MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS " FINLAY-ALBARRÁN " HOSPITAL UNIVERSITARIO " EUSEBIO HERNÁNDEZ PÉREZ " ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “FINLAY-ALBARRÁN” HOSPITAL UNIVERSITARIO “EUSEBIO HERNÁNDEZ PÉREZ”

ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

Autor: Dr. Jorge Miguel Peña Álvarez Residente de Cuarto Año de Ginecología y Obstetricia

Tutor: Dra. Giselle González de la Oliva Especialista de Primer Grado de MGI. Especialista de Primer Grado de Ginecología y Obstetricia Profesora Asistente en Ginecología y Obstetricia Master en Investigaciones en aterosclerosis

Asesor: MsC. Jorge Luis Calero Ricardo Profesor e Investigador Auxiliar Master en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva

Tesis para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia

La Habana, 2016

DEDICATORIA

A mi madre, por ser faro y guía en esta vida, a mis hermanas por el apollo y las noches de desvelo, a mi pareja….por tanto amor.

AGRADECIMIENTOS

A La Dra. Giselle, por ser el ideal de profecional que todos queremos llegar a ser, a la Dra. Riveron por guiarme como una madre en esta profecion. A los profesores Julio Mora y Aurelia Peñalver, por tanta paciencia en el arte de enseñar. A los médicos, técnicos y demás profesionales del departamento de Anatomia Patológica, por su dedicación desinteresada. A mi equipo de trabajo; por instruirme en el rigor de la labor de esta profecion.

RESUMEN

Introducción: La Diabetes asociada a la gestación, se constituye en una complicación obstétrica de especial importancia, toda vez que la descompensación de la misma puede tener efectos negativos severos sobre la placenta, la madre y el producto de la gestación. Objetivo: Describir cambios histopatológicos placentarios y resultados perinatales, de gestantes diabéticas compensadas, atendidas en el hospital Eusebio Hernández, en el período comprendido entre Enero del 2013 y Diciembre del 2015. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal con 460 pacientes diabéticas compensadas (según criterio del Servicio de Diabetes y Embarazo del Hospital “Eusebio Hernández”). Se analizaron las historias clínicas de dichas pacientes en busca de presencia de factores de riesgo aterogénicos. Así mismo fueron analizadas sus placentas (luego del alumbramiento) por el Departamento de Anatomía Patológica. La información fue analizada uni y bivariadamente, tomando como valor de significación estaística una p ≤ 0,05. Resultados y Conclusiones: La congestión y la hemorragia tanto en cara fetal como materna, y el Edema de la membrana, resultaron ser los hallazgos macroscópicos más observados, mientras que la Insuficiencia circulatoria útero-placentaria, el Depósito de fibrina intervellosa, y la Congestión vellositaria fueron los hallazgos microscópicos más frecuentes. Así mismo, la Sepsis vaginal y urinaria, y la Hipertensión arterial inducida por la gestación fueron los eventos de morbilidad materna más frecuentes, y aunque no pudo establecerse asociación entre los diferentes hallazgos anátomo-patológico placentarios y los eventos mórbidos fetales, la Hiperbilirrubinemia, las Hipoglucemias y las Malformaciones congénitas fueron los más frecuentes para los recién nacidos.

INDICE

I. INTRODUCCION ............................................................................................................................ 1 1.1.- Planteamiento del Problema ............................................................................................. 5 II. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 7 2.1.- Antecedentes históricos..................................................................................................... 7 2.2.- Diabetes y embarazo: Revisando conceptos y clasificaciones. .......................................... 9 2.3.- La Diabetes en cifras y otras características epidemiológicas. ........................................ 16 2.4.- Placenta y Diabetes: caracterización anátomo-funcional. .............................................. 28 III. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 36 3.1.- Objetivo General: ............................................................................................................. 36 3.2.- Objetivos Específicos: ....................................................................................................... 36 IV. METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 37 4.1.- Definición del universo, población de estudio, y cálculo de la muestra. ......................... 37 4.2.- Métodos, técnicas, y procedimientos para la obtención de la información. ................... 39 4.3.- Operacionalización de las variables del estudio. .............................................................. 40 4.4.- Análisis de los datos. ......................................................................................................... 42 4.5.- Consideraciones éticas. ..................................................................................................... 43 V. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................................................................. 44 VI. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS............................................................................................. 57 VII. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 67 VIII. RECOMENDACIONES.............................................................................................................. 68 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................... ANEXOS .............................................................................................................................................

I. INTRODUCCION La naturaleza singular del embarazo radica en el hecho de que en ninguna otra etapa de la vida el bienestar de un individuo depende tan directamente del bienestar de otro. Durante el período gestacional madre y feto guardan una íntima e inseparable relación. El embarazo es un estado en que concuerdan procesos eminentemente anabólicos destinados a la formación de un nuevo ser. En tal sentido el feto es un parásito que va a depender por completo de la madre. (1)

La Diabetes gestacional se define como una intolerancia a lo carbohidratos de gravedad variable con comienzo o primer reconocimiento durante el embarazo, es similar a la Diabetes Tipo II, y normalmente desaparece al terminar el embarazo, no obstante las mujeres con Diabetes gestacional tienen un alto riesgo de padecer Diabetes tipo II en el futuro. Se presenta en el 3 % de los embarazos. (2-3)

Esto supone una prueba de estrés metabólico para la Diabetes, las mujeres que fracasan en esta prueba y desarrollan Diabetes gestacional, pueden ser obesas, hiperinsulinémicas e insulinoresistentes, o bien delgadas y relativamente insulinodeficitarias. Por ello este trastorno constituye un síndrome. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de screening ya que si no es detectable y tratada, se asocia con un incremento de pérdidas fetales y neonatales con morbilidad neonatal y materna. (4-6) ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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I. INTRODUCCION

La búsqueda sistémica de daño vascular en grupos de riesgo, ha motivado la evaluación de la utilidad de variados métodos de diagnóstico, invasivos y no invasivos, disponibles gracias a la introducción de nuevas tecnologías, complementarias al método de sospecha y prevención clínica, lo que permanece como un tema de controversia, particularmente en gestantes con Diabetes Mellitus Gestacional. (5)

En los pacientes que padecen de Diabetes mellitus se producen cambios en indicadores bioquímicos que evidencian una situación de estrés oxidativo: disminuyen las concentraciones plasmáticas de vitaminas antioxidantes como la A y E, se incrementa la concentración sanguínea de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (del inglés las siglas TBARS), se incrementa la susceptibilidad de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) a la oxidación, menor capacidad antioxidante total del plasma y se daña el material genético. (7-9)

La gestación es una situación que requiere de una adaptación metabólica especial.

(8)

Durante la gestación la unidad feto-placentaria se desarrolla a expensas de la madre. (10-11)

En las diferentes etapas por las que transcurre este episodio, hay dos, que

desde el punto de vista metabólico se diferencian

(8-11)

: La primera, que corresponde a

los dos primeros tercios del embarazo es anabólica y el desarrollo de las estructuras feto placentarias es pequeño. Se caracteriza por una hiperfagia que contribuye a que se incrementen los depósitos grasos de la madre. La segunda etapa es catabólica; ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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I. INTRODUCCION

ahora el feto crece a expensas de la madre y se produce una movilización acelerada de las reservas grasas que se incrementaron antes.

