Rev Chil Pediatr 2010; 81 (3): 264-274RECOMENDACIÓN DE RAMAS BRANCH RECOMMENDATION Recomendación sobre Curvas de Crecimiento Intrauterino MARCELA MILAD A.1,2, JOSÉ M. NOVOA P. 1,3, JORGE FABRES B.4, Mª MARGARITA SAMAMÉ M.5, CARLOS ASPILLAGA M.1,6 Directiva Rama de Neonatología, Sociedad Chilena de Pediatría 1. Director Rama de Neonatología. 2. Jefe de Neonatología Clínica Santa María. Docente Departamento de Pediatría, Universidad de Los Andes. 3. Jefe de Neonatología Hospital Padre Hurtado. Profesor Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Clínica Alemana. 4. Presidente Rama de Neonatología. Profesor Asistente de Pediatría, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Servicio de Neonatología Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. 5. Vice-Presidente Rama de Neonatología, Profesor Adjunto, Departamento de Pediatría, Universidad de Chile Campus Occidente. Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios. 6. Profesor Asistente de Pediatría, Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile Campus Centro. Miembro del Consejo de la Escuela de Medicina Universidad de Chile. Se considera que el monitoreo del crecimiento intrauterino constituye una parte importante de la evaluación de salud y nutrición del neonato al nacer y adquiere especial importancia en el RN de pretérmino, ya que en este grupo, el peso y la edad gestacional, son criterios básicos para definir poblaciones de mayor o menor riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal1-3. De la definición adecuada de este grupo de riesgo, se implementan intervenciones obstétricas y neonatales destinadas a aminorar los riesgos y evitar complicaciones a corto y largo plazo. Existe una relación inversa entre el percentil de peso fetal y resultado adverso perinatal, estando el riesgo mayor bajo el percentil 3 para la edad gestacional4,5. Por otro lado, la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) pareciera ser un importante determinante de riesgo para hipertensión arterial, hiperlipidemia, enfermedad cardiaca coronaria y diabetes mellitus en la vida adulta6,7. En el análisis del tipo de curva de crecimiento óptimo, se describen principalmente 2 tipos8; curvas de crecimiento estándar (población seleccionada) que representa un ideal de crecimiento sano de una población y curvas de crecimiento referencial (poblacional) en la cual se describe una población, sin ninguna referencia al estado de salud de la misma. De lo anteriormente señalado, las primeras cumplen el objetivo de compararse con un ideal de crecimiento y por lo tanto tener un mayor nivel de sensibilidad y especificidad en sus poblaciones extremas. La Organización Mundial de la Salud recomienda la realización de curvas de crecimiento intrauterino en lo posible en cada centro perinatológico o en cada país, con el objetivo que sean representativos de esa población y ha establecido además, criterios de validación de ellas9,10. La Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría, ha realizado una revisión Trabajo recibido el 17 de agosto de 2009, aceptado para publicación el 18 de enero de 2010. Correspondencia a: Marcela Milad A. E-mail:
[email protected] 264 Revista Chilena de Pediatría - Mayo-Junio 2010 049. Carvajal y cols15. Pittaluga y cols en el año 2002.395 neonatos. talla y circunferencia de cráneo.586 RN entre los años 2000 a 2004. Revisión de Curvas de Crecimiento Intrauterina Publicadas Se revisan las curvas de crecimiento. comparan la morbilidad. Se revisa además. Se analiza una muestra de 11.830 RN menores de 37 semanas. nacidos en Chile entre los años 1993 y 2000.543 RN. con determinación de edad gestacional confiable y excluyendo a aquellos hijos de madres con patología asociada14.Número 3 . del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. niños bajo el percentil 10 para Juez pero adecuados para González. mortalidad y antropometría de RN con restricción de crecimiento y con crecimiento normal en un mismo período. especialmente la Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU). Curvas Alarcón: Publicada en el año 2008. 