13DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS MARÍA GRACIELA CERSÓSIMO Y EDUARDO E. BENARROCH INTRODUCCIÓN Las demencias rápidamente progresivas (DRP) comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de trastornos cognitivos y de conducta que evolucionan en el curso de semanas a pocos meses.1 La presentación clínica está dada por pérdida de memoria, alteraciones psiquiátricas (incluidas alucinaciones), crisis epilépticas, trastornos focales, ataxia, alteraciones del sueño, disautonomía, mioclonías y otros trastornos del movimiento.1,2 Las causas más importantes de DRP incluyen las encefalopatías por priones, particularmente la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; enfermedades neurodegenerativas, como la demencia con cuerpos de Lewy; encefalopatías autoinmunes como la encefalitis límbica (paraneoplásica o no paraneoplásica) y las encefalopatías que responden a corticosteroides; vasculitis; infecciones como la enfermedad de Whipple; neoplasias, particularmente el linfoma intravascular; causas toxicometabólicas y la seudodemencia asociada a depresión1,2 (cuadro 13-1). En todo paciente con DRP deberá descartarse el estado de mal epiléptico no convulsivo.3 El estudio de un paciente con DRP debe incluir exámenes de laboratorio a fin de descartar causas metabólicas o nutricionales como la deficiencia de vitamina B12, un electroencefalograma (EEG), una resonancia magnética (RM) cerebral, examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la búsqueda de autoanticuerpos (cuadro 13-2). La biopsia cerebral puede ser útil en ocasiones.4 Su sensibilidad para el diagnóstico etiológico de la DRP varía entre el 20 y el 80%.4 Su principal indicación es la sospecha de una enfermedad potencialmente tratable, en presencia de una lesión bien definida y accesible cuya localización no entrañe el riesgo de un daño neurológico mayor, secundario al procedimiento en sí mismo. Si la sospecha diagnóstica es una enfermedad por priones, no se recomienda la realización de una biopsia cerebral.4 Cuando la causa de una DRP no pueda establecerse a pesar de haber realizado todos los estudios necesarios y después de haber excluido una causa infecciosa, el tratamiento empírico con alta dosis de corticosteroides (metilprednisolona intravenosa, 1 gramo/día, durante 5 días) puede estar justificado en pacientes que sufren un empeoramiento drástico.2,5 Este capítulo se concentrará en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las encefalopatías autoinmunes, las vasculitis, la enfermedad de Whipple y el linfoma intravascular. Otras entidades que son causa frecuente de DRP, tales como las demencias neurodegenerativas o bien la deficiencia de vitamina B12, se desarrollan en otros capítulos de este libro. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una encefalopatía espongiforme rápidamente progresiva e inevitablemente fatal. Puede ser esporádica, familiar o adquirida; la forma esporádica es la más común y constituye el 84% de los casos.6-9 La forma familiar de la ECJ junto con otras formas familiares de enfermedades priónicas como el insomnio fatal familiar y la enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker representan sólo el 10% de los casos.10 La forma llamada “variante de la ECJ” se 11. anticuerpos anti-Ro/La) Autoanticuerpos – Paraneoplásicos (Hu. abdomen y pelvis – Ultrasonido de pelvis o testículo – Tomografía por emisión de positrones – Biopsia periférica (glándula lagrimal o salival. 8. 5. piel) Angiografía Biopsia de cerebro y leptomeninges 6. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 1. 9. anticuerpos antinucleares.11-15 En condiciones normales. reacción en cadena de la polimerasa. En casi un tercio de los pacientes. CAUSAS DE DEMENCIA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Encefalopatía espongiforme por priones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) Variante de la ECJ Demencias neurodegenerativas de rápida evolución Encefalopatías autoinmunes Encefalitis límbica Paraneoplásica No paraneoplásica Encefalopatía que responde a esteroides Enfermedades inflamatorias o granulomatosas Vasculitis Infecciones Enfermedad de Whipple Meningitis crónica (neurosífilis. hongos y Mycobacterium tuberculosis En algunos casos – Tomografía computarizada de tórax. la forma insoluble (anormal) de esta proteína priónica (PrPsc) es la que se acumula formando agregados en la ECJ. el cerebro presenta proteína priónica (PrPc). mioclonías y trastornos de conducta o psiquiátricos. otras) Viral (HIV. es infrecuente (3%) y se ha descrito principalmente en el Reino Unido.17 que comienza con trastornos visuales progresivos y lleva eventualmente a ceguera cortical y la variedad de Brownell- . la demencia es precedida por sensación de fatiga. AAN. encefalopatía de Wernicke.7-9 Dos variedades raras de la enfermedad pero bien caracterizadas son la de Heidenhain. de Whipple – Proteína 14-3-3 o enolasa específica neuronal – Antígeno para criptococo. mixedema CUADRO 13-2. 4. Cuadro clínico La forma esporádica de la ECJ se presenta típicamente con una combinación de demencia progresiva. tirotoxicosis. VDRL – PCR para enf. virus de la inmunodeficiencia humana. AAN.16 10. otras) Linfoma Linfoma intravascular Linfoma primario del sistema nervioso central Otras Gliomatosis cerebri Intoxicaciones Déficit de vitamina B12 Porfiria. bandas oligoclonales.160 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA CUADRO 13-1. manifestaciones extrapiramidales y/o cerebelosas. Laboratorio de rutina Calcio. déficits corticales focales como afasia y trastornos visuoespaciales. tirotrofina Serología para HIV y sífilis Pruebas reumatológicas (eritrosedimentacion. glucosa. PCR. 3. 2. PCR para herpesvirus y otros – Cultivo para bacterias. HIV. pérdida de peso y trastornos del sueño o de conducta que se manifiestan semanas o meses antes del comienzo de los síntomas neurológicos. vitamina B12. debe a la transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina. proteínas. hipercalcemia. 7. CRMP-5) – Contra canales del potasio voltaje-dependientes – Contra la tiroperoxidasa (TPO) y tiroglobulinas Resonancia magnética cerebral con gadolinio (con secuencia FLAIR y difusión) Electroencefalograma Examen del líquido cefalorraquídeo – Citología. aproximadamente el 85% de los pacientes fallece dentro del primer año del comienzo de los síntomas.6-9 Se manifiesta usualmente entre los 50 y 70 años y tiene una sobrevida promedio de 5 meses. el EEG muestra enlentecimiento focal o difuso.7 La utilidad de los fármacos que en modelos experimentales sean capaces de prevenir el procesamiento anormal y la precipitación de la proteína PrPsc no se ha podido demostrar en los seres humanos. la epilepsia y en las vasculitis.28 6 5 4 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 161 .11-15 cke. el tamaño de los fragmentos de PrPSc resistente detectados por electroforesis y el fenotipo de la enfermedad. por lo que es necesario agotar los esfuerzos para identificar enfermedades tratables que pueden semejar la ECJ. visuales. la presencia de uno de estos hallazgos debe sugerir otra enfermedad. 2) el 25% de los que se presentan con variante atáxica son V homocigotas o heterocigotas y 3) el fenotipo MM homocigotas está asociado con mayor frecuencia al compromiso del tálamo. Clínicamente.24 Sin embargo.18 Las formas genéticas son en general de evolución más lenta. el 36% heterocigotas MV y el 12% homocigotas VV.24 El LCR muestra valores normales de células y concentración normal o mínimamente elevada de proteínas. pero eventualmente el 60% de los pacientes desarrollará el patrón característico de ondas trifásicas agudas periódicas con una frecuencia de 1-2 Hz. cerebelosos.27 En general.22.10 La forma variante de ECJ afecta a adultos jóvenes y se caracteriza por un pródromo de manifestaciones psiquiátricas severas de más de 6 meses de evolución. este patrón ocurre tardíamente y también puede verse en enfermedades toxico-metabólicas. 