UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA ESCUELA DE PSICOLOGÍA PSICOSEXUALIDAD II ESCUELA DE HELEN SINGER KAPLAN ANA REBECA MOYA CAJAS CUARTOSEMESTRE NOCTURNO ESCUELA DE HELEN SINGER KAPLAN COMPETENCIAS y y Conocer las terapias que se utilizan en esta Escuela Determinar las técnicas que se utilizan en esta escuela para tratar cada tipo de disfunción. DEFINICIONES CONCEPTUALES Helen Singer Kaplan: Kaplan nació en Viena , Austria , el 6 de febrero de 1929. In 1940. En 1940, emigró a los Estados Unidos. Ella recibió una licenciatura de Bellas Artes de la Universidad de Syracuse en 1951, donde se graduó magna cum laude . Ella se educó entonces en la Universidad de Columbia , donde recibió un grado de maestría en psicología en 1952, y luego un doctorado en psicología en 1955. Obtuvo un título de médico en 1959, y más tarde completó un curso completo en el psicoanálisis allí en 1970. Ella murió de cáncer a los 66 años. Kaplan ve la respuesta sexual humana como un fenómeno trifásico, que consiste en separar, pero entrelazadas-fases: la excitación y el orgasmo. Ella llegó a la conclusión de que "deseo" de los trastornos de fase son los más difíciles de tratar, que es asociado a dificultades psicológicas sentado de profundidad. Kaplan escribió extensamente sobre el tratamiento de disfunciones sexuales, la integración de otros métodos con los principios de la psicoterapia. Kaplan nos expone todo lo relevante que hay que saber a la hora de enfocar una Terapia Sexual. Empieza describiendo la anatomía y fisiología de los órganos sexuales, su respuesta sexual, la influencia de las hormonas y el papel cerebral. Una vez tocada estas áreas, se detiene en la etiología de las disfunciones comentando las muchas variables que influyen tanto en la génesis como en el mantenimiento. TERAPIA SEXUAL: La terapia sexual es un conjunto de estrategias para tratar disfunciones del desempeño sexual cuando no hay etiología médica (fisiológica), o como complemento al tratamiento médico. DISFUNCIÓN SEXUAL: Disfunción de uno, dos o tres sistemas de la RESPUESTA SEXUAL HUMANA en el hombre, la mujer, o ambos de acuerdo a un conjunto de categorías diagnósticas que dan cuenta de dichas disfunciones. RESPUESTA SEXUAL: Conocimiento de las cuatro fases de la respuesta humana a la estimulación sexual, sus posibles perturbaciones y terapéutica. MODELO TRIFÁSICO: Conocimiento de los Sistemas psico-fisiológicos que conforman las tres instancias del proceso que faculta la respuesta sexual humana. MARCO TEÓRICO Ciclo de Respuesta Sexual: Modelo Trifásico de Helen Singer Kaplan H. S. Kaplan desarrolla un modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual humana. A partir de su experiencia clínica y de sus investigaciones en torno a los fracasos terapéuticos, Kaplan encuentra que el modelo bifásico (excitación y Orgasmo) postulado por W. Masters y V. Johnson, es insuficiente, y propone que se debe incluir una tercera fase, la del deseo sexual, fase que tendría una fisiología aparte, una pauta diferente de patogénesis y, por lo tanto, exigencias terapéuticas específicas. Respecto al ciclo de respuesta sexual, H. S. Kaplan dice: la respuesta sexual humana se compone de tres fases distintas, pero unidas entre sí, cada una de ellas susceptibles de verse perturbadas de manera específica por múltiples factores físicos y psíquicos, que producen una diversidad de trastornos tratables mediante tratamientos específicos y racionales. El modelo trifásico incluye las fases de: y y y Deseo. Excitación. Orgasmo. Fase de deseo: El deseo sexual es definido como un apetito o impulso, producido por la activación de un sistema neuronal específico en el cerebro, y vivenciado como sensaciones que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o presentarse receptivo a ellas. Kaplan postula que, aunque las bases neurofisiológicas y neuroanatómicas del deseo sexual no se han podido establecer con precisión, cabría suponer la existencia de un centro sexual en el cerebro que dependerían de una estructura anatómica específica; que funcionaría con neurotransmisores específicos y; que tendría conexiones con otras partes del cerebro, lo que haría que el impulso sexual estuviera integrado en la totalidad de la experiencia vital del individuo y se viera afectado por ella. Así, por ejemplo, habría conexiones con los centros del dolor y del placer, con partes del cerebro que analizan experiencias complejas. Estas conexiones explicarían entonces, entre otras cosas: la inhibición del deseo cuando está activado el centro del dolor (lo que sería prioritario para la supervivencia); y por otra parte se explicaría la sensibilidad del deseo a factores experienciales que configurarían objetos y actividades que despertarían el deseo. En relación a los mecanismos fisiológicos, existirían mecanismos de activación y mecanismos de inhibitorios que tendrían a la base centros de activación y centros de inhibición ubicados en el sistema límbico, con importantes núcleos en el hipotálamo y en la región preóptica. Los centros del deseo no diferirían anatómica ni fisiológicamente en hombres y mujeres. Fase de excitación: Esta fase, a diferencia de la anterior, afectaría a los órganos genitales, teniendo sus fases en la fisiología vascular. Los cambios fisiológicos que aparecen durante la excitación sexual obedecen a la vasodilatación refleja de los vasos sanguíneos genitales ante la estimulación sexual. La vasodilatación haría que los órganos genitales se hinchen y cambien de forma, lo que corresponde a la erección del pene en el hombre y a la tumescencia generalizada de los labios y tejidos que rodean el canal vaginal, así como la lubricación vaginal en la mujer. La excitación sexual, en el hombre y en la mujer estaría principalmente regida por el sistema nervioso parasimpático. Y, durante la excitación sexual se activarían dos centros en la médula espinal, lo que provocaría la dilatación de las arteriolas que nutren los genitales. Además, los centros reflejos de excitación reciben información del cerebro y se la devuelven, lo que sería la base biológica merced a la cual se puede favorecer o inhibir la excitación, y las sensaciones placenteras pueden verse aumentadas o inhibidas por factores experienciales. Fase de orgasmo: Tal como la excitación, el orgasmo es un reflejo genital regido por centros neurales espinales. El orgasmo consiste, en el hombre y en la mujer, en una serie de contracciones reflejas de ciertos músculos genitales. En el hombre, el orgasmo estaría integrado por dos reflejos independientes, pero coordinados, uno es la ³emisión´ y el segundo es la ³eyaculación´. La Emisión sería la contracción refleja de los músculos lisos contenidos en las paredes de los órganos