Mordida Posterior Cruzada

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIAVinicius Gonçalves Guimarães TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR NA DENTADURA MISTA JOÃO PESSOA 2009 2009 VINICIUS GONÇALVES GUIMARÃES TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR NA DENTADURA MISTA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Federal da Paraíba em cumprimento às exigências para conclusão. Orientadora: Profª. Drª. Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima Área: Ortodontia JOÃO PESSOA 2009 G963t Guimarães, Vinicius Gonçalves. Tratamento precoce da mordida cruzada posterior na dentadura mista / Vinicius Gonçalves Guimarães - - João Pessoa: [s. n.], 2009. 47 f. Orientadora: Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima. Monografia (Graduação) – UFPB/CCS 1. Odontologia. 2. Ortodontia corretiva- Métodos. 3. Maloclusão Terapia. 4. Técnica de expansão palatina – Instrumentação. DEDICO. À minha mãe, Raimunda Vânia, pelo apoio e paciência incondicionais durante a maior parte do meu curso, de modo que seus conselhos, lições e ensinamentos jamais serão esquecidos, acompanhando-me o resto da vida. E ao meu querido pai, Fernando, pessoa indispensável para o meu crescimento moral e profissional. O meu profundo amor e carinho a vocês. AGRADECIMENTOS A Deus, Pai Sábio, Amoroso, nosso melhor orientador, de quem somos alunos eternos. Aos meus pais Fernando Luiz Guimarães e Raimunda Vânia Gonçalves Guimarães, pelo exemplo de amor que me deram, apoiando-me e me incentivando a sempre seguir adiante. Aos meus irmãos, Fernanda e Vitor, pelo carinho e compreensão com que dividiram comigo os bons e os momentos difíceis. À minha avó, Raimundinha, que durante a maior parte deste curso, seja em corpo ou em alma, deu-me força para a realização deste ideal, sendo uma das responsáveis pela sua concretização. Aos meus amigos Thiago, Fillipe, Mayara, Saulo, Consuelo, Amaro, Kaline e muitos outros pelos momentos de alegria e descontentamentos compartilhados ao longo do curso. À minha namorada, Lívia Tavares, e sua família, pelo apoio e carinho que, certamente, ajudaram-me bastante para a concretização deste sonho. Aos demais amigos e colegas dessa turma que desfrutaram comigo instantes da mais pura felicidade. À minha orientadora, madrinha de turma e professora, Karina Jerônimo Rodrigues, que me guiou, incentivou e contribuiu para a realização desta monografia. Aos mestres, que repartiram conosco os seus conhecimentos, oferecendonos instrumentos com os quais abriremos novos caminhos à realização de nossos ideais profissionais e humanos. À Coordenação do Curso de Odontologia e a todos os funcionários desta Instituição, pelos serviços prestados a todos os acadêmicos. Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. RESUMO Na dentadura mista, pode-se corrigir a mordida cruzada posterior com a expansão lenta da maxila ou com a expansão rápida da mesma. A primeira é utilizada quando o problema é exclusivamente dentoalveolar, precisando, somente, de uma desinclinação dos elementos dentários para a correção da má oclusão. Já a segunda, é utilizada quando ocorre a atresia maxilar, pois não há inclusão do arco inferior no arco superior. Assim, esta monografia teve como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce empregados na mordida cruzada posterior, comparando-os e enfatizando a época ideal para fazer essa intervenção. De acordo com a literatura revisada, concluiu-se que a época ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior é na fase da dentadura mista, quando ocorrem intensas modificações faciais, queda dos dentes decíduos, erupção dos dentes permanentes, crescimento ativo da maxila e mandíbula e que a intervenção mais adequada para a mordida cruzada posterior, tipo dentária, é a expansão lenta da maxila com o aparelho quadrihélice. Em relação à atresia maxilar, a maioria dos autores recomenda o tratamento ortopédico de expansão rápida da maxila, não sendo verificadas diferenças nos resultados obtidos com a utilização de aparelhos disjuntores palatinos convencionais. Palavras-chave: Maloclusão/terapia, dentadura mista, técnica de expansão palatina/ instrumentação, ortodontia corretiva/métodos. ABSTRACT On mixed denture posterior, cross bite can be corrected by the slow expansion of the jaw or through its fast expansion. The first one is adopted when the problem is exclusively dentoalveolar, only demanding an inclination of the dental elements to correct bad occlusion. The second one is adopted when maxillar atresic occurs, because there is no inclusion of the lower arch in the upper arch. Hence the aim of this monograph is to develop a literature revision about the early treatment used on posterior cross bite, comparing and emphasizing the ideal period to do the intervention, considering that the problem can get worst by the time. According to the revision developed, the treatments studied are the most used, concluding, therefore, that the most appropriate intervention for cross bite, dental type, is the slow expansion, and the appliances type is the quadrihélix. In relation to maxillar atresic, authors majority recommend the fast expansion of the jaw, not being verified different results when used conventional appliances palatal disjuntores. Keywords: Malocclusion/therapy; Dentition mixed; Palatal expansion technique instrumentation; Orthodontics corrective methods; Orthodontics interceptive. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.........................................................................................11 2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................13 2.1- Características da mordida cruzada posterior.........................14 2.2- Época de tratamento...............................................................15 2.3- Tratamento precoce da mordida cruzada posterior.................17 2.3.1 Expansão lenta da maxila.....................................18 2.3.2 Expansão rápida da maxila...................................22 3. PROPOSIÇÃO.........................................................................................30 4. DISCUSSÃO............................................................................................32 4.1 Época ideal para o tratamento..................................................33 4.2 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expansão lenta.............................................................34 4.3 Expansão lenta x expansão rápida da maxila..........................35 4.4 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expansão rápida da maxila............................................36 5. CONCLUSÃO..........................................................................................38 5.1- Quanto às características da mordida cruzada posterior........39 5.2- Quanto à época ideal para o tratamento.................................39 5.3- Quanto ao tratamento precoce da mordida cruzada posteior com expansão lenta..................................................39 5.4- Quanto ao tratamento precoce da mordida cruzada posterior com expansão rápida da maxila..............................39 REFERÊNCIAS............................................................................................41 1 INTRODUÇÃO Uma das características de uma oclusão normal transversal é dita como uma total inclusão do arco inferior no superior, de tal forma que as cúspides palatinas dos pré-molares e molares superiores ocluam nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores (SILVA FILHO et al., 1991). Para muitos autores (DRUMOND, FREITAS e ALMEIDA, 1991; HAYASAKI et al., 1998; VELLINI, 2008), a mordida cruzada posterior é um contato anormal, através do mau posicionamento dentário posterior, ou seja, uma desinclinação dos pré-molares e molares superiores. Com base nessas definições, a mordida cruzada posterior pode ser classificada como dentária, envolvendo um ou mais dentes (BARRETO et al., 2005; DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006); esquelética, quando está envolvida com a atresia maxilar (DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006); e funcional, que já evoluiu para uma desordem muscular, impedindo os movimentos corretos da mandíbula (RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; DEBOER e STEENKS, 1997). O tratamento dessa má oclusão está relacionado com o diagnóstico obtido, sendo realizado por meio da expansão lenta, com aparelhos removíveis ou fixos, ou por meio da expansão rápida, com aparelhos disjuntores palatinos. O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce da mordida cruzada posterior, comparando os aparelhos que promovem expansão lenta com os que produzem expansão rápida da maxila, enfatizando suas indicações e a época ideal para o tratamento. 