Neurologia

APPUNTI E SCHEMI DI NEUROLOGIA[ collage degli appunti disponibili on-line] -MadHatter 2011- 1 INDICE NEUROANATOMIA..................................................................... 3 1. Midollo Spinale..................................................... 4 2. Tronco Encefalico.................................................. 9 3. Nuclei della Base e del Talamo...............................13 4. Corteccia.................................................................16 5. Cervelletto...............................................................20 6. Vie Motorie.............................................................21 7. Vie Sensitive...........................................................24 8. Vie Sensitive Speciali.............................................26 APPUNTI LEZIONI....................................................................... 28 1. Introduzione............................................................29 2. Anatomia Funzionale SNC.....................................30 3. Anatomia Tronco Encefalico...................................31 4. Nervi Cranici, patologie e sindromi........................ 35 5. Sindromi Troncoencefaliche....................................43 6. Malattie Cervelletto................................................. 48 7. Vie Sensitive............................................................ 53 8. Vie Motorie...............................................................56 9. Malattie dei Motoneuroni......................................... 62 10. Patologie Motorie Extrapiramidali...........................68 11. Stato di Coscienza e Coma....................................... 78 12. Epilessie.................................................................... 82 13. Demenze................................................................... 89 14. Cefalee...................................................................... 106 15. Patologia Vascolare SNC.......................................... 117 16. Malattie Infettive SNC.............................................. 127 17. Malattie Autoimmuni SN.......................................... 136 18. Malattie da Prioni...................................................... 150 19. Patologia del Midollo e delle Radici......................... 153 20. Neuropatie................................................................. 162 21. Malattie Muscolari.................................................... 178 22. Valutazione Funzioni Cognitive................................ 189 23. Elettroencefalogramma............................................. 194 24. Diagnostica ad Ultrasuoni......................................... 198 25. Liquor e Puntura Lombare......................................... 201 APPROFONDIMENTI E SCHEMI............................................... 203 1. Botulismo e Tetano.................................................... 204 2. Coma.......................................................................... 206 3. Epilessie..................................................................... 210 4. Idrocefalo................................................................... 214 5. Malattie da Prioni....................................................... 215 6. Traumi Cranici............................................................ 217 7. Tumori Intracranici e Spinali...................................... 220 ESAME NEUROLOGICO E SCHEMI........................................... 222 1. Esame Neurologico..................................................... 223 2. Terminologia............................................................... 225 3. Ipertensione Endocranica............................................ 227 4. Ipotensione Ortostatica............................................... 229 5. Nervi Cranici............................................................... 230 6. Sindromi Radicolari / dei Nervi Periferici .................. 232 7. Sindromi Neurovascolari............................................. 235 8. Paralisi Motorie............................................................ 237 9. Clinica del Coma.......................................................... 238 10. Morte Cerebrale............................................................ 241 2 APPUNTI DI NEUROANATOMIA 3 MIDOLLO SPINALE Sostanza Grigia del Midollo Spinale: 9 lamine di neuroni che si succedono dal corno posteriore al corno anteriore, più una decima lamina attorno al canale centrale. Lamina 9 (testa delle corna anteriori): vi si trovano i motoneuroni alfa e gamma, cioè i motoneuroni inferiori = secondi motoneuroni delle vie motorie (i primi, o superiori, sono quelli dei centri superiori: corticali, vestibolari, reticolari, rubri). Si distinguono: motoneuroni alfa: grossi e in maggior numero, il loro assone forma le giunzioni neuromuscolari con le fibre muscolari scheletriche (placche motrici). Sono quindi responsabili dei movimenti e del trofismo dei muscoli striati motoneuroni gamma: più piccoli e meno numerosi (1:3 – 1:7), il loro assone innerva le fibre muscolari intrafusali dei fusi neuromuscolari. Disposizione dei motoneuroni nella lamina 9: nel contesto delle corna anteriori del midollo spinale, i motoneuroni alfa e gamma sono disposti secondo precisi criteri spaziali: i motoneuroni che innervano i muscoli assiali stanno medialmente, quelli che innervano i muscoli prossimali degli arti stanno in posizione intermedia, quelli che innervano i muscoli distali degli arti stanno lateralmente; i motoneuroni che innervano i muscoli flessori stanno posteriormente, quelli che innervano i muscoli estensori stanno anteriormente. Sostanza Bianca del Midollo Spinale: per ogni lato del midollo spinale abbiamo: cordone anteriore, cordone laterale, cordone posteriore. CORDONE ANTERIORE: formato dalle fibre della sensibilità protopatica della via spino-talamica, le poche fibre "dirette" del fascio corticospinale, e le fibre della via reticolo-spinale e vestibolo-spinale. CORDONE LATERALE: formato dalle fibre crociate del fascio corticospinale, più le fibre della sensibilità termo-dolorifica della via spino-talamica e le fibre della via cortico-rubro-spinale. CORDONE POSTERIORE: formato dalle fibre della via spino-bulbo-talamo-corticale, distinte nei fascicoli gracile e cuneato. 4 che fanno sinapsi a livello spinale e poi si incrociano. che salgono senza incrociarsi dividendosi nel fascicolo gracile (più mediale) e nel fascicolo cuneato (più laterale). Le fibre sensitive della via antero-laterale. 5 . quelle dirette (20% e arrivano solo ai primi neuromeri cervicali) stanno più anteriormente. – Da ciò si evince che. il fascio tetto-spinale (crociato) scende anch'esso nella parte anteriore. termica e dolorifica. – Le fibre delle vie motorie extrapiramidali: il fascio rubrospinale (crociato) scende nella parte laterale accanto al fascio corticospinale crociato ma non oltre i neuromeri cervicali. termica e dolorifica salgono lungo il cordone antero-laterale. con i neuroni destinati ai muscoli più prossimali che stanno anteriormente e quelli per i muscoli più distali che stanno lateralmente. e che portano la sensibilità protopatica. il fascio vestibolo-spinale laterale (ipsilaterale) e il fascio vestibolo-spinale mediale (bilaterale) scendono nella parte anteriore assieme al fascio reticolo-spinale. con le informazioni provenienti dai recettori più caudali che salgono medialmente e quelle provenienti dai recettori più craniali che salgono lateralmente. – – le vie della sensibilità epicritica salgono lungo il cordone posteriore. nella sostanza bianca del midollo spinale: – le vie di movimento scendono lungo il cordone antero-laterale. ma arriva solo fino ai neuromeri cervicali. con le informazioni tattili grossolane che salgono anteriormente e le informazioni termo-dolorifiche che salgono lateralmente.Cordone Antero-Laterale: il cordone anterolaterale del midollo spinale comprende: – Le fibre del fascio corticospinale (= sistema piramidale): le fibre crociate (80%) del fascio corticospinale stanno più lateralmente. il fascio reticolo-spinale (ipsilaterale + bilaterale) scende nella parte anteriore. Cordone Posteriore: il cordone posteriore del midollo spinale comprende: • le fibre della via spino-bulbo-talamo-corticale. le vie della sensibilità protopatica. Filamento Terminale: filamento fibroso lungo 20-25 cm. sacrale. Rami Anteriori dei Nervi Spinali: provvedono all'innervazione motoria e sensitiva di muscoli & cute della regione anterolaterale del collo. 12 di nervi toracici. Nervi Spinali: sono 33 paia e fuoriescono bilateralmente dai fori intervertebrali: 8 paia di nervi cervicali. i 5 nervi sacrali escono dai rispettivi cinque fori sacrali. Lateralmente al ganglio spinale le radici ant. bisogna togliere -1 per ogni nervo cervicale. invece a livello del processo spinoso di T9 emergono le radici dei nervi toracici 10°. Lungo la radice posteriore si trova il ganglio spinale. dalla fine del midollo alla faccia dorsale del coccige. pudendo e coccigeo questi rami anteriori si intrecciano tra loro organizzandosi in plessi. Sotto questo livello le radici scendono verticalmente verso i loro fori d'uscita formando la cauda equina. Cauda Equina: fatta dalle radici dei nervi spinali che si dirigono verticalmente in basso fino al loro foro di uscita. innervano la parte posteriore del tronco. _ Se invece si vuol sapere a che livello emergono dai solchi del midollo le radici di ciascun nervo spinale. le radici dei nervi coccigei emergono a livello del processo spinoso di L1. a livello cervicale. decorrendo ai lati del filamento terminale. . 3 di nervi coccigei: il 1° nervo cervicale esce dal canale vertebrale passando per la membrana atlo-occipitale. 11° e 12°. -3 per ogni toracico: da T1 a T8 cioè ad esempio le radici del 4° nervo cervicale emergono a livello del processo spinoso di C3. i rami posteriori. il 5° tra L5 e S1. 5 di nervi lombari. 5 di nervi sacrali. lombare. l'8° nervo cervicale passa dal foro intervertebrale tra C7 e T1. si uniscono a formare il nervo spinale. le radici del 5° nervo toracico emergono a livello del processo spinoso di T2. il 12° tra T12 e L1. che emerge dal foro intervertebrale e subito dopo si divide in due "rami terminali": anteriore e posteriore: i rami anteriori dei nervi spinali vanno a costituire i plessi nervosi e i nervi periferici. dei tre nervi coccigei. anteriore (motoria) e posteriore (sensitiva) che all'interno del canale vertebrale sono separate: le radici anteriori emergono dal solco laterale anteriore. il 1° nervo lombare esce dal foro intervertebrale tra L1 e L2. gli ultimi due non oltrepassano il sacco durale. brachiale. Rami Posteriori dei Nervi Spinali: provvedono all'innervazione motoria dei muscoli e alla innervazione sensitiva della cute nella regione dorsale del tronco. Ogni nervo spinale è composto di due radici.NERVI SPINALI il midollo spinale nell'adulto termina a livello di L1 o al massimo L2. solo a livello toracico non si organizzano in plessi ma decorrono invece nei rispettivi spazi intercostali con il nome di nervi intercostali. del tronco e degli arti superiori e inferiori. il 1° nervo toracico esce dal foro intervertebrale tra T1 e T2. più piccoli. le radici dei nervi lombari emergono a livello del processo spinoso di T12. un rigonfiamento in cui sta il corpo cellulare dei primi neuroni sensitivi. e post. 6 . quindi poco al di sopra della fine del midollo spinale. Hanno disposizione generale e caratteri comuni. quelle posteriori dal solco laterale posteriore. nervo grande auricolare. nervi per i mm. nonché la cute della metà laterale del dorso della mano. il muscolo abduttore breve del pollice. nervo ascellare. sottoioidea. 2°. nervi a disposizione segmentale. i mm. Rami cutanei: nervo cutaneo del collo.PLESSO CERVICALE: formato dai rami anteriori di 1°. retti e lunghi della testa e del collo. i muscoli interossei palmari e dorsali. sottoioidei ma soprattutto poi c'è il nervo frenico. nervo cervicale discendente. la cute della superficie palmare di anulare e mignolo.scaleno anteriore (davanti) e i mm. il muscolo adduttore del pollice e il flessore breve del pollice. stretto nell'interstizio muscolare compreso fra i mm. pericardio e parte del peritoneo. sono ricoperti anteriormente dal muscolo piccolo pettorale e dalla fascia clavicoracopettorale. nervi sopraclavicolari. nervo dorsale della scapola. parotidea. nonché la cute del braccio e del gomito. sede: si trova profondamente nel collo. 7 . che comprende fibre motrici per il diaframma e fibre sensitive x pleura. 6°. brachiale e brachioradiale. Rami muscolari: nervo frenico. 7° e 8° nervo cervicale e del 1° nervo toracico. del medio e della metà laterale dell'anulare. gli ultimi due muscoli lombricali. nervo muscolo cutaneo: innerva i muscoli bicipite. al limite tra loggia sopraclavicolare e cavità ascellare: appoggiano posteriormente sul m. Sede: i tronchi primari del plesso brachiale si trovano nll'interstizio muscolare in mezzo ai muscoli scaleni. nervo toracodorsale. 3° e 4° nervo cervicale. della superficie palmare del pollice. del mignolo. Il plesso cervicale è aggredibile dall'esterno aggirando il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. l'opponente del pollice e il flessore breve del pollice e il 2° e 3° muscolo lombricale. PLESSO BRACHIALE: formato dai rami anteriori del 5°. sternocleidomastoideo e trapezio. Rami collaterali: nervo succlavio. Rami terminali del plesso brachiale: nervo radiale: innerva i muscoli estensori del carpo. Innervano la cute della parete toracoaddominale e i muscoli intercostali. prevertebrali e il m. nervo cutaneo mediale del braccio: cute dell'ascellare e della superficie mediale del braccio. NERVI INTERCOSTALI = sono i rami anteriori delle dodici paia di nervi toracici. flessore profondo delle dita. flessore radiale del carpo. nervo cutaneo mediale dell'avambraccio: cute del gomito e della faccia postero-mediale dell'avambraccio. nonché la cute della regione palmare media. del pollice. il romboide. nervo toracico lungo. per la parta superiore del torace e della spalla. nonché la cute della metà mediale del dorso della mano e della superficie dorsale del 4° e 5° dito e di parte del 3°. nervo ulnare: innerva i muscoli flessore ulnare del carpo. per il trapezio. dell'indice e il muscolo abduttore lungo del pollice. l'elevatore della scapola. della superficie dorsale delle prime 2 dita e di parte del 3° dito. Raccolgono la sensibilità dalla cute delle regioni sopraioidea. mastoidea. delle dita. nervi sottoscapolari. nervo del muscolo piccolo pettorale. nervo piccolo occipitale. Per il m.m splenio ed elevatore della scapola (dietro). occipitale. i tronchi secondari si trovano sotto la clavicola. nervo mediano: innerva i muscoli pronatori. dell'indice. nervo sovrascapolare. flessori delle dita. fra lo scaleno anteriore e quelli medio e posteriore. sottoscapolare e sui tendini di gran dorsale e grande rotondo. tutti questi rami si scambiano fibre in modo da formare tronchi primari e tronchi secondari da cui nascono i rami. nervo del muscolo grande pettorale. i mm. Sternocleidomastoideo. scaleno medio. 3° e 4° nervo lombare. Rami collaterali anteriori: motori per i mm. quadricipite femorale (tutti e 4 i capi). PLESSO PUDENDO: formato dal ramo anteriore del 3° nervo sacrale. Il plesso sacrale è un triangolo con la base sull'osso sacro e l'apice al contorno inferiore del grande foro ischiatico. origina con tre radici dai rami anteriori dei nervi L2. 2° e 3° nervo sacrale. lungo 1 m. otturatorio interno e quadrato del femore. nonché la cute della regione inferomediale della coscia e le articolazioni dell'anca e del ginocchio. 8 . Ramo terminale del plesso sacrale: nervo ischiatico (=nervo sciatico): misto. unico suo ramo terminale è il nervo pudendo. il piriforme e sensitivi per la cute del perineo. S3. Il plesso lombare ha la forma di un triangolo che ha la base sulla colonna vertebrale e l'apice al punto di confluenza delle radici del nervo femorale. Innerva gli organi genitali. gemelli. 2°. nonché la cute della faccia anteriore della coscia. iliaco. sartorio. nervo femorale: misto. nervo genitofemorale. Rami terminali del plesso lombare: nervo otturatorio: misto. Rami collaterali posteriori: motori per i mm. i muscoli e la cute del perineo. semimembranoso. PLESSO COCCIGEO: formato dai rami anteriori del 5° nervo sacrale e del 1° ner vo coccigeo. più alcune fibre dai rami anteriori del 2° e del 4°. Il nervo femorale innerva i muscoli grande psoas. la faccia mediale di coscia. Rami collaterali: nervo ileoipogastrico. L3. ramo cutaneo laterale. i muscoli superficiali e profondi della gamba e tutti quelli del piede. pettineo. glutei. del ginocchio. nervo cutaneo laterale del femore. origina con tre radici dai rami anteriori dei nervi L2. Il nervo otturatorio innerva i muscoli otturatorio esterno e gli adduttori della coscia. PLESSO SACRALE: formato dall'unione del tronco lombosacrale (anastomosi rami L4-L5) e dei rami anteriori del 1°. semitendinoso. il tensore della fascia. adduttori. Innerva i muscoli bicipite femorale. ginocchio e gamba e del malleolo mediale e del margine mediale del piede. il muscolo popliteo. grande adduttore. origina da L4.PLESSO LOMBARE: formato dai rami anteriori del 1°. L4. S1. L3. nervo cutaneo anteriore. S2. della faccia posteriore della coscia e della gamba. nervi muscolari. nervo genitale. innerva il muscolo coccigeo e la cute della regione coccigea. nervo ileoinguinale. L5. nonché la cute della gamba e del piede. L4 (come l'otturatorio). il craniale lateralmente – ma invece è logico. perché la via si è incrociata nel bulbo subito dopo aver fatto sinapsi nei nuclei gracile e cuneato! Ok!).TRONCO ENCEFALICO: a) Mesencefalo: diviso in: TETTO (parte dorsale): collicolo superiore (dx e sx) collicolo inferiore (dx e sx) TEGMENTO (parte ventrale): formazione reticolare sostanza grigia nuclei del III° e del IV° formazione periacqueduttale nucleo rosso sostanza nera peduncolo cerebrale (dx e sx) b) Ponte: nucleo pontino del trigemino nuclei del VI°. 9 . quelle a provenienza trigeminale nella parte mediale (VPM). Peduncolo cerebrale (posizione anteriore): contiene le fibre discendenti della via cortico-spinale e della via cortico-nucleare. Lemnisco mediale: si trova posteriormente rispetto al peduncolo cerebrale e contiene le fibre ascendenti della via spinobulbo-talamo-corticale. VII° e VIII° formazione reticolare lateralmente: peduncoli cerebellari superiore. (detto così è poco intuitivo perché sembra il contrario rispetto a come saliva la stessa via nel midollo spinale – il caudale medialmente. lemnisco mediale: il lemnisco mediale comprende le fibre sensitive epicritiche della via spino-bulbo-talamo-corticale. Lemnisco spinale (o laterale): si trova lateralmente e contiene le fibre ascendenti della via spino-talamica. con le informazioni più caudali che stanno anteriormente e quelle via via più craniali (fino a quelle trigeminali) che stanno posteriormente. XI° posteriormente: lemnisco mediale dietro le piramidi: nucleo olivare inferiore Sostanza Bianca del Tronco Encefalico: peduncolo cerebrale. decussazione delle piramidi solco antero-laterale: emergenza XII° nervo cranico solco postero-laterale: emergenza nervi cranici IX°. Il lemnisco mediale termina nel nucleo ventrale posteriore (VP) del talamo: le fibre a provenienza spinale nella parte laterale (VPL). cui si aggiungono quelle provenienti dal nucleo della radice discendente del trigemino. medio e inferiore (dx e sx) ventralmente: fibre longitudinali e trasversali c) Bulbo: inferiormente e medialmente: fascio cortico-spinale. X°. lemnisco mediale. lemnisco spinale. posteriormente si aggiungono le fibre provenienti dal nucleo pontino principale del trigemino. cioè dagli assoni delle cellule olfattive della mucosa olfattiva delle cavità nasali. poi nella parete laterale del seno cavernoso. e vanno in avanti penetrando nel cavo del Meckel: da qui si staccano le tre branche. entra nella cavità cranica mediante il foro ottico. Le due componenti del trigemino emergono insieme a livello della superficie ventrale del ponte. Innerva il m. che si trova nel cavo del Meckel (sdoppiamento della dura madre a livello della rocca petrosa dell'osso temporale). poi i due nervi ottici convergono nel chiasma ottico: le fibre provenienti dall'emiretina nasale (che raccolgono gli stimoli visivi dall'emicampo laterale) si incrociano. retto superiore. le fibre visceroeffettrici innervano i mm. questi filamenti entrano nella cavità cranica passando per i vari fori della lamina cribrosa dell'etmoide e qui fanno sinapsi con le cellule mitrali (= neuroni del bulbo olfattivo). ciliare e costrittore della pupilla. che finiscono a fare sinapsi nei corpi genicolati laterali. obliquo superiore. va in avanti impegnandosi nella parete del seno cavernoso (insieme ai nervi trocleare e oftalmico). Nervo Trocleare (IV): motorio. Nervo Oculomotore (III): motorio. Fibre somatomotrici che originano dal nucleo trocleare (mesencefalico). arriva nella fessura orbitaria superiore passando per l'anello tendineo di Zinn assieme al nervo abducente. al limite con il peduncolo cerebellare medio. Nervo Olfattivo (I): sensitivo. 10 . retto inferiore. al nucleo sensitivo principale (pontino) e al nucleo della radice discendente (bulbo-spinale).NERVI SPINALI: I: II: III: IV: V: VI: VII: VIII: IX: X: XI: XII: Nervo Acustico Nervo Ottico Nervo Oculomotore Nervo Trocleare Nervo Trigemino Nervo Abducente Nervo Faciale Nervo Statoacustico Nervo Glossofaringeo Nervo Vago Nervo Accessorio Nervo Ipoglosso. da cui poi nascono i nervi ciliari brevi. Emergenza dorsale (unico nervo encefalico a emergere dorsalmente) alla base della lamina quadrigemina. incrocia il nervo oculomotore mettendoglisi sopra ed entra nella cavità orbitaria passando sopra l'anello tendineo di Zinn. al ramo nasociliare del nervo oftalmico e alla vena oftalmica superiore . formato dai filamenti olfattivi. Le fibre somatomotrici innervano i mm. fibre visceroeffettrici: originano dal nucleo di Edinger-Westphal (= nucleo parasimpatico mesencefalico) e vanno a fare sinapsi nel ganglio ciliare. Fibre somatomotrici: originano dai nuclei mesencefalici dell'oculomotore. poi va in avanti all'apice della rocca petrosa. Emergenza: dalla fossa interpeduncolare (mesencefalo). quelle provenienti dall'emiretina temporale (che raccolgono gli stimoli visivi dall'emicampo mediale) rimangono ipsilaterali. abbandona il bulbo oculare. retto mediale. obliquo inferiore. Nervo Ottico (II): sensitivo. è un fascio formato dagli assoni delle cellule gangliari (3° strato) della retina. dal chiasma le fibre dei due emicampi visivi proseguono crociate nei due tratti ottici. La componente sensitiva ha il proprio corpo cellulare nel ganglio semilunare (di Gasser). Nervo Trigemino (V): MISTO. elevatore della palpebra superiore. La componente motoria origina dal nucleo masticatorio (pontino). insieme ai rami lacrimale e frontale del nervo oftalmico. i prolungamenti centripeti di queste cellule vanno al nucleo mesencefalico (mesencefalico). (1a branca) Nervo Oftalmico: sensitivo. a livello della fossetta sopraolivare (bulbo). poi entra nella fessura orbitaria superiore passando per l'anello tendineo di Zinn . Innervano il muscolo retto laterale. altre fibre sensitive si uniscono al faciale. che fanno parte dell'intermedio. e. e le cui fibre postgangliari vanno alla ghiandole salivari: parotide. i rami centrifughi raccolgono gli stimoli di utricolo. emettendo il nervo spinoso. Nervo cocleare: fibre sensitive con corpo cellulare nel ganglio cocleare (ganglio del Corti). scorre in avanti all'apice della rocca petrosa e si immette nel seno cavernoso. attraversa così la fossa pterigopalatina e poi passa per la fessura orbitaria inferiore entrando nella cavità orbitaria: va in avanti ancora passando nel solco infraorbitario.d. Lungo il decorso del nervo mandibolare abbiamo i gangli otico. sottomandibolare. cui arrivano le fibre pregangliari originate dal nucleo muconasolacrimale (annesso al nervo faciale). il nervo intermedio nel canale faciale incontra il ganglio genicolato e da qui poi si divide: le fibre sensitive vanno a costituire il nervo grande petroso superficiale. poi passa dal foro rotondo.. poi si separano: il nervo faciale p. emerge a livello del solco bulbopontino. Le sue fibre somatomotrici originano dal nucleo del nervo abducente (pontino). Lungo il decorso del nervo oftalmico si trova il ganglio ciliare. Nervo vestibolare: fibre sensitive con corpo cellulare nel ganglio vestibolare (ganglio di Scarpa). Nervo Abducente (VI): motorio. dell'occhio e della mucosa nasale. vestibolare e cocleare. Dal Meckel si impegna nella parte più bassa della parete laterale del seno cavernoso. i rami centripeti terminano nei nuclei vestibolari del t. prosegue per tutto il canale faciale ed esce dal foro stilomastoideo. quella sensitiva raccoglie la sensibilità da parte della mucosa buccale e parte della metà inferiore della faccia. Raccoglie la sensibilità della cute della fronte. a cui arrivano le fibre pregangliari originate dal nucleo di EdingerWestphal. parasimpatico. Dal Meckel questo nervo misto passa per il foro ovale. sottomandibolare e sottolinguale: sono tre gangli parasimpatici a cui arrivano le fibre pregangliari nate dal nucleo salivatorio superiore. nervo lacrimale. poi nel canale infraorbitario e infine esce dal foro infraorbitario sfioccandosi all'esterno. Emerge dal tronco encefalico a livello della fossetta retroolivare. Lungo il decorso del nervo mascellare si trova il ganglio sfenopalatino. Nervo intermedio: sensitivo e visceroeffettore comprende fibre somatosensitive e viscerosensitive che sono prolungamenti centripeti di neuroni pseudounipolari che hanno il corpo nel ganglio genicolato e raccolgono la sensibilità della faccia. Emerge dal t. Nervo Faciale (VII): misto.. nervo frontale. a lato della carotide interna. percorrono insieme il primo tratto del canale faciale. della mucosa nasale e buccale.e. (2a branca) Nervo Mascellare: sensitivo. i rami centrifunghi si portano all'organo del Corti.e. Nervo faciale p. sottolinguale. che andranno al ganglio sfenopalatino x le ghiandole lacrimali. scavato tra chiocciola e vestibolo. (3a branca) Nervo Mandibolare: misto.d. sottolinguale e salivari minori. La componente motoria innerva i muscoli masticatori. e poi si divide in due tronchi terminali. .. e fibre pregangliari parasimpatiche originate dal nucleo salivatorio superiore e destinate ai gangli otico. va a percorrere il meato acustico interno (insieme al faciale) e mentre lo percorre si divide nelle sue due componenti. parasimpatico. i rami centripeti ai nuclei cocleari del t. sottomandibolare e sottolinguale per le ghiandole sottomandibolare. Dal Meckel impegna la parete laterale del seno cavernoso e prima di arrivare alla fessura orbitaria superiore si divide nei suoi rami terminali: nervo nasociliare. va avanti e lateralmente ed entra nel meato acustico interno. Raccoglie la sensibilità della cute di parte della faccia. lo percorre tutto fino al canale faciale. Nervo Statoacustico (VIII): sensitivo. sacculo e canali semicircolari. sopra le piramidi. con le fibre del nervo intermedio che stanno lateralmente a quelle del faciale. 11 .: motorio comprende fibre somatomotrici originate dal nucleo del nervo faciale (pontino) e che innervano i muscoli mimici e fibre parasimpatiche pregangliari originate dal nucleo muconasolacrimale. della volta cranica. le fibre pregangliari parasimpatiche si uniscono al petroso. attraversa il foro giugulare (davanti e med. di tutti i visceri toracici e addominali + stimoli gustativi dall'epiglottide e dalla faringe. dell'apparato digerente. 12 . Il nervo vago emerge a livello del solco laterale posteriore del bulbo. fino ad arrivare sulla parete laterale della faringe e infine alla radice della lingua dove si divide nei suoi rami terminali: i rami linguali. L'ipoglosso emerge nel solco anterolaterale dal tronco e passa per il canale dell'ipoglosso. al nervo vago. Fibre somatomotrici che originano dal nucleo dell'ipoglosso. poi si dirige in basso e medialmente verso la radice della lingua. dalla tuba uditiva. ma cmq diciamo che il nervo vago di dx termina nel ganglio celiaco di dx insieme al nervo grande splancnico (ortosimpatico) mentre il nervo vago di sx si divide in tanti rami sulla piccola curvatura costituendo il plesso gastrico anteriore. al nervo accessorio e alla vena giugulare interna) poi descrive una concavità anterosuperiore dirigendosi in basso e in avanti. della trachea. Nel torace non stiamo a dire i rapporti. da cui partono le fibre postgangliari per la ghiandola parotide e le salivari minori. Uscito dal foro giugulare scende nel collo costituendo il fascio vascolonervoso assieme ad arteria carotide comune e vena giugulare interna. esofagea. da una piccola parte del padiglione auricolare. per il quale esce dal cranio. alla base del collo scende nel torace. "tagliando" il fascio vn del collo e attraversando i vari muscoli ioidei (che innerva) per finire con vari rami linguali. davanti all'arteria succlavia e sempre dietro la carotide comune. fibre somatosensitive. va anterolateralmente. fibre viscerosensitive che raccolgono stimoli gustativi dal 1/3 posteriore della lingua e sensibilità da lingua. e che vanno ad innervare i muscoli della lingua e i muscoli sopraioidei e sottoioidei. della mucosa faringea. L'accessorio emerge dalla faccia laterale del midollo spinale. Nervo Accessorio (XI): motorio. al nervo accessorio e alla vena giugulare interna. poi si dirige in alto e in fuori passando per il grande foro occipitale. con una decina di radicole che stanno subito sotto quelle del nervo glossofaringeo. fibre pregangliari parasimpatiche che originano dal nucleo motore dorsale del vago e forniscono l'innervazione parasimpatica del cuore. da cui i prolungamenti centripeti arrivano al nucleo della radice discendente del trigemino. laringea. Emerge dal solco laterale posteriore del bulbo. che raccolgono stimoli sensitivi da un piccolo territorio del padiglione auricolare e hanno il corpo cellulare nel ganglio giugulare. fibre viscerosensitive che raccolgono stimoli della sensibilità viscerale del seno aortico. della parete aortica. hanno i corpi cellulari nel ganglio petroso e i prolungamenti centripeti arrivano al nucleo del tratto solitario. del glomo aortico. della laringe e del 1/3 prossimale dell'esofago. Comprende: fibre somatomotrici che originano dal nucleo ambiguo e che innervano i muscoli striati della faringe. Nervo Ipoglosso (XII): motorio. passando in mezzo tra vena giugulare interna e arteria carotide interna e poi in mezzo tra muscoli stiloglosso e stilofaringeo. hanno i corpi cellulari nel ganglio superiore e i prolungamenti centripeti arrivano al nucleo della radice discendente del trigemino (bulbo-spinale). molto poche in confronto agli altri contingenti. Comprende: fibre somatomotrici originate dal nucleo ambiguo (bulbo) che innervano il muscolo costrittore superiore della faringe e il muscolo stilofaringeo. seno carotideo e glomo carotideo. delle vie respiratorie. insieme al nervo glossofaringeo.Nervo Glossofaringeo (IX): misto. Fibre somatomotrici che originano dal nucleo dell'accessorio (alla base delle corna anteriori dei primi neuromeri del midollo spinale) e che innervano il muscolo sternocleidomastoideo e una parte del muscolo trapezio. dai primi 4 neuromeri cervicali. nella parte dorsale del bulbo. fibre somatosensitive che raccolgono la sensibilità dal timpano. poi piega in fuori attraversando il foro giugulare (assieme ai nervi glossofaringeo e vago e alla vena giugulare interna). di parte dell'apparato urinario (facendo sinapsi in piccoli gangli dislocati vicino agli organi innervati). passa dal foro giugulare. entro il foro giugulare incontra i "suoi" due gangli sensitivi (il giugulare e il nodoso). dei grossi rami arteriosi. Nervo Vago (X): misto. i loro corpi cellulari stanno nel ganglio nodoso (o plessiforme) e i prolungamenti centripeti si recano al nucleo del tratto solitario. fibre pregangliari parasimpatiche originate nel nucleo salivatorio inferiore e che fanno sinapsi non so in quale ganglio. così poi raggiunge lo sternocleidomastoideo e discende infine al trapezio. così come il talamo. nucleo subtalamico di Luys. un circuito fondamentale per il controllo del movimento: 13 . però funzionalmente non è utile parlare di "nucleo lenticolare". sostanza nera. La funzione meglio conosciuta dei nuclei della base è quello di costituire. "Corpo Striato" = nucleo caudato + putamen (divisi dal braccio anteriore della capsula interna) "Nucleo Lenticolare" = putamen + pallido: sono attaccati. nel diencefalo e nel mesencefalo: nucleo caudato.NUCLEI DELLA BASE i "nuclei della base" sono grosse formazioni grigie sottocorticali localizzate nel telencefalo. Sono strutture pari. I nuclei caudati stanno lateralmente ai corni anteriori dei ventricolari laterali e medialmente alle braccia anteriori della capsula interna. assieme al talamo. invece di "corpo striato" sì. il putamen e il pallido stanno più lateralmente: medialmente la capsula interna li divide dai nuclei caudati (mediante le braccia anteriori) e dai talami (mediante le braccia posteriori). putamen. pallido. 3 quaderno di fisiologia) La regolazione del movimento coinvolge i nuclei talamici VA e VL (ventrale anteriore e ventrale laterale). Di conseguenza. 14 . oltre ai neuroni GABAergici divisi in due popolazioni.CIRCUITO DELLA REGOLAZIONE DEL MOVIMENTO: (pag. mentre invece proiettano efferenze glutammatergiche alla corteccia motoria. 231 Cuomo / pag. Di conseguenza la via indiretta porta a a un'ostacolo delle funzioni motorie. due effetti che concorrono a determinare una riduzione della trasmissione eccitatoria talamo-corticale e quindi la perdita dell'attivazione delle aree corticali deputate alla programmazione & regolazione del movimento.): la cosiddetta VIA NIGRO-STRIATALE. b) una mancata inattivazione della via indiretta. La stimolazione dopaminergica mediante la via nigro-striatale inattiva la via indiretta e quindi anche in questo modo inibisce l'attività inibitoria del pallido e della pars reticulata sul talamo. Nel Parkinson quindi viene meno l'inibizione dell'attività di questi interneuroni colinergici. In un soggetto malato di Parkinson si ha degenerazione (cioè perdita) dei neuroni dopaminergici della pars compacta della sostanza nera. perché inibisce l'input eccitatorio talamocorticale. attivando dunque l'attività di queste zone. che mediano la depressione motoria da parte dei neuroni GABAergici provvisti di recettori D2. E qui ci siamo finalmente. il nucleo subtalamico invece è formato da neuroni glutammatergici che proiettano al pallido ed alla pars reticulata. La corteccia a sua volta oltre a ricevere afferenze glutammatergiche dal talamo proietta efferenze sempre glutammatergiche allo striato. che finiscono entrambe ai nuclei VA e VL del talamo. con conseguente inibizione. che consiste nell'inibizione GABAergica dei nuclei VA e VL del talamo. La popolazione neuronale del corpo striato però si può dividere in due parti a seconda di quali recettori dopaminergici esprime: quelli che esprimono D1 saranno evidentemente eccitati dalla stimolazione dopaminergica proveniente dalla sostanza nera. Queste due diverse popolazioni di neuroni striatali proiettano a zone diverse e danno origine a due vie diverse. Insomma.c. al punto cruciale: il corpo striato: il corpo striato riceve dunque afferenze glutammatergiche dalla corteccia e afferenze dopaminergiche dalla sostanza nera pars compacta (p. L'attività di queste zone consisterebbe a loro volta in efferenze GABAergiche verso il talamo. i quali ricevono afferenze GABAergiche da parte del pallido e della pars reticolata (pr) della sostanza nera. disinibendo dunque la trasmissione glutammatergica talamo-corticale e quindi facilitando il movimento. I neuroni efferenti del corpo striato sono neuroni GABAergici e quindi inibitori. Il discorso è altresì complicato dal fatto che nel corpo striato. dunque la loro attività viene normalmente inibita dalla via nigro-striatale. la parte esterna del pallido è formata da neuroni anch'essi GABAergici che proiettano al nucleo subtalamico. disinibendo dunque la trasmissione glutammatergica talamocorticale e quindi facilitando il movimento. è molto complicato ma abbiamo così capito che la via dopaminergica nigro-striatale ha la funzione di facilitare il movimento. la stimolazione dopaminergica mediante la via nigro-striatale attiva la via diretta ed inibisce l'attività inibitoria del pallido e della pars reticulata sul talamo. inibendo dunque l'attività di queste zone. Questi interneuroni colinergici possiedono però recettori D2. vi sono anche degli interneuroni colinergici che attivano la via indiretta. Perciò si ha difficoltà motoria. mentre invece quelli che esprimono D2 evidentemente verranno inibiti da tale via. di conseguenza diminuisce la liberazione di dopamina a livello del corpo striato: questo provoca: a) una mancata attivazione della via diretta. Così si spiega l'utilità degli antagonisti colinergici nella terapia del Parkinson. ed è così che si spiega l'importanza della via dopaminergica nigrostriatale nel controllo del movimento. Via indiretta (ostacola il movimento): i neuroni striatali D2 sono anch'essi neuroni GABAergici che però proiettano alla parte esterna del pallido. Via diretta (facilita il movimento): i neuroni striatali D1 sono neuroni GABAergici che proiettano al pallido ed alla pars reticolata della sostanza nera. O. Nucleo Dorsomediale (DM): Afferenze: amigdala. 15 . parte laterale (VPL): Afferenze: via spino-bulbo-talamo-corticale. Nucleo Ventrale Posteriore. Efferenze: corteccia somatosensitiva primaria. FUNZIONE: conduzione della sensibilità somatica della faccia. FUNZIONE: parte del sistema limbico. Nucleo Ventrale Posteriore (VP). FUNZIONE: parte del sistema limbico. FUNZIONE: facilitazione e modulazione del movimento. T. Pulvinar: Afferenze: corteccia associativa di lobi P. FUNZIONE: integrazione informazioni sensoriali. Corpi Genicolati Mediali: Afferenze: collicolo inferiore. parte mediale (VPM): Afferenze: via bulbo-talamo-corticale (sensibilità trigeminale) Efferenze: corteccia somatosensitiva primaria. FUNZIONE: conduzione della sensazione visiva. Efferenze: corteccia motoria (area premotoria – 6 e 8). vie olfattive. Nucleo Laterale Dorsale: Afferenze: giro del cingolo. parte interna del pallido. Efferenze: giro del cingolo. Efferenze: eccitatorie (Glu) alla corteccia motoria – area premotoria (aree 6 e 8). FUNZIONE: conduzione della sensibilità somatica del corpo. O. modula l'attività di tutti gli altri nuclei del talamo.TALAMO Nuclei anteriori (AV. Efferenze: corteccia associativa di lobi P. ipotalamo. FUNZIONE: conduzione della sensazione uditiva. FUNZIONE: espressione emotiva. T. vie spino-talamiche. sono parte del sistema limbico. nucleo dentato del cervelletto. AL): Afferenze: corpi mammillari dell'ipotalamo. FUNZIONE: integrazione informazioni sensoriali. Nucleo Reticolare: a proiezione diffusa. Corpi Genicolati Laterali: Afferenze: tratto ottico (by retina) Efferenze: corteccia visiva primaria (lobo O). AD. Efferenze: corteccia uditiva primaria (lobo T). Nuclei VA e VL (ventrale anteriore e ventrale laterale): Afferenze: inibitorie (GABA) dalla pars reticulata della sostanza nera. Nuclei Intralaminari: a proiezione diffusa. sono parte del sistema limbico. Nuclei della linea mediana: a proiezione diffusa. Efferenze: corteccia sensitiva (corteccia sensoriale associativa). Efferenze: giro del cingolo. Nucleo Laterale Prossimale: Afferenze: corteccia sensitiva (corteccia sensoriale associativa). memoria. 47) Zona Precentrale: comprende: l'area motrice primaria (area 4) le aree premotorie (area 6 + parte dell'area 8) l'area motoria supplementare (parte superolaterale dell'area 6) l'area dei movimenti oculari coniugati di lateralità (parte dell'area 8) a sx l'area di Broca (area 44). udito lobo O: vista lobo L: emozioni. 24. la corteccia orbitaria (aree 11. 45. il peduncolo olfattivo (area 12). la corteccia olfattiva: bulbo olfattivo (area 11). 46. Zona Prefrontale: sup. 10. LOBO PARIETALE giro postcentrale: parte sup. LOBO FRONTALE si può dividere anatomicamente e funzionalmente in due parti: la corteccia prefrontale (parte più anteriore) e la corteccia precentrale o prerolandica. che collegano fra loro i due emisferi. 39. del lobo P giro angolare e sovramarginale comprende: la corteccia somatosensitiva primaria (aree 1. lat. 40 di sinistra) ippocampo. la corteccia prefrontale fronto-limbica (aree 9. LOBO TEMPORALE comprende: le aree acustiche primarie (aree 41 e 42) a sx l'area di Wernicke (aree 22. 32) inf. 16 .CORTECCIA in generale: lobo F: movimento lobo P: sensibilità somatica lobo T: memoria. e med. (cap. 2 e 3) la corteccia associativa (aree 5 e 7) le aree parietali inferiori (aree 39 e 40). 5 Bergamini) La corteccia cerebrale umana è divisa dai neurofisiologi in circa 50 "aree di Brodmann": queste aree si usano come riferimento per le diverse aree funzionali della corteccia. aree paraippocampiche e uncus LOBO OCCIPITALE comprende: polo occipitale e bordi della scissura calcarina: area visiva primaria (area 17) aree visive associative (aree 18 e 19) • corpo calloso: circa 200 milioni di fibre mieliniche interemisferiche. che si trova davanti alla scissura centrale di Rolando. 10. troviamo i motoneuroni superiori che controllano il movimento della mano. quindi il tronco e poi nella parte più mediale l'arto inferiore e gli organi genitali. come in quella motrice primaria. bocca e testa. il pollice. 650 Guyton): i motoneuroni superiori che controllano il movimento della bocca e della faccia si trovano nella parte più laterale del giro precentrale (vicino alla scissura di Silvio). poi andando medialmente incontriamo l'arto superiore dalla mano alla spalla. faccia. Area Premotoria = Area 6 (parte laterale) e Area 8: si trova nel lobo F cranialmente all'area motrice primaria. sopra e medialmente rispetto all'area premotoria. quelle meno sensibili il tronco e gli arti inferiori. Funzione: pianificazione del movimento: in pratica riceve le "decisioni" motorie della corteccia prefrontale e riceve anche le "informazioni" delle aree sensitive e dei nuclei della base e del talamo. 46. Funzione: coscienza della sensibilità somatica: alla corteccia somatosensitiva primaria di un emisfero arrivano tutte e sole le informazioni somatosensitive provenienti dalla metà controlaterale del corpo (quindi le vie ascendenti somatosensitive sono tutte crociate).. Area Somatosensitiva Secondaria = si trova anch'essa nel lobo P. per poter così mandare tutto all'area motrice primaria di modo che il movimento deciso nella corteccia prefrontale sia fatto nel modo migliore possibile. 557 Guyton): nella parte più laterale del giro postcentrale abbiamo la rappresentazione sensitiva di visceri. poi del braccio e proprio sulla sommità quelli del tronco. è connessa ai movimenti "di base". gamba e piede. tronco. vicino all'area somatosensitiva primaria. ci stanno i motoneuroni superiori che controllano i movimenti di gamba e piede. Homunculus sensitivo = rappresentazione sull'area somatosensitiva primaria delle varie zone del corpo (vd. Area Somatosensitiva Primaria = Aree 3. Corteccia Somatosensitiva di "Associazione" = Aree 5 e 7: si trovano sempre nel lobo P posteriormente all'area somatosensitiva primaria. che la divide dall'area somatosensitiva primaria. braccio. mano.Corteccia Prefrontale (comprende le aree 9. 17 . caudalmente alla corteccia prefrontale.. Funzione: analisi delle informazioni somatosensoriali che pervengono all'area somatosensitiva primaria. 47. a med. che "guarda" la scissura interemisferica. Per produrre movimenti l'area motoria supplementare richiede stimolazioni elettriche più intense delle altre due e la sua stimolazione provoca movimenti spesso bilaterali anziché monolaterali. perché quelle più ricche di muscoli e deputate ai movimenti più fini. posizionamento del capo e degli occhi ecc. . 11. la faccia. Funzione: esecuzione del movimento: contiene i motoneuroni superiori da cui ha origine il fascio corticospinale. Le zone che rappresentano la faccia e la mano sono rappresentate più estesamente. 1 e 2: si trova nella circonvoluzione postcentrale (lobo P). Area Motrice Primaria = Area 4: si trova nel giro precentrale (lobo F). L'estensione della rappresentazione di queste diverse porzioni è direttamente proporzionale alla presenza di recettori sensoriali periferici in queste zone. Anche nell'area premotoria. Anche qui le zone per il controllo dei movimenti della faccia e della mano sono le più estese. nella parte più mediale. 45. però l'organizzazione somatotopica è molto più grossolana e non si sa bene a cosa serva quest'area. quelli automatici e più grossolani. Pag. salendo da lat. Le porzioni con più ampia rappresentazione (e quindi più sensibili) sono nell'ordine le labbra. vi è una rappresentazione somatotopica dei vari segmenti del corpo umano e anche qui proseguendo dal laterale al mediale incontriamo bocca. Area Motrice Supplementare = Area 6 (parte mediale): si trova nel lobo F.) occupa la parte più craniale del lobo F. caudalmente all'area motrice primaria da cui la divide la scissura rolandica. cranialmente alla scissura rolandica. Pag. ad esempio per il mantenimento della postura. Funzione: decisione di compiere un movimento. Homunculus motorio = rappresentazione sull'area motrice primaria delle varie zone del corpo (vd. mentre i segnali provenienti dalle parti più periferiche della retina occupano sulla corteccia spazi molto più ridotti e si dispongono in aree concentriche davanti al polo occipitale e lungo la scissura calcarina. la porzione inferiore nella parte inferiore. 40 si trova posteriormente alla corteccia uditiva primaria. anteriormente. 18 . Riceve proiezioni dirette dal corpo genicolato mediale. nei mancini invece l'emisfero più sviluppato è il destro. Funzione: analisi del significato dell'informazione visiva. Corteccia Uditiva Primaria = Area 41 comprende la circonvoluzione temporale superiore. Le funzioni di queste aree sono diverse tra gli emisferi destro e sinistro. l'area 40 occupa il giro sovramarginale. Funzioni: nell'emisfero sinistro: prassia e calcolo. Rappresentazione tonotopica: i neuroni connessi a stimolazioni uditive a bassa frequenza stanno più anteriormente. quelli eccitati da stimolazioni uditive ad alta frequenza stanno più posteriormente. Corteccia Striata = Area Visiva Primaria = Area 17: si trova nella scissura calcarina. dalla corteccia visiva e da quella uditiva. Funzione: comprensione del linguaggio e funzioni interpretative generali (-->funzioni intellettive superiori). nella faccia mediale del lobo O. che è chiamato "emisfero dominante". nella parte posteriore della circonvoluzione temporale superiore (lobo T quindi). Concetto di "Dominanza emisferica": le funzioni interpretative generali dell'area di Wernicke e le funzioni del controllo motorio sono di solito molto più sviluppate in uno dei due emisferi cerebrali. 39. quello responsabile dello schema corporeo. sulla superficie laterale del lobo O. quello responsabile della prassia (cioè l'ideazione dei gesti = l'organizzazione dei movimenti). superiormente e inferiormente alla corteccia visiva primaria. Area Visiva Secondaria = Area Visiva di Associazione = Area 18: si trovano lateralmente. Area di Broca: area 44 si trova nel contesto dell'area premotoria nell'emisfero sinistro (lobo F sx quindi). Area di Wernicke: aree 22. la porzione superiore della retina è rappresentata nella parte superiore della corteccia striata. Sull'area visiva primaria si ha una rappresentazione della retina: i segnali provenienti dalla fovea (parte centrale della retina) sono rappresentate in modo molto esteso vicino al polo occipitale.In pratica le aree somatosensitive di associazione servono a dare un significato agli stimoli arrivati nell'area somatosensitiva primaria: ricevono fibre oltre che da quest'ultima anche dal talamo. Alla corteccia visiva di ciascun lato giungono fibre da entrambe le retine (differenza dalla sensibilità somatica). Funzione: espressione del linguaggio: una lesione nell'area di Broca non impedisce al soggetto l'emissione di suoni vocali ma gli rende impossibile la pronuncia di parole compiute che non siano espressioni verbali molto semplici come "sì" o "no". Nel 95% degli umani l'emisfero dominante è il sinistro e quindi sono destrorsi proprio perché l'apprendimento motorio procede più facilmente e rapidamente da quel lato. Corteccia Uditiva Secondaria = Corteccia Uditiva Associativa = area 42 comprende la circonvoluzione temporale superiore. il bordo laterale del lobo T e parte della corteccia insulare. Rappresentazione tonotopica: i neuroni eccitati da stimolazioni uditive a bassa frequenza stanno più anteriormente. Riceve impulsi provenienti dalla corteccia uditiva primaria e proiezioni ascendenti provenienti da aree associative del talamo adiacenti al corpo genicolato mediale. Aree Parieto-Temporali Inferiori = Aree 39 e 40: si trovano al confine tra il lobo P e il lobo T: l'area 39 occupa il giro angolare. nell'emisfero destro: schema corporeo. Quindi ecco da cosa deriva il famoso discorso per cui i mancini sono più 'creativi' mentre i destri sono più 'schematici': nei destrorsi l'emisfero più sviluppato (cioè dove le aree premotorie e l'area di Wernicke sono più sviluppate) è il sinistro. e la parte laterale dell'opercolo parietale. quelli connessi a stimolazioni uditive ad alta frequenza stanno più posteriormente. ippocampo. le persone (prosopoagnosia) lesioni aree visive associative ------------> agnosia ottica (disturbi visuo-spaziali. memoria emotiva (amigdala) olfatto (uncus). 40) dell'emisoma destro ------> negligenza visiva unilaterale sinistra lesioni corteccia parietale inferiore (aree 39.3) ----> anestesie emisoma controlaterale lesioni corteccia visiva (area 17) ---------------> emianopsia controlaterale omonima lesioni corteccia uditiva (area 41. nuclei anteriori del talamo. agnosia per i colori) lesioni aree acustiche associative -----------> agnosia acustica lesioni corteccia prefrontale ------------> alterazioni del comportamento 19 . scende posteriormente al corpo calloso e in basso sulla superficie ventromediale dei lobi T formando la circonvoluzione paraippocampica e termina sempre nella parte mediale dei lobi T con l'uncus. i simboli. giro del cingolo -------------------> amnesia lesioni area di Broca (area 44 emisfero sinistro) -------------> afasia non fluente lesioni area di Wernicke (area 22 emisfero sinistro) -------------> afasia fluente anosognosica lesioni corteccia associativa parietale (aree 5. 7) -----> agnosia tattile lesioni corteccia parietale inferiore (aree 39. corpi mammillari. nuclei anteriori del talamo.CORTECCIA LIMBICA: (vd. Funzioni: memoria (ippocampo) stato d'animo. un anello che "circonda" le altre strutture del sistema limbico: amigdala. acalculia lesioni corteccia parieto-occipitale ------------> agnosia per le forme. pag. 40) dell'emisoma sinistro ------> aprassia.2. 42) ---------> ipoacusia/sordità controlaterale lesioni ippocampo. PATOLOGIA DELLA CORTECCIA: sindromi deficitarie delle aree corticali: lesioni corteccia motoria primaria (area 4) ------> paresi/paralisi emisoma controlaterale lesioni corteccia somatosensitiva (aree 1. 700 Guyton) inizia sulla superficie ventrale dei lobi F con l'area orbitofrontale. dell'orientamento. si continua al di sopra del corpo calloso sulla faccia mediale degli emisferi cerebrali nel giro del cingolo. Quindi la corteccia limbica in pratica forma come un "anello" sulle superfici mediale e ventrale di entrambi gli emisferi cerebrali. si estende verso l'alto nel giro subcallosale. il fascio reticolo-spinale e la parte mediale ( o diretta) del fascio cortico-spinale. 20 . test di pronosupinazione): il soggetto "aggiusta" continuamente il movimento rispetto all'obiettivo motorio da raggiungere ----> tremore.CERVELLETTO funzione fondamentale del cervelletto: – controllo del movimento e apprendimento motorio Il cervelletto funge in pratica da "comparatore": corregge i movimenti e fa sì che vengano eseguiti correttamente per raggiungere gli "obiettivi" motori prefissati. Ha la funzione di controllare l'equilibrio e gli aggiustamenti posturali: esso controlla i fasci vestibolo-spinali. perdità di fluidità. Il Neocerebellum o cerebro-cerebello è la parte più laterale dell'organo. Perciò esso controlla il fascio rubro-spinale. Ha la funzione di controllare i muscoli flessori: infatti manda efferenze al nucleo rosso (parte magnicellulare). che comprende parte del verme e degli emisferi cerebellari. DIVISIONE FUNZIONALE DEL CERVELLETTO: – Archicerebellum o Vestibolo-Cerebello – Paleocerebellum o Spino-Cerebello – Neocerebellum o Cerebro-Cerebello L'Archicerebellum o vestibolo-cerebello è la parte più mediale dell'organo. Il Paleocerebellum o spino-cerebello è la parte intermedia. scarsa efficacia (es. Questa parte di corteccia cerebellare ha come intermediario il nucleo dentato. il fascio reticolo-spinale e un po' il fascio corticospinale. alla formazione reticolare e al nucleo ventrale-anteriore del talamo. Le lesioni cerebellari comportano perdita di efficacia e precisione nei movimenti: allungamento dei tempi di reazione. prova piede-calcagno. fatto dal lobo flocculonodulare e dal verme. quindi quelli più importanti per la deambulazione e per i movimenti fini: infatti controlla le fibre crociate del fascio cortico-spinale. formata dalla porzioni laterali dei due emisferi. Ha la funzione di controllare i movimenti degli arti. Questa parte di corteccia cerebellare ha come intermediari il nucleo globoso e il nucleo emboliforme. Questa parte di corteccia cerebellare ha come intermediari il nucleo del tetto e al nucleo vestibolare laterale. prova indice-naso. il motoneurone inferiore si trova a livello del corno anteriore del midollo spinale. A differenza. quelli deputati ad innervare i muscoli prossimali degli arti stanno nella parte intermedia mentre quelli deputati ad innervare i muscoli distali degli arti stanno nella parte più laterale delle corna anteriori. prende il nome dalle "piramidi" bulbari. Fascio Corticonucleare (= fascio genicolato = via cortico-bulbare): è una via discendente per i movimenti dei muscoli del cranio e della faccia. bulbare (nucleo ambiguo. che scende profondamente nel cordone laterale. Il fascio corticonucleare scende occupando il ginocchio della capsula interna e poi scende lungo il tronco encefalico dove le sue fibre terminano nei nuclei motori dei nervi encefalici. il nucleo dell'ipoglosso e la parte del nucleo del faciale che innerva l'emifaccia inferiore ricevono solo fibre crociate. infatti controlla soprattutto i muscoli distali degli arti. nucleo del trocleare). l'inferiore nei nuclei motori del tronco encefalico. che scende medialmente nel cordone anteriore ma comunque arriva solo ai primi neuromeri cervicali e prima di dare sinapsi si incrociano anche queste fibre. _ Da notare che i motoneuroni inferiori deputati ad innervare i muscoli assiali stanno nella parte più mediale delle corna anteriori. 21 .VIE MOTORIE: Fascio Corticospinale (= fascio piramidale = via centrale): è una via discendente ad alta velocità per i movimenti più raffinati. nucleo dell'ipoglosso). nucleo dell'accessorio. di tutti questi. quelle che devono fermarsi prima scenderanno in posizione più mediale. che ricevono solo fibre crociate. a livello delle quali avviene la decussazione dell'80% delle sue fibre. mentre tutti gli altri ricevono fibre sia crociate sia ipsilaterali. e un fascio corticospinale diretto o ventrale (20%). uniche eccezioni sono il nucleo dell'ipoglosso e la parte inferiore del nucleo del nervo faciale. quindi scende lungo il peduncolo cerebrale (parte anteriore del tronco encefalico). Il fascio corticospinale scende occupando i 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna. a livello delle piramidi l'80% delle sue fibre si incrocia (decussazione delle piramidi) e così lungo il midollo spinale scende diviso in due parti: un fascio corticospinale crociato (80%). pontino (nucleo masticatorio. E' una via veloce perché è fatta da due soli neuroni: un motoneurone superiore a livello dell'area motrice primaria e un motoneurone inferiore a livello delle corna anteriori del midollo spinale. Esattamente come la via corticospinale prevede solo due motoneuroni: il superiore nell'area motrice primaria. i nuclei motori del tronco encefalico ricevono sia fibre dirette sia fibre crociate. a vari livelli: mesencefalico (nucleo dell'oculomotore. questa disposizione si ricalca nella disposizione delle fibre del fascio piramidale: quelle che devono arrivare più caudalmente scenderanno in posizione più laterale. però. nucleo dell'abducente. delle corna anteriori del midollo spinale che ricevono tutte fibre crociate. Come detto. nucleo del faciale). E' formato tutto da fibre crociate (anche quelle che non si incrociano a livello delle piramidi si incrociano comunque prima di terminare nel corno anteriore). 22 . lungo il cordone anteriore del midollo spinale per tutta la sua lunghezza. Via vestibolo-spinale: divisa in fascio vestibolo-spinale mediale e fascio vestibolo-spinale laterale. Via tetto-spinale: origina dai nuclei del "tetto" a livello mesencefalico. in particolare ha effetti eccitatori sui muscoli estensori ed inibitori sui muscoli flessori. in particolare quelli estensori importanti per il mantenimento della postura. bilateralmente.ALTRE VIE DI MOVIMENTO: Via cortico-rubro-spinale: primo motoneurone a livello sempre dell'area motrice primaria. che originano rispettivamente dai nuclei vestibolari mediale e laterale. secondo motoneurone a livello della parte magnicellulare del nucleo rosso poi incrocio. secondo motoneurone a livello della sostanza reticolare. decorso nel cordone laterale del midollo spinale e infine termine a livello delle corna anteriori dei primi neuromeri cervicali. controlla i muscoli prossimali degli arti allo scopo di facilitare l'equilibrio e il mantenimento della postura in seguito ad accelerazioni lineari o angolari della testa. Quello laterale è più sviluppato e discende ipsilateralmente. Vie cortico-reticolo-spinali: primo motoneurone a livello sempre dell'area motrice primaria. poco importante nell'uomo. si incrocia subito dopo e scende anche lui nel cordone anteriore fino ai primi neuromeri cervicali. La via tetto-spinale coordina i movimenti della testa con quelli degli occhi. e termina a livello dei primi neuromeri toracici: controlla i muscoli assiali del collo e del tronco allo scopo di stabilire la posizione di testa & collo in seguito ad accelerazioni lineari o angolari. specie nei carnivori. senza incrociarsi. infatti i nuclei del tetto da cui origina sono connessi alla formazione reticolare responsabile dei movimenti oculari. controlla i muscoli flessori degli arti ed è molto importante negli animali. poi alcune fibre si incrociano altre rimangono dirette e decorso nel cordone anteriore del midollo spinale: la via cortico-reticolo-spinale controlla soprattutto i muscoli prossimali degli arti. Questa via in pratica si distingue da quella corticospinale per la presenza del nucleo rosso come stazione intermedia. Quello mediale scende anch'esso nel cordone anteriore. Le strutture coinvolte nei movimenti oculari sono i nuclei del III°. tarsale) chiusura della rima palpebrale <----------------. 120 Bergamini) Da distinguere: movimenti oculari rapidi o saccadici: sono volontari movimenti oculari lenti o di inseguimento: sono riflessi origine dei movimenti oculari saccadici: area 8 di Brodmann.nervo oculomotore (m. lobo F) -----------------> generatore pontino controlaterale.nervo faciale (m.fibre parasimpatiche del n. attivata dalle informazioni visive -----------------------> generatore pontino omolaterale. Motilità della Pupilla: dilatazione della pupilla <-------------. collegato bilateralmente ai nuclei del III° e del IV° Fascicolo longitudinale mediale: fascio bilaterale e paramediano che decorre lungo tutto il tronco encefalico e che comprende tutte le vie di collegamento tra i nuclei dei nervi oculomotori e i centri generatori dello sguardo.fibre ortosimpatiche (origine nel ganglio cervicale superiore) contrazione della pupilla <------------.fibre ortosimpatiche (m. collegato col nucleo del III controlaterale e col nucleo del VI° omolaterale. elevatore della palpebra superiore) apertura della rima palpebrale <---------------. Movimenti oculari saccadici sul piano verticale (verticalità): centro frontale per i movimenti oculari (area 8 di Brodmann. IV° e VI° dei due lati + strutture sovranucleari: Generatore dello sguardo sul piano orizzontale: si trova a livello pontino. Movimenti oculari saccadici sul piano orizzontale (lateralità): centro frontale per i movimenti oculari (area 8 di Brodmann.Motilità Oculare Coniugata: (vd. Movimenti oculari automatici sul piano orizzontale (inseguimento laterale): corteccia occipito-parietale. connessa alla corteccia visiva. Generatore dello sguardo sul piano verticale: a livello mesencefalico. attivata dalle informazioni visive ------------------> generatori mesencefalici bilaterali. lobo F) --------------------> generatori mesencefalici bilaterali: i due generatori mesencefalici attivano/inibiscono l'oculomotore e il trocleare di entrambi gli occhi. la stimolazione della corteccia occipito-parietale di un emisfero da parte delle informazioni visive causa movimenti lenti. automatici di deviazione laterale degli occhi dallo stesso lato e movimenti automatici di verticalità di entrambi gli occhi. il generatore pontino attiva l'abducente del proprio lato (opposto alla corteccia) e l'oculomotore del lato opposto (ipsi alla corteccia). Movimenti oculari automatici sul piano verticale (inseguimento verticale): corteccia occipito-parietale. nella corteccia motoria (lobo F) origine dei movimenti oculari automatici: corteccia occipito-parietale. DUNQUE: la stimolazione dell'area 8 di un emisfero causa movimenti saccadici di deviazione laterale degli occhi dal lato opposto e deviazione verticale entrambi verso l'alto o verso il basso. orbicolare) 23 . Oculomotore (origine nel nucleo di Edinger-Westphal) Motilità della Palpebra: elevazione della palpebra superiore <-------------. Pag. la stimolazione dell'area 8 quindi causa deviazione degli occhi verso il lato opposto. la stimolazione dell'area 8 quindi causa anche deviazione degli occhi entrambi verso l'alto o entrambi verso il basso. in particolare dal nucleo della radice discendente del trigemino. 4 e 5. con la stessa identica disposizione somatotopica: le informazioni a provenienza "spinale" vanno al VPL. anche qui con una disposizione somatotopica: le informazioni a provenienza "spinale" vanno al VPL. 24 . VIA della SENSIBILITA' PROTOPATICA e TERMO-DOLORIFICA = via spino-talamica = via antero-laterale: i neuroni sensitivi primari anche in questo caso hanno il corpo cellulare nei gangli spinali (o in quelli encefalici: semilunare. come quello mediale. Viene mantenuta una disposizione somatotopica: le informazioni a provenienza più caudale si trovano anteriormente nel lemnisco mediale. quindi salgono lungo il midollo spinale nel cordone antero-laterale del midollo spinale. quelle di provenienza via via più craniale si sistemano via via più lateralmente sempre nel cordone posteriore e formano il fascicolo cuneato. termica e dolorifica ed è quella che fa la prima sinapsi a livello midollare e si incrocia subito. quelle a provenienza più craniale si sistemano via via più posteriormente. genicolato. quelle che trasportano stimoli termo-dolorifici stanno nel cordone laterale. le informazioni a provenienza "trigeminale" vanno al VPM. e si incrociano subito dopo. con neuroni delle lamine 1. A livello del tronco encefalico il lemnisco spinale prosegue la sua salita. che abbiamo visto sopra e trasporta "l'altra" sensibilità) e riceve le informazioni protopatiche e termico-dolorifiche provenienti dal cranio. i rami centripeti di questi neuroni pseudounipolari ascendono senza incrociarsi lungo il cordone posteriore del midollo spinale. Il lemnisco mediale termina a livello del nucleo ventrale posteriore del talamo. del ganglio genicolato (intermedio).VIE DELLA SENSIBILITA' SOMATICA GENERALE: si possono distinguere due vie della sensibilità somatica generale. Nel lemnisco spinale le fibre che trasportano stimoli tattili grossolani stanno nel cordone anteriore. Anche il lemnisco spinale. entrambe fanno capo alla corteccia somatosensitiva primaria (aree 1.. VIA della SENSIBILITA' EPICRITICA e PROPRIOCETTIVA = via spino-bulbo-talamo-corticale: terminazioni periferiche che sono i rami centrifughi dei neuroni pseudounipolari che hanno il corpo cellulare nei gangli spinali (interposti lungo le radici posteriori dei nervi spinali).) ma la differenza è che per quest'altro tipo di sensibilità generale le fibre centripete di questi neuroni fanno sinapsi già a livello spinale. e i rami centripeti vanno a fare sinapsi a livello del nucleo pontino principale. però la differenza è che una via trasmette stimoli della sensibilità propriocettiva. tattile ed epicritica ed è quella che fa la prima sinapsi a livello del bulbo per poi incrociarsi. del ganglio giugulare (glossofaringeo) o del ganglio giugulare (vago). Alle fibre del lemnisco mediale si uniscono quelle che trasmettono la sensibilità epicritica e propriocettiva proveniente dalla faccia: in questo caso il primo neurone pseudounipolare ha il corpo a livello del ganglio semilunare di Gasser (trigemino). 2 e 3 nel lobo P). la cui funzione è analoga a quella dei nuclei dei fascicoli gracile e cuneato. mentre l'altra via trasmette stimoli della sensibilità protopatica. entrambe sono vie crociate ed entrambe hanno i neuroni sensitivi primari con corpo nei gangli spinali delle radici posteriori o nei gangli spinali o encefalici. costituendo il lemnisco spinale assieme ad altre ve aiscendenti (spino-tettali. termina a livello del nucleo ventrale posteriore del talamo. da questi nuclei nasce il lemnisco mediale: il lemnisco mediale si incrocia subito dopo la sua origine e sale lungo il tronco encefalico in profondità rispetto al fascio corticospinale. 1 e 2 di Brodmann nel lobo P). allo stesso modo dopo questo nucleo si ha l'incrocio. disponendosi in modo somatotopico: le fibre di provenienza più caudale stanno medialmente e formano il fascicolo gracile. Giunti a livello del bulbo queste fibre fanno sinapsi a livello del nucleo del fascicolo gracile e del nucleo del fascicolo cuneato. decorrendo lateralmente (antitesi del lemnisco mediale. le informazioni a provenienza "trigeminale" vanno al VPM. Infine la proiezione talamo-corticale trasmette le informazioni all'area somatosensitiva primaria (aree 3. la cui funzione è assimilabile a quella dei gangli spinali.. spino-reticolari). fascicolo cuneato) via spino-talamica nei gangli spinali / semilunare / genicolato / superiore / giugulare midollo spinale (con neuroni lamine 1. 4 e 5) / nucleo della radice discendente del trigemino nuclei VPL e VPM del talamo corteccia somatosensitiva primaria a livello spinale cordone antero-laterale (lemnisco spinale) lemnisco mediale lemnisco spinale (laterale) 25 .RICAPITOLANDO: via spino-bulbo-talamo-corticale soma del neurone sensitivo primario: prima sinapsi: seconda sinapsi: terza sinapsi: incrocio decorso nel midollo spinale: decorso nel tronco encefalico: nei gangli spinali / semilunare / genicolato / superiore / giugulare nuclei dei fascicoli gracile e cuneato / nucleo pontino principale del trigemino nuclei VPL e VPM del talamo corteccia somatosensitiva primaria a livello del tronco encefalico cordone posteriore (fascicolo gracile. che è l'unica zona priva di fotocettori ed è l'emergenza del nervo ottico. Gli assoni di queste cellule si chiamano filamenti olfattori e si dirigono superiormente entrando nella cavità cranica attraverso la lamina cribrosa dell'etmoide. bastoncelli per quella notturna). gli assoni delle cellule mitrali del bulbo olfattivo decorrono come un tronco unico costituendo le cosiddette strie olfattive (laterale e mediale) dirette alle circonvoluzioni olfattive del lobo F. Il nervo ottico si dirige posteriormente ed entra nella cavità cranica tramite il foro ottico. perciò le vie ottiche sono vie sensitive crociate rispetto agli emicampi visivi: alla corteccia visiva del lobo O sinistro arrivano le informazioni dell'emicampo visivo destro. nucleo DM del talamo. _ Per riassumere: neuroni di 1° ordine della via olfattiva = cellule olfattorie della mucosa nasale filamenti olfattivi neuroni di 2° ordine della via olfattiva = cellule mitrali del bulbo olfattivo strie olfattive neuroni di 3° ordine della via olfattiva: nell'ippocampo. che ciò che vedo nella zona superolaterale del campo visivo viene captato dal quadrante nasale inferiore della retina. che costituisce le labbra superiori e inferiori della scissura calcarina. superomediale. i labbri superiore ed inferiore della scissura calcarina corrispondono alla proiezione dei quadranti rispettivamente superiore ed inferiore delle emiretine omolaterali. A livello centrale le vie olfattive seguono interconnessioni molto complesse che rendono ragione del legame importante che c'è tra gli odori e le emozioni e tra gli odori e la memoria: infatti l'ippocampo è una stazione del circuito di Papez: è connesso ai nuclei anteriori del talamo. dai corpi genicolati laterali del talamo partono le proiezioni per la corteccia visiva. mentre quelle provenienti dalle emiretine temporali trasportano gli impulsi visivi provenienti dagli emicampi visivi mediali. amigdala. all'amigdala e al nucleo DM del talamo. ad esempio. mentre le fibre provenienti dalle emiretine temporali rimangono ipsilaterali. all'ippocampo. Si può immaginare ogni retina come divisa in quattro quadranti: superolaterale. Ciò significa. alla corteccia visiva del lobo O destro arrivano le informazioni dell'emicampo visivo sinistro. Meno conosciute sono le connessioni della corteccia olfattiva. inferolaterale. i quali proiettano ai tubercoli mammillari (ipotalamo). Dai fotocettori lo stimolo fisico della luce viene trasformato in uno stimolo chimico e poi lungo gli strati dell'epitelio della retina in uno stimolo elettrico: si arriva fino alle cellule gangliari del VII strato della retina. Circuito di Papez (memoria): ippocampo ---> nuclei ant. nel polo occipitale (lobo O): area 17 di Brodmann. VIE OTTICHE: I fotorecettori si trovano nella retina e come sappiamo si chiamano coni e bastoncelli (coni per la visione diurna. e la fovea o "zona della visione distinta". Dal chiasma ottico dunque originano i tratti ottici: il tratto ottico di sx è formato dalle fibre provenienti dall'emiretina temporale di sx e dall'emiretina nasale di dx e quindi trasporta gli stimoli della metà destra del campo visivo. _ Riassumendo: coni e bastoncelli ----------------------------------> cellule gangliari VII° strato retina ----------------------------------------------> corpi genicolati laterali ----> area 17 (lobo O) stimoli luminosi stimoli chimici. che corrispondono nel campo visivo ai quadranti rispettivamente inferiore e superiore controlaterali. stimoli elettrici nervo ottico. chiasma ottico. oltre che al tegmento del mesencefalo. inferomediale: esiste una corrispondenza invertita fra i quadranti retinici di ciascun occhio e quelli del campo visivo che in essi trovano la loro rappresentazione. del talamo ---> tubercoli mammillari ---> giro del cingolo & tegmento del mesencefalo. i tratti ottici si dirigono a fare sinapsi nei corpi genicolati laterali del talamo. Nella retina due zone dobbiamo tenere presenti: la papilla del nervo ottico. i quali sono connessi al giro del cingolo. che pare proietti al nucleo subtalamico di Luys. all'opposto il tratto ottico di dx è formato dalle fibre provenienti dall'emiretina temporale di dx e dall'emiretina nasale di sx e quindi trasporta gli stimoli della metà sinistra del campo visivo. i filamenti olfattori fanno sinapsi con le cellule mitrali del bulbo olfattivo (circonvoluzioni olfattorie = superficie inferiore del lobo frontale). Da notare che le fibre provenienti dalle emiretine nasali trasportano gli impulsi visivi provenienti dagli emicampi visivi laterali. tratti ottici 26 . che si trovano nella regione posterosuperiore delle cavità nasali. Entro il cranio. una volta entrati nel cranio ed arrivati davanti alla sella turcica della sfenoide avviene il chiasma ottico = la decussazione delle fibre provenienti dalle emiretine nasali.VIE SENSITIVE SPECIALI VIE OLFATTIVE: I recettori della sensibilità olfattiva sono le cellule olfattorie. i cui assoni costituiscono il nervo ottico. corteccia olfattiva. che al contrario è la zona in cui i fotocettori sono più densi e a cui corrisponde la più estesa area di rappresentazione somatotopica sulla corteccia visiva . che si incrocia in buona parte ed ascende nel tronco encefalico facendo parte del lemnisco laterale e mandando afferenze a varie stazioni (nucleo olivare superiore. . gli assoni di queste cellule costituiscono il nervo acustico. .. che occupa le aree 41 e 42 di Brodmann nella circonvoluzione temporale superiore (lobo T). cervelletto. form. lat. I prolungamenti delle cellule della macula fanno sinapsi con i neuroni del ganglio vestibolare di Scarpa e gli assoni di questi ultimi costituiscono il nervo vestibolare: il nervo vestibolare decorre nel meato acustico interno (insieme al cocleare e al faciale). s. inf. nervo vestibolare 27 . med. VIE ACUSTICHE i recettori dell'udito sono le cellule del ganglio spirale del Corti. ret. dai nuclei cocleari ventrale e dorsale parte la via acustica centrale. che sono le cellule sensoriali dell'equilibrio e della posizione.. ma una minoranza di fibre va al nucleo pretettale del mesencefalo. la maggior parte delle fibre dei tratti ottici come detto va ai corpi genicolati laterali. _ Riassumendo: ganglio del Corti ---------------------> nuclei cocleari v.) fino a terminare nel corpo genicolato mediale.con i nuclei della formazione reticolare mediante le fibre vestibolo-reticolari.. m. Connessioni dei nuclei vestibolari: .con il nucleo del III° mediante il fascicolo longitudinale mediale. d ------------------------> corpo genicolato mediale -------------> circonvoluzione temporale superiore. penetra nel bulbo attraverso la fossetta laterale e si interrompe facendo sinapsi nei 4 nuclei vestibolari (per ogni lato): sup.. nervo acustico via acustica centrale (++ crociata) VIE VESTIBOLARI I 3 canali semicircolari rispondono alle accelerazioni angolari con lo spostamento dell'endolinfa contenuta nei canali stessi: questo spostamento dell'endolinfa causa variazione dell'inclinazione delle ciglia dell'epitelio della macula del sacculo e dell'utricolo.DA AGGIUNGERE: dal chiasma ottico si formano come detto i tratti ottici. che si trova nella coclea. a costituire la branca afferente del riflesso fotomotore. per cui si verifica scorrimento della membrana otolitica che riveste questo epitelio e scarica da parte delle sue cellule. formazione reticolare. . che decorre nel meato acustico interno insieme al nervo vestibolare e con esso penetra nel nevrasse attraverso la fossetta laterale del bulbo. _ Riassumendo: macula di utricolo e sacculo ----> ganglio di Scarpa ----------------------> 4 nuclei vestibolari -------------> nucleo III°.con i motoneuroni spinali mediante il fascio vestibolo-spinale. dai corpi genicolati mediali partono le proiezioni per la corteccia uditiva.con il cervelletto (archicerebellum) mediante il fascio vestibolo-cerebellare. Le fibre del nervo acustico di ogni lato fanno sinapsi nei nuclei cocleari ventrale e dorsale. APPUNTI LEZIONI 28 . che è un'importante causa di morte e disabilità a tutte le età e che può provocare ematomi epidurali (causa di morte entro 24 ore se non trattato. L'epilessia.000 anziani all'anno ictus: 13. che spesso è un sintomo più che una malattia e che è una reazione del tessuto cerebrale alla presenza di una lesione che crea un "corto circuito" tra i collegamenti neuronali. per cui è fondamentale 1) conocere l'anatomia funzionale del sistema nervoso. L'incidenza dell'epilessia si aggira tra 26 e 42 nuovi casi su 100.5 nuovi casi su 1. Altre malattie neurologiche molto importanti e frequenti NON sono invece legate all'età: vediamo alcuni esempi: Il trauma cranico.000 anziani all'anno Parkinson: 5.2 nuovi casi su 1. Avendo quindi ribadito con questi dati (che ovviamente non sono da sapere a memoria.INTRODUZIONE ALLA NEUROLOGIA (prof. Questi dati invece riguardano l'incidenza annuale sempre nei soggetti > 65 anni: neuropatia arti inferiori: 13. Guardiamo questa statistica che mostra la prevalenza di varie patologie neurologiche in Italia nei soggetti di età > 65 anni: ictus: 7.0 nuovi casi su 1.3 nuovi casi su 1.000 abitanti ed un'incidenza di 2-7 nuovi casi all'anno su 100.9% dei maschi. L'incidenza di queste patologie neurologiche aumenta con l'età.5% nelle femmine neuropatia arti inferiori: 6. 2) fare pratica. 6.0% nelle femmine. colpisce i giovani e può essere causa di grave invalidità.5% nelle femmine demenza: 5. Iniziatari) La neurologia è una branca della medicina fondamentale anche per il medico di base perché studia delle patologie che hanno un peso epidemiologico molto rilevante sulla popolazione generale. 70-160 tra 55 e 80 anni. 7.000 anziani all'anno demenza: 12.000 abitanti. Questa malattia ha una patogenesi autoimmune (che coinvolge soprattutto l'immunità cellulomediata). 29 .000 anziani all'anno.000 abitanti all'anno ed è così ripartita: 60-100 nella fascia di età tra 10 e 20 anni.3% dei maschi. diciamo che per comprenderle e diagnosticarle il medico deve conoscere la semeiotica neurologica. La sclerosi multipla. 3.2% nelle femmine Parkinson: 2. che ha una prevalenza compresa fra 30 e 70 casi su 100.5% dei maschi. dunque va riconosciuto al più presto possibile) o ematomi subdurali (che invece si instaurano nel corso di giorni o anche di settimane). 30-40 tra 20 e 50 anni. specialmente nella fascia di età > 65 anni (che come sappiamo rappresenta una quota sempre maggiore sul totale della popolazione).4% dei maschi. 6. importante averne un'idea) l'importanza delle malattie neurologiche. sia parlato che scritto. per cui si viene a definire quello che si chiama homunculus motorio di Penfield (ne parleremo più avanti). Il Marini lo cita tanto per ricordare che l'ipertensione endocranica può provocare un'ernia proprio nell'uncus (ernia uncale). Le aree 1. hanno le seguenti funzioni: lobo frontale: pensiero. Come sappiamo ogni emisfero cerebrale è suddiviso in lobi che. cioè la parte più posteriore del lobo F: si trova subito davanti alla scissura centrale. 2 e 3 di Brodmann = area somatosensitiva primaria: come abbiamo appena detto occupa il giro postcentrale. allo scopo di "spronarci" a ripassare la neurofisiologia. il tronco encefalico (diviso in mesencefalo. Infatti lesioni dell'area di Broca provocano l'incapacità di esprimere parole compensibili che non siano semplici monosillabi ("sì" o "no"): ricordiamo qui la differenza concettuale tra afasia (= deficit di ideazione del linguaggio) e disartria (deficit di articolazione della parola). L'area di Wernicke. cioè quelli da cui nascono le vie motorie: i motoneuroni deputati a controllare specifiche zone del corpo si trovano in posizioni ben definite all'interno di questa parte della corteccia. la parte più craniale del lobo P. la scissura laterale di Silvio (mentre scrivo hanno dichiarato incostituzionale il lodo Alfano: E VAI!!!) che divide il lobo P dal lobo T. L'uncus. i nuclei della base. Ricordiamo le due scissure principali presenti in ogni emisfero: la scissura centrale di Rolando. che la divide dalla corteccia sensitiva primaria. (si legge vèrnicche con l'accento sulla prima "e") che si trova nella parte superiore del lobo T. emotività. che è l'estremità inferiore del lobo limbico. è un francese) che occupa il "piede" della terza circonvoluzione del lobo F nell'emisfero cerebrale sinistro: la sua funzione è l'espressione del linguaggio.ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NERVOSO: (prof Marini) Il Marini comincia mostrando immagini delle varie porzioni del sistema nervoso. vicino alla corteccia uditiva: la sua funzione è la comprensione del linguaggio. L'area motrice primaria comprende i motoneuroni superiori. chiamate "aree di Brodmann". che divide il lobo F dal lobo P. Ovviamente non c'è solo la corteccia: dobbiamo conoscere a cosa servono il talamo. il cervelletto. 30 . L'area di Broca (si legge "brocà". Anche in questa zona è realizzata una rappresentazione somatotopica del corpo umano. la corteccia cerebrale viene divisa dai neurofisiologi in una cinquantina di zone numerate. a grandi linee. tra cui ricordiamo: l'area 4 di Brodmann = area motrice primaria: occupa la circonvoluzione precentrale (o giro precentrale). Più approfonditamente. per cui si può parlare di homunculus sensitivo. movimento lobo parietale: interpretazione delle sensazioni lobo temporale: udito. la quale sta appunto nella circonvoluzione postcentrale (fa parte del lobo P). ponte e bulbo). L'area somatosensitiva primaria è la parte della corteccia che riceve le vie afferenti (o sensitive). il midollo spinale. memoria e integrazione della memoria lobo occipitale: vista lobo limbico: affettività. il respiro. Ricordiamo il livello di emergenza: I° e II° emergono dal diencefalo. mimici nucleo ambiguo (bul) --> ibre di IX°. il riflesso della tosse e la deglutizione). retto laterale dell'occhio nucleo principale del faciale (pon) --> fibre del VII° x mm.ssa Ca. obliquo superiore dell'occhio nucleo motorio del trigemino (pon) --> fibre del V° x mm. X° nucleo spinale del trigemino (pon-bul-spi) <-. visceri addominali sensitivi: nucleo pontino principale del trigemino (pon)<-. mentre il ponte e il bulbo contengono il IV ventricolo. in ordine cranio-caudale: somatomotori: nucleo dell'oculomotore (mes) --> fibre del III° x muscoli oculari nucleo del trocleare (mes) --> fibre del IV° x m. ciliare e m. X° e XI° x mm. ponte e bulbo. Tutti i nervi cranici emergono ventralmente o lateralmente dal tronco encefalico. perciò sulla base dei quadri clinici possiamo orientarci sul livello della lesione di ciascun paziente. Ovviamente poi dobbiamo ricordarci anche i territori di innervazione di ogni nervo e le conseguenze di una sua lesione: per questo rimando alle lezioni della Amato. somatosensitive. vie motorie.fibre sensitive del V° nuclei vestibolari (4 per lato) (pon) <-. masticatori nucleo dell'abducente (pon) --> fibre del VI° x m. costrittore pupilla nucleo salivatorio superiore (pon) --> fibre del VII° x ghiandole salivari minori nucleo salivatorio inferiore (bul) --> fibre del IX° x ghiandola parotide nucleo motore dorsale (bul) --> fibre del X° x cuore.ANATOMIA TRONCO ENCEFALICO (dr. Il mesencefalo è attraversato dall'acquedotto di Silvio. Eventuali lesioni dei nervi cranici si devono distinguere in: centrali (a carico dei nuclei o del tratto intra-assiale) periferiche (a carico del nervo a valle dell'emergenza) questa differenza è clinicamente molto importante specialmente per quanto riguarda il nervo faciale (VII°). XI° e XII° dal bulbo.fibre sensitive del VII°.. come il nucleo rosso e quelli della formazione reticolare).) Prima di affrontare le varie sindromi tronco-encefaliche è bene fare un nuovo ripasso dell'anatomia del tronco encefalico. VI°. della faringe e della laringe. vie viscerali) sia sostanza grigia (i nuclei dei nervi cranici più altri nuclei.fibre sensitive dell'VIII° nucleo solitario (bul) <-.fibre sensitive dell'VIII° nuclei cocleari (2 per lato) (pon) <-. X° 31 . IX°. importante ricordare che i neuroni del tronco encefalico sono organizzati in colonne longitudinali. vie aeree. che già è stata accennata nelle prime lezioni..fibre sensitive del V°. sensitive speciali e di innervazione parasimpatica (ad esempio il vago regola la frequenza cardiaca. trapezio parasimpatici: nucleo di Edinger-Westphal (mes) --> fibre del III° x m. II° e IV° dal mesencefalo. NUCLEI: Come sappiamo. i nervi cranici hanno nel complesso funzioni somatomotrici. sternocleidomastoideo nucleo dell'ipoglosso (bul) --> fibre del XII° x mm. IX°. Il tronco encefalico è suddiviso in tre porzioni: dall'alto in basso mesencefalo. VII° e VIII° dal ponte. VII°. Ricordiamo qui brevemente i diversi nuclei dei nervi encefalici. V°. IX°. della lingua nucleo dell'accessorio (spi) --> fibre dell'XI° x m. X°. con un'unica eccezione: il IV° (o nervo trocleare) è l'unico che emerge dorsalmente. Il tronco encefalico comprende sia sostanza bianca (vie sensitive. Per quanto riguarda la sostanza bianca del mesencefalo. che si chiamano Peduncoli cerebrali: ognuno dei due peduncoli cerebrali (dx e sx) viene praticamente diviso dalla sostanza nera in due porzioni. a livello del bulbo le sue fibre si incrociano per l'80% (decussazione delle piramidi) per poi scendere lungo il midollo spinale nel cordone laterale. fino a terminare nel nucleo VP (ventrale posteriore) del talamo. molto importanti nella depressione. che termina anch'esso nel nucleo VP del talamo. lateralmente vediamo i peduncoli cerebellari (superiore. lo stato di vigilanza ed il controllo del movimento.via spino-talamica. una più ventrale (detta "piede" del peduncolo. che trasporta la sensibilità tattile discriminativa. ventralmente vediamo fibre sia longitudinali (discendenti) che trasversali. nel tronco encefalico queste fibre salgono in posizione laterale costituendo il cosiddetto lemnisco spinale o lemnisco laterale. 32 . è connessa al talamo ed ai gangli della base (caudato e putamen) con cui costituisce un circuito fondamentale nella facilitazione dei movimenti. Sono formati da neuroni serotoninergici. che origina dalla corteccia motoria. essersi incrociate e aver risalito lungo i cordoni anteriore e laterale del midollo spinale. le sue fibre fanno sinapsi a livello bulbare nei nuclei dei fascicoli gracile e cuneato. formata dalle vie discendenti) e una più dorsale (formata da vie ascendenti). per poi incrociarsi e decorrere lungo il tronco encefalico in sede posteriore e mediale. scende anteriormente nel peduncolo cerebrale e percorre il tronco encefalico in posizione anteriore e centrale. sostanza grigia periacqueduttale: sono piccoli nuclei che danno luogo a circuiti importanti per alcuni comportamenti specie-specifici che comportano fenomeni di anestesia endogena.5 cm si può dividere in: una parte dorsale (il "tetto") una parte ventrale (il "tegmento") di cosa è fatto il tetto: più che altro sostanza bianca. E' importantissima nella patogenesi del Parkinson. importanti sempre per sonno e stato di veglia ma anche per controllo di frequenza cardiaca. Ascendenti: 1. PONTE Il ponte si trova davanti al cervelletto. sostanza nera: formata da neuroni dopaminergici. Di cosa è fatto il tegmento: sia sostanza grigia che bianca: formazione reticolare: è una colonna di nuclei che si allunga per tutto il tronco encefalico e che svolgono funzioni importanti per il sonno. che trasporta la sensibilità tattile grossolana. Ora consideriamo singolarmente le 3 regioni del tronco encefalico: MESENCEFALO lungo circa 2. 2. sulla faccia ventrale vediamo due masse divergenti di sostanza bianca con l'aspetto di cordoni. che riceve afferenze da corteccia motoria e cervelletto. termica e dolorifica: dopo aver dato sinapsi nelle corna posteriori del midollo spinale. La faccia posteriore del ponte ovviamente è coperta dal cervelletto. Da ogni lato abbiamo due fasci. VII e VIII. collicolo inferiore: integrazione audio-motoria per attività automatiche. invia fibre crociate ai motoneuroni spinali.lemnisco mediale. nucleo rosso: è un centro di integrazione della funzione motoria. ricordiamo quali sono le vie ascendenti e discendenti più importanti a livello del tronco encefalico: Discendenti: fascio corticospinale. costituisce i 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna. E' una struttura importante nella patogenesi del coma. medio e inferiore) e i nuclei della formazione reticolare pontina. compreso fra il mesencefalo (cranialmente) e il bulbo (caudalmente). respiro e pressione arteriosa.VIE: Per quanto riguarda invece la sostanza bianca. i collicoli superiore e inferiore: collicolo superiore: integrazione viso-motoria per attività automatiche. propriocettiva e pallestesica: dopo aver decorso nel cordone posteriore del midollo spinale. Veduta della faccia anteriore: al centro della faccia anteriore del ponte c'è l'emergenza dei nervi trigemini. Veduta laterale: dorsalmente si trovano i nuclei dei nervi cranici VI. I diversi nuclei che formano la formazione reticolare sono disposti a formare vari gruppi funzionali che si distinguono a seconda dei neurotrasmettitori: vi sono gruppi di nuclei noradrenergici. che alla base del bulbo si incrociano dopo aver dato sinapsi nei nuclei dei fascicoli gracile e cuneato. la respirazione.e. nucleo del IV fascicolo longitudinale mediale nucleo rosso sostanza nera fascio corticospinale fascio corticobulbare nucleo del VI formazione reticolare pontina paramediana fascicolo longitudinale mediale lemnisco mediale fibre corticopontine fascio corticospinale fascio corticobulbare nucleo del XII fascicolo longitudinale mediale lemnisco mediale fascio corticospinale fascio corticobulbare 4 nuclei vestibolari. gruppi dopaminergici e gruppi serotoninergici. VIII BULBO parte del V. 2 cocleari 3 nuclei del VII tratto ortosimpatico peduncolo cerebellare medio via spinotalamica nucleo spinale del trigemino nucleo principale del trigemino nucleo motore del trigemino 4 nuclei vestibolari peduncolo cerebellare inferiore nucleo ambiguo tratto ortosimpatico via spinotalamica nucleo spinale del trigemino nucleo olivare inferiore PONTE V. che coordinano tutte le informazioni (sia ascendenti che discendenti) passanti per il tronco encefalico stesso. la frequenza cardiaca. lo stato di veglia. XI. parte del V Strutture grigie e bianche ivi contenute.5 cm. in ordine dorso-ventrale: Mediali Laterali peduncolo cerebellare superiore via spinotalamica collicoli superiore e inferiore tratto ortosimpatico nucleo del III. la pressione arteriosa. X° e XI°. Dorsalmente scorrono le fibre ascendenti del lemnisco mediale. 33 . IX.BULBO lungo circa 2. VI. Volendo quindi fare un riassunto schematico: porzione del t. Lateralmente a queste fibre abbiamo due solchi: solco antero-laterale. che a questo livello si incrocia dando luogo alla cosiddetta "decussazione delle piramidi". Lesioni della formazione reticolare causano il coma. MESENCEFALO Nervi cranici emergenti: III. IV. VII. importante per i collegamenti con il cervelletto. XII Soffermiamoci in particolare sul ruolo della Formazione Reticolare: è un insieme di nuclei estesi longitudinalmente lungo tutto il tronco encefalico. da cui emerge il XII° nervo cranico solco postero-laterale. La parte ventrale e mediale del bulbo è occupata dal fascio corticospinale. da cui emergono i nervi cranici IX°. Subito dorsalmente rispetto alle piramidi abbiamo il nucleo olivare inferiore. Regolano più centri e contraggono rapporti di facilitazione/inibizione: la formazione reticolare è fondamentale per il sonno. X. causate da piccole lesioni che interessano solo fasci ma nessun nucleo. 34 . 3) lesioni isolate di un nervo cranico. danno origine a piccoli rami collaterali che irrorano direttamente i ¾ inferiori della piramide.n. C3. dà un ramo collaterale importante: l'arteria cerebellare posteriore inferiore (PICA) di ciascun lato. Non sempre comunque le lesioni del tronco encefalico interessano tutte le strutture presenti a quel livello. vomito. il tronco basilare (o arteria basilare) è appunto un vaso impari e mediano che origina dalla confluenza delle due arterie vertebrali dei lati opposti e che percorre la faccia ventrale del ponte (solco basilare) da post. enoftalmo) ipsilaterale via spino-talamica ------------------------. Le arterie vertebrali (dx e sx) originano dalle arterie succlavie ed ognuna entra nel forame trasversario di C6 e risale passando dai forami trasversari di C5. vertigini oggettive laterali siccome la maggioranza di queste lesioni e conseguenti sindromi avvengono su base vascolare. miosi. Autonomo --------> sindrome di Bernard-Horner (ptosi.SINDROMI DA LESIONI VASCOLARI DEL TRONCO ENCEFALICO: -------> sintomi e segni conseguenti a: lesioni dei nuclei dei nervi cranici + lesioni di fibre longitudinali (ascendenti e discendenti) + lesioni di fibre trasversali. C4. causate da lesioni tanto piccole da interessare solo un nucleo o solo il tratto intra-assiale di un nervo: sono eventi rarissimi. Elemento caratteristico delle sindromi da lesioni vascolari del tronco encefalico è il coinvolgimento contemporaneo e variabile dei due emisomi. causate da lesioni abbastanza estese da interessare sia nuclei sia fasci. Strutture lesionabili mediali sintomi/segni conseguenti alle lesioni fascio corticospinale-------------------------> emiparesi controlaterale lemnisco mediale------------------------------> perdita sensibilità propriocettiva controlaterale vie di comunicazione col cervelletto -------> atassia degli arti + nistagmo ipsilaterali vie di comunicazione col cervelletto --------> atassia degli arti + nistagmo ipsilaterali nucleo sensitivo del trigemino ---------------> perdita sensibilità cute faccia ipsilaterale fibre discendenti del s. L'arteria basilare. a parte la PICA. fino a terminare con due rami terminali: le arterie cerebrali posteriori. _ Le arterie vertebrali. nausea. Importante ricordare che ognuna delle due arterie vertebrali.--> perdita sensibilità termodolorifica controlaterale nuclei vestibolari ------------------------------> nistagmo ipsilaterale. qui circonda il bulbo passando sulla sua faccia ventrale. il lemnisco mediale e la regione retro-olivare del bulbo. per cui anatomicamente & clinicamente tra le sindromi troncoencefaliche dovremmo distinguere: 1) Sindromi Alterne. Ovviamente invece molto più frequenti le lesioni periferiche dei nervi cranici. prima di dividersi nelle arterie cerebrali posteriori. epistrofeo ed atlante e infine il grande foro occipitale. ad ant. anteriore inferiore dalla basilare e posteriore inferiore dalla vertebrale) irrorano il cervelletto.. sono molto più rare. del VII° e del IX°. Poi ovviamente le arterie cerebellari (3 per lato: superiore dalla basilare. prima di ricongiungersi a formare il tronco basilare. per cui si riscontrano sintomi e segni sia omolaterali sia controlaterali alla sede di lesione (mentre invece una lesione corticale provoca sempre sintomi e segni solo controlaterali): per questo si chiamano SINDROMI ALTERNE. dà origine a piccoli rami collaterali: rami paramediani (7-10 per lato) per la zona mediale del ponte tratti circonferenziali brevi (5-10 per lato) per i 2/3 laterali del ponte e i peduncoli cerebellari medio e superiore rami interpeduncolari per mesencefalo e regione subtalamica. e che il tronco basilare. descritti in letteratura ma che di solito un neurologo non vede mai nella vita e non si considerano mai nella diagnosi differenziale di un deficit. è importante conoscere la VASCOLARIZZAZIONE DEL TRONCO ENCEFALICO: il tronco encefalico è vascolarizzato dal circolo vertebro-basilare. dà due collaterali importanti per ogni lato: l'arteria cerebellare anteriore inferiore e l'arteria cerebellare superiore. del V°. in particolare del III°. sono l'evenienza più comune. 