El feto no sintetiza glucosa por lo que existe una transferencia constante de este metabolito de la circulación materna a la fetal. La unidad feto placentaria consume hasta 50 % de la glucosa de la madre, por lo que si esta es diabética le proporciona al feto un medio hiperglucémico, que estimula a su páncreas a una mayor secreción de insulina y en general a adaptaciones metabólicas para las cuales puede estar aún inmaduro. (10)

Para la madre diabética el embarazo puede generar serios trastornos que involucran también a su descendencia.

(10)

Esto se debe a que en las primeras etapas de la

gestación cuando aún no se evidencian cambios en la sensibilidad frente a la insulina, el páncreas de la embarazada está produciendo mayor cantidad de esta. La adaptación del

tratamiento

hipoglucemiante

en

la

embarazada

diabética

será

difícil

e

imprescindible durante todo el embarazo. En el último tercio de la gestación además se produce una resistencia generalizada a la insulina. Estos cambios se acompañan de incremento en la actividad lipolítica del tejido adiposo, por lo que llega al hígado mayor cantidad de sustratos para la síntesis de triglicéridos, los que salen a la circulación asociados con las lipoproteínas de baja densidad (LDL). También se producen cambios en la lipasa lipoproteica (LPL), la cual disminuye su actividad y en la actividad de la ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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I. INTRODUCCION

lipasa hepática (HL), de cuya inactivación es responsable el incremento en la cantidad de estrógeno. (12)

El incremento en los triglicéridos circulantes en el embarazo, potenciado también por la Diabetes, hace que se incrementen la oxidación de las LDL, y otras fracciones lipídicas y productos derivados de la oxidación de los lípidos. Estos productos derivados de la oxidación de los lípidos pueden afectar la integridad de la membrana celular y causar daños en el material genético y en órganos y sistemas que comprometen la vida de la madre y el feto. (9,10,12)

La modificación de las LDL por acetilación, oxidación o glicosilación disminuye la secreción de progesterona de los cultivos de placenta, por lo que se vincula con los daños que puede sufrir la unidad feto placentaria y por lo tanto podrá tener implicaciones negativas para el adecuado término del embarazo, pues la sangre materna está en contacto con los trofoblastos de la placenta por perder esta la cubierta endotelial de sus vellosidades. Se conoce que sustancias procedentes de la peroxidación lipídica (PL) inducen la formación de sustancias con actividad clastogénica y por lo tanto producen roturas cromosómicas.

(3.8-12)

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I. INTRODUCCION

1.1.- Planteamiento del Problema Como se ha podido observar, la DM representa una de las condiciones médicas más comunes que complican el embarazo con repercusión no sólo sobre la madre y el feto, sino también en el recién nacido, la adolescencia y probablemente se extiendan a la vida adulta. (8-12)

En un embarazo normal, el rol de la placenta es fundamental para obtener y mantener un entorno adecuado para la embriogénesis, desarrollo, maduración y la sobrevida del nuevo ser. Sin embargo, ante la presencia de DM, la gestante sufre detrimento de sus funciones, por ejemplo hiperglucemia secundaria a los niveles aumentados de estrógeno y progesterona, lo que contribuye a una intolerancia de la glucosa, que por extensión, tiene un importante efecto en la unidad feto-placentaria (13)

Ahora bien, al revisar la literatura son varios los trabajos que destacan los efectos que tiene la Diabetes sobre el producto de la gestación, quedando básicamente demostrado el papel toxico de la hiperglicemia para el desarrollo fetal. Sin embargo, poco se sabe si la condición de Diabetes per se (aunque las pacientes se encuentren compensadas metabólicamente) tiene efectos negativos sobre la placenta y el feto, o si es la asociación entre la Diabetes y los factores aterogénicos la que impacta sobre la unidad feto-placenta.

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I. INTRODUCCION

De esta manera, el propósito del presente estudio se dirigió a caracterizar micro y macroscópicamente las placentas de pacientes diabéticas compensadas, así como sus resultados perinatales; para lo cual el investigador del estudio se propuso responder a las siguientes interrogantes científicas:



¿Qué características presentan las placentas de un grupo de gestantes diabéticas compensadas?



¿Cuáles son los resultados perinatales (maternos y fetales) de este grupo de pacientes?

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II. MARCO TEÓRICO 2.1.- Antecedentes históricos. El desarrollo de la Química en el siglo XVII aportó la información necesaria para iniciar la comprensión de la patogenia de la Diabetes. La presencia de azúcar en la orina se detectó en 1674 y en la sangre en 1774. Posteriormente se identificó este azúcar como glucosa, pero hasta mediados del siglo XIX se continuó atribuyendo la glucosuria a la disminución de la capacidad "retentiva" del riñón.

(2-3,14)

En 1796 el nivel alcanzado por la Química Analítica permitió a John Rollo demostrar que la magnitud de la glucosuria era proporcional a la cantidad y a las características de los alimentos ingeridos, planteó que el órgano responsable de la Diabetes no era el riñón sino el estómago, y desarrolló las bases del tratamiento dietético de la enfermedad. En los tiempos modernos la historia de la Diabetes se asocia con el surgimiento de la medicina experimental, y un paso importante para el conocimiento de la Diabetes fue cuando Claude Bernard, en 1857, estableció el papel de la síntesis de glucosa en el hígado, y el concepto de que la Diabetes se debe al exceso de producción de glucosa. No obstante, el mismo investigador planteó posteriormente que la Diabetes podía tener su origen en el sistema nervioso, basado en otros experimentos en los que producía glucosuria experimental por la estimulación de la hipófisis.

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(3)

7

II. MARCO TEÓRICO

Según algunos investigadores

(2,14-15)

, antes de 1856 prácticamente no se reportaban

comunicaciones sobre la asociación de Diabetes mellitus (DM) con el embarazo. Se pensaba que eran estados no compatibles, debido a una probable atrofia del útero y ovarios que explicarían la aparición de una menopausia prematura, común en mujeres con DM. A partir de 1882, aparecen algunas informaciones sobre los resultados de embarazos y Diabetes, los cuales mostraban elevadas tasas de mortalidad materna y neonatal cercanas al 75%. (14)

En 1889 Joseph von Mehring y Oskar Minkowski descubrieron el origen pancreático de la Diabetes, cuando encontraron que los perros pancreatectomizados presentaban los mismos síntomas que las personas con Diabetes, especialmente poliuria y la presencia de altos niveles de glucosa en la orina. (3)

Es interesante que 200 años antes Johann Conrad Brunner había realizado el mismo experimento y descrito los mismos síntomas, pero no asoció el fenómeno con la Diabetes, lo que significó un retraso notable del conocimiento de este tema. Este investigador no detectó el sabor dulce de la orina de los animales de experimentación, ni en ese momento se contaba con la tecnología necesaria para detectar la presencia de glucosa en la orina. (3)

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II. MARCO TEÓRICO

El siglo XX fue un momento muy importante para la mujer diabética que se embarazaba. Al comenzar la centuria, las mujeres diabéticas sufrían infertilidad y las pocas que lograban quedar embarazadas tenían un pronóstico sombrío.

