República Bolivariana de VenezuelaUniversidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento de Puericultura y Pediatría NEONATO PRETERMINO, A TERMINO Y POSTERMINO Marzia Albano C.I. 21.162.555 Grupo #13 NEONATO PRETERMINO NEONATO PRETERMINO Neonato vivo nacido antes de las 37 semanas de gestación (259 días), a partir del primer día del ultimo periodo menstrual. Pretérmino Extremo Pretérmino ModeradoMenor de 31 semanas Entre 31-36 semanas de gestación, con baja mortalidad. de edad gestacional con un pes en general inferior a 1500 g. Pretérmino Muy Extremo Edad gestacional inferior a las 28 semanas y peso generalmente inferior a 1000 g. Nuevo Tratado de Pediatría, M. Cruz / El Recién Nacido Prematuro, Asociación Española de Pediatría. NEONATO PRETERMINO ETIOPATOGENIA A)Enfermedades Maternas Generales. B)Afecciones Obstétricas y Ginecológicas. C)Causas Sociales. D)Causas Fetales. E)Causas Yatrogénicas. F)Grupo de Causas Desconocidas. “Hay cierto predominio en el sexo femenino y del grupo sanguíneo B” NEONATO PRETERMINO CLINICA Y COMPLICACIONES TRASTORNOS PRECOCES 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Control deficiente de la termorregulación. Trastornos respiratorios (Centrales y Periféricos). Trastornos cardiocirculatorios. Lesiones encefálicas. Dificultad de alimentación. Tendencia a perturbaciones metabólicas. Posibilidad de infecciones nosocomiales. 2) Respiratorias.NEONATO PRETERMINO CLINICA Y COMPLICACIONES TRASTORNOS TARDIOS 1) 2) 3) 4) Retinopatía. Osteopenia. Anemia. SECUELAS 1) Somatométricas. Trastornos Respiratorios. 3) Neuropsicológicas o sensoriales. . NEONATO PRETERMINO MANIFESTACIONES CLINICAS Se pueden esquematizar bajo 2 aspectos: Morfológico Funcional . Genitales. . Morfología General. Piel. Cráneo y Cara.NEONATO PRETERMINO CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS • • • • • Crecimiento. .NEONATO PRETERMINO CRECIMIENTO El peso es inferior a 2500 g. El perímetro cefálico es siempre inferior a los 33 cm al nacimiento. La longitud es inferior a 47 cm al nacimiento. ya que su desarrollo es más tardío. siendo inferior a 29 cm. La pérdida fisiológica de peso es intensa (hasta un 15%) y su recuperación es lenta. por el contrario el perímetro torácico es considerablemente inferior. NEONATO PRETERMINO MORFOLOGÍA GENERAL El tamaño de la cabeza sobrepasa la cuarta parte de la longitud total. Las uñas son blandas y no suelen llegar al extremo dedos. esto ocurre a costa de las extremidades inferiores. con escaso desarrollo muscular. nulo panículo adiposo y cubiertas de una piel fina y arrugada. el punto medio del cuerpo se localiza varios centímetros por encima del ombligo. que son más cortas y delgadas. Destacande lalos HIPOTONIA GENERALIZADA . afilada y arrugada.NEONATO PRETERMINO CRANEO Y CARA La cabeza es proporcionalmente más grande y redondeada. con ausencia del cartílago hélix y a veces antehélix. . sobre todo el occipital y parietales. La facies es inicialmente pequeña. Los huesos del cráneo son blandos. Los pabellones auriculares son pequeños. En estadios más avanzados puede observarse una protrusión de las mejillas por hipertrofia de la Bola Adiposa de Bichat. y pasando los primeros días se va redondeando. el cabello es corto y poco desarrollado y las cejas suelen faltar. blandos y poco desarrollados. las suturas están abiertas y la fontanela mayor es muy amplia. Los talones. así como los edemas. . intensa y constante. persisten intensamente enrojecidos. se ven los vasos a través de la piel y los relieves óseos hacen resalte. La ictericia fisiológica es más precoz. Es frecuente la cianosis distal. Por toda la superficie de la piel existe gran cantidad de lanugo.NEONATO PRETERMINO PIEL Enrojecida al momento del nacimiento. palidece progresivamente. Por la ausencia de panículo adiposo. prolongándose hasta después de la segunda semana de vida. las palmas de las manos y plantas de los pies. sobre todo de extremidades inferiores. Las mamilas están muy