2 REVISÃO DE LITERATURA De melhor facilitação da leitura, optamos por dividir o capítulo nos seguintes tópicos: 2.1 Características da mordida cruzada posterior 2.2 Época de tratamento 2.3 Tratamento precoce da mordida cruzada posterior 2.3.1 Expansão lenta da maxila 2.3.2 Expansão rápida da maxila 2.1 CARACTERÍSTICAS DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR De acordo com DRUMOND, FREITAS e ALMEIDA (1991), a mordida cruzada posterior é uma má oclusão que se caracteriza pelo contato anormal de um dente ou grupo de dentes encontrados na maxila ou mandíbula. As causas relacionadas a esta má oclusão estão ligadas com as interferências oclusais, retenção prolongada de dentes decíduos ou restos radiculares, má formações de lábio ou palato, hábitos deletérios, posição ao dormir, problemas respiratórios, deficiências de crescimento lateral da maxila determinada geneticamente, e pressão lingual atípica (ALMEIDA et al., 2004; DA MATTA, MACHADO e ALVES DA SILVA, 2004; DEBOER e STEENKS, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; SONNESEN e BAKKE, 2007; VELLINI, 2008). Todos esses fatores podem agir isoladamente ou em conjunto, unidos ao tempo, freqüência e intensidade (BARRETO et al., 2005; PIANCINO et al., 2006). A mordida cruzada posterior pode ser uni ou bilateral. Essas são diferenciadas posicionando-se o paciente em relação cêntrica e por meio da observação do padrão de fechamento até a máxima intercuspidação. Se ocorrer uma discrepância na posição de relação cêntrica é diagnosticada mordida cruzada posterior unilateral, enquanto que se ocorrer simetria no arco maxilar quando os dentes permanecerem com a mordida cruzada, ela é bilateral (ALMEIDA et al., 2004; BARRETO et al., 2005; DEBOER e STEENKS, 1997; MICHELOTTI et al., 2007; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; KORBMACHER et al., 2007; SONNESEN, BAKKE, 2007; PIANCINO et al., 2006). Outros meios são usados para auxiliar no diagnóstico, como: análise de modelos de gesso e radiografias cefalométricas (MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SCAVONE JUNIOR et al., 2007). A mordida cruzada pode, também, ser do tipo dentária, que envolve um ou mais dentes, caracterizando-se quando diverge ao ocluir (BARRETO et al., 2005; D E B O E R e S T E E N K S, 1997; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006). A do tipo esquelética se deve ao crescimento assimétrico dos maxilares, acarretando em uma deficiência da oclusão (HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006;). MARTINS; ALMEIDA e DAINESI, 1994, acreditam que, quanto maior o número de dentes envolvidos, maior a probabilidade de um crescimento esquelético deficiente. E, finalmente, a mordida cruzada posterior do tipo funcional é a associação dos tipos mencionados de má oclusão com o deslocamento funcional da mandíbula, desenvolvendo, desta forma, uma desordem muscular ou movimento anormal dos maxilares (MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006). 2.2 ÉPOCA DE TRATAMENTO Há muito tempo não se admitia que o tratamento das más oclusões poderia ser efetuado na época da dentadura mista ou decídua, pois se acreditava que a má oclusão neste período era rara, mas se sabe, atualmente, que essa é a época ideal para intervenção e prevenção, evitando-se tratamento mais complexo no futuro (BERK et al., 2002; FRAZÃO et al., 2004; JOSEFSSON, BJERKLIN e LINDSTEN, 2007; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; NOBILE et al., 2007; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SILVA MARQUES et al., 2005; TAUSCHE, LUCK e HARZER, 2004). A mordida cruzada posterior representa cerca de 18% das más oclusões (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; SCAVONE JUNIOR et al., 2007; SONNESEN, BAKKE e SOLOW, 2001), sendo muito conhecida e divulgada entre os profissionais cirurgiões dentistas, mas, mesmo assim, é negligenciada por muitos deles, trazendo transtornos ao paciente, pois ela não se autocorrige (ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006). O tempo ideal para se fazer qualquer tratamento da mordida cruzada posterior é na dentadura mista (VELLINI, 2008), devido a grandes modificações faciais, queda dos dentes decíduos e erupção dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandíbula (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER, BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006). Desta forma, pode-se direcionar o crescimento, impedindo a má posição dos dentes, minimizando ou até mesmo anulando a possibilidade de correções complexas no futuro (ALMEIDA et al., 2004; BEEMAN e HICKS, 2000; SOUAMES et al., 2006; VELLINI, 2008). Um exemplo de correção complexa é o caso de tratamento ortopédico da mordida cruzada posterior quando associada à atresia da maxila, apresentando uma limitação de idade para correção precoce (ALMEIDA et al., 1999; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). O uso dos disjuntores palatinos, no final do crescimento ativo, para se fazer expansão maxilar, provoca forças exacerbadas que podem ocasionar dor, fenestrações radiculares dos elementos de suporte e necrose da mucosa palatina, se o disjuntor for dentomucossuportado ou mucossuportado(SCANAVINI et al., 2006). Nestes casos, admite-se a correção da atresia por um procedimento cirúrgico, denominado de expansão cirurgicamente assistida, não possibilitando os efeitos colaterais mencionados acima (SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). Contudo, é um procedimento cirúrgico que poderia ser evitado caso houvesse uma intervenção precoce, possibilitando, desta forma, maior conforto para o paciente sem essa intervenção (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SCANAVINI et al., 2006; VASCONCELOS et al., 2006). As justificativas preconizadas para intervenção precoce da mordida cruzada posterior (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004) são: aproveitar a maior bioelasticidade óssea em crianças; direcionar melhor os germes dentários permanentes (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004); melhor relacionamento esquelético entre as bases ósseas apicais, nos casos de mordida cruzada posterior com envolvimento esquelético (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998); estabelecer uma posição favorável e simétrica dos côndilos na fossa mandibular, uma vez que elimina posições inadequadas da articulação temporomandibular (ALMEIDA et al., 1999; HAYASAKI et al., 1998); não proporcionar desvios de relação cêntrica no fechamento mandibular; e estabelecer a simetria da criança na sua auto-imagem (ALMEIDA et al., 1999; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). O tipo de tratamento precoce na correção da mordida cruzada posterior objetiva o restabelecimento das dimensões transversais dos arcos dentários, podendo ser feito através da correção dentoalveolar com movimentos ortodônticos ou mesmo por movimentos ortopédicos, corrigindo, desta forma, a atresia maxilar (ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; SONNESEN, BAKKE e SOLOW , 2001). 