(3)

La muerte

de la madre era una amenaza verdadera, mientras que la supervivencia perinatal sólo llegaba al 40%. La disponibilidad de insulina al comenzar el año 1922 restableció la fertilidad y prácticamente eliminó la mortalidad de la madre. Al mismo tiempo, la supervivencia perinatal no mostró cambios apreciables.

(15)

2.2.- Diabetes y embarazo: Revisando conceptos y clasificaciones. La Diabetes Mellitus (DM) se define como una afección metabólica, de carácter permanente, de origen heterogéneo y multicausal, que impide la normal utilización de azúcares, proteínas y grasas, debido a que el páncreas no produce suficiente insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizar la insulina producida de un modo eficaz. Esto ocasiona un aumento de glucosa en la sangre, que puede dañar gravemente los órganos corporales, sobre todo los vasos sanguíneos y los nervios.

(16-23)

Es importante destacar que la Diabetes Mellitus no es una afección única, sino un síndrome endocrino-metabólico dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosológicas. El nexo común de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias; es decir, las complicaciones específicas comunes a todas las formas de DM. Es un trastorno crónico de base genética y origen multifactorial caracterizada ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

por tres tipos de manifestaciones: un síndrome metabólico, uno vascular y uno neuropático. (21)

Los nuevos criterios para el diagnóstico y clasificación de la DM fueron desarrollados casi simultáneamente por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) y por un comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta clasificación se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de la historia natural de la enfermedad en la cual se encuentra la persona. (21)

De esta manera, la DM incluye dos grandes grupos bien conocidos: Tipo I o Insulinodependiente y Tipo II o No Insulino Dependiente.

En la clasificación de la Diabetes se pueden identificar diferentes tipos (3,6,16-24); a saber:

a) Diabetes mellitus tipo I o Diabetes Insulino-dependiente (DMID): Esta remeda a una enfermedad crónica de tipo autoinmune de las células pancreáticas insulares B en pacientes genéticamente susceptibles. Los haplotipos del HLA (complejo

mayor

de

histocompatibilidad)

tienen

intensa

influencia

de

susceptibilidad a la Diabetes. ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

Los antígenos de histocompatibilidad son glicoproteínas de la superficie celular que dan a los tejidos de cada individuo una respuesta biológica única. El componente más importante de Ia susceptibilidad para la DMID fue identificado como una variación de genes cuya localización se halla cerca o incluida en la del HLA en el brazo corto del cromosoma 6, heredados en su mayor parte por herencia mendeliana simple.

Los genes en sus locus en cromosomas homólogos no son siempre idénticos y se puede encontrar un gran número de alelos en cada población. La asociación más común fue descripta en HLA-DR3 y KLABR4 sin embargo NO es indicativo de DMID. De todos modos actualmente se estima que existe una susceptibilidad genéticamente transmitida. A esto se debe agregar que no se conoce bien sobre el entorno y su influencia como por ejemplo la alimentación, exposición a infecciones virales y/o toxinas que conviertan la susceptibilidad en enfermedad. Teniendo en cuenta que existen además diferencias geográficas y raciales. La DMID aparece como una afección lenta, que acompaña a una rápida y gradual destrucción de células B insulares, todo indica que su aparición coincide con clínica y etiología heterogénea.

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II. MARCO TEÓRICO

b) La Diabetes mellitus Tipo II o Diabetes No Insulino-dependiente (DMNID): es la más ampliamente conocida en el mundo. Su presentación es igualmente de manera heterogénea y se caracteriza por rarezas en la acción de la insulina asociadas a una insulinorresistencia (en algunos pacientes se han descrito insulina de composición química anómala).

La DMNID no tiene marcadores genéticos específicos, pero existen asociaciones genéticas firmes más importantes que para la DMID, como por ejemplo la presentación en gemelos homocigotos, comparando ambas variedades DMID y DMNID.

En principio la DMNID no seguiría el patrón mendeliano clásico. A esto se le asocia el rol importante, en la patogénesis, de los factores ambientales.

El consejo genético para las pacientes DMNID es en general una precaución por los riesgos teratogénicos posibles debido a los hipoglucemientes orales.

La MODY (Maturity On-set Diabetes of the Young) es un sub-grupo importante de DMNID, que se manifiesta a edad temprana y no tiene asociación con antígenos HLA. ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

c) Otros tipos específicos de Diabetes: 

Defecto genético de la célula B



Defecto genético en la acción de la insulina



Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, traumas del páncreas, neoplasia

del

páncreas,

fibrosis

quística,

hemocromatosis

y

pancreatectomía fibrocalculosa, entre otros). 

Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma y aldosteronoma)



Inducida por medicamentos (glucocorticoides, vacor, ácido nicotínico, hormonas tiroideas, agonistas beta adrenérgicos, tiazidas, fenitoína e interferón, entre otros)



Infecciones (rubeóla congénita, citomegalovirus y ciertos enterovirus)



Formas poco comunes de Diabetes mellitus mediada inmunológicamente (síndrome del hombre rígido y anticuerpos contra receptor de insulina)



Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la Diabetes (Down, Klinefelter, Turner, así como porfiria y corea de Huntington, entre otros)

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II. MARCO TEÓRICO

d) La Diabetes mellitus gestacional (DMG) : esta es una variedad de la Diabetes, la cual se encuentra asociada al embarazo.

La Diabetes del embarazo aparece durante la gestación con una frecuencia que oscila entre el 1 y el 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo, justo cuando la placenta llega al pico más importante de péptidos y hormonas esteroideas. En estas pacientes las pruebas de tolerancia a la glucosa son tempranamente anómalas. Además hay concentraciones elevadas de HbA1c, más importantes que en la DMNID.

Este tipo de Diabetes puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión, infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro y cesárea) y daños graves al feto (muerte fetal o macrosomía, esto es, por crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual, debido a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el feto utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

azúcar o glucosa sea empleada por las células (insulina), haciendo que se presente este problema.

Las pacientes de riesgo para esta variedad son aquellas que, entre otros fatores: a) tienen antecedentes familiares; b) síntomas de Diabetes o glucosuria; c) hiperglucemia, d) obesidad especialmente durante la gestación; e) niños de más de 4.100 gr al nacer; f) feto muerto de causa inexplicada; g) aparición de polihidramnios o de feto macrosómico.

