Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA GRANDES VIAS EFERENTES (Professor Stênio A. Sarmento) As grandes vias eferentes são as responsáveis por conectar os centros supra-segmentares do sistema nervoso central com os órgãos efetuadores (sejam eles músculos estriados esqueléticos, lisos, cardíacos ou glândulas). Essas vias podem ser divididas em dois grandes grupos: vias eferentes somáticas (controlam a atividade dos músculos estriados esqueléticos, no intuito de estabelecer relações diretas do animal com o meio) e vias eferentes viscerais (relacionadas com a coordenação do sistema nervoso autônomo, destinando-se ao músculo liso, cardíaco ou glândulas, regulando o funcionamento das vísceras e dos vasos no intuito de manter a homeostase). VIAS EFERENTES DO SISTEMA NERVOSO AUT•NOMO A presença de dois neurônios, pré e pós-ganglionares entre o sistema nervoso central e os órgãos efetuadores é a diferença básica entre o sistema nervoso autônomo e o somático. Impulsos nervosos que ganham os neurônios pré-ganglionares, passam aos neurônios pós-ganglionares, de onde se distribuem às vísceras. As áreas do sistema nervoso supra-segmentar que regulam a atividade do sistema nervoso autônomo se localiza no hipotálamo, no sistema límbico e na área pré-frontal. As conexões do sistema límbico e do hipotálamo com os neurônios pré-ganglionares seriam feitas necessariamente através da formação reticular, envolvendo possivelmente circuitos polissinápticos curtos, que finalmente se projetariam sobre os neurônios pré-ganglionares através do tracto retículo-espinhal. Admite-se também a existência de conexões diretas entre o hipotálamo e os neurônios pré-ganglionares, tanto do tronco encefálico como da medula (estas últimas, através das fibras hipotálamo-espinhais). Portanto as vias eferentes do sistema nervoso autônomo conectam o hipotálamo diretamente com os neurônios pré-ganglionares do SNA (através das fibras hipotálamo-espinhais e hipotálamo-nucleares) ou de forma indireta (através do tracto retículo-espinhal). VIAS EFERENTES SOM‚TICAS Acreditava-se que o sistema piramidal (compreendendo os tractos córtico-espinhal e córtico-nuclear) seria o único responsável pelos movimentos voluntários. Já o sistema extrapiramidal (compreendendo todas as demais estruturas e vias motoras somáticas), seria responsável pelos movimentos automáticos, assim como pela regulação do tônus e da postura. Dados mais recentes evidenciando que o chamado sistema extrapiramidal também controla os movimentos voluntários vieram mostrar que a conceituação de dois sistemas independentes, piramidal e extrapiramidal, não pode mais ser aceita. Porém, para uma divisão didática, visando o melhor estudo neuro-anatômico, os termos piramidal e extrapiramidal serão designados às vias eferentes somáticas que passam ou não pelas pirâmides bulbares em seu trajeto até a medula. VIAS PIRAMIDAIS As vias piramidais compreendem dois tractos: o tracto córtico-espinhal e seu correspondente no tronco encefálico, o tracto córtico-nuclear. São assim chamados por cursarem, em alguma etapa de seu trajeto, ao longo das pirâmides bulbares. Tracto Córtico-Espinhal. O tracto córtico-espinhal é responsável por unir as áreas motoras do córtex cerebral aos neurônios motores da coluna anterior contralateral da medula. Das gigantes células piramidais do córtex compreendido pela área 4 de Brodmann, partem fibras que percorrem a coroa radiada, a perna posterior da cápsula interna, a base do pedúnculo cerebral, a base da ponte e a pirâmide bulbar. Neste nível, no ponto da decussação das pirâmides, 75 a 90% das fibras cruzam o plano mediano para constituir o tracto córtico-espinhal lateral. As fibras que não cruzam seguem ventralmente para constituir o tracto córtico-espinhal anterior. As fibras do tracto córtico-espinhal anterior ocupam o funículo anterior da medula e terminam em relação com os neurônios motores contralaterais, após o cruzamento na comissura branca (na maioria dos indivíduos, ela só pode ser individualizada até os níveis torácicos médios). O tracto córtico-espinhal lateral, por possuir um maior contingente de fibras, é o mais importante e ocupa o funículo lateral ao longo de toda a extensão da medula. Suas fibras influenciam os neurônios motores da coluna anterior do