UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO MODULO DE PRACTICA CLINICA IV EXPLORACION DE ABDOMEN DR. FEDERICO RENDON NOVOA MARZO 2016 1 INTERROGATORIO 2 METODOS DE EXPLORACION 3 . PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES 4 . También es conocido este signo como "de la onda transtorácica" SIGNO DE LA OLEADA ASCITICA (Morgagni) La percusión combinada con la palpación permite la investigación del signo de la oleada ascítica. La mano izquierda percibe una ondulación profunda y vibratoria que parece propagarse de delante hacia atrás como un ola. recoge la sensación. puede obtenérsela. y se percute ligeramente con la mano derecha a nivel de las costillas V y VI o espacios intercostales correspondientes. Se observa en los quistes hidatídicos del lóbulo derecho del hígado. Signo de CHAUFFARD: estando el paciente de pie. Un golpe dado con la mano en uno de los flancos del abdomen (enfermo en decúbito dorsal) determina una onda líquida que se transmite al lado opuesto y es claramente percibida por la otra mano del observador colocada sobre el otro flanco del abdomen. a veces. el líquido se deposita en la parte inferior del vientre. investigada en la forma clásica. la mano izquierda percibe una ondulación profunda y vibratoria y que aparece propagarse de adelante atrás como una ola. 5 . Se coloca la mano izquierda horizontalmente sobra la parte posterior del tórax. con el tórax desnudo. Es un signo que se encuentra en los quistes hidatídicos del lóbulo derecho del hígado. Falta en los derrames pleuríticos. Se asegura esta prueba haciendo que un ayudante comprima la línea media anterior del vientre con el borde cubital de su mano. para descartar que la onda sea trasmitida por la pared. mediante la técnica de Pitfiel: el enfermo está sentado. la mano golpea la región lumbar y la otra. aplicada plana sobre el hipogastrio. cuando no se descubre la ondulación. por debajo del omóplato derecho y se percute ligeramente con la mano derecha a nivel de las costillas V y VI o espacios intercostales correspondientes.SIGNO DE LA ONDA TRANSTORACICA (Chauffard) Se busca con el enfermo de pie. por debajo del omóplato derecho. se coloca la mano izquierda horizontalmente sobre la parte posterior del tórax. se dan pequeños golpes. Normalmente se percibe un ruido único y seco debido a la vibración parietal provocada por el golpe. En la ascitis se añade al anterior otro ruido debido al movimiento impreso al líquido peritoneal. Golpeando el canto de una moneda de cobre sobre otra dispuesta plana en una región lateral del abdomen. mientras que con el estetoscopio biauricular auscultamos en otro distante. sin gas. Por consiguiente son percibidos por el dedo que palpa estos órganos. SIGNO DE LA VIBRACION ABDOMINAL (de Brun) 6 . SIGNO DE SCHAER Sirve para poner de manifiesto los pequeños derrames peritoneales. se da un golpe seco en un punto declive del vientre. Si hay derrame. se oye. mientras que con la otra mano. auscultando en el lado opuesto. aplicada estrechamente sobre la sínfisis pubiana. éstos son transmitidos en todas direcciones y también al útero y a la próstata. que falta si se trata de una ascitis libre.SIGNO DEL DOBLE RUIDO ASCITICO (Lian y Odinet) Estando el enfermo en pie. un ruido anforometálico característico. Se introduce el índice en el recto hasta alcanzar la próstata o el útero. SIGNO DE LA MONEDA (Pozzi) Útil para el diagnóstico del neumoperitoneo. se invita al enfermo a inspirar profundamente. 7 . Este signo desaparece más tarde. pero se percibe mediante la sucusión hipocrática. cogiendo al sujeto por las caderas e imprimiendo al cuerpo algunas bruscas sacudidas. Con la punta de los dedos índice. si la ascitis se hace muy abundante Este signo se observa también. Se sigue con la mano el movimiento del tumor. con el tórax ligeramente incorporado (en el decúbito dorsal completo la cámara gaseosa del estómago ocupa mayor extensión y facilita la movilización del líquido. Si la tensión de la pared del abdomen es excesiva no es posible percibir el ruido hidroáereo del estómago por percusión. SIGNO DE CLAPOTEO O CHAPOTEO Si se golpea la región epigástrica relajada con las puntas de los dedos reunidos en forma de piña puede percibirse un ruido hidroaéreo de “gluglú”. Se cree que este fenómeno es provocado por finas sacudidas vibratorias que agitan el centro frénico del diafragma y se propaga por una delgada laminilla líquida que moja los repliegues peritoneales. embarazos repetidos. si se encuentra muy separado de las comidas. ESTOMAGO SIGNO DE LA FIJEZA ESPIRATORIA O DE MINKOWSKY Sirve para explorar tumoraciones gástricas y consiste en: palpado el tumor. muy importante en semiología gástrica. se oye un ruido comparable al que produce una piedra arrojada a un pozo. con gas en