RenoprotecciónM.V. Beatriz M. Martiarena Servicio de Nefrología y Urología Hospital Escuela de Medicina Veterinaria de Pequeños Animales Facultad de Ciencias Veterinarias UBA -
[email protected] Introducción Enfermedad renal Crónica: Se produce cuando en uno o ambos riñones se instala cualquier lesión anatómica y/o funcional, sin importar su extensión. Puede afectar, inicialmente, a los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos. Como estas estructuras están estrechamente relacionadas cuando una de ellas se enferma por contigüidad afecta a las otras, terminando en una lesión generalizada donde es imposible diferenciar su origen. Según la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompañada por insuficiencia renal. A medida que se pierde tejido renal se producen cambios adaptativos (hiperfiltración) de los nefrones restantes, para lograr un índice de filtración glomerular capaz de mantener la homeostasis del organismo. Esta hiperfiltración, que se logra mediante la hipertrofia, hiperplasia e hiperperfusión (mediante la vasodilatación de la arteriola aferente) y por vasocostricción de la arteriola eferente, de los nefrones aún funcionantes , genera con el tiempo más lesión. Entre los mecanismos involucrados se encuentran: a) hipertensión glomerular (aumenta el índice de filtración); b) proteinuria (altera la permeabilidad selectiva de la membrana filtrante), c) inflamación, por infiltración crónica de proteínas y células mononucleares en el mesangio y/o intersticio, d) liberación de sustancias inflamatorias, citoquinas, factores de crecimiento y especies reactivas de oxígeno, e) coagulación intraglomerular (el aumento de la presión en el glomérulo lesiona a la célula endotelial, injuria taponada con la agregación plaquetaria, favoreciendo la formación de trombos dentro del glomerulo), f) depósito de sales de calcio en la célula tubular.. Todos éstos proceso promueven, con el tiempo, a la glomeruloesclerosis. También, otros factores se adicionan, como anormalidades en el metabolismo lipídico y en la homeostasis del fósforo, para promover la perdida de tejido renal con su consecuente disminución progresiva del filtrado glomerular. En la IRC los riñones NO tienen posibilidad de recuperación, pero Puede retrasarse el avance de la enfermedad RENOPROTECCIÓN ¿ Qué es Renoprotección? Consiste en una serie de medidas destinadas a retardar el proceso de autodestrucción renal. ¿Por qué hacer renoprotección? Objetivos: Retardar los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (de autodestrucción) Preservar la función renal el mayor tiempo posible (conservar el tejido funcionando). Asegurar la mejor calidad de vida, durante el mayor tiempo posible. La mejor forma de proteger al riñón es 1. Realizar el DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PRECOZ de la enfermedad renal y su tratamiento. 2. Retardar la progresión de la enfermedad renal. - Terapia de Renoprotección 3. Evitar la agudización iatrogénica El diagnóstico temprano del paciente renal crónico, El reconocimiento y tratamiento de su causa Y el correcto manejo de la renoprotección Incrementa la Supervivencia Puntos a controlar en la Renoprotección: 1 Disminuir la Proteinuria 4.Mayor sobrecarga renal 2 . Urea y creatinina sérica alta La Anemia.1. proteinuria aumentada y demás datos de lesión renal Urea y creatinina sérica normales Fase III o de Insuficiencia Renal Crónica Descompensada Historia de poliuria .polidipsia y signos del síndrome urémico.Control del Hiperparatiroidismo Secundario Renal 3. el aumento del Fósforo y Osteodistrofia secundaria renal. – moderada – grave (uremia: > 120 mg/dl y creatininemia: > 3 mg/dl).5 .Manejo de las dislipemias 5. proteinuria aumentada.CASERA Pautas a tener en cuenta: A) CONTROL PROTEICO B) APORTE CALÓRICO ADECUADO C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES D) INGREDIENTES QUE APORTEN ACIDOS GRASOS OMEGA 3 y 6 y ANTIOXIDANTES o su suplementación. A) CONTROL PROTEICO : Las proteínas dañan el riñón por que: Originan mayor producción de sustancias nitrogenadas Vasodilatan la arteriola aferente Mayor presión intraglomerular . COMO HACER NEFROPROTECCIÓN ? Medidas Médico .3 mg/dl).polidipsia (signo principal y única manifestación clínica renal) Análisis de orina: densidad isostenúrica (1007 – 1012 o 1018).Mantener un balance hidroelectrolítico óptimo .Balance Calórico Adecuado.polidipsia Urea y creatinina sérica normales Fase II o de Insuficiencia Renal Crónica Compensada Historia de poliuria . Interpretación de parámetros para determinar las fases de la enfermedad renal Fase I: No hay manifestaciones clínicas ni bioquímicas de la enfermedad renal Análisis de orina: densidad: normal (>1025 en el perro y > 1035 en el gato). Para indicar la terapia de renoprotección es necesario ubicar al paciente en la fase de enfermedad renal en que se encuentra.DIETA: Tipos de Dietas: BALANCEADA . y antioxidanes 2. proteinuria aumentada y demás datos de lesión renal No hay historia de poliuria . se manifiestan cuando se perdió el 85 % de tejido renal.Dieta Disminuir la concentración plasmática de desechos nitrogenados Mantener un buen estado nutricional Control del Aporte Proteico .Dietéticas 1.Mantener tensión arterial en valores normales. Análisis de orina: densidad: isostenúrica.Manejo de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica 6. El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad. que según el valor de la azotemia será: leve (uremia: < 120 mg/dl y creatininemia: < 2. Fibras moderadamente fermentables Uso de ingredientes que aporten Ácidos Grasos omega 3 y 6. por ej. Conocer o calcular el peso ideal (no flaco. Mayor generación de acidosis Proteína (endógena o exógena -dieta-) = CO2 + H2O + N2 El principal catabolito de desecho de las proteínas es la urea y ésta se elimina a nivel renal. Que cantidad de proteína ingería el paciente en su dieta. La proteinuria glomerular. Sería conveniente que haga los cálculos .5 .16 % de proteína de la MS). único o principal ingrediente en su dieta carne. uremia: menor de 100 . Restricción leve Creatinina menor de 2.triglicéridos y hematocrito. hiperparatiroidismo secundario. es considerada un factor más que perpetúa la enfermedad renal. y resistencia a la insulina. No se realiza control proteico. por lo que cualquier medida que la controle es considerada de valor terapéutico. o 21 % de la MS en el perro. especialmente en los gatos que suelen no aceptar de buen grado los cambios de alimentos. a menos que el paciente este comiendo exceso de proteínas. Para indicar una dieta con control proteico primero debemos conocer Edad del Paciente (Adulto o en crecimiento y en éstos la raza). por Ej para un perro de 10 kilos. restringido en fósforo y sal (si es hipertenso).fósforo . Actualmente se conoce que si el paciente tiene una proteinuria importante de origen glomerular. Fase de la enfermedad renal. la urea y otras sustancias nitrogenadas comienzan a acumularse en sangre alcanzando niveles tóxicos y generando el conocido síndrome urémico. Al momento de interpretar el contenido proteico de diferentes alimentos balanceados secos se lo debe relacionar con las Kcal que aporta. Aporte proteico entre 4 y 8 g/kg/día en el gato y entre 2 y 4 g/kg/día en el perro. El aporte proteico Normal en Adultos es de 8 g/kg/día en el gato y de 4 g/kg/día en el perro.800 Kcal/Kg y una cantidad de proteína del 12 % el paciente ingerirá más proteínas al final del día que otro alimento B que aporte 16 % de proteína con 4. Una ingesta alta en proteínas aumenta el flujo renal y aumenta la presión transcapilar glomerular El control del aporte proteico en la dieta se utiliza para disminuir las sustancias nitrogenadas (toxinas urémicas).5 . Aporte Proteico mínimo en el gato de 3. contribuyen a generar un estado de hipercatabolismo con degradación de aminoácidos musculares y menor síntesis proteica. valores séricos de: creatinina . o 25 . Otra posibilidad es aportar el 50 % de las calorías con dieta normal de buena calidad y el 50 % restante con una para nefrópatas. con ambos alimentos A y B.5 g/kg/día (14 .3 mg /dl.colesterol . Las alteraciones que sufren estos pacientes. pérdida