UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE PATOLOGÍADANIEL F. MAFLA JORGE LUIS MALDONADO JUAN PABLO VELA MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO INTRODUCCIÓN El Acto Clínico Es un momento de suma trascendencia pues ahí se establece la relación entre el odontólogo y el paciente. Es la oportunidad que el paciente espera para encontrar solución a su enfermedad, y donde el profesional pone en juego todos sus conocimientos para diagnosticar la enfermedad e instituir un tratamiento. En el acto clínico el diagnóstico es la meta. La patología nos provee los conocimientos acerca del las causas y la naturaleza de las enfermedades, y la semiología nos ayuda a buscar e interpretar sus signos y sus síntomas. EXAMEN CLÍNICO DE LA MUCOSA BUCAL Empieza el mismo momento en que el paciente entra al consultorio, pues ahí podremos interpretar su actitud, su nivel de confianza y su estado de ánimo. Debemos observar la coloración de su facies, si la piel de las manos y cara están húmedas. Debemos observar el macizo facial en busca de asimetrías, el habla, los labios, y el área del cuello en busca de nódulos pericervicales. Para lograr un buen examen clínico debemos seguir los siguientes pasos: 1. Semimucosa labial.- conviene separar los pliegues con los dedos para detectar posibles lesiones que se pueden esconder. 2. Mucosa labial.- es importante evertir el labio con ambas manos para observar la mucosa hasta el fondo del surco. En condiciones normales podemos observar el frenillo labial y la red de capilares bajo la fina mucosa. 3. Carrillo, sector anterior.- Evertimos con ambas manos. 4. Carrillo, sector posterior.- nos ayudamos de un espejo o baja lenguas. Es importante distinguir la salida del conducto de Stensen, que suele estar cubierto por una fina solapa de mucosa. Observar con visión indirecta el sector retromolar superior. 5. Lengua, punta, cara dorsal y bordes.- primero examinamos la punta con la lengua extendida. Luego traccionamos con una gasa hacia adelante para observar el dorso y los bordes. En el dorso debemos observar las papilas filiformes, fungiformes y las caliciformes formando la V lingual. En los bordes posteriores observamos las papilas foliadas. 6. Piso de la boca y cara ventral de la lengua.- le pedimos al paciente que con la punta de la lengua toque la parte posterior del paladar. Observar la fina mucosa con su red capilar, el frenillo lingual y las carúnculas sublinguales. 7. Paladar, sector anterior.- se lo inspecciona con visión indirecta mediante un espejo. Observamos la papila incisiva, las rugas palatinas, y el rafe medio. 8. Paladar, sector posterior.- se lo realiza con visión directa, con la cabeza del paciente extendida hacia atrás. Observamos el límite entre el paladar duro y blando. observamos la región superior e inferior desde incisivos a molares. ayudándonos con un espejo para separar el carrillo. extravascular. Positiva Negativa b) Punción.9. por lo tanto la lesión desaparece o disminuye de tamaño bajo presión. imagen y bioquímicos. Se utiliza un portaobjeto u cualquier objeto transparente. Región gingival. si es extravascular o pigmentaria esta no desaparece. con especial atención al trígono retromolar en la cara lingual. o una pigmentaria.útil para diferenciar una mancha sobre la mucosa.. En el caso de una lesión intravascular la sangre es empujada hacia afuera.. ya sea intravascular. combinados a los estudios histopatológicos. . Repitiendo en la zona palatina y lingual. así como para confirmar anestesia o parestesia.los sirve para distinguir el contenido líquido de una lesión y su naturaleza. son útiles para llegar a un diagnóstico en la práctica cotidiana: a) Vitropresión o diascopía. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Los siguientes métodos.. . f) Olfación.para reconocer halitosis.se utiliza para recolectar material del interior de una lesión. g) Fotografía científica..para controlar la evolución de una lesión. e) Palpación..c) Punción con aspiración. GUNA... su movilidad. gangrenas. pénfigos.para investigar el trayecto de una fístula. BIOPSIA . d) Exploración con zonda.puede ser bidigital o bimanual. y sensibilidad. para constatar la consistencia de una lesión. Según la técnica 1. Por incisión. Biopsias orales para el estudio de enfermedades sistémicas. y nos permite instituir una terapia adecuada y predecible. Tejidos eliminados en forma espontánea. y debe incluirse al patólogo un secuencia con el diagrama de la toma. 7. Si la lesión es extensa se pueden tomar varias muestras hasta tener una porción representativa. Tumefacción con posibilidad de neoplasia. 2. 9. Tejidos eliminados mediante cirugía. 4. 5.si la lesión es superficial. Indicaciones para biopsia: 1. 2.. poniendo cada muestra en un frasco individual numerado. o su descarte. nos permite la confirmación la sospecha clínica. Directa.si la lesión está cubierta por algún tejido. Material de drenaje de fístulas sin origen identificado. o pruebas complementarias.. de preferencia con un borde sano y dejando el resto de la lesión. Úlceras que no curan de 8 a 10 días. . es necesario hacer pruebas de diagnóstico diferencial. 6. Lesiones intraóseas no identificables con estudios radiológicos. 8. Esto siempre y cuando este acompañada con la clínica para un diagnóstico final. Masas profundas detectadas por palapación.con sección de una parte. 3. (síndrome de Sjogren) Clasificación Según la lesión 1. Es la toma de una porción representativa de la lesión. La biopsia se encuentra dentro del grupo de las pruebas complementarias.. Para confirmarla.La anamnesis y la exploración clínica conducen a una sospecha diagnóstica. Indirecta. Lesiones hiperquetatósicas persistentes. . con la consecuente reducción del dolor postoperatorio. Tiene la ventaja de no producir hemorragia pues cauteriza las terminaciones vasculares 3. 2. y con una profundidad para llegar también hasta tejido sano siempre que no exista riesgo de lesionar estructura vecinas. muy pequeñas.. Sacabocados. 2. y pobre control de la hemostasia. 5.. Fotobisturí laser.. y otras lesiones profundas.provoca lesiones térmicas que pueden interferir en el diagnóstico. Previa desinfección tópica se introduce la aguja hasta profundidad adecuada.. PAAF. 4. . se obtiene una muestra de tamaño adecuado sobre todo en profundidad y permite una buena cicatrización.extirpación completa de la lesión para su estudio. Es ideal para lesiones de cuello. Con ésta se toma el riesgo de siembra al retirar el trocar. adenopatías. Está contraindicada en lesiones hemorrágicas.es un método rápido y sencillo. 6.Luego de la anestesia se realiza una incisión tomando también tejido sano. Es una técnica de citología. Una vez adentro se realiza la presión negativa.es la punción y aspiración con aguja fina. Generalmente no requiere sutura. Es curativa si el el diagnóstico histopatológico es beningno. reposicionando la punta sin perder el vacio. La muestra se coloca en un frasco adecuado. Se relaiza hemostasia y sutura. La técnica consiste en la toma de una o varias muestras cilíndricas por presión y rotación del instrumento.Es una técnica indirecta para lesiones profundas. y en pacientes poco colaboradores.. Se utiliza para lesiones profundas. Según los medios para la toma 1. Se obtienen muestras cilíndricas por la punción con un trocas de 1.es similar anterior. pero con la ventaja que también sella las terminaciones nerviosas. Aguja de Silverman. Por escisión. y por lo general no requiere anestesia.5mm de diámetro. Bisturí frío convencional. Luego el contenido se lo fija en un portaobjetos como los otros estudios de citología. Electrobisturí. 5. pero esta se utiliza para hueso. Congelación. Frasco adecuado para el envío de muestra. dadas sus característica anatómicas y sus relaciones topográficas. Técnica Instrumental: • • • • • • • Campos estériles. Ganglios linfáticos. Glándulas salivales. en este caso se extrae quirúrgicamente el ganglio o cadena ganglionar completa. 3. Cavidad bucal. Ósea.. Según la topografía 1. para luego tomar un fragmento con un instrumento a elección. 2.deben realizarse durante el curso de las cirugías regladas.. Labios 3.es de tipo indirecto. Pinza.7. Complementa a la PAAF. Incluido en parafina. Por microscopía electrónica. . 2. 4. Por inclusión en metacrilato. 4. Material para anestesia. Se obtienen cilindros del material que se retiran del trocar rígido con un mandril. 