Modelos de relación médico-paciente“... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una “Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (“philan- madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la tropie”), hay también amor al arte de curar (“philotekhnie”). paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de Hipócrates su destino: hazte médico hijo mío”. Consejos de Asclepio - (128-56 aC) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos) Contenidos : Este capítulo está orientado a definir y conceptualizar la comunicación humana en la medicina y también a desarrollar los modelos de relación médico-paciente cuyos aportes consideramos más útiles para los miembros del equipo de salud. Ellos son : 1-El modelo de la relación cuasi diádica de Pedro Laín Entralgo, con su definición del fundamento de la relación y los momentos de la misma. 2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto. 3-El modelo de King, postula que en la relación enfermero/a-paciente, las interacciones están constituídas por secuencias de percepción-juicio-acción que se retroalimentan. 4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominación-sometimiento, amor-odio. 5-El modelo de Hollender, que considera la relación desde las posiciones actividad-pasividad, dirección-cooperación, participación mutua y recíproca. 6-Modelos de la bioética. Conceptos de ética, moral, bioética. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniería, sacerdotal, colegial, contractual. I-La comunicación : conceptos básicos utilización de un lenguaje simbólico. La comunicación es un proceso complejo y multidimensional que Es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios. puede tener una gran variedad de significados. Involucra tanto afectos como datos y también influyen en él las En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la personalidades de los involucrados en dicho proceso. comunicación es un fenómeno que involucra la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría con- la información sea transferida exitosamente debe existir un código siderarse como una variedad más específica relacionada con la compartido entre ambos polos. forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud . La comunicación entre las personas es una variedad de comunicación que tiene características propias como la interacción y la La comunicación humana es el resultado de una compleja inte- racción entre factores neurofisiológicos,psicológicos y socio- en tanto que el fundamento específico tiene que ver con las culturales. características con las cuales se concreta esa necesidad de ser Este texto está dirigido a analizar los aspectos psicosociales ayudado-ayudar . y por lo tanto no se desarrollarán los aspectos biológicos del Por lo tanto, en esta concepción todo enfermo puede bási- fenómeno que se estudia. camente ser considerado como un carenciado y todo mé- En síntesis: dico tiene como función satisfacer dicha carencia en un acto que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de coinciden en que la comunicación humana se caracteriza las circunstancias culturales, científicas y técnicas propias de por ser un proceso transaccional y multidimensional. cada época y de cada lugar. Establece que en el desarrollo de la relación existen momen- Al decir que es un proceso significamos que no se trata de tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo, una acción estática, sino más bien de desarrollo y cambio. afectivo y ético religioso: Lo transaccional se refiere a la influencia recíproca. 1-El momento cognoscitivo Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones involucradas como la dimensión contenido, constituida por equivale al modo de conocer del médico. las palabras que se utilizan en la particular situación de la rela- El diagnóstico se realiza en el marco de una relación, que a su ción con el médico o cualquier miembro del equipo de salud, vez está inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto, el lenguaje y la información que se transmite. el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu- La dimensión relacional se refiere a los aspectos del mensaje que tienen que ver con la forma de vinculación de las persolibros virtuales intramed Se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor nas involucradas. Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la dimensión relacional adquiere más importancia que los contenidos del mensaje. Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren mayor significación. lación que se establece entre el médico y el enfermo, que como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o interpersonal. Explica que las relaciones duales o dúos, son objetivantes y se caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen por un interés común pero exterior a cada uno de ellos. Un ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un “negocio con partición de ganancias” . Las relaciones diádicas o díadas, son interpersonales y el in- Una pregunta o una observación puede ser percibida de un terés que convoca a los participantes es común e interno a modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, según el es- cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre tilo relacional. en la relación de la madre con el hijo, en la amistad y en el amor. Es decir, el significado del mensaje depende del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes. Laín Entralgo propone denominar a la relación médico enfermo como “cuasi diádica” porque compartiría algunas características con la díada, ya que el interés que une a ambos miembros de la relación es común y está representado por II- Modelos de relación médico-paciente el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es II.1-Modelo de Laín Entralgo interno para uno y está fuera del otro. Pedro Laín Entralgo, eminente médico español autor de libros Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor tradicionales como “La relación médico enfermo” y “Enfer- define el momento cognoscitivo diciendo que el “diagnós- medad y Pecado”, no analiza esta relación desde la comuni- tico médico es la configuración cognoscitiva de una relación cación humana tal como la definimos en el párrafo anterior: cuasi diádica entre el médico y el enfermo” , quiere significar para él dicha relación consiste en un encuentro entre dos que el diagnóstico médico surge del encuentro y la interac- personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado ción entre dos personas entre las que se establece una muy a recuperar su salud, el otro, el médico que está capacitado particular forma de relacionarse, sin olvidar además la cultura para brindar esta ayuda. en la que ambas están inmersas. Plantea por lo tanto que esta relación está fundada gené- No es, por lo tanto, un acto individual del médico que con sus ricamente en lo que él llama el “binomio menester-amor”, conocimientos científicos nombra, designa, enuncia lo que padece una persona enferma, sino una interacción donde el concepto de salud y enfermedad de la época en que se vive todo lo impregna, interacción en la cual participan el enfermo con sus concepciones y emociones y el médico con las suyas, siendo la resultante dicho diagnóstico médico. 2-El momento operativo la camaradería médica. 4--También la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular distinto para cada sujeto humano. El autor postula que tanto lo ético como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y Se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como sa- en el médico relacionado con él, ambos aspectos también bemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los están presentes. medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final. Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nunca está ausente el carácter “moral” del acto médico, sea éste La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio- pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y ética). no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico también es terapéutico. Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombre como ser social y plantea que es importante considerar el tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designación de ser un hombre sano. 3-El momento afectivo. En cuanto al enfermo, el “para qué” de su deseo de estar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un fin en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético. Los médicos, como veremos al hablar acerca de los modelos de la bioética, se rigen por principios y normas en su trato con las personas que los consultan. Los momentos que describe Pedro Laín Entralgo, no deben concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino Este autor plantea que existen tres formas de vinculación como un despliegue de diversos aspectos que a veces son afectiva entre el médico y el paciente: la camaradería mé- simultáneos y otras sucesivos. dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad médica en sentido estricto. En la camaradería médica, tanto el médico como el paciente, aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con poco compromiso personal. El paciente, si es curado, estará agradecido y vinculado afectivamente a su médico, aunque con poca profundidad, por el servicio que éste le prestó. En la amistad médica, lo característico es la confianza por la cual el paciente puede hacerle confidencias a su médico acerca de sus más íntimos pensamientos y emociones. II.2-Modelo interaccional Surge de una síntesis entre algunos postulados de la psicología social con los de las teorías de la comunicación. Las teorías de la comunicación en psicología, comenzaron a desarrollarse a finales de la década de 1960 sobre la base de la teoría matemática de las comunicaciones publicada por Shannon en 1948, aunque ya previamente se habían realizado trabajos sobre la transmisión de la información a grupos sociales. Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases Por parte del médico lo fundamental es la beneficencia, de diversos modelos de comunicación utilizados para com- como intención de “hacer el bien” a su paciente, teniendo prender las relaciones humanas y específicamente las que se en cuenta que el bien buscado es la salud. desarrollan entre el paciente y el médico o cualquier otro profesional del equipo de salud. La relación en este caso es tanto técnica como afectiva. Postulaban que la comunicación caracteriza básicamente a En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te- un sujeto humano que vive en sociedad y describían la ex- mas se tratan en el capítulo V (“Aspectos psicoterapéuticos istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper- de la relación médico-paciente”). sonal, la interpersonal y la social. Estos conceptos desarrollados por el psicoanálisis, se refieren Otro aporte de gran importancia consistió en sostener que la en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relación comunicación no es un acto de intercambio de información psicoanalista-paciente. sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo- Por esta razón Laín Entralgo postula que el afecto involucrado es máximo en la transferencia, de menor intensidad en la amistad médica y mucho menos profundo e intenso en lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de modo permanente. Es decir, que la comunicación está conformada por el con- tenido (la información), las relaciones entre los participantes del acto comunicacional y los sentimientos y emociones involucrados en la interacción. Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional en la relación entre el paciente y los profesionales de la salud es multidimensional. Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este paradigma. El que presentamos aquí propone el análisis de las relacio- 3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes. El control se transfiere permanentemente entre los participantes. Este tipo de relación puede virar entre entre ser complementaria y simétrica. Los miembros de la relación distribuyen el control en algunas áreas y lo comparten igualitariamente en otras. nes, las interacciones y el contexto, en la relación médico- La relación médico-enfermera es un ejemplo de esta moda- paciente. lidad. A-Relaciones: La enfermera tiene pleno control en las áreas de cuidado y el Han sido definidas en un sentido muy amplio como “todos médico en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. los aspectos psicosociales que dependen de las características del rol que se está desempeñando”. (Watzlawick, Beavin y Jackson , 1967). El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo, fue en realidad el que la psicología social tomó en su momento del arte dramático y unió a la concepción de actitud y posición o status, de tal forma que el rol o papel corres- libros virtuales intramed decisiones . Este tipo de comunicación es más flexible y con menor tendencia a los malentendidos. Entre los médicos, este modelo se da cuando el control se asume o se abandona en manos de un colega, según las circunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios o en la interconsulta. ponde a las actitudes de las personas según la posición que El modelo interaccional propone el análisis de cuatro ocupan. tipo de relaciones que considera las más trascenden- Desde esta visión, las relaciones que se establecen entre las tes en medicina: personas pueden ser clasificadas como: 1. La del médico con el paciente. 1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla, 2. La del médico con el familiar o con la persona que ocupe funciones o actitudes que son asimétricas y que no compiten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro, sino que, más bien, se articulan en una resultante común El control es desigual: uno de los miembros ejerce más control y el otro, menos. tal lugar. 3. La de los profesionales del equipo de salud entre sí. 4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa un lugar significativo en su vida. La forma cómo se tratan, escuchan y valoran los miembros En el modelo médico clásico, el control lo ejerce el médico, el de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posición paciente acepta dicho dominio. que ocupan dentro de éstas y con las características del papel que desempeñan. (Ver el capítulo II: “Aspectos comunicacio- Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles. nales de la relación médico-paciente”). No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cuál B-Interacciones : es su cuota de poder de decisión. tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu- tido y está menos libre de ejercer su decisión y autonomía. nicaciones verbales como no verbales. 2-Simétricas : en esta modalidad no existe la desigualdad. La coherencia entre ambos tipos de comunicación facilita la Las funciones tienen el mismo valor. La relación es de coope- mejor comprensión del mensaje. ración mutua. Son las acciones y los afectos recíprocos que acontecen en- Por otra parte, el miembro con menor poder queda some- Dichas interacciones son un proceso dinámico que se desa- El control se reparte por igual entre los participantes. rrolla y cambia en el tiempo. Ante cada cambio de situación debe redefinirse quién tiene Dependen de las características de los individuos involucra- el control. dos. En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si- (Ver Capítulo III: Comunicación no verbal y Capìtulo V: As- métricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y pectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente). M.Amor – Odio: El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor otra del mismo signo. la actitud corporal y la gestual que se de salud actúa de un modo autoritario o paternalista. 3-En las enfermedades crónicas y en todas aquellas circunstancias en las que deba ponerse en funcionamiento una estrategia de rehabilitación. sivas. se centra en los aspectos interpersonales. Este modelo plantea que tanto el comportamiento del mé- Los factores situacionales y las características de la enferme- dico como el del paciente dependen del tipo de enferme- dad que se padece influyen en este proceso interaccional. Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales. un modelo de relación enfermera/o-paciente.Dichas acciones generan nuevas percepciones. Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en la otra persona la asunción de la contraria. pareja o amigos. Postula que. que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor. médico se comporta como si el enfermo tuviera que ser Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fácil aplicación en medicina. Leary desarrolló un modelo de interacción humana recíproca en 1955. las precauciones y normas de bioseguridad son distintos en los diferentes ámbitos y predisponen a ciertas II.5-Modelo de Hollender particularidades del comportamiento. También lo es la conducta del paciente que pretende continuar en una situación de pasividad cuando las circunstancias ya han cambiado y se necesita su mayor participación y actividad. En estas circunstancias el médico debe ser activo . 1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el enfermo.4-Modelo de Leary misma y de las particulares circunstancias que se estén atravesando . juicios y acciones. En cambio. estim- expresan en un consultorio médico no son iguales a los que ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento. tal como ocurre en la relación padre-hijo. los sonidos como las alarmas de los instrumentos y aparatos. médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad. los cuadros confusionales . Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la conducta humana. 2-Cuando la enfermedad es aguda. Los colores. centrado en la comunicación e interacción desde una perspectiva sistémica. cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro. tal como ocurre II.King desarrolló en la década de 1970. interpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos sistemas. la forma más adecuada de llevar esto a cabo sería con una relación de participación mutua y recíproca según un modelo adulto-adulto. que cuando el médico u otro miembro del equipo El tono de la voz. sobre la base de la observación empírica de los di- Cuando. Esta secuencia se repite mientras dure la interacción. verbales y/o no verbales. en las urgencias. el buen trato en un mostrador de informes o en una unidad de terapia estimula respuestas amables y el maltrato. su mientos psicoterapéuticos que él efectuaba . la conducta médica es obviamente inadecuada. con conciencia o sin ella. los comas. . 2. que finalmente culminarán en acciones . con mayor pasividad. en lo que a los afectos se refiere.3-Modelo de King I. Es decir. pueden observarse en el servicio de emergencias médicas. en la cirugía etc. dad que este último padezca . del momento evolutivo de la II. la forma adecuada es que el médico asuma la dirección del tratamiento con la cooperación del paciente. Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los Algunos ámbitos favorecen una sensación de privacidad y serenidad mientras que otros pueden ser activadores y generar alerta y ansiedad. por la gravedad de su estado se comporta. Plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes : 1-Dominación – Sometimiento : activo.C-Contexto : Está representado por el ambiente donde tiene lugar la interacción entre el médico o el profesional de la salud y el enfermo acompañado por su familia. frente a una situación de gravedad del paci- versos acontecimientos que tenían lugar durante los trata- ente en la cual éste no puede sostener su autonomía. respuestas agre- intensiva. El prototipo de este estilo relacional sería la relación entre la madre y el lactante. ✤ Beneficencia : buscar el bien del paciente. credo. ✤ Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención médica que necesitan. la preocupación por los derechos de las personas comienza a instalarse en el mundo occidental . . es uno de los pilares de la alianza terapéutica. Temas tales como el progreso en el transplante de órganos y tejidos. que interviniera ninguna forma de coerción y debería tener los conocimientos y la comprensión suficientes acerca de Se inicia así el desarrollo de la bioética que se ocupa de la la materia involucrada. de decisión significa. ✤ Este principio es nuevo en la historia de la medicina.más tarde. por el régimen nazi y de la destrucción de Hiroshima y Nagasaki. tal cual ocurrió Acuerdos Internacionales: en EE. El extraordinario avance científico y tecnológico que tuvo lugar en el siglo pasado. seres humanos. Tradicionalmente el médico “protegía” a su paciente del sufrimiento ocultándole malas noticias.✤ No maleficencia : no dañarlo. además del progreso mencionado. las técnicas de fertilización asistida. 1983 y 1994 incorporó al Juramento Hipocrático el compromiso de no discriminación por edad. por la Asociación Médica Mundial en el año 1949 que fue Esto trajo aparejado que la preocupación por los derechos enmendado en 1968 y 1963. Es importante entonces comprender el por qué de su surgimiento. entre ellas la de hasta cuándo vivir o luchar acti- consentir. las medicaciones abortivas. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la la tradición médica.Este principio necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o que plantean dilemas éticos.6 – Los modelos de la bioética Son aquellos que se definen según los principios de esta disciplina. enmendada en 1968. enfrentó a los médicos y a los enfermos con situaciones muy complejas que requerían diálogo y reflexión. como para ser capaz de tomar una reflexión acerca de los dilemas éticos que se plantean en decisión con comprensión y claridad acerca de lo que esa la práctica de la medicina y de las ciencias biológicas. la donación de gametos. de tal forma libros virtuales intramed que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del otro. las investigaciones necesarios. La Declaración de Ginebra de 1948. no exponerlo a riesgos in- II. durante el transcurso del siglo XX. Pero. estado de salud. el desarrollo de la diálisis renal. sobre todo a partir de la segunda mitad.los úteros subrogados. luego de la Segunda Guerra Mundial y de los terribles episodios de los campos de exterminio creados Recordemos que la ética. humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo mé- Acerca del Consentimiento Informado el Código de Nurem- dico . daños graves a terceros. se ocupa de reflexionar acerca de la moral y los problemas morales y que su fin “no es el conocimiento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso” La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta . se acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el buen efecto. genéticas. en 1960. se aprobó en 1964 y se modificó en 1975. iniciándose una era en la que comenzó a ponerse en berg de 1947 establece que el consentimiento informado del tela de juicio el modelo paternalista de la relación médico- sujeto experimental humano es absolutamente esencial. los órganos artificiales ✤ Confidencialidad: éste es un principio muy arraigado en etc. a su vez. con los movimientos por los Existe un Código Internacional de Etica Médica. para los médicos que realizan investigaciones biomédicas en Dichos principios son : ✤ Respeto por la autonomía: las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas. 1983 y 1989. paciente. Las normas morales básicas involucradas: ✤ Veracidad: sustenta la confianza que. aprobado derechos civiles de las minorías .Promueve la confianza. la clonación animal y humana. acuerdo a reglas que guían y justifican el accionar en cada caso particular y principios que son enunciados más genera- La Declaración de Helsinki consistente en recomendaciones les y constituyen el fundamento de las reglas. ser capaz de ejercer el libre poder de elección sin vamente por la vida. ✤ Principio del doble efecto: cuando las acciones que el médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto.UU. Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos. instalándose un debate acerca de los derechos de las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias La persona involucrada tendría que tener capacidad legal de decisiones. Existe respeto por la autonomía del paciente al que se informa para que pueda decidir con fundamento. rar que “el contrato” que se establece con el paciente lo es según su criterio. encuentro que es la salud del paciente. les sea más provechoso. Esta forma de relación es antigua en la Medicina y expresa- orientación sexual o posición social. El modelo contractual En este caso se considera que el contrato que se establece es El médico diagnostica y propone un tratamiento. Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor para su paciente. su estado emocional o por su situación social. El diagnóstico lo realiza el médico y. La responsabilidad también se comparte. El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque la autonomía se vulnere en pos de esos objetivos. La concepción que fundamenta este accionar es el paternalismo. no es resultado exclusivo de lo que les informa el médico. mente establecida desde Hipócrates: “Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que Los modelos de Robert Veatch (1972) Este autor describe modelos de relación médico-paciente tomando como parámetros de referencia las reglas y principios que propone la bioética. porque el paciente mismo no advierte dichos aspectos y el médico no tiene formación para registrarlos. Las decisiones son compartidas. . nacionalidad. pare” su organismo malfuncionante. salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue El paradigma que fundamenta este accionar considera al funcionando como médico. evitando todo mal y toda injusticia” “En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que el bien de los enfermos.” (Juramento Hipocrático) El modelo de la ingeniería : “El médico mecánico” El modelo de los colegas: “El médico socio” Describe aquéllas relaciones en las cuales el médico actúa Cuando el médico y el paciente se comportan como socios. según mis facultades y mi entender. la responsabilidad es compartida. convicciones políticas. El modelo sacerdotal : “El médico sacerdote” Este modelo es el que parece más adecuado según los princi- El médico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos de ese pios prevalecientes hoy en día. lo cual trae aparejado otros pro- hombre como una máquina orgánica y. Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad de esta afirmación. El médico ha sido instruido como “científico” para realizar dicha reparación. Sin embargo el diagnóstico sigue estando en manos del médico aunque éste quiera hacer participar en él al enfermo. el blemas. médico se forma para reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el El paciente toma la decisión. El médico no se siente responsable ni comprometido . Haber informado al paciente no garantiza que éste haya comprendido. si bien el que decide “El paciente tiene derecho” = Principio de Autonomía es el paciente. sea por sus conocimientos. Los aspectos implícitos y los no concientes influyen en las decisiones pero no son considerados. desde el punto de vista de lo conciente. Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad enfermedad. pero es importante conside- bien actúa vulnerando intencionadamente su autonomía si. no está en condiciones de hacerlo por sí mismo. como un técnico y los enfermos acuden a él para que “re- sin asimetría en el rol. Se espera de él que actúe con eficiencia e idoneidad y los temas que corresponden a otras categorías del conocimiento no le incumben ni deben interferir en su tarea. Actúa verazmente. sobre la base de él. sexo. por lo tanto.es necesario hacerlo.origen étnico. papel que dio sobre 183 enfermos con cáncer de pulmón. la importancia de la prevención de la salud y de todo lo que se entiende por ✤ 90 pacientes lo preguntaron y posteriormente. cuando la atiende una médica. sobre todo si las realiza una enfermera. Se observó que: El concepto de salud y el de enfermedad. que dicha relación puede definirse básicamente como un encuentro entre dos personas con necesidades complementarias : una está disminuída por su situación de enferme- dad y la otra posee los recursos que atenuarán o harán hagan indicaciones. (contexto situacional). sobre todo si es joven. autonomía e independencia.Laín Entralgo-Modelo Interaccional). ✤ El 90% planteó que deseaba participar en las decisiones La forma en que se comportan los pacientes y el grado de acerca de su enfermedad y querían toda la información adhesión a las indicaciones que se les formulan tiene mucho al respecto. son construcciones en las cuales lo históricosocial y lo antropológico-cultural participan de un modo muy importante. 10 enfermos de este grupo. Justicia. Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar infor- Si bien este trabajo se realizó hace 40 años. Ambos miembros poseen derechos y también obligaciones.En 1959 se realizó en Gran Bretaña. es difícil para un jefe de familia con concepciones tradicionales acerca de la autoridad. negaron conocerlo. 42 de ellos tenían claro que padecían una enfermedad mortal. 17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicación o estaban muy molestas por ella.UU. . la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento Veracidad). b-Muchos años después. aunque sea licenciada. ( P. en EE. ✤ Se halló que los pacientes que pedían más información eran los más optimistas. Igualmente una mujer muy dependiente y sometida. En nuestra cultura actual el médico sigue siendo el miembro más jerarquizado del equipo de salud pese a que otros integrantes de este equipo poseen títulos equivalentes en cuanto al grado. se realizó un estu- desempeñan los integrantes de dicha relación.a. resulta claro a nuestro entender. Cassileth y col. a los que se está ligado a la posición social que ocupan y que la cultura les les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnóstico . Por otra parte. en una época en mación o tomar decisiones por el paciente (Autonomía. Confidencialidad). 44 ( la mayoría varones) negaron tener cáncer. resulta ùtil porque permite darse cuenta de Esta relación así comprendida. a los que un médico les comunicó el diagnóstico de cáncer brindándoles simultáneamente un excelente pronóstico . que ver con este tema. regida por principios como el de no maleficencia ( primum non nocere) y el de be- neficencia. a veces no coincide con las convicciones o deseos de él.. ni inequidad de la relación . se desenvuelve con características propias del momento histórico y del lugar. estudiaron 256 pacientes con cáncer avanzado . En la relación médico-paciente se producen interacciones representadas por actitudes. pero más tarde.(Laín Entralgo). permite ocupar. del diagnóstico. las que también tienen que ver con el papel que las distorsiones comunicacionales y de cómo lo que los médicos consideramos mejor para el paciente. Ambos merecen respeto (Autonomía. ✤ c-En 1980. Los diferentes integrantes del equipo de salud son considerados de un modo diverso por los pacientes debido a concepciones individuales y socioculturales. Ello no implica desigualdad. aceptar que se le Síntesis integradora Luego de haber analizado las distintas propuestas presentadas acerca del modo de comprender la relación médico-paciente.. una experiencia con 231 pacientes. Debido a esta diferencia en la función y los objetivos que los unen. Los pacientes fueron entrevistados un mes después: 153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagnóstico. decimos que la relación es cuasi diádica y asimétrica. lo más probable es que no siga sus indicaciones y busque otro profesional. en USA. Así. calidad de vida. libros virtuales intramed desaparecer esa carencia o disminución. la proporción de pacientes de cáncer que fueron informados de su diagnóstico ascendió del 10% al 98%. en Gran Bretaña. ✤ Entre 1960 y 1978 . ✤ 93 no formularon ninguna pregunta . tolerará con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situación. 17 no pudieron ser clasificados. Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relación medico-paciente. mienzan a mejorar. distinto para cada sujeto humano. independientemente de que sea temerosa o no. sobre todo cuando han padecido enfermedades severas y/o muy prolongadas. En realidad tanto lo afectivo como lo terapéutico están presentes desde el inicio del encuentro y también la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular. . Por otra parte el buen trato. como propone este autor. se estimula en ellos un comportamiento más activo intentando que se produzca la evolución de la Es decir que el significado del mensaje depende actitud previa de gran pasividad. Laín Entralgo propone calificar la relación médico-enSería errado pretender actividad en un paciente que no está fermo como “cuasi diádica”.Modelo de Laín Entralgo dono del cuidado. El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diagTambién suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam- nóstico. aplicación lo haga con coherencia y sea consciente de la pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que utilice. si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par- tivo y ético-religioso. del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes. del tratamiento o intervención que deba llevarse a cabo. A cada situación de enfermedad corresponden variaciones en la relación médico-paciente referidas a las actitudes entre los polos pasividad-actividad. La comunicación humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. los asisten. ticipación es mutua y recíproca. son negadas usualmente. ede desarrollar un accionar de mayor independencia. sería muy difícil implementar un tratamiento menester-amor”. De todo lo expuesto anteriormente. en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo. crónico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic- Momentos de la relación :cognoscitivo. para que perciban este “volver a la vida” como un II. Plantea que esta relación está fundada en el “binomio Por otra parte. que para este autor equivale al modo de conocer bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes del médico. porque compartiría algunas en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu- características con la díada. generará comportamientos más autónomos y una aceptación auténtica.1 .La comunicación : La comunicación es un fenómeno que consiste en la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor utilizando un código compartido . operativo. Si la dominación genera sometimiento. El momento operativo se refiere a la actividad terapéutica del médico. Es un proceso dinámico que involucra tanto afectos como datos. concluimos que los modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la comprensión de las situaciones clínicas. cuando los pacientes internados en terapia intensiva co- Resumen I. genera buen trato. tanto del paciente como del médico.Modelos de relación médico-paciente esfuerzo compartido y no como una imposición y un aban- II. al tiempo que se fomenta la cooperación de los enfermos. el trato considerado. (Hollender). No debe olvidarse que las personas cuando enferman se asustan. El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de utilidad.comportamientos y afectos. Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje e información) y lo relacional (forma de vinculación de las personas involucradas). afec- ina. Para los profesionales que los atienden. timientos. dicha evolución de los pacientes implica una disminución progresiva de la propia actividad. siempre y cuando quien realiza esta El momento ético-religioso. ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre El momento afectivo comprende las emociones y los sen- y la vulnerabilidad que. Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente. Así. esta actitud debería ser considerada como un síntoma psicosemiológico que debería tenerse en cuenta para averiguar el por qué de esta discordancia. si bien son características del vivir. relación médico-enfermera El modelo interaccional propone el análisis de cuatro tipos de relaciones a las que considera las más trascendentes en medicina: La del médico con el paciente. 2. Prototipo adulto-adulto.Modelo interaccional : -Relaciones: Tipos de relaciones ( Watzlawick. que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor. verbales y/o no verbales. juicios y acciones. Postula que. Beavin y Jackson . cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro. La de los profesionales del equipo de salud entre sí.3-Modelo de King 10 Plantea que en la interacción las personas actúan sobre Modelo de relación enfermera/o-paciente. La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un lugar significativo en su vida. Enfermedades agudas. Dirección-Cooperación. II. Son los que se definen según los principios de esta dis- -Contexto : Está representado por las características del lugar donde se desarrolla la interacción . centrado en ciplina.II. II. Comas.6 – Los modelos de la bioética sarrolla y cambia en el tiempo. control y el otro menos.5-Modelo de Hollender Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad. En el modelo médico clásico el control lo ejerce el médico. -Interacciones : Enfermedades crónicas. que finalmente culminarán en acciones . Prototipo padre-hijo. el paciente se somete.Amor – Odio: El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud.Dichas acciones generan nuevas El control es desigual. tiene el control. 1-Dominación – Sometimiento : Una actitud determina en el otro la asunción de la contraria. El control se reparte por igual entre los participantes. 