reproductores internos del varón; dicha contracción deposita el bolo del fluido seminal en la uretra posterior. Esta no es placentera y en este momento el hombre tiene la sensación de inevitabilidad eyaculatoria. El reflejo de eyaculación consistiría en las contracciones rítmicas de los músculos estriados que se encuentran en la base del pene, teniendo como efecto la propulsión del semen fuera de ésta, lo que va acompañado de las sensaciones placenteras del orgasmo. El orgasmo femenino sería análogo a la fase de eyaculación del hombre, en cuanto implica contracciones rítmicas que afectan a los músculos estriados situados en torno a la entrada vaginal. Los centros orgásmicos espinales tendrían conexiones con centros cerebrales superiores, lo que sería la base fisiológica de las inhibiciones aprendidas del orgasmo. Disfunciones Sexuales Concepto psicosomático de las disfunciones sexuales: Kaplan define las disfunciones sexuales como trastornos psicosomáticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de él. Según este concepto psicosomático de las disfunciones sexuales, los síntomas sexuales, no serían defensa contra la ansiedad, sino que al igual que los síntomas psicofisiológicos, se presentaría justamente donde las defensas psíquicas son incapaces de proteger al individuo contra las emociones. El síntoma sexual sería entonces, la manifestación de los concomitantes fisiológicos de una emoción dolorosa, que interfiere a los delicados reflejos sexuales. Según Kaplan habría a la base a la vulnerabilidad del aparato sexual frente al estrés en este tipo de pacientes, siendo el origen y naturaleza de esta vulnerabilidad aún desconocidos. Clasificación de las Difunciones Sexuales: Kaplan presenta la siguiente organización de las disfunciones sexuales: Trastornos de la fase orgásmica: y y y Eyaculación precoz. Eyaculación retardada. Disfunción orgásmica. Trastornos de la fase de excitación: y y Impotencia. Disfunción sexual generada. Trastornos de la fase del deseo: y y Deseo sexual hipoactivo. Deseo sexual inhibido. Otros síndromes: y y Vaginismo. Estado de angustia sexual, etc. Factores Etiológicos de las Disfunciones Sexuales En la etiología de las disfunciones sexuales podrían encontrarse determinantes biológicos y psicológicos, los cuales se describen a continuación: Determinantes biológicos: Patología orgánica: Que el encuentro sexual pueda llevarse a cabo satisfactoriamente depende en último término de la integridad física de los órganos sexuales y de los sistemas vasculares, neurológicos y endocrinos. Por lo tanto, toda terapia sexual debe evaluar los factores de tipo orgánico, con el objeto de eliminar tales factores antes de iniciar la terapia, o definir si la terapia es viable. Efectos de las enfermedades: Las enfermedades físicas pueden tener efectos endocrinos sobre los centros sexuales del cerebro o lesionar directamente los órganos genitales. Drogas: Por otra parte, las drogas pueden afectar distintos aspectos de la conducta social, ya que conlleva una alteración química de los nervios que regulan la respuesta sexual. En general, todas las sustancias depresoras del SNC que actúan centralmente (alcohol, barbitúricos, sedantes, hipnóticos) y todas las drogas que producen una depresión psicomotriz pueden disminuir el interés y afectar el funcionamiento sexual. Edad: La intensidad y calidad de la respuesta sexual varía normalmente con la edad, en lo que inciden tanto determinantes físicos como psicológicos. La edad influye de distinta manera en hombres y mujeres, mientras que en el hombre la máxima capacidad se encuentra entre los 17-18 años, en las mujeres se encontraría en una fase más adulta (alrededor de los 40 años). Por otra parte, los distintos componentes de la respuesta sexual son afectados de distinta manera por la edad, siendo el orgasmo masculino el más vulnerable. En general, las causas física de los trastornos de la erección y de la líbido van haciéndose más importantes con la edad. Sin embargo, la mayoría de las quejas sexuales de las personas de edad son producto de sus reacciones psicológicas adversas a los cambios biológicos normales que se van produciendo a través del proceso de envejecimiento. Determinantes psicológicos: Dentro de los determinantes psicológicos, Kaplan postula dos series de causas: Causas inmediatas: Son causas que operan en el aquí y ahora, destruyendo la respuesta sexual en el momento en que el individuo intenta una conducta sexual. Son las vías a través de las cuales pueden afectar una serie de múltiples factores o causas más profundas o remotas. Estas causas impiden que la persona se abandone a la experiencia erótica, condición indispensable para inadecuado funcionamiento sexual. Entre este tipo de causas se encontrarían las siguientes: y y La evitación o fracaso de la pareja para establecer una conducta sexual excitante, debido a técnicas sexuales inadecuadas, ya sea por ignorancia o por sentimientos de culpabilidad. Ansiedad sexual provocada por temor al fracaso; temor al rechazo; por la necesidad excesiva de complacer a la pareja o; por la demanda de realización provenientes del compañero sexual o del mismo individuo. Defensas perceptivas e intelectuales contra los sentimientos eróticos. Los conflictos sexuales o temores pueden producir distintas defensas que coartan un funcionamiento adecuado de la respuesta sexual. Dentro de estas defensas perceptivas e intelectuales estarían la auto-observación excesiva o rol de espectador, los pensamientos autocríticos obsesivos y la negación o no percepción de las sensaciones y de los sentimientos de ternura y eróticos. Incapacidad para comunicarse en relación a los sentimientos, necesidades y experiencias sexuales, lo que impide una retroalimentación en relación a los gustos y la experiencia entre los miembros de la pareja. y y Causas remotas o profundas: Dentro de éstas figuran las siguientes: y Causas intrapsíquicas: Se refieren a conflictos, generalmente inconscientes, entre el goce de la satisfacción sexual y el temor al castigo o sentimiento de culpa. Entre este tipo de causas se encontrarían las causas postuladas por el psicoanálisis, tales como los conflictos edípicos o pre-edípicos no resueltos. También, los conflictos intrapsíquicos pueden tener una génesis de tipo cultural, en el sentido de que nuestra cultura fomenta un proceso de alienación sexual, sometiendo a la conducta sexual a la desaprobación, al castigo, o simplemente a la negación, asociándola a la inmoralidad. Causas diádicas: Son las causas provenientes de la relación de pareja que se ha establecido. Acá se pueden encontrar problemas tales como el rechazo hacia el otro, o de discordia marital (en donde el sistema marital se halla en tensión y conflicto