Norma Nacional de Ebola

NORMA NACIONAL DEVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, BIOSEGURIDAD Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE EBOLA 1/77 “NORMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, BIOSEGURIDAD Y MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE EBOLA” Puede obtenerse información en la Unidad de Epidemiología Edificio Víctor 4to piso, calle: Fernando Guachalla Nº 342, Tel.:2- 443174 http://www.minsalud.gob.bo/ R.M. Nº ## del ## de Octubre del 2014 Depósito Legal: - - - P.O. Elaboración: Dr. Carlos Alberto La Fuente Zeraín Medico Tropicalista Jede de Epidemiología Hospital Universitario Japonés Lic. Beatriz Tejerina Pacheco Enfermera vigilante Departamento de Epidemiología Hospital Universitario Japonés Dr. Martín Morales Figueredo Responsable del Programa Nacional de Influenza Y Enfermedades Transmitidas por Roedores Unidad de Epidemiología Ministerio de Salud Dr. Gustavo La Fuente Zeraín Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Japonés Dra. Alison Paredes Torrez Profesional Técnico Epidemiología Unidad de Epidemiología Ministerio de Salud Dra. Jovita Lara Barberi Medico Asistente del Departamento de Epidemiología Hospital Universitario Japonés Revisión: Colaboradores: Comité de Identidad Institucional y Publicaciones Dr. Rómulo Huanuco C. Lic. Bruno Sandino Lic. Miguel Cárcamo Porcel Lic. Karina Duran Acebey Lic. Iver Buezo La Paz: Unidad de Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones Ministerio de Salud, 2014. © Ministerio de Salud, 2014. Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia; se autoriza su reproducción, total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia 2/77 MINISTERIO DE SALUD AUTORIDADES NACIONALES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Dra. Ariana Campero Nava VICEMINISTRA DE SALUD Y PROMOCIÓN Sr. Alberto Camaqui Mendoza VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Dr. Rubén Colque Mollo DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Rodolfo Edmundo Rocabado Benavides JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Martín Morales Figueredo RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL DE INFLUENZA Y ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ROEDORES 3/77 PRESENTACIÓN A partir de enero de 2006 el Estado Plurinacional de Bolivia implementa una nueva política enmarcada en el Plan Nacional de Desarrollo (PND), rescatando las prácticas culturales de nuestros pueblos que tiene como finalidad lograr una Bolivia digna, soberana, productiva y democrática. El Estado Plurinacional de Bolivia decidió implementar en noviembre del 2007 el Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) en el marco de la Política Nacional de Salud Familiar Comunitaria Intercultural con la finalidad de contribuir en la prevención y control de enfermedades y otros riesgos para la salud pública nacional e internacional. Ante la declaración de Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional por la epidemia de Enfermedad por el Virus Ébola en África Occidental el 8 de agosto del presente año y por el incremento considerable de los viajes, el comercio internacional, la aparición y propagación de enfermedades emergentes y remergentes de riesgo para la salud pública, el Ministerio de Salud en a través de la Unidad de Epidemiología presenta “LA NORMA NACIONAL VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, BIOSEGURIDAD Y MANEJO CLÍNICO DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE EBOLA” para prevenir la propagación internacional de ésta enfermedad y dar una respuesta de salud pública adecuada, oportuna y proporcionada, en el marco del Reglamento Sanitario Internacional. El presente documento constituye una herramienta para la vigilancia epidemiológica y la respuesta coordinada en el manejo integral de casos de Enfermedad por el Virus de Ébola (EVE), con el fin de mejorar, preservar la salud pública nacional, caminando hacia el sistema de salud con igualdad, solidaridad y equidad rompiendo toda forma de discriminación, porque la salud es un derecho para vivir bien. 4/77 5/77 Estado Plurinacional de Bolivia Ministerio de Salud PROPUESTA DE RESOLUCION MINISTERIAL VISTOS Y CONSIDERANDO Que, la Constitución Política del Estado, en su artículo 35° numeral I.- establece que el Estado, en todos sus niveles protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud; Que en el artículo 306, párrafo I de la Constitución Política del Estado, Establece que el modelo económico boliviano es plural y está orientado a mejorar la calidad de vida y el vivir bien en todas las bolivianas y los bolivianos, en el párrafo V determina que “El estado tiene como máximo valor al ser humano y asegurara el desarrollo mediante la redistribución equitativa de los excedentes económicos en políticas sociales, de salud (….); Que en artículo 66 de la Constitución Política del Estado, establece que el estado garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos; Que en el Código de Salud en su artículo 2, dispone que la salud es un bien de interés público y que corresponde al estado velar por la salud de la población en su totalidad, asimismo, su artículo 3, dispone que será el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud quien definirá la política de salud, la formación, planificación, control y coordinación de todas las actividades en el territorio nacional, en instituciones públicas y privadas sin excepción alguna; Que, el artículo 3 del Código de Salud, dispone que será el Poder Ejecutivo (actual Órgano Ejecutivo), a través del Ministerio de Salud, definirá la política de salud la formación, planificación, control y coordinación de todas las actividades en el territorio nacional, en instituciones públicas y privadas sin excepción alguna; Que, en el del artículo 90 inciso e), del Decreto Supremo No.29894 de 7 de febrero de 2009 la norma precitada, determina que el Ministerio de Salud, ejercerá la rectoría, regulación y conducción sanitaria sobre todo el sistema de salud; Que, en la cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, efectuada en el año 2000, Bolivia asumió el compromiso junto a otros 188 países, para el cumplimiento de los objetivos de desarrollo del Milenio (ODMs); POR TANTO; El Señor Ministro de Salud, en uso de sus facultades que le confiere el Decreto Supremo No 29894 de 7 de Febrero de 2009 de la Estructura Organizativa del Órgano Ejecutivo del Estado Plurinacional; RESUELVE ARTÍCULO PRIMERO.- Se aprueba la “LA NORMA NACIONAL VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, BIOSEGURIDAD Y MANEJO CLÍNICO DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE EBOLA”, como instrumento normativo, para ser implementado en el nivel central como en nivel departamental, de acuerdo al texto que forma parte inseparable de la presente Resolución Ministerial. ARTICULO SEGUNDO.- El Vice-ministerio de Salud y Promoción, la Dirección General de Servicios de Salud y la Unidad de Servicios de Salud y Calidad, quedan encargadas del cumplimiento de la presente Resolución Ministerial, quienes serán las encargadas de realizar el seguimiento, monitoreo y evaluación al cumplimiento de la norma en las diferentes instancias de acuerdo a sus competencias. Regístrese, comuníquese y archívese 6/77 CONTENIDO INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………..10 CAPITULO I. ASPECTOS FUNDAMENTALES…………………………………………………….11 CAPITULO II. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA……………………………………………………12 2.1. Situación epidemiológica actual de EVE en países con transmisión activa y alta propagación y en países con caso (s) inicial (es) o con transmisión localizada. 2.2. Triada Epidemiológica 2.3. Manifestaciones Clínicas 2.4. Definiciones de caso 2.4.1. Criterios clínicos y epidemiológicos. 2.4.2. Definiciones de caso sospechoso. 2.4.3. Definiciones de caso confirmado. 2.4.4. Definición de contacto 2.5. Respuesta inicial al caso sospechoso o confirmado CAPITULO III. MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE EVE……………………………………………..## 3.1. Medidas generales. 3.2. Manejo Clínico. 3.3. Atención de enfermería. 3.4. Consideraciones en el Embarazo. 3.5. Consideraciones en Lactancia materna. 3.6. Manejo de Cadáveres. 3.7. Soporte Psicológico. 3.8. Prevención y control de infecciones. 3.9. Pasos esenciales para colocarse y quitarse el EPP 7/77 CAPITULO IV. TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS……………………………………………..## 4.1. Toma de muestra. 4.2. Embalaje de muestras 4.3. Envío de muestras 4.4. Recepción de muestras 4.5. Flujograma para toma y envío de muestras. ANEXO I: FICHA DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN DEL CASO SOSPECHOSO DE EVE. ANEXO II: LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS ESPACIOS EN LOS QUE HAYAN PERMANECIDO LOS POSIBLES CASOS ANEXO III: DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS ANEXO IV: DISPOSICIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA ATENCIÓN DE CASOS EVE ANEXO V: PROTOCOLO NACIONAL DE MANEJO DE CADÁVERES DE EVE ANEXO VI: PROTOCOLO NACIONAL DE USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA TRABAJADORES DE SALUD ANTE CASOS DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE ÉBOLA (EVE) ANEXO VII: COLOCADO DE RESPIRADOR N95 ANEXO VIII: RETIRO DEL RESPIRADOR N95 ANEXO IX: COLOCADO Y RETIRO DE PROTECTORES OCULARES ANEXO X: COLOCADO Y RETIRO DE GUANTES ANEXO XI: HIGIENE DE MANOS ANEXO XII: LISTAS DE CHEQUEO DE LA ENFERMERA SUPERVISORA 8/77 INTRODUCCIÓN La “LA NORMA NACIONAL VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, BIOSEGURIDAD Y MANEJO CLÍNICO DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE EBOLA” considera aspectos que coadyuven en la prevención y control ante la ocurrencia de casos de la enfermedad en territorio boliviano, dando lineamientos para el sistema de salud en la preparación, alerta, control y evaluación. El Estado Plurinacional de Bolivia viene desarrollando políticas enmarcadas en el bien común de todas (os) los bolivianas (os), priorizando grupos vulnerables, para reducir las brechas de inequidad en la prestación de servicios de salud a toda la población, con calidad y calidez. Por lo que se presenta esta normativa como respuesta a la necesidad de contar con una herramienta que servirá de guía para establecer la respuesta integral del sector salud ante la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional declarada por la OMS ante la epidemia por el virus de Ébola en África Occidental y los casos reportados en personal de salud en España y Estados Unidos. Este instrumento orientará en la toma de decisiones y manejo integral articulando las políticas nacionales con el fin de preparar el sistema de salud ante el probable ingreso del virus del Ébola en territorio boliviano, orientado al desarrollo de las competencias básicas que el Estado Plurinacional de Bolivia viene implementando y en el marco del “Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante la probable introducción de EVE en Bolivia”. 9/77 CAPÍTULO I ASPECTOS FUNDAMENTALES 1.1 Antecedentes Considerando la declaración de Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) por la OMS ante la epidemia de Ébola en África Occidental y el considerable flujo de viajes y comercio internacional, así como la globalización son situaciones y preocupaciones por las que los organismos internacionales y todos los países se encuentran desarrollando capacidades para identificar y generar acciones inmediatas ante ésta emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud, a través de la Unidad de Epidemiología establece de acuerdo a normas, guías y protocolos internacionales, medidas de prevención y control de la Enfermedad por el Virus de Ébola en Bolivia. Que en marco del Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS), realizada en mayo del 2005, el Estado Plurinacional de Bolivia, como parte de los 194 Estados Parte de la Organización Mundial de la Salud adoptaron el RSI (2005) que tiene como única finalidad y alcance, prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada a los riesgos para la salud pública, evitando las interferencias innecesarias con el tráfico y comercio internacional, lo cual debe ser de cumplimiento de todos los estados parte. Para dar cumplimiento a los compromisos asumidos por el Estado Plurinacional de Bolivia y para continuar con el proceso de fortalecimiento del Sistema Nacional de Vigilancia, Alerta y Respuesta en el país, el Ministerio de Salud a través de la Unidad de Epidemiologia, fortalece la vigilancia y respuesta ante esta ESPII a nivel nacional a través del presente documento. 1.2 Marco legal 1.2.1 Internacional La Constitución de la OMS en los Artículos 21(a) y 22 establece que, la Asamblea Mundial de la Salud está facultada para adoptar reglamentos «destinados a prevenir la propagación internacional de enfermedades», que, una vez adoptados por la Asamblea Mundial de la Salud, entran en vigor para todos los Estados Miembros de la OMS, excepto aquellos que expresamente los rechacen dentro del plazo estipulado.(1) El Reglamento Sanitario Internacional fue adoptado por primera vez en la Asamblea de la Salud en 1969, con el precedente del Reglamento Sanitario Internacional (International Sanitary Regulations) adoptado por la Cuarta Asamblea Mundial de la Salud en 1951. El Reglamento de 1969, que inicialmente abarcaba seis «enfermedades cuarentenables», fue modificado en 19732 y 1981,3 fundamentalmente para reducir de seis a tres el número de enfermedades comprendidas (fiebre amarilla, peste y cólera) y para reflejar la erradicación mundial de la viruela.(1) 10/77 A partir de un trabajo Intergubernamental abierto con la participación de todos los Estados Miembros se examinó el proyecto de revisión del Reglamento, el cual fue recomendarlo a la Asamblea de la Salud. Producto de ello, el RSI (2005) fue adoptado por la 58ª Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2005 y entró en vigor el 15 de junio de 2007.(1) 1.2.2 Nacional La Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia en el Capítulo quinto, sección II, Derecho a la Salud y a la Seguridad Social, Artículo Nº 37, establece que: “El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades”. El Estado Plurinacional de Bolivia, como país miembro de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó el RSI 2005 a través de la Resolución Ministerial Nº 0942 de fecha, 14 de noviembre de 2007 y se creó el Centro Nacional de Enlace. Mediante la Resolución Ministerial Nº 1135 de fecha, 15 de septiembre de 2011, se establecieron las atribuciones del Ministerio de Salud, Servicios Departamentales de Salud y del Comité Nacional de Implementación del Reglamento Internacional (2005). Ley Nº 031 Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez”: En el Capítulo III. Alcance de las Competencias, Artículo 81. (Salud) párrafo III. De acuerdo a la competencia concurrente del Numeral 2 del Parágrafo II del Artículo 299 de la Constitución Política del Estado se distribuyen las competencias relacionadas con: 1. Gobiernos departamentales autónomos, incisos: a), g), i). j), n), ñ) y p). 