2) por lo menos dos de los siguientes síntomas: piramidales o extrapiramidales. o ambos) (fig.23.19.16 Tratamiento La ECJ es inexorablemente fatal. Sin embargo.20. Algunas de las correlaciones halladas son las siguientes: 1) el 70% de los casos que muestran el fenotipo clásico (clínico. la enolasa neuronal específica y la tau. la DWI es más sensible que el FLAIR. estas correlaciones no son mandatorias y esto probablemente se deba al hecho de que puede existir más de una forma del gen PRNP en un mismo cerebro. demencia y movimientos anormales.19. la encefalopatía de Werni- Relación genotipo-fenotipo Se ha visto que el genotipo de la PrPc puede influir en el fenotipo y curso de la enfermedad.26-28 En la forma variante de ECJ. por lo tanto.19.25 Si bien la elevación de la proteína 14-3-3 se ha propuesto como uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad. tálamo. la encefalitis paraneoplásica.28 Las lesiones de la ECJ no realzan con contraste y no se asocian con anormalidades de la sustancia blanca subyacente.25 El uso de la RM cerebral con técnicas de difusión (DWI) y FLAIR ha permitido un diagnóstico más precoz de la ECJ.9. mioclonías y mutismo acinético y 3) cambios característicos en el EEG o la presencia de la proteína 14-3-3 en el LCR. como la 14-3-3. El hallazgo típico es la presencia de hiperintensidad lineal en la corteza cerebral (cortical ribbon) y en la sustancia gris profunda (estriado.16 La ECJ esporádica se ha subdividido en varios subtipos sobre la base del polimorfismo en el codón 129. que comienza con ataxia cerebelosa progresiva. seguida por síntomas neurológicos tales como ataxia.28 Cambios similares pueden verse raramente en otras entidades como la enfermedad de Wilson. disestesia. EEG y RM) tienen por lo menos un alelo M en el codón 129.23. el EEG no muestra las ondas periódicas de 1-2 HZ típicas de la ECJ esporádica y la RM muestra típicamente una hiperintensidad en el tálamo posterior denominado “signo del pulvinar”.26 La RM con DWI tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de ECJ. Puede hallarse elevación de ciertas proteínas. 13-1).-22 En los estadios iniciales de la ECJ esporádica. El 52% de los sujetos normales son homocigotas MM. y es muy superior a la del EEG o a la presencia de proteína 14-3-3 en LCR.Diagnóstico El diagnóstico definitivo de ECJ requiere la demostración de priones en el cerebro post mórtem o en la amígdala palatina en la forma variante de ECJ. tales como la encefalopatía de Hashimoto o la enfermedad de Whipple.16 El codón 129 del gen PRNP que codifica a la proteína priónica en el cromosoma 20p es un sitio en el que pueden ocurrir polimorfismos que involucren a la metionina (M) o valina (V). el diagnóstico de ECJ se basa en: 1) la presencia de demencia.29 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 Oppenheimer. su sensibilidad y especifidad son muy bajas. pueden a veces tener un comportamiento rápidamente progresivo y evolucionar en el curso de 1 a 2 años. en algunos casos. La enfermedad de Alzheimer con angiopatía amiloide cerebral también puede evolucionar en forma subaguda. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.32 En cuanto a la presentación clínica. las mioclonías y otros signos extrapiramidales son comunes en la dege- .162 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA A B C D Fig. en las que puede apreciarse la presencia de hiperintensidad lineal en la corteza cerebral (cortical ribbon) y en la sustancia gris profunda (caudados). la degeneración corticobasal y. DEMENCIAS NEURODEGENERATIVAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS Las demencias neurodegenerativas clásicas. como la enfermedad de Alzheimer. la demencia frontotemporal.30. la demencia frontotemporal. 13-1.31 Las que con mayor frecuencia pueden progresar de esta forma son la demencia con cuerpos de Lewy. Resonancia magnética que muestra imágenes en secuencia FLAIR (A y C) y difusión (DWI) (B y D). la demencia con cuerpos de Lewy. la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva. 37-39 La RM cerebral típicamente muestra un aumento de señal en la porción medial de los lóbulos temporales en las secuencias T2 de FLAIR que puede reforzar con gadolinio (fig. Vasculopatías inflamatorias Vasculitis Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos Síndrome de Susac Formas cognitivas de esclerosis múltiple Las crisis epilépticas tienen su origen en el lóbulo temporal y las manifestaciones psiquiátricas incluyen una variedad de alteraciones. trastornos visuoespaciales.37.36 Para el diagnóstico diferencial es de gran utilidad la RM cerebral. Dentro de este grupo los más importantes son el anticuerpo anti-Hu y el antiCRMP-5. En estadios más tardíos puede apreciarse atrofia del hipocampo. En general.38 Un ejemplo importante son los anticuerpos contra los canales del potasio voltaje-dependientes (Kv). pleocitosis linfocitaria (típicamente < 30 células y. bandas oligoclonales).34 Encefalitis límbica Paraneoplásicas No paraneoplásicas Encefalopatías que responden a corticosteroides Asociada contra anticuerpos antitiroideos (de Hashimoto) Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Sin anticuerpos asociados 9 8 7 6 5 4 CUADRO 13-3.46 Actualmente se sabe que estos anticuerpos no están dirigidos 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 La encefalitis límbica se caracteriza clínicamente por la tríada dada por déficit de la memoria anterógrada. lo que puede llevar al diagnóstico erróneo de ECJ. en la demencia con cuerpos de Lewy y en estadios tardíos de la enfermedad de Alzheimer. puede plantearse el diagnóstico diferencial con la ECJ. asociados con el CPCP. ENCEFALOPATÍAS AUTOINMUNES E INFLAMATORIAS QUE PUEDEN CAUSAR DEMENCIA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 163 . la atención está conservada. y el anticuerpo antiMa2.40 El EEG es frecuentemente anormal: puede hallarse en él actividad epileptiforme temporal y enlentecimiento focal o difuso. por lo que.38 La encefalitis límbica autoinmune se debe a la presencia de autoanticuerpos y existen 2 grandes grupos: 1) aquellas que ocurren como una manifestación paraneoplásica y 2) las no paraneoplásicas (cuadro 13-4).33-35 La demencia con cuerpos de Lewy se caracteriza por fluctuaciones drásticas de las funciones cognitivas. alucinaciones visuales y ocasionalmente descargas periódicas de ondas agudas en el EEG. Una incluye anticuerpos contra antígenos intracelulares y que sólo ocurren en el contexto de enfermedad paraneoplásica. particularmente la encefalitis por herpes simple tipo 1. crisis epilépticas y manifestaciones psiquiátricas.ENCEFALOPATÍAS AUTOINMUNES Las enfermedades autoinmunes asociadas a la presencia de autoanticuerpos específicos son la causa más frecuente de DRP potencialmente tratables5 (cuadro 13-3). asociado con tumores de testículo.43-45 El otro grupo de anticuerpos está dirigido contra antígenos de membrana y pueden o no estar asociados con una neoplasia oculta.37. como cambios en la personalidad.40 El examen del LCR es importante para descartar infecciones.41 Las neoplasias más frecuentemente asociadas con encefalitis límbica son el carcinoma de pulmón de células pequeñas (oat cells) (CPCP).5. ya que ninguna de estas demencias neurodegenerativas muestra los cambios típicos de hiperintensidad cortical y/o del estriado o tálamo que caracterizan la ECJ.5 El LCR puede ser normal o mostrar un aumento modesto de proteínas. En este capítulo se analizarán sólo aquellas que pueden manifestarse en el anciano.42 Hay dos categorías de anticuerpos asociados con encefalitis límbica. psicosis y alucinaciones. los cuales se asocian con neoplasias (típicamente timoma o CPCP) sólo en el 20% de los casos. ocasionalmente. entonces.42 19 18 17 Cuadro clínico Etiología 16 Encefalitis límbica 15 14 13 12 11 10 neración corticobasal. el cáncer de testículo (en general en pacientes menores de 50 años) y el timoma. lo cual es un dato clínico de utilidad para diferenciarla de los síndromes confusionales. depresión. 