1967 ) : Relaciones complementarias : la comunicación e interacción desde una perspectiva sistémica. Delirium. Ej. Dichas interacciones son un proceso dinámico que se de- II. La del médico con el familiar o con la persona que ocupe tal lugar. Cada lugar tiene características que condicionan la comunicación. Esta secuencia se repite mientras dure la interacción. Actitudes Actividad-Pasividad .Uno de los miembros ejerce más percepciones.2. Los factores situacionales y las características de la enfermedad que se padece influyen en este proceso interac- Relaciones simétricas: cional. II. dos ejes. de tal forma que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del otro. Relaciones paralelas: El control se transfiere permanentemente entre los parlibros virtuales intramed ticipantes . según reglas que guían y justifican . La bioética se ocupa de la reflexión acerca de los dilemas éticos que se plantean en la práctica de la medicina y de las ciencias biológicas. Este tipo de relación puede virar entre entre ser complementaria y simétrica. Un dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos. Prototipo madre-lactante.4 -Modelo de Leary Ante cada cambio de situación debe redefinirse quien Modelo transaccional y multidimensional . Participación mutua y recíproca. las relaciones entre profesionales suelen ser simétricas . En la Medicina . Actúa verazmente. Reglas : Las decisiones son compartidas. Historia y Teoría. La concepción que fundamenta este accionar es el pater- Principio del doble efecto: cuando las acciones que el nalismo. 1948. 1963.pág. No maleficencia : no dañarlo. I. Edit. BsAs. “El paciente tiene derecho” = Principio de Autonomía 3 “El significado de “enfermedad”.. médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto. Confidencialidad: éste es un principio muy araigado en la tradición médica. conocimientos. se ocupa de reflexionar acerca de la moral y los problemas morales y que la moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la conducta . esto es necesario. New York. (pág 17 de la copia de WORD) 4 Insua Jorge. Psicopatología General. El modelo de la ingeniería : “El médico mecánico” El paradigma que fundamenta este accionar considera al Referencia: [1] Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo.(pág 19 de la copia de WORD) 5 King.pág.. por su estado emocional o por su situación social. (pág 16 de la copia de WORD) cosa. una concertación o acuerdo orientado al tema que mo- Recordemos que la ética.Este principio puede ser infringido cuando se En este caso se considera que el contrato establecido es trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros. no exponerlo a riesgos innec- Beneficencia-No Maleficencia versus Autonomía-Veracidad El valor fundamental es hacer el bien y no dañar aunque la autonomía se vulnere en pos de esos objetivos. (pág 16 de la copia de WORD) hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño o 2 Pedro Laín Entralgo. de WORD). o sea la salud del paciente. El modelo sacerdotal : “El médico sacerdote” concepts.process.el accionar en cada caso particular y principios que son Aquí el médico diagnostica y decide el tratamiento mejor enunciados más generales y constituyen el fundamento para el paciente. se acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto. (1981). 1985. El modelo de los colegas: “El médico socio” Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni- Cuando el médico y el paciente se comportan como so- dad de recibir la atención médica que necesitan. El médico no se siente responsable ni comprometido . esarios. El paciente toma la decisión. sobre la base de que él . no está en condiciones de hacerlo por sí mismo. según su criterio. (pág 22 de la copia ElmMédico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos 6 Declaración Universal de Derechos Humanos.M.19. Promed. 11 .” Karl Jaspers. Los modelos de Robert Veatch (1972) tiva el encuentro. sea por sus de las reglas. Wiley.Asamblea de ese bien actúa vulnerando intencionadamente la au- General de Naciones Unidas. His- atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra toria y Teoría. El diagnóstico lo realiza el médico y si bien el que decide es el paciente la responsabilidad es compartida. La Relación Médico Enfermo. Este autor describe modelos de relación Médico-Paciente El haber informado no garantiza que el paciente haya tomando como parámetros de referencia las reglas y comprendido. Dichos principios son: Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a decidir por sí misma. sin asimetría en el rol.(pág 25 de WORD) tonomía de él si. Existe respeto por la autonomía del paciente quien es informado para que pueda decidir con fundamento.19. Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de La responsabilidad también se comparte. los pilares de la alianza terapéutica. A theory for nursing :Systems. principios que propone la Bioética. depende menos del juicio del médico que del juicio del paciente y de las concepciones prevalentes en la cultura contemporánea. El médico diagnostica y propone un tratamiento. cios.Promueve la con- El modelo contractual fianza. Introducción a la Psicología Médica. Beneficencia : buscar el bien del paciente. Principles of Biomedical Ethics. .(pág 25 de WORD). 1980. 8 Beauchamp Tom y Childress James.1986 . Oxford University Press. (pág 27 de WORD) 11 Código de Etica para el Equipo de Salud..S. (pág 33 de WORD) 12 . 1948. (pág 31 de Word) 15 Stoll B.Chapter 7: 63-69 .R. sea o no del dominio de mi profesión.. Coping with cancer stress. II: 291-293.(pag 32 de WORD) 16 Lo primordial es no dañar. 9 “ .A. (pág 26 de WORD) 10 “Guardaré secreto acerca de lo que oiga o vea en la sociedad y no sea preciso que se divulgue. Chapter 1. Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56 aC.Netherlands.. Juramento Hipocrático.Adoptado por la Asociación Médica Mundial. 1981. British Medical Journal... 1986. Annals of Internal Medicine. Information and participation preferences among cancer patients. Faith only belongs in churches? . Dios mitológico griego de la Medicina. Zupkis R. Sutton-Smith K..A.” . 1979. In Stoll B.. (pág 31 de WORD) 13 Jones J.. (pág 26 de WORD). 2.In Stoll B. AMA. (pág 31 de WORD) 14 Cassileth B.Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece.001(pág 27 de WORD) 12Hughes J.V..Denial in cancer patients.Telling the right patient. Coping with cancer stress. considerando el ser discreto como un deber en semejante caso”. Martinus Nijhoff Pu- libros virtuales intramed blishers. 92: 832-836. con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte. Martinus Nijhoff Publishers . March V.A. Netherlands.7 Juramento según Declaración de Ginebra. lo calma conversando de un modo entretenido y sólo después toca al paciente”. simétrico y paralelo. las tipologías de control. El encuadre. la vivencia de enfermedad. autoridad y autoritarismo. complementario.Aspectos comunicacionales de la relación médico.paciente “Un médico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariñosa le pregunta al paciente cómo se siente y si éste expresa algún temor. les anunciaban a sus pacientes qué iban a hacer a continuación. Ej. ✤ La mayor o menor satisfacción con el sistema de salud. Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC Contenidos : Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este capítulo se refieren a : I-La relación entre el médico y el paciente : las características de ambos roles. Se evaluaron 1265 casetes. cognitivo . las diferencias entre asimetría . constituyen uno de los factores más importantes con respecto a: ✤ La adhesión a los tratamientos. y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Intervinieron en este estudio 59 médicos clínicos de atención primaria. sí la tiene la consulta en que se da un diagnóstico o se propone una cirugía o cuando hay que darle al enfermo malas noticias luego de realizada ésta. apoyó una investigación acerca de la relación médico-paciente que consistió en la grabación de entrevistas médicas de rutina . tales como la de Thompson con su clasificación de los controles en comportamental. Significados no compartidos. afectiva. de un cirujano Se agrupó a los pacientes según su historia de reclamos y se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia quejas acerca de la malapráctica médica. En cambio.3 minutos más) que el otro grupo. III-Relaciones del médico con la familia del paciente : apoyo e información a la familia IV-Relación del paciente con su familia : los roles y la comunicación familiar. escuchaban su opinión y la estimulaban y también tendían a utilizar el humor y a reirse más durante la entrevista. la experiencia de la internación. Se encontró que los médicos de atención primaria que habían atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron. las dificultades con los otros miembros del equipo de salud.Además.:La institución norteamericana AHCPR (Agency for Health Care and Research). no se pudo establecer correlación ninguna entre el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tendencia de éstos a querellar. Los investigadores hallaron además otras características en la interacción de estos médicos. II. el control relacional. utilizaban más tiempo de entrevista ( entre 15 y 18. ✤ Los juicios por mala praxis. que las características del vínculo entre el médico y su paciente. . Este resultado se interpretó como que en realidad las entrevistas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia. las responsabilidades.La relación entre los colegas : el estrés propio del rol. informativo y retrospectivo y la teoría del Locus de control interno y externo. En cambio. Aspectos comunicacionales de la relación médico-paciente Es un hecho absolutamente reconocido. pero es conveniente recordar que no sólo para evitar los juicios por mala práctica. ✤ Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechoso. considerando el ser dis- Claude Bernard (Una Introducción al Estudio de la Medicina Experimen- .. a los de mi maestro y a los discípulos que se me unan bajo el convenio y juramento que determina la ley médica y nadie más. si las circunstancias lo permitieran y aconsejaran. En el capítulo anterior hemos visto algunos de los libros virtuales intramed ✤ Se guardará de restarle importancia a tal o cual en- modelos de relación médico-paciente... de sus pacientes gratitud. No accederé a las pretensiones que se dirijan a la admistración de venenos ni induciré a nadie sugestiones de tal especie. ✤ Se abstendrá de formular falsas promesas y de com- Ser médico. ✤ Deberá presentarse bien vestido. ✤ Reconocerá sus equivocaciones y admitirá de buen Se puede afirmar que. cada uno de ellos fermedad como también de exagerarla y gustoso cel- implica también un modelo de médico. ✤ No será presuntuoso ni vanidoso. “Finalmente el médico debe tener en cuenta que él mismo no es una excepción al común de los mortales. grado las amonestaciones de sus mayores. una relación adecuada. ✤ Instruiré con mis preceptos. es necesario establecer una mejor y más continente relación médico-paciente. No ejecutaré la talla dejando tal operación a los que se dediquen a practicarla. Por estas razones. Ej. debe tender su mano a los que sufren con el mayor cuidado.. (Non multa sed multum).. creto como un deber en semejante caso. lecciones orales y demás modos de enseñanza a mis hijos. (460-375 aC) ✤ Tributaré a mi maestro de Medicina el mismo respeto que a los autores de mis días.. sea o no del dominio de mi profesión. según mis facultades y mi entender.. ✤ En cualquier casa que entre no llevaré otra cosa que el bien de los enfermos.el espíritu más bondadoso y el mayor sentimiento de camaradería. librándome de cometer vol- ✤ El objetivo principal del médico ha de ser curar al paciente. Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza. ( 1630-1693) ✤ “El médico deberá ser ante todo un hombre religioso. ebrará consulta con otros médicos. ✤ Guardaré secreto de cualquier cosa que oiga o vea en prometerse a curar lo incurable.: Juramento Hipocrático.. “La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Médicos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habilidades. evitando todo mal y toda injusticia. ✤ No desdeñará departir con sus pacientes en amistosa conversación. Ser paciente. respeto y confianza”.La conclusión final fue que los médicos de atención primaria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan una modalidad de trato más gentil y amigable durante la consulta enfrentan menos juicios de malapraxis Estas investigaciones son de gran interés. atención y fidelidad. ✤ Estará dotado de buen sentido y buen temple. or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the professional Conduct of Physicians and Surgeons. ✤ Será conveniente que estudie mucho cada asunto a fondo y será preferible usar pocos pero buenos libros y que los lea con toda atención.” Thomas Percival (1803) Medical Ethics. Thomas Sydenham (1624-1689) The Works of Thomas Sydenham . está sujeto a los mismos pesares y aflicciones.. promoverá una mayor habilidad en el afrontamiento (coping) más efectivo de la enfermedad y una mejor adhesión a los tratamientos prescriptos. Me abstendré igualmente de aplicar a las mujeres pesarios abortivos. Consejos del médico Jacob Zahlón. la sociedad y no sea preciso que se divulgue.” . Pasaré mi vida y ejerceré mi profesión con inocencia y pureza. . por lo general. evitando sobre todo la seducción de las mujeres o de condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes los hombres libres o esclavos. además de atenuar de un modo considerable el sufrimiento psíquico causado por estar enfermo. Los atributos que definen al médico han ido variando con el tiempo y tienen características propias de la cultura de cada lugar en cada momento histórico. untariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras. Ej. que se vea confundido y agitado por emergencias habituales. Todo médico aspira a que sus pacientes no se enfermen. “Una persona puede haber aprendido mucho y todavía ser un Médico poco habilidoso. indicaciones. 1889 “Imperturbabilidad. pre más ansioso de hablar que de escuchar). de un espíritu A Country Doctor. Consejos de Asclepio ( 128-56 aC) 2-Lo que el paciente espera: Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir la enfermedad o para preservar la salud espera de “su médico” que cumpla con estos objetivos con amabilidad Vocación de servicio.1865) “Un médico no es de ninguna manera ni médico de los seres vivientes. El enfermo también deposita en el médico expectativas relacionadas con lo que éste representa como figura de autoridad.. La valoración que el paciente hace de su médico se La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre- relaciona directamente con su propia historia personal. todos sus pensamientos y emociones. de un alma generosa. rapidez y precisión. no puede ser aprendido en los libros”. médico de un individuo humano en ciertas condiciones En general los individuos no tienen muy en claro qué mórbidas peculiares que forman lo que se denomina la significa ser paciente. que despierta poca confianza en sus capacidades. el arte de escucharlos ( el paciente está siem- “curar a su enfermo”. ¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?”. idealización que por otra parte se remonta a las primeras épocas de la Medicina. qué esperan ellos de sus médicos... su mayor deseo es poder llegar a la elaboración de un diagnóstico que le permita implementar las estrate- La forma de conducirse con los pacientes para ganar su gias terapéuticas adecuadas para resolver la situación y confianza. 1919 “Escribir prescripciones es fácil. El médico espera del paciente que cumpla con sus todo esto. que confíe en él. Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo William Osler y al mismo tiempo que colabore con su tarea médica. alrededor de este hecho giran. desde los principios de la historia de Occidente serían en especial : ávido de ciencia.tal. aunque hoy ésta es una condición necesaria para ser un médico actualizado.. ni médico de la raza humana. de ganarse la confianza de los enfermos. pierde rápidamente la confianza de sus pacientes”. Todo ello teñido además por las connotaciones que la . que no se descompense emocionalmente y que no desorganice su actividad como médico. de contenerlos y tranquilizarlos. preparación y formación científica y eficiencia.. “El paciente espera la visita de su médico. También es cierto que algunos médicos esperan ser admirados. que demuestre indecisión y preocupación.:“¿Quieres ser médico hijo mío? Franz Kafka Aspiración es ésta. de consolarlos o de focalizar su atención en problemáticas serias. En consecuencia: Utilizando terminología actual decimos que las cualidades que aparecen como propias de un “buen médico”. capacidad de escuchar empáticamente. los colegas y todos los integrantes del equipo de salud y primordialmente. sin promover incertidumbres generadoras de actualizadas. Christian Albert Theodor Billroth 1-Lo que el médico espera : The Medical Science in the German Universities – 1876. respetar al paciente. sino ndido solamente leyendo tratados o “papers”.. pero llegar a un entendimiento con la gente es difícil”. calma. porque las medidas de prevención que les recomendó han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se instala. a su vez. También anhela el respeto y la esti- El médico puede hacer todo lo que tiene que hacer con mación del paciente y de su familia. que mantenga la . qué espera el médico de ellos idiosincrasia”. consultados y obedecidos sin que se planteen dudas ni reclamos en una franca idealización de las características del rol. poseer vocación docente y ejercerla con los pacientes. El médico que tenga la mala fortuna de carecer de ella. angustia. pero nunca debe parecer apurado y nunca distraído o ausente”. desde la propia perspectiva del paciente. Aequanimitas.Esta es la cualidad más apreciada por los legos aunque a menudo mal entendida por ellos. como tales y. la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo. si continúan las náuseas. Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre todas las cosas a que su médico “los cure” o a que El cómo se respira. La percepción de malestar. Para que el proceso comunicacional se instale. la inapetencia. cambia. la dificultad para concentrarse. 1-Control personal o individual Se refiere a la sensación de ser dueño de las propias acciones . La oxigenación mejoró su disnea y su angustia cedió al sentirse atendida y con su padecimiento “dominado”. Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensación de muerte inminente. Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son generadores de distorsiones en el vínculo. Al escuchar esto. la hipobulia. ación. que inevitablemente se traducirán en fallas en el accionar médico. pen- istir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada uno sando que desearía volver a su casa. Dicha preocupación invade la psique y ocupa un lugar central en la vida del enfermo y de su familia. preverlas. a los tiempos de los controles que lo trate como un amigo o. le comunicó que espera del otro en el campo donde se despliega esta rel- muy probablemente sería dada de alta al día siguiente. Surge una preocupación por el funcionamiento corporal que antes apenas era notado. la hipertermia. pasan a formar parte de cada obedezca como un empleado.. Se refiere a las diferentes estrategias que las personas pensamientos y conductas diferentes de las del resto de ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una los individuos que no tienen siquiera conciencia de que sensación de dominio de su enfermedad lo cual disminuye existe un estado diferente de sentirse sano. No es posible la instalación de un vínculo terapéutico si no existe la comprensión empática de la vivencia de enfermedad. Estar enfermo como realidad o saber que es muy po- Tipologías de control sible llegar a estarlo implica percepciones. debe ex- Al tercer día de su internación el médico a cargo. si el can- los conduzca por la senda correcta para lograrlo. libros virtuales intramed Es importante tener en cuenta que: Ej. emociones. no podía comprender el por qué de su descompensación emocional al darle una “buena noticia”. la enferma se angustió terriblemente Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese recordando la falta de aire que había padecido. Cuando esto ocurre suelen no tener conciencia de lo inadecuado de su actitud. El paciente no tiene obligación de saber qué siente o piensa el médico y menos aún está obligado a comprenderlo. Tal como plantea Pedro Laín Entralgo: El mundo de los que han “perdido la salud”. aislamiento y anormalidad se impone desde el mismo momento del despertar.:Una paciente joven fue internada por padecer una neumonía luego de haber sido tratada en su domicilio con poco éxito. El cuadro cedió rápidamente con el tratamiento instituido. la astenia. momento de la vida. No es raro que las personas enfermas se excedan en sus demandas al médico. si el dolor se hará presente. El médico es quien debe saber qué hacer con tales exigencias. Se había sentido extremadamente desamparada en su casa.propia cultura aporta. acuerdo ya que de esta forma se evitarán dificultades fu- El médico. ente.etc. un aspecto esencial de la tarea del médico es comprender a “su enfermo”. La percepción de control sobre la propia vida incrementa la sensación de potencia personal. (Ver CapítuloV: Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente ) Sin embargo y en oposición a esto. o horarios de la medicación. Estar enfermo. que le médicos periódicos. el estar atento a los médico tome decisiones que sólo a él le competen. prevenirlas y finalmente resolver el problema que estas exigencias representan una vez que se han expresado. sancio persiste. En la situación de enfermedad plagada de circunstan- . la imposibilidad de hacer proyectos que Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su no contemplen la minusvalía física. enojado por la resistencia al alta de la paci- turas. por el contrario. cuando durante “tres largos días la fiebre subía y subía” y cada vez “se ahogaba” más. en la superación de adicciones. la natación etc. como ocurre con las técnicas psicoeducativas que se utilizan en la preparación para el parto. y así pudo aceptar otras áreas donde él no podía ejercer ese dominio. dependientes de los demás. fóbicas. : Un paciente internado en una unidad de transplante de médula ósea tenía importantes dificultades con la medicación por sus vivencias de desconfianza intensa y temor a ser dañado ( personalidad paranoide ) . Algunos van más lejos y están convencidos que podrán curarse de sus enfermedades físicas con alguna de ellas. cuáles de los medicamentos que tomaba actividad que dependa solamente de ellas. También pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar de su esfuerzo y dedicación. Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la anticipación permite disminuir el impacto que produce toda situación traumática. podían ser manejados según su necesidad y con cuáles debía cumplir rigurosamente la prescripción médica. etc. dinámicas. Es importante tener en cuenta la personalidad del paci- . que minio” sobre el equipo tratante. afrontadoras. cunstancias. favorecen el mecanismo de supresión ( alejamiento del foco de la conciencia de la situación estresante). ación de mucho riesgo personal. mediante algún tipo de conducta. lecturas. radio. de control mental. recurrir a computadoras. Cuando se recuperó y pudo hablar. no dependientes. Luego del alta tuvo que ser reinternado por complicaciones que surgieron porque no cumplía con la medi- orientales. Este autor realizó una clasificación de las diferentes modalidades con las que puede ejercerse el control: I-Control comportamental : III-Control informativo : La información acerca de lo que está ocurriendo. su Consiste en la creencia de una persona acerca de comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor que puede cambiar los acontecimientos o las cir- dominio de la situación. reproductores de música. Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser activas. debates. su comentario fue : “¡ Cómo los hice correr!” órgano y durante el proceso de postransplante. II-Control cognitivo : Se refiere a la percepción que las personas tienen acerca Son las modalidades que controlan el temor y la an- de cómo se conectan con los otros y su capacidad gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales para modificar las relaciones o influir en los demás. En el mundo actual las personas suelen creer que la serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados recurriendo a estas actividades . con tendencia regresiva. Ej. las caminatas.cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio de un individuo. las gimnasias El control no necesita ser ejercido en la realidad. basta con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo. También pueden utilizarse técnicas distractivas como Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ- juegos.Se logró mejorar la situación cuando se defini- Necesitan reafirmar su autonomía por medio de una eron con él. había ejercido “do- televisión. en la preparación para los transplantes de Ej : Un paciente en terapia intensiva padeció una situación de descompensación que generó gran actividad en el equipo de salud. 2-Control relacional El riesgo está representado por la posibilidad de abandonar el tratamiento médico sustituyéndolo por alguna técnica sin fundamento científico. Los conceptos que plantean los modelos de Thompson y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad Son de especial utilidad en las personas ansiosas o an- para comprender mejor la relación médico-paciente: gustiadas. cación. la sensación de control disminuye la Un ejemplo de ello lo constituyen las técnicas de relaja- impotencia. ya que ayudan a anticipar Tipología de control de Thompson (1981) los problemas y a armar estrategias de comportamiento para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia que genera temor. de visualización . ción . las actividades artísticas o manuales. evitadoras. Se le “planificó” un área en la cual él dominaba la situación. Etica Médica .ente en la evaluación de la información a suministrar. Porque en aquellos que son silenciados cias externas al yo. dichos temores siguen operando Conocer de dónde surgió el problema. “compitiendo o colabo- La aplicación de estas técnicas sin comprender el complejo universo de lo humano puede implicar riesgos. tantes de la vida depende principalmente de circunstan- Son parecidos a los del grupo anterior. especialmente los ancianos. ya que este Esta teoría se originó con Rotter J. La angustia puede disminuir. información detallada. Algunas personas. se habla de Locus de control externo. libros virtuales intramed Acerca de la información: Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes. puede ser tóxica. rando con su médico”. tienden a fuertemente. aún lo más improbable. modos que tam- de información. creando miedo. contraproducente y aumentar más aún la angustia en Este recurso si bien disminuye la angustia. sino también comprender cómo sucedió y cómo podría haberse evitado. ya que éste queda situación . “perdido” entre los acontecimientos del pasado. en 1954. y control interno. es decir que se favorece la disociación. Recordar que para que la indicación médica sea seguida por el paciente debe existir un vínculo de confianza y un reconocimiento de la autoridad del médico. que no se le debe mentir a una persona que ha depos- Ej. pero se hace más dificultoso elaborar la situación con miras a la aceptación. funcionan mejor con ocurre es que el paciente no focaliza su atención en ella. bién pueden ser prescriptos por el médico. sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental. tal como cas del paciente. cardiovasculares: Esta tendencia a la reminiscencia. si bien es cierto de proponérselo. ordenados. de forma tal que el enfermo se coloca en un papel de médico de sí mismo. desconfianza”. El paciente actúa como si el enfermo fuera otro y no él mismo. Habría que considerar si es éticamente correcto que el paciente conozca todo lo que puede sucederle. en circunstancias críticas. lógicos.:Thomas Percival itado toda su confianza en su médico. es compatible con -Si la creencia es que la “herencia” es la causa de la enfermedad. organizados. y la teoría del aprendizaje social.B. los lógicos. Recordar que el exceso en la información puede ser una actitud de evitación que permite la huida a épocas en las cuales el propio desempeño era más eficiente. obesos. conocimiento permite contrarrestar la sensación de pér- Cuando el individuo cree firmemente que lo que le dida absoluta del control con riesgo de la propia vida. planifica- No existe dominio o control de la situación: lo que dores. impide la lugar de funcionar como un mecanismo de control de la elaboración del problema actual.1803. alejándolo de su condición de enfermedad. Algunos pacientes focalizan su atención en la información. requieren ser conocidos y ser tenidos en cuenta del mismo modo que los síntomas de sus Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se enfermedades. ansiedad y un mejor dominio de la situación. Pacientes diabéticos. omnipotentes. Los sujetos racionales. De la misma forma los prejuicios acerca de la enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos IV-Control retrospectivo : con autoritarismo. “Los sentimientos y las emociones de los pacientes. Ej : relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado. Las personas utilizan espontáneamente estos diversos Las personas con rasgos fóbicos se asustan con el exceso modos de afrontar su estar enfermo. el enfermo ni siquiera intentará alguna acción . acontece depende de él mismo se habla de Locus de Este estilo se observa en los razonadores. en lo que se le proponga o en la forma el médico la conoce. Así el temor extremo con respecto a la presentarán complicaciones con la finalidad de tranquil- venopunción contraindica su uso en ciertos casos y con- izarlo. los Locus de control individuos necesitan no sólo revivir catárticamente el momento traumático. también cuando existe un cierto grado de omnipoten- Cuando se cree que lo que determina hechos impor- cia. permite ejercer secretamente en la mente. pero además hay que tomar en consideración las característi- Debemos reflexionar acerca de que la verdad. Es frecuente observar que luego de un accidente. stituciones. las inseguridades. das con la salud a lo que se sumarán las características todo cuando padecen enfermedades serias y/o las . situación. tales como pacientes excesivamente Deberá aprender en muy poco tiempo las normas que activos y rebeldes. también son extrañas a él. todo el contexto es situación y por lo tanto no percibe su propia impotencia. que no pueden tolerar la pérdida del rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona- control de las circunstancias por las que atraviesan. se pueden originar conductas terapéutica casi inmediata. que Cuando un paciente se interna en una institución hos- se vuelve más dependiente. sobre todo la primera vez. ni las decisiones médicas ni las indicaciones de nes depende su evolución. los espacios. en general. que los roles muy pasivos generan angustia o impaciencia en el equipo tratante. por un efecto catártico. En EE. ya El riesgo de la primera posición reside en que el paciente no adhiera al tratamiento pensando que de todos modos será inútil lo que realice. porque la situación no sólo Es importante tener en cuenta que: no responde a los propios deseos. sobre vez. maladaptativas. Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo responde al concepto de control interno o externo. contiene y disminuye el malestar. toma de decisiones si el paciente carece de la información adecuada. ✤ Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus temores. internaciones se prolongan. La internación hospitalaria es el lugar de máxima pérdida del control de la situación y de la autonomía . sentirse comprendido. pensará que de él mismo y de sus accio- discuten. en primer lugar. ayuda a que la situación se 1-El nuevo ambiente : reglas y normas de comportamiento sobrelleve con menos angustia. los pacientes mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones o a realizar actividades que les permitan recuperar su autonomía. El de la segunda. -Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superará Los “buenos pacientes” son los que obedecen y no la enfermedad. Es importante observar al enfermo y definir aquellas áreas en las que conservará su autonomía. La incertidumbre impacta sobre las fantasías omnipotentes con gran intensidad. Compartir la angustia. ya que el enfermo. la desorganización generan inseguridad y temor. en relación con situaciones que tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o mostrar menos dependencia respecto de los médicos. especialmente en el de enfermería que es el que debe atender las necesidades básicas. La internación Cuando un paciente es internado. Ello producirá alivio. la sobrestimación de las propias capacidades puede generar una tendencia a discontinuar la medicación o a utilizarla en dosis insuficientes. El paciente y la pérdida del control Cuando una persona padece una enfermedad grave se enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modificar una situación concreta. Es preferible negociar un cambio en los horarios de las comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los fármacos que se administran. las numerosas Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci- personas con las que deberá establecer una relación ente es menos regresivo. En este caso el control es un signo. respetado y menos sometido a la autoridad médica. pese a todos los esfuerzos que se realicen para lograrlo. sino que ni siquiera No se puede hablar de autonomía en la conducta y de puede predecirse. se realizaron importantes investigaciones acerca de este tema.que cambie su situación ya que pensará que es impo- Si el paciente se percibe a sí mismo muy desvalido sible contrariar dicha carga genética (Locus de control puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha externo). es probable que mejore incluso su forma de alimentarse. Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del individuo puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que agraven un malestar previo. no aspira al dominio de la pitalaria.UU. la enfermería. Algunos controles son exagerados y revelan el miedo del paciente: ✤ Reprimir la conducta de control no soluciona el problema ya que se actúa sobre un efecto cuya causa sigue persistiendo. Los pacientes necesitan creer que el equipo médico controla la situación: los mensajes contradictorios. la situación se vuelve más compleja. las reglas. También es sabido que. (Locus de control interno). es decir un trastorno adaptativo depresivo. sobre todo la primera La regresión que experimentan los pacientes. Un paciente que se siente escuchado. de descarga. pero que al mismo tiempo son activos. extraño para él. los horarios de las diferentes tareas. la enfermería y el comunicarle al paciente lo que se espera de él. esta dosis de “energías positivas” y los lunes no podía En ningún momento pensó que su conducta no correspondía a su situación. demandantes que generan fastidio en el equipo médico. desde el principio un miembro del equipo de salud. Ej :-Un paciente que fue internado para que se le Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta realizaran estudios diagnósticos. 2-Autonomía del paciente internado: Ej : El grado de actividad que el paciente debe. Por lo tanto ejerció su libertad de decidir y actuó autónomamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la internación que. los llaman para ser atendidos . Ahora aunque estaba ya cerca del alta. será de gran salud . “porque no le gustaba la comida del hospital”. generó un movimiento de ayuda real y efectiva a la paciente . Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonomía individual.personales de cada uno de los profesionales que estarán dedicados a su atención. cuando éste existe y sobre todo cuidar enfermos ni cómo colaborar con el equipo de si él ha sido quien indicó la internación. 3-Familia y acompañantes: aprender a cuidar Tampoco los familiares entienden muchas veces. Pero fundamentalmente la presencia ese primer día de La mayoría de las personas no saben acompañar y su médico de cabecera. de mayor o menor intensidad. por qué es necesaria su permanencia al lado del paciente y actúan como verdaderas “visitas” a las cuales el enfermo. desconocía. le estaban haciendo estudios y se aburría internado. que se suma a los temores producidos por el problema que motivó la internación. Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el personal que la atendía. enfermeros. para el parto o en las internaciones de los niños. Esta situación puede aliviarse si. como ocurre enfermo y su familia. cuando ducirá inexorablemente una situación de incertidumbre. etc. mos. pensaba que éste En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan era el modo de atención que se prodigaba a los enfer- trabajar en su programa de rehabilitación. La comprensión del problema por parte de sus amigos orientados por la psicóloga de la sala. ordenanzas. se sorprendía y sobre- . al segundo día de su en su lícito afán “de darle energías positivas a la paci- internación se vistió y se fue a almorzar fuera de la insti- ente”. (Ver Encuadre) Ej. puede o Una joven internada a raíz de un importante trauma- está obligado a realizar y el grado de su autonomía es tismo de columna por un accidente de tránsito. La mayoría de sus visitas trastorna las relaciones con el equipo de salud. Suele suceder también que muchos enfermos sienten Ante todo este contexto. Se sentía bien. recibía todo un tema que genera inseguridades y por lo general los domingos a sus amigos. consecuencia de enfrentarse a este universo desconocido. médicos. sino también como un principio en el transplante de órganos. mejora mucho la comunicación y previene las dificultades. En un primer día de internación el enfermo contactará con no menos de 15 personas: administrativos. en la preparación ordenador en esta nueva situación. El problema se solucionó orientando y ayudando al esposo a poner límites. al enfermo internado se le pro- que molestan a la enfermera o al médico de sala. por otra parte. la cual quedaba extenuada e insomne después de tución. Tampoco es habitual que se los instruya al re- importancia no sólo para la contención emocional del specto. eran parejas jóvenes con niños pequeños que genera- El equipo médico debe tener claridad al respecto y debe ban problemas con otros internados. le explica el funcionamiento general de la sala y si además cada uno de los miembros del equipo que contacta con el paciente internado se presenta formalmente explicitando su título libros virtuales intramed y la función que cumplirá. las reglas. salvo en casos muy especiales. los nombres del personal que lo atenderá. -En otro caso una paciente internada llamaba a la enfermera para que la higienizara luego de cada evacuación intestinal. radiólogos. los médicos y los enfermeros están obligados a atender y contener. Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las normas.:Un paciente internado para completar el diagnóstico a los fines de iniciar tratamiento quimioterápico por un cáncer de difícil estadificación. médico de guardia. porque durante el momento más crítico de su enfermedad había sido atendida con ese grado de dedicación. técnicos de laboratorio. con más frecuencia de lo que se . pasividad a uno de actividad y autonomía mayores. pero en el caso de las enfermedades agudas donde el alta suele darse rápidamente. es difícil que el enfermo pueda ejercer sus bargo luego de una prolongada internación o en las derechos. se generan aún mayores dificultades que se cimientos técnicos que les permitirían decidir científica- suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por mente y con fundamento. No se atrevía a oponerse para no asustarlo pero se Ejercer los propios derechos implica tácitamente indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo asumir las responsabilidades correspondientes. 4-El alta de la internación: Los pacientes con enfermedades crónicas y sus familiares aprenden con el tiempo. etc. donde se aclara- médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos ron todas las dudas. 1-Aspectos dependientes de la organización social: Las distintas organizaciones que actúan como prestadoras de salud en nuestro país y en el mundo disponen de muy diversos recursos. las decisiones las toman profesionales que no tienen un conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto el vínculo establecido con él es precario y poco evolucionado. En muchos casos también será necesario solicitar el apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psicólogo de enlace . Esto trae aparejado. la esposa y los hijos de éste. las internaciones suelen ser cada vez más breves lo que dificulta la organización de un plan de alta gradual. parte de la familia que teme no poder realizar con la misma habilidad y eficiencia estos cuidados. extracciones para hemo- de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran cultivos. a menos que ex- a poco se fue “esfumando” invadido por el resto de ista un médico de cabecera y éste tenga una actitud de los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente reemplazando sus funciones y/o su presencia.saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban También el enfermo puede mostrar miedo al alta pues y también con los horarios de los mismos (Resonancia teme alejarse de la protección que le brinda el hecho Nuclear Magnética nocturna. Por otra parte. Si bien hoy en día está claro que los enfermos deben Cuando se comprendió el problema y una vez que se decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les descartaron las ideas paranoides. a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de experimentación. La esposa había desarrollado la idea de que como se trataba de una institución conocida por sus investigaciones.). lo más conveniente para ellos. lo que los hace también más responsables ante una larga conversación entre el médico a cargo del del éxito o fracaso de dichos tratamientos. enfermedades crónicas o cuando se trata de pacientes terminales. 2-Aspectos que dependen del sistema de salud: ocupaba el enfermo antes de la internación y que poco Cuando los pacientes son internados. Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que El médico sobrecargado tampoco puede ejercer los suyos. la adaptación es mucho más trabajosa. Algunas los tienen en abundancia mientras otras padecen de la mayor precariedad: un número siempre insuficiente de médicos y enfermeras. todo se resolvió medi- proponen. con una enorme cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes internados que supera toda posibilidad de una atención En la generalidad de los casos las personas internadas adecuada. el alta exige necesariamente una buena preparación tanto del paciente como de la familia. 3-Aspectos que dependen de la información de los pacientes: En los casos en los que el paciente requiere de cuidados También sucede que los pacientes no tienen los cono- especiales. tenía conductas de extrema exigencia lo que generaba malestar en el equipo tratante. Responsabilidad : Conceptos – Conflictos. Ello se logrará conversando para aclarar primero la dificultad y luego orientando a la familia acerca de cómo debe proceder. Sin em- En estos casos. en la práctica paciente. desean volver a su casa y a su vida habitual. y a reunirse con los médicos a cargo de la internación. se vuelve dificultosa por diversas razones. otras con tergiversaciones orientadas a lograr impacto social y por consiguiente mayor número de usuarios del medio de que se trate. si padecía un infarto. ✤ Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro y conciso. tal como ocurre con la negación. ✤ Los vocablos técnicos confunden. El enfermo se negó a realizarlo a pesar de todas las explicaciones de su médico tratante. no la internaran en la unidad coronaria. realizado numerosos tratamientos alternativos que no dieron resultado porque la enfermedad siguió evolucionando. les cuesta aceptar este derecho que los pacientes que “quería morir como él”. dichos hábitos. ✤ Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la existencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátricos que alteren la misma. -A un paciente enfermo de cáncer se le propuso tratamiento quimioterápico. el SIDA. también influyen en este tema. La solicitud que explicaciones. libros virtuales intramed mientras que otros no quieren decidir y desean que su Ej : médico lo haga por ellos. -Una paciente. 10 ✤ El efecto que se producirá depende de lo que entendió el 2-La responsabilidad de recuperar la salud es del paciente: En otros casos.cree. sin saber muy bien de lo que se habla. los reumatismos. Venía a pedirle a su médico que le realizara el tratamien- El médico que sustente esta idea ofrecerá su saber científico con poco compromiso personal y el paciente que comparta esta posición evitará la consulta pensando que en realidad. ya en este estadio de su enfermedad. ✤ Además. Así suelen pensarse la obesidad. después de haber ciones. ni le realizaran ningún “tratamiento agresivo” porque suponía que de esa manera iba a morir como su esposo. como el cáncer. adaptando la información al nivel de instrucción y a la capacidad de comprensión de cada enfermo. no estaba indicado realizar. las personas muchas veces no se atreven a manifestar que no entendieron. le hizo a su médico tratante fue que. 4-Aspectos que dependen de la “desinformación” paciente no de lo que el médico dijo. hay que aceptar que muchas personas deciden sin llegar a entender demasiado bien la situación. las personas se defienden de “las malas noticias” con estrategias defensivas inconcientes que atenúan el impacto de lo que se informa. cuando le tocara. nadie puede ayudarlo. muchas veces como publicidad encubierta. tales como pedidos de anestesia general para pequeñas intervenciones quirúrgicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando es el único posible o pedidos de no ser sometidos a “prácticas invasivas”. Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar decisiones. que involucran un riesgo mayor o que no tienen posibilidad de ser ejecutadas. Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no siempre existe acuerdo entre lo que piensan el médico y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el enfermar y el sanar. las adic- Luego de un año volvió a la consulta. la hipertensión. pensó entes. solicitar conductas médicas técnicamente inadecuadas. Tampoco aceptó la consulta Psicooncológica. técnicas y procedimientos médicos en los medios de comunicación masiva. que merecn reflexión : ✤ No es suficiente brindar la información técnicamente apropiada. to quimioterápico que. se puede sustentar la idea de que la forma de control y afrontamiento de la enfermedad depende de la fuerza para luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los enfermos. porque tienen y encuentran difícil y engorroso tener que dar le parecía que esa forma era “la ideal”. corresponde consultar con algún miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatría de la institución. 1-La responsabilidad del enfermar es del paciente: Algunas personas piensan que las enfermedades son consecuencia y responsabilidad de los hábitos inadecuados quienes las padecen y que por lo tanto su curación Pensaba que la quimioterapia “es un veneno peor que el depende exclusivamente de la voluntad de corregir cáncer”. cuyo esposo que había padecido previa- También es cierto que a algunos médicos habituados a mente dos infartos y que finalmente falleció en su casa tomar decisiones sin pedir nunca la opinión de sus paci- mientras dormía a causa de un “infarto masivo”. Por otra parte la extraordinaria información acerca de fármacos. las enfermedades coronarias. No obstante. es necesario tener en cuenta algunos aspectos. . de ofrecerle al paciente la atención que corresponde y derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que él reconoce no poder ocupar. Algunos pacientes “son obedientes” y siguen un tratamiento porque temen “represalias” de distinto tipo. un amuleto. Esto produce en el paciente un sentimiento de desvalorización y disminución de la autoestima. desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar como niños temerosos de enojar a sus padres. “su tomar cierta distancia. dades graves o en las internaciones prolongadas. a decidir tanto del paciente como del médico. el médico se siente frustrado y tiende a médico”. mientras el otro es el que ha aprendido a Esto puede amplificarse cuando se padecen enferme- implementar los recursos para satisfacer dichos deseos. incluso. las decisiones tomadas por el paciente serían seudodecisiones que tenderían más a perpetuar Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre la pasividad y la dependencia que a constituir un ejerci- la enfermedad y la salud. padecerla. un santo. desde que la enfermera o el médico a cargo “se Autoridad versus autoritarismo Planteamos que la relación médico paciente es asimétrica porque si bien ambos. el derecho cio de la libertad de decidir. los tratamientos. etc. los pacientes actúan frente a la figura de autori- son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y dad que el médico representa. es decir que esté en condiciones de aceptar en los otros un pensamiento distinto del propio. decisión”. pasando por el concepto de que “discutirle” al médico una indicación es una falta de respeto que lo ofendería. Recordar: La autoridad no habilita a ejercer un derecho. un medicamento. mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. habitualmente su médico. El riesgo de esta delegación sería que se conjugaran estados regresivos que puede producir la enfermedad. ✤ Es conveniente escucharlo respetuosa y empáticamente. de someter al otro a las decisiones perto” en cuanto a los malestares y al sufrimiento que médicas. un manosanta. hasta la pérdida de la estima de su médico. por otra ✤ El que padece la enfermedad es un verdadero “ex- parte inexistente. nología médica dicho sufrimiento para poder com- 1-Cuando la decisión es no decidir: prender desde el mundo de la medicina. ser un tratamiento “milagroso”. pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien síntomas compatibles con efectos placebo negativos. qué le pasa al enfermo. exacer- Sobre esta base siempre se podrá encontrar la forma bación de los efectos secundarios de los fármacos o de negociar y acordar para que el proceso terapéutico una percepción exagerada de estos efectos e. 2-Decisión con poca convicción: Cuando el paciente acuerda seguir una indicación o un tratamiento. lo cual en última instancia es una decisión. no A veces. con características de dependencia 3-La responsabilidad de la curación es de “otro”: de la personalidad de algunos pacientes. En la medicina actual el paciente tiene derecho a deci- ✤ Solo así se podrá traducir con precisión a la termi- dir sobre sí mismo. El médico tiene autoridad sobre su materia. sobre todo si es grave. Esto sumado a la presencia de una sobrevaloración y omnipotencia exageradas por parte del médico tratante produciría una También existen las personas que cuando enferman de- importante distorsión vincular. un curandero. las diferencias de opinión de su paciente o las de sus familiares. aunque éstas sean tomadas en nombre del ésta le produce. sus funciones y roles aunque son complementarios. En este caso.A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo Un enfermo puede optar por “ponerse en manos de su que se espera de él. Pero también puede autoritario del tipo dominador-sometido. fastidien” y no acudan rápido ante un llamado urgente. según un modelo infantil. suelen aparecer transgresiones u olvidos “involuntarios” de las indicaciones. lo el médico podrá decidir que no está en condiciones que finalmente podría hacer fracasar la terapéutica. médico y paciente son individuos que se rigen por el principio de la equidad. pero no está auténticamente convencido de que es el mejor. pero no están obligado a hacerlo. pues la dupla médico- positan la responsabilidad de su curación por completo paciente pasaría a funcionar con un modelo relacional en otro. implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer sin enojo. 11 . los feriados o fique al paciente cuando lo que siente no es “lo que los fines de semana si fuese necesario. y funcionarán como una referencia concreta del estilo Tener en cuenta lo que el enfermo dice. según las particularidades del problema que lo aqueja . que insumen mucho tiempo con horarios que no pueden ser adaptados a cada individuo particular por razones de organización. Pacientes internados: terminada. acordando con el paciente cuál será el proceder aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista. cuya imprevisibilidad puede ser también incorporada al encuadre como tal. implica no descalificarlo y respetarlo como persona. Comprende el horario y los días de atención. cuando no responde al tratamiento prescripto. cuando dicha dirección se ejerce sin someti- ación están pautadas por la institución y su modificación miento ni descalificación del otro como persona. no implica la desvalorización del otro como Con los pacientes internados las normas que rigen la rel- interlocutor. siguiendo a Blejer. de permitirle participar en la convencidos de que las molestias del enfermo se deben modificación . el buen resultado será lograr que la queja libros virtuales intramed La modalidad de atención durante el período de las se acalle. cambiar turnos. vacaciones. Encuadre Cambios del encuadre: Es un concepto del psicoanálisis que puede traspolarse El paciente podrá aceptar el encuadre o gestionar cambios a otro tipo de actividad terapéutica si consideramos. En la relación médico-paciente el encuadre está constituido por las condiciones que son pactadas entre el paciente y el médico al inicio de la primera consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relación . Así. Pacientes ambulatorios: Hay que considerar que las situaciones que se presentan Cuando los pacientes son ambulatorios. se le debe comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso. no solo emocional sino material. Algunos médicos sienten que tener en cuenta las quejas de sus pacientes es ceder a “sus manejos” . que no modifican la medicación indicada si están cuando fuera posible. Algunos tratamientos se realizan con internación de varios días y no es infrecuente la necesidad de aisla- .. que el encuadre está constituido por todo aquello que no cambia en una relación terapéutica. etc. Es importante recordar que dirigir en una situación de- el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las condiciomes de la consulta sean claras desde el primer momento. a “sugestión”.Cuando el médico no toma en consideración al paci- Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del ente: paciente como del médico. los acuerdos en medicina son tan variadas y diferentes como lo son y negociaciones que van configurando la modalidad los individuos mismos. se realizan tratamientos y estudios que implican un alto grado de disponibilidad. cuando desde la óptica del médico el paciente “exagera” el dolor. Encuadre en las instituciones: En los tratamientos que se realizan en instituciones. relacional que el médico propone. cuando desde la misma óptica “no aguanta ninguna molestia”. debería sentir”. comunicacional de la relación. se irán gestando con Habrá circunstancias en las cuales el polo dominante lo ejercerá el médico y otras en que dicho polo será ejercido por el paciente y/o su familia. etc. está menos sujeta a la voluntad de los individuos. “somatización” o “histeria”. vacaciones. etc. sirven como marco a la relación tienen algún significado que es preciso develar. donde el binomio menester-amor ( Laín EntralgoModelos). Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el Las molestias o quejas del paciente son síntomas que médico y el paciente. En la práctica diaria no es raro que el médico descali- La forma de comunicarse en las urgencias. 12 Cuando se padecen enfermedades serias. ocurren cambios con respecto a los asuetos. sean éstos pacientes o miembros del equipo de salud. se transforma en una lucha sometedorsometido. aunque el problema no se haya resuelto. Si la relación médico-paciente es vivida como un campo donde se juega el dominio sobre el otro. puede ocurrir que el paciente se vea obligado a suspender consultas. lugar en donde se atiende. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón justificada debiera ser modificado. el síntoma. permite observar el Se trata de pacientes que no pueden tolerar no ser atendidos de inmediato independientemente de la gravedad del problema que los aqueje. Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser molesto para a los otros. sus médicos cuando esto no ocurre. El médico de cabecera le indicó medicación ansiolítica y además lo autorizó a realizar cuatro salidas de la sala por día para fumar en la cafetería del hospital. dominadores. Son los que llaman en horarios inoportunos al médico por problemas que podrían haber esperado. Se ingenian para conseguir el teléfono particular del médico y lo llaman muy temprano a la mañana “antes de que el doctor se vaya al hospital” o el domingo a la noche “porque siempre lo encuentro” o al mediodía “a esa hora lo localizo porque al Dr. 4-El encuadre como imposición autoritaria La imposibilidad de respetar normas puede deberse a que éstas se viven como “imposiciones”. la transgresión. cediendo a los requerimientos de estos pacientes. ya que estaba prohibido hacerlo en la internación. Estos pacientes siempre están solicitando excepciones en El médico puede permitir comportamientos especiales siempre que tenga clara conciencia de por qué lo hace. en caso de necesidad encial”. se fortalece su estilo de comportamiento y. se ofenden con gran facilidad y se sienten desatendidos. sino más bien el percibir las una transgresión verdadera. 3-Imposibilidad de esperar: Transgresión del encuadre : El hecho de haber pactado las normas y reglas que regirán los encuentros entre el médico y el paciente. desasosiego e insomnio que se interpretaron como un sindrome de abstinencia tabáquica. pero para ellos el tema no es la ansiedad que despierta la no satisfacción inmediata de la En estos casos. Este tipo de situaciones son difíciles de manejar ya que. o las rutinas durante la internación. desaparece. de ser centro de interés. cia de su estilo de comportamiento. o desaparece por la utilización de psicofármacos y /o Esto implica que en el encuadre deban contemplarse todas estas circunstancias que en la práctica significan. Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el caso anterior. concurrir a ver contención psicológica. con poca tolerancia a la pacientes. cuando ellos mismos desean ser los del enfermo y al cual el paciente no podía ajustarse. en estos casos. le gusta almorzar en la casa”. aceptan sin sentirse mal las observaciones de su médico. Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman reiteradamente por teléfono a su médico. Fumador de 60 cigarrillos por día. debido a la desorganización que les produce el trastorno emocional que padecen.Cuando es así. porque necesitan la contención que les brinda la comunicación con él. esto debe ser tomado como un signo psicosemiológico cuyo significado es conveniente investigar. sino más bien de un encua- reglas como imposiciones que tienen como objetivo dre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia el sometimiento. 13 . Ej : Un paciente fue internado en Clínica Médica para un estudio diagnóstico por síntomatología compatible con cáncer de colon. no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos Se trata de personas inmaduras. etc. al hacerles observaciones. 2-Ser el “favorito” al paciente durante la internación y sobre todo haber establecido un sistema de comunicación que permita Algunos pacientes sienten la necesidad de tanto al paciente como a sus familiares ubicar al médico ser atendido siempre de un modo “prefer- fuera de los horarios habituales. que generalmente pretenden mejorar de sus dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el encuadre. podríamos considerar que no se trata de necesidad o del deseo. etc. También se pueden confundir y concurrir a ver a su médico en un día y hora que no eran los convenidos. si la angustia se atenúa quimioterapia oncológica.miento como ocurre con las neutropenias durante la De todas formas. frustración. poder cambiar hora y/o días de consulta. y tienen concien- 1-Angustia: La angustia es la causa más frecuente . no como acuerdos entre partes.: y/o urgencia. al segundo día comenzó a padecer angustia. los turnos. es decir. el horario. debido sobre todo a la incertidumbre de la situación. comportamiento la amenazó con expulsarla del hospital si tal situación volvía a repetirse. Ej : El encuadre que se le propone a los pacientes debe 1-Un paciente se angustió al punto que requirió consulta poder ser cumplido por el médico. Diez días después todavía no había podido ser operada por problemas de tipo administrativo. La enferma interpretó literalmente lo que escuchó. libros virtuales intramed serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resul- Se la internó aunque no había turnos de quirófano disponibles para que “no perdiera la cama”. Es importante que los pacientes tengan oportunidad de tratan siempre de obtener alguna “ventaja”. A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en Es importante tener en cuenta que para poder evaluar las transgresiones del paciente. Significados no compartidos II-La relación entre colegas. Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros. además de perjudicar el func- Los significados no compartidos sin que las ionamiento del propio equipo y a sus integrantes in- partes hayan registrado ese disenso produ- dividualmente. La paciente que se sentía saludable y estaba internada por razones ajenas a una situación médica. los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones. pretendiendo sancionarla por la transgresión de las reglas. especialmente durante la internación. cuando su internación por razones no médicas era una transgresión en sí misma. el médico no debe ser tar atemorizantes. 14 El control en los miembros del equipo de salud Tradicionalmente la medicina y los médicos se manejaron con un estricto sistema de organización jerárquica clara- .Una paciente se negaba a las venopunciones. 2. Este tipo de paciente sigue con dificultad las indicaciones médicas. ren a la consulta y se excusan en la “ineficiencia” del personal administrativo. porque en una extracción anterior la enfermera había exclamado “¡se reventó la vena!”. El médico no entendía por qué el paciente se había descompensado emocionalmente cuando desde el principio él sabía que tenía “invasión peritoneal y ganglionar”. los programas de divulgación sobre medicina y psicología. Es habitual que las personas utilicen terminología médica con significados propios. se le suelen atribuir significados propios generalmente amenazadores. que se Una forma de prevenir los malentendidos consiste en traduce en una serie de conductas que los médicos. debido sobre todo a la intensa observación que realizan de los gestos. La complejidad de la medicina moderna exige trabajo en equipo y frecuentes interconsultas. No le había dado esa trascendencia al diagnóstico inicial. Se debe tener presente que a todo lo que sucede en el marco de la relación. decidió salir a pasear un fin de semana. La falta de armonía y tolerancia entre los miembros del equipo de salud. que se transmiten por los medios de comunicación masiva . evitando el hacerse responsables. psiquiátrica cuando su médico oncólogo le informó que Ej: Una joven de 25 años fue internada en un hospital público para realizar el segundo tiempo de una cirugía traumatológica. transgresor . no concur- preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. la población general. actitudes Muchas palabras médicas se han vulgarizado merced a y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden. genera angustias e incertidumbre en cen serias fallas comunicacionales.Se inicia así una verdadera “lucha por el poder”. indignado por su tenía metástasis en hígado de su cáncer de colon. El paciente se asustó ante el hecho de tener “el hígado tomado” que para él era sinónimo de incurabilidad. El lunes siguiente el jefe de la sala. lo que no es de extrañar. las estar atento a la utilización que se hace de las palabras enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo técnicas y al significado que algunas de ellas tienen para inadecuadas . es un proceso relacionado con la identificación. Médico2-Objetivación científica: el médico se concentra en la observación semiológica de la escara. (Abandona lo que está haci- miento que cada uno utiliza para conservar la serenidad endo) suficiente como para poder realizar su tarea. No es posible ejercer la medicina actual si no es en equipo. Ej. Es cierto que. 2-La enfermera acepta el dominio del médico = Rel. También se han incrementado los conflictos. derechos de los pacientes y de trabajar en equipo. con un trastorno narcisista de la personalidad fue internado para recibir quimioterapia .:Situación 3 : El control omnipotente Un paciente varón de 40 años. ya que era la La difusión del beneficio que brindan algunas técnicas primera vez que presenciaba una curación de ese tipo.(Ver “Empatía” en “aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente”).. Estas respuestas evidencian los mecanismos de afronta- 2-“Enseguida la traigo”.mente establecida. Produce como efecto una disociación operativa Médico 3-Este médico utiliza como mecanismo la supresión. por ejemplo estoy atento a si existe “la granulación”. la alumna les grupos de autoayuda y la incorporaciòn de conceptos preguntó a los médicos del equipo si cuando curaban a holísticos e integradores han logrado que el paradigma la paciente pensaban en ella como persona o solamente biopsicosocial vaya siendo cada vez más aceptado . Control relacional Médico a la enfermera : . Este hecho le causó un profundo impacto.. Interpretación del ejemplo : Son estrategias de afrontamiento destinadas a sostener una disociación operativa útil que posibilite la mejor realización del acto terapéutico. paralela. El control como afrontamiento Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala Pero en la actualidad. Ej: Situación 1 . 3-“No puedo porque estoy haciendo una medicación urgente pero la historia la encontrará sobre la mesada”. como los Cuando se reunieron para discutir el caso. Médico 3 : “si pensara en la persona no podría ni empezar a curarla”. Médico 1 : “en realidad pensar que el enfermo es una persona que necesita mi ayuda. esto está cambiando porque se que realizó junto a un equipo de médicos presenció la tiene más conciencia de la necesidad de respetar los curación de la escara de un paciente terminal. me permite realizar estas técnicas”. Ej.Racionalización altruista : “si le hago daño es por su bien”. 1-Relación dónde ambos afirman el dominio. Significado de las respuestas : Médico1. en las que el paciente es más participativo. administradores.La objetivación suprime la co-vivenciación empática que como veremos. simétrica. veían “el agujero” de la escara. Médico 2 : “yo pienso en la escara. también influyen el aumento de los Respuestas : juicios de mala praxis médica. que necesita = Rel. 15 . complementaria. Hay que tener conciencia de que colaborar significa que el individuo pierde el control de la situación y que dicho control pasa a ser compartido. clientes. y es imposible trabajar en equipo con esquemas rígidos de control . es decir que se propone no pensar en la persona porque teme que si no lo hiciera así . 3-La enfermera mantiene el control sobre su área y decide la prioridad de lo que se le demanda. disociando el hecho de que está en el cuerpo de una persona. pacientes. Las interacciones en la actualidad son más complicadas y obligan a negociaciones permanentes.:Situación 2 . El control no se compartía ni se cedía a nadie. Nadie se subordina al otro = Rel. alcánceme la historia del paciente de la cama 303” Respuesta de la Enfermera al médico: 1-“Ahora no puedo porque estoy haciendo una medicación”. no podría accionar como médico. que el gerenciamiento de la salud ha vuelto el problema más complejo y que hoy en día existen proveedores.“Por favor. pero le brinda la información al médico para que obtenga lo El control en estos casos es cognitivo. Las decisiones que el médico propone generan casi En esta situación se movilizan defensas más primiti- siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus familias. la infectología sobre todo desde el advenimiento del SIDA. Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia algunas tareas sean desempeñadas por profesionales que carecen de la preparación y/o de la experiencia necesarias. insomnio. dejó de alimentarse. 1-Estrés propio del rol: con sistemas de comunicación obsoletos. . de sillas de ruedas. tensión. sino que suplen carencias de dichas instituciones. etc. los servicios de emergencia. vas como la omnipotencia. En cuanto la fiebre cedió. la oncología. de escuchar radio. El tiempo que insume conseguir los resultados de los análisis o preparar un alta sin un servicio social suficiente. y sus familiares. tades en el desempeño del rol y además existe sobrecarga de las tareas y si estas circunstancias persisten en el tiempo. desmotivación hacia la tarea. Se tapaba hasta la cabeza con la sábana. las unidades de terapia intensiva. idealización. trabajadores de la salud. el enfermo recuperó instantáneamente su seguridad. de ver televisión. etc. 4-Síntomas del estrés crónico: Algunas especialidades y tareas son particularmente Si al estrés propio de la actividad se le añaden dificul- estresantes. libros virtuales intramed No podía obligarse a sí mismo a cumplir con normas y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida estaban en juego. especialmente las pediátricas y las neonatológicas. tales como: 2-Las dificultades en el ejercicio del rol . también se . proyección. irritabilidad. Se sentía morir y deseaba morirse. Luego del alta fue muy difícil manejar la medicación ya que le resultaba imposible cumplir ningún horario. ni los de las consultas de control ni los de toma de los medicamentos. como un intento de afrontar y superar las situaciones estresantes. disociación. cansancio fácil. falta de camillas. pocas líneas La atención de personas enfermas genera por sí misma repararse. la psiquiatría sobre todo en el área de pacientes severamente perturbados. Estaba animado y tranquilo. Pensaba que él podía “manejar perfectamente el prob- Todo esto constituye el estrés propio de la tarea de los lema”. lo que si bien eventualmente podría desembocar en la instalación de un verdadero sindrome de burnout La tarea médica exige resolver costantemente problemas. Su habitual omnipotencia se había transformado en impotencia. supervisores y coordinadores con poca capacidad de organización y/o escaso dominio de la dinámica de grupos.Se sentía bien. etc. inevitablemente producirá serias dificultades en la la mayoría de las veces con suma rapidez y en muy poco relación entre los colegas y por último con los pacientes tiempo. negación. Gran parte de las actividades que se realizan en las instituciones no corresponden a la función propiamente dicha. Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre El estrés del profesional de la salud menos personal del que se necesita. puede aparecer sintomatología propia de las situaciones de estrés crónico tales como. 16 El estar en permanente contacto con las entidades que Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil constituyen los grandes miedos de la humanidad tales en estas condiciones. estrés. lo que significa una gran responsabilidad. con una gama reducida de medicamentos disponibles para ser utilizados. tanto en los tratamientos ambulatorios como en de teléfono. que perturban la comunicación y el rendimiento profe- Toda su fortaleza y seguridad se desmoronó. como la enfermedad . No podía tolerar que la enfermedad hubiera escapado a su control. la locura y la muerte . así como también las unidades coronarias y las de transplante de órganos y de médula ósea. o con escaso personal administrativo.Tenía ab- cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y soluta seguridad en su curación y se sentía fuerte . Por ejemplo. físico del profesional. 3-La sobrecarga en la tarea. sional. la cirugía. Antes del alta comenzó a padecer fiebre a raíz de una in- Pero además existen situaciones en el trabajo cotidiano fección como consecuencia de una intensa neutropenia. ascensores que no funcionan y tardan en la internación. profesionales de poca experiencia a cargo de decisiones que los exceden. poca tolerancia para las frustraciones y disminución de las capacidades yoicas afectivas e intelectuales. las unidades de diálisis. por ejemplo. a pesar de que trabajan a la par. del dades médicas se disputan ciertas patologías. por ejemplo de le fueron útiles en otras oportunidades: se exacerbará pedidos de fármacos y omisiones como el no registro de su omnipotencia y autoidealización y se sentirá o muy datos importantes en la historia clínica. porque objetiva al enfermo que se transforma en un medio para aprender. puede encontrar con situaciones cuya dinámica no le es III-Relaciones del Paciente con su Familia. los trabajadores sociales. Proyección : “Mis compañeros se molestan cuando llego Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos tarde porque son muy “obse””. No lo registra concientemente. interactuaran compartiendo algunas situaciones especiales. Omnipotencia : “ Yo puedo”. clínicos.. tienen poca claridad y una idea muy limitada acerca del rol que cumple la enfermería. Los estudiantes de Medicina. se ser teorizada después. los psicólogos. los bioquími- Idealización : “Ud. los kinesiólogos. la situación y tenderá a pensar que no sirve para la tarea Las identificaciones excesivas pueden perturbar la organización y ejecución de estudios cruentos. Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi- Dificultades con los otros miembros del equipo de salud. etc. un recurso destinado a disminuir el agotamiento emo- Entre los enfermeros y los médicos de los servicios de cional que produce el contacto empático si no se sabe internación. se la transmiten a sus pacientes. staré” Cuando se forma el equipo de salud. Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente. dades propios de cada profesión generan conflictos. habitual . realizando área está entrenado para manejarse con eficiencia en seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los su campo y cuando realiza una interconsulta de un que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para paciente internado. Interconsulta: En la medicina moderna surgen nuevas funciones a des- bencias suele ser conflictiva. pueden sociales que pueden generar confusión y conflictos de generar alianzas no concientes con uno o varios miem- competencia. Multidisciplina-Interdisciplina: También hay que tener en cuenta que los miembros del equipo de salud provienen de distintas disciplinas que. muy poca interacción. Indudablemente algunas de las dificultades enumeradas se resolverían más fácilmente si los profesionales ya Algunas actividades como las interconsultas generan desde estudiantes. se estudian en su mayor parte aisladas Ej : las unas de las otras . la disociación muy exagerada dificulta la empatía y puede promover la realización de estudios innecesarios. empeñar por las/los enfermeros o las/los trabajadores sobre todo las identificaciones exageradas. no se propone un análisis profundo ésta acompañado de la correspondiente práctica. que es multidis- Algunos médicos sienten que su disponibilidad debe ser ciplinario por definición. salvo en algunas pocas escuelas médicas. multidisciplina. la integración interdisciplin- incondicional y además de tener esta convicción ideal- aria resulta difícil de lograrse y cada miembro tiende a izada de la tarea. por lo general. Negación : “Me siento perfecto” Cuando es manifiesto el cansancio. sobre todo si el caso es complejo.La evitación puede generar olvidos. o en el libro de superior al resto del equipo médico o bien superado por indicaciones para enfermería. llámeme que yo siempre le conte- cos. los nutricionistas. funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su Disociación : se trata del médico desafectivizado como propia disciplina. Si el interconsultor es vulnerable porque está estresado o simplemente muy cansado. con lo cual se incrementará su estrés. del mismo modo que diversas especiali- bros del equipo asistencial contra uno o varios otros. suele haber modular y tomar distancia. Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la Se trata del miembro del equipo de salud que siempre está dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y que siempre disculpa al que no le toma la guardia .. ya que un especialista en un materias o algunas clases de las carreras. mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden Esta falta de definición clara de las pertinencias e incum- funcionar para que lo bueno quede depositado en algún miembro y lo agresivo y hostil en otro. es decir según esquemas que La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia y determina cambios en su funcionamiento por 17 . probablemente funcionará de manera estereotipada. S. habitualmente la pareja . 1982) . en el estilo de vida familiar. los temores. ya no padre cuando es único sostén económico de la familia. plantearon que el apoyo social. Un número importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social. 1985 . . en los modelos de comunicación . En general. Puede haber también dificultades para adaptarse a la nueva Apoyo Familiar y Social situación. que los pacientes Luego de un tiempo. niños y los adolescentes sanos y también en los enfermos. en la internación de estos últimos resulta indispensable la Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en el grupo familiar confusión e indefinición o incremento libros virtuales intramed de la rigidez en los roles familiares. a fin de prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si la situación se prolonga. cambios en los roles. alguien afectivamente importante para ellos. 1985 . el beber en exceso. tales como reiniciar o incrementar el fumar. las enfermedades agudas producen más impacto y las crónicas. donde no se comparten intento de lograr adaptarse a la nueva situación. No todos los individuos se comportan igual con relación a este tema: Según datos obtenidos en un interesante estudio. si tal estilo está originando sufrimiento psíquico o si el médico piensa que lo puede llegar a Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las producir en el futuro. Los temores casi nunca se expresan Wortman . Comunicación familiar. En general algún miembro de la familia. En algunas se conversa.A. amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o sus familiares toleran mucho mejor. En otras se Cohen y T. la “dimensión temperamental introversión-extroversión”. Se ha comprobado que los pacientes se desajustan menos cuando están contenidos en lo emocional por Del mismo modo. en un de comunicación muy cerrado. puede influenciar en la valoración que el sujeto hace de su situación de enfermedad como amenaza .(1984). ( S. su cuidado por personas de su entorno habitual es una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los episodios confusionales durante las internaciones. el desajuste suele ser mayor. presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancianos. el no descansar lo suficiente. (Bloom y colaboradores. Por esta razón. compensa las tareas y actividades que el miembro enfermo no puede realizar. Cada familia tiene su propia forma de compartir las “buenas” y las “malas noticias”. evidenciada mediante el EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ). etc.el “reacomodamiento” de roles y funciones. puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. Cohen y Mc Kay . El concepto se ha extendido y actualmente. Wills .L. en Psicología El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves 18 y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo Graciela Alicia Omar. realizado por la investigadora argentina Dra. mayor agotamiento y desgaste físico y emocional . o quien cumpla con el rol de tal. la enfermedad y los tratamientos instituidos. un hijo adolescente o un abuelo. Los pacientes con apoyo familiar y/o social. Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en los Roles familiares. en forma de consejo o información proporcionada por otros. es conveniente asesorar a la familia para que algún otro miembro o una persona empleada realice dichas actividades. al sentirse más amparados. define la inclinación a la búsqueda de apoyo social. con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de aparición. como soporte afectada sea una madre joven con hijos pequeños. Syme . En los ancianos y en los niños es donde se observa con mayor claridad esta característica. el de las personas que padecen enfermedades graves. pelea con facilidad. 1984 ) . de igual manera. se discute. Cohen y S. Según la posición del miembro enfermo la disrupción de quedan dudas acerca de la importancia que tiene la la enfermedad variará. suelen instrumentar estrategias de afrontamiento más adecuadas y por lo tanto no aparecen comportamientos maladaptativos. Las familias con roles rígidos tienen mayores dificultades para realizar cambios adaptativos. de ser esto posible. metas individuales. No es lo mismo que la persona familia. cuando hay niños pequeños las parejas solicitan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos. Resulta evidente en la práctica clínica. se llora. Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el equipo médico Del mismo modo se habla más francamente del pronóstico con la familia cuando éste es ominoso. dejando en segundo lugar medad del ser querido. orientarlos y esclarecerlos. También es cierto que no todos los pacientes preguntan. se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer constituye un factor de riesgo de padecer depresión. y recitar una serie de cifras estadísticas pronósticas. no saben qué significan en concreto. aunque es cierto que. si los familiares so- pueda funcionar como apoyo de un paciente grave licitan una consulta. En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes Para que un grupo familiar o un miembro de una familia su diagnóstico. el humor lo que se le proponga al enfermo. es necesario que el de la enfermedad que al enfermo mismo. Apoyo a la familia del paciente La mayor parte de los problemas que se plantean en la comunicación entre el médico y la familia del paciente están directamente relacionados con la necesidad de dicha familia de ser a su vez apoyada e informada. y la actividad NK. En las enfermedades de larga evolución estas nociones se adquieren si el familiar puede conversar periódicamente con el médico. Aunque todavía no existe evidencia para afirmar o descartar esta relación.Resulta por lo tanto. Levy) . en especial al principio de su enfermedad. Esto exige disponer de más tiempo del que se dispone la falta de apoyo social predijo una actividad NK más en la realidad médica actual. 19 . pero con su conocimiento y acuerdo. por lo tanto. entre pacientes con cáncer de mama. to. Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente La relación del médico tratante con la familia o con pueda cumplir con esta tarea tan importante. pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con ellos mismos. equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su contención. la entrevista dura el doble de tiempo. No se trata de darle al familiar información que se le niega al paciente.La relación del médico con la familia del paciente. Se ha observado que. estaba fuertemente asociada pacientes o sus familiares preguntan más. hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo Se está intentando correlacionar el apoyo social con la sobrevida en los enfermos de cáncer. debe con- quienes cumplen la función de apoyo del paciente. se les suelen dar más detalles acerca durante un tiempo prolongado. stituye un tema que siempre se menciona. débil (1985-87). cuáles son los síntomas de riesgo y por lo tanto. Brindar información no es solamente dar un diagnóstico IV. Las familias de las personas enfermas suelen padecer un considerable estado de estrés. qué puede esperarse. que se caracterizan por una mayor plasticidad social. pero que en la práctica es uno de los que menos se ejercita. en lugar de enojarse con ellos. Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas Es cierto que hay familiares demandantes. angustiados. los médicos explican más. es interesante mencionar que en un estudio con el cual se evaluó el soporte social. es tratar de comprender el funcionamiento de estas personas. Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo oncológico avanzado. con o sin la presencia del paciente. y. para poder contenerlos. los actividad NK disminuida. con- ocer cuál es la situación a la que se está enfrentando. cuando asisten familiares a las Estos hallazgos tienen especial significación ya que la entrevistas con pacientes. y por supues- con estado de nódulo positivo (1987. que bloquean la comunicación del médico con su paci- siendo este comportamiento más frecuente entre las ente pretendiendo ser ellos el centro de la atención y los mujeres que entre los varones . La importancia del apoyo familiar y social en la calidad Información a la familia del paciente de vida de los enfermos está claramente definida. consideran poco el intento de resolver activamente el problema . a tal punto que por ejemplo. Las personas que no son profesionales de la salud no poseen conocimientos acerca de las enfermedades. cómo evolucionan. que los individuos extroverti- Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias dos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento y pesares son de menor importancia frente a la enfer- con mayor frecuencia. cuándo corresponde llamar al médico y qué síntomas en cambio son de poca importancia. Pero la única manera de lograr el bienestar del paciente en estos casos. sino de prepararlo para pueda ayudar mejor. Función de la familia en la enfermedad Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con respecto al equipo de salud. el alcoholismo o las psicosis. perturban el vínculo y producen fastidio en el médico. cia de familiares hacia un comportamiento del paciente que ellos no aprueban por no considerarlo sano. los enfermos tampoco preguntan demasiado. conductas se justifican por la preocupación ante los . una mayor habilidad por parte de los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento 2-Obstaculización : Suelen ser. los familiares se sienten molestos por el vínculo existir acuerdo expreso o tácito acerca de lo que cada afectivo y de confianza que se instala entre el médico y uno espera del otro en el campo donde se despliega esta el enfermo y generan dificultades por celos o envidia . este tipo de familia no les administren los medicamentos indicados Los malentendidos y las expectativas inadecua- por el médico por los efectos secundarios que producen. discriminar cuándo las familias de los pacientes presentan quejas por problemas reales que deben ser atendidos. relación. consultan excesivamente. haciéndose por ejemplo.Expectativas del Suele ser bastante frecuente que. pueden padecer. Ser paciente. Durante las internaciones algunos familiares parecen dedicarse a auditar la forma en que el paciente Algunas veces. aportan información. si lo vienen a revisar y cuántas veces lo mecanismos de defensa por la angustia que produce la hacen . estas ca de la vivencia de enfermedad. más efectivas respecto de la enfermedad y una mejor adhesión a los tratamientos prescriptos. ansiosas. enfermedad de un ser querido. cuando uno de sus miembros se enferma. Características de ambas situaciones. estos modos de comportamiento son es atendido. Vivencia de enfermedad: malestar. Preocupación por el funcionamiento corporal. respon- libros virtuales intramed sables de la medicación. o con “el médico de cabecera viene poco”. veces retrotrae el problema a sus inicios. aislamiento y anormalidad. Son los que informan al médico lo hace el paciente sin que éste lo sepa. perdiéndose todo lo ganado con el tratamiento. Resumen I-Relación entre el médico y el paciente: Una relación médico-paciente adecuada producirá en la mayoría de los casos.Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es im- riesgos que corren y/o la alteración del juicio crítico que portante. 1-Colaboración: Las familias que suelen funcionar con esta modalidad. los ancianos o a los enfermos psiquiátricos. En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad detectar el o los familiares que podrán desempeñar esta función. o con ambas circunstancias. 4-Control del equipo médico. pues temen que él no le cuente “la verdad”. familias sobreprotectoras. médico y del paciente. Pero otras veces se trata de la intoleran- salvo casos excepcionales. Es importante advertir las manipulaciones de este tipo para no tomar partido y también. 3-Complicidad con el médico: El estar enfermo. tratan de ayudar. toman compromisos y los cumplen. si son amables. Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen Suelen quejarse al médico de cabecera de “los desastres” también que ver con alguna disfunción de la familia an- de la sala y con los médicos de ésta se lamentan de que terior a la enfermedad de uno de sus miembros. cuestionan las medicaciones. No es posible la instalación de un vínculo tera- 20 Con algunas personas con patologías especiales tales péutico si no existe la comprensión empáti- como las adicciones. problemas psicopatológicos individuales. Para que el proceso comunicacional se instale debe A veces. sobre todo a los niños. das son generadores de distorsiones en el vín- sin advertir que la suspensión farmacológica muchas culo y de fallas en el accionar médico. Ser médico. si lo examinan etc. Consiste en la utilización de algún tipo de conducta como por ejemplo las técnicas de relajación. sus modalidades de afrontamiento y su grado de salud mental. autonomía. Los familiares como acompañantes y apoyo durante la internación. ordenados. lógicos. los lógicos. Es necesario que la explicación se realice en un lenguaje claro y conciso.Control cognitivo : No se puede hablar de autonomía y control en las decisiones si el paciente carece de la información adecuada. dependientes de los demás . se habla de Locus Hablamos de control relacional cuando nos referimos a de control interno. etc. Sobrecarga laboral. . incertidumbre. corresponde consultar con algún miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con el servicio de Psiquiatría de la institución. el yoga. Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos como las visualizaciones o las técnicas psicoeducativas. tai-chi-chuan. tencia de fallas en la cognición o de trastornos psiquiátri- Este estilo se observa en los razonadores. aspiración de dominio de la enfermedad.Tipologías de control de la enfermedad: El control es personal o individual cuando se refiere a las estrategias orientadas a sostener una Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los pacientes. inquietas. lo que los vuelve también más responsables comprensión y conocimiento permiten sentir un mayor dominio de la situación. decidir acerca de los tratamientos que sus médicos les del éxito o fracaso de dichos tratamientos. evitadoras. cos que la alteren. miento suelen ser activas. organizados funcionan mejor con información detallada. Escasez de recursos. se habla de Locus de control externo. dinámicas. A las personas con rasgos fóbicos les asus- No es suficiente brindar la información técnicamente ta el exceso de información. controla la situación . no dependientes. de visualización. en la práctica médica cotidiana la aplicación de estos conceptos éticos se hace dificultosa por diversas razones. cuando existe un cierto grado de omnipotencia. omnipotentes. afrontado- Los pacientes necesitan creer que el equipo médico ras. permite ejercer Cuando se tuviera la convicción o la sospecha de la exis- un mejor dominio de la situación. tantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas. las actividades artísticas o manuales. fóbicas. Los sujetos racionales. planificadores. Las personas que utilizan este estilo de afronta- La pérdida del control: La internación hospitalaria es el lugar de máxima pérdida de la autonomía y el control de la situación. En estos casos Locus de control : la persona tiene la sensación de manejar y controlar las Cuando el individuo cree firmemente que de su propia propias acciones. -Control informativo : Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben La información acerca de lo que está ocurriendo. Condiciones para la toma de decisiones. adaptando la información al -Control retrospectivo: nivel de instrucción y a la capacidad de comprensión de cada enfermo. con tendencia regresiva. privacidad. Características. Conocer de dónde surgió el problema. La internación. 21 . la capacidad para modificar las relaciones o influir en los Cuando se cree que lo que determina hechos impor- demás. Responsabilidad : Conceptos – Conflictos . las personas ansiosas o angustiadas. Son de especial utilidad en los niños. conducta depende lo que le acontece. Tipología de control de Thompson Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del -Control comportamental : individuo puede generar sentimientos de fracaso que se agregan al malestar previo. la actividad física. su proponen. movedizas. correcta. pero no se les obliga a hacerlo. los tratamientos. aunque éstas sean tomadas en nombre del mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano. . Significados no compartidos Los significados no compartidos sin que las partes hayan registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales. otros. implican necesariamente que el profesional pueda aceptar y reconocer en los otros un pensamiento diferente del La atención de personas enfermas genera por sí misma propio. Por lo tanto. La evitación o la identificación excesiva pueden generar olvidos y omisiones importantes. y es imposible trabajar en equi- La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia.Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre po con esquemas rígidos de control . debe ser modificado. Algunas especialidades y tareas son particularmente estresantes. Encuadre libros virtuales intramed Estrés del rol. El encuadre ha de ser estable y si por alguna razón que disociación . En la medicina actual se aceptan los derechos de los pacientes a decidir sobre ellos mismos. de permitirle participar en la modificación. mente. La complejidad de la medicina moderna requiere del miembros del equipo asistencial contra uno o varios trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas. lo que significa una gran responsabilidad. sobre todo las identificaciones exageradas. cedía a nadie. un enfermo puede optar por “ponerse en manos de su médico”. La tarea médica exige resolver problemas de modo permanente. III-Relaciones del paciente con su familia. El control no se compartía ni se situaciones especiales en sí mismas. En esta situación se movilizan defensas más primitivas ( omnipotencia. la enfermedad y la salud . idealización. deberá comunicarsele tar y superar las situaciones estresantes. también se cobra su precio en términos de agotamiento psíquico y físico del profesional. cuando esto sea posible. El estar en permanente contacto con las entidades que constituyen los grandes miedos de la humanidad tales como la enfermedad. Resulta muy difícil sostener una distancia operativa útil en estas condiciones. la internación. estrés. La autoridad no habilita a someter al otro a las decisiones médicas. Las decisiones que el médico propone generan casi siempre cambios en la vida de los pacientes y sus familias. Los mecanismos defensivos mencionados anterior- II-La relación entre colegas. lo cual en última instancia es una decisión. dentro de las cuales se va a desarrollar la relación.proyección) para intentar afron- lo justifique. tanto en los tratamientos ambulatorios como en Autoridad versus autoritarismo El médico tiene autoridad sobre su materia. la mayor parte de las veces con suma rapidez y en muy poco tiempo. al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso. el derecho a decidir tanto del paciente como del médico. No es posible ejercer la medicina actual si no 22 es en equipo. Es importante que se les de a los pacientes oportunidad de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien. tales como las dificultades en el rol y la la consulta y comprende todas las reglas y normas sobrecarga en la tarea. Dificultades con los otros miembros del equipo de salud. del mismo modo que los mecanismos proyecti- El control en los miembros del equipo de salud: vos pueden funcionar para que lo bueno quede depos- pueden generar alianzas no concientes con uno o varios itado en algún miembro y lo agresivo y hostil en otro. Tradicionalmente la Medicina y los médicos se manejaron con un estricto sistema de organización jerárquica Algunas actividades como las interconsultas generan claramente establecida. negación . lo cual facilita que se pueda confundir esta característica generadora de la asimetría con autoritarismo. Pero además existen situaciones en el trabajo cotidi- El encuadre está constituido por las condiciones que ano que perturban la comunicación y el rendimiento son pactadas entre el paciente y el médico al inicio de profesional. la locura y la muerte. habitualmente Apoyo a la familia. mayor agotamiento . Cada familia tiene su propia forma de compartir las “malas noticias”. obstaculización. (pág cial. Pro- Cohen y Mc Kay . control. equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo. licitan una consulta se les suelen dar más detalles acerca de la enfermedad que al enfermo mismo. de comunicación muy cerrado. alguien afectivamente importante para ellos.. en forma de consejo o información proporcionada 55 de Word) por otros. Del mismo Apoyo Familiar y Social modo. de la estructuración del comportamiento. En general algún miembro de la familia.htm (pág 42 de WORD).gov/news/press/malpract. Se caracteriza 23 . et al . que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y Del mismo modo las enfermedades agudas producen más de información.(1984).Journal of the Amer- sus familiares toleran mucho mejor. complicidad. aunque es cierto que si los familiares so- puede llegar a producir en el futuro. El médico debería averiguar si la pareja habla acerca de No se trata de darle al familiar información que se le la enfermedad y la muerte en caso de patologías graves niega al paciente. Diccionario de Psicoanálisis (pág 58) 20. enfermos. aparición. la disrupción de nicación entre el médico y la familia del paciente tienen la enfermedad variará. Resulta evidente en la práctica clínica. compensa las tareas y actividades que Para que un grupo familiar o un miembro de una familia el miembro enfermo no puede realizar. cuando el pronóstico es ominoso se habla más francamente de él con la familia . ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de ahrq. 1997. si dicho estilo está origi- En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes nando sufrimiento psíquico o si el médico piensa que lo su diagnóstico. es necesario que el Comunicación familiar. de las relaciones de objeto. puede influenciar en la valoración que el sujeto hace de su situación de enfermedad como amenaza. ocer cuál es la situación a la que se está enfrentando. o quien cumpla con el rol de tal. que los pacientes 17 Levinson W. Información. Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente En general. con descompensa- ican Medical Association. puede reducir o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. a pareja. El concepto se ha extendido y actualmente. menos cuando en lo emocional están contenidos por Roles familiares. plantearon que el apoyo so- duce alivio y es parte del proceso de elaboración. www. Nunca se dudó acerca de la importancia de la familia en Función de la familia en la enfermedad: co- los niños y en los adolescentes sanos y también en los laboración. Un número importante de estudios muestra que la presencia de un adecuado soporte social.Psiquiatría de enlace : se refiere a la psiquiatría IV. 18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento traumático con toda la carga emocional asociada. como soporte de las perso- Referencias: nas que padecen enfermedades graves. cuando hay niños pequeños las parejas solici- pueda cumplir con esta tarea tan importante.“Good Communication is a key amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o factor in avoiding malpractice suits”. Cada sujeto regresa a sus puntos de fijación. February 19. que se dedica al tratamiento de los pacientes internados por problemas del área somática. impacto y las crónicas. debe con- tan asesoramiento acerca de qué informarles a los hijos.La relación del médico con la familia del paciente. 19- Regresión: retorno a etapas superadas del desarrollo del pensamiento.como consecuencia de los cambios que genera en su Se ha comprobado que los pacientes se desajustan funcionamiento. sino de prepararlo para que sepa qué y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo debe hacer para ayudar mejor. ya no quedan dudas acerca de la importancia que tiene la familia. Los problemas que se plantean con respecto a la comu- Según la posición del miembro enfermo. la enfermedad y los tratamientos instituidos. pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a lo largo de un tiempo prolongado. (pág 63 y 64 de Word) 21. By C. R.. John Wiley and Sons. 7:147-167. 1982 . 16. J. (pág 84) 24. Med.B. Se instalan en una época en la que el Yo está en proceso de maduración y evolución. 1991. 1329-1338. Soc..J.L. (pág 82) 23. 44-58. 1990. J. o se hunden en la máxima denigración (negativa).. In Cancer and Stress: Psychological.G.(pág 91) 24 . Negación : no reconocimiento de que algo existe libros virtuales intramed aunque no pueda dejar de ser percibido. Sci. (pág 90) 27. la Docencia (Educación Médica Continua) y la Liaison o Enlace (aportes para mejorar el vínculo entre el paciente y los miembros del equipo de salud tratante). : The Stress of Cancer: Psychological Responses to diagnoses and Treatment.Negación: mecanismo de defensa del yo. Biological and Coping Studies. Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso. (pag 91) 29. (pág 90) 28. accomodation to stress and adjustment to breast cancer. Edit.: Stress y Coping.Jacobsen. H. and Rowland.C.Defensas primitivas son las que se utilizan más tempranamente en el desarrollo de la persona. Proyección : expulsión al exterior de sentimientos y representaciones.C. Holland.The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial Medicine.Watson . 1991 . (pág 67 de Word) 22. Las estrategias de coping y sus interrelaciones con los niveles biológico y psicológico.por la realización de la Consulta (Interconsulta). Chapter 7 .Cooper and M. In Handbook of Psychooncology .H. Book 5. Rechazo de la percepción de un hecho que se impone desde el mundo externo. Holland. : Social Support. La calificación de “operativa” significa que dicha disociación se realiza con la finalidad de realizar una acción . Rotterdam. Edit. (pág 85 de WORD) 25.1995.Argentina.Rowland.Bloom . Oxford University Press .Sindrome de agotamiento psicofísico por estrés laboral.Lumen. Idealización: las cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfección (positiva). : Intrapersonal Resources: Coping . (pág 90) 26. Disociación:separación del afecto de la representación.Omar A. Swets and Zeithinger Publishers.P.Disociación: mecanismo de defensa del yo que consiste en la separación del afecto de la representación. J. el gesto crispado de la ira . men que del paciente hace el médico y que desde siempre se También en la psiquiatría tradicional. Contenidos : La comunicación no verbal es un tema perteneciente a la semiología médica desde antiguo. en el cual no se utiliza la palabra . de nuevo: cuando un Médico y un Enfermo mutuamente se miran. ni de las ciencias de la comunicación . Tipos : kinésica (facies. Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su recíproca comunicación. El estudio de la facies de los pacientes . Preguntémonos. extensión. . mirada ) .validación . previo aprendizaje. la expresión oral – la palabra – asumirá esa función central y Como protagonista. contacto.Se refiere a la transmisión de información sin utilización de la palabra. los ojos no dejarán de participar en ella.Comunicación no verbal. entorno. suplemento. Papel. el ceño fruncido de la La definimos como el proceso comunicacional voluntario o involuntario. proxémica ( territorialidad . Situación. movimientos y acciones es un tema que forma parte del exa- llevado a su nieto. primero. tes en un ateneo por la descripción física del paciente. etc. miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia médica. pero. se podría decir que lo “leen” espontáneamente. “apagadito”.anticipación. ¿qué sucede entre ellos?” organizadora Pedro Laín Entralgo de la comunicación interpersonal.Definiciones Objetivos : control. acaso tras una breve fracción de segundo. ni Un psiquiatra siempre inicia la presentación de sus pacien- de la lingüística. tono de voz. ¿ Tendrá hepatitis?”. “Un Médico y un Enfermo se encuentran y se miran. ológico siempre comenzó con el ítem “Aspecto general y Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las conducta” . Funciones : expresión. aunque en segundo La relación Médico Enfermo. gesto. pues. su Las personas lo utilizan en su vida cotidiana. y distancia ) . La comunicación no verbal Así se habla de la mirada de amor. la pena que ensombrece el rostro. Historia y Teoría plano. acompañamiento. luego como secuaz y acompañante. el examen psicosemi- les enseña a los estudiantes de medicina. cadencia). desconfianza. sin personal. lo tienen en postura corporal. Concepto. la alegría que ilumina la cara. Más tarde. paralinguística ( tono. de su gestualidad. preocupación. la mirada interviene decisivamente en la comunicación entre Médico y Enfermo. mirada y detalles de su arreglo cuenta. decía una abuela en el consultorio pediátrico al que había “Este chico está caído.intensidad. acentuamiento. regulación de la interacción. en la internación en la Unidad de Transplante. En cambio. la sospecha del engaño produciéndose una retroalimentación perniciosa . Planteaba que cuando le habían administrado las quimioterapias habituales. Los enfermos y sus familiares. otra enferma. pero los signos.. Pensó que su hijo. 2-Por desconfianza : el paciente piensa que podrá a su hijo que la estaba mirando fijamente. si bien comenzó a sentirse más fuerte físicamente. contaba que cuando el jefe de la sala le planteó que la internarían en esa unidad. podían venir a verlo sus familiares con menos restricciones y simultáneamente él se sentía mejor con cada día que pasaba. pero que “seguramente estuve muy mal por la cara de susto que tenía el médico de la terapia que me atendía”. continuaban siempre. un día le dijeron que éste “había prendido y que los blancos ya estaban subiendo”. giró los ojos y vió 1-Para controlar la situación : la incertidumbre y el desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacerban muchas veces la tendencia a observar las expresiones faciales y gestuales del médico tratante buscando seguridad y gestos tranquilizadores. quimioterapéutico por un Linfoma no Hodgkin.Una paciente fue internada para realizar un tratamiento terror que no se iría nunca . No era una proyección de la paciente.Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras.. se descompensó porque no podía controlar el deseo de escapar del encierro 3-Como anticipación : la observación de las miradas. rasgo se exacerba. Los pacientes de este tipo pregun- sirvan para su ubicación en la etapa correspondiente de tan la misma cosa de diversas formas a quienes están la evolución de la enfermedad tratando de que estas en contacto con ellos y también repiten la pregunta a señales sean lo más objetivas posibles. atentos vigilantes de las expresiones faciales y corporales de quienes atienden su salud. cuando enferman. a ella le pareció que estaba muy serio. significados que en numerosas oportunidades no son más que proyecciones transferenciales. mientras que en otras reflejan realmente la manera de sentir del médico..Las enfermeras y los médicos. Algunas personas. Pero... suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad. sobre que la situación era muy grave y se puso a llorar porque todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son pensaba que no iba a salir viva de allí”. Cuando la desconfianza es permanente y muy marcada. en su rutina diaria nada cambió: Ej : no podía salir de la unidad. como si tuviera menos fuerza que de costumbre. los distintos integrantes del equipo de salud. en el momento en que los “blancos” comenzaban a aumentar.” Le habían dicho que entraba en otra etapa. atribuyéndole además. (Ver Capítulo V: Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico paciente ). lo que finalmente es tuvo ningún tipo de trastorno emocional de importancia detectado por los enfermos quienes ven confirmada así durante el mismo. Como si. malestar y provocan una tendencia al Ej : ocultamiento de la información por parte del equipo Un paciente sometido a un transplante de médula ósea no para no despertar desconfianza. Cuando se acercó el momento del alta. contaba que nunca tuvo miedo ni pensó que no mejoraría.. ni recibir más visitas que las permitidas internada le comenta al despedirse : “Ud. desconfiadas habitualmente y. de la enfermera o de quienquiera que esté en contacto con el paciente. blemas de índole extra médica en el equipo de trabajo. . . el personal de salud comienza a sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de Es importante proporcionarle a los pacientes señales que preguntar y observar. ni sentarse en ningún sillón -Una paciente al recibir la visita de su médico estando porque no los hay. luego de salir de la unidad de terapia intensiva. tiene cara de cansado. En ese momento comenzó a sentir con libros virtuales intramed . entonces “supo descubrir lo que se le esconde. no está como desde el inicio. médicos también lo hacen . Los pacientes en general observan atentamente a sus médicos por diversas razones: Al entrevistarla. de no proceder de esta forma pudieran ocurrir cosas más graves.En una situación parecida. este con su mirada. En 24hs mejoró y a las 48hs volvió a su habitación. Efectivamente el las señales que él recogía del equipo y del entorno no médico había tenido una mañana muy difícil por pro- habían variado en lo más mínimo. Generan incomodidad. su voz suena más apagada con sus rutinas habituales. se estaba despidiendo de ella para siempre. se descompensó y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia Intensiva. los e irse a su casa sin espera alguna. pasaba a sentarse en el sillón. Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando vali- El dolor se expresa también en la facies. independientemente de su sentir auténtico. 4-Como suplemento : cuando los médicos utilizan 3-La mirada. directamente proporcional a la intensidad de la emoción El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un sentida. I-Comunicación kinésica . dez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez La expresión facial guarda una relación que suele ser influye en la regulación de la interacción . 2-La expresión facial . También existen los que expresan emociones distintas Se refiere a la información que se transmite mediante los de lo que sienten y los que tienen una expresión fija. la motilidad. Un discurso sobre temas trágicos puede asociarse a inexpresividad facial o a gestos no correspondientes como sonrisas o risas. no revelan demasi- También el lugar físico que el sujeto ocupa o que le es ado con sus facies o sus gestos. siempre de tristeza o de enojo o de serenidad. una cena familiar indican la posición que él ocupa en el grupo. existen gestos con significado Funciones : universal tales como levantar el brazo con el puño cerrado como representación de amenaza. darse la mano como saludo pacífico. sión verbal y la facial. las exclamaciones.los gestos. lo es el ser todo a mejoría o empeoramiento del paciente. ira . . desagrado. La anticipación es uno de los mecanismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de Comprende : 1-Los gestos . o están apurados y no se quedan con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que éstos necesitarían para aclarar sus temores o sus dudas. al igual que en creerse expresivos. individuo juega en el grupo social en el que está inserto. colocar el dedo índice perpendic- La comunicación no verbal cumple diversas funciones en el proceso de intercambio de información. Revela sobre todo los sentimientos y las emociones tales como felicidad. la manera de pronunciar algunas Hay que considerar las diferencias individuales en rel- palabras. las actitudes corporales permite anticipar la información médica. movimientos corporales. independientemente de lo que sientan o piensen. referida sobre gusto. La ropa que se elige. teniendo en cuenta los hábitos y estilos propios de los grupos de pertenencia. ular a los labios cerrados significando silencio. del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situación socioeconómica de las personas. 