MONITORIZACIONANESTESIOLOGIA DEFINICION: Es el proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentación adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de manera correcta los datos. El primero y más importante monitor es el observador humano Dispositivos de vigilancia Hemodinámica Respiratorio Sistema nervioso Temperatura Gasto urinario Existen dos tipos de monitorización: Invasiva: implica una punción o solución de continuidad No invasiva: los sensores se ponen en la piel o a través de orificios naturales La monitorización estándar para la anestesia regional incluye : ECG presión arterial saturación de oxígeno. Electrocardiograma Se utiliza para la detección de arritmias, isquemia miocárdica, desequilibrios electrolíticos y función del marcapaso Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y aplicarse en piel seca y limpia. La derivación II es la más utilizada, ya que la onda P se observa más fácilmente. La derivación V5 modificada se usa para detectar isquemia miocárdica. Algunos artefactos alteran la vigilancia como el temblor. Electrodos mal colocados, movimientos, aparatos en sala, contacto con personal de sala. Presión arterial Métodos no invasivos Auscultación de ruidos Palpación del pulso arterial Sondas de flujo ultrasónico doppler Dispositivos automáticos Métodos invasivos Canulacion arterial Determinación de la PVC Cateterismo de la arteria pulmonar(Swan-Ganz) Monitorización de la ventilación Estetoscopios precordiales o esofágicos Oximetría de pulso Capnometría . MONITORIZACION PERIOPERATORIA DEL OXIGENO Y DEL DIOXIDO DE CARBONO . El termino monitorización se emplea para designar el control instrumental continuo de un parámetro físico o fisiológico. Las funciones vinculadas en la monitorización son habitualmente tres: automatización alarma memorización . Las técnicas de monitorización representan un gran progreso en el manejo del riesgo anestésico. El análisis continuo de gases en sangre arterial Monitorización transcutanea del O₂ (PtcO₂) y del CO₂ (PtcCO ₂) Monitorización de la saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada (SvO₂) (monito de otro fascículo) . Las técnicas de monitorización actualmente disponibles en la práctica clínica son: monitorización de la FiO₂ capnometria (EtCO₂) oximetría de pulso (saturación arterial de oxigeno determinada por oximetría de pulso [SpO₂]). Monitorización de la fracción inspiratoria de oxigeno La medición de la concentración de oxígeno en el circuito respiratorio permite verificar que los gases que inspiran los pacientes contiene oxigeno de cantidad suficiente. La monitorización del FiO₂ es indispensable en anestesiología para reducir el riesgo de administrar al paciente una mezcla hipoxica. . Existen 3 tipos de analizadores de gas que permiten medir la FiO₂ en el circuito inspiratorio del paciente: Sensores paramagnéticos Analizadores electroquímicos Sensores galvanométricos Sensores polarograficos Analizadores eléctricos . La medición continua del CO ₂ espirado proporciona información muy valiosa acerca del estado respiratorio del paciente y el buen desarrollo de la ventilación. .Monitorización del CO₂ en la mezcla respiratoria: capnometria La capnometria consiste en medir la concentración de CO ₂ en los gases inspirados y espirados. Es el trazado grafico de esa concentración durante el ciclo respiratorio. .80 m de longitud. El tiempo de respuesta es más corto y el capnografo es más preciso en caso de frecuencia respiratoria elevada. Capnometro no aspirativo La celda de análisis está situada entre la sonda de intubación y el enlace en Y del circuito del ventilador.Existen dos tipos de capnometros: Capnometro aspirativo La celda de análisis esta ubicada a distancia del sitio de obtención de la muestra. La calibración es a menudo prolongada y sensible a la condensación del vapor de agua en el módulo óptico. Esta aspira con una bomba de vacio. a razón de un flujo de 17 a 300 ml/min por un tubo capilar impermeable al CO ₂ El diámetro del tubo debe ser de 1 a 2 mm y no debe exceder de 1. lo cual explica la falta de CO₂ Fase ll: corresponde a la mezcla de los gases contenidos en el espacio muerto y en