ya sea respecto a sus papeles o expectativas recíprocas). Entre los factores dinámicos que se darían en los sistemas conyugales discordantes están: -Las transferencias parentales (conflictos infantiles no resueltos que se transfieren a la relación de pareja). -La falta de confianza (en donde la persona no confía que su compañero va a satisfacer sus necesidades de dependencia, aceptación o comprensión) -Las luchas de poder (necesidad de controlar al otro y de evitar ser dominado) -Las decepciones contractuales (en donde la persona se ha desilusionado en relación a lo que esperaba de su pareja) -El sabotaje sexual (la discordia marital se transforma en sabotaje sexual, se castiga, se desalienta o frustra la experiencia sexual). Causas aprendidas: La respuesta sexual es una relación natural, y los síntomas sexuales son, en general, inhibiciones aprendidas. Este aprendizaje puede darse a través de los mecanismos de condicionamiento (asociación con contingencias negativas) o de refuerzo y y (en donde la evitación de la sexualidad reduciría la ansiedad). Las experiencias sexuales traumáticas asocian contingencias negativas, produciendo ansiedad. H. S. Kaplan tiene un enfoque multicausal en la determinación de las disfunciones sexuales, en donde distintos tipos de causas (inmediatas y remotas) pueden interactuar y provocar tales dificultades. Según este enfoque, en última instancia serían las causas inmediatas las que dan lugar directamente a la disfunción sexual en el momento específico, y sería a través de éstas, que operan las causas remotas. Kaplan plantea que un conflicto da lugar a una disfunción si evoca una ansiedad desorganizadora en el momento del encuentro sexual, o si moviliza defensas perceptivas y obsesivas contra la excitación sexual. Es debido al papel que les cabría a las causas inmediatas, que sería importante considerar como objetivo primordial del tratamiento, la resolución de tales causas en primera instancia. Si bien el tratamiento dirigido solamente hacia las causas inmediatas podría dar buenos resultados, al estar muchas veces las causas de las disfunciones profundamente arraigadas a la personalidad del individuo y en las interacciones de la pareja, se haría necesario tratar las causas más profundas. Este enfoque multicausal de los factores etiológicos de las disfunciones sexuales, implica el uso de distintas tácticas, brindadas por distintos enfoques terapéuticos (conductual, psicodinámico, interaccional), eligiéndose las más adecuadas para la resolución de cada tipo de causas. Si bien la angustia está presente, en las diferentes disfunciones sexuales, sin explicar la especificidad de los trastornos, según Kaplan existirían ciertos determinantes en la elección del síntoma, los cuales serían: y y y y y La pauta de respuesta fisiológica específica del individuo, que lo predispone al desarrollo de trastornos psicosomáticos específicos Variables psicológicas que contribuyen a la elección del síntoma El momento en el cual, dentro de la experiencia sexual, surgen la angustia y las defensas contra la misma La cualidad e intensidad de la angustia remota o subyacente Los antecedentes específicos inmediatos o defensas específicas contra la angustia. Los diferentes síntomas se producen cuando la angustia surge en momentos o puntos diferentes del ciclo de respuesta sexual y, mientras mayor es la intensidad o gravedad de la angustia, tendería a surgir más precozmente en la secuencia. En relación con la intensidad de la angustia que generan, las causas subyacentes pueden ser: leves, medias o profundas. Las causas leves serían las más fáciles de extinguir, en cambio, las más profundas serían más tenaces y resistentes al tratamiento. Entre las causas leves se encontrarían: y y y y y Las ansiedades frente al desempeño sexual La excesiva preocupación por la pareja Las expectativas sexuales no realistas Los miedos pasajeros a ser rechazados Los residuos infantiles leves de culpa y vergüenza respecto a la conducta sexual. Las causas de nivel medio serían: y y y y La angustia ante el placer La angustia ante el éxito El miedo a la intimidad y al compromiso El miedo al rechazo más profundo. Este tipo de causas tienden a no ser conscientes. Entre las causas profundas estarían: y y y y y y Los problemas diádicos graves (asociaciones hostiles y neuróticas) Los agravios infantiles Los problemas edípicos y pre-edípicos Las situaciones no resueltas de rivalidad entre hermanos La intensa angustia ante el desempeño sexual La definición de la relación sexual, el amor o el placer como situaciones peligrosas que provocan culpa. Estas causas operan a nivel inconsciente, y son amenazadoras para el paciente ofreciendo intensas resistencias ante el tratamiento, por lo que la terapia breve, generalmente no sería exitosa. Trastornos de la Fase del Deseo Deseo Sexual Hipoactivo (DSH): En esta disfunción se observaría una pérdida de interés por cuestiones sexuales, no habiendo búsqueda ni respuesta ante situaciones u oportunidades de encuentros sexuales. Se habla de deseo sexual hipoactivo cuando las causas de una líbido anormalmente baja no se han identificado, o bien son de origen orgánico. Esta hipoactividad del deseo sexual sería el resultado de la falta de actividad de los centros sexuales. Se habla de DSH cuando el bajo deseo sexual es de origen orgánico. Entre las causas fisiológicas comúnmente asociadas a este trastorno, impidiendo que el deseo sexual se genere, estarían: la depresión; el estrés; el uso de drogas; estados hormonales; enfermedades médicas o procedimientos quirúrgicos que perturben la anatomía o fisiología de los centros sexuales del cerebro, o trastornos médicos urológicos o ginecológicos. Kaplan presenta un estudio y la descripción del ³síndrome de deficiencia de andrógenos´ en las mujeres, en el cual la deficiencia de testosterona produce una marcada disminución del líbido. El síndrome sería clínicamente similar al deseo sexual hipoactivo psicógeno (inhibición del deseo), y muchas veces no se lograría distinguir entre ambos a través del examen médico o sexual, por lo que se debe considerar el estudio de laboratorio de los niveles de hormona (andrógenos). Su diagnóstico es importante ya que las implicancias para el tratamiento son relevantes (lo central, en el caso de ³síndrome de deficiencia de andrógenos´, sería el reemplazo de testosterona, aparte de que pueda requerir además un tratamiento psicológico). Deseo Sexual Inhibido DSI: Corresponde a aquellas situaciones de líbido anormalmente bajas en las que se ha establecido que el deseo sexual se encuentra inhibido por factores psicológicos. En éste, más que falta de actividad de los centros sexuales habría una inhibición activa de estos centros. Kaplan