5.. Ideal para lesiones intraóseas de los maxilares. Según el procesado 1.. Para estudios en fresco. Separadores. Sutura. Aguja de Iamshidi. Bisturí.similar a la técnica de Silverman. Se realiza primero un colgajo mucoperióstico.es una biopsia indirecta. Observar.el formol al 10% es el fijador más utilizado. Técnica con azul de toluidina Nos facilita la orientación clínica en cuanto al tipo de lesión que se está estudiando y la elección del lugar donde tomar la muestra. Por esto su uso tópico es útil en lesiones que sospechamos malignidad. como es el caso de las lesiones malignas.. Deben evitarse las maniobras que puedan distorsionar la muestra. también es la solución indicada para el envío de las muestras. Aplicar ácido acético al 1% con un hisopo sobre la zona a teñir. la muestra debe incluir un borde sano para compararlo con el tejido sano. por lo tanto la persona que la realice debe tener los conocimientos suficientes para aplicar este criterio. 2. Por último. porque existen estructuras que se tiñen normalmente como el dorso de la lengua. Enjuagar con agua para eliminar detritos. que tiñe el material nuclear de las lesiones que presentan una alta síntesis de DNA. la muestra debe ser enviada en un recipiente adecuado.La toma de la muestra debe ser representativa de la lesión. como en el caso de la inmunohistoquímica y la microscopía . Procesado de la Muestra Comienza inmediatamente después de tomada la muestra para preparar el tejido para una visualización óptima. La técnica consiste en: 1. por su puesto con el diagnóstico de certeza que nos da la biopsia. El azul de toluidina es un colorante metacromático básico. Eliminar el colorante con un hisopo con ácido acético al 1% 6. 4. Aplicar azul de toluidina al 1%. 3. Los pasos son: • Fijación. por lo tanto se lo debe tomar en cuenta con anticipación. como la infiltración con anestesia o la excesiva manipulación con pinzas de disección. Algunas técnicas de tinción se invalidan con este fijador. Pasar suavemente una gasa. En lo posible. 5. . se rehidratan.se lo realiza con un micrótomo. Debe incluir • • • • • • Datos de filiación del paciente Identificación de las muestras Los tratamientos locales o sistémicos que esté recibiendo ese paciente Descripción clínica y macroscópica de la lesión Localización y diagnóstico clínico presuntivo Adjuntar los estudios complementarios y por imagen Informe anatomopatológico Debe incluir los datos de filiación del paciente. El micrótomo realiza cortes en un espesor de una décima de milímetro. Protocolo Siempre debe acompañar a la muestra. intentando no formar pliegues. y una descripción microscópica de la cual deducirá lo siguiente: • Diagnóstico de certeza.generalmente se los realiza con hematoxilina-eosina. se redeshidratan. • • Tinción. Inclusión. por lo tanto en las biopsias se la reemplaza por congelación en nitrógeno líquido.. Constituye un documento que va a establecer una buena comunicación con el patólogo. una descripción de la macroscopía del tejido recibido. grado de infiltración y malignidad.generalmente la inclusión se la realiza en parafina en un proceso que dura 24 horas. se tiñen. y se sellan con un cubreobjetos..la observación permite identificar una lesión específica. luego se elimina la parafina.. Para microscopía electrónica se incluyen en resinas de metacrilato.electrónica. debe describir la extensión de los bordes de la lesión. • • Tallado. El volumen del fijador debe ser de 10 a 20 veces mayor que el de la muestra. Observación Los cortes obtenidos se montan en un portaobjetos.. Si es una patología tumoral. y es uno de los aspectos mayor responsabilidad del cirujano. libres o no de células tumorales. muy útil en periodontitis juvenil Examen bacterioscópico por coloración Gram Cultivo en medio anaerobio (metronidazol) Serología • • ID IFD ANGINA GONOCÓCICA: Agente etiológico: Neisseria Gonorrhoeae Coloraciones: Azul de Metileno Gram Cultivo específico de Thayer-Martin . de esta forma se lo diferencia del genero clostridium. Odontolyticus.. A. EL LABORATORIO BIOQUÍMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES ACTINOMICOSIS: Actinomyces es un genero microorganismos anaerobios grampositivos con características baciliformes filamentosas. Naeslundii. Se solicita: • • • Observación microscópica de campo oscuro (400X). que no esporulam.no se pueden extraer conclusiones específicas. Especies: A. israelii. En estos casos hay que descarta que la toma de muestra y su procesado se hayan realizado de forma correcta.• Diagnóstico descriptivo. A. se detecta por su habilidad de crecer en un medio que contenga 10mg de tetraciclina ANGINA DE VINCENT Y GINGIVITIS DE VINCENT O ASOCIACIÓN FUSOESPIRALAR: Agentes causantes: Fusobacterium necrphorum. Método cromogénico de la cefalosporina. Treponema refringens Es una gingivitis aguda.utiliza un indicador de pH. por lo tanto son resistentes a la penicilina y la ampicilina. Método yodométrico.-por cambio de color por hidrólisis causada por la enzima. La detección de esta enzima se puede dar por: ○ ○ ○ • Método acimétrico.cambio de color luego de la hidrólisis del anillo betalactámico. Coloración de Gram: será negativo en el caso de la angina de vincent..producen la enzima betalactamasa. Gonorrhoeae resistente a la tetraciclina. N. HPLC: en caso que exista asociación fusoespiralar. Detección in vitro de la resistencia antimicrobiana producida por plásmidos..Para de distinguir la N. que indica el aumento de acidez producido por el clivaje de la betlactamasa. Para su diagnóstico se solicita: • • • • Observación microscópica por campo oscuro. Gonorrhoeae productora de peniciclasa. aumenta la certeza con la prueba de fermentación de azucares y confirmaciones inmunológicas con el uso de anticuerpos monoclonales. se obtiene una concentración elevada de ácido butírico ANGIOMATOSIS BACILAR: Su forma crónica se conoce como verruga peruana.. .. gonorrhoeae de la flora mixta que encontramos en boca. Cultivo en medio anaerobio. • N. ulcerante y necrosante. Bacterioscópico directo. Tambén en suero y LCR: se solicita PCR par DNA específico.. por ser característica la anemia hemolítica.el frotis se colorea por el método de Gram.albicans. 3. Serología para C . Gramnegativa. Se solicita: • • En sangre. llamado Sobouraud..albicans es la flora predominante. una alfaproteobacteria. • • En suero y LCR: se solicita detección de Ac IgM e IgG.a. Tiene significación si se obtiene desarrollo hasta el tercer repique. En fase febril speticémica: hemocultivos específicos seriados. IgM. 2. Cultivo semicuantitativo. LA ID Exámenes especiales • Cultivo micológico para especies de Aspergillus. ESPECIES DE ASPERGILLUS: Exámenes más utilizados en sangre: • • • ELISA IgG. IgA. o azul de metileno. IgE específicas por la sintomatología alérgica.requiere delmedio de cultivo específico para C . de rutina: Hemograma y bilirrubina.albicans. mínimo tres muestras al día por la dificultad que estos representan para ser cultivados. cuyo vector más común son los gatos. es significativo si C . anti Bartonella Henselae. CANDIDIASIS: Se solicita: 1. LA .Agente etiológico: Bartonella Henselae. .. Sineste tratamiento el riesgo para el paciente de alto riesgo es de 55-60%. RIA CITOMEGALOVIRUS: Prevalencia en la población adulta es igual o mayor al 60%. EBV-EA. Se solicita: • Serología ○ ○ ○ Monotest aglutinación. VIRUS DE EPSTEIN-BARR. Por la IgM da positivo de 3-6 días posterior a la aparición de signos clínicos. Se solicita detección Ag CMV: • • En sangre. con eltratamiento combinado el riesgo se disminuye al 19%. EBV-VCA. es más sensible que en sangre LCR En líquido de lavado broncoalveolar EIA IgM-CMV RIA IGM-CMV Serología El Citomegalovirus es una de las causas más importantes de infección en el trasplante de órganos sólidos o de médula ósea. .b. en neutrófilos y linfocitos Por cultivo celular en ○ ○ ○ • ○ ○ Orina. Para prevenir la enfermedad por el CMV en los pacientes de alto riesgo se han realizado estudios que demuestran una ventaja potencial del uso del tratamiento combinado con Aciclovir mas Ganciclovir o valaciclobir mas gammaglobulina hiperinmune.no es específico para EBV. ELISA c.antígeno temprano IgM/IgG. MONONUCLESOSIS INFECCIOSA: El EBV pertenece a la familia de los herpesvirus. detecta Ac heterófilos y da positivo para EBV..antígenos de la cúspide viral. ○ EBNA. La formación de un hilo filante que se levanta con un ansa es característico de flora anaerobia en el líquido en estudio. relacionado con el síndrome de fatiga crónica. Titulo de antidesoxiribonucleasa GAS. se instaura el tratamiento con antibióticos Beta lactámicos durante 10 días. Cultivo del fauces para el aislamiento del estreptococo Titulo de antiestreptolicina O (ASTO O ASO). Con la confirmación del diagnóstico clínico. que si no se diagnótica y trata oportunamente puede producir endocarditis bacteriana (fiebre reumática). FLORA ANAEROBIA: Son los gérmenes más comunes en la placa oral y en la saliva. valor de referencia de hasta 200 unidades Todd. con la halitosis Se solicita: • Observación macroscópica sobre portaobjetos de una gota de material obtenido más una gota de hidróxido de calcio al 5-10%. Su reproducción excesiva esta relacionada. La presencia persistente de IgG EA y IgG VCA son indicativos de una infección crónica.antígenos nucleares del EBV La presencia de anticuerpos IgM-VCA o de Igm/IgG-EA con títulos bajos representa una infección reciente. al igual que Helicobacter pylori. . o una glomerulonefritis. que se caracteriza por depósito pseudomembranoso. ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (GAS): El estreptococo betahemolítico del grupo A es el agente etiológico que inicialmente produce inflamación de la faringe. valores normales de hasta 160 unidades internacionales/ml. con un resultado en minutos. Se solicita: • • • • Prueba inmunológica directa para detectar el antígeno GAS. ESTREPTOCOCOS.. Si persiste la sospecha de infección por virus B y ante la ausencia de un HBsAg positivo. independientemente de la postividad del antígeno de superficie. Esto teniendo en cuenta el costo de los marcadores y por que la frecuencia de enfermedad aguda por virus C es escasa. Cuando existe posibilidad de infección por el virus D. es recomendable efectuar una segunda determinación dos o tres semanas después. si el HDAg y el Anti-VHD total son negativos. . Si el IGM anticore es positivo. Ante la sospecha de hepatitis viral deben solicitarse en primera instancia los anticuerpos tipo IGM para el virus A y el antígeno de superficie para el virus B . En caso de predominio anaerobio se observan células impregnadas de bacterias cocoides o cocobacilares. porque de ello depende en parte el pronóstico de la enfermedad. anticuerpos del tipo IGG. Ante cualquier caso de hepatitis aguda con marcadores de infección por VHD es importante establecer si se trata de una coinfección B y D o de una sobreinfección D de un portador B mediante la determinación de IgM anti-HBc. es de utilidad la búsqueda de anticuerpos anti. Otra alternativa es examinar la presencia de IgM anti-VHD en caso de disponer de posibilidades técnicas. el diagnóstico es de HVB. En caso de positividad de anticuerpos para el virus C por técnicas de Elisa de II y III generación.core del virus B de tipo IGM (IGM antiHBc). VIRUS DE LA HEPATITIS La búsqueda de la gente causal es de gran importancia. se debe demostrar la presencia del virus mediante la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR) para certificar la infección activa.• Observación microscópica en campo oscuro y en fresco. pero debe tenerse presente que en la hepatitis fulminante por virus B en antígeno de superficie es depurado muy rapidamente y sólo resta positivo el anticore IGM. En casi todos los casos de HVB tanto el antígeno de superficie como el anticore IGM son positivos. En el DHA es corriente encontrar discretas alzas en la concentración de FA como expresión de mayor o menor grado de colestasia que siempre está presente. Los requisitos indispensables para una elevación cuantitativamente importante de transaminasas son que el daño sea difuso y agudo. En ambos casos existe un incremento de la concentración intracelular de sales biliares. Sin embargo. Constituyen el examen de mayor utilidad frente a la sospecha de una inflamación hepática y habitualmente ponen el sello del diagnóstico de un daño hepático agudo. en los que la concentración de sales biliares aumenta en forma sectorial. Se solicita 1. Existe ELISA para anticuerpos IGG e IGM para este virus.. Enzimas marcadoras de inflamación. Enzimas marcadoras de colestasia. La actividad en plasma alcanza niveles sobre 500 mU/ml y habitualmente sobre 1000 mU/ml. La detección de anticuerpos anti E de tipo total en población infantil chilena alcanza a un 36% (91% para virus A en la misma población).El virus E tiene un comportamiento similar al A. las transaminasas experimentan un aumento de actividad en sangre periférica. 2.ASAT (GOT) y ALAT (GPT): La concentración de estas enzimas en el interior del hepatocito es muy elevada y cada vez que se altera difusamente la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Su normalización completa es posterior a la desaparición de la ictericia. una elevación importante de FA debe hacer pensar en un daño hepático predominantemente colestásico o en una obstrucción al flujo biliar. Pueden elevarse en procesos expansivos locales (tumorales o inflamatorios). Su síntesis está regulada por la presencia de sales biliares: un aumento de la concentración intracelular de sales biliares estimula la síntesis de FA y por esta razón se elevan en la colestasia intra o extracelular. . sea por necrosis o por inflamación.• • Las fosfatasas alcalinas hepáticas (FA) son un grupo de enzimas ubicadas preferentemente en la membrana canalicular del hepatocito. Exámenes especiales en sangre y orina: – – IdbH PCR específica MARCADORES ONCOLÓGICOS: Ante la sospecha clínica de leucemia se solicita: – Hemograma: Permitirá revelar leucocitosis con elementos inmaduros de la serie mieloide o linfoide. .• La GGT o gama glutamil transferasa se eleva por mecanismos no bien establecidos pero probablemente similares a los de las FA. Se trata de un marcador muy sensible pero de poca especificidad. Hemocultivos seriados Exámenes especiales. ESPECIES DE LEISHMANIA: Su detección serológica se basa en el epítope del hidrato de carbono. El alcohol induce manifiestamente su síntesis por lo que es de utilidad en el control de la abstinencia alcohólica. los anticuerpos contra la Leishmania pueden cruzar con triponosomiasis y producir la enfermedad de Chagas. LEISHMANIASIS. ○ ○ Detección de anticuerpos específicos por IFI. KLEBSIELLA: Presentes en la nasofaringe y la orofaringe donde tienen la posibilidad de ser patógenos. muy rara vez son patógenos en la saliva. – – – Coloración Gram y cultivo específico. lepra lepramatosa y algunos tumores. Es además inducible por agentes externos. Detección de anticuerpos específicos por CIE. Previo enjuague con agua natural para la toma de su muestra (esputo) con la expectoración lo más profunda posible tratando de no contaminar con la saliva. Solicitado en periodo temprano: primario y secundario. Inmunofluorescencia directa para treponemas ELISA . prácticamente confirma el diagnóstico de tuberculosis. MYCIBACTERIUM TUBERCULOSIS: Se solicita baciloscopia de esputo. Cuando se realiza en plasma. coloración Ziehl – Neelsen. Subpoblaciones linfocitarias para clasificar el tipo de leucemia. no es buena prueba de diagnóstico. Se recomienda pedir este análisis en 3 muestras de espectoracion profunda obtenidas en el mismo dia o en 3 dias consecutivos. Si el informe indica BAAR por coloración Ziehl – Neelsen. En melanomas podemos citar: – – LASA (lípidos asociados con ácido siálico) en suero. se denomina LASA P. tuberculosis y el nacimiento de cepas resistentes a los medicamentos clásicos de la tuberculosis. tardan de 30 a 60 días. con la aparición del VIH ha cambiado la epidemiología del M. tuberculosis y cepas atípicas. chancro y lesiones papulares húmedas respectivamente. SÍFILIS: Se solicita: – – – – Observación microscópica por campo oscuro. El cultivo con identificación de M.– – Eritrosedimentación: Mostrará valores elevados de acuerdo con la etapa de la enfermedad. Los exámenes especiales son en esputo con lavado broncoalveolar y LCR: – – – PCR – ADN para TBC Koch LCX – ADN para TBC Koch Mantoux al 1% o la PPD 2 UT la cual solo es orientadora. primero gammaglobulina humana antitetánica e instantáneamente toxoide tetánico. ISAGA VALORES DE LOS EXÁMENES Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: . Anticuerpos IgG contra toxoide tetánico por ELISA. La inmunidad obtenida por vacunación va declinando con la edad en especial en mujeres.