los alveolos. Esta concentración se expresa en porcentaje o en presión parcial (mmHg o kPa). Representa el trazado grafico de la evolución de la concentración de CO₂ durante un ciclo respiratorio completo.Bases fisiológicas de la Capnografía Los capnometros miden la concentración de CO₂ de la mezcla gaseosa respiratoria. Este se puede describir en cuatro fases y dos ángulos característicos: Fase l: corresponde al comiendo de la espiración y se refiere a los gases contenidos en el espacio muerto. lo que explica el enriquecimiento progresivo de la muestra en CO₂ Fase lll: corresponde a la espiración de los gases alveolares. Fase lV: corresponde al comienzo de la inspiración . Se denomina β el ángulo entre las fases lll y lV y su valor normal es de alrededor de 90 grados. Se denomina α el Angulo entre la fase ll y lll y su valor normal es de 100 a 110 grados. . El incremento del espacio muerto alveolar durante la anestesia general explica el aumento del gradiente PaCO₂PetCO₂. . al 38% cuando el paciente es sometido a ventilación controlada sin PEP y hasta 44% en ventilación mecánica con PEP.Aplicaciones clínicas de la capnometria Anestesia general: Modifica la distribución de la ventilación y de la perfusión en todos los territorios. sube al 35% durante una anestesia con ventilación espontanea. El espacio muerto fisiológico (VD/VT) es de 30% en la persona despierta. Oximetría de pulso La saturación arterial de oxigeno se define como la relación entre la concentración del oxigeno unido a la hemoglobina y la capacidad total de fijación de la hemoglobina. . Normalmente la capacidad de fijación de la Hb es igual a la concentración de la Hb multiplicada por 1.34 lo cual representa el poder oxiforico de la Hb. . La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno y se basa en dos técnicas: La espectrometría de absorción La fotopletismografia La oximetría es esencial en la monitorización de la oxigenación ya que se convirtió en una contribución fundamental para el control de pacientes hipoxemicos. titulación de FiO₂ en ventilación espontanea o en ventilación mecánica se puede efectuar con oximetría de pulso. la oximetría permite detectar precozmente las hipoxemias durante la inducción. En anestesiología. el uso de oximetros de pulso hizo disminuir los estados de hipotensión e hipovolemia. En La . el adulto. durante la intervención quirúrgica y en el momento de despertar de la anestesia. 80 A 7. de modo continuo y en tiempo real: PH: 6.80 PaO₂: 20 a 600 mmhg PaCO₂: 10 a 100 mmHg En comparación con el análisis in vitro de los gases en sangre. .Análisis continuo de los gases en sangre arterial Monitores que permiten determinar. la precisión de las medidas es mayor para el PH que para la PaO₂ y la PaCO₂. de manera indirecta y no invasiva. igual que los demás gases. el oxigeno y el dióxido de carbono difunden a través del revestimiento cutáneo. es excelente en recién nacidos y mucho mas aventurados en adultos.Monitorización transcutanea de los gases en sangre Es otra forma de calcular. El principio se basa en el hecho de que. La correlacion entre la PtCO₂ y la PaCO₂ determinada a partir de muestras sanguíneas. . los gases en sangre arterial. La PCO₂ medida en la superficie es mayor que la PaCO₂ por las siguientes razones: Aumento de la producción local de CO₂ por el calentamiento de la piel Modificaciones de la PaCO₂ de acuerdo con la temperatura Diferencia arteriolar de CO₂ Intercambios en sentido inverso de O₂ y de CO₂ a la altura de los bucles capilares dérmicos Efecto del enfriamiento en el electrodo de pH . MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE OPERADO (EN LA CIRUGÍA NO CARDIACA) . la ventilación y la circulación. Desde el principio hasta el final de la intervención. (SFAR) . así como en la intensidad de la anestesia o de la sedación. la vigilancia del paciente se basa en la oxigenación. la frecuencia cardiaca. Las frecuencias cardiacas y la presión arterial se anotan con intervalos inferiores a 5 min. medición continúa de la presión arterial. el capnograma y el EcG. La vigilancia de la circulación se basa en los latidos cardiacos. . la presión arterial. La vigilancia