El embarazo asociado a hiperglucemias es uno de los factores de riesgo más importantes en la evolución de la gestación y para la morbi-mortalidad pre y perinatal, siendo un hecho que la Diabetes puede acarrear serias complicaciones en el equilibrio del intercambio madre-feto. (25,26)

Actualmente gracias a los avances de la inmunología, genética y biología celular existe información adecuada para orientar a familias de diabéticos, especialmente en lo referido a que no existe aumento de malformaciones en RN de madres diabéticas o de mujeres que desarrollan Diabetes gestacional. (21,25-28)

Sin embargo, es necesario aclarar que es fundamental el control estricto y permanente del embarazo en estas pacientes de riesgo, dado que puede presentarse un ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

incremento en el número de abortos espontáneos, fetos muertos o retardos del crecimiento intrauterino. (4,5,9,15,21,25,29-32)

2.3.- La Diabetes en cifras y otras características epidemiológicas. Desde una visión epidemiológica, las cifras indican que en el año 2011 había 366 millones de personas con esta condición en el mundo, la que se viene incrementando hasta llegar a 552 millones para el año 2030. (22,23) Se ha podido conocer que los países de bajos y medios ingresos son los que se enfrentan al mayor crecimiento de la enfermedad. (24)

En el mundo hay más de 500 000 menores de 14 años con DMID y que cada año se diagnostican aproximadamente 77.800 casos en esta franja de edad.

(19)

La DMID es

una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia y el número de niños que la desarrollan está aumentando, especialmente entre los más pequeños y en algunas regiones de Europa central y oriental. El aumento total anual de la tasa de DMID se estima en un 3%. También aumenta la incidencia y prevalencia de DMNID en edad infantil y en la adolescencia. (17,19,20)

Datos del mayor estudio epidemiológico sobre DMNID realizado en España con población mayor de 18 años, mostraron una prevalencia del 13,8% en el 2011. El 43% de los casos estaban sin diagnosticar y, por lo tanto, sin tratamiento. La prevalencia es ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

mayor en hombres y aumenta con la edad. En el intervalo de edad de 61-75 años tienen DM el 35,6% de los hombres y el 26,6% de las mujeres. En mayores de 75 años la prevalencia es del 30,7% en hombres y del 33,4% en mujeres. (22)

La prevalencia de preDiabetes (alteración de la glucemia basal (AGB) o de intolerancia oral a la glucosa (IOG) era del 14,8%. En este estudio los principales factores de riesgo para desarrollar una Diabetes fueron la edad, el sexo masculino, los niveles educacionales bajos, la historia familiar de DM, la presencia de hipertensión arterial y la obesidad, especialmente la de predominio abdominal. (22)

Según datos del Atlas de la Diabetes, en 2011, murieron 4,6 millones de personas entre 20-79 años de edad por causa de la DM lo que representa una mortalidad del 8,2% de todas las causas de mortalidad de las personas en este grupo de edad, o lo que es lo mismo, una muerte cada siete segundos. Esta cifra supuso un aumento del 13% respecto a las previsiones realizadas en el 2010. El 48% de estas muertes se produjeron en personas menores de 60 años por lo que la DM es también una de las principales causas de muerte prematura. Este número de muertes fue similar en magnitud a las muertes combinadas de varias enfermedades infecciosas que son las principales prioridades de salud pública. (24)

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II. MARCO TEÓRICO

Por su parte, en América Latina las mujeres, por cuestiones genéticas, presentan una mayor propensión a padecer Diabetes que el resto de la población. Se estima que una de cada cuatro latinas padece de Diabetes. Además, las latinas poseen un alto riesgo (52.5 por ciento) de padecer DM a lo largo de sus vidas. El riesgo de la población blanca es del 31 por ciento. (33,34)

Hablando en general de la comunidad latina, más del 11% padece Diabetes. Esta condición afecta más a ciertos grupos: las personas de origen puertorriqueño, por ejemplo, tienen el índice más alto con un 12,6%. Les siguen los mexicoamericanos con un 11,9% y los cubanos con un 8,2%. También hay que tener presente que los latinos tienden a desarrollar DM a una edad más temprana que otros grupos étnicos. (33,34)

En Cuba, a finales del 2015, la DM continuaba entre la diez primeras causas de muerte, ocupando el octavo lugar con una tasa de mortalidad de 20,1 por 100 000 habitantes.

(22)

Su prevalencia a nivel nacional, es de 56,7 por cada 1 000 habitantes,

siendo mucho más alta en mujeres que en varones (67,0 vs. 46,3; respectivamente). (35)

En el caso de la DMG, si bien no se cuenta con datos actualizados, se sabe que la incidencia de la misma mostró un comportamiento anual creciente que llegó a 12,2% en el año 2000. (33) Sin embargo, así mismo se han encontrado resultados discrepantes respecto al anterior, toda vez que autores como Torres y cols ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

(36)

en el año 2007, 18

II. MARCO TEÓRICO

después de analizar una serie de 13 603 gestantes solo encontraron Diabetes en el 1,63%.

No obstante, aunque la tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las últimas décadas, situándose en aproximadamente un 0,5%, es 5 a 10 veces mayor al compararla con la embarazada no diabética. Así mismo, en el hijo de madre diabética insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general. (33)

Es importante destacar que las personas con DM muestran una condición proaterogénica que las caracteriza como uno de los grupos con alta probabilidad de accidentes coronarios, debido a la confluencia de múltiples factores de riesgo.

(2-

5,15,26,27,36-38)

Los factores de riesgo no son más que una condición que aumenta el riesgo de un individuo de desarrollar un evento aterosclerótico con mayor posibilidad que otro.

(4)

Estos pueden ser irreversibles como la edad, el sexo masculino y la historia familiar de aterosclerosis prematura. Además están los factores reversibles como son la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial sistólica, el tabaquismo, obesidad, alcoholismo y otros. Ahora bien existen otros factores de riesgo llamados emergentes, que son de más reciente incorporación y cuyo papel aún se investiga como son: ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

hiperhomocisteinemia,

infección

por

Clamidia

Pneumoniae,

Citomegalovirus,

intolerancia a la glucosa, fibrinógeno, acido úrico, menopausia, neurohormonas y oligoelementos. (27)

La hiperglucemia, como expresión fenotípica de todos los diabéticos, se asocia de manera independiente con el proceso de ateroesclerosis de las arterias aunque algunos estudios no han demostrado que el control glucémico intensivo logre una reducción de las complicaciones cardiovasculares. (38,39)

Debido a las alarmantes proporciones de enfermedades asociadas a la Aterosclerosis, se comenzó a investigar aquellos factores de riesgos que hacían a las personas más vulnerables, uno de los cuales es el de Frammighan, que se inició en 1948 y continua hoy en día. Uno de sus principales aportes es que permitió identificar tres factores de riesgo en las enfermedades asociadas a la Aterosclerosis. (40) 

Hipercolesterolemia.



Hábito de Fumar.



Hipertensión Arterial.

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II. MARCO TEÓRICO

Hipercolesterolemia: los Mecanismos por los que conducen al proceso ateromatoso son varios (39,40): 1. Favoreciendo la lesión endotelial inicial 2. Promoviendo acumulación lipoídica y la progresión de la enfermedad. 3. Estimulado la proliferación celular, incrementando la reactividad plaquetaria y alterando la producción de prostaglandinas.

El efecto protector de las Lipoproteínas HDL se debe a la capacidad para arrastrar fuera de las arterias el Colesterol depositado en su pared. El riesgo de padecer Cardiopatía Coronaria es inversamente proporcional a la cifra de colesterol HDL y directamente proporcional a la de colesterol LDL.

