Nutricion Enteral Precoz

Dr. Juan Carlos Plácido O.Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional USMEN - HOSPITAL SANTA ROSA “… Declaramos que es nuestro deseo y compromiso comunes para garantizar que todo enfermo sea valorado nutricionalmente al ingreso a los servicios de salud de primero, segundo y tercer nivel de atención del sector público, privado o de asistencia social del mundo y en especial de Latinoamérica y reciba una atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la Salud capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutrición hospitalaria y reduzca el número y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad que llevó al paciente a hospitalizarse, además de mejorar su Calidad de Vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales...” Emitida por los Presidentes de las Sociedades y Asociaciones de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional de América Latina y el Caribe, en el marco del XI Congreso de FELANPE / XV Congreso de AMAEE en la Ciudad de Cancún Quintana Roo, México el día 20 de mayo de 2008 • El nutriente correcto /estrategia nutricional • El Tiempo correcto • El paciente correcto • La intensidad correcta (dosis/duración) • Con el resultado Correcto! The Critical Care Experience, Rupinder Dhaliwal, RD, Daren Heyland, MD. Esta respuesta tiene tres fases: Fase de estrés Fase catabólica Fase anabólica.  . Es un proceso muy complejo que involucra muchos sistemas de regulación. que presumiblemente mejoran la supervivencia. . Respuesta Metabólica a la agresión Ebb phase (or shock) Flow phase . Arg -Jabbar A et al JPEN 2003.18:461-482 . Frederick. Critical Care Medicine Volume 27(4). pp 674-675 . HUESPED INMUNOSUPRESION SEVERA INFECCION •EVENTOS SECUNDARIOS FOM TARDIO Moore. Complicaciones Post traumaticos y cambios dentro de la población de linfocitos despues de un trauma multiple. •INJURIA TISULAR •SHOCK •FACT.Inmunonutrición del paciente Crítico Respuesta Inmuno-inflamatoria SIRS SEVERO FOM TEMPRANO SIRS MODERADO INMUNOSUPRESION MODERADA Reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. April 1999. ω . FASE DE ESTRÉS. • Inestabilidad hemodinámica • Hipometabolismo • Surgimiento de hormonas contrarreguladoras • Resistencia a la insulina • Dura 24 horas • La magnitud y la duración de la fase dependen de la severidad de la lesión o enfermedad. . . © 2007 Michele M. American Society For Parenteral And Enteral Nutrition.¿Se debe alimentar o no?  La alimentación hipocalórica o "subalimentación permisiva".nutritioncare. donde los pacientes son alimentados por debajo de su GEB (50% -75%) ha demostrado beneficio en varias poblaciones de pacientes en estado crítico. Gottschlich. www. falla respiratoria y disfunción de órganos durante la fase de estrés.  El apoyo nutricional exagerado puede exacerbar la hiperglucemia. PhD. Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient.org . PhD. © 2007 Michele M.¿Se debe alimentar o no?  El concepto de soporte metabólico representa una distinción de apoyo a la nutrición que normalmente se orienta hacia la repleción.nutritioncare.  Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient. American Society For Parenteral And Enteral Nutrition.org . Gottschlich. www. que pueden comprometer la estructura y la función del órgano. La meta es apoyar las vías metabólicas celulares sin forzar en ellos una reacción adversa secundaria que sería la incapacidad para utilizar el exceso de combustible. Hipermetabolismo Elevada tasa metabólica en reposo.EN EL PACIENTE CRÍTICO FASE EBB FASE DE STRES O DE SHOCK < 24 Hrs Inestabilidad hemodinámica. FASE FLOW FASE CATABOLICA FASE ANABOLICA (RECUPERACION) ANABOLICA TEMPRANA ANABOLICA TARDIA Metabolismo Se inicia con Estabilidad hemodinámica. extremidades frías hipometabolismo. NPO SOPORTE METABOLICO 15 – 30 Kcal/ Kg TERAPIA DE MANTENIMIENTO 30 – 40 Kcal/ Kg REPLECION 40 – 50 Kcal/ Kg . T. B. La intolerancia puede ser un marcador de Hipoperfusión esplácnica.La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. 