del EcG ha de comenzar entes de la inducción. la circulación periférica. pulsioximetria o alguna técnica equivalente. Los latidos cardiacos se vigilan de forma continua mediante algunos de estos métodos: palpación del pulso arterial. auscultación cardiaca. Monitorización obligatoria según la normativa francesa: Control continuo de ritmo cardiaco y del trazo electrocardioscopico Medición de la presión arterial Control de la concentración de oxígeno en la mezcla gaseosa inhalada Saturación de oxígeno en sangre Concentración de gas carbónico espirado en los pacientes ventilados Presiones y flujos ventilados . Vigilancia del electrocardiograma peroperatorio Es obligatoria la monitorización del ECG durante la anestesia. para analizar las alteraciones del ritmo y para detectar isquemia en el territorio posterior V5. vigilar el ritmo y la frecuencia cardiaca y Dx. . para descartar isquemia en el territorio anterolateral. Precozmente la aparición de alteraciones de la despolarización. Permite asegurar la presencia de activad eléctrica en el corazón. La monitorización del ECG esntandar consta de dos derivaciones: D2. sobre la línea axilar anterior. Normalmente se coloca el electrodo unipolar en V5. en el quinto espacio intercostal. Dlll. aVL. aVF) Y una derivación precordial unipolar. Si se dispone de un cable con tres electrodos. aVR. puede vigilarse de froma alternativa D2 y una derivación equivalente a V5. Esta monitorización requiere el empleo de un cable con cinco electrodos. . lo que permite registrar las seis derivaciones estándar (D1. Dll. . El diagnostico de isquemia miocárdica solo se puede establecer si las sig. Ateraciones del segmento ST persisten durante al menos 1 min.) presenta un desnivel de más de 2 mm con respecto a la línea de base. Infradesnivelacion horizontal de más de 1 mm Infradesnivelacion descendente si el punto J presenta un desnivel de más de 1 mm con respecto a la línea de base Infradesnivelacion ascendente del segmento ST si el punto J2 (J+60 A 80 mseg. En cirugía no cardiaca en pacientes no coronarios. . Si se emplean dos derivaciones (D2. La V5 es la mas sensible para detectar los accidentes isquémicos peroperatorios.V4 Y V5). el análisis automatizado del segmento ST es menos rentable al ser menos frecuentes los fenómenos buscados (alteraciones de la repolarizacion).V5) la sensibilidad se detecta en 80% y 90% si son tres derivaciones (D2. La SFAR recomienda mediar al menos cada 5 min. permite las funciones de difusión y de filtración en los órganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco.Medida y vigilancia de la presión arterial La PA es unos de los elementos fundamentales en la vigilancia cardiovascular del paciente durante la anestesia. . La PA media determina la perfusión del organismo. El aparato infla el maguito de presión hasta un valor predeterminado o hasta un nivel justo por encima de la última medición de la presión arterial sistólica realizada. Los aparatos de medición automáticos utilizan la técnica oscilometrica.Métodos de medida no invasivos Métodos intermitentes Métodos manuales Métodos automáticos Consiste en analizar la reparación del pulso al desinflarse un maguito oclusivo. Desinflar muy rápidamente el maguito puede conducir a una infraestimación de la presión arterial. La ASA recomienda que la longitud del maguito se aproxime al 40% de la circulación del brazo. . Mediciones continuas El principio de la pletismografia se basa en el equilibrio en las paredes arteriales entre la presión externa aplicada con la ayuda de un maguito inflable sobre el dedo y la presión arterial. . Este maguito está dotado de diodos infrarrojos que iluminan la piel y miden la densidad óptica del dedo. Diferentes instrumentos electrónicos que permiten transformar la presión trasmitida a la columna de agua en una señal eléctrica (transductor. unido a un detector de presión por medio de una columna liquida. insertado en la luz arterial.PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA La colocación de un catéter arterial permite medir la presión arterial de forma continua y proceder a la extracción de sangre de forma reiterada. sistema de