– – – – – Western blot VDRL RPR IgM sifilítica PCR TÉTANOS: Su incidencia aun se utiliza para evaluar epidemiológicamente la salud maternoinfantil. MAC EIA: IgM anticuerpo de captura EIA. gondii. Los exámenes a solicitarse son: – – Anticuerpos IgG contra C. tetani por hemaglutinación. Si se desconoce la existencia de una vacunación previa la recomendación es utilizar profilaxis terapéutica. TOXOPLASMOSIS: Los estudios serológicos se solicita: – – – Anticuerpos IgM específicos contra T. . . La pregunta planteada es ¿cuándo solicitar un estudio bacteriológico? siguiendo las interrogantes podemos deducir y responder esa pregunta: 1. La cantidad y calidad de la muestra? 7. Estoy frente a una lesión infecciosa? 2. Cómo obtener ese material? 5. El paciente está bajo medicación? 3. Su objetivo es indicar al profesional como debe actuar frente a un proceso infeccioso el cual se torna dificultoso ante el tratamiento empírico y cuando este proceso implique un riesgo para la integridad física del paciente. la resistencia de los agentes infecciosos han acercado nuevamente el laboratorio de microbiología a la clínica.EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA Los tratamientos microbiológicos modernos. Que estudios voy a solicitar en el laboratorio? . el resurgimiento de enfermedades. Tipo de material que podré obtener 4. Qué técnicas usaré? 6. 6. Es aconsejable. Paciente bajo medicación antimicrobiana. El microbiólogo debe rechazar las muestras que no se han obtenido en forma adecuada. es muy probable que en la muestra estén presentes microorganismo saprofitos de la piel. Por ejemplo si el material se obtuvo con un hisopo de la boca de salida de una fístula. Procedimientos para la recolección de muestras: El fracaso en el aislamiento de un germen obedece en un porcentaje alto a una toma deficiente de las muestras o a fallas en su transporte más que a una falla en las técnicas de cultivo. La muestra elegida debe ser representativa del proceso patológico. El pasar por alto cualquiera de estas normas podrá llevar al fracaso el estudio solicitado. 2. ya sea en el momento de la toma o en el laboratorio. 2. con la consiguiente pérdida de tiempo y de recursos. Elección incorrecta del sitio de la toma. El envío del material deberá realizarse sin demoras al laboratorio para su procesamiento. Cantidad de material escaso o insuficiente. Se deberá recolectar una cantidad suficiente de material para el estudio solicitado. 3. 5. 4.Pautas para la recolección y el procesamiento de muestras: 1. 4. 3. Recolectar la muestra en el estado más adecuado. si el cuadro clínico lo permite. 7. a continuación se . Siempre hay que tener presente que en la resolución de los procesos infecciosos es fundamental la rapidez con que se actúe. Contaminación con microorganismos ajenos a la lesión. 5. Un diagnóstico clínico presuntivo equivocado. que la toma de la muestra se realice antes de la administración de antimicrobianos. La metodología de la toma del material se adecuará a la lesión clínica que manifieste el proceso infeccioso. Téngase presente que pueden ser causas de fracaso: 1. A modo de guía. Pero será diferente si ese material es obtenido por una biopsia o aspiración dentro del trayecto fistuloso. Debe prestarse especial cuidado y atención en evitar la contaminación de la muestra con microorganismos ajenos a la infección. describen los métodos utilizados con más frecuencia en la recolección de muestras. debe transportarse en un medio apropiado. que en forma lenta y suave se desliza sobre la superficie en examen. Se realiza con bisturí y se extirpa la lesión en forma completa. como el de Stuart. Es de utilidad en lesiones exudativas y con pérdida de sustancia como por ejemplo en el chancro sifilítico. DESCOSTRADO: Esta indicado en las lesiones en las que se quiere apreciar las características de la superficie subyacente. que permitirá que los microorganismos lleguen viables al microbiológico. no es recomendable cuando se sospecha la presencia de gérmenes anaerobios debido a la excesiva exposición del material al efecto del oxígeno. HISOPADO: Se realiza con hisopos de algodón estériles. 9. RASPADO METÓDICO: Se realiza con una cureta curva y roma o con un bajalenguas pequeño de madera. BIOPSIA: Es un procedimiento quirúrgico menor. cuya finalidad es obtener una muestra de tejido para diagnóstico microbiológico o patológico. Con sacabocados o “punch” 8. Debe recordarse que si la muestra se envía al laboratorio de microbiología. pero si se envía al patólogo debe mandarse en formol al 10 o 15%. Tipos: 6. Por afeitado de la lesión o “shaving” 7. PUNCIÓN: . Escisional. Incisional. Se utiliza bisturí pero se toma una muestra parcial de la lesión. Se utiliza en lesiones estomatoescamosas o ante la presunción de candidiasis. CURETAJE: Se utilizan distintos tipos de curetas con una intensidad mayor que el raspado. ASPIRACIÓN: Es de elección en procesos piógenos bucodentales y está especialmente indicada para la recolección de material para cultivos en anaerobiosis.Punción o incisión en la zona más fluctuante de la lesión si no hay fistulización. Frascos de boca ancha 19. 25.Jeringas 15. ELEMENTOS E INSTRUMENTAL ESTÉRIL DE USO CLÍNICO NECESARIOS PARA REALIZAR UNA TOMA DE MATERIAL 10.Hisopos 14. Se utilizan una jeringa y una aguja estériles. a las que previamente se les expulsa todo el aire. 24. Frascos con agua destilada estéril 20. Tubos de ensayo 18. Antisepsia. Frascos tipo penicilina 13. es de utilidad en algunas enfermedades virales y en ciertos tumores. Es de utilidad en lesiones vesiculosas y ampollares. Envases rígidos de transporte PASOS CLÍNICOS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA 23. .Eliminación del exceso antiséptico con una gasa embebida en agua destilada estéril. sirve para diferenciar si la lesión es solida o de contenido liquido. Medios de transporte 17.Tijeras 16.Bajalengua 21.Se realiza con un elemento punzante estéril. Tapones de goma 12.Anestesia 26.Bisturí 22.Portaobjetos 11. Eliminación de las primeras gotas que se obtienen. .5mL de material purulento con jeringa y aguja estériles. Las muestras deben colocarse en envases a prueba de roturas y posibles pérdidas. Por último ponerse de acuerdo con el laboratorio acerca del envío de la muestra.27. Es importante tener en cuenta que los microorganismos aerobios estrictos y los facultativos permanecen viables en condiciones de anaerobiosis. el cual deberá contener la mayor cantidad posible de datos del paciente que puedan guiar al laboratorista. con cuidado de no contaminar la superficie exterior durante su manipulación. por lo tanto en todos los casos el sistema de transporte será un medio para anaerobios. en los cuales el diagnóstico de enfermedades infecciosas bucales es muy limitado.Envío de la muestra al laboratorio. 29. las que se recomiendan solicitar de rutina comprenden los estudios microscópicos directos. Directos: Están comprendidos dentro de las técnicas rápidas. pero conviene recordar que es un método de alcance de cualquier laboratorio. ENVíO DE MUESTRAS AL LABORATORIO Debemos procurar que las muetras lleguen al laboratorio lo más rápido posible. Los diagnósticos que podremos solicitar son 3: 1. IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE PATÓGENO Y ANTIBIOGRAMA: PUEDEN SER DIRECTOS O INDIRECTOS. ya que cada laboratorio es diferente y tiene sus variantes pero lo recomendable es que el mismo laboratorio es el que proveerá el envase. El tiempo adecuado en el caso de tener anaerobios en la muestra debe ser de 15 minutos y con otros microorganismos se pueden demorar de 12 a 18 horas siempre y cuando la muestra se mantenga en una refrigeradora.Obtener por lo menos 0. ¿QUÉ VAMOS A PEDIR AL LABORATORIO? Al tomar la muestra de un proceso infeccioso ya debemos saber cual será nuestro pedido. 28. IDENTIFICACIÓN DE ANTÍGENOS ESPECÍFICOS. c) Microscopía óptica con técnicas de tinción: La más utilizada en la práctica es la coloración Gram la cual nos permitirá diferenciar los microorganismos de acuerdo a la composición de su pared celular en gran positivos y gran negativos. no comunes en el diagnostico de enfermedades infecciosas de la cavidad bucal. Otra técnica de amplia difusión pero de muy poca aplicación en la cavidad oral es la de Ziehl – Neelsen. Como ejemplo podemos citar la toma de material de una presunta candidiasis y su observación con azul de lactofenol en el microscopio óptico. 