la cavidad peritoneal. Si con igual topografía e intensidad se encuentra transcurridas 2 o 3 horas después de una colación ligera. aun en estado normal) y las paredes del vientre relajadas. una retención permanente por obstrucción pilórica o una hipersecreción con atonía (síndrome de Elsner). a fin de que el aire. de igual manera que lo hace un telegrafista al transmitir. Se produce sobre todo. El médico se sienta a su derecha. Al efectuar el enfermo la espiración. Auscultando sobre el ciego y percutiendo suavemente la parte media o ángulo esplénico del colon. etc. es decir. se recomienda colocar al enfermo con la pelvis más alta que los hombros. el signo en estudio es negativo. cosa que se conseguirá siempre que no esté fijo con un órgano muy movible. cuando existe aire libre en la cavidad peritoneal. y acerca el oído a la pared abdominal. El chapoteo subumbilical. el signo es positivo. se puede fijar durante la espiración. Pron dice de él que “es el signo más frecuente del gastrópata” y se explora como sigue: el sujeto se encuentra en decúbito dorsal. indica dilocogastria o un estómago retencionista que ha perdido su peristaltismo. Se aplica entonces la mano de plano sobre la pared abdominal y se perciben vibraciones del todo comparables con las vibraciones torácicas. SIGNO DE SANT’ANGELO Ha sido señalado en el íleo espástico. Comienza por encima del pubis para ir ascendiendo. Para diagnosticar con este método una perforación del intestino. medio y anular de la mano derecha colocados en la posición de telegrafiar. si el tumor es del estómago.Se ordena al enfermo que hable en voz alta y con claridad. es denominado por Pron chapoteo errante. o de 5 a 7 horas después de una comida abundante. si existe. se sitúe en la región umbilical. pues se le encuentra también en los sanos. señala atonía con retardo de evacuación. es decir. deprime la pared rápidamente. tiene escaso valor semiológico. Si lo obtenemos en ayunas. se trata de retener el tumor en su posición inspiratoria. Si el chapoteo es supraumbilical. si no encuentra el ruido buscado. fuera del área gástrica. El ruido de chapoteo gástrico obtenido por medio de percusión sumamente suave. hasta el hueco epigástrico. bazo y riñón. poco intenso y se busca al poco rato de la comida. En los tumores de hígado bazo y diafragma. en las mujeres con una pared muy delgada y en las que han sufrido un rápido adelgazamiento. a la altura de los muslos. separando alas sílabas. Algunos enfermos sólo notan alivio al levantarles el vientre. cuando retiran las manos.MANIOBRA DE LEVEN (Signo de dolor-señal) Es muy valiosa para el diagnóstico de la gastroptosis. El dolor cede por completo. provoca un vivo dolor. Para investigar el dolor-señal. 8 . Si invita al enfermo a respirar profundamente y. por el levantamiento de la porción declive del estómago. Entonces. existe en todos los dispépticos. con sensación neta. Se basa en las ideas siguientes: la presión ejercida al nivel de la línea media. el punto más doloroso a la presión. busca con la mano derecha. en un momento dado. que estará de pie. aplicado horizontalmente sobre el pubis. en pie el médico detrás del enfermo y pasando ambas manos por delante de éste. DE GLENARD De la misma significación que la anterior se practica como sigue. en la región antes citada. para reaparecer cuando se retira la mano. entre el apéndice xifoides y el ombligo. tratando de elevar el vientre. con el borde cubital de la mano izquierda. pero en los ptósicos queda plenamente suprimido. se separan bruscamente las manos. en ocasiones. En los casos de gastroenteroptosis experimentan un alivio manifiesto mientras tienen sujeto el vientre. MANIOBRA DEL CINTURON. o disminuye en gran manera. para reaparecer en cuanto la víscera cae. y malestar. colocado detrás del paciente. y otros únicamente una sensación desagradable al soltarlos. este dolor. el médico. eleva el vientre. de que algo cae en el vientre. coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis. ligado a la hiperestesia del plexo solar. simultáneamente que se presiona el punto de Mac Burney. se levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60º. El explorador se sienta en una silla más baja que la mesa de examen. no hay coicidencia del punto doloroso por desplazarse la masa mesentérica e intestinal HIGADO METODO DE MATHIEU (o de la palpación ascendente) Se coloca al enfermo en decúbito dorsal completo. palma en alto. El médico se siente en el borde de la coma. El médico palpa de este modo el vientre del enfermo como exploraría el suyo propio. METODO DE CHAUFFARD (o de la palpación bimanual) Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. en cierto modo se procura enganchar con la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal. con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión. El