2.3 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR A correção precoce da mordida cruzada posterior é unânime entre os autores (ALMEIDA et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; ALMEIDA et al., 1999; BEEMAN e HICKS, 2000; MALANDRIS e MAHONEY, 2004), empregando-se aparelhos que aumentam as dimensões transversais da maxila, a partir da inclinação vestibular dos dentes posteriores, da abertura da sutura palatina mediana ou ambos os procedimentos simultâneos (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004 ; BAKKE e SOLOW, 2001; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). Os aparelhos utilizados para o tratamento da mordida cruzada posterior promovem dois modos de expansão: uma lenta e outra rápida (ALMEIDA et al., 1999; BEEMAN e HICKS, 2000; MALANDRIS e MAHONEY, 2004; SANTOS PINTO et al., 2006;). A primeira é efetuada tanto por aparelhos fixos, como por aparelhos removíveis (HAYASAKI et al., 1998; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006). Dentre esses, os mais utilizados são: placa com parafuso expansor, bihélice, quadrihélice (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; HAYASAKI et al., 1998; MALANDRIS e MAHONEY, 2004). Já a segunda é efetuada por aparelho fixo, que pode ser dentomucossuportado, como é o caso do aparelho disjuntor palatino tipo Haas, ou dentossuportado, como o disjuntor palatino tipo Hyrax (ALMEIDA et al., 2004; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004; SANTOS PINTO et al., 2006; SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JÚNIOR, 1997). De um modo geral, um correto diagnóstico é imprescindível para o tipo de tratamento empregado, pois é a partir deste que o profissional pode optar por um desses tipos de aparelhos (ALMEIDA et al., 2004; BAKKE e SOLOW, 2001; BARRETO et al., 2005; KORBMACHER et al., 2007; MICHELOTTI et al., 2007; PIANCINO et al., 2006; RIBEIRO JÚNIOR et al., 2004). 2.3.1 EXPANSÃO LENTA DA MAXILA Chaconas, Alba e Levy (1977), fizeram uma revisão de literatura a respeito da evolução dos aparelhos fixos e removíveis, e observaram que a maioria dos aparelhos removíveis origina-se de modificações de uma mola elaborada por Coffin, em 1869, sendo substituída, seguidamente, por um parafuso expansor. A mordida cruzada posterior, como já citado, pode ser meramente dentoalveolar, e o tipo de tratamento, de acordo com Silva Filho, Valadarez Neto e Almeida (1989), faz-se com expansão lenta, podendo ser utilizadas placas removíveis com parafuso expansor ou mola conffin, bem como aparelhos fixos derivados do arco em W, que foi idealizado por Porter, em 1925. Gandini et al., em 1996, fizeram um estudo para avaliar as conseqüências da expansão da maxila de forma lenta, em relação à distância intercaninos, intermolares, perímetro e comprimento do arco. Eles analisaram 15 pacientes de 7 a 12 anos de idade, sexo masculino e feminino, na fase de dentadura mista, através de modelos de gesso, e encontraram o resultado que houve uma relação positiva intercaninos e intermolares, destacando-se que quando há um aumento da distância intermolar superior ocorre um aumento do perímetro do arco. Para fazer a expansão maxilar, em 1975, Ricketts, modificou e divulgou o quadrihélice, que é um aparelho fixo que tem como origem a incorporação de quatro helicóides ao arco em W (DA MATTA et al., 2002; DUARTE, 2006). Tal aparelho consiste, basicamente, em uma ancoragem dentária formada por um arco palatino que possui quatro helicóides. Os braços externos tangenciam as faces palatinas de molares a caninos e são soldados em bandas que podem se encontrar nos molares decíduos ou primeiros molares permanentes (DA MATTA et al., 2003, DUARTE, 2006). A efetividade do aparelho quadrihélice se dá pelo aumento transversal do arco dentário superior, que é possibilitado, principalmente, pela vestibularização dos dentes posteriores. Em relação à sua modificação esquelética, esta é mínima e de forma gradativa, prevalecendo a inclinação dentoalveolar como forma de tratamento realizada por este tipo de aparelho (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; DUARTE, 2006). A partir disso, Frank e Engel, em 1982, estudaram cefalometricamente, em 20 pacientes, entre 7 e 13 anos de idade para o gênero feminino e entre 7 e 17 anos para o gênero masculino, o uso do aparelho quadrihélice, mostrando os seguintes resultados: houve uma suave separação da sutura palatina mediana, possuindo uma média de 0,92mm, além de cinco dos 20 casos apresentaram uma expansão esquelética de 2,7 mm; a maioria das alterações é de natureza ortodôntica, apresentando como distância de intercaninos aproximadamente 2,74 mm e intermolares de 5,88mm. Concluíram que a expansão provinda do quadrihélice é uma expansão de magnitude ortodôntica, sobrepondo-se à ortopédica em uma relação de 6:1, respectivamente. Silva filho, Alves e Capelozza filho, em 1986, realizaram um estudo de alterações cefalométricas, para avaliar os efeitos do aparelho fixo tipo quadrihélice em 33 pacientes na fase de dentadura mista, e se verificou que este aparelho não foi capaz de realizar alterações significativas a respeito das grandezas cefalométricas lineares e angulares. Esses autores, concluíram que para se fazer alterações cefalométricas bastante consideráveis deve-se utilizar expansão rápida da maxila. Da Matta et al., em 2002, realizaram um estudo com amostra de nove pacientes portadores de mordida cruzada posterior funcional objetivando avaliar os efeitos cefalométricos e ortopédicos da expansão proporcionada pelo aparelho expansor tipo quadrihélice, sendo ativado metade da extensão vestibulolingual dos molares de ancoragem. De acordo com esses autores, essas ativações, foram suficientes para promover uma abertura discreta na sutura palatina mediana em sete na amostra de nove pacientes. Na análise cefalométrica, não houve evidências de alterações significativas no posicionamento espacial da mandíbula proporcionada por este tipo de aparelho. Outro estudo foi desenvolvido por Da Matta et al., 2003, em nove pacientes portadores de mordida cruzada posterior funcional, com a finalidade de avaliar as alterações dentárias e a efetividade mecânica da expansão da maxila por aparelho tipo quadrihélice. Estes autores fizeram um grau de ativação de metade da distância vestibulolingual dos molares de suporte, apresentando-se de forma efetiva em todos os casos. O tempo médio do tratamento foi de 56 dias, sendo constatado um aumento médio em intercaninos superiores de 3,36 mm e em intermolares de 3,82 mm. Concluiu-se, pois, que o aparelho quadrihélice mostrou-se efetivo em todos os casos, apresentando tempo médio de tratamento de aproximadamente 56 dias. Martinelli, Couto e Ruellas, em 2005, fizeram um estudo comparando as forças produzidas entre três tipos de aparelhos de expansão lenta: o aparelho fixo tipo quadrihélice, aparelho fixo tipo arco em W e mola de conffin. Concluíram que os três tipos de aparelhos tiveram força suficiente para ser indicados em tratamentos, exclusivamente, ortodônticos. Kecik, Kocadereli e Saatcic, em 2007, avaliaram os efeitos produzidos pelo aparelho fixo, tipo quadrihélice, em pacientes com mordida cruzada posterior funcional. Esses autores utilizaram como recursos a análise de modelos, e eletromiográficos, a telerradiografia posteroanterior, lateral e submentovértice antes e depois da expansão da maxila. Através da análise desses exames, verificaram, antes do tratamento, uma assimetria em relação à base do crânio e um mau posicionamento do côndilo na cavidade mandibular. Utilizando os exames obtidos depois do tratamento, verificou-se a