lado oposto ao córtex de onde suas fibras se originaram. OBS1: Na maioria dos mamíferos, as fibras motoras do tracto córtico-espinhal terminam na substância cinzenta intermédia, fazendo sinapses com interneurônios, os quais por sua vez, se ligam aos motoneurônios da coluna anterior. Esse mecanismo permite que essas fibras exerçam uma ação tanto excitadora como inibidora sobre esses motoneurônios. OBS2: Convém lembrar que nem todas as fibras do tracto córtico-espinhal são motoras, uma vez que um número significativo delas originadas da área somestésica do córtex, termina na coluna posterior e acredita-se que estejam envolvidas no controle dos impulsos sensitivos. Sem dúvida, entretanto, a principal função do tracto córtico-espinhal lateral é motora somática. 1 o tracto córtico-nuclear tem um grande número de fibras homolaterais. Aa. ocorre com a musculatura da língua: em casos de lesão periférica do nervo hipoglosso. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. Existem. estriada medial (recorrente de Heubner). cuneiforme. como os músculos da faringe e da laringe. uma vez que seria quase impossível uma isquemia simultânea da artéria cerebral anterior (que irriga o lobo paracentral. muitas das fibras desse tracto terminam em núcleos sensitivos do tronco encefálico (grácil. enquanto que um outro grupo de fibras fazem sinapse nos núcleos homolaterais correspondentes. ramo da A. ligam-se aos neurônios motores. pois. IV. fariam com que movimentos delicados tornassem impossíveis. Isso não ocorre. ao nível do joelho da cápsula interna). os músculos que fecham a mandíbula (masséter. Essa representação bilateral é mais acentuada nos grupos musculares que não podem ser contraídos voluntariamente de um lado só. particularidades quanto a este padrão de distribuição das fibras do tracto córtico-nuclear. por sua vez. remete-se. em casos de lesão do tracto córtico-nuclear. Por esse motivo. e não há paralisia da musculatura ao redor do olho (ao contrário da lesão periférica. OBS5: Cabe relembrar que nas paralisias centrais. que controlam voluntariamente a musculatura axial e apendicular. e A. a lesão do tracto córtico-espinhal dá origem também ao sinal de Babinski. Além dos déficits motores descritos. e estes. lentículo-estriadas. lesões nesse tracto. como os de abotoar uma camisa. responsáveis pela inervação dos músculos da metade inferior da face. Embora as semelhanças entre os tractos córtico-espinhal e córtico-nuclear sejam muito grandes. responsável pela motricidade do membro inferior) e da artéria cerebral média (que irriga o giro pré-central. Isto se explica pelo fato de que os impulsos que chegam ao núcleo do facial para iniciar movimentos decorrentes de manifestações emocionais não seguem pelo tracto córtico- nuclear. núcleos sensitivos do trigêmeo e núcleo do tracto solitário). As fibras do tracto córtico-nuclear originam-se principalmente na parte inferior da área 4 (na região correspondente à representação da cabeça). enquanto os responsáveis pela inervação da metade superior da face recebem fibras córtico-nucleares do córtex dos dois lados. se destacam feixes deste tracto que vão influenciar neurônios motores dos núcleos da coluna eferente somática (III. no caso das paralisias faciais centrais (quando a lesão é em nível do tracto córtico-nuclear). existe uma diferença entre eles que se reveste de grande importância clínica: enquanto que as fibras do tracto córtico-espinhal são fundamentalmente cruzadas. O tracto córtico-nuclear tem o mesmo valor funcional do tracto córtico-espinhal. cerebral média. ramo da porção cerebral da A. entretanto. é característica exclusiva dos primatas devido à presença neles de fibras do tracto córtico-espinhal que se ligam diretamente aos neurônios motores. Por esta razão. no entanto. Ocorre. a língua tende a desviar para o lado oposto da lesão. obviamente. Isso ocorre porque os neurônios motores do núcleo do nervo facial. para joelho e parte superior da perna posterior da cápsula interna. tais músculos não sofrem paralisia quando o tracto córtico-nuclear é interrompido de um só lado (por exemplo. OBS3: Embora seja um assunto confuso na literatura. a musculatura do mesmo lado da lesão atrofia e a língua tende a desviar para o lado da lesão. principalmente no que diz respeito