2) Sindromi Lacunari. oltre alle cerebellari. finché le due arterie vertebrali dei lati opposti si riuniscono sulla faccia ventrale del ponte. eccezionali. NERVI CRANICI (prof.ssa Amato) I: Nervo Olfattivo Foro di uscita dal cranio: lamina cribrosa dell'etmoide. Innervazione sensitiva: recettori olfattivi (mucosa nasale). II: Nervo Ottico Foro di uscita dal cranio: foro ottico. Innervazione sensitiva: recettori retinici. III: Nervo Oculomotore Emergenza: mesencefalo (fossetta interpeduncolare). Decorre nella parete esterna del seno cavernoso. Foro di uscita dal cranio: fessura orbitaria superiore (anello tendineo di Zinn).. Innervazione motoria: muscoli retto superiore, retto inferiore, retto mediale, obliquo inferiore, elevatore della palpebra superiore, costrittore della pupilla, ciliare. IV: Nervo Trocleare Emergenza: mesencefalo (dorsale). Decorre nella parete esterna del seno cavernoso. Foro di uscita dal cranio: fessura orbitaria superiore (anello tendineo di Zinn). Innervazione motoria: muscolo obliquo superiore. V: Nervo Trigemino Emergenza: ponte (ma anche un tratto bulbare). Decorre: nel cavo del Meckel. Va: Branca Oftalmica Decorre nella parete esterna del seno cavernoso. Foro di uscita dal cranio: fessura orbitaria superiore (anello tendineo di Zinn). Innervazione sensitiva: cute dell'occhio, della regione ciliare, della fronte. Vb: Branca Mascellare Foro di uscita dal cranio: foro grande rotondo. Innervazione sensitiva: cute della regione nasale e buccale. Vc: Branca Mandibolare Foro di uscita dal cranio: foro ovale. Innervazione motoria: muscoli masticatori. Innervazione sensitiva: cute del mento. VI: Nervo Abducente Emergenza: ponte. Decorre dentro il seno cavernoso (non nella parete esterna come i precedenti). Foro di uscita dal cranio: fessura orbitaria superiore ma sopra l'anello tendineo di Zinn (non dentro come i precedenti). Innervazione motoria: muscolo retto laterale. VII: Nervo Faciale Emergenza: ponte (meato acustico interno – acquedotto di Falloppio). Foro di uscita dal cranio: foro stilomastoideo. Innervazione motoria: muscoli mimici, ghiandole lacrimali, ghiandole sottomandibolare e sottolinguale. Innervazione sensitiva: sensibilità gustativa by 2/3 ant. della lingua. VIII: Nervo Statoacustico Emergenza: ponte. Decorre: nel meato acustico interno. VIIIa: Nervo Vestibolare: Innervazione sensitiva: recettori del sacculo e dell'utricolo. VIIIb: Nervo Cocleare: Innervazione sensitiva: recettori dell'organo del Corti. IX: Nervo Glossofaringeo Emergenza: bulbo (solco pl). Foro di uscita dal cranio: foro giugulare. Innervazione motoria: muscolo costrittore sup. della faringe, muscolo stilofaringeo, ghiandola parotide. Innervazione sensitiva: cute del padiglione auricolare, timpano, tuba uditiva, tonsilla, mucosa faringea + sensibilità gustativa by 1/3 post. della lingua. X: Nervo Vago Emergenza: bulbo (solco pl). Foro di uscita dal cranio: foro giugulare. Innervazione motoria: mm. faringei, laringei, 1/3 sup. esofago, innervazione parasimpatica di cuore, bronchi, visc. addominali. Innervazione sensitiva: sensibilità cuore, visceri e vie aeree. XI: Nervo Accessorio del vago (= nervo spinale) Emergenza: midollo spinale. Passa per il grande foro occipitale. Foro di uscita dal cranio: foro giugulare. Innervazione motoria: muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. XII: Nervo Ipoglosso Emergenza: bulbo (solco al). Decorre nel canale dell'ipoglosso. Foro di uscita dal cranio: foro condiloideo. Innervazione motoria: muscoli della lingua. 35 III: OCULOMOTORE Paralisi dell'oculomotore: ptosi palpebrale strabismo divergente (= diplopia con deviazione laterale dell'occhio dal lato leso) midriasi con perdita del riflesso fotomotore. E' intuibile che si verifichino queste alterazioni per via dei muscoli innervati dall'oculomotore: avremo ptosi palpebrale per paralisi dell'elevatore della palpebra, strabismo divergente perché è paralizzato il retto mediale ma non quello laterale (che è innervato dall'abducente), midriasi (cioè dilatazione della pupilla) perché è paralizzato il muscolo costrittore della pupilla, normalmente responsabile del riflesso fotomotore (= contrazione della pupilla alla luce). VI: TROCLEARE Paralisi del Trocleare: diplopia che compare nel guardare verso il basso, a causa della paralisi del muscolo obliquo superiore dell'occhio, che è l'unico muscolo innervato dal trocleare. V: TRIGEMINO Ricordiamo che le prime due branche (oftalmica e mascellare) sono esclusivamente sensitive, mentre la terza (mandibolare) è mista. Il corpo cellulare dei neuroni sensitivi trigeminali si trova nel ganglio di Gasser (all'interno del cavo del Meckel) e i prolungamenti periferici formano la cosiddetta radice sensitiva del trigemino, che fa capo al nucleo principale (pontino) ed al nucleo "spinale" o della radice discendente (che scende fino ai primi neuromeri cervicali). Invece i neuroni motori della branca mandibolare hanno il corpo cellulare nel nucleo masticatorio. Esame del Nervo Trigemino: – sensibilità tattile – sensibilità termica – sensibilità dolorifica – funzione motoria – riflesso corneale (la branca afferente del riflesso corneale è data dal nervo oftalmico, quella efferente invece dal nervo faciale che innerva il muscolo orbicolare). Talvolta lesioni del nervo trigemino possono anche provocare ageusia (= perdita della sensibilità gustativa) nei 2/3 anteriori della lingua e diminuzione della secrezione salivare, anche se normalmente queste funzioni spettano al nervo faciale. Lesioni del Nervo Trigemino o delle sue branche: Conseguenze Sensitive: dolore, parestesie sono le manifestazioni più frequenti; ipoestesia, anestesia sono invece meno frequenti. Questi sintomi sensitivi possono avere due possibili distribuzioni: a) distribuzione periferica, se la lesione interessa una sola branca; b) distribuzione centrale "a sfoglia di cipolla" se invece è interessato il nucleo sensitivo del trigemino. Osserviamo che i territori di innervazione delle tre branche sono disposti praticamente come tre cerchi concentrici, quindi se c'è una lesione del nucleo del trigemino avrò una distribuzione del dolore e dei formicolìi "a sfoglia di cipolla", invece se c'è una lesione di una sola branca avrò il dolore in un solo territorio. Conseguenze Motorie: paralisi dei muscoli masticatori incapacità di chiudere la bocca abolizione del riflesso corneale trisma (molto raro; si osserva ad esempio nel tetano). La più frequente patologia del trigemino è idiopatica, la cosiddetta nevralgia "essenziale" del trigemino di cui non si conosce la causa e che si cura con gli antiepilettici; è importante la diagnosi differenziale tra essa e le varie altre patologie che possono provocare nevralgia del trigemino. 36 NEVRALGIA "ESSENZIALE" DEL TRIGEMINO: attacchi dolorosi parossistici molto intensi, folgoranti, tipo scosse elettriche della durata di pochi secondi fino ad un massimo di 1-2 minuti; la distribuzione all'inizio è unilaterale e di solito coinvolge una sola delle tre branche: le più colpite sono la mascellare e la mandibolare. Col tempo la nevralgia essenziale può anche diventare bilaterale o estendersi ad un'altra branca. Quando è colpita la branca oftalmica, insieme a questi attacchi dolorosi parossistici possono essere associati altri sintomi come cefalea o lacrimazione. Caratteristica tipica molto importante per la diagnosi differenziale, insieme alla monolateralità, è la negatività dell'esame obiettivo: la masticazione è normale, il riflesso corneale è conservato, l'esame della sensibilità non evidenzia alcuna alterazione. "Essenziale" significa proprio che questa nevralgia non si associa ad alcun rilievo obiettivo né strumentale (e proprio per questo non se ne capisce la causa): va detto che talvolta alcuni casi di nevralgie che sembrano essenziali trovano una base patogenetica se si fa una angioRM la quale mostra l'esistenza di un conflitto vascolo-nervoso: in questi casi la radice del trigemino viene compressa da rami dell'arteria cerebellare superiore. Incidenza: 4 nuovi casi su 100.000 persone all'anno; è un po' più frequente nelle femmine che nei maschi (rapporto 3:2). Criteri diagnostici di nevralgia essenziale del trigemino: Leggi di Sicard: dolore monolaterale (all'inizio) sede ben precisa e delimitata interessamento di una sola branca (all'inizio) assenza di altri sintomi e segni neurologici in tutto il corpo (quindi non solo nel territorio trigeminale ma per parlare di nevralgia "essenziale" in un soggetto questo non deve presentare alcun segno di patologia neurologica). Trattamento: i farmaci più efficaci per il trattamento della nevralgia essenziale del trigemino sono gli antiepilettici, in particolare la carbamazepina (nome commerciale: tegretol(R)). Ci sono anche dei casi resistenti, in cui questi farmaci non riescono a far cessare gli attacchi: in tal caso necessari interventi chirurgici sul nervo, con vari possibili approcci. NEVRALGIE "SINTOMATICHE" DEL TRIGEMINO: (SH-VES-PSC) cioè processi patologici sistemici che interessano anche il nervo trigemino e danno sintomi ad esso correlati: Sclerosi Multipla (ove le placche interessino il tronco encefalico) Herpes Zoster (ove il virus vada in latenza nel ganglio di Gasser) patologie vascolari (es. Sindrome di Wallenberg, dovuta ad infarto della regione laterale del bulbo) processi espansivi (es. Neurinomi del nervo acustico; meningiomi; tumori del tronco o della base cranica...) siringobulbia processi infiltrativi della base cranica (es. Sarcoidosi) patologia del seno cavernoso (es. Aneurisma della carotide interna) collagenopatie (es. Sindrome di Sharp) in tutte queste forme di interessamento del nervo trigemino il dolore ha caratteristiche diverse dalla nevralgia essenziale: non è accessuale ma c'è una base di dolenzia costante, spesso è bilaterale (dipende dalla causa ovviamente), in ogni caso non ha una distribuzione così precisa e ben delimitata; inoltre importante sapere che in tutte queste forme l'esame obiettivo non è normale: potremo quindi avere quindi parestesie, paralisi masticatoria, abolizione del riflesso corneale. VI: ABDUCENTE Paralisi dell'Abducente: strabismo convergente (= diplopia con deviazione mediale dell'occhio dal lato leso). a causa della paralisi del muscolo retto laterale dell'occhio, che è l'unico muscolo innervato dall'abducente. Sia nella paralisi del III° che in quelle del IV° o del VI° si ha quindi diplopia (lo strabismo comporta diplopia) e per questo il paziente può cercare di rimediare con movimenti compensatori del capo o del collo. 37 VII: FACIALE Ricordiamo che il nervo faciale comprende fibre motorie che controllano i muscoli mimici, fibre parasimpatiche per l'innervazione delle ghiandole lacrimali e salivari e una componente sensitiva che dà la sensibilità gustativa dei 2/3 anteriori della lingua. Questo nervo emerge a livello pontino e percorre il condotto uditivo interno, decorrendo insieme al nervo intermedio di Wrisberg e al nervo statoacustico; poi si inoltra nell'acquedotto di Falloppio (detto anche "canale faciale") nel quale incontra il ganglio genicolato: qui si trovano i corpi cellulari dei suoi neuroni sensitivi. Il nervo poi fuoriesce attraverso il foro stilomastoideo e si divide in 2 rami: uno che contiene le fibre motorie per i muscoli mimici della parte superiore dell'emifaccia, l'altro quelle per i muscoli mimici della parte inferiore. A proposito della componente motoria, è importante ricordare che il nucleo del nervo faciale è funzionalmente diviso in due parti: i neuroni che innervano i muscoli della parte superiore dell'emifaccia ricevono dalla corteccia fibre bilaterali (come tutti gli altri nuclei del tronco encefalico, a parte quello dell'ipoglosso), mentre i neuroni che innervano i muscoli della parte inferiore dell'emifaccia ricevono dalla corteccia solo fibre crociate. Questo comporta che: una paralisi "periferica" del nervo faciale interessa tutta l'emifaccia, una paralisi "centrale" del nervo faciale interessa solo l'emifaccia inferiore con risparmio di quella superiore. Paralisi Periferica del Nervo Faciale: Una lesione a carico del nervo faciale causa paralisi dei muscoli mimici di una intera emifaccia (ovviamente è quella omolaterale alla lesione, visto che si parla di interessamento del nervo periferico): spianamento delle rughe della fronte, allargamento della rima palpebrale, abbassamento della rima orale, incapacità di chiudere l'occhio, incapacità di gonfiare la guancia, deviazione della rima buccale dal lato opposto quando si chiede di sorridere. Il paziente quindi non riesce ad alzare il sopracciglio, non riesce a chiudere l'occhio, non riesce a sorridere né a gonfiare la gota e non riesce a contrarre l'emibocca. Ovviamente non è detto che si tratti sempre di una paralisi completa, ci può essere anche una paresi in cui il paziente esegue questi movimenti ma con difficoltà. Paralisi Centrale del Nervo Faciale: Una lesione sopranucleare paralizza soltanto l'emifaccia inferiore, mentre invece quella superiore appare normale. La paralisi dell'emifaccia inferiore può non essere molto evidente nella mimica normale, ma si svela quando si comandano movimenti volontari.della bocca: ad esempio sorridere e gonfiare le gote. Una paralisi centrale del nervo faciale è causata da patologie che ledano le vie cortico-nucleari a qualsiasi livello (corteccia motoria, capsula interna o peduncolo cerebrale) che abbiano una qualsiasi natura: vascolare, tumorale o infiammatoria. Paralisi "a frigore" di Bell: è questa la più frequente tra le paralisi del nervo faciale e si tratta di una paralisi periferica, che quindi riguarda un'intera emifaccia. E' una patologia di natura infiammatoria a carico del meato acustico interno: si sviluppa un edema che comprime il nervo faciale. La causa di questa infiammazione è ignota, ma si sospetta un'eziologia virale. Incidenza: 25 nuovi casi su 100.000 abitanti all'anno. La paralisi di Bell nella maggioranza dei casi ha buona prognosi, infatti l'80% dei pazienti colpiti recupera completamente entro due mesi; però purtroppo c'è un 20% in cui la paresi persiste fino ad una possibile evoluzione in emispasmo post-paralitico. La terapia della paralisi di Bell si basa soprattutto sui corticosteroidi; eventualmente anche sugli antivirali e sulla vitamina B1, ma soprattutto i corticosteroidi sono importanti da impiegare fin dai primissimi giorni di paralisi, allo scopo di ridurre l'edema del meato acustico interno che comprime il nervo. Se dopo 15 giorni di terapia farmacologica non si ottiene guarigione, è indicato eseguire una elettromiografia per giudizio prognostico per vedere se comunque ci sono stati segni di recupero nell'attività dei muscoli mimici oppure no. 38 otite media cronica. b) secondario: post-paralitico da tumori (neurinoma dell'VIII. La cosa importante comunque è che la raccolta dei sintomi e l'esame obiettivo ci fanno distinguere se si tratta di una lesione centrale o periferica: 39 . Terapia: iniezioni di tossina botulinica ogni 2-3 mesi. oppure si possono rendere manifeste durante la visita: prova di Romberg (= il pz non riesce a mantenere la posizione eretta. interventi chirurgici otorinolaringoiatrici Possibili cause di paralisi centrale del nervo faciale: l'abbiamo detto: qualunque patologia vascolari/infiammatorie/tumorali che interessi la corteccia motoria / la capsula interna / il fascio corticonucleare. Si tratta di un movimento ritmico dell'occhio composto da una fase lenta e da una rapida in direzioni opposte. su base infettiva batterica. non riesce ad andare diritto). quindi la paralisi dell'emifaccia si associa a vertigini ed acufeni da un orecchio. Vertigini = allucinazioni di movimento. che poi si diffonde a tutti i muscoli dell'emifaccia. VIIIa ACUSTICO: Vestibolare. non associato ad alcun sintomo percepito dal paziente. verticale.. che possono essere soggettive (= impressione che il proprio corpo si muova verso lo sfondo) o oggettive (= impressione che l'ambiente si muova verso di sé). Deviazioni posturali: il paziente può riferire di essersi accorto che devia verso un lato durante la marcia. Nistagmo = è un segno che si rileva alla visita. rotatorio o obliquo. può essere orizzontale. sarcoidosi sindrome di Ramsey-Hunt = herpes zoster del ganglio genicolato: spesso uno zoster che colpisce il ganglio genicolato colpisce anche i gangli del Corti e dello Scarpa.Altre possibili cause di paralisi periferica del nervo faciale: sindrome di Medarson-Rosenthal: è una patologia idiopatica caratterizzata da paralisi ricorrenti di un'emifaccia e da aspetto "solcato" della lingua . Terapia: o iniezioni di tossina botulinica o terapia chirurgica.. La prognosi dello zoster del genicolato è negativa: di solito la paresi non tende a recuperare. che sono 4. deve allargare la base) prova degli indici (= il pz seduto e ad occhi chiusi viene invitato a estendere le braccia con gli indici tesi: non riesce a stare fermo) marcia a stella (= si fa camminare il pz mettendo un piede dietro l'altro. i muscoli mimici possono anche presentare all'opposto una patologia spastica che può essere primitiva o secondaria: Emispasmo Facciale: a) primitivo: blefarospasmo iniziale. Oltre ad una patologia paralitica. La branca vestibolare dell'VIII° nervo cranico è fatta da neuroni che hanno il proprio corpo cellulare nel ganglio di Scarpa (si trova nel meato acustico interno) e inviano i loro prolungamenti periferici ai nuclei vestibolari. meningioma) da diramazione tortuosa dell'arteria basilare da aneurisma dell'arteria basilare . Sintomi/segni di lesioni vestibolari: vertigini (soggettive od oggettive) nistagmo deviazioni posturali. Indagini strumentali per evidenziare lesioni vestibolari: elettronistagmografia (ENG) test di stimolazione calorica (vedi la lezione sul coma: testa il riflesso oculo-vestibolare) prova rotatoria (testa il riflesso vestibolo-oculare). Deficit di forza o di sensibilità. Questa è dovuta a lesioni corticali o lesioni delle proiezioni ascedenti dai nuclei vestibolari alla corteccia. le cui fibre sensitive sono destinate alla faringe. però sono sintomi che il paziente difficilmente riferisce. Come sappiamo il IX° esce dal cranio attraverso il foro giugulare (= foro lacero posteriore). Obiettività: nistagmo altri segni centrali associati: es. specialmente per i cibi solidi. indici +. che sono 2 per lato. mentre le fibre motorie innervano i muscoli della faringe e quelle parasimpatiche la parotide. tipo fischio. al timpano e alla sensibilità gustativa del 1/3 posteriore della lingua. marcia a stella +. tipo ronzio) obiettività: prova di Rinnie (= diapason prima presentato all'orecchio e poi applicato a livello della mastoide) prova di Weber (= diapason prima presentato all'orecchio e poi applicato a livello del vertice) esami strumentali: potenziali acustici evocati all'EEG. La branca cocleare dell'VIII° è data da neuroni che hanno il corpo cellulare nell'organo del Corti e i cui prolungamenti periferici giungono ai nuclei cocleari. di solito oggettiva e di tipo rotatorio associata a nausea & vomito obiettività: nistagmo Romberg +. 40 .SINDROME VESTIBOLARE PERIFERICA: sintomatologia: vertigine intensa. Lesioni del nervo cocleare: sintomatologia: ipoacusia (o sordità) acufeni (acuti. E' un nervo misto. Ovviamente l'interessamento del nervo provoca anche ageusia del 1/3 posteriore della lingua e diminuzione/perdita della sensibilità del palato. IX GLOSSOFARINGEO. assieme al X° e all'XI° e anche alla vena giugulare interna. alla tuba uditiva. VIIIb ACUSTICO: Cocleare. Cause di sindrome vestibolare periferica: sindrome di Meniere labirintite (virale?) sindrome di Wallenberg (infarto della regione dorsolaterale del bulbo) sclerosi multipla neurinoma dell'VIII° nervo cranico insufficienza vertebro-basilare cupololitiasi (= otoliti che si distaccano dalla membrana dell'utricolo) SINDROME VESTIBOLARE CENTRALE: sintomatologia: vertigini soggettive e meno intense. generalmente non associate a sintomi vagali. o gravi. delle tonsille e della faringe. Una lesione a carico del nervo glossofaringeo produce come sintomo più frequente disfagia. la semeiotica di una lesione monolaterale del vago è complessa: – paralisi del palato molle – disfagia in particolare per i liquidi. Esce dal cranio attraverso il forame condiloideo (alla fine del canale dell'ipoglosso) ed innerva i muscoli della lingua. – riflesso faringeo del vomito: ("diti in gola") consiste nello stimolare entrambi i lati del faringe del paziente (ovviamente a bocca aperta). Anch'esso esce dal foro giugulare. 41 . gli si dice di pronunciare la lettera "A": se c'è lesione del IX°. Una lesione dell'XI° quindi provoca: paralisi dello sternocleidomastoideo ---------> --------------> ipotrofia dello s. analogamente alle lesioni del glossofaringeo.Semeiotica relativa al nervo glossofaringeo: – prova di pronuncia della lettera "A": paziente a bocca aperta. localizzato alla base della lingua. Invece ovviamente una paralisi bilaterale del vago provoca sintomi viscerali molto gravi: dispnea & tachicardia. si osserva uno spostamento dell'ugola verso il lato sano (perché solo da quel lato si contrae). alla regione tonsillare e all'angolo della mandibola. difficoltà a sollevare la spalla. assieme al glossofaringeo. oltre a disfagia grave e disfonia accentuata con voce nasale. Alla prova di pronuncia della lettera "A" si osserva una deviazione dell'ugola verso il lato sano. perché allo stesso modo solo il lato sano si contrae e quindi sposta l'ugola verso di sé.m. paralisi del trapezio ----------> --------------> spalla cadente. si vede che la lingua è deviata verso il lato sano. Anche il X° esce dal cranio passando per il foro giugulare. "scapola alata".c. XII IPOGLOSSO. XI ACCESSORIO. Talvolta questi accessi dolorosi sono scatenati dalla masticazione o dalla deglutizione. con rigurgito dei liquidi dal naso – disfonia e voce bitonale La disfagia e la paralisi del palato molle sono dovute alla paralisi omolaterale dei muscoli faringei. Se si fa aprire la bocca al paziente. Una lesione monolaterale del nervo ipoglosso provoca paralisi + atrofia + fascicolazioni della metà omolaterale della lingua: l'atrofia e le fascicolazioni sono conseguenza della denervazione. questi sono tipici sintomi di esordio della SLA (sclerosi laterale amiotrofica). NEVRALGIA DEL GLOSSOFARINGEO: è una patologia caratterizzata da accessi parossistici di dolore folgorante.. Dato il vastissimo territorio di innervazione. sternocleidomastoideo e trapezio. debolezza del movimento di rotazione della testa verso il lato opposto. Questa paralisi dell'emilingua causa difficoltà nella parola e nella masticazione: insieme all'ipotrofia dei muscoli interossei. con lo stesso meccanismo che si osserva nelle lesioni del motoneurone inferiore spinale. all'accessorio e alla vena giugulare interna. la disfonia a quella dei muscoli laringei. innerva i mm. se questo riflesso viene abolito è segno di lesione del glossofaringeo. X VAGO. La nevralgia del glossofaringeo può essere primitiva ("essenziale") o secondaria. normalmente questo stimolo tattile provoca il vomito. Visto che si trovano vicini. con conseguenti problemi gravissimi nella parola e nella masticazione. atrofia e fascicolazioni bilaterali. Causa: tumori del rinofaringe tumori della base cranica meningiti croniche granulomatose infiltrati leucemici 42 . gli ultimi nervi cranici spesso sono contemporaneamenti colpiti dalla stessa patologia. Cause di queste sindromi degli ultimi nervi cranici: tumori del rinofaringe tumori del glomo carotideo meningiti croniche granulomatose infiltrati leucemici Sindrome di Garcin-Bortolotti: interessa tutti e 12 i nervi cranici di uno stesso lato. vediamo alcuni esempi: Sindrome del Foro Lacero Posteriore: lesione di vago + glossofaringeo+accessorio.se però gli si chiede di tirare fuori la lingua. essa viene deviata verso il lato paralitico (per paralisi del muscolo genioglosso). Una lesione bilaterale del nervo ipoglosso causa totale abolizione della mobilità linguale. Sindrome del foro condilo-lacero posteriore: lesione di vago + glossofaringeo + accessorio + ipoglosso. Spesso la sindrome mesencefalica si associa a segno di Argyll-Robertson = perdita del riflesso fotomore ma mantenimento del riflesso di accomodazione-convergenza. mentre le sindromi alterne sono dovute a tumori. enoftalmo [s. possono verificarsi anche in seguito a tumori o a malattie infiammatorie (specialmente la sclerosi multipla). è una sindrome alterna per quanto riguarda la sensibilità: l'alterazione della sensibilità termo-dolorifica e protopatica riguarda l'emifaccia ipsilaterale e l'emisoma controlaterale. che interessa gli ultimi nervi cranici. la Wallenberg è una sindrome omolaterale per quanto riguarda le manifestazioni motorie. vomito e nistagmo disfagia. perciò in seguito a determinate lesioni del tronco encefalico possiamo avere: interessamento dei nervi cranici -------------> deficit omolaterali alla lesione interessamento delle vie ascendenti e discendenti -------------> deficit di tronco & arti controlaterali alla lesione. Vediamo queste sindromi alterne in ordine dal bulbo al ponte al mesencefalo: SINDROME DI WALLENBERG: la Wallenberg è una sindrome alterna del bulbo. di Claude-Bernard-Horner] atassia ipsilaterale degli arti ipoestesia dell'emifaccia omolaterale (per interessamento dell'VIII) (per interessamento del IX e X) (interessamento del simpatico cervicale) (per interessamento cerebellare) (per interessamento del trigemino) controlaterali: ipoestesia dell'emisoma controlaterale di tronco & arti (per interessamento della via spino-talamica) Dunque. 43 . come si vede. paralisi emifaringe ed emilaringe ptosi palpebrale. il simpatico cervicale e le vie sensitive ascendenti. di conseguenza provoca: – ptosi palpebrale + strabismo divergente + midriasi omolaterali. Causa: infarto della fossetta laterale del bulbo. causato da occlusione dell'arteria vertebrale oppure dell'arteria cerebellare posteroinferiore. la lesione si trova "a monte" rispetto alla decussazione del fascio corticospinale). miosi. Manifestazioni sintomatologiche della Wallenberg: omolaterali: vertigini oggettive + nausea.SINDROMI ALTERNE DEL TRONCO ENCEFALICO: Le sindromi alterne sono quadri sintomatologici del tronco encefalico in cui si osservano disturbi sia omolaterali sia controlaterali rispetto alla lesione. disfonia. Cause: nella maggior parte dei casi le sindromi alterne sono su base vascolare. il cervelletto. Di conseguenza provoca – paralisi ipsilaterale dei movimenti oculari sul piano orizzontale – paralisi dell'emisoma controlaterale (perché la lesione si trova "a monte" rispetto alla decussazione del fascio corticospinale) SINDROME MESENCEFALICA: questa sindrome coinvolge il nervo oculomotore ed il fascio corticospinale. una frequente causa di sindrome mesencefalica sono i tumori dell'adenoipofisi. SINDROME PONTINA INFERIORE: questa sindrome coinvolge i nervi cranici (specialmente il VI°) ed il fascio corticospinale. Notare comunque la differenza con le sindromi che abbiamo citato prima: quelle sono causate da tumori o infiammazioni esterne alla cavità cranica. A differenza delle sindromi alterne bulbari e pontine che sono più spesso su base vascolare. come prima. infiammazioni o patologie vascolari intracraniche . – emiparesi/emiplegia controlaterale (perché. Ciò succede perché a livello bulbare si trovano non solo i vari nuclei dei nervi cranici ma si verifica anche il passaggio delle varie vie ascendenti e discendenti. La causa più frequente di sindrome di Parinaud è un tumore della ghiandola pineale che causa compressione ab extrinseco sul collicolo superiore. strabismo divergente. perché vi si trovano nuclei e fibre dei nervi III° e IV° (mentre il generatore di quelli di orizzontalità è a livello pontino) ed è proprio questa la zona lesionata dalla sindrome. tumorali o verificarsi in corso di tubercolosi con interessamento del tronco encefalico. (---> ptosi palpebrale. strabismo divergente. Il peduncolo cerebrale è formato da fibre discendenti del fascio corticospinale e dal tratto intrassiale del III° nervo cranico (l'oculomotore). per cui la clinica della Parinaud è: paralisi bilaterale dei movimenti oculari coniugati verticali paralisi di convergenza perdita del riflesso fotomotore [mentre è invece conservato il riflesso di accomodazione: segno di ArgyllRobertson]. Questa sindrome quindi interessa la parte dorsale del mesencefalo.ssa Carlucci) Sindrome di Weber: da lesione del peduncolo cerebrale. emorragiche. per cui interrompe delle connessioni con il cervelletto.SINDROMI ALTERNE DEL MESENCEFALO: (dr. aneurismatiche o tumorali. mentre la Weber e la Benedikt riguardavano quella ventrale. midriasi omolaterali) + emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale (--> paresi spastica controlaterale) + emisindrome cerebellare controlaterale (--> tremore. In questo caso la lesione prende non solo il peduncolo cerebrale ma anche il nucleo rosso e soprattutto il peduncolo cerebellare superiore. perciò la clinica della Benedikt è: paralisi omolaterale del III° nervo cranico paresi). midriasi) + emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale La sindrome di Weber può essere dovuta a cause ischemiche. atassia arti controlaterali che insorgono quando regredisce la La sindrome di Benedikt può riconoscere cause ischemiche. 44 . Sindrome di Parinaud: da lesione (o compressione) del collicolo superiore. A livello del tetto del mesencefalo c'è una zona che si chiama anche "generatore dei movimenti oculari di verticalità". Sindrome di Benedikt: da lesione del tegmento e di parte del peduncolo cerebrale. perciò la clinica della Weber è: paralisi omolaterale del III° nervo cranico (---> ptosi palpebrale. o le arterie cerebellari superiori e le arterie cerebellari anteriori inferiori. che può interessare varie strutture del tronco encefalico bilateralmente (anche se non simmetricamente): il cervelletto.I.P. però in generale possiamo distinguere così le sindromi alterne del ponte: a) Sindrome Pontina Inferiore a1) S. in densità protonica) permette di distinguere sufficientemente bene le varie strutture a livello del ponte.P. Il fascicolo longitudinale mediale è importante perché. Sindrome di Millard-Gubler: da lesione del VII nervo cranico e del fascio corticospinale. Clinica: paralisi del movimento di abduzione dell'occhio omolaterale emiparesi brachio-crurale controlaterale . Sindrome di Raymond + Millard-Gubler: lesione più estesa che lesiona il VI.P. spesso quando sono interessati i piccoli rami paramediani si tratta di un infarto lacunare causato da microangiopatia ipertensiva e/o diabetica. il VII e il fascio corticospinale: Clinica: paralisi del movimento di abduzione dell'occhio omolaterale paralisi dell'intera emifaccia omolaterale emiplegia brachio-crurale controlaterale. Una sofferenza ischemica cronica della sostanza bianca può causare sintomi sfumati nel tempo. o i rami circonferenziali brevi. ipointensa in sequenza T1. Anche le lesioni che provocano tali sintomi si localizzano nella base del ponte. Appaiono infatti regioni ipointense in T1 che sono aree edematose destinate ad andare in necrosi col proseguire dell'ipossia. Siccome dal ponte passano molte strutture ci possono essere molti quadri clinici diversi.S. Mediale (per occlusione ramo paramediano) a2) S.SINDROMI ALTERNE DEL PONTE: Le sindromi che coinvolgono il ponte derivano di solito da processi patologici che interessano i rami collaterali dell'arteria basilare: quindi o i piccoli rami paramediani.I. che si trova appunto a livello del ponte (mentre quello sul piano verticale si trova a livello mesencefalico). Sindrome "uno e mezzo": è una sindrome pontina rara ma molto caratteristica che coinvolge il fascicolo longitudinale mediale e il "generatore" dei movimenti oculari sul piano orizzontale. Una risonanza magnetica particolarmente dettagliata (ad esempio.S. possono essere più o meno estese e coinvolgere tante strutture: in generale i casi più frequenti sono quelli che abbiamo appena descritto. Clinica: paralisi dell'intera emifaccia omolaterale emiparesi brachio-crurale controlaterale. Laterale (per occlusione arteria cerebellare anteriore inferiore) b) Sindrome Pontina Superiore b1) S. In caso di infarto del tronco encefalico abbiamo un'area iperintensa in sequenza T2. è spesso interessato dalla sclerosi multipla. queste strutture si trovano a livello della base del ponte. Clinica: oftalmoplegia internucleare (= incapacità adduzione dell'occhio omolaterale + nistagmo dell'occhio controlaterale abdotto). come detto. Altre volte l'infarto pontino è acuto e si può identificare alla RM con uno studio di diffusione già nelle prime ore dopo l'evento: le alterazioni nella diffusione delle molecole d'acqua sono un segnale di ipossia. il fascicolo longitudinale mediale. Mediale (per occlusione rami paramediani superiori) b2) S. Le lesioni del ponte. come tutte le strutture vicine ai ventricoli. Quelli più frequenti sono: Sindrome di Raymond: da lesione del VI nervo cranico e del fascio corticospinale. Vedi anche la sclerosi multipla. A volte si possono avere anche infarti pontini estremamente limitati che danno solamente ipoestesia dell'ala del naso e della guancia. i peduncoli cerebellari. Laterale (per occlusione arteria cerebellare superiore) la costellazione di sintomi può essere molto varia: ciò che dobbiamo sapere è per ogni possibile segno/sintomo quali sono evidentemente le strutture lesionate.P. 45 . e allora in tal caso è difficile che si pensi a una lesione vascolare del tronco ma piuttosto alla lesione del nervo periferico. In questa situazione praticamente si ha coinvolgimento di tutte le strutture del ponte. nistagmo. X. Perciò la clinica della Wallemberg si compone di: sintomi omolaterali: ipoestesia termo-dolorifica dell'emifaccia (x lesione tratto spinale del V) vertigini oggettive. ALTRE SINDROMI NON-ALTERNE DEL TRONCO: SINDROME BASILARE COMPLETA: si realizza per occlusione o comunque mancanza di flusso a livello dell'intera arteria basilare: è un evento assolutamente catastrofico che può derivare da: . XI e il tratto spinale del V. b) tromboembolia che va ad occludere la PICA. però residuano disturbi della memoria.. la via spinotalamica. se la formazione reticolare è vittima di ischemia b) provocare una sindrome "locked-in". vomito (x lesione nervo vestibolare o archicerebellum) disfagia e disfonia (x lesioni del IX e del X) atassia. Una distinzione importante si deve fare a seconda dell'interessamento o meno della formazione reticolare. La situazione più frequente da cui può derivare un'occlusione di questa arteria è una dissecazione arteriosa della vertebrale con conseguente a) occlusione della vertebrale prima dell'emergenza della PICA. che come sappiamo è importante per lo stato di veglia. nel caso in cui la formazione reticolare sia risparmiata ma siano colpiti invece dall'evento tutti i nervi cranici di ponte e mesencefalo + i fasci corticospinali: per cui il soggetto è sveglio e cosciente ma muto e tetraplegico. che corrisponde ad una lesione della zona dorso-laterale del bulbo: le strutture interessate dunque sono i nervi cranici IX. che come sappiamo è il ramo collaterale dell'arteria vertebrale. in cui è visualizzato il circolo di Willis ma manca evidentemente una vertebrale: questo spiega la patogenesi della sindrome. perché gli emboli sono piccoli e friabili. Vedi nel file della lezione un'angio-RM di un soggetto con sindrome di Wallemberg.. infarto della parte paramediana del talamo e della regione subtalamica: ciò causa sonnolenza e disturbi dello stato di vigilanza (per il solito interessamento della formazione reticolare). Quindi una sindrome basilare completa può a) far cadere il soggetto in uno stato di coma. e viene scambiato per uno in coma mentre invece è cosciente ma totalmente incapace di comunicare! SINDROME DELLA CIMA DELLA BASILARE: questa è una sindrome di origine cardioembolica che si realizza quando un embolo a partenza dal cuore va a localizzarsi in prossimità della biforcazione della basilare nelle due arterie cerebrali posteriori. sono tutti sintomi che di solito hanno durata limitata nel tempo. stato di agitazione. del cervelletto e del mesencefalo.SINDROMI ALTERNE DEL BULBO: la più frequente tra le sindromi bulbari e tra tutte le sindromi alterne è la cosiddetta sindrome di Wallenberg.. deficit cerebellari. le fibre pupillari ortosimpatiche e i tratti spinocerebellare e olivocerebellare. Un'occlusione a questo livello causa infarto del mesencefalo. paralisi dello sguardo in direzione verticale. Alla RM il reperto che ci indica una sindrome della cima basilare è la presenza di piccoli infarti a livello di entrambi i talami. 46 .. Raramente può capitare che una lesione ischemica sia talmente piccola da interessare un solo nervo cranico. per cui avremo deficit bilaterali dei nervi cranici e di entrambi gli emisomi.occlusione della basilare . lateropulsione (x lesione fasci spino-cerebellare e olivo-cerebellare) sindrome di Bernard-Horner [ptosi+miosi+enoftalmo] (x lesione fibre ortosimpatiche pupillari) sintomi controlaterali: ipoestesia termo-dolorifica dell'emisoma controlaterale (x lesione via spino-talamica) La sindrome di Wallemberg è causata da un'occlusione della PICA (arteria cerebellare posteriore inferiore).occlusione completa di una vertebrale e parziale dell'altra. incoordinazione.occlusione contemporanea di entrambe le vertebrali . per finire. Questo tipo di patologia ovviamente coinvolge più nervi cranici contemporaneamente: ad esempio può esordire contemporaneamente con sintomi dovuti a lesioni di strutture anche lontane. molto più rare rispetto a quelle che coinvolgono l'encefalo e di origine diversa: infatti quelle dell'encefalo sono in genere dovute a rottura di aneurismi. cosa che appunto provocherebbe la formazione di questo edema. tumorali e infiammatorie. Alla RM in sequenza gradient-echo a distanza dal trauma vediamo depositi di emosiderina in luogo delle fibre lesionate. L'atrofia multisistemica. Vediamo alcune immagini dei tumori più frequenti del tronco encefalico: l'ependimoma del IV° ventricolo è un tumore tipico dell'infanzia che si segnala alla RM come un'area isointensa in T1 ed iperintensa in T2. al contrario delle ESA dell'encefalo. 47 . mentre le ESA del tronco encefalico sono conseguenti a traumi. ma si pensa che sia dovuta ad una correzione troppo rapida dell'iponatremia. Per quanto riguarda le patologie infiammatorie che possono colpire il tronco encefalico. tanto da dare una sindrome locked-in che mima un quadro da ostruzione completa della basilare! La mielinolisi pontina centrale è particolarmente frequente negli alcolisti e nei soggetti affetti da patologie dismetaboliche: non ne conosciamo ancora con sicurezza la causa. gli astrocitomi sono tumori gliali a crescita lenta che di solito coinvolgono lentamente e progressivamente i fasci di fibre: dunque danno una sintomatologia lentamente progressiva. è una rara patologia degenerativa che colpisce contemporaneamente varie strutture del sistema nervoso centrale: generalmente esordisce con Parkinsonismo o con sindromi disautonomiche per poi coinvolgere il fascio cortico-spinale. ad esempio diplopia+disartria+disfagia. dovuta alla presenza di anticorpi anti-neuronali (es. questa volta sono autoanticorpi chiamati anti-GQ: la Bickerstaff si verifica in genere dopo un'infezione delle vie aeree o del tratto gastroenterico e quindi il meccanismo patogenetico è quello di mimesi antigenica. Un esempio di cause vascolari sono le ESA (emorragie subaracnoidee) del tronco encefalico. La clinica della Bickerstaff è caratterizzata da una triade: – diplopia – atassia – alterazioni dello stato di coscienza. ne abbiamo diverse: Il tronco encefalico può essere interessato da infezioni specialmente in pazienti HIV+. i cordomi. L'encefalite di Bickerstaff è un'altra patologia infiammatoria autoimmune del tronco encefalico causata dalla presenza di anticorpi anti-neurone. possono diventare abbastanza grossi e comprimere diverse strutture. mentre la sostanza grigia rimane incolume. è una cefalea improvvisa. Un trauma cranico può danneggiare il tronco encefalico anche con un meccanismo diverso rispetto a un'ESA. Anticorpi anti-Hu) che si possono andare a ricercare nel liquor. Listeria monocytogenes): in questo caso i sintomi sono sempre bilaterali. il cervelletto ed il tronco encefalico. da parte di vari germi (es. La mielinolisi pontina centrale è una patologia infiammatoria del tronco encefalico dovuto all'instaurarsi improvviso di edema che comprime le strutture del ponte: talvolta la sintomatologia può essere particolarmente importante. come in tutte le ESA. cioè provocando un danno assonale diffuso: il trauma infatti può causare un fenomeno di strappamento (sheering) delle fibre nervose. tumori derivati dalla notocorda. Un'altra eventualità che può verificarsi in caso di un tumore extracranico è una encefalite paraneoplastica su base autoimmune.CAUSE SINDROMI TRONCO ENCEFALICO Ora concludiamo con una sorta di elenco di cause che possono causare le varie sindromi del tronco encefalico: in generale come detto abbiamo cause vascolari. magari cominciando con l'interessamento di un nervo cranico e proseguendo con paresi o atassia. a patto che non sia compromesso lo stato di coscienza. l'anamnesi ed il fatto che all'angiografia non si vedano aneurismi ci fanno sospettare un'ESA localizzata al tronco. La sede più comune è perimesencefalica e il sintomo d'esordio. Di solito comunque la prognosi è molto buona. interposto. fastigio). Atassia significa "anomalie della postura e della marcia" da lesione di qualunque distretto. Istologicamente si distinguono una corteccia cerebellare che costituisce lo strato esterno e delle strutture grigie interne che si chiamano nuclei profondi (dentato. di prono-supinazione). la disartria (difficoltà nell'articolazione della parola) e il tremore intenzionale sono tutti dovuti alla mancanza della funzione di feedback da parte del neocerebellum. Neocerebellum (o "cerebrocerebello") afferenze: via cortico-ponto-cerebellare efferenze via dentato-rubra via dentato-talamo-corticale Dunque il cervelletto è sostanzialmente un organo che coordina le vie ascendenti e quelle discendenti: le sue funzioni fondamentali dunque sono il controllo dell'equilibrio (by archi) il controllo dei movimenti oculari (by archi) il controllo della stazione eretta e della locomozione (by paleo) l'esecuzione dei movimenti con precisione e rapidità ed il minor dispendio energetico (by neo) feedback con sistema propriocettivo e con corteccia cerebrale motoria (by paleo e neo) in sintesi. costituita dal verme. l'adiadococinesia (difficoltà nell'eseguire movimenti rapidi.ssa Piacentini) ANATOMIA: il cervelletto si trova dorsalmente al tronco encefalico ed anatomicamente è distinto in una parte mediana ("verme") due emisferi cerebellari. EFFERENZE: cellule del Purkinje (sono i "motoneuroni" della corteccia cerebellare) ------> nuclei profondi & nuclei vestibolari ------------> altre strutture. Dal punto di vista funzionale il cervelletto può essere diviso in tre zone: la prima (archicerebellum) è la più centrale. che è essenziale per eseguire i movimenti fini. ed è quella presente anche negli animali "inferiori". Sintomi: (2.MALATTIE DEL CERVELLETTO: (dr. disturbi della stazione eretta dismetria. Archicerebellum (o "vestibolocerebello") afferenze da nuclei vestibolari e nuclei oculomotori efferenze a nuclei vestibolari e nuclei oculomotori Paleocerebellum (o "spinocerebello") afferenze: vie spino-cerebellari efferenze al nucleo rosso e alla formazione reticolare ----> vie rubro-spinale e reticolo-spinale. il cervelletto è un organo sensitivo che consente l'ottimizzazione del movimento. Lesioni Cerebellari: innanzitutto diciamo che le lesioni di un emisfero cerebellare comportano deficit omolaterali. frenage adiadocinesia disartria tremore intenzionale come si spiegano? È evidente: Il nistagmo e le alterazioni dei movimenti oculari involontari sono la manifestazione del deficit dell'archicerebellum e quindi del mancato controllo sull'oculomotricità. 48 . La dismetria (deficit nella precisione dei movimenti). 2. la terza (neocerebellum) è costituita dalla parte più laterale degli emisferi ed è quella tipicamente sviluppata nell'uomo. la seconda (paleocerebellum) è costituita dalla parte più mediale dei due emisferi ed è più sviluppata in altri mammiferi che nell'uomo. es. L'ipotonia e il deficit nella stazione eretta è dovuta alla compromissione del controllo sul midollo spinale da parte del paleocerebellum. AFFERENZE: cellule sensitive della corteccia. però per estensione oggi per "atassie" si intendono le lesioni cerebellari. 4) nistagmo alterazioni dei movimenti oculari involontari atassia ipotonia. Neoplastiche: le neoplasie primitive del cervelletto sono più tipiche del bambino. carcinoma ovarico. più che altro va citata perché un mancato assorbimento di questa vitamina sta alla base di una atassia primitiva che vedremo fra poco. quelle secondarie ovviamente dell'adulto. perché possono provocare compressione sul tronco encefalico e morte per blocco respiratorio. a causa della presenza di anticorpi anti-gliadina.la malattia di Creutzfeldt-Jacob. oggi però sotto il nome di atassia si intendono tutte le malattie da deficit della funzione cerebellare. _ In questo file quindi per "atassia" si intenderà sempre "complesso dei sintomi da lesione cerebellare". Come già detto. Anche farmaci antiepilettici a dosaggi eccessivi possono causare atassia. carcinoma polmonare a piccole cellule se hanno dei fattori di rischio per queste neoplasie.le cerebelliti da HIV . 49 . Anche le avitaminosi B1 e B12 possono causare deficit cerebellari. il termine "atassia" significherebbe "anomalia della postura e della deambulazione". funghi) ma importante citare soprattutto: . che spesso esordisce con atassia malattie autoimmuni: in particolare il morbo celiaco. può manifestarsi con atassia che spesso precede anche il malassorbimento. Infezioni: le cerebelliti possono essere dovute a qualunque agente (batteri. Cause di Atassia Secondaria: traumatiche da anossia / ipertermia: ad esempio asfissia perinatale.MALATTIE del CERVELLETTO (= ATASSIE) a) Primitive b) Secondarie Anche se il termine in origine avrebbe un diverso significato. Paraneoplastiche: molte sindromi neurologiche paraneoplastiche si esprimono proprio con atassia: dunque in pazienti che sviluppano atassia bisogna sospettare carcinoma mammario. deficit vitaminici: l'avitaminosi E è particolarmente importante. cause tossiche: l'alcool produce elettivamente danni a carico della corteccia cerebellare. cause vascolari: le emorragie cerebellari ad esempio sono situazioni estremamente pericolose di urgenza neurochirurgica. che quindi presentano un complesso di sintomi dovuti alla disfunzione di un emisfero cerebellare. malattie demielinizzanti: ad esempio la sclerosi multipla. oggi tutte le sindromi da deficit della funzione cerebellare vanno sotto il nome di "atassie". virus. a) Ereditarie: ATASSIE PRIMITIVE: b) Degenerative associate a MSA "idiopatiche" con esordio nell'infanzia (E. meccanismo come quello della corea di Huntington (anche se quella è a trasmissione autosomico-dominante).A. eppure la loro classificazione è molto complessa.000 – 1: 50.non sono mai atassie "pure": coinvolgimento dei nervi periferici o del midollo coinvolgimento di altri organi A volte sono difficili da identificare come tali. Prevalenza: 1: 30. Atassie ereditarie autosomico-recessive: sono un gruppo molto vasto con delle caratteristiche in comune: . altre invece vedono la degenerazione del solo cervelletto.esordiscono in età infantile (con rare eccezioni) . La gravità della malattia correla inversamente con il numero di triplette presenti nell'allele meno espanso. Tra le atassie ereditarie quelle più frequenti nel complesso sono le autosomiche dominanti ma la più frequente singolarmente è una autosomica recessiva (l'atassia di Friedrich). La particolarità è che l'espansione di triplette non si trova negli esoni ma negli introni del gene.O. La Friedrich è una patologia a trasmissione autosomico-recessiva ed è una malattia da triplette: è causata dall'espansione di triplette nel gene FRTA (sul cromosoma 9) che codifica per la proteina fratassina. La fratassina è una proteina che sembra essere coinvolta nell'incorporazione del ferro all'interno degli enzimi mitocondriali: il deficit di fratassina farebbe quindi accumulare il ferro nei mitocondri e favorirebbe la formazione di 50 .) autosomiche dominanti autosomiche recessive X-linked eredità mitocondriale Le atassie primitive nel complesso sono malattie rare. Tra le atassie degenerative alcune si osservano in corso di MSA (atrofia multisistemica).) "idiopatiche" con esordio in età adulta (I. Normalmente le triplette sono da 6 a 36. rappresentando da sola addirittura il 50% dei casi. _ Alla RM notiamo l'associazione tra degenerazione di diverse strutture: atrofia del cervelletto e aspetto "a croce" del tronco encefalico. per cui il problema è la mancata trascrizione della proteina. ATASSIA di FRIEDRICH: è l'atassia ereditaria più frequente in assoluto. non ne conosciamo la causa e si suddividono a seconda dell'età di insorgenza: EOCA significa Early Onset Cerebellar Atrophy. nel tempo compaiono anche sintomi dovuti alla degenerazione di uno o di tutti gli altri sistemi e la morte di solito sopraggiunge dopo 5-10 anni di decorso. La più frequente è di gran lunga l'atassia di Friedrich.O. mentre negli alleli mutanti si trovano da 90 a 1.A.C. ILOCA significa Idiopathic Late Onset Cerebellar Atrophy. I sintomi d'esordio più frequenti della malattia sono proprio quelli cerebellari (30% dei casi). Vediamo un po' le forme più comuni e più importanti: MSA (Atrofia Multi-Sistemica): ne abbiamo già parlato a proposito delle sindromi extrapiramidali: è una patologia degenerativa che insorge in media a 50-60 anni e che coinvolge contemporaneamente più sistemi: il cervelletto ------------> atassia i gangli della base -----> rigidità il sistema neurovegetativo ---------> ipotensione ortostatica il sistema piramidale --------> spasticità.300 ripetizioni. perché siccome sono a espressione recessiva nelle famiglie poco numerose talvolta non si trovano parenti affetti e quindi si scambiano per degenerazioni di tipo EOCA. per degenerazione sia delle vie piramidali che dei circuiti extrapiramidali.000 persone prevalenza degli eterozigoti: 1: 70 circa.C.L. altri sull'eritropoietina e altri ancora pensano di provare degli inibitori delle istone-deacetilasi. cioè delle vie ascendenti della sensibilità propriocettiva.radicali liberi. _ E' molto importante distinguerla dalla Friedrich perché. 2. 51 . _ In alcuni rari casi l'atassia di Friedrich esordisce in età avanzata. Clinica dell'AF: (4. Elementi in comune con la Friedrich: Elementi diversi dalla Friedrich: esordio giovanile no cardiopatia atassia no diabete iporeflessia progressione meno severa deficit sensibilità propriocettiva disartria meno frequente spasticità con Babinski+ neuropatia periferica meno grave Questa atassia ereditaria è nota come tale solo dagli anni '90. che è efficace nel ridurre l'ipertrofia cardiaca ma non ha alcun effetto sulle alterazioni neurologiche. hanno gravi compromissioni neurologiche. la AVED ha una terapia efficace: il supplemento di vitamina E. Questo gene è stato chiamato aTT (alfa-tocofero-transferasi). La RM mostra un cervelletto non atrofico all'inizio. AVED ( Atassia da Deficit di Vitamina E): è la seconda atassia autosomica recessiva per frequenza (molto più rara comunque rispetto alla Friedrich). disartria. ma le alterazioni sono appunto a carico dei cordoni posteriori del midollo spinale. Trattamento: purtroppo è una condizione in cui non si può fare molto per il momento. cardiache e respiratorie e di solito non sopravvivono più di dieci anni dopo l'esordio. proprio da quando si è scoperto il deficit molecolare alla base dell'atassia di Friedrich: infatti il test genetico su alcuni pazienti etichettati come affetti da Friedrich ha dato risultato negativo. tuttavia una volta identificata la malattia. Nell'atassia di Friedrich osserviamo degenerazione specialmente dei cordoni posteriori del midollo spinale. 2) esordio di solito nella 1a-2a decade di vita (comunque di solito a meno di 25 anni) alterazioni del sistema nervoso (atassia + neuropatia sensitivo-motoria) atassia motoria. spasticità con Babinski+ perdita dei riflessi osteotendinei alterazioni dello scheletro: scoliosi (spesso molto grave) piede cavo alterazioni cardio-vascolari: ipertrofia del setto interventricolare e del ventricolo sinistro diabete di tipo I (30% dei casi) La prognosi è pessima: i pazienti con Friedrich sono gravemente invalidi. dunque l'atassia è dovuta all'interruzione delle afferenze che arrivano al cervelletto dal midollo. e mostra un quadro neurologico un po' diverso in cui prevale la paraparesi spastica ed i riflessi osteotendinei sono conservati: in questi soggetti di solito almeno uno dei due alleli mostra un numero di ripetizioni non eccessivamente superiore al normale. a carico di un altro gene: un gene deputato al trasporto della vitamina E nel tubo intestinale. Ricordiamo l'atassia in corso di morbo di Tay-Sachs. Ci sono in corso trials clinici sull'impiego di chelanti del ferro. disfagia apallestesia ipostenia. dei gangli spinali e dei fasci spino-cerebellari. essendo dovuta a una carenza di vitamina E. il farmaco più importante per trattare l'atassia di Friedrich è l'idobenone. allora poi si è visto che questi avevano invece un'altra mutazione autosomico-recessiva. quindi la somministrazione di vitamina E mi serve per arrestare la progressione della malattia ma non per curarla del tutto. posso dare la vitamina E ai parenti del soggetto nel quale ho trovato la stessa mutazione (magari con una diagnosi prenatale) ma che non hanno ancora sviluppato sintomi. Purtroppo però la degenerazione è irreversibile. oltre i 50 anni. La prognosi di questi soggetti è molto severa perché sono gravemente immunodepressi (deficit di IgA e IgM) e quindi hanno un'altissima incidenza di infezioni gravi oppure di sviluppo di linfomi.000 abitanti. Ricordiamo la SCA17 che è un'atassia che a volte esordisce con sintomi simili alla corea di Huntington. sempre autosomico-recessiva.Un'altra forma recessiva è la sindrome atassia-teleangectasia: questa sindrome esordisce a 4-5 anni con "occhi rossi" per la presenza di teleangectasie oculari oltre che cutanee. _ Le varie atassie autosomico-dominanti mostrano ognuna una certa predilezione per determinate aree geografiche: ad esempio quella più comune in Europa è la SCA 3 che però in Italia è rarissima. 52 . ma generalmente in età adulta. si è scoperto che oltre un certo numero di ripetizioni il soggetto sviluppa la sindrome dell'X-fragile. cioè anch'esse causate da espansioni di triplette. _ Nella maggior parte dei casi si tratta di patologie sul modello genetico della corea di Huntington. ne parliamo giusto per dare un'idea di quante siano le varietà e quindi per sapere che. In questa sindrome l'atassia si associa a cataratta e malassorbimento. Anche in questo caso l'esordio è tanto più precoce quanto più elevato è il numero di ripetizioni e via via che passano le generazioni il numero di ripetizioni tende ad aumentare. Clinicamente l'atassia è di solito associata a sintomi extrapiramidali. quindi magari abbiamo un soggetto che sviluppa una di queste sindromi a 80 anni. ma singolarmente sono molto molto rare. solamente due famiglie. Atassia ereditaria associata al cromosoma X: c'è un discorso relativo alla sindrome dell'X-fragile. Allora. suo figlio le svilupperà a 50 anni e suo nipote a 20 anni per esempio. prevalenza 10 casi su 100. La sindrome atassia-teleangectasia è dovuta a mutazioni nel gene che codifica per un enzima deputato alla riparazione del DNA. Poi c'è la xantomatosi cerebro-tendinea. tuttavia per l'esame le uniche che dobbiamo sapere sono la Friedrich e quella da deficit di vitamina E. _ Esordio in età variabile. Tutte queste forme recessive di atassia ovviamente sono argomenti specialistici. questi soggetti sono o saranno nonni o zii di bambini con sindrome dell'X-fragile e questo è importante per opzioni di diagnosi prenatale di una grave condizione di ritardo mentale. Poi ci sono le AOA ovvero "atassie associate ad aprassia oculomotoria": ne esistono 2 tipi. se un domani ci troviamo di fronte a un paziente giovane con atassia e certi sintomi associati ci sono varie indagini che dobbiamo fare. dovuta a un deficit nella sintesi degli acidi biliari: ciò significa che è curabile. mentre c'è una quota intermedia di ripetizioni in cui il soggetto non è ritardato mentale ma sviluppa atassia in età adulta: poiché con l'avanzare delle generazioni il numero di triplette tende ad aumentare. Sono più frequenti delle recessive. mentre in Italia appunto sono più comuni la SCA 1 (al Nord) e la SCA 2 (al Sud). in seguito compaiono segni neurologici di atassia e disartria. Atassie ereditarie autosomico-dominanti: Se ne conoscono circa una trentina e si indicano con SCA (Spino-Cerebellar Atrophy) nel complesso. una sindrome con importante ritardo mentale causato da mutazione nel gene FMR-1: ricordiamo che anche le mutazioni di questo gene dipendono dall'espansione di triplette di nucleotidi. I primi neuroni sensitivi si trovano a livello dei gangli spinali. Questo lemnisco mediale termina esattamente come quello spinale nel nucleo ventrale posteriore (VP) del talamo. i loro prolungamenti centripeti salgono nel cordone posteriore del midollo spinale. E' composta da fibre di calibro minore e dalla conduzione più lenta rispetto all'altra via. raccolta da differenti recettori periferici: tattile tattile discriminativa propriocettiva (= senso della posizione statica e del movimento di corpo e arti) pallestesica (= vibratoria) nocicettiva (= dolorifica) termica (caldo e freddo). della sensibilità termica e dolorifica. Via Spino-Bulbo-Talamo-Corticale: questa è la via che trasporta stimoli della sensibilità tattile discriminativa (= epicritica). del pollice.LE VIE SENSITIVE (prof Marini) Come abbiamo già visto. esattamente come quelli motori: più lateralmente abbiamo i neuroni cui arriva la sensibilità dei visceri addominali. 1 e 2 di Brodmann e si trova nella circonvoluzione postcentrale (lobo P). della bocca. del naso. quelle che trasportano stimoli più craniali si aggiungono via via che si sale a costituire il fascicolo cuneato. Via Spino-Talamica: è la via che trasporta gli impulsi della sensibilità tattile grossolana (detta protopatica). le labbra. Questa via non fa sinapsi nel midollo e non si incrocia nel midollo ma bensì nel tronco encefalico: infatti i primi neuroni sensitivi si trovano sempre a livello dei gangli spinali. E' composta da fibre di calibro maggiore e dalla velocità di conduzione più elevata. quelli termo-dolorifici salgono più lateralmente ) e poi lungo il tronco encefalico in posizione laterale. la corteccia somatosensitiva primaria comprende le aree 3. della faccia. i loro prolungamenti centripeti fanno sinapsi con neuroni delle corna posteriori del midollo spinale e gli assoni di questi neuroni si incrociano subito dopo. che è diviso in due parti: alla parte laterale (VPL) arrivano gli impulsi partiti dal midollo spinale. Le zone con rappresentazione corticale più estesa sono la lingua. infine scendiamo sulla faccia mediale del giro dove si trovano quelli che ricevono la sensibilità dell'arto inferiore fino al piede e infine degli organi genitali. la faccia e le mani: dunque l'homunculus sensitivo è simile a quello motorio con in più lingua & labbra spropositate. I primi neuroni sensitivi sono cellule pseudounipolari ("a T") che hanno il corpo cellulare nei gangli spinali (interposti lungo le radici posteriori dei nervi spinali) oppure in gangli del tronco encefalico (es. delle labbra. dell'avambraccio. In questa circonvoluzione i neuroni corticali che ricevono le informazioni provenienti dalle diverse zone del corpo sono organizzati secondo una rappresentazione somatotopica. della sensibilità propriocettiva (= "profonda") e pallestesica. costituendo il lemnisco mediale. 53 . nei nuclei dei fascicoli gracile e cuneato: è qui che si trova il secondo neurone sensitivo di questa via. il loro prolungamento periferico raccoglie gli stimoli dai recettori. delle altre dita della mano. alla parte mediale (VPM) quelli partiti dal tronco encefalico. la via termina facendo sinapsi nel nucleo ventrale posteriore (VP) del talamo. Possiamo distinguere vari "tipi" di sensibilità. nel cosiddetto lemnisco spinale. Dal talamo poi parte la proiezione talamo-corticale diretta verso la corteccia somatosensitiva primaria. Il livello di decussazione (cioè di incrocio) e la posizione in cui le fibre salgono lungo il midollo spinale e il tronco encefalico è però diverso a seconda del tipo di sensibilità che portano: si distinguono due vie. A livello del bulbo si ha la prima sinapsi. arriviamo all'estremità superiore dove si trovano i neuroni che ricevono la sensibilità del tronco. per poi salire lungo il midollo spinale nel cordone anteriore e in quello laterale (in realtà gli impulsi tattili grossolani salgono più anteriormente. alla parte mediale (VPM) quelli partiti dal tronco encefalico. Gli assoni di questi neuroni si incrociano subito dopo la loro emergenza e salgono lungo il tronco encefalico in posizione profonda rispetto al fascio corticospinale. ganglio di Gasser da cui partono le fibre sensitive del trigemino). quello centripeto invece fa sinapsi all'interno del SNC con il secondo neurone della via. dell'arto superiore. che è diviso in due parti: alla parte laterale (VPL) arrivano gli impulsi partiti dal midollo spinale. che è diviso in due parti o fascicoli: le fibre che trasportano stimoli più caudali si pongono medialmente a costituire il fascicolo gracile. poi quelli cui arriva la sensibilità della lingua. L5: superficie anterolaterale della gamba fino alla superficie dorsale delle prima 4 dita del piede (del primo anche la ventrale). prossimale / distale. Altra cosa importante è saggiare quale tipo di sensibilità viene persa da un paziente e quale invece viene mantenuta: infatti come abbiamo visto ci sono due diverse vie ascendenti che portano diverse informazioni. con le dita l'esaminatore "disegna" dei numeri sulla pelle del paziente e gli chiede che numero ha disegnato) – stereognosia (= ricostruzione spaziale della forma degli oggetti): paziente ad occhi chiusi. pag. dobbiamo renderci conto di quale nervo o radice nervosa sia interessata da una patologia.ESAME DELLA SENSIBILITA' – far chiudere gli occhi al paziente. fare finta di toccarlo e poi chiedergli se ha percepito il tocco. – tatto discriminativo: toccare il paziente con due dita o due piccoli spilli poco distanti tra loro e vedere qual è la distanza minima per cui percepisce due stimoli diversi. La stereognosia è compito delle aree somatosensitive secondaria e terziaria. Altra caratteristica del soggetto tabetico è la positività del segno di Romberg. 54 . ricordiamo che è particolarmente importante quella della mano e dell'arto inferiore: ARTO SUPERIORE: C6: bordo laterale del braccio e dell'avambraccio fino al dito pollice (nervo radiale) C7: striscia centrale lungo la superficie posteriore dell'arto sup. cioè la proiezione di ogni radice nervosa sulla cute: lo schema del disegno dell'omino con la pelle tutta divisa in territori di innervazione lo troviamo su tutti libri (es. toccarlo in un certo punto e chiedergli se e dove ha percepito il tocco..) e bisogna dire in che cosa consistono: Anestesia = mancanza di sensibilità dolorifica in una certa zona del corpo Ipoestesia = riduzione della sensibilità Allodinia = dolore provocato da stimoli normalmente non dolorosi Iperalgesia = percezione eccessiva di stimoli dolorifici normalmente lievi. eventualmente. L3: quadrante inferomediale della faccia anteriore della coscia + parte mediale della faccia posteriore.. sempre ad occhi chiusi. parestesie o iperalgesia). ARTO INFERIORE: L2: quadrante superolaterale della faccia anteriore della coscia. S1: superficie posteriore della gamba fino al bordo laterale della pianta del piede e al 5° dito del piede. cioè ad occhi chiusi non riesce a mantenere la stazione eretta. S2: faccia posteriore della coscia e della gamba. – sensibilità termica: toccare il paziente con acqua calda e con cubetti di ghiaccio – sensibilità dolorifica: pungere il paziente con uno spillo o con un ago spuntato – sensibilità pallestesica (vibratoria): si fa vibrare il diapason e poi lo si appoggia sulle sporgenze ossee del corpo del paziente. E' evidente che queste due situazioni sono espressione della lesione di una sola delle due vie (cordone posteriore per il tabetico. L4: superficie anteromediale della gamba fino al malleolo mediale. Disestesie = alterazione della sensibilità in generale (può includere anestesia. Quindi dobbiamo cercare di avere in mente la struttura del sistema nervoso periferico e i dermatomeri. fino alle dita indice e medio. Parestesie = formicolìi percepiti in mancanza di stimoli tattili. destra / sinistra. Gli eventuali disturbi di sensibilità devono essere annotati con precisione (superiore / inferiore. chiedendogli se sempre vibrare. termica e dolorifica. A seconda di quale zona del corpo sia interessata da un'alterazione della sensibilità. cordone anterolaterale per il dissociato). mediano) C8: bordo mediale del braccio e dell'avambraccio fino alle dita anulare e mignolo (n. 147 sull'Adams). S3: regione glutea. ulnare). gli si mette un oggetto in mano e gli si chiede secondo lui che cos'è. – grafoestesia (= paziente ad occhi chiusi. Disturbo della sensibilità di tipo "dissociato" significa invece l'opposto. (n. Disturbo della sensibilità di tipo "tabetico" significa che il soggetto ha perso la sensibilità "profonda" e tattile fine ma ha mantenuto quella tattile grossolana. lui riproduce solamente la parte destra del disegno. cioè sta girato verso l'unica parte dello spazio che pensa esista (la destra) e ha la bocca storta che cade dalla parte sinistra. Si dice che "guarda il focolaio di lesione e fuma la pipa".Il fenomeno del "Neglect" (o Negligenza Visiva Unilaterale): una lesione corticale parietale destra provoca emiplegia ed emianestesia della parte sinistra del corpo e totale disinteresse per tutto ciò che sta nella parte sinistra del campo visivo. perciò la considera inesistente: il paziente ignora di essere malato e ignora anche il proprio corpo e i propri arti che si trovano da quella parte. 55 . come se tenesse una pipa in bocca. Il paziente non è in grado di guardare la metà sinistra del suo campo visivo e oltre a non vederla non percepisce da essa nessuno stimolo. per l'emiplegia del faciale di sinistra. Se al paziente si fa vedere un disegno (ad esempio un fiore con tre petali a destra e tre a sinistra) e gli si chiede di copiarlo. _ L'atteggiamento riabilitativo di un soggetto del genere consiste nel costringerlo a girarsi a sinistra e fargli quindi prendere coscienza del proprio corpo e dello spazio anche da quel lato. il motoneurone inferiore si trova nei nuclei motori dei nervi cranici del tronco encefalico. si arriva così al punto più "alto" della circonvoluzione dove ci sono i motoneuroni superiori per i muscoli del tronco. Tutte le fibre del fascio piramidale sono crociate: perciò tutti i motoneuroni inferiori del midollo spinale ricevono comandi dalla corteccia cerebrale del lato opposto. poi si "scende" sulla faccia mediale della circonvoluzione e qui ci sono i motoneuroni superiori per i muscoli dell'arto inferiore fino al piede. che come abbiamo detto si trova nel giro precentrale. Perciò se dovessimo fare un disegno dell'homunculus questo apparirebbe come una specie di mostriciattolo con testa e mani enormi e con tronco e gambe piccole. è dunque la zona in cui si trovano i motoneuroni superiori. La corteccia motoria primaria (= area motrice primaria = area 4). che ha il compito di facilitare i movimenti (un'inattivazione di questa via nigro-striatale dà luogo al morbo di Parkinson). che seleziona la modalità di esecuzione del movimento in base agli stimoli che arrivano dalla corteccia sensitiva. 56 . si vede bene alla TC o alla RM: il braccio post. Il cervelletto ha la funzione di facilitare la coordinazione dei movimenti.LE VIE MOTORIE: (prof Marini) L'origine dei movimenti si localizza nella corteccia motoria. Quindi l'idea di movimento nasce nella corteccia prefrontale. cioè i neuroni da cui originano le fibre del fascio corticospinale. collegata anch'essa all'area 4. nel peduncolo cerebrale. come sappiamo. poi delle dita delle mani. all'area 4 ed alla corteccia sensitiva: il suo compito è quello di regolare l'esecuzione dei movimenti in risposta a stimoli esterni. ma riflette invece la raffinatezza dei movimenti che sono richiesti a ciascuna parte del corpo: infatti la parte riservata ai movimenti della faccia e quella per i movimenti delle mani e delle dita è molto più estesa rispetto a quella per i movimenti del tronco e delle gambe. ha il compito di selezionare i movimenti in risposta a stimoli interni. La corteccia premotoria (area 8 e parte dell'area 6) è connessa alla corteccia prefrontale. poi scendono lungo il tronco encefalico dove si trovano in posizione anteriore. La corteccia motoria supplementare (parte restante dell'area 6). Fascio Corticonucleare (o Corticobulbare): è l'analogo del fascio corticospinale però serve per i movimenti raffinati della faccia e della testa: il motoneurone superiore si trova sempre nell'area motrice primaria della corteccia cerebrale. gli impulsi vengono trasmessi alla corteccia premotoria. La via discendente più importante è il fascio corticospinale (tradizionalmente chiamato "sistema piramidale" perché si incrocia a livello delle piramidi bulbari). perché alla faccia ed alle mani sono richiesti movimenti più fini e complessi che richiedono più muscoli interconnessi e quindi più motoneuroni corticali. putamen) ricevono dalla sostanza reticolare la famosa via nigro-striatale. poiché in esso sono depositate le memorie di quegli schemi motori che permettono coordinamenti perfetti. Fascio Corticospinale (= sistema piramidale): è una via ad alta velocità per i movimenti raffinati e comprende una sola sinapsi: il motoneurone superiore si trova nell'area motrice primaria della corteccia cerebrale. Gli assoni dei motoneuroni inferiori. Lo "spazio" riservato alle diverse parti del corpo nell'area motrice primaria non riflette le loro dimensioni. quindi delle mani e poi degli arti superiori. Immaginate che l'area motrice primaria di ogni emisfero cerebrale sia come un ferro di cavallo appoggiato a concavità inferiore: nella parte più laterale ci stanno i motoneuroni responsabili dei comandi ai muscoli della bocca. dalla premotoria gli impulsi arrivano alla corteccia motrice primaria da cui parte il "comando" motorio lungo la via corticospinale. finché non incontrano i motoneuroni delle corna anteriori a cui sono destinate. decorrono nelle radici anteriori dei nervi spinali fino ai nervi periferici. Questi motoneuroni superiori della corteccia motoria primaria sono disposti secondo una rappresentazione somatotopica ben precisa del corpo umano che è stata scoperta da Penfield e viene chiamata homunculus. della capsula interna è in mezzo tra putamen e talamo) . I gangli della base (caudato. a livello del bulbo le fibre si incrociano (le famose piramidi) e poi scendono lungo il cordone laterale nel midollo spinale. poi quelli per i muscoli della faccia. il motoneurone inferiore si trova nelle corna anteriori del midollo spinale. Gli assoni dei motoneuroni superiori costituiscono i 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna (guardatela sugli atlantini di radio. tricipitale.se ho un paziente con una paralisi dell'emifaccia inferiore e basta. per riassumere: Sede dei motoneuroni inferiori Ordini ricevuti dalla corteccia: omolaterali controlaterali nucleo dell'oculomotore x x nucleo del trocleare x x nucleo masticatorio (del trigemino) x x nucleo dell'abducente x x nucleo pontino principale del faciale (parte superiore) x x nucleo pontino principale del faciale (parte inferiore) x nucleo superiore del glossofaringeo x x nucleo motore dorsale del vago x x nucleo dell'accessorio x x nucleo dell'ipoglosso x corna anteriori del midollo spinale x Perciò. SEMEIOTICA DELLE FUNZIONI MOTORIE: Un deficit di forza o di movimento dunque può essere dovuto ad una lesione a carico – del motoneurone superiore – del fascio corticospinale o corticobulbare – del motoneurone inferiore – del nervo periferico – della placca motrice – del muscolo Le lesioni a carico del motoneurone superiore o del fascio corticospinale provocheranno un deficit controlaterale. sarà una lesione corticale dell'emisfero opposto al deficit. La differenza importante da ricordare tra fascio corticospinale e fascio corticonucleare è che mentre le fibre del fascio corticospinale sono tutte crociate. risulta che: . 10°. che innerva i muscoli mimici. 6° e 7° stanno nel ponte. sia degli occhi che di metà bocca. fino a che non incontrano i nuclei a cui sono destinati: ricordiamo che i nuclei motori del 3° e 4° nervo cranico stanno nel mesencefalo. Cosa bisogna fare per indagare la funzione motoria di un soggetto: – osservare come cammina – saggiare il tono muscolare (= resistenza alla mobilizzazione passiva degli arti) – eseguire le prove di forza – riflessi osteotendinei (achilleo. addominale. Perciò i motoneuroni inferiori responsabili dei movimenti della lingua. soltanto il nucleo del 12° nervo cranico e la parte del nucleo del 7° che comanda la parte inferiore dell'emifaccia ricevono solo fibre crociate. radiale) – riflessi superficiali (plantare. le lesioni a carico del motoneurone inferiore. quelle del fascio corticonucleare invece no: la maggioranza dei nuclei motori dei nervi encefalici riceve sia fibre crociate sia fibre ipsilaterali. del nervo periferico o del muscolo ovviamente un deficit omolaterale. della lingua) – prove di coordinazione motoria – prove di equilibrio. invece i motoneuroni inferiori che controllano tutti gli altri muscoli del cranio ricevono comandi da entrambi gli emisferi cerebrali. – se ho un paziente invece che ha una paralisi di tutta un'emifaccia. cioè che non muove un lato della bocca né una guancia ma che apre e chiude tutti e due gli occhi ugualmente.Gli assoni dei motoneuroni superiori del fascio corticonucleare costituiscono il "ginocchio" della capsula interna (cioè la parte di transizione tra braccio anteriore e posteriore: in pratica in mezzo fra il putamen e il caudato). quelli del 9°. cremasterico) – esame dei nervi cranici (riflesso fotomotore e movimenti degli occhi. delle labbra e delle guance ricevono comandi solo dalla corteccia del lato opposto. bicipitale. 11° e 12° stanno nel bulbo. sarà una lesione periferica. 57 . quelli del 5°. rotuleo. poi scendono lungo il tronco encefalico insieme al fascio corticospinale. cioè che interessa o il nucleo del faciale oppure proprio il nervo lungo il suo decorso. della bocca. considerando per un attimo quello che abbiamo detto sul nervo faciale (7° nervo cranico). Quindi. Se invece il riflesso plantare fosse indifferente. addominale. Monoplegia = deficit completo della funzione motoria di un arto. Tipico segno di lesione di questo tipo è il fenomeno di Babinski. la risposta normale consiste nel flettere le dita del piede verso la pianta. cioè il soggetto non flette le dita ma nemmeno le dorsoflette. ma se l'esaminatore insiste e con la sua forza vince questa resistenza.Tra le prove di forza quelle oggi più utilizzate sono le prove di Mingazzini degli arti superiori e inferiori: la prima consiste nel far stare il paziente seduto e fargli sollevare le braccia a 90° con le palme delle mani rivolte verso l'alto. cioè se non riesce a mantenere alzata una delle due braccia. dorsoflette le dita e le apre a ventaglio: questo è il fenomeno di Babinski. i riflessi osteotendinei sono accentuati mentre i riflessi superficiali sono aboliti. paraplegia o tetraplegia a seconda dell'estensione della lesione a carico della corteccia o del fascio). emiplegia. bicipitale. allora bisogna indagare gli equivalenti del Babinski: strusciare sulla cresta tibiale. questo è segno che la lesione è corticale. se invece cerca di estenderglielo velocemente incontra una resistenza che aumenta rapidamente fino a un "plateau". 58 . di "plegia" o "paralisi" per indicare un deficit completo (sempre variamente esteso). cremasterico. che esplora il riflesso plantare. sul polpaccio. Braccio dx + gamba dx) Paraplegia = deficit completo della funzione motoria dei due arti superiori. Se "slivella". Emiplegia = deficit completo della funzione motoria dei due arti di uno stesso lato (es. es. achilleo. è importante conoscere alcuni elementi: – riflessi osteotendinei o miotatici = rotuleo. – fenomeno del "coltello a serramanico" (= la resistenza alla mobilizzazione passiva cede improvvisamente). La seconda consiste nel far stare il paziente sdraiato supino e fargli sollevare le cosce a 90° (con gambe flesse): stesso discorso. se oltre ad abbassare il braccio non riesce nemmeno a mantenerlo supino ma lo porta in atteggiamento prono. Nel soggetto con lesione del motoneurone superiore. il quadro della spasticità: – deficit di forza (che può essere variamente monoplegia. – – – – aumento dei riflessi osteotendinei. in seguito a questa stimolazione. Il soggetto con lesione del fascio corticospinale invece. Poi gli si chiede di chiudere gli occhi. di un arto o di più arti). Sono riflessi monosinaptici. sul malleolo laterale. abolizione dei riflessi superficiali. evidentemente c'è un deficit di forza a carico di quell'arto (una paresi dunque). Il riflesso plantare si evoca strisciando con una punta smussa il bordo laterale della pianta del piede. segno di Babinski +. – Tono muscolare = resistenza che l'esaminatore apprezza alla mobilizzazione passiva di un arto del paziente. Tetraplegia = deficit completo della funzione motoria di tutti e quattro gli arti. Per quanto riguarda l'esame obiettivo della funzione motoria. LESIONI DEL MOTONEURONE SUPERIORE: una lesione del motoneurone superiore (quindi della corteccia motoria o del fascio corticospinale) provoca un'iniziale flaccidità e poi. tipiche alterazioni della postura. Parkinson) in cui invece la resistenza alla mobilizzazione cede uniformemente. al contrario. Sono riflessi polisinaptici. Spieghiamo brevemente cosa vuol dire tutto questo: Il fenomeno del "coltello a serramanico" si riferisce al tono muscolare del soggetto: un paziente con paralisi da lesione del motoneurone superiore offre una resistenza alla mobilizzazione passiva che è direttamente proporzionale alla velocità con cui l'esaminatore tenta di stirargli gli arti: se cerca di estendergli il braccio lentamente incontra poca resistenza. tricipitale. – riflessi superficiali o cutanei = plantare. Questo tipo di resistenza che cede improvvisamente distingue la spasticità (dovuta a lesioni del motoneurone superiore) dalla rigidità (dovuta a lesioni dei circuiti sottocorticali. essa cede improvvisamente. Si parla di "paresi" per indicare un deficit parziale della funzione motoria (a carico di un singolo muscolo. prendiamo come esempio un soggetto che in seguito a una lesione corticale destra abbia una emiplegia facio-brachio-crurale sinistra: questo soggetto in piedi starà così: – spalla sinistra addotta. – piede varo-equino-supinato. Una "fascicolazione" è il fenomeno per cui le singole fibre muscolari innervate da un motoneurone sofferente vanno incontro talvolta a delle scariche autonome. piede "varo" significa che è diretto dall'esterno verso l'interno. Quindi per riassumere confrontiamo i due tipi di paralisi: Lesione del motoneurone superiore denominazione del quadro spasticità estensione gruppi muscolari o interi arti Lesione del motoneurone inferiore flaccidità anche un solo muscolo tono muscolare riflessi osteotendinei riflessi superficiali Babinski atrofia muscolare fascicolazioni fibrillazioni all'EMG "coltello a serramanico" aumentati aboliti + no no no perso aboliti aumentati . questa fascicolazione macroscopica corrisponde ad una "fibrillazione" (= piccolo potenziale d'azione di breve durata e ripetitivo) osservata all'elettromiografia. Dunque nel soggetto spastico (= afflitto da lesione del motoneurone superiore) l'arto superiore è addotto. _ Questi soggetti emiplegici devono essere trattati fin dal primo giorno con una fisioterapia finalizzata al recupero della mobilizzazione: infatti il fenomeno del "coltello a serramanico" si apprezza fin dal primo giorno dopo l'insorgere della paralisi. il quadro della flaccidità: – – – – Un soggetto che abbia subito una lesione di questo genere (che possiamo chiamare "periferica") non presenterà alcuna resistenza alla mobilizzazione del muscolo o dell'arto colpito. "equino" che è in flessione plantare. – paralisi dell'emifaccia inferiore (cioè gli occhi si aprono e chiudono entrambi normalmente ma la bocca è storta). perdita del tono muscolare abolizione dei riflessi osteotendinei atrofia muscolare fascicolazioni. – gomito flesso. tirata indietro in rotazione interna. – gamba in estensione. quello inferiore è extraruotato ed esteso. – paralisi dei muscoli della lingua. "supinato" che è ruotato verso l'esterno (cioè che la pianta del piede "guarda" in alto). visibili ad occhio nudo come delle piccole scosse. tende durante la prova a portare un braccio dall'atteggiamento supino a quello prono è segno di una lesione latente del motoneurone superiore. – anca tirata indietro con rotazione esterna. La denervazione causa atrofia muscolare: infatti un muscolo privato di motoneuroni può perdere addirittura fino al 7080% della sua massa nel giro di 30-40 giorni. intraruotato e flesso. Lesione "latente" del motoneurone superiore: Una paresi dovuta a lesione del motoneurone superiore può essere svelata tramite una prova di Mingazzini: se il soggetto. LESIONI DEL MOTONEURONE INFERIORE: Una lesione di un nervo periferico o delle corna anteriori del midollo spinale provoca invece un quadro diverso.(riflesso normale) sì sì sì 59 . I riflessi osteotendinei saranno aboliti. – braccio sinistro addotto.Per quanto riguarda la postura. oltre a "slivellare". mentre quelli superficiali saranno conservati. E' l'andatura tipica del soggetto con polineuropatia. come un semicerchio. La gamba colpita sta distesa ed extraruotata e il piede è varo-equino-supinato quindi il soggetto appoggia per terra il lato esterno del piede: se guardiamo le scarpe del soggetto "falciante" non è consumata la pianta ma bensì la punta ed il lato esterno della suola. Un soggetto che cammina così spesso cade dalle scale. Andatura "a forbice" o "a doppia falciata": quando fa fare una circonvoluzione a entrambe le gambe. cioè quando la lesione del motoneurone superiore ha interessato entrambi gli arti inferiori. Andatura "anserina": il soggetto cammina con un atteggiamento di iperlordosi. E' l'andatura del soggetto spastico paraparetico.ANALISI DELL'ANDATURA: Osservando come cammina un soggetto possiamo già avere degli indizi su una possibile patologia del movimento. non hanno il movimento di dorsoflessione degli zoccoli e quindi alzano molto le ginocchia. Un soggetto che abbia un idrocefalo invece camminerà anche lui con le ginocchia flesse. quindi quando alza la gamba per fare un passo si vede che il piede "punta" verso terra: perciò deve fare passi più alti del normale. Vediamo alcuni esempi: Andatura "falciata". ne fa uno più alto e uno più basso. Andatura "a base ristretta": cioè il soggetto cammina con i piedi vicini e con entrambe le ginocchia flesse: è l'andatura tipica del Parkinsoniano. E' l'andatura tipica del soggetto con lesioni del cervelletto. cingolo pelvico -------> andatura anserina. ma non a base ristretta. "a falce fienaria": cioè un soggetto che cammina con un arto sempre esteso. Il termine "steppante" per descrivere questo modo di camminare deriva dal francese "steppage" che significa "passo del cavallo": infatti se guardate i cavalli vedete che camminano esattamente così. Andatura "atassica": cioè altezza irregolare del passo. 60 . E' l'andatura tipica del soggetto che ha un deficit della sensibilità propriocettiva. facendogli compiere un largo giro. Quindi riassumendo: monoparesi spastica ---------------> andatura falciante paraparesi spastica -----------------> andatura a forbice = a doppia falce cerebellare ---------------------------> andatura atassica deficit propriocezione --------------> andatura tallonante Parkinson ----------------------------> andatura a base ristretta e ginocchia flesse idrocefalo ----------------------------> andatura a ginocchia flesse polineuropatia -----------------------> andatura steppante deficit mm. Un esempio che sicuramente abbiamo visto tutti è un ubriaco: non sa misurare l'altezza del passo. cioè con la schiena inarcata all'indietro: è un segno di deficit di forza ai muscoli del cingolo pelvico. ed il piede è varo-equino-supinato: è la tipica andatura del soggetto emiplegico. Andatura "tallonante": cioè con appoggio sui talloni. Dobbiamo guardare: l'altezza del passo la regolarità del passo la divergenza degli arti durante il passo. cioè che ha subito una lesione del motoneurone superiore. Andatura "steppante" o "con piede cadente": cioè il soggetto non riesce a compiere la flessione dorsale del piede. Il soggetto cerebellare si trova particolarmente in difficoltà nel compiere movimenti che richiedono un'alternanza o un rapido cambiamento di direzione del movimento. Dunque le caratteristiche del soggetto cerebellare sono: – andatura atassica – dismetria o frenage alla prova indice-naso – disdiadococinesia – nistagmo. cerebellare: tabetico: Quindi riassumendo: occhi aperti ok. All'esame della motilità oculare il soggetto con deficit cerebellare presenta nistagmo. L'andatura nel soggetto con deficit cerebellare è atassica. mentre è negativo nel cerebellare. a braccia aperte senza toccarlo. cioè presenta un'irregolare altezza del passo. il paziente interrompe il movimento mostrando irregolarità di forza e di velocità che vengono definite disdiadococinesia. Si parla di segno di Romberg + quando il soggetto riesce a stare fermo in piedi ad occhi aperti ma cade da una parte ad occhi chiusi (lateropulsione): dunque questo segno è positivo nel tabetico. 61 . _ Anche la prova dell'equilibrio ci dà un indizio sulla patologia sottostante: – se un soggetto riesce a stare in piedi con base ristretta ad occhi aperti. ma quando chiude gli occhi deve allargare la base per rimanere in piedi. cioè un'alterazione dei movimenti oculari sul piano orizzontale caratterizzata da uno scatto rapido seguito da un lento ritorno alla posizione iniziale. occhi chiusi a base allargata ma Romberg occhi aperti a base allargata. prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. occhi chiusi no: Romberg + ESAME della FUNZIONE CEREBELLARE: Le funzioni cerebellari si valutano attraverso: – andatura – prova indice-naso (ad occhi aperti e poi chiusi) – pronosupinazione delle braccia – movimenti oculari. e gli dice di unire i piedi: la prova quindi per il paziente consiste nello stare in posizione eretta a base ristretta (quindi con piedi uniti) senza cadere. però se chiude gli occhi cade anche a base allargata allora è segno di deficit della sensibilità propriocettiva (es. è segno di lesione cerebellare. La prova indice-naso può essere alterata in due maniere: si può verificare una dismetria (cioè il soggetto non riesce a centrarsi la punta del naso) oppure un frenage (cioè il soggetto riesce a centrare la punta del proprio naso ma solo perché rallenta il movimento).PROVE DELL'EQUILIBRIO: il paziente è in piedi. l'esaminatore gli si mette dietro. – se un soggetto non riesce a stare in piedi con base ristretta neanche ad occhi aperti ma riesce invece a stare in piedi con base allargata. nella tabe dorsale). come ad esempio la prono-supinazione dell'avambraccio: chiamato a compiere questo movimento. MALATTIE DEI MOTONEURONI (dr. Esordio clinico della SLA: in media a 57-63 anni con ipostenia a carattere progressivo. Decorso: solitamente conduce alla morte in 3-5 anni possibili varianti a decorso più lento. La SLA è causa di una morte ogni 700-800 circa. 62 .000 abitanti (il fatto che incidenza e prevalenza siano così vicine nei numeri indica che il decorso è inesorabile) L'incidenza e la prevalenza della SLA sono più o meno uguali in tutti i paesi occidentali.5 casi su 100. Età media di esordio: 57-63 anni la prevalenza aumenta con l'età (dopo i 74 anni) tuttavia ci sono alcune fasce di popolazione in cui è particolarmente frequente la SLA ad esordio precoce: ad esempio nei calciatori c'è una prevalenza 8 volte superiore rispetto alla popolazione generale con esordio medio a 43 anni. Patogenesi della SLA: nel 90% dei casi la SLA è sporadica. per cui non possiamo proprio dire di averci capito molto per ora su questa tremenda malattia. Epidemiologia della SLA: incidenza: 2 – 2.000 abitanti all'anno prevalenza: 3-8 casi su 100. nel 10% dei casi ereditaria. Il primo caso fu descritto da Bell nel 1830. Tuttavia il gene della SOD1 è responsabile soltanto del 20% dei casi di SLA eredofamiliare e questi a loro volta sono solo il 10% di tutti i casi di malattia. poi la prima definizione della malattia fu data da Charcot nel 1869: "sclerosi laterale" perché all'autopsia si vedeva la degenerazione del cordone laterale del midollo spinale. SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA) La SLA è una drammatica malattia dell'età adulta caratterizzata dalla degenerazione progressiva dei motoneuroni sia centrali (corticali) che periferici (dei nuclei dei nervi cranici e delle corna anteriori del midollo spinale). leggermente colpiti più i maschi che le femmine. che si estende nelle varie regioni muscolari. Si è visto che la mancanza della superossido-dismutasi a livello dei motoneuroni provoca un aumento dello stress ossidativo. che si traduce in un'aumentata sensibilità all'effetto tossico che il glutammato esercita sulle cellule nervose: quindi i motoneuroni vanno incontro ad apoptosi. La diagnosi differenziale tra malattie del II° motoneurone e malattie dei nervi periferici invece è clinica: quelle dei nervi periferici di solito interessano anche la componente sensitiva. o se sono solo motorie comnciano dai muscoli più distali. La SLA rappresenta la malattia del motoneurone più comune nell'età adulta. "amiotrofica" perché clinicamente era caratterizzata da debolezza ed atrofia dei muscoli scheletrici. al contrario delle s.ssa Piacentini) Malattie del II° Motoneurone: Atrofia Muscolare Spinale (SMA) SMA I SMA II SMA III SMA IV Malattie del I° e II° Motoneurone: Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) Malattia di Kennedy (atrofia spino-bulbare legata al cromosoma X) varianti della SLA: paralisi bulbare progressiva atrofia muscolare progressiva sclerosi laterale primaria La diagnosi differenziale tra malattie del II° motoneurone e malattie muscolari si fa con l'elettromiografia.m.a. Studiando le forme di SLA eredofamiliari si sono identificati sempre più geni coinvolti: il primo ad essere identificato fu il gene della SOD1 (superossido-dismutasi) che come sappiamo è un gene che codifica per l'enzima "scavenger" dei radicali liberi. lasciando spazio solo a quelli del secondo. I segni che rivelano l'interessamento del I° motoneurone sono: la presenza di riflessi osteotendinei accentuati le indagini: RM cranio (rivela degenerazione dell'area 4) PEM evocati da stimolazione magnetica transcranica. 