Nutrição e CirurgiaNutrição e Cirurgia • • • • • • • Por que? Para quem? Quando? Qual? Como? Nutrientes especiais Evidências científicas Nutrição e cirurgia Por que? 28 50 50 65 44 28 74-80 85 30 37 19 . 74 Wilcutts. inflam. 85 Jensen. 83 país Brasil EUA EUA EUA EUA Dinamarca Holanda Espanha Suécia Suécia Inglaterra paciente gastro med geral cirurgia cirurgia cancer gastro cancer D. med geral cir vascular ortopedia % desnutr. 81 Warnold. 81 Willard. 86 Asplund. 78 Meguid. 78 Bastow.Incidência hospitalar de desnutrição Incidência hospitalar de desnutrição protéico-calórica protéico-calórica Autor Waitzberg. 86 Gassul. 80 Bistrian. int. 82 Hoof. 1981 .Efeitos da desnutrição Efeitos da desnutrição • > infecção • < cicatrização • < força tênsil de suturas • Hipoproteinemia edema • < motilidade intestinal • Fraqueza muscular • > mortalidade • > morbidade • Hospitalização prolongada • Convalescência prolongada • Custos elevados Schildt. Am J Clin Nutr 47 : 352.Mortalidade Pós-operatória Mughal e Meguid . 1988 .JPEN 11 : 140. 1987 Dempsey et al .Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória Causas Causas Ingestão Via Oral Catabolismo Nitrogenado Desnutrição Pré-operatória Complicações Pós-operatórias Morbi . altera mecanismos imunológicos .TN e cirurgia Desnutrição e mortalidade Desnutrição e mortalidade • Studley .5% • Desnutrição .3% X 3.1935 perda de peso X mortalidade • Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso Mortalidade = 33. transf. de fase aguda < cicatrização: resposta ao trauma < função orgânica Massa corpórea magra Adaptação reduzida Morte: 70% do nitrogênio corpóreo . leucócitos. < resposta imune: linfócitos. transporte prot. anticorpos. prot.Depleção protéica Depleção protéica Saúde: 100% de nitrogênio protéico < massa muscular: estriada < proteína visceral: albumina. complementos. . Desnutrição e função cardíaca Desnutrição e função cardíaca • Bradicardia • Hipotensão • Débito cardíaco • Volume sistólico • Pressão venosa • Consumo de O2 Sheldon e col. . 1983 .Desnutrição e função respiratória Desnutrição e função respiratória • Força inspiratória • Capacidade vital • Capacidade resudual funcional • Oxigenação Deitel e col.. Sítios de absorção Cálcio ferro monossacárides vitaminas hidrossolúveis eletrólitos vitamina B12 Bile estômago Enzimas pancreáticas Gorduras vitaminas lipossolúveis proteínas água magnésio sais biliares Água eletrólitos ácidos graxos de cadeia curta cólon . . . Gastrectomia BII • Perda da função absortiva duodenal Cálcio. ferro Fator intrínseco / B12 Anemia microcítica Anemia megaloblástica Osteopenia / osteoporose . ácido fólico. reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pósoperatório imediato ou tardio .Por que? • A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pósoperatória • Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica • A prevenção. Nutrição e cirurgia Para quem? . Terapia Nutricional Pré-operatória Terapia Nutricional Pré-operatória Hipótese Hipótese A prevenção ou a correção de desnutrição préoperatória seria capaz de reduzir a frequencia das complicações e a mortalidade pósoperatória em pacientes não selecionados Terapia Nutricional em Cirurgia Terapia Nutricional em Cirurgia SIM ou NÃO ? SIM ou NÃO ? Long, 1976 Church, 1978 Pertilla, 1988 Balanço Nitrogenado Proteínas Viscerais Massa Magra Defesa Imunitária Moller - Loswich,1991 Jeevanandam, 1990 É possível predizer a deiscência abdominal pósoperatória? Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998 • 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle • Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos abdominais, experiência do cirurgião • Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Tempo disponível X Gravidade da desnutrição X Impacto Cirúrgico Previsto . Nutrição no pré-operatório. .disponibilidades Recursos Econômicos X Recursos Humanos X Recursos Materiais X Leitos Hospitalares . Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Permanecer mais no hospital antes para Permanecer menos no hospital depois Identificar a desnutrição . Obstáculos para nutrição no pré-operatório • Dietas orais – OBSTÁCULOS Anorexia grave Náuseas e vômitos Refluxo Acentuado Aspiração Paciente acamado Paciente Hospitalizado . Cistect.35 kcal / kg 30% do VCT SG 5% Sem Benefício Clinico Aum. 1993 TPN x VO 300 Dig. Risco Séptico Sandstrom Ann Surg 217 : 185. 1989 TPN x C 122 Dig. Torácica 6 35 kcal / kg 200 g / d SG 10% Sem Benefício Clinico Aum. 12 30 . Controlados Estudos Randomizados. Vasc. 1994 TPN x VO 117 Duodeno Panc. Risco Séptico . Controlados Autores Ref Tipo Pacientes Cirurgia Dias SN Cal / d Lípides Grupo C Resultado Sem Benefício Nutricional e Clinico Woolfson Clin Nutr 8 : 15.NPT Pós-operatória NPT Pós-operatória Estudos Randomizados. Cistec 15 120% GER Brennan Ann Surg 220: 436. em Desnutridos Graves TN Pós-op.C.7 x 6) . 1990 NPT x C x NPT AAR 28 Tx figado 7 35 kcal / kg SG 5% Dias de UTI (3.TN Pós-op.. Resultado Bastow et al BR Med J 287 : 1589.1983 NE x VO 122 F Fraturas de Femur 14 .28 + 1000 kcal VO Dias de Hosp (29 x 38) Reilly et al JPEN 14 : 386 . em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados Estudos Randomizados e Controlados Autores Ref Tipo Pacientes Cirurgia Dias SN Cal G. 519 x (albuminemia) + 0. Clin. 1995 .NRI < 83.5 (Buzby) NRI = 1. Metabol.Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória I Para quem? Para quem? • Desnutrição Grave .417 X x 100 Indicação • Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica de grande porte Nutr. II TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos. sem ingestão VO por mais de 8 dias . III TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? Em pacientes não desnutridos a NPT pósop não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional . .I TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem? Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas. Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. Nutrição e cirurgia Quando? . Terapia Nutricional Pós-operatória Objetivos • Precoce .Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento .Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento • Tardia . Retorno da atividade mioentérica após cirurgia 24 h 4-8h 3 . 1990 .5 dias Waldhausen et al .211:777-85. JPEN 25:246-53.TN no pós operatório Kles et al . 2001 Estabilidade Hemodinâmica . O momento do início da TN modifica a evolução? • NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz • Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo • Em trauma há indicação da NE precoce Heyland DK .Rev Bras Nutr Clin 14:95. 1999 . NE precoce pós-operatória • Randomizado.Jejunostomia e NE (12h) 2 (22). prospectivo .J Am Coll Surg 187:142.Sem jejunostomia e NE Grupo Bal.1 ano . 1998 .65 pac • Peritonite e perfuração não traumática • Após LE: 1 (43). Nitrogenado Comp sépticas 1 + 8 2 22 Singh et al . 1998 .Jejunostomia profilática • Retrospectivo .Surgery 124:715.3 anos • 92 pacientes terapêutica (1) Jejunostomia profilática (2) Grupo 2.Objetivos atingidos em apenas 39% complicações 41 X 26% Zapas et al . retrospectivo • jejunostomia em esofagectomia por CA • Início médio da NE: 10 dias • Mortalidade relacionada a: Jejunostomia: 3.7 anos .8% Nutrição enteral: 8. 1997 .NE por jejunostomia pós-operatória • 78 pacientes .9% Gabriel et al .Crit Care Med 25:641. 2211 pac • Sem efeito na mortalidade • Redução de complicações? .desnutridos • NE: No paciente crítico e pós-operatório • Precoce: melhor cicatrização e evolução • > permeabilidade intestinal • Reduz complicações e tempo de internação Heyland DK .II A TN pode modificar a evolução clínica? • NPT: 26 estudos randomizados . 