de peso (peso actual igual al peso ideal). controlar el aumento del fósforo y disminuir la proteinuria de origen glomerular.mediante reglas de tres simples. de esta forma se logra la adaptación al cambio cuando aún mantienen el apetito. uremia: mayor de 100 .200 Kcal/kg.5 g de proteína / Kg / día (28 % de proteína de la Materia Seca (MS) y en el perro de 1. acidosis metabólica.8 . No existen en plaza alimentos para gatos nefrópatas para esta etapa por lo que se pueden utilizar los senior que cumplan con la consignas de dichos aportes proteicos. CONTROL PROTEICO EN ANIMALES ADULTOS Sin signos clínicos de uremia (depresión.28 % en base de MS en el perro y 35 .albúmina . Restricción elevada 3 .38 % de la MS en el gato. es utilizar los de restricción moderada. no gordo). para que compruebe lo dicho. Por ej para un alimento A con 2.3 mg /dl.120 mg/dl . vómitos.2.3 .120 mg/dl. Restricción moderada Creatinina mayor de 2. como medio para disminuir la perdida de proteína por orina. anorexia.3. verificar el aporte de sodio si es hipertenso. Cuando la función renal está alterada. Durante la Fase III o IRC Descompensada se realiza siempre una dieta con control proteico (tanto sea una enfermedad glomerular y/o tubular). en la fase I o II también puede considerarse una dieta con control de proteínas. Si tiene o no signos clínicos La Fase I y II de la enfermedad renal es Normoproteica. sin ocasionar desnutrición proteica. Una alternativa.urea . consumiendo 70 Kcal/Kg/dia para mantenimiento. aproximadamente el 75 a 85 % (utilidad Neta Proteica) para las carnes frescas de buena calidad.. generalmente.. y no va a mejorar con una más restringida. Ejemplo: Perro de 5 Kg de peso vivo Ideal 0.. En perros el % de proteína por MS (para los alimentos balanceados) en esta etapa será de 9 . y es lo que en definitiva estamos aportando con la cantidad de carne que hemos calculado. O sea que podríamos dar un poco más si usamos los primeros y además son mucho más palatables !!!.3437 x 2 = 6.435 gr de carne/día. NO existen evidencias que usando dietas ultrarestrigidas cambien la evolución natural de la enfermedad. Se debe a que parte se pierde por materia fecal y parte por orina. De ésta porción el organismo va a usar. el colesterol.. COMO FORMULAR UNA DIETA CASERA CON CONTROL DE PROTEÍNAS? El peso en kilos no es igual al peso metabólico. aproximadamente 1.de proteínas diarias y de otros ingredientes de la dieta.. Hay que lograr el fenómeno de adherencia. Por lo tanto faltaran proteínas.. Para una optima formulación puede ser necesario consultar al nutricionista.75 5 = 3.. podrían retardar la progresión pero resulta difícil sin ocasionar deterioro en el estado nutricional. Pero tenemos otro problema. Como mínimo un 50 a 60% del total de las proteínas aportadas deben ser de alto valor biológico. que significa su aceptación de forma permanente (no es fácil). El % proteico que tienen las carnes ( bovina. por lo que usar cortes con poca grasa sería lo ideal. Las dietas de los gatos deben tener grasa animal por que no pueden sintetizar 4 . Los cálculos siempre se realizan en base al PESO IDEAL del paciente. especialmente en éstos últimos. en 7 a 15 días. De ser necesario se calculará un porcentaje proteico menor a la etapa anterior. Los cortes magros son caros por lo que una posibilidad es sacarle al corte elegido toda la grasa visible..Restricción leve 2 ... no hervidas ni crudas. Como mínimo el 60% del total de las proteínas aportadas deben ser de buen valor biológico. ricas en aminoácidos esenciales para evitar la malanutrición proteica. además las grasas liberan más radicales que promueven inflamación. No le podemos decir al propietario su animal debe comer 6. pero a los pocos días comienzan a comerla cada vez menos.. por que algunos animales comen muy bien la dieta indicada rápidamente.. sólo. Total de Proteínas por día = Peso Metabólico del paciente x 2 gr de Proteína/Kg/día 3. verduras... Pero debe tenerse en cuenta que los otros ingredientes que se incorporan en la dieta (hidratos de carbono... veremos mas adelante como puede hacerse..687 gr de proteína/día/ paciente... Esta cantidad de proteína calculada corresponde a Proteína Metabólica (la que el organismo va a usar).. Se debe estar alerta.3437 kilos de Peso Metabólico Restricción media de proteína en el perro: 2 g/kg/día .687 gr que debe comer el Paciente.están en 100 gr de la carne indicada 6..4 gr/kg/día Ej. si el paciente no evoluciona bien con una dieta con moderada restricción proteica es por la enfermedad renal. si éste estuviese aumentado las grasas animales no deberían indicarse..Regularmente. No es aconsejable realizarla en gatos....... sin que sobrevenga malanutrición. seguramente va a decirnos y eso como se traduce en porciones. Para contestar esta pregunta debemos conocer que: Un corte semigraso bovino o de pollo tiene aproximadamente entre 18 a 20 % de proteína (23 -24 para corte magros) Entonces ¿ Qué cantidad de carne se debería indicar? La solución es una regla de 3 simple (volvemos al colegio primario) Si 20 gr de Proteína. y contener la menor cantidad de fósforo posible por cada 100 g de proteína. a grandes rasgos como clínicos. etc) tienen algo de proteínas.. Este se determina mediante la fórmula: peso en kilos del paciente elevado a la potencia 0. a menos que el paciente lo acepte de inicio de buen grado.6 g/kg/día en perros....435 gr/de carne/día 33..687 gr de Proteína por día.X = 33... aunque no son.. La pechuga del pollo sin piel es una carne con poca grasa. pollo u otras) dependen del tenor graso de las mismas. los cortes con mayor cantidad de grasa tienen menor cantidad de proteínas por cada 100 gr que los cortes magros. cocidas.12 %..75.. Este es el peso que se utiliza para determinar la cantidad de Kilo calorías .. de buen valor biológico. Los cambios de alimento se realizan en forma paulatina.. Si la cantidad de proteínas calculada implica una reducción importante a la ingerida hasta ese momento no es ideal lograrlo bruscamente. Los cortes de carne seleccionados son de suma importancia. pero el perfil de grasa es el aconsejado (siempre que sean pescado de alta mar y no de río) y tienen mayor digetibildad (por que itenen menos tejido conectivo.2 o 3 veces por semana en cantidades mayores a las recomendadas. Al momento de decidir cuanto le vamos a aportar de debe considera la raza y en que edad se encuentran. Se descomponen más rápidamente y por su contenido de histidina puede formar histamina con la consecuente respuesta inflamatoria. Ello causa una mayor sobrecarga renal el día de consumo y dificultad en la utilización diaria de aminoácidos esenciales. La carne de pescado suele aportar. de mal valor biológico y dejan importante residuos nitrogenados. En relación al valor biológico es similar al de las carnes rojas. CONTROL PROTEICO EN ANIMALES EN ETAPA DE CRECIMIENTO Los animales en etapa de crecimiento tienen más requerimientos que los adultos. Resultan un recurso valioso en planes hipercalórics debido a su alta densidad calórica y bajo costo. Por mal asesoramiento. manteniendo glucemias normales pero en su valor más alto en ayunas. no deben indicarse cortes que contengan demasiada grasa (como se explicó antes). en promedio 100 mg/ más de fósforo que la vacuna. COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS INGREDIENTES DE LA DIETA EN LA IRC fase III Proteínas 15 -18 % 50-60 % Hidratos de carbono a 30 % Grasas < 10 Saturadas hasta 20 Monosaturadas 10 Poliinsaturadas b c 2 % Fibras moderadamente fermentables PROTEÍNAS: lo referente a lo expuesto anteriormente HIDRATOS DE CARBONO Clasificación: Azúcares. El inconveniente es la palatabilidad en los animales (especialmente en perros) y el menor valor de saciedad. 