Microbiologia (versão impressão)

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa   Mestrado Integrado em Medicina    Tronco Comum II  Mestrado Integrado em Medicina    Microbiologia            2º Ano            Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia          Página 2 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Índice  ÍNDICE ................................................................................................................... 3  RELAÇÕES HOSPEDEIRO‐PARASITA ............................................................................... 7  MORFOLOGIA BACTERIANA ...................................................................................... 10  GENÉTICA BACTERIANA  ........................................................................................... 15  . ANTIBIÓTICOS ....................................................................................................... 19  PROPRIEDADES DOS VÍRUS ....................................................................................... 26  PROPRIEDADES DOS FUNGOS .................................................................................... 39  PROPRIEDADES DOS PARASITAS ................................................................................. 42  BACTERIOLOGIA .......................................................................................... 45  MECANISMOS ENVOLVIDOS NA PATOGENIA BACTERIANA ................................................ 46  STAPHYLOCOCCUS .................................................................................................. 48  STREPTOCOCCUS .................................................................................................... 57  Streptococcus pyogenes (Grupo A) ...................................................................................... 57  Streptococcus agalactiae (Grupo B) .................................................................................... 63  Streptococcus pneumoniae  ................................................................................................. 65  . ENTEROCOCCUS ..................................................................................................... 69  BACILLUS  ............................................................................................................. 72  . Bacillus anthracis ................................................................................................................. 72  Bacillus cereus e outras Espécies ......................................................................................... 74  NEISSERIA ............................................................................................................ 77  Neisseria gonorrhoeae  ........................................................................................................ 77  . Neisseria meningitidis .......................................................................................................... 81  Meningococcemia  ............................................................................................................... 83  . ENTEROBACTERIACEAE  ............................................................................................ 85  . Escherichia coli  .................................................................................................................... 87  . Salmonella ........................................................................................................................... 89  Shigella ................................................................................................................................ 91  Yersinia ................................................................................................................................ 91  Klebsiella .............................................................................................................................. 93  Proteus ................................................................................................................................. 93  VIBRIO................................................................................................................. 95  BORDETELLA ......................................................................................................... 98  CORYNEBACTERIUM .............................................................................................. 102  Corynebacterium diphtheriae ............................................................................................ 102  PASTEURELLACEAE ................................................................................................ 106  Haemophilus ...................................................................................................................... 106  CAMPYLOBACTER E HELICOBACTER ........................................................................... 111  Campylobacter  .................................................................................................................. 111  . Helicobacter ....................................................................................................................... 115  PSEUDOMONAS ................................................................................................... 119  Moraxella ........................................................................................................................... 124  ESPIROQUETÍDIOS ................................................................................................ 125  Treponema  ........................................................................................................................ 125  . Borrelia .............................................................................................................................. 129  Leptospira .......................................................................................................................... 132  LEGIONELLA ........................................................................................................ 136  MYCOPLASMA E UREAPLASMA ................................................................................ 140  RICKETTSIA, ORIENTIA, EHRLICHIA E COXIELLA ............................................................. 144  Rickettsia rickettsii ............................................................................................................. 144  Rickettsia prowazekii ......................................................................................................... 146  Página 3 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Rickettsia typhi .................................................................................................................. 147  Orientia tsutsugamushi ..................................................................................................... 148  Ehrlichia ............................................................................................................................. 148  Coxiella burnetti  ................................................................................................................ 150  . CHLAMYDIACEAE .................................................................................................. 152  Chlamydia trachomatis ...................................................................................................... 153  Chlamydophila pneumoniae .............................................................................................. 157  Chlamydophila psittaci ...................................................................................................... 158  CLOSTRIDIUM ...................................................................................................... 159  Clostridium perfringens ..................................................................................................... 159  Clostridium tetani .............................................................................................................. 161  Clostridium botulinum ....................................................................................................... 163  Clostridium difficile ............................................................................................................ 166  BACILOS GRAM‐NEGATIVOS ANAERÓBIOS.................................................................. 167  COCOS GRAM‐POSITIVOS ANAERÓBIOS ..................................................................... 170  BACILOS NÃO‐FORMADORES  DE ESPOROS ................................................................. 170  Cocos Gram‐Positivos Anaeróbios ..................................................................................... 170  Bacilos Gram‐Positivos, Anaeróbios, Não Esporulados ..................................................... 170  Actinomyces ....................................................................................................................... 171  Proprionibacterium ............................................................................................................ 172  Mobiluncus ........................................................................................................................ 173  Lactobacillus ...................................................................................................................... 173  Bifidobacterium e Eubacterium ......................................................................................... 173  MYCOBACTERIUM ................................................................................................ 174  Mycobacterium tuberculosis ............................................................................................. 175  Mycobacterium leprae ....................................................................................................... 176  Complexo Mycobacterium avium ...................................................................................... 176  Outras Micobactérias de Crescimento Lento ..................................................................... 177  Micobactérias de Crescimento Rápido .............................................................................. 177  VIROLOGIA ................................................................................................ 181  MECANISMOS DA PATOGENIA VIRAL  ........................................................................ 182  . AGENTES ANTI‐VIRAIS ........................................................................................... 189  PAPOVÍRUS ......................................................................................................... 191  Papilomavírus Humano ..................................................................................................... 191  Poliomavírus ...................................................................................................................... 193  ADENOVÍRUS ...................................................................................................... 196  HERPESVÍRUS HUMANOS ....................................................................................... 200  Vírus do Herpes Simples  .................................................................................................... 201  . Vírus Varicela‐Zoster .......................................................................................................... 204  Vírus Epstein‐Barr .............................................................................................................. 207  Citomegalovírus ................................................................................................................. 210  Herpesvírus Humanos 6 e 7 ............................................................................................... 212  Herpesvírus Humano 8....................................................................................................... 213  POXVÍRUS .......................................................................................................... 214  PARVOVÍRUS ....................................................................................................... 217  PICORNAVÍRUS .................................................................................................... 220  Enterovírus ......................................................................................................................... 222  Rinovírus ............................................................................................................................ 224  CORONAVÍRUS  .................................................................................................... 227  . PARAMIXOVÍRUS .................................................................................................. 229  Vírus do Sarampo............................................................................................................... 230  Vírus da Parainfluenza ....................................................................................................... 232  Vírus da Papeira  ................................................................................................................ 233  . Vírus Sincicial Respiratório  ................................................................................................ 234  . Vírus Nipah e Hendra ......................................................................................................... 235  Página 4 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ORTOMIXOVÍRUS ................................................................................................. 236  REOVÍRUS .......................................................................................................... 240  Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos) ............................................................................. 242  Rotavírus ............................................................................................................................ 243  Coltivírus e Orbivírus .......................................................................................................... 245  RABDOVÍRUS  ...................................................................................................... 247  . TOGAVÍRUS E FLAVIVÍRUS ....................................................................................... 251  Alphavírus e Flavivírus ....................................................................................................... 251  Vírus da Rubéola ................................................................................................................ 254  RETROVÍRUS ....................................................................................................... 257  Vírus da Imunodeficiência Humana ................................................................................... 261  VÍRUS DA HEPATITE .............................................................................................. 266  Vírus da Hepatite A ............................................................................................................ 266  Vírus da Hepatite B ............................................................................................................ 268  Vírus das Hepatites C e G ................................................................................................... 273  Vírus da Hepatite D ............................................................................................................ 275  Vírus da Hepatite E ............................................................................................................ 276  VÍRUS LENTOS NÃO‐CONVENCIONAIS: PRIÕES ............................................................ 277  MICOLOGIA ............................................................................................... 280  MECANISMO DE PATOGENICIDADE DOS FUNGOS ......................................................... 281  AGENTES ANTI‐FÚNGICOS ...................................................................................... 284  DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS DOENÇAS FÚNGICAS ................................................ 287  MICOSES SUPERFICIAIS, CUTÂNEAS E SUBCUTÂNEAS ..................................................... 289  Micoses Superficiais ........................................................................................................... 289  Micoses Cutâneas .............................................................................................................. 290  Micoses Subcutâneas  ........................................................................................................ 292  . MICOSES SISTÉMICAS ............................................................................................ 295  Histoplasmose.................................................................................................................... 295  Blastomicose ...................................................................................................................... 297  Paracoccidioidomicose ...................................................................................................... 298  Coccidioidomicose ............................................................................................................. 299  Criptococose ...................................................................................................................... 301  MICOSES OPORTUNISTAS ....................................................................................... 303  Candidíase ......................................................................................................................... 303  Aspergilose ........................................................................................................................ 305  Zigomicose ......................................................................................................................... 306  Pneumocystis carinii .......................................................................................................... 308  Peniciloses por Penicillium marnefeii ................................................................................. 309  PARASITOLOGIA ........................................................................................ 311  PATOGENIA DAS DOENÇAS PARASITÁRIAS .................................................................. 312  PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS E UROGENITAIS .............................................................. 314  Amibas ............................................................................................................................... 314  Flagelados .......................................................................................................................... 317  Ciliados .............................................................................................................................. 321  Coccídeos ........................................................................................................................... 322  Microsporídeos .................................................................................................................. 326  PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS ............................................................... 328  Espécies de Plasmodium .................................................................................................... 328  Espécies de Babesia ........................................................................................................... 333  Toxoplasma gondii  ............................................................................................................ 334  . Leishmania ......................................................................................................................... 336  Tripanossomas ................................................................................................................... 339  NEMÁTODES ....................................................................................................... 345  Enterobius vermicularis ..................................................................................................... 345  Ascaris lumbricoides .......................................................................................................... 346  Página 5 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Toxocara canis e Toxocara e cati ....................................................................................... 348  Trichuris trichiura ............................................................................................................... 349  Ancilóstomos ..................................................................................................................... 350  Strongyloides stercoralis .................................................................................................... 352  Trichinella spiralis .............................................................................................................. 354  Wuchereria bancrofti e Burgia malayi ............................................................................... 356  Loa loa ............................................................................................................................... 357  Onchocerca volvulus .......................................................................................................... 358  Dirofilaria immitis .............................................................................................................. 360  Dracunculus medinensis .................................................................................................... 360  TREMÁTODES ...................................................................................................... 362  Fasciolopsis buski ............................................................................................................... 362  Fasciola hepatica ............................................................................................................... 363  Opisthorchis sinensis  ......................................................................................................... 365  . Paragoninus westermani ................................................................................................... 366  Esquistossomas .................................................................................................................. 367  Dermatite por Cercária ...................................................................................................... 371  CÉSTODES  .......................................................................................................... 373  . Taenia solium  .................................................................................................................... 373  . Cisticercose ........................................................................................................................ 374  Taenia saginata ................................................................................................................. 375  Diphylobothrium latum...................................................................................................... 376  Echinococcus granulosus ................................................................................................... 378  Hymenolepis nana ............................................................................................................. 379  Dipylidium caninum ........................................................................................................... 380  Página 6 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Relações Hospedeiro‐Parasita  Flora  Indígena  –  constitui  o  conjunto  de  células  que  não  pertencem  ao  nosso  organismo, ou seja todos os microrganismos que co‐habitam no nosso organismo. Apenas 10%  das células existentes no nosso organismo são humanas, as restantes 90% são microrganismos.    Todo  o  ser  humano  nasce  estéril,  no  entanto  logo  no  momento  do  parto,  ao  tomar  contacto  com  o  ambiente  exterior,  é  colonizado  por  um  número  incontável  de  microrganismos, sendo que muitos deles o acompanharam durante toda a sua vida.    Microrganismo  Residente  –  é  o  microrganismo  que  é  capaz  de  se  multiplicar  nas  condições do local onde está alojado;    Microrganismos  Transitórios  –  é  aquele  que  não  sendo  capaz  de  se  dividir  no  local  onde habita se vê obrigado a migrar para outro local que lhe seja mais favorável ou acaba por  ser extinto;    Colonização  –  aquisição  de  microrganismos,  que  podem  não  provocar  qualquer  lesão/dano ou, pelo contrário, perturbar o normal funcionamento de um tecido ou órgão, de  forma mais, ou menos, intensa, induzindo uma resposta imunitária por parte do hospedeiro.  Esta  tem  em  vista  a  eliminação  do  microrganismo,  podendo,  no  entanto,  também  o  microrganismo ficar retido/latente no organismo;    Latência – estado em que um microrganismo permanece no nosso organismo sem que  o consigamos eliminar;    Comensalismo ‐ associação simbiótica em que um microrganismo usa o corpo de uma  espécie de maior porte como seu ambiente físico, podendo usar esse mesmo ambiente para  adquirir nutrientes. Para além disso, o microrganismo não provoca lesão no hospedeiro, ou a  lesão  é  de  tal  modo  leve  que  não  tem  tradução  clínica,  ou  seja,  a  lesão  é  clinicamente  inaparente.  Os  microrganismos  comensais  podem  inclusive  beneficiar  o  hospedeiro,  prevenindo  a  colonização  de  dada  área  por  espécies  mais  patogénicas  ou  produzindo  metabolitos  passíveis  de  serem  usados  por  ele.  No  entanto,  estes  microrganismos  podem  tornar‐se  prejudiciais  se  as  suas  condições  ambientais  forem  perturbadas.  É  este  tipo  de  relação que a maioria da flora indígena estabelece no organismo;    Hospedeiro  Definitivo  –  define‐se  pelo  hospedeiro  em  que  o  microrganismo  desenvolve a sua forma adulta e completa a sua reprodução sexuada;    Hospedeiro  Intermediário  –  define‐se  pelo  hospedeiro  em  que  o  microrganismo  se  encontra num estado intermédio e se reproduz de forma assexuada.    Acção Patogénica    Infecção – aquisição de microrganismos exógenos e sua posterior multiplicação;    Infecção  Endógena  –  quebra  do  equilíbrio  existente  entre  a  flora  indígena  e  o  organismo, o que leva a uma multiplicação descontrolada desses microrganismos e invasão de  territórios dantes não colonizados;    Página 7 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Invasão    Penetração.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Doenças Infecciosas – não são mais do que as manifestações das infecções.  4.  por.  ou  seja.    Patogenicidade  –  baseia‐se  na  capacidade  de  causar  patologia.    Virulência    A virulência é um processo que pode ser dividido em diversas fases:  1.  No  entanto  numa  infecção  exógena  podemos distinguir as características:   Porta de Entrada   Reservatório. caso ocorra do progenitor para a descendência. não é mais do que o meio pelo qual é transportado.  pois  o  microrganismo  já  se  encontra  dentro  do  hospedeiro.  a  ligação  a  receptores  e  a  estruturas  que  podem ser especificas ou inespecíficas. Fuga aos Mecanismos de Defesa  esta pode ser consiga através da localização  privilegiada.    Agente Patogénico – é um microrganismo capaz de causar lesão. a sua libertação implica a lise celular. Produção  de  Toxinas    Exotoxinas.  mimetismo  antigénico.  Progressão  e  Multiplicação.  que  poderá  ser  horizontal.  tecido ou órgão.     Origem da Infecção    No  caso  de  ser  uma  infecção  endógena.  se  um  microrganismo é capaz de lesar ou não o organismo.    Virulência – relaciona‐se com a intensidade com que é demonstrada a patogenidade  de um determinado microrganismo. Fecal‐Oral (Porta de Saída: Ânus/Porta de Entrada: Boca)  Página 8 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  caso  ocorra  em  indivíduos  da  mesma  geração.  inibir  ou  neutralizar  os  mecanismos  humorais  de  defesa  e  por fim inactivar os mecanismos celulares de defesa.    Lesão  –  consiste  na  interrupção  da  estrutura  ou  função  de  uma  determinada  célula.   Porta de Saída    Transmissão    Existem diversos modos de transmissão e estão muitas vezes relacionados com a porta  de entrada/saída:  1.  o  que  implica  penetrar  as  barreiras  anatómicas. Oral‐Oral (Porta de Saída:Boca /Porta de Entrada: Boca)  2.    Mimetismo Antigénico – consiste na produção e apresentação de antigénios idênticos  aos do organismo hospedeiro para que seja reconhecido como uma célula endógena.  3. ou vertical.   Vector.  não  se  inclui  a  porta  de  entrada. Aderência    Colonização.  2.  sendo  estas  libertadas  por  exocitose. não é mais do que o local onde este se encontra armazenado. variação antigénica e imunossupressão.    Factor  de  Virulência  –  entende‐se  pelo  componente  microbiano  que  vai  ser  patogénico e por isso causar lesão no hospedeiro.  ou  seja.  revestimento  com  moléculas  do  hospedeiro.  mantendo‐se o microrganismo vivo. tolerância imunológica.   Transmissão.  da disponibilização de água potável e da  regra de lavar as mãos. 6.      Página 9 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Sexual: uso de uma barreira física (ex. preservativo) e uma redução da promiscuidade. 5. 4.   Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Sexual (Porta de Saída: Aparelho Genital/Porta de Entrada: Aparelho Genital)  Vector (não há transmissão entre humanos)  Zoonose s/ vector (não há transmissão directa entre humanos)  Zoonose c/ vector (não transmissão directa)      Controlo da Transmissão    Fecal – Oral: através do saneamento básico.  Zoonoses: controlo da infecção animal e controlo dos vectores.Faculdade de Medicina de Lisboa  3.  Respiratório: não é controlável.   são  geralmente  diplóides.1 µm  Eritrócito  5 µm    Classificação    As bactérias diferem entre si pela sua morfologia (tamanho. e possuem núcleo com invólucro nuclear e organitos membranares. antigénicas e genéticas.    Características  Eucariotas  Procariotas  Algas. lípidos e  peptidoglicano  Reprodução  Sexual e Assexuada  Assexuada (Bipartição)  Flagelos com Complexos  Flagelos Simples  Movimento  Ausentes  Ausentes  Através da Membrana  Respiração  Via Mitocondrial  Citoplasmática    É  importante  ter  uma  noção  do  tamanho  em  microbiologia  e  para  isso  usamos  uma  escala de valores generalizados:  Macrófago  10 – 20 µm  Bactéria  0.  Eucariotas  –  têm  cromossomas  lineares.5 – 2 µm  Vírus  <0. Protozoários.5 – 3 mm  > 5 mm  Estrutura do Núcleo      Núcleo  Membrana Nuclear Clássica  Ausente  Cadeias de DNA Linear  DNA Único e Circular  Cromossoma  Genoma Diplóide  Genoma Haplóide  Estrutura do Citoplasma      Mitocôndrias  Presente  Ausente  Aparelho do Golgi  Presente  Ausente  Retículo Endoplasmático  Presente  Ausente  Ribossomas  80S (60S + 40S)  70S (50S + 30S)  Membrana Citoplasmática  Contem Esteróides  Não Contém Esteróides  Estrutura complexa formada  Parede Celular  Ausente  por proteínas.  maior  quantidade  de  DNA. menos quantidade  de  DNA. Plantas e  Principais Grupos  Bactérias  Animais  Tamanho  0. forma e características) e  as suas propriedades metabólicas.    Aspectos Morfológicos    Cocos:  ‐ Diplococos  ‐ Estreptococos  ‐ Tetrades  Página 10 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  são geralmente haplóides e não possuem núcleo nem organitos membranares.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Morfologia Bacteriana  Os microrganismos podem estar dividimos consoante a sua organização estrutural em:  Procariotas –  possuem um cromossoma único e circular.   ‐ Microaerófilo.  Página 11 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . peróxidos e hidróxidos.    Aeróbio:  ‐ Obrigatório. 1 ‐ Morfologias Bacterianas    Coloração de Gram é uma prova útil e fácil que permite distinguir as principais classes  de  bactérias  com  o  objectivo  de  instaurar  um  tratamento.  As  bactérias  gram‐positivas  são  aquelas  que  têm  uma  cor azul.    Parede Celular  a presença ou não de parede celular.  muitas bactérias não coexistem em ambientes com oxigénio.  o  corante  precipita  na  camada  de  peptidoglicano  que  possui  uma estrutura entrecruzada e grossa em forma de malha à volta da célula. mas não o usam. é tolerante a baixas concentrações de oxigénio. poderá realizar respiração. o que já não ocorre relativamente às estruturas extra‐celulares. A presença ou não de  enzimas  destoxificadores (catalases) pode constituir um critério de classificação.  ‐ Aerotolerante. habita apenas perante a presença de oxigénio. composta por peptideoglicano.    Anaeróbio:  ‐ Obrigatório.Faculdade de Medicina de Lisboa  ‐ Estafilococos    Bacilos/Bastonetes    Espiroqueta/Espirilo    Vibrião      Tronco Comum II ‐ Microbiologia      Aspectos Bioquímicos  Fig.  como  as  gram‐negativas. apenas existe em ambientes anaeróbios e não tem capacidade de usar  O2 nem de estar em contacto com este.  possuem  estruturas  citoplasmáticas semelhantes.     Toxicidade ao Oxigénio  devido á formação de superóxidos.  ‐ Facultativo. As bactérias gram‐ negativas apresentam uma camada delgada de peptidoglicano incapaz de reter o corante e por  isso adquirem uma cor rosa. mas também realiza fermentação.    Obtenção de Energia  poderá ser através de respiração ou fermentação.    Lipopolissacáridos  presença ou não de membrana externa.    Ultra­Estruturas das Bactérias    Tanto  as  bactérias  gram‐positivas. podem estar em ambiente com 02.   O  cromossoma  bacteriano  difere  do  eucariota  pois  é  composto  por  uma  única  molécula  circular  de  cadeia  dupla  e  que  não  está  contido  no  núcleo.  bactérias gram‐positivas e gram‐negativas  diferem na estrutura da  parede celular e nos seus componentes e funções. Este ribossoma é distinto do humano (Ribossoma 80S = 40S + 60S).  com  excepção das  arqueobactérias  e  micoplasmas.  ribossomas.  proteínas  e  metabolitos. 2 ‐ Estrutura da Membrana Plasmática Bacteriana  encontra unido ao DNA.  O  peptidoglicano  determina a  Página 12 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    O  ribossoma  bacteriano  é  constituído  pelas  subunidades  30S  e  50S  que  formam  o  ribossoma 70S.  Os componentes das paredes celulares são exclusivos das bactérias. e ainda é  possível encontrar diferenças no rRNA.  mas  contrariamente a estes não possui esteróides.  como  é  o  caso  de  resistência  a  antibióticos.  mas  podem  conferir‐lhe  uma  vantagem  selectiva.  sintetizando a proteína à medida que o    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  mRNA  é  sintetizado  e  ainda  se  Fig.  Apesar  disso  este  cromossoma  carece  de  histonas  e  por  isso  não  forma  nucleossomas.  Regra  geral  os  plasmídeos  encontram‐se  nas  células  gram‐negativas. sendo que a maior  parte das membranas dos procariotas está rodeada por uma camada rígida de peptidoglicano  (mureína). como é o caso do colesterol.    A  membrana  citoplasmática  possui  uma  estrutura  idêntica  à  dos  eucariotas. ou seja.     O que não acontece relativamente às estruturas citoplasmáticas acontece no que toca  à parede  celular.  Assim  sendo  o  ribossoma  fixa‐se  directamente no mRNA que está a ser  transcrito  e  inicia  a  tradução.  que  não  são  mais  que  moléculas  extra‐cromossómicas  de  DNA  circular  mais  pequenas  que  o  cromossoma.    A  ausência  de  membrana  nuclear  simplifica  os  mecanismos  de  controlo  da  síntese  proteica.  e  na  maior  parte  dos  casos  não  são  essenciais  para  a  sobrevivência  da  célula. com excepção dos  micoplasmas.  mas  sim  numa  estrutura  conhecida  como  nucleóide.  A célula pode  também possuir  plasmídeos. e por isso tanto o ribossoma como o rRNA são alvo de  muitos antibióticos.Faculdade de Medicina de Lisboa  O  citoplasma  da  célula  bacteriana  contem  o  DNA  cromossómico.  mRNA.   A membrana externa une‐se à membrana citoplasmática por meio de zona de adesão  e ao peptidoglicano por interacção com uma lipoproteína.  e  uma  defesa  para  as  condições  possivelmente  adversas  de  alguns  ambientes.  sendo  que  nas  bactérias  gram‐negativas  existe  ainda  uma  membrana externa que as envolve.  no  caso  de  não  ser  uniforme  ou  muito  fina  chama‐se  capa  de  limo  (slime  layer).    Bactérias Gram‐Negativas.  Este  espaço possui enzimas hidrolíticas que degradam as macromoléculas necessárias para a célula.  como é o caso dos ácidos teicóicos e lipoteicóiscos.  por  outro  lado  a  membrana  externa  constitui  uma  barreira  para  as  moléculas  de  grande  tamanho  e  hidrófobas.  as  quais  são  compostas  maioritariamente  pelo  peptidoglicano. levando à lise celular.   A célula gram‐positiva pode ainda possuir outros componentes na membrana externa.  A zona externa é geralmente formada por lipopolissacáridos (LPS) que pode também  ser conhecido como endotoxina.    Bactérias Gram‐Positivas.  O peptidoglicano pode ser destruído perante a lisozima.    Características   Gram‐Positivas  Gram‐Negativas  Membrana Externa  ‐  +  Parede Celular  Espessa  Fina  Lipopolissacárido  ‐  +  Endotoxina  ‐  +  Ácido Teicóico  +  ‐  Esporulação  Algumas  ‐  Cápsula  Algumas  Algumas  Lizosima  Sensível  Resistente  Actividade Antibacteriana da Penicilina  Mais Susceptível  Mais Resistente  Produção de Exotoxina  Algumas  Algumas    Estruturas Externas    Algumas  bactérias  encontram‐se  rodeadas  por  capas  laxas  de  proteínas  ou  polissacáridos  denominadas  cápsulas.  Na  generalidade  estas  duas  estruturas  são  conhecidas  como  glicocálix.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  rigidez  e  forma  da  bactéria. que não contem ácidos teicóicos nem lipoteicóiscos.  Uma  característica importante do peptidoglicano é que este é suficientemente poroso para permitir  que grande parte dos metabolitos alcance a membrana citoplasmática. A camada mais externa  denomina‐se  membrana  externa  e  é  exclusiva  das  bactérias  gram‐negativas.  contendo duas camadas externas em relação com a membrana citoplasmática: imediatamente  a  seguir  à  membrana  encontra‐se  uma  camada  fina  de  peptidoglicano  (5  a  10%  do  total  da  parede celular). como é o caso das porinas que formam poros e permitem a  difusão através da membrana de moléculas hidrofóbicas com menos de 700 Da de peso.  possuem  uma  parede  celular  espessa  que  é  composta  por  várias  camada.  Existem ainda algumas proteínas.  Algumas  bactérias. pois constitui um potencial causador de resposta imunitária. as paredes celulares destas bactérias são mais complexas.  A  cápsula  pode  actuar  também  como  uma  barreira  frente  a  molécula  hidrófobas  tóxicas. por exemplo os detergentes. e por outro lado facilitar a aderência a outras bactérias  ou às superfícies do hospedeiro.  como  é  o  caso  das  Pseudomonas  aeruginosa.  o  espaço  compreendido  entre  esta  e  a  membrana  plasmática  designa‐se  espaço  periplasmático.  produzem  um  biofilme polissacárido em determinadas condições que favorece o estabelecer de uma colónia  Página 13 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A produção de duas células filhas exige o crescimento e amplificação dos componentes  da parede celular.  ‐  Pilli  Sexuais.  O  esporo  consegue  proteger  o  DNA  bacteriano  do  calor  intenso.    Fig.  O  esporo  é  uma  estrutura  desidratada  formada  por  múltiplas  camadas  que  protege  a  bactéria  e  permite  que  continue  viva  em  estado  de  latência.  com  função  de  locomoção.  permitem  a  união a outras bactérias e são codificados por um plasmídeo.  as  concentrações  mínimas  imprescindíveis  ao  ribossoma  e  proteínas  essenciais.    Esporos    Algumas  bactérias  gram‐ positivas.  Os  procariotas.  podem  possuir  apêndices  citoplasmáticos.  Uma  separação  incompleta  pode  originar  bactérias  que  permanecem  unidas  e  formam cadeias como é o caso dos estreptococos e estafilococos.  são  capazes  de  formar  esporos. 3 ‐ Fases da Formação de Esporos  Página 14 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  radiação  e  acção  da  maioria  das enzimas e substancia químicas.  Diferenciam‐se  dos  flagelos  por  não  possuírem uma estrutura helicoidal e terem um diâmetro menor.  sendo que existe ainda outro factor que se fixa a açúcares específicos ‐ lectina. que poderão ser:  ‐  Flagelos.  mas  não  as  gram‐negativas. Para que permitam a adesão  às  paredes  do  hospedeiro  ou  outras  estruturas  possuem  um  factor  de  adesão. Os flagelos permitem às bactérias aproximarem‐se dos  nutrientes e ambientes favoráveis.  A  localização  do  esporo  no  interior  da  célula  constitui  uma  característica  de  cada  bactéria  e  pode  facilitar a sua identificação. afastando‐se dos ambientes tóxicos ‐ quimiotaxia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  bacteriana  e  protege  os  seus  membros  da  acção  dos  antibióticos  e  defesas  dos  organismos  hospedeiro. seguidos da formação de um septo que dividirá as bactérias em duas células  distintas.  ‐ Fímbrias ou pilli. permitem a adesão e fixação às paredes do organismo hospedeiro.  Em  condições  ambientais  adversas  estas  bactérias  podem  passar  de  estado  vegetativo  para  um  estado  de  latência  ou  de  esporo.  nomeadamente  as  bactérias.  a  adhesina.  e  são  formados  por  subunidades  proteicas  enroladas helicoidalmente de flagelina.      Divisão Celular    A  replicação  do  cromossoma  bacteriano  desencadeia  também  o  início  da  divisão  celular.  sendo  formada  por  subunidades  proteicas  de  pilina.  O  esporo  contém  uma  cópia  completa  do  cromossoma  bacteriano.  tornam  possível  a  troca  horizontal  de  material  genético.  e  uma  elevada  concentração  de  cálcio  unido  ao  ácido  dipicolínico.   que  são  constituídos  por  genes.    Por  outro  lado  existe  uma  regulação  da  transcrição. No caso de ser negativa os genes apenas se expressam se a proteína repressora se  desligar do seu operador. Por outro lado pode existir uma regulação positiva em que  a expressão  dos genes apenas á possível na presença de um proteína – apoinductor. logo são haplóides. estes elementos são independentes do cromossoma  bacteriano e podem na maior parte dos casos ser transmitidos a outra célula. e permitem que a replicação continue. caso contrário é impossível à RNA polimerase ligar‐se à cadeia para  iniciar a transcrição. Os operões possuem numerosos genes estruturais que são policistrónicos.  o  que  leva  a  uma  ruptura  química  no  operador  e  permite  a  transcrição  dos  genes  necessários.    Controlo da Transcrição    Em  primeiro  lugar  existe  uma  regulação  da  expressão  genética  que  é  muitas  vezes  uma  resposta  a  um  estímulo  nutricional. O  cromossoma  de  uma  bactéria  típica  consta  de  uma  só  molécula  circular  dupla  de  DNA  que  contem aproximadamente 5.    Replicação do DNA    A replicação do DNA bacteriano inicia‐se numa sequência específica que se denomina  OriC.  As bactérias podem também conter elementos genéticos extra‐cromossómicos.  mas  por  regra  nas  bactérias apenas existe uma cópia.  Por  fim  é  de  extrema  importância  salientar  o  papel  das  topoisomerases  que  evitam  o  enrolamento  excessivo  das  cadeias de DNA.  A  ausência  de  membrana  nuclear  permite  ao  ribossoma  procariota unir‐se ao mRNA enquanto este está a ser transcrito.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Genética Bacteriana  O genoma bacteriano é o conjunto total dos genes dos quais a bactéria é portadora.            Página 15 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . como  é o caso dos plasmídeos e bacteriófagos.  Em  segundo  lugar.  Os  promotores  e  operadores  são  sequências  de  nucleótidos  que  controlam  a  expressão de um gene que determinada a transcrição de mRNA.  Habitualmente  nos  eucariotas  há  mais  do  que  uma  cópia  no  genoma. a primase (capaz de sintetizar os primers) e a DNA polimerase.  que  se  unem  aos  operadores.  a  transcrição  dos  genes  é  regulada  directamente  por  proteínas  repressoras.  Cada  genoma  possui  numerosos  operões.  Os operões são grupos de um ou mais genes estruturais que se expressam a partir de  um promotor específico e terminam num determinado finalizador de transcrição. as mais importantes são as helicases (capazes de desenrolar a  duplas cadeia de DNA).  como  resposta  a  sinais  exteriores  ou  interiores.000.  Em  terceiro  lugar. Por isso os  genes  que  codificam  as  enzimas  envolvidas  numa  determinada  via  podem  ser  regulados  de  forma coordenada.  a  velocidade  de  síntese  das  proteínas  pelo  ribossoma  pode  regular  o  processo  de  transcrição  nos  procariotas.  esta  pode  ser  negativa  ou  positiva.000 pb. Além de outras enzimas.  por  um  mecanismo  de  feedback  negativo.   As novas cadeias de DNA são sintetizadas de uma forma semi‐conversadora e utilizam  como molde ambas as cadeias de DNA do cromossoma bacteriano. A síntese do novo DNA tem  lugar  na  forquilha  de  replicação  e  num  sentido  bidireccional.  isto apenas é possível devido à redundância do DNA.  ‐  Reparação  por  Excisão. é possível recuperar a informação  em falta mediante os processos de recombinação genética. especialmente quando o DNA recebido codifica genes  que lhe conferem resistência a determinados antibióticos.  e  de  seguida  é  sintetizada uma nova cadeia de DNA. levam a uma completa destruição da função do gene.  altera  a  conformação  do  cromossoma. uma  troca basta para que ocorra uma transição. no entanto quando o aminoácido possui propriedades idênticas ao que  deveria ser correcto pode‐se dizer que ocorreu uma mutação conservadora.  o  que  leva  a  um  terminar  precoce  da  síntese  da  proteína.  caracteriza‐se  pela  alteração do código de leitura e habitualmente surge uma proteína truncada que leva a uma  interrupção prematura da síntese da proteína.  Esta  troca  pode  resultar  na  aquisição  de  uma  característica vantajosa para o receptor.  Existem diversos tipos de mutação. consiste em eliminar por intermédio de enzimas o dano. ou seja. aquela em que se substitui um codão que codifica  uma  aminoácido  por  um  de  finalização. aqui fica  uma revisão:  ‐  Mutação  Silenciosa.    Página 16 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Reparação Pós‐Replicação.  procede  à  excisão  da  sequência  lesada.    Intercambio Genético nos Procariotas     Muitas bactérias utilizam o seu DNA de forma promíscua.  ‐ Mutações Nulas.  é  uma  alteração  do  DNA  que  não  provoca  uma  mudança  na  sequência de aminoácidos. o que pode ocasionalmente levar  ao  aparecimento  de  novas  bactérias.  ‐ Resposta SOS. onde uma pirimidina por uma purina.  ‐ Mutação Com Perda de Sentido (missense). que se podem dividir em:  ‐ Reparação Directa do DNA. apesar de já termos conhecimento delas. comporta a inserção de um aminoácido  diferente na proteína. o que pode levar à interrupção da sua replicação. as células bacterianas desenvolveram  mecanismos de reparação. em que uma purina é substituída por outra ou uma  transversão. Reparação e Recombinação     Uma mutação define‐se como qualquer alteração na sequência de bases do DNA.    Mecanismos de Reparação do DNA    Com a finalidade de minimizar os danos no DNA. caracteriza‐se por induzir numerosos genes e fazer aparecer a lesão do  DNA. dá‐se quando  ocorre  uma  inserção ou  delecção  que  além  de  alterar  a  sequência. este tipo de processo aplica‐se a  casos em que ambas as cadeias perderam a informação correcta.  Utiliza‐se  para  preencher  os  espaços  com  uma  sequência  aleatória  e  que  possa  orientar o processo de replicação.  O  DNA  transferido  pode  ser  incluído  no  cromossoma  ou manter‐se  de  forma estável  como uma elemento extracromossómico (plasmídeo ou bacteriófago).  ‐ Mutação Sem Sentido (nonsense). O intercâmbio de DNA entre  as células permite trocar genes e características entre elas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mutações.  ‐  Reparação Propensa  a Erro.  ‐  Mutação  de  Alteração  de  Leitura  (frameshift  mutation). um  aminoácido é codificado por mais do que um codão. Estes mecanismos podem ser divididos em reparação por  excisão especializada ou generalizada.  é  o último recurso com que  a bactéria conta antes de  morrer. que irá transmitir à sua  descendência esta unidade de capacidade autónoma de replicação. ou por recombinação.   este  processo  é  caracterizado  pela  transferência  de  informação  genética de uma bactéria para outra por meio de  um  bacteriófago.    Os transposões são os únicos elementos genéticos moveis que podem transferir DNA  de uma posição para outra dentro de uma mesma célula.  Na  conhecida  experiencia  em  que  ao  inocular  ratos  com  uma  Fig.    Curiosidade:   A  transformação  foi  o  primeiro  mecanismo  descoberto  de  transferência  genética  em  bactérias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os plasmídeos  podem replicar‐se  de forma independente e  por isso recebem muitas  vezes  o  nome  de  replicões.   Os  transposões  mais  simples  são  compostos  por  sequências  de  inserção  e  no  seu  comprimento  possuem  entre  150  a  1500  pb  com  repetições  invertidas  de  5  a  40  pb  e  a  informação  necessária  mínima  para  a  sua  transferência. consiste numa transferência  quase‐sexual  de  informação  genética  entre  uma  bactéria (dadora) e outra (receptora).  a  qual  provoca  a  aquisição  de  novos  marcadores  genéticos  mediante a incorporação de DNA exógeno.  ‐  Transformação.  sendo  que  alguns  podem  integrar‐se  no  cromossoma  do  hospedeiro – episomas.  ‐  Transdução.   Os plasmídeos de grandes dimensões podem mediar a sua própria transferência para  outra  célula  através  de  um  processo  denominado  conjugação. Por outro lado existe a possibilidade de o seu genoma  ser integrado no genoma bacteriano e levar à sua morte – estado lisogénico.  Os bacteriófagos infectam as células bacterianas e replicam‐se até um elevado número  que leva à lise celular – infecção lítica.  Os  transposões  mais  complexos  possuem  ainda  genes  que  lhes  conferem  características  especiais.    Mecanismos  de  Transferência  Genética Entre Células    A  troca  de  informação  genética  entre  as  células bacterianas pode ter lugar através de três  mecanismos:  ‐ Conjugação.  No  interior  da  célula  o  transposão  pode  percorrer  moléculas  de  DNA  distintas. Estes existem tanto em procariotas  como em eucariotas.    Os  bacteriófagos  são  vírus  bacterianos  que  podem  sobreviver  fora  da  sua  célula  hospedeira pois o seu genoma encontra‐se protegido por uma cápsula proteica.  4  ‐  Genética  Bacteriana  ‐  Transformação  e Conjugação  Página 17 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . no entanto existem outros que  plasmídeos que podem ser transferidos para outra célula por outros processos de conjugação  – transformação e transdução.  Estes  plasmídeos  codificam  todos os factores necessários para a sua própria transferência.  através  de  uma  experiencia  realizada  por  Grifflth  em  1928.  como  é  o  caso  de  resistência a alguns antibióticos.   no  caso  de  esta  transferência  ser  mediada  por  outro  agente.  caso  o  fagos possua todos os genes necessários para o  processo  de  transdução.    Recombinação    Existem  dois  tipos  de  recombinação  homóloga  e  não  homologa.    Transdução    A  transferência  genética  por  transdução  é  mediada  por  vírus  bacterianos  que  captam  fragmentos  de  DNA  e  os  incluem  no  seu  interior.  5  ‐  Genética  Bacteriana  ‐  Transdução  e  enzimas denominadas rec.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  bactéria  não  virulenta  e  outra  morta  virulenta.  ou  generalizada.  Transposição  contrariamente  à  anterior  tem  lugar  em  sequências  distintas  de  DNA.  e  regra  geral.  Por  sua  vez  a  recombinação homologa pode dividir‐se em:  ‐  Recombinação  Homologa  Legítima.  as  não  virulentas  adquiriram  capacidade  virulenta e levaram à morte do animal.  Este  genoma  quando  o  bacteriófago  infecta  uma  célula  hospedeira  é  incorporado  no  cromossoma  bacteriano.  Este  processo requer a presença de um conjunto de  Fig. Este processo necessita da intervenção de enzimas especializadas como  é o caso das existentes nos transposões e bacteriófagos lisogénicos.  Na  generalidade  as  partículas  de  transdução devem conter uma maioria de DNA  bacteriano  e  apenas  uma  pequena  porção  de  DNA do fago.  ‐  Recombinação  Homologo  Ilegítima.       Página 18 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Conjugação    A conjugação produz uma transferência unidireccional de DNA desde a célula dadora  (“macho”)  até  uma  célula  receptora  (“fêmea”)  através  dos  chamados  pillis  sexuais.  e  não  de  forma  autónoma  pelo  fago.  produz  inserções ou deleções.  tem  lugar  em  sequências  de  DNA  estreitamente  relacionadas  e  habitualmente  substitui  uma  sequência  por  outra.  A  transdução  pode  ser  especializada.  Este  comportamento  é  definido  pela  presença  de  um  plasmídeo  conjugativo  que  contem  os  elementos necessários para a sua própria transferência. como é o caso de formar pillis.   Um  fármaco  antibacteriano  de  espectro  amplo  pode  inibir  uma  grande  variedade de bactérias gram‐positivas e gram‐negativas. A concentração mais baixa desta substância  que impede o seu crescimento denomina‐se por concentração inibidora mínima (CIM).    Na área da microbiologia os antimicrobianos com mais relevância são os antibióticos  que  podem  dividir‐se  em:  bacterioestáticos  e  bactericidas.9%  dos  microrganismos  alvo  denomina‐se  concentração bactericida mínima (CBM).  A  concentração  mais  baixa  que  destrói  99.  Página 19 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Espectro  de  Acção  –  alcance  da  actividade  de  uma  substância  contra  os  microrganismos.  epidemiologia  e  identificação  (através  do  estudo  da  resistência/sensibilidade à substância). mas impede a sua reprodução/bipartição.  profilaxia  (evitando  a  entrada  ou  desenvolver  de  microrganismos. e obter um  efeito bactericida sinérgico. prevenir o aparecimento de organismos resistentes durante o tratamento.    Antimicrobiano ‐ Substância natural ou sintética.  Estes  podem  ter  funções  de  terapêutica.    Bactericidas  –  substâncias  que  destroem  activamente  os  microrganismos.      Mecanismos de Acção    Os antibióticos podem ter diversos meios de acção:  ‐ Inibição da Síntese Proteica. no entanto um fármaco de espectro  reduzido apenas é activo contra determinado agentes patogénicos.    Antagonismo Antibiótico ‐ combinação de antibióticos que fazem com a actividade de  um  interferia  com  a  do  outro  e  desse  mudo  a  sua  acção  conjunta  seja  menor  do  que  em  separado. inactivando‐os. capaz de inibir  ou matar microrganismos (ex. actuam ao nível dos ribossomas. sendo que as bactérias  têm  ribossomas  diferentes  dos  humanos  é  possível  usá‐los  sem  interferir  no  normal  funcionamento do organismo humano. desinfectante e antibióticos).  apenas  em  casos  excepcionais). não os  destrói.    Sinergismo Antibiótico – combinação de antibióticos que a actividade de um interfere  com a do outro permitindo uma acção conjunta mais eficaz do que em separado.  que  significa  contra  o  que  é  respeitante à vida. com acção sistémica.    Combinações  Antibióticas  –  combinação  de  antibióticos  que  se  pode  usar  para  amplificar  o  espectro  bacteriano  no  tratamento  empírico  ou  no  tratamento  de  infecções  mistas.     β‐lactamidases  –  enzima  que  hidrolisa  qualquer  anel  β‐lactâmico  do  grupo  de  antibióticos que inibem a síntese da parede celular.    Bacterioestáticos ‐ substâncias que inibem o crescimento dos microrganismos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Antibióticos  A  palavras  antibiótico  deriva  do  latim  anti  +  biotikós.    Antibiótico  Acção  Inibição  da  Síntese  da  Parede    Celular  Penicilina  Liga‐se  à  PBP  (Peniciline  Bindingd  Protein)  e  enzimas  responsáveis pela síntese do peptidoglicano  Cefalosporina  Cefamicina  Carbapenemos  Monobactamos  Vancomicina  Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano  Isoniazida  Inibe a Síntese de Ácido Micólico  Etionamida  Etambutol  Inibe a Síntese de Arabinogalactano  Ciclosserina  Inibe o alongar da cadeia de peptidoglicano  Polimixina  Inibe a Membrana Bacteriana  Bacitracina  Inibe  a  Membrana  Citoplasmática  da  Bactéria  e  Transporta precursores de peptidoglicano  Inibição da Sintese Proteica    Aminoglicosídeo  Provoca  a  libertação  prematura  da  cadeias  de  péptidos  aberrantes do ribossoma 30S  Tetraciclina  Bloqueia  a  elongação  da  cadeia  polipeptídica  no  ribossoma 30S  Oxazolidona  Bloqueia o inicio da síntese proteica pelo ribossoma 50S  Macrólido  Bloqueia  a  elongação  da  cadeia  polipeptídica  no  ribossoma 50S  Clindamicina  Estreptograminas  Inibição  da  Sintese  dos  Ácidos    Nucleicos  Quinolona  Une‐se à subunidade da Topoisomerase do DNA  Rifampicina  Bloqueia  a  transcrição  pela  RNA  Polimerase  DNA‐ Dependente  Rifabutina  Ruptura do DNA Bacteriano  Metronidazol  Destruição do DNA  Alteração do Metabolismo    Sulfonamidas  Inibe a dihidropteroato sintetase e bloqueia a síntese de  ácido fólico  Dapsona  Inibe a dihidropteroato sintetase  Trimetoprim  Inibe  a  dihidropteroato  reductase  e  bloqueia  a  síntese  de ácido fólico    Página 20 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐  Inibição  do  Peptidoglicano.  ‐  Intervenção  em  Cadeias  Metabólicas. que podem interferir com a aquisição  de determinados substratos ou com uma maior facilidade da inclusão de alguns fármacos.  ‐  Alteração da Permeabilidade da Membrana.  impedem  determinadas  vias  das  quais  o  microrganismo depende para sobreviver. Os antibióticos com este mecanismo classificam‐se de β‐lactâmicos.  ‐ Inibição da Replicação e Síntese de DNA.  como  é  exemplo  a  penicilina. actuam ao nível das enzimas que regulam e  desempenham as funções de replicação.  como  é  o  caso  da  parede  celular. que ao ser destruída permite que o nosso sistema imunitário destrua e controle os  microrganismos. no entanto é importante que estas vias não existam  no organismo humano.   como  é  o caso  de  alguns  RNAs  com  funções  metabólicas. evitando assim a  divisão celular. mas também podem impedir a síntese de RNA e desta forma evitar o processo  de  produção  proteica  ou de  outros  compostos.  como  é  o  caso  da  respiração  celular  ou  fermentação.  desta  forma  é  possível  privar  os  microrganismos de determinadas substâncias indispensáveis à sua sobrevivência.    Com  este  mecanismo  de  acção  podemos  distinguir  as  seguintes  famílias  de  antibióticos:  • Antibióticos ‐lactâmicos   • Glicopeptídeos   • Bacitracina     Inibição da Síntese Proteica    Estas  substâncias  actuam  ao  nível  do  ribossoma  bacteriano  que  é  diferente  do  humano.  e  fazem  com  que  não  haja  tradução  do  mRNA  e  desta  forma  não  se  produza  proteínas. Sem a produção de proteínas é impossível à bactéria dividir‐se ou produzir qualquer  tipo de toxina ou factor de virulência.    Neste grupo estão incluídas as seguintes famílias:  • Sulfonamidas   • Co‐trimoxazol  • Dapsona        Página 21 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Lincosamidas e Estreptograminas   • Oxazolidinonas   • Glicilciclinas     Inibição da Síntese Ácidos Nucleicos    Este mecanismo de acção permite que não haja replicação do DNA.    Apresenta as seguintes famílias:  • Quinolonas   • Rifampicina   • Metronidazol     Intervenção ao nível das Cadeias Metabólicas    Este  mecanismo  é  um  pouco  mais  complexo  e  actua  ao  nível  das  vias  metabólicas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Inibição da Síntese Proteica    Estes  antibióticos  ao  destruírem  a  parede  celular  fazem  com  que  a  pressão  intracelular.    Distinguimos assim as seguintes famílias deste grupo:  • Aminoglicosídeos   • Tetraciclinas   • Cloranfenicol   • Macrólidos.  que  é  de  tal  forma  elevada  quando  comparada  com  a  extracelular.  leve  à  lise  celular e à destruição do microrganismos.   e  desta  forma  escapa  a  um  dos  mecanismos mais usuais de resistência.  O  seu  espectro  inclui  bactérias  gram‐ negativas e está direccionada para o combate a Enterobacteriaceae e Pseudomona.  Como  exemplo  temos  a  alteração  das  concentrações  intracelulares  de  determinados  iões. em 1928 por Alexander Fleming.  Mezlocilina  e  Azlocilina):  são  utilizadas  tanto  em  bactéria  gram‐positivas  como  em  gram‐negativas.     Isoxazolilpenicilinas  (Cloxacilina.  e  desta  forma  alterar  a  pressão  osmótica  e  consequente lise celular. Tem um espectro de acção no âmbito  das bactérias gram‐positivas e anaeróbias.  ao  interferirmos  com  esta  é  possível  alterar  as  condições  do  mesmo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Alterações na Membrana Celular    Sendo a membrana celular um dos principais componentes de regulação do ambiente  intracelular.  O  seu  espectro  de  acção  incide  sobre  Pseudomonas  e  Bacteroides.  Cefalexina  e  Cefazolina):  o  seu  espectro  de  acção apenas está direccionado para as bactérias gram‐positivas.    Características de Alguns Antibióticos     Antibióticos ‐lactâmicos    Anel β‐lactâmico      Este  grupo  pode  ainda  ser  dividido.  com  a  alteração  dos  transportadores  de  membrana.    Carboxipenicilinas (Carbenicilina e Ticarcilina): são utilizadas tanto em bactéria gram‐ positivas  como  em  gram‐negativas.    Aminopenicilinas  (Ampicilina  e  Amoxicilina):  o  seu  uso  está  direccionado  para  Enterobacteriaceae.    Página 22 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Dicloxacilina  e  Flucloxacilina):  são  bastante  eficazes  pois  estão  protegidas  da enzima  que  degrada  as  penicilinas.     Cefalosporinas:    Primeira  Geração  (Cefalotina.    Acilureidopenicilinas  (Piperacilina.  Cefradina.  sendo  que  cada  um  pode  ter  características  distintas e que lhes conferem uma certa especificidade:    Penicilinas:    Penicilinas (Fenoximetilpenicilina   e Benzilpenicilina): a Benzilpenicilina foi a primeira  penicilina descoberta. Enterococcu e Haemophilus. Tem uma acção muito específica para Staphylococcus.  que com o uso destes antibióticos se encontra em risco.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Segunda  Geração  (Cefuroxima  e  Cefaclor):  relativamente  ao  seu  espectro  de  acção  existe  quase  como  que  uma  igualdade  qualitativa  no  efeito  sobre  bactérias  gram‐positivas e  negativas.   Mecanismos  de  Resistência:  Diminuição  da  Permeabilidade  da  Membrana  Celular.    Aminoglicosídeos (Inibem a Síntese Proteica):    Fármacos  Disponíveis:  Gentamicina. Ceftriaxona.  Mecanismos  de  Resistência:  Alteração  do  Alvo  Bacteriano  e  Diminuição  da  Permeabilidade Celular.  Espectro de Acção: Bactérias Gram‐Positivas.  as  ‐lactamases.  Amicacina  e  Estreptomicina.  Espectro  de  Acção:  Enterobacteriaceae.  Alteração  da  Sub‐Unidade  30S  do  Ribossoma  e  Produção  de  enzimas  inactivadoras  dos  aminoglicosídeos.  para  que  se  evite  criar  resistência  e  ainda  manter  um  equilíbrio  saudável  com  a  população indígena.  ou  seja  1+1=3.  ou  seja.     Nota:  Apesar  de  serem  a  família  com  o  espectro  mais  alargado.  Netilmicina.    Quarta Geração (Cefepima e Cefpiroma): nesta última geração o espectro de acção é  como que resultado de um aperfeiçoar das de 3ª geração. o que nos leva a um espectro com  ainda mais especificidade para bactérias gram‐negativas. e como tal houve a necessidade de se  criarem inibidores dessas enzimas:  ‐ Ácido Clavulânico   ‐ Tazobactama   ‐ Sulbactama    Glicopéptidos (Destroem a Parede Celular):    Fármacos Disponíveis: Vancomicina e Teicoplanina. são usadas apenas em casos excepcionais.  o  seu  efeito  conjugado  é  maior  do  que  se  somarmos  os  seus  efeitos  separados. Ceftazidima.  que  permitem  ter  resistência aos antibióticos da classe dos ‐lactâmicos.    Carbapenemos  (Imipenem  e  Meropenem):  possuem  o  espectro  de  acção  mais  alargado.  Tobramicina.     Nota:  Muitas  bactérias  possuem  já  enzimas.    Nota:  Sinergismo  quando  associados  a  antibióticos ‐lactâmicos.  quase  que deixam de ser eficazes perante infecções provocadas por bactérias gram‐positivas. Enterococcus.  que  inclui  bactérias  gram‐positivas.  Pseudomonas  (Staphylococcus)  e  Não  Streptococcus.  Página 23 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . gram‐negativas e anaeróbios.  não  tão  eficazmente  para  Pseudomonas. sendo quase 100% eficaz em todas as bactérias. O seu  uso  encontra‐se  reservado  a  situações  onde  ainda  é  desconhecido  o  agente  causador  da  infecção. Cefixima e Ceftizoxima): nesta  geração  começa  a  existir  um  predomínio  da  acção  sobre  as  bactérias  gram‐negativas.  e  sem  acção  sobre  não  anaeróbios e bactérias gram‐positivas.    Terceira Geração (Cefotaxima. Anaeróbios.    Monobactamas  (Aztreonam):  o  seu  espectro  de  acção  está  direccionado  para  Enterobacteriaceae.  diminuição da permeabilidade celular.  Ofloxacina.  Norfloxacina.  Roxitromicina e Diritromicina). Lincosamidas e Estreptograminas – MLS (Inibição da Sintese Proteica):    Fármacos  Disponíveis:  Macrólidos  (Eritromicina.    Nota:  esta  família  de  antibióticos  é  usada  com  mais  frequência  nas  infecções  respiratórias.  Mycoplasma e Chlamydia.  Mecanismos de Resistência: Produção de CAT – Cloranfenicol acetiltransferase. Chlamydia. Doxiciclina e Minociclina.  Azitromicina.  Claritromicina. Moxifloxacina…  Espectro de Acção: bactérias gram‐positivas e gram‐negativas e não anaeróbios.  Mycoplasma.    Tetraciclinas (Bacteriostáticos):    Fármacos Disponíveis: Tetraciclina.    Co‐trimoxazol (Não é uma clase.  efluxo activo.  Ciprofloxacina.    Resistência a Antibióticos    A  resistência  antibiótica. mas promove Alteração das Vias Metabólicas):    Espectro  de  Acção:  bactérias  gram‐positivas    e  gram‐negativas. Legionella e Anaeróbios.    Macrólidos. Lincosamidas (Lincomicina e Clindamicina) e Estreptograminas  (Quinopristina /Dalfopristina).  Espectro  de  Acção:  Bactérias  gram‐positivas  (excepto  Enterococcus).  Espectro  de  Acção:  bactérias  gram‐positvos  e  gram‐negativos.  resistência  a  antibióticos  ou  resistência  antimicrobiana.  Enterococcus e Anaeróbios.    Nota: foi deixado de usar pois era tóxico para a medula óssea e provocava anemia.  Página 24 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  é  a  capacidade  dos  microrganismos  de  resistir  aos  efeitos  de  um  antibiótico  ou  antimicrobiano.  Levofloxacina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Raramente se utilizam associações.  Haemophilus.  Mecanismos  de  Resistência:  Alteração  do  alvo  (topoisomerase  ou  girase  do  DNA)  e  diminuição da permeabilidade celular.  não  Pseudomonas.    Quinolonas (Inibição da Síntese DNA):    Fármacos  Disponíveis:  Ácido  nalidíxico.  Mecanismos de Resistência:  Alteração do alvo (metilação do ribossoma).  Haemophilus. transdução e mutação. Chlamydia e Anaeróbios.  Esta pode ser adquirida via: transformação.  Haemophilus.  Mycoplasma. inactivação  enzimática e efluxo activo.    Cloranfenicol (Bacteriostáticos):    Espectro  de  Acção:  bactérias  gram‐positivas  e  gram‐negativas.  Mecanismos de Resistência: Alteração das vias metabólicas. no entanto na tuberculose usa‐se sempre combinações  de 3 ou mais.  Mecanismos de Resistência: Alteração do alvo. conjugação.   este  mecanismo  é  muito  comum  e  faz  com  que  fármacos que eram facilmente difundidos através da membrana deixem de o ser.        Página 25 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . e não permitem que este tenha efeito sobre o seu alvo. mas  por outra  via  sobre a qual o nosso fármaco não tem qualquer efeito.  3.    Mecanismos de Resistência    Existem  diversos  mecanismos  de  resistência  a  antibióticos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Em bactérias aparece a partir do momento que as pessoas utilizam antibióticos menos  potentes  fazendo  então  a  selecção  das  bactérias  mais  fortes. Vias  Metabólicas  Alternativas. através de alteração de alguns aminoácidos  na sequência proteica evitam que haja uma ligação entre o agente e o alvo.  no  entanto  desenvolvem‐se  mecanismos  que  o  expulsão.  sem  dúvida  um  dos  mecanismos  mais  conhecidos.  O  uso  indevido de antibióticos acarreta essa selecção.  sendo  assim  criada  uma  nova  descendência  bacteriológica  resistente  ao  medicamento  utilizado  anteriormente. Este processo pode dar‐se  pela  alteração  dos  canais  transportadores. Inactivação ou Modificação Enzimática. ou  o sejam de forma muito lenta e em baixas concentrações.  no  entanto  muitas  das  bactérias acabam por desenvolver mais do que um mecanismo o que torna mais difícil o seu  combate:  1.  uma  mutação que altera a sequência que iria ser reconhecida pelo agente e desta forma  evita que este se ligue.  • Diminuição da Permeabilidade Celular.  4.  geralmente por exocitose.    Grande parte destes mecanismos de resistência devem‐se a:  • Mutações.  • Produção de β‐lactamidases (ex. penicilinases e cefalosporinases). ou isso  faz‐se como uma menor afinidade.  2.  também  com  estas  mutações  pode  surgir  a  alteração de cargas no canal iónico e alterar assim a sua tolerância a determinadas  substancias.   • Aquisição de novas Sequências Genómicas por Transferência Horizontal.  no  efluxo  activo  a  substância  continua  a  ser  absorvida  pelo  microrganismos.  5.  a  bactéria  continua  a  realizar  esse mesmo  processo. Alteração  da  Permeabilidade. Efluxo  Activo.  neste  caso  apesar  de  ter  uma  via  metabólica  inactivada.  que  ao  se  dar  uma  mutação  pontual  numa  das  cadeias  podem  ocluir  completamente  o  seu  lúmen  ou  diminuir  consideravelmente  o  diâmetro  deste. Modificação  do  Alvo.      Relativamente à sua estrutura os  vírus  podem  ser  diferenciados  relativamente a diversas características:  Fig.  replicação  e  transmissão  do  vírus.  ‐ Genomas podem ser de RNA ou DNA.    Estrutura    As  unidades  utilizadas  na  medição  do  tamanho  dos  vírus  são  os  nanómetros. que na sua totalidade  constituem o genoma funcional e estrutural do  Página 26 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Estes  últimos  são  visíveis  mediante  o  uso  de  um microscópio óptico.  ‐ Parasitas intracelulares obrigatórios.  Sendo  que  o  tamanho  dos  vírus  clinicamente  mais  activos  está  na  ordem dos 18 nm até aos 300 nm.  ‐ Os componentes virais são agrupados e não replicados por divisão.  O  genoma  pode  estar  contido  numa  única  sequência  ou  ser  composto  por  vários  fragmento individuais.  são  por  isso  parasitas  intracelulares  obrigatórios. e o seu tamanho  é  aproximadamente  o  de  uma  célula  de  Staphylococcus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Propriedades dos Vírus  Vírus  são  elementos  genéticos  que  se  replicam  em  células  e  que  têm  uma  fase  extracelular  infecciosa.  em  alguns vírus.  pode  ser  de  DNA  ou  RNA.  ‐ Têm que codificar processos que não possam ser fornecidos pela célula hospedeira.  ‐ Os componentes virais têm que se agrupar de forma autónoma.  ‐ Têm que ser infecciosos para persistirem.  Os  virióes  de  grande  tamanho podem ter um genoma maior e  capaz  de  codificar mais  proteínas. são regra geral.  ‐ Agentes filtráveis.  Possuem  uma  absoluta  dependência  de  um  organismo  vivo  para  a  sua  replicação.  não  são  seres  vivos.  e  deve  conter  a  informação  necessária  para  a  formação. acrescida de uma membrana.  e  por  isso. 6 ‐ Estrutura e Morfologias dos Vírus  ‐  Genoma.     O vírus mais simples é composto por um genoma de ácido desoxirribonucleico (DNA)  ou  ácido  ribonucleico  (RNA)  contido  dentro  de  uma  cápsula  protectora  de  proteínas  e. possuidores de uma  estrutura  e  mecanismos  mais  complexos.    Todas estas características fazem com que os vírus sofram algumas consequências:  ‐ Não são seres vivos.  ‐ Possuem cápsula nua ou com invólucro.  ‐ Têm que ser capazes de utilizar o hospedeiro para produzir os seus componentes.  Possuem algumas características que lhes conferem o seu estatuto de não seres vivos:  ‐  Incapazes  de  produzir  energia  ou  proteínas  independentemente  da  célula  hospedeira. e nunca ambos.  10 ‐ Estrutura dos Vírus (Vírus Nus à Direita e Vírus com Invólucro à Esquerda)    Página 27 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . O genoma pode estar envolto por uma cápsula ou com proteínas de fixação dos ácidos  nucleicos associadas e formar uma nucleocápsula. 9 ‐ Simetria Icosaédrica  ‐  Simetria  Helicoidal. a existência ou não de invólucro leva a alterações na estabilidade dos vírus  em  determinados  ambientes.    Fig.  é  constituída  por  uma  cápsula  em  redor  do  Fig. 7 ‐ Genomas Virais      ‐ Cápsula.  Este  tipo  de  simetria  faz  com  que  haja  uma  restrição  no  tamanho e mobilidade do vírus.  no  entanto  tem  que  ser  capaz  de  se  desintegrar  no  interior  da  célula.  logo  é  susceptível  a  ambientes  desidratados  ou  ácidos.  bem  como  a  detergentes ou dissolventes.  Tem  como  função  proteger  o  conteúdo  viral  no  exterior  do  hospedeiro. Geralmente a cápsula é  resistente à desidratação. 8 ‐ Simetria Helicoidal  genoma  viral.  como  é  o  caso  da  baixa  de  pH  e/ou  a  interacção  entre  as  proteínas  virais  e  a  célula  hospedeira.  proteínas  e  glicoproteínas. O seu genoma pode ser:  Fig.  sendo que muitas vezes a sua destruição leva à inactivação do vírus. Para  que  a  cápsula  se  desintegre  podem  existir  diversas  interacções.  Fig.  apesar  de  conferir  uma  menor  resistência  permite  uma  fácil  alteração no tamanho e mobilidade do vírus.  sendo  que  se  podem  distinguir  dois  grandes  grupos  relativamente a esta característica: vírus nus ou vírus com invólucro.   A cápsula é responsável pelas interacções entre a particular viral e a célula hospedeira.  A  sua  estrutura  membranosa  apenas  é  estável  em  meios  aquosos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  vírus. O invólucro é constituído  por  lípidos.  é  mais  estável  termodinamicamente.  ‐ Invólucro. pode ser formada por uma ou mais proteínas e pode apresentar diferentes  simetrias:  ‐  Simetria  Icosaédrica.  Esta  característica faz com que se possa designar a cápsula de meta‐estável. aos ácidos e detergentes.   para que o vírus se possa unir a uma célula alvo especifica.  Todos  os  componentes  da  cápsula  possuem  características  que  lhes  permitem  manter‐se  unidas  e  constituir  esta  unidade  maior.  As  proteínas estruturais agrupam‐se em subunidades.  Podem  ainda  existir  vírus  Fig.  depois  capsómeros  e  por  fim  formam  a  pró‐cápsula  ou  cápsula.  secreção.  Apenas  há  a  salientar  que  na  simetria  icosaédrica  a  cápsula  é  formada  por  12  capsómeros.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia     Vírus com Cápsula    A cápsula viral é produto de um aglomerar de  proteínas que vão formando sucessivamente unidades  de  maior  dimensão. as  quais  se  unem  para  formar  os  protómeros.    Estrutura dos Vírus com Invólucro  Componentes  Membrana  Lípidos  Proteínas  Glicoproteínas  É  facilmente  alterado  nos  seguintes  factores  ambientais:  ‐ Ácido  ‐Detergentes  ‐ Desidratação  ‐ Calor    Altera a sua membrana durante a replicação  É libertado por gemulação e lise celular  Deve permanecer num ambiente húmido  No pode sobreviver no tubo digestivo  Propaga‐se  mediante  gotículas  de  grande  tamanho. 11 ‐ Formação da Cápsula Viral  que  possuem  subunidades  constituídas  por  seis  unidades – hexonas.   Cada uma destas subunidades possui geralmente uma proteína de adesão viral (VAP).  transplante  de  órgãos  e  transfusões de sangue  Não  necessita  de  destruir  a  célula  para  se  propagar  Para  protecção  e  controlo  adequados  pode  ser  necessário  anticorpos  e  uma  resposta  imunitária do tipo celular  A  hipersensibilidade  e  inflamação  provocam  imunopatogenicidade  Página 28 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Propriedades  Consequências    .     As  estruturas  virais  mais  simples  podem  ter  uma  simetria  helicoidal  ou  icosaédrica.  sendo  que  cada  um  deles é constituído pela associação de cinco proteínas  –  pentona  ou  pentâmero.  possuindo uma estrutura  membranosa idêntica à das membranas celulares.  nem  são  detectáveis  –  período  de  eclipse.  de  seguida  existe  um  período  em  que  já  existe  a  produção  de  partículas  virais  no  entanto  estas  ainda  não  estão  completas.    É  importante  salientar  que  todos  os  vírus  que  possuem  RNA  de  senso  negativo  (RNA‐)  apresentam invólucro.   A  grande  maioria  das  glicoproteínas  actuam  como  proteínas  de  adesão  viral  (VAP).  Só  após  a  lise  ou  exocitose  destas  partículas  é  que  podem  ser  Página 29 de 381    Fig.  Fig.  um  dos  exemplos são as hemaglutininas (HA).  É  necessário  um  período  de  inclusão.  por  fim  existe  a  fase  de  maturação  em  que  as  partículas  virais  se  começam  a  desenvolver.  no  entanto  ainda  permanecem  dentro  da  célula.  proteínas e glicoproteínas.  em  que  o  vírus  infecta  a  célula  hospedeira.Faculdade de Medicina de Lisboa    Componente  Propriedades    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Consequências  Estrutura dos Vírus com Cápsula  Proteínas  É estável nos seguintes ambientes:  ‐ Temperatura  ‐ Acido  ‐ Proteases  ‐ Detergentes  ‐ Desidratação    É libertado das células por lise  Pode propagar‐se facilmente  Pode desidratar e conservar virulência  Pode sobreviver em condições adversas do intestino  Pode ser resistente aos detergentes e às água residuais mal processadas  Os  anticorpos  podem  ser suficientes  para  proporcionar  imunoprotecção  ao hospedeiro      Vírus com Invólucro    O invólucro dos vírus é formado por lípidos. 13 ‐ Relação Tempo/Parículas Virais durante a Infecção  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . 12 ‐ VAP ‐ Hemaglutinina    Produção Viral  A  produção  viral  é  composta  por diversas fases com características  diferentes.    A endocitose é um processo  normal  que  utiliza  a  célula  para  a  captação  de  moléculas  unidas  a  receptores. cada uma das fases caracteriza‐se por:  ‐  Fase  Precoce.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  detectadas partículas virais fora da célula.  Podem surgir partículas infecciosas que devido a mutações ou a erros no processo de  síntese e aglomeração não possuem virulência.    A perda do invólucro do genoma. faz com que  o  vírus  perca  a  sua virulência  e  deixe  de  ser  uma  estrutura  identificável.  O período de latência é aquele em que não se detecta a presença do vírus no espaço  extracelular. O  mecanismo de  internalização  depende  da  estrutura  do  virião  e  do  tipo  de  célula.  Passando agora a ser mais especifico.  ser  capturado  pela  célula. de seguida dá‐se a replicação do RNA/DNA.  como  hormonas.  Neste período  ocorre  como que um eclipse e por isso é designado por período de eclipse. A maior parte dos vírus sem  invólucro  entram  na  célula  por  endocitose mediada por receptores  ou por viropexia. Logo após a infecção começam a produzir‐se as primeiras enzimas que vão  permitir todo o desenrolar do restante processo. prosseguindo com a aglomeração e libertação dos vírus.  por  fim  ocorre  a  libertação  das  partículas virais.  É  a  célula  alvo  que  define  o  tropismo  tecidual.  o  vírus  deve  reconhecer  a  célula  alvo  apropriada.  atravessar  a  sua  membrana  plasmática. que  ocorre  durante a fase precoce.  lipoproteínas  de  baixa  densidade  e  transferrina.  caracteriza‐se  pelo  início  da  replicação  do  genoma  e  síntese  de  macromoléculas virais.    Penetração    Muitas  das  interacções  que  têm  lugar  entre  as  proteínas  de  adesão  dos  vírus  e  os  receptores  celulares  iniciam‐se  com  a  internalização  dos  vírus  rumo  ao  interior  da célula.  unir‐se  a  ela. inclui o período de eclipse e termina com a libertação dos novos vírus.  ‐  Fase  Tardia. 14 ‐ Processo da Penetração do Vírus na Célula  Página 30 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Reconhecimento e União à Célula Alvo     Em princípio o que determina quais são as células alvo a ser infectadas por um vírus é  a união das proteínas de adesão viral ou das estruturas localizadas na superfície da cápsula do  virião  e  dos  receptores  da  célula.    As VAP são glicoproteínas específicas dos vírus com invólucro.  libertar  o  seu  genoma  no  citoplasma e se assim for preciso introduzi‐lo no núcleo.     Fig. o  que  consequentemente  leva  á  síntese  de  proteínas  virais.  Os  vírus  que  se  unem  a  receptores  expressos  por  células  específicas  podem  estar  limitados  a  certas  espécies.   Por  outro  lado  existe  ainda  uma  análise  da  produção  viral  face  à  produção  de  proteínas/enzimas.  Por sua vez mais tarde surgem os produtos víricos tardios  que representam as proteínas estruturais.    O  genoma  livre  dos  vírus  de  DNA.  Estes  produtos  incluem  proteínas  de  união  ao  DNA  e  enzimas  como  as  polimerases codificadas por vírus.    Visto  que  possuem  estruturas  e  meios  de  acção  distintos. o genoma dos vírus  de DNA deve ser introduzido no núcleo.  Para  a  produção  de  mRNA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os picovírus e os papovavírus podem entrar na célula por viropexia.   Os vírus com invólucro podem fundir‐se com as membranas e depois com a membrana  celular para depositar o seu genoma directamente no núcleo.    Os  vírus  com  invólucro  fundem  as  suas  membranas  com  as  membranas  celulares  e  transferem assim o nucleocapsídeo ou o genoma directamente para o interior do citoplasma.  O  genoma  carece  de  utilidade  a  menos  que  possa  ser  transcrito  em  mRNA  funcionais  capazes  de  fixar‐se  no  ribossomas  e  ser  traduzido  em  proteínas. O modo como cada vírus realiza este processo depende da estrutura do seu genoma  e do sítio onde tem lugar a replicação.   O processo de perca da cobertura pode iniciar‐se por uma união com o receptor ou ser  facilitada pelo ambiente ácido ou pelas proteases presentes no endossoma ou lisossoma.   Por vezes perante a união do vírus à célula surgem estruturas hidrófobas das proteínas  da cápsula que facilitam o deslizamento do vírus ou do seu genoma através da membrana  –  penetração directa.    Síntese de Macromoléculas    Uma  vez  no  interior  da  célula  o  genoma  deve  dirigir  a  síntese  de  mRNA  e  das  proteínas.  e  por  fim  replicar‐se.  as  cápsulas  do  picornavírus  degradam‐se  como  consequência  da  libertação da proteína VP4.  a  maior  parte  dos  vírus  de  DNA  utiliza  a  polimerase RNA II dependente de DNA.  A  maquinaria  celular  necessária  para  a  transcrição  e  processamento  de  mRNA  encontra‐se  no  núcleo.  assim  como  os  vírus  de  RNA  de  senso  positivo  podem ser designados por ácidos nucleicos infecciosos.    Replicação dos Vírus    A replicação do genoma de DNA necessita de uma polimerase de DNA dependente de  DNA. Com excepção dos poxvirus. outras enzimas e trifosfatos desoxiribonucleicos. Para  permitir  este  processo.       Perca da Cobertura    Uma vez internalizada.    Inicialmente  é  transcrito  o  mRNA  destinado  às  proteínas  não  estruturais  –  produtos  genéticos  precoces.  os  vírus  de  DNA  e  RNA  controlam de formas diferentes o tempo e a intensidade da síntese de proteínas e genes dos  vírus. em especial de timidina. com excepção dos poxvirus. por sua vez a maior parte dos vírus de RNA permanece  no citoplasma. onde utiliza as  Página 31 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . a nucleocápsula deve ligar‐se ao local de replicação do interior  da célula e eliminar a cápsula ou o invólucro. A transcrição  do genoma do vírus de DNA têm lugar no núcleo. assim como outras enzimas.   De seguida a cadeia modelo pode gerar outras moléculas de mRNA e replicar o genoma. e a polimerase do núcleo viral produz o novo  RNA de dupla cadeia. Por sua vez a cadeia de RNA+ dos novos  núcleos virais serve como modelo para o RNA‐. A maior parte das células que se encontram  na fase de repouso não sintetizam DNA devido à ausência de enzimas necessárias e às reservas  limitadas de desoxitimidina.  que  não  se  encontra  geralmente  nas  células  não  infectadas. a polimerase de RNA deve sintetizar ou estar activa pouco tempo depois da  fase  de  perda  da  cápsula  para  poder  regenerar  novas  moléculas  de  RNA  viral. pelo que existe uma restrição ou limitação da replicação  viral.   A  transcrição  é  regulada  pela  interacção  existente  entre  as  proteínas  específicas  de  união  do  DNA  ao  promotor  e  pelos  elementos  facilitadores  presentes  no  genoma  viral. Os genes mais precoces dos vírus são transcritos a partir da  Página 32 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Depois de ter sido sintetizada a RNA polimerase viral é produzida uma cadeia modelo de RNA‐.     Os genomas virais de RNA de senso negativo constituem os modelos para a síntese de  mRNA.     A replicação e a transcrição dos vírus de RNA são processos similares.  O  promotor e  os elementos facilitadores  dos vírus  possuem  sequências  semelhantes  às  que  se  encontram na célula hospedeira.  é  preciso  transportar  uma  polimerase  viral  juntamente  com  o  genoma. As unidades de mRNA são transcritas enquanto se encontram neste  núcleo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  desoxirribonucleases. o que permite a união à célula dos factores de activação da  transcrição e da polimerase de RNA dependente de DNA. As cadeias negativas dos segmentos de genoma são utilizadas como modelos do mRNA  de modo semelhante ao que ocorre nos vírus de RNA‐.  polimerases  e  outras  enzimas  da  célula  hospedeira  para  a  síntese  da  mRNA viral.     Em alguns tecidos as células expressam as proteínas de união ao DNA necessárias para  activar a transcrição dos genes virais.    As  principais  limitações  da  replicação  dos  vírus  de  DNA  são  a  disponibilidade  da  polimerase de DNA e de desoxirribunocleótidos.  Durante  a  replicação  e  transcrição  forma‐se  uma  molécula  intermédia  de  replicação  de  RNA  de  dupla  cadeia.  Por  outro  lado  é  necessário  sintetizar uma cadeia de RNA de senso positivo para servir de modelo para a síntese de RNA  viral.  O genoma de vírus de RNA deve codificar as polimerases de RNA dependente de RNA  (replicases  e  transcriptases).    Os reovírus possuem um genoma de RNA de cadeia dupla e processos de replicação e  transcrição mais complexos.  o  que  propicia  um  maior  número de erros que poderão causar mutações. O RNA+ livre é capaz de sozinho iniciar a infecção.    Os  genomas  virais  de  RNA  de  senso  positivo  actuam  como  mRNA  unindo‐se  aos  ribossomas e dirigem a síntese de proteínas.  o  que  se  deve  ao  facto  de  a  célula  não  possuir  um  mecanismo  próprio  capaz  de  levar  a  cabo  este  processo.  Tendo  em  conta  que  o  RNA  se  degrada  com  relativa rapidez. A polimerase de RNA dos reovírus formam parte do núcleo viral  na face interna da cápsula.  O  genoma  de  RNA  de  cadeia  de  senso  negativo  não  é  infeccioso  por  si  só.  Assim  sendo  todas  as  RNA  polimerase  virais  funcionam  a  um  ritmo  intenso.    Os aerovírus possuem um genoma circular de duplo sentido com sequências positivas  adjacentes a sequencias negativas. sendo que por  regra geral o genoma viral é composto por uma molécula de mRNA (RNA+) ou um modelo de  mRNA  (RNA‐).   Como  excepção.  Uma  porção  do  genoma  forma  uma  estrutura  de  RNA denominada ribocima a qual ataca a molécula de RNA circular para produzir mRNA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  cadeia  de  sentido  negativo  do  genoma.  o  genoma  de  RNA  replica‐se  no  núcleo  mediado  por  uma  polimerase  de  RNA  II  dependente  de  DNA  da  célula  hospedeira.    Fig.    Apesar  de  os  retrovírus  contarem  com  um  genoma  de  RNA  de  senso  positivo  não  possuem meios para replicarem o seu RNA no citoplasma. os deltavírus possuem um genoma circular em forma de bastão e uma cadeia  de  RNA  de  cadeia  simples  que  apresenta  um  alto  grau  de  hibridação  consigo mesmo. 15 ‐ Classificação dos Vírus. Em lugar disso possuem moléculas  de tRNA e uma transcriptase reversa.  e  os  genes  mais  tardios  a  partir  da  molécula  intermediária de comprimento completo.     Por fim. Tipos de Genoma e Replicação            Página 33 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  16 ‐ Estrutura dos Vírus de DNA  Grupo IV – Vírus de RNA de Cadeia Simples. Citomegalovírus  (CMV).  2. Reoviridae – Reovírus e Rotavírus. Adenoviridae – Adenovírus.  3. Senso Positivo:  1. 17 ‐ Estrutura dos Vírus de DNA  Fig. Astroviridae – Astrovírus. Varicella Zoster (VZV). Parvoviridae – Vírus B19.  nomeadamente o seu material genético:    Grupo I – Vírus de DNA de Cadeia Dupla:  1. Caliciviridae – Norwalk e Hepatite E (HEV).  3. Picornaviridae – Poliovírus.  2.  Herpesviridae – Herpes Simplex (HSV).  4. Senso Negativo:  Página 34 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Hepatite A (HAV) e Enterovírus. Rinovírus.    Grupo II – Vírus de DNA de Cadeia Simples:  1.  4.    Grupo V – Vírus de RNA de Cadeia Simples. Papovaviridae – Papillomavirus. Hepatite C (HCV).  6. Coronaviridae – SARS. Poxviridae – Varíola e Vaccinia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Classificação dos Vírus Segundo Baltimore     Esta classificação pretende facilitar a divisão dos vírus consoante as sua características.    Fig. Togaviridae – Rubéola. Hepatite G (HGV) e Febre Amarela. Flaviviridae – Dengue.  5. Epstein‐Barr (EBV).    Grupo III – Vírus de RNA de Cadeia Dupla:  1.   Papeira  e  Vírus  Respiratório  Sincicial. Senso Positivo. Bunyaviridae – Encefalite da Califórnia e Febre Hemorrágica. 18 ‐ Estrutura dos Vírus de RNA    Síntese das Proteínas Virais    Todos os vírus dependem de ribossomas. Bornaviridae – Doença de Borna. Paramyxoviridae  –  Parainfluenza. de Transcrição Reversa (com um  RNA intermediário na replicação):  1. Rhabdoviridae – Raiva. Arenaviridae – Coriomeningite Linfocítica e Febre de Lassa. do tRNA e dos mecanismos de modificação  pós‐tradução da célula hospedeira para produzir as suas proteínas.  Após  isto  a  poliproteína  é  degradada  por  diversas  proteases  virais  e  celulares até formar proteínas funcionais.  5. Diplóide. Em muitos casos a concentração de mRNA viral é tão elevada  Página 35 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   A diferença do que ocorre no ribossoma bacteriano e no ribossoma eucariota consiste  em  grande  parte  no  facto  de  o  primeiro  permitir  a  tradução  de  um  mRNA  policistrónico  enquanto o segundo apenas permite produzir uma proteína continua. Hepadnaviridae – Hepatite A (HAV)    Fig.  de  Transcrição  Reversa (com DNA como intermediário na formação das proteínas):  1. Retroviridae – HIV e Leucemia das Células T Humana (HTLV‐1).    Grupo VII – Vírus de DNA de Cadeia Dupla.  o  genoma  é  lido  e  traduzido  pelo  ribossoma  numa  poliproteína  gigante.  3.     Grupo VI  –  Vírus de  RNA  de  Cadeia Simples. Filoviridae – Ébola e Marburg  6.  2.  4.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  1.  No  caso  dos  vírus  de  RNA+.  Sarampo. Orthomyxoviridae – Influenza.  7.     Os  vírus  utilizam  diferentes  tácticas  para  facilitar  a  tradução  preferencial  dos  seus  mRNA em prol do mRNA celular. Circular.  em contrapartida  os vírus com invólucro fazem‐nos através de gemulação a partir da membrana plasmática sem  que ocorra a morte celular. O virião é formado a partir de unidades pré‐fabricadas e de pequeno tamanho  que  rodeiam  o  genoma  para  formar  uma  entidade  funcional.  glicolisação.  Libertação dos Vírus    Durante  o  processo  de  montagem  os  vírus  podem  produzir  erros.  isto  apenas  é  possível  pois  pode  existir  uma  elevada  concentração de partículas não infecciosas.    ‐  Síntese  de  mRNA  tardio  e    proteínas estruturais.  A  fosforilação  pode  ser  conseguida  por  intermédip  de  proteínas  cinases  celulares  ou  virais  e  constitui  um  dos  principais  meios  de  activação ou inactivação das proteínas virais.  Perda do Invólucro  ajudado  por  proteínas  de  suporte  ou  por  outras  que  Síntese de Macromoléculas:  estão  activas  e  libertam  energia  durante  a  proteólise.    ‐  Síntese  de  mRNA  precoce  e  Como  exemplo  temos  a  excisão  da  proteína  VPO  que  proteínas não estruturais.    Montagem     A  montagem  de  um  virião  ocorre  de  um  modo  análogo  à  de  um  quebra‐cabeças  tridimensional. o que  impede a tradução dos produtos  celulares.  solidifica a cápsula.  Formam‐se  assim  viriões vazios e outros contendo o genoma.  como  é  o  caso  do  adenovírus  que  bloqueia  a  saída  do  mRNA  do  núcleo.  Existem  outros  mecanismos  mais  complexos.  atravessam  a  membrana  por  meio  de  transporte  Montagem do Vírus  vesicular.     Este  processo  inicia‐se  com  a  síntese  das  Etapas da Replicação do Vírus  subunidades  necessárias  e  quando  a  concentração  Reconhecimento da Célula‐Alvo  celular  de  proteínas  estruturais  é  suficiente  para  União  impulsionar  este  processo  do  ponto  de  vista  Penetração  termodinâmico  ele  pode‐se  iniciar  e  ser.  o  que  pode  levar  a  que  estas  partículas  que  não  são  infecciosas  ocupem  a  maquinaria  de  que  o  vírus  necessita  para  se  replicar  normalmente  e  desta  forma  evitar  a  multiplicação  viral  propriamente  dita. como é o caso da  fosforilação. este por sua vez    ‐ Replicação do Genoma.  Cada  parte  do  vírus  possui  unidades  de  reconhecimento  que  lhe  permitem  interagir  com  as  outras  estruturas  para  formarem o produto viral.  acilação  e  sulfatação.  ou  não.  Outros  como  o  vírus  herpes  inibe  a  síntese  de  macromoléculas celulares e induz a degradação do mRNA e DNA da célula.  por  exocitose  ou  por  gemulação a partir da membrana plasmática.   Regra geral os vírus de cápsula nua são libertados após a lise celular.  vai levar á libertação do péptido VP4.  Página 36 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  as    ‐  Modificação  pós‐traducional  das  glicoproteínas  virais  sintetizadas  e  processadas  proteínas.  É  de  salientar  a  existência  de  sequências  na  glicoproteínas  virais  que  lhes  permite  serem incluídas tanto no retículo endoplasmático rugosos como a sua glicolização.    Algumas proteínas virais necessitam de modificações pós‐tradução. A aquisição de invólucro produz‐se depois da  Gemulação dos Vírus com Invólucro  associação  da  nucleocápsula  às  regiões  da  membrana  celular que contêm glicoproteínas virais – gemulação.    Libertação    Os  vírus  podem  ser  libertados  das  células  por  lise  celular. Desta forma irá aumentar a relação partícula/vírus  infeccioso.  No  caso  de  vírus  com  invólucro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  que  ocupa todos os ribossomas existentes na célula.     As mutações que ocorrem nos genes essenciais são denominadas mutações letais.  diferentes  antigénios  ou  diferenças  nas  suas  propriedades  estruturais  ou  funcionais.  mas  por outro  lado  esta  também  se  pode  propagar  por meio  de  pontes  intercelulares. diferem no tipo de tecido ou espécie de célula‐ alvo que podem infectar.  Estas  variantes  podem  ser  identificadas  por  sequências  de  nucleótidos.    Os erros na fase de replicação do genoma viral produzem numerosas mutações.     As várias estirpes virais individuais ou mutantes são seleccionadas pela sua capacidade  de  utilizar a maquinaria das células do organismo hospedeiro e  de  suportar as condições do  ambiente que os rodeia. Algumas das propriedades que regulam esta selecção encontra‐se a  velocidade  de  crescimento  da  célula‐alvo  e  de  expressão  das  proteínas  necessárias  ao  vírus.  Uma  pequena  vantagem  selectiva  pode  facilmente  levar  a  que  uma  estirpe  passe  a  ser  a  predominante até que outra adquira propriedades mais favoráveis. A troca genética intramolecular ocorre entre os vírus ou entre o vírus  e o hospedeiro – recombinação. são variações que causam infecções menos graves.  que  diferem  dos  vírus  do  tipo  selvagem  no  tamanho  ou  no  aspecto da célula infectada.  sendo  que  no  processo de gemulação os vírus primeiro associaçam‐se às membrana da célula adquirindo o  seu invólucro.  ‐ Mutantes Condicionados.  o  que  acarreta  o  aparecer  de  novas  estirpes  virais  ou  com  propriedades  diferentes  dos  vírus  progenitores  ou  vírus selvagens.    Os  vírus  com  genomas  segmentados  formam  estirpes  híbridas  quando  uma  célula  é  infectada por umas mais do que uma estirpe – reordenamento.       Reiniciação do Ciclo de Replicação     Regra geral os vírus libertados para o meio extracelular são responsáveis pela iniciação  de  novas  infecções.  por  fusão  de  uma  célula  com  outra  (induzida  pelo  vírus)  ou  por  transmissão  vertical. o que  é devido a uma baixa fidelidade da polimerase viral e da rápida velocidade com que ocorre a  replicação  do  genoma.    Página 37 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Genética Viral    Os  genomas  virais  sofrem  com  facilidade  mutações  espontâneas. como é o caso dos mutantes sensíveis à temperatura.  ‐ Imitantes Atenuados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Estes  dois  processos  são  os  mais  eficientes  para  a  libertação  viral. como é o caso da resistência a fármacos.   As mutações podem produzir:  ‐  Mutantes  em  Placa. ao  não ser capazes de se replicar são facilmente assimilados. e só depois são libertados por exocitose. na generalidade todas as outras podem conduzir  uma situação de vantagem selectiva.    Também podem surgir novas estirpes virais por meio de interacções entre os vírus ou  entre os vírus e a célula.  ‐ Mutantes de Espectro de Anfitriões.  Grande  parte  das  mutações  não  são  nocivas  para  o  vírus  sendo  que  apenas  aquelas  que  afectam  genes  essenciais podem resultar na sua inactivação.  Para  agravar  esta  situação  os  vírus  não  possuem  mecanismos  de  correcção dos erros resultantes da replicação.     Página 38 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vectores Virais para o Tratamento     Os  vírus  manipulados  geneticamente  podem  constituir  excelentes  sistemas  de  administração de genes estranhos. Os vírus podem ainda ser usados para realizar terapias de  substituição  de  genes. que pode estar sob o controlo do promotor viral ou de  um específico para o tecido alvo.  Geralmente os vectores virais são vírus defeituosos em que o seu factor de virulência  foi substituído por um gene estranho.  como  vacinas  ou  ainda  como  “assassinos”  direccionados  para  determinados tumores.   Estas  terapias  prometem  inovar  na  medicina  pois  permitem  integrar  sequencias  de  genoma  de  interesse  no  DNA  da  célula  alvo  de  uma  forma  eficiente  que  geralmente  é  feita  com as sequencias virais pelos vírus.     Taxonomia.  ‐ Apesar de existir um elevado número de formas de fungos descritos.    É  importante  referir  que  os  fungos  não  possuem  uma  elevada  patogenecidade.  sendo  que  no  caso  de  serem  microrganismos  patogénicos podem ser prejudiciais para o hospedeiro.    Os fungos podem ser unicelulares ou pluricelulares.  ‐ São a principal causa das doenças em plantas.  e  uma  membrana  celular  em  que  o  ergosterol  substitui o colesterol como principal componente esteróide.    A  taxonomia  dos  fungos  é  baseada  na  sua  morfologia  e  na  forma  de  produção  de  esporos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Propriedades dos Fungos  Os fungos representam um grupo ubíquo e diverso de microrganismos que se dedica  principalmente à degradação de matéria orgânica. subsistem pela degradação da matéria morta ou em degradação. apenas causam infecção no caso do hospedeiro se encontrar num estado  imunossuprimido.    Os  fungos  são  na  sua  maioria  seres  anaeróbios.  ‐ Simbióticos. e Malassecia Furta.  ‐ Parasitas.  enquanto  as  bactérias  apenas  necessitam de minutos para de dividirem.  pois  é  necessário  um  tempo  de  incubação  e  características  diferentes  se  estivermos perante uma patologia causada por um fungo. desenvolvem‐se numa relação estreita em que um dos participantes da  associação beneficia desta e o outro não é prejudicado nem beneficiado.  são  oportunista. estabelecem‐se no interior de um hospedeiro e dele obtêm benefícios sem  causar  qualquer  vantagem  para  o  hospedeiro.    Os fungos são heterotróficos e como tal podem ser:  ‐ Saprófitos.  Estas  características  adquirem  uma  elevada  importância  a  quando  do  pedido  de  um  exame  micológico.  ‐ Comensais.  não  possuem  membrana  externa  (gram‐positivos).  com  excepção da Candida spp. ou seja. são menos de  100 as estripes que estão associadas a doenças humanas.  ‐ Causam o apodrecimento dos alimentos. vivem em grupos e obtêm vantagens dessa associação.  Uma  das  grandes  diferenças  entre  bactérias  e  fungos  é  o  facto  de  estes  possuírem  um  tempo  de  geração  muito  prologado  (horas).  São  microrganismos  eucariotas  que  se  distinguem  dos  outros  eucariotas  pela  presença  de  uma  parede  rígida  formada  por  quitina  e  glucano.   Outra  das  grandes  diferenças  é  que  nos  fungos  as  infecções  são  exógenas.    Os fungos co‐habitam em quase todos os ecossistemas. Estrutura e Replicação     Os  fungos  são  classificados  segundo  um  reino  próprio.  o  reino  dos  Fungos.    Relativamente à sua morfologia os fungos podem dividir‐se em:  Página 39 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o que é provado por algumas  das suas características e manifestações:  ‐ São responsáveis pela biodegradação do meio ambiente.   ou  patogénica. 6‐25 µm. consoante se encontra na sua  forma  ambiental. conidias  sexuais contidas em estruturas  especializadas ou no interior da  hifa  Assexuada: produção de  conidias por gemulação a  partir de uma célula mão ou  fragmento de hifa  Sexuada: não identificada    Página 40 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Trichophyton  Pneumocystis  Basidiomicetos  Deuteromicetos  Filobasidiella  (forma sexual  de  Cryptococcus  neoformans)  Candida.  Basidiobolus  Morfologia  Hifas cenocíticas de parede  delgada.  Mucor. esporos no interior do  esporangio.  Classe dos  Género  Microrganismos  Representativo  Cigomicetos  Rhizopus. hifas  septadas.  possuem  características  de  filamentosos  ou  de  leveduras. 19 ‐ Morfologia dos Fungos  reproduzem‐se por gemulação ou fissão. com lados  paralelos. que ao agruparem‐se conforme  as suas semelhanças passam a designar‐se micélio.  contrariamente  aos  anteriores  possuem  uma  maior  patogenecidade  em  prol  de  uma menor potencialidade para causar alergias. hifas  septadas.  Bipolaris  Formas tróficas e estruturas tipo  Assexuada: fissão binária  quisto  Sexuada: fusão de estirpes  compatíveis para formar um  zigoto.  Histoplasma.    Do  ponto  de  vista  morfológico  as  leveduras  Fig. esporos (conidias) no  interior de conidióforos  Reprodução  Assexuada: produção de  esporangiosporos no  interior do esporangio  Sexuada: produção de  cigosporos formados por  fusão de estirpes  compatíveis  Assexuada: produção de  conidias  Sexuada: ascosporos  formados numa estrutura  especializada denominada  ascus  Ascomicetos  Archiascomicetos  Saccharmyces.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐  Fungos  Filamentoso  (ex.  ‐  Leveduras.  algumas  espécies do  género  Aspergillus. de modo a que a célula mãe perde uma porção de si  mesma  para  produzir  uma  célula‐filha.  Bolor).  respectivamente. seudohifas.  Cryptococcus.  As  células  filhas  podem  desenvolver‐se  e  formar  pseudohifas. umas estruturas  radiculiformes chamadas  rizóides são características de  alguns géneros  Leveduras de gemulação. Sendo que na maior parte dos casos as leveduras são unicelulares  Por  sua  vez  os  fungos  filamentosos  são  geralmente  pluricelulares  formados  por  estruturas  tubolares  –  hifas  ‐  cujas  extremidades  se  alargam  por  um  processo  denominado  extensão apical.  Coccidioides. As hifas podem ser cenocíticas ou septadas.  ‐  Dimórficos.  compartimentalização de  esporos no interior do  quisto  Hifas que produzem  Sexuada: fusão de núcleos  basidioporos  compatíveis seguida de  meiose para formar  basidiosporos  Leveduras de gemulação.  estes  por  sua  vez  são  pouco  patogénicos  no  entanto  constituem uma elevada causa de alergias. Absidia.  Aspergillus.   os  quais  podem  ser  sexuais ou assexuais.  são  produzidas  micélios  aéreos.  e  ao  manterem‐se podem originar abcessos. que se projectam para o exterior e permitem a disseminação dos esporos. a quebra do cabelo. úlceras ou fístulas. Por outro  existem  os  micélios  vegetativos  que  se  desenvolvem  no  sentido  da  superfície  onde  estão  apoiados e têm como função a nutrição e a disseminação de toxinas.  As  infecções  da  pele  causadas  por  estes  microrganismos  denominam‐se  dermatofitoses.  Os  fungos  acedem  aos  tecidos  mais  profundos  por  intermédio  de  traumatismos.    Micoses Cutâneas    As micoses cutâneas são infecções na camada queratinizada na pele. Os fungos que produzem esporos sexuais denominam‐se telemorfos e os  que produzem assexuais designam‐se por anamorfos. Geralmente ocorre uma resposta.    Micoses Subcutâneas    Estas afectam as camadas mais profundas da pele. lesões anelares na  pele.                      Página 41 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia   Quando  crescem  em  ágar  ou  noutras  superfícies  sólidas. o músculo e  o tecido conjuntivo.  Os  fungos  reproduzem‐se  mediante  a  formação  de  esporos. por sua vez abrangem um maior espectro de fungos possíveis causadores.  Como sinais e sintomas temos a descamação da pele. o engrossamento e perda de coloração das unhas. a  hiperplasia epetilomatosa. do cabelo e das  unhas.  Estas  infecções  podem  provocar  uma  resposta  imunitária  e  tornar‐se  sintomáticos. como o estrato córneo.  que possuem um complexo mecanismo de extorsão tubular  (túbulo  polar). tendo um sistema digestivo incompleto. como é o caso do único que infecta humanos – Balantidium coli. de corpo alongado e simetria  bilateral. é  constituído pelos ciliados.  Os  protozoários  compreendem  os  animais  nos  quais  todas  as  funções  vitais  ocorrem em uma única célula.    Os protozoários são microrganismo simples cujo tamanho varia de 2 a 100 µm.  mas  nenhum  apresenta  sistema  circulatório.  A  locomoção  é  respectivamente feita através da emissão de pseudópodes e do batimento dos flagelos.  que  possuem  corpos  em  forma  de  folha.  Os  sexos  são  separados  e  possuem  um  sistema  digestivo  completo.  a  célula  contem  numerosas  organitos. O seu  protoplasma  é  revestido  por  uma  membrana  celular.  Podem  ser  parasitas intestinais ou infectar sangue e tecidos.  que  é  acelular  e  pode  ser  lisa.  espinhos  ou  tubérculos. Poderam  nalguns  casos  apresentar  sistema  digestivo.  eram  antigamente  classificados  como  esporozoários.  A  classificação  dos  parasitas  tem  como  base  a  morfologia  das  estruturas  intracitoplasmásticas.  ventosas. mas são geralmente mais curtos e numerosos.  dentes  ou  placas.  Os  helmintos  possuem  um  sistema  nervoso  e  um  sistema  excretor  primitivos. Este sub‐reino pode dividir‐se em:  ‐  Sarcomastigophora.  A  sua  superfície  externa  pode  ser  recoberta  por  uma  película  protectora.  o  tipo  de  organitos  de  locomoção  e  o  modo  de  reprodução.  São  unicelulares  e  possuem  organitos  na  sua  extremidade  apical  que  produzem  substância  que  ajudam a penetrar nas células do hospedeiro e dessa forma tornar‐se um parasita intracelular. Deste  sub‐reino  destacam‐se os seguintes grupos:  ‐ Helmintos. que é constituído por microrganismos arredondados que possuem corpos  cilíndricos.  Estes  cílios  são  estruturalmente  semelhantes a flagelos.  utilizado  para  injectar  o  material  infectante  (esporoplasma)  nas  células  do  hospedeiro.    Classificação e Estrutura    Os parasitas dos seres humanos são classificados no reino Animalia e divididos em dois  sub‐reinos: Protozoa e Metazoa.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Propriedades dos Parasitas    A parasitologia é o estudo dos animais invertebrados que têm a capacidade de causar  doença nos seres humanos e noutros animais.  A  sua  maioria  são  hermafroditas.   ‐  Apicomplexa.  Quanto  aos  seus  órgãos  de  locomoção  vão  desde  simples  anexos  citoplasmáticos  ou  pseudópodes  a  estruturas como flagelos ou cílios. são organismos complexos.  apresentar  sulcos. e podem ser divididos em:     ‐  Trematódes. multicelulares.  como  o  núcleo.  São  regra  geral  caracterizados pelos seus esporos. Os metazoários são animais multicelulares cujas funções vitais  ocorrem em estruturas celulares organizadas em tecidos e sistemas orgânicos.  Este  grupo  divide‐se em dois filos:  ‐ Nematoda.  Os  helmintos  podem  possuir  estruturas  de  fixação  como  é  o  caso  de  ganchos.  ‐ Platyhelminthes.  que  compreende  as  amibas  e  os  flagelados.  ‐  Microspora.    Os metazoários  incluem todos os animais que  não são protozoários. Alguns ciliados podem  ser multi‐nucleados.  são  frequentemente  denominados  esporozoários  ou  coccídios. são elementos achatados.  Página 42 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐  Ciliophora.  incluindo  um  núcleo  revestido  por  membrana  e  outros  organitos  membranares. tal como o nome  indica a sua locomoção é  feita  por  intermédio  do  batimento  coordenado  dos  cílios.  podendo  estar  envolvidos  directamente  nos  processos  patológicos  invasivos  ou  superficiais.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    ‐  Cestódeos. Os  flagelados e os ciliados geralmente  ingerem alimento num local  ou  estrutura  definida  –  peristoma  ou  citóstoma. Os que não conseguem formar quistos podem ser transmitidos directamente de um  hospedeiro para outro ou necessitarem de um vector artrópodo para completar os seus ciclos  de vida.  moscas.  os  ameboflagelados  e  outros  protozoários  realizam  a  assimilação  através  de  processos  simples.  A  sua  relevância  clínica  baseia‐se  na  possibilidade  de  injectarem  toxinas  através  de  picadas  dolorosas.  e  no  adulto  possuírem 4 pares de patas. de cor branca.   A  respiração  da  maioria  destes  microrganismos  é  preferencialmente  anaeróbio. como os mosquitos.  é  constituída  por  formas  terrestres.    Fisiologia e Reprodução    Relativamente aos Protozoários.    Muitos protozoários parasitas desenvolveram mecanismos que lhes permitem evadir‐ se  do  sistema  imunológico. comparados com os 3 pares nos insectos.  Existem cinco grupos principais de artrópodos:    ‐ Chilopoda. que de outra forma perante a necessidade de saírem do  interior  do  organismo  hospedeiro  viriam  as  suas  possibilidades  de  sobrevivência  muito  reduzidas.    A  reprodução  entre  protozoários  é  geralmente  por  divisão  binária  simples  –  merogonia  –  no  entanto  o  ciclo  de  vida  de  alguns  pode  incluir  divisões  múltiplas  –  esquizogonia  ou  alterando  com  períodos  de  reprodução  sexuada  –  esporogonia  ou  gametogonia. é constituída por formas terrestres.  como  é  o  caso  da  constante  mudança  dos  antigénios  da  sua  superfície.  Esta  estrutura  é  revestida  por  uma  espessa  parede  celular  externa.    ‐  Arachnida.  Outros  protozoários.  é  constituída  por  formas  aquáticas. como é o caso das centípedes.  o  que  a  protege  de  possíveis  agressões físicas e químicas. é constituído pelo maior número de animais do reino Animalia.  aranhas  e  escorpiões.  Diferem  dos  insectos  por  não  apresentarem  asas  nem  antenas. Esta estrutura adquire uma elevada importância no processo de  reprodução de muitos protozoários.  como  os  caranguejos.    ‐  Crustacea. Muitos são hospedeiros intermediários de vários helmintas intestinais  ou do sangue e tecidos.    ‐ Insecta.  exigindo  a  assimilação  de  nutrientes  orgânicos.  vespas  e  formigas. Os seres humanos servem como hospedeiros intermediários.    ‐ Pentastomida.  como  é  o  caso  dos  microsporídios intracelulares assimilam os nutrientes através de difusão. são endoparasitas sugadores de sangue.  são  por isso anaeróbios facultativos. e constituído pelo cefalotoráx e  abdómen.  muitos  protozoários  desenvolvem  uma  forma  de  quisto  que  é  metabolicamente  menos  activa. que quando adultos  apresentam um corpo cilíndrico ou achatado.  A  sua  nutrição é feita por difusão através das paredes do corpo.  As  asas  e  antenas  estão  presentes. as suas necessidades nutricionais são na sua maioria  simples.  têm  a  forma  de  fita  e  apresentam  um  corpo  constituído  por  segmentos  ou  proglotes.  ou  indirectamente  como  hospedeiros  intermediários  e  vectores  de  muitos  agentes  infecciosos.  como  é  o  caso  da  pinocitose ou fagocitose.  camarões e copédopos.  piolhos.    Página 43 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  os  adultos  possuem 3 pares de patas.  pulgas.  Todos  são  hemafroditas  e  desprovidos  de  sistema  digestivo. é constituída por formas aquáticas e terrestres.  como  ácaros.  As  amibas.  Tendo  em  vista  a  sua  sobrevivência  em  ambientes  adversos  e  extremos.  ‐ Artrópodos.   sendo  esta  a  forma  mais  habitual  de  reprodução.  existe  um  macho  e  uma  fêmea  distintos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Passando  agora  para  uma  análise  dos  Metazoários.  existe  ainda  a  possibilidade  de  gerar  indivíduos  já  completamente  formados  (ovíparos  vs.  vivíparos).  podendo  depositar  cerca  de  200. Grande parte  destas necessidades energéticas destina‐se ao processo reprodutivo.     A  maior  parte  destes  elementos  são  muito  férteis.  podendo  ainda  secretar  enzimas  que  destroem  as  células  do  hospedeiro  e  neutralizam  os  mecanismos imunológicos e celulares de defesa.  É  importante  salientar  que  as  larvas  e  os  parasitas  adultos  são  sempre  morfologicamente  distintos.  verificamos  que  as  suas  necessidades  nutricionais  incluem  a  ingestão  activa  de  tecidos  ou  líquidos  do  hospedeiro. embora o estado larvar possa necessitar de oxigénio.  ou  seja.  Como  já  acontecia  nos  protozoários  a  respiração  do  helmintos  é  primariamente anaeróbia.    A principal barreira protectora para os helmintos é  a sua camada externa resistente.000  ovos  por  dia.  e  em  particular  dos  Helmintos.  que  possuem  um  corpo  segmentado. Todos possuem um revestimento externo de  quitina que  é  denominado  de exoesqueleto.  diversos  apêndices  articulados  pareados  e  sistemas  digestivo e  nervoso  bem  desenvolvidos.                                                    Página 44 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Centrando‐nos  agora  nos  Artrópodos.  A  respiração  das  formas  aquáticas é  feita  por intermédio de  brânquias.  Os  sexos  são  separados. e  nas formas terrestres  através de  estruturas  corporais tubulares. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Bacteriologia                                                              Página 45 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . .     No entanto existem aberturas naturais nestas barreiras que são protegidas por defesas  naturais como o muco e o epitélio ciliado que revestem o trato respiratório superior.  epitélio  ciliado. As bactérias oportunistas causam doenças apenas  em pessoas que se encontram num estado de imunossupressão. a lisozima  e outras substâncias antibacterianas presentes nas lágrimas e no muco.  como  é  o  caso  das  bactérias  gram‐negativas  que  são resistentes ao ácido gástrico e à bílis.  algumas  possuindo  secreções  com  substâncias  antimicrobianas  (lisozima).  As  bactérias  virulentas  possuem  mecanismos  que  promovem  o  seu  crescimento  causando lesão no organismo hospedeiro.    A  estirpe  e  o  tamanho  do  inoculo  são  factores  importantes  para  a  determinação  da  patologia associada ao microrganismo. Adesão e Invasão    As  bactérias  podem  utilizar  mecanismos  específicos  para  aderir  e  colonizar  as  diferentes  superfícies  do  corpo  do  hospedeiro. e por fim o ácido e a  bílis  presentes  no  trato  gastro‐intestinal.    Outro dos métodos utilizado por algumas bactérias para aumentar a sua capacidade de  colonização  é  a  produção  de  um  biofilme  que  é  particularmente  abundante  em  dispositivos  cirúrgicos  como  válvulas  artificiais  e  todo  o  tipo  de  próteses.  etc).  muco.    Entrada das Bactérias no Corpo Humano    Os  mecanismos  de  defesa  e  as  barreiras  naturais  (pele.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mecanismos Envolvidos na Patogenia Bacteriana  Muitos  dos  mecanismos  desenvolvidos  pelas  bactérias  são  adquiridos  por  características  genéticas  que  constituem  factores  de  virulências.  O  corpo  humano  é  colonizado  por  inúmeros  microrganismos.    Página 46 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  estes  aumentam  a  capacidade das bactérias de causarem doença.  produção  de  vitaminas  e  protecção  do  hospedeiro  contra  a  colonização  por  microrganismos patogénicos.  Grandes  partes  destas  proteínas  encontram‐se  nas  extremidades das fímbrias e ligam‐se fortemente a determinadas oses presentes nos tecidos.  muitos  dos  quais  realizando  importantes  funções  para  os  seus  hospedeiros.  Perante  estas  defesas  adicionais  muitas  bactérias  desenvolveram  mecanismos  de  resistência.  o  seu  conjunto  denomina‐se  ilhas  de  patogenidade  e  não  são  mais  do  que  as  regiões  cromossómicas  onde  podemos encontrar os genes que codificam os factores de virulência associados à bactéria.  As bactérias possuem adesinas que se ligam a receptores específicos da superfície do  tecido.  como  ajuda  na  digestão  de  alimentos.  constituem  obstáculos à entrada das bactérias no nosso corpo.  o  que  impede  a  sua  remoção.    Existe  um  conjunto  de  genes  que  codificam  todos  estes  factores.  Este  biofilme  consiste  de  uma  rede viscosa de polissacarídeos que mantém as células unidas entre si e á superfície adjacente.  estes  mecanismos  de  aderência  permitem  muitas vezes que locais dificilmente colonizáveis o sejam.     Colonização.    Apesar  da  existência  de  barreiras  físicas  muitas  das  bactérias  conseguem  penetrar  através delas destruindo a própria barreira ou invadindo as células que a constituem.   este  tipo  de  ligações  e  activação  pode  desencadear  reacções  graves  através  da  libertação de grandes quantidades de citocinas.  nas infecções com bactérias  gram‐positivas  ocorre  a  libertação  de  peptidoglicano  e  seus  derivados.    Sabe‐se  que  a  cápsula  é  um  dos  factores  de  virulência  mais  importantes. As toxinas são constituídas por componentes  da  parede  celular.  ou  até  mesmo  crescendo dentro das células e dessa forma evitar as resposta do hospedeiro.  inactivando  ou  escapando  ao  sistema  de  complemento  e  dos  anticorpos.  este  fenómeno  pode  resultar  dos  subprodutos  do  crescimento bacteriano. Por outro lado  existem bactérias que produzem activamente enzimas degradativas que destroem os tecidos  envolvidos  fornecendo  alimento  para  os  microrganismos  e  permitindo  a  sua  disseminação  e  invasão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Acções Patogénicas das Bactérias    A acção patogénica das bactérias pode ser divida nos seguintes meios de acção:  ‐  Destruição  dos  Tecidos. como é o caso dos ácidos resultantes da fermentação.    Grande parte dos mecanismos de escape baseia‐se no crescimento intracelular ou na  variação dos seus antigénios. onde se inclui o mimetismo antigénico. ocorre nos casos em que os sintomas de uma infecção bacteriana  são produzidos por uma exacerbada resposta imunológica ou inflamatória desencadeada pela  infecção.  ‐ Endotoxinas e outros Componentes da Parede Celular. são proteínas sintetizadas por bactérias gram‐positivas e gram‐negativas  e incluem enzimas citolíticas e as proteínas que se ligam a receptores. a resposta a esta pode  ser sentida muito distante do local de infecção pelos microrganismos produtores. Nalguns exemplos esta mesma  cápsula  é  composta  por  moléculas  que  mimetizam  os  nosso  tecidos.    Mecanismos de Escape das Defesas do Hospedeiro     As  bactérias  desenvolveram  mecanismos  para  escapar  às  principais  defesas  antibacterianas  evitando  o  seu  reconhecimento  e  destruição  pelas  células  fagocíticas.  ocultando  o  microrganismo e impedido o seu reconhecimento por parte do nosso sistema imunitário.  enzimas  degradativas  e  proteínas  específicas  de  ligação  a  receptores  que  causam  reacções  toxinas  e  mediam  a  libertação  inapropriada  de  citocinas.  ‐ Toxinas. são os componentes bacterianos que prejudicam directamente os tecidos ou  desencadeiam actividades biológicas destrutivas. alterando a função da  célula e  podendo levar à sua morte.  Visto  que  uma  toxina pode  ser  disseminada sistémicamente  por meio da circulação.  ‐ Exotoxinas.  Página 47 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Imunopatogenia.  pois  é  um  factor de protecção contra o seu reconhecimento e fagocitose. Por outro lado o  LPS  é  um  activador  ainda  mais  poderoso  das  reacções  inflamatórias  de  fase  aguda. Existe um grupo especial de  toxinas  –  superantigénio –  que activam as células T através da ligação simultânea ao seu receptor e ao MHC II de outra  célula.  É  importante salientar que apenas as bactérias gram‐negativas produzem endotoxinas.  bem  como  de  ácido  teicóico e lipoteicóico que vão estimular a resposta pirogénica de fase aguda.  fazendo muitas vezes parte da flora normal do homem.  são  imóveis.    Das  bactérias  do  género  Staphylococcus  Coagulase‐negativas.  é  constituída  por  uma  frouxa  camada  de  polissacarídeos  que  apenas  é  observada  ocasionalmente  in  vitro. Outra das características relevantes é  o  facto  de  serem  catalase‐positivos.  como é o caso de infecções cutâneas.     O  Staphylococcus  saprophyticus  é  uma  espécie  responsável  por  apenas  um  tipo  de  infecção. A verificação da  presença  de  catalases  é  um  teste  simples  para  subdividir os vários géneros.  ‐ Staphylococcus hominis.  Gram)  Este  género  é  constituído  por  microrganismo patogénicos importantes e que causam um vasto leque de doenças sistémicas.    O  nome  Staphylococcus  vem  do  grego  staphylé  que  significa  cacho  de  uvas.    Fisiologia e Estrutura    A  estrutura  e  fisiologia  do  Staphylococcus  é  representada  pelos  seguintes  constituintes:  ‐  Cápsula.     As espécies mais abundantes associadas a doença humana são:   ‐ Staphylococcus aureus (15% da População é Portadora). a infecção urinária associada a mulheres jovens e em idade sexual activa.  ‐ Staphylococcus haemolyticus.  crescerem  num  meio  com  10%  de  cloreto  de  sódio  e  numa  temperatura entre os 18º e 40º. Apresenta um diâmetro entre  0.   ‐ Staphylococcus haemolyticus. Podem ou não ser  Fig.  as  que  habitualmente  vivem na pele são as mais importantes:  ‐ Staphylococcus epidermidis. 20 ‐ Staphylococcus aureus (Coloração de  capsulados e são imóveis.  ‐ Staphylococcus epidermidis.  Sabe‐se que além de ser o membro mais virulento do género é também o único que produz a  enzima coagulase. dos tecidos moles e das vias urinárias.5  a  1µm.  ‐ Staphylococcus saprophyticus.    A espécie Staphylococcus aureus é a mais abundante em patologias humanas e as suas  colónias  apresentam  uma  coloração  dourada  devido  à  presença  de  pigmentos  carotenóides.  mas  pensa‐se  que  in  vivo  ela  esteja  mais  presente  e  de  forma mais marcada.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Staphylococcus    Os  cocos  gram‐positivos  formam  um  grupo  heterogéneo  de  aproximadamente  21  géneros que colonizam o homem.  aeróbios  ou  anaeróbios  facultativos.  Este  nome  refere‐se  ao  padrão  que  estes  cocos  gram‐ positivos adquirem. A cápsula protege  as bactérias ao inibir a quimiotaxia e  fagocitose  dos  Página 48 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   aureus. também pode ser denominada esfingomielinase C e é uma enzima que  apresenta  especificidade  para  esfingomielina  e  lisofosfatidilcolina.  Contrariamente  ao  que  acontece  nas  bactérias gram‐negativas.  consequentemente a um efluxo de alguns iões e consequente intumescimento ou lise celular. hepatócitos.  é  constituída  por  proteínas. A toxina age integrando‐se nas regiões  hidrofóbicas  da  membrana  citoplasmática  do  hospedeiro.  sendo que grande parte das estirpes de S.  que  pode  também  ser  designado  por  coagulase  ligada.  Tanto  as  enterotoxinas  como  a  TSST‐1  pertencem  a  uma  classe  de  polipéptidos  conhecidos  como superantigénios.  mas  quando  associados  ao  peptidoglicano  estimulam  uma  resposta  humoral  específica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  microrganismos  por  parte  dos  leucócitos.  e  não  nos  restantes  coagulase‐negativos.  ‐  Peptidoglicano.  ‐  Membrana  Citoplasmática. Como meio de acção. É como que uma barreira osmótica para a célula e fornece um local de  fixação para as enzimas biossintéticas e respiratórias células.  Página 49 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  encontra‐se  apenas na superfície das estirpes de  Staphylococcus  aureus. como é o caso das proteínas de ligação ao colagénio  e à elastina.  é  ainda  um  importante  factor  de  aderência  das  bactérias a cateteres e materiais sintéticos.  