3 de población seleccionada y una curva de crecimiento poblacional en la detección de morbilidad y mortalidad neonatal. Esta curva está constituida por RN nacidos vivos únicos. Curvas de crecimiento intrauterino para prematuros entre 23 a 36 semanas de edad gestacional16. Curvas Pittaluga: Publicada en el año 2002. sin factores de riesgo perinatal y sin malformaciones congénitas11. sin discriminación de patología materna. placentaria o fetal13. producto de embarazos únicos y sin patología materna y fetal12. entre las 26 y 42 semanas de edad gestacional entre los años 1978 y 1984. en el Hospital Sótero del Río. con un n de 2. sobre la cual intervenir en forma precoz evitando secuelas a corto y largo plazo. curva publicada por Juez y cols en el año 1984. González y cols en el año 2004 y Alarcón en el año 2008. Se trata de una población seleccionada de RN. es un estudio prospectivo de una cohorte de 11.RECOMENDACIÓN SOBRE CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO de las últimas Curvas de Crecimiento Intrauterino publicadas en Chile. pareados por edad gestacional (EG) y sexo con el grupo estudio A. con edad gestacional confiable. grupo A. grupo B bajo el percentil 10 para González y Grupo C un grupo control entre el percentil 25 y 75 para Juez. Es una curva poblacional. nacidos en la maternidad de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Región Metropolitana. Este estudio se realizó en base a datos recopilados prospectivamente entre los años 1990 a 1998. que tenga una mayor representatividad de la población chilena y que permita diagnosticar con mayor sensibilidad y especificidad la población en riesgo. estudio presentado por 265 Volumen 81 .3% por la curva de González y concomitante con esto. la morbilidad neonatal característica de RCIU. Para este fin se analizan 4 curvas de crecimiento de niños chilenos. Santiago. Se analiza una población de 148. referencial. La revisión de las diferentes curvas nacionales revela: Curvas Juez: Publicada en el año 1984. Se incluyeron 2. Se incluyen todos los RN únicos. vivos. con datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y del Departamento de Informática del Ministerio de Salud de Chile. Se analiza sus similitudes y diferencias y la correlación con morbimortalidad neonatal.446 sujetos entre las edades 24 y 42 semanas. con el objetivo de determinar una recomendación sobre aquella curva de peso. de las maternidades del Hospital Salvador entre los años 1988-2000 y Hospital Luis Tisné entre los años 2001-2005. entre las edades gestacionales 24 y 42 semanas. Curvas González: Publicada en el año 2004. publicadas en la literatura nacional en los últimos 25 años. hijos de madres sanas. Análisis Se evalúan estas 4 curvas de crecimiento. comparando 3 grupos. se encuentran subdiagnosticadas por González. El estudio demuestra que de la población estudiada se cataloga un 9% con RCIU por curva de Juez versus un 4. poliglobulia e hipoglicemia. entre las curvas de Juez y González. No se demuestra efecto sobre mortalidad. 26 y p < 0.46 3.19 – 7.10 1. que tengan al menos 200 niños en cada tramo de edad gestacional.001 P <0.34 – 4.01 0. cuyo objetivo fue comparar el estándar de peso neonatal de la curva basada en datos poblacionales (curva González) versus curva de población seleccionada (curva Pittaluga-Juez) y su correlación con morbimortalidad.48 – 9. deben incluir más de una variable antropométrica y con procedimientos muestrales definidos y reproducibles.26 1.27 4.0001 p < 0.12 – 5. pero significativamente superiores con la curva poblacional de González.82 1. Pittaluga16. Los promedios no son significativamente diferentes con las curvas de Juez y Pittaluga. Grupo PEG no diagnosticado por curva poblacional versus AEG común a ambas curvas Patología Mortinato Fallecer Hospitalización Apgar 1´ ≤ a 3 Apgar 5´ ≤ a 6 Malformaciones Hipoglicemia Poliglobulia HIC severa DBP OR 3. es además utilizar curvas actualizadas ya que los patrones de alimentación y cuidados de la madre se han