MOVIMIENTOS FETALESY MONITOREO FETAL INTRAPARTO ALUMNA: • Ordinola Calle Deysi. “ OBJETIVO PRIMORDIAL” identificación del feto en riesgo de hipoxiaacidosis Disminuir riesgo de muerte intrauterina Evitar secuelas neurológicas a largo plazo. Movimientos Fetales Es una prueba no invasiva fácil de realizar, que puede evaluarse por procedimientos clínicos desde las 22 semanas. La frecuencia diaria de MF aumenta con la EG, alcanzando su máximo entre las 28-34 semanas disminuyendo en forma progresiva debido a los periodos de sueño fetal asociados a mayor madurez del SNC. Es indicada a todo embarazo de 28semanas o más de gestación. Feto mas activo horas después que la madre se alimenta Menos activo tras el ejercicio intenso. Movimientos fetales Percibidos hacia la semana 18. Aumentan progresivamente hasta la semana 32 Pueden ser percibidos por la madres, visualizados por ecografía o registrados por un tocodinanómetro. Se valora en forma indirecta la función del SNC. Normalmente se deben sentir 3 mov/hora o mas de 10/12h Movimientos fetales Instrucciones para la madre: 1. El conteo debe ser al momento de acostarse. 2. Decúbito lateral izquierdo. 3. Colocar las manos extendidas sobre el abdomen. 4. Tiempo de 30 a 60 minutos. Causas que pueden ocasionar disminución de los movimientos fetales: 1. RCIU 2. ICC 3. Isoinmunización 4. Anemia severa 5. Oligoamnios Monitoreo fetal intraparto ¿Cuál es el objetivo de realizar un monitoreo fetal intraparto? IDENTIFICACION OPORTUNA DEL RIESGO DE HIPOXIA FETAL PARA PREVENIR ASFIXIA FETAL CONCEPTOS 1. ASFIXIA FETAL: ES UN CUADRO CLÍNICO, DE DIAGNOSTICO NEONATAL CARATERIZADO POR ACIDEMIA, HIPOXIA Y ACIDOSIS METABOLICA 2. HIPOXIA: FALTA DE OXIGENACION EN LOS TEJIDOS 3. HIPOXEMIA: FALTA DE OXIGENACION EN LA SANGRE CONCEPTOS CONCEPTOS BIENESTAR FETAL Se entiende como aquella situación del feto intrautero en las que todos los parámetros bioquímicas, biofísicos y biológicos al feto se encuentran dentro de la normalidad. CONCEPTOS SUFRIMIENTO FETAL ( Fetal distress ) debe ser desterrado de la terminología perinatal. El ACOG ha propuesto sustituirlo por el “ non reasuring fetal status “ Que significaría Estado fetal no asegurado Sospecha de perdida del bienestar fetal. Perdida del Bienestar Fetal PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL DIAGNOSTICO LAS PRUEBAS EMPLEADAS PARA DETERMINAR EL BIENESTAR FETAL PUEDEN DIVIDIRSE SEGÚN EL PERIODO DEL PARTO EN EL CUAL SE APLICAN: PERIODO PREPARTO INTRAPARTO POSTPARTO PRUEBA •MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE •MONITOREO FETAL ESTRESANTE •PERFIL BIOFISICO •ULTRASONIDO DOPPLER •MONITOREO ELECTRONICO CONTINUO DE LA FCF •AUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FCF •OXIMETRIA DE PULSO FETAL •PH SANGUINEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL •MECONIO •APGAR •GASOMETRIA CORDON UMBILICAL •PRUEBAS NEUROCONDUCTUALES Auscultación intermitente No es apropiada en pacientes de alto riesgo (RCIU, preeclampsia, DM1) Cada 15 a 30 minutos en fase activa o la primera etapa del trabajo de parto; cada 5 minutos en la segunda etapa. Monitoreo electrónico continuo de la FCF INTERNO Se basa en la electrocardiografía. La FCF se obtiene midiendo los intervalos entre las ondas R consecutivas del ECG fetal. La señal eléctrica del corazón se obtiene mediante un electrodo colocado directamente sobre la presentación fetal. Monitoreo electrónico continuo de la FCF EXTERNO Se basa en el uso de Doppler. Es un sistema no invasivo, que puede usarse con membranas íntegras. El transductor de ultrasonidos se fija sobre la pared abdominal materna en el corazón fetal. Monitoreo fetal intraparto P A R Á M ET R O S Línea de base • Normal: 110-160 lat/min • Taquicardia: >160 lat/min • Bradicardia: <110 lat/min Variabilidad • • • • Normal: 6-25 lat/min Ausente: No detectable Mínima: ≤ 5 lat/min Marcada: ≥ 25 lat/min Períodos de Aceleración y Desaceleración FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, se redondean los incrementos de +/- 5 lpm. No es una línea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeñas y rápidas por encima y por debajo de una línea visual promedio VARIABILIDAD DE LA FCF Importante indicador de la función cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autónomo. Es la resultante de la interacción de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes. Variabilidad a corto plazo Variabilidad a largo plazo 19 VARIABILIDAD A CORTO PLAZO Refleja la alteración instantánea de la FCF entre un latido y el siguiente, esta es más confiable cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal. 20 VARIABILIDAD A LARGO PLAZO Describe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulación de la línea basal. La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto. La interpretación clínica se hace por el análisis visual subjetivo. Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm 21 DIVISIÓN DE LA VARIABILIDAD Variabilidad silente: Ausencia de variabilidad. Variabilidad mínima: Amplitud menor o igual a 5 latidos por minuto. Variabilidad moderada: Amplitud entre 6 – 25 Latidos por minuto. Variabilidad marcada o saltatoria: amplitud mayor a 25 latidos por minuto. 22 TIPO SINUSOIDAL DE LA FCF 1. FCFB estable de 120 a 160 lpm con oscilaciones regulares. 2. Amplitud de 5 a 15 lpm 3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min 4. Variabilidad corta fija o plana 5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la línea basal. 