NUTRICIÓN CLÍNICA GUÍA PRÁCTICA 2008COMISIÓN DE NUTRICIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ ÍNDICE 1.1.1. 1.2. 1.3. 2.2.1. 2.2. 2.3. 2.4. LA DESNUTRICIÓN EN LOS HOSPITALES. A. Cos Pág. 3-4 Concepto de Malnutrición Consecuencias de la malnutrición en el paciente hospitalizado Criterios para la indicación del soporte nutricional DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL. JJ. Ríos Parámetros antropométricos Parámetros bioquímicos Test Funcionales: Valoración Global Subjetiva (VGS) Screening de Malnutrición Hospitalaria. R. Codoceo Pág. 5-7 3.- CÁLCULO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES. Pág. 8 R. Codoceo 3.1. Estimación de las necesidades energéticas diarias 3.2. Necesidades energéticas y proteicas en diferentes situaciones clínicas Pág. 9-10 4.- INDICACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL. P. González 4.1. Algoritmo integrado de los diferentes tipos de intervención nutricional 5.- ALIMENTACIÓN ORAL. I. Calvo 5.1. Código de dietas hospitalario 5.2. Recomendaciones dietéticas al alta 6.- SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. T. Alarcón 6.1. Suplementos de uso hospitalario 7.7.1. 7.2. 7.3. 8.8.1. 8.2. 8.3. 8.4. NUTRICIÓN ENTERAL. JM. Gil Indicaciones de la Nutrición Enteral Fórmulas de uso hospitalario Complicaciones de la NE NUTRICIÓN PARENTERAL. L. Suárez; N. García Indicaciones de la Nutrición Parenteral Tipos de NP Soluciones en NP: individualizadas vs estándar Complicaciones de la NP Pág. 11-15 Pág. 16-18 Pág. 19-22 Pág. 23-29 9.- NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA. A. Cos 9.1. Algoritmo de decisión en NPD Pág. 30-31 Bibliografía, Fuentes Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 2 1.- LA DESNUTRICIÓN EN LOS HOSPITALES “…Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos que un servicio de alimentación y una atención nutricional hospitalaria adecuados tienen en la recuperación de los pacientes y de su calidad de vida. Teniendo en cuenta el número inaceptable de pacientes hospitalizados desnutridos en Europa. Teniendo en cuenta que la desnutrición de los pacientes hospitalizados se asocia con estancias hospitalarias más largas, una rehabilitación prolongada, una menor calidad de vida y costes sanitarios innecesarios. Recomienda que los gobiernos de los estados miembros del Acuerdo parcial en los ámbitos sociales y de salud pública… preparen y apliquen recomendaciones nacionales sobre alimentación y atención nutricional hospitalarias”. Resolución ResAP(2003)3. Sobre alimentación y atención nutricional en hospitales Consejo de Europa, COMITE DE MINISTROS (Aprobado por el Comité de Ministros el 12 de noviembre de 2003) 1.1. Concepto de malnutrición Estado de Desnutrición Pérdida de peso involuntaria superior al 10%, con albúmina sérica inferior a 3,2 g/dl. (Swails JADA 1996; 96:370). Déficit en el aporte de energía o nutrientes incapaz de cubrir las necesidades del organismo y asociado a alteraciones anatómicas o funcionales. (Martín Peña 1995). Desnutrición relacionada con la Enfermedad Estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y nutrientes debido a factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida reciente o rápida de peso y cambios en el funcionamiento de los órganos, y que probablemente esté relacionado con un peor resultado final de la enfermedad o del tratamiento. Los pacientes desnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según su índice de masa corporal (IMC). Tipos de malnutrición Calórica. Pérdida grasa establecida en meses o años. Proteica. Disminución de proteínas corporales y edema, de instauración aguda, en semanas. Mixta. Alteraciones en los compartimentos proteico y graso. Habitual en la evolución de la enfermedad. Estados carenciales. Déficit de nutrientes específicos. La desnutrición se asocia con la enfermedad, empeora su pronóstico y supone una sobrecarga económica adicional. 1.2. Consecuencias de la malnutrición en el paciente hospitalizado La malnutrición se asocia con alteraciones funcionales y anatómicas a nivel de todos los órganos en relación con la pérdida de masa libre de grasa (Fig.). Guía práctica de nutrición clínica Pág. 3 ▼MASA LIBRE DE GRASA 100 Retardo Crecimiento 90 80 70 60 50 40 Inmunidad Celular Neumoní AAaaa Debilidad para andar Infecciones urinarias Debilidad para sentarse sentarse Ulceras de Decúbito Muerte 1 2 3 4 Meses 5 6 En el sistema nervioso central produce postración y apatía con perdida de interés por el medio y por la propia situación. La permanencia en cama y la inmovilidad del paciente favorecen la aparición de trombosis venosa y tromboembolismo. Las dificultades para concentrarse pueden interferir con el cuidado o el tratamiento del paciente. La debilidad de los músculos respiratorios, para toser y expectorar, aumenta el riesgo de neumonía y dificulta la retirada del ventilador en pacientes intubados. También se altera la motilidad y secreciones intestinales contribuyendo a la aparición de intolerancias alimentarias y diarreas. Las alteraciones en la cicatrización de las heridas y una respuesta inmune disminuida favorecen el desarrollo de complicaciones quirúrgicas y de infecciones. 1.3. Criterios para la indicación del soporte nutricional Dentro de los tratamientos de soporte en medicina, la intervención nutricional ha cobrado el mayor interés al integrar, tanto la capacidad de mantener un estado nutricional que incida sobre la tolerancia al tratamiento, como aspectos terapéuticos vinculados a nutrientes específicos. Así, son objetivos del soporte nutricional: Estabilizar o conseguir ganancia de peso e incidir en preservar la masa magra. Facilitar las condiciones para que pueda existir una adecuada respuesta inmunitaria y así disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas. Mejorar la tolerancia y respuesta al tratamiento. Mejorar la calidad de vida. Las condiciones habituales para la intervención nutricional son: • Presencia de malnutrición moderada y/o severa. • Existencia de disfagia u otro impedimento para la ingesta. • Coexistencia de alteración de la funcionalidad gastrointestinal. Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 4 2.- DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoración del riesgo nutricional del paciente es el primer paso en el tratamiento de la malnutrición y debería realizarse en el momento del ingreso y periódicamente durante la hospitalización. Y dado que enfermedad y nutrición están íntimamente relacionadas, la valoración del estado nutricional debería incluirse en la valoración global de todo paciente y ser un aspecto a considerar en su estrategia terapéutica. No se ha establecido un método único e ideal de evaluación del estado de nutrición, pero en general se recomienda integrar diversos parámetros clínicos, antropométricos y bioquímicos: 2.1. Parámetros antropométricos El peso y la talla constituyen las medidas antropométricas más fáciles de determinar, son sencillas rápidas y reproducibles. Con estos parámetros podemos determinar la existencia de desnutrición mediante el índice de masa corporal (IMC), el porcentaje de peso referido al habitual y el porcentaje de pérdida de peso. Este último se asocia de forma directa con la supervivencia y el riesgo de complicaciones, especialmente en el paciente neoplásico. Peso (P). Talla (T). IMC = P/T²m [desnutrición= < 18,5] % Peso habitual (últimos meses) [Peso actual x 100/Peso habitual] % Pérdida de peso = [(Peso previo – Peso actual) x 100/Peso habitual] Peso Ideal (PI) Varones: 50 + 2,3 x [(Tcm/2,54) - 60] Mujeres: 45,5 + 2,3 x [(Tcm/2,54) - 60] Peso Ajustado (PA) = P – [0,4 x (P-PI)] 80 – 90 % desnutrición leve 65 – 79% desnutrición moderada < 65% malnutrición severa pérdida de peso significativa: ≥ 5% en 1 mes; ≥ 7% en 3 meses; ≥ 10% en 6 meses 2.2. Parámetros bioquímicos La albúmina y la prealbúmina nos ofrecen información del compartimento proteico visceral, sin embargo, son también reactantes negativos de fase aguda y se pueden alterar por otros factores que no dependen directamente del estado nutricional (cirugía, infecciones…). La prealbúmina, al tener una vida media más corta es más sensible para detectar cambios recientes y permite valorar la respuesta al tratamiento nutricional. En general un descenso de cualquiera de ellas se asocia con un aumento de complicaciones en el paciente. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 5 Valor normal 3.5-4.5 g/dl Albúmina Transferrina Prealbúmina RBP Depleción leve 2.8-3.5 g/dl Depleción moderada 2.1-2.7 g/dl Depleción grave < 2.1 g/dl 250-350 mg/dl 150-250 mg/dl 100-150 mg/dl 18-28 mg/dl 2.6-7 mg/dl 15-18 mg/dl 2-2.6 mg/dl 10-15 mg/dl 1.5-2 mg/dl <100 mg/dl <10 mg/dl <1.5 mg/dl 2.3. Test Funcionales: Valoración Global Subjetiva (VGS) Se trata de un cuestionario que integra tanto parámetros clínicos (fiebre, actividad del paciente, ingesta), como datos de la exploración física (pérdida peso, edemas…), así como datos bioquímicos. Es de aplicación sencilla, con poca variación entre observadores y se correlaciona bien con otros sistemas de valoración más complejos. Para su interpretación se considera si predominan los resultados de la columna A, B, o C. DATO CLÍNICO Pérdida de peso Alimentación Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad Úlceras por presión Fiebre / corticoides Tto. antineoplásico Pérdida adiposa Pérdida muscular Edemas / ascitis Albúmina (previa al tto.) Prealbúmina (tras tto.) A <5% Normal NO NO ≤65 NO NO bajo riesgo NO NO NO >3,5 >18 B 5-10% deterioro levemoderado leves-moderados leve-moderado >65 NO leve / moderada medio riesgo leve / moderada leve / moderada leve / moderados 3,0-3,5 15-18 C >10% deterioro grave graves grave >65 SÍ elevada alto riesgo elevada elevada importantes <3,0 <15 A: buen estado nutricional B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C: malnutrición grave Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 6 2.4. Screening de Malnutrición Hospitalaria Los métodos de cribado son procedimientos sencillos y fáciles de aplicar a la mayoría de los pacientes, con el objetivo de identificar aquellos con mayor probabilidad de estar desnutridos o de presentar complicaciones relacionadas con la desnutrición. Dos de los más usados son el CONUT y el MUST. CONUT. Método de cribado automatizado Parámetro Albúmina (g/dl) Puntuación Colesterol (mg/dl) Puntuación Linfocitos totales/ml Puntuación Alerta de Desnutrición Puntuación Normal >3,5 0 >180 0 >1600 0 Sin Riesgo 0-1 Leve 3,00-3,49 2 140-179 1 1200-1599 1 Leve 2-4 Moderada 2,55-2,99 4 100-139 2 800-1199 2 Moderada 5-8 Grave <2,650 <100 3 <800 3 Grave 9-12 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Método de cribado manual IMC Puntuación >20 (>30) =0 18,5 – 20 =1 <18,5 =2 Pérdida de peso no planificada en los últimos 3-6 meses Puntuación <5 =0; 5-10 = 1; >10 = 2 Si el paciente esta enfermo de gravedad y no ha comido o existe la posibilidad de que no coma durante un periodo > 5 días Puntuación 2 Bajo Riesgo: Puntuación 0 Riesgo Medio: Puntuación 1 Alto Riesgo: Puntuación > o = 2 Atención clínica rutinaria Observación Registro alimentario diario. Repetir despistaje Intervención nutricional específica *PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SIMPLIFICADO: • Evaluación individualizada: utilizar Pérdida de Peso + Albúmina • Evaluación poblacional: utilizar Conut Guía práctica de nutrición clínica Pág. 7 3.- CÁLCULO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES 3.1. Estimación de las necesidades energéticas diarias En población general y en pacientes hospitalizados el abordaje de las necesidades calóricas (en ausencia de calorimetría), se hace con la siguiente fórmula: Gasto Energético Total = Gasto Energético Basal x Actividad Física x Factor de Estrés o de Agresión Donde: 1. Gasto energético Basal (Harris-Benedict): • Hombres: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,75 x edad en años) • Mujeres: 665,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x talla en cm) - (4,68 x edad en años) [Actividad física: generalmente no significativa en pacientes hospitalizados] 2. Factor de estrés: Malnutrición Cáncer Cirugía menor Cirugía mayor 0,7 0,9-1,3 1,1-1,2 1,2-1,3 Infección moderada Sepsis Politraumatismo Quemaduras 1,2 1,4-1,6 1,4-1,5 1,5-2,0 3.2. Necesidades energéticas y proteicas en situaciones clínicas De forma simplificada puede accederse a las necesidades medias, en términos de energía o de requerimientos proteicos, según estado nutricional y grado de estrés. Energía (Kcal/kg peso/día) 35-40 30-40 40 35 35 40 Proteínas (g/kg peso/día) 1,0 1,2 1,5 1,3 1,6 2,0 Kcal no proteicas/g nitrógeno) 190-225 130-185 140 140 110 100 Situación clínico-nutricional Normonutridos (basal) Desnutridos (basal) Desnutridos con estrés Postoperatorio en normonutridos Estrés moderado en normonutridos Estrés intenso en normonutridos Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 8 4.- INDICACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL En todo paciente, en el momento de la hospitalización y mientras dure el ingreso, deberíamos plantearnos iniciar la intervención nutricional: 1. En pacientes con adecuado estado nutricional y estrés metabólico leve/ingesta deficiente, si esta situación se mantiene durante un periodo igual o superior a 7 días. 2. En pacientes con buen estado nutricional y con estrés metabólico moderado - grave / ingesta insuficiente, si esta situación se mantiene durante un periodo de 3 - 5 días. 3. En pacientes con desnutrición: Pérdida reciente de peso > 10% Albúmina < 3 g/dl Conut >2 El tipo de soporte nutricional puede ser diverso y depende de la capacidad de ingesta de alimentos y eficacia en la digestión y absorción de nutrientes. Puede abarcar desde el consejo dietético, el simple aporte de un suplemento oral añadido a una dieta terapéutica o la instauración de nutrición enteral o parenteral. La Nutrición Enteral está indicada cuando coexistiendo inhabilidad para una adecuada alimentación oral, se disponga de un tracto gastrointestinal funcional y no existan contraindicación para la misma (Capítulo 7). Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentará mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma. La indicación de Nutrición Parenteral nos permite aportar todos los nutrientes requeridos en cualquier situación clínica cuando no disponemos de vía oral o enteral (Capítulo 8). Hay que tener presente que siempre que sea posible, por existir un tracto digestivo funcionante, debe utilizarse la nutrición enteral. Así pues la N.P. está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable por un periodo de tiempo superior a 5-7 días o cuando el tubo digestivo es utilizable pero se desea mantener en reposo por razones terapéuticas, de forma general debemos considerar la NP en caso de: 1. Incapacidad para la utilización del tubo digestivo. 2. Necesidad de reposo gastrointestinal. 3. Necesidades nutricionales aumentadas. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 9 Ventajas de la nutrición enteral en relación a nutrición parenteral: - Menores complicaciones (mecánicas, infecciosas, metabólicas) Menor coste-beneficio Mantenimiento de la integridad y función intestinal: “Si el intestino funciona, úsalo” Prevención de la traslocación bacteriana 4.1. Algoritmo integrado de los diferentes tipos de intervención nutricional: Intestino Funcionante Sí Oral 2/3 requerimientos N. Enteral No Nutrición Perenteral < 4 sem > 4 sem. < 7 días > 7 días Complemento oral Nasoenteral Enterostomía N.P.Periferica N.P.Total Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 10 5.- ALIMENTACIÓN ORAL La alimentación natural es la primera opción para prevenir la malnutrición en los pacientes hospitalizados. Cuando se elaboran los distintos menús se deben de tener en cuenta estos tres pilares que forman parte de una alimentación saludable: • Variedad en la elección de alimentos. • Equilibrio entre el consumo y gasto energético así como en la proporción de nutrientes. • Suficiencia en el aporte global de nutrientes Es objetivo de la alimentación oral el ser tratamiento específico de la enfermedad (celiaquía,..), formar parte del tratamiento integral (Diabetes Méllitus, hipercolesterolemia...) o ser coadyuvante (Ulcus,...). En ocasiones, por diversos motivos, se debe de modificar el tipo de alimentación habitual del paciente. El resultado es la dieta terapéutica/régimen dietético. Es una alimentación en la que se han alterado uno o más aspectos (tipo de cocción, textura, exclusión o mayor participación de uno o varios nutrientes...), de la dieta basal. (ejemplo: volumen de la ingesta disminuido en pacientes gastrectomizados; restricción proteica en la IRC, textura no disgregada en tipos de disfagia...). El cambio de ciertos aspectos nutricionales para convertir una alimentación en dieta terapéutica obliga en ocasiones a desequilibrarla aunque el cambio efectuado es beneficioso para la patología del paciente. Hay algunos tipos de dietas terapéuticas que podemos llamar “incompletas” como deficitarias en energía, en ciertas vitaminas, en nutrientes esenciales. La insuficiencia nutricional depende tanto de la elección de alimentos como de la ingestión de alimentos del paciente. En muchos casos la hospitalización no es un momento oportuno para imponer excesivas restricciones dietéticas, especialmente si estas restricciones/modificaciones impiden a paciente consumir suficientes proteínas y calorías para satisfacer las necesidades nutricionales de convalecencia de enfermedad o intervención quirúrgica. 5. 1. Código de Dietas Dieta BASAL: Elección de menú Dietas CODIFICADAS Dietas ESPECIALES Dieta PERSONALIZADA Adulto. Pediatría. Geriatría Textura modificada, control metabólico… Hepática, Baja en bacterias... Mediante hoja de consulta Guía práctica de nutrición clínica Pág. 11 • DIETA BASAL (0): Sirve de referencia como dieta saludable y de ella van a derivar el resto de las dietas terapéuticas. Adaptada a cada etapa de la vida (adulto, anciano y niño). Va dirigida a todas las personas cuya enfermedad no requiere intervención dietética, debe de cubrir los requerimientos calórico-proteicos del paciente hospitalizado. Esta dieta puede emplearse en personas con diabetes que no precisen restricción energética, siempre que se solicite s/azúcar. (Aporta ± 2400-2500Kc. Dispone de 2 opciones de menú y elección con/sin azúcar y con /sin sal). En nuestro hospital, hoy día existe la dieta basal Norteafricana, dirigida al colectivo étnico musulmán quienes excluyen de su alimentación la carne de cerdo y sus derivados pero con aporte calórico y distribución de los macronutrientes similar a la dieta basal de adultos. • DIETAS CODIFICADAS: 1.- TEXTURA MODIFICADA Basal adultos triturada como primer plato y el segundo plato a partir de un preparado comercial con el objetivo de garantizar un aporte adecuado de proteínas. Y el postre en forma de compota, manzana asada. La dieta triturada concentrada se ha diseñado para ancianos desnutridos con escasa ayuda para comer. En un volumen reducido de alimento se consigue cubrir los requerimientos calórico-proteicos gracias a la alimentación adaptada. Consiste en un solo bol con consistencia de puré y un postre lácteo. Nº 2 ± 2000-2300Kc Nº 2 C/C ± 1700Kc 82 g/proteínas Basal de fácil masticación: Las mismas características que la dieta basal pero varía el tipo de cocinado en alimentos difíciles de masticar como, carne picada, croquetas, manzana asada. Estas dietas son de fácil masticación y digestión. Aportan poca grasa. Indicaciones: pacientes con dificultad masticatoria por problemas deglutorios y mecánicos, disfagia neurológica degenerativa. Pacientes con tumores en cabeza, cuello y esófago. ORL y Nº1 ± 2200-2500Kc 2.- DIETAS DE TRANSICIÓN En este apartado se incluyen tres dietas de transición progresiva, desde dieta absoluta hasta una alimentación normal. Se deben de tener en cuenta las fases por las que pasa la enfermedad para adecuar la alimentación. Son necesariamente incompletas. Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 12 Dieta absoluta: No ingiere nada por boca. Sueroterapia VP/NE Dieta líquida: compuesta por alimentos de naturaleza líquida que pueden ser bebidos/ingeridos con la ayuda de una caña, fácilmente absorbidos y con mínimo de residuos: agua, caldos (carne, vegetal), zumo de fruta, infusiones, leche) Insuficiente en calorías y nutrientes esenciales. En el caso del uso de preparados comerciales líquidos de NE puede llegarse a una suficiencia en calorías y nutrientes. Dieta semilíquida: no tiene segundo plato ni lácteos, la fruta se ofrece elaborada (puré, sopa, compota manzana). Insuficiente en todos los nutrientes. Nº 3 ± 400-800Kc Nº 4 ± 900-1200Kc Dieta de progresión: Textura suave, no verduras crudas ni cereales completos Nº5 / PP y Deben de estimular poco el aparato digestivo. Pobres en grasa de origen animal ± 2000-2200Kc y ricas en CHO. Alimentos de fácil digestión y cocinados sencillos Nº7 (hervidos, vapor, horno y plancha). 3.- DIETAS CONTROL METABÓLICO Hipocalóricas severas: En estos casos se prefiere recurrir a los preparados comerciales de muy bajo valor calórico (VLCD) y enriquecidas en contenido proteico de alto valor biológico. Sustituyen desayuno, comida y cena. Se añaden caldos vegetales, líquidos e infusiones. 800Kc Normocalóricas. Sin azúcares solubles, bajas en grasas saturadas y ricas en fibra. El contenido y distribución de CHO está controlado Preparaciones simples de alimentos (caldos, sopas, hervidos, vapor, horno, plancha) Todos los días ensalada y/o verduras en comida y cena. El postre fruta/ yogur desnatado. Indicaciones: Obesidad, Hiperlipemia y diabetes con restricción energética 4.