Membrana epirretiniana macularB. Corcóstegui El crecimiento de una membrana epirretiniana macular (MEM), es consecuencia de la proliferación fibrocelular sobre la superficie interna de la mácula que es observable mediante oftalmoscopia o biomicroscopia. Se utilizan diferentes nombres para el mismo proceso dependiendo de su apariencia clínica y evolutiva. Así maculopatía en celofán (1, 2) es denominada cuando la retina parece estár cubierta por una capa de tejido brillante como el papel de celofán. Pliegues retinianos (3), pliegues de la limitante interna (4) o fibrosis macular prerretiniana (5) cuando destáca un tejido fibrótico sobre la mácula. Arrugamiento macular (6) cuando se crean pliegues en la mácula. Estos nombres son usados muchas veces de forma indistinta y se refieren más a la apariencia evolutiva que al mecanismo patogénico de la formación de la membrana. Gass (7) ha propuesto una clasificación de la MEM según su apariencia en diferentes grados. Grado 0 que corresponde a la maculopatía celofán sin distorsión ni ocultación de la retina. Grado 1 que existe ocultación de la retina pero existen pliegues de la limitante interna. En el Grado 2 las membranas están opacas no observándose los detalles de los vasos retinianos y existe una distorsión de toda la retina sensorial y es denominado como macular pucker, que significa fruncida. Está clasificación no es muy utilizada en la clínica. ETIOLOGÍA El crecimiento de las membranas puede obedecer a una variedad de causas que provoca proliferación de células en el área macular. Las formas idiopáticas aparecen generalmente después de un desprendimiento posterior del vítreo, lo que hace aumentar su prevalencia en la población con más años. Se considera que entre un 4- 8% de la población puede tener algún grado de MEM y que hasta un 30% de los casos tiene alguna expresión de bilateralidad (4). En estudios histológicos (8) aparece algún grado de MEM a los 50 años en un 2% de los ojos y a los 75 años hasta en un 20% de los casos. Estudios clínicos e histológicos han mostrado una mayor incidencia de desprendimiento posterior del vítreo en ojos con MEM idiopática. Hasta en el 90% de los ojos (9) que se practicó vitrectomía por MEM tenian el vítreo posterior desprendido. El desprendimiento posterior del vítreo puede contribuir al desarrollo de una MEM por diversos mecanismos. La presencia de desgarros retinianos puede liberar células del epitelio pigmentado retiniano que proliferan sobre la retina posterior. La disrupción de la limitante interna puede favorecer el crecimiento de una matriz astrocítica sobre la superficie retiniana. También después del desprendimiento posterior del vítreo favorece algún grado de inflamación y la liberación de células por ruptura de la barrera hematorretiniana que incrementa las posibilidades de la formación de una MEM. Las formas idiopáticas suelen ser de evolución lenta y con apariencia clínica variable. Las formas secundarias a un desprendimiento de la retina ocurren frecuentemente después de intervenciones exitosas de desprendimiento de la retina pero infrecuentemente evolucionan de forma más notable a membranas altamente contraídas. Estás formas altamente evolutivas se consideran formas focales de proliferación vítreo-retiniana. Están causadas por células viables del epitelio pigmentado retiniano y que se unen a la retina posterior (10, 11). Las enfermedades vasculares retinianas que producen alteración de forma constante de la barrera hematoretiniana puede inducir al crecimiento de membrana epiretiniana, así se pueden observar en la retinopatía diabética, obstrucciones de vena retiniana, telangiectasias retinianas, angiomatosis y edema macular quístico de cualquier naturaleza. Las inflamaciones en el espacio vítreo secundarias a coriorretinitis o uveitis intermedia pueden producir el desarrollo de una MEM aunque su evolución suele ser normalmente poco notable. La crioterapia y fotocoagulación profiláctica después de desgarros retinianos ha sido descrita como favorecedora de la presencia de una MEM. Pero la correlación es difícil de estáblecer ya que el desprendimiento posterior de vítreo contribuye a la ruptura retiniana y también al crecimiento de membranas. En los traumatismos contusos oculares pueden producirse normalmente maculopatía con alteración de la retina sensorial o el epitelio pigmentado, pero en