existência de um ajuste na assimetria e no posicionamento do côndilo na cavidade mandibular, além do sistema estomatognático ter sido normalizado. Desta forma, concluíram que o tratamento ortodôntico precoce, com este aparelho, possibilitou um correto crescimento esquelético e harmonizou a relação das estruturas existentes no sistema estomatognático. Petrén e Bondemark, em 2008, fizeram um estudo com seis pacientes com mordida cruzada posterior, comparando diversos tratamentos para esta má oclusão. Esta pesquisa se dividiu em quatro grupos: pacientes tratados por quadrihélice, com placa de expansão, com resina oclusal e um grupo controle. O resultados obtidos por estes autores foram que: o quadrihélice mostrou-se eficaz na expansão em pouco tempo; o tratamento com placa de expansão foi mal sucedido em dois pacientes; os pacientes tratados com resina oclusal foi ineficiente. Esses autores concluíram que a época ideal para correção da mordida cruzada posterior é na fase de dentadura mista e que o quadrihélice é uma ótima alternativa para o tratamento dessa má oclusão, até mais do que a resina oclusal e a placa com o parafuso expansor. Revisando a literatura a respeito da evolução dos aparelhos fixos e removíveis, Chaconas, Alba e Levy, em 1977, observaram que a maioria dos aparelhos expansores removíveis são originados a partir de modificações de uma mola elaborada por Coffin, em 1869, sendo seguidamente substituída por uma placa com parafuso expansor. No que se refere ao aparelho acima citado, Mcluckie, em 1994, realizou um estudo com o objetivo de verificar a distância intercaninos e intermolares adquirida pela placa com parafuso expansor. Este estudo foi realizado em 27 pacientes com dentadura mista, utilizando-se modelos de gesso para avaliação. Concluiu que o maior aumento foi conseguido na distância intermolares superiores e que quando há aumento na arcada superior, a arcada inferior também sofre aumento. Gadini Júnior et al., em 1997, também realizaram um estudo com o objetivo de quantificar a distância intercaninos e intermolares produzido pela placa removível com parafuso expansor. Esses autores utilizaram pacientes com dentadura mista e verificaram a diferença do pré-tratamento e pós-tratamento, conseguindo, como resultado, uma distância de 2,81mm, como distância intercaninos, e 3,69mm, como distância intermolares. No arco inferior, conseguiram 0,35mm intercaninos, e 0,55mm intermolares. Concluíram que a distância intermolares, em ambos os arcos, foi significante e que a distância intercaninos só foi significante no arco superior. Já Marini et al., em 2007, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar, através da técnica digital fotográfica, a relativa dimensão conseguida pela placa removível com parafuso expansor, antes e depois da expansão. Foi utilizado, como amostra, 30 pacientes, entre sete e oito anos, com mordida cruzada posterior, sendo que, desses, apresentavam: 15 com Classe I, seis com Classe II e nove com Classe III, e todos, submetidos ao tratamento com placa com parafuso expansor com duas ativações por dia, até que a cúspide palatina do primeiro molar superior estivesse em contato com a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Eles realizaram três tomadas para avaliação. A primeira foi antes do tratamento, a segunda depois de três meses da contenção do aparelho e a terceira depois de seis meses usando um aparelho de contenção. Os autores concluíram que houve uma recidiva significativa em todos os casos relativamente ao diâmetro transverso dentário, sendo que a sutura palatina mediana permaneceu estável. Kılıç , Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinação dentoalveolar proporcionada pela placa de acrílico com parafuso expansor e o Hyrax, como tratamento para expansão maxilar. Para fazer essa comparação, utitilizaram a tomografia computadorizada. Esses autores dividiram em dois grupos, sendo que um era feito o tratamento pelo aparelho Hyrax, composto de 21 participantes com média de idade de aproximadamente 13 anos e 9 meses e o outro pela placa de acrílico com parafuso expansor, com 18 participantes de faixa etária média de 13 anos e 6 meses. Os resultados obtidos foram que ambas as expansões tiveram um tratamento significativo, porém a expansão proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. Um estudo desenvolvido por Defraia et al., em 2008, mostrou o efeito do aparelho removível com parafuso expansor em pacientes com mordida cruzada posterior unilateral na dentição decídua e dentadura mista. Eles fizeram comparações através de estudo cefalométrico póstero-anterior utilizando dois grupos. O primeiro grupo consistia em 23 pacientes, sendo 8 do gênero masculino e 15 do gênero feminino, realizando a primeira radiografia antes de começar a expansão, aos seis anos, aos oito anos e no final da ativação, e em seguida, mais uma tomada radiográfica depois de um ano de contenção. O segundo é o grupo controle, composto de 20 pacientes, sendo 9 gênero masculino e 11 gênero feminino, também apresentando mordida cruzada posterior unilateral, apresentando aos cinco anos a primeira observação e aos sete anos a segunda. De acordo com esses autores, houve um resultado positivo alcançado por meio deste aparelho, podendo ser utilizado em pacientes com crescimento ósseo ativo. Diferentemente, Almeida et al., em 2006, apresentaram um caso clínico de uma paciente de cinco anos e dois meses de idade, com mordida aberta anterior e atresia maxilar, demonstrando uma forma de tratamento com aparelho de expansão lenta tipo bihélice associado à grade palatina. De acordo com esses autores, oito anos de estabilidade foram alcançados, permitindo uma completa harmonia no aparelho estomatognático. Eles afirmam que este fato ocorreu devido à época ideal de tratamento, na fase de crescimento, eliminando a possibilidade do paciente passar por uma cirurgia. Em relação ao tratamento da mordida cruzada posterior esquelética, Silva Filho et al., em 1991, relataram que os aparelhos removíveis, como a placa com parafuso expansor, e os aparelhos fixos derivados do arco em W, são contraindicados para este tipo de tratamento, sendo os disjuntores palatinos mais eficazes. 2.3.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA Uma das técnicas mais verificada na prática da ortodontia é a disjunção da maxila devido a sua eficiência e previsibilidade nesse tratamento (SCANAVINI et al., 2006). O primeiro relato de expansão rápida da maxila ocorreu em São Francisco, nos Estados Unidos, em 1860, por Angell, que descreveu a utilização de um parafuso de expansão apoiado em pré-molares de uma menina de 14 anos de idade (BARRETO et al., 2005; BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; CHAGAS, CLARO e ALMEIDA, 2001; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). Contudo, por influência dos médicos otorrinolaringologistas, a ortodontia da época se resguardou em pesquisar sobre esse assunto, apesar de possuir dados clínicos de expansão maxilar como, por exemplo, o diastema entre os incisivos centrais (BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). Enquanto nos Estados Unidos a expansão maxilar estava em esquecimento, na Europa, quase um século depois, dois cientistas Derischsweiler em 1953 e Korkhaus, em 1960, pesquisavam sobre a expansão rápida da maxila, e seus trabalhos motivaram o Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, incentivando pesquisas sobre essa técnica na ortodontia americana (BARRETO et al., 2005; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Sendo assim, na década de 60, nos Estados Unidos, o professor Andrew Haas, revigorou as pesquisas sobre expansão rápida da maxila, através dos seus trabalhos científicos desenvolvidos em animais e humanos, utilizando aparelhos expansores, o que proporcionou a divulgação dessa