- DIETAS CON MODIFICACIÓN EN RESIDUOS Nº 11 ±1000-1200Kc Nº 12 ± 1500-1600Kc Nº 13 ± 2000Kc Dieta astringente: Bajo contenido en fibra, la que aporta mayoritariamente es fibra soluble (arroz, manzana, plátano y zanahoria). Baja en grasas y azúcares. No lleva leche aunque puede llevar leche s/lactosa. En la cena se dará un lactobacillus casei. El objetivo es reducir el volumen fecal a un nivel que no distienda el intestino. Nº 6 ± 2000Kc Indicaciones: Enteritis rádica, fase tercera del proceso diarreico, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa. Dieta sin residuos: no + de 3gr de fibra al día. Está representada por caldos, carne, jamón cocido, lácteos y huevos. Los postres (yogur, natillas y flan). No es muy recomendable mantenerla más de tres días. Nº 8 ±2100 Kc Indicaciones: Preparaciones para pruebas diagnósticas del intestino. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 13 5.- DIETAS CON RESTRICCIÓN DE NUTRIENTES Hipoproteica: Además de la restricción proteica también se controla el aporte de sodio y de potasio por lo tanto se aumenta el aporte de Hidratos de carbono y grasas insaturadas (mono y poliinsaturadas). Indicaciones: Neuropatías, insuficiencia renal pre-diálisis. Restringida en Potasio: Se elabora a partir de la dieta basal aunque se limitan los alimentos con alto contenido en potasio. Se cuida la elaboración y preparación de su cocinado (doble cocción de verduras y patatas y triple cocción en verduras). El aporte de alimentos proteicos es ligeramente inferior al de la dieta basal. Indicaciones: Insuficiencia renal en diálisis. Nº 10 ± 2300 Kc 65 g Nº 0 NK ± 2500 Kc Baja en grasa: Se elabora mediante la restricción de los alimentos ricos en grasa y los cocinados complejos (guisos, salsas, estofados y postres grasos). Se evitan aquellos alimentos que produzcan flatulencia (legumbres y frutos secos). No lleva leche entera ni alimentos fritos. Se constituye por cocinados sencillos (hervidos, plancha, vapor) y frutas cocidas. Indicaciones: Patología relacionada con la vesícula biliar (colelitiasis y colecistitis) o con el páncreas (pancreatitis crónica, aguda en fase de recuperación). Nº 9 ± 2000 Kc Sin gluten: El aporte calórico y la distribución de macronutrientes es similar a la dieta basal. Se eliminan alimentos que contengan cebada, trigo, centeno y avena. Existen fuentes ocultas que es importante contrastar con el Listado de Alimentos Sin gluten que edita la Asociación de Celíacos de España. SINGLU ± 2600 Kc Indicaciones: Enfermedad celíaca. • DIETAS ESPECIALES más frecuentes: (URG. ± 2000 Kc) Dieta de Urgencias; De consistencia blanda, baja en grasas y azúcares. Los cocinados son sencillos como “hervidos” y “plancha”. Indicaciones: Pacientes adultos que por situaciones específicas acuden a la Urgencia del hospital, donde transcurren algunas horas mientras que les hacen las pruebas complementarias necesarias para filiar un diagnóstico. Y posteriormente pueden ser trasladados a las diferentes unidades de hospitalización o simplemente notificarles el alta a domicilio. Dieta especial hepática (EH ± 40 g) Se limita el consumo de proteínas, sodio y el aporte de líquidos. Dada la restricción proteica en estas fases de la enfermedad, se debe aumentar el aporte calórico en forma de hidratos de carbono. Si es necesario, se pueden emplear fórmulas de nutrición enteral altas en aminoácidos ramificados. La consistencia de los alimentos es blanda y se acompaña de restricción hídrica. No se recomienda mantener muchos días. Indicaciones: La intolerancia a las proteínas ocurre de forma transitoria en episodios de encefalopatía aguda, y de forma más prolongada en casos de encefalopatía crónica ( 0,6-0,8 g/kg/día). Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 14 Dieta gastrectomizado: (GAS) Comidas de volumen reducido (½ ración) y se le reparte diariamente en 6 ingestas/día (desayuno/media-mañana, comida, merienda, cena y recena). Baja en grasa y sin carbohidratos de absorción rápida. Indicaciones: Cirugía gástrica (gastrectomía total o parcial). Dieta Inmunodeprimidos/baja en bacterias: (B BACT ± 2600K) Se trata de eliminar alimentos contaminados con microorganismos, bacterias y algunas levaduras. Indicaciones: En la prevención de infección en los pacientes en trasplante y aplasia por la quimioterapia. • DIETA PERSONALIZADA: Se solicita a la U. Nutrición y Dietética a través de un parte de interconsulta con el fin de intentar y mejorar la tolerancia y aceptación del paciente. Indicaciones: En casos de pluripatología, pacientes con anorexia importante, casos de aversiones alimentarías condicionadas por la enfermedad y en aquellos pacientes con una larga estancia hospitalaria. 5.2. Recomendaciones dietéticas al alta La Unidad de Nutrición dispone de instrucciones dietéticas específicas para pacientes con patologías candidatas a mantener un régimen dietético con finalidad terapéutica. Se nominan en relación con la modificación nutricional o destino terapéutico. • • • • • • • • • • • • • • • • • Dieta rica en fibra. Dieta pobre en residuos. Dieta pobre en grasa. Recomendaciones dieta saludable. Recomendaciones dietéticas en la quimioterapia y/o radioterapia. Recomendaciones para control de peso. Recomendaciones dietéticas: colostomía izquierda. Recomendaciones dietéticas: ileostomía- colostomía derecha. Recomendaciones dietéticas post-gastroplastia. Recomendaciones generales para control de oxalato. Recomendaciones para control de hiperuricemia. Recomendaciones dietéticas en la enfermedad de Parkinson. Recomendaciones dietéticas en la infección V.I.H. Recomendaciones dietéticas: Cirugía gástrica. Recomendaciones dietéticas: Insuficiencia renal. Recomendaciones dietéticas: Diabetes Mellitus. Recomendaciones dietéticas: hepatopatía. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 15 6.- SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Los SN son formulas nutricionales administradas por vía oral, a pacientes que no cubren sus necesidades nutricionales con la dieta convencional ni con la dieta adaptada, con el fin de mejorar su estado nutricional. Aspectos básicos en la utilización de los SN: Los SN son parte de la nutrición artificial Pueden ser fórmulas completas, incompletas o modulares Los SN representan un aporte parcial, pero capaz de completar con la ingesta de alimentos naturales de la dieta, las recomendaciones diarias aconsejadas (RDA) Antes de pautar un SN es necesario conocer, la situación clínica del enfermo y sus necesidades nutritivas, el nivel de ingesta espontánea y las causas de la baja ingesta INDICACIÓN Cuando el paciente toma menos de 2/3 de sus necesidades nutricionales, y no es posible cubrirlas con alimentos de consumo ordinario o aportes nutricionales con modificaciones dietéticas, hay que pautar los SN hasta alcanzar las RDA Actualmente, el Sistema Nacional de Salud sólo financia fórmulas nutricionales completas, salvo módulos o suplementos en situaciones metabólicas especiales. Clasificación de los SN según valor energético y proteico proporcionado: Hipercalóricos Hiperproteicos Productos cuya densidad energética es superior a una caloría por ml (1,5-2 Kcal/ml) Productos