20:93-100 . Grau.Riesgos del inicio precoz El tracto gastrointestinal no tolera en ocasiones la perfusión intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia reperfusión secundaria al shock y a la resucitación con catecolaminas. el empleo de nutrición está limitado ya que puede inducir isquemia si el flujo mesentérico no puede ser aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricción. Nutr Hosp 2005. Por ello. García Vila. Peng YZ. Hockwald SN. Heslin MJ y cols.pdf ) 2.gov. 23:75-79. . en traumas craneales y tras cirugía gastrointestinal 1. medida con la prueba de lactulosa manitol en pacientes quemados.: Intestinal permability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format. Brooks AD.Evidencias • La nutrición enteral administrada en las primeras 48 horas de la agresión disminuye los niveles plasmáticos de TNF y la permeabilidad intestinal. 27:145-149.health. Xiao GX: Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection.aci. (http://www. Burns 200. Yuan ZQ. JPEN 1999.nsw. J Trauma 1993. Konstantinides FN y cols. Cerra FB. 104:727-733. 34:639644. McPherson JP. Micon LT. Eyer SDS.: Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure síndrome (MOFS) after sepsis. Surgery 1988. Konstantinides FN y cols. .Evidencias • No se ha podido demostrar el papel de la nutrición enteral en la prevención del catabolismo proteico o la limitación del desarrollo del fracaso multiorgánico. • La diferencia fundamental entre los estudios más recientes y los más antiguos es el momento de inicio de la nutrición enteral que debe ser siempre inferior a las 48 horas de producirse el traumatismo o la agresión.: Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. Nutr Hosp 2005. Grau.La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. administrada en las primeras 48 horas de ingreso. B.Evidencias • Estudios clínicos han demostrado que la nutrición enteral precoz.T. García Vila. disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos aunque no la mortalidad. especialmente en enfermos quirúrgicos. 20:93-100 . salvo en grupos concretos de pacientes. Evidencias • En pacientes con traumatismo abdominal. Ann Surg 1992. Moore FA. y la mortalidad en comparación con la nutrición parenteral. Andrassy RJ y cols. la administración yeyunal de dieta disminuye la incidencia de infección nosocomial. en particular la neumonía. compared with parenteral. Feliciano DV.: Early enteral feeding. reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. 216:172-183 . Ann Surg 1992. Feliciano DV. Andrassy RJ y cols. reduces postoperative septic complications.: Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. sepsis (4) y Pancreatitis (5). randomized. Kanwar S. Fetter SB. enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Drover JW y cols. Windsor AC. 216:172-183. con trauma craneal (3). 28:643-648.: Compared with parenteral nutrition. Jewkes C y cols. traumáticos (2).: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intesive care unit patients.Evidencias • Existen datos en estudios clínicos que apoyan ésta hipótesis para determinados grupos de pacientes como los pacientes quirúrgicos (1). The results of a meta-analysis.: Early enteral feeding. Gut 1998. Montejo JC. 1. JAMA 2001. compared with parenteral. 42:431-435. Galbán C. Mesejo A y cols. Taylor SJ.: Prospective. 27:2525-2531. Novak F. 4. 286:944-953 Moore FA. Crit Care Med 2000. Heyland DK. 2. Li AG y cols. 3. controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. 5. Crit Care Med 1999. . • Especialmente debido a los cambios marcados en las técnicas quirúrgicas (introducción de la cirugía laparoscópica) que es mucho menos estresante para los pacientes. Lewis SJ. y esta revisión apoya el inicio precoz. 