ACTUALIZACIÓNNeuropatías periféricas J.M. Losada Servicio de Neurología. Hospital de Cruces. Vizcaya. PUNTOS CLAVE Clasificación. Las dividimos en mononeuropatías, multineuritis y polineuropatías. Mononeuropatías. Las mononeuropatías por atrapamiento se producen en lugares en los que los nervios discurren por estrechos anatómicos • Se confirman mediante EMG • Con frecuencia requieren tratamiento quirúrgico Mononeuropatías múltiples. Se produce la afectación asimétrica y asincrónica de los troncos nerviosos • Las multineuritis tienen unas posibilidades etiológicas limitadas, frente a la gran cantidad de posibles causas de una polineuropatía. Concepto Las neuropatías periféricas son un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por afectar a los troncos nerviosos. Se caracterizan por tener una semiología muy limitada que consiste en síntomas motores con debilidad, atrofia, fasciculaciones y arreflexia; síntomas sensitivos que pueden ser negativos (hipoestesia, analgesia) o positivos (parestesias, dolor) y clínica vegetativa con trastornos de la sudoración, atrofia de piel y faneras, hipotensión ortostática y alteraciones digestivas1,2. Polineuropatías metabólicas adquiridas. La polineuropatía diabética es la causa más frecuente de polineuropatía en nuestro medio • El tipo más común es la polineuropatía distal simétrica. Polineuropatías por tóxicos exógenos. La polineuropatía alcohólica es la causa más frecuente en nuestro medio. Polineuropatías de etiología infecciosa. En el 30% de los pacientes afectados de síndrome de inmunodeficiencia adquirida se produce una polineuropatía sensitiva dolorosa. Polineuropatías inflamatorias. El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por un cuadro de inicio agudo y rápidamente progresivo de debilidad muscular flácida simétrica acompañada de hipo-arreflexia • Su patogenia es autoinmune. Polineuropatías asociadas a paraproteinemias y disproteinemias. El 5% de los pacientes afectados de gammapatía monoclonal de significado incierto padecen una polineuropatía sensitivo-motora distal simétrica. Polineuropatías hereditarias. Las polineuropatías sensitivo-motoras hereditarias comprenden los síndromes clásicos de Charcot-Marie-Tooth y de Déjèrine-Sottas • Actualmente se clasifican en función de la clínica, neurofisiología y genética. Clasificación Podemos clasificar las neuropatías periféricas según diferentes criterios. Por el predominio de las fibras alteradas las dividimos en neuropatías motoras, sensitivas o mixtas. Por la distribución topográfica, en mononeuropatías, cuando afectan a un solo tronco nervioso; multineuritis (mononeuropatía múltiple), cuando afecta de modo consecutivo a varios nervios, y polineuropatía, cuando afecta a los troncos nerviosos de modo difuso y simétrico. Por la forma de presentación se clasifican en agudas, subagudas y crónicas. Por la afectación histológica, en parenquimatosas, cuando afectan al soma neuronal, axón o vaina de mielina; intersticiales, cuando afectan al endoneuro y perineuro y vasculares cuando afectan a los vasa nervorum1-3. En esta revisión utilizaremos la clasificación según la distribución topográfica, ya que es la más útil para el clínico. Mononeuropatías/mononeuritis Las mononeuritis son enfermedades producidas por la disfunción de un tronco nervioso aislado. Según su forma de presentación pueden ser agudas o crónicas. Las primeras sue5024 Medicine. 