plantea que la persona con deseo sexual bajo no se sentiría ³caliente´ ni interesada por cosas sexuales. No tenderá a buscar ni tendrá fantasías de orden sexual, el deseo sexual movilizado por la estimulación de los genitales se hallará ausente o se mostrará sumamente disminuido. Es posible que si se permite la estimulación de los reflejos, de hecho funcionen. Pero esta experiencia no es realmente satisfactoria en un estado de deseo disminuido. El placer es fugaz, se limita tal vez al momento previo del orgasmo, y se circunscribe y localiza en los genitales. Las variantes clínicas de esta disfunción serían los trastornos primarios (historia de asexualidad durante toda la vida, con una falta extrema de interés sexual); secundarios (pérdida del impulso sexual después de un período normal); globales (no hay interés o deseo de contacto sexual, ni pensamientos o fantasías de tipo erótico); situacionales (en los cuales la persona sólo siente deseo en situaciones específicas, que le son psíquicamente seguras). Con relación a los criterios para diagnosticar DSI, Kaplan plantea que hay que ser cuidadosos al emplear un criterio cuantitativo (considerando la frecuencia de la actividad sexual), ya que existen variaciones normales determinadas por diferencias constitucionales, por edad, etc. A través de este criterio solamente los extremos serían fácilmente identificables. Por otra parte, llama la atención al respecto a que habrían situaciones en que la inhibición del deseo sería un proceso normal o adaptativo (situaciones estresantes o que provoquen emociones de miedo o rabia, por ejemplo), por lo que se debe considerar la situación vital en que se encuentra el individuo. En este sentido el DSI (patológico) se encontraría asociado a miedos irracionales y falsos. Cuando se habla de DSI, las causas a la base de la inhibición del deseo son de tipo psicológico, pudiendo ser inmediatas o remotas. Las causas remotas pueden ser leves, de nivel medio o profundas, siendo las más frecuentes las de nivel medio o profundas. El miedo inconsciente al éxito y el miedo inconsciente a la intimidad serían las causas típicamente asociadas al DSI, las cuales corresponden a un nivel medio. La causa inmediata de esta disfunción según Kaplan es la supresión involuntaria e inconsciente, pero activa del deseo sexual. En este sentido, habría un mecanismo de desconexión que funciona a través de la concentración selectiva de la atención sobre contenidos negativos, (ya sean imágenes, pensamiento o asociaciones, o percepciones), con lo que el sujeto se enoja, distrae o se asusta, activándose así los mecanismos naturales de inhibición fisiológica que suprime el deseo sexual. Este proceso opera de manera inconsciente, automática e involuntaria cuando surge el deseo. A diferencia con el DSH, el deseo sexual se genera, pero se suprime rápidamente, con frecuencia antes de que éste se consolide o emerja a un nivel consciente. Así entonces, la ansiedad surge en una temprana etapa de la secuencia de la respuesta sexual, ya sea desde el momento en que se anticipa como posible el contacto sexual, o tan pronto como se experimentan las primeras sensaciones de deseo. Kaplan propone el tratamiento para esta disfunción por primera vez, en ³Trastorno del Deseo Sexual´, desarrollando un método modificado de terapia sexual, diferente al estándar que está dirigida fundamentalmente a los trastornos de las fases genitales del ciclo de la respuesta sexual. A este método modificado de terapia sexual lo llama ³Terapia Psicosexual´. Tal modificación la plantea necesaria puesto que los trastornos de la fase del deseo implicarían generalmente conflictos subyacentes más tenaces, más profundos y más graves, lo que conllevaría la necesidad de una intervención psicoterapéutica más amplia. Sí bien la terapia psicosexual comparte los principios básicos de la terapia sexual estándar, ésta es más prolongada, más flexible (o individualizada), pone mayor énfasis en la terapia de ³insight´ (nivel de intervención más profundo), e implica una intervención psicoterapéutica más activa durante las sesiones con el terapeuta. La flexibilidad se refiere tanto al contenido variable de las sesiones terapéuticas; a los diferentes métodos utilizados para hacer frente a los conflictos y a las tareas sexuales, donde se pueden usar distintas tácticas. La intervención activa del terapeuta implica que durante las sesiones se debe confrontar activamente las resistencias usando técnicas de resolución rápida de éstas, lo que debe estar equilibrado con el apoyo terapéutico establecido a través de la conformación del vínculo estrecho y de una relación de confianza entre terapeuta y pacientes. El terapeuta debe ser una ³figura paternal buena´, afectuosa pero firme, que acepte al paciente pero que ponga límites a su autodestructividad. En el tratamiento del DSI, el objeto sería modificar la tendencia del paciente a inhibir sus impulsos eróticos y permitir que estos sentimientos emerjan naturalmente y sin esfuerzo. Las estrategias utilizadas para alcanzar este propósito son las sesiones terapéuticas y las tareas sexuales, variando su equilibrio según el caso particular. En las sesiones terapéuticas se discuten las experiencias habidas en relación con las tareas sexuales (tanto físicas como psicológicas), se intenta determinar el significado inconsciente de las interacciones eróticas, investigando los sueños, fantasías y otras formas de comportamiento; se exploran las resistencias y conflictos y; se asignan nuevas tareas. A través de las tareas sexuales se enfrenta a los pacientes con sus problemas; se moviliza material psíquico; se favorece la aparición de resistencias, haciéndolas accesibles a la exploración psicoterapéutica y; se intenta modificar los antecedentes inmediatos de la disfunción, con el fin de disminuir la ansiedad sexual y promover el placer. La secuencia de las tareas sexuales, si bien es variable, tiene la siguiente pauta general: y Abstinencia de realizar coito o buscar alcanzar el orgasmo, que se mantiene durante casi todos los ejercicios de Focalización sensorial. Focalización sensorial I (o plecerización sin incluir áreas genitales). Focalización sensorial II (se incluye las zonas genitales, sin buscar lograr el orgasmo) Focalización sensorial III (estimulación manual y recíproca de genitales hasta llegar al orgasmo) Coito no exigente, con penetración suave y sin orgasmo al principio. y y y y En una etapa posterior se incluye el orgasmo. Dentro de la secuencia se sugiere el uso fantasías u otro tipo de material (libros, películas) de contenido erótico, para incrementar el deseo. En general, las tareas están estructuradas para proporcionar un ambiente no exigente, tranquilizador, no amenazante