aureus  produz  muitos  factores  de  virulência  incluindo  pelo  menos  5  toxinas  citolíticas.  a  superfície  externa  da  maioria  das  estirpes  de  S.    Patogenia e Imunidade    Toxinas Estafilocócicas  O  S. como é o caso dos eritrócitos.  levando  a  uma  aglutinação  dos  estafilococos. 8 enterotoxinas e a toxina 1 da síndrome do choque tóxico.  Esta  proteína  pode  ainda  ligar‐se  a  Fig.  Esta  proteína  liga‐se  ao  fibrinogénio  e  converte‐o  em  fibrina  insolúvel.  leucócito.  ‐  Proteína  A. 21 ‐ Estrutura da Parede Celular dos Staphylococcus  anticorpos  e  desencadear  a  activação do complemento.  ‐ Toxina Beta. Esta toxina desorganiza o músculo  liso dos vasos sanguíneos e é tóxica para muitos tipos celulares. São  imunógenos  fracos. 2 enzimas esfoliativas. o que a torna mais rígida e resistente.  lípidos  e  uma  pequena  quantidade de glícidos. plaquetas e células cultivadas. Vamos agora enumerar e salientar os aspectos mais importantes sobre  algumas das toxinas:  ‐ Toxina Alfa. O peptidoglicano tem uma actividade  idêntica  à  endotoxina. medeiam  a  fixação  dos  estafilococos  às  superfícies  mucosas  através  da  sua  ligação específica à fibronectina.  vai  estimular  a  produção  de  pirogénos  endógenos.  levando  à  formação  de  poros.  ‐ Ácidos Teicóicos.  aureus  contem  o  factor  de  aglutinação.  ‐  Coagulases  e  Outras  Proteínas  de  Superfície.  sendo  tóxica  para  várias  células.  ou  seja.  activa  o  complemento e leva à produção de interleucina 1 pelos monócitos.  Existem  outras  proteínas  que  podem  ser  importantes para a aderência aos tecidos. catalisa a hidrólise dos fosfolípidos da membrana em células que  se encontrem susceptíveis.  corresponde  a  metade  do  peso  da  parede  celular  e  é  uma  característica  comum  nas  bactérias  gram‐positivas.  A  detecção  da  presença  desta  proteína  é  o  principal  teste  de  identificação  do  S. aureus a produz. nas gram‐positivas a parede celular é constituída por camadas com  ligações cruzadas. esta pode ser codificada tanto num cromossoma como num plasmídeo.   ‐  Catalase. possui um amplo espectro de actividade citolítica.  o  que  leva  a  um  aumento da sensibilidade a esta toxina.  Esta  enzima  é  essencial  para  a  sobrevivência das bactéria pois permite degradar composto com alto poder oxidativo e que de  outra forma levariam à destruição do microrganismo.  ‐  Lipases. actuando como um detergente. semelhante à trombina.    Enzimas Estafilocócicas  Existe  um  vasto  conjunto  de  enzimas  que  nos  permitem  identificar  especificamente  uma estirpe ou género de bactéria através de análise bioquímica.  como  é  o  caso  de  serem  resistentes  ao  aquecimento  a  100ºC  por  30  minutos e à acção de grande parte das enzimas do tracto gastro‐intestinal.  algumas têm uma capacidade hemolítica.  Estas  toxinas  possuem  características  que  lhes  permitem  uma  longa  durabilidade.  ‐  Toxinas  Esfoliativas.  A  SSSS  é  típica  de  criança  de  idade  jovem.  sendo  que  existe  diversas  cadeias  e  por  isso  é  possível  codificar  6  diferentes  toxinas. por fim  existe igualmente a conversão de fibrinogénio em fibrina insolúvel.  é  um  mediador  da  síndrome  da  pele  escaldada  produzida  por  estafilococos  (SSS).  Quando  esta  se  encontra  ligada  à  parede  celular  pode  converter  o  fibrinogénio  em  fibrina  insolúvel.  sendo  produzida  por  causa todas as estirpes de S. bem como as estruturas membranosas celulares.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Toxina Delta.  ‐  Enterotoxinas. aureus. o que  vai levar à formação de  estafilotrombina.  Foram  identificadas  duas  formas  de  toxinas  esfoliativas  –  ETA  e  ETB  –  sendo  ambas  patogénicas.  sendo  caracterizada  por  dermatite  esfoliativa.  Esta  enzima ao degradar os lípidos permite a estes microrganismos sobreviver em meios sebáceos  Página 50 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Esta enzima possui a capacidade de dissolver coágulos de  fibrina. É importante referir que cerca de 90% das estirpes de S.  ‐  Fibrinolisina.  tal  como  o  nome  indica  degradam  lípidos  e  estão  presentes  em  todas  as  estirpes  de  S.  mas  o  seu  meio  de  acção  baseia‐se  interacção  com  o  factor  plasmático  globulínico.  são constituídas por duas cadeias  polipeptídicas. entre 30 a 50%.  Todas  estas  possuem  a  capacidade  de  induzir  a  lise  de  neutrófilos  e  macrófagos. Possui uma acção quase antagonista da coagulase. sendo capaz de  induzir  a  produção  inespecífica  de  citocinas  por  macrófagos  e  linfócitos  T.  tal  como o  nome  indica  vai  hidrolisar  os  ácidos  hialurónicos  e  desta  forma permite uma melhor invasão por parte da bactéria nos tecidos conjuntivos que possuem  esta glicoproteína. Esta toxina é relativamente  inespecífica e por isso se pensa que seja um surfactante. aureus produzem  esta enzima.  ‐  Hialuronidase.  existem  até  agora  8  tipo  de  enterotoxinas  estafilocócicas  serologicamente  diferentes.  ‐ Toxina Gama e Leucocidina Panto‐Valentine (P‐V).  No  caso  de  estar  presente  ela  pode  apresentar‐se  sob  a forma  livre ou  ligada.  ‐  Toxina  1  do  Síndrome  de  Choque  Tóxico  (TSST‐1).  A  grande  diferença  entra‐se no facto da ETA ser termo‐estável e o seu gene ser cromossómico.  revela‐se  como  uma  das mais  importantes  pois  permite  distinguir  entre  Staphylococcus  aureus  (coagulase‐positivo)  e  os  restantes  (coagulase‐negativos). Assim sendo relativamente  ao Staphylococcus podemos encontrar as seguintes enzimas:  ‐  Coagulase. Além das características  já  referidas  esta  toxina  é  bastante  potente  pois  pode  ser  incluída  no  grupo  dos  superantigénioss  e  induzir  a  activação  inespecífica  de  células  T  e  mediar  a  libertação  de  citocinas.  Por  outro  lado  caso  se  encontre  na  sua  forma  livre  produz  o  mesmo  efeito. pertence também ao grupo dos superantigénioss.  levando  a  uma  aglutinação  dos  estafilococos.  todos  os  estafilococos  produzem  esta  enzima  que  é  responsável  pela  conversão  de  peróxido  de  hidrogénio  em  água  e  oxigénio.  também  pode  ser  denominada  estafilocinase. afectando eritrócitos  e outras células. enquanto a ETB é  termo‐lábil  e  mediada  por  plasmídeo.  não  sendo  facilmente visível em crianças mais velhas e adultos.  é  igualmente  resistente  ao  aquecimento e à proteólise.  aureus  e  em  cerca  de  30%  das  de  Staphylococcus  coagulase‐negativos. Grande parte das  estirpes de Staphylococcus aureus produz esta toxina.   Hidrolisa  o  Ácido  Hialurónico  no  tecido  conjuntivo. γ e P‐V)  Toxinas Esfoliativas (ETA.  Hidrolisa lípidos. principalmente devido à capacidade de produção  da β‐Lactamase (ou Penicilase).  são  termo‐estáveis  e  são  mais  um  dos  marcadores  para  S. bem como náuseas e vómitos.  Converte fibrinogénio em fibrina. o que nos leva a pensar que este mecanismo é imprescindível para a  invasão dos tecidos cutâneos e subcutâneos.  Tóxicas para grande parte das células.  Esta  resistência  foi  rapidamente  disseminada  pois  a  sua  transmissão  é  feita  por  intermédio de um plasmídeo.  Entretanto  ocorreu  um  rápido  desenvolvimento de resistências à Penicilina.  ‐  Nucleases.  Estimulação  a  libertação  de  factores  inflamatórios  pelos  mastócitos.  Hidrolisa Penicilinas.  Hidrolise DNA.  Inibe  a  eliminação  mediada  por  anticorpos. δ.  Regula a quantidade de iões positivos na membrana e liga‐ se à fibronectina.  Barreira  osmótica.  ‐  Penicilinase  ou  β‐Lactamase. β.      Factores de Virulência do Staphylococcus aureus  Factores de Virulência  Efeitos Biológicos  Componentes Estruturais  Cápsula  Peptidoglicano  Ácido Teicóico  Proteína A  Membrana Citoplasmática  Inibe a quimiotaxia e a fagocitose.  no  entanto o seu papel no processo infeccioso é desconhecido.  Proporciona  estabilidade  osmótica.  aureus.  quimiotaxia  para leucócitos e anti‐complementar. ano em  que  o  antibiótico  foi  usado  clinicamente  pela  primeira  vez.  sabe‐se  que  actualmente  os  estafilococos  são  resistentes  à  penicilina  e  à  maior  parte  dos  β‐lactâmicos  pois  possuem  esta  enzima  que  os  degrada.  Toxinas  Citotoxinas (α.  Aumentam  o  peristaltismo  intestinal.        Página 51 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Catalisa a remoção do peróxido de hidrogénio. A distribuição disseminada desta enzima foi garantida pela sua  presença em plasmídeos transmissíveis. Facilita a aderência.  inibe  a  fagocitose  e  estimula a libertação de pirogénios endógenos.  Dissolve coágulos de fibrina.  levando  a uma perda de líquidos.  Clivam as ligações entre as células no estrato granuloso da  pele.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  do corpo do hospedeiro.  promovendo a disseminação nos tecidos.  regulando  o  transporte  através  desta. ETB)  Enterotoxinas (A‐E.  Produz  extravasamento  ou  destruição  das  células  endoteliais. G‐I)  TSST‐1  Enzimas  Coagulase  Catalase  Hialuronidade  Fibrinolisina  Lipases  Nucleases  Penicilinase    Mais de 90% dos Staphylococcus isolados em 1941 eram sensíveis à Penicilina.  local  onde  estão  alojadas  as  enzimas  biossintéticas  e  respiratórias.   Pensa‐se  que  apenas seja causada por S.  As  manifestações  clínicas  podem  ser  resumidas  por  um  início abrupto de febre. ou seja.  Pode  ser  caracterizada  pelo  aparecer  de  Fig.  Verifica‐se  habitualmente o crescimento de S.  ‐  Infecções  Cutâneas. Um dos diagnósticos diferenciais é o sinal de Nikolsky positivo. A terapia anti‐ microbiana não é aconselhável visto que se trata de uma patologia causada por uma toxina e  não  por  um  microrganismo.   ‐ Síndrome do Choque Tóxico. o que se deve ao facto de existir uma disseminação  Página 52 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sabe‐se que as estirpes de S.  ‐ Intoxicação Alimentar por Estafilococos. 22 ‐ Impétigo Bulhoso  diversas vesículas em diferentes estádios. A sua transmissão  pode dar‐se tanto por via directa como por via indirecta.  aureus  produtoras  desta  toxina  se  multiplicam  particularmente  rápido em tampões hiperabsorventes e daí o facto de esta síndrome  estar  muitas  vezes  associada  ao  seu  uso  prolongado. ou seja.  Uma  das  formas  de  diferenciar  a  Intoxicação  Alimentar  causada  por Estafilococos da causada por Salmonelas é o período de incubação.  destas  infecções  das  que  são  pirogénicas  localizadas  destacam‐se  o  impétigo.  principalmente  às  mucosas.    Síndromes Clínicas    As  patologias  associadas  ao  Staphylococcus  aureus  podem  ser  devido  à  produção  de  toxinas ou à destruição e invasão de tecidos:  ‐  Síndrome  da  Pele  Escaldada  por  Estafilococos.  Um  dos  factos  que  nos  mostra  que  esta  síndrome  é  causada por uma toxina é o facto de não existirem microrganismos nem leucócitos no líquido  libertado  pelas  vesículas.  os  frúnculos  e  carbúnculos.  O  epitélio  volta  ao  seu  estado  normal  no  período  de  7  a  10  dias.  no entanto possui um longo período de sobrevivência em superfícies secas. que é curto no caso de  Estafilococos e longo no caso de Salmonelas.  Esta  doença  apesar  de  ser  conhecida.  cerca  de  4  horas  após a ingestão.  caso  não  seja  tratada  eficazmente  com  um  antibiótico  apropriado  tem  uma  taxa  de  recorrência de cerca de 65%.  Poderá  ainda  existir  este  síndrome  de  forma  localizada  e  toma  a  designação  de  impétigo  bolhoso.  é  conseguida  através dos receptores de fibronectina dos ácidos teicóicos.  Ao  fim  dos  2  dias  surgem  grandes  bolhas  ou  vesículas  cutâneas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    Os estafilococos são ubíquos. desinfectantes e anti‐sépticos. o descolar  da  pele  com  leve  pressão.  a  foliculite.  Um  facto  relevante  é  que  o  aquecer  do  alimento apenas destrói as bactérias e não a toxina que é termo‐estável.    Os estafilococos são sensíveis às altas temperaturas. aureus e não por estafilococos coagulase‐ negativos. e como tal  todas  as  pessoas  são  colonizadas  na  sua  pele  por  estafilococos  coagulase‐negativos  e  nas  zonas húmidas por Staphylococcus aureus.  seguidas  de  descamação  do  epitélio. que se pode diferenciar pela presença de microrganismos no líquido libertado pelas  vesículas. hipotensão e exantema eritematoso macular  difuso.  A  aderência  desta  bactéria  ao  hospedeiro. é causada pela toxina bacteriana presente  no  alimento  e  não  pela  presença  dos  microrganismos  no  hospedeiro. aureus em carnes secas devido ao seu elevado teor em sal  ser  compatível  com  o  desenvolvimento  da  bactéria. Outra característica  típica  de  doença  causada por  toxinas  é  o seu  desenrolar  rápido  e  abrupto. estes dois grupos de microrganismos podem ainda  ser encontrados na orofaringe. no tracto gastro‐intestinal e uro‐genital.  pode  ser  ainda  denominada  por  doença de Ritter e é caracterizada por um eritema peri‐oral localizado que cobre todo o corpo  em 2 dias. mas raramente ultrapassando as 24h de duração dos sintomas. apresentam uma grande distribuição.  aureus é uma causa comum de bacteriémia e podem  conduzir.  ou  seja. Podendo  assim  surgir  a  endocardite  aguda  que  é  uma  doença  grave  e  pode  começar  com  sintomas  idênticos  à  gripe  mas  culminar  com  comprometimento  do  débito  cardíaco  e  evidência  periférica de embolização séptica. Deve ser encarado como indício de  infecção  urinária.  no  entanto. em urina centrifugada.  Pode  surgir  associada  à  endocardite  e  à  bacteriémia  e  passa  a  designar‐se pneumonia hematogénea.  ‐  Infecções  de  Cateteres  e  Derivações. O empiema ocorre em apenas 10% dos pacientes com  pneumonia e o S. aureus podem desenvolver‐se  após aspiração de secreções orais ou através de disseminação.  piúria2  e  numerosos microrganismos  na  urina. protegendo‐ os ainda contra o sistema imunológico e antibióticos.  2 1 Página 53 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Pode  ainda  ocorrer  a  infecção  após  procedimentos  cirúrgicos  ou  traumatismo  com  penetração.  podem  desenvolver‐se  nas  válvulas  cardíacas  ou  em  próteses  que  as  substituam.  ‐ Pneumonia e Empiema.  cerca  de  20  a  65%  das  infecções  nestes  objectos  são  por  estafilococos  coagulase‐negativos. o que torna o indivíduo mais susceptível e com menos  capacidade de defesa no caso de infecção. uma manifestação localizada.    Um  dos  factores  de  risco  para  as  infecções  por  Staphylococcus  é  a  neutropenia. o S. se por períodos prolongados.  ‐ Bacteriémia e Endocardite.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  Os  estafilococos  são  gram‐positivos  e  formam  agrupamentos  quando  cultivados  em  meio  de  ágar.  a  ostemielite  pode  resultar  da  disseminação  do  S.  mas  normalmente  aparecem  como  células  isoladas  ou  pequenos  grupos  de                                                               Disúria ‐ refere‐se à condição dolorosa causada pelo ato de urinar.  no  entanto  em  indivíduos imunocompetentes esta situação não é comum. enquanto nas crianças a  manifestação mais comum é a Síndrome da Pele Escaldada.  com  obtenção  de  material purulento na aspiração. O S.  tanto  a  infecção  como  a  piúria  podem  ser  detectadas  de  forma  independente.  Esta  infecção  é  caracterizada  por  uma  dor  súbita  intensa  e  localizada.  ‐ Infecções das Vias Urinárias. No caso dos adultos é mais comum  a manifestação como Impétigo Bulhoso. 10 ou mais piócitos por campo.  Geralmente  a  terapia com antibióticos é eficaz e não há reinfecção por este microrganismo. aureus é ainda o principal agente causador da artrite séptica  em  crianças  e  adultos  que  recebam  injecções  intrarticulares ou  com  defeitos congénitos  nas  articulações.  o  que  se  deve  á  sua  capacidade  para  produzirem um biofilme que ajuda à sua proliferação e fixação nestas superfícies. A piúria é diagnosticada quando se  encontram.  que  pode  demorar  até  1  ano para se manifestar.  Esta  infecção  é  caracterizada  por  uma  evolução  lenta.  ‐  Osteomielite  e  Artrite  Séptica.  É  caracterizada  por  uma  articulação  eritematosa  e  dolorosa.   Piúria ‐ é a presença de leucócitos degenerados na urina. tendo como ponto de partida  outro  local  do  hospedeiro. à disseminação para órgãos como o coração. Geralmente as mulheres  infectadas  apresentam  disúria1. aureus é responsável por 33% dos casos.    No  caso  dos  Staphylococcus  epidermidis  e  outros  coagulase‐negativos  podem  salientar‐se as seguintes infecção por serem característica destes microrganismos:  ‐  Endocardite. sendo muito raramente assintomático. pode causar infecções das vias urinárias em mulheres  jovens sexualmente activas. um baixo número de neutrófilos. as doenças respiratórias por S.  acompanhada de febre alta.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  secundária  dos  microrganismos  pelas  regiões  não  afectadas  ainda.  aureus  via  circulação  sanguínea  ou  por  uma  infecção  secundária  resultante  de  um  traumatismo.   Crianças  e  Pacientes  Hospitalizados.  ‐ Penicilas Penicilinase‐Resistente (Oxacilina).  ‐ Componentes Estruturais (Cápsula.  aureus  e  algumas  estirpes  estafilococos coagulase‐negativos produzem hemólise das  hemácias  de  carneiro.  ‐ Focos de Infecção devem ser identificados e drenados.  ‐  Limpeza  adequada  do  ferimento  e  uso  de  anti‐séptico. Protéinas A. Pneumonia.    Cultura   As  amostras  devem  ser  inoculadas  em  meio  de  gelose  enriquecido  e  suplementado  com  sangue  de  carneiro.  ‐  Lavagem  adequada  das  mãos  e  cobertura  da  pele  exposta.  ‐ Coagulase Positivos e Catalase Positivo.  ‐ Flora normal da pele e mucosas (Orofaringe…).  ‐  Pacientes  de  Risco:  Mulheres. particularmente a α‐toxina. Osteomielite…). Enterotoxinas. O S.  o  que  inibe  a  maioria  dos  outros  microrganismos.  ‐ Outras (Bacteriémia.  como  prevenção.  Hialuronidase.). TSST‐1…).  ‐ Transmissão directa ou por contacto com fontes infectadas. Os resultados são geralmente obtidos ao fim de cerca de  2 dias.  Catalase. Furúnculos. sendo que no sangue também existem poucos  microrganismos.  ‐ Ácido Teicóico.  ‐ Anaeróbios Facultativos.   Fig. Foliculite.  Penicilinase…).  ‐ Proteína A. Peptidoglicano.  Prevenção e Controlo     Serologia  Página 54 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . aureus pode ser isolado em meio com 7.5%  de  cloreto  de  sódio.  A  hemólise  é  produzida  por  citotoxinas.  ‐ Mediada por Tóxinas (TSS e Intoxicação Alimentar).  ‐ Cápsula.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐  Enzimas  (Coagulase.  ‐ Meio Não Selectivo.  ‐ Vancomicina (Estirpes Resistentes).  23  ‐  Cultura  de  Staphylococus  (Gelose de Sangue)    Staphylococcus aureus  Fisiologia e Estrutura  ‐ Cocos Gram‐Positivos (Cachos). Carbúnculos…).  ‐ Detecção por Serologia pouco eficaz.  e  por  isso  caso  se  recolha  sangue  deve  ser  cultivado  e  não  submetido  a  métodos de coloração de imediato.  no  contacto próximo com doentes infectados por S. aureus.  O pus aspirado não deve ser colectado..  ‐  Tratamento  Sintomático  para  Pacientes  com  Intoxicação  Alimentar.  ‐ Microscopia apenas para infecções pirogénias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  microrganismos em amostras clínicas.  ‐ Cutâneas (Impétigo.  Fibrinolisina.  Praticamente  todos  os  microrganismos  isolados  da  espécie  S. Endocardite.  ‐ Toxinas (Toxinas Esfoliativas.  ‐ Sobrevivem em superfícies secas por longos períodos.  Prevenção e Controlo     Os  estafilococos  rapidamente  desenvolveram  resistências  à  penicilina.  Sabe‐se que a cada tipo de resistência está associada a presença de um determinado  gene.  pela  acção  da  peniciliase.    MRSA – Staphylococcus aureus resistente à Meticilina    VISA – Staphylococcus aureus de susceptibilidade diminuída à Vancomicina    VRSA – Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina    No  caso  dos  MRSA  as  opções  terapêuticas  baseiam‐se  no  uso  da  Oxacilina.  Foram  desenvolvidas  penicilinas  resistentes  a esta enzima.     Terapêutica.  As  bactérias  pertencentes  a  este  grupo  aderem  a  uma  Página 55 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . por outro lado  a diferenciação entre os estafilocos coagulase‐negativos é mais complexa. que é facilmente transmitida através de plasmídeos.    Staphylococcus Coagulase­Negativos    Um potente e o principal factor de virulência dos Staphylococcus coagulase‐negativos  é  a  capacidade  de  formar  biofilme  que  permite  a  adesão  das  células  entre  si  e  a  material  inerte.  aureus  com  susceptibilidade  diminuída  à  Vancomicina  e  no  caso  dos  estafilococos  coagulase‐negativos  uma franca resistência. como é o caso da reacção positiva para coagulase.  facilitando  a  colonização  e  impedindo  a  acção  dos  mecanismos  de  defesa  do  hospedeiro  e  dos  antimicrobianos.  A  importância  das  evidências  sorológicas  negativas  deve ser cuidadosamente analisada.  Para  os  VISA  e  VRSA  o  espectro  é  mais  reduzido.  no  entanto  já  foram  observados  S. nuclease termo‐ estável podem ser utilizados para diferenciar S. aureus e 50% dos estafilococos coagulase‐negativos desenvolveram resistências.  ‐ VRSA  vanA.  sendo  que  o  único disponível em grandes quantidades é a Linezolide.  no  entanto cerca  de  30 a  50% dos S. assim sendo temos:  ‐ MRSA  mecA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As tentativas de detectar antigénios estruturais no sangue não foram bem sucedidas. A  resistência ocorreu através da aquisição do gene mecA que vai codificar uma nova proteína de  ligação à penicilina – PBP2’.    Acções  como  a  lavagem  das  mãos. no entanto é  importante  salientar que  a sua eliminação completa  não é possível nem deve ser efectuada pois é um microrganismo que faz parte da nossa flora  indígena.    Identificação  Teste bioquímico. pois a sua sensibilidade é baixa.    Assim  sendo  o  único  antibiótico  que  permanecia  uniformemente  contra  os  estafilococos  era  a  Vancomicina. aureus dos outros estafilococos.  no entanto anticorpos contra ácidos teicóicos são geralmente encontrados em pacientes que  estejam  infectados  por  longos  períodos. e deve ser baseada  na análise do DNA genómico e do plasmídeo.  a  descontaminação  da  pele  e  mucosas  e  a  protecção  das  zonas  expostas  durante  intervenções  cirúrgicas  constituem  alguns  dos  mecanismos de  profilaxia.  Dicloxacilina  e  Flucloxacilina.  cateteres vasculares e outros dispositivos. ao fim de poucas horas.  Os  toxicodependentes  constituem  assim.  frequentemente encontrado na pele. Neste acto de injecção. pode haver não só  inoculação  de  Staphylococcus  epidermidis. ficam submersas neste biofilme. na circulação.  mas  também  de  Staphylococcus  aureus  e  outros  microrganismos.  estando  associada  a  infecções  por  dispositivos  médicos. o que faz perdurar a  infecção.   As infecções provocadas por esta espécie estão relacionadas com próteses da anca e  das válvulas cardíacas. ao injectarem  a  droga  sem  os  cuidados  de  assepsia  devidos.      Staphylococcus epidermidis    O Staphylococcus epidermidis é uma bactéria que faz parte da flora residente da pele.  A endocardite é uma infecção frequente em indivíduos toxicodependentes que. Um dos exemplos mais  comuns desta propriedade é a formação de biofilme à volta do cateter.   Página 56 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Ao  contrário  do  Staphylococcus  aureus. Além disso o Staphylococcus  epidermidis é um agente frequentemente causador de bacteriémia em doentes neutropénicos. que causa uma enorme diversidade de doenças pela produção de enzimas e toxinas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  superfície e. o  Staphylococcus epidermidis não causa.  podem  conduzir  à  inoculação  do  agente.  um  grupo  particularmente  susceptível para o desenvolvimento de uma endocardite.  sendo o  seu  crescimento  óptimo  em  gelose  de  sangue  enriquecida.  ‐  Proteínas Tipo‐Específicas.  As  suas  colónias  são  grandes e brancas com padrões β‐hemolíticos.  considerada  secundária.  ‐  Padrões  Hemolíticos.  mas  é  também  conhecido  por  causar  infecções  necrosantes e de extrema gravidade.  o  que  constitui  um  critério  de  selecção. sendo composta por ácido hialurónico. que  pode ser hemólise completa  (β).Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Streptococcus  O género Streptococcus é constituído por uma grande  diversidade de cocos gram‐positivos dispostos em pares ou em  cadeias. e  muitos  deles  possuem  crescimento  capnofílico.  no  entanto  é  inibido  por  elevadas  concentrações  de  glicose.  ‐ Propriedades Bioquímicas. e  desta forma impede a fagocitose da bactéria.  As  suas exigências nutricionais são elevadas e  geralmente cresce  apenas em meios enriquecidos com sangue ou soro para o seu  isolamento. pyogenes são cocos esféricos. hemólise  incompleta  (α)  ou ausência de hemólise (γ).    Fig. quer na sua capacidade de invasão:  ‐ Carbohidratos Grupo‐Específico.  sendo  um  dímero  de  N‐acetilglicosamina  e  ramnose. funcionando como uma barreira física entre as  proteínas opsonizantes ligadas à superfície celular e as células fagocíticas. o ácido lipoteicóico e a Proteína F.  pertencendo  ao  grupo  A  de  Lancefield.  Os  estreptococos  são  catale‐negativos.  sendo  o  agente  por  excelência  causador  de  Amigdalite.  ou  seja  crescem  em  meio  enriquecido  com  dióxido  de  carbono. constituem aproximadamente 10% do peso seco da  célula.    Página 57 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . existe  ainda  uma outra. A maioria das espécies são anaeróbios facultativos.  a principal é  a Proteína M.  ‐ Cápsula.  ‐  Outros  Componentes  da  Superfície  Celular. que  se  encontra associada a  estreptococos virulentos.     Fisiologia e Estrutura    Os S.  incluem  proteínas  idênticas  ás  do  Tipo  M.  Esta  última  apesar  de  menos  virulenta  é  um  marcador  importante  para  as  estirpes  que  não  expressam a Proteína M. 25 ‐ Streptococcus pyogenes (Coloração de  Na  sua  estrutura  é  possível  distinguir  alguns  Gram)  componentes com relevância quer na sua virulência.  Este  grupo  possui  uma  importância ao nível da distinção entre o grupo A e os restantes.    Streptococcus pyogenes (Grupo A)    É  a  espécie  patogénica  mais  comum.  24  ‐  Streptococcus  (Morfologia  diferentes espécies tendo em conta:  em Cadeia)  ‐ Propriedades Serológicas (Grupos de Lancefield). é a camada mais externa da célula.  a Proteína  T.  Podemos  classificar  as  Fig.  pyogenes.  esta  enzima  degrada  o  C5a.  o  que  reduz  a  sua  viscosidade  e  permite  uma  melhor  disseminação do microrganismos.  tanto  no  adulto  como  na  criança.  Formam‐se  rapidamente  anticorpos  contra  a  Estreptolisina  O. Esta bactéria pode ainda produzir a  C5a  peptidase  que  degrada  a  C5a  e  desta  forma  bloqueia  a  quimiotaxia  dos  neutrófilos  e  fagócitos mononucleares.  são  conhecidas  como  exotoxinas  pirogénicas  estreptocócicas (Spe) e actuam como superantigénios. ou factor H.  ‐  Estreptocinases. A e  B. interagindo com macrófagos e células T  auxiliares  com  libertação  de  IL‐1.  relativamente  à  Estreptolisina  S  é  uma  hemolisina  oxigénio‐ estável.  No que toca a evitar a opsonização e a fagocitose o mecanismo consiste na ligação da  região conservada da proteína M à β‐microglobulina sérica. entre outras adesinas.  ‐  C5a  Peptidase.  IL‐6.    Esta bactéria possui uma elevada virulência. Os marcadores contra esta enzima são importantes para o  diagnóstico de infecções cutâneas por S.  Página 58 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . muitas vezes mediada pela proteína M. desregulando assim a  activação  do  sistema  de  complemento.  ‐  Estreptolisina  S  e  O. e  são capazes  de  lisar coágulos  sanguíneos e podem ser responsáveis pela rápida disseminação do S.  como  é  o  caso  da  hialuronidase  e  a  difosfopiridina  nucleotidase  (DPNase) nos estreptococos do grupo A.  podem  ser  DNAases  do  tipo  A  e  B.   A sua invasão é mais uma vez mediada pelas proteínas M e F.  IL‐2. pyogenes.  leucócitos  e  plaquetas.  não  são  citolíticas.  podem ser de  duas formas.    Epidemiologia    Os  estreptococos  do  grupo  A  normalmente  colonizam.  sendo  assim  um  teste  útil  para  detectar  estreptococos do grupo A (teste ASO). impedindo a fagocitose. não imunogénica e ligada à célula que pode lisar eritrócitos.  e  interferão γ.  Esta  aderência  é  conseguida  pela  interacção  entre  o  ácido  lipoteicóico  e  os  sítios  de  ligação  dos  ácidos  gordos  na  fibronectina  e  células  epiteliais.  mas  podem  degradar  o  DNA  livre  no  pus. e  ainda produzir uma grande variedade de toxinas e enzimas.  Assim  quando  o fragmento  C3b  se  liga  a  proteína M  este é degradado pelo factor H. impedir a opsonização e a fagocitose.  um  componente  do  complemento  que  medeia a inflamação activando e recrutando células fagocíticas.  Estes  microrganismos  possuem  ainda  a  capacidade  de  colonizar  a  pele  transitoriamente e de sobreviver em superfícies secas por longos períodos de tempo. no  entanto  podem  ainda  ser  produzidas  toxinas  e  enzimas  que  vão  aumentar  a  resposta  inflamatória como é o caso de:  ‐  Exotoxinas  Pirgogénicas.  Geralmente  esta  colonização  é  transitória e é regulada pela capacidade do indivíduo desenvolver imunidade específica contra  a proteína M. invadir as células epiteliais.  sendo  esta  mediada  pelas  proteínas M e F.  ‐  Desoxirribonucleases.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenicidade e Imunidade    A virulência do grupo A é conseguida pela capacidade  da bactéria aderir à superfície  das células do hospedeiro. o que pode permitir a  manutenção da infecção por longos períodos a colonização de locais mais profundos.  a  orofaringe  de  indivíduos  saudáveis  (15  a  20%). Os estreptococos α‐hemolíticos e não‐hemolíticos podem produzir substâncias  semelhantes a antibióticos – bacteriocinas – que inibem o crescimento dos estreptococos do  grupo A. No  que  diz respeito à Estreptolisina O  é  uma hemolisina oxigénio‐lábil capaz de  lisar eritrócitos.  contrariamente  ao  que  acontece  com  a  S.  ‐  Outras  enzimas.  factor  α  de  necrose  tumoral  (TNF‐α)  e  TNF‐β. leucócitos e plaquetas.   febre.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    A transmissão é geralmente feita por via respiratória.  Inicialmente observa‐se o desenvolvimento de vesículas.  como  é  o  caso  dos  tecidos  moles.  Factores de Virulência do Streptococcus pyogenes  Factor de Virulência  Cápsula  Ácido Lipoteicóico  Proteína M  Proteínas tipo M  Proteína F  Exotoxinas Pirogénicas  Efeito Biológico  Antifagocítica  Liga‐se às células epiteliais  Adesina.  Após  1 ou 2  dias  do  aparecimento  dos  sintomas  iniciais  surge  uma  erupção  eritematosa  difusa.  A  escarlatina  é  uma  complicação  da  amigdalite  estreptocócica e ocorre quando a estirpe é lisogenizada por um  bacteriófago que estimula a produção de exotoxina pirogénica. inibindo quimiotaxia  Estreptolisina S  Estreptolisina O  Estreptocinase  DNase  C5s Peptidase    Síndromes Clínicas    Relativamente  às  infecções  causadas  por  estreptococos  do  grupo  A  elas  podem  ser  causadas directamente pelo microrganismo. mas sabe‐se que a presença de  exsudado  é  mais  característica  nas  de  origem  viral. mitogenicidade para células T.  ‐ Amigdalite. Antifagocítica. e ainda uma linfoadenopatia cervical proeminente. e é marcada  por  um  início  abrupto  de  dor  de  garganta. que pode ser um corte ou arranhão. pelas suas toxinas ou enzimas.  mal‐estar  e  cefaleias.   As  infecções  de  tecidos  mais  profundos. facilitando a disseminação  Despolimeriza o DNA livre na célula em material purulento  Degrada fragmentos C5a do complemento.  é  uma  infecção  purulenta  limitada  à  derme  e  que  afecta  principalmente  as  partes  expostas. desenvolve‐se após 2 a 4 dias da exposição ao patogéneo.  no  entanto  em  geral  a  zona  em  redor  da  boca  é  poupada. sendo mais provável durante o  inverno e em locais com multidões ou um elevado número de pessoas.  nas  zonas  de  lesão  podem  ser  encontrados  Staphylococcus aureus.  aumento  da  susceptibilidade  ao  LPS.  o  mesmo  se  passa  em  relação  às  palmas  das  mãos  e  plantas dos pés.  O  microrganismo  é  introduzido  no  tecido  por  uma  solução de continuidade.  Esta  infecção  é  característica  de  crianças  com  uma  higiene  precária.  citotoxicidade. Degrada C3b do Complemento  Liga‐se às IgM.  inicia‐se  geralmente  por  uma  infecção  cutânea  que  após  uma  invasão  por  parte  do  microrganismo  evolui para uma infecção mais profunda.  mas  é  frequentemente  observada  em  paciente  com  amigdalite  estreptocócica.  Fig.  A distinção entre uma amigdalite viral e estreptocócica é difícil.  o  que  origina  a  palidez  circum‐ oral. imunosupressão das  células B e produção da erupção escarlatiniforme  Lise  dos  Eritrócitos  e  Leucócitos. que se  transformam  em  pústulas  e  que  sofrem  ruptura  e  originam  crostas. Imunogénica e oxigénio‐lábil  Lise dos coágulos de sangue.  A  oro‐faringe  pode  apresentar‐se eritematosa com exsudado.  Não‐imunogénica  e  oxigénio‐ estável  Lise dos Eritrócitos e Leucócitos.  ‐  Piodermite  ou  Impétigo. e ainda como um  consequência da infecção. IgG e α2‐macroglobulina (Inibidor da protease)  Medeia aderência às células epiteliais  Medeiam  a  pirogenicidade. 26 ‐ Erisipela  Página 59 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  hematúria3 e proteinúria4.  infecção  pelo  vírus  varicela‐zoster. os  pacientes mais  susceptíveis  são  aqueles  que  estão  infectados  com  o  vírus  da  imunodeficiência  humana.  Visto  que  os  estreptococos  fazem  parte da flora normal da orofaringe. pyogenes.  envolve  tipicamente  a  pele  e  tecidos  subcutâneos  mais  profundos.  A  nível  cardíaco  temos  uma  pancardite.    Por  outro  lado  existem  patologias.  os  vasos  sanguíneos  e  os  tecidos  subcutâneos. com edema. quando existe perda de vários gramas de proteínas ao dia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Erisipela.5 gramas ao dia.  ‐  Fasciite  Necrozitante.  as  articulações. que avança para a formação de bolhas  e  finalmente  ocorre  gangrena  e  sintomas  sistémicos.  o  que  pode  conduzir  a  lesões  progressivas  das  válvulas cardíacas.  Geralmente  visualizam‐se  cocos  gram‐positivos  aos  pares  ou  em  cadeia  em  associação  com  leucócitos. uma amostra  respiratória  de  um  paciente  com  amigdalite  apresenta um baixo valor prognóstico.    Detecção Antigénica  (Padrão β‐Hemolítico)  Podem  ser  realizados  diversos  testes                                                              3 Fig. é uma complicação causada por S.  ‐  Síndrome  do Choque  Tóxico  por  Estreptococos. Quando a  perda de proteínas pela urina é maior que 3.  diabetes  mellitus. Tem como definição mais exata a  presença de  cinco  ou  mais  eritrócitos  por  campo  na  análise  microscópica  do  sedimento  urinário. Geralmente é precedida por infecções das vias aéreas ou  da pele por S. pyogenes.    Estas  patologias  referidas  como  complicações  de  uma  infecção  por  Streptococcus  resultam mais concretamente de complicações imunológicas.  que  é  caracterizada  por  uma  inflamação  de  todas  as  camadas  do  coração. Trata‐se de um achado comum à várias  doenças  renais podendo ser  discreta.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  A  coloração  pelo  método  de  Gram  pode  ser  um  método  rápido  no  diagnóstico  preliminar  de  infecções  nos  tecidos  moles  ou  piodermite. quando ocorre perda  de apenas alguns miligramas de proteínas  por dia.  27  ‐  Cultura  Streptococcus  pyogenes   Hematúria ‐ é  a  perda  de  sangue pela  urina. e é caracterizada por  alterações  inflamatórias  envolvendo  o  coração.  são  complicações de uma infecção crónica ou prolongada:  ‐ Febre Reumática.  doenças  cardíacas  e  pulmonares.  é  caracterizada  pela  destruição  do  músculo e gordura. De início apenas existe uma celulite. hipertensão.  que  embora  associadas  a  este  género. é uma infecção aguda da pele e que é mais comum em crianças de pouca  idade e adultos de idade avançada.  Deve  ser  tratada  activamente  com  antimicrobianos e com a remoção do tecido não viável.  é  nada  mais  do  que  a  inflamação  aguda  dos  glomérulos  renais.  no  entanto  devido  ao  grande  número  de  microrganismos  que  a  podem  causar  é  necessário  o  isolamento e identificação do microrganismo responsável. ou pode ser mais intensa. dizemos que trata‐se de uma proteinúria  nefrótica  Página 60 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  4  Proteinúria ‐ é a perda de proteínas através da urina.  e  deve  ser  confirmada em pelo menos duas amostras de urina.  é  uma  infecção  que  ocorre  profundamente  no  tecido  subcutâneo  e  que  se  dissemina  pelos  planos  fasciais.  ‐  Glomerulonefrite  Aguda.  bem  como o uso de drogas intravenosas e o consumo excessivo de álcool.  que  têm  cancro.  ‐  Celulite.   ‐ Estreptolisina O e DNase B (importante para diagnóstico).  ‐ Infecções pirogénicas cutâneas (Impétigo.  ‐ Catalse‐negativos.  ‐ Indivíduos com risco aumentado: crianças dos 5 aos 15 e  idosos.  ‐ PYR‐negativos.  ‐ A Penicilina é a terapêutica de eleição. Estreptocinase.  ‐ Escarlatina (complicação da Amigdalite).  colónias  de  microrganismo  com cápsula.  ‐  Testes  de  Detecção  de  Antigénios.  a  sua  sensibilidade  é  muito  baixa.  ‐ Terapeutica Antimicorbiana na Faringite evita a Febre Reumática.  ‐ Colonização Assintomática das Vias Aéreas Superiores  ‐ Colonização Transitória da Pele.    Streptococcus pyogenes  Fisiologia e Estrutura  ‐ Cocos Gram‐Positivos (Longas Cadeias).  ‐  Transmissão  directa  Pessoa‐Pessoa  por  aerossóis.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  utilizando anticorpos contra o carbohidrato específico da parede celular dos estreptococos do  grupo  A.  ‐  Teste  da  ASO  (Anti‐Estreptolisina  O)  é  útil  na  confirmação  da  Febre Reumática e Glomerulonefrite Aguda.  ‐ Microscopia nas infecções pirogénicas.  ‐ Enzimas (Estreptolisinas S e O.  ‐  Anaeróbio  Facultativo  β‐hemolítico.  ‐  Febre  Reumática  e  Glomerulonefrite  Aguda  (complicações  da  faringite e infecções cutâneas).  ‐ Elementos Estruturais (Cápsula.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐ Toxinas (Exotoxinas Pirogénicas).  no  caso  de  Faringite  e  Febre  Reumática  (meses frios) e na piodermite e glomerulonefrite associada (meses  quentes).  ‐ Cultura Altamente Sensível. e por isso os resultados negativos devem ser confirmados através de cultura. Ácido Lipoteicóico.  ‐ Fasciite Necrotizante. Eisipela e Celulite).  No  entanto  estes  testes  apesar  de  muito  específicos.  Prevenção e Controlo    Página 61 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Anaeróbios Facultativos.  ‐ Antigénio A (Glícido grupo‐específico). Proteína M…).  ‐ Proteína M (Glícido tipo‐específico).  ‐ Síndrome do Choque Tóxico por Estreptococos.  contacto  directo ou vector.  ‐  Teste  Anti‐DNase  B  deve  ser  realizado  no  caso  de  suspeita  de  Glomerulonefrite Aguda.  ‐  No  caso  de  Historial  de  Febre  Reumática  deve  ser  realizada  profilaxia  antimicrobiana  com  penicilina  injectável  de  absorção  lenta.  mas  resultados  negativos  devem ser confirmados por cultura.  ‐  Distribuição  Ubíqua.  ‐  No caso da Glomerulonefrite Aguda não é  aconselhado nenhum  tratamento antimicrobiano ou profilaxia. C5a Peptidase…).  ‐ Eritromicina ou Cefalosporinas no caso de alergia à Penicilina.  ‐ Faringite ou Amigdalite Estreptocócica.  ‐ Suscéptivel à Bactitracina.   ou  de  uma  metilação  ribossómica. Visto que este é um agente comum de Endocardite. pyogenes foi identificado devido à sua sensibilidade bacitracina. deve também este  fazer profilaxia. no entanto em casos de alergia pode ser  ainda  utilizada  a  Eritromicina  ou  a  Cefalosporina  oral.  durante  um  período  mínimo  de  5  anos.  resultando  o  fenótipo MLSB (gene erm).  No  caso  das  infecções  graves  deve  ser  utilizada  a  Penicilina  em  associação  com a  Clindamicina.  No  entanto  em  Portugal  não  existem  penicilinas orais. A profilaxia da Endocardite deve ser feita com Amoxicilina.  ‐ Fenótipo M – resistente à Eritromicina e susceptível à Clindamicina. o que nos indica  que  pertence  ao  grupo  A.  Como  já  foi  referido  anteriormente.  As  amostras  não  devem  ser  recolhidas  de  pústulas  cutâneas rompidas.  pyogenes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cultura  As  amostras  devem  ser  obtidas  da  orofaringe  posterior.    A  diferença  entre  os  fenótipos  surge  do  facto  de  no  caso  do  MLSB  Indutível  a  resistência  apenas  se  manifestar  quando  na  presença  de  elevadas  concentrações  de  Macrólidos. pois encontram‐se contaminadas com estafilococos. ou  não. e por isso o seu período de incubação deve ser prolongado.  Assim  sendo  na  terapêutica  deve  ser  utilizada Penicilina  no  caso  de  estar  disponível.     Detecção de Anticorpos  A quantificação dos anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) permite confirmar  a  presença  de  febre  reumática  ou  de  glomerulonefrite  aguda.  porque  na  região  anterior  existe um baixo número de bactérias e a cavidade bucal é colonizada por outras bactérias que   inibem  o  crescimento  de  S. em associação.     No caso de doentes com historial de febre reumática deve ser realizada uma profilaxia  antibiótica prolongada para evitar a recorrência da doença. Prevenção e Controlo    O S. com um aminoglicosídeo.  A  diferenciação  entre  S.  A  resistência  a  Macrólidos  já  foi  descrita  e  deve‐se  a  uma  bomba  de  efluxo.  mas  quando existe elevada concentração de antibiótico torna‐se resistente a ambos.    Terapêutica.   Sabe‐se  que  na  presença  de  Staphylococcus  aureus  esta  terapêutica  não  é  eficaz  e  como tal deve ser utilizada a Oxacilina ou a Vancomicina. pyogenes é muito sensível à Penicilina.  que  tenha  derivado  de  uma  infecção faríngea por estreptococos recente.  pyogenes  e  S.  anginosus  e  de  outros  estreptococos β‐hemolíticos pode ser rapidamente realizada pela demonstração da presença  da enzima L‐pirrolidonil‐arilamidase (PYR).  quer  no  caso  de  necessidade  de  toma  oral  ou  de  alérgica  à  Penicilina.  É assim possível distinguir três fenótipos:  ‐  Fenótipo  MLSB  Indutível  –  resistente  à  Eritromicina  e  sensível  à  Clindamicina. Dicloxacilina ou Vancomicina. esta é  feita  com a toma de  uma  injecção  de  Penicilina  de  Difusão  Lenta  uma  vez  por  mês.   Página 62 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Macrólidos  como  alternativa. a profilaxia no caso de o doente ir  ser submetido a intervenções cirúrgicas ou qualquer procedimento evasivo. e como tal a terapêutica adoptada é muitas vezes a que deveria ser utilizada  em pacientes alérgicos. O teste anti‐DNase B deve ser realizado no caso  de se suspeitar de glomerulonefrite estreptocócica.  estes  microrganismos  possuem  necessidades  nutricionais fastidiosas.  que  é  característica  do  fenótipo  M  (gene  mef).  ‐ Fenótipo MLSB Constitutivo – resistente à Eritromicina e à Clindamicina.    Identificação  O S.       Página 63 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    A  colonização  com  o  desenvolvimento  subsequente  de  doença  no  neo‐natal  pode  ocorrer  no  útero.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Streptococcus agalactiae (Grupo B)    O Streptococcus agalactiae é a única espécie que apresenta o antigénio do grupo B. na ruptura prolongada das membranas e  febre  intra‐parto.  ‐ Polissacáridos Capsulares Tipo‐específicos.    Patogenicidade e Imunidade    Os  anticorpos  desenvolvidos  contra  os  antigénios  capsulares  dos  estreptococos  do  grupo  B  são  protectores.    Fisiologia e Estrutura    Todo  o  grupo  B  é  constituído  por  cocos  gram‐positivos  e  dessa  forma  é  difícil  a  sua  distinção  do  S.  Consoante  o  tempo em que surge a doença ela classifica‐se:  ‐ Doença de Início Precoce (< 7 dias).  este  risco  aumenta  caso  a  mãe  esteja  intensamente  colonizada  a  quando do nascimento. Proteína C. A colonização genital com estreptococos está associada  com  o  risco  aumentado  de  partos  prematuros.    O ácido siálico. agalactiae podem ser distinguidas tendo em conta:  ‐ Antigénio B ou antigénio polissacárido grupo‐específico da parede celular.  o  que  explica  uma  maior  incidência  nos  recém‐nascidos. existente na região terminal de alguns polissacáridos capsulares.  por  ocasião  do  nascimento  ou  nos  primeiros  meses  de  vida.  ‐ Doença de Início Tardio ( > 1 semana e < 3 meses).  que  possuem baixos níveis de anticorpos.    Epidemiologia    Os estreptococos do grupo B colonizam a orofaringe.  pyogenes  pelo  método  de  Gram.  sendo  que  a  grande  diferença  consiste  no  aspecto cremoso das suas colónias e de uma zona estreita de β‐hemólise.  ‐ Hipurase.    Os estreptococos do grupo B produzem várias enzimas:  ‐ DNases. no parto prematuro. pode  inibir  a  activação  do  sistema  de  complemento  pela via  alternativa  e  desta  maneira  interferir  com a fagocitose dos estreptococos do grupo B.  ‐ Hemolisinas. o tracto gastro‐intestinal inferior  e o tracto genito‐urinário. e como tal existe uma  maior probabilidade de colonização em prematuros com baixos níveis de complemento.  ‐ Proteases.  As diversas estirpes de S.  Sabe‐se  que  para  combater  este  microrganismos é fundamental o papel do sistema de completamento.  ‐ Proteínas de Superfície.  ‐ Hialuronidase.  ‐ Neuraminidase.   Cerca  de  60%  dos  recém‐nascidos  provenientes  de  mães  colonizadas  tornam‐se  colonizados  à  nascença.   frequentes  durante  e  imediatamente  após  a  gravidez. produzindo grandes colónias depois de 24 horas de incubação.  endometrite  e  infecções  de  ferimentos  são  mais  comuns  em  mulheres  grávidas.  possível  bacteriémia. como  no  adulto.  pneumonia.  pneumonia  ou  meningite.  ‐  Infecções  em  Mulheres  Grávidas.  ‐ Prematuridade.  ‐ Infecções em Homens e em Mulheres Não‐Grávidas.  urossepsia  e  pneumonia.  e  como  tal  para  um  diagnóstico  de  estreptococos do grupo B em mulheres grávidas devem ser utilizado um meio selectivo.  cancro  ou  alcoólicos  possuem  um  maior  risco  de  contrair infecções por estreptococos do grupo B na idade adulta.  ‐ Mãe infectada.  das  quais  destacamos  algumas  mais  comuns  e  com  um  maior  risco  para  o  hospedeiro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A transmissão para o recém‐nascido é mais provável nos seguintes casos:  ‐ Ruptura prematura das membranas. Visto que no material para análise estão muitas  vezes  presentes  outros  microrganismos  nas  culturas.  infecções  dos  ossos  e  das  articulações.  As  infecções  em  homens  e  mulheres  não  grávidas  são  principalmente  infecções  da  pele  e  dos  tecidos  moles.  As  complicações  como  a  bacteriémia.  endocardite.  os  sintomas  manifestam‐se  na  primeira  semana  de  vida  e  são  caracterizados  por  uma  bacteriémia. com  adição de antibióticos.    Paciente  com  diabetes  mellitus.  a  doença  é  adquirida  através  de  uma  fonte  exógena. No entanto actualmente o único método confiável para determinar se uma mulher  grávida está colonizada com estreptococos do grupo B é a cultura.  as  infecções  são  ao  nível  do  tracto  urinário  ou  aparelho  genital.    Síndromes Clínicas    Como já vimos anteriormente tanto podem ocorrer doenças em idade neo‐natal.  ‐  Doenças  Neo‐Natal  de  Início  Precoce. A β‐hemólise pode  estar ausente ou ser dificilmente identificada. as manifestações mais comuns  são  bacteriémia.  ‐  Doença  Neo‐Natal  de  Início  Tardio.  sendo  mais comum a pneumonia.  como  é  o  caso  da  endometrite.  ‐ Parto prolongado.  amnionite. A manifestação predominante é a bacteriémia com meningite.          Página 64 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Diagnóstico Laboratorial    Detecção de Antigénio  A detecção directa com anticorpos preparados contra o polissacárido grupo‐específico  é de utilidade para a rápida detecção da doença causada pelos estreptococos do grupo B em  neo‐natais.    Cultura  Os  estreptococos  do  grupo  B  crescem  rapidamente  em  meio  nutricionalmente  enriquecido.  da  pele  e  dos  tecidos  moles.  meningite  ou  osteaomielite  são raras.    As  infecções  urinárias.     Terapêutica.  no  entanto  as  doenças  que  dele  advêm  representam ainda uma das maiores causa de morbilidade  e  morte. A aparência α‐hemolítica resulta da produção de  pneumolisina.    Fig.  o  que  é  caracterizado  por  uma destruição da parte central da colónia. Nestes casos recomenda‐se a administração de penicilina G pelo menos 4 horas  antes do parto. utiliza‐se  Ampicilina ou Nitrofurantoína.  pneumoniae  em  gelose  de  sangue.  As  células  podem  ter  uma  forma  oval ou  de  lança  e  estão  geralmente  aos  pares  ou  em  cadeias  curtas. No caso de pacientes alérgicos à penicilina é utilizado a Gentamicina. ruptura prematura das membranas pelo menos  18 horas antes do parto e cultura vaginal ou rectal positiva para o microrganismo entre a 35ª e  37ª semanas.  visto  que  a  concentração mínima inibitória é relativamente elevada é utilizada a associação de penicilina  com um aminoglicosídeo.  pneumoniae  foi  isolado  independentemente  por Pasteur e Steinberg há mais de cem anos atrás. deixando um aspecto em covinha.    Página 65 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  tendo sido já descrita a resistência à eritromicina e à tetraciclina.  28  ‐  Streptococcus  pneumoniae  (Coloração de Gram)  Fisiologia e Estrutura    O  pneumococo  é  um  coco  gram‐positivo  encapsulado.  As  células  mais  velhas descoram rapidamente.  Uma  das  características  mais  importantes  deste  microrganismo  é  o  facto  de  ser  o  único  Streptococcus  susceptível Optoquina. ficando com a aparência de gram‐negativas. É desta  característica  que  resulta  a  típica  coloração  das  colónias  de  S. ambas eficazes nesta situação. uma enzima que degrada a hemoglobina e produz um produto verde.    No caso das infecções urinárias.    Streptococcus pneumoniae    O  S.  Todas  as  colónias  sofrem  autólise  com  o  envelhecimento. mas podem ser  β‐hemolíticas se cultivadas anaeróbiamente. Prevenção e Controlo     Os  estreptococos  do  grupo  B  são  geralmente  susceptíveis  à  penicilina  G.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Identificação  A identificação preliminar por ser feita pelo teste de CAMP positivo ou pela hidrólise  do hipurato. A identificação definitiva é conseguida pela demonstração do polissacárido grupo‐ específico ou por sondas moleculares.  No sentido de evitar a doença neo‐natal recomenda‐se  a todas as mulheres grávidas  que  sejam  examinadas  para  detecção  quanto  à  possível  colonização  por  estreptococos  do  grupo  B  entre  a  35ª  e  37ª  semana.  Existem  factores  de  risco  como  é  o  caso  de  uma  temperatura intra‐parto de pelo menos 38ºC. Desde  essa  época  têm  sido  feita  inúmeros  estudo o  que  levou a  uma  melhor  compreensão  quanto  à  genética  molecular  destes  microrganismos  e  da  sua  resistência  aos  antibióticos. frequentemente causadas por esta bactéria.    As colónias são α‐hemolíticas quando cultivadas em gelose de sangue.     Existem  duas  formas  de  ácido  teicóico  na  parede  celular  do  pneumoco. A CRP está presente em baixas concentrações em pacientes saudáveis.  A  fosforiscolina  presente  na  parede  celular  pode  ligar‐se  a  receptores  do  factor  de  activação  plaquetária  e  dessa  forma  penetrar  nas  células. tendo  ainda uma  protease  para  a  IgA  secretora  e  a  pneumolisina. pneumoniae leva à produção de  peróxido  de  hidrogénio  o  que  leva  a  uma  lesão  dos  tecidos  por  intermédio  de  oxigénio  reactivo.  ligada  covalentemente  aos  lípidos  da  membrana  plasmática.  mediada pela pneumolisina.  onde  ficam  protegidas  da  opsonização e fagocitose.  produzindo  Ca5. necessária para a destruição intracelular. que é exclusiva do S.  resultando  na  produção  de  C3a  e  C5a. A  pneumolisina  activa  a  via  clássica  do  complemento.  que  contribuem  para  uma  maior  capacidade  de  colonização e migração.  a  amidase.  Esta  actividade  é  aumentada pela amidase bacteriana.    Colonização e Migração  O  S. O ácido lipoteicóico da membrana citoplasmática bacteriana  é denominado antigénio F.  Este  precipita  uma  fracção  da  globulina  sérica  (Proteína  C  Reactiva  [CRP])  na  presença  de  cálcio.  Tal  como  os  outros  estreptococos  carecem  de catalase.  Quando este microrganismos de dissemina para tecidos normalmente estéreis. e ainda a colina. pneumoniae e desempenha um papel regulador  na hidrólise desse invólucro celular. pelo facto de poder reagir de maneira cruzada com os antigénios  superficiais Forssman.  uma  forma  exposta  sobre  a  superfície  e  outra  semelhante.  durante a divisão celular.  O  ácido  teicóico  exposto  está  ligado  à  camada  de  peptidoglicano  e  estende‐se através da cápsula.      Destruição Tecidual  O  ácido  teicóico  e  os  fragmentos  de  peptidoglicano  activam  a  via  alternativa  do  complemento. Apenas as estirpes com  Página 66 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . A acção do S.  que  media  o  processo  inflamatório.  resultando  numa  migração de células inflamatórias para o local.  pneumoniae  sobrevive  à  fagocitose  devido  à  sua  cápsula  que  proporciona  uma  protecção uma protecção antifagocitária e devido à inibição da capacidade oxidativa da célula.  os  seios  peri‐nasais  e  o  ouvido  médio.  pode  ainda  ser  transportado  pela  corrente  sanguínea  até  ao  cérebro.  Estas  proteínas  do  complemento  conduzem  à  produção  de  citocinas.  pneumoniae  coloniza  a  orofaringe. esta estrutura espécie‐específica denomina‐se polissacárido C.    Patogenia e Imunidade    As  manifestações  da  doença  são  causadas  principalmente  pela  respostas  do  hospedeiro à infecção do que pela produção de factores tóxicos específicos do microrganismo.    Sobrevivência à Fagocitose  O  S.  A  colina  é  necessária  para  a  actividade  da  autolisina  pneumocócica. que leva a uma libertação dos componentes celulares.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O microrganismo apresenta necessidades  nutricionais fastidiosas e  apenas cresce  em  meios  suplementados  com  produtos  sanguíneos. estimula uma  resposta inflamatória localizada e escapa da destruição pelas células fagocíticas.  Este  microrganismo  fixa‐se  ás  células  epiteliais  por  intermédio  de  uma  proteínas  adesiva  de  superfície. nas células de mamíferos.    Um  outro  importante  componente  é  o  ácido  teicóico  que  está  presente  na  parede  celular. mas elevada em  pacientes com infecções agudas.  e  em  situações  específicas  é  capaz  de  se  disseminar  para  os  pulmões.   No  caso  dos  idosos  e  crianças  o  seu  risco  encontra‐se  aumento  para  o  desenvolver  de  meningite. vamos agora  explicitar cada uma delas de forma mais aprofundada.  A  infecção  surge  quando  os  pneumococos  que  estão  presentes  na  orofaringe  e  nasofaringe  de  disseminam  para  outros  sítios.  a  pneumonia  pneumocócica  é  caracterizada  pelo  desenvolver  das  bactérias  nos  espaços  alveolares. 29 ‐ Streptococcus agalactiae (Pigmento  Verde)  Página 67 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  otite  média.  como  os  pulmões.  seguidamente  o  mesmo  sucede‐se  com  os  neutrófilos e macrófagos alveolares.  pneumoniae  resulta  da  colonização  de  locais  anatómicos anteriormente estéreis e como tal já foram referidas anteriormente.  Geralmente  estas  infecções  são  precedidas.  ‐  Pneumonia.  meningite.   A  maioria  das  infecções  são  endógenas. tendo como ponto de partida infecções no ouvido médio ou nos seios peri‐nasais  que  após  traumatismo  podem  originar  uma  comunicação  entre  a  nasofaringe  e  o  espaço  subaracnoideu.  revestidos por uma cápsula não corada.  os  seios  perinasais.  sinusite e bacteriémia. A otite média é principalmente observada em crianças de pouca idade.    Epidemiologia    A colonização é  mais comum em crianças (cerca de 50%  das crianças possuem a sua  orofaringe  e  nasofaringe  colonizadas)  do  que  em  adultos.  Os  eritrócitos  atravessam  os  capilares  que  estão  congestionados  e  acumulam‐se  nos  alvéolos. Visto que esta pneumonia  é  muitas  vezes  derivada  da  aspiração  de  aerossóis  contaminados. no  entanto a sinusite abrange pacientes de todos os grupos etários.  os  ouvidos  e  meninges. o que resulta numa obstrução dos seis peri‐nasais e  do ouvido médio.  ‐  Sinusite e Otite Média.  O  S.  o  que  no  caso  de  doenças  hematológicas  se  manifesta num aumento de um risco de sépsis. mas também nos que estejam saudáveis.  por  infecções virais das vias aéreas superiores. As primeiras manifestações  clínicas são o inicio abrupto  de calafrios com tremores e febre constante entre os 39º e os 41º C.  as  que  são  não‐capsuladas  são  avirulentas. O microrganismo caracteriza‐se  por  diplococos  gram‐positivos  em  forma  de  lanceta.  sendo  que  o  seu  risco  aumenta  no  caso  de  infecção  vírica  respiratória  prévia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  cápsula  são  capazes  de  induzir  infecção  nos  seres  humanos.      Síndromes Clínicas    As  principais  infecções  causadas  por  S. pneumoniae é  uma causa comum de  infecções  agudas  nos  seios  peri‐nasais  e  ouvido.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  A  coloração  de  Gram  de  amostras  de  expectoração  permite  um  rápido  diagnóstico  da  doença pneumocócica.  ‐ Bacteriémia.  ‐ Meningite. Derivado deste facto pode ocorrer endocardite nos  pacientes com válvulas lesadas.  geralmente.  sendo  facilmente  transmitida  de  crianças infectadas para adultos em contacto com estas.  desenvolve‐se  regra  geral  nos lobos inferiores e pode ser por isso denominada pneumonia lobar. o microrganismo pode disseminar‐se para o sistema nervoso central após  bacteriémia. No entanto no  Fig.  o S.  pneumoniae  é  causa  comum  de  pneumonia  bacteriana.  Em  todas  as  que  foram  referidas  pode  surgir  bacteriémia  e  o  microrganismo ser disseminado para outras partes do corpo. ocorre em 25 a 30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica e em  mais de 80% dos pacientes com meningite.  uma vacina 13‐valente conjugada (vacina 11‐ V + Serótipos 19A e 6A) e que se admite que poderá ser mais benéfica.  Dos  estreptococos  α‐hemolíticos  o  S.  Está a ser desenvolvida.    Terapêutica.    Actualmente  já  existe  uma  Vacina  Conjugada  7  Valente.  Página 68 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   Com a chegada dos antibióticos o tratamento anterior foi abandonado e  a Penicilina  passou a ser a terapêutica de eleição.  pois  deve‐se  a  uma  evolução  progressiva.  onde  os  polissacáridos  se  encontram conjugados a uma proteína. que levavam a uma opsonização das bactérias e a uma  fagocitose facilitada pelos leucócitos. Prevenção e Controlo     Antes  dos  antibióticos  as  infecções  por  S. no entanto esta não é eficaz em indivíduos que possuam um elevado  risco de contrair uma infecção por pneumococos como é o caso de:  ‐ Pacientes com Asplenia5. Para identificar o  microrganismo  responsável  pela  sinusite  ou  otite  média  deve  ser  realizado  um  aspirado  do  local infectado. o que  aumenta em muito a eficácia da vacina.  caracterizada  por  uma  aquisição  gradual  de  sequencias  de  DNA  estranho. numa mudança do alvo. normalmente o toxóide da difteria ou do tétano.  Sabe‐se  que  existe  já  uma  elevada  resistência  às  Tetraciclinas.    Cultura  As  amostras  de  expectoração  deve  se  incubadas  em  meio  nutritivo  enriquecido  e  suplementado com sangue. evidenciando um aspecto  gram‐negativo.  pneumoniae  é  o  que  solubiliza  mais  rápido. e que conduziram a genes  em mosaico que codificam esta resistência.  A  resistência  às  Quinolonas  resulta  de  uma  mutação  independente.  No  caso  da  meningite  é  preciso  ter  em  conta  que  os  macrolídos  não  atravessam a Barreira Hemato‐Encefálica. Esta resistência resulta de uma mutação nas PBPs.                                                              5  Asplenia ‐ refere‐se à ausência da função normal do baço e está associada com riscos de infecção graves.  ‐ Crianças de pouca idade. neste momento.  ‐ Pacientes submetidos a transplante renal.    Identificação  O  S. Com o fim de isolar o microrganismo.  este  último  encontra‐se  indicado  para  casos  de  meningite. como é o caso de outros estreptococos da cavidade oral. no futuro.  no  entanto  é  de  extrema  dificuldade  diferenciar  o  pneumococos de outros estreptococos α‐hemolíticos presentes na amostra. Neoplasia Imunológica e HIV‐Positivos.  ou seja.  não  existindo  neste caso resistências cruzadas às Quinolonas e Penicilinas. Anemia Falciforme.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  caso de serem colónias envelhecidas podem aparecer não coradas.    Já  foi  desenvolvida  uma  vacina  anti‐capsular.  e  um  aumento  das  resistências às penicilinas.  pneumoniae  rapidamente  lisado  quando  as  autolisinas  são  activadas  pelas  presença  de  bílis  –  teste  da  solubilidade  à  bílis.  e  pode  ainda  ser  identificado  pela  sua  susceptibilidade à Optoquina. e por isso são inúteis nessa situação clínica.  ‐ Indivíduos idosos. tem sido utilizado um meio  selectivo  cm  5  µg/ml  de  Gentamicina.    Este  aumento  da  resistência  às  Penicilinas  é  um  caso  único.  que  neste  momento  possui  23  polissacáridos diferentes. o que se deve a uma diminuição da afinidade às PBP. que no caso de pacientes alérgicos pode ser substituída  por  Cefalosporinas.  Eritromicina  ou  o  Cloranfenicol.  pneumoniae  eram  tratadas  com  infusões  passivas de anticorpos anti‐capsulares.  têm ainda a  capacidade de produzir bacteriocinas proteicas que inibem as bactérias competitivas.  os  enterococos  têm  a  capacidade  de  provocar graves doenças.  As  espécies  que  são  com  maior  facilidade  isoladas  e  clinicamente  importantes  são  Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.  Crescem  rapidamente  no  meio  gelose  de  sangue.  no  entanto  estão  presentes  proteínas hidrolíticas.  Por  fim  é  importante  salientar  que  os  enterococos  possuem  resistência  aos  antibióticos mais utilizados ou adquiriram genes de resistência.5% de NaCl.  sendo facilmente confundido com Streptococcus pneumoniae.    Os  cocos  são  anaeróbios  facultativos  e  crescem  numa  temperatura óptima  de  35ºC. e por isso foram classificados no passado como estreptococos do grupo D.    Os  enterococos crescem na presença de 6. apresentando colónias grandes brancas após 24 horas de incubação. são  tolerantes a 40% de sais  biliares e podem hidrolisar esculina.  Estas  bactérias  não  possuem  uma  toxina  potente. colagénio.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Enterococcus  Os  enterococos  possuem  na  sua  parede  celular  o  antigénio  D. facilitando a colonização. Este facto advém dos factores adesivos de origem proteica e glicídica  que lhes permitem aderir às células que recobrem o intestino e a vagina humanas. mas também podem apresentar padrões de  α ou β hemólise. β‐lactâmicos e Vancomicina        Página 69 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . hemoglobina e outros péptidos  Resistência Antibiótica  Resistem a Aminoglicosídeos.  Apesar  desta  falta  de  factores  de  virulência.  presente  nos  estreptococos.   As colónias são geralmente у‐hemolíticas.    Fisiologia e Estrutura    Os  enterococos  são  cocos  gram‐positivos  agrupados  aos  pares  e  em  cadeias  curtas. causa lesão tecidual  Feromona  Quimioatraente  para  neutrófilos  que  podem  regular  a  reacção inflamatória  Gelatinase  Hidrolisa gelatina.    Patogenia e Imunidade    Os enterococos são microrganismos comensais com um limitado potencial de produzir  doença.  embora  possam  crescer  entre  os  10º  e  os  45ºC.    Factores de Virulência dos Enterococos  Factor de Virulência  Efeitos Biológicos  Factores de Colonização  Substâncias de Agregação  Emersa  na  membrana  citoplasmática  permite  a  troca  de  plasmídeos e a ligação às células epiteliais  Adesinas Glicídicas  Medeiam a ligação às células do Hospedeiro  Factores Secretados  Citolisina  Bacteriocina  proteica  que  inibe  o  crescimento  de  bactérias  gram‐positivas.  PYR‐positivos e Optoquina‐resistentes).  sendo  que  apenas  nas  infecções  nosocomiais a transmissão homem‐homem é comum.  Existem  grandes  quantidades  de  E.  Doenças  ‐ Infecções do Tracto Urinário.  Ampicilina e Vancomicina). Quinupristin/Dalfopristin e Fluroquinolonas.  faecalis  no  intestino  grosso  e  tracto  genito‐ urinário.  ‐  Parede  Celular  contendo  Antigénio  Grupo‐Específico  (Grupo  D).  ‐ Sobrevive em superfícies ambientais por longos períodos.  ‐ É necessário uma restrição cuidadosa do uso dos antibióticos e  a  implementação  das  práticas  apropriadas  de  controlo  da  infecção. mas em menores quantidades.  ‐ Factores secretados (Citolisina. Gelatinase…)  Epidemiologia  ‐  Coloniza  o  Tracto  Gastro‐Instestinal  de  Animais  e  Seres  Humanos.   No  caso  de  bacteriémia  por  enterococos  pode  levar  a  uma  endocardite.  no  entanto  muitas  destas  infecções  são  polimicrobianas.    Síndrome Clínica    As infecções por enterococos são particularmente comuns em pacientes com cateteres  urinários ou intravasculares.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    São  bactérias  entéricas.  a  abcessos  intra‐abdominais.    Página 70 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Transmissão Directa Pessoa‐Pessoa possível. Feromona.  ‐  Diferenciação  por  testes  simples  (catalase‐negativos.  ‐  Pacientes  com  maior  risco:  Indivíduos  Hospitalizados  e  tratados com Antibióticos de largo espectro.  Bílis‐ resistentes.  infecções  de  ferimentos. sendo o E.  ‐ Bacteriémia  ‐ Endocardite  Diagnóstico  ‐ Crescimento rápido em meios comuns não selectivos.  sendo  normalmente  isoladas  em  fezes  humanas e  de  outros  animais. e por isso não está estudada a importância no enterococos na sua génese. faecium encontrado nos mesmos locais. bem como em doentes hospitalizados por longos períodos e que  receberam antibióticos de largo espectro.  A  maior  parte  das  infecções  são  endógenas. Sabe‐se que estes microrganismos têm  uma grande capacidade de sobreviver no meio ambiente e que os indivíduos que fazem uma  terapêutica com antibióticos de largo espectro possuem um risco aumentado de contrair uma  infecção por Enterococcus.  Prevenção  ‐  Infecções  Graves  requerem  combinação  de  Aminoglicosídeos  e Controle  com  antibióticos  activos  contra  a  parede  celular  (Penicilina.  ‐ Infecções de Ferimentos.  Tratamento.   Outras espécies podem ser encontradas na pele e tracto respiratórios.  Factores de Virulência  ‐  Factores  de  Colonização  (Substâncias  de  Agregação  e  Adesinas).  ‐ Linezolide.  ‐ As infecções derivam geralmente da flora comensal.    Enterococcus  Fisiologia e Estrutura  ‐ Cocos Gram‐Positivos (Diplococos ou Cadeias Curtas).  ‐ Anaeróbio Facultativo.   ‐ 50% são resistentes à Ampicilina.  e  desse  modo  restringir  a  antibioticoterapia  e  a  implementação  de  práticas  adequadas de controlo das infecções.  São  facilmente  diferenciados  de  outros  microrganismos por testes bioquímicos. o Quinopristin/Dalfopristin e as Fluroquinolonas selecionadas. de modo a  obter sinergismo. como é o caso de serem resistentes à Optoquina.    Esta  situação  é  preocupante  pois  a  resistência  aos  antibióticos  é  mediada  por  plasmídeos o que  permite a sua rápida disseminação.    Terapêutica. É por isso necessário ter uma especial  atenção. A terapia tem sido constituída pela  combinação de Aminoglicosídeos e outro antibiótico que actue na parede celular.  ‐ 20% são resistentes à Vancomicina.    Relativamente às resistência podemos genericamente definir que:  ‐ 25% são resistentes aos Aminoglicosídeos. não  se dissolverem na presença de bílis e hidrolisarem a PYR.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia   Diagnóstico Laboratorial    Os  enterococos  crescem  rapidamente  em  meios  de  cultivo  não  selectivos  como  a  gelose  de  sangue  e  gelose  de  chocolate.     A  principal  medida  de  prevenção  é  o  correcto  lavar  das  mãos  e  o  desinfectar  adequadamente a pele antes de qualquer intervenção. Prevenção e Controlo     A  terapia  antimicrobiana  é  complicada  devido  ao  facto  de  a  maior  parte  dos  antibióticos não ser bactericida nas concentrações clínicas.     Página 71 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Actualmente  para  as  estirpes  mais  resistentes  são  utilizados  antibióticos  como  o  Linezolide.  cocos e bacilos.   A cápsula inibe a fagocitose das células em replicação. gram‐positivos e gram‐negativos.    A doença pode ser adquirida por três vias:  ‐  Contacto  Directo. e  ainda outras citocinas pró‐inflamatórias.  ‐  Toxina  Factor  de  Edema. Tendo  o microrganismo a capacidade de formar esporos que podem permanecer no solo por vários  anos. é raro nos seres humanos.  Os  B. a actividade da adenilato ciclase  da  toxina  de  edema  é  responsável  pelo  acumular  de  líquido  e  por  fim  a  actividade  da  metaloprotease de zinco da toxina letal estimula os macrófagos a libertar o TNF‐α e a IL‐1β. mas é a via mais comum nos herbívoros. capA.  Página 72 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Esta espécie é conhecida por ser um dos agentes mais temidos para  a criação de armas biológicas. em cultura pode apresentar‐se em longas cadeias e agregados.  a  toxina  de  edema e a cápsula. Em comum têm o facto  de todos eles produzirem endoesporos. estes são facilmente ingeridos pelos animais.  anthracis  é  um  microrganismo  grande  que  ocorre  como  bacilo  isolado  ou  em  pares nas amostras clínicas. a toxina letal e a  toxina de edema.  cerca  de  95%  das  infecções  ocorrem  por  esta  via  e  resulta  do  contacto com esporos do Bacillus através da pele exposta. Este problema controlado em países emque  a vacina aos animais é praticada de forma eficiente.  é  formada  pela  combinação  do  antigénio  protector  e  o  factor de edema.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Bacillus  A  família  Bacillaceae  é  constituída  por  microrganismos  aeróbios  obrigatórios  e  anaeróbios estritos. mas não  in vitro.  sendo  os  seres  humanos  infectados  por  exposição a animais ou a produtos contaminados.  ‐ Toxina Letal.    Patogenia e Imunidade    Os principais factores responsáveis pela sua virulência são a cápsula. é formada quando o antigénio protector se combina com o factor letal.    Bacillus anthracis    O  B. capB e capC.  anthracis  para  serem  virulentos  têm  que  possuir  um  segundo  plasmídeo  que  contenha genes codificadores de três exotoxinas:  ‐ Antigénio Protector.  ‐ Ingestão.    Uma cápsula proeminente de poplipéptido é observada em amostras clínicas. sendo todos eles  transportados por plasmídeos.    Para  que  ocorra  doença  é  necessário  que  esteja  presente  a  toxina  letal.    Epidemiologia    O  antraz  é  uma  doença  de  herbívoros.    O  Bacillus  anthracis  é  o  microrganismo  responsável  pelo  antraz  e  é  o  membro  mais  importante deste género. Existem 3 genes responsáveis por esta cápsula.  sendo igualmente susceptível à Doxiciclina.   Entretanto  os  genes  que  codificam  resistências  à  Penicilina  e  à  Doxiciclina  foram  transferidos  parao  B. dores abdominais e torácicas. dificuldade  respiratória.    Diagnóstico Laboratorial    Os  Bacillus  anthracis  podem  ser  facilmente  detectados  por  exame  microscópico  e  cultura  de  amostras  colhidas  nas  vesículas  e  pústulas  cutâneas.  linfoadenopatias dolorosas e edema maciço.  pois  estes  apenas  se  formam  em  meios  com  poucos  nutrientes.  Só  macrófagos  alveolares  ingerem  os  esporos  inalados e transportam‐nos para os gânglios linfáticos mediastínicos.  formando‐se  úlceras  na  boca  ou  esófago. A mortalidade  associada a esta forma  de doença é de 100%. Caso ocorra a colonização do  colón  inicial  ou  do  íleon  terminal  o  paciente  apresenta  náuseas.  o  B.  vómitos.  Fig. 30 ‐ Carbúnculo Cutâneo  edema e sepsis. calafrios. Após três dias do aparecimento dos  sintomas iniciais quase todos os casos progridem para choque e morte consequente.   ‐  Antraz  Gastro‐Intestinal.  Página 73 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Existe  já  documentada  a  resistência  à  Sulfonamidas  e  às  Cefalosporinas  de  largo  espectro. durante  o  qual  o  paciente  é  portador  assintomático. de 2 meses ou mais. com edema e  aumento demarcado dos gânglios linfáticos mediastínicos.  sendo  incomum  no  humano.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐  Inalação.  Não  é  um  microrganismo  fastidioso  e  cresce  na  maior  parte  dos  meios  não  selectivos.  anthracis  é  susceptível  à  Penicilina.  pode  ocorrer  a  nível  do  tracto  intestinal  superior. Eritromicina e à Ciprofloxacina. a consistência viscosa das colónias e a aparência microscópica  das  cadeias  filamentosas  dos  bacilos  são  características  que  permitem  distingui‐lo  de  outras  espécies Bacillus. Prevenção e Controlo     Contrariamente  ao  que  se  passa  em  outras  espécies. onde as bactérias podem  permanecer  latentes.    Síndromes Clínicas    Vamos  falar  individualmente  de  cada  forma  de  antraz.  Podem  ainda  desenvolver‐se  sinais  sistémicos. Os sintomas iniciais são febre.  levando  a  uma  linfoadenopatia  regional.  São  observados  grandes  bacilos  gram‐positivos  sem  esporos.  cefaleias.  progredindo rapidamente para uma doença sistémica. pode ter um longo período latente.   A ausência de hemólise.  e  de  seguida  uma  escara  necrótica.  é  a  forma  mais provável para o seu uso em armas biológicas.  resulta  da  inalação  dos  esporos. no entanto esta é rara. tosse. A febre agrava‐se rapidamente.    Terapêutica.  estando  muitas  vezes  relacionada com a forma de aquisição da doença:  ‐  Antraz  Cutâneo. A transmissão pessoa‐pessoa não ocorre.  ‐ Antraz por Inalação.  vómitos  e  mal‐estar. a  menos que ocorra doença bronco‐pulmonar.  começa  com  o  desenvolimento  de  uma  pústula  indolor  no  local  de  contacto  que  rapidamente  progride  para  uma  úlcera  circundada  por  vesículas.  anthracis  e  por  isso  é  recomendada  como  terapêutica  empírica  a  Ciprofloxacina.   ‐ A vacina humana não é tão eficaz como a animal.  ‐ Cápsula (Principal Factor).  ‐ A vacinação dos animais constitui a melhor medida de prevenção  e controlo. e por  fim.  Eritromicina  e  Cloranfenicol  podem  ser  utilizados.  ‐  Indivíduos  de  Risco:  habitantes  de  aéreas  endémicas. pessoas que contactem com produtos importados destas regiões.  ‐ Esporos (Podem sobreviver durante anos no solo). mas Fatal).  ‐ Enterotoxina Termo‐Lábil.  Página 74 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . devido à vacinação  eficiente dos animais.    A vacinação pode ainda ser utilizada em pessoas de risco.  ‐ Toxinas (Toxina de Edema e Toxina Letal).    Patogenia    A  gastroenterite  causada  por  B.  Prevenção e Controlo  Bacillus anthracis  ‐ Bacilos Gram‐Positivos.  ‐ Cápsula Polipeptídica. o que envolve  a  vacinação dos animais em regiões endémicas e a incineração dos animais mortos por antraz. que causa de forma diarreica da doença. e acidentalmente o Homem.  as  doenças  associadas a ele são as gastroenterites. tendo especial atenção à durabilidade dos esporos.     Bacillus cereus e outras Espécies    Outras  espécies  que  não  o  B.  ‐ Isolamento do microrganismo em amostras clínicas (Pústulas ou  Úlceras).  ‐ Antraz por Inalação (Mais Mortal).  anthracis  são  geralmente  causadores  de  infecções  oportunistas  e  com  uma  baixa  virulência.  cereus  é  mediada  por  uma  das  suas  duas  enterotoxinas:  ‐  Enterotoxina  Termo‐Estável  Proteólise‐Resistente.  ‐ Ciprofloxacina é o fármaco de eleição. como é o caso de habitantes  de zonas endémicas.  ‐ Raramente isolado em países desenvolvidos.  ‐ Crescimento não fastidioso de colónia não hemolíticas.  ‐ Antraz Cutâneo (Mais Comum).  ‐  Penicilina.    Fisiologia e Estrutura  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O  controlo da doença humana requer o controlo da doença animal.   ‐ Formam Esporos. infecções oculares e sepsis relacionada com o uso de  cateteres endovenosos.  O  Bacillus  cereus  é  o  mais  importante.  Doxiciclina.  que  causa  a  forma  emética  da  doença.  ‐ Anaeróbios Facultativos.  ‐ Antraz Gastro‐Intestinal (Mais Rara.  ‐  Bactérias  são  resistentes  às  Sulfonamidas  e  Cefalosporinas  de  largo espectro.  ‐ Infecta principalmente Herbívoros. os militares.  ‐ Preocupação do uso dos esporos para Bioterrorismo.  pessoas  em contacto com produtos animais e militares.  os outros Bacillus podem ser rapidamente cultivados em  laboratório.  que  é  uma doença com uma progressão rápida e  que  quase  sempre termina com a perda completa da percepção da luz dentro de 48h após a lesão. uma enterotoxina termo‐lábil. mas os esporos  termo‐resistentes sobrevivem.    Diagnóstico Laboratorial    Tal como o Bacillus anthracis.  sendo  que  para  confirmar  a  doença  transmitida  por  alimento  é  necessário  efectuar  cultura  do  alimento.    Síndromes Clínicas    O Bacillus cereus é responsável por duas formas de intoxicação alimentar:  ‐  Forma  Emética.  a  Clindamicina.  legumes ou molhos contaminados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Relativamente às infecções oculares existem pelo menos três toxinas envolvidas. não indica infecção e são insignificantes.  ‐ Fosfolipase C. pois a colonização fecal por este é comum.  pois  isolar  o  microrganismo  no  paciente  não  é  indicativo  de  patologia. uma potente lecitinase.    Página 75 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  resulta  da  ingestão  de  carnes.  ‐ Cereolisina. que tem uma duração inferior a 24 horas. pode desenvolver‐se  uma pan‐oftalmite  por  Bacillus.  Após  um  período  de  incubação de 1 a 6 horas desenvolve‐se a doença. Os  sintomas consistem em vómitos.  Os  sintomas  são  diarreia. Durante o cozimento inicial do arroz são mortos os bacilos. náuseas e cólicas abdominais. uma potente hemolisina. sendo a enterotoxina termo‐estável libertada e não é destruida  mesmo  que  o  arroz  volte  a  ser  aquecido  e  os  bacilos  destruidos.  produzindo  a  enterotoxina  termo‐lábil.    Terapêutica.  ‐ Toxina Necrótica.  ou  doença  com  vómitos.    A rápida destruição do olho resulta da interacção entres estas toxinas e outros factores  que ainda não foram identificados.    As infecções oculares surgem após trauma penetrando do olho.  cereus  e  outras  espécies  são  ubíquas  e  estão  presentes  em  quase  todos  os  ambientes. Prevenção e Controlo     Devido  à  evolução  curta  e  não‐complicada  da  gastroenterite  por  B. Existe um maior período de incubação.  ou  doença  com  diarreia.    Epidemiologia    O  B.  que  resulta  geralmente  da  utilização  de  arroz contaminado.  Esta  forma  de  doença  dura 1 dia ou mais. a Ciprofloxacina e a Gentamicina.  na  ausência  de  doença  característica.  cereus  o  tratamento sintomático é o mais adequado.  náuseas  e  cólicas  abdominais.  As Penicilinas e as Cefalosporinas não são eficazes.  verduras. durante o qual os  microrganismos  se  multiplicam  no  tracto  intestinal  do  paciente. Outras infecções por este mesmo agente devido à  sua  evolução  rápida  e  alta  resistência  a  fármacos  devem  ser  utilizada  a  Vancomicina. Se o arroz cozido não for refrigerado os esporos germinam e os  bacilos podem disseminar‐se.  O  isolamento  da  bactéria  em  amostras  clínicas.  ‐  Forma  Diarreica.      Bacillus cereus  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Gram‐Positivos  ‐ Formam Esporos.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐  Isolamentos  dos  microrganismos  em  produtos  alimentares  ou  espécimes não fecais.  ‐ Enzimas Citotóxicas (Cereolisina e Fosfolipase C).  ‐  A  doença  gastro‐intestinal  é  prevenida  pela  preparação  apropriada dos alimentos.  ‐ Forma Emética (Vómitos) e Diarreica de Gastroenterite.  ‐ Anaeróbios Facultativos.  ‐ Enterotoxina Termo‐Lábel.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  intoxicação  alimentar  pode  ser  evitada  pelo  rápido  consumo  dos  alimentos após  a  sua cozedura e pela refrigeração apropriada dos alimentos não cozinhados.  Clindamicina.  ‐ Microrganismo não fastidioso.  ‐  Indivíduos  de  Risco:  Indivíduos  que  consumam  alimentos  contaminados.  ‐ Outras infecções oportunistas.  ‐ Enterotoxina Termo‐Estável.  ‐ Esporos.  Ciprofloxacina ou Gentamicina.  ‐ Infecções oculares e outras invasivas necessitam da remoção do  corpo  estranho  e  terapêutica  com  Vancomicina.  ‐ Infecções Oculares após trauma.  Prevenção e Controlo        Página 76 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Ubíquos no Solo.  com  lesões  penetrantes  e  ainda  as  que  recebam  injecções endovenosas.  ‐  Infecções  gastro‐intestinais  são  tratadas  com  terapêutica  sintomática.  sendo  que as que não expressam são translúcidas.  atravessando  a  membrana  externa.    Fisiologia e Estrutura    A  N.  e  não  fermentação. mas. É capaz de se ligar a outros elementos. Transporta e carrega o  ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. constituem uma família de proteínas que permite a ligação à células  epiteliais. possuindo uma fina camada de  peptidoglicano  entre  a  membrana  externa  e  a  interna. Quando in vitro as bactérias que expressão esta proteínas aparecem opacas. gonorrhoeae.  A estrutura é idêntica à das bactérias gram‐negativas.  geralmente  diplococos. são porinas que formam poros ou canais na membrana externa.  é  o  elemento  mais  conservado  e  tem  como  função  estimular  os  anticorpos que bloqueiam a actividade bactericida do soro contra a N.  ‐ Proteínas Opa. sendo sensível à desidratação e aos ácidos gordos.  Apenas  efectuam  oxidação. como  cobre. cobalto e cálcio.  dos  carbohidratos.   Este  género é representado por microrganismos  gram‐negativos  aeróbios.  gonorrhoeae  é  um  microrganismo  fastidioso.  Na  sua maioria  são  oxidase‐positivas  e  catalase‐positivas. mas a dissociação pode ocorrer em meio ácido.  Sabe‐se  que  a  sua  superfície  celular  possui cargas negativas de forma semelhante a uma cápsula.   No  geral  este  género  coloniza  as  mucosas  da  orofaringe  e  da  nasofaringe.  necessitando  de  meios  de  cultura  complexos. não há significado fisiológico.  Neisseria  gonorrhoeae  e  Neisseria meningitidis. A ligação com o ferro é estável em  condições fisiológicas.    Neisseria gonorrhoeae    A infecção causada por esta espécie é conhecida há séculos. com exceção da ligação ao cobre. 31 ‐ Neisseria gonorrhoeae  reduzem  nitratos  e  não  formam  H2S.  em  casos  excepcionais  as  mucosas ano‐genitais.  Apesar  de  apenas  oxidarem  os  carbohidratos. A sua temperatura óptima de  crescimento é entre os 35º e os 37º C. sendo ainda necessário uma atmosfera enriquecida com  CO2 e húmida para o seu desenvolvimento favorável.  Não  Fig. e foi observada a existência de  pillis  que  vão  desde  a  membrana  citoplasmática.  ‐  Proteínas  Rmp.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Neisseria  Apenas  duas  espécies  são  patogénicas  exclusivamente  nos  humanos.  até  ao  espaço extracelular.  Página 77 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  produzem  ácido  de  igual  forma.  imóveis  e  que  não  formam  endosporos.  sendo  oxidase  e  catalase positivas.                                                               6   Transferrina ‐ é uma proteína plasmática do sangue que transporta o ião ferro.  Foram ainda identificadas outras proteínas que intermedeiam a captação de ferro pela  ligação à transferrina6. no entanto apesar de uma  terapêutica  antibiótica  disponível  continua  a  ser  uma  das  doenças  sexualmente  transmitidas  mais comuns. Este factor de virulência encontra‐se associado à sua capacidade de aderir  a células epiteliais não ciliadas. zinco.  Na membrana externa existe ainda:  ‐ Proteínas Por.  na maior parte dos casos. Mas cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. pois não têm a capacidade  de aderirem às células epiteliais.    Patogenia e Imunidade    Os  gonococos  ligam‐se  às  células  das  mucosas.    O  LOS  estimula  a  respostas  inflamatória  e  a  libertação  de  TNF‐α. restrita à uretra. e devido a isso a doença é muito mais comum em mulheres do que em  homens. o que já não ocorre nos homens.  e por esse facto existe uma maior probabilidade de infecções graves na mulher.  o  antigénio  constituído  pelo lipo‐oligossacárido (LOS).  e  passam  para  o  espaço  subepitelial  onde  se  irá  desencadear  a  infecção. A incidência máxima desta patologia encontra‐se entre os 15 e os 24 anos.  penetrando  posteriormente  no  seu  interior.  sendo  este  responsável  pela  maior  parte  dos  sintomas  associados  à  doença  provocada  por  N. Inicia‐se  com  o  desenvolvimento  de  uma  secreção  uretral  purulenta  e  disúria7.  tendo  as  mulheres um risco acrescido de contraírem infecção numa única exposição relativamente aos  homens (50% vs.    Sabe‐se que são detectados rapidamente anti‐corpos contra a pilina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Existe  ainda  um  outro  constituinte  de  elevada  importância.  gonorrhoeae.  Página 78 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo  que a sua presença é em quase 100% dos casos sinal de patologia.    Síndromes Clínicas    No caso do homem a infecção é.  multiplicam‐se. Sabe‐se que as células desprovidas de pilli são avirulentas.  Cerca  de  95%  dos                                                                                                                                                                               7  Disúria ‐ refere‐se à condição dolorosa causada pelo acto de urinar.    Factores de Virulência de Neisseria gonorrhoeae  Factor de Virulência  Efeitos Biológicos  Pilina  Media a ligação às células não‐ciliadas e interfere com  a morte celular induzida por neutrófilos  Proteína Por (I)  Proteína Porina  Proteína Opa (II)  Proteína de Opacidade – Intermedeia forte ligação às  células  Proteína Rmp (III)  Protege  os  antigénios  de  superfície  dos  anticorpos  bactericidas  Proteínas de Ligação à transferrina. 20%).  sendo  o  homem  o  seu  único  reservatório.  A  sua  transmissão  ocorre  na  maior  parte  dos  casos  por  contacto  sexual.  Intermedeiam  a  aquisição  de  ferro  para  o  lactoferrina e hemoglobina  metabolismo bacteriano  LOS  Lipo‐Oligossacárido (Endotoxina)  Protease IgA1  Degrada IgA1  β‐lactamase  Hidrolisa o anel β‐lactâmico na Penicilina    Epidemiologia    A  gonorreia  apenas  é  conhecida  na  espécie  humana. possuindo tal como o LPS uma actividade endotoxina. a proteína Opa e  o LOS.   secundário  à  ascenção  pela  cavidade  abdominal.  Visto  que  inúmeros  outros microrganismos colonizam as regiões genitais as amostras devem cultivadas tanto em  meios selectivos como não‐selectivos.  ligeiramente  queratinizadas  que  revestem  a  vagina.  visto  que  as  bactérias infectam as células epiteliais colunares endocervicais.  o teste é relativamente insensível.  através  do  trato  genital  (vagina.  O  diagnóstico  definitivo  é  conseguido  pela  detecção  de  ácido  produzido a partir de glicose.  É  necessária  uma  especial  atenção  á  desidratação  das  amostras.    Casos mais graves de infecções disseminadas como a septicemia e infecções da pele e  articulações  ocorrem  apenas  entre  1  a  3%  das  mulheres  infectadas.  No entanto em homens assintomáticos ou mulheres. principalmente nos homens.    Pode  ainda  surgir  o  Síndrome  de  Fitz‐Hugh‐ Curtis8  ou  a  conjuntivite  purulenta. É importante a utilização de um meio não‐selectivo. abcessos tubo‐ováricos e doença inflamatória pélvica. gonorrhoeae pode ser facilmente isolada em amostras genitais. pois esta é incapaz de infectar  as  células  epiteliais  pavimentosas.    Os meios mais frequentemente  utilizados são o Meio de  New York  City (NCY) e o de  Tayer‐Martin. prostatite e abcessos peri‐uretrais.  também  causadora  de  cervicite  (inflamação  do  colo  do  útero)  e  doença  inflamatória pélvica (DIP) nas mulheres.  Visto  que  grande  parte  das  mulheres  inicialmente  é  assintomática. sendo necessário  tomar  as  devidas  precauções  na  colheita  e  processamento  da  amostra.  a  infecção  ascende  e  pode  originar salpingite.  esta  última  está  geralmente  associada  a  recém‐nascidos  infectados  durante o parto. pois  nos meios selectivos a presença de Vancomicina inibe o crescimento de muitas das estirpes de  gonococos.  útero  e  trompas). por oxidação.  e  numa  percentagem  ainda menos nos homens.  diplococo  Gram‐ negativo  intracelular. mas no  caso de existirem podem levar a epididimite.                                                                Síndrome  de  Fitz‐Hugh‐Curtis  ou  Peri‐Hepatite  ‐  é  a  afecção  caracterizada  por  processo  inflamatório  intra‐abdominal  adjacente  ao  fígado. e por isso as complicações são raras.  da  bactéria  Neisseria  gonorreae.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  homens infectados apresentam sintomas agudas. tanto assintomáticas como sintomáticas.     Identificação  É  preliminarmente  identificada  pela  presença  de  diplococos  gram‐negativos  oxidase‐ positivos  que  crescem  em  gelose  de  chocolate  ou  meios  selectivos  para  as  espécies  patogénicas  de  Neisseria.  pois  os  gonococos  morrem rapidamente nestas condições.    Cultura  A N. No entanto a vizualização de diplococos gram‐negativos no  interior de leucócitos polimorfonucleados é um resultado positivo confiável.  Devido  à  sua  baixa  sensibilidade  deve  ser  confirmado  por  cultura  os  resultados  negativos em mulheres e homens assintomáticos.  No  caso  da  mulher  o  local  de  infecção  primordial  é  o  colo  do  útero. 32 ‐ Oftalmia Gonocócica Neo‐Natal  sensível e específica na detecção de infecção gonocócica em homens com uretrite purulenta.  8 Página 79 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  A  coloração  pelo  método  de  Gram  é  muito  Fig. e não de outros açúcares. e de uretrite gonocócica.   ‐ Cervicite.  ‐ Penicilina deve ser evitada.  ‐ A resistência é documentada por isso deve ser realizado TSA.  ‐  Risco  aumentado  em  pacientes  com  deficiência  nos  últimos  componentes do sistema de complemento.  ‐ Catalase‐positivo.  ‐ LOS  ‐ Protease IgA.  Cefixina.  Proteinas  Opa.  ‐ Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose.  Por. devido à resistência. Faringite e Conjuntivite).  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica. Artrite.  ‐ A coloração de Gram de amostras uretrais é confiável apenas em  homens sintomáticos.  ‐  A  cultura  é  sensível  e  específica.  ‐  A  prevenção  consiste  na  educação  do  paciente. Estes testes são sensíveis.  ‐ O Homem é o único hospedeiro natural. específicos e rápidos.  ‐ Não existem vacinas eficazes.  ‐ Transmissão por contacto sexual.  ‐  Múltiplos  Antigénios  (Pilina.  ‐ Proctite.  ‐  Ceftriaxona.  ‐ Uretrite.    Neisseria gonorrhoeae  Fisiologia e Estrutura  ‐ Diplococos Gram‐Negativo.  LOS.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Sondas Genéticas  Actualmente já existem sondas específicas de ácidos nucleicos de N.  Rmp.  ‐ β‐lactâmidase.  ‐ Doença Inflamatória Pélvica.  uso  de  preservativo ou espermicidas com nonoxinol 9.  ‐ Outras (Bacteriémia.  β‐ lactamidases.  Prevenção e Controlo        Página 80 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Ciprofloxacina  ou  Ofloxacina  para  casos  sem complicações.    Serologia  Já foram desenvolvidos testes serológicos que podem detectar antigénios gonocócicos  e  anticorpos  dirigidos  contra  o  microrganismo.  ‐ Proteínas de ligação à transferrina. gonorrhoeae para  a sua detecção directa em amostras clínicas.  ‐  Microrganismo  Fastidioso  (35º  a  37ºC  em  atmosfera  Húmida  e  enriquecida com CO2).  ‐ Na infecção ocular deve ser usada Ceftriaxona.  ‐ Oxidase‐positivo.  ‐ Salpingite. lactoferrina e hemoglobina.  Estes  testes  não  são  tão  sensíveis  nem  específicos como os anteriores e por isso a sua utilização não é recomendada. Protease de Imunoglobulinas…)  ‐ Pilina  ‐ Proteína Por (I). Opa (II) e Rmp (III).  ‐ Portadores Assintomáticos são o principal reservatório.  tendo  sido  susbtítuida  por  sondas moleculares.   A  utilização  profilática  da  Penicilina  para  evitar  a  doença  genital  é  ineficaz  e  pode  conduzir a estirpes resistentes.  Ciprofloxacina ou Ofloxacina para casos não complicados.  C.  sendo  que  os  A.  ‐  A  resistência  à  Penicilina  mediada  pela  hidrólise  enzimática  do  anel  β‐lactâmico  encontra‐se disseminada pelo mundo.    Perante  estes  factos  é  aconselhado  a  administração  de  Ceftriaxona.  ‐ Se ocorre disseminação sistémica na ausência de fagocitose mediada por anticorpos.  à  Eritromicina  e  aos  Aminoglicosídeos. meningitidis depende de quatro factores:  ‐ A capacidade das bactérias colonizarem a nasofaringe.     Actualmente já existem documentadas resistências às Fluroquinolonas.    Neisseria meningitidis    Este diplococo gram‐negativos com cápsula coloniza a nasofaringe de grande parte da  população  saudável.    Página 81 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  São  oxidase‐positivos  e  são  distinguidos  dos  N.    Fisiologia e Estrutura    Os  meningococos  formam  colónias  transparentes  e  não  pigmentadas  em  gelose  de  chocolate. devido á presença de pillis. Prevenção e Controlo     A Penicilina já não pode ser o antibiótico de eleição para a gonorreia devido a:  ‐ A concentração de Penicilina necessária para inibir o crescimento do microrganismo  tem vindo a aumentar.  ‐  Já  foram  isoladas  estirpes  que  são  resistentes  à  Penicilinas  e  não  produzem  β‐ lactamidases  e  ainda  são  resistentes  às  Tetraciclinas.  esta protecção é conseguida pela presença da cápsula.    A quimioprofilaxia é ineficaz.  cerca  de  13. na presença de complicações deve  ser associado ao tratamento anterior Doxiciclina ou Azitromicina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  Este  último  mecanismos  deriva  de  uma  alteração  da  superfície  celular  que  impedem  a  penetração do antibiótico.  B.    Existem  diversos  serótipos.  Caso  o  paciente  não  responda  a  este  tratamento  deve  ser  efectuado  um  teste  de  susceptibilidade aos antibióticos (TSA).  ‐ Se os efeitos tóxicos são aparentes. geralmente associados à LOS.  Cefixina.  ‐ Se os anticorpos grupo‐específicos e sorotipo‐específicos estão presentes. mas não de sacarose ou lactose.  sendo  uma  doença  que  facilmente  causa  o  pânico  na  comunidade  devido  à  sua  elevada  taxa  de  mortalidade  e  rápida progressão e disseminação.  X. e o seu crescimento é favorável num ambiente com atmosfera húmida e com CO2 a  5%.  Y  e  W135  estão  associados aos casos mais comuns de meningite.    Patogenia e Imunidade    O prognóstico de um indivíduo exposto a N. excepto na protecção das infecções oculares nos recém‐ nascidos.  gonorrhoeae  pela  sua  capacidade  de  produzir ácido a partir da oxidação de glicose e maltose.  É  a  segunda  maior  causa  de  meningite  em  adultos. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  imunidade  pode  ser  mediada  pela  respostas  humoral.  ‐ Meningoencefalite.  Prevenção e Controlo    Página 82 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  o  mesmo  não  acontece  nas  amostras  se  sangue.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  Tal como ocorre nos  N.  ‐ Artrite.    Neisseria meningitidis  Fisiologia e Estrutura  ‐ Diplococos Gram‐Negativo.  ‐ Meningite e Meningococcemia: Soro‐grupos B e C.  ‐ Oxidase‐positivo.  ‐ Países em Desenvolvimento: Soro‐grupo A.  ‐ Mais comum nos meses secos e frios.  mesmo  em  crianças com idade inferior a 2 anos.  mas  com  morte em condições frias e de desidratação.  ‐  Quimioprofilaxia  com  Rifampicina  ou  Sulfadiazina  (para  as  estirpes sensíveis).  ‐ Bacteriémia.  ‐ Cápsula (Protege da Fagocitose)  ‐ Receptores Específicos dos Pillis Meningocócicos.  ‐ A vacinação é um suplemento à quimioprofilaxia. Pillis e LOS).  ‐ Catalase‐positivo.  ‐ Sobrevive à morte intra‐celular.  ‐ Microrganismo Fastidioso (35º a 37ºC em atmosfera Húmida).  com  cultura  definitiva.  multiplicam‐se.  ‐  A  coloração  de  Gram  de  do  Líquido  Encefalorraquidiano  é  sensível  e  específica. gonorrhoeae os meningococos são internalizados nas células  epiteliais.  ‐  Risco  aumentado  em  crianças  com  menos  de  5  anos. Y e W135.  ‐  As  vacinas  polissacáridas  conjugadas  com  proteínas  transportadoras  oferecem  protecção  mais  e  eficaz. mas é somente  utilizada nos soro‐grupos A.  ‐  Terapêutica  com  Penicilina.  ‐ Pneumonia: Soro‐grupos Y e W135.  pessoas  institucionalizadas  e  com  deficiências  nos  últimos  elementos  do  complemento.  ‐ Múltiplos Antigénios (Polissacáridos Capsulares.  ‐ Transmissão pessoa‐pessoa por aerossóis.  ‐ Endotoxina  ‐ O Homem é o único hospedeiro natural.  Ceftriaxona  e  Cefotaxima.  Cloranfenicol.  ‐ Teste de Detecção de Antigénio não sensíveis nem específicos.  no  entanto  os  linfócitos  reactivos para o antigénio do microrganismo encontram‐se diminuídos durante a infecção.  ‐ Meningite.  ‐ Pneumonia.  e  migram  para  os  espaços  sub‐epiteliais  onde  desenvolvem  a  infecção.  ‐ Uretrite. C.  ‐  Microrganismos  Fastidiosos.  ‐ Produção de Ácido através de Oxidação da Glicose e Maltose.  ‐  Crianças  nos  primeiros  6  meses  não  apresentam  imunidade  passiva.     A resposta a antibióticos com este quadro clínico é geralmente excelente. sinais  meníngeos  e  febre.    Sabe‐se que N. C ou Y. meningitidis é transmitida por aerossóis respiratórios entre pessoas que mantêm  um contacto muito próximo.                                                                9   Sinal  de  Kernig  ‐  o  paciente  deve  estar  em  decúbito  dorsal  e  fazer  a  flexão  do  quadril  com  extensão de joelho. e mialgia. e devem ser recolhidas antes do início da terapêutica antimicrobiana. fraqueza. artrite e uretrite.  que  são  comuns  tanto  em adultos como em crianças.  e  a  eliminação  do  microrganismo  ocorre  após  produção  de  anticorpos  específicos. Sabe‐se que os seres humanos são os únicos portadores naturais  de N. meningitidis.    Síndromes Clínicas    Existem  diversas  patologias  associadas  a  este  microrganismo.    A N.  É  fácil  detectar  e  promover  o  crescimento  deste  microrganismo  isolado  a  partir  do  líquido cefalorraquidiano em pacientes não tratados devido à abundância de microrganismos  no material. esta doença inicia‐se geralmente com uma dor de cabeça abrupta.    Meningococcemia    A  septicemia  ou  meningococcemia  com  ou  sem  meningite  é  um  doença  com  um  elevado índice de mortalidade elevado.    O  estado  de  portador  é  tipicamente  transitório. meningitidis pode ainda causar pneumonia.  11  Síndrome de Waterhouse‐Friderichsen ‐ condição caracterizada por início abrupto de: febre.     Sinal  de  Brudzinski  ‐  consiste  na  adução  e  flexão  dos  membros  inferiores  desencadeados  após a realização do teste de Kernig. seguidos por necrose hemorrágica aguda das glândulas supra‐ renais e disfunção cardiovascular severa  10 Página 83 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . ocorrendo dor é um sinal de irritação meningea.  sinais  de  Kernig9  e  Brudsinsky10.  Os  sinais  meníngeos  incluem:  rigidez  de  nuca.  petéquias. no entanto salienta‐se a:  ‐ Meningite. As manifestações clínicas consistem em trombose dos  pequenos  vasos  e  comprometimento  de  vários  órgãos.  A  doença  endémica  é  comum  em  crianças  com menos de 5 anos. e se aplicada  no momento adequado diminui drasticamente a mortalidade associada. sendo que o sorotipo A está associado à doença em países em  desenvolvimento.    Diagnóstico Laboratorial    O sangue e o líquido cefalorraquidiano são amostras clínicas mais úteis para detecção  do meningococos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    Cerca  de  90%  dos  casos  de  doença  meningocócica  em  países  desenvolvidos  estão  presentes os serótipos B.  Pode  ocorrer  a  coagulação  intravascular disseminada com choque e ainda destruição bilateral das glândulas supra‐renais  – Síndrome de Waterhouse‐Friderichsen11. artralgia.     Página 84 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .C.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Aspecto  Leucócitos/mm3  Predomónio  Glicose  Normal  Límpido  0‐5  40 – 60 mg/dl  (60% da Glicémia)  0.15 – 0.    Já  foi  desenvolvida  uma  vacina  polivalente  eficaz  contra  os  serótipos  A.  Y  e  W135  que pode ser administrada a crianças com mais de 2 anos.45 g/L  Negativa  Bactérias  Turvo  1000 – 10000  Neutrófilos  ↓↓↓  Vírus  Límpido  50 – 1000  Linfócitos  Normal  Fungos  Turvo  100 – 1000  Linfócitos  ↓↓  Proteínas  ↑↑↑  ↑↑  ↑↑↑  Microscopia  Bactérias  Negativo  Fungos    Sendo bastante abundante no material são facilmente identificados diplococos gram‐ negativos no interior de leucócitos polimorfonucleares pelo método de Gram.   Alguns  microrganismos  como  a  Salmonella  typhi. em diversos meios não‐ selectivos e selectivos.  são  imóveis  ou  móveis  com  flagelos  peritríquios  e  não  formam  esporos.  um  polissacárido  central  comum  a  todas  as  Enterobacteriaceae  e  o  lípido  A.     As  Enterobacteriaceae  são  microrganismos  ubíquos  e  fazem  parte  da flora normal intestinal da maioria dos  animais.  ‐ Proteínas H Flagelares.  enquanto  outros  como  a  Escherichia coli.     As  diferentes  culturas  em  meios  distintos  são  utilizados  para  distinguir  os  vários  membros  da  família  Enterobacteriaceae.  sendo  que  umas  apresentam  cápsulas  proeminentes  e  outras  cápsulas frouxas.  Shiegella  spp. Klebsiella pneumoniae e  Proteus  mirabilis  são  membros  da  flora  comensal  e  podem  causar  infecções  oportunistas. fermentam a glicose. 33 ‐ Distribuição Relativa das Espécies de Enterobacteriaceae  apenas  são  capazes  de  causar  doença  ao  adquirirem  os  genes  dos  factores  de  virulência  a  partir de plasmídeos.  e  Yersinia pestis estão sempre  associados  a  doença. são por isso anaeróbios facultativos.  como  é  o  caso  de  estirpes  que  fermentam  lactose  (Escherichia e Klebsiella)  e outras que não fermentam ou o fazem muito lentamente.    Fisiologia e Estrutura    Os  membros  desta  família  são  bacilos  gram‐negativos  de  tamanho  moderado.  Todos  crescem  em  condições anaeróbias e aeróbias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Enterobacteriaceae  A  família  Enterobacteriaceae  constitui  a  maior  e  mais  heterogénea  de  bacilos  gram‐ negativos de importância médica. bacteriófagos ou ilhotas de patogenicidade.  As Enterobacteriaceae possuem exigências nutricionais simples.    O  LPS  é  termo‐estável  e  é  o  principal  antigénio. são catalases‐positivas e oxidase‐negativas.  Geralmente  estes  últimos  Fig.  reduzem os nitratos.  ‐ Antigénios K Capsulares. incluindo o homem.  que  permitem  distinguir  microrganismos  patogénicos  entéricos  de  outros  comensais  que  são  inibidos  por  esses  sais.          Página 85 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  sua  classificação  baseia‐se  nos  três  grupos  principais  de  antigénios:   ‐ Polissacáridos O Somáticos.  Este  é  constituído  por  três  componentes:  o  polissacárido  O  somático. Pode ser  ainda  analisada  a  resistência  aos  sais  biliares.  Apesar de ser constituída por muitas espécies sabe‐se que menos de 20 espécies são  responsáveis por mais de 95% das infecções.  É  ainda  possível  distinguir  através  da  cápsula.   deste  modo  encontram‐ se protegidas da morte celular mediada por  anticorpos.  ‐ Coagulação Intravascular Disseminada.  Muitas  das  manifestações  sistémicas  são  iniciadas  pela endotoxina:  ‐ Activação do Complemento.            Página 86 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . os microrganismos têm acompanhado o surgir de novos  antibióticos.  ‐ Diminuição da Circulação Periférica. espécies ou famílias.  ‐ Febre. mas este encontra‐se ligado a proteínas hémicas ou proteínas  de  transporte  do  ferro.  o  ferro  é  um  importante  factor  de  crescimento para as bactérias.  No  entanto  este  papel  protector  diminui  quando  o  organismo  desenvolve anticorpos anti‐capsulares.  Deste  modo  as  bactérias  produzem  compostos  competitivos  que  captam  o  ferro.  ‐  Captação  dos  Factores  de  Crescimento.  34  ‐  Estrutura  da  Parede  Celular  das  efector  comum  para  transferir  os  seus  Enterobacteriaceae  genes de virulência para as células eucariota.  ou  provocam  a  lise  das  células  do  hospedeiro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    Foram identificados diversos factores de virulência nesta família.  A  resistência  pode  ser  codificada  em  plasmídeos transferidos entre géneros.  ‐ Trombocitopenia.  é  um  factor  de  virulência  compartilhado  por  todas  as  bactérias  gram‐ negativas  aeróbias  e  algumas  anaeróbias.  ‐  Sistema  de  Secreção  Tipo  III.  ‐ Morte.  ‐ Libertação de Citocinas. encontram‐se protegidas  por  esta  da  fagocitose. sendo alguns comuns  a todas as espécies e estirpes e outros específicos de algumas:  ‐  Endotoxina. Este  sistema denomina‐se  sistema de  secreção  tipo  III  e  consiste  em  aproximadamente  20  proteínas  que  facilitam  a  secreção  do  factor  de  virulência  da  bactéria  no  interior  das  células  hospedeiras.  de  modo a que o ferro seja libertado.  ‐ Leucocitose.  a  expressão  dos  antigénios  capsulares  K  e  flagelares  H  encontra‐se  sob  o  controlo  genético  da  bactéria.  ‐ Resistência Antimicrobiana.  várias  bactérias  apresenta  um  sistema  Fig.  ‐  Variação  da  Fase  Antigénica.  ‐ Cápsula.  ‐ Choque.  por  meio  de  hemolisinas.  Cada  um  destes  antigénios  pode  ser  alternadamente  expresso  ou  não.  Na  ausência  deste  sistema  as  bactérias perdem a sua virulência.  devido  aos  seus  antigénios  hidrofílicos  que  repelem  a  superfície  celular  hidrofóbica  dos  fagocíticos.  desenvolvendo  novas  resistências.  Este  microrganismo  está  geralmente  associado  à  sepsis.  ‐ Meningite Neo‐Natal. meningite e gastroenterite.  ‐ Infecções das Vias Urinárias. ascendendo até à bexiga e podendo  migrar para os rins ou próstata. a E.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Escherichia coli    O género Escherichia consiste em cinco espécies. contaminando a uretra.      Patogenia e Imunidade     A E.    Síndrome Clínicas    Existem  diversas  infecções  que  têm  como  agente  a  E.  infecções  urinárias. proteína Ipa e fímbrias Dr. como é o caso de:  ‐ Toxina Shiga (Stx‐1 e Stx‐2)  ‐ Toxinas Termo‐Estáveis (Sta e STb)  ‐ Toxinas Termo‐Lábeis (LT‐I e LT‐II)  ‐ Hemolisinas (HlyA)    Epidemiologia    Um  grande  número  de  E. coli produz inúmeras exotoxinas.  Este  microrganismo  é  bacilo  gram‐negativo  classificado  como um fermentador da lactose. coli possui inúmeros factores de virulência. a E.  A  mortalidade  associada  é  elevada  em  pacientes imunodeprimidos ou quando a infecção primária se encontra localizada no abdómen  ou sistema nervoso central. anaeróbio facultativo.  sendo  considerada  parte  da  flora  comensal. ou seja.  A  maior  parte  das  infecções  é  endógena  e  ocorre  quando  o  paciente  tem  as  suas  defesas comprometidas.  ou  no  caso  do  tracto  intestinal  pela  motilidade. infecções urinárias e gastroenterite.  ‐ Exotoxinas.  coli  das  quais  se  salientam  a  gastroenterite e as infecções urinárias.  sendo  encontrado  como  parte  da  flora  microbiana  Fig. a maioria dos bacilos gram‐negativos que causam estas  infecções têm origem no cólon.  podendo  no  entanto  ser  uma  causa  comum  de  sépsis. é habitualmente causada por bacilos gram‐negativos que se originam nas  infecções  do  tracto  urinário  ou  gastro‐intestinal. estando alguns presentes em todos os  membros da família Enterobacteriaceae e outros específicos deste género:  ‐  Adesinas. pilli P.  Estas  adesinas  incluem  antigénios  relacionados  com  o  factor  de  colonização.  pilli  formadores de feixes. no entanto iremos abordar além destas outras:  ‐ Septicemia.   A  classificação  dos  microrganismos  é  feita  com  base  nos  vários antigénios O.  meningite neo‐natal. encontra‐se imunodeprimido. intiminas. o que origina a libertação de  citocinas e causa uma resposta inflamatória. oxidase‐ negativo. H e K.  35  ‐  Escherichia  coli  (Coloração de Gram)  indígena humana. Estas bactérias possuem uma elevada virulência devido à sua  capacidade de produzir adesinas que se ligam às células que revestem os órgãos colonizados e  hemolisina HlyA que provoca a lise dos eritrócitose outras células.  fímbrias  agregativas  de  aderência. coli e os estreptococos do grupo B causam a maioria das  infecções  no  sistema  nervoso  central  em  crianças  com  menos  de  1  mês.  Cerca  de  75%  das  Página 87 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . das quais  a Escherichia coli é a mais comum e clinicamente importante.  este  factor  permite‐lhe  colonizar  o  tracto  urinário  sem  ser  expulsa  pelo  fluxo  urinário.  coli  está  presente  no  tracto  gastro‐intestinal.   ‐ Gastroenterite. e ocorre em  crianças  com  idade  inferior  a  10  anos.  vómitos  raros  e  diarreia  aquosa.  cólicas.  sendo  capazes  de  invadir  e  destruir  o  epitélio  do  cólon. sendo mais rara em adultos e crianças de maior idade.  e  até  confirmação  do  agente  envolvido. A  gravidade da doença por elas causada varia de diarreia branda até á colite hemorrágica com  intensa dor abdominal e diarreia sanguinolenta. trombocitopénia e anemia hemolítica microangiopática.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  estirpes de E. cerca de 50% dos pacientes  apresentam vómitos. o receptor de intimina translocado. destruindo as vilosidades e consequente má  absorção. e como tal é  geralmente adquirida pelo consumo de água e alimentos contaminados com fezes. as estirpes de E. estando estas presentes com frequência  no tracto gastro‐intestinal de mulheres grávidas e crianças recém‐nascidas. coli Entero‐Hemorrágicas (EHEC).  ‐ E.  No  caso  da  Stx‐2  esta está  associada  HUS  e  destrói  as  células  do  glomérulo  renal.  A  STa.  as  toxinas  termo‐lábeis  (LT‐I  e  LT‐II)  e  as  termo‐estáveis  (Sta  e  STb). são uma causa comum de diarreia infantil em países  pobres. estando associada à doença humana.  coli  Entero‐Agregativa  (EAEC). sendo que  não  existe  transmissão  directa  entre  humanos.  Regra  geral  a  doença  inicia‐se  com  diarreia  não  sanguinolenta com dor abdominal após 3 ou 4 dias de incubação. Estas bactérias são caracterizadas pela sua  Página 88 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  está  associada  à  doença  humana. são as mais comuns nos países desenvolvidos.  inicialmente  fixam‐se  por  meio  de  pillis formadores de feixes (Bfp) e secretam de seguida as proteínas pelo sistema de secreção  tipo III. A doença é caracterizada pela  ligação  ás  células  do  intestino  delgado  e  destruição  das  microvilosidades.  são  estreitamente  relacionadas  à  Shigella. que se insere na membrana e  funciona como receptor para a intimina que é uma adesina presente na membrana externa da  bactéria. se o agente for a EHEC. após dois dias do início dos sintomas pode surgir diarreia sanguinolenta  com  intensa  dor  abdominal.  A  ETEC  produz  duas  classes  de  toxinas. É necessário um contacto prolongado para adquirir a doença. consoante o tipo de infecção e sintomas que causam:  ‐  E.  coli  Entero‐Invasivas  (EIEC).  ‐ E.  Estas  estirpes  formam  microcolónias  na  superfície  das  células  epiteliais.  sendo este  factor transferível  por  plasmídeo.  ligando‐se  à  guanilato  ciclase  e  desse  modo  aumentado os níveis de GMPc e consequentemente aumento da secreção de líquidos. que é caracterizada por  insuficiência renal aguda.  Estas  estirpes  expressam  a  toxina  Shiga  e  induzem  lesões  nas  células  epiteliais. coli que causam esta patologia são divididas em seis  grupos distintos.  como  é  o  caso  dos  genes  pInv  que  se  encontram  num  plasmídeo. Esta diarreia resulta da má absorção pela destruição das microvilosidades.  é  observada  geralmente  nos  países  em  desenvolvimento. pois a administração de  antibióticos pode conduzir a essa situação. sendo  acompanhada  de  náuseas.  Este  processo  de  destruição  epitelial  pode  levar à ulceração do cólon.  levando  a  uma  doença  caraterizada  por  diarreia  aquosa. coli possuem o antigénio capsular K1.  não  se  deve  administrar  terapêutica  antibiótica.  diminuindo a filtração glomerular e conduzindo a uma insuficiência renal aguda.  ‐  E. com pouca ou nenhuma febre.  sendo  a  LT‐I  funcional  e  idêntica à toxina da cólera.  Neste  caso  não  são  observadas alterações histológicas nem inflamação da mucosa intestinal.  mas  não  a  STb.  A  diarreia  causada por este subgrupo desenvolve‐se ao fim de 1 a 2 dias e persiste por 3 a 4 dias. Podem ocorrer  complicações como é o caso da Síndrome Hemolítica Urémica (HUS).  Existem  diversos  genes  que  mediam  esta  capacidade  de  invasão.  ‐  E.  coli  Entero‐Toxigénica  (ETEC). Nas crianças  com  sinais  de  possível  infecção  por  este  microrganismos. Sabe‐se  que  tanto  a  Sta  como  a  LT‐I  se  encontram  presentes  em  plasmídeos  transferíveis.  Esta  norma  pretende  evitar  que  haja um aumento do número de casos de HUS e da sua mortalidade. Existe uma proteína. coli Entero‐Patogénica (EPEC).  Estas  bactérias  lisam  o  vacúolo  fagocítico  e  colonizam  o  citoplasma  das  células.  A  toxina  Stx‐1  liga‐se  ao  RNA  ribossomal 28S e interrompe a síntese proteica. estimula ainda a produção de  prostaglandinas  e  citocinas  inflamatórias  que  conduzem  a  uma  diarreia  aquosa.  está  associada  a  diarreia  aquosa  persistente  com  desidratação em pacientes de países desenvolvidos. Sabe‐se que a subunidade A  da LT‐I vai regular a adenilato ciclase e desse modo aumentar os níveis de AMPc que conduz a  um aumento da excreção de Cl e diminui a absorção de Na e Cl.   ‐ Bacteriémia..  ‐ Membrana Externa (Susceptível à Desidratação).  No  entanto  devido  a  uma  abordagem  história  estes  subgrupos têm sido considerados com espécies.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  aglutinação em “tijolos empilhados”.  ‐ Resistência à destruição sérica.  ‐ Captação de Factores de Crescimento.  Este  subgrupo  estimula  a  produção  de  muco.  ‐ Anaeróbios Facultativos.  Salmonella  enterica  e  Shigella  bongori.  ‐ Variação de Fase Antigénica. Shiga.  ‐ Infecções Urinárias.  ‐ Maioria das infecções é endógena.  ‐ LPS  ‐ Endotoxina.  ‐ Oxidase‐negativa. EAEC e DAEC).  ‐ Gastroenterite (ETEC.  ‐ Infecções Intra‐Abdominais.  ‐ E.    Escherichia coli  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Gram‐Negativos.    Página 89 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Cápsula.  ‐ Resistência Antimicrobiana.  originando‐se um biofilme que captura as bactérias e reveste o epitélio intestinal.  ‐ Fímbrias Agregativas e Dr. coli Difusamente Aderente (DAEC).  ‐ O tratamento é orientado pelos TSA.  ‐ Factores Antigénios de Colonização. A doença resultante é uma  diarreia aquosa observada geralmente em crianças de 1 a 5 anos.  Estas  estirpes  estimulam  o  alongamento  das  microvilosidades com as bactérias alojadas na membrana celular.  ‐ As infecções são controladas pelas boas práticas de controlo de  infecção para reduzir os risco de infecções nosocomiais.  ‐  Cozimento  adequado  dos  produtos  derivados  de  carne  para  reduzir o risco de infecções por EHEC. EIEC.  ‐ Exotoxinas (Termo‐Estáveis.  ‐ Crescem na maioria dos meios de cultura. as suas características de aderência em cultura  permite  reconher  este  subgrupo.  ‐ Meningite Neo‐Natal. EPEC.  ‐ Bacilos Gram‐Negativos aeróbios mais comuns no Tracto Gastro‐ Intestinal.  ‐ Pilli P  ‐  Proteína Ipa.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica. sendo este processo mediado por fímbrias formadoras de  feixes  que  são  transportadas  num  plasmídio.  Prevenção e Controlo    Salmonella    Apenas através da análise do DNA foi possível distinguir duas espécies  neste género.  ‐ Manutenção de altos padrões de higiene para reduzir o risco de  exposição a estirpes causadoras de Gastroenterite.  ‐ Estirpes que causam Gastroenterite são geralmente exógenas. Hemolisina e Termo‐Lábeis). EHEC.     Patogenia e Imunidade    Após a ingestão e passagem pelo estômago as salmonelas são capazes de invadir e de  replicar nas células M localizadas nas placas de Peyer na porção terminal do intestino delgado. mialgias e cefaleias.  que no caso de ser causada por S.  typhi  ocorrem  quando  são  ingeridos  alimentos  preparados  em  superfícies  contaminadas  ou  água  contaminada. os  lacticínios e os alimentos preparados em superfícies contaminadas.  As  espécies  de  Salmonella  ficam  protegidas  dos  ácidos  gástricos  e  do  pH  ácido  dos  fagossomas  pelo  gene  de  resposta  de  tolerância  ácida  (ATR). paratyphi é mais branda e denomina‐se febre paratifóide.  vómitos  e  diarreia  não  sanguinolenta.  Vão  ser  transportadas  através  da  corrente  sanguínea  e  vão  multiplicar‐se  no  fígado.  anaeróbio  facultativo. As fontes mais comuns são as aves domésticas.  sendo  que  a  disseminação  animal‐animal  e  as  rações  contaminadas  mantêm  a  infecção  num  reservatório  animal. É ainda comum a ocorrência de febre.  ‐ Septicemia.  cefaleias12.  levando  a  um  rearranjo  da  actina  na  célula  alvo  e  consequente  pregueamento da membrana. disseminação para as células vizinhas e tecido linfoide. com excepção da S. Após esta acção encontra‐se facilitada a inclusão da salmonela  no  interior  da  célula. cólicas abdominais.  Após  a  replicação  dos  microrganismos  ocorre  a  morte  da  célula  hospedeira. e em crianças. sendo o risco  de bacteriémia muito elevado em crianças e idosos.  Estas  bactérias  possuem  ainda  catalases e superóxido dismutases que as protegem contra a destruição intracelular.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  É  um  bacilo  gram‐negativo.    As  infecções  por  S. sendo a resolução espontânea. é a forma mais comum de salmonelose.  A  dose  infectante  de  S.                                                              12  Cefaléia ‐ é o termo médico para dor de cabeça. mialgias13 e anorexia.    Síndromes Clínicas    Existem quatro formas de infecção por Salmonella:  ‐ Enterite. typhi.  A maioria das infecções resulta da ingestão de alimentos contaminados.  Contrariamente  ao  que  acontece  nas  outras  infecções  por  Salmonella  neste  caso  o  microrganismo atravessa as células que revestem o intestino e são ingeridos pelos macrófagos. os ovos.  Os sintomas podem persistir de 2 dias a 1 semana.  é  oxidasenegativo.  não  fermenta  a  lactose. Os sintomas surgem após 6 a 48h o  consumo  de  água  ou  alimentos  contaminados.  a  S.  Existem  dois  tipos  de  sistema  de  secreção  tipo  III  que  mediam  a  invasão  inicial  da  mucosa  intestinal (SPI‐1) e outra relacionada com a doença (SPI‐2).  baço  e  medula  óssea.  não  existe  um  reservatório  animal.  da disseminação fecal oral directa.  ‐  Febre  Entérica. não produz urease e produz gás e sulfito.  Após  cerca  de  14  dias  da  ingestão  do  bacilo  o  paciente  apresenta  febre.  A  Salmonella  typhi  e  Salmonella paratyphi  estão  altamente  adaptadas  ao  ser  humano  e  não  causam doença em nenhum outro hospedeiro. todas as espécies de Salmonella podem causar septicemia.  Página 90 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  O  sistema  SPI‐1  introduz  as  proteínas  de  invasão  secretadas  pela  salmonela  (Sips  e  Ssps)  na  célula  M.  typhi  produz  esta  forma  de  doença  denominada  febre  tifóide.    Epidemiologia    A  Salmonella  pode  colonizar  quase  todos  os  animais. bem como pacientes imunodeprimidos.  com  náuseas.  typhi  é  baixa  o  que  faz  com  que  a  transmissão  directa  pessoa‐pessoa  seja  bastante comum e eficaz.   diarreia. mas  quase inútil. e é mediado pela enterotoxina.  A  Y.  A shigelose é transmitida por via oral‐fecal.    Yersinia    Este  género  é  constituído  por  10  espécies.    Síndromes Clínicas    A  shigelose  é  caracterizada  por  cólicas  abdominais.  e  menos  frequentemente  pela  água  ou  alimentos. A doença endémica em adultos é comum em homossexuais e contactos domiciliares  com crianças infectadas.  sendo  as  mais  importantes  a  nível  de  patologia humana:  ‐ Yersinai pestis. Shigella sonnei. com desejo contínuo.   Tenesmo ‐ é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal. principalmente por pessoas com as mãos  contaminadas.  pseudotuberculosis  são                                                                                                                                                                             13   Mialgia‐  é  um  termo  utilizado  para  caracterizar  dores  musculares  em  qualquer  parte  do  corpo.    Shigella    Epidemiologia    Foram  descritas  quatro  espécies  com  base  no  antigénio  O.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Portador Assintomático.    A shigelose é maioritariamente uma doença infantil. as espécies de Salmonella que causam febre tifóide e para  tifóide  são  mantidas  por  colonização  humana.  14 Página 91 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  enterocolitica  e  Y. de urinar ou de evacuar.  no  entanto  a  terapia  antibiótica  é  recomendada para reduzir o risco de disseminação secundária aos membros da família.    A  infecção  é  geralmente  auto‐limitada.  O  primeiro  sinal  de  infecção  é  a  diarreia  aquosa  profusa  sem  evidência  histológica de invasão da mucosa. A característica fundamental  da shigelose consiste em cólica abdominal baixa e tenesmo14.  Shigella  dysenteriae. Shigella boydii.  Esta  doença  dissemina‐se  rapidamente  em  comunidades  onde  os  padrões  sanitários  e  o  nível  de  higiene  pessoal  são  baixos.  ‐ Yersinia enterocolitica.  Shigella flexneri. com abundante quantidade de  pus e sangue nas fezes.  ‐ Yersinia pseudotuberculosis.  febre  e  fezes  sanguinolentas.    Patogenia e Imunidade    A  Yersinia  pestis  é  um  microrganismo  altamente  virulento  que  causa  uma  doença  sistémica  com  alta  taxa  de  mortalidade.  Verifica‐se  o  desenvolvimento  de  portador  crónico  durante  mais  de  um  ano  em  1  a  5%  dos  pacientes.  sendo  na  maioria  dos  casos  a  vesícula biliar o reservatório.  Os  sinais  e  sintomas  clínicos  da  doença  surgem  1  a  3  dias  após  a  contaminação. nas crianças com idade inferior a  15 anos.   pestis.     Grande  parte  das  infecções  por  Yersinia  enterocolitica  consiste  em  enterocolite.  e  o  gene  da  protease  activadora do plasminogénico (Pla).  a  peste  urbana.  para  a  qual  os  ratos  são  o  reservatório  natural.  e  o  ser  humano  é  um  hospedeiro  acidental.  A Y. Se o paciente não for tratado desenvolve‐se rapidamente e com uma  taxa de mortalidade próxima dos 75%.  A  peste  urbana  foi  eliminada  da  maioria  das  comunidades pelo eficaz controlo dos ratos e de uma higiene melhor.    Fig.  coelhos. que degrada os componentes C3b e C5a do complemento.   ‐  Peste  Pneumónica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  patogénos basicamente entéricos raramente isolados na corrente sanguínea. Os pacientes são altamente  infecciosos  e  a  transmissão  pessoa  a  pessoa  ocorre  por  inalação  de  aerossóis.  que  codifica  uma  cápsula  proteica  antifagocítica.  que  provoca  infecções  em  esquilos.  Existem  duas  infecções  por  Y.  impedindo a opsonização e a migração fagocítica respectivamente.  Uma  característica  comum  às  espécies  patogénicas  de  Yersinia  é  a  capacidade  de  resistir à destruição fagocítica. 36 ‐ Ciclo Infeccioso da Yersinia    Síndrome Clínicas    As duas manifestações clínicas da infecção por Yersinia pestis são a Peste Bubónica e a  Peste Pneumónica:  ‐  Peste  Bubónica.  A  taxa  de  mortalidade nestes pacientes excede os 90%.     Epidemiologia    Todas  as  infecções  por  Yersinia  são  zoonoses. sendo esta propriedade mediada pelo sistema de secreção tipo  III. mal‐estar e sinais pulmonares ao fim de um dia.  e  a  peste  silvestre.  possui  um  período  de  incubação  menor.  Os  pacientes  apresentam febre. o gene  da  fracção  1  (F1).  ratos  silvestres e gatos domésticos.  sendo  as  manifestações  iniciais  febre  alta  e  edema  inflamatório  dos  gânglios  linfáticos  na  região inguinal ou axilar. Todas estas três  espécies possuem plasmídeos com factores de virulência.  é  caracterizada  por  um  período  de  incubação  máximo  de  7  dias.  estando  associada  à  ingestão  de  água  ou  alimentos  contaminados. pestis possui dois plasmídeos adicionais que codificam genes de virulência.  Após  um  período  de  Página 92 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  peste  urbana  é  mantida  na  população  de  ratos  e  dissemina‐se  entre  ratos e  entre  ratos  e  humanos  por  pulgas  infectadas.   a  formação  de  cavidades  e  a  produção  de  expectoração  sanguinolenta. pois no caso de  E.  os  pacientes  apresentam  uma  doença  caracterizada  por  diarreia. Esta bactéria produz grandes  quantidades  de urease. O membro mais observado deste género é a K.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  incubação  de  1  a  10  dias. mirabillis pode ser  um factor que contribui para uma fagocitose facilitada. que  cliva a  ureia em CO2 e amónia.  enterocolitica  devido  ao  seu  crescimento  lento  nas  temperaturas  tradicionais de incubação e prefere temperaturas mais frias.  Contrariamente ao que se verifica na E.  No caso de  gastroenterite é  aconselhado terapêutica sintomática.  