2007;9(78):5024-5028 La amiotrofia diabética cursa con debilidad y atrofia asimétrica en los músculos pelvianos y femorales. El aspecto en fases avanzadas será semejante al de una polineuropatía. vejiga neurógena y gastroparesia.o-5. vamos a clasificarlas en polineuropatías metabólicas. TABLA 1 Mononeuropatías por atrapamiento Nervio Radial Axila Surco espiral del húmero Sitio compresión Clínica Debilidad extensores de los dedos.o-4. Parestesias dorso de mano Parestesias/dolor 2. pérdida de sensibilidad distal y arreflexia. La diabetes puede causar. infecciosas.NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS len ser de causa traumática o isquémica y las segundas suelen deberse a atrapamiento en desfiladeros anatómicos o a infiltración tumoral. Habitualmente producidos por vasculitis y diabetes. Se puede utilizar tratamiento sintomático para el control de la disautonomía y el dolor4-7. se produce una regeneración a una velocidad de 1-2 mm/día. La más frecuente es la polineuropatía distal simétrica. Afecta a todos los tipos de diabetes. Medicine. Las formas clínicas de la neuropatía diabética son diversas. en las multineuritis la realización de una biopsia de nervio tiene mucha mayor rentabilidad diagnóstica que en las polineuropatías. Requiere tratamiento quirúrgico para que la regeneración del axón pueda tener lugar. Las más frecuentes se resumen en la tabla 1. Tras la sospecha clínica se confirman mediante electromiograma (EMG). disfunción eréctil. también llamadas mononeuropatías múltiples. una multineuritis se produce a través de sucesivas mononeuropatías que van sumando sus síntomas. Parestesias en el empeine Ciático poplíteo externo Cuello del peroné Polineuropatías Se entiende por polineuropatía la afectación simétrica y difusa de los nervios de las extremidades. mononeuropatía y multineuritis. Así. además de polineuropatía. El único tratamiento que modifica la evolución de las neuropatías diabéticas es el control de la glucemia. Causas de mononeuropatía múltiple Lesión desmielinizante Adquiridas Neuropatía motora multifocal Atrapamientos múltiples Hereditarias Neuropatía hereditaria con hipersensibilidad a la compresión Lesión axonal Vascular Diabetes Vasculitis Inflamatoria Lepra Sarcoidosis Crioglobulinemia Enfermedad de Lyme Neuritis sensitiva migratoria de Wartemberg Mononeuropatías agudas isquémicas Infarto del tronco nervioso por disminución del flujo vascular en los vasa nervorum. En la tabla 2 resumimos las causas de mononeuritis múltiple. Mediano Cubital Túnel carpiano Codo Femorocutáneo Ligamento inguinal Hipoestesia cara lateral muslo (meralgia parestésica) Pie caído. TABLA 2 Axonotmesis Lesión del axón con integridad anatómica del tronco nervioso. Los factores más relacionados con la producción de la polineuropatía son las cifras de glucemia y los años de evolución de la enfermedad. Con frecuencia se ven seguidas de la lesión de otros troncos nerviosos constituyendo una multineuritis.9(78):5024-5028 5025 . 2007. Por otro lado. Las posibilidades etiológicas son muy numerosas. La neuropatía vegetativa provoca una disautonomía con hipotensión ortostática. El agente causal va afectando en un grado similar y de modo progresivo a los diferentes nervios periféricos. que es principalmente sensitiva y vegetativa. Polineuropatías metabólicas adquiridas Infiltración Neoplasia Amiloidosis Multineuritis/mononeuropatías múltiples En las multineuritis. El interés del diagnóstico diferencial entre las multineuritis y las polineuropatías es fundamental. muñeca y tríceps.o dedo Debilidad interóseos Mononeuropatías agudas traumáticas Neuroapraxia Compresión del nervio sin degeneración axonal. Cursa con parestesias dolorosas en guante y calcetín. inflamatorias y hereditarias.o dedo Parestesias 4. El diagnóstico etiológico de una polineuropatía es con frecuencia difícil pese a la realización de numerosas exploraciones complementarias. Las multineuritis tienen unas posibilidades etiológicas limitadas frente a la gran cantidad de posibles causas de una polineuropatía. Mononeuropatías por atrapamiento Se producen en lugares en los que los nervios discurren por estrechos anatómicos. Tras la degeneración axonal distal al punto de lesión. Con frecuencia requieren tratamiento quirúrgico. Neurotmesis Sección del tronco nervioso. se produce la afectación asimétrica y asincrónica de los troncos