63 .) aumento dei riflessi o. specialmente nelle donne in età postmenopausale e nei calciatori. I segni di interessamento del primo motoneurone possono scomparire con la progressione della malattia.. _ I segni e sintomi da II° motoneurone possono essere focali. Circa il 5-10% dei pazienti con SLA presenta una demenza fronto-temporale. Nei pazienti con grave atrofia muscolare. multifocali o diffusi: spesso l'esordio è focale e asimmetrico (es. talvolta (raramente) la malattia riguarda solo il primo motoneurone. La diagnosi differenziale si fa con l'EMG e con la RM. di rallentamento motorio o di difficoltà nel controllo dei movimenti. configurando il quadro di una paralisi bulbare progressiva. segno di Babinski + debolezza senza atrofia I sintomi bulbari rappresentano i sintomi d'esordio in circa 1/3 dei casi di SLA. In una minoranza di pazienti con SLA l'interessamento riguarda solo il II° motoneurone e non il I° (si parla di atrofia muscolare progressiva). cioè si osserva una tetraparesi spastica senza che si sviluppino atrofia né fascicolazioni fino agli stadi terminali della malattia: in questo caso si parla di sclerosi laterale primaria. circa il 30% presenta alterazioni cognitive più moderate.t. i segni di interessamento del I° motoneurone possono essere difficili da rilevare e quindi si può confondere la SLA con la SMA di tipo IV o con la Kennedy. atrofia dei muscoli interossei di una mano) e può venire confuso con una radicolopatia o con una neuropatia da entrapment del nervo ulnare: la mancanza di alterazioni della componente sensitiva e l'aumento dei riflessi osteotendinei sono comunque segni che rendono poco probabili queste due alternative. associata a segni bulbari.. _ La debolezza dovuta a sofferenza del I° motoneurone (corticale) si differenzia da quella dovuta a sofferenza del II° perché non è necessariamente associata ad atrofia muscolare: i pazienti si possono lamentare di rigidità muscolare correlata alla spasticità. Le fascicolazioni (= rapide contrazioni "vermicolari" di muscoli sofferenti per la denervazione. Sintomi del I° MN spasticità (=. All'opposto. altri rari casi sono "benigni" con sintomatologia che rimane confinata ad un arto oppure solo ai due arti superiori o inferiori. corrispondenti a fibrillazioni elettromiografiche) sono frequenti ma spesso non avvertite dai pazienti. Quadro Clinico della SLA: Sintomi del II° MN bulbare + Sintomi del II° MN spinale + disartria debolezza con atrofia muscolare disfagia fascicolazioni atrofia linguale fascicolazioni linguali scialorrea (5-10% dei casi) associazione con demenza fronto-temporale.Sintomatologia d'esordio della SLA: 2/3 dei casi: esordio asimmetrico agli arti 1/3 dei casi: esordio con sintomatologia bulbare raramente: apnee notturne. Talvolta (raramente) la malattia interessa solo i motoneuroni bulbari e non quelli spinali. insufficienza respiratoria. rilevabili sottopelle. segni e sintomi di progressione nella stessa regione o in altre regioni. ricerca anticorpi siringomielia: RM mielopatia cervicale: RM neuroborrelliosi: esame del liquor. Biopsia muscolare.Criteri diagnostici di El Escorial rivisti per la diagnosi di SLA: La diagnosi di SLA richiede: la presenza di segni di degenerazione del II° motoneurone (clinici. piombo. immunoelettroforesi. arsenico. creatinina. Diagnostica reumatologica: anticorpi ANA. evidenza neuroradiologica di altri processi patologici che possano spiegare i segni clinici e neurofisiologici osservati. vitamina B12. RM encefalo e midollo. anti-DNA. HIV: test Indagini diagnostiche: Esami ematochimici: VES. Dosaggio urinario di mercurio. elettroforesi delle proteine sieriche. isoelettrofocusing x bande oligoclonali. glicemia. neuropatologici) in una o più regioni (cervicale. neurofisiologici. del distretto cranico e del tronco. Questi criteri secondo la Piacentini sono molto precisi ma un po' troppo restrittivi. glicorrachia. anti-MAG. LDH. 64 . CPK. e l'assenza di evidenza neurofisiologica o neuropatologica di altri processi che possano spiegare i segni clinici. sacrale). citologia. test di Desmedt. Autoanticorpi: anti-Hu. Esami neurofisiologici: potenziali evocati sensitivi e motori. TSH. Esami sierologici: Borrellia burgdorferi. anti-AchR. lombare. segni di degenerazione del I° motoneurone (anamnestica o clinica) in una o più regioni. pCr. _ Esame del liquor: proteinorrachia. Sintomi ASSENTI nella SLA: ci sono delle alterazioni che sono praticamente incompatibili con la diagnosi di SLA. toracica. e sono disturbi sensitivi disturbi sfinterici disfunzioni del sistema nervoso autonomo disturbi visivi oftalmoplegia disturbi del movimento di tipo cerebellare disturbi del movimento di tipo extrapiramidale demenza tipo Alzheimer Diagnosi differenziale: con malattie del II° motoneurone (es. anti-MUSK. SMA): segni clinici / radiologici di interessamento anche del I° motoneurone con sclerosi laterale primaria: segni clinici di interessamento anche del II° motoneurone con neuropatia motoria da blocchi di conduzione: EMG (quadri caratteristici diversi) miopatie infiammatorie: biopsia muscolare sindromi miasteniche: EMG (test di Desmedt). studio della conduzione motoria e sensitiva dei principali nervi. emocromo. FR. HIV. AST. folati. ALT. EMG: valutazione dei muscoli degli arti superiori e inferiori. in previsione di quando verrà questo momento. sono: i muscoli della lingua i piccoli muscoli della mano (eminenza tenar. stabili. per evitare la disfagia e le polmoniti ab ingestis: logopedista. instabili. ma comunque non preclude la diagnosi di SLA. in difetto di queste.Esami neurofisiologici utili nella SLA: EMG (registrazione intramuscolare): DD con miopatie ENG (studi di conduzione dei nervi periferici): DD con neuropatie periferiche PEM (stimolazione magnetica trascranica/spinale): alterati PES (stimolazione elettrica nervi misti o sensitivi): normali All'EMG un segno caratteristico della SLA è il rilievo di potenziali di fascicolazione. ma vi sono delle differenze: fascicolazioni benigne intermittenti (limitate ad alcune sedi) escursione clinica più piccola potenziali semplici. che vengono coinvolti proprio in fase terminale. perché spesso colpiti. spesso associate a crampi escursione clinica evidente potenziali complessi. con movimenti residui dei muscoli frontali o oculari. I muscoli più utili da indagare (clinicamente e elettrofisiologicamente) per la diagnosi di SLA. cibi compatti e di un certo tipo. incostanti. volti a fornire al paziente la qualità di vita migliore possibile nel tempo che gli resta da vivere: Importante il trattamento della deglutizione. muscoli di almeno due regioni diverse In conclusione: la diagnosi di SLA è soprattutto clinica e quando gli elementi clinici e la storia di malattia hanno caratteristiche tipiche si tratta di una diagnosi facile. questa è una cosa che bisogna chiedere al paziente subito. Terapia: unico farmaco approvato attualmente per il trattamento sintomatico della SLA è il riluzolo. neuroradiologiche. "va e vieni" sempre associate a denervazione motoria origine: rostrale alle corna anteriori. Attualmente i trattamenti più importanti sono quelli sintomatici. tecniche di postura e di compenso. tabacco. I potenziali di fascicolazione si ritrovano anche in soggetti normali. la loro assenza può far sorgere un dubbio diagnostico. Importante la terapia comunicativa perché il paziente anartrico per grave interessamento bulbare possa continuare a comunicare il suo pensiero con un computer da manovrare con le mani o. 65 . Poi si arriva ad un punto in cui la nutrizione per via orale non è più possibile e quindi bisogna mettere la PEG. Gli ultimi muscoli ad essere compromessi sono infatti proprio quelli oculari. ipotenar) parete toracica: intercostali e diaframma in generale. esercizio fisico origine: assone / nervo terminale nella SLA diffuse e profuse. un inibitore del rilascio presinaptico del glutammato. poi può cambiare idea ovviamente. sierologiche si rendono necessarie specialmente nelle fasi precoci di malattia quando la sintomatologia è focale o quando non si riescono a rilevare segni del I° o del II° motoneurone e quindi abbiamo dei dubbi. di forma costante favorite da caffeina. se il paziente non si rifiuta. Non serve a molto: aumenta la sopravvivenza di appena 2-3 mesi. Le indagini diagnostiche neurofisiologiche. Più avanti arriva anche la necessità di tracheostomizzare il paziente e attaccarlo al respiratore. 000 nati vivi La SMA di tipo II esordisce alla fine del 1° anno di vita e si manifesta con sintomi simili a quelli della forma più grave. A seconda dell'età di esordio. nonostante i gravi handicap motori. per poi progredire fino ai muscoli distali degli arti. La prognosi dipende dall'interessamento o meno dei muscoli respiratori: alcuni soggetti con SMA di tipo II riescono a sopravvivere fino all'età adulta. talvolta è anche evidenziabile prima della nascita con riduzione dei movimenti fetali nel terzo trimestre. in particolare gli intercostali: difatti il pianto di questi bambini è molto flebile ed è l'indizio della debolezza dei muscoli respiratori. I riflessi osteotendinei sono assenti. Il bambino affetto da SMA di tipo I è gravemente ipotonico e flaccido ("floppy"): tanto da non riuscire ad acquisire la posizione seduta e da assumere invece una posizione caratteristica "a rana": sta sdraiato con gli arti superiori flessi e le ginocchia extraruotate. per la maggior parte ereditarie. caratterizzate da atrofia delle corna anteriori del midollo spinale e di conseguenza si manifestano con grave ipotonia e precoce atrofia dei muscoli dell'unità motoria colpita con assenza di riflessi osteotendinei. la deglutizione è molto problematica. nei casi gravi giungono ad essere compromesse la stazione eretta e la respirazione. SMA di tipo II (forma cronica infantile) incidenza: 1: 200. mentre altri sviluppano insufficienza ventilatoria e/o subiscono gravi infezioni respiratorie che li portano al decesso. che di solito porta il bambino a morte per insufficienza ventilatoria o per infezioni bronco-polmonari entro i 10 anni di vita. comunque di solito superano i 10 anni di vita.000 nati vivi La SMA di tipo I è la forma più grave: esordio al 3°-6° mese di vita. La SMA di tipo I è una forma ereditaria causata da una mutazione autosomica recessiva di un gene essenziale per il motoneurone inferiore. si distinguono 4 varianti di atrofia muscolare spinale: SMA di tipo I (Malattia di Werdnig-Hoffmann) incidenza: 1 : 400. In genere l'interessamento delle corna anteriori del midollo spinale produce inizialmente atrofia e ipotonia dei muscoli del tronco e di quelli prossimali. Anche la SMA di tipo II è una malattia genetica trasmessa con modalità autosomica-recessiva. La patologia riguarda fin da subito i muscoli del tronco. La malattia colpisce selettivamente le corna anteriori del midollo spinale: i pazienti hanno funzioni sensitive e intellettive perfettamente normali.ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA): la SMA è un complesso di malattie rare. assenza di riflessi e perdita della capacità di mantenere la postura seduta. possibilmente anche superiori alla media. 66 . quindi con grave ipotonia muscolare che genera flaccidità. III° ed alcune di tipo IV° sono malattie ereditarie: il gene le cui mutazioni sono responsabili delle SMA è il gene SMN che si trova sul cromosoma 5. dunque la prognosi è decisamente meno grave rispetto alle prime due forme. perciò i primi sintomi sono simili a quelli delle distrofie muscolari. La diagnosi differenziale tra miopatia e malattia del motoneurone si fa con l'elettromiografia. Nei soggetti con SMA abbiamo appunto delle delezioni a carico di SMN1. tanto che molti pazienti continuano a camminare anche in età adulta. perciò nei soggetti normali il trascritto di questo gene è responsabilità soprattutto di SMN1.SMA di tipo III (malattia di Kugelberg-Welander) incidenza: 1: 100. CAUSE DI SMA: come abbiamo visto le atrofie mucolari spinali di tipo I°. da cui si distingue perché nella SLA sono presenti anche segni di primo motoneurone. 67 . e allora la gravità del quadro clinico dipende dallo splicing di SMN2. Nella specie umana SMN è presente in due copie: SMN1 e SMN2. La SMA di tipo IV può essere variamente grave e va in diagnosi differenziale con la SLA.000 nati vivi. Malattia di Kennedy (atrofia spino-bulbare X-Linked) la malattia di Kennedy è una rara malattia X-linked (quindi colpisce solo maschi) causata da iperespansione di triplette ripetute CAG in una regione del cromosoma X vicina al gene per il recettore degli androgeni: abbiamo sintomi da compressione del II° motoneurone associati a sintomi di ipoandrogenismo. però questa differenza è importante perché nei soggetti normali SMN1 viene trascritto normalmente mentre SMN2 è sottoposto ad uno splicing alternativo che può dar luogo ad una proteina "tronca". disartria fascicolazioni della lingua. La SMA di tipo III viene anche definita atrofia muscolare-spinale "benigna" perché esordisce in età giovanile e perché il decorso è lentamente progressivo. talvolta ereditaria ma a trasmissione autosomico-dominante. Il decorso è molto lento. Esordio dopo i 40 anni. tuttavia si tratta di soggetti sensibili alle infezioni respiratorie. L'interessamento muscolare spesso è asimmetrico e di solito vengono colpiti i muscoli degli arti e del tronco ma non quelli della faccia. SMA di tipo IV: l'atrofia muscolare spinale di tipo IV esordisce in età adulta (dopo i 30 anni) ed è una forma nella maggior parte dei casi sporadica. SMN sta per survival motoneurons: infatti pare che il trascritto di questo gene abbia un ruolo importante nelle funzioni del nucleo dei motoneuroni. correre etc. che diventa inattivo. in due regioni diverse del cromosoma 5: la differenza è di soli 5 nucleotidi in una sequenza intronica. non solo del secondo (e questo si può osservare clinicamente oppure indagare con una RM del cranio e con i PEM) . ad esempio il segno di Gowers o la difficoltà nel salire le scale. Sintomi della Kennedy: per compressione motoneuroni dei nervi bulbari: disfagia disfonia. La SMA di tipo III ovviamente si manifesta in soggetti che già sanno camminare. II°. lingua plicata per compressione motoneuroni spinali: debolezza degli arti perdita dei riflessi osteotendinei per delezioni sul gene del recettore degli androgeni: ginecomastia. progressione lenta. in genere confinati ad un solo arto o lato. esaltata oltremodo nelle sindromi ipercintetiche. neoplastici. con frequenza di circa 5 Hz (quindi 5 oscillazioni al secondo). tentacolari. MSA. aritmici e imprevedibili. _ Distonie = le distonie sono contrazioni muscolari prolungate che producono movimenti involontari di tipo torsionale con l'assunzione di posture anomale. con localizzazione varia e "migrante" fra i vari muscoli del corpo. stereotipati. compulsivi. metabolici) b) sindromi ipercinetiche: distonie corea di Huntington _ Tremore a riposo: movimento involontario di oscillazione. _ Tic = movimenti involontari complessi e ben coordinati. 68 . _ Ballismo = i movimenti ballistici sono analoghi a quelli coreici ma più violenti.ssa Piacentini) SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE: comprende in pratica un insieme di strutture sottocorticali collegate tra loro e connesse a vaste zone della corteccia cerebrale. DCB. che può interessare le dita delle mani oppure anche gli arti inferiori. SINTOMI "EXTRAPIRAMIDALI" del Parkinson / Parkinsonismi: MOVIMENTI INVOLONTARI delle sindromi ipercinetiche: sono movimenti involontari che. Caratteristiche sono la deambulazione a base ristretta e diminuzione dei movimenti pendolari degli arti superiori durante la marcia. _ Bradicinesia: diminuzione generale della mobilità. "povertà di movimento" che riguarda gli arti e la deambulazione: difficoltà nell'iniziare a camminare. simili alle distonie ma mai prolungati né ripetitivi. _ Rigidità: aumento uniforme del tono muscolare apprezzabile alla mobilizzazione passiva degli arti. responsabili del controllo motorio: corpo striato (= nucleo caudato + putamen) globo pallido sostanza nera (nuclei del tegmento ventrale del mesencefalo) nucleo subtalamico di Luys. DLB) secondari (iatrogeni. Qual è la funzione di tutti questi circuiti sottocorticali dei gangli della base? In pratica è quella di coadiuvare il sistema piramidale regolando soprattutto i movimenti automatici: proprio la funzione motoria "automatica" è quindi ostacolata nel Parkinson. infettivi. con percezione del "fenomeno della ruota dentata" (cioè l'arto si mobilizza "a scatti" e tende a rimanere nella posizione in cui lo si sposta). scompaiono nel sonno e sono accentuati dalle emozioni. _ Atetosi = i movimenti atetosici sono movimenti lenti e continui. traumatici. difficoltà nei movimenti fini degli arti superiori. Patologie del sistema extrapiramidale: a) morbo di Parkinson e Parkinsonismi: degenerativi (morbo di Parkinson.PATOLOGIE MOTORIE EXTRAPIRAMIDALI (prof. tossici. PSP. _ Corea = i movimenti coreici sono movimenti irregolari e afinalistici. in generale. Nella malattia di Parkinson il tremore inizia monolateralmente e solo in seguito diviene bilaterale ma sempre e comunque asimmetrico. disautonomie. della sfera comportamentale. Eziopatogenesi: E' una patologia degenerativa dei gangli della base nel 90% dei casi sporadica. Gli studi sulle rare forme ereditarie non hanno ancora fornito risultati sicuri sull'eziopatogenesi. Sappiamo però che il Parkinson è una patologia della via nigro-striatale: alla base della malattia di Parkinson c'è l'atrofia dei neuroni dopaminergici della pars compacta della sostanza nera: questi neuroni hanno il corpo cellulare nel tegmento del mesencefalo ma il loro assone si dirige a fare sinapsi coi gangli della base (putamen. anche a sedere (ipocinesia). a scatti. Questa indagine di medicina nucleare utilizza un tracciante affine ai siti di ricaptazione della dopamina e quindi può documentare la deplezione di queste strutture che si osserva nel morbo di Parkinson. cioè della resistenza alla mobilizzazione passiva degli arti. E' un tremore che compare a riposo. Nel Parkinson si apprezza il fenomeno della "ruota dentata". età media d'esordio: fra i 55 e i 75 anni Descritta da James Parkinson nel 1817. Questi si spiegano con la considerazione che la via dopaminergica nigro-striatale è coinvolta non solo nel controllo del movimento ma anche in funzioni cognitivo-comportamentali. incidenza media del morbo di Parkinson: 20 nuovi casi su 100.000 abitanti all'anno. Per rigidità si intende un aumento uniforme del tono muscolare. Tipica per esempio è la diminuzione dell'olfatto. La diagnosi di Parkinson è sostanzialmente clinica. _ Nel Parkinson compaiono anche sintomi non motori. disturbi del sonno. appunto. della sfera sensoriale. con i "parkinsonismi" che vedremo.MORBO DI PARKINSON (PD) La malattia di Parkinson è la seconda più frequente patologia degenerativa del sistema nervoso centrale dopo quella di Alzheimer. ma da una decina d'anni esiste una metodica sperimentale che fornisce un importante supporto: la SPECT con Datscan. Questa deplezione dopaminergica causa alterazione dei circuiti striato-talamo-corticali che costituiscono il sistema extrapiramidale: infatti la degenerazione della via nigro-striatale causa una iperattività del nucleo subtalamico di Luys (importante saperlo perché questo è alla base dell'opzione neurochirurgica nella terapia della malattia. e gli arti rimangono nella posizione in cui si lasciano. Bradicinesia significa "povertà di movimento". Proprio una "povertà di movimento". 69 . che talvolta possono anche precedere quelli motori: disturbi della sfera cognitiva. etc. i cui meccanismi molecolari non sono ancora noti con certezza. Inoltre presenta una riduzione dell'ammiccamento e dei movimenti mimici (ipomimia) e in generale una riduzione di tutti i lievi movimenti che fa una persona. cioè alla mobilizzazione passiva degli arti si apprezza una resistenza che cede uniformemente.) Clinica: classici sintomi extrapiramidali: tremore a riposo bradicinesia rigidità Il tremore a riposo è un movimento involontario di circa 5 oscillazioni al secondo che può interessare le dita della mano (il paziente "conta le monete" o "fa pillole") oppure anche gli arti inferiori.) utilizzando come neurotrasmettitore la dopamina. cioè una generale riduzione della motilità che riguarda sia gli arti superiori che quelli inferiori.d. questo è un altro criterio clinico importante per la d. altri sintomi frequenti sono dolore. è una patologia che non accorcia la durata della vita ma è estremamente invalidante. quando il paziente non sorregge oggetti né compie movimenti finalizzati: questo rappresenta una differenza clinica fondamentale con le patologie cerebellari ("tremore intenzionale") e con il cosiddetto "tremore essenziale". ed è particolarmente evidente nella dembulazione: il paziente con morbo di Parkinson cammina a base ristretta e limitando al minimo i movimenti pendolari degli arti superiori. pallido. hanno soltanto scopo sintomatico) amantadina (antivirale con blando effetto antiparkinson) . la degenerazione della via nigro-striatale è sempre più importante e quindi la durata dell'effetto di ogni dose di levodopa diminuisce. imprevedibili. L'uso della levodopa purtroppo non è esente da problemi: nei pazienti con malattia di Parkinson si osserva. Infatti man mano che la malattia prosegue. ballismo. anche la levodopa da sola rischia di essere iper-metabolizzata dalla dopa-decarbossilasi a livello periferico e di richiedere dosi molto alte per essere efficace a livello del SNC: per questo insieme alla levodopa si dà la carbidopa. delayed on. gli effetti collaterali di questo farmaco. la SPECT con Datscan: soltanto nella malattia di Parkinson vera e propria abbiamo degenerazione della via nigro-striatale e quindi deficit nella captazione di questo tracciante. ma ormai esistono formulazioni di levodopacarbidopa di ogni tipo. wearing off. Distonie = contrazioni muscolari prolungate che producono movimenti involontari di tipo torsionale e l'assunzione di posture anomale. che a livello dei neuroni viene trasformata in dopamina mediante l'enzima dopadecarbossilasi. ad esempio si modifica con l'assunzione di alcool. D'altra parte. inoltre. nel tremore essenziale c'è spesso familiarità. mentre il Parkinson inizia monolateralmente. mentre il Parkinson è sporadico nel 90-95% dei casi. il tremore essenziale è tipicamente simmetrico. inibitore della dopa-decarbossilasi che però non passa la b-e-e. inoltre se si tratta di parkinsonismo iatrogeno i sintomi regrediscono con la sospensione dei farmaci che li hanno provocati. mioclonie. il tremore essenziale può insorgere ad ogni età. Questa molecola è il precursore della dopamina. __ L'esame definitivo per la diagnosi differenziale è. da malattie infettive o metaboliche etc. aumenta il rischio che si sviluppino discinesie e distonie. nella degenerazione cortico-basale e nell'atrofia multisistemica vi sono molto spesso sintomi "parkinsoniani" ma anche sintomi tipici di queste sindromi.con "tremore essenziale": nel tremore essenziale abbiamo un tremore "d'azione". perché non passa la barriera ematoencefalica: per questo si impiega la levodopa. una ogni 6-8 ore. nel Parkinson invece a riposo. in varie parti del corpo . il tremore essenziale infine ha delle particolari caratteristiche. deficit cognitivi. rapide e irregolari. mentre nel Parkinson inizia monolateralmente. Complicanze della malattia di Parkinson in fase avanzata: fluttuazioni motorie (risposta subottimale. .): in queste situazioni di solito i sintomi compaiono acutamente. nella paralisi sopranucleare progressiva. una variazione della risposta a questo farmaco con diminuzione della finestra terapeutica.con gli altri parkinsonismi degenerativi: nella demenza a corpi di Lewy. .terapia neurochirurgica La levodopa è il farmaco-principe nel trattamento della malattia di Parkinson: la si usa da decenni. Terapia della malattia di Parkinson: . come abbiamo appena detto.terapia medica: levodopa-carbidopa (è il farmaco principale) agonisti dopaminergici (possibile alternativa) inibitori delle MAO (adiuvanti) inibitori delle COMT (adiuvanti) anticolinergici (ormai obsoleti. il Parkinson è tipico dell'età avanzata.con i parkinsonismi secondari (iatrogeno. disautonomie 70 . Discinesie = contrazioni muscolari involontarie. no on.Diagnosi Differenziale: . "freezing". aumentando le dosi. on/off) movimenti involontari (discinesie. Il motivo è evidente: la levodopa potenzia l'attività dopaminergica dei neuroni della sostanza nera superstiti. sostanzialmente "discinesie" è un termine generico per indicare movimenti involontari rapidi e irregolari che possono assumere aspetto tipo corea. negli anni. La dose tipica sono 3 somministrazioni al giorno. Inoltre di solito il tremore è simmetrico. mentre il Parkinson ha un andamento progressivo. Inoltre si può anche supporre che i neuroni dello striato (che "ricevono" le sinapsi dopaminergiche) presentino con l'andar del tempo fenomeni di down-regulation. ma questi sono sempre meno con l'avanzare della malattia. ancora una volta i sintomi sono simmetrici. sintomi non motori: depressione. Non si può somministrare direttamente dopamina. distonie) altri sintomi motori: disfagia. fenomeni "on-off": la capacità motoria del paziente oscilla. è molto potente ma ha una durata d'azione molto breve poiché l'effetto si esaurisce in 60-90' e quindi si impiega in situazioni particolari (ad esempio per superare un "freezing" improvviso). per ridurre al minimo le fluttuazioni motorie. Tra questi agonisti dopaminergici abbiamo: il pramipexolo e il ropirinolo. "freezing": blocco motorio transitorio che spesso interessa l'inizio della deambulazione. oppure possono essere di inizio o fine dose. che può essere somministrata direttamente nel duodeno in infusione continua tramite una pompa programmabile. E' come se in certi momenti il paziente avvertisse la presenza di un ostacolo fittizio che lo induce a non muoversi: è dovuto alla perdita dell'automatismo nella deambulazione. il pergolide e la cabergolina. per vedere se c'è un effettivo miglioramento della funzione motoria del paziente. e che assicura una stimolazione continua come il ropirinolo a rilascio prolungato. Altra molecola recente è la duodopa. La distonie compaiono nella fase "off". rigido e tremante (fasi "off"). Per tutti questi fenomeni di fluttuazione motoria vi sono delle strategie terapeutiche diverse. Questi farmaci infatti di solito esauriscono i loro benefici dopo 4-5 anni di terapia. I movimenti involontari dovuti alla levodopa sono ovviamente una conseguenza dell'iperstimolazione (per quanto transitoria) dei circuiti motori sottocorticali. che oggi si usano poco perché si è scoperto che possono provocare valvulopatie cardiache: dunque richiedono una sorveglianza periodica con ecocardiogramma. Le discinesie possono essere di picco di dose. cioè comparire subito dopo l'assunzione del farmaco o subito prima della cessazione dell'effetto: in questo caso sono molto più invalidanti e fastidiose rispetto a quelle di picco. 4-5 anni più tardi. "on" ritardato o "no on": il paziente riferisce che prende la pasticca e ci mette un po' di tempo per cominciare a funzionargli. deterioramento di fine dose (wearing off): il paziente riferisce di avvertire un momento in cui finisce l'effetto della levodopa e compaiono le difficoltà motorie. movimenti involontari) del trattamento sono dovute sia alla progressiva diminuzione dei recettori dopaminergici sia al fatto che la stimolazione fornita dalla terapia è di tipo "pulsatile": la soluzione quindi è cercare di fornire una stimolazione dopaminergica continua. alla fine dell'effetto della levodopa. oppure il cambio di direzione di marcia o il passaggio in spazi stretti. se sì. Come abbiamo detto la finestra terapeutica del farmaco si riduce. soprattutto al mattino: generalmente interessano il piede che viene tenuto in torsione. che sono quelli di prima scelta ed esistono in formulazioni a rilascio prolungato. Altri farmaci anti-Parkinson: _ Gli agonisti dopaminergici si possono dare in alternativa alla levodopa quando si inizia il trattamento in pazienti ancora giovani (< 60 anni). in media.Le"fluttuazioni motorie" sono un fenomeno estremamente frequente. oppure che non gli funziona più. cioè l'adozione di diverse formulazioni di levodopa. durante il giorno. 71 . si manda il paziente dal chirurgo che fa una stomia per impiantare questa pompa che garantisce una stimolazione continua. A questo scopo esistono formulazioni di tutti i tipi. Le formulazioni classiche di levodopa-carbidopa sono il Sinemet(R) e il Madopar(R). perché non sono accompagnate dal benessere! Si sommano ai sintomi della malattia che fluttuano e il paziente passa da momenti in cui non si muove a momenti in cui ha le discinesie. In caso di "freezing" è importante il supporto personale del medico che deve dare un comando verbale e una rassicurazione al paziente per fargli superare il "blocco". A questo poi bisogna aggiungere i movimenti involontari! Classificazione delle fluttuazioni motorie: risposta clinica subottimale: il paziente risponde meno alla terapia con dopamina. come ad esempio la melevodopa (nome commerciale: Sirio(R)) . Si risolvono adeguando le dosi. perciò in pratica l'andamento clinico diventa ondulante nell'arco della giornata: ci sono dei momenti in cui il paziente si muove bene (fasi "on") ed altri in cui è bradicinetico. ma comunque non presenta grandi fluttuazioni nel corso della giornata. dopodiché bisogna associare loro la levodopa oppure sostituirli con essa: il vantaggio dell'usarli però è che così si sono "risparmiati" 4-5 anni di levodopa e quindi le fluttuazioni motorie compariranno. quindi per via transdermica. cioè comparire quando c'è il picco plasmatico della levodopa. apparentemente senza alcuna relazione con l'assunzione della levodopa. Infine c'è la rotigotina. All'inizio si mette un sondino naso-digiunale e si tiene per 5 giorni. un agonista dopaminergico che si somministra sottocute. un agonista dopaminergico nuovissimo che si dà con un cerotto. Queste complicanze motorie (fluttuazioni. due derivati dell'ergot. l'apomorfina. Negli ultimi anni sono uscite formulazioni più moderne. che riguardano come minimo l'80-90% di tutti i pazienti dopo 10 anni di terapia con levodopa.un estere della levodopa che è solubile in acqua e si somministra in compresse effervescenti: i vantaggi sono la maggior velocità di assorbimento e il fatto che si possa somministrare anche tramite sondino naso-gastrico nel caso in cui il paziente ne avesse bisogno. localizza con precisione il nucleo subtalamico. Purtroppo non può essere applicata a tutti i pazienti: Criteri di inclusione: malattia di Parkinson da almeno 5 anni fase avanzata età < 70 anni paziente collaborante assenza di demenza e psicosi assenza di gravi patologie concomitanti RM che non dimostra grave atrofia. ipotensione ortostatica e disturbi del sonno (insonnia. lascia "campo libero" al nucleo subtalamico che invece lo ostacola: se noi limitiamo l'attività di questo nucleo riequilibriamo la situazione. sonnolenza diurna). Il neurochirurgo. da due anni è stato rimesso in commercio sotto stretta sorveglianza del fegato dei pazienti con esso trattati. la quale facilita il movimento. vomito. stipsi.In generale i possibili effetti collaterali degli agonisti dopaminergici consistono in nausea. Questa procedura è stata compiuta su circa una settantina di pazienti a Firenze ed ha dimostrato grandi benefici: allevia i sintomi e diminuisce il dosaggio di levodopa necessario. avvalendosi della RM e di varie procedure di "navigazione". se è così. nonché talvolta in deficit di controllo degli impulsi: alcuni pazienti in terapia con questi farmaci hanno mostrato fenomeni di "gambling" patologico. Possono provocare sintomi collaterali quali secchezza delle fauci. permette di diminuire le dosi di levodopa necessarie al controllo dei sintomi e quindi anche l'incidenza delle fluttuazioni e delle discinesie. _ Gli inibitori delle MAO-B utilizzabili in associazione con la levodopa sono la selegilina e la lagidina. cioè inarrestabile voglia di gioco d'azzardo. 72 . si verifica che attivando l'impulso il movimento del paziente migliori (il paziente ce lo può dire. _ Questo. carbidopa ed entacapone. Infatti nel Parkinson succede che la degenerazione della via nigro-striatale. Un tempo si usavano procedure lesionali (esempio: talamotomia) assolutamente distruttive e invalidanti. Dopo alcuni giorni il paziente ritorna in sala. il secondo in anestesia generale. e ci impianta due elettrocateteri (uno per lato): all'estremità ognuno di questi elettrocateteri ha 4 poli. gli inibitori delle COMT sono l'entacapone e il tolcapone. si lascia lì l'elettrocatetere. Si tratta di farmaci che inibiscono gli enzimi deputati al catabolismo della dopamina e quindi facilitano l'effetto sintomatico della levodopa. si addormenta e si collega l'elettrocatetere ad un pacemaker che (proprio come quelli per il cuore) si impianta in sede sottocutanea: così può modulare la stimolazione del nucleo subtalamico. Non appena si sono impiantati i cateteri. allora siamo davvero nel nucleo subtalamico e la prima parte è compiuta. _ L'amantadina è un farmaco antivirale che. _ Gli anticolinergici nel Parkinson hanno semplicemente un effetto sintomatico: riducono il tremore. Terapia neurochirurgica nel Parkinson: rappresenta un'opzione molto importante. è sveglio). come detto. possiede anche una blanda attività sulla malattia di Parkinson. Il più usato di tutti questi oggi è l'entacapone: esiste una pasticca unica che riunisce levodopa. non possono certo sostituirla ma l'aiutano. si è scoperto poi. ma oggi invece ci si avvale della stimolazione cerebrale profonda per diminuire l'attività del nucleo subtalamico. miosi etc. La stimolazione non è "tutto o nulla" ma può essere modulata in ampiezza e frequenza. _ La procedura si compone di due interventi: il primo in anestesia locale. Il tolcapone era stato ritirato dal commercio perché aveva provocato casi di epatopatia fulminante. la stragrande maggioranza dei casi sono sporadici. Steele e Olszewski individuarono il quadro anatomo-patologico. In generale. in seguito diventa apatico. paralisi pseudobulbare e lieve decadimento cognitivo. che è tipica. bradicinesia e rigidità) e queste situazioni si chiamano "parkinsonismi": Parkinsonismi a) degenerativi taupatie (paralisi sopranucleare progressiva.000 abitanti. consistente in paralisi dello sguardo sul piano verticale. depresso.5 casi ogni 100.PARKINSONISMI Accanto alla malattia di Parkinson vera e propria. quello sgrana gli occhi che però continuano a guardare davanti. Qui ci occuperemo brevemente della paralisi sopranucleare progressiva (già trattata dal Sorbi tra le demenze). La RM rivela un segno caratteristico: l'appiattimento progressivo del tetto del mesencefalo. cioè fra 50 e 70 anni. 73 . tutte le volte che troviamo un paziente che sembra parkinsoniano ma non risponde per niente alla terapia con levodopa bisogna pensare alla PSP oppure ad un'altra patologia degenerativa con Parkinson associato a demenza. PSP (Paralisi Sopranucleare Progressiva): la PSP è una patologia che fu descritta negli anni '60 grazie agli studi di tre ricercatori: Richardson individuò il quadro clinico. La degenerazione riguarda sia i nuclei della base sia alcune zone del lobo frontale. _ Quadro clinico della PSP: disturbi motori + disturbi cognitivi: paralisi nei movimenti verticali dello sguardo: se si chiede al paziente di guardare verso l'alto. i pugili) da patologie metaboliche In generale sono tutte patologie rare.5 e 6. fino all'anartria totale e all'insorgenza di broncopolmoniti ab ingestis che rappresentano la principale causa di morte in questi pazienti. ma siccome è rigido non ce la fa e cade. disinteressato. specie in associazione al deficit dello sguardo: per guardare in alto il paziente deve estendere il collo e la schiena. dell'atrofia multisistemica e di un'altra forma rara ma importante da conoscere: il parkinsonismo nel corso di morbo di Wilson. degenerazione cortico-basale) sinucleopatie (demenza a corpi di Lewy. _ La PSP è una malattia rara. L'età d'esordio della PSP è più o meno la stessa del Parkinson. b) secondari: iatrogeno (da farmaci) da infezioni da sostanze tossiche da tumori da traumi cranici (es. Più avanti compaiono disartria e disfagia che diventano molto severe. abbiamo altre situazioni in cui si presentano i tipici sintomi motori extrapiramidali (tremore a riposo. per cui si associano disturbi delle funzioni cognitive: di solito all'inizio il paziente mostra disinibizione. atrofia multisistemica) altri. alterazioni posturali: rigidità assiale (deficit nei movimenti di flesso-estensione del tronco): questo favorisce le cadute. e la rigidità che non risponde al trattamento con levodopa. che assume un aspetto "a becco d'uccello". rigidità del tronco. di prevalenza compresa fra 1. _ Diagnosi di PSP: gli indizi più importanti sono la paralisi della verticalità dello sguardo. perdita del controllo dei propri impulsi. caratterizzato da accumuli di isoforme della proteinatau (la stessa che si vede nell'Alzheimer) localizzati nei nuclei della base e nel mesencefalo. deputata ad incorporare il rame negli enzimi di cui funge da cofattore. _ Diagnosi della MSA: il paziente con MSA giunge all'osservazione di solito per un sintomo riferibile a uno di quei quattro ordini di vie nervose. dopodiché si pone la diagnosi di MSA quando studiando il paziente viene fuori un deficit a carico di almeno un altro di quei sistemi. causata da mutazione della proteina ATP7B. quindi con atassia.Atrofia Multi-Sistemica (MSA) La MSA è una patologia ancora più rara della PSP: incidenza 0. è l'interessamento di più sistemi contemporaneamente: sistema extrapiramidale sistema cerebellare sistema piramidale sistema vegetativo La MSA inizia con alterazioni a carico di uno di questi sistemi e poi progredisce interessando via via tutti gli altri.000 abitanti. pensare sempre al morbo di Wilson! 74 . con rigidità. ipotensione ortostatica (che progredendo diventa grave: addirittura nella MSA in fase avanzata i pazienti svengono già in posizione seduta e sono costretti a rimanere sdraiati).6 nuovi casi su 100. La prognosi della MSA è estremamente severa: in media dopo la diagnosi questi pazienti sopravvivono appena 5 anni. _ Clinica della MSA: la caratteristica della MSA.000 abitanti. Nel 30% dei casi l'esordio riguarda la funzione cerebellare. Clinica: Parkinsonismo spesso in età giovanile ± atassia (+ sintomi di altri organi. atrofia dei nuclei della base per quanto riguarda il sistema extrapiramidale. che mostra dei quadri caratteristici. anche più frequenti: epatite cronica. Età media di insorgenza: 54 anni (quindi un po' prima rispetto alle altre patologie degenerative) anche la MSA è nella maggioranza dei casi sporadica. Questo interessamento di diversi sistemi verrà confermato dalla RM. L'esordio. prevalenza 1-5 casi su 100. come detto. il più delle volte è con atassia ma indagando si scopre che il paziente spesso presenta segni disautonomici: disturbi della minzione. soltanto nell'8% dei casi di MSA il primo sintomo è extrapiramidale. a cui questa malattia deve il nome. Morbo di Wilson: sappiamo che si tratta di una patologia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva. _ Un parkinsonismo da morbo di Wilson è un'evenienza molto rara. cirrosi epatica anello di Kayser-Fleischer intorno alla cornea) Laboratorio: diminuzione della [ceruloplasmina] diminuzione della [rame] diminuzione della [rame] anche nelle urine. specialmente gli epatociti ma talvolta anche i neuroni dei nuclei della base o del cervelletto. magari un neurologo non lo vede mai nella sua vita ma non bisogna assolutamente "lasciarlo scappare" inosservato perché è una delle poche patologie del sistema extrapiramidale che si può curare con una terapia efficace (con chelanti del rame). La mancata funzione di questa proteina fa sì che il rame si accumuli all'interno delle cellule. ad esempio: atrofia olivo-ponto-cerebellare per quanto riguarda il cervelletto. Quindi quando vediamo sintomi extrapiramidali in un individuo giovane. Altre volte si possono osservare distonie associate a patologie degenerative come il Parkinson in "fase off" di trattamento con levodopa (l'abbiamo visto). ma se evita di compierli non si muove. ma sono rarissime (in pratica ognuna di esse è stata osservata in una sola famiglia o quasi). Quindi è una condizione molto invalidante perché il paziente si trova nella condizione di far fatica nel controllare i movimenti automatici: può evitare di compiere i movimenti distonici. con perdita della postura) distonie primitive. b) posture distoniche. possono essere trattate con iniezioni locali di tossina botulinica. la distonia laringea. perché i gangli della base (che in questo caso sono disfunzionali) danno luogo ai movimenti automatici. ballismo. la DCB. il torcicollo distonico) distonie multifocali distonie generalizzate (più spesso coinvolgono il tronco. Si parla invece di distonie primitive quando la clinica e la risonanza magnetica escludono la presenza di cause secondarie. eventi che possono dare conseguenze spastiche o distoniche. eziologia: 75 . Abbiamo definito le distonie come "contrazioni muscolari prolungate che producono movimenti di tipo torsionale e possono portare all'assunzione di posture anomale": perciò possiamo distinguere: a) movimenti distonici. il "crampo dello scrivano". Terapia delle distonie primitive: le forme focali. che possono essere sporadiche o familiari distonie secondarie a traumi o ad altre patologie: la causa più frequente di distonie secondarie sono i traumi o l'anossia perinatali. una distonia associata a mioclonie e in cui i sintomi regrediscono con l'assunzione di alcool (!). che esordisce nell'infanzia. appena si dedica a qualcos'altro ricompare il movimento o la postura distonica. la MSA. se si concentra può evitare di compiere questi movimenti torsionali. Clinicamente si osserva come il paziente in realtà sia in grado di evitare il movimento distonico se si concentra. che stranamente risponde alla terapia con levodopa. però è uno sforzo che gli impedisce di fare qualunque altra cosa. che si caratterizzano appunto per l'insorgenza di movimenti involontari: distonie. monogenica. Patogenesi delle distonie: il soggetto compie movimenti distonici quando si ha in pratica un'esaltazione dell'attività del pallido. _ Nella maggioranza dei casi si tratta di forme sporadiche: sono stati identificati circa 20 casi di distonie primitive su base ereditaria. nominiamo la DIT-5. e si parla di "sindromi ipercinetiche": è il caso delle DISTONIE PRIMITIVE e della COREA DI HUNTINGTON. una distonia generalizzata a trasmissione autosomica dominante a penetranza completa. la PSP. DISTONIE Sono patologie rare ma molto complesse nella diagnosi e nella classificazione. _ Tra le distonie sporadiche invece quelle più frequenti sono focali: in particolare il blefarospasmo. e la DIT-11. Le distonie si possono classificare in vari modi: età d'esordio: distribuzione: distonie giovanili distonie dell'età adulta distonie focali: che riguardano una sola regione (la più frequente è il blefarospasmo) distonie segmentali (es. cioè atteggiamenti che rimangono. la corea di Huntington (lo vedremo tra poco). cioè movimenti torsionali transitori dovuti a contrazione di muscoli agonisti e antagonisti. oppure possono essere provocate da patologie primitive. in conseguenza delle lesioni del nucleo subtalamico. atetosi. che possono essere inibiti dalla volontà: se il paziente si sforza.IPERCINESIE Le "Ipercinesie" sono patologie dei gangli della base. tra le altre. come ad esempio il blefarospasmo. non cammina più. tic Spesso insorgono come manifestazioni secondarie a tumori o a patologie cerebrovascolari. La più frequente di queste è la DIT-1. corea. definiti come movimenti involontari aritmici. deficit di attenzione e concentrazione perdita di memoria _ Il sintomo più caratteristico della malattia di Huntington sono i famosi movimenti coreici. Clinica della HD: disturbi extrapiramidali: corea bradicinesia. deliri. rigidità distonia disturbi psichiatrici e cognitivi: alterazioni dell'umore e dello stato affettivo disturbi del comportamento: aggressività. talvolta con conseguenze drammatiche: diventano persone che non hanno proprio scrupoli.000 abitanti nei paesi occidentali in generale. disinibizione sessuale. che esordisce in età adulta ed ha esito invariabilmente fatale dopo un decorso medio di circa una decina d'anni. irascibile. Huntington Disease) è una patologia ereditaria a trasmissione autosomico-dominante. per cui il paziente inevitabilmente va incontro a morte e passa dei tristissimi ultimi anni della sua vita non sono quelli motori. perché mentre il parkinsoniano percepisce subito i benefici dell'elettrostimolazione.Le forme generalizzate particolarmente invalidanti possono da poco avvalersi di una terapia chirurgica tramite elettrostimolazione. _ L'esordio dei sintomi della HD può avvenire variamente dai 20 ai 60 anni circa. Nel giro di qualche anno. Talvolta con il progredire della malattia compaiono anche altri sintomi extrapiramidali: distonie. diventa disinibito. COREA DI HUNTINGTON (HD. come abbiamo visto per il Parkinson: per la terapia delle distonie gli elettrocateteri devono andare a posizionarsi nella parte interna del pallido e scaricare per modulare l'attività di questa struttura (nel Parkinson invece la stessa procedura si fa sul nucleo subtalamico). _ La morte è inevitabile dopo 10-20 anni di decorso della malattia. eccetera. disturbi della memoria.000 soggetti affetti da HD. Per ora a Firenze sono stati trattati in questo modo una decina di soggetti distonici (contro i circa 70 parkinsoniani). l'outcome però è diverso. Oggi sappiamo che è causata da un difetto genetico di espansione di triplette instabili.. Dunque si tratta di una malattia abbastanza rara ma comunque più comune rispetto alle distonie primitive o anche alle demenze associate a parkinsonismo: un neurologo durante la sua vita sicuramente ne vede più di un caso. bradicinesia. Rari casi sono stati documentati in età infantile (anche due anni) o molto anziana (oltre gli 80). solo dopo compaiono i movimenti coreici e le altre alterazioni cognitive. _ Tuttavia i sintomi più gravi. si diffonde ad altre funzioni cognitive: avremo allora disturbi attenzionali/esecutivi (infatti è una demenza sottocorticale). afinalistici e imprevedibili che "migrano" da un segmento del corpo ad un altro e che ricordano appunto una danza (corea in greco significa danza): infatti anticamente erano noti come "Ballo di San Vito". come tutte le demenze. anche dopo molti mesi talvolta. 76 . Prevalenza: circa 5-10 casi su 100. coltivano e mettono in atto anche idee omicide. alcolismo. spesso accade che il paziente si suicidi prima. rigidità.. Infatti il paziente con HD cambia completamente la propria personalità e diventa fastidioso o persino pericoloso per chi gli sta intorno: comincia a lamentarsi di tutto. può tendere all'ipersessualità e i tanti figli illegittimi che questi pazienti fanno nei primi anni di malattia rendono ragione della diffusione dell'HD. negli USA vivono circa 30. il paziente tende anche all'aggressività. Dunque la Huntington Disease dal punto di vista motorio inizia come una "corea" ma poi può diventare altro. più spesso nella 4a decade e si tratta di un esordio subdolo perché i primi sintomi sono i cambiamenti della personalità. E' causata dalla morte dei neuroni del corpo striato e provoca sintomi motori (corea) e cognitivi (demenza). ma quelli cognitivi: in pratica si sviluppa una demenza progressiva che prima stravolge completamente la vita e poi fa morire. il paziente distonico spesso vede migliorare i sintomi dopo diverso tempo dall'impianto. privo di autocontrollo (come nelle demenze frontali). tossicodipendenza. per cui basta un allele "malato" per provocare la malattia ed ogni figlio di un soggetto affetto ha il 50% di probabilità di ereditare la malattia. più precoce è l'età d'esordio della HD. aloperidolo (sono antagonisti della dopamina) farmaci per i disturbi psichiatrici: stabilizzanti del tono dell'umore (litio. grande musicista folk americano maestro di Bob Dylan. In alcuni volontari si è provato a trapiantare nel corpo striato delle cellule staminali fetali ricavate da feti abortiti volontariamente: si è ottenuta effettivamente una ricrescita del corpo striato. antiepilettici). come la madre. nato nel 1912. fu Negrette. Tutto ciò che sappiamo oggi riguardo la sua patogenesi e il gene responsabile lo dobbiamo però alla dottoressa Nancy Welker: questa è una studiosa la cui madre manifestò la malattia nel 1968 (per poi morire dieci anni dopo). ma rimane il problema di come connettere questi neuroni trapiantati alle altre strutture del cervello. di cui non conosciamo ancora esattamente le funzioni. mentre nei casi di HD a esordio in età avanzata (associati a 35-42 ripetizioni CAG) i disturbi motori sono in genere i primi a manifestarsi. Diagnosi differenziale: il complesso di sintomi cognitivi + sintomi motori tipici della malattia di Huntington è molto caratteristico. Ciò significa che i soggetti giovani che hanno parenti affetti da questa malatta possono sottoporsi al test e scoprire se anche loro sono affetti. Il difetto alla base dell'Huntington consiste in una eccessiva ripetizione di triplette CAG in un esone di questo gene: l'allele normale contiene meno di 29 triplette ripetute CAG (dette anche "Q". causando la loro morte e quindi la degenerazione di queste strutture. Se lo sono. decise di non effettuare il test e quindi di non sapere se anche lei. che in pratica ha finanziato e finanzia ancor oggi tutti gli studi su questa e altre malattie ereditarie. poi è stato sequenziato completamente nel 1993 con la FISH. L'eccessivo numero di triplette CAG ripetute fa sì che l'huntingtonina si accumuli nel nucleo e nei dendriti del corpo striato e poi della corteccia. si parla infatti di regione poli-Q). Il gene responsabile dell'HD è stato identificato negli anni '80 con studi di linkage. Trattamento: Non esiste alcun trattamento vero e proprio per la malattia di Huntington: la demenza progredisce e il paziente dopo lunghi anni muore. a cui si deve tutta questa ricerca. I pazienti sviluppano alterazioni della personalità. 77 . Un personaggio importante morto di corea di Huntington è stato Woody Guthrie. Sono in studio delle terapie chirurgiche a elettrostimolazione. Quadro alla RM: nella HD. Diagnosi e consulenza genetica: da quando è stato clonato il gene e quindi identificata la mutazione. cominciò a manifestare i primi sintomi nel 1945. Purtroppo l'ha scoperto col tempo: adesso presenta i sintomi della HD in fase abbastanza avanzata. Si tratta dunque di una patologia che esordisce in età adulta (in media 30-40 anni) e consiste nella morte dei neuroni del corpo striato (caudato + putamen). siccome era una famiglia molto ricca. che nel 1955 descrisse un villaggio in Venezuela dove c'era un'altissima incidenza di questa malattia. però in questo campo siamo molto indietro rispetto al Parkinson e alle distonie: soltanto 10 tentativi fatti per ora in tutto il mondo. antipsicotici. fece otto figli e morì nel 1967. oltre le 40 ripetizioni l'allele è patologico e causa la malattia. Maggiore è il numero di triplette CAG ripetute nell'allele mutato. fra 29 e 39 ripetizioni l'allele è ancora normale ma instabile. la risonanza ci fa vedere caratteristicamente un'atrofia del caudato e del putamen e in fase avanzata un'atrofia diffusa un po' a tutta la corteccia. fosse destinata a sviluppare la corea di Huntington. cioè quelli a esordio più precoce (associati a maggior numero di ripetizioni CAG) i disturbi cognitivi sono prevalenti e precedono la comparsa dei movimenti coreici. cioè tende ad aumentare il numero di ripetizioni nella prole. nei paesi in cui è legale la fecondazione in vitro (ad esempio NON l'Italia) questi possono scegliere di avere figli non malati. Storia ed Eziopatogenesi: La HD è stata descritta per la prima volta da George Huntington nel 1872. Aneddoto: Nancy Welker.d. ci troviamo di fronte ad un dilemma etico: abbiamo un test diagnostico per l'HD ma ancora nessuna cura. _ La HD è una malattia ereditaria autosomica dominante. la Welker ha istituito la Hereditary Disease Foundation. Però i sintomi motori e quelli psichiatrici possono essere controllati: farmaci sintomatici per i movimenti coreici: tetrabenazina. a dimostrare che fosse una patologia ereditaria a trasmissione a.Rapporto temporale tra i sintomi: i sintomi motori e quelli comportamentali hanno un'evoluzione varia e totalmente indipendente tra di loro. movimenti involontari (corea). demenza e successivamente decesso. tuttavia ci sono altre (RARISSIME) malattie ereditarie che possono dare sintomi simili: la malattia di Gerstmann-Straussler-Scheinker (è una rara variante clinica della malattia da prioni) la SCA-17 (è una atassia autosomico-dominante). Comunque nei casi più gravi di HD. Guthrie. Il gene responsabile della HD si trova sul cromosoma 4 e codifica per una proteina chiamata "huntingtonina". poi delira. poi non risponde più. Un paziente è in stato vegetativo quando presenta: nessuna evidenza di consapevolezza di sé e dell'ambiente e inabilità di interagire con gli altri nessuna evidenza di risposta comportamentale mantenuta. oculocefalici. due stati estremi in mezzo ai quali ci possono essere vari livelli di alterazioni della coscienza a cui si danno vari nomi. Ora presentiamo quindi questa "escalation" dei disturbi dello stato di coscienza. Coma = totale assenza di consapevolezza di sé e dell'ambiente. vestibolo-oculari) Quindi in pratica una persona in coma è come una persona che dorme e che non può essere svegliata. disorientamento e talvolta deliri. Ottundimento = alterazione della vigilanza associato a rallentamento psicomotorio. corneali. Diverso dal coma è lo stato vegetativo = uno stato di non risvegliabile psicologica assenza di risposta in cui il soggetto giace ad occhi aperti durante il giorno. Coma = totale assenza di consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. ha recuperato il ritmo sonno-veglia e le funzioni vitali ma non mostra alcuna risposta psicologicamente comprensiva agli stimoli esterni o ai bisogni interni. Un paziente completamente paralizzato e muto a causa di una polineuropatia può essere sveglio. riproducibile. da quello che dicono o fanno ma ci sono situazioni in cui un soggetto è impossibilitato a non fare nulla ma in cui non è estraniato dall'ambiente: ad esempio la sindrome "locked-in" da infarto del ponte. poi si mette fermo e zitto ma risponde ancora agli stimoli. ma se stimolato risponde. Sorbi) Coscienza = stato di completa consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. cioè completamente cosciente ma totalmente incapace di comunicare la sua coscienza a chi lo osserva. sebbene capace di elevare e chiudere le palpebre. ricordare e rispondere agli stimoli. con cure mediche e assistenza infermieristica incontinenza sfinterica (doppia) presenza di riflessi dei nervi cranici e spinali variamente conservati (pupillari. come detto. non ha movimenti orizzontali degli occhi né altri movimenti oculari volontari. la risposta verbale e la risposta motoria. dovuto a lesione ventrale pontina bilaterale che danneggia i tratti corticospinali. auditorio. finalizzata o volontaria ad uno stimolo visivo. che valuta l'apertura degli occhi. tattile o nocicettivo nessuna evidenza di comprensione od espressione del linguaggio intermittente stato di veglia. sono puramente descrittive: in fondo la nostra comprensione dello stato di coscienza altrui dipende solamente dagli atti che l'altro compie. Coscienza = stato di completa consapevolezza di sé e dell'ambiente. Confusione = alterata capacità di pensare con abituale chiarezza e prontezza e alterata capacità di percepire. manifestato dalla presenza del ciclo sonno-veglia funzioni autonomiche del mesencefalo e dell'ipotalamo tali da permettere la sopravvivenza. 78 . vigile ed allerta. Come valutare lo stato di coscienza: con la Glasgow Coma Scale. Delirium o Stato Confusionale = confusione + irrequietezza motoria. Stupor = il paziente sembra dormire. praticamente il paziente in coma è una persona che dorme ma non può essere svegliata (definizione data da Plum). Diagnosi differenziale delle alterazioni dello stato di coscienza: Tutte queste definizioni. Sindrome locked-in = stato di de-efferentazione totale. per ostruzione dell'arteria basilare): il paziente ha una paralisi completa sotto il livello del terzo nervo cranico e.STATO DI COSCIENZA E COMA (prof. oppure una grave polineuropatia: questi sono pazienti che non possono muoversi né esprimersi ma che comprendono eccome. E' una progressione che in pratica è analoga a quanto succede a un soggetto che si ubriaca: all'inizio è allegro. corticopontini e corticobulbari (es. possibile insorgenza di allucinazioni visive. confuso e irrequieto. Dunque lo "stato di coscienza" e lo "stato di coma" rappresentano due esatti opposti. una persona in stato vegetativo è una persona che sta sveglia di giorno e che dorme di notte ma che non risponde ad alcuno stimolo. se i pazienti non si risvegliano prima di 3 mesi. sociali e personali che precedentemente era in grado di svolgere. vestirsi. Good Recovery: il paziente torna a svolgere le precedenti attività occupazionali o sociali. un paziente in stato vegetativo avrà GCS = 6. La definizione di "permanente" in realtà è basata sulla probabilità e quindi non assoluta. Perciò il paziente in coma o muore. mentre invece fra 6 e 12 mesi i recuperi sono molti di più. Severe Disability: il paziente non recupera l'abilità di compiere la maggioranza delle attività lavorative. minimo recupero di coscienza. per il resto niente di diverso da chi dorme: respira da solo. purtroppo però non tutti: alcuni rimangono in stato vegetativo permanente: respirano da soli. Stato Vegetativo Permanente. L'EEG non ha mai dato dei risultati interessanti sul coma o sullo stato vegetativo: il ritmo è uguale a quello rispettivamente del sonno o della veglia. però alcuni (pochi) arrivano a farlo entro un anno! Questo è interessante e ci indica che per recuperare è necessario tempo: tra 3 e 6 mesi e tra 6 e 12 mesi in stato vegetativo tutto sommato c'è uno stesso numero di pazienti che muoiono. meglio è) apertura degli occhi (4-1): risposta verbale (5-1): risposta motoria (6-1): spontanea (4) orientata (5) a comando (6) su stimolo verbale (3) confusa (4) reazione di difesa orientata e finalistica (5) su stimolo doloroso (2) inadeguata (3) retrazione (4) assente (1) incomprensibile (2) risposta in flessione (3) assente (1) risposta in estensione (2) nessuna risposta (1) quindi per quanto abbiamo detto un paziente in coma avrà GCS = 3. Ha limitate abilità comunicative e comportamenti e risposte emotive abnormi. Un paziente in coma sembra una persona che dorme a cui hanno messo un sondino o una PEG e un catetere.GLASGOW COMA SCALE: punteggio da 15 a 3 (più alto è. spostarsi etc. I pazienti che rimangono in stato vegetativo nella maggior parte dei casi recuperano lo stato di coscienza entro pochi giorni. anzi Bricolo negli anni '70 osservò che molti pazienti in coma durante la notte mostrano un'attività elettrica tipica del sogno. comunque sia la probabilità di recupero dopo questo periodo è estremamente bassa. lavarsi. Vedi però la probabilità di recupero della coscienza in funzione del tempo dopo l'ingresso in stato vegetativo: da notare che. GLASGOW OUCTOME SCALE: consta di 5 livelli decrescenti: Come valutare il recupero dello stato di coscienza: con la Glasgow Outcome Scale. eventualmente con deficit minori. è però disabile perché non è in grado di compiere la maggior parte delle attività della vita lavorativa e sociale. o si risveglia del tutto oppure si risveglia in stato vegetativo. deglutizione) ma non riescono a migliorare oltre. aprono gli occhi di giorno e li chiudono di notte ma non fanno altro. per indicare pazienti che oltre all'apertura/chiusura degli occhi mostrano qualche altra risposta motoria (es. "permanente" dopo tre mesi (in caso di eziologia non traumatica) o dopo dodici mesi (in caso di eziologia traumatica). Morte. Lo stato vegetativo è definito "persistente" dopo un mese. perché l'apertura degli occhi e il ritmo sonno-veglia sono regolati da strutture del tronco encefalico. movimenti mimici. in relativa vicinanza alle strutture che regolano l'attività cardiaca e respiratoria: di conseguenza queste strutture dopo un po' devono andare di pari passo.000 adulti in stato vegetativo persistente. si impiega la risonanza magnetica funzionale. 79 . Un paziente in coma non può rimanere in coma più di tanto. In Italia ci sono almeno 5. Moderate Disability: il paziente è indipendente e può riprendere quasi tutte le attività della vita quotidiana (mangiare.). nessuno di questi arriva a diventare disabile o a recuperare del tutto entro sei mesi. E' stato coniato da poco un nuovo termine.000 bambini. Studio portato avanti dal Sorbi e alcuni suoi collaboratori negli ultimi anni: per studiare meglio quali stimoli i pazienti in SV sono in grado in qualche modo di comprendere. più almeno 2. Quello in stato vegetativo ha pure gli occhi aperti. droghe. Ebbene. Cause di coma: diagnosi definitiva in 500 pazienti ricoverati in stato di "coma a eziologia non determinata" I – patologie metaboliche e altre patologie diffuse: 326 (65%) avvelenamento da farmaci. Per andare in coma è necessaria una lesione a questo livello. In particolare i corpi cellulari dei neuroni della formazione reticolare che regolano lo stato di veglia si trovano nella zona ventrale mediana del tronco encefalico. i riflessi oculo-cefalici i riflessi oculo-vestibolari i movimenti e la postura (in misura minore) il respiro. Poi si ripete la stessa cosa in un paziente in stato vegetativo e si guarda se la RM funzionale mantiene la stessa risposta o una risposta simile. che interrompa tutte le vie discendenti dà una sindrome "locked-in". però l'approccio è estremamente promettente: infatti si è dimostrato che in questi pazienti in stato vegetativo si accendevano le zone "giuste" quando si dicevano loro delle parole o frasi di senso compiuto. a livello pontino. EZIOLOGIA DEL COMA: l'"interruttore" dello stato di veglia è la formazione reticolare.La premessa di questi esperimenti consiste nel fare le stesse prove in soggetti normali e perfettamente coscienti (ad esempio degli studenti): si dice una parola o una frase di senso compiuto e si guarda. che è connessa a tutte le varie aree sensitive a diversi livelli. una struttura troncoencefalica estesa dal bulbo su fino al talamo. immagini di giocare a tennis" e si accendevano le stesse zone che si accendono nei soggetti normali! Queste nuove tecniche di valutazione in futuro potrebbero rivoluzionare l'approccio ai pazienti in stato vegetativo e dividerli in base all'outcome atteso. alcool anossia o ischemia encefalopatia epatica encefalite ed encefalomielite emorragia subaracnoidea ipoglicemia / diabete squilibri acido-base ipotermia / ipertermia encefalopatia uremica patologia polmonare deficit nutrizionali coma metabolico non specifico ematoma intracerebrale ematoma sottodurale infarto cerebrale tumore cerebrale ascesso cerebrale ematoma epidurale infarto talamico apoplessia ipofisaria trauma cranico chiuso 149 87 17 14 13 12 12 9 8 3 1 1 44 26 9 7 6 4 2 2 1* II – lesioni sopratentoriali occupanti spazio: 101 (20%) 80 . 4 o 5 soggetti hanno anche manifestato una risposta normale all'induzione di immaginazione. quali aree del cervello "si accendono". una lesione subito sotto. alla RM funzionale. per esempio: "se lei si chiama Pietro. altri addirittura hanno risposto positivamente a richieste complesse. a livello del mesencefalo. in particolare per studiare la risposta motoria alla GCS si valutano: l'aspetto delle pupille e il riflesso fotomotore. dunque il funzionamento della semantica nel loro cervello era conservato. per adesso sono stati studiati ancora troppo pochi pazienti per arrivare a delle conclusioni sicure. una lesione corticale come un ictus non genera coma a meno che non interrompa le connessioni con la sostanza reticolare. Valutazione del paziente in coma: con la GCS. ma a livello o dei nuclei che si trovano nella parte ventro-mediana del mesencefalo o degli assoni. encefalopatia epatica. anossia/ischemia. squilibri acido-base. emorragia intracerebrale. che proiettano a tutte le strutture ascendenti. una lesione quindi deve essere mediana e deve interessare il mesencefalo o le sue connessioni ascendenti: esempi: demielinizzazione diffusa in seguito ad anossia infarto diencefalo-mesencefalico linfomi del diencefalo infarto pontino alto emorragia del tronco encefalico. encefaliti. encefalopatia uremica. ipo/ipertermia. (in quello extradurale ci si accorge del trauma) infarto del tronco encefalico. Cheyne-Stokes o iperpnea metabolica 81 . E' importante capire che uno stato di "coma" è sempre dovuto al danno (diretto o indiretto) a carico dei neuroni della formazione reticolare. segno di correzione corticale) valutare l'aspetto delle pupille e il riflesso fotomotore valutare il respiro livello della lesione causa del coma: LESIONE EMISFERICA risposta motoria al dolore riflesso oculo-cefalico riflesso oculo-vestibolare pupille e riflesso fotomotore respiro LESIONE LESIONE PIRAMIDALE MESENCEFALICA di capsula interna / talamo decorticazione deviazione coniugata deviazione tonica senza nistagmo miosi reagenti decerebrazione assente deviazione disconiugata intermedie non reagenti Cheyne-Stokes o iperpnea neurogena LESIONE PONTO-BULBARE opposizione deviazione coniugata deviazione tonica e nistagmo intermedie reagenti decerebrazione mista o tetraplegia assente assente intermedie non reagenti o miosi serrata apneustico o a grappolo o atassico (di Biot) pause. *NB: questo studio ha preso in esame pazienti la cui diagnosi all'inizio era incerta. ematoma sottodurale cronico. coma diabetico. emorragia subaracnoidea. emorragia cerebellare. diversa manifestazione dei riflessi del tronco. sbadigli. Quindi a seconda del livello della lesione avremo diverse risposte motorie. quindi è chiaro che i traumi cranici (che di solito sono facili da indagare) siano sottostimati. diversi movimenti oculari. Metodiche per valutare il livello della lesione: valutare la risposta motoria agli stimoli dolorosi (premendo sulla palpebra) valutare il riflesso oculo-cefalico (= se la mobilizzazione della testa provoca deviazione degli occhi) valutare il riflesso oculo-vestibolare (= se versare acqua fredda dentro l'orecchio provoca deviazione degli occhi verso quell'orecchio e se c'è nistagmo. Quindi: lesioni che più spesso causano coma: a) traumatiche b) non-traumatiche: intossicazioni da farmaci/alcool.III – lesioni sottotentoriali: 65 (13%) infarto del tronco encefalico emorragia pontina emorragia cerebellare tumore cerebellare infarto cerebellare malattie demielinizzanti del tronco encefalico ascesso cerebellare ematoma sottodurale della fossa posteriore emicrania basilare 40 11 5 3 2 1 1 1 1 IV – disturbi psichiatrici: 8 (2%). Per causare coma. emorragia pontina. in cui la scarica coinvolge fin dall'inizio entrambi gli emisferi cerebrali. fu il primo a descrivere l'epilessia come una malattia e non una sorta di castigo divino. Ippocrate. luce. perciò il termine "convulsione" o "crisi convulsiva" non è corretto per includere tutte le crisi epilettiche. in cui il fenomeno venne spiegato con una predisposizione del cervello sulla quale intervengono cause irritative. Invece la prevalenza dell'epilessia riguarda lo 0. vegetativi o psichici anche non associati a manifestazioni motorie. le crisi si verificano più frequentemente nelle età estreme (bambini al di sotto di un anno. allo stato di male epilettico. stimata fra il 2 e il 6%: non tutte queste persone però sono epilettiche perché come detto si può parlare di "epilessia" solo quando in un soggetto le crisi si ripetono in modo spontaneo. perché la loro condizione li predispone ai traumi da caduta. 82 . dio della luna. associato a meno ad un disturbo di coscienza. invece nella maggioranza dei casi le crisi epilettiche sono scatenate da fattori identificabili: febbre (specialmente nei bambini). Pinto) EPILESSIA = ripetizione di crisi epilettiche spontanee nello stesso soggetto. in cui la scarica inizia da una regione circoscritta di un emisfero cerebrale – crisi epilettiche generalizzate. Gray Walter). in Canada (Penfield. Nel Medioevo l'epilessia fu interpretata come possessione demoniaca. Lennox. All'interno di queste due grandi categorie si possono descrivere tante varietà di crisi di diverse caratteristiche cliniche. a ognuna delle quali corrisponde un diverso e specifico quadro elettroencefalografico. legato ad una scarica eccessiva ed ipersincrona di una popolazione di neuroni corticali che causa disfunzioni di aree corticali. Storia l'epilessia è un fenomeno patologico descritto fin dagli antichi popoli della Mesopotamia. invece per fare un inquadramento generale sulle crisi epilettiche possiamo avvalerci di uno schema più semplice come questo: Origine della Scarica: focale Crisi parziali: semplici semplici--->complesse semplici-->generalizzazione secondaria complesse complesse-->generalizzazione secondaria semplici-->complesse-->generalizzazione secondaria non focale Crisi generalizzate: assenza (= "piccolo male") toniche cloniche tonico-cloniche (= "grande male") miocloniche atoniche. Epidemiologia La percentuale di persone che presenta almeno una crisi epilettica nell'arco della sua vita è piuttosto alta.C. _ Si distinguono classicamente: – crisi epilettiche parziali. Jasper) e inFrancia (Gastaut). Tra il 1920 e il 1940 si sviluppa la pratica dell'elettroencefalografia e così finalmente si riesce a capire di più sulla patogenesi dell'epilessia: si sviluppano le varie "scuole epilettologiche" in USA (Gibbs. che pensavano fosse dovuta ad una maledizione di Sin. agli incidenti. NB: "crisi epilettica" non è sinonimo di "convulsione" o di "crisi convulsiva": le "convulsioni" sono crisi epilettiche con sintomi motori.8% della popolazione generale.EPILESSIE (prof. Nel XIX secolo Houghlings Jackson descrive l'epilessia come una "scarica improvvisa. alcolismo. anziani oltre i 75 anni) e bisogna sottolineare come i soggetti epilettici abbiano un tasso di mortalità più alto rispetto alla popolazione generale. ma allo stesso modo le crisi epilettiche possono avere sintomi sensoriali. temporanea ed eccessiva di cellule instabili di una parte della sostanza grigia del cervello". una patologia acuta del cervello possono scatenare crisi epilettiche in qualunque soggetto. CRISI EPILETTICHE – CLASSIFICAZIONE CLINICA NON guardiamo nemmeno la classificazione ILAE del 2001. che è complicatissima e inutile. tuttavia nei secoli seguenti anche gli antichi Romani ritenevano le crisi epilettiche un cattivo auspicio mandato dagli dei e chiamavano l'epilessia "morbus comitialis" proprio perché quando si verificava rimandavano i comizi o le decisioni importanti.. Per una nuova ipotesi scientifica bisogna attendere il 1783 quando il francese Tissot pubblicò il suo "Trattato sull'epilessia".5-0. ipoglicemia. nel V° secolo a. Crisi Epilettica = un evento parossistico primitivo cerebrale. In questi soggetti la clinica può essere un po' diversa: per esempio la crisi può essere interrotta da stimoli esterni (es. in fase clonica abbiamo un'alternanza di onde-punta e di onde lente. p. Improvvisamente lo sguardo del paziente diventa fisso nel vuoto. la cute e le mucose diventano cianotiche perché lo spasmo coinvolge anche i muscoli respiratori e quindi il paziente è in apnea. cioè va incontro ad una improvvisa interruzione dello stato di coscienza. Queste scosse cloniche durano circa 30 secondi. Questo stato persiste in genere per decine di minuti. però spesso si ripetono molte volte nello stesso soggetto (anche centinaia di episodi al giorno nello stesso paziente). mentre il racconto di una crisi parziale complessa o di una crisi generalizzata lo possiamo raccogliere soltanto da un familiare o un'altra persona che abbia assistito all'episodio. 83 . poi (stupore postaccessuale) tutti i movimenti cessano. Vediamo le caratteristiche cliniche delle più comuni tra queste crisi: Crisi generalizzate tipo assenza = "piccolo male": si manifestano come attimi in cui il paziente "si incanta". dalla bocca esce un suono lacerante ("grido epilettico") per forzata emissione dell'aria attraverso le corde vocali chiuse. generalmente compaiono nell'infanzia e poi con la crescita le crisi possono scomparire oppure "virare" verso altri tipi di crisi generalizzata. gli occhi deviano verso l'alto e il paziente smette bruscamente di parlare o di rispondere a qualunque stimolo. Crisi generalizzate tonico-cloniche = "grande male": improvvisamente il paziente cade a terra e perde coscienza (perde il contatto con la realtà) e subito dopo. Semplici nelle quali il soggetto mantiene lo stato di coscienza* c. Varianti dell'assenza: esistono altri tipi di crisi generalizzate in cui il paziente perde improvvisamente il contatto con la realtà e "si incanta" come avviene nel piccolo male vero e proprio. contemporaneamente si osservano brevi scariche di fini contrazioni cloniche delle palpebre (talvolta anche di altri muscoli faciali o delle dita della mano) al ritmo di 3 contrazioni/secondo. Le crisi tipo assenza durano in genere molto poco. inizia a guardarsi intorno confuso e disorientato.in generale parliamo: di crisi generalizzate quando la scarica coinvolge dall'inizio entrambi gli emisferi cerebrali di crisi parziali quando la scarica origina in una zona circoscritta di uno dei due emisferi. L'EEG durante la crisi di tipo assenza rileva delle scariche generalizzate punta-onda con frequenza di 3 cicli/secondo. dopodiché il paziente riapre gli occhi. continua a perdere urina. che esprime il tentativo da parte del cervello di recuperare le scorte di neurotrasmettitori consumati durante le precedenti due fasi Sindrome di West (o degli spasmi infantili: incidenza: 1 su 4. le crisi parziali a loro volta si dividono in c. p. il paziente riprende a respirare e rimane immobile e incosciente.5 / secondo oppure 4-6/secondo. del tronco e della testa che si ripetono ritmicamente. In generale le crisi epilettiche durano da 2-3 secondi fino a 2-3 minuti. chiude le palpebre ritmicamente.. il suo volto è deformato da una serie di smorfie e perde saliva. *stato di coscienza = è definito come lo stato di vigilanza e/o la responsività agli stimoli esterni .. chiedendo al paziente di rispondere a una domanda le alterazioni EEG scompaiono). con corpo e arti flaccidi e bava che gli esce dalla bocca. _ Il quadro elettroencefalografico nelle diverse fasi della crisi tonico-clonica generalizzata è caratteristico: in fase tonica l'EEG presenta rapidissime onde-punta generalizzate a tutto l'encefalo. oppure possono predominare dei fenomeni mioclonici. poi (fase clonica) il corpo comincia a essere scosso da brevi e violenti spasmi flessori degli arti. il paziente è in posizione opistotonica. da 2 a 10 secondi. questo implica che un soggetto può raccontare una crisi parziale semplice. però la frequenza delle scariche punta-onda all'EEG è diversa da 3/secondo: può essere 2-2. perdita di urina per svuotamento della vescica. (fase tonica) tutto il suo corpo si irrigidisce perché tutti i muscoli sono coinvolti da uno spasmo che dura 10-20 secondi. Lo stato confusionale che segue la crisi può durare anche diverse ore. il paziente è sempre cianotico. E' un tipo di sindrome epilettica dell'infanzia che può essere dovuta a varie cause e di solito esordisce all'età di 4-8 mesi. il suo corpo è violentato da questi spasmi flessori. mentre in fase di stupor abbiamo un rallentamento generalizzato. mentre tra un attacco e l'altro il tracciato è perfettamente normale. Complesse nelle quali si verificano disturbi dello stato di coscienza Nelle crisi generalizzate la perdita di coscienza è costante.000 nati vivi. Sono dette anche crisi "versive". formicolìi. Focus nella corteccia motoria secondaria ----> la crisi consisterà in scosse di un intero arto (perché quest'area è responsabile dei movimenti più complessi).le crisi consistono nella comparsa di spasmi dei muscoli flessori della testa o degli arti. mentre in concomitanza con ogni spasmo il tracciato si appiattisce). brivido. sudore. sclerosi tuberosa.._ Focus nella corteccia motoria supplementare -----> quest'area è responsabile dei movimenti automatici per il mantenimento della postura. per cui si manifesterà con deviazione dello sguardo da un lato e verso l'alto. ciò nonostante la sindrome di West ha comunque una prognosi severa. orripilazione. E' sempre una sensazione "sgradevole".. a meno che la crisi semplice non evolva in una crisi complessa o in una generalizzata. _NB: tra le crisi parziali semplici di tipo motorio le più famose sono le cosiddette "marce jacksoniane" in cui il focolaio si trova in una piccola parte dell'homunculus e poi si diffonde: dunque la crisi inizia con contrazione tonica di una mano. perché la scarica corticale è disordinata e dunque viene percepita come una sensazione anomala). ad esempio il polo temporale ----> la crisi consiste nella comparsa di sintomi autonomici: rash cutanei. 84 . perché 1) si associa a ritardo psicomotorio 2) con la crescita. Consiste nell'associazione di crisi epilettiche generalizzate (di vario tipo. Sindrome di Lennox-Gastaut: si manifesta tra i 2 e i 7 anni di età. Focus nella corteccia somatosensoriale -----> la crisi consisterà nella comparsa di parestesie.chiamati "spasmi infantili" o "spasmi di Salaam". eccetera. di un piede o di un lato del volto e poi si trasforma in movimenti clonici di questa stessa parte del corpo che possono anche diffondersi ad altri muscoli e a più arti sempre dello stesso emisoma. le crisi semplici consistono in manifestazioni cliniche diverse e quindi si possono distinguere in: – motorie – somatosensitive. pallore. sensazioni tattili nell'arto di cui quella parte di corteccia rappresenta la proiezione controlaterale. A seconda dell'area corticale in cui insorge il focus epilettogeno. più spesso atoniche). fenilchetonuria. scotomi. La sindrome di West spesso è sintomatica: può essere la conseguenza di sofferenza cerebrale perinatale o può associarsi a malattie ereditarie come facomatosi. Focus in zone cui arrivano stimoli viscerali. tachicardia. offuscamento del campo visivo monolaterale o bilaterale. EEG nelle crisi parziali: compaiono onde-punta ripetitive nella zona interessata dalla scarica. e comunque smettono di manifestarsi quando il bambino cresce. ritardo mentale e un quadro EEG caratteristico con complessi punta-onda a bassa frequenza (1-2 al secondo). _ Facciamo alcuni esempi di manifestazioni di crisi parziali: Focus nell'area motrice primaria di un emisfero ----> la crisi consisterà in movimenti clonici limitati a 1-2 muscoli dell'emisoma controlaterale. a cui corrisponde un quadro EEG di ipsaritmia (=onde lente ampie e spike multifocali con frequenza 3/secondo nel periodo tra spasmo e spasmo. Focus nella corteccia visiva ----> la crisi consisterà in irregolarità nel campo visivo: lampi di luce. spesso in soggetti che prima hanno sofferto di sindrome di West. il bambino sviluppa un'epilessia con crisi generalizzate di altro tipo (ad esempio la sindrome di Lennox-Gastaut che consiste di solito in crisi atoniche). Focus nella corteccia uditiva ----> la crisi consisterà nella percezione di suoni sgradevoli. elevazione del braccio dallo stesso lato della deviazione dello sguardo ed estensione della gamba del lato opposto. sensitive speciali – autonomiche – psichiche. Questi attacchi flessori possono rispondere bene alla terapia con corticosteroidi o con vigabatrin. Crisi parziali semplici: sono provocate da una scarica che interessa una popolazione focale (circoscritta) di neuroni e non si verifica la perdita di coscienza. Di solito si tratta di crisi "psicomotorie". emozioni improvvise e immotivate) e automatismi motori (ad esempio il pz ripete il movimento di agganciarsi un bottone della camicia. man mano che ci si allontana dalla scissura di Rolando aumenta la soglia di eccitabilità. la generalizzazione immediata sarebbe dovuta all'attività ritmica da parte di neuroni del talamo oppure della parte più craniale del mesencefalo. l'accesso diventa secondariamente generalizzato. Questo spiega come mai l'80-90% circa delle crisi epilettiche coinvolge una zona perirolandica. talvolta addirittura di nuotare o pedalare. senza però che si generalizzino.. L'EEG rivela di solito nelle crisi complesse la comparsa di punte-onda nelle strutture limbiche o paralimbiche del lobo temporale e/o nelle aree associative del lobo frontale (corteccia motoria secondaria o supplementare). oppure di schioccare le labbra o di masticare. Questo suggerisce che le diverse zone della corteccia abbiano una diversa attitudine all'attività eccessiva ed ipersincrona: quelle con maggiore tendenza sono appunto le zone perirolandiche. non risponde agli stimoli esterni. oppure di schioccare le dita o di asciugarsi le mani. Ipotesi fisiopatologiche sulle crisi epilettiche generalizzate: secondo Penfield e Jasper. il paziente può anche ripetere fonemi inarticolati). In condizioni normali questo tipo di attività è presente soltanto in alcune zone dell'ippocampo. che proiettano in modo diffuso alla corteccia di entrambi gli emisferi. In questo caso. In ogni caso il paziente ha lo sguardo perso nel vuoto. poi esiste un meccanismo di amplificazione che diffonde questa attività ad altre strutture o all'intera corteccia. glutammatergici o colinergici) la membrana di questi neuroni non si ripolarizza più e si generano una serie di potenziali d'azione ad alta frequenza. le epilessie fotosensibili) ma non tutti. Una volta che siano stati interessati entrambi gli emisferi. Quando è coinvolta l'area di Broca. Inizialmente si pensò che le crisi epilettiche fossero la conseguenza di una ipereccitabilità del sistema nervoso di certi soggetti. in particolare la zona CA3. a dosi via via più alte si ottengono crisi sempre più complesse fino alle crisi generalizzate. Fisiopatologia di una crisi epilettica parziale: ogni neurone facente parte di un focolaio epilettico produce una risposta elettrica sincronizzata chiamata ODP (onda di depolarizzazione parossistica): è una depolarizzazione ampia 20-40 mV e di durata 50-200 ms e che è seguita da una iperpolarizzazione postuma. Fisiopatologia e Patogenesi Una crisi epilettica si genera perché c'è una zona della corteccia in cui si genera un'attività alterata. _ Sappiamo che in condizioni normali l'attività dei neuroni della corteccia è "stabilizzata" dalle loro connessioni con la formazione reticolare. esclusivamente o meno. il paziente la percepisce come un sintomo prodromico alla perdita di coscienza mentre in realtà è proprio l'evento scatenante della crisi.Crisi parziali complesse: sono crisi parziali in cui si ha un'alterazione dello stato di coscienza: in questo caso le manifestazioni di solito coinvolgono una serie di attività. Il "focolaio" è l'area della corteccia da cui inizia questa attività anomala. cioè guarda caso la corteccia motoria e quella somatosensitiva. 85 . Questa iperpolarizzazione postuma dipende dall'azione degli interneuroni inibitori connessi con il focolaio. per questo nel bambino le crisi epilettiche sono più frequenti ma nella grande maggioranza dei casi sono parziali. Le crisi parziali (semplici o complesse) durano in genere 20-30 s e possono concludersi come tali. cioè che i loro neuroni avessero la tendenza a scaricare anche in seguito a stimoli minimi. oppure possono evolvere dando origine a crisi generalizzate secondarie. che impone loro il ritmo alfa. Con vari esperimenti su modelli animali si è visto che si possono riprodurre le crisi epilettiche iniettando endovena o direttamente nel cervello l'acido kainico (agonista dei recettori del glutammato): a basse dosi di acido kainico si ottengono delle crisi parziali nelle zone intorno alla scissura di Rolando.. nel momento in cui questa inibizione viene meno (presumibilmente per blocco dei recettori gabaergici o per intervento di stimoli catecolaminergici. in cui cioè si associano sintomi psichici (allucinazioni. questo modello può spiegare alcuni tipi di epilessia (es. Nel cervello del bambino rispetto all'adulto le connessioni non sono ancora completamente sviluppate. la manifestazione della crisi che ha dato il "la" all'evento viene chiamata "aura" della crisi. _ Diffusione dell'attività anomala dal focolaio ad altre zone: La diffusione dell'attività accessuale del focolaio epilettico segue le stesse vie della normale attività corticale: le strutture maggiormente implicate nel collegamento di diverse zone della corteccia sono infatti il talamo (mediante le proiezioni talamo-corticali) e l'ippocampo (mediante le fibre ad U e le vie transcallosali) e proprio attraverso queste vie l'attività epilettica può diffondersi ad altre aree del cervello. Ma come fanno a generarsi queste attività alterate?. l'ipocalcemia. il sintomo di una lesione strutturale del SNC (che sia focale o diffusa. Tra le cause tossiche che possono scatenare una crisi epilettica abbiamo: sostanze psicoattive (alcool. l'insufficienza epatica e le anomalie nella funzione tiroidea. manganese) e farmaci (antipsicotici. CAUSE PIU' FREQUENTI DI EPILESSIA NELLE DIVERSE FASCE DI ETA'. astinenza da benzodiazepine. specialmente vascolari.. La patologia cerebro-vascolare è legata all'epilessia perché se induciamo una condizione cronica di penombra ischemica nel tessuto cerebrale.. antidepressivi. fissa o evolutiva). mezzi di contrasto. che sfugge ai nostri mezzi di indagine.) Tra le cause metaboliche citiamo l'iponatremia. amfetamine. reale o presunta. cocaina. litio. intossicazioni da metalli (piombo. Epilessie Criptogenetiche o "probabilmente sintomatiche": si usa questo termine di fronte ad epilessie che si ritiene siano sintomatiche di una causa occulta. fenciclidina). infine condizioni legate all'invecchiamento. dopo i vent'anni subentrano una serie di epilessie dovute ad eventi ambientali. sottoponiamo i neuroni ad una parziale ipossia che costituisce un ideale substrato per una crisi epilettica.EPILESSIE – CLASSIFICAZIONE EZIOPATOLOGICA Epilessie Idiopatiche: epilessie presenti in assenza di una qualsivoglia lesione cerebrale. l'uremia. appunto. 86 . Il principale fattore eziologico è una predisposizione genetica. in ordine decrescente: 0 – 3 mesi: 3 mesi – 4 anni: malformazioni corticali epilessia secondaria a patologia neonatale asfissia perinatale infezioni del SNC trauma perinatale convulsioni febbrili disturbi metabolici acuti cause vascolari infezioni del SNC anomalie congenite del metabolismo facomatosi (-> sindrome di West) 4 – 10 anni: epilessia a parossismi rolandici assenze epilessia secondaria a patologia neonatale epilessia post-traumatica infezioni del SNC cause tossiche anomalie congenite del metabolismo facomatosi (-> sindrome di Lennox-Gastaut) 20-40 anni: epilessia secondaria a patologia neonatale alcolismo tumori malformazioni vascolari epilessia post-traumatica > 60 anni: patologia cerebro-vascolare tumori fattori metabolici cause tossiche demenze degenerative 10-20 anni: epilessia mioclonica giovanile epilessia con grande male al risveglio assenze epilessie parziali non idiopatiche epilessia secondaria a patologia neonatale epilessia post-traumatica malformazioni vascolari 40-60 anni: patologia cerebro-vascolare alcolismo tumori malformazioni vascolari epilessia post-traumatica Commenti a questo schema: Questa "scansione temporale" corrisponde alla maturazione del sistema nervoso: tra i dieci e i vent'anni c'è il massimo sviluppo delle connessioni tra gli emisferi. caffeina. Epilessie Sintomatiche: epilessie che sono. dove spesso è più difficile identificare le diverse forme di epilessia in base alla clinica. mentre nelle epilessie generalizzate viene in qualche modo alterato il controllo che la f. così se ha un episodio epilettico vediamo contemporaneamente le alterazioni del tracciato. le possibili cause farmacologiche. l'esame obiettivo neurologico è negativo e gli attacchi smettono di verificarsi anche senza terapia. comunque sia non sono facili da riconoscere se non abbiamo davanti agli occhi il quadro clinico (solo il piccolo male è facile da riconoscere). la durata. 10-20% epilessie farmaco-dipendenti: prognosi incerta gli attacchi epilettici non si verificano finché il paziente assume la terapia. Quindi se sono di fronte ad un soggetto che riferisce crisi epilettiche.cioè registrare con una telecamera il comportamento del paziente mentre è attaccato agli elettrodi.r. Infine. la funzione tiroidea ed epatica). 30-40% epilessie farmaco-sensibili: prognosi buona gli attacchi epilettici cessano di verificarsi dopo un certo periodo di terapia. come faccio a decidere se trattarlo o no? Gli faccio un EEG e guardo se durante la giornata. a prescindere dal manifestarsi delle crisi.EPILESSIE – CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA 25-30% epilessie spontaneamente benigne: prognosi eccellente non vi sono lesioni cerebrali. gli eventuali prodromi e fattori scatenanti. 10-20% epilessie farmaco-resistenti: prognosi sfavorevole gli attacchi epilettici continuano a verificarsi nonostante la terapia: di solito queste sono epilessie sintomatiche. che è il regolatore del nostro stato di coscienza. 87 . trovo un'attività elettrica anomala. se smette ricompaiono. Questo ci permette di fare un'osservazione: le crisi epilettiche complesse o generalizzate e la sincope hanno un meccanismo patogenetico diverso ma un importante punto in comune: il coinvolgimento della formazione reticolare. l'EEG: è fondamentale non tanto per definire il tipo di crisi ma soprattutto per studiare l'attività inter-critica: infatti è importante capire che la crisi epilettica di per sé non danneggia il cervello. La RM cerebrale è fondamentale per la diagnosi differenziale tra epilessie sintomatiche ed idiopatiche: se vedo una lesione cerebrale a cui posso imputare l'epilessia evidentemente non devo curarla con i farmaci ma chirurgicamente o con altre metodiche interventistiche. in entrambi i casi si perde coscienza. Prima di tutto la diagnosi di epilessia si basa sull'anamnesi: chiediamo al paziente stesso o ai suoi familiari informazioni riguardo la fenomenologia delle crisi. Crisi Epilettiche – Diagnosi Differenziali più importanti: malattie neurologiche: squilibri metabolici: TIA ipoglicemia amnesia globale transitoria ipokaliemia aura emicranica iponatremia narcolessia ipocalcemia parasonnie sindrome delle gambe senza riposo malattie del sonno sincope: apnee da sonno ostruttive sincope vasovagale malattie del sonno REM sincope ortostatica aritmie cardiache malattie psichiatriche sindrome del seno carotideo "pseudocrisi" cardiopatie Ci soffermiamo soprattutto sulla DD con la sincope. Nella sincope per un motivo o per l'altro viene meno la perfusione di questa zona. che come sappiamo è definita come una transitoria perdita di coscienza da ipoperfusione globale dell'encefalo. devo trattarlo con antiepilettici. Se la trovo. perché anche se molte crisi epilettiche si associano a quadri eeg caratteristici. Specialmente nei neonati. il tipo di sindrome e programmare l'inizio o l'arresto del trattamento. mentre il cervello viene danneggiato da scariche croniche asintomatiche che si verificano nei periodi tra una crisi epilettica e l'altra. Gli esami ematochimici mi servono per escludere cause metaboliche (quindi doso gli elettroliti. Importante un esame obiettivo neurologico per vedere se ci sono segni di danno cerebrale che mi indirizzerebbero verso una epilessia sintomatica. Comunque sia l'elettroencefalogramma è importante per definire il tipo di crisi. esercita sulla corteccia. è indicato fare un video-EEG. DIAGNOSI di EPILESSIA: la diagnosi di epilessia è innanzitutto clinica: l'elettroencefalogramma di per sé non può determinarla o confutarla. Tali crisi possono essere generalizzate o parziali. TERAPIA dell'Epilessia: è un argomento "in divenire": i primi farmaci che abbiamo cominciato ad usare nella prima metà del '900 sono la fenitoina (difenilidantoina). Incidenza dello stato di male epilettico: in USA 41 casi su 100. rash cutanei. poi il danno cellulare produce un edema cerebrale e il soggetto va incontro a morte se la successione di crisi non si interrompe.. La terapia chirurgica delle epilessie è ancora poco diffusa in Europa. sono molto usati ma il Pinto non li ritiene granché necessari perché a suo dire la carbamazepina e il valproato coprono quasi interamente lo spettro delle epilessie idiopatiche e in genere quando questi due non funzionano siamo di fronte a epilessie sintomatiche. che oggi non si usa quasi più. 88 . I farmaci che hanno dato la "svolta" sono stati il valproato e la carbamazepina: la carbamazepina è il farmaco ancor oggi più indicato nel trattamento delle crisi parziali. il vigabatrin. sperando che al risveglio lo stato di male non si ripresenti. passando da una crisi all'altra. Se un paziente soffre di un'epilessia con crisi parziali ma che non sia sensibile al trattamento. più negli USA. non è in grado di ripristinare le normali condizioni metaboliche: si assiste a un calo della glicemia e ad un aumento della [lattato]. comunque sia alcune modalità sono accettabili e relativamente poco invasive.000 persone all'anno.. si provoca quindi un danno cerebrale che all'inizio è metabolico (il cervello in crisi consuma ossigeno e glucosio). ora si è ridotta a 5). Chiaramente questa terapia chirurgica è possibile soltanto se il paziente è affetto da crisi parziali. Negli ultimi dieci anni sono stati introdotti nuovi farmaci. Il trattamento dello stato di male epilettico non è facile: come prima scelta si danno benzodiazepine endovena ma spesso non bastano ed è necessario usare i barbiturici e mandare il paziente in coma barbiturico. che invece possono essere ancora utili in certe situazioni come ad esempio lo stato di male. In pratica lo stato di male epilettico è una situazione acuta in cui un soggetto epilettico va incontro a una serie di crisi che si succedono ininterrottamente per almeno 5 minuti (prima la durata minima era stabilita in 30 minuti. come ad esempio il levetiracetam (Keppra(R)). modesta neuropatia dopo molti anni di trattamento). motorie o meno. semplici o complesse. è possibile anche una terapia chirurgica di ablazione della zona responsabile della scarica epilettogena. a patto ovviamente che l'ablazione di tale zona non provochi deficit neurologici o neuropsicologici. quindi prenderanno piede prima o poi anche da noi. e i barbiturici. Questa situazione è pericolosa perché il cervello.000 persone all'anno in Europa 17 casi su 100. il valproato è estremamente efficace nel trattamento del piccolo male e di altre crisi generalizzate.Stato di Male Epilettico (Etat de Mal): definizione di Gastaut: lo stato di male epilettico è "una crisi epilettica sufficientemente prolungata o che si ripete ad un intervallo di tempo così breve da produrre una condizione epilettica fissa o duratura". il gabapentin. alterazioni elettrolitiche. e i suoi effetti collaterali si manifestano solo in una minoranza dei pazienti trattati (leucopenia. fu descritta nel 1907 dal dottor Alois Alzheimer che scrisse un articolo riguardo al caso clinico osservato in una donna morta a 51 anni dopo otto anni di malattia caratterizzata da deterioramento cognitivo. La diagnosi di demenza. allucinazioni. paura e vergogna di parlare delle proprie difficoltà. una diagnosi di demenza è considerata "definita". Il Sorbi ci presenta poi un dialogo del Re Lear di Shakespeare. Tuttavia ora si stanno lentamente affermando delle tecniche di diagnosi istologiche dell'Alzheimer che tra qualche anno potrebbero diventare importanti..il paziente NON deve presentare compromissione della vigilanza.. incompetenza psico-sociale.il deterioramento delle funzioni cognitive deve coinvolgere domini multipli piuttosto che risultare da un deficit neurologico isolato 3. Sorbi) La "demenza" è un processo clinico complesso che avviene in un soggetto le cui funzioni cognitive erano adeguatamente funzionanti. disturbo nell'immagazzinare ricordi recenti. conscio dei suoi problemi cognitivi. il funzionamento cognitivo si riduce e compaiono alterazioni comportamentali e psicologiche. Esistono vari tipi di demenze ma ci sono 3 caratteristiche fondamentali presenti in ognuna di esse: 1. almeno allo stadio terminale: disorientamento verso le persone e verso i luoghi. La malattia di Alzheimer rappresenta circa la metà di tutti i casi di demenza. in cui il re si trova davanti a sua figlia Cordelia però. il quadro clinico è persistente nel tempo e progressivo. Auguste D. sintomi focali. che si fa? A tutte queste domande risponderemo (non in ordine) lungo questa lezione. Domande importanti che il Sorbi ci farà all'esame sull'argomento-demenza: Che cos'è la demenza? (a questa abbiamo già risposto) Quanti sono i dementi? Aumenteranno o diminuiranno nei prossimi anni? Ci sono forme precliniche di demenza? Come si fa la diagnosi e chi la deve fare? Come si riconoscono le principali forme di demenza? Chi si occupa dei dementi? Che cosa fa male a un demente? Una volta fatta la diagnosi.la compromissione cognitiva deve essere acquisita 2. Nel 1996 è stata ritrovata la cartella clinica di questa disgraziata paziente. all'autopsia. delirio. però persiste un 5-10% di errore sulla diagnosi: solamente post-mortem. in cui ad un certo momento della vita adulta. la diagnosi differenziale tra i vari tipi di demenza si esprime in base alle caratteristiche cliniche e all'imaging.LE DEMENZE: una visione generale (prof. 89 . come vedremo. è clinica. non è sicuro che si tratti di lei: da questo dialogo (scritto 400 anni fa!) emergono una serie di disturbi presenti in tutte le forme di demenza. All'osservazione post-mortem Alzheimer e un suo collega videro che il cervello conteneva placche amiloidi e ammassi neurofibrillari: in base a questo Alzheimer pubblicò l'articolo "una caratteristica malattia della corteccia cerebrale". si distinguono quindi: MCI tipo amnesico MCI di un singolo dominio non amnesico MCI con minima compromissione di domini multipli Torniamo ai soggetti con MCI amnesico: il loro problema di memoria a breve termine non comporta alcuna limitazione funzionale nella vita quotidiana. ma è invece una vera e propria malattia che in futuro si spera sarà possibile evitare o curare. 