poco desarrolladas y la tumefacción mamaria frecuente en los RN a término no suele aparecer en el prematuro. lo que da el aspecto intersexual de los genitales.NEONATO PRETERMINO GENITALES Habitualmente los testículos no han descendido al escroto en los varones. debido al escaso aporte hormonal materno al final de su gestación. y en las niñas los labios mayores no cubre los menores. . Es frecuente encontrar hernias inguinales. . Órganos de los Sentidos. Aparato Cardiovascular Sistema Nervioso. -Metabolismo de Hidratos de Carbono. Sistema Metabólico. Sistema Inmunitario. • Sistema Endocrino.NEONATO PRETERMINO CARACTERISTICAS FUNCIONALES • • • • • • • Aparato Respiratorio. -Metabolismo Hidrosalino. Aparato Digestivo. . asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar. déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar.NEONATO PRETERMINO APARATO RESPIRATORIO La función pulmonar del pretérmino está comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria. La vascularización pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminución del número de capilares alveolares. etc.NEONATO PRETERMINO APARATO RESPIRATORIO La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretérmino y viene representada por el Distres Respiratorio que ocurre por déficit de surfactante. seguida de las apneas del pretérmino y la displasia broncopulmonar en secuencia cronológica de su aparición. edema de pulmón. neumatoceles. Otras patologías posibles son evolutivas como el neumotórax. neumonías infecciosas o aspirativas. enfisemas. . atelectasia. la hipertensión pulmonar. NEONATO PRETERMINO APARATO DIGESTIVO Se presenta deficitario en algunas funciones y con una inmadurez anatómica. en parte debido a la escasa fuerza de la musculatura de la boca y también debido a que la coordinación de los reflejos succión-deglución no aparece hasta las 32 a 34 semanas. El Estómago es de capacidad muy reducida. El desarrollo neuromuscular también es deficiente. La delgadez de la musculatura y la debilidad . así como una ectasia transitoria del píloro. En el intestino los quilíferos intestinales están pocos desarrollados y hay alteraciones de la secreción y de la motilidad. presenta además un cardias poco desarrollado que favorece el reflujo gastroesofágico. por lo que la motilidad gástrica puede ser insuficiente. tanto el reflejo de succión como el de deglución están debilitados. A pesar de la inmadurez el pretérmino puede tolerar la introducción de alimentación de forma muy precoz en pocas cantidades (alimentación trófica). además. hipoproteinemia. la ingesta de leche materna de forma precoz promueve la madurez funcional intestinal. siendo causa de hipoglicemia. hipoprotrombinemia e ictericia patológica que puede llegar a una encefalopatía bilirrubínica. Todas estas alteraciones conducen a 2 situaciones: El hígado también se ve afectado por la inmadurez general. .NEONATO PRETERMINO APARATO DIGESTIVO El déficit enzimático es lo que más rápido se corrige tanto a nivel gástrico como intestinal. La tensión arterial media debe ser igual o superior a la edad gestacional del pretérmino como regla general.NEONATO PRETERMINO APARATO CARDIOVASCULAR La hipotensión arterial precoz es más frecuente cuanto menor es el peso. a el aumento de la permeabilidad y la disminución de la resistencia de los capilares o con otros factores como la hipovolemia. la sepsis y/o disfunción cardiaca. debido por una parte a la insensibilidad al aumento de la oxigenación y por otra parte . La patología característica es la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA) es prevalente en los pretérminos principalmente en los extremos. Esta hipotensión puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener adecuado tono vascular. mientras que baja al 10% en los de peso superior a 1250 gr. Su frecuencia en pretérminos con peso inferior a 750 gr. supera el 50%. a los cambios de la osmolaridad y tensionales. hacen que el sangrado a nivel subpendimario