Fisioterapia neurológica2 A.I. Torres Costoso1 El método de Kabat J.A. Basco López1 A. Ferri Morales2 y la lesión medular espinal M.ªI. López Molina3 The Kabat method and spinal cord injury 1 Correspondencia: Profesores asociados de la EUE y Fisioterapia de Toledo. Ana Isabel Torres Costoso 2 EUE y Fisioterapia de Toledo Profesor titular de la EUE y Fisioterapia de Toledo. Campus Tecnológico Antigua 3 Fábrica de Armas Fisioterapeuta del Hospital Nacional de Parapléjicos de Avda. Carlos III, s/n Toledo. 45071 Toledo RESUMEN ABSTRACT Siendo la médula la vía principal de todos los impulsos Being the spine the main way of every impulse and y mensajes del cerebro a todas las partes del cuerpo messages from the brain to every part of the body and vv., y viceversa, además de ser un centro nervioso en sí it’s also a nervous centre itself, a spine injury provides a mismo, una lesión en ella produce una alteración sensorial and motorial alteration from the point of the sensorio-motora grave desde el lugar de la lesión hacia injury on. abajo. For this reason, sensorial and motorial reeducation in Por este motivo, la reeducación sensorio-motriz these patients is a clear target. From this point of view, de estas personas constituye pues un objetivo claro. Kabat techniques are useful in order to facilitate activities Desde este punto de vista, el método de Kabat resulta of neuromuscular mechanism. As a result, patterns de gran utilidad al potenciar los recursos sensoriales contains everyday activities remainding the spinal cord con el fin de facilitar las actividades del mecanismo injured his motorial behaviour before the injury. neuromuscular, para ello utiliza en su técnicas patrones de movimiento que evocan actividades de la vida KEY WORDS diaria, recordando al lesionado medular su comportamiento motor antes de la lesión. Spinal Cord Injury; Proprioceptive neuromuscular facilitation. Daily life activities. PALABRAS CLAVE Lesión medular espinal; Método de Kabat; Actividades de la vida diaria. Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 12 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina INTRODUCCIÓN gonal y espiral1, porque son éstos los que más fielmente 3 reflejan la actividad muscular en las actividades de la Según Guttmann: «De las numerosas clases de invali- vida diaria, es decir, van a mejorar la funcionalidad del dez que puede acosar a la humanidad, una lesión o en- lesionado medular en sus actividades cotidianas, ade- fermedad grave de la médula, constituye sin duda, una de más, el hecho de que ya antes de la lesión realizaran esos las calamidades más devastadoras de la vida humana». mismos patrones del movimiento, hará más fácil su eje- La lesión medular puede afectar gravemente a los ór- cución al reconocer el movimiento su sistema neuro- ganos sensoriales tanto superficiales como profundos, muscular. además, aquellos que pudieron quedar conservados tras Por esto último es imprescindible en reeducación neu- la lesión ven disminuida o abolida su estimulación du- rológica conocer el trabajo, las habilidades que tenía la rante el periodo de inmovilización que requiere la con- persona a tratar, para determinar de esta forma cuales solidación de la fractura y/ o la estabilización de la le- eran los patrones de movimiento con que su sistema sión, lo que trae como consecuencia una alteración de la neuromuscular estaba acostumbrado a trabajar y en qué función de estos receptores que se explica por la dege- grado, porque así podremos elegir con más éxito aque- neración que sufren como consecuencia del desuso, llos que tras la lesión podrán recordar mejor a su sistema pierden precisión (por esto se recomienda la moviliza- nervioso ahora lesionado2. ción pasiva durante la etapa aguda post-lesional, con el Es una técnica de facilitación neuromuscular propio- fin de mantenerlos alerta). La pérdida de movilidad y la ceptiva ya que intenta hacer más fáciles las actividades pérdida de sensibilidad estrechamente relacionadas van motrices, creando un estado de excitación del sistema a condicionar la posterior recuperación del lesionado nervioso central que disminuye la resistencia de las neu- medular espinal. ronas motoras al paso de un impulso1,3. Por otro lado De esta manera, el tratamiento fisioterápico de estas hay que decir