300-400.000 nuovi dementi all'anno nel 2020. Nel 1992 proprio a Firenze è cominciato lo studio ILSA. La conclusione è che ogni anno circa il 10-12% dei pazienti con MCI diventa demente. Questo numero è in aumento. E allora il medico che gli deve dire?. La memoria però non è l'unica funzione cognitiva che può essere alterata: ci sono persone anziane la cui memoria continua ad essere buona ma che però cominciano ad avere difficoltà di altro tipo.. a identificare i soggetti candidati alla demenza in una fase preclinica. ma anche delle normali riduzioni delle funzioni cognitive che si osservano fisiologicamente nella vecchiaia e sono. dell'immagazzinamento dei ricordi): allora i soggetti con un MCI sono soggetti destinati a sviluppare un Alzheimer? E quelli con MCI di altri domini sono destinati a sviluppare demenze di altro tipo?. meglio se confermato da una persona che convive con il soggetto 2) presenza di un deficit di memoria documentato da una prestazione ad un test di memoria episodica 1. perché venendo a conoscenza di questo tutti i 60-70enni che non si ricordano più qualcosa vanno dal medico perché hanno paura che gli stia venendo l'Alzheimer. Si stima che 2 milioni di italiani nati in quei due decenni diventeranno dementi nei prossimi anni. Non esistono soltanto le demenze. Nell'Alzheimer i primi disturbi che compaiono sono disturbi nella memoria o disturbi nel richiamare alla mente i nomi. però di altro tipo. Oggi ci sono fortissime evidenze che la demenza è una malattia la cui patogenesi comincia almeno 15-20 anni prima della comparsa dei sintomi. nello svolgere movimenti complessi etc. "benigne": questi fenomeni parafisiologici sono chiamati MCI (Mild Cognitive Impairment). L'Italia è il paese più vecchio dell'Unione Europea quindi il problema delle demenze è particolarmente importante: il 20% della popolazione italiana ha più di 65 anni.. della formazione della memoria. circa la metà di queste cifre sono dovute alla demenza di Alzheimer. cominciano a comparire 15-20 anni prima rispetto alla comparsa di questi sintomi! Questo può diventare un problema per noi. E' più colpito il sesso femminile. Come abbiamo detto prima. 90 .000 nel 2030.. stabilire dei criteri preclinici di demenza. però di tutti quelli che non diventano dementi il 25% "guarisce". I criteri per definire un MCI di tipo amnesico sono: 1) disturbo soggettivo di memoria. per il semplice fatto che le donne in media vivono di più degli uomini. oggi pensiamo che tutte le demenze siano malattie che in realtà cominciano a dare alterazioni subcliniche molti anni prima della comparsa dei primi sintomi: di conseguenza c'è la speranza di riuscire. però sappiamo che l'Alzheimer comincia proprio con progressivi disturbi della memoria (o meglio. cioè la sua memoria torna quella di prima e non hanno più l'MCI! Questo dunque ci rende impossibile.5 deviazioni standard al di sotto del valore medio normale per l'età 3) assenza di altri deficit cognitivi 4) normali abilità nelle attività del vivere quotidiano 5) assenza di demenza.000 soggetti che all'inizio dello studio avevano fra i sessanta e i sessantacinque anni: in base a questo studio si stima un'incidenza di 150.. deve farla il medico generale! Per questo questa lezione è importante. per esempio nel linguaggio. a cui prima o poi arriviamo tutti se restiamo in vita. Tra i soggetti di età >90 anni la percentuale rimane al 30% quindi non aumenta. il 30% delle persone fra 80 e 90 anni è demente. Anche queste persone avranno un MCI. raggiunge un "plateau": questo è un aspetto importante perché significa che la demenza non è una conseguenza inevitabile dell'invecchiamento.Prevalenza delle demenze in Italia: il 20% degli 80enni è demente. perché aumenta l'età media e perché la generazione nata negli anni '50 e '60 (i "baby boomers") hanno un tasso di mortalità molto basso e quindi tantissimi sopravviveranno e invecchieranno..000 nuovi casi di demenza all'anno in Italia. è oggi evidente. a Firenze questa quota sale al 27%. A questa domanda ha risposto lo studio di Peterson del 2001. che si basa sul seguire nel tempo un gruppo di 5. prima o poi. al momento. la più comune. per così dire. perciò l'incidenza delle demenze in Italia è destinata ad aumentare: 200-250.. la metà di questi fiorentini ultra-65enni ha più di 75 anni e il 30% di questi vive da solo. che ha studiato l'andamento di una popolazione di pazienti che avevano un MCI. sappiamo che le alterazioni istologiche alla base di questa malattia sono degli ammassi neurofibrillari che. si parla quindi di numeri così enormi che la diagnosi di demenza non può farla il neurologo. Queste patologie nel complesso sono talmente diffuse che la diagnosi deve essere clinica e quindi ogni medico deve saper carpire gli elementi utili per fare questa diagnosi. o ancora disinibiti. oppure gli si rompe un lavandino e non pensano a chiamare l'idraulico. tenere un comportamento adeguato: diventano passivi. né RM che tenga. deve poter decidere cosa fare nel tempo che gli resta con sale in zucca: come gestire le sue finanze. per esempio la banca gli chiede se vuole rinnovare i BOT e lì per lì non sanno cosa rispondere. orientarsi: compaiono difficoltà nell'orientamento alla guida dell'automobile. oppure cominciano a interpretare in modo errato stimoli uditivi o visivi. ma è al medico che spetta riconoscerla in fase precoce ed è importante perché allora il soggetto deve venire informato: una volta che sa di essere demente e che la sua sanità mentale peggiorerà inesorabilmente. progressivamente.La DIAGNOSI di demenza è clinica: non c'è TC.. fargli un follow-up con il test MMSE e il test dell'orologio). Dunque è importante discutere con l'amministratore di sostegno se vi sia un beneficio etico nel continuare il trattamento (allorché i farmaci prolungherebbero soltanto la vita del paziente senza migliorare il suo quadro clinico). E' un diritto che una persona deve avere. possono manifestare difficoltà anche nell'orientamento temporale: ricordarsi che giorno della settimana è e la data attuale. Perciò una volta che un medico ha fatto una diagnosi di questo tipo. 91 . se partire per un viaggio intorno al mondo. – Se la diagnosi di demenza è fatta dal medico in fase ormai terminale. Vediamo quindi quali sono le caratteristiche cliniche di queste malattie in generale: la persona con demenza mostra una difficoltà progressiva a svolgere una o più delle seguenti attività: imparare e ricordare nuove informazioni: ad esempio si scorda appuntamenti. In questa fase infatti il paziente è ancora capace di intendere e volere e quindi è importantissimo che organizzi a suo piacere la gestione del proprio tempo e delle proprie risorse nel periodo di sanità mentale che gli rimarrà da vivere. oppure difficoltà nel comprendere cosa vogliono dire i discorsi che ascoltano. oppure irritabili. recenti avvenimenti. depressione. chi si occuperà di lui e discutere con lui l'opportunità di trattare i sintomi comportamentali e psicologici che spesso si associano al deficit cognitivo e che con il ricovero in casa di cura possono acuirsi: aggressività. se fare testamento.. comunque sia può informarsi sulle attuali strategie di gestione del MCI (es. la persona che vuole farsene carico manda al giudice tutelare la richiesta di diventare amministratore di sostegno del demente: il giudice tutelare deve rispondere entro due mesi dalla richiesta). per questo è importante la diagnosi precoce di demenza. ragionare: diventano incapaci di rispondere con una strategia ragionevole a problemi insorti a casa o a lavoro. sistema gli oggetti in malo modo. né PET. le interessano tutte o quasi. in questo caso il paziente non è in grado di comprendere la diagnosi che quindi deve essere data all'amministratore di sostegno di questo paziente (nominato dal giudice tutelare: quando una persona non è più in grado di intendere & volere. eseguire compiti complessi: compare difficoltà a seguire una serie complessa di ragionamenti. come si deve poi comportare? – Se il disturbo accertato è un MCI (che risponda ai criteri visti sopra per gli MCI) deve informare il paziente che probabilmente si tratta di un normale fenomeno correlato all'invecchiamento. è importantissimo che comunichi la sua diagnosi al paziente e SOLO A LUI. A volte (raramente) i primi disturbi sono più selettivi e particolari: ad esempio prosopoagnosia (disturbo nel riconoscimento dei volti familiari). anche un meccanico. bisogna programmare dove bisogna tenere la persona. – Se un medico diagnostica in un paziente una demenza in fase precoce. oppure difficoltà nell'eseguire compiti che richiedono più attività contemporanee: ad esempio non possono contemporaneamente camminare e parlare. eccetera. specialmente in fase precoce! Una demenza in fase avanzata la riconosce chiunque. parlare o comprendere il linguaggio: difficoltà a trovare le parole che esprimono ciò che vogliono comunicare. poi tendono a perdersi anche nei luoghi che sono loro familiari. eventi. Solo se si tratta di una forma familiare allora è indicato suggerirgli di dirlo ai suoi familiari perché essi possano fare una consulenza genetica. non ai familiari a meno che il paziente non lo voglia. quando praticamente anche un qualunque sprovveduto preso dalla strada e messo davanti al paziente si accorgerebbe che questo non c'è con la testa. se noleggiare una pornostar. insonnia. In generale le varie forme di demenza cominciano con il disturbo in una di queste aree e poi. La progressione è inevitabile ma spesso imprevedibile: ad esempio può capitare che pazienti dementi in fase avanzata non siano più in grado di camminare o di parlare però mantengano la capacità di occuparsi dei propri passatempi o talvolta del proprio lavoro. appetito. stroop) valutazione dello stato funzionale (= dell'autonomia del soggetto nelle attività quotidiane) valutazione della depressione e dei sintomi non-cognitivi 2) definirne l'eziologia: esami di laboratorio: obbligatori TSH. e soprattutto se questa demenza è curabile con un trattamento farmacologico: importanti gli esami di laboratorio perché una carenza di ormoni tiroidei. perché dà veramente un sacco di informazioni precoci e interessanti. A livello internazionale esisterebbero anche dei criteri diagnostici di demenza stabiliti dal DSM-IV (Diagnostical Statiscal Manual IV) e dall'ICD (International Committee of Diseases). alcune danno anche disautonomie: aritmie. aggressività verbale o fisica) alterazioni della personalità: apatia. I medici di famiglia dunque devono osservare i pazienti e parlare con loro. invece importante come detto è fare diagnosi in fase precoce!!! Sintomi delle demenze: cognitivi: disturbi mnesici aprassia afasia. importanti la TC e/o la RM per vedere se in realtà il paziente ha un tumore intracranico.. valutare tutto quanto e chiedere gli esami giusti (e semmai mandare i pazienti dal neurologo). ipersessualità) attività psicomotoria (vagabondaggio. Progressivamente la demenza interessa tutte le funzioni cognitive. poi progrediscono diffondendosi a gran parte dell'encefalo: di conseguenza si manifestano all'inizio con uno in particolare di questi disturbi. SPECT. alessia. vitamina B12 e folati neuroimaging: TC o RM test neuropsicologici neuroimaging opzionale: EEG. allucinazioni visive) alterazioni dell'umore ansia sintomi neurovegetativi (sonno. indifferenza. 92 . Gli esami "opzionali" dell'ultima riga invece è meglio che li faccia il neurologo: l'EEG è utile per studiare le forme acute di demenza. vomito eccetera. ad esempio le malattie da prioni (come il morbo di Creutzfeldt-Jakob e la famosa malattia della mucca pazza). orologio.La persona demente vede ridurre la sua capacità di svolgere attività della vita quotidiana: usare il telefono.. B12 o folati. irritabilità. bravissimi sarti ormai diventati dementi ma che cuciono ancora. agrafia deficit di ragionamento astratto acalculia agnosia deficit visuo-spaziali non cognitivi: psicosi (delirio. Linee-Guida italiane per la Diagnosi di Demenza (sono state sviluppate proprio dal Sorbi e comunque dicono ± le stesse cose di quelle europee e americane) 1) identificare la demenza: storia clinica esame generale e neurologico valutazione dello stato mentale (con i test più semplici: MMSE. da ciò che vede e ciò che gli raccontano. Alla fine non sanno più né mangiare né camminare e muoiono di fame o di infezioni perché non si muovono più. oppure un idrocefalo. la PET è ancora troppo costosa per essere un esame di routine però tra qualche anno lo diventerà. rispettare appuntamenti. prendere l'autobus. se un suo paziente sta diventando demente e cercar di capire perché. però nessuno segue questi criteri perché sono obsoleti: infatti praticamente riportano sintomi di demenza già in fase molto avanzata. quando è evidente a chiunque che un soggetto è demente. usare le proprie finanze. di B12 o di folati potrebbero causare una demenza reversibile somministrando levotiroxina. affaccendamento) agitazione (es. I diversi tipi di demenza cominciano con alterazioni a carico di precise aree del cervello. poi in fase avanzata i pazienti sviluppano molti di questi disturbi contemporaneamente. Dunque un medico di famiglia deve saper valutare. prendere i farmaci. PET. ad esempio ci sono a Firenze degli anziani. disinibizione. o un ematoma sottodurale: cause che si possono risolvere con un intervento neurochirurgico. almeno nelle fasi iniziali. E' questo che può provocare la sua depressione ed altri sintomi non-cognitivi. Deficit di ragionamento astratto significa che ad esempio se gli si dice "una rondine non fa primavera" il soggetto non riesce a capire che cosa significhi. Quindi. Conclusione: l'esclusione provoca dolore. oppure sono tipici di atrofia che interessa determinate aree dell'encefalo: lo vedremo. Ora ci occuperemo di distinguere tra di loro le varietà di demenza più comuni: diciamo subito che in base alla clinica e all'imaging noi facciamo una diagnosi in vita. Questo videogioco consisteva in una specie di ping-pong con tre pongisti: uno controllato dal giocatore e due dal computer. che sono essenzialmente visive e sono la prima manifestazione nella malattia a corpi di Lewy ma compaiono anche nell'Alzheimer in fase avanzata. E poi tutti gli altri disturbi possono comparire variamente.. Abbiamo visto che cosa si intende per demenza. il demente soffre quando lo si esclude dai discorsi. E cioè?. Agnosia = disturbi di riconoscimento delle persone. poi le allucinazioni.*Esempi e spiegazioni: Aprassia significa incapacità di ideare movimenti finalizzati a un certo scopo: un test tipico è quello di dire alla persona di far finta di avere un pettine e pettinarsi. Dunque per una diagnosi differenziale tra le demenze sono importanti sia i dati neuropsicologici sia quelli di neuroimaging. quali sono i vari possibili sintomi cognitivi e non-cognitivi con cui esordisce la demenza e come il medico deve fare diagnosi di demenza. proprio come le persone normali. _ Psicosi tipiche di un soggetto demente possono essere la fissazione che la moglie/il marito lo tradisca. escludendo il pongista controllato dal giocatore: l'imaging funzionale rivela che nel giocatore a questo punto cominciano a scaricare l'amigdala e la parte anteriore del giro del cingolo. Alessia = perdità della capacità di leggere. Afasia = deficit del linguaggio. se un soggetto non riesce a farlo si dice affetto da aprassia. le diagnosi cliniche di altre demenze molto di più (anche 20-30%). poi da un certo momento i due pongisti comandati dal computer cominciano a tirarsi la pallina soltanto tra loro. una precisa localizzazione delle lesioni a cui corrisponde nel quadro clinico una specifica costellazione di disturbi cognitivi e neuropsicologici. L'ansia e l'apatia sono altre due manifestazioni molto frequenti. All'inizio del gioco i tre pongisti si tirano la pallina vicendevolmente. vale a dire le strutture connesse con le risposte emotive. quando non ci si affida più a lui. 93 . Tutte le principali forme di DEMENZA mostrano. Acalculia ovviamente è la perdita di capacità di fare calcoli. però poi la conferma diagnostica si ha solamente all'autopsia quando andiamo a vedere le alterazioni istopatologiche del cervello del paziente: in base al confronto con la diagnosi post-mortem possiamo dire che la diagnosi clinica di Alzheimer è attualmente gravata da un errore del 5-10%.. Heisenberg ha condotto uno studio in un gruppo di giovani studenti volontari che venivano sottoposti a esami di imaging funzionale mentre giocavano ad un videogioco. oppure la convinzione che qualcuno gli abbia rubato un oggetto. Adesso una risposta diretta ad un'altra delle domande che ci siamo posti all'inizio: Che cosa fa male a un demente? Risposta: quello che fa male anche alle persone normali. Agrafia di scrivere. quando non lo si fa più guidare. il dolore e la sofferenza. degli oggetti etc. cioè in pratica fa sì che quello che il soggetto apprende venga immagazzinato in una parte del suo cervello. L'Alzheimer è una demenza che esordisce con la compromissione dell'ippocampo e della corteccia entorinale. Per questo l'esordio clinico della malattia è "un deficit selettivo dell'apprendimento e della memoria episodica". i tubercoli mammillari e i nuclei anteriori del talamo ed è il circuito preposto alla memorizzazione delle informazioni provenienti dal mondo esterno e quindi alla "creazione dei ricordi". negli stadi V e VI (stadi neocorticali) le alterazioni si diffondono a interessare diffusamente i lobi frontali e temporali (mentre invece i lobi parietali ed occipitali vengono risparmiati fin quasi alla fine). almeno all'inizio. però si ricorda benissimo il passato remoto. attenzione. negli stadi III e IV (stadi limbici) si vede l'estensione alla corteccia limbica e al lobo T. Quindi diventa molto importante riuscire a distinguere un vero e proprio Alzheimer in fase precoce da un MCI di tipo amnesico: è una sfida abbastanza difficile per il medico che si trova di fronte una persona anziana. A questo punto quindi il soggetto comincia a non ricordarsi più nemmeno delle cose passate. da peptide beta-42) e la presenza di grovigli neurofibrillari intracellulari (formati da proteina tau) . dall'Adams) 94 . La RM di un paziente con MCI amnesico mostra un ippocampo perfettamente normale. descriveremo lungamente la patogenesi e le prospettive terapeutiche dell'Alzheimer tra poco."Nello stadio terminale il paziente è confinato a letto fino a che una infezione intercorrente o una polmonite ab ingestis pongono pietosamente fine alla sua vita" (cit. con la progressione della malattia. l'esame obiettivo neurologico è negativo. a lungo andare il paziente perde la cura della propria persona. mentre alla RM di un paziente con Alzheimer anche in fase precoce un bravo ed esperto radiologo può vedere che la forma dell'ippocampo è già un po' alterata. Solo in una fase molto avanzata di Alzheimer invece sarà alterato anche il test dell'orologio. oppure che i figli gli rubino i soldi). che praticamente fungono da "magazzini" della memoria. disinteresse. e compaiono spesso anche disturbi di tipo psichiatrico: più spesso idee paranoidi (esempio che il coniuge tradisca il paziente. A questo scopo possono essere molto importanti il test MMSE (specialmente nella domanda che testa la memoria a breve termine). capire una mappa etc. _ Poi. cioè le aree del cervello deputate all'immagazzinamento dei ricordi: per questo il deficit cognitivo iniziale tipico dell'Alzheimer consiste in disturbi della memoria episodica e dell'apprendimento. le alterazioni si diffondono a tutto l'ippocampo e alla corteccia entorinale. il test delle 15 parole di Rey e il test della figura di Rey. Vediamo qualche suggerimento utile: Alzheimer Dimentica completamente le esperienze Raramente se ne ricorda in un secondo momento Diventa gradualmente incapace di seguire istruzioni scritte o orali Diventa gradualmente incapace di usare appunti per ricordare le cose La perdita della memoria interferisce con le attività quotidiane Diventa gradualmente incapace di curare la propria persona MCI amnesico Dimentica parti di un'esperienza Spesso se ne ricorda in un secondo momento E' capace di seguire istruzioni Può ovviare al deficit mnesico usando appunti per ricordare le cose Non ha alcuna limitazione nelle attività quotidiane Cura la propria persona come ha sempre fatto. da cui origina il circuito di Papez: questo circuito coinvolge appunto l'ippocampo.) aprassia. parcheggiare. da cui origina il fascio perforante. Perciò in questa fase il soggetto non si ricorda di aver conosciuto ieri una persona o un fatto. All'inizio della malattia la degenerazione neurofibrillare e l'accumulo di amiloide interessano i neuroni della corteccia entorinale. afasia. ad esempio: disnomia agnosia. oppure eccessiva disinibizione o all'opposto apatia. La progressione della malattia è inevitabile ma molto lenta: Fox per esempio ha dimostrato che in pazienti con Alzheimer familiare è già presente una pronunciata atrofia dell'ippocampo e della corteccia entorinale molti anni prima che venga fatta la diagnosi clinica. poi compaiono deficit di almeno un'altra funzione cognitiva. Invece le funzioni visuo-spaziali e motorie sono conservate. rappresenta il 50-60% di tutte le forme di demenza. vedremo.MALATTIA DI ALZHEIMER: 50-60% del totale come abbiamo già detto. distinguere destra e sinistra. e le cellule piramidali dei campi CA1 e CA3 dell'ippocampo. comunque sia per ora anticipiamo che si tratta di una malattia che esiste sia in forma sporadica sia in forma familiare (quasi sempre a trasmissione autosomica dominante) e che le alterazioni istopatologiche tipiche dell'Alzheimer sono: la presenza di placche amiloidi extracellulari (formate. L'inizio dunque di solito è un disturbo della memoria e dell'apprendimento. Schema della stadiazione neuropatologica (eseguibile con PET) della malattia di Alzheimer: negli stadi I e II (stadi trans-entorinali) si vede che il cervello è tutto sano a parte l'ippocampo e la corteccia entorinale. prosopoagnosia deficit dell'orientamento visuo-spaziale(es. le funzioni motorie sono normali. PATOGENESI dell'ALZHEIMER e PROSPETTIVE TERAPEUTICHE: La diagnosi definitiva di Alzheimer (come per tutte le demenze) si fa all'esame autoptico, quando nel cervello si rileva un quadro istologico con 2 caratteristiche fondamentali (stabilite da Alzheimer nel 1907): – – accumulo tra cellula e cellula di placche amiloidi; accumulo intracellulare di "grovigli neurofibrillari". le placche amiloidi sono fatte da agglomerati di un peptide che oggi chiamiamo beta-42; i grovigli neurofibrillari sono fatti da agglomerati di una proteina del citoscheletro chiamata proteina tau. Per tanti anni al di là dell'aspetto istologico la patogenesi dell'Alzheimer è rimasta un totale mistero, finché qualcuno ha cominciato a studiare le forme familiari di questa malattia: difatti la maggior parte (90%) dei casi di Alzheimer sono sporadici ma esiste anche una minoranza di casi eredofamiliari a trasmissione autosomica dominante. Il primo studio su queste famiglie è stato compiuto nel 1993 con la tecnica del gene candidato e così facendo è stato identificato un gene situato sul cromosoma 21 codificante per la glicoproteina APP (acronimo che significa per l'appunto "proteina precursore dell'amiloide"); sono state descritte finora 32 mutazioni di questo gene, però comunque si tratta di un evento molto raro: queste 32 mutazioni sono infatti distribuite in sole 100 famiglie di tutto il mondo. Nel 1995 è stato fatto un altro studio nelle famiglie con Alzheimer a trasmissione autosomica dominante, stavolta si trattava di uno studio di linkage: così è stata identificata un'importante regione sul cromosoma 14 che contiene il gene di una proteina chiamata presenilina-1: il nome è dovuto al fatto che i soggetti con mutazione di questo gene sviluppano Alzheimer familiare in età precoce, circa 40-50 anni. Poco dopo un altro studio di linkage ha evidenziato l'esistenza di un altro gene sul cromosoma 1 codificante per la proteina presenilina-2. Ad oggi, riassumendo, conosciamo: 32 mutazioni del gene APP 175 mutazioni del gene PRES-1 15 mutazioni del gene PRES-2 (quelle dei geni PRES aumentano di numero di anno in anno perché ne vengono scoperte sempre di nuove) Una semplice mutazione puntiforme a carico di uno di questi tre geni è sufficiente a causare l'Alzheimer e la penetranza è del 100%, cioè tutti i soggetti che hanno uno di questi geni mutato sviluppano invariabilmente la malattia: la conclusione è che in queste famiglie si può fare oggi una diagnosi preclinica di Alzheimer. Ovviamente gli studi su questa materia sono in fibrillazione e di mese in mese si scopre qualcosa di nuovo: da pochi anni è possibile compiere un'analisi di tutto il genoma umano e in questo modo si è potuto studiare un altro gene, quello chiamato SORL-1 che codifica per la proteina sortilina. Si è visto che questo gene presenta due polimorfismi che differiscono per una sola base, però la distribuzione di questi diversi polimorfismi di SORL-1 nel mondo riflette più o meno la prevalenza dell'Alzheimer nelle diverse popolazioni. Infine segnaliamo anche che pochi mesi fa, nel 2009, è stata terminato lo studio su una famiglia i cui membri presentano Alzheimer eredofamiliare ma a trasmissione non autosomica dominante ma bensì recessiva, e si è visto che questo è dovuto sempre ad una mutazione del gene dell'APP: è stato il primo caso documentato di Alzheimer familiare a trasmissione A.R. Come funzionano queste 3 proteine e come mai una loro mutazione causa l'Alzheimer? L'APP (Amiloid Precursor Protein) è una glicoproteina di membrana presente in tutti i neuroni; essa ha il dominio aminoterminale rivolto verso l'esterno e quello carbossiterminale rivolto verso l'interno della cellula. Questa proteina ha 3 possibili siti di taglio: alfa, beta e gamma, e su ognuno di questi siti agiscono tre diverse secretasi ovvero sistemi di taglio, dette analogamente alfa-secretasi, beta-secretasi e gammasecretasi. L'alfa-secretasi e la beta-secretasi sono tra loro competitive: o taglia l'una, o taglia l'altra; dopo il 95 taglio dell'una o dell'altra in ogni caso interviene sempre la gamma-secretasi. Le preseniline 1 e 2 sono appunto dei componenti di questa gamma-secretasi. Quindi l'alfa-secretasi e la beta-secretasi competono fra loro per tagliare l'APP e in condizioni normali prevale l'alfa-secretasi. Il taglio alfa seguito dal taglio gamma produce un peptide extra- e uno intracellulare che a quanto pare sarebbero importanti per il trofismo dei neuroni. Se invece del taglio alfa avviene un taglio beta, e poi dopo il taglio gamma, si produce un peptide di 42 aa chiamato beta-42 o anche beta-A, che è il precursore dell'amiloide: difatti questo peptide tende ad assumere una struttura secondaria di tipo foglietto beta e questo favorisce l'aggregazione in placche di sostanza amiloide. Nei soggetti che NON hanno l'Alzheimer, come detto, è l'alfa-secretasi che prevale: anche la betasecretasi riesce a tagliare un pochino di APP e quindi si produce lo stesso un po' di beta-42, però per fortuna abbiamo anche degli enzimi appositi per smaltire questo peptide tossico. Il problema è che nei soggetti con mutazioni dell'APP e o delle preseniline evidentemente si produce beta-42 in quantità eccessiva per essere smaltita. Per quanto riguarda la sortilina, cosa sappiamo?... L'APP, come tutte le proteine di membrana, verrà continuamente prodotta e degradata. La sua degradazione avviene mediante endocitosi in lisosomi e all'interno di questi lisosomi viene tagliata proprio dalla sortilina. Perciò, riassumendo: nei soggetti normali l'APP viene tagliata dall'alfa-secretasi, poi dalla gamma-secretasi (fatta dalle preseniline) e va tutto bene; taglia un po' anche la beta però la sua azione viene neutralizzata dagli enzimi degradanti il peptide beta-42. Nei soggetti con Alzheimer familiare invece: mutazioni dell'APP rendono questa proteina più predisposta al taglio-beta che al taglio-alfa, quindi si produce tanta beta-42; mutazioni delle preseniline "accelerano" il taglio gamma dopo quello beta e quindi anche in questo caso si produce tanta beta-42. _ Per quanto riguarda la sortilina: una delle due varianti polimorfiche del gene SORL dà luogo a una sortilina molto attiva, di conseguenza l'APP viene riciclata molto velocemente -----> bassa probabilità di sviluppo di Alzheimer; l'altra variante polimorfica del gene SORL dà luogo a una sortilina poco attiva, quindi l'APP viene riciclata a basso ritmo e quindi il ruolo delle secretasi è più importante ---> maggiore probabilità di sviluppo di Alzheimer. Questo è quanto si è scoperto riguardo all'Alzheimer eredofamiliare. Per quanto riguarda invece i soggetti con Alzheimer sporadico, che sono la maggioranza, ad oggi conosciamo anche qui un fattore di rischio genetico: il polimorfismo dell'apolipoproteina E. Questa apoE infatti può essere presente in tre varianti: apoE2, apoE3, apoE4 Ecco, la presenza del polimorfismo apoE4 è decisamente prevalente nell'Alzheimer rispetto ai soggetti normali: il 40% dei malati di Alzheimer ha un polimorfismo apoE4, che invece è presente soltanto nel 7% della popolazione generale. Dunque sicuramente non è un fattore necessario né sufficiente, però comunque è un fattore di rischio, determina una certa predisposizione. _ Ora potremmo chiederci: cosa centra in tutto questo l'apolipoproteina E? Centra, perché questa apolipoproteina ha la capacità di fosforilare la proteina tau: questa proteina tau è una proteina che ha il compito di stabilizzare il citoscheletro dei neuroni legandosi ai microtubuli. Le varianti apoE2 ed apoE3 fosforilano poco la proteina tau e questa si lega molto ai microtubuli, e tutto ok; invece la variante apoE4 è molto attiva e comporta un'iperfosforilazione della proteina tau: in forma iperfosforilata questa si lega meno ai microtubuli e tende invece a formare i grovigli neurofibrillari intracellulari. Poche settimane fa sono stati conclusi altri due grossi studi effettuati su soggetti con Alzheimer sporadico, studi che hanno impiegato circa 15.000 pazienti ciascuno. Risultati: è stata confermata l'alta incidenza del polimorfismo apoE4 ma sono anche stati individuati altri 2 polimorfismi che sembrano importanti: il gene PICALM, sul cromosoma 11, che sarebbe importante nel funzionamento sinaptico e sarebbe attivo specialmente nell'ippocampo (ma guarda caso!...) e il gene CLU, sul cromosoma 8, associato alla demolizione del peptide beta-42. 96 CONSEGUENZE SULLE PROSPETTIVE DI TRATTAMENTO: _ Prima di tutto, nelle persone che appartengono alle famiglie con Alzheimer autosomico dominante ora possiamo fare una diagnosi preclinica mediante analisi genetica e possiamo tenerli sotto controllo effettuando una PET per vedere le alterazioni precliniche: così queste persone sanno più o meno quanto tempo di salute mentale hanno davanti e possono compiere scelte importanti per la loro vita. Ad esempio c'è il caso di una donna inglese sui 40 anni, saputo di essere eterozigote per una mutazione della presenilina che l'avrebbe portata ad un Alzheimer entro pochi anni, ha deciso di avere un figlio con la fecondazione assistita: ha prodotto due embrioni dei quali uno conteneva la mutazione, l'altro no e ha scartato quello con la mutazione di modo da avere un figlio che non avrà (almeno non in versione familiare) la malattia che invece colpirà lei tra poco. In Italia questo è impossibile farlo, possiamo pensarla in tutti i modi dal punto di vista etico su queste pratiche ma comunque sia è un'opportunità che va segnalata. _ E poi ovviamente c'è il discorso della terapia: ora che conosciamo meglio la patogenesi dell'Alzheimer possiamo provare a sviluppare una terapia efficace. Da circa dieci anni, nell'Alzheimer si usano gli inibitori delle colinesterasi: rivastigmina, galantamina, donepezil. Il principio è che il neurotrasmettitore più importante per i processi cognitivi è proprio l'acetilcolina, quindi favorendo la trasmissione colinergica si dovrebbero favorire i processi cognitivi: questo quindi è un approccio sintomatico, che in qualche modo migliora i sintomi dell'Alzheimer ma non interferisce con la progressione della malattia. Infatti i pazienti con Alzheimer trattati con acetilcolinesterasi-inibitori peggiorano più lentamente: si ottiene un rallentamento della progressione della demenza, che però avviene comunque. Questo comporta ovviamente un aumento dei costi di gestione; per fortuna questi farmaci hanno scarsissimi effetti collaterali. _ Dalla primavera del 2009 è entrato in commercio un altro farmaco, la memantina, che è un antagonista dei recettori NMDA del glutammato. Anch'essa ottiene lo stesso risultato: un rallentamento della progressione della demenza. _ In seguito alle scoperte sulla patogenesi dell'Alzheimer sono partiti tanti studi per produrre nuovi farmaci stavolta non sintomatici ma veramente risolutivi della malattia: attualmente in tutto il mondo sono in corso circa 600 studi sulla terapia o la profilassi dell'Alzheimer. Vediamo alcuni: Ad esempio, si è avuta l'idea di produrre vaccini contro la beta-42. Nel 1999 sono stati effettuati esperimenti su topi che avevano una mutazione nel gene dell'APP: vaccinandoli, questi topi hanno prodotto anticorpi che hanno "svuotato" il cervello dalle placche di amiloide. Elettrizzati da questo successo, la ditta ha bruciato le tappe e già nel 2000 ha vaccinato 300 persone affette da Alzheimer usando beta-42 sintetica più un adiuvante. Purtroppo dopo pochi mesi è successo ciò che era prevedibile: tutti questi hanno preso una meningoencefalite (risposta anticorpale a livello del cervello = meningoencefalite) e alcuni sono morti. Quelli sopravvissuti hanno effettivamente ottenuto un miglioramento all'imaging e nelle funzioni cognitive, però è un rischio troppo grosso. Aneddoto: l'azienda che aveva prodotto questo vaccino è fallita! Ah ah ah. Nuova idea: profilassi passiva. Invece di un vaccino, si potrebbero dare degli anticorpi umani vs. la beta-42! In fondo funziona per l'artrite reumatoide, i nuovi farmaci che si usano sono proprio anticorpi anti-FR. Sono attualmente in sviluppo due studi: uno della Fizer che utilizza anticorpi diretti contro 8 aa terminali della beta-42, uno della Lilly che utilizza anticorpi diretti contro 10 aa centrali della beta-42. Tra un anno si vedrà se sono efficaci. Altri studi hanno provato a produrre inibitori della beta-secretasi, ma le molecole prodotte non hanno ottenuto risultati clinici. Allora ora si sta provando con inibitori della gamma-secretasi, vedremo come andrà. Infine: in alcuni pazienti con Alzheimer è stato fatto un "grafting", cioè un autotrapianto di cellule: nel loro cervello sono stati impiantati dei fibroblasti modificati in modo da produrre NGF (Neurothelial Growth Factor). In questi soggetti si è ottenuto un miglioramento clinico e anche di imaging (cioè la PET ha evidenziato un aumento del consumo di glucosio nell'ippocampo). Però ovviamente è una procedura troppo costosa ed elaborata perché possa essere praticata in TUTTI i pazienti affetti da Alzheimer. 97 DEMENZE VASCOLARI: 15-20% del totale Demenza Multi-Infartuale (MID) Demenza da lesioni dei Piccoli Vasi Sottocorticali (DPVS) Demenza da singoli infarti strategici Demenza da ipoperfusione Demenza da emorragia Demenza Multi-Infartuale (MID): questa varietà di demenza deriva da infarti multipli nel territorio di distribuzione dei grossi vasi corticali o sottocorticali. Ha delle caratteristiche peculiari: è una demenza accompagnata da segni focali, ha un esordio acuto e presenta una progressione a gradini. L'esame obiettivo neurologico dunque mostra la presenza di segni focali (lesioni del primo motoneurone oppure deficit sensoriali), l'imaging rivela multipli infarti nel territorio di irrorazione di un grosso vaso. Demenza da singoli infarti in aree strategiche: Anche in questo caso la demenza esordisce acutamente, però gli esami di imaging dimostrano la presenza di infarti singoli che riguardano aree "strategiche" per alcune funzioni: ad esempio il talamo, oppure zone del lobo temporale. A seconda delle zone colpite ovviamente sarà diverso il quadro clinico. Demenza da lesioni lacunari dei piccoli vasi sottocorticali (DPVS): Una demenza può essere causata da ripetuti eventi ischemici che colpiscano i nuclei della base e le proiezioni di sostanza bianca che collegano i nuclei della base alla corteccia frontale. La RM di questi pazienti mostra infatti la presenza di lesioni lacunari nei nuclei della base e di lesioni della sostanza bianca a livello dei fasci di interconnessione tra questi nuclei e le aree frontali (mentre invece l'ippocampo è risparmiato: DD con l'Alzheimer). Per questo motivo questo tipo di demenza viene inquadrata nell'ambito delle "demenze sottocorticali": la clinica è caratterizzata da un deficit delle funzioni attenzionali-esecutive e dell'efficienza psicomotoria, mentre invece le funzioni mnesiche sono relativamente risparmiate. Nella DPVS l'esordio delle alterazioni è subdolo e la progressione graduale, come nelle demenze non-vascolari. Numerosi studi tra gli anni '90 e 2000 hanno confermato che mentre nei pazienti con Alzheimer prevalgono i disturbi mnesici, nei pazienti con DPVS sono più importanti la riduzione dell'efficienza psicomotoria e i disturbi delle funzioni attenzionali/esecutive. Su questo sono concordi tutti gli studi; d'altra parte però alcuni hanno "messo in guardia" sul fatto che comunque i deficit dell'efficienza psicomotoria e delle funzioni attenzionali/esecutive non sono markers sicuri della DPVS. Demenza da ipoperfusione: risultante di un danno ipossico acuto o cronico, o ripetuto. Demenza da emorragia: una demenza può essere la sequela di emorragie cerebrali intraparenchimali o anche extraparenchimali: ad esempio un'ESA o un ematoma sottodurale cronico. Ovviamente nel caso di emorragie intraparenchimali o subaracnoidee l'esordio è acuto e caratterizzato dai tipici sintomi (cefalea improvvisa e violenta, vomito, rigidità nucale nelle ESA, segni neurologici focali nelle intraparenchimali), mentre invece un ematoma sottodurale cronico (causato negli anziani da un trauma anche minimo che rompe delle vene a ponte) si manifesta subdolamente, con demenza che progredisce lentamente nei mesi successivi al trauma: qui si vede quant'è importante il neuroimaging, perché facendo una TC a questi pazienti si vede che hanno una falda ipodensa che comprime l'encefalo e che è responsabile dei sintomi: con un intervento chirurgico che svuota l'ematoma la demenza scompare. 98 c) regioni dorso-laterali del lobo F le aree dorso-laterali della convessità emisferica sono di solito relativamente risparmiate dalle DFT. A seconda di quali regioni sono colpite dalle alterazioni. polo temporale ------> connessione con il polo frontale: risposte emotive corteccia infero-temporale -------------> riconoscimento di persone e cose (gnosia) convessità del lobo T di sinistra (area di Wernicke) ---------> elaborazione del linguaggio e comprensione delle parole 99 . Queste zone sono importanti perché sono connesse a strutture come l'amigdala ed il giro del cingolo. oltre che anche nelle abitudini alimentari e nelle risposte autonomiche e neuroendocrine. le porzioni dorsolaterali del lobo F sono importanti per gestire l'attenzione e per "correggere" le risposte istintive con una pianificazione più complessa. comportamenti ossessivo-compulsivi. quindi sono importanti nelle risposte emotive e nelle relazioni sociali. le regioni più colpite sono la corteccia del polo frontale e la corteccia frontoorbitaria. il lobo T è importante per le funzioni linguistiche e mnesiche e (insieme al lobo P) prassiche e visuo-spaziali. nei pazienti con DFT del lobo frontale la sintomatologia iniziale è rappresentata da alterazioni del comportamento: apatia o all'opposto disinibizione. perdita del controllo delle proprie emozioni. talvolta anche iperalgesia generalizzata. A seconda di quali zone vengono alterate dunque il quadro clinico è differente e quindi si possono distinguere vari tipi di DFT. DD tra DFT e Alzheimer: lo studio di Lindau del 2000 ha dimostrato che mentre nei pazienti con Alzheimer la prima manifestazione clinica sono i disturbi della memoria episodica e dell'apprendimento. corteccia inferotemporale. comunque sia sono importanti per il controllo cognitivo. iperoralità (cioè in pratica tende a provarci con tutte le belle donne che vede. come un bambino). la memorizzazione di risultati dei calcoli. quindi hanno un ruolo fondamentale nella risposta alle emozioni e nel comportamento sociale.DEMENZE FRONTO-TEMPORALI (DFT) = demenze "lobari": 2-9% del totale: Le demenze fronto-temporali o "lobari" sono un gruppo di sindromi non omogenee dal punto di vista delle alterazioni istopatologiche. non solo "corticali". polo temporale. Un trattamento con antipsicotici ottiene dunque dei notevoli benefici. ansia. Dunque lesioni di queste strutture comportano tristezza. quello dei colori scritti colorati: in quel test si invita il soggetto a correggere le proprie risposte automatiche. Si chiamano demenze "lobari" perché quando furono descritte per la prima volta (da Pick nel 1892) fu osservato che la degenerazione interessava sia la sostanza grigia che quella bianca: per questo "lobari". diverso è il quadro clinico delle DFT: infatti le porzioni anteroventrali del lobo F sono connesse all'amigdala e al giro del cingolo. Una DFT che presenti lesioni in queste circonvoluzioni determinerà un drammatico cambiamento nella personalità del soggetto: ipersessualità. iperressia. Ad esempio un buon test per indagare lesioni in queste zone è lo stroop test. la pianificazione di strategie esecutive. né vi sono alterazioni visuo-spaziali. corteccia fronto-orbitaria. tende a mangiare in modo incontrollato e in mancanza di cibo a mettersi in bocca ogni cosa. b) regioni latero-orbitali del lobo F queste porzioni del lobo F sono le aree maggiormente implicate nei pazienti depressi e anche in quelli con disturbi d'ansia. la gestione della propria attenzione. Vediamo rapidamente i tipi più comuni di DFT: a) regioni ventro-mediali del lobo F nelle DFT. L'ippocampo come sappiamo è importante per la memoria a breve termine ma in fase precoce di DFT esso è assolutamente incolume: soltanto in fase avanzata viene interessato dalla degenerazione e allora il quadro clinico diventa sovrapponibile a quello di un Alzheimer. la "manipolazione della memoria". caratterizzate da atrofia selettiva ed in genere asimmetrica di specifiche zone delle porzioni anteriori dei lobi frontali o temporali: polo frontale. in generale comunque possiamo dire che nelle varie DFT si osservano: – cambiamenti della personalità (apatia o all'opposto disinibizione) – difficoltà nel controllare le risposte istintive – alterazioni del linguaggio mentre invece l'ippocampo almeno all'inizio viene risparmiato e quindi non vi sono disturbi mnesici. possibilmente iperaggressività. per quanto riguarda i lobi F. perdita delle abilità sociali. Questi criteri (che NON sono da sapere a memoria. _ esordio insidioso con progressione graduale nessuna evidenza di malattia di Alzheimer o di ictus del lobo frontale dominante che spiegherebbero i sintomi suddetti. ha composto il Bolero quando era già disfasico e aprassico. cioè la difficoltà nel comprendere il significato delle parole e/o l'identità degli oggetti. 3) Demenza Semantica: l'aspetto dominante all'inizio e lungo il decorso della malattia è il deficit semantico. poi è stata definita da Mesulam nel 1982. 2) Afasia Progressiva non fluente: l'aspetto dominante all'inizio e lungo il decorso della malattia è il deficit nell'espressione del linguaggio. Il quadro clinico è quello di "una forma fluente di afasia": il soggetto parla ma non riesce a identificare persone e cose con un nome (anomia) ed inoltre accusa un severo deficit nella comprensione lessicale. che può esordire con deficit di vario tipo ma che comunque sono diverse dall'Alzheimer. _ esordio insidioso con progressione graduale nessuna evidenza di malattia di Alzheimer o di ictus del lobo frontale dominante che spiegherebbero i sintomi suddetti. i test documentano che le funzioni di percezione. 100 . e quindi deficit della memoria verbale. Il soggetto è afasico non fluente. Demenza Semantica: si ha demenza semantica in seguito a degenerazione selettiva del polo temporale sinistro e della corteccia inferotemporale sinistra. tanto sono inattendibili. declino nell'igiene personale. compresa la memoria autobiografica. mentre in realtà essi rimangono capaci di immagazzinare nuove informazioni perché l'ippocampo e la corteccia entorinale sono (almeno all'inizio) intatti. questa forma era stata già descritta da Pick nel 1892. perdita del pudore. il famoso musicista francese. abilità spaziali. Le altre funzioni cognitive sono intatte o relativamente risparmiate. che può manifestarsi con esagerata sincerità. cioè proprio non riesce a parlare. Dunque le DFT sono un gruppo abbastanza eterogeneo. Nelle slides del Sorbi vediamo alcuni esempi di artisti colpiti da demenze frontotemporali: un pittore cinese (tale Quan Yin) che colpito da degenerazione del lobo T sinistro è diventato totalmente afasico ma ha continuato a dipingere. che causi un significativa declino delle funzioni sociali e comunicative. è solo interessante leggere come descrivono i sintomi: Criteri di Lund e Manchester (1994): almeno 2 delle seguenti manifestazioni: declino precoce della condotta interpersonale. Vediamo i criteri per la diagnosi clinica delle DFT: sono stati fatti inizialmente nel 1994 e poi cambiati nel 1998 e nel 2001: li scrivo tanto per darci un'occhiata. però li ho copiati perché sono un ulteriore ricapitolo dei sintomi) sono in generale abbastanza imprecisi e spesso non consentono di fare una diagnosi clinica molto attendibile. Criteri di Neary (1998): 3 liste separate di manifestazioni per 3 diverse sindromi-prototipo: 1) Demenza FrontoTemporale: l'aspetto dominante all'inizio e lungo il decorso della malattia è il cambiamento del carattere e della condotta sociale. Work Group on Frontotemporal Dementia (2001): DFT = sviluppo di deficit cognitivi o comportamentali che si manifestano con precoci e progressive alterazioni di una delle seguenti aree: 1) personalità. le regioni importanti per la comprensione del linguaggio e il riconoscimento di persone. Ciò dimostra che la diagnosi di demenza è sì una tragedia. Siccome hanno disturbi nel "trovare le parole". ma non è detto che il paziente non possa continuare a fare qualcosa di grande soddisfazione personale e anche di grande valore riconosciuto dagli altri. comportamento orale anomalo (il pz si mette in bocca di tutto) rigidità mentale (il pz è testardo come un mulo) disturbi dell'umore (il pz è lunatico) + almeno 1 delle seguenti: disfunzione esecutiva frontale assenza di deficit visuospaziale rallentamento dell'eloquio esordio insidioso con progressione graduale nessuna evidenza di malattia di Alzheimer o di ictus del lobo frontale dominante che spiegherebbero i sintomi suddetti. per quanto il suo modo di dipingere sia cambiato ha continuato a creare dei quadri molto belli. Ravel. etc. un evento devastante. ma più che la diagnosi differenziale è importante considerare i sintomi del singolo paziente e cercare di curarli. Nelle demenze frontotemporali l'errore diagnostico avviene in una percentuale piuttosto alta di casi (25-30%. spesso i pazienti con demenza semantica sono stati etichettati come Alzheimer. caratterizzato da problemi nell'espressione del linguaggio o severa anomia e problemi con il significato delle parole. Le altre funzioni cognitive. cose. caratterizzata da difficoltà nel modulare il proprio comportamento e frequenti risposte o attività inappropriate. 2) linguaggio. molto più che nell'Alzheimer).Afasia Progressiva Primaria: in questa demenza lobare le lesioni iniziano selettivamente dalla regione peri-silviana dell'emisfero sinistro. prassia e memoria sono intatte o relativamente risparmiate. sono intatte o relativamente risparmiate. deliri. b) alterazioni neuropsichiatriche: allucinazioni Allucinazioni visive. depressione psicotica. 2 dei seguenti 3 aspetti sono essenziali per una diagnosi di DLB probabile. evidente con la manifestazione di segni focali e le alterazioni agli esami di imaging altra patologia fisica o cerebrale sufficiente a spiegare il quadro clinico.DEMENZE ASSOCIATE A PARKINSONISMO Demenza a Corpi di Lewy (DLB) Degenerazione Cortico-Basale (DCB) Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) Per completare l'elenco delle demenze più comuni mancano queste tre. Questo disordine è simile a quello che si osserva nei malati di Parkinson trattati con la levodopa: infatti un possibile effetto collaterale della levodopa sono proprio le allucinazioni.transitorie perdite di coscienza. la frequenza di segni motori extrapiramidali nella DLB varia dal 40% al 100%: i pazienti con DLB possono infatti presentare tremore a riposo. Alzheimer. il quadro clinico della demenza a corpi di Lewy è caratterizzato da: fluttuazioni delle funzioni cognitive allucinazioni visive (++ terrifiche) parkinsonismo bilaterale. però in confronto ai pazienti con malattia di Alzheimer tendono ad avere meglio conservate le abilità di memoria verbale e di apprendimento. con pronunciate variazioni periodiche dell'attenzione e della vigilanza b) allucinazioni visive ricorrenti. demenza vascolare. uditive. volendo riassumere. 4. secondo il Sorbi però sono pazienti difficili da trattare e l'unico farmaco davvero affidabile è la clozapina. delle abilità frontali sottocorticali e delle abilità visuo-spaziali possono essere particolarmente pronunciati. atrofia multisistemica. altri elementi che supportano una diagnosi di DLB sono: – cadute ricorrenti. ed uno è essenziale per una diagnosi di DLB possibile: a) fluttuazioni cognitive. tremore d'azione. Caratteristica della DLB è però la grande variabilità di queste funzioni cognitive in momenti diversi nello stesso soggetto. degenerazione corticobasale. normali o mostruose. Un disturbo importante e persistente della memoria può non verificarsi nelle fasi precoci. – sensibilità ai neurolettici. quello con Alzheimer no .allucinazioni di altri sensi (molto rare a dire il vero). il principale requisito per una diagnosi di DLB è un declino progressivo delle funzioni cognitive sufficientemente importante da interferire con le normali attività occupazionali e sociali. . Nessuno dei sintomi è specifico di per sé per la DLB: sintomi motori extrapiramidali -----> DD con Parkinson ± demenza. misidentificazioni. a) alterazioni cognitive "fluttuanti": i pazienti con DLB presentano un deficit precoce nelle prove di percezione visive e prassiche. ben descritta da questi criteri diagnostici del 1996 (per una volta dei criteri che funzionino bene): Consensus Criteria for the clinical diagnosis of probabile and possibile dementia with Lewy bodies (1996. che è particolarmente evidente nelle prove esecutive e di attenzione.delusioni sistematiche. McKeith): 1. . malattia di Creutzfeldt-Jakob fluttuazioni cognitive -------> DD con delirio da altra eziologia. c) segni extrapiramidali: a seconda dei vari studi. Quindi. Parkinson± demenza. I disturbi nei test di attenzione. ansia e depressione sono sintomi in misura diversa presenti nella quasi totalità dei pazienti con DLB. che hanno in comune il fatto che tra i sintomi precoci compaiono anche alterazioni motorie che ricordano quelle del Parkinson (ma con evidenti differenze che descriveremo): DEMENZA A CORPI DI LEWY (DLB) (20% di tutte le demenze) Questa sindrome è caratterizzata da una costellazione di sintomi molto caratteristica. . 3. paralisi sopranucleare progressiva. bradicinesia. demenza vascolare. ma generalmente compare nel corso della progressione. mentre uno con l'Alzheimer si difende bene: però chiaramente il pz con DLB ha ancora la memoria a breve termine. sindrome di Charles-Bonnet.sincopi disautonomiche. una diagnosi di DLB è meno probabile in presenza di: ictus. malattia di Creutzfeldt-Jakob allucinazioni visive ---------> DD con delirio da altra eziologia. in particolare le allucinazioni visive sono presenti in oltre il 50% dei casi e si tratta in genere di immagini di persone o animali tridimensionali. che sono tipicamente ben delineate e dettagliate c) disordini motori spontanei extrapiramidali tipici del parkinsonismo. rigidità. . apatia. però non terrifiche! I sintomi neuropsichiatrici sono un aspetto quindi importantissimo della DLB ed è stato spesso riportata una buona risposta di questi pazienti agli antipsicotici. alterazioni 101 . Probabilmente queste fluttuazioni dipendono da una disregolazione del sistema di arousal. Vedi le slide: se si fa fare il test dell'orologio a un paziente con DLB questo farà una totale schifezza. 2. Dal punto di vista istopatologico. un Parkinson + demenza o una DLB?. la malattia a corpi di Lewy si chiama così perché nel cervello di questi pazienti si riscontrano inclusi citoplasmatici costituiti dalla proteina alfa-sinucleina. la descrizione del drammatico caso dello scrittore e pittore inglese Marvin Peake (morto nel 1968). cronici. Questi si ritrovano in molte aree della corteccia. Kolodny e Richardson come una sindrome esclusivamente motoria.. il cui quadro clinico si identifica con quello della demenza a corpi di Lewy. 1/3 dei pazienti con DLB soffre di almeno 20 episodi di cadute o sincopi all'anno. sia dei lobi frontali. bradicinesia. Dunque la diagnosi differenziale definitiva tra DLB e Alzheimer si basa proprio sull'osservazione autoptica istologica: nella DLB abbiamo corpi di Lewy. anche occipitale. Dal punto di vista anatomico.. i quadri di Peake rappresentano figure e situazioni spaventose che probabilmente sono le allucinazioni che questo poveretto vedeva.posturali. La progressione media dei segni extrapiramidali è più o meno analoga a quella dei pazienti con Parkinson. agitazione alterazioni sovranucleari dello sguardo disinibizione segni focali di lesione del motoneurone superiore delusioni disturbo ossessivo-compulsivo. gliosi) sia dei gangli della base. acinesia. perciò l'imaging non ci aiuta molto nella diagnosi: importante il quadro clinico. cadute irritabilità. sulle slides del Sorbi. la risposta alla levodopa è soddisfacente in alcuni pazienti. anartria) ansia disturbi della postura. Dopo l'esordio della malattia. DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE (DCB): Quest'altra patologia degenerativa dell'encefalo su descritta nel 1967 da Redbeiz. progressivi aprassia degli arti inizio asimmetrico aprassia orofaciale non responsivi alla levodopa aprassia nell'apertura degli occhi Disfunzioni motorie: anormalità sensitive corticali (perdita discriminazione. Infatti istopatologicamente in questa sindrome si osservano lesioni (perdita di neuroni. Questi inclusi vengono appunto chiamati "corpi di Lewy". Si pensa che questi episodi siano da mettere in relazione con un'alterazione della funzione autonoma cardiovascolare che causa ipotensione ortostatica. e nelle aree dopaminergiche della sostanza nera. 102 . in cui le funzioni cognitive restavano sostanzialmente intatte: in realtà poi si è scoperto che entro i primi tre anni dai disturbi motori compaiono anche sintomi cognitivi. una DLB se invece i sintomi psichiatrici compaiono entro 12 mesi. + d) sintomi associati: i pazienti con DLB soffrono di ripetute e inaspettate cadute e sincopi: secondo uno studio. la malattia a corpi di Lewy si presenta all'imaging con degenerazione più che altro dei lobi F e T: quindi niente di particolarmente specifico. alterazioni della marcia. scarsa in altri. che rendono ragione delle alterazioni cognitive vari possibili aspetti clinici della DCB: Natura dei sintomi: Disfunzioni corticali superiori: insidiosi. che vanno da differenti tipi di aprassia alla demenza conclamata. mentre invece nella DLB di solito questi segni extrapiramidali sono fin da subito bilaterali e simmetrici. astereognosia) distonie degli arti. La distinzione tra DLB e Parkinson talvolta può essere complessa. Differenza clinica importante con il morbo di Parkinson vero e proprio è che in quest'ultima malattia i sintomi sono all'inizio monolaterali. perché ovviamente può anche capitare che alcuni pazienti con Parkinson vero e proprio sviluppino. può essere indistinguibile da una DFT o da un Alzheimer avanzato. nell'Alzheimer invece ammassi neurofibrillari e placche amiloidi. in seguito. che rendono ragione dei disturbi motori. rigidità fenomeno dell'arto alieno tremore a riposo o d'azione afasia mioclonie (focali o multifocali) segni di rilasciamento del lobo frontale distonia degli arti (inizialmente asimmetriche) demenza blefarospasmo Alterazioni neuropsichiatriche: anormalità oro-linguali depressione movimenti coreiformi apatia disturbi dell'eloquio (disartria monotona. per convenzione si diagnosticherà un Parkinson+demenza se i sintomi psichiatrici compaiono oltre 12 mesi dopo quelli motori. anche sintomi cognitivi: e allora quello cos'è. Vedi. agrafestesia. R. poco intuitivi. difatti se questi pazienti stanno in piedi e devono guardare verso l'alto devono per forza muovere la testa: però non sono in grado di adeguare il tono muscolare. almeno non precocemente. in particolare in assenza di controllo visivo): quindi di solito questi pazienti hanno un arto "fantasma" che si muove e si torce autonomamente. che per il paziente demente sono molto invalidanti: alla fine il paziente è tetraparetico. o di atrofia lobare morbo di Whipple. non deglutisce. La paralisi sopranucleare progressiva fu descritta per la prima volta negli anni '60 da Steele. Questo rende ragione dell'importante interessamento del lobo P in questa malattia. lenti nel pensare e nel parlare. e quindi consentono la diagnosi differenziale.. Richardson e Olszewski e secondo gli studi più recenti essa rappresenta la seconda forma più comune di parkinsonismo dopo il Parkinson. Criteri di esclusione: storia compatibile con encefalite letargica sindrome della mano aliena. perché vengono danneggiate le proiezioni dai nuclei della base a questi ultimi: perciò i pazienti sono apatici. bradicinesia e parkinsonismo bilaterale ("facies amimica": non sbattono gli occhi) e instabilità posturale dovuta alla rigidità del tronco. non parla.Peculiari nella DCB sono soprattutto le distonie asimmetriche degli arti superiori (NB: andiamo a vedere che cosa si intende per "distonie") associate al fenomeno dell'arto alieno (cioè l'incapacità a riconoscere come proprio un arto. i pazienti con PSP presentano precocemente una sintomatologia da alterato funzionamento dei lobi frontali. 103 . disfagia: i pazienti con PSP presentano precocemente paralisi nella verticalità dello sguardo (da cui la "faccia perplessa"). I profili neuropsicologici mostrano alterazioni specialmente nelle prove prassiche (cioè di ideazione di un movimento) e nelle prove motorie mono. PSP probabile (clinicamente definita): disordini gradualmente progressivi inizio in età > 40 anni oftalmoparesi verticale sopranucleare & instabilità posturale con cadute entro un anno dall'inizio dei sintomi PSP possibile (clinicamente probabile): disordini gradualmente progressivi inizio in età > 40 anni oftalmoparesi verticale sopranucleare oppure rallentamento della saccade verticale & instabilità posturale con cadute entro un anno dall'inizio dei sintomi. deficit di organizzazione.. PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP): anche la PSP è caratterizzata dall'associazione di sintomi cognitivi + segni motori extrapiramidali. deficit sensitivi corticali. Tipici sono anche i disturbi del linguaggio: i pazienti con DCB sono all'inizio disfasici. mentre la memoria è conservata. spesso anche levitando. cioè la comparsa di disfagia e disartria. Disturbi motori: segni extrapiramidali + paralisi nei movimenti verticali dello sguardo + (talvolta) disartria. depressione. L'instabilità posturale è aggravata proprio dalla paralisi dello sguardo. questi sintomi cognitivi non si verificano nel Parkinson. Anche perché di solito la terapia con levodopa non ottiene alcuna risposta. poi compaiono anche parafasie e finiscono afonici ed anartrici. Spesso (anche se non è coinvolto il tronco encefalico) si ha anche una paralisi "pseudo-bulbare". deficit pensiero astratto. perciò spesso cadono all'indietro. Criteri clinici NINDS per la PSP: PSP definita con certezza: clinicamente PSP possibile o probabile + evidenze istologiche. _ Disturbi cognitivi: apatia.o bimanuali. confermato dalla P. muore molto male. Inoltre frequenti nella DCB sono le alterazioni neuropsichiatriche.C. atrofia frontale o temporo-parietale allucinazioni o delusioni non dovute a una terapia dopaminergica malattia di Alzheimer sintomatologia cerebellare o importanti disautonomie segni parkinsoniani asimmetrici evidenza al neuroimaging di infarti dei gangli della base o del tronco. proiezioni ai lobi frontali sintomi/segni prevalenti iniziali: paralisi verticalità dello sguardo + segni extrapiramidali bilaterali instabilità posturale. ansia. anartria) aprassia alterazioni neuropsichiatriche: apatia. cadute alterazioni istopatologiche all'autopsia: corpi di Lewy = inclusi intracitoplasmatici di alfa-sinucleina PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP) sedi di lesione iniziale: nuclei della base. in generale sintomi/segni prevalenti iniziali: fluttuazioni dell'attenzione e della vigilanza allucinazioni visive sintomi extrapiramidali (parkinsonismo) bilaterali sincopi x disautonomie. lobo parietale (più a destra) sintomi/segni prevalenti iniziali: distonie arto alieno alterazioni linguaggio fino al mutismo (afasia. disinteresse. deficit di calcolo AFASIA PRIMARIA PROGRESSIVA sedi di lesione iniziale: regione pre-silviana dell'emisfero sinistro (lobo T e P) sintomi/segni prevalenti iniziali: afasia non fluente 104 . ALZHEIMER sedi di lesione iniziale: ippocampo e corteccia entorinale (lobo T) sintomi/segni prevalenti iniziali: disturbi della memoria episodica e dell'apprendimento. depressione. DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE (DCB) sedi di lesione iniziale: nuclei della base. disturbo ossessivo-compulsivo regioni dorsolaterali ------------------------> deficit allo stroop test. disturbo ossessivo-compulsivo DEMENZE LOBARI DEL LOBO F sedi di lesione iniziale ----> sintomi/segni prevalenti iniziali: regioni selettive di uno dei due lobi frontali ---> alterazioni del comportamento e della personalità: polo F e corteccia fronto-orbitaria -------> ipersessualità. cadute segni extrapiramidali (parkinsonismo) bilaterale disartria. iperoralità regioni latero-orbitali ----------------------> ansia. alterazioni istopatologiche all'autopsia: placche di amiloide extracellulari formati da peptide beta-42 ammassi neurofibrillari intracellulari formati da proteina-tau DEMENZA A CORPI DI LEWY (DLB) sedi di lesione iniziale: lobi F e T...RIASSUNTO DEMENZE Requisiti fondamentali per definire una demenza: deficit cognitivo che – sia acquisito – coinvolga domini multipli – non sia associato a compromissione della vigilanza. disfagia sindrome dis-esecutiva (demenza frontale): apatia. lobo frontale. iperressia. proiezioni ai lobi F sintomi/segni prevalenti iniziali: deficit funzioni attenzionali-esecutive deficit efficienza psicomotoria 105 . corteccia infero-temporale sinistra sintomi/segni prevalenti iniziali: anomia.DEMENZA SEMANTICA sedi di lesione iniziale: polo temporale sinistro. deficit di identificazione oggetti (poi) deficit di comprensione del linguaggio DEMENZA MULTI-INFARTUALE (MID) sedi di lesione iniziale: territorio di irrorazione di un grosso vaso sintomi/segni prevalenti iniziali: esordio acuto con segni focali all'esame obiettivo neurologico. progressione "a gradini" DEMENZA DA LESIONI DEI PICCOLI VASI SOTTOCORTICALI (DPVS) sedi di lesione iniziale: nuclei della base. quella a grappolo).CEFALEE (prof.de/it qui troviamo tutti i criteri diagnostici di tutte le forme e sottoforme. seni paranasali. circa un italiano su 10 riferisce di provare "un mal di testa molto forte. _ L'attuale classificazione delle cefalee è del 2004 e possiamo trovarla tutta ben dettagliata su questo sito tedesco: www. Per ogni forma di cefalea questa classificazione del 1988 ha fornito dei precisi criteri diagnostici prettamente clinici. naso. dolore facciale centrale ed altre cefalee cefalea o dolore facciale attribuito a disturbi di cranio. occhi. di cui dobbiamo conoscere i criteri diagnostici e la terapia più efficace. negli anni seguenti su ognuna di queste forme sono stati fatti degli studi che ne hanno definito l'epidemiologia. Dunque è fondamentale per ogni medico saper definire le diverse cefalee per trovare una terapia adeguata in ogni paziente. circa un italiano su 4 ha avuto almeno un episodio di mal di testa "da analgesici" nelle ultime due settimane. Sorbi) Le cefalea o "mal di testa" è il più frequente tra tutti i dolori che affliggono il genere umano: si stima che circa l'80% della popolazione italiana soffra di almeno un attacco di cefalea nel corso della propria vita. bocca o altre strutture faciali o craniche nevralgie craniche o dolori facciali di origine centrale In generale la regola è che un paziente che lamenta cefalea va visitato: se l'esame obiettivo generale e l'esame obiettivo neurologico non rilevano alcuna anomalia. è quella del 1988 è stata fatta dall'IHS (International Headache Society) ed ha fornito elementi utili per la diagnosi a vari livelli: primi 2 livelli diagnostici per ogni medico. raccontati dal paziente (le uniche cefalee in cui abbiamo dei reperti obiettivi sono quelle autonomico-trigeminali. ormai obsoleta. circa un italiano su 400 ricorre al ricovero per fare esami e farsi prescrivere una terapia. quasi insopportabile" almeno una volta l'anno. Sintetizzando. molto più valida e a cui si rifanno le descrizioni che troviamo nei libri ancora oggi. la classificazione del 2004 divide così le varie forme di cefalea: Cefalee primarie: Emicrania Cefalea di tipo tensivo Cefalea a grappolo ed altre cefalo-algie autonomico-trigeminali altre cefalee primarie Cefalee secondarie o sintomatiche: attribuita a trauma cranico e/o cervicale attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali attribuita a disturbi intracranici non vascolari attribuita all'uso di una sostanza o alla sua sospensione attribuita ad infezione attribuita a disturbi dell'omeostasi attribuita a disturbo psichiatrico altre non classificabili.ihs-klassification. 106 . La prima classificazione delle cefalee. non c'è indicazione a fare alcun esame strumentale o di imaging (RM) ma bisogna inquadrare la cefalea come una delle forme primarie. collo. è un riferimento utile per quando ci troveremo di fronte ai pazienti. es. orecchie. Purtroppo la classificazione non è facile perché ci si basa quasi sempre su sintomi soggettivi. 3° e 4° livello per gli specialisti. Nevralgie facciali. risale al 1962 ed includeva criteri sia eziopatogenetici che clinici però molto poco precisi. denti. il resto prende farmaci di sua iniziativa. _ La successiva classificazione. circa un italiano su 75 consulta il medico di base per il mal di testa ogni anno. cefalea associata a trauma cranico: 4% cefalea associata a malattie vascolari: 1% cefalea associata a malattie intracraniche non vascolari: cefalea associata a sostanze stupefacenti: 3% cefalea associata a intossicazione alcolica: 72% cefalea associata a febbre: 63% cefalea associata a malattie metaboliche: 22% cefalea associata a malattie del collo: 3% cefalea associata a malattie degli occhi: 1% cefalea associata a malattie delle orecchie: 0.1% .Per quanto riguarda l'epidemiologia delle varie forme di cefalea. 107 ..5% cefalea associata a malattie nasali o dei seni paranasali: cefalea associata a nevralgie craniche: 0.3% 0..5% 15% In generale tutte le cefalee primarie sono più frequenti nel sesso femminile che in quello maschile. vediamo la prevalenza totale "lifetime" secondo lo studio di Rasmussen del 1995: emicrania senza'aura: 9% emicrania con aura: 6% cefalea tensiva episodica: 66% cefalea tensiva cronica: 3% cefalea a grappolo: 0.5% cefalea non classificabile 0. con l'esclusione della cefalea a grappolo che invece è più comune nei maschi. L'attacco emicranico: Nella maggior parte dei casi l'attacco di emicrania inizia con segni premonitori (prodromi). Prima di avere un attacco di emicrania la persona spesso ha fame. fonofobia e osmofobia. Prima della cefalea: aura: fase prodromica (60% degli attacchi) (20% degli attacchi) alterazioni dell'appetito sintomi visivi + o alterazioni della vigilanza sintomi sensitivi + o alterazioni dell'umore disturbi del linguaggio durante la cefalea: sintomi associati nausea. vomito fotofobia e fonofobia dopo la cefalea: fase postdromica (90% degli attacchi) letargia. poi eventualmente (nel 20% dei casi) compare l'aura (transitori sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio di durata 5'-60') e poco dopo la cefalea: durante il mal di testa emicranico la persona prova spesso nausea ed eventualmente vomita. poi compare (eventualmente) l'aura. ha bisogno di riposo e di stare al buio in un ambiente silenzioso. ha percezioni intensificate della luce. definiti prima dalla classificazione IHS dell'88 e poi da quella del 2004: in generale bisogna distinguere l'emicrania con aura dall'emicrania senz'aura. soffre di fotofobia. dei rumori e degli odori. spossatezza astenia difficoltà di concentrazione irritabilità / euforia inappetenza 108 . In generale la prevalenza dell'emicrania riguarda il 15-20% della popolazione generale. non va in bagno (ritenzione idrica). è molto più diffusa in Occidente che in Oriente e più tra le femmine che tra i maschi. sbadiglia. e infine rimangono sintomi "postdromici". Ci sono degli stretti criteri clinici per definire la presenza di emicrania. finito l'attacco di mal di testa la persona è stanca e tende spesso ad andare in bagno (sollecitata la diuresi).EMICRANIA: l'emicrania è una malattia cronica caratterizzata da attacchi ricorrenti di cefalea associata a sintomi neurovegetativi e sintomi di ipersensibilità. Classificazione dell'emicrania (IHS – 2004): emicrania senz'aura emicrania con aura: aura tipica con cefalea emicranica aura tipica con cefalea non emicranica aura tipica senza cefalea emicrania emiplegica familiare emicrania emiplegica sporadica emicrania di tipo basilare sindromi periodiche dell'infanzia: vomito ciclico emicrania addominale vertigine parossistica dell'infanzia emicrania retinica complicanze dell'emicrania: emicrania cronica stato emicranico aura persistente senza infarto infarto emicranico epilessia indotta dall'emicrania probabile emicrania probabile emicrania senz'aura probabile emicrania con aura probabile emicrania cronica. poi il mal di testa che si acuisce per poi diminuire molte ore dopo. 109 . nell'emicrania spesso al dolore si associano nausea. sforzi fisici fattori farmacologici: calcio-antagonisti. freddo. circa il 40% 2-4 attacchi al mese. è variabile: non è un criterio diagnostico però è importante perché inficia la qualità di vita del paziente e condiziona la scelta della terapia. di solito il mal di testa è unilaterale. Il paziente durante un attacco di emicrania cerca di alleviare il dolore con i "fattori allevianti": compressione locale. febbre. Riguardo ai SINTOMI NEUROVEGETATIVI. buio. agrumi etc. si indaga con l'esame obiettivo generale e neurologico. Riguardo ai SINTOMI DA IPERSENSIBILITA' nell'emicrania il paziente prova spesso fotofobia.dolore con almeno due caratteristiche sulle seguenti quattro: localizzazione unilaterale qualità pulsante intensità medio-severa aggravato da attività fisica routinaria o tale da costringere ad evitarla . IHS 2004 Descrizione: l'emicrania senz'aura è un disordine caratterizzato da cefalea ricorrente che si manifesta in attacchi della durata di 4-72 ore. circa il 17% meno di 1 attacco al mese. Nella maggior parte dei casi supera le 24 ore. ciclo. viaggi. la frequenza degli attacchi non è un criterio diagnostico che differenzia l'emicrania da altre forme di cefalea. l'aggravamento provocato dall'attività fisica di routine. pallore. formaggi.EMICRANIA SENZ'AURA (prevalenza "lifetime": 9% della popolazione generale. abbiamo detto. fattori ambientali: stress. come detto all'inizio. ipossia. brividi. Nel 75% dei casi esordisce tra i 10 e i 30 anni. Circa il 10% dei pazienti emicranici riferisce più di un attacco alla settimana. vasodilatatori fattori metabolici: digiuno. Gli attacchi di emicrania possono essere più o meno frequenti anche perché spesso sono scatenati da determinate situazioni: fattori ormonali: menarca. Dunque. Altri aspetti particolari dell'emicrania senz'aura: E' una patologia gravata da forte familiarità: circa il 50% dei pazienti emicranici presenta un parente affetto da emicrania. anche se può essere continuo. ipotensione. Criteri Diagnostici di ESA (Emicrania Senz'aura) – IHS 2004: almeno 5 attacchi di cefalea che soddisfino i seguenti criteri: . l'intensità moderata o severa. riposo. Caratteristiche tipiche (non necessarie) della cefalea da emicrania sono: la localizzazione unilaterale. Riguardo al DOLORE. clima. sudorazione profusa. Il dolore tipicamente (non necessariamente) è di tipo pulsante. silenzio. La frequenza degli attacchi emicranici.almeno 1 sintomo associato tra nausea e/o vomito fotofobia e fonofobia . e di intensità moderata o severa (solo il 7% dei pazienti emicranici riferisce un mal di testa "lieve").non deve essere attribuibile ad altra patologia*. disidratazione. i cardini dell'emicrania sono attacchi ricorrenti di mal di testa associati a sintomi neurovegetativi e sintomi da ipersensibilità. vomito. localizzato da un solo lato. posture a testa in giù. menopausa fattori endogeni: ritmo sonno-veglia (poche ore di sonno). la qualità pulsante. sonno. secondo Rasmussen) IHS 2004 Definizione: sindrome clinica caratterizzata da cefalea con caratteristiche specifiche e sintomi associati. fonofobia. pillola. escludendo le ore di sonno. cioccolato. Questo può esserci utile per sapere quali domande fare ad un paziente che riferisce mal di testa. osmofobia e cinetosi (= il muoversi gli provoca fastidio). circa il 32% 1 attacco al mese. nell'emicrania il mal di testa deve durare da 4 a 72 ore (nelle emicranie dei bambini anche meno: fino a un'ora).durata da 4 a 72 ore . ipertensione fattori alimentari: alcool. traumi. l'associazione con nausea e/o vomito o con fotofobia & fonofobia. presenza di una cefalea che soddisfi i criteri di durata. ipoestesia) c) disturbi del linguaggio completamente reversibili . E' stato segnalato che l'associazione di aura emicranica + contraccettivi orali + fumo aumenta il rischio di malattie cardiovascolari. mentre invece un ruolo scatenante ce l'hanno i contraccettivi orali e la gravidanza. positivi (luci tremolanti. spesso si verifica generalizzazione della crisi con perdita di coscienza). punture di spilli) e/o negativi (es. i fenomeni positivi sono colorati. però senza che si manifesti cefalea durante l'aura né nei successivi 60 minuti. linee) e/o negativi (es. o perché il dolore dura troppo o troppo poco.presenza di almeno due delle seguenti tre caratteristiche: e) che i disturbi visivi siano omonimi o quelli sensitivi siano unilaterali. 110 .EMICRANIA CON AURA (prevalenza "lifetime": 6% della popolazione generale. c) Aura tipica senza cefalea: come sopra. b) Aura tipica con cefalea non emicranica: come sopra. distinguendo: Criteri Diagnostici di ECA (Emicrania Con Aura) – IHS 2004: a) Aura tipica con cefalea emicranica: almeno 2 attacchi che soddisfino i seguenti criteri: . * si indaga con l'esame obiettivo generale e neurologico. o perché non c'è almeno un sintomo tipico su due. secondo Rasmussen) L'emicrania con aura rappresenta circa il 20% delle forme di emicrania (l'altro 80% è senz'aura). ripetizione più volte al giorno. non in bianco e nero. f) che almeno un sintomo dell'aura si sviluppi gradualmente in più di 5 minuti e/o che diversi sintomi si susseguano in oltre 5 minuti. inizi durante l'aura o la segua entro 60 minuti.presenza di almeno uno dei seguenti tre sintomi in assenza di deficit motori: a) sintomi visivi completamente reversibili. . positivi (es. assenza di sintomi motori associati. Importanti DD dell'aura emicranica: con l'epilessia occipitale (nell'epilessia occipitale durata dei sintomi visivi più breve. Nel caso dell'emicrania con aura i fattori scatenanti sono meno chiari rispetto a quella senz'aura: il ciclo mestruale sembra essere poco importante. associazione con cefalea). o perché non ci sono almeno due caratteristiche tipiche su quattro. La classificazione del 2004 fa una "sottoclassificazione" dell'emicrania con aura. perdita del visus). età e FR del paziente che abbiamo di fronte. con un TIA (sviluppo graduale dei sintomi in almeno 5'. però in presenza di una cefalea che non soddisfa i criteri B-D per emicrania senz'aura.non deve essere attribuibile ad altra condizione o patologia*. macchie. b) sintomi sensitivi completamente reversibili. . caratteristiche e sintomi associati per emicrania senz'aura. g) che ogni sintomo duri più di 5 minuti e meno di 60 minuti. però il termine 'emicrania mestruale' è comunemente mal utilizzato perché non si tiene conto dei criteri clinici con cui si definisce l'emicrania. _ Coloro che soffrono di emicrania da bambini vanno incontro con l'età a una remissione spontanea nel 30% dei casi o comunque ad un grande miglioramento in un altro 50% dei casi. nei giorni da -2 a +3 di mestruazione. In genere la PMM o emicrania mestruale "pura" presenta attacchi che durano più a lungo e sono più difficili da trattare rispetto alla RMM o emicrania "correlata alla mestruazione". descritta da Leão nel 1944 in studi sulla corteccia di coniglio. Fisiopatologia dell'aura: Il fenomeno dell'aura emicranica si spiega con il substrato fisiopatologico della Cortical Spreading Depression (CSD). non legata alla mestruazione. che causerebbe il rilascio di determinati neuropeptidi: questi neuropeptidi attivano le fibre trigeminali nocicettive e da queste parte l'impulso ascendente che raggiunge il talamo e la corteccia somatosensoriale (lobo P). Fisiopatologia dell'emicrania: l'ipotesi attuale sulla patogenesi dell'emicrania è che vi sia una vasodilatazione dei vasi meningei. questi dati dunque sono inattendibili. Infatti in letteratura la prevalenza dell'emicrania 'mestruale' oscilla dal 4% al 73% nei diversi studi. 111 . per essere associati a sintomi gastrointestinali importanti ("emicrania addominale") e perché il sonno di solito ha un importante effetto terapeutico. EMICRANIA SENZ'AURA DEL BAMBINO: Nei bambini è ammesso che gli attacchi emicranici durino di meno rispetto a quelli dell'adulto: 2-4 ore con un minimo di un'ora (nota 3 dell'IHS). solo nel 5% dei casi l'emicrania peggiora con la crescita. questa vasodilatazione seguita da ipoperfusione si propaga parallelamente alla depolarizzazione ed è alla base dei sintomi dell'aura emicranica. Questa depolarizzazione è accompagnata da un'iniziale aumento regionale del flusso ematico cerebrale seguito da un'ipoperfusione. alla velocità di 3-5 mm/minuto. in almeno 2 su 3 periodi mestruali e in nessun altro periodo del ciclo. c) Non-Menstrually Related Migraine withour aura (NMM): quando l'emicrania non coinvolge almeno 2 periodi mestruali su 3 è un'emicrania come tutte le altre. b) Menstrually-Related Migraine without aura (MRM) = Emicrania senz'aura mestrualmente correlata: gli attacchi emicranici si manifestano anche nel periodo mestruale ma non solo: possono manifestarsi nei giorni da -2 a +3 di mestruazione in almeno 2 su 3 periodi mestruali ma anche in altri periodi del ciclo. La CSD è un evento neurovascolare caratterizzato da un'onda di depolarizzazione neuronale e gliale che si propaga dai lobi occipitali della corteccia cerebrale in direzione anteriore.Forme particolari di emicrania senz'aura: EMICRANIA 'MESTRUALE': molto spesso le donne fertili durante il ciclo lamentano mal di testa. La classificazione IHS del 2004 ha cercato di risolvere il problema distinguendo tre forme diverse di emicrania legata al ciclo: a) Pure Menstrual Migraine withour Aura (PMM) = Emicrania mestruale "pura" senz'aura: gli attacchi emicranici si manifestano esclusivamente nel periodo mestruale. Gli attacchi emicranici del bambino inoltre si caratterizzano per essere spesso bilaterali e frontali. La cefalea tensiva.cefalea di tipo gravativo-costrittivo (non pulsante) . nel caso in cui sia cronica. non comporta una grave limitazione funzionale. In alternativa ai FANS possono essere utili anche i miorilassanti (es. Caratteristiche uguali.nessun aggravamento della cefalea con attività fisica di routine. Causa della cefalea tensiva: ??? Forse vi sono fattori psicologici in causa: i pazienti gravati da stress psico-sociali tendono a soffrire più di cefalea tensiva episodica che cronica. Terapia della cefalea tensiva: linee-guida: è importante identificare eventuali fattori scatenanti o favorenti. ketoprofene. E' molto efficace. La caratteristiche tipiche della cefalea tensiva sono la localizzazione bilaterale. Criteri diagnostici di cefalea tensiva episodica sporadica (IHS 2004): almeno 10 episodi che si siano ripetuti con frequenza < 1 giorno / mese di cefalea di durata da 30' a 7 giorni associata ad almeno due di queste quattro caratteristiche . 112 . il tipo di dolore gravativo-costrittivo e costante.localizzazione bilaterale . a differenza dell'emicrania e della cefalea a grappolo: il paziente di solito continua ad andare a lavorare. ibuprofene (meglio evitare l'associazione paracetamolo+codeina per il rischio di abuso).CEFALEA TENSIVA La cefalea tensiva è il tipo di cefalea primaria più frequente in assoluto: la prevalenza "lifetime" secondo Rasmussen sarebbe del 66% della popolazione generale. aspirina. ricercare eventuali patologie associate e (come per l'emicrania) tenere un diario per monitorizzare l'andamento della cefalea e le sue caratteristiche. I sintomi associati al dolore della cefalea tensiva sono scarsi o assenti: tutt'al più ci può essere una lieve fotofobia o fonofobia associata agli attacchi più intensi ma comunque questi due sintomi non compaiono mai assieme (mentre invece nell'emicrania c'è fotofobia e fonofobia). e in presenza di entrambe queste condizioni: assenza di nausea e di vomito (può esserci anoressia) possibili fotofobia o fonofobia. preferibilmente senza contrazione muscolare. Caratteristiche uguali. con il suo dolore di intensità lieve-media e gli scarsi sintomi associati.intensità lieve o moderata (può inibire ma non impedire l'attività fisica) . il problema è che ovviamente essendo un triciclico ha degli effetti collaterali specialmente di tipo anticolinergico. Per la terapia di profilassi invece il farmaco più efficace è un antidepressivo triciclico: l'amitriptilina. una terapia di profilassi. la classificazione IHS del 2004 distingue: cefalea tensiva episodica sporadica (o infrequente) associata a dolorabilità dei muscoli pericranici non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici cefalea tensiva episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli pericranici non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici cefalea tensiva cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici. Si sta cominciando adesso a provare gli antiepilettici anche nella cefalea tensiva. Criteri diagnostici di cefalea tensiva episodica sporadica (IHS 2004): almeno 10 episodi che si siano ripetuti con frequenza da 1 a 15 giorni al mese. A seconda della frequenza degli attacchi. Anche per la cefalea tensiva esiste una terapia sintomatica e. a muoversi etc. i depressi più spesso soffrono di cefalea tensiva cronica. gli ansiosi ugualmente di entrambe. la durata molto variabile degli attacchi (da 30 minuti a 7 giorni). l'intensità lieve o moderata. tizanidina) e le benzodiazepine. Non sente il bisogno di isolarsi e di andare a letto o in un ambiente silenzioso. naproxene. Per la terapia sintomatica della cefalea tensiva i farmaci più indicati sono i FANS: paracetamolo. Criteri diagnostici di cefalea tensiva episodica sporadica (IHS 2004): almeno 10 episodi che si siano ripetuti con frequenza > 15 giorni / mese. ma non contemporaneamente. Rispetto alle altre cefalee si distingue anche perché è più frequente nei pazienti maschi rispetto alle femmine e perché gli attacchi tendono ad avvenire sempre nelle stesse ore della giornata ----> in base a questo è stato sospettato un coinvolgimento dell'ipotalamo. Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali: IHS 2004 Cefalea a grappolo (Cluster Headache) episodica cronica Emicrania parossistica episodica cronica Sindrome SUNCT (Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival Injection and Tearing) Cefalea a Grappolo ("Cluster Headache") prevalenza "lifetime" circa 0. . miosi. in particolare del nucleo soprachiasmatico. sudorazione frontale o faciale. .000) e anche le più gravi sono quelle che fanno parte del gruppo delle TACs (= Trigeminal-Autonomical Cefalalgias): sono delle cefalee caratterizzate dall'associazione con dolore facciale e con sintomi autonomici.si ripete da una volta ogni due giorni fino a otto volte al giorno. temporale che dura da 15' a 3 ore. sopraorbitale. Questa ipotesi è stata confermata da studi fatti con la PET: durante l'attacco di cefalea a grappolo si "accende" l'ipotalamo.ALTRE EMICRANIE: Tra le cefalee primarie. congestione nasale. caratterizzato da crisi subcontinue (il "periodo-grappolo". b) cronico: gli attacchi si susseguono per più di un anno senza intervalli liberi oppure con intervalli liberi più brevi rispetto a un mese..associato ad almeno uno dei seguenti sintomi di accompagnamento: lacrimazione. 113 . è molto sofferente. _ La cluster headache può avere andamento a) episodico: gli attacchi si susseguono in periodi da 7 giorni fino a un anno ma sono separati da un intervallo libero di almeno 1 mese. perde liquido dalla narice di quel lato. insomma. secondo Rasmussen. La cefalea a grappolo tra le cefalee primarie è la più dolorosa e invalidante ma anche quella più facile da diagnosticare perché si associa a sintomi ben riconoscibili dal medico. oppure senso di agitazione e mancato riposo durante il mal di testa. Cluster Headache – Criteri Diagnostici: (IHS 2004) cefalea che ha tutte le seguenti caratteristiche: . è facilmente riconoscibile. con tante "crisi-acini") che si alternano a intervalli di benessere molto lunghi (almeno nella forma episodica).. ha un occhio gonfio e lacrimante e con la congiuntiva iniettata di sangue. le più rare (prevalenza circa 1 su 1. Questa malattia si chiama cefalea "a grappolo" proprio per il suo andamento temporale.1% della popolazione generale. edema palpebrale. ptosi palpebrale. iniezione congiuntivale.forte dolore unilaterale in sede orbitale. rinorrea. il paziente durante l'attacco ha proprio una facies tipica: si regge la testa con la mano dal lato dolente. appunto. esclusione di cause organiche mediante diagnostica strumentale. miosi e/o ptosi palpebrale.5 . ergotaminici. La diagnosi differenziale delle varie forme di cefalea è importante proprio perché ognuna risponde meglio a farmaci diversi. si differenzia però per la presenza di iniezione congiuntivale e lacrimazione.dolore di intensità severa con localizzazione unilaterale orbitaria o temporale. congestione nasale e/o rinorrea. Il dolore della SUNCT ricorda molto. sovraorbitaria e/o temporale sempre dallo stesso lato di durata dai 2' ai 30' minuti. . SUNCT – Criteri Diagnostici: (IHS 2004) almeno 20 attacchi con le seguenti caratteristiche: . quello della nevralgia essenziale del trigemino. b) cronico: gli attacchi si susseguono per più di un anno senza intervalli liberi oppure con intervalli liberi più brevi rispetto a un mese. si verificano almeno 5 volte al giorno e rispondono solo e soltanto all'indometacina. triptani.frequenza almeno 5 attacchi al giorno per più della metà del periodo sintomatico .dolore di intensità severa con localizzazione unilaterale orbitaria. quali farmaci abbiamo a disposizione per il trattamento delle cefalee: FANS. _ L'emicrania parossistica può avere andamento a) episodico: gli attacchi si susseguono in periodi da 7 giorni fino a un anno ma sono separati da un intervallo libero di almeno 1 mese. sudorazione frontale o del volto. 114 .associato a iniezione congiuntivale e lacrimazione presenti dal lato del dolore. Anche l'emicrania parossistica può avere un decorso "episodico" o "cronico". però a differenza della cefalea a grappolo gli attacchi non si verificano sempre nelle stesse ore del giorno.Emicrania Parossistica: l'emicrania parossistica è molto simile alla cefalea a grappolo ma con la differenza che gli attacchi sono più brevi: durano da 2' a 30'.. . trafittivo pulsante. .risposta assoluta all'indometacina .8 volte / giorno segni autonomici associati: + intervalli liberi: + SUNCT Nevralgia del trigemino 2-3:1 F>M 5 – 240 secondi < 10 'secondi da 3 a 200 al giorno pochi o molti + no + In generale. della durata da 5 a 240 secondi. antidepressivi triciclici. SUNCT (Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival Injection and Tearing ) La SUNCT è una variante i cui attacchi sono "puntiformi" e numerosissimi: si verificano fino a 200 episodi/giorno di forte dolore orbitario o temporale della durata da 5 secondi fino a 6 minuti. Cefalea a grappolo genere (F-M) 4:1 durata di ogni attacco: 15-180 minuti frequenza degli attacchi: 0. edema palpebrale. antiemetici. . Emicrania Parossistica – Criteri Diagnostici: (IHS 2004) almeno 20 attacchi con le seguenti caratteristiche: . antiepilettici.frequenza degli attacchi: da 3 a 200 attacchi al giorno .esclusione di cause organiche mediante la diagnostica strumentale.. accompagnato da iniezione congiuntivale e lacrimazione dal lato del dolore. anch'essa è più frequente nei maschi. per intensità e durata.associazione con almeno uno dei seguenti sintomi: iniezione congiuntivale e/o lacrimazione. ibuprofene (il Moment(R)). il paziente perde la fiducia nel medico e va da un altro! Allora si può decidere con quale farmaco cominciare a seconda della limitazione funzionale della cefalea. Inoltre ci sono formulazioni di triptani anche per somministrazione intramuscolo o sottocute. che è ancora oggi quello più usato. Se nausea e vomito sono gravi. Se neanche i triptani migliorano i sintomi si passa agli ergotaminici. domperidone) si possono tranquillamente associare ai triptani o ai FANS senza pericolo di effetti collaterali ogniqualvolta questi non siano stati sufficienti a controllare la nausea o il vomito. Se non sono sufficienti. Gli effetti collaterali dei triptani sono di solito poco frequenti. in Italia il nimesulide (Aulin(R)). associare un antiemetico. di cominciare il trattamento con analgesici o FANS. La scelta del sumatriptan o di un altro triptano dipende anche dalla durata degli attacchi del paziente: il sumatriptan ha un'emivita di 6 ore. Indicazione ad una terapia di profilassi: più di 2 attacchi di cefalea emicranica al mese. • I triptani sono i farmaci più efficaci nel trattamento dell'emicrania. Questo approccio però ha un problema: se non lo curi subito o se almeno non migliori subito i suoi sintomi. I FANS sono indicati per attacchi emicranici di intensità lieve o moderata (MIDAS I-II) mentre soltanto nel caso in cui i triptani siano controindicati perché il paziente è iperteso o cardiopatico si devono usare in crisi di forte intensità (MIDAS III-IV). cosa probabile con i soli FANS. perché agiscono a più livelli sulla sua patogenesi: provocano vasocostrizione selettiva dei vasi meningei (recettore 5HT1-B). e dirgli di monitorare la risposta con un diario: così si vede come si modifica l'intensità e la durata dell'attacco emicranico in seguito all'assunzione dei farmaci. Altra cosa importante nella terapia sintomatica dell'emicrania è fornire un farmaco di soccorso. Meglio evitare gli analgesici di combinazione tra FANS e oppioidi (es. quantificabile con il questionario MIDAS (Migraine Disabilty Assessment Score) (ideato da D'Amico. il flovatriptan un'emivita molto più lunga perciò se il paziente ha degli attacchi che durano molto gli si dà quest'altro. ricorrere a vie parenterali di somministrazione. paracetamolo+codeina) perché c'è il rischio di abuso. inibiscono il rilascio dei neuropeptidi delle vie nocicettive (recettore 5HT1-D) interferiscono a livello centrale con gli stimoli dolorosi captati dal nucleo della radice discendente del trigemino. • • Gli antiemetici (metoclopramide. Il capostipite dei triptani è il sumatriptan. eventualmente in associazione con gli antiemetici se la cefalea è associata tra gli altri sintomi a vomito. così nel caso in cui il primo farmaco non sia efficace il paziente può prenderne un altro: di solito un altro triptano come il rizatriptan. diidroergotamina) sono una terza scelta rispetto ai triptani e ai FANS per trattare le crisi di forte intensità (MIDAS III-IV): l'uso degli ergotaminici inoltre deve essere 115 . Gli ergotaminici (ergotamina. • Molto impiegati nel trattamento sintomatico dell'emicrania sono ovviamente anche i FANS: naproxene. cioè un farmaco da prendere cronicamente per evitare che gli attacchi si manifestino. che però in realtà non sarebbe indicato. Se gli attacchi persistono si passa ai farmaci più efficaci. però questi farmaci hanno delle controindicazioni specialmente cardiovascolari: difatti avendo un effetto vasocostrittore sono controindicati nei soggetti cardiopatici ed ipertesi. Dipende dalla frequenza degli attacchi emicranici: Indicazione ad una terapia solo sintomatica: meno di 2 attacchi di cefalea emicranica al mese. Inoltre i triptani possono avere effetti teratogeni: non devono essere usati in gravidanza. però di solito non c'è bisogno. si parte subito con i triptani. quando vediamo il paziente la prima volta. La Società Italiana per le Cefalee suggerisce. oppure se bisogna abbinare una terapia di profilassi. se la cefalea risulta particolarmente invalidante (stadi MIDAS III-IV). 