(38-42)

Tabaquismo: Los estudios epidemiológicos han demostrado la relación entre el consumo de cigarrillo y la mortalidad general y la cardiovascular principalmente por Cardiopatía Isquémica. (17) También se ha demostrado mayor extensión y gravedad de la Aterosclerosis entre individuos fumadores aumentando el riesgo con el número de cigarrillos fumados, y se ha comprobado que el riesgo es mayor mientras más temprano se adquiera el hábito. (37-42)

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II. MARCO TEÓRICO

Como mecanismos se plantean (38): 

Efecto directo sobre pared arterial producido por hipoxia secundaria producido por monóxido de carbono.



Movilización de Catecolamina por acción de la Nicotina.



Reducción de la concentración plasmática de HDL.



Potenciación de la reactividad plaquetaria y alteración en la producción de prostaglandinas.



Aumento en la síntesis de Fibrinógeno.



Se asocia al depósito de sustancias Grasas en las arterias.



La Nicotina contribuye al aumento de la Tensión Arterial.



El monóxido de carbono disminuye la cantidad de oxígeno transportado por la hemoglobina debido a un aumento de la Carboxihemoglobina.



Aumenta la viscosidad de la sangre y produce estado de Hipercoagulabilidad debido al aumento de la agregación plaquetaria y los niveles de Fibrinógeno.

Hipertensión Arterial (38,40,42,43): Ha sido reconocida como uno de los factores de riesgo aterogénicos fundamentales. El efecto mecánico y la distensión pulsátil de la arteria es fundamentalmente lo que provoca proliferación de la íntima y aumento de la capa media arterial, aunque también ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

puede incrementar la permeabilidad para el paso de colesterol, donde producen degeneración fibrinoide y potencializar el desarrollo de microaneurismas. Tiene un efecto importante aditivo cuando se asocia a la hipercolesterolemia.

(40)

En Estados Unidos el “National Cholesterol Education Program” y las “Euro Aterosclerosis

Societies”

determinaron

que

la

obesidad

expresada

por

las

concentraciones elevadas de colesterol, el estrés mecánico de la Hipertensión y el Tabaquismo son los principales factores de lesión endotelial con los que se inician el proceso aterosclerótico. (40)

Existen Condiciones premórbidas y patológicas que guardan relación con la aparición de la crisis aterosclerótica. Estas condicionantes no se excluyen entre si sino que interactúan de forma evidente aumentando la posibilidad de aparición de la enfermedad Aterogénica. (27,40,43) 

Factores Genéticos: Debido a que la mayoría de estas dislipidemias son de tipo poligénicas.



Factores Ambientales: Como la dieta con un alto consumo de grasas saturadas y colesterol.



Obesidad.



Estrés.

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II. MARCO TEÓRICO

La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica, que afecta a la capa intima de las arterias de mediano y gran calibre, caracterizada por la acumulación de material lipídico y elementos celulares, sobre todo macrófagos y células musculares lisas en la capa íntima de las arterias (40,43).

Para explicar la patogenia de la ateroesclerosis, se han propuesto dos hipótesis principales (43):

La hipótesis lipídica: Propone que la elevación de los niveles plasmáticos de LDL, produce la penetración de estas en la pared arterial, produciendo la acumulación de lípidos en las células musculares lisas y en los macrófagos. La LDL, aumenta también la hiperplasia de las cellas musculares lisas y su migración a la subíntima e íntima donde es modificada y oxidada haciéndose más aterogénicas. También las pequeñas partículas de colesterol de LDL oxidadas son quimiotácticas para los monocitos estimulando su migración hacia la íntima contribuyendo la formación de la estría adiposa. (43)

La otra hipótesis se basa en la lesión endotelial crónica y postula que la lesión endotelial causada por mecanismos diversos produce la pérdida del endotelio, adhesión de plaquetas, quimiotaxis de los monocitos y linfocitos de las células T, y la ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

liberación de factores de crecimiento de las plaquetas y los monocitos que provocan la migración de las células musculares lisas de la media a la íntima, donde se replican, sintetizan tejido conectivo y proteoglicanos formando la placa fibrosa.

(43)

Ambas hipótesis están unidas entre sí y no se excluyen mutuamente, las LDL modificadas u oxidadas son citotóxicas para las células endoteliales, provocando lesión endotelial. (43)

Como resultado de las investigaciones se cambió la concepción de que la ateroesclerosis era un proceso degenerativo, siendo hoy unánime el criterio que constituye un proceso multifactorial, resultante de la interacción de tres procesos biológicos fundamentales en la íntima de las arterias. En la fisiopatología es aceptado que las fuerzas hemodinámicas como el Shear Stress ejercen sus influencias sobre las células endoteliales de forma diferente de acuerdo con las características e intensidad de las mismas. (43)

El origen de la aterosclerosis considera como punto de partida una respuesta inflamatoria especializada a diferentes formas de lesión de la pared, y el carácter crónico del proceso inflamatorio conduce a la formación de placas que en fases avanzadas pueden ocluir las arterias.

(43)

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II. MARCO TEÓRICO

Independientemente

de

su

etiología

o

patogenia,

sus

manifestaciones

patomorfológicas: macro y microscópicas, son siempre similares, constituyendo la primera causa de muerte y también de morbilidad en los países donde las enfermedades infecciosas no ocupan un lugar preponderante.

(43)

El estrés oxidativo es un estado que se caracteriza por un desequilibrio entre la producción de especies reactivas del oxígeno y la capacidad antioxidante de las células. La implicación de estrés oxidativo en diversas patologías, ha sido demostrada, entre ellas se encuentra la Diabetes Mellitus y el Embarazo, aunque este último no es un estado patológico, sino de adaptación metabólica. (9,12,43)

En el embarazo se producen modificaciones en el metabolismo de las biomoléculas celulares, en particular de lípidos y proteínas, junto con modificaciones oxidativas que se incrementan si la embarazada es portadora de Diabetes Mellitus. (9,12)

Estas alteraciones pueden tener como consecuencia un parto distócico o la asfixia perinatal. En el neonato es frecuente la aparición de alteraciones metabólicas: hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. (14,15,27)

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II. MARCO TEÓRICO

El mal control metabólico es el principal desencadenante de la aparición de complicaciones fetales y pequeñas desviaciones de la normalidad ya son suficientes para provocar efectos negativos sobre el mismo. El embrión, sobre todo en la Diabetes pregestacional, puede sufrir malformaciones o abortos en el primer trimestre de la gestación, entre las mas frecuentes: Malformación cardíaca (CIV). Conforme avanza el embarazo, el feto puede verse afectado por muerte intraútero, alteraciones en la madurez que darán lugar a un síndrome de distress respiratorio (SDR) o por alteraciones del crecimiento, tanto por defecto (si existe una repercusión sobre la vascularización placentaria) dando lugar a un retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), como por exceso teniendo como resultado un feto macrosomíco. (14-15,27)

Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta la incidencia de La Diabetes Mellitus en la población que atiende el Hospital Docente Eusebio Hernández, la posible asociación de factores de riesgo aterogénicos y alteraciones placentarias, y a su vez, el posible impacto que estas alteraciones podrían tener en los resultados perinatológicos de dichas gestantes, motivó al autor a investigar sobre el tema, partiendo del supuesto teórico que la aterosclerosis inicia su acción en edades tempranas de la vida ejerciendo gran influencia en el desarrollo funcional del producto de la concepción.