dedo medio puede. que conduce progresivamente hacia sí por pequeñas sacudidas sucesivas de palpación. En caso de linfadenitis. por 9 . luego se coloca al sujeto en decúbito lateral izquierdo comprobándose que en el caso de apendicitis que el punto doloroso coincide con el anterior. Maniobra de Klein: se coloca al enfermo en decúbito supino y se marca el punto doloroso en una sospecha de apendicitis. Se coloca la mano izquierda de plano. El extremo de los dedos está ligeramente flexionado. a la derecha y algo más allá del hombro del enfermo y explora enseguida el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos aproximadas. en el ángulo costo lumbar. el dolor aumenta en la apendicitis.Maniobra de Haussmann: para explorar el dolor apendicular. imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración. para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por bajo de ella. sentado en el borde de la cama. con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal. desliza dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera. El médico. mientras tanto. como dice Glenard. levanta con la mano izquierda la región lumbar del paciente y con la mano derecha deprime en su parte más declive. es un procedimiento de palpación a tres manos muy propio de las personas con los dedos largos. e. En realidad. 10 . por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración localiza el borde inferior del hígado. Este método es el más aconsejable para buscar el hígado blando de los enfermos tifoídicos. situada suavemente sobre la pared abdominal. invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración. es la que. proyectándolo hacia delante. frente al enfermo.movimiento de flexión brusca. La mano derecha. METODO DE GLENARD. buscando el borde del hígado. aquél vuelve a flotar de nuevo. desde el lado izquierdo. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba.METODO DE BRUGSCH Se practica con una o ambas manos. PALPACION POR EMPUJES (signo del témpano) Cuando hay una ascitis copiosa. precisaremos sus características físicas: forma. Es el método de elección para palpar el hígado cirrótico. un meteorismo acentuado o una contracción intensa de la pared muscular. a nivel de la línea media clavicular derecha. 11 . Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiración profunda. consistencia. pulsaciones y borde hepático. sobre la pared abdominal. Cuando el hígado se encuentra aumentado de tamaño (hepatomegalia). y con el pulgar hacia dentro y arriba. siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos vecinos. movilidad. Para la palpación bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar. vendrá a tropezar el borde hepático contra las yemas de los dedos. templada. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad. exactamente como cuando. se consigue muchas veces apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico sobre las yemas de los dedos. tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua. METODO DE SCHMIEDT Enfermo sentado en cama con las piernas un poco flexionadas. en cambio. Si el hígado está aumentado de volumen. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha. el bazo. Se relajan los músculos de la pared del abdomen y el hígado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante. lisura. El médico se sitúa a la derecha de la cama. de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrás. en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar hacia arriba y adelante. Si se hace respirar profundamente al enfermo. volumen. Médico situado directamente por detrás de él. El hígado y vesícula biliar se examinan mejor con el médico sentado detrás del lado derecho del enfermo. es posible obtener la sensación de un choque de retorno. es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. movilidad respiratoria. Maniobrando de esta manera se consigue que bascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. y más hacia la línea media en los delgados con ángulo epigástrico agudo) por debajo del reborde costal. la respiración se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra y la mímica del paciente indica dolor. algo por fuera en los sujetos anchos. Se explora presionando cuidadosamente con ambos pulgares en la región de la vesícula (en el borde externo del músculo recto anterior. con amplia abertura torácica. 