que la repetición de los impulsos facilita- personas estará enfocado a explotar sus capacidades sen- dores mejora la conducción sináptica y la integración del soriales y motoras en la medida de lo posible, en este movimiento; entiende el funcionamiento del mecanis- sentido y como a continuación expondremos es de gran mo neuromuscular de forma integrada, además de utili- utilidad el método de Kabat. zar información de origen superficial y profunda para El fundamento neurofisiológico de su técnica desarro- inducir un mejor estímulo (propiocepción). llada entre los años 40 y 50, encaja perfectamente con Este bombardeo sensorial será de carácter exterocep- las necesidades planteadas en el lesionado medular. tivo y propioceptivo y la integración, el análisis y el pro- Otros como Enric Viel, que profundizaron en dicha téc- ceso de esta información se traducirá en un acto motor, nica desarrollando investigaciones sobre el mecanismo este hecho es relevante en el lesionado medular, ya que neuromuscular, han dado una más amplia dimensión a lo decisivo para el desarrollo de habilidades es la sensi- la reeducación de la función motriz. bilidad, la capacidad de percibir la fuerza desarrollada y las posiciones de las articulaciones durante el movi- miento. En definitiva, se busca crear la sensación que FUNDAMENTOS DEL MÉTODO DE KABAT provoque el movimiento. Y SU RELEVANCIA PARA LA LESIÓN La sensibilidad del movimiento y, por tanto, la capaci- MEDULAR dad de aprendizaje motor como condición para el de- El fundamento de esta técnica se basa en el plantea- sarrollo de habilidades motrices, van a variar mucho de miento de una serie de ejercicios terapéuticos, en los que un lesionado medular a otro, ya que hay factores que in- se utilizan diversos mecanismos facilitadores, con el fin fluyen en el rendimiento que no pueden modificarse por de provocar o mejorar la contracción muscular, la coor- medio del ejercicio físico2, es el caso de complicaciones dinación, el equilibrio y la relajación muscular según el asociadas a la lesión (infecciones urinarias, úlceras por caso, para ello utiliza patrones de movimiento en dia- presión,...) además de otras características individuales. 13 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 4 La elección de unos mecanismos facilitadores u otros 5. Estimulación visual. La vista dará al lesionado me- va a depender de las modalidades sensoriales residuales dular importante información espacial, al mismo tiem- tras la lesión, aunque también se tendrán en cuenta las po que le dirá como está colocada la mano, su desplaza- compensaciones que aparezcan en el proceso de recu- miento; por este motivo, para reforzar el movimiento, le peración. El conocimiento del mecanismo de la plasti- pediremos que acompañe el movimiento con la vista. cidad del sistema nervioso puede ayudar a desarrollar El centro del ojo se debe fijar en el segmento a mover. un programa de tratamiento adecuado que mejore la 6. Estimulación por estiramiento. El estímulo de esti- funcionalidad4. ramiento produce una breve contracción refleja, que permite incrementar la respuesta de contracción muscu- lar consciente. Para que resulte eficaz es importante que PRINCIPIOS BÁSICOS1,3,5,7,10 el estiramiento esté sincronizado con la orden verbal y 1. Patrones de movimiento en diagonal y espiral. Esta con el esfuerzo voluntario del paciente. Este mecanis- característica es importante ya que la musculatura débil mo es de mayor utilidad para trabajar los miembros in- tras la lesión puede ser trabajada no de forma aislada o feriores de los lesionados medulares incompletos ya que analítica sino integrada dentro de la cadena muscular es aquí donde las actividades son más automáticas y re- donde agonistas o sinergistas más fuertes pueden ayudar. flejas (inervación eferente gamma fundamentalmente en Es decir, la fuerza y la coordinación se trabajan conjun- los músculos antigravitatorios, que tienen una alta den- tamente esto es importante para la reeducación. sidad en husos musculares). En los miembros superiores 2. Resistencia máxima. Que debe estar adaptada a la las actividades son más voluntarias, por lo que este es- fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en tímulo es menos relevante. todo su recorrido ya que una resistencia demasiado ele- vada