modificado a través del tiempo y por lo tanto también el potencial de crecimiento del niño23-28. y cols.99 – 2. La comparación de ambas curvas.0001 p < 0. de aquí la importancia de la 266 Revista Chilena de Pediatría . describen distribución poblacional y no necesariamente un patrón de normalidad.0001 p < 0.64 2. abarcando edades gestacionales entre 22 y 42 semanas. Esta situación se hace especialmente muy evidente.795 partos consecutivos realizados en el quinquenio 2001 a 2005.49 1. es el peso específico de los factores étnicos. seleccionado por población de madres sanas. Alarcón realiza además un detallado análisis comparativo del p10 de las diferentes curvas. Alarcón14 publica curvas de crecimiento en población seleccionada y realiza un estudio comparativo con las otras curvas analizadas. que sean realizadas en base a grandes poblaciones. AEG común. Se presentan tres grupos de adecuación: PEG común. MILAD A. demostrando diferencias significativas en este percentil en los rangos 24 a 35 sem y 36 a 42 semanas con las curvas de González y similitud en el rango 24 a 35 sem con Pittaluga y 36 a 42 con Juez.Mayo-Junio 2010 . González y Pittaluga. clasificados como PEG por ambas curvas de referencia. Una prioridad significativa.93 2. incluye Juez. siendo estadísticamente significativa en todas las patologías evaluadas. Posteriormente en el año 2008. en relación a los riesgos de mortinatalidad y morbilidad. curva con población seleccionada.63 p p < 0.Pittaluga y AEG para curva González.01 – 2. entre otros factores. poblacional (González) y seleccionada (Juez-Pittaluga). claramente establece que la sensibilidad de la detección es mayor en la Tabla 1. Compara los promedios y DS de las diferentes curvas. clasificados como PEG según curva Juez.33 – 2.75 5. Mortalidad neonatal presenta tendencia no alcanzando significación estadística.56 – 2. pero si el riesgo de mortinato con OR de 3.68 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los criterios para que una curva de referencia sea considerada como un estándar apropiado.0001 p < 0. clasificados como adecuados por ambas curvas y el grupo Delta PEG.0001 p < 0.37 1.32 1.57 – 2. esto es.M.72 2.29 16 IC 95% 2.52 6. en prematuros menores de 33 semanas. Se realizó comparación de riesgo por modelo de regresión logística entre los PEG diagnosticados por curva Juez-Pittaluga y no diagnosticados por curva González (grupo Delta PEG) versus los AEG comunes a ambas curvas lo cual se expresa en la tabla 1 extraída de lo presentado por Pittaluga16.34 3. Otro aspecto a considerar en las curvas de crecimiento. si son tomadas de la población general. dado que estos nacimientos están altamente influenciados por patologías maternas y/o placentarias que determinan disminución del peso de nacimiento y muchas veces son la causa del parto prematuro.0001 Modificado de Pittaluga . Se analizan 38.24 1.0001 p < 0.31 4.0001 p 0.054 NS p < 0.67 – 6. Estas curvas.0001. desviación estándar y percentiles ajustados de recién nacidos según edad gestacional. sumado a los datos obtenidos por Alarcón de las 24 a 42 semanas. La detección adecuada de este grupo de fetos y/o RN permitirá la implementación oportuna de controles y/o medidas para disminuir los riesgos y para poder tratar a los casos en que la situación lo amerite. circunferencia craneana e índice ponderal. La información aportada por Pittaluga y cols. Se demuestra absoluta coincidencia y similitud en promedios y DS de los diferentes tramos de EG. Sin embargo. Recomendación Por lo anteriormente expuesto. Para este fin. se plantea también que la variación étnica pudiera estar relacionada a factores como nutrición materna. Del análisis de las curvas de crecimiento intrauterino presentadas.Número 3 . La publicación original de Pittaluga analiza el peso por EG. Las tablas 2-3-4 y 5 detallan información conjunta de peso. El nº de casos con información analizada es 91. Además se grafica: figura 1 la curva de peso. pero subdiagnostica un grupo significativo de niños con RCIU.445 casos en talla y 82. 