A pneumonia causada por espécie  de  Klebsiella envolve  com frequência a destruição  necrótica  dos  espaços  alveolares. Este processo aumenta o pH da urina e facilita a formação de cálculos  renais. coli a presença de pillis na P.  febre e dor abdominal que dura de 1 a 2 semanas.  Sabe‐se que mesmo os microrganismos susceptíveis quando expostos a concentrações  subterapeuticas  dos  antibióticos  no  ambiente  hospitalar  desenvolvem  rapidamente  resistência.    Diagnóstico Laboratorial    Cultura  Os membros desta família crescem rapidamente nos meios de cultura.    Proteus    A  infecção  das  vias  urinárias  por  Proteus  mirabilis  constituiu  a  doença  mais  comum  produzida por este  género.  coli  e  Salmonella  a  terapêutica  antibiótica  pode  prolongar  o  transporte  fecal  desses  microrganismos e aumentar o risco de complicações secundárias. onde o seu metabolismo é mais  activo.    Klebsiella    Os membros deste género possuem uma cápsula proeminente que é responsável pela  aparência mucóide das colónias isoladas e pela virulência aumentada dos microrganismos in  vivo. pneumoniae agente da pneumonia lobar  primária.    É  difícil  isolar  Y.  fornecendo  informações  que  podem  ser  utilizadas  para  auxiliar a escolha da melhor terapêutica.  Os  meios  selectivos  como  o  MacConkey  são  utilizados  para  a  cultura  de  amostras  contaminadas  com  outros  microrganismos. As amostras de  material  normalmente  estéril.    Terapêutica. sendo este ambiente alcalino tóxico para o epitélio urinário. dos tecidos moles e  infecções urinárias. Prevenção e Controlo     A  antibioticoterapeutica  para  infecções  com  Enterobacteriaceae  deve  ser  orientada  pelos resultados do TSA e pela experiência clínica.  como  o  líquido  cefalorraquidiano  ou  tecido  obtido  de  cirurgia  podem  ser  incubados  em  meio  de  gelose  não  selectiva.  A  resistência  a  antibióticos  é  mais  comum  em  infecções  hospitalares  do  que  na  comunidade. Estas bactérias também causam infecções de ferimentos.  Página 93 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A utilização de meios diferenciais permite distinguir Enterobacteriaceae fermentadoras  ou  não  fermentadoras  de  lactose.   A vacinação com Y.    A melhoria das condições de vida e a utilização de vacinas atenuadas levaram a uma  protecção eficaz das populações nas quais a incidência de doença endémica é alta.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  infecção  exógena  por  Enterobacteriaceae  é  teoricamente  mais  fácil  de  controlar.  pois as fontes já se encontram bem definidas. como é o caso da Salmonella. A quimioprofilaxia com Tetraciclina já provou ser útil para pessoas que mantêm contacto  estreito com pacientes infectados com Peste Pneumónica. pestis morta por formol tem se mostrado eficaz em pessoas de alto  risco.      Página 94 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   sendo  idêntica  estrutural  e  funcionalmente  à  enterotoxina termo‐lábil da E. genes das duas subunidades da toxina colérica.     Fisiologia e Estrutura    As  espécies  de  Vibrio  podem  crescer  numa  grande  variedade  de  meios  de  cultura  simples.  cerca  de  12  espécies  foram  implicadas  em  infecções  humanas. vulnificus.   O  V.  Sabe‐se que estirpes sem esta capacidade de aderência são incapazes de estabelecer infecção.  ‐ Hap. o que não se verifica com o V.     O  gene  hap  é  responsável  pela  diarreia  que  varia  de  branda  a  moderada  observada  com as estirpes vacinais ctx negativas. o que resulta numa diarreia  aquosa semelhante à da cólera. complexo génico dos pillis co‐regulado por toxinas.  ‐ Neuraminidase.  Os  vibriões  patogénicos  também  podem  crescer  em  águas  com moluscos  quitinosos.  o  que  nos  leva à frequente associação entre as infecções por Vibrio e o consumo de marisco.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vibrio  O  género  Vibrio  é  composto  por  muitas  espécies  de  bacilos  curvos.  e  é  também  o  membro  mais  bem  estudado  desde  género.  cholerae  O  1  e  O139  são  responsáveis  por  causar  a  cólera clássica. gene da hemaglutinação‐protease.  cholerae  é  o  agente  etiológico  da  cólera. Sabe‐ se que a estirpe 0139 tem o mesmo complexo de genes virulentos.  parahaemolyticus  poduz  uma  hemolisina  directa  termo‐estável  –  TDH. cholerae. o que resulta da estimulação da IL‐8 e da degradação da  zónula olcudens na mucosa intestinal e consequente inflamação do intestino e diarreia.  V. coli.    A  toxina  colérica  é  o  mais  importante.  ‐ Acf.  Sabe‐se  que  o  V.  cholarea  é  capaz  de  aderir  à  camada  de  células  mucosas  por  meio  de  pillis  codificados  pelo complexo génico tcp  e  proteínas quimiotáticas codificadas pelos genes  acf. o que se deve à necessidade de uma grande inóculo nas pessoas com uma acidez  Página 95 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . gene do factor de colonização acessória.  cholerae. o que pode originar epidemias e pandemias.  ‐ Tcp. sendo esta última provocada pelo V.   O  V.  sendo  a  transmissão  directa rara.    A  maioria  das  estirpes  virulentas  de  V.  cholarea:  ‐ Ctx A e Ctx B.     Patogenia e Imunidade    Foram  caracterizados  diversos  genes  cromossómicos  envolvidos  na  virulência  de  V.     Epidemiologia    Todas  as  espécies  de  Vibrio  são  capazes  de  sobreviver  e  de  se  multiplicar  em  águas  contaminadas  com  elevada  salinidade  e  temperatura  variando  entre  os  10  e  os  30ºC.  Esta  enterotoxina  induz  a  secreção  de  iões  cloreto  nas  células  epiteliais em consequência do aumento de cálcio intracelular.  e  numa  ampla  gama  de  temperaturas.  As  estirpes  V.     A  cólera  é  disseminada  por  água  e  alimentos  contaminados.  parahaemolyticus e V. cholarea O1.  As  espécies  patogénicas  para  o  homem  necesitam de sal no meio para que cresçam.   A perda de líquidos pode conduzir a desidratação.  a  dose  infectante  pode  ser  reduzida de 105 a 103.   Não existe uma associação sazonal nas gastroenterites por Vibrio.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  gástrica  normal.  podendo  ainda  existir  infecções  de  ferimentos quando expostos a água do mar contaminada.  sendo  responsável  pela  infecção  de  ferimentos. e eventualmente sinais sistémicos de febre e  calafrios.  a  menos  que  seja  iniciada  uma  terapêutica  antimicrobiana adequada.  insuficiência renal ou imunodeprimidos.   O  V.  hematopoiética. mas com os meus sintomas que a cólera. acidose metabólica. não  se  observando  muco ou  sangue  nas  fezes. no entanto sabe‐se  que a septicemia e infecções dos ferimentos são mais comuns nos meses quentes.  eritema  e  dor  seguida pelo desenvolver de vesículas ou bolhas.   No  caso  de  doentes  não  tratados  a  taxa  de  mortalidade  atinge  os  60%.  mas  são  muito  raramente observados em fezes ou amostras de lesões coradas com Gram.   As  infecções  são  mais  graves  nos  doentes  com  doença  hepática. cholerae O1 pode ir desde uma colonização assintomática  ou doença diarreica ligeira até a uma diarreia grave.   A  recuperação  ocorre  na  maior  parte  dos  casos. com uma rápida progressão. manifestando‐se  como  diarreia  aquosa. parahaemolyticus e V. vulnificus estão associadas ao consumo de  produtos  marinhos  inadequadamente  cozinhados  ou  da  exposição  a  água  do  mar  contaminada.    Vibrio parahaemolyticus  A gastroenterite associada a esta espécie pode ir desde uma diarreia auto‐limitada a  uma doença ligeira. ou por septicemia no caso de consumo de alimentos  contaminados. O período de incubação é entre 5  e  72  horas.     Página 96 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     As infecções por V.   As  infecções  dos  ferimentos  são  caracterizadas  por  edema  inicial.  e  iniciam‐se  abruptamente  com  vómitos e diarreia aquosa. e potencialmente fatal.  no  entanto as restantes estirpes causam uma gastroenterite ligeira e não associada a epidemias. hipocalemia e  choque hipovolémico. A única hipotese de  diagnóstico  neste  campo  é  o  observar  de  bacilos  característicos  moveis  em  microscopia  de  campo escuro.  Em  indivíduos  com  acloridria  ou  hipocloridria.     Síndromes Clínicas    Vibrio cholerae  A infecção causada pelo V.  cholerae  O139  parece  causar  uma  síndrome  tão  grave  como  a  estirpe  O1.  A cólera é mais frequentemente observada em comunidades com condições sanitária  precárias.  mas  esta  é  reduzida para 1% nos casos de indivíduos tratados com reposição de líquidos e eletrólitos.     Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  As  espécies  de  Vibrio  são  pequenos  bacilos  gram‐negativos  curvos.  A  mortalidade  pode  atingir  os  50%. As manifestações  surgem  cerca  de  2  a  3  dias  após  a  ingestão  dos  bacilos.    Vibrio vulnificus  É  uma  espécie  particularmente  virulenta. com consequente arritmia cardíaca e insuficiência renal.      Existe  já  uma  vacina  com  microrganimos  mortos  para  as  estirpes  O1. Prevenção e Controlo    A  principal  terapêutica  é  a  reposição  de  líquidos  e  eletrólitos  antes  que  a  perda  excessiva  de  líquidos  conduz  a  um  choque  hipovolémico.  no  caso  de  higiene  adequada  esta  medida  não  é  necessária. além das  obrigatória reposição de líquidos e eletrólitos. mas em algunas casos pode ser realizada a terapêutica com antibióticos.  apesar  de  secundário.  no  entanto  a  protecção  por  ela  conferida  é  de  curta  duração.  vulnificus  têm  que  ser  tratadas  com  antibiótico.  O Vibrio cresce na maior parte dos meios.  no  entanto  devido  a  uma  dose  infectante  muito  alta.  parahaemolyticus  são  na  maior  parte  dos  casos  auto‐ limitadas. mas podem ainda ser utilizados os aminoglicosídeos.  Existem  meios  específicos.  Pode  ainda  ser  feita  a  profilaxia  com  Tetracilina. nomeadamente a gelose de sangue e o meio  de  MacConkey. sendo o  Co‐Trimoxazol utilizado nas crianças e a Furazolidona nas grávidas.  pode  levar  a  uma  redução  significativa  da  produção  da  toxina  e  do  número  de  microrganismos.  devendo  ser  administrada  a  indivíduos  que  viagem  para  zonas  endémicas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cultura  Os  Vibrio  sobrevivem  mal  em  ambientes  ácidos  ou  secos.  o  que  inclui  o  adequado  tratamento  dos  esgotos.  e  como  tal  as  amostras  devem ser inoculadas o mais rapidamente possível ou colocadas num meio de transporte de  Cary‐Blair e refrigeradas.           Página 97 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . A Doxiciclina e a Tetraciclina são os fármacos de eleição nos adultos.  como  é  o  caso  do  Meio  de  TCBS.  O  uso  de  antibióticos.     Terapêutica.  sendo  a  Tetraciclina o fármaco mais eficaz.  sendo  caracetrizado por um meio alcalino e pouco suporte nutritivo.  a  purificação  dos  abastecimentos  de  água  e  a  aplicação de medidas para evitar a contaminação dos alimentos.     As  infecções  por  V.     A  melhoria  das condições sanitárias  constituem  a melhor medida  de  controlo.     As  grastroenterites  por  V.   e  ainda  ao  CR3  presente  na  superfície  dos  leucócitos  polimorfonucleados.  O  microrganismo  é  imóvel  e  oxida  aminoácidos. reactividade bioquímica e propriedades antigénicas.    Patogenia e Imunidade    A  fixação  do  microrganismo  às  células  epiteliais  ciliada  é  mediada  por  duas  adesinas  bacterianas:  ‐  Hemaglutinina. No entanto em altas doses  possui  reacções fatais.  é  termo‐lábil  e  em  baixas  doses  causa  vasoconstrição  dos  vasos  sanguíneos  periféricos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Bordetella  O género Bordetella é constituído por bactérias de pequenas dimensões.  amido. Estando três delas responsáveis por doença:   ‐ Bordetella pertussis.  é  bifuncional. é um monómero de peptidoglicano da parede celular que possui  baixo  peso  molecular  e  tem  uma  afinidade  específica  para  as  células  epiteliais  ciliadas.  ‐  Toxina  Dermonecrótica.  sangue  ou  albumina  para  absorver  as  substâncias  tóxicas  presentes  no  ágar.    Fisiologia e Estrutura    As  espécies  de  Bordetella  são  diferenciadas  com  base  nas  suas  características  de  crescimento.  ‐  Bordetella parapertussis.  Foram ainda identificadas duas outras adesinas na B. oxidam os aminoácidos e são catalase‐ positivas.  Ambas  as  espécies  possuem  um  antigénio  O  género‐específico  e  antigénios K termo lábeis estirpe‐específicos. não fermentadores. cocobacilos  gram‐negativos aeróbios estritos. é  uma toxina A‐B clássica que  consiste  numa subunidade  tóxica e  cinco subunidades de ligação.  ‐ Bordetella bronchiseptica.  liga‐se  aos  glicolípidos  sulfatados  sobre  a  membrana  das  células  respiratórias  ciliadas.  requer  um  meio  enriquecido  com  carbono. A sobrevivência da bactéria dentro da célula permite que esta escape aos  anticorpos formados.    Bordetella  pertussis  produz  várias  toxinas  que  mediam  a  sua  acção  e  manifestações  sistémicas e localizadas da doença:  ‐  Toxina  Adenilato  Ciclase  ou  Hemolisina. Pertussi: pilli e pertactina. sendo  esta última encontrada na superfície das bactérias.  podendo  conduzir  a  um  isquémia  localizada.  migração  de  leucócitos para os espaços extra‐vasculares e  hemorragia. Esta toxina catalisa a conversão de adenosina trifosfato em adesina  monofosfato cíclico nas células eucariotas.  ‐  Toxina Pertussis.  Em  Página 98 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Citotoxina Traqueal.    Bordetella  pertussis  não  cresce  nos  meios  laboratoriais  comuns.   As restantes espécies são menos fastidiosas e podem crescer em gelose de sangue e  meio  de  MacConkey.     O  Bordetella  pertussis  é  o  agente  da  tosse  convulsa.  sendo  a  espécie  mais  fastidiosa  deste género.  sendo  activada  pela  calmodulina intracelular.  mas  não  fermenta  carbohidratos. Apenas a espécie Bordetella bronchiseptica é móvel de entre as três referidas.   mal‐estar.  ‐ A cultura é um meio específico mas não sensível.  um  com  lípido  A  e  outro  com  lípido  X.  pertussis  produz  dois  lipolissacáridos  diferentes. No caso de Bordetella parapertussis sabe‐ se que tem como reservatório o homem e o carneiro.  ‐  Vacinas  com  células  inteiras  é  eficaz.    O  B.  anorexia16 e febre baixa.  mas  associada  a  efeitos  colaterais.  Historicamente a Tosse Convulsa foi considerada uma doença infantil e actualmente verifica‐se  que grande parte dos casos são observados em crianças com menos de um ano de idade. A infeccção inicia‐se  quando os aerossóis infecciosos são inalados e as bactérias se fixam sobre as células epiteliais  ciliadas  e  aí  se  multiplicam.  ‐ Microscopia não é um método sensível nem específico.  esta  apenas  tem  como  reservatório  animais.  ‐ A detecção de IgG e IgA para confirmar diagnóstico clínico.  ‐ Transmissão pessoa‐pessoa por aerossóis.  é  caracterizado  por  intensa  rinorréia15. Pilli.  ‐  Risco  Aumentado:  crianças  com  idade  inferior  a  1  ano  e  indivíduos não vacinados.                                                                Rinorréia  (rino  =  "nariz"  +  réia  =  "corrimento")  ou  Otorréia  Liquórica  –  designação  para  o  corrimento de mucosidades do nariz  15 Página 99 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Aeróbios Restritos.    Bordetella pertussis  Fisiologia e Estrutura  ‐ Cocobacilos Gram‐Negativos (Muito Pequenos).  ‐ Tosse Convulsa.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  no  entanto  ambas  podem  activar  a  via  alternativa  do  complemento  e  estimulam  a  libertação de citocinas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  baixas concentrações provoca ciliostase e em concentrações mais elevadas conduz à extrusão  das células ciliadas.  ‐ Requer meios especializados e longos períodos de incubação.  que  não  o  homem. o que para Bordetella bronchiseptica já  não  se  verifica.  Citotoxina  Traqueal…)  ‐ O reservatório é o hospedeiro humano.  Prevenção e Controlo    Síndromes Clínicas    A Bordetella pertussis é o agente responsável pela Tosse Convulsa.  ‐ Eritromicina usada na profilaxia.  ‐ Adesinas (Toxina Pertussis.    Epidemiologia      A  Bordetella  pertussis  causa  doença  em  seres  humanos  e  não  apresenta  nenhum  outro reservatório animal ou ambiental conhecido. mas eficácia desconhecida.  ‐Uso de Macrólidos. Pertactina…)  ‐  Toxinas  (Toxina  Pertussis.  espirros.  ‐ Teste d Amplificação dos Ácidos Nucleicos são os mais sensíveis. é eficaz na eliminação do microrganismo.  Dermonecrótica.  ‐ Não‐Fermentadores.  Após  7  a  10  dias  o  paciente  manifesta  o  primeiro  estádio  da  doença:  ‐  Estádio  Catarral. mas  não alivia os sintomas. e por isso o uso de Vacinas Acelulares.   A  amostra  adequada  para  o  diagnóstico  consiste  num  aspirado naso‐faríngeo.    Cultura  Quando  os  meios  inoculados  chegam  ao  laboratório  são  incubados  em  aerobiose  a  35ºC.    Microscopia  Deve  ser  utilizada  a  técnica  de  imunofluorescência  directa  para  examinar  a  amostra.  mas  podem  ocorrer  complicações  secundárias.  Em  doentes  imunodepriminos  este  estádio  pode  não se verificar e podem apresentar antes tosse crónica persistente com ou sem vómito.  Devem  ser  também  utilizados  anticorpos  contra  B.    Diagnóstico Laboratorial    Colheita e Transporte de Amostras  A  Bordetella  pertussis  é  altamente  sensível  à  desidratação  e  não  sobrevive  sem  cuidados  especiais  de  transporte.  pois  o  microrganismo  não  sobrevive  nestes  meios.   As  colónias são  de  tal modo  pequenas  que  apenas podem  ser observadas  após 3 ou  mais  dias  de  incubação. pois o  algodão possui ácidos gordos.  os  paroxismos  diminuem  de  quantidade  e  gravidade.    Identificação  O  B.  As  amostras  não  podem  ser  entregues  ao  laboratório  em  meios  de  transporte  habituais.  existe  uma  eliminação  do  muco  condicionada  e  por  vezes ausente.    Amplificação do Ácido Nucleico  Esta técnica de diagnóstica parece ser a mais promissora e consiste na amplificação do  ácido nucleico através de métodos de PCR. no caso de utilizar‐se zaragatoas devem ser de fibras sintéticas. inicia‐se após 1 ou 2 semanas e caracteriza‐se pela expulsão das  células  ciliadas  do  tracto  respiratório. parapertussis  B. O meio mais frequentemente utilizado é o  de Bordet – Gengou. Os meios de cultura incubados devem ser mantidos húmidos.  Apesar  das  condições  excelentes  de  cultura  apenas  metade  dos  pacientes infectados apresentam culturas positivas.  ‐  Fase  de  Convalescença.    Características Diferenciais entre Espécies de Bordetella  Características  B. numa câmara húmida. bronchiseptica  Oxidase  +  ‐  +  Urease  Mobilidade  Crescimento em:  Gelose de Sangue  Meio de MacConkey  16 ‐  ‐  ‐  ‐  +  ‐  +  +/‐  +  +  +  +                                                                                                                                                                              Anorexia – caracterizada pela sensação diminuída de apetite  Página 100 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo que a sensibilidade está entre 80 a 100%.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Estádio Paroxístico. pertussis  B.  pertussis  é  identificado  pelas  suas  características  microscópicas  e  morfologia  colonial em meios selectivos e a sua reactividade com anti‐soro específico. que são tóxicos para a bactéria.    Os  factores  que  afectam o  isolamento  da  Bordetella incluem  a  rapidez  de  cultura  da  amostra  e  a  qualidade  do  meio  de  cultura.  parapertussis  para  a  detecção  de  formas  ligeiras de tosse convulsa causada por esta espécie.  estando disponíveis à quase  50 anos.  e  como  tal  foram  desenvolvidas  vacinas  acelulares  multivalentes. Prevenção e Controlo     O tratamento da tosse convulsa é principalmente de suporte.  a  Eritromicina é utilizada como profilaxia em casos seleccionados.   A Eritromicina é eficaz na erradicação dos microrganismos e pode reduzir a duração da  infectividade.  No  caso  de  se  utilizarem  estes  testes  devem  ser  feitos  múltiplos de modo a aumentar a sensibilidade do resultado.    Terapêutica.    Página 101 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Serologia   É difícil interpretar os resultados de testes serológicos devido à baixa sensibilidade dos  padrões  de  cultura  e  observação.    Foram elaboradas vacinas com células inteiras inactivadas. com supervisão médica  durante os estádios paroxístico e de convalescença. pois a doença não é geralmente reconhecida  no pico da fase contagiosa.    Visto  que  a  Tosse  Convulsa  é  altamente  contagiosa  numa  população  susceptível. No entanto estas vacinas tiveram uma aceitação limitada devido aos riscos associadas  ao  uso  de  microrganismos  inactivados. mas este efeito é de valor limitado.  ou agrupamentos semelhantes a caracteres chineses. Após estar fixa à célula a toxina é inserida na membrana endossomal e a  Página 102 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Clivagem da molécula da toxina em dois poplipeptídicos que permanecem unidos por  uma ponte dissulfeto.  Apesar  de  na  maior  parte  dos  casos  não  serem  exigentes  quanto  ao  meio  de  cultura algumas estirpes necessitam de suplementação com lípidos – estirpes lipofílicas.  diphtheriae  é  um  modelo  clássico  de  virulência  bacteriana.  diphtheriae  é  um  bacilo  pleomórfico  que  se  cora  irregularmente.    O género Corynebacterium engloba um grande número de espécies que possuem uma  parede  celular  constituída  por  arabinose.  A  coloração  pelo  método  de  Gram  revela  cadeias  curtas.  com  configurações em V ou Y.  produzindo  ácido  láctico  como  subproduto.  galactose.    As  corinebactérias  são  aeróbias  ou  anaeróbias  facultativas. A mais conhecida é a Corynebacterium diphteriae que é  o agente etiológico da difteria.  sendo  a  toxicidade  observada  na  difteria  directamente  atribuída  a  uma  exotoxina  produzida  pelas  bactérias  no  foco de infecção.  ácido  mesodiaminopimélico  e  ácidos  micólicos  de  cadeia  curta.    Patogenia e Imunidade    A  C. Meios mais selectivos  e diferenciais podem ser utilizados para isolar esse microrganismo de outros.    As corinebactérias são ubíquas em vegetais e animais.    Corynebacterium diphtheriae    Fisiologia e Estrutura    A  C.  diphtheriae  pelo  bacteriófago‐β  lisogénico. nas propriedades de coloração e no conteúdo de  guanina mais citosina.  Apesar  de  quase  todas  as  espécies  poderem  causar  infecções  oportunistas.    O receptor da toxina é o factor de crescimento epidérmico de ligação da heparina.  Após  24h  de  incubação em gelose de sangue são observadas colónias com 1 a 3 mm.  o  tracto  gastro‐intestinal  e  o  tracto  uro‐genital.  O  gene  tox  codifica  a  exotoxina  e  é  introduzido  nas  estirpes  de  C. sendo que nos seres humanos  colonizam  a  pele.  Para  que  o  produto  do  gene  seja  activado  são  necessárias  duas  etapas:  ‐  Clivagem  proetolítica  da  sequência  principal  da  proteína  tox  durante  a  secreção  proveniente da célula bacteriana. Este facto explica os sintomas cardíacos e neurológicos observados em pacientes  com difteria grave.  imóveis  e  catalase‐ positiva.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Corynebacterium  Os bacilos gram‐positivos aeróbios são um grupo heterógeno de bactérias que foram  agrupadas com base na morfologia celular.  Os  grânulos  metacromáticos  foram  observados  em  bacilos  corados  com  azul‐de‐metileno.  poucos  estão  frequentemente associados a doença. que  está presente na superfície de muitas células eucariotas.  as  vias  aéreas  superiores.  A  maior  parte  das  espécies  fermenta  glícidos. principalmente nas células cardíacas  e nervosas.   às  vezes.  dor  de  garganta. uma vez que é necessário aguardar pelo menos uma  semana para obter resultados definitivos.  é  adquirida  através  do  contacto  da  pele  com  outras  pessoas  infectadas.  linfócitos.  células plasmáticas.  sendo  difícil  deslocá‐la  sem  causar  sangramento do tecido subjacente.  O  microrganismo  coloniza  a  pele  e  tem  acesso  ao  tecido  subcutâneo  através  de  lesões da pele.  particularmente  em  áreas  urbanas pobres onde há superpopulação e o nível protector da vacina é baixo.  O  início  súbito  de  mal‐estar. diphtheriae  é  mantida  na  população  pelo  portador  assintomático.  os  sintomas  da  difteria  envolvendo  o  tracto  respiratório  desenvolvem‐se após um período de incubação de 2 a 6 dias.      Página 103 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Síndromes Clínicas    A manifestação clínica da Difteria é determinada pelo local da infecção. sendo a sua expressão activada na presença de altas concentrações de ferro. através da inactivação  do factor 2 de alongamento (EF‐2). o repressor da toxina  diftérica (DTxR).  A  exposição  a  C.  fatal em pessoas não‐imunes.  podendo estender‐se para a nasofaringe ou mais inferiormente para a laringe.  Podem  ocorrer sintomas sistémicos como resultado da disseminação da exotoxina. que pode cobrir as amígdalas.    A difteria é  uma doença principalmente  pediátrica.  ‐  Difteria  Cutânea. Inicialmente desenvolve‐se uma pústula.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  sua subunidade A começa por paralisar a síntese proteica da célula alvo.    Microscopia  Os resultados do exame microscópio do material clínico não são dignos de confiança. fibrina e células mortas.    Epidemiologia    A  Difteria  é  uma  doença  encontrada  em  todo  o  mundo.  composta  por  bactérias. a úvula e o palato. Os microrganismos multiplicam‐ se  localmente  nas  células  epiteliais  da  faringe  ou  em  superfícies  adjacentes.  diphtheriae  pode  resultar  em  colonização  assintomática  em  indivíduos  totalmente  imunes.  e  inicialmente  provocam  lesões  localizadas  como  resultado  da  actividade  da  exotoxina. A transmissão pessoa‐pessoa é feita por intermédio de aerossóis ou contacto directo. e não nos resultados laboratoriais.  na  orofaringe  ou  na  pele  de  pessoas  imunes. e  desse modo inibida a produção da toxina.    Diagnóstico Laboratorial    O  tratamento  inicial  do  paciente  com  difteria  é  instituído  com  base  no  diagnóstico  clínico. pela condição  da  imunidade  do  paciente  e  pela  virulência  do  microrganismo. que de seguida evolui para uma úlcera  crónica  que  não  cicatriza.  Actualmente o único reservatório conhecido é o ser humano. A C.  em  doença  fulminante.  A síntese da toxina é regulada por um elemento no cromossoma.  sendo  por  vezes  coberta  por  uma  membrana  acinzentada. Esta membrana  adere  firmemente  ao  tecido  do  tracto  respiratório. sendo ainda possível identificar a  infecção cutânea causada pelo mesmo agente e toxina.  faringite  exsudativa  e  pequena  elevação  da  temperatura.  ‐  Difteria  Respiratória.  O  exsudado  evolui  para  uma  espessa  pseudomembrana.  Apesar  de  serem  observados  grânulos  metacromáticos  corados  com  azul  de  metileno  estes  não são exclusivos destes microrganismos.  em  doença  respiratória  ligeira  em  pacientes  parcialmente  imunes  ou.  diphtheriae  C. irregulares e cinzentas.  ‐ Anaeróbios Facultativos.  indivíduos  com  imunidade deficiente ou localizações sobrepovoadas.  ‐ Difteria Cutânea e Respiratória.  ‐ Homem é o único Reservatório (Orofaringe e Pele).    A identificação precisa de C. redondas.  ‐ Mitis.  ‐ Transmissão por aerossóis ou contacto directo.  ‐ Exotoxina A‐B (Inibe Síntese Proteica.  ‐ Intermedius.  ‐  Distribuição  Mundial  mantida  por  Portadores  Assintomáticos  e  Hospedeiros Não‐Vacinados. são colónias pequenas. achatadas e cinzentas.  ‐ Microscopia é inespecífica.  ‐ Detecção da Exotoxina por meios Moleculares e Imonológicos. Por outro  lado os Centros de Controlo e Prevenção da Doença desenvolveram um teste de amplificação  baseado  na  PCR  para  determinar  directamente  a  presença  do  gene  da  toxina. são colónias pequenas. bem como em meios específicos para estes  microrganismos.  sendo  este  o  teste de eleição usado actualmente.  ‐ Vacina Diftérica e doses de reforço.    Corynebacterium diphtheriae  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Gram‐Negativos (Forma Irregular). o que é conseguido por um teste de imunodifusão in vitro‐ Teste de Elek.  Foram  descritos  três  morfologias  colonais  para  o  C.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cultura  Os microrganismos para isolamento devem ser colhidos na nasofaringe ou da garganta  e incubados em meios de cultura não selectivos.     Características Diferenciais entre Espécies de Corynabacterium  Características  C.  diphtheriae  no  meio  de  gelose  cisteína‐telurito:  ‐ Gravis. bloqueia RF‐2).  ‐  Cultura  deve  ser  realizada  em  meios  específicos  e  não‐ específicos.  ‐ Uso precoce da Anti‐Toxina Diftérica.  ‐  Doença  observada  em  pessoas  não  vacinas.  ‐ Uso de Penicilina (Elimina microrganismo e paralisa produção de  toxina). xerosis  C.  ‐ A maioria cresce em meios desprovidos de lípidos. convexas e pretas. hofmannii  Urease  ‐  ‐  +  Fermentação:  Maltose  Sacarose  Glicose  +  +/‐  +  +/‐  +  +  ‐  ‐  ‐    Testes de Toxigenicidade  Todos  os  microrganismos  deste  género  devem  ser  testados  quanto  á  produção  de  exotoxina. são colónias grandes. diphtheriae é determinada pelos resultados bioquímicos.  Prevenção e Controlo    Página 104 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Corynebacterium jeikeium    Responsável  por  septicémia.  O  repouso. endocardite e infecções oportunistas.  Não apresenta resistência a antibióticos.    As  pessoas  expostas  à  Difteria  Cutânea  devem  ser  tratadas  da  mesma  maneira  que  aquelas  que  foram  exposta  á  difteria  respiratória. pois uma vez internalizada a morte celular é inevitável.  no  entanto  se  a  infecção  for  causada  por  uma estirpe não‐toxigénica é desnecessário instituir a profilaxia nos contactos.  A antibioticoterapia com Penicilina ou Eritromicina também é utilizada para eliminar o  microrganismo  e  paralisar  a  produção  da  toxina.  É resistente a muitos antibióticos.        Página 105 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.  o  isolamento  para  evitar  a  disseminação  secundária  e  a  manutenção  de  uma via  aérea  desobstruída  em pacientes  com  dificuldades respiratórias são medidas indispensáveis ao tratamento e controlo da infecção. Prevenção e Controlo    O aspecto mais importantes do tratamento da Difteria é a administração da antitoxina  diftérica  para  neutralizar  especificamente  a  exotoxina  antes  da  sua  ligação  às  células  do  hospedeiro.  A  imunidade  à  Difteria  é  medida  pelo  teste  de  Schick  que  mede  os  anticorpos  neutralizantes presentes no indivíduo.  infecções  em  feridas.  infecções  por  corpo  estranho e infecções oportunistas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica. septicemia.    Corynebacterium urealyticum    Responsável por infecção urinária (muito incidente em indivíduos que realizam diálise  peritoneal ambulatória). Pessoas que estejam em contacto com pacientes devem  efectuar culturas de amostras da nasofaringe e iniciar terapêutica profilática com Penicilina ou  Eritromicina.  endocardite.   ‐ Actividade da Urease. podendo disseminar‐se para o  ouvido médio.  A colonização da orofaringe com H.  catalase  variável  e  oxidase‐positivos.  Fig. influenzae encontra‐se dividida em oito bio‐tipos tendo em conta:  ‐ Produção de Indol.  algumas  vezes  pleomórficos. influenzae é mediada por pillis e outras adesinas.  sendo que componentes  da parede celular comprometem a função dos cílios e consequente  Página 106 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  não  formadores de esporos. Quando observadas em  culturas jovens apresentam cápsula. aeróbios ou anaeróbios facultativos.  como  é  o  caso  de  Haemophilus  parainfluenzae  e  Haemophilus ducreyi.    Fisiologia e Estrutura    A  maioria  das  espécies  de  Haemophilus  necessita  de  meios  de  cultura  enriquecidos  com  factores  estimuladores  de  crescimento.  gram‐negativos.    Patogenia e Imunidade    As  espécies  Haemophilus.  pois  com  o  aquecimento  do  sangue  de  Carneiro  são  destruídos  os  inibidores  do  Factor V.  ‐ Actividade da Ornitina Descarboxilase.    A espécie H.  Factor  X  e  V. colonizam as vias aéreas superiores. seios peri‐nasais.  necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.    Haemophilus    Os  microrganismos  deste  género  são  pequenos  bacilos  gram‐negativos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Pasteurellaceae  Os  membros  da  família  Pasteurellaceae  são  pequenos  bacilos.  apresentando  o  lipolissacárido  com  função  de  Endotoxina  e  outras  proteínas  estirpe‐específicas encontradas na membrana externa.  São  parasitas  obrigatórios encontrados nas mucosas de animais e  seres  humanos. tendo já sido identificados seis soro‐tipos de antigénios. 37 ‐ Haemophilus influenzae    Esta  família  distingue‐se  facilmente  das  Enterobacteriaceae  pela  presença  de  oxidase.   O Haemophilus influenzae é a espécie mais frequentemente  associada  a  doença.  Deve  ser  utilizada  a  Gelose  de  Chocolate.  mas  existem  outras  espécies  com  importância  clínica. imóveis. vias aéreas inferiores.    A  superfície  de  muitas  das  estirpes  de  H. causando doença.  Grande  parte  destes  microrganismos  têm  exigências  fastidiosas  de  crescimento.  aeróbios  ou  anaeróbios  facultativos. o que deixa de se verificar em culturas envelhecidas.  influenzae  é  coberta  por  uma  cápsula  de  polissacárido.    A  parede  celular  apresenta  uma  estrutura  idêntica  à  dos  outros  bacilos  gram‐ negativos. especialmente  Haemophilus  parainfluenzae  e  Haemophilus  influenzae não capsulado.   ‐ Artrite. Os sintomas são  febre e celulite caracterizada pelo desenvolver de placas rubrocianóticas nas bochechas ou em  áreas peri‐orbitárias.  ‐  Otite.  Só  com  as  vacinas  contendo  antigénios  PRP  purificados  conjugados  com  proteínas  transportadoras  passou  a  existir uma resposta humoral eficaz a partir dos 2 meses.  sendo  mais  comum  nos  países  em  vias  de  desenvolvimento  do  que  nos  já  desenvolvidos.  A  gravidade  da  doença  sistémica  está  inversamente  relacionada  com  a  taxa  de  eliminação das bactérias da corrente sanguínea. Os sintomas iniciais consistem em história de 1 a  3 dias de infecção ligeira das vias aéreas superiores.  constituindo  uma  doença  essencialmente  pediátrica.  influenzae são as seguintes:  ‐  Meningite.    O principal factor de virulência do H.    O  H.  Contrariamente  o  H. que  podem progredir rapidamente para a completa obstrução das vias aéreas e morte.  As infecções dos ouvidos e dos seios peri‐nasais são consideradas doenças pediátricas.  também  esta  é  uma  doença  pediátrica  causada por H. sendo que  as  primeiras  vacinas  apenas  protegiam  crianças  com  mais  de  18  meses. As crianças com epligotite apresentem faringite.    Epidemiologia    As espécies Haemophilus são encontradas em quase todos os indivíduos.  ‐  Celulite.  influenzae. o  H.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  lesão no epitélio respiratório. influenzae tipo B é a sua cápsula antifagocítica. influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite  pediátrica  antes da introdução das vacinas conjugadas.     Síndromes Clínicas    As  síndromes  clínicas  que  podem  ser  observadas  em  pacientes  infectados  por  H.  mas podem ocorrer nos adultos.  podendo  constituir  uma  emergência  médica.  Sendo que os anticorpos dirigidos para este componente promovem uma fagocitose activa e a  actividade bactericida do sistema de complemento.  Sinusite  e  Doenças  das  Vias  Aéreas. antes das vacinas constituía a forma mais comum de artrite em crianças com  menos  de  2  anos.  E  muito  rara  em  adultos.  afectando  geralmente  apenas  os  pacientes  imunocomprometidos  ou  com  lesões  articulares prévias. seguida dos sinais típicos de meningite.  tal  como  a  meningite  e  epligotite. influenzae que foi eliminada em grande parte pela vacinação. influenzae este microrganismo  constituía uma das grandes causas de infecção nas crianças com menos de 5 anos.  estando outras espécies associadas à placa dental ou peri‐odontal. As bactérias podem atravessar a barreira de células endoteliais  ou epiteliais e entrar na corrente sanguínea. principalmente os  com doença pulmonar obstrutiva ou condições que predispõem a aspiração.  é  caracterizada  por  celulite  e  edema  dos  tecidos  supraglóticos. e apesar de o  H.  ducreyi  é  uma  causa  importante  de  úlceras  genitais.  parainfluenzae  constitui  cerca  de  10%  da  flora  microbiana  da  saliva.  sendo  geralmente  detectada  nas  grandes  articulações. febre e dificuldade respiratória.  influenzae  tipo  B  ser  o  mais  patogénico  ele  é  raramente  isolado  em  crianças  saudáveis.  pois  estas  na  sua  maioria  são  microrganismos  oportunistas  Página 107 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . A doença pulmonar afecta mais os idosos.    Antes da introdução das vacinas conjugadas contra H.  Revela‐se  importante  pelo  necessidade  de  diagnóstico  diferencial  entre  a  infecção  por  este  microrganismo  e  a  Sífilis.  sendo que  a grande  diferença no exam objectivo baseia‐se  no facto de  a úlcera na Sífilis ser  indolor e nesta caso é extremamente dolorosa e incómoda.  geralmente  são  causadas  pelas  estirpes  não‐capsuladas  de  H.  ‐  Epiglotite.     Microscopia  Se  for  feita  de  forma cuidada  a  detecção  de  espécies  de  Haemophilus  é  tão  sensível  quanto  específica.  vómitos  e  dores abdominais.  de  seguida  a  lesão  sofre  ulceração  e  torna‐se  dolorosa.  Pode  ainda  surgir  o  fenómeno  de  satelitismo.  ‐ Cancróide. o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomáticas. sinusite.   As  amostras  não  devem  colhidas  na  faringe  posterior  em  pacientes  com  suspeita  de  epiglotite.  outras  espécies  de  Haemophilus  podem  causar  infecções  oportunistas como otite média. Sabe‐se ainda que uma estirpe específica do  H.  ‐  Outras  Infecções. uma vez que este necessita de meios de cultura especiais. meningite e abcessos dentários. artrite ou pneumonia. influenzae. A hemocultura deve ser realizada para o  diagnóstico de epiglotite.  ‐  Conjuntivite  e  Febre  Purpúrica  Brasileira. visto que este procedimento pode estimular a tosse e provocar a obstrução das vias  aéreas. que é uma doença  pediátrica  caracterizada  por  uma  conjuntivite  seguida  de  início  agudo  de  febre.    Cultura   É  relativamente  fácil  o  isolamento  de  H. A pneumonia primária é rara em  crianças e adultos que apresentem uma função pulmonar normal. aphrophilus podem disseminar‐se da boca até à corrente sanguínea e então infectar uma  válvula cardíaca previamente danificada.  38  ‐  Cutura  de  Haemophilus  influenzae  (Fenómeno  de  Satelismo)  Página 108 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . é uma doença sexualmente transmitida. influenzae do biogrupo aegyptius é a causa da febre purpúria brasileira.  No caso de detecção de H. sendo  a  coloração  de  Gram  utilizada  para  o  diagnóstico  rápido  de  artrite e de doenças do tracto respiratório inferior causadas por estes microrganismo.  influenzae  a  partir  de  amostras  clínicas  quando  são  utilizados  meios  de  cultura  suplementados  com  factores  de  crescimento.  tanto  a  conjuntivite  epidémica  como  a  endémica podem ser causadas pelo H. celulite. ducreyi deve ser utilizada uma zaragatoa humedecida para  recolher  material  da  base  da  úlcera.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  que causam infecções nas vias aéreas superiores e inferiores.  A  gelose  de  chocolate  ou  a  gelose  de  Levinthal  é  utilizado  na  maioria  dos  laboratório  para a sua cultura.  A  cultura  do  material  obtido  por  aspiração  directa  com  agulha  é  necessária  para  a  confirmação microbiológica de diagnóstico de infecções das vias aéreas superiores. levando a uma endocardite sub‐aguda. No caso  de H. mais frequentemente detectada  nos homens. conjuntivite.     Diagnóstico Laboratorial    Colheita e Transporte das Amostras  É  necessária  a  obtenção  de  amostras  de  líquido  cefalorraquidiano  e  sangue  para  o  diagnóstico de meningite causada por Haemophilus.  O  laboratório  deve  ser  informado  da  suspeita  destes  microrganismos.  No  caso  de  meningite  são  identificados  cocobacilos  gram‐negativos  no  líquido  cefalorraquidiano.  que  neste  caso  de  caracteriza  pelo  crescimento  em  redor  de  colónias  de  Staphylococcus  aureus  em  gelose  de  sangue. Após 5 a 7  dias  da  exposição  ao  microrganismo  verifica‐se  o  aparecer  de  um  pústula  com  base  eritematosa  na  região  genital  ou  peri‐anal.  o  que  é  Fig.  influenzae é um método rápido e sensível  para  o  diagnóstico  de  doença  causada  pelo  H.  ‐ Aderência mediada por pilli e proteínas não‐pilli.   ‐ Análise Microscópica do LCR. influenzae não necessita do Factor X para o seu crescimento.  ‐ Muitas estirpes são resistentes às Penicilinas.  ‐ Anaeróbios Facultativos e Fermentadores.  com  excepção  do  H.  ‐ Testes de Detecção de Antigénio H. aureus.    Haemophilus  Fisiologia e Estrutura  ‐ Pequenos Bacilos ou Coco‐Bacilos.  ‐ Cultura em Gelose de Chocolate. Pleomórficos.  ‐ H.    O  crescimento  de  Haemophilus  é  lento  pois  grande  parte  dos meios  comercializados  não possui suplementos de Factor X e V. ducreyi).  ‐ Infecção Genital Ulcerativa (H. cuja transmissão é feita por via sexual.  ‐ Azitromicina ou Fluoroquinolonas.  ‐  Doenças  associadas  a  crianças  e  ausentes  na  população  imunizada.  sendo  que  as  restantes  não  possuem reacção positiva.  ‐ Necessita dos Factores de Crescimento X e V.  ‐ Profilaxia com Rifampicina em crianças de alto risco. influenza tipo b.    Detecção de Antigénio  A detecção imunológica do antigénio de H.  ‐ Celulite.  Prevenção e Controlo     Identificação  O H. pela presença de PRP.   Página 109 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Epiglotite. Liquido Sinovial e Expectoração.  ‐ Vacinação com PRP impede infecção por H. Caso a cultura seja incubada num meio anaeróbio o  H. influenza tipo b é o mais virulento.  ‐ Cefalosporinas de Largo Espectro.  ‐  A  maior  parte  das  infecções  é  endógena.  ‐ Otite e Sinusite. influenza tipo b é incomum na flora microbiana normal. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigências do Factor X  e V e pelas suas propriedades bioquímicas.  ‐ Doenças das Vias Aéreas Inferiores.  com  deficiência do complemento e com esplenectomia.  ‐  Grupo  de  Risco:  doentes  com  baixos  níveis  de  anticorpos.  ‐ H.  No  entanto  este  teste  é  limitado.  ‐ Conjuntivite. influenza tornaram‐se menos  úteis com a introdução da vacinação.  ‐ Meningite.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  conseguido pela obtenção do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrócitos mediada  pelos S.  ducreyi.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐ Gram‐Negativos.  ‐  Haemophilus  não  capsulados  colonizam  os  humanos  normalmente.  pois  apenas  possui  especificidade  para  esta  estirpe.  influenzae  tipo  B.  ‐ Artrite.   consegue  fermentar  apenas glicose.    A principal medida de prevenção contra o H.  uma  Cefalosporina  de  3ª  Geração. Prevenção e Controlo     Os  pacientes  com  infecções  sistémicas  provocadas  por  H. A quimioprofilaxia antibiótica é utilizada para eliminar o estado de H.  necessita  apenas  de  Factor  V  e  fermenta glicose e sacarose.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O  H.  como  sinusites  e  otites.  Azitromicina ou uma Fluroquinolona.  pois  as  taxas  de  mortalidade  para  a  epiglotite  e  meningite se aproximam de 100%.   As infecções graves são tratadas com Cefalosporinas de amplo espectro. tendo sido utilizada a Rifampicina nestas  situações.  necessita  de  Factor  X  e  V. influenzae do tipo B consiste na vacinação  eficaz. influenzae do tipo  B em crianças  com alto risco de  adquirir a doença.  podem  ser  tratadas  com  Ampicilina  ou  Amoxicilina  com  Ácido  Clavulânico.        Página 110 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  As  infecções  menos  graves.  influenzae  necessitam  de  terapêutica  antimicrobiana  imediata.  parainfluenzae  pode  ser  catalase‐positivo.  O  H.    Terapêutica.  influenzae  é  catalase‐positivo.   Uma característica importante é o facto de Campylobacter não ficar retida nos filtros  de 0.    Estes  microrganismos  não  formam  esporos. incapacidade de fermentar ou oxidar glícidos e exigências  microaerofílicas de crescimento.    Fisiologia e Estrutura    Os  microrganismos  desta  espécie  possuem  uma  estrutura  de  parede  celular  gram‐ negativa  típica.    O  seu  crescimento  é  favorecido  numa  atmosfera  com  baixos  níveis  de  oxigénio  e  dióxido de carbono aumentado.   As  espécies  de  Campylobacter  e  Helicobacter  são  os  membros  mais  frequentemente  isolados e com mais relevância clínica da grande família das Campylobacteriaceae.    Por outro lado existe uma outra espécie que desenvolve infecções sistémicas.          Página 111 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  possui  ainda  numerosos  antigénio  somáticos  O.     Fig.45 µm. sabe‐se que no caso particular de C.  tromboflebite  séptica. Sabe‐se que  cerca  de  5%  das  gastroenterites  são  causadas  por  Campylobacter  coli  e  ainda  que  o  Campylobacter  upsaliensis  é  possivelmente  um  agente  importante  de  gastroenterite  no  homem.  são  oxidase  positivos  e  móveis  devido a 1 ou 2 flagelos polares. e por isso  apenas estes serão abordados. jejuni a sua temperatura  óptima está nos 42º e não nos habituais 37ºC.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Campylobacter e Helicobacter  Estes géneros consistem em bacilos gram‐negativos espiralados com baixa relação de  bases guanosina e citosina do DNA. como é  o  caso  de  bacteriémia.  antigénio  flagelares  e  capsulares  termo‐lábeis.  sendo  o  principal  antigénio  o  lipopolissacárido  da  membrana  externa.  necessitando  de  atmosferas  com  baixos  níveis  de  oxigénio  e  níveis  de  hidrogénio  e  dióxido  de  carbono  aumentados para o crescimento aeróbio.    Campylobacter    O género Campylobacter consiste em  pequenos  bacilos  gram‐negativos  em  forma  de  vírgula  ou  de  gaivota  que  se  locomovem  por meio de um flagelo polar.  a  Campylobacter fetus. 39 ‐ Campylobacter  As doenças que habitualmente causam são a gastroenterite e septicemia. A maioria das  espécies  é  microaeróbia.  artrite. onde a maior parte das outras bactérias ficam.  aborto  séptico  e  meningite.     A Campylobacter jejuni foi associada à síndrome de Guillain‐Barré17.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    A  espécie  mais  bem  estudada  é  Campylobacter  jejuni.                                                                Síndrome  de  Guillain‐Barré  ‐  é  caracterizada  por  uma  inflamação  aguda  com  perda  da  mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos. upsaliensis a transmissão ocorre geralmente por contacto com cães domésticos. Poderá ainda existir uma transmissão fecal‐oral de pessoa para pessoa ou  pode ocorrer a transmissão por meio de pessoas em contacto com alimentos contaminados. das enterotoxinas e da actividade endotóxica da C.    Epidemiologia    As  infecções  por  Campylobacter  são  zoonoses.    A incidência máxima é observada nos adultos jovens. sendo que nos países em vias de  desenvolvimento a doença sintomática ocorre em crianças de pouca idade. Sabe‐se porém  que as estirpes desprovidas de adesinas e/ou de movimento são avirulentas.  Apesar de esta patologia estar extensamente caracterizada não se conhece ainda o papel das  toxinas citopáticas. O C. jejuni.  A  doença  gastro‐intestinal  por  C. A hipogamaglobulinemia é uma condição de risco para a infecção por  C. edematosa e sanguinolenta. sendo o estado de  portado assintomático e persistente observado em adultos.  coli o maior reservatório é o porco.  tendo  sido  já  detectada  a  presença de adesinas. e como tal os alimentos ou condições  que diminuam a acidez gástrica promovem a  doença por esta espécie. bem como os que possuam doença  hepática. no entanto o seu papel ainda não  foi  suficientemente  bem  definido. levando a uma doença grave e prolongada. um distúrbio auto‐ imune  do  sistema  nervoso  periférico  caracterizado  pelo  desenvolvimento  de  fraqueza  simétrica durante um período de vários dias. alcoolismo crónico ou neoplasias. sendo a transmissão para o homem feita por intermédio de  consumo de alimentos.  Assim  a  quando  da  infecção  por  Campylobacter  os  anticorpos  produzidos  podem  ser  igualmente  dirigidos contra componentes do sistema nervoso. no caso de o microrganismo ser C.  17 Página 112 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . jejuni. lari o maior reservatório são as aves.  como  uma  enorme  variedade  de  animais servindo de reservatório. leite ou água contaminados. caso esta cápsula seja removida o microrganismo perde a sua virulência.   Os alimentos ou substância que reduzem a acidez gástrica reduzem de maneira eficaz  a dose infectante18. enquanto no caso do C. jejuni e C.  Os  microrganismos  morrem  quando  expostos  ao  ácido  gástrico.  18   Dose  Infectante  –  quantidade  mínima  necessária  de  microrganismos  de  uma  determinada  espécie para que causem infecção.  Este  processo  inflamatório  encontra‐se  relacionado  com  a  invasão  de  microrganismos  no  tecido  intestinal. com um longo período de recuperação.  células  mononucleadas  e  eosinófilos. apresentando‐se ulcerada.  No caso do C.    A  Campylobacter  fetus  possui  uma  propensão  para  se  disseminar  do  tracto  gastro‐ intestinal  para  a  corrente  sanguínea  e  focos  distais. provocando a sua destruição. coli.  Esta  disseminação  é  particularmente  comum em pacientes debilitados e imunocomprometidos. fetus é revestido por uma  proteína semelhante a uma cápsula (Proteína S) que evita a morte mediada pelo complemento  do soro. jejuni e  C. diabetes mellitus. Para C. Pensa‐se  que esta doença esteja relacionada com a reacção antigénica cruzada entre oligassacáridos de  Campylobacter  e  os  glicoesfingolípidos  presentes  na  superfície  dos  tecidos  neurais. do ílion e do cólon.  É comum observarem‐se abcessos em forma de cripta nas glândulas epiteliais e infiltração da  lâmina  própria  por  neutrófilos. enzimas citotóxicas e enterotoxinas.  jejuni  leva  a  lesões  histológicas  das  superfícies  mucosas do jejuno.   C.  mal‐estar.  jejuni. coli  C. C.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  Os  microrganismos  do  género  Campylobacter  são  delgados  e  não  podem  ser  facilmente  observados  em  amostras  coradas.  A  doença  é  geralmente  auto‐limitada.  Sabe‐se que este microrganismo é uma causa comum de abortos espontâneos. jejuni  C.  no  entanto  pode  persistir  por  uma  semana ou mais.  coli.  Na  apresentação  mais  comum  de  infecção  por  C.    Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Campylobacter  Características  C. e  são adicionados antibióticos para inibir o crescimento de microrganismos                                                              19 20  F – Reacção Fraca   V – Reacção Variável  21  S ‐ Suscetível  22  R ‐ Resistente    Página 113 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Os  microrganismos  sujeitos  a  cultura  aparecem  como  pequenos  bacilos  curvos.  Os  pacientes  afectados  podem  ter  10  ou  mais  evacuações  por  dia  durante  o  pico  da  doença. upsaliensis  C.  upsaliensis  e  outros  patogénos  entéricos  são  observadas  mais  frequentemente  na  forma  de  enterite  aguda  com  diarreia. cerca de 42ºC. fetus  Oxidase  +  +  +  +  19 Catalase  +  +  ‐/F   +  Redução do Nitrato  +  +  +  +  Urease  ‐  ‐  ‐  ‐  Hidrólise de:           ‐ Hipurato  +  ‐  ‐  ‐   ‐ Indoxil Acetato  +  +  +  ‐  Crescimento a:           ‐ 25ºC  ‐  ‐  ‐  +   ‐ 37ºC  +  +  +  +   ‐ 42ºC  +  +  +  ‐  Crescimento  em  Glicina  a  +  +  V20  +  1%  Suscetibilidade a:           ‐ Ácido Nalidíxico  S21  S  S  V   ‐ Cefalotina  R22  R  S  S    Cultura  No caso de C.  possui  uma  característica  motilidade  denominada “em  disparada”  que  através  da  microscopia  de  campo escuro ou  de  contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua detecção.  e  as  fezes  podem  ser  macroscopicamente  sanguinolentas.  isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade.  O  microrganismo.  fetus  o  paciente  inicialmente  apresenta  gastroenterite.  C.  Este  meio  deve  conter  sangue  ou  carbono  para  remover  os  radicais  de  oxigénio tóxicos. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em  atmosfera microaerofílica em elevada temperatura de incubação. coli e C.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As  infecções  gastro‐intestinais  causadas  por  C.  seguida  de  septicemia  com  disseminação  para  múltiplos  órgãos. e um meio de  cultura  selectivo.  febre  e  dor  abdominal. jejuni.   ‐ Proteína S inibe ligação de C3b (C.  Cloranfenicol.  Amoxicilina  e  Ácido  Clavulânico  e  Imipenem. reduz drasticamente quando o pH gástrico  baixa.  ‐ Controlo da Contaminação dos suprimentos de água.  ‐ Não Fermentadores.  Prevenção e Controlo    Terapêutica.  ‐ Incubação de 2 ou mais dias.  Identificação  A  identificação  é  baseada  nas  condições  selectivas  de  crescimento  e  na  morfologia  microscópica típica.  ‐ Gastrite: Reposição de Líquidos e Electrólitos.  ‐ Doença Peri‐odontal.  ‐ Septicemia.  ‐ Distribuição Mundial.  Aminoglicosídeos.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐ Adquirida por Ingestão de Alimentos Contaminados.      Campylobacter  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Delgados e Curvos.  ‐ Infecção Zoonótica.  A  eritromicina  constitui  o  antibiótico  de  escolha  para  a  terapêutica. sendo que  o  microrganismo  cresce  melhor  a  25ºC. A antibioticoterapia  pode  ser  utilizada  em  pacientes  com  infecções  graves  ou  septicemia.  ‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa pouco provável. Prevenção e Controlo     A gastroenterite causada por Campylobacter é tipicamente uma infecção auto‐limitada  cujo tratamento consiste na reposição dos líquidos e electrólitos perdidos. Os  Campylobacter são  microrganismos de crescimento lento.  ‐  Cultura  requer  meio  especializado  com  baixo  teor  de  O2  e  CO2  aumentado e elevadas temperaturas. fetus não é necessária uma temperatura de 42ºC. fetus).  ‐ Meningite Neo‐Natal e Aborto.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  contaminantes. exigindo uma incubação de 48 a 72h.  ‐ Dose Infectante Alta.  no  entanto  continua  a  ser  precisa  uma  atmosfera  microaerofílica.  Cefalosporinas  e  Sulfonamidas.  ‐  Gastroenterite  e  Septicemia:  Eritromicina.  ‐ Gastrite. No entanto a identificação definitiva de todos os microrganismos isolados  deve ser feita tendo conta as análises bioquímicas.  ‐ Infecção Entérica mais comum nos meses Quentes. sendo a tetraciclina ou as Quinolonas utilizadas como antibióticos secundários.  Por sua vez no caso de C.  ‐ Gastroenterite.  O  microrganismos  é  sensível  a  uma  grande  variedade  de  antibióticos.  ‐ Factores de Adesão.  ‐ Gram‐Negativos  ‐ Não Observáveis em Microscopia de Campo Claro.  ‐ Microscopia não é sensível.  Tetraciclinas  e  Quinolonas.  Clindamicina.  ‐  Gastroenterite  é  evitada  pela  preparação  adequada  dos  alimentos.  Página 114 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Motilidade e Invasão.  Quinolonas.  Tetraciclinas.  incluindo  Macrólidos. ou mais.  A  maioria  dos  microrganismos  isolados  mostra‐se  resistente  às  penicilinas. O meio comercial mais utilizado é o Meio de Preston.  pylori.   As  infecções  sistémicas  são  tratadas  com  Aminoglicosídeos.  amido  ou  gema de ovo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A associação de Amoxicilina e Ácido Clavulânico pode ser utilizada em substituição da  Tetraciclina.  pelos  ácidos  gordos  celulares  e  pela  presença  de  flagelos  polares.  As  espécies  de  Helicobacter  em  culturas  recentes  adquirem  uma  forma  espiralada.  oxidase  e  catalase  positivos.  carbono. que é contra indicada em crianças de pouca idade.  Cloranfenicol  ou  Imipenem. a não utilização de lacticínios não pasteurizados e a implementação de medidas para  prevenir  a  contaminação  de  suprimentos  de  água. proctocolite ou enterite.  O  crescimento  destes  microrganismos  necessita  de  um  meio  suplementado  com  sangue.   O tracto intestinal é colonizado  por  várias  espécies  de  Helicobacter.  esta  característica  é  indicadora  da  patogenicidade do microrganismo.    A  prevenção  da  gastroenterite  por  Campylobacter  inclui  a  preparação  adequada  do  alimento.  A  Helicobacter  pylori  é  móvel.  e  linfomas  de  células  B  do  tecido  linfoide  associado a mucosa gástrica. Esta terapêutica apenas é eficaz no início da doença.    Fisiologia e Estrutura    As espécies de Helicobacter são caracterizadas pela análise da sequências dos genes de  rRNA  16S. assim o  risco de infecção a partir destes focos continua. em condições microaerofílicas e com temperaturas entre os 30º e os 37ºC.  estes  factores  são  característicos de uma infecção por H.  soro.  É  pouco  provável  que  seja  eliminado  o  estado de portador de Campylobacter em reservatório animais como frangos e perus.  Fig.  e  produz  abundantes  quantidades  de  urease.  incluindo  Helicobacter  cinaedi  e  Helicobacter  fennelliae  que  foram  igualmente  isolados  em  homossexuais  com proctite.  possuindo  mobilidade  devido  a  1  a  6  flagelos  terminais.  salientando‐se  a  alteração  na  produção  de  ácido  gástrico  e  a  destruição  tecidual.  no  entanto  em  culturas  mais antigas podem apresentar formas cocóides.  úlcera  péptica  e  adenocarninoma  gástrico. A bactérias mais relevante  é  a  Helicobacter  pylori  que  está  associada  a  gastrite.    Helicobacter    Os  microrganismos  deste  género  são  bacilos  gram‐negativos  espiralados.  possuindo  uma  motilidade  característica  em  zigue‐ zague.   Página 115 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . 40 ‐ Morfologia do Helicobacter (Pleomorfismo)    Estes  microrganismos  caracterizam‐se  por  serem  bacilos  gram‐negativos  não  esporulados. Sabe‐se que este género não fermenta nem oxida glícidos.    Patogenia e Imunidade    São  vários  os  factores  que  contribuem  para  a  inflamação  gástrica.  mas  pode  metabolizar  aminoácidos  por  vias  fermentativas.    A lesão tecidual é mediada por subprodutos da urease.    Epidemiologia    A  colonização  por  H.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Sabe‐se que a colonização inicial é facilitada pelo bloqueio de produção de ácido pela  proteína inibidora de ácido da bactéria e pela neutralização dos ácidos gástricos pela amónia  produzida  em  decorrência  da  actividade  da  urease  bacteriana.  alojando‐se  neste  e  estando  graças  a  ele  protegidos  da  acidez  gástrica.  pylori  em  pessoas  saudáveis  é  relativamente  baixa  durante  a  infância.  pylori  pode  ser  um  factor  protector  no  caso  da  doença  de  refluxo  gastro‐esofágico  e  adenocarcinomas  do  esófago  inferior e da cárdia gástrica.  pylori  é  o  agente  etiológico em praticamente todos os casos de gastrite tipo B. mas aumenta até os 45% na população adultos com mais idade.  A colonização por H.  pylori.    Helicobacter  cinaedi  e  H.  e  aderir  às  células epiteliais.  A  actividade  da  urease  é  aumentada pela proteína do choque térmico que é co‐expressada com a urease na superfície  bacteriana. úlcera gástrica ou úlcera duodenal estão infectados por  H. pylori está ainda associada ao linfoma das células B associadas ao  tecido linfoide da mucosa gástrica. a coloração com prata de Warthin‐Starry é a mais  Página 116 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . e  transmissão se  faz  mais  provavelmente  por  via  fecal‐oral.    Os  seres  são o reservatório mais importante deste microrganismos.  fennelliae  podem  causar  gastroenterite  e  protocolite  com  septicemia em homens homossexuais.    Entretanto  estudos  indicam  que  a  colonização  por  H. mucinase e fosfolipase.  o  que  se  comprova  pela  cicatrização  das  úlceras  face  ao  tratamento  contra  o  microrganismo.  Os  microrganismos  que  são  activamente  móveis  podem  atravessar  o  muco  gástrico.  pylori  é  protegido  da  fagocitose  e  da  morte  intracelular  pela  produção  de  superóxido  dismutase  e  catalase.  factor  de  activação  plaquetar. Existe ainda um consenso geral  relativamente ao facto de este microrganismos ser a causa da maioria das úlceras gástricas e  duodenais.    Síndromes Clínicas    Actualmente  existem  evidências  clínicas  definitivas  de  que  o  H. pylori pode ser detectado por exame histológico de biópsias gástricas. H.    O  H.  a  hipersecreção  de  ácido  gástrico  e  a morte  programada das células epiteliais gástricas.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  O H. Sabe‐se que 70% a  100%  dos pacientes  com gastrite. cinaedi pode ainda ser agente de celulite recorrente  com febre e bacteriémia em pacientes imunocomprometidos. Assim sendo uma terapia activa contra esta bactéria está  associada a uma regressão da neoplasia. Sabe‐se que a  urease juntamente com o LPS estimula a respostas inflamatória. Apesar de  poder usar‐se H&E ou coloração de Gram.  Este  microrganismo  produz  factores  que  estimulam  a  secreção  de  IL‐8.  e  por  isso  sabe‐se  que  com  o  aumento  das  condições de higiene existe uma tendência para diminuir o risco de colonização. e ainda  pela actividade da citotoxina vacuolizante que induz lesão das células epiteliais.   chegando  a  anos.  A  grande  quantidade  de  urease produzida pelos microrganismos permite a detecção do subproduto alcalino em menos  de  2  horas.    Teste da Urease  Constitui  o  método  mais  rápido  de  detecção  de  H. Pelo facto de os títulos de anticorpos persistirem por um longo  período  de  tempo. suplementado com sangue.  peróxido  de  hidrogénio  e  ácidos  gordos. em atmosfera microaerofílica. hemina  ou carbono.  A  sensibilidade  do  teste  directo. cinaedi  H. morfologia microscópica típica e detecção da actividade  da oxidase.  com  amostras  de  biópsias. pylori  H.  o  teste  não  pode  ser  utilizado  para  distinguir  uma  infecção  recente  de  uma  mais  antiga. catalase e urease.  No  entanto  a  cultura  é  pouco sensível. a não ser que seja obtida de múltiplas amostras de biópsia gástrica. fennelliae  Oxidase  +  +  +  Catalase  Redução do Nitrato  Urease  Hidrólise de:   ‐ Hipurato   ‐ Indoxil Acetato  Crescimento a:   ‐ 25ºC   ‐ 37ºC   ‐ 42ºC  Crescimento  em  Glicina  a  1%  Suscetibilidade a:   ‐ Ácido Nalidíxico   ‐ Cefalotina  +  ‐  +    ‐  ‐    ‐  +  ‐  ‐    R  S  +  +  ‐    ‐  ‐    ‐  +  ‐  +    S  I23  +  ‐  ‐    ‐  +    ‐  +  ‐  +    S  S    Serologia  A  infecção  por  H.  estando a especificidade perto dos 100%. A suplementação do meio protege a bactéria dos  radicais  livres  de  óxigénio.  pylori.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  sensível.  pylori  estimula  a  resposta  humoral  que  persiste  em  resposta  à  contínua exposição à bactéria.  Por  outro  lado  este  tipo  de  testes  não  se  demonstra                                                              23  I ‐ Intermédio  Página 117 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  varia  de  75  a  95%. A identificação definitiva das bactérias deve ser orientada pelas  seguintes reacções:    Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Helicobacter  Características  H. sendo que a análise  histológica possui uma especificidade  e sensibilidade  perto dos  100%.    Identificação  A  identificação  preliminar  dos  microrganismos  baseia‐se  nas  suas  características  de  crescimento em condições selectivas.    Cultura  Este microrganismo cresce em meio enriquecido.   ‐ Seres Humanos são o principal reservatório.  ‐ Crescimento Lento.  ‐ Gastrite (H. Pode ainda adicionar‐se bismuto24.  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐ Proteína Inibitória de Ácido.  ‐ Infecções mais comuns em pessoas de classes sócio‐económicas  baixa ou em países em desenvolvimento. o bismuto encontra‐ se no estado sólido. H.  24 Página 118 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Ubíquos de Distribuição Mundial.  ‐ Mucinase.  ‐ Flagelos.  ‐ Cultura em condições microaerofílicas. rappini e H.  ‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa (Fecal‐Oral).  fennelliae  podem  ser  tratadas  com  Amoxicilina  ou  Claritromicina. Protocolite e Celulite (H. pylori.  ‐ Catalase.  Prevenção e Controlo                                                               Bismuto ‐ é um elemento químico de símbolo Bi.  ‐ Sem incidência Sazonal. canis.  Helicobacter pylori  Fisiologia e Estrutura  Virulência  ‐ Bacilos Gram‐Negativos Curvos.  ‐ Gastrite. pois estas apenas são  expressas na superfície deste microrganismos.  ‐ Microscopia: análise se biópsia é sensível e específico. Metronidazol. Úlcera péptica e Adenocarcinoma Gástrico (H. pullosrum.  ‐ Citotoxina da Vacuolização.  ‐ Produção de Urease em elevados Níveis.  ‐ Vacinas para Humanos ainda não disponíveis.  ‐ Gastrite. Septicemia e Protocolite (H.  ‐ Serologia útil na demonstração de exposição a H.  ‐ Não existe reservatório animal. Bismuto e Omeprazol por 2 semanas.  ‐ Gastrite.  ‐ Urease.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  muito relevante pois a quantidade de anticorpos não tem qualquer relação com a gravidade da  doença.  cinaedi  e  H.  ‐ Tetraciclina. Prevenção e Controlo     Os  resultados  mais  satisfatórios  na  cura  da  gastrite  ou  úlcera  péptica  foram  conseguidos  com  a  combinação  de  um  inibidor  da  bomba  de  protões  e  um  ou  mais  antibióticos. cinaedi).  ‐ Fosfolipases. pylori. bismuto e Omeprazol por 2 semanas.  Metronidazol. fennelliae).  ‐ Superóxido Dismutase. ou a terapia de combinação de Tetraciclinas.    Terapêutica.  Têm sido realizados esforços no sentido de  desenvolver uma vacina contra  H.  tentando usar‐se a urease e a proteína do choque térmico como alvo. pylori). H.  ‐ Proteína do Choque Térmico. temperatura ambiente. cannadensis). Septicemia. apresentando uma taxa de erradicação de  mais de 90%.  ‐ Adesinas.    As  infecções  por  H.   em  vegetais e na água. em  matéria  orgânica  em  decomposição.  As  espécies  de  Pseudomonas  também  possuem  numerosos  factores  estruturais. como tal adquire elevada importância nas infecções nosocomiais. malli.  esfregões  de  limpeza.  Sabe‐se  que  de  todos  os  microrganismos  isolados  o  mais  importante  deste género é a Pseudomonas aeruginosa.   Na  microscopia  algumas espécies  parecem  mucoides  devido  à  grande  quantidade  de  cápsula polissacárida disposta em torno de si mesma.  flores  cortas.  elas  podem  crescer  anaeróbiamente.  não  fermentam  os  glícidos.  Apesar  de  existirem  diversos  factores  é  Página 119 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Patogenia e Imunidade    A  Pseudomonas  aeruginosa  possui  diversos  factores  de  virulência.  enzimas.  sendo  muitas  vezes  associada  a  ambientes hospitalares. com excepção da P.     Apesar  de  as  pseudomonas  serão  definidos  como  aeróbios  obrigatórios. A presença de citocromo oxidase em espécies de Pseudomonas é utilizado para as  diferenciar das Enterobacteriaceae.    Estes bacilos gram‐negativos são aeróbios.     Fisiologia e Estrutura    As  Pseudomonas  são  bacilos  gram‐negativos  rectos  ou  ligeiramente  curvos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Pseudomonas  As  Pseudomonas  são  microrganismos  oportunistas  de  vegetais. São ainda encontradas em  reservatórios  hospitalares  húmidos. 41 ‐ Pseudomonas aeruginosa  Esta  distribuição  ubíqua  no  meio‐ ambiente  é  conseguida  pela  ausência  de  necessidades  fastidiosas  para  o  crescimento  desta  bactéria.  obtendo  energia  por  oxidação  dos  mesmos.  A  persistência  do  estado  de  portador  apenas  é  comum  em  doentes  imunodeprimidos ou hospitalizados. Todos os membros deste género são móveis.  utilizando  mecanismos oxidativos tendo como aceitador final o oxigénio.  como  alimentos. embora algumas espécies possam crescer  em  ambiente  anaeróbio. tornando‐as resistentes a grande parte  dos antibióticos.  Não  são  fermentadoras.  passando  a  utilizar  nitrato  ou  arginina  como  aceitador  final  dos  electrões.    Actualmente este género é composto por cerca de 10 espécies e a mais comum e com  mais relevo clínico é a Pseudomonas aeruginosa.  sanitários.  Fig.  enzimas  e  toxinas.  com  flagelos  polares  que  lhes  conferem  movimento.    Esta  bactéria  não  pertence  à  nossa  flora  comensal.  etc. toxinas que levam a uma elevada virulência.  A sua distribuição é ubíqua no solo.  incluindo  componentes  estruturais.  animais  e  seres  humanos. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  complicado perceber qual possui um papel mais importante na infecção, e desse modo pensa‐ se que a infecção resulte de uma virulência multi‐factorial.  ‐  Adesinas,  através  de  adesinas  presentes  nos  pilli  e  outras  não  associadas  a  pilli  a  bactéria consegue permanecer unida às células do hospedeiro. Os pilli são importantes para a  ligação  do  microrganismo  às  células  epiteliais  e  são  idênticos  aos  encontrados  na  Neisseria  gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resíduos de ácido siálico  dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderência das bactérias às células;  ‐ Cápsula Polissacárida, a P. aeruginosa produz uma cápsula polissacárida que possui  múltiplas  funções,  uma  delas  é  fixar  a  bactéria  às  células  epiteliais  ou  à  mucina  traqueo‐ brônquica. A cápsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns  antibióticos,  como  é  o  caso  dos  aminoglicosídeos.  Sabe‐se  que  a  produção  deste  mucóide  polissacárido é altamente regulada;  ‐ Endotoxina, a endotoxina polissacárida é o principal antigénio da parede celular da P.  aeruginosa, sendo o lípido A o responsável por muitos dos efeitos biológicos da síndrome da  sépsis;  ‐ Piocianina, sabe‐se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que  catalisa  a  produção  de  superóxido  e  peróxido  de  hidrogénio.  Na  presença  deste  pigmento  ocorre a produção do radical hidroxil mais tóxico, o que conduz a uma lesão tecidual. Por outro  lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatória;  ‐  Exotoxina  A,  pensa‐se  que  seja  um  dos  factores  de  virulência  mais  importante  produzido  pelas  estirpes  patogénicas  de  P.  aeruginosa.  Esta  toxina  bloqueia  a  síntese  de  proteínas  nas  células  eucariotas  de  modo  semelhante  à  toxina  diftérica.  A  exotoxina  A  contribui  frequentemente  para  a  dermatonecrose  que  ocorre  nas  feridas  por  queimaduras,  lesões córneas nas infecções oculares e lesão tissular nas infecções pulmonares crónicas;  ‐  Exoenzimas  S  e  T,  são  enzimas  extracelulares  produzidas  pela  bactéria,  possuindo  uma  função  de  adeosina‐difosfato‐ribosiltransferase,  cuja  finalidade  ainda  não  é  conhecida.  Estas enzimas são introduzidas na célula alvo pelo sistema de secreção tipo III, levando a uma  lesão  da  célula  hospedeira,  facilitando  a  disseminação  das  bactérias,  e  consequente  invasão  dos tecidos e necrose; esta citotoxicidade é mediada pelo rearranjo dos filamentos de actina;  ‐ Elastases, são duas enzimas LasA e LasB que actuam sinergicamente para degradar a  elastina,  levando  a  uma  lesão  dos  tecidos,  nomeadamente  do  parênquima  pulmonar.  Estas  enzimas  podem  ainda  degradar  componentes  do  sistema  de  complemento,  inibindo  a  quimiotaxia e funções dos neutrófilos, o que se traduz numa mais disseminação pelos tecidos  e maior lesão tecidual;  ‐  Protease  Alcalina,  de  forma  semelhante  á  elastase  contribui  para  a  destruição  tecidual  e  disseminação  da  P.  aeruginosa,  indeferindo  igualmente  na  resposta  imunitária  do  hospedeiro;  ‐ Fosfolipase C, é uma hemolisina termo‐lábil que degrada lípidos e lecitina, facilitando  a destruição dos tecidos, e consequente disseminação do microrganismo;  ‐  Ramnolípido,  é  uma  hemolisina  termo‐estável  que  destrói  os  tecidos  contendo  lecitina, e ainda inibe a actividade ciliar do epitélio do tracto respiratório.    A  Pseudomonas  aeruginosa  é  inerentemente  resistente  a  muitos  antibióticos e  pode  ainda sofrer mutações que a tornem resistente a mais antibióticos. Os principais mecanismos  de  resistência  são  a  alteração  do  alvo,  mas  concretamente  das  porinas  que  quando  modificadas  não  permitem  a  penetração  do  antibiótico  através  da  membrana  externa.  Esta  bactéria possui ainda algumas β‐Lactamases que lhe conferem resistência a grande parte dos  β‐lactâmicos;          Página 120 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    As  pseudomonas  são  microrganismos  oportunistas,  que  possuem  uma  distribuição  ubíqua.  As  pseudomonas  apresentam  exigências  nutricionais  mínimas,  podem  tolerar  uma  faixa  de  temperatura  que  vai  desde  os  4º  aos  42ºC,  sendo  ainda  resistentes  a  muitos  antibióticos e desinfectantes.   O  isolamento  de  pseudomonas  em  pacientes  internados  é  preocupante,  no  entanto  não necessita uma intervenção terapêutica, a menos que seja evidente a doença.    Síndromes Clínicas    Sendo a Pseudomonas aeruginosa a mais frequentemente relacionada com a patologia  humana, sabe‐se que as principais infecções que causa são:  ‐  Infecções  Pulmonares,  ocorrem  no  tracto  respiratório  inferior,  podendo  variar  de  gravidade,  indo  desde  a  traqueo‐bronquite  benigna  até  a  uma  bronco‐pneumonia  grave  necrosante. A colonização é observada em doentes com fibrose cística, ou com outras doenças  pulmonares crónicas e neutropenia. Existem condições que aumentam a susceptibilidade dos  pacientes a uma infecção por pseudomonas, como é o caso de:  ‐  Terapia  prévia  com  antibióticos  de  largo  espectro  que  destroem  a  flora  comensal;  ‐  Utilização  de  equipamento  de  tratamento  respiratório,  o  que  pode  facilitar a introdução de microrganismos nas vias respiratórias.  ‐ Infecções Primárias da Pele, a P.  aeruginosa  pode  causar  uma  grande  variedade  de  infecções  cutâneas,  sendo  mais  comum  em  queimaduras.  A  colonização  de  uma  ferida  resultante  de  uma  queimadura,  é  seguida  de  lesão  vascular  localizada,  necrose  tissular  e  finalmente  bacteriémia.  A  foliculite  é  outra infecção comum, que  pode  resultar  da imersão em águas contaminadas. Caso  exista  um  contacto  contínuo  com  águas  Fig. 42 ‐ Infecção de uma Queimadura (Pseudomonas aeruginosa)  contaminadas  existe  uma  tendência  para  que surjam infecções nas unhas;  ‐ Infecções do Tracto Urinário, este tipo de infecções são geralmente causadas como  consequência  do  uso  prolongado  de  cateteres  urinários.  O  tratamento  sistemático  destes  pacientes com múltiplos antibióticos leva a uma selecção das estirpes mais resistentes;  ‐ Infecções dos Ouvidos, a otite externa é frequentemente causada pela P. aeruginosa,  sendo a natação um factor de risco. A otite externa maligna é a mais forma mais grave desta  patologia,  sendo  observada  um  maior  número  de  vezes  em  pacientes  idosos  ou  diabéticos.  Desta  condição  pode  evoluir  para  uma  invasão  dos  tecidos  subjacentes,  lesando  os  nervos  cranianos e ossos, podendo ser fatal;  ‐ Infecções Oculares, estas infecções ocorrem após traumatismo da córnea e posterior  exposição  a  P.  aeruginosa  em  águas  contaminadas.  Surgem  úlceras  da  córnea,  que  poderão  conduzir  a  uma  situação  de  cegueira,  de  modo  a  evitar  esta  situação  deve  ser  iniciado  o  tratamento de imediato;  ‐  Bacteriémia  e  Endocardite,  a  bacteriémia  devido  a  P.  aeruginosa  é  clinicamente  indistinguível  das  causadas  por  outras  bactérias  gram‐negativas.  Neste  caso  a  mortalidade  é  mais  elevada  devido  á  preferência  dos  microrganismos  por  pacientes  imunodeprimidos  e  à  elevada virulência desta bactéria. Esta patologia surge muitas vezes associada a pacientes com  Página 121 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  neutropenia, diabetes mellitus, queimaduras extensas e neoplasias hematológicas. A origem é  na  maior  parte  dos  casos  infecções  do  tracto  respiratório  inferior,  tracto  urinário,  pele  e  tecidos  moles.  Em  alguns  casos  podem  surgir  lesões  cutâneas  características  –  ectima  gangrenoso  –  que  se manifestam como vesículas eritematosas que  se  tornam hemorrágicas,  necróticas  e  ulceradas.  No  caso  de  endocardite  os  pacientes  de  risco  são  os  utilizadores  de  drogas endovenosas. A válvula tricúspide encontra‐se frequentemente afectada, a evolução é  crónica,  mas  os  pacientes  com  infecção  da  válvula  mitral  apenas  possuem  um  prognóstico  mais favorável.  Pseudomonas aeruginosa  Fisiologia e Estrutura  ‐ Pequenos Bacilos Gram‐Negativos;  ‐ Aeróbios Estritos e Não‐Fermatadores;  ‐ Cápsula Exopolissacárida Mucóide;  ‐ Componentes Estruturais (Cápsula, Pilli, LPS e Piocianina);  ‐ Toxinas e Enzimas (Exotoxina A e S, Citotoxina, Elastase, Protease  Alcalina, Fosfolipase C, Ramnolipídico e Resistência Antibiótica);  ‐ Ubíquos em Ambientes Hospitalares Húmidos;  ‐ Sem Incidência Sazonal;  ‐  Coloniza  Transitóriamente  Tracto  Gastro‐Instetinal  e  Respiratório,  principalmente  de  doentes  hospitalizados  e  com  terapêutica antibiótica de largo espectro;  ‐ Infecções Pulmonares;  ‐  Infecções  de  Feridas  (Queimaduras),  Cutâneas  e  de  Tecidos  Moles;  ‐ Infecções do Tracto Urinário;  ‐ Otite Externa;  ‐ Infecções Oculares;  ‐ Crescimento Rápido nos Meios de Culturas Habituais;  ‐ Identificada pelas Características Colonias (Hemolítica, Pigmento  Verde e Odor a Uva);  ‐ Testes Bioquímicos (Oxidase Positiva);  ‐ Utilização Combinada de Antibióticos:  ‐ Aminoglicosídeos + β‐Lactâmico  ‐  Controlo  das  Infecções  Hospitalares  devem  ser  baseados  na  desinfecção dos materiais médicos;  ‐ Utilização Desnecessária de Antibióticos de Largo Espectro pode  conduzir a estirpes resistentes;  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica,  Prevenção e Controlo     Diagnóstico Laboratorial    Cultura  As  Pseudomonas  não  possuem  exigências  nutricionais, crescem nos meios comuns, como é o caso do  meio  de  MacConkey  e  gelose  de  sangue.  A  incubação  aeróbia é necessária, a menos que haja nitrato no meio, de  modo  a  que  no  crescimento  em  meio  líquido,  este  crescimento apenas ocorre na barreira ar‐líquido.    Identificação  A morfologia colonial associada aos resultados dos  resultados rápidos dos testes bioquímicos é suficiente para  Fig.  43  ‐  Cultura  Pseudomonas  aeruginosa  (Pioverdina)  Página 122 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  a  identificação  preliminar  dos  microrganismos  isolados.  Sabe‐se  que  a  P.  aeruginosa  cresce  rapidamente e forma colónias planas com limites mal definidos, com um padrão β‐hemolítico,  com pigmentação verde e um odor doce, semelhante á uva.  Os  perfis  bioquímicos  são  a  susceptibilidade  aos  antibióticos,  aos  bacteriófagos,  a  produção de piocinas, a tipagem sorológica e a caracterização dos ácidos nucleicos.   Resumindo, as características das suas colónias e crescimento em determinados meios  são:  ‐ Colónias achatadas de forma estrelada e brilho metálico;  ‐ Colónias lisas e de bordos bem definidos;  ‐ Colónias mucóides;  ‐ Odor característico a fruta e flores25;  ‐ Crescimento em meio de MacConkey, sendo não fermentadores da lactose;  ‐ Pigmentos de pioverdina e piocianina são os mais frequentemente produzidos;    Terapêutica, Prevenção e Controlo    A  antibioticoterapia  é  frustrante  porque  as  bactérias  são  tipicamente  resistentes  á  maioria dos antibióticos e um paciente que apresente as defesas comprometidas é incapaz de  responder à terapêutica antibiótica.  As Pseudomonas são naturalmente resistentes a:  ‐ Aminopenicilinas;  ‐ Penicilinas Anti‐Estafilocócicas;  ‐ Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração;  ‐ Tetraciclinas;  ‐ Cloranfenicol;  ‐ Macrólidos;  ‐ Rifampicina;  ‐ Glicopéptidos.    Esta  resistência  aos  antibióticos  é  conseguida  através  de  três  mecanismos,  nomeadamente  a  permeabilidade  da  membrana  externa  e/ou  alteração  de  locais  de  acção,  onde se ligam os antibióticos; produção extracelular de enzimas, que degradam os antibióticos  antes que estes se liguem aos receptores; mecanismo de efluxo activo, expulsando para fora  da célula o antibiótico que conseguir entrar.    Surgem então as seguintes opções terapêuticas:  ‐ Cefalosporinas de 3ª geração;  ‐ Penicilina de Espectro Largo + Inibidores de β‐Lactamases;  ‐ Monobactamos;  ‐ Carbapnemos, exceptuando o Ertapenemo;  ‐ Aminoglicanos, usado a nível local;  ‐ Fluoroquinolonas, no entanto induzem a resistência aos Carbapnemos;  ‐ Polimixinas, mas são altamente tóxicas.     Durante  a  terapêutica  os  microrganismos  susceptíveis  podem  tornar‐se  resistentes  pela indução da formação de enzimas que inactivam os antibióticos ou pela mutação de genes  que codificam as proteínas porinas da membrana externa ou através da transferência mediada  por  plasmídeo.  Sabe‐se  ainda  que  alguns  grupos  de  antibióticos,  como  é  o  caso  dos  Aminoglicosídeos, são ineficazes em alguns locais de infecção.                                                              25  Esta trata‐se da descrição clássica, pois, na realidade o odor é semelhante a fruta estragada.   Página 123 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Na maior parte dos casos é necessária a combinação activa de vários antibióticos para  ter  sucesso  no  tratamento  de  infecções  graves.  Habitualmente  utiliza‐se  a  associação  de  um  Aminoglicosídeo com um Β‐Lactâmico.  O uso de associações e um potencial sinergismo na terapêutica permitem um melhor  controlo das infecções, e acima de tudo evitam que surjam novas estirpes resistentes.    As  tentativas  de  eliminar  as  Pseudomonas  do  ambiente  hospitalar  são  praticamente  inúteis, pois a sua distribuição é ubíqua nos reservatórios de água. Como principal medida de  prevenção temos o evitar da contaminação dos materiais estéreis.    Deve‐se evitar a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro, uma vez que  este  procedimento  pode  eliminar  a  flora  comensal  e  permitir  o  desenvolver  de  organismos  resistentes relacionados a pseudomonas.    Moraxella     O género Moraxella foi reorganizado com base na análise dos ácidos nucleicos.   Ao longo do tempo este microrganismo foi classificado em diversas famílias e géneros:  ‐ 1986 ‐ Foi descrito um microrganismo, designado Micrococcus catarrhalis.  ‐  1963  ‐  Berger  reclassificou‐a,  designando‐a  Neisseria  catarrhalis.  Contudo,  dada  a  grande  distância  filogenética  entre  as  verdadeiras  Neisseria  e  Neisseria  catarrhalis,  o  microrganismo  foi  novamente  reclassificado  e  designado  Branhamella  catarrhalis,  em  homenagem a Sarah Branham.  ‐ 1984 ‐ Através de estudos de sequenciação de DNA, foi reclassificada para o género  Moraxella, sendo hoje conhecida como Moraxella catarrhalis.    A Moraxella catarrhalis é um diplococo gram‐negativo, não esporulado e imóvel. Tem  bom  crescimento  em  gelose  de  sangue,  originando  colónias  acinzentadas,  convexas,  opacas,  redondas e que se confundem com colónias de Staphylococcus. Além disso são aeróbias, com  temperatura óptima de crescimento 35ºC‐37ªC, mas podem crescer a 28ºC. No que  toca à sua  identificação  é  possível  distingui‐la  por  ser  catalase  e  oxidase  positiva,  não  fermentar  os  carbohidratos e degradar o DNA.     A Moraxella catarrhalis é o microrganismo patogénico mais importante, sendo a causa  mais comum de bronquite e bronco‐pneumonia, sinusite e otite.   Grande  parte  das  bactérias  isoladas  produzem  β‐lactâmidases,  o  que  lhes  confere  resistência à maior parte dos β‐lactâmicos. Apesar desta resistência, são susceptíveis à maioria  dos  outros  antibióticos,  como  é  o  caso  das  Cefalosporinas,  da  Eritromicina,  Tetraciclina,  Trimetoprim‐Sulfametoxazol,  e  ainda  à  associação  de  Penicilinas  com  um  inibidor  das  β‐ lactamidases.  Página 124 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Espiroquetídios  As  bactérias  pertencentes  à  ordem  Spirochaetales  foram  agrupadas  com  base  nas  suas  propriedades  morfológicas  comuns.  As  espiroquetas  são  microrganismos  gram‐ negativos,  delgadas  e  helicoidais.  Desta  grande  família  apenas  três  géneros  são  responsáveis  por  doença  humana:  Treponema,  Borrelia  e  Leptospira.  Em  baixo  podemos  encontrar  resumido  a  associação  entre  o  género,  a  espécie  e  a  Fig. 44 ‐ Espiroquetas (Coloração Imunofluorescente)  patologia:  ‐ Género Treponema:  ‐ Treponema pallidum pallidum   Sífilis  ‐ Treponema pallidum pertenue  Framboésia  ‐ Treponema pallidum endemicum  Bejel  ‐ Treponema carateum  Pinta  ‐ Género Borrelia:  ‐ Borrelia spp.  Febre Recorrente Endémica  ‐ Borrelia recurrentis  Febre Recorrente Epidémica  ‐ Borrelia burgdorferi  Doença de Lyme  ‐ Género Leptospira:  ‐ Leptospira interrogans  Leptospirose      Treponema    As duas espécies de treponema que causam doença humana são Treponema pallidum  e  Treponema  carateum.  Estes  dois  microrganismos  são  diferentes  pelas  suas  características  epidemiológicas e manifestações clínicas.   O Treponema pallidum pallidum é o agente etiológico da doença venérea Sífilis.     Fisiologia e Estrutura    A espiroqueta patogénica é exclusiva dos humanos, como causadora de doença. A T.  pallidum é uma espiroqueta delgada incapaz de sobreviver em culturas sem células. Já foram  considerados  anaeróbios  estritos,  mas  sabe‐se  hoje  que  são  capazes  de  utilizar  a  glicose  de  forma oxidativa.   As  formas  móveis  podem  ser  visualizadas  em  microscopia  de  campo  escuro  ou  por  coloração com anticorpos marcados com corantes fluorescentes.    Patogenia e Imunidade    As  proteínas  de  membrana  externa  estão  associadas  à  aderência  à  superfície  das  células do hospedeiro, e mediante a produção de hialuronidase as estirpes virulentas podem  forma  facilitada  invadirem  os  territórios  vasculares.  As  estirpes  virulências  são  ainda  recobertas por fibronectina, sendo este um mecanismo de escape à fagocitose.  Página 125 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  destruição  e  lesões  teciduais  verificadas  na  sífilis  são  consequência  da  respostas  imunitária do paciente, ocorrendo 3 fases distintas:  ‐ Fase Inicial ou Primária, é caracterizada por uma ou mais lesões cutâneas indolores  no  local  de  penetração  das  espiroquetas.  Os  microrganismos  são  ingeridos  pelas  células  fagocíticas, no entanto é frequente a sua sobrevivência intra‐celular;  ‐ Fase Secundária, surgem os sinais clínicos da doença disseminada, com a presença de  lesões  cutâneas  em  toda a  superfície  do corpo.  Pode  ocorrer a  remissão  espontânea  após o  estágio primário ou secundário, ou a doença pode progredir para uma outra fase;  ‐ Fase Tardia, nesta fase quase todos os tecidos podem ser afectados.    Verifica‐se um elevado número de microrganismo na fase primária e secundária, o que  revela um enorme risco de contágio.    Epidemiologia    A sífilis é encontrada no mundo inteiro e constitui a 3ª doença bacteriana sexualmente  transmitida mais comum nos EUA.  A  sífilis  natural  é  exclusiva  dos  Humanos  e  não  possui  outros  hospedeiros  naturais,  sendo  o  seu  agente,  T.  pallidum,  extremamente  lábil  e  incapaz  de  sobreviver  à  exposição  à  desidratação  ou  a  desinfectantes.  A  via  mais  comum  de  transmissão  é  através  do  contacto  sexual directo, mas pode ainda ser adquirida de forma congénita ou por transfusão de sangue.  Apesar de ser uma das doenças mais comuns, a sífilis não é uma doença altamente contagiosa.  A transmissão congénita de mãe para o feto pode ocorrer em qualquer altura da gestação.  Apesar  da  redução  da  duração  da  infectividade  dos  indivíduos  infectados  devido  ao  uso  dos  antibióticos,  a  incidência  de  sífilis  primária  e  secundária  permanece  elevada  como  consequência  de  determinadas  práticas  sexuais  e  prostituição  como  meio  de  manter  o  vício  das drogas.    Síndromes Clínicas    Vamos dividir consoante os vários estágios da doença:  ‐ Sífilis Primária, as lesões cutâneas surgem no local onde a espiroqueta é inoculada.  No caso de  pacientes  imunodeprimidos podem surgir múltiplas lesões  disseminadas. A lesão  inicia‐se  como  uma  pápula,  mas  sofre  erosão,  tornando‐se  uma  úlcera26  indolor  com  bordos  elevados.  Na  maioria  dos  indivíduos  verifica‐se  linfoadenopatia27  regional  indolor  após  1  a  2  semanas  do  aparecimento  das  lesões.  Durante  esta  fase  devido  ao  grande  número  de  microrganismos  ocorre  com  frequência  a  disseminação  sistémica  por  meio  da  corrente  sanguínea e linfática. Ao fim de cerca de 2 meses estas lesões desaparecem, o que induz uma  sensação de alívio enganadora;  ‐ Sífilis Secundária, caracteriza‐se pela evidência da doença disseminada, apresentado  o doente um síndrome semelhante à gripe, com dores de garganta, cefaleias, febre, mialgias,  anorexia,  linfoadenopatia  e  exantema28  muco‐cutâneo  generalizado.  O  exantema  na  sífilis                                                              26   Úlcera  ‐  é  o  nome  genérico  dado  a  quaisquer  lesões  superficiais  em  tecido  cutâneo  ou  mucoso.    Linfoadenopatias  ‐  é  o  crescimento  de  um  ou  mais  gânglios  linfáticos,  especialmente  dos  situados no pescoço, axilas e virilhas. É um sintoma de muitas doenças.  28   Exantema  ‐  é  uma  erupção  cutânea  que  ocorre  em  consequência  de  doenças  agudas  provocadas  por  vírus  ou  cocos,  como  o  sarampo  ou  a  escarlatina,  e  também  por  parasitas  helmintas,  como  o  Schistosoma  mansoni,  durante  a  fase  inicial.  Exantema  também  é  sinónimo  de  rash  cutâneo,  que  pode  ser  causado  em  decorrência  do  uso  de  alguns  medicamentos.  O  rash  tem  aspecto  avermelhado e pode se elevar na pele. 27 Página 126 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano    O  antigénio  utilizado nos testes não‐treponémicos é a cardiolipina.  surge  num  número  muito  reduzido  de  casos  e  consiste  numa  inflamação  crónica  difusa  que  pode  causar  a  destruição  devastadora  de  qualquer  órgão. pois este  não cresce em meio artificial.  ‐  Sífilis  Tardia. sífilis cardiovascular. Sendo o segundo tecnicamente  mais fácil e os resultados mais fáceis de interpretar.  Os  resultados  serológicos  tornam‐ se  positivos  após  3  meses  e  permanecem  positivos  em  pacientes com sífilis secundária  não tratada. e o paciente entra num  estado latente. levando  a infecções latentes.  Apenas  o  teste  VDRL  deve  ser  utilizado  no  LCR  de  pacientes  com  suspeita  de  neurosífilis.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  O  diagnóstico  de  sífilis  primária. particularmente as lesões denominadas condiloma lata. 45 ‐ Reactividade dos Testes Consoante a Fase da Infecção  Página 127 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  secundária é altamente infeccioso.   O  tratamento  bem  Fig.  Os testes serológicos podem ser divididos em não‐treponémicos e treponémicos.  ossos  e  outros  tecidos. etc. sendo os testes mais utilizados o VDRL  e  o  RPR. É frequente a destruição óssea tardia e  sífilis cardiovascular em lactentes não tratados que sobreviveram ao estágio inicial da doença. Os testes mais utilizados são o FTA‐ABS e o MHA‐TP.   Os  testes  treponémicos  são  anticorpos  específicos  utilizados  para  confirmar  as  reacções positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. malformações ou morte do feto.  Surgem  lesões  granulomatosas  na  pela. O Treponema  pallidum  pode  ainda  ser  identificado  utilizando  anticorpos  específicos  marcados  com  fluoresceína.  Este  exame  apenas  é  fidedigno quando na amostra colhida é possível identificar espiroquetas moveis.  secundária  ou  congénita  pode  ser  feito  pelo  exame  microscópio  de  campo  escuro  do  exsudado  das  lesões  cutâneas.  ‐ Sífilis Congénita. as infecções in útero podem resultar em doença fetal grave.    Cultura  Não devem ser realizados esforços no sentido de  cultivar o microrganismo.    As  reacções  positivas  com  testes  não‐treponémicos  surgem  tardiamente  durante  a  primeira  fase  da  doença  e  as  evidências  sorológicas  são  negativas  em muitos pacientes  com  lesões  cutâneas.    Serologia  A sífilis é diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serológicos. Na sífilis primária os resultados dos testes  treponémicos  também  podem  ser  positivos  antes  dos  testes  não  terponémicos  se  tornarem  positivos. O  exantema e os sintomas gradualmente sofrem resoluação espontânea.  Nesta  fase  pode  surgir  a  neurosífilis. Os primeiros  medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lípidos libertados das células lesadas  durante  os  estádios  iniciais  da  doença  e  presentes  na  superfície  do  treponema.   ‐ A sífilis endémica.  Os  testes  treponémicos  são  menos  influenciados  pelo  tratamento.  ‐ Coloração com Anticorpos Fluorescentes.  ‐ Testes Não‐Treponémicos:  ‐ VDRL  ‐ RPR (mais utilizado)  ‐ Testes Treponémicos:  ‐ FTA‐ABS  ‐ MHA‐TP  ‐ A Penicilina é o antibiótico de eleição.  ‐ Hialuronidase  ‐ Coagulação do Fibrinogénio. Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia. a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por meio  de medidas sanitárias adequadas.  ‐ O homem é o único hospedeiro natural  ‐  A  sífilis  venérea  é  transmitida  por  contacto  sexual  ou  de  forma  congénita.  ‐ Pinta (Treponema  carateum).  ‐ Microscopia de Campo Escuro.  Página 128 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  sucedido  da  sífilis  primária  ou  secundária.  ‐ Destruição tecidual resulta da resposta do hospedeiro.  Prevenção e Controlo  Treponema  ‐ Espiroqueta delgada.  ‐ Bouba (Treponema pallidum pertenue).  e  em  menor  grau  da  sífilis  tardia.  ‐ Adesinas.  ‐ Sífilis endémica (Treponema pallidum endemicum).  ‐ Não existe incidência sazonal.  ‐ Os pacientes de risco são adultos e crianças em contacto com lesões  infecciosas.  ‐ Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados.  existindo  soroconversão  em  menos  de  25%  dos  doentes  tratados  com  sucesso  durante  o  estágio  primário.  ‐ Microscopia de Campo Escuro.  ‐ Sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum).    TPHA (IgM e IgG)  FTA‐ABS (IgM)  Clínica    RPR  +  ‐  ‐  Sífilis Primária    +  ‐  +    +  +  +  Sífilis Secundária    ‐  +  +  Sífilis Latente ou Tratada    ‐  +  ‐  Sífilis Tratada    Fisiologia e Estrutura  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico  Terapêutica.  ‐ A sífilis venérea tem distribuição mundial.  ‐ Tetraciclina.  ‐ Prevenção por meio de práticas sexuais seguras.  Os resultados positivos dos testes serológicos em lactentes de mães infectadas podem  representar transferência passiva de anticorpos (IgG) ou uma resposta imunológica específica  à infecção pelo treponema (IgM).  Os  falso‐positivos  surgem  com  elevada  frequência  em  pacientes  com  doenças  auto‐ imunes ou infecções que envolvam o fígado ou que causem uma extensa destruição tecidual.  ‐ Não se realiza cultura.  leva  a  uma  diminuição dos títulos medidos nos testes VDRL e RPR.  ‐ Não cresce in vitro. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  o  que  torna  difícil a sua cultura. afzelii.  Nos  estágios  iniciais  da  sífilis  é  recomendada  a  Penicilina  benzatina  de  acção prolongada. Ornithodoros.  Nos casos de neurosífilis apenas a Penicilina pode ser utilizada. Quando existe a formação  de  IgM  específicos  ocorre  a  aglutinação  com  lise  mediada  pelo  complemento. burgdorferi.  Destas  3  causam  doença  em  Humano. Prevenção e Controlo     A  Penicilina  constitui  o  fármaco  de  eleição  no  tratamento  das  infecções  por  Treponema  pallidum.  a  febre  recorrente  e  a  doença  de  Lyme. Existem pelo menos 10 espécies de  Borrelia  responsáveis  por  esta  doença  em  humanos  e  animais.    Patogenia e Imunidade    Os  membros  deste  género  não  produzem  toxinas  e  são  rapidamente  eliminados  quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitária humoral específica.   A  Tetraciclina  e  a  Doxiciclina  podem  ser  utilizadas  no  caso  de  pacientes  alérgicos  à  Penicilina.    Fisiologia e Estrutura    Os  membros  deste  género  são  bacilos  gram‐negativos  que  coram  fracamente  e  são  semelhantes a outras espiroquetas.    Borrelia    Os membros do género Borrelia são agentes de duas importantes patologias humanas. Devido a este facto o diagnóstico é geralmente feito por microscopia ou  testes serológicos.  os  quais  são  responsáveis  pela  sua  motilidade  sinuosa. B.  As  borrélias  são  microrganismos  microaerofílicos  e  possuem  exigências  nutricionais  complexas.  nomeadamente  anormalidades  dermatológicas.    Quanto  á  doença  de  Lyme  sabe‐se  que  a  sua  transmissão  é  feita  por  intermédio  de  uma  carraça.   Apresentam  flagelos  periplasmáticos  entre  o  cilindro  periplasmático  e  o  invólucro  externo.  A  febre  recorrente  é  caracterizada  por  episódios  recorrentes  de  febre  e  septicemia  separados  por  períodos  afebris. mas não com doença de Lyme.  Coram bem com corantes de anilina e são facilmente identificados em esfregaços de  sangue de pacientes com febre recorrente. Os ciclos febris  e afebris devem‐se ao facto de a borrélia sofrer variação antigénica.  que  pode  ser  causada  por  15  espécies  diferentes  de  Borrelia e é transmitida por carraças. reumatológicas.  Existem  duas  formas  da  doença:  ‐ Febre Recorrente Epidémica. sendo a penicilina G indicada nos casos de sífilis congénita e tardia.  o  que  se  aplica  igualmente  às  mulheres  grávida  alérgicas que não devem ser tratadas com Tetraciclinas. pelo que os pacientes  alérgicos  devem  ser  dessensibilizados.  bem  como  o  contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de  infecção. B.  sendo  as  Página 129 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐  Febre  Recorrente  Endémica. cujo agente é a Borrelia recurrentis e a transmissão é  mediada pelo piolho Pediculus humanus. garinii e B.    A  sífilis  só  pode  ser  controlada  através  da  prática  de  sexo  seguro. neurológicas e cardíacas. sendo maiores do que as restantes.  podendo  apresentar  diversas  manifestações. Neste capítulo iremos abordar os assuntos à luz  da Borrelia burgdorferi.   as  borrélias  que  causam  doença  endémica  produzem infecção disseminada nas carraças.  apesar  de  existirem  duas  formas  desta  doença as manifestações  clínicas  são  as  mesmas.  calafrios.    Epidemiologia    O  agente  etiológico  da  febre  recorrente  epidémica  transmitida  por  piolho  é  o  B. É característica a ocorrência de uma única  recaída  na  doença  transmitida  por  piolho. demonstração de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas  ou aumento significativo do título de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e  convalescente.  no  entanto  na  transmitida  por  carraça  é  comum  existirem múltiplas recaídas.  Estes  sintomas  correspondem  à  fase de  bacteriémia da doença e  desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. Sendo que  para  o  Diagnóstico  Laboratorial  necessita  de  pelo  menos  um  dos  seguintes  aspectos:  isolamento de Borrelia burgdorferi.  Os  piolhos  infectados  possuem  um  tempo  de  vida  limitado  e  por  isso  a  manutenção  da  doença  necessita  de  condições  de  aglomerações  sem  medidas  sanitárias.  febre.    Síndromes Clínicas    Como já foi dito anteriormente este género possui duas grandes doenças associadas a  ele:  ‐  Febre  Recorrente.  fadiga.  29 Página 130 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  pequenos  mamíferos  e  carraças.  como é o caso de guerras ou desastres naturais.  desenvolvendo‐se  lesões  cutâneas  no  local  da  picada.  Ao  pressionar  a  superfície  afectada  com  uma  lâmina  de  vidro (manobra denominada vitroscopia). mialgias.  ‐ Doenças de Lyme. assim sendo estas podem sobreviver e manter  um reservatório endémico de infecção por transmissão transovariana. A segunda fase é caracterizada por artralgias e artrites.  sendo  em  grande número as espécies de Borrelia responsáveis por esta doença.  dores  musculoesqueléticas.  e  de  seguida  aumenta  passando  a  cobrir  uma  área  entre  5  a  50  cm  de  diâmetro. linfoadenopatias. As manifestações tardias surgem em cerca de  80%  dos  pacientes  não  tratados  e  incluem  numa  primeira  fase  sintomas  neurológicos  e  disfunção cardíaca. mas novas lesões transitórias podem surgir.  Apesar  de  a  doença  poder  ser  observada  durante  todo  o  ano. Contrariamente ao que  acontece  nas  infecções  transmitidas  por  piolhos.   A  febre  recorrente  endémica  transmitida  por  carraça  é  uma  doença  zoonótica.  o  vector  é  o  piolho  que  parasita  o  corpo  do  homem  e  o  ser  humano  o  único  reservatório. as directrizes para a definição do quadro clínico da doença são a  presença  de  um  eritema29  migratório.  que  possui  como  principal  reservatório  os  roedores.  sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmação laboratorial da infecção.  Outros  sintomas  da  doença  incluem  mal‐estar.  A  lesão diminui e desaparece em poucas semanas. reaparecendo ao cessar a pressão.  É  frequente  os  pacientes  apresentarem  esplenomegalia  e  hepatomegalia.  Após  um  período  de  incubação  de  cerca  de  uma  semana  a  doença  manifesta‐se  com  o  inicio  súbdito  de  calafrios.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  bactérias  rapidamente  eliminadas  da  corrente  sanguínea.  recurrentis.  mialgias  e  cefaleias. deve desaparecer. Estas complicações                                                                Eritema  ‐  é  o  nome  dado  à  coloração  avermelhada  da  pele  ocasionada  por  vasodilatação  capilar. A bacteriémia e  a febre  surgem de novo após o período de 1 semana afebril.  o  comprometimento  do  sistema  muscoloesquelético.  O  período  de  incubação  dura  entre  3  a  30  dias.  febre.  cefaleias.  sendo  um  sinal  típico  da  inflamação.  O  eritema  migratório  inicia‐se  como  uma  pequena  mácula  ou  pápula.  Em  simultâneo  os  microrganismos  que colonizam os tecidos internos podem alterar as suas proteínas de revestimento externo e  surgirem como microrganismos antigénicamente novos. As manifestações da febre recorrente  são em parte uma resposta à libertação de endotoxina.  os  pacientes  são  infectados em grande número nos meses de Maio a Agosto.   o  que  corresponde  a  uma  destruição  rápida  das  borrélias  e  consequente  libertação de produtos tóxicos. atingem o seu máximo 6 a 8 semanas  após  a  doença  e  regressam  a  níveis  normais  ao  fim  de  4  a  6  meses. Prevenção e Controle    A  febre  recorrente  tem  sido  tratada  com  mais  eficácia  com  Tetraciclina  ou  Eritromicina.  no  entanto  infelizmente  todos  os  testes  são  relativamente  insensíveis  no  estádios  mais  iniciais  da  doença.   As  manifestações  iniciais  da  doença  de  Lyme  são  eficazmente  tratadas  com  administração  oral  de  Doxiciclina  ou  Amoxacilina.  Os  anticorpos  IgG  aparecem  posteriormente.  Os  anticorpos  IgM  aparecem  cerca de 4 semanas após o surgir do eritema migratório. uma vez que as borrélias sofrem variação genica.  A  detecção  de  anticorpos  no  LCR  constitui  um  forte  indício de neroborreliose.    Serologia  Os  testes  serológicos  não  são  de  grande  utilidade  para  o  diagnóstico  de  febre  recorrente. O ELISA é mais sensível e  específico  para  todos  os  estádios  da  doença.  A  Tetraciclina  é  o  fármaco  de  eleição. A sensibilidade da  cultura  é  baixa  para  todas  as  amostras.  O  controlo  de  Página 131 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  e  os  sues  níveis  são  máximo  4  a  6  meses  depois  da  doença  e  persistem  mesmo  nos  estádios  tardios. Pode ocorrer a reacção de Jarisch‐Herxheiner poucas horas após o início  do  tratamento.    A prevenção destas doenças inclui medidas que evitem o contacto com carraças e os  seus  habitats  naturais.  a  Ceftriaxona.  O antigénio flagelar constitui o principal alvo das IgM. sendo a imunofluorescência e o  ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados.  mas  é  contra‐indicada  em  mulheres  grávidas e crianças.  A maioria das reacções falso‐positivas ocorre em pacientes com sífilis.  burgdorferi  é  raramente  observado  em  amostras  clínicas.  utilizando  roupas  compridas  e  repelentes  de  insectos.    Cultura  As  culturas  raramente  são  realizadas  pois os  meios de  cultura  necessários  não  estão  facilmente disponíveis e o crescimento dos microrganismos é muito lento. No entanto no caso da doença de  Lyme os testes serológicos têm um papel muito importante.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  Devido ao tamanho relativamente grandes das borrélias.    Terapêutica.  com  excepção  da  lesão  cutânea  inicial  que  é  patognomónica.  Estudos  preliminares  revelaram  que  a  detecção  de  DNA  específico  de  Borrelia  amplificado pode constituir um teste de diagnóstico eficaz.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  podem  prolongar‐se  por  meses  a  anos  e  as  espiroquetas  raramente  são  identificadas  nos  tecidos lesados. estas podem ser identificadas  em pacientes durante o período de febre em preparações de sangue coradas pelo método de  Giemsa ou de Wright. No pequeno número de pacientes que  desenvolve  artrite  de  Lyme. podendo estes  resultados ser excluídos por um teste não‐treponémico para a sífilis. O exame microscópico de sangue ou tecidos de paciente com doença de  Lyme  não  é  recomendado  uma  vez  que  B.  O  tratamento  com  antibióticos  diminui  a  probabilidade e gravidade de complicações posteriores.  a  Doxiciclina  ou  Amoxiciclina  foram  utilizadas  no  seu tratamento.   Prevenção e Controlo    Leptospira    Fisiologia e Estrutura    As estirpes  patogénicas  foram colocadas na espécie  Leptospira interrogans.  ‐ Febre Recorrente Endémica.  ‐  Febre  Recorrente  Epidémica:  Transmissão  homem‐homem.  presença  de  um  eritema  migratório.  ‐ Coram com Corantes de Anilina.  administra‐se  Amoxicilina.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   (Doença de Lyme)  Terapêutica.  ‐ Variação Antigénica. Mamíferos e Carraças e o Vector é  a Carraça.  no  caso  da  doença  epidemiológica transmitida por piolhos o controlo inclui o uso e sprays insecticidas contra os  piolhos e a melhoria das condições sanitárias.  Reservatório é o Homem e o Vector é o Piolho do Corpo.  ‐  Critérios  Laboratoriais.  ‐ Febre Recorrente.  ‐ Febre Recorrente Epidémica.  Reservatório são os Roedores.  do  sistema  nervoso central ou cardiovascular. é utilizada a eritromicina ou a tetraciclina.  ‐  A exposião ao vector pode  ser diminuída pelo uso de  vestuário  apropriado e de repelentes de insectos.  ‐ Doença de Lyme.  ‐ A incidência maior nos meses de verão corresponde ao período  de maior actividade dos vectores.  ‐ Doença da Lyme  Borrelia burgdorferi.  isolamento  do  microrganismo  responsável.  ‐ Febre Recorrente Endémica  Borreia spp. e o Vector é a Carraça.  ‐ Doença de Lyme apresenta distribuição mundial.  ‐  Indivíduos  de  risco  incluem  grande  aglomerados  com  baixas  condições de higiene e com elevada exposição a carraças.  ‐ Microaerofílicas e Exigências Nutricionais Complexas.  tetraciclina.    Borrelia  Fisiologia e Estrutura  ‐ Febre Recorrente Epidémica  Borrelia recurrentis.  comprometimento  do  sistema  musculo‐esquelético. Reservatório é a  Carraça.  aumento significativo dos anticorpos entre  a fase  aguda e  a fase  de convalescência.  ‐ Espiroquetas. garinii e B afzelii.  ‐ Respostas Imunológica é responsável pelos sinais da doença.  Cefuroxima ou Ceftriaxona. B.  níveis  elevados  de  IgG  e  IgM  contra  espiroquetas. sendo as  não patogénicas pertencentes à espécie Leptospira biflexa. Estes nomes derivam do facto dos  microrganismos  serem  bacilos  delgados  espiralados  com  um  gancho  em  uma  ou  ambas  as  Página 132 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐  Febre  Recorrente  Endémica:  Transmissão  roedores‐homem.  ‐  Quadro  Clínico.  ‐  Doença  de  Lyme.  ‐ Doença de Lyme: Transmissão Carraça‐Homem.  ‐ No caso da doença de Lyme existe a Vacina ospA Recombinante.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  roedores  é  importante  na  prevenção  de  febre  recorrente  endémica.   apresentando  por  veres  a  forma  de  um  ponto  de  interrogação. não tendo ainda sido descrita transmissão pessoa‐pessoa.  que  seja  através  de  mucosas  intactas.  sendo  eliminadas  por  via  urinária  em  grandes  quantidades.  estando  cada  um  inserido  num  pólo  oposto  da  bactéria.  biflexa  é  uma  espiroqueta  saprófita  de  vida  livre  encontrada  em  ambientes  húmidos  e  não  está  associada  a  doença  em  animais  e  humanos.  semelhante  à  influenza.  uma  doença  ligeira. bem como para os humanos.  A  maioria  das  infecções  humanas  ocorre  nos  meses  quentes.  Qualquer  fonte  de  água  pode  ser  contaminada  e  servir  como  foco  de  infecção  humana.  podendo  conduzir  à  morte.  A  eliminação  da  leptospira  do  organismos  ocorre  a  quando  do  desenvolvimento  de  imunidade humoral específica.  colonizando  os  túbulos  renais.  como  é  exemplo  o  contacto  com  a  urina  de  ratos  infectados.  o  que  conduz  muitas  vezes  a  confusão  com  síndrome  viral  ou  meningite asséptica viral.  A  L.    A  leptospira  causa  na  sua  maioria  infecções  assintomáticas.  Considerando  que  são  bactérias  Fig.          Página 133 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  quer  seja  através de lesões. 46 ‐ Leptospira interrogans  delgadas  e  com  uma  elevada  mobilidade  a  sua  disseminação  encontra‐se  facilitada.  Utilizam  os  ácidos  gordos e os álcoois como fonte de carbono e energia. Estes microrganismos crescem em meio  de cultura especiais. sendo este facto responsável por  grande parte das manifestações clínicas. tendo que ser enriquecidos com soro de coelho ou soro albumina bovina.  miocardite.  vasculite  extensa. e dessa forma entrar na corrente sanguínea.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  extremidades.  interrogans  é  uma  forma  patogénica  para  muitos animais silvestres e domésticos.  pelas  defesas  imunológicas do hospedeiro e pela virulência  da estirpe em causa.  A  gravidade  da  doença  está  relacionada  com  o  número  de  microrganismo  infectantes.  deslocando‐se  por  meio  de  flagelos  periplasmáticos. Não se encontra documentado o estado de portador crónico em humanos.  febril. sendo a sua prevalência subestimada  devido  aos  sintomas  ligeiros.  ou  uma  doença  sistémica  grave  –  doença  de  Weil  –  caracterizada  por  insuficiência  hepática  e  renal.    As  leptospiras  são  aeróbias  obrigatórias.  Muitos  dos  animais  silvestres  e  domésticos  são  colonizados  por  leptospiras.    Patogenia e Imunidade    A Leptospira interrogans pode causar  infecção  sub‐clínica.  quando  a  exposição  recreacional é maior.  o  que  é  agravado  pela  sobrevivência dos microrganismos por cerca de 6 semanas no exterior do seu hospedeiro.  o  que  demonstra  um  elevado  risco  de  contágio. Este microrganismo mutiplica‐ se rapidamente e danifica o endotélio dos pequenos vasos.    Epidemiologia    A leptospirose possui uma distribuição mundial.  O  L.  caso  não haja infecção não existe aglutinação.  pelo  que  se  torna  necessário  utilizar  um  conjunto  de  antigénios  de  leptospira.  colapso  vascular.  hemorragias. Este teste avalia a  capacidade do soro do doente de aglutinar leptospiras vivas.  na  urina  a  sua  detecção  é  possível nos 3 meses seguintes à doença.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  Pelo  facto  de  serem  microrganismos  delgados.  As  técnicas  que  usam  PCR  são  mais  sensíveis do que as que utilizam hibridação directa. O método de referência é o teste de aglutinação microscópica.    Cultura  As leptospiras podem ser cultivas em meios especiais. O teste é dirigido para um soro‐ tipo.    Sondas de Ácido Nucleico  Têm  sido  realizados  trabalhos  para  desenvolver  um  sonda  para  a  detecção  de  leptospira. sendo as manifestações iniciais idênticas a uma  doença gripal. A febre e mialgias podem desaparecer após 1 semana ou  o paciente desenvolver uma doença mais grave.  A leptospirose pode ocorrer de forma congénita. sendo a utilização de anticorpos específicos marcados com fluoresceína o método  mais utilizado e fiável de diagnóstico.    Serologia  Tendo  em  conta  a  necessidade  de  meios  de  cultura  especializados  e  o  período  prolongado  de  incubação. Por outro lado a forma ictérica da doença é mais grave e encontra‐se associada a uma  taxa de mortalidade de 10%.    Página 134 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mas ainda não se encontram disponíveis  comercialmente.  disfunção  hepática  e  renal. febre. no caso de existir infecção ocorre aglutinação.  do  mesmo  modo  que  recuperam a função renal.  com  uma  temperatura  óptima  entre  os 28º  e  os  30ºC  por  até  4 meses. A coloração pelo método de Gram  ou  corantes  de  prata  não  é  fidedigna. mialgias e exantema difuso.  A  leptospirose  limitada  ao  sistema  nervoso  central  pode  ser  confundida  com  uma  meningite viral.  estando  no  limite  do  poder  de  resolução do microscópio. aglutinação em lâminas e ELISA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As infecções que têm como agente L. Visto que este teste utiliza microrganismos vivo não  se  encontra acessível a todos os laboratórios.  a  maioria  dos  laboratórios  não  realiza  cultura. Apesar da gravidade não ocorre necrose hepática e os pacientes  que  sobrevivem  não  apresentam  danos  hepáticos  permanentes. como é o caso de uma infecção sistémica com  cefaleias.  trombocitopenia.  As  infecções  sintomáticas  desenvolvem‐se após cerca de 1 a 2 semanas. Os microrganismos podem  ser  isolados  no  sangue  e  LCR  nos  primeiros  10  dias  da  infecção. não sendo uma patologia com complicações e apresentando uma mortalidade  baixa. apresentando um crescimento  lento.  mas  sim  os  testes  serológicos.  que  ao  serem misturadas com o soro do paciente. apesar de serem menos sensíveis e  não serem recomendados.  exantema. interrogans são clinicamente inaparentes e são  detectadas  apenas  por  detecção  de  anticorpos  específicos. com febre e mialgias. não são facilmente observáveis.  no  entanto  o  sucesso  tem  sido  limitado. sendo característico o surgimento de  cefaleias. e  por isso é  utilizado como meio alternativo a  hemaglutinação indirecta.  No  entanto  a  maior parte das culturas mostra‐se positiva ao fim de 2 semanas.  A  microscopia  de  campo  escuro  é  relativamente  insensível.   no  caso  de  infecções  menos  graves  pode  ser  administrada  Doxiciclina. pelo que em casos graves devem  ser  tratados  com  Penicilina  ou  Ampicilina  administradas  endovenosamente.  ‐ Crescimento lento em cultura.  Amoxicilina  ou  Doxiciclina oral.  ‐ Doença de Weil.   Apenas a Doxiciclina pode ser utilizada para a profilaxia.  devendo ser  aliada  ao  controlo  dos  roedores  nas  comunidades.  ‐  Infecções  Ligeiras  tratadas  com  ampicilina.  aumento significativo dos anticorpos entre  a fase  aguda e  a fase  de convalescência.  presença  de  um  eritema  migratório.  isolamento  do  microrganismo  responsável. mas com incidência rara.  do  sistema  nervoso central ou cardiovascular.  ‐ O Ser Humano é um hospedeiro acidental.  ‐ Apenas a Doxiciclina é usada na profilaxia.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.  ‐ Distribuição Mundial.  ‐ Os indivíduos são contaminados por água contaminada por urina  de  animais  infectados  ou  pelo  contacto  com  tecidos  de  animais  infectados.  ‐ Aeróbios obrigatórios.  Ampicilina ou  Amoxicilina  por  via  oral.  níveis  elevados  de  IgG  e  IgM  contra  espiroquetas. A vacinação dos animais tem  se  mostrado  eficaz  na  redução  da  doença.  ‐ Estirpes Patogénicas  Leptospira interrogans.  ‐ Invasão directa e multiplicação nos tecidos.  ‐  Quadro  Clínico.  Cães.  comprometimento  do  sistema  musculo‐esquelético.  ‐ O controlo dos roedores é uma medida de prevenção eficaz.  ‐  Microrganismo  pode  penetrar  na  pele  através  de  pequenas  rupturas.  ‐ Os Rebanhos e Animais de Estimação devem ser vacinados. Prevenção e Controlo     A leptospirose  é regra geral uma doença não fatal.  ‐ Doença mais comum nos meses de Verão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Leptospira  Fisiologia e Estrutura  ‐ Estirpes Saprofíticas  Leptospira biflexa.  ‐ Leptospirose Sistémica com Meningite Asséptica.  ‐  Reservatório:  Roedores.  ‐  Infecções  Graves  devem  ser  tratadas  com  Penicilina  ou  Ampicilina Endovenosas.  ‐  Critérios  Laboratoriais.  ‐ Espiroquetas delgadas e espiraladas.  ‐ Síndrome Ligeira.  ‐ Glomerulonefrite por Complexos Imunológicos.  Animais  de  Corte  e  Animais  Silvestres.  Prevenção e Controlo    Terapêutica.  Página 135 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   uma  vez  que  no  mercado.  delgados  e  pleomórficos.    O seu ciclo reprodutivo inicia‐se pela fixação do complemento a uma proteína porina  da  membrana  externa  e  pela  deposição  do  componente  C3b  do  complemento  sobre  a  superfície  bacteriana. Sendo que em material biológico apresentam‐se como pequenos bacilos.    Patogenia e Imunidade    A  doença  das  vias  aéreas  é  causada  pelas  espécies  de  Legionella  e  apenas  se  desenvolve  em  indivíduos  susceptíveis  que  inalam  aerossóis  contendo  o  microrganismo.  numa  Convenção  da  Legião  Americana  na  Filadélfia.  peróxido  e  radicais  livres  de  hidrogénio.  Dentro  deste  Fig. 47 ‐ Legionella  género  cerca  de  85%  das  infecções  detectadas  são  causadas  por  Legionella  pneumophila.  As legionelas não coram em amostras clínicas pelos reagentes comuns. mas podem ser  evidenciados pela coloração de prata de Dieterle.  sendo  de  seguida  endocitados  pela  célula‐alvo.  apenas  existem  testes  rápidos  para  o  sorotipo  1.  lipases  e  nucleases.  Foi  identificada  pela  primeira  vez após um surto de  pneumonia em 1976.  neste  momento.  sendo  o  seu  crescimento acelerado pela presença de sais de ferro e suplementação do meio com L‐cisteína.  por  fim                                                              30  Saprófita ­ Bactéria que destrói as substâncias em decomposição.  As  legionelas  são  parasitas  intracelulares  facultativos.  Os  bacilos  proliferam  nos  vacúolos  intracelulares  e  produzem  enzimas  proteolíticas.    Apesar  de  ter  sido  identificada  tardiamente  sabe‐se  tratar‐se  de  um  saprófita30  aquático  ubíquo.  principalmente pelos serótipos 1 e 6.  Página 136 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Legionella  A  existência  deste  microrganismo  era desconhecida.    As  legionelas  são  microrganismos  nutricionalmente  fastidiosos.  mas  não  gelose  de  sangue  convencional  foi  utilizado como base de identificação preliminar dos microrganismos isolados.  O  seu  crescimento  em  meios  suplementados.  fosfatases.  As  bactérias  não  são  destruídas  pela  exposição  a  superóxido. Relativamente aos serótipos mais comuns a informação é  discutível. em grande parte devido a  não ser corado pelos métodos comuns e não  crescer  nos  meios  mais  utilizados  nos  laboratórios.  ou  seja  caso  o  microrganismo  não  seja  deste  sorotipo  não  é  muitas  vezes  identificado.  pois  a  fusão  do  fagolisossoma  é  inibida.  e  no  nosso  organismo  nos  macrófagos  e  monócitos  alveolares.  sendo  que  no  meio  ambiente  se  multiplicam  no  interior  de  amibas.  Este  mecanismo  permite  à  bactéria  fixar‐se  aos  receptores  CR3  que  existem  na  superfície  dos  macrófagos.    Fisiologia e Estrutura    Os  membros  do  género  Legionella  são  bacilos  gram‐negativos. e em  culturas laboratoriais podem ser identificados desde pequenos bacilos até longos.   como  é  o  caso  de  febre.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  destroem a célula hospedeira quando o vacúolo sofre lise.  é  uma  doença  auto‐limitada  caracterizada  por  sintomas  gripais.  inflamação  e  micro‐abcessos  no  parênquima pulmonar. São raras as complicações.  mialgia.    Epidemiologia    As legioneloses esporádicas e epidémicas apresentam uma distribuição mundial.  bem  como  os  sistemas  de  refrigeração e humidificadores.  incluindo  o  tracto  gastro‐intestinal.  ‐ Doença dos Legionários.  possivelmente  pela  proliferação dos microrganismos nos reservatórios durante os meses quentes.  Regra  geral  vários  órgãos  são  afectados.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  A  legionela em  amostras  clínicas  cora  pouco  pelo  método  de  Gram. a sua utilização tem como principal vantagem a obtenção  de um resultado positivo rapidamente. Os testes revertem para  negativos após 4 dias de terapêutica.  os  sinais  são  sistémicos  e  surgem  de  uma  forma  abrupta. Pensa‐se que  esta elevada resistência derive do facto de as bactérias serem capazes de parasitar as amibas  existentes na água e dessa forma multiplicarem‐se num meio protegido.  persistindo  por  2  a  5  dias. podendo ser muito mais elevada  em pacientes com grave depressão da imunidade mediada por células.  Os  sintomas  surgem  após  12  horas. e ainda os sistemas de água das cidades. Apesar de uma alta especificidade.  calafrios.  Não  existe  nestes  casos  evidências  clínicas  de  pneumonia. este teste possui uma baixa sensibilidade  porque as preparações de anticorpos são específicas para o sorotipo ou espécie.  sendo  que  as  infecções  sintomáticas  afectam  principalmente  os  pulmões  podendo  manifestar‐se  de  duas  formas distintas:  ‐  Febre  de  Pontiac. O teste é específico e as reacções falso‐positivas são verificadas  muito raramente.  Apesar  desta  distribuição  sistémica  a  principal  manifestação  é  a  pneumonia.  em  temperaturas relativamente altas e na presença de desinfectantes como o cloro.  o  fígado  e  os  rins.   A  maioria  das  epidemias  surge  no  final  do  Verão  e  Outono. A taxa de mortalidade é de 15 a 20%.  O  método  mais  sensível  para  detectar  as  legionelas  é  com  a  utilização  do  teste  directo  do  anticorpo fluorescente (DFA).          Página 137 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . e para a sua  detecção torna‐se necessária a presença de muitos microrganismos.  sendo  evidência  por métodos de coloração como a coloração de prata de Dieterle ou a coloração de Gimenez. é mais grave e causa uma morbilidade considerável.  mal‐estar  e  cefaleias. levando  mesmo à morte.  tosse  seca  e  improdutiva  e  cefaleias. a morbilidade é mínima e não se verificam casos de morte. A imunidade à doença é feita pelas  células.  com  consolidação  multilobar. Geralmente os primeiros sintomas  surgem  após  um  período  de  incubação  de  2  a  10  dias.    Síndromes Clínicas    As  infecções  assintomáticas  por  Legionella  são  bastante  comuns. caso a terapia não seja iniciada a tempo.  como  exemplo  temos  febre. com a imunidade humoral apenas desempenhando um fraco papel.  o  sistema  nervoso  central. Estas  bactérias  possuem  como  reservatório  natural  os  lagos  e  rios.  O  microrganismo sobrevive  em  meios  húmidos  por um  longo  período  de  tempo.  calafrios. As bactérias não  são destruídas até que haja activação dos macrófagos parasitados pelas células T activadas.     Detecção do Antigénio  Para  detectar  as  legionelas  em  amostras  respiratórias  e  urina  foram  utilizados  ensaios  imunenzimáticos.  ‐ Doença Grave: Azitromicina ou Levofloxacina. No entanto  actualmente  este  representa  o  teste  mais  eficaz.  Podem  adicionar‐se  antibióticos  para  inibir  o  crescimento  de  bactérias  contaminantes  que  crescem  rapidamente. As legionelas necessitam de meios suplementados com ferro e L‐cisteína.  ‐  Exigências  Nutricionais  (L‐Cisteína  e  Ferro)  e  Não‐ Fermentadores.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cultura  A  sua  cultura  tornou‐se  actualmente  mais  fácil  devido  á  comercialização  de  meios  específicos.  ‐ Cultura em BCYE.  ‐ Capacidade de se Multiplicar em Macrófagos Alveolares.  após  3  a  5  dias.  ‐ Doença dos Legionários. Sabe‐se que um aumento em 4x ou mais  no título de anticorpos é considerado diagnóstico.  Prevenção e Controlo       Página 138 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  estando  em  desenvolvimento  a  análise  de  ácidos nucleicos.  ‐ Testes de detecção de Antigénio.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.    Legionella  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Gram‐Negativos.  ‐ Serologia é Sensível. As legionelas crescem na presença de ar ou de CO2  a  3  ou  5%. aglutinação de partículas de látex revestidas  por anticorpo.  ‐  Indivíduos de Risco: Doentes com Comprometimento Pulmonar  e da Imunidade Celular. O meio  mais utilizado é a gelose com extracto de levedura‐carvão tamponado ou BCYE. Delgados e Pleomórficos. 48 ‐ Meio BCYE  radioimunoensaios.  ‐ Redução da Exposição Ambiental Diminui o Risco de Infecção. Torres de Arrefecimento e Sistemas de  Água.  ‐ Febre de Pontiac.    Serologia  A  legionelose  é  diagnosticada  frequentemente  por  testes  de  imunofluorescência  indirecta para medir a resposta sorológica à infecção.  Superaquecimento  ou  Ionização  das  Fontes  de  Água Contaminadas.  ‐ Impede Fusão dos Fagolisossomas. A resposta pode ser tardia e este aumento  significativo pode apenas ser detectado 3 semanas após a infecção.  ‐ Coram Fracamente. bem como análise de ácidos nucleicos.  