ao núcleo do nervo facial e núcleo do nervo hipoglosso. há apenas a paralisia dos músculos que movimentam a boca contra-lateral à lesão. por exemplo). reflexo patológico que consiste na flexão dorsal do hálux quando se estimula a pele da região plantar. a maioria das fibras córtico-nucleares para os núcleos motores dos nervos cranianos cruzam o plano mediando antes de chegar aos seus núcleos. conexões bilaterais para todos os núcleos motores dos nervos cranianos. ramos da A. cerebral anterior. para a perna anterior da cápsula interna. geralmente. e os déficits motores que resultam dessas lesões são relativamente pequenos. para a parte inferior da perna posterior da cápsula interna. 2 . pode haver contração involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional (no ato de rir espontaneamente ou chorar. mas por conexões do núcleo motor do facial com a formação reticular. portanto. fraqueza muscular (paresia) e dificuldade de controlar voluntariamente os músculos com a mesma velocidade que poderiam ser contraídos em condições normais. Essa mesma função é exercida pelo tracto rubro-espinhal (que age sobre a musculatura distal dos membros) e pelo tracto retículo-espinhal (que age sobre a musculatura axial e proximal dos membros). acompanhando o tracto córtico- espinhal. Assim. hemiparesia simultânea do membro inferior e superior. ou seja. Da mesma forma. ao neurônio motor inferior). temporal e pterigódeio medial) e os músculos motores do olho. as lesões isoladas do tracto córtico-espinhal não causam quadros de hemiplegia total como se acreditava. a capacidade de realizar movimentos delicados. OBS4: A maioria das fibras do tracto córtico-nuclear faz sinapse com neurônios internunciais situados na formação reticular. Este tracto (que corresponde ao neurônio motor superior desta via) põe os neurônios dos núcleos dos nervos cranianos (que correspondem ao neurônio motor inferior desta via) sob controle voluntário. em casos de paralisia facial periférica.2 As fibras do tracto córtico-espinhal (que correspondem ao neurônio motor superior) terminam. Há. Em casos de paralisia ou paresia do hemicorpo. responsável pela motricidade da metade superior do corpo) . e não aos da medula. Neste nível do percurso. como ocorre frequentemente nos acidentes vasculares encefálicos. devemos lembrar que a irrigação da cápsula interna é feita por três principais artérias: A. como ocorre com a maioria dos núcleos (vide OBS5). portanto. a maioria dos músculos da cabeça esta representada pelos dois lados no córtex. à lesão da perna posterior da cápsula interna. em que há paralisia total da hemiface). visto que este tracto só apresenta fibras contra-laterais para a porção já citada deste núcleo. passam pelo joelho da cápsula interna e descem pelo tronco encefálico. Além disso. De fato. diferindo deste principalmente pelo fato de transmitir impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico. corióidea anterior. Do mesmo modo. os músculos da parte superior da face (orbicular. relacionando-se com o controle dos impulsos sensoriais. Por isso. Tracto Córtico-Nuclear. recebem fibras córtico-nucleares do córtex do lado oposto. entretanto. relacionando-se com neurônios motores da coluna anterior da medula (que corresponde. Por este motivo. exceto para as partes do núcleo do nervo facial que inervam a musculatura da parte inferior da face e para parte do núcleo do hipoglosso que inerva o músculo genioglosso. frontal e corrugador do supercílio). VI e XII) e eferente visceral. carótida interna. 2 3 .Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. temos as seguintes vias extrapiramidais: 4 . algumas estruturas nervosas supra-espinhais exercem influência sobre os neurônios motores da medula. núcleos vestibulares e formação reticular do tronco cerebral. através dos seguintes tractos. foi possível dividir esses tractos em grupos A e B. córtico-tecto-espinhal e córtico-retículo-respinhal. que. de acordo com os locais que terminam na medula. tecto-espinhal. que não têm aferências corticais. Estes tractos se originam. todas essas áreas recebem fibras do córtex cerebral. vestíbulo- espinhal e retículo-espinhal. constituindo. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. influenciam a musculatura do esqueleto axial e a musculatura proximal dos membros.2 VIAS EXTRAPIRAMIDAIS Por meio dessas vias. o tecto do mesencéfalo. Por meio de estudos realizados por Kuypers. que terminam fazendo sinapse em interneurônios que se ligam a motoneurônios situados medialmente na coluna anterior e. se liga aos motoneurônios situados lateralmente na coluna anterior. respectivamente. que não passam pelas pirâmides bulbares: rubro-espinhal. Em resumo. O grupo A compreende os tractos tecto-espinhal. influenciando a musculatura distal dos membros (músculos intrínsecos e extrínsecos da mão e do pé). vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal. Já o grupo B contém apenas o tracto rubro-espinhal. as vias córtico-rubro- espinhal. Verificou-se que. assim. das seguintes regiões: núcleo rubro. também através de interneurônios. com exceção dos núcleos vestibulares. desse modo. sendo respons‚vel. promovendo a liga„…o de v‚rias ‚reas da forma„…o reticular com os neurˆnios motores. Como no homem essa musculatura • controlada pelo tracto cƒrtico-espinhal lateral. em resumo. as proje„†es do cƒrtex cerebral sobre o neurˆnio motor diretamente. os n€cleos vestibulares est…o associados aos n€cleos reticulares pontinos para ajuste da musculatura antigravitacional. Tracto Vestíbulo-Espinhal: origina-se nos n€cleos vestibulares e leva aos neurˆnios motores os impulsos nervosos necess‚rios ‰ manuten„…o do equil‡brio a partir de informa„†es que chegam a esses n€cleos. O esquema ao lado mostra uma s‡ntese das conex†es dessas estruturas. agindo sobre os neurˆnios alfa e gama. Assim. que. necess‚ria ‰ execu„…o de movimentos delicados pela musculatura distal dos membros. o fato mais importante que o esquema mostra • que. de modo a colocar o corpo em uma postura “de partida”. realizando movimentos contr‚rios ao sentido da rota„…o (manobra dos Olhos de Boneca). o tracto ret‡culo-espinhal determina o grau adequado de contra„…o e tˆnus b‚sico desses m€sculos. numa vis…o anal‡tica. a informa„…o visual chega ao col‡culo superior e deste. descendo contralateralmente. Esse centro por sua vez. Š respons‚vel ent…o por ajustes no grau de contra„…o dos m€sculos (principalmente. Tracto Retículo-Espinhal: • o mais importante dos tractos extrapiramidais no humano. Les†es nesta via frequentemente acometem a via cortico-espinhal e cursam com hemiplegia esp‚stica contralateral. Tracto Tecto-Espinhal: origina-se em n€cleos situados no col‡culo superior do mesenc•falo. por sua vez. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. Sabe-se que o controle do tˆnus e da postura se d‚ em grande parte a n‡vel medular. ou indiretamente. os m€sculos estriados esquel•ticos. Admite-se que suas fibras cruzam na chamada decussa„…o tegmentar ventral. VISƒO CONJUNTA DAS VIAS EFERENTES SOM‚TICAS As vias eferentes som‚ticas estabelecem liga„…o entre as estruturas suprasegmentares relacionadas com o controle da motricidade som‚tica e dos efeturadores. por exemplo). sendo capaz de gerar os impulsos nervosos necess‚rios ‰ manuten„…o r‡tmica dos movimentos alternados de flex…o e extens…o. permitindo que seja mantido o equil‡brio mesmo apƒs altera„†es s€bitas do corpo no espa„o. • comandado por um outro centro locomotor situado na forma„…o reticular do mesenc•falo. Ent…o. j‚ foram descritas nos cap‡tulos anteriores. As fun„†es do tracto ret‡culo-espinhal s…o tamb•m variadas e envolvem o controle de movimentos tanto volunt‚rios como autom‚ticos. por influencias supramedulares trazidas pelos tractos ret‡culo-espinhal e vest‡bulo-espinhal. ent…o. juntamente com o tracto cƒrtico-espinhal lateral. Entretanto. conclu‡mos que • o prƒprio tracto ret‡culo-espinhal que leva informa„†es viscerais para os neurˆnios pr•- ganglionares do sistema nervoso autˆnomo. Decussam. controla a motricidade volunt‚ria dos m€sculos distais dos membros. por esta fun„…o. mesmo apƒs les…o do tracto cƒrtico-espinhal. o neurˆnio motor prim‚rio constitui a via motora final comum de todos os impulsos que agem sobre os m€sculos estriados esquel•ticos. como na chamada rigidez de descerebra„…o ou nas hipertonias que se seguem aos acidentes vasculares cerebrais. para terminar nos segmentos mais altos da medula cervical. atrav•s das vias cƒrtico-rubro-espinhal. Por suas conex†es com a ‚rea pr•-motora. as principais conex†es do corpo estriado