5 . siempre dependiendo del tipo de corte de la carne. sacarosa. Si el valor de colesterol y triglicéridos es normal tampoco es bueno usar mucho las grasas de origen animal. Almidones y Fibra Los azúcares. Buscar la preferencia del paciente. El exceso de azúcares puede producir fermentación intestinal. Estos azúcares puros no tienen proteínas. Por lo que éstas restricciones no son aptas para ellos. La diferencia es muy poca por lo que es indistinto usar una u otra. fructosa (frutas . controlando siempre el peso y demás parámetros que indican desnutrición. en cambio no sería conveniente hacerlo si tenemos un perro de raza grande o gigante que terminan de crecer luego del año. para permitir que el animal se adapte a los cambios y logre aceptar la nueva dieta. Las frutas además de la fructosa contienen proteínas en pequeñas cantidades a igual que la leche. con glucemias altas en ayunas y con hipertrigliceridemia.eficazmente el ácido araquidónico. ni mucho tejido conectivo o colágeno por que son proteínas poco digestibles. La carne de pollo es ligeramente más digestible. se pueden alternar. Su aporte debe ser controlado en pacientes diabéticos. Según la edad de presentación se evaluará la probabilidad de usar un porcentaje similar al que cubre los requerimientos normales del animal adulto y luego evaluar el estado nutricional junto con la evolución de la enfermedad. por lo que el paciente entrará en desnutrición proteica a pesar del aporte y agravará la enfermedad renal. así un caniche toy de 6 meses podría indicarse la restricción proteica antes explicada. algunas veces se indican carnes sólo 1 .mermelada y miel ) y lactosa. El Insuficiente renal suele ser insulino resistente. NO debe hacerse. Los aportes calculados deberán ser controlados.63 gr de proteína.70 gr de proteína. 100 gr de arroz cocido aportan: 2. Los pacientes con síndrome nefrótico presentan frecuentemente dislipemias debido a un incremento en la síntesis de lípidos y apoproteínas y a su menor depuración a nivel plasmático.50 gr de proteína. pastas. actividad física. De allí su uso en la confección de galletitas. orinar. La disminución de peso debe valorarse con precaución dado el riesgo de catabolismo de tejido corporal magro.6 según la edad. El paciente en cualquier etapa debería recibir alimento de buena calidad.100 mg/dl (Estos parámetros pueden variar según el standard de cada laboratorio) Medidas para mantener un perfil lipídico adecuado Plan de alimentación pobre en grasas saturadas.100 mg/dl. salvado. 130 Kcal 100 gr de polenta cocida aporta: 2. polenta o fideos son los principales ingredientes que aportan la mayor cantidad de H de C. 27. La evaluación exacta de las necesidades calóricas de cada paciente se logra controlando el peso corporal ideal del paciente. fundamentalmente si se hace restricción proteica. El Gluten tiene alto % de proteína y de grasas saturadas. formando músculo y no grasa.150 mg/dl HDL . Arroz. Si el peso está por debajo del peso ideal se lo deberá aumentar. y hasta 20 % monosaturadas. defecar). 27. Las grasas saturadas contribuyen con la ateroesclerosis. La obesidad es considerada un factor de riesgo de daño renal atribuido a una mayor resistencia a la insulina que estimula el sistema nervioso simpático y la retención de sodio con mayor hiperfiltración y proteinuria.190 Triglicéridos = en el perro: 50 . Para el cálculo de las Kilo Calorías en dietas caseras se utilizará el peso metabólico por: 70 Kcal/kg/día para mantenimiento (sin gasto energético extra al de las fisiológicas. en el gato: 50 . y otros gastos energéticos. Para considerar si está en déficit o exceso de peso es necesario calcular el peso óptimo o ideal del paciente y confrontarlo con el del momento.80 gr de hidratos de carbono. Reducción de calorías en pacientes con sobrepeso u obesidad Aumento de la actividad física B) CALORIAS El aporte calórico es muy importante en estos pacientes. en esta instancia puede ser necesario utilizar un mayor tener proteico al ideal hasta lograr la recuperación del paciente. El aporte calórico no proteico deberá ajustarse de manera tal que permita optimizar el anabolismo proteico o minimizar el catabolismo de proteínas en energía. 6 . 126 Kcal 100 gr de fideos Harina de trigo: 7. favorece la hipertensión y la dislipemia. etc en la actualidad.Inflamación y Ateroesclerosis) esta presente en un gran porcentaje de pacientes con IRC.4 -1. 200 Kcal GRASAS El sindrome MIA (malanutrición. movimientos mínimos para comer. en el gato: 70 . copos de cereales. avena. para preservar reserva energética. Los cereales integrales. DEBE consumir todas las calorías necesarias por su condición de edad y peso.91 gr de hidratos de carbono. en uno o varios de sus componentes y contribuyen a perpetuar el deterioro renal.Almidones: Las féculas de trigo y maíz (Maizena) no superan el 1 gr% de proteínas contra el 8 . Toda enfermedad es catabólica. Debe evitarse el sobrepeso. Debido a ello es de suma importancia una adecuada prescripción y selección de grasas.2 o 1. incluyendo la renal. Para el cálculo de las Kcal/Kg/día en actividad se multiplica las Kcal de mantenimiento por 1. mediante: Peso corporal manteniendo el peso ideal Valor de proteínas totales y albúmina. La hipertrigliceridemia. 37.10 gr de hidratos de carbono. y germen de trigo tiene alto contenido de fósforo y de potasio.colesterol= en el perro: 107 . < 10 % saturadas. De indicarse debe lograrse un adelgazamiento lento. es bastante común. Las poli y mono saturadas ayudan a controlar el colesterol Mantener el valor de: Colesterol en: el perro: 125 -250 mg/día.12 % para el resto de las harinas. hasta 10 % poliinsaturadas. Indicaciones 30 % de grasas en la dieta del valor calórico total. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN) La malanutrición.Hipoalbuminemia . El sindrome urémico comprende como principales signos condicionantes de la malanutrición: anorexia. alteración del apetito y la asociación con enfermedades subyacentes diabetes. El PI No siempre es conocido. Por que contribuye a estimular el apetito. tomate. osteodistrofia renal. Indicadores de malanutrición: Porcentaje de pérdida de peso en 1. infecciones. Si éstos pierden peso. ají. Preparación de guisos de arroz. Para su cálculo es necesario conocer el peso ideal del paciente (PI) y el peso usual (PU). Si se confecciona una dieta casera debe comerla toda. problema frecuente en la IRC. Evaluación de la masa corporal Parámetros bioquímicos (Hematocrito. ají pimiento. uso de condimentos variados. vómitos. debe ser estimulado. EL SABOR DE LAS COMIDAS Los animales con IRC no tienen por qué comer sin sabor. A veces exacerbada por la polimedicación. con el agregado de carne vacuna. vómitos y alteraciones del gusto. 2 y 6 meses. que suele estar disminuido en la IRC fase III avanzada.el PU y el PA son iguales se esta ante la situación ideal. etc. calentar la comida que se le suministra. especialmente en animales mestizos ya que para los de raza. Preparar salsas para agregar a las comidas: salsa 1: cebolla.). Aversión a las carnes: vacuna o pollo Síntomas gastrointestinales: náuseas. lo que contribuye a la falta de apetito. Los perros es poco probable que se resistan a un buen plato de rabioles de espinaca (alto aporte de bases) con una rica salda a la bolognesa donde se la prepara con la cantidad de carne permitida) 7 . Signos que deben ser tratados adecuadamente. albúmina. enfermedad cardiovascular. anemia. pollo o pescado en porciones reducidas según control proteico. orégano y aceite Utilizar verduras aromáticas: cebolla común y de verdeo. es multicausal: hiperazotemia. Si el PU y PA es mayor al PI existe sobrepeso. trastornos hidrelectrolíticcs. El olfato. Durante las horas que se cocina en la casa permitirle permanecer en la cocina. acidez Reducción significativa de la ingestión de alimentos fuente de proteínas de origen animal Consideraciones El paciente debe comer todas las Kilocalorías/día que le corresponda por su peso. conociendo la alzada podemos extrapolarla de tablas. proteínas totales. como clara de huevo cocida ligeramente. Forma de preparar la comida que resalten los sabores en especial si está en plan hiposódico. Salsa 2: ají molido. para nefrópatas. ellos normalmente tienen el sentido del gusto alterado.Hipercolesterolemia). Este aporte extra debe realizarse con proteínas de alto valor biológico y baja relación en fósforo. bajando los valores de la azotemia y/o sintomático. aceite. El 21 % y no menor al 18 %. a igual que Si el PA es menor al PI. sin haber indicado una restricción calórica. creatinina) Parámetros clínicos: Puntos sobresalientes a resaltar de la anamnesis alimentaria con repercusión del estado nutricional del paciente. debe tenerse en cuenta: La cantidad de energía metabolizable por kg de alimento. Apetito: anorexia . Ambos pesos son analizados con el peso actual (PA)Si el PI . fideos. Fuente de la Proteína (valor biológico) y % en base de la MS. hemoglobina. puerro. si come balanceado se debe comunicar al propietario cuanto debe consumir por día. náuseas. Debe considerarse aumentar el suplemento proteico de existir síndrome nefrótico (proteinuria intensa Hiperalbuminuria. pero no siempre es así.hiporexia. hay malanutrición. urea. Al momento de elegir una dieta balanceada. batata. acidosis metabólica. por lo que vale la pena intentarlo. papa. Es conocido que los perros y gatos no tiene el mismo sentido del gusto por los condimentos que los humanos. edad y actividad. de la energía total de la dieta debe aportarse como proteína. 