1) TERAPIA SINTOMATICA dell'EMICRANIA: Nella terapia sintomatica dell'emicrania è importante scegliere un principio attivo ed assumerlo il più presto possibile quando si manifestano i sintomi dell'attacco. Per la loro efficacia è fondamentale la pronta somministrazione all'esordio dell'attacco. un italiano grande studioso delle cefalee): se la cefalea risulta essere lieve o moderata (stadi MIDAS I-II) si comincia con FANS eventualmente associati ad antiemetici. per un totale di meno di 4 giorni di cefalea emicranica al mese. E' importante fornire al paziente un farmaco di soccorso. da assumere nel caso in cui il primo non gli faccia niente. cioè un farmaco da prendere quando comincia l'attacco. cioè i triptani. nel caso in cui il paziente soffra di nausea e vomito gravi da non poter inghiottire le capsule o le fiale. l'aspirina.TERAPIA dell'EMICRANIA: nell'emicrania è importante definire se basta una terapia sintomatica. Un altro farmaco interessante per prevenire gli attacchi di cluster headache è la melatonina. un antiepilettico. Purtroppo è un farmaco che ha un sacco di effetti collaterali: rallentamento psichico. però (a parte il fatto che non si può usare in gravidanza) il problema è che al contrario del topiramato il valproato fa ingrassare. il problema è che hanno più effetti collaterali di tipo anticolinergico. ketoprofene. si può fare un intervento neurochirurgico di elettrostimolazione del nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo. Prima del topiramato il farmaco di prima scelta per la profilassi era un altro antiepilettico di largo uso. tizanidina) e le benzodiazepine. Similmente a quanto accade nelle distonie. "difficoltà nel trovare le parole" e calo dell'appetito con importante dimagrimento: i pazienti in terapia con topiramato diventano proprio meno golosi. che costituisce attualmente la prima scelta è il topiramato. TERAPIA della CEFALEA TENSIVA: è importante identificare eventuali fattori scatenanti o favorenti. una terapia di profilassi. Un'evidenza di grado B supporta l'impiego dell'ossigeno-terapia. specialmente nei pazienti depressi. ibuprofene (meglio evitare l'associazione paracetamolo+codeina per il rischio di abuso). 2) TERAPIA di PROFILASSI dell'EMICRANIA come detto è indicata solo se il paziente riferisce oltre 2 attacchi emicranici al mese.limitato a crisi in cui si abbia una bassa frequenza di attacchi emicranici (1-2 al mese) perché se si assumono troppo spesso c'è il rischio che diano dipendenza. a differenza dei controlli. dal momento che la cefalea a grappolo è la meno frequente delle cefalee primarie. anche gli antidepressivi triciclici funzionano bene. come i triptani. Anche per la cefalea tensiva esiste una terapia sintomatica e. i benefici compaiono con mesi di distanza. facilita il rilascio di GABA e ostacola quello di glutammato. proprio come si fa per i gangli della base nel Parkinson o nelle distonie. sono controindicati in soggetti cardiopatici. TERAPIA dell'EMICRANIA PAROSSISTICA: indometacina per definizione risponde sempre e solo a questa. naproxene. il valproato: dosi standard 600-1. Inoltre anch'essi. Dose standard: 100 mg. ricercare eventuali patologie associate e (come per l'emicrania) tenere un diario per monitorizzare l'andamento della cefalea e le sue caratteristiche. Anche questo è molto efficace e gli effetti collaterali sono poco frequenti. Il topiramato è un farmaco nato inizialmente come inibitore della gluconeogenesi ma si è rivelato inefficace. Per la terapia sintomatica della cefalea tensiva i farmaci più indicati sono i FANS: paracetamolo. ipertesi non controllati e in gravidanza. c'è poco interesse farmacologico nel trovarne la causa e studiare delle terapie apposite. In alternativa agli antiepilettici. TERAPIA della CEFALEA A GRAPPOLO: Per la terapia dell'attacco acuto di cefalea a grappolo il farmaco di prima scelta è il sumatriptan: il suo impiego è supportato da evidenze di grado A. nel caso in cui sia cronica. E' stato fatto uno studio in cui pazienti in terapia con topiramato venivano fatti passare davanti a tavoli di un buffet e si vede che non si fermano interessati. Il primo gruppo a fare questi interventi è stato uno di Milano nel 1997. un calcio-antagonista usato anche come antianginoso. aspirina. Purtroppo. per questo è stata poco studiata rispetto alle altre. Però l'ipotesi patogenetica che l'attivazione trigeminale ed autonomica partisse dal nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo ha portato allo sviluppo di una terapia di stimolazione neurochirurgica: così. Si sta cominciando adesso a provare gli antiepilettici anche nella cefalea tensiva. depressione. Per questa ragione attualmente il topiramato si sta provando ancbe per la terapia dell'obesità. nei pazienti con cluster headache in cui i farmaci sono inefficaci. perciò si usano solo nei pochi soggetti a cui i triptani non hanno fatto proprio niente. Per la terapia di profilassi della cefalea a grappolo è molto efficace il verapamil. smettono del tutto di mangiare carboidrati e dimagriscono anche di 10 kg in 2 mesi. Il farmaco più efficace nella profilassi degli attacchi emicranici. invece è ottimo come antiepilettico "in senso lato" perché blocca i canali del Na+ e quelli del Ca++ voltaggio-dipendenti.000 mg/die. il problema è che ovviamente essendo un triciclico ha degli effetti collaterali specialmente di tipo anticolinergico. 116 . E' molto efficace. In alternativa ai FANS possono essere utili anche i miorilassanti (es. provoca aumento di peso e quindi non è molto gradito soprattutto alle donne (e il sesso F è quello in cui l'emicrania ha maggior incidenza). invece nessun altro farmaco si è rivelato per ora efficace. Per la terapia di profilassi invece il farmaco più efficace è un antidepressivo triciclico: l'amitriptilina. Altra cosa fondamentale: dopo che una persona ha subito un evento ischemico cerebrale. la spesa del nostro sistema sanitario per l'ictus è di circa 3. Il ricovero in un ambiente di questo tipo aumenta la probabilità di un recupero completo di un ulteriore 10%.000 persone colpite da ictus. Può essere dovuto ad un evento ischemico o ad un evento emorragico: ICTUS: a) ISCHEMICO (80%) b) EMORRAGICO (20%) 117 . sulla Terapia. eppure l'ictus è una patologia estremamente pesante per la società. L'ICTUS si manifesta con l'improvvisa comparsa di sintomi di danno focale dell'encefalo. dove viene adeguatamente monitorata e dove può avvalersi del trattamento da parte di una equipe multidisciplinare formata da medici e infermieri appositamente addestrati. disturbi dell'equilibrio. disturbi del campo visivo. In Italia si verificano ogni anno 200. Invece ad esempio in Svizzera c'è una campagna di informazione molto efficace. dovrebbe essere ricoverata in un reparto apposito.000 casi di ictus (sommando i primi eventi e le recidive) e si contano circa 800. Infatti oggi è disponibile una terapia piuttosto efficace per i pazienti colpiti da ictus: la trombolisi con Alteplase (cioè rtPA: attivatore tessutale del plasminogeno ricombinante): è una terapia che. sul Ricovero e sulla Riabilitazione dei pazienti con ictus: purtroppo però il nostro Paese non sta sfruttando a pieno questi progressi per via di limiti di comunicazione. Purtroppo solo in pochi ospedali d'Italia esiste un reparto del genere perché molte autorità politiche non ritengono opportuno investire denaro in questo tipo di struttura. di organizzazione e di risorse. Negli ultimi vent'anni sono stati fatti passi da gigante per quanto riguarda le conoscenze sulla Prevenzione.5 miliardi di euro all'anno. la "stroke unit". ad esempio: paresi o paralisi di uno o più arti perdita di sensibilità ad un arto paresi di una emifaccia inferiore afasia non fluente (incapacità di elaborare il linguaggio) afasia percettiva (incapacità di comprendere il linguaggio altrui) forte cefalea improvvisa mai provata prima (sintomo di emorragia subaracnoidea) emianopsia (perdita di vista in un campo visivo) amaurosi (perdita totale di vista da un occhio) paresi. paralisi o perdita di sensibilità a livello di uno o più arti. Il problema però è che solamente il 30% delle persone colpite da ictus vengono soccorse in tempo perché gli venga somministrato questo trattamento entro 3 ore: questo perché non c'è abbastanza informazione su quali siano i sintomi dell'attacco ischemico cerebrale e quindi le persone spesso non li riconoscono. da fisioterapisti. conferisce un 60% di probabilità di ritornare ad una vita normale. nei Paesi economicamente avanzati. logopedisti etc. la 2a causa di morte e la 1a causa di invalidità.PATOLOGIA VASCOLARE DEL SNC L'ICTUS CEREBRALE L'ictus cerebrale rappresenta. etc. se eseguita entro 3 ore dall'evento. Comunque sia.ICTUS ISCHEMICO: (prof Iniziatari) Per quanto riguarda gli eventi ischemici bisogna distinguere due tipi di manifestazioni: l'ictus ischemico vero e proprio e il TIA (= transient ischemic attack). Nei pazienti che hanno subito un ictus ischemico da infarto lacunare la terapia anticoagulante è controindicata. nei portatori di protesi valvolari cardiache (specialmente meccaniche) nel post-infarto del miocardio.L'ictus "cardioembolico" avviene in pazienti con fibrillazione atriale. per indebolimento della parete ventricolare e formazione di un aneurisma che favorisce il ristagno di flusso e quindi la formazione di trombi. In realtà il limite di tempo che sancisce lo "spartiacque" fra TIA ed ictus è molto controverso: fino a poco tempo fa era fissato in 24 hh. Questi emboli spesso sono friabili e l'ostruzione può risolversi con la loro rapida disgregazione: è questo il meccanismo alla base del TIA. più un TIA è prolungato. . più lascia segni di lesioni cerebrali visibili ad una RM. Nei pazienti ipertesi (o almeno in alcuni di essi) si realizza questo processo di arteriolosclerosi di queste piccole arterie il cui lume viene quindi occluso col passare degli anni: questo porta a progressiva ischemia dei distretti cerebrali a valle. definito come "comparsa improvvisa di sintomi di danno focale dell'encefalo che spariscono nell'arco di 60 minuti". I trombi che si formano a livello delle cavità cardiache sono particolarmente voluminosi e da questi si distaccano grossi emboli che molto spesso vanno ad occludere l'arteria cerebrale media. Il concetto fondamentale da tenere sempre in mente è che la persona che ha subito un TIA ha un'elevatissimo rischio di avere un ictus già nei giorni seguenti: rischio del 30% nei successivi 30 giorni. perché c'è il rischio che queste piccole arterie indebolite vadano incontro a rottura e che si verifichi un'emorragia cerebrale. del 12-13% da un mese a un anno dopo. interventi chirurgici eccetera. Ovviamente per la prevenzione dell'ictus cardioembolico è fondamentale la terapia anticoagulante orale nei pazienti con fibrillazione atriale o con protesi meccaniche. Conosciamo la patogenesi dell'aterosclerosi e sappiamo che le placche ateromasiche possono ulcerarsi. adesso invece si parla di ictus se i sintomi durano più di un'ora. la dissecazione di arterie coronarie o cerebrali è un evento per fortuna raro che spesso riguarda giovani sportivi. semmai usare invece antiaggreganti a dosaggio basso. oppure il distretto vertebro-basilare). col risultato che le persone sviluppano disabilità e "demenza" che in realtà ha un'origine vascolare. che insieme spiegano almeno l'80% degli ictus ischemici. dopo l'ulcerazione è facile che sulla placca si formi un trombo e da questo trombo possono distaccarsi degli emboli che "migrano" ad occludere delle arterie intracraniche. quindi rinunciare agli anticoagulanti. CAUSE DI ICTUS ISCHEMICO: – aterotrombosi (50%) – embolia cardiogena (20%) – infarto lacunare (25%) – altri ( 5%) – dissecazione arteriosa – arteriti – coagulopatie – emopatie Le cause principali sono le prime tre. 118 . causato dall'ipertensione arteriosa cronica. del diametro di 0. . ramo della carotide interna responsabile dell'irrorazione dei 2/3 della corteccia cerebrale: per questo gli ictus cardioembolici spesso hanno una prognosi molto severa. le arteriti di vasi intracranici sono eventi molto più rari rispetto alle prime tre grandi cause. .L'ictus "aterotrombotico" si realizza in seguito a trombosi di una placca aterosclerotica localizzata su una grossa arteria (in genere la carotide comune. Ciò implica che la persona che ha subito un TIA debba essere assolutamente sottoposta ad un'accurata indagine diagnostica per chiarirne la patogenesi e poi bisogna attuare le opportune misure di prevenzione secondaria: terapie farmacologiche.5-1 mm. del 25-30% da uno a cinque anni dopo.L'"infarto lacunare" consiste in un processo progressivo di arteriolosclerosi di piccole arterie intracraniche. Poi c'è il diabete: una "bestia nera" per l'ictus. che è un grandissimo risultato! La statistica più importante da valutare per i provvedimenti di prevenzione quindi è il NNT.000 51 tp con statine nei dislipidemici 13. L'indicazione comunque è che di fronte ad un paziente che ha avuto un ictus o un TIA è importante fargli un Doppler delle carotidi e se si vede una stenosi > del 70% bisogna mandarlo immediatamente dal chirurgo vascolare. Il NNT dunque non è molto impressionante.ICTUS: PREVENZIONE Prevenzione Primaria = da effettuarsi nei pazienti a rischio che non hanno ancora avuto un ictus Prevenzione Secondaria = da effettuarsi nei pazienti che hanno già avuto un ictus (o un TIA) per evitare che vadano incontro ad un altro. un paziente su 8. Per quanto riguarda l'ipertensione. però come sappiamo per evitare conseguenze negative bisogna controllare l'INR. ma se il rischio assoluto così facendo scende dallo 0. di cui 25% controllati secondo le linee guida pz con FA: 40% trattati con Coumadin. è il rischio assoluto che stabilisce l'importanza di tutto). invece per livelli di stenosi moderata (50-69% del lume) il rapporto rischio-beneficio è piuttosto equo. Per comprendere l'importanza degli interventi di prevenzione bisogna richiamare alla mente alcuni concetti epidemiologici: rischio assoluto = % di rischio di andare incontro a una certa patologia rischio relativo = (% di rischio nei trattati) / (% di rischio nei controlli) NNT (number needed to threat) = 100 / riduzione del rischio assoluto in pratica l'NNT esprime ogni quanti pazienti sottoposti a una certa procedura se ne incontra uno che senza questo provvedimento sarebbe andato effettivamente incontro all'evento indesiderato. però non dimentichiamo che anch'essa comporta degli effetti collaterali specialmente emorragici per quanto riguarda l'encefalo. In generale quindi possiamo concludere che gli interventi di prevenzione hanno un peso già importante in prevenzione primaria. ancora non ci sono evidenze riguardo la sua efficacia in prevenzione primaria.000 57 tp anticoagulante nei pz con FA 13 tp antiaggregante non significativo 77 TEA carotidea nei pz con stenosi >70% non significativo 26 I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio di sviluppare ictus cinque volte più elevato rispetto alla popolazione generale. perché è proprio nei diabetici che vediamo gli ictus più gravi. • La terapia antiipertensiva nei pazienti ipertesi (con qualunque farmaco. Infatti questo intervento è tutt'altro che privo di rischi: nel 2-3% dei casi può succedere o che il chirurgo provochi un embolo iatrogeno. solo 6% gestiti da centri per la coagulazione. nonostante questo ormai l'aspirina la prescrivono a tutti quelli che hanno fattori di rischio. Però in prevenzione secondaria si vede che è fondamentale: infatti ottiene una riduzione del rischio relativo del 28% ma un NNT di 51. non il rischio relativo che è molto meno importante (perché teoricamente posso ottenere una riduzione del rischio relativo del 50%. non sottovalutare l'ipertensione "da camice bianco": se misuriamo la pressione alta ad un paziente e lui ci dice che gli si alza solo quando la misura il medico mentre a casa ce l'ha bassa. bisogna non fidarsi e fargli un monitoraggio pressorio delle 24 hh.in prevenzione secondaria di 57. Per tutti gli interventi farmacologici di prevenzione primaria un problema comune è l'aderenza dei pazienti alla terapia: ipertesi: 57% trattati. ma che diventano assolutamente fondamentali in prevenzione secondaria: provvedimento NNT in prevenzione primaria: NNT in prevenzione secondaria: tp antiipertensiva negli ipertesi 8. basta che la pressione sia tenuta sotto i livelli di riferimento: < 140 / 90) in prevenzione primaria ottiene una riduzione del rischio relativo del 42% e ottiene un NNT di 7. L'aspirina è sicuramente efficace in prevenzione secondaria. oppure che il clampaggio del vaso provochi un'interruzione del flusso cerebrale con danni permanenti.4% allo 0. 42% trattati con aspirina.000 trattati avrebbe avuto un ictus).. • La terapia con statine nei pazienti dislipidemici in prevenzione primaria ha un NNT di circa 13. 119 .937 (ovvero: senza terapia antiipertensiva. di cui 20-60% controllati secondo le linee guida dislipidemici: 20-60% trattati. Lo studio NASCET sull'intervento di TEA (trombo-endo-arteriectomia) carotidea nei pazienti con stenosi sintomatica ha stabilito che per livelli di stenosi severa (> del 70% del lume) l'intervento comporta un nettissimo beneficio.. Ovviamente i provvedimenti di prevenzione da prendere nei diversi soggetti differiscono a seconda dei loro fattori di rischio e (per la prevenzione secondaria) della patogenesi del loro primo evento.000. Perciò la terapia anticoagulante orale è fondamentale.2% non è che sia un risultato molto importante. perché valuta il rischio assoluto. anzi eseguirla provocava più facilmente le complicanze del trattamento. Questo succede soprattutto quando il trattamento viene effettuato troppo tardi (dopo le famose 3 ore) oppure quando il paziente ha delle controindicazioni: CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI: – distanza temporale > 3 hh dalla comparsa dei sintomi – alterazioni precoci alla TC (ovviamente: fanno optare per un'emorragia) – età del paziente > 80 anni (DIBATTUTO)* – valori di pressione arteriosa molto alti – ferite o traumi recenti – diatesi emorragica – trattamento anticoagulante in corso *la controindicazione alla trombolisi nei pazienti di età oltre 80 anni in realtà è prevista in Italia perché abbiamo un atteggiamento più prudente: negli anziani spesso è presente una situazione di infarto lacunare ("demenza vascolare") e quindi un trattamento trombolitico peggiorerebbe le cose. invece si fa tranquillamente la trombolisi a qualunque età. In ogni caso. circondata da un'area di "penombra ischemica": l'area infartuata è fatta di cellule ormai in necrosi. ostruendo l'arteria cerebrale media. prima si fa meglio è!!! Questa urgenza di eseguire il trattamento comporta delle conseguenze importanti che sarebbe bello poter prendere dal punto di vista comunicatico e organizzativo: le persone dovrebbero essere in grado di riconoscere i sintomi di ictus. informare subito il 118 e sarebbe favoloso se ogni ambulanza avesse una piccola apparecchiatura TC per il cranio in modo da fare subito diagnosi differenziale tra eventi ischemici ed emorragici. la penombra ischemica di cellule ipoperfuse ma ancora vitali. nel territorio di irrorazione del vaso abbiamo un'area infartuata che si espande nel tempo. la trombolisi avrebbe in realtà una certa utilità fino a 4 ore e mezzo dopo la presentazione dei sintomi. In realtà a livello mondiale non c'è ancora nessuno studio randomizzato che certifichi il rapporto rischio/beneficio della trombolisi nei pazienti > 80 anni. Secondo lo studio ECAS III del 2008. Però purtroppo da noi non è così. I vantaggi e svantaggi della trombolisi con rtPA sono stati analizzati nel grande studio americano NINDS del 1995: questo ha stabilito che il trattamento trombolitico entro le 3 ore è sicuramente vantaggioso: il 13% in più dei pazienti trattati infatti ha riacquistato una vita normale rispetto ai pazienti non trattati. Nell'animale da esperimento si è dimostrato che. va a chiudere un vaso cerebrale. lipasi. Comunque sia. per controllare che non avvenga la trasformazione emorragica. dopo aver fatto la trombolisi è opportuno monitorare accuratamente: la pressione arteriosa l'esame obiettivo neurologico ogni 15 minuti. 120 . se il trattamento veniva effettuato entro 1ora il beneficio era 4 volte superiore rispetto ai pazienti non trattati. EFFETTO COLLATERALE DELLA TROMBOLISI: trasformazione emorragica del focolaio ischemico. entro i prossimi mesi è atteso il risultato di uno studio dell'AIFA in base al quale verrà presa una decisione. endonucleasi) e produzione di radicali liberi ----------------> --------> morte cellulare. si mette in moto una cascata di eventi a carico dei neuroni del distretto a valle del vaso ostruito: riduzione del flusso --------> mancanza di ossigeno e di glucosio -------------> deplezione delle risorse energetiche ---------> alterazione della pompa Na+/K+ ------------> depolarizzazione di membrana ------------------> ---------> apertura dei canali del Ca++ -----------------> ------------>attivazione di enzimi litici (proteasi. di qualunque calibro sia. di qualunque provenienza.ICTUS ISCHEMICO: LA FASE ACUTA Quando un embolo. per cui è una zona ancora salvabile: si è visto che la superficie dell'area infartuata aumenta nel tempo finché nell'arco di 3 ore occupa tutto il territorio di irrorazione del vaso: questa è la ragione per cui la trombolisi è efficace entro le 3 ore. perché salva la zona residua di "penombra". dopo le 3 ore invece non c'era alcuna differenza tra fare la trombolisi e non farla. specialmente in Nord America. Però negli altri paesi del mondo. se non ve ne sono. La glicemia anche: infatti l'iperglicemia aumenta in modo importante il rischio emorragico dopo la trombolisi e peggiora statisticamente gli esiti dell'evento ischemico. se la TC non evidenzia lesioni evidenti. oppure anche se non è stato possibile effettuare il trattamento.Alternativa alla trombolisi: Trattamento Trombolitico Intra-arterioso: in caso di ictus non si può fare una rivascolarizzazione con angioplastica come invece si fa nell'infarto miocardico perché il rischio embolico è troppo alto. A Careggi i risultati che otteniamo con i nostri trattamenti sono: trombolisi con rtPA --------------> ritorno alla vita normale entro 90 gg nel 50% dei casi trombolisi intrarteriosa --------------> ritorno alla vita normale entro 90 gg nel 29% dei casi (perché ovviamente è un intervento che si tenta nei pazienti più gravi) Riassumiamo l'iter ideale che dovrebbe seguire l'evento ischemico cerebrale: la persona accusa i sintomi di ictus. Le infezioni devono essere assolutamente evitate. Comunque rappresenta chiaramente un'arma secondaria. tecnici della riabilitazione. Il ricovero in stroke unit ha un NNT di 9.Dobbiamo migliorare!!! ICTUS ISCHEMICO: IL RICOVERO Dopo il trattamento di trombolisi. Sono fondamentali l'approccio integrativo medico e riabilitativo. già sull'ambulanza viene misurata la pressione ed effettuato un prelievo venoso per vedere alcuni esami (glicemia. E' un intervento ancora molto rischioso eseguibile solamente nei centri più avanzati. a Careggi abbiamo un'equipe di neurointerventisti con una sala angiografica apposita. A Careggi in media per fare tutto questo si perde un'ora e quaranta minuti. questo strumento ha una punta che si avvita dall'esterno e che è in grado di agganciare il coagulo ed estrarlo. Invece l'ipotermia sembra avere un effetto neuroprotettivo. un paziente riceve la trombolisi dopo soli 20' dall'aver accusato i sintomi di ictus. Nella stroke unit i pazienti sono seguiti da un team multidisciplinare: infermieri esperti. medici esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. quindi i pazienti postictus NON devono essere cateterizzati. piastrine) che il laboratorio può misurare in pochi minuti. che sarà il compito per cui interverranno i tecnici della riabilitazione. L'obiettivo di questo trattamento è arrivare alla mobilizzazione più precoce possibile. L'ipertermia accelera la formazione dei radicali liberi che causano morte cellulare e danno da riperfusione: perciò se un paziente post-ictus ha la febbre deve essere curata con paracetamolo e bisogna ricercare la causa. un reparto appositamente dedicato. si esclude l'emorragia e quindi per esclusione si fa diagnosi di ischemia ------------> allora si valutano le eventuali controindicazioni alla trombolisi e. che devono essere bravi ed esperti nel valutare se il paziente è in grado di deglutire oppure se è necessario mettere un sondino nasogastrico per alimentarlo. si procede subito con la trombolisi con rtPA (o eventualmente con l'intervento intrarterioso). le più frequenti sono quelle delle vie urinarie. arriva l'ambulanza che la trasporta al DEA. con conseguente sviluppo di pericolosissime polmoniti ab ingestis: per evitare questo è importante il ruolo degli infermieri. Questo trattamento consiste nell'introdurre un "microcatere" nella femorale e farlo salire fino alle arterie cerebrali. però esiste quest'altra tecnica che si fa nei casi più gravi e quando i pazienti presentano controindicazioni alla trombolisi endovena. 121 . assolutamente. la formazione continua del personale ed il monitoraggio elettronico dei parametri vitali. a Helsinki. – – – – – – – Monitoraggio post-ictus: esame obiettivo generale inquadramento neurologico pressione arteriosa temperatura corporea glicemia valutazione della deglutizione NO cateterizzazione La pressione arteriosa deve essere tenuta bassa. il paziente deve essere trasferito nella "stroke unit". Arrivati al DEA si deve fare una TC. dove chiaramente sono molto più organizzati. cioè si salva la vita ad un paziente ogni 10 ricoverati in un altro reparto. chiama il 118. che di solito è infettiva. I pazienti post-ictus spesso non sono in grado di deglutire e quindi rischiano l'inalazione del cibo. la RM invece è utile per seguire l'evoluzione della lesione.) disturbi della vigilanza (segno di coinvolgimento del tronco encefalico) + pox cefalea. Possiamo vedere se oltre all'interessamento parenchimale c'è anche ESA.EMORRAGIA CEREBRALE (dr. P. sono frequenti ma raramente compaiono all'esordio). mav. alla base della maggior parte dei casi nei pazienti di età > 50 anni. Incidenza delle emorragie cerebrali: circa 10 casi su 100. hanno "effetto massa". rappresentano il 20% dei casi di ictus.000 persone all'anno. La causa principale di emorragia cerebrale è in assoluto l'ipertensione arteriosa. emianestesia. Emiplegia. amaurosi. glioblastoma multiforme). i casi giovanili invece sono di solito legati a malformazioni vascolari (es. cioè sangue nello spazio subaracnoideo (si vede iperdensità delle cisterne ventricolari) e se c'è inondazione di sangue nei ventricoli (in tal caso si vede iperdensità nei ventricoli). CLASSIFICAZIONE delle EMORRAGIE CEREBRALI IN BASE ALLA SEDE: Emorragie Emisferiche (85%): putaminale (sede tipica) talamica lobari (F. Diagnosi di Emorragia Cerebrale in fase acuta: TC cranio diretta. Ipertensiva = Ictus Emorragico) si definisce emorragia cerebrale il sanguinamento nel parenchima cerebrale. 5) a) primitive: ipertensione cronica (60%) amiloidosi (10%) altre o ignote (30%) b) secondarie: malformazioni artero-venose (mav) angiomi aneurismi arterie intracraniche coagulopatie (tp con anticoagulanti. vomito. O) Emorragie del Tronco Encefalico (5%) Emorragie Cerebellari (10%) 122 . alterazioni fattori della coagulazione) tumori sanguinanti (es... T.ssa Carlucci) (= Emorragia Intraprenchimale = E. arriva al pronto soccorso e la prima cosa da fargli è una TC per la diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed emorragico: se la TC non evidenzia alterazioni in fase acuta --------> dgn di ictus ischemico ------> (se entro 3 hh) trombolisi se la TC evidenzia lesioni parenchimali in fase acuta -------> dgn di emorragia cerebrale. tp con fibrinolitici. In fase acuta meglio la TC della RM. Presentazione Clinica dell'Emorragia Cerebrale: esordio brusco con: segni di localizzazione: segni focali dipendenti dalla parte di cervello sede di sanguinamento (gli stessi dell'ictus o delle sindromi alterne: es. aneurismi): Cause di Emorragia Cerebrale: (2. che sia isolato oppure associato a sanguinamento anche nello spazio subaracnoideo (quindi a ESA) o nei ventricoli cerebrali. rigidità nucale (segno di coinvolgimento delle meningi quando è associata ESA. Il paziente accusa sintomi di sofferenza cerebrale focale. Con la TC possiamo rilevare le emorragie che appaiono come lesioni che "spingono" le strutture del parenchima. perché fa vedere meglio l'estensione e l'entità del sanguinamento. . afasia. La manifestazione clinica più frequente è l'emiplegia controlaterale all'emorragia. parietale od occipitale).a. angiomi cavernosi disturbi della coagulazione (terapia anticoagulante orale. disordini dei fattori della coagulazione) angiopatia amiloide familiare droghe simpaticomimetiche (possono causare crisi ipertensive acute) vasculiti. nel caso in cui ci sia inondazione ventricolare Erniazione cerebellare (per le emorragie cerebellari) 123 . Dunque queste emorragie devono essere attentamente monitorizzate con la TC per seguire la loro evoluzione e rappresentano un'indicazione all'intervento chirurgico di svuotamento dell'ematoma (mentre invece. che così va a "spiaccicare" il tronco encefalico e provoca morte per arresto respiratorio. terapia fibrinolitica. Patogenesi: cause diverse dall'ipertensione: malformazioni vascolari come aneurismi. Se invece le emorragie del tronco encefalico sono più circoscritte daranno luogo a delle manifestazioni tipo sindromi alterne. Nei soggetti ipertesi cronici questi vasi perforanti sviluppano nel corso degli anni delle alterazioni di calibro.a. migliore rispetto alle emorragie emisferiche. disturbi del visus. Le emorragie del cervelletto comportano un rischio molto grave: se infatti l'ematoma aumenta di dimensioni a livello cerebellare può spingere in avanti il cervelletto. mentre la rottura di un'aneurisma del tratto terminale della carotide interna provoca emorragia nella parte mediale del lobo T con conseguenti sintomi uditivi o mnemonici. Emorragie del Tronco Encefalico (5%): più frequentemente riguardano il ponte e possono dar luogo ad un quadro molto grave con perdita di coscienza (se è interessata la formazione reticolare). nausea & vomito.v. chiamate microaneurismi di Charcot-Bouchard. angiopatia amiloide tumori sanguinanti (glioblastoma. m. disturbi cognitivi di vario tipo. Complicanze delle Emorragie Cerebrali: Idrocefalo Ostruttivo. Patogenesi: ipertensione cronica.v.. Sede atipica (lobare): meno frequentemente. ad esempio la rottura di un'aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore (ACA) provoca emorragia del lobo F con conseguenti sintomi motori. Emorragie del Cervelletto (10%): sintomi: vertigini. o angiomi. che li predispongono alla rottura: quando si rompono si sviluppa appunto il quadro dell'emorragia. l'emorragia cerebrale si localizza proprio a livello di un lobo della corteccia cerebrale (lobo frontale.. m. disartria. come vedremo.. Sono quindi le emorragie più frequenti in assoluto e tipiche dell'età avanzata.ora vedremo in particolare le caratteristiche di questi tre tipi: Emorragie Emisferiche (85%): Sede tipica (putaminale): la più frequente sede di emorragia cerebrale sono i gangli della base: a questo livello i vasi responsabili dell'emorragia sono le piccole arterie perforanti che originano dalla cerebrale media (MCA). dismetria omolaterale degli arti. temporale. Le manifestazioni cliniche sono diverse a seconda di quale lobo viene colpito: deficit motori. disturbi dell'equilibrio. Per una trattazione un po' più lunga di queste malformazioni dei vasi intracranici vai a vedere alla fine del file sull'ESA. metastasi) trasformazione emorragica di un ictus ischemico (conseguente di solito ad una trombolisi tardiva). EZIOLOGIA dell'Emorragia Cerebrale: RIEPILOGO: ipertensione arteriosa (----> rottura di microaneurismi delle arterie perforanti ----> emorragia putaminale) aneurismi. deficit sensitivi. generalmente la prognosi in questo caso è buona. nelle emorragie emisferiche nella maggior parte dei casi si preferisce un approccio conservativo). Indicazioni all'intervento chirurgico di svuotamento dell'ematoma: emorragie cerebellari emorragie complicate da idrocefalo ostruttivo (raramente si opta per lo svuotamento nelle emorragie lobari non complicate). Come nel caso dell'ictus ischemico. è importante monitorare la temperatura corporea (evitare l'ipertermia) la pressione arteriosa (evitare l'ipertensione) la glicemia e controllare la deglutizione (con eventuale sistemazione di sondino naso-gastrico) e che non si sovrappongano infezioni (evitare l'uso del catetere).TRATTAMENTO delle EMORRAGIE CEREBRALI: nella maggior parte dei casi: trattamento conservativo. PROGNOSI dell'Emorragia Cerebrale: (secondo lo studio di Broderick del 1999) mortalità a un mese: 35-52% mortalità a sei mesi: 23-58% Fattori Prognostici più importanti: età del paziente conservazione dello stato di coscienza inondazione ventricolare sede (le cerebellari sono le più pericolose) 124 . . "a bacca") oppure acquisiti: micotici (da emboli settici). con conseguente inondazione ventricolare. Kernig. che circonda le arterie intracraniche. Cause di ESA: ++ rottura di aneurismi. Rappresenta il 5% di tutti gli ictus cerebrali.v. per visualizzare le malformazioni vascolari che generalmente sono la causa di ESA. oppure a volte può capitare che vi siano ESA limitate alle cisterne perimesencefaliche causate da un sanguinamento originato da capillari o vene della regione pontomesencefalica. COMPLICANZE delle ESA: vasospasmo idrocefalo ostruttivo 125 . secondari a dissecazioni arteriose. dopo la lisi dei GR) Diagnosi eziologica delle ESA: angiografia. Grazie all'angiografia possiamo vedere se l'emorragia è stata causata da malformazioni vascolari che siano aggredibili dal chirurgo. Brudzinski. Comunque necessario. invece ovviamente i piccoli microaneurismi dei vasi intracranici che provocano emorragia intraprenchimale su base ipertensiva non sono visibili all'angiografia. – La TC è diagnostica nel 98% dei casi di ESA nelle prime 12 ore dopo l'evento. Diagnosi di ESA: TC cranio diretta: si vede che è presente sangue nei solchi cerebrali (cioè nelle cisterne subaracnoidee in cui si raccoglie il liquor). angiomi o m. . _ Non sempre l'angiografia ci fa vedere una lesione responsabile: ad esempio l'aneurisma responsabile dell'ESA può essere compresso dall'ematoma o dal fenomeno vasospastico.EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESA) sanguinamento nello spazio subaracnoideo. se la sintomatologia richiama un'ESA ma la TC non rileva sangue nei solchi. uso di contraccettivi orali.post-traumatiche (+ a livello del tronco encefalico). l'esame successivo da fare è una puntura lombare: segno patognomonico di ESA avvenuta da alcune ore alla puntura lombare è la xantocromia del liquor ( = colorazione giallastra dovuta alla presenza di emoglobina libera. seguita da vomito (senza nausea) e disturbi della coscienza. provoca vasospasmo di queste ultime con conseguente rischio di ischemia cerebrale e segni focali). + possibili segni di localizzazione: fenomeni ischemici legati al vasospasmo (poiché la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo. Sintomi di ESA: esordio brusco con cefalea acuta improvvisa. + possibili manifestazioni sistemiche: febbre ipertensione iperglicemia SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ADH) anomalie dell'ECG. se non si vede una lesione. rene policistico. ripetere l'esame angiografico a distanza. visibile come una patina bianca.. Fattori di Rischio: in generale i fattori più spesso implicati nella diagnosi sono quelli che comportano una maggiore fragilità della parete vascolare: fumo.a.. + nel 30% dei casi possono essere presenti segni meningei: rigidità nucale. tipo "colpo di pugnale". iperdensa. NB: gli aneurismi possono essere congeinti (sacciformi. meglio toglierlo.a. Crescono con evoluzione molto lenta e si possono manifestare con a) crisi epilettiche in età adulta b) rottura -----> emorragia subaracnoidea o cerebrale. Trattamento: a) chirurgico ("clippaggio" dell'aneurisma) b) endovascolare ("ceiling" = riempimento dell'aneurisma) La scelta dipende dalle caratteristiche morfologiche dell'aneurisma. Brudzinski. non del tronco né del cervelletto). la sindrome di Ehlers-Danlos. Le m.v. l'angiografia è comunque richiesta prima dell'intervento per precisare le caratteristiche della malformazione. glicemia) ed eventualmente bisogna trattare chirurgicamente la malformazione responsabile dell'ESA. La prognosi di un'ESA o in generale di un'emorragia da rottura di una m. di solito. malformazioni artero-venose (m. pressione. vertigini. Sede: 85% circolo anteriore (biforcazione della carotide interna. Sono acquisiti.TRATTAMENTO dell'ESA: il fattore prognostico più importante nella gestione di un paziente che ha subito un ESA è la prevenzione del vasospasmo: a questo scopo si utilizza la nimodipina a dosi di 0.v. Il trattamento delle m. Nel 30% dei casi sono presenti aneurismi multipli e quindi in ogni caso quando si fa l'angiografia è necessario studiare sempre tutto il circolo cerebrale.v.a. la neurofibromatosi tipo I.a. quindi riepilogo dei sintomi dell'ESA: distinguiamo i sintomi della condizione predisponente (ove presente) da quelli dell'evento di rottura che provoca l'ESA: a) l'aneurisma è di solito asintomatico fino alla rottura. arteria cerebrale anteriore) 15% nel circolo posteriore. Kernig. è chirurgico: il chirurgo può scegliere se asportare la malformazione oppure se embolizzarla. ove presente: vedi di seguito una breve descrizione delle malformazioni che possono essere responsabili di ESA o anche di emorragia intraparenchimale: aneurismi arteriosi intracranici: sono aneurismi sacciformi delle grosse arterie del circolo di Willis. Lasegue) (i segni neurologici di lato sono presenti solo in seguito se si verifica la complicanza vasospastica) 126 . dolore anche interscapolare. la m. fotofobia. Nel 90% dei casi sono congenite e si localizzano in sede sovratentoriale (cioè a livello cerebrale. perdita di coscienza di breve durata poi compaiono segni di sofferenza meningea (rigor nucale. è comunque meno grave.9 mg/Kg/die. in particolare dalle dimensioni del "colletto": se è troppo grosso è difficile riempirlo. di quella da rottura di un'aneurisma.): meno frequenti rispetto agli aneurismi. ma comunque sono particolarmente frequenti in pazienti con particolari sindromi genetiche: ad esempio il rene policistico dell'adulto. invece può provocare una epilessia presente fin dall'infanzia. cioè non presenti alla nascita. Poi ovviamente il paziente va monitorato (temperatura. si diagnosticano bene anche alla RM.v. vomito.v.a. arteria comunicante anteriore.a. b) cefalea violentissima nucale. INFEZIONI DEL S. in alternativa al Kernig. Come diagnosticare un'infezione del SNC? Con l'esame del liquor. (prof. si apprezza resistenza all'estensione passiva del ginocchio. Vie di infezione: ematogena (++++) traumatica assonale retrograda (es. L'esame del liquor è la principale cosa da fare quando si sospetta una meningite o un'encefalite. VZV.N. quindi non sono un criterio di distinzione importante. + segni di meningismo (irritazione meningeale): Rigor (rigidità nucale): paziente in posizione supina. segno di Brudzinski: in risposta alla flessione passiva del collo si osserva flessione spontanea degli arti "a cane di fucile". segni extrapiramidali.. Iniziatari) Meningiti: infezioni del liquor Encefaliti: infezioni del parenchima cerebrale Mieliti: infezioni del midollo spinale Meningo-Encefaliti: infezioni sia del liquor che del parenchima.. Rhabdovirus) epitelio olfattivo (HSV) Quando sospettare un'infezione del SNC? sintomi di Meningite (5) sintomi di Encefalite (5) cefalea cefalea febbre febbre fotofobia deficit neurologici focali rigidità nucale (rigor) crisi epilettiche parziali o generalizzate e segni di meningismo alterazioni dello stato di coscienza. aprassia. con il paziente in posizione supina. l'elemento che segnala un interessamento del parenchima cerebrale è soprattutto la comparsa di deficit neurologici focali rilevabili all'imaging e che hanno una corrispondenza clinica: emiparesi o paresi. afasia. alterazioni del comportamento. Cosa fare nel sospetto di un'infezione del SNC? Spedire immediatamente il paziente al pronto soccorso e comunicare al pronto soccorso il nostro sospetto. A dire il vero la comparsa di crisi epilettiche può verificarsi anche in corso di meningiti. o accompagnando il paziente oppure telefonando. si può ricercare il segno di Laségue (come nella lombosciatalgia) e si apprezzerà resistenza all'estensione passiva dell'arto inferiore.C. ottenuto tramite puntura lombare. segno di Kernig: paziente in posizione seduta. passandogli una mano dietro il collo si apprezza resistenza alla flessione passiva del collo in avanti. e le alterazioni dello stato di coscienza si verificano anche in una meningite se il trattamento ritarda. 127 . specialmente nei neonati o nei bambini piccoli. Bisogna valutare: l'aspetto e il colore del liquor la pressione la cellularità il tipo di cellule presenti la protidorrachia la glicorrachia + sul liquor è possibile eseguire indagini per la diagnosi eziologica: esame batterioscopico (= microscopico) indagini immunologiche (ELISA) Polymerase Chain Reaction (PCR) esame colturale. insorti acutamente. specialmente nei casi di encefalite. lo stesso discorso però non vale per le encefaliti: ci sono encefaliti virali gravissime. Quindi. Agenti eziologici delle infezioni del SNC: batteri virus funghi parassiti (prioni) in generale le meningiti batteriche sono molto più gravi di quelle virali.C'è una sola situazione in cui la puntura lombare è controindicata: quando si sospetta la presenza di lesioni che producano effetto-massa! (ad esempio ematomi o tumori del parenchima cerebrale). iter del paziente con sospetta infezione del SNC: 1) TC (o esame del fundus) x escludere lesioni con effetto-massa 2) puntura lombare ed esame del liquor per diagnosi anche eziologica. quindi oggi si fa così) oppure ricercando un segno di aumentata pressione endocranica. ad esempio se si vedono batteri di aspetto caratteristico: Neisseria meningitidis.000-10. Solo una volta eseguita la puntura lombare allora è indicato iniziare una terapia antibiotica. prima empirica e poi mirata una volta che abbiamo ottenuto la diagnosi eziologica.0 g/L 5-10 g/L glicorrachia normale molto diminuita. Perciò se sospettiamo una cosa del genere è necessario escludere questa evenienza: questa si fa eseguendo una TC prima della puntura lombare (ormai la TC è arrivata dovunque.000 cellule / mm³ cellule prevalenti mononucleate polimorfonucleate protidorrachia 0.C. Ci sono a dire il vero delle infezioni batteriche in cui il quadro è particolare. i cocchi Gram+ o delle spirochete (si dovrà poi ricercare il ceppo). Ovviamente però c'è un'altra cosa da considerare prima di fare l'esame del liquor: NON BISOGNA DARE ANTIBIOTICI PRIMA DI AVER ESEGUITO LA PUNTURA LOMBARE!!! Altrimenti il quadro del liquor viene drammaticamente modificato in tutti gli aspetti e non si riesce a fare diagnosi. Questo purtroppo è un errore frequente dei medici di famiglia. acqua di rocca torbido o francamente purulento pressione moderatamente aumentata molto aumentata cellularità 50-500 cellule / mm³ 5. fino a 60 per il BK) la P. ad esempio eseguire un esame del fundus oculare per controllare se c'è edema della papilla del nervo ottico. L'esame batterioscopico è già diagnostico in alcuni casi. ad esempio nella TBC il liquor è limpido e la cellularità non è molto aumentata. Altre armi per la diagnosi eziologica come detto sono: gli esami immunologici (es. croniche e nelle encefaliti virali).8-1. però la glicorrachia è diminuita proprio come nelle altre infezioni batteriche. l'edema è molto voluminoso e può provocare un aumento di pressione intracranica e questo comporta un grave pericolo se si fa la puntura lombare a questi soggetti: non appena si mette l'ago avviene un brusco aumento di pressione che fa erniare il cervelletto che schiaccia il bulbo ----> il soggetto muore. (richiede alcuni giorni e quindi è particolarmente importante nelle forme subacute. Classificazione eziologica delle infezioni del SNC in base al quadro liquorale: virali batteriche aspetto & colore limpido.R. ELISA) l'esame colturale del liquor (ci vogliono 2-3 giorni per la maggior parte dei patogeni. A volte. 128 . quelli che fanno terapie immunosoppressive. Esame del liquor: le tipiche meningiti batteriche: liquor torbido o francamente purulento con ++ cellularità e presenza di polimorfonucleati. neuro-lue).(enterobatteri) bambini pre-vaccinali Haemophilus influenzae tipo B bambini e giovani < 20 anni Neisseria meningitidis adulti (++ immunodepressi*) Streptococcus pneumoniae immunodepressi e paesi in via di sviluppo: Gram – (enterobatteri. invece è importantissimo sapere quello che vi spadellerò ora: Le meningiti batteriche possono essere provocate da diversi agenti eziologici. Nel bambino questi patogeni possono dare in alternativa anche forme subacute oppure. sarcoidosi.INFEZIONI BATTERICHE del SNC: a livello del SNC i batteri possono provocare diversi quadri clinici: meningite batterica acuta encefalite batterica acuta empiema sottodurale ascesso extradurale ascesso cerebrale tromboflebite endocranica meningiti batteriche subacute (TBC.e. sangue. quelli di gran lunga più frequenti e gli unici che per noi sostanzialmente è importante studiare sono il primo e l'ultimo. nel neonato si ha un rigonfiamento delle fontanelle. liquor.. forme fulminanti accompagnate da rash petecchiali diffusi alle regioni palmo-plantari. Pseudomonas) Chi sono gli immunodepressi a cui ci riferiamo come soggetti particolarmente vulnerabili? I soggetti HIV+. ognuno dei quali predilige una tipica classe di età o una certa categoria di soggetti: EZIOLOGIA delle MENINGITI BATTERICHE: età / stato clinico agente eziologico più frequente neonati streptococchi di gruppo B Gram . quelli con patologie congenite della funzione immunitaria. alle mucose e al tronco. cioè le meningiti batteriche. gli alcolisti. Clinica: febbre. attraversamento della b. fotofobia.glicorrachia. -. alle congiuntive. Quindi non è necessario imparare l'elenco di sopra.e. Di tutti questi quadri. Eziologia: Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Listeria monocytogenes Legionella e Mycoplasma sono patogeni che inizialmente riguardano l'apparato respiratorio e l'eventuale diffusione 129 . comunque ne parliamo brevemente. cefalea. i denutriti. ++ protidorrachia. Neisseria colpisce soprattutto bambini in età scolare e giovani fino ai 20 anni mentre lo pneumococco è il più frequente patogeno dell'età adulta. torpore. gli splenectomizzati. Consideriamo ora brevemente alcuni quadri clinici più frequenti delle infezioni batteriche del SNC: Meningiti da Neisseria meningitidis o da Streptococcus pneumoniae: epidemiologia: come detto. pox sintomi generali (dolori articolari. stato confusionale) pox vomito (dovuto all'ipertensione endocranica) + segni di irritazione meningeale. Encefaliti Batteriche: le encefaliti dovute a batteri sono eventi clinici piuttosto rari. all'opposto. Vie di ingresso: rinofaringe. una spirocheta che si può trasmettere all'uomo mediante punture di zecca. che come sappiamo spesso è molto complicato: l'esame di Ziehl-Nielsen ha una sensibilità ridicola la PCR ha una sensibilità solo del 60% (e una specificità dell'80%) l'esame colturale è la metodica prescelta. IV. ma purtroppo ci vogliono fino a 60 giorni. al primo incontro il micobatterio può andare in latenza nelle meningi per poi riattivarsi ad un secondo incontro o quando le difese immunitarie del soggetto sono calate. III. Questo comporta il rischio di dover iniziare una terapia empirica antitubercolare. Quadro clinico: il Mycobacterium tubercolosis a livello del sistema nervoso può provocare una meningoencefalite acuta (raramente) oppure una meningite lentamente progressiva. Come sappiamo questa patologia è provocata da Borrellia burgdorferi. ad un'encefalite. Quadro clinico: segni meningei + segni neurologici. stato confusionale. Diagnosi: quadro clinico di encefalite + EEG (dd con l'encefalite herpetica) Terapia antibiotica mirata. Malattia di Lyme è molto rara: Inzitari in quarant'anni di lavoro ha visto un solo caso di coinvolgimento del SNC in corso di malattia di Lyme. che è stata praticamente la principale malattia nell'Europa del XIX° secolo e poi è quasi scomparsa per ricomparire negli ultimi anni a causa dell'infezione da HIV e del flusso migratorio che ha aumentato le fasce di popolazione a rischio. è circondato da imponente edema perilesionale e delimitato da una capsula. Quando troviamo un quadro liquorale del genere bisogna cercare di fare diagnosi di infezione da Micobatterio. La terapia della borrelliosi è antibiotica: si usa il ceftriaxone endovena. specialmente linfociti aumento moderato della protidorrachia diminuzione della glicorrachia in pratica l'aspetto e la popolazione cellulare del liquor farebbero pensare a un'infezione virale ma la glicorrachia è nettamente diminuita come nelle infezioni batteriche. Ascesso cerebrale: sulle slides sono riportati esami di imaging con questi reperti. come per le altre meningiti. Diagnosi: la diagnosi di meningite tubercolare.all'encefalo si realizza secondariamente: sappiamo che la sorgente principale di infezione da Legionella sono gli impianti di condizionamento. Le manifestazioni anatomo-patologiche tipiche della meningite tubercolare sono un'infiammazione che si localizza nelle cisterne della base cranica. si fa con l'esame del liquor che ha caratteristiche particolari: colore limpido ad acqua di rocca aumento moderato di cellularità (100-500/mm³). ad una poliradicoloneuropatia. L'empiema sottodurale è una raccolta ipodensa che ricorda un po' un ematoma. Tubercolosi del SNC: conosciamo l'epidemiologia della TBC: sappiamo che è legata alle scarse condizioni igieniche e all'immunodepressione. ovviamente per avere il sospetto è fondamentale l'anamnesi che riferisce una puntura di zecca o una possibile esposizione. letargia e deficit dei nervi cranici (VI. Listeria è un patogeno che si assume mediante il cibo e nei pazienti immunodepressi è responsabile di meningoencefaliti. con quadro clinico di cefalea. cioè una terapia molto pesante per il paziente: non è una decisione facile da prendere per il medico. 130 . La diagnosi si fa con la ricerca di anticorpi nel siero e nel liquor mediante ELISA. L'infezione da parte di questo microrganismo può provocare un quadro estremamente variabile: da un'isolata paralisi di Bell del faciale ad una meningite. Empiema sottodurale. _ considerazioni sulla patogenesi: esattamente come di solito accade a livello polmonare. VII). l'ascesso cerebrale invece è la modalità stereotipata di encefalite batterica (o fungina) e all'imaging può ricordare un tumore o una cisti. circondando i nervi cranici ed i vasi sanguigni: perciò abbiamo vasculiti "ab-extrinseco" e compressione (da parte dell'essudato) dei nervi: così si spiegano i deficit dei nervi cranici tipici di questo quadro clinico. che deve essere curata con somministrazione di profilassi antirabbica prima possibile dopo aver subito un morso da parte di un animale "sospetto". pipistrelli). questo virus raggiunge il SNC per via assonale retrograda. specialmente Coxsackievirus ed Echovirus: questi sono i più frequenti responsabili di encefaliti virali alle nostre latitudini. che è l'infezione del SNC più frequente in Africa. encefalopatia acuta. è molto facile: esame batterioscopico a fresco. HIV: l'infezione da virus HIV può provocare direttamente o indirettamente una vasta serie di alterazioni neurologiche: manifestazioni acute ----------> encefalite asettica. ma comunque è un'eventualità estremamente rara. endemico delle nostre zone e scoperto una quarantina d'anni fa. EBV. CMV) I diversi virus che possono dare encefaliti hanno di solito una distribuzione geografica ben precisa. da noi altri. Quindi è un'eventualità eziologica a cui dobbiamo pensare quando troviamo una meningite a liquor limpido in un paziente immunodepresso. Il quadro clinico è diverso da specie a specie. INFEZIONI VIRALI del SNC: virus a RNA (9) Enterovirus Poliovirus Arbovirus virus della rabbia (Rhabdovirus) HIV virus influenzali virus del morbillo virus della parotite virus della rosolia. protozoi (Toxoplasma) neoplasie HIV-correlate: linfoma cerebrale (HIV+EBV). _ Fa parte degli Enterovirus anche il virus della rabbia (Rhabdovirus). Il più frequente patogeno fungino del SNC è appunto Cryptococcus e provoca una meningite a liquor limpido. Questo riguarda soprattutto il gruppo degli Arbovirus. che come sappiamo è causa di un'encefalite gravissima trasmessa attraverso il morso di animali infetti (cani. Colpiscono specialmente neonati. solamente Cryptococcus può talvolta dare meningiti nei soggetti sani. Enterovirus: sono una famiglia che comprende vari generi. volpi. leucoencefalite. per esempio i rari casi di encefalite da virus-Toscana sono a prognosi benigna e rapida guarigione. HSV2. Invece infezioni fungine del SNC dovute ad altri generi (anche a Candida) sono molto rare e non vale la pena soffermarsi su di esse. e il virus-Toscana. mielite manifestazioni croniche --------> demenza. Arbovirus: è un gruppo eterogeneo di virus che hanno la caratteristica di venire trasmessi da artropodi e che hanno ognuno una distribuzione geografica ben precisa: ad esempio ricordiamo la "West Nile Encephalitis". 131 . virus (CMV). l'encefalite si verifica proprio per arrivo del virus al cervello per via ematogena a partenza dal focolaio intestinale. VZV. mediante colorazione con inchiostro di china. una volta eseguita la puntura lombare. la diagnosi. Questi virus sono di solito patogeni intestinali che danno comunissime gastroenteriti. mielopatia infezioni opportunistiche: batteri. bambini piccoli e pazienti immunodepressi e la prognosi in genere è buona. funghi ( Cryptococcus).INFEZIONI FUNGINE del SNC: sono tipiche dei soggetti immunodepressi. virus a DNA (1->5) Herpesvirus (HSV1. per cui in Africa o in Asia predominano alcuni generi. Il dolore è intenso e folgorante ed obiettivamente è associato ad allodinia.PCR La diagnosi di encefalite herpetica si basa innanzitutto sul quadro clinico che richiama un'encefalite acuta. 3 volte al giorno a dosi di 10 mg/Kg endovena per 2-3 settimane. dove causa lesioni necrotico-emorragiche della corteccia. seguita dalla comparsa di un rash con vescicole nella stessa sede. possono esserci anche sintomi sistemici. come sappiamo. però può residuare una nevralgia postherpetica. HSV di tipo 1. ovviamente però per il responso della PCR è necessario aspettare qualche giorno e dunque bisogna subito cominciare la terapia sulla base della comparsa acuta del quadro clinico e della tipica localizzazione delle lesioni. perché nel ricercare il genoma dell'HSV raggiunge valori vicino al 100% sia di sensibilità che di specificità. _ La terapia dell'encefalite herpetica si basa sulla somministrazione di acyclovir. con andamento pseudoperiodico. alterazioni dello stato di coscienza (torpore). La diagnosi di zoster è clinica e in fase acuta la terapia consiste nella somministrazione di acyclovir entro 48 ore dall'esordio. possibili crisi epilettiche e segni neurologici focali che vista la sede delle lesioni consistono soprattutto in perdita della memoria recente. in particolare la carbamazepina. solo che qui compaiono acutamente).cioè in pratica rimane questo dolore di tipo neuropatico. febbre. afasia e disturbi del comportamento (aggressività. dovuta quasi sempre ad HSV di tipo 1.. ipersessualità. Come detto. 132 . _ Il quadro EEG dell'encefalite herpetica è caratteristico: si vedono onde ad alto voltaggio localizzate in sede temporale. Infezioni del SNC da Herpes Simplex Virus: nella quasi totalità dei casi si tratta di un'encefalite herpetica. Questo tracciato non è proprio specifico dell'encefalite herpetica. è un'encefalite molto grave che colpisce sia i bambini che gli adulti: se non si provvede alla terapia specifica (con acyclovir) nel 50% dei casi l'encefalite herpetica è fatale e nei soggetti che sopravvivono lascia spesso degli esiti invalidanti. La clinica dell'encefalite herpetica comprende febbre.000 abitanti all'anno. Il virus VZV va in latenza nei gangli spinali per poi riattivarsi e dare questo tipico quadro periferico: insorgenza di prurito e dolore urente a localizzazione metamerica. va in latenza nel ganglio di Gasser. _ Vedi ancora l'imaging dell'encefalite herpetica: alla RM è caratteristica l'iperintensità localizzata alla corteccia orbitofrontale e temporale. eventualmente sull'EEG e soprattutto ovviamente sull'esame del liquor: aspetto limpido cellularità 100-500 / mm³ (quasi tutti linfociti) protidorrachia aumentata glicorrachia normale -----> la PCR è importantissima. molto intenso. sulla RM che fa vedere l'interessamento di quelle tipiche aree della corteccia. Per curare la nevralgia post-herpetica i farmaci più efficaci sono gli antiepilettici. in conseguenza di un calo delle difese immunitarie del soggetto il virus può colonizzare il sistema nervoso centrale andando a localizzarsi tipicamente nella corteccia orbito-frontale e temporale. Anche senza terapia eziologica l'eruzione cutanea dopo alcuni giorni scompare. poi se la PCR confermerà la diagnosi andremo avanti per 2-3 settimane.. es. nel sospetto di encefalite herpetica è necessario cominciare la terapia con acyclovir subito dopo aver eseguito il prelievo del liquor. Può sembrare un tumore od un ictus. ma comunque rappresenta un elemento di conferma della diagnosi. simile alle demenze fronto-temporali. che può permanere per diversi mesi o anche per anni.Virus della Varicella-Zoster: Ganglionite da VZV o Fuoco di Sant'Antonio incidenza: 3-5 casi su 1. _ Diagnosi di encefalite herpetica: clinica – liquor – RM – EEG . ma si differenzia decisamente dal tumore perché non ha effetto-massa (e poi anche per il quadro clinico che si instaura improvvisamente). di come debba avvenire questa trasmissione. in forma acquisita però ancora non sappiamo che cosa lo determina. Il quadro è chiamato "encefalopatia spongiforme" perché all'autopsia il cervello diventa simile a una spugna: le aree degenerate lasciano degli spazi vuoti nella cavità cranica. Purtroppo sappiamo poco. più spesso. per esempio nelle tribù cannibali della Papua Nuova Guinea. 133 . Il "prione" o "proteina prionica" rappresenta il primo caso chiarito scientificamente di malattia infettiva provocata da un agente costituito esclusivamente da aminoacidi. Responsabile è una proteina "mutante". che portano ad una degenerazione rapidamente progressiva del sistema nervoso centrale con morte entro pochi mesi. però purtroppo sappiamo ancora molto poco sulla loro trasmissibilità. iatrogena) ereditaria trasmessa vCJD (variante della Creutzfeld-Jacob) trasmessa (per via alimentare by bovini con BSE) Insonnia fatale familiare (FII) ereditaria malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker ereditaria in questo schema i casi di CJD propriamente detta sono divisi in ereditari.MALATTIE DA PRIONI = Encefalopatie Spongiformi (sullo stesso argomento vedi anche la lezione del Sorbi pag. cioè una variante scorretta della proteina PrP. cioè più soggetti colpiti nello stesso ambiente e quindi la malattia è stata trasmessa da uomo a uomo. sporadici o trasmessi: la differenza tra "sporadici" e "trasmessi" sarebbe che praticamente nei casi sporadici si ha un soggetto colpito da una malattia senza che vi sia alcun collegamento epidemiologico. 150) "prione" = proteinaceous infective particle: particella proteica infettiva. includere queste malattie fra le infezioni del SNC è un po' un azzardo perché abbiamo chiarito molte cose sulla loro patogenesi. in alcuni soggetti succede che questa proteina (che normalmente ha una struttura secondaria ad alfa-elica) cambia la propria struttura secondaria (che diventa tipo foglietto-beta) e diventa capace di formare aggregati amiloidi. ancora più misterioso è il fatto che una proteina PrP "mutata" sembra essere in grado di indurre un cambiamento conformazionale nelle proteine PrP sane e quindi la malattia sarebbe trasmissibile mediante l'introduzione di proteine PrP mutate in un organismo fin lì sano. Malattie da Prioni negli animali pecore (scrapie) visone daino alce bovini (BSE) nell'uomo: 4 quadri clinici malattia di Creutzfeldt-Jacob (CJD) sporadica (alimentare. essa avviene mediante: strumenti chirurgici o endoscopici trapianti di cornea trapianti di dura madre (?) ormone della crescita estratto da ipofisi (oggi si usa sintetico). Le uniche trasmissioni "alimentari" accertate sono quella osservata nella tribù di cannibali della Nuova Guinea e i 168 casi di CJD-variante derivati da bovini con BSE. al momento. Patogenesi delle malattie da prioni: eredo-familiare alimentare iatrogena come detto purtroppo oggi sappiamo poco sulla trasmissione di queste malattie. mentre invece talvolta è successo che si siano verificate come delle "mini-epidemie". Per quanto riguarda la trasmissione "iatrogena". Questo cambiamento conformazionale della proteina prionica avviene o su base eredo-familiare oppure. Per ragioni ancora ignote. senza alcun contenuto di acidi nucleici. presente normalmente in tutti i neuroni. la maggior parte dei quali concentrati nel Regno Unito. quindi ci si preoccupava che da essa la trasmissione fosse molto probabile). ± atassia (sindrome cerebellare) ± mioclonie degli arti e specialmente delle dita. Età media d'esordio: 28 anni (si stima un'incubazione di circa 10-15 anni) Durata media del decorso clinico: 14 mesi. RM: alla risonanza magnetica talvolta (non sempre) si rivela la presenza di aree iperintense bilaterali a livello dei nuclei della base (il che può spiegare le mioclonie). _ Clinica: Demenza rapidamente progressiva. l'EEG assume un quadro caratteristico: mostra un'attività periodica con onde trifasiche. Col progredire della malattia. _ Diagnosi: Abbiamo di fronte un soggetto assolutamente normale per tutta la sua vita che mostra un decadimento cognitivo improvviso e rapido. per cui in pratica in tutta la provincia di Firenze se ne verificano 2 o 3 casi ogni anno. con alterazioni che riguardano varie funzioni cognitive.3.Malattia di Creutzfeldt-Jacob: è il quadro di malattia prionica più frequente nell'uomo. dopodiché nel corso dei mesi si arriva all'atassia e alla demenza conclamata. vCJD (variante della malattia di Creutzfeld-Jacob): per ora ne sono stati osservati soltanto 168 casi in tutto il mondo. col progredire della malattia. EEG: l'elettroencefalogramma. Età media d'esordio: 60 anni (si stima un'incubazione di almeno due-tre decenni) Durata media di decorso: 3-6 mesi. assume un quadro caratteristico: il tracciato diventa periodico con onde trifasiche.3 oppure della proteina tau (meno specifica): la proteina 14. perché all'esame del liquor la proteina 14. corea). Fino a metà degli anni '90 si conoscevano soltanto casi familiari di questo quadro clinico.3. _ Diagnosi: è difficile. cioè non si dimostra alcun tipo di trasmissione eredofamiliare. un solo caso finora si è verificato in Italia. finché se ne sono verificate decine di casi in giovani inglesi: il quadro è simile a quello della BSE (encefalopatia spongiforme bovina) e siccome si era verificata un'epidemia di BSE tra i bovini proprio in Inghilterra negli anni '80 ovviamente le due cose sono state messe in relazione e questo ha portato al blocco dell'esportazione della carne britannica e al temporaneo divieto per noi di mangiare la bistecca alla fiorentina (perché l'osso della bistecca è una vertebra. piramidale (spasticità) o extrapiramidale (sindromi ipercinetiche. Poi compaiono sintomi progressivi a carico dei sistemi motori. Nella maggioranza dei casi è sporadica.3. eventualmente associato ad atassia e mioclonie.3 si ritrova soltanto nella metà dei casi e l'EEG non ha l'aspetto periodico tipico della CJD. sussulta e gli partono questi movimenti incontrollati delle dita).3 corrisponde alla proteina prionica ed è un marker positivo in queste malattie e nelle encefaliti autoimmuni paraneoplastiche*. ma è comunque molto rara: ha un'incidenza di circa 1-2 casi su un milione di abitanti all'anno. _ Clinica: la vCJD esordisce con disturbi psichiatrici (soprattutto depressione) e con sintomi sensitivi (specialmente parestesie dolorose a livello lombare e distale degli arti). che si accentuano in seguito a stimoli inaspettati (ad esempio il soggetto sente un rumore improvviso. La RM in questo caso è più utile perché è caratteristica l'iperintensità a livello talamo-corticale (?) 134 . Esame del liquor: dosaggio della proteina 14. es. MALATTIE DA PRIONI: Quadri Clinici (RIEPILOGO): CJD età d'esordio patogenesi media 60 anni sporadica familiare* trasmessa vCJD media 28 anni familiare trasmessa FII 5a decade familiare GSS > 40 anni familiare a. la terapia consiste di plasmaferesi o farmaci immunosoppressivi. sono rapidamente progressive.3. una volta eseguito l'esame del liquor. forse le diverse manifestazioni cliniche sono dovute a polimorfismi di questo gene. sono: l'encefalite herpetica le encefaliti autoimmuni paraneoplastiche.3 complessi periodici depressione.3 è positiva anche in questa patologia.3. La diagnosi di encefaliti autoimmuni richiede il dosaggio degli anticorpi in causa. Nel caso dell'encefalite da HSV la risonanza magnetica mostra lesioni a livello della corteccia orbito-frontale e temporale. sintomi d'esordio demenza (visuo-spaziale. 135 . mentre nelle encefaliti autoimmuni è interessata la corteccia temporale mesiale (e quindi più che altro le aree della memoria: è un'encefalite limbica). La diagnosi differenziale con la Creutzfeldt-Jacob non è facile proprio perché all'esame del liquor la proteina 14. apatia insonnia parestesie iperattività sistema simpatico demenza atassia demenza spasticità / rigidità 12-24 mesi non sempre no circa 12 mesi fino a 24 mesi complessi periodici iperintensità gangli della base iperintensità talamo-corticale *NB: le forme familiari di tutte le malattie da prioni sono dovute al gene PNRP sul cromosoma 20. amnesia) atassia sintomi successivi mioclonie degli arti spasticità ipercinesie durata del decorso liquor EEG RM 2-12 mesi proteina 14. con un decorso simile alla infezioni da virus JC.d.DIAGNOSI DIFFERENZIALE: le principali patologie con cui le malattie da prioni possono andare in diagnosi differenziale. In questa lezione trattiamo gli ultimi due gruppi.A.M.000. Si definiscono paesi ad alto rischio di SM quelli in cui la prevalenza è > 100 : 100. il danno riguarda anche l'assone e a questo punto le alterazioni diventano irreversibili. 136 . Regno Unito. Le regioni italiane con più alta prevalenza di sclerosi multipla sono la Sicilia e soprattutto la Sardegna (circa 140 su 100. Decorso caratteristico (85% dei casi): fase iniziale recidivante-remittente. è estremamente rara negli afroamericani e nei pellirosse Prevalenza mondiale che varia con la latitudine: è una malattia più frequente nei paesi più lontani dall'Equatore. assistiamo ad una reazione autoimmunitaria diretta contro proteine costituenti la mielina. in realtà oggi è ritenuta un paese ad incidenza medio-alta: prevalenza di circa 50 casi su 100. Australia e Nuova Zelanda. il midollo spinale.dai e dai. L'Italia fino a qualche anno fa si considerava un paese a bassa incidenza. all'anno). quella del sistema nervoso centrale invece dagli oligodendrociti. il LES). EPIDEMIOLOGIA della S.000 abitanti: negli USA ad esempio è circa 200 su 100.000). la Guillain-Barré). ANATOMIA PATOLOGICA: La sclerosi multipla è detta anche "sclerosi a placche" perché la lesione anatomo-patologica tipica di questa malattia è la placca = un focolaio infiammatorio demielinizzato che evolve in gliosi cicatriziale.000 abitanti (incidenza 2-4 nuovi casi su 100. – le M. Nella S. che fra l'altro sono due gruppi in parte sovrapposti perché le malattie autoimmuni della placca neuromuscolare possono essere sia primitive sia associate a tumori. la miastenia gravis).I. Nel nostro corpo esistono in pratica 2 tipi diversi di mielina: quella del sistema nervoso periferico è costruita dalle cellule di Schwann. la sua patogenesi è presumibilmente autoimmunitaria. Neurologiche Paraneoplastiche. non c'è più la possibilità di un recupero: dall'infiammazione si passa alla degenerazione cicatriziale. repubbliche baltiche. di cui parleremo in seguito. l'eziologia di questa malattia è ignota. le Orcadi e la Far Oer. tra i 20 e i 40 anni. ed è proprio quest'ultima che è il bersaglio della sclerosi multipla. per cui il risultato è un rallentamento della conduzione.A. Germania. perciò: . E' caratterizzata dall'evoluzione sia nello spazio (cioè lesioni che coinvolgono aree diverse) sia nel tempo (cioè lesioni che aumentano di numero) e dal fatto che di solito esordisce in età giovane-adulta. Polonia. delle manifestazioni a carico del sistema nervoso delle malattie autoimmuni sistemiche (es. – le M. Danimarca.ssa Amato) La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria a carattere demielinizzante del sistema nervoso centrale. permettendo una conduzione "saltatoria" di nodo in nodo. poiché non c'è tempo nel corso.A.I. SCLEROSI MULTIPLA (= sclerosi a placche) (questa parte prof. le regioni al mondo a prevalenza più alta in assoluto sono isole del Mare del Nord. USA. _ Tralasceremo invece di parlare. che sono comunque manifestazioni a carattere vasculitico. cioè le Shetland. Le sedi maggiormente interessate sono il nervo ottico.000 ab. del sistema nervoso periferico (es. cioè all'atrofia. in particolare: Canada.I. Svezia. _La mielina è una guaina proteo-lipidica che funge praticamente da isolante per gli assoni e si interrompe a livello dei nodi di Ranvier. – le M. Variante (15%): sclerosi multipla primariamente progressiva.5-3 : 1 tra F e M +++ etnia caucasica.M.Malattie Autoimmuni del Sistema Nervoso: (prof Lolli) parlando di "malattie autoimmuni del sistema nervoso" includiamo quattro gruppi diversi di patologie: – la Sclerosi Multipla.all'inizio abbiamo una reazione infiammatoria "intermittente" diretta contro la mielina.: prevalenza maggiore nel sesso femminile: rapporto 2. il cervelletto e più di tutte la sostanza bianca periventricolare. il tronco encefalico. . della placca neuromuscolare (es. con intervalli di recupero completo o parziale evoluzione nello spazio e nel tempo sclerosi multipla secondariamente progressiva quando la sostanza bianca va incontro a degenerazione. l'altra metà invece ha degli attacchi multisintomatici. cioè macrofagi e plasmacellule. Come già detto però esiste una variante: nel 10-15% dei casi la sclerosi multipla prosegue dall'inizio senza ricadute ma in modalità lentamente progressiva. questi incontrano la mielina e si attivano. gliosi reattiva risonanza magnetica: atrofia cerebrale clinica: disabilità progressiva. e a questo punto quando l'assone è danneggiato la situazione non è più reversibile. senza recupero. 137 . per l'apoptosi delle cellule richiamate e per l'intervento delle cellule T-soppressori. Dopo vari eventi di questo tipo. Caratteristica della SM comunque è la progressione nello spazio e nel tempo. ha un'evoluzione che può definirsi bifasica: esordio e primi 10-15 anni di decorso: fase infiammatoria: anatomia patologica: infiltrato linfocitario a livello perivascolare del SNC risonanza magnetica: lesioni captanti mezzo di contrasto (gadolinio) clinica: attacchi ricorrenti nel tempo (ricadute) intervallati da fasi di recupero dopo i primi 10-15 anni di decorso: fase degenerativa: anatomia patologica: danno assonale progressivo.PATOGENESI: i linfociti T possiedono recettori (alfa4-integrine) che permettono loro di legarsi alla barriera emato-encefalica e quindi passare nel SNC. succede che a forza di reazione contro la guaina mielinica viene danneggiato anche l'assone sottostante. nella sua varietà più comune. La Sclerosi Multipla. CLINICA e STORIA NATURALE della SCLEROSI MULTIPLA: a) 85% dei casi SM recidivante-remittente --------------> SM secondariamente progressiva. le citochine richiamano altre cellule dell'infiammazione. ESORDIO: tra 20 e 40 anni nel 70% dei casi in età infantile nel 3-10% dei casi (anche di più forse) molto rara oltre i 50 anni. L'infiammazione provoca dunque la demielinizzazione delle fibre nervose interessate. di procedere ad una rimielinizzazione che riporta il quadro clinico alla normalità. perciò gli oligodendrociti hanno il tempo. producendo delle citochine. però alcuni sono spesso rappresentati e quando si verificano in un soggetto giovane devono far sospettare questa malattia: sintomi recidivanti-remittenti sintomi parossistici affaticabilità depressione disturbi cognitivi. Le proteine mieliniche che hanno dato questo tipo di reazione sono (non importa saperle a memoria): la MBP (proteina basica della mielina) la PLP (proteina proteolipidica oligodendrocitaria) la MAG (glicoproteina antigenica della mielina) la MOG (glicoproteina oligodendrocitaria). per cui con la ripetizione degli attacchi è molto probabile che al sintomo o ai sintomi d'esordio se ne aggiungano altri (e altrimenti sono presenti alterazioni subcliniche rilevabili alla RM). con queste ultime che producono anticorpi in loco. _ La patogenesi della sclerosi multipla è stata studiata su modelli animali in cui erano state inoculate proteine costituenti della mielina coniugate con sostanze adiuvanti: poi raccogliendo i linfociti T prodotti da questi animali e trasferendoli in altri animali è stato riprodotto un quadro di SM. b) 15% dei casi SM primariamente progressiva. durante l'intervallo. Non esistono sintomi specifici della sclerosi multipla. Se sono presenti in circolo dei linfociti T autoreattivi diretti contro auto-antigeni della mielina. dopo un periodo di giorni o settimane però questa reazione infiammatoria si spegne. però. SINTOMI: i sintomi della sclerosi multipla ovviamente dipendono dalla sede interessate dalle placche: in fase d'esordio circa la metà dei pazienti hanno attacchi costituiti da un solo sintomo. questi disturbi devono durare più di un giorno. o tra i due emisferi: perciò anche vari disturbi cognitivi possono far parte del quadro. per interessamento di vie motorie atassia di uno o più arti (deficit dell'equilibrio). ++ disturbi della memoria. affaticabilità i pazienti con SM presentano spesso una affaticabilità di sottofondo. Quasi mai invece vengono compromessi il linguaggio e l'intelligenza. folgorante nel territorio di una branca del trigemino con il segno di Lermitte = quando il soggetto piega la testa avverte una sensazione tipo scarica elettrica non dolorosa lungo la colonna vertebrale. della pianificazione. sensibilità termica e dolorosa della faccia conservata). riflesso corneale normale.sintomi "recidivanti-remittenti": come detto. Tutti i sintomi del soggetto con SM peggiorano col caldo e migliorano col freddo. perché facciano sospettare una fase infiammatoria di SM. per neurite ottica diplopia. i pazienti con SM presentano dei sintomi della durata di pochi secondi che però si ripetono più volte durante la giornata: ricordiamo la nevralgia del trigemino: ne abbiamo già parlato: dolore istantaneo. per interessamento di vie sensitive (es. I sintomi più frequenti durante questa fase recidivante-remittente: parestesie. intorpidimento. con sequele) e un lungo intervallo libero da sintomi fino ad un nuovo attacco o "ricaduta". obiettività negativa (cioè masticazione normale.1. Questa affaticabilità può essere invalidante e tipicamente peggiora col caldo (es. formicolìi. dopodiché si ha un recupero (completo oppure parziale. ghiaccio. nei pazienti con SM il tasso di suicidi è 8 volte superiore alla popolazione generale. IN FASE AVANZATA: in fase avanzata (SM progressiva) i sintomi che prima si verificavano solo durante gli attacchi diventano persistenti e vi si sommano altri sintomi di nuova insorgenza. E' dovuto a presenza di una placca nei cordoni posteriori del midollo spinale. I sintomi più frequenti nella SM in fase avanzata sono: 80-90% affaticabilità 80-90% riduzione della continenza urinaria e/o rettale 50-75% disfunzioni sessuali (impotenza nel maschio) 40-60% disturbi cognitivi 55% spasticità 50% dolore neuropatico 50% depressione 40-50% tremore "cerebellare" (cioè che insorge durante l'esecuzione di movimenti volontari) 5-15% sintomi parossistici. invece è così). di solito durano alcuni giorni o circa una settimana. perché il caldo diminuisce la conduzione dello stimolo lungo la mielina mentre il freddo la agevola (pensavo fosse il contrario. 4.disturbi cognitivi: la SM è una malattia della sostanza bianca. nell'85% dei casi la sclerosi multipla esordisce con episodi neuropatici della durata di giorni-settimane. Specialmente la neurite ottica è un sintomo d'esordio molto comune.depressione: il 50% dei pazienti con SM soffre di depressione. 3. 2. 138 . soprattutto quando coesistono stimoli diversi disturbi della velocità di esecuzione disturbi del ragionamento astratto. però può interessare i fasci di collegamento tra la corteccia e le strutture sottocorticali. a lungo termine o a breve termine disturbi dell'attenzione.sintomi parossistici: più raramente. Rarissimi invece disturbi "oggettivi" come anestesia o ipoestesia) deficit di forza. 5. per interessamento di vie cerebellari amaurosi o più spesso scotoma monolaterale. per interessamento di fasci oculo-motori del tronco encefalico. sproporzionata riguardo alle attività compiute dal soggetto. in estate o durante la febbre) mentre invece migliora col freddo..fatica.. quindi NON interessa la corteccia. della risoluzione dei problemi disturbi visuo-spaziali. facendo un follow-up di RM a 3 mesi. Negli anni '60 i neurologi potevano dimostrare la disseminazione nello spazio e nel tempo solamente in base alla clinica. mentre oggi si avvale prima di tutto della RM ma anche dell'esame del liquor e dei potenziali evocati. FATTORI PROGNOSTICI DELLA SCLEROSI MULTIPLA: NEGATIVI: POSITIVI: sesso M sesso F età d'esordio > 40 anni età d'esordio infantile inizio progressivo polisintomatico inizio recidivante/remittente monosintomatico recupero con sequele dopo i primi attacchi recupero completo dopo i primi attacchi breve intervallo tra i primi attacchi lungo intervallo tra i primi attacchi presenza di molte lesioni alla RM già dopo i primi attacchi una/poche lesioni alla RM EDSS > 3 dopo 5 anni di decorso EDSS < 3 dopo 5 anni di decorso. presenza di almeno una lesione iuxta-corticale.5-0. presenza di almeno 3 lesioni periventricolari. Un esame del liquor suggestivo di SM ha lo stesso valore diagnostico di una DIT dimostrata alla RM. il 10% ha un grado EDSS = 7. oppure oftalmoplegia e parestesie). meglio. La sclerosi multipla è causa di grave invalidità.EVOLUZIONE NATURALE e PROGNOSI della Sclerosi Multipla: a 10 anni dall'esordio della SM. il 90% dei pazienti non trattati è passata in fase secondariamente progressiva. Babinski + e pallore della papilla del nervo ottico. presenza di almeno una lesione sottotentoriale. DIAGNOSI di SCLEROSI MULTIPLA: (è un'importante domanda d'esame) La diagnosi di SM si fa dimostrando che esiste una disseminazione nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT) delle lesioni: questa dimostrazione un tempo si poteva fare solo con la clinica. Oggi invece la DIS e la DIT si possono soddisfare con RM ripetute: esistono dei rigidi criteri ben precisi (criteri di McDonald) per definire lesioni disseminate nello spazio rilevabili alla RM (li scrivo ma non bisogna saperli a memoria): Devono essere soddisfatti almeno 3 di questi 4 criteri: presenza di almeno 9 lesioni iperintense in T2 o di almeno una lesione captante gadolinio. Ci sono rigidi criteri anche per definire alla RM lesioni disseminate nel tempo (stesso discorso): almeno 1 dei seguenti: almeno una lesione che assume gadolinio a 3 mesi dal primo episodio clinico almeno una nuova lesione iperintensa in T2 ad almeno 30 giorni dopo il primo episodio clinico. disseminazione nel tempo significa che gli episodi si ripetono e si modificano nel tempo (es. ora diplopia). cioè ha bisogno di un appoggio bilaterale (è in carrozzina). il 50% dei pazienti non trattati è passata dalla fase recidivante-remittente alla fase secondariamente progressiva. Per valutare la disabilità dei pazienti con SM si usa la scala EDSS (Expanded Disabilty Score Status): entro 15 anni dall'esordio della malattia il 50% dei pazienti ha un grado EDSS = 6. se viene negativo poi a 6 mesi. Disseminazione nello spazio significa che sono coinvolte più funzioni (es. (ovviamente alla RM spesso si rilevano lesioni anche in zone ancora silenti dal punto di vista clinico). a 25 anni dall'esordio della SM. due anni prima episodio di parestesie agli arti inferiori. quindi in media vivono sui 65-70 anni. ecc. Con la RM dunque si può fare diagnosi precoce: però non sempre la RM è specifica e sensibile al 100%. cioè ha bisogno di un appoggio monolaterale nella deambulazione (usa il bastone). La disseminazione nel tempo si dimostra o attendendo il secondo episodio (ma allora non ci sarebbe nessun progresso rispetto agli anni '60) o. perciò anche l'esame del liquor mediante puntura lombare ha conservato la sua importanza. ma non di morte (se non indirettamente): l'aspettativa di vita dei pazienti colpiti da questa malattia è di circa 40 anni dopo l'esordio. Reperti liquorali suggestivi di SM: moderato aumento della protidorrachia (0. sopra le 20 si pensa a infezioni acute) aumento delle IgG 139 .7 g/L) moderato aumento della pleiocitosi (10-20 cellule/mL: sotto i 5 sono i valori normali. presenza di bande oligoclonali di IgG. Dunque siccome ancora non conosciamo bene l'incidenza di questo grave effetto collaterale bisogna attentamente valutare il rapporto costo-beneficio. ottenere un recupero completo. Trattamento della SM in fase progressiva: le speranze dipendono dal permanere di una componente infiammatoria. Natalizumab. Il Natalizumab è un nuovissimo anticorpo monoclonale diretto contro l'integrina alfa-4. indicativa di infiammazione della guaina mielinica.M. però ovviamente non si interferisce con l'evoluzione della malattia.000 pazienti in tutto il mondo e si è rivelato efficace. Dunque il trattamento della SM in fase progressiva diventa multidisciplinare. se non si ottiene risposta si passa a un trattamento più aggressivo (Natalizumab o immunosoppressori). Per fare diagnosi di SM poi è importante escludere varie altre cause: ci sono degli indizi "red flag" che devono far dubitare che sia sclerosi multipla e far pensare ad altro: mancanza di disseminazione spaziale esordio in età avanzata risonanza magnetica normale liquor normale presenza di autoanticorpi sistemici suggestivi di LES o altre connettiviti.. Gli studi più recenti convengono che la terapia deve essere precoce: già dopo il primo attacco bisogna cercare di fare diagnosi e attaccare subito con glutiramer e IFN-beta. + terapia sintomatica per migliorare la qualità di vita dei pazienti: è necessario alleviare i sintomi che il paziente accusa: fatica. dolore. di neuro-AIDS. L'alterazione dei VEP tipica della SM in fase iniziale. Si esaminano mettendo dei microelettrodi intorno all'occhio e fornendo degli stimoli visivi: così si valuta poi la velocità di trasmissione dello stimolo visivo e si guarda se ci sono rallentamenti. Per questo si usano farmaci immunosoppressori: ciclofosfamide o mitoxantrone. di neuro-LES. che dunque blocca il passaggio dei linfociti nel SNC. nel 70% dei casi di sospetta SM. disturbi cognitivi. a questo scopo il neurologo deve avvalersi della collaborazione di altri specialisti: ad esempio l'urologo. 140 . in particolare i VEP (potenziali evocati visivi) sono alterati nel 90% dei casi di SM accertata. Si usa di solito il metilprednisolone a 1 g e. mentre contro la degenerazione si può poco. L'interferone-beta e il glutiramer acetato sono farmaci discretamente efficaci se la terapia è precoce ed hanno pochi effetti collaterali.. è un aumento della latenza con ampiezza che si mantiene normale (mentre quando l'assone è danneggiato l'ampiezza si riduce). lo psichiatra. glutiramer acetato. in pratica tutte quelle situazioni in cui si abbiano reazioni immunitarie a livello del SNC. sono un reperto utilissimo. Prevenzione delle ricadute e dell'evoluzione: farmaci immunomodulanti: IFN-beta. Non sono specifiche della SM: infatti si ritrovano bande oligoclonali anche in corso di neurosifilide. la terapia ha diversi scopi: Trattamento delle ricadute: corticosteroidi endovena ad alte dosi per pochi giorni. di neurobrucellosi. però purtroppo ha causato 24 casi di infezione da parte del virus JC (Papovavirus). problemi sfinterici. è stato finora testato in 60. rilevabili all'isoelettrofocusing: le bande oligoclonali sono decisamente il reperto più importante e indicativo: si tratta di IgG dirette contro una gran varietà di antigeni ma prodotte da un ristretto numero di cloni linfocitari (per questo "oligoclonali") e si ritrovano nel liquor ma non nel sangue.. spasticità.. Comunque sia se il contesto clinico è particolarmente indicativo. Anche l'elettrofisiologia è utile nella diagnosi di SM. per 5 giorni. il che dimostra che sono prodotte dalle plasmacellule migrate in sede intra-tecale. Lo scopo è "spegnere" l'infiammazione ed evitare le sequele. TERAPIA della S.v.: cenni nelle diverse fasi della malattia. questa ipotesi venne formulata dopo la seconda guerra mondiale. specialmente HLA-DR2 associazione con polimorfismi dei geni codificanti per IL-2 e IL-7 quindi comunque questi studi conferemerebbero che centra sicuramente un tipo di risposta immunitario più orientato verso l'"allergia" che verso la risposta agli agenti infettivi. Quali possano essere i fattori ambientali determinanti però non lo sappiamo ancora. nativi americani 15-20% dei casi di ricorrenza familiare associazione con alcuni aplotipi HLA. all'opposto. ma un rischio assoluto solo del 3-5%.M. Gli studi di epidemiologia genetica sulla SM hanno rivelato che: – i familiari di 1° grado dei pazienti affetti da SM hanno un rischio relativo di 15-25 volte più alto della popolazione generale. potesi "igienica": i paesi con più alta incidenza di SM sono tra i più ricchi del mondo e quindi è verosimile pensare che in essi venga meno il contatto con determinati agenti infettivi in età infantile. – i gemelli monozigoti di soggetti con SM hanno un rischio relativo 190 volte più alto e un rischio assoluto del 35%. medio per quelli che l'hanno avuta asintomatica in età infantile. In particolare nel cervello di soggetti che avevano sclerosi multipla sono stati trovati all'autopsia a livello submeningeale dei follicoli linfatici con markers di infezione da EBV.prevalenza in etnie "resistenti": negroidi. Uno studio del British Medical Journal negli anni '50 infatti osservò che la grande maggioranza dei pazienti con sclerosi multipla era nata nei mesi primaverili (mentre molto pochi in autunno).. in concomitanza con l'arrivo lì dell'esercito inglese. Inoltre è stata studiata la correlazione di incidenza tra la mononucleosi infettiva e la sclerosi multipla.. periodo in cui in Svezia non si vede mai la luce... per cui l'immunità sostenuta dai linfociti TH1 sia carente rispetto a quella dei linfociti TH2: per questo il loro sistema immunitario sarebbe "shiftato" verso meccanismi autoimmuni piuttosto che verso la produzione di IgG e IgM. in particolare HHV-6 ed EBV. ma successivi studi hanno smentito questo coinvolgimento.: L'ipotesi attuale è che esistano dei fattori genetici predisponenti e dei fattori ambientali che interverrebbero in una certa età critica dei soggetti predisposti e che provocherebbero la malattia dopo un periodo di 15-20 anni di latenza.. che i fattori genetici non bastano da soli a spiegare la malattia. Però quale sarebbe questo virus?. specialmente il fumo passivo nei bambini. altre ipotesi: Altre ipotesi: siccome la malattia è più frequente nei paesi freddi si è pensato che potesse centrare una carenza di vitamina D durante la gravidanza.). 141 . ipotesi virale: Siccome sostanzialmente l'incidenza è molto alta nei paesi nordici ed anglosassoni molti ritengono che responsabile della malattia potrebbe essere un virus che i Vichinghi avrebbero diffuso dalla Scandinavia alla Gran Bretagna e gli inglesi poi all'America e all'Oceania. più alto per chi ha avuto la mononucleosi manifesta in età giovane-adulta. Negli anni '60 è stato tirato in causa il virus del morbillo. Però conferma anche. quando nelle isole Shetland l'incidenza aumentò improvvisamente. il che significa che la gravidanza si era svolta in inverno. L'ipotesi più accreditata oggi dunque è che la sclerosi multipla sia provocata da un agente virale che scatenerebbe un meccanismo di mimesi antigenica: il virus avrebbe cioè antigeni in comune con strutture "self". per cui questo comincia ad essere un dato molto interessante. Sicuramente però vi sono tanti indizi di fattori genetici importanti nella Sclerosi Multipla: incidenza nel sesso F > che nel sesso maschile ++ prevalenza in etnia caucasica --.. al momento attuale si studiano gli herpesvirus. – i gemelli dizigoti di soggetti con SM hanno (ovviamente) un rischio uguale a quello degli altri familiari. nonostante i tanti studi che siano stati compiuti.Ipotesi Eziopatogenetiche sulla S. Il razionale scientifico è che una carenza di vitamina D è stata effettivamente correlata a una diminuzione della funzione dei linfociti T. e si è visto che effettivamente il rischio è basso per i pazienti che non l'hanno mai avuta. Alcuni studi hanno trovato un'incidenza aumentata in relazione al fumo (e ti pareva!. in assenza di tumori primitivi del SNC o di metastasi al SNC. Queste patologie possono sia essere paraneoplastiche sia insorgere primitivamente. Le sindromi neurologiche paraneoplastiche compaiono in circa l'1% di tutti i tumori sistemici. in particolare la retina 142 . Queste sindromi sono causate da un meccanismo di mimesi (o cross-reattività) antigenica: l'organismo monta una risposta immune contro determinati antigeni espressi dal tumore. in assenza di complicazioni metaboliche. Le più frequenti sono la miastenia gravis e la sindrome di Lambert-Eaton. Caratteristico però è il fatto che in oltre la metà di questi casi l'esordio della sindrome neurologica precede quello del tumore: di conseguenza il riconoscimento di un certo quadro neurologico può permetterci di andare a ricercare un tumore per compiere diagnosi in fase ancora precoce e. dunque sono relativamente rare. per il potassio o per il calcio. esistono molti quadri diversi con cui le sindromi neurologiche paraneoplastiche si possono presentare. e in generale si tratta di processi infiammatori che si localizzano alle giunzioni neuromuscolari. Questi antigeni contro i quali compaiono gli anticorpi responsabili (almeno in parte) delle sindromi possono essere distinti in due gruppi: a) antigeni onco-neurali.SINDROMI NEUROLOGICHE PARANEOPLASTICHE: si tratta di sindromi neurologiche che insorgono in precise situazioni: associate ad un tumore di qualunque altro organo estraneo al SNC. solo che questi stessi antigeni si ritrovano anche nei normali tessuti del sistema nervoso. se abbiamo fortuna. infettive o carenziali che riguardino il SNC. operabile. tronco encefalico e cervelletto: encefalite corticale encefalite limbica sindrome atassica sindrome opsoclono-mioclono sindromi disautonomiche sindromi che coinvolgono il midollo spinale: sindrome dell'uomo rigido (stiff person syndrome) neuropatia motoria sindromi che coinvolgono i gangli sensitivi: neuropatia sensitiva sindromi che coinvolgono contemporaneamente diverse strutture centrali: encefalomielite sindromi che coinvolgono i nervi periferici: neuropatie sensitivo-motorie (di solito associate alle gammapatie monoclonali maligne) sindromi che coinvolgono la giunzione neuromuscolare: miastenia gravis sindrome di Lambert-Eaton neuromiotonia sindromi che coinvolgono i muscoli: dermatomiositi sindromi che coinvolgono l'apparato visivo. ognuno di questi quadri è di solito associato alla presenza di determinati anticorpi ed insorge in conseguenza di alcuni tipi di tumore primitivo. Possiamo dunque osservare: sindromi che coinvolgono cervello. Dal punto di vista anatomo-patologico nelle sindromi neurologiche paraneoplastiche si rinviene un quadro infiammatorio abbastanza simile a quello della sclerosi multipla: si assiste a perdita neuronale con aumento di cellule infiammatorie e gliosi reattiva. cioè proteine che sono essenziali per la differenziazione neuronale durante la vita fetale e che vengono ri-espressi dalle cellule tumorali. b) antigeni costituenti recettori-canale: cioè sostanzialmente canali postsinaptici per il sodio. I tumori che più spesso esordiscono con sindromi neurologiche paraneoplastiche sono: il timoma (40% dei casi) il mieloma multiplo variante osteosclerotica (40% dei casi) il carcinoma polmonare a piccole cellule (3% dei casi) il neuroblastoma (3% dei casi). Dal punto di vista clinico. Vediamo ora una tabella che NON bisogna imparare ma che ci serve per avere un'idea di quali sono gli anticorpi diretti contro gli antigeni onco-neurali: sindrome clinica encefalite limbica cerebellite sintomi disturbi psichici. in cui la reazione è praticamente solo anticorpo-mediata. crisi epilettiche atassia. mnesici.. Fa eccezione la miastenia gravis. disturbi mnesici e disturbi psichici. Ciò significa che: 1. ipoestesie GBS-like crampi muscolari dolorosi irrigidimento. dismetria. tremore intenzionale. intestino nessuno particolare k polmonare SCLC mieloma multiplo. tremore. DIAGNOSI di sindromi neurologiche paraneoplastiche: la RM mostra lesioni focali in una o più zone del sistema nervoso.. se effettuiamo una puntura lombare ritroviamo segni di flogosi protratta del sistema nervoso: aumento della cellularità.. le neuropatie sensitive esordiranno con parestesie diffuse. os anti-GABA-R k polmonare sindrome opsoclono-mioclono opsoclonie + mioclonie neuropatia motoria neuropatia sensitiva polineuropatia sens-mot stiff person syndrome SLA-simile parestesie dolorose. aumento della proditorrachia. presenza (talvolta) di bande oligoclonali.in circa la metà dei casi di SNPN comunque non riusciamo a trovare quali anticorpi sono responsabili 2. cioè rapido) e di mioclonie (= rapide contrazioni involontarie di un gruppo di unità motorie di uno o più muscoli) diffuse o focali agli arti. la sindrome opsoclono-mioclono è un quadro particolare in cui si associano la presenza di opsoclonie (= movimenti involontari coniugati degli occhi di tipo saccadico. 