13-2). 47 También existen anticuerpos dirigidos contra los receptores del glutamato como el AMPA y NMDA (N-metil-D-aspartato). y rituximab.55-58 . abdomen y pelvis. mientras que las asociadas con anticuerpos anti-Hu responden poco o nada. responden en un alto porcentaje (60-80%) al tratamiento inmunosupresor. ya que permite detectar neuromiotonía (que puede asociarse con encefalitis límbica en pacientes con anticuerpos contra los canales de potasio) o síndrome de Lambert-Eaton (que puede ocurrir debido a la coexistencia de anticuerpos contra los canales P/Q en pacientes con CPCP).37.51 El 35% de los pacientes jóvenes con cáncer de testículo asociado con anticuerpos anti-Ma2 puede responder a la inmunosupresión.40 En presencia de una encefalitis límbica deberán realizarse estudios de imágenes.48.50 Las encefalitis límbicas asociadas con anticuerpos contra antígenos de membrana. Se confirma con la demostración de la presencia de los autoanticuerpos mencionados en el suero. Encefalitis límbica. 13-2. Diagnóstico El diagnóstico de una encefalitis límbica se basa en el cuadro clínico.51-54 Encefalopatía que responde a corticosteroides asociada con anticuerpos antitiroideos Dentro de este cuadro están comprendidas las que se conocen como encefalopatía de Hashimoto y meningoencefalitis autoinmune inflamatoria no vasculítica. Muchos pacientes requieren tratamiento antiepiléptico permanente.5. hipoventilación e inestabilidad autonómica.37.46-48. Estos anticuerpos típicamente se asocian con el teratoma de ovario en mujeres jóvenes. Los tratamientos inmunosupresores incluyen inmunoglobulina G intravenosa. también pueden ocurrir en la ausencia de neoplasia.49 El síndrome asociado con anticuerpos antiNMDA produce es un síndrome complejo de encefalitis límbica. sin embargo.49 La encefalitis límbica asociada con anticuerpos contra los canales de potasio puede asociarse con hiponatremia y el LCR puede ser normal (cuadro 13-4). como los canales de potasio voltaje-dependiente y los receptores del glutamato. o ambos.164 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA A B C Fig. el EEG y los hallazgos en el examen del LCR.52 Las dosis altas de corticosteroides (metilprednisolona 1 g/día por 5 días) pueden mejorar los síntomas en el corto plazo.46. ciclofosfamida. FLAIR (B) y T1 con gadolinio (C).38.47 Tratamiento El tratamiento de la encefalitis límbica paraneoplásica incluye el tratamiento de la neoplasia subyacente y el tratamiento inmunosupresor. Resonancia magnética en la que se observa un aumento de señal en la porción medial de los lóbulos temporales en las secuencias T2 (A).48.5. pero conllevan el riesgo de desencadenar psicosis.50. la RM cerebral. catatonía. discinesias (particularmente orofaciales). entre ellos una tomografía computarizada (TC) de tórax. una tomografía por emisión de positrones y estudios de ultrasonido de la pelvis o el testículo a fin de detectar una neoplasia oculta. el LCR. que se caracteriza por trastornos psiquiátricos prominentes.42 El electromiograma puede ser de utilidad en algunos casos. plasmaféresis. la cual es parte del mismo complejo molecular. contra el canal de potasio en sí mismo sino a una proteína llamada LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated). CUADRO 13-4. excepto en 35% de pacientes con Ma2 y cáncer de testículos Respuesta al tratamiento inmunosupresor Frecuente Anticuerpo Típica (en la secuencia FLAIR hay aumento de la señal en la parte medial de los lóbulos temporales) Neoplasia asociada RM Síndrome Anti-Hu. resonancia magnética. AMPA. 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 . carcinoma de pulmón de células pequeñas (oat cells). o más raramente CPCA Clásico Puede asociarse con insomnio. anti CRMP-5) Testículo (anti Ma2) Clásico (alt. asociados con timoma. anti-Ma2 CPCA (anti Hu. NMDA. alt. neuromiotonía e hiperactividad autonómica (síndrome de Morvan) Típica (25%) En la secuencia FLAIR puede tener aumento de la señal en la corteza cerebral y cerebelosa y refuerzo meníngeo transitorio Frecuente Típica Frecuente No CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS Contra el receptor de NMDA Teratoma de ovario Puede ocurrir sin neoplasia Psicosis Epilepsia Catatonia Discinesia Hipoventilación Inestabilidad autonómica En el 70% de los casos Contra el receptor AMPA Varios (timoma. epilepsia temporal. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS ENCEFALITIS LÍMBICAS LCR inflamatorio Hiponatremia No (excepto algunos CPCA) Rara. de la memoria. receptor de N-metil D-aspartato. psiquiátricas) Compromiso hipotalámico y del tronco asociados con anti Ma2 Típica o normal Raro o leve Frecuente En el 80% de los casos Contra los canales del potasio voltaje-dependientes La mayoría ocurre sin neoplasia Eb 20% de los casos. CPCA) Clásico No En el 60-70% Excepto que haya otros anticuerpos. como anti-Hu 165 RM. ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico. anti-CRMP-5. CPCP. 56 La asociación de drogas como la azatioprina o el micofenolato de mofetilo puede ser útil a fin de reducir el requerimiento de corticosteroides.60 VASCULITIS Las vasculitis incluyen un grupo diverso de enfermedades que pueden afectar el sistema nervioso central. Los síntomas pueden a veces semejar un accidente cerebrovascular. y enfermedades psiquiátricas.63.5. depósitos de amiloide). aunque en ocasiones pueden hallarse cambios en las sustancia blanca subcortical o refuerzo meníngeo. ya que pueden hallarse presentes en el 5 a 20% de la población general. la respuesta al tratamiento debe ser inequívoca y persistir durante por lo menos 1 semana después del tratamiento. generalmente en ausencia de manifestaciones clínicas o de laboratorio de hipotiroidismo.56 Es más prevalente en las mujeres y el rango etario es muy amplio.5 La mayoría de los pacientes presentan una respuesta favorable dentro de pocas semanas luego de iniciado el tratamiento. pequeño).55. mediano.5.38. ataxia. a veces pueden ocurrir recaídas y entonces será necesario realizar un tratamiento a largo plazo. la encefalitis paraneoplásica.56 Aproximadamente el 40% de los pacientes pueden eventualmente suspender el tratamiento.57 Dentro de este grupo de enfermedades las que con mayor frecuencia están asociadas con DRP de presentación en la edad avanzada son la angitis primaria del sistema nervioso central y la angitis relacionada con depósitos de beta-amiloide. o bien en primarias o secundarias a otro proceso (enfermedades del colágeno.5 Cuadro clínico La APSNC afecta predominantemente a varones (relación 2:1 con respecto a las mujeres) en la edad me- . y se observa enlentecimiento unilateral o bilateral. Sin embargo. la presencia de estos anticuerpos no descarta otra enfermedad. Sin embargo. y en algunos casos puede verse una mejoría drástica después de las primeras dosis.5. la enfermedad de Churg-Strauss y la poliarteritis nodosa es infrecuente.62. infecciones.62.62.56. Puede haber una elevación de la eritrosedimentación y de las transaminasas hepáticas.59 El LCR puede mostrar un patrón inflamatorio no específico.58 Dentro de este grupo de entidades también se encuentra la “encefalopatía autoinmune seronegativa”. una forma de presentación típica está dada por el desarrollo de trastornos cognitivos subagudos con síntomas fluctuantes asociado a mioclonía. El 80% de los pacientes presentan afasia transitoria o temblor.63 Diagnóstico El diagnóstico diferencial debe hacerse con la ECJ. sin embargo. crisis epilépticas o cefaleas. drogas.166 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA Lo que la define es la presencia de anticuerpos contra antígenos presentes en la glándula tiroides como la