puede perturbar la dirección del movimiento. MATERIAL Y MÉTODO DE LA APLICACIÓN Además, entre otros efectos beneficiosos permite au- DEL MÉTODO DE KABAT A LA LESIÓN mentar la excitación central al mismo tiempo que re- MEDULAR ESPINAL fuerza la musculatura e irradia hacia aquella que está más débil. Se puede acompañar de estímulos de tracción En base a las referencias bibliográficas sobre el funda- y coaptación que se dirigen a los receptores propiocep- mento de este método de tratamiento, así como, a nues- tivos intraarticulares lo que favorece el reflejo flexor o tra experiencia, contrastada con la de otros profesionales extensor respectivamente. en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, he- 3. Contactos manuales. La posición de las manos del mos dirigido su aplicación principalmente hacia tres ob- fisioterapeuta debe estimular los exteroceptores cutá- jetivos: neos, que mandan la información al sistema nervioso del paciente sobre el movimiento que le solicitamos para • Refuerzo muscular, ya que el incremento de la fuer- que este sea guiado y dirigido. En este sentido se deben za de la musculatura residual les permitirá alcanzar la buscar zonas de la piel que sean más sensibles para en- máxima independencia dentro de sus limitaciones, viar el estímulo, por eso, nuestro contacto será más efi- además como hemos explicado anteriormente será un caz en zonas óseas que en musculares. importante estímulo para la que esté en vías de recu- 4. Estimulación verbal. El fisioterapeuta deberá usar peración. comandos verbales preparatorios claros para explicar al • Mejorar el equilibrio. La disfunción sensorial que paciente el patrón de movimiento; es útil acompañar la sufre el lesionado medular se ve incrementada por la dis- explicación de una movilización pasiva. Los comandos minución de estimulación durante la fase de reposo pos- verbales de acción deben ser órdenes breves y enérgicas tlesional, este hecho condiciona la alteración del equili- (sostén, tire, empuje, relájese), para que el paciente eje- brio, aspecto importante de la evolución terapéutica cute la acción. posterior de estas personas. Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 14 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina • Controlar la espasticidad. La afectación de la neurona 5 motora superior hace que la espasticidad sea una com- plicación frecuente que se asocia a esta patología, el con- trol de un aumento desmesurado del tono muscular re- sulta un objetivo importante en numerosos casos y el método de Kabat ofrece posibilidades terapéuticas a este respecto como veremos más adelante. Refuerzo muscular La base del dominio de los movimientos es el ejerci- cio, o sea, la repetición de una determinada actuación, sea de forma sistemática o en las actividades cotidianas, Fig. 1. La funcionalidad de la cabeza y el cuello es prioritaria hasta conseguir que el organismo se adapte y sea capaz para el desarrollo de la actividades diarias del lesionado medular. de un rendimiento más alto. Es entonces importante practicar precisamente aquellos movimientos con cuya ayuda se pretende aumentar el rendimiento2. para el proceso de desborde de energía o irradiación, Las formas de trabajo repetidas y acostumbradas ha- por lo tanto, la debilidad y el desequilibrio en la mus- cen posible que el rendimiento sea mejor. Algunos creen culatura del cuello y el tronco es lo primero que debe que la repetición rítmica mejora la respuesta motora cuidarse5, además teniendo en cuenta que los receptores debido al bombardeo que con estos estímulos se hace de las articulaciones proximales son activos tanto en del asta anterior medular. (F.J. Kottke y E.A. Awad)1. reposo como en movimiento (en las articulaciones dis- Aunque los objetivos son similares para parapléjicos y tales sólo son activos al principio y final del movimien- tetrapléjicos, en unos y en otros las prioridades cam- to) la información sensorial se potenciará más a este bian en función de la sensibilidad y la motricidad con- nivel7,10. La progresión pasará por el trabajo de los pí- servada o en vías de recuperación. vots proximales de las extremidades en patrones que- En general y si la lesión es completa, en tetrapléjicos será brados o diagonales, para acabar trabajando los pívot prioritario mejorar la