e íntimo. El paso de una tarea a otra está supeditado a que la pareja no presente resistencia o a que logre placer en la anterior. Generalmente surgirían resistencias ante las experiencias de focalización sensorial I y II, con lo que se marca el inicio de la terapia de insight. Con relación a los aspectos psicodinámicos de la terapia psicosexual, el papel del terapeuta así como el nivel de intervención varían a medida que el tratamiento pasa por distintas etapas y van emergiendo resistencia cada vez más intensas: y y Al inicio de la terapia, cuando se prescriben las tareas sexuales, el terapeuta apoya y estimula. Si hay dificultades en el cumplimiento de las tareas, en primera instancia el terapeuta tranquiliza y anima a la pareja a gozar mutuamente, con una actitud de imparcialidad y aceptación. Si las tareas provocan demasiada angustia el terapeuta insta a las parejas a repetirlas o bien les da tarea de menor intensidad. Se realizan interpretaciones limitadas a enfrentar a los pacientes con las resistencias. Cuando surgen resistencias que impiden el llevar a cabo los ejercicios el terapeuta asume un papel de enfrentamiento activo, usando distintas técnicas (confrontación directa; unión a la resistencia o confrontación paradójica; enfrentar al paciente con las consecuencias de su inhibición) y y A grandes rasgos, se trata de favorecer el insight sobre problemas inconscientes cada vez más profundos, llegándose frecuentemente a un nivel medio de inconsciencia, en donde se encuentran las causas más comunes que serían el miedo inconsciente al éxito y al placer y el miedo inconsciente a la intimidad. Frecuentemente el DSI se presenta asociado con la evitación fóbica del contacto físico. En estos casos se debe tratar primero la evitación, por medio del tratamiento específico examinado anteriormente. Si bien se ha descrito a grandes rasgos lo que es el aspecto conductual o experiencial del tratamiento, no se debe olvidar que el aspecto psicodinámico, realizado a través de las sesiones psicoterapéuticas puede llegar a ser el elemento crucial y definitorio del éxito terapéutico, y es además un aspecto que distingue al enfoque terapéutico de Kaplan. Las sesiones terapéuticas cumplen una función educativa; de resolución de conflictos (intrapsíquicos o diádicos); de manejo de las resistencias a través de la confrontación, todo lo cual puede ser fundamental para el progreso de la terapia. Puesto que el modelo de terapia sexual que propone Kaplan no es de tiempo limitado, postula que un caso debe ser cerrado o terminado cuando: y El síntoma se ha curado; las causas inmediatas del síntoma se han modificado y el paciente o la pareja han logrado comprender tales causas (insight); el paciente y la pareja han integrado el nuevo comportamiento sexual, o sea, han integrado nuevas percepciones, nuevos niveles de goce sexual y capacidad de intimidad. Cuando el tratamiento no ha sido exitoso, se da por terminado cuando se aprecia que el problema no es susceptible de resolución rápida, no se puede tratar por medio de estas técnicas o por parte del terapeuta específico. Trastornos de la fase de Excitación y Disfunción Erectiva o Impotencia H. S. Kaplan la define como un trastorno psicofisiológico o un concomitante fisiológico de la excitación emocional, que se caracteriza por la incapacidad de reflejos fisiológicos producto de la erección para funcionar adecuadamente. O sea, consiste esencialmente en el bloqueo del reflejo de erección, la cual puede ir acompañada de una pérdida general de la líbido o de dificultades en la eyaculación, o bien, el hombre puede sentirse excitado adecuadamente y la eyaculación encontrarse indemne. Habría distintos tipos de impotencia: y y y Total, cuando no se logra ni siquiera una erección parcial con ninguna pareja en ninguna situación Situacional, apareciendo las dificultades en determinadas circunstancias. Además la impotencia puede ser primaria (cuando el hombre nunca ha sido potente con ninguna mujer, aunque logre erecciones mediante la masturbación), o puede ser secundaria (cuando el hombre tuvo un período de función normal) En esta disfunción se puede encontrar un amplio espectro de causas físicas, siendo las más frecuentes la tensión y la fatiga; la diabetes; un bajo nivel de andrógenos; los problemas hepáticos; el uso de narcóticos; alcohol o medicación a base de estrógenos; etc. A menos que la impotencia sea claramente situacional, se debería realizar un chequeo médico y neurológico antes de iniciar el tratamiento. Entre las causas psicológicas, las causas profundas pueden ser múltiples, sin haberse podido establecer ninguna relación entre la impotencia y una pauta psicodinámica específica. Cualesquiera que sean las causas psicológicas profundas que inciden en el problema, lo esencial es que estas producen angustias, la que interfiere con los reflejos fisiológicos que producen la erección, debido al fracaso de las de las defensas psíquicas del paciente para impedir la angustia Los factores causales psicológicos inmediatos serían: el temor al fracaso sexual; la presión de las exigencias sexuales y la incapacidad para abandonarse a los sentimientos eróticos (provocando la auto-observación, pensamientos obsesivos y preocupación). De estos factores el temor al fracaso sería frecuente. El objetivo del tratamiento es que el paciente logre confianza sexual, para lo que es importante la creación de un ambiente sexual no exigente y no ansiógeno, el que permita el logro de la primera erección, aspecto básico para el restablecimiento de la confianza. En este sentido, sería esencial disminuir o impedir la aparición de la ansiedad, que es la causa directa del bloqueo de la erección. Para ello se manipula el sistema sexual de la pareja con el fin de incrementar los factores estimulantes y disminuir aquellos ansiógenos. La secuencia del tratamiento es la siguiente: y y Prohibición del coito y de la eyaculación, junto con estimulación erótica sin exigencias (ejercicio de focalización sensorial, con el objeto de dar y recibir placer) Estimulación del pene, por parte de la mujer, hasta el logro de la erección y deteniéndose al conseguirla, momento en el cual se espera que el pene se torne fláccido nuevamente y se y vuelve a estimular. Este procedimiento se repite varias veces en cada sesión, con el fin de eliminar el temor al fracaso. Realización del coito, primero con la mujer en posición superior, en donde los movimientos deben ser suaves, no exigentes, separándose antes de la eyaculación, volviendo a penetrar, y llegando por último al orgasmo que se desea. A la par de lo anterior, se sugiere el uso de técnicas de distracción (centrar la atención en las sensaciones eróticas o en las fantasías sexuales