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II. MARCO TEÓRICO

2.4.- Placenta y Diabetes: caracterización anátomo-funcional. La placenta humana es un órgano materno-fetal que está formado por una parte materna (la parte compacta de la decidua basal) que forma tabiques que delimitan los cotiledones placentarios, en cuyo interior se encuentran los lagos sanguíneos; y por una parte fetal, integrada por las vellosidades coriales

(44)

. Ambas partes de la placenta

poseen una circulación independiente, o sea, que existen dos circulaciones cerradas, cuyos intercambios se realizan a través del revestimiento epitelial de las vellosidades (44)

.

El examen microscópico de una vellosidad revela tres elementos fundamentales en ellas: el sistema capilar por donde llega sangre venosa para oxigenarse y regresar como sangre arterial; el estroma conjuntivo más laxo o más compacto de acuerdo con la edad gestacional, y el epitelio de las vellosidades formado por dos capas: la interna o capa celular de Langhans o citotrofoblasto, y la externa, constituida por un sincitio o sincitiotrofoblasto. Al avanzar la gestación, la capa celular de Langhans tiende a desaparecer. (44)

Entre la sangre fetal que circula por los capilares de las vellosidades y la sangre materna que llena los lagos sanguíneos, se interponen el endotelio capilar, el mesénquima y el epitelio de las vellosidades, los cuales van a constituir la barrera placentaria. El espesor de esta barrera va disminuyendo a medida que se acerca el ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

término de la gestación y la placenta va transformándose parcialmente de hemocorial en hemoendotelial. (44) La placenta tiene forma discoide y puede alcanzar al término de la gestación un diámetro entre 15-20 cm, su espesor fisiológico se estima alrededor de los 30 mm al término, con un peso aproximado de 500 g. (44)

El feto realiza sus funciones vitales de respiración, nutrición y excreción mediante ella, por la que circulan alrededor de 500-700 mL/min de sangre materna. Entre la sangre materna que circula por los espacios intervellosos y la sangre fetal que circula por los capilares de las vellosidades coriales, se producen intercambios de sustancias necesarias para la nutrición del feto y se eliminan sustancias de desecho de este. Ocurre un intenso intercambio gaseoso y la sangre fetal absorbe oxígeno de la sangre materna y descarga dióxido de carbono. (44)

Casi todos los nutrientes y los catabolitos del metabolismo fetal atraviesan la placenta en virtud de un paso activado entre ellos: agua y electrólitos, carbohidratos, aminoácidos, lípidos, proteínas, hormonas y vitaminas. (44)

La placenta tiene, además, una importante función endocrina y es una importante glándula de secreción interna. La finalidad de su actividad endocrina es servir a las ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

necesidades del embrión, ya que produce en el organismo materno una serie de reacciones metabólicas y adaptativas que aseguran el desarrollo del embarazo. (44) La placenta produce por lo menos seis hormonas. Tres de ellas, la gonadotropina coriónica, el lactógeno placentario y la tirotropina placentaria, son específicas del tejido corial. Las otras tres, estrógenos, progesterona y corticoides, son las mismas sustancias que producen el ovario y las glándulas suprarrenales. (44)

Como otra de las estructuras alrededor de la placenta, se encuentra el amnios, que no es más que la membrana ovular más interna, delgada y transparente; tapiza la superficie interna de la cavidad ovular, cubre la superficie fetal de la placenta y envuelve el cordón umbilical; es de origen ectodérmico y está constituido por una túnica interna de células cilíndricas con propiedades secretoras y absorbentes, y otra capa externa de fibras elásticas. (44)

Así mismo, el corion es una membrana fibrosa, rugosa, espesa, opaca y resistente, situada entre la decidua capsular y el amnios. Proviene del primitivo trofoblasto, por lo que al llegar al borde de la placenta se confunde con el corion frondoso o parte de la placenta. (44)

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II. MARCO TEÓRICO

Por último, el cordón umbilical es un tallo conjuntivo vascular que une al feto con la placenta. Se inicia en el sitio de la pared abdominal del embrión que corresponde al ombligo. Aparece en forma de un tallo cilíndrico de 50 cm de longitud aproximadamente, enrollado en espiral sobre su eje. (44)

Al final de su desarrollo el cordón umbilical presenta dos arterias y una vena; la vena contiene sangre arterial y las dos arterias, de menor calibre, conducen sangre venosa del feto a la placenta. Estos vasos sanguíneos se hallan rodeados por un tejido conjuntivo y mucoso llamado gelatina de Wharton. (44)

En el caso de las placentas de gestantes con Diabetes (tanto pre.gestacional como gestacional), se han podido observar alteraciones estructurales y funcionales, son de mayor tamaño y tienen mayor cantidad de factor de crecimiento placentario (PIGF) que está relacionado con neovascularización. (45-47)

Así mismo, se han observado cambios patológicos que incluyen engrosamiento significativo de la membrana basal del trofoblasto, separación de la membrana basal en capilares basales, distensión y proliferación de células endoteliales, desorganización del espacio perivascular y disminución de la superficie vascular de las vellosidades. Estos cambios son considerados factores importantes en la hipoxia fetal. (46-47) ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

La placenta de la madre diabética se caracteriza por un incremento de estrés oxidativo, y por una sobreproducción de óxido nítrico (NO) y de peroxinitritos originadas en la activación suprafisiológica de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (INOS). Esta isoforma de la INOS favorece la síntesis de altas concentraciones de NO, generalmente presentes en procesos patológicos del organismo. Como ejemplos, podemos recordar que la sobreproducción de NO es responsable de la vasodilatación generalizada en el shock séptico y del incremento de apoptosis que induce dismorfogénesis embrionaria durante la organogénesis temprana. Asimismo, participa en múltiples procesos inflamatorios como el de la destrucción autoinmune de las células b pancreáticas en el desencadenamiento de la Diabetes tipo1. (9-10,12-13)

También se han observado alteraciones en la expresión de genes de proteínas de unión celular-vascular. La inducción de la Diabetes modifica la expresión de los genes b laminina y fibronectina en la placenta de ratas diabéticas; cambios similares han sido demostrados en la placenta de la mujer diabética a término, lo que conduce a una alteración en la adhesión celular a este nivel que impide el normal funcionamiento del tejido placentario. Los niveles elevados de ET1 (endotelin 1) y PGE2, potentes constrictores vasculares en la placenta de diabética, se relacionan con un estado de insuficiencia placentaria e hipoxia fetal. (9-10,12,13,45-47)

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II. MARCO TEÓRICO

Se menciona que existen alteraciones en el sincitio y en el citotrofoblasto, en el estroma de las vellosidades, en el espacio intervelloso y en el sistema vascular fetal, que son más o menos constantes en placentas de mujeres diabéticas. (9-10,12-13,46-48)

Numerosos estudios demuestran la evidencia de alteraciones múltiples tanto micro, como macroscópicas de las placentas en gestantes diabética, con predominio de la calcificación placentaria, simultánea con el proceso de infartación vellosa los cuales agravan mucho más las posibilidades del intercambio materno-fetal de nutrientes. (13,49)

Ahora bien el estudio histopatológico placentario de dichas pacientes resulta en ocasiones controversial, teniendo en cuenta los posteriores resultados perinatológicos: En las derivaciones obtenidas de numerosos estudios se buscaron cambios entre las placentas de pacientes diabéticas que establecieran diferencias que nos permitieran elaborar una hipótesis sobre la participación de la placenta dentro de este desorden metabòlico. Tanto en la apreciación que se hizo de la intensidad de las reacciones observadas en el microscopio de luz, como en las pruebas estadísticas aplicadas no se encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados.

