MONITOREO DEL PACIENTE ENVENTILACION MECANICA Presentado por: Lic. Virginia Merino G. 2006 TRANSPORTE EL TRASLADO UNIDAD DE SHOCK TRAUMA PREPARACION PARA LA INTUBACION PACIENTE EN VENTILACION MECANICA . sus causas y la respuesta frente a una intervención. La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos: 1. 2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones .MONITOREO DEL PACIENTE DURANTE LA VENTILACION MECANICA MONITOREO • Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada. Ayuda a definir naturaleza de un problema. . recuperar el intercambio gaseoso. disminuir el trabajo cardiaco y respiratorio. • Mejorar la ventilación alveolar.OBJETIVOS • Analizar la sincronía paciente. optimizar la oxigenación tisular y evaluar la progresión hacia el destete.ventilador mecánico en el periodo inicial y al hacer modificaciones en la programación. • Detectar cambios en el estado clínico del paciente.: Ventilación inadecuada. Ej. • Prevenir e identificar tempranamente signos y síntomas que sean indicadores de complicaciones.OBJETIVOS • Valorar respuestas a cambios realizados en los parámetros del ventilador. cambios hemodinámicos . Monitoreo fisiológico 3. 2.MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE El monitoreo y la evaluación del paciente crítico respiratorio durante la ventilación mecánica tienen tres componentes: 1. Valoración general del paciente. Evaluación del sistema paciente – ventilador. . • Observe uso de los músculos accesorios. retracciones torácicas y movimientos asimétricos. sufre alteraciones en los valores.VALORACION GENERAL FUNCIONES VITALES VALORACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA • Cada 1 ó 2 horas compare entre respiraciones espontáneas y la que proporciona el ventilador mecánico. Use el oxímetro. . • AGA : Espere 15 ó 20 minutos después de modificar los parámetros del ventilador. o de realizar una aspiración de secreciones al paciente. • La muestra de sangre debe ser enviada inmediatamente al laboratorio. VALORACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA • Debe ser continuado en busca de trastornos del ritmo cardíaco debido a hipoxemia y acidosis. . • Alarmas conectadas y comprobando de forma sistemática. • Después de intubar al paciente puede presentar bradicardia por estimulación del nervio vago. VALORACION DE LA TEMPERATURA • El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2. por lo tanto mayor demanda ventilatoria del paciente. . cada hora o en forma continua a través del no invasivo o un catéter arterial (UCI). . • La hiperventilación inicial es la causa más frecuente de hipotensión relacionada con la VM • Las mediciones deben ser continuas cada 2 horas.VALORACION DE LA PRESION ARTERIAL • La hipotensión arterial es una complicación en la ventilación mecánica (VM) debido al aumento de la presión transtoracica y el uso de la PEEP. hipoxemia.VALORACION GENERAL DEL PACIENTE FUNCIONES VITALES HALLAZGO • Hipotensión CAUSAS Disminución del retorno venoso (cambios en la presión torácica) Ansiedad Hipoxemia ó Hipercapnea Ansiedad. disminución retorno venoso. hipo ó hipercapnea. • Hipertensión • Taquicardia • Bradicardia • Grandes variaciones en PVC ó PCWP . Disminución del retorno venoso. • Cambios en la frecuencia respiratoria. Parámetros inadecuados Cambios en las necesidades metabólicas Ansiedad. del trabajo respiratorio. Retención de fluídos causado por disminución del retorno venoso. • Fiebre Aumento de la tasa metabólica. • Aumento de peso . atelectasias Sobrecalentamiento del humidificador. Asincronía pcte-VM. Infección.FUNCIONES VITALES HALLAZGOS • Oliguria CAUSAS Disminución gasto cardíaco con disminución de flujo renal. EXAMEN FISICO • Trabajo respiratorio • Patrón y excursión respiratoria • Simetría del murmullo vesicular • Respiración paradojal • Ruidos cardiacos . y signos de