tiroperoxidasa (TPO) y la tiroglobulina. Cuadro clínico Los síntomas que acompañan a la encefalopatía de Hashimoto son muy variados.61 La suspensión del tratamiento podrá considerarse en aquellos casos que se han mantenido estables durante por los menos 1 año. Pueden clasificarse de acuerdo con el tamaño del vaso afectado (grande.60 Para establecer el diagnóstico de una encefalopatía que responde a corticosteroides.57 La RM cerebral es habitualmente normal. esta condición se sospecha cuando la búsqueda de todos los autoanticuerpos resulta negativa.56 El EEG es anormal esencialmente en todos los casos. las vasculitis.56. temblor y alteraciones neuropsiquiátricas.40 Tratamiento La terapia inicial consiste en un curso de altas dosis de metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 5 días) u oral prednisona (1 mg/kg/día durante 10 a 30 días).65-67 El compromiso de estos vasos secundario a vasculitis sistémicas primarias tales como la enfermedad de Wegener.5 Estos pacientes deben ser seguidos por la posibilidad de que desarrollen hipotiroidismo. Otros síntomas característicos son las sacudidas mioclónicas.69 El criterio necesario y esencial para el diagnóstico de esta entidad es la respuesta terapéutica a los corticosteroides.56.64 Angitis primaria del sistema nervioso central La angitis primaria del sistema nervioso central (APSNC) es una enfermedad inflamatoria que afecta predominantemente los vasos de pequeño y mediano calibre del sistema nervioso central. paraneoplásicas.7 El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra la TPO o la tiroglobulina.68. 66 La RM cerebral es el método de elección para el diagnóstico de APSNC pues muestra anormalidades en cerca del 100% de los casos. el tratamiento debe iniciarse con metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 3-5 días).70 A diferencia de las vasculitis sistémicas con compromiso del sistema nervioso central.66 El trastorno cognitivo se desarrolla insidiosamente. Sin embargo. la aterosclerosis generalizada y las infecciones.68. ya que la vasculitis puede respetar algunas áreas del vaso.dia de la vida (promedio 50 años de edad).71.62. En aproximadamente el 50% de los casos se ven infartos. bilaterales. El 19% de los casos pueden presentar hemorragias intraparenquimatosas. En casos severos. La cefalea ocurre en el 63% de los casos y suele ser severa. la sustancia blanca profunda y la corteza cerebral. como los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos (típicos de la enfermedad de Wegener). la sustancia gris profunda.70 Los hallazgos patológicos más frecuentes se encuentran en la sustancia blanca subcortical. pero son raras las alteraciones agudas de la conciencia. la eritrosedimentación está elevada en menos de 25%.71 Los hallazgos en la RM cerebral y el LCR individualmente tienen poca especificad diagnóstica. Los déficits neurológicos focales persistentes debidos a infartos cerebrales ocurren en el 40% de los casos y los ataques isquémicos transitorios en el 30 a 50%.63. las lesiones refuerzan con gadolinio y en 10-15% de los casos puede haber refuerzo leptomeníngeo. Le siguen en orden decreciente de frecuencia. encefalopatía o una DRP. La histopatología típicamente muestra una vasculitis granulomatosa. La presencia de pleocitosis mayor de 250 células/microlitro así como el predominio de neutrófilos alejan la posibilidad de una APSNC y deben orientar Tratamiento El tratamiento de la APSNC consiste en la combinación de altas dosis de prednisona (1 mg/kg/día) en asociación con ciclofosfamida (2 mg/kg/día). Las anormalidades que pueden observarse en la APSNC incluyen deformidades en cuentas de rosario (beading) o áreas múltiples de estrechamiento vascular con áreas interpuestas de ectasia vascular o luz normal.62. la angiografía también puede mostrar anormalidades en vasos de mayor tamaño. la combinación de RM y LCR normales tiene fuerte valor predictivo en contra el diagnóstico de APSNC. por lo que la normalidad de la biopsia no descarta el diagnóstico. Estos cambios no son específicos de la APSNC ya que pueden verse en el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.71 La angiografía cerebral puede apoyar el diagnóstico de APSNC aunque su sensibilidad para detectar anormalidades de pequeños vasos es baja y los hallazgos no son específicos. sin embargo.72-74 Si bien la APSNC es típicamente una vasculitis de vasos pequeños. son negativos.76 Se denomina angiopatía amiloide cerebral (AAC) a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito de amiloide en los vasos cerebrales y las leptomeninges. el accidente cerebrovascular como primera manifestación de una APSNC ocurre en menos del 20% de los casos y es raro en la ausencia de cefalea o encefalopatía. Las crisis epilépticas pueden verse en menos del 25% de los casos. las manifestaciones de compromiso del estado general como fiebre.72-74 La sensibilidad y especificidad de la angiografía para el diagnóstico de APSNC varía entre el 50 y el 90%. Los síntomas más frecuentes de presentación son cefalea.75 21 20 19 18 17 16 15 Diagnóstico y diagnóstico diferencial En todo paciente con sospecha diagnóstica de APSNC deberá realizarse una biopsia de cerebro y leptomeninges para confirmar el diagnóstico y diferenciar esta entidad de otras.70 En el 30 % de los casos.75 14 hacia un diagnóstico alternativo. tales como el linfoma intravascular o infecciones.72-74 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 167 . En todos los casos deben descartarse las infecciones u otras causas de meningitis crónica. fatiga o pérdida de peso son infrecuentes (menos del 20%). A diferencia de las vasculitis sistémicas. aunque los hallazgos son en general modestos y no específicos dados por una pleocitosis mononuclear y aumento leve o moderado de la concentración de proteínas.70.63.65. que son habitualmente múltiples.69 El LCR es anormal en el 80 a 90% de los pacientes con APSNC. en distintos territorios vasculares y en diferentes estadios de evolución. mientras que otros marcadores.77 La AAC puede ser familiar o esporádica. la forma más común es la esporádica asociada 31 30 29 Angitis primaria del sistema nervioso central asociada con angiopatía amiloide cerebral 28 27 26 25 24 23 22 Es importante que el material biopsiado se obtenga de un área que muestre refuerzo con gadolinio. cerebelo y.85 El SNC puede afectarse en el 10 a 43% de los casos que cursan con compromiso sistémico. causada por el actinomiceto Tropheryma whipplei. La edad de comienzo es alrededor de los 60 a 70 años.85 La EW ha sido denominada “lipodistrofia intestinal” debido a la presencia de macrófagos con inclusiones lipídicas y bacilos PAS positivos en la biopsia del intestino. hipotálamo y/o cerebelo en diferentes combinaciones (cuadro 13-5).92 la ataxia cerebelosa93 y el compromiso hipotalámico. En ocasiones. la cual puede ser multifocal y recurrente.87. La AAC también puede manifestarse con infartos cerebrales y leucoencefalopatía.75. multisistémica. los déficits focales y las crisis epilépticas son menos frecuentes en la ARAB que en la APSNC.87.78-80 La manifestación más frecuente de la AAC es la hemorragia lobar.89 Diagnóstico En la ARAB. ganglios basales. aunque se asemeja más a la APSNC que a la AAC. Los síntomas clásicos de la enfermedad comprenden dolor abdominal.64.90. En algunos pacientes. mientras que la cefalea. El pronóstico es peor que en la APSNC aislada.94. artralgia.88 Otras veces la presentación neurológica está dada por un síndrome focal debido a la presencia de una lesión de masa. hiperpigmentación cutánea y linfadenopatía periférica.77. la ataxia puede ser la única manifestación o bien el síntoma predominante. cuya expresión clínica está dada por un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y/o hipersomnia.87.92 En general se asocia con parálisis de los movimientos sacádicos verticales. Los pacientes con ARAB tienen