nerviosos. Habitualmente tienen buen pronóstico. de curso agudo o subagudo y con frecuencia acompañada de intensos dolores. tóxicas. Diabetes mellitus Es la causa más frecuente de polineuropatía en nuestro medio. Polineuropatía alcohólica Es la causa más frecuente de polineuropatía por tóxicos exógenos en nuestro medio. Se suele recuperar tras unas semanas en las que puede requerir soporte ventilatorio. Sin embargo. Mejora tras el trasplante renal. Síndrome de Miller Fisher. cada una con características clínicas. con leves síntomas sensitivos o sin ellos y disfunción autonómica variable. aunque su incidencia es menor cuanto mejor se mantenga el estado inmunológico. Está muy relacionado con la infección previa por C.4 g/kg/día durante cinco días). o menos frecuentemente sensitiva atáxica. Es una variedad particularmente grave de SGB. hipoestesia en guante y calcetín y dolor de tipo neuropático. síntomas sensitivos simétricos y disociación albúmino-citológica en el LCR. Dentro de estos últimos se utilizan la plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (0. Este cuadro guarda ciertas similitudes con el SGB como ser de causa autoinmune. patológicas y patogénicas diferentes. En la fase tardía. No tiene un tratamiento específico. una neuropatía axonal. El diagnóstico de una polineuropatía tóxica descansa en la sospecha sistemática de esta posibilidad. pero son las inmunoglobulinas las más sencillas de utilizar. Cursa con la tríada de ataxia. Cursa de modo rápidamente progresivo con tetraplejia. No tiene más tratamiento que el abandono del alcohol y el sintomático para las disestesias. Polineuropatías de etiología infecciosa Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Se produce una polineuropatía sensitiva dolorosa hasta en el 30% de los pacientes afectados de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Polineuropatías inflamatorias crónicas Polirradiculoneuritis inflamatoria crónica-recidivante. Es la forma más frecuente en nuestro medio. La lesión se produce en la porción más distal del axón de los nervios motores. Corresponde al cuadro clínico anteriormente descrito. 2007. En el electroneurograma (ENG) se encuentran signos de lesión axonal. hipo-arreflexia. Los estudios neurofisiológicos muestran desmielinización acompañada o no de lesión axonal secundaria. parálisis respiratoria y con nervios inexcitables en los estudios electrofisiológicos. En la actualidad se interpreta el SGB como un espectro clínico-patológico que comprende un grupo heterogéneo de entidades. Puede detectarse la presencia de diversos anticuerpos antigangliósidos (componentes de la vaina de mielina). Provoca pérdida de sensibilidad. Polineuropatías inflamatorias Polineuropatías inflamatorias agudas: síndrome de Guillain-Barré El SGB se caracteriza por un cuadro de inicio agudo y rápidamente progresivo de debilidad muscular flácida simétrica acompañada de hipo-arreflexia. en la polirradiculoneuritis inflamatoria crónica-recidivante (PRNIC) los síntomas son manifiestos por un período no inferior a dos meses. El curso clínico es monofásico y autolimitado con una recuperación parcial o completa en semanas o meses. en un área cutánea. Requiere de biopsia cutánea o de un tronco nervioso para su diagnóstico. Neuropatía axonal motora aguda. Neuropatía axonal sensitivo-motora aguda. Puede estabilizarse con la diálisis. El pronóstico de recuperación es bueno. jejuni y con la presencia de anticuerpos antigangliósidos de tipo GD1a. Es de predominio axonal. de naturaleza desmielinizante y cursar con debilidad simétrica en EEII. El tratamiento del SGB se basa en cuidados de soporte y terapias inmunomoduladoras.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX) Polineuropatía urémica La insuficiencia renal crónica provoca en más de la mitad de los pacientes una polineuropatía axonal de predominio sensitivo. En fases precoces de la infección se puede producir un cuadro similar al síndrome de Guillain-Barré (SGB). 