control del cero. El equipo necesario para realizar una medición invasiva de la presión arterial consta de dos elementos: Catéter propiamente dicho. cardioscopio) . Es preferible la punsion directa de la arteria antes que la transfixión de la misma. suele tener fácil acceso durante la intervesion y tiene red colateral. Parace que favorece la aparición de una trombosis arterial o de una infección del catéter. La arteria radial es el lugar preferido. ya que es superficial. Una de las complicaciones mas frecuentes del catetrismo arterial es el hematoma en el lugar de la puncion. . Es obligatoria la realización de la puncion arterial con asepsia quirúrgica. se ha de localizarse a la altura de la aurícula derecha. Se debe insistir en la importancia de la correcta colocación del detector de presión. También se pueden hacer mediante un catéter femoral. . Las mediciones se suelen hacer con un catéter colocado en el territorio de la vena cava superior.Monitorización de la presión venosa central Se ha recordado la técnica de colocación de catéteres venosos centrales para medir la presión venosa central (PVC). la presión venosa llamada central esta formada por tres picos (a. que muestran el flujo y el reflujo de sangre en la aurícula derecha. c y v) y dos valles (x e y). Un valor de PAD (PVC) bajo (<6mmHg) no indica obligatoriamente una expresión de la volemia si los otros parámetros clínicos y hemodinámicos son normales. al no existir ninguna válvula entre ambas. La colocación de un catéter en el sistema de la cava superior permite medir la presión en la aurícula derecha. Una PAD (PVC) elevada (>12-15 mmHg) no contraindica obligatoriamente la expansión de volumen. Si se mide con un detector de presión colocado sobre el trayecto venoso. . fistula arteriovenosa). Las complicaciones de este tipo de monitorización son las comunes a todos los cateterismos venosos centrales. como las punciones arteriales (hematomas. seudoaneurismas. perforación). los incidentes en la colocación del catéter (alteraciones del ritmo cardiaco. las trombosis y las infecciones. . Se ha de reducir al máximo el riesgo de embolia gaseosa durante la inserción o durante el retiro del catéter. las punciones de estructuras anatómicas vecinas. fácil y potencialmente muy útil. . No existen situaciones en las que la medición de la PVC sea obligatoria o recomendada de forma unánime. No obstante se puede subrayar el hecho de que conectar un sistema de medición de presiones sobre una vía venosa central ya colocada es simple. Cateterismo cardiaco (catéter de Swan-Ganz) Permite la medición de las presiones venosas centrales y pulmonares. así como la medición de los parámetros de trabajo cardiaco (gasto cardiaco. saturación de oxígeno en la sangre venosa mixta). El análisis del perfil hemodinámico incluye la medición de los valores de la presión intracardiaca y vascular. . en espacial las provocadas por la ventilación o por la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEP). La medición al final de la espiración permite evitar los cambios de presión provocados por las variaciones de presión intratoracica. . El método clínico más empleado sigue siendo la medición por termodilucion. en especial se puede realizar esta medición de forma continua. .Monitorización no invasiva del gasto cardiaco mediante doppler La medición del gasto cardiaco es uno de los parámetros de vigilancia cardiovascular más importantes. con los riesgos inherentes a este procedimiento invasivo. que requiere la colocación de un catéter arterial pulmonar. por vía supraesternal externa. con una ETE o por via esofágica gracias a sondas adaptadas de pequeño tamaño que solo miden el flujo aórtico descendente. una fracción del gasto cardiaco total. . Esta es la vía más utilizada en anestesia y en reanimación para la monitorización no invasiva del gasto cardiaco. La medición se puede hacer en varias localizaciones. El doppler esofágico permite medir el flujo aórtico descendente y su vigilancia continua. la fiabilidad de esto sistemas aún queda por demostrarse en los casos de gasto cardiaco muy bajo. Sin embargo. . La capnografia es un sistema de vigilancia cardiovascular