un comienzo más agudo de los trastornos cognitivos comparados con aquellos con APSNC aislada. Ésta afecta aproximadamente al 30% de los ancianos normales (70 a 80 años de edad) y a más del 90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Es común que ocurran microhemorragias subclínicas.82 Diagnóstico Tratamiento El tratamiento consiste en corticosteroides y ciclofosfamida. la RM cerebral muestra lesiones focales o confluentes en la sustancia blanca en el 65% de los casos y refuerzo leptomeníngeo con gadolinio.88 El diagnóstico se basa en la biopsia cerebral y de leptomeninges en la que se observa una vasculitis granulomatosa en la vecindad de los depósitos de amiloide Aβ. a esta forma de presentación se la denomina “EW primaria” y representa el 15% de los casos.66.86 Otras manifestaciones incluyen febrícula.82 ENFERMEDAD DE WHIPPLE La enfermedad de Whipple (EW) es una enfermedad infecciosa.81 La APSNC se puede asociar con la AAC por Aβ mediante un mecanismo que involucra una reacción inmunológica e inflamatoria de los vasos a los depósitos de amiloide. La demencia es menos frecuente en la ARAB (12%) que en la AAC (33%).77.88 La miorritmia oculomasticatoria consiste en movimientos oculares oscilatorios acompañados de contracciones sincrónicas de los músculos masticatorios.87 Cuadro clínico La angitis relacionada con los depósitos Aβ (ARAB) parece ser una entidad diferente de la APSNC y de la AAC.79.83 La hemorragia cerebral puede ocurrir en el 20% de los casos. las que pueden ponerse en evidencia en la RM utilizando la secuencia gradiente eco.95 Las lesiones pueden mostrar refuerzo . El LCR muestra anormalidades similares a las de la APSNC. diarrea y pérdida de peso. en la médula espinal.87.84 La RM cerebral típicamente muestra lesiones nodulares en los lóbulos temporales. poco frecuente.82 Cuadro clínico La presentación neurológica de la EW puede ser como un síndrome multifocal acompañado de DRP. Las manifestaciones neurológicas más características de la EW incluyen la parálisis supranuclear de la mirada vertical. tronco cerebral.64. síntomas de compromiso de tronco encefálico. a veces. La ARAB puede manifestarse con alucinaciones (12%) mientras que éstas son infrecuentes en la APSNC o en la AAC.168 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA con el depósito del péptido amiloide Aβ.91 la miorritmia oculomasticatoria. el compromiso neurológico ocurre en ausencia de enfermedad intestinal. la que permite la detección de hemosiderina. hipotálamo.85. encefalitis límbica. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD DE WHIPPLE (SERIE DE FENOLLAR Y COL.99.105 Las manifestaciones de esta enfermedad se deben a la oclusión de arteriolas. histiocitosis.111-113 Una característica importante del LIV es el carácter fluctuante de los síntomas. el hígado.104 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 169 . el tratamiento con antibióticos puede estabilizar el cuadro neurológico. la biopsia intestinal puede ser negativa hasta en un 30% de los casos debido a que la muestra puede ser no representativa. Excepcionalmente pueden ocurrir remisiones espontáneas de los síntomas. el riñón.Manifestación Cambios cognitivos Oftalmoplejía supranuclear Trastorno de la conciencia Síntomas psiquiátricos Signos piramidales Manifestaciones hipotalámicas Anormalidades de pares craneales Mioclonía Crisis epilépticas Miorritmia oculomasticatoria Ataxia Déficits sensitivos Frecuencia 71% 51% 50% 44% 37% 31% 25% 25% 23% 20% 20% 12% LINFOMA INTRAVASCULAR El linfoma intravascular (LIV) es una enfermedad linfoproliferativa de los linfocitos B. razón por la cual deben tomarse varias muestras de duodeno y yeyuno. ocasionalmente el LIV puede ocurrir en pacientes con historia de linfoma folicular o macroglobulinemia de Waldeström.98 El diagnóstico se basa en la detección por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del DNA del Tropheryma whipplei en el LCR o en la biopsia de intestino.104 En pacientes alérgicos a las sulfamidas se puede usar minociclina.110 También son frecuentes los síntomas focales secundarios a lesiones isquémicas multifocales (67 a 82% de los casos). junto con ácido folínico (15 mg diarios por vía oral).102.111-113 27 26 25 24 23 Cuadro clínico 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 CUADRO 13-5. neuropatías.108 La edad de presentación del LIV es alrededor de la sexta década de la vida.. maligna y sistémica. Se trata de una enfermedad muy grave: el 80% de los pacientes fallecen entre los 5 y 11 meses de su comienzo.102 La EW con compromiso neurológico sin tratamiento generalmente resulta fatal.103 Aunque no hay estudios controlados. particularmente la demencia. la próstata y la tiroides. el pulmón.109 con gadolinio aunque no en todos los casos. la que a veces presenta remisiones espontáneas o resolución de los síntomas aun sin tratamiento.105 Si bien en la mayoría de los casos los órganos hematopoyéticos no están afectados.105-107 El LIV puede afectar otros órganos como la piel.100 La PCR en LCR es el método de elección y la biopsia de intestino delgado mostrando los bacilos PAS positivos es confirmatoria. sin embargo. crisis epilépticas (25% de los casos). 2 tabletas 2 veces por día por lo menos durante 2 años. tetraciclina o penicilina oral. 2007) El tratamiento incluye el uso de ceftriaxona (2 gramos por vía intravenosa cada 12 horas) o meropenem (1 gramo por vía intravenosa 3 veces por día) durante 2 semanas.105 Aproximadamente. capilares y vénulas por linfocitos B. o miopatías. Otras manifestaciones del LIV incluyen encefalopatía subaguda. seguido de tratamiento oral con trimetroprima (160 mg)/sulfametoxazol (800 mg). mielopatía.102 31 30 29 28 Tratamiento La forma de presentación clínica más frecuente del LIV es la DRP y ocurrre en el 75% de los casos.111 En ocasiones puede registrarse la presencia de mioclonía planteando el diagnóstico diferencial con la ECJ. linfoma y enfermedad de Behçet. radiculopatías como un síndrome de cola de caballo.101. con una sobrevida media de 4 años.96 El diagnóstico diferencial radiológico debe hacerse con sarcoidosis.97 El LCR puede ser normal o mostrar aumento de células mononucleares y proteínas. el 80% de los pacientes con LIV tiene compromiso del sistema nervioso central. 114 El LCR muestra elevación de las proteínas en el 90% de los pacientes. infecciones y el estado de mal epiléptico no convulsivo.117 Tratamiento El tratamiento con corticosteroides suele acompañarse de una mejoría drástica aunque transitoria de los síntomas. Las paraneoplásicas asociadas con autoanticuerpos contra antígenos intracelulares responden poco a la inmunosupresión. La secuencia DWI es la que tiene mayor sensibilidad para la detección de lesiones en la fase aguda mostrando la restricción de la difusión típica de las isquemias. La biopsia de cerebro. sólo el 3% de los casos presenta células malignas. búsqueda de autoanticuerpos y. En ocasiones pueden verse masas únicas o múltiples que pueden o no reforzar con gadolinio. en la mayoría de los casos. Sin embargo.170 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA Diagnóstico Las manifestaciones de laboratorio más frecuentes en el LIV son anemia (45% de los casos). la granulomatosis linfomatoide tiende a afectar las leptomeninges y los vasos corticales superficiales.114 predomina el compromiso periventricular y de sustancia blanca. A diferencia del LIV. Los hallazgos en la RM cerebral sugestivos de un LIV comprenden: 1) lesiones multifocales con difusión restringida en la secuencia DWI e hiperintensidad en T2 (sugiriendo isquemia o infarto). que debe siempre incluir la leptomeninges. 