Ministerio de la Protección SocialDiagramas de Flujo para la Atención de la Emergencia Obstétrica Anexo Técnico Ministerio de la Protección Social República de Colombia Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 1 Ministerio de la Protección Social Diagramas de Flujo para el Manejo de la Emergencia Obstétrica Coordinador del Proyecto: EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 2 Ministerio de la Protección Social Autores Arturo Cardona Ospina. Carlos Alberto Quintero J. Catalina Valencia. Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Eduardo Romero Héctor Augusto González G. Gustavo Adolfo Vásquez Z. Javier Enrique Fonseca P. José Antonio Rojas Suárez. Jorge Andrés Rubio Romero Jorge Hernan Gutiérrez Marin Jorge Mejia Lopez Julian Delgado Gutierrez. Luis Alfonso López Jimenez Maria Fernanda Escobar. Mauricio Vasco Ramirez. Monica beltran Sandra Ximena Olaya Garay Virna Patricia Medina P. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 3 Ministerio de la Protección Social 1. JUSTIFICACION A partir de la implementación de la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en Colombia, iniciativa auspiciada desde el año 2007 por el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas, el proceso de notificación de casos se ha incrementado paulatinamente hasta obtener en el año 2010 una muestra que permitió un análisis agregado de casos para la caracterización del evento en nuestro país. Esta caracterización facilitó el reconocimiento de los eventos causales y la elaboración de indicadores de compromiso de la salud de la gestante identificada como Morbilidad Materna Extrema, concluyéndose que la severidad está relacionada con la oportunidad con que se reconoce la emergencia obstétrica y con la pertinencia del manejo inicial de esta condición, especialmente cuando la gestante requiere ser remitida para manejo en una institución de mediana o alta complejidad. En ese orden de ideas el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas y la asesoría técnica de la Corporación Científica Pediátrica acordaron la elaboración de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obstétricas y como complemento se optó por la conformación de los kits para el manejo de estas emergencias, los cuales contienen los insumos necesarios para el cumplimiento de lo previsto en los diagramas de flujo, de tal manera que se garantice el manejo inicial más adecuado de la condición que compromete la salud de la gestante y en caso necesario la remisión en condiciones que salven vidas. Se espera que en la medida en que las direcciones territoriales de salud garanticen la capacitación de sus equipos de salud en los contenidos contemplados en el presente anexo técnico “ Diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstétrica “ y promuevan el uso de los insumos que conforman el kit, disminuya la severidad del compromiso de la salud de la gestante y se mejore la oportunidad de sobrevida al momento de ser intervenida la gestante con Morbilidad materna Extrema en las instituciones de referencia, lográndose un gran impacto en la reducción de las muertes maternas en Colombia 4 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica conforman las intervenciones básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atención obstétrica. Esta anexo técnico será el marco de referencia y aplicación para aquellos proveedores que dispensen atención a la población no asegurada en casos de emergencia obstétrica. un compromiso ético para garantizar intervenciones apropiadas que preserven la vida de la gestante. las cuales incluyen la identificación de la morbilidad. Ofrecer a gestantes con emergencias obstétricas las intervenciones que más se ajusten a sus necesidades. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN Las siguientes actividades. 5. 4. estas normas implican por parte de sus ejecutores. DEFINICIÓN Este anexo técnico se refiere al conjunto de actividades. contribuyendo a la disminución de la mortalidad materna y demás complicaciones. Además de la obligación administrativa y técnica. las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención segura. integral humanizada y de calidad que garantice el adecuado tratamiento de las emergencias obstétricas. El presente anexo técnico incluye las actividades. POBLACIÓN BENEFICIARIA Los (las) beneficiarios(as) de este anexo técnico son todas las gestantes afiliadas a los regímenes contributivo . procedimientos e intervenciones.Ministerio de la Protección Social 2. subsidiado. procedimientos e intervenciones para el manejo de las emergencias obstétricas asociadas a: Hemorragia obstétrica posparto (HPP) 5 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . OBJETIVOS Protocolizar las mejores prácticas para el manejo de las emergencias obstétricas. Dar una respuesta apropiada a las gestantes con Morbilidad Materna Extrema para preservar su calidad de vida. el manejo inicial y las condiciones para la remisión cuando esta sea necesaria. 3. procedimientos e intervenciones dirigidas a gestantes con situaciones de emergencia obstétrica. utilizando para ello el parámetro mas alterado: Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 6 .2 MANEJO HPP Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica). Tracción controlada del cordón. utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.1 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO (HPP) El anexo técnico incluye la protocolización del manejo activo del tercer periodo del parto como una actividad para la prevención de la HPP. Si la paciente tiene vena canalizada. 5. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO • • • • • Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Pinzamiento del cordón según protocolos.1. Masaje uterino.Ministerio de la Protección Social Trastornos hipertensivos del embarazo (THE) Sepsis 5. • Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico. con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos. Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical. Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg) Canalice 2 venas con catéter venoso No.Ministerio de la Protección Social • • • Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad. 16 o 18.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C. Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea. pulso radial presente y sensorio normal. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma: 7 • • • • • • Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . ventilación y circulación). Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg. Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0. Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). • Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 8 . sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5) Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-).5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1. • De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.Ministerio de la Protección Social • • Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación: Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado. plasma 6 unidades. cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta. seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0.2.1. sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+). • • • Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 9 .Ministerio de la Protección Social • Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación 5.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina): • Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido.2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) Realizar manejo simultáneo con: • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0. Methergin amp x 0.2 mg: 1 ampolla IM.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión. Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado. 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc). 1 Desgarros del cérvix o canal vaginal • • Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales. uso de medicamentos y transfusión sanguínea.2 TRAUMA 5. diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial. sensorio normal y pulso radial firme. plasma 6 unidades. 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg. frecuencia cardiaca y respiratoria). los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo.2. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas Realice masaje uterino cada 15 minutos. Ambulancia medicalizada con médico.1.Ministerio de la Protección Social • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades. Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No.2. 16 o 18.1. compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin 5. e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo.2. sensorio normal y pulso radial firme 10 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas. Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg. Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades. no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo. Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina) ó Clindamicina 600mg. enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial. uso de medicamentos y transfusión sanguínea. sensorio normal y pulso radial firme. Ambulancia medicalizada con médico. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 11 . si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). + • • • Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidad hemodinámica. 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).Ministerio de la Protección Social • Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado. e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. plasma 6 unidades. 2.Ministerio de la Protección Social 5. uso de medicamentos y 12 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo.2 Inversión uterina • • Reposición uterina. Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.2.1. 3 TEJIDO 5. Ambulancia medicalizada con médico. 5.1.Ministerio de la Protección Social transfusión sanguínea. Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.2. sensorio normal y pulso radial firme.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios • • • Extracción Manual Revisión manual de cavidad uterina Igual manejo de atonía/hipotonía uterina Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 13 . Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg..3. e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas. 16 o 18.1. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial.2. frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. Ministerio de la Protección Social Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 14 . Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg. uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 15 . Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas.Ministerio de la Protección Social Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo. frecuencia cardiaca y respiratoria). Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. sensorio normal y pulso radial firme. diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. 