algunas ocasiones se produce MEM y/o agujero de la mácula. Las heridas penetrantes con afectación vitreoretiniana frecuentemente desarrollan MEM y pérdida de visión. HALLAZGOS CLÍNICOS Las características clínicas varían de acuerdo con el grado y la severidad de la MEM. En pacientes asintomáticos puede hallarse un discreto brillo con un reflejo irregular a la luz que representa la MEM en su inicio. Ocasionalmente estás finas membranas son solamente observables con un cuidadoso examen de la mácula a través de la lámpara de hendidura mediante interposición de lentes precorneales o con lente de contacto. Este brillo puede extenderse fuera de las arcadas vasculares. Cuando la membrana está más contraída, mínimos pliegues de la limitante interna pueden aparecer, y en la retina observamos la presencia de estrías. La zona de contracción y condensación de la MEM la denominamos epicentro. Ocasionalmente dos o más epicentros son visibles. Los vasos retinianos tienen una apariencia tortuosa. La angiografía fluoresceínica pone en evidencia la prominente tortuosidad capilar macular y la distorsión de la zona avascular de la fóvea (figs. 1 y 2). Estos hallazgos pueden notarse desde el inicio de la presencia de la MEM. En casos más severos la membrana tracciona y distorsiona los vasos distales a la membrana y puede desplazar el tejido retiniano provocando un desplazamiento de la fóvea. En ocasiones puede observarse múltiples hemorragias punteadas. Estás hemorragias pueden ocurrir en la retina interna y son consecuencia del estiramiento de los vasos que conlleva a la formación de microaneurismas y hemorragias alargadas. La tracción constante y progresiva hace que se forme edema retiniano por pérdida de los capilares y ocasionalmente se observa edema macular quístico (figs. 3, 4 y 5).También está tracción puede separar la retina sensorial del epitelio pigmentado creando un levantamiento plano de la retina. La tracción también puede producir bloqueo del flujo de los axones apareciendo la presencia de exudados blandos. Estos exudados blandos no deben ser confundidos con una MEM durante la disección ya que podemos producir un daño retiniano por este error. Estás lesiones vasculares descritas normalmente desaparecen varias semanas después de la extracción de la MEM. En ocasiones la membrana se pigmenta y es consecuencia de que las células cargadas de melanina son responsables también de la formación de estás membranas, especialmente en las formas secundarias a desprendimiento de la retina. Cuando una MEM se contrae y arrastra la membrana limitante interna, puede quedarse hundido el centro de la fóvea, dando la apariencia de un agujero de la mácula, siendo la realidad un pseudoagujero, producido por la contracción del tejido epiretiniano relativamente pálido alrededor, que contrasta con hundimiento central fóveal con apariencia más oscura (12-13). Aunque los pseudoagujeros de la mácula tienen una relativa mejor agudeza visual, está puede estár comprometida por la presencia de una MEM que produzca incluso edema retiniano, dando aspecto de un agujero macular con edema alrededor. El epitelio pigmentado retiniano puede sufrir cambios probablemente secundarios al desprendimiento crónico de la retina, que se produce en la mácula, lo que empeora el pronóstico quirúrgico funcional. Hay que considerar que en las MEM secundarias los cambios del epitelio pigmentado de la retina pueden ser secundarios a otros procesos como traumatismos o intervenciones de desprendimiento de la retina. La agudeza visual de los pacientes con MEM depende del estádío evolutivo del proceso. Normalmente la agudeza visual depende del grado de distorsión de la retina, y de la opacificación de la misma MEM. La distorsión de la retina produce por si misma lesiones en la retina y son consecuencia también de la alteración de los vasos de la fóvea, y con el tiempo transcurrido conlleva a edema y deformación de la imagen. La agudeza visual está en relación también con la patología persistente, suelen tener agudeza visual más baja los pacientes que presentan MEM secundaria a intervenciones de desprendimiento de la retina. Las membranas epirretinianas maculares idiopáticas suelen tener un descenso lento de la visión una línea del optotipo por año, aunque ocasionalmente evoluciona más rápidamente. Las membranas epirretinianas maculares secundarias a desprendimiento de la retina o inflamaciones agudas tienden a tener una evolución más rápida y agresiva decreciendo más rápidamente la agudeza visual. En general cuando el descenso de la visión es más severo las posibilidades de rehabilitación son menores. La metamorfopsia es consecuencia del desplazamiento de la capa externa retiniana de los fotoreceptores, normalmente cuando ésta se incrementa hay mayor desplazamiento de la mácula y decrece la agudeza visual. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ningún tipo de tratamiento médico ha sido descrito como efectivo para detener el crecimiento de una MEM. Hay muchas causas por las cuales se deteriora la visión en un paciente con MEM. Como son el desplazamiento del propio tejido macular, la distorsión con pliegues o distorsión de la zona avascular de la fóvea, el edema retiniano, el levantamiento de la retina o la presencia de este tejido opaco cubriendo directamente la fóvea. Todos estos mecanismos individualmente o en combinación pueden decrecer significativamente la agudeza visual en una MEM. En todos los ojos que son valorados por presentar una MEM debe descartarse otra patología adicional que deteriore la visión. Si no existe patología adicional y hay una simetría entre ambos ojos el deterioro visual del ojo debe ser atribuido a la MEM. Si este deterioro es significativo, normalmente 2 o más líneas del optotipo y el proceso es progresivo, nosotros consideramos indicada la vitrectomía y extirpamos la MEM. El momento óptimo para la extracción de la MEM es probablemente entre 6-8 semanas después de los síntomas. Aunque actualmente se tiende a la extracción más precoz si el cirujano está habilitado a extraer membranas delicadas. La progresión rápida es típica en las formas secundarias a un desprendimiento de la retina. Normalmente después de 6-8 semanas tiene una firme consistencia y puede ser extraída completamente. Si la cirugía es realizada antes la MEM puede ser más difícil de extraer y sin experiencia tiende a disgregarse y en consecuencia los pequeños fragmentos pueden evolucionar formando una nueva MEM. La progresión lenta es más típica de las formas idiopáticas. La mejoría visual puede ocurrir si la MEM está presente desde hace algunos meses pero se reduce la posibilidad de mejoría si está presente por un tiempo prolongado. TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica convencional mediante tres vías utilizando instrumentos del calibre 20 es la más común para extraer la MEM. Pero como existe una variedad de situaciones diferentes, en ocasiones utilizamos otras técnicas como son: La extracción de MEM mediante tres vías utilizando instrumentos del calibre 23, dos vías con instrumentos del calibre 23 y dos vías utilizando instrumentos del calibre 20. Tres vías utilizando instrumentos del calibre 20: Es una de las intervenciones más comunes en cirugía vítreo-retiniana. Se realiza bajo anestesia local, retro o peribulbar ya que normalmente no se prolonga más de 30 minutos. Se diseca la conjuntiva en la zona temporal para emplazar la cánula de infusión y una de las esclerotomías y en la región nasal superior se diseca la conjuntiva emplazando la otra esclerotomía. Una vez colocada la cánula de infusión introducimos la iluminación por la esclerotomía nasal y después, colocamos la lente de contacto de campo amplio. Por la esclerotomía temporal introducimos el vitrectomo preseleccionando un nivel de corte de unos 800 por minuto y una aspiración máxima de 125mmHg. La presión de infusión se coloca para mantener una presión ocular de 25mmHg. Previamente al comienzo de la remoción del gel debe asegurarse que la vía de infusión está abierta y el líquido de infusión pasando por la cánula de infusión al interior del globo. Cuando tengamos enfocado el gel vítreo movemos el vitrectomo desde la esclerotomía hacia la parte posterior observándolo a través del microscopio. En está maniobra debemos trabajar con el corte y la aspiración activadas evitando traccionar del gel. De está manera creamos un espacio hasta llegar lentamente hasta la hialoides posterior. Extraemos el gel desde la parte posterior a la anterior de los cuatro cuadrantes dejando gel vítreo detrás del cristalino y el gel periférico (fig. 6). Aproximádamente dos tercios del gel vítreo son extraídos en los pacientes fáquicos. Es importante evitar el trabajo cercano a la