Miomatosis uterinaAdenomiosis Julián Borges Vela LEIOMIOMA O FIBROMA • • • • • Patología benigna más frecuente del útero En general la patología más frecuente de la mujer Frecuentemente asintomática Frecuentemente múltiples Cambios genéticos adquiridos por las células del miometrio influenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento) .MIOMA UTERINO. • Neoplasias monoclonales • Sólo en 40% se encuentra alteraciones genéticas • Influencia hormonal: aparición en la edad fértil y regresión durante la menopausia • Elevada concentración hormonal en el tejido miomatoso: producción local por la aromatasa • Aumento de los receptores AB de progesterona en los miomas . • FACTORES DE RIESGO – – – – – – 40 años de edad Menarquia temprana (antes de los 10 años) Familiares de primer grado con miomas Mujeres obesas Raza negra (americanas) ¿¿¿¿Anticonceptivos orales???? • FACTORES PROTECTORES – Tabaco – Menarquia tardía (> 16 años) factor protector . no encapsulados • Únicos o múltiples • Tamaño variable • Localización más frecuente en el cuerpo uterino. . intramurales y submucosos.ANATOMÍA PATOLÓGICA • Tumor de consistencia dura. 10% en el cérvix • Tres clases de miomas en función de su localización dentro del cuerpo uterino: subserosos. de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano. habitualmente redondeados. . • Miomas subserosos: – Crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de útero – Pueden ser asintomáticos o dar síntomas de compresión de órganos vecinos – Pueden ser pediculados – Miomas intraligamentarios: miomas subserosos que crecen hacia el ligamento ancho – Miomas parasitarios: miomas subserosos que se adhieren al epiplón o al intestino y desarrollan una vascularización independiente del útero . • Miomas submucosos: – Más sintomáticos (sangrado abundante) y diagnosticados – Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio – ¿¿¿Degeneración sarcomatosa más frecuente??? • Miomas intramurales: – Más frecuentes (50-55% del total) – Crecen en el miometrio pudiendo aumentar considerablemente el tamaño del útero y producen irregularidad en la pared . Evaluar el crecimiento durante esta época . Especialmente en los miomas subserosos – Degeneración quística: licuación del material hialino – Degeneración infecciosa: exclusivamente en miomas submucosos – Necrosis – Degeneración grasa – Calcificaciones: tras la menopausia – Degeneración sarcomatosa: poco frecuente. con atipias nucleares y más de 10 mitosis por campo. • Cambios degenerativos: – Edema – Atrofia: tras la menopausia debido a la disminución de estrógenos – Degeneración hialina: sustitución del tejido conjuntivo por material hialino. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Durante la menopausia es frecuente que los miomas involucionen.• Microscópicamente: haces en forma de remolino rodeados de tejido conjuntivo. Vascularización principalmente en la periferia de tumor. Gran celularidad. incontinencia) . urgencia miccional. • Menorragias: aumento en la cantidad y duración de la menstruación • Más frecuente en miomas submucosos. recto.• CLÍNICA: – Asintomáticos (50% hallazgo casual en la ecografía) – Sangrado: signo más frecuente. Miomas subserosos no producen metrorragia – Dolor (30%): • • • • • Crónico y persistente con sensación de pesadez Agudo por la torsión de miomas pediculados Parto del mioma Cambios degenerativos con necrosis Compresión nerviosa (miomas subserosas ) – Síntomas compresivos (vejiga. uréteres e intestino): síntomas más frecuentes son los urinarios (polaquiuria. nicturia. Mecanismo: • Dificultad para la implantación por alteración del endometrio • Interferencia con el transporte del espermatozoide por deformidad de la cavidad uterina • Alteración de la contractilidad uterina • Alteración de la implantación por sangrado o coágulos intracavitarios • Obstrucción del ostium tubárico .– Disminución de la fertilidad: con los miomas submucosos. En ocasiones puede haber calcificaciones. Habitualmente son homogéneas. hemorragias o zonas quísticas – Resonancia Magnética: • Técnica más precisa • Mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos • Capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis – Histeroscopia: • Técnica diagnóstica de elección en los miomas submucosos • Permite diferenciar entre miomas.• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: – Ecografía transvaginal: • Masas redondeadas. Según esta extensión: tipo 0 (no hay extensión miometrial). de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. bien definidas. • Permite valorar el grado de extensión del mioma en el miometrio. tipo I (extensión <50%) y tipo II (>50%) . pólipos e hiperplasias. • PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO: – No todos los miomas requieren tratamiento – Tratamiento expectante (seguimiento revisiones cada 6 meses): en miomas asintomáticos o en pacientes que no son subsidiaras de tratamiento ni médico ni quirúrgico – Tx indicado en: • Miomas sintomáticos. • Miomas que crecen rápidamente o • Miomas de gran tamaño . de su vascularización y de la sintomatología • Efectos adversos: sintomatología climatérica. inhiben la secreción de LH y FSH y la producción de estrógenos ováricos • Disminución del volumen del mioma. Síntomas reversibles al suspenderse la medicación aunque también el mioma volverá a aumentar de tamaño • Sólo utilizarlos como preparación para la cirugía (disminución de la hemorragia) – Mifepristona: • • • • Antagonista de la progesterona Disminución del número de receptores de progesterona en el miometrio y en el mioma Inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos Induce amenorrea . disminución de la masa ósea (Tx de más de 6 meses).• TRATAMIENTO MÉDICO – Progestágenos: naturales o derivados sintéticos • Efecto antiestrogénico sobre los receptores del mioma (efecto directo) e inhibiendo la secreción de gonadotropinas en la hipófisis (efecto indirecto) • Indicado en mujeres premenopáusicas con miomas pequeños pero sintomáticos – Esteroides androgénicos: Gestriona y Danazol • Efectos adversos de virilización – Análogos de GnRH: • Suprimen el eje hipotálamo-hipofisario. • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Histeroscopía: – – – – • Miomectomía: – – – – – • Indicado en caso de miomas submucosos sintomáticos. perforación uterina y absorción intraperitoneal o vascular de la glicina Indicada en mujeres jóvenes con deseos reproductivos y en apacientes que desean conservar su útero Puede realizarse por laparotomía o por vía laparoscópica Mortalidad y morbilidad muy baja Riesgo de recurrencia de los miomas. aunque en muchos casos no requieren una nueva intervención Análogos de la GnRH como preparación a la cirugía dificultan la enucleación de los miomas y se asocia a alta recurrencia. beneficio de un tratamiento previo con análogos de la GnRH Complicaciones: hemorragias. parece sólo indicado en casos de anemia previa a la intervención Histerectomía: – Indicada en mujeres con más de 40 años o paridad satisfecha . en mujeres jóvenes con deseos reproductivos o en mujeres que quieren conservar su función menstrual Puede llevarse acabo en miomas únicos o múltiples Si los miomas son grandes. Fracaso de la técnica por embolización de una sola arteria uterina o por vascularización del mioma por las arterias ováricas. quemaduras cutáneas de I – II grado. reduciendo su tamaño – Indicaciones: miomas sintomáticos por metrorragias o por síntomas compresivos en mujeres premenopáusicas – Contraindicado en: miomas subserosos pediculados o presencia de patología endometrial o anexial asociada – Complicaciones: Histerectomía urgente tras la embolización por hemorragia dolores persistentes.• Embolización de las arterias uterinas: – Introducción de contraste a través de un catéter en la arteria femoral que produce isquemia en el mioma. síndromes postablación autolimitados con febrícula y pérdidas hemáticas mínimas . expulsión de los miomas. amenorrea transitoria o definitiva. infección y necrosis del útero. • Ablación por ultrasonidos de alta energía – Destruyen los miomas por aumento controlado de temperatura produciendo necrosis coagulativa sin dañar el tejido sano circundante – Fenómeno de fricción y cavitación tisular – Indicado en: miomas sintomáticos – Contraindicado en: miomas submucosos y/o no abordables por su localización – Complicaciones : dolor postratamiento. Adenomiosis • Crecimiento generalizado del útero de contorno regular por presencia de restos ectópicos de glándulas y estroma en el miometrio que se originan a partir de la capa basal del endometrio – Difusa: restos diseminados en el miometrio – Focal: restos forman acumulaciones focales circunscritas • • Dx: hallazgos histológicos Origen: – ¿¿Invaginación en sentido inferior de la capa basal del endometrio dentro del miometrio?? – ¿¿Metaplasia del tejido pluripotencial de Müller?? . ausencia de calcificación – RM . proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio hasta miometrio.• FACTORES DE RIESGO: – Paridad – Edad > 40-50 años • CLÍNICA: – Menorragia: mayor vascularización anormal del revestimiento endometrial – Dismenorrea: mayor producción de PG en el tejido adenomiótico – Dispareunia • MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: – Ecografía Transvaginal: heterogeneidad miometrial. nódulos hipoecoicos. bordes poco definidos. efecto mínimo de masa sobre el tejido circundante. forma elíptica. • TRATAMIENTO • Conservador: – AINES AOC – Progestágenos – DIU con levonorgestrel • Histerectomía: definitivo .