1. cápsula. Podremos detectar el agente infeccioso a partir de: – Componentes estructurales del agente: Por ejemplo pared celular. Su utilidad se delimita al reconocimiento de los distintos tipos de morfologías bacterianas que predominen en la muestra. en el control del tratamiento periodontal o en el 1er periodo de la sífilis para la visualización directa de treponemas en la lesión primaria o chancro. así como también su morfología. b) Microscopía óptica de campo oscuro y de contraste de fases: Además de ver la morfología. puede detectarse la presencia de protozoos y hongos que por su tamaño mayor que las bacterias son de fácil visualización por este método. por ejemplo. Indirectos: consiste en la siembra en medios de cultivo comunes y diferenciales de la muestra. necesitaremos suero del paciente. tipificarlo. Tiene relativa utilidad. podremos apreciar los distintos tipos de movilidad de los gérmenes presentes en la muestra. en aerobiosis y anaerobiosis para identificar el microorganismo. . aunque la tipificación es un proceso largo y costoso y no siempre de utilidad clínica y efectuar el correspondiente antibiograma si el caso lo requiere. que se utiliza para identificar micobacterias. En este tipo de estudios. cuando el resultado de los exámenes serológicos será negativo.La microscopía comprende: a) Microscopía para examen en fresco: Se realiza con microscopio óptico de fondo claro. el que se obtendrá a partir de una muestra de sangre. La velocidad de propagación del ultrasonido en los tejidos blandos (medios acuosos. de relativo valor en el diagnóstico de infecciones bucodentales. ECÓGRAFO: Partes de un ecógrafo: 1.080 mseg porque sus moléculas están muy juntas y las partículas están vinculadas en forma rígida como barras en vez de resortes y el sonido se transmite casi instantáneamente. en diagnóstico se utilizan frecuencias de entre 2 y 15.– – Componentes funcionales: Enzimas Productos extracelulares: Toxinas 1. porque las moléculas están alejadas.000Hz. en los sólidos como los huesos su velocidad es de 4. moléculas elásticas) es de 1. Un transductor o sonda de exploración.000Hz). ECOGRAFÍA EN ESTOMATOLOGÍA El ultrasonido es un método de diagnóstico por imágenes basado en ondas sonoras aplicadas sobre una región anatómica determinada que se propagan a través de los tejidos y al reflejarse desde éstos permiten configurar imágenes anatómicas representativas. Entre ellas podemos citar las pruebas serológicas del tipo VDRL y las pruebas cutáneas. . en el aire es baja 331 mseg. Un generador de pulsos eléctricos que aplica voltajes. en cambio. La velocidad de propagación del ultrasonido depende de las propiedades del medio en el cual viaja: cuanta más alta la densidad mayor es la velocidad. El ultrasonido se encuentra por encima del rango audible (16. IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS.540 mseg. El aumento de la frecuencia incrementa la resolución axial y lateral. la longitud de onda determina la resolución del ultrasonido: las estructuras que estén separadas a una distancia menos que una longitud de onda se identificarán juntas. 2. La frecuencia y la longitud de onda mantienen una relación inversa.000 a 20. Así. Se realiza por medio de técnicas de inmunodiagnóstico. Las modificaciones posquirúrgicas pueden alterar la exploración. Ventajas: – Es un método inocuo. pendiente y retardo. Elimina ruidos de fondo y resalta los ecos fuertes. – – – – Desventajas: – – Es un método dependiente del operador. Pone en evidencia dilataciones ductales. – – Indicaciones de ecografía: – – – – – Tumefacción o tumor palpable de las glándulas salivales o de cara y cuello. Aporta información acerca de la forma. tamaño y la estructura de las glándulas salivales.3. El manejo inadecuado de las curvas de ganancia o el empleo de transductores de frecuencias inapropiadas pueden crear imágenes falsas o no poner en evidencia la patología. abscesos o ganglios intraglandulares. 5. Memoria: El almacenamiento de la información o ecos permite detener una imagen (congelar o frizar) para su observación. Enfermedad aguda viral (parotiditis). que puede repetirse cuantas veces sea necesario y realizarse en el lecho del paciente. No alcanza a observar el lóbulo profundo de la parótida. no invasivo. Comandos de ganancia cercana. Sospecha de litiasis. Cólico salival. de bajo costo. quistes. . medición o registro. Permite diferenciar tumores sólidos de quísticos. Parotiditis crónica recurrente del niño. Puede identificar la presencia de litiasis con independencia de su contenido mineral. rápido. Receptor y amplificador. 6. Pantalla o monitor de TV: Por cada eco se tiene un pulso que corresponderá a un tono en la escala de grises (64 tonos de grises) y se inscribirá en la pantalla del monitor como un punto luminoso en concordancia con las coordenadas. lejana. 4. el sonido no se refleja en ese medio. dado que todo el sonido fue reflejado. – – – . Aneucogénico o sonolúcido: Sin interfases u obstáculos a la transmisión sónica. tumores. La interposición de aire (sombra acústica sucia. Traumatismos faciales. estos representan una impedancia acústica diferente (resistencia al pasaje de sonido) que origina interfases ecos reflejados que se traducen en el monitor de TV en puntos más o menos brillantes. Enfermedades sistémicas: ○ Sarcoidosis ○ Linfoma ○ Leucemia Sialorrea. Complicaciones posquirúrgicas.– – – – – – Parotiditis crónica del adulto. cartílago. Características de la litiasis o calcificaciones: Se presentan como: ○ Estructuras hiperecogénicas: Bandas brillantes. viaja libre sin interferencias. gris. ○ Son estructuras libres de ecos en su interior. abscesos. hematomas. ○ Sombra acústica posterior: Zona libre de ecos en forma de cono a partir del contorno profundo de una estructura muy ecorrefringente. enfermedad de Mikulicz). grasa. higromas. Hipoecogénico: Pocos ecos o de baja amplitud. Se produce también por la presencia de hueso. débiles (grises) de baja ecogenicidad como ganglios. refringencias blancas intensas. negras. atenuación posterior) o la falta de gel conductor interfieren la transmisión del sonido. – – Ecogénico: Que contiene ecos en su interior (moderadamente blancas). Xerostomía (síndrome de Sjörgren. cuerpo extraño metálico. Patrones ecográficos: Cuando la onda sónica atraviesa los tejidos y los órganos. colágeno o refuerzo posterior por quistes. Hipercogénico: Brillante. pared quística calcificada. corteza renal. características de los espacios líquidos como la vejiga con orina. de muchos ecos intensos o de gran amplitud correspondientes a depósito de calcio. no queda ultrasonido para ser transmitido detrás de la estructura. la bilis en la vesícula y los quistes simples. ya que ofrecen considerables ventajas.– – – – Presentan a partir de su contorno distal. ecogénicas o hiperecogénicas. fácil de evaluar y enseñar. Hiperecogénicos: Refuerzo de pared posterior. Estructura homogénea: Ecos de la misma intensidad están distribuidos de manera uniforme. . cortarlas y colorearlas con Hematoxicilina – Eosina (HE). así podemos citar: – – Técnicas especiales de coloración. embeberlas en parafina. ○ Artefactos físicos: – – Anecoicos: Sombra acústica posterior. aparecen como colas de cometas negras anecoicas por absorción y refracción. En patología se han producido avances metodológicos y conceptuales notables en las ciencias biomédicas. isoecogénicas (de igual ecogenicidad). reverberaciones y fenómeno en espejo. Las coloraciones de rutina son insuficientes para brindar información sobre la etiología. es de bajo costo. homogéneas o heterogéneas. en la interfase profunda un telón blanco uniforme ecorrefringente por falta de pérdida de intensidad sónica. adecuada para la mayoría de situaciones. Estructuras sólidas: Hipoecoicas. Estructuras mixtas: Alternan espacios líquidos con zonas solidas. refuerzo de pared posterior. Técnicas Inmunohistoquímicas. atenuación posterior y efecto borde. ser realiza con relativa rapidez. son arcos o bandas brillantes por reflexión. ○ Inmunohistoquimica Enzimática. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS EN PATOLOGÍA La clasificación de las enfermedades depende principalmente del examen de las muestras de tejidos luego de fijarlas en formol. ○ Inmunofluorescencia. histogénesis y la patogénesis de las diferentes lesiones. Estructura heterogénea: Ecos de diferente intensidad repartidos en forma irregular. 