especialmente valioso en caso de paro circulatorio y/o de embolia gaseosa. Los sistemas de monitorización no invasivos del gasto cardiaco por efecto doppler son muy prometedores. MONITORIZACIÓN DE LA CURARIZACIÓN . Principios de la estimulación nerviosa Estimulación Los curares actúan bloqueando la transmisión a través de la unión neuromuscular. . en el propio musculo. La monitorización de la curarizacion se basa en el principio de la estimulación nerviosa antes de dicha unión y en la medición de la respuesta después de la misma. Razón por la cual se desaconseja se empleó al término de la cirugía.1 Hz (un estímulo cada 10 seg). Normalmente se emplea una frecuencia de 0. Diferentes tipos de estimulación estimulación única Es la forma de estimulación más simple. Carece de sensibilidad y se puede obtener una respuesta normal a una estimulación única a pesar de una curarizacion residual. . Esta forma de estimulación es relativamente indolora pero no se puede utilizar rutinariamente ya que se necesita un valor control antes de administrar el curare. Tres de cuatro (TDC) Consiste en cuatro estímulos supramaximos separados entre si por medio segundo. . Este método se basa en la observación de que el aumento de la frecuencia de los estímulos provoca una fatiga muscular secundaria a una disminución de la liberación de acetilcolina con cada impulso en caso desbloqueo no despolarizante. . Consiste en dos series de estimulaciones muy breves a 50 Hz separadas por un intervalo de 0.75 seg. Cuenta postetánica (CPT) Consiste en una estimulación a una frecuencia elevada (normalmente de 50 Hz) durante 5 seg. Estimulación tetánica doble (ETD) Sirve para detectar una eventual curarizacion residual. Actualmente cada serie consta de tres impulsos. En caso de bloqueo no despolarizante no se puede mantener la contracción muscular. la respuesta muscular no se mantiene durante la estimulación tetánica o el TDC. . mientras que un paciente no curarizado la respuesta se mantiene hasta frecuencias de 50 Hz e incluso superiores si no se han administrado ningún anestésico halogenado.Características del bloqueo neuromuscular Bloqueo no despolarizante si se utiliza un curare no despolarizante. es lo que se conoce como bloqueo de fase ll. Bloqueo por despolarización En caso de bloqueo despolarizante (succunilcolina) no se observa agotamiento ni facilitación postetanica. Sin embargo. . en caso de administración prolongada de succinilcolina se modifica el bloqueo neuromuscular y aparecen progresivamente fatiga y facilitación postetanica. Monitorización de la circulación en la práctica La monitorización de la curaizacion tiene los siguientes obejetivos: Valorar la velocidad de instauración y la profundidad de la curarizacion Mantener el grado deseado de curarizacion peroperatoria Determinar el momento más apropiado para una eventual antagonizacion del bloqueo neuromuscular Diagnosticar una posible curarizacion residual en la sala de recuperación . pero puede existir discordancia entre las intensidades de la curarizacion del pulgar y las condiciones de intubación.Instauración de la curarizacion Durante muchos años solo se utilizó el aductor del pulgar como musculo para controlar la instauración de la curarizacion y determinar el momento más adecuado para la intubación. . . Como conclusión podemos decir que la monitorización de la curarizacion. simple y de costo reducido. Gracias al desarrollo de nuevas modalidades y zonas de estimulacion. es posible identificar el momento idóneo para la intubación y además efectuar un ajuste peroperatorio muy preciso de la posología en función del grado de curarizacion que desee. se debe emplear en todo paciente. . La monitorización de la curarizacion al término de una intervención permite determinar el momento más adecuado para antagonizar la curarizacionm en donde la combinación de la DBS con pruebas clínicas sencillas permite diagnosticar una posible curarizacion residual. 36-383-A-10.cl/publ/MedicinaIntensiva/Monitori zacion.Bibliografía: ENCICLOPEDIA MEDICO – QUIRURGICA 36-390-A-10.med. 36.slideshare.-A-10 http://escuela.html http://www.puc.net/walsan4/monitorizacion-delpaciente .