favoritas), con el propósito de que el paciente se libere de sus pensamientos obsesivos que le causan ansiedad. Así también, el terapeuta ³da permiso´ para ser egoístas, y centrarse en la propia gratificación. Posteriormente, Kaplan describe con mayor precisión la secuencia del tratamiento una vez llegado al punto en que se realiza el coito o la penetración. En la primera instancia la penetración debe ser breve y sin orgasmo, retirándole el pene antes de que el hombre pierda la erección o sienta angustia, estimulando hasta el orgasmo manualmente. Lugo se realiza la penetración hasta llegar al orgasmo, con la mujer en posición superior y, por último con el hombre en esta posición. Disfunción Sexual General: Es un trastorno de la fase de excitación que consiste en una inhibición del aspecto de la excitación general de la respuesta sexual. En el nivel psicológico se da una carencia de sentimientos eróticos; en el fisiológico un bloqueo del componente vasocongestivo de la respuesta sexual. La mujer que sufre de disfunción sexual general, no responde a la estimulación sexual. Distingue también, distintas subcategorías: primaria; secundaria; global y situacional. En las mujeres que sufren de esta disfunción, la fase orgásmica no se halla necesariamente bloqueada, aunque pueden ser además anorgásmicas. La causa inmediata de esta disfunción sería el bloqueo de la respuesta de excitación sexual que se encontraría inhibida por los correlatos fisiológicos de emociones negativas (tales como rabia o temor). La fuente y naturaleza de estas emociones negativas no serían relevantes, sino que lo esencial para impedir el estado de relajación y abandono necesarios para el logro de la excitación. Las causas psicológicas remotas no son específicas, pudiendo ser conflictos inconscientes no resueltos o ansiedades que encuentran sus raíces en el presente, como el temor a no alcanzar el orgasmo, la auto-observación crítica o la falta de comunicación. El tratamiento de esta disfunción tiene por finalidad, el que la mujer logre abandonarse a la experiencia sexual, lo que implica la creación de un ambiente no exigente, relajado y sensual. La secuencia usual de las tareas sexuales sería: y y y Focalización sensorial, con abstinencia de coito. Estimulación genital, no orientada hacia el orgasmo, por parte del compañero, pero bajo la dirección de la mujer. Coito sin exigencias. Al principio, la mujer inicia el coito al alcanzar un alto grado de excitación por medio de los ejercicios de focalización sensorial y de estimulación de los genitales. Los movimientos durante el coito deben ser lentos, exploratorios, sin presión por obtener el orgasmo. A la mujer se le sugiere que centre su atención en las sensaciones que emanan de su vagina. y Paralelamente a lo anterior, a la mujer se le enseñan ejercicios de contracción de los músculos pubococcígeos, ya que el fortalecimiento de tales músculos conllevaría un aumento de las sensaciones vaginales. Trastornos de la fase Orgásmica Eyaculación Precoz: Al igual que la disfunción anterior, es una alteración de la fase orgásmica, sin embargo se encuentra en el polo opuesto en lo que se refiere al control eyaculatorio, consistiendo en la ausencia de control de la eyaculación. Kaplan define la eyaculación precoz como una condición en la que el hombre es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su reflejo eyaculador, con el resultado de que una vez que esta excitado sexualmente alcanza con mucha rapidez el orgasmo. El criterio para definir la eyaculación precoz es, entonces, la falta de control voluntario. Y, al respecto, Kaplan critica el criterio del tiempo de latencia y de demora de la eyaculación así como el criterio del logro del orgasmo en la compañera sexual para definir la presencia de este problema. Con relación a la falla del control voluntario del reflejo de eyaculación, Kaplan postula que incide directamente en esto la ausencia o disminución de la percepción de las sensaciones eróticas una vez que el sujeto se siente muy excitado, haciendo que el hombre no se da cuenta de cuando esta próximo a eyacular. Las causas físicas serían poco frecuentes en la eyaculación de tipo primaria, por lo que se realizaría el examen farmacológico y urológico cuando ésta es de tipo secundaría. Las causas psicológicas profundas pueden ser variadas, y los conflictos específicos no requerirían ser siempre resueltos como condición necesaria para la superación del problema. La causa psicológica inmediata sería el bloqueo de la percepción de las sensaciones eróticas premonitoras del orgasmo producido por la ansiedad derivada de los conflictos subyacentes. Esta deficiencia perceptiva (que actuaría como defensa contra la ansiedad), es lo que impide el ejercicio del control voluntario sobre el reflejo orgásmico. Tal como Kaplan postula en ³Trastorno del Deseo Sexual´ la angustia o ansiedad sería movilizada por los altos niveles de excitación, lo que genera las defensas contra la misma que puede consistir en la represión, supresión o distracción de la clara percepción de las sensaciones eróticas. El objetivo del tratamiento es enseñar al paciente a centrar la atención de las sensaciones eróticas que rodean al orgasmo, o sea en niveles intensos y prolongados de excitación. En este sentido cualquier método que aliente la experiencia consciente, repetida y prolongada de las sensaciones preorgásmicas, sería eficaz. La secuencia de las tareas sexuales sería la siguiente: y y Juegos amorosos hasta el logro de la erección. Estimulación por parte de la mujer del pene hasta las sensaciones preorgásmicas momento en el cual se cesa la estimulación. Se repite este procedimiento tres veces antes de permitir al hombre llegar al orgasmo (método de parada y arranque). Se repite la tarea anterior agregando vaselina como lubricante al pene. Realización del acto sexual, con el método de parada y arranque, en donde se permite la eyaculación en un tercer periodo de estimulación. En una primera etapa la mujer asume la y y posición superior, posteriormente se realiza el coito en postura lateral y, por último el hombre asume la posición superior. Posteriormente, Kaplan incorpora la técnica de ³detención-lentitud´ como última etapa de la secuencia del tratamiento, la que se implementa una vez que el hombre ha aprendido a detenerse en un alto nivel de excitación. Esta técnica consiste en la disminución del ritmo del movimiento, durante el coito, cuando se está próximo al orgasmo, sin detenerse por completo. Eyaculación Retardada: Es una alteración de la fase orgásmica, que consiste en la inhibición específica del reflejo de eyaculación. El hombre que sufre esta disfunción es incapaz de eyacular aunque lo desee y a pesar de que la estimulación