3. PAS (acido peryódico de Schiff): En esta coloración las sustancias contienen glicol y sus derivados amino o alcalinos son oxidadas por el acido peryódico que se combinan con el reactivo de Schiff y dan un compuesto insoluble de color magenta que sirve para delimitar las membranas basales y hace más evidentes a la mayoría de hongos y parásitos. donde el ácido clorhídrico deshace las uniones de hierro las proteínas y de esta manera permite que la ferrocianida de potasio se combine con el hierro férrico para formar la ferrocianida férrica o conocida también como “azul de Prusia”. . Técnicas de histometría o morfometría. Técnicas de cultivo de tejidos. INMUNOHISTOQUÍMICA: Aquí existen 2 métodos la Inmunofluorescencia y la Inmunohistoquímica enzimática. Técnicas de microscopía electrónica. Coloración para Amiloide: Es coloración de rojo congo que necesita de luz birrefringente del microscopio convencional para el diagnostico de la sustancia amiloide. se utiliza el método de Fontana – Masson que contiene una solución de plata amoniacal. Técnicas Radioautografía Técnica de microarray TÉCNICAS ESPECIALES: Son técnicas de coloración que complementan el diagnóstico morfológico de la HE.– – – – – – – – – – Citometría de flujo Proliferación celular Apoptosis Técnicas de biología molecular Técnica Citogenética. así tenemos: 1. Coloración para pigmentos: Es la técnica de Pearl para hemosiderina. ambos métodos se basan en la especificación de los anticuerpos utilizados como reactivos y la visualización de los antígenos unidos a células y tejidos. 2. Para la melanina. sumando al desarrollo de los anticuerpos monoclonales. Esta técnica es necesaria para el diagnostico en los laboratorios de patología y se han desarrollado 6 grupos que son: – – Marcación directa: En la que se une una enzima más un metal pesado al anticuerpo. Los sistemas ABC: Son basados en el uso de las lectinas. – – .25u). vegetales. esto permite visualizar estructuras más pequeñas que el poder de resolución del microscopio óptico convencional (0. huevos. Esta técnica se basa en el principio de que ciertas sustancias fluorescen.Estos métodos permiten la observación morfológica para incluir parámetros fisiológicos y bioquímicos dentro del diagnóstico histológico. La imagen se forma solo con la emisión de la luz fluorescente y las estructuras se destacan en color sobre un fondo oscuro. Inmunofluorescencia: Es una técnica valiosa en la clasificación de varias enfermedades renales y en numerosas enfermedades producidas por fenómenos inmunológicos. el primario está indicado para atacar al cuerpo o antígeno y el secundario va atacar al anticuerpo primario el cual está indicado o marcado por enzimas. es decir. etc. son sustancias con estructuras de polisacáridos que se obtienen de bacterias. Marcación indirecta de un paso: Aquí va haber 2 tipos de anticuerpos. el primario y el secundario. tienen la capacidad de irradiar la luz de otra longitud de onda al ser iluminadas. Sistema peroxidasa – antiperoxidasa: Corresponde al aumento de la sensibilidad en la unión antígeno – anticuerpo que se mezclan con numerosas moléculas de peroxidasa y ponen de manifiesto la presencia del antígeno problema. Se usa biotina por tener afinidad extraordinaria con el anticuerpo la cual puede ser reemplazada por la estreptavidina del streptococcus la cual tiene mayor afinidad y menor tendencia a unirse en forma inespecífica a los tejidos. Inmunohistoquímica Enzimática: En esta técnica los anticuerpos se conjugan con enzimas que actúan de trazadores. esta luz siempre tiene una longitud de onda más larga que de la luz original. las fracciones de la fase S y más recientemente apoptosis se correlacionan con el pronóstico en . c) Posibilidad certera de ciertos criterios morfológicos. granulación citoplasmática. contenido de ADN. cada célula atraviesa una fuente de luz en general un rayo laser. Esta técnica permite el análisis de 5. viabilidad celular. si bien no hay dudas de que la haploidía. ciclo celular.000 células por segundo. las cuales son digitalizadas. CITOMETRÍA DE FLUJO: Esta técnica consiste en la medición de varios parámetros mientras una suspensión de células fluye a través de un haz de luz.– – La tecnología de los polímeros: Consiste en montar los anticuerpos y las enzimas sobre macromoléculas. guardadas y analizadas por una computadora para producir un histograma. identificación de células y contenido enzimático. las células marcadas con diferentes sustancias fluorescentes es registrada por detectores y convertida en señales electrónicas.000 a 10. Las características evaluadas incluyen tamaño celular. Sistema de amplificación de la señal catalizada (CSA): En este sistema el revelado se realiza con un derivado fenólico biotinilado incoloro y estable en solución hasta que se oxida con el oxigeno proveniente de la degradación del peróxido de hidrógeno por acción de la peroxidasa la cual se precipita en el tejido y se deposita en el mismo dejando una gran cantidad de biotina. b) Posibilidad en materiales fijados en formol y parafina. este sistema se registra con los nombres comerciales de EnVISION y EPOS que actúan con los anticuerpos secundarios y primarios respectivamente aumentando la sensibilidad. Según el contenido de ADN. aquí encontraremos la clasificación de neoplasias y de tumores. El análisis por citometría de flujo en leucemias y linfomas se ha convertido en un estudio de rutina en muchas instituciones dedicadas a estas patologías. Su propósito es exponer los sitios antigénicos. Las ventajas de los métodos inmunoenzimáticos sobre los inmunofluorescentes son: a) Mayor sensibilidad y especificidad. En la actualidad los principales usos clínicos de la citometría de flujo en tumores sólidos son: a) Sustentar un diagnóstico de malignidad cuando la morfología no es concluyente. G2. la determinación del índice de marcación de timidina (IMT) se realiza contando 2. c) Proveer información pronóstica más allá del estado y la gradación. Otro método para evaluar la proliferación celular consiste en contar núcleos en fase S y luego la marcación con timidina.000 núcleos de células tumorales. d) Monitorizar la respuesta al tratamiento. . La bromodesoxiuridina (BrDU) es un análogo de la timidina capaz de detectar el antígeno Ki67 que corresponde a una proteína no histona nuclear expresada por la célula en las fases G1. como estado. lo que no está claro todavía es si estas correlaciones se mantienen con significación estadística una vez que los tumores se han estratificado por parámetros clínicos y morfológicos convencionales. M y S. El PCNA (antígeno nuclear de proliferación celular) demostró que marca células en reposo en ciertos tejidos y que no se expresa en ciertos tumores. que identifican antígenos nucleares relacionados con el crecimiento y la división celular.muchos sistemas tumorales. es el conteo de una mitosis por campo en cortes con procesamiento en rutina. ANÁLISIS DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR: La proliferación es el método más antiguo y más difundido para evaluar el componente para una lesión. b) Subclasificar lesiones malignas limítrofes. en general en 400x en cierto número de campos (10). f) Establecer el origen de tumores sincrónicos y metacrónicos. Un modo más preciso y racional de realizar esta determinación es mediante la expresión del número de figuras mitóticas como una función del porcentaje de células tumorales. subtipo microscópico y grado nuclear arquitectural. e) Demostrar el desarrollo de una recidiva. La proliferación celular también puede estudiarse con métodos inmunohistoquímicos. En la actualidad se les adjudica un pronóstico mayor dado que las NOR están ligadas a la proliferación de distintas poblaciones celulares de un tumor. . Este fenómeno suele suceder en las siguientes circunstancias: – – – – – Durante el desarrollo embrionario. Esta fase la llevan adelante. cuyos efectores son productos de determinados genes. b) Estado de control e integración: Realizado por proteínas específicas que conectan las señales de muerte con los programas de muerte. en su mayor parte proteasas de la familia de las capasas. APOPTOSIS: Es una forma de muerte celular para eliminar células del huésped indeseadas a través de una serie de eventos coordinados y programados internamente. la cascada final en la cual convergen una gran cantidad de señales heterogéneas y de mecanismos de regulación.5 a 1u de diámetro localizadas en las constricciones secundarias de los cromosomas en metafase o dentro del núcleo. hoy se sabe que el NOR contiene genes de los ribosomas (demostrado por HIS) y un número de proteínas ácidas con gran afinidad por la plata (proteínas AgNOR). En el envejecimiento. Las NOR aparecen como manchas negras de plata metálica de 0. Como un mecanismo de defensa como por ejemplo en las reacciones inmunes. El análisis de la región del organizador nucleolar (NOR) es otro indicador de la proliferación celular. Como mecanismo de homeostasis para mantener las poblaciones celulares de los tejidos. c) Fase de ejecución: Esta fase de la apoptosis es la vía final.lo cual le quita utilidad práctica a este método si se lo emplea de forma aislada. Cuando las células son dañadas por enfermedades. Los eventos de la apoptosis la cual es iniciada por ciertos estímulos que son: a) Las vías de señalización: Los estímulos apoptóticos generan señales que son transmitidas tanto por la membrana celular como por el citoplasma. El microscopio óptico y mejor el microscopio electrónico de transmisión. . El significado inmediato que estas técnicas han tenido para la patología deriva del hecho de que la mayoría de ellas pueden emplearse sobre materiales fijados en formol e incluidos en parafina. Contracción celular. caracterizan la morfología del fenómeno de la apoptosis. Fogocitosis de las células o cuerpos apoptóticos. tiene valor como posible indicador de evolución pronóstica y de respuesta tarapéutica.d) Eliminación de las células muertas: el proceso de fagocitosis y eliminación es tan eficiente que las células muertas desaparecen sin dejar rastros y la inflamación está virtualmente ausente. en especial de las lesiones neoplásicas y preneoplásicas. 