5 UI/g 1. De esta forma se elimina. ácido fólico (vitamina B9) y ácido ascórbico pueden ser las mas propensas a los déficit. cromo. Es sumamente necesario contar con una balanza confiable donde se realizarán las mediciones. aportan antioxidantes.Médica S. La pruebas bioquímicas para estimar reservas corporales por lo general no se hallan al alcance. Algunos alimentos diseñados para nefrópatas contienen fibras fermentables (goma arábiga. son de bajo valor calórico.C) FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES: Deberían conformar el 2 % de las Kcal/día. como manzana. No se recomienda de rutina la suplementación. fósforo y grasas saturadas y pueden ocasionar trastornos gastrointestinales. nitrógeno convertido en masa bacteriana. pulpa de remolacha. E. 8 . Thatcher. fructooligosacáridos) que incrementan las pérdidas fecales de nitrógeno. generalmente éstas aportan más proteínas. En relación al uso de Vit D ver tratamiento del Hiperparatiroidismo secundario renal.A. Vitaminas hidrosolubles: B6 (piridoxina). eliminado hacia la luz del intestino. Inter . Tan importante como el riesgo de deficiencia es la suplementación inadecuada de vitaminas y minerales que pueden acarrear una intoxicación exacerbando los trastornos clínicos. Datos extraídos de: Hand. Nutrición Clínica en Pequeños Animales. Se debe tener especial consideración si se usan suplementos con aceite de pescado ya que contienen grandes cantidades de vitamina A. es por esto que las recomendaciones son controvertidas. pero lo mencionamos por que los propietarios. 4 Edición. regulan el tránsito intestinal. Su intoxicación suele deberse al uso excesivo de suplementos que la contienen. Tabla 1 requerimientos vitamínicos diarios en perro y gato. cobre. Estimulan la actividad del intestino grueso y la multiplicación de bacterias que toman el amonio. o amasados con harinas integrales. banana. Vitamina D Ver manejo del Hiperparatiroidismo secundario renal SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Controlar el peso cada 15 o 30 días o cuando se lo considere necesario. Vitamina A No se sumplementa a menos que se considere necesario. algunos incluyen. miel y mediante el agregado ajo.C. D. ). Suplementar estas fibras en cantidades adecuadas en dietas caseras es casi imposible. En general un suplemento multivitamínico con cantidades compatibles con las recomendaciones alimentarias usuales es inocuo y puede recomendarse especialmente en pacientes con ingestión alimentaria deficiente.I. con la nueva onda light. cebolla (poca dado que puede ser tóxica). Se podría hacer un aporte mínimo con ciertas frutas y verdura. por materia fecal. para incorporarlo como proteína propia. Remillard.2 UI/Kg 2 mg/Kg 4 mg//Kg Las vitaminas: piridoxina y ácido fólico serían indicadas como nefroprotectoras. o legumbres. útil en sobrepeso y obesidad. Vitamina Perro adulto/día Perro en crecim/día Gato adulto/ día Gato en crecim/día B1 "Tiamina" 20 ug/Kg 54 ug/Kg 100 ug/Kg 200 ug/Kg B2 "Riboflavina" 50 ug/Kg 100 ug/Kg 50 ug/Kg 100 ug/Kg B6 "Piridoxina" 22 ug/Kg 60 ug/Kg 80 ug/Kg 100 ug/g B12 "Ciano e 0. de todas formas a los animales no les suelen gustar.5 ug/Kg 1 ug/Kg Hidroxicobalamina" Ácido Folico 4 ug/g 8 ug/Kg 10 ug/g 20 ug/Kg Vit D 8 UI/Kg 22 UI/Kg 10 UI/Kg 20 UI/Kg Vit E 0. Vitaminas liposolubles (Vit. Roudebush. pueden incorporarle a la dieta creyendo que es bueno.I. selenio. No usar harinas integrales. molibdeno) es difícil en la práctica de rutina. APORTE VITAMÍNICO La evaluación precisa de las necesidades de vitaminas y oligoelementos (hierro. A. manganeso. Además contribuyen al control de la dislipemias. también a la Tiamina. cinc. ají (cocidos al vapor o con rocío vegetal) y tomate que pueden ser aportados en la preparación de salsa. procesos de envejecimiento. o 0. por lo que buscamos aún alternativas naturales que a los animales les guste. son las únicas fuentes de :3 de calidad suficiente para cumplir las expectativas terapéuticas deseadas. pero de 18 carbonos y 3 doble ligaduras. o sea: 22 carbonos. Estos no son bien tolerados por lo perros y gatos. ya que pueden inducir hepatopatías. como consecuencia de: traumas. en el mercado veterinario se encuentran disponibles en comprimidos. como sustrato. mayor es la afinidad enzimática. )D ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) en las dietas para nefrópatas son de gran importancia. Cada uno de estos compuestos químicos tienen una funcionalidad distinta en el lugar donde se producen. El principal AGEs liberado es el araquidónico (: 6). no protegen al riñón y promueven la hipercolesterolemia. u na cucharada de aceite soja aporta 1 g de 3 de 18 carbonos y 7. El motivo de ellos es que no todos los :3 son iguales. Otros aceites como los vegetales contienen diferentes proporciones de :3 pero todos ellos son de cadenas de carbono mas cortas. la fosfolipasa A2 (FLA2).Anticuerpo. El objetivo terapéutico es utilizar otro AGEs. Los AGEs (ácidos grasos esenciales) son componentes estructurales de la membrana celular. dando como resultado menor eicosanoides derivados del 6 (proinflamatorios) y mayor producción de eicosanoides con propiedades menos iinflamatorias. Una proporción de omega 6 (primer doble ligadura en el carbono 6). Generalmente se indican cada 30 días hasta estabilización y luego cada 3 . Si el paciente presenta dislipemia se indicará el lipidograma para controlar su evolución.En los controles de sangre. La relación omega 6 : 3 ideal para disminuir la presión glomerular es de 5 /1 a 7 / 1. que libera al ácido graso de la membrana celular y la expone a la acción de las enzimas: ciclooxigenasa (CO) y lipooxigensa (LO). aunque tengan olor y gusto a pescado.5 a 1 g / 100 Kcal de alimento. que significa 20 carbonos. Según el ácido graso utilizado es el tipo de eicosanoide producido. necesitando más cantidad para que compitan con los 6. además de urea. ello depende de las cantidades relativas de ácidos grasos -6 y -3 en la membrana celular. el colesterol y los triglicéridos. la primera en el carbono 6). De ser necesario se suplementan. El aceite de lino contiene 57 % de :3. Ellos tienen un efecto protector sobre el riñón al disminuir la presión e inflamación glomerular. creatinina y fósforo. La dosis de omega 3 es de: 1 a 3 g/día. D) ANTIOXIDANTES 9 .6 o 12 meses según el caso. Si se confecciona una dieta casera pueden agregarse. la primer doble ligadura en el tercer carbono del grupo carboxilo terminal) y Docosahexaenoico (DHA= 22:6 :3. de esta forma disminuyen la proteinuria. b) que a mayor número de dobles enlaces. Cuando ésta se daña. etc. incluir Proteínas Totales y Albúmina. inhiben la activación intrarrenal de plaquetas y lo procesos oxidativos. derivados del 3. por lo cual. el de Soja tiene un 7 %. reacciones Antígeno . 5 doble ligaduras.5 g de 6. Conociendo que: a) todos los AGPI utilizan la misma vía enzimática para su metabolismo. de cuyo metabolito se producen eicosanoides que son proinflamatorios. En especial los omega () 3 (primer doble ligadura en el carbono 3). Los aceites de pescado de mar tienen en su composición AGPI 3: Eicosapentaenoico (EPA = 20:5 :3. y disminuyen la presión sistémica. isquemia. para que se produzcan metabolitos que tengan efecto benéfico o que sean menos nocivos. debe ser aportado mediante grasas de origen animal en la dieta. de agua fría y que se alimentan de Plankton. Los gatos no pueden sintetizar el ácido araquidónico en cantidades suficientes. se puede suponer que los 3 competirán con los 6 (ácido arquidónico). 