As  colónias  são  de  pequenas  dimensões  e  quando  observadas  com  uma  lupa  que  aumente  40x apresentam um aspecto de vidro moído.  ‐ Coloniza Águas Naturais.  Sabe‐se que o antigénio é excretado na urina até um ano após a infecção.  ‐ Doença Menos Grave: Eritromicina ou Tetraciclina. mas com resultados tardios.  ‐ Doença Esporádica e Epidémica.  ‐  Hipercloração.  Fig.    A Eritromicina ou a Tetraciclina podem ser utilizados para a comunidade em geral. fracamente corados.     Página 139 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . com cobre e prata. Prevenção e Controlo     Os testes de susceptibilidade indicam que a Azitromicina ou a Levofloxacina devem ser  a terapêutica utilizada em pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Identificação  É fácil identificar o microrganismo considerando‐se a morfologia típica e os requisitos  necessários ao seu crescimento.    A prevenção requer muitas vezes a identificação da fonte ambiental do microrganismo  e a redução da carga microbiana. Os  antibióticos  β‐lactâmicos  são  ineficazes.    Terapêutica. A coloração com  anticorpos marcados com fluorescência pode confirmar a identidade do microrganismo. pois trata‐se de uma infecção auto‐limitada. O seu crescimento em BCYE mas não em meios  sem L‐cisteína constitui uma evidência de que o microrganismo é Legionella.  sendo  a  terapêutica  no  caso  de  Febre  de  Pontiac  desnecessário. delgados.  Sabe‐se  que  este  microrganismo  apresenta  um  baixo  potencial  de  causar  patologia.  pleomórficos. As legionelas aparecem como bacilos gram‐negativos. Caso o aquecimento e a hipercloração da água não sejam eficazes  torna‐se necessário a ionização contínua da água. A hipercloração do suprimento de água e a manutenção das  temperaturas  elevadas  da  água  mostram‐se  moderadamente  eficazes.  e  por  isso  a  redução  no  número de microrganismo na água é uma medida na maior parte dos casos suficiente para que  o controlo seja adequado.   Os  micoplasmas  são  anaeróbios  facultativos.  A  quando  desta adesão ocorre ciliostase. Cefalosporinas. o que levou  a  que  fossem  inicialmente  considerados  vírus. o que leva a uma destruição do cílio e da célula ciliada.  Fig.  ‐ Mycoplasma genitalium.     As outras espécies patogénicas isoladas são:  ‐ Mycoplasma hominis. IL‐1 e IL‐6. estimulando a migração de  células inflamatórias para o local de infecção e provocando a libertação de citocinas.  porque  carecem  de  parede  celular.  com  excepção  do  M. bem como a  sua irritação mecânica.  O  seu  crescimento  é  lento. Este processo contribui tanto para a eliminação da bactéria como  para a patologia observada.  o  seu  crescimento  em  meios livres de células e  o facto de conterem tanto  DNA  como  RNA  levam‐nos  a  defini‐los  como  bactérias  e  não  vírus. Esta adesina  proteica  –  P1  –  interage  especificamente  com  os  receptores  glicoproteicos  constituídos  por  ácido  siálico.  ‐ Ureaplasma urealyticum.  no  entanto a sua membrana celular possui esteróides. O M.        Página 140 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . como por  exemplo TNF‐á.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mycoplasma e Ureaplasma  Destes  dois  géneros  a  espécie  clinicamente  mais  importante  é  Mycolpasma  pneumoniae.  São  únicos  entre  as  bactérias.  formando  colónias  pequenas  com  aspecto  de  ovo  estrelado. pneumoniae é um microrganismo patogénico extracelular que adere ao epitélio  respiratório por meio de um factor de aderência proteico terminal especializado. Este  conjunto  de  acontecimentos  é  responsável  pela  persistência  de  tosse  em  pacientes  sintomáticos.  entre  1  e  6  horas. e requerem um meio enriquecido com  esteróides  exógenos.    Patogenia e Imunidade    O M.  No  entanto  a  divisão  binária. A ausência de parede celular confere aos  micoplasmas resistência às Penicilinas.  Sabe‐se  que  este  microrganismo  causa  infecções  do  tracto  respiratório.  como  traqueo‐bronquite e pneumonia. pneumoniae é como que um superantigénios.  Mais  uma  vez  o  M.     Fisiologia e Estrutura    Os  microrganismos  Mycoplasma  e  Ureaplasma  são  as  bactérias  de  vida  livre  de  menores  dimensões. Vancomicina e outros antibióticos que  interferem com a parede celular. A perda  destas  células  interfere  com  o  processo  de  excreção  das  vias  áreas  superiores  e  permite  a  contaminação das vias aéreas  por microrganismos.  penumoniae  é  uma  excepção.  sendo as suas colónias descritas como tendo uma forma de amora. 49 ‐ Divisão dos Micoplasmas  pneumoniae.  que  se  encontram  na  base  dos  cílios  e  na  superfície  dos  eritrócitos.  Os  micoplasmas  formam  filamentos  pleomórficos  e  muitos  destes  podem  atravessar  os  filtros utilizados para remover bactérias.   são  colonizados  ao  nascimento  por  M. miocardite.  pneumoniae  é  proporcionalmente  mais  comum  durante o Verão e Outono.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    A pneumonia causada pelo M. Os  lavados  são  mais  confiáveis  do  que  as  amostras  de  expectoração. Por  outro  lado  M.    Síndromes Clínicas    A infecção por M. que é confirmada por uma broncopneumonia focal  em radiografias de tórax.  no  entanto  volta  a  aumentar  após  a  puberdade. M.  Outra  das  infecções  possíveis  é  a  traqueo‐bronquite.  hominis.  Geralmente  após  3  semanas  à  exposição  surge  febre  baixa.  podendo  persistir  por  2  semanas  ou  mais. pelo que geralmente ocorre entre colegas de turma na escola ou  entre  membros  de  uma mesma  família.  doença  inflamatória  pélvica e febre puerpal. urealyticum podem causar uretrite não gonocócica.  Este  estado  de  portado  não  permanece. sendo os outros anaeróbios facultativos.  Considerando  que  a  pneumonia  causada  por  outros  agentes  infecciosos é  mais  comum  durante  os  meses  frios. Até há pouco tempo acreditava‐se que  esta doença era rara nas pessoas de  idade. é mais comum em  crianças de idade escolar e no início da adolescência.    Os  lactentes.   Em  casos  mais  graves  pode  desenvolver‐se  pneumonia.  hominis  tem  sido  apontado  com  causa  de  pielonefrite. correspondendo com a actividade sexual. peri‐cardite e anormalidades neurológicas.    O  papel  de  outros  micoplasmas  em  doença  humanas  não  está  claramente  definido. sendo este último isolado com maior  frequência.  O  período  de  incubação  e  o  tempo  de  infectividade  são prolongados.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  A  microscopia  não  tem  valor  diagnóstico. A doença epidémica ocorre a cada 4 a 8 anos. genitalium e M.    Cultura  O micoplasma é o único aeróbio restrito. pneumoniae produz na maior parte dos casos doença ligeira das vias  aéreas  superiores.  no entanto estudos recentes demonstraram que  todos os grupos etários são susceptíveis à infecção com este microrganismo.  a  doença  por  M. pois é o agente mais frequente de pneumonia nesta faixa etária.  particularmente  as  raparigas.  Os  micoplasmas  são  muito  pequenos  e  coram fracamente devido à ausência de parede celular. genitalium e outras espécies de Ureaplasma. Para que ocorra transmissão do agente é  necessário contacto íntimo. pneumoniae ocorre em todo o mundo durante todo o  ano. Ocorre o agravamento gradual dos sintomas no decorrer  dos  dias  subsequentes. anemia hemolítica.     A infecção é disseminada via secreção nasal.  na  forma  de  pneumonia  atípica primária ou pneumonia migratória. eritema multiforme ou Síndrome de  Stevens‐Johnoson.  mas sabe‐se que M. a infecção por M.  mal‐estar.  o  que  se  deve  á  infiltração  das  passagens  brônquicas  por  linfócitos e plasmócitos. É possível que surjam  complicações secundárias como é o caso de otite média.  cefaleias e tosse seca não produtiva.  pois  a  maior  parte  dos  Página 141 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Apesar de poder  causar pneumonia em idosos. pneumoniae é designada muitas vezes como a  pneumonia dos jovens. o que leva a longos de períodos de permanência da infecção dentro de um  determinado grupo.   A ocorrência de mialgias e sintomas gastro‐intestinais são raros.   e  a  ausência de parece celular conduz a uma fraca coloração. estando presente  por mais 6 a 12 meses.  O  anticorpo  é  detectável  logo  no  inicio  da  infecção. um indicador de pH e  Penicilina.  o  meio  de  cultura deve ser suplementado com ureia e altamente tamponado.  ‐ A terapêutica de eleição é feita com eritromicina ou tetraciclina  (não é utilizada em crianças de pouca idade).  e  atinge  o  seu  valor  máximo  após  4  semanas. hominis é um anaeróbio facultativo que cresce dentro de 1 a 4 dias  e metaboliza a arginina mas não a glicose.  ‐ População de Risco: Crianças com Idade entre os 5 e os 15 anos.  ‐ Adesina P1 (Liga‐se à base dos Cílios).  ‐ Distribuição Mundial sem Incidência Sazonal.  Prevenção e Controlo    Serologia  Os testes serológicos disponíveis são apenas para M.  ‐ Microrganismos Patogénico exclusivamente em Humanos:  ‐ Infecções do Tracto Respiratório Superior. A amostra recolhida deve ser cultivada em  meios especiais suplementados com soro. e  o mais utilizado o teste das Crioglutininas.    Relativamente a M.  Página 142 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Assim.  ‐ Crescimento Lento.  com  uma  duração  de  cerca  de  6  horas.  ‐  Infecções  do  Tracto  Respiratório  Inferior:  Broncopneumonia  e  Traqueo‐bronquite.  ‐ As vacinas já desenvilvidas não se mostraram eficazes.  O  seu  crescimento  é  lento. fonte de esteróides.  ‐  Microscopia:  não  é  útil  devido  às  reduzidas  dimensões.  ‐ Transmissão por aerossóis.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  doentes infectados apresenta tosse não produtiva. O  crescimento  dos  microrganismos  é  indicado  pelo  metabolismo  da  glicose  com  consequente  mudança de pH e cor do meio.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.  ‐ Ausência de Parede Celular.  Embora  uma  cultura positiva seja uma evidência definitiva de doença. o que a distingue dos restantes micoplasmas.  Os  testes  são  fáceis  de  serem  realizados  e  altamente sensíveis tanto á IgG como à IgM. Existem testes  alternativos baseados em  ensaios de  imunoadsorção ligados à enzima e  imunoelectrofose. pneumoniae.  pneumoniae  são  pequenas  e  apresentam  uma  aparência  granular  homogénea. sendo efectuada a  detecção de anticorpos dirigidos para o microrganismo pelo teste de fixação do complemento.  ‐ Superantigénio.  sendo utilizados com maior  frequência os testes  de  fixação  do complemento.  ‐ Serologia: inclui os teste de Fixação do Complemento.    Mycoplasma pneumoniae  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bactérias de Pequenas Dimensões.  ‐ A imunidade á reinfecção não é duradoura.  O  Ureaplasma  requer  ureia  para  o  seu  crescimento. As suas colónias apresentam uma típica disposição  em  ovo  estrelado.    As  colónias  de  M.  ‐ Aeróbios Estritos.  ‐ Cultura: Teste Lento (2 a 6 semanas). glicose. a sua sensibilidade é muito baixa. Teste de  Imunoadsorção ligado à enzima (ELISA) ou Imunofluorescência.  mas  é  inibido  pelo  aumento  da  alcalinidade  do  meio  resultante  do  metabolismo  da  ureia.  ‐ Membrana Celular com Esteroides.   genitalium  e  Ureaplasma  são  transmitidos  por  contacto  sexual. É importante observar que muitas das pessoas colonizadas não  estão infectadas.   C.  hominis  é  resistente  à  Eritromicina  e  ocasionalmente às Tetraciclinas.  pois  o  microrganismo  é  resistente  às  Tetraciclinas.  Estima‐se  que  15%  dos  adultos  estejam  colonizados  com M. sendo a última mais reservadas  para o tratamento em adultos. Urealyticum são os principais agentes de uretrites.  As  infecções  com  Mycoplasma.  Esta  colonização  vai  desaparecer.  hominis.  pneumoniae.   As  infecções  por  M. por isso  há que pesquisar cada uretrites para todos estes agentes.  pneumoniae  transmitidas por contacto íntimo. hominis e que 75% estejam colonizados com U. Urealyticum de modo comensal.  sendo  a  mais  útil  a  produção  de  crioaglutininas.  A  prevenção  da  doença  por  Mycoplasma  é  problemática.  Tanto as vacinas atenuadas. mesmo sob terapêutica antibiótica. febre pós‐parto e a pielonefrite.  Foram  já  feitos  estudos  onde  se  demonstrou  a  ausência  de  colónias  deste  tipo  em  adultos sem actividade sexual.  O M. podendo o isolamento reduzir o contágio.  sendo  as  infecções  por  M.  particularmente  os  assintomáticos. M. Prevenção e Controlo     A Eritromicina e a Tetraciclina são igualmente eficazes.  M.  Página 143 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . que podem provocar problemas de  infertilidade.  sendo a imunidade conferida pela infecção baixa.    Terapêutica.  A  Eritromicina  é  igualmente  utilizada  nas  infecções  por  ureaplasma.    Mycoplasma hominis. trachomatis e M. hominis é agente de doença inflamatória pélvica. genitalium e U.  O  teste  da  crioaglutinina  é  positivo  em  cerca  de  65%  dos  pacientes  com  infecção.  surgindo  de  novo  com  o  início  da  actividade  sexual.  não são tão graves como as infecções com C.  O  M. No  entanto  o  isolamento  é  impraticável  pois  os  pacientes  permanecem  infectados  por  longos  períodos. genitalium e Ureoplamas  urealyticum    Estas  três  espécies  de  Mycoplasma  colonizam  o  sistema  genito‐urinário  das  crianças  do  sexo  feminino  durante  o  seu  nascimento.  Estas  bactérias  provocam  uretrites  não‐gonocócicas. sendo a Clindamicina utilizada nestes casos.  apesar  de  poderem  acarretar  algumas  complicações.  podendo  ser  a  sua  transmissão  evitada  pelo  uso  de  barreira  apropriadas  durante a actividade sexual. como as vacinas inactivadas demonstraram‐se ineficazes. tendo a vantagem de serem activas contra outros micoplasmas  e clamídias. Podem ser ainda utilizadas com sucesso as novas Fluoroquinolonas. trachomatis.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  É  ainda  possível  medir  as  reacções  específicas  para  os  glicolípidos  da  membrana  externa  do  M.  N.  gonorrhoeae.  Orientia.  Coxiella  Orientia. as que causam tifo e as  que causam febre maculosa.  no entanto  a camada  de  peptidoglicano é  muito  fina e  o  LPS  apresenta  uma  baixa  actividade como endotoxina.  Por  outro  lado o género Coxiella permanece no fagossoma.  Ao  serem  libertadas  para  o  exterior  as  células  tornam‐se  instáveis  e  morrem  rapidamente. adaptando‐se ao ambiente ácido.  prowazekii  acumula‐se  na  célula  até  que  ocorra  lise.  Ambas as bactérias penetram na célula estimulando a fagocitose.  sendo estes últimos os vectores que os transmite acidentalmente ao homem.  Ehrlichia  e  Rickettsia. estando mesmo ausente no género Ehrlichia. Ehrlichia e Coxiella são bacilos gram‐negativos aeróbios.  mas  apenas  pelo  benefício  de  utilizarem  o  ATP  da  célula  hospedeira enquanto este estiver disponível.  pela  fraca  coloração  com  o método  de  Gram  e  o  crescimento  apenas  na  presença de células eucariotas. sendo libertadas  no  citoplasma. não pela ausência de mecanismos capazes  de  produzir  proteínas  e  energia.  rickettsii  e  O.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Rickettsia. sendo que Rickettsia  e Orientia degradam a membrana do fagossoma por meio de fosfolipases A.    Rickettsia rickettsii    Patogenia e Imunidade    As bactérias da família Rickettsiae são dividias em dois grupos.  pelo  contrário  R.  As  espécies  patogénicas  são  mantidas  em  reservatório  por  animais  e  artrópodos. a não ser que infectem uma nova célula.  Todas  as  bactérias  são  parasitas  intracelulares  obrigatórios.  Página 144 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  mas  a  sua  localização  intracelular é diferente:  ‐ Rickettsia e Orientia são encontradas livres no citoplasma.    Fisiologia e Estrutura    A estrutura da parede celular das bactérias destes quatro géneros é tipicamente gram‐ negativa.  ‐ Coxiella e Ehrlichia multiplicam‐se em vacúolos citoplasmáticos.  R.  estas  bactérias  são  altamente  resistentes  à  desidratação  e  permanecem  no  meio ambiente por vários meses ou anos. Estas bactérias não  possuem flagelos e são cobertas por uma camada limosa pouco aderente. No caso das espécies de Coxiella existe  uma  excepção.  Originalmente  foram  considerados  vírus  tendo  em  conta  o  seu  reduzido  tamanho. no caso da  Ehrlichia  a  fusão  do  vacúolos  citoplasmáticos  com  o  fagossoma  conduz  à  morte  do  microrganismo.    As espécies de Ehrlichia possuem três estágios de desenvolvimento:  ‐ Corpúsculo Elementar  ‐ Corpúsculo Inicial  ‐ Mórula    Aparentemente as bactérias são parasitas. parasitas  intracelulares  obrigatórios.  tsutsugamushi  são  continuamente  libertados  através  de  exocitose.     Epidemiologia    Muitas  destas  doenças  são  endémicas  de  determinadas  zonas. Ao fim de cerca de 3 dias surge um exantema que pode  variar entre uma forma macular ou petequial.  As  complicações  da  Febre  Maculosa  das  Montanhas  Rochosas  incluem  sintomas  gastro‐intestinais. insuficiência respiratória.  apresentando  manifestações  específicas.  ‐ É a riquétsia mais comum nos Estados Unidos.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica. Cloranfenicol ou Fluoroquinolonas.  são  facilmente  e  correctamente  coradas  pelos  métodos  de  Giemsa  ou  Gimenez. calafrios. com destruição destas células e consequente  extravasamento  dos  vasos  sanguíneos. cefaleias e mialgias. Mas  os mamíferos roedores também podem constituir um reservatório importante.  ‐ Doença mais Frequente de Abril a Outubro.  Regra  geral  o  paciente  nem  se  lembra  de  ter  sido  picado.  o  que  conduz  a  uma  redução da perfusão de vários órgãos e insuficiências desses mesmos órgãos.  ‐ Coram‐se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez. no entanto são  raramente indicados como uma possível fonte de infecção do homem.  como  resultado  da  perda  de  plasma  nos  tecidos.  ‐ Carraças são os principal Reservatório e Vector.  ‐  Evitar  contacto  com  Carraças.  usar  roupas  apropriadas  e  insecticidas.  As  infecções  por  este  microrganismo  são  disseminadas  no  homem  pelas  carraças  durante a sua alimentação.  ‐ Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas.  recorre  ao  médico  pelo  início  de  febre.  estas  resultam  da  replicação das bactérias nas células endoteliais. sendo que mais de 90% das infecções ocorrem nos meses de Abril  a Outubro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Não  existem  evidências  que  estes  microrganismos  produzam  toxinas  ou  que  a  respostas  imunitária  seja  responsável  pelas  manifestações  clínicas.  ‐ Microscopia e Cultura não são úteis.  ‐ Tetraciclinas.  No  entanto pensa‐se que o principal reservatório e vector seja a carraça da família Ixodidae.  ‐ Crescimento Intracelular Protege‐as da Destruição Imunológica.  como  é  o  caso  da  Febre  Maculosa  das  Montanhas  Rochosas.  Este  quadro  conduz  a  uma  hipovolémia  e  hipoproteinémia. é primeiro detectável nos membros alastrando  depois para o tronco.  ‐ Testes Antigénocos ou Serologia (Testes IFA).    Rickettisia rickettsii  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bactéria Intacelular.  Prevenção e Controlo    Diagnóstico Laboratorial    Apesar  de  serem  fracamente  coradas  pelo  método  de  Gram. encefalite e insuficiência renal.  ‐ Não existe vacina disponível.  ‐ Febre Maculosa das Montanhas Rochosas. necessitando o homem de estar um longo período de tempo exposto para que seja  infectado.  ‐ Replicam‐se nas Células Endoteliais  Vasculite.  Podem  ainda  ser  utilizados  Página 145 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Síndromes Clínicas    A doença clinicamente sintomática surge ao fim de 2 a 14 dias da picada da carraça.  que é transmitido pelo  piolho  ao  humano. o que vai atrasar o início da  terapêutica e pode conduzir a um aumento da taxa de mortalidade e morbilidade. Após 1 a 3 dias surge febre alta.  este  teste  é  dirigido  para  as  proteínas  termo‐lábeis  e  para  o  LPS.  utilizando  vestuário  apropriado.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  anticorpos marcados  com fluoresceína  para  corar  amostras  de  biópsias  de  tecidos.  mas  actualmente  não  é  recomendado  pela  sua  baixa  especificidade  e  sensibilidade.  aplicar  um  repelente  contra  insectos e remover rapidamente as carraças caso estas se fixem na nossa pele. sendo que o tifo epidémico apenas ocorre em pessoas que estejam sujeitas a  condições de higiene precárias e co‐habitem em grandes aglomerados populacionais. mesmo sem se alimentarem.  A doença recrudescente por este microrganismo.  As  medidas  preventivas  consistem  em  evitar  o  contacto  com  carraças. no entanto  a recuperação completa pode demorar 3 meses ou mais. ao Cloranfenicol e ás Fluoroquinolonas.  evitando  as  zonas  onde  estes  existem.    Página 146 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Em  alternativa  a  estes métodos  podem‐se  utilizar  sondas  de  ácido  nucleico.  Os  piolhos  infectados  morrem  ao  fim  de  2  a  3  semanas.  o  que  não  permite  a  transmissão transovariana da R.  pode  ainda  surgir  um  exantema  petequial  ou  macular.  pode  ocorrer  anos após  a infecção. cefaleias. sendo detectável por longos períodos de tempo.  apresentando‐se  com  sintomas inespecíficos.  o  que  o  torna  um  teste não específico.   Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos.  Nos  dias  que  correm  utiliza‐se  a  imunofluorescência  indirecta  ou  IFA.  Contrariamente ao que acontece nas outras riquétsias o ser humano constitui o reservatório  primário de tifo. prowazekii.  O  principal  método  de  diagnóstico  centra‐se  no  teste  sorológico. porque estas são capazes de  sobreviver por longos períodos. mialgias. Este teste é tanto sensível como específico. sendo a evolução  da doença ligeira e o período de convalescença mais curto. A respostas inicial do organismo apenas é detectada após  2 a 3 semanas do inicio da infecção. também designada doença de Brill‐ Zinsser. calafrios.  principalmente  o  piolho  do  corpo  humano  –  Pediculus  humanus. artralgias  e  anorexia.  No  passado  foi  utilizado  o  teste  de  Weil‐Felix.    Síndromes Clínicas    As  manifestações  surgem  após  2  a  30  dias  de  incubação. Prevenção e Controlo     As riquétsias são susceptíveis às Tetraciclinas.    Terapêutica.    Rickettsia prowazekii    Epidemiologia    A Rickettsia prowazekii é o agente etiológico do tifo epidémico.  sendo  o  método mais específico. mas este  processo demonstra‐se menos sensível em pacientes que já iniciaram a terapêutica antibiótica.  As  complicações  do  tifo  incluem a miocardite e a disfunção do sistema nervoso central. sendo que  actualmente  a maior parte  dos casos  resulta  de  indivíduos  que  foram  expostos  a  surtos  epidémicos  durante  a  segunda  guerra  mundial.  Os testes diagnósticos demoram a obter os resultados definitivos. no entanto ele não se encontra facilmente disponível. ou um título inicial superior a 1/64 são  considerados um resultado positivo.  Pode ocorrer a reactivação do tifo após vários anos da doença inicial.  É quase impossível eliminar o reservatório das carraças.  Nos pacientes sem complicações a febre desaparece ao fim de 2 semanas.   ‐ Tifo Epidémico.  calafrios.  ‐ Crescimento Intracelular Protege‐as da Destruição Imunológica.  Europa  e  América  do  Sul.  ‐ Controlo é feito pela melhoria das condições de higiene e uso de  insecticidas para redução da população de piolhos.  Os  roedores  são  o  principal  reservatório.  ‐ Tifo Reincidente.  Em  cerca  de  metade  dos  pacientes  surge  no  estádio  mais  tardio  da  doenta  um  exantema. pelo Vector Piolho.    Manifestações Clínicas    O período de incubação da doença causada por este microrganismo é de 7 a 14 dias.  ‐ Replicação ocorre no Citoplasma das Células Infectadas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    O  IFA  é  o  teste  de  escolha  para  o  diagnóstico  de  doença  causada  por  Ricketssia  prowazekii.  sendo  que  na maior  parte  dos  pacientes não tratados a sintomatologia permanece por menos de 3 semanas.  e  a  pulga  do  rato.  ‐ O Homem é o Reservatório Principal. Existe já uma vacina inactiva por formaldeído.  Xenopsylla cheopis.  ‐ Existem Vacinas para a População de Alto Risco.    Página 147 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Os  sintomas  surgem  inesperadamente  como  febre.  Esta  doença  não  apresenta  grandes  complicações.  mialgias  e  náuseas. Prevenção e Controlo     As  Tetraciclinas  e  o  Cloranfenicol  são  altamente  eficazes  no  tratamento  do  tifo  epidémico.  ‐ Replicam‐se nas Células Endoteliais  Vasculite. no entanto a  sua utilização restringe‐se às populações de alto risco.  Prevenção e Controlo    Rickettsia typhi    Epidemiologia    O tifo endémico é causado por Rickettsia typhi.  Rickettisia prowazekii  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bactéria Intacelular. No entanto sabe‐se que a pulga do gato.  ‐ Tetraciclinas ou Cloranfenicol.  ‐ Teste de IFA.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica. Grande parte dos casos surgem nos meses quentes.  que  infecta  animais  domésticos  também  é  considerada  um  vector  importante da doença.  Para  a  resolução  de  uma  epidemia  é  necessário  associar  medidas  de  controlo  a  uma terapêutica antibiótica eficaz.  cefaleias  intensas.  ‐ Transmissão Pessoa‐Pessoa.    Terapêutica.  ‐ Condições de Risco Incluem Aglomerados e Baixa Higiene.  Ctenophalides  felis. o que é justificado  pelo vector em questão e por uma maior exposição da população nos meses quentes.  ‐ Coram‐se pelos Métodos de Giemsa e Giemenez. Este tipo da doença continua a existir  em pessoas que vivem em áreas litorais temperadas e  subtropicais de África.  ‐ Tifo Esporádico. Ásia. o principal vector de transmissão. Austrália.  Prevenção e Controlo    A  Tetraciclina. que por  Página 148 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Nos  pacientes  não  tratados  a  febre  desaparece  ao  fim  de  2  a  3  semanas.    A  espécie  Rickettsia  conorii  é  em  tudo  idêntica  às  espécies  já  descritas.  com  um  período  de  incubação  de  6  a  18  dias.  Esta  espécie  causa  Febre  Escarro Nodular.     Orientia tsutsugamushi    O Orientia tsutsugamushi é o agente etiológico do tifo rural. febre e mialgias. Não existindo um vacina eficaz o controlo dos roedores reservatórios parece ser a  medida mais eficaz.  ou  caso  apenas  seja  feita  esta  contagem  uma  vez  deve  obter‐se  um  título  superior a 1/128 para que seja confirmado o diagnóstico.  e  manifesta‐se como cefaleias.  sendo  igualmente  transmitida  por  um  vector.  a  Doxiciclina  ou  o  Cloranfenicol  são  eficazes  no  tratamento  do  tifo  endémico. sendo a prevenção mais eficaz é a não exposição aos ácaros. cujo vector são os ácaros  vermelhos.  Em  alguns  casos  pode  surgir  linfoadenopatia  generalizada.    Ehrlichia    Patogenia e Imunidade    O  género  Ehrlichia  é  constituído  por  bactérias  parasitas  intracelulares  de  leucócitos  mononucleados  ou  granulócitos.  Ao  analisarmos o título de anticorpos.  sendo  que  a  respostas  dos  pacientes  é  rápida  e  positiva. Não existe vacina.    Terapêutica.  Esta foi  a  primeira  espécie  identificada como  causa  de  doença  nos humanos.  mas  não  das  hemácias.  nomeadamente  a  carraça. mais uma vez um aumento de 4 vezes ou mais representa  um  diagnóstico.  esplenomegalia.  complicações do sistema nervoso central e insuficiência cardíaca. sendo a  doença  transmitida  de  forma  transovariana  entre  a  população  de  ácaros. Em menos de metade dos pacientes surge um  exantema  macular  a  papular  no  tronco  que  se  dissemina  de  forma  centrífuga  para  os  membros.  Esta  infecção  encontra‐se também presente nos roedores que podem mais uma vez servir de reservatório.    A  doença  surge  de  forma  rápida. mais comummente designada por Febre da Carraça.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    Um  IFA  específico  para  R.    Epidemiologia    A  espécie  Ehrlichia  sennetsu  quase  existe  apenas  no  Japão  e  é  o  agente  da  febre  de  Sennetsu.  Doxiciclina  ou  Cloranfenicol  a  febre  desaparece  rapidamente.  Esta  patologia encontra‐se associada à ingestão de peixe cru contaminado por tremátodes.  Prevenir  esta  doença  é  complicado  pois  tanto  o  reservatório  como  os  vectores  se  encontram  amplamente  distribuídos.  mas  ao  receberem  tratamento  com  Tetraciclina. Além de serem o vector da doença são igualmente o reservatório desta.  typhi  é  utilizado  para  confirmar  o  tifo  endémico.  Esta  localização  intracelular  dos  microrganismos protege‐os da resposta humoral do hospedeiro. Regra geral ao fim de uma semana já  são detectados títulos significativos.     Diagnóstico Laboratorial    A  microscopia  tem  um  valor  limitado  no  diagnóstico  de  erlichiose  humana.    Os reservatórios de estas doenças são pequenos mamíferos e os vectores as carraças  do género Ixodes. Prevenção e Controlo     Os pacientes com suspeita de erlichiose devem ser tratados com Doxiciclina.  que  consiste  em letargia31. Em apenas 20% dos pacientes.                                                                31   Letargia  ‐  é  a  perda  temporária  e  completa  da  sensibilidade  e  do  movimento  por  causa  fisiológica.  É  possível  ainda  observar  leucopénia e trombocitopénia.  ewingii  ou  como  E. devendo  o tratamento ser logo iniciado mesmo sem confirmação laboratorial da doença. surge  um exantema.    Terapêutica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  sua vez se encontra infectado com Ehrlichia.   A  erlichiose  granulocítica  humana  pode  ser  causada  tanto  por  E. Cerca de 12 dias depois da picada  da  carraça  inicia‐se  febre  alta.  no  entanto  as  espécies  E.  Não  existem  vacinas  prevenir  as  infecções  por  este  microrganismo.   A infecção é prevenida evitando‐se as zonas infestadas com carraças e utilizar roupas  protectoras  e  repelente  de  insectos. dando ao corpo a aparência de morte.  sendo  que  antigamente se pensava ser causada pela E.  chaffeensis  e  E.  ewingii  são  muito  próximas  e  não  podem ser diferenciadas serologicamente. canis.    A erlichiose monocítica e granulocítica humana apresentam manifestações idênticas e  assemelham‐se á febre maculosa das Montanhas Rochosas.  levando  o  indivíduo  a  um  estado  mórbido  em  que  as  funções  vitais  estão  atenuadas de forma tal que parece estarem suspensas.  semelhante à mononucleose.  Após cerca  de  2  semanas  do  início  da  doença  observa‐se  um  aumento  do  título  de  anticorpos  do  paciente.  sendo  que  habitualmente  se  utilizam  os  testes  serológicos  e  a  sonda  de  DNA  para  a  confirmação  de  diagnóstico  de  erlichiose  humana.  cefaleias.  mal‐estar  e  mialgias. Actualmente  Fig. linfoadenopatia cervical e  linfócitos  atípicos periféricos. 50 ‐  Ehrlichia nos tecidos  já  existem  sondas  de  DNA  que  permitem  distinguir  as  diversas estirpes patogénicas causadoras de doenças humanas. Página 149 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mais comum nas crianças.    A  erlichiose  monocíctica  humana  é  causada  por  Ehrlichia  chaffeensis.  phagocytophila. As carraças são os vectores de todas as doenças  causadas por Ehrlichia em humanos.  ainda  não  identificada.    Síndromes Clínicas    Os  pacientes  com  Febre  de  Sennetsu  apresentam  uma  síndrome  febril  agudo. O maior número de casos ocorre entre meados de Abril e o final de Outubro.     Diagnóstico Laboratorial    Actualmente  a  febre  Q  pode  ser  diagnosticada  por  cultura  ou  por  testes  serológicos  específicos. A manifestação mais  comum da febre Q crónica é a endocardite sub‐aguda. Inicialmente o microrganismos prolifera no tracto  respiratória.    Epidemiologia    A Coxiella burnetti é extremamente estável em condições ambientais precárias e pode  sobreviver  no  solo  por  meses  ou  anos.  desde  mamíferos. mas o número de casos é relativamente baixo  em populações com vida urbana.  Os  hospedeiros  destes  microrganismos  são  diversos.    A febre Q tem uma distribuição mundial.  idênticos  aos  de  uma  pneumonia  atípica. Esta bactéria está presente nas fezes.  febre  alta.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Coxiella burnetti    Patologia e Imunidade    A  Coxiella  é  o  agente  da  Febre  Q. burnetti podem manifestar‐se de uma forma aguda ou crónica.  placenta dos animais e é ainda excretada no leite. No entanto pensa‐se que os dados estejam um pouco abaixo  da realidade pois grande parte das infecções humanas são assintomáticas ou ligeiras. O conhecimento sobre esta patologia é limitado pois  na maior parte dos casos ela é auto‐limitada e não existe modelo animal para o seu estudo.  mas o mesmo não acontece no caso do homem.  Mas  os  hospedeiros  mais  significativos  são  os  animais  domésticos.  a  aves  e  carraças.  A  Coxiella  burnetti  sofre  variação  de  antigénios.  calafrios  e  mialgias.  cães.  manifestar‐se de forma aguda ou crónica.    Uma  importante  característica  desta  bactéria  é  a  sua  capacidade  de  sofre  variação  antigénica na expressão do LPS.  Sendo  que  na  fase  aguda  se  verifica  a  presença  de  anticorpos  contra  a  fase  I  e  na  doença crónica estão presentes tanto anticorpos contra a fase I como a II.  Os  sintomas  respiratório  são  ligeiros.  como  é  o  caso  de  ovelhas. ao qual se segue um início  súbito  de  cefaleias  intensas. As carraças representam um importante vector de transmissão entre os animais.  que  no  seres  humanos  pode  ser  assintomática.   A  infecção  ocorre  por  inalação  de  partículas  transportadas  a  partir  de  uma  fonte  animal em vez de ser através de um vector.    A  respostas  a  estes  diferentes  antigénios  e  um  bom  indicador  de  doença  crónica  ou  aguda.  mas  podem  evoluir  para  um  quadro  mais  grave.  Em  situações  graves  pode  conduzir  a  pneumonia  e  hepatite  granulomatosa.    Síndromes Clínicas    As infecções por C. urina.  mas  depois  alastra‐se  para  outros  órgãos. Após o cultivo  da bactéria o LPS modifica‐se – antigénio de fase II – e dessa forma as proteínas de superfície  são expostas aos anticorpos e a doença manifesta‐se de forma mais ligeira. Existe um forma altamente  infecciosa de LPS –  antigénio de  fase I – que bloqueia a ligação dos anticorpos às proteínas de superfície celular.  sendo  que  o  de  fase  I  é  Página 150 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  gatos  e  coelhos. em cerca de metade dos pacientes existe hepato‐esplenomegalia. A  doença aguda tem um período de incubação de cerca de 20 dias.  nos  casos  de  infecções  crónicas  a  manifestação  mais  habitual é a endocardite. o que geralmente ocorre em pacientes  com próteses valvulares ou com uma válvula previamente lesada.  que  constituem  o  maior  reservatório.  com predomínio dos de fase I. dessa forma a imunização é recomendada em dose única e sem dose de reforço.     Foram  desenvolvidas  vacinas  com  microrganismos  inactivados  e  com  antigénios  parcialmente  purificados.  verificando‐se  uma  maior  eficácia  nas  vacinas  preparadas  com  antigénio de fase I. As técnicas de PCR têm se demonstrado tanto sensíveis  como específicas. no caso  de doença crónica deve ser tratada por um período longo com Rifampicina e/ou Doxiciclina ou  Trimetoprim‐Sulfametoxazol.  A  dificuldade  reside  no  facto  de  actividade  antibiótica  ser  limitada pelo facto de o microrganismo de multiplicar intracelularmente. A vacinação dos rebanhos é eficaz a menos que os animais já tenham sido  previamente infectados.  um título de IgM de no mínimo 1/50 ou de IgG de pelos menos 1/200. Prevenção e Controlo     Actualmente recomenda‐se que as infecções sejam tratadas com Tetraciclina. Na febre Q aguda as IgG e IgM são principalmente contra antigénio de  fase II.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  fracamente antigénico. mas apenas se encontram disponíveis para uso de laboratórios de pesquisa. o mesmo acontece com os humanos.                        Página 151 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Terapêutica.  O diagnóstico da febre Q é confirmado pela demonstração de anticorpos contra ambas  as fases. A vacinação de indivíduos que já  tenham  sido  infectados  é  contra‐indicada  porque  pode  levar  a  um  aumento  das  reacções  adversas. A febre Q aguda é diagnosticada por um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos.  mas são protegidas pela sua localização intracelular. de  maiores dimensões mas sem capacidade infecciosa. A fusão dos fagossomas com os lisossomas é inibida apenas pelas bactérias com  membrana externa intacta e que não se encontrem inactivadas pelo calor.  e  por  isso  ela  é  osmoticamente  instável. As bactérias não se reproduzem no estado EB. pneumoniae.  mas  é  nesta  fase  que  são  infecciosas. seguindo‐se  a penetração na célula. psittaci.  devido  a  serem  de  tal  como  pequenos  que  atravessam  os  filtros  de  0.  Por  outro  lado  o  RB  é  metabolicamente  activo  e  constitui  a  forma  de  reprodução  das  clamídias.   ‐ C. que pode ser detectado pelo  teste  de  fixação  do  complemento.45  µm  e  terem  a  necessidade obrigatória de parasitar células.  e  as  proteínas  da  membrana  externa  que  são  específicas  para cada espécie e estirpe.    No género Chlamydophila:  ‐ C.  Esta  forma  não  possui  as  ligações  ponte  dissulfeto  na  membrana  externa.  Uma das características desta família é a ausência de uma camada de peptidoglicano.  Anteriormente  esta  família  já  foi  considerada  como  sendo    constituída  por  vírus. Apesar de  não possuir uma camada de  peptidoglicano.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Chlamydiaceae  Actualmente  a  família  Chlamydiaceae  encontra‐se  dividida  em  dois  géneros:  Chlamydia e Chlamydophila.    Fig.  Página 152 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Outros dos factores de virulência desta família são o LPS. 51 ‐ Ciclo Infeccioso das Calmídias  O ciclo de vida inicia‐se com os EB infecciosos a fixarem‐se às vilosidades.  É  nesta  fase  que  se  podem  ligar  aos  receptores  das  células  hospedeiras  e  estimular  a  captação  pelas  células  infectadas.  O  EB  é  semelhante  a  um  esporo  e  é  resistente  a  numerosos  factores  ambientais  inóspitos. Já dentro da célula permanecem no fagossoma onde ocorre o seu ciclo  reprodutivo.    Fisiologia e Estrutura    Os  microrganismos  desta  família  apresentam‐se  de  duas  formas  morfologicamente  distintas. o pequeno corpúsculo elementar (EB) infeccioso e o corpúsculo reticulado (RB). as proteínas da membrana  externa estabelecem entre si pontes dissulfeto.    No género Chlamydia temos:  ‐ C. trachomatis.   tracto  respiratório  e  conjuntivas.  proteínas.  pneumoniae) horas a célula lisa e os EB infecciosos são libertados.  Página 153 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  sendo as infecções  restritas  aos  seres  humanos.  trompas  ovarianas. 52 ‐ Ciclo Infeccioso das Clamídias      Chlamydia trachomatis    Este microrganismo possui um espectro limitado de hospedeiros.  trachomatis)  a  72  (C.  formando‐se  um  fagossoma com RB acumulados.  Esta  espécie  foi  dividida  em  duas  estirpes. mas não possuem vias próprias para produzirem fosfatos de alta energia.  sendo  estes  capazes  de  sintetizar  o  seu  próprio  DNA.  Dentro  de  48  (C.  recto.    Patogenia e Imunidade    Os  receptores  para  EB  são  principalmente  encontrados  em  células  epiteliais  não  ciliadas.  as  que  causam  tracoma e as que originam Linfogranuloma Venéreo (LGV).  A  biovariante  LGV  multiplica‐se nos fagócitos mononucleares encontrados no sistema linfático. Entre as 18 e as 24 horas os  RB  começam  a  reorganizar‐se  em  pequenos  EB.  endométrio.  atraindo  leucócitos  polimorfonucleados  e  permitindo a disseminação do processo inflamatório para tecidos vizinhos. correspondendo às mucosas da uretra. No linfogranuloma  venéreo  as  lesões  manifestam‐se  nos  gânglios  linfáticos  que  drenam  o  foco  primário  de  infecção.  RNA. endocérvix. cúbicas ou de transição.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Após  cerca  de  6  a  8  horas  da  entrada  na  célula  os  EB  reorganizam‐se  em  RB  metabolicamente  activos. este facto  faz com que sejam denominadas parasitas de energia. colunares.                                Fig.  Os  RB  dividem‐se  por  fissão  binária  nas  próximas  18  a  24  horas.  As  lesões  podem  tornar‐se  necróticas. que é denominado de inclusão.  As manifestações clínicas das infecções por clamídias são devido à destruição directa  das células durante a multiplicação e resposta inflamatória do hospedeiro.   Os  cílios em contacto directo causam escoriação da córnea. o que se deve ao facto de estar na maior parte dos casos  associada a uma baixa condição social.  um  certo  grau  de  vascularização da córnea.  As  infecções  ocorrem  predominantemente  em  crianças. sendo  igualmente transmitida sexualmente.  trachomatis  são  consideradas  a  causa  mais  comum  de  doença  bacteriana sexualmente transmitida.  infiltrados  da  córnea  e.  sendo  o  LGV  agudo  mais  comum nos homens.    A maioria dos casos de conjuntivite de inclusão no adulto é seguida de infecção genital  e ocorre entre os 18 e os 30 anos. O Linfogranuloma Venéreo é uma doença crónica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  infecção  não  confere  imunidade  duradoura.  chamados  de  pontos  xeróticos.  sendo  estas  o  principal  reservatório  do  microrganismo.  Tal  lesão  acaba  tornando  a  córnea esclerosada e insensível.  B. O Tracoma é transmitido olho‐olho por intermédio de gotículas.  formação  de  pannus32  e  perda  da  visão.    Epidemiologia    O  C.  Inicia‐se  com  uma  conjuntivite  folicular  difusa  que  envolve  toda  a  conjuntiva. a conjuntivite folicular está associada a estirpes  de  C.  33 32 Página 154 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Norte  de  África  e  Índia. Outra infecção ocular. No caso de infecção crónica pode ocorrer fibrose da córnea.  Pneumonia e LGV. surge edema palpebral e hiperemia34 com secreção purulenta intensa.  A infecção pulmonar por C.  localizados  na  conjuntiva. condições sanitárias precárias e higiene pessoal deficiente.  Esta  resposta  induz  perda  de  visão  nos  pacientes  com  infecção ocular cónica e fibrose que leva a esterilidade e disfunção sexual em pacientes com  infecções genitais.  provando  uma  vermelhidão  no  local.  trachomatis  tem  distribuição  Mundial  e  causa  Tracoma. neste período ocorre fibrose                                                               Pannus – é caracterizada pela invasão vascular ao nível da córnea. Esta patologia é mais comum em populações  caracterizadas por aglomerações.  O  Tracoma  é  endémico  no  Médio  Oriente. prefigurada pelo surgimento de pontos ressecados e  esclerosados.  As infecções não tratadas podem prolongar‐se por até 12 meses.  as  infecções  dos  olhos  também  se  podem  desenvolver  em  lactentes expostos ao microrganismo a quando do nascimento.  é  uma  doença  crónica  causada  pelas  sorovariantes  A.  As  infecções  por  C. de seguida serão aprofundadas individualmente:  ‐  Tracoma. Após um período de incubação  de cerca de 5 a 12 dias.  fibrose.    Síndromes Clínicas    Já  foram  abordadas  de  forma  superficial  as  diversas  patologias  associadas  a  este  género.  Esta  patologia  foi  durante  muitas  anos  intitulada de “A Doença dos Pobres”. o que é confirmado pela maioria das mulheres serem assintomáticas.  trachomatis  presentes  em  infecções  genitais. levando a uma ulceração da córnea.  ceratite33.  Ba  e  C. mãos.  34   Hiperemia  ‐  é  um  aumento  da  quantidade  de  sangue  circulante  num  determinado  local. trachomatis ocorre em lactentes.  A  infecção  é  caracterizada  por  secreção  mucopurulenta.  Com  a  evolução  da  doença  as  conjuntivas  sofrem  fibrose  e  as  pálpebras  do  doente  dobram‐se  para  dentro.  doença  Óculo‐Genital.  em  alguns  casos.   Ceratite ‐ é uma inflamação na córnea.  ‐  Conjuntivite  Neo‐natal.  Os  homossexuais  são  o  principal  reservatório  da  doença.  a  reinfecção  leva  a  uma  resposta  inflamatória  aguda  e  lesão  tecidular.  ocasionado  pelo  aumento  do  número  de  vasos  sanguíneos  funcionais.  ‐ Conjuntivite de Inclusão em Adultos. a conjuntivite  de inclusão neo‐natal é  adquirida a quando da passagem do canal de parto infectado. roupas  contaminas e por moscas que procuram os olhos.   trachomatis  em  cultura  de  célula  continua  é  o  método  mais  específico.  O  segundo  estádio  é  caracterizado  pela  inflamação  dos  gânglios  linfáticos que drenam a região.  A  criança  permanece  sem  febre  durante  a  doença  clínica. fístulas.  endometrite.  submandibular e cervical.  Inicialmente  desenvolve‐se  renite  que  evolui  para  uma  tosse  em  staccato.  o  início  ocorre  geralmente  2  a  3  semanas  após  o  nascimento.    Citologia  O exame de raspados celulares corados pelo método de Giemsa foi primeiro método  utilizado.  É  frequente  a existência  de  infecções duplas por C.  cicatrizando  rapidamente. através da detecção directa de antigénios nas amostras.  podem  transformar‐se  em  bubões  flutuantes  e  dolorosos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  conjuntival  e  a  vascularização  da  córnea. A proctite é comum em  mulheres com LGV.  ‐  Linfogranuloma  Venéreo  ou  Doença  de  Nicholas‐Faune. formando‐se fístulas que drenam.  a  maioria  das  infecções  em  mulheres  é  assintomática.  ‐  Lifogranuloma  Venéreo  Ocular. tendo a sensibilidade sido aumentada pelas seguintes medidas:  ‐  Pré‐tratamento  da  amostra  com  inibidores  químicos  do  metabolismo  da  célula  hospedeira.  As  sintomas  são  febre.  ‐  Utilização  de  frascos  especiais  (Crescimento  em  monocamadas  de  células  em  Lamínula).  é  possível que ocorra a sua ruptura.  ‐ Múltiplas passagens de células infectadas.  ‐  Infecção  Urogenitais.  ser  indolor  e  inaparente.  As  manifestações  consistem  em  cervicite. Nos pacientes sintomáticos existe corrimento muco‐purulento e ectopia hipertrófica.  passa  despercebida  muitas  vezes. As infecções sintomáticas são mais facilmente  diagnosticadas  devido  a  um  maior  número  de  microrganismos  nas  amostras.  após  um  período  de  incubação de 1 a 4 semanas.    Diagnóstico Laboratorial    A  infecção  por  C.  mas  os  sinais  radiográficos  podem  persistir por meses.  A  doença  é  mais  comum  em  homens caucasianos e jovens.  ‐  Pneumonia  do  Lactente.  Devido  ao  seu  reduzido  tamanho.  uma  inflamação  conjuntival  associada  a  linfoadenopatia  pré‐auricular.  bartolinite  e  peri‐ hepatite.  foi  igualmente  utilizado  o  método  de  Papanicolaou. Os gânglios inguinais são os mais frequentemente afectados. sorológicas ou de cultura. estenoses ou elefantíase genital.  uretrite.     Cultura  O  isolamento  de  C.  consiste  numa  conjuntivite  oculoglandular  de   Parinaud.  salpingite.  Página 155 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  aumentando  gradualmente.  Pelo  facto  de  serem parasitas intracelulares obrigatórias as amostras devem ser recolhidas no local correcto.  No  caso  dos  homens  a maior  parte  das  infecções  é  sintomática. surgindo os sintomas da infecção  por  clamídias  após  o  tratamento  com  sucesso  da  gonorreia. que pode ser uma pápula ou úlcera.  ‐ Centrifugação da amostra em monocamadas celulares.  Esta  fase  é  caracterizada por úlceras genitais.  ou através da utilização de sondas moleculares.  Estes  métodos  são  insensíveis  quando comparados com a cultura ou a imunofluorescência directa.  Os  lactentes  não  tratados  ou os  tratados  de  forma  tópica correm um elevado risco de desenvolver pneumonia.  caso  não  seja  tratada  pode  evoluir  para  uma  fase  ulcerativa  crónica. no caso dos homens pode surgir por coito anal ou disseminação através da  uretra.  trachomatis  pode  ser  diagnosticada  com  base  nas  evidências  citológicas. ocorre uma lesão primária. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.  não sendo o pus ou exsudado uretral adequado.  cefaleias  e  mialgias  a  quando  do  aparecimento  da  lesão.   Desta  forma  o  teste  não  pode  ser  utilizado  para  distinguir  infecções  passadas  de  presentes. visto que os títulos de anticorpos  podem  permanecer  por  longos  períodos.  Página 156 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Fig. Os  Macrólidos  devem  ser  administrados  a  crianças  com  menos  de  9  anos.  mulheres  grávidas  e  indivíduos que não tolerem as Tetraciclinas. Prevenção e Controlo     No caso de pacientes com LGV deve ser utilizada uma Tetraciclina durante 21 dias.    Sondas de Ácidos Nucléicos  Actualmente  já  são  utilizados  sondas  de  ácido  nucléico. e nenhuma das técnicas é tão sensível como  a cultura. A sensibilidade varia bastante.  A  vantagem deste  teste  é  que  não necessita de  amplificação.  A  IgM  é  principalmente  utilizada  na  detecção  em  lactentes  com  pneumonia  causada  por  clamídias. 53 ‐ Teste ELISA    Terapêutica. ambas as técnicas são dirigidas para  a MOMP ou o LPS.    Apesar  desta  melhoria  da  sensibilidade.  microimunofluorescência  ou  imunoensaio  enzimático.  sendo  por  isso  mais  rápido  e  barato.    Serologia  Os  testes  serológicos  possuem  um  valor  limitado  no  diagnóstico  das  infecções  uro‐genitais.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Utilização de corantes à base de iodo ou anticorpos conjugados à fluoresceína para  detectar as inclusões intracelulares.  A  dosagem  de  IgM  não  é  frequentemente  utilizada.  ela  continua  a  depender  da  qualidade  das  amostras.  As  infecções  oculares  e  genitais  em  adultos  devem  ser  tratadas  com  uma  dose  de  Azitromicina e Doxiciclina por 7 dias ou uma Fluroquinolona.  uma  vez  que  os  adultos  e  adolescentes  em  alguns  casos  não  produzem  esses  anticorpos.  detectando  a  presença  de  uma  sequência  específica  de  RNAr  16S.  A  detecção  dos  anticorpos  é  útil  no  diagnóstico de LGV.  A conjuntivite e a pneumonia em recém‐nascidos devem ser tratadas com Eritromicina  por 10 a 14 dias.    Detecção do Antigénio  A coloração com imunofluorescência directa com anticorpos monoclonais conjugados  com fluoresceína e o imunoensaio ligado a enzima (ELISA). podendo ser utilizados os  testes  de  fixação  de  complemento. A desvantagem é que estes testes são  relativamente pouco sensíveis na presença de  poucos microrganismos.   células  endoteliais  da  artéria  coronária  e  em  macrófagos. pneumoniae é um microrganismo patogénico humano.  A  cegueira  pode  ser  evitada  com  o  tratamento  atempado  da  infecção. Macrólidos ou Sulfisoxazol.  A  conjuntivite  e  as  infecções  genitais  podem  ser  controladas  através  das  práticas  sexuais  seguras  e  tratamento  imediato  dos  pacientes  sintomáticos e seus parceiros.  e  tratamento imediato do doente e dos parceiros sexuais. trachomatis  uma vez que  a população com doença  endémica  não  possui  um acesso  facilitado  à  assistência  médica.  ‐ Sem Peptidoglicano na Parede Celular.  Pneumonia e Infecções Urinárias.  Prevenção e Controlo    Chlamydophila pneumoniae     Este  microrganismo  foi  isolado  recentemente  e  foi  inicialmente  denominado  TWAR.  As  infecções  respiratórias  mais  graves  afectam  geralmente um único lobo.  Conjuntivite.  ‐ Testes com Antigénios (DFA e ELISA) são pouco sensíveis.  ‐  Biovariante  Tracoma    Tracoma  Ocular.  ‐ LGV: África.  ‐  Infecções  Oculares  e  Genitais:  Azitromicina.  Sabe‐se  que  este  microrganismo  pode  crescer  em  células  de  músculo  liso.  A  sua  transmissão  é  feita  por  secreções  respiratórias.  ‐ Parasitas Intracelulares estritos de Seres Humanos.  ‐ Tracoma Ocular possui Distribuição Mundial.  incluindo  tosse  persistente  e  mal‐estar.  O  uso  de  PCR  tem  sido  realizado  com  sucesso e parece ser o método mais sensível.  ‐ A cultura é altamente específica mas pouco sensível.  A  maioria  das  infecções  é  assintomática  ou  ligeira. sendo um possível agente  de  bronquite.  ‐  A  prevenção  deve  basear‐se  em  práticas  sexuais  seguras.  Doxiciclina  ou  Ofloxacina.  ‐  Proteínas  da  Membrana  Externa  (MOMP)  são  Espécie‐ Específicas.  ‐ Biovariantes: Tracoma e o Linfogranuloma Venéreo.  tendo  sido  identificado  um  único  serotipo.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.  ‐ Teste de PCR mais sensíveis e já disponíveis.  existe  já  uma  relação  entre  as  lesões  arteroscleróticas e esta bactéria.  ‐ LGV: Tetraciclinas.  ‐ Conjuntivite e Pneumonia: Eritromicina.    Chlamydia trachomatis  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Gram‐Negativos.  ‐  Nos  EUA  é  a  bactéria  mais  frequentemente  transmitida  sexualmente.  pneumonia  e  sinusite.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    É  difícil evitar as infecções por  C.  ‐ Multiplicação Intracelular  ‐ Impede fusão dos fagossomos com os lisossomas.    Página 157 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  O C.  ‐ Biovariante LGV  LGV e LGV Ocular.  trachomatis. Ásia e América do Sul.  O  diagnóstico  é  dificultado  pelo  facto  de  os  microrganismos  não  crescerem  em  linhagens  utilizadas  no  isolamento  de  C. não existindo um reservatório animal conhecido.   que  pode  acidentalmente  ser  transmitida  ao  homem.  podendo  ainda  ser  realizada a cultura.  sendo  administrado  Cloridrato  de  Clortetraciclina  durante  45  dias  às  aves.  Clin.2002) que leva à arterosclerose.  Visto  que  não  existe  transmissão  pessoa‐pessoa  não  é  necessário  o  isolamento  nem  a  profilaxia  dos  que  tenham  tido contacto com o doente. É comum o envolvimento do sistema  nervoso central.  disseminando‐se  as  bactérias  posteriormente  para  as  células  reticulo‐endoteliais  do  fígado  e  do  baço. Foi já demonstrada a presença da bactéria em placas de arteroma por cultura.  Tetraciclinas  ou  Levofloxacina por 10 a 14 dias. hepatomegalia.  discute‐se  ainda  se  a  presença  do  agente  leva  à  arterosclerose  ou  se  é  a  reacção  inflamatória  contra  o  agente  (J. urina  ou secreções respiratórias.  ME  e  hibridização. Podem formar‐se tampões  de muco nos bronquíolos conduzindo a um quadro de cianose e anoxia. febre alta.    A  infecção  ocorre  através  das  vias  respiratórias.  PCR. O controlo é quase impossível devido a uma distribuição ubíqua  desta bactéria.  Actualmente  não  existe  uma  vacina  eficaz para este microrganismo.  No  entanto.  Microbiol. sendo os indivíduos que  mantêm contacto próximo com aves os que apresentam maior risco de contrair uma infecção. É muito rara a transmissão pessoa‐pessoa. calafrios.  Nestes  locais  surge  edema. positiva ao fim de 5 a 7 dias. O pulmão e outros órgãos podem  ser  infectados  devido  à  disseminação  hemotogénica.     O  tratamento  é  realizado  com  a  administração  de  Macrólidos.  A doença desenvolve‐se após um período de incubação de 5 a 14 dias e manifesta‐se  como cefaleias.  levando  a  uma  resposta  inflamatória  predominantemente  linfocitária  nos  espaços  alveolares  e  intersticiais.    O  tratamento  de  sucesso  inclui  Tetraciclinas  ou  Macrólidos.    Chlamydophila psittaci    Este microrganismo é o agente da Psitacose.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Uma  particularidade  da  C.  Rev. necrose e por vezes hemorragia.  15:1‐ 20.  A bactéria é geralmente transmitida por inalação dos excrementos secos de aves.  Os  microrganismos  multiplicam‐se nestes locais e conduzem à necrose tecidual.  O  diagnóstico  é  geralmente  feito  com  nas  evidências  serológicas. mais conhecida como febre do papagaio. esplenomegalia e ceratoconjuntive folicular.      Página 158 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mal‐estar e mialgias.  O  controlo  apenas  é  possível  controlando  a  infecção  nas  aves.  pneumoniae  está  na  sua  possível  relação  com  a  arterosclerose. Por outro lado os sintomas  sistémicos incluem cardite.  Na  verdade  o  reservatório  pode  ser  qualquer ave e por isso a doença deve ser referida como uma ornitose. infiltração de macrófagos. podendo ainda surgir sintomas gastro‐intestinais.  Botulismo e Grangrena Gasosa. Apesar na sua grande maioria serem anaeróbios estritos.  O  C. Grande parte destas bactérias são saprófitos inócuos.  A toxina β é responsável pelas lesões necróticas da enterite necrosante.  Página 159 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . como é o  caso do Tétano.  É uma lecitinase que provoca a lise de eritrócitos.  Esta capacidade de causarem doença deriva de:  ‐ Capacidade de sobreviver em condições ambientais adversas através da formação de  esporos. toxicidade hepática e disfunção do miocárdio. no entanto  alguns são patogénicos para o homem e são agentes de doenças bem conhecidas. podendo ser  um  agente  de  doença  grave  fatal  ou  constituir  parte  da  flora  microbiana  normal.  54  ‐  Cultura  Clostridium  em cinco grupos:  perfringens      Toxinas Letais  Grupo  α  β  ε  ι  A  ++  ‐  ‐  ‐  B  +  +  +  ‐  C  +  +  ‐  ‐  D  +  ‐  +  ‐  E  +  ‐  ‐  +    Patogenia e Imunidade    O C.  Estes  microrganismos  são  ubíquos  e  fazem  inclusive  parte  flora  gastro‐intestinal  do  homem e de alguns animais. sendo activada pela tripsina e aumenta a permeabilidade  vascular da parede gastro‐intestinal.  diferentemente  de  grande  parte  deste  género.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Clostridium  Este  género  inclui  todos  os  bacilos  gram‐positivos  anaeróbios  capazes  de  formar  esporos. perfringens pode causar um grande número de infecções que vão desde as auto‐ limitadas até às potencialmente fatais.  no  entanto  o  seu  crescimento  é  igualmente  rápido.  metabolicamente  activo. destruição do tecido.    Clostridium perfringens    Fisiologia e Estrutura    Esta é a espécie mais frequentemente isolada.  perfringens  é  um  bacilo  gram‐positivo  rectangular  cujos  esporos  são  raramente  observados.  ‐ Rápido Crescimento em meios nutricionais enriquecidos e privados de oxigénio. enterotoxinas e neurotoxinas.  A toxina α é a mais importante e é produzida por todos os grupos de microrganismos.  A toxina ε é uma pró‐toxina. conduzindo a um hemólise maciça e  sangramento.  É  imóvel. plaquetas. leucócitos e células endoteliais.  ‐ Produção de numerosas toxinas histolíticas.  A  produção de toxinas letais é utilizada para dividir os microrganismos  Fig.  o  que  permite  a  sua  rápida  identificação  no  laboratório.  Esta toxina provoca aumento da permeabilidade vascular. alguns são aerotolerantes e  por isso podem crescer quando expostos ao ar.  É  hemolítico.  sem necrose muscular nem sintomas sistémicos.  como  é  o  caso  de  infecções  dos  tecidos  moles. o tipo  A  é  o  mais  comum  em  patologia  humana.    A enterotoxina é produzida principalmente pelo grupo A e é termo‐lábil e susceptível à  pronase.  fasciite  ou  miosite  supurativa  e  mionecrose  ou  Gangrena  Gasosa.  O  gás  libertado  é  consequência  da  intensa  divisão  celular  e  da  actividade  metabólica  intensa. perfringens podem ser divididas  em  celulite. As restantes estirpes. Assim sendo. o que vai interromper o transporte iónico ao nível  do íleon e aumentar a permeabilidade vascular.  é  um  processo  necrosante  agudo  raro  do  jejuno. diarreia sanguinolenta.  colonizam o tracto intestinal de animais e ocasionalmente o de humanos.   ‐  Enterite  Necrotizante.  As  toxinas  libertadas  pelo  microrganismo  causam  hemólise  e  sangramento  extensos. caracterizada por dor intensa e um período de incubação  de cerca de uma semana. no entanto cerca de metade dos resultados apenas representam uma  bacteriémia transitória. A mionecrose  por clostrídios é uma doença fatal. de B a E. insuficiência renal e  morte.  Este  microrganismo  ao  causar  celulite  pode  originar  gás  no  tecido  mole. uma vez que a terapêutica deve ser imediatamente iniciada. É importante salientar que o tipo C é o agente da  Enterite Necrosante em humanos. choque.  o  que  poderá  progredir  para uma miosite  supurativa. perfringens ou de outras espécies em hemocultura  pode ser preocupante.  mas  ausência  de  células  inflamatórias. O C.  com  predomínio  na  água  e  solos  contaminados  com  fezes. sendo causadas por C. das quais se destacam:  ‐ Infecções dos Tecidos Moles.  O  exame  microscópio  é  marcado  pela  presença  de  bacilos  gram‐positivos  de  forma  rectangular.   Página 160 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . é relativamente comum e caracteriza‐se por um curto período  de  incubação.  náuseas  ou  vómitos. perfringens do tipo A.    Síndromes Clínicas    Existem diversas doenças associadas a estes microrganismos.  que  se  manifesta por dor abdominal.  A  alcalinidade  do  intestino  estimula  a  esporolação. Esta toxina é produzida a quando da transição  da  forma  vegetativa  para  esporos. O C.    Diagnóstico Laboratorial    O laboratório desempenha apenas um papel de confirmação nas infecções dos tecidos  moles. mas não à tripsina e outras proteases.    Epidemiologia    O  C. perfringens do  tipo B. podendo ainda ser uma contaminação pelos clostrídios que colonizam  a pele. produtor da toxina β. Os grandes factores de risco desta  doença são a exposição ao microrganismo e a deficiência nutritiva.  Os  esporos  são  formados  sob  condições  adversas  e  podem  sobreviver durante longos períodos. é responsável por esta doença. o isoladamente de C.  intoxicação alimentar e septicemia primária. choque e peritonite.  ‐ Septicemia.  cólicas  abdominais  e  diarreia  aquosa  com  ausência  de  febre.  tudo  isto  ocorre  geralmente  em  apenas  2  dias. Esta dor é seguida de necrose muscular. A refrigeração após a preparação ou o reaquecimento do  alimento evita esta situação. uma patologia grave com elevado risco.  A  doença  geralmente  resulta  da  ingestão  de  carne  contaminada  com  um  grande  número de C.  perfringens  do  grupo  A  é  normalmente  encontrado  no  tracto  intestinal  e  encontra‐se  amplamente  distribuído  pela  natureza. perfringens pode ser  detectado por cultura ao fim de 1 dia ou menos.  ‐ Intoxicação Alimentar. não sobrevivem no solo.  e  por  consequente a libertação de enterotoxina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A toxina ι tem actividade necrótica e aumenta a permeabilidade vascular.  Prevenção e Controlo     As  infecções  por  C.  ou  mais  de  106  por  grama  de  fezes  após  1  dia  de  doença.  perfringens  como  a  miosite  supurativa  e  mionecrose  devem  ser  tratadas  com  desbridamento  e  altas  doses  de  Penicilina  ou  Cloranfenicol.  tetani  é  dificilmente  cultivado.  As  formas  vegetativas  do  C.  originando  paralisia  espástica.  que  é  oxigénio‐lábil  e  inibida  pelo  colesterol  sérico.  tetani  é  um  pequeno  bacilo  móvel  que  forma  esporos.  Este  microrganismo  forma  esporos  terminais  arredondados que lhe conferem uma forma típica em baqueta  de  tambor. A tetanopasmina é produzida durante a fase estacionária. no entanto os resultados não foram  conclusivos.  tetani  são  extremamente  susceptíveis  à  Página 161 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o mesmo aconteceu com o anti‐soro contra a toxina α.  Não  é  afectada  a  transmissão  da  acetilcolina.  Já foram desenvolvidos testes para a detecção de enterotoxina em amostras de fezes.    Epidemiologia    Este  microrganismo  é  ubíquo.  a  tetanolisina.  e  a  tetanopasmina. e que com alguma facilidade é corado pelo método de  Gram.    Clostridium tetani    Fisiologia e Estrutura    O  C.  a  recuperação  depende da formação de novas terminações axonais.  quase  inactivo.  o  que  se  deve  á  sua  extrema  sensibilidade  ao  oxigénio  e  a  um  metabolismo  baixo.  O  C.    Patogenia e Imunidade  Fig.  Um  outro  antimicrobiano  específico  para  bactérias  anaeróbias  é  o  Metronidazol.  sendo  esta  ligação  da  toxina  irreversível.  a  formação  de  esporos  permite  ao  microrganismo  sobreviver  em  situações  mais  adversas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  No caso da intoxicação alimentar o diagnóstico é confirmado pelo isolamento de 105  microrganismos  por  grama  de  alimento.  sendo  encontrado  em  solo  fértil  e  coloniza  o  tracto  gastro‐intestinal. No caso da intoxicação alimentar a antibioticoterapeutica não é aconselhada.  que  é  um  neurotoxina  termo‐lábil  codificada  por  plasmídeo. é libertada a quando da  lise celular e é responsável pelas manifestações clínicas do tétano.  Já  foi  utilizado  o  oxigénio hiperbárico para controlar este tipo de infecções. permanecendo  nas  vesículas  das  terminações  nervosas  pré‐sinpáticas  bloqueando  a  libertação  de  neurotransmissores  em  sinapses  inibitórias. 55 ‐ Clostridium tetani (Forma  em Baqueta de Tambor)    Embora as formas vegetativas possam ser eliminadas rapidamente quando expostas ao  oxigénio.  O  Metronidazol é convertido na sua forma activa apenas pelo metabolismo anaeróbio e também  é indicado para este tipo de infecções.    Terapêutica. Esta toxina é transportada  através das terminações nervosas periféricas para o Sistema Nervoso Central.  tetani  produz  duas  toxinas.  Contrariamente  ao  que  vimos  anteriormente  o  C.  sendo  as  resistências  raras.    As  doenças  menos  graves  podem  ser  tratadas  com  Penicilina.  tetani.    Diagnóstico Laboratorial    Como na maior parte das doenças causadas por este género.  mas  para  compensar  esta  fragilidade  a  formação  de  esporo  é  muito  rápida.  demonstrando‐se  altamente  eficaz  na  prevenção  do  tétano.  irritabilidade  e  espasmos  dorsais  persistentes  ou  opistótono.   Outra  forma  de  doença  é  o  Tétano  Fig.  por  isso  não  deve  ser  utilizada.  sudorese.  sudorese  acentuada e desidratação. os  que sobrevivem apresentam regra geral anormalidades de desenvolvimento.   O  Tétano  Generalizado  é  a  forma  mais  comum. no  entanto  a  Penicilina  inibe  a  actividade  dos  GABA. e por isso deve ser feita terapêutica sintomática até que normalize a transmissão  sináptica.   O Metronidazol e a Penicilina apresentam actividades equivalentes contra C. O tratamento  requer  o  desbridamento  do  ferimento  primário.    Síndromes Clínicas    O  período  de  incubação  é  variável. permitindo a sua sobrevivência em condições adversas.  A  toxina  quando  ligada  às  terminações  nervosas  não  é  acessível  para  os  anticorpos.  flutuação  da  pressão  arterial.  tendo  como  um  dos  primeiros  sinais  o  trismo35. 56 ‐ Tétano (Trismo)  Localizado  onde  os  sintomas  permanecem  confinados à musculatura no local da infecção primária.  estando  directamente relacionada com a distância da infecção primária do sistema nervoso central. Prevenção e Controlo     A taxa de mortalidade tem vindo a decrescer durante o século passado. A cultura é positiva em apenas 30% dos doentes.                                                                    Trismo  ‐  representa  uma  contractura  dolorosa  da  musculatura  da  mandíbula  (masséteres).     A vacinação deve ser feita com uma série única de 3 doses do toxóide tetânico seguida  por  doses  de  reforço  a  cada  10  anos.    Terapêutica.  sendo  nestes  casos  o  prognóstico  dos  doentes  muito  reservado e sombrio.  Em  pacientes  com  doença  mais  grave  o  sistema  nervoso  autónomo  é  afectado  e  surgem  como  sintomas  arritmias  cardíacas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  toxicidade  do  oxigénio. Existe ainda o Tétano Cefálico onde a  cabeça  é  o  primeiro  local  afectado.  imunização  passiva com imunoglobulina anti‐tetânica humana e vacinação com toxóide36 tetânico.  Pode ser um dos sinais sugestivos do tétano. A taxa de mortalidade nestes casos é de cerca de 90%. 36  Toxóide ‐ um análogo da toxina sem funções tóxicas  35 Página 162 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  tal  como  a  tetanospasmina. o diagnóstico é feito com  base nas manifestações clínicas.  utilização  de  Metronidazol.  O Tétano Neo‐Natal está geralmente associado a uma infecção do coto umbilical que  se dissemina e torna generalizada.  podendo  ir  de  dias  a  semanas. não sendo a  toxina nem os anticorpos contra a toxina detectados. Outros dos sinais precoces são a salivação.   ‐ Tetanolisina.  ‐ Tetano Generalizado  ‐ Tetano Cefálico.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fisiologia e Estrutura  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.  impedindo  as  sinpases  colinérgicas dos nervos periféricos ao impedir a libertação de  acetilcolina.  Prevenção e Controlo  Clostridium tetani  ‐  Bacilo  Gram‐Positivo.  ‐ Ubíquos.  ‐ Desbridamento.  ‐ Tetanospasmina. sendo  uma toxina constituída por uma sub‐unidade de neurotoxina e uma ou mais não tóxicas.  ‐ Colonizam o Tracto Gastro‐Intestinal de Humanos e Animais. Apesar desta distribuição a doença por ele provoca é relativamente rara. E e F.  Foram identificadas três formas de botulismo:  ‐ Botulismo Clássico ou Alimentar.  botulinum  é  frequentemente  isolado  em  amostras  de  solo  e  água.  ‐ Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2).    Patogenia e Imunidade    A  toxina  botulínica  é  semelhante  em  estrutura  e  função  à  toxina  tetânica.  Página 163 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  de  A  a  G. Estas  últimas protegem a toxina de ser inactivada pelos ácidos gástricos.  Foram  descritas  sete  toxinas  botulínicas  antigénicamente  diferente.  sendo  a  sua  distribuição Mundial.  ‐ Metronidazol   ‐ Globulina Anti‐Toxina e Vacinação com o Toxóide Tetânico. B.  O  C.  ‐ Microscopia e Cultura com baixa Sensíbilidade.    Clostridium botulinum      Fisiologia e Estrutura     O  C. Existe uma toxina que é produzida por todos os microrganismos.    Epidemiologia    O  C.  ‐ Não detecção da Toxina nem dos Anticorpos.  apenas  difere  no  seu  alvo  neural.  ‐ Tetano Localizado.  ‐ Tetano Neo‐Natal. o que  se  deve  à  ligação  irreversível  da  toxina  às  terminações  nervosas. Tal como  acontece no tétano a recuperação implica a formação de novas terminações nervosas.  ‐ Baseado nas Manifestações Clínicas.  ‐ A Doença não induz Imunidade.  Esta  toxina  é  específica  dos  nervos  colinérgicos.  botulinum  é  o  agente  etiológico  do Botulismo e  consiste  num  grupo  de  bacilos  anaeróbios  fastidiosos  e  formadores  de  esporos.  ‐ Formação de Esporos.  com  Esporos  Terminais  (Baqueta  de  Tambor). associado ás toxinas A e B.  ‐ Vacinação: 3 doses com Toxóide Tetânico e doses de Reforço a  cada 10 anos.  ‐ Risco: Pacientes com Imunidade Inadequada por Vacinação.  sendo  as  mais  frequentemente  associadas  a  doença  humana as A.  botulinum  também  produz uma toxina que conduz a um aumento da permeabilidade vascular.  esta forma de doença é muito rara. no entanto esta resulta não  da toxina ingerida. de hidrolisar a gelatina e  fermentar a glicose.  Página 164 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Os sintomas são idênticos aos do botulismo  alimentar.  O  botulismo  de  ferimentos  é  evidenciado  pelo  isolamento  do  C. e se  possível  do  alimento  ingerido. não ocorre febre. Prevenção e Controlo     Os pacientes necessitam dos seguintes cuidados no tratamento:  ‐ Suporte Ventilatório adequado.  e  como  tal  pode  demorar  de  meses  a  anos.  ‐ Botulismo de Ferimento.  sendo  a  morte  na  maior  parte  dos  casos  associada  á  paragem  dos  músculos  respiratórios.  Uma  das  características  é  o  manter  do  estado  mental  claro durante toda a doença. A toxina é mais facilmente detectável nos estádios inicias da doença. o que é detectado por uma película iridescente nas colónias que crescem em gelose  de gema de ovo.    Terapêutica. o que vai eliminar todas as formas vegetativas. mas felizmente a taxa de  mortalidade nestes casos é muito baixa. botulinum e consequente produção da toxina  in  vivo.  Para  eliminar  os  microrganismos  contaminantes  pode‐se  aquecer a cultura até aos 80ºC por 10 minutos. Com o evoluir da doença  surge  a  fraqueza  muscular  bilateral. mas sim da colonização por C. no entanto  com o evoluir pode surgir a paralisia flácida e paragem respiratória.  A  taxa  de  mortalidade  diminui devido ao uso de melhores técnicas de suporte.  No  entanto  o  microrganismo  pode  permanecer  no  tracto  gastro‐intestinal  dos  pacientes  mesmo  depois  destes  já  não  apresentarem a doença. é actualmente a forma mais comum.  a  cultura  posterior  em  meio  enriquecido  e  condições  de  anaerobiose  permite  a  germinação  dos  esporos  termo‐resistentes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Botulismo Infantil. nomeadamente ao nível respiratório. é a forma mais comum.    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  é  confirmado  pelo  isolamento  do microrganismo e  pela  demonstração  de actividade da toxina.  ‐  Botulismo  de  Ferimentos. boca seca. Os primeiros sinais são visão turva com pupilas dilatas  e  fixas. apresenta‐se como fraqueza e tonturas ao fim de 1 a 2 dias do  consumo dos alimentos contaminados.  ocorre  devido  à  presença  da  toxina  em  ferimentos.    Síndromes Clínicas    Como  já  vimos  anteriormente  existem  diversas  manifestações  do  botulimos.  As  estirpes  que  causam  doença em  humanos  são  produtoras  de lipases. Como já foi referido a recuperação implica a formação de novas  terminações  nervosas.  ‐ Botulismo Infantil.  Esta  situação  ocorre  geralmente  nas  crianças. ou pela presença de toxina no exsudado do ferimento ou no soro.  botulinum  no  ferimento. têm a capacidade de digerir as proteínas do leite. botulinum for isolado nas fezes  ou a  actividade  da  toxina  for  detectada  nas  fezes  ou  no  soro.  constipação e  dor abdominal.  O  diagnóstico em latentes é  confirmado se o  C.  Afecta regra geral crianças com menos de 1 ano e os sintomas são inespecíficos.  produzida por microrganismos que  a colonizam. mas o período de incubação é maior e os sintomas mais ligeiros.  o  que  se  deve  a  uma  baixa  resposta  imunitária  e  à  ausência  de  microrganismos  competitivos  ao  nível  do  tracto  gastro‐intestinal.   No caso de intoxicação alimentar deve ser feita a cultura das fezes do paciente.  assim  sendo pudemos considerar:  ‐ Botulismo Alimentar.  a prevenção da germinação dos esporos.  ‐ Hidrolisam Gelatina.  ‐ Anti‐Toxina Botulínica Trivalente.    O  suporte  ventilatório  representa  a  medida  mais  eficaz  na  redução  da  mortalidade.  ‐ Crescimento Fastidioso.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Eliminação do Microrganismo do tracto gastro‐intestinal através do uso de lavagens  gástricas e terapia com Metronidazol ou Penicilina.  ou  a  destruição  da  toxina  pré‐formada.  ‐ Digerem Protéinas dos Leite.  principalmente de Mel. E e F.  ‐  Toxina  é  Termo‐Lábil.  nas  Fezes  ou  no  Soro  do  Doente.  altas  concentrações de açúcar ou por temperatura inferiores a 4ºC. por isso  crianças com menos de 1 ano não devem consumi‐lo.    Clostridium botilinum  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilo Gram‐Positivo.  ‐ Botulismo Infantil.  ‐  Germinação  dos  Esporos  é  impedida  em  pH  baixo.  ‐ Doenças Humanas: Toxinas A.  o  que  é  praticamente impossível.  ‐ Formadores de Esporos.  ‐ Metronidazol ou Penicilina.  ‐ Anaeróbios Estritos (Células Vegetativas Muito Sensíveis ao O2).  ‐ Ubíquos.  ‐ Botulismo Alimentar.   Muitas vezes o botulismo infantil encontra‐se associado ao consumo de mel.  ‐ Toxina Botulínica.  ‐ Toxina Binária.  ‐ Botulismo de Ferimentos.  ‐ Utilização da anti‐toxina botulínica trivalente contra as toxinas A. este último procedimento apenas deve ser  efectuado nos casos em que a doença é causada pelo microrganismo e não pela toxina apenas.  ‐ Formação de Esporos.  podendo  ser  destruída  por  um  aquecimento a 80ºC durante 20 minutos.  aquecimento do alimento por 20 minutos a 80ºC.  ‐ Confirmado pelo Isolamento do Microrganismo.  ‐ Botulismo Infantil é o mais comum.  ‐ Suporte Respiratório. B. B e E para se ligar à  toxina circulante no sangue.  ‐ Produz 1 de 7 Toxinas Botulínicas (A a G).  ‐  Detecção  da  Toxina  nos  Alimentos.  ‐  Botulismo  Infantil  está  associado  ao  Consumo  de  Alimentos.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica.  ‐ Fermentam Glicose. Crianças com menos de 1 ano não devem  ingerir esse alimento. mantendo os alimentos em  meio  ácido  e  com  temperaturas  inferiores  a  4ºC.  Prevenção e Controlo    Página 165 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Estirpes Patogénicas:  ‐ Lipase.  sendo que não se desenvolvem anticorpos protectores. os doentes ficam sujeitos a infecções  secundárias.  A  prevenção  da  doença  envolve  a  destruição  dos  esporos  no  alimento.  hipersecreção de líquidos e desenvolvimento de  necrose  hemorrágica. uma enterotoxina (toxina A) e um citotoxina  (toxina  B).    Na  maior  parte  dos  casos  a  interrupção  do  antibiótico  é  suficiente  para  aliviar  a  doença.  ou  tornando  o  paciente  mais  susceptível  á  aquisição de C.  o  que  resulta  na  infiltração  destes  no  íleon.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Clostridium difficile    O  C.  Este microrganismo produz duas toxinas.  No  caso  de  doença  grave  pode  ser  utilizado  o  Metronidazol  ou  Vancomicina. uma vez que  estes  alteram  a  flora  comensal  entérica.     O  diagnóstico  é  confirmado  pela  presença  de  microrganismo  na  cultura  de  fezes  em  meios altamente selectivos.  com  consequente  destruição do esqueleto celular.  difficile  é  o  responsável  pela  produção  da  toxina  que  causa  doenças  gastro‐ intestinais  associadas  a  antibióticos.  o  que  se  explica  pela  eliminação  apenas das formas vegetativas pelos antibióticos. a detecção da citotoxina ou da enterotoxina.  A  toxina  A  é  quimiotática  para  neutrófilos. difficile.    A doença desenvolve‐se em indivíduos que fazem o uso de antibióticos.    Página 166 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  permitindo  o  crescimento  excessivo  de  microrganismos  relativamente  resistentes.  A  toxina  B  provoca  a  despolarização  da  actina.  mas  podem  ocorrer  recaídas  após  o  término  da  terapêutica. o que resulta na libertação de citocinas.  que  podem  variar  desde  uma  diarreia  auto‐limitada  até  uma colite pseudomembranosa grave e possivelmente fatal.  As estirpes patogénicas possuem  Página 167 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Fisiologia e Estrutura    As  espécies  de  bacilos  assacarolíticos  pigmentados  foram  classificados  como  Porphyromonas. o exame  pelo método de Gram pode sugerir uma população mista devido a esta característica.  A maioria dos microrganismos apresenta uma fraca coloração pelo método de Gram.  Apesar  de  serem  muitos  os  géneros. Fragilis.  sendo  que  apenas  os  Bacteroides  fragilis  crescem  rapidamente  em  cultura.  as  doenças  em  humanos  são  causadas  por  um  grupo  relativamente  pequeno  de  espécies.  No  caso  dos  Veillonella constituem os principais anaeróbios na orofaringe.  ‐  Protecção  contra  o  Oxigénio  Tóxico. apenas  um reduzido número causa doença.  enquanto  os  bacilos  sacarolíticos  sensíveis  à  bílis  constituem  o  género  Prevotella.  dos  quais se destaca Bacteroides fragilis.  fragilis.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Bacilos Gram‐Negativos Anaeróbios   Os bacilos dos géneros Bacteroides. destacando‐se a  espécie B.    Patogenia e Imunogenicidade    Como já foi dito apesar de um grande número de microrganismos anaeróbios.  as  estirpes  de  B. de forma semelhante ao que acontece com os outros  microrganismos  com  cápsula.  os  anaeróbios  que  são  capazes  de  produzir  doença podem geralmente tolerar a exposição ao oxigénio. o tracto gastro‐intestinal e o tracto  genito‐urinário.  que  inibem  a  fagocitose  e  a  morte  intracelular.  Algumas  espécies  de  Porphyromonas  e  Prevotella  produzem  proteases  que  degradam  as  imunoglobulinas. dos quais o mais importante é pleomórfico em tamanho e forma. Fusobacterium.  sendo  revestida por uma cápsula polissacárida.  No género Bacteroides é constituído por microrganismos anaeróbios.  o  polissacárido  é  antifagocítico.  os  restantes  anaeróbios sáo fastidiosos e as culturas devem ser incubadas por 3 ou mais dias.  Diversas  espécies  de  Bacteroides e Porphyromonas gingivalis podem aderir às células epiteliais por meio de pillis e  fímbrias. e os  cocos  do  género  Veillonella  são  os  microrganismos  gram‐negativos  anaeróbios  mais  importantes e que colonizam o tracto respiratório superior. Alguns desses factores são os seguintes:  ‐  Adesinas.  fragilis  e  Prevotella  melaninogenia  podem  aderir  à  superfície  peritoneal  com  mais  eficácia  que  os  outros  anaeróbios.    O  género  Bacteroides  apresenta  uma  parede  celular  com  estrutura  típica  de  gram‐ negativo. a protecção contra a respostas imunológica  do hospedeiro e a destruição tecidual.  de  serem  ainda  mais  os  microrganismos.  apesar  de  este  microrganismos  constituir  um  membro  pouco  significativo da flora gastro‐intestinal.  Outro  dos  mecanismos  é  a  produção  dos  ácidos  gordos  de  cadeia  curta  produzidos  durante  o  metabolismo  anaeróbio.  ‐ Protecção contra a Fagocitose.  O aumento da virulência destes microrganismo é atribuida a um aumento dos factores  que promovem a adesão ás células do hospedeiro.  como  é  exemplo  o  ácido  succínico. Sabe‐se que mais de 80% das infecções intra‐abdominais  estão  associadas  a  B.  constituída  principalmente  pelo  LPS  com  baixa  actividade  como  endotoxina.    Os  cocos  anaeróbios  são  raramente  isolados  em  amostras  clínicas. Porphyromonas e Prevotella.   A  capacidade  dos  microrganismos de causarem destruição tecidual e inactivarem as imunoglobulinas.  mas  os  microrganismos  mais  frequentemente  isolados  continuam a ser B.  Caso  estes  microrganismos  se  moverem  para  locais  normalmente  estéreis  são  capazes de causar graves doenças.  ‐ Infecções Intra‐Abdominais.  Fusobacterium  e  Bacteroides  não‐fragilis.  Os  microrganismos  podem  apenas  colonizar  o  ferimento  sem  produzir  doença..  cerca  de  50%  das  infecções  crónicas  dos  seios  e  ouvidos  são  causadas  por  microrganismos  anaeróbios. ou progredir rapidamente e dar origem a doenças como a mionecrose. apesar da coloração fraca pelo método de Gram a  identificação de bacilos gram‐negativos pleomórficos pode ser uma informação útil.  As  espécies  mais  comuns  neste  tipo  são  Prevotella.  ‐  Abcessos  Cerebrais.  As  suas  funções  nesses  locais  permitem  estabilizar  a  flora  microbiana  residente.  ‐ Infecções da Pele e Tecidos Moles. apesar de um grande número de espécies colonizarem o  tracto gastro‐intestinal quase todas as infecções intra‐abdominais são causadas por B.  elas  podem  ser  introduzidas  através  de  uma  solução  de  descontinuidade. O B. no entanto  esta  mistura  de  microrganismo  é  diferente  consoante  se  trate  de  uma  colonização  das  mucosas  em  indivíduos  saudáveis.  ‐ Bacteriémia.   Estas infecções  endógenas são caracterizadas por serem polimicrobianas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  catalases e superóxido dismutases que inactivam o peróxido de hidrogénio e os radicais livres  superóxido. fragilis causa a formação de abcessos. Fusobacterium spp.  ou  se  trate  de  um  tecido  patológico. fragilis.  desempenham  um  papel  importante  na  patogenia  das  infecções  anaeróbias. tendo sido  detectadas  tanto  em  estirpes  patogénicas  como  em  não‐patogénicas.  Página 168 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Destruição Tecidula. B. apesar de regra geral as bactérias anaeróbias não  fazerem  parte  da  flora  da  pele. fragilis é o  microrganismo mais frequentemente isolado. Prevotella disiens.  O  potencial  de  virulência e a capacidade de se multiplicarem a partir de um número relativamente pequeno  constituem condicionantes importantes para a colonização do local de infecção.  a redução da incidência desta situação podem estar associada ao uso  de  antibióticos  de  largo  espectro.  Porphyromonas e Fuseobacterium. sendo os mais  comuns Prevotella bivia.    Epidemiologia    Os cocos e os bacilos gram‐negativos anaeróbios colonizam o organismo humano em  grandes  quantidades.  ‐ Infecções Ginecológicas.  Porphyromonas.  dos  quais  se  destacam  Prevotella. A infecção é confirmada pela evidência radiológica de  extensão  directa  no  cérebro. bem como  a  resistência  ao  oxigénio. as infecções são geralmente polimicrobianas.    Diagnóstico Laboratorial    Microscopia  O exame microscópio pode ser útil.  impedir  a  colonização  por  microrganismos  exógenos  e  auxiliar  na  digestão  dos  alimentos. existem diversas enzimas associadas aos anaeróbios.  As  infecções  por  anaeróbios  no  tracto respiratório apenas são tidas em conta caso tenha existido uma história de aspiração de  secreções orais. O B.  as  infecções  cerebrais  por  anaeróbios  estão  ferquentemente  associadas a sinusites ou otites crónicas. fragilis.    Síndromes Clínicas    Visto  que  estes  microrganismos  colonizam  quase  todo  o  nosso  organismo  é  possível  identificar as infecções consoante o local do foco primário:  ‐  Infecções  do  Tracto  Respiratório. thetaiotaomicron. respectivamente.   No  entanto  a  terapêutica  específica para estes microrganismos não costuma ser necessária.  Cefalosporinas.  Cloranfenicol  e  ao  Metronidazol.  fragilis. Prevenção e Controlo     A  antibioticoterapia  combinada  com  a  intervenção cirúrgica  é  o  principal tratamento  para infecções graves por anaeróbios.   No  caso  dos  bacilos  gram‐negativos  anaeróbios  o  antibiótico  de  eleição  é  o  Metronidazol.  Os  cocos  gram‐negativos  anaeróbios  são  geralmente  susceptíveis  à  Penicilina. uma vez que a desidratação causa a perda  significativa de um grande número de microrganismo. Os restantes anaeróbios gram‐negativos necessitam de ser incubados por um período  mais longo.  pela  resistência  à  Canamicina.  á  Vancomicina  e  à  Colistina  e  pela  estimulação  do  crescimento  em  bílis  a  20%.    Terapêutica.   A  β‐lactamidases  é  produzida  por  quase  todos  os  membros  do  grupo  B.  A  identificação  definitiva  é  realizada  pela  utilização  de  testes  bioquímicos  disponibilizados  comercialmente.  Imipenem  ou  β‐lactâmicos  combinados  com  inibidores  da  β‐ lactamidases.  podendo  ser  utilizado  como  suplemento  dos testes bioquímicos.    Identificação Bioquímica  A identificação do grupo B.        Página 169 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  As amostras devem ser mantidas em meio húmido.  A maioria dos Bacteroides cresce rapidamente e a sua presença é detectada ao fim de  2 dias.    A resistência dos Bacteroides à Clindamicina é mediada por plasmídeo tendo vindo a  ser cada vez mais frequente.  A  cromatografia  gasosa  pode  ser  uma  técnica  útil  para  a  detecção  dos  subprodutos  metabólicos.  por  muitas espécies  de Prevotella e Porphyromonas  e o por algumas espécies  de  Fusobacterium. fragilis pode ser feita pela coloração de Gram e morfologia  colonial.  Clindamicina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cultura  As  amostras  após  a  sua  colheita  devem  ser  transportadas  num  sistema  livre  de  oxigénio e cultivadas o mais rápido possível num meio apropriado e em ambiente anaeróbio.  No  entanto  no  tratamento  destas  infecções  podem‐se  utilizar  elevadas  concentrações  de  Penicilina.  Cefotaxina.   resistentes aos Aminoglicosídeos.  tracto  gastro‐ intestinal.  ao Imipenem e  ao Cloranfenicol. entre 5 a 7 dias.  ‐ Lactobacillus.  microrganismos  dos  géneros  Bifidobcaterium e Eubacterium.  É  de  salientar que  a maior parte  destes  anaeróbios apresenta exigências nutricionais  fastidiosas e crescem lentamente em meios laboratoriais.  à  Eritromicina  e  às  Tetraciclinas  e  são. Anaeróbios.  A  confirmação  laboratorial  das  infecções  por  peptostreptococos  é  complicada  pelos  seguintes 3 factores:  ‐ É necessário evitar a contaminação de amostras clínicas por peptostreptococos que  existem na flora da mucosa. Quando estes  microrganismos se  disseminam para  locais normalmente estéreis eles causam infecções.  ‐ Mobiluncus.          Página 170 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    É  possível  isolar  em  algumas  amostras.  como  todos  os  anaeróbios.  ‐ Propionibacterium. Os membros de deste grupo mais patogénicos  são:  ‐ Actinomyces.  estes  normalmente  colonizam  a  cavidade  oral.  são  microrganismos oportunistas.  Estes  microrganismos  causam  doenças  apenas  em  indivíduos  imunodeprimidos. Não Esporulados    Estes microrganismos incluem um conjunto de bacilos gram‐positivos não formadores  de  esporos  que  podem  ser  anaeróbios  facultativos  ou  anaeróbios  estritos.  Estas  bactérias  colonizam frequentemente a pele e as mucosas.    Cocos Gram­Positivos Anaeróbios    A maior parte dos cocos gram‐positivos anaeróbios com relevância clínicas pertencem  ao  género  Peptostreptococcus.  ‐  Os  microrganismos  necessitam  de  ser  cultivados  em  meios  enriquecidos  e  por  um  período longo. mas  raramente. tracto genito‐urinário e  a pele.    Bacilos Gram­Positivos.  à  Clindamicina.  ‐  A  amostra  colhida  deve  ser  transportada  num  recipiente  livre  de  oxigénio  para  impedir a perda dos microrganismos. Estes dois géneros raramente causam doença em humanos.  ou  seja.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cocos Gram‐Positivos Anaeróbios  Bacilos Não‐Formadores  de Esporos     Os  cocos  gram‐positivos  anaeróbios  e  os  bacilos  não‐formadores  de  esporos  são  um  grande  grupo  de  bactérias  que  colonizam  a  pele  e  as  superfícies  mucosas. São susceptíveis em menor grau às Cefalosporinas de  largo  espectro. ao Metronidazol.    Os membros deste género são geralmente susceptíveis à Penicilina.   não  estando  normalmente  presentes  na  pele.  As  infecções  abdominais  são  consequência  de  uma  cirurgia  ou  traumatismo.  Os  pacientes  com  infecções  torácicas  apresentam  regra  geral  história  de  aspiração  e  disseminação  posterior  para  os  tecidos  adjacentes.    Patogenia e Imunidade    Os actinomyces colonizam o tracto respiratório superior.  A  sua  morfologia  é  semelhante à dos fungos.  em virtude da sua coloração amarela ou laranja.  não  sendo  alcoól‐ ácido‐resistentes.  caracterizada  por  lesões  granulomatosas crónicas que se tornam supuradas e formam abcessos. crescendo lentamente em cultura.  denominadas  grânulos  de  enxofre. As infecções do sistema nervoso central representam  geralmente uma disseminação hematogénea a partir de outro tecido infectado. Quando observadas ao  microscópio  as  colónias  assemelham‐se  a  grãos  de  areia.  A  infecção  pélvica  pode  ser  uma  infecções  secundária  da  abdominal  ou  primária  no  caso  de  mulheres com dispositivo intra‐uterino. tendem a causar  infecções  crónicas  e  de  desenvolvimento  lento.  e  a  existência  de  canais  sinuosos  de  drenagem  abertos  ao  longo  do  ângulo da mandíbula e pescoço.    Síndromes Clínicas    A maioria dos casos de actinomicose é do tipo  cervico‐facial. sendo que as infecções cervico‐faciais são consequências de um  higiene  oral  precária  ou  em  indivíduos  submetidos  a  procedimentos  odontológicos  invasivos  ou  que  sofrem  traumatismo  da  cavidade  oral. cirurgia ou infecção. 58 – Actinomicose Cervico‐Facial  Página 171 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . 57 ‐ Actinomyces  Epidemiologia    A  actinomicose  é  uma  infecção  endógena  sem  qualquer  evidência  de  disseminação  pessoa‐pessoa ou  de  a  doença  ter  origem em  alguma  fonte  externa.  podendo  ocorrer  de  forma  aguda.  no  entanto  reproduzem‐se  por  divisão  e  são  inibidas pela Penicilina.  A  doença  é  classificada  consoante a região envolvida.   No caso de actinomicose torácica os sintomas  são inespecíficos.  Estes  microrganismos  possuem  uma  baixa virulência  e  causam  doença  apenas  de  as  barreiras  mucosas  normais  se  romperem em decorrência de traumatismo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Actinomyces    Fisiologia e Estrutura    Os  microrganismos  deste  género  são  bacilos  gram‐positivos  anaeróbios  facultativos  ou  anaeróbios  estritos. o tracto gastro‐intestinal e o  tracto  genital  feminino.  no  entanto  a  forma  mais  comum  é  um  processo  indolente e de progressão lenta. e não por agentes anti‐fúngicos.  A actinomicose abdominal pode disseminar‐se  Fig. Os sinais são edema  tecidual  com  fibrose  e  cicatrização.  Estes  microrganismos  são  desprovidas  de  mitocôndrias  e  de  membrana  nuclear. apresentando‐se como formas filamentosas  ou hifas quando em cultura.  A  doença  causada  por  estas  bactérias  é  a  actinomicose.    Fig.  necessitando de  um período de cerca de 2 a 5 dias para que ocorra crescimento.    Proprionibacterium    São  pequenos  bacilos  gram‐positivos  disposto  frequentemente  em  cadeias  ou  agregados. à Eritromicina e à Clindamicina.  Esta  bactéria  reside  nos  folículos. contribuindo para uma diminuição do risco de infecção.  podendo ser necessárias 2 semanas ou mais para que se verifique crescimento. conjuntiva.  produzindo  principalmente  ácido  propiónico.  As  duas  espécies  mais  comuns  são:  Proprionibacterium acnes e Proprionibacterium propionicus.  pela  produção  de  determinados  péptidos  atrai  os  leucócitos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  por todo o abdómen e afectar todos os órgãos. Prevenção e Controlo    O tratamento da actinomicose envolve a combinação de desbridamento cirúrgico dos  tecidos envolvidos e administração prolongada de antibióticos. para contornar esta limitação deve ser colhida uma grande quantidade de  tecido ou pus.  como consequência ocorrerem a ruptura do folículo.  A  manifestação  de  actinomicose  do  sistema  nervoso  central  é  a  formação  de  um  abcesso  cerebral  único. A maior  parte das espécies é resistente ao Metronidazol e as Tetraciclinas têm actividade variável.    Terapêutica.    Página 172 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Os  actinomyces  são  fastidiosos  e  crescem  lentamente  em  condições  anaeróbias.  Estes microrganismos crescem na maior parte dos meios de cultura.  A  actinomicose  pélvica  pode  ocorrer  como  uma  forma  relativamente  benigna  de  vaginite ou pode promover a destruição tecidual e levar à formação de abcessos tubo‐ováricos  ou conduzir à obstrução uretral. catalase‐positivos e capazes de fermentar  glícidos.    O  Proprionibacterium  acnes  é  o  responsável  por  dois  tipos  de  infecções.  mas  pode  ainda  ocorrer  meningite. Os microrganismos do género  Actinomyces são regra geral susceptíveis à Penicilina.  o  que  se  deve  ao  facto  de  os  microrganismos  estarem  concentrados  em  grânulos  de  enxofre  e  estarem  dispersos  pelos  tecidos afectados.  mas  são  geralmente  contaminantes  e  não  representam  um  risco  real.  bem como no tracto genital feminina.  O Proprionibacterium propionicus causa canaliculite lacrimal e abcessos. imóveis.  o  acne  em  adolescentes  e  adultos  jovens  e  infecções  oportunistas  em  pacientes  com  próteses  ou  com  cateteres vasculares.  São anaeróbios ou aerotolerantes. ouvido externo e orofaringe.  empiema  subdural  e  abcessos  epidurais.  O  papel  principal  deste  microrganismo  na  acne  é  estimular  uma  resposta  inflamatória.    Diagnóstico Laboratorial    A  confirmação  da  actinomicose  é  regra  geral  difícil.  estes  fagocitam  as  bactérias  que  libertam  diversas  enzimas  levando  a  uma  resposta  inflamatória  aguda  local.  Estas  bactérias  são  frequentemente  isoladas  em  hemocultura.  Uma  das  formas  de  prevenção  é  manter  uma  boa  higiene  oral  e  utilizar  profilaxia  antibiótica  apropriada  a  quando  de  procedimentos  invasivos  ao  nível  da  boca  ou  do  tracto  gastro‐intestinal. No entanto o  diagnóstico é conclusivo se o microrganismo que for isolado for do género Actinomyces. São frequentemente encontrados na pele.     O tratamento da endocardite e da septicemia oportunista é complicado.  não  possuírem  LPS  e  serem  susceptíveis  à  Vancomicina.  Estas  bactérias  podem  ser  isoladas  em  amostras  clínicas. regra geral representam apenas a contaminação da cultura. com extremidades afiladas.    Página 173 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  São  microrganismos  fastidiosos  e  de  crescimento  lento.  ou  seja.   No seres humanos foram identificadas duas espécies Mobiluncus curtisii e Mobiluncus  mulieris. A invasão da  corrente sanguínea  pode originar:  ‐ Bacteriémia Transitória.  colonizam  o  tracto  genital  em  pequeno  número.  mas  resistentes à Colistina. Apesar da sua aparência quando corados pelo método  de  Gram.    Bifidobacterium e Eubacterium    As  espécies  destes  géneros  são  encontradas  na  orofaringe.  intestinos  e  tracto  genito‐urinário.  ‐ Septicemia Oportunista. Estes microrganismos raramente causam infecções no tracto  urinário.    Lactobacillus    São  bacilos  anaeróbios  facultativos  ou  anaeróbios  estritos.  no  entanto  devido  ao  seu  baixo potencial de virulência.  anaeróbios. gram‐negativos ou gram‐variáveis.  sendo  encontrados  na  boca.  são  classificados  como  gram‐positivos  pela  presença  de  parede  celular. sendo a Eritromicina e a Clindamicina os mais eficazes.  estão  sempre  presentes  como  contaminantes em urinoculturas.  Os  lactobacilos  constituem  os  microrganismos  mais  frequentes  na  uretra. devido à sua incapacidade  de  crescerem na urina.  sendo  muito  abundantes  em  mulheres com vaginose bacteriana. uma vez que infecção  se desenvolve no interior dos folículos.  ‐ Endocardite. A acne é tratada pela aplicação tópica de peróxido de  benzoil e antibióticos. visto que os  lactobacilos são resistentes à Vancomicina e são inibidos e não mortos por outros antibióticos.  intestino  grosso  e  na  vagina.  estômago.    Mobiluncus    Os membros deste género são bacilos encurvados.  só  crescendo  em  meios  suplementados com soro de coelho ou cavalo.  A confirmação do seu papel etiológico só é possível pelo seu isolamento consecutivo  em  várias  amostras  de  locais  diferentes  e  sem  a  presença  de  outros  microrganismos  patogénicos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A acne não está relacionada com a eficiência da limpeza da pele.  à  eritromicina  e  à  ampicilina.  Para  que  se  obtenha  uma  acção  bactericida  é  necessária  a  combinação  de  Penicilina  e  um  Aminoglicosídeo.   A  estrutura dessa parede é típica de um  gram‐positivo. por isso denominam‐se bacilos ácido‐resistentes.  ou  seja.  uma  coloração  amarela.  Apesar  de  ser  um  género  com  muitas  espécies  apenas  um  reduzido  número  causa  doença em humanos:  ‐ Mycobacterium tuberculosis. O seu  crescimento é lento. E – Próteinas da Membrana e da Parede Celular.  As  micobactérias  possuem  uma complexa parede celular rica em  lípidos.  ‐ Mycobacterium fortuitum. C – Arabinogalactano.  sendo  como  já  vimos  a  responsável  por  muitas  das  características  deste  género. 59 ‐ Estrutra da Parede Celular das Micobactérias  crescimento  lento  e  as  suas  colónias  (A – Membrana Citoplasmática.  ‐ Mycobacterium chelonae.  ‐ Micobactérias de Crescimento Lento e Não Pigmentadas. na presença de  ácido  micólico  e  no  alto  teor  de  guanosina mais citosina no seu DNA.  apresentam  Fig. A sua parede celular é rico em lípidos. G – Glícidos associadoas aos Ácidos Micólicos)  classificou as micobactérias em quatro grupos com base na sua velocidade de crescimento e na  capacidade de produzirem pigmentos na presença ou ausência de luz.    As  micobactérias  são  ainda  uma  causa  significativa  de  mortalidade  e  morbilidade.  imóveis  e  não  esporulados. entre 12 a 24 horas.  ‐ Mycobacterium leprae.   não  são  pigmentadas  ou  apresentam  D – Lipoarabinomanano.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mycobacterium  O  género  Mycobacterium  é  constituído  por  bacilos  aeróbios.    Página 174 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  As bactérias pigmentadas produzem carotenóides intensamente amarelos.  ‐ Micobactérias de Crescimento Relativamente Rápido. o que torna a sua superfície hidrofóbica e  resistente a numerosos desinfectantes e corantes laboratoriais.  como  os  microrganismos  relacionados.  tuberculosis. Ao serem corados não podem  ser descorados por uma solução ácida.  um  membrana  citoplasmática  revestida  por uma camada de peptidoglicano.    Fisiologia e Estrutura    A  classificação  das  bactérias  neste  género  baseia‐se  na  sua  resistência aos ácidos. produzem pigmentos apenas quando expostos á luz.  Runyon   F – Ácidos Micólicos.  ‐ Mycobacterium abscessus.  ‐ Mycobacterium avium. podendo os  microrganismos ser divididos em:  ‐ Fotocromogénicos.  ‐ Escotocromogénicos. B – Peptidoglicano.   Tanto  o  M. produzem pigmentos tanto na presença como na ausência de  luz.  principalmente nos países com menos acessos aos cuidados de saúde.   Cerca  de  5%  dos  indivíduos  expostos  a  M.         Página 175 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  nos  indivíduos  imunocomprometidos afecta regra geral os pulmões. ou seja.  Os  bacilos  fagocitados  inibem  a  acidificação  do  fagossoma.  ou  podem  ser  reactivados mais tarde quando o hospedeiro adquirir um estado de imunodepressão. o que lhes permite replicarem‐se livremente.  A  doença  tem  um  início  indolente. reactividade  do teste cutâneo e  detecção de micobactérias  por exame microscópio ou cultura.    Epidemiologia    A  Tuberculose  pode  afectar  qualquer  órgão.   A  característica  histológica  deste  foco  infeccioso  consiste  em  células  gigantes  multinucleadas de macrófagos fusionados. por outro lado as célula T citotóxicas podem lisar as células fagocíticas que no  seu  interior  possuem  micobactérias  em  multiplicação.  Muitas  vezes  esses  granulomas tornam‐se encapsulados e dessa forma impedem que os macrófagos destruam os  bacilos.  A  infecção  é  adquirida  através  da  inalação  de  aerossóis  infecciosos.  inibindo  a  fusão  fagossoma‐lisossoma.  Estas  evidências  histológicas  resultam da resposta imunológica do hospedeiro e não dos factores de virulência da bactéria.  No  caso  de  os  macrófagos  terem  sido  activados  estes  podem  ingerir  e  destruir  as  micobactérias. Estes macrófagos quando  infectados  podem  disseminar‐se  em  direcção  aos  gânglios  linfáticos.   A  fagocitose  é  iniciada  por  macrófagos  alveolares. tose e sudorese. O diagnóstico clínico é  confirmado pela evidência  radiológica de  doença pulmonar. perda de peso.  e  desta  forma  permite  às  células  já  activas destruírem os microrganismos.    Os  sinais  e  sintomas  clínicos  da  Tuberculose  são  o  reflexo  da  infecção  primária.    A disseminação dos bacilos é impedida pela formação de granulomas.  ou  permanecerem  na  corrente  sanguínea  levando  o  microrganismo  a  outros  tecidos.    Se  a  carga  antigénica  for  pequena  no  momento  em  que  os  macrófagos  são  estimulados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mycobacterium tuberculosis    Patogenia e Imunidade    A  Tuberculose  é  a  doença  micobacteriana  humana  clássica. os bacilos são destruídos com lesão tecidual mínima. é ainda possível que surja  expectoração com hemoptise  e  purulenta.  tuberculosis  desenvolvem a doença no espaço de  2 anos.  apresentando‐se como mal‐estar.  Estes  organismos  podem  permanecer  inactivos  neste  estádio. por outro lado 5 a 10%  desenvolvem a doença  posteriormente.  mas  macrófagos  e  linfócitos  circulantes  podem  ser  atraídos  para  o  foco  infeccioso  por  restos  celulares  e  factores  quimiotáticos. caso a carga antigénica for  muito  elevada  é  provável  que  ocorra  necrose  tecidual.  Apesar  desta  elevada  capacidade  de  destruição não existe nenhuma toxina ou enzima associada.  onde  os  bacilos  se  podem  multiplicar  livremente. grupos  de  macrófagos  activados  em  redor  de  um  aglomerado  de  bacilos. O foco pulmonar inicial é a porção média  ou  inferior  dos  campos  pulmonares. ou células de Langhans.  que  frequentemente  afecta  o  tracto  respiratório  inferior.  A  imunidade  do  paciente  é  activada  e  na  maior  parte  dos  casos  a  infecção  por  micobactéria  cessa  ao  fim  de  3  a  6  semanas.  que  se  propagam  através  das  vias  aéreas  terminais.   A  doença  é  disseminada  através  do  contacto  pessoa‐pessoa.        Página 176 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  por  isso  a  confirmação laboratorial exige evidências histopatológicas compatíveis com a doença clínica e  a  reactividade  ao  teste  cutâneo  a  lepromina  ou  a  detecção  de  bacilos  ácido‐resistentes  nas  lesões.    Epidemiologia    Existem mais de 6 milhões de casos de lepra no Mundo.    Complexo Mycobacterium avium     O  complexo  Mycobacterium  avium  é  composto  por  microrganismos  isolados  do  ambiente comum.  e  assim  sendo  esta  forma é mais infecciosa. presente na água e no solo.  no  entanto  a  via  de  transmissão  é  desconhecia. Apesar de ser possível a transmissão  por via respiratória.  Nesta  forma  existe  um  grande  número  de  bacilos  nos  macrófagos  da  derme  e  nas  células  de  Schawn  dos  nervos  periféricos.    No  caso  dos  doentes  com  SIDA  a  infecção  pelo complexo  M. Este facto é confirmado pela presença de  números M.  mas  um  número  relativamente  baixo  de  bacilos.  Não  foi  demonstrada  transmissão pessoa‐pessoa. leprae nas secreções nasais de doentes com lepra lepromatosa. No caso da Lepra Lepromatosa é  característico a presença de  lesões cutâneas desfigurantes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mycobacterium leprae    A  lepra  é  causada  pelo  Mycobacterium  leprae  e  tal  como  acontece  com  o  M. verificando‐se  a  presença  de  inúmeros  granulomas  e  linfócitos  nos  tecidos  infectados.  tuberculosis  as  manifestações  da  doença  dependem  do  estado  imunológico  do  indivíduo.  A  lepra pode manifestar‐se na forma de lepra tubercolóide ou lepra lepromatosa.    O  microrganismo  não  consegue  crescer  em  culturas  livres  de  células.  a  doença  apenas  era  observada  em  doentes  com  função  pulmonar  comprometida  e  era  clinicamente  idêntica  à  tuberculose. As manifestações clínicas apenas são visíveis a partir do momento em que a massa  de  bacilos  interfere  com  o  bom  funcionamento  do  órgão  em  questão.  Antes da epidemia da SIDA o isolamento destes microrganismos em amostras clínicas  representava  apenas  uma  colonização  transitória  e  assintomática.  avium  é  disseminada  e  leva a um comprometimento de grande parte dos órgãos.  No caso da Lepra Tubercolóide existe uma forte respostas da imunidade celular e uma  fraca  respostas  da  imunidade  humoral.    Síndromes Clínicas    Como  já  foi  referido  anteriormente  a  lepra  pode  manifestar‐se  como  doença  Tubercolóide ou Lepromatosa.  mas  pensa‐se  que  seja  através  de  aerossóis  infecciosos  ou  de  secreções respiratórias e exsudados de ferimentos. pensa‐se que em grande parte dos doentes com SIDA ocorra por ingestão  dos bacilos.  Na  Lepra  Lepromatosa existe uma intensa resposta humoral e um defeito específico na resposta celular  ao  antigénio  do  microrganismo. mais concretamente na Ásia e  África.   ‐ Mycobacterium chelonae.  tal  como  no  caso  de  Página 177 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Infelizmente as infecções têm vindo a aumentar.    As espécies  de  crescimento rápido possuem um baixo potencial de  virulência.    Actualmente  o  antigénio  tuberculínico  recomendado  para  estes  testes  é  o  PPD  da  parede celular.  Outras causam infecções localizadas nos gânglios linfáticos:  ‐ Mycobacterium scrofulaceum. sendo inoculado intradérmicamente no doente e a reactividade medida ao fim  de 48 horas. tuberculosis ocorre transmissão pessoa‐pessoa. sendo os mais frequentemente isolados:  ‐ Mycobacterium fortuitum.  A  exposição  a  outras  micobactérias  pode  levar  a  um  falso‐positivo.  A  única  evidência  de  infecções  por  micobactérias  consiste  na  reacção  positiva  do  teste  cutâneo  e  evidências  radiográficas de calcificações dos focos activos iniciais nos pulmões ou em outros órgãos. Apenas no caso do M.  Por  últimas  as  que  têm  um  temperatura  óptima  mais  baixa  e  que  por  isso  originam  infecções cutâneas:  ‐ Mycobacterium ulcerans.  podendo  ocasionalmente infectar animais.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Outras Micobactérias de Crescimento Lento    O  espectro  de  doenças  produzido  por  estas  micobactérias  tem  vindo  a  ser  alargado  devido  á  sua  inter‐relação  com  a  SIDA. Este teste é positivo ao fim de 3 a 4 semanas após a exposição a M.  ‐ Mycobacterium kansaii.  ‐ Mycolbacetrium abscessus.  É raro estes microrganismos serem responsáveis por infecções disseminadas. o que se  deve ao aumento das intervenções em pacientes cuja vida é  prolongada e  se encontram em  estados de imunossupressão. tuberculosis. coram  de forma irregular e são susceptíveis aos antimicrobianos convencionais para micobactérias.    Grande  parte  destas  micobactérias  foi  isolada  no  solo  e  na  água.  outras  doenças  e  transplantes  de  órgãos.    Micobactérias de Crescimento Rápido      Existem 5 membros deste grupo que são reconhecidos como importantes agentes de  infecções oportunistas em humanos.  em  todas  estas  situações  os  doentes  encontram‐se  imunossuprimidos  e  tornam‐se  altamente  susceptíveis a microrganismos com baixa virulência. bovis e de outras relacionadas com o  M.  após  introdução  das  bactérias  por  traumatismo ou acções iatrogénicas. estando  mais  associadas  a  infecções  dos  tecidos  subcutâneos.  ‐ Mycobacterium baemophilum.     Algumas destas micobactérias desenvolvem uma doença idêntica à Tuberculose:  ‐ Mycobacterium bovis.    Diagnóstico Laboratorial    Teste Cutâneo  A  reactividade  de  uma  injecção  intradérmica  de  antigénios  micobacterianos  pode  estabelecer  a  diferença  entre  pessoas  infectadas  e  não  infectadas.  ‐ Mycobacterium marinum.    Página 178 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo a  especificidade do teste maior do que 95%.  pelo método  de  Zeilh‐Neelsen  ou  de  Kinyoun.    Microscopia  A  detecção  de  bacilos  ácido‐resistentes  em  amostra  clínica  constitui  a  forma  mais  rápida de confirmação de doença micobacteriana. e de gelose.  no  entanto. é valiosa na  confirmação do diagnóstico de Lepra Tubercolóide. Com o intuito  de saber qual a espécie foram desenvolvidas técnicas para detectar sequências específicas de  ácidos  nucleicos micobacterianos  presentes em  amostras  clínicas.  o  que  é  particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV.  o  que  se  revela  importante para medidas de controlo no caso de M. não nos é possível através dela saber qual a espécie em causa.  A reactividade à lepromina. leprae inactivados.  principalmente  na  presença  de  evidências  radiológicas.  meio  de  Lowenstein‐ Jensen. e as pessoas em contacto próximo  iniciarem um tratamento profilático. tuberculosis.  O crescimento destas bactérias em cultura é difícil devido ao seu lento crescimento e  pelo  possível  crescimento  rápido  de  outras  bactérias  contaminantes  que  irão  inibir  o  crescimento  das  micobactérias.  são  abundantes  nas  secreções  pulmonares. preparada a partir de  M.  Este  método  é  regra  geral  específico para M.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  pacientes  infectados  anérgicos  podem  não  apresentar  resposta  a  este  teste.    Identificação Definitiva  Os  testes  bioquímicos  são  o  método  padrão  para  identificar  as  micobactérias.  Para  evitar  esta  situação  trata‐se  a  cultura  com  álcali.  o  tempo  constitui  uma  grande  limitação. Caso a doença seja disseminada para outros locais torna‐ se mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo.  mais  uma  vez. mas os períodos de incubação eram muito longos.  no  entanto  é  tolerado  pelas  micobactérias. Sabe‐se  que uma reacção ácido‐resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada.    Cultura  As  micobactérias  que  causam  doença  pulmonar.    Sondas de Ácido Nucleico  Apesar  de  a  microscopia  nos  poder  informar  quanto  à  presença  de  doença  micobacteriana.  O  isolamento  do  microrganismo é quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratória pela  manhã durante 3 dias consecutivos. Assim apenas no caso de ser  este microrganismo é que as pessoas devem ser isoladas. mas são pouco sensíveis. tuberculosis. o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias.  estando  os  resultados  disponíveis  após  3  semanas. pode ainda servir para orientar o tratamento empírico.  Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rápido da maioria  das micobactérias. Isso pode ser feito corando a amostra com  carbofucsina. No caso da Lepra Lepromatosa este teste  não utilizado porque estes pacientes são anérgicos ao antigénio.    Identificação Preliminar  As  propriedades  de  crescimento  e  a  morfologia  colonial  podem  ser  utilizadas  na  identificação  preliminar  das  espécies  mais  comuns  de  micobactérias.  Outro  dos  métodos  é  a  analise  cromatográfica  dos  lípidos  característicos  da  parede  celular.  mas  por  enquanto  as  sondas  moleculares  constituem  o  método mais específico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espécie. meio de Middlebrook.   A  sensibilidade  deste  teste  é  alta  para  amostras  respiratórias  de  doentes  com  evidências radiológicas e amostras com numerosas micobactérias isoladas em cultura.    Tradicionalmente  a  cultura  em  feita  em  meio  à  base  de  ovo. ou  com corantes  de  auramina e  rodamina.  que  elimina  a  maior  parte  das  bactérias  de  crescimento  rápido.   A  vacina  BCG  pode  levar  a  uma  redução  significativa na incidência de tuberculose em pacientes jovens.  Rifampicina.  o  esquema  terapêutico  inicia‐se  com  Isoniazida.  e  por  isso  devem  ser  tratadas  com  Claritromicina  ou  Azitromicina  combinadas  com  Etambutol  ou  Rifabutina. bovis atenuado é utilizada em muitos países onde a tuberculose é  endémica  ou  tem  uma  elevada  prevalência.  ‐ Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses.   No caso das infecções estarem associadas à pele ou a próteses pode ser necessário o  desbridamento cirúrgico ou a remoção das próteses.                                                                      Multi‐Resistência  –  caracteriza‐se  pela  resistência  a  pelo  menos  um  antibiótico  de  cada  classe de antibióticos disponíveis para o tratamento dessa doença.   Actualmente  devido  a  algumas  das  estirpes  já  serem  resistentes  a  alguns  dos  antibacilares  utilizados. Prevenção e Controlo     Tratamento  O tratamento e a profilaxia das infecções causadas por micobactérias são complexos e  difíceis de gerir pelo facto de muitas das micobactérias de crescimento lento serem resistentes  à maioria dos antibióticos utilizados com mais frequência. Clofazimina e Rifampicina. Apesar de  todos os cuidados em 1990  registaram‐se  os  primeiros  casos  em  pacientes  com  SIDA  de  M.  Imipenem.  para evitar que  surjam novas resistências.    Imunoprofilaxia  A vacinação com M.  A  duração  do  tratamento  é  influenciada  pela  resposta à terapêutica. A forma Lepramatosa é mais infecciosa e deve ser  tratada com Dapsona. Para contornar estes problemas o  tratamento é geralmente feito por longos períodos e de forma ininterrupta.  ‐ Rifampicina diariamente durante 4 meses.  Pirazinamida  e  Etambutol  ou  Estreptomicina  durante  2  meses  até  que  se  saiba  o  perfil  de  sensibilidade da estirpe em causa. podendo a terapêutica ser posteriormente ajustada.  Cefoxitina  e  às  Sulfonamidas.  tuberculosis  multi‐ resistentes37.  avium  a  resistência  a  muitos  dos  antimicrobianos  é  igualmente  comum.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.    Quimioprofilaxia  Os esquemas recomendados são:  ‐ Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses. o  que  pode  persistir por  um  longo  período de tempo.  37 Página 179 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     No  caso  do  complexo  M.    As micobactérias de crescimento rápido são também resistentes a alguns antibióticos. num mínimo de 6  a 9 meses.  no  entanto  são  susceptíveis  à  Claritromicina.  Outro  dos  problemas  associados  a  esta  vacina  é  a  possibilidade  de  dar origem  a  um  teste cutâneo  positivo. mas não pode ser utilizada em  paciente  imunocomprometidos.    Caso  tenham  sido  expostos  a  uma  forma  multi‐resistente  devem  receber  profilaxia  com Pirazinamida associada ao Etambutol ou à Levofloxacina durante 6 a 12 meses.  Amicacina.     Recomenda‐se que forma tubercolóide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou  numa associação de Dapsona e Rifampicina.   ‐  Destribuição  Mundial.    Mycobacterium tuberculosis  Fisiologia e Estrutura  ‐ Bacilos Aeróbios.  ‐ Infecção Primária é Pulmonar.  ‐ Rifampina diariamente durante 4 meses. intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.  intervenção  profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.  ‐  Disseminação  para  outras  partes  do  corpo  ocorre  em  doentes  imunodeprimidos ou não tratados.  ‐  Capaz  de  Cresce  Intracelularmente  nos  Macrófagos  Alveolares  Não‐Activados. Mas esta pode ser controlada pela associação  de vigilância activa.  tuberculosis  a  eliminação da doença é altamente improvável.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Controlo  Visto  que  cerca  de  1/3  da  população  Mundial  está  infectada  por  M.  ‐  Elevado  Risco  nos  Doentes  Imunodeprimidos.  ‐ Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses.  ‐  Parede  Celular  Rico  em  Lípidos.  e  por  isso  é  resistente  a  Desinfectantes.  Toxicodependentes ou Alcoólicos.  ‐ Fracamente Gram‐Positivos e Fortemente Ácido‐Resistentes. Rifampicina. Antibióticos Comuns e Corantes Tradicionais.  ‐  Controlada  pela  associação  de  vigilância  activa.  ‐ Profilaxia:   ‐  Isoniazida  diariamente  ou  2  vezes  por  semana  durante  9  meses.  ‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa (Aerossóis).  ‐ Microscopia e Cultura são métodos sensíveis e específicos.  Prevenção e Controlo          Página 180 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ A Doença Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro.  Virulência  Epidemiologia  Doenças  Diagnóstico   Terapêutica. população de rua ou Indivíduos  Expostos à Doença.  ‐ Sondas Moleculares são relativamente pouco sensíveis.  ‐ Imunoprofilaxia coom BCG. Pirazinamida e Etambutol  ou Estreptomicina (9 meses).  cerca  de  1/3  da  População  Mundial  Infectada.  ‐ Esquema com: Isoniazida. . Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Virologia                                                    Página 181 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . .  A ausência destes factores. ou a  sua perda.  e  os  orifícios  são  protegidos  por  secreções.  ‐ Período de Incubação. mas por outro lado um mesmo vírus pode causar diversas doenças  ou a infecção ser assintomática.  que  são  as  seguintes:  ‐ Aquisição.  ‐ Início da Infecção. coli  grande  parte  dos  casos  o  centro  da  patogenia viral.    Muitos  vírus  codificam  actividades  que  promovem  a  eficiência  da  replicação  e  transmissão  virais. os sintomas podem  persistir.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mecanismos da Patogenia Viral    Os  vírus  causam  doenças  após  quebrarem  as  barreiras  protectoras  normais  do  corpo. do tamanho do inoculo e  o estado geral de  saúde  da pessoa  infectada.  o  acesso  e  a  ligação  do  vírus  ao  tecido  alvo. E. mas existem ainda as imunoglobulinas  e os epitélios ciliados. quando o organismo repara o dano. Mas sabe‐se que a  pele  constitui  uma  excelente  barreira.  ou  a  evasão  às  defesas  do  hospedeiro e resolução imunológica – factores de virulência.    A gravidade da doença é determinada por factores virais e por factores do hospedeiro. 60 ‐ Estrutura dos Vírus vs.  Apesar  de  muitas  vezes  a  resposta  imunológica  ser  fundamental  para  a  resolução  da  infecção.    Infecção do Tecido­Alvo    O vírus pode penetrar no organismo através de soluções de continuidade da pele ou  através das membranas muco‐epiteliais que revestem os orifícios do corpo.  como  é  o  caso das lágrimas. Os  sintomas surgem como resultado da destruição tecidual e  dos  efeitos sistémicos. Na fase terminal. o que se pode tornar útil para o desenvolver  de vacinas.     Etapas Básicas na Doença Viral     No  organismo  a  doença  viral  progride  através  de  etapas  definidas.  como é  o caso da estirpe viral. que são causados tanto por acção directa do vírus como pela resposta do  sistema imunitário. do ácido gástrico e da bílis.   Uma  determinada  doença  pode  ser  causada  por  vários  vírus  que  possuem  um  tropismo tecidual comum.    O  período  de  incubação  pode  ser  assintomático  ou  pode  manifestar‐se  de  forma  inespecífica –  prodómicos. conduzem a uma atenuação dos vírus. do muco.  esta  é  em  Fig.  escaparem  ao  controlo  imunológico  e  destruiem  as  células  de  um  tecido  importante  ou  desenvolverem  uma  resposta  inflamatória  e  imunológica  destrutiva.  Página 182 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . a esta fase dá‐se o nome de fase de convalescença.   ‐ Imortalizantes.  via  corrente  sanguínea  ou  via  fagócitos  mononucleares  e  sistema  linfático. mas sem síntese viral.  pelo  contrário  uma  célula  que  fornece  a  maquinaria  biossintética  para  a  realização  do  ciclo  replicativo  completo  denomina‐se  permissiva.  Este  processo permite que o vírus se dissemine de uma célula para outra sem que esteja exposto  aos anticorpos.  A replicação dos vírus e o acumular de componentes.  podem  alterar  a  estrutura  e  a  função  da  célula  ou  lisar  os  lisossomas e consequente autólise.  ‐ Recorrentes. não líticas e produtivas.   Alguns vírus expressam glicoproteínas que conduzem à formação de sincícios.  no  interior  da  célula.  dando  origem  células  gigantescas  e  multinucleadas. ou  as alterações no citoesqueleto e mudanças de conformação. tornam a célula um alvo para o  sistema imunitário e consequente destruição por parte deste.  podem  disseminar‐se  para  outros  tecidos.  ‐ Infecção sem Morte Celular ou Infecção Persistente.    Os  mutantes  virais  que  causam  infecções  absortivas.    Patogenia Viral    Citopatogenia  Existem três resultados possíveis da infecção viral de uma célula:  ‐ Infecção Mal‐Sucedida ou Infecçao Absortiva. As infecções persistentes podem ser:  ‐ Crónicas.  não  se  replicam  e  por  isso  desaparecem. bem como a formação de novos  vírus. A expressão de antigéneos virais na superfície celular.  ‐ Morte Celular ou Infecção Lítica.  ‐ Latentes.  ou  podem  ainda  disseminar‐se através dos neurónios. A replicação dos vírus nos macrófagos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Ao  atravessarem  essas  barreiras.  O  transporte  do  vírus  no  sangue  é  denominado  virémia.  Há  ainda  as  células  semi‐permissivas  que  podem  ser  muito  eficazes  ou  apenas  permitir  a  replicação  de  determinadas estirpes.  inibindo  a  síntese  de  macromoléculas celulares ou produzindo enzimas degradativas e proteínas tóxicas.  levando  a  uma  quebra  da  barreira  hemotaencefálica.  infectando  o  sistema  nervoso  central.  podendo  estar  livre  ou  associado a linfócitos e macrófagos. no endotélio ou no  fígado pode amplificar a infecção e iniciar uma virémia secundária.  Os  vírus  podem  replicar‐se  e  permanecer  no  sítio  primário.    Página 183 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . causando a sua  ruptura. síntese de macromoléculas virais. que não  são  mais  do  que  células  fundidas.  os  vírus  replicam‐se  nas  células  que  expressam  os  seus  receptores  e  que  possuem  a  maquinaria  biossintética  apropriada.    Infecções Líticas  Quando este tipo de infecções se desenvolvem a replicação viral termina com a morte  celular.  Alguns  vírus  impedem  o  crescimento  e  reparo  celular.    Os vírus no sangue podem infectar o revestimento celular endotelial.    Muitos  dos  vírus  entéricos  ligam‐se  a  receptores  das  células  M  que  os  transportam  para as placas Pleyer do tecido linfoide subjacente.    Existem  células  que  não  permitem  a  replicação  de  determinadas  estirpes  virais  –  células  não‐permissivas  ‐.   causando  transformação  ou  imortalização da célula.  ela  pode  ser  reactivada  por  factores  como o stress.    Virus Oncogénicos  Alguns  vírus  de  DNA  e  Retrovírus  estabelecem  infecções  persistentes  que  podem  também  estimular  o  crescimento  celular  descontrolado. mas na maior parte dos casos não é  suficiente para causar oncogénese e formação de tumores. sejam orifícios  naturais ou devido a traumatismos.  Por  outro  lado  uma  infecção  latente  ou  imortalizante  pode  ser  consequência  da  infecção por um vírus de DNA. que restringe ou bloqueia a transcrição de todos os genes virais.     Defesas do Hospedeiro Contra  a Infecção Viral  A pele é a principal barreira contra a infecção. O  caso do papilomavírus.  É comum surgirem no interior do núcleo ou do citoplasma novas estruturas coráveis. o que impede a morte celular programada.  Existem diversos mecanismos virais de oncogénese. agente de Leucemia Humana. O que realmente acontece é que as  células  imortalizadas  com  o  decorrer  do  tempo  tornam‐se  mais  propensas  a  mutações  ou  a  rearranjos  cromossomais  que  conduzem  ao  desenvolver  de  celular  tumorais. no sentido de  confirmar esta relação directa causa‐efeito.  removendo  os  mecanismos  de  restrição  ou  impedindo  a  apoptose.    Infecções Não‐Líticas  Quando  a  célula  não  é  destruída  surgem  infecções  persistentes.  