donde las proteínas aportan un 18,5 a un 30% del valor calórico total. La relación entre las calorías no proteicas y gramo de nitrógeno debe situarse en un rango de 75 a 120 Las proteínas aportan un 11 a un 18% del valor calórico total. La relación entre calorías no proteicas y gramo de nitrógeno es siempre superior a 120 Proteínas en polvo, lípidos tipo MCT (triglicéridos de cadena media), vitaminas y minerales... Diabetes Mellitus, procesos neoplásicos, insuficiencia renal crónica sin diálisis.... Normocalórico Fórmulas modulares Fórmulas específicas Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 16 Clasificación de los SN según consistencia y presentación: Fórmulas en polvo para incorporar a lácteos, agua o zumos o cualquier otra preparación culinaria Fórmulas líquidas para su consumo inmediato, con gran variedad de sabores, preferentemente dulces, con características de batido o de yogur líquido Fórmulas con consistencia crema, con sabores dulce y excepcionalmente saladas. Muy útiles en los pacientes que presentan disfagia a líquidos Fórmulas con aspecto de barrita energética, tipo galleta de cereales 6.1. Suplementos de uso hospitalario Tipos de SN según valor energético y proteico proporcionado, disponibles en el Hospital La Paz y sus principales indicaciones: Suplementos R Composición Principales indicaciones HIPERCALÓRICO (VCT=valor calórico total) Clinutren 200 ml 300 Calorías (1,5 Kcal/ml) 11 gr. Proteínas (15% VCT) Fortisip R Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Malnutrición calórica 200 ml Botella 300 Calorías (1,5 Kcal/ml) 12 gr. Proteínas (16% VCT) HIPERPROTEICO Fortimel R 200 ml Botella 200 Calorías (1 Kcal/ml) 20 gr. Proteínas (40% VCT) Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Malnutrición proteica sin sobrepeso Requerimientos proteicos elevados Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Malnutrición proteica o Disfagia a líquidos Requerimientos proteicos elevados Dietgrif Pudding 125 gr Pudding 150 Calorías 11 gr. Proteínas (30% VCT) HIPERCALÓRICO- HIPERPROTEICO T-Diet 20/2 (lleva fibra) R R R 200 ml Brick 400 Calorías (2 Kcal/ml) 20 gr. Proteínas (20% VCT) Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Malnutrición calórica y proteica Requerimientos proteicos elevados Resource 2.0 200 ml Brick 400 Calorías (2 Kcal/ml) 18 gr. Proteínas (18% VCT) Guía práctica de nutrición clínica Pág. 17 Tipos de SN para situaciones especiales y fórmulas modulares, disponibles en el Hospital La Paz: Suplementos ProteínaR NM Composición Principales indicaciones Formulas modulares: PROTEÍNAS Sobre 10 grs Malnutrición proteica con sobrepeso Requerimientos proteicos elevados Situaciones clínicas específicas: DIABETES MELLITUS ResourceR Diabet 200 ml Bricks Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Diabetes mellitus Situaciones clínicas específicas: INDICACIÓN ONCOLÓGICA ProsureR 240 ml Bricks Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Indicación oncológica Situaciones clínicas específicas: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SuplenaR 236 ml Lata 475 Calorías 7 gr Proteínas Ingesta menor de 2/3 de las necesidades Insuficiencia renal crónica sin diálisis Esquema de utilización de los SN basado en la experiencia diaria y en los resultados de diversos estudios: 1. Cálcular las necesidades de cada paciente (conocer la ingesta oral previa). Una vez realizados los consejos dietéticos oportunos, si tras la evaluación clínica y valoración nutricional se recomienda el uso de SN, éstos se indicaran conjuntamente con los consejos dietéticos 2. Elegir el SN según las necesidades energéticas-proteicas de cada paciente y si presenta alguna situación clínica específica. El uso de SN en cada paciente irá unido con unos objetivos a conseguir en cada uno, bien nutricionales, funcionales o de mejoría de la calidad de vida 3. Educar al personal sanitario, paciente y/o familiar para lograr los objetivos marcados. La aceptación y seguimiento del tratamiento con SN mejora cuando el paciente o cuidador pueden decidir sobre el momento de su administración y la consistencia, textura o el sabor del suplemento. El momento óptimo para su administración dependerá del estilo de vida del paciente, sus rutinas y momento de las comidas. Durante la hospitalización puede ser útil darlos al levantarse, antes del desayuno, en el desayuno, por la noche a las 22 horas, en pequeñas tomas a lo largo del día, si bien no 60 minutos antes de las comidas 4. Variar el sabor o la consistencia en la administración de SN a largo plazo, para evitar el desarrollo de la fatiga del gusto. Siempre que se pueda el paciente debe participar en la elección del sabor del suplemento 5. Valoración de los resultados obtenidos Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 18 7.- NUTRICIÓN ENTERAL 7.1. Indicaciones de la N.E: Las indicaciones de Nutrición Enteral son, en esencia, las mismas que en cualquier otra forma de Nutrición artificial, si bien en este caso requieren la integridad y adecuada funcionalidad del aparato digestivo o de una parte de éste, es decir existencia de -al menos- parte de intestino anatómica y funcionalmente adecuado para la absorción de nutrientes. La reposición calórico-proteica vía enteral se muestra eficaz en disminuir el catabolismo proteico, revertir el balance nitrogenado y suprimir la producción endógena de glucosa en pacientes malnutridos. Asimismo, conocemos como la infusión de nutrientes intraluminales ayuda a mantener la integridad del enterocito con el resultado de un intestino activo en sus funciones absortiva, inmune y endocrina. Indicación NE Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta Aumento de las necesidades nutritivas Alteraciones en la absorción de nutrientes Necesidad relativa de reposo intestinal Contraindicación NE Absolutas Alteraciones orofaríngeas o esofágicas Alteraciones de la consciencia Anorexia asociada a cualquier proceso Infección – Sepsis Efectos del propio tumor Enteritis por QT y RT Malabsorción de cualquier origen Nutrición postoperatoria inmediata Obstrucción intestinal distal Sangrado gastrointestinal agudo Dolor y distensión abdominal. Íleo paralítico Fístula intestinal de alto débito (>500 ml/d) Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) Inestabilidad hemodinámica grave Perforación gastrointestinal Hiperemesis persistente no controlada Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto TCE - Fase precoz Edema severo de pared intestinal Intolerancia persistente y severa (vómitos, diarrea) Relativas Guía práctica de nutrición clínica Pág. 19 Decisión de la vía de acceso: La decisión de la vía de acceso para la nutrición enteral deberá hacerse de forma individualizada de acuerdo a las características y particularidades de cada paciente, si bien, de forma general puede seguirse un algoritmo o esquema general como el expuesto. ¿ Tracto GastroIntestinal Funcionante ? SI NO ¿ Ingesta oral suficiente ? ¿ Aporta 2/3 de los requerimientos ? N. PARENTERAL SI NO SUPLEMENTOS NUTRICION ENTERAL < 4 SEMANAS > 4 SEMANAS SONDA NASOGASTRICA SONDA NASOYEYUNAL GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 20 7.2. Fórmulas de uso hospitalario: Las fórmulas estándar disponibles