143 . e così via. disartria. le neuropatie motorie avranno una sintomatologia sovrapponibile a quella della SLA. k mammario k polmonare SCLC linfoma di Hodgkin neuroblastoma k polmone. compiere una biopsia cerebrale ovviamente spesso non è possibile perché la sede di lesione è profonda.La sintomatologia ovviamente dipende proprio da quali strutture sono coinvolte. nella sclerosi multipla). Anche questi però ovviamente sono rilievi non specifici: se invece andiamo a cercare determinati auto-anticorpi. ad esempio: le encefaliti corticali esordiranno con crisi epilettiche ed eventualmente con disturbi del comportamento. anti-Ta (rari) anti-Yo (50%) anti-Hu (30%) anti-Tr (rari) anti-Ri (50%) nessuno anti-Hu (70%) tumore associato k polmonare SCLC (90%) k testicolo k ovarico.la presenza di determinati anticorpi non identifica necessariamente un certo tipo di tumore responsabile della sindrome. le encefaliti limbiche daranno crisi epilettiche. non sono i soli responsabili della patogenesi delle SNPN. nistagmo. che noi ricerchiamo per fare diagnosi..). le sindromi atassiche con sintomi cerebellari (atassia. Il processo di risposta autoimmune contro le strutture nervose di solito coinvolge sia un'immunità cellulo-mediata che anticorpo-mediata: di conseguenza gli anticorpi. però sono lesioni indistinguibili da quelle che osserviamo in altre patologie (es. rene. nistagmo. anticorpi associati anti-Hu (70%) anti-Ma. dismetria . il loro dosaggio è sensibile al 50% e specifico al 100% per una sindrome neurologica paraneoplastica. spesso bisogna andare per tentativi nel ricercarlo. si rinvengono in k mammario e polmonare e provocano la sindrome dell'uomo rigido (stiff person syndrome) oppure una neuropatia periferica o un'encefalomielite. sono diretti contro un componente dei recettori gabaergici. La loro presenza è associata ad una sindrome opsoclono-mioclono. possono provocare: un'encefalite limbica. più raramente il tumore presente è localizzato a livello della prostata. come gli anti-Ri. ben contenuto. k ovarico) mentre più raramente compaiono in caso di microcitoma polmonare. oppure una sindrome del tronco encefalico o ancora una sindrome cerebellare. una encefalomielite un'encefalite limbica. che di solito resta piccolo e circoscritto. talvolta il tipo di anticorpi presenti può determinare il tipo di evoluzione della sindrome e la prognosi: questi anticorpi in certi casi sono dei markers prognostici negativi (vedi gli anti-Hu e gli anti-Yo) ma in altri casi sono dei markers prognostici positivi perché indicano una buona risposta dell'organismo contro il tumore. dobbiamo far fare al paziente subito una RX torace perché nell'85% dei casi sono associati a un carcinoma polmonare e nel 70% dei casi è a piccole cellule. b) trattare il paziente con una terapia immunosoppressiva (con corticosteroidi. Anticorpi anti-Ri: gli anticorpi anti-Ri sono associati soprattutto a tumori ginecologici (k mammario. del tubo digerente o della mammella. una cerebellite. a meno che questa non sia ancora veramente piccola. Anticorpi anti-Ma2: prodotti in presenza di k polmonare o k testicolo. In generale tutti questi anticorpi sono specifici al 100% per una diagnosi di sindrome neurologica paraneoplastica e sono quindi utili per rintracciare la presenza di un tumore primitivo anche in fase molto precoce. TERAPIA delle sindromi neurologiche paraneoplastiche: il trattamento è molto difficile. con una reazione di immunofluorescenza o di Western Blot. Se troviamo positivi gli anti-Hu. Ci sono 2 strategie possibili: a) rintracciare il tumore e rimuoverlo subito: il problema è che intanto non sempre si trova il tumore primitivo. immunosoppressori e gammaglobuline): il problema è che la risposta autoimmune che noi cerchiamo di spegnere è proprio quella che tiene a freno in qualche modo il tumore. si rinvengono come risposta a tumori ginecologici (k mammario.. C'è stato un grande dibattito durato diversi anni. Difatti la maggioranza dei pazienti oncologici con sindromi neurologiche ha un tumore piccolo e poco aggressivo. Anticorpi anti-Tr: tipicamente prodotti in risposta a un linfoma di Hodgkin. La presenza di anticorpi anti-Hu può provocare una sintomatologia neurologica molto variabile: una neuropatia sensitiva. Anticorpi anti-Yo: anche gli anti-Yo. 144 .. e poi che la rimozione del tumore non sempre "spegne" la reazione autoimmunitaria. Inoltre il soggetto già è destinato spesso a fare chemioterapia. finché gli studi hanno dimostrato che i trattamenti immunosoppressivi non sono di alcuna utilità se prima non si è rimossa la neoplasia. In ogni caso comunque se troviamo positivi gli anti-Hu la prognosi è pessima: la sopravvivenza media dei pazienti è di appena 10 mesi e la morte avviene non per il tumore primitivo. che prosegue anche dopo l'eventuale eradicazione della neoplasia. ma ha più probabilità di morire a causa della neuropatia che non della neoplasia. o ancora una sindrome disautonomica. A differenza degli anti-Ri e similmente agli anti-Hu. ma per la progressione della sindrome neurologica. Anticorpi contro anfifisina: rarissimi. k ovarico) però gli anti-Yo provocano tipicamente una sindrome cerebellare.Vediamo ora quali sono gli anticorpi più spesso chiamati in causa e che quindi più spesso andiamo a dosare: Anticorpi anti-Hu: si ricercano facendo reagire il siero del paziente con una fettina di cervelletto di ratto. gli anti-Yo sono un indice di cattiva prognosi e di progressione della sindrome indipendentemente dal trattamento del tumore: la sopravvivenza media di un paziente con anticorpi anti-Yo positivi è di un paio d'anni. anziché quelli prossimali.debolezza dei muscoli prossimali degli arti inferiori . L'elettromiografia in corso di LEMS presenta un quadro caratteristico che distingue la LEMS dalla miastenia gravis. il paziente sembra un culturista. stipsi. Sindrome LEMS (sindrome miastenica di Lambert-Eaton) miastenia gravis encefalite limbica antigene-bersaglio VGCC (voltage gated Ca++ channel) recettore nicotinico dell'ACh VGKC (voltage gated K+ channel) possibile tumore associato k polmonare a piccole cellule timoma neuromiotonia o sindrome di Isaacs VGKC sindrome di Marvan VGKC Ci concentreremo soprattutto sulla miastenia gravis. se non si trovano nel sangue possiamo andare a dosarli nel liquor dopo l'esecuzione di una puntura lombare. L'esordio clinico della LEMS consiste di solito in difficoltà a camminare. Talvolta ci può essere associazione con una sindrome cerebellare. obiettivo ed elettromiografico di LEMS. al contrario che nelle miopatie).sintomi disautonomici (secchezza delle fauci.Malattie Autoimmuni della Giunzione Neuromuscolare: è un gruppo di patologie caratterizzate dalla presenza di anticorpi diretti contro recettori-canali ionici. Se invece si danno stimoli ripetuti ad alta frequenza (30-50 Hz) la risposta via via migliora e si osserva un progressivo aumento della risposta muscolare evocata. 3.sindrome di Morvan: il quadro è uguale a quello della precedente con l'aggiunta di sintomi disautonomici e di demenza acuta.diminuzione dei riflessi osteotendinei. cioè contro canali del calcio voltaggio-dipendenti della placca neuromuscolare.sindrome con crampi-fascicolazioni 2. Nel sospetto clinico. che in media insorge 2 anni dopo l'esordio della sindrome. impotenza). Si distinguono 3 diversi quadri: 1. praticamente è l'opposto: infatti nel soggetto con LEMS lo stimolo isolato del muscolo produce una risposta di voltaggio inferiore rispetto al normale. che possono comparire come patologie autoimmuni primitive oppure paraneoplastiche. che all'opposto interessano più spesso i muscoli distali degli arti. 145 . per fare diagnosi andiamo a dosare gli anticorpi diretti contro il VGCC. . Patologie da autoanticorpi anti-VGKC: gli anticorpi diretti contro questi canali del potassio causano patologie caratterizzate da iper-eccitabilità muscolare e crampi. l'interessamento dei muscoli prossimali generalmente è più tipico delle miopatie: la dd si fa con l'elettromiografia (perché come nelle neuropatie i potenziali sono di durata aumentata e di ampiezza normale senza che si raggiunga l'interferenza.neuromiotonia o sindrome di Isaacs: accanto ai crampi e alle fascicolazioni si osserva una marcata ipertrofia muscolare. dopo aver parlato brevemente delle altre patologie: LEMS (sindrome miastenica di Lambert-Eaton): è una patologia neurologica paraneoplastica associata a carcinoma polmonare. le manifestazioni tipiche sono: . _ Il quadro clinico permette di differenziare la LEMS dalle polineuropatie. Sono estremamente specifici ed anche molto sensibili. Epidemiologia: prevalenza circa 1 su 20. che provvede alla distruzione di queste strutture: se osserviamo lo schema che raffigura la giunzione neuromuscolare di un paziente con miastenia gravis a confronto con quella di un soggetto normale. quindi non sono degli antagonisti dell'acetilcolina.MIASTENIA GRAVIS: è una patologia autoimmune della giunzione neuromuscolare causata da autoanticorpi diretti contro il recettore nicotinico dell'acetilcolina. diplopia 15-25% dei casi: muscoli di laringe. quanto il fatto che alcuni loro muscoli volontari si affaticano facilmente dopo un'attività ripetuta e beneficiano di un periodo di riposo. disartria. oppure mentre stanno mangiando dopo un po' non riescono più a masticare e devono riposarsi. oppure si stancano dopo un breve cammino. Ad esempio questi pazienti si mettono a guardare la televisione e dopo pochi minuti cominciano a vederci doppio. Gli anticorpi si legano a questi recettori (che sono recettori-canale per il sodio) e fissano il complemento. allora devono stare a occhi chiusi per un po' e poi possono ricominciare. Purtroppo non esiste una stretta correlazione tra il titolo anticorpale e la gravità della malattia. non c'è una componente cellulo-mediata a differenza delle sindromi neurologiche paraneoplastiche propriamente dette. gli anticorpi anti-AChR non si legano in questi siti. comunque sia nella miastenia gravis la reazione autoimmune è totalmente sostenuta da un meccanismo immunomediato. in ordine decrescente. Può esordire in qualunque momento della vita. sono: ptosi palpebrale. mentre è a livello post-sinaptico che nel primo mancano i recettori nicotinici per l'acetilcolina. la miastenia gravis colpisce indifferentemente soggetti di tutte le razze e di tutte le età. visione offuscata ipostenia degli arti inferiori astenia generalizzata disfagia voce nasale difficoltà a masticare ipostenia dei muscoli della faccia ipostenia dei muscoli del collo ipostenia dei muscoli delle braccia 146 . Il recettore nicotinico per l'acetilcolina è composto da 5 subunità e possiede dei siti di legame per l'ACh che sono responsabili dell'apertura del canale.000 abitanti (40-80 casi su 1 milione di abitanti). ma si legano in altri siti dello stesso recettore chiamati nel complesso "regione maggiore immunogenica". disfonia 10% dei casi: muscolatura prossimale degli arti superiori & inferiori -------> affaticabilità dopo un breve cammino incapacità di mantenere le braccia abdotte I sintomi più spesso presenti. Esordio Clinico: la caratteristica fondamentale della miastenia gravis è l'affaticabilità muscolare: i pazienti con miastenia gravis lamentano non tanto un'astenia generalizzata. vediamo che la terminazione presinaptica è uguale. ma le età di massima incidenza sono: l'età giovanile per le donne – l'età avanzata per gli uomini. con una leggera prevalenza per il sesso femminile. faringe & palato -------> insorgenza di disfagia. poiché sono coinvolti anche altri fattori individuali come l'attività del sistema del complemento e vari sistemi di controllo. I muscoli coinvolti all'esordio sono: 60-70% dei casi: muscoli estrinseci dell'occhio ---------------> insorgenza di ptosi palpebrale. diplopia. etc. cioè dovute a mutazioni che disattivano il recettore nicotinico dell'acetilcolina. ma presenta un decremento di almeno il 10% in seguito a stimoli di frequenza 2-3 Hz (cioè 2-3 stimoli al secondo). sono specifici ma non sempre presenti. allora è opportuno eseguire un test genetico per ricercare le mutazioni. oppure l'elettromiografia di singola fibra: è un esame molto lungo (richiede almeno un'ora di preparazione e 3 hh di esecuzione) che si esegue in centri specializzati. -test elettrofisiologico di Desmedt: la stimolazione ripetitiva sovramassimale a bassa frequenza dei nervi periferici evidenzia. che sono elevati nelle forme non associate a timoma e in cui non si trovano gli anticorpi anti-AChRN. nel paziente con miastenia gravis. _ A parte la miastenia gravis. La miastenia generalizzata è la forma in cui sono coinvolti gli altri nervi cranici e i muscoli degli arti.in base a quali sintomi sono presenti possiamo fare questa classificazione clinica: CLASSIFICAZIONE CLINICA: 1) Miastenia Oculare 2) Miastenia Generalizzata 2a. La "miastenia oculare" rappresenta il 15-20% del totale e il coinvolgimento si limita ai muscoli dell'occhio. poi se ne possono fare altri: ad esempio una biopsia muscolare per fare la diagnosi differenziale con miopatie. Oggi si definiscono "sieronegative" le forme di miastenia in cui non si trovano né gli anticorpi anti-recettore né gli antiMUSK. Con l'andar del tempo l'affaticabilità può diffondersi dai muscoli oculari a quelli di faringe. Questo test di Desmedt è più sensibile della ricerca degli anticorpi anche se un po' meno specifico. poco sensibile e poco specifico. Difatti richiedono una terapia diversa. esistono delle sindromi miasteniche NON autoimmuni ma congenite. quelli miastenici cedono dopo 5') • + 3 TEST DIAGNOSTICI: -test farmacologico: i libri continuano a riportare questo test farmacologico che consiste in una iniezione di edrofonio (transitorio anticolinesterasico) che fa recedere temporaneamente la sintomatologia. laringe e palato o ai muscoli prossimali degli arti e comunque sia osserviamo un peggioramento della sintomatologia. abduzione delle braccia (i soggetti normali dovrebbero riuscire a tenerle alzate per 10'. 147 . test di forza muscolare. se come varianti della stessa patologia o come malattie diverse. caratterizzati da precoce affaticabilità che recede con il riposo. l'esauribilità della risposta muscolare con decremento di ampiezza del potenziale d'azione muscolare: il paziente miastenico risponde normalmente allo stimolo isolato. DIAGNOSI di Miastenia Gravis: -STORIA CLINICA: sintomi che inizialmente riguardano in genere i muscoli oculari e/o quelli di faringe. bisogna sospettare queste patologie genetiche quando il paziente non risponde ai nostri trattamenti. La clinica è sovrapponibile a quella della miastenia gravis ed anche il quadro elettrofisiologico è difficile da distinguere. Si parla di "miastenia acuta fulminante" quando i pazienti hanno delle gravi crisi per l'interessamento dei muscoli respiratori e quindi devono essere condotti in rianimazione e attaccati al respiratore. più spesso abbiamo invece una miastenia che comincia dai muscoli dell'occhio e poi ne interessa altri. _ I test che si eseguono in genere sono questi. -ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO: esaminare l'oculomotricità. patologia autoimmune. cioè l'affaticabilità insorge dopo un periodo di sforzo sempre più breve e il muscolo colpito necessita di un periodo di riposo sempre più lungo per ripartire. -test sierologico: anticorpi anti-AChRN e anti-MUSK: gli anticorpi diretti contro il recettore nicotinico dell'acetilcolina sono quelli più tipici della malattia. assieme ad essi ormai è routine dosare anche questi altri anticorpi.di grado lieve 2b.di grado medio 3) Miastenia Acuta Fulminante Non sappiamo ancora come interpretare queste diverse forme cliniche. ma ormai non lo fa più nessuno: è obsoleto. anti-MUSK. laringe e palato. attaccato al respiratore e trattato con plasmaferesi e con immunoglobuline endovena: sono trattamenti molto efficaci contro le crisi ma non applicabili per una terapia cronica. e quindi se si usano le dosi normali il paziente miastenico va in insufficienza respiratoria! Perciò quando si deve compiere una timectomia o qualunque altro intervento chirurgico che richieda anestesia generale su un paziente con miastenia gravis. il problema però è che qualunque intervento chirurgico per il miastenico rappresenta un rischio: infatti per addormentare una persona l'anestesista deve usare i curari. b) pz con miastenia oculare: quando i sintomi sono limitati all'oculomotricità. le strategie terapeutiche sono diverse a seconda del quadro clinico: a) pz con crisi miastenica fulminante: il paziente in crisi miastenica deve essere ricoverato in terapia intensiva. Quindi comunque: indicazioni alla timectomia: .malattie autoimmuni organiche o sistemiche (tiroidite di Hashimoto.terapia con chinidina o altri antiaritmici perciò una volta fatta la diagnosi di miastenia gravis cosa bisogna fare?. L'aumento della dose terapeutica deve essere graduale perché altrimenti il paziente svilupperebbe sintomi colinergici. è indicata in caso di miastenia gravis generalizzata in un soggetto giovane. La terapia impiega farmaci anti-colinesterasici come il Mestinon (bromuro di piridostigmina) che devono essere somministrati gradualmente fino ad arrivare a circa 4 compresse al giorno.situazioni che possono esacerbare la MG: . mentre il secondo obiettivo è più difficile da realizzare e l'arma migliore che abbiamo è la timectomia. patologie dermatologiche) 2.ipertiroidismo . ma anche quando la miastenia gravis non è associata ad un timoma il quadro tende a migliorare dopo l'asportazione del timo: però non sempre l'intervento ha un buon rapporto rischio/beneficio. 148 .timoma ..iperplasia timica . si esegue innanzitutto una RM dell'encefalo per escludere altre patologie.terapia con aminoglucosidi . senza aprire la parete. è un intervento che si esegue con tecnica di fibroscopia transtoracica.ipotiroidismo . l'anestesista usa un'elettromiografia per controllare quando viene raggiunto il blocco di placca e non aggiungere ulteriore dose di curaro. Approccio Terapeutico alla Miastenia Gravis: 2 obiettivi: -migliorare la trasmissione neuromuscolare -neutralizzare o ridurre la risposta autoimmune al primo obiettivo rispondiamo con una terapia sintomatica che è molto efficace.patologie spesso associate alla MG: . che per l'appunto sono proprio bloccanti dei recettori nicotinici. in assenza di timoma.miastenia generalizzata in un soggetto giovane A parte l'opportunità o meno di eseguire la timectomia. AR. RX torace TC o RM del mediastino test alla tubercolina spirometria per valutare la funzione polmonare.DOPO LA DIAGNOSI DI MIASTENIA GRAVIS: 1..infezioni intercorrenti . LES. Attualmente la timectomia. Dopo la rimozione del timo il quadro clinico migliora in un'alta percentuale di casi.associazione con un timoma . morbo di Graves. Timectomia: è un intervento obbligatorio nel caso in cui la RX torace e gli esami sul mediastino rivelino la presenza di un timoma.TBC . però anche una volta arrivati al "range" terapeutico non bisogna esagerare perché i recettori dell'acetilcolina sono soggetti a down-regulation, cioè a desensibilizzazione in seguito ad eccessiva esposizione all'acetilcolina. In questo caso dunque i sintomi peggiorano! Un paziente desensibilizzato deve essere trattato come un paziente che sia in crisi miastenica fulminante: si attacca al respiratore, si riducono i livelli di farmaco e poi si ricomincia la terapia salendo gradualmente con le dosi. c) pz con miastenia generalizzata: si usano gli stessi farmaci anticolinesterasici, cercando di non superare le 6 compresse al giorno. La malattia spesso trae beneficio dall'intervento di timectomia, per cui bisogna valutare l'età del paziente ed il suo rischio chirurgico. Accanto agli anticolinesterasici ci sono dei trattamenti sintomatici che migliorano il quadro clinico: - corticosteroidi, molto efficaci ma che però espongono il paziente alla loro serie di effetti collaterali; - immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide): sono efficaci anche a basse dosi – la plasmaferesi o le immunoglobuline endovena sono trattamenti complessi e costosi, da effettuare in ambiente ospedaliero; hanno risultati molto rapidi ma sempre transitori se non si associa una terapia cronica 149 LE MALATTIE DA PRIONI (prof. Sorbi) (cfr. Pag 133) (sullo stesso argomento vedi anche la lezione di Inzitari nella cartella delle infezioni del sistema nervoso centrale) "Prione" è un arconimo che sta per "Proteinaceous Infective Particle", cioè particella proteica infettiva. Nel 1981 Prusiner ha scoperto l'esistenza dei prioni, cioè di agenti infettivi costituiti interamente da proteine, senza nessuna componente di acido nucleico. Per questa scoperta ovviamente ha vinto il Premio Nobel. I quadri clinici di malattie da prioni erano in realtà già noti da molto tempo negli uomini e negli animali: all'inizio dell'800 era stata descritta un'epidemia di una misteriosa malattia neurologica che colpiva le capre e che conferiva disturbi della deambulazione, tremore e progrediva rapidamente con incapacità di mantenere la postura fino all'incapacità di alimentarsi e la conseguente morte dell'animale. Più interessante ancora è stata negli anni '50 la descrizione della KURU, una malattia endemica di una tribù di indigeni della Nuova Guinea (grande isola a Nord dell'Australia): le donne e i giovani adulti di questa tribù venivano colpiti da questo terribile morbo che provocava un rapido decadimento cognitivo (nel giro di un anno), tremore e instabilità posturale. Studiando gli usi e costumi di questa comunità, si venne a sapere che in questa tribù c'era l'usanza del cannibalismo, o meglio: quando morivano i vecchi saggi della tribù, le donne e i bambini erano invitati a mangiare il loro cervello per acquisire la loro saggezza. Ecco dunque come si spiega questa epidemia. Negli ultimi anni abbiamo distinto varie forme di malattie da prioni: 80% malattia di Creutzfeldt-Jakob sporadica 20% forme eredofamiliari dovute a mutazioni nel gene della proteina prionica. Che cos'è questo prione presente anche nella specie umana? E' una proteina di circa 250 aminoacidi chiamata PrP, che è presente in tutti i neuroni e nel sistema linfatico; normalmente è una proteina solubile e con una struttura secondaria ad alfa-elica. Talvolta succede che questa conformazione ad alfa-elica si alteri e che si verifichi un "beta-shift", cioè un cambiamento (da alfa-elica a beta-foglietto) della struttura secondaria: in forma beta, questa proteina non è più solubile e tende a precipitare in aggregati. La cosa interessante e ancora misteriosa per noi è che questo cambiamento conformazionale è "contagioso": cioè, basta che una proteina PrP cambi conformazione da alfa a beta perché tutte le altre proteine PrP intorno cambino anche loro conformazione allo stesso modo, non si sa come sia possibile ma è quello che succede. Tutte queste proteine prioniche in forma beta dunque precipitano e formano delle placche amiloidi che sono proprio la causa della malattia da prioni. Da dove deriva questo "contagioso" cambiamento conformazionale? Nella forma sporadica, cioè la vera e propria malattia di Creutzfeldt-Jakob non si è ancora capito perché ad un certo punto si verifica questo "beta-shift" e si producono tutte proteine prioniche che si aggregano in amiloide; però nelle forme familiari è stato identificato un gene sul cromosoma 20 le cui mutazioni causano malattie da prioni. Di questo gene, chiamato PNRP, sono state osservate tante possibili mutazioni che nel loro complesso possono causare tre quadri clinici: - la malattia di Creutzfeldt-Jakob familiare (clinicamente uguale a quella sporadica) (CJD); - l'insonnia fatale familiare (FFI); - la malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS). La malattia di Creutzfeldt-Jakob (o CJD), in forma sporadica o familiare, si manifesta fra i 40 e gli 80 anni di età è caratterizzata da un decorso molto rapido (da 2 a 12 mesi, in media 8 mesi): si comincia con atassia, sintomi visuo-spaziali, perdita di memoria e alterazioni delle abitudini alimentari e del ritmo sonno-veglia, dopodiché compaiono: aggravamento dei disturbi cognitivi + sintomi motori sia piramidali sia extrapiramidali (postura) sia cerebellari. Nel giro di pochi mesi il paziente diventa gravemente demente e sviluppa caratteristiche mioclonie. Decesso inevitabile entro, come detto, 2-12 mesi (in media 8). _ L'insonnia fatale familiare (o FFI) insorge di solito nella 5a decade ed è caratterizzata da progressiva e severa riduzione del tempo di sonno associata a progressiva iperattività del sistema simpatico a scapito del parasimpatico. Decesso entro circa un anno. _ La malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker (per gli amici GSS) è la più rara ed è caratterizzata da sintomi cerebellari (atassia, dismetria, nistagmo etc.) associati a demenza. Il decorso clinico è meno rapido che nella CJD e può arrivare a due anni. 150 La DIAGNOSI DEFINITIVA di malattia prionica è, come per tutte le demenze, autoptica: queste malattie (tre quadri clinici diversi) sono chiamate anche "encefalopatie spongiformi" perché all'autopsia si presenta un cervello pieno di "buchi" che ricorda una spugna: questo è perché si è verificata morte di grandi gruppi di neuroni che quindi hanno lasciato come degli spazi vuoti. Questo reperto è identico sia che le vittime siano uomini o animali. CRITERI DIAGNOSTICI "IN VITA": clinica + EEG + PL. demenza progressiva di decorso rapido (< 2 anni) associata a possibili mioclonie, disturbi visivi, allucinazioni, segni piramidali ed extrapiramidali. Nella fase finale il paziente è muto e acinetico. - L'EEG nelle malattie prioniche ha un quadro caratteristico e specifico, definito "pseudoritmico"; questo quadro elettroencefalografico però non sempre compare fin dall'inizio della malattia, talvolta si osserva solo un rallentamento del ritmo. - La puntura lombare è un altro esame molto utile per la diagnosi perché ci permette di dosare la proteina 14.3.3, un marker di degenerazione neuronale: questa proteina nel liquor aumenta anche in caso di encefaliti o meningoencefaliti ma in quel caso la clinica è molto diversa. Una demenza associata ad aumento di questa proteina nel liquor è praticamente specifica di CJD. TRASMISSIONE delle Malattie da Prioni: ancora sappiamo poco. Sappiamo che le malattie da prioni possono essere trasmesse per via alimentare, come ha dimostrato la KURU della tribù della Nuova Guinea e l'epidemia di "mucca pazza" che praticamente ha trasmesso una malattia prionica dei bovini all'uomo; sappiamo che in passato ci sono stati casi di trasmissione per via iatrogena, tramite manovre neurochirurgiche o oculistiche che comportassero contatto corneale con strumenti "contaminati". Non si sa se il prione possa venire trasmesso anche tramite trasfusioni o tramite strumenti endoscopici: però visto che la proteina PrP è presente oltre che nei neuroni anche nel sistema linfatico si sospetta che questo possa succedere; e siccome il prione è resistente a tutti i metodi di sterilizzazione, è vietato utilizzare sangue proveniente da soggetti in cui ci sia anche solo un sospetto di encefalopatia spongiforme o anche che semplicemente siano stati in Inghilterra negli anni '80. Allo stesso modo non si possono riutilizzare strumenti endoscopici usati su questi soggetti. Nel 1995, il periodo della famosa "mucca pazza", si è realizzato il primo evento di trasmissione interspecie (dalla mucca all'uomo) di una malattia da prioni: in pratica nel 1985-86 nel Regno Unito si era verificata nelle mucche un'epidemia di una particolare variante della Creutzfeldt-Jakob (vCJD) e poi nel 1995 si sono osservati circa 100 casi di questo quadro clinico variante anche nell'uomo. C'è stato anche un caso in Italia, una ragazza 30enne vegetariana che però aveva soggiornato in Inghilterra qualche anno prima. E' per questo che alla fine degli anni '90 è stata bloccata l'esportazione della carne dall'Inghilterra e che ancor oggi in Italia i soggetti che hanno soggiornato nel Regno Unito negli anni '80 non possono fornire sangue per le trasfusioni. Comunque questa variante della CJD ha dimostrato che un prione della mucca è capace di mutare le proteine umane! CJDv: questa variante della Creutzfeldt-Jakob si distingue dalla forma tipica per alcune caratteristiche: esordio più precoce: si manifesta tra i 15 e i 40 anni, mentre la CJD tra i 60 e gli 80 anni di solito; decorso più lungo: la variante porta a morte nel giro di 12-24 mesi, mentre la CJD tra 2 e 12 mesi; esordio più subdolo: anziché disturbi cognitivi e motori all'inizio nella forma variante prevalgono sintomi "psichiatrici" e sensitivi: un dolore non spiegabile riferito agli arti inferiori. All'EEG non si osserva il tipico quadro pseudoritmico della CJD. Considerazioni sulle forme eredofamiliari e il quadro clinico: come abbiamo detto, le forme familiari di malattie da prioni sono dovute a mutazioni del gene PNRP, che si trova sul cromosoma 20 e che appunto codifica per la proteina PrP. In particolare è stato studiato attentamente il polimorfismo dell'aminoacido in posizione 129 di questa proteina: qui possiamo avere due possibili alleli, o una metionina (Met) oppure una valina (Val): si è visto che i soggetti morti della variante della Creutzfeldt-Jakob, quindi quelli morti per la malattia trasmessa dalla "mucca pazza", erano tutti omozigoti recessivi Met-Met; i soggetti che invece sviluppano insonnia fatale familiare hanno un'eterozigosi Met-Val. Dunque probabilmente i diversi quadri clinici che si possono osservare nelle malattie da prioni, nonostante il quadro anatomopatologico sia sempre lo stesso, dipendono da fattori genetici. 151 RIEPILOGO: cosa significa malattie da prioni? Da cosa sono provocate? Com'è il quadro autoptico? Cos'è il prione, com'è fatto normalmente e in quali cellule è presente? Quando causa malattia? Sono sporadiche o familiari? Si possono trasmettere? e come? Quali sintomi clinici fanno sospettare la diagnosi? Quali sono le principali diagnosi differenziali? L'esame del liquor cosa rivela? E l'EEG? Quali sono i quadri clinici delle malattie da prioni? Di ogni quadro clinico dire: l'età d'esordio - la durata media di decorso – i sintomi d'esordio – l'evoluzione successiva 152 formato dai corpi cellulari di neuroni sensitivi (sono i secondi neuroni delle vie afferenti termodolorifiche). formata dai corpi cellulari dei neuroni spinali. ma terminano nel midollo spinale stesso o nel tronco dell'encefalo. devo capire che si tratta di una radicolopatia: che poi sia dovuta precisamente alla radice L2 o L3. citiamo la colonna di Clarke. Parte esterna: sostanza bianca. A livello delle regioni toracica e lombo-sacrale la zona intermedia contiene anche i neuroni pregangliari del sistema ortosimpatico e del parasimpatico sacrale (si parla di "corno laterale"). Spesso la distinzione tra danno midollare e danno radicolare non è così immediata. all'opposto un'artrosi vertebrale che ravvicina le vertebre fra di loro favorisce l'irritazione delle radici. La zona intermedia. 153 . far sì che non ricada tutto sui dischi intervertebrali: per questo una persona con muscoli paravertebrali molto robusti mantiene un corretto posizionamento delle vertebre e difficilmente andrà incontro a patologie radicolari. è secondario.ssa Carlucci) ripassiamo brevemente la struttura del midollo spinale: Parte centrale: sostanza grigia. cioè fibre assonali ricoperte di mielina. la presenza di un robusto legamento fa sì che la patologia discale comporti di solito un'erniazione in direzione laterale. Ad esempio se un paziente riferisce dolore alla bassa schiena che si irradia alla faccia anteriore della coscia. Quando il paziente ci descrive i suoi sintomi. la cosa più importante da capire è in quale ambito di patologia ci troviamo: poi starà agli esami di imaging definire più precisamente il processo patologico. Nella sostanza grigia si distinguono per ogni lato un corno anteriore. in generale il Pinto ci fornisce questa regola pratica: "quando c'è un livello la lesione è midollare. Le vertebre inoltre sono mantenute ben distanziate tra di loro dall'insieme dei muscoli paravertebrali. che hanno il compito di ammortizzare il carico. Ripassiamo brevemente i rapporti topografici: il midollo scorre nel canale vertebrale. Infine. formata da cellule che trasmettono informazioni ascendenti al cervelletto sulla posizione e sul movimento del tronco e delle gambe. le radici anteriori e posteriori nei fori intervertebrali. trasportando informazioni dolorifiche e posturali. le colonne ventrali (cordoni anteriori) sono fatte da fibre ascendenti che sono gli assoni dei neuroni delle corna posteriori e che si incrociano 1-2 neuromeri al di sopra della loro emergenza e da fibre discendenti che controllano i muscoli assiali e la postura. tra il corno dorsale e quello ventrale. Inoltre si tratta anche di un capitolo poco noto perché spesso si manda il paziente subito dall'ortopedico e non è corretto perché il 90% delle ernie discali non ha un'indicazione chirurgica. i dischi intervertebrali separano i corpi vertebrali tra di loro. formato dai corpi cellulari dei motoneuroni spinali. La commessura anteriore è uno stretto fascio di sostanza bianca che decorre in mezzo ai due corni anteriori e contiene fibre che connettono i due lati del midollo spinale. Sono raggruppate in cordoni e portano informazioni ascendenti o discendenti. In generale i sintomi sensitivi sono sempre più precoci di quelli motori e sono quelli più utili per orientarci.PATOLOGIE DELLE RADICI E DEL MIDOLLO Le patologie del midollo spinale e delle radici sono noiose ma è importante conoscerle per la loro grande incidenza complessiva: le patologie radicolari rappresentano infatti la prima causa di assenza dal lavoro. Le colonne dorsali (cordoni posteriori) sono fatte da fibre ascendenti della sensibilità propriocettiva e pallestesica che decorrono senza incrociarsi (si incroceranno poi a livello bulbare). in particolare quello cervicale anche perché deve sopportare il carico del cranio. contiene neuroni i cui assoni non escono dal SNC. e un corno posteriore. le colonne laterali (cordoni laterali) sono fatte da fibre discendenti crociate del fascio cortico-spinale che terminano sui motoneuroni delle corna anteriori. La sostanza bianca è suddivisa in 3 colonne (dorsale. quando c'è una distribuzione radicolare la lesione riguarda le radici". laterale e ventrale) che decorrono parallelamente all'asse maggiore del midollo. Ricordiamo anche che la colonna vertebrale non è un sistema uniforme in tutta la sua estensione: i segmenti in lordosi (quello cervicale e quello lombare) sono più mobili e quindi più soggetti a patologia vertebrale. SINDROMI MIDOLLARI (dr. quindi verso le radici e non verso il midollo. invece il segmento toracico è meno mobile e infatti meno spesso va incontro a patologie di questo tipo. come spesso è. Via spino-bulbo-talamo-corticale: decorre nel cordone posteriore. l'insieme di queste radici viene chiamato cauda equina. _ Se la lesione interessa i motoneuroni delle corna anteriori o la radice anteriore del nervo spinale abbiamo i tipici segni clinici di lesione del motoneurone inferiore: paresi. gastrocnemio achilleo Tuttavia un livello motorio non sempre può essere evidente. atrofia muscolare. i nervi spinali di ogni segmento sono altrettanti. l'ultimo tratto di midollo viene chiamato cono midollare. perdita di riflessi. Il midollo spinale dell'adulto non occupa la colonna vertebrale per tutta la sua estensione longitudinale ma termina a livello del margine inferiore di L1. Il midollo spinale presenta due rigonfiamenti: uno cervicale e uno lombosacrale. Le fibre di entrambe le vie ascendenti sono disposte in maniera somatotopica. cioè le informazioni più caudali si dispongono più lateralmente e quelle più rostrali via via medialmente --> per questo si assiste al fenomeno della conservazione delle regioni sacrali nelle patologie intramidollari. per questo quando si fa la rachicentesi bisogna bucare più sotto. fascicolazioni. comunque sia se è danneggiato il fascio corticospinale avremo sintomi da lesione del motoneurone superiore a carico di tutti i muscoli dei livelli caudali rispetto alla lesione (e ricordiamo che la rigidità spastica si realizza diversi giorni dopo la lesione. propriocettiva. Le lesioni midollari si differenziano in base a estensione trasversale del danno: determina che tipo di sintomi abbiamo. Da D12 fino al margine inferiore di L1. Tratto spino-cerebellare: trasmette al cervelletto informazioni sulla posizione del corpo nello spazio e dei vari segmenti corporei. Livello neurologico = il segmento più caudale neurologicamente integro da entrambi i lati del corpo. perciò in fase acuta non c'è differenza). I nervi cervicali sono 8 perché il primo nervo cervicale emerge rostralmente alla prima vertebra cervicale e si numerano in base alla vertebra che si trova sotto ognuno di loro. è difficile mettere in relazione l'innervazione dei muscoli con specifici segmenti spinali: infatti se i sintomi da lesione del motoneurone inferiore riguardano solo i muscoli del livello. i nervi spinali di tutti gli altri segmenti sono numerati in base alla vertebra che si trova sopra ognuno di loro. Per lo stesso motivo però i processi compressivi del midollo interessano le fibre provenienti dalle regioni sacrali prima delle altre. Via spino-talamica: decorre nel cordone antero-laterale. ma nelle lesioni spinali questa sensibilità non è utile per fare diagnosi di localizzazione. _ 154 . la figura di un omino "tagliato" alle diverse altezze in cui si vedono i diversi livelli motori e sensitivi. trasporta la sensibilità tattile profonda. a questo scopo è stata stabilita a livello internazionale la scala ASIA. sono le zone in cui nascono i nervi per l'innervazione degli arti. trasporta la sensibilità termica e dolorifica. Al di sotto di una lesione trasversa spinale abbiamo la perdita di certe funzioni. Al di sotto di L1 le radici dorsali e ventrali dei nervi lombari e sacrali decorrono verticali per un certo tratto prima di imboccare i loro fori d'uscita. Livello della lesione C3-C4 C5 C7 C8 L2-L4 L5 S1 principali muscoli colpiti riflessi assenti diaframma deltoide. adduttore del V° dito quadricipite rotuleo estensore lungo dell'alluce. pallestesica. Tratti discendenti e ascendenti importanti in clinica: Fascio cortico-spinale: decorre nel cordone laterale. sensitivi o motori localizzazione longitudinale del danno: determina il livello corporeo coinvolto. è l'unica via discendente di rilevante importanza clinica. dunque negli ultimi segmenti c'è più sostanza grigia che bianca. tibiale anteriore flessori plantari. bicipite bicipitale tricipite tricipitale interossei. perché le fibre provenienti dalle regioni sacrali sono le più esterne.Il midollo spinale è suddiviso in 4 regioni principali composte da diversi segmenti: cervicale (8 segmenti) – toracica (12 segmenti) – lombare ( 5 segmenti) – sacrale (5 segmenti). Dai segmenti cervicali giù fino a quelli sacrali la sostanza bianca diminuisce sempre di più perché le fibre scendendo arrivano via via a destinazione. Babinski+. L'iniziale paralisi flaccida dei metameri caudali alla lesione del fascio cortico-spinale è dovuta al cosiddetto "shock spinale" e può durare da pochi giorni fino a 2 settimane o anche più.o. dovuta ad una sezione parziale che interessi esattamente metà del midollo spinale.I livelli sensitivi sono invece più utili allo scopo di localizzare la lesione: le mappe dermatomeriche. nel caso di lesioni focali unilaterali. atrofia muscolare. fascicolazioni. iperreflessia. le cui fibre si incrociano su a livello bulbare) anestesia e perdita di sensibilità tattile grossolana e termica nei dermatomeri controlaterali caudali alla lesione (per lesione della via spino-talamica. assenza riflessi cutanei. che si è già incrociato più sopra a livello delle piramidi bulbari) perdita della sensibilità pallestesica e propriocettiva nei dermatomeri omolaterali caudali alla lesione (per lesione del cordone posteriore. le cui fibre si incrociano subito dopo aver fatto sinapsi a livello midollare).t. anestesia termo-dolorifica. Emisezione midollare (Sindrome di Brown-Sequard): è una condizione insolita. areflessia. cioè una sindrome da primo motoneurone. Poi riprendono a funzionare gli archi riflessi in maniera accentuata. rappresentano un importante mezzo diagnostico per la determinazione della sede delle lesioni: Livello della lesione C4 C5 C6 C7 C8 T4 T10 L1 L3 L5 S1 S3-S5 principali aree sensitive interessate clavicola regione deltoidea regione laterale del braccio e dell'avambraccio fino al pollice regione posteriore del braccio e dell'avambraccio fino al II° e III° dito regione mediale del braccio e dell'avambraccio fino al V° dito linea dei capezzoli ombelico legamento inguinale superficie anteriore della coscia alluce superficie laterale del piede perineo Ovviamente in un paziente traumatizzato è più facile indagare il deficit di sensibilità dolorifica che quella pallestesica: a tal proposito. Sezione Completa del midollo spinale: si realizza acutamente in seguito a fratture vertebrali con dislocazione delle vertebre a causa di: ferite da arma da fuoco mieliti trasverse infezioni metastasi di tumori. per quanto i confini dei dermatomeri non siano così netti. Se la sezione non è completa ma parziale evidentemente alcuni tratti possono essere risparmiati. sindrome sottolesionale dei metameri caudali a quello leso: spasticità. perciò avrò un deficit controlaterale di sensibilità dolorifica e un deficit omolaterale di sensibilità pallestesica. perché liberi dal controllo discendente.) anestesia termica e dolorifica del metamero leso e di tutti quelli caudali ad esso (x lesione corno posteriore e via s-t) Evoluzione (dopo 2 settimane o più): sindrome lesionale a livello del metamero leso: paralisi flaccida. Cause più frequenti: ferite d'arma da fuoco o da taglio neoplasie Conseguenze: paralisi spastica dei muscoli omolaterali innervati dai neuromeri caudali alla lesione (per lesione del fascio corticospinale. Conseguenze immediate: paralisi flaccida con areflessia del metamero leso e di tutti quelli caudali ad esso (x lesione corno anteriore e fascio c. 155 . Questo differenzia clinicamente la lesione spinale dal deficit sensitivo causato da lesione di nervi periferici (polineuropatia: deficit termodolorofico e/o motorio "a guanto" o "a calza") da lesione di singole radici nervose (estensione più circoscritta del deficit sensitivo). + anestesia termo-dolorifica.s. e quindi si ha spasticità con accentuazione dei r. è importante ricordare che la via spino-talamica fa sinapsi a livello spinale e si incrocia prima di salire mentre quella spino-bulbo-talamo-corticale invece sale omolateralmente fino al bulbo. disturbi sfinterici. meningiti. irrorano le parti posterolaterali del midollo. abolizione dell'erezione. L'area di anestesia è "sospesa" e non ben delimitata come invece avviene per il dolore nelle sindromi radicolari. può diffondersi cranialmente verso il bulbo e il ponte. malformazione di Arnold-Chiari. Eziologia: a) congenita (per disordine della chiusura del tubo neurale o disturbo della dinamica liquorale) b) acquisita (in seguito a traumi. Vasculopatie del midollo spinale: sono evenienze molto rare.le cavità siringomieliche più grandi possono estendersi anche fino al corno ventrale -----> paralisi flaccida con perdita dei riflessi e atrofia dei muscoli innervati dal neuromero interessato e talvolta estendersi lateralmente al fascio corticospinale ------> paralisi spastica sottolesionale con riflessi aumentati e Babinski +. tumore) più frequente a livello cervicale. Conseguenze: La siringomielia comporta un deficit sensitivo dissociato. parallele.Siringomielia: siringomielia = cavità cistica all'interno del midollo spinale. interventi chirurgici. A livello del rigonfiamento lombare c'è un'altra grossa arteria che talvolta può essere causa di ostruzione: l'arteria di Adamkiewicz. poi diventa incontinente) Sindrome della cauda equina: lesione delle radici degli ultimi nervi spinali (gli ultimi quattro lombari. con deficit sensitivo che si esprime solo a livello dei neuromeri colpiti. quando si verificano danno sindromi caratteristiche: ostruzione dell'ASA -----> ischemia delle corna anteriori e dei cordoni anteriori e laterali ------> entro pochi minuti paraplegia flaccida. (attenzione: non li abbiamo menzionati ma i disturbi sfinterici sono ugualmente presenti anche in seguito ad una sezione completa del midollo. Le ischemie midollari sono fenomeni molto rari. Quindi da L1 in giù le conseguenze sono diverse se è colpito il neuromero o se è colpita la radice spinale corrispondente. La forma congenita di siringomielia è spesso associata ad altre malformazioni: meningocele. cioè le radici dei nervi spinali. mentre invece la sensibilità propriocettiva rimane incolume perché le sue fibre non fanno sinapsi a livello spinale. che fa un lungo percorso per arrivare al foro intervertebrale. ovviamente. che dalla zona centrale può estendersi verso la periferia. Sindrome del cono midollare: (=sezione trasversa a livello dei neuromeri S3-S5) anestesia a sella della regione perineale. Infatti la cavità all'interno del midollo spinale interrompe la ritrasmissione delle informazioni dolorifiche al tronco del'encefalo e al talamo. cioè: perdita della sensibilità termodolorifica nei segmenti interessati dalla cavità conservazione della sensibilità pallestesica e propriocettiva. mielomeningocele. Ricordiamo che l'arteria spinale anteriore irrora la parte anteriore del midollo mentre le 2 arterie spinali posteriori. quelli sacrali e quello coccigeo) ----------> dolore di estensione pluriradicolare verso gli arti inferiori + disturbi sfinterici. . spina bifida. emorragia. Una eventuale lesione al di sotto di L1 potrà interessare solo sostanza bianca. Il dolore è accentuato dai movimenti della colonna vertebrale e dalla manovra di Laségue. anestesia con livello ostruzione di una ASP -----> ischemia delle corna posteriori e dei cordoni posteriori -----> emi-apallestesia omolaterale con livello. ovviamente: il soggetto lì per lì rimane stitico e anurico. By Bergamini: Cause possibili di ostruzione delle arterie spinali (sono eventi rari): interventi chirurgici sulla colonna vertebrale emboli dopo interventi sull'aorta o interventi cardiochirurgici con CEC aterosclerosi fistole durali 156 . deficit di vitamina B12 (che può causare anche sindrome atassica e/o polineuropatia distale prevalentemente sensitiva) Colpisce i cordoni posteriori ed i cordoni laterali -------------> deficit sensibilità propriocettiva & paralisi spastica con aumento dei riflessi osteotendinei e Babinski + segno di Romberg + LESIONI FOCALI DEL MIDOLLO SPINALE: a) extramidollari (da compressione): (esempio: artrosi. semmai è di carattere urente. comunque non ben delimitato come il dolore delle sindromi radicolari. Il primo sintomo tipicamente (almeno nel caso della siringomielia) è l'anestesia termo-dolorifica "sospesa" con disturbo sensitivo dissociato. Conseguenze: deficit bilaterale della sensibilità pallestesica-propriocettiva al di sotto della lesione con perdita dei riflessi (per lesione dei cordoni posteriori) • totale perdita di sensibilità di ogni tipo dalla parte omolaterale alla lesione. 157 .. Sclerosi Combinata Midollare: causa: di solito. l'esame di prima scelta per la diagnosi di qualsiasi mielopatia è comunque la RM. b) intramidollari: (es. Andatura tallonante. tumori intra. Segno di Romberg+ = il soggetto con deficit della sensibilità propriocettiva ha difficoltà nel mantenere la stazione eretta ad occhi chiusi (a occhi aperti invece si aiuta con l'ausilio della vista perché la funzione dell'archicerebellum è intatta ). se vengono colpite le radici. • altrimenti se vengono colpiti solo i cordoni posteriori la sensibilità termodolorifica è incolume così come la funzione motoria. La diagnosi definitiva comunque si fa con esami di imaging (TC. Lesioni clinicamente silenti si possono rilevare con i PESS (potenziali evocati somato-sensitivi).. impianto basso del sacco durale. RM).Sindrome tabetica (tabe dorsale): causa: sifilide in stadio terziario. ernia del disco. se la lesione si estende alle corna anteriori compare anche paralisi flaccida con amiotrofia e areflessia ugualmente "sospese". _ Se non curata e non interrotta da altri eventi. se si estende ai cordoni laterali abbiamo una paresi spastica sottolesionale. la compressione del midollo evolve fino a trasformarsi in una sezione midollare trasversa che si instaura progressivamente. senza la fase di shock spinale. tumori intramidollari. siringomielia. lesioni ischemiche/emorragiche) il dolore può essere assente e comunque sia non ha distribuzione radicolare né tale intensità. i disturbi sfinterici insorgono tardivamente.) il dolore con distribuzione radicolare è il sintomo predominante (per la compressione delle radici posteriori e dei vasi della dura con i suoi nocicettori). Riguarda i cordoni e le radici posteriori del midollo.o extradurali. di solito bilateralmente e specialmente nei segmenti inferiori. metastasi spinali di mieloma multiplo. Se invece il danno midollare è cronico (es.PATOLOGIE MIDOLLARI E DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA (dr Pinto) Questa lezione "integra". 158 . Il midollo spinale non è un cilindro uniforme ma una struttura articolata con delle curve fisiologiche e con i rigonfiamenti cervicale e lombare che esprimono le zone a maggior densità neuronale. perché nelle lesioni acute del midollo spinale il danno "primario" iniziale non è il male peggiore ma sono le sue conseguenze. Fondamentale. _ Se si produce un danno acuto in un modello sperimentale (ad esempio un ratto in cui si inserisce un catetere nel sacco durale con in cima un palloncino e si gonfia questo palloncino). questo avviene perché i neuroni profondi si trovano più lontani dai vasi. quella fatta dalla Carlucci sullo stesso argomento e affronta le diverse cause in modo un pochino più particolare.000 motoneuroni. meccanico 2) da edema 3) ischemico Questa sequenza di eventi dura circa 24 ore: già perché si formi l'edema ci vogliono 4-8 ore. Ricordiamo che il segno clinico di una patologia del midollo spinale è la presenza di un livello. diciamo. il che è un criterio decisivo per stabilire se intervenire chirurgicamente o meno. Ogni singolo neuromero del midollo è fatto da circa 10-12. *se il danno midollare è acuto. si vede che la sofferenza riguarda in maggior misura i neuroni più profondi. la paralisi ovviamente diventa "spastica" solo dopo la fase di shock spinale e si ha (ovviamente) un atteggiamento estensorio degli arti inferiori e flessorio degli arti superiori.000 fibre sensitive. anche se le metodiche di imaging rimangono il principale esame per la diagnosi di patologie midollari. e poi sono anche i tratti più mobili e quindi più soggetti a danni. e sono quelle che si producono lentamente nel tempo. Il midollo è un simulatore micidiale: infatti ci sono delle lesioni midollari che all'imaging appaiono voluminose ma che sono asintomatiche o paucisintomatiche. il cosiddetto danno "secondario": Danno "Primario": (prime 24 hh) 1) fisico. per via dell'interruzione di vie ascendenti o discendenti (mentre invece le patologie delle radici danno una sintomatologia a distribuzione radicolare). invece le lesioni midollari acute. Per questo. Conseguenze di sezioni complete del midollo spinale ai diversi livelli: cervicale alto: tetraplegia spastica*. anche se all'imaging appaiono circoscritte. determinano sintomi importanti. di alcune migliaia di interneuroni e di tante fibre di collegamento. oltre poi ai fasci. è importante anche la neurofisiologia (i PESS soprattutto) per valutare effettivamente quanto la patologia comprometta le vie afferenti ed efferenti. dolore "a fascia" lombosacrale: paralisi flaccida della coscia. Inoltre il tratto cervicale ha anche il compito di sostenere il cranio. singhiozzo. paralisi diaframmatica cervicale basso: tetraplegia spastica* dorsale: paraplegia. Però nei quadri clinici di lesione midollare questo non è così evidente. meno invece quelli superficiali. Lesione Acuta del Midollo Spinale: sedi più frequenti: 50% cervicale 30% lombosacrale 20% dorsale il motivo è che i tratti cervicale e dorsale sono quelli formati da più neuroni. di 800-1. paralisi spastica* della gamba cauda equina: deficit della sensibilità "a sella" + disturbi sfinterici. a tal proposito. da siringomielia) non c'è una fase di shock spinale e la paralisi spastica si instaura progressivamente. sapere che cos'è una "sindrome lesionale" e una "sottolesionale" (vedi la lezione della Carlucci). Comunque sia 24 ore è il limite temporale entro il quale la finestra terapeutica della fase acuta ha una sua utilità. che si verificano per lesioni del midollo a qualsiasi livello. perché poi l'edema eventualmente comprima i vasi e provochi ischemia e poi magari danni da riperfusione sono necessarie fino a 24 ore. visto che contengono i due rigonfiamenti. Nella siringomielia si può avere spesso una netta dissociazione tra l'entità della lesione vista all'imaging e la sintomatologia che produce. ma in realtà alla base c'è sempre un piccolo trauma. Siringomielia: come abbiamo già visto si tratta di una cavità cistica del midollo che può essere congenita o acquisita: a) congenita o disrafica. poi magari il paziente operato torna a letto e due giorni dopo diventa paraplegico. la siringomielia "idrodinamica". con le rispettive sindromi. mentre più rare sono quelle infiammatorie e vascolari.Danno "Secondario": (dopo le prime 24 hh) 4) da ipotensione 5) da lipoperossidazione (riperfusione) 6) da gliosi Questi sono gli eventi a cui il midollo lesionato può andare secondariamente incontro e che bisogna scongiurare con la finestra terapeutica della fase subacuta. gli esami neurofisiologici (in particolare i PESS e i PEM) sono fondamentali per decidere se è il caso di intervenire chirurgicamente oppure no. eventualmente amiotrofia e distrofie cutanee che riguardano solo i neuromeri interessati dalla cavità. perché l'ipotensione ha causato un'ischemia midollare. cioè dovuta alla lenta e progressiva erosione di uno spazio vuoto midollare da parte del liquor. se invece comprime i vasi principali ho un dolore più diffuso. specialmente in pazienti sottoposti a interventi chirurgici in anestesia generale: un'anestesia lombare provoca sempre ipotensione ma finché si è in sala questa è tenuta sotto controllo dall'anestesista. Particolarmente importante da tenere presente è l'ipotensione. 159 . perciò se si occlude un vaso non ci può essere alcun compenso. ernia del disco. impianto basso del sacco durale. anche se la diagnosi viene sempre fatta con gli esami di imaging. privi di anastomosi. Ciò è dovuto a com'è strutturata l'irrorazione del midollo: ho un'arteria spinale anteriore e 2 posteriori che decorrono verticalmente e che emettono collaterali grosso modo orizzontali che circondano il midollo "a rete". E' una circolazione terminale: i vari segmenti midollari sono irrorati da vasi terminali. tumori primitivi. Mielopatia Spondiloartrosica: patologia dell'anziano che si sviluppa lentamente e progressivamente: gli esami di imaging possono rilevare una compressione importante su un tratto di midollo che però clinicamente non produce un deficit molto invalidante (e ciò è confermato dagli esami neurofisiologici) perché si tratta di un processo patologico lento e progressivo: il midollo spinale si conferma un organo estremamente sensibile ai processi patologici acuti ma anche capace di adattarsi ai processi cronici e progressivi. stenosi del canale vertebrale b) compressione intradurale: tumori primitivi. Possono produrre sezioni complete o incomplete. La compressione del midollo provoca principalmente dolore come sintomo fondamentale. Questi sono anche fondamentali per verificare il miglioramento dell'attività neuronale dopo un intervento. Una patologia compressiva del midollo dunque comprime inizialmente proprio i vasi e per questo ho dolore: se comprime i vasi collaterali ho un dolore circoscritto. metastasi. esteso. Sintomi della siringomielia: deficit "sospesi" di sensibilità e (meno frequenti e importanti) di forza areflessia locale. Mieliti Trasverse le patologie che interessano trasversalmente un segmento del midollo spinale sono frequentemente di natura traumatica. cioè malformativa. Compressione del Midollo Spinale: Eziologia: a) compressione extradurale: artrosi. in passato si definiva un terzo tipo. b) traumatica. Quindi. ad esempio le ernie del disco e l'artrosi che sono processi patologici cronici dell'età adulta-avanzata. che colpisce sia le radici che i nervi periferici e si chiama sindrome di Guillain-Barré: questa patologia si scatena a 2-6 mesi di distanza da un evento infettivo a carico delle vie respiratorie con un meccanismo di mimesi antigenica: si producono anticorpi che attaccano le proteine componenti della mielina periferica. paralisi flaccida. infine compaiono disestesie dolorose.deficit del trofismo corrispondenti al dermatomero 4. Eziologia delle patologie radicolari: (in ordine di frequenza) compressiva traumatica infiammatoria (autoimmune o infettiva) neoplastica vascolare tossica L'eziologia compressiva è quella sicuramente più frequente. ad esempio dopo prolungata stazione eretta. areflessia in tutto il territorio di innervazione della radice. né anteriore né posteriore. perciò abbiamo anestesia.deficit di funzioni viscerali pari ai gangli paravertebrali Di solito dunque il paziente lamenta disturbi della sensibilità e dolore a distribuzione metamerica. Sede più frequente: lombosciatalgie > ernie cervicali >>> ernie toraciche. 3) fase distruttiva: a questo livello in realtà non si arriva mai perché si interviene prima. sempre con distribuzione radicolare. l'infiammazione a carico delle radici comincia a produrre una perdita di assoni. Quando sono andati persi almeno il 30-40% degli assoni delle radici compaiono l'anestesia ed i sintomi motori e si riducono evidentemente i riflessi. Se la Guillain-Barré viene diagnosticata entro una settimana dall'inizio dei sintomi. talvolta così drammatico da riguardare anche i muscoli respiratori e quindi costringere al ricovero in rianimazione. _ Nell'ambito delle radicolopatie infiammatorie autoimmuni ricordiamo una patologia molto famosa di questo distretto. Il medico deve stare molto attento all'esame dei riflessi nel paziente con patologie radicolari perché una diminuzione dei riflessi significa che la patologia è in fase avanzata.PATOLOGIE DELLE RADICI SPINALI (dr Pinto) Epidemiologia: sono frequentissime.disturbi vegetativi con distribuzione riferibile ai gangli 5. poi parestesie con distribuzione radicolare. Le radicolopatie da traumi invece riguardano più spesso le persone giovani. più raramente e semmai in stadio più avanzato può lamentare contrattura e deficit di forza dei muscoli innervati dalla stessa radice. L'esordio nella grande maggioranza dei casi è acuto e la sintomatologia di solito segue l'ordine descritto per tutte le radicolopatie: deficit di sensibilità e poi deficit di forza. e di solito è questo il sintomo che induce il paziente a rivolgersi al medico perché invece le iniziali alterazioni della sensibilità di solito non vengono avvertite.deficit di forza con distribuzione radicolare 3. diminuzione dei riflessi con distribuzione radicolare. può essere efficacemente trattata con plasmaferesi o con infusione di immunoglobuline endovena (mentre invece i corticosteroidi e gli immunosoppressori non sono efficaci) e si ottiene una rapida scomparsa della sintomatologia con reliquati minimi. Alla fine gli assoni vengono completamente distrutti e quindi le radici non esistono più. 2) fase lesionale: se la patologia va avanti senza che si intervenga. infatti rappresentano la prima causa di assenza dal lavoro. a parte nel caso di patologie tumorali in metastasi. 160 . ancor più raramente arrivano a comparire dei disturbi genito-sfinterici. Sintomatologia: anestesia. Storia Naturale delle radicolopatie (in mancanza di intervento medico): 1) fase irritativa: l'alterazione dei rapporti tra le vertebre e il disco sollecita le radici: si produce quindi edema (visibile alla RM) e alterazione delle guaine mieliniche (rilevabile all'EMG come un rallentamento della conduzione). Quadro clinico e sintomi delle patologie radicolari. Sintomi più frequenti: sensitivi >> motori >> disautonomici. è un'estremizzazione che descriviamo per dare un'idea di qual è il punto di arrivo della patologia. Sintomatologia: all'inizio lieve ipoestesia evidenziata solo dopo un carico protratto.deficit di sensibilità con distribuzione radicolare 2. in ordine di frequenza: 1. deficit di forza. anche se rara (circa 20 casi all'anno nell'area fiorentina). sono eventualità rare ma possibili. estensore alluce tricipite sura. regione glutea parte inferomediale coscia regione mediale della gamba lungo la gamba scende da lat. TERRITORI DI DISTRIBUZIONE DELLE DIVERSE RADICI: C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 D2-D12 D4 D10 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 sensitivo fronte regione occipitale e mastoidea regione parotidea. Semmai sono i nervi periferici ad essere danneggiati a causa di sostanze tossiche o farmaci. parte sup. un po' di regione glutea perineo perineo quadricipite quadricipite quadricipite. fino all'alluce bordo laterale gamba e pianta del piede regione posteriore della coscia e della gamba perineo. Sappiamo che è più frequente nei soggetti di sesso maschile e di età avanzata (> 50 anni) che erano in rianimazione a seguito di una sepsi causa di multiple organ failure. nella radicolopatia da infiltrazione neoplastica può capitare che i deficit motori precedano quelli sensitivi nel caso in cui l'infiltrazione cominci dalle radici anteriori. braccio. II e III dito regione med. regione glutea parte superoesterna coscia. pollice regione post. braccio e avambraccio. avambraccio. La diagnosi di Guillain-Barré si fa con l'elettromiografia. _La voce delle radicolopatie "tossiche" è un'evenienza eccezionale. Una piccola quota delle sindromi di Guillain-Barré non esordisce acutamente ma con un decorso subacuto e con recidive. avambraccio. flessori plantari bicipite femorale motorio diaframma diaframma deltoide. la diagnosi di neuromiopatia del paziente critico si fa infatti con gli esami neurofisiologici: l'EMG che studia la conduzione nervosa e la funzione muscolare. _Una ischemia radicolare isolata è molto rara. nella maggior parte dei casi si verifica contemporaneamente al danno ischemico midollare. 161 . IV e V dito linea tra i capezzoli ombelico inguine. tibiale anteriore tibiale anteriore. ancora non conosciamo bene la patogenesi di questa condizione. E' importante per la prognosi perché se prevale il danno dei nervi periferici il decorso è più breve e il recupero migliore. il Pinto ammette di averla messa giusto per completezza ma non succede mai. Anche con la tecnica di stimolazione magnetica diretta dei muscoli possiamo ottenere in questi pazienti una "attivazione fantasma" che conferma la prevalenza del danno muscolare. _Una metastasi vertebrale può interessare anche le radici. La diagnosi di questa condizione inoltre è difficile perché la clinica è poco affidabile. Diagnosi con l'imaging.mentre invece se non si interviene la Guillain-Barré come detto può portare a morte il paziente oppure può perdurare per 4-6 settimane e poi scomparire. lasciando però delle sequele importanti. assieme al corpo. pupilla e palpebra intercostali Co1 regione coccigea Neuromiopatia del paziente critico: Stasticamente il 70% dei pazienti che hanno trascorso almeno 2 settimane in terapia intensiva ha difficoltà nel riprendere la normale funzione motoria. Bolton osservò che questa difficoltà è dovuta ad un danno che interessa sia il sistema nervoso periferico sia i muscoli. bicipite bicipite tricipite interossei. torace regione deltoidea regione lat. Non c'è una terapia specifica ma sappiamo che per evitare l'instaurarsi di questa neuromiopatia "da disuso" è importante trasferire i pazienti prima possibile dalla terapia intensiva a un altro reparto e poi programmare un percorso di riabilitazione. al med. e mediana braccio. sopra e sottoioidea clavicola. gli esami di laboratorio e anche i quadri istologici sono aspecifici e anche gli esami di imaging. mentre se il danno è prevalente a livello dei muscoli si ha un decorso più lungo e un recupero più problematico. Comunque di solito l'andamento è subdolo e l'evento che fa fare diagnosi è un crollo vertebrale dovuto all'interessamento del corpo. permette di misurare la funzionalità di ogni singola unità motoria e delle fibre muscolari che essa innerva.o policlonali) Immunitarie Genetiche 162 .NEUROPATIE ( Prof. parzialmente o completamente. oppure su un muscolo innervato da tale nervo: l'ampiezza del segnale è correlata all'integrità degli assoni. Le tipiche polineuropatie dunque provocano deficit sensitivi e/o motori che caratteristicamente cominciano dai piedi. EZIOLOGIA DELLE NEUROPATIE: acronimo "tieni a mente il maiale": MIND PIG Metaboliche Infettive Neoplastiche Demielinizzanti infiammatorie Paraproteinemiche (= associate ad aumento abnorme delle Ig sieriche. si estendono ai polpacci e poi interessano le mani e le cosce. . con una distribuzione che viene chiamata "a calza" e "a guanto".rilevare e localizzare un danno a carico di un nervo sensitivo e in un certo tratto del suo decorso 2. A seconda della causa della polineuropatia i deficit sensitivi e quelli motori possono essere associati oppure può prevalere l'uno o l'altro. . 3. distinguere tra danno assonale e demielinizzazione.La seconda parte dell'EMG. mono. quella fatta con l'ago. Grazie all'EMG possiamo: 1.se c'è un danno a carico di un nervo. Multineuropatia o Neuropatia Multifocale = patologia che interessa diversi nervi periferici. L'esame più importante per diagnosticare e definire le patologie che presentano deficit di sensibilità o di forza è sempre l'elettromiografia: come sappiamo essa si compone sostanzialmente di due parti. mentre la velocità di conduzione del segnale è correlata alla funzione della guaina mielinica. perché gli assoni più lunghi sono quelli più vulnerabili a qualunque danno.rilevare e localizzare un danno a carico di una unità motoria: muscolo / giunzione neuromuscolare / nervo periferico / radice nervosa / corno anteriore / corteccia (con la stimolazione transcranica). I potenziali registrati possono essere sensoriali (PESS) o motori (PEM). questi ultimi si possono registrare anche con una stimolazione transcranica che attiva la corteccia motoria. Nell'ambito delle neuropatie quindi dobbiamo distinguere: Mononeuropatia = patologia che interessa un singolo nervo periferico: una mononeuropatia determina un deficit motorio e sensitivo che segue la diffusione del singolo nervo interessato. Lolli) NEUROPATIA è un termine generico che indica patologia di qualunque tipo a carico dei nervi periferici. lo studio della conduzione nervosa e la parte fatta con l'ago che studia i potenziali d'azione muscolari. con disposizione non simmetrica.Lo studio della conduzione nervosa consiste nella stimolazione cutanea di un nervo con corrente elettrica e nella successiva registrazione dei potenziali elettrici lungo differenti segmenti sul tragitto del medesimo nervo. Polineuropatia =patologia che interessa diffusamente e simmetricamente tutti i nervi periferici: una polineuropatia determina un deficit motorio e sensitivo delle porzioni distali degli arti. midollare. cronico: test per la paraproteina -------> (se negativa) indagare familiarità. blocco di conduzione: se acuta: Guillain-Barré (---> trattamento) se subacuta/cronica: CIDP (---> trattamento) *CIDP = poliradicoloneuropatia cronica infiammatoria demielinizzante. trattamento della CIDP c) polineuropatia ---------> EMG c1) danno assonale: subacuto (evoluzione in mesi) storia clinica per l'esposizione a tossici / farmaci. In ogni caso a seconda di quale deficit si tratta bisogna conoscere quali sono i muscoli. eseguire test genetici -------------> consulenza genetica. radicolare. periferica. se appropriata c2) danno demielinizzante: rallentamento uniforme. muscolare. IMPORTANTE: un deficit sensitivo/motorio può essere chiaramente dovuto a patologia corticale. test per intossicazioni e per malattie sistemiche -----------> trattamento appropriato alla specifica diagnosi cronico (evoluzione in anni) indagare la familiarità. test genetici --------> consulenza genetica. plessoria.Vediamo un algoritmo diagnostico generale che parte proprio dalla clinica e dall'elettrodiagnosi: Deficit sensitivo / motorio compatibile con neuropatia -----------------------------> a) mononeuropatia b) mononeuropatia multipla c) polineuropatia a) mononeuropatia ---------> EMG La lesione è assonale o demielinizzante? È presente compressione o intrappolamento del nervo? È presente un disordine sistemico che può contribuire? ----------> decisione sulla necessità di un intervento chirurgico b) mononeuropatia multipla ---------> EMG b1) danno assonale: orientano per una vasculite o un altro processo sistemico -----------> possibile esecuzione di una biopsia del nervo surale -----------> trattamento appropriata alla specifica diagnosi b2) demielinizzante con blocco focale della conduzione: orientano per una forma multifocale di CIDP* ------------> test di paraproteina. quindi bisogna studiarci bene la mappa dell'omino con i vari territori di innervazione (vedi file dopo. malattia di Lyme ------------> se negativi. se appropriata rallentamento non uniforme. HIV. di mia iniziativa) 163 . i nervi e le radici che sono chiamate in causa. avambraccio Rami anteriori di D2-D12: sono i nervi intercostali. D1 C5. scaleni ant. mediano C5. C8. C4 diaframma pleura. a livello toracico invece i rami anteriori dei nervi spinali diventano direttamente nervi intercostali. muscolocutaneo n. Nervi periferici originati dal plesso cervicale: Nervo n. radiale C5-D1 tricipite. del piccolo pettorale n. C2 C2 C4 Muscoli innervati Cute innervata sopraioidea. palmo delle prime 3 dita pronatori. cutaneo del collo n. per i muscoli e la cute della parte dorsale del tronco un ramo anteriore. Dunque bisogna fare di innervazione tra territorio di innervazione delle radici e territorio di innervazione dei nervi periferici perché le radici si "sovrappongono" dando origine contemporaneamente a più nervi. C6. D1 n. C6 C5. è utile considerare i nervi periferici nel loro complesso. C2. brachiale faccia post. toracodorsale Radici d'origine C5. C6. Per quanto riguarda la funzione motoria. e medio. ulnare C8. lungo del collo. elevatore scapola. torace superiore n. grande auricolare n. piccolo occipitale n. e lat. cioè da che cosa innervati i muscoli. C6 C5. succlavio n. C7 C5-D1 C5-D1 Muscoli innervati succlavio grande pettorale piccolo pettorale sovraspinato e sottospinato romboide grande dentato sottoscapolare. D1 regione med. trapezio (insieme all'accessorio) mm. sovrascapolare n. diciamo. braccio e avambraccio dorso delle prime due dita e di parte del 3° n. sottoioidei Rami anteriori di C5. cutaneo mediale del braccio n. C7 C8. testa. braccio regione med. segmentali nn. si dividono ognuno in due rami: un ramo posteriore.RIPASSO ANATOMIA SISTEMA NERVOSO PERIFERICO: i nervi spinali. cervicale discendente C3. sopraclavicolari Radici d'origine C3 C1. cutaneo mediale dell'avambraccio C8. cute lat. invece la funzione sensitiva è più delineata. adduzione pollice dorso e palmo di IV e V dito n. grande rotondo gran dorsale Cute innervata ascellare C5-D1 deltoide regione posterolaterale braccio n. del grande pettorale n. sottoscapolari n. C6. D1 C8. Innervano cute e muscoli intercostali. C7. estensori dita. C3. che andrà a costituire i nervi periferici veri e propri. emersi dai fori intervertebrali con le due radici unite. lombare e sacrale i rami anteriori dei nervi spinali si organizzano in plessi che danno poi origine ai nervi periferici. toracico lungo nn. pericardio retti ant. sottoioidea regione occipitale e mastoidea regione parotidea spalla. flessione e abduzione pollice interossei. Nervi periferici originati dal plesso brachiale: Nervo n. C4: formano il PLESSO CERVICALE. C7 C6-D1 gomito. C6. più voluminoso. romboide scm. abduttori pollice bicipite. frenico nn. per sternocleidomastoideo e trapezio n. 164 . avambraccio flessori carpo e dita. estensori del carpo. A livello cervicale. dorsale della scapola n. flessori carpo e dita. Rami anteriori di C1. supinatori. C6 C5. D1: formano il PLESSO BRACHIALE. perché una certa radice innerva un territorio più circoscritto: perciò consideriamo nervi periferici e radici separatamente. pettineo. cuaneo post. genitali esterni scroto / g. quadricipite. ginocchio ileopsoas. sciatico L4-S3 bicipite femorale. anca. coscia n.Rami anteriori di L1. faccia med. S3: formano il PLESSO SACRALE. otturatorio n. ileoipogastrico n. genitofemorale n. glutei n. L5. S1. semitendinoso. sciatico popliteo interno (by sciatico) n. femorale L2-L4 L2-L4 adduratori. S2. L3. cute coscia. del femore L4-S1 L4-S2 S1-S3 gemelli. quadrato femore glutei faccia post. coscia regione glutea e antlat. grande adduttore tutta gamba e piede mediali. Nervi periferici originati dal plesso lombare: Nervo n. sciatico popliteo interno (by sciatico) 165 . sartorio cute coscia e giù alla gamba fino a margine med. otturatorio est..l. flessore tutta gamba e piede laterali. coscia n. coscia regione antsup. Nervi periferici originati dal plesso sacrale: nn. parte di L4: formano il PLESSO LOMBARE. estensore n. ileoinguinale n. L2. del piede Rami anteriori di parte di L4. cutaneo laterale del femore Radici d'origine L1 L1 L2 L2 Muscoli innervati addominali addominali addominali Cute innervata ipogastrio. per i muscoli gemelli: nn. semimembranoso. otturatorio. sopra e sottoioidea clavicola. un po' di regione glutea perineo perineo regione coccigea quadricipite quadricipite quadricipite. avambraccio. specialmente quelli dell'arto superiore. sotto ancora TERRITORI DI DISTRIBUZIONE DELLE DIVERSE RADICI: C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 D2-D12 D4 D10 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co1 sensitivo fronte regione occipitale e mastoidea regione parotidea. scritti qui sotto l'innervazione di alcuni nervi. radiale (C5-D1) muscoli innervati deltoide bicipite tricipite estensori carpo estensori dita supinatori abduzione pollice flessori carpo flessori dita pronatori interossei flessori dita abduzione mignolo cute innervata spalla e regione posterolaterale del braccio regione laterale dell'avambraccio regione laterale braccio e avambraccio dorso di I e II dito e parte del III un po' di palmo del I dito n. avambraccio. braccio e avambraccio. scritti qui sopra. 144-145 dell'Adams o il capitolo apposta del Bergamini a pagg. fino all'alluce bordo laterale gamba e pianta del piede regione posteriore della coscia e della gamba perineo. torace regione deltoidea regione lat. II e III dito e parte del IV regione mediale braccio e avambraccio dorso e un po' di palmo del IV dito dorso e palmo del V dito n. estensore alluce tricipite sura. mediano (C6-D1) faccia anteriore di braccio e avambraccio palmo di I. ulnare (C8-D1) (conferma vedi pagg. flessori plantari bicipite femorale motorio diaframma diaframma deltoide. braccio. ascellare (C4-C6) n. al med. e l'innervazione di alcuni nervi (specialmente quelli dell'arto superiore direi): nervo n. e mediana braccio. muscolocutaneo (C5-C7) n. 55-60) 166 . pollice regione post. tibiale anteriore tibiale anteriore. II e III dito regione med. regione glutea parte superoesterna coscia. IV e V dito linea tra i capezzoli ombelico inguine. bicipite bicipite tricipite interossei intercostali Quindi è importante ricordarsi: i territori delle radici. regione glutea parte inferomediale coscia regione mediale della gamba lungo la gamba scende da lat. parte sup.Direi che le uniche cose importanti da ricordare del SNP spinale sono i territori di distribuzione delle varie radici. MONONEUROPATIE Il termine "mononeuropatie" si riferisce all'interessamento focale di un singolo tronco nervoso. aspetti clinici: "scapola alata". Commenti: nessun deficit sensitivo. sede abituale di lesione: sopra la spina della scapola. aspetti clinici: deficit abduzione della spalla. sede abituale di lesione:variabile. Commenti: deficit sensitivi con distribuzione simile a radicolopatia C5 (regione deltoidea). In generale per il trattamento delle mononeuropatie si può scegliere un approccio conservativo. la persistenza di fibre nervose superstiti. oppure si può compiere un intervento chirurgico: indicazioni a non intervenire indicazioni ad intervenire esordio improvviso cronicizzazione assenza di deficit motorio deficit neurologici progressivi assenza o carenza di deficit sensitivo (anche in presenza di dolore) danno assonale rilevato all'EMG nessuna evidenza di danno assonale all'EMG LE PIU' COMUNI MONONEUROPATIE: TABELLA nervo soprascapolare (origine C5. atrofia del deltoide. nervo ascellare (origine C5-C6) muscoli innervati: deltoide. Nelle mononeuropatie l'elettromiografia indica . avambraccio piegato e prono. sede abituale di lesione: vicino al cingolo scapolare. Commenti: nessun deficit sensitivo. supinatori. estensori del carpo. C6) muscoli innervati: sovraspinato. di conseguenza una mononeuropatia è dovuta ad una causa locale: trauma diretto compressione intrappolamento. Commenti: frequente "paralisi del sabato sera" cioè da compressione acuta. piccolo rotondo. attendista. nervo radiale (origine C5-T1) muscoli innervati: tricipite. nervo toracico lungo (origine C5-C7) muscoli innervati: dentato anteriore. estensori delle dita. infraspinato. aspetti clinici: "mano cadente": polso flesso e dita semiflesse. Le mononeuropatie più frequenti sono quella del nervo mediano e quella del nervo ulnare. 167 . abduttore del pollice. sede abituale di lesione: solco bicipitale dell'omero. aspetti clinici: deficit extrarotazione del braccio.in caso di mononeuropatie gravi.la natura della lesione (danno assonale o demielinizzazione) . nervo sciatico-popliteo interno (origine dallo sciatico. atrofia dei muscoli interossei. sede abituale di lesione: sotto il gomito. interossei. abduttori e tutti i muscoli oltre il ginocchio. sede abituale di lesione: margine del muscolo supinatore. Commenti: nessun deficit sensitivo. sede abituale di lesione: legamento inguinale. abduttore e opponente del mignolo. Commenti: associata al diabete mellito. nervo sciatico (origine L4-S3) muscoli innervati: bicipiti femorali. nervo cutaneo laterale del femore (origine L2-L3) muscoli innervati: nessuno. vicino al malleolo mediale. sede abituale di lesione: tunnel carpale. Commenti: nota come "meralgia parestesica". perdita del riflesso rotuleo. Commenti: deficit sensitivi nella regione mediale della coscia. aspetti clinici: dita semiflesse con polso relativamente risparmiato. flessori del carpo e delle dita. opponente. commenti: dolore della faccia volare dell'avambraccio e della superficie palmare del II°-IV° dito. sartorio. aspetti clinici: iperpatia della regione laterale della coscia. sotto il gomito. aspetti clinici: grave deficit nella flessione della gamba e in tutti i movimenti del piede. L5-S3) muscoli innervati: tibiale anteriore. Rami interossei del nervo mediano: muscoli innervati: flessori delle prime tre dita. 168 . tunnel cubitale: spesso presente dolore sul lato mediale dell'avambraccio. aspetti clinici: dolore e anestesia del polpaccio. tutti i muscoli plantari e flessori delle dita. aspetti clinici: deficit nell'adduzione dell'arto inferiore. nervo sciatico-popliteo esterno (origine dallo sciatico. aspetti clinici: deficit estensione gamba. A volte dovuta a un'iniezione fatta in sede scorretta. Commenti: deficit sensitivo tipo radicolopatia L5 o S1. incapacità di flettere il polso. L5-S2) muscoli innervati: tricipite della sura. deficit abduzione e adduzione di tutte le dita. sede abituale di lesione: al collo della fibula. aspetti clinici: andatura steppante con "piede cadente". deficit adduzione del pollice. aspetti clinici: "mano ad artiglio". sede abituale di lesione: tunnel tarsale. a parte nelle ferite di guerra. sede abituale di lesione: vicino al foro ischiatico. sede abituale di lesione: intrapelvica. extra-rotatori del piede. Commenti: nota come "sindrome del tunnel tarsale". estensori delle dita del piede. sede abituale di lesione: solco ulnare a livello del gomito / tunnel cubitale. estensori di IV° e V° dito. ileopsoas. Commenti: rara. nervo femorale (origine L2-L4) muscoli innervati: quadricipite femorale. sede abituale di lesione: prossimalmente al legamento inguinale. deficit di dorsiflessione e di extrarotazione del piede. aspetti clinici: debolezza nel fare il pugno. atrofia del quadricipite. Commenti: solco ulnare: ipoestesia/anestesia di IV° e V° dito e lato mediale dell'avambraccio. aspetti clinici: incapacità di fare il pugno e di oppore il pollice all'indice. oppure al pube. Commenti: nessun deficit sensitivo. deficit sensitivi estesi lungo la faccia mediale della gamba fino al piede (L4). nervo ulnare (origine C8-T1) muscoli innervati: flessore ulnare del carpo.Rami interossei del nervo radiale (C7-C8): muscoli innervati: estensori delle dita e abduttore del pollice. nervo otturatorio (origine L3-L4) muscoli innervati: adduttori. nervo mediano (origine C6-T1) muscoli innervati: pronatori. deficit di flessione plantare. il muscolo flessore ulnare del carpo e i flessori ed estensori dell'anulare e del mignolo ed abduttore del mignolo. invece il flessore lungo del pollice e i muscoli pronatori funzionano ancora perché sono innervati da collaterali prossimali rispetto al canale del carpo. Lesione del nervo ulnare: nella maggior parte dei casi è conseguente ad una lesione a livello del gomito. che è sufficiente a provocare la remissione della sintomatologia nel 90% dei casi.Descriviamo ora le mononeuropatie più comuni: Sindrome del Tunnel Carpale: è estremamente frequente (prevalenza 8% della popolazione generale!) ed è dovuta alla compressione del nervo mediano all'interno del canale del carpo. nonché la cute del dorso del piede) La sede tipica in cui si verifica la compressione a carico di questo nervo è il collo del perone.e. Le fibre dello sciatico-popliteo esterno originano prevalentemente dalla radice L5 e infatti la sintomatologia ricalca quella della radicolopatia L5 in fase avanzata: deficit di dorsiflessione del piede. uremia.. Il nervo mediano infatti passa per questo canale del carpo.) e frequentemente alla gravidanza.. Il nervo ulnare innerva i muscoli interossei (responsabili dei movimenti di abduzione e adduzione delle dita dal II° al V°). lo s. oppure se procedere a un intervento in anestesia generale per tagliare il legamento del carpo e la borsa dei flessori. cioè i flessori delle dita e l'adduttore breve del pollice. La sindrome del tunnel carpale può essere associata a varie patologie sistemiche (diabete. una paralisi grave e cronica del nervo ulnare provoca il caratteristico aspetto della "mano ad artiglio". 169 . esteso anche al I° e al IV° (territorio di innervazione della radice C7). ipoestesia/anestesia sul dorso del piede. e i muscoli estensori delle dita. Il dolore della sindrome del tunnel carpale è esacerbato: dalla compressione del canale del carpo dal movimento di dorsiflessione della mano (perché stira le fibre del nervo. responsabile della dorsiflessione del piede. le ultime due falangi di anulare & mignolo flesse e gli interossei paralizzati.p. con il carpo esteso. dentro la borsa dei muscoli flessori. è uno dei due rami terminali del nervo sciatico ed innerva il muscolo tibiale anteriore. Al dolore è associato anche un disturbo motorio che riguarda i muscoli più distali innervati dal nervo mediano. amiloidosi. Lesione del nervo sciatico-popliteo esterno: (detto anche nervo peroniero comune. la compressione del nervo causa dolore sulla superficie palmare del II° e del III° dito. La terapia della sindrome è chirurgica: il chirurgo può scegliere se limitarsi a fare un'incisione superficiale. che decorre anteriormente) dal riposo notturno. CMV HBV. B1. fenitoina. vincristina. più tardi divengono evidenti le atrofie muscolari. perché gli assoni più lunghi sono quelli più vulnerabili a qualunque danno. taxolo.POLINEUROPATIE Multineuropatia = coinvolgimento multifocale e generalmente asimmetrico dei nervi periferici. Whipple polineuropatia alcolica ipo/ipervitaminosi B6 (piridossina) tossici lavorativi e ambientali: piombo. metronidazolo. statine. cisplatino. si osserva la presenza di anestesia distale. HCV lebbra difterite borrelliosi malattia di Chagas 'sarcoidosi' (para)NEOPLASTICHE: carcinomi neoplasie ematologiche DEMIELINIZZANTI: GBS (sindrome di Guillain-Barré) CIDP (polineuropatia Infiammatoria Demielinizzante Cronica) MMN (neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione) PARAPROTEINEMICHE: mieloma multiplo. I muscoli e i nervi superficiali sono dolenti alla pressione. Un deficit sensitivo distribuito diversamente suggerisce un'eziologia diversa da una polineuropatia: per esempio se l'anestesia interessa gli arti inferiori e una parte del tronco senza interessare le mani si tratta più verosimilmente di una patologia del midollo piuttosto che dei nervi periferici. di cui il primo solitamente è il "piede cadente" da paresi del muscolo tibiale anteriore (innervato dal nervo sciatico-popliteo esterno). Churg-Strauss neuropatia vasculitica senza malattia sistemica TOSSICHE/NUTRIZIONALI: avitaminosi B12. sensitivo-motorie (CMT. con una distribuzione che viene chiamata "a calza" e "a guanto". Polineuropatia =patologia che interessa diffusamente e simmetricamente tutti i nervi periferici: una polineuropatia determina un deficit motorio e sensitivo delle porzioni distali degli arti. Se invece l'interessamento non è generalizzato ma multifocale e asimmetrico si parla più precisamente di "multineuropatie" o "mononeuropatie multiple". EZIOLOGIA DELLE POLINEUROPATIE (sempre tenere presente l'acronimo MIND PIG e aggiungiamo una T di "tossiche") METABOLICHE: diabete mellito uremia ipotiroidismo acromegalia ipoglicemia insufficienza epatica porfirie INFETTIVE: HIV EBV. GENETICHE. arsenico. sensazione di bruciore e dolori urenti e trafittivi ai piedi e più tardi alle mani. Il paziente inizia a lamentare parestesie tipo formicolio. cominciano poi i deficit motori. sprue. E morbo celiaco. HNPP) sensitive amiloidotiche familiari dismetaboliche 170 . mieloma osteosclerotico macroglobulinemia di Waldenström gammapatie monoclonali benigne linfomi crioglobulinemia tipo III amiloidosi primaria. tallio. acrilamide farmaci: amiodarone. i riflessi osteotendinei scompaiono. si estendono ai polpacci e poi interessano le mani e le cosce. La distribuzione dei sintomi sensitivi e motori è sempre simmetrica. sporadica e familiare amiloidosi secondaria (auto)IMMUNITARIE: panarterite nodosa artrite reumatoide LES sindrome di Sjögren sclerodermia Wegener. isoniazide. Le tipiche polineuropatie dunque provocano deficit sensitivi e/o motori che caratteristicamente cominciano dai piedi. sierologia HBV e HCV. epatitici. EBV. anticorpi anti-gliadina. Epidemiologia: circa 13% della popolazione di età > 55 anni.Algoritmo diagnostico delle neuropatie in generale: 1 clinica . morbillo. 4 ev. creatininemia. ma per quella si preferisce la biopsia del grasso periombelicale o delle mucose rettale o gengivale). piomburia. Polineuropatie infiammatorie demielinizzanti: in questo gruppo sono incluse le polineuropatie acquisite con caratteri elettrofisiologici ed istologici che indicano un prevalente danno demielinizzante. FR. clinica ed EMG: glicemia. crioglobuline. porfobilinogeno. sierologia HIV. anti-MAG.000 nascite. Haemophilus. delezione cromosoma 17. quindi nel complesso sono frequentissime. ricerca duplicazione cromosoma 17. quelle genetiche hanno un'incidenza di circa 20 su 100. Attualmente la mortalità della sindrome di Guillain-Barré è di circa il 5% e la disabilità nei sopravvissuti ammonta a circa il 10%. vari altri agenti che sono correlati alla GBS: virus della rosolia. crioglobuline. 3 ev.. vitamina B12. che ha degli antigeni responsabili di reattività crociata verso dei componenti della mielina periferica (come il ganglioside GM1). esami di laboratorio: varie a seconda dei nostri sospetti eziologici in seguito ad anamnesi.distribuzione dei sintomi (stabilire se abbiamo una mononeuropatia. Le polineuropatie più frequenti sono quelle diabetiche (incidenza 100-300 su 100.000 persone all'anno nel 60-70% dei casi insorge 1-3 settimane dopo una infezione respiratoria o gastrointestinale o una vaccinazione -----> ----> sospetto un meccanismo patogenetico di tipo mimesi antigenica. di polineuropatia da vasculiti sistemiche (oppure da amiloidosi. ACE. c-ANCA. con supposto meccanismo patogenetico di tipo autoimmune o disimmune. HIV. clearance urea e creatinina. motorie. Ancora utilizzata per diagnosi di CIDP. porfirinuria. sintomi disautonomici. ANA. una multineuropatia o una polineuropatia) . talliemia. 171 . parestesie con lieve ipoestesia. arseniuria. la Guillain-Barré circa 2 casi su 100.tipo di fibre coinvolte (sensitive. grazie ai progressi della biologia molecolare e delle indagini di laboratorio: è una tecnica invasiva che in anziani e diabetici può essere pericolosa.esordio clinico (acuto. Quadro clinico tipico della GBS: sviluppo improvviso di ipostenia con areflessia. alterazioni transtiretina. anticorpi anti-Hu. ormoni tiroidei. piombemia. In pratica sarebbero il corrispondente nel sistema nervoso periferico di ciò che la sclerosi multipla è nel sistema nervoso centrale.000 persone all'anno. SINDROME DI GUILLAIN BARRE' (GBS) (= poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta demielinizzante) è la causa più comune in assoluto di paralisi areflessica acuta: incidenza circa 2 casi su 100. dosaggio acido delta-amino-levulinico. anti-GM (gangliosidi). mutazione sull'X. Altro indizio: spesso all'esordio della GBS viene riscontrato nelle feci dei pazienti il Campylobacter jejuni. autonomiche) . sierologia Borrellia. Hb glicata.. immunoelettroforesi proteine sieriche. varicella. anti-GQ. subacuto o cronico) 2 elettromiografia per fare DD con patologie muscolari per definire se è dovuta a un danno mielinico o assonale. Vediamo di descrivere brevemente le forme più frequenti. biopsia del nervo surale: oggi eseguita di rado.000 all'anno).. anti-Ro. vitamina E. anti-endomisio. Neuropatia Motoria Multifocale con blocchi di conduzione (MMN) rara multineuropatia motoria ad andamento cronico.000 mg/dL) ma con cellularità normale. bradicardia. 172 . un paziente in corso di Guillain-Barré può manifestare infine un quadro di "locked-in syndrome". Frequenti e molto importanti sono i sintomi disautonomici: ipotensione ortostatica. Possono essere anche causa di arresto cardiaco! _ Circa un quarto dei pazienti colpiti da GBS va incontro a problemi respiratori e quindi è costretta al ricovero in rianimazione. coinvolti ++ gli arti superiori Elettrofisiologia: criterio diagnostico fondamentale per la MMN è la presenza di segni di demielinizzazione delle fibre motorie di un nervo misto. Esame del liquor nella GBS: l'esame del liquor nella Guillain-Barré rivela una iperproteinorrachia (fino a 1. ritenzione urinaria. la sindrome di Guillain-Barré progredisce per 4-6 settimane. Quadro elettrofisiologico della GBS: si ha un quadro di demielinizzazione multifocale non uniforme con blocchi di conduzione: la velocità di conduzione non è uniforme dalla radice nervosa alla terminazione periferica del nervo. Questo reperto comunque conferma l'attuale ipotesi patogenetica: una reazione autoimmune totalmente sostenuta dagli anticorpi. Presenti anche parestesie fastidiose in sede distale associate a ipoestesia e (nell' 85% dei casi) a dolore in sede interscapolare. ad alte dosi. portando a morte in circa il 10-20% dei casi per complicanze respiratorie o cardiache. Poi però la malattia di solito si arresta e la maggioranza dei pazienti recupera senza sequele. stipsi. non è tuttavia un indizio utile per una diagnosi precoce perché questo quadro si osserva di solito dopo almeno 7 giorni di decorso. Causa sconosciuta ma meccanismo autoimmune: nell'80% dei casi presenti anticorpi anti-ganglioside GM1. Storia naturale: Se non trattata. compito del medico sarebbe quello di riconoscere precocemente la malattia e di iniziare il trattamento immediatamente in modo da prevenire l'interessamento dei muscoli respiratori o il sopraggiungere di disautonomie gravi. Clinica: ipostenia distale spesso asimmetrica che diventa multifocale nell'arco di mesi o anni. Decorso e Terapia: la neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione ha un decorso cronico e risponde bene al trattamento cronico con immunoglobuline e. in assenza di compromissione delle fibre sensitive. Per ultimi vengono colpiti i muscoli respiratori (circa il 20% dei pazienti colpiti è costretto al ricovero in rianimazione). Talvolta la GBS può anche cronicizzare e divenire una CIDP. Tipica la presenza di blocchi di conduzione specialmente a livello degli avambracci. che reagirebbero con la mielina provocando l'attivazione del complemento.Predomina l'aspetto motorio con marcata ipostenia simmetrica ascendente che inizia dagli arti inferiori e nel giro di ore o al massimo di giorni si estende anche agli arti superiori e ai nervi cranici.v. la plasmaferesi non solo risolve la maggioranza dei casi di malattia ma dimezza anche il numero di pazienti in cui vi sia necessità di ventilazione assistita (dal 25% al 10-15%) o riduce quantomeno i giorni di ventilazione necessari (in media da 20 a 8). Alternativa valida alla plasmaferesi: immunoglobuline endovena. allo scopo non solo di salvare la vita al paziente ma anche di evitargli il ricovero in terapia intensiva. discussa l'efficacia degli immunosoppressori. Tuttavia obiettivo del neurologo è quello di riconoscere la sindrome prima possibile e applicare il trattamento entro i primi 7 giorni. Terapia della GBS: plasmaferesi (3-5 sedute in 7-14 giorni): se iniziata entro 7 giorni dall'inizio dei sintomi. senza alcuna componente di immunità cellulare. 