como  é  o  caso  do  p53  ou  o  produto  génico  do  retinoblastoma. mas as aberturas na pele. favorecem a entrada de patogéneos no organismo. este imortaliza as células B ao estimular o crescimento celular e  ao induzir a expressão do oncogene bcl‐2 da célula. por fim cria‐se uma memória imunológica. mas a investigação continua. Os principais mecanismos de defesa anti‐ viral baseiam‐se na produção de interferão e na resposta das células T Citotóxicas.  denominadas corpúsculos de inclusão.  Apesar  de  esta  transcrição  viral  permanecer  inactiva.    A transformação viral constitui a primeira etapa.  Página 184 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  perda  do  p53  conduz  a  uma  maior  susceptibilidade  a  mutações. o que pode levar a um maior descontrolo sobre o ciclo celular por parte da célula. Estas estruturas podem tornar‐se úteis no diagnóstico  de  infecções  virias  e  resultam  regra  geral  de  alterações  nas  membranas  ou  na  estrutura  do  cromossoma. o vírus SV40 e os adenovírus que  codificam proteínas que  se  ligam a  proteínas  reguladoras  do  crescimento  celular  e  as  inactivam. o que acontece com o HSV.  A  resposta  imunológica específica é a última a ser activada e pode ser dividida numa resposta inicial local  a cargo da células Th1 e uma resposta posterior mediada pelos anticorpos da responsabilidade  das Th2.  como  é  o  caso  da  exocitose ou da gemulação a partir da membrana celular.  o  que  muitas  vezes  está  relacionado  com  um  processo  de  libertação  viral  não  agressivo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  infecção  viral  ou  a  resposta  imunológica  podem  levar  à  morte  programada  ou  apoptose  da  célula  infectada. Estas  abertura  naturais  apresentam  defesas  que  juntamente  com  a  pele  constituem  as  barreiras  naturais da corpo.  o  que  pode  facilitar a libertação  dos vírus  e  ao mesmo  tempo  limitar a quantidade  de  partículas virais formadas.  Actualmente  o  único  vírus  que  já  foi  associada  directamente  ao  aparecimento  de  tumores é o HTLV‐1.  estas  tentam  limitar  e  controlar  a  replicação  e  disseminação  viral.  No caso do vírus Epstein‐Barr. Sabe‐se  que  por esta  última razão muitos  dos vírus codificam proteínas que inibem a apoptose. podendo ser a promoção de genes  que  estimulam  o  crescimento.  É  importante  referir  que  as  células  imortalizadas  podem  ser  mais  susceptíveis  a  co‐factores  e  promotores  tumorais que aumentam a formação do tumor. Após atravessar as barreiras o vírus activa as defesas imunológicas naturais  inespecíficas. A maior parte destes vírus tem o seu genoma integrado no da célula hospedeira.    A  imunidade  humoral  é  especialmente  eficaz  em  vírus  extra‐celulares.     O  período  inicial  antes  dos  sintomas  serem  detectados  é  denominado  período  de  incubação. mas impede muitas  vezes  a  progressão  da  doença  e  a  disseminação  do  vírus.  podem  levar  a  uma  inflamação  local e a respostas sistémicas. se o tecido alvo  for sacrificável.  o  que  permite  uma  acção  das  respostas secundárias mais rápida e eficaz.   As  infecções  inaparentes  resultam  de  uma  infecção  que  não  provoca  lesão  tecidual.   A natureza e gravidade das manifestações estão relacionadas com a função do tecido‐ alvo infectado e a extensão da respostas imunopatológica desencadeada.  como  a  produção  de  interferão. quando comparados com os no adulto.  mas  este  não  alcança  o  tecido  alvo  nem  induz  dano  suficiente  para  causar  doença.  citocinas e  a  activação  do componente  C3  do  complemento.  ‐ Dose Viral. uma lesão benigna ou será assintomática.    Imunopatologia  As reacções de hipersensibilidade e as reacções inflamatórias iniciadas pela imunidade  anti‐viral  podem  constituir  a  principal  causa  de  manifestações  patológicas  e  dos  sintamos  associados  a  doença  viral. o que se verifica de forma mais intensa nas infecções por vírus com invólucro. o que com muita facilidade acontece no rim.  como  na  virémia.  uma infecção que foi controlada antes que o vírus atingisse o seu tecido alvo.    A memória das células B e T pode não impedir uma nova infecção.    Página 185 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . A  acumulação  destes  complexos  imunológicos  pode  desencadear  respostas  inflamatórias  e  destruição  tecidual.    Doença Viral  A relativa susceptibilidade de uma pessoa e a gravidade da doença dependem de:  ‐ Natureza da Exposição.  Grande quantidades de antigénio no sangue a quando de uma virémia podem levar a  reacções  de  hipersensibilidade  clássicas  do tipo  III  por  complexo  imunológico. o que se caracteriza por sintomas mais ligeiros na infecções  virais.  No  entanto  estas  infecções  assintomáticas  constituem  a  principal fonte de contágio.  É  difícil  controlar  esta  resposta  inflamatória  e  os  danos  teciduais  por  ela  desencadeados.    Uma  vez  infectado  o  hospedeiro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    A  resolução  da  infecção  viral  caracteriza‐se  pela  ausência  de  vírus  ou  de  células  infectadas no organismo.  As  respostas  iniciais  aos  vírus.  Durante  o  pródromo  surgem  sintomas  inespecíficos. Idade e Saúde Geral da Pessoa.  ocorre  replicação  do  vírus. levando a problemas renais.  ‐ Genética do Vírus e do Hospedeiro. o que na maior parte dos caso acontece após a acção do interferão e  do antigénio local.  que  muitas vezes precedem os sintomas característicos da doença.    Na  maior  parte  dos  casos  as  crianças  apresentam  uma  resposta  imunológica  celular  menos activa do que os adultos. por outro lado a imunidade  celular é útil nas infecções não‐citolíticas e  nas que são  causadas por vírus com invólucro.  ‐ Estado Imunológico. se a lesão for rapidamente reparada ou se a extensão da lesão for abaixo do  limiar  funcional  do  tecido  afectado.  o  seu  estado  imunológico  passa  a  constituir  o  principal factor que irá determinar se a infecção viral irá produzir uma doença potencialmente  fatal.  disseminando a doença entre os animais e ao homem.    Epidemiologia    A epidemiologia é o estudo da disseminação da doença na população.  uma  vez  que  o  vírus  se  deve  disseminar na população e ser controlado pela imunização dessa população.    Exposição  Alguns estilos de vidas e  comportamentos aumentam a probabilidade  de  o indivíduo  entrar  em  contacto  com  determinados  vírus.  bem  como  a  sua  gravidade.  podendo  ser  adquiridos  de  objectos contaminados.  Por outro lado os vírus com invólucro são mais frágeis. A sua transmissão fecal‐oral é geralmente inibida pelos ácidos gástricos e pela bílis.  A higiene precária e as condições de vida em aglomeração promovem a exposição aos  vírus respiratórios e entéricos. mantendo e amplificando o vírus no ambiente.  Muitos  dos  vírus  são  ubíquos.  transplante  de  órgãos  e  pelas  vias  respiratórias  e  via  fecal‐oral. certas profissões. Estes vírus  são  regra  geral  transmitidos  por  via  respiratória  ou  fecal‐oral.  o  que  pode  ser  comprovado pela presença de anticorpos contras um grande número de vírus nas crianças ou  no início da idade adulta. e por isso devem permanecer em ambiente húmidos e são  disseminados por expectoração.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As infecções podem causar doença aguda ou crónica.    Existem ainda outros factores que podem promover a transmissão do vírus. muco. como é o  caso das infecções assintomáticas. saliva ou sémen. As doenças  partilhadas pelo homem e os animais denominam‐se zoonoses.   Mais concretamente o vírus nus são capazes de tolerar o ambiente ácido do estômago  e a bílis nos intestinos.        Página 186 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  injecção  com  líquidos  ou  sangue  contaminados. A infecção de  uma  população  é  semelhante  à  infecção  de  uma  pessoa. detergentes. durante os quais se acumula suficiente quantidade de vírus ou  ocorre destruição tecidual antes da rápida progressão dos sintomas.  A presença ou ausência de invólucro constitui o principal determinante estrutural do  modo de transmissão viral. sendo que os vírus sem invólucro ou vírus nus podem suportar a  desidratação. A capacidade e a velocidade com  que a sistema imunológico controla e elimina a infecção viral vão determinar se a doença que  se  seguirá  será  aguda  ou  crónica.  determinados estilos de vida e viagens. necessitando do seu invólucro  intacto para que sejam infecciosos.  Os  vírus  lentos  apresentam  longos períodos de incubação. das condições de vida em aglomerados. pH e temperaturas extremas. por injecção ou transplante  de órgãos. e apresentam um elevado risco de adquirir vírus através de  sangue ou de líquido vesicular contaminados. a desidratação no meio‐ambiente e a violência dos esgotos. o que não acontece com os vírus com  invólucro. Os profissionais da área de saúde são frequentemente expostos  aos vírus respiratórios e a outros.     Transmissão dos Vírus  Os  vírus  são  transmitidos  por  contacto  directo. sangue.  com excepção do HBV e os Coronavírus.    Os vírus podem ter vectores.  A  via  de  transmissão  depende  da  fonte  do  vírus  e  da  capacidade  do  vírus  de  resistir  às  condições  desfavoráveis e às barreiras do ambiente e do organismo durante o seu trajecto até ao tecido‐ alvo. ou  funcionarem como reservatórios.      Idade  Lactentes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Manutenção de um Vírus na População  A  persistência  de  um  vírus  na  comunidade  depende  da  existência  de  um  número  crítico  de  pessoas  susceptíveis  e  imunologicamente  virgens.  que  ao  ser  eliminada leva a uma interrupção do surto. As pessoas imunossuprimidas. As epidemias ocorrem numa área geográfica maior  e  geralmente  resultam  da  introdução  de  uma  nova  estirpe  de  um  vírus  numa  população  imunologicamente virgem.  As  diferenças  sazonais  na  ocorrência  de  uma  doença  viral  correspondem  a  comportamentos  que  promovem  a  distribuição  do  vírus.  na  capacidade  de  recuperação  e.  adultos  e  pessoas  idosas  são  susceptíveis  a  diferentes  vírus  e  apresentam diferentes respostas sintomáticas. As doenças e terapias imunossupressoras podem permitir  que  a  replicação  ou  recorrência  viral  permaneçam  sem  controlo.  nas  características  teciduais. As pandemias são epidemias de distribuição Mundial.  Os  indivíduos  idosos  são  especialmente  susceptíveis  a  novas  infecções  virais  e  à  reactivação  de  vírus  lactentes.  podendo  determinar  a  gravidade dos sintomas. A imunização. do estado imunológico dos indivíduos consoante os grupos etários.    Outros Factores do Hospedeiro  A desnutrição pode comprometer o sistema imunológico do indivíduo e diminuir a sua  capacidade de regenerar os tecidos.  chegando mesmo algumas infecções a ser mais benignas nas crianças. de promover o reparo do dano tecidual e de se recuperar.  o  que  se  deve  às  condições  de  aglomerações  e  às  condições  de  humidade e temperatura que facilitam a disseminação e estabilização do vírus no exterior do  organismo.  o  que  geralmente  é  originado  numa  fonte  comum.  crianças.  uma  vez  que  são  imunologicamente  virgens. Epidemias e Pandemias  Os surtos  de uma infecção viral resultam na maior parte  dos casos da introdução de  um  novo  vírus  na  população.    Estados Imunológicos  A  competência  da  resposta  imunológica  do  indivíduo  e  a  sua  história  imunológica  determinam  a  rapidez  e  a  eficiência  de  resolução  de  uma  infecção.  Os lactentes e as crianças adquirem um grande número de doenças virais respiratórias  e  exantematosas  na  primeira  exposição. constitui o melhor meio de  reduzir o número dessas pessoas susceptíveis.  Isto  deve‐se  a  uma  baixa  capacidade  de  iniciar  uma  nova  resposta imunológica.  A  eficiência  da  transmissão  do  vírus determina o tamanho da população susceptível necessária para a permanência do vírus  na população. geralmente  Página 187 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  No  entanto  as  crianças  não  desenvolvem  respostas  imunológicas  tão  intensas  como  os  adultos. Estas diferenças podem resultar das diferenças  no  tamanho  do  corpo.  cancro  ou  pós‐transplante.  Os  vírus  respiratórios  são  mais  comuns  nos  meses  frios. são por isso  altamente susceptíveis a novas estirpes do vírus influenza A e B.      Considerações Geográficas e Sazonais  A distribuição geográfica de um vírus é geralmente determinada pela presença de co‐ factores  ou  dos  vectores  necessários.  A  constituição  genética  do  indivíduo também é importante na resposta do sistema imunológico a uma infecção viral. por meios naturais ou por vacinação.  apresentam  um  risco  aumentado  de  desenvolver  formas  mais  graves  de  uma  infecção  primária  e  são  propensas  a  sofrer  recaídas  de  infecção  por  vírus  latentes.  ou  pela  existência  de  uma  população  susceptível  e  imunologicamente virgem. nomeadamente os doentes com SIDA.  principalmente.    Surtos.  O controlo dos vectores tem‐se mostrado  eficaz no caso do arbovírus38.                                                                 38  Arbovírus ‐ é um vírus que é essencialmente transmitido por artrópodes. eliminação de vectores e imunização da população.  Página 188 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . como os mosquitos.  Em tempos a quarentena constituía a única forma de  controlo.  O  saneamento  adequado  e  a  desinfecção  dos  suprimentos  de  água  constituem  a  forma  de  eliminar  os  vírus  entéricos.    Controlo da Disseminação Viral     A disseminação de um vírus pode ser controlada pela quarentena.  alterações do estilo de vida.  As  alterações  nos  estilos  de  vida  permitem  controlar  a  disseminação de um vírus sexualmente transmitido.  especialmente  no  caso  de  doentes  de  alto  risco. higiene adequada.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  como consequência de um novo vírus.  Actualmente  é  utilizada  nos  hospitais  para  evitar  a  disseminação  hospitalar. quer seja  através da infecção natural. quer da vacinação. sendo mais eficaz no  caso  de  vírus  que  causam  doenças  sintomáticas. Esta imunização protege o indivíduo e reduz a  população susceptível imunologicamente virgem necessária para promover a disseminação e  permanência do vírus.    Mas a melhor forma de limitar a disseminação é a imunização da população. As epidemias de Influenza A ocorrem aproximadamente  a cada 10 anos com resultado da introdução de novas estirpes virais.   e  muitos  outros  análogos  que  são  fosforilados  pelas  enzimas  celulares.    Alvos dos Agentes Anti­Virais    É possível dividir os fármacos consoante o alvo que atingem e o seu modo de acção:  ‐  Fixação. Em parte isto deve‐se ao facto de os vírus serem parasitas  intracelulares  obrigatórios  que  utilizam  a  maquinaria  biossintética  e  enzimas  da  célula  hospedeira  para  a  sua  replicação. são etapas que podem ser inibidas pelo  interferão. não sendo mais do que  nucleótidos  que foram alterados na base ou no seu açúcar.  e  ainda  a  Azidotimidina  (AZT).  seria  difícil  torná‐lo  específico apenas para o RNA viral sem afectar o mRNA celular.  embora  seja  um  processo  fácil  de  inibir. desta forma ligam‐se ao mRNA viral e impedem o seu processamento.  nomeadamente  o  Saquinavir.  sendo  que  neste  grupo  grande  parte  dos agentes são análogos dos nucleótidos. Temos o exemplo do Aciclovir  (ACV).  dirigidos  contra  células  com  extensa  síntese  de  DNA  e  RNA.  ‐  DNA  Polimerases.  O  tratamento  com  Interferão  desencadeia  uma  séria  de  acções  que  bloqueiam  a  replicação viral.  ‐  Proteases  do  HIV. principalmente nos indivíduos imunocomprometidos. A Isatina‐β‐ Tiosemicarbazona  induz  a  degradação  do  mRNA  em  células  infectadas  por  poxvírus  e  foi  utilizada em tempos no tratamento da varíola.  Tal  como  seria  de  esperar  já  existem  resistências  a  este  fármacos.  interferem  na  primeira  etapa  da  replicação  viral.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Agentes Anti‐Virais  O  desenvolvimento  da  terapia  anti‐viral  ocorreu  de  maneira  significativamente  mais  lenta do que com os antibióticos.  este  alvo  inclui  a  transcriptase  reversa. semelhantes aos usados no  cancro.  mas  actualmente  os  fármacos são específicos contra enzimas codificadas pelos vírus ou contra estruturas virais que  são importantes para a sua replicação. A Tromantadina impede a  penetração inibe  a penetração especifica do HSV.  entre  outros.  A  Amantadina  e  a  Rimantadina  são  agentes  que  impedem  esta  descida do pH nas vesículas impedindo o desnudamento do virião.  que  muitas  vezes  é  mediada  por  proteínas  específicas.  o  que  muitas  vezes  é  mediado  pelo  baixar  do  pH  nas  vesículas  de  endocitose.  que  bloqueia  a  síntese do RNA dos picornavírus através da ligação à proteína 2C.  por  oligonucleotídeos  de  sentido  contrário.  o  que  se  deve  ás  necessidades  de  tratamentos  mais  prolongados.  deste  modo  é  mais  difícil  inibir  a  replicação dos vírus  sem  lesar o normal funcionamento das células.  ‐  Síntese  de  RNA.  Os primeiros fármacos anti‐virais eram venenos selectivos.  O  método  de  acção  dos  oligonucleotídeos  baseia‐se  na  complementaridade  com  algumas  sequências  do  mRNA viral.  e  virais  no  caso  do  ACV.  Como  exemplo  temos  a  Guanidina. alteram o reconhecimento e o emparelhamento das bases. Assim sendo. O  Pleconaril impede o desnudamento dos  picornavírus ao ligar‐se à fenda do sítio de ligação do capsídio do vírus.  Página 189 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  sendo  utilizado  no  controlo  da  infecção  do  HSV  e  do  Vírus  Varicela‐Zoster.  existem  por  isso  inibidores  da  sua  acção.  ‐  Penetração  e  Desnudamento. Ritonavir e o Indinavir.  estas  etapas  são  necessárias  para  a  libertação  do  genoma  no  citoplasma  da  célula. ou em ambos. estes fármacos  não  são  uma  boa  opção  de  terapêutica.  é  uma  enzima  essencial  para  a  organização  do  virião  e  para  a  produção  de  viriões  infecciosos.  É  possível  limitar  esta  etapa  através  de  anticorpos  neutralizantes ou por antagonistas dos receptores.  os  fármacos  anti‐virais  são  geralmente  específicos  para  uma  determinada  família  de  vírus.  Contrariamente  ao  que  acontece  com  os  antibióticos.  utilizada  no  caso  dos  retrovírus. A inibição da síntese do RNA  e a indução da hipermutação são actividades atribuídas à Ribavirina.  Estes  fármacos  impedem  o  alongamento.  ‐ Processamento e Tradução do mRNA viral.   tornou‐se  alvo  de  algumas  drogas  anti‐virais.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐  Neuraminidase  do  Vírus  Influenza.  Estes  fármacos  têm  a  capacidade  de  impedir  a  replicação dos vírus influenza A e B.        Página 190 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  como  é  o  caso  do  Zanavir  e  o  Oseltamivir.   Relativamente  ao  seu  tropismo. e existem ainda diversos genótipos associados ao cancro humano. dependendo da célula hospedeira.  O  genoma  do  HPV  é  circular  e possui cerca de 8.  com  cápsula  icosaédrica.  Os  genes  tardios  que  codificam  as  proteínas  estruturais  são  expressos  apenas  na  camada mais superior totalmente diferenciada.  crónicas. que codificam 7 ou 8 genes precoces.    A  sua  cápsula  icosaédrica  é  constituída  Fig.  latentes  e  transformadoras.  tendo  sido  classificados  em  16  grupos.  O  Vírus  Símio 40 ou SV40 é o protótipo dos poliomavírus. Os Papilomavírus Humanos (HPV) causam  verrugas.  orais  ou  conjuntivais.  com  genoma  de  DNA  circular  de  dupla  cadeia. rompendo a queratina. L1 e L2. o que facilita a replicação viral lítica numa célula permissiva.  os  vírus  podem  ainda ser classificados em HPV cutâneo e HPV de  mucosa.    Os  papovírus  são  vírus  pequenos.  Á  medida  que  a  célula  basal  se  diferencia.    Patogenia    Os  papilomavírus  infectam  e  replicam‐se  no  epitélio  estratificado  da  pele.  factores  nucleares  específicos  expressos nas diferentes camadas e tipos de pele e mucosa promovem a transcrição dos genes  virais.    Papilomavírus Humano    Estrutura e Replicação     A  classificação  dos  HPV  é  baseada  na  homologia  da  sua  sequência  de  DNA.  e  regra  geral  causam  doença  assintomática. A expressão dos genes virais está  correlacionada com a expressão de queratinas específicas. Os vírus BK e JC. E1 a E8.  que  no  conjunto  Cápsula)  formam  72  capsómeros.  originam  verrugas.   Os  papovírus  são  capazes  de  causar  infecções  líticas.000 pb. 61 ‐ Papilomavírus Humano (Estrutura da  por  duas  proteínas  estruturais.    As etapas de replicação do HPV acompanham a diferenciação do epitélio cutâneo e  dependem  em  grande  parte  da  transcrição  da  célula  do  hospedeiro.  induzindo  a  proliferação  do  epitélio. e dois genes  tardios e estruturais.  sem  invólucro.  os  genes  precoces  estimulam  o  crescimento  celular  e  facilitam  a  replicação  do  genoma  viral  utilizando  a  DNA  polimerase  celular.  manifestando‐se  como  papilomas  genitais.  O  vírus  têm  acesso  à  camada  basal  do  epitélio  através  de  rupturas  na  pele. e o vírus é eliminado  juntamente com as células mortas da camada mais superior.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Papovírus  A família Papoviridae inclui os Papilomavírus e os Poliomavírus. O crescimento celular induzido pelo vírus conduz a um espessamento da camada basal  e  espinhosa.  de  A  a  P.  A  quando  da  infecção  produzem  proteínas  que  promovem o crescimento celular.  são  membros  do  género  poliomavírus.  e  nas  membranas  mucosas.  A  verruga  é  resultado  da  estimulação  do  Página 191 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  mas no caso de uma célula não permissiva pode transformar oncogénicamente a célula.  As alterações  citológicas da infecção viral.    Síndromes Clínicas    Como  já  foi  referido  anteriormente  as  infecções  por  HPV  manifestam‐se  ao  nível  da  pele e mucosas.  A  infecção  inicial  ocorre  na  infância  ou  no  início  da  adolescência. os papilomas orais solitários constituem  os tumores epiteliais mais benignos da cavidade oral.    Epidemiologia    O  HPV resiste à inactivação e  pode  ser transmitido através de  fomites. Os papilomas laríngeos estão geralmente  associados ao HPV‐16 e 11.  ligando‐se  e  inactivando  proteínas  supressoras  do  crescimento  celular.  auto‐limitada.  da  pele. são detectadas em cerca                                                               Coilócitos ‐ são células epiteliais alteradas pelo  HPV que apresentam espaços perinucleares  claros e núcleos muito corados.  39 Página 192 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . a infecção do tracto genital por HPV é actualmente  reconhecida como uma doença sexualmente transmitida de ocorrência comum.  Esta  situação  leva  a  uma  expressão  aumentada  de E6 e E7. sendo mais comum as seguintes:  ‐  Verrugas.  permanecendo  a  infecção  localizada e regredindo espontaneamente.  foram  identificadas  como  oncogenes.  nomeadamente  a  p53  e  produto  génico  do  retinoblastoma  ou  p105RB.  as  verrugas  genitais  surgem  exclusivamente  na  genitália  externa  e  nas  áreas  peri‐anais. sendo que  as  infecções assintomáticas são umas das principais fontes de transmissão.  espinhosa  e  granulosa.  ‐  Verrugas  Ano‐genitais.  Na  ausência de restrição ao crescimento celular  Fig. A infecção por HPV é  adquirida  por  contacto  directo  através  de  rupturas  na  pele  e  mucosas.  sendo o período de incubação de 3 a 4 meses.  a  quando  da  passagem  no  canal  de  parto  ou  como  resultado  da  mastigação  de  verrugas.  consiste  numa  proliferação  benigna.    Os  HPV‐16  e  HPV‐18  causam  papilomas  cervicais  e  displasia.  Os  coilócitos39  são  característicos  da  infecção  por  HPV.  Cerca  de  90%  são  causadas  por  HPV‐6  e  11  e  raramente  se  tornam malignas em pessoas saudáveis.  o  que  resulta  muitas  vezes  da  inactivação  dos  genes  E1  e  E2. No caso da  papilomatose  laríngea.  Alguns  tipos  de  HPV  são  doenças  sexualmente  transmissíveis  entre  pessoas  sexualmente activas.  ‐ Tumores Benignos da Cabeça e do Pescoço.  ‐ Displasia e Neoplasia Cervicais.  que  regride  com  o  passar  do  tempo. sendo os mais comuns e benignos ao nível da laringe.  62  ‐  Evolução  da  Infecção  por  HPV  vs.  esta  pode  ser  fatal  em  crianças  ao  obstruir  as  vias  aéreas.  Diferenciação  a célula torna‐se mais susceptível à mutação  Epitelial  e aos co‐factores. Estas duas proteínas.  durante  a  relação  sexual. existindo uma maior probabilidade de se formar um cancro.  como  consequência  da  integração  no  genoma  da  célula.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  crescimento  celular  e  espessamento  das  camadas  basal. nomeadamente as células coilocitóticas.  podendo  estender‐se pela traqueia e brônquios. no caso do  HPV  16  e  18.   bem  como  as  proteínas  que  promovem  o  crescimento  celular.  Moderada  e  Grave  (Quando    atinge  este  nível  pode  ser  denominado de carcinoma "in situ".  Os  genes  precoces  codificam  os  antigéneos  T  grandes  e  T  pequenos.  Devem  ser  tomadas  precauções  adequadas  para  evitar  a  transmissão sexual do HPV. A sua remoção é feita  utilizando crioterapia cirúrgica.    Estrutura e Replicação    Os  poliomavírus  são  mais  pequenos  e  têm  um  genoma  com  menos  pares  de  bases. tamanho ou organização de um determinado tecido ou epitélio. intimamente relacionadas ao código genético. JC e SV40 estão  muito relacionados e são divididos em regiões precoces.  vírus  BK  e  JC.   41  Hiperplasia ‐ é usado quando se quer mencionar o aumento do número de células num orgão  ou num tecido.    Poliomavírus    Os  poliomavírus. tardia e não‐codificadoras.  As  primeiras  alterações  podem  ser  detectadas  ao  microscópio  óptico  denominando‐se displasia40.  que  consiste  em  hiperplasia41  das  células  espinhosas  e  hiperceratose42.  enquanto  a  região  tardia  codifica três proteínas da cápsula viral VP1.  são  ubíquos.     Terapêutica.  ou  por  razões  cosméticas e para impedir a disseminação para outras partes do corpo.  sendo por isso menos complexos que os papilomavírus. Os antigénios T ligam‐se ao DNA e controlam a                                                                Displasia  ‐  é  um  termo  generalista  utilizado  para  designar  a  ocorrência  de  anomalias  relacionadas ao desenvolvimento de um órgão ou tecido. As infecções do tracto genital pelo  HPV‐16 e 18 são as que mais frequentemente estão associadas a neoplasia e cancro cervical  intra‐epitelial. VP2 e VP3.  podendo  variar  em  três  níveis:  Leve. mas o vírus SV40 foi extensivamente estudado como causador de tumores.  dor.      Diagnóstico Laboratorial    A  verruga  pode  ser  confirmada  macroscopicamente  tomando  por  base  a  aparência  histológica  característica.  Sua alteração pode acontecer na forma.  mas  geralmente  não  causam  doença.   42  Hiperceratose – caracteriza‐se por um produção excessiva de queratina. Os genomas dos BK.  Existem  ainda  sondas  de  DNA  e  testes  baseados  em  PCR  que  são  os  métodos  de  eleição  para  o  diagnóstico  feito  através  de  amostras  cervicais  colhidas  com  zaragatoa  ou  amostras de tecido.  40 Página 193 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . que é uma forma precoce de tumor). Prevenção e Controlo     As  verrugas  regridem  espontaneamente.  mas  este  processo  pode  demorar  meses  a  anos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  de 5% dos esfregaços cervicais corados pelo Papanicolau. A região  precoce  codifica  as  proteínas  T  não  estruturais  de  transformação.    Ao  penetrar  na  célula  o  DNA  viral  é  libertado  para  o  núcleo.  É  difícil a sua cultura.  A  replicação viral  necessita  do equipamento  de  transcrição  e  replicação  do DNA fornecido pela célula em crescimento. electrocauterização ou meios químicos.  As  verrugas  podem  ser  removidas  por  provocarem  desconforto.    Actualmente o melhor meio de impedir a transmissão de verrugas é evitar o contacto  directo  com  tecidos  infectados.  A replicação é bloqueada nos indivíduos imunocompetentes. As células permissivas permitem a transcrição do mRNA viral tardio e a replicação  do  vírus.  causada  pelo  vírus  JC.    A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é uma síndrome rara.  Algumas  células  não  permissivas  permitem  apenas  a  expressão  dos  genes  precoces. a PCR ou a análise de sondas de DNA podem  ser utilizadas para detectar o vírus no tecido cerebral. A microscopia electrónica.    Diagnóstico Laboratorial    A  PML  é  diagnosticada  através  do  exame  histológico  do  tecido  cerebral  obtido  por  biópsia ou autópsia.    Síndromes Clínicas    A  infecção  primária  é  quase  sempre  assintomática. Os vírus são reactivados durante a gravidez.  Os  vírus  JC  cruzam  a  barreira  hematoencefálica ao replicar‐se nas células endoteliais dos capilares.  da  coordenação. bem como a replicação do genoma viral. caracterizada  por  um  processo  desmielizante  subaguda.  Pode  surgir  comprometimento  da  fala.  sendo  frequente  a  excreção  do  vírus na urina de pacientes imunocomprometidos. p53 e p105RB. BK e JC poderem causar tumores em hamsters. O vírus organiza‐se no núcleo e é libertado através da lise celular. As infecções latentes podem ser reactivadas em indivíduos cujo  sistema imunológico esteja suprimido.    A  replicação  do  poliomavírus  é  altamente  dependente  dos  factores  da  célula  hospedeira. não existem  evidências de estarem associados a qualquer tipo de tumor humano. O antigénio  T vai inactivar as principais proteínas supressoras do crescimento celular.  resultando  na  morte  celular.  sendo  a  maneira  mais  comum  de  transmissão a via respiratória. com um efeito citopatológico  mínimo.    Epidemiologia    As infecções  por poliomavírus são ubíquas e  a maioria das pessoas é  infectada tanto  pelo  vírus  JC  como  pelo  BK  por  volta  dos  15  anos.  incluindo o  antigénio  T.  no entanto não se verifica nenhum efeito sobre o feto.    Patogenia    O  vírus  JC  e  BK  são  vírus  humanos  que  provavelmente  penetram  no  hospedeiro  via  tracto respiratório e infectam de seguida os linfócitos e os rins.  da  visão. A replicação do DNA precede a transcrição do mRNA tardio e a síntese  de proteínas.  a  reactivação  dos  vírus  nos  rins  resulta  numa  eliminação  viral  na  urina  e  infecção  potencialmente  grave  do  tracto  urinário  ou  virémia  e  infecção  do  sistema  nervoso  central.  promovendo o  crescimento  celular e  levando a uma potencial transformação oncogénica da célula.   Apesar de os vírus SV40.  do  raciocínio.    Página 194 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . seguindo‐se a paralisia dos braços e das pernas  e finalmente a morte.  ocorrendo  em  doentes  imunocomprometidos. ou uma combinação dessas funções.    O DNA circular viral é mantido replicado bidirecionalmente.   Nos  pacientes  imunocomprometidos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  transcrição do genes precoces e tardios.  como  no  caso  da  SIDA. tal como acontece com um  plasmídeo bacteriano.   urina ou material de biópsia para sequências genéticas particulares.  A  ocorrência  ubíqua  do  poliomavírus  e  a  falta  de  conhecimento  a  respeito  do  seu  modo  de  transmissão impedem que a infecção primária seja evitada. a não ser a redução  da  imunossupressão  que  permite  a  reactivação  do  vírus  e  o  desaparecer  os  sintomas.  mostrando  células  aumentadas  com  densas  inclusões  intranucleares  basófilas semelhantes às induzidas pelo citomegalovírus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os  testes  citológicos  em  amostras  de  urinas  podem  revelar  a  presença  de  infecção  pelos  vírus  JC  e  BK. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento específico para a infecção por poliomavírus.    Terapêutica.  Página 195 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  imunoperoxidase. análise com sondas de DNA e análise do PCR do líquido cefalorraquidiano.    Actualmente  os  métodos  mais  rápidos  incluem  imunofluorescência  in  situ.  sendo que grande  parte  destes  genes  está  contido  num  único  transcrito  que  é  depois  processado  em  mRNAs  individuais.  mas  em  momentos  diferentes  do  ciclo  de  replicação.  sendo  ambas.  Tal  como  já  foi  visto. de A a F.  Existem  ainda  outras  proteínas  que  suprimem  a  resposta  inflamatória  e  imunológica  do  hospedeiro. A fibra contem as proteínas de ligação viral e  pode  actuar  como  hemaglutinina. cistite hemorrágica e gastroenterite. dos quais 9 apresentam função estrutural.  os  mRNA  dos  adenovírus  compartilham  o  mesmo  promotor  e  sequências  iniciais.     Com  o  início  da  replicação  são  formados  os  primeiros  produtos  génicos  que  podem  estimular o crescimento celular e promover a replicação do DNA viral.  como  é  exemplo  o  caso da fibrose cística.  As  proteínas  iniciais  promovem  o  crescimento  celular  e  incluem  um  DNA  polimerase  envolvida  na  replicação  do  genoma. São produzidos primeiramente pró‐cápsulas vazias onde por  um dos vértices abertos vão ser introduzidos o DNA viral e as proteínas do cerne.  As  proteínas  tardias apenas são transcritas após a replicação do genoma viral e são quase na sua totalidade  componentes estruturais.  As proteínas da cápsula são produzidas no citoplasma e só depois transportadas para o  núcleo para a montagem do vírus.   Página 196 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Fig.  vão  estimular  o  crescimento  celular. mas são produzidos por intermédio de splicing.    Estrutura e Replicação    Os  Adenovírus  são  vírus  de  DNA  de  cadeia  dupla  com  uma  proteína  terminal  ligada  de  forma  covalente à extremidade  5’.  tendo  sido  classificados em seis subgrupos.  No cerne do virião encontra‐se o DNA e pelo menos duas proteínas principais.  no  entanto  encontram‐se  todos  agrupados  num  mesmo  género.  conjuntivite.  tóxicas  para  a  célula. Os  adenovírus  estão  actualmente  na  frente  de  muitos  projectos  de  reposição  genética. 63 ‐ Adenovírus (Estrutura)  constituída por 12 pentos. Da mesma forma que  com  os  papovírus. que se localizam em cada  um dos vértices e contêm um base e uma fibra.  respectivamente.  no  caso de células permissivas esta acção promove e facilita a transcrição e replicação viral. O transcrito do gene E1 vai processar o  transcrito  primário  e  originar  proteínas  transactivadoras  necessárias  para  que  ocorra  a  transcrição das outras proteínas iniciais. Não possuem invólucro  e  a  sua  cápsula  tem  uma  forma  icosadeltaédrica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Adenovírus  Existem  cerca  de  47  serótipos  associados  a  doença  humana. No caso das proteínas E1A e E1B que se ligam à p53 e  ao  p105RB.  tanto  a  base  como  a  fibra.   Os  distúrbios  mais  comuns  causados  pelo  adenovírus  são  as  infecções  do  tracto  respiratório. sabe‐se  que o seu genoma codifica cerca de 11 polipéptidos.    Os genes tardios apenas são transcritos após a replicação do DNA.     A  transcrição  ocorre  em  ambas  as  cadeias  de  DNA  e  sentidos. mas  no caso de células não permissivas pode estimular a oncogénese.   como  é  o  caso  de  pequenos  fragmentos  de  RNA  que  se  associam  e  bloqueiam as enzimas do estado anti‐viral induzido pelo interferão. Pode gerar‐se uma virémia após a replicação do vírus no local  de infecção primária e este disseminar‐se para outros órgãos.  bem  como  os  órgãos respiratórios e entéricos.    Patogenia e Imunidade    Os adenovírus são capazes de causar infecções líticas.  Existem  ainda  outras  proteínas  que  bloqueiam a indução da inflamação pelo TNF.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O DNA. a secreções do  tracto gastrointestinal e até mesmo ao tratamento com baixas concentrações de cloro.  não  existindo  um  reservatório  animal.  Estes  vírus  mostram  uma  elevada  tendência  para  se  tornarem  latentes  no  tecido  linfoide. latentes e transformadoras.   A  sua  transmissão  é  exclusiva  homem‐homem.  mas  no  caso  de  doença  respiratória em crianças prevalecem os tipos 1. o mesmo ainda  não foi verificado  em humanos. o que não é mais do que um conjunto  de  proteínas  e  DNA  viral.  impedindo  a  apresentação  do  antigénio  às  células  T  citotóxicas. 5 e 6.  Os  serótipos  4  e  7  são  comuns  nos  recrutas  militares  devido  à  sua  estreita  proximidade  e  rigoroso  estilo  de  vida.  Estas  características  são  muito  idênticas  ao  que  se  verifica  nas  infecções por citomegalovírus. Apesar de já ter sido descrito o  seu papel como potenciador da oncogénese  em roedores. Uma proteína inicial liga‐se  à  cadeia  pesada  do  MHC  I  e  impede  que  este  alcance  a  membrana  celular. Devido  a estas características é fácil a sua disseminação pela via fecal‐oral. podendo ainda levar ao arredondamento da  célula e à lesão tecidual. a detergentes.  Estes  vírus  podem  ser  intermitentemente eliminados e durante longos períodos de tempo a partir da faringe e fezes. os adenóides e placas de Peyer.  Os  serótipos  40.  Os  anticorpos  desempenham  um  importante  papel  na  resolução  destas  infecções  e  protegem o indivíduo de reinfecção pelo mesmo sorotipo. no entanto não é visível um aumento celular. permanecendo os viriões na célula até que esta degenere e sofra lise. 2.  facilita  em  muito  a  disseminação deste vírus.    Epidemiologia    Os viriões dos adenovírus são resistentes à desidratação. por fomites e  em piscinas inadequadamente cloradas.  o  que  juntamente  com  um  grande  número  de  infecções  assintomáticas. sendo mais provável em doente  imunocomprometidos. pelos dedos. podendo ser eliminados pela criança  infectada  por  meses  após  a  infecção.     Os adenovírus codificam diversas proteínas precoces que permitem ao vírus evitar as  defesas  imunológicas.  A  actividade  citotóxica  da  proteína  da  base  do  penton  pode  inibir  o  transporte celular do mRNA e a síntese proteica.    A  característica  histológica  da  infecção  por  adenovírus  é  uma  densa  inclusão  intracelular central no interior de uma célula epitelial. como as amígdalas.     Os  adenovírus  1  a  7  são  os  serótipos  mais  prevalentes. Na  maior  parte  das  vezes  infectam  células  epiteliais  que  revestem  a  orofaringe. a imunidade celular permite evitar o  crescimento excessivo do vírus.  41  e  42  estão  frequentemente associadas a gastroenterite. a proteína e inúmeras partículas defeituosas acumulam‐se em corpúsculos de  inclusão nucleares.            Página 197 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  principalmente  por  contacto  respiratório  ou  fecal‐oral.   os  adenovírus  causam  frequentemente faringite acompanhada de conjuntivite.  ‐  Outras  Doenças  do  Tracto  Respiratório.  A ceratoconjuntivite pode constituir um risco ocupacional para as pessoas que trabalham na  indústria.  As  inclusões  intranucleares  características  podem  ser  observadas  durante  o  exame  histológico.  64  ‐  Adenovírus  (Microscopia  Electrónica)  cuidadosamente diferenciadas das criadas pelos citomegalovírus.  Os  imunoensaios  com  anticorpos  fluorescentes  e  ensaios  de imunoadsorventes ligados a enzima.  os  doentes  imunocomprometidos.  mas  estas  são  raras  e  devem  ser  Fig.            Página 198 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Doença Aguda do Tracto Respiratório. no caso da faringite o achado de vírus a partir de  uma amostra colhida na faringe e excluídas outras causas possíveis  é regra geral um diagnóstico confirmado.  mas  não  tanto  como  as  causadas  por  herpesvírus.  As  doenças  mais  comuns  causadas  por  adenovírus  nestes  pacientes  incluem  pneumonia  e  hepatite.  como  é  o  caso  dos  com  SIDA. A faringite isolada ocorre em crianças  com  menos  de  3  anos  e  é  semelhante  a  uma  infecção  por  estreptococos. a PCR e as sondas de DNA  podem  ser  utilizados  para  detectar  o  grupo  e  tipo  do  vírus. Ocorre mais frequentemente em recrutas militares infectados com  adenovírus dos serótipos 4 e 7.  à  laringite e à bronquiolite.  caracterizada  por  uma  evolução  prolongada  e  não  é  mais  do  que  uma  pneumonia viral.  ‐  Conjuntivite  e  Ceratoconjuntivite  Epidémica. tosse.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    Os adenovírus infectam principalmente crianças.  ‐  Infecções  Sistémicas  e  Pacientes  Imunocomprometidos. sendo este reactivado em crianças ou  em  adultos  imunocomprometidos.     Diagnóstico Laboratorial    O  isolamento  da  maioria  dos  tipos  de  adenovírus  é  mais  bem  efectuado  em  cultura  com  células  derivadas  das  células  epiteliais. 41 e 42). cerca de 15% dos casos.  ‐  Gastroenterite  e  Diarreia.  pois  a  irritação  do  olho  por  um  corpo  estranho  constitui  um  factor  de  risco  para  aquisição desta infecção.  o  adenovírus  é  uma  importante  causa  de  gastroenterite  aguda viral. Estes adenovírus não se replicam nas mesmos células que  outros adenovírus e raramente causam febre ou sintomas respiratórios (Serótipos 40. Podem chegar a causar uma doença semelhante à tosse convulsa em  crianças  e  adultos.  os  adenovírus  podem  causar  conjuntivite folicular em que a mucosa da conjuntiva palpebral se torna granulosa ou nodular.   O teste sorológico é raramente utilizado.  faringite e adenite cervical.  A  febre  faringo‐ conjuntival é mais comum em crianças com mais idade. Num intervalo de  2 a 10 dias é  possível observarem‐se  os corpúsculos de inclusão característicos nas células em cultura.   O vírus deve ser obtido de um local ou secreção relevantes  para os sintomas.  apresentam  um  elevado  risco  de  contraírem  infecções  por  adenovírus. com excepção dos estudos epidemiológicos. podendo ter uma origem externa ou interna. é uma síndrome que consiste em febre.  Inúmeras  síndromes  clínicas  estão  associadas  a  infecção  por adenovírus:  ‐  Faringite  Febril  Aguda  e  Febre  Faringo‐conjuntival. como é o caso de reactivação.  são  semelhantes  a  uma  constipação.   doença  de  reserva  lisossomal e até mesmo o cancro.  Os  adenovírus  4  e  7  foram  utilizados  mais  extensivamente  desde  o  desenvolver  de  estirpes  atenuadas. mas não pela população  civil.  O  gene  apropriado  é  inserido  no  genoma  viral  e  controlado  por  um  promotor  especifico.    Página 199 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Terapia de Substituição Génica     Os  adenovírus  foram  utilizados  para  o  transporte  de  genes  para  a  correcção  de  diversas  doenças  humanas. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento para a infecção por adenovírus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  Este  vírus  vector  deve  crescer  numa  célula  que  não  expressa  a  função  viral  (E1  e  E4)  e  pode  complementar  a  deficiência  para  permitir  a  produção  do  vírus. São utilizadas vacinas orais para  prevenir as infecções  pelos adenovírus 4 e  7 nos recrutas  militares. O vírus é inactivado por delecção ou mutação do gene viral  E1  e  outros  genes.  incluindo  imunodeficiências.  fibrose  cística.   ‐ Herpesvírus Humano 7 (HHV‐7).  incluindo  a  DNA  polimerase.   O  espaço  entre  o  invólucro  e  a  cápsula  –  tegumento  –  contem  proteínas  e  enzimas  virais que ajudam a iniciar a replicação.  As  infecções  por  herpesvírus  são  comuns.     Estrutura dos Herpesvírus    Os herpesvírus são vírus grandes. Como vírus com invólucro que são.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Herpesvírus Humanos  Os  herpesvírus humanos são classificados em três  subfamílias  com  base  em  diferenças  nas  características  virais.  Página 200 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . no caso do EBV. Os vírus herpes  Humano (M.  Hospedeira  ‐  Proteínas  Precoces  (β). existe nalguns vírus um tropismo restrito como  resultado da expressão dos seus receptores em tecidos  específicos.   ‐ Vírus Epstein‐Barr (EBV). infecções  imortalizantes. onde irá ser transcrito e replicado. detergentes e à desidratação. persistentes.  ‐ Citomegalovírus (CMV).  ‐ Herpesvírus Humano 8 (HHV‐8). latentes/recorrentes e.  sendo  a  distribuição  dos  vírus  ubíqua. com invólucro.    A  imunidade  mediada  por  células  é  importante  tanto  no  Fig.  esta por sua vez é envolta por um invólucro glicoproteico. O cerne de DNA é circundado por uma cápsula icosaédrica contendo 162 capsómeros.  O  nucleocapsídio fixa‐se à membrana nuclear e liberta o  genoma no núcleo. solventes. com um genoma de DNA de dupla  cadeia. 66 ‐ Herpesvírus no Núcleo da Célula  a capacidade de regular a expressão genica.  A  transcrição  do  genoma  viral  e  a  síntese  de  proteínas  virais  ocorrem  de  maneira  coordenada  em  três fases:   ‐  Proteínas  Precoces  Imediatas  (α).  Após  a  ligação  aos  receptores  o  nucleocapsídio  é  libertado  no  citoplasma  através  da  fusão  do  invólucro  com  a  membrana  plasmática.E.  ‐ Vírus Varicela‐Zoster (VZV). são sensíveis aos  ácidos.  são  factores  de  transcrição  e  enzimas.     Replicação do Herpesvírus    A  replicação  é  iniciada  pela  interacção  das  glicoproteínas  virais  com  os  receptores  da  superfície  celular.  Os  herpesvírus  humanos incluem:  ‐ Herpes Simples 1 e 2 (HSV‐1 e 2).  ‐ Herpesvírus Humano 6 (HHV‐6).  Existem sequências repetidas directas ou invertidas que enquadram regiões únicas do  genoma e permitem a circularização e recombinação no interior do genoma.  que  consistem em proteínas de ligação ao DNA.)  podem causar infecções líticas.  65  ‐  Herpesvírus  controlo da infecção como nos sintomas que surgem. possuindo  Fig.   proteínas  de  fusão.  A  progressão  para  a  expressão dos genes precoces e tardios resulta em morte celular e infecção lítica.  o  que  permite  camuflar  os  vírus  e  células  infectadas.  O  genoma  codifica  a  DNA  polimerase  e  enzimas  de  depuração  do  material  inútil  como  a  desoxirribonuclease.  mas  regra  geral  causa  infecções líticas em fibroblastos e células epiteliais.    Os procapsídeos vazios organizam‐se no núcleo e são preenchidos com DNA.    O  genoma  viral  é  transcrito  pela  RNA  polimerase  celular  e  é  regulado  por  factores  nucleares  e  celulares  codificados  pelo  vírus.  timidina  cinase43. são principalmente proteínas estruturais. o que permite que sejam alvo de fármacos anti‐virais.  ribonucleotídio  redutase44  e  protease.  HSV‐1  e  HSV2.    Estrutura    O genoma do HSV é grande o suficiente para codificar aproximadamente 80 proteínas. são transcritas apenas  após a replicação do genoma.  o  processamento  das  glicoproteínas e a libertação da célula por exocitose são processos realizados pela maquinaria  celular. adquirem  o  invólucro  na  membrana  nuclear  ou  no  complexo  de  Golgi  e  abandonam  a  célula  por  exocitose  ou  lise  celular.  O  HveC  é  um  membro  da  família  proteica  das  imunoglobulinas  semelhante  ao  receptor  do  vírus  pólio  que  promove  a  entrada  do  vírus  herpes simples.  persistente  ou  latente.  A  transcrição. O HSV‐1  liga‐se  inicialmente  ao  sulfato  de  heparina.   44 Ribonucleotídio  Redutase  –  é  uma  enzima  que  converte  ribonucleotídios  em  desoxirribunocleotídios.  sendo  os  substratos de desoxirribonucleotídios fornecidos pelas enzimas de depuração codificadas pelo  vírus.  compartilham  muitas  características.  determinantes antigénicos. tropismo tecidual e sintomas da doença.  a  síntese  de  proteínas.  43 Página 201 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Esta  última  propriedade é conseguida pela ligação da porção Fc da Imunoglobulina G a um complexo de  proteínas  virais.   A  replicação  do  genoma  viral  é  efectuada  pela  DNA  polimerase  viral. e infecção latentes em neurónios.     Vírus do Herpes Simples     O HSV foi o primeiro herpesvírus humano a ser reconhecido.  limitando  a  acção  dos  anticorpos.  estas  enzimas  têm  um  papel  muito  importante  nas  células  que  não  se  encontram  em  fase de divisão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐ Proteínas Tardias (γ).  incluindo  homologia  do  DNA. sendo encontrado na maior parte  das células e neurónios.    Replicação    O  HSV  pode  infectar  a  maioria  dos  tipos  celulares  humanos.  proteínas  estruturais  e  proteínas  de  fuga  imunológica.  mas  apenas  metade  dessas  proteínas  são  necessárias  para  a  replicação  do  vírus. Os dois tipos de herpes  simples.  A  inter‐relação  desses  factores  determina  se  a  infecção  será  lítica.  As  células  que  promovem  uma  infecção  latente  transcrevem  apenas  os  genes  específicos  sem  a  replicação  do  genoma.  As  especificidades  destas  enzimas  e  da  DNA  polimerase  diferem  significativamente  dos  seus  análogos celulares.  O  HSV  codifica  pelo  menos  11  glicoproteínas  que  servem  como  proteínas  de  fixação  viral. A principal via de                                                              Timidina  Cinase  –  é  uma  enzima  que  fosforila  os  desoxirribonucleotídios  para  fornecer  substratos para a replicação do genoma viral.   O  HSV pode  causar infecções  líticas na maioria das células.  de  seguida.     O  interferão  e  as  células  NK  podem  ser  suficientes  para  limitar  a  progressão  da  infecção.    A infecção latente nos neurónios não produz qualquer lesão detectável. A hipersensibilidade do tipo tardio associada às células Th1 e as respostas citotóxicas  das  células  T  Killer  são  necessária  para  matar  as  células  infectadas  e  desse  modo  ocorra  a  resolução  da  infecção. por fim são preenchidas com o genoma viral.    Patogenia e Imunidade    Inicialmente  ambos  os  vírus  infectam  e  se  replicam  nas  células  muco‐epiteliais  e  estabelecem.  muitas  estirpes  de  HSV  iniciam a formação de sincícios. uma proteína cinase codificada pelo vírus e  proteínas citotóxicas no citoplasma.  A  replicação  do  genoma  origina  a  transcrição  dos  genes  tardios  que  codificam  as  proteínas estruturais. Na ausência de imunidade  mediada por células funcional.  O  HSV  inicia  a  infecção  através  das  membranas  mucosas  ou  por  solução  de  continuidade na pele. induzida pelo vírus.  Após  a  fusão  é  libertada uma  proteína  que promove o início da transcrição genica viral.  uma  região  específica  é  transcrita  produzindo  transcrições  associadas  a  latência (LATs).  O  vírus  escapa  aos  anticorpos  através  da  disseminação célula a célula ou pela infecção latente do neurónio.  podendo ainda ser disseminado por fusão entre as células e através de pontes intracelulares. podendo ser  reactivada por diversos estímulos.     Página 202 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  citólise  resulta  da  inibição  da  síntese de macromoléculas pela célula. a infecção é mais grave e pode progredir para órgãos vitais. febre ou luz solar. O vírus de seguida volta ao  local  de  infecção  e  pode  permanecer  inaparente  ou  produzir  lesões  vesiculares. sendo mais tarde clivados em fragmentos individuais de modo a  serem incluídos nos procapsídeos. da degradação do DNA da célula.  O  vírus  é  libertado  por  exocitose  ou  por  lise  celular. Outras das diferenças está  na maior capacidade do HSV‐2 de causar virémia com sintomas sistémicos associados. A expressão dos genes precoces e tardios implica na maior parte dos casos a morte  celular.  Os  anticorpos  contra  as  glicoproteínas  dos  vírus  neutralizam  os  vírus  extracelulares. sendo levado por transporte retrógrado até ao gânglio. Existem ainda  outras  proteínas  precoces  que  inibem  a  produção  e  iniciam  a  degradação  do  mRNA  e  DNA  celulares.   Os capsídeos contendo DNA associam‐se e emergem de regiões da membrana nuclear  modificadas  pelas  glicoproteínas  virais.  infecções  latentes  nos  neurónios.  da  permeabilidade  da  membrana.  O  HSV‐1  está  geralmente  associado a infecções acima da cintura.  esta  lesão  desaparece sem deixar cicatriz. não sendo este mRNA transcritos em proteínas e dessa forma a replicação viral  só prossegue se a célula for activada. O vírus replica‐se nas células da base da lesão e infecta o neurónio de  enervação.  limitando  a  sua  disseminação.  sendo  estas  proteínas  transportadas  para  o  núcleo  onde  se  organizam  em procapsídeos.  Os  produtos  génicos  precoces  imediatos  incluem  proteínas  de  ligação  ao  DNA. como é o caso de stress.  são  produzidos  genomas  circulares que se vão unindo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  entrada  na  célula  é  através  da  fusão  de  membranas.  que  estimulam a síntese de DNA e promovem a transcrição dos genes virais precoces. produzindo‐se  corpúsculos  de  inclusão  intracelular  acidófilos  de  Cowdry  tipo  A. infecções  persistentes de  linfócitos  e  macrófagos  e  infecções  latentes  de  neurónios.   O  genoma  é  replicado  logo  que  a  polimerase  é  sintetizada. traumatismo.  da  ruptura  do  citoesqueleto  e  do  envelhecimento  celular. No caso das  infecções  latentes. e o HSV‐2 abaixo da cintura.   Ocorrem ainda alterações na estrutura nuclear e marginalização da cromatina.  As proteínas precoces incluem uma DNA polimerase e a timidina cinase.  Em  ambos  os  sexos  a  infecção  primária  pode  ser  acompanhada  de  febre.  A paroníquia herpética é uma infecção do dedo.  Os  episódios  recorrentes são  de menor intensidade. progredindo para lesões postulares.     Diagnóstico Laboratorial    Citologia e Histologia  Os efeitos citopatológicos característicos (CPEs) podem ser identificados no esfregaço  de  Tzank.  Os casos de faringite herpética têm vindo a aumentar  em jovens adultos.   A doença genital recorrente por HSV apresenta uma duração mais curta e menos grave  do  que  o  episódio  primário. a pessoa infectada. anormalidades neurológicas focais.  ocorrendo  resolução espontânea dos sintomas.  no  entanto  benigna.  esfregaço  de  Papanicolau  ou  biópsia.  Os herpes oral pode ser causado por HSV‐1 e  HSV‐2. quando presentes as lesões variam em número e costumam ser dolorosas.  e  doença  recorrente.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    O  HSV‐1  e  HSV‐2  causam  doença  em  humanos  frequentemente  e  podem  causar  manifestações  dolorosas. estando os sintomas relacionados com uma virémia transitória.  A  manifestação  clássica  consiste numa vesícula clara com uma base eritematosa. mais breves e mais localizados.  estando  as  lesões  limitadas  a  um  dos  lobos  temporais.  A  infecção  do  recém‐nascido  por  HSV  é  uma  doença  devastadora  e  é  quase  sempre  fatal  e  causada  por  HSV‐2.  mas  em  10%  dos  casos  pode  ser  causado  pelo  HSV‐1.  Caso  não  ocorra  a  morte  da  criança  esta  irá  apresentar  inevitavelmente um atraso mental ou distúrbios neurológicos.  As  infecções  genitais  primárias  são  na  maioria  assintomáticas. pode eliminar o vírus e dissemina‐lo  para a população em contacto com esta. e o herpes lutador é uma infecção do  corpo. 67 ‐ Herpes Labial  A ceratite herpética é quase sempre limitada a um olho. podendo detectar‐se a  presença de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano.  entre  outros  órgãos.  Estas  lesões  surgem  na maior  parte  dos casos  no  canto  da  boca ou  junto ao  lábio.  Ambos  os  vírus  podem  causar  morbilidade  e  mortalidade  significativas no caso de infecção ocular ou cerebral e infecção disseminada em um indivíduo  imunossuprimido ou nos recém‐nascidos. Este tipo de infecção pode  manifestar‐se  na  forma  de  infecção  muco‐cutânea  recorrente.     O  herpes  genital  é  na  maior  parte  dos  casos  causado  por  HSV‐2.  mal‐estar.  sistema  nervoso  central.  mialgias  e  adenite lingual.   Fig.  denominadas  lesões  herpéticas. no caso de ser uma doença  recorrente ocorre fibrose permanente com lesão da córnea e cegueria.  Verifica‐se  a  destruição  do  lobo  temporal. as lesões surgem na forma de vesículas claras  que ulceram rapidamente.  Isto  verifica‐se  pelo  facto  de  a  imunidade  celular  ainda  não  se  encontrar  desenvolvida  e  o  vírus  disseminar‐se  para  o  fígado. o que origina convulsões.  Página 203 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  meningite  por  HSV  é  uma  complicação  do  herpes  genital  por  HSV‐2.     Mesmo quando assintomática.  em  cerca  de  50%  dos  casos  a  reactivação  é  precedida  por  uma  sensação de formigueiro no local onde irão surgir as lesões.     A  encefalite  herpética  é  uma  doença  febril  aguda  geralmente  causada  pelo  HSV‐1.  pulmões.  úlceras  e  lesões  com  crosta.  Os  CPEs  mostram  a  formação  de  sincícios.  Um diagnóstico definitivo  pode ser dado pela determinação do antigénio viral ou por análise do DNA.  retomando  os  contactos  sexuais  apenas  quando já tiver ocorrido uma substituição de todo o epitélio na zona de lesão.  e  para  que  sejam  criadas  é  necessária  que  as  proteínas  essenciais. Peniciclovir e Fanciclovir.  sejam  produzidas por outros vírus completamente funcionais.   O  Aciclovir constitui o protótipo dos fármacos anti‐virais contra o HSV. mas não das lesões que apresentam crosta.  Neste  vírus  verifica‐se  mais  uma  vez  a  importância  da  imunidade  celular  no  controlo  e  prevenção  de  doença  grave  e  lesões  características  Página 204 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  incapazes  de  causar  infecção  que  utilizam  vírus  mutantes  vírus  desprovidos  de  genes  essenciais. como é o caso do Valaciclovir.  biológicos. mas podem não proteger completamente o indivíduo.   O  HSV  isolado  por  ser  tipado  por  métodos  bioquímicos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  citoplasma “em balão” e inclusões intracelulares de Cowdry tipo A.  desse  modo  evitar  o  contacto  directo  com  estas  lesões  reduz  significativamente  o  risco  de  infecção.  Estas  vacinas  possuem  vírus  não  infecciosos.  cujos  genes  estão  ausentes.  pois  uma  reactivação  não  é  geralmente  acompanhada  de  um  aumento  no  título  dos anticorpos.  Existem  ainda  sondas  de  DNA  específicas  para  a  diferenciação do HSV‐1 do HSV‐2 por PCR. Estas vacinas baseiam‐se  em  vírus  de  ciclo  único. como é o caso de estabelecer infecções latentes  nos  neurónios  e  doença  recorrente.  O  tratamento impede ou encurta a duração da infecção primária ou da doença recorrente. mas  nenhum tratamento elimina a infecção latente. A desinfecção é conseguida pela lavagem do local de contacto com sabão.     Vírus Varicela­Zoster    O VZV causa varicela.     Uma mulher grávida que apresente infecção genital activa por HSV ou que o esteja a  eliminar de  forma assintomática possui um elevado risco de  a transmitir ao recém‐nascido a  quando do parto. Prevenção e Controlo     O  HSV  codifica  inúmeras  enzimas  que  podem  ser  alvo  de  fármacos  anti‐virais. Os preservativos  podem ser úteis. mas estas estirpes parecem ser menos virulentas.    Isolamento do Vírus  O isolamento do vírus constitui o melhor teste para o diagnóstico de uma infecção por  HSV.  imunológicos  ou  pela  análise  dos  ácidos  nucleicos. O vírus pode ser obtido das vesículas.  mas  estão  a  ser  desenvolvidas  vacinas  para impedir a aquisição do vírus ou para o tratamento da infecção.  A  forma  mais  comum  de  resistência  a  estes  fármacos  resulta  de  mutações  que  inactivam a timidina cinase.  a  maioria  consiste  em  análogos  de  nucleótidos  e  outros  inibidores  da  DNA  polimerase.  Os  pacientes  com história de  infecção genital devem ser instruídos a evitar qualquer  relação  sexual  na  presença  de  sintomas  ou  lesões.   Actualmente  não  existe  vacina  contra  o  HSV.    Terapêutica. e no caso reincidência. Este vírus  compartilha com o HSV muitas características.    Serologia  Os  procedimentos  serológicos  são  utilizados  apenas  para  diagnóstico  da  infecção  primária  por  HSV  e  para  estudos  epidemiológicos. causa herpes zóster ou zona.    O  HSV‐1  é  frequentemente  transmitido  a  partir  de  uma  lesão  muco‐cutânea  activa. são utilizados  derivados do Aciclovir.  Este  tipo  de  estudo  não  é  útil  na  doença  recorrente.  As lesões com herpes zóster contêm vírus viáveis.  a  imunidade  celular  é  a  grande  responsável  pela  sintomatologia.  resultando  da  infecção  primária  por  VZV. e podem por  isso constituir a fonte de infecção de varicela para um indivíduo desprovido de imunidade. é caracterizada por febre e  exantema maculo‐papular. Assim sendo temos: varicela.  As                                                               Exantemas Clássicos da Infância – é um conjunto de doenças que têm como manifestação  exantemas cutâneos e são mais comuns na criança.  causando  uma  erupção  vesicular  ao  longo  de  todo  o  dermátomo.  o  que  o  distingue  de  muitas  outras  doenças. replica‐se mais lentamente e  o número de tipos celulares que infecta é mais reduzido.  mas  a  imunidade celular é essencial na limitação da evolução da doença e na sua resolução. A doença é transmitida principalmente por via  respiratória.  45 Página 205 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  podendo  ser  reactivado  em  doentes  idosos  ou  com  imunidade  celular  suprimida.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  semelhantes a vesículas.  Os pacientes tornam‐se contagiosos antes e durante os sintomas. A quando da erupção surge febre e sintomas sistémicos. rubéola.  A  infecção  primária  em  adultos. O vírus causa um exantema vesiculopustular dérmico que se desenvolve  em surtos sucessivos. a  quinta doença e o sarampo.  A  reactivação  leva  a  que  o  vírus  se  replique  e  seja  libertado  ao  longo  das  vias  neuronais  da  pele. mas a infecção assintomática também pode ocorrer.  originando o herpes zóster. com taxas de infecção que superam os 90% para as  pessoas em contacto com o doente infectado. mas também o pode ser através de contacto directo com as vesículas cutâneas.    Estrutura e Replicação    O VZV possui o menor genoma dos herpesvírus humanos. Tal como acontece  com o HSV o VZV estabelece uma infecção latente nos neurónios. Contrariamente ao que acontece com o  HSV  o  VZV  é  disseminado  por  via  aérea. ao fim  de  12 horas as vesículas tornam‐se  pústulas e  começam a  criar  crosta.    Síndromes Clínicas    A  varicela  é  um  dos  cinco  exantemas  clássicos  da  infância45. indo infectar as células do sistema reticuloendotelial.   Após  a  infecção  primária  o  vírus  torna‐se  latente  na  raiz  dorsal  ou  nos  gânglios  dos  nervos  cranianos. a roséola.  Após  cerca  de  11  a  13  dias  surge  uma  virémia  secundária  que  dissemina  o  vírus  por  todo  o  corpo e para a pele.     Epidemiologia    O VZV é extremamente contagioso.  leva a manifestações mais exacerbadas e com maior gravidade.     O  anticorpo  é  importante  para  limitar  a  disseminação  virémica  do  VZV. Os fibroblastos diplóides humanos in  vitro e as células epiteliais in vivo permitem a replicação produtiva do VZV. levando à formação de lesões cutâneas em todo o corpo. Igualmente ao que acontece com o HSV o VZV codifica uma timidina  cinase que é alvo de muitos dos fármacos anti‐virais.  Esta  é  na  maior  parte  dos  casos  uma  doença  ligeira  na  infância  e  sintomática.  O  exantema  é  generalizado  e  mais  intenso  no  tronco  do  que  nos  membros  e  encontra‐se  presente  no  couro  cabeludo. Apesar  de  ser  parte  da  resolução  da  infecção.  devido  a  uma  imunidade  celular  já  madura.    Patogenia e Imunidade    A infecção primária por VZV inicia‐se  na mucosa das vias aéreas.  a  virémia  acontece  após  a  infecção  local  no  tracto  respiratório. progredindo para a  corrente sanguínea e o sistema linfático. O herpes zóster resulta da  reactivação do vírus latentes.      Isolamento do Vírus  É  difícil  isolar  o  VZV  em  cultura  celular.  devido  a  uma  resposta  imunitária  mais  exacerbada. mas apenas após um longo período de incubação.  no  entanto  no  caso  das  crianças  não  é  necessário  nenhum  tipo  de  tratamento. A DNA polimerase do VZV é muito menos sensível ao tratamento com ACV  do que a enzima do HSV.  No  caso  de  doentes  com  mais  de  65  anos  é  possível  que  se  desenvolva  uma  síndrome  de  dor  crónica.  denominada  neuralgia  pós‐ herpética.   Página 206 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   Nos  adultos  a  infecção  é  mais  grave. O Aciclovir (ACV). podendo conduzir a um quadro de pneumonia intersticial. conjuntiva e vagina.  pois  o  seu  transporte  para  o  laboratório  é  acompanhado da destruição de grande parte dos vírus e a sua replicação in vitro é limitada. A grande diferença quando comparado  com a varicela é que o herpes zóster se restringe a um  determinado  dermátomo.  Devido a ser um vírus respiratório é difícil limitar a sua disseminação. As células  com  estas  morfologias  podem  ser  observadas  nas  lesões  cutâneas. 68 ‐ Herpes Zoster ou Zona    A  infecção  em  recém‐nascidos  ou  doentes  imunocomprometidos  pode  ser  grave  e  progredir para um estado que termine com a morte do doente. exigindo grandes doses de ACV.  O  herpes  zoster  representa  uma  reactivação  do  vírus  latente  adquirida  anteriormente.  o  que  se  faz  pelo  facto  de  na  infância os sintomas serem mais brandos do que nos adultos.  Os  níveis  de  anticorpos  são  normalmente  baixos. Prevenção e Controlo     O tratamento pode ser apropriado para adultos e doentes imunocomprometidos com  infecção  por  VZV.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  lesões causam prurido e podem dar origem a uma infecção bacteriana.  sendo  precedido  por  uma  dor  intensa  na  aérea  onde  irá  surgir a lesão. Os  fibroblastos  diplóides  podem  permitir  a  replicação  de  VZV  e  exibir  CPE  similar  ao  que  encontrado nas células infectadas com HSV.     Diagnóstico Laboratorial    Citologia  Os  CPEs  nas  células  infectadas  por  VZV  são  semelhantes  aos  observados  em  células  infectadas por HSV e incluem inclusões intranucleares de Cowdry tipo A e sincícios.   Fig. o que nos leva  muitas  vezes  a  estimular  a  transmissão  do  vírus  a  crianças.  Nas  pessoas  portadoras  de  herpes  zoster existe um aumento significativo dos anticorpos. sendo necessários testes  de  imunofluorescência ou de  imunossorvente  ligado  a  enzima  para  que  a  sua  detecção  seja  possível.  amostras  respiratórias  e  biópsia de órgãos. As lesões da mucosa  ocorrem regra geral na boca. Pode ainda ser utilizada imunofluorescência directa para examinar raspados  de lesão cutânea ou amostras de biópsia na procura de antigénios de membrana. A detecção  de  antigénio  e  a  PCR  são  mais  sensíveis  do  que  o  isolamento  do  vírus  como  meio  de  diagnóstico.    Terapêutica.      Serologia  Os testes serológicos para a detecção de anticorpos contra o VZV são utilizados para a  triagem  imunológica  de  indivíduos  em  relação  a  este  vírus. Fanciclovir e Valaciclovir foram aprovados para o tratamento de  infecção por VZV. esta pode persistir por meses nos indivíduos  com herpes zoster.       Página 207 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  antigénio  da  cápsula  viral  (VCA)  e  antigénio  de  membrana (MA).  à  Doença  de  Hodgkin  e  ao  Carcinoma  Nasofaríngeo. Por outro lado as  células  permissivas  permitem  a  transcrição  e  tradução  da  proteína  activadora da  transcrição  ZEBRA.  As  proteínas  virais  produzidas  durante  a  infecção  produtiva  são  serologicamente  definidas  e  agrupadas  como  antigénio  precoce  (EA). Mas o que é mais importante salientar é que esta vacina promove protecção  em crianças imunodeficientes.  O  EBV  é  um  mitógeno  para  as  células  B  e  em  cultura  tem  a  capacidade de imortalizar as células B.    Estrutura e Replicação    O  EBV  é  um  membro  dos  Gammaherpesvirinae  que  apresenta  uma  gama  de  hospedeiros  muito  limitada  e  um  tropismo  tissular  definido  pela  expressão  limitada  do  seu  receptor. o EBNA‐1 é essencial para a  manutenção da infecção e a EBNA‐2 necessário para a imortalização. A infecção pelo EBV possui três resultados possíveis:  ‐  EBV  pode  replicar‐se  nas  células  B  ou  em  células  epiteliais  permissivas  à  sua  replicação.  ‐ EBV pode estimular e imortalizar as células B.    Vírus Epstein­Barr    O  EBV  tornou‐se  um  importante  parasita  dos  linfócitos  B.  as  células  contêm  um  pequeno  número de moléculas circulares  de  genoma viral.  O  EBV  pode  utilizar  ainda  as  moléculas de MHC II como co‐receptor.    Sabe‐se que as células B são semi‐permissivas à replicação do EBV.    No  caso  de  infecção  de  células  B  não  permissivas. que  se replica a quando da divisão celular. Podemos ainda distinguir proteínas de ligação ao DNA.  Este  receptor  é  também  o  receptor  do  componente  C3d  do  sistema  do  complemento.  proteínas  latentes  (LPs).  Uma  das  doenças  que  se  encontra  fortemente  associada  ao  EBV  é  a  mononucleose  infecciosa  anticorpo  heterófilo  positivo  e  foi  eventualmente  associado  ao  Linfoma  de  Burkitt  Endémico.  ‐ EBV pode causar infecção latente das células B na presença de células T competentes. nestas apenas o EBNA‐1 e a LMP‐ 2 são expressos.   O EBV estabelece latência nas células B de memória. que pode ser denominado de CR2 ou CD21.  proteínas  latentes  de  membrana  (LMPs)  e  duas  pequenas moléculas de RNA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os doentes imunossuprimidos susceptíveis à doença podem ser protegidos através da  administração  de  imuno‐globulina  antivaricela‐zoster. esta por sua vez vai activar os genes precoces  e o ciclo lítico. e é expresso nas células B Humanas  e  em  algumas  células  epiteliais  da  orofaringe  e  nasofaringe.  o  que  é  evidente  nas  doenças  que  estão  associadas  a  este  vírus. mantendo o genoma nas células e um potencial mínimo de reconhecimento  imunológico das células infectadas.  esta  é  preparada  do  plasma  de  indivíduos soro‐positivas.  que  é  administrada  nos  EUA  por  volta  dos 2 anos. temos os  LPs que são proteínas de membrana com função de oncogenes.  são  sintetizados  a  cápsula  e  as  glicoproteínas  virais. no mesmo esquema do que  as vacinas contra os outros exantemas infantis com  vacina disponível. Após a síntese  da DNA  polimerase  e  da  replicação  do  DNA.    Já  existe  uma  vacina  viva  atenuada  para  VZV.  Neste caso são expressos os genes precoces seleccionados próximos: antigénios nucleares do  Epstein‐Barr.   mesmo  quando  assintomáticos.  hepato‐esplenomegalia. o vírus persiste em cerca de 1 célula B de memória por  mililitro de sangue durante a vida da pessoa.  mal‐estar.  iremos  agora  aprofundar cada um delas:  ‐  Mononucleose  Infecciosa  Anticorpo  Heterófilo  Positivo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    A  doença  causada  pelo  EBV  resulta  de  uma  resposta  imunológica  superactiva  ou  da  falta de uma resposta eficaz. O EBV pode ser reactivado quando a célula B de  memória é activada e pode ser eliminado pela saliva.  Em  alguns  casos.  com  alguma  frequência. denominado anticorpo heterófilo.    O  EBV  actua  como  mitógeno  das  células  B.  linfoadenopatia  e.     Durante  a  infecção  produtiva. e  daí o facto de  a mononucleose  por  EBV ser denominada Doença do Beijo. permitindo a disseminação a outros hospedeiros e estabelece um  virémia que dissemina o vírus para outras células B. o que se torna preocupante quando se sabe que  cerca de 90% dos indivíduos infectados com EBV eliminam intermitentemente o vírus durante  toda  a  vida.  os  pacientes  com  SIDA  e  os  indivíduos  com  imunodeficiência genética apresentam alto risco de distúrbios linfoproliferativos iniciados por  EBV.    Epidemiologia    O EBV é transmitido através da saliva.  tal  como  acontece  com  outras  doenças  causadas  por  herpesvírus.  A  proliferação  das  células  B  é  detectada  pela  produção  excessiva  de  anticorpo  IgM  contra  o  antigénio de Paul‐Bunnel.    Síndromes Clínicas    Grande  parte  das  doenças  associadas  ao  EBV  já  foram  referidas.  fadiga. e mais tarde contra EA.  A  infecção  produtiva  das  células  B  e  das  células  epiteliais  da  orofaringe  promove  a  libertação do vírus na saliva.  o  que  se  deve  a  uma  estimulação  do  crescimento  e  uma  inibição  da  apoptose  resultante  da  interacção  com  as  proteínas  virais.     Os  receptores  de  transplante.  é  muito  mais  branda  em  crianças  do  que  em  adultos.  A  mononucleose  infecciosa  é  caracterizada  por  febre  alta.  Com  o  intuito de neutralizar a acção das células T CD4 Th1 o EBV produz um análogo da interleucina‐ 10.  A mononucleose infecciosa é o resultado de um confronto entre as células B infectadas  e  as células T  protectoras. Quando a infecção sofre resolução  passam a ser produzidos anticorpos contra os antigénios nucleares.  O  compartilhar  de  saliva  entre  adolescentes  e  adultos jovens ocorre  com frequência durante o beijo. As complicações  Página 208 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . No processo de resolução  a  acção  das  células  T  é  essencial  para  limitar  a  proliferação  das  células  B  infectadas. A linfocitose  clássica associada à mononucleose  infecciosa resulta  principalmente da activação e proliferação das células T.    Na resolução da doença activa. pode surgir um exantema.  principalmente após tratamento com Ampicilina.  os  anticorpos  são  produzidos  inicialmente  contra  os  componentes VCA e MA do virão.   na  presença  de  linfocitose47.  46 Página 209 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  caracterizada  por  lesões  na  boca.  Os sintomas destes pacientes são a fadiga crónica e podem ter febre baixa.    Diagnóstico Laboratorial    A mononucleose infecciosa induzida por EBV é diagnosticada com base nos sintomas.                                                                  Síndrome  de  Guillain‐Barré  ‐  é  caracterizada  por  uma  inflamação  aguda  com  perda  da  mielina  dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos. este quadro clínico pode ser causado pelo CMV.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  neurológicas podem incluir meningoencefalite e síndrome de Guillain‐Barré46.  a  linfocitose  absoluta  está  presente  quando  a  contagem  absoluta  de  linfócitos  é  maior  que  4.  com  produção  de  um  amplo  reportório  de  anticorpos.  as  pessoas  que  carecem  de  imunidade  celular  provavelmente  apresentam  doença  proliferativa  e  linfoma  de  células  B  semelhante  à  leucemia  policlonal.  nos  achados  de  linfócitos  atípicos.  O anticorpo heterófilo resulta da activação inespecífica do tipo mitogéno de células B  por  EBV.  mas  onde  apenas  é  expresso o antigénio viral EBNA‐1.  Linfócitos  normalmente  representam  20  a  40%  dos  leucócitos  circulantes  do  sangue.  Esta  doença  é  oportunista e surge quase exclusivamente em pacientes com SIDA.  Este  é  um  dos  melhores  indicadores  de  infecção  por  EBV  em  adultos. o EBV pode causar doença recorrente cíclica em alguns indivíduos.  ‐ Doença Crónica. o mesmo  acontece  com  os  doentes  de  SIDA. Os testes de Monospot e ELISA são úteis na detecção destes anticorpos.  ‐  Doenças  Linfoproliferativas  Induzidas  pelo  Vírus  Epstein‐Barr. Foi ainda detectado a interferência do EBV no linfoma de  Hodgkin. em  geral. indica o controlo da doença activa pelas células T. contrariamente ao que se verificava anteriormente neste  último caso as células tumorais são de origem epitelial e não linfocitária. cefaleias e dor de  garganta. quer da resolução da doença. A produção de anticorpo contra EBNA requer a lise da célula infectada e.  Em  adultos.000  por  microlitro.  na  presença  de  infecção  por  EBV.  ‐ Anticorpo Anti‐VCA e ausência de Anticorpo Anti‐EBNA.  É  possível  que a infecção por EBV esteja associada a alguns tumores.  onde  se  verifica  a  inclusão  de  sequências  de  genoma  viral.  de  evolução  potencialmente  fatal.  ‐ Elevação dos anticorpos Anti‐VCA e Antigénio Precoce. sendo indicadoras quer do inicio da doença.   Os  linfócitos  atípicos  são  provavelmente  a  primeira  indicação  detectável  de  uma  infecção por EBV. como é o caso do linfoma de Burkitt  Africano.  Os  doentes  que  receberam  um  transplante  que  recebem  uma  terapia  imunossupressora  possuem  um  elevado  risco  de  contrair  uma  doença  linfoproliferativa  pós‐ operatória  quando  expostas  ao  EBV.  é  uma  manifestação  pouco  comum  de  uma  infecção  produtiva  das  células  epiteliais  pelo  EBV.000  por  microlitro  e  em  crianças  maior  que  9. ou calculada pela  multiplicação  do  número  de  leucócitos  totais  pela  percentagem  obtida  dos  linfócitos  achados  numa  contagem  diferencial  de  hemograma.  em  crianças  mais  velhas  quando  é  maior  que  7. Caso o paciente  tenha mais de 25 anos. Tanto se verifica que nos Carcinomas Nasofaríngeos existem sequências de DNA do  EBV no interior das células tumorais. A contagem absoluta pode ser directamente medida pela citometria de fluxo.  Os  testes  serológicos  para  anticorpos  contra  os  antigénios  virais  são  úteis  para  confirmar o diagnóstico e quando os resultados do anticorpo heterófilo são pouco conclusivos.  de  anticorpos  heterófilos  e  anticorpos contra os antigénios virais.  mas  não  é  muito  confiável  em  crianças  ou  latentes.  47   Linfocitose  ‐  é  um  aumento  do  número  de  linfócitos  no  sangue  geralmente  detectado  na  análise  de  hemograma.000  por  microlitro.  Linfocitose  relativa  é  normal em crianças abaixo dos dois anos de idade.  ‐  Leucoplaquia  Pilosa  Oral.  A  presença  de  anticorpos contra  VCA  e  EBNA  no  soro  indica  que  a  pessoa  teve  uma  infecção prévia.  A infecção por EBV é indicada por:  ‐ Anticorpo IgM contra o antigénio VCA.  A imunidade celular é essencial  na resolução e controlo da evolução da infecção por CMV.   Página 210 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . incluindo o sémen e o leite. Aproximadamente  10%  dos  lactentes  afectados  apresentam  evidências  clínicas  da  doença.  A  infecção  por  CMV  é  uma  causa  comum  de  defeitos  congénitos.  calcificação  intracerebral.  e  tem  relativa  importância  quando  presente  em  doente  imunocomprometidos.5%  dos  recém‐nascidos  e  50%  da  população  adulta. Prevenção e Controlo     Não  existe  tratamento  eficaz  ou  vacina  para  a  doença  causada  por  EBV.  os  macrófagos  e  outras  células  são  permissivas  para  a  replicação do CMV.  uni  ou  bilateral.  Os  fibroblastos.  A  natureza  ubíqua  do  vírus  e  o  potencial  da  sua  eliminação  assintomática  tornam  difícil  o  controlo  da  infecção. uma vez que nas crianças a doença é mais  benigna.5  a  2.  as  células  epiteliais.  A  perda  de  audição.  Frequentemente o vírus replica‐se e é eliminado sem causar sintomas. e por isso a melhor forma de  prevenção consiste na exposição precoce à doença. uma vez que  o vírus infecta  as células epiteliais dos  ductos.  hepato‐esplenomegalia  e  exantema.  Os  sintomas  da  infecção  congénita  são  menos  graves  e  podem ser evitados pela resposta imunológica de uma mãe soropositiva.  O  CMV  estabelece  rapidamente  infecções  persistentes  e  latentes  nos  leucócitos  mononucleares  e  em  certos  órgãos  como  os  rins  e  o  coração. Este vírus estabelece infecção latente em linfócitos mononucleares. Sabe‐se que a infecção produz imunidade duradoura. possuindo o  maior  genoma  de  todos  os  herpesvírus  humanos.    Citomegalovírus    O  CMV  é  um  causador  de  doença  humana  comum. células  do estroma da medula óssea e outras células.  como  microcefalia.  Foi  recentemente  descoberto  que  o  CMV  transporta  para o  interior da  célula.    Os  fetos  são  infectados  pelo  vírus  presente  no  sangue  da  mãe  ou  pelo  vírus  que  ascende  a  partir  do  colo  uterino. mRNA  para  facilitar  a  infecção.  afecta  cerca  de  0.  no  interior  do virião.  A  activação  e  replicação  do  vírus  no  rim  e  nas  glândulas  secretoras  promovem a secreção na urina e secreções orgânicas. e o atraso mental constituem as consequências mais comuns da infecção congénita  por CMV.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica. a eliminação do  vírus é  comum nas secreções orgânicas.  O  vírus  está  fortemente  associado  a  células  e  pode  ser  transmitido  nas  células  para  diferentes  órgãos  do  corpo  ou  para  outros  indivíduos  por  meio  de  transfusões  sanguíneas  e  transplantes  de  órgãos.  O  vírus  pode  ser  reactivado por imunossupressão e por estimulação alogénica. a patogenia deste vírus assemelha‐se à dos  outros  herpesvírus. mais uma vez. A infecção congénita  por  CMV  é  bem  mais  caracterizada  pelo  isolamento  do  vírus  a  partir  da  urina  do  lactente  durante a primeira semana de vida.     Patogenia e Imunidade    Tal como se tem verificado.     Epidemiologia e Síndromes Clínicas     O CMV constitui a causa viral mais prevalente de doença congénita.    Estrutura e Replicação    O CMV é um membro dos Betaherpesvirinae e é considerado linfotrópico.   tendo sido isolado no colo uterino de 13 a 23% das mulheres em clínicas para o tratamento de  doenças venéreas.  podendo ser fatal.  estes  podem  desenvolver  uma  síndrome  de  mononucleose  heterófilo  negativa.  Nos  lactentes saudáveis a infecção não causa doença clinicamente evidente. O ensaio imunoenzimático e os métodos fluorescentes detectam as sondas.  A doença pulmonar por CMV representa uma causa comum de doença em imunossuprimidos. das quais se destacam a pneumonia e a hepatite. o CMV causa uma doença sexualmente transmitida.  neste  caso  é  comum  que  ocorram manifestações clínicas. uma  célula aumentada contendo um denso corpúsculo de inclusão intracelular basófilo central em  “olho  de  coruja”.    Diagnóstico Laboratorial    Histologia  A característica histológica da infecção por CMV é a célula citomegálica. Os  recém‐nascidos  também  podem  adquirir  o  vírus  através  do  leite  ou  colostro  materno. podendo ocorrer pneumonia e hepatite ligeira.  As  inclusões  são  facilmente  observadas  com colorações  de  Papanicolau ou  com H&E. B e C negativos.  visto  que  estes  frequentemente apresentam títulos elevados de vírus nas secreções.  ‐  Infecção  no  Hospedeiro  Imunocomprometido.  Caso  existam  sintomas  são  idênticos  aos  da  mononucleose.  Apesar  de  grande  parte  das  infecções  no  adulto  jovem  serem  assintomáticas.  Deve  suspeitar‐se da infecção por CMV em pacientes com mononucleose heterófilo negativa ou nos  que apresentem hepatite.  As  amostras  são  examinadas  por    imunofluorescência  indirecta  após  1  a  2  dias  de  incubação  para  a  detecção  do  antigénio  precoce  imediato ou  uma  combinação  do  antigénio  precoce imediato e o antigénio precoce.  o  CMV  revela‐se  um  agente  oportunista.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Falaremos agora em mais pormenor de algumas das doenças causadas pelo CMV:  ‐  Infecção  Perinatal. A pneumonia  intersticial  e  a  encefalite  podem  ser  igualmente  causadas  por  este  vírus.  mas  é  difícil  diferencia‐las de infecções por outros agentes. mas com os testes para hepatite A.    Página 211 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . podendo ainda ser em casos mais raros ser um  agente  de  doença  gastrointestinal. O CMV cresce apenas em  culturas de fibroblastos e deve ser mantido durante um período de no mínimo 4 a 6 semanas.  o que se deve a um período longo para que se manifeste o efeito citopatológico.  É  importante  salientar  que  o  CMV  é  responsável  pelo  fracasso de muitos transplantes de rim.  ‐ Infecção em Crianças e Adultos.  ‐ Transmissão Através de Transfusão e Transplante. a transmissão pelo sangue resulta  muitas  vezes  em  infecções  assintomáticas.  sendo  os  sintomas  idênticos  aos  da  infecção  por  EBV. passando a ser excretores do vírus a partir das 3 a 4 semanas de idade. sondas de DNA e PCR para detectar directamente os antigénios e o genoma do  CMV. Nos pacientes com SIDA verifica‐se em 10% dos  casos o aparecimento de colite ou esofagite.  A  ausência  dos  anticorpos  heterófilos  são  a  principal  diferença  entre  a  infecção  por  CMV  e  EBV. o que em parte se deve ao facto de o titulo de CMV ser maior no sémen do  que  em  qualquer  outra  secreção  orgânica.    Cultura  A cultura tem sido considerada o método definitivo de detecção da infecção por CMV. Outra das formas de  aquisição  do  vírus  pelos  recém‐nascidos  é  a  transfusão  sanguínea. O CMV é ainda uma causa comum de renite nestes doentes.    Técnicas Imunológicas e com Sondas de DNA  Pode‐se obter um diagnóstico rápido e sensível por meios histológicos através do uso  de anticorpos. causando nestes doentes infecções sintomáticas primárias ou doença recorrente. ou seja.  cerca  de  50%  dos  recém‐nascidos  por  parto  normal  adquirem  infecção por CMV.  É  particularmente  confiável  em  pacientes  imunocomprometidos.   Os  linfócitos  em  repouso e os linfócitos de indivíduos com imunidade normal são resistentes à infecção.  As  células  no  interior  das  quais  se  encontram  o  vírus  são  grandes  e  refringentes.    Terapêutica.     Patogenia e Imunidade    A infecção por HHV‐6 ocorre muito cedo na vida. O Foscarnet  é  o  fármaco  de  eleição.    Síndromes Clínicas    O  exantema  súbito  ou  Roséola  é  um  dos  cinco  exantemas  clássicos  da  infância.  exibindo  corpúsculos  de  inclusão  intranucleares  e  intracitoplasmáticos. O sémen constitui  um importante vector para a  transmissão sexual do CMV tanto em contactos heterossexuais como homossexuais.  ou  seja. a mãe seropositiva tem menos probabilidades de dar à luz um lactente com doença  sintomática por CMV. que estavam  também  infectados  com  HHV‐6. O uso de  preservativo ou a abstinência sexual limitam a transmissão viral. Este vírus é encontrado na saliva de adultos e é transmitido  por qualquer secreção oral.  Existem  evidências  recentes  que  nos  indicam  que  HHV‐7  poderá ser o agente da Pitiríase Rosada.  O HHV‐7 foi isolado de igual forma em célula T de pacientes com SIDA. o que sugere que a sua eliminação e  disseminação deve ser facilitada.  transplante  de  tecidos  e  vias  de  transfusão.    Herpesvírus Humanos 6 e 7      O HHV‐6 foi isolado pela primeira vez no sangue de um doente com SIDA e cultivado  em células T. Como o EBV e o CMV.  por  ser  menos  tóxico  que  o  Ganciclovir.  mas  conhecido por Roséola.  Caracteriza‐se  pelo início rápido de  febre  alta com curta duração. o HHV‐6 é  um vírus ubíquo e  linfotrópico. mas pode ser activado e replicar‐se por estímulos mitogénicos das  células.   O HHV‐6 replica‐se nas glândulas salivares.  sem  qualquer  associação  de  patologia.  o  exantema  súbito.  Embora  a  transmissão  congénita  e  perinatal  do  CMV  não  possa  ser  efectivamente  evitada. sendo todas estas  vias evitáveis.  e  por  ser  uma  molécula  simples que inibe a DNA polimerase viral. Este vírus foi  serologicamente  associado  a  uma  doença  comum  na  infância. Estes anticorpos podem igualmente ser produzidos a quando da reactivação do vírus. Os  títulos  de  anticorpos  IgM  CMV‐Específicos  podem  estar  muito  elevados  em  pacientes  com  SIDA. podendo estabelecer uma infecção latente  nas células T e monócitos.  a  replicação  do  HHV‐6  é  controlada  pela  imunidade  celular.  com  distúrbios linfoproliferativos ou imunodeficiências.    O  CMV  dissemina‐se  principalmente  por  via  sexual.  seguindo‐se um exantema  Página 212 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Tal  como  acontece  nos  outros  herpesvírus. e  por isso a sua detecção não servir como indicador de infecção primária.  sendo especialmente úteis para o tratamento de doentes imunocomprometidos.  Actualmente não existe nenhuma vacina disponível contra o CMV.  pelo  que  a  reactivação  do  vírus  é  comum  em  doentes  com  SIDA.  No  entanto  este  vírus  é  considerado  órfão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Serologia  A soroconversão constitui um excelente marcador de  infecção primária por CMV. Prevenção e Controlo     O Ganciclovir e o Foscarnet foram aprovados para o tratamento de infecções por CMV.  de linfoma primário de efusão e  da doença multicêntrica de  Castleman utilizando  PCR.  podendo constituir um co‐factor na patogenia da SIDA. no entanto verifica‐se a infecção latente das células T  para o resto da vida do indivíduo.  O  HHV‐8 infecta as células B. mas também outras células.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  generalizado com duração de apenas 24 a 48h.   O  HHV‐8  codifica  inúmeras  proteínas  que  apresentam  homologia  com  as  proteínas  humanas. as quais promovem o crescimento e impedem a apoptose das células infectadas e  suas vizinhas. O HHV‐8 está limitado a determinadas áreas  geográficas e a doentes com SIDA. A doença é controlada de modo eficaz e sofre  resolução através da imunidade celular. Sabe‐se que o Sarcoma de Kaposi é uma das doenças oportunistas associadas à SIDA. A transmissão do vírus é mais provável por via sexual.  O  HHV‐6  pode  ser  a  causa  de  uma  síndrome  de  mononucleose  e  linfoadenopatia. uma análoga  da Bcl. Estas proteínas incluem uma proteína homóloga da interleucina‐6.       Página 213 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Herpesvírus Humano 8    Foram descobertas sequências de DNA do HHV‐8 em amostras de biópsia de Sarcoma  de  Kaposi. quimiocinas e um receptor de quimiocina. particularmente as células  do endotélio vascular e perivasculares. mas é  possível que ocorra por outras vias.   O  cerne  do virão  contém  um activador transcricional específico e todas as enzimas necessárias para a transcrição.  contrariamente  ao  que  acontece  nos outros vírus. No caso do  Página 214 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . causando as pústulas características.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Poxvírus  Os  poxvírus  incluem os vírus  humanos  da varíola.  para  que  seja  possível  a  replicação  ocorrer no citoplasma.)  que  contêm  e  expressam  os  genes  de  outros  agentes  infecciosos.  fusionado em ambas as extremidades.  replicando‐se  nas  vias  aéreas.  ‐ O vírus da vacínia e outros poxvírus apresentam  excelente  potencial  como  vectores  para  vacinas  híbridas.   O genoma viral é constituído por um grande fragmento de DNA linear de dupla cadeia.  e  desse  modo  promove  a  libertação  do  DNA  viral  no  citoplasma.  A replicação do poxvírus é atípica entre os vírus de DNA.    Estrutura e Replicação     A  estrutura  do  vírus  da  vacínia  e  a  maneira  pela  qual  o  vírus  se  replica  são  representativas  da estrutura  e  do mecanismo  de  replicação  de  outros  poxvírus.  o  invólucro  externo  funde‐se  com  as  membranas  celulares. Os tecidos internos e dérmicos eram inoculados  depois de uma segunda virémia mais intensa.  do  molusco  contagioso. e  ainda todas as outras que normalmente o vírus obtém da célula.  Fig.  sendo  quase  visíveis  ao  microscópio  óptico.  incluindo  a  RNA  polimerase. outros poxvírus causam  doença humana.E.   É  importante  estudar  esta  família  de  vírus  pelas  seguintes razões:  ‐  Os  mecanismos  de  disseminação  do  vírus  da  varíola no interior do organismo representam um modelo  de disseminação de outras infecções.  Em  seguida  o  mRNA  é  traduzido  em  proteínas  estruturais.  iniciando‐se  a  transcrição  dos genes  iniciais.  denominadas  corpúsculos  de  inclusão  de  Guarnieri.  e  ainda  alguns  vírus  animais  que  podem acidentalmente infectar os humanos.    Patogenia e Imunidade    O  vírus  da  varíola  era  inalado. 69 ‐ Poxvírus (M.  O  virião  deve  transportar muitas enzimas.  estes  são os  maiores  vírus  conhecidos.  A  disseminação  ocorria  por via linfática e virémia associada a células.    Quando  o  vírus  se  liga  ao  receptor  celular.  Como  resultado  desta  condição o  vírus  deve  codificar  as enzimas  necessárias  para  a síntese  de  mRNA  e  de  DNA. uma vez que todo o ciclo de  replicação  ocorre  no  interior  do  citoplasma  da  célula  hospedeira.  O  DNA  viral  replica‐se  em  inclusões  citoplasmáticas  eletro‐densas. nos poxvírus a membrana organiza‐se em volta do cerne já formado.     O vírus da vacínia e o canaripox têm sido utilizados como vectores de expressão para a  produção de vacinas recombinantes de vírus vivos para agentes infecciosos mais virulentos. Estes vírus possuem invólucro.   ‐ Além do vírus da varíola. Uma  das  primeiras  proteínas  traduzidas  é  responsável  pela  remoção  da  membrana  do  cerne.  e por fim levam a que  ocorra  lise  e  consequente  disseminação  do  vírus. existiam duas variantes de varíola.  o  que  conduzia  a  um  exantema  e  falsas  pústulas. A vacinação consistia em inocular o vírus em ranhuras realizadas na pele do    doente.  Vacínia  e  Varíola  do  Macaco. O vírus apenas afecta o homem como resultado de exposições  acidentais ou ocupacionais.  mas  podia  ser  confirmada  pelo  crescimento  do  vírus  em  ovos  embrionados  ou  em  cultura  de  células.  A  varíola  foi  a  primeira  doença  a  ser  controlada  por  imunização. esta será hemorrágica no caso de vacínia e  granulomatosa  no  caso  de  ectima  contagiosa  ou  pseudovacínia. o vírus da vacínia é uma forma da varíola no gado.  Nestes  casos é  comum  formar‐se apenas uma lesão no local de contacto.  Na  maior  parte  dos  casos  a  varíola  era  diagnosticada  clinicamente.  É  possível  a  cultura  do  vírus  e  o  seu  visionamento  em  Página 215 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo disseminada principalmente por via respiratória.  o  que  era  facilmente  identificado  pelo  aparecimento  das  supostas  pústulas  na  Fig. 70 ‐ Varíola  membrana  corioalantóide  dos  ovos.  e  de  seguida  observar  o  evoluir  da  doença  de  modo  a  confirmar  a  infecção. Algumas dessas proteínas estimulam o crescimento celular.  Com  o  passar do tempo começou‐se a verificar que existiam mais complicações resultantes da vacina  do que da varíola propriamente dita. e a sua erradicação constitui um dos maiores triunfos da epidemiologia médica. a  varíola major.    Síndromes Clínicas    A  varíola  representa  a  doença  mais  conhecida  associada  a  esta  família  de  vírus.  sendo  os  sintomas  hemorragia  dos  pequenos  vasos  na  derme.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  vírus  do  molusco  ou  de  outros  poxvírus.  estes  são  adquiridos  por  contacto  directo  com  as  lesões e não se disseminam extensivamente.  A  varíola  iniciava‐se  com  uma  infecção  das  vias  respiratória  com  envolvimento  dos  gânglios  locais  e  consequente  virémia. associada a um taxa de mortalidade de  15 a  40%  e  a varíola minor.  podendo  estas  lesões  ser  confundidas  com  carbúnculo.   Sabe‐se que a imunidade mediada por células é essencial para a resolução da infecção.  escapando  dessa  forma  aos  anticorpos. e por isso esta foi gradualmente retirada.  no  entanto existem outras:  ‐ Varíola.  O  período  de  incubação  era  em  média  12  dias.  mas  o  vírus  consegue  escapar  a  este  controlo  disseminando‐se  célula  a  célula.     Epidemiologia    Grande parte dos poxvírus que causam doença humana têm como reservatório outros  vertebrados que não o homem. tendo sido utilizado para a  vacina humana.  Quanto  ao  vírus  do  molusco  este  origina  preferencialmente uma lesão idêntica à verruga.  A varíola era muito contagiosa.  mas  também  é  possível  a  disseminação  por  contacto  directo  íntimo  com  o  vírus  seco  em  roupas ou materiais.  associada  a  uma  taxa  de  mortalidade  de  1%.  à  resposta  mediada  pelo  interferão  e  às  proteínas  do  complemento. denominando‐se  zoonoses.  Os poxvírus codificam muitas proteínas que facilitam a sua replicação e patogenia no  hospedeiro. Tanto o vírus do molusco contagioso  como o da varíola são uma excepção a esta afirmação.  ‐  Ectima  Contagiosa.  a  infecção  humana  com  ectima  contagiosa  ou  o  vírus  da  varíola  do  gado  é  geralmente  resultado  de  uma  actividade  ocupacional  que  implique  o  contacto  directo  com  as  lesões  no  gado.  ‐Vacínia.   evoluindo  para  um  formato  em  pérola.  o  que  constitui  uma  limitação  para  o  seu  estudo. tendo um período de incubação de 2 a 8 semanas e podendo ser transmitidas por  contacto  directo  ou  fomites.  no  entanto  a  sua  incidência  está  a  aumentar  na  população  sexualmente  activa.  possivelmente  como  resultado  da  resposta  imunitária.  mas  os  nódulos  podem  ser  removidos por raspagem ou aplicação de nitrogénio líquido ou soluções de iodo.  ‐  Molusco  Contagioso.  Esta  doença  é  mais  comum  nas  crianças.    Página 216 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Este vírus não cresce em cultura nem em modelos animais. no entanto o diagnóstico é regra geral feito com base nos sintomas e  história clínica.  As  lesões  desaparecem  ao  fim  de  2  a  12  meses.  as  lesões  neste  caso  são  nodulares  e  verrucosas.  Estas  lesões  são  mais  comuns  no  tronco.  O  diagnóstico  é  confirmado  histológicamente pela observação de inclusões citoplasmáticas de grandes dimensões e muito  características em células epiteliais.  Surgem  inicialmente  pápulas.  na  genitália  e  nas  extremidades  proximais.  e  por  fim  originam  nódulos  umbilicados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  microscópio electrónico.   Este  determinante  e  o  facto  de  possuírem  um  reportório  genético  menor  fazem  com  que  sejam  mais dependentes da célula hospedeira ou de outros vírus. geralmente um adenovírus.  nem  parecem  ter  capacidade  para  modificar a infecção provocada pelos vírus auxiliar.     Patogenia e Imunidade    Os  alvos  do  B19  são  células  precursoras  eritróides  sobre  as  quais  os  vírus  possuem  uma  acção  citolítica.  sendo  responsável  por  um  eritema  infeccioso. mas replicam‐se  apenas em associação com um segundo vírus.   O genoma possui nas suas extremidades sequência repetidas invertidas que facilitam a  sua síntese. no caso de infecção do feto  intra‐uterina pode ocasionar aborto.  Através  de  estudos  sabe‐se  que  o  B19  se  replica  inicialmente  nas  vias  aéreas  superiores e  se  dissemina  depois por virémia para a medula óssea e outros locais onde vai infectar as células eritróides.  A  doença  associada  a  este  vírus  resulta  da  destruição  directa  destas  células  e  da  consequente  resposta  imunológica  à  infecção.   O  B19  pode  ainda  ser  responsável  por  crises  aplásticas  em  doentes  com  anemia  hemolítica crónica e está associado à poliartrite aguda em adulto. uma principal não  estrutural  e  outras  de  menor  importância. pelo que constituem bons candidatos para  a utilização no tratamento de substituição génica.  o  vírus  B19.  após  esta  fase as membranas nuclear e citoplasmática sofrem degeneração e o vírus é libertado por lise  celular.  exantema  e  artralgia.  o  seu  genoma  é  constituído  por  uma  molécula  de  DNA  única  circular  de  cadeia  simples.  como  consequência  da  destruição  dos  seus  Página 217 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  sendo que  o filamento positivo codifica três proteínas estruturais. Estes vírus infectam facilmente os seres humanos. embora classificados  no género Dependovirus.  Este  vírus  replica‐se  em  células  mitoticamente  activas  e  prefere  células  da  linhagem  eritróide.  a  Quinta Doença.    Os vírus adenoassociados pertencem à família dos Parvoviridae.     Estrutura e Replicação    Os parvovírus são extremamente pequenos e possuem uma cápsula icosaédrica sem  invólucro.  Até  ao  momento  apenas  foi  identificado  um  sorotipo do vírus B19.   A doença apresenta evolução bifásica:  ‐  Estádio  Inicial  Febril.  Durante  este  período  a  produção  dos  eritrócitos  é  paralisada  por  cerca  de  1  semana.   Aparentemente. uma vez que se integram no cromossoma do  hospedeiro.  As  proteínas  virais  sintetizadas  no  citoplasma  regressam  ao  núcleo  onde  se  formam  os  viriões. Apenas um vírus desta família pode  causar  doença  em  humanos.  estes  vírus  não  causam  doença.  é  a  fase  infecciosa.  Para  que  ocorra  replicação  é  necessário  factores  apenas  disponíveis  durante  a  fase  S  e  uma  DNA  polimerase. O mRNA para as proteínas não‐estruturais reguladoras e proteínas estruturais da  cápsula  é  sintetizado  pelo mesmo  promotor  através  do  mecanismo  de  splicing.  As  cadeias  de  DNA  positivos  ou  negativos  são  acondicionados  separadamente  nos  viriões.  ligando‐se  ao  antigénio  P  do  grupo  sanguíneo  no  eritrócito  e  a  sua  internalização  ocorre  por  desnudamento  e  consequente  libertação  do  genoma  para  o  núcleo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Parvovírus    Os  vírus  da  família  Parvovírus  são  os  vírus  de  DNA  com  menores  dimensões.  no caso de uma infecção por  B19.  pensa‐se  que  seja  desencadeado  pela  resposta  imunológica. 71 ‐ Quinta Doença  de que a pessoa foi esbofeteada.  causando  anemia  e  insuficiência  cardíaca  congestiva  ou  hidropisia  fetal. disseminando‐se para os membros e desaparecendo ao fim  de 1 a 2 semanas. mal‐estar e  mialgias. Por outro lado a artralgia e artrite são mais frequentes nos adultos.  que  resultam  da  o  aparecimento  dos  anticorpos  vírus‐ específicos.  A  infecção  de  mulheres  grávidas  soropositivas é na maior parte dos casos livre de efeitos adversos sobre o feto. Esta crise aplástica é acompanhada de febre e sintomas inespecíficos.  é  ainda  possível  a  transmissão  parenteral  por  meio  de  concentrado  de  factores  de  coagulação  do  sangue.  sendo  nesta  fase  que  o  indivíduo  é  contagioso. O início da  infecção  é  caracterizado  por  um  período  prodrómico  atípico.  com  sintomas  idênticos aos da influenza e libertação de grandes quantidades de vírus nas secreções orais e  respiratórias.  O  Eritema  Infeccioso  é  mais  comum  nas  crianças  e  adolescentes  com  idade  compreendida  entre  os  4  e  15  anos.  mas  muitas  das  vezes isso não acontece.  A  infecção  de  um  indivíduo  normal  pode  não  causar  sintomas  perceptíveis  ou  pode  produzir  febre  e  sintomas  inespecíficos. como dor de garganta.  sendo  detectável  reticulocitopenia  durante  7 a  10  dias. resultando numa redução transitória da eritropoiese na medula  óssea.  ‐  Estádio  Sintomático.  pulsos.  joelhos  e  tornozelos. A transmissão  do  vírus  ocorre  através  de  aerossóis. podendo  ser observado um exantema maculo‐papular com artralgia e edema articular.    No caso de o doente sofrer de anemia hemolítica crónica.  com  diminuição  dos  níveis  de  hemoglobina.  Surge  uma  intensa  virémia  após  8  dias  da  infecção.  Observa‐se  um  exantema  e  artralgia. não existindo  evidências que o B19 seja responsável por anormalidades congénitas.  como  orais. com predomínio da artrite das mãos. bem como ligeiro declínio dos níveis de  hemoglobina.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  precursores  pelo  vírus.   Nos adultos a infecção por B19 causa poliartrite.  tanto  de  secreções  respiratórias.  Após  este  período  surge  o  exantema  distinto  na  face. a infecção por este vírus  resulta numa infecção crónica. estes  possuem um elevado risco de  desenvolver  reticulocitopenia potencialmente  fatal. o desaparecimento do vírus detectável e a formação de imunocomplexos. mas também interfere com alguns dos sintomas.  É  possível  que  o  exantema  preceda  a  artrite.  dando  a  impressão  Fig.   O  vírus  pode  infectar  o  feto  e  destruir  os  precursores  eritróides.  sendo  mais  comum  no  final  do  Inverno  e  início  da  Primavera.  denominada crise aplástica.    Síndromes Clínicas    O  vírus  B19  é  o  agente  etiológico  do  Eritema Infeccioso ou Quinta Doença. No caso de doentes imunocomprometidos.        Página 218 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Epidemiologia    Cerca de 65% da população adulta é infectada pelo vírus B19 por volta dos 40 anos de  idade. A imunidade humoral é responsável por limitar a virémia e é importante para a  resolução da infecção.   Actualmente  apenas existem vacinas para parvovírus de cães e gatos. 72 ‐ Patogenia da Infecção pelo Vírus B19    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  de  eritema  infeccioso  é  regra  geral  estabelecido  com  base  nas  manifestações  clínicas. Prevenção e Controlo     Não  existem  tratamento  anti‐viral  específico  ou  meios  de  controlo. Não é efectuado o isolamento do vírus em cultura.  no  entanto  requer controlos adequados.  sendo  muito  sensível  em  amostras  clínicas.  Pode  ainda  ser  utilizada  a  PCR.     Página 219 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Actualmente  existem  ensaios  imunoadsorventes  ligados  a  enzima  (ELISA)  para  IgM  e  IgG  anti‐parvovírus  B19.    Terapêutica.  No  entanto  é  possível  estabelecer o  diagnóstico  definitivo  da  doença  causada  por  B19  com  base  na  presença  de  IgM  específica  ou  de  DNA  viral.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fig.   o  que  limita  as  infecções  por  este  agente  às  vias  aéreas  superiores. e como tal esta apenas é produzida após a  replicação do genoma viral.  O  genoma  dos  picornavírus  assemelha‐se  ao  mRNA.  apresentando  um  poli  A  na  extremidade  3’  e  uma  pequena  proteína  VPg  fixada  na  extremidade  5’.  O genoma codifica uma poliproteína que é proteoliticamente clivada para produzir as  proteínas  enzimáticas  e  estruturais  do  vírus. são igualmente estáveis em ambiente ácido. estes vírus são vírus de RNA pequenos. fibroblastos e células endoteliais.  ‐ Cardiovírus.  A  solidificação  da  estrutura do virião é conseguida pela acção da VP4. pela temperatura óptima de crescimento. O Pleconaril e agentes  anti‐virais  relacionados  contêm  um  grupo  que  se  liga  à  base  dessa  depressão  e  altera  a  sua  conformação.  sendo  sensíveis  ao  pH  ácido  e  replicam‐se  com dificuldade  em  temperaturas  acima  de  33ºC. Os protómeros são constituídos por quatro polipéptidos de viriões.  Os  poliovírus  produzem  uma  protease  que  degrada  a  proteína  que  envolve  os  ribossomas  eucariotas. à excepção dos rinovírus.  Os  rinovírus  humanos  são  constituídos  por  pelo  menos  100  serótipos  e  são  a  causa  mais  comum  da  constipação. possuindo três serótipos  distintos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Picornavírus  Tal como é sugerido pelo nome. modo de transmissão e doenças associadas.  Além  das  proteínas  da  cápsula  e  do  VPg. que possuem  uma cápsula sem invólucro.  A  sequência  poli  A  aumenta  a  infectividade  do  RNA.  As  proteínas  VP1  nos  vértices  dos  viriões  contêm  uma  estrutura  em  depressão  à  qual  se  liga  o  receptor. impedindo o desnudamento do vírus.   Pelo  menos  80%  dos  rinovírus  e  vários  serótipos  de  coxasckievírus  reconhecem  a  ICAM‐1.  bloqueando  consequentemente a tradução da maioria dos mRNA celulares.  possuindo 12 vértices pentaméricos. esta é expressa em células epiteliais. Ao ligar‐se ao  Página 220 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Esta família encontra‐se dividida em cinco géneros:  ‐ Enterovírus.  O picornavírus mais conhecido e bem estudado é o poliovírus.  ‐ Rhinovírus. Todas as cápsulas são estáveis na presença de calor e detergentes  e. O sítio de ligação é protegido da neutralização dos anticorpos.  Estas  características  fazem  com  que  o  genoma  dos  picornavírus seja suficiente para infectar uma célula. Sabe‐ se  que  VP2  e  VP4  são  gerados  pela  clivagem  de  um  precursor.  ‐ Heparnavírus. cada um composto por cinco unidades protoméricas de  proteínas. VP1 a VP4.  e  a  VPg  pode  ser  importante  na  inclusão  do  genoma  na  cápsula  e  início  da  síntese  de  RNA  viral.  os  picornavírus  codificam  duas  proteases  e  uma  RNA  polimerase.  a  VP0.  ‐ Aphtovírus.     Estrutura    Os RNA de cadeia positiva dos picornavírus é revestido por uma cápsula icosaédrica.    É possível distinguir os enterovírus dos restantes pela sua estabilidade da cápsula em  pH 3.        Replicação    A especificidade da interacção dos picornavírus com os receptores celulares constitui o  principal  determinante  do  seu  tropismo  para  os  tecidos  alvo  e  consequentes  doenças.   As  alterações  da  permeabilidade  induzidas  por  estes  vírus  podem  reduzir  a  capacidade  do  mRNA  celular  se  ligar  ao  ribossoma. e cada doze destes formam um pró‐capsídio.          Página 221 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Estes  vírus  são  libertados  geralmente por lise celular. criando‐se um canal num dos vértices da  cápsula e desse modo o genoma injectado no interior da célula alvo. as proteínas estruturais VP0. Quando o genoma é  inserido.     Diversos  picornavírus  inibem  a  síntese  de  RNA  e  proteínas  celulares  durante  a  infecção. 73 ‐ Estrutura do Picornavírus    O  genoma  liga‐se  directamente  ao  ribossoma.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  receptor a VP4 é libertada e o virião é enfraquecido.  A  RNA polimerase gera um modelo de RNA de cadeia negativa a partir do qual se podem formar  novos genomas de mRNA e modelos.    Com a tradução do genoma viral.  após  cerca  de  10  a  15  minutos  da  infecção  é  sintetizada  uma  poliproteína  que  contem  todas  as  sequências  proteicas  virais. VP1 e VP3 são clivadas  da poliproteína viral e agrupam‐se em subunidades.  em  relação  com  a  necessidade  de  factores  necessários  para  síntese  proteica.  Todas  estas  acções  contribuem  para  um  efeito  citopatológico  dos  picornavírus sobre as células alvo.   Fig.  Por  outro  lado. Cada cinco subunidades associam‐se para  formarem um pentámero.  a  VP0  é  clivada  em  VP2  e  VP4  para  completar  a  cápsula.  o  mRNA  viral  pode  competir  com  o  mRNA  celular. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Enterovírus    Patogenia e Imunidade    Apesar  do  seu  nome,  os  enterovírus  não  são  agentes  comuns de  doença entérica, no entanto são transmitidos por via  oral‐fecal.  O  poliovírus  apresenta  um  tropismo  tecidual  dos  mais  restritos,  reconhecendo  um  receptor  expresso  nas  células  do  corno  anterior  da  medula  espinhal,  gânglios  da  raiz  dorsal,  neurónio  motores,  células  musculares  esqueléticas,  células  linfóides  e  algumas  outras  células.  Os  coxsackievírus  e  echovírus  reconhecem receptores expressos num maior número de células e  tecidos, e como tal, causam um mais espectro de doenças.     As vias aéreas superiores, a orofaringe e o tracto intestinal  constituem  as  portas  de  entrada  para  os  enterovírus,  sendo  os  viriões  resistentes  ao  ácido  gástrico,  às  proteases  e  à  bílis.    A  replicação  viral  é  iniciada  na  mucosa  e  no  tecido  linfóide  das  amígdalas  e  da  faringe,  podendo  o  vírus  vir  a  infectar  posteriormente  as  células  linfóides  das  placas  de  Peyer  que  revestem  a  mucosa  intestinal.  A  virémia  primária  dissemina  os  Fig. 74 ‐ Poliovírus  vírus  para  os  tecidos  alvo  que  apresentam  o  receptor,  aqui  irá  ocorrer uma segunda replicação, o que resultará em sintomas e numa virémia secundária.     Os  enterovírus  são  na  sua  maioria  citolíticos,  replicando‐se  rapidamente  e  causando  lesão directa na célula, sendo o vírus da Hepatite A uma excepção.  A  eliminação  viral  a  partir  da  orofaringe  pode  ser  detectada  numa  curto  período  de  tempo, enquanto uma eliminação através do intestino pode durar 30 dias, mesmo na presença  de resposta imunológica humoral. Apesar desta limitação, a resposta mediada por anticorpos é  a principal forma de protecção contra os enterovírus.   A  imunidade  mediada  por  células  geralmente  não  está  envolvida  na  protecção,  mas  pode desempenhar um papel importante na patogenia. Mais uma vez o vírus da Hepatite A é  uma excepção, pois a resolução da infecção implica a acção das células T.    Epidemiologia    Os  enterovírus  apenas  causam  doença  em  humanos,  sendo  disseminados  principalmente  por  via  oral‐fecal.  A  eliminação  assintomática  pode  perdurar  por  um  mês,  colocando  o  vírus  no  ambiente  e  dessa  forma  favorecendo  a  transmissão  do  vírus  em  condições sanitárias precárias e em aglomerados populacionais.   O  Verão  é  o  principal  momento  em  que  se  verifica  doença,  mas  no  caso  dos  coxsackievírus  e  echovírus,  estes  também  podem  ser  disseminados  por  aerossóis  e  causar  infecções do sistema respiratório.    Através  de  um  plano  de  vacinação  eficaz  contra  a  poliomielite,  o  tipo  selvagem  do  poliovírus  foi  eliminado  do  hemisfério  ocidental,  no  entanto  a  poliomielite  paralítica  ainda  prevalece em locais onde a vacinação não efectuada por motivos culturais.   A  infecção  durante  a  fase  inicial  da  infância é  na maior  parte  dos  casos  uma  doença  mais ligeira ou assintomática.      Página 222 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As  síndromes  clínicas  produzidas  pelos  enterovírus  são  determinadas  por  vários  factores:  ‐ Sorotipo viral;  ‐ Dose infectante;  ‐ Tropismo Tecidual;  ‐ Porta de Entrada;  ‐ Idade e Sexo;  ‐ Estado de Saúde do Doente;  ‐ Gravidez.    O período de incubação para a doença causada por enterovírus é muito variável, indo  desde 1 a 35 dias, dependendo dos factores já referidos em cima, mas é possível definir que os  virais que causam infecções orais e respiratórias apresentam o menor tempo de incubação.  Assim sendo, vamos analisar algumas das patologias consoante o agente:  ‐  Infecções por Poliovírus, as infecções pelo vírus selvagem da  poliomielite  são raras  devido ao sucesso da vacinação. Os poliovírus podem causar uma das seguintes consequências  em pessoas não‐vacinadas:    ‐  Doença  Assintomática,  resulta  da  infecção  limitada  á  orofaringe  e  ao  intestino, representando cerca de 90% das infecções;    ‐ Poliomielite Abortiva, denominada a doença menor, sendo caracterizada por  febre, cefaleias, mal‐estar, dor de garganta e vómitos dentro de 3 a 4 dias da exposição;    ‐ Poliomielite Não‐Paralítica ou Meningite Asséptica, ocorre em apenas 1 a 2%  dos  doentes,  sendo  consequência  de  um  disseminação  do  vírus  no  SNC  e  nas  meninges,  originando dores nas costas, espasmos musculares e os sintomas associados á doença menor;    ‐ Poliomielite Paralítica, denominada a doença maior, ocorre em cerca de 0,1 a  2% dos indivíduos infectados e é a manifestação mais grave. Este tipo de manifestação surge 2  a  3  dias  após  a  doença  menor,  tornando‐a  numa  doença  bifásica.  Nesta  doença  o  vírus  dissemina‐se para as células do corno anterior da medula espinhal e córtex motor do cérebro.  A  paralisia  medular  pode  afectar  um  ou  mais  membros,  enquanto  a  paralisia  bulbar  pode  afectar  uma  combinação  dos  nervos  cranianos  e  até  mesmo  o  centro  respiratório  medular.  Este  tipo  de  infecção  é  caracterizada  por  um  paralisia  flácida  assimétrica  e  sem  perda  sensorial.  Pode ainda existir a síndrome pós‐pólio, que é uma sequela da poliomielite que pode  ocorrer  numa  fase  mais  tardia  da  vida  em  20  a  80%  das  vitimas  originais.  Esta  síndrome  é  caracterizada  por  deterioração  dos  músculos  originalmente  afectados,  não  estando  vírus  presente, esta manifestação resulta da perda dos neurónios inicialmente afectados.  ‐  Infecções por Coxsackievírus e Echovírus,  no caso dos vírus coxsackievírus A, estes  estão associados a lesões vesiculares, enquanto os coxsackievírus B a miocardite e pleurodinia.  Estes  vírus  também  podem  causar  uma  doença  paralítica  semelhante  ao  poliovírus.  A  herpangina  é  causada por vários coxsackievírus A e não está relacionada com o herpesvírus,  sendo  este  distúrbio  caracterizado  por  febre,  dor  de  garganta,  dor  durante  a  deglutição,  anorexia  e  vómito.  A  doença  e  auto‐limitada  e  exige  apenas  tratamento  sintomático.  A  pleurodinia  é  uma  doença  aguda  na  qual  o  doente  apresenta  início  súbito  de  febre  e  dor  torácica  baixa  unilateral,  dor  torácica  pleurítica  e  que  pode  ser excruciante.  As  infecções  do  miocárdio e pericárdio causadas pelo coxsackievírus B ocorrem esporadicamente em adultos e  crianças  de  mais  idade,  podendo  ser  fatais  em  recém‐nascidos.  A  meningite  viral  é  uma  doença febril aguda acompanhada de cefaleias e irritação meníngea, incluindo rigidez da nuca,  podendo surgir petéquias ou exantemas;  ‐  Outras  Doenças  Causadas  por  Enterovírus,  o  Enterovírus  70  e  uma  variante  do  Coxsackievírus  A24  foram  associados  à  conjuntivite  hemorrágica  aguda.  É  uma  doença  Página 223 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  altamente contagiosa e  que  apresenta um período de  incubação de 24 horas e resolução ao  fim de 1 a 2 semanas.    Diagnóstico Laboratorial    Química Clínica  O  liquido  cefalorraquidiano  da  meningite  asséptica  causada  por  poliovírus  ou  enterovírus  revela  pleocitose  predominantemente  linfocítica.  Em  contraste  com  a  meningite  bacteriana, o líquor na meningite viral carece de neutrófilo e o nível da glicorráquia apresenta‐ se  normal  ou  ligeiramente  diminuído.  A  análise  do  líquido  cefalorraquidiano  raramente  é  positiva para o vírus.     Cultura  Os poliovírus podem ser isolados da faringe de doentes durante os primeiros dias da  doença,  e  das  fezes  por  um  período  de  até  30  dias,  mas  raramente  no  líquor.  No  caso  de  miocardite  o  vírus  raramente  é  detectado,  o  que  se  deve  ao  facto  de  os  sintomas  surgirem  muito  depois  da  infecção  inicial.  O  tipo  específico  de  enterovírus  pode  ser  detectado  com  o  uso de anticorpos e ensaios com antigénios ou pela RT‐PCR para a detecção do RNA viral.   A serologia é utilizada para confirmar a infecção por enterovírus através da detecção  de IgM específica ou de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpo entre o período  de doença aguda e o período de convalescença.    Terapêutica, Prevenção e Controlo     Uma novo fármaco anti‐viral, o Pleconaril, inibe a penetração do picornavírus na célula  e deve ser administrado logo no inicio da infecção.   A  prevenção  da  poliomielite  para  lítica  é  um  dos  grandes  triunfos  da  medicina  moderna.  Existem dois tipos de vacina contra o poliovírus:  ‐ Vacina Pólio Inactivada (IPV);  ‐ Vacina Pólio Oral de Vírus Atenuado (OPV);  Ambas  as  vacinas  incluem  os  três  serótipos  do  vírus,  são  estáveis,  relativamente  baratas e induzem resposta humoral protectora.  As  prinicpais  desvantagens  da  vacina  viva  são  o  vírus  da  vacina  pode  infectar  um  indivíduo imunologicamente comprometido e existe um potencial remoto para o vírus reverter  para a sua forma virulenta e causar doença paralítica.     Não existem vacinas para os coxsackievírus ou echovírus, podendo a sua transmissão  ser reduzida por melhorias na higiene e nas condições de vida.     Rinovírus    Os  rinovírus  constituem  a  causa  mais  importante  da  constipação  comum  e  das  infecções  das vias  aéreas  superiores,  mas  estas  infecção  são  auto‐limitadas  e  não  produzem  doença  grave.  Os  rinovírus  compartilham  um  receptor  comum  aos  coxsackievírus,  nomeadamente o ICAM‐1.            Página 224 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    Contrariamente aos enterovírus, os rinovírus são incapazes de se replicarem no tracto  gastrointestinal, pois são lábeis a pH 3 e o seu crescimento apenas é optimizado a 33ºC, o que  pode explicar a sua melhor disseminação no ambiente mais frio da mucosa nasal.  O  vírus  penetra  através  do  nariz,  boca  ou  olhos  e  inicia  a  infecção  das  vias  áreas  superiores.  A  maior  parte  da  replicação  viral  ocorre  no  nariz  e  o  início  dos  sintomas  está  relacionado com a eliminação do vírus e a quantidade que é eliminada. As células infectadas  libertam bradicinina e histamina, o que irá originar rinorreia.   O  interferão  que  é  produzido  em  resposta  à  infecção  pode  limitar  a  evolução  da  infecção  e  contribuir  para  os  sintomas.  É  interessante  notar  que  a  libertação  de  citocinas  durante a inflamação pode promover a disseminação do vírus ao aumentar a expressão dos  receptores virais ICAM‐1.    Tanto a IgA secretora nasal quanto a IgG sérica são induzidas pela infecção primária do  rinovírus e podem ser detectadas após uma semana de infecção. A resposta da IgA desaparece  rapidamente, e a imunidade começa a diminuir aproximadamente 18 meses após a infecção.    Epidemiologia    Os  rinovírus  causam  pelo  menos  50%  das  infecções  das  vias  aéreas  superiores,  podendo  ser  transmitidos  por  aerossóis  e  fomites.  As  mãos  parecem  constituir  o  principal  vector, e o contacto directo pessoa‐pessoa é o modo de transmissão predominante. Estes vírus  sem invólucro podem sobreviver em objectos por horas.  Os  rinovírus  produzem  doença  clínica  em  apenas  50%  das  pessoas  infectadas,  mas  mesmo  os  assintomáticos  são  capazes  de  eliminar  o  vírus,  porém  em  menores  quantidades.  Sabe‐se que as crianças e latentes são mais susceptíveis à infecção por estes vírus.    Muitos  diferentes  serótipos  de  rinovírus  podem  ser  encontrados  numa  determinada  comunidade  durante  uma  estação  fria  específica,  mas  as  estirpes  predominantes  são  geralmente  novas categorias  de  serótipos.  Este  padrão  indica  a  existência  de  uma  derivação  antigénica gradativa, semelhante à que se verifica com os vírus influenza.    Síndromes Clínicas    Os sintomas da constipação comum causado pelos rinovírus não podem ser facilmente  distinguidos  de  outros  vírus  que  causam  infecções  das  vias  aéreas  superiores.  Os  sintomas  incluem  inicialmente  espirros,  seguidos  de  rinorreia,  esta  vai  aumentado  e  pode  originar  obstrução nasal. Juntamente com estes sintomas, podem surgir dores de garganta, cefaleias e  mal‐estar.  Algumas  vezes  as  infecções  por  rinovírus  podem  ser  acompanhadas  de  febre  e  calafrios.     Diagnóstico Laboratorial    A  síndrome  clínica  da  constipação  comum  é  geralmente  tão  característica  que  o  diagnóstico  laboratorial  se  torna  desnecessário.  O  vírus  pode  ser  obtido  a  partir  de  lavados  nasais,  podendo  ser  cultivados  em  fibroblastos  diplóides  humanos  a  33ºC.  Os  vírus  são  identificados pelo efeito citopático típico e da demonstração de labilidade em meio ácido.        Página 225 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica, Prevenção e Controlo     Existem vários medicamentos adquiridos sem prescrição media para a constipação. Os  vasoconstritores  nasais podem proporcionar alivio, mas a sua utilização pode ser seguida de  congestão e agravamento dos sintomas. Não foi ainda demonstrada a eficácia da terapia com  vitamina C nas infecções por rinovírus.  O  Plecoranil  inibe  a  replicação  do  rinovírus,  mas  não  se  mostrou  muito  eficaz  no  controlo  das  infecções  por  este  vírus.  Os  fármacos  anti‐virais  experimentares  idênticas  ao  Plecoranil,  como  a  Arildona,  a  Rodanina,  o  Disoxaril  e  os  seus  análogos,  possuem  um  grupo  que se insere na base da depressão de ligação do receptor, bloqueando o desnudamento do  vírus.  A  Enviroxima  inibe  a  RNA  polimerase  viral.  Existem  estudos  para  desenvolver  um  análogo do receptor ICAM‐1 que possa ser utilizado como uma droga anti‐viral.    A  lavagem  das  mãos  e  a  desinfecção  de  objectos  contaminados  constituem  os  melhores meios de se impedir a transmissão do vírus.                  Página 226 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Coronavírus    Os  membros desta família viral têm a aparência de  coroa, devido às suas projecções  superficiais,  advindo  daí  a  sua  designação.  Os  Coronaviridae  são  a  segunda  causa  mais  prevalente  da  constipação  comum  e  em  2002  o  coronavírus  SARS‐CoV  causou  a  grande  epidemia do Síndrome Respiratório Agudo (SARS).    Estrutura e Replicação    Os  vírus  possuem  viriões  de  tamanho  médio  com  uma  aparência  coronal,  possuindo  um  genoma  de  RNA  de  cadeia  simples  e  de  senso  positivo,  que  se  encontra  acondicionado num invólucro que contém a proteína de fixação viral E2, a proteína de matriz  E1 e a proteína nucleocápside N.   A tradução do genoma ocorre em 2 fases:   ‐ Na fase inicial produz‐se uma RNA polimerase (L);  ‐ Na fase mais tardia, a partir de um molde de RNA de senso negativo, são produzidas  proteínas estruturais e não‐estruturais;  O mecanismo de síntese do RNA que serve de molde para as proteínas virais é  descontínuo, o que se deve ao facto de a RNA polimerase saltar algumas sequências, o  que gera diversidade genética.  O  conjugar  dos  diversos  componentes  do  virião  ocorre  ao  nível  do  Retículo  Endoplasmático, onde adquire o seu invólucro    Este é um vírus difícil de isolar e crescer nas culturas de células habituais.     Patogenia e Imunidade      Os coronavírus infectam as células epiteliais do tracto respiratório superior. A infecção  permanece localizada a esse nível porque a temperatura óptima para o crescimento viral é de  33º a 35ª C.  Pode  ocorrer  reinfecção  na  presença  de  anticorpos  séricos  específicos.  A  sua  coroa  glicoproteica permite a sobrevivência no tracto gastrintestinal.  A maioria dos coronavírus causa infecções do tracto respiratório superior semelhantes  às constipações causadas por rinovirus, mas com um período de incubação maior, cerce de 3  dias. A infecção por estes vírus pode exacerbar uma infecção pulmonar crónica pré‐existente,  como asma ou bronquite crónica, e em casos raros pode causar pneumonia.    Epidemiologia    Os  coronavírus  são  considerados  responsáveis  por  10‐15%  das  infecções  respiratórias do tracto aéreo superior e pneumonias no Homem.  A  transmissão  ocorre  habitualmente  por  aerossóis  e  em  grandes  gotículas  respiratórias, como por exemplo espirros. A população de risco inclui crianças e recém‐ nascidos.        