Monitorizacion No Invasiva

March 29, 2018 | Author: Marcelo Ortiz Valenzuela | Category: Electrocardiography, Hemodynamics, Hypertension, Respiratory System, Cardiac Arrhythmia


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Capitulo 4: Las constantes vitales, monitorización básicaAutores:  Marisol Jiménez Molina o Correo: [email protected] o Titulación académica: Diplomada en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España  Jordi Torralbas Ortega o Correo: [email protected] o Titulación académica: Diplomado en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España  Luisa Rumí Belmonte o Correo: [email protected] o Titulación académica: Diplomado en Enfermería o Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España Resumen: La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico aunque el nivel de gravedad nos obligará a una monitorización más o menos cruenta, en este capítulo nos centraremos en la no invasiva. Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación de oxígeno y la temperatura corporal periférica. Existen diferentes tipos de monitores que nos mostraran el valor digital de cada parámetro y su representación gráfica mediante ondas. El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime el conocimiento exhaustivo, por parte de la enfermera, del aparataje utilizado, sus utilidades y aplicaciones. Todo ello, junto con la exploración y observación del niño, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso-positivas y reconocer las reales. Las constantes vitales, monitorización básica 1. Introducción Las unidades de cuidados intensivos se crearon ante la necesidad de una vigilancia exhaustiva y estricta de pacientes con patología de riesgo vital. Mediante la observación y el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica; todos los pacientes ingresados en UCI precisan una monitorización básica que será más o menos invasiva dependiendo del grado de gravedad e inestabilidad, en pediatría se debe potenciar la monitorización no invasiva siempre que la patología y las intervenciones terapéuticas nos lo permitan. El avance tecnológico actual está ayudando a controlar cada vez con mayor exactitud el seguimiento del niño grave de la forma menos lesiva para él. El control clínico del niño en estado crítico se basa primordialmente en la observación y evaluación directa y continua, y exige una monitorización de los principales parámetros vitales, para detectar precozmente alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el complemento de la enfermera en el correcto y completo seguimiento de la evolución del paciente, por tanto, es importante que el manejo del niño grave sea realizado por personal especializado con conocimiento de las constantes vitales normales según edad, conocer el tratamiento que se administra y sus efectos, saber disponer del material específico y los diferentes tipos de monitores, establecer unos límites de parámetro adecuados e identificar las alarmas de riesgo. La función de la enfermera en una unidad de cuidados críticos es la evaluación continua y objetiva del paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones. 2.- Definición Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos. Se consideran como principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respitratoria (FR), la presión arterial por medio de manguito neumático (PA), la temperatura periférica (Tª), y también se incluye actualmente la saturación de oxígeno (SatO2 ) mediante pulsioximetría.  Frecuencia cardíaca: es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG, el cual nos dará un dato numérico (FC) y una curva con las ondas P, complejo QRS y T. El pulso varía con la edad, actividad física, estado emocional, fiebre, medicación y hemorragias.  Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introducción de oxígeno) y una fase de espiración (pasiva, se expele el anhídrido carbónico hacia el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torácicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecerá un dato numérico (FR) y una onda que nos indicará el tipo de respiración. La medición se realiza de forma continua e incruenta. Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los niños a las variaciones de temperatura ambiental. cuáles son los límites de parámetro adecuados. por ello refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor.Objetivos El objetivo de la monitorización es recoger. PAD y PAM.Desarrollo del capítulo 4. La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro digital. aumento del metabolismo) o para promover la pérdida de calor (vasodilatación. nos dará el resultado de la PAS. La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª central y periférica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la infección.. La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que según su valor se activarán mecanismos para promover la producción de calor (vasoconstricción. o de forma continua mediante sensores externos (Tª cutánea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas térmicas. las alteraciones que podemos detectar y las falsas alarmas. en este caso nos ofrecerá una curva y el dato numérico de presiones. sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso. y la presión diastólica que es la presión mínima. Existen dos medidas de presión: la sistólica que es la presión máxima. hiperventilación y sudoración).1. Se puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumáticos adaptados al tamaño y edad del niño y conectados a un aparato oscilométrico en el cual se puede programar el intervalo de tiempo de la medición. La monitorización . Presión arterial: es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la intensidad del pulso arterial. 4. detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz. En este capítulo se describirá cómo realizar una monitorización correcta de forma no invasiva. mostrar y registrar los parámetros fisiológicos del individuo. otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esófago. La medición de la PA también se puede realizar de forma continua e invasiva mediante catéteres arteriales conectados a un sensor de monitorización y a un sistema de transcripción de presiones. por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutánea.  Temperatura: es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. Está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica.. La enfermera deberá interpretar. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del niño que posee un emisor de luz y un fotodetector. Saturación de oxígeno: también llamada oximetría de pulso que mide la saturación arterial de la sangre a través de la piel.  3. la saturación de hemoglobina y la frecuencia cardíaca. las que son de riesgo vital. posibilidad de medir PA no invasiva de forma manual y automática. Las alarmas: deben ser operativas desde el momento del inicio de la monitorización (alarmas predeterminadas y razonables según cada parámetro). la PA y la SatO2 dependerán de la intensidad del pulso. Criterios óptimos que debe reunir un monitor (referencia bibliográfica 2 ):       Fácil de configurar: facilidad para conectar al paciente. Posibilidad de silenciar la alarma para que el profesional pueda atender al paciente. si es para transporte (pequeño y ligero). exigiendo el mínimo tiempo para la visualización. ajustar alarmas individualizando al paciente. Es importante que se diferencien de otros tipos de alarmas que puedan existir en donde se vayan a utilizar. o de aviso. la alarma se activará en el momento que se salte de los límites prefijados. si es para pared (grande y con buena visibilidad). mostrar arritmias. El volumen de alarma por defecto debe ser audible. los límites de alarma. el tiempo debe ser corto y reactivarse al término de éste si permanece la alarma. Las funciones del monitor y su operación deben ser fáciles de aprender: se debe poder configurar e interpretar sin necesidad de un manual de usuario. tiene que ser superior al ruido ambiental (entre 50-70 dB en salas de cuidados y emergencias). los cables deben ser de fácil acceso que no obstaculicen la visibilidad de la pantalla y que permitan los movimientos del paciente. Se recomienda que ofrezca mensajes de ayuda en caso de utilizar funciones no habituales. En el caso de la FC mediante la amplificación de los potenciales eléctricos del corazón. . Evitar que se pase del modo monitor al modo servicio: todas las modificaciones de las acciones del monitor se deben poder realizar sin detener la vigilancia continua de los signos vitales y el almacenamiento de tendencias. permitir el registro en papel. de mensaje. Tamaño del monitor apropiado para el área donde se vaya a aplicar: pensar en su uso a la hora de elegir el diseño. muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente. las alarmas para las funciones críticas deben ser evidentes. en la FR magnificando los movimientos respiratorios del tórax. cambiar la sensibilidad de las curvas. acceso rápido para establecer las funciones básicas. Diseño simple del monitor: la visualización de la pantalla (curvas y datos numéricos) debe ser clara a distancia y desde varios ángulos. mostrar tendencias. tipo de alarma.Los