sea la suficiente como para provocar el reflejo orgásmico. Habría a la base un exceso de control de la eyaculación por parte del sujeto. Puede presentarse con distinta gravedad, oscilando desde una inhibición ocasional hasta una total (sin que se haya experimentado jamás el orgasmo). La situación clínica más corriente sería la inhibición orgásmica coital. Al igual que la disfunción erectiva, puede ser primaria o secundaria Una subcategoría clínica sería la ³incompetencia parcial de la eyaculación´ en la que la inhibición afectaría solamente la fase de eyaculación propiamente tal, sin afectar la fase de emisión. Las causas físicas serían poco frecuentes, sin embargo se debe realizar la evaluación médica aunque pueda ser explicada por causas psicógenas, ya que pueden haber problemas con relación al nivel de andrógenos; diabetes; uso de drogas; enfermedades neurológicas; etc. Las causas psicológicas profundas podrían ser el temor al abandono; sentimientos de hostilidad y agresión hacia la mujer; conflictos acerca de la expresión de emociones y retención de los impulsos, sobre todo los de tipo agresivos; o fautores de tipo diádicos. La causa inmediata sería el mecanismo de inhibición condicionada involuntaria e inconsciente, la que impide la descarga refleja natural. Kaplan plantea como objetivo del tratamiento el extinguir o desacondicionar el proceso de inhibición del orgasmo, utilizándose como estrategia básica la desensibilización sistemática en vivo, modelando gradual y progresivamente la conducta hacia el objetivo de lograr la eyaculación intravaginal. La secuencia general de las tareas sexuales es la siguiente: y Elevación del interés y excitación erótica a traves de la realización de la actividad sexual que se prefiera, pero sin intentar la penetración ni la eyaculación intravaginal. La eyaculación se debe estimular en aquellas condiciones en las cuales el éxito este asegurado (por ejemplo a través de la masturbación) Estimulación por parte de la mujer hasta alcanzar la eyaculación. Acá puede sugerirse el uso de fantasías sexuales como distractor, en el caso de que esta tarea cause ansiedad al paciente y y Estimulación manual y coital. En un primer momento se introduce el pene en la vagina cuando a través de la estimulación manual se ha llagado a un estado de inevitabilidad eyaculatoria, y luego, poco a poco se produce la penetración en niveles más bajos de excitación. En ³Trastornos del Deseo Sexual´ define como objetivo del tratamiento la modificación de la tendencia a observar obsesivamente las sensaciones preorgásmicas, y la estimulación del abandono a las sensaciones eróticas. Para esto, los métodos adecuados serían la estimulación eficaz en condiciones tranquilizadoras y la distracción de la auto-observación obsesiva a través de fantasías, lectura, visión de películas o imágenes de tipo eróticas. La secuencia de las tareas sexuales sería equivalente a la secuencia de los ejercicios sugeridos para la anorgasmia (ya que ambas disfunciones serían esencialmente lo mismo con la sola diferencia que una se da en el hombre y la otra en la mujer). Disfunción Orgásmica: Kaplan la define como una inhibición específica del componente orgásmico de la respuesta sexual. El bloqueo del orgasmo no incluye el bloqueo de la excitación, aunque puede asociarse con una inhibición secundaria de la excitación. Por lo general, las mujeres anorgásmicas pueden alcanzar la fase de meseta o llegar cerca de ella, sin lograr el orgasmo aunque la estimulación sea lo suficientemente intensa. La disfunción orgásmica puede ser: primaria; secundaria; absoluta o global (coital y clitorídea en cualquier circunstancia) y Situacional. El componente orgásmico, de la respuesta sexual femenina, es el más vulnerable a los factores físicos, aunque la mayoría de los casos sean de origen psicogéno. Se debe evaluar la presencia de trastornos endocrinos, neurológicos o ginecológicos. Los factores psicológicos remotos pueden ser idénticos a los que se encuentran en otras disfunciones, sin embargo es frecuente encontrar el temor a la pérdida del control sobre los sentimientos y conductas. El antecedente inmediato sería la inhibición involuntaria que se ejerce sobre el reflejo orgásmico, debido a un hipercontrol, que se expresa en la focalización obsesiva en las sensaciones eróticas que preanuncian el orgasmo. Dicho de otra manera, la inhibición del orgasmo, se produciría por una concentración obsesiva en las sensaciones preorgásmicas, en el intento de controlar la angustia producto de los altos niveles de excitación. Sin embargo, a veces la causa inmediata de esta disfunción puede ser simplemente una estimulación inadecuada, lo que se debe tener en cuenta sobre todo si se trata de la dificultad para alcanzar el orgasmo a través del coito, ya que habrían antecedentes de que un gran porcentaje de la población normal femenina no alcanza orgasmos por este medio, necesitando estimulación clitorídea. El objetivo del tratamiento de esta disfunción es disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgásmico. Para lo cual, la estrategia pertinente sería la de enseñar a la mujer a focalizar su atención en las sensaciones premonitorias asociadas con el orgasmo. Las distintas categorías de esta disfunción requieren de tratamiento específicos: Disfunción orgásmica absoluta primaria: La secuencia del tratamiento sería: y Masturbación, o consecución de un primer orgasmo por medio de la autoestimulación, sin la presencia del compañero. Si la estimulación manual no es suficiente, se recurre a un vibrador, así como al uso de fantasías eróticas. Transferencia del orgasmo a la situación heterosexual, por medio de la masturbación en presencia del compañero. Coito sin intento de alcanzar el orgasmo. y y Disfunción orgásmica situacional coital: y Se plantea que el primer paso dentro de la secuencia del tratamiento sería la masturbación o autoestimulación de la paciente, sugiriéndose que ésta se lleve a cabo a través del empuje pélvico. Después de este paso vendría la ³maniobra del puente´, que es la estimulación del clítoris concomitante con la penetración vaginal, con el propósito de facilitar el orgasmo a través del coito, abandonando gradualmente la ³asistencia clitorídea´. Anorgasmia con la pareja: y y y y Focalización sensorial sin incluir la zona genital. Focalización sensorial incluyendo áreas genitales. Masturbación hasta llegar al orgasmo con la presencia del compañero, pero aumentando gradualmente el grado de cercanía o intimidad. Estimulación de los genitales manualmente por parte de la pareja hasta llegar al orgasmo, mientras se recurre a fantasías. Otros Síndromes Vaginismo: En este trastorno en el momento en que se intenta la penetración, el introito