6. Ausencia de aceleraciones. Su presencia se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave. Patrón Sinusoidal This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations ACELERACIONES DE LA FCF • Aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo. • Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no duran más allá de 15 segundos. • Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autónomo en el control del aparato circulatorio fetal. • Aceleración prolongada es la que tiene una duración entre 2 y 10 minutos. • Cambios de más de 10 minutos de duración, es un cambio en la FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituiría una taquicardia. Aceleraciones These are accelerations of the fetal heart. They are usually seen with fetal movement, and are often coincident with uterine contractions as well, as in this patient. Aceleraciones This figure shows prolonged and repetitive accelerations, especially on the lower panel. Accelerations that are sustained or confluent can be easily confused with a tachycardia and the return to baseline can be confused with decelerations. Desaceleraciones LA ESCUELA DE MONTEVIDEO LAS HA LLAMADO DIPS HON DESACELERACIONES PERIÓDICAS CALDEYRO-BARCIA CLASIFICA LOS DIPS EN TIPOS Caldeyro-barcia Hon DIP tipo I Desaceleración temprana DIP tipo II Desaceleración tardía DIP III Desaceleración variable 28 DESACELERACIONES DE LA FCFB • Son disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relación temporal. • Se determinan según su duración, amplitud, e inicio. DESACELERACIONES • Duración: Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la caída de los latidos hasta su recuperación. • Amplitud: Es la diferencia alcanzada entre los valores previos y la frecuencia mínima. Si esta diferencia es menor a 15 latidos se denominan leves, entre 15 y 45 moderadas y más de 45 latidos por minutos, graves. • Inicio: Es la relación existente entre el inicio de la desaceleración y el ascenso de la contracción; esto es de máxima importancia, pues permite realizar el diagnóstico diferencial entre las desaceleraciones: DESACELERACIONES TEMPRANAS • Presenta una imagen en espejo con la contracción uterina, es decir el acmé de la contracción coincide con el vértice de la desaceleración y la recuperación es simultánea con el término de la contracción (imagen en espejo) • Mecanismo de producción: Compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminución de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento. DESACELERACIÓN TEMPRANA Desaceleraciones Tempranas DESACELERACIÓN TARDIA Es una disminución de la FCF, también denominados DIPS II o placentarios; se produce después del acmé de la contracción. La recuperación se logra después que ha finalizado la contracción. La duración y amplitud de la desaceleración son proporcionales a la duración e intensidad de la contracción uterina. Mecanismo de producción: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una disminución en el contenido de oxígeno de la sangre fetal. Desaceleraciones Tardías The two most common causes of late decelerations in labor are excessive uterine contractions (usually caused by oxytocin) and maternal hypotension. Both result in decrease in uteroplacental perfusion, hypertonus by interrupting the transmyometrial perfusion for a prolonged period, and hypotension by dropping the perfusion pressure, thus increasing the amount of time perfusion is interrupted even with a normal contraction. UA, uterine artery. DESACELERACIÓN TARDIA 36 Desaceleraciones Tardías DESACELERACIONES VARIABLES Son alteraciones periódicas de la frecuencia, llamadas también distocias funiculares. Se definen como una disminución brusca y visible de la frecuencia cardiaca. Son variables en amplitud, duración, forma (V, W, U) y en su inicio con relación al acmé de la contracción. Es característico que con anterioridad y al término de esta se observe una aceleración de la FCF y otra característica es la abolición, atenuación o acentuación con los cambios de posición de la madre. DESACELERACIONES VARIABLES Mecanismo de producción: Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del gasto cardíaco, con hipotensión arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF. DESACELERACIONES VARIABLES Ph sanguíneo del cuero cabelludo fetal Esta técnica requiere una pequeña muestral de sangre obtenida de la presentación fetal. El pH de la muestra de sangre de cuero cabelludo fetal es aproximado al pH arterial umbilical. Normal: >7.25 es considerado normal. Valores entre 7.20-7.25 está en la zona denominada preacidótica o prepatológica. Valor <7.20 se considera acidótico o patológico. Oximetría de pulso fetal Determina la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal. Refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal. Saturación inferior al <30 % por mas de 10 minutos es indicativo de pérdida del bienestar fetal. Evaluación de liquido amniótico y meconio La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia, cuando la saturación de oxigeno en la sangre de la vena umbilical es inferior al 30 %, lo cual: Produce un aumento de peristaltis mo. Dilatación del esfínter anal. Liberación de meconio. Clasificación de ACOG • Categoría 1 (normal) • Predictivo de estado acido – base normal • Categoría 2 (indeterminado) • No predice estado acido – base • Categoría 3 (anormal) • Estado acido – base anormal ACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009. Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011. Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA I • • • • • • Frecuencia cardíaca basal: 110 160 lat/min Variabilidad moderada Descensos tardíos o variables: ausentes Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA II • Frecuencia cardiaca • Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad • Taquicardia • Variabilidad • Mínima • Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes • Moderada • Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal • Desaceleraciones • Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos • Tardías con variabilidad moderada Monitoreo fetal intraparto CATEGORÍA III • Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de las siguientes: • Desaceleraciones tardías • Desaceleraciones variables • Bradicardia • Patrón sinusoidal • Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis neonatal Bibliografía Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetricia. 23a ed. New York, New York: McGraw-Hill, 2001:331-360 American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. ACOG Practice Bulletin 106, July 2009. GRACI