4. que son moléculas de ADN circular que se encuentran en muchas bacterias y se replican en independencia del ADN cromosómico. BIOLOGÍA MOLECULAR: La tecnología del ADN recombinante fue impulsada por el hallazgo de: – – Las endonucleasas de restricción. El estudio de la apoptosis. 2. las imágenes que se observan en forma sucesiva son: 1. La apoptosis puede detectarse por citometría de flujo (CMF). Los plasmidos. asociada con los marcadores de proliferación. Condensación de la cromatina. aunque otras técnicas pueden ayudar al diagnóstico. Formación de vesículas citoplasmáticas y cuerpos apoptóticos. que sos enzimas que catalizan la ruptura de la doble hélice de ADN en sitios específicos. 3. Hasta el momento la valoración morfológica es el medio irrefutable para identificar apoptosis. HIBRIDACIÓN POR FILTRO: El ADN blanco se extrae de los tejidos y se inmoviliza en filtros de microcelulosa o nailon. La técnica se basa en la habilidad de las polimerasas de ADN. Síntesis de los fragmentos cortos de ADN 2. puede no solo identificar enfermedades infecciosas activas sino también cuando se encuentran en estado latente. dot blofs o luego de realizar la digestión con enzimas de restricción. Apareamiento de los oligonucleicos con los sectores complementarios de cada una de las hélices señalando el sitio de la replicación. HIBRIDACIÓN IN SITU: Consiste en la detección de secuencias especificas de ADN O ARN en cortes de tejido o preparaciones celulares. esta es una técnica estándar por lo que sus desventajas han generado técnicas alternativas. A esto le sigue la hibridación del acido nucleíco ligado a una zonda marcada. Esta técnica también es usada para el análisis de la expresión de los genes en las neoplasias. en presencia de determinados desoxinucleicos trifosfatos de copiar una cadena de ADN con un fragmento de ADN complementario como plantilla iniciadora. el virus del Epstein Barr y el virus de la inmunodeficiencia adquirida. PCR (REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA): Permite generar millones de copias de cualquier secuencia específica de ADN.Se lo puede realizar de forma directa. Los pasos para realizar esta técnica son: 1. Desnaturalización por medio de calor para separar las hebras complementarias de ADN. debido a la habilidad de esta técnica para identificar de forma directa el ADN viral de una célula infectada. . para lo cual se usa una secuencia de acido nucleico complementario marcada (Sonda). 3. La HIS se a utilizada principalmente para el diagnostico e identificación de enfermedades virales como el virus del papiloma humano. fraccionamiento mediante electroforesis y posteriormente una transferencia por filtro. los tumores germinales y las neoplasias del mesenquima. La detección de anomalías cromosómicas a sido especialmente exitosa en los leucemias y en los linfomas malignos. .4. La citogenética en general nos permite estudiar las anomalías cromosómicas tanto numéricas como estructurales. 5. En patología los principales usos de esta técnica son: detección de reordenamientos genéticos como medio para determinar la clonalidad de una proliferación celular B o T. detección de mutaciones puntuales. detección de translocaciones cromosómicas en neoplasias malignas hematológicas. tanto en la definición de las entidades como en los mecanismos moleculares de la patogénesis. Las mutaciones que se encuentran en las células gonadales se denominan gaméticas y estas pueden ser transferidas por generaciones. detección de amplificación de genes como el Nmyc en el neuroblastoma y C-erb B-2 en el cáncer de mama. Se agrega el ADN polimerasa y los desoxinucleicos dando como resultado una copia de ADN tal que contiene cada cebador y la secuencia del resto de la cadena que corresponde a cada cebador. detección de anormalidades en los genes supresores de tumores. CITOGENÉTICA: El estudio del cariotipo ha servido como herramienta para el estudio de tumores. Las mutaciones pueden ser espontaneas o adquiridas como consecuencia de la acción de agentes exógenos denominados carcinógenos. de igual manera pueden ser puntuales es decir limitadas por la variación de una sola base o longitudinales en las cuales se pierde o se gana secuencias enteras de material genético produciéndose así una mutación. entre estos se encuentran sustancias químicas y radiaciones. detección de virus relacionados con tumores como el virus del papiloma humano en el carcinoma escamoso o el virus de Epstein Barr en linfomas malignos. El apareamiento de cada cebador se produce en cadenas de ADN que contienen ambos cebadores y las secuencias contenidas entre los dos. de una manera menor a servido en carcinomas. Debido a que los electrones tienen una longitud de onda mucho menor que la de la luz visible. creando una imagen aumentada. microscopio electrónico de túnel de barrido (MTB). Los microscopios electrónicos de transmisión pueden aumentar un objeto hasta un millón de veces. debido a que la potencia amplificadora de un microscopio óptico está limitada por la longitud de onda de la luz visible.Las técnicas de citogenética se han utilizado para el diagnostico de enfermedades congénitas. que emite los electrones que chocan o atraviesan el espécimen (dependiendo que tipo de microscopio electrónico es). MICROSCOPIA ELECTRÓNICA: Los principales microscopios utilizados en el diagnóstico histopatológico son: microscopio electrónico de transmisión (MET). ña detección de células originadas en el receptor de trasplantes alogénicos y para la evaluación de enfermedades neoplasicas. Las partes principales de un microscopio electrónico de Transmisión son: Cañón de electrones. . Lentes magnéticas para crear campos que dirigen y enfocan el haz de electrones. pueden mostrar estructuras mucho más pequeñas. microscopio electrónico de barrido (MEB). Microscopio electrónico transmisión: Utiliza un haz de electrones para visualizar un objeto. Lo característico de este microscopio es el uso de una muestra ultrafina y que la imagen se obtenga de los electrones que atraviesan la muestra. ya que las lentes convencionales utilizadas en los microscopios ópticos no funcionan con los electrones. En el microscopio electrónico de barrido la muestra generalmente es recubierta con una capa de carbón o una capa delgada de un metal como el oro para darle propiedades conductoras a la muestra. siendo capaz de mostrar figuras en tres dimensiones. La luz se sustituye por un haz de electrones. Placa fotográfica o pantalla fluorescente que se coloca detrás del objeto a visualizar para registrar la imagen aumentada. Su resolución está entre 3 y 20 nm. Tiene una gran profundidad de campo. El microscopio electrónico de transmisión emite un haz de electrones dirigido hacia el objeto que se desea aumentar. .Sistema de vacío es una parte muy importante del microscopio electrónico. la cual permite que se enfoque a la vez una gran parte de la muestra. las lentes por electroimanes y las muestras se hacen conductoras metalizando su superficie. Un detector mide la cantidad de electrones enviados que arroja la intensidad de la zona de muestra. MICROSCOPIO ELECTRÓNICO BARREDURA: Utiliza un haz de electrones en lugar de un haz de luz para formar una imagen. Debido a que los electrones pueden ser desviados