(50)

Desde las investigaciones básicas y a través de múltiples evidencias clínicas, se demuestra que la Diabetes materna afecta procesos relacionados con el desarrollo ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

embrionario, placentario y fetal desde épocas muy tempranas del embarazo, por mecanismos que en parte restan aún por esclarecer. El conocimiento íntimo de estos procesos ayudará al diseño de nuevas conductas tendientes a prevenirlos o a evitarlos. Es necesario señalar que las estrategias terapéuticas deben ser implementadas en una etapa preconcepcional, a fin de anticiparse al impacto temprano de la Diabetes materna en la gestación. (9,10,12,13,48)

Teniendo presente que el vínculo de Diabetes y embarazo incrementa la morbimortalidad materno-fetal, se justifica la búsqueda sistemática para detectar y tratar al 100% de las diabéticas gestacionales. (51)

El mal control metabólico es el principal desencadenante de la aparición de complicaciones fetales y pequeñas desviaciones de la normalidad que son suficientes para provocar efectos negativos sobre el mismo. La carencia de insulina da como resultado hiperglicemia y una lipólisis con elevación de los ácidos grasos libres y con esto incrementa la formación de cuerpos cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos. (52-53)

La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal, porque provoca un incremento de los defectos congénitos en proporción directa con el aumento de la glucosa, y muchos de ALTERACIONES PLACENTARIAS, FACTORES DE RIESGO ATEROGÉNICOS Y RESULTADOS PERINATALES EN GESTANTES DIABÉTICAS. HOSPITAL “EUSEBIO HERNÁNDEZ”, 2013-2015.

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II. MARCO TEÓRICO

éstos son fatales para la vida del recién nacido o incapacitantes, por lo que se deben prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden estar presentes en las primeras 8 semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres aún no han concurrido a la atención prenatal. (52)

Se conoce desde hace mucho tiempo por estudios de varios autores, que los resultados adversos del embarazo son más elevados en el grupo de gestantes con Diabetes, que en aquellas que no desarrollan esta alteración metabólica. Además, se plantea que los resultados perinatales desfavorables son más frecuentes en la Diabetes pregestacional que en la Diabetes gestacional, entre los que se encuentran: pre-eclampsia, sepsis urinaria, polihidramnio, parto pretérmino, macrosomía fetal, parto laborioso, trauma obstétrico, desproporción cefalo-pélvica, asfixia fetal, aumento de la mortalidad neonatal, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hiperbilirrubinemia, Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH), etc.). (2,4-6,11,15,21,26,27,36-38,51)

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35

III. OBJETIVOS

3.1.- Objetivo General: 

Describir cambios histopatológicos placentarios y resultados perinatales, de gestantes

diabéticas

compensadas,

atendidas

en

el

hospital

Eusebio

Hernández, en el período comprendido entre Enero del 2013 y Diciembre del 2015.

3.2.- Objetivos Específicos: 

Caracterizar los factores de riesgo aterogénicos más frecuentes en las gestantes del estudio.



Identificar cambios patomorfológicos en las placentas de las pacientes estudiadas.



Determinar los resultados perinatales (madre y recién nacido) de las gestantes diabéticas estudiadas.

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IV. METODOLOGÍA Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal, con pacientes diabéticas cuyo parto tuvo lugar en el hospital capitalino “Eusebio Hernández”, entre Enero 2013 a Diciembre 2015.

4.1.- Definición del universo, población de estudio, y cálculo de la muestra. Del universo de pacientes atendidas en la consulta de Diabetes y Embarazo del Hospital Ginecobstétrico "Eusebio Hernández", se seleccionaron como población de estudio, aquellas que cumplieron con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: 1. Pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus previa a la concepción (DPG), o con diagnóstico de Diabetes mellitus gestacional (DMG) según criterios propuestos por la OMS desde 1994, con PTG (75g) a las 34 semanas de gestación o antes: glucemia en ayunas igual o mayor de 126mg/dL (7,0mmol/L), o a las 2 horas de poscarga de 75 gramos de glucosa, igual o mayor a 140mg/dL (7,8mmol/L). 2. Pacientes con óptimo control metabólico (basado en el perfil glucémico), según criterios del Servicio Central de Diabetes y Embarazo del mencionado hospital: a. Glucemia preprandrial o en ayuna igual o menor de 94 mg/dL (5,2mmol/L). b. Glucemias postprandriales de dos horas iguales o menores de 114 mg/dL (6,3mmol/L).

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IV. METODOLOGÍA

c. Promedio de glucemias por día igual o menor a 90 mg/dL (5,0mmol/L). d. Perfiles glucémicos normales (según los criterios del servicio): después de iniciado el tratamiento dietético por al menos una semana. 3. Haber tenido su parto entre Enero 2013 a Diciembre 2015.

Criterios de exclusión: 1. Pacientes con presencia de complicaciones de la Diabetes (Retinopatía, Neuropatía, Nefropatía, etc.). 2. Insuficiencia arterial periférica. 3. Cardiopatías isquémicas. 4. Enfermedades autoinmunes o con inmunosupresión (primaria y secundaria). 5. Pacientes que no se les pudo recoger la placenta en el alumbramiento. 6. Pacientes cuyas historias clínicas carecieran de datos necesarios para la realización del estudio.

De esta manera, la población de estudio quedó conformada por 460 pacientes diabéticas (DPG o DG), que se encontraban compensadas metabólicamente, y cuyos embarazos y partos fueron atendidos entre Enero 2013 y Diciembre 2015 en el hospital antes mencionado.

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IV. METODOLOGÍA

Es necesario destacar, que dado que se trabajó con el total de la población antes descrita, no se hizo necesario diseñar un procedimiento muestral.

4.2.- Métodos, técnicas, y procedimientos para la obtención de la información. Para lograr los objetivos propuestos en el presente estudio, inicialmente se revisaron las historias clínicas de las pacientes diabéticas que parieron en el hospital “Eusebio Hernández”, en el período de Enero 2013 a Diciembre 2015, las que constituyeron la población de estudio, a fin de extraer de ellas la información relativa a la edad de las pacientes, presencia de factores de riesgo aterogénicos, tratamiento utilizado para el control de la Diabetes, así como la información relacionada con el parto.