2. Gobiernos municipales autónomos, incisos: a), d), e), g), h), i) j). 3. Gobiernos indígena originario campesinos autónomos, incisos: a) y b). El Código de Salud D. L. 15629 del 18 Julio 1978. Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional Médico del 8 de agosto de 2005. Ley de Municipalidades Nº 2028 de 28 de octubre de 1999: En el Capítulo II, Jurisdicción y Competencia del Gobierno Municipal, CAPÍTULO II, Artículo 8º (Competencias) en materia de infraestructura establece en el párrafo 1: Construir, equipar y mantener la infraestructura en los sectores de educación, salud, cultura, deportes, micro riego, saneamiento básico, vías urbanas y caminos vecinales. Ley Nº 2140 Reducción de riesgos y atención de desastres y/o emergencias de fecha, 25 de octubre del 2000 y Decreto Supremo Reglamentario Nº 26739. Ley 2335 de marzo 2002. Ley modificatoria Nº 2140 para la reducción de riesgos y atención de desastres y/o emergencias. 11/77 CAPÍTULO II VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN AFRICA OCCIDENTAL El 8 de Agosto la Organización Mundial de la Salud a través del Comité de Emergencias para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) se declaró que la epidemia por el virus de Ébola en África Occidental es considerada una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), hasta la fecha la declaración de emergencia sigue vigente. La epidemia en África Occidental ha tenido una evolución sostenida, es así que al 17 de Octubre se han reportado 9216 casos (confirmados probables y sospechosos) y 4555 decesos por EVE en 7 ciudades (Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, España y Estados Unidos).(2) En países con alta propagación y transmisión activa (Guinea, Liberia y Sierra Leona) se han notificado 9191 casos (probables, confirmados y sospechosos) y 4546 muertes, con una tasa de letalidad de 50% en éstos países.(2) La exposición de personal de salud sigue alta durante el brote, con 423 trabajadores de salud que han desarrollado la enfermedad (76 en Guinea, 209 en Liberia, 11 en Nigeria, 124 en Sierra Leona, uno en España y 2 en Estados Unidos) y 239 trabajadores de salud que fallecieron por EVE (40 en Guinea, 96 en Liberia, 5 en Nigeria y 98 en Sierra Leona). En países con casos iniciales o transmisión localizada (España y Estados Unidos). 1) En España, a partir de un caso confirmado en personal de salud que atendió a un repatriado con EVE, se están monitorizando a 72 personas, entre ellas 13 contactos de alto riesgo. 2) En los Estados Unidos de América, inicialmente se notificó un caso procedente de Liberia que fue atendido en el Hospital Presbiteriano de Texas, se confirmaron 2 casos secundarios en personal de salud y actualmente 125 contactos están siendo monitoreados. El brote de EVE que está en curso en la República Democrática del Congo (RDC), es diferente del brote en curso en África Occidental; tanto desde el punto de vista epidemiológico como desde la caracterización del virus. La revisión retrospectiva, ha llevado a la conclusión que hasta el 09/10/2014 han ocurrido 68 casos y 43 muertes por EVE. En la RDC, el brote continúa restringido a la provincia de Ecuador. De los 1.121 contactos en seguimiento, 852 ya han completado 21 días de monitoreo. No se han reportado casos relacionados con este brote, fuera de RDC. La OMS hasta el momento ha declarado oficialmente que el brote en Senegal y Nigeria ha concluido puesto que el último caso confirmado de la enfermedad fue hace 42 días sin presentarse casos secundarios. Continúan las acciones de prevención y control en los países afectados en África occidental por autoridades nacionales y entidades de cooperación internacional para controlar la epidemia en la fuente y evitar la propagación internacional de la enfermedad, adicionalmente como parte de la respuesta ante la declaratoria de ESPII , el Estado Plurinacional de Bolivia, a través de la Unidad de 12/77 Epidemiología así como todos los países desarrolla estrategias de prevención y control ante la probable introducción del virus en territorio nacional. 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2.1. Triada epidemiológica: Agente, ambiente y huésped Agente El Ébola es un virus del género Ebolavirus miembro de la familia Filoviridae (filovirus), junto con el género Marburg virus y el Cueva virus. El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en África occidental, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República Democrática del Congo. Los virus del género Ebolavirus pueden sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días. Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus. Ambiente Se considera como riesgo el contacto con los animales infectados, por lo general los monos y murciélagos frugívoros, vivos o muertos, por ejemplo a través de la manipulación o consumo de carne de animales salvajes infectados, haber estado campo cerca de árboles frutales (Ébola) dónde se tenga referencia de murciélagos infectados. Huésped Factores relacionados al huésped, la población boliviana es altamente susceptible a la infección por virus Ébola ya que los individuos no presentan anticuerpos o inmunidad para el virus. 2.2. Manifestaciones Clínicas La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con fiebre alta, dolor muscular, debilidad, cefalea y odinofagia. Evoluciona con dolor abdominal, vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo-papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. Los análisis de laboratorio muestran leucopenia, trombocitopenia y elevación de transaminasas. (3) 13/77 Tabla 2 : Manifestaciones clínicas tempranas de la infección por Ebola Debilidad Inicio Abrupto de fiebre (> 37.5 °C) Cefalea Mialgia (dolor muscular) Artralgia (dolor articular) Hipo Conjuntivitis Nauseas Pérdida de Apetito Dolor de garganta y dificultad para tragar Dolor abdominal Diarrea (puede ser sanguinolenta o no sanguinolenta) Nota: Los signos y sintomas frecuentemente están sobrepuestos entre tempranos y tardíos. Los pacientes no desarrollan todos los signos y síntomas Tabla 2 : Manifestaciones clínicas tardías de la infección por Ebola Confusión e Irritabilidad Convulsiones Dolor en pecho Diarrea (acuosa o sanguinolenta) Vomitos (podría ser hematemesis) Rash cutáneo Sangrado interno o externo incluyendo: Hematomas en zonas de puntura Rash sugestivo de fácil sangrado, equimosis, petequias, púrpura Sangrado por oidos Abortos en mujeres embarazadas Distrés respiratorio Conjuntivitis Nauseas Pérdida de Apetito Dolor de garganta y dificultad para tragar Dolor abdominal Diarrea (puede ser sanguinolenta o no sanguinolenta) Epistaxis (sangrado pro la nariz) Hematemesis (Vómitos con sangre) Hemoptisis (Esputo con sangre) Sangre oscura en heces (melena , hematoquesia) Sangrado vaginal inexplicado en mujeres Hematuria (sangre en la orina) Shock *La fiebre podría esta ausente en estadío tardío. Periodo de incubación El periodo de incubación es de 2 a 21 días (generalmente 8-10 días) y la tasa de letalidad varía entre el 50 % y el 90 %. Actualmente no hay opciones preventivas (vacuna) ni un tratamiento específico que hayan demostrado su eficacia. 14/77 Mecanismo de transmisión La transmisión se produce mediante: Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta 12 semanas después de la recuperación clínica. La transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados (monos, chimpancés, antílopes y murciélagos). El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Los pacientes asintomáticos, en período de incubación, no transmiten la infección. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad. No se ha documentado transmisión por aerosoles en ninguno de los brotes anteriores de EVE. 2.3. Definiciones de caso 2.3.1. Criterios clínicos y epidemiológicos Se considerará a un paciente como un caso en investigación cuando cumpla los siguientes criterios clínicos y epidemiológicos: Criterios clínicos Fiebre elevada (>37,5ºC) acompañado de uno o más de los siguientes signos y síntomas: mialgias, cefalea, odinofagia, vómitos, diarrea. y manifestaciones hemorrágicas (exantema o petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas o cualquier otra evidencia de sangrado, externo o interno). Se debe descartar cualquier otra causa de enfermedad febril y/o de diátesis hemorrágica (por ejemplo, malaria, fiebre amarilla, dengue, fiebre de Lassa, ricketsiosis o leptospirosis de acuerdo al perfil epidemiológico del país o área geográfica de exposición). Criterios epidemiológicos Al menos uno de las siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días (3 semanas) previos al inicio de síntomas: 1 • Estancia en una de las áreas donde hay transmisión activa de EVE (1). • Contacto con un caso (en investigación o confirmado) con sus fluidos corporales o muestras biológicas. De acuerdo a evolución de la epidemia en Africa Occidental. 15/77 Uno de los criterios más importantes es obtener la historia de exposición dentro de 2 a 21 días antes de la aparición de los síntomas del paciente, es decir, dentro del período de incubación de la enfermedad. La exposición más común es a sangre o fluidos corporales (por ejemplo, heces, vómito, sudor) de un caso sospechoso de Ébola (vivo o muerto) por lo general en la atención medica o en la asistencia a un funeral. Antes de identificar el brote, la primera pista será obtener la historia de exposición a los contactos quienes han estado enfermos o han muerto repentinamente. Por lo general la mayoría de personas en situación de riesgo son los familiares, personal médico, médicos tradicionales, y aquellas personas que participan en los rituales funerarios tradicionales. Los trabajadores de salud son reconocidos como un grupo de alto riesgo que deben ser interrogados sobre los últimos contactos con pacientes enfermos y colegas enfermos. Otras exposiciones son: Ser amamantado por una mujer con EVE, la leche materna es considerada un riesgo. Ser la pareja sexual de un caso sospechoso o confirmado, ya que el virus presente en el semen permanece hasta 3 meses después de la recuperación clínica. Al entrar en contacto con elementos contaminantes, por ejemplo, material médico, utensilios de comida, ropa de cama de pacientes. Nota: el virus no puede sobrevivir por mucho tiempo en el material no orgánico, puede estar presente en los fluidos del cuerpo con material contaminado (como agujas o material médico demás que se reutiliza, sábanas sucias). 2.3.2. Definición de caso sospechoso: Toda persona procedente de una zona de transmisión activa de EVE o que haya tenido contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales o muestras biológicas en los últimos 21 días, que presenta fiebre (T > 37.5°), acompañado o no de alguno de los siguientes signos y síntomas: malestar general, mialgias, cefalea, odinofagia, vómitos, diarrea y manifestaciones hemorrágicas (exantema o petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas o cualquier otra evidencia de sangrado, externo o interno). 2.3.3. Definición de caso confirmado: Paciente sospechoso con resultado positivo EVE por laboratorio de referencia internacional.2 2 Centro de Control de Enfermedades de EUA (CDC) o PHAC de Canadá. 16/77 2.3.4. Definición de contacto: Caso bajo investigación: (4) Una persona que tiene síntomas compatibles y factores de riesgo: 1) Criterios clínicos, que incluyen fiebre de más de 37.5 grados Celsius y síntomas adicionales como dolor de cabeza intenso, dolor muscular, vómito, diarrea, dolor abdominal o hemorragia inexplicable; 2) Factores de riesgo epidemiológico dentro de los últimos 21 días antes del inicio de los síntomas, como el contacto con la sangre u otros fluidos corporales o restos humanos de un paciente sabe que tiene o sospecha que tiene EVE; residencia o viaje a un área donde haya transmisión activa de EVE *; o la manipulación directa de los murciélagos o primates no humanos procedentes de zonas endémicas. Los niveles de riesgo de exposición se definen como sigue: Exposiciones de alto riesgo (4) Una exposición de alto riesgo incluye cualquiera de los siguientes: 1) Percutánea (por ejemplo, pinchazo de aguja) o la exposición de las mucosas a sangre o fluidos corporales de EVE paciente. 2) El contacto directo de la piel con o exposición a sangre, fluidos corporales o fómites contaminados con éstos de un paciente confirmado con EVE sin el equipo de protección personal (EPP) apropiado. (considerar el amamantamiento y las relaciones sexuales) 3) Procesamiento de la sangre o fluidos corporales de un paciente EVE confirmado sin PPE apropiado o precauciones de bioseguridad estándar. 4) El contacto directo con un cadáver o sus fómites sin EPP apropiado en un país donde se está produciendo un brote EVE *. Exposiciones de bajo riesgo (4) Una exposición de bajo riesgo incluye cualquiera de las siguientes: 1) Contacto de los hogares con un paciente con EVE. 17/77 2) Otro contacto cercano con pacientes EVE en los centros de salud o la comunidad. Contacto cercano se define como : - - Estar dentro de aproximadamente 1 metro de un paciente con EVE o dentro de la habitación del paciente o estar en el área por un período prolongado de tiempo (por ejemplo, personal de salud, los miembros de la familia), sin el uso recomendado de equipo de protección personal tener contacto breve y directa (por ejemplo, dar la mano) con un paciente EVE, sin equipo de protección personal recomendado. 3) Interacciones breves, como caminar por una persona o movimiento a través de un hospital, no constituyen un estrecho contacto. Sin exposición conocida (4) Después de haber estado en un país en el que un brote de EVE dentro de los últimos 21 días, y después de haber tenido exposiciones de alto o bajo de riesgo. 2.4. Respuesta inicial al caso sospechoso El objetivo de este procedimiento es asegurar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de EVE en Bolivia. El procedimiento se basa en los siguientes pasos: a) Establecer la sospecha de caso (criterio clínico y epidemiológico) b) Llenado de la ficha de notificación e investigación del caso sospechoso de EVE. c) Notificación inmediata del caso a través a la Unidad Departamental de Epidemiología del SEDES (Lista de Epidemiólogos SEDES) d) Traslado del caso en investigación a la zona de aislamiento definida. e) Diagnóstico de confirmación por laboratorio f) Manejo de los casos en investigación o confirmados. g) Identificación y manejo de contactos. Escenarios de identificación de casos sospechosos Escenario 1: Paciente acude a servicio de salud Ante una demanda de atención sanitaria por fiebre elevada sin una causa aparente se debe poner una mascarilla quirúrgica al paciente y el profesional debe usar guantes descartables (Anexo: Uso de EPP) y realizará la investigación inicial de acuerdo a criterios clínicos y epidemiológicos (Definición de caso sospechoso). Si se establece que se trata de un caso sospechoso, se realizarán las siguientes acciones: a) Proveer al paciente de mascarilla quirúrgica servilleta o papel toalla y mantenerlo en un ambiente aislado y cerrado. 