5026 Medicine.9(78):5024-5028 . La enumeración de todos los neurotóxicos capaces de provocar una polineuropatía sobrepasa el objetivo de esta revisión. Ambas han demostrado similar eficacia. Difteria Varias semanas después de la infección faríngea se puede producir una polineuropatía desmielinizante sensitivo-motora. Comentamos la polineuropatía por etanol por ser una de las más importantes en nuestro medio. Se asocia a la presencia de anticuerpos antiGQ1b. Enfermedad de Lyme En la fase precoz diseminada se produce una multirradiculoneuritis dolorosa junto a una meningitis linfocitaria. Cursa con arreflexia. Puede empeorar debido a la toxicidad producida por antirretrovirales. Suele acompañarse de disociación albúmino-citológica en el LCR. Comienza en extremidades inferiores (EEII) con disestesias y dolor. Su patogenia es autoinmune. pero con pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR)8-10. principalmente termoalgésica. Lepra Es la neuropatía infecciosa tratable más frecuente del mundo. con un curso crónico o recidivante. que se describen a continuación: Polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda. oftalmoplejia y arreflexia. En el tratamiento inmunomodulador tie- Polineuropatías por tóxicos exógenos Gran número de fármacos y tóxicos industriales son capaces de producir lesión de los troncos nerviosos. Posteriormente aparece clínica motora y vegetativa. Con frecuencia se puede recoger como antecedente una infección bacteriana (diarrea por Campilobacter jejuni) o viral (infección de vías respiratorias altas) que sería la responsable de la respuesta inmune aberrante. Se suelen acompañar de trastornos de la sudación. Clínicamente comienza en la primera o segunda década de la vida con debilidad y atrofia de predominio en las piernas. el riñón o el corazón. La mitad de los pacientes tienen anticuerpos antiGM1. Neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción. NMMBC: neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción. Ninguna de ellas tiene tratamiento más allá del sintomático. Las dos mutaciones 5027 . de supuesta etiología autoinmune.9(78):5024-5028 Polineuropatías hereditarias Existen diferentes enfermedades hereditarias que cursan con polineuropatía. CMT tipo 3 (Déjèrine-Sottas). según sus características clínicas. ciclofosfamida14. junto a una polineuropatía desmielinizante de base. Plantean diagnóstico diferencial con la PRNIC (tabla 3) y algunos casos con una enfermedad de las motoneuronas. habitualmente de modo periódico y. La mayoría de las polineuropatías amiloidóticas faMedicine. Se produce por una delección en el gen de la proteína básica de la mielina (PMP-22). TABLA 3 Diagnóstico diferencial entre polirradiculoneuritis inflamatoria crónicarecidivante y neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción PRNIC Debilidad Amiotrofia Alteración sensitiva ENG Proximal Mas en EEII Sí Desmielinización ± lesión axonal secundaria en nervios motores y sensitivos NMMBC Distal. Se acompaña de poca alteración sensitiva. Se caracteriza por un patrón de herencia autosómico dominante. más frecuentes afectan al gen de la proteína básica de la mielina (PMP-22) en el locus 17p11. Comentamos las más importantes. y por la anatomía patológica con formación de bulbos de cebolla en el interior de los nervios. neurofisiología y genética. Los corticoides y la plasmaféresis no están indicados en esta neuropatía. Amiloidosis Produce una polineuropatía axonal dolorosa crónica con afectación inicial de la sensibilidad termoalgésica y vegetativa. EESS: extremidades superiores.NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS nen un papel primordial los esteroides (prednisona 1 mg/kg en pauta descendente) que pueden combinarse con inmunoglobulinas o plasmaféresis11-13. Clínicamente similar al anterior. CMT tipo 1 (hipertrófica desmielinizante). La evolución es crónica. ENG: electroneurograma. naturaleza desmielinizante (velocidades de conducción muy bajas en el estudio ENG).2 (CMT 1A) y al gen de la proteína mielínica cero en el locus 1q22-23 (CMT 1B). Se deben utilizar inmunoglobulinas intravenosas. asimétrica Más en EESS No Desmielinización nervios motores Bloqueos de conducción persistentes Biopsia nervio sural Proteínas LCR Tratamiento Infiltrado inflamatorio Desmielinización Aumentadas Corticoides Inmunoglobulinas/ plasmaféresis Normales Inmunoglobulinas Ciclofosfamida Normal EEII: extremidades inferiores. Plantean diagnóstico diferencial con la PRNIC. El diagnóstico se establece por biopsia de nervio. Este dato y la biopsia del nervio ayudan a distinguirlo del cuadro anterior. desmielinizante e hipertrófica. junto a deformidades en los pies y arreflexia. Pueden ser desmielinizantes o mixtas. Se caracterizan por el depósito de proteína amiloide en los troncos nerviosos y en otras estructuras como el vítreo. El cuadro es genéticamente heterogéneo. Neuropatías hereditarias sensitivo-autonómicas Son enfermedades muy raras de herencia autosómica recesiva que comienzan en la infancia (salvo el tipo I que es dominante y suele comenzar en la segunda década). Esta entidad. Polineuropatías sensitivo-motoras hereditarias Descritas clásicamente como enfermedades de Charcot-MarieTooth (CMT) y Déjèrine-Sottas. Es la variedad de CMT más frecuente. Neuropatía hereditaria con hipersensibilidad a la compresión nerviosa. úlceras indoloras y artropatías neurógenas. Se caracteriza clínicamente por la sucesión de mononeuropatías por compresión. como el CMT tipo1. Se han descrito mutaciones responsables de este cuadro en los mismos genes que los descritos en el CMT 1. si fracasan. Es también genéticamente heterogéneo con herencia autonómica dominante. Con frecuencia hay un aumento de proteínas en el LCR. Cursan con alteración de la sensibilidad. Polineuropatía amiloidótica familiar Tienen patrón de herencia autosómico dominante. PRNIC: polirradiculoneuritis inflamatoria crónica-recidivante. CMT tipo 2 (axonal). La afectación axonal se traduce en unas velocidades de conducción conservadas y amplitud disminuida. La característica definitoria de este síndrome es el hallazgo de bloqueos persistentes de la conducción nerviosa en los estudios neurofisiológicos. Polineuropatías asociadas a paraproteinemias y disproteinemias Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) Produce en el 5% de los casos una polineuropatía sensitivomotora distal simétrica de inicio tardío y lentamente progresiva. Esta variedad es autosómica dominante. Sin embargo el comienzo es más temprano y la sensibilidad profunda está muy alterada. cursa con debilidad asimétrica distal lentamente progresiva de afectación predominante en extremidades superiores. 2007. Actualmente se clasifican en función de la clínica. superior a un año.Se dividen en cinco grupos según el tipo de fibra afectada. No tiene síntomas sensitivos. que provoca ataxia de la marcha. Leger JM. 7. En: Zarranz JJ. J Peripher Nerv Syst. Williams D. 2003. Stojkovic T. ✔ 2005.27:302-12. Quattrini A. Verma S. 2001. Neurología. Semin Neurol. • Gutiérrez-Rivas E. 6.a-4. ✔ pathophysiology and management. Ital J Neurol Sci. clinical fe✔ atures. 2003.11:63-79. Enfermedades del sis✔ tema nervioso periférico.25:185-95. 2003. Verma A.a década de la vida con termoanalgesia y dolores lancinantes en EEII. 4. 12. p. Evaluation and treatment of painful peripheral polyneuro✔ pathy. Behin A. 11. Neurophysiol Clin. Peripheral neuropathy. Taylor B.24:311-24.6:125-30. 2002. Curr ✔ Pain Headache Rep. Phys Med Rehabil Clin N ✔ Am. Immunoglobulins in chronic inflammatory dem✔ yelinating polyneuropathy. ed. Wein TH. 2001. Re✔ vue de Medecine Interne. Geraci A.24 Suppl 4:S246-50. 707-47. 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