monitores recogen. Se debe poder diferenciar diferentes tipos de alarma. Fácil de operar: acceso rápido al cambio de parámetros durante el monitoreo. El uso del color para las diferentes curvas permite la identificación rápida del parámetro en pantalla. y se mantendrá tanto tiempo como el valor esté alterado mediante un indicador visual y sonoro. o sea que. además deben ser modulares. poco peso.Equipo y material: La monitorización en el niño enfermo requiere de aparatos electrónicos que reúnan las características descritas anteriormente. pequeños en el caso de neonatos. cada parámetro se rija por un módulo independiente e intercambiable y con posibilidad de añadir nuevos módulos correspondientes a otros parámetros vitales. estos electrodos deberían tener unas particularidades como una buena adhesión a la piel. no irritativos para la piel y que produzcan el mínimo de interferencias con otros aparatos.1..Figura 1: monitor de constantes Figura 2: monitor de constantes 4.(Figura3: electrodos) Figura 3: diferentes tipos de electrodos y cables conectores .  Monitorización cardíaca y respiratoria: conector con tres cables (convencional) o hasta 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardíaca y respiratoria. Los cables se conectarán a unos electrodos que estarán colocados en el tórax del niño.1. Los monitores poseen unos cables que se conectarán a los diferentes sensores para recoger las señales y mostrar las constantes vitales.  Monitorización de la presión arterial: conector con un sólo cable que se acoplará al manguito que lleve el niño en una de sus extremidades. a través de la incubadora o cuna térmica que ocupa el niño. El sensor se conecta al cable que va con el monitor. (Figura 5: electrodo Tª) Figura 5: electrodos Tª periférica y central cutánea (Incubadora Dräeger 8000)  Monitorización de la saturación de oxígeno: se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un receptor. existen diferentes tipos de sensores dependiendo del monitor y de la edad del niño. (Figura 6: sensor saturación). . se puede obtener en neonatos. (Figura 4: manguitos de PA) Figura 4: diferentes medidas de manguitos para PA  Monitorización de la temperatura corporal periférica mediante un cable conectado a un electrodo que se colocará en la piel del paciente. Monitorización cardíaca: Definición: Es el registro electrocardiográfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardíaca y el ritmo.. La anamnesis nos ayudará a realizar una completa valoración hemodinámica del paciente mediante la auscultación. electrodo amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavículas) y electrodo negro-debajo del apéndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen. Técnica: Se necesitará: electrodos adecuados al tamaño del niño y alcohol para la piel. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarán en el tórax en forma de triángulo invertido.1. Se conectan al cable y al monitor. Previo a la colocación de los electrodos se limpiará la piel con alcohol para facilitar la buena adhesión de éstos. ecografía.Figura 6: sensores de saturación 4. La frecuencia cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG.)..2. (Figura 7:monitorización ECG) .. Objetivos: Valorar la situación hemodinámica del paciente de forma continua. la posición recomendada será electrodo rojo-hombro derecho. radiografía. observación de la coloración y estado de la piel. y sin que supongan un obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje. se intentará obtener la derivación donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva. así evitaremos errores de ritmo. Alteraciones clínicas que se pueden detectar:      Bradicardia: FC por debajo de los límites considerados normales en el paciente. Mantenimiento:    Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva. se establecerán las alarmas adecuadas a la edad. (Ver Anexo I. BI y PI) permiten la selección de las derivaciones I. Cambios en la morfología de la curva: trastornos de la conducción. Los cables para 3 derivaciones (BD. estado y patología del niño. Taquicardia: FC superior a los límites considerados normales en el paciente. .Figura 7: monitorización ECG Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocación será: BD y BI debajo del centro de las clavículas derecha e izquierda. Colocación de los electrodos para ECG). La derivación D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Arritmia: trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco. II o III en el monitor. Control de la piel para evitar lesiones o alergias. PD y PI en el borde inferior del tórax. por tanto. Una vez conectados al cable. Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivación cardíaca que se obtiene mediante la contabilización de ondas R en el ECG. Asistolia: ausencia de pulso cardíaco. el electrodo del pecho (V) se colocará según las indicaciones del médico. Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna extremidad. .izquierda. Consejo: o Cambio de electrodos y zona de aplicación cada 24 horas o Cambio del tipo de electrodos o Evitar esparadrapos para fijar los electrodos Artefacto: hay interferencias en la onda. utilización de la musculatura auxiliar respiratoria. el tercer electrodo se situará de forma que forme un triángulo con los dos anteriores justo debajo del esternón. evidencia de aleteo nasal. Objetivos: Valorar el estado respiratorio del paciente. quejido espiratorio o estridor inspiratorio. o Verificar si hay mal contacto de los electrodos o Evitar prominencias óseas 4. De forma objetiva valoraremos: sincronía de los movimientos respiratorios. tipo de respiración. Consejo: o Ampliar el tamaño o Defecto o desconexión de un cable o Mala colocación de las derivaciones Falsa alarma con FC y ritmo normales.. En postoperados de cirugía cardíaca monitorizaremos con ECG de 5 derivaciones para detectar con más exactitud errores en la conducción eléctrica cardíaca.1. edad y patología del niño. Siempre debemos ayudarnos de la observación para una valoración completa del tipo de respiración del paciente. en el punto máximo de movimiento respiratorio: rojo-derecha. los espacios de pausa o disnea. Se conectan al cable y al monitor. Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de Silverman en recién nacidos. ( Figura 8: monitorización respiración) . Se realiza simultáneamente con la monitorización del ECG: dos de los electrodos se utilizan para monitorizar la frecuencia respiratoria. Para obtener una onda adecuada se colocarán dos electrodos en la parrilla costal. Consejo: o Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente o Complejos muy pequeños para ser registrados o complejos QRS y ondas T grandes contados como dobles. Monitorización respiratoria: Definición: Es la obtención mediante ondas de los movimientos respiratorios del paciente. Test Downes-Jones para bronquiolitis. Nos da información de la frecuencia (respiraciones/minuto) y el ritmo. Problemas:     Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. amarillo. ambos en la línea axilar anterior entre el IV y V espacio intercostal. Regular el tamaño y recolocar los electrodos.. Técnica: Se necesitarán electrodos adecuados a la edad del niño y alcohol para la piel.3. Consejo: o Comprobar las conexiones con el cable o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel o Agitación/movimiento del paciente Baja amplitud de la onda. Se fijan las alarmas según el estado. es la . Problemas:   Artefactos: mala calidad en la onda. Hay dos medidas de presión: la presión sistólica. Monitorización de la presión arterial: Definición: Es la medición de la presión que ejerce la sangre a su paso por las arterias.4. Alteraciones clínicas que se pueden detectar:     Taquipnea: respiración rápida con FR superior a los valores establecidos como normales en el paciente Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiración superior a 10-20 segundos. Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.Figura 8: monitorización de la respiración Mantenimiento:     Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva. es la presión de la sangre con la contracción de los ventrículos (presión máxima). Control de la piel para evitar lesiones o alergias. y la presión diastólica. Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna extremidad.1. Consejo: o Comprobar las conexiones con el cable o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel o Movimiento del paciente o Comprobar la colocación de los electrodos para un buen registro de la respiración Falsa alarma de bradipnea o polipnea con FR normal: o Reubicar los electrodos de la forma adecuada para el registro de una buena onda respiratoria o Mal contacto de algún electrodo 4. en este caso mejorar la posición de los electrodos. Comprobar que la onda se corresponde con el patrón respiratorio del paciente y que no se interponen artefactos cardíacos. la presión arterial media expresa la presión de perfusión a los diferentes órganos corporales. pediátrico o adulto ya que este factor determinará. estados de dolor y administración de tratamientos que produzcan oscilaciones. Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación del niño lo precisa. Objetivos: Control y registro de la situación hemodinámica del paciente mediante método oscilométrico. de esta manera no obtenemos ondas únicamente un valor numérico. relleno capilar. Comprobar que el manguito esté totalmente desinflado. Valorar también las variaciones de la PA en los casos de actividad. Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de paciente: neonatal. Se pondrá la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales fuera del intervalo programado. y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. vasoconstricción/vasodilatación periférica. en algunos monitores. Se conectará al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presión y la frecuencia de medición según lo requiera el estado del niño. Técnica: Para una correcta medición se empezará eligiendo el tamaño de manguito adecuado: en neonatos hay números desde el 00 hasta el 5. La colocación del manguito se hará de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar. . Figura 10: monitorización PA niño) Figura 9: toma de PA en neonato Figura 10: toma de PA en niño Mantenimiento:    Asegurarse siempre de que el manguito es del tamaño adecuado a la extremidad. Además de una buena técnica en la medición de la PA siempre es necesario objetivar signos de buena perfusión periférica valorando diuresis. La unidad de medida es en milímetros de mercurio (mmHg). ( Figura 9: monitorización PA neonato. la presión de inflado. para el niño mayor existen también diferentes medidas según la longitud y ancho del brazo.presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima). La PA varía con la edad aumentando progresivamente. Consejo: o Observar que no haya acodaduras o presión externa ejercida sobre el manguito o Cambiarlo de extremidad o Cambiar manguito o Verificar con otro aparato Falsas alarmas de hTA e HTA. Consejo: o Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si está deteriorado o Verificar todas las conexiones El manguito se infla pero no detecta tensión y el niño no muestra signos objetivables de hipotensión. obstruccción de la perfusión y del catéter.1. Consejo: o Valorar la medición mediante técnica invasiva. Problemas:       Fugas de presión en el sistema: no se detecta PA. Alteraciones clínicas que se pueden detectar:   Hipertensión arterial: elevación de la PA por encima de los límites establecidos según la edad del niño.5. En . y que en el caso de neonatos lo obtendremos por medio del servocontrol de la incubadora o cuna térmica. Superado el tiempo de medida. Monitorización de la temperatura periférica: Definición: La monitorización de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo que detecta la temperatura de la piel. No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catéteres venosos o arteriales ya que se puede causar daño tisular. Hipotensión arterial: disminución de la PA por debajo de los límites establecidos según la edad del niño. 4. Consejo: o Movimiento excesivo del paciente o Situación de arritmia o Inspeccionar al paciente No se realizarán mediciones si la FC es inferior a 40 lpm o superior a 300 lpm. Consejo: o Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeños para la extremidad en la que se aplica o Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica o Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA: la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que exista algún tipo de alteración o Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la PA. color. La medición puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad en la detección del pulso arterial. pulso arterial irregular o mala perfusión periférica. posible aparición de hematomas o lesiones.  Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura. En estudios de la repercusión del estrés térmico en neonatos de bajo peso se ha observado que una temperatura central confortable se encuentra entre 36. Objetivos: Obtener un registro continuado de la temperatura del paciente manteniéndolo en los márgenes de eutermia.5ºC del valor programado y en la de la piel cuando sobrepase o sea menor de 0. nos avisará mediante una alarma acústica y visual.3ºC. la resultante es la temperatura diferencial. fijado con apósito coloide fino (tipo Coloplast).ocasiones puede resultar poco preciso y se comprobará de forma manual como mínimo cada 3-4 horas mediante termómetro estándard digital con medición en grados Celsius.3ºC. Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y periférica). esófago o arteria pulmonar. la diferencia entre ésta y la medición axilar con termómetro estándard es de 0. También se puede realizar una medición de la temperatura central en el recto.5ºC de lo programado. Siempre que los valores medidos sobrepasen los límites predefinidos en la incubadora.8ºC y 37. Todo el manejo se realizará a través de la pantalla principal de la incubadora donde el control lo podemos establecer tanto por la temperatura del aire deseada como por la temperatura de la piel. únicamente un valor numérico. (Figura 11 y 12: monitorización Tª) . mediante catéter para el cálculo del gasto cardíaco. no se obtiene onda. Se considera signo de estrés térmico cuando Td >1º (Td= Tc – Tp). y ésta es un buen referente para evidenciar el estrés térmico que se pueda producir en el neonato. Se dispone el sensor para la temperatura cutánea en la zona del hígado (debajo de la última costilla del lado derecho) y se fija a la piel mediante el dispersor de calor. Para la medición de la temperatura periférica un lugar de colocación es la planta del pie o el pulpejo del dedo gordo. Se ha comprobado que una buena localización en neonatos para temperatura central es el hueco axilar. en la Tª modo aire cuando sea superior o inferior a 1. Una vez colocados los sensores (ya sea central o periférico) se establecerá la temperatura media que pretendemos que mantenga el niño. la periférica es la existente en el pulpejo del dedo pulgar de la mano o en el dedo gordo del pie. Técnica: Se necesitará el sensor de piel y el dispersor de calor o adhesivo para fijar. por estar menos expuesto a variables externas. Cambio de la zona de aplicación cada 8 horas comprobando el estado de la piel.6. Comprobación mediante el método manual cada 3-4 horas coincidiendo con la manipulación del niño. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con cada latido.Figura 11: temperatura de la piel regulada por el modo aire Figura 12: sensor de Tª en abdomen Mantenimiento:     Asegurar la correcta ubicación y fijación del electrodo en la zona adecuada. Alteraciones clínicas que se pueden detectar:    Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36ºC Febrícula: temperatura corporal entre 37º-38ºC Hipertermia: temperatura superior a 38ºC Problemas:    Falsa hipotermia: o Comprobar la ubicación del electrodo o No está bien adherido el dispersor de calor y el electrodo está suelto Falsa hipertermia: o No se están utilizando los dispersores de calor adecuados y el electrodo está cerca de una fuente de calor no corporal o Comprobar la temperatura de la incubadora No se debe usar en niños con shock ya que la temperatura cutánea es inferior a la normal y provocaría un aumento peligroso de la temperatura del aire. Monitorización de la pulsioximetría: Definición: Nos informa de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Comprobar el buen estado del electrodo. Consejo: o En ambos casos regularemos la temperatura por el modo aire. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. 4. En niños con fiebre el caso es a la inversa ya que se provocaría un enfriamiento excesivo del niño.1. Mediante microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la . ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede producir importantes secuelas posteriores como la displasia broncopulmonar y la retinopatía del prematuro.  Si el transductor es neonatal. con la piel limpia e íntegra. según la edad y tamaño del niño. frente o tabique nasal.saturación arterial de oxígeno. de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor). Técnica: Elegir una zona que esté bien vascularizada. Figura 14: monitorización saturación niño) . Se individualizarán las alarmas superior e inferior de saturación y de frecuencia cardíaca. En los casos de mala perfusión. libre de grasa y sin prominencias óseas. hipotermia. No se considerará siempre como valor absoluto. Se evaluará el buen funcionamiento del monitor comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida mediante el registro electrocardiográfico. el cable debe quedar en el dorso de la mano. si es necesario. si es necesario se puede fijar con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores:  Si el transductor es para dedo pediátrico se colocará de forma que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga. la onda de pulso arterial y la frecuencia cardíaca. en lactantes y niños localizaremos la zona en los dedos índice. remanso venoso e hipotensión se buscarán zonas más centrales como lóbulo de la oreja. medio o anular. (Figura 13: monitorización saturación neonato. sin apretar demasiado y asegurando que los componentes ópticos queden enfrentados. Objetivos: Seguimiento de la correcta oxigenación del paciente detectando precozmente situaciones de hipoxemia. para un correcto seguimiento se contrastará con los valores obtenidos en sangre. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano. con cinta adhesiva. Esperar como mínimo 1 minuto para la obtención de una onda y valor óptimos y fiables. se fijará. se pondrá la cinta con los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano. Limpiaremos la piel y colocaremos el sensor. En los dedos también se puede utilizar pinza pediátrica. La pulsioximetría es especialmente importante en los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso. Por el contrario. Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un movimiento excesivo. los valores fuera de estos rangos no son comparables con la presión arterial de oxígeno en sangre. Se debe programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona. El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de oxígeno nos lo indicará: la potencia de la señal. Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del paciente. Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturación del 90%. . fisioterapia respiratoria. por debajo de estos niveles pequeñas disminuciones de la PaO 2 ocasionan desaturaciones importantes. (Ver Anexo III) Mantenimiento:        No colocar el transductor en una extremidad con catéter arterial o una vía de infusión venosa. administración de oxigenoterapia. Cuidado del buen estado del sensor. en neonatos). SatO 2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO 2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturación de oxígeno. Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel. Alteraciones clínicas que se pueden detectar:  Situaciones de hipoxemia (en casos de insuficiencia respiratoria.Figura 13: sensor de saturación en pie y mano de un neonato Figura 14: sensor de pinza para saturación en un niño Los límites de fiabilidad se encuentran para SatO 2 entre 80 y 98%. pacientes con ventiloterapia. la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO2. Consejo: o Seleccionar sensor adecuado al niño o Reubicar el sensor de forma adecuada 4. mala perfusión periférica. Cambios en la frecuencia cardíaca observados según la onda pulsátil que ofrece el monitor. Consejo: o Proteger el sensor con material opaco Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia. procurando una atención integral. evaluar y responder con eficacia ante cualquier evento clínico que suponga un riesgo vital para este tipo de pacientes. administración de drogas que producen vasoconstricción o vasodilatación periférica. Pensamiento crítico Las enfermeras que trabajan en áreas de pacientes críticos deben reunir los conocimientos y experiencia precisos para saber identificar. lámparas de quirófano y fibra óptica): dan valores falsamente altos. pero debemos tener en cuenta que el método más antiguo y efectivo es la inspección y evaluación directa. contrastes radiológicos o azul de metileno. la curva es correcta pero el valor obtenido no. Interferencia óptica: se produce por una medición inexacta al no haber una correcta oposición entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el tejido sensor. . nuestro compromiso será actualizar los conocimientos sobre nuevos dispositivos y técnicas para minimizar las agresiones terapeuticas que podamos ocasionar en el niño ingresado en UCI. es primordial un buen uso del aparato con los elementos apropiados para que los datos obtenidos sean fiables. Consejo: o Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad. por ello. El monitor nos ofrece información del estado actual del paciente y su evolución según el tratamiento que se le esté aplicando.2. Consejo: o En el caso de los contrastes se deberá esperar a su diseminación sistémica entre 5-10 minutos o Inspeccionar al paciente o Valorar gasometría en sangre Mala calidad de la señal o artefactos debido al movimiento del paciente. (Anexo IV. anemia. Problemas:     Luz ambiental excesiva (fototerapia. Valores normales de las constantes vitales en Pediatría). El aparataje es el estrecho colaborador en el seguimiento continuo del estado hemodinámico del niño grave.  Posible hiperoxia en niños con SatO2 tc superior a 98% y sometidos a oxigenoterapia. metahemoglobinemia. éste es simplemente un traductor el cual debemos interpretar y actuar en consecuencia. esmalte de uñas. Reconocer los signos y síntomas ante cualquier situación nos ayudará a saber valorar con antelación la información que nos ofrezca el monitor. shock. La monitorización no invasiva es responsabilidad directa y exclusiva de la enfermera. fluorescentes. Observaciones. 6. http://www. 2005.3. Dräger Medical AG&Co. no al monitor. Cuidados Intensivos en Pediatría.T.com/material/tecnica/pulsioximetria/pulsio. 