18/77 b) Notificar inmediatamente la situación al Equipo de Respuesta Rápida (ERR) del SEDES correspondiente, indicando los criterios clínicos y epidemiológicos que se han tenido en cuenta para la sospecha. c) El ERR del SEDES acude para la investigación del caso y si corresponde llena la Ficha clínico epidemiológica para la vigilancia e investigación de enfermedad por el virus del Ébola (EVE) d) Ante un caso sospechoso de EVE, el personal de ERR notificará al Ministerio de Salud de acuerdo al flujo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. e) Se valorará la situación de forma conjunta entre el médico que establezca la sospecha, el ERR y el epidemiólogo del SEDES (que será el encargado de valorar el criterio epidemiológico). Si se establece que el paciente cumple los criterios de caso en investigación, se continuará con el procedimiento: a) El ERR iniciará el procedimiento para el traslado del paciente a la zona de aislamiento del establecimiento de salud de referencia según se indica en el anexo (Centros de Referencia Oficialmente designados por los SEDES). b) El ERR y el personal de salud que haya establecido la sospecha de caso recogerá la información básica del caso. (Anexo I: Ficha de notificación e investigación) c) Esta información debe remitirse al inmediato superior de acuerdo al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, por el medio más rápido disponible (Autoridades sanitarias locales, departamentales y nacionales) d) El caso en investigación se mantendrá con mascarilla en el lugar cerrado donde se encuentre, con acceso restringido únicamente al personal esencial para su atención y cuidado, hasta su traslado. Se registrarán como contactos a todas las personas que entren en ese lugar y que hayan tenido contacto con el paciente durante la atención en el establecimiento de salud. e) No se realizará ninguna actuación sanitaria sobre el paciente antes del traslado (auscultación, examen físico, toma de muestras, etc.) a no ser que sea estrictamente necesaria. Si fuera imprescindible realizar alguna actuación sanitaria antes del traslado del paciente se adoptarán las precauciones de contacto adecuadas (ver protocolo). f) Si el caso en investigación precisara un acompañante por ejemplo si es un niño pequeño, el acompañante deberá portar EPP. (deberá realizar un lavado adecuado de manos con agua y jabón y deberá utilizar mascarilla quirúrgica, bata impermeable y guantes de nitrilo). Deberá retirarse el EPP de acuerdo a protocolo. 19/77 Escenario 2: Paciente solicita atención desde domicilio Si la solicitud de asistencia se realiza por llamada telefónica, de un municipio o domicilio en área urbana se realizará el despistaje telefónicamente. Si se caracteriza como caso en investigación o caso sospechoso se llamará inmediatamente al ERR del SEDES y se indicará al paciente que no debe de moverse de su domicilio. Si se establece que el paciente cumple los criterios de caso en investigación, se iniciará el procedimiento de traslado del paciente desde su domicilio a la zona de aislamiento. En este caso, correspondería al ERR recoger por escrito la información necesaria a través de la Ficha clínico epidemiológica para la vigilancia e investigación de enfermedad por el virus del Ébola (EVE). Si fuera necesario un contacto directo con el paciente, antes de su traslado, se utilizará un Equipo de Protección Personal (EPP), consistente en: doble guante, mascarilla N95, lentes o mascaras con pantalla facial, bata impermeable desechable de manga larga (tipo bata quirúrgica), gorro quirúrgico desechable y calzas impermeables desechables, etc, de acuerdo a protocolo. Una vez finalizado el contacto con el paciente, el EPP se retirará de forma adecuada y se eliminará en un contenedor para residuos sanitarios potencialmente infecciosos (residuos del grupo A-6). Se debe realizar de acuerdo a protocolo de uso de EPP. Se recomienda preparar kits individuales con todos los elementos del EPP (incluyendo instrucciones para ponerlo y retirarlo de forma adecuada) y tenerlos disponibles (pero custodiados) en el SEDES para los ERR y en los establecimientos de salud ante la presencia de un caso. Se considera conveniente que haya como mínimo 1 kit en los Servicios de Urgencia de hospitales de referencia de los departamentos. Además, se tomarán en cuenta las siguientes precauciones con el material que haya entrado en contacto con el paciente o sus secreciones: • El material desechable que haya entrado en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, se eliminará en un contenedor para residuos sanitarios potencialmente infecciosos (residuos del grupo A-6). • El material no desechable que haya entrado en contacto con el paciente se mantendrá en una bolsa de plástico cerrada, correctamente identificada, y se someterá a limpieza y desinfección, según los procedimientos establecidos en el centro. • Las superficies y objetos que hayan estado en contacto con el paciente, o hayan podido contaminarse con sus fluidos o secreciones, se limpiarán y desinfectarán siguiendo las indicaciones del Anexo 4. 20/77 Traslado del caso en investigación a la zona de aislamiento Las actuaciones relacionadas con el traslado del caso en investigación a la zona de aislamiento del establecimiento de salud de referencia serán las siguientes: a) El Personal de salud SEDES notificará de forma inmediata al Punto de Contacto del SEDES que se va a proceder al traslado de caso en investigación, para que se habilite la zona de aislamiento de pacientes. b) El traslado del paciente se realizará en una ambulancia especialmente designada para el caso, de la que se habrán retirado todos los elementos que no sean necesarios para el transporte y con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. c) El ERR informará y movilizará al personal encargado del trasporte, que utilizará un Equipo de Protección Personal (EPP) frente a contacto y gotas durante el transporte: o El EPP consistirá en: doble guante, mascarilla quirúrgica, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies o equivalente, calzado impermeable o cobertura equivalente, gorro y mascara facial o gafas y respirador N 95. El colocado y retiro debe realizarse estrictamente de acuerdo al protocolo. o Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPP de acuerdo al protocolo es muy importante. d) Se debe asegurar la coordinación del transporte del paciente entre el personal de establecimiento de salud y el personal de SEDES de manera que el personal de seguridad esté avisado, la zona de aislamiento esté preparada, el conductor de la ambulancia sepa exactamente hasta donde debe llevar el vehículo, y el procedimiento de traslado del paciente desde la ambulancia a la zona de aislamiento estén listos para cuando llegue la ambulancia. e) Se recomienda que en el transporte del caso en investigación sólo participe el personal designado por SEDES Si se considera necesario que en el transporte del caso en investigación se incluya un acompañante (por ejemplo si el caso es un niño pequeño), deberá utilizar mascarilla quirúrgica, bata desechable impermeable de manga larga (tipo bata quirúrgica) y guantes. f) Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección del vehículo (ver Anexo: Desinfección) y a la gestión adecuada de los residuos producidos (como residuos del grupo A-6). Aislamiento La zona para el aislamiento de los casos en investigación o confirmados serán las habitaciones de aislamiento, la entrada de pacientes se realizará por el ingreso directo en el establecimiento de salud. 21/77 2.5. Manejo de Contactos (individuos expuestos) Ante un caso que cumpla los criterios de caso en investigación o caso sospechoso se iniciará la identificación y seguimiento de contactos, que será interrumpida si se descarta el caso. (monitoreo de 21 días o laboratorio) La primera identificación de contactos se realizará por el personal sanitario que detecte el caso, que incluirá los contactos personales del caso en investigación y los contactos asistenciales iniciales (personal que haya atendido al caso antes de su traslado a la zona de aislamiento). Estos contactos se comunicarán de acuerdo a flujo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, el ERR del SEDES será el encargado de su registro y seguimiento ( a través de la Ficha Epidemiológica). El SEDES deberá informar a través de los registros a la Unidad de Epidemiología del Ministerio de Salud regularmente sobre el seguimiento de los contactos. El epidemiólogo y la enfermera vigilante del establecimiento de salud mantendrán un registro del personal que haya participado en la investigación y el traslado de los casos en investigación, y será el encargado de su seguimiento. El epidemiólogo y la enfermera vigilante asignados, en coordinación con el Servicio de Referencia, será el encargado del registro y seguimiento del personal que participe en el manejo clínico de los casos en investigación o confirmados en la zona de aislamiento. Si durante el manejo del caso se detectara algún contacto personal no identificado anteriormente, se comunicará de forma inmediata al SEDES correspondiente. Actuación para los contactos de alto riesgo: Se mantendrá una vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección por parte del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Los contactos deben tomarse la temperatura 2 veces al día (mañana y tarde) durante este período y controlar la aparición de otros síntomas. La Unidad Departamental de Epidemiología de los SEDES se contactará diariamente con estas personas para comprobar la aparición de fiebre y detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad. No se requiere restricción de movimientos o trabajo de estas personas, ya que no hay transmisibilidad en el periodo de incubación. Sin embargo, ante el riesgo de iniciar síntomas entre 48 horas y 21 días tras la exposición de riesgo, los contactos de alto riesgo de un caso confirmado no deben realizar viajes de larga duración en medios de transporte públicos en este periodo. Si se presenta un aumento de temperatura por encima de 37.5ºC en ese periodo de tiempo (21 días), deberán contactar de forma urgente con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Anexo: Contactos) y permanecer en su domicilio. Si presentan una clínica compatible con la definición de caso, estas personas serán consideradas y tratadas como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio. 22/77 Actuación para los contactos de bajo riesgo: Se mantendrá una vigilancia pasiva durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección, indicando que se tomen la temperatura diariamente y que ante la presencia de fiebre por encima de 37,5ºC, contacten con la persona o institución responsable de su seguimiento (Anexo: Contactos). Si presentan una clínica compatible con la definición de caso, estas personas serán consideradas y tratadas como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio. Actuación para los contactos sin exposición conocida Para las personas que después de haber estado en un país en el que un brote de EVE dentro de los últimos 21 días, y no haber tenido exposiciones de alto o bajo de riesgo. Se realizará una vigilancia pasiva durante los 21 días posteriores a la última fecha de posible exposición a la infección. 23/77 CAPÍTULO III MANEJO CLÍNICO DE CASOS DE EVE El manejo de los casos en investigación o confirmados debe basarse en la implantación de medidas de prevención y control de la infección hasta que pueda descartarse la capacidad infecciosa del paciente, incluyendo las precauciones estándar, de contacto y de transmisión por gotas (solamente en caso de posible generación de aerosoles se tendrán en cuenta además precauciones aéreas). Corresponde al personal de salud del Establecimiento de Salud coordinar y poner en marcha las disposiciones oportunas para asegurar la implementación de estas medidas. 3.1. MEDIDAS GENERALES Aislamiento estricto del paciente: - Los casos en investigación o confirmados deben usar mascarilla quirúrgica desde su identificación y durante el transporte y la hospitalización. - Los casos en investigación o confirmados se deberán ingresar en una habitación individual con puerta cerrada, con acceso restringido al personal esencial para la atención y cuidado del paciente, en una zona poco transitada. Se debe establecer un registro de las personas que entran en la habitación. - Se debe utilizar instrumental médico de uso exclusivo o, si es reutilizable, aplicar las técnicas de esterilización adecuadas. - Los equipos, instrumental, vajilla etc., utilizados por el paciente se desinfectarán adecuadamente inmediatamente después de su uso o se desecharán siguiendo una gestión adecuada de los residuos. - Se debe evitar cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles. - Las heces y la orina de los pacientes pueden eliminarse en la red de alcantarillado. Los inodoros deben limpiarse con un desinfectante de uso hospitalario (o con una solución de hipoclorito sódico al 0,5%) preferiblemente después de su uso o, al menos, una vez al día, así como al alta del paciente. - Los residuos generados en el proceso de atención al paciente se tratarán como residuos sanitarios potencialmente infecciosos (residuos del grupo A - 6). 24/77 Medidas de protección de personas en contacto con casos en investigación o confirmados - Adherencia estricta a las prácticas universales de control de infección.(Se logra con capacitaciones y practicas continuas) - Todas las personas que vayan a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, deben utilizar un Equipo de Protección Personal (EPP) de contacto y de transmisión por gotas: respirador N95, doble guante, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies o equivalente, calzado impermeable o cobertura equivalente, gorro y mascara facial o gafas; cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (como aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopía), o cuando el manejo del paciente así lo requiera (incluida la previsión de más de 30 minutos de uso del EPP), se usará mascarilla facial. - Realizar una estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPP. - Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección (contacto, gotas y aérea). Medidas de control del medio ambiente - El personal de limpieza del hospital y los manipuladores de ropa deben usar el EPP adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. - Las superficies y los objetos inanimados o equipos contaminados se limpiarán y desinfectarán siguiendo las indicaciones (Anexo: Desinfección). - La ropa contaminada debe ser colocada en doble bolsa con cierre hermético o en un contenedor de bioseguridad, para ser incinerada. 