De igual manera se le solicitó al Departamento de Anatomía Patológica de la propia institución hospitalaria, que analizaran macro y microscópicamente las placentas de las pacientes en cuestión, en aras de identificar cambios patomorfológicos que pudieran aparecer en las mismas.

Los datos se recogieron en una planilla de captación de datos (creada al efecto) (Anexo 1), la que posteriormente se descargó en una matriz de datos de soporte digital, creada con el paquete ofimático Excel de Microsoft Office.

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39

IV. METODOLOGÍA

4.3.- Operacionalización de las variables del estudio. VARIABLE

TIPO

Grupos de edades

Cualitativa ordinal

Tipo de Diabetes

Cualitativa nominal

Tratamiento para la Diabetes

Cualitativa nominal

Hábito de fumar

Presencia de obesidad

Cualitativa nominal

Cualitativa nominal

   

ESCALA Menos de 15 años De 15 a 24 años De 25 a 34 años 35 años y más

 Diabetes Pregestacional  Diabetes Gestacional

 Solo dieta  Dieta más Insulina

 Si  No

DESCRIPCIÓN Se consideró la edad (en años cumplidos) al momento del parto.

INDICADOR Frecuencias absolutas y relativas

Según momento del debut de la misma (se tuvo en cuenta los criterios de la OMS para el diagnóstico de la Diabetes)

Frecuencias absolutas y relativas

Según alternativa terapéutica

Frecuencias absolutas y relativas

Según dato recogido en la historia clínica, sobre presencia o ausencia de hábito de fumar.

Frecuencias absolutas y relativas

Según valor del índice de masa corporal (IMC):  Si  No

SI=IMC≥30kg/m2

Frecuencias absolutas y relativas

NO=IMC 140/90 en dos o más tomas, con más de 6 horas de diferencias

Frecuencias absolutas y relativas

Clasificación de acuerdo a su diagnóstico antes, durante o después de las 20 semanas de gestación (=)

Frecuencias absolutas y relativas

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IV. METODOLOGÍA

VARIABLE

TIPO

Forma de la placenta

Cualitativa nominal

Peso de la placenta

Cuantitativa discontinua

Edema de la membrana

Cualitativa nominal

Alteraciones en la cara fetal de la placenta

Cualitativa nominal

Alteraciones en la cara materna de la placenta

Cualitativa nominal

Hemorragia del cordón umbilical

Cualitativa nominal

Alteraciones placentarias microscópicas

Cualitativa nominal

Hallazgos microscópicos

Cualitativa nominal

ESCALA  Ovoidea  Redondeada  Irregular Según peso de la placenta

 Si  No

 Si  No

 Si  No

 Si  No

 Presentes  Ausentes

 Según hallazgos reportados

DESCRIPCIÓN

INDICADOR

Según morfología de la placenta

Frecuencias absolutas y relativas

Peso de la placenta, registrado en gramos.

Media y desviación estándar

Según presencia o ausencia de signos de edema en la membrana placentaria

Frecuencias absolutas y relativas

Según presencia o ausencia de signos de edema, congestión, o hemorragia en la cara fetal de la placenta

Frecuencias absolutas y relativas

Según presencia o ausencia de signos de edema, congestión, o hemorragia en la cara materna de la placenta

Frecuencias absolutas y relativas

Según presencia o ausencia de signos de Hemorragia en el cordón

Frecuencias absolutas y relativas

Según presencia o ausencia de alteraciones microscópicas en la placenta

Frecuencias absolutas y relativas

Las categorías se establecen según los hallazgos reportados por las biopsias

Frecuencias absolutas y relativas

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IV. METODOLOGÍA

VARIABLE

TIPO

Edad gestacional al parto

Cualitativa nominal

ESCALA

DESCRIPCIÓN

INDICADOR

 A término  Pretérmino

Según edad gestacional a la que ocurre el parto

Frecuencias absolutas y relativas Frecuencias absolutas y relativas

Modo del nacimiento

Cualitativa nominal

 Eutócico  Distócico

Según necesidad de instrumentación (o cesárea) al momento del parto

Causas de cesárea

Cualitativa nominal

 Según motivos para su realización

Según motivos para su realización

Peso del recién nacido

Cualitativa ordinal

 Menos de 2500  De 2500 a 3999  4000 y más

Según peso registrado en gramos

Apgar al nacer

Cualitativa ordinal

 Severamente deprimido  Deprimido  Vigoroso

Morbilidad del recién nacido

Cualitativa nominal

 Presentes  Ausentes

Morbilidad Materna

Cualitativa Nominal

 Presentes  Ausentes

Según valor del apgar: 1-3= Severamente deprimido 4-6= Deprimido 7-9 Vigoroso Según eventos mórbidos presentes en los recién nacidos Según eventos mórbidos presentes en las gestantes

Frecuencias absolutas y relativas Frecuencias absolutas y relativas Frecuencias absolutas y relativas Frecuencias absolutas y relativas Frecuencias absolutas y relativas

4.4.- Análisis de los datos. El análisis de los datos se realizó gracias a las bondades del software Open Epi, utilizando los estadígrafos propios de la estadística descriptiva para los análisis univariados (media, desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas, entre otros). Los análisis bi-variados se realizaron utilizando la prueba de Ji cuadrado, y el test exacto de Fisher, tomando como significación estadística un valor de p< 0,05.

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IV. METODOLOGÍA

Los resultados se presentaron en tablas o gráficos, según mejor manera de ilustrar los mismos.

4.5.- Consideraciones éticas. A todas las pacientes que participaron en el estudio se les solicitó su consentimiento voluntario, para lo cual se les brindó toda la información relativa a los objetivos del estudio, sus procedimientos, riesgos y beneficios del mismo. Se les pidió que firmaran el documento de Consentimiento Informado (Anexo 2) en caso de aprobar su participación en el mismo, aclarándoles que aun de haber firmado, contaban con el derecho de salirse del mismo en el momento que lo estimaran conveniente.

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V. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Características de las pacientes El presente estudio se desarrolló con 460 gestantes diabéticas, 67 (14,6%) con Diabetes mellitus (pre-gestacional) y 393 (85,4%) con Diabetes gestacional, las que fueron atendidas en el hospital capitalino "Eusebio Hernández", entre Enero del 2013 hasta Diciembre del 2015 (Gráfica 1).

Gráfica 1 Porcentaje de pacientes según tipo de Diabetes (N=460).

De acuerdo a la edad de las pacientes del estudio, se pudo constatar que el promedio y la desviación estándar de esta variable se ubicaron en los 29,6 ± 2,3 años; encontrándose poco más de la mitad de las pacientes (52,8%) en el grupo de 25 a 34

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V. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

años, mientras que solo ocho pacientes (1,8%) eran menores de 15 años (Gráfica 2).

Gráfica 2 Pacientes según Grupos de Edades (N=460).

Si la comparación de los grupos de edades se realiza en función de la pertenencia al grupo de pacientes con una Diabetes previa al embarazo o aquella que aparece durante la gestación, se encuentra una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p