Página 227 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    O  Síndrome  Respiratório  Agudo,  tendo  como  agente  o  Vírus  do  Síndrome  Respiratório Agudo é uma forma de pneumonia atípica caracterizada por febre elevada,  arrepios, cefaleias, tonturas, malácia, mialgia, tosse ou dificuladade respiratória, e uma  história de exposição a pessoa ou local associado a SARS nos últimos 10 dias.  Mais de  20% dos doentes desenvolvem também diarreia.  A mortalidade entre indivíduos com indicação de infecção por SARS é de pelo menos  10%.  Embora  o  SARS‐CoV  seja  preferencialmente  transmitido  através  das  gotículas  respiratórias, ele está sempre também presente no suor, na urina e nas fezes.    O hospedeiro natural deste vírus é um morcego. Aparentemente ele ultrpassou para o  Homem a partir de animais que são geralmente utilizados para consumo humano na China.    Diagnóstico     Não  são  realizados  de  forma  rotineira  testes  laboratoriais  para  diagnosticar  infecções  por  coronavírus,  a  não  ser  para  o  SARS.  O  método  de  escolha  para  diagnosticar estes vírus, incluindo o SARS‐CoV, é a detecção de RNA genómico viral em  amostras  respiratórias  e  fecais,  por  RT‐PCR.  O  microscópio  electrónico  tem  sido  também usado para detectar partículas coronavírus like em amostras fecais.    Terapêutica, Prevenção e Control     Não existe vacina nem qualquer terapia antiviral disponíveis.   O controlo da transmissão respiratória da constipação comum por coronavírus  seria  muito  difícil  e  provavelmente  desnecessária,  devido  à  pouca  gravidade  da  infecção.  No  entanto,  é  necessária  uma  quarentena  rigorosa  dos  indivíduos  infectados  com o SARS‐CoV e um controlo dos viajantes com sintomas febris provenientes de uma  região onde tenha aparecido SARS, para limitar a propagação do vírus.          Página 228 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano   O nucleocapsídio associa‐se à proteína da matriz (M) na base do invólucro  lipídico. Novos genomas associam‐se  às proteínas L. denominadas sincícios. 75 ‐ Estrutura dos Paramixovírus  estrutura genómica.  Os  vírus  do  Sarampo  e  da  Papeira  apresentam  apenas  um  sorotipo.        Página 229 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  são  maiores  e  não  possuem  um  genoma  segmentado  característico do vírus influenza.  fosfoproteína  polimerase  (P)  e  à  proteína  grande  (L). A proteína  F pode ser activada por clivagem proteolítica.  ‐ Vírus da Parainfluenza. Os paramixovírus também são capazes de  induzir a fusão intercelular.  ‐ Vírus Sincicial Respiratório.    Estrutura e Replicação    Os  paramixovírus  apresentam  um  RNA  de  cadeia  simples  e  sentido  negativo  numa  nucleocapsídio helicoidal.  H  ou  G  ao  ácido siálico dos glicopéptidos da superfície celular.  ocorrendo a transcrição. e uma proteína de fixação viral.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Paramixovírus  Os Paramyxoviridae incluem os seguintes vírus associados a doença humana:  ‐ Vírus do Sarampo.  Estes  diversos  vírus  apresentam  morfologias  e  componentes  proteicos  idênticos.  que  promove a fusão do vírus com as membranas celulares.  O  nucleocapsídio  é  constituído  por  um  RNA  de  cadeia  simples e sentido negativo associado  à  nucleoproteína  (NP).  Os  viriões  maduros  através do processo de gemulação abandonam a célula. esta  ultima pode ser hemaglutinina‐neuramidase (HN). hemaglutinina (H) ou proteína G.  a proteína P facilita a síntese do RNA  e  a  proteína  NP  ajuda  a  manter  a  Fig. O genoma  é transcrito num mRNA e num molde de RNA de sentido positivo. o vírus Nipah e o vírus Hendra.  Recentemente  foram  descobertos  dois  novos vírus causadores de zoonoses.  e  ainda  a  capacidade  de  induzir  a  fusão  intercelular. tradução e replicação do genoma no citoplasma da célula.  São  idênticos  aos  ortomixovírus. originando os glicopéptidos F1 e F2. N e NP para formar nucleocapsídios.  O  invólucro  do  virião  contém  duas  glicoproteínas.  uma  proteína  de  fusão  (F).  e  a  protecção  é  fornecida por uma vacina viva eficaz. circundado  por  um  invólucro  pleomórfico.   A  RNA  polimerase  é  transportada  para  a  célula  como  parte  do  nucleocapsídio.  A  replicação  dos  paramixovírus  é  iniciada  pela  ligação  das  proteínas  HN. estes por sua vez associam‐se às proteínas  M  nas  membranas  plasmáticas  modificadas  pelas  glicoproteínas  virais. originando células gigantes multinucleadas. A proteína L é a RNA polimerase.  ‐ Vírus da Papeira.   Durante  o  período  de  incubação  é  possível  verificar‐se  uma  redução  no  número  de  eosinófilos  e  linfócitos. Na maior parte dos casos  a  infecção  leva  à  lise  celular.  O  sarampo  é  altamente  contagioso  e  é  transmitido  pessoa  a  pessoa  por  aerossóis  respiratórios.    A  imunidade  mediada  por  células  é  responsável  pela  maior  parte  dos  sintomas  e  é  essencial  para  o  controlo  da  infecção.  ‐ Encefalite Pós‐Infecciosa.  ‐ Pan‐Encefalite Esclerosante Subaguda (SSPE).  e  ainda uma redução na sua capacidade de  activação.  esta  infecção  produz  uma  imunidade de longa duração.  Inicialmente o vírus replica‐se no local da  infecção  e  depois  dissemina‐se  para  o  sistema  linfático  originando  virémia.  permitindo  a  disseminação  célula a célula.  mas  em  infecções  persistentes  de  células  do  cérebro humano pode não ocorrer lise.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vírus do Sarampo     O  Sarampo  constitui  um  dos  cinco  exantemas  infantis  clássicos  juntamente  com  a  rubéola.  Fig.  No  caso  de  crianças  com  deficiências  nas  células  T  o  sarampo manifesta‐se por uma pneumonia de célula gigante sem exantema. O exantema que constitui uma  das  principais  manifestações  desta  infecção  é  derivado  da  activação  de  células T e da consequente destruição de  células  endoteliais  infectadas  dos  pequenos  vasos.   Página 230 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mas atinge uma incidência máxima no Inverno e Primavera.  a  quinta  doença  e  a  varicela.  e  que  de  certa  forma  permite  uma  fuga  à  imunidade  humoral.  Nos  doentes  após  o  exantema  surge  uma  fase  de  recuperação. o que  origina  células  gigantes.    Epidemiologia    Os  planos  de  vacinação  desenvolvidos  de  forma  eficaz  fizeram  com  que  a  doença  actualmente seja rara.    Patogenia e Imunidade    O  sarampo  é  conhecido  pela  sua  propensão em causar fusão celular. 76 – Mecanismos da Infecção pelo Vírus do Sarampo  O sarampo pode causar encefalite  de três formas:  ‐ Infecção directa dos Neurónios.  Em  1993  iniciou‐se  a  vacinação  com  uma  vacina viva e desde então menos de 1000 casos foram identificados nos EUA.  a  roséola.   disseminando‐se  depois  para  todo  o  corpo.  e inicia‐se com febre alta.   Após 2 dias de  doença surgem as lesões típicas das mucosas. especialmente a IgM.  A Pneumonia pode ser uma complicação grave do sarampo e é responsável por cerca  de 60% das mortes causadas pelo sarampo.  Os  anticorpos. coriza48 e conjuntivite.  O  sarampo  pode  ser  confirmado  pelas  evidências  de  soroconversão.  Estas  características  fazem  com  que  o  programa  de  vacinação  tenha  uma  elevada eficácia.    Síndromes Clínicas    O Sarampo é uma doença febril grave. No popular ou coloquial pode‐se usar "nariz escorrendo" ou "nariz entupido". mas surge após 7 a 10 dias do início da doença e manifesta‐se  como  Encefalite  Pós‐Infecciosa.  Actualmente  não  existe  nenhum  tratamento anti‐viral específico para o sarampo. após 12 a 24 horas desta manifestação aparece o exantema do sarampo por baixo  das  orelhas. acompanhada eventualmente de espirros.  As  amostras  recomendadas  são  as  secreções  do  tracto  respiratório. podem ser detectados quando o exantema está  presente.  este  procedimento  é  mais  eficaz  de  for  aplicado  dentro  de  6  dias  a  exposição.                                                                 Coriza ‐ é a inflamação da mucosa nasal. 48 Página 231 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo mais comum em adultos e crianças de idade  avançada.  Uma das complicações mais preocupantes do sarampo é  a  Encefalite  que  raramente  surge na fase aguda da doença.  podem  ser  observados  em  células  do  tracto respiratório superior e do sedimento urinário coradas pelo método de Giemsa. mas é possível de realizar em células  primárias  humanas  e  de  macaco.    Diagnóstico Laboratorial    As manifestações clínicas do sarampo são na maior parte dos casos tão características  que  raramente  se  torna  necessária  a  realização  de  testes  laboratoriais  para  o diagnóstico.    Terapêutica. denominadas manchas  de Koplik. tendo um período de incubação de 7 a 13 dias.    Os  indivíduos  susceptíveis  expostos  que  estão  imunossuprimidos  devem  receber  imunoglobulina  para  diminuir  o  risco  e  a  gravidade  da  doença  clínica.   Os  hospitais  em  zonas  de  sarampo  endémico  podem  vacinar  ou  verificar  o  estado  imunológico dos seus funcionários para diminuir o risco de transmissão hospitalar.  O  exantema  é  maculo‐papular  e  geralmente muito extenso. secreção  e obstrução nasal.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O Sarampo pode ser disseminado pelas secreções respiratórias antes e depois do início  dos  sintomas. e ainda fotofobia. Nestes casos é comum a superinfecção bacteriana.  O  vírus  do  Sarampo  apresenta  um  único  sorotipo  e  infecta  apenas  o  ser  humano.  como  é  exemplo a desmielinização dos neurónios.  sendo  uma  das  infecções  conhecidas  mais  contagiosas. urina. sangue e tecido cerebral.  sendo  raras  as  infecções  assintomáticas. tosse. Prevenção e Controlo     A vacina viva atenuada é usada desde 1963 e foi responsável por uma redução muito  significativa do sarampo.  O  isolamento e crescimento do vírus do sarampo é difícil.  um  aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos sarampo‐específicos.  tendo  como  origem  as  reacções  imunopatológicas.  ou  seja.  Os efeitos citopáticos característicos são células gigantes multinucleadas apresentando  corpúsculos  de  inclusão  citoplasmáticos  e  nucleares.   mas  que  podem originar doença grave do tracto respiratório. a transmissão é feita por  contacto directa  e  por aerossóis respiratórios. Pode também estar associada ao vírus parainfluenza. 49 Página 232 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  do  nariz  e. e  pode de  igual modo  originar sincícios celulares e provoca lise celular.   Em  lactentes  a  infecção  pode  ser  mais  grave.  2  e  3  podem  causar  síndromes  respiratórias  que  variam  desde  uma  infecção  branda  das  vias  aéreas  superiores  até  bronquiolite  e  pneumonia. este  replica‐se mais rapidamente do que o vírus do sarampo e  da papeira.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vírus da Parainfluenza    Os  Vírus  da  Parainfluenza  são  vírus  respiratórios.  que  geralmente  causam  sintomas  ligeiros  semelhantes  aos  da  constipação.  Neste género existem quatro serótipos associados a  doença humana. crupe.   As infecções da Parainfluenza 1 e 2 são responsáveis por crupe49 e tendem a ocorrer  no Outono.    Patogenia e Imunidade    Fig.  mais frequentemente.  No  caso  do  tipo  4  está  associado  a  doença  ligeira  das  vias  aéreas superiores em crianças e adultos.  pneumonia  e.  que  provoca  inflamação  da  mucosa  da  garganta.  às  vezes.  especificamente  a  IgA.  confere  protecção.     Diagnóstico Laboratorial    O vírus parainfluenza isolado a partir de lavados nasais e de secreções respiratórias é  facilmente cultivado em células primárias de rim de macaco. 77 ‐ Vírus da Parainfluenza  O Vírus Parainfluenza infecta as células epiteliais do tracto respiratório superior.    Síndromes Clínicas    Os  Vírus  Parainfluenza  1.  estando  associados  a  laringotraqueobronquite. podendo resultar num edema subglótico e desse modo estreitar  as vias aéreas. Na maior parte dos casos o vírus permanece  nas vias aéreas superiores e causa sintomas idênticos aos de uma constipação.  As  crianças  de  mais  idade  e  adultos  apresentam  sintomas  mais  ligeiros  do  que  em  crianças  de  pouca idade.  causando  bronquiolite. bem como pela  protecção  conferida.     Epidemiologia    Os Vírus Parainfluenza são ubíquos e a infecção é frequente. no caso da Parainfluenza 3 ocorre durante todo o ano.2 e 3 ocupam  o  segundo  lugar  como  importantes  agentes  de  infecções  graves  das  vias  aéreas  inferiores  em  lactentes  e  crianças  de  pouca  idade.  A imunidade celular é responsável pelas lesões celulares observadas. sendo que os tipos 1.  Também  a  imunidade  humoral. Tal como acontece com os outros                                                              Crupe  ‐  é  uma  doença  infectocontagiosa  causada  pela  toxina  do  bacilo  Corynebacterium  diphteriae. As infecções  primárias surgem em lactentes  e  crianças com idade inferior a 5 anos. mas de curta duração.  da  traqueia  e  dos  brônquios. no entanto verifica‐se uma elevada incidências de pneumonias em idosos.   A vida ou trabalho em ambientes fechados promovem a transmissão do vírus.    Patogenia e Imunidade    O  Vírus  da  Papeira.  Página 233 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Diagnóstico Laboratorial    O  vírus  pode  ser  isolado  na  saliva.  O  vírus  da  papeira  cresce  bem  em  células  do  rim  de  macaco. a infecção ocorre  em 90%  das pessoas por volta dos 15 anos. o que muito provavelmente se deve ao facto de não ser induzida a formação  de  anticorpos  secretores  locais  e  não  se  desenvolver  a  imunidade  celular  adequada.  tendo os sintomas um início súbito.   As  respostas  inflamatórias  são  principalmente  responsáveis  pelos  sintomas.    Epidemiologia    De  forma  semelhante  ao  que  acontece  com  o  sarampo.  A  presença  de  células  infectadas  é  constatada  pela  observação  de  sincícios  e  o  vírus  é  identificado  por  imunofluorescência. O exame oral revela eritema e edema do orifício do canal  de Stensen. e a incidência da  infecção é maior no Inverno e na Primavera. podendo ser necessária a entubação.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  paramixovírus.   Não se encontram disponíveis agentes anti‐virais específicos. o edema pode levar a uma situação extrema de  esterilidade.  é  responsável  por  uma  infecção lítica das células. A  transmissão do vírus é feita por contacto directo pessoa ‐pessoa ou por aerossóis respiratórios.  a  Papeira  é  uma  doença  altamente contagiosa com apenas um sorotipo capaz de infectar o ser humano.  urina.  estes  são  lábeis  a  quando  do  transporte  para  o  laboratório.  secreções  do  ducto  de  Stensen  e  líquido  cefalorraquidiano. Prevenção e Controlo     O tratamento do crupe consiste na administração de vapor frio ou quente nebulizado e  na monitorização cuidadosa das vias aéreas superiores.  do  qual  apenas  se  conhece  um  sorotipo.     Vírus da Papeira    O  Vírus  da  Papeira  constitui  a  causa  da  Parotidite  Viral  Aguda  Benigna. podendo ocorrer edema das outras glândulas e meingoencefalite poucos dias após  o início da infecção viral. Na ausência  de  programas de vacinação.  faringe. O vírus inicia a infecção nas células epiteliais do tracto respiratório  superior e infecta a glândula parótida através do ducto de Stensen ou por virémia.  que  é  caracterizada  por  um  edema  doloroso  das  glândulas  salivares.  e  a  imunidade é para toda a vida.  A  Papeira  raramente  é  observada em países que utilizam vacinas com o vírus vivo. a qual é administrada juntamente  com a vacina de vírus vivos contra o sarampo e a rubéola. A vacinação com vacinas  mortas é ineficaz.    Síndromes Clínicas    As  infecções  pelo  Vírus  da  Papeira  são  em  muitos  casos  assintomáticos.    Terapêutica. No caso da orquite.  A  doença  clínica manifesta‐se  como parotidite  que  é  quase  sempre bilateral e  acompanhada de  febre.  Actualmente ainda não se encontram disponíveis vacinas vivas atenuadas.   sendo transmitido pelas mãos. Prevenção e Controlo     As  vacinas  constituem  o  único  meio  eficaz  de  impedir  a  transmissão  pelo  Vírus  da  Papeira. A Ribavirina.  O diagnóstico clínico pode ser confirmado por testes serológicos. desde a sua introdução o número de casos reduziu drasticamente.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  causando  a  formação  de  células  gigantes  multinucleadas.     Página 234 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Os doentes em geral apresentam febre baixa. ocorrendo a eliminação do vírus nas  secreções respiratórias durante muitos dias. Nos lactentes pode ocorrer uma doença mais grave das  vias aéreas inferiores. devido à hemaglutinina viral.  está  aprovada  para o  tratamento  de  doentes  predispostos  a  uma  evolução mais grave. líquidos endovenosos e vapor frio nebulizado.    Terapêutica.   O  vírus  é  muito  contagioso. Contrariamente ao que acontece com a influenza. taquipneia.  apresentando  um  período  de  incubação  de  4  a  5  dias. a bronquiolite. em certo grau.    Vírus Sincicial Respiratório    Constitui  a  causa  mais  comum  de  infecção  aguda  e  fatal  do  tracto  respiratório  em  lactentes e crianças de pouca idade. por vias respiratórias.  A  hemadsorção  de  eritrócitos  de  cobaia também ocorre nas células infectadas. baseando‐ se  na administração de  oxigénio.  um  análogo  da  guanosina. Prevenção e Controlo     Em lactentes saudáveis sob os demais aspectos. cujas epidemias podem deixar de  ocorrer num determinado ano.  podendo  não  apresentar  hemaglutinina  e  de  actividades de neuramidase. as epidemias por RSV ocorrem todos os anos. por fomites e.  ocorrendo  quase  sempre  no  Inverno. especialmente nos lactentes. o tratamento é de suporte.  estando  já  disponíveis  testes  de  imunoensaio  enzimático  e  de  imunofluorescência  para  a  detecção  de  antigénios  virais  em  células infectadas e em lavados nasais.    Diagnóstico Laboratorial    O  RSV  é  difícil  de  ser  isolado  em  cultura  celular.   A  principal  diferença  estrutural  entre  o  RSV  e  os  outros  paramixovírus  é  que  o  RSV  apresente  um  pequeno  nucleocapsídio. Não dispomos de  agentes anti‐virais actualmente. desde uma constipação comum  até  pneumonia. que são significativos  a  quando  de  um  aumento  em  pelo  menos  quatro  vezes  do  anticorpo  vírus‐específico  ou  a  detecção de anticorpos IgM específicos.     Terapêutica.  A  infecção  das  vias  aéreas  superiores  com  rinorreia  proeminente  é  mais  comum em crianças maiores e adultos.    Síndromes Clínicas    O RSV pode causar qualquer doença das vias aéreas.    Epidemiologia    O  RSV  é  muito  prevalente  em  crianças  de  pouca  idade.  taquicardia e sibilos expiratórios nos pulmões.  Podem ocorrer surtos entre os idosos e crianças.  o vírus é  amplificado nos porcos e transmitido ao homem.  Algumas  dessas  medidas incluem a lavagem das mãos e o uso de aventais. Para o vírus Nipah o reservatório é o morcego das frutas. descoberto em 1994 na Austrália.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  imunização  passiva  com  imunoglobulina  anti‐RSV  está  disponível  para  lactentes  prematuros.  dos 269 casos que ocorram em 1999. As crianças infectadas devem ser isoladas. Este último é um hospedeiro acidental deste  vírus.  gatos e outros mamíferos.  cães.  108 foram fatais.    Vírus Nipah e Hendra    A  quando  do  surto  de  encefalite  grave  na  Malásia  e  Cingapura. mas o prognóstico da infecção humana é  grave.  cavalos. O  dois  vírus  apresentam  ampla  gama  de  hospedeiros. óculos de protecção e máscaras.  em  1998. sendo necessário o controlo da equipa  que  contacta  com  a  criança  para  evitar  a  disseminação  a  outros  doentes. do que  aos paramixovírus.  foi  identificado  um  novo  paramixovírus.  homem.    Página 235 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  incluindo  porcos.  o  vírus  Nipah.  O  vírus  Nipah  é  mais  estreitamente  relacionado ao vírus Hendra.   Esta  proteína  possui diversas funções. No caso do Vírus da Influenza tipo C a grande diferença consiste  no  número  de  fragmento  presente  no  genoma. tais como:  ‐  Fixação  Viral.  sendo  que  cada  um  deles  contem  uma  molécula  de  RNA  de  sentido  negativo  associado  à  nucleoproteína  (NP)  e  à  transcriptase. isto apenas não se aplica  às proteínas não estruturais (NS1 e NS2) e das proteínas M1 e M2. como febre.  a partir de um segmento. As características  do  seu  genoma.  Alterações  nesta  proteína  são  responsáveis  por  mudanças  menores. e  destes  apenas  o  A  e  B  causam  doença  significativa  no  ser  humano. mal‐estar.  facilita  o  desenvolver  de  novas  estirpes  através da mutação e do rearranjo dos segmentos génicos entre diferentes estirpes humanas e  animais.  hemaglutinina  (HA)  e  neuraminidase  (NA). e as diferentes HA são designadas por H1.  ‐ Induz a formação de Anticorpos Neutralizantes Protectores. PB2 e PA).  ‐  Hemaglutinina. A sua função consiste em  clivar  o  ácido  siálico  em  proteínas  do  virião. H2.  este  apenas  possui  sete  em  vez  dos  oito  presentes no tipo A e B.  ‐ Fusão do Invólucro com a Membrana Celular.    A NA forma um tetrâmero que possui actividade enzimática.  O  seu  invólucro  é  constituído  por  duas  glicoproteínas.  Página 236 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  de  galinha  e  cobaia.  e  a  pandemias  periódicas  como  consequência  de  redistribuição  ou  variação.  e  mais  uma  vez  as  principais  diferenças  adquirem  as  designações de N1. cada uma.  Estes  vírus  possuem  invólucro e possuem um genoma de RNA segmentado de sentido negativo.  de  aspecto  esférico  ou  tubular.  denominadas  desvios. etc. O genoma  dos Vírus da Influenza A e  B é  constituído por oito segmentos diferentes de  nucleocapsídios  helicoidais.    Todas as proteínas são codificadas em segmentos separados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Ortomixovírus  Os Vírus da Influenza A. e outras maiores.  ao  ligar‐se  ao  ácido  siálico  em  receptores  superficiais  das  células  epiteliais. como é  o  caso  do  Zanamivir  (Relenza)  e  Oseltamivir  (Tamiflu).  estes  últimos  são  componentes  da  RNA  polimerase (PB1. na antigenicidade viral. cefaleias e mialgias. designando‐se variação. B e C são os únicos membros da família Orthomyxoviridae.  Esta  instabilidade  genética  é  responsável  por  epidemias  anuais.  promovendo  a  agregação  de  eritrócitos  humanos. etc.  Tal  como  acontecia  com  a  HA. que são transcritas. As variações apenas  ocorrem com vírus da influenza A. N2. A importância desta proteína faz com que seja alvo de fármacos anti‐virais.  dessa  forma  evitar  a  agregação  e  facilitar  a  libertação do vírus das células infectadas.     Os  vírus  da  influenza  são  vírus  respiratórios  que  causam  sintomas  respiratórios  e  sintomas clássicos do tipo gripal.       A HA forma um trímero em forma de espícula.  Estrutura e Replicação    Os  viriões  da  influenza  são  pleomórficos.  o  que  se  deve  a  mutações  ou  desvios.  e  na sua face interior é revestido pelas proteínas da matriz (M1) e da membrana (M2).  nomeadamente  ser  fragmentado. evitando que o vírus se volte a ligar a uma célula já  infectada.  a  NA  também  sofre  mudanças  antigénicas. para ser activada cada unidade é clivada  por  uma  protease  em  duas  subunidades  unidas  por  uma  ligação  dissulfeto.  e NP são tipo‐específicas e por isso são utilizadas para distinguir  os vírus da influenza A. e o genoma  de RNA de sentido negativo é replicado no núcleo. sendo eles a Amantadina e Rimantadina.   Todos  os  segmentos  genómicos  são  transcritos  em mRNA  para  proteínas  individuais.     Ao  quebrar  as  defesas  naturais  das  vias  aéreas  respiratórias.  permitindo  o  desnudamento  e  a  libertação  do  nucleocapsídio  no  citoplasma. a libertação do  vírus acontece cerca de 8 horas após a infecção.  seguindo‐se  a  internalização  do  vírus  numa  vesícula  e  sendo  depois  transferido para um endossoma. M2.    Todo este processo apesar de muito complexo é relativamente rápido.  Estes  interagem  com  a  proteína  M1  revestindo  as  partes  da  membrana  plasmática que contêm M2.  Página 237 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo uma característica  única entre os vírus de RNA.    Patogenia e Imunidade    Os  Vírus  da  Influenza  estabelecem  inicialmente  uma  infecção  das  vias  aéreas  superiores.  A  acção  das  células  T  tanto  desempenha  um  papel  importante  na  resolução  da  infecção. PB1 e PB2) utiliza o mRNA da célula como iniciador da  síntese do mRNA viral. No final do processo de maturação.  estes  são  clivados  e  re‐ligados  para  produzirem  dois  diferentes mRNA. Com este mecanismo é possível introduzir a região terminal metilada  no  RNA  viral  e  dessa  forma  aumentar  em  muito  a  afinidade  com  que  este  se  vai  ligar  ao  ribossoma. A influenza pode originar virémia transitória. quebrando a interacção entre a proteína M1 e a NP.  com  excepção  das  proteínas  M  e  NS.  Por  último  o  nucleocapsídio dirige‐se para o núcleo onde é transcrito em mRNA.  A  proteína  M2  forma  um  canal  de  protões  nas  membranas  e  promove  o  desnudamento  e  a  libertação  viral.  o  que  permite  um  melhor  acesso ao tecido e em maior profundidade. sendo o seu primeiro alvo as células produtoras de muco. tanta HA como NA.  é  ainda  um  dos  agentes  responsáveis  pela  imunopatogenia. o que irá conduzir  à  fusão  da  membrana  do  endossoma  com  o  invólucro  viral. o que evita o dobramento induzido por ácido e inactivação da HA no  interior da célula.    A replicação viral inicia‐se com a ligação da HA ao ácido siálico  nas glicoproteínas da  superfície  celular.  No  caso  do  vírus  da  influenza  A  existem  fármacos  que  actuam sobre a proteína M2.  mas raramente afecta outros tecidos que não o pulmonar. HA e NA. o que ao destrui‐las. As glicoproteínas HA e NA são processadas pelo reticulo endoplasmático e  pelo complexo de Golgi. B e C. células ciliadas e outras  células epiteliais. A NA facilita  o  desenvolver  da  infecção  ao  clivar  os  resíduos  de  ácido  siálico.  a  infecção  pelo  vírus  facilita a adesão bacteriana às células epiteliais.  A  proteína  M2  promove  a  acidificação dos conteúdos do invólucro.    A transcriptase da influenza (PA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As proteínas M1. Após a replicação os segmentos genómicos  são transportados para o citoplasma e associam‐se à polimerase e às proteínas NP para formar  nucleocapsídios. As proteínas M1 revestem a face interna do virião e promovem a  sua  organização.  Para  combater  esta  resolução da infecção o vírus da influenza deprime a acção dos macrófagos e células T.     A recuperação é conseguida pela produção de interferão e pela resposta da imunidade  celular. A acidificação do endossoma leva a um encurvamento da HA  que expõe as suas regiões hidrofóbicas que promovem a fusão da proteína. são transportadas  para a superfície celular.     São produzidos modelos de RNA de sentido positivo para cada segmento. permite uma melhor invasão do organismo.    A vigilância persistente dos surtos de Influenza A e B é realizada para identificar novas  estirpes que devem ser incorporadas em novas vacinas. Por  outro lado podem surgir grandes alterações.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A protecção contra reinfecção é conseguida inicialmente pela produção de anticorpos  anti‐HA.  ‐ 1968  H3N2 (Variação de Apenas Um dos Antigénios). A alteração das glicoproteínas HA pode originar um novo vírus que pode  infectar uma população humana imunologicamente desprotegida.    Página 238 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mas sem uma referência específica dos antigénios HA ou NA.  e  ainda  pela  extensão  da  perda  de  tecido  epitelial.     As  variações  antigénicas  surgem  com  pouco  frequência. o que ocorre a cada 2 a 3 anos.  estas  ultimas  por  não  serem  tão  variáveis  permitem  uma  resposta mais alargada das células T. o que resulta  do  reagrupamento  dos  genomas  entre  diferentes  estirpes.  ‐ Data do Isolamento Original.  o  que  originou  a  disseminação  do  vírus.  ‐ Local do Isolamento Inicial.  Iremos  apresentar  de  seguida  os  registos  dos  últimos  anos  quanto  aos  vírus  selvagens  existentes na população:  ‐ 1947  H1N1. respiração e tosse.  mas  também  as  proteínas  do  nucleocapsídio  e  a  proteína  M1.     Epidemiologia    As estirpes do Vírus da Influenza A são classificadas através das quatro características:  ‐ Tipo (A.   A  infecção  pelo  Vírus  da  Influenza  dissemina‐se  rapidamente  através  de  aerossóis. O vírus pode ainda sobreviver até um dia  sobre a superfície de balcões.     Alterações  antigénicas  menores  com  origem  numa  mutação  dos  genes  HA  e  NA  resultam num desvio antigénico.  Este  vírus  acabou  por  infectar  os  indivíduos com menos de 30 anos.           Os  sintomas  e  o  desenvolvimento  da  doença  são  determinados  pelas  respostas  do  interferão  e  das  células  T.  Este  último  processo encontra‐se associado a pandemias.  ‐ 1957  H2N2 (Variação de Ambos os Antigénios).  Estas diferenças baseiam‐se no facto do Vírus da Influenza B não sofrer variação antigénica e  pandémica.  distribuição  geográfica e data do isolamento. mas sabe‐se que os anticorpos anti‐NA também desempenham esse mesmo papel. Os  alvos  antigénicos  das  células  T  incluem  o  péptido  de  HA. causando surtos locais.    Contrariamente ao que acontece com o Vírus da Influenza A.    No  que  toca  às  estirpes  da  Influenza  B  são  denominadas  pelo  tipo.  incluindo  as  animais.  o  que  se  deve  a  um  acidente  num  laboratório. o Vírus da Influenza B é  predominantemente humano e não sofre variação antigénica.  como aves e porcos. este eram soro‐negativos para esta estirpe).  ‐ Antigénio (HA e NA).  o  que é frequente a quando da fala. o  que é favorecido pelo seu genoma segmentado e capacidade de infectar humanos e animais.     As novas estirpes de Vírus da Influenza A são geradas por mutação e reagrupamento.  A  Influenza  caracteriza‐se por ser auto‐limitada e raramente afectar outros órgãos além dos pulmões.  ‐  1997    H1N1  (Esta  estirpe  Reapareceu.  numa  média  de  10  anos. B ou C). denominadas variação antigénica.  e possível que o vírus se dissemine além dos pulmões e possa causar  encefalopatia nos casos de influenza aguda. mas não afectam os vírus da influenza B e C.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    A  infecção  pode  variar  de  assintomática  a  grave  consoante  o  grau  de  imunidade  à  estirpe do vírus e outros factores. esta situação pode ser fatal.  a  inibição  da  hemadsorção  ou  a  hemaglutinação  com  anticorpos  específicos. e por  isso a melhor forma de controlo é a imunização da população. mialgias intensas e na  maior parte dos casos tosse não‐produtiva. No caso da influenza B.  A  vacina  para  ser  eficaz  deve  incorporar  antigénios  das  estirpes  dos  vírus  da  Influenza  A  e  B  que  serão  prevalentes  na  comunidade durante o inverno seguinte. a sua cultura revela ao  fim  de  2  dias  efeitos  citopáticos  inespecíficos.  mas  mesmo  antes  destas  manifestações  é  possível através da adição de eritrócitos de cobaia verificar‐se a hemadsorção dos mesmos.    A disseminação da influenza pelo ar é praticamente impossível de ser controlada.  As  crianças que tomam aspirina apresentam risco aumentado de desenvolver esta síndrome.     A  identificação  específica  do  vírus  da  influenza  requer  testes  imunológicos.   O vírus da influenza pode ser obtido de secreções respiratórias.   A  vacina  com  o  Vírus  da  Influenza  morto  está  disponível  a  cada  ano.    Embora seja raro. Segue‐se o início abrupto de febre. miose e Síndrome de Reye. Por outro  lado o Zanamavir e Oseltamivir inibem tanto o vírus da influenza A como da B. agindo como  inibidores da neuraminidase.   Após  cerca  de  1  a  4  dias  de  incubação. As complicações da Influenza incluem pneumonia  bacteriana. é mais comum abrir uma  porta  para  uma  superinfecção  bacteriana  e  consequente  bronquite  ou  pneumonia. como a idade do indivíduo.     Página 239 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  contendo  vírus  inteiros  obtidos  de  cultura  e  inactivados  quimicamente. esta assemelha‐se à causada  pelo vírus da influenza A.  incluindo  varicela  e  Influenza  A  e  B.    Terapêutica. Prevenção e Controlo     O  fármaco  anti‐viral  Amantadina  e  o  seu  análogo  Rimantadina  inibem  a  fase  de  desnudamento do vírus da Influenza A.    Quando  isto acontece a expectoração torna‐se produtiva e purulenta.  a  síndrome  gripal  inicia‐se  com  um  breve  pródromo de mal‐estar e cefaleias.     Diagnóstico Laboratorial    A ocorrência de sintomas característicos de Influenza num indivíduo durante um surto  de infecção na comunidade é frequentemente suficiente para estabelecer o diagnóstico.     Apesar de o vírus poder causar por ele próprio pneumonia.  como  a  imunofluorescência.  A  síndrome  de  Reye  consiste  em  encefalite  aguda  que  afecta  crianças  e  ocorre  após  uma  variedade  de  infecções  virais  febris  agudas.  um invólucro durante a organização.  e  desta forma é garantido que os segmentos necessários estão realmente presentes.  No  caso  dos  orbivírus  e  coltivírus  são  transmitidos  por  artrópodes e são arbovírus.  ‐ Activada por Clivagem de um Protease. com uma cápsula constituída por uma dupla camada de  proteínas.     Página 240 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o que  pode  originar vírus híbridos.    As proteínas que existem no cerne incluem actividades enzimáticas necessárias para a  transcrição  do  mRNA.  Tal  como  acontecia  com  o  vírus  da  influenza  o  nucleocapsídios  são  preenchidos  com  mais  segmentos  do  que  os  necessários. Tal como  seria de esperar neste caso. orbivírus e coltivírus.  A cápsula externa é constituída por proteínas estruturais. σ3 do reovírus e VP7 dos rotavírus.    Existem ainda as proteínas de fixação viral.  ‐ Parecem possuir actividade da Proteína de Fusão que promove a penetração directa  na Membrana da Célula Alvo.   Os  rotavírus causam gastroenterite humana infantil. rotavírus.  bem  como  em  aerossóis  transportados  no  ar. são facilmente isolados em fezes e regra geral causam infecções assintomáticas. esta contém 10 a 12 segmentos genómicos de RNA de cadeia dupla. estas  induzem de igual modo a formação de anticorpos neutralizantes.   A clivagem proteolítica da cápsula externa activa o vírus para a infecção e produz uma  partícula subviral infecciosa/intermediária (ISVP). de replicação e  patogenicidade.  Os  ortorreovírus.     É interessante reparar como os rotavírus são idênticos aos vírus com invólucro.  também  denominados  reovírus  de  mamíferos  ou  simplesmente  reovírus. esta doença é  bastante  comum. Os  Reoviridae  são vírus sem  invólucro. o que  se comprova por possuírem:  ‐ Glicoproteínas que actuam como Proteínas de Fixação.     Estrutura    Os rotavírus e reovírus compartilham muitas características estruturais.  Ambos  apresentam  uma  morfologia  icosaédrica  com  uma  cápsula  de  dupla  camada e um genoma segmentado de dupla cadeia. mas perdem em seguida.  pertencentes  ao  reovírus  e  rotavírus.   Estes  vírus  são  estáveis  numa  ampla  gama  de  pH  e  temperatura.  ‐ Fixação do Vírus. estas envolvem um cerne de  nucleocapsídio  que  inclui  enzimas  para  a  síntese  de  RNA  e  10  ou  11  segmentos  genómicos.  respectivamente.  A  proteína  σ1  do  reovírus  e  a  VP4  do  rotavírus  estão  localizadas  nos  vértices da cápsula e apresentam diversas funções:  ‐ Hemaglutinação.  Estudos indicam que os rotavírus são responsáveis por 50% dos casos de crianças internadas  com diarreia por desidratação.  Sabe‐se  que  para  haja  penetração  do  vírus  nas  células  é  necessário  que  a  VP4  seja  activada. e como tal é necessária a sua clivagem.  ‐ Induz Formação de Anticorpos Neutralizantes.  ‐ Adquirem. pode  ocorrer redistribuição dos segmentos génicos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Reovírus  A família Reoviridae é constituída por ortorreovírus.   Estas  proteínas  e  as  respectivas  funções  estão resumidas em baixo:    Funções dos Produtos Génicos dos Rotavírus  Segmento  Génico  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  Proteína e Localização  VP1 – Cápsula Interna  VP2 – Cápsula Interna   VP3 – Cápsula Interna  VP4  – Vértices Cápsula  Externa  NSP1  VP6 – Cápsula Interna  NSP3  NSP2  VP7 – Cápsula Externa  NSP4   NSP5  Função  Polimerase  Componente da Transcriptase  Revestimento do mRNA  Activada pela protease em VP5 e VP8 em ISVP. Facilita a Fixação e Entrada do Vírus  Promove  Ligação  da  Cápsula  Interna  ao  RE.  especialmente  do  ambiente  ácido  do  tracto  gastrointestinal.  Promove  a  Entrada do Vírus  Promove a Organização Viral    Proteína  de  Fixação  Viral.  Hemaglutinina.  O  virião  completo  é  parcialmente  digerido.  Determina Tropismo Viral  Facilita a Síntese do RNA Viral  Facilita a Síntese do RNA Viral  Principal  Componente  da  Cápsula  Externa  com  µ1C  3  µNS  Segmentos Pequenos    1  σ1 – Cápsula Externa  2  3  4  σ2 – Cápsula Interna  σNS   σ3 – Cápsula Externa     Replicação     A  replicação  dos  reovírus  e  rotavírus  inicia‐se  com  a  ingestão  do  vírus.  e  provavelmente  activado  pela  clivagem  por  intermédio  das  proteases.  forma  complexo  com  σ3.  Invólucro  Transitório e Adição da Cápsula Externa  Ligação ao RNA       Funções dos Produtos Génicos dos Reovírus  Segmentos  Genómicos  Segmentos Grandes  1  2  3  Segmentos Médios  1  2  Proteina    λ3 – Cápsula Interna  λ2 – Cápsula Interna  λ1 – Cápsula Interna    µ2 – Cápsula Interna  µ1C – Cápsula Externa  Função    Polimerase  Enzima de Revestimento  Componente da Transcriptase      Cliva  µ1.    Página 241 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os segmentos genómicos dos rotavírus e dos reovírus codificam proteínas estruturais e  não  estruturais. Hemaglutinina  e Proteína de Fixação Viral  Ligação do RNA  Principal Proteína da Cápsula Interna  Ligação ao RNA  Ligação ao RNA  Antigénio  Tipo‐Específico.  o  mesmo  se  verifica  nos  reovírus.  perdendo  as  proteínas  da cápsula externa (σ3/VP7) e clivagem da proteína σ1/VP4 para produzir a ISPV.  Principal  Componente  da  Cápsula  Externa.  a  cápsula  externa  protege  o  nucleocapsídio  interno  e  o  cerne  do  meio  ambiente.   são  muito  estáveis  e  foram  detectados  em  águas  de  esgoto  e  rios. é possível que causem infecções persistentes. Apesar de ser um vírus citolítico in  vitro. No caso dos rotavírus a organização é idêntica à dos vírus com  invólucro.  e  adquirem  a  sua  proteína  da  cápsula  externa  VP7  e  uma  membrana.  Nesta  classe  encontram  apenas  três  serótipos.  e  todos  compartilham  um  antigénio comum de fixação.  Actualmente  ainda  não  se  sabe  se  os  animais  constituem. o que se comprova pelo facto de 75% dos  adultos apresentarem anticorpos. uma precoce e outra tardia.  Uma  das  particularidades  do  reovírus  é  inibirem  a  síntese  de  macromoléculas  das  células após 8 horas de infecção.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A ISPV do rotavírus parece penetrar directamente através da membrana da célula alvo.     Na organização dos reovírus. A cadeia de RNA de  sentido negativo é utilizada como molde pelas enzimas do cerne do virião. ambas antes da replicação do genoma. estudo sugerem que grande parte  da população seja infectada durante a sua infância.    Pensa‐se que no homem surjam respostas imunológicas humorais e celulares contra as  proteínas da cápsula externa.    Patogenia e Imunidade    Os ortorreovírus não causam doença significativa no homem. os quais diferem apenas num segmento génico.     Ortorreovírus (Reovírus de Mamíferos)    Os  ortorreovírus  são  ubíquos. O seu tropismo depende  da  estirpe.     Epidemiologia    Os ortorreovírus possuem uma distribuição mundial. transferindo de seguida o vírus para as células linfóides das placas de Peyer. O RNA de cadeia dupla permanece sempre no cerne. ele não causam sintomas aparentes antes de causar virémia e atingir outro local distante. este por sua vez agregam‐se  em grande inclusões citoplasmáticas. Estes novos cernes ou geram mais RNA de sentido positivo ou se organizam em viriões. as proteínas da cápsula externa associam‐se com o cerne  e o virião deixa a célula por lise. sintetizando mRNA  individuais com revestimento 5’ –metil gaunosina e uma cauda 3’ –poliadenilato. presente na parte exterior  do  retículo  endoplasmático. Ao  atingir estas células o vírus replica‐se e origina uma virémia. Os segmentos de RNA de sentido positivo são copiados  para  produzir  RNA  de  sentido  negativo  nos  novos  cernes.  As  funções  e  as  propriedades  de  virulência  das  proteínas  dos  reovírus  foram  identificadas  através  da  comparação  com  as  actividades dos vírus híbridos. os ortorreovírus ligam‐se à células M  do intestino.  Após a ingestão e produção proteolítica da ISPV.  Esta  membrana  perde‐se  e  o  vírus abandona a célula através da lise celular.   Página 242 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . a sua transcrição ocorre em duas  fases.  mas  alguns  viriões  mais  complexos  dos  reovírus  ou  dos  rotavírus  podem  ser  captados  por  endocitose mediada por receptores. Sabe‐se ainda que apesar de normalmente causarem infecções  líticas.  ou  não.  durante  a  gemulação  do  retículo  endoplasmático.  um  reservatório  para as infecções humanas. Este mRNA  deixa  o  cerne  e  é  traduzido.  replicando  o  genoma  de  dupla  cadeia.  podendo  ser  neurotrópico  ou  viscerotrópico.  A  ISVP  liberta  o  cerne  no  citoplasma  e  as  enzimas  do  cerne  iniciam  a  produção  de  mRNA. na qual os cernes se associam com a proteína viral NS28.  Mais  tarde  as  proteínas  do  virião  e  os  segmentos  de  RNA  de  sentido positivo associam‐se em estruturas semelhantes a cernes.  quer por diminuição ou mesmo por interrupção.     Idêntico  ao  que  acontece  na  cólera.  e  ocasionalmente  pode  estar associada ao grupo B e C.     Patogenia e Imunidade    Os  rotavírus  podem  sobreviver  ao  ambiente  ácido  do  estômago  tamponado  ou  no  estômago  após  uma  refeição.     Diagnóstico Laboratorial    A  infecção  humana  por  ortorreovírus  pode  ser  detectada  através  da  pesquisa  do  antigénio  ou  RNA  viral  em  material  clínico.  isolamento  do  vírus  ou  testes  serológicos  para  anticorpos vírus‐específicos.  já  podem  ser  observadas  inclusões  citoplasmáticas  contendo  proteínas  e  RNA  recém‐ sintetizados.  Actualmente  estes  vírus  são  associados a doenças ligeiras do tracto respiratório superior.   Os  viriões  dos  rotavírus  são  relativamente  estáveis  à  temperatura ambiente e ao tratamento com detergentes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    Os ortorreovírus infectam pessoas de todas as idades.  e  deste  modo  não  necessita de tratamento. Prevenção e Controlo     A  doença  causada  pelos  ortorreovírus  é  ligeira  e  auto‐limitada.  Pensa‐se  que  a  maior  parte  das  infecções  seja  assintomática  ou  ligeira  o  suficiente  para  não  ser  detectada. A  doença  humana  é  causada  pelo  grupo  A.  resultando  em  diarreia  aquosa. causada pela obstrução congénita ou de causa viral das vias biliares  extra‐hepáticas. com base na proteína VP6 da cápsula interna. extremos  de  pH  de  3.     Rotavírus    Os  rotavírus  são  agentes  que  frequentemente  causam  diarreia infantil e possuem uma distribuição mundial.  A  infectividade  é  aumentada  por  enzimas proteolíticas como a tripsina.     Terapêutica.  promovendo  o  influxo  de  cálcio  nos  enterócitos.E.)  Página 243 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  do recém‐nascido ou do lactente.  o  que  leva  a  uma  secreção  de  água  e  perda  de  iões.  50 Fig. 78 ‐ Rotavírus (M.5  a  10  e  até  mesmo  ao  congelamento  e  descongelamento  repetidos. as medidas de controlo e prevenção não foram investigadas. Cerca de 8 horas após a infecção.   Foram identificados sete grupos de rotavírus humanos e de  animais.  libertando  modeladores  neuronais  e  alterando  de  forma                                                               Atresia Biliar‐é uma redução do fluxo biliar.  Pensa‐se  que  a  proteína  NSP4  possa  actuar  de  forma  idêntica  a  uma  tóxica. As amostras são geralmente recolhidas na garganta. mas tem sido difícil associa‐los a  doenças  específicas  destes  agentes.  doença do tracto gastrointestinal e atresia biliar50. semelhante a uma constipação.  a  infecção  por  rotavírus  impede  a  absorção  de  água. de A a G.  A  replicação  ocorre  após  a  adsorção  às  células  epiteliais  colunares que revestem as vilosidades do intestino delgado. nasofaringe e  fezes de doentes com suspeita de doença do tracto respiratório superior ou doença diarreica. 000  mortes  anuais  em  consequência da desidratação.    Terapêutica. principalmente nos países  menos desenvolvidos. o que torna a detecção directa do antigénio  viral  o método  de  escolha  para  o  diagnóstico. a recuperação é na maior  parte dos casos completa e não deixa sequelas. para que  desse modo se possa evitar que esta doença seja fatal em crianças. O  tratamento  de  suporte tem  como objectivo  repor  os  líquidos.  fáceis  e  relativamente  baratos  para  a  detecção  dos  rotavírus nas fezes.  A  maioria  dos  doentes  apresenta grande quantidade de vírus nas fezes.    Síndromes Clínicas    O rotavírus é uma importante causa de gastroenterite.    Os rotavírus são adquiridos numa fase precoce da vida.    A  imunidade  à  infecção  requer  a  presença  de  IgA  no  lúmen  do  intestino. A morbilidade  e  mortalidade  associadas  a  estas  infecções  são  uma  consequência  da  desidratação  e  do  desequilíbrio  electrolítico.  Estes vírus constituem uma das causas mais comuns de diarreia grave em crianças de  pouca  idade  em  todo  o  mundo.  mas  em  adultos  não  apresenta muitas vezes sintomas.  sendo  capaz de resistir á desidratação.    Existem investigações  para serem desenvolvidas vacinas contra o rotavírus.    Diagnóstico Laboratorial    Os  sintomas  assemelham‐se  aos  de  outras  diarreias  virais. febre e desidratação. mas não impedem a reinfecção. A transmissão mais provável é por contacto pessoa‐ pessoa por via fecal‐oral.  sendo  responsável  por  600. Os principais sintomas são vómitos.   A  doença  em  crianças  e  lactentes  é  geralmente  sintomática. O  ensaio  imunoenzimático  e  a  aglutinação  do  látex  constituem  os  métodos  rápidos. os estudos indicam que cerca de 95% das  crianças é infectada entre os 3 e os 5 anos.  Perante  estas  características.  A cultura de célula para rotavírus é difícil e não é confiável para fins de diagnóstico. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento anti‐viral específico para a infecção por rotavírus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  neuronal  a  absorção  de  água.  bem  como  nas  mãos. mas  também  pode  ser  assintomática. tendo a capacidade de diminuir a  gravidade da infecção.  e  dessa forma corrigir o volume sanguíneo e o desequilíbrio electrolítico e ácido‐base. diarreia.     Epidemiologia    Os rotavírus são ubíquos em todo o mundo.  doentes  Página 244 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o que juntamente com a sua  natureza  ubíqua  torna  difícil  o  seu  controlo.  O  vírus  sobrevive  em  fomites.  A  perda  de  líquidos  e  de  electrólitos  pode  levar  a  uma  desidratação grave e mesmo à morte em casos extremos. Os  estudos  serológicos  são  principalmente  utilizados  para  propósitos  epidemiológicos  e  de  pesquisa. estimando‐se que o período de  incubação seja de 48 horas.  A gastroenterite por rotavírus é uma doença auto‐limitada.  estes  anticorpos podem ser adquiridos de forma activa ou passiva. A eliminação máxima ocorre após 2 a 5 dias do inicio da diarreia.  momentos  em  que  o  homem mais  facilmente invade os habitats da carraça. contrariamente aos orbivírus que apenas possuem 10 segmentos. Os sintomas da doença aguda assemelham‐se aos do dengue. verão  e  Outono. As carraças adquirem o vírus ao picarem um  hospedeiro  virémico.  o  que  pode  envolver  muitos  mamíferos.     Coltivírus e Orbivírus    Os coltivírus e os orbivírus infectam vertebrados e invertebrados. apesar da cápsula  interna ser icosaédrica. a infecção sintomática é caracterizada por um início súbito  de  febre.    A estrutura e fisiologia dos coltivírus e orbivírus assemelha‐se à dos Reoviridae.  estas  apresentam  doença  hemorrágica  mais  grave. A virémia resultante pode persistir por  semanas  ou  meses. No  caso  das  crianças. infecta precursores dos eritrócitos e permanece nos eritrócitos  maduros.  para  que  desse  modo  não  exista  contágios de outros indivíduos.     Epidemiologia    A  febre  da  carraça  do  Colorado  ocorre  no  oeste  e  noroeste  dos  EUA  e  no  oeste  do  Canadá.  O  vírus  permanece  no  interior  das  células  mesmo  depois  da  sua  maturação. Os coltivírus causam  a  febre  da  carraça  do  Colorado  e  doença  humana  relacionada. e potencialmente hipotensão e choque.  cefaleias.     Patogenia    O  vírus  da  febre  da  carraça  do  Colorado  infecta  células  precursoras  eritróides  sem  danificá‐las  gravemente.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  hospitalizados  com  estas  infecções  devem  ser  isolados. com as  seguintes excepções:  ‐ A cápsula externa não possui estrutura capsométrica bem visível.  fotofobia.  A  leucopenia  envolve  tanto neutrófilos quanto os linfócitos e constitui uma importante característica da doença.  o  que  irá  enfraquecer  a  estrutura  dos  capilares.  artralgias  e  letargia.  hemorragia. protegido da resposta imunológica. a doença  equina africana e a doença hemorrágica epizoótica de cervos.  Com  este  enfraquecimento  surge  o  extravasamento. Caso ocorra infecção neuronal pode levar  a meningite e encefalite. Ocorre um  período de incubação de 3 a 6 dias.    O  vírus  da  febre  da  carraça  do  Colorado  apresenta  12  segmentos  de  RNA  de  cadeia  dupla.   Pode  ocorrer  doença  hemorrágica  grave  como  consequência  da  infecção  das  células  endoteliais  vasculares  e  das  células  musculares  lisas  vasculares  e  periócitos.  Sabe‐se  que  a  doença  é  encontrada  nos  humanos na  primavera.  Os  orbivírus  causam  principalmente doença em animais.  sendo  uma  Página 245 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . incluindo a doença da língua azul dos carneiros.    Síndromes Clínicas    O vírus da febre da carraça do Colorado na maior parte dos casos causa uma infecção  sub‐clínica ou ligeira.  mesmo  após  a  recuperação  sintomática.  Estes  dois  factores  facilitam  a  transmissão do vírus para o vector.  A  febre  da  carraça  do  Colorado  deve  ser  diferenciada  da  febre  maculosa  das  Montanhas  Rochosas.  mialgias.  calafrios. onde podemos encontrar o seu vector.  ‐ O ciclo de vida dos orbivírus inclui tanto vertebrados quando invertebrados.  ‐ O vírus causa virémia. o que o protege da resposta imunológica.  uma vez que  esta última doença pode necessitar de tratamento antibiótico.   Uma  vacina  formolizada  contra  a  febre  da  carraça  do  Colorado  foi  desenvolvida  e  avaliada. caracterizada por exantema.    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  da  febre  da  carraça  do  Colorado  pode  ser  estabelecido  pela  detecção  directa  dos  antigénios  virais.  mesmo  após  recuperação.  ‐ Utilizar Repelentes de Insectos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  causada por riquétsias e  transmitida por carraças.  na  qual  é  necessário  um  longo  período  de  contacto  para  que  haja  transmissão. utilizando imunofluorescência.  a  sua  distribuição  para  a  população  em  geral não é necessária.    Terapêutica.  sendo  o  tratamento  de  suporte  suficiente.  O  método  melhor e mais rápido consiste na detecção do antigénio viral na superfície dos eritrócitos em  esfregaço de sangue.  pelo  isolamento  do  vírus  ou  por  testes  serológicos.  e  como  tal  os  pacientes  infectados  não  devem  dar  sangue.   A prevenção consiste em:  ‐ Evitar as áreas infestadas por carraças.  mas  devido  à  natureza  ligeira  da  doença.  ‐ Utilizar roupas protectoras.  no  caso  dos  coltivírus  a  passagem  da  saliva  para a corrente sanguínea do hospedeiro é muito rápida.  A  virémia  é  prolongada.     Página 246 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Remover as Carraças antes que elas piquem. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento específico para a febre da carraça do Colorado. A doença é na  grande  maioria  auto‐limitada.    Diferentemente  do  que  se  passa  com  as  riquétsia.  e muito provavelmente.  antes  da  vacina  desenvolvida  por  Pasteur. induz a  formação de anticorpos neutralizantes.  dando  origem  a  cinco  mRNA  virais. o vírus  é expulso através da membrana plasmática e é libertado quando o nucleocapsídio adquire o  seu invólucro. mas no caso do vírus da raiva  isso não acontece.  depois  às  proteínas  polimerases  L  e  NS. O nucleocapsídio é composto  por  uma  molécula  de  RNA  de  cadeia  simples  e sentido  negativo  e  pela  nucleoproteína  (N).  libertados  na  superfície  celular  em  vesículas  dotadas  de  membrana.       Página 247 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    A organização do virião dá‐se em duas fases:  ‐ Organização do Nucleocapsídio no Citoplasma.  o  nucleocapsídio  helicoidal  é  simetricamente  espiralado  numa estrutura cilíndrica.   O  vírus da raiva é o agente  mais significativo entre os rabdovírus. a proteína G.  Esta  estrutura  junta‐se  com  a  proteína  M  na  membrana  plasmática e induz o enrolamento do nucleocapsídio na sua forma condensada. A proteína de fixação viral. a morte.  Após  este  processo.     A  RNA  polimerase  associada  ao  nucleocapsídio  transcreve  o  RNA  genómico  viral. Na maior parte dos rabdovírus ocorre lise celular. A proteína da matriz (M) localiza‐ se  entre  o  invólucro  e  o  nucleocapsídio.    Fisiologia.     No  interior  do  invólucro.  o  invólucro  funde‐se  com  a  membrana  do  endossoma  a  quando  da  acidificação  da  vesícula.  representava  um  causa  frequente  de  sintomas  característicos da hidrofobia. Estrutura e Replicação     Os  rabdovírus  são  vírus  simples  que  codificam  apenas  cinco  proteínas  e  aparecem  como  vírus  com  invólucro  em  forma  de  projéctil.  O  genoma viral serve  ainda de  modelo para formar uma molécula de  RNA de  sentido positivo.  e  desta  forma  origina‐se  o  nucleocapsídio. e  que  no passado.  onde irá dar‐se a replicação.   A proteína G é  sintetizada pelos ribossomas ligados à membrana e  processados pelo  complexo  de  Golgi. A junção das proteínas L e NS formam a RNA  polimerase.  juntamente com proteínas grandes (L) e não estruturais (NS).  e  por  fim.  a  principal  proteína  é  a  proteína  N. apresentando uma estrutura estriada.  Com  o  desnudamento  o  nucleocapsídio  é  libertado  no  citoplasma.  Estes  cinco  mRNA  originam  cinco  proteínas  virais.  esta  protege  o  RNA  da  digestão  pela  ribonuclease  e  mantém  o  RNA  numa  configuração em que a transcrição seja possível. peixes.    A proteína G do vírus liga‐se à célula do hospedeiro e é internalizada por endocitose. aves e plantas.  A  sua  superfície  é  coberta  por  espículas  compostas de um trímero de glicoproteína G.  A  proteína  M  ao  ser  traduzida  associa‐se  às  regiões  da  membrana  modificadas  pela proteína G. Por fim. o que resulta num reduzido efeito citopático.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Rabdovírus  Os  membros  da  família  Rhabdoviridae  incluem  uma  grande  variedade  de  agentes  patogénicos de mamíferos.    O  genoma  associa‐se  à  proteína  N.  No  que  toca  à  estrutura.  esta por sua vez irá servir como modelo para que se gerem copias do genoma viral.  ‐ Formação do Invólucro e Libertação na Membrana Plasmática da Célula.   por  meio  de  tecido  transplantado  infectado  e  por  inoculação  em  membranas  mucosas intactas.  como  é  o  caso  da  inalação  do  vírus  em  aerossóis.  córnea. os cães são os transmissores primários.  Os  anticorpos  podem  bloquear  a  disseminação  do  vírus  para  o  SNC  se  forem  administrados  durante  o  período  de  incubação. cefaleias.  ‐ Na Raiva Silvestre.  É  mundialmente  endémica  numa  grande  variedade  de  animais. pela  gravidade do ferimento.  com  excepção  da  Austrália.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    A infecção pela raiva resulta num grande número de casos da mordida de um animal  doente.    Epidemiologia    A  raiva  é  uma  infecção  zoonótica  clássica.  mucosa  nasal.  A  duração  do  período  de  incubação  é  determinada  pela  concentração do vírus inoculada.    Sabe‐se que o principal reservatório para o vírus da raiva na maior parte do mundo é o  cão. O  período de incubação é quase sempre longo. desorientação e alucinações são sintomas comuns durante a fase neurológica. após este surge a fase  prodrómica da raiva.  Convulsões  focais  e  generalizadas.  parênquima  renal  e  células  acinares  pancreáticas. A hidrofobia é o sintoma  mais  característico  da  raiva  e  surge  em  20  a  50%  dos  doentes. fadiga e anorexia.  medula  supra‐renal. pela idade do hospedeiro e pelo estado imunológico do hospedeiro. mal‐estar.  Quando  atinge  a  medula  o  seu  acesso  ao  cérebro  é  facilitado  e  rápido. a não ser que seja tratada por vacinação. pela proximidade do ferimento em relação ao cérebro. dor ou parestesia  no local da mordedura.     Síndromes Clínicas    A raiva é uma doença quase sempre fatal. esta pode resultar em insuficiência respiratória.  ou  seja. sintomas gastrointestinais.  retina.  Existe  ainda  um  grande  número  de  doentes  que  apenas  apresentam  paralisia  com  manifestação da raiva.  Existem  outras  formas  de  transmissão.     A imunidade mediada por células desempenha pouco ou nenhum papel na protecção  contra esta infecção. A infecção do SNC resulta em encefalite e degeneração dos neurónios.  O  vírus pode  infectar directamente  as terminações nervosas por meio da sua ligação  aos  receptores  nicotínicos  de  acetilcolina  ou  receptores  gangliosídios  dos  neurónios  ou  dos  músculos no local da inoculação.  é  transmitida  de  animais  para  o  homem.  este  devido  à  infecção  excreta  o  vírus  na  saliva  e  desenvolve  um  comportamento  agressivo. diversos animais silvestres podem servir como transmissores.  Após  ter  atingido  o  SNC  dissemina‐se  para os locais mais enervados.  O  vírus  da  raiva  dirige‐se  por  transporte  axoplásmico  retrógado  até  aos  gânglios  da  raiz  dorsal  e  medula  espinhal.     Apenas  num  reduzido  número  de  casos  a  raiva  não  é  fatal  a  partir  do  momento  em  que  os  sintomas  se  manifestam. no entanto muito variável.      Página 248 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . A raiva é mantida e transmitida de duas maneiras:  ‐ Na Raiva Urbana. glândulas salivares.  Felizmente  o  período  de  incubação  é  regra  geral longo o suficiente para permitir a produção de uma resposta terapêutica de anticorpos  protectores após imunização activa com a vacina contra o vírus da raiva morto. como é o caso da pele da cabeça e pescoço. O vírus permanece no local da inoculação por dias a meses  antes  de  alcançar  o  sistema  nervoso  central. Os sintomas consistem em febre.  Visto que a raiva tem uma evolução muito lenta.  que  apresenta  um  período  de  duração  de  2  a  10  dias.  por  via  intra‐cerebral. Infelizmente as evidências de  infecção.  A  imunização  passiva  com  HRIG  fornece  anticorpos  até  que  o  doente  produza  os  seus  próprios  anticorpos  em  respostas  à  vacina.  A  detecção  de  inclusões  intracitoplasmáticas  de  agregados  de  nucleocapsídios  virais. os anticorpos apenas são detectados na fase terminal da doença.  A primeira medida protectora é o tratamento local do ferimento. Em seguida deve ser administrada uma série de cinco imunizações no decorrer de um  mês.    O  vírus  da  raiva  pode  crescer  em  cultura  de  células  ou  pode  ser  inoculado.     A  vacina  contra  a  raiva  é  constituída  por  vírus  mortos  e  preparada  através  da  inactivação  química  da  cultura  de  células  diplóides  humanas  infectadas  com o vírus  da  raiva  (HDCV). Quando os sintomas surgem  pouco ou nada se pode fazer.    Página 249 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Tratamento e Profilaxia    A Raiva clínica é quase sempre fatal. Apesar de ser um  teste rápido.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O  doente  torna‐se  comatoso  após  a  fase  neurológica.  denominados  corpúsculos  de  Negri.     Recomenda‐se  a  imunização  com  vacina  associada  a  uma  dose  de  soro  anti‐rábico  equino  ou  imunoglobulina  contra  raiva  humana  (HRIG). a menos que tratada.     A profilaxia pós‐exposição é a única esperança para evitar a manifestação da doença  clínica  na  pessoa  afectada.   A  detecção  do  antigénio  por  imunofluorescência  tornou‐se  o  método  mais  intensamente utilizado no diagnóstico.  detergente  ou  qualquer  substância  capaz  de  inactivar  o  vírus.    O diagnóstico de raiva é realizado através da detecção do antigénio viral no SNC ou na  pele. surgem numa fase muito tardia em que  já é muito tarde para qualquer intervenção. além de tratamento sintomático.  esta  fase  na  maior  parte  dos  casos  conduz  à  morte  devido  a  complicações neurológicas e pulmonares. constitui o achado mais importante neste diagnóstico. é possível que a imunização activa seja  gerada.  A  profilaxia  deve  ser  iniciada  em  qualquer  indivíduo  exposto  por  mordida ou contaminação de um ferimento aberto ou mucosa com saliva ou tecido cerebral a  menos que o animal seja analisado e tenha ficado demonstrado que não estava doente.    Os  títulos  de  anticorpos  contra  a  raiva  no  soro  ou  no  líquido  cefalorraquidiano  são  geralmente doseados por um teste rápido de inibição do foco fluorescente.  em  animais.  do  isolamento  do  vírus  e  das  evidencias  sorológicas. como os sintomas e detecção de anticorpos.    Diagnóstico Laboratorial    A ocorrência de sintomas neurológicos numa pessoa que foi mordida por um animal é  na maior parte das vezes o suficiente para o diagnóstico de raiva. nos neurónios afectados.  Estas  células  ou  tecidos  cerebrais  podem  ser  examinados  por  imunofluorescência directa. devendo ser lavado  imediatamente  com  água  e  sabão. Existem ainda profissionais que defendem a aplicação do soro anti‐rábico em torno do  ferimento. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Deve  ser  realizada  a  vacinação  preventiva  de  pessoas  que  trabalham  com  animais. o que proporciona 2 anos de protecção. Recomenda‐se a administração de HDCV por  via intra‐muscular ou intra‐dérmica em três doses. O controlo em animais domésticos depende da remoção  de animais vadios e da vacinação de todos os cães e gatos.  funcionários  de  laboratórios  que  manipulam  tecidos  potencialmente  infectados  e  indivíduos  que viajam para áreas onde a raiva é endémica.   Página 250 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  a  prevenção  da  raiva  humana  depende  do  controlo  efectivo  da  raiva  dos animais domésticos e silvestres.     Para  terminar.        Página 251 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . este  irá servir de molde para a replicação do genoma viral.    Alphavírus e Flavivírus    Os  alfavírus  e  os  flavivírus  foram  classificados  como arbovírus por serem quase sempre transmitidos por  vectores  artrópodes. É possível ainda  distinguir no genoma dos togavírus proteínas precoces e tardias.  Uma  das  suas  características  é  possuírem um elevado número de hospedeiros. o que  de certo modo justifica as diferentes manifestações clínicas das infecções. e por isso constituem arbovírus. esta por sua vez é  clivada em quatro proteínas precoces não‐estruturais.  Os  2/3  iniciais  do  RNA  viral  são  traduzidos  numa poliproteína. Mas sabe‐se que vírus individuais possuem um determinado tropismo. nada nos indica que sejam arbovírus.)  Estrutura e Replicação dos Alfavírus     Os  alfavírus  são  idênticos  aos  picornavírus.     Fig.  apesar  de  serem  classificados  como  flavivírus  com  base  no  seu  genoma.       Os alfavírus fixam‐se a receptores específicos expressos em muitos tipos celulares e de  muitas espécies. O invólucro é composto por  lípidos  obtidos  a  partir  da membrana  celular  do  hospedeiro e  de  espículas  de  glicoproteínas  que se projectam na superfície do virião.     O  vírus  penetra  na  célula  por  endocitose  mediada  por  receptor. devido às suas semelhanças com o mRNA.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Togavírus e Flavivírus  O  são  membros  das  famílias  Togaviridae  e  Flaviviridae  são  vírus  de  RNA  de  cadeia  simples.  As diferenças são baseiam‐se  no seu maior tamanho e  possuírem invólucro. liga‐se aos ribossomas.  E2  e  E3.  E1. É ainda transcrito um RNA com apenas  1/3 do genoma viral.   É sintetizado um modelo de RNA de sentido negativo contendo todo o genoma.  são denominadas zoonoses. que inclui  vertebrados  e  invertebrados.  deste  modo  a  cápsula  e  consequentemente o genoma são libertados no citoplasma.  NSP1 a 4. podendo  ser  traduzido  numa  fase  precoce  e  numa  tardia. 79 ‐ Togavírus (M.  o  que  se  deve  ao  facto  de  terem  uma  cápsula icosaédrica e uma genoma constituído por RNA de cadeia simples de sentido positivo. Estas proteínas precoces possuem actividade de protease e RNA polimerase. nele estão contidas os genes que codificam a cápsula (C) e as proteínas  do  invólucro.   Uma das características da infecção por alfavírus é que no final do ciclo o mRNA viral  pode corresponder até 90% de todo o mRNA da célula.  na  presença  de  um  meio  ácido  o  invólucro  funde‐se  com  a  membrana  do  endossoma. Grande parte destes vírus são transmitidos por  artrópodes.  as  doenças  que  são  transmitidas  por  animais  ou  que  apresentam  animais  como  reservatório.  O genoma.  Estas  diferentes  proteínas  são  produzidas  por  clivagem  de  uma  poliproteína resultante da tradução desse terço do RNA total.  No  caso  dos  vírus  as  hepatites  C  e  G. de sentido positivo e com invólucro.  Como  já  foi  referido  anteriormente.E.   como é a grande quantidade de RNA viral. esta acção limita a produção de DNA por parte da célula.  mas  por  outro  lado  vai  limitar a produção de proteínas não‐estruturais e a replicação do genoma. mas é comum que esta seja persistente nos invertebrados. este processo é limitado pelo grau de virémia do hospedeiro. Alguns alfavírus produzem uma nucleotídio trifosfatase que degrada  desoxirribunocleotídios.   Os genes estruturais localizam‐se na extremidade 5’.     Os mosquitos fêmea adquirem os alfavírus e flavivírus quando se alimentam de sangue  de  um  hospedeiro virémico.  O  genoma  completo  do  flavivírus  é  traduzido  numa  única  poliproteína.  Sabe‐se  que  esta  via  é  menos  eficaz.  é  importante  conhecer  a  evolução  da  infecção  tanto  nos  vertebrados  como  nos  invertebrados. o que por sua vez irá alterar as funções enzimáticas e favorecer a  tradução do mRNA viral.    Patogenia e Imunidade    Como  consequência  de  os  arbovírus  serem  adquiridos  através  de  uma  picada  de  um  atrópode. esta  por sua vez liga‐se às regiões da membrana modificadas pelas glicoproteínas virais.  As  principais  diferenças  entre  os  alfavírus  e  os  flavivírus  estão  no  genoma  e  nos  mecanismos  de  síntese  proteica.     A  morte  celular  é  induzida  por  uma  combinação  de  agressões  induzidas  pelo  vírus. Os alfavírus  são libertados por gemulação a partir da membrana plasmática.    Estrutura e Replicação dos Flavivírus    Os  flavivírus  também  possuem  um  genoma  de  RNA  de  cadeia  positiva e  invólucro. disseminando‐se para a  circulação e vai infectar as glândulas salivares.     A fixação e penetração na célula são feitas de igual modo às dos alfavírus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As proteínas C associam‐se ao RNA genómico e formam uma cápsula icosaédrica.  O  vírus  é  inserido  no  novo  hospedeiro  através  do  contacto  entre  a  saliva  do  Página 252 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . É um  dos  exemplos  em  que  os  anticorpos  aumentam  a  infectividade  do  vírus  ao  fornecer  novos  receptores para os vírus e ao promover a sua captação nas células alvo. e desta forma as sequências que  possuem  as  proteínas  estruturais  são  sintetizadas  inicialmente  e  com  maior  eficácia.  a  diferença  perante  os  alfavírus  é  o  seu  tamanho  mais  reduzido.  o  facto  de  o  seu  RNA  não  apresentar uma sequência poliadenilato e não ser possível identificar a cápsula no interior do  virião. Estas características  podem  contribuir  para  o  longo  período  de  latência  que  geralmente  precede  a  detecção  da  replicação dos flavivírus. este por sua vez irá bloquear a ligação do mRNA aos  ribossomas. Existe uma alteração da permeabilidade das membranas e consequente mudança  nas concentrações iónicas.  este  facto  faz  com  que  não  haja  distinção  temporal  na  tradução  de  diferentes  proteínas virais.  Estes  vírus  podem  causar  infecção  líticas  ou  persistentes  em  ambas  os  hospedeiros. O vírus replica‐se nestas células até que o seu  título  seja  de  tal  modo  elevado  que  ao  ser  excretado  pela  saliva  permite  infectar  outro  hospedeiro. o que resulta numa  produção continuada do vírus.  o  que  contribui para que o vírus permaneça associado à célula. mas no caso  de  o vírus estar associado a anticorpos ele  pode  fixar‐se  aos receptores  Fc das células.     Os flavivírus adquirem o seu invólucro através da gemulação de vesículas intracelulares  em  vez  de  o  adquirirem  na  superfície  celular.  Este  mecanismo  aumenta  em  muito  a  produção  de  proteínas  estruturais. O  vírus infecta inicialmente as células do intestino médio do mosquito.  mas os répteis e os anfíbios também o podem ser. o que se deve à sua incapacidade de manter uma virémia  persistente capaz de permitir a transmissão do vírus para o vector. dor  nas  costas  e  outros  sintomas  semelhantes  á  gripe.    A virémia inicial produz sintomas sistémicos. e na maior parte dos casos existe resolução da infecção neste ponto.  A  imunidade  mediada  por  células desempenha um papel crucial no controlo da infecção primária. fígado. que por sua vez irá condicionar a distribuição dos alfavírus e flavivírus. tais como febre.  mas  alguns  arbovírus  são  transmitidos  por  carraças.     Página 253 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  As aves e pequenos mamíferos são os hospedeiros reservatórios naturais dos alfavírus  e flavivírus.  Este  tipo  de  infecção  encontra‐se  limitada  pela  existência  de  vectores.  desta  forma  é  possível  que  surja  a  reinfecção  de  outros  artrópodes. nomeadamente células endoteliais dos capilares.  É  produzido  IgM  circulante  num  período  de  6  dias. um  anticorpo  não‐neutralizante  pode  estimular  a  captação  dos  flavivírus  pelos  macrófagos  e  outras células que expressem receptores Fc. O ser humano na maior parte dos  casos representa o hospedeiro final.     A imunidade contra este vírus é uma faca de dois gumes.  sendo  assim  possível  bloquear  a  disseminação  e  infecção  de  outros  tecidos.     O ciclo é completo quando o vírus é transmitido pelo vector artrópode e é amplificado  num  hospedeiro  susceptível  e  imunologicamente  desprotegido. o que explica os sintomas idênticos  à gripe.  iniciar  uma  virémia  num  grau e tempo suficiente para permitir a aquisição do vírus pelo vector e iniciar uma infecção  produtiva persistente da glândula salivar do invertebrado.     O  vector  mais  comum  é  o  mosquito. monócitos e macrófagos.    A  infecção  por  flavivírus  é  intensificada  200  a  1000  vezes  por  anticorpos  anti‐virais  não‐neutralizantes que promovem a ligação do vírus aos receptores Fc e a sua captação para o  interior da célula.  seguindo‐se  a  IgG.  Esta  virémia  é  considerada  uma  doença  sistémica ligeira.  pele e rede vascular. calafrios.     Resposta Imunológica    A imunidade celular e humoral adquire um papel fundamental no controlo da infecção  primária e na prevenção de infecções futuras por flavivírus e alfavírus.      Epidemiologia    Os alfavírus e a maioria dos flavivírus são protótipos dos arbovírus. O vírus passa a estar livre no plasma e pode alcançar as suas  células alvo. pois como já foi referido.     A replicação dos alfavírus e dos flavivírus produz um intermediário replicativo de RNA  de cadeia duplo que é um bom indutor do interferão α e β. esta por sua vez pode levar o vírus a outros órgãos como o cérebro.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  mosquito e o sangue do indivíduo.   Após  uma  segunda  replicação  no  sistema  monócito‐macrófago  pode  surgir  uma  segunda virémia. e como tal o vírus  deve  ser  capaz  de  infectar  tanto  vertebrados  como  invertebrados.  pela  presença  dos  hospedeiros  naturais  e  pela  sua  distribuição  geográfica. cefaleias.     Terapêutica. mais concretamente  no caso dos  alfavírus esta é caracterizada como uma doença de baixo grau e de sintoma semelhantes aos  da gripe. a inibição da hemaglutinação.     Existem vacinas com vírus vivo contra o vírus da febre‐amarela e uma vacina com vírus  morto contra os vírus EE. O vírus do dengue  constitui um importante problema mundial. e ainda hemorragias. rins e coração. já tendo sido descritos 100 milhões de  casos da  febre do dengue e 250.   A  maioria  das  infecções  por  flavivírus  é  relativamente  benigna. No caso das infecções da  febre‐amarela. A maneira mais fácil de se impedir a transmissão de qualquer arbovírus consiste na  eliminação dos seus vectores e locais de reprodução.  mas  podem  levar  a  meningite asséptica e doença hemorrágica ou encefálica grave. além do tratamento de  suporte. imunofluorescência e hemadsorção de eritrócitos de aves.    Síndromes Clínicas    A incidência de  doença por arbovírus é esporádica. mas o seu isolamento é difícil. A identificação por  ser feita por RT‐PCR ou por análise do mRNA viral no sangue. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento para as doenças causadas por arbovírus.  pois  é  nesta  épocas  que  os  artrópodes  se  reproduzem  e  é  possível  aos  arbovírus  completarem o ciclo entre o reservatório natural. estes por sua vez estão relacionados com a infecção sistémica a quando da virémia  inicial. ensaios de imunossorvente ligado a  enzima e a aglutinação de partículas de látex.     Diagnóstico Laboratorial    Os alfavírus e os flavivírus podem crescer em linhagens celulares de vertebrados e de  mosquitos.     Os vírus hemorrágicos são os vírus do dengue e da febre‐amarela. WEE.     Página 254 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Muitos Departamentos de Saúde Pública  monitorizam  o  nascimento  e  as  populações  de  mosquitos  hospedeiros  de  arbovírus  numa  determinada  região  e  periodicamente  pulverizam  insecticidas  para  reduzir  a  população  de  mosquito. um artrópode e o hospedeiro humano. A infecção pode ser detectada através de estudos  citopatológicos. A grande diferença é que este é um vírus respiratório e não  causa efeitos citopatológicos facilmente detectáveis.   Existem  diversos  métodos  serológicos  que  podem  ser  utilizados  para  estabelecer  o  diagnóstico das infecções.  O  ser  humano  pode  ser  o  hospedeiro  reservatório dos vírus da febre‐amarela. estas são caracterizadas por uma grave doença sistémica com degeneração do  fígado.000 casos de febre hemorrágica do dengue. encefalite japonesa e encefalite russa da Primavera‐Verão.   Surtos  urbanos  de  infecções  por  arbovírus  ocorrem  quando  os  reservatórios  para  os  vírus  são  os  seres  humanos  ou  animais  urbanos.     Vírus da Rubéola    O  vírus  da  rubéola  apresenta  as  mesmas  propriedades  estruturais  e  mecanismos  de  replicação que os outros togavírus.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As  doenças  por  arbovírus  ocorrem  durante  os  meses  de  Verão  e  nas  estações  chuvosas. dengue e chikungunya.   A  presença  do  vírus  pode  afectar  o  sistema  imunológico do feto.      Página 255 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . num processo denominado interferência heteróloga.  sendo  a  sua  transmissão  feita  por  aerossóis  respiratórios.  pequeno  tamanho  e  efeitos  teratogénicos associados à rubéola congénita. estando este acontecimento relacionado com  o  início  do exantema.  a  mitose  e  a  estrutura  cromossómica  das  células  fetais  podem  ser  alterados  pela  infecção.     Epidemiologia    Os  seres  humanos  são  os  únicos  hospedeiros  do  vírus  da  rubéola.  e  por  isso  a  infecção  é  capaz  de  produzir imunidade protectora vitalícia.   O  vírus  pode  não  ser  citolítico.  como  no  cristalino. promovem o contágio. mas causa efeitos citopatológicos limitados  em  algumas  linhagens  celulares.   Existe  apenas  um  sorotipo  do  vírus  da  rubéola.  Tanto  o  exantema  como  a  artralgia  associados  à  rubéola  são  consequência  da  formação de imunocomplexos.  A  replicação  do  vírus  impede  a  replicação  de  picornavírus  superinfectantes. Segue‐se uma virémia e o vírus  dissemina‐se por todo o corpo.  e  regra  geral  é  adquirido  na  infância.  Estas  alterações  podem  conduzir  a  um  desenvolvimento  inadequado  do  feto.  mesmo após o nascimento.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A Rubéola é um dos cinco exantemas clássicos da infância.     Patogenia e Imunidade    O vírus da rubéola não é um vírus citolítico.     O  indivíduo  pode  disseminar  o  vírus  através  de  aerossóis  respiratórios  e  por  um  período de até 2 semanas após o início do exantema. Mas mais importante do que isto é o facto de que o  anticorpo sérico impede a passagem do vírus da mulher grávida para o feto. para que assim se possa evitar  a infecção de mulheres grávidas e recém‐nascidos.  o  vírus  pode  replicar‐se na placenta e disseminar‐se para o sangue do feto e para todo o seu organismo. o que pode levar a uma incapacidade do organismo de eliminar o vírus. Este último facto  incentivou a criação de um programa de vacinação das crianças.  A  disseminação do vírus antes do aparecimento dos sintomas ou na ausência dos sintomas e em  condições de aglomeração. disseminando‐se depois para os gânglios  linfáticos locais. existindo neste período uma linfoadenopatia.  podendo  ser  eliminado  em  até  1  anos  após  o  nascimento. e por outro lado a infecção  materna está muitas vezes associada com vários defeitos congénitos graves.  O  anticorpo  limita  a  disseminação  virémia.  mas  o  crescimento  normal.   Os vírus infectam as viras aéreas superiores.     Resposta Imunológica    O anticorpo é produzido após a virémia.    O  vírus  pode  persistir  nos  tecidos.  mas  a  imunidade  celular  é  importante para a resolução da infecção.  por  até  4  anos.    Infecção Congénita    A  infecção  pelo  vírus  da  rubéola  numa  mulher  grávida  pode  resultar  em  graves  anormalidades  congénitas  para  a  criança.  Caso  a  mãe  não  possua  anticorpos.    Os anticorpos anti‐rubéola são pesquisados no início da gravidez para se determinar o  estado imunológico da mulher. Prevenção e Controlo     Ainda não foi encontrado nenhum tratamento para a rubéola.    Página 256 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . impede a transmissão do  vírus para o feto. mas o melhor meio de a  prevenir é a vacinação com a estirpe do vírus vivo RA27/3 adaptado ao frio.  O  diagnóstico  é  geralmente  confirmado  pela  presença  de  anticorpos  IgM  específicos  anti‐ rubéola. quer por vacinação. No caso dos adultos a infecção pode ser mais grave.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    A  Rubéola  é  na  maior  parte  das  vezes  benigna  em  crianças.  A vacina viva contra a rubéola é regra geral administrada em conjunto com a vacina do  sarampo e da papeira. quer por exposição prévia.  e  como  tal  este  procedimento  raramente  é  tentado. atraso mental e surdez. mas sabe‐se que  imunidade materna.    Diagnóstico Laboratorial    É  difícil  isolar  o  vírus.    A Rubéola Congénita constitui a consequência mais grave da rubéola. As manifestações mais comuns são catarata.    Terapêutica.  Após  um  período  de  incubação  de  14  a  21  dias  surge  um  exantema  maculo‐papular  ou  pápula  e  edemas  das  glândulas por 3 dias. incluindo artralgia e  artrite e em casos excepcionais trombocitopenia ou encefalopatia pós‐infecciosa.  denominada Transcriptase Reversa. HTLV‐2 e HTLV‐5.  Os  spumavírus  são  representados  por  um  vírus  espongiforme.  o  seu  mecanismo  baseia‐se  na  estimulação  do  crescimento celular.  ‐ Spumavirinae.  o  Vírus  da  Imunodeficiência  Humana  –  HIV‐1.  B. apesar não lhes ser possível produzirem viriões.  Esta  cópia  de  DNA  do  genoma  viral  é  integrada no genoma da célula e passa a constituir um gene celular. incluindo o HIV‐1 e HIV‐2.  denominados  oncornavírus. o que é conseguido pela expressão de genes idênticos aos que controlam  o crescimento celular – oncogenes.  Os  oncovírus  incluem  apenas  os  retrovírus  que  podem  imortalizar  ou  transformar  as  células‐alvo. 80 ‐ Tipos de Retrovírus (Morfologia)  Página 257 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . não estando nenhum associado a doença humana.  o  HIV‐2.  C  e  D. sendo constituída por HTLV‐1.    Existem ainda os retrovírus endógenos.  Estima‐se  que  podem  chegar  constituir  cerca de 1% do cromossoma humano. Montagnier e os seus colaboradores.  Mais tarde. as suas  sequências são detectadas em muitas espécies humanas e animais.  Recentemente  foi  identificado  uma  variedade  deste  vírus  prevalente  na  África  Ocidental.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Retrovírus  Os retrovírus constituem o mais estudado grupo de vírus em biologia molecular. pelo seu  tropismo  tecidual  e  gama  de  hospedeiros.  causando um efeito citopático distinto. mas  não causa doença humana.    Após esta descoberta já foram identificados alguns retrovírus associados ao cancro em  animas.  mas  que  possuem  morfologias e características de replicação próprias.  Os  lentivírus  são  vírus  lentos associados a doenças neurológicas e  imunossupressoras.  ‐ Lentivirinae.  Assim sendo foram definidas três subfamílias dos retrovírus:  ‐ Oncoviridae.  demonstraram  que  estes  vírus  produziam  uma  DNA  polimerase que era dependente do RNA.       Classificação    Os retrovírus são classificados pelas  patologias a que estão associados.  Estes  vírus  também podem ser classificados consoante  a  morfologia  do  seu  cerne  e  cápsula  em  tipos  A.  Em  1970. sendo como que parasitas que se integraram  no  nosso  genoma  e  são  transmitidos  verticalmente.  pela  morfologia  do  virião  e  complexidade  genética.  Baltimore  e  Temin.        Fig. identificaram outro vírus pertencente  a  esta  família  nos  doentes  com  SIDA. e que por isso se  replicavam  através  de  uma  intermediário  de  DNA.  com  invólucro. Estes  são  vírus  de  RNA  de  cadeia  simples  de  sentido  positivo.   O  virão  possui  ainda  cerca  de  10  a  50  cópias  das  enzimas  transcriptases  reversas  e  integrases.  Página 258 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  não  é  infeccioso  por  não  codificar  uma  polimerase capaz de gerar directamente mais mRNA.  No  que  toca  à  sua  morfologia. 81 ‐ Estrutura do HIV      O  retrovírus  simples  consiste  em  três  genes  principais  que  codificam  poliproteínas  para as seguintes proteínas estruturais e enzimáticas:  ‐ gag  antigénio grupo‐específico.  ‐ pol  polimerase.  Este invólucro envolve uma cápsula que contém duas cópias idênticas do genoma de RNA de  sentido  positivo. protease e integrase.  ‐ env  invólucro e glicoproteínas.  e  ainda  dois  tRNA  celulares  que  possuem  bases  emparelhadas  a  cada  cópia  do  genoma  utilizado  como  modelo  para  a  transcriptase  reversa. sendo este constituído por  glicoproteínas virais e é adquirido por gemulação a partir da membrana da célula hospedeira.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Estrutura    Os  retrovírus são vírus de RNA esféricos e com invólucro.  apesar  de  ser  idêntico  ao  mRNA. constituem as proteínas da cápsula. o cerne do HIV é idêntico a um cone truncado.     O  genoma  do  retrovírus  tem  uma  terminação  bloqueada  5’  e  é  poliadenilado  na  extremidade  3’.    Fig.     Replicação    A replicação dos retrovírus humanos. Outro dos caminhos possíveis desse transcrito é a formação de novos viriões. sendo o índice de erro de 1 por  cada 2000 pares de bases. também codificam  várias proteínas reguladoras que necessitam de processamento transcricional mais complexo  do que nos retrovírus simples. como é o caso dos HTLV e dos lentivírus. estas contêm genes promotores.  o  que  pode  alterar  a  patogenecidade  do  vírus  e  promover  o  escape  imunológico.  A  maior  das  glicoproteínas  liga‐se  aos  receptores  de  superfície  celular  e  é  reconhecida  por  anticorpos  neutralizantes. já no decorrer  da doença. Durante este  processo ocorre a duplicação da sequência de cada extremidade do genoma.  o  que  impede  a  eliminação  imunológica  do  vírus.  O  HIV  e  os  outros  lentivírus  produzem grande quantidade de DNA circular não‐integrado.   O  HIV  penetra  na célula  através  da  fusão  do  invólucro  com  a membrana  plasmática.  produzindo‐se  um  mRNA  único. o que implica cerca de 5 erros por cada genoma de HIV replicado.  A  subunidade  menor. o DNA viral é transcrito como um gene celular pela  RNA  polimerase  II  do  hospedeiro. intensificadores e outras sequências para  a ligação de factores de transcrição celular. gag‐pol ou  env. que irá fixar as  LTR em ambas as extremidades. HIV e HTLV.  denominadas LTR.  gp41  no  HIV. é que o vírus sofre uma alteração e passa a ligar‐se ao CD4 das células T auxiliares e  a um receptor de quimiocinas. Só depois.  Esta instabilidade genética é  responsável por promover a geração de  novas estirpes  do vírus  durante  a  doença.     A transcriptase reversa frequentemente comete erros.     Página 259 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  gp129  no  HIV.     As  glicoproteínas  virais  são  produzidas  por  clivagem  proteolítica  da  poliproteína  codificada  pelo  gene  env. e ainda a um segundo receptor.  no  caso  da  subunidade  maior.  Como é possível compreender a cópia do DNA é maior do que o RNA viral que lhe serviu de  molde.  promove  a  fusão  intercelular. inicia‐se com a ligação das espículas  da glicoproteína viral ao receptor proteico de superfície CD4.    O  duplo  filamento  do  DNA  complementar  é  dirigido  para  o  núcleo  e  unido  ao  cromossoma  do  hospedeiro  por  intermédio  da  integrase.  o  modelo  de  RNA  e  o  tRNA  do  virão  no  citoplasma.  Já  com  a  transcriptase  reversa. o CCR5 nos macrófagos.  mas outros retrovírus podem penetrar por endocitose mediada por receptores.  este  por  sua  vez  é  processado de modo a produzir vários mRNA contendo as sequências genicas gag.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Nas  extremidades  do  genoma  existem  sequências  de  repetições  terminais  longas.    Após ter sido integrado no genoma. o CXCR4. e  ainda sequências intensificadoras e promotoras dentro da LTR para a regulação da transcrição. No início da infecção a gp120 do  HIV  liga‐se  principalmente  à  molécula  CD4  presente  nos  macrófagos  e  células  da  mesma  linhagem. Os vírus oncogénicos também podem conter um  oncogene regulador do crescimento que pode substituir outras sequências. Sabe‐se que uma pequena percentagem da população  mostra‐se resistente à infecção por HIV devido a uma deficiência nestes co‐receptores. Este processo cria sequências necessárias para a integração. que apesar não ser transcrito de  forma eficiente pode desempenhar um papel importante na citopatogenia do vírus.  sabe‐se  que  é  intensamente  glicolisada  e  a  sua  antigenicidade  e  especificidade  para  o  receptor  podem  desviar‐se  durante  a  infecção  crónica  por  HIV.    Os retrovírus complexos.  inicia‐se a síntese de um fragmento de DNA complementar de sentido negativo. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Considerando  que  o  vírus  actua  como  um  gene  celular.  Devido à sua fragilidade.  este  codifica  duas  proteínas  que  se  ligam  ao  mRNA  impedindo  que  este  sofra  novo splicing.  a  sua  replicação  está  dependente de:  ‐ Extensão da Metilação do DNA.    O  HTLV  e  o  HIV  são  retrovírus  complexos.  estes  vão  estimular  o  crescimento  celular e por consequente a replicação dos vírus. é uma activadora transcricional dos genes virais e celulares. no receptor de  IL‐2 e no factor de estimulação de colónias de granolócitos‐macrófagos. e como tal qualquer estímulo que induza a  activação da célula vai igualmente activar a replicação viral.  tax  e  rex.  ‐ vif  promove a organização e maturação do vírus. os sincícios aumentam a actividade citolítica do vírus.  ‐ vpr ou vpx51 é necessária para conferir ao vírus uma vantagem de replicação.  que  no  caso  do  HTLV‐1  codifica  duas  proteínas. mas  é  possível  que  o  HIV  se  dissemine  célula  a  célula através  da  formação  de  sincícios  celulares. certas linfocinas ou infecção por vírus  endógenos produz factores de transcrição que também se ligam às LTR.  No  caso  de  existirem  oncogenes. a protease viral cliva  as  poliproteínas  gag  e  gag‐pol.                                                               vpr ou vpx – a proteína vpr aplica‐se no caso de estarmos perante o HIV‐1. mas tem ainda efeito sobre os genes das interleucinas. este passo é necessário para que o virão seja infeccioso. No caso  do  gene  rex.  regula  a  citotoxicidade  do vírus e  é  necessária  para manter  altas  cargas  virais.  ‐ Taxa de Crescimento da Célula. Já com o invólucro e depois de abandonar a célula.  ‐  Capacidade  da  Célula  de  Activar  as  Sequências  Amplificadores  e  Promotoras  nas  regiões LTR. O mRNA tax/rex é expresso precocemente. alteras as vias de sinalização  das  células  T.    A  associação  de  duas  cópias  de  genoma  e  moléculas  de  tRNA  da  célula  promove  a  gemulação do virião.  sendo  as  proteínas  estruturais  expressas  posteriormente  quando  já  existem  elevadas  concentrações  de  rex.    A replicação do HIV é regulada por até seis produtos génicos acessórios:  ‐ tat  tal como a tax.  Pensa‐se que esta proteína desempenhe um papel preponderante para que a infecção por HIV  progrida para SIDA. encaminhando‐o para o citoplasma.  Contrariamente  ao  que  acontece  com  outros RNAs.   A  eficácia  da  transcrição  viral  constitui  o  segundo  maior  determinante  do  tropismo  tecidual do retrovírus e da gama de hospedeiros do vírus. o  que torna a protease um alvo importante dos agentes anti‐virais.  A  proteína  tax  é  um  activador da transcrição e aumenta a transcrição do genoma viral a partir da sequência génica  promotora nas 5’ LTR.  que  regulam  a  replicação  viral.  ‐ rev  actua como a proteína rex. enquanto a vpx  nas infecções por HIV‐2  51 Página 260 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  quando  a  concentração  de  rex  é  baixa.  Esta  clivagem  permite  que  seja  produzida  a  transcriptase  reversa e se forme o cerne do vírus.    A estimulação da célula por factores mitogénios. o que pode activar a  transcrição  do  vírus.  promove o aumento exponencial da transcrição. o mRNA destes genes necessita de mais do que uma etapa de splicing.  A aquisição do invólucro e a libertação do retrovírus ocorrem na superfície celular.  ‐  vpu    reduz  a  expressão  de  CD4  na  superfície  celular  e  aumenta  a  libertação  de  viriões.    O HIV também está sob o controlo celular.  ‐ nef  reduz a expressão de CD4 na superfície celular.  No período de latência clínica o  número  de  vírus  no  sangue  diminui.  ou  seja. estando estas separadas do cólon por uma única camada de células. Inicialmente surge um surto de replicação. A quantidade de CD4  expresso pela célula encontra‐se relacionada com a capacidade do HIV matar a célula. o HIV‐1 infecta as células dendríticas  de Langerhans no epitélio.    O HIV induz vários efeitos citopatológicos que podem levar à morte celular.     A evolução da doença por HIV está directamente relacionada com o número de células  T CD4 e a quantidade de vírus no sangue.  uma  das  mais  notáveis é a sua capacidade de sofrer mutação. No caso da infecção por HIV.  Os  vírus  alcançam os  gânglios  linfáticos  após 2  dias de  infecção. ser  imune à inactivação por anticorpos e por fim. e como tal a resposta e controlo da infecção tornam‐se difíceis.  no  entanto  a  sua  replicação  nos  gânglios  linfáticos  é  Página 261 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . quer pela  sua  acção citotóxica  directa  sobre  as células  infectadas.     A quando das relações sexuais vaginais ou anais.  quer  pela  produção  de  factores  que  limitam  a  replicação  viral  ou  que  bloqueiam  a  ligação  do  vírus  ao  seu  receptor. o que se  pode  comprovar  pelo  facto  de  os  macrófagos  ao  expressarem  menos  CD4  raramente  são  destruídos pelo vírus. formação de sincícios e indução da apoptose. o aumento da permeabilidade  da membrana plasmática. as células T  CD8 desempenham um papel preponderante no controlo da progressão da doença. no entanto o vírus revestido por anticorpos é igualmente infeccioso e pode ser  capturado com relativa frequência pelos macrófagos. e a partir destas o vírus dissemina‐se para os gânglios linfáticos. idêntico a  uma mononucleose. caracterizado por uma extensa virémia.  Formam‐se  anticorpos  contra  a  gp120.     O  HIV  possui  diversos  modos  de  escapar  ao  sistema  imunológico.  mas  é  um  dos  factores  que  contribuem  para  a  patogenia. A  relação  anal  apresenta  um  risco  de  infecção  muito  aumentado  quando  comparado  com  as  outras  vias.  permitindo  uma  produção e libertação constante de células infectadas para o sangue.  este  facto  deve‐se  à  existência  de  células  T  com  um  número  aumentado  de  co‐ receptores para o vírus.  Os  macrófagos  são  igualmente  infectados. e  é  neste  momento  que  as  células  T  CD4  são  infectadas.  com  o  decorrer  da  infecção  o  número  de  células  com  capacidade de as activar reduz.   As  proteínas  acessórias  do  HIV  são  importantes  para  a  sua  replicação  e  virulência.  sabe‐se  que  esta infecção é persistente e que constituem o principal reservatório e meio de disseminação  do HIV no organismo. o que irá condicionar uma  redução no número destas células. alterando os seus antigénios de superfície.  destacando‐se a proteína nef que é essencial para promover a evolução da infecção para SIDA.  A  grande  limitação  no  caso  do  HIV  deriva  do  facto  de  as  células  T  CD8  necessitarem  de  activação  por  parte  das  células  T  CD4. A infecção  das  células  T  CD4  e  dos  macrófagos  mantém  o  vírus  num  território  imunologicamente  privilegiado.  o  que  leva  a  uma  citotoxicidade. traduzindo‐se numa situação de imunodeficiência.    A  resposta  imunológica  restringe  a  infecção  viral. promover a morte das células T CD4. como é o  caso da acumulação de  cópias da DNA circular não‐integrado.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vírus da Imunodeficiência Humana         Patogenia e Imunidade    O principal determinante na patogenia e na doença causada pelo HIV é o tropismo do  vírus para as células T  que expressam CD4 e  para os Macrófagos.  Nos  gânglios  ocorre  a  replicação  do  vírus  de  forma  contínua.  picada de insectos. piscinas  ou balneários públicos.  A  perda  destas  células  responsáveis  pela  DTH  permite  o  crescimento  excessivo  de  muitos  microrganismos  responsáveis por infecções intracelulares oportunistas características de SIDA. Apesar de a causa ser desconhecida.    Transmissão  A  presença  de  HIV  no  sangue. tosse ou espirro.  o  que  no  caso  de  hemofílicos  que  recebem  factores  de  coagulação  de  vários  dadores  estão  ainda  mais  protegidos. abraço. na Ásia  particularmente.  mas  pode  verificar‐se  um  aumento  do  número  de  indivíduos  infectados  globalmente.     A relação anal representa um meio de transmissão muito eficaz. Pensa‐se que o HIV tenha surgido de um vírus  de imunodeficiência símio. Já numa fase mais tardia o número de células T CD4 diminui drasticamente. mas disseminou‐se  proporções epidémicas por toda a população. os  gânglios linfáticos são destruídos e o doente entra numa situação de imunossupressão. são factores que promovem a transmissão da doença  através de contacto sexual e exposição a sangue e hemoderivados contaminados.   Os profissionais da aérea de saúde apresentam risco de contrair uma infecção por HIV  através  de  picadas  acidentais.   É ainda possível que o vírus também seja transmitido no período peri‐natal aos recém‐ nascidos.    Actualmente a triagem das reservas de sangue eliminou quase por completo o risco de  contaminação  a  quando  de  uma  transfusão. alimentos. no entanto o número é  crescente nos EUA.    Página 262 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  bem  como  recém‐nascidos  de  mães  HIV‐positivas  apresentam  um  risco  elevado de infecção por HIV.  utilizadores  de  drogas  endovenosas  e  os  seus  parceiros  sexuais. e como tal a infecção  prevalece  na  população  masculina  homossexual. toque. casas de banho. água. o que se prova pela semelhança entre esse vírus o HIV‐2.    Epidemiologia    A SIDA foi pela primeira vez observada em homossexuais nos EUA. a população de raça negra e  os hispânicos encontram desproporcionalmente representados na população HIV‐positiva.    Distribuição Geográfica  A  infecção  pelo  HIV  encontra‐se  disseminada  globalmente. o que pode ocorrer por secreção do vírus no leite materno.  mas  o  maior  número  de  casos encontra‐se  na África Sub‐Sariana.  no  entanto  estudo  demonstraram  que  menos  de  1%  dos  indivíduos expostos por uma picada ao HIV apresentam soroconversão.  O  HIV‐2 é mais prevalente na África.    É importante referir que o HIV não é transmitido por contacto casual.  pois  procede‐se  ao  aquecimento adequado do factor para que o vírus seja eliminado.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  intensificada.  o  coito  vaginal  heterossexual  e  o  uso  de  drogas  injectáveis  constituem  a  principal  causa  de  transmissão  do  vírus na comunidade. produzindo uma doença idêntica à do HIV.  beijo.    O papel das células T CD4 na indução da respostas imunológica e da hipersensibilidade  tardia  (DTH)  é  indicado  pela  imunossupressão  na  infecção  por  HIV.  sémen  e  secreções  vaginais  de  pessoas  infectadas.    Populações de Maior Risco  Indivíduos  sexualmente  activos.  e  ainda um longo período assintomático. mas  menos grave. utensílios.  Apesar  deste  facto.  ou infecções oportunistas.  Os  sintomas  desaparecem  após  2  a  3  semanas  e  são  seguidos  por  um  período  assintomático  da  infecção  ou  uma  linfoadenopatia  generalizada  que  pode  durar  anos.  parasita  e  bactérias de crescimento intracelular. e a diarreia causada  por agentes comuns e outros raros são manifestações comuns. No  caso  dos  vírus.  estando  nalguns  casos  associados  a  diarreia.  Alguns  exemplos  são  a  pneumonia  por  Pneumocystis carinii. Estes agentes na presença de um número diminuído de  células  T  CD4  causam  uma  doença  significativa.  idênticos  aos  apresentados  nos  estádios  iniciais  da  Doença  de  Alzheimer.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    A SIDA é uma das epidemias mais devastadoras registadas até hoje.  podendo  ser  acompanhado  de  perda  de  peso  e  mal‐estar. É ainda possível que algumas pessoas sejam  resistentes ao vírus.  ‐ Demência Associada à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. este fenótipo é caracterizado pela ausência dos co‐receptores aos quais se  liga o vírus.  ‐  Neoplasias. surge o Linfoma Não‐Hodgkin.  A  deterioração  neurológica  pode  estar  associada  a  uma  infecção  oportunista  e  não  à  infecção  directa por HIV.  febre.  caracterizando‐se pela replicação do vírus nos gânglios linfáticos.  citomegalovírus  e  papovavírus.            Página 263 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Este  processo  é  insidioso. Por outro  lado.  vírus  de  DNA.  infecções  oportunistas. esta pode resultar  da infecção das células microgliais e dos neurónios cerebrais por HIV.  a  mais  notável  é  sem  dúvida  o  sarcoma  de  Kaposi.  como é o caso do sarcoma de Kaposi.     Os  sintomas  iniciais  da  infecção  são  semelhantes  aos  de  uma  síndrome  gripal  por  influenza  ou  uma  mononucleose  infecciosa.  Existem alguns casos de sobrevida em indivíduos infectados.  Estes  sintomas  têm  tendência  a  manter‐se  ou  a  evoluir. A tuberculose. outras doenças causadas por micobactérias.    A debilitação do sistema imunitário é  indicada pelo aumento da susceptibilidade  aos  agentes  patogénicos  oportunistas.  são  comuns  a  infecções  prolongadas  por  herpesvírus. sendo quase todos  os  infectados  sintomáticos.  ‐ Infecções Oportunistas. Iremos agora caracterizar cada uma delas:  ‐  Linfoadenopatia  e  Febre.    A  SIDA  pode  manifestar‐se  como  linfoadenopatia.  em  alguns  casos  pode  surgir  meningite  ou  um  exantema.  infecção  pelo  Complexo  Mycobacterium  avium  intracellulare  e  doença  por  Citomegalovírus. fadiga e infecções oportunistas. sudorese nocturna. A infecção pelo HIV progride  desde  uma infecção assintomática até uma profunda imunossupressão denominada SIDA. e  poucos resistem à doença.  neoplasias e até demência associada à SIDA.  caracterizam‐se por infecções que geralmente são benignas  e  têm  como  agentes  fungos. associado á infecção pelo vírus Epstein‐Barr. mas sabe‐se que resultam  de infecções por HIV desprovidos da proteína nef. Candidíase oral.  nomeadamente  a  Candida  albicans. Toxoplasmose cerebral e meningite por Criptococos. pneumonia por Pneumocystis  carinii.  associado  a  uma  infecção por Herpesvírus 8 Humano.  Estes  sintomas  estão  relacionados  com  a  diminuição  do  número de células T CD4 para menos de 450 por µl e um aumento da proteína p24 no sangue.  esta  associação  foi  denominada  complexo  relacionado  à  SIDA.  A  SIDA  diz‐se  totalmente  desenvolvida  quando o  número  de  células  T  CD4  desce  abaixo  das  200  por  µl  e  é  evidenciado  o  início  de  patologias  associadas  a  uma  imunossupressão  grave. Os pacientes com estas  condições sofrem uma lenta deterioração das suas capacidades intelectuais e outros distúrbios  neuronais. sendo considerado um cancro benigno da pele.  da enzima transcriptase reversa ou do RNA viral em  amostras  de  sangue  indica  uma  infecção  recente  ou  um  estádio  tardio  da  doença.  o  número  de  falsos‐positivos  é  considerável  e  pode  ainda não detectar uma infecção recente.    Serologia  São feitos ensaios de imunossorvente ligado a enzima ou ELISA. mas podem ser precisos 6 meses ou mais.  ‐ Inibidores Não‐Nucleosídios da Transcriptase Reversa.     Terapêutica. prática de sexo seguro e o uso de preservativos.   A terapêutica com HAART permite que a probabilidade de a mãe transmitir o HIV para  o feto seja reduzida para números perto do zero. diminuindo drasticamente a morbilidade e mortalidade associadas à infecção. Assim sendo muitos vezes são utilizados ensaios por  Western Blot para confirmar os resultados. Prevenção e Controlo     Tratamento  As principais terapias anti‐HIV são as seguintes:  ‐ Inibidores Análogos Nucleosídios da Transcriptase Reversa.   O anticorpo anti‐HIV pode desenvolver‐se lentamente. sendo necessária cerca de 4 a 8  semanas na maior parte dos casos.  É  ainda  importante dosear os níveis de RNA viral no sangue.  Actualmente  o  AZT  é  aconselhado  para  indivíduos  assintomáticos  ou  levemente  sintomáticos  com  contagens  de  CD4  inferiores  a  500  µl  e  para  o  tratamento  de  mulheres  grávidas com a finalidade de  reduzir a probabilidade de  infecção do feto.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    Os testes para a detecção da infecção por HIV são realizados por uma das três razões:  ‐ Identificar os portadores de modo a que se possa iniciar a terapia anti‐viral.  Assim  temos  o  incentivo  a  relações monogâmicas. Infelizmente a alta  taxa de mutação do HIV promove a resistência a estes fármacos.    Estudos Imunológicos  O  estado  de  uma  infecção  por  HIV  pode  ser  determinado  através  da  análise  das  subpopulações de células T.  ‐ Confirmar o diagnóstico de SIDA. práticas que reduzem  Página 264 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Identificar os portadores que podem disseminar o vírus. e por isso deve ser usado um  “cocktail” constituído de vários fármacos anti‐virais. sendo possível determinar o estádio da SIDA pela concentração de linfócitos CD4. O uso desta última terapia reduz o número de vírus no sangue para  quase zero. e ainda procedimentos  de  aglutinação.   A evidência do antigénio viral p24. sendo considerado um dos grandes avanços  na terapêutica das infecções por HIV. mas estes testes possuem a limitação de não serem conclusivos em doentes  infectados recentemente. para que desse modo se possa controlar a  eficácia da terapêutica anti‐viral.     Educação  O  principal  meio  de  controlar  a  infecção  por  HIV  está  na  educação  da  população  no  que  toca  á  transmissão  do  vírus  e  nas  maneiras  de  a  reduzir. denominando‐se Terapia Anti‐Retro‐Viral  Altamente Activa (HAART).    A  natureza  crónica  da  infecção  permite  o  uso  de  testes  serológicos  para  detectar  a  infecção por HIV.  ‐ Inibidores da Protease. A relação entre as células CD8/células CD4 é quase sempre muito  baixa.  ‐ Terapia Anti‐Viral Altamente Activa.  No  caso  do  teste  ELISA.   glutaraldeído  a  2%.  Por  fim. o que iria exigir um longo prazo para monitorizar a  eficácia da vacina.  Aqui  surge  um  dos  grandes  problemas.    Alguns  dos  problemas  com  a  vacina  baseiam‐se  na  necessidade  de  ser  necessário  a  produção inicial de anticorpos para evitar a transmissão do vírus e a sua aquisição. A lavagem das roupas com detergentes e água quente parece ser  suficiente para inactivar o HIV.  e  os  hemoderivados são analisados antes de serem utilizados.    Desenvolvimento de Vacinas  Actualmente ainda não existe nenhuma vacina eficaz contra o HIV.  As  superfícies  contaminadas  devem  ser  desinfectadas  com  hipoclorito  a  10%.   Página 265 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  formaldeído  a  4%  ou  peróxido de hidrogénio a 6%. e ainda a capacidade do vírus se disseminar através de sincícios.  a  anteginicidade  do  vírus  sofre constantes alterações. a  gp160.  escapando  aos  anticorpos. o que nos  indica que tanto a imunidade celular como a humoral é necessária para a proteger o indivíduo  contra  a  infecção  por  HIV.  Na maior parte dos estudos está a ser utilizada a proteína gp120 ou o seu precursor.     Controlo da Infecção  Os procedimentos para o controlo do HIV são os mesmo que os utilizados na Hepatite  B.  surgem  os  problemas  éticos  associados  à  avaliação  da  vacina.  pois  é  uma  doença humana com uma evolução lenta.  ‐ Bloqueie a evolução da doença. A mais recente abordagem inclui vacinas de DNA contendo vectores  de expressão eucariota com o gene de gp160 e outros genes do HIV. como imunógeno. É urgente travar este tipo de acções.    Triagem do Sangue e Hemoderivados  Potenciais  dadores  de  sangue  são  previamente  submetidos  a  uma  triagem.  etanol  ou  isopropanol  a  70%. Como seria de esperar os indivíduos  HIV‐positivos não devem doar sangue.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  em muito a probabilidade de exposição.  baseadas  no  pressuposto  de  que  todos os indivíduos podem estar infectados. mas para que esta  seja bem sucedida é necessário que:  ‐ Impedir a aquisição do vírus por adultos.  e  incluem  precauções  com  sangue  e  líquidos  orgânicos.  Mas  a  grande  barreira  é  o  facto  de  o  HIV  infectar  as  células  responsáveis pela activação da resposta celular e das respostas imunológica em geral. Outros dos comportamentos de risco é a partilha de  seringas entre os toxicodependentes.  ‐ Impedir a transmissão do vírus para lactentes de mãe HIV‐positivas.    As precauções incluem o uso de roupas apropriadas e de outras barreiras para impedir  a  exposição  a  hemoderivados.   Estes  vírus  demonstra‐se  altamente  infeccioso.  modos  de  transmissão  e  evoluções  da  doença  diferentes. e um vírus G.     O  HAV  replica‐se  de  forma  lenta  no  fígado  sem  produzir  efeitos  citopatológicos  aparentes.  é  libertado  na  bílis.     Vírus da Hepatite A    O  HAV  causa  hepatite  infecciosa  e  é  transmitida  pela  via  fecal‐oral.  interagindo  com  um  receptor específico das células hepáticas.   Existe apenas um sorotipo conhecido deste vírus. Este genoma possui uma proteína VPg na extremidade 5’  e  uma  poliadenosina  na  extremidade  3’.  mas  foi  colocado  neste  novo  género  com  base  no  seu  genoma  característico. existem mais.  podendo  ser  esta  replicação  limitada  pelo  interferão.    Replicação    O  HAV  replica‐se  de  forma  idêntica  aos  restantes  picornavírus. comparativamente aos  picornavírus.    Estrutura    O HAV possui uma cápsula icosaédrica sem invólucro em redor de um genoma de RNA  de cadeia única de sentido positivo.  O  vírus  passa  então  a  ser  produzido  nestas  células. tendo como objectivo alcançar as células do parênquima  hepático. são considerados vírus da  hepatite. Em comum possuem o seu tropismo tecidual preferencial para o fígado.  e  ainda  um  particular. levando a sintomas ictéricos e à libertação de  enzimas hepáticas.  e  ainda  por  testes  serológicos.  e  os  restantes  foram  classificados  como  vírus  da  Hepatite  Não‐A. no entanto  possuem  estrutura.  o  vírus  da  Hepatite  D  (HDV).  o  agente  delta.    Cada um dos vírus infecta e lesa o fígado.   O  vírus  da  Hepatite  A  (HAV)  e  o  da  Hepatite  B  (HBV)  são  os  mais  conhecidos.  Tal  como  nos  restantes  picornavírus. É possível distinguir os diferentes vírus pela evolução e natureza da doença.  o  que  se  baseiam na capacidade do indivíduo eliminar o vírus antes de manifestar sintomas ou mesmo  na infecção assintomática. ao não ser citolítico e ao ser libertado por exocitose. que na sua generalidade se incluem no  grupo NANBH.  Não‐B  (NANBH).  denominado  enterovírus  72.  sendo  excretado do organismo juntamente com as fezes.  no  entanto  é  necessária  a  Página 266 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Patogenia    O HAV é ingerido e pode penetrar na corrente sanguínea ao nível da orofaringe ou do  revestimento epitelial do intestino. Este vírus é um picornavírus.  Apesar  de  aqui  apenas  serem  enumerados estes agentes de hepatite. O vírus já é eliminado nas fezes em grande  quantidades cerca de 10 dias antes dos sintomas ou de anticorpos poderem ser detectados. mas constitui uma excepção.  a  cápsula  do  HAV é resistente ao meio ácido e outras agressões.  modos  de  replicação.  podendo  as  infecções resultar do consumo de água ou alimentos infectados. designados de A até E.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vírus da Hepatite  Pelo menos seis vírus.   Estes  Fig.     A  incidência  relativamente  alta  da  infecção  por  HAV  está  directamente  relacionada  com as condições de  higiene  precárias e às aglomerações excessivas.  e  aumentam  durante  4  a  6  dias  antes  da  fase  ictérica.  O  contrário  acontece  nos  países  desenvolvidos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  acção  das  células  T  citotóxicas  e  Natural  Killers  para  que  ocorra  a  lise  da  célula  infectada.  transmitido  via  fecal‐oral  através de alimentos e água contaminados.      Epidemiologia    Cerca de 40% de todos os casos de Hepatite Infecciosa são causados pelo HAV.  sendo  uma  consequência  da  lesão  hepática  imunológicamete  mediada.  e  adquirindo  protecção  permanente  contra  a  reinfecção. podendo sobreviver por meses  na água  doce ou salgada.  A protecção contra reinfecção fornecida pelos anticorpos é permanente.  baixo pH e  temperaturas até aos 60ºC.  A  icterícia resulta desta lesão hepática.  mas  o  HAV  não  tem  a  capacidade  de  iniciar  uma  infecção  crónica  e  não  está  associado ao cancro hepático.    Síndromes Clínicas    Os  sintomas  causados  pelo  HAV  são  muito  semelhantes  aos  causados  pelo  HBV. caracterizada pela possibilidade de  eliminar o vírus mesmo sendo assintomático.  após  15  a  50  dias  da  infecção. bem como de mãos sujas.  Nas  crianças  a  doença  é  mais  branda  do  que  nos  adultos.  e  geralmente assintomática.  onde  é  principalmente  a  população idosa que sofre desta infecção.   Fig. Este vírus é resistente a  detergentes. surge quando começam a ser detectados anticorpos e a  resposta mediada por células começa a sua acção mais intensa. 83 – Evolução da Infecção por HAV  Página 267 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . No caso dos países em  desenvolvimento  são  as  crianças  que  geralmente  são  infectadas.    A  patologia  hepática  causada  pelo  HAV  é  histologicamente  indistinguível  da  causada  pelo  HBV. o que  se deve a uma rápida disseminação do vírus na população.  produzindo  uma  doença  ligeira.   Os  sintomas  surgem  de  forma  abrupta. 82 ‐ Distribuição Mundial da Hepatite A  O  vírus  é  eliminado  nas  fezes  em  grandes  quantidades.  A água pode ser tratada com cloro. O Antigénio Proteico E da Hepatite B (HBeAg) representa  um  componente  de  menor  importância. apresentando uma gama de tropismos  teciduais e hospedeiros muito limitada.    Estrutura    O  HBV  é  um  vírus  de  DNA  com  invólucro. congelamento e aquecimento moderados.   Página 268 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . fadiga. é  assim necessário evitar o consumo de água ou alimentos contaminados e a lavagem adequada  das mãos.   A eliminação do vírus inicia‐se cerca de 14 dias antes do aparecimento dos sintomas. replicando‐se por intermédio  de um RNA intermediário.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  da  infecção  por  HAV  é  feito  com  base  na  evolução  cronológica  dos  sintomas  clínicos.  pequeno. podendo diminuir no  período ictérico.  através do teste ELISA ou pelo Radioimunoensaio.  na  identificação  de  uma  fonte  infectada  conhecida. o que  em 80% dos casos resulta em morte. mostra‐se eficaz na prevenção da doença clínica em 80 a 90% dos indivíduos.     Terapêutica. este por sua vez é envolvido pelo antigénio  do  cerne  da  hepatite  B  (HBcAg)  e  por  um  invólucro  contendo  o  antigénio  de  superfície  glicoprotéico da hepatite B (HBsAg).  ribonuclease H e uma proteína P ligada ao genoma. mas sabe‐se ainda que codifica uma transcriptase reversa. de humanos e chimpanzés. anorexia e dor abdominal.  este  apenas  infecta  os  seres  humanos.1 a  0.  Existe  apenas  um  único  sorotipo  de  HAV. mostrando‐se eficaz na eliminação do vírus.  no  entanto  é  representativo  da  infecciosidade  do  indivíduo.   Para demonstrarmos a presença de infecção aguda deve ser detectada IgM anti‐HAV.  principalmente  ao  viajarem  para  aéreas  endémicas.  Destaca‐se  o  genoma  de  DNA  circular.  O  virião  também  pode  ser  denominado  partícula  de  Dane.  Uma  vacina  contendo  o  HAV  morto  foi  aprovada  e  está  disponível  para  o  uso  de  crianças  e  adultos  que  apresentam  alto  risco  de  infecção.  resistindo  ao  tratamento  com  éter. Este vírus infecta o fígado. baixo pH.  Em 99%  dos casos ocorre recuperação completa do indivíduo. o que ajuda em muito a garantir o sucesso de um programa de imunização.  mas  dificultam  a  desinfecção  e  controlo  da  transmissão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  sintomas iniciais são a febre.     Vírus da Hepatite B    O HBV é o principal membro dos hepadnavírus. no entanto em cerca de 0. Todas estas características facilitam  a  sua  disseminação  entre  os  indivíduos. náuseas.  e  apresenta‐se  muito  estável  quando  comparado  com  outros  vírus  com  invólucro. administrada antes ou no início do período de  incubação. Prevenção e Controlo     A transmissão do HAV é reduzida pela interrupção da transmissão fecal‐oral do vírus.  O  virião  do  HBV  inclui  uma  polimerase  com  actividade  de  transcriptase  reversa. e em menor grau o rim e  pâncreas.3% dos doentes pode dar‐se uma hepatite fulminante a quando da infecção por HAV.  e  nos  resultados  de  testes serológicos.     A profilaxia com imunoglobulina sérica.  mas  que  apresentam  diversas  características  incomuns.  pequeno  e  parcialmente  duplo.     Página 269 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . este é acondicionado no nucleocapsídio do cerne que contém a DNA polimerase com  função  de  transcriptase  reversa  e  de  ribonuclease  H.  O  principal  componente  destas  partículas  é  a  glicoproteína S. A  transcrição  do  genoma  é  controlada  por  factores  de  transcrição  encontrados  nos  hepatócitos. e por isso produzem‐se genomas de DNA de cadeia parcialmente dupla.  Todo o genoma pode ser integrado na cromatina da célula hospedeira.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As  partículas  contendo  HBsAg  são  libertadas  no  soro  das  pessoas  infectadas  e  o  seu  número  ultrapassa  o  dos  verdadeiros  viriões. esta por sua vez contém os determinantes grupos‐específico e tipo‐específico.  mas  não  de  outras  proteínas. Este mRNA funciona como modelo.  estas  ligam‐se  à  albumina  sérica  humana  polimerizada  e  a  outras  proteínas  séricas. sendo a cadeia  de DNA de sentido negativa sintetizada. o que se verifica nos retrovírus.  As  várias  combinações  destes  antigénios  resultam  em  8  subtipos  de  HBV.  pensa‐se  que  esta  particularidade  permita  que  o  vírus  seja  levado  até  ao  fígado  de  forma mais eficiente.  Como  é  fácil  perceber  vão  existir  diferentes  quantidades  de  RNA  em  cada  genoma. sendo este processo interrompido pela  formação  do  invólucro  do  nucleocapsídio  nas  membranas  do  reticulo  endoplasmático  ou  do  complexo  de  Golgi  que  contém  HBsAg. 84 ‐ Mecanismos da Infecção por HBV   O genoma codifica os antigénios HBc  e HBe.    A  replicação  do  genoma  inicia‐se  com  a  produção  de  um  mRNA  maior  do  que  o  genoma. após este  processo o genoma é  libertado no núcleo.     O virião é libertado por exocitose e não por lise celular. o mRNA é degradado pela ribonuclease H.    Replicação    A  replicação  do  HBV  é  diferente  por  diversas  razões.  que  são  utilizados  para estudos epidemiológicos.  e  ainda  porque  se  replica  através  de  um  intermediário  de  RNA  e  produz  e  liberta  partículas antigénicas (HBsAg) independentes  dos viriões – Partículas de Dane. o que muitas  vezes  é  indicado  pela  presença  de  HBsAg.     A  fixação  do  HBV  aos  hepatócitos  é  mediada  pelas  glicoproteínas  HBsAg. a polimerase e uma proteína iniciadoras para a replicação do DNA e é ainda o modelo  para a replicação do genoma.  a  cadeia  de  DNA  é  completada  para  formar  um  circulo  completo de DNA de cadeia dupla.  mas  devido  à  ribonuclease  a  degradação  do  RNA  continua.  primeiro  porque  possui  um  tropismo  muito  específico  para  o  fígado. À medida que a cadeia de DNA de sentido positiva é  sintetizada.     Ao  penetrar  na  célula.  mas  que  não  possui  a  actividade  de  integrase.   Fig.  no  citoplasma  da  célula com o DNA do HBV integrado.   Os  profissionais  de  saúde  apresentam  risco  de  sofrer  acidentes envolvendo picadas com agulhas ou instrumentos pontiagudos e cortantes.  mas  no  caso  de  infecções  fulminantes. o que  é  particularmente  visível  nos  hepatócitos  que  circundam  a  veia  central  lobular.  A  resolução  da  infecção  permite  a  regeneração  do  parênquima. e limita em muito a sua  capacidade de controlar a infecção.  saliva  e  secreções  vaginais. É neste período que algumas cópias do genoma do HBV integram a cromatina e se  tornam latentes.  O  panorama  nos  países  em  desenvolvimento  é  ainda  mais  preocupante. consequentemente. mas por outro lado  exibem menos lesão tecidual e sintomas menos exacerbados.  mas  a  grande  produção  de  HBsAg  livres que se ligam aos anticorpos neutralizantes.  A transmissão ocorre  através  de  transfusão  de  sangue  ou  hemoderivados  contaminados.  partilha  de  agulhas.  no  entanto  a  libertação  de  HBsAg  continua  mesmo  na  ausência  de  libertação de viriões e até á resolução da infecção. bem como no  líquido amniótico.  parenteral e  peri‐natal.  estima‐se que 15% da população seja infectada durante o nascimento ou na infância.000 pessoas são infectadas pelo HBV.000  mortes.   Página 270 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  é  possível  a  transmissão  através  de  contactos  sexuais ou do parto.   O  vírus  é  transmitido  pelas  vias  sexual.  ou  hemoderivados  contaminados. o que resulta  em  4. são menos capazes de resolver a infecção. HBc e HBe  às células T killer citotóxicas. saliva.    O  número  de  portadores  assintomáticos  crónicos  com  vírus  no  sangue  e  noutras  secreções favorece a transmissão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia e Imunidade    O  HBV  pode  causar  infecções  agudas  ou  crónicas.    A principal fonte do vírus infeccioso é  o sangue.  É  por  intermédio  do  interferão  que  a  resposta  imunitária  é  iniciada.    Os  anticorpos  podem  proteger  contra  a  infecção.   A  imunidade  mediada  por  células  e  a  inflamação  são  responsáveis  por  causar  os  sintomas  e  pela  resolução  da  infecção  pelo  HBV  através  da  eliminação  do  hepatócito  infectado. e por isso  a  infecção  prossegue  por  um  período  relativamente  longo  sem  causar  lesão  hepática  ou  sintomas.  activação  de  infecções  crónicas ou co‐infecção com o agente delta podem resultar em lesões hepáticas permanentes  e cirrose.     Os  lactentes  e  crianças  de  pouca  idade  possuem  respostas  imunológicas  celular  imatura e.  acupuntura. prática de furar orelhas. tatuagens e através de contacto íntimo que envolva troca  de  sémen.  a  maneira  mais  fácil  de  adquirir  o  vírus  é  através  do  contacto  com  sangue. secreções  vaginais e  menstruais.  este  vai  intensificar a expressão dos antigénios do MHC e a apresentação dos péptidos HBs. Assim  sendo.     Epidemiologia    Anualmente nos EUA mais de 300.  sintomática  ou  assintomática. torna‐os inactivos.  mas o HBV pode  ser encontrado no  sémen.  A  detecção  dos  componentes  HBsAg  e  HBeAg  do  virião  no  sangue  indica  a  existência  de  uma  infecção  viral  em  curso.  Durante  a  fase  aguda  da  infecção  o  parênquima  hepático  mostra  alterações  degenerativas que  consistem em edema e  necrose celulares.     O vírus replica‐se nos hepatócitos com um mínimo de efeito citopatológico. leite.   como  já  foi  referido  as  manifestações  em  crianças  são  menos  graves  e  podem  mesmo  ser  assintomáticas.  a  hepatite  crónica ocorre em 5 a 10% das pessoas com  infecção pelo HBV.  A  hepatite  fulminante  ocorre  em  aproximadamente 1% dos casos ictéricos e  pode  ser  fatal.  A  infecção  é  caracterizada  por  um  longo  período  de  incubação  e  um  início  insidioso.  náusea.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A promiscuidade sexual e o abuso de drogas constituem os principais factores de risco  para a infecção pelo HBV.    Uma  das  principais  preocupações  é  a  associação  do  HBV  e  o  Carcinoma  Hepato‐ Celular.  desconforto  abdominal  e  calafrios.  vómitos.  Estes  doentes  representam  uma                                                              52 Fig.  Esta  manifestação  é  evidenciada  por  sintomas  mais  graves  e  evidências  de  graves  lesões  hepáticas. mas em 10%  dos casos pode surgir cirrose e insuficiência  hepática. ou pelo leite materno.  A  adoção  de  hábitos sexuais mais seguros para evitar a transmissão do HBV bem como a administração de  vacinas ant‐HBV também foram responsáveis por uma redução da transmissão. este pode ainda ser transmitido aos lactentes através do contacto  com sangue materno. A recuperação é indicada por um  Fig.    Síndromes Clínicas    Como  já  foi  dito  anteriormente  o  vírus  HBV  pode  causar  infecção  agudas  ou  crónicas.  anorexia. É comum devido a cirrose e  doenças  graves  do  fígado. 85 ‐ Hepatite B Aguda  declínio na febre e recuperação do apetite.   ‐  Infecção  Crónica. a quando do nascimento.  Após  este  período  surgem  os  sintomas  ictéricos  da  lesão  hepática. uma ultra‐sonografia do abdómen e remoção directa  do fluido por uma agulha ou  paracentese (que também pode ser terapêutica).  Página 271 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Mediante  estas  condicionantes  podem  surgir diferentes doenças:  ‐  Infecção  Aguda.     A triagem serológica de unidades doadores de sangue reduziu acentuadamente o risco  de  aquisição  do  vírus  a  partir  do  sangue  ou  de  hemoderivados  contaminados. paracentesis ou outros tratamentos direccionados para a causa. surgindo depois de uma  doença  ligeira  ou  inaparente.  e  sua  presença  pode  ocultar  outros  problemas  médicos.  Os  sintomas  durante  o  período  de  incubação  são febre.  O  seu  diagnóstico  pode  ser  feito  pela  evidência  de  níveis  altos  das  enzimas  hepáticas  na  análise bioquímica do sangue.  como ascite52 e hemorragia.  sintomáticas  ou  assintomáticas. 86 ‐ Hepatite B Crónica   Ascite ‐ é uma acumulação de fluidos na cavidade do peritoneu. O tratamento pode ser  feito com medicação (diuréticos).  