12 . mientras se hace respirar al paciente rápidamente y con profundidad.VESICULA BILIAR MANIOBRA DE PRON – SIGNO DE MURPHY Si la vesícula biliar se encuentra inflamada se hace sensible a la presión. Si la vesícula es sensible. La provocación de dolor al hacer una inspiración rápida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la zona vesicular indica una afectación del colecisto o de las vías biliares. es pertinente recurrir a esta técnica: el paciente en decúbito izquierdo con los muslos flexionados sobre la pelvis. TECNICA DE CHIRAY Si la abundancia de grasa de la pared abdominal o la excesiva tensión muscular hacen imposible la penetración del dedo explorador hasta el lecho vesicular. el explorador.Maniobra de Pron: se colocan ambos pulgares por debajo de los arcos costales y se imprime con ellos una presión. La misma maniobra puede realizarse también con el paciente sentado. situado detrás del mismo. 13 . ligeramente inclinado hacia delante y a la izquierda. hunde la mano izquierda debajo del reborde costal derecho. que elevan en bloque la masa hepatoquística. PANCREAS SIGNO DE GOBIET En las crisis pancreáticas agudas encontramos al paciente inmovilizado en la cama con aspecto muy alarmante de shock. mientras que la mano derecha imprime sacudidas bruscas al hígado enganchando su borde inferior. Los dedos de la mano izquierda. pues cabe observarlo en ciertos quistes del ovario o en algunas ascitis cuando e líquido se encuentra a cierta tensión. vesícula retraída. puede traducirse en manchas equimóticas o amarillentas en la región periumbilical. En los quistes hidatídicos se advierte. Signo de CULLEN: decoloración azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutánea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda. son golpeados secamente con el borde cubital de la mano derecha. que desde el páncreas necróticohemorrágico y peritoneo alcanza la piel a lo largo del epiplón menor y ligamento redondo. se percibe entonces una vibración profunda que se ha comparado a la sensación que se percibe al golpear un somier elástico.LEY DE COURVOISIER Obstrucción cancerosa. (*) 14 . obstrucción calculosa. vesícula grande. Es un signo raro y que en modo alguno es patognomónico. en el momento de percutirlo. SIGNO DE SANTINI Es posible la percepción de ruidos hidroaéreos en las colecciones supuradas o abcesos abiertos en bronquios o intestino al penetrar aire en el foco purulento. Signo de COURVOISIER: la mucha disensión de la vesícula biliar por obstrucción del colédoco junto con ictericia indica más bien tumor que un cálculo SINDROME DE LA ONDA TRANSTORACICA (ver arriba) SINDROME DEL ESTREMECIMIENTO HIDATIDICO (Blandin y Briancon) Se observa en los quistes a gran tensión. un ruido musical comparado a la vibración de una cuerda de violín. SIGNO DE CULLEN El escape enzimático. SIGNO DEL PELOTEO SUPRAHEPATICO (Chauffard) Estando el enfermo acostado sobre su dorso se coloca la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitórax derecho. con difusión de líquido coloreado por la hemoglobina. son percibidas por la mano izquierda en forma de un ligero choque. abultamiento epigástrico precoz por dilatación parética del estómago y colon transverso. apoyados fuertemente en el abombamiento. Estas sacudidas. a la altura del II o III espacios intercostales. Es signo de quiste voluminoso de la convexidad del hígado. Sensorio lúcido. Se define como una equimosis periumbilical que se observa en presencia presencia de hemoperitonéo.Signo de Cullen Descrito por primera ver por Cullen en 1918. este signo ha sido tradicionalmente asociado a la pancreatitis hemorrágica. pancreatitis hemorrágica o ruptura del conducto uerino en el embarazo ectópico Otras condiciones en las que se puede observar el signo de Cullen son: Pancreatitis Ruptura en un embarazo ectópico Ruptura de un aneurisma de aorta uptura del bazo Ruptura del conducto biliar común Úlcera duodenal perforada Carcinoma hepatocelular Linfoma hepático Cancer metastásico del tiroides 15 . 16 . y l a cabeza del páncreas corresponde a la mitad superior del ángulo obtuso formado a la derecha por su encuentro. en dirección al lado izquierdo de la columna vertebral. que es rechazado a la derecha. piriforme. de pie y a la derecha del paciente. METODO DE MALET-GUY Salva el obstáculo representado por la presencia del estómago. Si aparece posteriormente carece de él. mientras la palma de la mano derecha empuja el músculo recto hacia la línea media. bajo el alero costal. SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER Es un signo de gran valor semiológico en las enfermedades de la cabeza del páncreas que comprimen la porción distal del colédoco es la distensión de la vesícula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones. Consta de los siguientes tiempos: 1) la extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal. 3) levantando el talón de la mano. yendo a palpar el páncreas por encima del estómago. PUNTO DE ORLOWKI Se traza a cada lado del cuerpo una línea que va de la extremidad acromial de la clavícula al centro de otra línea que une la sínfisis pubiana a la espina iliaca