3.2. Manejo clínico - Actualmente no existe un tratamiento específico que haya demostrado su eficacia frente a la EVE. Ante la sospecha de EVE se debe iniciar, lo antes posible, un tratamiento intensivo de soporte, con mantenimiento del equilibrio del balance de fluidos y electrolitos, volumen circulatorio y presión arterial. El inicio precoz de un tratamiento adecuado de soporte está asociado a una mejor supervivencia de los casos de EVE. 25/77 - Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente. - El Servicio de Aislados del EES de referencia, en coordinación con los médicos responsables del paciente, hará un seguimiento de la evolución clínica del paciente, mientras permanezca en la zona de aislamiento, y comunicará la situación diariamente al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. - Para poder dar de alta a un caso confirmado de EVE, una vez recuperado de la enfermedad, se requerirán dos muestras negativas separadas, al menos, 48 horas. - El semen puede permanecer infectivo hasta 12 semanas después de su recuperación, por lo que se recomienda a los hombres evitar las relaciones sexuales durante al menos 12 semanas tras el alta o utilizar preservativo si mantienen relaciones sexuales durante ese periodo. El manejo clínico de EVE es predominantemente de apoyo y debe centrarse en la detección temprana de la enfermedad severa y complicaciones, en combinación con el manejo apropiado de los síntomas. Las intervenciones requeridas varían en todo el espectro de gravedad de la enfermedad, incluyendo el manejo del shock séptico. El control del dolor y manejo de la ansiedad son particularmente importantes y todos los pacientes necesitan un control cuidadoso, así como apoyo psicológico. Los trabajadores de salud deben prestar especial atención a las precauciones estándar y el uso adecuado de EPP (Anexo: Protocolo EPP), procurando que el manejo clínico sea cuidadoso. Procedimientos de atención del paciente en su unidad Los médicos y el personal de salud que deben atender a un paciente deben adecuarse al trabajo con el paciente a través del EPP, el que dificulta el contacto con el paciente y por lo tanto en el examen físico no se puede auscultar al paciente, ni palpar, o tomar la presión arterial, o contar el pulso, por esta razón los signos vitales deben obtenerse a través de un monitor que además disminuirá el contacto con el enfermo. El examen de observación nos puede dar mucha información como el estado de conciencia del paciente, su respiración, estos datos más los proporcionados por las enfermeras serán de mucha utilidad para tener un criterio clínico y proponer un tratamiento. En estos pacientes se debe minimizar el uso de agujas u otros elementos corto punzantes y de preferencia se debe utilizar las jeringas con agujas que se retraen después de uso o el equipo de incineración de jeringas. 26/77 Las condiciones del establecimiento de salud designado deberán acoplarse a las necesidades y requerimientos de acuerdo a Plano de disposición del EESS para la atención de casos de EVE (Anexo). Se debe minimizar las flebotomías y colocación de catéteres como los urinarios, estos son indispensables en el manejo del choque para medir la diuresis y por tanto la evolución del mismo. Las extracciones de sangre deben ser realizadas solo cuando sea absolutamente necesario, por el contrario al ingreso del paciente se debe solicitar un grupo sanguíneo dentro el ambiente del paciente en el mismo momento que se toma la muestra para el laboratorio de confirmación. Los sistemas de infusión deben ser con puertos de administración de medicación sin aguja (llave de tres vías), etc.; y se debe evitar realizar procedimientos tranquéales que generen aerosoles. Manejo específico de signos y síntomas Signo/Síntoma Fiebre (> 37.5 °C) Tratamiento Manejar la fiebre con paracetamos (Ver anexo # para dosificación) Evitar el diclofenaco, ibuprofeno o aspirina por los efectos sobre plaquetas. Sangrado agudo significativo, emergencia por signos de Transfusión (Hemocomponentes) shock circulatorio Dolor Tratar el dolor con paracetamol (si es leve) o morfina (si es moderado o severo) Evital el diclofenaco, ibuprofeno o aspirina por los efectos sobre plaquetas. Dificultad respiratoria/Distrés respiratorio Oxigeno: SpO2 > = 90% , Si la saturación de O2 < 90%, iniciar a adultos con 5 litros/minuto (cánulas nasales), en niños a 1-2 litros/minuto (cánulas nasales). Evaluar para neumonía Diarrea, vómito, signos de deshidratación Para hidratación y mantenimiento por vía IV, administrar 60 a 100 mL/Kg en 24 horas . (Ver Anexo). Si presenta nauseas y vómitos se debe proveer anti heméticos para facilitar la rehidrtación. Para adultos , dar cloropromazina 25-50 mg, 4 veces al dia , vía IM o vía oral; o Metoclopramida 10 mg IV vía oral 3 veces al día hasta que paren los vómitos. Para niños, dar Prometazina y monitorizar signos extrapiramidales. Dispepsia En adultos y niños >= 10 años, dar omeprazol 20 mg via oral diariamente. En niños de 5 a 12 años, dar trisilicato de magnesio: 5-10 mL, 3 veces al día. Convulsiones Dar diazepam para eliminar las convulsiones (vía rectal si no esta disponible una via 20 mg (4 mL de una solución 10mg/2mL), en niños 0.5 mg/Kg)). Luego controlar con fenobarbital (niños: 15 mg/ Kg en 15 min IM o IV); adulto: 10 mg/Kg Ansiedad/ Paciente no coorperador Diazepam adultos: 5 a 15 mg/dia dividido en 3 dosis./ Haloperidol 5 mg en la noche. Shock Ver diagnóstico y manejo de shock séptico 27/77 Pautas para el tratamiento sindrómico Manejo del Shock hipovolémico en paciente con EVE El shock hipovolémico es un cuadro clínico de emergencia en el cual las pérdidas de sangre y líquido (aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre) hacen que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo y si no es corregido a tiempo la mala perfusión puede producir una falla multiorgánica. Causas de shock hipovolémico en el paciente con EVE a) Hemorragias internas o externas b) Diarrea c) Vómitos d) Transpiración excesiva Síntomas y signos 1) Hipotensión (Presión Arterial Sistólica <90 mmHg) 2) Pulso > 100 por minuto 3) Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto 4) Temperatura anormal (< 36 °C o > 38 °C) 5) Ansiedad o agitación 6) Piel pálida fría y pegajosa Sudoración, húmeda 7) Confusión 8) Disminución o ausencia de gasto urinario 9) Debilidad general 10) Pérdida del conocimiento Tratamiento Primera conducta 1. Mantenga a la persona caliente, horizontalmente, con los pies levantados a unos 30 cm. 2. Mejorar la saturación de oxígeno usando máscara de oxígeno con válvula de Venturi o ventilación no invasiva. 3. Coloque una vía periférica con un equipo Cavafix en lo posible o bránula 18 o 20. 28/77 4. No le administre líquidos por vía oral. 5. En primer lugar administrar en bolo Ringer lactato inicial de 1000 cc, luego 20 ml/Kg de Ringer Normal o Solución Fisiológica en 30 minutos, procurando que no exceda un máximo de 60ml/kg en las primeras 2 horas (incluido el bolo inicial). 6. Monitorear la respuesta (PA, signos de perfusión, diuresis, y estado mental del paciente) 7. Si la respuesta es la adecuada reducir el volumen 5 a 10 ml/kg día. 1. Hasta lograr: Lograr PAM > 70 mmHg. 2. Diuresis mínima de 0,5, ml/kg/hora. 3. Cianosis distal mejorada, con la perfusión adecuada. 4. La taquicardia mejorada. Si no se logra estos resultados considerar coloides (Plasma 20ml/Kg en 30minutos). Considere inotrópicos (dobutamina) y vasopresores (dopamina o norepinefrina, adrenalina) Para evitar la sobrecarga de líquidos, disminuir la velocidad de los fluidos a 5-10 ml / kg / hora. En el paciente con pérdida de sangre abundante por hemorragias internas y externas se debe considerar que la hipotensión es por la pérdida de sangre razón por la cual después del primer bolo de Ringer Lactato se debe administrar hemocomponentes como: paquetes globulares 3 a 5 unidades, Plasma fresco congelado 10 ml/kg en 30 minutos, crioprecipitado 1 unidad por cada 10 kg y plaquetas 1 unidad por cada 10 kg. Este manejo se lo debe repetir conforme sea necesario. Además de la medición repetida de la Presión Arterial Sistólica (PAS), el pulso, la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso, examen clínico regular es importante para los pacientes en estado de shock. Preste especial atención a los signos de mala perfusión y signos de sobrecarga de líquidos para ayudar a guiar la administración continua. Si se sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, actúe de acuerdo a norma nacional. Signos de mala perfusión • Disminución de la diuresis • Alteración del estado mental Signos de sobrecarga de líquidos • Crepitantes en la auscultación • Disnea • Edema periférico • Presión Venosa Yugular elevada 29/77 30/77 Manejo de shock séptico en adultos y adolescentes Manejo de shock séptico en las primeras 2 horas 2 a 6 horas Monitoreo y registro Tratar infección Estabilizar al paciente Reconocer Diagnóstico clínico de sepsis severa o shock séptico Sospecha de infección Hipotensión (presión sistólica menor a 90 mmHg) y 1 o más de los siguientes: Pulso > 100 latidos por minuto Frecuencia respiratoria > 24 Temperatura < 36° C o > 38 ° C ) Oxígeno: Llegar a saluración de O2 de 90% Fluidos: Después del bolo inicial de 1000 mL, continuar con goteo rápido. Considerar otras causas de shock si no hay cambios seguido de la aplicación del bolo. Considerar hemorragia interna. Etablecer otro foco de infección Oxígeno: Mantener la saluración de O2 de 90% Fluidos: Si la Presión sistólica < 90 continuar fluidos a 2 ml/kg/hr Ringer Lactato o Solución Fisiológica a 20 mL/Kg/h, subir a 60 ml/kg Si la Presión sistólica < 90 a las 2 horas o más, iniciar vasopresores y en las primeras 2 horas continuar con soluciones a 5-10 ml/kg/hora. Uso empirico de antibioticos Antibióticos Identificar otra fuente adicional de infección Tratar cualquier foco adicional de infección Observar signos y síntomas para identificar la fuente Radiografía de tórax si tiene disponible máquina portátil Cada 30 minutos hasta que se estabilice y luego cada hora Presión sistólica, pulso Frecuencia respiratoria Saturación de O2 Estado mental Auscultar buscando crepitantes Cada 30 minutos hasta que se estabilice y luego cada hora Presión sistólica, pulso Frecuencia respiratoria Saturación de O2 Estado mental Auscultar buscando crepitantes PVY Egreso de líquidos (orina) Si la función respiratoria se altera (Incrementa FR y cae la Saturación de O2) Si la función respiratoria se altera (Incrementa FR y cae la Saturación de O2) Respuesta Verificar el suministro de O2 Verificar el suministro de O2 e incrementar el flujo si es necesario Si incrementan las crepitaciones y la presión venosa (yugular), considerar Si hay sibilancias, dar salbutamol sobrecarga de líquidos Si incrementan las crepitaciones y la presión venosa (yugular), Si hay sibilancias, dar salbutamol considerar sobrecarga de líquidos Verificar los antimicrobianos suministrados Si se sospecha de sobrecarga de líquidos la administración de Si hay signos de sobrecarga de fluidos , Presión sistólica > 100 y el shock se líquidos debe ser lenta y se debe iniciar con vasopresores si aún está resuelve, para los fluidos IV , dar furosemida 20 mg IV y elevar la cabecera en shock. de la cama. Si hay secreciones visibles y se necesita aspiración con bomba el personal debe considerar que esto puede producir aerosoles que requiere protección respiratoria adicional (N95 o máscara equivalente). 31/77 Manejo de shock séptico en adultos y adolescentes Manejo de Shock séptico: 6 a 24 horas Reconocer Si no cambia la Presión sistólica despúes de los bolos de liquidos Reconsiderar los posibles diagnósticos Establecer un foco de infección adicional Después de procedimientos de reanimación Realizar reevaluación completa. Revisar datos de diagnóstico y tratamiento para identificar diagnóstico subyacente. Verificar y obtener evidencia de un posible proceso cardiaco o pulmonar primario. Añadir su gestión específica. Oxígeno: Mantener la saluración de O2 de 90% Fluidos: Si la Presión sistólica < 90 continuar fluidos a 2 ml/kg/hr Si se encuentra con vasopresores deberá reducir la administración. Si la Presión sistólica < 90 continuar o aumentar la dosis de vasopresores y continuar con soluciones (RL o SF) a 2 ml/kg/hora. Oxígeno: Mantener la saluración de O2 de 90% Continuar con antibióticos Continuar con antibióticos y pasar a vía oral Adicionar Dextrosa al 50% 25 a 50 mL cada 6 horas IV Procedimientos a seguir una vez que el paciente se ha estabilizado o después de 1 a 2 dias *Debido al riesgo de aspiración, no le dé alimentos por vía oral si el paciente no puede tragar con seguridad, (debido a, por ejemplo, estado mental alterado, dificultad respiratoria grave, o gravemente enfermo con vómitos continuos). * El resto de los pacientes deben recibir alimentos. *La mayoría de los pacientes pierden el apetito cuando están enfermos y pueden proporcionarse alimentos blandos y líquidos más fáciles de tolerar. Las comidas en porciones pequeñas frecuentes a menudo se toleran mejor. *Considere alimentación NG utilizando alimentos semisólidos (papilla o puré de alimentos), si el paciente no puede tragar de forma segura y no está gravemente enfermo. *Dar una pequeña cantidad inicialmente (por ejemplo, 20 a 40 ml / hora) y el monitorizar la sonda nasogástrica para comprobar la absorción. *Aumentar la tasa de alimentación según la tolerancia. Cada hora si la presión sistólica < 90 o cuando esta con vasopresores, de otro modo cada 2 horas Presión sistólica, pulso Frecuencia respiratoria Saturación de O2 Estado mental Auscultar buscando crepitantes PVY Cada 8 horas (verificar la presión sitólica cada hora si aún esta con vasopresores), luego diariamente. Presión sistólica, pulso Frecuencia respiratoria Saturación de O2 Estado mental Fluidos: Reducir al máximod e mantenimiento 2 ml/kg/hora y cambiar a vía oral cuando el paciente esté en condiciones de recibir líquidos por vía oral Monitoreo y registro Nutrición Tratar infección Estabilizar al paciente Solicitar una segunda evaluación Respuesta Cada 6 horas : Egresos (Orina) Responda a cambios de acuerdo a lo indicado en el manejo Responsa a cambios de acuerdo a lo indicado previamente de 2 a 6 horas. 