O  diagnóstico  é  usualmente feito com recurso a testes de sangue.  mal‐estar.  O período de latência entre a infecção por HBV e o aparecimento do PHC pode ser tão  curto como 9 anos ou pode ser prolongado. mas só através da serologia é possível conhecer a evolução e  natureza da doença. a sangue ou secreções contaminadas.  É  ainda  possível  que  uma  proteína X do HBV possa activar a transcrição de proteínas celulares e estimular o crescimento  celular. sendo o  HBeAg  a  melhor  correlação  com  a  presença  do vírus  infeccioso.   A prevenção da infecção crónica por HBV pode reduzir a incidência de PHC. Este tipo de cancro pode tornar‐se no primeiro cancro humano passível de prevenção por  vacina.  A  infecção  crónica  pode  ser  distinguida  pela  evidência  contínua  de  HBeAg. As infecções agudas e crónicas podem ser diferenciadas pela presença de  HBsAg e HBeAg no soro e pelo padrão de anticorpos dirigidos contra os antigénios do HBV.     A  vacinação  é  recomendada  para  lactentes.  estimulando  directamente  o  crescimento  celular. o Saccharomyces cerevisiae.     A  transmissão  do  HBV  no  sangue  ou  hemoderivados  foi  acentuadamente  reduzida  através  da  triagem  dos  dadores  de  sangue  quanto  à  presença  de  HBsAg  e  anti‐HBc.  HBsAg. podem ter alguma eficácia e estão a ser analisados como fármacos no tratamento  desta infecção.  para a infecção crónica  pelo HBV. atingido até 35 anos.    A vacina actual é um produto da engenharia genética produzida pela inserção de um  plasmídeo contendo o gene S do HBsAg numa levedura. Esta vacina é particularmente útil nos recém‐nascidos que foram expostos  devido  a  mães  HBsAg‐Positivas  e  indivíduos  acidentalmente  expostos  por  via  percutânea  ou  permucosa.   Durante  a  fase  sintomática  da  infecção.  a  detecção  dos  anticorpos  dirigidos  contra  HBeAg  e  HBsAg  não  é  possível. Prevenção e Controlo     Não existe tratamento específico.   A imunoglobulina da hepatite B pode ser administrada dentro de uma semana após a  exposição e ainda a recém‐nascidos de mães HBsAg‐Positivas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  importante  fonte  para  a  transmissão  do  vírus  e  exibem  alto  risco  de  doença  fulminante  se  forem infectados com o HDV.  HBsAg.  Por  isso  a  melhor  forma  de  detectar  uma  infecção aguda recente consiste na quantificação de IgM Anti‐HBc. que  leve  á cura. Mais de  95% dos indivíduos vacinados desenvolvem anticorpos protectores.  mas sabe‐se que o interferão‐α pode ser útil no caso de infecção crónica. sendo o genoma do HBV integrado nas células do  PHC. Pensa‐se que o vírus pode induzir o cancro ao promover o continuo reparo do fígado e  o  crescimento  celular  em  repostas  da  lesão  tecidual  ou  ao  integrar‐se  no  cromossoma  do  hospedeiro. HBeAg e HBcAg são encontrados no sangue durante a replicação viral.  pois  a  sua  presença  está  mascarada  pela  formação  de  complexos  entre  os  anticorpos  e  os  antigénios.  Outros  esforços para evitar a infecção consistem em evitar o contacto íntimo com alguém infectado e  evitar adoptar comportamentos que facilitem a transmissão do vírus.  ou  o  Fanciclovir.  ‐ Carcinoma Hepato‐Celular Primário (PHC).    Diagnóstico Laboratorial    O diagnóstico inicial pode ser realizado com base nos sintomas clínicos e na presença  de enzimas hepáticas no sangue.   Alguns  fármacos  como  a  Lamivudina. o que juntamente com um  Página 272 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  que  têm  como  alvo  a  polimerase.  a OMS estima que 80% de todos os casos  podem ser atribuídos a infecções por HBV.  crianças  e  especialmente  pessoas  de  grupos de alto risco.  ou  ambos  e  ausência  de  anticorpos  detectáveis contra esses antigénios.    Terapêutica.   A  transmissão  é  semelhante  à  do  HBV.  vestuário  apropriado  e  óculos  também  podem  ser  necessários. e por isso nos permitem definir seis grupos de variantes  que diferem em relação à distribuição mundial.    Os procedimentos para limitar a exposição ao HBV são descritos pelos objectivos das  precauções universais com sangue e líquidos orgânicos. Estas acções impedem a morte celular e promovem a  ocorrência de uma infecção persistente.  ajuda  em  muito  a  contribuir para um programa de imunização com sucesso.     Marcadores Serológicos da Infecção pelo Vírus da Hepatite B    Reactividade  Serológica  Pré‐ Sintomático  Estado Patológico  Inicial  Agudo  Agudo  Crónico  Tardio  Agudo  Estado Saudável  Resolução  Vacinação  Anti‐HBc  Anti‐HBe  Anti‐HBs  HBeAg  HBsAg  Vírus Infecciosos  ‐  ‐  ‐  ‐  +  +  ‐  ‐  ‐  +  +  +  ‐53  ‐  ‐  +  +  +  +  ‐  ‐  +  +  +  +/‐  +/‐  ‐  ‐  +  +  +  +/‐54  +  ‐  ‐  ‐  ‐  ‐  +  ‐  ‐  ‐    Vírus das Hepatites C e G      O  HCV  é  uma  causa  predominante  de  infecções  pelos  vírus  NANBH  e  constituía  a  principal causa de hepatite pós‐transfusional antes da triagem de rotina dos bancos de sangue. No que toca a agulhas e material cortante deve ser devidamente armazenado.  mas  apresenta  uma  maior  potencial  de  estabelecer  uma infecção crónica. ele foi classificado como o único Hepaciviridae. que  sofrem variação durante a infecção.  O  seu  genoma  é  constituído  por  um  RNA  de  sentido  positivo  e  possui invólucro. ligando‐se ás células através  do receptor CD81 de superfície ou reveste‐se de lipoproteínas de baixa densidade para através  do seu receptor penetrar nas células hepáticas.   As  proteínas  do  HCV  inibem  a  apoptose  e  a  acção  do  interferão‐α  ao  ligarem‐se  ao  receptor do TNF‐α e à proteína cinase R. É por isso necessário utilizar luvas para  manipular  sangue  e  líquidos  orgânicos. incluindo duas glicoproteínas. de  modo a evitar picadas acidentais. E1 e E2. levando frequentemente a cirrose e consequentemente a um potencial  carcinoma hepato‐celular. o  HBV não é inactivado por detergentes.   Este vírus infecta apenas seres humanos e os chimpanzés.  na  família  dos  Flaviviridae.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  único  sorotipo  do  vírus  e  a  sua  gama  muito  limitada  de  hospedeiros. O genoma codifica 10 proteínas. mas contrariamente ao que acontece com a maior parte dos vírus com invólucro.   Os  materiais  contaminados  devem  ser  desinfectados  com  uma  solução  a  10%  de  hipoclorito.                                                                      53 54  IgM Anti‐HBc pode estar presente   Anti‐HBe pode ser negativo após doença crónica  Página 273 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Estrutura e Replicação    Apesar do HCV nunca ter sido isolado.   Na  forma  aguda  é  idêntica  à  infecção  por  HAV  e  HBV. os receptores de sangue ou de órgãos e os hemofílicos  que recebem factores de coagulação. são os que apresentam maior risco de infecção. O teste ELISA  é  utilizado  para  a  triagem  dos  bancos  de  sangue. os toxicodependentes.  a  doença  é  assintomática. e os sintomas mais ligeiros.  Pelo que se sabe os anticorpos contra o HCV não fornecem protecção.  o  que  muitas  vezes  pode  conduzir  a  um  carcinoma  hepato‐celular  após  30  anos  em  cerca  de  5%  dos  doentes  cronicamente infectados.  consequentemente  é  necessária  uma  reparação  constante. tendo vindo a tornar‐se técnicas cada vez mais úteis no  diagnóstico da infecção.  mas  a  resposta inflamatória é menos intensa.  caracterizada  por  progressão  rápida  para  cirrose  em  15%  dos  doentes.  promovendo  o  crescimento celular. podem constituir factores indutores de um PHC.  A  imunopatologia  mediada  por  células  é  responsável  pela  lesão  tecidual.  sendo  que  a  soroconversão  ocorre  dentre  de  7  a  31  semanas  após a  infecção. com resolução da infecção e recuperação em 15% dos casos.  mas  resulta  em  doença  hepática  numa  fase  posterior  da  vida.       Página 274 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia    A  capacidade  do  HCV  de  permanecer  associada  à  célula  e  impedir  a  sua  morte  promove  a  ocorrência  de  uma  infecção  persistente.  mas  estabelece‐se  uma  infecção  crónica  e  persistente.   O  álcool  é  um  co‐factor  para  a  cirrose  induzida  por  HCV.    Epidemiologia    O  HCV  é  transmitido  principalmente  através  do  sangue  e  por  contacto  sexual.  A PCR. e destes 20% desenvolvem  insuficiência hepática após 20 anos.  É  importante  salientar que o anticorpo nem sempre está presente em indivíduos com virémia.  cerca  de  80%.  mas  pode  não  ser  suficiente  no  caso  de  paciente imunossuprimidos ou que façam hemodiálise.   A alta incidência de infecção crónica assintomática promove a transmissão do vírus na  população.  Os  procedimentos  de  triagem  têm  levado  a  uma  diminuição  da  transmissão  por  transfusão sanguínea e doação de órgãos.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  da  infecção  por  HCV  baseia‐se  na  detecção  do  anticorpo  por  ELISA.      Síndromes Clínicas    O HCV causa três tipos de doença:  ‐ Hepatite Aguda.  ‐ Infecção Crónica Persistente. que no caso de cirrose. mas a transmissão por outras vias continua muito  prevalente. que em 20% dos casos evolui para cirrose. o DNA de cadeia ramificada e outras técnicas genéticas podem detectar o RNA  do HCV em indivíduos soro‐negativos. com 70% de possibilidades de progressão para doença  em fase posterior da vida. Como  seria de esperar.  Após  cerca  de  10  a  15  anos  evolui  para  hepatite crónica activa.    A virémia dura 4 a 6 meses nos indivíduos com infecção aguda e mais de 10 anos no  caso  de  infecção  persistente.   Num  grande  número  de  casos.  ‐  Infecção  Grave.     Patogenia    Identicamente ao que acontece com o HBV. esta vai clivar o  RNA  circular  e  formar  um  mRNA.  O  gene  do  antigénio  delta  sofre  mutação  através  de  uma  enzima  celular.     O agente delta liga‐se e é internalizado nos hepatócitos de forma muito semelhante ao  HBV. um indivíduo  pode  ser  co‐infectado  com  o  HBV  e  o  agente  delta.  assumindo  uma  forma em bastão devido ao extenso emparelhamento de bases. ou Agente Delta. o que se deve a possuir o mesmo invólucro.  o  que  se  comprova  pela  necessidade  o  HBsAg  para a organização do vírus.  utilizando  o  HBV  e  proteínas da célula‐alvo para se replicar e produzir as  suas  próprias  proteínas. A transcrição e replicação do genoma  são  diferentes. o agente delta é transmitido pelo sangue.  É  igualmente  um  flavivírus.  Fig.  Por  outro  lado.   O  genoma é circundado pelo cerne do antigénio delta. iniciando‐se com a replicação do genoma pela RNA Polimerase II celular e formação  de um mRNA.  É  considerado  um  parasita  viral. Este vírus existe numa forma pequena  e numa forma grande. O  genoma  é  envolvido  por  um  invólucro  contendo  o  antigénio  delta.  um  indivíduo  com  uma  infecção crónica pelo HBV também pode  ser superinfectado pelo agente  delta.  permitindo  dessa  forma  a  produção  da  variante  grande.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.   Tendo em conta que estes agentes são transmitidos pelas mesmas vias.  e  o  HBsAg  e  o  vírus  são  libertados de seguida da célula.  Este  antigénio  irá  limitar a replicação do vírus e a destruição celular.     Estrutura e Replicação    O genoma de RNA do HDV é muito pequeno. 87 ‐ Estrutura do HDV ou Agente Delta  este  é  circular  e  de  cadeia  simples. sendo a forma pequena predominante.   O  HDV  é  peculiar. promovendo assim a infecção persistente. Uma das suas características é que apenas consegue replicar‐se e  causar doença em pessoas com infecções activas do HBV. O HGV é  identificado  pela  detecção  do  genoma  pela  RT‐PCR  ou  por  outros  métodos  da  detecção  de  RNA. e  o vírus é responsável por 40% dos casos de hepatite  fulminante.    Vírus da Hepatite G    O  Vírus  da  Hepatite  G  assemelha‐se  ao  HCV  em  muitos  aspectos. este por sua vez está contido  num invólucro constituído principalmente pelo HBsAg. é transmitido pelo sangue e apresenta predilecção para a hepatite crónica. Prevenção e Controlo     O  interferão‐α  recombinante  sozinho  ou  associado  à  ribavirina  constitui  o  único  tratamento conhecido para o HCV.  sémen e secreções vaginais.     Vírus da Hepatite D    Aproximadamente  15 milhões  de  pessoas no  mundo estão infectadas com HDV. O genoma produz uma estrutura de RNA denominada ribozima. A evolução é  Página 275 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   Tendo  em  conta  que  o  HDV  necessita  do  HBV. a prevenção da infecção por HBV evita a infecção por HDV.  também  denominada  E‐NANBH.  Os  sintomas  da  doença  podem  surgir  mais  tarde  do  que na infecção por HAV.     Os  sintomas  e  a  evolução  da  doença  são  semelhantes  aos  da  doença  causada  pelo  HAV.  sendo  fatal  em  80%  dos  casos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  mais rápida e mais grave em pessoas superinfectadas com o agente delta do que as que foram  co‐infectadas.   O HDV é transmitido pelas mesmas vias que o HBV. e pode existir uma resposta deficiente da IgG sérica. ele constitui um maior problema nos países em desenvolvimento. Durante a fase aguda o antigénio delta pode ser detectado no sangue em amostras  de soro tratadas com detergente.  é  predominantemente  transmitido  pela  via  fecal‐oral.  sendo  os  utilizadores  de  drogas  endovenosas  e  os  hemofílicos  os  indivíduos com mais risco.  aproximadamente  10  vezes  mais  do  que  na  infecção por HAV.  causando  apenas  infecção  aguda.  São os portadores de HBV e HDV que constituem a principal fonte de contágio. Esta infecção adquire uma dada relevância no caso de  mulheres grávidas.    Síndromes Clínicas    A  gente  delta  aumenta  a  gravidade  da  infecção  por  HBV. Caso o doente já esteja  infectado  com  o  HBV  deve  evitar  o  uso  de  drogas  endovenosas  e  o  contacto  com  qualquer  hemoderivado contaminado.     Terapêutica. Neste  caso a lesão hepática ocorre  como  resultado  do  efeito  citopatológico  directo  causado  pelo  agente  delta  associado  à  imunopatologia derivada da infecção por HBV. Neste caso pode ocorrer uma encefalopatia  hepática  e  necrose  hepática  maciça.  e  que  as  vias  de  transmissão  são  as  mesmas.  Em  alguns  casos  de  infecção crónica por HBV é possível que se desenvolva uma infecção crónica por HDV.     Vírus da Hepatite E    O  HEV. Prevenção e Controlo    Não existe tratamento específico conhecido para a hepatite por HDV.     Apesar  de  serem  produzidos  anticorpos  contra  o  agente  delta.  especialmente  através  de  água  contaminada. e os mesmos grupos apresentam  alto  risco  de  infecção.  a  protecção  provavelmente  surge  da resposta imunológica ao HBsAg.        Epidemiologia    O  agente  delta  infecta  crianças  e  adultos  com  infecção  prévia  ou  conjunta  por  HBV.  Apesar  de  ter  uma  distribuição  Mundial.    Diagnóstico Laboratorial    O  único  meio  de  se  determinar  a  presença  do  agente  delta  é  pela  detecção  do  antigénio delta ou de anticorpos.   A  taxa  de  mortalidade  é  de  1  a  2%.       Página 276 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  onde a mortalidade chega a atingir os 20%.  e  vai  constituir  o  principal  factor para que ocorra uma hepatite fulminante. Os testes ELISA e o radioimunoensaio estão disponíveis para  este fim.   causando  lesão  no  sistema  nervoso  central.     Estrutura e Fisiologia    A  suspeita  de  que  seriam  vírus  deve‐se  ao  facto  de  atravessarem  filtros  de  100  nm  e  transmitirem doença.  ‐ Insónia Familiar Fatal (FFI).  ‐ Doença de Creutzfeldt‐Jakob (CJD). desinfectantes ou radiação.  é  formado  por  um  agregado  de  uma  glicoproteína hidrofóbica protease‐resistente que.  levando  ao  desenvolver  de  uma  encefalopatia  espongiforme  subaguda.  O  protótipo  destes  agentes  é  o  scarpie. mas diferenciam‐se destes pelo  facto  de  resistirem  a  uma  ampla  variedade  de  tratamentos químicos e físicos.  Os  seres  humanos  e  outros  animais  codificam  uma  proteína  PrPc  que  é  estreitamente  relacionada  à  PrPSc  na  sua  sequência proteica mas que difere em muitas outras  Fig.  não  se  enquadrem  na  definição  padrão  de  vírus.  ‐ Encefalopatia Espongiforme Bovina (BSE).  ‐ Doença Debilitante Crónica.  nos  restantes  aspectos.  é  denominada  PrPSc.    A CDJ. 88 ‐ Priões (Estrutura e Fisiologia)  Página 277 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . capaz de transmitir a doença.  que  não  possui  ácidos  nucleicos  detectáveis. a FFI e a Doença da GSS são em simultâneo distúrbios genéticos. no  caso  do  scarpie.     PrPc Ligado à Membrana  O  período  de  incubação  é  longo.    Os  vírus  lentos  são  filtráveis  e  podem  transmitir  doença.  sendo  estes  infecciosas  devido  á  presença do prião.  que  se  adaptou  de    modo  a  poder  infectar  o  hamster.  No caso de doença animal podemos encontrar:  ‐ Scarpie. torna difícil o  estudo destes agentes.   Os  indícios  mais  recentes  indicam‐nos  que  estes  vírus  lentos  são  uma  proteína  do  hospedeiro modificada conhecida como prião.  ‐ Doença de Gerstmann‐Straussler‐Scheinker (GSS).  ‐ Encefalopatia Transmissível da Marte.  Este  longo  período  de  incubação.     O  prião.  estas  são  doenças neurodegenerativas lentas.  Estes  agentes  não  possuem  a  estrutura ou o genoma de um virião.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Vírus Lentos Não‐Convencionais: Priões  Os  vírus  lentos  não‐convencionais  causam  encefalopatias  espongiformes. Como exemplo de doenças humanas temos:  ‐ Kuru.  que  no  PrPSc   caso dos humanos pode ir até 30 anos.  embora.  Estes animais quando infectados desenvolvem no seu  cérebro  fibrilas. não induzem resposta inflamatória e são extremamente  resistentes à inactivação pelo calor.  o que diferencia esta doença de uma encefalite viral clássica.  por  contacto  com  dispositivos  médicos  contaminados  e  possivelmente por alimentos.  onde podemos encontrar quantidades maiores do prião. O facto de estas placas anómalas que  se  formam  serem  constituídas  por  proteínas  dos  hospedeiro  pode  explicar  a  ausência  de  respostas inflamatória. perda da coordenação.  calafrios. a sua distribuição é Mundial. os priões. As encefalopatias espongiformes  são  caracterizadas  por  perda  de  controlo  muscular.  no  cérebro.  mas  apenas  aqui  causam  doença.  bem como a perda da sua função e a falta de uma respostas imunológica ou inflamatória.     Uma epidemia da Doença da Vaca Louca (BSE) no Reino Unido e a incidência incomum  de CJD em pessoas jovens conduziram à ideia de que a carne de vaca contaminada poderia ser  a fonte dessa nova variante de CJD.  Estes  rituais  foram  extintos  e  como  tal  também  o  Kuru  se  disseminou. Os priões  podem  ser  isolados  noutros  tecidos. tendo  já sido identificadas famílias com história genética destas doenças.     O  Kuru  era  limitado  a  uma  região  muito  pequena  nas  montanhas  da  Nova‐Guiné.  mas  com  uma  rápida  progressão até á morte após o aparecimento dos sintomas.    O período de incubação da CJD e do Kuru pode ser de até 30 anos. a FFI e a Doença de GSS também são hereditárias. A CjD.  agrega‐se  em  bastonetes  amilóides.  A  manipulação  das  vísceras  e  a  ingestão  do  tecido  cerebral. e ainda á ingestão das vísceras  menos  desejáveis  e  do  cérebro.   As  mulheres e  crianças eram as pessoas mais  susceptíveis.  estando relacionado com as cerimónias canibalísticas da Tribo Fore da Nova Guiné.  como  placas  semelhantes  ao  amilóide. no entanto não ficou provada nenhuma associação entre  as doença bovina e humana. levavam a que fossem as crianças e as  mulheres  as  mais  afectadas. demência rapidamente progressiva e morte.     Síndromes Clínicas    Os agentes virais lentos. permitindo que esta se transforme  Sc em  PrP . ou mais correctamente.     A  PrPSc  é  captada  pelos  neurónios  e  pelas  células  fagocíticas. A PrPc é normal é sensível ás  proteases e surge na superfície celular.  e daí se deduziu que  este  facto estava relacionado com serem elas a preparar o alimento. o doente morre dentro de um ano. mas uma vez que os  sintomas se tornam evidentes.  mas  dificilmente  é  degradada.  é  encontrada na célula em vesículas citoplasmáticas e é secretada.  por  transplante  de  tecido  contaminado  (ex. e o ciclo continua. o que em parte pode contribuir para a vacuolização do tecido cerebral.   Página 278 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  contracções  mioclónicas  e  tremores.  A  PrPSc  é  protease‐resistente. Apesar de serem patologias  muito raras.  córnea).  Não  surge  nenhuma  resposta inflamatória.     Patogenia    O terno encefalopatia espongiforme descreve a aparência dos neurónios vacuolizados. A célula reconstitui a PrPc.  para  ser  libertada  da  célula  e  agregada.  com  um  longo  período  de  incubação.     Epidemiologia    A  CJD  é  transmitida  predominantemente  por  injecção.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  das  suas  propriedades.    A PrPSc liga‐se à PrPc normal na superfície celular. causam doença neurológica  degenerativa  progressiva.  tendo por  isso  que  ser  o  diagnóstico  feito  com  base  na  manifestações  clínicas  e  pela  confirmação  das  alterações histológicas no tecido cerebral. Prevenção e Controlo    Não existe tratamento para o Kuru ou para a CJD.                 Página 279 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .0 M.  ou  o  tratamento com solução de hipoclorito a 5% ou hidróxido de sódio 1. Também os testes serológicos não servem como método de diagnóstico.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    Não  existem  métodos  para  a  detecção  directa  destes  agentes  nos  tecidos  pela  observação  através  do  microscópio  electrónico.  estes  objectos  devem  ser  cuidadosamente  desinfectados  antes  de  serem  reutilizados.  detecção  de  antigénios  ou  sondas  de  ácidos  nucleicos.   A  demonstração  de  uma  forma  de  PrP  resistente  à  proteinase  K  no  Western  Blot  utilizando anticorpo para PrP pode confirmar um caso de CJD.  Para  a  descontaminação  deve  utilizar‐se  autoclavação  a  15  psi  durante  1  hora.    Tratamento.   O  facto  de  estes  agentes  poderem  ser  transmitidos  por  instrumentos  ou  eléctrodos  cerebrais. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Micologia                                                      Página 280 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . .   resultado  da  ingestão  acidental  de  fungos  que  produzem  essas  substâncias. estes são produzidos quando o cereal  é  infectado  pelo  Claviceps  purpúrea.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Mecanismo de Patogenicidade dos Fungos  Os  fungos  são  extremamente  comuns  na  natureza.    Micotoxicoses    Os  fungos  são  microrganismos  metabolicamente  versáteis  e  fonte  de  inúmeros  metabolitos secundários como os alcalóides e outras substâncias tóxicas.  As  manifestações  clínicas  mais  comuns  são  a  rinite.     Doenças por Hipersensibilidade     Um  dos  índices  utilizados  para  medir  a  poluição  do  ar  é  a  contagem  de  esporos  fúngicos.  sendo  que  são  de  grande  importância médica.     Aspectos Psicotrópicos  Alguns metabolitos tóxicos produzidos pelo fungo eram utilizados por tribos primitivas  com finalidades religiosas. mas ainda não foram associados a nenhum processo carcinogénico  humano.  o  que  nos  pode  dar  uma  ideia  da  contaminação  do  ar. As micotoxicoses são.  Estes  elementos  também  podem  funcionar  como  um  estímulo  antigénico. bem como  o derivado semi‐sintético dietilamida do ácido lisérgico (LSD).  Página 281 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Os  sintomas  desta  intoxicação  são  a  inflamação  dos  tecidos infectados. que lhes causava hemorragia generalizada e necrose do fígado. seguida de necrose e gangrena. Algumas substâncias produzidas por fungos eram  utilizadas como agentes psicotrópicos. Farmacologicamente estas substâncias são  bloqueadoras  α‐adrenérgicos  que  inibem  determinadas  respostas  à  adrenalina  e  à  5‐ hidroxitriptamina. É comum encontra‐los como agentes patogénicos em plantas e como causadores de  danos  nos  alimentos  e  outros  produtos. mágicas e sociais. mas sem obterem qualquer benefício evidente desse relacionamento.  Frequentemente  colonizam  transitoriamente  a  superfície do corpo.  Estas  substâncias  denominadas  aflatoxinas  são potentes carcinógenos.  Quando  isto  acontece  deve  induzir‐se  o  vómito  e  instituir  medidas  de  suporte  compatíveis com os sinais fisiológicos apresentados pelo paciente. hipersensibilidade devido à produção  de imunoglobulinas ou de linfócitos sensibilizados.  eram  toxinas  produzidas  pelo  Aspergillus  flavus  que  pertenciam  a  um  grupo  de  substâncias  conhecidas como metabolitos  bisfuranocumarina.   Existem três categorias principais que são de importância médica.  alveolite  e  outras formas de atrofia.  na  maioria  das  vezes. Não é necessário que os fungos se desenvolvam nos tecidos para que  se tenha hipersensibilidade. onde  existem  como  sapróbios  de  vida livre.  podendo  induzir.    Aflatoxinas  Estudos  bioquímicos  e  farmacológicos  demonstraram  que  os  agentes  etiológicos  da  doença que afectava os perus. como é o caso da psilocibina e da psilocina.  a  asma  brônquica. dependendo o estado imunológico do indivíduo.    Alcalóides do Esporão de Centeio  As propriedades farmacológicas dos alcalóides do esporão de centeio são largamente  conhecidos pelos diversos episódios ao longo da história.  as infecções tornam‐se fatais.  pouco  se  sabe  sobre  a  acção  e  virulência  dos  fungos  nas  patologias  humanas. A pele  intacta  serve  como  barreira  primária  contra  qualquer  infecção  causada  por  fungos  que  colonizam principalmente as camadas superficiais.  Os fungos que são incapazes de sofrer a transição de bolores para leveduras não são  virulentos.  Página 282 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . e da acção  dos  fungos  na  infecção  de  plantas. como o do Cryptococcus neoformans.  Geralmente.  pessoas  saudáveis  e  imunocompetentes  possuem  uma  elevada  resistência  inata  aos  fungos. esta limita o desenvolvimento de diversos fungos pela limitação  da quantidade de ferro disponível. como é o caso dos diabetes mellitus descontrolados.        Colonização e Doenças    Quase todos os organismos fúngicos relacionados com os processos patológicos são de  vida livre. esta pode ser classificada de acordo com as camadas de tecidos infectadas.  ‐  Alteração  do  sistema  imunológico  do  hospedeiro  provocada  por  distúrbios  endócrinos.     As  características  dos  agentes  patológicos  fúngicos  humanos  permitem  a  sua  classificação em grupos de acordo com os tecidos primários que eles colonizam:  ‐  Micoses  Superficiais. mas a maior parte dos indivíduos apresentam um alto nível de imunidade inata aos  fungos. Caso não sejam rapidamente diagnosticadas e tratadas de maneira  agressiva.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Nos doentes sintomáticos podem realizar‐se testes cutâneos com vários extractos de  fúngicos purificados. são responsáveis por infecções  dos  tecidos  queratinizados.  ‐ Debilitação do hospedeiro proveniente do uso de medidas terapêuticas.  causadas  por  agentes  que  infectam  apenas  as  camadas  mais  externas  da  pele  ou  cutícula  da  haste  dos  pelos.  O  conteúdo  em  ácidos  gordos. e uma vez estabelecida a  infecção.  a  renovação  epitelial  e  a  floro  microbiótica  parecem  contribuir  para  a  resistência  do  hospedeiro.   Os  principais  factores  que  podem  conduzir  a  um  aumento  da  probabilidade  de  infecção por fungos são:  ‐ Modificações da flora microbiótica intestinal em consequência do uso de antibióticos  de largo espectro.  e  que  raramente  induzem  resposta  imunológica. Alguns dos agentes que causam estas infecções são a  Candida albicans e a Malassezia furfur. Na maior parte dos casos as infecções por fungos são ligeiras e auto‐limitadas.    Características da Patogénese Fúngica     Apesar de muito se conhecer sobre os factores de virulência das bactérias. Existem outros casos.      Alguns fungos podem causar doença em pessoas saudáveis.  o  pH.  mas  possuem  maiores  propriedades  invasivas  e  podem. para que  desse modo se  possa identificar o alergéneo responsável pela  hipersensibilidade.    As  infecções  que  ocorrem  devido  a  situações  de  imunossupressão  são  classificadas  com micoses oportunistas.  dependendo da espécie envolvida.  ‐ Micoses Cutâneas.  apesar  de  estarem  constantemente  expostas  a  estes  agentes. ou na presença de um estado de imunossupressão. A infecção e consequente doença surgem quando há quebra da barreira protectora  da pele ou das mucosas. em que a sua cápsula  de mucopolissacárido ácido actua como factor de virulência.  Por  outro  lado  temos  os  factores  humorais como a transferrina. induzir uma resposta inflamatória no hospedeiro. cutânea e subcutânea da pele. também conhecidos dermatófitos.   possuem  na  maior  parte  dos  casos  um  baixo  grau  de  infectividade.      Página 283 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐  Micoses  Sistémicas.  afectam  as  vias  respiratórias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  ‐  Micoses  Subcutâneas. estando as infecções geralmente associadas a lesões traumáticas.  os  agentes  apresentam  características morfológicas peculiares que contribuem para a sua capacidade de sobreviver no  hospedeiro.   mas tem  efeitos  tóxicos  mais  marcados.  e  como  tal  é  apenas  utilizada  na  forma  tópica. couro cabeludo e unhas aconselha‐se o uso de um fármaco sistémico. não havendo grande investigação neste área.  tornando‐se  mais  difícil  desenvolver  substâncias  que  actuem  nos  microrganismos sem lesar o hospedeiro.  ‐ Análogos de Nucleosídios. o que muitas vezes não induz uma respostas imunológica.          Página 284 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Agentes Anti‐Fúngicos  No caso de uma infecção fúngica o agente etiológico. sendo isto derivado de uma  maior afinidade para o ergosterol do que para o colesterol. como é o caso do estado da  sua imunidade.  resultando a colonização de um traumatismo.  e  como  tal  os  seus  mecanismos  são  idênticos  aos  do  homem.  No  caso  dos  agentes  que  provocam  infecções  superficiais.  A  Anfotericina    B  é  o  único  polieno  clinicamente  utilizado.  tendo  uma  potência  de  lesão maior nas células fúngicas do que nas células dos mamíferos.  ‐ Azóis. afectam as membranas citossólicas.   A  Nistatina  tem  uma  estrutura  idêntica  à  da  Anfotericina  B.  no entanto  no  caso  de  doença  disseminada  pela  pele.  É  possível  utilizar  um  agente  tópico.  mas  é  caracterizado  pela  sua  capacidade  de  se  ligarem aos esteróis nas membranas das células susceptíveis.    Apesar de existirem um grande número de antibióticos. os tecidos envolvidos e o estado  imunológico do hospedeiro devem ter sido tomados em conta antes da escolha da terapêutica  a aplicar. Um dos factores  limitantes  é  o  facto  de  os  fungos  serem  eucariotas.  Nos  fungos  que  causam  infecções  cutâneas.  como  o  ergosterol  dos  protozoários  e  o  citosterol dos vegetais é  susceptível a esta acção.  O  seu  mecanismo  de  acção  é  bastante  complexo. inibem a biossíntese de ergosterol. podendo por isso induzir uma respostas imunológica que vai de inaparente a  grave.  utilizado  principalmente  no  tratamento da candidíase mucocutânea. O grande problema é que tanto o  colesterol  presente  nas  células  dos  mamíferos. Nestes casos a escolha do fármaco depende do  agente e do grau comprometimento tecidual.   Os anti‐fúngicos actualmente utilizados podem ser divididos em:  ‐ Poliénicos.    Todos os fungos que causam doenças sistémicas afectam o tracto respiratório.  Os  fungos  que  causam  infecções  subcutâneas  são  geralmente  menos  virulentos. no que toca aos anti‐fúngicos  o seu número é muito reduzido.  Pode‐se por isso utilizar anti‐fúngicos tópicos associados a uma boa higiene pessoal.     Anti­Fúngicos Utilizados nas Infecções Sistémicas     Polienos  São  metabolitos  secundário  produzidos  por  várias  espécies  de  Streptomyces.  estando  limitados  aos  tecidos  queratinizados. orofaríngea e vaginal. estando  a gravidade da infecção dependente de factores do hospedeiro. interferem com a síntese de DNA e RNA.  estes  tendem  a  atingir  apenas as camadas mais externas. sendo esta a principal causa da toxicidade  destes compostos. É nestas situações que um rápido diagnóstico e terapêutica sistémica agressiva  podem evitar a morte. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Derivados Azóis  São  o  maior  grupo  de  anti‐fúngicos  comercialmente  disponíveis.     Considerações Futuras    Identificação de Novos Alvos para o Desenvolvimento de Agentes  Até  hoje  os  principais  anti‐fúngicos  desenvolvidos  actuam  na  membrana  citossólica.  A  quitina  e  os  β‐ glicanos não são encontrados no hospedeiro. nomeadamente Clotrimazol. Econazol e Cetoconazol.  sendo por isso tóxicos para as células do hospedeiro e muitas vezes apenas fungistáticos.  Apesar  de  ser  muito  activa  nos  dermatófitos.  Estes  compostos  inibem  a  esqualeno  epoxidase. como o Fluconazol. As polioxinas são  inibidores competitivos específicos da quitina sintetase.  As  Alilaminas  incluem  o  agente  tópico  Naftifina  e  o  agente  de  administração  oral  Terbinafina.  possuindo  acção  contra  dermatófitos  e  ainda  contra  fungos  dimórficos e filamentosos.  não  possui  acção  contra  a  Candida  albicans  e  outros  agentes  de  micoses  sistémicas. O  mecanismo de  resistência parece  estar associado a uma alteração da captação  do fármaco.  ‐ Aspergillus.   Existem os Imidazóis.    Complicações do Tratamento em Certas Populações  É importante que sejam feitos avanços devido à emergência da SIDA.    Devido ao seu reduzido espectro facilmente surgem resistências a este fármaco. Este  composto tem a capacidade de inibir tanto a síntese de DNA como de RNA.  Esta  interage  inespecíficamente  com  uma  tubulina  dos  fungos  susceptíveis. no entanto não possuem acção contra leveduras.  actuando  como  um  inibidor  mitótico.   A  parede  celular  é  formada  por  quitina.  Pensa‐se  que  os  anti‐ Página 285 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo por isso alvos possíveis.   É importante desenvolver novos fármacos que não sejam tóxicos para o hospedeiro e  que ao mesmo tempo sejam fungicidas. Actualmente o principal foco de investigação continua  a centrar‐se nas enzimas do ergosterol.  Actualmente  verifica‐se  que  nenhum  dos  fármacos  disponíveis  tem  acção  sobre  esta  população  em  particular. A sua aplicação é tópica. principalmente nos seguintes géneros:  ‐ Candida.  ‐ Cryptococcus. sendo  pouco activos em leveduras. Itraconazol e o Terconazol. o que tornou as  infecções  por  fungos  mais  comuns  e  graves. Miconazol.  e os Triazóis.    Anti­Fúngicos Utilizados nas Infecções por Dermatófitos     A Griseofulvina é administrado por via oral e possui uma acção comprovada contra as  infecções  por  dermatófitos. Estes compostos  são fungiestáticos.  tendo  um  amplo  espectro contra fungos e alguma actividade contra bactérias gram‐positivas.     Prática  higiénicas. inibindo um passo na formação do ergosterol.  juntamente  com  estes  fármacos  produzem  uma  boa  resposta  clínica.  glicano  e  manoproteínas.    Análogos de Nucleosídios  A 5‐Fluorocitosina  é  uma pirimidina fluorada polar que  possui um pequeno espectro  de acção.  sendo  parte  de  um  complexo  sistema  ligado  à  membrana.  Tanto o Tolnaftato como o Tolciclato possuem acção idêntica à das alilaminas.   o  que  conduz  a  um  estado  de  quase  cronicidade  da  infecção  com  múltiplas  recaídas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  fúngicos  interajam  com  os  imunossupressores  e  outros  fármacos  administrados  a  estes  doentes.    Página 286 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o que muitas vezes culmina com um agravar do estado do doente. o grande número de resistências criadas nestes  indivíduos.   Surge ainda outro problema associado.   e  por  isso  as  culturas  devem  ser  incubadas a 25ºC e a 37ºC. e ainda o H.  tendo  um  pH  de  7.  Apesar  de  estarem  disponíveis  meios  de  cultura  selectivos  para  os  fungos  patogénicos  é  importante  utilizar  técnicas  estéreis.  ‐  A  amostra  é  tratada  com  Hidróxido  de  Potássio  a  10%  para  destruir  os  elementos  teciduais.     Os  procedimentos de colheita  variam de  acordo com área e  tipo de  tecido afectado. sendo incubada entre 25º a 30ºC. líquido cefalorraquidiano  ou biópsia de tecidos devem ser rapidamente observadas ao microscópio.5.  como é o caso do PAS e da Metenamina Prata de Gomori.    O meio mais utilizado é o Meio de Sabouraud.  ‐ Raspar a superfície para remover escamas cutâneas ou pêlos que contenham fungos. Muitas vezes utiliza‐se um meio  com 2% de glicose.  os  processos  autolíticos e a contaminação por bactérias que podem comprometer a qualidade da amostra.    As técnicas utilizadas para a identificação laboratorial de leveduras são semelhantes às  utilizadas para as bactérias. o que se  deve ao facto de todos os fungos são gram‐positivos.  deste  modo  é  possível  isolar  preferencialmente  os  dermatófitos e outros fungos patogénicos.    Após  a  colheita  uma  parte  da  amostra  deve  ser  observada  ao  microscopia  para  verificar  a  presença  de  hifas.   O método da coloração de Gram não desempenha um papel tão importante.  em  que  o  material  foi  colhido  em  momentos diferentes. sendo ainda adicionado Cicloheximida e  Cloranfenicol. Para eliminar este  obstáculo  devem  ser  realizadas  diversas  colheitas.  não  cresce  a  37ºC. o que poderá ser confirmado com a observação dos tecidos infectados e  confirmação da presença daquele mesmo organismos. sendo composto por 4% de glicose.  na  sua  fase  parasitária.   Neste meio os fungos sapróbicos crescem rápidamente.  Para obter um zona o mais estéril possível pode optar‐se por:  ‐ Limpar a pele com etanol a 70% e deixar secar ao ar antes de colher a amostra.  cpsulatum. o que devido à sua presença no meio ambiente  são muitas vezes  encontrados como contaminantes das amostras clínicas.  Mas  o  diagnóstico  torna‐se  difícil  no  caso  de  infecções  que  têm  como  causa  um  agente oportunista e com distribuição ubíqua.  bactérias  e  restos epiteliais. o que muitas vezes mascara os  fungos patogénicos que são a verdadeira causa da infecção.  existindo  diversos  corantes  que  são  específicos  para  fungos. 1% de neopeptona e 2% de gelose. 1%  de peptona e 2% de gelose e pH de 5. Amostras de sangue. como o Cryptococcus neoformans não crescem neste meio.  Página 287 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . para que se possa  proceder  à  cultura  o  mais  rápido  possível  e  desse  modo  evitar  a  desidratação.  unhas  e  pêlos.    Para a identificação definitiva do organismo deve‐se proceder ao seu cultivo em meio  apropriado. Este meio é selectivo para o crescimento de fungos  devido ao seu pH e à alta concentração de glicose presente.  que  na  maior  parte  dos  casos  se  encontram  contaminados  por  outros  fungos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial das Doenças Fúngicas  Procedimentos Diagnósticos    O diagnóstico de infecções fúngicas causadas por agentes primários pode ser feito por  microscopia óptica para identificação da fase parasitária do organismo nos tecidos ou por meio  de  cultura.   Alguns fungos.  principalmente  na  pele. e como tal baseiam‐se nas propriedades bioquímicas e fisiológicas  do microrganismo.  sendo identificados macroscopicamente de acordo  com o tamanho e forma dos conídios e pela maneira como se desenvolvem.  os  bolores  são  filamentosos.  As características das estruturas especializadas. também são  um auxílio à identificação dos fungos filamentosos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    As  leveduras  são  unicelulares.  crescem  rapidamente  e  podem  ser  uniformemente  suspensas  num  meio  de  cultura  líquido.  produzem conídios e crescem lentamente.  Contrariamente. como é o caso das hifas.        Página 288 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Na maior parte dos casos as infecções por estes microrganismos. como é o caso do conteúdo em ácidos gordos.  ‐ Micoses Subcutâneas. quando limitadas às  camadas mais externas.  ‐ Piedra Negra.  flora  microbiótica  da  pele.  ‐  Micoses  Cutâneas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Micoses Superficiais.    A pele e as superfícies mucosas intactas actuam como barreiras contra a infecção por  microrganismos que provocam micoses superficiais. como a transferrina.  Este  microrganismo  é  encontrado  em  áreas  do  corpo  ricas  em  glândulas  sebáceas  e  faz  parte  da  flora  normal  da  pele.     Micoses Superficiais    As quatro infecções pertencentes a esta classificação são:  ‐ Pitiríase Versicolor.  restringem o crescimento dos fungos ao limitar a quantidade de ferro disponível. Cutâneas e Subcutâneas  As  infecções  fúngicas  podem  ser  classificadas  de  acordo  com  os  tecidos  que  são  inicialmente colonizados:  ‐ Micoses Superficiais. os tecidos subcutâneos. Síndromes Clínicas e Diagnósticos     Pitiríase Versicolor  A  Pitiríase  Versicolor  é  causada  por  Malassezia  furfur  .    Etiologia.  é  um  fungo  dimórfico  que  produz melanina.  Este fungo cresce como levedura.  um  microrganismo  lipofílico  semelhante  a  leveduras.    Tiena Nigra  O  agente  etiológico  desta  micose  é  Exophiala  werneckii. produzindo estruturas ovaladas formadas por duas  células. mas com o envelhecer da colónias surgem hifas alongadas. não estimulam as respostas imunológicas do hospedeiro.  ‐ Piedra Branca.  a  renovação  epitelial.  incluem  infecções  profundas  na  epiderme  e  derivados  da  pele. o que lhes confere um aspecto seco e calcárico.  estas descamam com facilidade. que afectam a derme. limitam‐se às camadas mais externas da pele e pêlos.  ‐ Tinea Nigra. cutâneas e subcutâneas.  o  que  comprova  a  necessidade  do  microrganismo de um meio rico em ácidos gordos saturados ou insaturados. os músculos e a  fáscia.  como pêlos e unhas. Por outro lado existem factores humorais.    O  diagnóstico  clínico  é  estabelecido microscópicamente  pela  visualização  do  aspecto  em  “esparguete  e  almondegas”  característico  do  organismo  em  amostras  tratadas  com  hidróxido de potássio.   As  lesões  da  Pitiríase  Versicolor  surgem  com  maior  frequência  na  parte  superior  do  tronco.  a  mucosa  e  acção  ciliar  das  células  que  revestem as vias respiratórias. Existem algumas  estruturas que contribuem para estas barreiras. Este fungo divide‐ se por gemulação. braços e abdómen na forma de lesões maculares hiper ou hipopigmentadas distintas.  Página 289 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . o que lhe confere um cor acastanhada. e nas colónias mais antigas  predominam os micélios e os conídios. no entanto são observadas formas em hifa.   Ao  serem  analisadas  ao  microscópio  observam‐se  hifas  septadas que sofrem rápida fragmentação para formar artroconídios. este quando coloniza a haste do  pelo  encontra‐se  no  seu  estado  telemórfico.  O  diagnóstico  diferencial  inclui  a  exclusão de pediculose e o crescimento anormal de pêlo.  o  tratamento  consiste  em  barbear  ou  cortar os pêlos infectados e próximos. e as manifestações possíveis  são lesões maculares bem demarcadas que aumentam por extensão periférica. caracterizando‐se pelo crescimento de  colónias de consistência pastosa e mole.  causada por Corynebacterium tenuis.    Tratamento    Estas quatro infecções regra geral são cosméticas e facilmente diagnosticadas. Estas infecções não reaparecem se o indivíduo praticar  uma boa higiene pessoal. micélios de crescimento lento de cor  castanha a preto‐avermelhada. Contrariamente ao  Página 290 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  mas  nas  amostras  clínicas  apenas  é  possível  identificá‐lo no estado anamórfico ou assexuado. ou seja. Quando  o  tratamento  adequado  é  iniciado.     Piedra Negra  O agente etiológico desta micose é o Piedraia hortae.  sofrendo  resolução  sem  qualquer consequência.    A infecção é facilmente diagnosticada pelo exame microscópico dos pêlos infectados. A infecção é diagnosticada pela  análise microscópica de pêlos infectados e confirmada pela cultura do microrganismo. as colónias desenvolvem profundos sulcos que irradiam e adquirem uma coloração  amarela  e  consistência  cremosa.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A Tiena Nigra é na maior parte dos casos assintomática.    O  diagnóstico  é  estabelecido  com  base  na  visualização  das  células  leveduriformes  características  densamente  pigmentadas  e  fragmentos  de  hifas  no  exame  microscópico  de  raspados tratados com hidróxido de potássio. são utilizadas com eficácia na  erradicação da doença. Com o passar do tempo e o envelhecimento  da cultura.   A principal característica clínica desta micose é a presença de nódulos de consistência  dura  encontrados  ao  longo  da  haste  do  pêlo  infectado.   No tratamento da Pitiríase Versicolor e da Tiena Nigra deve‐se proceder à remoção do  microrganismo  da  pele  através  do  uso  de  agentes  queratolíticos.  No  caso  das  infecções  que  afectam  os  pêlos. um anti‐fúngico que inibe a síntese de ergocolesterol.  na  maior  parte  dos  casos  restritas às camadas queratinizadas dos tegumentos e dos seus apêndices.   Esta micose afecta o cabelo. este por sua vez tornam‐ se arredondados e formam blastoconídios.     Piedra Branca  Esta  micose  é  uma  infecção  dos  pêlos  causada  pelo  microrganismo  leveduriforme  Trichosporon  beigelii.    O microrganismo é identificado pelo resultado de vários testes bioquímicos e pela sua  capacidade  de  assimilar  certos  glícidos. excepto nos que contêm Cicloheximida.  Preparações  contendo  miconazol.  pêlos  e  unhas.  as  infecções  respondem  bem. de cor creme ao longo da haste dos pêlos.  Este  microrganismo  cresce  bem  em  todos  os  meios  laboratoriais  de  cultura. e os ovos da pediculose. o bigode e a barba.  O  diagnóstico  diferencial  inclui  a  tricomicose  axilar.    Micoses Cutâneas     As  micoses  cutâneas  são  doenças  da  pele.   apenas  40  são  consideradas  válidas. tinea unguium. equinum    É  difícil  determinar  a  prevalência  dos  dermatófitos  e  a  incidências  das  doenças  por  estes causados. cookei  M. o que se deve ao facto de muitas vezes não serem notificadas. Sabe‐se que as  micoses  cutâneas  se  encontram  entre  as  doenças  humanas  mais  comuns. fulvum    E. por outro lado a  tinea pedis vai‐se tornando mais frequente com o avançar da idade. por fim. equinum  T.  ‐ Epidermophyton (Esporos Piriformes).  O termo Dermatófito é utilizado tradicionalmente para descrever estes agentes.  e  dessas  só  cerca  de  metade  são  associadas  a  doença  humana. sendo todos ascomicetos pertencentes ao género Arthroderma.   No seu estado anamórfico estes fungos são classificados em três géneros:  ‐ Microsporum (Esporos Fusiformes).  outras  estão  associadas  a  animais. Este termo descreve  as  lesões  serpiginosas  e  anulares  na  pele  que  se  assemelham  a  uma  verme  escavando  na  borda.     Etiologia    As  micoses  cutâneas  são  causadas  por  um  grupo  homogéneo  de  microrganismos  conhecidos  como  dermatófitos.  o  que  pode  levar  a  alterações  patológicas e  manifestações  nos tecidos mais profundos da pele. canis  M. floccosum  M. etc.  tinea  capitis.    Dermatófitos Consoantes Ambiente que Colonizam  Dermatófitos Geofílicos  Dermatófitos Antropofílicos  Dermatófitos Zoofílicos  T.    Ecologia e Epidemiologia    Algumas  espécies  são  frequentemente  isoladas  no  solo  e  foram  agrupadas  como  dermatófitos  geofílicos.    A tinea capitis é mais comum na população infantil até á puberdade.  os  restantes  originam lesões inflamatórias que respondem bem ao tratamento e que muitas vezes sofrem  resolução espontânea. audouinii  T.    Apenas  são  conhecidos  estados  telomórficos  de  algumas  espécies  dos  géneros  Microsporum e Trichophyton. tonsurans  M. existem algumas que estão associadas ao ser humano e aos seus habitats. tinea manus. rubrum  M.  sofrendo  uma  variação consoante a idade. sexo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  que  acontece  com  as  micoses  superficiais.  ‐ Trichophyton (Esporos Alongados). gypseum  T.  Conforme  o  local  afectado  podemos  ter  diferentes  designações:  tinea  pedis.   Página 291 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . grupo étnico e os hábitos sócio‐culturais do individuo.  Os  dermatófitos  diferenciam‐se  pelo  seu  padrão  de  esporolação.  sendo conhecidos como dermatófitos antropofílicos.  os  aspectos  morfológicos do seu desenvolvimento e necessidades nutricionais.  Este  último  grupo  tende  a  causar  infecções  graves  e  de  cura  difícil.  estas  micoses  cutâneas  podem  estimular  várias  respostas  imunológicas  celulares. sendo  as manifestações clínicas associadas denominadas como Tinha ou Tinea.  denominando‐se  dermatófitos  zoofílicos.  Apesar  de  já  terem  sido  descritas  mais  de  100  espécies.   Os  dermatófitos  produzem  micélios  indiferenciados.  Todas  as  culturas  devem  ser  mantidas  por  4  semanas  antes  de  serem  consideradas  negativas.     Tratamento    Geralmente as infecções por dermatófitos são tratadas de forma tópica com agentes  derivados do Azol.  mas  também  se  sabe  que  existem  outros  fungos  mais  versáteis  capazes  de  invadir alguns órgão além dos altamente queratinizados.  embora  se  desconheça  a  razão. com o fim  de  saber  qual  o  agente  deve‐se  proceder  a  uma  cultura. sendo por sua vez a tinea unguis  dos pés mais comum nos homens.  corpos nodulares e hifas em raquete.  Por  isso  deve  ser  utilizado  um  meio  selectivo  contendo  Ciclo‐Heximida  para  inibir  o  crescimento  de  fungos saprófitos e Cloranfenicol para inibir o crescimento das bactérias.  um  composto  produzido pelo fundo Penicillium griseofulvum.    Micoses Subcutâneas    Estas  micoses  incluem  um  amplo  espectro  de  infecções  fúngicas  caracterizadas  pelo  desenvolvimento  de  lesões  nos  locais  de  traumatismo  onde  o  microrganismo  é  implantado.  As  culturas  são  examinadas  frequentemente. Pensa‐se que este fármaco actua como um fungistático afectando  o sistema tubular dos fungos.  No  caso  das  infecções  de  pêlos  pode  ser  utilizada  a  Griseofulvina. que pode ser administrado por via oral para o  tratamento da tinea capitis. apresentando‐se na  forma de hifas septadas ramificadas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A tinea unguis das mãos é mais comum nas mulheres.    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico requer  a identificação dos elementos fúngicos em amostras clínicas da  lesão  ou  a  sua  confirmação  por  meio  de  cultura.  Sabe‐se.  sendo  todas  as  colónias  examinadas  microscópicamente  e  por  meio  de  provas  bioquímicas  e  fisiológicas. o  que  se  verifica  nos  fungos  queratinofílicos. Alguns fungos que  apresentam um elevado grau de  coexistência  com o  ser  humano  desenvolveram  um  grau  de  especificidade  para os  tecidos colonizados.  no  entanto  neste  caso  não  pode  ser  utilizado  porque  o  crescimento  lento  dos  dermatófitos  iria  ser  inibido  pelo  crescimento  rápido  e  excessivo  de  outros  fungos.  Com  este  fim  podem  ser  observados  ao  microscópio raspados de pele e unha obtidos de áreas com suspeita de infecção. um agente que inibe a síntese do ergosterol.  O  meio  mais  utilizado  é  o  de  Sabouraud.    Patogenia    Pensa‐se  que  existe  um  delicado  equilíbrio  entre  o  hospedeiro  e  o  parasita  nas  infecções  por dermatófitos.  Página 292 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   A amostra é tratada com uma solução alcalina para remover as células epiteliais. clamidosporos.   A incidência destas micoses está muitas vezes associada ao tipo de vestuário e calçado  utilizado. o que  é possível pela capacidade dos dermatófitos de resistirem a esta agressão.  e  por  isso  a  sua  distinção  é  feita  através  da  análise  dos  conídios.  que  os  tecidos altamente  ricos em proteínas são os territórios preferênciais para o crescimento dos  dermatófitos.    O exame microscópio apenas confirma a existência de uma infecção fúngica. Além dos conídios alguns dermatófitos produzem ainda hifas espirais. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Em quase todos os casos o crescimento é insidioso e crónico, estendendo‐se mais tarde para a  epiderme e manifestando‐se como lesões sobre a superfície da pele.  As  infecções  surgem  nos  locais  do  corpo  mais  sujeitos  a  traumatismos,  enquanto  os  agentes  etiológicos  são  frequentemente  encontrados  no  solo  ou  em  vegetação  em  deterioração.  No  entanto  sabe‐se  que  várias  infecções  bacterianas  imitam  as  infecções  fúngicas,  o  que  após  um  tratamento  com  antibióticos  que  eliminem  a  flora  normal  da  pele  pode conduzir a uma maior predisposição para infecções fúngicas.   As  micoses  subcutâneas  são  de  difícil  tratamento  e  na  sua  maioria  implicam  intervenção cirúrgica.    Etiologia e Síndromes Clínicas    Apenas a Esporotricose Infecciosa Linfocutânea é considerada uma infecção comum,  todas as restantes são raras e consideradas exóticas.  Os  agentes  etiológicos  constituem  um  grupo  heterogéneo  de  microrganismo  com  baixo  potencial  patogénico,  ubíquos  no  solo  e  vegetação  em  decomposição.  Apesar  destas  características  os  doentes  que  contraem  uma  infecção  deste  tipo  raramente  sofrem  de  qualquer defeito imunológico.  Em  seguida  iremos  descrever  com  mais  pormenor  algumas  das  doenças  mais  frequentemente associadas a estas infecções:  ‐  Esporotricose  Linfocutânea,  é  uma  infecção  crónica  caracterizada  por  lesões  nodulares e ulcerativas que se formam nos gânglio linfáticos que drenam o local primário de  inoculação. O agente etiológico é o fungo Sporothrix schenckii;  ‐ Cromoblastomicose, caracteriza‐se pelo desenvolvimento de nódulos verrucosos nos  locais de inoculação. Com a evolução destas lesões elas adquirem um aspecto em couve‐flor.  Os  microrganismo  responsáveis  são  encontrados  no  solo  e  denominam‐se  genericamente  fungos dematiáceos, o que se deve à pigmentação castanha da sua parede celular;  ‐  Feo‐Hifomicose,  a  forma  mais  comum  é  o  quisto  feo‐hifomicótico,  surgindo  no  exame histopatológico como hifas septadas e pigmentadas;  ‐ Micetoma Eumicótico, a doença caracteriza‐se por lesões intumescidas, indolentes e  deformantes que contêm numerosos trajectos sinuosos de drenagem.    Diagnóstico Laboratorial    Esporotricose Linfocutânea  Em tecidos e  culturas incubadas a 37ºC  o  S. Schenckii  apresenta‐se  como uma célula  leveduriforme  em  gemulação.  Inicialmente  as  colónias  são  húmidas  e  brancas,  evoluindo  progressivamente  para  uma  coloração  acastanhada  a  preta.  A  confirmação  laboratorial  é  confirmada  pela  conversão  do  crescimento  micelial  na  morfologia  de  levedura  através  de  repique a 37ºC.    Cromoblastomicose  O  diagnóstico  é  obtido  com  base  no  quadro  clínico  e  no  exame  histopatológico  do  material clínico obtido nas lesões. É observada uma hiperplasia pseudo‐epiteliomatosa, sendo  visíveis  células  arredondadas  de  cor  cobre  em  vários  estádios  de  divisão,  denominando‐se  corpúsculos de Medlar.    Micetoma Eumicótico  O  exame  de  líquido  purulento  proveniente  dos  trajectos  de  drenagem  revela  quase  sempre  pequenos  grãos  de  tecido  fúngico.  Os  agentes  etiológicos  podem  ser  Actinomyces,  Nocardia,  Streptomyces  e  Actinomadura.  É  importante  definir  qual  o  agente,  através  de  cultura, uma vez que o tratamento varia consoante o agente isolado.   Página 293 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Tratamento    A  esporotricose  linfangítica  subcutânea  responde  bem  a  uma  solução  saturada  de  iodeto de potássio administrado por via oral. A esporotricose extracutânea exige o tratamento  sistémico com Anfotericina B.    A cauterização e remoção cirúrgica das lesões iniciais são utilizadas no tratamento da  cromoblastomicose, mas caso a infecção já esteja num estado avanço é impassível removê‐la  por meios cirúrgicos e como tal requer quimioterapia, nomeadamente 5‐Fluorocitosina por via  oral, inibindo a síntese de RNA e DNA.    No caso do micetoma eumicótico o tratamento depende do agente etiológico, mas em  todos os casos de fungos como agente e de doença extensa deve‐se recorrer a excisão total do  tecido  infectado,  ou  mesmo  amputação  do  membro  infectado.  Esta  situação  é  necessária  devido a uma grande taxa de tratamento anti‐fúngico mal sucedido.     Página 294 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Micoses Sistémicas   Os  microrganismos  classificados  como  agentes  de  micoses  sistémicas  são  obrigatoriamente  virulentos  e  causam  doença  em  seres  humanos  saudáveis.  Existem  cinco  fungos pertencentes a este grupo:  ‐ Histoplasma capsulatum;  ‐ Blastomyces dermatitidis;  ‐ Paracoccidioides brasiliensis;  ‐ Coccidioides immitis;  ‐ Cryptococcus neoformans.    Os  primeiros  quatro  são  dimórficos,  crescendo  na  forma  filamentosa  quando  cultivados a 25ºC, mas quando infectam o homem ou quando cultivados a 37ºC transformam‐ se na sua morfologia unicelular.  Por outro lado, o Cryptococcus neoformans é monomórfico e cresce como levedura no  interior do tecido infectado e em cultura tanto a 25º como a 37ºC. É importante salientar que  este fungo possui uma cápsula de mucopolissacárido ácido única.    O  foco  primário  de  infecção  para  estes  agentes  é  o  pulmão,  levando  na maior  parte  das  vezes  a  uma  infecção  respiratória  ligeira  ou  assintomática  com  resolução  espontânea.  É  possível que  a infecção se dissemine para outro órgão secundário e cause  doença. O agente  etiológico e o estado imunológico do hospedeiro determinam a gravidade da infecção.    Histoplasmose     A  histoplasmose  resulta  da  inalação  de  conídios  ou  de  fragmentos  de  hifas  de  H.  capsulatum, sendo na maior parte das vezes uma infecção assintomática, mas que em 5% dos  casos  pode  originar  sintomas  de  uma  pneumonia  aguda,  e  com  menos  frequência  doença  disseminada progressiva.    Morfologia    A  fase  filamentosa  do  H.  capsulatum  é  caracterizada  por  finas  hifas  septadas  e  ramificadas que produzem microconídios e macroconídios tuberculados. A fase parasitária ou  tecidual  deste  fungo  é  uma  pequena  célula  de  levedura  em  gemulação,  encontrada  quase  exclusivamente no interior de macrófagos.        Fig. 89 ‐ Estruturas do H. capsulatum  Página 295 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    O  agente  etiológico  da  histoplasmose  é  o  H.  capsulatum  var.  capsulatum,  este  cresce  no  solo  com  elevado  conteúdo  de  nitrogénio,  particularmente  em  áreas  contaminadas  com  excrementos  de  aves  e  morcegos.  É  importante  referir  que  as  aves  não  são  infectadas,  mas  o  mesmo  já  não  se  verifica  com os morcegos.     Existem  documentadas  inúmeros  casos  de  epidemias  de  histoplasmose  respiratória  que  surgiram em  ambiente  que  abrigam o fungo e foram perturbados, como  é  o  caso  de  exploração  a  cavernas,  demolição  de  edifícios  antigos,  limpeza  de  galinheiros e instalação de acampamentos.  Fig. 90 ‐ Ciclo Infeccioso do H. capsulatum  A  histoplasmose  é  amplamente  distribuída em todas as zonas temperadas, subtropicais e tropicais do mundo.  Foram relatados casos na Europa e na Ásia. Em Portugal existe predominantemente a  forma  variante  de  histoplasmose  que  ocorre  em  África,  tendo  sido  designada  H.  capsulatum  var. duboisii.    Síndromes Clínicas    O  pulmão  constitui  a  porta  de  entrada  mais  comum  da  infecção,  o  que  ocorre  por  inalação  de  conídios  ou  fragmentos  de  hifas,  sendo  posteriormente  fagocitados  pelos  macrófagos  alveolares  e  consequentemente  criadas  condições  para  que  convertam  em  leveduras  e  se  repliquem.  No  caso  de  ser  um  hospedeiro  imunocompetente,  os  macrófagos  adquirem uma actividade anti‐fúngica e a infecção é controlada.     As principais síndromes clínicas associadas à infecção por H. capsulatum são:  ‐ Doença Respiratória Ligeira;  ‐ Histoplasmose Pulmonar Aguda;  ‐ Histoplasmose Disseminada;  ‐ Histoplasmose Crónica;  ‐ Complicações: Pericardite e Fibrose Mediastínica;    Na maior parte dos indivíduos infectados existe um elevado grau de resistência natural  ao  microrganismo,  em  que  apenas  5%  resulta  em  doença  sintomática.  Os  sintomas  mais  frequentes são a febre, sudorese nocturna e perda de peso.  O  número  de  casos  de  histoplasmose  disseminada  tem  vindo  a  aumentar  devido  ao  número crescente de indivíduo com neoplasias ou outras patologias que induzem um estado  de imunossupressão, como é o caso da SIDA.    No caso da histoplasmose encontrada em África, e que é também a mais frequente em  Portugal,  as  suas  manifestações  são  diferentes  e  envolvem  principalmente  o  osso  e  tecidos  subcutâneos.    Página 296 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnósticos Laboratorial    O  diagnóstico  baseia‐se  em  evidências  sorológicas, no  exame  histopatológico directo  do tecido infectado e na cultura do agente etiológico.  No caso de  histoplasmose disseminada é  necessário a demonstração de  presença do  microrganismo em tecidos extra‐pulmonares, o que geralmente é conseguido pela associação  de cultura e do exame histopatológico.     Existe um teste cutâneo de reactividade tardia à histoplasmose, sendo positivo ao fim  de 2 semanas, no entanto este teste é de pouco valor no diagnóstico e prognóstico porque é  positivo em muitos dos doentes hipersensíveis apenas pela presença do reagente.   O  teste  de  fixação  do  complemento  é  o  teste  padrão,  mostrando  positivo  ao  após  6  semanas do aparecimento dos sintomas. Um título sérico de fixação do complemento de pelo  menos  16  ou  um  aumento  de  mais  de  quatro  vezes  dos  títulos,  mas  podem  surgir  falsos‐ positivos devido a outras infecções fúngicas ou a tuberculose.   O  teste  de  imunodifusão  detecta  anticorpos  contra  os  antigénios  H  e  M  do  H.  capsulatum  é  mais  específico,  no  entanto  é  menos  sensível  do  que  o  teste  de  fixação  do  complemento.   O diagnóstico rápido da doença é possível pela detecção directa dos antigénios de H.  capsulatum, o que se torna uma vantagem em relação aos testes serológicos.     Este  microrganismo  necessita  de  cerca  de  2  semanas  para  crescer  em  cultura,  a  sua  identificação  é  baseada  nas  características  morfológicas,  o  que  inclui  a  presença  de  hifas  septadas e delgadas com macroconídios tuberculados. Nos dias que correm, o uso de um teste  de exoantigénio permite a confirmação logo que ocorra crescimento suficiente.     Mais recentemente foi desenvolvido um teste rápido com sonda de DNA que utiliza a  hibridação do ácido nucleico para rápida identificação de H. capsulatum cultivado a partir de  material clínico.     Tratamento    A  Anfotericina  B  é  o  tratamento  padrão  da  histoplasmose  disseminada  e  de  outras  formas graves da doença, no entanto nos doentes com SIDA existe uma elevada probabilidade  de recaídas após o fim da terapêutica.     Blastomicose    A blastomicose é causada pela inalação de conídios  de  B.  dermatitidis,  sendo  as  infecções  pulmonares  primárias  frequentemente  inaparentes  e  de  difícil  observação.    Morfologia    O  B.  dermatitidis  encontra‐se  muito  próximo  do  ponto de vista bioquímico e  sorológico do  H. capsulatum,  sendo  que  ambas  as  fases  sexuais  se  encontram  classificadas no mesmo género Ajellomyces.     Fig. 91 ‐ Ciclo Infeccioso do B. dermatitidis  Página 297 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    A  distribuição  geográfica  está  limitada  ao  continente  norte‐americano  e  a  determinadas regiões de África. Em regiões endémicas a doença natural é observada em cães  e cavalos, representando um importante problema veterinário. No entanto não se conhece o  reservatório natural do agente da blastomicose, não sendo o B. dermatitidis frequentemente  encontrado no solo.    Síndromes Clínicas    As  manifestações  de  blastomicose  sintomática,  sendo  uma  doença  rara,  indicam  na  maior  parte  dos  casos  disseminação  sistémica.  Tal  como  acontece  com  a  histoplasmose,  surgem inúmeras infecções assintomáticas.  A  inalação  de  conídios  de  B.  dermatitidis  produz  uma  infecção  pulmonar  primária,  transformando‐se  em  leveduras  e  sendo  fagocitados  pelos  macrófagos,  este  podem  transportá‐los para outros locais.  A  doença  pulmonar  primária  pode  ser  assintomática,  sofrer  resolução  sem  comprometimento  de  outros  órgãos,  resultar  em  doença  pulmonar  progressiva  ou  após  resolução da infecção pulmonar surgir uma infecção sistémica.     Diagnóstico Laboratorial    As  evidências  sorológicas  e  imunológicas  na  blastomicose  não  são  bem  definidos,  e  como tal foi desenvolvido um teste de imunodifusão específico para a blastomicose.   O  diagnóstico  requer  identificação  do  microrganismo  no  tecido  infectado  ou  o  seu  isolamento  em  cultura.  No  exame  microscópio  do  líquido  purulento  surgem  células  características de levedura em gemulação com base larga.   O microrganismo cresce rapidamente em cultura, podendo ser identificado através da  sua conversão da fase micelial para a fase de levedura ou pelo teste de exoantigénio.     Tratamento    A Anfotericina B é a base do tratamento dos doentes com doença sistémica ou doença  pulmonar  grave,  o  que  é  particularmente  importante  em  doentes  imunocomprometidos.  No  caso de doença não complicada, é suficiente o tratamento com Fluconazol.    Paracoccidioidomicose    A  paracoccidioidomicose  é  uma  doença  pulmonar  resultante  da  inalação  de  conídios  infecciosos  de  P.  brasiliensis,  sendo  a  infecção  pulmonar  primária  na  maior  parte  das  vezes  assintomáticas.     Morfologia    O  P.  brasiliensis  é  dimórfico  e  cresce  na  forma  de  bolor  no  meio  ambiente  e  como  levedura  em  gemulação  em  tecido  infectado.  A  transição  de  bolor  para  levedura  pode  ser  induzida in vitro pelo aumento da temperatura de 25º para 37ºC.   Ainda não foi descrita uma fase sexual para P. brasiliensis.        Página 298 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    A  paracoccidioidomicose  está  geograficamente  restrita  às  Américas  Central  e  do  Sul,  apresentando elevada incidência no Brasil, Venezuela e Colômbia.  Este  microrganismo  pode  ser  ocasionalmente  cultivado  a  partir  do  solo  em  áreas  endémicas,  o  que  nos  sugere  que  os  fungos  residem  em  ambiente  com  elevada  humidade  e  temperaturas  médias  de 23ºC.     Síndromes Clínicas    A  proeminência  das  lesões  orais  e  nasais  levou  a  que  pensa‐se  que  a  infecção  resulta  de  inoculação  local.  Sabe‐se  que  a  infecção  primária  da  paracoccidioidomicose  é  idêntica  à  de  outras  micoses  sistémicas,  surgindo  como  uma  infecção  pulmonar  Fig. 92 ‐ Ciclo Infeccioso do P. brasiliensis  como resultado da inalação de conídios. Esta  infecção é  geralmente  assintomática, podendo evoluir para doença pulmonar progressiva ou  doença disseminada.    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  da  infecção  é  feito  das  mesma  forma  do  que  das  outras  micoses  sistémicas,  estando  baseado  na  detecção  de  anticorpos  específicos,  na  visualização  do  microrganismo no material histopatológico e no seu isolamento em cultura.    O microrganismo pode ser isolado em preparações de material infectado tratadas com  hidróxido de  potássio ou em cortes  histológicos corados pela prata. A presença de  múltiplas  células  em  gemulação,  dispostas  ao  redor  de  uma  grande  célula madura  é  diagnóstico  de  P.  brasiliensis.   O  material  clínico  quando  cultivado  a  25ºC  produz  um  bolor  branco  de  crescimento  lento após 10 a 14 dias de incubação.    Tratamento    Para que o tratamento seja bem sucedido deve  ser prolongado, sendo para todas as  formas de paracoccidioidomicose a Anfotericina B é eficaz, mas que devido à sua toxicidade é  reservada  para  casos  graves.  O  Cetaconazol e  os  novos  derivados  Azóis  são  muito  activos  in  vitro contra este microrganismo e parecem ser também eficazes clinicamente.     Coccidioidomicose    A inalação dos artroconídios de C. immitis causa infecção respiratória aguda, na maior  parte dos casos auto‐limitada e benigna. É possível eu a infecção primária seja assintomática,  mas  a  infecção  pode  ir  desde  uma  constipação  comum  a  uma  doença  disseminada  potencialmente fatal.      Página 299 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano     As  infecções  primárias  são  geralmente  auto‐limitadas.    O  microrganismo  pode  ser  cultivado  em  meios  convencionais.    O  microrganismo  pode  ser  rotineiramente  isolado  do  solo  em  áreas  de  alta  endemicidade. immitis.     Síndromes Clínicas    Em comparação com H. capsulatum a  exposição  a  este  microrganismo  resulta  num  maior  número  de  casos  com  febre  baixa  e  doença  respiratória  moderadamente  grave.  podendo  num  pequeno  grupo  de  doentes  causar  doença  pulmonar  progressiva  ou  disseminada.   Página 300 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Mas  no  caso  de  adultos  existe  um  elevado  Fig. 93 ‐ Ciclo Infeccioso do C. immitis  grau de resistência a esta infecção.  uma  estrutura  multinucleada  que  sofre  clivagem  interna  produzindo  endosporos  uninucleados que podem de seguida gerar novas esférulas.  que  afecta  mais  frequentemente as meninges e a pele.  As  áreas  de  maior  endemicidade  possuem clima semi‐árido. A fase tecidual é a  esférula.  Actualmente existem outros métodos para a detecção de antigénios específicos.  sendo  muitas  vezes  propagado  de  forma  extensa  como  resultado  de grandes tempestades de areia.  O  teste  de  precipitação  em  tubo  e  de  fixação  do  complemento constituem os procedimentos serológicos clássicos para o diagnóstico.  limitado  aos  continentes  das  América  do  Norte.     Epidemiologia    A  coccidioidomicose  é  descrita  como  uma  doença  do  Novo  Mundo.    Diagnóstico Laboratorial    A reactividade do teste cutâneo à coccidioidina desenvolve‐se ao fim de 2 a 4 semanas  após  o  aparecimento  dos  sintomas.    Tratamento    A Anfotericina B é o fármaco de escolha para o tratamento de infecções graves.   Não foi observado um estado sexual para C. os micélios fragmentam‐se produzindo artroconídios colíndricos.  Central  e  do  Sul.  mas  deve  ser  manipulado com cuidado por ser uma das mais importantes causas de infecções adquiridas em  laboratório. mas  no caso das meningites torna‐se  complicado devido à baixa capacidade  de  penetração deste  composto no líquido cefalorraquidiano.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Morfologia    O  C.  immitis  é  um  fungo  dimórfico  que  cresce  como  bolor  filamentoso  no  meio  ambiente. como  a aglutinação de partículas de látex e imunodifusão em ágar.  Esta cápsula é importante para a sua patogenicidade e é importante  no diagnóstico. o que se deve ao facto de este microrganismo ser uma  levedura encapsulada em cultura a 25ºC e 37ºC e nos tecidos. no entanto este microrganismo  possui  uma  elevada  probabilidade  de  se  disseminar  para  o  cérebro  e  meninges.  no  entanto  o  microrganismo não infecta a ave.  mais  frequente  em  indivíduos  debilitados.  sendo  único.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O  Fluconazol  também  é  eficaz  na  supressão  da  infecção.    Esta  infecção  manifestação  de  forma  sintomática  na  maior  parte  das  vezes  em  casos  de  meningite. gatti.    Criptococose     A  criptococose  é  uma  infecção  que  varia  de  crónica  a  aguda.  Fig. neoformans var.  O pulmão é mais uma vez o local de infecção primária.     Morfologia    Em  contraste  com  os  outros  agentes  micóticos  sistémicos.  mas  este  fungo  possui  ainda  uma  fenoloxidase. neoformans  e o  C.  uma enzima que converte compostos fenólicos em melanina.  gatti. neste caso o dimorfismo não representa um  papel na patogenicidade deste agente.  O  seu  aspecto  mais  característico. neoformans var.    Página 301 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  sendo  causada  por  C. ou do sorotipo B.   No  caso  do  C.   A  criptococose  possui  uma  distribuição Mundial.  Apesar do que se verifica noutros agentes.  no  entanto  podem  surgir  recaídas após a interrupção do tratamento.  a  fase  assexuada  do  C. Este microrganismo é uma levedura.  O  C. neoformans dos serótipos A e  D  são  isolados  em  grandes  quantidades  nos  excrementos  de  pombos.   Este  polissacárido  inibe  a  fagocitose. Existem duas variedades deste microrganismo. No entanto tem‐se verificado casos de meningite criptocócica em  doentes que não apresentam nenhum destes factores.  neoformans não é dimórfica. neoformans.  neoformans.  existindo  uma  intensa  relação  entre  o  habitat  dos  pombos  e  estes  fungos.  neoformans  var.  neoformans é a principal causa de meningite fúngica e uma importante causa de morbilidade e  mortalidade em doentes imunodeprimidos. tanto para a detecção de antigénios como nas técnicas de coloração. 94 ‐ Ciclo Infeccioso do C. o C.     Epidemiologia    O C.  ou  com  alguma  condição que o predisponha.   Foi detectada uma fase sexuada do C.  é  a  presença  da  cápsula  de  mucopolissacárido ácido. neoformans  imunossuprimidos. o seu reservatório  natural  é  a  seiva  da  árvore  Eucalyptus  camaldulensis.     Um diagnóstico rápido de meningite criptocócica pode ser realizado através do exame  do  líquor  com  tinta  da  china.  podendo ser curada pela excisão do nódulo solitário. específico e simples de realizar.  sendo  mais  frequente em doentes com SIDA. mas a sua penetração no líquido  cefalorraquidiano é baixa. mostrando‐se bastante eficaz. causando deficiências neurológicas focais.  A  doença  criptocócica  do  SNC  pode  ocasionalmente  dar  origem  a  massas  intracerebrais expandidas.     Tratamento    A  criptococose  pulmonar  é  na  maior  parte  das  vezes  uma  infecção  auto‐limitada. mas é inibido pela  ciclo‐heximida. a criptococose disseminada é fatal se não  for tratada.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As  infecções  pulmonares  primárias  são  geralmente  assintomáticas  e  podem  ser  descobertas  por  um  exame  radiográfico  de  rotina. A 5‐Fluorocitosina pode ser utilizada.  neste  caso os testes serológicos baseiam‐se na detecção de antigénios e não de anticorpos.  alterações  do  estado  mental  e  febre  por  várias  semanas.  A  infecção  é  restrita  muitas  vezes  a  um  nódulo  pulmonar.   O  teste  de  aglutinação  do  látex  para  a  detecção  dos  antigénios  polissacarídeos  criptocócicos  no  líquido  cefalorraquidiano  e  no  soro  é  utilizado  frequentemente.  mas  apenas  se  apresentam  positivos  em  metade  dos  doentes  com meningite criptocócica.  sendo  um  teste sensível. no padrão de assimilação de substratos de carbono e outras reacções  bioquímicas específicas.   Existem  alguns  casos  de  recaída  após  a  interrupção  do  tratamento.    Os  sintomas  incluem  cefaleias.  podendo  mimetizar  um  carcinoma.     O microrganismo cresce bem em meios micológicos padronizados. A identificação de C.    Diagnóstico Laboratorial    Diferentemente  do  que  se  verifica  nos  outros  agentes  de  micoses  sistémicas.  na produção de urease.   A Anfotericina B é activa contra este microrganismo.  mas  o  diagnóstico  é  feito  de  forma  correcto a quando da remoção da massa.  mas existe o risco de se desenvolverem facilmente resistências.    É  ainda  frequente  que  a  criptococose  disseminada  origine  lesões  cutâneas  e  lesões  ósseas osteopátias.    Página 302 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . neoformans é feita com base na presença da sua cápsula.  Este microrganismo é uma levedura.     Candidíase    Existem  diversas  espécies  de  Candida  associadas  à  candidíase.    Estes  três  microrganismos  são  por  isso  considerados  oportunistas. o fígado.  sendo  um  fundo que infecta o tracto urinário e pode provocar doença sistémica. numa situação de debilitação ou imunossupressão o ser humano torna‐se susceptível  às infecções por fungos.  ‐ Aspergilus.    Morfologia    Apenas  a  Candida  glabrata  é  excepção  ao  facto  deste  género  multiplicar‐se  pela  formação  de  blastósporos. com  excepção  dos  locais  onde  duas  superfícies  de  pele  se  opõem.  do tracto  gastro‐ intestinal. 95 ‐ Morfologias e Estruturas d género Candida    Página 303 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  radioterapia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Micoses Oportunistas  O  ser  humano  é  constantemente  exposto  a  fungos.  Nestes  casos  os  órgão  mais  frequentemente afectados são os pulmões. Este microrganismo raramente é  isolado na pele.  ocorre  disseminação  hematogénica.  sendo  a  maioria  dos  indivíduos  imunes a esta agressão sem desenvolver qualquer consequência.  Estas infecções têm vindo a tornar‐se cada vez mais frequente devido a um aumento  do  número  de  indivíduos  imunodeprimidos.  ‐ Zigomicetos.  sendo  esta  uma  infecção  predominantemente  de  doentes  imunossuprimidos. dividindo‐se através de  células leveduriformes.  quer  seja  devido  a  transplantes.   Quando as barreiras são quebradas.  Como  seria  de  esperar.  Pena‐se  que  este  tipo  resposta  esteja  relacionado  com  um  certo  grau  de  resistência  que  os  indivíduos  imunocompetentes  e  saudáveis  possuem  à  colonização  por  fungos.  apesar  desta  classificação se referir apenas às suas manifestações clínicas e não à sua taxonomia.  Diversas  espécies  de  Candida  fazem  parte  da  nossa  flora  microbiana  indígena. o coração e o cérebro.  No  caso  da  C.  e  ao  mesmo  tempo  à  baixa  virulência  apresentada  pela  maior  parte  dos  fungos.  pseudo‐hifas  e  hifas  septadas.    Fig.  quimioterapia  ou  mesmo  a  SIDA. no entanto existe um grupo  que desenvolve hipersensibilidade.  Sabe‐se  que  nestes  caso  predominam  três  agentes  de  infecção:  ‐ Candida. da vagina e  da região retal. quer seja  por um traumatismo ou por cateteres  endovenosos. os rins.  ao nível  da  cavidade  oral.  como  o  é  o  caso  das  axilas  e  virilha.  glabrata. o baço.   árvore brônquica.  No caso da candidíase nas unhas e pele. o que se pensa que existem mecanismo  imunológicos mais complexos envolvidos.  mas  na  maior  parte  dos  casos  afecta  a  orofaringe  e  o  tracto  gastro‐intestinal. A neutropenia grave é considerado um facto predisponente  para infecções potencialmente fatal.  nomeadamente  os  que  têm  SIDA. podendo em último caso disseminarem‐se para outros sistemas de órgãos.  unhas.  pseudo‐hifas  ou  hifas  septadas. 96 ‐ Candidíase Oral  com  corticoesteróides.  unhas.    A  Candidíase  Muco‐Cutânea  Crónica  (CMC)  é  um  grupo  heterogéneo  de  síndromes  clínicas  caracterizadas  por  infecções  superficiais  crónicas  da  pele.    Imunidade e Factores do Hospedeiro      Os  indivíduos  saudáveis  apresentam  uma  intensa  imunidade  natural  a  estes  microrganismos.  podendo  ainda  ser  uma  doença indicadora de SIDA.  mucosas  da  boca. tratamento  Fig.  hipotireoidismo  e  presença  de  anticorpos  auto‐imunológicos circulantes foram associadas à CMC.  É  importante estabelecer critérios para identificar as leveduras isoladas em amostras  de  expectoração. sendo o aspecto  da colónia opaco.  vagina.  urina  e  outras  fontes  não  estéreis.     A Candidíase Disseminada á geralmente propagada pela corrente sanguínea.  Visto  que  a  resposta  humoral  não  é  fortemente  activa  nesta  patologia.  Quando cultivadas em meios sólidos surgem como leveduras e pseudo‐hifas. podendo  por isso envolver muitos órgãos.    A  Candidíase  continua  a  ser  uma  das  patologias  frequentemente  associadas  aos  doentes  imunossuprimidos.  o  que  se  deve  à  presença  destes  microrganismo como flora normal ou transitória.     A  Candidíase  Oral  continua  a  estar  associado  a  doentes  que  tenham  feito  antibioticoterapia de largo espectro.    Diagnóstico Laboratorial    As  espécies  mais  frequentes  quando  observadas  em  cortes  histopatológicos  podem  apresentar‐se  como  células  leveduriformes  em  gemulação.  os  testes  serológicos não são uma opção de diagnóstico utilizada frequentemente. estando envolvidas a imunidade celular e humoral. Sabe‐se que nos casos de  CMC existe uma deficiência na imunidade mediada por células.  esófago. No caso dos adultos a CMC é associada  ao timoma. esta mimetiza as infecções causadas por dermatófito. o que impede que as defesas  humorais se mostrem normais ou mesmo exageradas.  não  tendo  um  componente  sistémico  muito  exacerbado.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As  infecções  por  Candida  afectam  a  pele.    Página 304 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   O  hipoparatiroidismo.  orofaringe  por  Candidas resistentes ao tratamento. de cor creme e pastoso.  hipoadrenalismo.   o  que  é  atribuído  ao  facto  destes  microrganismos  serem  muito  abundantes  no  meio‐ambiente.    Terapêutica.  flavus estão frequentemente associados a doença invasiva.  fumigatus  e  o  A. apesar de menos tóxicos apresentam o  inconveniente  de  serem  fungistáticos. com excepção das infecções nas unhas. Algumas estirpes de  C. como é o caso do Cetoconazol e do Fluconazol.     Morfologia    Estes  microrganismos  são  identificados  em  cultura  pelas  suas  características  morfológicas. e ainda pela cor dos conídios  formados.  albicans.    Aspergilose     Existem  diversas  doenças  associadas  a  diferentes  espécies  de  Aspergillus.  quando  o  tratamento  é  interrompido  pode  ocorrer uma recaída.  e  como  tal  é  necessário  basearmo‐nos  em  testes bioquímicos e fisiológicos para identificar o agente etiológico.   Existem  cerca  de  900  espécies  dentro  do  género.  mas  apenas  o  A. Prevenção e Controlo     No caso de doentes imunocompetentes o tratamento tópico para as doenças cutâneas  e muco‐cutâneas é a terapêutica de eleição.  a  aspergilose  é  adquirida  de  fontes exógenas.  albicans  não  apresentam  estas  características.  No  caso  de  doença  sistémica  pode  administrar‐se  Anfotericina  B  isoladamente  ou  combinada à 5‐Fluorocitosina.  ou  seja. Surgiram mais recentemente novas terapêuticas com derivados  Azóis.  Contrariamente  ao  que  acontece  nos  outros  casos  já  referidos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  No  caso  concreto  de  C.  os  blastósporos  produzem  crescimento  em  hifas  quando inoculados em soro e incubados a 37ºC – Prova da Filamentação.    Fig. pelo padrão de desenvolvimento dos conidióforos. 97 ‐ Morfologia e Estruturas do Aspergillus          Página 305 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  As espécies mais comuns são:  ‐ Rhizopus. o que em alguns doentes pode levar a enfartes e hemorragias. Nas lesões podem encontrar‐se  hifas no interior dos vasos. o  isolamento do fungo deve ser corroborado pelo diagnóstico clínico e histopatológico.  a menos que diagnosticada a tempo e tratada de modo activo.  ‐ Absidia.  mas  tornando‐se  mais  grave  à  medida  que  o  doente  envelhece.  podendo  resultar  no  colapso  de  uma  segmento pulmonar e consequente fibrose. e tal  como nos casos já referidos existem inúmeros factores que  aumentam a susceptibilidade  do  indivíduo a este microrganismos.  sendo  por  isso  uma  infecção  oportunista. proveniente de  hemorragia na árvore respiratória.  Com  este  aumento  da  idade  o  distúrbio  respiratório  conduz  a  uma  bronquiectasia55.  o  que  se  deve  a  um  sistema  imune  competente.  56  Hemoptise ‐ é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta através da tosse.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    Nos  indivíduos  normais  e  saudáveis  o  risco  de  contrair  uma  aspergilose  sistémica  é  quase  nula.  alguns  episódios  de  hemoptise56  e  alterações  patológicas  nos  pulmões que levam à formação de uma bola de fungos. Entre os factores mais notáveis temos a acidose metabólica.    Na  colonização  secundária  pode  surgir  uma  situação  crónica.     Na Aspergilose Disseminada  as condições  fisiológicas e  imunológicas que  aumenta a  susceptibilidade  à  doença  devem  ser  revertidas  para  que  se  possa  aplicar  o  tratamento  adequado.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  de  aspergilose  invasiva  é  confirmado  quando  são  observadas  hifas  septadas  que  se  ramificam  a  intervalos  regulares  e  que  tendem  a  orientar‐se  na  mesma  direcção.    Zigomicose    Os fungos que pertencente aos Zigomicetos são abundantes no meio ambiente.  No  caso  da  aspergilose  os  agentes  etiológicos  são  ubíquos  no  meio  ambiente  e  não  fazem parte da microbiota normal do homem.  Página 306 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . a leucopenia e outros distúrbios imunossupressivos.    Morfologia    Os  fungos  que  causam  zigomicose  crescem  rapidamente  em  todos  os  meios  de  laboratório desprovidos de Ciclo‐Heximida.    A  Aspergilose  Alérgica  pode  surgir  inicialmente  como  um  processo  benigno.    A Aspergilose Sistémica é um distúrbio extremamente grave.                                                              55  Bronquiectasia refere‐se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da  destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.  Visto que este  microrganismo é  encontrado em todos os locais no meio ambiente.  a diabetes mellitus. sendo muitas vezes fatal.  manifestando‐se  como  um  pequeno  desconforto. podendo ser possível a colonização transitória.  ‐ Mucor.  o tracto gastro‐intestinal e os tecidos subcutâneas.    Síndromes Clínicas    A  Zigomicose  Rino‐Cerebral  é  a  doença  mais  comum.   Fig. mas nem todos os Zigomicetos são cenocíticos.  Em  pacientes  gravemente  queimados  estes  microrganismo  tendem  a  colonizar  as  lesões e a tornar‐se evasivos.  sendo  uma  causa  comum  de  coágulos  que  resultam  em  isquémia  e  necrose dos tecidos adjacentes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Todos  formam  hifas  cenocíticas  e  reproduzem‐se  assexuadamente  pela  produção  de  esporângios. sendo a sua morfologia em factor importante  para a sua identificação microscopia nas amostras clínicas. Os filamentos com hifas cenocíticas  surgem como fitas nos tecidos infectados.  no  interior  dos  quais  se  formam  esporangiosporos.  Caso  não  sejam  detectadas  hifas  cenocíticas  no  exame  histopatológico  é  difícil  determinar  a  relevância  clínica  do  organismo isolado.     É  importante salientar que todos os microrganismos que possuem  hifas cenocíticas  são classificados com Zigomicetos.  alastrando‐se  para  o  cérebro.    No  caso  de  doentes  imunocomprometidos  é  possível  que  a  zigomicose  afecte  os  pulmões.  Esta  infecção  é  muito  frequente  em  doentes  com  acidose  devido  a  distúrbios  metabólicos  ou  a  diabetes  mellitus descontrolados.  podendo  envolver  a  órbita  e  o  palato.     Na  Zigomicose  Disseminada  os  microrganismos  exibem  acentuada  preferência  pela  invasão  dos  grandes. 98 ‐ Morfologia e Estruturas dos Zigomicetos    Diagnóstico Laboratorial    Estes microrganismos são filamentosos.  iniciando‐se  nos  seios  peri‐ nasais.    Página 307 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  olhos. idade avançada.    Página 308 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Estas infecções têm um início insidioso.  carinii  é  atípico  quando  comparado  com  outros  fungos  nas  suas  características  fenotípicas. imunossupressão  congénita ou iatrogénica e à SIDA.  diferentes  morfologias  encontradas  nos  tecidos  e  resistência  à  maioria  dos  antibióticos anti‐fungícos. levando a cianose. sendo comum as infecções no ouvido. arrhizus e o Absidia corymbifera.  do  mesmo modo  as  amostras  de  expectoração  também  podem  ser úteis. com o emergir da SIDA.  A transmissão de um hospedeiro para outro ocorre por aerossóis respiratórios ou por  contacto íntimo.    Síndromes Clínicas    Estudos serológicos indicam que a infecção por estes microrganismo ocorre em idade  precoce e que este se encontra distribuído de forma abundante no meio ambiente.  existe  ainda  uma  homologia  considerável nos domínios conservados da subunidade 16S do rRNA  com a dos ascomicetos. e por isso os doentes com SIDA apresentam uma grande probabilidade  de desenvolver infecções por este agente.     O  P. cerevisiae.    A  Pneumonia  Intersticial  é  uma  característica  das  infecção  por  P.  carinii.  o  que  se  comprova  pelo  facto de a infecção primária ocorrer nos pulmões. têm surgido alguns casos de infecções extra‐ pulmonares por P. fígado e medula óssea.    Nos últimos anos.    Pneumocystis carinii    Este  microrganismo  é  conhecido  actualmente  como Pneumocystis  jiroveci. devido a um isolamento difícil através de cultura. levando a  febre e pneumonite indeterminadas.  Muitas vezes.    Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  de  pneumonia  por  P. dispneia e taquipneia.  carinii  é  estabelecido  por  meio  de  identificação  morfológica do microrganismo em amostras clínicas.    Morfologia e Posição Taxonómica     A  parede  do  quisto  assemelha‐se  à  dos  fungos.  sendo  caracterizada por fraqueza.   Pensa‐se  que  o  tracto  respiratório  seja  a  porta  de  entrada. mas sendo um microrganismo oportunista causa em muitos indivíduos uma  infecção assintomática.  do rRNA 5S dos fungos zigomicetos primitivos e do factor de alongamento da síntese proteica  com o S.  causando  uma doença que muitas vezes está associada a debilitação. carinii. o diagnóstico é feito  com base no exame histopatológico.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As culturas apresentam‐se densas e com aspecto piloso em meios sem antibióticos.  O lavado bronco‐alveolar é adequado para demonstrar os microrganismos em mais de  90%  dos  doentes  com  SIDA.    Os  macrófagos alveolares  e  as células T  CD4 desempenham um papel importante na  defesa do hospedeiro. Os  agentes mais frequentemente isolados são o R. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  produzindo  um  pigmento  rosa‐avermelhado.  apresentando  conídios  lisos  ou  rugosos.    Síndromes Clínicas    Visto  que  são  microrganismo  ubíquos  é  difícil  perceber  qual  a  sua  importância  ao  serem  isolados  em  amostras  clínicas.   A profilaxia com Trimetoprim‐Sulfametoxazol ou Aerossol de Pentamidina pode ser útil  nas pessoas com SIDA.  produzindo  colónias  filamentosas  brancas  que  rapidamente  amadurecem  para  produzir  uma  superfície  pulverulenta  de  crescimento  verde‐azulado.    Morfologia    Os fungos pertencentes a este género são caracterizados por produzirem conidióforos  nas  extremidades  das  hifas  septadas  ramificadas. crescendo  como  um  bolor  a  25ºC  em  cultura.  A  37ºC  em  meios  com  sangue  de  carneiro. podendo surgir em pessoas saudáveis.    A  doença  surge  quando  o  indivíduo  habite  em  áreas  endémicas  ou  visitou  alguma  recentemente.  Estes  são  produzidos  em  cadeia. Prevenção e Controlo     A  terapêutica  de  eleição  inclui  Trimetoprim‐Sulfametoxazol  ou  Isetionato  de  Pentaminida.  podendo  produzir  estruturas  secundárias  denominadas  metulas.  sendo  algumas  com  forma  de  cantil  denominadas  fiálides. mas mesmo assim o seu papel com agente etiológico primária tem  sido questionado.  O local da infecção primária é o pulmão. elípticas a ovóides.     De modo a evitar a transmissão é preciso tomar medidas no sentido de evitar qualquer  contacto  íntimo  com  doentes  infectados  e  a  eliminação  do  contacto  com  aerossóis.  caracterizado  por célula globulosas.     Estudos  de  susceptibilidade  in  vitro  indicam  que  o  P.  transforma‐se  num  organismo  leveduriforme.  como  é  o  caso  do  Página 309 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Peniciloses por Penicillium marnefeii     Com  excepção  do  Penicillium  marnefeii. no entanto este dado ainda não é totalmente  aceite e confirmado.    Quando  em  cultura  crescem  rapidamente.  Apenas  o  P. mas é particularmente extensa e grave  em doentes com SIDA.  dando  um  aspecto  semelhante a uma escova.  marnefeii  possui  uma  importância  considerável ao ser isolado. Estas células dividem‐se por intermédio de um septo  transverso.  todas  as  outras  espécies  são  dificilmente  associadas  a  peniciloses  devido  à  sua  distribuição  ubíqua  no  ambiente.  no  entanto  ambos  possuem  efeitos  colaterais  tóxicos.  marnefeii  isolado  de  amostras  clínicas  é  altamente  susceptível  aos  agentes  anti‐fungícos  disponíveis.  e  pela  sua  presença  frequente de amostras do ar e como contaminantes em culturas de laboratório.  Este microrganismo é o único do género que tem uma morfologia dimórfica.  é  ainda  importante um rápido diagnóstico e terapêutica correcta.  O  tratamento  com  Anfotericina B ou derivados de Azóis não é eficaz neste tipo de infecções. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Itraconazol  e  do  Cetoconazol.       Página 310 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  e  no  caso  de  doença  disseminada  pode  ser  utilizada  a  Anfotericina B. Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Parasitologia                                                              Página 311 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . .    Página 312 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Os  parasitas  são  quase  sempre  exógenos  ao  hospedeiro  humana.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Patogenia das Doenças Parasitárias  Apesar de existirem inúmero protozoários e helmintas que podem colonizar e originar  doença  nos  humanos. Muitos parasitas não produzem estas substâncias.     Existem  ainda  outros  factores  que  determinam  o  resultado  das  interacções  entre  o  parasita e o hospedeiro.     Após a sua fixação ao hospedeiro segue‐se a multiplicação. A fixação do parasita  ao hospedeiro pode ser inespecífica.  e  sendo  muitas  vezes  incapazes de se multiplicar no interior do hospedeiro. como é o caso dos sistemas mecânicos. Para que  a infecção se  estabeleça é necessário um número mínimo de organismo.  invadindo  o  organismo. quer seja intra ou extra‐celular. porque muitos dos parasitas são eliminados por esta via.     Aderência e Multiplicação    A  maioria  das  infecções  é  iniciada  pela  aderência  do  organismo  aos  tecidos  do  hospedeiro. no entanto no caso  helmintas não costuma ser observada.  multiplicando‐se  e  produzindo  substâncias  tóxicas  que  destroem  os  tecidos  e  dando origem uma doença. Como já  foi  dito  anteriormente  o  número  de  organismos  inoculado  e  a  duração  da  exposição  influenciam em muito o seu potencial patogénico.   Outra das formas mais frequentes da transmissão de doenças parasitárias é através da  picada de vectores artrópodes. nomeadamente a via de exposição e o tamanho do inoculo. e como tal desenvolveram inúmeros métodos para penetrar no corpo do  hospedeiro.  fixando‐se  num  órgão  ou  estrutura. as adesinas. quer a transmissão  seja por ingestão ou através da picada de um artrópode. As formas mais simples são a ingestão ou a penetração através da pele ou outras  superfícies.     Existem  muitos  parasitas  que  possuem  mecanismos  altamente  adaptados  ao  ser  humana. seguindo‐se a sua multiplicação e consequente colonização. mas devido ao  seu tamanho causam uma obstrução física e desse modo lesão o tecido envolvente.   O que se sabe é que em muitos casos a gravidade das doenças causadas por parasitas  devem‐se  a  uma  elevada  dose  infectante.  e  como  tal  devem  penetrar no seu interior por ingestão ou atravessar as barreiras anatómicas de defesa. sendo que apenas no caso  dos protozoários esta pode ser observada.  A  transmissão  de  parasitas  encontra‐se  facilitada  em  ambientes  contaminados  com dejectos humanos ou animais. sendo um método altamente eficaz.  o  que  pode  ser  consequência  de  um  contacto  prolongado  coma  uma  fonte  infectante  e  desse  modo  haja  uma  constante  infecção  do  hospedeiro e aumento da dose infectante. e receptores glicoproteicos específicos  encontrados em algumas células apenas. ou pode derivar  da interacção entre estruturas do parasita. comprovado pela grande  distribuição da malária e outras doenças transmitidas desta forma.  evitando  a  resposta  imunitária.    Exposição e Penetração    Os organismos que causam infecção no ser humano são quase sempre adquiridos de  uma fonte exógena.  e  muitos  deles  possuírem  mecanismos  patogénicos  directos.  na  sua  maioria  este  organismos  não  são  por  si  só  altamente  virulentos. Contrariamente ao que se verificava com os vírus e  bactérias. no caso dos parasitas as doenças são muitas vezes crónicas por meses ou até mesmo  anos.  para que esta seja prolonga o organismo deve ter a capacidade de escapar ao sistema  imunológico. As formas mais evidentes de lesão  directa  são  o  bloqueio  mecânico  de  órgãos  internos  ou  os  efeitos  da  pressão  exercida  pelo  crescimento do parasita. conduzir a respostas  imunológicas e imunopatológicas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A temperatura pode desempenhar um papel importante na capacidade dos parasitas  causarem infecção. Apesar de os protozoários e helmintas não produzirem com  frequência  tóxicas  potentes. ou podem adquirir moléculas do hospedeiro que o cobrem  no local de infecção.     Ruptura. lesão tecidual mecânica e reacções imunopatológicas.   Visto  que  muitos  parasitas  possuem  uma  vida  longa.  Muitos  organismos  libertam  proteases  e  fosfolipases.  no  entanto  estes  organismos  são  particularmente adaptados a interferir ou a escapar a estes mecanismos de defesa. Para que isto seja possível muitos desenvolveram a capacidade de evitar  a fusão do fagossoma com o lisossoma. ou têm a capacidade de resistir à enzimas lisossomais.  levando  a  uma  destruição  dos  tecidos. Estas enzimas. Evasão e Inactivação das Defesas do Hospedeiro     Apesar da destruição dos tecidos ser suficiente para iniciar as manifestações clínicas da  doença.  Alguns  helmintas têm ainda a capacidade de produzir proteases que degradam as imunoglobulinas.   No caso dos protozoários. podem lesar os tecidos do hospedeiro. sendo esta variação renovada cada vez que o hospedeiro desenvolve  uma nova resposta humoral. na maior parte dos casos o processo  patológico  é  iniciado  pela  invasão  dos  tecidos  normalmente  estéreis.   Mas  é  ainda  possível  que  as  manifestações  derivem  da  resposta  do  hospedeiro  à  presença  do  organismo.  por último.   No  caso  dos  helmintas.     É  bastante  frequente  que  doente  com  infecções  parasitárias  desenvolvam  uma  imunossupressão.  o  que  acontece  com  os  tripanossomas africanos.  Tal  como  os  outros  organismos  estranhos.     Os  organismos  podem  desviar  a  expressão  antigénica.  as  consequências  da  infecção  resultam  na  maior  parte  das  vezes do tamanho.  os  parasitas  induzem  respostas  imunológicas  humoral  e  mediada  por  células. conduzindo a alterações funcionais dos tecidos infectados.  num  processo denominada mimetismo. movimento e longevidade dos parasitas. muitos escapam às respostas imunológicas multiplicando‐se  no interior de células. e como tal infecta a pele sem envolver os órgãos mais profundos. resultantes de  uma acção do sistema imunitário. por outro lado a Leishmania tropica cresce melhor a  25º ou a 30ºC.  competição  antigénica. alguns lisam o fagossoma e multiplicam‐se no citoplasma da célula. a quando da sua destruição pelo sistema imunológico.     Lesão Celular e Tecidual    Apesar  de  alguns  microrganismos  poderem  causar  doença  pela  multiplicação  localizada e libertação de potentes toxinas microbianas.       Página 313 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  indução  de  células  supressoras  e  produção  de  factores  supressores  linfocitários.   Outros  organismos  podem  produzir  antigénios  que  imitam  os  do  hospedeiro.  multiplicando‐se  e  originando destruição dos tecidos.  a  doença  parasitária  surge  associada  a  produtos  tóxicos  secretados.  estas  alterações  inflamatórias  podem tornar‐se irreversíveis. como exemplo temos a Leishmania donavani que se multiplica bem a 37ºC  e como tal provoca leishmaniose visceral.  nesse  caso  a  hipersensibilidade  celular  observa‐se  tanto  nos  protozoários como nos helmintes.  Isto  é  possível  pela  sobrecarga  de  antigénios. impedindo assim o seu reconhecimento como corpo estranho.   possuindo  um  ciclo  de  vida  simples e divido em dois estádios.  o  intestino  delgado. Na sua maioria estes microrganismos são  transmitidos  por  via  fecal‐oral.   Fig. Existe assim um estádio de alimentação altamente móvel e  um estádio quiescente.    Amibas    As  amibas  são  microrganismos  unicelulares  primitivos. o cólon e o tracto urogenital dos humanos.  mas  Página 314 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Protozoários Intestinais e Urogenitais  Os  protozoários  podem  colonizar  e  infectar  a  orofaringe.  A  multiplicação  dá‐se  por divisão  binária  ou  através  do  desenvolvimento  de  diversos  trofozoítos  no  interior  de  um  quisto  maduro  e  multinucleado. resistente e infectante.  o  duodeno. 99 ‐ Ciclo de Vida da Entamoeba histolytica      Grande parte das amibas encontradas no nosso organismo são comensais.  Tendo  por  base  esta  informação  é  possível  controlar  as  infecções  por  protozoários  melhorando  as  condições  sanitárias  e  através  da  cloração  e  filtração adequadas dos suprimentos de água.  Os  trofozoítos  são  móveis  enquanto  as  condições  forem  favoráveis.  mas  caso  exista  uma queda da temperatura ambiental ou da humidade estes transformam‐se num quisto. no entanto  o  Entamoeba  histolytica  é  um  agente  de  doença  em  humanos  com  alguma  importância.  A  mobilidade  é  conseguida  através da emissão de um pseudópode e posterior arrastamento do restante corpo celular.  No  caso  do  Blastocystis  hominis  o  seu  papel  como  agente  patogénico  é  ainda  discutível.  o que se deve ao facto  dos protozoários serem destruídos em pressões de O2 ambientais.  É  ainda  possível  a  transmissão  dos  trofozoítas  durante  o  contacto  sexual.   Em  alguns  casos  pode  surgir  amibíase  extra‐intestinal  associada  aos  trofozoítas.  mas  este fenómeno apenas é possível em locais com baixa pressão de O2.       Entamoeba histolytica    Fisiologia e Estrutura    As  formas  de  quisto  e  trofozoítas  de  E.   Por fim é de salientar que é possível a sua transmissão através de práticas oro‐anais.  caso  sejam  ainda  recentes  podem  observar‐se  trofozoítas  activamente móveis.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  existem ainda diversas amibas de vida livre que podem ser consideradas agentes patogénicos  humanos oportunistas. Estes por sua vez reproduzem‐se no cólon. É ainda possível que as moscas e baratas funcionem como vectores de transmissão.   Para  o  diagnóstico  é  importante  distinguir  os  trofozoítas  e  quistos  deste  microrganismo dos restantes comensais. hemorragia e infecção bacteriana secundária. mas na maior parte das fezes apenas quistos estão presentes nas fezes.  e  como  tal  representam  um  reservatório para a disseminação deste microrganismo para outros.     Epidemiologia    O  E. produzindo  uma extensa necrose tecidual.  A  lise  das  células  é  conseguida  por  uma alteração da permeabilidade da membrana celular e consequente aumento do níveis de  cálcio intracelular.     Patogenia    Após a ingestão dos quistos.  Caso  não  ocorra  aderência  não  é  possível  ao  trofozoíta  provocar  a  citólise  e  destruição  tecidual  que  lhes  estão  associadas.  podendo  resultar  em  amibíase cutânea.     Todo  este  processo  leva  à  formação  de  úlceras  na  mucosa  intestinal.  histolytica  são  detectados  em  amostras  de  fezes  de  doentes  infectados. e mesmo que sejam ingeridos ainda com vida são destruídos a quando da  passagem pelo estômago. o seu contacto com o baixo pH do estômago promove a  libertação dos trofozoítas no duodeno.  Grande  parte  dos  indivíduos  infectados  são  assintomáticos.  consequentemente inflamação. e  deste  modo  encontramos  uma  elevada  prevalência  na  população  homossexual.  histolytica  possui  distribuição  Mundial.  Os  trofozoítas  não  conseguem  sobreviver  por  muito  tempo  no  ambiente externo.   Após esta explicação é fácil perceber que a grande fonte de infecção é a contaminação  da água por indivíduos portadores  assintomáticos que  eliminam quistos infecciosos nas suas  fezes.   Os  doentes  infectados  eliminam  tanto  trofozoítas  não  infecciosos  como  quistos  infecciosos  nas  suas  fezes.           Página 315 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  mas  a  sua  incidência  é  maior  nas  áreas  tropicais  e  sub‐tropicais  onde  existem  condições  sanitárias  precárias  e  águas  contaminadas.   A  fixação  dos  trofozoítas  é  garantida  por  uma  proteína  de  aderência  que  pode  ser  inibida  pela  galactose.  os resultados da análise das fezes são  na maior parte das vezes negativos. pois os microrganismos localizam‐se  preferencialmente  nos  bordos  das  úlceras  intestinais. nomeadamente:  ‐ Entamoeba coli.  leucocitose  e  calafrios.  É  importante  a  distinção  entre  estes  microrganismos  e  as  amibas  comensais  presentes no nosso intestino. nana.   Testes serológicos específicos juntamente com o exame microscópico do material dos  abcessos. podem confirmar o diagnóstico. hepatomegalia e elevação do diafragma.  ‐ Iodamoebe butschlii.  histolytica  nas  fezes  é  diagnóstico  de  infecção.  ‐ E. mas estas medidas são difíceis em países em desenvolvimento onde  a  infecção  prevalece.   Os doentes que desenvolvem sintomas estão muitas vezes infectados por uma estirpe  que tem a capacidade de provocar destruição tecidual no cólon.  Caso  a  estirpe  em  caso  seja  pouco  virulenta.  frutas  não  descascadas  e  de  vegetais  crus. A cloração e a filtração dos suprimentos de água podem limitar a  disseminação da infecção.    Página 316 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  O  fígado  é  o  principal  órgão  afectado. Este tipo de infecção pode evoluir para um estado  mais grave caracterizado por diversas evacuações sanguinolentas por dia.    Terapêutica.  nomeadamente  febre.  É  importante  alertar  os  viajantes  para  áreas  endémicas  do  perigo  do  consumo  de  água.  Furoato  de  Diloxanida ou Paramomicina. bartmanni.  ‐ E.  ‐ Blastocystis hominis.     O  controlo  da  infecção  requer  o  bloqueio  do  ciclo  de  vida  do  parasita  e  a  educação  sobre as vias de transmissão.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    No  caso  de  Amibíase  Intestinal  ou  Extra‐Intestinal  é  possível  que  a  evolução  da  infecção  resulte  num  estado  de  portador.   A  Amibíase  Extra‐Intestinal  é  acompanhada  de  sintomas  sistémicos.  ‐ E.     A análise de fezes mostra‐se um processo ineficaz. mais  frequentemente  o  lobo direito.     No caso de doentes com doença extra‐intestinal. polecki. cólicas e colite com diarreia.  A  água  deve  ser  fervida  e  as  frutas e vegetais completamente limpos antes do seu consumo.  e  como  tal  são  necessárias  várias  amostras de fezes.     Outras Amibas Intestinais  Existem  outras  amibas  com  a  capacidade  de  parasitar  o  tracto  gastro‐intestinal  humano. com consequente dor hepática.   O  estado  de  portador  assintomático  pode  ser  eliminado  com  Iodoquinol. sendo os principais sintomas  dor abdominal.  esta  pode multiplicar‐se e ser eliminada nas fezes sem causar sintomas. Prevenção e Controlo    A amibíase aguda fulminante é tratada com Metrodinazol seguido de Iodoquinol.     Diagnóstico Laboratorial    A  identificação  de  trofozoítas  e  quistos  de  E.     O género Giardia possui dois estádios: o estádio de quisto e o de trofozoíta.     Nestas  infecções  não  ocorre  necrose  tecidual  considerável.   O  seu  movimento  é  conseguido  pelo  açoitamento  de  flagelos  que  os  impulsionam  através de um ambiente líquido.     Página 317 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . 100 ‐ Ciclo de Vida da Giardia lamblia  Epidemiologia    As  espécies  de  Giardia  encontram‐se  distribuídas  Mundialmente. mas podem ser consequência da destruição tecidual local.  aqui dividem‐se por divisão binária.   A  adesão  dos  trofozoítas  às  vilosidades intestinais é conseguida por  meio  de  um  proeminente  disco  de  sucção ventral. No caso  dos  géneros  Dientamoeba  e  Trichomonas  não  foi  identificado  nenhum  estádio  de  quisto  no  seu ciclo de vida.  e  são  raros  os  casos  de  infecção  extra‐ intestinal.     Giardia lamblia    Fisiologia e Estrutura    Tanto  as  formas  de  quisto  como as de trofozoíta de G.   As  doenças  causadas  por  flagelados  resultam  inicialmente  da  irritação  mecânica  e  inflamação. O  baixo  pH  do  estômago  promove  a  libertação  dos  trofozoítas  no  duodeno  e  jejuno.  histolytica.  ‐ Trichomonas vaginalis.  ‐ Dientamoeba fragilis.     Fig.     Flagelados      Os flagelados de importância clínica são:  ‐ Giardia lamblia ou Giardia duodenalis (intestinalis).  sendo  esta  distribuição mantida por meio de reservatórios animais.      Patogenia    Inicia‐se  com  a  ingestão  dos  quistos. lamblia são  detectadas  nas  fezes  de  doentes  infectados.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Tanto  o  diagnóstico  como  o  tratamento  é  idêntico  ao  descrito  das  infecção  por  E.  sendo  a  dose  infectante  mínima entre  10 a 25 quistos.   Não  foi  descrito nenhum estádio de quisto.    Os  factores  de  risco  para  as  infecções  por  Giardia  são  o  consumo  de  água  inadequadamente tratada. via oro‐anal ou fecal‐oral.  57 Página 318 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ou  por transmissão directa pessoa‐pessoa.  mas  as  estruturas  internas  do  estado  de  trofozoíta  são  característicos  de  um  flagelado.     Terapêutica. nos restantes  pode ocorrer uma diarreia leve  até uma síndrome grave de má  absorção.  vegetais  ou  frutas  contaminados.       Dientamoeba fragilis  Fisiologia e Controlo    A  Dientamoeba  fragilis  foi  inicialmente  classificada  como  uma  amiba.   O início da doença é súbito.  uma vez  que os quistos de Giardia são resistentes aos habituais processos de cloração.   A prevenção e controlo envolvem evitar a ingestão de água e alimentos contaminados.  Ocorre por aumento na quantidade de gordura nas fezes.  flutuam  na  água  e  têm  aparência  oleosa.    Na  maior  parte  dos casos a  doença sofre  resolução espontânea  após  10  a 14 dias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  giardíase  é  adquirida  por  consumo  de  águas.  ou  são  acompanhadas  de  gordura  que  flutua. a transmissão por via sexual é possível.   É  importante  um  processo  de  filtração  adequado  nos  suprimentos  de  água.                                                               Esteatorreia ‐ é a formação de fezes volumosas.  o  que  é  particularmente  importante  em  viajantes  para  áreas  endémicas  ou  adeptos  de  campismo ao ar livre. Sabe‐se apenas que ocorre transmissão pelas vias fecal‐oral e oro‐ anal. viagens a áreas endémicas.     Epidemiologia    Este microrganismo possui uma distribuição Mundial. Prevenção e Controlo     O fármaco de escolha é a Quinacrina.  a  doença crónica pode resultar de uma deficiente produção de IgA ou presença de divertículos  intestinais. acinzentadas ou claras.   Para o controlo da infecção é importante o correcto lavar das mãos e o tratamento dos  indivíduos infectados. geralmente definida acima de 6 gramas por  dia. condições sanitárias precárias. Estes  sintomas são acompanhados de cólicas abdominais.     Síndromes Clínicas    Em  cerca  de  50%  dos  indivíduos  infectados  verifica‐se  o  estado  de  portador  assintomático. que geralmente têm  cheiro  fétido. Apesar de menos frequente. mas a sua transmissão ainda não  está totalmente esclarecida. marcado pela presença de diarreia aquosa e fétida. creches  e práticas sexuais oro‐anais. e  como tal devem‐se evitar as práticas sexuais de elevado risco. causada por má absorção de diferentes etiologias.   O  estádio  de  quisto  é  resistente  às  concentrações  de  cloro  utilizadas  habitualmente  nas estações de tratamento da água. flatulência e esteatorreia57. sendo o Metrodinazol uma opção aceitável.  Prevenção e Controlo     O fármaco de escolha é o Iodoquinol.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    Fig. mas a Tetraciclina e a Paromomicina podem ser  utilizadas com alternativas.  existindo  colonização  do  ceco  e  da  parte  superior do cólon.  flatulência.  este  facto  deve‐se  à  presença  dos  trofozoítas  de  Página 319 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . diarreia intermitente. mas sabe‐se que a sua colonização provoca irritação  da mucosa intestinal.   Não foi descrita invasão tecidual. anorexia e perda de peso. 101 ‐ Ciclo de Vida da Dientamoeba fragilis      Síndromes Clínicas    A  maioria  das  infecções  é  assintomática.  A  erradicação  das  infecções  por  Enterobius  pode  reduzir  consideravelmente  a  transmissão  da  infecção  por  Dientamoeba.  são  observadas  formas  trofozoítas  típicas.  A eliminação do parasita pode flutuar acentuadamente de um dia para outro.   No  caso  de  doença  sintomática  esta  manifesta‐se  com  desconforto  abdominal.     Terapêutica. como tal  recomenda‐se a recolha de várias amostras de fezes.    Diagnóstico Laboratorial    A  infecção  é  confirmada  pela  análise  de  fezes.   As  infecções  podem  ser  evitadas  através  da  manutenção  de  condições  sanitárias  adequadas.    Caso  existe  uma  inflamação  vaginal  mais  extensa  pode  surgir  uma  Vaginite. mas sim de infecções urogenitais.     Página 320 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . ardor e dor durante a micção.  A  sua  mobilidade  é  atribuída  à  sua  membrana  ondulante.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Dientamoeba no interior da cápsula protectora dos ovos do parasita Enterobius. bem como na uretra e próstata de homens.  O  T.     Síndromes Clínicas    A  maioria  das  mulheres  infectada  é  assintomática.  sendo  encontrado  na  vagina  e  uretra de mulheres.    Trichomonas vaginalis    Fisiologia e Estrutura    Este protozoário não é causa de infecção intestinais.  vaginalis  apenas  existe  na  forma  de  trofozoíta. Pensa‐se que  seja ainda possível que o trofozoíta deste flagelado seja transportado nos ovos de Ascaris.   Fig.  e  a  sua  principal  via  de  transmissão  é  pelo  contacto  sexual. 102 ‐ Ciclo de Vida da Trichomonas vaginalis      Epidemiologia    A  sua  distribuição  é  Mundial.  sendo  acompanhada de prurido.  podendo  apresentar  um  escasso  corrimento vaginal aquoso e o colo do útero em framboesa.  juntamente  com  os  seus  quatro  flagelos. Os lactentes podem ser infectados a quando da sua passagem pelo canal de parto.   estando  o  seu  reservatório  nos  suínos  e  macacos. ou esfregaços não corados.  A  transmissão  dá‐se  pela  via  fecal‐oral.   A  prevenção  é  feita  pelas  boas  práticas  de  higiene.    Ciliados    O Balantidium é o único protozoário ciliado que causa doença em humanos.       Balantidium coli    Fisiologia e Estrutura    O  ciclo  de  vida  de  B.  ceco  e  ílio  terminal.          Página 321 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   O  trofozoíta é  coberto  por  cílios  semelhantes  a  pêlos.  servindo  de  reservatório  para  a  infecção  de  mulheres. e a prática de relações sexuais seguras.  sendo  estes  responsáveis  pela  sua mobilidade.     Epidemiologia    Este  organismo  possui  uma  distribuição  Mundial.  mas  podem  em  alguns  caso  apresentar  uretrite.  devendo  tratar‐se  tanto  o  parceiro  sexual  feminino como o másculo.  o  que  se  deve  à  produção  de  substâncias  proteolíticas e citotóxicas.  estando  muitas  vezes  associada  à  contaminação dos suprimentos de água com fezes de porco.   O  resultado  do  diagnóstico  pode  ser  confirmado  pela  cultura  do  organismo  ou  pela  utilização de coloração com um anticorpo monoclonal fluorescente.       Diagnóstico Laboratorial    O exame microscópio do corrimento vaginal ou uretral para a detecção dos trofozoítas  característicos serve como diagnóstico. um núcleo grande e um pequeno. o que irá resultar na invasão tecidual e ulceração do intestino. Este organismo é mais complexo que as amibas.     Terapêutica.  evitar  a  partilha  de  artigos  de  higiene pessoal ou roupa.  coli  é  simples  e  consiste  na  ingestão  de  quistos  infecciosos. Prevenção e Controlo     O  fármaco  de  escolha  é  o  Metronidazol. Podem ser observados esfregaços corados com Giemsa  ou Papanicolaou.   Os  factores  de  risco  para  a  infecção  incluem  o  contacto  com  suínos  e  condições  higiénicas abaixo dos padrões. diversos vacúolos alimentares e dois vacúolos  contrácteis.  prostatite  e  outros  problemas das vias urinárias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os  homens  são  primariamente  assintomáticos.  excitação  e  invasão  dos  trofozoítas  no  revestimento  mucoso  do  intestino  grosso. o que pode impedir a reinfecção. possuindo uma boca primitiva  – citóstoma ‐. A doença  por  ele  causada  é  idêntica  à  causada  por  amibas.  mas  quase inútil.  podendo  o  Iodoquinol  e  o  Metronidazol ser utilizados como alternativa.  como  é  caso  de  possuírem  reprodução  assexuada.   A higiene pessoal adequada. o quisto  Fig. 103 ‐ Ciclo de Vida do Balantidium coli  é  mais  pequeno  e  possui  uma  clara  parede refringente.     Diagnóstico  Laboratorial    É feito um exame microscópio  de fezes para a pesquisa de trofozoítas  ou  quistos.   Os géneros mais importantes no contexto da doença humana são:  ‐ Isospora.  ‐ Cryptosporidium. Por outro lado.  O  trofozoíta  apresenta  grandes  dimensões. tendo apenas um núcleo no citoplasma.  com  um  macro‐ núcelo  proeminente. denominada esquizogonia. Todos os  membros  deste  grupo  têm  características  comuns.    Terapêutica. com desejo contínuo.   58 Página 322 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   Observam‐se  com  frequência  úlceras  na  mucosa  intestinal.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    Tal  como  se  tem  vindo  a  verificar. e sexuada.  esta  é  caracterizada  por  dor  e  hipersensibilidade  abdominal. Prevenção e Controlo     Nesta  situação  a  terapêutica  é  feita  com  Tetraciclina.  e  ainda  um  micro‐núcleo.  anorexia. também chamada gametogonia.  ‐ Sarcocystis.  ‐ Cyclospora. de urinar ou de evacuar.  diarreia  sanguinolenta e pus. condições sanitárias normais e a monitorização cuidadosa  das fezes de suínos são as principais medidas de controlo.  no  entanto  a  doença  extra‐intestinal  é  rara  na  infecção  pelo  género  Balantidium.                                                                   Tenesmo ‐ é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal.  No  caso  de  doença  sintomática.  tenesmo58.  pode  existir  um  estado  de  portador assintomático.  náusea.     Coccídeos    Os coccídeos constituem um grupo muito grande denominado Apicomplexa.  boas condições  sanitária e evitando o contacto sexual oro‐anal. sendo este estádio o que é detectado nas fezes. anorexia.  as  espécies  de  Isospora  raramente  são  detectadas  nas  fezes.  A prevenção e controlo são feitos mantendo uma boa higiene pessoal.  tem  sido  utilizada  a  biópsia  do  intestino delgado para se estabelecer o diagnóstico.  podendo  reproduzir‐se  de forma sexuada e assexuada. Em casos mais graves pode manifestar‐ se como diarreia crónica associada a perda de peso.     Diagnóstico Laboratorial    Para  identificar  o  parasita  é  necessário  um sedimento  fecal  concentrado  e  coloração  com iodo ou com um procedimento ácido‐resistente modificado. como é o caso dos doentes com SIDA.     Sarcocystis    Apesar de possuir uma morfologia idêntica aos restantes coccídeos.  No  caso  do  exame  microscópico  se  revelar  negativo.  As infecções surgem após a ingestão de alimentos ou água contaminados. mal‐estar e fadiga. o que resulta em lesão do epitélio intestinal. a sua presença nas  fezes  é  distinta.  Estes  dados  estão  a  sofrer  uma  marcada  mudança.     Epidemiologia    Apesar  de  possuírem  distribuição  Mundial.  pode  ainda  ser  utilizada  uma  associação de Pirimetamina e Sulfadiazina. bem como  pelo contacto sexual oro‐anal. observando‐se apenas a presença de esporocistos.     Terapêutica. O produto final da  gametogénese é o oocisto.    Síndromes Clínicas    Os  indivíduos  infectados  podem  ser  portadores  assintomáticos.  Os  oocistos  deste  género  sofrem  ruptura  antes  da  sua  eliminação  nas  amostras de fezes. Prevenção e Controlo     O  fármaco  de  eleição  é  o  Trimetoprim‐Sulfametoxazol.  no  caso  de  doença  sintomática esta manifesta‐se ao nível gastrointestinal.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Isospora belli     Fisiologia e Estrutura    O  Isospora  belli  é  um  parasita  coccídeo  do  epitélio  intestinal.                       Página 323 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  o  que  se  deve  ao  emergir de uma classe de indivíduo imunodeprimidos.  104 ‐ Ciclo de Vida do Cryptosporidium parvum  deste  género  possuem  distribuição  Mundial. a doença pode manifestar‐se por mais de  50 evacuações por dia.  fixam‐se  na  superfície  das  células  e  multiplicando‐se  por  um  processo  que  envolve  esquizogonia.    Diagnóstico Laboratorial    O  Cryptosporidium  parvum  pode  ser  detectado  em  grande  número  nas  fezes  de  indivíduos  imunocomprometidos. por vários meses.  As  amostras  podem  ser  coradas  pelo  método  de  ácido‐ resistentes modificado ou por um método de imunofluorescência indirecta.  É  ainda  possível  a  transmissão  zoonótica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Cryptosporidium parvum    Fisiologia e Estrutura    Tanto  o  ciclo  de  vida  como  as  manifestações  clínicas  deste  género  são  idênticas  à  dos  restantes  géneros  dos  coccídeos. sendo  muitas  vezes  os  esgotos  uma  importante  fonte  de  contaminação.     Epidemiologia    As  diversas  espécies  Fig.   Este organismos são resistentes aos processo habituais de purificação da água.   Página 324 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  a  sua  localização  intracelular  nas  células epiteliais é distinta.    Terapêutica. Sabe‐se que nos estádios inicias da SIDA.     Síndromes Clínicas    Mais  uma  vez  a  exposição  a  este  agente  pode  resultar  num  estado  de  portados  assintomático.  O  número de oocisto nas fezes pode variar.  sendo  a  via  mais  importante  de  transmissão  a  água contaminada.   No caso de doentes imunocomprometidos.  bem  como  a  transmissão  directa  pessoa‐pessoa  por  via  fecal‐oral  ou  oro‐anal.   O  Cryptosporidium  é  encontrado no interior da borda  em escova do epitélio intestinal. Prevenção e Controlo     Infelizmente  não foi ainda desenvolvido nenhum tratamento eficaz nas infecções  em  doentes imunocomprometidos.  que  em  indivíduos  adultos  saudáveis  caso  se  manifesta  sob  a  forma  de  enterocolite ligeira auto‐limitada. uma terapêutica com  Espiramicina pode ajudar alguns indivíduos no controlo da diarreia. como tal aconselha‐se a recolha de  pelo  menos 3 amostras. o que representa uma enorme perda de líquidos.  levando a uma intensa resposta inflamatória que resulta na atrofia  das vilosidades e hiperplasia das criptas.   Este  microrganismo  infecta  a  parte  superior  do  intestino  delgado.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia   Actualmente  estudos  indicam  que  o  tratamento  com  Azitromicina  e  Paromonicina  podem  ser  eficaz. a Cyclospora cayetanensis.       Nos  indivíduos  saudáveis  a  diarreia  é  auto‐limitada. flatulência e distensão. No caso do Cryptosporidium cada oocisto contém quatro esporozoítas não  encapsulado.  contrastando  com  os  oocisto  pequenos  de  C.  causando  uma  acentuada alteração histopatológica.   Os  organismos  são  ácido‐resistentes  podendo  ser  detectados  por  métodos  como  Ziehl‐Neelsen ou a coloração ácido‐resistente de Kinyoun.         Página 325 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  entanto  apenas  dispomos  de  medidas  de  suporte  para  restaurar  a  enorme perda de líquidos com a diarreia aquosa.  Os  oocisto  são  esféricos.  podendo  sofrer  várias  recaídas.  anorexia.  répteis  e  mamíferos.     Síndromes Clínicas    As  manifestações  clínicas  incluem  náusea  moderada.     Cyclospora cayetanensis    Fisiologia e Estrutura    Até  ao  momento  foi  identificada  apenas  uma  espécie  com  capacidade  de  infectar  humanos pertencente a este género. Este  parasita é encontrado em vacúolos no interior das  células epiteliais do jejuno.  cólicas  abdominais  e  diarreia aquosa.  Este  microrganismo  revela‐se  um  problema  devido  à  sua  resistência  aos  métodos de cloração e à dificuldade da sua detecção pelos actuais métodos nos suprimentos  de água.  são  a  melhor  opção  para  a  prevenção  e  controlo  da  infecção.  parvum  e  os  elípticos de Isospora.  A  principal  via  de  transmissão  é  o  consumo  de  água  contaminada.    Diagnóstico Laboratorial    É baseado na detecção de oocisto nas fezes através do exame microscópico. Ocasionalmente pode surgir fadiga.  Actualmente ainda não se encontra disponível nenhuma técnica de imunodiagnóstico  para estabelecer o diagnóstico e monitorizar a infecção.     