antero superior del lado opuesto. se hunden a continuación los dedos en la profundidad. El médico. ayudados por la presión de los dedos de la mano izquierda que se colocan sobre aquella. las equimosis aparecen en flancos o espalda. El dolor provocado por la presión es importante porque son raras las enfermedades pancreáticas que evolucionan con una tumoración palpable. a nivel del XI cartílago. desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. METODO DE GROTT Enfermo en decúbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por un rodillo de 6 a 8 cm de diámetro. Tiene valor si aparece con anterioridad o conjuntamente con la ictericia. Permite apreciar el dolor a la presión en el sitio en que el páncreas cruza la columna lumbar y la aorta abdominal. indoloro. apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrás del borde externo de músculo recto. 2) se sumerge la mano paralelamente al plano superficial. remitente. El enfermo en ayunas se coloca en decúbito lateral derecho (con ello se rechaza el estómago hacia abajo) con los muslos flexionados. Biopsia hepática percutánea SIGNO DE GREY-TURNER O DE HALSTED Cuando la difusión se hace a través del hiato costodiafragmático y planos faciales. Durante la inspiración los dedos de esta mano. Estas dos líneas se acortan sobre el abdomen. Se encuentra un tumor infrahepático. PUNTO PANCREATIO DE DES JARDINS Se cree que corresponde a la desembocadura del canal de Wirsung en el duodeno. marcando sobre ella un punto de 5 a 7 cm por encima de la cicatriz umbilical: este punto es más alto e interno que el apendicular y más bajo e interno que el cístico. se traza una línea que va de la cicatriz umbilical al vértice de la axila derecha. Estando el sujeto con los brazos caídos a lo largo del cuerpo. BAZO 17 . en un segundo tiempo se traza la bisectriz de este ángulo: la zona de Chauffard y Rivet no es otra que la porción que se encuentra comprendida entre la línea vertical y la bisectriz del ángulo. se trazan a partir de la cicatriz umbilical una línea vertical y una horizontal. de modo que formen entre ellas un ángulo recto abierto hacia arriba y a la derecha y con el vértice en la cicatriz umbilical. retropancreático.ZONA COLEDOCO-PANCREATICA DE CHAUFFARD Y RIVET Corresponde al colédoco. sin rebasar hacia arriba una altura de 5 cm y sin alcanzar hacia abajo la cicatriz umbilical. que aparece por debajo del reborde costal en el cua. coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo.drante superior izquierdo. el bazo se siente como un abultamiento duro. El bazo desciende a lo largo de una línea que una la axila izquierda con la espina iliaca antero superior. su borde superior no puede sentirse y a menudo. Para poder ser indentificado por palpación tiene que aumentar 2 o 3 veces su tamaño. 18 . En la esplenomegalia. situado a su derecha. puede tocarse una muesca en el borde infero-medial. en las inspiraciones profundas. con bordes suaves y redondeados. que es mate a la percusión. En esplenomegalias leves. el tamaño del bazo aumenta en dirección hacia la fosa ilíaca izquierda. no es palpable bimanualmente. se desplaza hacia abajo con la inspiración. Variante: algunos clínicos aproximan y sostienen la pared costal con la mano izquierda. Cuando existe una esplenomegalia considerable. el médico. además existe habitualmente una zona de timpanismo colónico anterior a un riñón aumentado de tamaño.En condiciones normales el bazo no es palpable. las típicas características incluyen un abultamiento duro. METODO DE BRUCE-CHWATT Con el enfermo relajado y respiración tranquila. Las últimas tres características distinguen una esplenomegalia de un riñón aumentado de tamaño. Cuando el paciente inspira profundamente el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. El enfermo puede situar su puño cerrado bajo la II costilla izquierda y de esta manera impulsar el tórax hacia delante. 19 .METODO DE SHAW Y DVORAK Situados en el lado izquierdo del paciente y mirando a sus pies curvan los dedos de ambas anos bajo el reborde costal. anomalías. lisura. 