funcionalidad de cabeza, cuello y más distales. miembros superiores para conseguir mayor independen- Para la realización de los patrones es necesario recordar cia en sus actividades de la vida diaria (lavarse, peinarse, que la contracción de los músculos se realiza de forma comer, mover la silla de ruedas...) (fig. 1), mientras que secuencial de distal a proximal, esto guarda relación con en parapléjicos completos la bipedestación y la marcha la coordinación y se adquiere durante el desarrollo. serán dos de los principales objetivos. Como venimos comentando es aconsejable recordar al Si la lesión es incompleta, se hará un análisis exhaustivo sistema nervioso lesionado cual es la secuencia normal de la afectación neurológica del lesionado medular, revi- del movimiento5. sándolo continuamente para adaptar el plan terapéutico a La concentración del paciente en cada ejercicio pro- los cambios que pudieran acontecer. La selección de los puesto permitirá mejorar la rapidez de reacción, así patrones elegidos para un determinado paciente se basa en como la puesta en marcha del resto de mecanismos fa- una cuidadosa valoración de sus puntos fuertes y débiles5. cilitadores. En las técnicas de facilitación, el desarrollo de la fuer- za y la corrección de los desequilibrios, sobre todo en le- Específicos en lesionados medulares cervicales siones incompletas, se desarrollará generalmente desde los sectores proximales a los distales. La fuerza y el con- El hombro doloroso es una complicación frecuente trol del sector proximal es esencial para la estabilidad y en lesionados medulares cervicales como consecuencia 15 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 6 de Golgi) además, imprimirá mayor velocidad al mo- vimiento. En los recorridos medios se mejorará la re- sistencia7,10. El entrenamiento de la mano de destreza en pacientes con recuperación parcial de los dedos, favorece la ejecu- ción en la vida diaria de movimientos tan habituales como escribir, coger cosas de pequeño tamaño, lo que incrementa su independencia que siempre es el objetivo último. El entrenamiento de la mano de fuerza servirá para que pueda coger objetos más pesados y se verá fa- vorecida por el pre-estiramiento de los dedos (inerva- ción gamma) lo que facilitará su respuesta refleja y por Fig. 2. Adaptación de la presa a la muñeca o tobillo, cuando el lo tanto la contracción global. En el caso del entrena- lesionado medular no tiene control sobre la articulación. miento de la musculatura del pulgar en la mano de des- treza el estiramiento no tendrá tanto sentido (inervación alfa) ya que fundamentalmente realiza movimientos vo- de la subluxación que acusan por la atrofia muscular luntarios y no se contrae de forma refleja7. tras la lesión; en estos casos el trabajo de los rotadores Algunos lesionados medulares cervicales poseen un bí- externos partiendo de una amplitud articular media del ceps y supinador fuertes mientras que el tríceps está de- patrón a 90° de flexión de hombro para mejorar la co- bilitado (paciente con lesión C6-C7), en estos a menudo aptación, es muy útil (teniendo en cuenta el dolor ar- se entrena el tríceps con patrones que van desde el que- ticular, este trabajo se podría realizar también desde el brado a movimientos de extensión de codo y pronación. miembro superior contralateral que irradiaría al afec- Otra alternativa siempre que no se favorezca el desequi- to10). Si el lesionado medular tuviera un déficit muy librio muscular es la que se realiza mediante el trabajo marcado de la musculatura de la cintura escapular, el contra resistencia máxima de la supinación con el codo fisioterapeuta podría ofrecer un apoyo externo (apoyo a 90° poniendo en marcha al bíceps y al tríceps de forma del codo contra el abdomen por ejemplo), para dar ma- sinérgica funcionando este último como estabilizador yor estabilidad y permitir el desbordamiento de ener- del codo en esta posición. gía. La recuperación de esta musculatura va a permitir Hay que tener en cuenta que articulaciones interme- solucionar esta complicación al mismo tiempo que do- dias como el codo realizan una función principalmen- tar al miembro superior de la capacidad de posicionar- te de control de la posición, por lo que interesa entre- se de manera que le permita realizar actividades de