32/77 3.3. Atención de enfermería Siendo la enfermedad del virus del Ébola altamente contagioso por contacto con fluidos corporales como ser sangre, secreciones, orina y otros, las enfermeras que atienden estos casos deben ser previamente entrenadas y capacitadas, además debe actuar y programar las actividades de acuerdo al Proceso de Atención de Enfermería (PAE), sin olvidarse cumplir estrictamente las precauciones estándar de contacto. La enfermera antes de iniciar la atención al paciente con el virus del Ébola, se colocara el Equipo de Protección Personal de acuerdo a protocolo. 1º Ingreso.- la Enfermera en un primer ingreso a la habitación del paciente realizara lo siguiente: Colocara electrodos de monitor multiparámetro VALORACIÓN INTERVENCIÓN MEDIDAS VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A) El paciente esta despierto. Conciente. Orientado en tiempo lugar y persona A) Controlar los niveles de conciencia: el paciente esta orientado, somnoliento, obnubilado, incoherente. - Saludar al paciente -Observar la conducta del paciente A) Evitar contacto con el paciente VALORACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO A) Verificará frecuencia respiratoria, y A) Paciente respira espontáneamente saturación de O 2 A) Evitar el contacto con el paciente B) Valorar la colocación de O 2 Por mascarilla con válvula de venturi. B) paciente con dificultad respiratoria Controlara la saturación de O 2 en B) Limpiar secreciones si fuera necesario. Desechar el material según protocolo sangre C) Paciente con dificultad respiratoria y cianosis C) Colocación de la mascara de protección facial - Si fuera necesario aspirar secreciones. (la C) Comunicara al medico el estado del aspiración se realizara entre dos personas. paciente. Una manipulara los equipos como ser el - Valorar la ventilación no invasiva. aspirador, alcanzara la sonda , y la otra persona realizara el procedimiento de aspiración) Desechar el material de acuerdo a protocolo VALORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO A) Paciente con presión arterial normal A) Verificar la presión arterial en el A) Si la presión arterial es normal la enfermera monitor no hará ningún procedimiento B) Paciente con presión arterial baja B) Valorar el aumento de administración de soluciones B) Evitar las múltiples parenterales - Valorar la colocación de Mantener la protección una vía percutánea, punciones. 33/77 VALORACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO A) Paciente sin alteración gástrica A) Ofrecer dieta de acuerdo a A) utilización de vajilla descartable tolerancia B) Paciente con nausea, sin vomito B) Valorar el requerimiento de colocación de una SNG B) equipar materiales necesarios administrar medicamentos colocación de SNG con protección antieméticos C) Paciente que presenta vómitos C) Evitar el contacto con los fluidos - Colocar hipoclorito de sodio al 1% y dejar C) Si el paciente puede caminar dirigir 15 minutos y pasar el fluido por el al mismo al baño de la pieza. alcantarillado , - Lavar el inodoro con hipoclorito de sodio 1% - Eliminar el contenido gástrico drenado por la SNG previa colocación en solución de - Colocar SNG hipoclorito de sodio al 1% por 15 minutos, luego eliminar en el inodoro. - Controlar eliminación de residuo - Lavar el inodoro con hipoclorito de sodio al gástrico, verificando características del 1% mismo para SISTEMA DE ELIMINACIÓN A) A) Paciente sin alteración del sistema de eliminación Encaminar al baño A) Colocar hipoclorito de sodio al 1% en el - Verificar características de la orina inodoro dejar actuar 15 minutos y dejar correr Verificar características de las por el alcantarillado excretas B) Valorar la colocación de catéter B) Contar con el material necesario para la urinario colocación de catéter urinario B) Paciente en choque - Eliminar la diuresis en el inodoro colocar hipoclorito de sodio al 1% dejar actuar 15 - Controlar diuresis y características minutos y luego dejar correr por el alcantarillado 3.4. Consideraciones en Embarazo (3) La muerte fetal se produce en el 80% de las pacientes embarazadas. Deben establecerse instalaciones básicas para los partos y una zona privada para manejar el sangrado vaginal o aborto involuntario. Debe tenerse extrema precaución durante el tratamiento de hemorragias para evitar la infección del trabajador de la salud. El procedimiento se considera de alto riesgo y debe realizarse con extrema precaución, dada la potencial transmisión nosocomial y el riesgo de inducir hemorragia materna. 34/77 Siga las pautas clínicas para el uso de ergometrina en embarazo precoz y otras intervenciones postparto para detener el sangrado. 3.5. Consideraciones en Lactancia Materna (3) El virus Ébola se ha encontrado en la leche materna. Dado el riesgo potencial de transmisión a través de la lactancia materna, una mujer que ha sido admitida como caso sospechoso de Ébola, se considera que ya habría infectado a su hijo a través de la leche materna. El niño también debe ser admitido y aislado. No se debe enviar a los lactantes amamantados a domicilio puesto que puede ser infectado y que pronto podría haber eliminación del virus. Leche de fórmula comercial debe ser preparado con seguridad debe administrarse a niños menores de 6 meses. Dar formación sobre la preparación, el almacenamiento y el uso de la leche artificial para el personal. Si el niño (a) tiene más de seis meses y los alimentos complementarios adecuados son suficientes. No considerar nodrizas si el bebé se alimenta de otra mujer hay un riesgo teórico de que el niño podría transmitir la infección a esta mujer, dado el estrecho contacto durante la lactancia. 3.1. Manejo de cadáveres Si se sospecha enfermedad por virus Ébola en un fallecido, no se debe realizar autopsia, dada la elevada carga viral de los fluidos corporales. El contacto con los cadáveres de personas fallecidas por una Enfermedad por el virus Ébola (tanto casos confirmados como en investigación) debe limitarse a personal entrenado y utilizando un Equipo de Protección Personal adecuado. No se deben realizar procedimientos de preparación del cuerpo del difunto; el cadáver deberá ser trasladado en un féretro sellado y previamente incluido en una bolsa de traslado impermeable, con el fin de que disminuya su manipulación. Finalmente deberá ser incinerado. (Anexo: Protocolo Nacional de Manejo de Cadáveres de EVE). 3.2. Soporte psicológico El apoyo psicológico para el paciente y la familia son muy importantes en la gestión de EVE. La ansiedad y el miedo son normales dada la alta tasa de mortalidad para EVE confirmado. Es importante comunicarse bien con el paciente y la familia, explicando la necesidad de aislamiento y el uso de Equipos de Protección Personal, y proporcionar apoyo psicológico desde el inicio de la atención. Asegúrese de hacer una evaluación completa de la salud mental en cada paciente; a continuación, mirar hacia fuera para los problemas de salud mental en desarrollo como consecuencia de la adaptación del paciente a estar enfermo. La depresión, asociada con sentimientos de desesperanza y / o pensamientos suicidas, puede estar presente. 35/77 Un psicólogo o una enfermera especializada en la prestación de apoyo psicológico deben participar desde el principio, pero la prestación de atención psicológica en el EPP puede ser incómoda y difícil. El EPP es físicamente agotador para el psicólogo y el paciente difícilmente verá la cara del psicólogo. Para pacientes que se movilizan, se puede establecer un área donde los pacientes puedan hablar con el psicólogo con la suficiente distancia para evitar infección. Los grupos de apoyo para los miembros de la familia y para los pacientes afectados después del alta pueden ser útiles. El control del dolor, malestar y náuseas abdominal, y el manejo de la ansiedad son importantes para el bienestar del paciente y el entorno familiar. 3.3. Prevención y control de infecciones Prevención y control de infecciones es un componente clave para la reducción de la propagación de la infección de pacientes a trabajadores de la salud, de trabajadores de la salud a otros trabajadores de salud, y desde el paciente hasta el resto de la comunidad. La evidencia de brotes indica fuertemente que las principales vías de transmisión de la infección por EVE son el contacto directo (a través de la piel lesionada o las membranas mucosas) con sangre o fluidos corporales, y el contacto indirecto con ambientes contaminados con salpicaduras o gotas de sangre o fluidos corporales. Evitar la transmisión dicta el cumplimiento estricto de las precauciones estándar, así como de contacto con secreciones y precauciones para el cuidado de la salud, del medio ambiente, y el personal de laboratorio. Además, si bien la epidemiología durante los brotes de EVE no sugiere la transmisión aérea, se deben tomar precauciones para evitar procedimientos o proteger a los trabajadores de salud, familiares y otros pacientes durante los procedimientos que podrían dispersar el virus. (3) Todos los agentes de salud (clínicos y no clínicos) deben utilizar las precauciones estándar en el cuidado de todos los pacientes, en todos los servicios de salud, incluyendo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Higiene de manos. Equipo de Protección personal (EPP) de acuerdo a la exposición. La higiene respiratoria. Prevención de lesiones con punzocortantes y otros instrumentos afilados. Disposición adecuada de residuos. Limpieza y desinfección del medio ambiente. Manipulación segura de ropa contaminada. Limpieza y desinfección de los equipos de atención al paciente. La aplicación sistemática de estas precauciones debe impedir la transmisión de Enfermedad por el virus del Ébola. 36/77 Recomendaciones para contacto directo con pacientes EVE Adicionalmente a las precauciones estándar, la OMS recomienda las siguientes recomendaciones para la atención directa al paciente con EVE. 1) Restringir todo el personal no esencial de las áreas de atención al paciente. 2) Mantener un registro de todas las personas que entran en el área de atención al paciente. 3) Limitar el número de visitantes con acceso al paciente para incluir sólo aquellos estrictamente necesarios para el bienestar y el cuidado del paciente, como el cónyuge, los padres del niño o su apoderado. 4) Asegúrese de que todos los visitantes utilicen EPP de acuerdo al protocolo. 5) No permitir que otros visitantes entren en el área de cuidados y se debe asegurar que todos los visitantes que deseen observar al paciente lo hagan desde una distancia adecuada de la zona de atención (aproximadamente 15 metros) o si se trata de menores de edad, se podría considerar el ingreso de la madre o padre bajo la aplicación rigurosa del protocolo de uso de EPP establecido. 6) Aplicar las precauciones de control de infecciones para evitar cualquier posibilidad de contacto directo sin protección con sangre y fluidos corporales en la prestación de cuidados a cualquier paciente con EVE, incluyendo casos sospechosos. 7) Lavarse las manos antes y después de la atención directa al paciente, después de cualquier contacto con superficies potencialmente contaminadas, y después de la eliminación de EPP. La higiene de manos después de quitarse el EPP e muy importante y de no realizarse será considerado como una medida que reduce o anula los beneficios del uso de los equipos de protección personal. 8) Se debe usar la talla adecuada de guantes (no estériles, guantes de examen, guantes quirúrgicos) cuando entran en el área de atención al paciente. 9) Use una bata desechable, impermeable para cubrir la ropa y toda la piel expuesta. Debe usarse adicionalmente un delantal impermeable. 10) Utilice protección facial para evitar las salpicaduras a la nariz, boca y ojos. La protección facial se puede lograr por medio de un respirador N95 y protección ocular (visor ocular o gafas), y en caso necesario por exposición a aerosoles con una careta y máscara facial. 11) Antes de salir de la zona de aislamiento de un paciente con sospecha de EVE, retire con cuidado el EPP y eliminar. 12) Al retirar los equipos de protección, tenga cuidado para evitar cualquier contacto entre los artículos sucios (por ejemplo, guantes, batas) a cualquier área de la cara (ojos, nariz, o boca). 37/77 13) Asegúrese que el personal clínico y no clínico se asignen exclusivamente a las áreas de atención al paciente EVE y que los miembros del personal no se muevan libremente entre las áreas de aislamiento y otras áreas durante el brote. 14) Limite el uso de agujas y otros objetos punzantes tanto como sea posible. 15) Limite el uso de pruebas de la flebotomía y de laboratorio al mínimo necesario para la evaluación diagnóstica esencial y la atención al paciente Personal que debe usar Equipos de Protección Personal: 1) Todos los médicos, enfermeras y trabajadores de la salud que brindan atención directa a los pacientes de EVE o casos sospechosos. 2) Todo el personal de apoyo que limpia la habitación de aislamiento, maneja suministros y equipos contaminados, lava los suministros reutilizables, y que recoge o administra tratamiento de residuos infecciosos de pacientes EVE. 3) Todo el personal de laboratorio que manipulan las muestras de pacientes y los fluidos corporales de los casos sospechosos de EVE. 4) El personal de apoyo de laboratorio que tome muestras de EVE. 5) Los equipos de entierro que retiran los cuerpos de los pacientes fallecidos por EVE y los que preparan el cuerpo para la cremación. 6) Miembros de la familia que atienden o visitan a pacientes de EVE. Precauciones estándar para los todos los pacientes. La higiene de manos Asegurar la disponibilidad de instalaciones para lavarse las manos con agua potable. Asegurar la disponibilidad de los productos para llevar a cabo el procedimiento de higiene de manos (Anexo) (agua limpia, jabón, toallas desechables limpias y desinfectante para manos a base de alcohol) toallas desinfectantes para manos. El alcohol debe estar disponible en todos los puntos de atención y son el estándar de cuidado. El personal que realiza la atención: • No debe usar las uñas postizas o extensiones al tener contacto directo con los pacientes, mantenga las uñas naturales cortas. • Mantener una piel sana. 38/77 • Evite el uso de anillos, reloj de pulsera o pulseras. • Asegúrese de que las manos estén secas antes de comenzar cualquier actividad. • Seque las manos con toallas desechables. Las indicaciones para la higiene de las manos Antes y después de cualquier contacto directo entre un trabajador de la salud y un paciente y el contacto entre los pacientes, con o sin guantes. Las manos deben lavarse en los siguientes escenarios: • Antes de ponerse los guantes. • Inmediatamente después de quitarse los guantes. • Antes de manipular un dispositivo invasivo. • Después de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, piel no intacta, y elementos contaminados, incluso si se utilizan guantes. • Durante la atención, por ejemplo, cuando se pasa de un sitio contaminado a un sitio estéril o limpio del mismo paciente. • En caso de contacto con objetos inanimados en la vecindad inmediata del paciente. Higiene respiratoria Educar a todos los empleados, trabajadores de la salud, pacientes y visitantes del hospital: • Cúbrase la boca y la nariz al toser o estornudar. • La higiene de manos después del contacto con secreciones respiratorias. • Disponer de pañuelos desechables en la sala de espera o proporcionar una mascarilla. • Deshágase de los pañuelos en los recipientes para el efecto y luego lavarse las manos. • Cuando los pañuelos no están disponibles, instruir a todo el personal, trabajadores de la salud, pacientes y visitantes a levantar su brazo y cubrirse la nariz y la boca con la cara interna del brazo o el antebrazo al toser o estornudar. 