20 . Es útil en los sujetos con el vientre distendido por gas. con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuesto sen forma de gancho a la altura del reborde costal de mismo lado. forma. consistencia. Se alcanza el bazo desde atrás. movilidad.METODO DE SCHMIEDT Palpación en posición de pie o sentada. sensibilidad y pulsabilidad. Cuando por palpación encontramos un bazo aumentado de volumen precisamos sus características físicas: tamaño. Se acude a la a palpación por deslizamiento profundo. Para investigarlo el enfermo se pone de pie frente al médico sentado. DUODENO TÉCNICA DE CENTENO. a su derecha y a su izquierda alternativamente. en sentido transversal al eje de la porción intestinal que se desea palpar. no sobre la piel. El recto y la ampolla rectal se alcanzan por medio del tacto digital. La palpación del intestino debe ser ordenada. más o menos duros según su estado de contracción. Si ello ocurre. A menudo observamos que al presionar un punto circunscrito de un segmento intestinal el dolor se irradia al segmento siguiente de este intestino o que el enfermo se queja de una sensación de opresión en el epigastrio. descendente e iliaco. cabe pensar en un proceso que. dirigidos los dedos hacia atrás. Los dedos van profundizando a compás de los movimientos respiratorios y aprovechando la fase de relajación espiratoria. ha afectado por vía linfática su cubierta serosa. por tratarse de vísceras huecas. al realizar la presión en le lado derecho. En el caso de úlcera péptica duodenal (y yuxtapilórica) activa s encuentra un punto doloroso a nivel paraumbilical derecho. El riñón al crecer lo hace por el aparente desarrollo de capas sucesivas. colon y el laboratorio. el enfermo experimenta dolor y se encorva hacia delante. a partir de la mucosa. a veces con gorgoteo. transverso. El intestino normal no duele al ser palpado. desciende en las inspiraciones (salvo el bazo tumoral que pude restar inmóvil) y por su situación anterior no permite insinuar la punta de los dedos debajo del reborde costal izquierdo. Si es positiva la búsqueda. Si se espera cierto tiempo. que indica la existencia de contenido líquido y gases de fermentación. sino con ésta. con la mano colocada sobre la pared anterior del vientre) y pelotea. En los sujetos esplacnoptósicos hipersensibles ambos puntos paraumbilicales –derecho e izquierdo.son sensibles. Primero se atiende al intestino delgado y mesenterio. por lo cual se agranda siempre hacia abajo y hacia el interior. la cual consiste en hacer deslizar los dedos. frecuente localización infra ampollar) y reacción inflamatoria periulcerosa. apoyadas las palmas de ambas manos sobre la pared. YEYUNO ILIEON Y COLON METODO DE HAUSSMAN La palpación del intestino. puede observarse la transición a la relajación. hechos que deben interpretarse como causados por irritación peritoneal con formación de adherencias inflamatorias o sin ellas. presenta contacto lumbar (o sea la posibilidad de sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor cuando se lo empuja de adelante atrás y de bajo arriba. para centrar luego nuestra atención al intestino grueso en sus diversos segmentos: ciego y apéndice. de Haussman. se adosa a la pared lumbar que no puede ser deprimida. requiere una técnica especial. PUNTO DOLOROSO LE NOIR-BRODIN La palpación profunda es positiva en caso de tumores malignos primitivos del duodeno (casi siempre adenocarcinoma. cosa siempre posible cuando se trata de una masa renal. sin diferencia alguna entre ellos. Presenta además alas típicas incisuras (margo crenatus) sobre su margen medial. ascendente. éste comprime con ambos pulgares sobre un punto situado a un través de dedo por debajo del ombligo. Las asas intestinales se perciben como cordones cilíndricos. El bazo al engrosarse conserva casi siempre su forma. cabe señalar que la última palabra la tiene la exploración radiológica del riñón.SIGNO DE WILLIAMSON Se han descrito una serie de signos de cierto valor y que resultan del distinto comportamiento del riñón y bazo al crecer. sin desplazarse. 21 . si se efectúa una compresión a nivel del colon ascendente se rechaza su contenido hacia el fondo del ciego. SIGNO DE DANCE La vacuidad de la fosa iliaca derecha y el hallazgo de un tumor que se ha comparado a un embudo son signos valiosos de invaginación intestinal en el lactante. luego se coloca al enfermo de perfil acostado sobre el lado izquierdo y se presiona fuertemente con un dedo sobre la marca hecha en la posición anterior. hace la compresión del colon ascendente contra los dedos situados atrás. mientras que no coincidirá en el caso de que se trate de una linfadenitis ya que en la posición de decúbito lateral izquierdo hay un desplazamiento de la masa intestinal y del mesenterio. por consiguiente. y como quiera que la válvula ileocecal es continente. Si se trata de apendicitis aguda el enfermo siente un dolor vivo que le obliga a flexionar el muslo. SIGNO DE BOUVERET 22 . En caso de linfadenitis esta maniobra es negativa. CIEGO Y APENDICE TÉCNICA DE SIGAUD Siendo el ciego un órgano de contenido líquido gaseoso. como un tumor renitente.SIGNOS DE NOTHNAGEL VON WAHL En la estenosis intestinal y en plena crisis dolorosa puede percibirse el asa proximal tensa e inmóvil (Nothnagel) y en ciertos tipos de vólvulo se descubre la presencia de una asa intestinal tensa. Con la mano derecha se efectúa el deslizamiento de la manera conocida. se distiende el ciego y se hace más accesible a la palpación. se