173 . La macroglobulinemia di Waldenström può essere associata a una polineuropatia analoga a quella osservata nelle IgM-MGUS. La neuropatia è cronica e demielinizzante. Le MGUS (gammapatie monoclonali di incerto significato) sono condizioni molto frequenti in età avanzata (>3% degli ultra 70enni) e sono associate a due tipi di polineuropatie. Crioglobulinemia tipo I (monoclonale) / tipo II (mono e policlonale) / tipo III (policlonale) . scarsa risposta a qualunque trattamento. può insorgere a qualunque età. diplopia (8%). Elettrofisiologia: praticamente uguale alla GBS: si ha una demielinizzazione multifocale non uniforme lungo il decorso del nervo. con un quadro demielinizzante multifocale non uniforme e che risponde bene al trattamento con plasmaferesi o Ig endovena o corticosteroidi). a IgA e a IgM non reattive verso la MAG invece danno luogo a polineuropatie analoghe alla CIDP sia per quanto riguarda la clinica che l'elettrofisiologia che le prospettive di trattamento (quindi una polineuropatia cronica sensitivo-motoria. però scarsa risposta al trattamento. più spesso nella 5a-6a decade. distribuita simmetricamente agli arti. disturbi autonomici (< 5%). entrambi demielinizzanti: . deambulazione a base allargata. ispessimento dei tronchi nervosi alla palpazione (11%). la mancata risposta al trattamento obbliga la diagnosi differenziale con una neuropatia paraneoplastica o con una ereditaria. I possibili elementi caratteristici della CIDP sono: areflessia / iporeflessia. Neuropatie paraproteinemiche = associate ad un aumento abnorme di gamma-globuline sieriche. quindi cronica sensitivo-motoria a distribuzione simmetrica e a carattere demielinizzante. che siano monoclonali o policlonali. Una piccola % di pazienti con crioglobulinemia sviluppa una neuropatia principalmente sensitiva e asimmetrica. Circa il 70% dei pazienti risponde bene ad almeno uno di questi trattamenti.CIDP (Polineuropatia Infiammatoria Demielinizzante Cronica) è una polineuropatia sensitivo-motoria con decorso recidivante o progressivo. disartria/disfagia (9%). che dimostra un quadro istopatologico tipico: nervo ipertrofico a causa di progressiva demielinizzazione e rimielinizzazione con aumento della componente connettivale a sfoglia di cipolla. presenti in sede sia prossimale che distale il quadro clinico deve progredire per almeno 2 mesi dopo l'esordio. parestesie alle mani e ai piedi (70-90%).le MGUS a IgG. Diagnosi: per la conferma diagnostica di CIDP è necessaria la biopsia del nervo surale. c) plasmaferesi. progressivamente però si sommano elementi di degenerazione assonale. Mieloma osteosclerotico: pnp associata nel 50% dei casi! E' anche questa una pnp con caratteristiche analoghe alla CIDP. atassia. insufficienza respiratoria (8-15%). dolore neuropatico (15-50%). con blocchi di conduzione. si associa a infiammazioni croniche. . Mieloma multiplo: polineuropatia associata nel 14% dei casi. ipostenia simmetrica prossimale e distale. Specialmente all'epatite C). Criteri clinici: deficit motorio + deficit sensitivo associati. Il danno è di tipo assonale. interessamento dei muscoli facciali (2-15%). Più della metà dei pazienti con una qualsiasi forma di paraproteinemia va incontro ad un quadro di polineuropatia e e in tutti i pazienti con presenza di paraproteine inoltre può essere associata una polineuropatia da amiloidosi. Crioglobulinemia (= presenza di una Ig che precipita alle basse temperature. Romberg+. con parestesie e disestesie distali e dolore neuropatico. Tp della CIDP: la CIDP si può trattare con a) cortisonici (prednisone). b) immunoglobuline croniche ogni 60 giorni. tumori etc. a cui si associa tardivamente una neuropatia motoria dei muscoli distali. segni clinici di alterazioni della sensibilità (70-85%).le MGUS a IgM reattive verso la MAG (myelin associated glycoprotein) si associano a neuropatie prevalentemente sensitive degli arti superiori. leucemie. una polineuropatia sensitivo-motoria demielinizzante acuta e a distribuzione simmetrica. per via del deposito di sostanza amiloide nell'endonevrio e nel connettivo dei gangli simpatici paravertebrali che causa un danno compressivo-ischemico specialmente sulle fibre nervose di minore calibro. il quadro è demielinizzante con risparmio degli assoni. ++ coinvolte le fibre di minor calibro (a-delta e C): quindi la pnp in corso di amiloidosi è una polineuropatia primitivamente sensitiva che riguarda la sensibilità tattile grossolana. impotenza sessuale. per la diagnosi è necessaria la biopsia del nervo surale che dimostra la presenza di necrosi fibrinoide endoteliale e infiltrazione transmurale di cellule mononucleate. L'amiloidosi primaria è spesso associata a polineuropatia. infiammazioni croniche. nella mucosa rettale o nelle gengive. Associati sempre importanti disturbi autonomici: ipotensione ortostatica. polineuropatia diffusa simmetrica. nel 60% dei casi compare nel contesto di una MAI sistemica: panarterite nodosa. tibiale. mediano. HCV provoca una neuropatia sempre di tipo assonale e prevalentemente motoria. meno spesso si può avere una multineuropatia cranica o una paralisi isolata del nervo faciale. b) primaria b1) sporadica b2) familiare (se ne conoscono 4 tipi).. a meno che non sia presente crioglobulinemia: allora il danno è sempre assonale ma la sintomatologia è sensitiva.. Di solito il quadro è una multineuropatia sensitivo-motoria che può interessare vari distretti (i nervi più colpiti nell'ordine sono: peroneale. 174 . alterazioni sfinteriche. I nervi talvolta sono talmente ispessiti da essere palpabili. LES. Sjögren (in quest'ultima si ha pnp sensitiva pura). Anche la mononucleosi da EBV può associarsi a una sindrome clinicamente indistinguibile dalla Guillain-Barré. il quadro elettromiografico rivela un danno di tipo assonale. tumori. ulnare. con danno di tipo assonale. La lebbra è una causa molto importante di pnp nei paesi in via di sviluppo. ma non necessariamente del nervo surale: basta la dimostrazione di amiloide nel grasso periombelicale. paraproteinemie. Neuropatie da agenti infettivi HIV può essere associato a una vastissima serie di mono-.AMILOIDOSI: a) secondaria a linfomi. nel 10% dei casi. multi. Nel 40% dei casi la vasculite dei nervi periferici è isolata. L'andamento è progressivo e in fase avanzata compaiono anche deficit motori. Nella sarcoidosi si può verificare nell'8% dei casi una multineuropatia sensitivo-motoria caratterizzata da anestesia di larghi tratti della superficie cutanea del tronco. artrite reumatoide. Per la diagnosi è necessaria la biopsia. Nella difterite si osserva. neuropatie multifocali. Nella borrelliosi possono essere interessate sia le meningi (meningite) sia i nervi periferici con quadri variabili: neuropatie (++ paralisi del nervo faciale). Nella lebbra tubercoloide (in cui i granulomi inglobano le terminazioni sensitive) si ha una neuropatia multifocale prevalentemente sensitiva con anestesia termica e dolorifica. paralisi vasomotoria. Neuropatie in corso di vasculiti infarti ischemici di uno o più nervi periferici dovuti alla vasculite dei vasa nervorum. mentre nella lebbra lepromatosa (in cui si ha diffusione ematogena e diffusione all'intera superficie cutanea) prevale una polineuropatia sensitivo-motoria. identica alla sindrome di Guillain-Barré. termica e dolorifica (quadro "pseudosiringomielico") ed è associata a dolore neuropatico.o polineuropatie durante il decorso dell'infezione. radiale). che si presenta 5-8 settimane dopo l'esordio della malattia. intorpidimento alle piante dei piedi. Frequente nei pazienti uremici anche una sindrome del tunnel carpale. gabapentin) visto che si tratta di dolore neuropatico. con un quadro emg che appunto mostra un danno di tipo assonale. interessa varie zone del sistema nervoso in quanto può provocare sclerosi combinata midollare. nella gastrite atrofica. stipsi). Neuropatia uremica: circa 2/3 dei pazienti in dialisi manifesta una polineuropatia cronica con danno assonale: di solito inizia con disturbi sensitivi distali di tipo irritativo (disestesie "brucianti" alla pianta dei piedi. insieme all'amiloidosi. psicosi e importanti parestesie-disestesie distali degli arti dovute ad una polineuropatia cronica assonale a distribuzione distale. b) mononeuropatia acuta: del mediano (tunnel carpale). dello sciatico-popliteo esterno. pellagra = ipovitaminosi PP: tipica sintomatologia cutanea. Comporta sonnolenza. La diagnosi elettrofisiologica delle neuropatie diabetiche è diversa nelle diverse forme: nelle polineuropatie simmetriche distali si ha un aspetto demielinizzante all'EMG. 175 . diarrea. danno di tipo assonale) Il deficit di vitamina B1 (tiamina) si manifesta con il beriberi. aritmie). Si ha una polineuropatia cronica sensitivo-motoria di tipo assonale. infatti la somministrazione di vitamina E arresta la progressione della malattia ma non fa recedere i sintomi. radicolopatie: spesso vi sono radicolopatie dolorose a livello lombare o toraco-addominale. disturbi cardiocircolatori (ipotensione ortostatica. Trattamento delle neuropatie diabetiche: la cosa più importante è il trattamento del diabete. localizzata specialmente nei segmenti distali degli arti inferiori. disturbi dell'apparato digerente (discinesie esofagee gastriche o intestinali. diminuzione dei riflessi achillei. I deficit motori sono assenti o lievi rispetto a quelli sensitivi. sindrome delle gambe senza riposo). poi progredisce fino a una polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica lentamente ingravescente. L'ipovitaminosi B6 (piridossina) avviene quasi solo nel caso di somministrazione prolungata di isoniazide o altri farmaci. parestesie notturne. impotenza sessuale). c) neuropatie multifocali.Neuropatie Diabetiche: il diabete è la causa più comune di neuropatie al mondo.000 persone ogni anno: uno stato di sofferenza nervosa è riscontrabile nel 50% dei soggetti diabetici dopo almeno 10-20 anni di durata della malattia. Neuropatie da avitaminosi: (prevalentemente sono sensitive distali degli arti. dell'abducente. L'ipovitaminosi E si verifica specialmente nelle epatopatie colestatiche dell'infanzia. atassia e anche polineuropatia cronica assonale (++ sintomi sensitivi distali). decorso acuto o cronico. obiettivamente si rileva ipopallestesia distale. addominale e psicotica + pnp sensitivo-motoria solitamente non grave. con un'incidenza delle neuropatie diabetiche di 100-300 casi su 100. e più spesso negli alcolisti. Differenti tipi di neuropatie diabetiche: a) polineuropatia sensitivo-motoria distale (+ comune) Inizia con parestesie formicolanti. disturbi dell'apparato urogenitale (ritenzione urinaria. L'ipovitaminosi B12 (cobalamina) è frequente negli alcolisti. mentre nelle mononeuropatie e nelle multineuropatie si ha un danno assonale massivo. a volte una "pseudotabe" diabetica. Il danno è di tipo assonale. è una delle cause più frequenti di neuropatia autonomica caratterizzata da anidrosi. che si osserva ancor oggi nelle popolazioni che mangiano solo riso brillato. disturbi pupillari. nei gastrectomizzati. d) neuropatia autonomica: il diabete. I sintomi possono rimanere stabili oppure progredire fino a dare quadri di grave deficit sensitivo generalizzato: a volte iperalgesia generalizzata. la polineuropatia è sensitivo-motoria ed associata ad atassia. poi per quanto riguarda le neuropatie se sono dolorose si usano antiepilettici (carbamazepina. dell'oculomotore. Neuropatie da farmaci: antitumorali: cisplatino.forme sensitive 3.polineuropatie dismetaboliche le più frequenti sono quelle sensitivo-motorie. fondamentale l'anamnesi familiare.Polineuropatia Alcolica: L'alcolismo cronico è nei paesi occidentali la seconda causa di polineuropatie dopo il diabete. Ricordiamo che il disulfiram.. poi segue una progressiva ipoestesia termo-dolorifica con distribuzione "a calza" e "a guanto". associati a microcitoma polmonare. Gli anticorpi anti-Hu. L'alcool determina 1) tossicità sui nervi periferici (oltre che specialmente sul cervelletto) 2) (soprattutto) effetti di tipo carenziale: in particolare la nutrizione scorretta dell'alcolista provoca deficit di tiamina (vit.polineuropatie amiloidotiche familiari 4.forme sensitivo-motorie 2. triortocresilsolfato. La terapia consiste nella cura della dipendenza e nella somministrazione di tiamina e cobalamina per via parenterale. L'esame elettromiografico conferma che si tratta di un danno assonale: l'ampiezza del segnale è ridotta mentre la velocità di conduzione è intatta. taxolo. un farmaco che viene usato per la disassuefazione. 176 . Abbiamo una polineuropatia assonale sensitivo-motoria con distribuzione simmetrica distale agli arti.. tacrolimus altri: disulfiram. può essere a sua volta causa di polineuropatia sensitivo-motoria. B1) e cobalamina (vit. I disturbi motori all'inizio sono sfumati ma si aggravano progressivamente nel tempo: in fase avanzata spesso si ha andatura steppante per "piede cadente" bilaterale e atrofia dei muscoli distali con crampi dolorosi. note come malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) e neuropatia da aumentata suscettibilità alla compressione (HNPP). allopurinolo. La terapia per ora è soltanto sintomatica con la somministrazione di farmaci contro il dolore neuropatico: gabapentin o carbamazepina. In altre neoplasie (es. metronidazolo. simili alla CIDP. precocemente si ha iporeflessia fino all'areflessia. esaclorofene componenti del poliuretano Nella maggior parte dei casi sono pnp con decorso cronico e danno assonale a distribuzione distale. antibiotici: isoniazide. cloramfenicolo. carbamazepina immunosoppressori: ciclosporina. possono causare tra le varie sindromi paraneoplastiche una polineuropatia sensitiva. tallio. Fanno eccezione le neuropatie da arsenico. CCl-4 conservanti: ossido di etilene. che sono polineuropatie sensitivo-motorie croniche di tipo demielinizzante. In genere compaiono prima i disturbi sensitivi sotto forma di parestesie e disestesie dolorose alle piante dei piedi. Per sospettarle. levodopa Neuropatie Paraneoplastiche: Abbiamo già visto quelle associate a mieloma multiplo e osteosclerotico. vincristina.. tallio e triortocresolfato in cui il decorso è acuto. Neuropatie Ereditarie: (prevalenza stimata in 20 casi su 100.000 persone) classificate come 1. arsenico solventi e collanti industriali: acrilamide. mercurio. penicillamina antiaritmici: amiodarone antiepilettici: fenitoina. il test genetico è routine per la CMT e la HNPP.. Neuropatie da tossici lavorativi e ambientali: metalli pesanti: piombo. antiereumatici: sali d'oro. B12) che stanno alla base della polineuropatia alcolica. il linfoma di Hodgkin) ci possono essere neuropatie sensitivo-motorie o disautonomiche. RIEPILOGO: neuropatie demielinizzanti danno assonale GBS crioglobulinemia MMN amiloidosi CIDP vasculiti anche sistemiche mieloma m., os. HCV MGUS lebbra difterite mononeuropatie / multineuropatie diabetiche EBV uremia pnp diabetica sensitivo-motoria ipovitaminosi B1, B12, E, B6 alcolismo tossici lavorativi 177 MALATTIE MUSCOLARI (prof. Sorbi) Le miopatie o malattie muscolari sono un gruppo di patologie che nella loro globalità sono molto frequenti (prevalenza: 3-5% della popolazione generale!!!) ma che sono numerosissime e molto eterogenee dal punto di vista eziologico, per cui due ore sono poche per affrontarle: dovremo necessariamente integrare guardando i libri. Se diamo un'occhiata alla classificazione WHO del 1994 vediamo che è fittissima: esistono tantissime malattie muscolari e l'elenco è in continuo divenire. In generale tutte queste patologie si manifestano con lo stesso sintomo: il paziente riferisce debolezza a carico di determinati muscoli. Diciamo che le malattie muscolari sono a loro volta un sottoinsieme di un gruppo più esteso, le malattie neuromuscolari, che comprendono: patologie del muscolo patologie della giunzione neuro-muscolare patologie dei nervi periferici patologie del motoneurone inferiore in questa lezione ci occupiamo delle patologie del muscolo, come abbiamo detto la loro classificazione è complessa: a grandi linee possiamo distinguere: malattie muscolari a) ereditarie b) acquisite (secondarie): distrofinopatie miopatie infiammatorie distrofie muscolari dei cingoli miopatie endocrine miopatie distali miopatie tossiche sindrome di Emery-Dreyfuss miopatie associate a malattie internistiche distrofie miotoniche sindromi miotoniche non distrofiche miopatie congenite miopatie metaboliche FSHD (distrofia muscolare facio-scapolo-omerale) Iter Diagnostico: ci troviamo di fronte ad un paziente che lamenta debolezza muscolare; dobbiamo necessariamente fargli delle domande: a carico di quali muscoli è debole; da quando è insorta questa debolezza; se questa debolezza è costante oppure si modifica nel corso della giornata. Innanzitutto dunque debolezza muscolare a) costante: è così nella maggior parte delle malattie miopatiche b) fluttuante, cioè che va e viene nel corso della giornata. Le patologie caratterizzate da una debolezza muscolare fluttuante sono piuttosto poche: si tratta delle cosiddette paralisi periodiche e di alcune miopatie metaboliche. Se la debolezza muscolare del paziente è costante nel corso della giornata, è importante sapere la modalità con cui è insorta: debolezza muscolare a) acuta b) subacuta cronica Le forme di debolezza muscolare acuta possono essere genetiche o acquisite e riconoscono varie diverse cause; così anche le forme di debolezza muscolare a esordio subacuto-cronico. Tra quelle genetiche a esordio subacuto-cronico dobbiamo anche sapere che vi sono forme progressive e forme nonprogressive e tra quelle progressive abbiamo varie miopatie che prediligono muscoli di varie parti del corpo. 178 Gli strumenti che abbiamo dunque sono: - clinica: sede, insorgenza e carattere della debolezza muscolare - dosaggio del CPK - EMG - TC o RM muscolare - biopsia muscolare: istopatologia immunoistochimica dosaggio glicogeno e lipidi dosaggio enzimi immunofluorescenza immunoblotting – analisi genetiche. Proviamo a riassumere il tutto copiando questo schema: debolezza muscolare in corso di miopatia: a) costante b) fluttuante a1) debolezza muscolare costante ad esordio acuto: acquisite genetiche polimiosite/dermatomiosite deficit di maltasi acida miositi infettive LGMD 2i (LGMD = distrofia muscolare dei cingoli) alterazioni elettrolitiche LGMD 2a tossici miopatie congenite (alcune) critical illness myopathy miopatia distale con insufficienza respiratoria miopatia miofibrillare a2) debolezza muscolare costante ad esordio subacuto-cronico: acquisite genetiche miosite da corpi inclusi progressive alcool non progressive farmaci endocrinopatie a2a) debolezza muscolare costante ad esordio subacuto-cronico progressiva: oculare: facciale: arti superiori, prossimale o distale, arti inferiori, prossimale o distale, ± cingolo scapolare ± cingolo pelvico: distrofia oculofaringea FSHD LGMD Duchenne / Baker KSS distrofia miotonica distrofia di Emery-Dreyfuss LGMD CPEO miopatie metaboliche distrofia di Emery-Dreyfuss miopatie distali miopatie metaboliche miopatie distali a2b) debolezza muscolare costante subacuta-cronica genetica non progressiva: miopatie congenite distrofie congenite b) debolezza muscolare fluttuante: paralisi periodiche miopatie metaboliche (alcune) Questo è un esauriente schema delle miopatie; nella maggioranza dei casi si tratta di patologie genetiche ad esordio subacuto-cronico e con andamento lento e progressivo. Essenziale ovviamente la diagnosi differenziale con le forme acquisite prima ancora della diagnosi di quale miopatia si tratta. 179 Una volta rilevata la presenza e le caratteristiche di debolezza muscolare, andiamo avanti con gli esami di laboratorio: il dosaggio del CPK (creatin-fosfo-chinasi), marker di lisi muscolare. Si tratta di un elemento indicativo ma tutt'altro che specifico: infatti ci sono delle miopatie in cui il CPK aumenta molto e quando si trovano valori particolarmente alti (es. > 1000) non ci sono molti dubbi che sia in corso una miopatia, però ci sono molte altre miopatie primitive in cui si osserva un aumento di CPK a livelli moderati, che si possono osservare anche in altre patologie (del motoneurone, patologie endocrine) oppure in seguito a situazioni non patologiche: esercizio fisico, assunzione di determinati farmaci (statine soprattutto). Perciò: - se troviamo la CPK alta in un paziente, dobbiamo prima di tutto escludere che ciò sia dovuto a farmaci: sospendere le statine, se le prende a esercizio fisico: ripetere l'esame dopo 15 giorni di riposo a traumi: chiedere ed eventualmente ripetere l'esame più avanti a patologie non muscolari: dosare ormoni tiroidei, dosare autoanticorpi escludere cardiopatia ischemica escludere anemie emolitiche. - se troviamo il CPK basso, il valore potrebbe essere "mascherato" dal fatto per esempio che il paziente faccia uso di corticosteroidi, che fanno abbassare subito i valori di CPK. Schematicamente vediamo le situazioni in cui si ha: diminuzione del CPK: aumento moderato del CPK: end stage di una distrofia esercizio fisico intenso ipertiroidismo traumi critical illness myopathy statine terapia con corticosteroidi beta-bloccanti (alcuni) ipotiroidismo ipoparatiroidismo ipertermia maligna miositi malattie del motoneurone DMD / BMD LGMD 1c, 2a, 2b miopatie metaboliche miopatie di Danon miopatie congenite miopatie miofibrillari idiopatico aumento massivo del CPK: ipotiroidismo polimiosite/dermatomiosite iniezioni di fenotiazine rabdomiolisi deficit di maltasi acida DMD / BMD LGMD 2c, 2f LGMD 1c, 2a, 2b, 2g, 2i L'esame strumentale che costituisce il cardine per la conferma di miopatia, facendo quindi diagnosi differenziale tra miopatie e altre patologie neuromuscolari è l'EMG (elettromiografia), che si svolge in due parti: la prima parte è l'elettroneurografia, che in caso di miopatia deve essere normale, la seconda parte è fatta con l'ago e si registra l'eventuale attività presente nel muscolo a riposo e durante la contrazione. Nelle miopatie i potenziali delle fibre muscolari sono ridotti sia di ampiezza sia di durata e sono polifasici. Nelle miopatie in generale l'ENG rileva: 1. assenza di attività spontanea, 2. riduzione di durata dei potenziali, 3. la stimolazione massimale produce interferenza ma con ampiezza ridotta dei potenziali (cioè si arriva all'interferenza per sforzi minori del previsto). All'interno del capitolo delle miopatie poi alcune di queste hanno un quadro caratteristico: le sindromi miotoniche sono caratterizzate appunto da fenomeno miotonico (vedremo che significa), le miopatie infiammatorie sono caratterizzate da attività spontanea a livello sia del nervo che del muscolo. Altri esami importanti per la diagnosi di miopatia sono quelli di imaging: la TC e la RM muscolare, che negli ultimi anni si sono sviluppate sempre di più. Facendo una scansione coronale RM total body posso vedere in quali muscoli è presente un'infiammazione, nel caso di miopatie infiammatorie; una sezione TC di un arto può farmi vedere la presenza di sostituzione adiposa a livello di un muscolo, oppure un aspetto a griglia di noce che è un indice di miopatia su base neurogena. Con la TC dunque posso vedere la composizione lipidica, edematosa, la presenza di fibrosi, di calcificazioni eccetera. La RM ci permette di distinguere il pattern delle alterazioni muscolari nelle diverse forme di miopatia e soprattutto di individuare le forme infiammatorie, che danno un segnale RM diverso. Con la RM inoltre posso anche capire se l'eventuale peggioramento della debolezza muscolare di un paziente sotto terapia steroidea sia dovuto alla ripresa di malattia oppure sia un effetto collaterale di questi farmaci. 180 presenza di infiltrato infiammatorio. studi biochimici: contenuto di glicogeno nel muscolo. Immunofluorescenza: usando anticorpi fluorescenti diretti specificamente contro una determinata proteina muscolare posso vedere se questa proteina è presente. con l'elettroforesi posso studiarne il peso molecolare e la carica. contenuto di lipidi. aspetto del connettivo. centralità o meno del nucleo. per vedere se questa proteina è presente. ridotta o assente (ovviamente non posso andare a caso ma devo avere in mente quale proteina potrebbe essere ridotta o assente in quel singolo paziente: nessun laboratorio al mondo ha il kit immunoistochimico di tutte le proteine muscolari!) Immunoelettroforesi su gel di agarosio: una volta che l'immunofluorescenza ha dimostrato la riduzione di una certa proteina nel preparato. ridotta o assente: si usano degli appositi "pannelli immunofluorescenti" che contengono diversi anticorpi in diversi punti del pannello. dosaggio di enzimi della glicolisi. e poi il congelamento del preparato deve essere rapido perché altrimenti il preparato non si vede più bene. aspetto degli organuli. l'EMG e l'imaging o anche una riferita familiarità mi orientano verso uno specifico tipo di miopatia su base genetica di cui conosco il gene responsabile.. presenza di corpi inclusi. dosaggio di enzimi mitocondriali. sono le varie "armi" che abbiamo per fare diagnosi differenziale tra le varie cause di debolezza muscolare. Compiendo diverse analisi sul preparato posso ottenere tantissime informazioni che mi fanno diagnosticare una specifica miopatia: istopatologia: forma e dimensioni delle fibre. deve legare le estremità della fascia muscolare da cui compie il prelievo. posso decidere di risparmiare al paziente una biopsia e di compiere un test genetico di Southern blotting (a patto ovviamente che conosca la sequenza nucleotidica del gene in questione). che rappresenta un po' l'ultima carta da giocare. PIU' FREQUENTI CAUSE DI MORTE IN UN SOGGETTO CON MIOPATIA: scompenso cardiaco aritmie insufficienza respiratoria infezioni polmonari sovrapposte 181 . perché altrimenti il preparato non si legge bene. Dunque tutte queste. Il chirurgo deve rispettare determinate norme tecniche quando fa il prelievo muscolare: non deve fare iniezioni di anestetico nel muscolo. dal dosaggio del CPK fino alla biopsia e ai successivi esami che compio sul prelievo. perché altrimenti vengono fuori degli artefatti da contrazione. Immunoistochimica: uso di anticorpi colorati diretti specificamente contro una determinata proteina muscolare.Se il quadro clinico.. L'esame-gold standard per la diagnosi di miopatia è la biopsia muscolare. presenza di tessuto adiposo. quella mediante la quale possiamo avere più informazioni. l'inefficacia della tosse. durante il sonno. associate a CMD distrofinopatie calpainopatia distrofie congenite FSHD malattia di Pompe malattia di Danon associate a CMI miopatia miofibrillare miofilinopatie caveolinopatie associate a CMA evoluzione attraverso i diversi stadi laminopatie DMD LGMD 1D BMD d. un soggetto sano ce la dovrebbe fare. alcune forme rare di distrofie dei cingoli) il primo sintomo è una crisi respiratoria (è un'anomalia: in tutte le altre miopatie le crisi respiratorie compaiono in fase terminale). nelle distrofie miotoniche. perché la debolezza muscolare può provocare .in alcune sindromi si possono avere anomalie dei pattern respiratori trasmessi dai centri bulbari della respirazione . cardiomiopatia aritmogena. proprio come quelli scheletrici. un primo modo in cui il neurologo può valutare se la capacità vitale del soggetto è ridotta è facendolo contare fino a 30 e vedendo se ha bisogno di riprendere fiato.immobilizzazione . anche queste sono un grande ausilio che ha migliorato molto la qualità della vita. cardiomiopatia ipertrofica. di Emery-Dreyfuss X-linked carriers distofie miotoniche 1 e 2 sarcoglicanopatie FSHD KSS malattia di Andersen polimiosite Quindi in alcune situazioni (specialmente quelle associate a cardiomiopatia dilatativa) abbiamo una progressione sintomatica fino allo scompenso cardiaco refrattario. Coinvolgimento respiratorio nelle miopatie: Nelle fasi avanzate delle miopatie più gravi la debolezza spesso interessa anche i muscoli respiratori e questo rappresenta la più frequente causa di morte di questi pazienti: muoiono di insufficienza ventilatoria. per cui si ha una ridotta clearance di muco e quindi una predisposizione alle infezioni . perché non abbiamo scoperto la patogenesi né una terapia efficace. abbiamo già parlato dei pacemaker/defibrillatori impiantabili. la sopravvivenza media di un soggetto con miopatia è del 100% a 20 anni e del 40% a 30 anni dall'esordio. comunque sia la miopatia rappresenta un fattore favorente le cardiopatie. Questa cardiomiopatia in stadio "preclinico" è particolarmente frequente.in alcune sindromi (es. evoluzione attraverso diversi stadi. mentre in altre (specialmente quelle associate a cardiomiopatia aritmogena) abbiamo invece una situazione preclinica che può scatenarsi improvvisamente con episodi di fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. 182 . 2Anche ove il cuore non fosse primariamente interessato dalla malattia.Coinvolgimento cardiaco nelle miopatie: 1Ricordiamo che il cuore è un muscolo. anche in fase terminale. però è aumentata di molto la vita media dei soggetti con miopatie. Miglioramento recente della sopravvivenza: negli ultimi anni le speranze di guarigione dalle miopatie congenite più gravi non sono migliorate. e di conseguenza le miopatie comportano anche alterazioni a carico del miocardio che possono assumere diversi aspetti: cardiomiopatia dilatativa. Dunque il paziente miopatico deve essere accuratamente studiato con ECG ed ecocardiogramma e alla prima alterazione che si nota bisogna impiantargli un defibrillatore e/o un pacemaker. invasive o no (CPAP): già solamente adottando la ventilazione a pressione positiva durante la notte. ad esempio. Le prime manifestazioni sono di solito le desaturazioni notturne.sindrome delle apnee notturne ---> ipertensione polmonare ---> cuore polmonare cronico. grazie ai dispositivi di ausilio che sono stati inventati: importanti soprattutto le tecniche di ventilazione. _ In generale il paziente con miopatia presenta un quadro spirometrico restrittivo. Altri fattori che nelle miopatie coinvolgono l'apparato respiratorio sono: . Poi ci sono ad esempio le carrozzine elettriche per i pazienti in sedia a rotelle. Infatti la distrofina è collegata sia all'actina da un lato sia a un complesso di proteine transmembrana (sarcoglicani. Il gene della distrofina si trova sul cromosoma X. tipico in particolare il CPK alto nelle portatrici asintomatiche.. 2 . 183 . calpaina. obiettivamente si nota una ipotrofia dei muscoli glutei e quadricipiti e una ipertrofia compensatoria dei muscoli del polpaccio. entrano gli ioni calcio e causano morte della fibra muscolare. In 2/3 dei casi la DMD è trasmessa dalla madre portatrice al figlio maschio: i figli maschi di madri portatrici hanno il 50% di probabilità di essere affetti. in 1/3 dei casi però la DMD insorge sporadicamente.000 maschi nati vivi!!! come abbiamo detto è causata da mutazioni del gene della distrofina che portano a completa inespressione di questa proteina. cioè a causa di mutazioni ex-novo del gene della distrofina: questo comporta la relativa efficacia delle tecniche di diagnosi prenatale in questa malattia. piede in varo-equinismo. per cui può presentare un'innumerevole serie di mutazioni che causano diversi quadri clinici: distrofia muscolare di Duchenne distrofia muscolare di Becker cardiomiopatia dilatativa isolata miopatia isolata dei quadricipiti crampi. DISTROFIA MUSCOLARE di DUCHENNE (DMD) La Duchenne è la più frequente e la più grave di tutte le distrofie muscolari: incidenza della DMD: 30 / 100. difficoltà nel salire le scale. Il posizionamento su sedia a rotelle causa la comparsa di alterazioni scheletriche: scoliosi. Presente anche ipotrofia/debolezza del deltoide e del sottoscapolare ---> scapola "alata".fase iniziale.DISTROFINOPATIE: Le "distrofinopatie" sono le miopatie ereditarie più frequenti in assoluto e sono dovute ad alterazioni della distrofina. ciò significa che le distrofinopatie interessano quasi soltanto soggetti maschi e che le femmine possono essere soltanto portatrici sane. dopodiché è costretto in carrozzina: la debolezza muscolare si diffonde a tutta la muscolatura.fase intermedia: il soggetto cammina con sempre più difficoltà fino a 10-15 anni di età. 3 . una proteina strutturale del muscolo scheletrico che svolge un ruolo fondamentale nello stabilizzare la membrana della fibra muscolare. difficoltà nel correre.fase tardiva: la debolezza muscolare nel corso degli anni progredisce ai muscoli respiratori e al cuore perciò il soggetto sviluppa insufficienza ventilatoria e frequentemente turbe della conduzione cardiaca o cuore polmonare cronico. mostra delle alterazioni dovute alla debolezza dei muscoli del cingolo pelvico: andatura anserina. tendenza alle cadute.) dall'altro lato e quindi ha una funzione stabilizzatrice fondamentale: in mancanza di uno qualsiasi di questi componenti la membrana diventa meno resistente all'effetto traumatico della contrazione/decontrazione muscolare. una mutazione meno grave che causa parziale deficit di distrofina è alla base della Becker mentre le altre evenienze possono aversi per lievi alterazioni qualitative o per lyonizzazione sbilanciata nelle femmine. deambulante: il bambino nella maggior parte dei casi non presenta ritardo mentale ma già alla nascita presenta valori alti di CPK e un ritardo nello sviluppo motorio: comincia a camminare tardi (in genere a 18 mesi) e già a 2-3 anni di età. pur continuando a camminare. mialgie iper-CPKemia isolata di tutte queste possibilità quelle di gran lunga più importanti e frequenti sono le prime due: una mutazione importante che causa totale assenza di distrofina è alla base della Duchenne. Per adesso quello della distrofina è il gene più grande che sia mai stato sequenziato.. per cui si formano dei pori nella membrana. Decorso clinico della DMD: 1 . oppure raramente anche le femmine possono sviluppare quadri clinici un po' attenuati in caso di lyonizzazione sbilanciata. con conseguente fragilità delle fibre muscolari scheletriche. iperlordosi.. manovra di Gowers (si alza da terra "arrampicandosi su se stesso").. Diagnosi di BMD: va in diagnosi differenziale con altre miopatie.. allora si pensa subito alla Duchenne però non si può fare il test genetico perché anche se conosciamo il gene ci sono centinaia e centinaia di possibili mutazioni e non sappiamo a priori quali mutazioni determinino una distrofia di Duchenne e quali una di Becker: la distinzione prognostica è fondamentale!!! Allora è necessaria la biopsia muscolare che permette di fare uno studio immunoistochimico della distrofina che. Incidenza della BMD: 3 – 7 / 100. ne dimostra l'assenza totale. gran dorsale). neurologo. dell'orbicolare dell'occhio e dello zigomatico. Clinica all'inizio: La FSHD è l'unica forma asimmetrica di distrofia muscolare e in genere esordisce in modo insidioso a carico dei muscoli facciali: si ha quindi una debolezza asimmetrica dell'orbicolare della bocca.Di solito muore per insufficienza respiratoria. che invece sono colpiti dalla distrofia miotonica di Steinert).. rara oltre i 50 anni. I sintomi possono iniziare in età giovanile (5-20 anni) oppure più tardi (dopo i 30 anni). le miopatie infiammatorie o da altra causa e anche la DMD nel caso in cui insorga durante l'infanzia: la diagnosi differenziale richiede una biopsia con analisi immunoistochimica della distrofina e poi un'analisi genetica che identifichi la mutazione presente. 184 . romboide. di solito senza avere un'evoluzione drammatica come quella di Duchenne: nella maggior parte dei casi la distrofia muscolare di Becker non accorcia la durata della vita. con difficoltà nel sollevare e abdurre le braccia e "scapola alata". talvolta cardiomiopatia dilatativa) e hanno un andamento lentamente progressivo. Fino a pochi anni fa i soggetti con Duchenne morivano invariabilmente di insufficienza respiratoria o di complicazioni cardiache verso i 20 anni di età. per cui il soggetto all'inizio accusa debolezza nel chiudere un occhio. in caso di Duchenne. oggi il miglioramento della terapia di supporto cardiaca e respiratoria permette una sopravvivenza media che ormai arriva alla 5a decade e si spera di migliorare ancora. Esordio: 7-44 anni più spesso nella 2a-3a decade. comunque possibile anche in età infantile. incapacità di fischiare e di gonfiare una gota. fisiatra. fisioterapia.000 abitanti. Solo dopo si fa l'analisi genetica per identificare la mutazione presente sul gene della distrofina. defibrillatore. per scompenso cardiaco o per una sovrainfezione Diagnosi di DMD: il sospetto ovviamente sorge per le difficoltà nella deambulazione in un bambino. le alterazioni riguardano gli stessi muscoli prevalentemente colpiti dalla Duchenne (muscoli del cingolo pelvico e scapolare.000 maschi nati vivi. logopedista. FSHD (Distrofia muscolare Facio-Scapolo-Omerale) Epidemiologia: La distrofia muscolare facio-scapolo-omerale è una delle distrofie muscolari più frequenti: prevalenza stimata fra 1 e 5 ogni 100. Precocemente la debolezza si estende anche ai muscoli fissatori della scapola (trapezio. carrozzina elettrica. Quanto il paziente con Duchenne riesca a sopravvivere e con che qualità di vita dipende dal team multidisciplinare che si deve occupare di lui e dagli ausili a disposizione: cardiologo. DISTROFIA MUSCOLARE di BECKER (BMD) La distrofia muscolare di Becker è una distrofinopatia più benigna rispetto a quella di Duchenne. e al muscolo tibiale anteriore ---> difficoltà nella dorsiflessione della caviglia (andatura steppante con piede cadente). ad esempio la FSHD. ventilazione notturna a pressione positiva. (per solito la FSHD risparmia i muscoli masticatori e quelli oculari estrinseci. causata da un difetto genico che porta ad un'espressione difettosa della distrofina che risulterà ridotta di quantità o con un alterato peso molecolare. ha decorso progressivo senza essere associata a cardiomiopatia.Progressione: Più avanti la FSHD prosegue interessando muscoli prossimali degli arti superiori (pettorali e bicipiti. difficoltà deambulazione.. si fa con l'analisi citogenetica. Diagnosi: la diagnosi differenziale tra le diverse forme di LGMD e tra questo gruppo e la distrofia muscolare di Becker è possibile soltanto tramite la biopsia muscolare e il conseguente studio immunoistochimico o immunoelettroforetico delle specifiche proteine "mancanti" o difettose sul materiale prelevato.. la lamina C. Eziopatogenesi: la FSHD è una miopatia a trasmissione autosomico dominante. è autosomica-recessiva. non i deltoidi: "effetto popeye"). Si osserva anche un fenomeno di "imprinting" perché di solito i figli maschi che hanno ereditato l'allele dalla madre hanno un quadro più grave. le isoforme del sarcoglicano. ma per fortuna nella maggior parte dei casi comporta una invalidità lieve: infatti "solo" il 25% dei soggetti con FSHD estesa al cingolo pelvico perde l'autonomia di marcia. La diagnosi. nel 50% dei casi la malattia prosegue estendendosi al cingolo pelvico e si ha quindi difficoltà nella deambulazione e andatura anserina. deficit abduzione ed elevazione delle braccia. Attualmente si conoscono 5 LGMD a trasmissione autosomica dominante. la disferlina. causata dalla delezione di un frammento di DNA sul cromosoma 4: l'entità di questa delezione è correlata alla gravità del quadro clinico. ALTRE MIOPATIE EREDITARIE MIOPATIE EREDITARIE (8) Distrofinopatie LGMD Miopatie distali FSHD Distrofie miotoniche Miopatie da canali ionici sindromi miotoniche non distrofiche paralisi periodiche paramiotonie ACQUISITE (4) infiammatorie tossiche da endocrinopatie da malattie internistiche Miopatie congenite Miopatie metaboliche Distrofie Muscolari dei Cingoli (LGMD: Limb Girdle Muscular Distrophy): Clinica: interessamento simmetrico dei muscoli dei cingoli scapolare e pelvico ----> andatura anserina ("a papera" con ondeggiamento del bacino e iperlordosi). le malattie mitocondriali e le distrofie muscolari dei cingoli: l'elemento più importante che ci fa sospettare la FSHD è l'asimmetria. _ Non si conosce il meccanismo patogenetico perché non si conosce quale gene venga colpito dalla delezione in quella zona. DD importanti (più che altro in fase avanzata) sono con la polimiosite. la lamina A. 185 . Eziopatogenesi: le distrofie muscolari dei cingoli sono miopatie genetiche dovute a mutazioni di proteine strutturali del muscolo diverse dalla distrofina: ad esempio la miotilina. Comunque sia è una delezione che siamo in grado di riconoscere con esami citogenetici. come detto. molte di più invece autosomiche recessive: la LGMD più frequente è quella da mutazione del gene della calpaina. la calpaina. esordisce in età giovanile. ipotonico generalizzato. una volta diagnosticata la malattia con biopsia e con test genetico. quelle del gene CACN sul cromosoma 1 e quelle del gene KCN sul cromosoma 17 sono le cosiddette paralisi periodiche. perché l'interessamento precoce dei muscoli distali è più tipico delle neuropatie mentre le miopatie più spesso riguardano i muscoli prossimali). dovuta a mutazioni del gene per il recettore rianodinico sul 186 . E' una miopatia ad andamento benigno. alterazioni scheletriche e pox cardiomiopatia) e istologia caratteristica. Sono la "miotonia fluttuante". come le LGMD. sono sindromi miotoniche non-distrofiche generalizzate e. mentre mutazioni dell'emerina sono tipicamente associate a questa patologia. poi si osservano contratture dei muscoli estensori del collo. la "miotonia permanente" e la "miotonia con risposta all'acetazolamide" e sono caratterizzate dal fatto che la miotonia peggiora con la somministrazione di potassio per via orale. 17q23): canale del potassio (17q23): Thomsen (AD) paralisi periodica ipokaliemica paralisi periodica ipokaliemica sindrome di Andersen Becker (AR) paralisi periodica iperkaliemica paramiotonia congenita miotonia fluctuans miotonia permanens miotonia con risposta all'acetazolamide Le miopatie da canali del cloro sono dovute a mutazioni del gene CLCN1 sul cromosoma 7. poche righe sul Bergamini) anch'esse. cioè in cui abbiamo episodi parossistici di deficit motorio (fino alla vera e propria paralisi generalizzata) di breve durata che regrediscono spontaneamente. La Emery-Dreyfuss è una miopatia che esordisce in età giovanile (infanzia o adolescenza) con debolezza del cingolo scapolare. Interessamento dei muscoli distali degli arti inferiori ----> andatura steppante con 'piede cadente'. Le mutazioni dell'emerina si trasmettono in modalità X-linked. Sindrome di Emery-Dreyfuss: (appena citata dalla specializzanda che era col Sorbi) questa miopatia è causata da mutazioni di proteine costituenti della membrana nucleare. la differenza è che esse interessano tipicamente i muscoli distali degli arti (cosa inconsueta. scarsamente progressiva. dei flessori del gomito e del polpaccio. Tra le miopatie congenite c'è la miopatia "central core". è fondamentale un attento monitoraggio da parte di un cardiologo che deciderà se posizionare in prevenzione primaria un pacemaker -defibrillatore. in pratica è una miotonia che compare durante l'esercizio e si aggrava con la prosecuzione dell'esercizio (mentre invece la miotonia classica è massima all'inizio dello sforzo di decontrazione). Tra le miopatie da mutazioni del canale del sodio ci sono quelle da mutazione del gene SCN1 sul cromosoma 1: si tratta di sindromi miotoniche non distrofiche. cioè la emerina oppure la lamina A/C. però la lamina è associata anche ad alcune LGMD o a cardiomiopatia dilatativa isolata. dei mm. quelle della lamina in modalità autosomica dominante (gene sul cromosoma 1). tipo la Becker. e che hanno: clinica caratteristica (bambino "floppy". Miopatie congenite: sono malattie che in realtà non sempre sono congenite ma possono manifestarsi anche in età più avanzata. sono caratteristiche per l'ipercontrazione muscolare che conferisce al paziente un aspetto particolarmente atletico. Tra le mutazioni del gene SCN4A c'è poi la paramiotonia congenita che invece è caratterizzata da un fenomeno di "paramiotonia" cioè "miotonia paradossa". cardiomiopatia dilatativa con alto rischio di arresto cardiaco o di morte improvvisa.Miopatie distali: (non citate dal Sorbi. con lassità legamentosa. pettorali. il problema è che spesso si associa a gravi alterazioni cardiache sia aritmiche che strutturali: blocchi atrio-ventricolari. Invece le mutazioni del gene SCN4A sul cromosoma 17. Perciò. Sindromi miotoniche non distrofiche: da mutazioni dei canali ionici canale del cloro (7q35): canale del calcio (1q32): canale del sodio (1q25. poi del cingolo pelvico e dei muscoli distali degli arti inferiori. in particolare quella di Thomsen che è meno grave. sono dovute a mutazioni di specifiche proteine strutturali e ve ne sono a trasmissione autosomico dominante o recessiva. per cui conducono ad alterazioni del metabolismo ossidativo: tutti gli organi del corpo umano dipendono dal metabolismo ossidativo perciò le malattie mitocondriali sono multisistemiche. (NB: non confondere l'ipertermia maligna con la sindrome maligna da neurolettici che è provocata da altri farmaci) Terapia dell'attacco acuto di ipertemia maligna: sospensione immediata degli anestetici terapia sintomatica dell'ipertermia e dell'acidosi dantrolene e.. all'analisi immunoistochimica si rileva deficit di un certo enzima mitocondriale.. Associazione con diabete. Esordio in età adulta (40 anni). Miopatie metaboliche: sono dovute a deficit recessivi di enzimi del metabolismo glicidico e lipidico: ad esempio il deficit di maltasi acida. Sono malattie dall'espressione biochimica e genetica molto varia e con gravità estremamente variabile: ci può essere una iper-CPKemia isolata. è presente in 210 copie e contiene i geni di 13 proteine mitocondriali e di 22 RNA transfer. Come prevenire l'ipertermia maligna: usando anestetici generali non volatili e avendo a disposizione fiale di dantrolene in sala. (il dantrolene agisce bloccando il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico e consente di ridurre la mortalità dell'ipertermia maligna al 10% dei casi. indice di proliferazione mitocondriale. oftalmoparesi. Dunque si diagnosticano con biopsia e successivo dosaggio enzimatico. che è caratteristica perché si associa a sindrome da ipertermia maligna.000 copie di basi. con conseguente ipercontrazione e proteolisi massiva -------------> --------------> ipertermia (fino a 42°C) e rabdomiolisi con mioglobinuria. emicrania. quindi è molto difficile una consulenza genetica in queste malattie. che è la manifestazione più frequente. In pratica in questi soggetti alcuni anestetici volatili (es. Caratteristica delle malattie del DNA mitocondriale è che l'ereditarietà non è mendeliana ma si trasmettono per via materna ai figli di entrambi i sessi. Citiamo alcune malattie mitocondriali da difetto del mitDNA: KSS (sindrome di Kearns-Sayre): esordio a 20 anni. calcificazioni cerebrali. Un tipo particolare di miopatie metaboliche sono le miopatie mitocondriali: Miopatie mitocondriali: Le malattie mitocondriali sono un capitolo emergente della medicina: in generale sono dovute a mutazioni di enzimi della catena respiratoria e della fosforilazione ossidativa. alterazioni della conduzione cardiaca. bassa statura. soltanto che a livello muscolare ovviamente il consumo è particolarmente elevato e quindi l'impegno neuromuscolare è quello più costante.v. che però non hanno distribuzione corrispondente al territorio di un certo vaso (differenza con gli stroke).cromosoma 19. La maggior parte delle malattie mitocondriali sono appunto dovute a mutazioni a carico dell'RNA transfer mitocondriale. episodi subacuti di deficit neurologici focali transitori o permanenti. retinite pigmentosa. 187 . miopatia blocco di conduzione cardiaca segni elettrofisiologici di neuropatia periferica MELAS (Encefalomielopatia Mitocondriale con Acidosi Lattica ed episodi simil-Stroke): causata da una mutazione puntiforme del mitDNA codificante per il tRNA della leucina. ciclopropano. un quadro gravissimo con encefalopatia degenerativa neonatale. Gli enzimi della catena respiratoria e della fosforilazione ossidativa vengono codificati per la maggior parte dal DNA nucleare per la minor parte dal DNA mitocondriale ogni mitocondrio infatti possiede un proprio genoma (mitDNA) che consta di circa 16. prima era quasi sempre fatale).) provocano un massivo rilascio di ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico nel sarcoplasma. Caratteristiche delle miopatie ereditarie mitocondriali: alla biopsia aspetto istopatologico con tipiche fibre "rugged red". associati a lesioni rilevabili all'imaging. etere. una miopatia con classica PEO (oftalmoplegia estrinseca progressiva). Inoltre il rischio di trasmissione è molto variabile e difficile da valutare visto che una cellula contiene tanti mitocondri che possono avere mutazioni più o meno rappresentate. un'intolleranza all'esercizio. alotano. epilessia. ipoacusia. immunosoppressori. 188 . Polimiosite: esordio subacuto con stanchezza e debolezza muscolare. Miosite da corpi inclusi: variante: l'impegno riguarda ++ i muscoli distali degli arti la biopsia rileva caratteristici vacuoli con orletto La miosite da corpi inclusi è caratteristicamente meno rispondente alla terapia rispetto alle altre. TERAPIA delle miopatie infiammatorie: prednisone ad alte dosi (1-1. astenia improvvisa e ++ livelli di CPK: la necrosi muscolare causa rabdomiolisi -----> rischio di necrosi tubulare acuta (da mioglobinuria) e insufficienza renale acuta gravissima. _-------> MONITORAGGIO: dosaggio del CPK. del tronco. IMPORTANTE: sempre indagare la presenza di una neoplasia occulta (++ polmonare. Alternative di seconda e terza scelta: cicli di immunoglobuline endovena.5 mg/Kg/die) una volta al giorno dopo colazione.MERRF (Epilessia Mioclonica con fibre Rugged Red).000 abitanti. in genere per 6-8 settimane. Poi ricordiamo la rabdomiolisi secondaria ad assunzione di alcool ad assunzione di antipsicotici / alla brusca interruzione della levodopa (sindrome maligna da neurolettici) al morso di serpenti o di scorpioni. Incidenza totale: circa 5-10 casi su 100. pCr etc. Dermatomiosite: uguale alla polimiosite solo che oltre all'impegno muscolare c'è anche impegno cutaneo: eritema del volto. Miopatie Acquisite: infiammatorie da farmaci da endocrinopatie da malattie internistiche ALTRE MIOPATIE ACQUISITE MIOPATIE INFIAMMATORIE: sono malattie autoimmuni: polimiosite dermatomiosite miosite da corpi inclusi.): esordio acuto: le miopatie tossiche sono forme necrotizzanti che si manifestano con dolore muscolare diffuso. Esordio a qualunque età (++ adulta) talvolta paraneoplastiche: sospettare sempre una neoplasia occulta. Tantissimi farmaci (più di 100) possono provocare rabdomiolisi. Possibile talvolta anche associazione con interstiziopatie polmonari. Ricordiamo che praticamente questa forma infiammatoria è uguale ad una rara forma ereditaria. EMG e biopsia muscolare sono normali o comunque poco significativi Miopatie tossiche (da farmaci. NARP (Neuropatia + Atassia + Retinite Pigmentosa). e poi diminuzione a scalare per alcuni mesi.. inizialmente localizzata ++ ai cingoli scapolare e pelvico. delle superfici estensorie delle mani e delle grandi articolazioni. Diagnosi: biopsia: l'ossservazione istopatologica rileva l'infiammazione. più di tutti le statine e i fibrati. alcool. la "miopatia da corpi inclusi". Poi gli indici di flogosi (VES.) sono elevati il che suggerisce un'infiammazione. . Già all'EMG comunque si rileva un'attività spontanea ("irritativa") e potenziali piccoli e frammentati. l'ipertiroidismo invece una diminuzione.. Miopatie da Endocrinopatie: ++ da ipotiroidismo o ipertiroidismo: l'ipotiroidismo provoca aumento massivo dei valori di CPK. ginecologica o gastrointestinale) perché le miositi sono spesso paraneoplastiche. 3 4) hobby e attività ludiche (++ se "cerebrali": es.A.. stato Memoria a breve termine: l'esaminatore pronuncia ad alta voce 3 parole (casa. fermarsi dopo le prime cinque risposte 5 se il pz ha difficoltà di calcolo. Si valutano gli eventuali errori e la velocità. accendere e spegnere il fornello 3 6) cuocere un pasto bilanciato 3 7) percezione degli avvenimenti di attualità 3 8) livello di attenzione e comprensione: libri. a scacchi.VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE (prof Sorbi) Questionario F. TEST MMSE: Il test di screening più comunemente utilizzato per rilevare pazienti possibilmente dementi è il MMSE (Mini Mental State Examination). prendere i farmaci 3 10) spostamenti: guidare o prendere mezzi pubblici 3 TOTALE: 30 punti. verdi) e deve dire il colore di ogni pallino in ordine.: Per rendersi conto dell'autonomia di un paziente. regione. 189 . anno. Memoria a lungo termine: L'esaminatore chiede al paziente di ripetere le parole che aveva imparato prima Linguaggio: L'esaminatore mostra due oggetti (orologio e matita) e chiede al pz di dirne il nome Il pz deve ripetere senza errori la frase "tigre contro tigre" Il pz deve prendere un foglio con la mano dx. gatto) e chiede al pz di ripeterle se il pz non ce la fa.. compilazione assegni 3 2) controllo delle tasse e dei propri affari 3 3) spese per necessità quotidiane: cibo. "verde". laureati) 3 2 1 3 1 1 1 Stroop Test: Un altro test di screening per la demenza è lo Stroop Test: il soggetto vede una serie di pallini di tre colori diversi (rossi. mese. in quale città. pane. pagamento fatture. inventato nel 1975: è sottoponibile a soggetti provenienti da qualunque nazione del mondo e può essere anche corretto per il grado di scolarizzazione. e deve dire il colore di ogni parola in ordine. stagione Orientamento spaziale: Il pz deve riferire il luogo in cui si trova. a quale piano. televisione 3 9) memoria: ricordare appuntamenti. poi vede una serie di parole scritte: "rosso". Orientamento temporale: Il pz deve riferire: giorno del mese. "blu" ognuna però di colore diverso rispetto al colore che esprime. piegarlo con due mani e metterlo sul tavolo Il pz deve leggere un ordine scritto su un foglio ("chiuda gli occhi") ed eseguire l'ordine Il pz deve scrivere una frase compiuta (che abbia soggetto e verbo) Copia: Il pz deve copiare un disegno (due pentagoni intersecati) TOTALE: 30 punti.. l'esaminatore le ripete finché non le impara (max 6 ripetizioni) PUNTEGGIO MASSIMO: 5 5 3 Attenzione e calcolo: Il pz deve contare per sette all'indietro partendo da 100. giocare a carte.Q.. giorno della settimana. Cut-off per la diagnosi di demenza: 24 (27 per le persone di alta scolarità. al primo approccio può essere utile il Questionario FAQ (Functional Activity Questionary): consiste appunto nel chiedere al paziente informazioni su quali azioni compie in prima persona nella vita: PUNTEGGIO MASSIMO 1) gestione delle proprie finanze. far scandire all'indietro la parola "mondo" (o "carne") una lettera alla volta. es. abbigliamento.) 3 5) preparare il tè. blu. Si dà al paziente un foglio su cui è disegnato un cerchio. se invece si studia un paziente un po' "border line" in cui si vuole valutare la progressione dello stato mentale non gli si può riproporre due volte lo stesso test perché risentirebbe di un effetto-apprendimento: per questo è a disposizione un vasto numero di figure oltre a quella di Rey. si può anche ridare sempre questa stessa figura o la stessa lista di parole. Questo test delle 15 parole è diagnostico per un disturbo di memoria. gli si chiede di scrivere dentro questo cerchio i numeri delle ore. Figura di Rey: Per la memoria viso-spaziale: si dà al paziente un foglio con un disegno complesso (è una casa con varie porte. si annota quante riesce a ricordarne. L'acqua invase le strade e le case. Test delle 15 parole di Rey: Si presenta al paziente una lista di 15 parole e gli si chiede di ripeterle. un uomo si ferì le mani. Possiamo chiederglielo varie volte e contare quanti errori fa. Si legge al paziente questo breve resoconto e poi gli si fanno domande per vedere quali informazioni ha recepito e riesce a ricordare.) che lui deve copiare: si valuta quanto lo fa somigliante. _ Un tipo di fenomeno molto interessante si osserva nell'amnesia di Wernicke-Korsakoff. poi si possono dire delle parole a caso alternate a parole presenti nella lista e si chiede al paziente se ogni parola che viene detta era nella lista oppure no. che gli sembra di ricordare.Raccontino di Babcock: Sei Dicembre. gli si chiede ancora. Poi.. Ovviamente non è importante che disegni bene. per valutare la conoscenza semantica non verbale. Questa falsificazione dei ricordi in un soggetto vigile che collabora si chiama confabulazione ed è appunto tipica dell'amnesia di Wernicke-Korsakoff. _ Ad un demente conclamato. Trail Making Test: unire i puntini da 1 a. 5 minuti dopo. in cui il paziente chiamato a copiare il disegno non ricorda degli elementi però ce ne inserisce dentro degli altri inventati da lui. lui magari si scorda le finestre però fa la casa in 3 dimensioni. ma che riproduca quanti più elementi possibile. Nel tentativo di salvare un ragazzo. Quattordici persone annegarono e seicento si ammalarono a causa dell'umidità e del freddo. Disegni di animali chimerici / Test del barrage ("unire i puntini e apparirà una figura") servono per lo studio di soggetti con neglect (negligenza visiva unilaterale da lesione frontoparietale destra). finestre. Test di associazione di figure. 190 . Anche questo serve per valutare le funzioni cognitive. come in un orologio. un'antenna a croce etc. in modo che non ci sia un vuoto: ad esempio se gli si chiede di disegnare una casina in due dimensioni con tetto e due finestre. Poi gli si chiede di disegnare le lancette in modo da segnare una certa ora. aggiungendo lo spessore. Disegno dell'Orologio – Drawing Test: E' questo un ottimo test per svelare l'esistenza di un problema cognitivo. poi gli si presenta di nuovo la lista e gli si chiede di nuovo di ripetere annotando ancora quante riesce a ricordarne.. La scorsa settimana un fiume straripò in una piccola città situata a 20 km da Torino. si può fare su qualunque pz di qualunque reparto in breve tempo. sia di usarlo. Un paziente "aprassico" ad esempio se gli si dice "accenditi una sigaretta" non sa cosa fare. 191 . però ha detto che bisogna sapere quali sono e il loro significato: la memoria il linguaggio la prassia la gnosia l'orientamento visuo-spaziale l'attenzione il calcolo il ragionamento astratto. eppure è in grado sia di portarsi una sigaretta alla bocca.ELENCO DELLE FUNZIONI COGNITIVE: questo il Sorbi a lezione non l'ha spiegato. Cos'è la prassia? E' la capacità di compiere dei movimenti volontari coordinati e finalizzati al raggiungimento di un determinato scopo. sia di prendere in mano l'accendino. sia di inspirare: però non riesce a formare un "piano motorio". io almeno gli direi queste. non fluente: incapacità di esprimere con le parole il proprio pensiero. il pz non comprende l'invito e quindi non è in grado di riconoscere l'oggetto. anomia o afasia amnestica: incapacità di rievocare i nomi di oggetti che pure il paziente mostra di riconoscere (può essere il primo sintomo di una futura Wernicke completa oppure i postumi di un afasico Wernicke in guarigione). i neologismi. parlare e ripetere: es. e poi l'identificazione secondaria. cioè ad es. quando l'edema cerebrale è regredito di solito evolve verso una forma più semplice di afasia. agnosia associativa o asimbolia tattile. l'anomia. il destro.By BERGAMINI: la patologia delle funzioni cognitive delle varie zone della corteccia: (eziologia in generale: demenze. 2 o 3 nella corteccia post-centrale dell'emisfero controlaterale alla mano che tocca l'oggetto. anomia. a volte invece non nega la loro esistenza ma il loro deficit motorio (nosoagnosia) e spesso vie è indifferenza affettiva verso di essi (anosodiaforia). inoltre non è in grado di obbedire a ordini anche relativamente semplici.. Di solito associata anche emiplegia dell'emisoma "negato". fluente: incapacità di comprendere il linguaggio e di conseguenza anche di esprimersi in modo corretto. mentre invece riconosce errato il proprio eloquio quando glielo si fa riascoltare registrato. Perciò l'agnosia tattile si può distinguere in: agnosia a-percettiva o astereoagnosia. cioè l'analisi fine e discriminativa delle caratteristiche dell'oggetto. Afasia di Broca = afasia motoria. parole passe-partout. le perifrasi. neologismi. Facendo i test all'afasico di Wernicke. AGNOSIA = incapacità di riconoscere il significato di uno stimolo: Agnosia tattile: perdita della capacità di identificare gli oggetti toccati in base alla loro forma. peso e caratteristiche. _ Accanto alla tipica afasia di Wernicke ci possono essere forme o sottotipi in cui il disturbo interessa in maniera nettamente prevalente uno solo dei parametri tra capire. da lesione delle aree 1. Agnosia dello schema corporeo = Neglect: ignoranza o negazione della metà sinistra del proprio corpo o di singole parti di essa. 39). lettura e scrittura. ma a differenza dell'afasico di Broca quello di Wernicke non si rende conto della scorrettezza del suo linguaggio: caratteristico il fatto che l'afasico di Wernicke mentre parla (e parla molto) non riconosce i propri errori e non si corregge mai. talvolta vera e propria gergoafasia. Afasia di Wernicke = afasia sensoriale. accompagnata da lieve agrafia e alessia. Comunque sia l'afasico di Broca è cosciente del proprio disturbo e vive le proprie difficoltà nell'esprimersi con un sentimento di ira e di frustrazione. ripetizione dei giorni della settimana o dei mesi. non è in grado ri riconsocere la relazione esistente tra parole semanticamente o foneticamente simili. Dovuta a lesione dell'area 44: circonvoluzione frontale ascendente dell'emisfero dominante (generalmente il sinistro). dovuta a lesione del fascicolo arcuato. ripetizione. Quadro clinico di varia gravità: il pz può non essere in grado di ripetere che sillabe (stereotipie) o parole incomprensibili. bestemmie) oppure parole che era abituato a pronunciare in serie (es. 192 . Dovuta a lesione dell'area 22 dell'emisfero dominante (generalmente il sinistro). denominazione. es. oppure quadro meno grave in cui predominano le parafasie di vario tipo. Componente afasica (incapacità di tradurre mentalmente il proprio pensiero in parole) e componente disartrica (dall'area 44 partono i fasci per il nucleo motore del vago e i mm. fluenza. Questo processo consta di due fasi: prima l'identificazione primaria. le parole passe-partout. cioè il confronto dell'esperienza percettiva attuale con esperienze precedenti. L'afasico di Wernicke non è in grado ci comprendere quanto gli viene detto e neppure di "concentrarsi" e quindi di sforzarsi a comprendere perché non è cosciente del proprio difetto. mostrandogli oggetti e invitandolo a nominarli. i giorni della settimana. tumori. da lesione delle aree 5 o 7 nella corteccia parietale superiore dell'emisfero controlaterale alla mano che tocca l'oggetto. talvolta depressione. Dovuta a lesione delle aree marginali temporo-parieto-occipitali dell'emisfero dominante (aree 37. i mesi dell'anno). o parole che era solito pronunciare automaticamente (esclamazioni. causa un infarto fronto-parietale dell'emisfero destro (infarto dell'a. In genere è conseguenza di un ictus nel territorio dell'arteria cerebrale media e dura per alcuni giorni. ripetizione di scioglilingua. media). afasia di conduzione: ripetizione e denominazione sono gravemente compromesse ma la comprensione è in buona parte conservata. c. Test per evidenziare l'afasia di Broca: denominazione di oggetti mostrati. Afasia globale: perdita di tutte le componenti del linguaggio: comprensione. Dovuta a lesioni delle aree 39 e 40 nella corteccia parietale inferiore (giri angolare e sovramarginale) dell'emisoma non-dominante. mancanza di coscienza del proprio disturbo: il paziente afasico di Wernicke è anosognosico. della fonazione).. sostanza bianca che connette l'area di Wernicke con quella di Broca. Il paziente nega o ignora l'esistenza dei suoi arti paretici (somatoagnosia). ictus/emorragie). L'afasico di Wernicke dimostra la mancanza di coscienza del proprio difetto quando si esprime: infatti è in grado di parlare (afasia fluente) ma sempre scorrettamente: parafasie. i corpi mammillari al talamo tramite il fascio di Vicq d'Azyr. percezione e memoria di come sono le cose nello spazio: a) disturbi visuo-spaziali percettivi: deficit dell'attenzione visiva periferica. Aprassia ideativa o costruttiva: dovuta a lesioni delle aree 39 e 40 nella corteccia parietale inferiore (giri angolare e sovramarginale) dell'emisoma dominante. Amnesie. amnesia globale = deficit sia dell'apprendimento che della rievocazione. il destro. il sinistro. posteriore. ma con risparmio dei ricordi più antichi) + confabulazione: il paziente è anosognosico e "copre". in generale: dovute a lesione a qualunque livello del circuito di Papez. Sindrome di Korsakoff: si osserva negli alcolisti cronici oppure in seguito a lesione del circuito di Papez a qualunque livello. più o meno) in fase avanzata: si ha amnesia globale. l'attenzione visiva del paziente è concentrata solo sugli oggetti posti nella zona della fissazione maculare e vengono ignorati gli oggetti posti alla periferia del campo visivo ---> ciò produce difficoltà nel vagliare la disposizione e la dimensione delle cose nello spazio percettivo. sia corporeo che extracorporeo. Dovuta a lesioni delle aree 39 e 40 nella corteccia parietale inferiore (giri angolare e sovramarginale) dell'emisoma dominante. Agnosia ottica per le forme: distinta in agnosia per gli oggetti e le immagini. Associato un deficit dei movimenti oculari automatici. per la prosopoagnosia più spesso lesioni bilaterali nel territorio dell'a. corpi mammillari. il giro del cingolo chiude il circuito sull'ippocampo tramite vie cingolo-ippocampali . unilaterale o bilaterale. agrafia pura. il sinistro. L'ippocampo è collegato ai corpi mammillari tramite il fornice. nuclei anteriori del talamo. a lesioni parieto-occipitali nell'emisfero non-dominante. costituito da ippocampo. per i simboli. Agnosia spaziale = disturbi visuo-spaziali: alterazioni nella esplorazione. APRASSIA = perdita della capacità di compiere gesti finalistici (non essendovi contemporaneamente disturbi paralitici né atassici né extrapiramidali che compromettano l'esecuzione dei singoli movimenti). Dovuta a lesioni delle aree 39 e 40 nella corteccia parietale inferiore (giri angolare e sovramarginale) dell'emisoma non-dominante. incapacità di distinguere il lato destro del proprio corpo da quello sinistro. etc. amnesia lacunare = vuoto di memoria che copre un determinato periodo di tempo. oppure incapacità nell'esecuzione di singoli movimenti o di eseguirli con precisione. il destro. amnesia retrograda = perdita della capacità di rievocare i ricordi formatisi in passato. in buona fede. AMNESIA = perdita di memoria: amnesia anterograda = perdita della capacità di fissare nuovi recordi (deficit dell'apprendimento).Sindrome di Gerstmann: acalculia. del lato sinistro. il vuoto mnesico relativo del passato con falsi ricordi. Demenze (qualunque. per le fisionomie (prosopoagnosia). Alzheimer (esordio): lesione delle regioni CA1 e CA3 dell'ippocampo ---> si ha amnesia anterograda: deficit dell'apprendimento e della memoria episodica. corteccia del giro del cingolo. Vd il test della casa di Rey: il pz con sindrome di Korsakoff non ricorda alcuni elementi della figura e li "sostituisce" con altri che non c'erano. Caratterizzata da: amnesia anterograda totale (il pz si scorda nel giro di pochi minuti tutto quanto gli viene detto) + amnesia retrograda relativa (dall'esordio della malattia all'indietro. Es. di solito. 193 . b) disturbi visuo-spaziali mnestici: perdita della memoria topografica con conseguente disorientamento spaziale del paziente. Aprassia ideomotoria o motoria: dovuta a lesioni delle aree 6 e 8 nella corteccia precentrale (area motoria secondaria). c. Dovuta a lesioni della corteccia parieto-occipitale. Sempre aree associative ovviamente.. Dovuta a lesioni parieto-occipitali bilaterali che coinvolgono le aree associative dei lobi P e O. c) negligenza spaziale unilaterale (associato in genere alla negligenza visiva unilaterale vista sopra) = Neglect: deficit di conoscenza dello spazio. incapacità di ideare un'azione complessa. i nuclei anteriori del talamo alla corteccia cingolare e associativa tramite proiezioni diffuse. Dovuta. Di solito usiamo un'organizzazione più complessa in modo da localizzare più precisamente ogni attività in una zona di un determinato lobo cerebrale. per registrare l'attività nelle porzioni anteriore destra. _ Se invece vogliamo registrare degli impulsi sottocorticali in un soggetto non decorticato. e così via. Con l'EEG possiamo individuare in quale parte del sistema nervoso sono state prodotte delle attività bioelettriche. se faccio sentire al soggetto un suono. perché dipende dal flusso sanguigno. noi vediamo le attività corticali perché sono quelle più vicine agli elettrodi. ma che sia emesso in risposta ad uno stimolo da noi provocato. nel demente il ritmo rallenta rispetto all'alfa. dall'attività del sistema nervoso: il flusso sanguigno è direttamente correlato al metabolismo e quest'ultimo all'attività elettrica. Stimolando un'area sensitiva dell'organismo infatti compare sul tracciato un'onda che esprime l'impulso che ha percorso le vie ascendenti fino al cervello: se ad esempio stimolo il nervo mediano di un soggetto l'EEG registrerà un'onda nella corteccia somatosensoriale controlaterale. L'EEG di un neonato prematuro è molto simile a questo. In pratica se volessimo disegnare un modello "fisico" del nostro sistema nervoso centrale. Questi si chiamano potenziali evocati: attività elettrica nel cervello provocata da stimoli forniti dall'esaminatore . lo possiamo fare registrando un impulso non spontaneo. dal metabolismo. se scende sotto i 12 mL/minuto l'EEG si appiattisce. posteriore destra e posteriore sinistra. cioè l'attività cerebrale cessa del tutto. la Risonanza Magnetica e la PET possiamo descrivere sempre meglio le funzioni del cervello e le loro alterazioni. Applicazioni dell'EEG nella farmacologia: intossicazioni monitoraggio dell'anestesia generale coma neuroprotettivo (ce ne occuperemo dopo) 194 . per arresto cardiaco o per grave ipossia): si vedono brevi periodi di attività seguiti da più lunghi periodi senza attività. nel sonno profondo. Registrando un elettroencefalogramma con gli elettrodi messi sulla superficie del cranio.Diagnostica neurofisiologica delle patologie del Sistema Nervoso: l'ELETTROENCEFALOGRAMMA (EEG) (prof Pinto) Quando le cellule nervose si depolarizzano. un'onda nel lobo occipitale. Dunque l'EEG è una metodica di diagnostica funzionale: mettendo insieme metodiche moderne come l'EEG. La modalità più semplice di disporre gli elettrodi per fare un EEG è quello di metterne 6. media destra. 8-12 Hz = ritmo alfa: è quello normale di una persona adulta 4-7 Hz = ritmo beta 1-4 Hz = ritmo delta Nel bambino. media sinistra. se accendo la luce all'improvviso. anteriore sinistra. il soggetto sarà in stato vegetativo. vedi EEG di un soggetto in coma post-anossico (es. potremmo dire di avere tre cervelli concentrici: una grande sfera che è la corteccia ("cervello della scimmia") la quale contiene una sfera intermedia che sono i nuclei della base e la corteccia più antica ("cervello della tigre") che a sua volta contiene una sfera più piccola che sono le attività gestite dal tronco encefalico ("cervello del coccodrillo"). Infatti se il flusso sanguigno al cervello diminuisce al di sotto dei 25 mL/minuto l'attività cerebrale comincia a diminuire in modo importante. L'attività elettrica del cervello riflette il suo stato di salute. l'EEG registrerà un'onda nel lobo temporale. esse producono un piccolo potenziale che noi possiamo amplificare con appositi strumenti e rilevare con elettrodi messi sulla superficie del cranio. soltanto se la corteccia è distrutta vediamo l'attività delle strutture più profonde (cioè se abbiamo un "preparato decorticato"). per cui non appena si vede questo reperto all'EEG si può cominciare una terapia antivirale che salva la vita al paziente. ad esempio nell'encefalite herpetica si assiste alla comparsa di onde aguzze nelle regioni temporali di entrambi gli emisferi. da 7 a 14 anni si sviluppano le aree cognitive. da 3 a 6 anni si sviluppano le aree sensoriali e motorie. Gli stimoli sensoriali modificano l'EEG: è appunto il concetto su cui si basano i potenziali evocati da noi descritti prima. Attività Spontanee: EEG (studio dell'encefalo) EMG (studio deimuscoli scheletrici) Attività Evocate: ENG (radici nervose e nervi periferici) potenziali evocati: sensitivi (stimoli alla periferia --> registrazione sulla corteccia) x studio vie ascendenti motori (stimolo alla corteccia --> registro sul muscolo) x studio vie discendenti. Si parla di ritmo beta quando registriamo delle onde più rapide di quella alfa. più lente nell'adolescenza e ancor più lente man mano che si invecchia. Questo è un reperto molto più precoce rispetto alle alterazioni rilevabili alla TC. Il sonno e le variazioni della vigilanza modificano l'EEG e anche a seconda dell'intensità del sonno (più o meno profondo) mostra un tracciato diverso. modificano l'elettroencefalogramma: EEG di un soggetto sotto benzodiazepine: vediamo un'attività rapida distribuita un po' in tutte le regioni. Le alterazioni elettroencefalografiche permettono di attribuire un sintomo alla lesione corrispondente: ad esempio nelle crisi epilettiche del centro del linguaggio (in cui il soggetto smette di parlare per alcuni secondi e poi riprende) vediamo alterazioni nelle aree corticali preposte al linguaggio e proprio grazie all'EEG possiamo fare diagnosi differenziale tra una crisi epilettica e un TIA (attacco ischemico transitorio) perché le alterazioni che si vedono sono diverse. nella quale compare un'onda. se dovessimo aspettare di vedere dei "buchi" nelle regioni temporali alla TC il paziente sarebbe già condannato a morte o destinato a gravi reliquati. Ad esempio uno stimolo luminoso provoca la "risposta" della parte del cervello in cui si trova la corteccia visiva. composto da onde che si succedono con 8-12 cicli al secondo. 195 . L'addormentamento produce la scomparsa del ritmo tipico della veglia e la comparsa di quello tipico del sonno.I farmaci che agiscono sul S. Una crisi epilettica tonico-clonica ha anch'essa un quadro EEG caratteristico e la durata delle alterazioni registrate dal tracciato corrisponde alla durata della crisi.N. dopo i 40 anni l'attività diminuisce. il russamento e le apnee modificano il tracciato EEG durante il sonno e tali modifiche sono più evidenti all'aumentare della profondità del sonno: ad esempio anche una crisi epilettica durante il sonno produce alterazioni EEG ancor più evidenti che durante la veglia. L'EEG normale di un soggetto adulto ad occhi chiusi mostra il cosiddetto ritmo alfa. Le infezioni del SNCcome meningiti ed encefaliti modificano l'EEG: talvolta queste alterazioni sono caratteristiche. di onde delta (o onde teta) quando invece abbiamo onde più lente di quelle alfa: queste compaiono durante il sonno oppure sono indice di sofferenza cerebrale. Nei bambini da 0 a 2 anni le principali attività elettriche sono gli "scambi" fra talamo e corteccia e fra corteccia e tronco. L'EEG "matura" nel corso della vita del soggetto: le variazioni seguono lo sviluppo del sistema nervoso: assistiamo a variazioni rapide nell'infanzia. grandi scariche che sguono l'introduzione dell'ago. potenziali di fibrillazione nel muscolo a riposo 2. 196 . quadro di interferenza durante lo sforzo volontario massimale (però con ampiezza ridotta) EMG nelle sindromi miotoniche: 1. riduzione del n° di unità motorie attive durante la contrazione volontaria massimale (quindi no interferenza) 3. Dunque l'uso dell'elettroencefalogramma ha ridotto molto la quantità di anestetici usati e aumentato la sicurezza delle procedure.In un soggetto in coma. se l'apparecchio durante l'intervento dovesse rilevare un recupero. scelta di iniziare/interrompere il trattamento) encefalopatie diffuse (es. L'EEG è fondamentale per il monitoraggio della quantità di anestetico da usare. l' anestesista deve intervenire di nuovo. aumento della durata media dei singoli potenziali d'azione.) diagnosi di malattie acustiche o di atassia di Friedrich (BAEP) valutazione prognostica del Coma (PESS) Applicazioni dei PEM con stimolazione magnetica transcranica: ausilio diagnostico per lesioni del primo motoneurone (es. la presenza o assenza di risposta ha un importante valore prognostico: se il soggetto risponde ha il 60% di probabilità di risvegliarsi dal coma. etc. ha raggiunto il suo scopo. perché appena l'apparecchio rileva che l'attività cerebrale è cessata l'anestesista si ferma. EMG nelle miopatie primitive in generale: 1. l'EEG è piatto. nella SLA) monitoraggio di interventi neurochirurgici ELETTROMIOGRAFIA: globale: superficiale elementare: con ago. *coma farmacologico o coma neuroprotettivo: è quando un soggetto viene anestetizzato così profondamente da annullare l'attività elettrica cerebrale. se non risponde da entrambi i lati la probabilità di risveglio è solo del 4%. la percussione con il martelletto o la contrazione volontaria. con suono "da bomdardiere in picchiata" (acuto decrescente). PESS. encefalite herpetica. si vede un tracciato sempre più lento e con onde sempre meno ampie. assenza di attività spontanea a riposo 2. di frequenza alta e irregolare e ampiezza irregolare. CJD) Applicazioni dei PES: diagnosi di neurite ottica retrobulbare (VEP) diagnosi di sclerosi multipla (VEP. perché in certe situazioni un cervello "a riposo" è più protetto da vari pericoli rispetto ad un cervello attivo. per dd tra miopatie e neuropatie attività spontanea: lesioni del II° motoneurone ---> potenziali di fibrillazione/fascicolazione sindromi miotoniche -----------> miotonia durata media del singolo PA: aumentata nelle neuropatie periferiche diminuita nelle miopatie ampiezza media del singolo PA: aumentata nelle patologie midollari diminuita nelle miopatie EMG nelle atrofie muscolari da denervazione: 1. diminuita durata dei potenziali d'azione 3. RIEPILOGO MIO DAL BERGAMINI: Applicazioni dell'EEG: epilessia (diagnosi differenziale. In un soggetto ormai in stato di morte cerebrale. se in un soggetto in coma eseguiamo dei potenziali evocati sensitivi. con presenza di blocchi di conduzione (cioè incapacità di conduzione nonostante la fibra sia integra).diminuzione del numero di unità motorie attive durante la contrazione massimale (no interferenza) . però con ampiezza ridotta nelle miotonie: .interferenza durante la contrazione massimale. la stimolazione ripetuta a 2-3 Hz evoca potenziali di ampiezza via via decrescente nella LEMS.velocità di conduzione normale . mentre la velocità di conduzione è più o meno normale.riduzione della durata dei potenziali d'azione .fibrillazioni (attività spontanea) .ENG: studio della velocità di conduzione nervosa periferica: danno assonale ----> riduzione dell'ampiezza delle risposte motorie e sensitive evocate dalla stimolazione sovramassimale del nervo.no attività spontanea (a parte le miotonie) . botulismo ----> la stimolazione iniziale non è seguita da risposta. la stimolazione ripetuta a 2-3 Hz evoca potenziali di ampiezza via via crescente 197 . EMG nelle malattie del II° motoneurone o dei nervi periferici: . con suono crescente e decrescente tipo bombardiere in picchiata STUDIO CONDUZIONE NERVOSA: nelle neuropatie assonali: .risposta normale al singolo stimolo. danno mielinico -----> riduzione della velocità di conduzione dell'impulso. LEMS.l'introduzione dell'ago o la contrazione provoca scariche spontanee a frequenza irregolare ed ampiezza irregolare. nel botulismo: _ no risposta al singolo stimolo. disturbi della trasmissione neuro-muscolare: (mancata attivazione delle fibre muscolari nonostante la stimolazione del nervo) miastenia ---> la stimolazione ripetitiva a 2-3 Hz causa progressiva riduzione dell'ampiezza del potenziale d'azione muscolare.normale ampiezza delle scariche TEST DI STIMOLAZIONE RIPETUTA AD ALTA FREQUENZA: (Desmedt) nella miastenia gravis: .aumento durata dei potenziali d'azione nelle miopatie: . ma la stimolazione ripetitiva ad alta frequenza evidenzia un incremento della risposta.ridotta velocità di conduzione .riduzione ampiezza delle scariche nelle neuropatie demielinizzanti: . Le diverse sonde ecografiche che abbiamo a disposizione emettono ognuna un fascio ultrasonoro di diversa frequenza: dunque a secondo di quali vasi si vogliano studiare scegliamo una diversa sonda. Per i vasi più superficiali prendiamo una sonda che emette ultrasuoni a frequenza più alta. che è un'indicazione all'intervento chirurgico sulla carotide comune. ð = angolo di incidenza fra gli ultrasuoni e il sangue: il fatto che nella formula ci sia il coseno dell'angolo di incidenza rende ragione del fatto che l'ecografia sia una manovra fortemente operatore-dipendente: difatti come sappiamo il coseno di 90° è 0. isoecogena. non il flusso.1-1. Sappiamo cos'è l'effetto Doppler: ogni energia vibratoria riflessa da un corpo in movimento subisce una variazione di frequenza rispetto alla frequenza che avrebbe se il corpo fosse fermo.5 mm tipi di lesioni: iperecogene: calcificazioni tessuto fibroso anecogene / ipoecogene: trombi recenti raccolte ematiche depositi lipidici tessuto connettivo lasso accumuli proteinacei. perciò se arriva un ecografista coglione che mette la somma a 90° quell'equazione viene sempre zero cioè non ottengo nessuna riflessione di ultrasuoni. Carotidi comuni: spessore medio intimale: normale < 0. Comunque sia la relazione flusso-velocità è Q = v x A.5 mm si parla di "lesione intimale" quando l'intima ha uno spessore > 1. in cui le variazioni di frequenza vengono rappresentate con colori diversi.000 Hz (1 Hz = 1 oscillazione al secondo). in cui le variazioni di frequenza vengono rappresentate sotto forme di onde e di suoni – il colorDoppler. Per inciso: a volte si sente parlare di "flussimetria Doppler": è una terminologia sbagliata che bisogna dimenticarci.ssa Marinoni) (neurosonologia) Sappiamo cosa sono gli ultrasuoni: si tratta di energia meccanica a frequenza > 20.8-1 mm ispessimento 1. per i vasi più profondi prendiamo una sonda che emette ultrasuoni a frequenza più bassa.Diagnostica ad ultrasuoni in Neurologia (dr.5 mm – struttura: omogenea o disomogenea – ecogenicità: anecogena. Le modalità Doppler e colorDoppler permettono una rapida identificazione della presenza e della direzione del flusso sanguigno e con la modalità Doppler posso misurare la velocità di questo flusso. Il Doppler mi misura la velocità del flusso. dove Q è il flusso.1-1. 198 . iperceogena – superficie: regolare o irregolare. Un ecocolorDoppler è un metodica che associa tre modalità di rappresentazione degli ultrasuoni riflessi: – l'ecografia B-mode (dove B sta per brightness. Per questo sempre importante eseguire bene l'esame. La modalità B-mode e quella colorDoppler permettono di localizzare e di caratterizzare le lesioni della tonaca intima dei vasi: – spessore: si parla di "ispessimento" dell'intima per uno spessore di 1. F = frequenza originaria del fascio di ultrasuoni. v = velocità del sangue C = costante di diffusione degli ultrasuoni nei solidi.8 mm indeterminato 0.5 mm placca > 1. ipoecogena. In medicina l'efetto Doppler viene impiegato per misurare la velocità del sangue: gli ultrasuoni rimbalzano sugli eritrociti e tornano indietro con diversa frequenza secondo la seguente formula: equazione del Doppler: deltaF/F = 2 x v/C x cosð dove: deltaF = variazione di frequenza del fascio di ultrasuoni riflesso. perché il flusso sanguigno NON si misura con il Doppler (semmai con le metodiche di medicina nucleare: la SPECT e indirettamente la PET) e quindi non si deve parlare di flussimetria Doppler. In base alla velocità del sangue si possono identificare stenosi vasali. perché come sappiamo quando il calibro vasale si restringe il sangue forma dei vortici ed esce "sparato" dalla stenosi: una velocità di flusso > 230 cm/s è indicativa di una stenosi > del 70%. v la velocità e A l'area di sezione del vaso . cioè l'immagine è in bianco e nero) – il Doppler pulsato. le due comunicanti posteriori. Una stenosi invece causa un'accelerazione localizzata solo in un segmento di un'arteria.IL DOPPLER TRANSCRANICO (TCD: Trans-Cranical Doppler): utilizzando una sonda che emette ultrasuoni a bassa frequenza. 199 . E' una metodica che negli ultimi anni sta prendendo sempre più campo ed è particolarmente importante nel controllare i pazienti in "stroke unit". Le arterie intracraniche visibili con il TCD sono 11: la carotide interna. riguarda più di un'arteria ed è esteso lungo tutto il decorso di questi vasi. quindi se si vede che a un certo punto lungo il decorso di un vaso c'è un'accelerazione (e quindi un aumento di velocità) questo può essere dovuto a che cosa?. Una MAV o un angioma mostrano un'accelerazione del flusso lungo tutto il decorso di una sola arteria e che si modifica nel tempo tra sistole e diastole. le due cerebrali medie.risoluzione temporale ++ risoluzione temporale costo elevato basso costo non eseguibile al letto del pz eseguibile al letto del pz Con la sonda ecografica possiamo accedere al cranio da tre punti diversi: – la finestra temporale – la finestra occipitale – il globo oculare.risoluzione spaziale ---. posso misurare la velocità del flusso nelle grosse arteria intracraniche. American Association of Neurology. le due cerebrali anteriori. la comunicante anteriore. 2004: principali applicazioni cliniche del TCD: patologia steno-occlusiva dei vasi cerebro-afferenti patologia steno-occlusiva dei vasi intracranici valutazione del vasospasmo post-emorragia subaracnoidea diagnosi e follow-up post-chirurgico di pervietà del forame ovale ipertensione endocranica arresto circolatorio cerebrale e morte cerebrale MAV valutazione riserva cerebrale valutazione autoregolazione cerebrale monitoraggio intraoperatorio... la basilare. SPECT TCD +++ risoluzione spaziale ---. le due cerebrali posteriori. L'apparecchio con cui si fa il TCD misura i seguenti parametri: velocità media del flusso velocità del flusso in diastole velocità del flusso in sistole indice di pulsatilità: (velocità in sistole – velocità in diastole) / velocità in sistole Confronto tra il TCD (che misura la velocità di flusso nei vasi) e le tecniche di medicina nucleare che misurano direttamente o indirettamente il flusso alle diverse zone dell'encefalo (SPECT e PET): PET. Il TCD misura la velocità del flusso. Ognuna di queste diverse arterie ha caratteristiche tipiche: diversa profondità di repere diversa direzione del flusso diversa risposta alla compressione della carotide comune quindi l'ecografista è sempre in grado di identificare quale vaso sta vedendo. – vasospasmo (post-emorragia subaracnoidea) – malformazione artero-venosa – stenosi – circoli di compenso Il vasospasmo compare di solito nella 5a giornata dopo il verificarsi dell'ESA. ma oltre questo valore-limite ci sono delle modificazioni emodinamiche che il TCD è in grado di rilevare e che ci dicono che ormai la situazione è irreversibile. In base a questo possiamo scegliere la strategia terapeutica e valutarne poi l'efficacia. Applicazione del monitoraggio neurosonologico: in stroke unit: in terapia intensiva: pz reduci da ictus ischemico acutro pz reduci da ESA Il TCD è in grado di rivelarci l'eziopatogenesi dell'ictus perché può rilevare la presenza di stenosi carotidee. Si possono anche valutare i risultati: parleremo di shunt lieve se dopo un'iniezione registriamo < 10 emboli. e perché in quel momento non ci si può affidare ai rilievi clinici che spesso non sono ancora ben definiti. di shunt moderato se registriamo più di 10 emboli. Patterns TCD di arresto circolatorio cerebrale: a) flusso riverberante (cioè l'apporto di sangue in sistole è uguale al ritorno in diastole ---> perfusione zero) b) spikes sistolici "random" (segno di arresto irreversibile) c) assenza di qualsiasi segnale (reperto accettabile solo se precedentemente l'operatore ha verificato che le finestre erano aeguate. molto meno complicato di quanto si pensi. ricordiamo che sia l'ictus che l'ESA possono provocare situazioni di ipertensione endocranica e quindi morte cerebrale. se invece è un HITS dovuto a un'embolia verrà rilevato prima dalla sonda più profonda e poi da quella più superficiale. l'apparecchio è in grado di contare quanti emboli sono passati dal vaso studiato. di shunt facoltativo se invece si registrano solo dopo la seconda iniezione. Per eliminare il dubbio tra HITS e artefatto è stata approntata la tecnica bi-gate: mettiamo due sonde (chiamate "volumi campione") a distanza reciproca di 5 mm. è in grado di fare diagnsoi e follow-up di vasospasmo nei pazienti che hanno subito un'emorragia subaracnoidea. es. Se il suono è un artefatto verrà registrato contemporaneamente da entrambe le sonde. se sono stati scalpati. o se tutte le arterie esplorate danno un'assenza di segnale). 200 . In pratica si incannula una vena periferica e si piazza la sonda sulle cerebrali medie. che come sappiamo si fa a cuore battente ma con cervello morto. ma è necessario accertare l'assenza di flusso e queste situazioni sono: – in bambini < 1 anno di età – in pazienti che siano in coma barbiturico o in ipotermia – in pazienti nei quali non si possano valutare i riflessi del tronco e l'EEG. Questo è importante per la donazione di organi. e a meno che non si faccia un TCD! Nei pazienti con embolia cerebrale il TCD mostra un segnale caratteristico chiamato HITS (segnale transitorio ad alta intensità) che suona come un "cinguettio" e che è molto simile ad un artefatto della sonda. la quale è molto più invasiva. di shunt grave se registriamo così tanti emboli che l'apparecchio non è in grado di contare. questa diagnosi prima si faceva con un ecocardiogramma transesfagea. poi dalla vena si mettono in circolo dei microemboli e vediamo quanti vengono registrati dalla sonda: allora parleremo di shunt permanente se già dopo la prima iniezione endovena si registrano degli emboli. Dal 2003 in queste categorie di pazienti si può fare un TCD per accertare se il cervello è ancora perfuso: è molto più facile ed economico rispetto a un'angiografia o a una scintigrafia. Secondo il Decreto 582 del 1994 ci sono delle situazioni in cui per diagnosticare la morte cerebrale non basta registrare un EEG piatto e verificare l'assenza di riflessi del tronco. ora invece adesso si fa con il TCD sulle due arterie cerebrali medie. a parte nei pazienti con protesi valvolari meccaniche. Alla fine dell'esame. La terapia della pervietà del forame ovale si basa su un intervento per via percutanea. metodica invasiva e poco gradita al paziente.. I pazienti con forame ovale pervio hanno un rischio molto aumentato di ictus cerebrale in giovane età.L'embolia cerebrale è un evento che di solito viene diagnosticato a posteriori quando ha già colpito e lasciato gravi reliquati.. di occlusioni di arterie intracraniche o di microemboli. E' un evento imprevedibile. DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE: Il TCD è in grado di registrare variazioni emodinamiche man mano che la pressione intracranica aumenta: fino ad un certo valore di pressione intracranica il rianimatore può garantire una certa pressione di perfusione all'encefalo. Anche in fase acuta dopo un evento cerebrovascolare il TCD è utilissimo perché sostituisce alla grande un'angiografia. LIQUOR CEREBROSPINALE e PUNTURA LOMBARE (prof. ogni giorno però ne produciamo circa 500 mL. si spalma il betadine e poi si punge (eventualmente dopo una prima iniezione di anestetico). La normale pressione del liquor in posizione supina è 200 mmH2O. di calibro sopra il 20. Lolli) CARATTERISTICHE del LIQUOR: il volume totale del liquor in tutto il sistema nervoso è di circa 140 mL. Il legamento giallo è particolarmente duro. altre malattie infiammatorie Polymerase Chain Reaction su liquor --------------------------> diagnosi eziologica di infezioni (meningiti ed encefaliti) ricerca di antigeni su liquor --------------------------> diagnosi eziologica di infezioni (meningiti ed encefaliti) spettrofotometria -----------------------------------> rilievo della presenza di emoglobina (per diagnosi di ESA) MALATTIE DIAGNOSTICABILI CON LA PUNTURA LOMBARE: ESA (emorragia subaracnoidea) infezioni (meningiti. introdotto con un'angolazione di circa 15°. Come sappiamo. infiammazioni. in America e Scandinavia preferiscono il decubito laterale). sindrome di Guillain-Barré) neoplasie (leucemie) malattie metaboliche. si prende come repere il punto medio della linea bispinoiliaca. meningiti croniche o post-trattamento cellule neoplastiche nel liquor -------------------------> neoplasie eritrociti nel liquor--------------------------------------->ESA. encefaliti. 201 . al di sotto di questo livello c'è soltanto la cauda equina formata dalle ultime radici dei nervi spinali che si dirigono verso i loro fori d'uscita. Il liquor normalmente NON contiene eritrociti e contiene pochissimi leucociti (< 5 / mm³). La concentrazione di glucosio del liquor è normalmente pari al 50-60% di quella del plasma. il che significa che tre volte al giorno viene completamente scambiato e riassorbito. la concentrazione di proteine del liquor normalmente è pari a quella del plasma. quando si è oltrepassato con la siringa si sente un cedimento abbastanza evidente al tatto. Indizi: Aumento della leucorrachia ---------------------------->tumori. si segna tale punto con un pennarello. meningite tubercolare aumento della protidorrachia ---------------------------> danno della barriera emato-encefalica Test diagnostici per malattie speciali: bande oligoclonali presenti nel liquor ma non nel sangue -------------> sclerosi multipla. quindi per evitare lesioni importanti noi pungiamo al di sotto di L2: lo scopo dunque è pungere il disco fra L3 o L4. Si punge con un ago fine. il liquor viene prodotto dai plessi corioidei dei due ventricoli laterali. PUNTURA LOMBARE: ASPETTI TECNICI: Come sappiamo il midollo spinale arriva fino a L2 al massimo nell'adulto. lo scopo è penetrare attraverso: la cute il sottocute il legamento longitudinale il legamento interspinoso il legamento giallo lo spazio epidurale posteriore la dura madre l'aracnoide fino ad arrivare allo spazio subaracnoideo. Il paziente si posiziona in decubito seduto (almeno in Europa. traumi. mieliti) infiammazioni (sclerosi multipla. o fra L4 e L5. errori durante la procedura diminuzione della glicorrachia-------------------------> infezioni batteriche acute. infezioni aumento dei neutrofili -----------------------------------> meningiti batteriche aumento delle cellule mononucleate -------------------> meningiti virali. dove facciamo il prelievo. Insorge nel 10% dei pazienti sottoposti a puntura lombare e si risolve dopo alcuni giorni di decubito supino. popolazione cellulare normale ---------------------------> diagnosi: malattie infiammatorie (es. reperto alla puntura lombare: aumento cellule mononucleate. CONTROINDICAZIONI alla PUNTURA LOMBARE: segni focali o sintomi di aumentata pressione intracranica edema della papilla (anch'esso segno di aumentata pressione intracranica) rilievi all'imaging (TC. RM) di ostruzione al flusso del liquor diatesi emorragica (anche per terapia anticoagulante o antiaggregante) infezione locale in corso (la procedura deve essere assolutamente asettica) compromissione cardio-respiratoria (un pz con queste patologie non riesce a mettersi nella posizione adatta alla procedura) INDICAZIONI ALLA PUNTURA LOMBARE: sintomo cefalea acuta -------------> puntura lombare. glicorrachia normale. dovuta allo squilibrio pressorio causato dal prelievo. infiammazioni (es. reperto alla puntura lombare: aumento protidorrachia. più raro il reperto in infezioni o tumori sintomo malattie sistemiche con interessamento del SNC -------------> puntura lombare. spondilite anchilosante. reperto alla puntura lombare: aumento neutrofili. sarcoidosi. rigidità nucale -------------> puntura lombare. aumento protidorrachia ---------------------------> diagnosi: meningite batterica acuta. reperto alla puntura lombare: liquor di colore rosso / giallo (xantocromia). grande diminuzione glicorrachia. neoplasie. sintomi febbre alta.. reperto alla puntura lombare: presenza di bande oligoclonali sia nel sangue che nel liquor ---------------------------> diagnosi: infezioni virali. aumento protidorrachia ---------------------------> diagnosi: TBC. neoplasie sintomo sospetto di meningoencefalite -------------> puntura lombare. infezioni fungine. reperto alla puntura lombare: aumento cellule mononucleate. 