vaginal se cierra hasta el punto de que es imposible el acto sexual. El cierre de la entrada vaginal se debe a un espamo de tipo involuntario de los músculos que rodean esta entrada, el que aparece siempre que se intenta la introducción de algún objeto. Puede asociarse a una evitación fóbica sexual (como reacción secundaria al vaginismo o bien precederlo), o asociarse a una inhibición sexual general o a una inhibición orgásmica. Como causa física puede haber una patología de los órganos pélvicos, lo que requeriría de curación médica o quirúrgica de la patología local en cuestión. En relación a las causas psicológicas, Kaplan dice que cualquier estímulo adverso que se asocie con el acto sexual o con la entrada vaginal puede ser responsable de la adquisición de esta respuesta, independientemente de si dicha contingencia es real o fantaseada, y de si cae o no dentro de la consciencia de la paciente. Existe un amplio espectro de factores que pueden estar asociados al vaginismo (experiencias sexuales brutales o dolorosas; temor a los hombres; ignorancia sexual; sentimientos de ansiedad o culpa producto de actitudes parentales negativas y rígidas respecto a la sexualidad; fantasías de lesión,etc). La causa psicológica inmediata sería la angustia producida por la asociación de una contingencia negativa al acto sexual o a la fantasía de la penetración. El vaginismo es una respuesta condicionada. La estrategia consiste en un descondicionamiento progresivo en vivo del espasmo involuntario de los músculos de la entrada vaginal, previa eliminación de la evitación fóbica si la hubiere, a través de procedimiento de extinción. El objetivo inicial es aliviar la ansiedad, así como la evitación fóbica del coito. Los procedimientos fundamentales son la eliminación de la evitación fóbica a través de técnicas de insight y de desensibilización, y la dilatación vaginal mediante una exploración táctil de la propia mujer o de la pareja. Estados de Angustia Sexual: En estos estados se observa un miedo intenso e irracional al sexo, así como un impulso incontrolable de evitar las situaciones de orden sexual. A diferencia del DSI, o con el DSH, la persona puede tener deseo sexual y sensaciones normales. Los estados de angustia sexual serían los llamados: FOBIA SEXUAL, que implica la evitación de la relación o encuentro sexual, y en donde una vez en la situación, la persona puede responder con algún grado de temor o aversión que difiere según los casos, pudiendo incluso gozar del sexo AVERSION SEXUAL, en ésta la persona además de evitar la situación sexual y de no experimentar placer sexual, siente una gran repugnancia y aprehención ante el contacto físico. Las fobias y aversiones sexuales pueden ser primarias o secundarias. Y pueden estar asociadas a un cuadro de ³trastorno por angustia´. Entre los factores etiológicos de las fobias y aversiones sexuales pueden encontrarse: aspectos convivenciales (o causas diádicas); el condicionamiento; factores culturales; conflictos edípicos no resueltos. Estos estados pueden estar asociados o ser parte de un cuadro de ³trastorno por angustia´, con lo que habrían además factores de tipo biológicos (anomalía congénita que se manifiesta en un mecanismo regulador de la ansiedad patológicamente bajo, que haría que se experimentaran miedos excesivos e injustificados que predisponen a tener fobias), lo que implicaría necesidades especiales para el tratamiento efectivo de tales dificultades. La finalidad del tratamiento de las fobias y aversiones sexuales es la superación de temores irracionales en relación a la sexualidad y la modificación de las evitaciones. El procedimiento a utilizar sería la combinación de desensibilización gradual en vivo con psicoterapia de apoyo y enfrentamiento de las resistencias, usándose además medicación ansiolítica en aquellos casos en que se presentan ataques de pánico o que están asociados a cuadros de angustia fóbica. La medicación haría posible o realzaría el efecto tanto de los aspectos psicodinámicos como conductuales de la terapia, al disminuir la ansiedad, así como al prevenir posibles ataques de pánico o crisis de angustia. La secuencia de tratamiento sería única para cada caso, ya que las pautas de ansiedad son sumamente individuales. Aunque por lo general, éstas se inician con los ejercicios de localización sensorial, puede ser necesario empezar desde niveles de mínimo contacto entre la pareja, menos angustiantes. CONCLUSIONES y y y y y La terapia sexual es una particular integración de la terapia de pareja, la terapia conductual y la psicoterapia de orientación psicodinámica. El Diagnóstico Diferencial debe distinguir claramente entre la disfunción Sexual y la Sintomatología sexual asociada a un determinado cuadro clínico. Las Técnicas implementadas no son ejercicios mecánicos, y requieren de la creación de un clima psico-afectivo para alcanzar su máxima potencia curativa. Es fundamental es la humanización del encuentro sexual El Modelo trifásico, supera al modelo bifásico; Excitación y Orgasmo, al postular los fenómenos del deseo sexual, como una entidad con una fisiología propia, especificas pautas de patogénesis, y exigencias terapéuticas especiales. RECOMENDACIONES y La terapia sexual y cada tarea se debe enviar de acuerdo al diagnóstico clínico que se haya realizado previamente conociendo la disfunción que el paciente posea. GRÁFICOS BIBLIOGRAFÍA y y y y y y y y Tema: Aparato Reproductor Masculino y Femenino. Título: ³Biología: Una Perspectiva Humana´ Autor: Irwin Sherman & Vilia Sherman Editorial: Mº Graw Hill Año:1994 Tema: Disfunciones Sexuales Título: ³Normalidad y Anormalidad en Sexualidad´ Autor:Juan Gallardo. Editorial: Revista Chilena de Sexualidad. Año:1984 Tema: Disfunciones Sexuales Título: ³DSM III-R´ Tema: Disfunciones Sexuales Título: ³Trastornos del Deseo Sexual´ Autor: Helen Singer Kaplan. Editorial: Grijaldo. Año:1985 Tema: Disfunciones Sexuales Título: ³Disfunciones Sexuales: Diagnóstico y Tratamiento de las aversiones, fobias y ngustia sexual´ Autor: Helen Singer Kaplan. Editorial: Grijaldo. Año:1987 http://www.ciencias.es/una-historia-cientifica-de-la-sexualidad-humana/ http://www.sexualidad.ws/sexualidad-sexualidad-vida.html http://en.wikipedia.org/wiki/Helen_Singer_Kaplan y y y y y y y y http://www.amssac.org/biblioteca%20las%20disfunciones%20sexuales.htm http://www2.udec.cl/~ramartin/educacion_y_practica_sexual.htm http://www.elinterpretador.net/13HelenKaplan-LaEyaculacionPrecoz.htm http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=598 La nueva terapia sexual. Helen S. Kaplan. Ed. Grijalbo. El sentido del sexto. H.S. Kaplan. Ed. Grijalbo. http://drromeu.net/trastornos_sexuales.htm http://www.informacionsexual.com/terapia/ereccion.htm