hipertensión venocapilar Expansión pulmonar y posición de los hemidiafragmas Presencia de infiltrados pulmonares Signos de barotrauma.RADIOGRAFIA DE TORAX Posición vía aérea Posición catéter venoso central. . Tamaño de la silueta cardiaca. NEUMOTORAX . MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA FUNCION RESPIRATORIA Analgésicos opiáceos Sedantes Relajantes musculares Antiarrítmicos Hipotensores Vasodilatadores Diuréticos . Hb. plaquetas. • Pruebas bioquímicas: Na. glucosa . creatinina. leucocitos linfocitos.PARAMETROS DE LABORATORIO • Pruebas hematológicas: Recuento GR. Hto. tiempo parcial tromboplastina. urea. K. tiempo de protombina. Cl. BALANCE HIDRICO Disfunción renal. Insuficiencia cardiaca congestiva Edema pulmonar Shock e inestabilidad hemodinámica . EBE fístula traquoesofágica por rigidez. la nutrición enteral total (NET) a través de sonda nasogástrica. • Es indispensable para el funcionamiento del sistema inmunitario. la disminución de las reservas proteínicas da por resultado la susceptibilidad a las infecciones. nasoyeyunales.Estado Nutricional • El trastorno nutricional tiene efecto adverso en la mecánica respiratoria disminuye el rendimiento de los músculos respiratorios. . INICIE LA NUTRICION LO MAS PRONTO. • Vemos dos tipos de nutrición que suelen ser adecuadas en estos pacientes: La nutrición parenteral total (NPT) . NUTRICION PARENTERAL ENTERAL . 6 • Al no eliminar CO2 entonces hipercapnia. A > RQ > producción de CO2 . VN: 0. . las grasas RQ:0.0.8 significa que al metabolizar las proteínas de cada 100ml de O2 que se consume se producen 80 ml de CO2.8 Ejemplo: • Las proteínas tienen un RQ de 0. • Los carbohidratos tienen RQ: 1.Estado Nutricional • Tener en cuenta el balance entre el consumo de O2 (VO2) y la producción de CO2 (VCO2) • (RQ = cociente respiratorio) : producción de CO2/ consumo de O2. distensión abdominal.Estado Nutricional • IMPORTANTE VERIFICAR Ubicación de la SNG/SOG. . EL RESIDUO GASTRICO. • Los pacientes críticos tienen necesidades energéticas y de nitrógeno. ruidos hidroaéreos. EVITEMOS LAS ASPIRACIONES. MONITOREO FISIOLÓGICO Monitorear las variables respiratorias brinda información acerca de aspectos de la función respiratoria: Oxigenación Ventilación Mecánica ventilatoria Estado hemodinámico . En combinación con la hemoglobina: SaO2 (97-98%). . = Respiración externa transportado de dos maneras: .MONITOREO FISIOLÓGICO VALORACION DE LA OXIGENACION A NIVEL PULMONAR: evalúa la transferencia de cantidad de O2 desde los alvéolos a la sangre. Disuelto en el suero medido por : PaO2 (2-3%). MONITOREO FISIOLÓGICO DETERMINACION DE O2 EN SANGRE PaO2: en un analizador de gases sanguíneos.2% . Revisa la saturación VN: 95 +/. (AGA) VN: 60 – 100 mmHg Oxímetro de pulso: mide la SaO2 mediante un transductor cutáneo que emite dos longitudes de onda (roja e infrarroja) a través del lecho Capilar. .MONITOREO FISIOLÓGICO A NIVEL TISULAR: Evalúa la transferencia del oxígeno desde la sangre a los tejidos Respiración interna. Representa las necesidades metabólicas del organismo200 cc/min. EVITE LA HIPOXIA TISULAR calculando el: DO2: Entrega de oxígeno : cantidad de oxígeno que se entrega a los tejidos: 600 a 750 ml O2/min/m2 VO2: Consumo de oxígeno : volumen de oxígeno que utilizan los tejidos en un minuto . MONITOREO FISIOLÓGICO • CvO2 : Contenido de Oxigeno en sangre venosa mixta: Es la cantidad de oxígeno que queda después de la transferencia de oxigeno a nivel tisular : 14 a 16 mlO2/dl de sangre con GC. • PvO2 y SvO2: Presión parcial y Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta: tienen la misma interpretación que el CvO2. Hb y PaO2 son normales. . 