2) refuerzo con gadolinio en la vecindad de las anormalidades presentes en T2 o DWI que persiste o aumenta en el curso de semanas o meses y 3) un patrón fluctuante de lesiones con resolución de algunas y aparición de otras en las secuencias DWI y T2. Las descargas periódicas en el EEG ocurren en estadios tardíos. también afecta el sistema nervioso central y produce demencia. biopsia de cerebro y leptomeninges. causando atrofia cerebral difusa sin compromiso de la sustancia blanca. en el que SÍNTESIS • Muchas DRP se deben a causas potencialmente tratables. Frente a la sospecha diagnóstica de LIV. • Las encefalitis límbicas comprenden un amplio espectro. biopsia de piel u otra víscera afectada. eritrosedimentación elevada (en el 75% de los casos) y aumento de la enzima lactato deshidrogenasa con niveles mayores de 250 U/L (en 85% de los casos). • En todo paciente con DRP deben descartarse alteraciones metabólicas. Por el contrario. la bleomicina.118.114-116 La LIV se asemeja clínicamente a la vasculitis. las debidas a anticuerpos contra los canales de potasio o receptores del glutamato no siempre se asocian con neoplasia y responden favorablemente a la inmunosupresión. el LIV es una enfermedad de mal pronóstico y mortalidad alta. Debido a la falta de compromiso hematológico o de la médula ósea por el linfoma. sin embargo. los hallazgos más frecuentes son lesiones hiperintensas multifocales en secuencias T2. la granulomatosis linfomatoide.118 El diagnóstico precoz seguido de una quimioterapia agresiva puede inducir remisiones y en algunos casos ser curativa. • El método más sensible para el diagnóstico de ECJ es la RM cerebral con técnica de difusión. examen de LCR. se asocian con anticuerpos contra la TPO o tiroglobulina. mientras que la elevación de proteína 14-3-3 en el LCR no es específica. la vincristina y la prednisona. También puede haber refuerzo con gadolinio en la cola de caballo. una enfermedad por linfocitos T. encefalopatía y síntomas focales con cambios en la RM y alteraciones inflamatorias en el .114 Otra entidad. afectando predominantemente la sustancia blanca subcortical. El compromiso de la médula espinal se caracteriza por la presencia de imágenes hiperintensas en T2. • Las encefalopatías sensibles a los coricosteroides frecuentemente. un EEG. la ciclofosfamida. en algunos casos. se debe efectuar una TC de tórax. abdomen y pelvis. el diagnóstico de LIV es frecuentemente tardío y requiere una biopsia cerebral. • El diagnóstico etiológico de una DRP requiere la realización de una RM cerebral. Las drogas que suelen asociarse son el metotrexato. convulsiones e infartos multifocales. • El diagnóstico de APCNC se basa en la combinación de cefalea. la correlación con el cuadro clínico es fundamental. es necesaria si no hay otro tejido accesible.119 Sin embargo.109 En la RM cerebral. la doxorrubicina. pero no siempre. dado que estos anticuerpos pueden estar presentes en sujetos normales. y más del 50% tienen pleocitosis. La secuencia FLAIR brinda mayor utilidad en los estadios avanzados de la enfermedad al mostrar la magnitud del compromiso cerebral. Rara vez se observa refuerzo dural o leptomeníngeo. Zerr I. AJNR Am J Neuroradiol 2003. compromiso hipotalámico y ataxia. Ghetti B. 6. 15. Neurology 2004. Masters CL. Ann Neurol 2006. et al. el diagnóstico se sospecha ante la presencia de miorritmia oculomasticatoria. Diffusion-weighted MRI abnormalities as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob disease. Sejvar JJ. et al. et al.66:172-176. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999. et al. Steinhoff BJ. DeArmond SJ. Partnow MJ. 47:575-582. Steinhoff BJ. Finkenstaedt M. Papanastassiou AM. Sato S. Nau R.8:387-397. 9. Verity CM.39:767-778. Knight RSG. et al. 14. The clinical features.57:728-730. and prognosis of nonconvulsive status epilepticus. Kretzschmar HA. Neurol Clin 2007. et al. Vernino S. la angiografía no es específica y para el diagnóstico definitivo se requiere una biopsia de cerebro y leptomeninges. Binelli S.53:913-920. Gomori AJ. Ann Neurol 1996. 12. 56(1):55-61. 2. Arch Neurol 1973 Nov. 21. Pedro Cuesta J. Shiga Y. Lancet 2000. et al. Neurology 2000. Miller BL. El diagnóstico se sospecha por las características de la RM y la elevación de la enzima láctico deshidrogenasa en suero. Young GS.REFERENCIAS 1. Neurology 2006. 19. 3. Para su confirmación se requiere PCR en el LCR para la Tropheryma whipplei y el hallazgo de bacilos en la biopsia de intestino delgado. Capellari S. Castellani R. Van Everbroeck B. 20. Boeve B. Brain 2006. parálisis de la mirada vertical. GerstmannStraussler-Scheinker syndrome. Geschwind MD. Steinhoff BJ. et al. Differential diagnosis of 201 possible CreutzfeldtJakob disease patients. 11. Ironside JW. et al. Ladogana A. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease.74:1210-1214. Giaccone G. Will RG. Periodic electroencephalogram complexes in a patient with variant Creutzfeldt-Jakob disease. Diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Kropp S. Neurology 2001. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Will RG. Macleod MA. Summers DM. Collins S. 64:97-108.13:140-147. Agbamu DA.356:1224-1227. 25. et al. Mollenhauer B. Horoupian DS. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Miller BL. Collins SJ. Dobbeleir I. Windl O. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003. Henry C. Chen SG. Molecular basis of phenotypic variability in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. fatal familial insomnia. 27. and kuru: a review of these less common human transmissible spongiform encephalopathies. Diffusion weighted and fluid-attenuated inversion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: high sensitivity and specificity for diagnosis. 10. Miyazawa K.11:348-361. 22. • La enfermedad de Whipple puede afectar el sistema nervioso central en ausencia de compromiso intestinal.56:702-708. The diagnostic utility of brain biopsy procedures in patients with rapidly deteriorating neurological conditions or dementia.67:637-643. 16. 18. Geschwind MD. 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 LCR. CSF tests in the differential diagnosis of CreutzfeldtJakob disease. Glatting M. Neurologist 2007.427.24: 1560-1569. Schulz-Schaeffer WJ. et al. et al. Rapidly progressive dementia. diagnosis. Haman A. Ann Neurol 2000. Boons J. Arch Neurol 1996. Collie DA. Shu H. Rabinovici GD. Wang PN. Berger MS. Sanchez-Juan P. 59:423. Ann Neurol 2008. et al. Neurology 2006. Sellar RJ.55:811815. 29(5):318-323. Parchi P. AJNR Am J Neuroradiol 2005. Sanchez-Juan P. Rapidly Progressive Dementia. et al. J Clin Neurosci 2001. Quoilin S. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in an elderly patient. Agazzi P.I63: 443-449. Green A. et al. Masters CL. J Neurol 2004. Zerr I. The ataxic form of Creutzfeldt-Jakob disease. Haman A. Josephson SA. Quantitation of 14-3-3 and neuron-specific enolase proteins in CSF in Creutzfeldt-Jakob disease. Homburger HA. Lorains JW. Diagnosing variant Creutzfeldt-Jakob disease with the pulvinar sign: MR imaging findings in 86 neuropathologically confirmed cases. McLean CA. Levin J. et al. Geschwind MD. 26. Neurology 2000. Arch Neurol 1999 Jan.106:72-75. Young K. et al. First symptom in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 2001. et al. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 171 .26:1551-1562.129:2278-2287. 4.55:811-815. • El linfoma intravascular puede confundirse con una vasculitis. pero para su confirmación es necesaria la biopsia cerebral y de leptomeninges. 23. Geschwind MD. 24. Hashimoto encephalitis as a differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Autoimmune encephalopathies. et al. Neurologist 2005. Ann Neurol 2004. 7. et al. Zerr I. Cousens SN. 13. 17. Ironside JW. J Neurosurg 2007. Determinants of diagnostic investigation sensitivities across the clinical spectrum of sporadic CreutzfeldtJakob disease. A prospective study of CSF markers in 250 patients with possible Creutzfeldt-Jakob disease. 5.357:1339-1340. Aksamit AJ Jr. Riedemann C. Fischbein NJ. De Waele M.25:783-807.66:286-287. Zeidler M. Kaplan PW. Collins S. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in UK children: a national surveillance study. Kropp S. Pocchiari M. Hirano A. Seipelt M. Preissner CM. Nicoll A. Stewart GE. 8. Van Everbroeck B.251:298-304. et al. AntiNMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Dalmau J. et al. 45. 37. Rene R. Lennon VA. Tschampa HJ. 123(Pt 7):1481-1494. What’s in a NAIM? Hashimoto encephalopathy.49:246-247. Macleod MA. 11:838-841. Jarius S. Voltz R. Dementia with Lewy bodies as a differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1996. Eaton B. steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Neurology 2000. Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms. et al.47:1113-1124. Newman PK. Neurology 1991. 43.60:164-171.124:1138-1148. Clinical spectrum of voltage-gated potassium channel autoimmunity. 53. Lai M. Zerr I. Alzheimer’s disease. Neurology 1999. cerebral amyloid angiopathy. and dementia of acute onset. Galasko D. Tuzun E. Dementia with Lewy bodies in a neuropathologic series of suspected Creutzfeldt-Jakob disease. Claassen D. Gultekin SH. et al. 61:25-36. Stewart G. et al. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium channels: a case series. Brain 2001.65:397-403. Reversible MRI findings in a patient with Hashimoto’s encephalopathy. Dalmau J. Lipton AM. Ortenburg J. Roberson ED. Dalmau J. Doran M. Paraneoplastic chorea associated with CRMP-5 neuronal antibody and lung carcinoma. 47. Hess C. Broet P. Eichen J. Dalmau J. 49. 50. Frontotemporal dementia progresses to death faster than Alzheimer disease. Vernino S. Lopez O. Vox Sang 2006 Nov. Lang B. Lauprêtre N. Lancet Neurol 2008. 34. 91(4):292-300. Tuite P. 31. Management of voltage-gated potassium channel antibody disorders. 54. Hypersomnia as presenting symptom of anti-Ma2-associated encephalitis: case study. Buckley C. de Beukelaar J. Vernino S. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol 2003. and electroencephalographic findings in paraneoplastic limbic encephalitis. Eur J Neurol 2004. Rojas-Marcos I. Caselli R. Rose KD. Boller F. Larner AJ. Paraneoplastic anti-Nmethyl. Posner JB.355:1412-1418. Utiger RD.18:331-336. Cartlidge NE. Kothbauer-Margreiter I. 39. et al. Curr Opin Neurol 2005. et al. 58. Kosaka K. Bataller L. Rosenfeld MR.13:261-271. Huijbers MG. . Prion-removal capacity of chromatographic and ethanol precipitation steps used in the production of albumin and immunoglobulins. 42. Neuro-oncol 2007. Thomas P. Dropcho EJ. 60. Oncologist 2010. et al. Komor J.3:171-175. Rascovsky K. 41. Mayo Clin Proc 2003. Marks RS.268(1-2):74-77. 48.53:1719-1723. Anti-Huassociated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients. An uncontrolled trial of rituximab for antibody associated paraneoplastic neurological syndromes. Shams’ili S. Bohnen NI. Voltz R. diagnosis and treatment. Wu HY. 35. et al. 32. Graus F. Keime-Guibert F. Hesse JH. Woodruff B. Westmoreland BF. Lancaster E. et al. 55. Neurology 1997. Graus F. Neumann M. 33. Update on paraneoplastic neurologic disorders. 28(4):941-959. Vincent A. Ann Neurol 2007. CSF findings in patients with voltage gated potassium channel antibody associated limbic encephalitis. Schulz-Schaeffer W. Arch Neurol 2006. Lancet 2000. Clover L. Kretzschmar HA. Lancet Neurol 2010. Neurologist 2007. Unal A. Irani S.D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Graus F.51:625-630. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis.127: 1831-1844. Rowland LP. Hughes EG. EEG findings in dementia with Lewy bodies causing diagnostic confusion with sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Graus F. Immunomodulatory treatment trial for paraneoplastic neurological disorders. Neurology 2005.78: 1363-1368. author reply 99-100.72:99. Graus F. Dalmau J. Rowland LP. McKeith IG.41:228-233. Limbic encephalitis and variants: classification. 30. Neuro-oncol 2004. Walls TJ. Gleichman AJ. et al. Collie DA. Sturzenegger M. Ann Neurol 2002. Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis. Rosenfeld MR. Salmon DP. Neurol Clin 2010 Nov. Adler CH. Castillo P. 57. Encephalopathy associated 28. Aging (Milano)1991. Vernino S. Cleland PG.63:175-176. 7:1091-1098. Thyer J. 59. Tuzun E. J Neurol 1999. Brain 2004. Vincent A. Clinical.65:719-725. et al. Sanz G. or nonvasculitic autoimmune meningoencephalitis? Arch Neurol 2006. Merchut MP. Keime-Guibert F. magnetic resonance imaging. et al. Knight R. 55:1401-1404. 36. 56. 52. Brain 2000. Rate of progression differs in frontotemporal dementia and Alzheimer disease.9(8):776-785. Parnell KJ.9:75-77. Baumgartner R.63:197-202. 29.253:16-20.15(6):603-617. et al. Hashimoto’s encephalopathy: a steroid-responsive disorder associated with high antithyroid antibody titers–report of 5 cases. Update on paraneoplastic syndromes. Clinical outcome of patients with anti-Hu-associated encephalomyelitis after treatment of the tumor. The pulvinar sign on magnetic resonance imaging in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Shaw PJ. et al. Lawn ND. et al. et al. Laplanche JL. Harper CM. Zeidler M. 40. Gratama JW. Peoc’h K. Bhashyam R. immunological findings and tumour association in 50 patients. 46. Kiely MJ. et al. Neurology 2009. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. 51. Chong JY. Sellar RJ.6:55-62.246 (Suppl 1):I/102. J Neurol 2006. Dalmau J. J Neurol Sci 2008 May 15. Balice-Gordon R. Hoffmann L. Chong JY. Neurology 2005. 38.172 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA 44. Henkel K. Villarejo A. O’Neill BP. 11 10 65. 62. Am J Med 1983. Betmouni S. 80. Molloy ES. Lancet 2003 Jan 18. Vasculitis of the central nervous system. QJM 2006 Sep. van der Vegt SG. 71. Haynes BF. 31 77. Maat-Schieman ML. Calabrese LH. Teaching NeuroImage: Oculomasticatory myorhythmia: pathognomonic phenomenology of Whipple disease. Moran CJ. Fallon M. Löhr M. 89.Cerebral amyloid angiopathy and dementia. 84. Cerebral amyloid angiopathy related vasculitis: successful treatment with azathioprine. Calabrese LH. Clinical management issues in vasculitis. Neurological involvement in Wegener’s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. 87. Central nervous system vasculitis. Radiology 2004. 69. Rostagno A. Ann Neurol 1993. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Duna GF. Jones LK. Katz P. Becx MC. Cerebellar ataxia and central nervous 7 6 5 4 3 2 1 CAPÍTULO 13 | DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 173 . Isolated angiitis of the central nervous system: prospective diagnostic and therapeutic experience. Mazanti I. Amyloid 2002 Dec. et al. J Neurol 1998.32:157-172. Klug N. and proposal for diagnostic criteria. Haan J. J Rheumatol 1995. 21(1):10-18. 46(1):190-197. et al. 68. Whipple disease confined to the central nervous system presenting as a solitary frontal tumor. Nishino H. Robin C. 74. 76. Wolff SM. Takahashi H. 66(4):532-535. Roos RA. 22(1):18-21. et al. Clinical aspects of cerebral amyloid angiopathy. J Neuroophthalmol 2002 Mar. Schijf LJ. Rubino FA. Matthews BR. 2008 Oct. Clin Exp Rheumatol 2003. Abeta-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy. Curr Opin Rheumatol 2009. Khardori N. Pantoni L. 9(4):256-262. Hillis AE. Ferro JM.98:76-85. Panegyres PK. Rumbaugh J. Whipple disease with supranuclear ophthalmoplegia diagnosed by polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid.33:4-9. Primary angiitis of the central nervous system at conventional angiography. Neurologic presentation of Whipple disease: report of 12 cases and review of the literature. Luppe S. Frangione B. Calamia KT. Edis R. J Neurol 1996. Gross WP. Panminerva Med 2004 Dec. 20(1):8-22. 30 29 28 75. Moore PM. Saad DA. 92. Hussain NS. Yamada M. Case report. 67. 9(7):689-701. Scolding NJ. The role of biopsy in vasculitis of the central nervous system. Sporadic and familial cerebral amyloid angiopathies. Angiographically defined angiitis of the central nervous system: diagnostic and therapeutic dilemmas. Brown RD Jr. Ikeda S. 81(6): 443-457. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Effects of prednisone and plasma exchange on cognitive impairment in Hashimoto encephalopathy. Semin Neurol 1994. et al. Joseph F. 88. 91. Shi J. Neurology 2008 Feb 5.21(6 Suppl 32):S127S130.64:165-166. 82. Ann Inter Med 1983.22:662-667. Leigh RJ. Hajj-Ali RA. 5(3-4):210-213. Daroff RB. 81. Plant G. 9 8 64. Ann Neurol 2007.361(9353):239-246. Calabrese LH. 72. Brain 2005 Mar. Revesz T. Limitations of invasive modalities in the diagnosis of primary angiitis of the central nervous system. de Bruin PC. 128(Pt 3): 500-515. Revilla FJ. Liozon E. Serial CT and MRI findings in a patient with isolated angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy. 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 66.243:585-593. Tokuda T. Espay AJ. 83. Primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy: report of two cases and review of the literature. Sarrot-Reynauld F. Plum G. Parisi JE. Moore PM. Scolding N. Salvarani C. Neurology 1996 Jan. Gray F. with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. Moore PM. J Neurosurg 2004 Aug. DeRemee RA. Kerr D. Nath A. Medicine (Baltimore) 2002 Nov. 78. Mallek JA. Fountain NB. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. et al. 86. Primary angiitis of the central nervous system: report of 8 new cases. 93. Fauci AS. 46(4): 253-264. Lee AG. Ito K. Ghiso J. Gerard A.70(6):e25. CNS vasculitis and vasculopathy: efficacy and usefulness of diffusion-weighted echoplanar MR imaging. Shrier DA. Hiwatashi A.233:878-882. if considered. et al.245:766-776. Deckert M. 66(9):392-395. Besson G.Whipple’s disease mimicking progressive supranuclear palsy: the diagnostic value of eye movement recording. Oide T.14: 341-348.14: 300-306. 70. Moritani T.67:20-39. Paulson GW.61.62:442-451. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Apr. Clin Imaging 2004. Langford CA.101(2):336339. Wilkins A. Dementia 1994 May-Aug. J Neurol 2010 Jul 15. Whipple’s disease: easily diagnosed. Mikol J. Alreshaid A. Beaman M. Takei Y. Mann DM. 27 26 25 73. de la Cruz R. Kirby PA. Josephs KA. Averbuch-Heller L. Neurologic manifestations of systemic vasculitides. Neth J Med. Semin Neurol 1994. Lancet Neurol 2010 Jul. 99(9):609-623. Cathebras P. Raoult D. Lashley T. Cerebral amyloid angiopathy: an overview. Brain Pathol 2002 Jul. Stenzel W. Neuropathology 2000 Mar. Holton JL. 63.74:97105. Calabrese LH. Advances in the treatment of small vessel vasculitis. review of the literature. 79. 90. Primary Whipple’s disease of the brain: characterization of the clinical syndrome and molecular diagnosis. Fauci AS. Whipple’s disease. 85. Cupps TR. Rheum Dis Clin North Am 2006. Medicine 1988. Calabrese LH. Eberhard DA.28:261-270. Kadkhodayan Y. Aksamit AJ. Neurology 2005. Tian J. 12(3): 343-357. Marth T. Ann Neurol 1997. and prednisolone chemotherapy.113:434-441. 76(3):291292. Roth LM. Demeter J. Trattnig S. Intravascular large B-cell lymphoma: remission after rituximab cyclophosphamide.16:1328-1329. Csomor J. Hochberg FH. Odel J.59:439-443. Xanthopoulos V. Shimada K. Khaw AV. 117. 104. Clin Imaging 2010 Mar-Apr. Beristain X. Nicholas R. Murase T. 115. Lane R. Central nervous system involvement in intravascular large B-cell lymphoma: a retrospective analysis of 109 patients. 19(2):220-222. Goumakou E. 46(3):246-249. Fredericks DN. Lymphomatoid granulomatosis: a clinicopathologic study of four cases. Loddenkemper C. Proton magnetic resonance spectroscopy and diffusionweighted imaging of central nervous system whipple disease.8:899-903. Lui YW. Coiffier B. 76(4):540-544. A new approach to the diagnosis and treatment of intravascular lymphoma. Berger T. et al. et al. IVL Study Group in Japan. 98. Diagnostic guidelines in central nervous system Whipple’s disease. A report of three cases]. Intravascular lymphoma: magnetic resonance imaging correlates of disease dynamics within the central nervous system. Biagio Azzarelli B.38:846-853. 61(3):237248. Ichikawa N. 85(1):6-10. 101(6):1480-1486. Galanopoulos AG. Segui Riesco ME. Nelson JW. Moos V. 113. Paterakis G. Raoult D. Brière J. 40(4):561568. 42:120-124. Colosimo C.35(8):581-583. [Intravascular lymphomatosis. Sparr SA. Intravascular B-cell lymphoma with leukemic presentation: case report and literature review. Schneider T. Baehring JM. Diagnosis and management of Whipple’s disease of the brain. Cancer Sci 2010 Jun. Von Herbay A. Ditton HJ. Cancer 1976. Intravascular large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002. Louis ED. Kollegger H. vincristine. Muller C. Forman S. Eros N. 99. Eur J Haematol 2008 Feb. Doyon D. Use of diffusion-weighted imaging in recurrent central nervous system Whipple’s disease: a case report and review of the literature. Pinzon-Ardila A. Diffuse large B-cell lymphoma with central nervous system relapse: prognosis and risk factors according to retrospective analysis from a single-center experience. Tsukamoto N. 106. . Louis ED. Gerschlager W. Whipple disease: Staging and monitoring by cytology and polymerase chain reaction analysis of cerebrospinal fluid. Bouabdallah R. Shimazu Y. Yamamoto W. Raheja AA. Reisinger EC. Lim RP. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. The Neurological Masquerade of Intravascular Lymphomatosis. 108. J Comput Assist Tomogr 2005 May-Jun. Henchcliffe C. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996. 95. 89(5):577-583. 105. Kirsch M. 100.54(1):5558. 114. MR of cerebral Whipple disease. Apessou D. 62(4):618-620. Tilly H. Ogawa T. Hársing J. Eur Neurol 2005. Arch Neurol 2002. 102. 97. 116. Hyo R. 8(3):179-190. Gadolinium-enhanced MRI in cerebral Whipple’s disease. Watanabe R. Caquet R. et al. Central nervous system involvement in diffuse large B-cell lymphoma. 110. Arch Neurol. 96. 103. Arguelles M. Ueda Y. Singh P. 29(3):320-322. 61(5):885-888. Vogelgesang S.22:31-34. Int J Hematol 2009 Jun. Ledezma CJ. Okamoto M. Schnider PJ. 111. Longtine J. Lancet Infect Dis 2008 Mar. Notohara K. Pezzella FR. et al. Kaufmann P. Argyrakos T. 118. Charles P. Schnider PJ. Cerebrospinal fluid analysis for Whipple’s disease in patients with progressive supranuclear palsy. et al. Moritani T. 109. Naresh K. Matolcsy A. Hattori Y. Oshimi K. Ann Neurol 1996 Oct. system whipple disease. Etienne JP. Brashear RE. Sugimoto KJ. An Med Interna (Madrid) 2005. Erdem E. 94. White ML. 19(12):856-859. Maiwald M. Mori KL. Herbrecht R. J Neurooncol 2003 Feb. Heinrich A. Rotterdam H.346:235-42. Matusue E. Delvalle A. Acta Radiol 2005 May. Fulbright R. Neuroradiology 1993. Lee SC. Lynch T. Tomita N. Long-term follow-up in cerebral Whipple’s disease. Marth T. Kinoshita T. Fenollar F. Marini-Bettolo C.. 112.174 PARTE II | DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA 107. Fahn S. Intravascular malignant lymphomatosis: diffusion-weighted magnetic resonance imaging characteristics. Lepage E. Nomura T. Myopathy secondary to intravascular large B-cell lymphoma. Ametani M. et al. Zhang Y. Hochberg FH. 34(2):143-147. Panegyres PK. Mov Disord 2004 Feb. Auff E. Carlier R. Schuhmacher F. Am J Hematol 2004 Jul. et al. Neuromuscul Disord 2009 Dec. Lynch T. Paglia MG. Intravascular lymphomatosis presenting as rapidly progressive dementia. Auff E. Krejs GJ. 2005 Apr. Nakajima Y. Gastroenterology 1997. 101. 80(2):177-181. Menendez Calderon MJ. doxorubicin. Odel J. Eur J Haematol 2010 Jul. Pract Neurol 2008 Oct. AJNR Am J Neuroradiol 1995. Horváth B. 8(5):311-317. Whipple’s disease: new aspects of pathogenesis and treatment. Sugihara S. Polymerase chain reaction-based detection of Tropheryma whippelii in central nervous system Whipple’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 Apr. J Am Acad Dermatol 2009 Nov. Baehring JM. Ohama E. Matsue K. 119. et al.