sea frecuente con la producción de la hemorragia intraventricular (HIV) y su forma más grave de infarto hemorrágico. pobre mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris.NEONATO PRETERMINO SISTEMA NERVIOSO La inmadurez es la constante del SNC del pretérmino. . que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija. La estructura anatómica esta caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal. La susceptibilidad a la hipoxia. Afecciones del SN se manifiesta una somnolencia. presenta hipotonía y los reflejos propios del RN (succión. . a la luz reacciona intensamente. lo que dificulta la alimentación. Los estímulos producen un llanto débil y escasa respuesta motora.NEONATO PRETERMINO SISTEMA NERVIOSO La leucomalacea periventricular representa el daño hipoxico de la sustancia blanca y su incidencia es del 13%. los movimientos son más lentos o perezosos que en el RN a término. pseudo babinski y abrazo de Moro) están abolidos o disminuidos. presión palmar. su fuerza muscular es mucho menor. el cese de la vascularización de la retina que produce el nacimiento pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos. o Iris poco pigmentado. pueden provocar perdida de la agudeza visual e incluso ceguera por desprendimiento de la retina. es el origen de retinopatía del pretérmino (ROP). las formas severas aparecen con EG inferior a 28 semanas y peso inferior a 1000gr. La tasa de ROP desciende conforme aumenta la EG. o Cámara anterior poco profunda o Cornea con espesor aumentado o Movimientos oculares son incoordinados .NEONATO PRETERMINO ORGANOS DE LOS SENTIDOS El más afectado es el ojo. con vulnerabilidad de la barrera cutánea. mucosa e intestinal. hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz. la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. . La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico. La inmunidad específica. muestra una disminución de IgG que es de transferencia materna.NEONATO PRETERMINO SISTEMA INMUNITARIO Es incompetente respecto al recién nacido a término. con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico como es la meningitis neonatal. con práctica ausencia de IgA e IgM. disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. NEONATO PRETERMINO SISTEMA METABÓLICO La termorregulación está afectada por un metabolismo basal bajo con escasa producción de calor. un aumento de la superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor. que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. disminución de la reserva grasa corporal. . junto con incompetencia para la excreción de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excreción de fósforo y calcio. de la enterocolitis necrotizante o de la broncodisplasia.NEONATO PRETERMINO METABOLISMO HIDROSALINO El agua representa más del 80% del peso corporal del recién nacido pretérmino. que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorción correcta del sodio y agua filtrada. porque las sobrecargas se encuentran implicadas en patogenia de persistencia del ducto arterioso. La acidosis metabólica tardía ocurre en pretérminos alimentados con fórmulas. por incapacidad renal de excretar los catabólicos ácidos de las proteínas heterologas. . Las necesidades hídricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados. Los pretérminos más extremos tienen una pobre capacidad de regulación de la insulina.NEONATO PRETERMINO METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBON Caracterizado por los escasos depósitos de glucógeno que junto con la interrupción de los aportes de glucosa umbilical. . situación que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de insulina. hace que se produzca un descenso de la glicemia. NEONATO PRETERMINO SISTEMA ENDOCRINO o Afecta principalmente a las Glándulas Suprarrenales. o La hipófisis hay una producción de ACTH. o La glándula tiroides muestra signos de Hiperfunción. disminución de la o Las gónadas están privadas del estimulo