e suas conex†es com o cƒrtex cerebral atrav•s do circuito cƒrtico-estriado-t‚lamo-cortical. Quando h‚ desequil‡brio entre as influ•ncias inibidoras ou facilitadoras trazidas por esses tractos. inerva a musculatura esquel•tica. por sua vez. As principais estruturas relacionadas com a motricidade som‚tica. vindas de parte vestibular do ouvido interno e do arquicerebelo. assim como suas vias de proje„…o sobre o neurônio motor. entretanto. os n€cleos vestibulares ajustam e estabilizam os olhos durante movimentos bruscos da cabe„a.2 Tracto Rubro-Espinhal: oriundo do n€cleo rubro do mesenc•falo. Com isso. recebe fibras da retina (por meio das fibras retino-tectais) e do cƒrtex visual. atrav•s dos tractos cƒrtico-espinhal e cortico-nuclear. Les†es no tronco encef‚lico caudal e n€cleo rubro podem cursar com descerebra„…o (espasticidade extensora). como o cerebelo. OBS6: Partindo do pressuposto que os centros viscerais superiores (hipot‚lamo e sistema l‡mbico) estabelecem conex†es com a forma„…o reticular. a motricidade volunt‚ria da musculatura proximal dos membros • mantida pelo tracto ret‡culo-espinhal. Al•m disso. influenciando o centro locomotor situado na medula lombar. Ele mostra as principais conex†es do cerebelo com suas proje„†es para o cƒrtex cerebral e o neurˆnio motor. possui um n€mero reduzido de fibras. partem as fibras tecto-espinhal que controlam o movimento coordenado dos olhos com a cabe„a (importante no ato de cavalgar. 5 . tem-se uma situa„…o em que um tracto extrapiramidal promove o suporte postural b‚sico para execu„…o de movimentos finos controlados pelo tracto piramidal. o que permite assim a certa movimenta„…o do bra„o e perna. pode-se ter quadros em que h‚ hipertonia. necess‚rios ‰ marcha. a cargo dos m€sculos axiais e proximais dos membros. cƒrt‡co-ret‡culo-espinhal e cƒrtico-tecto-espinhal. No homem. da musculatura extensora). o qual exerce sua a„…o sobre o centro medular atrav•s do tracto ret‡culo-espinhal. em €ltima an‚lise. O tracto ret‡culo-espinhal pode estar envolvido tamb•m no controle da macha. por reflexos nos quais a movimenta„…o da cabe„a e pesco„o decorre de est‡mulos visuais. em determinados grupos musculares. ou seja. todas as vias que influenciam a motricidade som‚tica convergem sobre o neurˆnio motor que. o corpo estriado e os n€cleos motores do tronco encef‚lico. A inten„…o de realizar a incis…o depende das ‚reas de associa„…o supramodais do cƒrtex. por meio do tracto piramidal. Esse programa • ent…o enviado ‰ ‚rea motora (4).) e informam ao t‚lamo e ao cƒrtex motor secund‚rio (‚rea pr•-motora) sobre o resultado deste planejamento. nestes estudos. e uma etapa de execução. que modulam e estabelecem o programa motor para enviar de volta ao cƒrtex. que era considerada o ponto mais alto da hierarquia motora. Nessas ‚reas. agem sobre a m…o. que planeja a obra e envia para o cerebelo e corpo estriado. detectados por receptores proprioceptivos. analisando quais grupos musculares devem ser ativados ou inativados. que realiza efetivamente a obra – a realiza„…o do movimento. agindo sobre a ‚rea motora atrav•s da via interpƒsito-t‚lamo cortical. A etapa de preparação ou planejamento motor envolve ‚reas de associa„…o do cƒrtex cerebral. Viu-se ainda que o corpo estriado e o n€cleo denteado do cerebelo s…o tamb•m ativados antes do in‡cio do movimento. atrav•s da via cƒrtico-ponto-cerebelar. funcionam como engenheiros. conduz as informa„†es. Para que se tenha uma vis…o integrada dos diversos setores do sistema motor envolvidos na organiza„…o do movimento. estes. • elaborado o programa motor que define e seleciona quais grupos de m€sculos (e por meio de qual grau de intensidade) ser…o contra‡dos. at• um segundo antes do in‡cio do movimento. Nesta etapa. por sua vez. o corpo estriado e a ‚rea motora suplementar. entram em a„…o importantes centros como o cerebelo e o corpo estriado. a área motora suplementar (‚rea 6 de Brodmann) corresponde a um dos principais centros que participam desta etapa. Desta forma. os hemisf•rios cerebelares e os n€cleos da base programam paralelamente o comando motor (calculando a trajetƒria correta do movimento. este funciona. Como vimos a propƒsito dos aspectos funcionais do cƒrtex cerebral. ao neurˆnio motor α. criando a “inten„…o” de manifestar um movimento