202 ..Complicanza più frequente della puntura lombare: cefalea post-operatoria. aumento protidorrachia ---------------------------> diagnosi: meningoencefaliti virali. osteoartrosi. sintomo sospetto di meningite cronica -------------> puntura lombare. aumento eritrociti. pregressi interventi chirurgici etc. sepsi. diminuzione glicorrachia. Guillain-Barré) sintomo malattia infiammatoria del SNC -------------> puntura lombare. Situazioni che rendono complicata l'esecuzione di una puntura lombare: tutte le patologie che in qualche modo riducono lo spazio intervertebrale: discopatie. Sarcoidosi) sintomo sospetto di neuropatia demielinizzante -------------> puntura lombare. aumento protidorrachia ---------------------------> diagnosi: ESA recente. reperto alla puntura lombare: presenza nel liquor di bande oligoclonali assenti nel sangue ---------------------------> diagnosi: sclerosi multipla. APPROFONDIMENTI E SCHEMI 203 . ipotensione ortostatica. nelle feci e nel cibo. Tossina botulinica: inibitore della liberazione presinaptica dell'acetilcolina (viene anche sfruttata come farmaco per le distonie focali mediante infiltrazione locale) Quadro clinico del botulismo alimentare: . ma rari. disfonia. per inattivare le spore necessarie temperature di 120°C mantenute per 30'. stimoli ripetuti ad alta frequenza ----> risposta muscolare di ampiezza crescente.seguono sintomi motori e disautonomici più estesi: progressiva paralisi flaccida prima dei muscoli del collo. ENG: quadro simile alla sindrome di Lambert-Eaton: stimolo singolo ----> risposta muscolare di ampiezza ridotta. disfagia. botulinum: bacillo anaerobio sporigeno ubiquitario nel terreno. Diagnosi di laboratorio: dimostrazione della tossina nel siero. le spore colonizzano i cibi conservati di produzione domestica. . paralisi dei mm. purganti. TERAPIA del BOTULISMO: controllo delle funzioni vitali siero con antitossina per via ev (per eliminare la tossina dal circolo) lavanda gastrica. vomito. poi dei muscoli prossimali degli arti. Non vi sono disturbi né della coscienza né della sensibilità. Quando l'intossicazione è grave. dolori addominali.BOTULISMO Intossicazione acuta del sistema nervoso provocata dalla tossina prodotta dal Clostridium botulinum. pox morte per paralisi respiratoria o per infezioni secondarie. ++ quelli sotto vuoto. In Italia se ne verificano alcune decine di casi ogni anno.incubazione di 12-36 hh . poi del tronco (resp.esordio con sintomi bulbari e disautonomici: xerostomia. annebbiamento della vista (per paralisi dell'accomodazione). senza alterazioni di coscienza né sensibilità. anche un botulismo neonatale e un botulismo da ferita. Diagnosi clinica: paralisi flaccida + disturbi vegetativi.) + nausea. Se questo trattamento adeguato non avviene. le spore nell'ambiente anaerobio del contenitore si attivano e producono tossina. oculari estrinseci. frequenti casi di collegamento epidemiologico. rettoclisi (per eliminare dall'apparato digerente la tossina non ancora assorbita). C. 204 . Possibili. TERAPIA del TETANO: controllo delle funzioni vitali siero con antitossina uso di antispastici (diazepam. risale per via assonale retrograda e arriva al corpo cellulare dei motoneuroni. tachicardia. retrazione dell'angolo della bocca. nonostante la vaccinazione obbligatoria. i muscoli si contraggono in modo irriducibile e subiscono spasmi parossistici provocati dai rumori. le spore di C. DD: avvelenamento di stricnina (recede subito con somministrazione di diazepam ev) tetania da ipocalcemia (presenta i segni di Chovstek e Trousseau) sindrome maligna da neurolettici (anamnesi farmacologica) rabbia (gli spasmi riflessi della deglutizione sono associati a stato confusionale progressivo). respiratori e degli arti + componente emotiva: sudorazione. febbre. curari) vaccinazione antitetanica: primo ciclo in 3 iniezioni a 4 settimane almeno di distanza. ustioni. a coscienza integra. poi coinvolti i muscoli addominali. (nel tetano localizzato la contrazione è confinata ai muscoli circostanti la zona infetta) DIAGNOSI: quadro clinico di contrazione muscolare tonica che inizia col trisma. baclofen. la tossina tetanica viene captata dalle terminazioni delle fibre motorie. attivata fasicamente da qualunque stimolo sensoriale. disfagia e poi opistotono. Tossina tetanica: inibitore della liberazione presinaptica del GABA e della glicina Nell'ambiente anaerobio prodotto da un tessuto necrotico. qui esplica la sua azione di inibitore del rilascio presinaptico di GABA e glicina.TETANO intossicazione causata dalla tossina prodotta da Clostridium tetanii: è un bacillo anaerobio sporigeno ubiquitario nell'ambiente che tende a colonizzare ferite. iniezioni multiple dei soggetti tossicodipendenti. Quadro clinico del tetano generalizzato: incubazione di 2-30 giorni (in media 1-2 settimane) esordio con trisma. ritenzione urinaria. poi richiami ogni 10 anni. da un corpo estraneo o da una crosta. tetanii si attivano e producono la tossina. In Italia. dagli stimoli tattili etc. Dunque i motoneuroni entrano in uno stato di iperattività tonica. se ne verificano ancora circa un centinaio di casi ogni anno. 205 . otiti perforate. La coscienza è normale. v. c) infezioni sistemiche gravi: polmoniti. Patologie che provocano irritazione meningea con o senza febbre. g) alterazioni della temperatura corporea: ipertermia. crisi addisoniane. La TC o la RM devono precedere la rachicentesi (per escludere la presenza di lesioni espansive) e possono essere normali o meno a seconda della causa: a) emorragia subaracnoidea. porpora trombotica trombocitopenica. Patologie che provocano segni focali cerebrali o troncoencefalici di lato: alterazioni o liquor possono essere presenti o meno. ipoglicemia. ipernatremia. a) emorragia intracerebrale emisferica b) infarto cerebrale massivo seguito da formazione di edema (in genere dopo 12-24 hh) c) infarto del tronco encefalico per ostruzione dell'arteria basilare d) ascesso cerebrale. d) shock (collasso circolatorio) da qualsiasi causa: ipovolemico. pagg. encefalomielite disseminata. etc.. POI nella diagnosi differenziale del coma entrano gli esami di imaging e/o l'esame del liquor. altri sedativi. sindrome di Waterhouse-Friedrichsen. a) intossicazioni: alcool. da rottura di aneurisma.. II. linfoma. cardiogeno. patologie con segni di irritazione meningea. intossicazione da CO. iperglicemia iperosmolare. gravi carenze alimentari. oppiacei. f) encefalopatia ipertensiva ed eclampsia. in ogni caso la TC e la RM sono (in genere) alterate. i) idrocefalo acuto. patologie con segni di lato. setticemia.. chetoacidosi diabetica. settico. la cellularità liquorale è normale e la TC non rileva lesioni. encefalopatia epatica.a. III. convulsivo o meno. e) stati post-critici e stato di male epilettico. m. I. né sono compromesse le funzioni del tronco.Classificazione del coma e diagnosi differenziale (Adams. peritoniti. malaria. uremia. 206 . 344-347) valutazione neurologica del paziente in coma: pupille e riflesso fotomotore – riflessi oculocefalici – riflessi oculovestibolari – movimenti spontanei – movimenti di risposta agli stimoli dolorosi – respiro – segni irritazione meningea ----> punteggio GCS. distributivo. malattie tiroidee. febbre tifoide. empiema sottodurale. j) malattie neurodegenerative (demenze) in stadio avanzato k) malattia di Creutzfeldt-Jacob in stadio avanzato. Patologie che NON provocano segni neurologici focali e NON presentano segni di irritazione meningea: in genere le funzioni del tronco encefalico sono conservate. h) commozione cerebrale. encefalite erpetica e) encefalite erpetica f) ematoma epidurale g) ematoma sottodurale h) tumore cerebrale i) emorragia pontina j) emorragia cerebellare k) altre cause: esempio tromboflebite cerebrale. traumatica b) meningite batterica acuta c) encefalite virale (alcune forme) d) meningiti neoplastiche o parassitarie. b) disturbi metabolici: anossia. alcune altre forme di encefalite virale. iponatremia. con ++cellularità nel liquor: in genere sono assenti segni cerebrali focali o di lato. barbiturici. che ci permettono di suddividere le patologie che causano coma in tre categorie: patologie senza segni di lato né irritazione meningea. . ipotermia. mioclonie reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: liquor normale. pox anamnesi positiva per tentati suicidi. bradipnea. Note: pox associazione con trauma cranico. acidosi metabolica. arrossamento faccia e poi pallore. Intossicazione da oppioidi (es. alito che odora di frutta. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: / note: la somministrazione di naloxone induce il risveglio e provoca una sindrome da astinenza. chetonemia. L'EEG può essere isoelettrico o evidenziare voltaggi elevati. arrossamento cutaneo. cianosi. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: glicosuria. miosi serrata "a punta di spillo". Intossicazioni da sedativi: reperti clinici importanti: ipotermia. iperglicemia. crisi epilettiche. sudorazione. infezioni o insufficienza epatica. 207 . chetonuria. ipoglicorrachia. TC e liquor normali. Ischemia globale / Anossia: reperti clinici importanti: rigidità. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: elevata alcolemia. alito che odora di alcool. postura decerebrata. fame. polidipsia. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: carbossiemoglobinemia note: necrosi del pallido. febbre. pox crisi epilettiche. mioclonie reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: ipoglicemia. Coma chetoacidosico: reperti clinici importanti: iperventilazione con respiro di Kussmaul. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: farmaci dosabili nel sangue e nelle urine. Note: anamnesi farmacologica positiva. febbre. Ipoglicemia: reperti clinici importanti: rigidità. ipotensione. crisi epilettiche. eroina): reperti clinici importanti: miosi serrata. Note: esordio improvviso che segue un arresto cardiorespiratorio. la lesione è permanente se l'anossia supera i 3-5 minuti. Intossicazione da CO: reperti clinici importanti: cute rosso-ciliegia. calo ponderale o diabete. postura decerebrata. Note: evoluzione lenta attraverso nervosismo. respiro superficiale. Coma senza segni neurologici focali o di irritazione meningea. ipotensione. Note: anamnesi + per poliuria. pox attività rapida all'EEG.Vediamo ora di riassumere gli elementi importanti nella DD delle comuni cause di coma. Intossicazione alcolica: reperti clinici importanti: ipotermia. Infezioni gravi (shock settico) o colpo di calore: reperti clinici importanti: ipertermia. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: proteinuria. Note: evidenza di un'infezione specifica o di esposizione ad altissime temperature. segno di Kernig/Lasegue. respiro frequente. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: reperti vari a seconda della causa. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: ipertensione liquorale. liquor citrino (bilirubina). segno di Brudzinski. cute asciutta. elevata ipercapnia (anche oltre i 75 mmHg). ipercreatininemia. Note: patologia polmonare in stadio avanzato. confusione che precedono il coma. protidorrachia elevata. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: esame del liquor rivela pleiocitosi. asterixis. cilindruria. rigidità nucale. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: ammoniemia elevata. asterixis. acidosi.Uremia: reperti clinici importanti: ipertensione. alito che odora di urina. anemia. note: anamnesi positiva per cefalea prima del coma. Encefalopatia epatica: reperti clinici importanti: ittero. rigidità nucale. segni di ipertensione portale. iperazotemia. segno di Kernig/Lasegue. coma preceduto da confusione. Note: apatia progressiva. 208 . ipocalcemia. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC positiva per la presenza di sangue nelle cisterne. EEG con attività caratteristica. Emorragia Subaracnoidea: reperti clinici importanti: ipertensione. Coma senza segni focali o di lato ma con segni di irritazione meningea: Meningite + encefalite batteriche acute: reperti clinici importanti: febbre. segno di Brudzinski in assenza di febbre. Note: anamnesi + per episodi precedenti. liquor ematico o xantocromico con elevata pressione. Note: esordio graduale in qualche giorno oppure in seguito a paracentesi o emorragia da varici esofagee. esordio acuto o subacuto. Ipercapnia: reperti clinici importanti: papilledema. Coma post-crisi epilettiche: reperti clinici importanti: disturbi episodici del comportamento o movimenti convulsivi reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: EEG caratteristico. note: esordio improvviso con cefalea violenta e vomito. mioclono diffuso. sindrome mioclonico-convulsiva. protidorrachia normale o poco elevata. glicorrachia ridotta. stato stuporoso. ascite. reperti clinici importanti: pressione arteriosa > 210/110. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC e RM evidenziano contusioni cerebrali o altre lesioni. Note:evoluzione acuta o subacuta. lesioni sistemiche associate.). Ascesso cerebrale: reperti clinici importanti: segni neurologici dipendenti dalla localizzazione. alterazioni retiniche. Note:simile all'embolia adiposa. segni focali di spostamento. riflessi oculocefalici e oculovestibolari. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC normale in fase precoce. ipertensione. occhi deviati verso il focolaio di lesione. confusione. Porpora trombotica trombocitopenica: reperti clinici importanti: petecchie. Note: pressione arteriosa instabile..Coma con segni focali o di lato rilevabili all'esame neurologico e all'imaging: Emorragia Cerebrale. dilatazione pupillare tardiva. infezioni sistemiche o interventi neurochirurgici pregressi. assenza dei riflessi oculocefalici. liquor xantocromico con proteinorrachia relativamente bassa. la RM indica infarto cerebellare e troncoencefalico oppure talamico. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC e RM indicano un voluminoso edema cerebrale di un emisfero. Note: febbre. reperti clinici importanti: emiplegia. microvasculopatia multifocale. Note: coma preceduto da diversi giorni di sonnolenza in seguito all'ictus (sintomi/segni. 209 . Note: esordio subacuto (se trombosi) o acuto (se embolia). pressione arteriosa in aumento. convulsioni. Infarto del tronco encefalico x occlusione dell'arteria basilare. pupilla non reattiva o dilatata da un lato (perché l'edema comprime/stira l'oculomotore). movimenti periodici coniugati di abbassamento. Note:segni / anamnesi positiva per trauma. convulsioni. eclampsia. Note:esordio improvviso. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: piccoli infarti corticali multipli. segno di Babinski bilaterale. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC positiva. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC positiva o negativa. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC e RM positive. trombocitopenia. Infarto esteso della carotide interna ---> edema: reperti clinici importanti: emiplegia. storia di ipertensione cronica. reperti clinici importanti: atteggiamento in estensione. cefalea. midriasi unilaterale. uso di farmaci a base di aminofillina o di catecolamine. reperti di laboratorio / esami strumentali importanti: TC positiva. sonnolenza progressiva. liquor normale. spesso con cefalea e vomito. emiparesi. Encefalopatia ipertensiva.. Trauma cranico: reperti clinici importanti: segni di traumo cranico o facciale. Ematoma sottodurale: reperti clinici importanti: respiro lento o ciclico. ipertensione liquorale. respiro di Cheyne Stokes. rigidità decerebrata. cefalea. EEG: all'esordio artefatti muscolari in fase tonica: rapide punte-onda generalizzate (a 10 Hz) in fase clonica: alternanza di punte-onda e onde lente in stupor: tracciato rallentato.Crisi Epilettiche a) parziali: origine da un focolaio localizzato in un emisfero cerebrale. vanno distinti questi prodromi dalle manifestazioni dell'"aura". irritabilità. b) a1) parziali semplici: non associate a disturbi della coscienza. Quando il "grande male" è secondario ad una crisi parziale che generalizza. vertiginose) vegetative (autonomiche) psichiche "pure" complesse: con semplice alterazione della coscienza con automatismi con secondaria generalizzazione. dopo un po' cianosi e perdita di urina (10-20 s) fase clonica: violente scosse flessorie e faciali. clonici o automatici spasmi infantili (sindrome di West) sindrome di Lennox-Gastaut epilessia mioclonica giovanile crisi atoniche (astatiche. poi l'attività si diffonde all'altro emisfero. paziente cade a terra fase tonica: opistotono. talvolta una crisi durante il giorno è preceduta da una o più scosse miocloniche del tronco o degli arti al risveglio. gustative. b1) primariamente generalizzate : origine simultanea in entrambi gli emisferi cerebrali b2) secondariamente generalizzate: iniziano come crisi parziali. ep. acinetiche). toniche o cloniche) "piccolo male" (assenze con sola perdita di coscienza con perdita di coscienza + brevi movimenti tonici. segni neurovegetativi. talvolta con scosse miocloniche Crisi generalizzate tonico-cloniche (grande male): esordio: improvvisa perdita di coscienza. depressione. ep. generalizzate: interessano entrambi gli emisferi cerebrali. cloniche. a2) parziali complesse: associate a disturbi dello stato di coscienza. in stato di coma profondo (minuti) il paziente si risveglia disorientato. tonico-cloniche. in stato confusionale che può permanere anche per alcune ore. quasi piatto Possibili prodromi: il paziente prima della crisi può avvertire sensazioni di apatia. parziale continua) somato-sensitive o sensoriali (visive. benigna dell'infanzia. cianosi e perdita di urina (20-30 s) stupor: pz a terra inerte. toniche. olfattive. bava alla bocca. "grido". uditive. 296 Adams) a) crisi parziali: semplici: motorie (jacksoniane. b) crisi (primariamente) generalizzate: "grande male" (crisi tonico-cloniche. sono sempre associate a disturbi della coscienza. flaccido. Classificazione delle crisi epilettiche: (pag. 210 . per evitare (o provare ad evitare) questa evoluzione. Epilessia mioclonica giovanile: 211 . facciali o delle dita. il picco d'esordio è a 15 anni di età. __ La sindrome di Lennox-Gastaut esordisce in genere tra i 2 e i 6 anni di età. cioè tra spasmo e spasmo si alternano caoticamente punte-onda e onde lente a 3 Hz. tonico-cloniche ) punte-onda a bassa frequenza (1-2 Hz) all'EEG ritardo mentale Le crisi più spesso sono di tipo atonico/astatico. di solito per cerebropatia perinatale. __ Tipica dei bambini ++ nel 1° anno di età. crisi miocloniche ++ agli arti superiori i familiari riferiscono che il paziente ha occasionali scosse miocloniche agli arti superiori con caduta degli oggetti dalle mani. facomatosi) o criptogenetica. Sindrome di West (spasmi infantili): triade: spasmi ipsaritmia all'EEG (caos ipsaritmico + rallentamento in coincidenza degli spasmi) ritardo mentale Gli attacchi sono caratterizzati da spasmi con flessione della testa e abduzione degli arti superiori flessi al gomito. Il quadro EEG è caratteristico ed è come quello di un'assenza atipica: complessi punte-onde a frequenza 1-2 Hz. anche decine di volte. encefaliti. Assenze atipiche (varianti del piccolo male): crisi di tipo assenza in cui il quadro EEG presenta complessi punta-onda di frequenza diversa. cioè perde improvvisamente ogni contatto con l'esterno sguardo vacuo (90% dei casi) fini clonie delle palpebre. è spesso sintomatica. da cerebropatia perinatale. E' una forma idiopatica associata a geni localizzati sui cromosomi 6 e 15. queste scosse compaiono spesso al risveglio e sono precipitate dalla carenza di sonno. mentre durante lo spasmo si osserva il brusco appiattimento del tracciato. toniche. __ Cause varie: la sindrome di West può essere sintomatica (es. tonico-cloniche o assenze atipiche. più lenta (2-2. ma possono variamente verificarsi crisi motorie minori. parziali.Crisi generalizzate di tipo assenza (piccolo male): il paziente improvvisamente "si incanta". necessaria terapia precoce con steroidi ad alte dosi o con vigabatrin. dei mm. spesso si verifica molte volte al giorno. spesso può essere la "prosecuzione" di una sindrome di West. la Lennox-Gastaut). ha prognosi negativa perché preclude al ritardo psicomotorio e allo sviluppo di diverse crisi generalizzate negli anni a venire (es. encefalopatie metaboliche. Spesso sono associate crisi generalizzate tonico-cloniche o di altro tipo.5 Hz) o più rapida (4-6 Hz). Dopo l'assenza il paziente ricomincia a fare quel che stava facendo come se niente fosse accaduto. Durata: 2-10 s EEG: complessi punta-onda a frequenza 3 Hz ++ diffuso nei bambini. cioè il paziente cade a terra. L'EEG mostra "isparitmia". assenze atipiche. sclerosi tuberosa. Sindrome di Lennox-Gastaut: triade: crisi generalizzate di vario aspetto (atoniche/astatiche. __ L'epilessia mioclonica giovanile inizia negli adolescenti o nei giovani adulti. il ritmo di fondo è rallentato. L'EEG mostra scariche polipunta-onda bilaterali. a seconda della localizzazione somatotopica (homunculus) si avranno clonie a inizio faciale. che comunque interessa la scissura calcarina (area 17 nel polo occipitale). Se non si verifica la generalizzazione e la crisi jacksoniana si conclude come parziale. nel lobo P). alla fine della crisi gli arti interessati dalla "marcia" vanno incontro ad una transitoria paresi spastica (paresi di Todd) con Babinski +. La crisi jacksoniana può concludersi come tale oppure. Siccome la corteccia prerolandica è a bassa soglia di eccitabilità. può avere una generalizzazione secondaria con un quadro tipo "grande male" (crisi generalizzata tonico-clonica). parte superiore del lobo T). punti luminosi) oppure negativi (scotomi. brachiale o crurale.Crisi parziali semplici motorie: Crisi jacksoniane: la scarica origina dalla corteccia motoria primaria (giro precentrale nel lobo F). per focolai nelle regioni parietali inferiori dell'emisfero non dominante (area dello schema corporeo: 39. se invece è verso il lato del focolaio si parla di crisi ipsiversive. per focolaio nell'area motoria supplementare. degli occhi e talvolta di tutto il corpo verso un lato. Crisi uditive: percezione di rumori. Durata 20-30 s. Ricordiamo soprattutto che: coinvolgimento area 4 -----> movimenti semplici (es. Crisi parziali semplici sensoriali: non producono segni obiettivabili e si identificano solo se il paziente racconta la propria esperienza. Crisi versive: si chiamano così le crisi parziali motorie che iniziano con una deviazione forzata e tonica della testa. in pratica sono l'equivalente sensitivo delle crisi jacksoniane e anch'esse possono presentare il fenomeno della "marcia" cioè la diffusione delle parestesie ad altre zone del corpo man mano che la scarica si diffonde ad altre parti dell'"homunculus" sensitivo. oppure con emissione di fonemi stereotipati. bagliori. per focolaio nell'area di Broca. come tutte le crisi parziali. lampi. Crisi somatosensoriali: parestesie che riguardano più o meno diffusamente un emisoma. sibili sgradevoli. se la deviazione è verso il lato opposto al focolaio (come di solito avviene) si parla di crisi contraversive. Crisi gustative: sensazioni gustative di acido o amaro. crisi versive). voci). dovute a un focolaio epilettico nelle aree 1. crisi jacksoniana) coinvolgimento corteccia motoria secondaria ---> movimenti complessi coinvolgimento corteccia motoria supplementare ---> automatismi posturali (es. per focolai localizzati nel polo temporale e nel giro uncinato. è facile che la scarica diffonda ad altre porzioni dell'homunculus e di conseguenza le clonie che all'inizio interessavano un arto o un'emifaccia possono diffondersi a tutto un emisoma. Crisi vertiginose: vertigini soggettive. Crisi fonatorie: con arresto della capacità di linguaggio. emianopsie) nell'emicampo visivo controlaterale all'emisfero in cui si trova il focolaio. ronzii. per focolai localizzati nell'opercolo rolandico. Crisi olfattive: allucinazioni odorose sgradevoli. 40). 212 . Se il focolaio invece si trova nelle aree uditive associative vi può essere la percezione di allucinazioni uditive complesse (melodie. dovute a un focolaio localizzato nella corteccia uditiva primaria (zona di Heschl. Crisi visive: percezione o di fenomeni positivi (allucinazioni elementari. 2 o 3 di Brodmann (giro postcentrale. La DD tra le due localizzazioni si avvale di elementi elettrici ma anche clinici: nelle crisi parziali complesse originate dal lobo T sono frequenti gli automatismi oro-alimentari e verbali (+ frasi stereotipate). eruttazione. nelle crisi parziali complesse originate dal lobo F sono frequenti gli automatismi gestuali anche complessi (es. grattamento. arrossamento del volto. masticazione. fame. movimenti natatori. oppure rotazione posturale se coinvolta l'area motoria supplementare). enuresi. gioia fino all'estasi. sete) allucinazioni o alterazione delle percezioni visive o uditive. Crisi parziali semplici psichiche "pure": da focolai localizzati nelle aree associative somatognosiche. Sono chiamate anche crisi psicomotorie: si ha infatti perdita del contatto con l'ambiente circostante. brividi. ad esempio sensazioni di deja-vu immotivate verso persone o ambienti nuovi. pedalatori). pallore. Crisi parziali complesse: sono caratterizzate da disturbi della coscienza e quindi sono coperte da amnesia. sintomi istintivo-affettivi immotivati (ansia. sudorazione. visive ed uditive: la sintomatologia può essere molto variabile e complessa. Le crisi parziali complesse sono l'espressione di scariche che originano nella corteccia associativa dei lobi temporale o frontale. sistemarsi gli abiti ) oro-alimentari (leccamento. movimenti natatori. borborigmi. sguardo vuoto + comparsa di automatismi di vario tipo: gestuali (sfregamento delle mani. abbottonarsi la camicia. erezione.Crisi parziali semplici autonomiche: sono dovute a scariche localizzate nell'amigdala e nella corteccia dell'insula. pedalamento se coinvolta l'area motoria secondaria. orripilazione. paura. Varie possibili manifestazioni: salivazione. deglutizione. tachicardia. sensazioni di estraneità immotivate verso persone o ambienti familiari. 213 . vampate di calore. deglutizione) verbali (emissione di suoni inarticolati o di frasi stereotipate) motori (alzarsi dalla sedia e camminare per la stanza. Granulazioni del Pacchioni: comunicazione tra cisterne e seni venosi. c) ex-vacuo: conseguente a perdita di tessuto nervoso. non si trova la causa 40% secondario a patologie che interferiscono con il riassorbimento a livello delle granulazioni del Pacchioni: meningiti. ipertensione endocranica da tumori / edemi / ematomi / malformazione di Arnold-Chiari / aderenze cicatriziali. ematomi meningei. L'esordio spesso consiste proprio in disturbi della marcia: il soggetto con idrocefalo normoteso ha difficoltà ad alzare i piedi da terra e cammina a base allargata e a ginocchia piegate.) con valvola. 2 fori di Luschka: sono le tre comunicazioni tra il IV° ventricolo e la cisterna cerebello-midollare. dell'apprendimento.. L'idrocefalo iperteso si manifesterà coi segni e sintomi dell'ipertensione endocranica e della patologia che ne sta allabase IDROCEFALO NORMOTESO (termine fuorviante perché in realtà la dilatazione del sistema è dovuta a ripetuti e conseguenti aumenti della PIC. dell'orientamento visuo-spaziale) associato però a caratteristici disturbi della marcia e della minzione. dovuto ad un disturbo della circolazione liquorale. DIAGNOSI: RIPASSO: forami di Munro: comunicazioni tra i ventricoli laterali ed il III° ventricolo acquedotto di Silvio: comunicazione fra III e IV ventricolo foro di Magendie. atrofia cerebrale. RM (fa vedere la dilatazione del sistema ventricolare) puntura lombare: se si tolgono almeno 30 mL si ha un immediato miglioramento della sintomatologia. Spesso cade. dovuto (si pensa) a difetti di riassorbimento delle granulazioni del Pacchioni. strascicando i piedi.. con un monitoraggio della PIC questo si vede) Manifestazioni: disturbi della marcia disturbi della minzione demenza progressiva (triade di Adams & Hakim) L'idrocefalo normoteso è una demenza di esordio subdolo (ritardo diagnostico di solito 12-24 mesi) con un declino delle funzioni cognitive difficilmente distinguibile da quello dell'Alzheimer (disturbi della memoria episodica. 214 . ventricolo-peritoneale. a) ostruttivo o iperteso: PIC aumentata. in particolare della deambulazione. tumori..IDROCEFALO = dilatazione del sistema ventricolare. b) normoteso: PIC normale. TERAPIA: chirurgica: si mette una derivazione extra-tecale (ventricolo-atriale.. Cause di idrocefalo normoteso: 60% idiopatico.. morbo di Paget. Poi i disturbi della minzione: all'inizio vi è semplicemente poliuria. poi minzione imperiosa e quindi incontinenza.. 3. allucinazioni + atassia + (in fase avanzata) mioclonie degli arti associate a reazioni di sobbalzo provocate caratteristicamente da rumori intensi talvolta presenti segni piramidali talvolta presenti segni extrapiramidali (ipercinesie). stupor. EEG: quadro con complessi periodici (caratteristico ma insorge in fase già avanzata) Quadri Clinici: Malattia di Creutzfeldt-Jacob variante della Creutzfeldt-Jacob insonnia fatale familiare malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker MALATTIA di CREUTZFELDT-JACOB Incidenza: 1-2 casi su un milione di persone all'anno (= in tutto il mondo) Età d'esordio: tra 40 e 80 anni (media 65 anni) Durata del decorso: da poche settimane a pochi mesi (fino a 12) Trasmissione: a. alterazioni del comportamento e della risposta emotiva.trasmissione iatrogena (trapianti di cornea. delirio. pox stato confusionale. 215 . strumenti endoscopici) c.Malattie da Prioni = Encefalopatie Spongiformi anatomia patologica: atrofia cerebrale e cerebellare ----> vacuolizzazione delle zone colpite: spongiosizzazione patogenesi: cambiamento conformazionale della proteina PrP a) sporadico b) trasmesso per via alimentare (vCJD) per via iatrogena c) familiare (gene PNRP sul cromosoma 20).familiare (gene PNRP sul cromosoma 20) Quadro clinico: demenza progressiva ad inizio improvviso con alterazioni visuo-spaziali.3 EEG: complessi periodici. perdita di memoria.sporadica b. Infine mutismo acinetico. coma Diagnosi differenziali: encefalite herpetica encefalite+cerebellite paraneoplastica RM: coinvolto il corpo striato Liquor: proteina 14. Esame del liquor: proteina PNRP. SCHEINKER patogenesi: familiare (gene PNRP) età media d'esordio: Va decade durata del decorso: 1-5 anni Quadro clinico: atassia demenza progressiva spasticità / rigidità 216 .3. INSONNIA FATALE FAMILIARE patogenesi: familiare (gene PNRP) Va decade 7 – 15 mesi età media d'esordio: durata del decorso: Quadro clinico: insonnia iperattività del simpatico MALATTIA di GERSTMANN – STRAUSSLER .VARIANTE della MALATTIA di CREUTZFELDT-JACOB incidenza: osservati per ora 168 casi in tutto il mondo (uno in Italia) età media di esordio: 28 anni durata media di decorso: 1-2 anni Patogenesi: trasmessa by carne bovina Quadro clinico: alterazioni neuropsichiatriche (depressione) + parestesie seguono demenza.3 nel liquor. No complessi periodici all'EEG RM: iperintensità talamo-corticale. atassia segni piramidali ed extrapiramidali Non sempre proteina 14. 000 morti all'anno in Italia per trauma cranico (circa 25 su 100. L'intervento per la riparazione della fratture craniche avallate consiste nella ricomposizione dei frammenti fissati con placchette di titanio oppure.TC (indicazioni alla TC: amnesia post-traumatica durata oltre 10 minuti sonnolenza.TRAUMI CRANICI prima causa di morte e di invalidità nell'età infantile e giovane adulta (tra 1 e 45 anni): 12. Questa ambiguità però nasce dal fatto che alcuni pazienti (quelli con ematoma extradurale ad esempio) all'inizio possono apparire del tutto normali e poi peggiorare improvvisamente e morire a 12-24 hh di distanza dal trauma --------------> Ippocrate (traduzione latina): nullum capitis vulnus est contemnendum. VALUTAZIONE del PAZIENTE TRAUMATIZZATO: 1. nella ricostruzione con plastiche. come cause. Invece le fratture craniche avallate consistono nella frantumazione dell'osso in tanti piccoli pezzettini che interrompono la continuità della dura madre sottostante. gli incidenti sul lavoro e poi quelli sportivi. 217 .000 – 15.lesione della corteccia cerebrale sottostante ----> potenziali focolai di crisi epilettiche. se i frammenti sono troppo piccoli.pericolo di infezione per ingresso di germi dall'esterno 2. Le fratture avallate richiedono il trattamento chirurgico.000 all'anno) e altrettanti rimangono gravemente invalidi. disturbi della coscienza nausea o vomito persistenti presenza di segni neurologici di lato all'e. il paziente va comunque tenuto sotto osservazione per 4 hh prima di essere dimesso.o. per 2 motivi: 1. avallate) Contusione Cerebrale Ematomi (extradurale. sottodurale. però comunque sono un'indicazione a eseguire la TC per controllare se vi siano ematomi. intracerebrale) Danno assonale diffuso FRATTURE CRANICHE: Le fratture craniche lineari non si trattano. seguono. Lesioni Associate al Trauma Cranico: Fratture craniche (lineari. se GCS 13-15 e nessuna lesione associata. Circa il 60% si verificano in seguito a incidenti stradali. rischio di ematoma extradurale) rinoliquorrea (frattura della base cranica anteriore ----> lacerazione della dura ---> fistola in un seno paranasale: rischio di meningite per via esterna) pazienti intubati in cui è difficile fare l'esame neurologico .n.GLASGOW COMA SCALE 2. Trauma cranico è un termine ambiguo che è usato sia per identificare una minima concussione sia una lesione grave che porta a morte. Fratture craniche (se della teca. Aspetto TC dell'ematoma extradurale: iperdensità a forma di lente biconvessa. Trattamento dell'ematoma sottodurale acuto: come per l'extradurale. Sintomi: dopo alcune hh dal trauma compaiono cefalea. alterazioni vista. Spesso però. Diagnosi alla TC: iperdensità "a falda" con margine concavo. ernie cerebrali e poi morte cerebrale: entro 12-24 hh. MA QUESTI SINTOMI NON SI DEVONO VERIFICARE: il pz deve già aver fatto una TC prima ed essere già sul tavolo operatorio.. poi asportazione dell'ematoma e coagulazione della sede di sanguinamento. Per fortuna negli ultimi anni. a volte anche bilaterale. Si può manifestare con a) sintomi di ipertensione endocranica cronica (cefalea. vomito. vomito. proprio come l'ematoma extradurale. Trattamento dell'ematoma extradurale: intervento di craniotomia (cioè con il trapano si "scoperchia" una parte di calotta cranica). Fattore predisponente: terapia anticogulante in corso. quindi deve essere sospettato ogniqualvolta c'è una frattura della teca. Diagnosi alla TC: ipodensità con margine concavo. Sede + frequente è il lobo temporale ----> ecco perché facilmente l'ipertensione endocranica evolve in un'ernia. In ¼ circa dei casi i pazienti dopo il trauma presentano un "intervallo libero" o "lucido" che trae in inganno ma non deve trarre in inganno: ogniqualvolta c'è una frattura anche sospetta fare TC.EMATOMA EXTRADURALE: ++ in pz giovani Causa: frattura della teca cranica -----------> lacerazione di un'arteria meningea (++ l'a. a) ACUTO o SUBACUTO: si verifica entro 3 giorni (acuto) o entro 4-21 giorni (subacuto) dopo traumi cranici severi. quello cronico una volta riconosciuto ha una prognosi ottima perché l'intervento chirurgico è semplice da eseguire e comporta un completo recupero. meningea media) ----> ematoma che scolla la dura madre dalla teca. Le alterazioni della coscienza sono la cosa più importante specialmente quando seguono un "intervallo lucido": la sonnolenza presentata da un paziente con trauma cranico non deve essere mai sottovalutata o misconosciuta. 218 . EMATOMA SOTTODURALE: ++ in pz anziani causa: rottura delle vene a ponte. ecco perché insieme ai sintomi di ipertensione endocranica compaiono anche segni neurologici. non si fa in tempo a portare il paziente sul tavolo operatorio. alterazioni coscienza fino al coma. si fa una craniotomia solo che questa volta si apre anche la dura madre. gran parte del danno non è dato dalla presenza dalla falda quanto dallo spostamento controlaterale della linea mediana. diagnosticato con una TC ed operato d'urgenza.a. ma ha anche un'altra componente di danno: il contatto più stretto con il parenchima cerebrale fa sì che i prodotti di degradazione del sangue abbiano un effetto tossico sulla corteccia. E' un intervento molto semplice che però salva la vita. L'ematoma sottodurale acuto provoca effetto massa e ipertensione endocranica. sonnolenza) b) emisindrome controlaterale ingravescente c) demenza rapidamente progressiva. asportazione dell'ematoma e coagulazione dell'arteria meningea che ha sanguinato. Nel giro di 12-24 hh causa ipertensione endocranica e morte. spesso neanche ricordato dal pz né dai familiari. si manifesta con deterioramento acuto dello stato neurologico.o. da quando è diventato obbligatorio l'uso del casco per i motociclisti. Un'altra molto più rara ma estremamente pericolosa è la fossa cranica posteriore. Gli ematomi sottodurali più devastanti si verificano nei pazienti in terapia anticoagulante con INR alto. di ematomi extradurali in seguito a traumi se ne vedono molti meno di prima. alterazioni del respiro. anzi è una indicazione a fargli una TC d'urgenza se già non l'ha fatta prima. riflesso di Cushing. sopratuttto negli anziani in t. con effetto-massa. A differenza che nell'ematoma sottodurale acuto. a volte bilaterale. b) CRONICO: si verifica oltre 21 giorni dopo un trauma cranico spesso lieve. perciò è essenziale il monitoraggio della PIC: se c'è una situazione di ipertensione endocranica e quindi il pericolo di ernie cerebrali con compressione del tronco encefalico. 219 . specialmente a livello della capsula interna.Contusione Cerebrale ----> Emorragia intracerebrale: La contusione cerebrale è un focolaio necrotico-emorragico del parenchima cerebrale. si opera. in questo caso sono comunque devastanti anche se il trattamento ha successo. formatosi in seguito al trauma: è come una ferita lacero-contusa della cute e alla TC appare come una lesione disomogenea. Ovviamente gli esiti dell'evento. è l'unica che non è di competenza neurochirurgica però è forse quella che può avere le conseguenze più drammatiche. Indicazioni al trattamento: lo scopo dell'evacuazione di un ematoma intracerebrale è soltanto quello di salvare la vita al paziente. Ovviamente una lesione emorragica di questo genere si manifesterà come un ictus emorragico molto importante. Si verifica più spesso negli adolescenti che subiscono traumi cranici chiusi. Purtroppo spesso la conseguenza di lesioni di questo tipo è uno stato vegetativo permanente. poi si cerca di pulire il più possibile la cavità e poi si richiude. L'intervento consiste nella craniotomia con apertura delle meningi e nell'asportazione del grosso coagulo. come quelle conseguenti alla rottura di vasi perforanti o intracranici: alla TC appariranno come grandi lesioni iperdense intraparenchimali che comportano effetto-massa: infatti l'ematoma è circondato da edema che contribuisce alla compressione. verranno perse le funzioni del territorio necrotico e di quello compresso dall'ematoma. _ I focolai di contusione cerebrale possono però ingrandirsi ed assumere i caratteri di vere e proprie emorragie intracerebrali. non quello di fargli recuperare le funzioni perdute. DANNO ASSONALE DIFFUSO: Tra le possibili lesioni associate al trauma cranico. Proprio queste lesioni sono le maggiori responsabili degli esiti in stato vegetativo permanente dei pazienti giovani. Spesso un'emorragia intracerebrale post-traumatica è associata alla presenza di un'ematoma sottodurale acuto "satellite". cioè le funzioni perse dal paziente. alla TC non appaiono grossi ematomi ma bensì piccole "petecchie" emorragiche iperdense nella sostanza bianca. ipertensione endocranica ----> cefalea. i tumori temporali comprimono il III° ventricolo e l'acquedotto. b) a causa dell'edema che li circonda. mammario. corioncarcinoma. oligodendroglioma anaplastico ependimomi: ependimoma. carcinoma embrionale. Grading I – II – III – IV malignità clinica: dipende dalla localizzazione. i meningiomi) raramente provocano questi sintomi. per cui sono come lesioni occupanti spazio Tumori ad accrescimento rapido e circondati da edema voluminoso provocano sintomi/segni di ipertensione endrocranica. tumori a lento accrescimento e con scarso edema circostante (es. teratoma 6) Tumori della sella turcica: adenoma ipofisario. i tumori della fossa cranica posteriore comprimono il IV° ventricolo.000 abitanti all'anno incidenza metastasi: 5-7 volte superiore incidenza tumori spinali: circa 7 volte più rari CLASSIFICAZIONE dei TUMORI del SNC (WHO 2000) (6 + 1) 1) Tumori neuroepiteliali: (7) astrocitomi: astrocitoma pilocitico. sintomi psichici pox ernie (situazioni di urgenza) 2. vomito. astrocitoma anaplastico. melanoma etc. pineoblastoma embrionali: medulloblastoma .TUMORI DEL SNC incidenza tumori primitivi intracranici: circa 10 su 100. colon-retto. glioblastoma oligodendrogliomi: oligodendroglioma. ependimoma anaplastico dei plessi corioidei neuronali e misti: gangliocitoma.) TUMORI INTRACRANICI: concetti importanti: malignità biologica: dipende dall'istopatologia. ganglioma anaplastico della ghiandola pineale: pineocitoma. 220 .crisi epilettiche 4. tumore del sacco vitellino. tumore primitivo neuroectodermico (PNET) 2) Tumori dei nervi periferici: schwannoma (= neurinoma).idrocefalo (iperteso) 3. ganglioglioma. papilla da stasi. Alterazioni peritumorali (circondano il tumore): edema gliosi (cronica) infiltrazione linfocitaria (linfociti T) Sintomatologia dei tumori intracranici: 1.segni neurologici focali dovuti alla localizzazione I tumori intracranici provocano ipertensione endocranica con 2 meccanismi fondamentali: a) comprimono i ventricoli o le cisterne ---> idrocefalo iperteso i tumori frontali comprimono il forame di Munro. MPNST (tumore maligno della guaina del nervo periferico) 3) Tumori delle meningi: meningioma 4) Linfomi e tumori emopoietici 5) Tumori a cellule germinali: germinoma. craniofaringioma + Tumori Secondari (mtx by k polmonare. neurofibroma. _ I sintomi/segni focali dipendono dalla localizzazione del tumore. associativa o prefrontale. laterali o anteriori darà un livello.Nel 35-40% dei casi. i tumori intracranici esordiscono con crisi epilettiche parziali con generalizzazione secondaria. I disturbi motori compaiono più tardivamente. tumori intramidollari ---> xantocromia. artrosi. morbo di Pott) esordio con dolore a distribuzione radicolare. Sintomatologia dei tumori extramidollari: (= a ernie discali. astrocitoma. TUMORI SPINALI (circa 7 volte più rari di quelli intracranici) a) extramidollari a1) intradurali: schwannoma (= neurinoma) meningioma a2) extradurali: metastasi vertebrali sarcomi vertebrali linfomi cordomi b) intramidollari: ependimoma astrocitoma I più comuni sono quelli extramidollari e tra questi quelli intradurali. gradualmente compaiono deficit motori dei muscoli e dei riflessi innervati dalle radici interessate. Importante non confondere le possibili alterazioni psichiche dovute all'ipertensione endocranica con quelle dovute eventualmente ad una localizzazione in un'area limbica. meningioma. ovviamente. _ Pox evoluzione verso una sezione midollare completa o una sindrome di Brown-Sequard. ipoestesia "sospese" con conservazione della pallestesia. Laboratorio: Esame del liquor: tumori extramidollari ---> pox normale. _ L'evoluzione poi dipende da come cresce la lesione: se lede le corna anteriori darà una paralisi flaccida "sospesa". dipende da come cresce la lesione: se compressi cordoni anteriori -----> anestesia controlaterale sottolesionale se compressi cordoni posteriori ----> apallestesia omolaterale sottolesionale se compresso cordone laterale -----> paralisi spastica omolaterale sottolesionale. DIAGNOSI: RM. + ipoestesia obiettiva nella stessa sede. se i cordoni posteriori. Sintomatologia dei tumori intramidollari: (pox = a siringomielia) di solito NO dolore all'inizio ma alterazioni all'esame obiettivo della sensibilità. gangliocitoma del lobo T. 221 . ovviamente. particolarmente epilettogeni sono i tumori emisferici a crescita lenta. spesso con deficit di sensibilità dissociato "sospeso" di tipo siringomielico: anestesia. es. ESAME NEUROLOGICO 222 . per verificare l'orientamento temporale gli si chiede che giorno è o che mese è. puntura lombare ed esame del liquor. linguaggio La valutazione dello stato mentale del soggetto. dell'orientamento spaziotemporale. RMN. 2) nervi cranici riflesso fotomotore. fascicolazioni. esame dei movimenti della bocca. del linguaggio. delle funzioni cognitive 2) nervi cranici: oculomotore. esame dei movimenti oculari. tremori. tono muscolare (= resistenza che si apprezza alla mobilizzazione passiva) coordinazione dei movimenti: prova indice-naso a occhi aperti e chiusi. come risponde. EEG. 3) funzione motoria ispezione (verificare la presenza o assenza di: atrofia. se è consapevole della malattia etc. esame dei movimenti della lingua. Per verificare l'orientamento spaziale del soggetto gli si chiede dove si trova. invito a stringere le mani dell'esaminatore. Vediamo questi aspetti in particolare: 1) stato mentale. prova calcagno-ginocchio a occhi aperti e chiusi.ANAMNESI ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO: semeiotica neurologica ESAMI STRUMENTALI: RX. delle sue capacità cognitive e della proprietà di linguaggio si compie già durante l'anamnesi facendo caso a come parla. ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO: 1) valutazione dello stato mentale. 223 . TC. capacità cognitive. faciale 3) funzione motoria 4) riflessi osteotendinei e superficiali 5) sensibilità 6) deambulazione e stazione eretta. orientamento. spasmi) prove di forza muscolare: prova di Mingazzini degli arti superiori e degli arti inferiori. eventuali divergenze:le diverse patologie motorie infatti si esprimono con deambulazione di diverse caratteristiche. 5) sensibilità: si saggia la sensibilità del paziente sul volto. la larghezza della base. alla piega del gomito. Risposta normale: contrazione mm. richiede una certa esperienza. semiflesso e piede tenuto con la mano libera leggermente flesso ----> risposta normale: contrazione gastrocnemio -> estensione del piede. Fenomeno di Babinski: dorsiflessione delle dita + apertura a ventaglio. sopra l'olecrano. sugli arti inferiori chiedendogli ad occhi chiusi di localizzare un eventuale tocco dell'esaminatore. evocare gli equivalente del Babinski: strisciamento della cresta tibiale. Risposta normale: contrazione glutei. riflesso bicipitale (C5-C6): si percuote sul tendine del muscolo bicipite. Risposta normale: sollevamento del testicolo. riflesso cremasterico: a pz supino si striscia sulla cute della faccia interna della coscia. è indicativa di lesione del fascio corticospinale. Risposta normale: flessione plantare delle dita. l'altezza del passo. con braccio semiflesso ----> risposta normale: contrazione tricipite -> estensione avrambraccio. riflesso gluteo: si striscia la cute della natica. Si possono saggiare: la sensibilità tattile grossolana (con del cotone) la sensibilità tattile epicritica (con due oggetti ravvicinati) la sensibilità pallestesica (= vibratoria. addominali. con il diapason) la sensibilità termica (con del ghiaccio e dell'acqua calda) la sensibilità dolorifica (con uno spillo appuntito. 6) deambulazione: importantissimo valutare la regolarità del passo. con braccio leggermente flesso ---> risposta normale: contrazione bicipite -> flessione avambraccio. Se il riflesso è indifferente.. un ago spuntato) la stereognosia (dandogli un oggetto in mano a occhi chiusi e chiedendogli di capire cos'è) la grafoestesia (deve decifrare una lettera che gli disegnamo sulla pelle) Non è un esame facile. sugli arti superiori. riflessi addominali: a pz supino con addome rilassato si striscia la cute dell'addome dall'esterno verso l'interno. del polpaccio. riflesso achilleo (L5-S1): si percuote sul tendine d'Achille a soggetto supino con arto inf. b) riflessi superficiali: ('strisciamento' con oggetto un po' appuntito) riflesso plantare: strisciamento lungo il margine esterno della pianta del piede.4) riflessi: a) riflessi osteotendinei: (percussione col martelletto) riflesso rotuleo (L2-L4): si percuote sul tendine rotuleo a soggetto seduto con gambe penzolanti o accavallate ----> risposta normale: contrazione quadricipite -> estensione gamba. 224 . + prova della stazione eretta a occhi aperti e chiusi. riflesso tricipitale (C7): si percuote sul tendine del muscolo tricipite. del malleolo esterno. Dovute a lesioni del corpo striato. Discinesia = termine che indica in generale tutti i fenomeni motori attivi dovuti a patologie dei gangli della base (distonie. Andatura anserina (in iperlordosi): tipica del soggetto con ipostenia dei muscoli del cingolo pelvico. Rigidità = aumento uniforme del tono muscolare (fenomeno della "ruota dentata"). anarchici e imprevedibili. Tremore a riposo = presente a riposo. corea. che possono coinvolgere parte di un muscolo. Andatura steppante o con piede cadente: tipica del soggetto con polineuropatia. Miochimie = contrazioni ripetitive di una stessa unità motoria. parestesia. Disestesie = alterazione della sensibilità. Andatura a base ristretta con ginocchia piegate: tipica del soggetto con Parkinson. Andatura tallonante: tipica del tabetico. Clonie = successione rapida e ritmica di contrazioni e decontrazioni.) _ Anestesia = perdita della sensibilità dolorifica. Atassia = disturbi nella coordinazione dei movimenti (particolarmente durante la locomozione). 225 . Tremore attitudinale = assente a riposo. "Frenage" = Braditeleocinesia = il movimento rallenta per raggiungere il bersaglio.Tono muscolare = resistenza che si aprezza alla mobilizzazione passiva. scompare quando si compie un movimento volontario (da Parkinson). di tipo fasico.. Tetania = contrazioni toniche prolungate. Allodinia = stimoli normalmente non dolorosi evocano dolore. compare quando si mantiene una postura che attiva la muscolatura (es. Paraparesi / paraplegia = deficit di forza di entrambi gli arti inferiori. Dismetria = errore nella regolazione della forza muscolare.pronosupinazione) Asinergia = alterazione nella sequenza temporale del movimento. sclerosi multipla). Tetraparesi / tetraplegia = deficit di forza di tutti e quattro gli arti. Flaccidità = perdita del tono muscolare. Astasia = disturbo dell'equilibrio in posizione eretta. involontaria. neuropatie periferiche. Adiadococinesia = incapacità di effettuare rapidamente movimenti alternati (es. tic). di un segmento corporeo intorno alla sua posizione di equilibrio. Paresi = deficit parziale di forza. _ Parestesie = formicolìi percepiti in mancanza di stimoli tattili. di ampiezza e sede variabili. tossicità da litio o antidepressivi. Tremore = oscillazione ritmica. rapidi. atetosi. da ipertiroidismo. Andatura a base allargata con ginocchia piegate: tipica del soggetto con idrocefalo. con fenomeno del "coltello a serramanico". Andatura atassica: tipica del soggetto con lesioni cerebellari. involontarie e aritmiche. iperalgesia. Monoparesi / monoplegia = deficit di forza di un arto. Spasticità= aumento del tono muscolare in proporzione alla velocità di mobilizzazione. Mioclonie = contrazioni muscolari rapide e brevi. emiballismo. Plegia (paralisi) = deficit completo di forza. specialmente del nucleo caudato. un muscolo intero o un gruppo di muscoli anche bilaterali. Miotonia = decontrazione muscolare lenta e/o ritardata. compare nei movimenti che richiedono coordinazione (da patologie cerebellari). Andatura falciante o a falce fienaria: tipica del soggetto spastico emiparetico. dovuto alla contrazione alternata dei muscoli agonsiti ed antagonisti. Tremore d'azione = assente a riposo.. Corrispondono al rilievo di fibrillazioni all'EEG. Andatura a doppia falce o a forbice: tipica del soggetto spastico paraparetico o tetraparetico. aritmici. Ipoestesia = diminuzione della sensibilità dolorifica. Emiparesi / emiplegia = deficit di forza dei due arti di un lato. in generale (anestesia. ansia. Fascicolazioni = contrazioni improvvise di singole unità motorie di un muscolo denervato. Iperalgesia = eccessiva risposta dolorofica a stimoli dolorosi lievi. Corea = movimenti involontari improvvisi. Amnesia anterograda = deficit nel fissare i ricordi. Astereognosia = deficit dell'identificazione tattile degli oggetti. Confabulazione= "falsi ricordi" che coprono un'amnesia retrograda o lacunare. atassici o extrapiramidali che compromettano l'esecuzione dei singoli movimenti semplici). Dovuti a compromissione funzionale dei gangli della base. in generale. Tic = movimenti involontari. Disturbi visuo-spaziali mnestici = deficit della memoria topografica. agonisti e antagonisti. anche se di diversa intensità. agnosia per i simboli. Neglect = "negligenza spaziale unilaterale" = emiplegia & emianestesia della parte sinistra del proprio corpo. Distonie = contrazioni involontarie lente e sostenute che impongono a un segmento corporeo movimenti di torsione. Amnesia lacunare = vuoto di memoria che copre un determinato periodo di tempo. Agnosia spaziale: Disturbi visuo-spaziali percettivi = deficit dell'attenzione alla periferia del campo visivo. Dovute a patologie dei gangli della base o a intossicazioni. Afasia motoria (di Broca) = perdita della capacità di espressione del proprio pensiero. la sindrome di Gilles de la Tourette. All'EEG corrispondono a una contrazione contemporanea di mm. Dovuta a lesioni nelle aree 39 e 40 del lobo P di sinistra. associato a totale disinteresse per l'emicampo visivo sinistro. bruschi. 226 . Afasia sensoriale o fluente (di Wernicke) = perdita della capacità di comprensione del linguaggio. Dovuta. talora con spasmi ripetitivi di tipo quasi clonico. Amnesia retrograda = deficit nel rievocare i ricordi. Prosopoagnosia = deficit del riconoscimento delle fisionomie. Dovuti a lesioni del corpo striato. Emiballismo = movimenti violenti di grande ampiezza. Dovuti a lesioni del nucleo subtalamico di Luys controlaterale. Afasia = riduzione o perdita della capacità di linguaggio. quelle responsabili dello schema corporeo. Opsoclonie = movimenti involontari oculari coniugati di tipo saccadico. Dovuta a lesioni delle aree 39 e 40 (lobo P) dell'emisfero cerebrale destro. specialmente del putamen. Anosognosia = mancanza di consapevolezza del proprio disturbo. inizialmente intermittenti e poi continui. Aprassia = deficit nell'ideazione di movimenti finalistici (in assenza di disturbi paralitici. che interessano un solo arto (++ superiore). Agnosia = perdita della capacità di riconoscere il significato di uno stimolo (in assenza di difetti delle vie sensitive).Atetosi = movimenti involontari lenti e tentacolari che impediscono di mantenere l'atteggiamento posturale. in pratica consiste in una postura persistente nella posizione finale di un movimento atetoide che fissa l'arto in una posizione innaturale. Disartria = deficit nell'articolazione della parola. di tipo fasico.. a lesioni nella corteccia sensoriale associativa. Vd.. Anomia = il soggetto non è in grado di dire il nome di ciò che vuole esprimere. Agnosia per gli oggetti. stereotipati che interessano gruppi di muscoli sinergici in più parti del corpo. ascessi. portandosi medialmente -----> in successione: compressione del III° nervo cranico ------> ptosi. parenchima nervoso) causa aumento della pressione endocranica.Ipertensione Endocranica Nell'adulto la scatola cranica è rigida e inestensibile. a parità di PAM ho una diminuzione della PPC: quando la pressione di perfusione cerebrale scende a valori inferiori ai 70 mmHg il cervello va in ischemia. Ernia Temporale: esiste in due varianti: ernia temporale laterale o uncale (+ comune) ernia temporale mediana o centrale (+ rara) Nell'ernia temporale laterale o uncale si verifica l'erniazione dell'uncus (circonvoluzione inferiore del lobo temporale). respiro da Cheyne-Stokes ad iperventilazione ad apneustico a Biot fino all'arresto. 227 . ---> causa di ipertensione endocranica: lesioni occupanti spazio (tumori.. che esce dalla fossa media ed ernia nel forame transtentoriale. sangue. l'ischemia peggiora il funzionamento delle pompe di membrana per cui si crea edema ---> ulteriore aumento della pressione intracranica: è un circolo vizioso che porta all'ischemia totale e alla morte. Però se l'aumento di volume è acuto e importante (es. Se si ha un aumento della PIC in uno di questi compartimenti mentre in quelli vicini la pressione è ancora momentaneamente normale. edemi. perciò l'aumento di volume di uno dei tre contenuti della scatola cranica (sangue.. iperventilazione neurogena centrale. Le più pericolose sono l'ernia temporale e l'ernia delle tonsille cerebellari. parenchima) aumenta di volume (es. Fisiopatologia dell'Ipertensione Endocranica: PIC (Pressione intracranica) normale: 10-15 mmHg ipertensione endocranica = PIC > 20 mmHg (misurabile con sensori inseriti nei ventricoli o nel parenchima cerebrale) Pressione di perfusione degli altri organi = pressione arteriosa media (PAM) Pressione di perfusione cerebrale = PPC = PAM – PIC: ---> quando uno dei tre componenti (liquor. encefaliti) perché le lesioni occupanti spazio causano ipertensione endocranica? – perché comprimono il foro di Munro / il III° ventricolo / l'acquedotto / il IV° ventricolo perché sono circondate da edema.) flogosi diffuse (meningiti. midriasi. la lezione sul coma) fino alla morte.). _ Ischemia: se aumenta la PIC.. per ematomi). una rigidità decorticata bilaterale (che poi diventerà decerebrata) ed un respiro di Cheyne-Stokes e anche qui si mette in moto il "gradiente discendente" di segni del tronco encefalico: rigidità prima decorticata poi decerebrata fino alla totale assenza di postura. il forame occipitale. Se non si interviene si osserva un "gradiente discendente" di segni del tronco cerebrale (vd. quando si forma un ematoma extradurale o un'emorragia cerebellare) i meccanismi di compenso vengono superati rapidamente e si possono verificare queste conseguenze: Conseguenze più pericolose dell'Ipertensione Endocranica: Ischemia = diminuzione della perfusione cerebrale Ernie = incuneamento di parti di sostanza cerebrale entro i loci minoris resistentiae.. _Nell'ernia temporale mediana o centrale invece si verifica una compressione bilaterale del mesencefalo e quindi fin da subito si hanno i disturbi della coscienza. liquor. ematomi. riflesso di Cushing (ipertensione & bradicardia). tumori. il volume degli altri due deve diminuire di conseguenza pena un marcato aumento di pressione. In genere al primo aumento di volume patologico si ha una riduzione del sangue venoso e un aumento dell'assorbimento del liquor per meccanismo di compenso. deviazione laterale omolaterale compressione del peduncolo cerebrale ------> emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale compressione dell'arteria cerebrale posteriore ---> ischemia del lobo O e di parte del lobo T compressione dell'intero mesencefalo ------> compressione della formazione reticolare: al momento in cui viene compressa la formazione reticolare mesecenfalica. si verifica un'erniazione di tessuto nervoso dal compartimento a maggior pressione verso quello a minor pressione: questo è il meccanismo delle ernie cerebrali che spesso complicano le situazioni di ipertensione endocranica acuta (es. ematomi. _ Ernie: l'interno della scatola cranica dell'adulto è suddiviso da sepimenti rigidi e ha un unico forame di uscita. riflessi del tronco che si perdono via via. così si evita di aumentare la pressione endocranica. ascessi. Come compenso a questo meccanismo interviene il riflesso di Cushing (vedi dopo). si hanno: disturbi della coscienza. 3. comporta graduale atrofia del nervo ottico ---> annebbiamenti della vista saltuari fino alla riduzione del visus. Infatti può essere dovuta alla riduzione della perfusione cerebrale conseguente all'ipertensione endocranica oppure.Sintomi Psichici: stato confusionale. poi se l'ipertensione si aggrava la cefalea diventa cronica. Non confondere con gli eventuali sintomi psichici dovuti alla sede di una eventuale lesione del lobo F o del corpo calloso. e la sua insorgenza può essere segno di imminente evoluzione nefasta. tuttavia se la situazione è grave in attesa del trattamento è indicato: .Cefalea dovuta alla distorsione meccanica dei recettori sensitivi situati nella parete dei vasi meningei e cerebrali. Sintomo iniziale: rigidità del collo seguono rapidamente disturbi del respiro (respiro atassico di Biot) e perdita di coscienza.Ernia delle Tonsille Cerebellari: Si verifica quando le tonsille cerebellari si impegnano entro il forame magno e vanno a comprimere il bulbo. Segni e Sintomi di Ipertensione Endocranica: molto spesso la clinica dipende dalla patologia originaria che ha provocato l'ipertensione endocranica. meningiti subacute: nelle situazioni acute non fa in tempo a realizzarsi. 4. Se si sono formate ernie oppure se vi sono lesioni in sede pericolosa per la possibile formazione di ernie. TRATTAMENTO: il trattamento dell'ipertensione endocranica consiste nella rimozione della causa che l'ha determinata. che rileva (generalmente in entrambi gli occhi) una papilla del nervo ottico a margini sfumati e sollevati rispetto al piano retinico. con i vasi arteriosi che devono incurvarsi per raggiungerla e le vene intorno sono turgide. starnuti. ad un'erniazione cerebrale fatale entro breve tempo. rallentamento di tutte le attività psichiche. se compare all'improvviso. modificazioni del carattere. non associato a nausea. E' una cefalea di tipo tensivo. minzione etc. quindi per esempio in caso di tumori. Si aggrava con le manovre che ++ la pressione liquorale: tosse. Reperto dell'esame del fundus oculare. Se persiste.intubare e ventilare il paziente . E' la conseguenza dell'ipertensione liquorale a livello dello spazio subaracnoideo della guaina del nervo ottico. All'inizio in genere è episodica con crisi che durano fino ad alcuni giorni. defecazione.sottrarre alcuni cc. Poi tetraparesi con perdita dei riflessi del tronco arresto respiratorio. di liquor (se si ha il catetere già inserito) oppure dare un diuretico ad azione rapida (mannitolo. sono urgenze neurochirurgiche. aumenta anche il ritorno venoso (per la legge di Starling) quindi aumenta la gittata sistolica e diminuisce la frequenza. Praticamente è il corrispondente della sonnolenza nelle situazioni di ipertensione endocranica cronica. con dolore gravativo. però alcuni segni & sintomi si verificano sempre o quasi sempre a prescindere dall'eziologia: in acuto in cronico cefalea vomito alterazioni della coscienza edema della papilla riflesso di Cushing sintomi psichici 1. 228 . Nel bambino in cui la saldatura delle suture craniche non è ancora avvenuta. 5. 6. furosemide). acuta o cronica.ipertensione e bradicardia (riflesso di Cushing): aumento della PIC -----> per mantenere un'adeguata PPC deve aumentare anche la PAM: aumentando la pressione arteriosa. Valsalva. l'aumento della pressione endocranica e le turbe dell'idrodinamica con conseguente idrocefalo sono responsabili della deformazione cranica con spiccato aumento dei diametri.alterazioni della coscienza: sonnolenza l'alterazione della coscienza è il sintomo più comune e più importante di ipertensione endocranica da qualunque causa. 2.Vomito: è un vomito di tipo cerebrale cioè "a getto".Edema della papilla del nervo ottico si osserva solamente quando l'ipertensione endocranica si è instaurata cronicamente. Dunque il meccanismo di adattamento della pressione arteriosa al passaggio in ortostatismo è garantito da un riflesso che come branca afferente le fibre partenti dai barocettori del seno carotideo e dell'arco aortico e come branca efferente le fibre adrenergiche del sistema ortosimpatico. Le sincopi autonomiche possono essere dovute a) a eccessiva attivazione dei riflessi cardiovascolari autonomi: sincopi vaso-vagali da emozioni. Patologia: ipotensione ortostatica = differenza > -20 di PAS o > -10 di PAD della pressione arteriosa misurata in ortostatismo rispetto a quella in clinostatismo. senza alcun sintomo prodromico.. simpaticolitici. febbre. b) a ridotta risposta riflessa = sincope ortostatica: quando il soggetto assume la stazione eretta.. la sincope può verificarsi anche in seguito a banali movimenti del capo. la pressione in ortostatismo deve essere misurata dopo almeno 3' in posizione eretta o in inclinazione passiva > 60° con il tilt test. eccessivo riempimento gastrico. IMAO) atrofia multisistemica Sincope = transitoria perdita di coscienza dovuta ad ipoperfusione globale dell'encefalo.IPOTENSIONE ORTOSTATICA Fisiologia: Funzionamento normale del compenso del sistema simpatico alla forza di gravità: passaggio dalla posizione seduta a quella eretta ----------------> diminuzione pressione arteriosa (per forza di gravità) ---------------------> scarica "riflessa" dei barocettori (aortici. per eccessiva stimolazione dei recettori esofagei e conseguente dilatazione del viscere con bradicardia riflessa sincopi da iperreflessia del seno carotideo: se l'aterosclerosi ha danneggiato i barocettori. carotidei) ---------------------------> attivazione del sistema simpatico ----------------------------------->vasocostrizione. Guillain-Barré) farmaci (antipsicotici. La pressione basale deve essere misurata dopo almeno 10' di clinostatismo. calore. . prolungata stazione eretta. Cause di ipotensione ortostatica: aterosclerosi neuropatie periferiche (es. L'ipotensione ortostatica è dovuta a lesione o insufficienza del sistema simpatico che non riesce a garantire un'adeguata vasocostrizione in risposta al cambiamento di posizione del corpo. sincopi da idrocuzione in occasione di bagni freddi x eccessiva vasodilatazione sincopi da vomito e deglutizione. Può essere cardiogena o autonomica. 229 . l'occhio colpito ruota verso l'alto e all'interno Lesione dell'Abducente ---------------------> strabismo convergente l'occhio colpito ruota medialmente. Oftalmoplegia centrale (lesioni del fascicolo longitudinale mediale o dell'area 8): paralisi dello sguardo coniugato Lesione del Trigemino ---------------------> dolore. parestesie a) lesione periferica: distribuite nel territorio di una delle 3 branche b) lesione centrale: distribuite "a sfoglia di cipolla" paralisi mm. lingua 230 . Lesioni della mucosa nasale o delle vie olfattive: iposmia / anosmia Lesioni del nervo ottico: amaurosi omolaterale midriasi Lesioni del chiasma ottico / dei tratti ottici: emianopsia Lesione dell'Oculomotore ---------------------> ptosi palpebrale strabismo divergente midriasi abolizione riflesso fotomotore l'occhio colpito ruota verso l'esterno e in basso Lesione del Trocleare ---------------------> diplopia nel guardare verso il basso. masticatori incapacità chiudere bocca a comando abolizione riflesso corneale Lesione centrale del Faciale ---------------------> paralisi emifaccia inferiore: incapacità sorridere da un lato della bocca incapacità di gonfiare la gota + ageusia 2/3 ant.SEMEIOTICA DEI NERVI CRANICI: qui riassumo le conseguenze di una lesione a carico di un nervo cranico. voce bitonale pronuncia lettera A ---> deviazione ugola dal lato sano ipotrofia scm.: abbassamento angolo della bocca incapacità sorridere da un lato della bocca incapacità di gonfiare la gota incapacità corrugare metà fronte incapacità alzare il sopracciglio incapacità chiusura dell'occhio abbassamento rima palpebrale fenomeno di Bell ± ageusia 2/3 ant.Lesione periferica del Faciale ---------------------> paralisi emifaccia sup. e inf. deficit forza nel sollevare la spalla Lesione del Vago ---------------------> Lesione dell'Accessorio ---------------------> Lesione dell'Ipoglosso ---------------------> • • paralisi atrofia di ½ lingua fascicolazioni lingua in bocca: spostata verso il lato sano lingua fuori: devia verso il lato malato 231 . deficit forza nella rotazione della testa spalla cadente. a livello del foro stilomastoideo) Lesione centrale del Vestibolare ---------------------> vertigini soggettive nistagmo pox vari altri deficit sensitivo/motori associati vertigini oggettive nausea. lingua. se la lesione è nel canale faciale (invece no se la lesione è più distale. vomito nistagmo Romberg + indici + marcia stella + ipoacusia acufeni Rinnie + Weber+ potenziali acustici evocati Lesione periferica del Vestibolare ---------------------> Lesione del Cocleare ---------------------> Lesione del Glossofaringeo ---------------------> disfagia ++ cibi solidi pronuncia lettera A ---> deviazione ugola dal lato sano abolizione riflesso faringeo del vomito disfagia ++ cibi liquidi disfonia. fino al pollice pox deficit flessione del braccio.. estensore dell'alluce natica. coscia e gamba perineo perineo perineo coccigea Nelle radicolopatie prevalgono sempre (o quantomeno sono sempre più precoci) i deficit sensitivi rispetto a quelli motori perché i muscoli di solito sono innervati da più radici contemporaneamente. braccio regione lat. regione tibiale quadricipite. alluce tibiale anteriore. pox riduzione del riflesso rotuleo Radicolopatia L4: lombo-sciatalgia fino alla parte mediale della gamba pox deficit estensione coscia e riduzione riflesso achilleo pox deficit dorsoflessione del piede Radicolopatia L5: lombo-sciatalgia fino all'alluce pox deficit estensione dell'alluce e dorsiflessione del piede Radicolopatia S1: lombo-sciatalgia fino al bordo laterale della pianta del piede pox deficit di flessione plantare Radicolopatia C8: dolore bordo mediale dell'arto sup. pox deficit abduzione spalla. Il sintomo predominante che il paziente riferisce è il dolore a distribuzione radicolare. regione inferomediale coscia quadricipite rotuleo natica. II° e III° dito regione med. atrofia bicipite perdita riflesso bicipitale Radicolopatia C7: dolore arto sup. I° dito braccio e avambraccio. pianta del piede. sopra e sottoioidea clavicola. Radicolopatia C5: dolore in regione deltoidea. poi L5. atrofia deltoide. ginocchio. tibiale anteriore natica. Radicolopatia C2: "cefalea" nucale. faccia post. fino all'anulare e al mignolo Radicolopatia S2: sindrome di Claude-Bernard-Horner lombo-sciatalgia fino alla faccia posteriore della gamba pox atrofia dei muscoli interossei la radicolopatia più frequente è di gran lunga S1. braccio e av. faccia post.. regione superiore del torace regione deltoidea . mastoidea regione parotidea.TERRITORI DI DISTRIBUZIONE DELLE VARIE RADICI: radici C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 D1-D12 D4 D10 regione cutanea cute frontale regione occipitale. tricipite della sura. atrofia tricipite perdita riflesso tricipitale Radicolopatia L2 o L3: lombo-cruralgia pox deficit estensione coscia. flessori plantari achilleo natica. regione peroneale. braccio e av. 232 . fino all'indice e al medio pox deficit estensione del braccio. dorso del piede. regione superoesterna coscia quadricipite rotuleo natica. gamba. bordo lat. lat. poi le altre lombari e le cervicali. Radicolopatia C6: dolore bordo laterale dell'arto sup. IV° e V° dito regioni intercostali linea tra i capezzoli ombelico muscoli principali riflessi diaframma diaframma deltoide bicipite tricipite interossei intercostali bicipitale bicipitale tricipitale prono-supinatore L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co1 inguine addominali natica. medio e anulare ulnare (C8-D1) med. pettineo. avambraccio. della coscia adduttori cutaneo lat. ileopsoas. coscia. quadricipite regione mediale della gamba fino al piede tibiale anteriore estensori delle dita e del piede muscoli posteriori della gamba muscoli plantari del piede sciatico-popliteo esterno regione peroneale (= peroneale) L4-S1 dorso di piede e dita sciatico-popliteo interno regione tibiale (= tibiale) L5-S3 pianta del piede 233 . anca. dell'avambraccio interossei dorso e palmo di anulare e mignolo flessore ulnare del carpo estensori di anulare e mignolo lat. ginocchio ant. braccio e avambraccio radiale (C5-D1) lat. del femore (L2) otturatorio (L3-L4) femorale (L2-L4) med. pollice. dorso di indice e medio mediano (C6-D1) anteriore dell'avambraccio palmo di indice. sottospinato dentato anteriore deltoide bicipite tricipite estensori del carpo estensori delle dita abduzione del pollice supinatori flessore radiale del carpo flessori delle dita pronatori opposizione del pollice bicipitale tricipitale riflessi muscolocutaneo (C5-C7) lat.INNERVAZIONE DEI PRINCIPALI NERVI PERIFERICI DEGLI ARTI: nervo sovrascapolare (C4-C5) toracico lungo (C4) ascellare (C4-C6) cute innervata / / regione deltoidea muscoli innervati sovraspinato. ginocchio. coscia. deficit estensione delle ultime due falangi dell'anulare e del mignolo: "mano ad artiglio" perché il polso è esteso e le falangi distali di anulare & mignolo sono in flessione. adduttori disestesie regione mediale della coscia Lesione del nervo femorale: deficit estensione gamba per paralisi del quadricipite disestesie alla coscia e a tutto il territorio di L4 Lesione del nervo cutaneo laterale del femore: disestesie nella regione laterale della coscia. avambraccio flesso e in pronazione disestesie nel territorio di C6 e al dorso delle prime tre dita Lesione del nervo mediano: deficit pronazione. quelli motori sono diciamo più "vistosi". interossei). deficit flessione polso e dita. disestesie pianta del piede. polso e dita "mano cadente" con dita semiflesse. 234 . deficit opposizione del pollice disestesia alla faccia volare dell'avambraccio e sul palmo della mano e delle dita II°-IV° Lesione del nervo ulnare: deficit nei movimenti di abduzione e adduzione di tutte le dita (mm. Lesione del nervo sciatico-popliteo esterno: deficit dorsoflessione del piede ---> "piede cadente": andatura steppante disestesie nel territorio di L5 Lesione del nervo sciatico-popliteo interno: Se alta: deficit flessione plantare. disestesie alle dita IV e V Lesione del nervo otturatorio: deficit adduzione dell'arto per paralisi dei mm. Se bassa: deficit movimenti delle dita. Lesione del nervo sovrascapolare: deficit extrarotazione spalla Lesione del nervo toracico lungo: scapola "alata" (sporgente) Lesione del nervo ascellare: deficit abduzione spalla disestesie nel territorio di C5 atrofia del deltoide Lesione del nervo muscolocutaneo: deficit flessione braccio perdita riflesso bicipitale atrofia bicipite Lesione del nervo radiale: deficit estensione braccio.nelle mononeuropatie periferiche i deficit sensitivi e motori di solito sono associati. il ponte. Circolo Anteriore: ACM: vascolarizza la maggior parte dei lobi F e P e l'area di Wernicke. ma in base ai sintomi come posso intuire quale vaso è coinvolto? Lo si può dedurre dai territori di distribuzione dei vasi circonferenziali dell'encefalo che formano il poligono di Willis. il lobo O. il cervelletto ------> sindrome basilare completa: soggetto in coma o sindrome locked-in ------> sindrome della cima della basilare: sonnolenza. Sostanzialmente sono un sottoinsieme dei sintomi da territorio dell'ACM. sensoriale o mista aprassia acalculia negligenza visiva unilaterale ACA: il suo territorio è coinvolto solo nel 5% dei casi di ictus. cardio-embolo. agnosia per i colori) disturbi della memoria (++ x lesioni bilaterali o della basilare) Arteria Basilare: dà origine alle arterie che vascolarizzano parte del lobo T. in questo secondo caso i deficit riguardano solo una parte del territorio di irrorazione. Vascolarizza la parte inferiore e mediale dei lobi F e P. il talamo. per un totale del 70% della corteccia cerebrale ------> pox sintomi da ictus nel territorio dell'ACM: emiparesi spastica controlaterale facio-brachio-crurale (ma più facio e brachio) emianestesia controlaterale facio-brachio-crurale (ma più facio e brachio) paralisi dei movimenti oculari verso il lato opposto alla lesione (e quindi deviazione occhi verso il lato di lesione) afasia espressiva.SINDROMI NEUROVASCOLARI Cioè: occlusione di un vaso ----> ictus. Circolo Posteriore: ACP: vascolarizza il lobo O e parte del lobo T (quella che ha a che fare con la memoria) ------> pox sintomi da ictus nel territorio dell'ACP: emianopsia del campo visivo controlaterale disturbi visuo-spaziali agnosia visiva (prosopoagnosia. quelli meno irrorati. il mesencefalo. disturbi ciclo sonno-veglia paralisi movimenti oculari sul piano verticale disturbi della memoria 235 . ------> pox sintomi da ictus nel territorio dell'ACA: emiparesi spastica dell'arto inferiore controlaterale emianestesia dell'arto inferiore controlaterale incontinenza urinaria modificazioni improvvise del comportamento (++ x lesioni bilaterali) carotide interna: l'occlusione della carotide interna può provocare piccoli infarti nei territori "di confine". Ovviamente un ictus può avvenire con le 3 cause che sappiamo (atero-embolo. infarto lacunare) e quindi un'occlusione embolica può verificarsi a carico del vaso circonferenziale principale o dei suoi vasi perforanti. nistagmo atassia. disartria. Sindrome di Raymond Sindrome di Millard-Gubler Sindrome 1 e 1/2 Arteria Cerebellare Anteriore.Rami Interpeduncolari: irrorano il mesencefalo ostruzione dei rami interpeduncolari -----> sindromi alterne mesencefaliche: es. adiadocinesia. vomito. sindrome di Benedikt. sindrome di Parinaud Rami Circonferenziali Brevi: irrorano i 2/3 laterali del ponte ostruzione dei rami circonferenziali brevi ---> sindromi pontine laterali: (interessano nuclei + il lemnisco spinale e il simpatico cervicale) Rami Paramediani: irrorano il 1/3 mediale del ponte ostruzione dei rami paramediani -----> sindromi pontine mediali: (interessano nuclei + il fascio c-s + il lemnisco mediale) es. dismetria PICA: irrora la regione dorsolaterale del bulbo ostruzione della PICA ----> sindrome di Wallenberg Arterie Vertebrali: occlusione di entrambe le arterie vertebrali ------> sindrome basilare completa: soggetto in coma o sindrome locked-in 236 . sindrome di Weber. tremore intenzionale. PSCA: irrorano il cervelletto occlusione delle arterie cerebellari ----> infarto cerebellare: vertigini intense. a tutto un arto. di un PLESSO o di un NERVO PERIFERICO: in questo caso si osservano non solo deficit motori ma anche deficit sensitivi associati. Emiplegia = perdita completa della funzione motoria dell'arto superiore e inferiore e (talvolta) dell'emifaccia dello stesso lato. perdita dei riflessi osteotendinei atrofia muscolare (dopo 3-4 mesi di paralisi x lesioni del m. successivamente si instaura il quadro clinico tipico]. a due arti. Tale perdita può essere più o meno estesa: a un singolo muscolo. Tetraplegia = perdita completa della funzione motoria di tutti e quattro gli arti. spasticità = aumento del tono muscolare con fenomeno del coltello a serramanico (= la resistenza alla mobilizzazione passiva cede improvvisamente: questo distingue la spasticità dalla rigidità). La paralisi interessa sempre gruppi muscolari o interi arti. cioè perdita della resistenza alla mobilizzazione passiva.PARALISI MOTORIE: paralisi = plegia significa perdita completa della funzione motoria. Paraplegia = perdita completa della funzione motoria di entrambi gli arti inferiori. +++ dei riflessi osteotendinei Babinski + perdita dei riflessi superficiali no atrofia muscolare (o cmq modesta. rigidità = aumento del tono muscolare con fenomeno della ruota dentata (= la resistenza alla mobilizzazione passiva cede uniformemente: questo distingue la rigidità dalla spasticità). dovuta solo al disuso) no fascicolazioni no fibrillazioni elettromiografiche [in realtà una lesione del motoneurone superiore si manifesta con la comparsa iniziale di flaccidità e assenza dei riflessi osteotendinei. Lesioni periferiche. 237 . Tetraparesi = perdita parziale della funzione motoria di tutti e quattro gli arti. Emiparesi = perdita parziale della funzione motoria dell'arto superiore e inferiore e (talvolta) dell'emifaccia dello stesso lato. LESIONE DEL MOTONEURONE SUPERIORE ------> Quadro della SPASTICITA'. non necessariamente gruppi muscolari. Un deficit di questo tipo può essere dovuto a: – – lesioni del motoneurone superiore (o del fascio da questi originato) lesioni del motoneurone inferiore (o del nervo da questo originato). inf. mai singoli muscoli.. Paraparesi = perdita parziale della funzione motoria di entrambi gli arti inferiori. LESIONI EXTRAPIRAMIDALI ------> Quadro della RIGIDITA'. La paralisi può interessare anche singoli muscoli. LESIONE DEL MOTONEURONE INFERIORE ------> Quadro della FLACCIDITA'. monoparesi = perdita parziale della funzione motoria di un arto. flaccidità = perdita del tono muscolare. mimando una lesione del motoneurone inferiore. paresi significa invece perdita parziale della funzione motoria. un muscolo perde il 70-80% della sua massa) fascicolazioni fibrillazioni elettromiografiche riflesso plantare normale o indifferente. a quattro arti: Monoplegia = perdita completa della funzione motoria di un arto. alla risposta verbale e alla risposta motoria prendendo in considerazione gli elementi seguenti: postura: pz che fa smorfie del viso o che compie rapidi movimenti di evitamento in risposta a stimoli dolorosi ----> segno che i fasci corticospinali sono integri assenza di movimenti spontanei degli arti. arto inferiore esteso intraruotato con piede in flessione plantare e Babinski+ -----> segno di emiplegia / paraplegia dovuta nella maggior parte dei casi a lesione emisferica controlaterale alla paralisi. con le eccezioni del coma da alcuni farmaci come gli oppiacei (-->miosi) e quelli con effetto anticolinergico (-->midriasi). Deviazione coniugata e persistente degli occhi verso un lato: a) verso il lato opposto ad un emisoma paralizzato ------> lesione corticale della corteccia motoria dell'emisfero verso cui è deviato lo sguardo b) verso il lato di un emisoma paralizzato -----> lesione pontina monolaterale del fascio corticospinale. Movimenti Oculari: Nel coma lieve di origine metabolica i movimenti oculari spontanei sono conservati. Nel coma di origine metabolica di solito le pupille sono integre. di antidepressivi triciclici. l'occhio devia leggermente all'esterno e anche l'altra pupilla diventa dilatata e non reattiva alla luce. mentre una lesione del tronco encefalico mi potrà provocare miosi. Deviazione laterale di un occhio ----> suggerisce paralisi dell'oculomotore. da emorragia pontina. _ midriasi monolaterale (> 5 mm) con perdita monolaterale del riflesso fotomotore: indica stiramento o compressione del III° nervo cranico da parte di una massa emisferica omolaterale.Valutazione Neurologica del paziente con alterazioni della coscienza si compila la Glasgow Coma Scale ---> punteggio da 15 a 3 in base alla risposta oculare. e dalle fibre ortosimpatiche che invece dilatano la pupilla: perciò una lesione che interessa il mesencefalo mi provocherà midriasi. Deviazione mediale di un occhio ----> suggerisce paralisi dell'abucente. overdose di eroina). _ midriasi con pupille dilatate e fisse. _ miosi serrata "a punta di spillo" e riflesso fotomotore rilevabile solo con una lente di ingrandimento: assunzione di oppiacei (es. inadeguatezza dei movimenti di evitamento in risposta a stimoli dolorosi. _ sindrome di Bernard-Horner (miosi + ptosi + enoftalmo e ridotta sudorazione facciale) monolaterale: indica presenza di lesioni unilaterali del tronco encefalico / dell'ipotalamo / di aneurisma dissecante della carotide interna. Il riflesso fotomotore è dato da una branca afferente che origina dal nervo ottico e una branca efferente ovviamente data dal nervo oculomotore. arti ipotonici. oppure anche a ernia temporale e compressione del peduncolo cerebrale del lato opposto omolaterale alla paralisi anestesia o emianestesia ------> segno di lesione della via spino-talamica o della corteccia sensitiva Pupille e Reattività Pupillare: diametro normale delle pupille: 1-5 mm Sappiamo che il diametro della pupilla è regolato dal nervo oculomotore. Abolizione dei movimenti oculari coniugati ----> lesioni del tronco encefalico. _ diametro pupilla normale + risposta normale del riflesso fotomotore: segno che il mesencefalo è incolume. es. perciò la perdita del riflesso significa che c'è una lesione mesencefalica (o che c'è già miosi e quindi l'ulteriore contrazione si percepisce poco). Nistagmo di retrazione e di convergenza ---> lesioni del tegmento del mesencefalo Movimenti periodici coniugati di abbassamento ---> lesioni del ponte Nistagmo verticale che batte verso l'alto ----> pox nel coma da anossia o da intossicazioni da farmaci. Deviazione coniugata degli occhi verso il basso e medialmente ---> suggerisce lesioni ischemiche talamiche o mesencefaliche. reversibile con fisostigmina endovena: assunzione di atropina. che innerva il muscolo costrittore della pupilla. _ miosi pupillare (< 1mm) con reazione appena percettibile del riflesso fotomotore: indica lesioni del tegmento pontino. quindi non vi sono lesioni espansive che lo comprimono. Poi la midriasi aumenta fino a 6-9 mm. 238 . _ Nessun movimento oculare evocato dal movimento della testa: (se il paziente è incosciente) indica lesione bilaterale del tronco encefalico oppure intossicazione molto "pesante" da sedativi o da barbiturici che alterino i meccanismi delle reazioni oculocefaliche. Il movimento lento di deviazione è dovuto al riflesso oculo-vestibolare.e. _ Deviazione coniugata degli occhi verso la direzione opposta al movimento della testa: indica che i "generatori" mesencefalici e pontini sono incolumi e che c'è una perdita del controllo da parte della corteccia su questi movimenti: indizio suggestivo di disfunzione corticale diffusa.Riflessi oculo-cefalici: (= riflessi degli occhi di bambola) brusca rotazione o flessione della testa ----> osservare i movimenti degli occhi: risposta normale (in assenza di inibizione corticale): deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto. oppure può reagire solo flettendo o estendendo gli arti. branca efferente: m.). Ripetere dieci minuti dopo con l'altro orecchio. _ Deviazione asimmetrica di uno solo degli occhi verso la direzione opposta al movimento della testa: indica lesione monolaterale del tronco encefalico: ad esempio una massa emisferica che comprime il mesencefalo impedisce l'adduzione dell'occhio verso il lato della massa. _ Completa assenza di movimenti oculari in seguito all'irrigazione di un orecchio: indice di lesione bilaterale del tronco encefalico. Riflesso corneale: branca afferente: oftalmico (trigemino). da anossia. Risposta motoria / alterazioni posturali: Osservare la postura del paziente e la risposta motoria agli stimoli dolorosi che noi evochiamo (in genere con pressione sopra le palpebre): il paziente può reagire in modo "appropriato" cercando di allontanare lo stimolo o di ritrarsi. allora significa che le vie motorie sono integre.). _ Perdita della componente rapida (di correzione) del nistagmo e deviazione degli occhi verso il lato irrigato con acqua fredda per 2-3 minuti: indica che i riflessi oculo-vestibolari sono conservati ma che è persa la componente di correzione del nistagmo: si osserva nei pazienti in coma "diffuso" corticale.o bilaterale. 239 . arti inferiori estesi): indica lesione corticale o della capsula interna o del talamo: sostanzialmente è una paralisi spastica mono. oppure intossicazione molto "pesante" da sedativi o da barbiturici che alterino i meccanismi delle reazioni oculocefaliche. _ Abduzione di un occhio e mancata adduzione dell'altro: indice di lesione del fascicolo longitudinale mediale (quindi lesione monolaterale del t. Se vi sono movimenti coreici. Riflessi oculo-vestibolari: irrigazione di un orecchio con 10 mL di acqua ghiacciata ---> osservare i movimenti oculari Risposta normale: lenta deviazione coniugata di sguardo verso il lato irrigato con acqua fredda (o dal lato opposto di quello irrigato con acqua calda) e pochi secondi dopo nistagmo compensatorio con componente rapida verso il lato opposto a quello irrigato con acqua fredda (o verso lo stesso lato di irrigazione dell'acqua calda). poi in sequenza. _ Rigidità Decorticata (arto/i superiore completamente flesso e abdotto.e. coma tossico o metabolico. es. _ Adduzione di un occhio e mancata abduzione dell'altro: indice di paralisi del nervo abducente (quindi lesione monolaterale del t. mentre la componente rapida del nistagmo è l'espressione della "correzione" corticale. _ La presenza di rapidi movimenti senza sosta degli arti da entrambi i lati indica che i fasci corticospinali sono integri. La riduzione o perdita del riflesso corneale indica o lesione emisferica controlaterale o lesione troncoencefalica omolaterale. orbicolare (entrambi i nervi faciali). atetosici o ballistici è indice di lesioni a carico dei gangli della base. con piede in flessione plantare): indice di lesione omolaterale a livello mesencefalico (di conseguenza questa postura NON è dovuta all'interessamento del fascio corticospinale). I riflessi tendinei e plantari forniscono scarse indicazioni. E' stato suggerito che la flessione degli arti superiori sia dovuta al nucleo rosso che. Si pensa sia dovuta a a liberazione dei meccanismi riflessi preposti al controllo respiratorio nella parte inferiore del mesencefalo. _ Arti superiori rigidamente estesi. anamnesi + per cefalea prima dell'insorgenza del coma. fra i tubercoli quadrigemini superiori e inferiori). La tosse. Un coma con respiro di Cheyne-Stokes è di solito dovuto a intossicazione. che è la struttura che regola i muscoli estensori: la formazione reticolare pontina ha un effetto eccitatorio sui motoneuroni che innervano i muscoli estensori. ipertensione arteriosa marcata. il che li rende più sensibili all'anidride carbonica --> stimolo all'iperventilazione. respiro apneustico (inspirazione piena e poi pausa di 2-3 s prima di espirare): lesioni della parte inferiore del ponte. associata alla perdita del riflesso oculo-vestibolare. emorragie retiniche. essendo un animale bipede. il pericolo è imminente solo se questo tipo di respiro lascia il posto ad altri tipi patologici. i muscoli flessori degli arti superiori sono per noi antigravitari. non ottengo una postura decerebrata in estensione ma ottengo invece la perdita di qualsiasi postura: la flaccidità totale. Se il "taglio" non è a livello mesencefalico ma più sotto. 240 . Segni di ipertensione endocranica: rigidità alla flessione nucale. evoluzione: Cheyne-Stokes – iperventilazione neurogena centrale – Biot: si può osservare nelle lesioni sopratentoriali che provocano erniazione del lobo temporale. edema della papilla. vomito ricorrente. un altro fattore che forse è importante è che un taglio a livello intercollicolare interrompe (oltre al fascio piramidale) anche la via rubro-spinale. Contemporaneamente l'estensione è favorita anche dai nuclei vestibolari laterali. _ Rigidità Decerebrata (arti completamente estesi. da un punto di vista finalistico bisogna osservare che.La ragione per cui nell'uomo la postura decorticata consista in estensione degli arti inferiori e flessione di quelli superiori non è chiara. perciò quando i collegamenti con la corteccia vengono meno è la formazione reticolare pontina che prende il sopravvento e che quindi produce l'estensione dei quattro arti. arti inferiori che rispondono in flessione: indicano lesione a livello dei nuclei vestibolari. che quindi viene meno. a grave alterazione metabolica oppure comunque a lesioni corticali bilaterali (esempio ematomi subdurali estesi a entrambi gli emisferi). la corteccia in condizioni normali esercita una maggior facilitazione a livello della formazione reticolare bulbare. iperventilazione neurogena centrale (aumento persistente di frequenza e profondità del respiro --> alcalosi): da lesioni del mesencefalo o del tegmento pontino. a parte le forme più profonde di intossicazione e di coma metabolico. Questo fenomeno è attribuito all'isolamento dei centri respiratori del tronco encefalico dal resto del cervello. lesioni cerebrali bilaterali profonde o alterazioni metaboliche. respiro di Biot (respiro caotico. oppure da linfoma del diencefalo. Respiro: respiro di Cheyne-Stokes (alternanza regolare di periodi di iperpnea crescente e decrescente con più brevi periodi di apnea): da lesioni sopratentoriali estese. si trova "liberato" dal controllo centrale e può esercitare il suo effetto facilitatorio sui muscoli flessori degli arti superiori. in seguito ad una lesione corticale o sottocorticale. Esperimenti di Sherrington sul gatto: si otteneva una postura decerebrata in seguito ad un taglio nella regione intercollicolare (quindi a livello del tetto del mesencefalo. in genere da occlusione della basilare. Invece l'estensione degli arti inferiori si spiega con la "liberazione" della formazione reticolare pontina. quella bulbare invece ha un effetto inibitorio. che è alla base anche della postura decerebrata: _ Postura diagonale (= flessione di un arto superiore ed estensione dell'arto inferiore dal lato opposto): indicano lesione sopratentoriale. che almeno negli animali è importante per l'attivazione dei muscoli flessori. _ Flaccidità e totale assenza di qualsiasi postura e movimento: lesioni troncoencefaliche al di sotto del piano dei nuclei vestibolari. il singhiozzo e il respiro spontaneo in genere sono conservati. rapido arresto della respirazione: è dovuto a lesioni della fossa posteriore che evolvano rapidamente. la deglutizione. ogni atto varia per frequenza e profondità) detto anche respiro atassico: lesioni della parte dorso-mediale del bulbo: il respiro di Biot evolve in rantoli respiratori di agonia e infine in un'apnea. Un taglio di questo tipo elimina il controllo effettuato dalla corteccia sulla formazione reticolare. VIII.. il riflesso faringeo (aff. Diagnosi differenziale con lesione reversibile sindrome locked-in (da sindrome basilare completa. dopo aver constatato l'incoscienza. 3. 1 Definizione di Morte la morte si identifica con la cessazione di tutte le funzioni del cervello (incluso il tronco encefalico) Art. III) il riflesso corneale (aff. DMS n. Guillain-Barré). 241 . V) il riflesso oculovestibolare (aff. 2 Accertamento di Morte 1. per pronunciarsi sulla morte bisogna ancora eseguire un ecoDoppler. ed eff. eff. VIII.. In queste situazioni.582 del 22/08/1994. i più comuni sono spasmi flessori delle dita delle mani o dei piedi. III IV VI) lo stimolo algico nel territorio del trigemino (aff. art. eff. la durata di osservazione per l'accertamento della morte deve essere non inferiore a a) 6 hh per adulti e bambini di età > 5 anni b) 12 hh per bambini di età 1-5 anni c) 24 hh per bambini di età <1 anno 2.La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. è un quadro clinico caratterizzato da assenza dei riflessi del tronco encefalico e di respirazione spontanea in un paziente privo di coscienza per una lesione cerebrale nota. in assenza di ipotermia. l'assenza dei riflessi del tronco e di respiro spontaneo ed il silenzio EEG. 2 comma 2: Esecuzione di ulteriori indagini complementari atte ad evidenziare l'esistenza di flusso ematico cerebrale: bambini di età inferiore a un anno presenza di fattori concomitanti di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo: farmaci depressori del SNC ipotermia alterazioni endocrino-metaboliche ipotensione sistemica situazioni che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o non permettono l'esecuzione dell'EEG o dei riflessi del tronco. III IV VI). IX) il riflesso carenale (aff. X) e poi l'apnea test e l'EEG. VII) il riflesso oculocefalico (aff. La simultaneità delle condizioni di morte cerebrale deve essere rilevata almeno tre volte. V. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico. eff. mielinolisi pontina centrale.. art. farmaci ed alterazioni metaboliche in grado di contribuire significativamente al quadro clinico.MORTE CEREBRALE = cessazione irreversibile di tutte le attività cerebrali. 578 del 29/12/1993: Art. 4: Periodo di osservazione: 1. Un paziente morto può avere riflessi spinali.. vedi quali sono i riflessi del tronco encefalico che si devono testare: il riflesso fotomotore (eff. Legge n. 2 comma 1: Condizioni che inducono all'accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche a sottoposti a misure rianimatorie: stato di incoscienza assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo silenzio elettrico cerebrale (EEG piatto) art.La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. 2. Invece i movimenti riflessi del midollo spinale sono comunemente presenti (40% dei casi) in pazienti che soddisfano i criteri di morte cerebrale e non sono un criterio di esclusione. riflesso pronatore-supinatore etc.