pre- nar la cocontracción de agonistas y antagonistas para cisión7. conseguir la estabilidad, cuanto mayor sea la resistencia En algunos casos, lo que nos encontramos es una pa- interpuesta mayor será la distribución de la actividad rálisis o gran debilidad a nivel distal lo que supone para producir una contracción en los músculos más adaptar la presa del pie o la mano a nivel del tobillo o distales3. la muñeca para controlar la articulación (fig. 2); la El entrenamiento con patrones bilaterales simétricos irradiación se beneficiará del trabajo de la musculatura también facilita actividades habituales como es pulsarse más fuerte incluida en el patrón de movimiento. Ade- para las transferencias o para evitar úlceras por presión más y como ya hemos comentado anteriormente ini- (fig. 3). Los asimétricos nos resultan de utilidad en el ciar el trabajo en los extremos de la amplitud articular caso de desequilibrios musculares, a menudo frecuentes facilitará la estimulación de los receptores articulares entre los miembros superiores del lesionado medular, poco adaptables en este punto del recorrido (receptores trabajando el miembro más fuerte a favor de la movili- de la cápsula articular, del huso muscular y el aparato zación del otro más débil. Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 16 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 7 Fig. 3. El patrón bilateral simétrico de los miembros superiores, Fig. 4. El trabajo de los pivots distales debe realizarse cuando la puede reforzar las transferencias a la silla de ruedas. musculatura proximal esté preparada. Específicos de lesionados medulares incompletos En este caso los patrones irán dirigidos hacia la mus- culatura más debilitada intentando automatizar los ges- tos que van a formar parte de sus actividades diarias. Es frecuente encontrarnos en estos pacientes muscu- latura débil y al mismo tiempo acortada como sucede a menudo con los isquiotibiales que se asocia a debilidad del cuádriceps, en estos casos conviene elegir un pa- trón que desarrolle una contracción excéntrica de los is- quiotibiales que al mismo tiempo trabaje su antagonis- ta debilitado, usando un patrón que vaya a la extensión, abducción y rotación interna, poniendo énfasis en los primeros grados del recorrido del patrón. Antes de trabajar la musculatura distal del miembro inferior mediante pívot distales, conviene asegurarse Fig. 5. El trabajo de disociación de las cinturas es imprescindible para el desarrollo del movimiento normal. de que la musculatura proximal del patrón está fuerte ya que de nada nos serviría tener un tibial anterior fuer- te si el lesionado medular no se puede mantener de pie (fig. 4). es un trabajo movilizador, concéntrico o excéntrico que trabajaremos con contracciones isotónicas. El trabajo de disociación de las cinturas, es impres- Trabajo de las cinturas1,5,7 cindible para el desarrollo del movimiento normal y lo La técnica de Kabat se potencia la musculatura de podrán realizar parapléjicos o tetrapléjicos en función de acuerdo con su fisiología, de forma que el trabajo estáti- la musculatura conservada (fig. 5). co, se realizará habitualmente en el tronco y las cinturas El entrenamiento del volteo que propone Kabat resul- mediante contracciones isométricas. El trabajo dinámico ta de gran utilidad para estas personas en sus activida- 17 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 8 binando cuello y miembro superior, resultando más fá- cil de esta forma. La disociación de cinturas que facilita el volteo es especialmente útil es lesionados medulares espásticos ya que evita el movimiento en bloque tan fre- cuente en ellos. Adquirir destreza en este movimiento les va a permitir conseguir una sedestación independiente en muchas ocasiones. En lesionados medulares incompletos conviene que los volteos se realicen desde los miembros inferiores (el patrón más frecuentemente utilizado es el de extensión con abducción y rotación interna de la cadera partien- do desde el quebrado, mediante un empuje, o el con- trario mediante un avance) (fig. 7). Desde que sufren la lesión cobra gran importancia, sobre todo en parapléji- Fig. 6. Volteo y giro final para conseguir el acompañamiento de la cos, la utilización de sus miembros superiores para con- cintura pélvica. seguir la