impide el reflujo hacia el íleon. que el punto doloroso permanece fijo. el pulgar. es decir. adelante. MANIOBRA DE KLEIN Se coloca al paciente en decúbito supino y con un lápiz se marca el punto doloroso. los cuatro últimos dedos en la región lumbar. y antes que el meteorismo sea intenso. La mano izquierda se dispone abrazando el flanco derecho. en el adulto. luego se coloca en el decúbito lateral izquierdo y se puede observar que en el caso de una apendicitis el punto doloroso sigue coincidiendo con la marca de la anterior posición. MANIOBRA DE KERENGAL Se coloca al enfermo en decúbito supino y se marca el punto doloroso al igual que en la maniobra de Klein. puede apreciarse la cabeza de la invaginación con el tamaño de una mandarina (con cierto movimiento de vaivén) y una clara sensación táctil de vacío. en relación con las contracciones fisiológicas del órgano b) aumentado de tamaño.y en caso de tumor c) Fijo con contornos poco nítidos por causas inflamatorias (tiflitis con peritiflitis) o neoplásicas. duro y doloroso: ciego en “tubo de pipa”. se produce aumento de dolor si hay apendicitis. al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de McBurney contra el músculo psoas tenso. Corresponde al sitio de implantación del apéndice en el ciego. MANIOBRA DE HAUSSMANN Una ves determinado el dolor en el punto apendicular. Cuando el apéndice se encuentra inflamado es motivo de numerosos puntos dolorosos a la presión: PUNTO DE McBURNEY Se localiza sobre la línea que une la espina iliaca antero superior con el ombligo y en la unión del tercio externo con lo dos tercios internos. MANIOBRA DE McKESSACK-LEITCH El paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo. dolorosa en el cáncer de colon izquierdo.En condiciones anormales el ciego puede encontrarse a la palpación: a) Reducido de tamaño con diámetro menor. como en la tiflitis. se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo de unos 50 a 60º. Tiene valor siempre que la disminución del calibre sea permanente y no episódica. pues la compresión del órgano enfermo es mayor sobre el plano resistente del músculo psoas endurecido. constituye el llamado signo de Bouveret. cilíndrico. La vacuidad de la fosa iliaca derecha se señala en la invaginación intestinal del lactante (eventual presencia de un tumor que se ha comparado con un embudo). en la obstrucción del colon ascendente y aun descendente –esta ectasia cecal. La presencia en ella de asas del delgado puede ofrecer un gorgoteo a la presión que simula el bazuqueo cecal. mientras se continúa con la presión en el punto doloroso. El examinador extiende el muslo derecho hacia atrás. 23 . Tal situación se comprueba en la colopatía espasmódica o colon irritable. El apéndice normal no se palpa. ciego móvil y mesenterio común con situs inversus completo. 24 . el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. El índice extendido de la mano derecha del médico resigue.PUNTO SUBPUBIANO (Gordi Grau) Enfermo con el abdomen relajado. COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE 25 . en sentido descendente. La maniobra se realiza en ambos lados. Se provoca un vivo dolor cuando el apéndice se encuentra enfermo. de consistencia firme. Cuando el colon transverso adopta el tipo denominado “guirnaldas”. mientras que con la otra se efectúa el deslizamiento de dentro afuera. a la altura del ombligo. A veces existe también un cierto grado de contractura muscular. indoloro. Es indoloro. y en el caso de tumefacciones inflamatorias (sigmoiditis con perisigmoiditis) o tumorales. Con ello facilitamos el descenso del intestino y hacemos accesibles al tacto zonas situadas más altas. más arriba. de superficie lisa. siguiendo una línea que une el ombligo con la espina iliaca antero superior. descansar sobre un plano resistente osteomuscular y por carecer de meso en la mayor parte de los casos. en la fosa iliaca izquierda o hipogastrio. El colon se percibe como un cilindro de grosor aproximado de un pulgar. Se le conoce también como colon terminal. como ocurre en el megacolon cuando el enfermo lleva varios días sin obrar y el asa se encuentra llena. dura y con escasa movilidad en virtud de la infiltración del peritoneo y tejidos vecinos. contornos precisos y poca movilidad. en cambio. sin significado patológico. y en su superficie. y sobre todo a nivel de los ángulos. como si se sentara. por adherencias con los planos profundos. es decir. como el lo propio de la perisigmoiditis por colitis o diverticulosis por diveticulitis. colocados los dedos a 3 o 4 cm por dentro de esta última. al tiempo que el enfermo puja ligeramente. que produce ruidos de gorgoteo (más frecuentes en el ascendente). Antes de terminar la exploración invitamos al enfermo a que se incorpore sobre sus rodillas. con