se clasifican según la complejidad y cantidad de proteínas, densidad calórica y presencia o no de fibra. Otra línea hace referencia a las dietas especiales, adaptadas a distintas condiciones clínicas. Nutrición Enteral Fallo orgánico No Sí Fórmula Estándar Fórmula Especial Estrés severo Sí No Sí Fallo intestinal No Fórmula Polimérica Hiperproteica Fórmula Polimérica Normoproteica Fórmula oligomérica F. Adaptada a patología Aumento de requerimientos I.Renal I.Respiratoria I.Hepática DM, hiperglucemia Estrés, inmunodepresión Sí con/sin fibra Fórmula hipercalórica No Fórmula normocalórica Inicio y progresión de la NE: 1er Régimen • 1º día: l.000 ml/24h • 2º día: 1.500 ml/24h • 3º día: volumen total (2.500-3.000 ml) Inicio: 20 ml/h (8 horas) Progresión: • 40 ml/h (c/8 o 6 horas) • 60 ml/h (c/8 o 6 horas) • 80 ml/h (c/8 o 6 horas).... ........Hasta alcanzar volumen total en 24 horas 2º Régimen La elección del ritmo de infusión se vincula a tolerancia digestiva y coexistencia de complicaciones metabólicas (hiperglucemia). Guía práctica de nutrición clínica Pág. 21 7.3. Complicaciones de la NE: Náuseas, regurgitación, vómitos, dolor y distensión abdominal (muy frecuentes) • • • • • • Consecuencias Pérdida de peso Neumonía por aspiración Insuficiencia respiratoria Disconfort del paciente Malabsorción Ausencia de peristaltismo • • • • • • • • • Posibles causas Posición incorrecta del paciente o de la sonda Flujo demasiado rápido Excesivo contenido gástrico Sonda inadecuada Fórmula incorrecta Ansiedad Olor ofensivo de la fórmula Efecto secundario de la medicación Íleo paralítico • • • • • • • • • Diarreas: infecciosas, osmóticas o por malabsorción • • • Malestar en el paciente Malabsorción Desnutrición • • • • • Malestar del paciente Impactación fecal Flujo demasiado rápido Contaminación bacteriana de la fórmula Composición de la fórmula Fórmula hiperosmolar Efecto secundario de la medicación Aporte de fluidos insuficiente Dieta de bajo residuo Efectos secundarios de la medicación Hábitos intestinales inadecuados Inactividad • • • • Estreñimiento • • • • • • • • • • • • Aspiración bronquial Neumonía por aspiración Edema pulmonar Asfixia • • • • Posición incorrecta del paciente durante la administración Posición incorrecta de la sonda Vía de acceso inadecuada Excesivo contenido gástrico • • • • • Acciones requeridas Detener la nutrición momentáneamente Aspirar secreciones si es necesario Comprobar la posición del paciente y de la sonda Ajustar la velocidad de infusión según tolerancia Utilizar una sonda más adecuada a las necesidades del paciente Revisar la composición de la fórmula Administrar dietas sin lactosa, bajas en grasa Valorar si procede un cambio de medicación Si procede efectuar sonda rectal Reducir la velocidad de infusión Extremar medidas higiénicas en la manipulación Administrar dietas sin lactosa, con MCT (triglicéridos de cadena media) y fibra soluble (Goma Guar) Evaluar la sustitución de la fórmula por otra de menor osmolaridad Controlar la entrada y salida de líquidos. Administrar un aporte adicional de agua, si necesario Revisar la composición de la dieta. Reemplazarla por una con fibra, si necesario Revisar si la medicación puede ser la causa Enemas de limpieza Indicar al paciente que camine o movilizarlo Detener la nutrición Aspirar el contenido de las vías respiratorias Posición del paciente semiincorporada (cabezal de la cama a 45º) Controlar la posición de la sonda Colocar la sonda en duodeno o yeyuno en pacientes con disminución del nivel de conciencia Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 22 8.- NUTRICIÓN PARENTERAL Consiste en la administración de nutrientes por vía extradigestiva, con el objetivo de evitar la desnutrición, a través de una de las siguientes vías: • Vía periférica o central. • La línea venosa en la hemodiálisis. • El peritoneo en la diálisis peritoneal. Es una técnica compleja, de alta morbimortalidad. Prolonga la estancia hospitalaria, aumenta los costes y requiere equipos especializados, ya que minimizan los efectos secundarios. 8.1. Indicaciones de la Nutrición Parenteral En pacientes con un período previsible de ingesta oral insuficiente superior a 7 días, o con estrés metabólico moderado-grave y un período previsible de ingesta oral insuficiente superior a 3-5 días. • En casos de intestino no funcionante, incapacidad de absorción de nutrientes. Situaciones que requieren nutrición parenteral: • • • • • • • • • • • • • • • • Obstrucción intestinal distal. Isquemia intestinal. Sangrado gastrointestinal agudo. Dolor y distensión abdominal. Fístula intestinal de alto débito (>500 ml/día). Vómitos intratables. Hiperemesis gravidum. Diarrea intratable grave (>1500 ml/día). Síndrome de intestino corto. Pancreatitis necrótico hemorrágica aguda. Fallo hepático (cirrosis). Inestabilidad hemodinámica grave. Fase precoz del traumatismo craneoencefálico. Pacientes quemados críticos (junto con nutrición enteral). Enteritis rádica. Enteritis quimioterápica. En el perioperatorio del paciente malnutrido. • Situaciones en las que se usa nutrición parenteral, aunque la eficacia no está demostrada • Enfermedad inflamatoria intestinal. • Anorexia nerviosa. • Pancreatitis crónica. • En el perioperatorio de pacientes con caquexia de origen cardíaco. ¿cuánto tiempo? • Hasta que el paciente pueda ingerir por vía oral o enteral cantidades adecuadas a su patología. • Cuándo se decidan finalizar los tratamientos en pacientes terminales. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 23 ¿contraindicaciones? • Períodos de ayuno menores de 5 días. • Cirugía de urgencia en su fase aguda. • Pronóstico no mejorable con soporte nutricional agresivo. • Rechazo de otros tratamientos médicos o quirúrgicos. 8.2. Tipos de Nutrición Parenteral Nutrición Parenteral Central Aporta todos los nutrientes por una vía venosa con un extremo central. Indicaciones: Necesidades nutricionales con osmolaridades > 800 mOsm/L. Malas venas periféricas. • Hay que comprobar que la punta del catéter está en la vena cava superior. Se puede colocar en las venas subclavias, yugulares, femorales o en venas periféricas con catéteres centrales. • • Nutrición Parenteral Periférica • • • Consiste en la administración de nutrientes por vía periférica. Limitación: osmolaridad < 800 mOsm/L. Indicaciones: Desnutrición moderada. Falta de acceso venoso central. Complemento de la nutrición oral o enteral insuficiente. Contraindicaciones: Desnutrición grave. Pacientes con oliguria, fallo cardíaco o con necesidad de restricción hídrica. Necesidades elevadas de electrolitos. Pacientes sin accesos venosos periféricos. • Nutrición parenteral periférica hipocalórica: Es aquella con un aporte calórico < 1000 kcal y se utiliza como una terapia coadyuvante en casos de ingesta oral o enteral insuficiente. ¿nutrición parenteral central o periférica? • Según las necesidades energéticas, que dependerán del grado de estrés (+ 20-30 Kcal/Kg/d.). En los pacientes con un grado de estrés bajo se podría utilizar una nutrición parenteral periférica. • Según la necesidad de reposo gastrointestinal: Entre 5-7 días se podría utilizar nutrición parenteral periférica. En períodos más prolongados está indicada la nutrición parenteral central. • Aporte nitrogenado: mediante la nutrición parenteral periférica podemos aportar entre 75-105 g de aminoácidos en un volumen de 2500-3000 ml. • Según la relación de kcal no proteicas/g de nitrógeno: relaciones de 100:1 a 120:1 sólo se pueden administrar por vía central y son las que se utilizan habitualmente en los pacientes más agredidos. Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 24 8.3. Soluciones en NP: individualizada vs estándar Composición de la nutrición parenteral: Agua Los requerimientos de agua son muy variables. En adultos son aproximadamente de 30-40 ml/Kg/d o 1-1.5 ml de agua por cada Kcal de alimentación. Fuentes proteicas Se clasifican en estándar o especializados Estándar: mezclas fisiológicas de aminoácidos esenciales y no esenciales Especializados: mezclas de aminoácidos (aa) diseñadas para requerimientos específicos según edad o enfermedad • Soluciones de aa pediátricas: incluyen aa esenciales en niños como taurina y cisteína: o Primene 10% 250 ml o Aminosteril infant 10% 250 ml • Soluciones de aa para encefalopatía hepática: contienen mayor concentración de aa ramificados y menor de aromáticos y metionina. Sólo indicados en la encefalopatía hepática crónica que no toleren las fuentes de proteína estándar. o Aminoplasmal hepa 10% 500 ml • Soluciones enriquecidas en aa ramificados: Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado negativo a partir de músculo esquelético con liberación de aa ramificados. Existen discrepancias postulando que su efecto beneficioso es por su posterior conversión a glutamina. o Aminoplasmal PO 12.5% 500 ml • Soluciones enriquecidas en glutamina: o Glamin 13.4% 500 ml • Soluciones enriquecidas en aa esenciales: contienen aa esenciales e histidina (aa condicionalmente esencial en la insuficiencia renal). Sus posibles ventajas teóricas no han sido confirmadas y su administración continuada puede desencadenar hiperamonemia y encefalopatía metabólica. Parece necesario administrar aa no esenciales para la detoxificación del amonio vía ciclo de la urea. o Aminosteril KE nefro 6.7% 250 ml Estimaciones proteicas para pacientes adultos con NP Pacientes críticos Pacientes estables Proteínas 1.2-2 g/kg/d 0.8-1.0 g/kg/d Las calorías que se deben aportar por g de nitrógeno se sitúan entre 100-150. Hidratos de carbono Sustrato calórico primario en nutrición parenteral. En España la glucosa intravenosa es anhidra, provee 4 kcal/g y está disponible en concentraciones desde el 5-70%. Se recomienda aportar un mínimo de 100-150 g de hidratos de carbono para evitar la gluconeogénesis a partir de aa musculares. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 25 Estimaciones glucídicas para pacientes adultos con NP Pacientes críticos Pacientes estables Hidratos de No> 4 mg/kg/min No> 7 mg/kg/min carbono Fuentes lipídicas Sustrato calórico concentrado y fuente de ácidos grasos esenciales. En sujetos sanos, los requerimientos mínimos para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales son el 1-2% de los requerimientos energéticos como ácido linoleico y 0.5% como α-linolénico. Las emulsiones lipídicas deben usarse al menos una vez por semana para prevenir el déficit en ácidos grasos esenciales. La relación hidratos de carbono/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 (% de calorías no proteicas) Estimaciones lipídicas para pacientes adultos con NP Pacientes críticos Pacientes estables 1.0 g/kg/d 1.0 g/kg/d Lípidos No se debe superar nunca los 2.5 g/k/d Tipos de soluciones lipídicas: Con el objetivo de evitar el déficit de ácidos grasos esenciales todas las distintas soluciones lipídicas los incluyen en forma de aceite de soja. Al utilizarse fosfolípidos como emulgentes las emulsiones grasas aportan aproximadamente 14 mmol/l de fósforo. • Triglicéridos de cadena larga (LCT): compuestos por aceite de soja, tiene alto contenido en ácidos grasos n6 que incrementan la respuesta inflamatoria. Mezcla física de LCT/MCT: 50% de LCT y 50% MCT (ácidos grasos de cadena media). Los MCT se oxidan más rápidamente que los LCT ya que no precisan de carnitina para su transporte. Lípidos estructurados: mezclas estructuradas de LCT/MCT su comportamiento difiere de la mezcla física ya que los ácidos grasos de cadena larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos. Emulsiones enriquecidas en ácido oleico: 80% aceite de oliva y 20% aceite de soja, tienen alta resistencia a la oxidación por tener un solo doble enlace y gran contenido en α-tocoferol, no alteran la función inmunitaria y tiene presumibles propiedades beneficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad cardiovascular. Emulsiones enriquecidas en ácidos grasos ω3: ricos en ácidos grasos ω3 de 20-22 átomos de carbono y con 5 y 6 dobles enlaces (ácidos eicosapentanoico y docosohexaenoico), son fácilmente oxidables, su objetivo es disminuir la concentración de eicosanoides derivados del ácido araquidónico con acciones proinflamatorias y aumentar los derivados de la serie 3. • • • • Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 26 Electrolitos Mantenimiento de la homeostasis Cantidades diarias recomendadas de electrolitos para pacientes adultos con NP Factores que Electrolitos Requerimientos estándar incrementan las Forma de dosificación necesidades Ingestas proteicas Gluconato cálcico Calcio 10-15 mEq elevadas (Suplecal 10%®) Pérdidas GI, Sulfato magnésico Magnesio 8-20 mEq fármacos, síndrome (Sulfato Mg 15%) de realimentación Sobrecarga de Fosfato sódico 1M Fósforo 20-40 mmol glucosa Fosfato potásico 1M Fosfato sódico 1M Sodio 1-2 mEq/kg Cloruro sódico 1M,2M Acetato sódico 1M Fosfato potásico 1M Potasio 1-2 mEq/kg Vómitos, diarrea Cloruro potásico 1M,2M Acetato potásico 1M Cantidades precisas para Cloro mantener el equilibrio ácido-base Cantidades precisas para Acetato mantener el equilibrio ácido-base Vitaminas Compuestos indispensables ya que el organismo es incapaz de sintetizarlos, son cofactores enzimáticos de gran variedad de procesos químicos. Existen en el hospital soluciones polivitamínicas para pacientes adultos y pediátricos. • • • • Vitaminas Volumen (ml) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Nicotinamida (mg) Ácido pantoténico (mg) Piridoxina (mg) Cianocobalamina ( g) Biotina ( g) Ácido fólico ( g) Ácido ascórbico (mg) Retinol (UI) Ergocalciferol (UI) Tocoferol (mg) Fitomenadiona (mg) Cernevit vial lf Soluvit vitalipid adultos Infuvite pediátrico Soluvit vitalipid pediátrico Recomendaciones diarias FDA -6 3.6 40 15 6 5 60 600 200 3.300 200 10 0.15 Soluvit vitalipid infant 10+10 2.5 3.6 40 15 4 5 60 400 100 2.300 400 6.4 0.2 Infuvite pediátrico 4+1 1.2 1.4 17 5 1 1 20 140 80 2.300 400 7 0.2 Cernevit 5 3.5 4.1 46 17.3 4.5 6 69 414 125 3.500 220 10.2 0 Soluvit vitalipid adultos 10+10 2.5 3.6 40 15 4 5 60 400 100 3.300 200 9.1 0.15 Guía práctica de nutrición clínica Pág. 27 Oligoelementos Esenciales para el metabolismo normal y para el crecimiento, no es posible individualizar la prescripción de cada oligoelemento, pues en el mercado español sólo existen Zn y Hierro de forma individual Cantidades diarias recomendadas de elementos traza para pacientes adultos con nutrición parenteral Elemento