2011 . Resúmenes Cochrane Evidencia científica independiente de alta calidad para la toma de decisiones en atención sanitaria Andersen HK. Thomas S.Nutrición enteral precoz (24 horas) versus inicio tardío de la alimentación para las complicaciones postoperatorias de la cirugía colorrectal • No existe una ventaja evidente del tratamiento "nada por boca" para los pacientes después de la cirugía gastrointestinal. Publicado en línea: Febrero 16. JPEN 1995. Buchman AL. produce en animales de experimentación alteraciones características de la estructura intestinal • Disminución de la altura e Hipoplasia de las vellosidades de la mucosa • Disminución de su contenido de DNA • Alteraciones de la función como la actividad enzimática de las vellosidades y la secreción de IgA.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changes in humans. 19:453-460 . Butha S y cols. incluso durante períodos cortos de tiempo.Fundamentos • La ausencia de alimentos. Moukarzel AA. Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changes in humans. Buchman AL. JPEN 1995. 19:453-460 . Moukarzel AA.Fundamentos • Estos efectos son muy evidentes en los animales de experimentación y afectan fundamentalmente al intestino delgado. • Las lesiones revierten en cuanto se instaura la infusión de alimentos en el intestino. . • La disminución del flujo mesentérico y los cambios en la flora bacteriana también influyen en la actividad motora intestinal. entre otras causas • El intestino contiene el 60-70% del tejido linfoide del organismo y sus funciones de barrera tienen mecanismos complejos.Fundamentos • Estos cambios se atribuyen a una disminución del flujo mesentérico y una pérdida de la disponibilidad de oxígeno en la mucosa intestinal asociada a una vasoconstricción de leche esplácnico • La lesión de la mucosa sería la responsable del aumento de la permeabilidad intestinal y de la translocación bacteriana. En: Shikora Sa. Schwaitzberg SD (eds. Martindale RG. Iowa (USA). 119-130 . Kendall/Hunt Publishing Co. rationale and practice. Kudsk KA: Parenteral versus enteral nutrition. Una menor permeabilidad de la mucosa gastrointestinal por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal 2. pp. Una mejor función inmunitaria del tejido linfoide del intestino26.). 2002.El uso de nutrición enteral Puede atenuar todos estos fenómenos produciendo: 1. Una disminución de la respuesta inflamatoria isquémica al frenar la liberación exagerada de citoquinas por los neutrófilos intestinales 3. Nutritional considerations in the intensive care unit. Science. Cuando será posible indicar Nutrición enteral? . tránsito. digestión. deglución. nefropatías o hepatopatías.• Siempre que se mantenga un mínimo de tracto gastrointestinal funcional y/o se dé alguna de las siguientes condiciones:  Existan limitaciones para la ingesta.). etc. síndromes de malabsorción. absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural (anorexia.  Existan requerimientos especiales de energía y /o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentación natural (síndromes hipermetabólicos.). patología ORL. etc. alergias alimentarias severas. . . La evidencia de movimientos intestinales (resolución del íleo “clínico”) no es una condición para iniciar NE (Grado E).¿Es imprescindible escuchar ruidos hidroaéreos? • Hoy sabemos que esta condición no lo es. (Grado: E)   . (C) La alimentación debe avanzar hacia la meta en los próximos 48-72 horas.¿Cuando está indicado la NE en pacientes en UCI? • En todos los pacientes que no se espera recibir una dieta oral completa en 3 días (C) La alimentación enteral se debe comenzar temprano dentro de las primeras 24-48 horas después de la admisión. ICU Managment 2010. estadía hospitalaria y mortalidad Sánchez Nava VM.10:12-14 .CONCLUSIONES La Nutrición Enteral: 1-Mejora y mantiene la función inmune 2-Mejora el balance de nitrógeno 3-Mejora la cicatrización de heridas 4-Mejora la síntesis proteica 5-Aumenta el sistema antioxidante intracelular 6-Disminuye la respuesta hipermetabólica a la lesión tisular 7-Preserva la integridad de la mucosa intestinal 8-Preserva la integridad de la barrera intestinal 9-Previene la traslocación bacteriana 10-Disminuye infecciones . [email protected] .