39/77 Prevención de heridas por agujas u otros instrumentos corto punzantes • Tenga cuidado al manipular, utilizar, limpiar y desechar las agujas, bisturís y otros objetos punzantes. • No doble, rompa, o manipule las agujas usadas, escalpelos u otros instrumentos punzantes. • No vuelva a tapar las agujas. • Mantenga un contenedor de objetos punzantes cerca al paciente. Descartar las agujas y jeringas inmediatamente después de su uso y directamente en el contenedor de objetos punzantes, y sin volver a tapar y sin pasar a otra persona. • Cerrar, sellar y enviar contenedores de objetos punzantes para su incineración antes de que estén completamente llenos. Eliminación segura de residuos • Asegurar una gestión segura de los residuos. • Trate los desechos contaminados con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones y los tejidos humanos y desechos de laboratorio directamente asociado con el espécimen, como desechos clínicos. • Separar en el punto de generación de las 4 categorías de residuos: a) Objeto punzantes. b) No puntiagudos pero considerados desechos infecciosos. c) Residuos no infecciosos y no cortantes. d) Residuos peligrosos. e) Deseche los artículos de un solo uso correctamente. Limpieza y desinfección del medio ambiente Utilice los procedimientos adecuados para la limpieza de rutina y desinfección de superficies que se tocan con frecuencia el medio ambiente y otros. 40/77 • Los pisos y las superficies de trabajo horizontales deben limpiarse por lo menos una vez al día. • El procedimiento de limpieza siempre debe llevarse a cabo a partir de las áreas "limpias" a las zonas "sucias", con el fin de evitar la transferencia de contaminantes. • El barrido en seco con una escoba nunca debe realizarse. • Las superficies con el polvo no deben agitarse y no se debe limpiar las superficies con trapos secos. • Limpiar con un paño humedecido ayuda a evitar la contaminación del aire con partículas transmitidas por el aire. • Limpiar antes de desinfectar. • Se debe realizar la limpieza de equipos de frecuencia, ya que estos artículos serán contaminados rápidamente. Manejo apropiado de ropa contaminada Maneje, transporte y procese usa ropa usada con la finalidad de: • Prevenir la exposición de piel y membranas mucosas a la ropa contaminada. • Evitar la transferencia de patógenos a otros pacientes o el medio ambiente. • Coloque la ropa usada y residuos en bolsas o recipientes capaces de resistir el transporte sin sufrir daños. • Retire cualquier materia sólida en la ropa sucia y limpiar el inodoro. Limpieza y desinfección de los equipos de atención al paciente Manejar equipos manchados con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, para evitar la exposición de la piel y mucosas, contaminación de ropa, o la transferencia de patógenos a otros pacientes o al medio ambiente. Limpiar, desinfectar, esterilizar, y reprocesar equipo reutilizable apropiadamente antes de usarlo con otro paciente. 41/77 3.4. Pasos esenciales para colocarse y quitarse el EPP (ANEXO: Protocolo) Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente (caso en investigación o confirmado), o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. Los EPP comprenden todos aquellos dispositivos, accesorios y vestimentas de diversos diseños que emplea el trabajador para protegerse contra posibles contaminaciones o lesiones. El EPP es de utilización obligatoria debido a que son la última barrera de protección entre la persona y la fuente de contaminación (pacientes, residuos sólidos, derrames, etc.). Elementos barrera: 1) Overoles impermeables desechables con capucha y pies (debe cubrir el pijama quirúrgico). 2) Protector respiratorio N95 y para procedimientos de mayor riesgo “usar mascara con respirador de nivel N 95" (si se está a menos de un metro del paciente o para realizar cualquier procedimiento). 3) Doble guante: preferiblemente de nitrilo, uno corto y uno largo 4) Un guante estéril sobre el primer guante de nitrilo. si el procedimiento clínico lo requiere (canalización, venotomía, etc.) 5) Delantal desechable de manga larga que cubra el pijama quirúrgico o equivalente (que será impermeable en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras), preferiblemente con apertura posterior. 6) Botas de goma reutilizables. 7) Calzas encima de la bota de goma (impermeables hasta la rodilla que protegerán del riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras). 8) Protector ocular antiempañante: para evitar la exposición a sangre o fluidos corporales, se usará además una máscara facial (con protección lateral cuando deba protegerse de aerosoles). 9) Escafandra o capucha, por riesgo de exposición a sangre y/o fluidos. Estos elementos deben estar disponibles en los establecimientos de salud de referencia a los que llegarán pacientes sospechosos de Enfermedad por Virus de Ébola. 42/77 Secuencia de colocación / retirada del equipo de protección personal La OMS recomienda que el proceso de colocación y retirada de EPP debe ser supervisado por otro miembro entrenado del equipo y deben haber instrucciones claras del procedimiento que estén puestas en la pared más visible del ambiente. La enfermera supervisora debe vigilar la secuencia de colocación y retirada de EPP durante todo el proceso, corrigiendo posibles errores, además de conocer este procedimiento debe contar con la lista de chequeo para verificar el cumplimiento de los mismos. (Anexo: Lista de Chequeo) Recuerde realizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPP, inmediatamente después de la retirada de guantes, y después de quitarse todos los elementos del EPP. (Anexo: Protocolo higiene de manos) Secuencia de colocación de EPP Colocar el traje de seguridad en la banca del vestidor y proceder a colocarse el EPP de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Vestir pijama quirúrgico. 2) Colocarse los guantes internos de nitrilo siguiendo el procedimiento de uso de guantes de cirugía. (Anexo) 3) Colocarse el overol: primero introduzca la pierna derecha hasta encontrar la bota del traje, luego introducir la pierna izquierda de la misma manera, con mucho cuidado para no dañarlo o producir roturas, suba el traje hasta el dorso, luego busque la manga derecha, introduzca el brazo, ídem para el otro brazo y procure subir el traje hasta cubrir los hombros, luego tire las mangas hasta que queden a nivel de las muñecas y sujete la manga con la liga del traje en el dedo pulgar de la mano correspondiente para que la manga no se retraiga. 4) Colocarse las botas de gomas reutilizables. 5) Colocarse los cobertores de botas impermeables. 6) Colocarse el gorro quirúrgico. 7) Cierre la cremallera del traje totalmente. 8) Retire la cinta adhesiva del ala que cubre la cremallera y aproxime el ala pegando toda su superficie, asegurándose que no queden espacios abiertos. 9) Cubra la cabeza con el gorro del traje. 10) Colocarse el delantal impermeable, la persona acompañante debe anudar el delantal con un nudo sencillo por detrás. 43/77 11) Colocarse el protector respiratorio N95 siguiendo su procedimiento (Anexo). 12) Colocarse los protectores oculares. (Anexo) 13) Colocarse la capucha o escafandra. 14) La persona acompañante sella el primer guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el primer guante a la manga del overol. 15) Colocarse los guantes largos externos ajustando la manga en el antebrazo. 16) La persona acompañante sella el segundo guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el segundo guante a la manga del delantal. 17) El personal supervisor verifica que no haya quedado ningún segmento de piel expuesta dará la autorización para el ingreso a la sala de aislamiento. Secuencia de retirada de EPP El retiro del EPP es considerado el momento de mayor riesgo por lo que el lugar donde se va a realizar este procedimiento debe ser adecuado y debe contar con el material e insumos necesarios para evitar la contaminación/inoculación de uno mismo y minimizar la contaminación del ambiente, desechar los componentes del equipo de forma adecuada (contenedores/bolsas de residuos sanitarios), debe efectuarse quedando la superficie interna al exterior (“dar la vuelta”) y siempre en dirección hacia el suelo. Adicionalmente la supervisora que conoce el procedimiento, tiene la función de aplicar la lista de chequeo dictando los pasos de retirada de EPP (Anexo). En la sala de aislamiento: 1) Realizar el proceso de desinfección del traje por la parte anterior y posterior con las manos extendidas, mediante el rociado con hipoclorito de sodio al 0,5 %. 2) Lavar los guantes largos externos con hipoclorito de sodio al 0,5 %. 3) Despegar la cinta de sellado de los cobertores de botas, retirar y eliminar. Pasando a la sala exclusa sin pisar la sala de aislamiento con las botas de goma reutilizables (una bota por vez). 4) Retirar los guantes externos siguiendo las normas de retiro de guantes (Anexo) y eliminar, después de este procedimiento, la persona queda con los guantes internos, que no están contaminados y por esta razón tiene que evitar tocar la parte anterior del traje de seguridad. 44/77 5) Agacharse y retirar la capucha/escafandra tomando desde la parte posterior hacia adelante y eliminarla. 6) Se desata y retira el delantal tomando la parte externa de los hombros y eliminarla. 7) Retirar la cinta de sellado de las muñecas. 8) Quitarse el overol evitando contacto con la parte externa procediendo desde la parte interna de la solapa del overol. En la sala de esclusa: 1) Extraer las botas de goma externas previo rociado con hipoclorito de sodio al 0.5% incluyendo la planta. 2) Agacharse y retirar el protector ocular, tomando con ambas manos de las caras laterales de la misma (evitando tocar la parte anterior), rotando hacia atrás de la cabeza hasta que queden libres, inmediatamente después eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación. (Si ha sido contaminado con secreciones del paciente, se retirará en la sala de aislamiento) 3) Retirar el protector respiratorio N95 (Anexo) (Si ha sido contaminado con secreciones del paciente, se retirará en la sala de aislamiento) 4) Desinfectar y retirar los guantes internos según procedimiento. (Anexo) 5) Salir de la sala de esclusa y pasar la línea roja hacia la zona de seguridad. 6) Lavarse las manos con solución antiséptica y no tocarse la cara 45/77 CAPÍTULO IV TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE CASOS SOSPECHOSOS DE EVE 4.1. Toma de muestra El virus del Ébola se detecta en sangre sólo después de iniciados los síntomas, principalmente la fiebre, se debe tomar la muestra a partir del 3er. día después del inicio de los síntomas, para alcanzar niveles detectables del virus. Lo que se recomienda es realizar la detección de ARN a través de RT-PCR dentro de los primeros 7 días de iniciados los síntomas, las que serán enviadas a los laboratorios de Referencia Nacional para ser referidos a Centros Colaboradores Internacionales. La muestra de elección para la detección de infecciones EVE es sangre total, la cual se obtiene por venopunción, utilizando tubos colectores de plástico (tipo Vacutainer), con tapón de color rojo, con gel separador, EDTA o citrato. No enviar tubos con heparina. El volumen requerido es de 10mL de sangre total. Las muestras se deberán tomar en los establecimientos de salud seleccionados para el manejo de los casos, por personal altamente calificado y en condiciones adecuadas de bioseguridad, utilizando equipo de protección personal adecuado para patógenos altamente infecciosos (lentes, mascarilla N95, guantes de nitrilo o doble guante, bata desechable e impermeable). Muestras de fase aguda: Para esta fase se consideran muestras con un máximo 7 días de evolución. Muestras de fase convalecencia: En caso negativo, se tomara una segunda muestra para investigación de otros síndromes febriles. Para esta fase se consideran muestras tomadas después de 7 y hasta 20 días de evolución de la enfermedad, para su procesamiento en los Laboratorios de referencia Nacional. Cada muestra deberá ser etiquetada con el nombre completo del paciente y fecha de toma de muestra, el cual debe coincidir con la ficha de vigilancia epidemiológica. 4.2. Embalaje de muestras Para el envío de toda muestra a los laboratorios de referencia nacional deberán cumplir las especificaciones técnicas de triple Empaque, establecidas en la Guía Nacional de Transporte Seguro de Muestras. 46/77 4.3. Envío de muestras Las muestras deberán ser enviadas en cadena de frío (2 a 8 grados centígrados), previa coordinación con el laboratorio de referencia (CENETROP e INLASA) con el fin de asegurar el destino final de la muestra. 4.4.Recepción de muestras Las muestras referidas al laboratorio de referencia departamental se verificara la integridad del empaque (bajo ninguna circunstancias deberán abrir el empaque primario). Exposición accidental a sangre y otros fluidos biológicos de pacientes confirmados o con sospecha de infección por virus de Ébola. El personal de laboratorio expuesto accidentalmente a material potencialmente infectado, debe lavar inmediatamente la zona afectada con abundante agua y jabón y aplicar un antiséptico, alcohol 70%. Si el contacto es con las membranas mucosas (ojos, la boca o la nariz), debe lavarse con abundante agua y no utilizar antisépticos ni desinfectantes. En caso de una fuerte contaminación de la ropa, esta debe ser descartada en el laboratorio y el funcionario debe bañarse inmediatamente. La exposición debe ser reportada inmediatamente y se mantendrá en seguimiento según protocolo del Ministerio de Salud. 47/77 RECOMENDACIONES PARA LA TOMA SEGURA Y MANIPULACION APROPIADA DE MUESTRAS POTENCIALMENTE INFECCIOSAS. 48/77 49/77 50/77 51/77 52/77 53/77 54/77 4.5. FLUJOGRAMA PARA LA TOMA Y ENVIO DE MUESTRA Toma de Muestra 10 ml sangre con EDTA o CITRATO (Vacutainer) Identificación de la Muestra (Nombre Completo y Fecha toma de muestra) Embalaje (Triple empaque mas ficha epidemiológica) Envio de muestra a: INLASA (Oruro, Potosi, Chuquisaca, El Alto y La Paz) (Coordinación remitente, transportador y destinatario) CENETROP (Beni, Pando, Tarija, Cochabamba y Santa Cruz) Envio a centros colaboradores REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Salud OMdl. Reglamento sanitario internacional (2005) : 2ª edición. 