1999 .Rev Bras Nutr Clin 14:95. 8 dias Custos: $ 34.NE precoce • • • 1007 pac.602 X 38. J Surg Res 95:73. Intestinal 183 . . 2001 .8 hospitais .terapia nutricional Precoce (48h) Internação: 11.9 X 14.Cir.578 Neumayer e col. 7 alt eletrólitos % 3.4 infecção = tempo hospital = custo $/dia 25 Braga e col.7 9. .25 kcal/kg/dia NEP alvo nutricional % 79.6 .NE precoce X NPT • Prospectivo. 2001 NPT 97.Crit Care Med 29:446. NE precoce (126) .7 35.1 13.7 = = 90.3 hiperglicemia % 4.257 pac c/ cancer • NPT (131). randomizado .9 complicações % 40. com n-3 e TCM produção de eicosanóides por células mononucleares (PGE2 e 6-ceto PGF-1α) Swails et al .CA gastroint.JPEN 21:266.7 dias .NE precoce (n-3) • Prospectivo. duplo cego. randomizado • 20 pacientes . • NE precoce pós-op. 1997 . Hepatogastroenterology44:205. 1997 .NPT Grupo 1 Atividade cels NK Número de linfócitos Compl. prospectivo. Infecciosas (8 X 13%) Shirabe et al .NE Precoce • • • • • Randomizado.NE precoce 2.ressecção hepática 1. controlado 26 pacientes . 2001 • • • .hosp. do SUS 25 kcal/kg NEP NET tempo internação (d) 13.85 reembolso (R$) Cukier e col. .NE precoce no SUS Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardia 64 pac críticos .75 23. Nutrição e cirurgia Como? . Vias de acesso Dietas por sondas e estomias. Qual a via deve ser a escolhida? Alternativas : SNE Faringostomia Gastrostomia Jejunostomia .Nutrição no pré-operatório. 1999 .Rev Bras Nutr Clin 14:95.V Qual a melhor via para a NE? • Pós pilórica não modifica aspiração • Jejuno reservado à intolerância gástrica • Gástrica ou jejunal são bem aceitas • Dieta contínua é melhor tolerada Heyland DK . III Diferenças entre NE e NPT na infecção • NE: manutenção da integridade da mucosa intestinal e pulmonar. 1999 . > sobrevida a peritonite e choque • < custo. < translocação. < tempo de internação. > cicatrização • < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite Heyland DK .Rev Bras Nutr Clin 14:95. 1998 .NE x NPT Vantagens e desvantagens • Revisão custo segurança complicações sépticas translocação NE = ? NPT + = + ? Lipman TO .JPEN 22:167-82. 1987 .TN no pós-operatório TN no pós-operatório • TN: complicações: 20.7% Detsky et al .4% • Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso < tempo de hospitalização.7% óbitos: 32. cicatrização e complicações • Oral X NE: • < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória • NE X NPT: Resultados similares • Complicações relacionadas à NPT: 6. TN e cirurgia NPT em cirurgia NPT em cirurgia Autor/ano N diagnóstico % Bellantone 1988 Meguid 1988 Fan 1989 VA study 1991 100 33 66 100 40 78 395 100 UPGD CaGI Ca esof UPGD + tórax NPT Morbidade(%) Mortalidade(%) dias C NPT C NPT 7 35 30 31 85 25 5 4 0 30 10 2 3 30 13 6-12 56 14 75 7-15 24 43 . Análise critica da Metodologia dos Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia Estudos de NPT em cirurgia • Intervenção Cirúrgica não≠ referida • Extensão da patologia primária (câncer) • Ato operatório : duração.definição • Desnutrição .critérios de definição • Composição da NPT . transfusão • Antibiotícoterapia • Complicações . experiência. TN e cirurgia NPT: Desvantagens NPT: Desvantagens • Risco inerente à técnica de NPT Complicações com cateter? Complicações metabólicas • Custo .benefício ? $ LIXO . 1995 Formulação II N. Clin. B6. Se NPT Vitaminas Minerais Duração . E Todos + Zn. B9.30 cal/kg glícides . 25 . Metabol.C. Tipo . B1. C.Não inferior a 7 dias no pré-op.50% lípides 30% proteínas 15 – 20% Cal/N = 120 – 150:1 Todas + A.Nutrição Artificial Nutrição Artificial Consenso Cirurgia do Adulto Consenso Cirurgia do Adulto Nutr.se não for possível NE . TN e cirurgia Terapia Nutricional Pré-Op Terapia Nutricional Pré-Op • • • • • TN no pré-operatório (dias) 2 a 3: sem modificação prognóstica 5 a 7: reduz complicações 7 a 10: < morbidade e mortalidade NPT no pós-operatório: < tempo de internação • Desnutrição severa + cirurgia de grande porte por 7 a 10 dias no pré-operatório . Nutrição e cirurgia Nutrientes especiais . 