6 doble ligaduras. En las dietas comerciales para nefrópatas se debe leer la cantidad y la fuente de los AGPI. Los aceites de pescados de mar. conduciendo a la formación de metabolitos denominados Eicosanoides (compuestos derivados de los AGPI dentro de la membrana celular).. Las grasas de origen animal son altamente saturadas. debe ser provista para evitar la extrema vasodilatación y excesiva inhibición de la coagulación. se activa una enzima. Si se utilizan dietas con restricción grave de proteínas indicar un hepatograma cada 3 a 6 meses. cuanto mas larga es la cadena de carbonos de sus moléculas mejor es la calidad. y c) que los ácidos grasos 3 tienen un doble enlace adicional en comparación con los 6. La disminución del calcio sérico estimula la producción de PTH para aumentarlo a expensas del hueso. manganeso. por consiguiente debería ser suministrada si se quiere aprovechar sus propiedades antioxidantes. C. ambos se combinan para formar una sal el fosfato de calcio. De esta forma calcio y fósforo vuelven a la normalidad. y el desarrollo del Hiperparatiroidismo secundario renal con su consecuente osteodistrofia fibrosa. Es así como se perpetúa el aumento del fósforo. minimizan los efectos del ataque oxidativo. No se almacena. Por lo general no se suplementa. Es fundamental el aporte de esta vitamina en la alimentación. se adiciona la dificultad del riñón de transformar la 25 hidrocolecalciferol en la 1. la taurina y los carotenoides actúan como antioxidantes por propio derecho. promoviendo a la proteinuria. Como consecuencia hay un aumento del fósforo. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble y puede ser sintetizada por los perros. etc. cuando se perdió el 85 % de tejido renal (15 % funcionante). 2) CONTROL DEL HIPERPARATIROIDISMO Hiperfosfatemia: El aumento del fósforo en sangre se produce. Esto no quiere decir que cuando este trabajando con un 34% no tenga problemas con este ion divalente. disfunción plaquetaria. Taurina. situación no deseable en el nefrópata que ya está con acidosis metabólica. forman parte integrante de los sistemas enzimáticos antioxidantes. anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono. disminución del calcio. Es liposoluble. Para evitar el daño celular. Los antioxidantes se producen en el interior del organismo y/o derivan de la dieta. El daño oxidativo a la fracción lipídica de la membrana celular produce rigidez de la membrana filtrante y cambios en su permeabilidad. alteraciones en los linfocitos T y B. juega un rol importante en la inmunidad.25 dihidrocolecalciferol o vitamina D activa. Manifestaciones clínicas de la hiperfosfatemia: Son las originadas por el exceso de PTH y sus consecuencias óseas y extraóseas: dolor óseo. Tener en cuenta que también ejerce un efecto acidificante. con incremento en la producción de radicales libre. exponiendo a las células del túbulo renal y del endotelio capilar a una injuria oxidativa. considerar suplementarlos de ser necesario. que comparten una misma función. Éste precipita y se acumula en los tejidos blandos del organismo. éste sistema de defensas son los antioxidantes. con la consecuente hiperfosfaturia en cada nefrón funcionante. agravando la disfunción de dichos órganos. En general si el animal come equilibrado no es necesario aportarlos. los cuales trabajan unidos para aliviar la agresión oxidativa. 10 . entre ellos el zinc. hierro. y en el funcionamiento muscular. Pero. Cuando éstos están en déficit y/o hay hiperoxicación se produce el daño. tocoferol.El hipermetabolismo. Algunos nutrientes. También. Si se utiliza un alimento balanceado leer el aporte de antioxidantes en cantidad o calidad. o agregarlos en las dietas caseras en cantidades fisiológicas. capturan radicales libres y los neutralizan. La vitamina E. lleva a un aumento en el consumo de oxígeno. por lo que es el principal antioxidante implicado en conservar la integridad de la membrana celular. anemia. Y también se sintetiza en el hígado de los gatos a partir de la glucosa. Esto es compensado rápidamente por la PTH (inhibe la reabsorción tubular de fosfato. a medida que el filtrado se sigue reduciendo este mecanismo se hace menos eficiente. lo que causa la calcificación metastásica. ya que no puede ser sintetizada por el organismo. colaborando con la hipocalcemia. También se ve facilitada la entrada de calcio a las células produciendo mineralización de tejidos blandos: riñón. aumenta la reabsorción de calcio renal y reabsorbe calcio óseo). En ese momento el filtrado glomerular se redujo un 66%. pero de hacerse controlar que cantidad se va a indicar. carotenoides son antioxidantes alimenticios. como por ej. calcificaciones de tejidos blandos. Vitamina E es el nombre genérico de un conjunto de componentes similares. que en conjunto. fracturas patológicas. generado por los cambios adaptativos del nefrón hiperfuncionante. El déficit de vitamina D disminuye la absorción intestinal de calcio. etc. transitorio y prácticamente no detectable. debilidad muscular. selenio y cobre. convulsiones. Cuando los niveles de fósforo están elevados y los niveles de calcio son normales o se hallan elevados. y una disminución del calcio para mantener el equilibrio iónico. quien colabora a su vez con la mielosupresión (anemia). Es sobre éstos que se puede ayudar a incrementar las defensas antioxidantes de los animales. mediante el suministro de una alimentación completa y equilibrada que contenga diversos antioxidantes. la cual entre sus funciones tiene la de controlar el aumento de la PTH. sistema nervioso. recién. otros como las vitaminas E y C. permaneciendo elevado el fósforo y la PTH. el organismo tiene una variedad de mecanismos. b) Quelantes del Fósforo intestinal: No existen dietas naturales ni comerciales lo suficientemente restringida en fósforo como para mantener niveles sanguíneos aceptables en animales con insuficiencia renal crónica moderada.25 . El control del fósforo es fundamental para retardar la progresión de la disfunción renal. En orden de menor a mayor contenido de fósforo por cada 100 g de proteína en las carnes son: cordero. Los lácteos tienen alto contenido de fósforo y proteínas. Si el fósforo no puede ser controlado con la dieta se utilizan drogas para quelarlo. a mayor proteína mayor cantidad de fósforo. su relación P/ prot. Generalmente se evidencia mediante la deformación de los huesos de la cara y miembros. o sea con menor % de P. Se puede acceder a dietas comerciales especiales o confeccionar una dieta casera. Los granos o harinas integrales contienen mayor cantidad de fósforo y proteínas que los no integrales o harinas blancas.90 mg/kg/día dividido en tres tomas) o Carbonato de calcio (90 . Algunas verduras: tienen alta relación P/prot: choclo. salmón. pejerrey.4 . Otros establecen que la carne de vaca estaría antes que la de cordero. Podría estar permitido es el queso Petit Suisse. papa. por lo que deben evitarse. Debe mantenerse por debajo de 5. Con respecto a los alimentos de origen vegetal. Con respecto a los alimentos naturales se debe tener en cuenta: Alimentos de origen animal: Los contenidos de fósforo y proteínas en las carnes de mamíferos y aves son relativamente constantes y similares. Todas las vísceras tienen alto contenido de fósforo a excepción del mondongo. por ej: dietas de leve restricción para el primer caso y moderada para el segundo.150 mg/Kg/día). De las leguminosas en especial porotos de soja y derivados contienen el doble de proteínas y fósforo que las carnes. Con respecto a los pescados las variaciones pueden ser importantes. Pero a igual cantidad de proteínas existen pequeñas diferencias en la relación Fósforo / Proteína (P/prot).5 mg/dl) en adultos (los cachorros tiene valores normalmente mas altos que descienden a medida que entra en la edad juvenil). vaca y por último pescados.5 mg/dl (ideal menor a 4. se usan con las comidas (por