mayor independencia lo que dificulta en cierta forma la potencial recuperación de los miembros infe- riores, es importante pues estimular a estos últimos, aunque estén débiles en un primer momento, porque así contribuiremos a una mejor funcionalidad global. Mejora del equilibrio1,5,7,10 Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular, siendo condición necesa- ria para pasar a fases progresivamente más complejas. Teniendo en cuenta que la musculatura del tronco se verá afectada en mayor o menor medida y que ésta tra- baja de forma automática y tiene como principal función el mantenimiento de la postura y la estática, el entrena- miento utilizará secuencias desde la posición de esfinge Fig. 7. Quebrado desde miembro inferior. La estimulación de los miembros inferiores en las actividades diarias será muy positiva hasta la de bipedestación mediante la técnica de estabili- para inducir la potencial recuperación del sistema nervioso zaciones rítmicas, con el fin de afianzar la estabilidad de lesionado en los lesionados medulares incompletos. unas posturas antes de pasar a otras que entrañen ma- yor dificultad de ejecución. Por otro lado, antes de llegar a la bipedestación será des diarias, vestirse, asearse, hacer cambios posturales... imprescindible haber alcanzado un buen equilibrio en se- Iniciado desde la cabeza es difícil de conseguir por los le- destación (se entrenará igualmente mediante estabiliza- sionados medulares cervicales, pero su entrenamiento ciones rítmicas en cabeza y cintura escapular). En el caso facilitará en gran medida la disociación de las cinturas. de lesionados medulares cervicales el equilibrio en se- En la fase final es aconsejable continuar el giro haciendo destación ayudará a mantener una correcta posición en un movimiento de extensión de la cabeza para conseguir la silla de ruedas así como en el resto de actividades dia- la movilización de la cintura pélvica (fig. 6). Se podrá rias, resultará imprescindible por ejemplo a la hora de realizar también desde los miembros superiores o com- obtener el permiso de conducir. Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 18 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina En tetrapléjicos, conviene iniciar este trabajo desde 9 posiciones donde se sume la estabilidad refleja que ge- nera la coaptación (esfinge, cuatro patas sobre rodillas y codos, o sobre rodillas y manos) a la cocontracción muscular por mantener la postura. El entrenamiento de la bipedestación y la marcha su- pone alcanzar una meta ambiciosa para el lesionado me- dular porque los acerca de alguna forma a lo que eran antes de la lesión. Los primeros pasos siempre se enca- minan al trabajo dentro de paralelas para mayor seguri- dad en bipedestación estática, mejorando el equilibrio y la coordinación con estabilizaciones rítmicas a nivel de cintura escapular, cintura pélvica y cabeza, utilizando la coaptación para dar mayor estabilidad. El entrena- miento del paso pélvico supone iniciar la fase de balan- ceo de la marcha de una forma secuencial. Es muy útil trabajar la movilidad de la pierna en bipedestación y marcha porque además de esta forma se pueden incluir Fig. 8. Relajación de los aductores espásticos, por desbordamiento movimientos de retroversión-anteversión de la pelvis de energía hacia la musculatura antagonista desde los miembros que hasta ahora en decúbito serían difíciles. Durante la superiores. marcha se pondrán en juego tanto el trabajo dinámico como el estático y la inervación recíproca de agonistas y antagonistas. La mejora de la espasticidad, según este método, no es El trabajo en bipedestación y marcha se iniciará tan permanente, pero permite la realización o el aprendizaje pronto como sea posible, ya que la falta de información de ejercicios funcionales que a largo plazo si pueden in- propioceptiva que ofrecen los barorreceptores en la plan- fluir en el control más eficaz del componente espástico. De ta del pie lo que va a dificultar posteriormente la marcha. cualquier forma es preferible para la reeducación, sobre En cualquier caso recomendamos la utilización del stan- todo en lesionados medulares incompletos, la espasticidad ding o el plano inclinado para poder iniciar la bipedes- moderada a la flacidez completa, ya que así se conseguiría tación lo