som‚tico muscular. j‚ feita em cap‡tulos anteriores: a ‚rea motora suplementar funciona como um arquiteto. Essas informa„†es s…o transmitidas para as ‚reas encarregadas de elaborar o programa motor: a zona lateral do cerebelo. por sua vez. O cerebelo pode ent…o regular as caracter‡sticas eletro-fisiolƒgicas do movimento executado. o que envolve movimentos precisos dos dedos da m…o que segura o bisturi. Nesta etapa. que termina com a elabora„…o do programa motor (programação). passou a ser apenas executora de um programa motor. para o cƒrtex motor prim‚rio. seguindo-se a ativa„…o das ‚reas motora e pr•-motora e o in‡cio do movimento. temos tamb•m os mecanismos de correção do movimento. OBS7: Š a partir deste modelo neurofisiolƒgico que se • poss‡vel estabelecer uma analogia entre a realiza„…o de um movimento e a constru„…o de uma obra civil. quais articula„†es devem ser movidas. nesta met‚fora. determinados grupos de neurˆnios que. Informa„†es sobre as caracter‡sticas desses movimentos. como o peão da obra. Assim. que transmite a informa„…o ao cƒrtex motor prim‚rio que. previamente elaborado e refinado em outras ‚reas do sistema nervoso central. Ser…o ativados ent…o. s…o levados ‰ zona interm•dia do cerebelo pelos tractos espino-cerebelares. entra em a„…o o cƒrtex pr•-motor. 6 . Na etapa de programação ou elaboração do programa motor. Observou-se. etc. distingue-se hoje uma etapa de preparação (planejamento). por meio do tracto cƒrtico-espinhal. promovendo as corre„†es necess‚rias. onde est…o armazenadas todas as informa„†es que ele tem sobre as caracter‡sticas da incis…o e sua adequa„…o ‰s condi„†es daquele paciente. que permitem ao sistema nervoso central promover os necess‚rios ajustes e corre„†es no movimento j‚ iniciado gra„as ‰s informa„†es que chegam ‰ ‚rea interm•dia do cerebelo. como a ‚rea motora suplementar.2 ORGANIZA„ƒO GERAL DO MOVIMENTO VOLUNT‚RIO – COMANDO MOTOR Estudos realizados nas €ltimas d•cadas revolucionaram os conhecimentos sobre a fisiologia do sistema motor. principal respons‚vel pela execu„…o do movimento da m…o. A ‚rea motora prim‚ria (‚rea 4 de Brodmann). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. mas dessa vez. na organiza„…o do ato motor volunt‚rio propriamente dito (comando motor). Como parte de etapa de execução. o aparecimento dos chamados potenciais de prepara„…o em ‚reas de associa„…o do cƒrtex. o cirurgi…o pode executar os movimentos precisos necess‚rios ‰ incis…o na cƒrnea. fa„amos um exemplo de um cirurgi…o ocular que est‚ prestes a fazer uma incis…o na cƒrnea de um paciente. Contratura muscular por encurtamento do músculo paralisado Síndrome do neurônio motor superior (SNMS): ocorre com maior frequência nos acidentes vasculares cerebrais (derrames cerebrais). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. que exercem influência tônica excitatória sobre os Reação do canivete. deve estar em uma postura apropriada. na paralisia infantil. Tradicionalmente. decorrente da lesão de fibras que normalmente exercem ação inibidora sobre eles. principalmente. infecções (poliomielite). Ocorre perda do desempenho dos movimentos voluntários dependentes de habilidade. ao longo da borda Espasticidade ou hipertonia dos músculos. Ela envolve necessariamente outras vias motoras descendentes como o córtico-retículo-espinhal e córtico-rubro-espinhal. neoplasias. O músculo reistência. Nesse caso. relacionadas com lesões nas vias descendentes motoras do sistema nervoso central. em núcleos motores de nervos cranianos ou no próprio nervo motor periférico. Em resumo. em que os tractos piramidais normais tendem a resposta à estimulação sensorial da pele do pé. por exemplo). sabe-se hoje que a sintomatologia observada nestes casos não pode ser explicada apenas pela lesão do tracto córtico-espinhal. há paralisia com perda dos reflexos e do tônus muscular aparente (paralisa flácida). nota-se O reflexo cremastérico está ausente. faz com que suas afecções gerem paralisia com um tipo de reflexo de retirada. que atua pelos tractos vestíbulo- espinhal e retículo-espinhal. Acredita-se que o quadro de espasticidade resulte de um aumento na excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama. espástica). LES…ES DAS VIAS MOTORAS SOM‚TICAS Estudaremos agora. Os reflexos abdominais