que lo que se quiere quelar es el P que viene con el alimento) como: Hidroxido de aluminio (30 . y merluza tienen relaciones P/prot ligeramente superiores a las carnes rojas o pollo y serían aceptables en forma esporádica.Los defectos en la mineralización ósea son de particular importancia en los animales en crecimiento y especialmente en aquellos de rápido desarrollo.6 en gatos para la fase III moderada y de 0. Los balanceados deben tener una cantidad de fósforo del 0. es ligeramente mayor al de la carnes. Las proteínas no pueden ser suprimidas de la dieta pero sí se pueden restringir. Para lograrlo se cuenta con: a) Dieta adecuada b) Agentes quelantes del fósforo intestinal. Huevo: La clara de huevo es la proteína de más alto valor biológico y menor contenido de fósforo en la naturaleza Tiene el mas bajo cociente P/prot. aunque: la corvina.0. sin correr el riesgo de desnutrición proteica. Acetato 11 . Para disminuir en parte el contenido de K y muy poco el del P en la papa una vez pelada y cortada en cuadraditos se coloca en un recipiente con agua durante un mínimo de 8 horas con 4 recambios de agua. c) Tratamiento con Vit D El control del Fósforo permite Minimizar o prevenir el hiperparatiroidismo 2° renal y la osteodistrofia renal Prevenir los depósitos de calcio y fósforo en los tejidos blandos y arterias a) Dietas: La cantidad de fósforo del alimento esta estrechamente relacionado con la cantidad de proteínas. batata y legumbres frescas. pescadilla.0. De los mariscos es el calamar es el que mantiene menor proporción que las carnes rojas o de ave. Si el paciente en enfermedad fase II o III leve con valor de fósforo que no puede ser controlado con la dieta indicada para ese estadio ( poco probable por que en estas etapas debería mantenerse dentro de los límites normales) se puede pasar a una con mayor restricción de proteínas. cerdo. el contenido de fósforo puede variar ampliamente.19 % de la MS en el perro con fase III avanzada.3 % de la MS en perros y 0. Debe ser considerada la utilización temprana del calcitriol en animales en desarrollo especialmente en aquellos de crecimiento rápido. Durante el tratamiento (calcitriol: 1. dado su uso temprano junto con el citrato de potasio. si luego come dos veces más 1/4 en cada comida se agregaría 1/4 de la dosis total en cada comida. Se saca sangre para medir urea y creatinina. es darlo inmediatamente antes de su ración alimenticia o 15 minutos antes con un trocito de dulce o puré. Se propone.DISMINUIR LA PROTEINURIA: Todos los ingredientes a tener en cuenta al momento de confeccionar una dieta son útiles para disminuir la proteinuria. produciendo alteración en la función e incluso la muerte. dar la 1/4 parte por dos días. se debe suspender la administración del calcitriol por 4 días (tiempo necesario estimado para normalizar la calcemia) y luego reiniciar la terapia con dosis menores. que unida al exceso de fósforo en sangre favorecería el depósito de sales de fosfato de calcio en todos los tejidos. 2) sacar la dosis total a 0. cuando se halla alto en sangre. si por la mañana come la mitad de su ración la dosis que debe ingerir allí es la mitad del total diario. Actualmente esta en estudio la adecuación de las dosis de estas drogas según la cantidad de fósforo ingerido con el alimento. fósforo y PTH (medición no al alcance en la Argentina) CALCIO La absorción intestinal de calcio puede disminuir durante la progresión de la IRC debido al metabolismo alterado de la vitamina D. si lo damos después corremos el riesgo que vomite o que asocie comida con la ingestión forzada de un remedio y luego se resista a comer. alejado de las comidas y del aporte de calcio) se debe controlar la concentración sérica de calcio y fósforo. aún estamos trabajando en eso. De presentarse hipercalcemia. el uso de antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina para disminuir la presión intraglomerular (vasodilatan la arteriola eferente) y así indirectamente la proteinuria de origen glomerular. Esto no es tan así por que se debería sacar la cantidad de fósforo que el animal come por vez y calcular que cantidad de quelante le corresponde. por ahora. Depende de los niveles séricos de calcio. 3. No se aconseja utilizarlo cuando el producto calcio x fósforo supera 60 o 70 sin correr el riesgo enunciado anteriormente.5 . la que se considera una de las principales toxinas urémicas.5 en el gato y hasta 6 en el perro. El suplemento de Vit D debe ser individualizado. El otro problema no menos grave es que si le damos el quelante forzado antes de comer puede que luego no quiera ingerir el alimento. nanogramos/ kg / día. Siempre que el producto Ca x Pi no sea mayor a 60 . c) Sumplemento con Vitamina D El agregado de calcitriol reduce las concentraciones séricas de PTH. Recordar que deben darse con las comidas !!!! El fósforo debe ser medido cada 15 a 30 días hasta lograr estabilizarlo. De querer quelar el fósforo que es eliminado a la luz del intestino. por Ej. intentando que no sea una fuente de proteína y si lo come se le da un premio. Algunos proponen la suplementación temprana con calcitriol (creatininas séricas de 1. que a veces resulta. por lo tanto.70.de calcio (60 .25 mgkg/día. pude ser necesario el suplemento del mineral así como de vitamina D. y/o a los 2 días después de la dosis total o 12 . Un problema que se presenta es en aquellos animales que consumen el balanceado indicado de forma ad-libitum (generalmente los gatos) . La distribución del quelante debería ser en base a la cantidad que como por vez. inicialmente. no así en la avanzada y suele ser imposible en la III grave.5 mg/dl) para evitar o retardar la aparición del Hiperparatiroidismo. una vez por semana y luego cada mes hasta asegurarse que la dosis es la correcta. de esta manera es imposible manejar bien los quelantes. Los signos pueden ser neurológicos y dolor óseo.2. las dietas pobres en fósforo suelen ser pobres en calcio.5 . que el calcio no este elevado y el fósforo no mayor a 6 mg/dl. y el animal no come se puede utilizar solamente el hidróxido de aluminio. incluyendo la célula tubular renal. La intoxicación con éste mineral no ha sido relatado en animales pero podría observarse con el tiempo. en la mitad de la dosis. la los 2 días 3/4 de la dosis total y a los dos días el total. el siguiente esquema: 1) Estabilizar al paciente (sin vómitos y comiendo bien). luego la 1/2 de la dosis total. En nuestro servicio de nefrología usamos. situación que puede ser fácil en la fase III temprana. Como se ve no es fácil. Los alimentos suplementados con citrato de potasio (alcalinizante) favorecen la absorción del aluminio. también.2. Un opción.90 mg/kg/día). De utilizarse carbonato de calcio se debe controlar el calcio cada 7 o 15 días para evitar la hipercalcemia. Lo que probamos siempre es darle toda medicación SIN FORZARLO por que va a ser por el resto de la vida del animal. zuchini: 4. ACIDOSIS METABOLICA y ALTERACIONES HÍDRICAS La concentración de potasio plasmático. La combinación de drogas antihipertensivas bloqueantes de los receptores AT 1 de la angiotensina (losartan) con inhibidores de la aldosterona como la espironolactona son los tratamientos que actualmente se están usando en medicina humana como nefroprotector. y agravada por la hiperzotemia. puede ser una buena medida terapéutica de protección renal para disminuir el riesgo de deshidratación. como mecanismo de compensación. y es normal que así suceda.5 mEq / gato / día. hipertrigliceridemia y aumento del LDL (colesterol malo) . especialmente en las glomerulopatías. vía oral. verduras. pero la patogénesis no está del todo entendida.