técnica, criando o aparelho dentomucossuportado que, por sua vez, levou seu nome, ressuscitando, dessa forma, a técnica proporcionada por Angell em 1860 (BARRETO et al., 2005; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; INTERLANDI, 1999; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004). A partir da criação dos primeiros disjuntores palatinos, muitos outros foram desenvolvidos (CHAGAS, CLARO e ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004) por pesquisadores, tais como: Biederman; Babcock; Christien; Ruedemann; Haas; Moss, entre outros. Mencionados pesquisadores fizeram modificações de acordo com seus conceitos, entretanto, o princípio da mecânica da movimentação do aparelho de expansão rápida da maxila não ocorreu alteração (SCANAVINI et al., 2006). Contudo, somente a partir dos anos 90 que foi consagrada, na realidade ortodôntica, os procedimentos de expansão maxilar ortopédica (BRAMANTE, 2000), consolidando, a partir dessa data, a expansão rápida da maxila nos tempos atuais (BRAMANTE, 2000; CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001). O aparelho disjuntor dentomucossupotado tipo Hass, sendo criado pelo professor Andrew Hass, a partir do aparelho feito por Angell, em 1860 (BARRETO et al., 2005; INTERLANDI, 1999; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004), possui como constituição uma estrutura metálica rígida, com barras de conexão palatinas, soldadas independente nas duas bandas de cada hemiarco, construída com fio 1,2 mm de espessura; e apoio de resina acrílica justaposta à mucosa palatina. Este apoio estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares até altura cervical, não se sobrepondo na gengiva marginal livre, região de rugosidades palatinas e região distal de primeiro molar permanente (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Além desses elementos constituintes, o disjuntor palatino tipo Haas, possui um parafuso expansor ativo, que está ligado às duas bandas de resina acrílica, no centro sagital da estrutura metálica unindo, dessa forma, as duas metades do aparelho (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). No mercado, esses parafusos possuem expansão variada entre 0,8 a 1mm por cada volta completa (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997) e com a sua ativação gera forças capazes de romper esta sutura e as suturas: pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomaticomaxilar (CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). O procedimento de expansão da maxila proporcionada pelo aparelho disjuntor tipo Haas, possui duas fases: uma fase ativa e outra passiva (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Na fase ativa, os pacientes de até 14 anos terão quatro ativações iniciais, e duas ativações duas vezes por dia, que pode durar de uma a duas semanas de expansão, até a correção adequada do arco dentário, sendo importante sua sobrecorreção, pois previne a recidiva dentária e a esquelética (SILVA FILHO et al., 2001). Almeida et al., em 2004, relataram o momento ideal de terminar a ativação: “as ativações só deverão ser finalizadas quando se verificar o toque das cúspides palatinas dos molares superiores sobre as cúspides vestibulares dos molares inferiores, denotando, com isso, uma sobrecorreção desejada, a fim de evitar possíveis recidivas da expansão obtida”. Por sua vez, na fase passiva, o aparelho permanece sem ativação de três a seis meses (ALMEIDA et al., 2004), começando logo quando é conseguida a sobrecorreção do arco dentário, reorganizando a sutura palatina mediana e possibilitando a neoformação óssea a partir da expansão conseguida pelo disjuntor palatino (ALMEIDA et al., 2004; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um dos sinais clínicos proporcionado pelo sucesso da expansão rápida da maxila é a abertura crescente do diastema entre os incisivos centrais superiores (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JÚNIOR, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004), que uma vez estabilizados, através das fibras transcepitais, em poucos dias, ocorre seus reposicionamentos, eliminando, desta forma, o diastema criado a partir da expansão rápida da maxila (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; SILVA FILHO, PINHEIRO JÚNIOR e CAVASSAN, 1997). Silva Filho, Pinheiro Júnior e Cavassan, em 1997, realizaram um estudo piloto longitudinal radiográfico sobre o comportamento dos incisivos centrais permanentes, acompanhando 10 pacientes, na fase de dentadura mista. O critério radiográfico foi a utilização de radiografias periapicais, tiradas pela técnica do cone invertido, nos períodos antes da expansão, após a fase ativa da expansão, após a fase de contenção e na fase de controle, concluindo-se que não houve indícios de reabsorção radicular externa ou qualquer outro inconveniente pela movimentação desses dentes centrais superiores. Seguidamente, retirando o aparelho expansor, deve-se utilizar uma placa de contenção removível em um tempo mínimo de seis meses para, justamente, prevenir a recidiva, tanto óssea como esquelética (ALMEIDA et al., 2004; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Este procedimento é executado somente depois de realizar uma tomada radiográfica oclusal, cuja finalidade é confirmar a neoformação óssea que acontece, em média, durante três meses após a estabilização desse aparelho (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Silva Filho et al., em 2007, fizeram um estudo com uma amostra de 17 crianças de ambos os gêneros e com idade compreendida entre cinco anos e dois meses e dez anos e cinco meses. O objetivo desse estudo foi avaliar, através da tomografia computadorizada tiradas em diferentes momentos do tratamento, o comportamento da sutura palatina submetida à expansão rápida da maxila. Constatou-se, após um período médio de contenção com o aparelho expansor, de oito a nove meses, a ossificação da sutura palatina mediana, desde a região de espinha nasal posterior até a anterior. Outro estudo desenvolvido por Silva Filho et al., em 2008, teve por objetivo avaliar, radiograficamente, diferentes estágios da ossificação da sutura palatina mediana. Estes autores utilizaram 38 pacientes como amostra, no estágio de dentadura mista, que foram submetidos ao processo de expansão rápida da maxila. O protocolo de ativação do aparelho Hass, utilizado por eles, foi 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, resultando, dessa forma, em uma volta completa por dia durante sete dias. Para avaliar, foi utilizada a radiografia oclusal da maxila, pois de acordo com estes autores, é um método confiável em seu resultado. Nas tomadas radiográficas realizadas no período de pós-tratamento, verificou-se uma individualização no processo de neoformação óssea da sutura palatina mediana. O resultado atingido por eles foi de que são necessários mais que três meses para que haja a ossificação e reorganização da sutura palatina mediana, sendo que o expansor só deve ser retirado depois de completada essa ossificação. Um outro tipo de disjuntor palatino muito utilizado é o criado pelo Dr. William Biederman, em 1968, o Hyrax, que é um disjuntor palatino com facilidade de higienização (BARRETO et al., 2005; FERREIRA et al., 2007). O Hyrax é um tipo de disjuntor palatino dentossuportado que possui um parafuso expansor localizado paralelamente à sutura palatina mediana. Sua ativação gera forças capazes de romper mencionada sutura e as suturas: pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomático-maxilar (CHAGAS, CLARO E ALMEIDA, 2001; SCANAVINI et al., 2006; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997), regularizando, dessa forma, a relação interarcos e intra-arcos (SILVA FILHO et al., 2002). De acordo com Ferreira et al., em 2007, o Hyrax deve ser formado com fios rígidos e