de las . De gran tamaño con anomalías funcionales que predisponen al RN a la deshidratación. formación de edemas y acidosis. debido al intento del organismo de superar la hipotermia. transverso Genitales masculinos Testículos no descendidos.33 cm Perímetro Torácico .500 g Perímetro Craneal .2. Areola plana Uno anterior.47 cm Peso . deprimido .29 cm Aspecto Proporcionado Pelo Lanoso. lanugo Piel Escaso panículo adiposo Transparencia venosa Cráneo Pabellón auricular Mamas Pliegues Plantares Blanco (craneotabes) Sin cartílago Pezón poco visible. delgado.NEONATO PRETERMINO Talla . Escroto sin Arrugas Genitales Femeninos Labios mayores no cubren los labios menores. Clítoris visible Tono Muscular Sensorio Predominio de extensión Somnoliento. NEONATO A TERMINO . M. Temas de Pediatría. Cruz . Santiago Valdez y AnabelNuevo Gómez.NEONATO A TERMINO Es todo aquel neonato que ha nacido entre las 37 y 42 semanas de Gestación. Tratado / de Pediatría. que alcanza aproximadamente el 10% y empieza a recuperarse a partir del 5to día. de la constitución de los padres. nacer sea más bajo.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS DE UN RECIÉN NACIDO A TE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Peso: Al nacer. en nuestro medio es de 3. Esta disminución de peso está condicionada más por la El nacimiento primer hijo aingesta partir de 35 pérdida de líquidos que por ladelinsuficiente enloslos años de edad de la madre hace que el peso al primeros días. como el trabajo materno o la altitud sobre el nivel del mar. raza. El peso sufre durante los primeros días después del nacimiento la llamada ”PERDIDA FISIOLÓGICA”. Está sometido a variaciones que dependen del sexo.500 g. . patología materna o de la gestación y otros factores discutibles.300 g a 3. situación social de los. estación del año. Al nacer en el niño normal es. de 50 cm. El cefálico es de 34 cm y el torácico a nivel de mamilas suele ser unos 2 cm menos (32 cm). con diferencias relacionadas con los mismos factores que condicionan el peso. lo más probable es que esté relacionado con prematuridad o retraso de crecimiento intrauterino.NEONATO A TERMINO CRECIMIENTO Y DESARROLLO Longitud. El límite inferior normal es de 46 cm y. si es menor. por término medio. Perímetros. . NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Aspecto general. la cabeza corresponde a 1/4 de la longitud en el RN. El RN es macrocéfalo. . braquitipo y macroesplacnico: la macrocefalia es llamativa. braquitipo quiere decir que las extremidades son cortas en relación con el resto del organismo. está a la altura del ombligo. el punto medio del cuerpo. la macroesplacnia o aumento relativo del hígado y otras vísceras es la responsable en buena medida de que el vientre sea grande y abombado. asimismo. El cráneo se moldea durante el parto y suele tener una forma ovalada o “apepinada”. A veces se puede apreciar también la posterior y las suturas. la fontanela anterior está abierta claramente unos 2x3 cm. presentarse un cabalgamiento de los parietales.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Cabeza. . Es frecuente encontrar una tumefacción discreta de las partes blandas. que incluso son inapreciables a la palpación. que constituye el llamado caput sucedaneum o tumor del parto. Puede. Pasadas algunas horas del parto. con la consiguiente reducción del tamaño de las fontanelas. En los ojos se aprecian a menudo hemorragias subconjuntivales que desaparecerán espontáneamente en unos 8-10 días. La consistencia y forma del lóbulo de la oreja. permitirán una estimación aproximada de la edad gestacional. así como la contextura e implantación del cabello. . por la frecuencia de un nódulo o hematoma. Normalmente existe un discreto grado de hipoplasia maxilar inferior.