Epidemiologia    O C. Cada oocisto deste género possui dois esporocistos.  Nos  indivíduos  com  HIV  a  infecção  é  prolongada  e  grave. juntamente com o evitar de  comportamentos  sexuais  de  risco. mal‐estar.    A melhoria da higiene pessoal e das condições sanitárias. Caso as  amostras  sejam  recente  é  possível  que  o  microrganismo  fluoresça  quando  examinado  num  microscópio de fluorescência com um filtro de excitação de 365 nm. enquanto o Isospora possui dois esporocistos com quatro esporozoítas cada. contendo cada um  dois esporozoítas.  mas  pode  prolongar‐se  por  semanas. cayetanensis encontra‐se amplamente distribuído por todo o Mundo. infectando  diversas  aves.   os  esporo  já  maduros  são  excretados  para  o  ambiente  e  desta  forma mantêm o ciclo.  mas  a  cloração  e  filtração  dos  suprimentos  de  água  continua a ser o melhor método. nas células.     Microsporídeos     Fisiologia e Estrutura    Os microsporídeos são parasitas intracelulares obrigatórios.  durante o seu trajecto vão causando a morte celular e consequente inflamação.   É  difícil  prevenir  a  infecção.    Patogenia    A infecção é iniciada pela ingestão dos esporos. segue‐se a injecção do esporoplasma  numa  célula  do  duodeno. A melhoria dos hábitos de higiene pessoal e das condições  sanitárias são algumas das medidas que têm demonstrado melhores resultados.  Página 326 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  ‐ Trachipleistophora.   Consoante a espécie envolvida as manifestações podem ser diversas e com gravidade  diferente. Prevenção e Controlo     A  eficácia  de  Trimetoprim‐Sulfametoxazol  foi  comprovada  pela  experiência  de  utilização.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  Os  parasitas  têm  a  capacidade  de  se  disseminarem  de  umas  células  para  outros.     Síndromes Clínicas    A infecção causada por E.    Epidemiologia    Estes  microrganismos  possuem  uma  distribuição  Mundial.   Após  a  esporogonia. denominada esporoplasma. sendo caracterizados pela  estrutura  dos  esporos. ou de distúrbios  neurológicos e hepatite causadas por Encephalitozoon cuniculi.  A  multiplicação  intracelular  resulta  de  várias  fissões  binária.  também  designada  esporogonia.  mas  sabe‐se  que  a  infecção  resulta da ingestão de esporos que foram eliminados na urina ou fezes de outros humanos ou  animais.   Os  doentes  com  SIDA  ou  algum  tipo  de  deficiência  na  imunidade  celular  parecem  apresentar um risco aumentado de contrair uma infecção por microsporídeos.  possuindo  uma  enorme  variedade de hospedeiros.  ‐ Enterocytozoon.  denominada  merogonia.  e  termina  com  a  formação  de  esporos. como é o caso da perda de visão por Microsporidium ou Nosema.  ‐ Pleistophora.  O  reservatório  para  a  doença  humana  não  é  conhecido.   Até ao momento foram descritos seis géneros de microsporídeos:  ‐ Encephalitozoon.  ‐ Vittaforma.  estes  por  sua  vez  possuem  um  complexo  mecanismo  de  extrusão  tubular utilizado para injectar o material infeccioso. mas não por meio de estudos científicos. bieneusi em doentes com SIDA é caracterizada por diarreia  persistente e debilitante.  ‐ Nosema.   mas  sabe‐se  que  a  terapêutica com Metronidazol melhora a condição dos doentes infectados.    Terapêutica.  no  líquido  cefalorraquidiano  ou  na  urina. cultura e  testes serológicos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    O diagnóstico pode ser estabelecido com base na detecção do organismo em material  de  biópsia. Em fase de  estudo encontram‐se  técnica como a PCR. ácido‐resistentes. Prevenção e Controlo     Actualmente  não  se  encontra  disponível  nenhum  tratamento.   Página 327 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Actualmente  a  microscopia  electrónica  é  considerada  a  técnica  padrão  para  a  confirmação do diagnóstico.   Tal  como  nos  restantes  casos.  a  melhoria  das  condições  de  higiene  pessoal  e  das  condições sanitárias podem prevenir a infecção por microsporídeos. imunoquímicas e Giemsa.  Os  esporos  podem  ser  detectado  pela  coloração de Gram. PAS.  denominada esquizogonia. a sua  reprodução assexuada ocorre no humano e a reprodução sexuada no mosquito.  ‐ Plasmodium falciparum.  As  espécies  P. assim sendo.  excepto  no  local  que  infectam.    Espécies de Plasmodium    Os plasmódios são coccídeos ou esporozoários parasitas das células sanguíneas.  Esta fase designa‐se fase pré‐eritrocitária.  ‐ Plasmodium malariae.    Fig. e tal  como os restantes membros deste grupo necessitam de dois hospedeiros. 105 ‐ Ciclo de Vida do Plasmodium      A  infecção  humana  inicia‐se  com  a  picada  do  mosquito  Anopheles  que  introduz  esporozoítas  infecciosos  no  sistema  circulatório  através  da  saliva. aqui sofrem reprodução assexuada.  ovale  e  P.  Estes  são  transportados  para o parênquima hepático.  ‐ Plasmodium ovale. podendo ir de 8 a 25 dias dependendo da espécie  em  questão.   Existem quatro espécies de plasmódios que infectam o ser humano:  ‐ Plasmodium vivax.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Protozoários do Sangue e dos Tecidos  Os  protozoários  do  sangue  e  dos  tecidos  estão  estreitamente  relacionados  aos  protozoários  parasitas  intestinais  em  praticamente  todos  os  aspectos.  vivax  têm  a  capacidade  de  estabelecer  uma  infecção  Página 328 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   que  pode  gerar  entre  10. incluindo regiões tropicais.  Com  esta  libertação  de  substâncias  e  parasitas  ocorrem os calafrios. e devido à sua periocidade de 48h.  o  que  corresponde  ao momento  em  que  ocorre  a  lise  dos  eritrócitos.  e  que  no  final  formam  esporozoítas infecciosos para os seres humanos.   Após  a  multiplicação  no  hepatócitos. mas de aspecto ameboide. o que se deve à presença de hipnozoítas. náuseas e vómitos.  estando neste caso associado a períodos de 48h. trofozoíta e esquizonte.     Plasmodium vivax    Fisiologia e Estrutura    O  Plasmodium  vivax  é  selectivo  invadindo  apenas  os  eritrócitos  jovens  e  imaturos.000  a  30. Esta característica é responsável  pelas recaídas no caso de infecção por estes agentes. Quando se formam entre 15 a 20 novos plasmódios  o eritrócito lisa e libertam‐se novos merozoítas que continua o ciclo infeccioso.   Apesar de na maior parte dos casos a infecção pelo P.  com  maior  distribuição  geográfica.  Devido a este tropismo as infecções por esta espécie apresentam as seguintes características:  ‐  Os  eritrócitos  infectados  encontram‐se  geralmente  aumentados  e  preenchidos  por  grânulos rosados.  Com  este  processo  inicia‐se  o  ciclo  de  reprodução  sexuada  no  interior  do  mosquito. estes  libertam  vesículas  que  contêm  merozoítas  e  que  sofrem  lise  ao chegarem  aos pulmões. ou pelo surgir da doença muito depois da  picada. com cefaleias. vivax . têm no caso do  P. também denominados Pontos de Schüffner. o doente apresenta um quadro do tipo  viral.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  hepática lactente.    Em alguns eritrócitos desenvolvem‐se gametócitos de ambos os sexos.  em  alguns  casos  a  infecção  crónica  pode  conduzir  a  lesões  cerebrais. Estes merozoítas quando entram em circulação têm a capacidade de se ligarem  aos receptores presentes no eritrócitos.   À medida que a infecção vai evoluindo um maior número de eritrócitos sofre ruptura.  logo  mais  merozoítas  são  libertados.  pré‐trofozóitas  ou forma anelar. O mosquito ao  alimentar‐se  do  sangue  do  hospedeiro  pode  ingerir  uma  destas  formas. febre e tremores típicos da malária.  bem  como  um  maior  número  de  produtos  celulares  tóxicos  e  hemoglobina  livres  na  circulação. mialgias. Estes períodos de febre alta. Sabe‐se que existe uma periocidade  nestas  manifestações. renais e hepáticas. precedidos por tremores e calafrios. seguidos de sudação profusante.000  novos  plasmódios. vivax ser tolerada e os indivíduos  sobreviverem  por  largos  anos.  vivax  é  o  mais  prevalente  dos  plasmódios  humanos.     Síndromes Clínicas    Após um período de incubação de 10 a 17 dias.    Epidemiologia    O  P.  ‐ Os gametócitos são redondos. subtropicais e temperadas.  ‐ Os trofozoítas apresentam uma forma anelar. a designação de Febre Terçã Benigna.   A  reprodução  assexuada  continua‐se  passando  por  diversos  estádios.      Página 329 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . fotofobia.  ‐  Verifica‐se  a  presença  de  trofozoítas  mais  maduros  e  de  esquizontes  hepáticos  contendo até 24 merozoítas. iniciando‐se desta forma o ciclo eritrocitário. ultrapassando  os 40ºC. anorexia.  A Primaquina é particularmente eficaz  na eliminação dos hipnozoítos.     Epidemiologia    É encontrado predominantemente na África Tropical. como tal deve ser utilizada a Mefloquina.  Os  eritrócitos  infectados apresentam‐se aumentados e deformados numa forma oval.  ‐ Gametocida: Destruir dos Gametócitos Eritrocitários para impedir a Transmissão.   O  controlo da reprodução dos mosquitos e  a protecção dos  indivíduos com  redes  de  protecção.  sendo por isso um método mais específico. estando preenchidos  por grânulos rosa. o esfregaço ou gota fina são utilizados para a identificação da espécie.     Terapêutica. ovale contem cerca de metade dos merozoítas que o de P.  vivax.  ‐ Terapêutico: Erradicar o Ciclo Eritrocitário.     Síndromes Clínicas    O  quadro  clínico  é  semelhante  ao  observado  no  P. sendo também encontrado na Ásia e América do Sul.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    A gota espessa é um método de concentração que pode ser utilizado para detectar a  presença do microrganismo.  quer  seja  na  sua  selectividade  para  os  eritrócitos  jovens  e  imaturos. sendo por isso um método mais sensível. onde é mais prevalente que o P.  A  amostra  de  sangue  pode  ser  colhida  a  qualquer  momento.  sendo  mais  uma  vez  designado Febre Terçã Benigna.     Plasmodium ovale     Fisiologia e Estrutura    Esta  espécie  é  muito  idêntica  à  anterior. mas estes  apenas  são  utilizados  em estudo  epidemiológicos ou para triagem de dadores de sangue. possuindo uma membrana fimbriada ou áspera. vivax envolve uma associação de medidas de suporte  e quimioterapia.  quer  na  formação  de  hipnozoítas  hepáticos.  podendo  ser  seguida pela Primaquina com o intuito de eliminar os gametócitos.  ‐ Cura Radical: Erradicar o Ciclo Pré‐Eritrocitário. Os esquemas utilizados na quimioterapia são os seguintes:  ‐ Supressor: Evitar a Infecção e os Sintomas associados.    A  Cloroquina  é  o  fármaco  de  escolha  para  a  profilaxia  e  tratamento. vivax.   Os esquizonte de P.  vivax.  Por outro lado. Prevenção e Controlo     O tratamento da infecção por P. vivax. Existem já relatados casos  de resistência. o que corresponde a  um maior número de parasitas intracelulares.  no  entanto  o  melhor  momento é o período intermédio entre os calafrios e os picos de febre.    Página 330 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   As infecções não tratadas raramente ultrapassam o ano. o que não se verifica no caso  do P.     Existem  já  disponíveis  testes  serológicos. roupas protectoras e repelentes de insectos.   seguidos  de  febre e  terminando  com  sudação  profusa.  calafrios.    O P.     Terapêutica.     Síndromes Clínicas    O  período  de  incubação  é  o  mais  longo.   Página 331 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Estas  características  determinam  que  não  haja  deformação  do  eritrócitos.  malariae  ocorre  principalmente  nas  mesmas  regiões  tropicais  e  temperadas que os outros plasmódios.     Epidemiologia    A  infecção  por  P. vivax e outros plasmódios. malariae não possui a capacidade de criar formas latentes. uma vez que não existe hipnozoítas. Tal como nos outros casos os testes serológicos exibem reacção cruzada com outros  plasmódios.  vivax.    Terapêutica. devendo iniciar‐se  com Cloroquina. surgindo com formas em barra muito condensadas  e  de  coloração  escura. quer o de gota fina ou esfregaço. devido à ausência de  hipnozoítas não existe recaídas se o tratamento foi correctamente efectuado. Prevenção e Controlo     O  tratamento é  idêntico.  malariae  apenas  consegue  infectar  eritrócitos  maduros  com  membranas  relativamente  rígidas. não sendo necessário a  associação com Primaquina. mas em alguns  casos atinge  vários meses ou  anos. mas é menos frequente. mas sim adaptação do parasita.  designando‐se  Pontos  de  Ziemann.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    São efectuados que o exame de gota espessa.  As infecções não tratadas podem persistir até cerca de 20 anos.  podendo  ir  de  18  a 40  dias.  no  entanto  os  ciclos  são  de  72h. Os  sintomas  são idênticos.     Diagnóstico Laboratorial    A  observação  de  formas  características  em  barra  e  esquizontes  em  forma  de  roseta  nos  esfregaços  sanguíneos  finos  e  espessos  estabelece  o  diagnóstico  de  infecção  por  P.   As medidas de prevenção são as mesmas que no caso do P.   Os testes serológicos apresentam reacções cruzadas com P.  malariae.  sendo  semelhante  ao  utilizado  no  P.    Plasmodium malariae    Fisiologia e Estrutura    O  P. Devem  ser pesquisados eritrócitos com pontos de Schüffner e com parede celular áspera.  Esta  periocidade  é  denominada Febre Quartã.  Deve‐se  administrar  Cloroquina  e  Primaquina  para  eliminar tanto a fase eritrocitária como a pré‐eritrocitária. vivax.  Podem  surgir  grânulos  avermelhados. Prevenção e Controlo     O  esquema  terapêutico  inclui  o  uso  de  Primaquina  para  evitar  recaídas.   Outra  das  características  únicas  desta  espécie  é  a  capacidade  de  múltiplos  esporozoítas  infectarem  um  mesmo  eritrócito.     Os  trofozoítas  e  o  esquizontes  raramente  são  observados  em  esfregaços  de  sangue  periférico.      Síndromes Clínicas    Esta  espécie  é  a  que  apresenta  um  menor  tempo  de  incubação. malariae não produz hipnozoítas que se alojem  no fígado.    Diagnóstico Laboratorial    São realizados esfregaços de gota fina e espessa com o objectivo de detectar os anéis  característicos de P. vómitos e diarreia.  A  infecção  por  P. É ainda possível detectar os gametócitos característicos em crescimento.  bem  como  o  uso  de  medidas  pessoais  de  protecção  para  evitar  a  picada  do  mosquito.   Frequentemente o cérebro é afectado.     Plasmodium falciparum    Fisiologia e Estrutura    O P.  o  que  conduz  à  formação  de  tampões  que  bloqueiam os capilares. falciparum não demonstra qualquer selectividade nos eritrócitos do hospedeiro.  o  que  muitas  vezes  se  encontra associado a uma acumular de produtos tóxicos resultantes da lise dos eritrócitos e da  adesão  entre  os  eritrócitos  e  o  epitélio  vascular.  sendo  a  infecção  inicialmente caracterizada por calafrios. podendo estes muitas vezes estar em grande número numa só  célula. sabe‐se também que tal como P.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As  acções  de  prevenção  são  idênticas.   O rim é outro dos órgãos que pode sofrer este tipo de lesões. manifestando‐se como Malária Cerebral.   Página 332 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . análises laboratoriais e rápida utilização da terapêutica correcta. falciparum. Prevenção e Controlo     O  tratamento  da  malária  baseia‐se  na  história  a  áreas  endémicas. náuseas.  invade  qualquer  eritrócitos  independentemente  do  estádio  em  que  se  encontre.  sendo  principalmente  detectadas  formas  jovens  em  anel  e  ocasionalmente  gametócitos.  Os  eritrócitos  infectados  não  sofrem  qualquer  deformação  ou  outra  alteração  morfológica. o que  pode conduzir á oclusão de vasos e consequente coma e morte.  o  que  se  confirma  pela  visualização  de  3  ou  4  pequenos  anéis dentro de uma célula infectada. febre.     Epidemiologia    Esta espécie surge em regiões tropicais e subtropicais.  indo  desde  a  quimioprofilaxia  no  caso  de  viajantes.  podendo ser designada Febre Terçã Maligna.  falciparum  pode  ser  fatal  se  não  tratada. podendo muito raramente ser  observada em regiões temperadas. o que pode conduzir a  Febre Hemoglobinúrica.     Terapêutica. Após um período  irregular surge uma periocidade que tende para picos febris com 36 a 48 horas de intervalo.  diagnóstico  diferencial adequado.  ou  seja.   No  caso  de  dúvida  quanto  ao  padrão  de  resistência  da  estirpe  deve‐se  presumir  que é resistente e administrar uma terapêutica dirigida.  falciparum  são  susceptíveis  á  Cloroquina.    Espécies de Babesia    Os  membros  deste  género  são  esporozoários  parasitas  intracelulares  com  uma  morfologia idêntica à dos plasmódios.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Existem já diversas estirpes de P.  originando  tétrades  que  lisam  de  seguida libertando merozoítas. falciparum resistentes à Cloroquina. onde o ser humano é um  hospedeiro acidental.    A infecção pode ser controlada da mesma forma que a restantes malárias humanas. Estes por sua vez podem infectar outros eritrócitos.  Quinidida  ou  Doxiciclina. América  Central.  Os  corpos  piriformes  infecciosos são introduzidos na corrente sanguínea e vão infectar os eritrócitos. mantendo  desta forma a infecção. Esta infecção é uma zoonose. Sabe‐se que actualmente apenas nas Caraíbas.  Norte  de  África  e  Sudeste  Asiático  as  estirpes  de  P.   Caso  a  estirpe  seja  resistente  deve  administra‐se  Mefloquina. Os trofozoítas  dividem‐se  por  divisão  binária  no  interior  dos  eritrócitos.   Página 333 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . 106 ‐ Ciclo de Vida do género Babesia      Fisiologia e Estrutura    A  infecção  surge  após  o  contacto  com  uma  carraça  infectada. sendo o vector de transmissão a carraça do género Ixodid.     Fig.  Quinino. sendo por isso  importante determinar o local onde a infecção foi adquirida e dessa forma tentar saber se a  estirpe é susceptível a este fármaco.  À medida que a doença vai  evoluindo  pode  surgir  um  quadro  de  anemia  hemolítica.  Apesar  de  a  maior  parte  das  transmissões  ser  por  intermédio  de  um  vector.  como  tal  remover  a  carraça  o  mais  rápido  possível  pode  ser  um  passo  importante na prevenção da infecção. cefaleias.  a  doença  prolonga‐se  e  pode ser mais grave.  com  idade  avançada  ou  imunodeprimidos.  estando  esta  reservada para casos mais graves. febre.  sendo  encontrado  em  diversos animais. sudorese. o que muitas vezes leva à insuficiência renal.    Epidemiologia    Sabe‐se pela análise de testes serológicos que nas áreas endémicas a infecção ocorre  numa  fase  precoce.     No caso de doença avançada pode ocorrer hepato‐esplenomegalia.     Terapêutica. nos casos sintomáticos surge mal‐ estar geral. Existe apenas uma espécie. tendo como principal reservatório o gato doméstico comum  e outros felinos. Prevenção e Controlo     A  terapêutica  de  eleição  é  uma  associação  de  Clindamicina  e  Quinino. levando a uma redução drástica da probabilidade de infecção.  mas  devido  á  baixa  parasitémia é possível que surjam falsos‐negativos.     Toxoplasma gondii     O  Toxoplasma  gondii  é  um  parasita  coccídeo  intracelular. calafrios.       Página 334 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .      Diagnóstico Laboratorial    O  exame  de  esfregaços  de  sangue  é  o  método  de  escolha.  A  Babesia  divergens  tem  sido  descrita  com  alguma  frequência  na  Europa e como causa de infecções graves.  o  que  nos  leva  a  ponderar  a  hipótese  de  as  infecções  assintomáticas  e  ligeiras  serem  comuns. Sabe‐se ainda que  em  indivíduos  sem  baço. Na maior parte dos casos de doença ligeira não é necessário  qualquer tratamento específico. e dentro desta  o número de estirpes é reduzido.     O uso de roupas protectoras e de repelentes de insectos pode minimizar a exposição  ao vector.  sabe‐se  que é possível que ocorra através de transfusões sanguíneas. fadiga e fraqueza.  Outras  das  formas  de  fazer  o  diagnóstico  é  por  intermédio  de  testes  serológicos  ou  inoculando amostras de sangue em hamster.    Síndromes Clínicas    Após um período de  incubação de 1 a 4 semanas. Este é um dos casos  em que é necessário um longo período de contacto entre a carraça e o ser humano para que  haja  transmissão.  esta  está  associada  a  uma  grande  destruição dos eritrócitos. estes são altamente susceptíveis á infecção. nomeadamente aves e humanos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As carraças podem ingerir uma destas formas que se irá multiplicar no seu interior e  prosseguir o ciclo de infecção. o que muitas vezes conduz à morte em indivíduos  com esplenectomia. sabe‐se que a transmissão neste vector também pode ocorrer  de forma transovariana.  atraso psicomotor ou mental.  como  é  o  caso  de  calafrios. coriorretinite59.                                                               59  Coriorretinite ‐ Inflamação da coróide e da retina. Em alguns casos. Os tecidos mais frequentemente afectados são os pulmões.  Estas  formas  multiplicam‐se  de  forma  rápida. o que é compatível com encefalopatia difusa.  Se  a  infecção  ocorrer  após  o  1º  trimestre  pode  manifestar‐se  como  epilepsia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fisiologia e Estrutura    Este parasita desenvolve‐se nas células intestinais do gato. meningoencefalite ou lesões  cerebrais.  linfadenite  e  fadiga. anemia.  assemelhando‐se  a  uma  mononucleose  infecciosa. encefalite. particularmente o olho.     No  caso  de  doença  aguda os  sintomas  são  inespecíficos. É possível que ocorra  transmissão transplacentária. como é o caso dos doentes com SIDA. podendo igualmente ser ingeridos  por animais como o humano e desenvolver uma infecção aguda e crónica de diversos tecidos.     Alguns  dos  trofozoítas  presentes  no  oocisto  desenvolvem‐se  em  formas  delgadas  denominadas  taquizoítas.     Epidemiologia    A infecção humana por este microrganismo é ubíqua. mas torna‐se mais evidente em  indivíduos imunodeprimidos. o  que no caso de ocorrer no 1º trimestre pode levar um aborto espontâneo.  febre.  Página 335 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . pneumonia.   Os seus oocistos são idênticos ao da Isospora belli.  sendo  responsáveis  pela infecção inicial e lesão dos tecidos.  mialgias. apenas manifesta a doença meses ou anos após o nascimento. desenvolvem‐se e formam quistos nas infecções crónicas. sendo demonstrado por títulos  crescentes em amostras sucessivas de sangue. mas  no caso de doença sintomática esta deriva da destruição celular induzida pela multiplicação do  organismo e formação de quistos. as formas mais curtas e de crescimento  lento.     É possível que a infecção congénita aconteça em mães infectadas durante a gravidez.     Diagnóstico Laboratorial    O diagnóstico é feito recorrendo a um teste serológico. dando‐se a passagem para os tecidos através da corrente sanguínea.    Síndromes Clínicas    As infecções por T. o que tem um efeito devastador sobre o desenvolvimento fetal.  cefaleias. a um nado‐morto  ou  a  doença  grave.   Os organismos são eliminados nas fezes do gato e amadurecem no meio exterior em  quistos infecciosos dentro de 3 a 4 dias. o lactente infectado durante a  gravidez. denominadas bradizoítas.  em particular o cérebro. gondii são na maior parte dos casos benignas e assintomáticas.  o coração.  exantema. os gânglios linfáticos e o Sistema Nervoso Central.   A transmissão para os humanos é possível através da ingestão de carne mal cozinhada  contaminada ou pela ingestão dos oocisto presentes nas fezes de gato. Por outro lado. icterícia. cegueira. mas possui igualmente um  ciclo extra‐intestinal. diarreia e hipotermia.     Nos  doentes  imunodeprimidos  a  toxoplasmose  manifesta‐se  frequentemente  no  campo neurológico.  No caso de hospedeiros normais a doença é idêntica a uma  mononucleose e sofre resolução espontânea.  no  entanto todas elas possuem transmissão por flebótomos.  nestas  irão  multiplicar‐se  com  consequente  lise  celular  e  destruição  tecidual.                                                                  Probóscide  ‐  em  insetos. No  caso  desta  espécie  os  amastigotas  irão  invadir  as  células  reticulo‐endoteliais. que então funciona como sugador.    Leishmania donavani     Fisiologia e Estrutura    O estádio promastigota apresenta uma forma delgada e com um flagelo livre.  Após  uma  fase  de  desenvolvimento este estádio migra para a probóscide60 do flebótomo. Nestes casos a opção mais aceite é  o uso de Clindamicina e Espiramicina.  este processo pode ser facilitado pelo uso de corantes fluorescentes baseados em anticorpos  monoclonais.       Leishmania    Os hemoflagelados são protozoários flagelados transmitidos por insectos que infectam  o sangue e os tecidos.  O  esquema  terapêutico  inclui  inicialmente doses altas de Pirimetamina com Sulfadiazina. Existem três espécies deste género que produzem doença humana:  ‐ Leishmania donovani.    Terapêutica. seguindo‐se um período com doses  mais baixas dos mesmos fármacos.   O diagnóstico definitivo é conseguido pelo isolar de trofozoítas ou quistos nos tecidos.  o  que  se  deve  á  sua  rapidez e simplicidade no diagnóstico da doença aguda.  60 Página 336 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  esta  deve  ser  tratada. A infecção inicia‐se pela picada deste insecto infectado.  ‐ Leishmania braziliensis.  correspondente  ao  prolongamento do aparelho bucal.  O  estádio  de  amastigota  permite o diagnóstico de leishmaniose e é também o estádio infectante para os flebótomos.     No  caso  de  grávidas.  Ao serem ingeridos pelo insecto. podendo assim iniciar‐ se de novo o ciclo infeccioso.  a  probóscide  é  uma  estrutura  oca. já  no sangue os promastigotas perdem os seus flagelos e passam a designar‐se amastigotas. mas em casos de doença disseminada ou do SNC  em  indivíduo  imunodeprimidos. os amastigotas transformam‐se em promastigotas e  multiplicam‐se  por  divisão  binária  no  intestino  do  hospedeiro.  ‐ Leishmania tropica. Este tratamento apresenta uma elevada toxicidade o que  pode  implicar  alternativas.  sendo  a  mais  bem  estudada  a  associação  de  Pirimetamina  com  Clindamicina. Prevenção e Controlo     O  tratamento  da  toxoplasmose  depende  da  natureza  do  processo  infeccioso  e  da  imunidade do doente em questão.    Tantos  os  reservatórios  como  a  distribuição  das  três  espécies  diferem  entre  elas. ou picador‐sugador.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Actualmente  é  utilizado  o  teste  ELISA  para  a  detecção  de  IgM. estando  presente na saliva dos flebótomos.  as  infecções  no  primeiro  trimestre  são  dificilmente  tratadas  devido ao potencial carácter teratogénico da Pirimetamina.   o  chacal  e  os  porcos‐espinhos.  No  caso  da  L. o que muitas vezes é designado como Leishmaniose Dérmica Pós‐Kala‐ Azar.    Página 337 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fig. particularmente no México.  É  possível  que  no  início.   Caso  a  doença  persista  podem  surgir  áreas  granulomatosas  e  densamente  pigmentadas na pele. raposas  e gatos. donovani chagasi.  donovani  é  o  agente  do  Kala‐Azar  ou  Febre  Dundum. 107 ‐ Ciclo de Vida do género Leishmania        Epidemiologia    A  infecção  por  L.  donovani  chagasi  é  encontrado  na  América do Sul e Central.  ‐ L.  ‐ L.  diarreia  e  anemia. Na maior parte dos casos os órgãos  mais afectados são o fígado e o baço. donovani donovani. O vector é o mosquito Phlebotomus. Os reservatórios mais relevantes são o cão.    Síndromes Clínicas    O  período  de  incubação  da  Leishmaniose  Visceral  pode  ser  de  várias  semanas  a  um  ano. no entanto também o rim pode ser invadido.  devido  á  febre e calafrios. e ainda em  algumas partes da China e da Ex‐União Soviética. a  raposa.  Existem algumas variantes desta espécie nomeadamente:  ‐ L. donovani infantum. exista alguma parecença com a malária.  tendo  um  início  gradual  de  febre. sendo o vector o mosquito Lutzomyia.  sendo  mais  comum na Ásia e África. donovani infantum é mais frequente na bacia Mediterrânica. Os seus reservatórios são o cão.     A variante L.    Podem ser realizadas hemoculturas e mieloculturas. sendo preferível a segunda devido  a um maior número de amastigotas presentes.  Neste  caso os  reservatórios  são  os  cães. aethiopica os reservatórios são o cão e os roedores. Esta espécie é endémica na Etiópia.    Página 338 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . bem como sondas de DNA para o exame directo  das lesões cutâneas. Nesta caso os reservatórios são a preguiça.  sendo  que  é  no  baço  que  existem  mais  organismos. roedores. África. macacos e guaxinins.     Epidemiologia    A leishmaniose associada a esta espécie é encontrada em muitas partes da Ásia.      Diagnóstico Laboratorial    A presença de amastigotas em esfregaços ou amostras de biópsia da úlcera. mexicana surge na América Central e do Sul. Quénia e Iémen. Alopurinol e Cetoconazol.     Leishmania tropica    Fisiologia e Estrutura    O ciclo de vida é idêntico ao descrito para a L.  Apesar de menos utilizados encontram‐se disponíveis testes serológicos.  Europa  Mediterrânica e  região  Sul  da  Ex‐União  Soviética. sendo mais uma vez  o Phlebotomus o vector. no entanto é provável que deixe uma cicatriz desfigurante.  tendo  como  primeiro  sinal  uma pápula vermelha que surge no local da picada do mosquito. existe libertação de um exsudado seroso. Uma das principais  complicações nesta fase é a infecção bacteriana secundária.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    O  estádio  de  amastigota  pode  ser  observado  na  biópsia  de  tecidos. bem como  uma cultura positiva.     Terapêutica. como é o caso do  Stibgluconato  e  Sódio  e  o  Antimonato  de  Meglumina. donovani. sendo o vector o Phlebotomus.   Existem testes serológicos disponíveis.  Pode  ser  realizada  uma  terapêutica  adjuvante com Interferão‐γ.   A prevenção e o controlo exigem uma acção junto dos reservatórios e dos insectos que  servem  como  vector. Esta úlcera evolui tornando‐ se dura e formando uma crosta. raposas e roedores. e de forma mais exuberante na bacia  Amazónica.   A L. constituem um diagnóstico. tendo o  Lutzomyia como vector.  Devido  ao  risco  de  ruptura  do  baço  durante  o  processo  opta‐se por um aspirado de medula óssea ou de um gânglio linfático.   No caso da L.     Síndromes Clínicas    O  período  de  incubação  vai  desde  2  semanas  a  2  meses.   Na  Leishmaniose  Cutânea  a  lesão  pode  cicatrizar  dentro  de  alguns  meses  sem  tratamento. Prevenção e Controlo     A leishmaniose é tratada com compostos Antimoniais Pentavalente.  O  uso  de  redes  e  telas  de  protecção  contra  os  mosquitos  juntamente  com o uso de vestuário apropriado podem ser decisivos na prevenção da infecção.      Tripanossomas        O  Trypanossoma  é  outro  hemoflagelado.    Epidemiologia    Esta  espécie  produz  a  Leishmaniose  Muco‐Cutânea. Existem diversos hospedeiros  selvagens.  sendo que os organismos são encontrados em grande número nas úlceras.  mosquiteiros  e  repelentes de insectos é essencial para a prevenção da infecção.  Existem  algumas  variantes.   Página 339 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Terapêutica.  Existe  a  Tripanossomíase  Africana. braziliensis é muito idêntico ao das restantes espécies.  podendo  ser  encontrada  na  América do Sul e Central. mas mais uma vez o cão doméstico representa um importante reservatório. braziliensis menos na sua distribuição.  tendo  como vector a mosca Tsé‐Tsé. particularmente em florestas tropicais. Nesta  espécie o vector é o Lutzomyia ou mosquito‐pólvora.  ou  Doença  do  Sono.  braziliensis  panamensis. ou Doença de  Chagas. sendo os compostos  Antimoniais Pentavalentes a opção.    Diagnóstico Laboratorial    Os  testes  de  diagnóstico  são  semelhantes  aos  das  outras  infecções  por  Leishmania. produzida pelo Trypanossoma cruzi.  estando  frequentemente  associado  a  dois  tipos  distintos  de  doença.    Leishmania braziliensis      Fisiologia e Estrutura    O ciclo de vida de L.  sendo  causada  pelo  Trypanossoma  brucei  gambiense  e  o  Trypanossoma  brucei  rhodesiense. tendo como vector os barbeiros.   Mais  uma  vez  é  salientado  que  o  uso  de  vestuário  apropriado.  como  é  o  caso  da  L. tropica. sendo a grande diferença o facto de aqui também as mucosas e tecidos  associados serem afectados. sendo mais frequente no Panamá. o que se traduz numa mutilação  facial grave e desfigurante. A outra infecção é a Tripanossomíase Americana. Prevenção e Controlo     O tratamento é idêntico ao das outras infecções por Leishmania.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  Existem ainda testes serológicos disponíveis.  semelhante  em tudo ao L. Prevenção e Controlo       A terapêutica é semelhante à utilizada na Leishmaniose Visceral.  Tanto a prevenção como o controlo são idênticos aos já discutidos para as restantes  espécies. no entanto existe a  alternativa de aplicar calor directamente sobre a lesão.     Síndromes Clínicas    No  caso  da  Leishmaniose  Muco‐Cutânea  o  período  de  incubação  é  idêntico  ao  da  infecção por L. Este tipo de manifestação da leishmaniose conduz na maior parte  dos casos ao edema e a uma infecção bacteriana secundária.   a  mosca  Tsé‐Tsé. brucei gambiense apenas é encontrado na África Ocidental e Central.  Esta  mosca  tem  predilecção  por  locais  junto  a  rios. Os tripomastigotas presentes no sangue são infecciosos  para a mosca Tsé‐Tsé. Já no interior do organismo humano  prosseguem para o sangue e linfa.         Página 340 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  líquido  cefalorraquidiano  ou  linfa  ocorre  quer  por  divisão  binária.  Este  estádio  desenvolve‐se  e  multiplica‐se  até  atingir  o  estádio  de  tripomastigota infectante. invadindo por fim o SNC.   A  sua  divisão  no  sangue.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Trypanossoma brucei gambiense    Fisiologia e Estrutura    O ciclo de vida é caracterizado por um estádio infectante. quer por divisão longitudinal. Nesta fase o organismo possui  um flagelo livre e uma membrana ondulante que percorre todo o corpo. Após a sua multiplicação migram para as glândulas salivares do mosquito. 108 ‐ Ciclo de Vida do Trypanossoma brucei gambiense      Epidemiologia    O T. aqui a  forma  epimastigota.  que  é  caracterizada  por  um  flagelo  livre  e  apenas  uma  membrana  ondulante  parcial. estado esta  distribuição  relacionada  com  a  presença  do  vector. tendo a capacidade  de  penetrar no ferimento criado pela picada da mosca. o tripomastigota. tendo depois a capacidade de se dividirem no intestino médio do novo  hospedeiro.      Fig. que está  presente nas glândulas salivares das moscas Tsé‐Tsé infectadas.  Até  ao  momento não foi identificado nenhum reservatório.  com  sombra  e  próximo  de  habitações  humanas.   nos  países  com  criação de gado. Quando a doença crónica surge.     A prevenção baseia‐se no controlo dos locais de reprodução da mosca Tsé‐Tsé.     Terapêutica. Uma das diferenças desta espécie é o facto de apresentar como hospedeiro  animais domésticos e selvagens.  conduzindo quase sempre a um estado comatoso.  brucei  gambiense  produz  uma  doença  crónica  e  fatal. Na fase inicial e aguda da doença a maior parte dos  doentes apresentam hiperactividade.   Com  o  evoluir  da  doença  e  já  nos  estádios  finais  surgem  convulsões. brucei gambiense.    Diagnóstico Laboratorial    O  organismo  pode  ser  observado  em  esfregaços  de  sangue  de  gota  fina  ou  espessa. brucei rhodesiense é idêntico ao do T.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    O  período  de  incubação  varia  de  dias  a semanas. podendo ainda ser adicionada a Triparsamida a esta terapêutica.  mosquiteiros e repelentes de insectos. inicia‐se com o aparecimento de uma úlcera no local de picada da  mosca.  hemiplegia61  e  incontinência.  sendo ainda possível a sua identificação no líquido cefalorraquidiano e aspirados de gânglios  linfáticos. Prevenção e Controlo     Na  fase  aguda  da  doença  o  fármaco  de  escolha  é  a  Suramina. o Melarsoprol passa a ser o fármaco  adequado. mas pode ainda ser consequência de outras infecções. Precipitina e de Aglutinação. mas  na  maior  parte  das  vezes  o  T. Já no período final. e transmissão pela mosca Tsé‐Tsé.  o  que  muitas  vezes  exige  diversas tentativas para ser possível observar o organismo nas amostras colhidas.  O  que  termina  com  um  comprometimento do SNC.   O  edema  dos  gânglios  linfáticos  cervicais  posteriores  é  característico  desta  doença. Esta característica torna mais difícil o controlo do organismo.                                                                  Hemiplegia ‐ é uma paralisia de toda uma metade do corpo.     Trypanossoma brucei rhodesiense    Fisiologia e Estrutura    O ciclo de vida do T. com os  estádios de tripomastigota e epimastigota.    Os testes serológicos são úteis no diagnóstico.  61   Página 341 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Epidemiologia    Esta  espécie  é  encontrada  com  mais  frequência  na  África  Oriental. no uso  de insecticidas e no tratamento dos casos humanos para reduzir a transmissão pelas moscas. A morte nestes casos pode resultar da lesão  do SNC. torna‐se difícil a resposta a estímulos por parte do doente.   Os  níveis  de  parasitémia  variam  de  forma  inconstante. sendo actualmente utilizados os testes  ELISA.  denominando‐se Sinal de Winterbottom.  podendo  ainda  ser  utilizada a Pentamidina. Em geral é causada por doenças  cerebrais focais. em especial por uma hemorragia cerebral em caso de apoplexia.  No  caso  de  viajantes  para  zonas  endémicas.  estes  devem  utilizar  roupas  apropriadas.      Terapêutica.     Trypanossoma cruzi            Fig.  anorexia  e  distúrbio mental. o que  permite  uma  rápida  invasão  do  SNC  numa  fase  inicial  e  consequente  letargia.       Diagnóstico Laboratorial    Deve  ser  realizado  o  exame  do  sangue  e  do  líquido  cefalorraquidiano. a grande variedade antigénica desta espécie limita o seu campo  de acção. brucei gambiense. No caso da infecção por T. sendo a fase aguda caracterizada por  febre. 109 ‐ Ciclo de Vida do Trypanossoma cruzi                                              Página 342 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    O período de incubação desta espécie é menor. Nesta infecção a linfoadenopatia não é comum.   Devido a sua maior virulência existe um maior número de organismo no sangue. brucei rhodesiense a evolução para uma  doença fulminante e fatal é mais rápida. Prevenção e Controlo     O tratamento é o mesmo que no caso de infecção por T. no entanto  devido a uma mais rápida evolução devem ser tomadas medidas mais cedo para que se evite o  comprometimento do SNC.  Apesar  de  existirem testes sorológicos. mas no controlo é necessário ter em conta o grande número  de reservatórios possíveis e tentar tratar os animais domésticos infectados.  A prevenção é idêntica. calafrios e mialgias.    Já  no  intestino  do  novo  hospedeiro.  ocorre  destruição  celular  e  reinfecção  de  tecidos  adjacentes.  Uma  das  formas mais frequentes de diagnóstico desta doença está associada á megacárdia e alterações  electrocardiográficas que podem ser detectadas durante a doença crónica.  durante  esta migração  perdem o  flagelo e  a  membrana ondulante. baço. podendo ainda ser útil a hemocultura ou inoculação em animais no  caso de parasitémias muitos baixas. O grande problema reside  na  proximidade  entre  os  animais  infectados  e  os  barbeiros  que  possuem os seus  ninhos  nas  habitações humanas.    Epidemiologia    O  T.  Esta  penetração  no  organismo  é  auxiliada  pelo  esfregar  e  arranhar  do  hospedeiro  sobre  o  local  irritado.   Página 343 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Além destes métodos tradicionais. miocardite.  Podem  então formar‐se tripomastigotas que irão infectar os barbeiros a quando da picada.  Após  a  sua  reprodução  migram para a porção posterior do intestino do barbeiro.  os  tripomastigotas  transformam‐se  em  epimastigotas  e  reproduzem‐se  por  divisão  binária  longitudinal.  sendo  a  doença  mais grave em criança com menos de 5 anos. de menor tamanho e intracelular.  o  que  se  deve  à  sua  migração para os tecidos. mas pode ainda surgir um estado de infecção  crónica. mas  com  o  evoluir  da  doença  torna‐se  difícil  a  sua  detecção  no  sangue.  Em  alguns casos ocorre morte em poucas semanas.  o  que  se  deve  a  uma  forma  adicional  designada  amastigota. transformam‐se em tripomastigotas  metacíclicos e abandonam o insecto através das suas fezes.   Surge  depois  um  exantema  e  edema  em  redor  dos  olhos  e  na  face. ou seja.       Diagnóstico Laboratorial    Este organismo pode ser observado em esfregaços de gota fina e de gota espessa. Já no interior da célula dividem‐ se  por  divisão  binária.  os  tripomastigotas  migram  para  os  tecidos  alvos.   A hepato‐esplenomegalia. caracterizada proliferação do organismo no coração. aumento do esófago e do cólon por destruição  das  células  nervosas  constituem  um  quadro  típico  de  Doença  das  Chagas  Crónica.     Síndromes Clínicas    A  Doença  de  Chagas  pode  ser  assintomática.  Estamos  pois  perante  uma  forma  oval. podendo conduzir a um comprometimento do  SNC.   A  presença  do  parasita  no  sangue  é  possível  de  detectar  durante  a  fase  aguda.   O tripomastigota está presente nas fezes de um barbeiro reduvídeo. permitindo desta  forma  a  sua  penetração  através  da  ferida  criada  a  quando  da  picada  do  insecto. já existem testes serológicos disponíveis.   Já  na  corrente  sanguínea. a amastigota.  cruzi  encontra‐se  amplamente  distribuído  pelos  barbeiros  reduvídeos  e  outras  espécies animais presentes na América do Norte.  baço.  aguda  ou  crónica.  Esta  não é  mais  do que  uma  forma  intracelular  sem  flagelo  nem membrana ondulante.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fisiologia e Estrutura    O  ciclo  de  vida  desta  espécie  difere  das  anteriores. fígado. Central e do Sul.  gânglios  linfáticos  ou  medula  óssea  podem  revelar  a  presença de amastigotas.  sendo  a  primeira  manifestação uma área eritematosa endurecida no local da picada – chagoma.   A  biópsia  de  fígado. cérebro e gânglios  linfáticos.  a erradicação dos ninhos e a construção de casas adequadas  para evitar os ninhos de barbeiros são essenciais para o controlo e prevenção da infecção.  mas  é  quase  inactivo  contra  os  amastigotas presentes nos tecidos e possui diversos efeitos colaterais. Prevenção e Controlo     O tratamento da Doença das Chagas é limitado pela acção tóxica da maior parte dos  fármacos disponíveis e eficazes.   O  Nifurtimox  tem  alguma  actividade  na  fase  aguda.  o  que  de  deve  ao  facto  de  contrariamente  aos  tripanossomas  africanos  esta  espécie  não  apresenta  uma  variedade  antigénica considerável.      Página 344 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Pode ainda ser utilizado  o Alopurinol e o Benzimidazol.     O controlo dos barbeiros.     Existe  a  possibilidade  de  se  desenvolver  uma  vacina.   A  triagem  do  sangue  por  testes  serológicos  ou  exclusão  dos  dadores  de  sangue  de  áreas  endémicas  impedem  algumas  infecções  que  estariam  associadas  a  transfusões  de  sangue.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.   o  que  se  deve  ao  seu  tamanho  e  corpos  cilíndricos  não  segmentados.  ou  seja.  as  larvas  eclodem  nas  pregas  peri‐anais  e  Fig.   É  ainda  possível  que  ocorra  auto‐infecção.  colonizam  habitualmente  o  intestino  e  podem  ser  frequentemente detectados ovos nas fezes dos seus hospedeiros.   A  infecção  deve‐se  à  ingestão  de  ovos  e  consequente  libertação  da  forma  larvar.  É  importante  salientar  que  é  possível  a  transmissão  por  intermédio  de  roupas  ou  brinquedos. sendo mais  comum em regiões temperadas. estes por sua vez eclodem no  intestino delgado e migram para o intestino grosso onde se transformam em adultos após 2 a  4 semanas.  o  que  é  facilitado  pela  irritação  criada  pela fêmea a quando da deposição dos  ovos.  Os  ovos  amadurecem  rapidamente  e  tornam‐se  infecciosos.     Todos os nemátodes podem ser transmitidos por picadas de mosquitos ou moscas. o que favorece o acto de coçar a  zona  irritada  e  repleta  de  ovos.  É  frequentemente  denominada  por  Oxiúro.  esta  vai  desenvolver‐se  na  mucosa  intestinal.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Nemátodes   Os  nemátodes  constituem  as  formas  mais  facilmente  reconhecidas  de  parasitas  intestinais. A  maioria dos parasitas no estádio de larva são designados microfilárias e podem ser detectados  no sangue.     Epidemiologia    As infecções por E. 110 ‐ Ciclo de Vida do  Enterobius vermicularis  Página 345 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  no  seu  estado  adulto.  A infecção inicia‐se pela ingestão de ovos embrionados. tecidos subcutâneos ou cortes de pele.  Estes  parasitas.     Enterobius vermicularis    Fisiologia e Estrutura    O Enterobius vermicularis é um pequeno parasita branco encontrado com frequências  nas  pregas  peri‐anais  ou  vaginais  de  crianças  infectadas. Este é  o  único  Nemátodo  Intestinal  não  associada á condição social.  A  transmissão  ocorre  muitas  vezes  por  via  fecal‐oral.  o  que  é  ainda  mais  relevante  no  contexto  de  uma  creche  ou infantário.   A fertilização da fêmea pelo macho produz ovos assimétricos que são depositados nas  pregas  peri‐anais  pela  fêmea  em  migração. vermicularis  surgem em todo o Mundo.   mas  sabe‐se  que  existe uma relação entre o E.  Também  se  verifica  a  formação  de  granulomas  em  parasitas  fixos  á  parede intestinal e que desencadeiam um processo inflamatório. o mesmo acontece com os sintomas  sistémicos.  Existem  doentes  alérgicos  às  secreções  dos  vermes  em  migração. vermicularis.  Para  prevenir  a  reinfecção  o  tratamento pode ser repetido após 2 semanas.   Alguns dos parasitas podem migrar para a vagina e dar origem a complicações genito‐ urinárias  e  granulomas. Prevenção e Controlo     No tratamento desta infecção deve ser utilizado o Pamoato de Pirantel.  coração e  pulmões. vermicularis e a Dientamoeba fragilis. mas também  pode ser utilizado o Mebendazol.   O  método  de  recolha  mais  utilizado  consiste  numa  zaragatoa  anal  com  superfície  aderente para recolher os ovos. o corte das unhas das mãos.   Os  ovos  infectantes  ao  serem  ingeridos  libertam  a  larva  que  penetra  na  parede  duodenal.   Página 346 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .    Síndromes Clínicas    A  maior  parte  das  crianças  e  adultos  infectados  comportam‐se  como  portadores  assintomáticos. antes de a criança  tomar  banho  ou  defecar. Esta recolha deve ser efectuada de manhã.  É  nos  pulmões  que  as  larvas crescem  e  ao  fim  de  3 semanas  passam  pelo  sistema  respiratório para serem expelidas pela tosse. sendo que o segundo é  transportado na casca dos ovos de E.   Em  casos  raros  pode  ocorrer  penetração  da  parede  intestinal  e  penetração  na  cavidade peritoneal. mas típico dos parasitas intestinais.  É  possível  que  sejam  necessárias  três  colheitas  em  dias  consecutivos  para  que  se  detectem ovos. deglutidas e regressarem ao intestino.  para  permitir  que  os  ovos  depositados  durante  a  noite  sejam  recolhidos.     Uma boa higiene pessoal.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  da  enterobiose  é  sugerido  pelas  manifestações  clínicas  e  confirmado  pela detecção dos ovos característicos na mucosa anal.  esta  por  sua  vez  é  transportada  pela  corrente  sanguínea  até  ao  fígado.     Ascaris lumbricoides     Fisiologia e Estrutura    O Ascaris lumbricoides é um parasita grande entre 20 a 35 cm e com um ciclo de vida  complexo.     Terapêutica. fígado e pulmões. Raramente são detectados ovos nas fezes. com o intuito de  evitar  a  reintrodução  do  organismo  e  reinfecção  familiar.  o  que  conduz a um intenso prurido. A terapêutica deve ser feita a toda a família. que na maior parte dos casos se manifestam apenas como eosinofilia.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  migram para o interior do intestino.   Actualmente  não  se  conhece  nenhum  reservatório  deste  parasita. perda de sono e fadiga. a lavagem completa das roupas  de  cama  e  o  tratamento  imediato  dos  indivíduos  infectados  contribui  para  um  controlo  da  infecção.  No caso de migrarem para os canais biliares. Já no intestino pode originar uma oclusão do apêndice ou uma obstrução  e consequente perfuração do intestino. de  cor  esverdeada.  A  fase  pulmonar  é  facilmente  detectável  pela  presença  de  larvas e eosinófilos na expectoração.  e  potencialmente  fatal.   Os ovos deste parasita são muito rígidos e podem resistir a temperaturas extremas e  persistir por vários meses em fezes e esgotos. febre.  mas sabe‐se que uma espécie que  infecta  o  porco  pode  infectar  Fig.  a  fertilização  da  fêmea  pelo  macho  inicia  a  produção  de  ovos.   Devido ao seu corpo robusto e flexível é provável que perfure a parede do intestino e  origine uma peritonite com infecção bacteriana secundária.  A  casca  externa  de  parede  espessa  pode  ser  parcialmente removida.   É  possível  detectar  a  presença  de  ovos  nas  fezes  após  60 a 75 dias da infecção inicial.   Os radiologistas também podem visualizar os parasitas no intestino. vesícula  biliar ou fígado podem originar uma extensão lesão tecidual. facto que resulta da ausência de um mecanismo de fixação.     A quando da sua passagem pelos pulmões podem originar uma pneumonite idêntica a  uma crise asmática.     Nos casos de um grande número de larvas presentes no intestino podem surgir dores  abdominais.  a  invasão  e  obstrução do ducto biliar e consequente pancreatite.  Sendo  uma  das  consequências  mais  graves. distensão e vómitos.  mas o estado adulto pode conduzir a lesão tecidual no caso de colonizar o fígado ou o ducto  biliar.  lumbricoides  é  prevalente em áreas de condições  sanitárias  precárias  e  onde  as  fezes  humanas  são  utilizadas  com  fertilizante.       Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    O  A.Faculdade de Medicina de Lisboa  Quando  as  fêmeas  e  os  machos amadurecem no intestino  delgado. o mesmo se pode  passar  com  as  colangiografias. 111 ‐ Ciclo de Vida do Ascaris lumbricoides  igualmente o humano – Ascaris suum.  fertilizados  e  não‐fertilizados.   Este parasita depende de um movimento constante para se manterem no intestino do  hospedeiro.     Página 347 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  Não  se  conhece  nenhum  reservatório  humano.     Síndromes Clínicas    Se na infecção inicial apenas alguns ovos forem ingeridos podem não surgir sintomas.     Diagnóstico Laboratorial    O  exame  do sedimento das fezes concentradas permite  observar ovos nodulosos.   arritmia  cardíaca ou lesão cerebral.  e  como  tal  penetram  na  parede  do  intestino  e  migram  para  a  corrente  sanguínea.   A educação.  desenvolvem‐se  uma  doença  denominada  Larva  Migrans  Visceral.  no  qual  podem  produzir  sangramento.     Toxocara canis e Toxocara e cati    Fisiologia e Estrutura    O Toxocara canis e Toxocara cati são parasitas ascarídeos que colonizam naturalmente  o intestino de cães e gatos.  mas  pode  também  desenvolver  uma  doença  grave  relacionada  com  a  destruição  dos  tecidos. Prevenção e Controlo     O  tratamento  da  infecção  sintomática  é  altamente  eficaz. 112 ‐ Ciclo de Vida de Toxocara canis e Toxocara e cati  Página 348 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Síndromes Clínicas    As  manifestações  clínicas  da  Toxocaríase em seres humanos estão  relacionadas  com  a  migração  das  larvas  para  os  tecidos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Terapêutica.  Nas  infecções  assintomáticas  o  doente  pode  apenas  apresentar  eosinofilia.  formação de granulomas eosinofílicos  e  necrose.  o  que  muitas  vezes  deriva  de  insuficiência  respiratória.     Epidemiologia    Em  qualquer  local  que  existam  cães  e  gatos  há  probabilidade  contrair  esta  infecção.  Este  risco está aumentado nas crianças que  têm mais contacto com o solo e  tendência para  colocar objectos na boca.  As  larvas  podem  invadir  qualquer  tecido.         Fig.   A morte é uma consequência  possível.  Já  na  corrente  sanguínea  podem  atingir  qualquer  tecido  humano.  o  que  em  parte  depende  do  grau  de  sensibilidade  do  hospedeiro  aos antigénios larvares.  devendo  ser  utilizado  o  Mebendazol. a melhoria das condições sanitárias e evitar a utilização de fezes humanas  como fertilizantes são medidas que se revelam muito importantes no controlo da infecção.   Quando ingeridos por humanos os ovos podem eclodir em formas larvantes que não  conseguem  prosseguir  o  seu  ciclo  normal. e que acidentalmente podem infectar humanos. no entanto não possuem a capacidade de ir além do seu estádio larvar migratório.         Página 349 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .000  por  dia.  o  que  se  deve  ao  facto  de  os  anti‐ parasitários não se mostrarem eficazes.  trichiura  é  frequentemente  associado  a  um  chicote  pela  sua  forma.  O  tratamento  com  corticoesteróides  pode  salvar  a  vida  do  doente  visto  que  grande  parte da infecção resulta da resposta inflamatória ao parasita.  Os ovos eliminados no solo  amadurecem  e  tornam‐se  infecciosos  após  3  semanas. Pode ser utilizada Dietilcarbamazina ou o Tiabendazol  com alguma eficácia. o que supera em muito a análise de fezes.   Os  ovos  ingeridos  eclodem  numa  forma  larvar no intestino delgado.   Estes  ovos  possuem  algumas  características  que  os  permitem  identificar.  possuindo  um  ciclo  de vida simples. pelo facto de não  existiram parasitas adultos com a capacidade de depositarem ovos.    Terapêutica. 113 ‐ Ciclo de Vida do Trichuris trichiura  é o caso da sua cor de bílis escura.  Os  testes  serológicos  são  realizados pelo método de ELISA. a forma em barril e presença de tampões polares na casca.  na  exposição  conhecida  a  cães  e  gatos  e  na  confirmação  serológica.  as  larvas  migram  para  o  ceco  onde  penetram  na  mucosa  e  atingem  o  seu  estado  adulto.     Esta  zoonose  pode  ser  facilmente  reduzida  se  os  donos  de  cães  e  gatos  agirem  no  sentido de controlar a infecção nos seus animais e removerem o material fecal dos jardins e  locais públicos.     Trichuris trichiura     Fisiologia e Estrutura    O  T.  Após  cerca  de 3 meses a fêmea inicia a  libertação  de  ovos. Prevenção e Controlo    O  tratamento  é  primariamente  sintomático.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  baseia‐se  na  análise  do  quadro  clínico. como  Fig.  na  presença  de  eosinofilia.  em  quantidades  que  podem  atingir  os  10.  é transportada  para os pulmões.    Diagnóstico Laboratorial    O  exame  das  fezes  revela  ovos  cor  de  bílis  com  tampões  polares.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    Este organismo é observado em todo o Mundo. mas a sua prevalência está relacionada  com as condições sanitária precárias e o uso de fezes humanas como fertilizantes.  Ao  entrarem  em  contacto  com  o  solo  Fig.   A  fase  humana  do  ciclo  inicia‐se  quando  uma  larva  filariforme penetra na pele intacta.   Os  parasitas  adultos  depositam  até 20. devido a um reduzido número de  organismo. 114 ‐ Ciclo de Vida de Ancylostoma duodenale e Necator americanus  as  larvas  rabditiformes  libertam‐se  dos ovos e após 2 semanas tornam‐se larvas filariformes infecciosas.  estrutura  das  partes  bucais  e  tamanho  relativo.  é eliminada pela  tosse  e  deglutida. fraqueza e perda de peso.  No  que  toca  às  análises  laboratoriais verifica‐se nas infecções mais graves a presença de anemia e eosinofilia.  mas  esta  identificação pode ser dificultada por um reduzido número de ovos nas fezes. mas podem em crianças originar um prolapso do  recto  como  resultado  da  irritação  e  esforço  durante  a  defecação.     Síndromes Clínicas    As  manifestações  de  Tricuríase  estão  relacionadas  com  o  número  de  parasitas  presentes no hospedeiro.  Diferem  entre  si  apenas  na  distribuição  geográfica.     Ancilóstomos        Ancylostoma duodenale e Necator americanus     Fisiologia e Estrutura    Os  dois  ancilóstomos  humanos  são  o  Ancylostoma  duodenale  e  Necator  americanus.  terminando  no  intestino  delgado  onde  se  desenvolve. Em alguns casos a obstrução do  apêndice  conduz a um caso de  apendicite. diarreia sanguinolenta. o que na maior parte dos casos. se transforma numa infecção assintomática.000 ovos.   Página 350 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   As infecções com um grande número de larvas podem conduzir a dor abdominal com  distensão.  sendo  estes  eliminados  nas  fezes.  Já  na  pele  a  larvar  migra  para  a  corrente sanguínea. Até aos dias  de hoje ainda não foi identificado nenhum reservatório animal.  o  que se deve à anemia por perda de sangue e às deficiências nutricionais.    A educação.     A migração do parasita ao longo da mucosa intestinal abre uma porta para as infecções  bacterianas secundárias. sendo aconselhada a administração de ferro até  que os níveis de hemoglobina estejam normalizados. e a quando da sua passagem pelos pulmões pode surgir uma pneumonite.     Diagnóstico Laboratorial    O exame de fezes revela ovos segmentados e sem coloração de bílis escura.   Os ovos destas duas espécies não podem ser distinguidos.     Terapêutica.   As larvas filariformes penetram na pele intacta.  sendo  favorecido  por  condições  quentes  e  húmidas.     Ancylostoma braziliense    Fisiologia e Estrutura    Este organismo é uma espécie de ancilóstomos que habitualmente parasita o intestino  de cães e gatos. o que  as  leva  a  permanecerem  no  tecido subcutâneo onde  originam  túneis serpiginosos. vómitos  e  diarreia.     Epidemiologia    A  transmissão  da  infecção  requer  a  deposição  de  fezes  contendo  ovos  no  solo. As larvas  raramente são encontradas nas fezes. mas não podem prosseguir o seu ciclo  no organismo  humano.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Ambas  as  espécies  possuem  estruturas  bucais  destinadas  à  sucção  do  sangue  da  parede intestinal.   A presença de parasitas adultos no intestino pode manifestar‐se por náuseas.  preferencialmente  à  sombra  e  bem  drenado. Prevenção e Controlo     O fármaco de eleição é o Mebendazol. Nos casos mais graves de anemia pode  ser necessária a transfusão sanguínea.     Síndromes Clínicas    As  larvas  ao  penetrarem  na  pele  podem  originar  uma  reacção  alérgica  local  ou  um  exantema.   No caso de infecções crónicas é comum o emagrecimento e o atraso mental e físico.  A  alimentação  do  parasita  e  a  perda  de  sangue  as  fezes  pode  conduzir  a  uma  anemia microcítica hipocrómica. o que apenas se verifica caso a amostra permanece por  um dia ou mais à temperatura ambiente.           Página 351 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . no entanto as estruturas diferem entre si consoante a espécie. a melhoria das condições sanitária e o controlo do destino das fezes são  medidas importantes para a prevenção e controlo da infecção. mas que acidentalmente pode infectar humanos.   Estes  ovos  eclodem  no  interior  do  intestino  originando  larvas  rabditiformes.   Neste  ciclo  indirecto  as  larvas  no  solo  transformam‐se  em  parasitas  adultos  de  vida  livre que produzem ovos e larvas. braziliense.  através  desta chega aos pulmões.     Síndromes Clínicas    As  larvas  em  migração  podem  provocar  uma  grave  reacção  eritematosa  e  vesicular.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    A infecção é mais comum em crianças que estão em contacto com o solo ou caixas de  areia contaminadas com fezes contendo ovos de A. o que  se pensa derivar da passagem das larvas pelos pulmões. Prevenção e Controlo     A terapêutica deve ser iniciada com Tiabendazol. e a estes podem ser associados anti‐ histamínicos.     Strongyloides stercoralis    Fisiologia e Estrutura    Apesar  de  possuir  uma  morfologia  e  epidemiologia  idênticas  às  dos  ancilóstomos.  Perante  esta  situação  o  prurido  e  consequente  acto  de  coçar  podem  levar  a  uma  infecção  bacteriana secundária.  ‐ Pode estabelecer‐se um ciclo não parasítico de vida livre fora do hospedeiro humano. É eliminada pela tosse e deglutida.  ‐  As  larvas  podem  amadurecer  em  formas  filariformes  no  intestino.   Uma das medidas de controlo fundamental consista na educação dos donos de cães e  gatos  no  sentido  de  procederem  à  desparasitação  do  animal. o que mais uma vez conduz ao  desenvolver  do  parasita  no  intestino  delgado.  mas  é  ainda  importante  a  remoção das fezes dos locais públicos.   Apesar de poderem estar presentes nos pulmões.   Em 50%  dos doentes surgem infiltrados pulmonares com eosinofilia periférica.  Estas  são  eliminadas  nas  fezes  e  podem  continuar  o  ciclo  directo  transformando‐se  em  larvas  filariformes  infectantes  ou  em  parasitas  adultos  de  vida  livre.  As  fêmeas  adultas  escacavam  a  mucosa  intestinal e reproduzem‐se por partenogénese. o que origina cerca de 12 ovos por cada fêmea.    Na  forma  directa  da  infecção  a  larva  penetra  na  pele  e  chega  á  circulação.     Página 352 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Terapêutica. as larvas raramente são identificadas  na expectoração.  o  seu ciclo de vida difere em três aspectos:  ‐ Os ovos eclodem em larvas no intestino antes da evacuação das fezes.  iniciando  desta  forma  o  ciclo  indirecto.  causando  auto‐ infecção. mas na maior parte das vezes o diagnóstico baseia‐se no aspecto clínico dos túneis e  na história de contacto com fezes de cão e gato.     Diagnóstico Laboratorial    As larvas podem ser isoladas em amostras de biópsia da pele ou após o congelamento  da pele.   Este  ciclo  pode  prolongar‐se  por  anos.     Fig.     Epidemiologia    Estes  organismos  necessitam  de  ambientes  húmidos  e  quentes. vómitos e diarreia.  de  modo  a  que  podem  originar  dor  epigástrica.  o  que  se  torna  relevante devido a alguns serem animais domésticos.  levando  a  uma  situação  de  superinfecção  e  disseminada. as larvas são deglutidas e transformam‐se em parasitas adultos no intestino. Estas larvas penetram no intestino ou na pele peri‐ anal e seguem o seu trajecto através da circulação e estrutura pulmonares.  podendo  estar  acompanhada  de  hipersensibilidade.  Existem  reservatórios  animais  para  este  parasita. A sua eliminação  dá‐se pela tosse. 115 ‐ Ciclo de Vida de Strongyloides stercoralis    Síndromes Clínicas    Os  indivíduos  com  Estrongiloidíase  apresentam  com  alguma  frequência  pneumonite  devido à presença de larvas nos pulmões.  Esta  dor  surge  como  resultado  da  inflamação  e  ulceração.  mas transformam‐se em larvas filariformes. mas no  caso  de  grandes  parasitémias  podem  afectar  os  ductos  biliares  e  pancreático. esta na maior parte das vezes é assintomática.  sendo  a  transmissão  possível  por  via  sexual.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Na auto‐infecção as larvas rabditiformes no intestino não são eliminadas com as fezes.  No caso da infecção intestinal.  bem  como  o  intestino  delgado  e  o  cólon.   Página 353 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   mesmo  que  não  seja  numa  área  endémica.  o  que  muitas  vezes  exige  que  se  processe  à  concentração  das  fezes. estas abandonam a carne  no  intestino  delgado  e  ao  fim  de  2  dias  desenvolvem‐se  em  parasitas  adultos.    Terapêutica. saliva. esta pode prolongar‐se por vários  anos. peitorais.   Este  parasita  possui  um  ciclo  de  vida  directo  simples.      Diagnóstico    O  diagnóstico  pode  ser  difícil  devido  à  eliminação  intermitente  de  um  pequeno  número  de  larvas  nas  fezes. A forma adulta deste parasita  habita a mucosa duodenal e jejunal de mamíferos carnívoros dispersos por todo o Mundo.   No caso da Síndromes de Hiperinfeçcão o médico deve ter um cuidado redobrado nas  medidas de controlo. é possível que as fezes. A  forma  larvar  infecciosa  é  encontrada  nos  músculos  esqueléticos  de  mamíferos  carnívoros  e  omnívoros.  A  infecção inicia‐se quando ingerimos carnes com larvas enquistadas.  onde  as  larvas  acabam  por  morrer  e  sofrer  calcificação.  os  músculos  deltóides. Prevenção e Controlo     Todos os  pacientes  devem  ser  tratados  para evitar  a  auto‐infecção  e  a  disseminação  potencial  do  parasita.  podendo  ainda  ser  utilizado  o  Mebendazol.  esta  síndrome  é  potencialmente  fatal e  resulta  de  uma  desequilíbrio  criado  por  um  medicamento ou  doença  que  provoque  uma  alteração  no  estado  imunológico  do  doente.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A auto‐infecção conduz em estrongiloidíase crónica.  Na maior parte dos locais não existem teste serológicos disponíveis. Para ultrapassar algumas das limitações do diagnóstico por análise das fezes aconselha‐ se a que sejam recolhidas amostras de fezes durante 3 dias consecutivos.  pode analisar amostras de aspirados duodenais ou de expectoração.  a  língua.     Trichinella spiralis     Fisiologia e Estrutura    A Trichinella spiralis é o agente etiológico da Triquinose.  A  perda  parcial  do  sistema  imunitária parece permitir que as larvas rabditiformes se transformem em filariformes. Os principais sintomas  desta  manifestação  são  diarreia. intercostais e o diafragma.  A  taxa  de  mortalidade na Síndromes de Hiperinfeçcão é de aproximadamente 90%. estas  por sua vez migram através da corrente sanguínea para qualquer órgão.  Já  no  músculo  enrolam‐se  em  torno  das  fibras  e  tornam‐se  enquistadas.  Os  músculos  mais  frequentemente  afectados  são  os  extra‐oculares. o vómito e os líquidos orgânicos possuam  larvas filariformes infecciosas.  através  desta  são  conduzidas  até  diversos  músculos  esqueléticos.  este  por  sua  vez  termina  no  músculo  dos  seres  humanos.   Caso as larvas não estejam presentes nas fezes.  má  absorção  e  anormalidade  electrolíticas.  O  fármaco  de  escolha  é  o  Tiabendazol. e  em casos mais graves  da infecção.  Estas  larvas  migram  para  a  corrente  sanguínea.  Nestes  casos  existe  uma  elevada  probabilidade  de  desenvolver  um  Síndrome  de  Hiperinfeçcão.      Página 354 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Epidemiologia    A  Triquinose  é  encontrada  em  todo  o  Mundo,  mas a sua maior prevalência está  associada  ao  consumo  de  carne  de  porco.  Apesar  de  a  maior  fonte de  transmissão ser  a carne  de  porco,  este  organismo  está  presente nos músculos de muitos  carnívoros  e  omnívoros  que  representam  um  potencial  foco  de infecção.     Síndromes Clínicas    A  maioria  dos  doentes  apresenta  sintomas  ligeiros  ou  são  assintomáticos.  As  manifestações clínicas dependem  do número de larvas presentes e  da sua localização em migração.   Nas  infecções  ligeiras,  com  um  reduzido  número  de  Fig. 116 ‐ Ciclo de Vida de Trichinella spiralis  larvas, os sintomas são febre e diarreia, mas em casos de maior parasitémia a febre torna‐se  persistente, surge desconforto abdominal, eosinofilia, mialgias e edema peri‐orbitário.   Em casos mais graves é comum que apareçam sintomas neurológicos, nomeadamente  psicose, meningoencefalite e acidente vascular cerebral.   A  Triquinose  pode  ser  fatal,  sendo  que  é  mais  comum  a  quando  da  associação  de  miocardite,  encefalite  e  pneumonite.  Em  algumas  situações  a  invasão  e  destruição  do  diafragma conduz à paragem respiratória.      Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  baseia‐se  na  observação  clínica  e  nalguns  casos  com  a  presença  de  surtos  associados  ao  consumo  de  carnes  contaminadas.  O  diagnóstico  pode  ser  confirmado  pela  análise  da  carne  contaminada  ou  de  uma  biópsia  do  músculo  do  doente,  sendo  observadas larvas enquistadas. No caso de Triquinose grave existe uma eosinofilia acentuada e  é possível que a confirmação seja feita por testes serológicos.     Terapêutica, Prevenção e Controlo    O tratamento é na sua maioria sintomático, o que se deve ao facto de não existirem  agentes anti‐parasitários eficazes. Sabe‐se que ao administrarmos Mebendazol iremos impedir  a produção de  novas larvas, e  que  nos caso mais graves  de  aconselha o uso de Esteróides  e  Tiabendazol ou Mebendazol.  A  prevenção  desta  infecção  baseia‐se  na  educação  quanto  ao  consumo  da  carne  de  porco e de urso, mas também de outras, devidamente bem cozinhadas.          Página 355 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Wuchereria bancrofti e Burgia malayi    Fisiologia e Estrutura    A  infecção  humana  inicia‐se  introdução  das  larvas  infectantes  por  intermédio  da  picada de um mosquito, estando estas presentes na saliva do vector. Diversos mosquitos dos  géneros Anopheles, Aedes e Culex são vectores da filariose de Bancroft e da Malásia.  As larvas depois de introduzidos pela picada do vector migram para o sistema linfático,  nomeadamente para os braços, pernas ou virilha. Já nestes locais crescem e transformam‐se  em parasitas adultos.   Num período de 3 a 12 meses o macho fertiliza a fêmea, deste processo produzem‐se  as microfilárias larvares com bainha, estas por sua vez irão disseminar‐se através da circulação.   A presença de  microfilárias é  diagnóstico de  doença humana, ao mesmo tempo esta  forma é infectante para o mosquito. Já no mosquito migram através do estômago e músculos  torácicos até à probóscide, aqui transformam‐se  em larvas infectantes e  são transmitidas ao  homem durante a alimentação do mosquito.     Fig. 117 ‐ Ciclo de Vida de Wuchereria bancrofti      Epidemiologia    A W. bancrofti surge nas áreas tropicais e subtropicais, sendo endémica na África  Central, ao longo da costa do Mediterrâneo e algumas zonas da Ásia. Até ao momento não foi  identificado nenhum reservatório animal.  No caso de B. malayi, este é encontrado na Malásia, Índia, Tailândia, Vietname e  nalgumas partes da China, Coreia e Japão. Alguns macacos e gatos representam o reservatório  animal deste parasita.           Página 356 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    Em  alguns  indivíduos,  apesar  de  um  grande  número  de  microfilárias  no  sangue,  a  infecção é assintomática. Por outro lado a infecção pode manifestar‐se com febre, linfangite e  linfadenite. À medida que a infecção vai evoluindo surge um aumento dos gânglios linfáticos,  este fenómeno resulta da obstrução dos vasos linfáticos quer pela presença do parasita, quer  pela resposta inflamatória do organismo.   O  espessamento  e  hipertrofia  dos  tecidos  infectados  pelos  parasitas  podem  resultar  em aumento dos tecidos, particularmente dos membros, evoluindo para Elefantíase Filarial.     Diagnóstico Laboratorial    Um dos principais sinais é a eosinofilia, mas é necessária a detecção de microfilárias no  sangue  para  que  seja  feito  o  diagnóstico  definitivo.  É  possível  demonstrar  a  presença  do  parasita através de esfregaços de sangue corados pelo método de Giemsa.   Ambos os parasitas possuem uma periodicidade nocturna, como tal o sangue deve ser  colhido durante a noite.   A sua distinção é possível tendo por base o estuda da estrutura da cabeça e da cauda,  no entanto existem disponíveis testes serológicos.     Terapêutica, Prevenção e Controlo     O tratamento oferece poucos resultados no caso de Filariose Linfática Crónica, mas o  fármaco de escolha é a Dietilcarbamazina.  Os tratamentos de suporte e cirúrgico para a obstrução linfática podem ser de algum  auxílio cosmético.    Loa loa    Fig. 118 ‐ Ciclo de Vida do Loa loa    Página 357 de 381    Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Fisiologia e Estrutura    O  ciclo  de  vida  é  idêntico  ao  dos  parasitas  anteriores,  no  entanto  o  vector  é  uma  mosca denominada Chrysops, a mosca da manga. Após 6 meses surgem microfilárias, podendo  estas  persistir  por  17  anos  ou  mais.  Os  parasitas  adultos  podem  migrar  para  os  tecidos  subcutâneos, músculo ou para a parte superior do globo ocular.     Epidemiologia    Este  parasita  é  restrito  às  florestas  tropicais  equatoriais  de  África  e  é  endémica  na  África  Ocidental  Tropical,  bacia  do  Congo  e  partes  da  Nigéria.  Nestas  regiões  os  macacos  servem como hospedeiros reservatórios no ciclo de vida desta parasita, e as moscas da manga  como vectores.    Síndromes Clínicas    Os  sintomas  surgem  geralmente  apenas  após  um  ano  da  picada  da  mosca,  o  que  se  deve ao facto de os parasitas demorarem um longo período para atingir a forma adulta. Um  dos primeiros sinais de infecção é o edema de Calabar ou fugitivo. Este edema surge associado  a uma marcada eosinofilia, pena‐se por isso que exista uma reacção alérgica ao parasita e aos  seus produtos metabólicos.   Os  parasitas adultos podem migrar sob a conjuntiva, produzindo irritação, congestão  dolorosa, edema das pálpebras e comprometimento da visão.     Diagnóstico Laboratorial    A observação dos edemas de Calabar ou migração dos vermes no olho, em associação  com eosinofilia, deve alertar do médico para a possibilidade por L. loa.   As microfilárias podem ser encontradas no sangue,  principalmente  durante o dia. Os  testes  sorológicos  também  podem  ser  úteis  para  confirmar  o  diagnóstico,  mas  dificilmente  estão disponíveis.     Terapêutica, Prevenção e Controlo     A  Dietilcarbamazina  mostra‐se  eficaz  contra  o  parasita  adultos  e  as  microfilárias.  A  destruição  do  parasita  pode  levar  a  graves  reacções  alérgicas,  como  tal  aconselha‐se  a  administração de corticoesteróides.   A  remoção  cirúrgicas  dos  parasitas  que  migram  através  do  olho  pode  ser  efectuada  imobilizando o parasita com cocaína a 10%.    A  protecção  contra  picadas  de  moscas  utilizando  redes,  roupas  apropriadas  e  repelentes  de  insectos,  juntamente  com  tratamento  dos  casos,  podem  ser  medidas  importantes na prevenção e controlo da infecção.      Onchocerca volvulus    Fisiologia e Estrutura    A  infecção  começa  com  a  introdução  das  larvas  através  da  pele  durante  a  picada  e  alimentação  do  vector  Simiulium  ou  mosca  negra.  Estas  larvas  migram  para  o  tecido  subcutâneo onde crescem e atingem o estádio de parasita adulto e sexuado. Estes por sua vez  Página 358 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  permanecem  em  nódulos  subcutâneos  fibrosos,  o  que  lhes  permitirá  sobreviver  por  até  15  anos.   Após  a  fertilização  da  fêmea  pelo  macho,  esta  começa  a  produção  de  até  2000  microfilárias por dia, tendo estas a característica de não possuírem bainha. Estas microfilária  abandonam a sua cápsula e migram de seguida para a pele, olhos e outros tecidos, tornando‐ se infectantes para o mosquito.    Epidemiologia    O O. volvulus é endémico em muitas partes de África, tendo particular prevalência na  bacia do Congo e na bacia do Rio Volta. O seu vector são diversas espécies da mosca negra do  género  Simulium,  a  sua  reprodução  ocorre  nos  rios  de  corrente  rápida,  o  que  torna  a  sua  erradicação pelo uso de insecticidas quase impossível.    Nas  áreas  endémicas  verifica‐se  uma  maior  prevalência  nos  homens  do  que  nas  mulheres.    Síndromes Clínicas    A Oncocercose caracteriza‐se por infecções que afectam a pele, o tecido subcutâneo,  os gânglios linfáticos e os olhos. As manifestações clínicas incluem febre, eosinofilia e urticária,  são  o  resultado  da  resposta  inflamatória  do  nosso  organismo  aos  antigénios  da  microfilárias  em migração.  Já no seu estado adulto reproduzem‐se e dão origem a novas microfilárias, o que no  caso de se localizarem no pescoço ou cabeça representam um elevado risco de migração para  o  olho  e  lesão  tecidual  grave,  o  que  resulta  muitas  vezes  em  cegueira.  Na  pele  o  processo  inflamatório  resulta  em  perda  de  elasticidade  e  áreas  de  despigmentação,  espessamento  e  atrofia.     Diagnóstico Laboratorial    O diagnóstico é obtido através da observação de microfilárias em preparações de pele  da região infra‐escapular ou glútea. As amostras após recolhidas devem ser incubadas durante  várias  horas  numa  solução  salina,  sendo  depois  examinadas  ao  microscópio  em  busca  de  microfilárias sem bainha.    Terapêutica, Prevenção e Controlo     Deve  ser  feita  a remoção cirúrgica do nódulo encapsulado para eliminar os parasitas  adultos  e  interromper  a  produção  de  microfilárias,  devendo  ainda  ser  administrado  Ivermectina.    A supressão das microfilárias dérmicas reduz drasticamente a transmissão da infecção  por vectores, e como tal a quimioterapia em massa apresenta‐se como um bom método para  controlar a infecção.  A protecção contra as picadas da mosca negra através de vestuário apropriado, redes  de  protecção  e  repelentes  de  insectos,  juntamente  com  o  diagnóstico  e  tratamento  dos  indivíduos infectados são algumas da medidas mais relevantes para o controlo desta infecção.           Página 359 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Dirofilaria immitis    Este  organismo  é  designado  muitas  vezes  a  dirofilária  do  coração  de  cão,  como  se  pode imaginar é característico formar aglomerados no coração do cão, que são na maior parte  das vezes fatais. No caso de infecção humana, este nemátode produz um nódulo subcutâneo  no pulmão, originando uma lesão nodular.   Esta lesão representa um problema para os radiologistas e cirurgiões, o que se deve à  sua parecença com um tumor, exigindo remoção cirúrgica. Apesar de poder existir um ligeira  eosinofilia  periférica  e  evidências  radiológicas,  estas  são  insuficientes  para  a  distinção  entre  dirofilaríase pulmonar e carcinoma broncogénico. Este panorama é agravado pelo facto de os  testes serológicos não serem suficientes para excluir a hipótese de carcinoma.      O controlo desta infecção pode ser feito pela vigilância do mosquito vector e pelo uso  profiláctico de Ivermectina nos cães.      Dracunculus medinensis    O nome Dracunculus medinensis significa pequeno dragão de Medinca, é uma infecção  muito antiga considerada por alguns como a serpente de fogo observada por Moisés com os  Israelitas no Mar Vermelho.  Fig. 119 ‐ Ciclo de Vida do Dracunculus medinensis    Fisiologia e Estrutura    Este parasita não é uma filária, mas é um nemátode que invade os tecidos e com um  ciclo de vida dependendo da água doce e de um microcrustáceo do género Cyclops.  Página 360 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A infecção inicia‐se no estômago após termos ingerido Cyclops com larvas infectantes,  estas  penetram  através  da  parede  do  tracto  digestivo  e  vão  alojar‐se  no  espaço  retro‐ peritoneal,  é  neste  local  que  amadurecem.  Estas  larvas  não  são microfilárias  e  apenas  estão  presentes  no  espaço  retro‐peritoneal,  não  sendo  detectadas  no  sangue  ou  outros  tecidos.  Neste  local  após  amadurecem  os  parasitas  acasalam  e  a  fêmea  fertilizada  migra  para  os  tecidos  subcutâneos  dos  membros.  Quando  a  fêmea  fertilizada  engravida  forma‐se  uma  vesícula  na  pele  do  hospedeiro,  esta  mais  tarde  forma  uma  ulcera,  por  onde  o  útero  do  parasita  irá  fazer  uma  saliência  a  fim  de  libertar  as  larvas  ao  entrar  em  contacto  com  água.  Estas larvas são ingeridas pelos Cyclops onde se irão tornar infectantes para os seres humanos.     Epidemiologia    Este parasita surge nas regiões equatoriais da África e Ásia, tendo como hospedeiros  cães e outros animais que entrem em contacto com água contendo Cyclops infectados.   As infecção são na maior parte da vezes resultado da ingestão de água de poços onde  pessoas infectadas se lavam e podemos entrar Cyclops infectados.    Síndromes Clínicas    A  infecção  apenas  se  torna  aparente  quando  a  fêmea  está  grávida  e  se  forma  uma  úlcera para a libertação das larvas, o que em média ocorre um ano após a infecção inicial.   A formação da úlcera é acompanhada de eritema e dor local, podendo em alguns casos  resultar numa infecção bacteriana secundária e formação de um abcesso.   Após  a  libertação  de  todas  as  larvas  a  fêmea  pode  ser  reabsorvida  nos  tecidos  mais  profundos ou simplesmente expelida do local.     Diagnóstico Laboratorial    O diagnóstico é estabelecido pela observação da úlcera típica e lavagem da úlcera com  água  para  isolar  as  larvas  quando  estas  são  libertadas.  É  possível  que  através  de  um  exame  radiológico sejam detectadas parasitas em diversas partes do corpo.     Terapêutica, Prevenção e Controlo     O  antigo método  de  enrolar  lentamente  o  parasita num  bastão  ainda  é  utilizado  em  muitas  áreas  endémicas,  mas  actualmente  a  remoção  cirúrgica  constitui  um  método  mais  prático e seguro.   O fármaco de eleição é o Niridazol, mas pode ser utilizado o Metronidazol e Niridazol.     É  importante  conhecer  o  ciclo  de  vida  do  parasita,  e  como  tal  evitar  água  contaminadas com Cyclops. Uma das medidas mais eficazes é a proibição de banhos e lavagem  de roupas em poços utilizados para o consumo de água.   É ainda possível o uso de químicos ou de peixes que se alimentam de Cyclops, evitando  deste modo a transmissão.  Tanto o diagnóstico rápido como o tratamento adequado permitem limitar em muito a  transmissão deste parasita.   Página 361 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano   não  possuem opérculo. Malásia e Índia. estas últimas constituem o estádio infectante. este abre‐se  para permitir  que a larva encontre o seu caracol alvo.  A  fixação por intermédio de ventosas no intestino delgado pode produzir inflamação. aqui o opérculo abre‐se e liberta uma larva com capacidade de nadar  livremente. Indonésia. Os esquistossomas são uma excepção. Existem  muitos mais tremátodes intestinais. possuem corpos cilíndricos e existem  parasitas com sexos diferentes. Esta forma do parasita possui glândulas produtoras de  substâncias  líticas  que  irão  permitir  a  penetração  no  caracol. desenvolve‐se na sua forma adulta e auto‐ferteliza‐ se.  Já  no  caracol  desenvolve‐se  através  de  reprodução  sexuada  e  atinge  o  estádio  final. denominando‐se miracídio. A produção de ovos inicia‐se cerca de 3 meses após a infecção inicial. a libertação da larva surge quando a casca do ovo se rompe.  Esta  forma  ao  ser  libertada  para  a  água  enquista‐se  na  vegetação  aquática  e  transforma‐se  em  metacercárias.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Tremátodes  Os  tremátodes  são  membros  do  filo  Phatyhelminthes. É nos  moluscos que desenvolvem o seu ciclo assexuado. cães  e coelhos servem como hospedeiros reservatórios. Vietname.  também  designado  cercaria. Os esquistossomas são mais uma vez a excepção.      Fasciolopsis buski    O F.   Página 362 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . têm como primeiros hospedeiros intermediários moluscos.    Quase  todos são hermafroditas. tendo por isso tanto órgão reprodutores  masculinos  como femininos. buski é o maior. esta  já no duodeno transforma‐se num tremátode imaturo. mais prevalente e mais importante tremátode intestinal. mas todos eles são muito idênticos a este.    Epidemiologia    Este parasita depende da distribuição do seu hospedeiro. F. O parasita fixa‐se à mucosa do intestino  delgado por intermédio de duas ventosas.  ‐ Ventosa Ventral. não sendo mais do que uma propagação de  células germinativas. Nestas áreas endémicas porcos.     Fisiologia e Estrutura    O seu ciclo de vida inicia‐se com a ingestão da larva enquistada ou metacercária. A maior parte possui duas ventosas musculares:  ‐ Ventosa Oral. Tailândia. buski apenas é encontrado  na China.   Todos  os  tremátodes  precisam  de  um  hospedeiro  intermédio  para  completar  o  seu  ciclo.  caracterizam‐se  por  serem  achatados e em forma de folha. ulceração  e hemorragia. como tal não  serão discutidos. é como que um órgão de fixação. sem excepção. e todos. representa o início de um sistema digestivo incompleto.       Síndromes Clínicas    Os  sintomas  da  infecção  estão  dependentes  da  parasitémia  no  intestino  delgado. Os ovos opérculados  são libertados na água.    Os  ovos dos tremátodes  possuem ovos com um opérculo.   bem  como  condições  sanitárias  adequadas  e  controlo  das  fezes  humanas  serão  medidas  eficazes  no  controlo  da  doença.  A  análise  do  sangue  periférico  revela  uma  acentuada  eosinofilia nos doentes infectados.  ‐ Dicrocoelium dendriticum.  sendo  comum  observar‐se  uma  síndrome  de  má  absorção  e  obstrução  intestinal.  O  controlo  da  vegetação  aquática  infectante.  Página 363 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . nomeadamente:  ‐ Fasciola hepatica.    Terapêutica.  outra  das  formas  de  acção  é  o  rápido  diagnóstico e tratamento adequado das infecções. 120 ‐ Ciclo de Vida do Fasciolopsis buski    Diagnóstico Laboratorial    O  exame  das  fezes  revela  os  grandes  ovos  dourados.   Fig. Prevenção e Controlo     O fármaco de escolha é o Praziquantel.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  As  fezes  podem  ser  profusas.  ‐ Opisthorchis felineus.  Os  tremátodes  adultos  raramente  podem  ser  detectados  nas  fezes  ou  recolhidos  durante uma cirurgia.  ‐ Opisthorchis sinensis.  É ainda  possível  utilizar  químicos  que  destroem  a  flora  de  caracois.     Fasciola hepatica    Existem diversos tremátodes hepáticos. podendo a Niclosamida uma alternativa eficaz.  cor  de  bílis  e  com  opérculo  na  superfície.  iniciando‐se a  produção de ovos opérculados cerca de 3 a 4 meses após a infecção inicial. 121 ‐ Ciclo de Vida da Fasciola hepatica    Epidemiologia    Já foram descritas infecções em todo o Mundo onde existe criação de carneiros.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os  de  maior  importância  são  a  Fasciola  hepatica  e  Opisthorchis  sinensis.   Os surtos ocasionais que surgem estão associados ao consumo de agrião em locais que  possuam herbívoros contaminados.     Síndromes Clínicas    A migração das larvas através do fígado produz irritação do tecido. mas é  necessária a presença do hospedeiro intermediário apropriado.  buski. penetrando no parênquima hepático e  depois  nos ductos biliares.   Fig.  sendo  a  infecção  resultado  do  consumo de agrião com metacercárias enquistadas.   Página 364 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . sendo  habitualmente um parasita de herbívoros e de seres humanos. calafrios e  febre.   O  seu  ciclo  de  vida  assemelha‐se  ao  do  F.    Fisiologia e Estrutura    Este parasita é frequentemente designado por tremátode hepático do carneiro.  mas  ocasionalmente são detectados ovos de outros nas fezes em diversas áreas geográficas. As larvas deste organismo migram através  da parede  duodenal e da cavidade  peritoneal. Já no seu destino final desenvolvem‐se em parasitas adultos. As manifestações surgem como dor no quadrante superior direito. estando presente uma eosinofilia acentuada. hipersensibilidade e  hepatomegalia.   a  irritação  mecânica  e  as  secreções tóxicas produzem hepatite.  O  seu  ciclo  difere dos restantes parasitas tremátodes. o  que se sabe pelo facto de F.   O  segundo  hospedeiro  intermediário  é  um  peixe  de  água  doce. Japão. Estima‐se que nestes  países existam cerca de 19 milhões de pessoas infectadas.  hepatomegalia.  Nas  infecções  graves  pode  dar‐se  uma  infecção  bacteriana  secundária.     Síndromes Clínicas    A  infecção  nos  humanos  é  ligeira  ou  assintomática.  mas  no  caso  de  uma  grande  parasitémia  nos  ductos  biliares  podem  surgir  sintomas  como  febre.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  baseia‐se  na  observação  de  ovos  com  um  opérculo  com  bases  proeminentes e uma pequena protuberância no pólo posterior. Coreia e Vietname. Já no ductos biliares. o que se deve ao consumo de peixe  de  água  doce  cru. o que  se  torna  um  problema  devido  a  uma  real  diferença  entre  as  terapêuticas  a  aplicar  em  cada  uma das infecções.  o  que  origina  em muitos casos uma cirrose porta.   A distinção é feita pela análise da bílis. e em alguns casos abcessos hepáticos.   Página 365 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . hiperplasia do epitélio e obstrução biliar. reiniciando o ciclo.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Nos  casos  em  que  o  parasita  se  fixa  nos  ductos  biliares.       Opisthorchis sinensis    Fisiologia e Estrutura    Este  parasita  é  frequentemente  chamado  de  tremátode  hepático  chinês. os tremátodes desenvolvem‐se no duodeno.  Os  mamíferos  que  se  alimentam  de  peixe  cru  podem  funcionar como reservatórios deste organismo. Estes ovos são eliminados nas fezes e podem ser ingeridos pelos  moluscos. buski ser limitado ao intestino delgado. sendo as  medidas preventivas semelhantes às utilizadas no F. Quando o ser humano ingere  estes peixes crus.   A invasão da vesícula biliar pode originar colecistite.  defumado  ou  seco. colitíase e comprometimento da  função hepática.  diarreia. buski.     Diagnóstico Laboratorial    O exame das fezes revela ovos opérculados indistinguíveis dos ovos de F. hepatica.  aqui  as  cercárias  enquistam‐se  e  desenvolvem‐se  em metacercárias infectantes. anorexia e algumas vezes icterícia. sendo os ovos ingeridos pelo molusco e iniciando‐se  a reprodução nos tecidos do mesmo.    Epidemiologia    Este parasita é encontrado na China. e já no estado adulto. No caso de obstrução dos ductos biliares e  infecção crónica pode surgir um adenocarcinoma dos mesmos. migram para os ductos biliares  onde se tornam adultos. Prevenção e Controlo     A terapêutica com Bitionol ou com compostos Benzimidazol mostra‐se eficaz.     Terapêutica. caso existam ovos o organismo é F. o parasita auto‐fertiliza‐se  e inicia a produção de ovos.  dor  epigástrica. buski.   aqui  produzem  os  ovos  que  podem  surgir na expectoração ou nas fezes se forem deglutidos.     Terapêutica.  À  medida  que  a  infecção  evolui  pode  ocorrer  destruição  tecidual.  África.     Síndromes Clínicas    As  manifestações  clínicas  resultam  da  migração  das  larvas  através  dos  tecidos  ou  da  permanência das larvas nos pulmões ou outros locais ectópicos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Nas infecções menos graves pode ser difícil detectar ovos nas fezes.  as  larvas eclodem no estômago e migram através da parede intestinal até à cavidade abdominal.  estando  a  sua  prevalência relacionada com o consumo de siris e camarões de água doce não‐cozidos. calafrios e eosinofilia acentuada. westermani é também conhecido como tremátode pulmonar. como tal podem  ser necessários exames repetidos ou análise de um aspirado duodenal.  62 Página 366 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . estando presente nos músculos e brânquias dos  caranguejos e  camarões  de  água  doce.   Diversos  animais  que  se  alimentam  nas  zonas  costeiros  podem  servir  como  hospedeiros  reservatório.  Os  seres  humanos  ingerem os  animais  infectados. podendo  surgir dispneia.                                                                        Bronquiectasia ‐ refere‐se à dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência  da destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.  aumento  da  expectoração  e  febre. Prevenção e Controlo     Deve administrar‐se Praziquantel.  Índia  e  América  Latina.  Já no abdómen prosseguem o seu percurso.  e  desse  modo  quebrando  o  ciclo  deste  parasita.  sendo  comum a presença de dor torácica intensa. bronquiectasia62 e derrame pleural. sendo indicado por febre.   Evitar  a  contaminação  de  águas  com  fezes  humanas  ou  de  animais.  Os  parasitas  adultos  permanecem  nos  pulmões.  podendo  algumas  das  infecções  humanas  resultar  do  consumo  de  carne desses animais. podendo a infecção ser evitada não ingerindo peixe  cru e implementando uma política sanitária adequada. O início da doença surge com  o início do migrar das larvas. O estádio infeccioso  surge num segundo hospedeiro intermediário.  cavitação  em  redor  dos  parasitas. bronquite crónica.      Paragoninus westermani    Fisiologia e Estrutura    O P.     Epidemiologia    A  Paragonimíase  é  frequente  na  Ásia.   Nas  infecções  agudas  é  comum  detectar‐se  eosinofilia  e  níveis  séricos  de  fosfatase  alcalina elevados.   As cavitações criadas podem ser secundariamente  infectadas por bactérias.  expectoração  com  sangue  e  escurecida  pelos  ovos. atravessam o diafragma e penetram nas pleuras.   A  presença  de  parasitas  adultos  nos  pulmões  resulta  em  tosse.  evitando  a  contaminação  dos  hospedeiros  intermediários.   bem  como  de  carne  de  animais  encontrados em áreas endémicas.   As radiografias de tórax revelam infiltrados. aí irá ocorrer a fertilização e produção de ovos.  Na  presença  de  um  derrame pleural.   Página 367 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . prostáticos. haematobium.  S. A salga ou o embebimento dos siris e camarões em vinho  não elimina as metacercárias infecciosas.  mas  o  Bitionol  pode  ser  utilizado  como  alternativa e de modo eficaz.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    Pode  ser  realizado  o  exame  de  expectoração  e  das  fezes.  Neste  género  existem  machos  e  fêmeas.  ‐ Schistosoma haematobium. quistos nodulares e derrame pleural.    Todas  estas  espécies  produzem  uma  doença  denominada  Esquistossomose. As formas infectantes  consistem  em  cercárias  que  penetram  na  pele.  mansoni  e  S. japonicum ou  nos plexos e veias vesicais. estas penetram  na pele e desenvolvem‐se na circulação porta intra‐hepática para S.  ou  também denominada Bilharzíase ou Febre do Caracol.     Deve  evitar‐se  o  consumo  de  siris  e  camarões  crus. Prevenção e Controlo     O  Praziquantel  é  o  fármaco  de  escolha.  Este  mecanismo  de  fuga  ao  sistema  imunitário  é  responsável  por  infecções  crónicas que podem durar até 30 anos ou mais. ductos ou outros tecidos.     Terapêutica.  Nos  casos  de  infecção  extra‐pulmonar.  As condições sanitárias apropriadas e o controlo da eliminação das fezes humanas são  medidas importantes para o controlo e prevenção da infecção.  É comum a presença de uma acentuada eosinofilia.  existem cerca de 200 milhões de infectados em todo o Mundo.   Os três esquistossomas mais frequentemente associados à doença humana:  ‐ Schistosoma mansoni.    Estes  parasitas  revestem‐se  com  substâncias  que  o  hospedeiro  reconhece  como  próprias.  sendo  o  diagnóstico  confirmado  pela  presença  de  ovos  opérculados  castanho‐dourado. os machos e fêmeas adultos unem‐se aos pares e  migram para os seus locais finais. Ambos  os sexos possuem ventosas orais e ventrais e sistema digestivo incompleto.  Ao desenvolverem‐se na veia porta.  os  seus  ovos  não  possuem  opérculo  e  são  encontrados nos vasos e não nas cavidades. esta deve ser analisado para verificar a presença de ovos.  ‐ Schistosoma japonicum.  por  outro  lado  S. mansoni e S.   A infecção inicia‐se por cercárias ciliadas com capacidade de nadarem.     Esquistossomas    As  Esquistossomoses  são  uma  importante  infecção  parasitária  das  regiões  tropicais.  o  diagnóstico  é  possível  através  de  testes  serológicos.  não  sendo  ingeridas  juntamente  com  os  alimentos como nos outros casos.  haematobium  habita  nas  veias  em  redor  da  bexiga e causa esquistossomose vesical. sendo o macho achatado. retais e uterinos para S.  A fêmea possui um longo corpo cilíndrico e delgado.  japonicum  são  encontrados  nas  veias  mesentéricas  e  produzem  esquistossomose  intestinal.  e  como  tal  observa‐se  pouca  resposta  do  hospedeiro  contra  a  presença  nos  vasos  sanguíneos.  podendo formar‐se  abcessos.  tosse. 122 ‐ Ciclo de Vida do género Schistosoma        A fase mais crónica e significativa da esquistossomose é devido à presença de ovos em  vários tecidos. o que pode originar granulomas e fibrose.  urticária. onde são eliminados por meio das  fezes ou urina. esplenomegalia e dor abdominal.     Os  primeiros sinais e  sintomas devem‐se  à penetração das cercárias através  da pele.  linfoadenopatia.  artralgias.  podendo  surgir  como  resultado  da  hipersensibilidade  um  exantema  cutâneo  papular  intensamente pruriginoso.  O início da libertação de ovos origina um conjunto de sintomas denominadas Síndrome  de  Katayama.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia    O parasita adulto desenvolve uma reduzida resposta inflamatória. As  larvas no interior dos  ovos produzem enzimas que ajudam na destruição do tecido e permitem a passagem dos ovos  através da mucosa para o lúmen do intestino e da bexiga.  libertando  miracídios  móveis.  calafrios.       Página 368 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Estes irão invadir os caracois onde se podem desenvolver cercárias infecciosas.     Os  ovos  eclodem  rapidamente  ao  alcançarem  a  água  doce.     Fig.  sendo  caracterizado  por  febre. mas por outro lado  os ovos são altamente reactivos e conduzem a reacções inflamatórias com presença de células  mononucleares  e  polimorfonucleares.  como  é o caso de serem ovais e possuírem uma espícula lateral proeminente.  mas  a  Oxamniquina  pode  ser  utilizada  com  sucesso. Estes ovos são grandes.  mas  não  tem  capacidade  de  reverter as lesões já causadas pelos ovos depositados nos tecidos.      Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  é  feito  com  base  na  observação  de  ovos  característicos  nas  fezes  do  doente.  para  que  desta  forma  seja  possível  distinguir  a  forma  activa  e  inactiva.  levando  em  situações  extremas  a  uma  hipertensão portal. dourados e com um espícula lateral pontiaguda. na região que  irriga o cólon sigmoideu.     Terapêutica.   A quantificação do número de ovos nas fezes é indicadora da gravidade e da evolução  do tratamento da infecção. Venezuela e Porto Rico.     Página 369 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . No caso  do intestino estas resultam da inflamação e espessamento da parede intestinal causada pela  deposição dos ovos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Schistosoma mansoni    Fisiologia e Estrutura    Este parasita aloja‐se nos pequenos ramos da veia mesentérica inferior.  Ásia  Saudita  e  Madagáscar.  com  reacções  alérgicas. No caso de  infecções ligeiras pode ser necessário a utilização de técnicas de concentração das fezes.   As infecções por S.  mas sabe‐se  que  é o esquistossoma com uma maior distribuição.  Os  ovos  são  transportados  através  da  veia  porta  até  ao  fígado  onde  podem  causar  inflamação  e  consequente  fibrose  peri‐porta. Os ovos desta espécie possuem algumas características únicas. ascite e granulomas  brancos no parênquima hepático.     A infecção crónica por este parasita leva a hepato‐esplenomegalia. sendo endémico na África.   Os  reservatórios  naturais  são  na  maior  parte  das  vezes  primatas.  No  caso  do  parasita  atingir  os  pulmões  ou  o  fígado  irá  surgir tosse ou hepatite.    Epidemiologia    A  sua  distribuição  geográfica  depende  da  disponibilidade  do  hospedeiro  apropriado. manifestando‐se como dor abdominal associada à presença de sangue nas  fezes.  como  é  o  caso  do  Brasil.  A  terapêutica  anti‐helmites  pode  evitar  a  oviposição.  Suriname. respectivamente.  Existem  novos  focos  endémicos.   As dermatites por esquistossomas e a Síndrome de Katayama podem ser tratadas com  anti‐histamínicos e corticoesteróides. Prevenção e Controlo     O  fármaco  de  eleição  é  o  Praziquantel.  prurido  e  edema.  marsupiais  e  roedores. mansoni podem produzir alterações hepáticas e intestinais.    Síndromes Clínicas    A  penetração  das  cercárias  na  pele  pode  manifestar‐se  como  um  dermatite.  Encontra‐se em desenvolvimento testes específicos de antigénios consoante a fase em  que  se  encontra  o  parasita.  sendo que muitos deles são animais domésticos.  em  torno do intestino delgado.    Diagnóstico Laboratorial    O  exame  das  fezes  mostra  pequenos  ovos  dourados  com  minúsculas  espículas.   É  importante  salientar  que  a  educação  para  a  purificação  adequada  da  água.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  melhoria  das  condições  sanitárias  e  o  controlo  dos  depósitos  fecais  humanos  são  decisivos  para  o  controlo  e  prevenção  da  doença. e  muito raramente para outras vénulas.    Schistosoma haematobium    Fisiologia e Estrutura    Estes parasitas desenvolvem‐se no fígado.  prostático e uterino. do que  resulta a formação  de granulomas.  podendo ainda ser realizada uma biópsia retal. e pelos vasos mesentéricos superiores.  O  grande  problema  epidemiológico  surge  devido  a  uma  enorme  variedade  de  hospedeiros reservatórios.  Filipinas  e  Indonésia.    Terapêutica.  a  melhoria das condições sanitárias e o controlo dos depósitos fecais são as medidas de maior  relevância para o controlo da infecção.  mas  são  produzidos em maiores quantidades.     Síndromes Clínicas    Os estádios iniciais são idênticos aos verificados na infecção por S. sendo que  a Síndrome de Katayama é mais frequentemente observada com este parasita do que com o  anterior.     Schistosoma japonicum    Fisiologia e Estrutura    Este  parasita  tem  predilecção  pelas  ramificações  da  veia  mesentérica  superior. mas migram depois para os plexos vesical. sendo a prevenção e o controlo  semelhantes à do parasita anterior.  hipertensão  portal. varizes esofágicas com hemorragia e ascite. Existe ainda a possibilidade de ocorrer a migração para o sistema porta.    No  caso  de  infecção  crónica  é  comum  surgir  doença  hepato‐esplénica.  Japão. Prevenção e Controlo     Mais uma vez o fármaco de escolha é o Praziquantel.    Epidemiologia    Este  tremátode  sanguíneo  oriental  é  encontrado  apenas  na  China. Os ovos deste são menores  do  que  os  anteriores.  a  estas  acções  junta‐se  o  tratamento  em  massa dos indivíduos infectados e a possível vacina contra a infecção.  Existem testes serológicos disponíveis.     É  frequente  que este  parasita afecte estruturas cerebrais.  são  quase  esféricos  e  possuem  uma  pequena  espícula.   Página 370 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . mansoni.   o  que  se  deve  à  presença  de  parasitas que migraram para os vasos mesentéricos e não para o plexo vesical.  estes  microrganismos  não  possuem  capacidades  para  se  desenvolverem  em  parasitas adultos.   Os  ovos  de  S.     Dermatite por Cercária    Existem diversos esquistossomas não‐humanos que possuem cercárias que penetram  na  pele  do  homem. Pode  ser encontrado com menor frequência na Ásia Menor.  Apesar  de  terem  capacidade  de  penetrar. babuínos e chimpanzés.     Síndromes Clínicas    Mais uma vez os estádios iniciais são idênticos aos anteriores.   Os hospedeiros reservatórios são na sua maioria macacos.   A deposição dos ovos nas paredes da bexiga pode conduzir a uma fibrose da mesma e  consequente perda da capacidade vesical e desenvolvimento de uropatia obstrutiva.   O intenso prurido e a urticária resultantes da penetração das cercárias podem conduzir  a uma infecção bacteriana secundária devido à acção do indivíduo. o Praziquantel é o fármaco de eleição. Prevenção e Controlo     Tal como nos outros casos. Tem  em conta que os ovos depositados na parede da bexiga podem libertar‐se.    O tratamento é baseado na administração oral de Trimeprazina e aplicação tópica de  agentes paliativos. disúria e poliquiúria. mas aos quais devemos  acrescentar a hematúria.  a  migração  das  populações  humanas  e  a  existências  de  numerosos hospedeiros reservatórios tornam a prevenção e o controlo extremamente difíceis.     Terapêutica.     Página 371 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Sul de Portugal e Índia. Chipre.     Diagnóstico Laboratorial    O exame das amostras de urina revela grandes quantidades de ovos grandes com uma  espícula  terminal.  o  que  conduz  a  uma  grave  dermatite.  haematobium  podem  surgir  nas  fezes.  sendo  estes depositados na parede da bexiga e algumas vezes nos tecidos prostáticos e uterino.     Epidemiologia    Este parasita é comum em todo o Vale do Nilo e em algumas regiões de África.   Os seus hospedeiros naturais consistem em aves e animais que se alimentam na costa  em lagos de água doce e algumas praias. é possível detectar  a sua presença na urina.   Existem testes serológicos disponíveis.     Muitos  dos  doentes  com  infecções  crónicas  apresentam  carcinoma  das  células  epiteliais da bexiga.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Este  organismo  exibe  grandes  ovos  com  uma  espícula  terminal  pontiaguda.  Em  alguns  casos  torna‐se  útil  a  biópsia  da  bexiga  para  confirmação  do  diagnóstico.   Os  projectos  de  irrigação.    A  melhor  protecção  é  adquirida  pela  correcta  secagem  da  pele  quando  as  pessoas  saem de água contaminadas.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O  controlo  é  difícil  devido  à  migração  das  aves  e  à  transferência  de  hospedeiros  aquáticos de uns locais para outros.       Página 372 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  estes podem contaminar a água e vegetação ingerida pelos suínos.     Síndromes Clínicas    São  raros  os  casos  em  que  o  parasita  adulto  no  intestino  causa  sintomas. A excepção é o D. América Latina e Países Eslavos.     Epidemiologia    A  infecção  por  T.     Taenia solium    Fisiologia e Estrutura    Quando  ingerimos  carne  de  porco  contendo  uma  larva  denominada  cisticerco.   Os  segmentos  individuais  das  ténias  são  denominados  proglotes. o que pode manifestar‐se como desconforto  abdominal.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Céstodes  Os corpos dos céstodes ou ténias são achatados e semelhantes a uma fita.   Todas as ténias são hermafroditas. semelhantes aos ovos dos tremátodes. denominada  oncosfera.  e  em  alguns  casos  o  próprio  ser  humano  é  um  hospedeiro  intermediário  e  abriga os estádios larvares.  As  ténias  que  encontramos  no  nosso  intestino  possuem  ciclos  de  vida  complexos. ou escólex.           Página 373 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . China.  e  a  cadeia  de  proglotes designa‐se estróbilo.   Na  maior  parte  das  vezes  a  presença  de  larvas  num  tecido  extra‐intestinal  revela‐se  mais grave do que a presença de um parasita adulto no intestino. é constituída por quatro ventosas  musculares e por uma coroa de ganchos.   As  ténias  não  têm  sistema  digestivo. O parasita inicia a produção de proglotes até o desenvolvimento de um  estróbilo de proglote.  mas  é  possível que cause irritação no local onde se fixa. Índia. indigestão crónica e diarreia.   Os  proglotes sexualmente maduros contêm ovos.  a  fixação  do  escólex  com  as  suas  quatro  ventosas  musculares  e  coroa  de  ganchos  inicia  a  infecção no intestino. cujo comprimento pode atingir vários metros.   Já nos suínos os ovos transformam‐se numa forma larvar de seis ganchos. latum que possui ovos opérculados  não‐embrionados. Esta cabeça. Já  nos tecidos transforma‐se em cisticerco. esta penetra na parede intestinal e migra na circulação para atingir os tecidos. A infecção prevalece em África. ficando desta forma o ciclo completo. solium  está  directamente  relacionada  com  o consumo  de  carne  de  porco inadequadamente cozida. no caso de um deste proglotes ser  eliminado pelas fezes. o  alimento  é  absorvido  a  partir  do  intestino  do  hospedeiro  através  da  parede  corporal  do  parasita. possuindo  na sua cabeça estruturas de fixação. a maioria dos ovos não são opérculados e contêm  um embrião hexacanto de seis ganchos.  envolvendo  na  maioria  dos  casos  hospedeiros  intermediários. Sudeste Asiático.  México.   Na maior parte das vezes a presença destes parasitas só é perceptível pela detecção de  proglotes ou um estróbilo de proglotes nas fezes.   solium  e  está  directamente  relacionada com a contaminação fecal humana. Esta infecção inicia‐se pela ingestão de  água ou vegetação contaminadas pelos ovos da ténia.     A destruição das larvas acarreta uma grande libertação de antigénios. o que estimula a  reacção  inflamatória  e  a  exacerbação  dos  sintomas.  dor  muscular  e  eosinofilia. o proglote contendo os ovos pode regredir para o estômago.  mas  pode  surgir  doença  grave  no  caso  de  cisticercos  se  alojarem  em  locais  como  os  olhos  ou  o  cérebro. sendo mais frequente  no músculo.  Já nos tecidos pode permanecer em desenvolvimento por 3 a 4 meses.   A prevenção das infecções pela ténia do porco exige que a carne seja bem cozida ou  que  seja  congelada  a  –  20ºC  durante  pelo  menos  12  horas. e aqui  os ovos eclodirem e libertarem as oncosferas infectantes.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    O  exame  de  fezes  pode  revelar  proglotes  e  ovos.  a  infecção  pode  ser  assintomática. solium. esta por sua vez penetra na parede intestinal e migra na circulação para os tecidos. que na  maior parte das vezes infecta porcos e não humanos. saginata.   A análise pormenorizada dos proglotes revela a sua estrutura interna. lesão de pares de nervos cranianos.   Depois de ingeridos os ovos eclodem no estômago e libertam o embrião hexacanto ou  oncosfera.  Nos  olhos  a  infecção  conduz  a  perda  da  acuidade  visual  e  no  caso  de  as  larvas  se  alojarem ao longo do nervo óptico ocorrem defeitos do campo visual.   Os  ovos  são  esféricos  e  possuem  uma  casca  espessa  e  radicalmente  estriada.  convulsões.  o  tratamento  adequado  pode  conduzir à eliminação do parasita completo.   No cérebro podem levar a hidrocefalia.     Página 374 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Existe ainda uma forma de auto‐infecção que  não inclui a via fecal‐oral.  resultando  em  febre. Prevenção e Controlo     Deve  iniciar‐se  a terapêutica com Niclosamida. reflexos hiperactivos e defeitos visuais. mas também é possível que ocorra auto‐ infecção em indivíduos infectados. podendo estar activa por até 5 anos.  As  condições  sanitárias  para  impedir a contaminação da água e vegetação revelam‐se fundamentais. a  Paromonicina ou a Quinacrina também podem ser utilizados com sucesso. pulmões e olhos. mas fármacos como o Praziquantel.     Epidemiologia    Esta  doença  é  encontrada  nas  áreas  onde  prevalece  a  T. solium e T.  este  contem um embrião hexacanto de seis ganchos.     Cisticercose    Fisiologia e Estrutura do Organismo Causador     A Cisticercose envolve a infecção de indivíduos pelo estádio larvar da T. o que se torna  muito importante na distinção de T.     Síndromes Clínicas    Caso  os  cisticercos  não  atinjam  locais  vitais. tecido conjuntivo. meningite.     Terapêutica. cérebro.   mas  devem  ser  simultaneamente  administrados  esteróides  para  diminuir  a  reacção  inflamatória  resultante da morte das larvas. saginata. 123 ‐ Ciclo de Vida do género Taenia    Taenia saginata    Fisiologia e Estrutura    O ciclo de vida da T.   As lesões no SNC podem ser detectadas por TAC. Prevenção e Controlo     A  terapêutica  mais  adequada  é  realizada  com  a  administração  de  Praziquantel. ou também conhecida como ténia do boi. remoção cirúrgica de nódulos subcutâneos e visualização de quistos no olho. resultando da ingestão da carne de vaca inadequadamente cozinhada. é idêntico ao  da anterior.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Diagnóstico Laboratorial    A  presença  de  cisticercos  é  detectada  pela  presença  de  cisticercos  calcificados  em  radiografias.   Página 375 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Terapêutica.  no  entanto  existe  a  probabilidade  de  falsos‐ positivos em pessoas com outras infecções por parasitas.   Fig.   Após  excistamento. Cintilografia ou Ultrasonografia.   Os  testes  serológicos  podem  ser  úteis.  as  larvas  desenvolvem‐se  em  parasitas  no  intestino  delgada  e  iniciam a produção de ovos nos proglotes maduros.   Nos quistos cerebrais ou oculares pode ser necessária a sua remoção cirúrgica.    Página 376 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .     Diphylobothrium latum    Fisiologia e Estrutura    O D.  podendo ser possível que se observe o parasita na sua totalidade.  sendo  necessário  o  isolamento  dos  proglotes  e  ovos.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  O parasita adulto pode parasitar o jejuno e o intestino delgado de seres humanos até  25 anos.     Terapêutica. solium e T. é uma das maiores ténias e possui um  ciclo de vida complexo que  inclui dois hospedeiros intermediários.      Síndromes Clínicas    A síndrome que resulta da infecção por T.  Os seres humanos e o gado bovino perpetuam o ciclo.   Os proglotes podem ser eliminados directamente pelo ânus.  produzindo ovos opérculados e com uma protuberância no fundo do ovo. conseguindo atingir até 10 metros.   Os proglotes são largos e possuem uma estrutura uterina central em forma de roseta. as fezes humanas contaminam a  água e vegetação que serve de alimentação ao gado. ou seja. outra das diferenças baseia na  ausência  da  coroa  de  ganchos  no  escólex  e  por  possuir  uma  estrutura  uterina  ramificada  diferente nos proglotes. saginata é idêntica à infecção intestinal por  T. Estes dados revelam‐se bastante importantes para a possível distinção  entre as espécies no diagnóstico.  solium.     Epidemiologia    Este parasita encontra‐se distribuído por todo o Mundo. no entanto o tratamento é o mesmo para ambas. latum é denominado como ténia do peixe. saginata.    O  escólex  deste  parasita  possui  uma  forma  em  lança  e  longos  sulcos  laterais  que  servem como órgão de fixação. A maioria dos doentes  são assintomáticos.     Diagnóstico Laboratorial    É  semelhante  ao  da  T. É a ingestão deste espargano que inicia a infecção.  Neste caso a cisticercose não surge em seres humanos. Prevenção e Controlo     A Niclosamida em dose única mostra‐se altamente eficaz para a eliminação do parasita  adulto. um crustáceo e  peixes de  água doce. solium.   A infecção resulta da ingestão de carne contendo cisticercos que não foi devidamente  cozinha.   A  larva  é  semelhante  a  uma  fita  e  quando  está  presente  no  peixe  é  chamada  de  espargano. sendo uma das infecções mais  comuns dos EUA.  indigestão crónica e gastralgia. caso o peixe esteja cru ou mal  cozinhado.  É  importante  que  a  população  seja  educada  no  sentido  de  cozer  adequadamente  a  carne de vaca e controle adequadamente a eliminação das fezes humanas.   O estudo das ramificações uterinas permite a distinção entre T. carne mal assada ou insuficientemente cozida. mas podem apresentar dor abdominal.   morsas  e  membros  da  família  canina  e  felina.   Em  até  40%  dos  hospedeiros  deste  parasita os  níveis  séricos  de  Vitamina  B12  podem  apresentar‐se  baixas.     Síndromes Clínicas    A  maior  parte  das  infecções  com  ténias  adultas  são  assintomáticas. cólicas abdominais.  o  que  possivelmente  resulta  da  competição  entre  o  parasita  e  o  hospedeiro por esta vitamina na dieta.  Desta  forma  é  possível  que  a  ingestão de crustáceos contaminados permite  que as larvas penetrem na parede intestinal e  migrem para diversos tecidos do organismo.  sendo  estes crustáceos ingeridos por peixes. o que se deve a um maior consumo de peixe cru ou em conversa.  Os  reservatórios  animais  selvagens.     Terapêutica. É ainda possível que se observem proglotes típicos nas fezes com estrutura uterina  em roseta. náuseas.   O tratamento baseia‐se na remoção cirúrgica.  uma  vez  que  estes  parasitas produzem grandes quantidades de ovos.   Os  seres  humanos  são  infectados  quando  ingerem  peixe  cru  ou  mal  cozinhado  que  contem formas larvares.   O despejo de esgotos sem tratamento em lagos de água doce contribui em muito para  a propagação desta ténia.  sendo  mais  prevalente  nas  regiões de lagos frios.  mas  os  doentes  podem queixar‐se de dor epigástrica.  Este  organismo  abandona  o  ovo  pelo  opérculo  e  é  ingerido  por  minúsculos  crustáceos  denominados  copépodes. vómitos e perda de peso.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Ao atingirem a água doce os ovos necessitam de 2 a 4 semanas para desenvolverem  uma  forma  larvar  ciliada  com  capacidade  de  nadar.  como  é  o  caso  dos  ursos. onde as larvas plerocercóides ou esparganos infectantes  se  desenvolvem.  denominada  coracídio.    Diagnóstico Laboratorial    O exame das fezes revela ovos opérculados de cor de bílis.  latum  é  comum  em  todo  o  Mundo.   Pode ser necessária a suplementação com Vitamina B12.  martas.     Tal  como  já  foi  verificado  é  possível  que  em  algumas  espécies  o  ser  humano  actue  como  o  hospedeiro  final  para  o  estádio  larvar  ou  espargano. Prevenção e Controlo     O fármaco de escolha é a Niclosamida.  Já  nos  crustáceos  o  coracídio  desenvolve‐se  numa  forma  larvar  procercóide.     Epidemiologia    A  infecção  por  D.  Página 377 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .   Não  é  frequente  serem  necessárias  técnicas  de  concentração.   Na  maior  parte  das  vezes  este  tipo  de  infecção  manifesta‐se  por  reacções  teciduais  inflamatórias dolorosas e nódulos. mas o Praziquantel e a Paromomicina também  podem ser utilizados com sucesso. com uma saliência no fundo  da casca.  também  constituem  uma  possível  fonte  de  infecção  humana.  Caso  este  peixe  seja  ingerido  por  outro.  o  espargano  apenas  migra  para  a  musculatura do novo hospedeiro.   que  não  são  mais  do  que  precursores  da  cabeça da ténia.   Nos  seres  humanos.   As  ténias  adultas  são  encontradas  no  intestino  de  caninos  e  o  estádio  de  quisto  em  vísceras de herbívoros.     O parasita é constituído por um escólex idêntico ao da Taenia. controlando‐se a eliminação das fezes humanas.   As ténias adultas não se desenvolvem no intestino de humanos ou de herbívoros.      Fig.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A  prevalência  da  infecção  pode  ser  reduzida  evitando‐se  a  ingestão  de  peixe  insuficientemente cozido.  que  é  uma  estrutura  de  crescimento  lento. com quatro discos de  sucção e ma dupla fileira de ganchos. em que  os seres humanos servem de hospedeiros intermediários finais num ciclo de vida que ocorre  normalmente noutros animais.  denominadas  oncosferas.   Estas  oncosferas  penetram  na  parede  intestinal  e  são  transportadas  pela  circulação  para locais como o fígado e os pulmões.   As ténias adultas produzem ovos que são libertados nas fezes dos cães. um maduro e um grávido. e ocasionalmente o SNC e o osso. com um tratamento adequado das infecções.     Echinococcus granulosus    Fisiologia e Estrutura    A infecção por E.  Os  quistos  filhos  podem  desenvolver‐se  no  quisto  mãe  original  e  produzir  cápsulas  reprodutoras  e  protoescólices. particularmente o  seu despejo nos lagos e por fim. 124 ‐ Ciclo de Vida do Echinococcus granulosus  Página 378 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . granulosus é outro exemplo de infecção humana acidental. bem como um estróbilo que contém três proglotes: um  imaturo.   Este é o mesmo ciclo que ocorre nas vísceras dos herbívoros.  as  larvas  formam  um  quisto  hidático  unilocular.  estando  esta  num  espaço  circundado  por  uma  membrana  germinativa  laminada. estes ovos aos  serem  ingeridos  por  humanos  eclodem  e  originam  larvas  com  seis  ganchos.   É  injectada  Formalina  para  matar e  destoxificar o líquido presente.     Epidemiologia    Em diversos países da Europa.  geralmente  ao  nível  do  fígado ou do pulmão.     Diagnóstico Laboratorial    O  diagnóstico  é  difícil  e  depende  das  evidências  clínicas. mas apresentam ma baixa sensibilidade. nomeadamente no Alentejo. constitui o primeiro sintoma evidente.      Hymenolepis nana    Fisiologia e Estrutura    Este parasita.  Todas  as  técnicas  imagiológicas  podem  fornecer  a  primeira  evidência  da  presença  de  um  quisto. esta é  fechada no final do procedimento. mas  a sua realização está contra‐indicada devido ao risco de anafilaxia e disseminação da infecção.  podendo  ainda  ser  transmitida  da  mão  para  a  boca.  Os testes serológicos podem ser úteis. finalmente é enrolado numa bolsa marsupial. Ásia. Mebendazol ou Praziquantel.   Em  20%  dos  casos  o  quisto  pode  romper. a  infecção pelo quisto unilocular está directamente relacionada com a criação de carneiros.  A  ruptura  do  quisto  pode  ainda  levar  a  uma  disseminação dos protoescólices para outros tecidos. sendo  negativos em 10 a 40% das infecções. África.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Os  quistos  e  os  quistos  filhos  acumulam  líquido  á  medida  que  crescem. Austrália e Nova Zelândia.   As  infecções  humanas  ocorrem  após  a  ingestão  de  água  ou  vegetação  contaminada.  sendo  este  líquido potencialmente tóxico.   Existem em Portugal. possui apenas 2 a 4 cm e tem um ciclo  de vida muito simples e desprovido de hospedeiros intermediários.   Caso não seja possível a intervenção cirúrgica é aconselhado o uso de  altas doses de  Albendazol.   Página 379 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . também denominada ténia anã.  mas  pode  ser  inicialmente  aspirado  para  remover  o  líquido  e  a  areia  hidática. se houver extravasamento pode dar‐se um choque anafilático e  consequentemente morte. áreas endémicas para este parasita.  A  pressão  exercida  pelo  crescimento  do  quisto.  urticária  e  em  alguns  casos  um  choque  anafilático  e  morte.  por isso é importante o conhecido do ciclo de vida deste organimos. A aspiração do conteúdo do quisto pode demonstrar a presença de protoescólices.     O factor mais importante na prevenção e no controlo á o reconhecer da transmissão e  o do papel dos caninos no ciclo de vida do parasita.    Síndromes Clínicas    Devido ao crescimento lento dos quistos.     Terapêutica. Prevenção e Controlo     A  ressecção  cirúrgica  do  quisto  constitui  o  tratamento  de  escolha.   Os quistos podem morrer e sofrer calcificação durante longos períodos de tempo. América do Sul. o aparecimento dos sintomas pode demorar  entre  5  a  20  anos.  o  que  origina  febre.  radiográficas  e  serológicas.  de  fezes  de  cães  contendo  ovos  infectantes.   Esta  larva  possui  quatro  ventosas  musculares  e  uma  coroa  de  ganchos  que  lhe  permitem  fixar‐se  à  parede  do  intestino. Prevenção e Controlo     O fármaco de escolha é o Praziquantel. sendo a infecção por ténia mais comum na  América do Norte. dor abdominal.   As crianças apresentam um risco particular de infecção. nana.     Dipylidium caninum    Fisiologia e Estrutura    O D.  principalmente  devido  à  auto‐infecção.  a  melhoria  das  condições  sanitárias  e  a  higiene  pessoal  adequada podem ser essenciais no controlo da transmissão de H. anorexia e outras queixas vagas.     Diagnóstico Laboratorial    O exame das fezes revela os ovos característicos de H. estes são eliminados nas  fezes e são imediatamente e directamente infectantes. A deglutição das pulgas origina a infecção intestinal.   O  tratamento  das  infecções.    Página 380 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  .  A  sua  distribuição  e  transmissão estão dependentes da presença de cães e gatos infectados por pulgas. caninum é uma pequena ténia de 15 cm que parasita primariamente cães e gatos. o que conduz a uma aumento  da carga de parasitas. o que se deve ao ciclo de vida  simples do parasita e à sua facilidade de transmissão em creches e infantários.   O  ciclo  de  vida  envolve  o  desenvolvimento  de  larvas  nas  pulgas  do  cão  e  do  gato. mas a Niclosamida também pode ser utilizada.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  A infecção inicia‐se quando os ovos embrionados são ingeridos e desenvolvem‐se nas  vilosidades  intestinais  num  estado  cisticercóide  larvar.  podem  surgir sintomas como a diarreia.    Este parasita tem a capacidade de causar auto‐infecção.   Os  ovos  são  distintos.  podendo  existir  até  25  ovos  numa  bolsa  e  sendo  muito  raro  a  existência  de  um  único ovo por bolsa.  podendo estas ser transportadas para a boca da criança através do contacto próximo com os  animais domésticos.     Epidemiologia    Encontra‐se distribuído por todo o Mundo.     Epidemiologia    Encontra‐se  em  todo  o  Mundo.  mas pode acidentalmente infectar o homem.    Terapêutica.    Síndromes Clínicas    Se  o  número  de  parasitas  presentes  no  intestino  for  reduzido  a  infecção  é  assintomática.  O  parasita adulto produz um estróbilo de  proglotes  repletos de  ovos. cefaleias.  surgem  em  bolsas  recobertas  por  uma  membrana  clara  e  resistente. nana com o seu embrião de seis  ganchos e filamentos polares.  mas  caso  o  número  aumente.  particularmente  em  crianças.  prurido anal e diarreia. podendo ainda os proglotes  ser observados nas fezes trazidas ao médico pelo doente.    Diagnóstico    O exame das fezes revela bolsas incolores contendo ovos.  Os  cães  e  gatos  devem  ser  desparasitados  e  é  de  evitar  o  contacto  próximo  entre  animais e crianças. No caso dos animais domésticos.         Página 381 de 381  Mestrado Integrado em Medicina – 2º Ano  . Prevenção e Controlo     Deve  ser  administrada  Niclosamida. Este prurido anal resulta da migração activa do  proglote móvel.    Terapêutica.Faculdade de Medicina de Lisboa    Tronco Comum II ‐ Microbiologia  Síndromes Clínicas    As  infecções  ligeiras  são  assintomáticas.  podendo  ser  utilizado  como  alternativa  o  Praziquantel e a Paromomicina.  mas  com  parasitémias  maiores  surge  desconforto abdominal. estes devem ser tratados de modo a que  se eliminem as pulgas.