16 o 18. e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Realice masaje uterino cada 15 minutos. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. enfermera o paramédico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial. los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg. sensorio normal y pulso radial firme. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 16 .2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía. compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn. Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia 5. Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado.Ministerio de la Protección Social En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo. si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales. los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg. Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera: • • • • Evalué signos vitales: tensión arterial. Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia. viabilidad fetal con evaluación de fetocardia. el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado) Signos vitales estables: SI Establezca la etiología. Remita para ecografía. cervicitis). pólipos cervicales.Ministerio de la Protección Social Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales. sensorio normal y pulso radial firme. plasma 6 unidades. uso de medicamentos y transfusión sanguínea. legrado. descarte: cáncer de cérvix. estado de conciencia. moderado o abundante). Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo. Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones. 5. o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina) No realice tacto vaginal Especuloscopia: evalué procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical. 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). llenado capilar. contracciones uterinas irregulares o regulares. las características del sangrado (escaso. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 17 . frecuencia cardiaca y respiratoria. Ministerio de la Protección Social Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y manejo. oliguria (0. epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades. fosfenos o visión borrosa. Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal.4. 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo.5 cc/kg/h en 6 horas) Compromiso de órgano blanco materno: 18 • Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . 5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. plasma 6 unidades. tinitus). uso de medicamentos y transfusión sanguínea. 5. clonus. Criterios de severidad: • • TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”. si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g): Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0. • En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos. gasto urinario. Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 19 . Si se dispone de oximetría de pulso.9% en 20 minutos (4 g). Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Si no se dispone. Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.2 mg/dl Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio. AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1.Ministerio de la Protección Social Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100. LDH mayor a 600 mg/dl. • Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino Ante la presencia de uno o más criterios de severidad: • • • • • • Realice examen físico completo.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos. incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal. sensorio y frecuencia respiratoria).000. entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH . transaminasas AST y ALT) y creatinina.Ministerio de la Protección Social • Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia antihipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas. Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas. • Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 20 . 4. Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos. • • • • • 5. REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. sensorio.Ministerio de la Protección Social Una vez estabilizada la paciente. Control y registro de diuresis horaria Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que está a continuación.2 Crisis Hipertensiva. aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h. frecuencia cardiaca y respiratoria). Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aéreaventilación-circulación). Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 21 . Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial. Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. Ministerio de la Protección Social Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de eclampsia Ante esta situación: • • • • • Realice examen físico completo. incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 – 100 mmHg • • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL). • Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: 22 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Si no se dispone. Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). Si se dispone de oximetría de pulso. frecuencia cardiaca y respiratoria). Control y registro de diuresis horaria Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal.3 Eclampsia. transaminasas AST y ALT) y creatinina Una vez estabilizada la paciente. REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0. • • • • • 5. Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial. Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva. aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0. sensorio. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aéreaventilación-circulación).9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL • Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas.Ministerio de la Protección Social Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.4. frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH . 23 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Ministerio de la Protección Social Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsión o coma • Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0. En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL).9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg • • Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas. Ante la NO presencia antihipertensivo con: • de crisis hipertensiva garantice manejo Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.9% en 20 minutos (4 g) y continuar . Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0. luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 24 . REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. frecuencia cardiaca y respiratoria). Control y registro de diuresis horaria Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva. Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aéreaventilación-circulación). Ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que: • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial. Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS: Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 25 . aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0. sensorio. • • • • • 5. Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.Ministerio de la Protección Social Una vez estabilizada la paciente. frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.5 SEPSIS Y EMBARAZO. Ministerio de la Protección Social Y foco septico identificado o cultivo positivo • Identifique la posible etiología del foco septico: Obstétrico: • • • • • • Aborto Coriamnionitis Endometritis Mastitis Infección de episiorrafia Otras No obstétrico: • • • • • • • • • • Neumonía Infección de vías urinarias Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Meningitis Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica Malaria Dengue Otras Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante: • Sepsis severa: Disfunción de uno o más órganos: o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado) o Renal (oliguria) Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 26 . Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 27 . hiperbilirrubinemia) o Coagulopatia o Acidosis metabólica Marcadores de hipoperfusión: o Ácido láctico mayor de 4.Ministerio de la Protección Social o Pulmonar (taquipnea. dificultad respiratoria) o Cardiovascular (taquicardia. previa estabilización clínica • Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque: Asegure permeabilidad de la vía aérea. hipotensión) o Hepático (hipoglicemia. administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. déficit de base > -6 • Choque septico: Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos. Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice. Si no dispone. pruebas hepáticas y renales. PCR. asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye: Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs): o o o o Presión venosa central entre 8-12mmHg TAM ≥ 65mmHg Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70 Gasto urinario ≥ 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal. administre oxigeno por cánula nasal a 28 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas. Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia. Toma de paraclínicos: hemograma. Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.Ministerio de la Protección Social Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario. Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.5mL/kg/h Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos Identificación y control de foco infeccioso Asegure permeabilidad de la vía aérea y suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Hemocultivos. gases arteriales y ácido láctico. Sino dispone. • Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque: Movilice equipo de emergencia. cultivos locales según etiología del probable foco. gases arteriales y ácido láctico. Canalice 2 venas con catéter venoso No. Toma de paraclínicos: hemograma.Ministerio de la Protección Social 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.5 gramos endovenosos cada 6 horas. pruebas hepáticas y renales. 16 o 18. Inicie antibiótico empírico en la primera hora de reconocimiento del diagnóstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4. Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0. Realice paso de catéter venoso central bilumen. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30. TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal. 29 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto. continúe aporte de mantenimiento a 150200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas. inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0. glucometrías cada 4hrs. PCR.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM ≥ 65mmHg).9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario. si tiene experiencia y disponibilidad del mismo. cultivos locales según etiología del probable foco. Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs. hemocultivos. Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC). Esto incluye la disponibilidad inmediata y permanente de los Diagramas de flujo y los insumos. 6. e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas. garantice la remisión en una ambulancia con médico.Ministerio de la Protección Social Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad. si es necesario REMITIR a un nivel superior. Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal. ágil. además de diuresis horaria. frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos. enfermera o paramédico entrenado que: • Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone. de acuerdo al grado de complejidad. frecuencia cardiaca. lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos. • Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial. Los niveles mayores podrán brindarlas en su totalidad. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES Para una atención integral. Para garantizar la disponibilidad de los insumos se han dispuestos los kits para el manejo de la emergencia obstétrica los cuales contienen: Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 30 . e integral atención de las usuarias y los usuarios. estas actividades. Los responsables de la atención deben garantizar los mecanismos administrativos y organizacionales en su red de prestadores para una efectiva.Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria. • Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte • . procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atención. se garantice la atencion con calidad y seguridad de la gestante críticamente enferma. las acciones previstas en esta norma se soportan en la garantía de una red de servicios competente en la atencion de la emergencia obstétrica La disponibilidad real de los insumos que conforman el kit para el manejo de la emergencia obstétrica es uno de los elementos más importantes en el logro de los resultados esperados de esta norma técnica. manejo y remisión de la morbilidad materna extrema.5g Betametasona Ampollas por 4 mg En todo caso. 7.Ministerio de la Protección Social • • • • • • • • • • • • • • • Angiocat 16 Angiocat 18 Macrogotero Microgotero Soluciones de Hartman de 500 mL Solución salina de 500 mL Sulfato de magnesio ampollas por 2g (20%) Labetalol Frascos por 100mg/20mL Nifedipino tabletas por 10 mg Nifedipino tabletas por 30 mg Oxitocina ampollas por 10 unidades Metil ergonovina ampollas por 0.2 miligramos Misoprostol tabletas por 200 microgramos Ampicilina/Sulbactam ampollas x 1. asociada a las condiciones de emergencia obstétrica contenidas en el presente Anexo Técnico. Se espera que las instituciones de mediana y alta complejidad sean tributarias de gestantes y puérperas con un menor compromiso de su salud en la medida que estos diagramas sean aplicados correctamente en todos los niveles de atencion. mejorando así la sobrevida de las gestantes. en la perspectiva que al mejorar la oportunidad en el reconocimiento. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS Con la aplicación de esta norma se espera disminuir la mortalidad materna. INDICADORES DE SEGUIMIENTO Los indicadores definidos para el monitoreo de esta norma técnica son: Razón de mortalidad materna Razón de morbilidad materna extrema Índice de mortalidad Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 31 . 8. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions.23(3):317-26 9.114:1388–96. 6. Active 32 Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica . Clin Perinatol 2008. (3):CD000007. Herschderfer K. 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Uruguay Presidente De Perival (Sociedad Vallecaucana De Perinatologia) Presidente De Fecopen (Federación Colombiana De Perinatologia) Docente De Post Grados Universidad Libre Coordinador Alto Riesgo Obstétrico Centro Médico Imbanaco Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 37 . Dc.Colsanitas Bogotá Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Md.Reino Unido Profesora de la Unidad del Rosario de Bogotá Jefe de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clinica Reina Sofia . Ph Especialista en Obstetricia y Ginecología Máster en Salud Publica Profesor titular de la Universidad del Valle Vicepresidente Fecolsog Coordinador comité de mortalidad materna Fecolsog-Flasog Coordinador técnico de la iniciativa de la vigilancia de la morbilidad materna extrema en Colombia Maestro de la Obstetricia y Ginecología del valle del Cauca Gustavo Adolfo Vásquez Zapata Medico Gineco-Obstetra de la Universidad de la República de Montevideo Uruguay Perinatólogo. Maestro de la Ginecología y la Obstetricia del Valle del Cauca SOVOGIN Catalina Maria Valencia Gonzalez Especialista en Ginecología y Obstetricia en la Universidad del Rosario de Bogotá Diploma en Medicina Fetal de la Fundación de Medicina Fetal en Londres . asociado al Centro Latinoamericano de Perinatologia (Clap) Montevideo Uruguay Ecografista de la Escuela De Graduados Universidad de la República Montevideo.Ministerio de la Protección Social Reseña breve de los Autores: Arturo Cardona Ospina. Miembro del Comité Científico de FECOLSOG Miembro del Grupo de investigación Clinica del Prado CES Carlos Alberto Quintero Jaramillo. Ginecólogo Obstetra de la Universidad del Valle Profesor Titular y Honorario Universidad del Valle Maestro de la Ginecología y la Obstetricia de Colombia FECOLSOG. Ginecostetra. Ginecólogo y Obstetra de la Universidad de Antioquia Especialista en Medicina Fetal de FETUS Brasil Vicepresidente ASAGIO Vocal Zona Centro FECOLSOG Coordinador Académico de la Unidad Materno Fetal de la Clínica del Prado Medellín Colombia. Docente Medicina critica en Obstetricia. Secretaria Distrital de Salud.co Jorge Hernán Gutiérrez Marin Ginecólogo Obstetra Subespecialista en Medicina Perinatal Profesor Asistente Universidad Pontificia Bolivariana (Medellín) Unidad de Medicina Materno. Bogotá y Miembro Grupo Materno Perinatal Secretaria Distrital de Salud Bogotá.Fetal Clínica Universitaria Bolivariana (Medellín) Ecoprado. Javier Enrique Fonseca P Especialista en Obstetricia y Ginecología Maestría en Epidemiologia Profesor asistente de la Universidad del Valle Subdirector de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario del Valle Jorge Andrés Rubio Romero Médico Cirujano Especialista en Ginecología y Obstetricia Magíster en Epidemiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología. Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 38 . Miembro North American and International Society of Obstetric Medicine (NASOM e ISOM). Cali-Colombia Sub especialista en Medicina Crítica en Obstetricia y Alto Riesgo Obstétrico Instituto Nacional de Perinatología (INPer) . medicina fetal ( Medellín) José Antonio Rojas Suárez. Médico especialista en Medicina Interna. departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Cartagena y Universidad del Sinu. Hospital San Jose Especialización Gerencia en Salud Pública U de el Rosario Profesor Adscrito U de el Rosario Profesor de cátedra GO Universidad Antonio Nariño Miembro Activo FECOLSOG ASBOG Asesor. Cali-Colombia. del Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Maestrante de Epidemiologia Clínica Universidad Nacional de Colombia. México DF Profesor Asistente Universidad del Valle.Universidad Autónoma Nacional de México (UNAM).edu. Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Ginecología. Javier Andrés Carvajal Valencia Médico especialista en Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle.Ministerio de la Protección Social Héctor Augusto González Galindo Medico Cirujano. Y Obstetricia FUCS Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. email: jarubior@unal. Especialista en Ginecología y Obstetricia . Fetal Medicine Foundation.-ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena. Universidad Autónoma de Barcelona. Especialista en Administración de Salud. Becario en Departamento de Obstetricia.Ministerio de la Protección Social Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos Gestión Salud S. Cali Colombia. Colombia. Intensivista de la Universidad del Valle en convenio con La Universidad De Pittsburgh Sub especialista en Cuidado Intensivo . Cali. Pre-Doctorado Universidad Autónoma de Barcelona. España. Diplomado en Medicina Fetal. Cali. Delegado Junta directiva comité salud sexual y reproductiva Asesor SDS Bogotá del Grupo Materno Perinatal Coordinador Grupo Morbilidad Materna Distrital. Hospital Materno Vall d’Hebron. Barcelona.Universidad del Valle. Colombia Diplomado de Estudios avanzados. Maestría en Epidemiologia Clinica de la Universidad de la Frontera en Chile Profesor Auxiliar Departamento Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 39 . DIME Diagnostico Medico Cali Colombia Especialista en Ginecología y Obstetricia . España. Barcelona. Director Fundación Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO). España. Maria Fernanda Escobar.A. Asesor para la conformación de Equipos de Respuesta Rápida y el Análisis de la Morbilidad Materna Extrema ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo – Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena. Colombia Coordinador Unidad Medicina fetal y diagnostico prenatal . Colombia. Coordinador Medicina Maternofetal Comfenalco IPS Centro. UK. Profesor Asistente Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle. Pontificia Universidad Javeriana.Universidad del Valle. Coordinador para Colombia del Curso Soporte Avanzado en Obstetricia (ALSO) de la American Academy of Family Physician Director y creador del curso Soporte Critico de la Paciente Obstétrica (SCPO) de la Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidados Intensivos (AMCI) Instructor Nacional Curso “Colapso Materno” de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE). Londres. Asesor para el análisis de las muertes maternas en el distrito de Cartagena y el departamento de Bolívar. Secretario General Fecolsog.Universidad del Valle y Fundación Valle de Lili. Cali. Julian Delgado Gutiérrez. Luis Alfonso López Jiménez Gineco-Obstetra universidad del Rosario Profesor Asociado Universidad el Bosque Profesor Asociado Universidad antonio Nariño Presidente de la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología. Barcelona. Universidad Surcolombiana. Especialista en Anestesiología. Especialista en cuidado intensivo. Rude Colombia. Universidad del TOLIMA.Ministerio de la Protección Social Mauricio Vasco Ramirez. SCARE Sandra Ximena Olaya Garay Ginecóloga y Obstetra. FUCS. Coordinadora de la unidad de cuidado intensivo obstétrico. de la Universidad Surcolombiana. Profesor Auxiliar Departamento Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica 40 . Subespecialista en Cuidado Intensivo . Medellín Anestesiólogo Clínicas Colsanitas . Universidad Pontificia Bolivariana.Universidad del Valle. Bogotá Coordinador Comité nacional de anestesia obstétrica . Docente Asociada del programa de Ginecología y Obstetricia. Virna Patricia Medina Palmezano Especialista en Ginecología y Obstetricia . Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Cuidados Intensivos y Reanimación. Estudiante doctorado en educación.Universidad del Valle y Fundación Valle de Lili. del hospital HERNANDO MONCALEANO de Neiva.