2-La expresión facial . Aquí también interesan las discordancias entre la expre- y también con la posición que ocupa. Pero si bien es cierto que los grupos humanos varían en su gestualidad. sorpresa. el llanto expresan los sentimientos y las emociones . observación atenta de las expresiones no verbales del médico. mientras que en otros por el contrario. los perfumes que se utilizan. proporciona una información suplementaria En algunos grupos sociales la gesticulación es de mal que completa la recibida verbalmente. etc. temor. También existen variaciones propias de cada individuo. la gestualidad facial. la 1-Los gestos . la risa. Existen personas poco expresivas que. No se necesita la palabra para que el interlocutor comprenda lo que le está ocurriendo al otro. tristeza. impasible. A otras personas se les manifiesta claramente la emocionalidad de una forma espontánea que les impide mantenerla en reserva aunque así lo desearan y algunos Tipos de comunicación no verbal individuos no tienen conciencia de su expresividad y piensan que sus interlocutores no advierten sus emociones. La postura y actitud corporal. hasta los colores ación con la capacidad de mostrar lo que se siente. La comunicación no verbal puede acompañar a las expresiones verbales acentuándolas y reafirmándolas o bien puede ser discordante con ellas. palabras técnicas. aunque a veces puedan asignado en una reunión social o laboral. angustia frente a una situación estresante. La tarea del médico consiste en detectar las variaciones de lo esperable según las circunstancias. y le fue concedido. cambiar la cama de posición de tal forma que pudiera ver el cielo de frente. III-Comunicación y contacto . del estilo relacional. proxemia. algunos estudios dedicados a la mirada en personales de diverso tipo. 2-En las internaciones. sobre el vidrio del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama. a medida que los días pasan .: 1-En la Unidad de Transplante de médula ósea. Por ejemplo. situaciones de llanto y pesar ante la comunicación del fallecimiento de un familiar. n gran parte.curre. regula la interacción. y a adherir al espejo o a la las relaciones interpersonales demuestran que durante puerta del armario donde guardan sus pertenencias. libros virtuales intramed Las personas que al hablar se acercan demasiado o que Comprende: tienden a tocar al interlocutor pueden generar inco- 1-El espacio personal. Conductas referidas a estos temas son más notables en el ámbito hospitalario. la privacid- un gol en un partido de fútbol. de cualquier edad. mientras que los hijos únicos a veces no registran que el espacio que ocupan debe ser necesariamente compartido. se acerque demasiado a una mujer. excepto en determinadas oportunidades.Estos aspectos son. entre mujeres. cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de los hijos. siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equi- Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro po. Observamos que a medida que la internación trans- del marco de las reglas y normas establecidas. Resabio de la territorialidad que los mamíferos presentan como una conducta instintiva. salvo que la situación denote claramente han sido muy numerosas se muestren particularmente la pertinencia y la cualidad afectiva no erótica de dicho sensibles ante la ocupación de sus lugares por otras per- acercamiento. del género de los involucrados. Cada cultura tiene una medida para la proximidad corporal que marca el límite entre la relación social común y los diversos grados de intimidad. estampitas de santos o fotografías. culturales y Así. la edad. los enfermos van tomando posesión del cuarto. también aparece en los seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de origen y sus características. Las mujeres adultas pueden acercarse físicamente a los varones jóvenes de un modo directamente proporcional a la edad de la mujer. Se refiere a los significados que surgen de la distancia entre los individuos. comienzan a traer objetos No obstante. de tres segundos y que las personas se miran a los ojos alrededor del 50% del tiempo que duró la entrevista. 3-Un paciente que tenía que permanecer internado para su rehabilitación por un largo tiempo. modidad . sonas. promueve la escucha empática que sería imposible sin sostener la mirada del otro. 2-La distancia interpersonal . con salas de veinte o treinta camas con espacios reducidos y compartidos. adecuado y sí lo es entre varones. sobre todo cuando son prolongadas. solicitó La relación médico-paciente constituye un tipo particular de relación interpersonal en la cual la mirada es un factor de fundamental importancia para establecer la comunicación empática. Es un elemento comunicacional fundamental: expresa emociones. los enfermos se sienten reconfortados y animados 3-La Mirada. tocarse o estar muy cerca no es in- familiares. como por ejemplo cuando se festeja 1-El espacio personal . el estilo de la person- tiene conciencia de los aspectos relacionados con la alidad y el papel que cada uno desempeña en el grupo. Ej. II-Comunicación proxémica. de factores socioculturales y también familiares. . 2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se Influyen también el sexo. ad que un paciente puede mantener es mínima ya que está El significado que tiene tocarse los unos a los otros depende de numerosos factores: de la clase de relación de que se trate. . mientras que en nuestra sociedad nunca es bien visto que un hombre adulto. sobre todo si No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias ella es joven. foto- una situación de diálogo la mirada se sostiene no más grafías y dibujos de sus seres queridos. Actualmente hay culturas en las cuales. sobre todo si Resumen La comunicación no verbal La definimos como el proceso comunicacional voluntario el médico y el paciente son de distinto género. calidez. aunque la distancia a recorrer por ella o ✤ Expresan emociones distintas de lo que sienten. los letreros confeccionados de modo permitiría jamás que su mujer fuera examinada por un que todos puedan comprenderlos. privacidad. ✤ Reafirmar las expresiones verbales . contactos y que el médico no debe generar con su conducta ningún tipo de confusión al respecto. la temperatura. pacientes se sientan contenidos y considerados. disposición de los ambientes. la madre o el familiar con quien haya ✤ Control de la situación : disminuye la angustia . Omnipotentes. al médico le está permitido examinar físicamente a los pacientes de ambos sexos. misma manera es más conveniente examinar a un niño o Objetivos de la comunicación no verbal a un adolescente con otra persona presente. un esposo no La iluminación. El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la I-Comunicación kinésica : se refiere a la información que se transmite mediante los movimientos corporales. ✤ Suplemento : cuando el médico tiene poco tiempo o expresa poco. en el cual no se utiliza la palabra . riqueza o pobreza. los accesos fáciles. IV-Aspectos paralinguísticos de la comunicación : Cuando se entrevista a un paciente no solamente interesa el lenguaje que utiliza. Los pacientes internados suelen sentirse más seguros si están más cerca del lugar donde se encuentran las ✤ Personas expresivas : con o sin conciencia de serlo. También son de suma importancia la intensidad de la voz y su volumen . ✤ Validar o invalidar los mensajes verbales . ✤ Regulación de la interacción . la forma como se construyen las frases. En el mundo occidental. ✤ Expresión fija . la cadencia. etc. el aislamiento sonoro. el tipo de vocablos y de metáforas. la médico varón. en general. ni aun cuando no existiera ninguna otra circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma posibilidad y corriera riesgo su vida. concurrido a la consulta. Funciones de la comunicación no verbal ✤ Expresar los sentimientos y las emociones . hasta de seriedad y de 1-Los gestos . sería calificado de delirante celotípico. por el médico llamado para una emergencia no sea de importancia. en el caso de los niños muy pequeños. V-El entorno y sus significados : y también con la posición que ocupa. los silencios. La arquitectura hospitalaria es una verdadera especiali- Tipos de comunicación no verbal dad. de la o involuntario. ✤ Acompañar a las expresiones verbales ✤ Acentuar las expresiones verbales. 2-La expresión facial : ciencia. los tonos y la extensión de la voz. Los espacios físicos pueden transmitir sensaciones de formalidad. su fluidez. enfermeras. los colores. Pero así como no es conveniente mirar a un paciente a los ojos mientras dicho examen es realizado porque le generaría confusión e incomodidad. El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un individuo juega en el grupo social en el que está inserto. siempre de tristeza o de enojo o de serenidad independientemente de su sentir . sea ésta un miembro del equipo de salud o. ✤ Personas poco expresivas. el modo de marcar algunas palabras. ✤ Desconfianza : personalidades paranoides. Es importante recordar que existen distintos tipos de ✤ Anticipación : disminuye el nivel de angustia frente a una situación estresante. y de seguridad que resulta imprescindible para que los En el mundo occidental un varón con dicha conducta. la cadencia. etc. el espacio personal y la distancia corporal . los tonos y la extensión. libros virtuales intramed IV-Aspectos paralinguísticos de la comunicación : También son de suma importancia la intensidad de la voz y su volumen. aunque no sea importante la distancia a recorrer por ella o por el médico llamado para una emergencia . el modo de marcar algunas palabras. los letreros confeccionados de modo que todos puedan comprenderlos . los silencios. de factores socioculturales y también familiares. Los pacientes internados suelen sentirse más seguros si están más cerca del lugar donde se encuentran las enfermeras. de la clase de relación de que se trate. del estilo relacional . III-Comunicación y contacto : El significado que tiene el tocarse los unos a los otros depende de numerosos factores. 3-La mirada . el aislamiento sonoro. . la temperatura. del género de los involucrados. los colores. la circulación cómoda contribuyen a la impresión de calma y de seguridad que resulta imprescindible para que los pacientes se sientan contenidos y considerados.los accesos fáciles. V-El entorno y sus significados : El ámbito físico transmite mensajes diferentes según la disposición de los ambientes.auténtico. La iluminación. II-Comunicación proxémica : Se refiere a los significados que surgen de la territorialidad . que un individuo le comunica o revela a otro u otros.1980 enfermedad seria hay dos partes. Habría que hacer la salvedad de que las conductas extremas. La magnitud de lo que transmite. y por lo tanto es fundamental en la socialización . pensamientos y sentimientos.El paciente y el proceso comunicacional “Es difícil seguir siendo emperador ante un médico. Una es la enfermedad en Norman Cousins Contenidos: Exposición – Revelación : la información acerca de sí mismo. Intención manipuladora. además de datos informativos. son indicadores de desajuste psicosocial. La otra es el pánico que ésta produce. Promiscua . Intercambio de roles . de alta o muy baja exposición de las propias vivencias.La intencionalidad. Siempre que un paciente revela algo de sí mismo hay que evaluar : ✤ La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisión . Metaexposición. La enfermedad y el bién es difícil guardar la calidad de hombre”. O bien no tenía intención de revelar lo que finalmente expuso. Para algunos autores. que una persona le comunica a otra u otras. Trastornos de las funciones psíquicas . Marguerite Yourcenar Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Me- “No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una dicina. ✤ Polarización de lo transmitido: Si lo que se comunica son aspectos solamente positivos. Trastornos en las funciones superiores . Si pensó que tal información iba a ser de utilidad para sí o para otros. y tam- sí. es propia de las personalidades más sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse espontáneamente ante los demás. esta capacidad. Comunicación disfuncional. El pánico agrega Memorias de Adriano-1951 un estrés agudo a la enfermedad existente. La exposición del médico como técnica terapéutica: Características Exposición no terapéutica : Competitiva. La honestidad de lo que cuenta. Cuando el paciente pregunta datos personales al médico Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional. Esta disposición es indispensable para el proceso de compartir e intercambiar. Trastornos en la expresión . Competitiva. negativos o . pánico entran en una interacción ominosa. Síntomas de comunicación disfuncional. La honestidad de lo que cuenta. ✤ La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la cantidad de información .La cualidad de lo que se transmite Tipos de exposición. Incongruencias y discordancias. Es decir que representa la disposición de un individuo a revelarle a otros . Exposición Se define por la información acerca de sí mismo. Al servicio de la agresión . En la relación médico-paciente. refiriéndose a otra cosa. ✤ La cualidad de lo que se transmite: Se refiere al grado de privacidad de lo transmitido . Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad Lo que se está poniendo de manifiesto no es la confusión del que escucha sino que el mensaje está confuso. en primer lugar. Ej. sino lo que se desea mostrar y esto. Ej. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve Parecería que el paciente se muestra franco y honesto por reconocer que mintió. Lo que el individuo revela está referido a una exposición anterior.:Médico a un paciente Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y ade- “Me confundí . frasco. las emociones y sentimientos . Ej. por prejuicios culturales. 2-También el interlocutor tiene. cación.:Pacientes a sus médicos “Ud. a algo que contó previamente acerca IV-Exposición con intención manipuladora : de sí mismo. 2-También es de importancia la disposición del interlo- Los pacientes relatan sus problemas más íntimos al mé- cutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se genera. favorece la catarsis y el alivio de la angustia . mente acerca de ellas. o si debo comprar otro”. II-Exposición promiscua : Consiste en relatar algún aspecto de la vida personal para exponerse y revelar su interioridad a los otros. Ej. dico . no entendí bien lo que Ud.” .. con una cierta delicadeza o con una actitud francamente exhibicionista y perversa. de esta manera. no era así .. tomaba media dosis. acceso a elementos que le resultan útiles para organizar la ayuda a brindar. Tampoco el contenido es lo que más interesa. esto quien las padece siente resistencia a expresarse libre- tiene que ver con emociones contratransferenciales .. libros virtuales intramed 2-Cuando lo que parece una exposición franca está 3-Por último . cación hasta que lo vea de nuevo ya que se me terminó el -“Lo llamo para desearle feliz día del médico porque siempre me acuerdo de Ud. A ello se suma el temor al enojo del médico por el engaño. en realidad está mostrando otra cosa. me cuenta cuación de la información brindada. más remedio. el sida y otras que. de paso le comento. pero esto puede realizarse de un modo apropiado .. es que el mensaje así emitido es difícil de comprender.. Por ejemplo existen enfermedades tales como el cáncer.. antes. aunque no me gustaría hacerlo.. estoy dispuesto a “meterte” comida por una sonda nasogástrica si en 24hs no se modifica tu balance”.. no debemos olvidar el contexto social. suelen ser III-Exposición al servicio de la agresión : consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y Cuando el médico realiza exposiciones agresivas . Es decir que un comentario que parece una exposición franca de una dificultad personal. I-Metaexposición: 1-Cuando se realiza una exposición sobre otra realizada de peso : “Ahora que te tengo internada. sería absolutamente iatrogénico que el médico contara algún aspecto de su vida personal afectiva o íntima a su paciente.:Paciente al médico “Cuando le dije que seguía tomando la medi- Se trata también de una metaexposición. íntima en un ambiente que no corresponde.:Médico nutricionista a una paciente anoréxica de 32kg Tipos de exposición. La exposición depende de : 1-Las características de la personalidad del individuo. cultural y el propio de cada grupo donde están insertas las personas. El paciente se expone con el objetivo de obtener algún tipo de ventaja. pero tuve miedo de que se enojara conmigo si se lo decía”. Funciones: 1-La posibilidad de expresar las ideas.de ambas clases. necesito saber si no sigo tomando la medi- Lo que se infiere de esta situación es que este paciente presenta resistencia a tomar el medicamento prescripto. así que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias”. ✤ Lo que se cuenta debe ser cierto. le diré que yo propias vivencias. he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer. por parte del paciente. Esta puede ser.Paciente : ¡Qué barbaridad! ¿Y durante el día no se siente cansado con todo el trabajo que tiene? . ¡Si exponga en la entrevista temas personales. pero la dieta que Ud me propone no la puede realizar Competencia : Cuando lo que cuenta el médico no se relaciona con el paciente o lo hace de un modo competitivo que posiciona mejor al profesional que al enfermo. El médico sin darse cuenta. ca. una persona con mi nivel de actividad.“Me dio mucha pena que la operación no diera el resul- Muchas veces los pacientes provocan este tipo de conversaciones que transforman la visita al médico en una visita social..” -“Me sentí muy aliviado cuando decidió hacerle caso al mastólogo y se operó rápido. que aún así son útiles porque revelan la personalidad del paciente.” Muchas de estas preguntas tienen una relación directa con la consulta médica. al mismo tiempo que valida. Pero hay ocasiones en las que el médico cuenta sus Ej.Exposiciones no terapéuticas : V-Exposición competitiva: Ej. con lo cual se desnaturaliza el objetivo del encuentro. neral.. Exposición terapéutica Características : ✤ Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia terapéutica o estar al servicio de un objetivo terapéutico. pensaba que no lo lograría. vivencias y aconteceres está en la base de toda relación terapéuti- -“Bajar de peso es muy difícil.. con La exposición del médico es un tema discutido . ciertas preguntas que suelen hacer los pacientes tienen más que ver con la privacidad del profesional que con cualquier otra cosa .Médico : En realidad. una conducta defensiva al servicio de la resistencia a ir al médico..: Médico al paciente La exposición del médico como técnica terapéutica La posibilidad de contar las propias emociones.. ya que de otra forma sería imposible evaluar lo que Intercambio de roles : le pasa a una persona enferma. Hay formas patológicas de exposición.. cumplir con algunos requisitos. entra en el juego del paciente. tado esperado.” Ej.:Médico : Con referencia a su insomnio .” Esta modalidad genera más distancia y sensación de no ser comprendido. cimiento que el paciente siente necesitar acerca de su médico y finalmente. lo cual si bien no duermo. ✤ Debe existir intencionalidad en la acción de exponerse. por miedo a estar enfermo y a que “le descubran la enfermedad”. pero tiene que esforzarse más. Ej. luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia.:Paciente al médico “Ud sabe que la aprecio doctora . Cuando el médico comienza a hablar de sus propias dificultades y el paciente lo escucha.:Médico al paciente .. desde su rol de autoridad. En el psicoanálisis esta conducta está absolutamente contraindicada. descanso un par de horas antes de Pero otras escuelas con otras técnicas y en medicina ge- comenzar con la consulta de la tarde. .. me pongo al día con la lectura. se acepta que el profesional a cargo del paciente . El tenor de las preguntas suele ser : cuándo se recibió.” Cuando el paciente pregunta datos personales al médico -“Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus médicos.. la decisión tomada en el segundo y la legitimidad de angustiarse antes de un examen en el último. y pienso que Ud. realizaron. lo logrará también. otras se relacionan con el cono- En estos tres ejemplos el médico acompaña empáticamente a sus pacientes. yo ya bajé 15kg . le pregunta y trata de ayudarlo. . el esfuerzo realizado en el primer caso. antes de dar un examen. ✤ Debe ser una vivencia que involucre al paciente. que deben yo pudiera hacer lo mismo!.Paciente: Es una buena solución . muchas veces porque está cansado y también porque se siente solo y aislado en un rol de gran asimetría. aisladamente o de forma combinada. cuando las personas presentan perturbaciones sensoperceptivas tales como. En las afasias y agnosias la comunicación se ve afectada. Capacidades necesarias para el intercambio comunicacional En las paresias. la edad.” El resto de las preguntas que puede hacer un paciente. de pacientes y menos aún realizar la entrevista médica. el estado civil. con la esposa. cuántos hijos tiene. ceguera o sufren trastornos psiquiátricos de dicha función. ciente impotente. Conocer algo de la vida personal del médico tratante disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta las proyecciones. no es imposible comunicarse con este tipo Recordar que la respuesta del médico. no tienen por qué no contestarse. hipertonías.. El deterioro de algunas de estas capacidades. Desde luego. Cuando existe deterioro neurobiológico o funcional del sistema nervioso central. ✤ Percibir adecuadamente. No contestar preguntas que generen incomodidad. qué estudian. la religión. es tener muy clara idea de qué desea saber en realidad el paciente. están las preguntas muy personales y privadas.“De estos temas no converso con los pacientes. etc. parálisis. La respuesta adecuada ante esta situación es simple : ✤ Tener aprendido e introyectado. hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la pregunta y la razón de la incomodidad percibida. en qué invierte el dinero que gana. También pueden involucrar datos personales. La única condición para aceptar o rechazar cualquier requisitoria. liares. cuántas propiedades tiene. determinará dificultades en la comunicación cuya magnitud dependerá del tipo de daño y de su intensidad. del rol que cada uno desempeña. qué edad tiene la esposa. Pero en principio para que el proceso comunicacional se etc. hace que se estados alucinatorios. cuánto gastó en las últimas vacaciones. según la localización y extensión de la lesión. si se lleva bien con sus hijos. el o los lenguajes y siste- . ✤ Estar en condiciones de incorporar nueva información y tener la capacidad de corregir conceptos previos. debe hacer que el paciente se sienta comprendido. pero siempre dentro de límites que permitan sostener la capacidad del médico de intervenir y accionar. intelectuales disminuidas también establecen relaciones Una regla de oro para tener en cuenta : e interacciones especiales. Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensión hacia los médicos jóvenes y suelen tranquilizarse si saben dónde. de qué trató el último congreso al que fue . pero para ello se requiere de técnicas específicas y profesionales especializados. tales como cuánto dinero gana. que se sienta menos aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el paciente y quien lo atiende. pueden producirse déficits en los procesos mentales superiores y en el sistema motor. por ejemplo El hecho de que sean casados y con hijos. siempre que dos personas se encuentran se establece entre ellas un vínculo cuyas características dependen de las propias de cada individuo. hipotonías. etc. Comunicación Disfuncional. amigos y también con el equipo médico con el Otras son las fantasías de una paciente infértil o un pa- que tengan contacto. Por último. mas de metacomunicación simbólica propios de la comunidad en la que se está inserto. se altera la relación con sus fami- los vea con más experiencia de vida . Así. instale dentro de los límites habituales es necesario que Todas estas preguntas no tienen por qué ser contesta- básicamente las personas involucradas sean capaces de : das. etc. ✤ Poder integrar las experiencias nuevas en un todo comprensible resolviendo las contradicciones. tics. si éstos a su vez se llevan bien entre ellos. cuando preguntan cuántos hijos tiene De la misma forma. ✤ Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias. libros virtuales intramed Como hemos visto hasta aquí. si fuera necesario.dónde estudió. que aumente su confianza en él. su grado de adecuación a las circunstancias y sus distorsiones. de los dinamismos interaccionales que se retroalimentan y de la situación en la que ambos sujetos están inmersos. cómo y con quién se formaron. qué significa la pregunta y cual será la finalidad de la contestación. sordera. si tiene relaciones sexuales frecuentes. los pacientes con sus capacidades su médico. si discute Es decir que son múltiples los factores que determinan un estilo vincular comunicacional. . que pueden presentarse en el transcurso de la relación médico-paciente. convierten un problema muy . etc. Todas estas reacciones son concordantes con la situación. no tienen registro de los lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importan- acontecimientos gratos alrededor de ellos cia. sin lesión orgánica subyacente. y. doce cuotas mensuales. esposa que no le preparaba lo que a él le gustaba. aunque obviamente lo hacen por muy diferentes razones. el enfermo hace esfuerzos por mantener la compostura y no llorar.estereotipias. es lícito pensar que el paciente actúa como si no hubiera escuchado la información o como si no la pudiera llegar a entender. ya que puede indicar alteraciones más profundas. (paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones verbales y no verbales de los médicos. sobre todo si se orientaba la conversación hacia el pronóstico de su enfermedad. como contención de la angustia por un mecanismo de focalización y concentración de la atención. Le tenía confianza. el más de la expresión verbal. dependiendo esto de la personalidad y el temor que sientan. quien se haría cargo de su seguimiento. se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la Vamos a referirnos aquí a las perturbaciones funcionales en la comunicación. quiere saber qué hacer. psicólogos. La paciente conocía al médico que había atendido a un familiar. mioclonías.. que pueden -Un paciente. aparecen expresiones faciales y corporales de angustia. hecho que él no podía desconocer. Ej: Los pacientes miedosos ( fóbicos ) y los desconfiados Si aparecen discordancias en el discurso o en la gestualidad. en cambio. futuro. psiquiatras o psicopedagogos. entonces. sión gestual. podríamos pensar que está funcionando en un nivel de desregulación defensiva ( psicótico en lo funcional) . ade- b-Si en cambio la negación es moderada o parcial. cuando en realidad. cambia el tono de la voz. Si dichas estrategias logran el efecto buscado es porque en última instancia producen una cierta distorsión de la realidad . se ve perturbada la expre- nivel de negación es funcionalmente más maduro.: Un paciente con un cáncer terminal luego de contarle a su médico todas las decisiones que ya había tomado en En estos casos. a-Si el paciente niega al extremo de “olvidar” por completo la realidad de un diagnóstico ominoso. Las enfermedades psiquiátricas también alteran la comunicación. No podía dejar de hablar de las combinaciones de alimentos y los horarios de ingesta. 3-Distorsión sensorial y de las representaciones: Frente a la angustia que representa el estar enfermo las personas utilizan diversas estrategias defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer desaparecer la emocionalidad displacentera. Será importante evaluar el grado de esta negación. como primera estrategia de afrontamiento del estrés que representa una noticia de este tipo. que funcionan detalles que se les dificultan las conceptualizaciones. terminal. sin importar el significado verbal. disfuncionalidad . pregunta sobre su 2-Inatención selectiva : La atención de algunos pacientes disminuye cuando se tratan algunos temas y se exacerba en otros casos. A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar una paciente terminal concurrió a visitarla el especialista en cuidados paliativos. Eso nos indica que se ha puesto en marcha la negación .. su inapetencia extrema estaba relacionada con la enfermedad . o puede contestar con frases hechas o expresiones Los obsesivos prestan tanta atención a las formas y a los que se repiten de modo estereotipado. extrapiramidalismos.-A 1-Incongruencias y discordancias. Sabía cuál era su especialidad pero hablaba como si no lo supiera. Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y la respuesta verbal y no verbal del paciente. También puede realizar comentarios o gestos como si mala suerte o ruina. al médico clínico se le generan dificul- relación a sus bienes en función de su situación. Los pacientes. Los pacientes deprimidos también prestan más atención a todo lo que sea sintónico con sus vivencias de desgracia. Por Ej: Cuando se le comunica a un paciente un diagnóstico grave. le contó tades muy particulares a pesar de que estos pacientes que el día anterior se había comprado un traje a pagar en habitualmente están en tratamiento con neurólogos. médico de profesión que padecía cáncer asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo.. Ej. Siempre que un paciente revela algo de sí mismo hay que evaluar : ✤ La intencionalidad. por lo tanto. por el contrario. personalizar respuestas que son generales. en cambio. Las personas con rasgos narcisistas acentuados. incluso pueden llegar a negar que el problema existe. la actividad y la voluntad. Para ello.grave en uno muy pequeño. ✤ La magnitud de lo que transmite. alteraciones perceptivas con más facilidad. las personas extrovertidas. que con la posibilidad de percibir y evaluar los estímulos. egocéntricos. Desde luego. la memoria es una función importante. cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia ✤ No advertir que la expresión verbal es incoherente y/o necesidad de sentirse importante. Tienden a complacer al otro. como en la toma de decisiones y en la capacidad de aprender cosas nuevas. No toleran la espera. Son inseparables de la organización de la personalidad de los individuos. por lo tanto algunos sujetos con estilos de comportamiento particulares pueden desarrollar 5-Trastornos en la afectividad: a-Las personas deprimidas están fijadas a su pesar por tener que vivir. la memoria. favorece la catarsis y el alivio de la angustia . Algunas personas se sirven de interpretaciones estereotipadas. ✤ La cualidad de lo que se transmite: Todo ello permite remitirse a los conceptos de pertinencia y adecuación de la información brindada. son omnipotentes. corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando las contradicciones . incluso con el equipo médico. del mismo modo que no puede serlo la personalidad . La posibilidad de expresar las ideas. poco clara. Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un estrés importante pueden producir cualquiera de estos trastornos en las funciones psíquicas. Pueden producirse fallas en la discriminación entre estímulos internos y externos. con poco registro de las necesidades de los otros. ✤ Atribuir a un hecho un significado diferente del que le atribuye el resto de los presentes. toleran mal las frustraciones y. considerado. Aparecen muchas veces verdaderos “escotomas” en el relato. ✤ Exagerar ciertos contenidos de una comunicación. tienden a deprimirse si la evolución de su enfermedad no corresponde a sus expectativas. pero de los cuales el paciente no parece “darse cuenta”. registro de su mundo interno y del externo . En general les cuesta conectarse con el resto del mundo. Resumen El Paciente y el Proceso Comunicacional 4-Trastornos en las funciones superiores : Exposición . evidentes para el entrevistador. tienen poco registro de su afectividad e interioridad pero. ✤ Verbalización inadecuada al contexto situacional. asi como en el curso y el contenido de su pensamiento. Poseen ✤ Pensamientos que se expresan de un modo incompleto . ✤ Trastornos en la percepción de los estímulos del entorno. mientras se ignoran otros. el mundo afectivo no es ajeno a este proceso . ✤ La honestidad de lo que cuenta. la concentración. fallas en la concentración y en la memoria. Escucha selectiva. las emociones y sentimientos . detectan más fácilmente lo que de ellos se requiere. que repiten rígidamente sin considerar la pertinencia de la aplicación libros virtuales intramed En general. tienen mejor Síntomas de comunicación disfuncional ✤ Verbalizar poco o hacerlo exageradamente. Las personas con rasgos alexitímicos . eluden las acciones que llevan a confrontar con la realidad de su estado. b-Los pacientes con trastornos ansiosos.Revelación La capacidad de tomar decisiones está relacionada Se define por la información acerca de sí mismo. Las dificultades en esas áreas determinan amnesia e hipomnesia de fijación. Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan también dificultades en las elaboraciones mentales más complejas. Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la desesperanza. una persona le comunica a otra u otras. agotan a sus entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que escuchen y presten atención. ✤ Contestar mediante generalizaciones o. por el contrario. querido. Presentan trastornos en la atención. paciente.Estar en condiciones de incorporar nueva información y tener la capacidad de corregir conceptos previos. Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalización inadecuada al contexto situacional. Competitiva . Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias. nes. interpretaciones delirantes.Intercambio de roles . ✤ Exposición al servicio de la agresión . Referencias: 30. debe hacer que (pág 126 de la copia de WORD) el paciente se sienta comprendido.Alexitimia. Exagerar ciertos contenidos de una comunicación.UU. ✤ Exposición promiscua . Pensamientos que se expresan de un modo incompleto . ✤ Exposición con intención manipuladora . Comunicación Disfuncional. es tener muy clara idea de qué desea saber en realidad el paciente. pero siempre dentro de límites que permitan sostener la capacidad del médico de intervenir y accionar. Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la comunicación.También el interlocutor tiene acceso de esta forma a elementos que le resultan útiles para organizar la ayuda a brindar. Cuando el paciente pregunta datos personales al médico El único requisito para aceptar o rechazar cualquier requisitoria .Poder integrar experiencias en un todo comprensible y poder resolver las contradicciones. EE. implica que la persona funciona como psi- hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la cótica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de pregunta y la razón de la incomodidad percibida. J. qué significa la pregunta y cuál será la finalidad de la contestación. (del griego a: “ausencia”.Psicótico : proceso psicopatológico caracterizado por pérdida del juicio de realidad. El agregado de No contestar preguntas que generen incomodidad . egosintonía de los síntomas. ✤ Trastornos de las funciones psíquicas . que significa ausencia de verbalización de los afectos y define a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emociones sino que tienen escaso registro de las mismas. que se sienta menos aislado y solo . ✤ Metaexposición. Exposición terapéutica Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional. Es indicador de la “organización psicosomática” de la personalidad. y que se reduzca la distancia con quien lo atiende. que aumente la confianza en su médico . Características: lo que se cuenta debe ser cierto. Debe ser un hecho un significado diferente del que le atribuye el intencional y al servicio de una línea de trabajo o una resto de los presentes. lexis : “palabra” y thymos: “afecto”). o por el contrario personalizar respuestas que son Exposición no terapéutica : generales. la organización de la personalidad. que pueden presentarse en el transcurso de la relación médico 31. Percibir adecuadamente . es un concepto creado por P.Sifneos. Escucha selectiva.No darse cuenta de que la expresión verbal es incoherente y/o poco clara. Nemiah y colaboradores del Beth Israel Hospital de Boston. ✤ Incongruencias y discordancias. Recordar que la respuesta del médico .Atribuir a ser una vivencia que involucre al paciente. “funcional”.Debe mientras se ignoran otros. con algunos requisitos. ✤ Exposición competitiva. el o los lenguajes y sistemas de metacomunicación simbólica propios de la comunidad en la que se está inserto. ✤ Trastornos en las funciones superiores .. Síntomas de comunicación disfuncional. en la década de 1970.Tener aprendido e introyectado. La exposición del médico como técnica terapéutica: En algunas escuelas psicológicas y en medicina general. (pág 127). ✤ Trastornos en la afectividad. Contestar mediante generalizacio- meta particular. Tipos de exposición. temas personales en la entrevista que deben cumplir con. se acepta que el profesional a cargo del paciente exponga. . Trastornos en la percepción de los estímulos del entorno . sin lesión orgánica subyacente . Platón Pero el paciente también debe tener coraje y cooperar con el “En las enfermedades crónicas el dolor es grande.los pacientes desean morir. Actitud empática. Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente Como hemos visto en el modelo de Pedro Laín Entralgo. la relación médico-paciente es asimétrica desde el punto de vista de los roles que ambos desempeñan . trata de llevar a término su obra restituyéndole aquellas cosas agradables que no producirán daño. -Transferencia –Contratransferencia : conceptos básicos.Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-paciente “Un buen Médico no prescribe nada al enfermo mientras no Aquí por cierto se despliega el talento del médico. hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de sus miembros. -Empatía : el método de la comprensión psicológica . es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza. ejemplos. lo que Laín Entralgo llama “binomio menester-amor” en una relación de características “cuasi diádicas”. El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud y cuando esto no es posible. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza -Actitudes terapéuticas: tolerancia discriminada. separan ambos . necesitará desarrollar ciertas capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. Areteus de Capadocia ( 81-138 aC) Contenidos : En el transcurso de la relación médico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya detección y adecuada utilización favorece y acentúa las cualidades psicoterapéuticas de dicha relación . la alianza terapéutica es un aspecto especial de la transferencia. su perseve- le ha convencido y sólo entonces. capacitacion profesional. compromiso condicional.. su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder la persuasión. El médico es quien posee los conocimientos y las habilidades para satisfacer las necesidades de los pacientes. -Asimetría de la relación terapéutica – Alianza terapéutica. capacidad de tomar decisiones. llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica. -Confianza : general y específica. (Ver Capítulo I: Modelos de relación médico-paciente). la espera es médico en contra de la enfermedad”. la recuperación incierta y si el tratamiento también es doloroso. disponibilidad del paciente y del médico.Barreras.. Otros. larga. Por otra parte. responsabilidad. a pesar de la asimetría propia de esta relación . Ambos son personas con derechos y deberes propios del rol que desempeñan. tras haberlo ablandado por rancia. escucha imparcial. Sin embargo. capacidad para controlar el “furor curandis”. Para la mayoría de los autores. para que el paciente pueda ser ayudado. Ambos constituyen. y para dar la salud” fuerza. -Confirmación: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias. o a las enfermeras o al personal del laboratorio que los atiende. sobre todo si relación médico-paciente). a ser agresivos y a perder el afecto y la atención del Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el profesional que los atiende. etc. cuándo se hacen excepciones. rechazo. sobre todo porque su relato no puede ser imparcial ya que está teñido de su propia subjetividad. las actitudes respetuosas del médico hacia su paciente. También es cierto por otra parte. consecuencia de la intensa carga emocional dre ( Ver Capítulo II: Aspectos comunicacionales de la que se moviliza frente a la enfermedad. el paciente interpreta como abandono. lo que importa es tener en cuenta que. si el médico responde o no a los llamados telefónicos que el Es importante que los miembros del equipo de salud paciente le realiza. cómo se procede cuando enojo del paciente con su médico y una alianza cóm- el paciente no puede concurrir a la consulta. Estas consideraciones teóricas son de gran interés para los especialistas en estos temas. no es suficiente como para que se pueda generar el clima que posibilite al paciente expresar sus disconformidades con el médico y sus indicaciones. Algunas veces estos disgustos se relacionan con aconte- Estos sentimientos son similares a los que sienten los hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a algún hermano. poca consideración. cómo sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del se atienden las emergencias. La forma más conveniente de prevenir estas situacio- es fácil tomar partido por un enfermo que se presenta nes es acordando de entrada las normas que regirán como “maltratado” por otro profesional.. Este plice basada en procesos identificatorios contratransfer- conjunto de normas constituyen lo que llamamos encua- enciales. cualquiera sea el origen de dicha alianza.(Ver Transferencia) No es conveniente que el enfermo entienda que el médico coincide en sus apreciaciones personales acerca del otro colega. pero para el médico y su práctica. él tienen mal pronóstico de vida.fenómenos. tales como la duración de la consulta. En la entrevista siguiente el enfermo planteó que no había podido visitar al especialista.Por lo tanto. y por lo 1-La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente con su médico. interesada. contribuyen a Con frecuencia el enojo de los enfermos se atenúa o fortalecerla . Cuando el vínculo con el enfermo es afectivamente intenso y la distancia operativa se hace difícil de sostener. porque el turno que le daban tenía una espera muy larga. el médico tratante nunca se entera. cia afectiva. Ej :Un paciente tuvo un problema que requirió una consulta con un especialista. es difícil que el paciente ofendido tiene que decir. que en el marco de la transferen- lo aqueja. libros virtuales intramed La escucha debe hacerse en actitud amable. general. Explicó que había querido comunicarse con el doctor para pedirle . La respuesta debe ser ecuánime. ésta es seria y si existen manipulaciones por parte de Por parte del médico es importante tener en cuenta las algunos pacientes con personalidades patológicas. de modo jóvenes. como la seducción que el profesional ejerce cuando Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se utiliza actitudes excesivamente cariñosas que le hacen ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy sentir al paciente que es el “enfermo favorito”. de tal forma que el paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas interlocutor y de su interés por resolver la dificultad que actitudes del médico. siente que ha dejado de ser “el preferido” y que el lugar perdido en la consideración de “su” médico ahora le pertenece a otro. preferencias hacia otro paciente. Su médico de cabecera le indicó que fuera a ver al profesional que lo había atendido por ese tema en otras oportunidades. que los médicos no siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos y comunicacionales que les permitirían a sus pacientes favorecer la expresión de estas disconformidades. consecuencia de situaciones que objetivamente poseen poca envergadura. desaparece hasta que vuelven a la consulta. el tiempo que dura la consulta. tes suelen no hacer comentarios al respecto por temor 2-Los pacientes a veces se quejan de su médico a otros médicos. cuando padecen mucho sufrimiento o cuando que cuando no es posible responder esas expectativas. la relación. etc. consecuencias de ciertas formas del propio proceder. Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacien- médico se entere. comprensiva y demostrando que se está prestando mu- cimientos de una cierta importancia. pero a menudo son cha atención al reclamo. Es cierto que en la práctica médica habitual. le impidió advertir la manipulación de que que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes estaba siendo objeto. más complicados. se hace necesaria la existencia de un enemigo real y concreto. Consiste en la superposición inconciente de modos de relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente. así que con el comentario de que a veces “los éxitos cambian a las personas”. mientras el problema que había motivado nicación que se despliega es muy patológica. comprendió lo que había ocurrido de las personas cuando están enfermas y realizar trabajo en realidad: el paciente había logrado evitar la consulta en equipo con reuniones de discusión de los casos clínicos que por alguna razón no deseaba realizar. es bastante talecer el vínculo y la alianza terapéutica. Etchegoyen. realizara a su madre ningún tratamiento para “combatir Podemos decir que “la transferencia es lo irracional. de la conducta. La transferencia es un fenómeno universal que también acontece en las relaciones terapéuticas no psicoanalíticas. en serie complemen- siempre un par de horas después de lo que había dicho taria” ( R. perseguido por toda la institución”. con quien poderse enojar y descargar la rabia. con lo cual se debilita La preocupación que le produjo al médico el hecho de la alianza terapéutica.Venía a acompañarla pero llegaba lo racional. tección posible para los profesionales de la salud. las hubiera. en lugar de quedarse con la enferma. muchas veces resulta imposible aclarar una situación lo aquejaba. sobre todo proyectivos. ajeno a la persona del paciente. resolviendo las fallas en la atención si En la siguiente visita el paciente todavía no había realizado la consulta indicada. pero que “a pesar de que lo había Durante la tarde. No comprendió que el paciente nunca había reservado el turno con el especialista. siempre nerviosa.) que haría. lo infantil. Frente a estas circunstancias donde la comu- por el éxito”. ahora que ocupaba un cargo muy im- cafetería de la esquina del Hospital. la enfermedad. las quejas primero. ni que tampoco lo había llamado a él para que le resolviera la dificultad. se mostraba agresiva y le reprochaba al personal no atender a su madre. durante las internaciones. ya que cuando la angustia que produce la situación es muy intensa. Ej :La hija única de una paciente terminal internada en muy grave estado no podía aceptar que no se le La transferencia: Es un fenómeno universal. portante se ve que ya no tenía tiempo como antes para atender a sus viejos enfermos”.que lo viera antes. procedió a derivar al Cuando las disconformidades no se aclaran. consiste Sólo cuando el enfermo concurrió nuevamente sin haber en poseer conocimientos básicos sobre el comportamiento seguido la indicación. que el paciente no había solucionado el problema que Pero. En ese caso la comprensión de la dinámica de lo que está sucediendo evitará la identificación con las proyecciones desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de Se identificó con el paciente y se sintió molesto con el la salud. El análisis conjunto permitirá organizar los recursos del equipo con el objetivo de atender al paciente y su familia y lograr restaurar o for- Por otra parte. lo la enfermedad” y que se la estuviera atendiendo con inconciente. El psiquiatra o el psicólogo de enlace puede colaborar en quedando “la culpa” depositada en el “médico mareado este proceso. para luego tratar de llegar a entendimientos básicos. frecuente que el o los familiares de los enfermos entren en conflicto con los médicos a cargo de ellos. generalmente a partir de malentendidos producto de mecanismos defensivos. Su médico sintió que el “pobre enfermo” había sido Finalmente la paciente falleció una tarde. lo conciente. el miedo a la muerte y el rol tan espe- . que coexiste con tratamiento paliativo. y sus familiares. tales como en la relación que se establece entre el Tenía una relación conflictiva con la madre con quien médico y su paciente. 3-Los conflictos con la familia del paciente. escuchando paciente a otro profesional. especialista y así lo manifestó al enfermo verbalmente. despreocuparse de ella y no haberle brindado ninguna contención. lo adulto. desatendido. con la única compañía de la enfermera y el médico que la asistieron en su final. H. consecuencia de la frustración y la impotencia que las enfermedades graves o incurables producen. de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento. en la cual debido al significado de discutía permanentemente. la transferencia aparece como comportamientos inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situación real. se mina la confianza del paciente en el médico o en el equipo de salud interviniente. que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la terapia psicoanalítica. no logró hablar con era habitual verla leyendo el diario y fumando en la él porque “claro. la mejor pro- la derivación quedaba sin resolver. al deterioro pacientes”. físico. Las emociones contratransferenciales en la relación médico paciente. es correcto que si un médico no puede corregir una contratransferencia negativa. Son importantes los temas básicos de preocupación de “Está más interesado en ganar dinero que en sanar a sus los enfermos tales como el miedo a morir. el equipo médico suele afrontar la muerte de sus pacientes con dificultad. consultar “Siempre hace entrar a fulano/a antes que a mí”. “En realidad no le importo. la rivalidad entre hermanos. tales como aburrimiento. Los enfermos. sobre todo las referidas a la competencia por el afecto de los mayores o de las figuras de autoridad. presentado en el Congreso Internacional de Nuremberg en 1910. ración. soy uno más que atiende por obligación”. relacionados con las emociones propias del pasado infantil. conductas infantiles. muy a menudo. nes propias de su condición de ser humano expuesto a iguales riesgos. El médico debe siempre tener en cuenta que en los enfermos con trastornos de la personalidad es mucho más fácil provocar afectos y vivencias infantiles y que éstas finalmente perturbarán la relación. así como un especialista sin preguntarle a él”. además de intercambiar conocimientos. no puede entenderme”. tienen que ver con las proyecciones transferenciales de los pacientes y la cualidad de éstas. Psicoanalítica”. destacan el papel de la contratransferencia como un instrumento en la terapia psicoanalítica. sobre los pacientes a los otros miembros del equipo “Se puso celoso cuando le dije que había consultado a en los pases de sala y en los ateneos clínicos. dicha negación de los cuidadores genera una barrera para la expresión de los temores de los pacientes. etc. que despiertan en el médico emocio- “Me pide muchos estudios porque le interesa más lo que cobra que yo”. apareció una enumeración a los pacientes. (AMA). . libros virtuales intramed Recién a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos “No está cuando lo necesito”. Cuando las personas que atienden a un enfermo no se permiten pensar en la posibilidad de la muerte. Freud no desarrolló una teoría produce una situación que favorece la reactivación de de la contratransferencia. “No es capaz de ayudarme. Entre ellos. a un paciente son negativas. el trabajo grupal en equipo. La personalidad e historia de vida del médico teñirá y singularizará la contratransferencia. repugnancia. “Podrá ayudar a otros pero conmigo algo debe andar mal porque mucho no me ayuda”. . “En realidad no puede darse cuenta de cómo me siento. “Soy tan sólo un conejito de indias”. fastidio. Algunos gratos. dicha cualidad. recuperar la distancia que Este termino fue introducido por primera vez por Freud posibilite operar técnica y afectivamente sin involucrarse en su trabajo “Las perspectivas futuras de la Terapia en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad. Del mismo modo. Darse cuenta de la propia contratransferencia. derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia operativa adecuada y generar una alianza de trabajo útil . Las características de la personalidad y la historia de vida del enfermo determinan. se paciente. desprecio. la comunicación y el éxito del tratamiento. como hemos visto. como la simpatía. el cariño. son más difíciles de reconocer. al dolor. son imprescindibles para La contratransferencia que los profesionales de la salud puedan. especialmente cuando el médico tiene una imagen idealizada de sí mismo y no concibe que pueda sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos. Sin embargo. me parece que no le gusta cómo actúo”. En una publicación de la Asociación Médica Americana donde este tema se trata con profundidad. En ese trabajo la describe como las emociones que apa- recen en el analista como respuesta a las actitudes del Finalmente. antes mencionadas. etc. no puede hacer nada por mí”. los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann en Londres. tienen emociones y pensamientos acerca de sus médicos y de la relación que mantienen con ellos. los enojos exagerados.cial que tiene asignado el médico en nuestra cultura. como resultado de una encuesta realizada a Estas emociones son percibidas como sentimientos frente pacientes de Clínica Médica. Pensamientos de los pacientes en relación a sus médicos : Pero en general cuando las emociones que se sienten frente “No le caigo bien. que el médico reconoce con facilidad. la admi- de algunas de las ideas más frecuentes. rabia. ✤ 1°. cido. es tomar distancia de lo empatizado y realizar un análisis valorativo de la situación problemática lo que permitirá definir una propuesta para solucionarla. EE.Tomar distancia. procesos psicopatológicos. por ejemplo en enfermería. para evaluar la empatía .UU. permaneciendo la atención. cuando el paciente está relatando un hecho muy doloroso. afectivo. es decir puede sentir una emoción del mismo tono propio se independiza del yo del otro. el cuenta?” . En cambio. Karl Jaspers (n. cuya traducción literal es “sentir dentro”. si bien el enfermo necesita que su médico com- aparece en la relación terapéutica que denominó “Ein- prenda su emoción para sentirse acompañado y recono- fuhlung”. que cuando en algún momento del relato de su otro relata y vivencia. definió la empatía como un proceso que ✤ 2°.Davis en 1983 elaboró un instrumento autoadministrable. triste. con 28 ítems ( Interpersonal Reactivity Index). Más cercano en el tiempo. angustiarse. paciente. la emoción que el Es decir. Williams. es indispensable para él. pero no la vivencia de la emoción en la propia interioridad. asustarse con el enfermo. (contratransferencia). con lo cual el yo bien. Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no se pueden comprender sin empatizar con él. aplicó este concepto de “comprensibilidad” a los El segundo paso por lo tanto. cuando se tocan temáticas de este tipo pierdo la objetividad”.1883) creador de la “Psicología Comprensiva” . 1979. quien lo utilizó para describir un fenómeno afectivo que Pero. interés y concentración. Para ello se utilizó un panel de expertos que analizaban entrevistas grabadas (C. Para ello es imprescindible que el médico pueda objetivar la emoción empatizada. La empatía es parte del método llamado “comprensión psicológica” utilizado por las escuelas fenomenológico-existenciales. podría perturbar la posibilidad de propio interior) es empatizar. ). ✤ “No hay caso. dicha emoción . Se han realizado intentos de medición de la empatía. permite al terapeuta entrar en el mundo del pa- ✤ 3°. ✤ “Estos temas me emocionan mucho” médico que lo escucha puede sentir pesar por lo que La emoción pasa a ser objeto del análisis del su- al otro le pasa o producirle placer el que le esté yendo jeto que la está vivenciando. En esto consiste entonces el método de la comprensión En EE. sino una masiva identificación transitoria. 1959). elaborar estrategias y proponer decisiones . por ciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que él siente. con lo cual se “desidentifi- Es decir que cuando un individuo escucha a otro con ca” y la vivencia afectiva desaparece. ✤ “¿Por qué me angustia tanto lo que esta persona me Esta emoción “contagiada” no es una reacción a lo que el paciente siente. que el médico le proponga la forma de resolver el problema. . M.Valorar ciente sin prejuicios. dramático o alegre para él.Entristecerse. Empatía Este concepto es atribuído a Theodor Lipps (1909) . en un intento de evaluación estadística del grado de capacidad empática de los miembros del equipo de salud. Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del proceso empático.Empatizar. ejemplo: si no empatiza con él. sobre O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el todo si es intensa. el interés en la empatía se debió al trabajo de psicológica : Carl Rogers (1951. Existe una distancia conservada y una clara diferenciación entre lo que el médico y el paciente sienten. también podríamos decir que quedarse solamente en la empatía impide cumplir con la finalidad del encuentro médico. el médico se angustia. dejando de lado sus propios valores y sus propios puntos de vista. no hay “un contagio de la emoción” sino un acompañar al otro. permite reconocer la magnitud de la conmoción por la que atraviesa.H. Es imposible comprender qué le está pasando a un pa- Si centra su pensamiento en lo que está sintiendo. La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad. Este autor en su “Psicoterapia centrada en el cliente”. decimos que ha em- ideativa. En este caso decimos que se trata de una emoción simpática de carácter contratransferencial. patizado si logra sentir en sí mismo.UU. que no saben qué hacen. someterse a las veno- pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio punciones frecuentes.. esclarecimiento o interpretación debe poder diferenciarse de lo que el paciente expresó. actúa produciendo amnesia . ausencia de escucha. etc. El paciente que ya había consentido. así como también los movimientos inquietos o la gestualidad inadecuada para el contenido del relato. el cual espera du- Características semiológicas del que escucha empáticamente : rante horas. porque como el enfermo está internado. favorece que cada uno de los profesionales de la salud intervinientes haga todo lo posible para aliviar las molestias. Cuando el médico le explicó cómo iba a ser el proce- La mirada debe ser expresiva. “Ud. Las actitudes rígidas. muy asustado y angustiado.. los médicos a cargo. se le propuso realizar la biopsia con hipnoleptoanalgesia. solo que después no me voy a acordar de nada!!!!!” El médico no entendió el miedo del paciente. éste. así que Ud. -Postura : dimiento.Este tema no prosperó como objeto de investigación 4-Ginecólogo a una paciente que lo consulta por dolor clínica. La expresión facial debe ser congruente y acompañar la mirada . 3-Paciente joven .. no se aflija porque De frente al paciente. Para evitar que la situación se libros virtuales intramed 5-Diálogo: vieron. mostrar atención. le duele cuando Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios complejos sin comprensión de los miedos que sienten en general las personas que deben someterse a procedimientos que les son extraños. es Hodgkin tal como yo les anticipé y tiene muchas posibilidades de andar bien. se aterró pensando que se trataba El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad de una metástasis. el enfermo y sus familiares. En la internación es frecuente. frecuentemente sin avisar. a las curaciones dolorosas . en la mitad del ciclo menstrual: “A Ud. Le realizaron la extirpación y cuando de gritar. se trata de un linfoma -Contenido verbal : muy tratable! ” La enferma nunca se olvidó de esa frase. riesgosa. -Cualidad verbal : nódulo en la espalda. ni para qué sirven. Parafrasear y reflejar son técnicas útiles. se debe modular con claridad para evitar mal- fue a ver a su médico para que le comunicara el resulta- entendidos.” mucho más serio!” El paciente debe sentir que el médico lo ha comprendido. sin que nadie sepa qué decirle. concurre al especialista para el diagnóstico con sus padres : ”Los felicito. le aclaró al enfermo. . con tendencia a acercar- esta anestesia.. fin y al cabo no perjudica al paciente. concentración en lo que el paciente relata. no se va a acordar de nada de lo que le pasó” . con aparatos que nunca -Paciente : “¿Sabe doctor? A veces me siento sola. y en nuestro medio nunca se planteó. el profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia empática. revelan falta de interés. del mismo modo que no mirar al paciente puede ser interpretado como falta de interés y deseo de que la consulta termine pronto.( Ver Capìtulo VI: La Entrevista Médica) Lo que el médico diga como síntesis. la que al permitir comprender el grado de sufrimiento psíquico y físico de algunos pacientes. le vendría bien comprarse un perrito”. la entonación debe corresponder a lo que do de la biopsia. 2-A una paciente con cáncer de la mama le apareció un Se debe transmitir la sensación de que se dispone del tiempo suficiente para escucharlo. pensando que al incomodidad y malestar en los enfermeros. se negó terminantemente al procedimiento. La mirada fija. interés en lo que dice y deseo de comunicación. si programados. que no es general y por lo tanto no es se. pensando que “¡¡¡Voy a sentir todo de nuevo. deseo de irse pronto. Ej :1-A un paciente al que se le debía realizar una segunda biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior había padecido mucho dolor y una descompensación emocional importante. ¡qué suerte! Quiere decir que es fértil.” -Médico: “A Ud. el médico y los enfermeros no demuestran comprensión mientos y estudios se hagan durante la noche o sin un horario fijo. no comprendía por qué su explicación lo había asustado en lugar de tranquilizarlo. generándose -Contacto visual : el horario. podría haber sido ovula. los miedos Se hace difícil para los enfermos. Si además estos enfermos padecen fobias. poco expresiva... “¡ Qué suerte. las facies inexpresivas. que algunos procedi- repitiera . relajado. puede ser atemorizante. no es metástasis. tratando de darle ánimo exclamó: se habla. implementarla. por lo tanto personas de confiar en los otros y de una confianza espe- puede ser considerada como “poco científica”. encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que pudieran ser corregidas. si bien pueden ✤ La percepción por parte del paciente de que su médico evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y desborde. las muy reprimidas o rígidas. será muy difícil que la confianza se sostenga en el tiempo. -Dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en el paciente: También podría ocurrir que una persona que en general Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por es de inestimable valor. cífica que se refiere a la que se deposita en otro en una También es posible que genere el temor de que. tales como miedo. con miras a Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empatía.tales de su personalidad. no podrá desarrollar “escuchas empáticas” muy frecuentemente porque para ello se necesita También es importante recordar que la “confanza tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado. poco reflexivas. rresponder a estilos de comportamiento particulares. refiriéndose a la capacidad que tienen las afectivo. una persona confiada en general podría descon- la emoción y quede atrapado frente al paciente en una fiar de su médico y en este caso habría que analizar las posición inadecuada. cuando son profesio- Pero si esta misma persona siempre desconfiada.” ejercicio de ésta. desconfianza. pero por otra parte sería útil estrés laboral. que lo inhabilitaría para el accionar condiciones en las que se está desarrollando la relación médico. no son empatizables porque la psicosis no es co-vivenciable. otros no pueden hacerlo por las características nómeno que presenta características particulares. ✤ La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado. los individuos a suele desconfiar de la gente confíe en su médico. es síntoma de procesos psicológicos in- -Ruidos e interrupciones : maduros. quienes les cuesta escuchar al otro. el médico no pueda tomar distancia de Así.Debe dársele al enfermo la oportunidad de plantear como: dudas y realizar preguntas. -Personalidad del paciente : Algunos pacientes son reacios a exponerse emocional- En la relación médico paciente la confianza es un fe- mente. Hay que tener en cuenta que despiertan emociones contratransferenciales intensas en el equipo médico. tam- nales de la salud procederán en su tarea con las mismas bién desconfía de su médico. inquietas. sobre todo idealizaciones. y es completamente subjetiva. La Confianza El diccionario de la lengua castellana define la confianza está interesado en resolver su problema ✤ La convicción de que tiene la capacidad y la formación necesarias para ello.“ Confiar es esperar o encargar con seguridad y firmeza. Obstáculos a la escucha empática : -Falta de disposición : En la enseñanza tradicional de la medicina y durante el “La esperanza firme que se tiene de una persona o cosa”. seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personali- -Falta de tiempo : Si la tarea que se le impone al médico supera sus posibi- dad y el ganar su confianza será muy difícil y dependerá menos de la conducta del médico y más de las interpretaciones que hace el paciente. ✤ Disminución de las resistencias por el clima de contención. ✤ La experimentación de un sentimiento de seguridad. lo cual idealizaciones. sabremos que casi con características que en su vida personal. ya que si están fundadas en mecanismos proyectivos o Las personas con tendencia a la acción. como : Los enfermos con trastornos psicóticos. enojo. ciega” . angustia. independientemente de la También son barreras porque impiden que se genere el capacidad del médico tratante. se valora la objetividad y la intelectualidad. . al relación particular. generan un falso vín- clima de calma necesario. culo y una alianza terapéutica en extremo frágil. y la propia personalidad del profesional. Poner o encargar al cuidado de uno algún negocio u otra cosa. lidades concretas. Los autores de habla inglesa hablan de una confian- La empatía es una técnica que implica un compromiso za general . que al no sustentarse en la realidad. y de ser cuidado. dificultades en la vida personal o por co- tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual. que generan confianza y ✤ Distancia: otras que generan resistencias y desconfianza .En medicina la confianza es indispensable para poder afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de quien lo está tratando. Tiene que olvidarse de que existe la sal.” Existen actitudes contenedoras.” ✤ 1-Tolerancia discriminada. la honestidad profesional y la coherencia entre lo que se enuncia y cómo se procede. Debe prestar más atención. ✤ Flexibilidad : Para que no se confunda se lo escribo. y para ello se necesita algo de el suyo”. entre ellos . debemos seguir trabajando. En realidad estamos como al principio. “La próxima semana no puedo verlo porque me voy a ✤ 3-Escucha imparcial. La confianza se construye. ese tiempo será mayor “Me gustaría que me ayudaras con la búsqueda biblio- o menor. ✤ Indicación autoritaria versus indicación cooperativa.” “Ud. Se la ve animada y con muchas ganas de seguir trabajando. sus funciones intelectuales se recuperaron por completo y. Ud En síntesis.” ✤ Comprender y alentar la corrección del error : “La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada 6hs. con la rehabilitación y en este momento ya puede permanecer sentada bastante tiempo.” de cambiar de fármaco vamos a utilizarlo cada 6hs. su esposa ha ido mejorando Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza : ✤ Juzgar o reprender versus comprender y alentar la corrección del error. ✤ Rigidez : “Ud. sin sal. No necesita apoyo psicológico.” tiempo.Por suerte.” Ej. ✤ Rigidez versus flexibilidad. En ese caso me gustaría que viera a un colega de mi confianza. libros virtuales intramed ✤ Manipulación versus honestidad. piensa que la paciente ha mejorado pero si Ud estuviera especializado en el tema comprendería que esta mejoría no va al fondo de la cosa. o en todo caso la consulta con la dietista podrá orientarla en una forma diferente Actitudes terapéuticas: Se trata de aquellas condiciones que establecen un marco al tratamiento. aunque es poco probable que vuelva a caminar. un Congreso donde expondré algunos casos. “Su esposa ha mejorado todo lo que esperábamos. gráfica del ateneo porque no me dan los tiempos. yo se lo habría indicado. Después de todo es una cuestión de costumbre.” “Yo pensaba que Ud. y que se deberían encontrar siempre presentes : de cocinar. Ud no se está curando porque toma mal la medicación. Pero además de la credibilidad debe existir una atmósfera de contención y de cuidado.” ✤ Indicación cooperativa : “Tratemos de pensar qué tipos de alimentos son más tolerables para Ud. ✤ Distancia versus empatía.:•Juzgar o reprender : “La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada 6hs. Según las circunstancias. Pero si tomando cada 12hs no resultó. la confianza se genera con el tiempo sobre la base del respeto al paciente como persona.” ✤ Empatía: “Como Ud puede verlo. antes ✤ Igualdad : “Lo que Ud. ¿“Por qué no te ocupás de la búsqueda bibliográfica que es tu fuerte así el jefe te escucha en el ateneo?” ✤ Honestidad : “ La próxima semana no puedo verlo porque no voy a atender. ✤ Superioridad versus igualdad.Superioridad : “En realidad Ud. lo voy a repensar a la luz de los argumentos que Ud. ya fue informado de que en estos casos es improbable que vuelva a caminar y además siempre existe la posibilidad de una recidiva.” ✤ 0. me comunica me amplía el panorama y si bien yo pensaba que no había cambios de fondo. podía manejarse sin apoyo psico- ✤ Indicación autoritaria : lógico pero podemos hacer una consulta. expuso. ✤ Manipulación : ✤ 2-Disponibilidad del paciente y del médico. Si así fuera. necesita. un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo según la propuesta del médico. lo cual fortalece su autoestima. durante el transcurso de la relación. debería poder “tolerar” dicha trasgresión y más bien “estudiarla” como un síntoma cuyo significado convendría develar. no todos los médicos están siempre disponibles. Quienes padecen enfermedades graves viven con frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre Además la falta de disponibilidad afectiva de- relacionados con la evolución de su enfermedad termina la falta de disponibilidad efectiva . es más . La enfema no quería ser internada pero tampoco se alimentaba. Si éste no fuera el proceder del enfermo. hiper- en su libro “La comunicación terapéutica” referido a los termia. en los que además existe un cierto grado de fragilidad del yo. la tolerancia no es indiscrimi- 2-La disponibilidad del paciente y del médico : nada. Muchas veces las personas concurren al médico sin estar en condiciones de iniciar un proceso terapéutico. por su estado mental. debe diferenciarse claramente de la paciente la internaron y la presionaron para que comie- ausencia de límites. de un modo directo o habiendo éste implementado recursos para ello ( horarios. En aquellos casos. o deprimidos.capacidad de tomar decisiones. aunque es recomendable que lo consulte antes de hacerlo. Pactaron que comiera para salir de la internación. muy angustiados carrera misma. El médico debe saber que muy probablemente el paciente modificará algunas de sus indicaciones. porque en el trabajo así se lo exigen. donde no es posible detectar controlar algunas situaciones. del tratamiento. las posibilidades ilimitadas de elección se convierten en una carga ya que . to por la singularidad del otro. cuando evalúe el por qué de esta conducta y piense que es mejor aceptarla. sinónimo de caos. no pueden evaluar alternativas . en otras circunstancias el médico debe Sólo el tiempo podrá hacer que el paciente se convenza proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su de la veracidad de esta actitud de tolerancia. Es importante que la actitud del médico de un modo directo o indirecto. ya que paciente puede estar en riesgo. ni tan diversas . o lo que es aún más grave la crisis y están excitados. proponiendo el médico. Esta conceptualización fue desarrollada por J. que la consulta se desarrolla en un clima Esta técnica le permite al enfermo sentir que puede de continencia afectiva. ✤ 7-Capacidad para controlar el “furor curandis”. Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le En medicina general la aplicación de este concepto pue- debe enseñar a reconocer sus propios síntomas. se dificulta la toma de deci- Si el paciente no puede contar con su médico cuando lo siones. También el médico debe estar preparado para “tole- o bien porque la concurrencia al médico se toma como rar” que sus enfermos no tomen decisiones. estreche el campo de tal manera que las elecciones posibles no sean tantas. teléfonos. y donde existe un profundo respe- mejora la confianza y la alianza terapéutica . reem- . confundidos. ✤ 5-Responsabilidad. ya que tolerancia no es ni debe ser ra. su autonomía y por parte del médico. sin Las escuelas de la comunicación plantean que cuan- mencionar las dificultades quienes han elegido equivo- do los pacientes atraviesan importantes situaciones de cadamente su especialidad. siempre y una de las tantas rutinas de la vida. En cambio. Ej : Paciente anoréxica de 33kg y 1. Ruesch Este método es útil cuando existe dolor crónico. Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales. darles de ser de gran utilidad. Sin embargo solicitan la consulta y van al médico sea porque sus familiares insisten.✤ 4-Compromiso condicional. angustia. tratamientos psicoterapéuticos. existirán numerosas ocasiones donde la autenticidad de la misma será puesta a prueba. ✤ 6-Capacitacion profesional. que el médico confía en su signos de autoritarismo ni intenciones de dominación criterio. que el paciente 1-Tolerancia discriminada: recurra a la medicación según su necesidad.65m de altura. Lamentablemente sin esta disponibilidad del médico y del paciente es muy difícil que se logre un éxito terapéutico. por razones personales o laborales. por ejemplo. Del mismo modo. Llegado a este punto el médico y los padres de la El clima así creado. porque en realidad desean depositar en otro la responsabilidad de su salud sin hacerse cargo de ella. 6-Capacitación profesional: La sólida formación profesional. etc.. tener sentimientos o desarrollar médico paciente es igualitaria pero asimétrica. mantener una actitud distante y desinteresada. Tampoco es útil difíciles de solucionar o de controlar. favorece sus mecanismos de idealización alianza terapéutica.L. tenderá a sentirse poderoso. corrien- El médico debe estar atento a su paciente. maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo. lo que a su vez estimula el narcisismo del 4-Compromiso condicional ( J. también es cierto Por ejemplo. las conductas adictivas.H. Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa. reconocido y respetado independientemente de que se compartan o no sus ideas. se presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento de los pacientes graves. o fomentando falsas ilusiones que luego son La regresión que se produce en los enfermos en estas imposibles de sostener y perturban la comunicación y la circunstancias. al concurrir puntualmente. El médico es responsable de la salud de la persona que lo elige como tal y si bien las indicaciones médicas se le proponen al enfermo. Si el médico no está alerta a estos dinamismos. mediante consejos o reclamos de valor y La experiencia nos indica que el impulso de “hacer algo”. los pensamientos racistas. tratando de no caer en una tole- situaciones complicadas. y también en la disposición a exponer ger al enfermo. 