(Valor del Paciente)) x 0. Los animales viejos "se olvidan de tomar agua" posiblemente como complicación de enfermedad cerebral por vejez. aumento de los niveles de norepinefrina con disminución de la respuesta vascular a la misma. vómitos). tomate: 3. Existen trabajos que utilizan a la amlodipina o combinación de drogas para el control de la proteinuria pero no tenemos experiencia con ellas. generalmente.5. aumento de la resistencia vascular periférica y 13 . produce agravamiento de la función renal. La posología se suspende o se baja la dosis cuando dichos parámetros aumentaron más de un 20 % de los valores basales. no existe problemas de HIPER Potasemia. A grandes rasgos se puede considerar el aporte de 1 mEq/Kg/día de bicarbonato. por que tiene eliminación hepática. Pero debe evitarse la sobrecarga que puede ser impartida cuando se combinan varios factores como ser: dietas con alto contenido de potasio (carne.9.5 mEq / L. La indicación de aporte de caldos. disminución de la actividad de sustancias vasodilatadoras. legumbres). elimina mayor cantidad de potasio por las heces que uno normal). El Benazepril sería el IECA más indicado en la IRC fase III avanzada. Estos factores contribuyen a la progresión de la enfermedad renal. perros y gatos. ALTERACIÓN HÍDRICA La deshidratación . Hay que acostumbrarse a realizar chequeos anuales y realizar diagnósticos precoces. alejado de las comidas para evitar dilatación gástrica.5 . La dieta. en especial en gatos. Se manifiesta como hipercolesterolemia. Cuando se esta ante una fase III avanzada por lo general no es recomendable utilizarlos por que es poco o nada lo que se puede lograr. El uso de alimentos con residuos alcalinos es una buena opción en la confección de dietas caseras. En la IRC. mientras el animal se mantenga francamente poliúrico. uso de drogas que inhiban la aldosterona como los IECA. 6) CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN La hipertensión favorece la progresión de la IRC La asociación entre falla renal crónica e hipertensión sistémica está bien reconocida en humanos. Puede suplementarse con gluconato de potasio a razón de 2 . Las alteraciones que podrían llevar a un trastorno de la regulación arterial en los nefrópatas crónicos incluyen : retención de sodio. Es importante comentarle al propietario que los valores de azotemia pueden aumentar ligeramente con la incorporación del medicamento.3. los ácidos grasos omega 3 y el uso de las estatinas controlan la dislipemias. aumento del trabajo cardíaco. frutas. Lo ideal es medir el potasio y el bicarbonato del paciente y calcular su déficit mediante la formula: cantidad de potasio o bicarbonato a suministrar mEq = ( ( Valor Normal) . banana: 5. La HIPO Potasemia agrava la progresión de la insuficiencia renal por lesión de la célula tubular. Cada 100 grs de los siguientes alimentos aportan los siguientes mEq de bases: papa: 4. zanahoria: 4. complicación usual en la IRC. uso de sales dietéticas. 4.5.MANEJO DE LA DISLIPEMIA Las alteraciones del perfil lipídico son evidentes desde las etapas tempranas de la insuficiencia renal. constipación (el paciente con IRC. expansión de volumen extracelular. debe mantenerse entre 4 . en especial con los gatos. Luego de 3 meses de medicación se controla la proteinuria para verificar el efecto protector del IECA. o Citrato de Potasio: 35 mg/kg cada 12 u 8 hs que a su vez sirve para el control de la acidosis metabólica. 5. por ahora.si aparecen signos (cambios en el apetito.CONTROL DE LA HIPOKALEMIA . Colocar distintos recipientes con agua en los lugares donde normalmente habita el paciente. espinaca: 14. dividido en dos o tres veces.1.6. activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. por lo que se debe recurrir a terapia farmacológica. ocluyendo una arteria periférica con un manguito compresivo y determinando el flujo sanguíneo luego de aliviar la oclusión. Esta reducción debe hacerse en forma gradual a lo largo de 1-2 semanas para que el riñón se adapte a manejar los cambios.5 . por lo que sería siempre muy útil medir los valores de sodio y potasio para conocer si se deben suplementar o restringir. La hipertensión causa a nivel renal fenómenos de glomeruloesclerosis. que equivalen a 1 gr de ClNa (400 mg de Na ). Terapia no farmacológica: La primer medida es reducir la ingestión de sodio a 0.40 mg / Kg por día ( 0. El tratamiento hipotensivo debería iniciarse solo si puede corroborarse la hipertensión mediante algún método de medición.0. éstos tienen alto contenido de sodio con excepción de algunas. Las dietas formuladas para nefrópatas tienen un aporte de sodio restringido. Para facilitar el manejo de la sal por parte del propietario. Cuando el animal es francamente polidípsico la cantidad de sodio ingerido con el agua de bebida puede ser importante. Medición de la presión arterial : Hoy en día existen métodos de medición indirectos accesibles en la clínica diaria o en centros de derivación. El agua: un agua es considerada con alto contenido de sodio cuando su aporte es superior a 40 mg/litro. en los cuales la presión arterial se mide. la más usadas son: + + "el blister de la aspirina o la cucharadita de café al rás.0. motivo por el cual. Algunos autores trabajan con valores normales mas altos. valores mayores indican que la dosis o droga usada no es la ideal. e importantes cantidades de potasio. No podemos colocar en la misma bolsa a todos el animales enfermos del riñón. especialmente lo animales de muy avanzada edad sin hipertensión. diarrea. Quesos (cuanto más duros mayor tenor de sal y Proteína).el hiperparatiroidismo secundario. pudiendo oscilar entre 23 y 800 mg/litro. colaborando con la progresión de la enfermedad renal. todas ellas tienen un cierto contenido de sodio. Deben hacerse como mínimo tres lecturas con intervalos de varios minutos.3 . mielosupresión y convulsiones. De ésta manera disminuye el filtrado glomerular. es esperable un incremento de un 10 a 20 % de la urea y creatinina en sangre. al disminuir los niveles de angiotensina II e incrementar sustancias vasodilatadoras locales como la prostaglandina E y la bradiquinina y producir vasodilatación de la arteriola eferente. por métodos oscilométricos o por Doppler. Una vez corroborada la hipertensión deberá ser tratada en forma específica. Los perros con presión arterial sistólica mayor de 180 o en gatos arriba de 160 los consideramos hipertensos. por las variaciones que ocurren minuto a minuto causadas por la respiración. Para otros el gato tiene valores de PA normal mayor que el perro. fiambres y amasados de pastelería tiene alto contenido de sal. los gramos permitidos se traducen a equivalencias. Terapia farmacológica: 1) Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) Son los antihipertensivos más utilizados en medicina humana porque se considera que disminuyen la presión intraglomerular (renoprotectores). tortuosidad de vasos retinianos. desprendimiento de retina. hemorragias retineana y del vítreo) y cardíacas (hipertrofia del ventrículo izquierdo).5 % de la materia seca). En animales hipertensos la restricción de la ingestión de sodio suele ser insuficiente para disminuir la presión arterial. El agua de red varía la cantidad de sodio en relación a su procedencia. lesiones en arteriolas que pueden causar degeneración tubular y fibrosis intersticial. Posiblemente ello demuestre las dificultades que se suceden al momento de medirla con los métodos actuales. Los controles se realizan cada 7 a 14 días o cuando se observen signos de descompensación. Considerar que no todos los pacientes nefrópatas tienen necesidad de restringir el sodio. Otros efectos colaterales son vómitos. Sales dietéticas. Son signos sugestivos de hipertensión las lesiones oculares (papiledema. La eficacia de los IECA puede 14 . una vez iniciada la terapia. light y de hierbas.0. el movimiento y la frecuencia cardíaca. Si bien los animales no toman gaseosas y jugos.2. Las aguas comerciales tienen diferentes cantidades que van desde 210 mg/litro.6 mg/Kcal de EM o 10 . En casos de dudas se tomará en 2 o 3 oportunidades más. presión.5 .2 mg / Kg vía oral cada 24 . SI SE INDICA UNA DIETA Y EL PACIENTE NO LA COME NO ES LA IDEAL PARA ESE PACIENTE El DUEÑO SUFRE POR LA ENFERMEDAD DE SU ANIMAL DEBEMOS ACOMPAÑARLO 15 . tampoco en el agua de bebida.12 horas 2 Benazepril * Dosis idem enalapril Se aconseja comenzar siempre con la dosis más baja y aumentar según evolución y controles * 1 Se elimina fundamentalmente por riñón. ACTIVIDAD FÍSICA Estimular la actividad física mediante Caminatas y/o Juegos es parte de la renoprotección. Se puede hacerlo con dulce de membrillo. luego de ingeridos se puede ofrecer un premio. hipokalemia. por lo que su dosis se debe ajustar al grado de insuficiencia 2 renal. con caramelo. DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVOS Damos a conocer las dosis que distintos autores han propuesto.12 horas Diuréticos Furosemida Perros y gatos : 0.625 -1. por ej.5 mg/Kg vía oral cada 8 .25 mg vía oral/gato cada 24 horas Perros: 0. MONITOREAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Cada indicación que se realiza para controlar algún parámetro anormal (peso.24 horas MANEJO DE LA POLIMEDICACIÓN El agregado de suplemento vitamínico.disminuir si son usados sin acompañarse de restricción de sodio dietético.1. etc) debe controlarse su respuesta. los diuréticos pueden disminuir la presión arterial. No son usados a menos que no se pueda controlar la presión con ninguna de las drogas antes mencionadas. batata. Inhibidores de la Enzima Convertora de la Angiotensina (IECA) Enalapril * 1 Perros : 0.25 . 