INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS IDENTIFICACION DEL PACIENTE META INTERNACIONAL 1 UNIDAD: SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalización ( ) Quirófano ( ) Imagenología ( ) Laboratorio ( ) Patología ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( POBLACION ENCUESTADA ) PERIODO: Técnica muestreo al azar de entrevistas realizadas en los servicios señalados, en donde se realiza la identificación del paciente antes de brindar atención médica, para evaluar y dar seguimiento 1. ¿El médico se dirige a usted por su nombre? 2 ¿Cuándo la enfermera (o) se dirige a usted lo hace por su nombre? No. Prog. Si No Si No 3 ¿El paciente cuenta con pulsera y tarjeta de identificación elaborado con apego a la normatividad? Si No 4¿El expediente del paciente cuenta con etiqueta o membrete de identificación? Si No 5 ¿El médico antes de realizar un procedimiento efectúa la identificación cruzada? Si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total Observaciones. ELABORO: AUTORIZA: No 6 ¿La enfermera (o) antes de realizar un procedimiento efectúa identificación cruzada? Si No 7 ¿La enfermera (o) antes de administrar medicamentos,san gre o hemoderivados efectúa la identificación cruzada? Si No 8 ¿La enfermera (o) antes de administrar la dieta efectúa la identificación cruzada? Si No 9 ¿La asistente médica identifica al paciente con la cartilla de salud y/o credencial ADIMSS? SI NO Se identifica sustento documental Recibió información sobre la Otorga la información al personal Le solicita usted le repita el Corrobora usted que haya Aplica la estrategia de de las actividades realizadas del comunicación efectiva que debe de salud con que se coordina y/o personal de salud la información quedado entendida la información comunicación efectiva en su readback aplicarse entre los profesionales le solicitan información (verificar que proporciona para verificar su y/o información otorgada Método especifico de Trabajo con No. Muestreo al azar de entrevistas realizadas en los servicios señalados. en donde se realiza prescripción médica o recepción de resultados de auxiliares de diagnóstico en forma verbal o telefónica. para evaluar y dar seguimiento.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. de salud (En caso positivo sustento documental en caso comprensión (Identificar el (identificar el sustento sustento documental solicitar sustento documental) positivo) sustento documental) documental) Si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Observaciones. 2 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE COMUNICACION EFECTIVA ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD UNIDAD: SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalización ( ) Quirófano ( ) Imagenología ( ) Laboratorio ( ) Patología ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( ) POBLACION ENCUESTADA PERIODO: ELABORO: AUTORIZA: Técnica. No Si No Si No Si No Si No SI NO . Prog. ¿ Sí. Tiene el paciente Vía aérea difícil/riesgo de aspiración? Si No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUMA Porcentaje de cumplimiento del indicador ANTES DE LA CIRUGIA TURN GENE 1 ¿Confirmar 2. ¿Se ha colocado el pulsioxímetro al paciente y funciona? Si No 5. el procedimiento ? Si No Si No 3. ¿Tiene el paciente Alergias conocidas? Si No 6. ¿Previsión 4.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS(META 4) CIRUGIA SEGURA UNIDAD: PERIODO: INGRESO A LA SALA DE OPERACIONES TURN GENE 1 ¿Ha 2. ¿Se ha O RO confirmado el marcado el M H No. V M N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUMA miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y Si No del paciente. ¿Confirmar 3. ¿Existe riesgo de enfermedad tromboembóli ca? Si No 11 ¿Cuenta con las Cartas de Consentimien to informado necesarias para el procedimient SI NO . ¿El equipo 6. V M N paciente su sitio identidad. ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? Si No 10. ¿Se ha comprobado el funcionamien to de los aparatos de anestesia y la medicación Si No 4. ¿El 5. el quirúrgico? sitio quirúrgico. Riesgo de hemorragia>5 00 ml. (7 ml/kg en niños)? Si No 8. ropa Si No problemas relacionados con el instrumental y los equipos? Si No 7. críticos? el sitio quirúrgico y el procedimient o? Si No Si No revisa si el paciente presenta algún problema específico? Si No enfermería h confirmado la esterilización del instrumental. ¿Hay O RO que todos los la identidad de eventos Anestesiólogo de dudas o M H No. y se ha previsto la disponibilida d de acceso intravenoso y líquidos adecuados y/o Si No 9. Prog. Prog. Nombre O RO del recuento del M No. Prog. o textiles? gasas. Nombre y 9.Porcentaje de cumplimiento del indicador ANTES QUE SALGA DE SALA DE OPERACIONES (El personal de Enfermería confirma verbalmente) TURN GENE 1. ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio Si No 5. Nombre y 8. compresas y agujas? Si No Si No Si No 4. ¿Se realizó 2. ¿Existen faltantes del de procedimient instrumental y instrumentos. Nombre y firma del firma del firma de anestesiólogo circulante Quirúrgica Si No Sí No Sí No . H V M N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUMA Porcentaje de cumplimiento del indicador 3. Nombre y efectuó firma del etiquetado de cirujano muestras con lectura de la etiqueta en voz alta. ¿Se 6. incluyendo el nombre del Si No Si No 7. El Clorutro de sodio al 17.L. El cloruro de potasio se encuentra etiquetado con color rojo. 1. Se verifica constantement e la velocidad de las gotas de soluciones con K. Los electrolitos concentrados se mantienen en un lugar seguro.C. etiqueta negro. en donde se usan los electrolitos concentrados y medicamentos de presentación similar. El fosfato de potasio se encuentra con etiqueta naranja.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. 3 MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO ELECTROLITOS CONCENTRADOS UNIDAD: SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalización ( ) Quirófano ( ) Imagenología ( ) Laboratorio ( ) Patología ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( ) POBLACION ENCUESTADA PERIODO: Técnica muestreo al azahar de verificación directa e indirecta en los servicios señalados. con la leyenda "Debe diluirse" Si No Los La heparina se La insulina se medicamentos encuentra con encuentra con citotóxicos se etiqueta café. ELABORO: AUTORIZA: 10. Los medicamentos con presentación similar se encuentran almacenados en sitios separados Si No . El bicarbonato de sodio se encuentra con etiqueta azul con la leyenda "Debe diluirse" Si No 6. con la leyenda "Debe diluirse" Si No 4. ¿Se utilizan bombas de infusión y/o equipos de volumenes medidos para administrar soluciones concentradas? Si No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Observaciones. Prog. segregados de otros medicamentos con la leyenda Si No 2. El Sulfato de magnesio se encuentra con etiqueta verde. Si No 9. con la leyenda "Debe diluirse" Si No 7. cuenta con la leyenda "Debe diluirse" Si No 3. para evaluar y dar seguimiento No. encuentran con eqitueta rosa.7% se encuentra con etiqueta morado. El gluconato de calcio se encuentra con etiquetas amarillo. con la leyenda "Debe diluirse" Si No 5. con la leyenda "Debe diluirse" Si No Si No Si No 8. compresas y agujas ¿Existen faltantes del instrumental y textiles? Cirujano ¿Cuáles serán los pasos críticos o no sistematizados? No Sí Observaciones ¿Se ha colocado el pulsioximetro al paciente y funciona? ¿Tiempo aproximado de la cirugía? (min. anestesiólogo y cirujano) Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función El personal de enfermería confirma verbalmente El nombre del procedimiento Confirmar la identidad del paciente.) ¿Tiene el paciente….UNIDAD HOSPITALARIA FECHA NSS Cirugia Segura NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO F Lista de Verificación CAMA M PROCEDIMIENTO QX IMSS Vivir mejor SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Al ingresar el paciente a la sala de operaciones Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones Antes de la cirugía (Personal de enfermería. anestesiólogo y cirujano) (Personal de enfermería. el procedimiento? (Personal de enfermería. ¿Cuál es la pérdida de sangre prevista? ……Alergias conocidas? Si Anestesiólogo. y se ha previsto la disponibilidad de acceso intravenoso y líquidos adecuados y/o hemoderivados No ¿Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos? Si No ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? ¿Pueden visualizarse las imágenes diagósticas esenciales? Si ¿Existe riesgo de enfermedad tromboembólica? No CIRUJANO. (7 ml/kg en niños)? Si. anestesiólogo y personal de enfermería. el sitio quirúrgico y el procedimiento ¿Se ha marcado el sitio quirúrgico? Si No procede ¿Se ha comprobado el funcionamiento de los aparatos de anestesia y la medicación anestésica? Previsión de eventos críticos Se realizó el recuento de instrumentos. ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio inmediato? No Equipo de Enfermería.Vía aérea difícil/riesgo de aspiración? Sí. el sitio quirúrgico. Revisa si el paciente presenta algún problema específico No ……. FIRMA. gasas. ropa quirúrgica y consumible …Riesgo de hemorragia>500 ml. anestesiólogo y cirujano) ¿Ha confirmado el paciente su identidad. incluyendo el nombre del paciente. FIRMA. MATRICULA No procede Si Si ANESTESIOLOGO NOMBRE . y hay materiales y equipo/ayuda disponible Cirujano. Se ha confirmado la esterilización del instrumental. MATRICULA No procede Se ha iniciado tromboprofilaxis Cuenta con las Cartas de Consentimiento informado necesarias para el procedimiento? INSTRUMENTISTA CIRCULANTE . NOMBRE . Se efectuó etiquetado de muestras con lectura de la etiqueta en voz alta. incluyendo el nombre del paciente.Cirugia Segura Lista de Verificación Vivir mejor (Personal de enfermería. compresas y agujas Se efectuó etiquetado de muestras con lectura de la etiqueta en voz alta. anestesiólogo y cirujano) El personal de enfermería confirma verbalmente El nombre del procedimiento Se realizó el recuento de instrumentos. MATRICULA CIRCULANTE . Cirujano. anestesiólogo y personal de enfermería. gasas. FIRMA. ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio inmediato? ANESTESIOLOGO NOMBRE . Cirujano. ¿Cuál es la pérdida de sangre prevista? ……Alergias conocidas? Si Anestesiólogo. incluyendo el nombre del paciente. FIRMA. compresas y agujas ¿Existen faltantes del instrumental y textiles? Cirujano ¿Cuáles serán los pasos críticos o no sistematizados? No Sí Observaciones ¿Se ha colocado el pulsioximetro al paciente y funciona? ¿Tiempo aproximado de la cirugía? (min.Vía aérea difícil/riesgo de aspiración? Sí. NOMBRE .) ¿Tiene el paciente…. anestesiólogo y personal de enfermería. MATRICULA No procede 12 INSTRUMENTISTA 12 CIRCULANTE NOMBRE. el sitio quirúrgico y el procedimiento ¿Se ha marcado el sitio quirúrgico? Si No procede ¿Se ha comprobado el funcionamiento de los aparatos de anestesia y la medicación anestésica? Previsión de eventos críticos Se realizó el recuento de instrumentos. FIRMA. FIRMA Y MATRICULA . Revisa si el paciente presenta algún problema específico No ……. MATRICULA 13 CIRUJANO. Se ha confirmado la esterilización del instrumental. anestesiólogo y cirujano) ¿Ha confirmado el paciente su identidad. NOMBRE . anestesiólogo y cirujano) (Personal de enfermería. gasas.UNIDAD HOSPITALARIA NSS 3 NOMBRE DEL PACIENTE 5 EDAD SEXO F 6 2 FECHA 1 M CAMA Cirugia Segura 4 Lista de Verificación PROCEDIMIENTO QX 7 IMSS 8 9 Al ingresar el paciente a la sala de operaciones Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones Antes de la cirugía 10 (Personal de enfermería. anestesiólogo y cirujano) Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función El personal de enfermería confirma verbalmente El nombre del procedimiento Confirmar la identidad del paciente. ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio inmediato? No Equipo de Enfermería. y hay materiales y equipo/ayuda disponible Se efectuó etiquetado de muestras con lectura de la etiqueta en voz alta. ropa quirúrgica y consumible …Riesgo de hemorragia>500 ml. (7 ml/kg en niños)? Si. el sitio quirúrgico. el procedimiento? Vivir mejor SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL 11 (Personal de enfermería. y se ha previsto la disponibilidad de acceso intravenoso y líquidos adecuados y/o hemoderivados No ¿Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos? No 12 ¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? Si ¿Existe riesgo de enfermedad tromboembólica? No ¿Pueden visualizarse las imágenes diagósticas esenciales? No procede Si Si Se ha iniciado tromboprofilaxis Cuenta con las Cartas de Consentimiento informado necesarias para el procedimiento? CIRUJANO. anestesiólogo y cirujano) El personal de enfermería confirma verbalmente El nombre del procedimiento Se realizó el recuento de instrumentos. gasas. compresas y agujas Se efectuó etiquetado de muestras con lectura de la etiqueta en voz alta.Cirugia Segura Lista de Verificación Vivir mejor (Personal de enfermería. incluyendo el nombre del paciente. ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente en el postoperatorio inmediato? CIRUJANO. FIRMA Y MATRICULA . anestesiólogo y personal de enfermería. MATRICULA CIRCULANTE NOMBRE. NOMBRE . FIRMA. Cirujano. para evaluar y dar seguimiento TURNO M No. 5 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE “REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCIÓN MEDICA” LAVADO DE MANOS UNIDAD: SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalización ( ) Quirófano ( ) Imagenología ( ) Laboratorio ( ) Patología ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( ) POBLACIÓN ENCUESTADA PERIODO: Técnica muestreo al azar de verificación directa en los servicios señalados. ELABORO: AUTORIZA: SI NO . Prog. en donde se realiza lavado de manos. realiza el lavado de manos? ¿Realiza el lavado de manos después del contacto con fluídos o secreciones corporales? ¿Realiza el lavado de manos después del contacto con el paciente? ¿Realiza el lavado de manos después del contacto con objetos en el entorno del paciente? Otros V N Usuario al que ¿Realiza el lavado de manos antes del contacto directo con el se verifica paciente? Enfermera M b) familiar o acompañante SI NO SI NO SI NO SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Observaciones.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. GENERO H Médico ¿Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. ) y HRC de enfermería por turno. 6 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE “REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSAS DE CAÍDAS ” UNIDAD: SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalización ( ) Quirófano ( ) POBLACIÓN ENCUESTADA Técnica muestreo al azar de verificación directa en los servicios señalados. registrar el grado de riesgo. subir los barandales de cama o camilla. después de realizar valoración y revaloración? 4. medidas de sujeción gentil)? Otros V N Usuario al que se verifica Técnica M b) familiar o acompañante SI NO SI NO SI NO SI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Observaciones. M GENERO H 1.¿Existen registros en la nota médica (abajo de la hora y fecha. ¿Se han implementado las medidas preventivas (identificación del riesgo. ¿Se ha identificado las áreas hospitalarias de mayor riesgo de caídas? 2. Prog. en donde seguimiento a pacientes hospitaslizados. ELABORO: AUTORIZA: NO . para evaluar riesgo de caidas. ¿Existe evidencia de la clasificación de los pacientes según el riesgo? Enfermera Médico 3.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE ATENCION MEDICA CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. TURNO No.