antes posible y poder mandar información a contracción muscular aunque sea de una forma refleja6. través de estos mecanismos. Kabat utiliza como tratamientos auxiliares a su técni- ca para el tratamiento de la espasticidad el frío, la esti- mulación eléctrica y la vibración1,5, pero centrándonos Control de la espasticidad en la técnica y poniendo como ejemplo algunos de los La espasticidad aparece como un trastorno del movi- grupos musculares que más frecuentemente observamos miento que se desarrolla gradualmente como respuesta a espásticos en el lesionado medular y teniendo en cuenta una pérdida parcial o total del control supraespinal so- la irradiación o el desbordamiento de energía que se bre la médula espinal. El paciente reacciona con patro- produce sobre la musculatura antagonista al músculo es- nes en masa. pástico, cabe decir que: La inhibición es un componente fundamental para el correcto desarrollo de un movimiento coordinado. • Se conseguirá la relajación de unos aductores espás- Una mejor coordinación a su vez redundará en una ma- ticos, al colocar una resistencia a la extensión de los yor precisión del movimiento y menor energía para rea- miembros superiores en dirección contralateral al gru- lizarlo2. po aductor espástico (fig. 8). 19 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 10 • La contracción del glúteo mayor por irradiación desde la cintura escapular contralateral también ayu- daría a la relajación de los flexores de cadera espásticos (fig. 10). • La espasticidad en los erectores lumbares, provoca una anteversión de la pelvis, asociándose normalmente con un hipotono de los abdominales por lo que se pue- den trabajar éstos mediante el desbordamiento de ener- gía con los patrones del cuello (fig. 11). • A veces el aumento de tono extensor es tan ele- Fig. 9. Relajación de los flexores de cadera espásticos. vado que impide la realización de actividades habi- tuales. En estos casos es útil manejar para la realiza- ción de las técnicas posiciones como el decúbito lateral o la posición de manos-rodillas, ya que éstas se prestan a la respuesta flexora. La consecuencia es por tanto una mejor respuesta voluntaria que ayuda por otro lado a reducir la hiperactividad del reflejo extensor an- tagonista. CONCLUSIONES El método de Kabat es una arma terapéutica eficaz en el tratamiento del lesionado medular. El uso de nume- rosos mecanismos facilitadores hace posible crear es- tímulos que inducen la mejora de las capacidades sen- Fig. 10. Relajación de los flexores de cadera espásticos. soriales y motoras mermadas por la lesión medular en base a la plasticidad del sistema nervioso. Las técnicas específicas que propone Kabat, así como la posibilidad del desbordamiento de energía de la mus- culatura más fuerte a la más débil permiten la adapta- ción personalizada de la técnica según la capacidades residuales o la recuperación acontecida durante el pro- ceso terapéutico. Es una herramienta, aunque complementaria a otras, de gran relevancia para el reforzamiento muscular y para la mejora del equilibrio pudiendo resultar de ayuda para el manejo de la espasticidad. Fig. 11. Relajación de la espasticidad en erectores lumbares, por irradiación hacia la musculatura abdominal desde la cabeza. AGRADECIMIENTOS A nuestros compañeros del Hospital Nacional de • La estimulación de los paravertebrales por medio Parapléjicos de Toledo, en especial a Manu y a Loli, así de irradiación desde los miembros superiores, relajaría como a todos los pacientes que se prestaron amable- unos flexores de cadera espásticos (fig. 9). mente para la realización de las fotografías. Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 20 A.I. Torres Costoso El método de Kabat y la lesión medular espinal J.A. Basco López A. Ferri Morales M.ªI. López Molina 11 BIBLIOGRAFÍA 1. Viel E. El Método Kabat. Masson Barcelona, 1989. 7. Noel-Ducret F. Méthode de Kabat. Facilitation Neuromusculaire par la propriocepción. Encycl. Méd. Chir. 2. Ahonen J, Lahtinen T, Sandströn M, Pogliani G, Wirhed R. «Kinésithérapie», 26-060-C-10. Elservier. Paris 2001. Kinesiología y Anatomía aplicada a la actividad Física. 1.ª 8. Deparcy D, Malle P. Diagonales de Kabat et dérangement inter- Edición. Paidotribo. vertébral mineur. 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