267 Volumen 81 . La sumatoria de estas curvas. se plantea la integración de estas curvas. Pittaluga vengan a complementar la información necesaria para pesquisar población de riesgo y permita enfrentar adecuadamente las patologías asociadas. con promedios. La suma de la información de ambos autores. respectivamente. La Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría espera que estas Curvas de Crecimiento Intrauterino con información agregada de las Curvas presentadas por el Dr. actualizadas y con una mejor sensibilidad y especificidad en la detección de la población de riesgo. datos actualizados de población chilena.562 RN en peso. talla. la Recomendación de la Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría es utilizar las curvas antropométricas de población seleccionada que permiten pesquisar recién nacidos con crecimiento intrauterino insuficiente los cuales presentan significativo mayor riesgo en salud. salud y adecuados cuidados perinatales.RECOMENDACIÓN SOBRE CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO existencia de curvas locales. Pittaluga en los tramos de peso 24 a 36 semanas. para este fin denominadas como Curvas AlarcónPittaluga. por lo cual se la contactó para poder disponer de la información de talla de la misma población. la información generada por los datos integrados de Alarcón y Pittaluga nos permitiría usar curvas representativas de la población chilena. Pittaluga y Alarcón). Uno de los principales objetivos de las curvas de crecimiento. Es evidente que las curvas seleccionadas de población (Juez. figura 2 la curva de talla y perímetro craneano y en figura 3 el índice ponderal. 88. permite acercarse a lo sugerido por la OMS como óptimo de número necesario por cada tramo de edad gestacional. permite la validación de una curva única de referencia que cumple con importantes requisitos de confiabilidad a saber. Alarcón y de la Dra. y que en los estudios realizados existe similitudes y concordancia temporal entre las curvas Alarcón y Pittaluga. con alta sensibilidad y especificidad.604 neonatos en circunferencia craneana. Considerando que el tamaño muestral es una de las importantes limitaciones que tienen las curvas de población seleccionada. corresponde al 28. por lo que es importante contar con un patrón de crecimiento lo más fisiológico posible y que permita el máximo de confiabilidad. es determinar la población en riesgo de enfermar o morir. tienen una mejor sensibilidad y especificidad en la detección de morbilidad y mortalidad lo que queda demostrado en los estudios analizados. datos que estaban registrados en la matriz y permitieron optimizar el nº de sujetos con talla para cada semana de edad gestacional. número significativo en cada tramo de EG y adecuada sensibilidad en la pesquisa de población de riesgo de morbilidad y mortalidad infantil. la curva poblacional de González cumple con los requisitos de un número significativo en cada tramo de edad gestacional.6% de los datos de peso y talla en neonatos de 24 a 36 semanas de EG. todo el resto de la información corresponde a los datos de Alarcón y colaboradores. 7 43.7 2 195.6 2.5 48.0 3 378.7 50.0 1 025.3 1 399.5 p 25 691.5 32.8 1 122.6 2.7 47.0 973.2 Información conjunta Alarcón y Pittaluga.7 1.2 2 760.4 3 238.5 2.9 3 123.2 1 181.5 42.974 26.6 1 390.4 34.4 p10 29.237 921 91.0 45.2 47.6 2 198. 268 Revista Chilena de Pediatría .3 42.0 1 908.9 300.6 1 060.6 2 973.0 894.9 40.4 46.3 3 173.0 733.6 46.339 10.0 728.5 38. MILAD A.4 3 913.5 3 657.2 35.M.6 1 543.9 1 970.2 4 173.7 48.9 DS 102.0 44.2 1 754.4 48.2 3 024.0 3 036.2 2.3 49.1 33.9 2 373.3 322.4 2 642.0 1 285. Sem 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Total n 81 68 104 95 134 135 180 218 316 352 655 1 165 2 991 6 481 17 243 25 793 21 562 9 956 916 88 445 Promedio (cm) 32.6 2.6 39.5 1.2 3 692.2 41.7 416.9 2 620.7 44.0 1 794.9 963.8 1.7 43.3 34.5 2 813. Talla.0 2 682.562 Promedio (g) 766.8 2 810.0 3 398.0 37.0 412.6 666.9 3 905.8 416.4 1 349.6 204.3 816.7 2 596.2 45.6 362.5 49.8 34.4 2 617.3 41.4 922.0 1 815.3 DS 2.4 1.8 51. y cols.9 1 685.0 4 243.4 3 698.5 2.5 3 514. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Total n 85 70 106 99 136 136 180 219 317 352 656 1 166 3 079 6 738 17.6 1 830.8 812.3 1 070.2 2 904.0 36.9 32.8 119.2 2 411.7 p 50 749.3 2 418.0 2 803.8 1 643.5 1.7 379.3 p 90 897.9 3 064.0 613.3 3 531.4 2 558.5 660. desviación estándar y percentiles ajustados de RN EG. Sem.4 3 304.9 2 380.7 2 989.7 3 529.752 22.9 p 10 640.1 808.8 253.8 40.3 181.6 343.2 2 016.2 3 487.0 1 220.3 46.1 3 294.5 159.1 1 592.1 2.4 845.3 3 974.6 1 214.9 1 288.3 2 141.1 992.9 3 405.0 44. promedio.2 3 055.9 48.3 1 969.4 52.6 1 460.4 50.0 1.8 36.5 46. Peso.9 50.6 1.3 1 175.8 405.0 3 797.7 49.0 2 416.2 4 061.1 1 592.4 47.4 39.7 52.6 393.4 p3 601.2 1 439.5 38.7 36.8 3 734.0 276.9 945.6 2.8 48.9 3 082.1 51.8 48.6 1 125.3 2.8 p 75 835.7 3 248.0 38.0 51.4 41.3 47.8 p50 31.5 Información conjunta Alarcón y Pittaluga.4 3 343.6 37.0 40.2 822.9 44.5 138.8 53.7 2 190.7 1 092.3 45.2 45.4 2 536.1 53.6 3 633.0 2 913.8 2 003.0 2 212.9 228.0 33.4 2.2 1 258.4 1 355.8 2 303.5 1 029.8 p 90 35.2 50.1 3 620.1 2 420.9 41.5 2 855.1 2 839.Mayo-Junio 2010 .6 2 226.8 1 548.7 903.4 1.1 904.4 2 629.9 1 476.2 37.2 37.2 1 630.7 2 028.0 2 855.0 2 053.8 30.3 1 751. desviación estándar y percentiles ajustados de RN EG.9 739.0 49.1 50.1 3 115. promedio.1 51. Tabla 2. Tabla 3.8 1 828.7 3 218.5 50. 40 2.04 3.1 35.3 1. promedio.8 37.1 30.8 32.3 25.5 1.1 25.6 34.22 2.54 p50 2.12 2.3 26.95 2.4 1.4 25.89 2.2 1.0 29.4 27.0 30.59 2.6 34.20 2.54 2.1 29.5 p50 23.83 1.3 DS 1.0 31.4 32.01 3.5 25.83 2.57 2.2 24.5 31.3 28.2 34. Sem 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 p10 1.8 31. Tabla 5. Sem 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Total n 6 13 13 16 26 23 37 68 143 226 412 799 2 128 6 193 16 458 24 752 20 760 9 625 906 82 604 Promedio (cm) 23.71 2.4 1.9 35.0 24.1 26.45 2.1 33.8 30.6 33.5 34.95 1.9 32.80 2.87 1.2 1.1 29.9 28.1 30. Percentiles EG.92 2.6 24.47 2.3 33.9 36.79 1.3 1.62 2.5 p10 21.9 34.33 2.4 1.19 2.29 2.9 35.3 33.5 33.0 1.65 2.68 2. Índice ponderal.2 31.50 2.2 27.3 1.2 1.61 2.64 2.0 35.77 2.5 1.4 27. Perímetro cefálico.4 33.5 36.37 2.29 2.5 35.3 30.1 35.2 33.5 1.74 2. Volumen 81 .50 2.5 26.75 2.4 28.36 2.4 1.8 32.2 35.0 31.2 1.RECOMENDACIÓN SOBRE CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Tabla 4.2 28.5 1.07 Información conjunta Alarcón y Pittaluga.16 2.91 1.1 31.9 22.26 2.2 31.08 2.7 34.7 26.68 2.Número 3 269 . desviación estándar y percentiles ajustados de RN EG.9 33.57 2.25 2.78 p90 2.3 29.5 35.99 2.98 3.0 33.15 2.8 23.5 1.54 2.41 2.1 29.2 36.86 2.71 2.04 2.33 2.3 1.2 p 90 24.6 32.43 2.6 33.0 Información conjunta Alarcón y Pittaluga.2 35.1 34. Percentiles de peso según EG. MILAD A. Figura 1.M. 270 Revista Chilena de Pediatría .Mayo-Junio 2010 . y cols. RECOMENDACIÓN SOBRE CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Figura 2. Volumen 81 . Percentiles de Talla y Perímetro Craneano según EG.Número 3 271 . Mayo-Junio 2010 . MILAD A. Figura 3. 272 Revista Chilena de Pediatría .M. Percentiles de Índice Ponderal (peso (g) x 100 / talla3 (cm)) según EG. y cols. - 14. Am J Obstet Gynecol 2001. lo cual permitió confeccionar estas nuevas tablas y curvas en las que se basa esta recomendación y en especial reconocemos el fundamental el aporte del Dr. 112: 759-64. Panpanich R. Yogev Y... Acta Pediatr Suppl 2006. Battaglia FC: Comparison of Fetal and Neonatal Growth Curves in Detecting Growth Restriction. Referencias 15.21. et al: Accuracy of sonographically estimated fetal weight in 840 women with different pregnancy complications prior to induction of labor. Rev Med Chile 2004. Gahn D. von Siebenthal K. Ventura-Juncá P. 185: 463-7. 79 (4): 364-372. Bar J.- 20.. et al: Fetal. 4. 82: 197-201. J Pediatr 2003. infant. Díaz AV. 8. 3. Gardosi J. 83: 643-51. Hansman C. 2.. Bukowsky R. Zaw W. Pittaluga PE.- 23. Lubchenco LO. and childhood growth and adult blood pressure: a longitudinal study from birth to 22 years of age. 9: 171-80. Arch Dis Child 2000. Karna P.Garner P.. 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