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS La facies en las primeras horas de vida suele estar con edemas de parpados que dificultan la apertura de los ojos. En la exploración del cuello deberá ponerse especial atención en el musculo esternocleidomastoideo. El tejido muscular es escaso. apreciándose en las inferiores incurvación de las tibias. aunque suele ser más fácil en el lado izquierdo. Es algo abombado. La hipertrofia mamaria es frecuente y puede aparecer secreción láctea. Tiene forma de campana. estando las costillas en posición horizontal y no oblicuas. Extremidades. Abdomen. aunque no se debe exprimir. deformidad fisiológica que puede persistir hasta el final del segundo . como sucede en edades posteriores. Es posible palpar ambos riñones. por encima del nivel del tórax. que puede sobrepasar el reborde costal. El bazo es palpable en algunos niños. Son cortas.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Tórax. Existe hepatomegalia. . acompañado a veces de cianosis leve. El llanto normal es fuerte y sostenido.NEONATO A TERMINO ACTITUD O POSTURA La posición del RN a término es de flexión de brazos y piernas con un discreto grado de hipertonía fisiológica (actitud de confort). . útil para la protección contra infecciones y como nutriente de la piel. También puede apreciarse el lanugo. Después de las 24 horas empieza a disminuir el enrojecimiento y aparece en el 70 u 80% de los casos una coloración amarillenta. En lo referente al color. sobre todo a nivel de hombros y dorso. la piel del RN aparece intensamente enrojecida (Eritema Fisiológico). evitando su descamación precoz. vello muy fino.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Al nacer está cubierta por el Vérnix caseoso o unto sebáceo. es la Ictericia Fisiológica por Hiperbilirrubinemia. que desaparecen espontáneamente al segundo o tercer mes. que desaparece a menudo hacia el primer año pero que en el lactante puede llevar a la confusión con hematomas: es la Mancha Mongólica.NEONATO A TERMINO CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL Es frecuente encontrar. a veces. como pequeños quistes sebáceos (Millium Facial). En la región sacra y nalgas existe. En algunos casos pueden surgir ampollas de succión en manos o . una mancha de color pizarroso que puede llegar a ser muy extensa. sobre todo en las alas de la nariz. unos elementos puntiformes y amarillentos. La bola adiposa de Bichat se encuentra bien desarrollada. con labios gruesos y un buen desarrollo de los músculos masticadores y de la boca. La secreción salival es muy escasa e incluso nula en las primeras . blanquecino. Adaptada para la succión. Los quistes de inclusión son unos pequeños nódulos blanquecinos y duros que desaparecen espontáneamente.NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Boca. que recibe el nombre de Millium Palatino o Perlas de Epstein. En el velo del paladar suele existir un punteado fino. siendo. por lo tanto. El aire inicia su entrada en el . A partir de las 28-30 semanas de gestación. el sistema nervioso autónomo de su pared esta también poco desarrollado. la musculatura se encuentra poco desarrollada. de mayor longitud proporcionalmente que en el adulto. La mucosa es delicada.NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Tubo digestivo. tiene una capacidad media limitada. El intestino mide aproximadamente unos tres metros. por lo que no deben darse tomas mayores de alimento. En las tres primeras semanas de vida se considera que puede existir un reflujo gastroesofágico normal. El estómago es pequeño. la función secretora del estómago es normal. fundamentalmente. generalmente. las heces adquieren ya las características normales del lactante: . En los tres o cuatro primeros días están constituidas por el meconio. formado durante la vida intrauterina en el tubo digestivo del feto y compuesto. antes de las 12 horas. al final de la primera semana. por bilis.NEONATO A TERMINO APARATO DIGESTIVO Heces. Es de color verde-negruzco. A continuación aparecen las deposiciones de transición (amarillo-verdosas. grumosas) y. restos epiteliales y líquido amniótico. Su eliminación se inicia. durante la inspiración. . la