um parafuso expansor o mais próximo do palato, pois a força fica o mais próximo ao centro da maxila. Diferentemente do Haas, o Hyrax não possui um apoio palatino de acrílico, o que facilita sua higienização, sendo, por esse motivo, denominado de dentossuportado (BARRETO et al., 2005; FERREIRA et al., 2007). Tal como o Haas, os procedimento de expansão da maxila proporcionado pelo aparelho disjuntor tipo Hyrax possui duas fases: uma fase ativa e outra passiva (SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho, fazendo a ativação de uma volta completa por dia, sendo que dois quartos de volta pela manhã e dois quartos de volta à tarde. A fase de ativação compreende, em média, de uma a duas semanas, até que se alcance uma sobrecorreção (INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Referida sobrecorreção é caracterizada pelo toque das cúspides palatinas dos molares superiores sobre as cúspides vestibulares dos molares inferiores (ALMEIDA et al., 2004), devendo ser realizada em razão da esperada recidiva dentoalveolar e esquelética (INTERLANDI, 1999). Terminando a fase ativa, começa-se a fase passiva através da estabilização do próprio aparelho expansor em um período de três meses, para que ocorra a dissipação das forças acumuladas por este aparelho e ocorra a neoformação óssea. Depois desse momento, retira-se o aparelho e utiliza-se uma contenção removível por um período de seis meses, prevenindo, dessa forma, a recidiva indesejada (ALMEIDA et al., 2004; INTERLANDI, 1999; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um dos sinais clínicos proporcionado pelo sucesso da expansão rápida da maxila com o aparelho disjuntor palatino tipo Haas, é a abertura crescente do diastema entre os incisivos centrais superiores (SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JÚNIOR, 1997; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997; TANAKA, RIBEIRO e ORELLANA, 2004), que uma vez estabilizados, através das fibras transcepitais, em poucos dias, ocorre seu reposicionamento, eliminando, desta forma, o diastema criado a partir da expansão rápida da maxila (SILVA FILHO, CAVASSAN e PINHEIRO JÚNIOR, 1997; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Podesser et al., em 2007, fizeram um estudo para avaliar os efeitos da expansão da maxila proporcionados pelo disjuntor palatino tipo hyrax. Eles avaliaram nove pacientes, seis do gênero feminino e três do gênero masculino, submetendo-os à tomografia computadorizada. Os resultados mostraram um claro efeito na expansão maxilar dos pacientes, uma vez que ocorreram mudanças dentárias, alveolares e ósseas significativas. Os disjuntores palatinos apresentam efeitos ortopédicos maiores do que os ortodônticos, apesar deste ser mínimo, sendo promovido pelas forças liberadas pelos expansores palatinos sobre o ligamento periodontal gerando a vestibularização dos dentes posteriores (GARIB et al., 2005; SILVA FILHO e CAPELOZZA FILHO, 1997). Um estudo desenvolvido por Barreto et al., em 2005, com o objetivo de avaliar as alterações ocasionadas com a disjunção palatina pelo expansor tipo Hyrax, em 20 crianças de ambos os gêneros, utilizou a telerradiografia em norma frontal, antes e após a expansão. Devido às várias modificações desta radiografia, esses autores fizeram um método de padronização com fios de referência adaptados às bandas dos molares superiores, para não influenciar nos resultados. Concluiu-se que houve a correção da mordida cruzada posterior em todos os casos; em todos os pacientes houve significante inclinação dentária; e que houve aumento na largura maxilar e cavidade nasal. Garib et al., em 2005, relataram em sua pesquisa os efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila, avaliados por meio da tomografia computadorizada, em uma paciente de 11,6 anos com mordida cruzada posterior unilateral funcional e má oclusão de Classe I. Foi utilizado o disjuntor palatino tipo Hyrax, ativado cerca de 7mm. O estudo realizou tomografias computadorizadas antes da expansão e após a remoção do aparelho expansor, terminando o período de três meses de contenção. O resultado mostrou os efeitos do expansor palatino, que foram os seguintes: os dentes posteriores foram movimentados para vestibular, ocasionando diminuição da tabua óssea vestibular e ganho na palatina; deiscência óssea na porção vestibular dos dentes de ancoragem; e um aumento transverso da maxila. Ainda comentando sobre a comparação entre os aparelhos de expansão lenta e rápida, Santos Pinto et al., em 2006, avaliaram as diferenças produzidas, pelo disjuntor palatino tipo Hyrax e placa removível com parafuso expansor palatino centralizado, nas dimensões e forma de arco. Foram utilizados modelos de estudo iniciais e finais de 31 crianças de ambos os gêneros, na fase de dentadura mista e com mordida cruzada posterior. Na amostra, 15 foram tratadas por Hyrax e 16 por aparelho removível. Os autores utilizaram como método de avaliação as medidas intercaninos e intermolares, das medidas e distância da inclinação do processo alveolar e inclinação dentária nas imagens escaneadas do arco superior e do contorno do palato, obtido com o auxílio de um Template ajustável e do programa de análises Radiocef Studio. Verificou-se que houve mudança significativa das distâncias intermolares e intercaninos em ambos os grupos e que a expansão proporcionada pelo expansor Hyrax foi de, aproximadamente, o dobro da promovida pelo aparelho removível, proporcionando, este, maior efeito ortodôntico. Na mesma linha de pesquisa, Kılıç , Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinação dentoalveolar proporcionado pelo Hyrax e a placa de acrílico com parafuso expansor como tratamento para expansão maxilar. Para fazer essa comparação, utitilizaram a tomografia computadorizada. Esses autores dividiram 34 participantes em dois grupos: no primeiro, composto de 21 participantes com média de idade de 13 anos e 9 meses, o tratamento era feito com o aparelho Hyrax; no segundo, com 18 participantes de faixa média etária de 13 anos e 6 meses, com a placa de acrílico com parafuso expansor. Os resultados obtidos foram que ambas as expansões tiveram um tratamento significativo, porém a expansão proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. Já com relação aos disjuntores de acrílico, quando comparados aos sem acrílico, Kawakami, em 1995, relatou que não existe superioridade entre os aparelhos. Utilizou radiografias em norma lateral, não encontrando diferenças estatísticas entre esses dois expansores. A partir dessas considerações, Bramante e Almeida, em 2002, fizeram um estudo cefalométrico comparando os aparelhos expansores Hass, Hyrax e o colado com cobertura em acrílico. Esses autores realizaram uma amostra de 64 pacientes, portadores da mordida cruzada posterior unilateral e bilateral, dividindo os participantes em três grupos. Todavia, nenhuma diferença estatística foi encontrada entre esses grupos, concluindo-se que os três tipos de aparelhos apresentam o mesmo resultado. No mesmo sentido, Scanavini et al., em 2006, fizeram um estudo para avaliar cefalometricamente a expansão rápida da maxila e da sutura palatina mediana com os aparelhos expansores tipo Haas e Hyrax. Esses autores tiveram como amostra 93 telerradiografias, de 31 pacientes com faixa etária de, aproximadamente, 13 anos e dois meses. Eles concluíram que os dois aparelhos apresentaram resultados semelhantes. Como também, Garib et al., em 2006, realizaram um estudo através da tomografia computadorizada com o objetivo de avaliar os efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila, comparando os expansores dentomucossuportado e dentossuportado. Este estudo foi realizado em oito pessoas do sexo feminino, entre 11 e 14 anos, apresentado classe I ou II com mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Esses