cápsula posterior para retrasar la evolución de la catarata, fundamentalmente en pacientes con esclerosis cristaliniana. Especial atención debemos poner en no dañar durante la vitrectomía el cristalino o la coriorretina sobre todo si previamente se había colocado un procedimiento escleral de indentación. En los pacientes afáquicos y pseudofáquicos el gel vítreo anterior es extraído sin riesgo adicional del cristalino. El desprendimiento del vítreo posterior está casi siempre presente en estos pacientes excepto en algunos casos de pacientes jóvenes. Aunque en algunos casos secundarios a inflamación y otros procesos también pueden estar presentes. Una vez extraído el gel central procedemos a la disección de la MEM. Cambiamos la lente panorámica por una lente plana o una lente magníficante para poder observar con detalle la MEM. La membrana puede estár cubriendo toda la mácula con densidad y contracción variable y para su extracción debemos considerar la presencia de alguna separación entre la retina y la membrana. Está separación entre la MEM y la retina interna cuando está al final de la MEM la denominamos como borde de la MEM. Cuando la separación está en el área central de la membrana la denominamos plano de clivaje. Utilizamos para la disección de la membrana el cuchillete de las esclerotomías doblado (MVR) formando un ángulo 90°-110° de arco. La ventaja del cuchillete doblado es su capacidad de penetrar en la membrana y engancharla. Otros tipos de picas y espátulas tienen sus bordes romos y son incapaces de perforar la MEM para tomarla posteriormente con una pinza. Si hemos creado un borde de agarre de la membrana en un extremo de ella la tomamos con una pinza disecándola paulatinamente desde su borde hasta el lado opuesto atravesando la zona macular. Durante la disección vamos tomando en diferentes porciones de la membrana en la zona de unión entre la membrana y la retina realizando fuerzas tangentes. Se debe evitar la ruptura o fragmentación de la membrana y para ello son necesarios varios movimientos de agarre (figs. 7 y 8). Especial cuidado debemos poner al disecar la zona foveolar especialmente si existe edema macular y la adherencia de la membrana es alta. En estos casos pequeños movimientos tangentes son necesarios alrededor de la fóvea hasta que la MEM quede totalmente libre. Si no existe borde de agarre de la membrana observamos la superficie de la MEM y en la zona que veamos un espacio membrana-retina introducimos el cuchillete de esclerotomía doblado apropiadamente y creamos un espacio elevando la membrana abierta. Normalmente pasa líquido de infusión a este espacio y el corte horizontal se prolonga al levantar el cuchillete separando la membrana (fig. 9). Una vez realizada la abertura podemos disecar las dos hojas formadas de la MEM (fig. 10). También podemos tomarla con la pinza desde zona de unión realizando movimientos circulares y disecarla a modo de capsulorrexis (fig. 11). La luz endocular puede acercarse durante algún momento al plano de disección para observar claramente la separación de la membrana a la retina. Especial cuidado debe tenerse con la luz endocular ya que se puede producir fototraumatismo, si iluminamos durante tiempo la zona macular cercanamente. Para evitarlo, hay que poner a la endoiluminación a la mínima potencia que tengamos una luz suficiente y evitar las exposiciones prolongadas de luz. Es especialmente peligrosa la luz de fuentes de xenon por su alta potencia, y no deben ser usadas para está cirugía. Una vez separada la MEM podemos extraerla fuera del ojo con una pinza o eliminarla con el vitrectomo si existe alguna adherencia. Las membranas son de tamaños variables y de consistencia diferentes. En algunos casos las membranas se extienden hasta la periferia y debemos poner atención si están cubriendo desgarros tratados para evitar su reapertura después de la remoción. Normalmente extrayendo la membrana en la mácula y alrededor de las arcadas vasculares es suficiente para evitar las alteraciones de tracción alrededor de la mácula. Después de la extracción de la MEM la retina que estába unida puede tener un brillo anómalo y con pliegues, lo que parece que exista una nueva membrana debajo. Sin embargo la presencia de una nueva membrana es bastante excepcional y en consecuencia si el cirujano tiende a enganchar nuevamente la membrana con la pinza