por las moléculas del aire. que suele ser una computadora. Una parte de los electrones rebotan o son absorbidos por el objeto y otros lo atraviesan formando una imagen aumentada de la muestra. que significa que características espacialmente cercanas en la muestra pueden ser examinadas a una alta magnificación. se debe hacer un vacío casi total en el interior de un microscopio de estas características. Sistema de registro que muestra la imagen que producen los electrones. La preparación de las muestras es relativamente fácil pues la mayoría de MEB sólo requieren que estas sean conductoras. proyectados en una imagen de TV o una imagen digital. dependiendo del microscopio. También produce imágenes de alta resolución. Posteriormente es barrida con los electrones acelerados que viajan a través del cañón. tanto en lo que respecta a su mantenimiento como a su relación costo-beneficio. RADIOAUTOGRAFÍA: . – Diagnostico diferencial de los tumores de células fusiformes de partes blandas. se fundamenta en la observación de células tumorales que pueden expresar caracteres de diferenciación in vitro que no exhiben o no son evidentes in vivo. en estos últimos. Debido al alto costo operativo de los ME es la gran interrogante si es aconsejable disponerlos para el área diagnóstica ya que en el ámbito académico es una necesidad. rabdomiosarcoma. de los gránulos del núcleo denso de los así llamados núcleos de tipo neurosecretor y de la evaluación de la naturaleza de las células tumorales con citoplasma granular. CULTIVO DE TEJIDO: Es usado en especial para el diagnóstico de tumores humanos.La microscopia electrónica ha demostrado su potencial de diagnostico en las siguientes circunstancias: – Diagnóstico diferencial entre tumores no endocrinos y endocrinos por medio de la identificación. – – – Diagnóstico diferencial entre carcinoma. Dentro del punto de vista práctico. la microscopia electrónica y otros. Diagnostico diferencial de los tumores de células redondas y pequeñas de la infancia (sarcoma de Ewing. melanoma y sarcoma. Está de más decir que las células que crecen en estos cultivos se pueden estudiar con cualquiera de los métodos modernos disponibles. estrictamente diagnóstico la utilidad del cultivo de tejido es muy limitada y difícil de justificar. linfoma maligno y neuroblastoma. Como ejemplo los neuroblastomas desarrollan neuritas a las 24 horas o ciertos melanomas sufren una pigmentación intensa al ser colocados en medios adecuados. Diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma y mesotelioma. como la inmunohistoquímica. así como el entendimiento del desarrollo de algunos tumores. Los principios fundamentales en los que se basan esta técnica son: la radiación ionizante ejerce sobre una emulsión fotográfica la misma acción que la luz visible. componentes químicos de estos productos. Esto es de gran utilidad en el estudio de la histogénesis (desarrollo de células embrionarias indiferenciadas a células especializadas de un tejido determinado). El estudio de la histogénesis es de utilidad en embriología. en especial tumores con fines diagnósticos y terapéuticos. un precursor biológico con marca radioactiva tiene iguales propiedades biológicas y destino metabólico en el organismo que la molécula que no está marcada. Las pruebas tienen que ser vistas en microscopios electrónicos usando la propiedad de los cristales de bromuro de plata. en un taco nuevo prefabricado se pueden ensayar con certeza 1000 tacos histológicos. bien preservados. estudiar proteínas y establecer perfiles de expresión genética de enfermedades. con técnicas in situ y con resultados fiable. Por lo tanto la radioautografía da información referida a los aspectos dinámicos de la morfología celular y de los tejidos. Con esta metodología se pueden evaluar anticuerpos. Para realizar una marca radioactiva es necesario cambiar un átomo de una molécula con un isotopo por ejemplo hidrogeno por tritio.Mediante esta técnica se obtiene información directa de: sitio dentro de la célula donde se sintetiza un producto. localización en el organismo luego de salir de la célula. Una de las principales aplicaciones de la radioautografía es la marcación de núcleos celulares y la posibilidad de seguir su desplazamiento y el destino de las células marcadas en el organismo. esto permite probar una gran cantidad de tejidos de buena calidad. DIAGNOSTICO DE CÁNCER . desplazamiento dentro de las células. TÉCNICAS DE MICROARRAY: Permite validar con rapidez y a bajo costo un nuevo marcador en múltiples muestras de tejidos patológicos. y en los valores bajos -o negativos. cuyos valores inferiores a 8 son dudosos. éstas células malignas no son destruidas y comienzan a proliferar terminando en el desarrollo de tumores malignos y metástasis. Igual sucede con formas de cáncer aún no detectables. Comparativamente antes del microscopio no "existían" las bacterias pues no podíamos verlas. El cáncer se desarrolla en estadios de gravedad variable. pero no haber obtenido una muestra del tumos. Cuando el sistema inmunológico falla. Igual sucede en las biopsias de seno. etc. en especial los extremos. una autopsia es más sensible que en una biopsia. no quiere decir que este no exista sino que no fue detectado. más aumenta la posibilidad de detectar cáncer. si no se detecta cáncer. incluso menores de 2. cuanto más se examine. hígado. pues en la biopsia solamente se obtiene el 1% de tejido prostático.Muchas personas son sometidas a biopsias con la esperanza equivocada de "descartar" la presencia de cáncer. Un ejemplo común es la clasificación Gleason en la evaluación de cáncer prostático. páncreas. También está comprobado que las personas que practican deportes. Pero. . También está comprobado que los estímulos psicológicos negativos como la depresión y el resentimiento facilitan la reducción de defensas y por tanto la aparición de cáncer. La biopsia puede mostrar valores de Gleason bajos en la muestra obtenida. son menos susceptibles de adquirir cáncer pues su sistema inmunológico es más eficiente. Hasta hoy no existe ninguna técnica conocida que permita descartar la presencia de cáncer y menos la biopsia. Naturalmente. Así. Es por ello que las personas que sufren de salud deficiente desarrollan más fácilmente cáncer que las personas sanas. Un ejemplo clásico son los pacientes con VIH. y existir cáncer en la próstata. El ser humano tiene células malignas en su organismo y el sistema inmunológico se deshace normalmente de ellas. riñón.no significa que no haya cáncer. pues obviamente sería absurdo perforar todos los órganos múltiples veces. 2007. 1999 3. permite ser localizado e identificado dentro de las muestras tisulares o citológicas a estudiar. previamente marcado mediante un enlace químico con una enzima que puede transformar un sustrato en visible. Neville. El Diagnóstico en la Clínica Estomatológica. como cálculos. y menos aún con el fin de descartar cáncer. Filadelfia. fluoresceína. mediante la utilización de alguna de las técnicas específicas (peroxidasa antiperoxidas. Editorial Médica Panamericana. sin afectar la capacidad del anticuerpo para formar un complejo con el antígeno. La inmunohistoquímica junto con la biología celular y la citometría de flujo ha permitido clasificar las neoplasias con mayor precisión. Segunda edición. Se basa en la utilización de un anticuerpo específico. que no son invasivos. INMUNOHISTOQUÍMICA: Permiten la identificación sobre muestras tisulares o citológicas. El complejo antígeno . Ceccotti. etc). correctamente fijada e incluida en parafina. 2002 . quistes y no causan daño alguno al organismo. primera edición. España. en consecuencia realizar tratamientos más específicos. aplicado a una muestra de tejido orgánico. de determinados antigénicos característicos de distintas líneas de diferenciación y funcionalidad celular. BIBLIOGRAFÍA: 1. Madrid. con lo que se determina el tipo de célula involucrado en la muestra. Los exámenes de imágenes de alta sensibilidad como el CAD (compúter aided diagnosis). Editorial Elsiever. Buenos Aires. Sforza. Décima Edición Española. detectan efectivamente tumores y otras alteraciones. Estados Unidos. logrando la identificación de marcadores antigénicos característicos de distintas líneas de diferenciación y funcionalismo celular. El Manual Merk de diagnóstico y tratamiento. y. Argentina. Oral & Maxilofacial Pathology.Sería poco práctico efectuar biopsias de todo el cuerpo con el fin de detectar cáncer.anticuerpo así formado. 2.