autores concluíram que a expansão rápida da maxila ocasionou um significante aumento transverso em todas as regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea. O expansor dentossuportado incitou um efeito ortopédico semelhante ao expansor dentomucossuportado, demonstrando que o botão acrílico não representa fator imprescindível para a determinação e a manutenção da separação intermaxilar. Os dois tipos de expansores movimentaram os dentes de ancoragem para vestibular, com um componente de inclinação e translação associados. Em algumas jovens, tal efeito ortodôntico redundou no desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos primeiros pré-molares e primeiros molares, com gravidade maior no grupo do expansor dentossuportado.A presença do apoio acrílico no aparelho dentomucossuportado atenuou, mas não evitou a redução no nível da crista óssea vestibular. E, finalmente, Ferreira et al., 2007, fizeram um estudo utilizando o Hyrax em 30 pacientes, com média de idade de sete anos e oito meses, com dentadura mista, necessitando de ganho transversal. Esse estudo utilizou a radiografia cefalométrica em norma lateral, tendo sido as tomadas radiográficas efetuadas antes e, em média, dois anos e nove meses após a disjunção. Os resultados foram comparados ao grupo controle que era composto por 30 pacientes, sem tratamento ortodôntico, possuindo média etária de nove anos e quatro meses, nos quais também foram realizadas tomadas radiográficas antes e dois anos e nove meses após a disjunção. Concluiu-se que o aparelho Hyrax não possui, em médio prazo, efeitos indesejáveis, como a inclinação vestibular dos dentes que, de acordo com esses autores, deveria ocorrer, pois este aparelho não possui o apoio mucossuportado, como o disjuntor tipo Haas. 3 PROPOSIÇÃO O presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura a respeito dos tipos de tratamento precoce da mordida cruzada posterior, comparando-se os aparelhos que promovem expansão lenta e os que produzem expansão rápida da maxila, enfatizando suas indicações e época ideal para o tratamento. 4 DISCUSSÃO 4.1 ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO A mordida cruzada posterior representa cerca de 18% das más oclusões verificadas tanto na dentadura mista como na dentição decídua (ALMEIDA et al., 2004; SCAVONE JUNIOR et al., 2007; SONNESEN, BAKKE e SOLOW, 2001; SONNESEN e BAKKE, 2007). Esse tipo de má oclusão dificilmente se autocorrige, sendo necessária intervenção precoce no intuito de permitir o correto crescimento esquelético, favorecendo as relações intermaxilares e, conseqüentemente, uma correta posição dentária e uma assimetria na posição condilar (HAYASAKE et al., 1998; SILVA FILHO et al., 1999). Existe unanimidade por parte dos autores em concordar que a época ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior é na dentadura mista (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; HAYASAKE et al., 1998; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008). As justificativas se devem ao fato de que nesta época ocorrem intensas modificações faciais, queda dos dentes decíduos e erupção dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandíbula, podendo-se, assim, direcionar o crescimento e impedir a má posição dos dentes, minimizando ou até mesmo anulando a possibilidade de correções complexas no futuro (ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2004; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008). Almeida et al., em 1999, relataram que existe uma dificuldade de prever o rumo do processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial, pois é uma tarefa complexa que se deve a efeitos genéticos, ambientais, demandando conhecimento do crescimento facial e da dentadura mista. Além disso, o pouco domínio da ortopedia dentofacial dificulta tal processo, visto que os aparelhos ortopédicos dependem da resposta biológica do paciente, não apresentando uma exatidão de resultados. Dessa forma, com o tratamento precoce da mordida cruzada posterior, verifica-se: a simplificação ou eliminação da necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente; redução do número de casos com extrações de dentes permanentes; redução da necessidade de cirurgia ortognática; aumento da estabilidade da correção morfológica; redução do custo biológico com o desenvolvimento de reabsorções radiculares e de problemas periodontais; diminuição da vulnerabilidade dos incisivos superiores a fraturas e traumas; maior cooperação do paciente; além de benefícios psicológicos. (ALMEIDA et al., 1999; KLUEMPER et al., 2000; VELLINE, 2008). 4.2 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSÃO LENTA O tratamento da mordida cruzada posterior deve ser realizado diretamente na causa, podendo ser pela vestibularização dos elementos dentários ou até mesmo pela disjunção da sutura palatina (SILVA FILHO et al., 1991). Quando a mordida cruzada se deve à inclinação dentoalveolar pode ser tratada com placa removível com parafuso expansor ou mola de coffin, além dos aparelhos fixos derivados do arco em W, apresentando esses aparelhos, quando bem empregados, resultados satisfatórios (SILVA FILHO, VALADAREZ NETO E ALMEIDA, 1989). Kecik, Kocadereli e Saatcic, em 2007, avaliaram os efeitos produzidos pelo aparelho fixo tipo quadrihélice e concluíram que o tratamento ortodôntico precoce com este aparelho possibilita um correto crescimento esquelético e harmoniza a relação das estruturas existentes no sistema estomatognático. Por outro lado, quando se utiliza somente placa removível com parafuso expansor, Marini et al., em 2007, observaram que houve uma recidiva significativa em todos os casos em relação ao diâmetro transverso dentário, além de a sutura palatina mediana ter permanecido estável. Comparando esses dois tipos de aparelhos de expansão lenta, Hermanson, Kurol e Ronnerman, em 1985, observaram que o tratamento utilizando placa com parafuso expansor era mais dispendioso, por ser removível. Além disso, recomendaram a utilização do aparelho fixo tipo quadrihélice como tratamento da mordida cruzada posterior unilateral funcional. Já Adimari et al., em 1994, concluíram que ambos os aparelhos obtiveram resultados satisfatórios, porém o aparelho fixo tipo quadrihélice apresentou-se com melhor tempo de tratamento ativo. Na mesma linha, Petrén e Bondemark, em 2008, tiveram como resultados: o quadrihélice mostrou-se eficaz na expansão em pouco tempo; o tratamento com placa de expansão foi mal sucedido em dois pacientes; e os pacientes tratados com resina oclusal foi ineficiente. Concluíram, pois, que o quadrihélice foi mais eficiente em relação a outros aparelhos. Diferentemente do que a maioria dos autores propõe, Silva Filho et al., em 2001, recomendou o tratamento da mordida cruzada posterior meramente dontoalveolar, com arco em W, uma vez que, de acordo com esses autores, o arco em W incomoda menos o paciente do que, por exemplo, o aparelho fixo tipo quadrihélice. Utilizando também arco em W e, ainda, o quadrihélice e a mola de conffin, Martinelli, Couto e Ruellas, em 2005, mostraram que existe eficiência do tratamento ortodôntico utilizando esses aparelhos. Assim como Almeida et al., em 2006, utilizando o bihélice com grade palatina no tratamento da mordida aberta associada à mordida cruzada posterior, afirmaram que a correta utilização do aparelho bihélice com grade palatina foi eficaz na correção da má oclusão. 