3-La escucha atenta e imparcial: Se refiere a la disposición del médico a escuchar atentamente.).plazantes. Se trata de una escucha empática que permite valorar mejor la situación de la persona enferma como totalidad La formación científica y la capacitación funcionan tam- y por lo tanto favorece la decisión acerca del tipo de bién como contención. sobre Este concepto lo mencionan Freud S. . La tendencia primera es tratar de acallar el desborde. a lo que él le do el riesgo de actuar sin reflexión. conductas. embarcándose en está comunicando. se manifestará en la acti- que en situaciones críticas el médico debe resolver para proteger la vida y la salud de su paciente. En algún momento los pacientes atraviesan un desborde 7-Capacidad de control del “furor curandis”: emocional. impiden el exceso en el compromiso con la confusión que esto genera y el perjuicio causado al paciente y también al médico. La disponibilidad del paciente. se favorece el vínculo y se fortalece la francamente todo aquello que le sea útil al médico para alianza terapéutica su diagnóstico y/o tratamiento. el sostén afectivo debe estar ba- acción es también una intervención. intervención a proponer. Esta acción terapéutica no es ilimitada ya que algunas personas con perturbaciones psiquiátricas importantes Es necesario recordar en todo momento que la relación pueden hacer planteos. resultan muy rancia indiscriminada de sus acciones.capacidad para tomar decisiones: es que el interlocutor se sienta aceptado. que en última in- 10 Confirmar es un modo de comunicación cuyo objetivo stancia decide si las seguirá o no. intentando comprender. Confirmación –Reconocimiento : Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada distancia operativa. y una vasta experiencia institucional permitirán al médico como a todos los profesionales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente. las manipulaciones. los actos exhibicionistas. sin juzgar.Binder . H. etc. sobre todo si son jóvenes. la deshonestidad. tud de cooperación que revela al acomodarse a los ho- Cuando tanto el paciente. sin aconsejar y sin entrar en controversias con el paciente. a jugar patológicamente. como su familia comprueban rarios posibles. todo en los pacientes con enfermedades severas o cuan- libros virtuales intramed do el diagnóstico es de gravedad. que a la postre. teniendo en cuenta que la no Para ser terapéutico. Ruesch) médico. inteligente y omnipotente. las planificaciones suicidas u homicidas. si la escucha es atenta y comprensiva . tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los pacientes.Strupp y J.aunque no haya nada activo que convenga hacer. las compulsiones a robar. 5-Responsabilidad. En esas circunstancias la catarsis verbal puede producir alivio. no se establecerá la confianza necesaria. y proyección. firmeza. al no retacear que el médico o el equipo de salud es capaz de prote- información.. sado en el conocimiento. que ningún profesional de la salud confirmaría. ya que es muy “tentador” creer que se es tan La tarea médica exige compromiso del médico y del paciente. Estimular. comprensión. admiración se dirige a su paciente haciéndole sentir que Empatizar : es una persona valiosa y respetable. ✤ Tangencialidad. Reforzar lo que el otro afirma.No pertinencia. ✤ “Pienso que está actuando con prudencia” La confirmación se implementa mediante enunciados. escucha atenta. y motivación para su progreso personal. gunta merece ser respondida. Ej. Acordar – Fortalecer – Apoyar. Estimular la reflexión en el interlocutor por medio de preguntas. así de paso lo ayuda a dormir mejor” Expresar entendimiento. Responder la pregunta del paciente : Implica que se le está prestando atención y que su pre- ✤ -Recordar que el mundo médico.:“Me doy cuenta de lo que quiere decir” ✤ “Con tu actitud. “Me doy cuenta de que tu planteo es muy útil” No responder las preguntas : “Tu punto de vista es muy interesante. ✤ -Amabilidad y calidez . pienso que te irá bien” Implica que lo que la persona dijo no merece ser atendido ni contestado porque no tenía valor o porque la persona misma carece de valor. ✤ -Estar atento a lo que el paciente dice. expresa indiferen- está contando algo lo sienta digno de despertar el inte- cia y negación de las experiencias y presencia del rés de una figura de importancia como es el médico. ✤ -Evitar palabras técnicas. ✤ -No parecer serio ni preocupado. Ej : ✤ Incongruencia. ✤ -Mantener contacto visual. en cambio. Empatizar. des- Actitudes que confirman al otro : calificadas. otro. sus aparatos y rutinas les son extraños a los legos. que escucha. lo que funciona como un estímulo Las frases que implican comunicación empática. Expresiones desconfirmatorias : Acordar – Fortalecer . implica que dicha afirma- ✤ Interrumpir. ✤ -Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla. Hace que las personas se sientan mal. ✤ Incoherencia. calidez.Apoyar ✤ No responder las preguntas. ✤ -Utilizar un tono de voz expresivo. Si el médico que sigue siendo una figura de autoridad Para el paciente significa ser el centro de atención del merecedora de respeto y muchas veces también de médico. hacen que la persona que La desconfirmación. o repitiendo con otras palabras lo que éste expresa (parafrasear) o realizando señalamientos que inducen al otro a que se explaye o explique más. dignas de menor consideración. Expresiones confirmatorias : Responder la pregunta del paciente . Estimular : comentarios e incluso. ✤ -Modo relajado pero firme. Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligente y trascendente como para despertar la atención del ✤ Irrelevancia . ción es válida.No pertinencia : 11 . reforzar una conducta o una idea hace que el otro se sienta acompañado y sostenido. el paciente se siente reconocido y valorizado.etc. Interrumpir: Implica que lo dicho es tan poco relevante que no merece ser escuchado y además que produce impaciencia en el interlocutor. por medio de expresiones no verbales que producen en la persona a la cual van dirigidas un incremento en la autoestima y un fortalecimiento de las funciones del Yo. me estimula a pensar” “Me parece bien que tome el medicamento a la noche. porque lo que dice es considerado valioso. ✤ “Lo que dice parece razonable” ✤ “Me impresiona muy bien tu progreso” ✤ “Veo que estás adelantando” Irrelevancia . Se lo descalifica minimizando su preocupación.” de vista de los roles que ambos desempeñan... La confirmación de los miembros del equipo de salud : El personal del equipo de salud también necesita del reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de Tangencialidad: Responder breve y rápidamente .. Respuestas desconfirmatorias : Asimetría de la relación terapéutica. como por obligación y de inmediato darle un giro diferente a la charla . En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio profesional conspiran en contra de dicho reconocimiento: las presiones del tiempo. que por otra parte. subfrases y genera- los encargados de estudios especiales informan a los lizaciones. de la que te había hablado.:-“Qué pena que te duela la cabeza.. Descalifica dicha pregunta y al que la realizó.pero estoy preocupado y miedoso.. Ej.... dependiendo ello de la fortaleza de la alianza terapéutica y la confianza establecidas . libros virtuales intramed otro profesional para informarle”. No se le permite al paciente hablar de sus temores. las rotaciones de las tareas. Por otra parte.Responder una pregunta anterior o continuar con lo que se estaba diciendo antes de la pregunta. fui al cine y vi aquella película tan interesante. hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de los miembros de ésta. pero el otro día aunque el dolor de cabeza me mataba. cuando largo discurso retórico lleno de giros. El paciente -“Por qué no se entretiene mirando la TV? Así el tiempo es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud .” (“Lo que dices está muy bien. Actitudes desconfirmatorias : También termina destruyendo la idea del trabajo en equipo y favorece las manipulaciones de algunos pacientes.. Estas conductas implican una minimización tácita de la importancia de la tarea que el otro colega está realizando.”... Ej . como una formalidad.... sus propios colegas. Ejemplo Paciente preocupado : “Yo sé que frente a lo que tienen otros pacientes lo mío es una pavada. sin decirle al paciente que “comience con la modificación y que él hablará con el Incoherencia: sugiere espaciar las consultas con el psicólogo o vicever- Responder a la pregunta con frases incompletas. por lo menos. Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega modifica la medicación que otro indicó sin consultarlo previamente o.” ( mientras dice esto.. son quienes más necesitan ser confirmados. médico es quien posee los conocimientos y las habilida- -“Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto ¿Qué haría?” des para satisfacer dicha necesidad. cuando el psiquiatra Incongruencia: Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.. Este es un mensaje que los pacientes perciben perfectamente y socava la relación con alguno de los dos miembros intervinientes.. pero ahora volvamos a lo nuestro. (Se trata de un doble mensaje) ... de tal modo que es muy difícil de seguir.. Se transmite la sensación de que efectivamente el personal de salud tiene cosas mucho más importantes que hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le 12 Resumen pasa a este enfermo.. o un sa. sin acuerdo previo con el otro profesional. llamada alianza de trabajo o alianza terapéutica.. las guardias sobre todo en los médicos jóvenes. : “Lo que me contás es muy interesante.. la cirugía que le van a hacer es muy La relación médico-paciente es asimétrica desde el punto simple y rápida. Sin embargo a pesar de la asimetría propia de esta relación .. .La alianza terapéutica -“No se preocupe.El se pasa más rápido” . para que el paciente pueda ser ayudado .es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza .”) A ningún profesional de la salud le agrada ser tratado como si su tarea fuera insignificante o como si sus propuestas fueran poco útiles o poco interesantes. toma una revista y la hojea)... pacientes antes que al médico de cabecera y tantas otras El otro se siente descalificado y además ignorante.. formas de comportamiento que dan a entender que el otro profesional involucrado es en realidad de menor jerarquía médica y/o científica. autoritarismo vs. no perti- ✤ 1°. Escucha comprensiva y alianza cómplice: diferencias .Empatizar. en cambio. interrumpir. nencia. Expresiones desconfirmatorias: no responder las preguntas.Consiste en la superposición al paciente como persona. ción. Confirmación –Reconocimiento: Confirmar es un modo de comunicación que tiene como objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado. como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situación real. (siempre que éstas no sean francamente patológicas).cooperación. honestidad. Actitudes que confirman al otro: Modo relaja- ✤ 3°. manipulación vs. celos de otros pacientes). las características de la personalidad del paciente. descalificadas. desinterés vs. postura corporal. expresa indiferencia y negación de la importancia de las experiencias y presencia del otro. de confiar en los otros. que el psicoanálisis describe y estudia como un instrumento de la otro en una relación particular. sino una masiva identificación transitoria. Cuando se acompaña al otro sin covivenciación se habla de simpatía. Expresiones confirmatorias: responder la pregunta del paciente. capacitación profesional. Mecanismos de defensa :identificación. la honestidad profe- inconciente del pasado infantil del paciente con sional y la coherencia a través del tiempo.Tomar distancia. acordar. Si un médico no puede corregir una contratransferencia negativa . Esta emoción “contagiada” no es una reacción a lo que el paciente siente . apoyar. Confianza ciega e idealización. flexibilidad. Hace que las personas se sientan mal. capacidad que tienen las personas za. reconocido y respetado independientemente de que compartamos o no sus ideas.escucha imparcial. comprender. responsabilidad. La desconfirmación. la transferencia aparece como comportamientos inadecuados . dignas de poca consideración. ✤ 2°. incoherencia. Actitudes Terapéuticas: Tolerancia discriminada.Comportarse con irrelevancia.La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente Es difícil preparar a los pacientes para realizar estudios con su médico. cualidad y contenido verbal. (Momento afectivo La confianza se genera sobre la base del respeto de Laín Entralgo). El método de la comprensión psicológica consiste en: Existen comunicaciones que debilitan la confianza y otras que la favorecen: Juzgar vs. especialmente si el médico tiene una imagen idealizada de sí mismo. lo que exacerba celos infantiles. Casi siempre se trata de una reacción complejos sin comprensión de los miedos que sienten.mantener contacto 13 .Confianza y alian- Confianza general .Valorar do pero firme.ruidos e interrupciones. contraidentifica- Características semiológicas del que escucha empáticamente: tipo de contacto visual. transferencial (interpretaciones de abandono. empatizar. La contratransferencia Se trata de emociones que el médico percibe frente a los pacientes consecuencia de la interacción entre la transferencia y sus propias experiencias de vida. manipulación. La transferencia: Confianza específica se refiere a la que se deposita en Es un fenómeno universal. el presente. amabilidad y calidez . empatía. rigidez vs. compromiso condicional. capacidad de tomar decisiones. disponibilidad del paciente y del médico. fortalecer. Empatía Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente en el propio interior) es empatizar. capacidad para controlar el “furor curandis”. falta de tiempo. es correcto que derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia operativa adecuada y generar una alianza de trabajo útil . Pueden ser positivas o negativas. Las proyecciones. Las actitudes excesivamente cariñosas hacen sentir al paciente que es el “enfermo favorito” . incongruencia.siendo en este último caso más difíciles de aceptar.dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en el paciente. terapia psicoanalítica que puede ser aplicada a la relación médico-paciente. de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento. La confianza Los malentendidos. tangencialidad. Barreras en la escucha empática: falta de disposición . superioridad vs igualdad. una propiedad. Recordar que el mundo médico. un atributo libros virtuales intramed de otro y lo hace propio. estar atento a lo que el paciente dice. mantenerse cerca del paciente mientras se le habla. Referencias: 32. utilizar un tono de voz expresivo. sus aparatos y rutinas les son extraños a los legos.visual. evitar palabras técnicas. (página 137) 14 . no parecer serio ni preocupado.Identificación : proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto. La confirmación de los miembros del equipo de salud : El personal del equipo de salud también necesita del reconocimiento y la confirmación de los pacientes y de sus propios colegas. permitirá el control y la evaluación de los resultados de la terapéutica implementada. Repetir o reiterar. se facilita la comunicación de dicho diagnóstico y de la propuesta de tratamiento. Preparación del lugar en el que se desarrolla la consulta. Preguntas con varias opciones. sigue siendo una herramienta de fundamental importancia en la práctica clínica. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. porque permite recabar la información necesaria que funda- No hay que confundirse pensando que la entrevista es una mentará una hipótesis diagnóstica. Aforismos And How and Where and Who. Contrato. permite (They taught me all I knew) que el paciente se queje en sus propias palabras. Aconsejar. sino porque en el espacio tarea médica orientada tan sólo a obtener información espe- . Señalar. de evaluación de la evolución de los tratamientos. Expresión de sentimientos.” Their names are What and Why and When William Osler. Las fases de la entrevista médica : Preparación: Anticipación. Objetivo de la consulta. de los proyectos de investigación. para realizar la historia clínica. Preconceptos del médico. libres. nunca sugieras. Examen físico Terminación: Encuadre. Comentarios personalizados. La entrevista médica La entrevista médica. Argumentar. Ansiedades personales. Exploración: Historia de los problemas. Reflejar.La entrevista médica “Al tomar historias sigue cada línea de pensamiento. no hagas “I keep six honest servingmen preguntas que dirijan la respuesta. Interpretar. Motivo de consulta. De acuerdo con la modalidad de la conducción de las entrevistas éstas se pueden clasificar en: dirigidas. The Elephant’s Child Contenidos : Este capítulo está dedicado a detallar los aspectos técnicos de la entrevista médica. Intervenciones no terapéuticas. Resumen breve y específico del problema . Intervenciones terapéuticas. Además. semidirigidas. 1903. Objetivo consensuado. Tipos de entrevista. Preconceptos del paciente. Preguntas clarificadoras. El silencio Técnicas verbales: Parafrasear. Contención. Entrevistas psicoterapéuticas. Rudyard Kipling (1902). Entrevistas de los médicos especialistas. Entrevistas orientadas a recabar información: de admisión. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas inadecuadas. La formulación e preguntas. Dudas e inquietudes del paciente. Preguntas cerradas. Entrevistas en las emergencias. Planificación. Iniciación: Clima terapéutico. Esclarecer o clarificar. Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista médica. no solamente interpersonal que se genera. si bien los aspectos afecti- comunicacional y afectivo que persistirá a lo largo del vos y dinámicos que tienen lugar entre los involucrados. estos propósitos. la entrevista médica presentará las características propias de la relación dentro de cuyo marco tiene lugar. Pueden ser clasificadas del siguiente modo: Puesto que desde el mismo momento en que una 1-Entrevistas orientadas a recabar información: persona decide recurrir al médico con el objetivo de que éste le ayude a conservar su salud o porque se siente enferma y desea sanar. su estilo de comportamiento. son de duración breve y a veces conspiran contra ✤ •Entrevistas de admisión. libros virtuales intramed ✤ Admisión. ticas de su pensamiento y su modalidad de relación. Existen diferentes modos de entrevistar según el objetivo como si un médico fuera un mero encuestador . Este sentimiento de compartir con otro una carga con otro al que se le supone un saber y un saber qué hacer. . La primera entrevista que se realiza está siempre claramente dirigida a lograr esencialmente una aproximación diagnóstica . comienza a percibir cierto alivio ya que irá al encuentro de un profesional que con sus ✤ Historia Clínica conocimientos le brindará las herramientas para lograr ✤ Seguimiento. internación. 2-Entrevistas psicoterapéuticas. 3-De los médicos especialistas. Sucede con bastante frecuencia que algunos síntomas se alivian o llegan a desaparecer luego de la visita al mépor él. ✤ Entrevistas de proyectos de investigación. ✤ •Entrevistas para realizar la historia clínica. del entrevistador. Algunos médicos trabajan en equipo con colegas más jóvenes que se encargan de realizar esta tarea. ya que facilitan el abandono de éste o retardan su inicio al pensar los pacientes que el problema se resolvió.cífica y que terminará cuando se haya conseguido ésta. Lo que predomina es la recolección de información. 4-En las emergencias. teniendo en cuenta que la información en medicina no solamente está referida a datos objetivos . no por ello dejan de tener existencia De esta forma. ✤ •Entrevistas de evaluación de la evolución de los tratamientos. Admisión . Estas “curas” llamadas transferenciales (Ver capítulo V: Focalizadas en la obtención de datos . antes de haberse iniciado el tratamiento prescripto el tratamiento. disminuye la angustia y permite organizar mejor los recursos propios para afrontar la situación. para definir quién se hace cargo de los que todos los datos obtenidos de este tipo de observa- gastos que la atención del paciente originará. los médicos residentes son quienes habitualmente la realizan . En la Tipos de entrevista. ción constituyen una rica y útil información adicional que contribuyen a la implementación de un tratamiento médico más efectivo. Además de todo lo antedicho. ya útiles sobre todo.Entrevistas orientadas a recabar información. En algunos países esta denominación se aplica a la entrevista de ingreso El médico observará atentamente también la afectividad en un hospital o en un sistema de salud y se reduce a del paciente. tiempo . La dimensión Aspectos psicoterapéuticos de la relación médico-pacien- relacional queda en un segundo plano . lo cual implica que también el tiem- Debemos pensar que la entrevista constituye el mo- po invertido es variable. 1. te). mento de encuentro de los participantes de un vínculo Es importante considerar que. que se desee lograr. las caracterís- la recolección de los datos de filiación y demográficos. Entrevistas para confeccionar la historia clínica completa . dico. y es conveniente tener por lo menos noción de lo que acontece en el terreno relacional e interaccional para tomar medidas en caso de ser necesario. Así se llama a la primera entrevista que se le realiza a un paciente en un servicio hospitalario. ✤ Proyectos de investigación. modificándose y evolucionando al unísono con en muchas entrevistas no ocupan el foco de la atención sus protagonistas. la entrevista médica es en sí misma terapéutica . Entrevistas semidirigidas . Este tipo de entrevista suele ser muy útil en las emergencias. Gestáltico. ✤ La poca escucha que conspira contra la empatía puede facilitar los errores de apreciación.Entrevistas semidirigidas. En este caso todo el esfuerzo se concentra especificamente en lograr información del área que les compete. etc.Entrevistas dirigidas . y se tratará efectos deseados. personal. ✤ El paciente queda ubicado en una posición de pasividad. elaboran una his- obtención de datos que faciliten la rápida resolución de toria clínica completa en la primera entrevista a la que la patología aguda . ✤ No se favorecen las manipulaciones por parte del paciente y/o su familia. Cognitivo. Sistémico. Desventajas. se irá incorporando paulatinamente. mula orientadas a recabar información rápida y especifica . nóstico. muchas veces confunde y produce retrasos en el diag- ✤ La información será forzosamente incompleta. Son más breves que las primeras entrevistas. Entrevistas de evaluación de la evolución de los tratamientos . del propio rendimiento intelectual. En estas entrevistas los datos son recogidos mediante Es diagnóstica y también terapéutica. del pensamiento.(Psicoanalista Freudiano.) 3. información con el transcurso del tiempo. Los también puede ser utilizada en las consultas de control. Es una entrevista terapéutica cuya técnica dependerá de la orientación del terapeuta . con una metodología estadística. lo que sidera críticos. etc. ✤ Se recoge información concreta y específica. 2. de que el paciente se exprese lo más concisamente posible . Entrevistas de los proyectos de investigación . salvo que Están realizadas sobre la base de preguntas que el Médico for- al problema original que motivó la primera entrevista . 1. Psicoterapeuta Dinámico .Entrevistas psicoterapéuticas. zación para poder ser analizada a posteriori. Fenomenólogo. Jungiano. . los pacientes suelen solicitar ser atendidos por un especialista directamente. signos y síntomas que se recaban corresponden al área Ventajas. Las preguntas tendrán siempre el tratamiento prescripto no estuviera produciendo los un contenido de fácil e inmediata comprensión . La entrevista está orientada especialmente a lograr la 2. ✤ Podría ser considerada más eficiente ya que no se invierte tiempo en la exploración de áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. se le agregara un nuevo tema médico a resolver o que acerca del problema a tratar . Analista de la Existencia. Pero en los últimos años. Conductista. lograda debe tener cierta particularidad de estandari- 3.Entrevistas de los médicos especialistas . ✤ Los problemas pueden ser evaluados rápidamente. De acuerdo con la modalidad de la conducción de las entrevistas éstas se pueden clasificar en : 1. de los afectos o del comportamiento . especialmente médicos clínicos. El objetivo no está focalizado en recabar información ✤ Se obtienen los datos clínicos que el entrevistador con- sino en producir cambios en el área de su competencia: atenuación o desaparición de síntomas emocionales displacenteros.Entrevistas libres. cuestionarios. ✤ La prescripción de soluciones también puede ser más rápida. ✤ No se puede evaluar la capacidad de comprensión y resignificación del paciente 4. Transaccional.Entrevistas dirigidas.Entrevistas en las emergencias .Los médicos clínicos por lo general. Kleiniano o Lacaniano. Esta modalidad de entrevista es ideal en las emergencias. tablas o inventarios ya que la información 2. Generalmente estos profesionales reciben a sus pacientes por derivación de otros colegas. mejoramiento de los vínculos interpersonales. ✤ Se dificulta la creación de la alianza necesaria para una firme adherencia al tratamiento. La información es fundamentalmente psicosocial. 1. por temor al diagnóstico o de fallas en la capacidad de ✤ Preparación del ámbito donde se desenvuelve la con- organizar el tiempo y las actividades no habituales. ✤ Contrato. o con el hecho de ser docente universitario. Está constituida por todas las disposiciones y medidas que se toman para poder realizar la consulta: Las fases de la entrevista médica. No sólo el paciente teje fantasías alrededor del médico. ✤ Resumen. ✤ Evaluación de los sentimientos.Durante estas entrevistas se alternan momentos de expresión libre con preguntas centradas en aquellos temas . ✤ Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir. etc. ✤ Objetivo. estarán asociadas con la institución a la que el profesional pertenece. ✤ Estimula el fortalecimiento del Yo. Es un mecanismo útil para prepararse a enfrentar una situación nueva o poco habitual. cambios en las tareas habi- 1-Preparación: tuales etc. pueden ✤ Planificación. 2-Iniciación: Son el conjunto de las ideas que el paciente tiene acerca ✤ Clima terapéutico. Comprende todas las fantasías que se tejen alrededor del encuentro mismo. ✤ Comentarios personalizados. La planificación forma parte del mecanismo de anticipación. ✤ El paciente se compromete con el proceso terapéutico.Entrevistas libres. Son aquellas en las cuales el médico no pregunta. ✤ Insume más tiempo. Este es el tipo de entrevista propia del psicoanálisis. confrontar y resolver. Anticipación. preparado para libros virtuales intramed 3. ✤ Contención. Tiene que ver con el compartir con alguien idóneo. ✤ La escucha empática favorece una alianza terapéutica firme.. ✤ Dudas del paciente. ser indicadores de resistencia no conciente a realizarla. Las dificultades. 3-Exploración: ✤ Historia de los problemas. Ventajas. A veces. dificultades. estos pensamien- 4-Terminación: tos están fundados en comentarios del colega que deriva ✤ Encuadre. ✤ Preconceptos del paciente y del médico. al paciente. ✤ Examen físico. modificación de los horarios. ✤ Anticipación. ni orienta el discurso del paciente . Planificación . Cuando no es así. ✤ Ansiedades personales Preconceptos del paciente. Es el momento en que se inicia el efecto terapéutico de la entrevista. del médico que lo va a atender. que el Médico evalúa como de mayor importancia clínica o que exigen a su juicio mayor precisión. ✤ Favorece la adherencia al tratamiento. sulta. Estas ideas tienen una directa relación con la persona que lo recomendó. ✤ Motivo de consulta. o de la secretaria que lo recibe o tienen que . Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando el paciente toma la decisión de realizar la consulta con el médico. Preconceptos del médico. resolver el problema.Preparación. Las personas más sanas psicológicamente pueden utilizar este mecanismo sin Desventajas. Éste a su vez también elabora suposiciones acerca de la persona que lo va a consultar. los errores o la ausencia de los recaudos que se deben tomar para concretar la consulta. son razonablemente mayores en los médicos con menor experiencia. tanto en el paciente como en el médico. Se establecen las bases de la relación. Se trata del relato de las dificultades o problemas que traen al paciente a la consulta. Encuadre. En este momento se confrontan de la salud. se relacionan habitualmente con su autoestima y con los temores producidos por falta de confianza acerca de la propia capacidad para desempeñarse en la tarea. se aclaran las reglas y normas. Se evalúa si éste coincide con lo que el médico considera como la enfermedad actual y se recaba la información correspondien- las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarán te a los antecedentes de ésta. Comienza con el encuentro con el médico . En el primero tienen que ver con la enfermedad y con todas las fantasías que 3. Estos comentarios ponen de relieve que la escucha. 2. hasta que.Exploración. con la realidad. disarmonías ni interrupciones.En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedican al tema principal de ésta . tarios. Contención. ya que no registran o no quieren registrar que jado para crear un clima de cordialidad y eficiencia. además de ser atenta fue empática y que el médico se Preparación del lugar donde se desarrolla la consulta . la afección del paciente . En el médico.Iniciación. Resumen breve y específico del problema que trajo al paciente a la consulta y de cuál es el plan . los rece- al paciente a tomar la decisión de consultar .Terminación. Se profundiza el motivo de consulta. En esta etapa Historia de los problemas. las preguntas oportunas por parte del profesional demuestran interés y concentración. la escucha atenta. . El médico personalmente o alguien delegado por él. Expresión de sentimientos. así como su agenda de trabajo. además de generar un clima particular que producirá confianza en el paciente. Son las que se movilizan antes de una entrevista. será quien prepare el lugar donde se va a recibir al paciente. El clima terapéutico antedicho funciona conteniendo las Examen físico : en esta fase tiene lugar el examen físico del paciente 4. Comentarios personalizados. giran alrededor del “estar enfermo”.Finaliza con la realización del examen físico. sin tienen problemáticas o síntomas mucho más serios.ver con su edad. etc. Como es de suponer. Motivo de consulta. Deberá considerar desde el número de sillas. Se pregunta todo lo que se relacione con dichas dificultades. folletos y formularios que pueda necesitar estén al alcance de la mano . tratando de detectar su situación emocional actual y su modalidad o estilo para enfrentar problemas de salud. permite trabajar más rela- menores. con la realidad las expectativas referentes a la figura del médico. ha mostrado interesado en todo lo que el paciente le ha dicho. Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re- ansiedades relacionadas con el problema que trajo al girán la relación y las acciones para lograr la recuperación paciente a la consulta. estas ansiedades. etc. Ansiedades personales . amable y relajada . Hay que tener muy presente que muchas veces las personas concurren al médico consultando por problemas Estar preparado (anticipar). Se evalúan las emociones referidas a lo que está Clima terapéutico. en el caso Se define claramente qué fue lo que concretamente motivó de que éste concurra acompañado. Una actitud contando el paciente. ✤ No registra adecuadamente sus síntomas. Según el estilo de personalidad. o el arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta con el médico. sin tocar temas que generen angustia o rio y posible. ta averiguando los datos de filiación y demográficos para luego seguir con el motivo que originó la concurrencia que. El basamento de todo buen diagnóstico es la anamnesis. pañan al médico no solamente para prestarles apoyo y perseguido. quién solicitaron la consulta. informarse acerca del paciente implica realizar preguntas. En internación. tiempo. por otra parte.que el médico propone para resolverlo. es importante crear un clima amable y continente desde el inicio de la entrevista lo que promoverá que el paciente se tranquilice y confíe en el criterio de su médico cuando éste le pregunta y también para que esa confianza le permita al paciente poder preguntar a su vez exponiendo sus dudas. entrevista de segui- libros virtuales intramed En medicina . ambulatoria programada. Consiste en lograr el acuerdo con lo que el médico pro- Una forma de iniciar el proceso de conocimiento del puso. si los hubiera. Nivel de conciencia. capacidad intelectual. a los miento de un tratamiento. a las personas con dificultades en la compren- Al responder las primeras preguntas ya puede observarse sión o en la expresión verbal. Después de saludar al paciente y a sus acompañantes.. Nivel de estrés del paciente. contención. Estos comentarios aparentemente intrascendentes permiten la distensión . si se muestra reticente. sus temores e inseguridades acerca de lo que el médico le propone. que se vale por sí mismo. y de hacer algunos comentarios sobre el 2-Clarificadoras. La elección de los tipos de preguntas a efectuar tiene que ver con numerosos factores entre los que fundamentalmente debemos considerar los siguientes : La formulación de preguntas. No es raro que haya divergencias entre el tipo de preguntas que el médico debe realizar y las que los pacientes o sus familiares consideran pertinentes. la forma de preguntar y el tipo de preguntas serán diferentes. sino para brindar información complementaria. de emergencia. mediante alguna negociación de ser esto necesa- que consulta. colaborador. El paciente asume el compromiso de respetar el encuadre y los objetivos consensuados. Objetivo consensuado. presionado. Tipos de pregunta Por esta razón. trevista luego de solicitarle al acompañante que se retire 1-Exploratorias. 5-Mixtas. etc. El paciente: ✤ Utiliza vocablos médicos. ✤ Objetivos de la recolección de la información. Dudas e inquietudes del paciente .es iniciar la entrevis- Contrato. Para ambos miembros de esta relación resulta claro que este es el principio básico para llegar al diagnóstico. siempre y cuando el paciente sea un adulto 4-Abiertas. se puede iniciar la en- 3-Cerradas. ✤ Características de la personalidad. estado de las funciones cognitivas. de preguntar por recomendación de ✤ Confrontación-Sondeo. y espere. antes de finalizar la entrevista. el viaje. A tal punto esto es así que a los niños pequeños. ¿Qué datos queremos y para qué los queremos? ✤ Situación de la entrevista. procurando que pueda aclarar antes de retirarse todas las dudas que se le ocurran. resistencias y por lo tanto bloqueos. Es conveniente que. . es el tema del cual el paciente desea hablar. El profesional de la salud espera que estas preguntas sean respondidas con la máxima honestidad posible. ancianos. ✤ Utiliza términos con significados personales. Selección de los tipos de preguntas. ✤ Capacidad del paciente para responder. etc. se deje un tiempo para que el paciente realice preguntas y comentarios. primera entrevista o admisión. los familiares los acom- si el paciente se siente cómodo o incómodo. paciente tiende a minimizar o a negar. . . introvertidos. o hay mucho dolor. ✤ e-Una paciente consultó por “una infección urinaria”. dejó de comer. No estimulan las asociaciones del entrevistado. Se emplean mucho menos como instrumento terapéutico.Preguntas exploratorias. pasando aunque dicen “sentirse mal”. Para ello hará una serie de preguntas que le permitirán obtener la información necesaria para lograr esa diferenciación.: Los pacientes suelen hablar de “náuseas”.Se puede preguntar sobre alguna apreciación realizada por el médico. pero no la llamaba “angustia”. ✤ Interpretar fuera de contexto.Preguntas cerradas. Ella estaba reconociendo la naturaleza emocional de la molestia.Lo hice esperar mucho : ¿está disgustado conmigo? Son las que están orientadas a lograr certeza acerca de lo que el paciente quiere decir en realidad. “dolor en el hígado”. ✤ Pseudopregunta: agredir-reprender. se sienten más cómodas respondiendo preguntas conci- pensaba que tenía “debilidad física”. Al seguir inda- sas.4 . con dificultades para gando.2– El paciente utiliza términos personales para definir sus molestias. aunque es muy probable también que una pregunta de este tipo pueda ser útil como señalamiento. tómago que aparecía cuando su jefe lo presionaba en el trabajo. Ej.El paciente utiliza vocablos médicos . Ej.: Médico : 2. 2. se sentía débil y cansada. Esto sucede especialmente con los síntomas emocionales La información que se recaba comprende datos demográficos.1. para evaluar si éste comparte esta apreciación.Los enfermos no se dan cuenta de lo que les está consultante. en realidad padecía de enuresis consecuencia de un Están dirigidas a definir con la mayor precisión posible lo ella había atribuido a que “engordaba por la meno- que el paciente manifiesta como síntoma. También las personas agotadas depresión ansiosa que curó con el tratamiento espe- físicamente o deprimidas se sienten menos presionadas cífico. ✤ a-Una paciente se quejaba de que “se le cerraba el es- Algunas personas.: Cuando el paciente expresa que siente que “a veces le falta el aire” .: Una enferma manifestaba que cuando pensaba en su problema “se le ajustaba el moño en el estómago”. 7-Inadecuadas. Ej. de la historia médica del paciente y diagnósticos. Motivan que el paciente dé respuestas breves e inmediatas. Son pacientes poco expresivos. Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una 2.6-Con varias opciones. adenocarcinoma de ovario de gran envergadura. Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las entrevistas diagnósticas. y exigidas con esta clase de preguntas. El significado popular de estas palabras puede diferir del significado médico. que pausia”.: Son preguntas útiles en circunstancias en las que hay que actuar con rapidez. 3 . ✤ d-Una estudiante padecía de dermatitis alérgica antes de un examen . 2. ✤ c-Una paciente padecía crisis hipertensivas cuando discutía con la hermana. debido a sus rasgos de personalidad tómago”. Se obtiene información precisa pero incompleta ya que no se favorece que el paciente pueda ampliar la respuesta. información precisa y limitada . Lo mismo sucede ✤ b-Un paciente consultó por un intenso dolor de es- cuando el deterioro físico es importante.Preguntas clarificadoras. el médico debe poder diferenciar el tipo de disnea que padece el paciente. confrontando al paciente. Ej.3– El paciente no reconoce lo que le está pasando. o cuando éstos son reemplazados por sintomatología Es poco útil en la valoración de la emocionalidad del física. al destacar una circunstancia que el 2. se llegó a la conclusión de que padecía una verbalizar. 