un grosor varias veces superior al normal. por causa de su situación profunda en el abdomen. movible. Para la exploración del colon ascendente se sitúa a la izquierda invirtiendo la colocación de las manos.Sólo son palpables en su parte inferior. poco o nada movible. En la colitis y colopatía espasmódica o colon irritable su diámetro es menor. sigmoideo o S iliaca. el interno corresponde al colon transverso. al colon iliaco. duro y doloroso en la colitis y colopatía espasmódica o colon irritable. En condiciones anormales el colon iliaco puede encontrarse a la palpación: a) reducido de tamaño. c) Fijo y con sus contornos podo nítidos. que dificulta la palpación. una tumefacción redondeada cuyo tamaño puede llegar al de na cabeza de adulto y se llama bolo fecal. La mano percibe entonces. En algunos casos de megacolon el estancamiento puede datar de algunas semanas y aun meses. como una morcilla. y haga esfuerzo como para defecar. Tanto en el colon ascendente como en el descendente se identifican cuando se palpa un órgano cilíndrico. La posición genupectoral es la más aconsejable. REGION ANO RECTO SIGMOIDEA El tacto rectal es muy útil para el diagnóstico de los procesos rectales. motivada por la reacción peritoneal. con el fin de crear un plano de apoyo. Se palpa por deslizamiento en sentido perpendicular al eje mayor del órgano. de consistencia blanda. Si al palpar se levantan bruscamente los dedos. dirigiéndolos hacia abajo y afuera. son inaccesibles a la palpación. poco dolorosa. y el externo. su consistencia dura y su sensibilidad aumentada. duro. En las tumefacciones inflamatorias o tumorales la masa que se palpa es dura. superficie lisa. está ultima permite el examen bimanual. lisa o ligeramente irregular. de superficie irregular. El colon transverso aparece más delgado. sobre nuestro dedo. Se arrastra hacia delante de los pulpejos un poco de piel y enseguida se hunden los dedos en la profundidad. según la longitud del meso. DE GERSUNY). Al retirar el dedo introducido en el recto 26 . se percibe la impresión como si dos superficies húmedas se despegaran (SIGNO DE ADHESIVIDAD. El colon iliaco es el segmento más difícil de palpar por su situación superficial. movible y muy doloroso (cuerda cólica de Glenard y Mathieu) tal situación se comprueba en la colitis y en la colopatía espasmódica o colon irritable b) Aumentado de tamaño. un aspecto más agrandado y de superficie irregular y sensible en los procesos de naturaleza tumoral inflamatoria o neoplásica. También son útiles las posiciones lateral izquierda (Sims) y supina. con el calibre de un lápiz. la mano que palpa puede dejar una leve foseta (signo de godet) como si se tratara de una masa de arcilla. poco o nada sensible y que se puede hacer rodar y desplazar hacia fuera o adentro. tiene. Se advierte entonces la existencia de dos cilindros paralelos de características palpatorias similares. La imposibilidad de palpar el colon ascendente o el descendente es un hecho frecuente. la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los órganos pelvianos hacia el índice que se encuentra introducido en el recto. Se palpan colocando una mano en la región lumbar. En esta última situación se percibe una masa de superficie irregular. se superficie lisa o ligeramente abollonada (por concreciones fecales). puede alcanzarse en la fosa iliaca izquierda. por permitir una mayor libertad de movimientos y ser cómoda para el médico. la circulación venosa subcutánea se visualiza mejor con gajas rojas monocromáticas como las usadas por los radiólogos. por debajo de este. Se valorará: tono del esfínter. pus o sangre. En una persona normal. hacia los pies. sobre todo en posición vertical y con los esfuerzos DR. las venas se dirigen hacia afuera en forma radial a partir del ombligo (circulación en cabeza de medusa). PATRONES VENOSOS ABDOMINALES Poco visible usualmente aún en los sujetos delgados. FEDERICO ALBERTO RENDON NOVOA 27 . SIGNO DE LEITE En la perforación gastrointestinal el tacto (en posición genupectoral) revela una serie de crepitaciones por compresión del aire acumulado entre el sacro y la pared posterior del recto.debe prestarse atención a la presencia de muestras de heces. anomalías del canal anal. estado de la mucosa anal. en busca de colecciones líquidas o tumorales metastásicas a partir del estómago. Se termina la maniobra explorando el fondo de saco recto vesical en el hombre y rectovaginal o rectouterino en la mujer. cuerpos extraños y estado de los órganos vecinos. páncreas y mamas. En la obstrucción de la vena cava inferior la red venosa es más manifiesta en la raíz de los miembros y a los lados de la pared abdominal. En la hipertensión portal. moco. la circulación se debe dirigir hacia la cabeza por encima del ombligo y. 28 .