4 Pulsioximetría. 1º edición. Palacio Marco ME. Nursing 1992. la veracidad de las constantes obtenidas mediante el monitor. Cap. Ibarra. A Iglesias Diz.htm. 2. Cruz Hernández A. Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. Cap. Consultada el 16-11-2005. 12.. A. Las alarmas las fijaremos individualizadas por paciente aunque se hallen prefijadas por defecto. Benito Fernández. Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico. Luaces. Séptima edición. Incubadora neonatal. junio-julio. 13.pdf. http://db. 29 septiembre 1995. 7. debemos conocer su configuración y utilización en cada caso.es/cgi-bin/wdbcgi. Sofía Navarro. En: Mario Cerdà. Mintegi. Pulsioximetría. Cubana de Investigación Biomédica 2001. Pou. Vera. 5. Seco González. Febrero. 4. Niubó Jorge I.aibarra. Consultada el 02-03-2005. J Quero Jiménez. Marzo 2002. Se comprobará periódicamente y de forma manual. 10. Rev. 9. Consultada el 02-03-2005.asp Noguerol Casado. Funcionamiento y uso de un monitor. El neonato en estado crítico. 8. Rev. 63(01): 5-13. julio 2005 . Fanny E.org/Apuntes/críticos/Guías/Enfermeria/control_de_signos_vitales. Utilizar siempre los dispositivos específicos para cada monitor.Penagos.       Se debe tratar al paciente. J. 14. Rol de Enfermería 2002. Marquette. 4. a García-Alix Pérez. http://www. 2: Monitoreo en el niño gravemente enfermo. Manual de instrucciones de uso de monitor Philips (M2. octubre 2003. Cap. Enrique Pons. Existen muchos tipos de monitores. Pulsioximetría. P Quilez Cervera.4. M3 y M4)(M3046A).exe/doyma/mrevista. Ministerio de Salud de la Nación. Evaluación de un monitor de paciente. http://www. En: Tratado de urgencias en Pediatría. Instrucciones de uso.doyma. CaleoR.fulltext?pident=13076761. Sandra P. Evitar el deterioro de todos los elementos y realizar revisiones del aparataje y sus componentes en busca de signos de rotura o desgaste. J. P de la Fuente Calle. 3. Repercusión del aseo en la estabilidad térmica del recién nacido de extremado bajo peso durante las primeras dos semanas de vida. 11. J. Nursing 1989. Instituto Central de Investigación Digital..fisterra. C Bescos Calvo. Conectar un monitor cardíaco. Benito. Elder.4. Ediciones Ergon.org/Neonatología/capitulo13/default. C. Luz Dary Salazar. Buenos Aires. . En Anales de Pediatría. Bibliografía. Montes Bueno. 20 (2): 128-135. 25 (11): 780-784. Impreso en Alemania 02/02. Publicaciones Mediterráneo 1996. R Madero Jarabo. XV: Control de signos vitales. Manual del operador del monitor Eagle 4000. 1. KGaA. Diane Schweisguth. por este motivo.aibarra. adaptándolos a cada niño. S. AnneMarie N. Molina Pacheco F. Tc: Temperatura central.           PAS: Presión arterial sistólica. AHA: American Hearth Association IEC: Comisión Electrotécnica Internacional. BI. ESQUEMA DE SATURACIÓN ÓPTIMA Tipo de paciente *Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestación Saturación deseada 88 a 92% . PAM: Presión arterial media. IDENTIFICACIÓN DE LAS DERIVACIONES EN CABLES PARA 3 ELECTRODOS Derivación I: BD. Glosario y siglas utilizadas. PI. El tercer electrodo (PD) se puede colocar en el lado derecho o izquierdo del abdomen. Td: Temperatura diferencial. PI: Pierna izquierda. ANEXO II.5. BD: Brazo derecho. Tp: Temperatura periférica. ANEXO I COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS PARA MEDICIÓN DEL ECG DERIVACIÓN COLOR AHA COLOR IEC RA (BD) BLANCO ROJO LA (BI) NEGRO AMARILLO RL (PD) VERDE NEGRO LL (PI) ROJO VERDE V (Precordial) MARRÓN BLANCO UBICACIÓN Bajo la clavícula en hombro derecho Bajo la clavícula en hombro izquierdo Abdomen inferior derecho Abdomen inferior izquierdo En el pecho según la derivación a la que se quiera optar. PD Derivación II: BD. PD: Pierna derecha. PAD: Presión arterial diastólica. PD Los electrodos BD-BI y BD-PI se colocan en el lado derecho e izquierdo del pecho.4. BI: Brazo izquierdo. *Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestación Neonato Paciente con patología pulmonar crónica Niños 88 a 94% 92 a 96% 92 a 95% > 95% . * Hasta las 8 semanas de vida postnatal y completar vascularización retiniana. octubre 2003).4% 95% 90% 80% 73% 60% 50% 40% 35% 30% de Presión arterial de oxígeno (mmHg) 677 100 80 59 48 40 30 26 23 21 18 Tomado de Noguerol Casado y Seco González (referencia bibliográfica 6) . RELACIÓN ENTRE LA SATURACIÓN DE O2 Y LA PaO2 Saturación oxígeno 100% 98. (Según las recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros aprobadas por el Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico de Buenos Aires. ANEXO III.
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