superficiais estão ausentes. podem se apresentar associados: Sinais neurológicos resultantes de lesões restritas aos Sinais neurológicos resultantes de lesões restritas aos tractos piramidais tractos extra-piramidais O sinal de Babinski está presente. nunca associado a um quadro de espasticidade total. a influência dos demais tractos tractos extrapiramidais tendem a diminuí-lo (o que descendentes sobre os artelhos passa a ser aparente. que exercem influência tônica excitatória sobre os neurônios internunciais. leque. aumentar o tônus muscular (por isso. no quadríceps femoral dependente da intregridade os tractos corticoespinhais. admite-se íntegros provocam a flexão plantar dos artelhos. Pode ser decorrente de trauma. em especial seu braço. a situação pré-citada envolve muito mais fatores que não foram detalhados: para que sua mão possa realizar tais movimentos com precisão. Em resumo. Isso ocorre. que. em resposta ao atrito da pele. Esse reflexo é dependente da integridade dos tractos corticoespinhais. distúrbios vasculares. as chamadas síndrome do neurônio motor superior e a síndrome do neurônio motor inferior. é necessário um comando voluntário feito pela via córtico-retículo-espinhal (não podendo se excluir também o componente córtico- espinhal). e na panturrilha. cremáster deixa de se contrair quando a pele na face medial da coxa é estimulada. Neste caso. O lateral da sola do pé. com presença do sinal de Babinski. em tese. os tractos cortico-espinhais inferior é mantido em flexão. A explicação para este sinal é a membro inferior é mantido em extensão e o membro seguinte: normalmente. com mais detalhes. devida à espasticidade dos músculos. nas extremidades distais dos membros. doenças degenerativas. O hálux fica Paralisia severa. deve ser mantido o equilíbrio. o que envolve a contração adequada dos músculos do tronco e da musculatura proximal dos membros. Para isso. e seu corpo. além de uma ação controladora a cargo do arquicerebelo e da zona medial do cerebelo. como algumas fibras retículo-espinhais. etc. daí o termo síndrome piramidal frequentemente atribuída a ela. as lesões nos tractos piramidais podem gerar quadros diferentes que. seguindo-se depois de algum tempo. praticamente não há hipotrofia muscular pois o neurônio motor inferior está intacto. sua Quando os tractos córticoespinhais não estão lesão causa parasia flácida). admitia-se que a sintomatologia observada na SNMS se devia à lesão do tracto córtico-espinhal. instala-se uma paralisia espástica (com hipertonia e hiper-reflexia). Síndrome do neurônio motor inferior (SNMI): está relacionada com a destruição do neurônio motor inferior situado na coluna anterior da medula (como. hipotrofia dos músculos inervados pelas fibras nervosas destruídas. Entretanto. os seguintes sinais clínicos estão presentes nas lesões do neurônio motor inferior: Paralisia flácida dos músculos que inerva Atrofia ou hipotrofia dos músculos que inerva Perda dos reflexos Fasciculação muscular: tremor nos músculos que só é observado quando há lenta destruição da célula do neurônio motor inferior. Esse arco-reflexo passa pelo segmento L1 da medula espinhal. com pouca ou nenhuma atrofia dorsiflexionado e os outros artelhos se abrem em muscular (exceto a secundária à falta de uso). Reflexos musculares profundos exagerados Os músculos abdominais deixam de se contrair quando (hiperreflexia) e clônus podem estar presentes nos é atritada a pele do abdome. Na verdade. ao passo em que os funcionantes. que acometem a cápsula interna ou a área motora do córtex cerebral. Após um rápido período inicial de paralisia flácida. 7 . como já foi visto. Esse reflexo é músculos flexores dos dedos. obviamente.2 Na realidade. movimentação passiva de uma articulação. Quando é tentada a neurônios internunciais. resultaria em déficit motor relativamente pequeno. os sinais neurolƒgicos podem caracterizar a síndrome do neurônio motor superior: paralisia severa. Lesão da placa motora terminal. Lesão do córtex motor. fascicula„…o muscular. estrabismo convergente (ipsilateral) por les…o do N. abscessos. postura em flex…o. para se ter a realiza„…o adequada do movimento. 