1999 .VI A formulação da NE modifica a morbimortalidade? • Sem benefícios na redução de infecção.Rev Bras Nutr Clin 14:95. tempo de hospitalização e mortalidade • Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina Heyland DK . 0-2.2-1.4 20-30 50-150 0.7-1.8-1.Reposição Vitamínica Reposição Vitamínica VIA ORAL/ENTERAL CRIANÇAS 1300-1600 300-400 3-7 5-30 0.7 35 3.2-3.7 20 1.67-4.3 9-13 3-7 1-1.8 15-20 4-7 1.0 0.7-2.5 1.4 40-45 ADULTOS 2300-3300 200-400 8-10 45-80 1.0 3.6 150 15 4 60 400 5 100 A (UI) D (UI) E (mg) K (mg) B1 (mg) B2 (mg) B3 (mg) B5 (mg) B6 (mg) B7 (mg) B9 (mg) B12 (mg) C (mg) .3-1.4-3.7-1.2 30-100 150-400 2.2 50-60 VIA PARENTERAL CRIANÇAS 2000-2500 250 1.0 1.6 8-150 5-15 1-4 20-60 140-400 1-5 80-100 ADULTOS 3300 200 6. TTR Retinol RBP Transtiretina (pré-albumina) . Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimento Corte de intestino grosso corado por Goldner As fibras colágenas da submucosa estão em verde http://www.ufrgs.br . GLUTAMINA Funções Metabólicas Substrato primordial •Células endoteliais •Enterócitos •Túbulos renais Metabolismo energético Integridade Intestinal Sintese protéica e glicogênio Pool AA Crescimento Diferenciação Biossíntese nucleotídeo Amônia Transporte N e C GLUTAMINA . cir abdominal eletiva • NPT (5 dias) . randomizado • 28 pacientes . controlado. Nitrogenado Linfócitos Geração de cisteinil-leucotrienos (PMN) Tempo de internação (6. 1998 .2 dias) Morlion et al .3 g GLN 2: Bal.1.2 g Prot + 0.NPT e Glutamina • Prospectivo.1.Ann Surg 227:302. duplo cego.5 g Prot 29 kcal / kg 2.1. IV • Pac cirúrgicos: < infecção.2 g/kg.1985 a 2000 (14 randomizados) • Indicações: Pac graves. < mortalidade Novak et al: Crit Care Med 30:2022. falência gastrointestinal. < internação • Pac críticos: < complicação. 6 dias.Glutamina Metanálise • 550 estudos . GLN > 0. 2002 . Op.AG E RESPOSTA IMUNE Suchner et al Curr. 1995 W-3 metabolismo sem estresse Defic AG hipermetabolismo AG disponíveis EICOSANÓIDES Defesa celular eicosanóides N-6 N-3 Resposta inflamatória sistêmica . Gastroenterol 11:151. . Quando a nutrição deve começar com dieta imunomoduladora • Se possível. por 7 a 10 dias .pré-operatório de pacientes desnutridos. antes da lesão . randomizados.Dieta imunomoduladora • 11 estudos controlados.Ann Surg 229:467. 1999 . prospectivos • 1009 pacientes .CA gastrointestinal e doença crítica • Uso de dieta imunomoduladora Complicações infecciosas Tempo de hospitalização = Pneumonia e mortalidade Heys et al . Fórmula enteral (55) 2.NPT (56) infecção internação no subgrupo desnutrido complicações sépticas no grupo transfundido complicações sépticas Braga et al. 1998 • isocal.CA gástrico ou pancreático 1.após 12 horas Grupo 2: Grupo3: . isoN. .Crit Care Med 26:24.NE e imunomodulação • • • • 166 pacientes .Enteral + ARG + n-3 + RNA (55) 3. 25 kcal/kg/dia . desnutrição (início precoce) • Jejunostomia distal `a anastomose (B) • Imunonutrição: cancer de CP.Evidências científicas – A/B • Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo 2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos • Carboidratos 2 antes da cirurgia (B) • TN em desnutridos por 10 dias • Realimentação precoce • NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP). trauma . GI alta. trauma grave. lutar contra as fatalidades naturais.BIOÉTICA . 1993 .DIGNIDADE “A dignidade da condição humana exige. a miséria e as injustiças” Daniel Cohen Les Genes de l’espoir. a infelicidade. o sofrimento. tudo tentar para erradicar as doenças.