4.3 EXPANSÃO LENTA X EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA Os aparelhos removíveis, como, por exemplo, a placa com parafuso expansor e os aparelhos fixos derivados do arco em W, são contra-indicados para o tratamento da mordida cruzada posterior do tipo esquelética (SILVA FILHO et al., 1991). A partir disso, Silva Filho, Alves e Capelozza Filho, em 1986, através de um estudo cefalométrico, concluíram que para se fazer alterações cefalométricas bastante consideráveis dever-se-ia utilizar expansão rápida da maxila. Santos Pinto et al., em 2006, avaliaram as diferenças produzidas pelo disjuntor palatino tipo Hyrax e pela placa removível com parafuso expansor. Verificou-se uma mudança significativa das distâncias intermolares e intercaninos em ambos os grupos e que a expansão proporcionada pelo expansor Hyrax foi de, aproximadamente, o dobro da promovida pelo aparelho removível, proporcionando, este, maior efeito ortodôntico. Kılıç, Kiki e Oktay, em 2008, fizeram um estudo avaliando a inclinação dentoalveolar proporcionada pelo Hyrax, bem como pela placa removível com parafuso expansor, no tratamento para expansão maxilar. O resultado obtido foi que ambas as expansões foram significativas, porém a proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. Já Sandikçioglu e Hazar em 1997, comparando o comportamento dentário e esquelético através da placa com parafuso expansor, aparelho fixo tipo quadrihélice e Hyrax, concluíram que: todos os aparelhos tiveram notável modificação no plano transversal; porém concordaram que o melhor resultado dentário e esquelético foi com o aparelho de expansão rápida maxilar (o Hyrax); iguais resultados dentários e esqueléticos foram obtidos no fim do tratamento com o aparelho quadrihélice. Convém ressaltar que uma gama de autores destaca que o aparelho fixo tipo quadrihélice, apesar de possuir capacidade para abrir, discretamente, a sutura palatina mediana, os movimentos ortodônticos deste aparelho destacam-se sobre os ortopédicos (DA MATTA et al., 2002; DA MATTA et al., 2003; DUARTE, 2006; KECIK, KOCADERELI e SAATCIC, 2007). Neste mesmo sentido, Duarte, em 2006, e Frank e Engel, em 1982, relataram que o aparelho quadrihélice tem magnitude ortodôntica, sobrepondo-se à ortopédica, em uma proporção de 6:1. 4.4 TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA b Para se fazer o tratamento da mordida cruzada posterior esquelética há necessidade de uma ampla movimentação da sutura palatina mediana e alvéolos, não podendo envolver somente dentes (SILVA FILHO et al., 2001; SILVA FILHO et al., 2002). A partir desse entendimento, na literatura há uma concordância entre os autores em destacar que o melhor tratamento precoce da mordida cruzada posterior, do tipo esquelética, é através da expansão rápida da maxila (ALMEIDA et al., 2004; BRAMANTE e ALMEIDA, 2002; FERREIRA et al., 2007; MCNAMARA e SPINELLI, 1995; PODESSER et al., 2007; SILVA FILHO et al., 2001), podendo ser utilizados diversos aparelhos disjuntores, destacando-se entre eles: os aparelhos de expansão rápida da maxila tipo Haas e Hyrax. Silva Filho et al., em 2007, utilizando o disjuntor palatino tipo HAAS, constatou que após um período médio de contenção, verificou-se a ossificação da sutura palatina mediana desde a região de espinha nasal posterior até a anterior, promovendo um ganho transversal desse maxilar. Além disso, Podesser et al., nesse mesmo ano, utilizando o disjuntor palatino tipo Hyrax, demostrou um claro efeito na expansão maxilar dos pacientes, apresentando mudanças dentárias, alveolares e ósseas significativas decorrentes da expansão. Outro estudo proporcionado por Silva Filho et al., em 2008, teve por objetivo avaliar, radiograficamente, diferentes estágios da ossificação da sutura palatina mediana. O resultado encontrado por eles foi que são necessários mais que três meses para que haja a ossificação e reorganização da sutura palatina mediana, somente devendo o expansor ser retirado depois dessa ossificação completada. Haas, em 2001, relatou que os aparelhos dentossuportados possuem maior recidiva do que o aparelho que leva seu nome, pois quando um aparelho possui como suporte somente dente, a maxila recidiva, pois estes aparelhos não possuem o acrílico no palato como suporte para estabilizá-los. Porém, comparando os efeitos da expansão rápida da maxila realizada por dois expansores palatinos Haas e Hyrax, Mazzieiro em 1994, concluiu que: os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a maxila; em relação às alterações esqueléticas, não existem diferenças estatísticas entre esses dois aparelhos; não existiram diferenças esqueléticas significativas; durante a fase ativa, os aparelhos dentomucossuportados obtiveram uma maior abertura da mordida anterior, contudo não houve diferenças significativas durante a fase de contenção; houve semelhantes comportamentos dos molares de ancoragem entre esses dois aparelhos; e a distância intermolares superiores aumentou em ambos os grupos, sem haver, contudo, nenhuma correlação entre os aparelhos. Neste mesmo sentido, um estudo realizado por Kawakami, em 1995, comprovou que não existe superioridade dos aparelhos disjuntores de acrílicos em relação aos sem acrílico. Essa comparação foi feita com radiografias em norma lateral, não se verificando diferenças estatísticas entre esses dois expansores. Concordando com Kawakami,1995, tanto Bramante e Almeida, 2002, como Scanavini et al., 2006, concluem que os dois tipos de aparelhos apresentam o mesmo resultado. E, finalmente, Ferreira et al., 2007, realizaram um estudo utilizando o Hyrax, concluindo, diferentemente do que foi proposto por Haas, que o aparelho Hyrax não possui efeitos indesejáveis, como, por exemplo, a inclinação vestibular dos dentes em médio prazo. Concluiu-se, de acordo com a literatura revisada que os aparelhos dentossuportados e os dentomucossuportados apresentam resultados semelhantes em relação à expansão rápida da maxila, não tendo sido verificada superioridade do aparelho com acrílico em relação ao sem acrílico. 5 CONCLUSÕES De acordo com a literatura revisada, conclui-se que: 5.1 QUANTO ÀS CARACTERÍSTICAS DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: 1. É imprescindível saber o diagnóstico correto do tipo específico de mordida cruzada posterior para se estabelecer o plano de tratamento, uma vez que os tipos diferentes requerem tratamento específico. 5.2 QUANTO À ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO: 1. A época ideal para o tratamento da mordida cruzada posterior é na fase da dentadura mista, pois é nessa época que ocorrem intensas modificações faciais; queda dos dentes decíduos e erupção dos dentes permanentes e crescimento ativo da maxila e mandíbula. Desta forma, neste período, pode-se direcionar o crescimento e impedir a má posição dos dentes, minimizando ou até mesmo anulando a possibilidade de correções complexas no futuro. 5.3 QUANTO AO TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSÃO LENTA: 1. O tratamento da mordida cruzada posterior com expansão lenta deve ser realizado após o diagnóstico desse tipo de má oclusão, nesse caso exclusivamente dentária. 2. O aparelho tipo quadrihélice apresentou-se com melhor tempo de tratamento ativo, sendo, por esse motivo, recomendado por muitos autores. 5.4 QUANTO AO TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR COM EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA: 1. Esse tipo de tratamento é indicado quando se trata de uma mordida cruzada posterior do tipo esquelética, visto que busca a expansão da maxila através de movimentos ortopédicos; 2. O tratamento precoce da mordida cruzada posterior do tipo esquelética deve ser feito por meio da expansão rápida da maxila, utilizando-se os dinjuntores palatinos tipo Haas e Hyrax, sendo eficientes para esse tipo de tratamento; 3. Os disjuntores palatinos dentomucossuportados e dentossuportados apresentaram os mesmos resultados, não sendo verificadas diferenças entre esses dois tipos de aparelhos no tratamento precoce da mordida cruzada posterior. REFERÊNCIAS - ADIMARI, Maria Regina Wambier; ADIMARI JUNIOR, Alfredo; ORELLANA JIMENEZ, Emígdio Enrique; CALEFFE, Luis Gonzaga. 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