Registro de la Consulta Médica utilizando el “Método PSOAP”El Método PSOAP se refiere a la manera de organizar la información obtenida durante una Consulta Médica de Seguimiento para registrarla en una Nota Médica de manera ordenada, completa y comprensible. La Nota Médica realizada con el Método PSOAP se divide en 5 partes: 1. P – Paciente: se describe al paciente (edad, género, diagnósticos y tratamientos previos) 2. S – Subjetivo: se describe la sintomatología del paciente, sus hábitos, a que atribuye el padecimiento actual, etc. 3. O – Objetivo: se describe la exploración física. 4. A – Análisis: En esta área el médico deberá mencionar los diagnósticos probables y definitivos y los argumentos en los cuales se basa para realizar estos diagnósticos, así mismo, se hace una correlación de los estudios de laboratorio y gabinete con el padecimiento actual. 5. P – Plan: se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente. Es importante anotar los medicamentos con su dosis de manera detallada. Importante LA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER CONCISA, SU REGISTRO NO DEBERÁ AFECTAR EL TIEMPO Y LA CALIDAD DE ATENCIÓN QUE SE LE BRINDA A LOS PACIENTES. Por este motivo, se deberá realizar una nota médica breve, donde se escriban los datos más importantes; cuando se describan los síntomas y signos (subjetivo y objetivo del PSOAP), se deberá registrar únicamente los síntomas y signos positivos al interrogatorio y exploración física (se podrá incluir el registro de síntomas o signos ausentes o negativos También refiere pérdida de agudeza visual de 6 meses de evolución. A – Paciente con obesidad grado I (IMC 34). S – Subjetivo Acude por presentar astenia de 1 año de evolución. Por el momento sus cifras de presión arterial se encuentran en un rango normal. utiliza lentes de aumento. Es necesario realizar química sanguínea para evaluar si tiene DM2 y si presenta datos de insuficiencia renal.Paciente: Acude a consulta paciente masculino de 48 años de edrtiad para valoración de primera vez. Presenta parestesias en ambos pies. se observan mucosas deshidratadas. pero se deberá vigilar por sus factores de riesgo. así mismo un perfil de lípidos para descartar una probable dislipidemia. con probable retinopatía diabética. movimientos respiratorios limitados por grasa abdominal. acantosis nigricans en cuello. con polidipsia y poliaquiuria de mismo tiempo de evolución.cuando el médico crea que es de vital importancia para validar su diagnóstico y tratamiento). con edad aparente mayor a la cronológica. con síntomas compatibles con Diabetes Mellitus. P – Se solicita Química Sanguínea de 5 elementos y Perfil de Lípidos (se explican condiciones para presentarse mañana a Toma de Muestra). O – Paciente endomórfico. de 6 meses de evolución. Se explica la importancia de hacer ejercicio y llevar una dieta sana (bajar de peso). EJEMPLO de una Nota Médica según los requisitos de Previta: P . Refiere haber perdido más de 4 kilos en el último mes. Se invita e ingresa al paciente al . lentamente progresivas. lentamente progresiva. Resto de exploración normal. sin diagnósticos previos. Plan de Prevención Previta. . Se cita al paciente en 48 horas para entrega de resultados y diagnóstico definitivo.