2 mmol/L.MONITOREO FISIOLÓGICO • LACTATO ARTERIAL: el mejor indicador de hipoxia tisular: Valor Normal: 2. IMPORTANTE EN LA EMERGENCIA. • NIVELES MAYORES INDICAN HIPOXIA TISULAR AUNQUE LA PaO2 Y DO2 SEAN NORMALES. • “LAS 6 HORAS DE ORO”. . REVISE EL AGA. MONITOREO FISIOLÓGICO VALORACION DE LA VENTILACION: permite regular los niveles de CO2 dentro de un estrecho margen de normalidad. factores que determinan: Aumentan demanda ventilatoria • • • • • • • • • Hipoxemia tasa metabólica Espacio muerto alveolar Acidosis metabólica Trabajo respiratorio Hipo Confusión/ agitación Estimulación SNC Intoxicación por salicilatos Disminuyen demanda ventilatoria • Alcalosis metabólica severa • Tasa metabólica • Hiperoxia en acidosis respiratoria crónica • Depresión narcótica • Desordenes neurológicos • Enfermedades neuromusculares . 2 mmHg Capnometría / Capnógrafo: CO2 en aire exhalado. . PaCO2: Se mide en sangre arterial : 40 +/.MONITOREO FISIOLÓGICO CUANTIFICACION DE LA VENTILACION Las variables que permiten cuantificar la ventilación son: Volumen minuto: en VM se mide en forma continua : 5-7 l/min. PRESION VENOSA CENTRAL DEFINICIÓN ES UNA MEDIDA DE LA PRESION REFLEJADA DESDE LA VENA CAVA INFERIOR. de H2O (1. de H2O = 1 mmHg) .36 cm. LA VENA CAVA SUPERIOR O LA AURICULA DERECHA AL TRANSDUCTOR O A UNA COLUMNA DE AGUA EN UN MANOMETRO DE VIDRIO O DE PLASTICO. PRESION NORMAL: 8 a 12 cm. CATETER VENOSO CENTRAL . · Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen. . · Hipervolemia. INDICACIONES · Hipovolemia.PRESION VENOSA CENTRAL OBJETIVO Determinar y valorar: · Volemia del paciente. . SE TRAZA UNA LINEA IMAGINARIA DESDE EL CUARTO ESPACIO INTERCOSTAL ALREDEDOR DEL LADO DERECHO DEL TORAX: SE TRAZA UNA SEGUNDA LINEA IMAGINARIA DESDE LA LINEA MEDIA AXILARDEL PACIENTE HACIA ABAJO HASTA ENCONTRARSE CON LA ANTERIOR.EJE FLEBOSTATICO ES EL PUNTO DE APROXIMACION AL NIVEL DE LA AURICULA DERECHA. EJE FLEBOSTATICO . . .MONITOREO HEMODINAMICO MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL La medición invasiva es la más precisa y permite graficar la onda de presión. la que conjuntamente con el ECG brinda información precisa acerca de las propiedades mecánicas y eléctricas del corazón con relación al estado de la circulación periférica. MONITOREO HEMODINAMICO Valores normales de la Presión Arterial Sistólica = 90 – 140 mmHg Diastólica = 60 – 90 mmHg Media = 70 – 105 mmHg PAM = (PS + 2 PD) ---------3 . (S): SEPARADOR.EVALUACION PACIENTE – VENTILADOR MECANICO DESCRIPCION DE UN VENTILADOR MECANICO (G): FUENTE DE GAS. (CI): CIRCUITO ESPIRATORIO (CI): CIRCUITO INSPIRATORIO. MIDE EL VOLUMEN ESPIRADO. (H): HUMIDIFICADOR. (P): MANOMETRO DE PRESION (VE): SENSOR DE FLUJO. . (C): SISTEMA DE CONTROL. . Volumen corriente (VT) PEEP. Modo.PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO Al iniciar la ventilación mecánica se debe establecer los siguientes parámetros: • • • • • • FiO2. Relación inspiración/espiración (I:E). Frecuencia respiratoria (f). PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO FRACCIÓN INSPIRADO DE OXÍGENO • • • (FIO2) Es la proporción en que se encuentra el oxígeno que suministramos dentro del volumen inspiratorio. VOLUMEN CORRIENTE (Vc): • Volumen suministrado en cada insuflación. (FR) . El oxígeno en altas concentraciones puede ser tóxico. VOLUMEN MINUTO (Vm) • Es el volumen suministrado en la unidad de tiempo. Se ajusta desde una proporción del 21 al 100%. es igual al (Vc) multiplicado por la frecuencia respiratoria. 