traza cantidad recomendada Cromo 10-15 mcg Cobre 0.3-0.5 mg Manganeso 60-100 mcg Selenio 20-60 mcg Zinc 2.5-5 mg Comparación entre nutrición parenteral individualizada vs estandar o protocolizadas Las nutriciones parenterales de composición fija se pueden utilizar en pacientes en los que por su enfermedad de base, no se requiere restringir ningún nutriente, se prescribe la dieta estándar que se ajuste más a sus requerimientos calórico-proteicos. Ventajas: • Simplifica la prescripción. • Evita errores de prescripción. • Facilita la elaboración. • Evita errores de preparación. Las nutriciones parenterales individualizadas resultan indispensables para algunos pacientes por su enfermedad de base, p. e. restricción de volumen, enfermedad hepática, renal, etc. Fórmulas de NP estándar de uso hospitalario NP TERNARIA PERIFÉRICA OLICLINOMEL N4-550 N (g) Aminoácidos (g) Hidratos de carbono(g) Lípidos(g) Osmolaridad(mOsm/l) Electrolitos(mEq): Na K Mg Ca Zn Cl Fosfato (mmol) Acetato Malato Tipo y tamaño de envase 53 40 11 10 -83 21 76 -EVA multicapa 2500 ml 80,06 60,04 20,01 10,01 -116,01 25,02 97,02 -EVA multicapa 2566 ml 48 36 6,6 6 -69 15 79 -EVA multicapa 1500 ml 9,1 55 200 50 750 NP TERNARIA CENTRAL KABIVEN CENTRAL 13,5 84,68 250 100 1062,85 OLICLINOMEL N6-900 8,4 51 180 60 1160 Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 28 8.4. Complicaciones de la Nutrición Parenteral • • • Mecánicas (asociadas al catéter): 6-9%. Infecciosas (sepsis por catéter): tienen una mortalidad del 12-15%. Metabólicas. Complicaciones mecánicas precoces por inserción del catéter • Neumotórax (<4%). • Malposición. • Lesión arterial: subclavia, carótida o femoral. • Hemotórax o hemomediastino. • Lesión del plexo braquial o del conducto torácico. • Embolismo aéreo. Complicaciones mecánicas tardías • Obstrucción: se puede tratar con fibrinolíticos. • Trombosis venosa o tromboflebitis. • Desconexión accidental. • Pérdida accidental Complicaciones infecciosas • Profilaxis: establecer protocolos de inserción y cuidados. • El origen puede estar en la propia nutrición parenteral, en la piel, en las conexiones o por vía hematógena. • Factores de riesgo de bacteriemia: ancianos, obesos, neutropénicos, uso de antibióticos profilácticos, lugar de inserción (menos frecuente en subclavias). • Gérmenes más habituales: S. aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos, Candida en alguna de sus variedades. Complicaciones metabólicas • Trastornos del metabolismo de la glucosa: hiperglucemia o hipoglucemia. • Déficit de electrolitos o micronutrientes. • Aporte excesivo de nitrógeno: acúmulo de urea en pacientes con insuficiencia renal o hepática. • Hipertrigliceridemia: aumento de infecciones nosocomiales e insuficiencia hepática. • Enfermedad hepatobiliar. • Síndrome de realimentación. Enfermedad metabólica-ósea. Guía práctica de nutrición clínica Pág. 29 9.- NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA La prescripción de Nutrición Enteral o Parenteral Domiciliaria (NED; NPD) puede situarse en el contexto hospitalario o en el domicilio del paciente, con carácter transitorio o permanente y aplicarse como actividad de soporte nutricional exclusivo o asociado a otras intervenciones nutricionales. El alta con NAD debe realizarse después de entrenamiento específico, en aquellos pacientes que cumplan indicación absoluta de NE (incapacidad para alimentación oral suficiente) o de NP (intestino no funcional), y criterios relativos para su domiciliación: Criterios de inclusión en programa de NAD Posibilidad de traslado al domicilio Entorno familiar y social favorable Tolerancia demostrada al tratamiento nutricional Aconsejable Comprensión del programa educacional Imprescindible Capacidad demostrada del paciente y entorno Imprescindible Imprescindible para el manejo de la nutrición de forma segura y efectiva Expectativas de mejoría de calidad de vida Imprescindible Imprescindible Nutrición Enteral Domiciliaria Pasos a seguir: 1. Vía de acceso: Gastrostomía siempre que sea posible Endoscópica (Serv. Digestivo); sin hepatomegalia y acceso endoscópico viable. Eco abdominal; hemograma y pruebas de coagulación Radiológica (Rx Vascular). Hemograma y pruebas de coagulación 2. Entrenamiento: Unidad de Nutrición 3. Prescripción: Informe Tipo Justificativo para la administración de NED. Unidad de Nutrición (Inspección–Farmacia no hospitalaria) 4. Seguimiento: Unidad de Nutrición. AP. Nutrición Parenteral Domiciliaria Pasos a seguir: 1. Vía de acceso: Vía central permanente (tunelizado, implantado o con acceso periférico*). Radiología Intervencionista (Rx Vascular). Hemograma y pruebas de coagulación. Unidad de Nutrición *. 2. Entrenamiento: Unidad de Nutrición. 3. Prescripción: Unidad de Nutrición (Dirección Médica-Farmacia hospitalaria). 4. Seguimiento: Unidad de Nutrición. Hospitalización Domiciliaria. ESAD. NED Aconsejable Aconsejable Aconsejable NPD Imprescindible Imprescindible Imprescindible Comisión de Nutrición. Hospital Universitario La Paz Pág. 30 9,1. Algoritmo de decisión en NPD En la enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que asocie grave disfunción gastrointestinal puede plantearse el tratamiento con Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD). En estos casos, su indicación debe vincularse al cumplimiento de determinados criterios clínicos, al consentimiento informado y a la colegiación en la decisión como “garantías sistemáticas” para su indicación. • Esperanza de vida > 3 meses • Adecuado estado funcional (IK > 50) • Adecuadas condiciones sociofamiliares NO ¿Susceptible de tratamiento quirúrgico? NO Tratamiento conservador NO ¿Disponemos de infraestructura adecuada? SI Los Servicios implicados en el seguimiento del paciente (Oncología, Nutrición, Equipo de Soporte, Médico de Familia) deben estar de acuerdo en la decisión de NPD ¿Cumple Criterios Clínicos para NPD? Obstrucción Intestinal SI Cirugía SI .- Programa de NPD .- Equipo de Soporte Domiciliario NO Replantear el proceso de toma de decisiones NO ¿La indicación se plantea de forma colegiada? SI NO SI ¿El paciente quiere NPD? SI ¿Existe Consentimiento Informado? .- Información de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de base .- Información de la relación beneficio/riesgo de la NPD .- Alternativas del tratamiento NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA Bibliografía, Fuentes • • • • • • • American Society for Parenteral and Enteral Notrition: ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2006. http://www.clinnutr.org/ Duro D, Collier S, Duggan Ch. Overwiew of parenteral and enteral nutrition. UpToDate, enero 2008. European Society of Parenteral And Enteral Nutrition (E.S.P.E.N.). www.espen.org rd Rombeau JL, Rolandelli RH (eds). Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition 3 ed. Philadelphia.WB Saunders, 2000. Rolandelli RH, Bankhead R, Boulata JL, Compher CW (eds). Clinical Nutrition: Enteral th and Tube Feeding, 4 ed. Philadelphia.WB Saunders, 2005. th Shils ME, Shike M, Ross AC et al (eds). Modern Nutrition in Health and Disease. 10 ed, Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. Pocket Guide, 2005. www.nutritioncare.org Guía práctica de nutrición clínica Pág. 31