1. “mareos”. Ej. lo cual a veces resulta necesario. etc. permite la catarsis. sobre todo si se utilizan durante todo el corramos? tiempo de la entrevista. si se le da la posibilidad de Son preguntas amplias que estimulan al paciente a que elegir.: Esta técnica estimula las asociaciones. ¿Prefiere que hagamos la próxima quimioterapia En general no son útiles para los fines que un médico después del día de su cumpleaños o prefiere que no la clínico persigue. y afectos del paciente. provocada generalmente por enojo del médico. este tipo de preguntas los hace sentir mejor. sociables. Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta limitado. Habitualmente son enunciados expresados como preguntas en un intento de esconder o de suavizar la hostilidad subyacente . claridad y no tener demasiadas opciones que puedan especialmente centrada en los pensamientos. cómo se sintió? ¿Es muy fuerte el dolor? ¿Cuándo comenzó a sentirlo? 6 . antes del almuerzo o prefiere leer ? Evidentemente insume más tiempo. ¿Prefiere desayunar antes de bañarse o después ? hace sentir al paciente que el control de la entrevista ¿Le corro las cortinas para que pueda dormir un rato está en sus manos. Ej. todo lo que se le ocurre en el momento. Esta técnica requiere esencialmente que el médico esté muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea averiguar. piense y comente parte no es presionante ni exigente . ¿Prefiere ver la televisión o leer un rato? Este tipo de preguntas pertenecen al ámbito de la psi- En los tratamientos ambulatorios. Las preguntas deben estar formuladas con mucha De esta forma se obtiene una información muy amplia.: 7 . Pueden tener acción psicoterapéutica cuando permiten que el paciente se sienta más activo y considerado de libros virtuales intramed una forma personalizada. .El control de la entrevista es ejercido por el médico. Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso por parte del profesional tratante. ¿Cuando le comunicaron el diagnóstico.: mentos que le indiqué con el desayuno . el profesional puede quiatría y de las psicoterapias dinámicas. Para ello deberá realizar pequeñas interrupciones e intercalar preguntas refocalizadoras . comunicativos. asocie.Preguntas con varias opciones. Son útiles cuando se desea evaluar si el paciente está en condiciones de seleccionar según algún orden de prioridades . especialmente también dar opciones: al psicoanálisis.Preguntas abiertas. Ej. aunque sea en un marco restringido. ¿Prefiere hacer la toma de la mayor parte de los medica- Ej. Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados dentro de la temática propuesta por el entrevistador. que por otra se extienda en sus respuestas . : ¿Cómo suele recuperarse de la cirugía? Señáleme dónde le duele. con el almuer- ¿Por qué no me cuenta acerca de sus parejas? zo o la cena? ¿Cómo se decidió a estudiar su carrera? ¿Cómo se arregla para trabajar y atender su hogar? 5 . actitudes confundir al paciente ya que esto le generará malestar. (Pseudopreguntas) En general son aquellas que esconden agresión hacia el paciente.Preguntas mixtas. ¿Recuerda con precisión qué le pasó? ¿Sabe dónde está? ¿ Alguna vez tomó este antibiótico? 4 . ¿Alguna vez padeció un dolor semejante a éste? Ej. Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona como se esperaba o porque abandona los tratamientos o falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser atendido sin turno.Preguntas inadecuadas. A los pacientes extrovertidos. Los pacientes agresivos y manipuladores, o aquellos que macion necesaria y, por lo tanto, debe ser precisa y descalifican solapadamente, también suelen despertar clara. este tipo de reacción entre los miembros del equipo de salud. ✤ Se debe tener presente que, además de los datos referidos al problema específico que aqueja al paciente en el momento de la consulta,hay otros que tienen que 7.1 - Interpretar mientras se estaba preguntando con el objetivo de recabar información. - “Así que la medicación de la tarde se le olvida... ¿Ud cree que va a mejorar tomando la mitad de la medica- ver con lo que esa persona es, cómo siente y cómo vive. ✤ Sólo conversando con el paciente para que éste se exprese libre e igualitariamente lograremos realmente conocerlo. ción? - Me parece que Ud no confía mucho en mí...” El silencio La interpretación que se realiza es que la falta de confianza del paciente en el médico está produciendo las dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se enuncia de tal forma que suena como un reproche. El silencio también representa una forma de interacción. Las personas cuando hablan lo hacen con vocablos, cadencias, pausas y silencios que son propios de cada individuo y de cada grupo social al que se pertenece. 7.2 - Exponer vivencias propias al servicio de la agresión. -“Ya le dije que el tratamiento va a tardar en dar resultado, pero tiene que seguirlo igual si quiere mejorar. Ud, me tiene muy preocupado, me está dando mucho trabajo: ¿No le parece que tendría que colaborar un poco más?” Los sujetos que habitan en las grandes ciudades donde el el ritmo de vida es más acelerado, acomodan sus vivencias, pensamientos y hasta su forma de hablar a este ritmo. A tales personas les cuesta acostumbrarse a los discursos más lentos y al modo generalmente más pausado de hablar y comportarse de quienes viven en poblaciones pequeñas. Sin embargo, cuando los silencios son prolongados generan incomodidad, especialmente cuando no se El médico reprende al enfermo, bajo la apariencia de comprende el significado de dicha ausencia de discurso exponer la preocupación que siente por él. y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse con el interlocutor. 7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar. ✤ “¿No le parece que si se esfuerza un poco se podrá ir antes?” ✤ “¿Ud. no cree que si hace los buches como le enseñó la enfermera, la boca le va a doler menos?” ✤ “Tiene que tratar de comer, si no no le van a dar el alta....” Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el silencio se une a inexpresividad gestual, de tal forma que el interlocutor no puede inferir qué está pensando el otro. De este modo el silencio será vivido como abandono, rechazo, exclusión, e incluso amenaza y genera malestar tanto en el médico como en el paciente. Esta modalidad de silencios prolongados e inexpresividad del profesional tratante, es propia del psicoanálisis, Al parecer lo que interesa es que el paciente mejore, pero en realidad, estos comentarios dejan establecido que la curación depende del paciente y que él no está colaborando. Para recordar : que busca justamente que se produzcan proyecciones en el analista por parte del del analizado, cuya regresión se favorece.En la práctica clínica esta técnica no es nada útil. Casi siempre resulta perturbadora y perjudica el vínculo entre el Médico y su Paciente. No obstante durante la consulta deben brindársele al paciente espacios para que pueda reflexionar y pensar lo que va a contestar. ✤ Es importante tratar de no inducir la respuesta , no sugerir. ✤ La pregunta es la forma básica para recabar la infor- Estos momentos de silencio tienen un significado, son promovidos por el médico que realiza la entrevista y son parte necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles, empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyec- Las formas de comunicación que son francamente pa- ciones paranoides. tológicas requieren indudablemente de la interconsulta con el equipo de psiquiatría de enlace. Existen patologías psiquiátricas que se caracterizan por la Es el psiquiatra de enlace quien debe realizar el diagnós- lentitud del discurso y los silencios prolongados. Tal es el tico psiquiátrico del paciente y también el situacional, caso de las depresiones, el autismo de la esquizofrenia, colaborando para que el o los profesionales tratantes los cuadros confusionales y los demenciales. puedan comprender mejor lo que está ocurriendo, También se observa durante el agotamiento de los pacientes terminales, cuando el enfermo padece dolor o hipertermia o malestar intenso. En estos casos puntuales, el silencio está producido por registren su propio malestar y puedan manejar con más precisión sus propias reacciones. De este modo el paciente será atendido de la mejor forma posible sin que el o los profesionales involucrados en su caso acumulen tensiones o culpas. el hecho de no poder sostener el esfuerzo emocional y cognitivo que representa todo intercambio comunicacional. Técnicas verbales. También es posible que el paciente se niegue conciente- Entre las diversas técnicas que proponen las diferentes mente a responder las preguntas que se le formulan. escuelas psicológicas, se presentan a continuación las Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativismo u oposicionismo, de los trastornos psicóticos. Aquí ✤ 1-Parafrasear. existe intencionalidad; no contesta porque cree que ✤ 2-Repetir-Reiterar. nadie podrá ayudarlo o porque de esta forma demuestra su desacuerdo. Siempre es resistencial y puede también llegar a tener libros virtuales intramed que pueden ser de mayor utilidad en la práctica médica. una intencionalidad agresiva, descalificadora o manipuladora . En el caso de los pacientes con una patología paranoica puede ocurrir que guarden silencio porque se sienten ✤ 3-Reflejar. ✤ 4-Esclarecer o clarificar. ✤ 5-Argumentar. ✤ 6-Señalar. ✤ 7-Interpretar. amenazados ante las preguntas que se les efectúan y no quieren que quien “los interroga” conozca nada personal que luego pueda utilizar para dañarlos. A veces un paciente enojado con el equipo médico puede negarse a responder preguntas y en todo caso las 1 – Parafrasear. Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha dicho. responderá mínimamente y con reticencia, como una forma de “retirar su colaboración” o como un medio de controlar su propia agresividad, que él teme descargar sobre aquellos que le son necesarios. También el silencio puede ser una muestra de protesta del paciente por haber sido llevado a la consulta médica en contra de su voluntad, por exigencia de algún familiar o imposición de los padres. Con frecuencia, esto suele ocurrir especialmente con los adolescentes y los ancianos. Es lícito preguntarle al paciente en qué está pensando, cuando el silencio se prolonga demasiado. Cuando la entrevista tiene lugar en la sala de internación, es decir en un ámbito donde el paciente puede llegar a sentirse “obligado”, debe sin dudas preguntársele si tiene ganas de hablar. No debe forzarse al paciente a hablar, salvo que sea imperioso y necesario que responda a las preguntas que le 10 han sido formuladas, en salvaguarda de su propia salud. Esta técnica está centrada en respetar el contenido del discurso del paciente. Su utilidad reside en permitir al médico asegurarse de haber comprendido lo que el paciente quiso decir. El paciente, por otra parte también notará que ha sido comprendido y que el médico le está prestando atención y empatiza con él. Ej.: Paciente : “Desde hace un tiempo me siento cansada todo el día, tengo pocas ganas de hacer las cosas, hincho mucho a mi familia porque no puedo decidir qué comida hacer o qué comprar...” Médico : “Se siente embarullada, como si las tareas de todos los días fueran algo muy complicado y muy trabajoso...” Paciente : “ Embarullada , ¡esa es la palabra justa doctor!” 2 - Repetir o reiterar : Esta acción también recibe el nombre de “reflejo sim- inducen a que el paciente tome conciencia de sus sentimientos e intenciones subyacentes. ple”, ya que sería la forma más directa y sencilla de la Tal como en el parafrasear o en el reiterar , el médico no modalidad llamada reflejar . aporta ninguna hipótesis personal a lo que el paciente Se trata de decir lo mismo que el paciente, casi palabra por palabra. Sin hacer referencia a los significados subyacentes, ni a ha manifestado, más bien actúa como el espejo que refleja fielmente sus pensamientos y sentimientos, favoreciendo la comprensión por parte del paciente de su propio mundo interno . lo no manifiesto. Al igual que la técnica anterior está centrada en el contenido del discurso. No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero Ej.: Paciente de 60 años, sexo masculino, diabético desde hace 10 años, insulinodependiente desde hace 4 años.Siempre le costó sostener la dieta. el hecho de que el médico lo repita empáticamente confirma que estaba atento e interesado y por otra parte valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio- Paciente : “Estoy muy bien, la glucosa está perfecta , nado ni corregido. corro todas las mañanas y desde que hago eso utilizo El sólo hecho de sentirse escuchado alentará al paciente a explayarse más acerca de las propias ideas y emociones con lo cual se profundiza un proceso de conocimiento y de autoconocimiento. Ej.: Paciente : “Me siento mucho mejor con este tratamiento, pero descanso poco ya que me preocupa que el ataque se pueda volver a repetir. A veces me despierto a solamente 10 Unidades de Insulina.... Así que ayer fui al dentista porque quiero colocarme implantes.Me dijo que se podía hacer perfectamente. Voy a tener mejor dentadura que a los 20 años...” Médico : “Me alegro mucho por Ud. y de que todo este esfuerzo que viene realizando le esté dando sus frutos ¿Le comentó al dentista todo esto ?” la noche y me quedo pensando en eso y en cómo hacer Paciente : “En realidad el dentista no sabe que soy dia- para que no me pase otra vez ...” bético....” Médico : “Es decir que a pesar de que está mejor , la Médico : “¿Y su diabetólogo qué dice de los implantes? preocupación de que el ataque se repita no lo deja descansar”. Paciente : “Bueno , en realidad de los implantes hablamos el año pasado .En ese momento me dijo que si Paciente : “Así es doctor, tengo miedo a hacer cualquier no lograba controlarme el azúcar sería imposible que esfuerzo y que me dé otro ataque ... Con referencia a pudieran hacérmelos. La verdad me sentí desilusionado esto mi mujer me dijo que lo hablara con Ud., se trata y me angustié mucho , porque no quiero usar aparatos de las relaciones sexuales...¿ Será peligroso intentarlo de en los dientes como los viejos. Hice un gran esfuerzo y nuevo?” él mismo me felicitó por mi cambio de conducta...” Médico : “A ver si entendí bien, su dentista no sabe que 3 – Reflejar. Ud. es diabético y su diabetólogo no sabe que le van Este concepto surge del modelo de psicoterapia de Carl para lograrlo y ahora que finalmente logró controlarse el R. Rogers, quien postuló que en el paciente se produce azúcar, está temeroso pensando en que a lo mejor no lo un efecto altamente constructivo, cuando se ve a si autorizan para el arreglo de su dentadura.” mismo reflejado en el “cálido espejo” que su terapeuta le devuelve. El modelo parte de la base de que en todo relato existen importantes contenidos ideoemocionales que no se manifiestan , por lo tanto el objetivo de la acción de reflejar a colocar los implantes. Hizo un esfuerzo muy grande Paciente : “Es cierto. Me parece que tengo miedo a que no me den permiso...” Médico : “Ahora entiendo su preocupación. Pero ¿qué piensa hacer?” es la toma de conciencia de dichas emociones por el Paciente : “Y... En realidad no está bien que no le cuente paciente mismo. todo esto a mi diabetólogo... Creo que lo primero que Es una acción que puede utilizar paráfrasis o reiteracio- voy a hacer, es tener una conversación con él .” nes o expresarse como observaciones o preguntas que tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no verbales, datos del contexto y hasta hechos que son del conocimiento del médico en el marco de la relación, Utilización de las técnicas Parafrasear, Reiterar, Reflejar: 11 I-Selección del contenido del discurso. El médico debe elegir sobre qué aspecto del contenido del discurso va a realizar la paráfrasis, la reiteración o la acción de reflejar . III-La forma elegida para la técnica . Se debe procurar que las observaciones que se realicen, así como las preguntas a los pacientes, no sean excesivamente extendidas o complicadas en cuanto a su estructura sintáctica y semántica, garantizando de este modo que serán mejor comprendidas y aceptadas . En realidad esto dependerá del objetivo que se persiga al instrumentar la técnica. En el caso utilizado como ejemplo, el del paciente diabético que quería hacerse implantes dentarios, podría haberse elegido : a- Ayudar al paciente a que comenzara a reconocer su miedo a envejecer. La necesidad de tener una dentadura como la de un joven, sin importar los riesgos que corría. b- La angustia que seguramente le produce el padecer una enfermedad crónica incurable como la diabetes, siendo además insulinodependiente. c- Hacerlo reflexionar acerca de la omnipotencia de su accionar con relación a su diabetes. libros virtuales intramed d- La forma como manipuló a los profesionales que lo atendían para lograr sus fines. e- El temor a que “no le dieran permiso” para hacerse Es conveniente atender un tema a la vez y no pretender tratar varios al mismo tiempo, porque se genera confusión y rechazo. La elección de los vocablos que se utilizarán es un tema importante. Hay que ser cuidadosos en su selección para no generar respuestas defensivas resistenciales. En nuestra cultura es importante tener en cuenta algunas consideraciones ligadas al género del paciente. Algunos varones opondrán seria resistencia si se les plantea que se los ve temerosos o asustados, en cambio se les puede decir que están preocupados o inquietos. De la misma manera es mejor hablar de incomodidad, malestar, desasosiego en lugar de angustia y de irritabilidad. Al referirnos a la agresividad podemos decir en su lugar intolerancia o poca paciencia e ir así eligiendo vocablos que resulten menos irritativos. los implantes. Se optó por elegir reflejar el temor a que el diabetólogo no autorizara los implantes, porque el clínico evaluó que esto era lo prioritario, debido al riesgo físico que podría 4 - Esclarecer o clarificar. Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe. correr el enfermo en caso de que dichos implantes estuvieran contraindicados . Si bien para algunos psicoanalistas, esta técnica, no promueve insight ya que sólo es un reordenamiento de II-Intensidad-Profundidad de lo que se selecciona para reflejar. la información, para otros, en el proceso de clarificación se “vence” una resistencia intrapsíquica y por lo tanto, se implica un cambio. La profundidad depende del grado y capacidad para conocerse a sí mismo que presenta el paciente (insight) y también de la solidez del vínculo desarrollado con su médico. Siguiendo el ejemplo propuesto resulta claro que entre todos los focos que podrían haberse elegido, el de mayor profundidad es el que tiene que ver con la personali- Coincido con esta última opinión, es decir que se trata de un proceso más activo y menos superficial que el de ordenar simplemente los contenidos de la conciencia. Un discurso poco inteligible suele ser defensivo, si se hace comprensible es porque la defensa interviniente se debilitó o se desmontó. dad del paciente, ( la omnipotencia y la manipulación). El objetivo de esta técnica es profundizar, aclarar y ajustar Las intervenciones en este nivel son del área de la la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso, psiquiatría o de la psicología ya que la corrección de vago o con tendencia generalizadora, cuando él mismo no conductas cuando la persona padece de trastornos de la alcanza a comprender lo que le pasa o incluso lo que está personalidad así lo indican. diciendo. Este paciente tiene rasgos de personalidad narcisista y 12 sería adecuado que el médico tratante le indicara la reali- La forma puede ser variada, se puede solicitar al paciente zación de una consulta psiquiátrica. que ejemplifique lo que está diciendo, que aclare o que Pero me como un caramelo mientras estoy muy inquieta y me cuesta conciliar el sueño.. Es interpretar que informar. que él mismo ignora.detalle algún aspecto. la cirugía.. El señalamiento puede ser una pregunta o una observación En estos casos es más operativo y da mejor resultado que marca un aspecto del discurso que resulta confuso. paciente evidencia fallas “objetivas” de información. Este recurso suele emplearse cada vez que el paciente debe tomar una decisión importante. del ámbito del especialista sea éste psicólogo o psiquiatra. La argumentación es un recurso técnico de gran utilidad. Ej: Paciente : “Con esta cantidad de insulina estoy muy Esta técnica es por sus características.. bien” Hay que diferenciar el aconsejar de otras acciones como 13 . entiendo porque todo está muy bien.. duermo muy situación.. con lo que se establecerá un círculo vicioso saltar algún dato o circunstancia que el terapeuta considera imposible de resolver por este camino.” de contenidos inconcientes de su propio mundo interno Médico : “¿Y no será que todo este cambio en sus ruti- técnica uno de desarrollada los por fundamentos el de psicoanáli- esta escuela. Médico : “ Debe estar muy contenta ahora que se acerca el momento”... Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias dinámicas y el psicoanálisis.. que están actuando para disminuir el monto 6 – Señalar. nas es lo que le está molestando.” Paciente : “Me parece que tiene razón Doctor”. ya que el incremento de los similar al esclarecimiento pero mientras en aquél se busca datos que se aporten al paciente. sobre todo porque su hija ha organizado las cosas como si Ud tuviera que estar Debe cumplir con ciertos requisitos.. En ese momento médico y enfermo exponen las razones y argumentos que favorecerán la toma de la decisión. Además cuando como un poco de más al mediodía no ceno y listo” Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa Médico: “¿No se siente mareado o transpirado durante acerca de lo que le está aconteciendo y también lo la noche ? que uno cree que debería hacer para afrontar mejor la Paciente: “La verdad que no siento nada.. significativo y cuya importancia el paciente no ha advertido. en relación con diversos tratamientos como la anestesia En medicina es importante reconocer que cuando el general. Ej : Paciente : “Con el remedio que me dio el año pasa- claro.. después de que el profesional que lo atiende le ha respondido sus dudas y preguntas incluso en varias oportunidades.. la quimioterapia etc. Paciente : “Contenta estoy. pero como mi hija vive afuera y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene Es una sacarlo de la casa por el hermanito. hace quince días dio el psiquiatra. aquí lo que se intenta es re- y su defensa. de la angustia generada por algún conflicto relacionado con la información suministrada. Aconsejar bien. sobre todo porque muchos de los miedos de los pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos lidad que es producir insight (comprensión del mundo interno). me ha pedido que sis y me instale con ella diez días antes. No lo me baño y se me pasa”.Pero quisiera estar Médico: “Me parece que va a tener que conversar un descansada porque se acerca la fecha del parto de mi poco con el diabetólogo.además tomo medicación para dormir que me do dormía muy bien. No sé qué pasó. aumentarán su temor clarificar las ideas del paciente. lo cual para mí signifi- Es considerada una forma de informarle al paciente acerca ca todo un lío. como la veracidad. lo que debemos pensar es que la razón de que este desconocimiento se sostenga en el tiempo. debe ser pertinente con su fina- 5 – Argumentar.. a su entera disposición? no debe responder a ningún otro interés que no sea el de informar al paciente.. es producto de mecanismos defensivos al servicio de la negación. a veces me levanto muy mojado. 7 – Interpretar.. Médico: “¿A la mañana no encuentra la ropa de cama un poco húmeda? Paciente: “Es verdad. ¿No le parece? hija y voy a tener mucho para hacer. contenido emocionalmente. En este último caso . zarlos e incluso permitirá planificarlos para mejorar la calidad del ejercicio profesional. hábitos Debemos pensar que la entrevista constituye el mo- higénico-dietéticos. no está dispuesta a aceptar el tratamiento propuesto. respetado y sus opiniones validadas por el médico como figura de autoridad. ✤ Entrevistas de admisión. 14 ✤ La cooperación entre el médico y el paciente. para conservarla o recuperarla. estilos de vida. también el médico puede decidir si continuará atendiendo a una persona que a pesar de todos sus esfuerzos y el tiempo que a ella le dedica. al Algunos pacientes se sienten molestos cuando se los establecer un orden de prioridades de los problemas a aconseja . Tipos de entrevista. Es necesario diferenciar claramente un consejo de una indicación médica. la angustia. Favorece la regresión y la pasividad de los pacientes. ✤ Entrevistas de proyectos de investigación. el registro de los síntomas corporales y emocionales. En este caso todo el esfuerzo se concentra especificamente en lograr información del área que les compete. La entrevista médica La indicación tiene que ver con medicamentos. otros en cambio solicitan consejo acerca de si- resolver y también se hace cargo de dirigir la secuencia tuaciones o conflictos personales . comunicacional y afectivo que persistirá a lo largo del El médico debe tener claridad en cuanto a que el pa- tiempo. Incluso tiene libertad para seguirla o no. funciona como un principio ordenador que disminuye las confusiones y. . alimentación. ✤ Se fomenta la reflexión. que otra persona asuma la responsabilidad de decidir por ellos. ✤ El médico pone orden en el universo del enfermo. activi- mento de encuentro de los participantes de un vínculo dad física. ✤ Entrevistas de evaluación de la evolución de los tratamientos. Es una entrevista terapéutica cuya técnica dependerá de ✤ La entrevista médica puede ser un espacio y un tiempo la orientación del terapeuta personales. ✤ El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado. La dimensión relacional queda en un segundo plano . por lo tanto. el médico basándose en sus conoci- Resumen mientos y experiencia empírica le explica al paciente libros virtuales intramed cómo debe proceder en temas específicamente referidos a su salud.informar y opinar. Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista médica La entrevista médica ejerce efectos psicoterapéuticos . seguridad y protección. es decir. la autoobservación crítica. durante el cual el centro del interés sea la persona del paciente. ✤ La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo inteligible. sobre todo si está en riesgo su salud e incluso su vida. Pretender que un médico puede dirigir la vida de otra persona es una idealización infantil. En la indicación. brinda Entrevistas de los médicos especialistas . El conocimiento de estos efectos contribuirá a optimi- ✤ Entrevistas para realizar la historia clínica. en realidad quisieran de las diversas acciones que se llevarán a cabo. Entrevistas psicoterapéuticas. las cuales implican la posibilidad de discutir un problema con otras personas a fin de encontrarle una solución en una forma más o menos cooperativa. Entrevistas orientadas a recabar información. El consejo en cambio expresa un juicio definitivo acerca de lo que el otro debería hacer o pensar. necesarias para comprender el por qué de tal o cual indicación. Focalizadas en la obtención de datos . ✤ El paciente puede sentirse importante. descanso etc. modificándose y evolucionando al unísono con ciente puede pedir todas las explicaciones que considere sus protagonistas. ✤ Se establece un vínculo de confianza que fundamenta la alianza terapéutica. Preguntas cerradas. ✤ Clima terapéutico. Tipos de pregunta. Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que regirán la relación y las acciones para lograr la recuperación de la salud. ✤ Dudas e inquietudes del paciente . ✤ El paciente no reconoce lo que le está pasando. La entrevista está orientada especialmente a lograr la obtención de datos que faciliten la rápida resolución de la patología aguda . De acuerdo con la modalidad de la conducción de las entrevistas éstas se pueden clasificar en : ✤ Encuadre ✤ Resumen breve y específico del problema ✤ 1. ✤ ✤ Contención. 1-Preguntas exploratorias. ✤ Características de la personalidad. ✤ Situación de la consulta. información precisa y limitada . ✤ Ansiedades personales . can al tema principal de ésta: la afección del paciente.Entrevistas libres. mina con el examen físico.Entrevistas semidirigidas. para evaluar si el paciente la Exploración. ✤ Preconceptos del paciente. alizada por el médico. Selección de los tipos de preguntas. 2-Preguntas clarificadoras.Entrevistas dirigidas. ✤ Evaluación de la expresión de sentimientos. ✤ Anticipación. En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi- comparte . Preparación. Comienza por el encuentro con el médico . ✤ Preconceptos del médico. que el paciente manifiesta como síntoma. ✤ Comentarios personalizados. ✤ Planificación . ✤ Contrato ✤ 3. ✤ Objetivo consensuado ✤ 2. En esta etapa las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarán con la realidad. El paciente utiliza vocablos médicos . ✤ Capacidad del paciente para responder. Terminación. No estimulan las asociaciones del entrevistado. Son aquellas que están orientadas a lograr certeza acerca de lo que el paciente quiere decir en realidad. La formulación de preguntas. Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las ✤ Examen físico : en esta fase tiene lugar el examen físico del paciente entrevistas diagnósticas. ✤ Se puede preguntar sobre alguna apreciación re- ✤ Motivo de consulta. ✤ El paciente utiliza términos personales para definir sus molestias. Este tipo de preguntas es poco útil para valorar la emo- 15 .Entrevistas en las emergencias . que ver con numerosos factores entre los que fundamentalmente debemos considerar los siguientes : ✤ Objetivos de la recolección de la información. Están dirigidas a definir con la mayor precisión posible lo Iniciación.Cul- 3 . La elección de los tipos de preguntas a efectuar tiene Esta fase comprende todo aquello que se involucra cuando el paciente toma la decisión de realizar la consulta con el médico. Las fases de la entrevista médica. Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una ✤ Historia de los problemas. ✤ Preparación del lugar en el que se desarrolla la consulta . Este tipo de preguntas pertenecen al ámbito de la psiquiatría y de las psicoterapias dinámicas. El silencio limitado. a que asocie.Exponer vivencias propias al servicio de la agresión. cómo siente y cómo vive. Se trata de decir lo mismo que el paciente .1 . simpatizar o identificarse muy atento para no perder el foco de lo que se desea averiguar. especialmente al psicoanálisis.Preguntas con varias opciones. Es repetir lo que el paciente ha dicho .cionalidad del consultante. generan incomodidad . siempre pretende ser atendido sin turno. libros virtuales intramed Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta ✤ La pregunta es la forma básica para recabar la informacion necesaria . utilizando otras En general son aquellas que esconden agresión hacia 2 . casi palabra por palabra. especialmente cuando no se Esta técnica requiere esencialmente que el médico esté y se hace imposible empatizar. Son preguntas amplias que estimulan al paciente a extenderse en sus respuestas. 5 . son inteligibles .3 . 4 . Para ello deberá realizar breves interrupciones e intercalar preguntas refocalizadoras . falta a la consulta con frecuencia. el otro. palabras. 7. ✤ Solamente conversando con el paciente para que éste se exprese libremente y de igual a igual lograremos realmente conocerlo. comprende el significado de dicha ausencia de discurso con el interlocutor. Para recordar : ✤ Es importante tratar de no inducir la respuesta . no sugerir. empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyecciones paranoides. Las preguntas deben estar formuladas con mucha claridad y no tener demasiadas opciones que puedan confundir al paciente ya que esto le generará malestar.2 . ya que sería la forma más directa y sencilla de la modalidad llamada reflejar . Técnicas verbales.Reprender pretendiendo aconsejar. Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el silencio se asocia a inexpresividad gestual. 7. y por lo tanto debe ser precisa y clara.existen otros que tienen que ver con lo que esa persona es . 7 . Cuando los momentos de silencio tienen un significado . ✤ Se debe tener presente que. El silencio también representa una forma de interacción.Preguntas abiertas. . piense y comente todo lo que se le ocurre en el momento. Son útiles en circunstancias en las que hay que actuar con rapidez. de tal forma que el interlocutor no puede inferir qué está pensando 6 .Preguntas inadecuadas. Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados Sin embargo cuando los silencios son prolongados dentro de la temática propuesta por el entrevistador. 16 7. El control de la entrevista es ejercido por el médico. Son útiles cuando se desea evaluar si el paciente está en condiciones de seleccionar según algún orden de prioridades . además de los datos referidos al problema específico que aqueja al paciente en el momento de la consulta. 1 – Parafrasear. Pseudopreguntas.Preguntas mixtas. ple”.Repetir o reiterar : el paciente porque éste no evoluciona como se espera Esta acción también recibe el nombre de “reflejo sim- o porque abandona los tratamientos. Valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestionado ni corregido. etc. actitudes y afectos del paciente. especialmente centrada en los pensamientos .Interpretar mientras se estaba preguntando 0 el objetivo de recabar información. De esta forma se obtiene una información muy amplia. hábitos Se debe procurar que las observaciones que se realicen higénico-dietéticos. 4 . no sean ex- Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa persona implica una idealización infantil. La indicación tiene que ver con medicamentos. vago o con tendencia generalizadora. El objetivo de la acción de reflejar es la toma de conciencia desde el paciente mismo. Es una técnica desarrollada por el psicoanálisis y uno de Es una acción que puede utilizar paráfrasis o reiteraciones o expresarse como observaciones o preguntas que tomando lo que el paciente dijo. datos del contexto y hasta hechos que son del los fundamentos de esta escuela. En ese momento. ✤ La entrevista médica puede ser un espacio y un tiempo personales. aclarar y ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso. Utilización de las técnicas Parafrasear. acerca de lo que le está aconteciendo y también lo que El médico debe elegir sobre qué aspecto del contenido uno cree que debería hacer para afrontarlo mejor. al igual que las preguntas a los pacientes. Aspectos psicoterapéuticos de la entrevista médica La entrevista médica ejerce efectos psicoterapéuticos .3 – Reflejar. ✤ El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado. Es considerada una forma de informarle al paciente acerca de contenidos de su propio mundo interno que él ignora. micas y el psicoanálisis. 5 – Argumentar. El señalamiento puede ser una pregunta o una observación que marca un aspecto del discurso que resulta decir. la reiteración o la El consejo expresa un juicio definitivo acerca de lo que el acción de reflejar . La forma elegida para la técnica . activi- . Reflejar: Aconsejar Selección del contenido del discurso. médico. contenido emocionalmente. confuso. ✤ El paciente puede sentirse importante. conocimiento del médico en el marco de la relación . El objetivo de esta técnica es profundizar. Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe. estilos de vida. médico y enfermo exponen las razones y argumentos que favorecerán la toma de la decisión. ✤ La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo inteligible. Intensidad-Profundidad de lo que se selecciona para reflejar. inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti- Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias diná- mientos e intenciones subyacentes. para conservarla o recuperarla . 7 – Interpretar. brinda seguridad y protección. cesivamente extendidas o complicadas como estructura sintáctica y semántica . alimentación . respetado y sus opiniones validadas por el médico como figura de autoridad. sus expresiones no verbales . Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe tomar una decisión importante. dad física. Pretender que un médico puede dirigir la vida de otra La profundidad depende del grado y capacidad para En la indicación el médico basándose en sus conoci- conocerse a sí mismo que presenta el paciente (insight) mientos y experiencia. otro debería hacer o pensar. Reiterar. garantizando de esta forma que serán mejor comprendidas y aceptadas . El conocimiento de estos efectos contribuirá a optimizarlos e incluso a planificarlos para mejorar la calidad del ejercicio profesional. descanso etc. 17 . es 6 – Señalar. durante el cual el centro del interés sea la persona del paciente. le explica al paciente cómo debe y también de la solidez del vínculo desarrollado con su proceder en temas especificamente referidos a su salud .Esclarecer o clarificar. funciona como un principio ordenador que disminuye las confusiones y por lo tanto la angustia. del discurso va a realizar la paráfrasis. ✤ La cooperación entre el médico y el paciente. Consiste en la expulsión de sentimientos y representaciones al mundo externo. la autoobservación crítica.(pág 186 de libros virtuales intramed WORD) 18 35. .(pág 186 de WORD) . . desde el mundo externo. de amenaza. el registro de los síntomas corporales y emocionales. al establecer un orden de prioridades de los problemas a resolver y también se hace cargo de dirigir la secuencia de las diversas acciones que se llevarán a cabo.Es inconciente.Paranoide : vivencia persecutoria .Regresión : mecanismo inconciente de retroceso a etapas previas infantiles. adjudicándoselos a otro.Se evidencia por la utilización de mecanismos de defensa más primitivos. ✤ Se fomenta la reflexión.✤ El médico pone orden en el universo del enfermo. ✤ Se establece un vínculo de confianza que fundamenta la alianza terapéutica.(pág 186 de WORD) 34. Referencias: 33.Proyección : mecanismo de defensa del Yo.