parte anterior del tórax suele deprimirse mientras el abdomen sobresale. la frecuencia habitual del recién nacido a término es de 30-40/minuto. En estas circunstancias.NEONATO A TERMINO APARATO RESPIRATORIO Las variaciones de la frecuencia y del ritmo son frecuentes y lo hacen de acuerdo con la actividad física. La respiración de los recién nacidos es casi completamente diafragmática. Los ruidos respiratorios suelen ser broncovesiculares. el estado de vigilia o el llanto. Las extrasístoles son frecuentes. más central y elevado que en otras edades. aunque en el control del RN patológico se da mayor . con un ritmo embriocardico. en ocasiones coincidiendo con algún estimulo. regurgitación o vomito. el timbre de los dos tonos a veces es idéntico y ambos se encuentran separados por igual espacio de tiempo. es decir. Suelen carecer de significación patológica. La presión arterial máxima es de 60 mmHg por termino medio. como toma de temperatura en el recto. El corazón es grande. defecación.NEONATO A TERMINO APARATO CIRCULATORIO Existe taquicardia fisiológica de 120 a 150 latidos por minuto. redondeado. de aproximadamente 1 cm de diámetro. y a veces llama la atención su aspecto hiperpigmentado. en relación con características familiares o raciales. • Niñas. Con frecuencia existe un exudado vaginal (vulvovaginitis descamativa fisiológica) e incluso un exudado hemorrágico lo que. con evidente disminución en los meses posteriores. El escroto puede ser grande. Los testículos. están en las bolsas escrotales en el 98% de los RN. .NEONATO A TERMINO GENITALES • Niños. los labios menores y el orificio de desembocadura de la uretra. Los labios mayores están poco desarrollados y pueden dejar visibles el himen. El cerebro es grande. pesando al nacer 350-400 g. Esta mejor desarrollado. El RN se comporta en buena medida como un ser subcortical y medular (“mesencefálico”). Existe durante las primeras semanas una hipervagotonia. Las circunvoluciones están poco diferenciadas y.NEONATO A TERMINO SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central. Sistema nervioso autónomo. se caracterizan por la marcada inmadurez y por la insuficiente mielinización. a la hipertonía) y a movimientos reflejos espontáneos. con tendencia a la irritabilidad. tanto el SNC como el periférico. . DIFERENCIAS ENTRE EL RECIÉN NACIDO A TERMINO Y EL PRETÉRMINO . NEONATO POSTERMINO . Cruz Peso Elevado Incidencia: 3 a 12% .NEONATO POSTERMINO Es todo aquel neonato cuyo embarazo ha durado 42 semanas o mas de gestación. M. Peso Adecuado Síntomas de Dismadurez Nuevo Tratado de Pediatría. generalmente desconocida. Entre los factores que intervienen Maternos Fetales .NEONATO POSTERMINO ETIOLOGIA Causa es. tanto de las manos como de los pies. • Piel blanca con aspecto apergaminado o descamativo. • Cráneo bien calcificado y que al tacto aparece mas duro.NEONATO POSTERMINO CLINICA • Ausencia de lanugo. • Aspecto inusual de alerta con ojos abiertos y mirada viva. • Cabello largo y grueso. . • Uñas largas. • Disminución o ausencia del Vérnix caseoso. NEONATO POSTERMINO CLINICA Clifford (1954) Clasifico en 3 etapas Clínic Etapa III Etapa I Etapa II . Hipocalcemia Hiponatremia. • En el liquido amniótico: TROMBOPLASTINA. Análisis de Sangre Hipoglicemia.NEONATO POSTERMINO EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Prenatalmente: Exámenes encaminados a la valoración de la edad gestaciones y del funcionalismo placentario. • Radiografía de Tórax • Periodo neonatal precoz por su carácter definitorio. Disproteinemia Análisis de Orina Albuminuria Glucosuria . Acidosis Poliglobulia. Hiperbilirrubinemia Eritroblastosis. Facies Despierta .NEONATO POSTERMINO Peso Longitud Perímetro Craneal Piel Manos Descamación cutánea Uñas Normal o Disminuido Aumentada Normal o Alto Seca y apergaminada Tumefactas Precoz e Intensa Alargadas. Quebradizas Lanugo Ausente Vérnix Caseoso Ausente Actitud Vivacidad. ¡GRACIA S! .
Report "Neonato Pretermino, A Termino y Postermino"