2) Bloqueantes de los canales del calcio: Son potentes antihipertensivos sistémicos. no quiere decir que las compartamos a todas por ahora. Generalmente no son efectivos si se los utiliza como único agente. es ideal controlar el Potasio cada tanto cuando se hacen los chequeos. bizcochuelo. para estimular el apetito y el anabolismo.2 mg/Kg vía oral cada 8 . NO en las comidas para evitar que el animal la rechace por ello. pero pueden combinarse con otro antihipertensivo. o son administrados con drogas que disminuyan la producción de prostaglandinas. hiponatremia. quelantes del fósforo.1 mg /kg / día Ditlialzem Perros : 0. tienen un efecto dilatador preferencial sobre la arteriola aferente.5 . suelen contribuir a la falta de apetito.12 horas.05 a 1. NO HAY FORMULAS DIETARIAS MAGISTRALES PARA TODOS LO ANIMALES. Gatos : 0. Los posibles efectos adversos incluyen deshidratación. unas galletitas hipoproteicas y sin grasas trans. 3) Diuréticos : A través de la reducción del volumen de líquido extracelular y por su acción medianamente vasodilatadora.1 . reductores de la acidez del estómago. solas o untada con algún dulce (no de leche).2mg / Kg cada 24 . * el benazepril se elimina por hígado. colesterol.25 . Los IECA son ahorradores de postasio por lo que se debe tener cuidado si pensamos que puede haber una hiperpotasemia. por lo que se lo prefiere en las fases avanzadas de la insuficiencia renal. ácidos grasos omega. Si medicar resulta una batalla diaria sólo se dejarán las indispensables. Se irán agregando de a uno. comenzando por el más importante. Los diuréticos del asa parecen tener más efectividad en reducir la presión arterial en animales con hipertensión asociada a falla renal crónica. Bloqueantes de canales de calcio : Amlodipina Gatos : 0. progresión de la falla renal por disminuir la perfusión renal. baja en fósforo y sal. cuando esté con signos). concurrir a los controles periódicos programados ( que no lo haga. Dar vuelta y dejar cocinar otros 3 a 4 minutos. Trabajar la manteca hasta tomar consistencia cremosa.Hiperfosfatemia. pueden ser usadas como premio por la aceptación de la dieta o la ingestión de un remedio (NUNCA PARA INTRODUCIRLE UN REMEDIO). Una vez instalada la Insuficiencia renal el tratamiento de renoprotección es la única manera de retardar la progresión de la enfermedad renal.. Cortar con un molde corta pasta. Amasar hasta obtener una masa homogénea y de consistencia suave. Se debe advertir que si bien tienen poco tenor proteico. Fibras moderadamente fermentables Ácidos grasos poliinsaturados 6/ 3 en relación 5 . Disminuir la proteinuria 4. 3. Estirar sobre un mármol.ES IMPORTANTE ESTIMULAR EL FENÓMENO DE ADHERENCIA QUÉ ES EL FENÓMENO DE ADHERENCIA ?? Es lograr a que el dueño acepte la enfermedad de su animal y se comprometa y cumpla con el tratamiento. Tratamiento de la hipertensión.Hipocalemia .Acidosis Metabólica 5. cirugías. Control del Hiperparatiroidismo secundario renal .7 / 1 Antioxidantes . Conclusión La función renal se puede preservar mediante: La detección precoz de la enfermedad renal y su manejo terapéutico. Poner en asadera enmantecada. Control de la Dislipemia . El tratamiento de renoprotección consiste en: 1. polvo de hornear.Vitaminas 2. etc. sólo. Incorporar a la manteca en forma alternada el agua y el resto de los ingredientes previamente unidos. Evitar factores de estrés (medicamentos. Cumplir con las calorías diarias. El diagnóstico etiológico precoz y su manejo. espolvorearla con almidón hasta dejar la masa de unos 3 mm de espesor. Cocinar a horno caliente 5 minutos. azúcar y sal. Estimular el ejercicio RECETAS DE GALLETITAS HIPOPROTEICAS Las indicamos (siempre que les gusten) en forma moderada. el pronóstico (el animal no se va a curar. 6. algo tienen por lo que se debe ofrecer en forma medida. Si logramos que esto se cumpla y se mantenga a lo largo del tiempo se habrá logrado el fenómeno de adherencia.Hipokalemia . Se debe explicar: la importancia de cumplir con lo indicado.) en pacientes enfermos renales y/o gerontes o tomar medidas para evitar daño cuando la indicación es imprescindible. Dieta: Control Proteico. La receta 1 es más restringida que la 2 RECETA 1 Ingrediente: Almidón puro de trigo 90 grs Manteca 40 grs Polvo para hornear 5 grs Azúcar 15 grs Sal 3 grs Agua 20 cc Forma de preparación Unir el almidón. papel aluminio o papel manteca. RECETA 2 Ingredientes Maizena Aceite Levadura de cerveza 100 grs 50 cc 10 grs 16 . lo que se intenta es retrasar el avance de la enfermedad). .... Formar porciones de 1 cm de espesor y poner en azadera (previamente rociada con rocío vegetal).............. * Adecuada / Inadecuado ** ? Valor no seguro DIAGNÓSTICO:.................. Dejar descansar 30 minutos................................................ Peso..............Raza:........................ Peso Ideal:....................... Agregar la maicena y la levadura de cerveza (previamente diluida en agua).................. Cantidad:.............N° Diam..... Enfermedades Comórbidas:.......Edad:............. DIETA.......................................................ARTERIAL .::...................................................................... en forma tabulada todos los valores para poder compararlos fácilmente. HOJA de SEGUIMIENTO Nombre:.. que nos permite recordar lo que indicamos y conocer si se los suministran. lugar Oscilométrico Hiporexia Anorexia Vómitos % Deshidrat...........................Agua 15 cc Azúcar 40 grs Forma de preparación Mezclar el azúcar con el aceite..... FECHA * HO-AL * Car..................................... Musc............................................Ca * Ranitidina * AGPI * Vit B * Estatinas * Enalapril Alimento * Ingest alimento Saborizado Galletitas 1 o 2 Caldos PESO actual % cambio >o< P.................................... Kcal/día................. Cocinar a horno moderado.......................................................................... Urea % cambio > o < Creatinina % cambio > o < Urea/creatin 17 ...................... A continuación se encuentra la ficha de seguimiento de nuestros pacientes.......................................................... ... S. Renal Dysfunction. 117-121. Orlando. Effects of the renin-angiotensin system on the kidneys. 9. Philadelphia. Influence of protein and energy in cats with renal failure. J. Finco. Canine and Feline Nephrology and Urology. Vol 16. January 14. Saunders Co. Brown. Bolser.totales Albúmina Fósforo Calcio Ca x P FAS Colesterol Hematocrito Hemoglobina Proteina. Buenos Aires. De. patología y clínica. D. Number 6. S. The Veterinary Clinics of North America. de. The role of omega-3 fatty acids in renal disorders. D. 1994 article 4. 1998. Dietary Protein and the Kidney. Continuing Education.A Waverly company. 2. No 6. Biblioteca de Medicina semiología. Proceedings of the 1998 Iams International Nutrition Symposium. 6. Williams and Wilkins . Editorial El Ateneo. Carey. Osborne CA. Managing Chronic Renal Failure: The Role of Dietary Polyunsaturated Fatty Acids. 753-763. vol 209. N° 5. Philadelphia.Ca AGPI Vit B Estatinas Enalapril Bibliografía 1. Vol 26. Florida. Norton SM. 413-423 5. Plotnick. 1995. Medicina interna Veterinaria.. 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