puede dañar el tejido de la retina subyacente. En ocasiones, al disecar la membrana aparece un emblanquecimiento notorio del tejido de la retina (14,15) y probablemente representa un trastorno del flujo axoplásmico. Este cambio de coloración desaparece 2-3 días después de la intervención. Si este cambio de coloración es mal interpretado como una membrana, puede dar lugar a daño en la retina si intentamos su disección. La presencia de hemorragias petequiales en la superficie interna de la retina suele ser evidencia de que la separación ocurre a nivel de la limitante interna de la retina (14). Un claro cambio de coloración blanquecina ocurre en estos casos de doble disección de la MEM y de la lámina limitante interna. Después de la extracción de la MEM debemos examinar la periferia de la retina. Clásicamente se realiza mediante oftalmoscopia binocular indirecta realizando depresión escleral con alguna pinza quirúrgica o depresor escleral. Examinamos principalmente la zona superior cercana a las esclerotomías, aunque pueden producirse roturas en cualquier lugar. El globo debe ser cerrado con tapones esclerales durante el examen. En la actualidad utilizamos el sistema de campo amplio con lentes de contacto para examinar las posibles lesiones periféricas inducidas por la intervención. Si descubrimos roturas periféricas frescas a nivel de las esclerotomías o roturas antiguas, normalmente son tratadas con fotocoagulación con láser para evitar un desprendimiento de la retina ulterior. Después procedemos a la sutura de las esclerotomías y la conjuntiva. Tres vías utilizando calibre 23: Los instrumentos del calibre 23 tienen un diámetro de 0.6mm lo que significa que se reduce 1/3 aproximadamente del calibre 20. Estos instrumentos han sido utilizados para cirugía pediátrica y son todavía limitados en su producción por las compañias. La cirugía en la MEM muchas veces es una técnica sencilla que requiere la utilización de pocos instrumentos y por tanto puede realizarse cirugía con este calibre. Las esclerotomías obviamente son significativamente más pequeñas de 1mm. para estos instrumentos y producen por tanto menos daño en las estructuras endoculares. La técnica empleada es esencialmente la misma que para el calibre 20, si bien existen algunas diferencias técnicas. La remoción del gel vítreo es algo más lenta con estos instrumentos por sus características y el líquido de infusión penetra en el espacio intravítreo más lentamente que con el calibre 20. La iluminación que aporta a la zona quirúrgica está algo más débil por el menor calibre de la fibra y la fuente de luz debe ser incrementada su potencia para proveer luz suficiente al lugar de trabajo. Al crear una esclerotomía de tamaño más reducido solo un punto de sutura es necesario para cerrar la esclerotomía. Está técnica está especialmente indicada en pacientes intervenidos de desprendimiento de la retina que tengan fibrosis periférica retiniana y que al utilizar instrumentos de menos calibre disminuye el riesgo de lesión periférica. Técnica de 2 vías utilizando calibre 23: Consiste en la remoción de una MEM en ojos con aceite de silicona en los que decidimos no extraer el aceite. Normalmente son ojos que han recibido varias intervenciones oculares o monoftalmicos con severa patología que como complicación a su desprendimiento de la retina ha crecido una MEM. La técnica consite en extraer la MEM sin extraer el aceite, introduciendo instrumentos endoculares sin líquido ni aceite de silicona como infusión. Aprovechando el pequeño calibre de estos instrumentos practicamos una esclerotomía nasal e introducimos la luz, después se practica la segunda esclerotomía temporal e introducimos un cuchillete doblado del calibre 23 (fig. 12). Utilizando una lente posterior convencional extraemos la membrana. Debemos ser cuidadosos a la extracción de los instrumentos para no perder aceite de silicona. Cada esclerotomía es suturada rápidamente con un solo punto de sutura. Si accidentalmente se ha perdido una cantidad de aceite de silicona se puede rellenar con el mismo tipo de aceite de silicona utilizando la última vía antes de la sutura final. La visualización puede estár algo más comprometida por las interfases del líquido ocular con el aceite de silicona. En está situación la visualización puede mejorar utilizando lentes para visualización del fondo de campo