3 – 8.. .PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO El Vc suele estar determinado por el peso del paciente. que pesa 70 Kg.4 L/m. X Frecuencia respiratoria (FR). Vc = Kg de peso del paciente x 6 a 8 ml Vm = Kg de peso del paciente x 6 a 8 ml. con una FR de 15 x’ programaremos el siguiente volumen/minuto: Vm = 70 Kg x 6-8 ml/ Kg x 15 respiraciones/minuto = 6300-8400 ml/m entonces el Vm es 6. EJEMPLO Un paciente conectado al ventilador en la modalidad de CMV (Ventilación mecánica controlada). es de 1:2.PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) • Ajustada entre 15 a 20 resp/min. y dos partes se dedican a la espiración. . según patología del paciente. RELACION INSPIRACION/ESPIRACION • La relación inspiración:espiración. donde una parte del tiempo que se dedica a un ciclo respiratorio pertenece a la inspiración (tiempo de inspiración + tiempo de pausa). disminuye el trabajo respiratorio.PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL ( PEEP ) • Es la aplicación de una presión supra-atmosférica constante en la vía aérea al final de la espiración. • Se mide en cm H2O y el rango habitual de aplicación es de 5 a 20 cm H2O • Recolecta alvéolos colapsados en atelectasias mejorando la compliance pulmonar. mejora el intercambio gaseoso . PARAMETROS DEL VENTILADOR MECANICO PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL ( PEEP ) • A nivel pulmonar aumenta la presión de la vía aérea. y la presión intratorácica (pleural) entonces disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco. • A nivel cerebral si disminuye el retorno venoso eleva la presión intracraneal. y la presión intratorácica (pleural) disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco. • A nivel cardiovascular el aumento de la presión de la vía aérea. . REGISTRO MONITOREO RESPIRATORIO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECANICA HORA 07 am O2 EMPOTRADO TIPO DE VENTILADOR VEOLAR PRESION CUFF <25 mmHg FR/fr 15/15 VT 500 PEEP 3-5mmhg FIO2 100% PRESION PICO < 35 mmHg OBSEVACIONES 06 am . http://www.htm SIMULADOR EVITA 2 .com/documentosenfermeros.enferpro. 4. ansiedad. cambios de la membrana alveolo-capilar. . Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial. Riesgo de aspiración r/c presencia de TET o TQT. depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno. neuromuscular. dolor.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación o hipoventilación. 2. variación de los parámetros hemodinámicos. deterioro musculoesquelético. Disminución del gasto cardiaco r/c ventilación mecánica prolongada. 5. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación perfusión. 3. alimentación por SNG. secreciones bronquiales. disminución de la concentración de hemoglobina. periférica r/c hipovolemia o hipervolemia. 8. disminución de la acción ciliar. lejanía de la vida familiar. 9. cardiopulmonar.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 6. estado actual de salud. estancia prolongada. Alteración de la perfusión tisular renal. TQT) . Riesgo de infección r/c TET. cerebral. hipoventilación. 7.TQT. Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas ( TET. defensas secundarias inadecuadas. Ansiedad r/c entorno hospitalario. gastrointestinal. desequilibrio V/Q. VM prolongada. el aseo oral. debe permanecer fijado para evitar los desplazamientos. • La alarma de presión pico o presión máxima debe estar ajustada no > a 40 mmHg.INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RECORDAR: LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA • El tubo endotraqueal (TET) . • IMPORTANTE LAS ALARMAS PRENDIDAS Y USO DEL AMBU. rotación del TET. . • Neumotaponamiento o presión del cuff en el tubo orotraqueal o en la traqueotomía no > de 25mmHg. • El baño del paciente es buen momento para valorar y dar los cuidados necesarios. . • Vigilar residuo gástrico antes de cada toma. EVITAR LAS ASPIRACIONES Y NEUMONIAS. • NO OLVIDEMOS LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y AL APOYO EMOCIONAL.INTERVENCIONES DE ENFERMERIA RECORDAR: LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA • PREVENIR LAS UPP con los cambios posturales. si es posible sentarlo por intervalos cortos. Teilhard de Chardin Sacerdote frances que fue excomulgado por la iglesia por humanizar a Dios .“No somos seres humanos con una experiencia espiritual. somos seres espirituales con una experiencia humana”.