2008. 2. OMS. Event Information Site. 2014. 3. OMS. Clinical Management of Patients with Viral Haemorrhagic Fever: A Pocket Guide for the Frontline Health Worker. 2014. 4. CDC. Case Definition for Ebola Virus Disease (EVD). 2014. 55/77 ANEXO I FICHA DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN DEL CASO SOSPECHOSO DE EVE FICHA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA PARA LA VIGILANCIA E INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE) FECHA DE CONSULTA N° de Historia Clínica: I. DATOS GENERALES Fecha de notificación: Fecha de investigación: SEDES Gerencia de Red: / / Establecimiento de Salud notificante: Público Seguridad Social Privado Otro II. DATOS DEL PACIENTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) N° CI/Pasaporte Edad Sexo Lugar de Residencia : Telefonos de referencia (Celular y/o teléfono de domicilio u oficina) Dirección del paciente (Zona, Calle, N° de casa o departamento, referencia de ubicación) Nacionalidad telefono de referencia de familiar u otro Ocupación Si es personal de salud, donde trabaja: (ubicación) Si es menor de edad o persona de capacidades diferenetes indicar el nombre de padre, madre o apoderado: III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Visitó otro país en las últimas 3 semanas (detallar país, estado/provincia, ciudad y localidad) / / Dónde inició síntomas: Vía de ingreso: Aérea Fecha de ingreso a Bolivia: Terrestre Punto de entrada al país Departamento Provincia Realizó alguna escala durante el viaje? Si ( ) Municipio No ( ) Fecha: Lugar: Tuvo contacto con caso sospechos o confirmado de EVE? Si ( ) No ( ) Fecha: Lugar: Asistió a un funeral de paciente con EVE? Si ( ) No ( ) Fecha: Lugar: IV. DATOS CLÍNICOS Fecha de inicio de síntomas (FIEBRE): Fiebre > 38 °C Debilidad Cefalea Mialgias Vómito Dolor abdominal Diarrea Otros: Manifestaciones Hemorragias Exantema Especificar: Fecha de inicio: V. VIGILANCIA HOSPITALARIA Fue hospitalizado? Si ( ) No ( ) Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Causa: alta medica ( ) Alta Voluntaria ( ) Defunción ( ) transferencia ( ) Fecha de defunción VI. LABORATORIO Se tomó muestra? Si ( ) No ( ) Fecha de toma de muestra Fecha de recepción: Fecha de resultado Elisa IgM Resultado: (+) (-) RT_PCR (+) (-) Fecha de envio Nombre del responsable: Firma VII. CONTACTOS Nombres y apellidos VIII. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN Nombre Cargo Teléfono Correo electrónico: Edad Domicilio Telefono de referencia Firma y Sello 56/77 ANEXO II LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS ESPACIOS EN LOS QUE HAYAN PERMANECIDO LOS POSIBLES CASOS Personal El personal que cumplirá con esta función debe tener un mínimo de formación (auxiliar de enfermería) y estar capacitado con las normas de bioseguridad y uso del EPP. El número de este personal requerido es de 2 personas por turno. EPP El personal designado para la limpieza también utilizará vestimenta protectora completa (EPP) además de un delantal impermeable y botas de goma, los guantes externos tienen que ser largos de goma reutilizables LOS PRODUCTOS DE LIMPIEZA RECOMENDADOS Los productos recomendados son los que limpian y desinfecten en forma simultánea como la solución de hipoclorito de sodio al 0,5%. La limpieza y desinfección de estas habitaciones debe contar con una supervisora que controle el procedimiento, a través de listas de chequeo. Los paños para efectuar la limpieza y desinfección del entorno del paciente y resto de la habitación tienen que ser descartables. Actividad Las personas responsables de la limpieza de la unidad del paciente deben comenzar por el catre del paciente y la mesa de mayo, posterior mente el piso de la unidad y si fuera necesario el de la sala, este personal no debe entrar en contacto con el paciente ni con los fómites. 1. El personal de limpieza utilizará un Equipo de Protección Personal adecuado según el tipo de actividad que vaya a desempeñar: 1.1. Para la limpieza de sangre, secreciones u otros fluidos corporales, el personal adoptará precauciones de contacto y frente a gotas: mascarilla quirúrgica, guantes, bata desechable impermeable, calzas y gafas o máscara facial. 57/77 1.2. Para la limpieza de superficies sin contaminación de fluidos corporales, solo se considera necesario imprescindible utilizar guantes apropiados y realizar una estricta higiene de manos. 1.3. Siempre se usará una mascarilla con respirador N95. 2. Se reforzará la formación del personal en materia de manejo y eliminación adecuada de residuos potencialmente infecciosos (residuos del grupo A-6). 3. La empresa de limpieza proveerá a su personal de los materiales de limpieza y protección personal necesarios que, siempre que sea posible, serán desechables. Igualmente deberán contar con contenedores adecuados para residuos sanitarios potencialmente infecciosos (del grupo A-6). 4. Limpieza de equipos y superficies: 4.1. La sangre y otros fluidos corporales del paciente (vómitos, diarreas, etc.) se recogerán con material absorbente desechable que se eliminará en contenedores de residuos sanitarios del grupo A-6. Posteriormente se limpiará la zona afectada con agua y detergente y se desinfectará con el desinfectante especificado en los protocolos de limpieza y desinfección del centro sanitario o con una solución de hipoclorito sódico (*). Si hay gran cantidad de fluidos del paciente, se recomienda rociarlos previamente con el desinfectante antes de recogerlo con el material absorbente. 4.2. Posteriormente se realizará la limpieza y desinfección de todos los objetos, equipos, aparatos, mobiliario y enseres que hayan estado en contacto con el paciente y, a continuación, las superficies, encimeras, paredes, puertas (insistiendo en los pomos/manillas) y suelos. La desinfección de estos elementos se realizará con el desinfectante especificado en los protocolos de limpieza y desinfección del centro sanitario o con una solución de hipoclorito sódico (*). 4.3. Los monitores y el material de exploración (fonendoscopio, etc.) se limpiará con un paño humedecido en agua y jabón suave y se dejará secar completamente; se evitará utilizar productos abrasivos y cepillos duros. En la desinfección del equipo se seguirán las recomendaciones específicas del fabricante o el protocolo de desinfección del centro sanitario. 4.4. Finalmente, se procederá a la limpieza y desinfección de los útiles de limpieza no desechables, limpiando con agua y detergente, y desinfectando con una solución de hipoclorito sódico (*). 58/77 5. Todos los residuos generados en el proceso de limpieza, así como los materiales desechables de limpieza y los Equipos de Protección Personal usados se depositarán en contenedores de residuos sanitarios del grupo A-6. Los contenedores permanecerán cerrados en el lugar designado hasta que el gestor de residuos del centro proceda a su retirada. _____________________________________ (*) Para la desinfección de objetos y superficies contaminados con material orgánico se usará una solución de hipoclorito sólido al 0,5% (con 5000 ppm de cloro libre, equivalente a una dilución 1:10 de lejía doméstica); a esta concentración el producto es corrosivo y puede dañar materiales metálicos y tejidos. Para objetos y superficies no contaminados con material orgánico se usará una solución de hipoclorito sólido al 0,1% (con 1000 ppm de cloro libre, equivalente a una dilución 1:50 de lejía doméstica). Las soluciones de hipoclorito se prepararán inmediatamente antes de su uso, ya que pierden efectividad rápidamente con el paso del tiempo. 59/77 ANEXO III DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS Objetivo: Disminuir el riesgo de transmisión del evento cuando se realizan las actividades de cambio de sabanas alimentación, en la unidad y el entorno del paciente que cumple con criterios de caso de EVE o confirmados Personal El personal que cumplirá con esta función son las enfermeras capacitadas con las normas de bioseguridad y el uso del EPP, además dela actividad que desarrollaran en esta ocasión. El número de este personal requerido es de 2 personas por turno. Actividad - Ropa de cama: La ropa de cama deberá ser de naturaleza descartable y estar ubicada sobre un colchón forrado con material impermeable en perfectas condiciones .Al alta del paciente, las sábanas deben ser descartadas como residuo peligroso. El colchón con funda impermeable, se lavará y desinfectará con el producto de limpieza y desinfección simultánea indicado para este fin, Las sabanas y resto de ropa de cama debe ser desechada como material de riesgo (RBP-E) en el contenedor preparado para este fin. - Los utensilios para la alimentación (vasos, platos, cubiertos): deben ser de naturaleza descartable y después de su uso se debe descartar en los contenedores de residuos marcados para este fin según se las normas establecidas. - Las excretas y otros fluidos del paciente: se pueden descartar en la red cloacal a través del inodoro (del baño del paciente) antes de descargar el inodoro se debe desinfectar vertiendo aproximadamente 20 ml de hipoclorito de sodio al 0,5%(o un chorro del frasco) esperar 15 minutos antes de descargar el inodoro. - El equipo médico que no es descartable debe ser desinfectado con el rociador de hipoclorito al 0,5% y secado con un paño descartable. ANEXO IV DISPOSICIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA ATENCIÓN DE CASOS EVE INCINERADOR ZONA DE SEGURIDAD ZONA EXCLUSA DESINFECCIÓN Y ELIMINACION DE EPP (ZONA DE RIESGOINTERMEDIO) ZONA DE ELIMINACIÓN DE RESIDUOS SOLIDOS SALA DE AISLAMIENTO ACCESO DIRECTO VESTUARIO ESTANCIA DE PERSONAL (HABITACION DE DESCANSO) SUMINISTROS MEDICOS ZONA DE SEGURIDAD ZONA COMÚN/ZONA ADMINISTRATIVA INGRESO ANEXO V PROTOCOLO NACIONAL DE MANEJO DE CADÁVERES DE EVE I. OBJETIVO.- Disminuir el riesgo de transmisión del evento ante un caso sospechoso o confirmado de EVE. II. PERSONAL ASIGNADO Las personas que serán las responsables del manejo de cadáveres deben ser 5 personas, de las cuales 4 cargarán al cuerpo y 1 persona fungirá como supervisora, estas personas deben estar debidamente capacitadas en el uso del EPP y en el cumplimiento del protocolo. Una de las persona además debe estar capacitada para ser la enfermera supervisora y debe tener una lista de chequeo para supervisar el procedimiento. III. PROCEDIMIENTO Si el paciente EVE bajo tratamiento ha fallecido se procederá de la siguiente manera: 1) El líder del Equipo de Atención de Casos de EVE será el encargado de notificar de forma inmediata la fecha y hora de defunción así como los diagnósticos finales a: a) Unidad de Epidemiología del SEDES correspondiente y del Ministerio de Salud. b) Familiar, padre, madre o apoderado (en caso de menores de edad). 2) Se convocará al equipo para manejo de cadáveres, que estará compuesto por 4 personas, que usen el EPP estándar: - Una de las personas será la enfermera supervisora, quien tendrá la función de observar y corregir cualquier procedimiento que no esté dentro de lo establecido, bajo normas de bioseguridad. - Las otras 4 personas realizarán todos los procedimientos para preparar el cuerpo a ser incinerado o enterrado. 3) El cadáver deberá mantenerse en su cama y se deberá limitar su manipulación por parte del personal hasta que se realice su desinfección con hipoclorito de sodio al 0,5% o el producto que se indique a nivel nacional. 4) Una vez desinfectado el cadáver, se debe considerar no hacer el retiro vías periféricas o centrales se realizará la desconexión de la solución parenteral, se cerrará la llave de la vía y se la fijará con un apósito al mismo miembro. 5) El catéter urinario, se mantendrá en el cadáver, sin embargo previo a la colocación del cadáver en la bolsa, se procederá al pinzado del catéter, el vaciado de la bolsa colectora, se taponará y se procederá a desinfectar con hipoclorito de sodio al 0,5 %, para posteriormente fijarla en el muslo del paciente con un apósito y esparadrapo. 6) En caso de sonda nasogástrica, ésta se retirará procediendo paralelamente a desinfectar con solución de hipoclorito de sodio al 0,5 % 7) Será envuelto en el plástico que esta sobre el colchón (para proteger) y las sabanas de la cama si estas no están con sangre, para realizar este procedimiento cada trabajador debe tomar una punta o extremo de la sabana y proceder a tapar el cadáver primero el lado izquierdo y luego el lado derecho de esta manera el cadáver estará mejor cubierto en este momento se puede sellar con cinta adhesiva gruesa, en los extremos. 8) El cadáver se colocará en doble bolsa específica para cadáveres (con cremallera). Una vez que se ha colocado la primera bolsa, se debe rociar con hipoclorito de sodio al 0,5% y luego colocar la segunda bolsa y repetir el rociado desinfectante. 9) Acercar el cajón mortuorio a la puerta exterior de la habitación y proceder a introducir el cuerpo dentro del mismo (fuera de la sala de aislamiento). 10) Cerrar la tapa del cajón mortuorio. 11) Se desinfecta la superficie del cajón mortuorio con solución de hipoclorito de sodio al 0,5%. 12) El personal deberá quitarse el EPP siguiendo el protocolo descrito y en el ambiente seleccionado para esto. 13) La caja mortuoria debe ser transportada a la movilidad asignada para su transporte al cementerio o crematorio por el personal asignado protegido con EPP acorde con la función que desarrollará. 14) Una vez enterrado o cremado el personal debe regresar al centro donde se procederá a quitarse el EPP siguiendo el protocolo descrito y en el ambiente seleccionado para esto. 15) El cadáver no deberá ser sometido a ningún tratamiento adicional ni autopsia bajo ninguna excepción. Anexo VI PROTOCOLO NACIONAL DE USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA TRABAJADORES DE SALUD ANTE CASOS DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE ÉBOLA (EVE) I. INTRODUCCIÓN.