amplio de 68° que requieren el inversor en el microscopio ya que producen una imagen invertida. Dos vías utilizando calibre 20: Nosotros utilizamos 2 vías con instrumentos del calibre 20 para extraer el aceite de silicona por la vía pars plana en los pacientes que requieren algún trabajo sobre la retina como extraer una MEM o practicar fotocoagulación adicional. Realizamos una esclerotomía nasal para un instrumento de iluminación provisto de capacidad para infundir líquido dentro del ojo. Por la otra esclerotomía introducimos una cánula del calibre 20 conectada a la bomba de aspiración del aceite. Como la vía de infusión es de muy pequeño calibre debemos incrementar la presión de infusión para evitar el colapso. La extracción del aceite de silicona debe realizarse lentamente manteniendo un tono ocular aceptable durante todo el proceso (fig. 13). Una vez extraído todo el aceite de silicona podemos mantener la presión ocular a niveles inferiores ya que no extraemos gel ni cantidades de líquido. Con las lentes de contacto para la mácula extraemos la MEM o en las zonas más periféricas de la retina utilizamos otras lentes, si fuera necesario (fig. 14). La endofotocoagulación es nuevamente realizada en cualquier zona periférica o posterior que pueda pasar líquido en el postoperatorio o en zonas de sospecha de posible filtración. Al final del procedimiento quirúrgico en estos ojos practicamos intercambio líquido por aire. En ocasiones hallamos desprendimiento de la retina subclínico inducido por filtración a través de algún desgarro con una membrana epiretiniana cercana. En estos casos después del intercambio líquido-aire inyectamos una mezcla de SF6 al 25%. RESULTADOS La extracción de la MEM mejora extraordinariamente la apariencia de la mácula especialmente en los pacientes con MEM secundaria a cirugía del desprendimiento de la retina (figs. 15 y 16). La agudeza visual mejora en la mayoría de los pacientes con MEM primaria o secundaria. La metamorfopsia que es comunmente presente en estos pacientes se reduce en el postoperatorio pero extrañamente desaparece totalmente. Normalmente la agudeza visual mejora 2 lineas o más alrededor del 85% de los casos (9,16,17,18) en aproximadamente un 10% se queda estábilizada y en un 5% pierden visión después de la intervención, en las MEM idiopáticas. En los casos con MEM secundaria a tratamiento previo de un desprendimiento de la retina, la agudeza visual mejora 2 lineas o más en la escala de Snellen en el 88% en una serie de 119 ojos (19), 104 mejoraron, 7% no obtuvieron cambio y el 5% perdieron agudeza en el postoperatorio. La agudeza visual raramente retorna a niveles de 20/20, sólo en un 2%. Tienen peor pronóstico en la recuperación visual aquellos que su mácula ha sido desprendida previamente según la serie de De Bustros (16). Ocasionalmente ocurre una separación espontanea de una MEM y es consecuencia probablemente del arrancamiento producido por la separación del vitreo posterior (20). COMPLICACIONES La complicación intraoperatoria más importante de la cirugía de las MEM es la presencia de rupturas retinianas periféricas. Las rupturas retinianas posteriores son muy raras (9,15,16,21) y normalmente debidas a una inadecuada técnica quirúrgica. Si ocurre realizamos fotocoagulación con láser e intercambio líquido por aire aunque con el intercambio líquido-aire es suficiente evitando realizar fotocoagulación cerca de la fóvea. Las rupturas retinianas periféricas ocurren ocasionalmente entorno a un 5% (9,15,16,21) de los casos y pueden ser tratadas con fotocoagulación con láser o crioterapia. Si la ruptura es grande o presenta cierto grado de desprendimiento de la retina alrededor realizamos intercambio de líquido por aire, previamente a la fotocoagulación o crioterapia. La aparición de un desprendimiento de la retina es mucho más común en casos de MEM secundaria a cirugía del desprendimiento de la retina que en las formas idiopáticas. Probablemente es debido a la mayor facilidad de formación de rupturas en estos casos y a la reapertura de rupturas después de la extracción de la MEM. La frecuencia oscila entre un 3% a un 6% en la mayor parte de las series (15,17,18,22) y casi todas pueden ser tratadas con éxito con una nueva intervención. Un desprendimiento de la retina tardio puede ser más frecuente en casos de MEM después de un previo desprendimiento que