3. oculomotor (S‡ndrome de Weber). movimentos em “roda dentada”. Os achados neurolƒgicos depender…o da regi…o afetada. disfonia. sem perda sensitiva. A causa pode ser les…o nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. reflexos musculares profundos exagerados. espasmo facial. recha„o. 10. deve-se ter uma musculatura e a sua inerva„…o espec‡fica intactos. disdiadococinesia. predominar‚ uma paresia braquiofacial. Lesão dos nervos cranianos motores. Em casos de les†es na c‚psula interna. rea„…o do canivete. esclerose m€ltipla. encontraremos anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrofˆnio positivo. 8. Para tal diagnƒstico. Considerar. haver‚ paresia completa (tanto braquiofacial quanto do membro inferior). tremores de inten„…o (ou de movimento). 8 . Problemas do tecido conjuntivo e articulações. Os sinais neurolƒgicos s…o: aumento dos reflexos de estiramento muscular. Causada por traumas (acidentes automobil‡sticos). Lesão dos nervos espinhais. 4. o hemibalismo. les…o no lobo paracentral. etc. Lesão dos gânglios da base. disfagia. al•m da paresia braquiofacial e crural do lado contralateral. 6. n€cleos da base e cƒrtex motor ‡ntegros e devidamente interconectados. 5. Os reflexos de estiramento muscular estar…o r‚pidos e sinal de Babinski presente. Encontraremos diminui„…o dos reflexos de estiramento. isto •. passos curtos. a velocidade de condu„…o do impulso nervoso vai estar normal). Pode ser consequ•ncia da doen„a de Parkinson. aumento dos reflexos tendinosos profundos e sinal de Babinski. atrofia. exames de imagem ou fisiolƒgicos. Tumores cerebelares (como os meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha ou das extremidades. tumores. Para diagnƒstico diferencial. podemos encontrar perdas sensitivas. Ent…o. Os sinais neurolƒgicos tamb•m caracterizam a síndrome do neurônio motor inferior. Deve-se somar a histƒria cl‡nica do paciente. o m•dico deve fazer uso de exames cl‡nicos. O principal achado neurolƒgico • a presen„a de reflexos de estiramento muscular normais ou levemente diminu‡dos. etc. Al•m da fraqueza muscular generalizada (com in‡cio ocorrendo principalmente na musculatura extr‡nseca dos olhos e da face). • dever do profissional de sa€de identificar no paciente que apresenta um d•ficit motor como principal queixa semiolƒgica qual a origem e qual parte do comando motor est‚ comprometido. Para identificar a les…o. por tumores ou trauma. Consequ•ncia de neuropatias cranianas m€ltiplas. 9. As miopatias (como a rabdomiƒlise) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminu‡dos ou normais.). Lesões cerebelares. pede-se exames laboratoriais como dosagem de CK (que vai estar aumentada) ou exames fisiolƒgicos como eletroneuromiografia. produzindo os achados caracter‡sticos do parkinsonismo: tremores no repouso. Lesão da medula espinhal. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008. desvio da l‡ngua para o lado lesado. Em outras palavras. tamb•m. podemos ter um quadro semiolƒgico diversificado (paralisia facial. 1. Em outras palavras. paralisia fl‚cida e aus•ncia do sinal de Babinski. contratura muscular (encurtamento dos m€sculos paralisados) e rea„…o de degenera„…o (falta de resposta ‰ estimula„…o por aplica„…o de corrente el•trica far‚dica (interrompida). cerebelo. da s‡ndrome de Marfan e da s‡ndrome de Ehlers-Danlos. espasticidade ou hipertonia muscular. Les…o na base do ped€nculo cerebral. Consequ•ncias da hipotonia cong•nita. Lesão do corno anterior da medula. etc. vias eferentes. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. por exemplo. 2. os sinais neurolƒgicos podem caracterizar a síndrome do neurônio motor inferior: paralisia fl‚cida. Les…o na por„…o inferior da ponte cursa com hemiparesia e estrabismo convergente (les…o do nervo abducente). para medir o potencial el•trico gerado pela unidade motora (que no caso da miopatia. diminui„…o da velocidade de condu„…o nervosa na eletroneuromiografia. A depender do segmento afetado e das estruturas lesadas. 7. observaremos. Dependendo do nervo afetado. no giro pr•-central. Consequ•ncia da doen„a do motoneurˆnio (como na poliomielite). paraparesia crural.2 Enfim. assim como a coluna anterior da medula. tamb•m. Lesão muscular. dismetria. Pode ser causada por acidentes vasculares encef‚licos. rigidez. faz-se exames por imagem. fascicula„†es vari‚veis do corpo e da l‡ngua.
Report "NEUROANATOMIA 21 - Grandes Vias Eferentes (2012).pdf"