- Las medidas de protección deben garantizar que protejan adecuadamente al trabajador de aquellos riesgos para su salud o su seguridad que no puedan evitarse o limitarse suficientemente mediante la utilización de medios de protección colectiva o la adopción de medidas de organización del trabajo. Por lo que se utilizarán dispositivos médicos que incorporen mecanismos de protección integrados (dispositivos de bioseguridad). Se reforzará la formación, la información, la sensibilización y la supervisión, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento. La dimensión de la protección va más allá del trabajador e incluye al resto de las personas susceptibles de contacto directo o indirecto con el paciente. Es importante orientar y contextualizar correctamente las medidas de protección según el tipo de contacto previsto, en consecuencia es importante tener presente las características del virus del Ébola y sus mecanismos de transmisión. En este sentido, hay que tener presente las siguientes premisas: a) El virus del Ébola se transmite por: ─ Contacto directo (a través de la piel o las membranas mucosas) con sangre, secreciones u otros fluidos corporales de personas infectadas vivas o muertas. ─ Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. ─ Contacto sexual: puede darse hasta 12 semanas después de la recuperación clínica. b) Las medidas de protección individual (incluyendo el equipo de protección personal (EPP)) deben ser adecuadas y proporcionales al riesgo acorde con la actividad laboral o profesional. c) Las medidas de aislamiento del caso en investigación constituyen una primera barrera de protección tanto del trabajador de salud como de las restantes personas susceptibles de contacto con el paciente. El protocolo de uso de EPP ante casos sospechosos de Enfermedad por el Virus de Ébola establece que las medidas de protección de personas en contacto con casos en investigación o confirmados son los siguientes: 1) Personal capacitado para lograr la adherencia estricta al cumplimiento y uso correcto de las normas de control de infección. 2) Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente estén capacitadas en el uso del equipo de protección personal (EPP) correctamente. Se debe utilizar un protector facial cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio u otro) o cuando se realicen maniobras invasivas 3) Lavado de manos según procedimientos establecidos antes y después del contacto con el paciente y después de retirarse el EPP. 4) Todos los procedimientos a realizarse con el paciente deben estar observados de manera estricta por el profesional acompañante. II. EPP Y SU USO Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente (caso en investigación o confirmado), o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. Los EPP comprenden todos aquellos dispositivos, accesorios y vestimentas de diversos diseños que emplea el trabajador para protegerse contra posibles contaminaciones o lesiones. El EPP es de utilización obligatoria debido a que son la última barrera de protección entre la persona y la fuente de contaminación (pacientes, residuos sólidos, derrames, etc.). Elementos barrera: 1) Overoles impermeables desechables con capucha y pies (debe cubrir el pijama quirúrgico). 2) Protector respiratorio N95 y para procedimientos de mayor riesgo “usar mascara con respirador de nivel N 95" (si se está a menos de un metro del paciente o para realizar cualquier procedimiento). 3) Doble guante: preferiblemente de nitrilo, uno corto y uno largo. 4) Un guante estéril sobre el primer guante de nitrilo. si el procedimiento clínico lo requiere (canalización, venotomía, etc.) 5) Delantal desechable de manga larga que cubra el pijama quirúrgico o equivalente (que será impermeable en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras), preferiblemente con apertura posterior. 6) Botas de goma reutilizables. 7) Calzas encima de la bota de goma (impermeables hasta la rodilla que protegerán del riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras). 8) Protector ocular antiempañante: para evitar la exposición a sangre o fluidos corporales, se usará además una máscara facial (con protección lateral cuando deba protegerse de aerosoles). 9) Escafandra o capucha, por riesgo de exposición a sangre y/o fluidos. Estos elementos deben estar disponibles en los establecimientos de salud de referencia a los que llegarán pacientes sospechosos de Enfermedad por Virus de Ébola. III. SECUENCIA DE COLOCACIÓN / RETIRADA DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL La OMS recomienda que el proceso de colocación y retirada de EPP debe ser supervisado por otro miembro entrenado del equipo y deben haber instrucciones claras del procedimiento que estén puestas en la pared más visible del ambiente. La persona supervisora debe vigilar la secuencia de colocación y retirada de EPP durante todo el proceso, corrigiendo posibles errores, además de conocer este procedimiento debe contar con la lista de chequeo para verificar el cumplimiento de los mismos. (Anexo 6) Recuerde realizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPP, inmediatamente después de la retirada de guantes, y después de quitarse todos los elementos del EPP. (Anexo 5) 3.1. SECUENCIA DE COLOCACIÓN DE EPP Colocar el traje de seguridad en la banca del vestidor y proceder a colocarse el EPP de acuerdo a la siguiente secuencia: 1. Vestir pijama quirúrgico. 2. Colocarse los guantes internos de nitrilo siguiendo el procedimiento de uso de guantes de cirugía. (Anexo 4) 3. Colocarse el overol: primero introduzca la pierna derecha hasta encontrar la bota del traje, luego introducir la pierna izquierda de la misma manera, con mucho cuidado para no dañarlo o producir roturas, suba el traje hasta el dorso, luego busque la manga derecha, introduzca el brazo, ídem para el otro brazo y procure subir el traje hasta cubrir los hombros, luego tire las mangas hasta que queden a nivel de las muñecas y sujete la manga con la liga del traje en el dedo pulgar de la mano correspondiente para que la manga no se retraiga. 4. Colocarse las botas de gomas reutilizables. 5. Colocarse los cobertores de botas impermeables. 6. Colocarse el gorro quirúrgico. 7. Cierre la cremallera del traje totalmente. 8. Retire la cinta adhesiva del ala que cubre la cremallera y aproxime el ala pegando toda su superficie, asegurándose que no queden espacios abiertos. 9. Cubra la cabeza con el gorro del traje. 10. Colocarse el delantal impermeable, la persona acompañante debe anudar el delantal con un nudo sencillo por detrás. 11. Colocarse el protector respiratorio N95 siguiendo su procedimiento (Anexo 1). 12. Colocarse los protectores oculares. (Anexo) 13. Colocarse la capucha o escafandra. 14. La persona acompañante sella el primer guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el primer guante a la manga del overol. 15. Colocarse los guantes largos externos ajustando la manga en el antebrazo. 16. La persona acompañante sella el segundo guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el segundo guante a la manga del delantal. 17. El personal supervisor verifica que no haya quedado ningún segmento de piel expuesta dará la autorización para el ingreso a la sala de aislamiento. SECUENCIA DE RETIRADA DE EPP El retiro del EPP es considerado el momento de mayor riesgo por lo que el lugar donde se va a realizar este procedimiento debe ser adecuado y debe contar con el material e insumos necesarios para evitar la contaminación/inoculación de uno mismo y minimizar la contaminación del ambiente, desechar los componentes del equipo de forma adecuada (contenedores/bolsas de residuos sanitarios), debe efectuarse quedando la superficie interna al exterior (“dar la vuelta”) y siempre en dirección hacia el suelo. Adicionalmente la supervisora que conoce el procedimiento, tiene la función de aplicar la lista de chequeo dictando los pasos de retirada de EPP (Anexo 6). En la sala de aislamiento: 1. Realizar el proceso de desinfección del traje por la parte anterior y posterior con las manos extendidas, mediante el rociado con hipoclorito de sodio al 0,5 %. 2. Lavar los guantes largos externos con hipoclorito de sodio al 0,5 %. 3. Despegar la cinta de sellado de los cobertores de botas, retirar y eliminar. Pasando a la sala exclusa sin pisar la sala de aislamiento con las botas de goma reutilizables (una bota por vez). 4. Retirar los guantes externos siguiendo las normas de retiro de guantes (Anexo 4) y eliminar, después de este procedimiento, la persona queda con los guantes internos, que no están contaminados y por esta razón tiene que evitar tocar la parte anterior del traje de seguridad. 5. Agacharse y retirar la capucha/escafandra tomando desde la parte posterior hacia adelante y eliminarla. 6. Se desata y retira el delantal tomando la parte externa de los hombros y eliminarla. 7. Retirar la cinta de sellado de las muñecas. 8. Quitarse el overol evitando contacto con la parte externa procediendo desde la parte interna de la solapa del overol. En la sala de esclusa: 1) Extraer las botas de goma externas previo rociado con hipoclorito de sodio al 0.5% incluyendo la planta. 2) Agacharse y retirar el protector ocular, tomando con ambas manos de las caras laterales de la misma (evitando tocar la parte anterior), rotando hacia atrás de la cabeza hasta que queden libres, inmediatamente después eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación. (Si ha sido contaminado con secreciones del paciente, se retirará en la sala de aislamiento) 3) Retirar el protector respiratorio N95 (Anexo 2) (Si ha sido contaminado con secreciones del paciente, se retirará en la sala de aislamiento) 4) Desinfectar y retirar los guantes internos según procedimiento. (Anexo 4) 5) Salir de la sala de esclusa y pasar la línea roja hacia la zona de seguridad. 6) Lavarse las manos con solución antiséptica y no tocarse la cara. IV. ESPACIOS FÍSICOS En el caso del manejo de pacientes con EVE el establecimiento de salud donde se atiende debe de contar con: 1.- Zona de seguridad: Espacio sin fuentes de contaminación alejada de las zonas de alto riesgo. 2.- Zona de alto riesgo: Espacio donde se encuentran los pacientes o sus residuos sólidos, así también como el EPP usado para la atención del caso. (sala de aislamiento) 3.- Zona de esclusa: Espacio donde se quitara las botas, los guantes internos cortos, los respiradores N95 y las gafas. V. SUPERVISIÓN Y ASISTENCIA El personal de salud que usará el EPP debe estar supervisado por una persona que indique y controle los pasos a seguir, al vestirse y al quitarse, en ambas situaciones corrigiendo cualquier error que pueda cometer el personal de salud, reduciendo al máximo la exposición del mismo. VI. LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUÉS DEL USO DE EPP Es importante que en el lugar donde la persona se vista con el EPP exista un sistema para lavarse las manos de acuerdo al procedimiento de higiene de manos (Anexo) En la zona de alto riesgo donde esté el paciente deben haber recipientes anchos con cierta profundidad que contengan hipoclorito de sodio al 0.5% para lavar los guantes externos que han estado en contacto con el paciente antes de salir a la zona de aislamiento y de la zona esclusa. En las zonas deben existir recipientes para la desinfección de guantes además del equipo de aspersión para lavar externamente la parte anterior y posterior del traje. VII. DESECHO DE RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS EN LA ATENCIÓN Para desechar el material utilizado se debe contar con el siguiente material: 1. Dos recipientes que sean de consistencia sólida (cartón) con dimensiones de 60 x 50 x 50 cm. 2. Dentro de estos recipientes se debe colocar una bolsa colectora de residuos sólidos de polietileno sin metales pesados (roja) para ir desechando el equipo o material que se utilice con el paciente y el EPP conforme se lo vaya quitando. ANEXO VII COLOCADO DE RESPIRADOR N95 1 Coloque el respirador en la palma de la mano con las tiras caídas, estire las tiras de ligas una por una. 2 Coloque el respirador debajo de su mentón con el área que cubre la nariz hacia arriba. Estire la banda superior sobre su cabeza dejándola en la parte posterior. 3 Estire la banda inferior sobre su cabeza y colóquela por debajo de las orejas. 4 Coloque las puntas de los dedos de ambas manos en la parte superior a la altura de la banda metálica para la nariz. Moldee esta parte a la forma de su nariz, usando dos dedos de cada mano. Finalmente, haga la prueba de ajuste, exhalando e inhalando profusamente para percibir escape de aire y ajustar el respirador. ANEXO VIII RETIRO DEL RESPIRADOR N95 El frente del respirador y su cara externa pueden estar contaminados por humedad o por secreciones respiratorias. Solo el elástico puede ser manipulado para su retiro, desde atrás. Siempre hacer higiene de las manos después de retirar y descartar el respirador. ANEXO IX COLOCADO Y RETIRO DE PROTECTORES OCULARES 3 1. Tomar el protector ocular y aproximarlo a la región facial a la altura de los ojos. 2. Con la otra mano tomar la liga y pasarla por encima de la cabeza. 3. Ajustar el protector ocular a la zona de los ojos. 1. Agacharse. 2. Tomar el protector ocular por sus caras laterales tirar hacia adelante, estirando la liga. 3. Deslizar el protector ocular hacia atrás. 4. Eliminar o dejar en la cubeta con desinfectante si es reutilizable. 3 Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola. ANEXO X COLOCADO Y RETIRO DE GUANTES4 COMO PONERSE LOS GUANTES COMO SACARSE LOS GUANTES 4 ANEXO XI HIGIENE DE MANOS DESINFECCION DE MANOS5 5 HIGIENE DE MANOS LAVADO DE MANOS6 6 ANEXO XII LISTAS DE CHEQUEO DE LA ENFERMERA SUPERVISORA LISTA DE CHEQUEO DE ENFERMERA SUPERVISORA SI 1 Vestir pijama quirúrgico. 2 Colocarse los guantes internos de nitrilo siguiendo el procedimiento de uso de guantes de cirugía. 3 Colocarse el overol: primero introduzca la pierna derecha hasta encontrar la bota del traje luego introducir la pierna izquierda de la misma manera, con mucho cuidado para no dañarlo o producir roturas, suba el traje hasta el dorso, luego busque la manga derecha, introduzca el brazo, ídem para el otro brazo y procure subir el traje hasta cubrir los hombros, luego tire las mangas hasta que queden a nivel de las muñecas y sujete la manga con la liga del traje en el dedo pulgar de la mano correspondiente para que la manga no se retraiga 4 5 6 7 Colocarse las botas de gomas reutilizables. Colocarse los cobertores de botas impermeables. Colocarse el gorro quirúrgico. Cierre la cremallera del traje totalmente. 8 Retire la cinta adhesiva del ala que cubre la cremallera y aproxime el ala pegando toda su superficie, asegurándose que no queden espacios abiertos. 9 Cubra la cabeza con el gorro del traje. 10 Colocarse el delantal impermeable, la persona acompañante debe anudar el delantal con un nudo sencillo por detrás. 11 Colocarse el protector respiratorio N95 siguiendo su procedimiento (Anexo 1). 12 Colocarse los protectores oculares. (Anexo 2) 13 Colocarse la capucha o escafandra externa 14 La persona acompañante sella el primer guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el primer guante a la manga del overol. 15 Colocarse los guantes largos externos ajustando la manga en el antebrazo. 16 La persona acompañante sella el segundo guante con la cinta adhesiva, ésta adherirá el segundo guante a la manga del delantal. 17 18 El personal supervisor verifica que no haya quedado ningún segmento de piel expuesta. El personal supervisor dará la autorización para el ingreso a la sala de aislamiento. NO