en casos de MEM idiopático (9,16). Algunos desprendimientos ocurren justo después de la vitrectomía y son probablemente causados por rupturas periféricas retinianas no observadas durante la intervención. Otros desprendimientos ocurren meses después y normalmente son producidos por rupturas causadas por progresiva contracción del gel vítreo remanente periférico. El sangrado pequeño de la superficie de la retina después del arrancamiento de la MEM ocurre en muchos casos y normalmente está limitado a la presencia de pequeñas hemorragias en la superficie interna de la retina. En ocasiones en el periodo post-operatorio inmediato observamos una hemorragía intravítrea relativamente grande que puede ser debido al sangrado de vasos maculares o algún vaso de la periferia después de la separación de la hialoides posterior o bien al sangrando interno a nivel de las esclerotomías. Normalmente desaparece en algunos días. Los cambios en el cristalino son muy característicos después de la cirugía de la MEM idiopática. Estos ojos típicamente solo tienen desprendimiento posterior del vítreo asociado a la MEM y otras patologías no son reconocidas. Así los cambios cristalinianos son atribuidos a la intervención. Típicamente ocurren en pacientes por encima de los 65 años y aparece una catarata nuclear con pocos cambios corticales o subcapsulares (23) está evolución de la esclerosis cristaliniana ocurre desde medio año a 2 años después de la intervención. La recurrencia de la MEM es siempre baja, descendiendo la mejor agudeza visual en el post- operatorio desde cero a 5% de los casos según las publicaciones (15,17,21,24). La recurrencia de las membranas es más frecuente en pacientes jóvenes. Estas recurrencias ocurren en ambos casos, de membranas idiopáticas (23), en el 5% ha sido reportado y en las secundarias a desprendimiento de la retina en un 2.5% (16) de las intervenidas. Probablemente en muchos casos es debido a remanentes de la MEM que quedan después de la intervención y siguen evolucionando haciéndose notar pasados 4 o 6 meses. CONCLUSIONES Las MEM causan distorsión de la mácula y aparecen entre un 2% de la población a los 50 años. Puede ser más difícil detectarlo a esta edad apareciendo un sutil brillo sobre la mácula. Estas membranas evolucionan lentamente y aparecen hasta en un 20% de los casos a los 75 años. En muchos casos la evolución es muy lenta o no evolucionan lo que hace innecesario el extraerlas ya que no producen sintomatología. La mayor parte de los casos tienen un desprendimiento posterior del vítreo y probablemente en las formas idiopáticas tengan alguna responsabilidad en su formación. Las MEM secundarias a cirugía del desprendimiento de la retina tienden a evolucionar más agresivamente formando algunas veces gruesas membranas que representan formas menores de vitreoretinopatía proliferativa. En estos casos tienen una marcada pérdida visual y normalmente mejora la agudeza visual y la metamorfopsia, aunque algún grado de metamorfopsia siempre suele persistir. Una progresiva catarata nuclear ocurre en la mayor parte de los pacientes que suele mejorar su visión con la extracción. La rotura periférica retiniana descubiertas durante o en el post-operatorio son la más seria complicación del segmento posterior aunque ocurren en pocas ocasiones. El porcentaje de recurrencia de la MEM es menos del 5% de los casos y es interesante considerar que no sean recurrencias de restos de MEM parcialmente extraída. BIBLIOGRAFÍA 1. Jaffe NS: Macular retinopathy after separation of vitreoretinal adherence. Arch. Ophthalmol. 78. 585. 1967. 2. Maumenee AE: Fluorescein angiography in the diagnosis and treatment of lesions of the ocular fundus. Trans Ophthalmol Soc UK 88: 529. 1968. 3. Kleinert H: Primäre Netzhaufälteling im Maculabereich. Graefes. Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. 155: 350. 1954. 4. Roth AM and Foos RY: Surface wrinkling retinopathy in eyes enucleated at autopsy. Trans. Am. Acad. Ophthalmol otolanyngol. 5: 1047. 1971. 5. Gloor B and Werner H: Postkoagulative und spontan auftretende internoretinade Fibroplasie mit Maculadegeneration. Klin Monats bl Augenheilkd 151: 822. 1967. 6. Tanenbaum HL, Schepens CL, Elzeneiny I, and Freeman HM: Macular pucker following retinal detachment surgery. Arch. Ophthalmol. 83: 286. 1970. 7. 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