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Honorable Cámara de Diputados de la Provincia de Buenos Aires «Resuelve declarar de Interes Legislativo la ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa del H.I.G.A.“Prof. Dr. R. Rossi”, que fue creado en el año 2001» Proyecto presentado por en Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. R. Rossi” La Plata Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires Gobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo Scioli Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Claudio Zin Subsecretario de Atención y Coordinación de la Salud: Dr. Alejandro Collia Director Ejecutivo H.I.G.A Rossi de La Plata: Dr. Pedro Ferrara Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A “Prof. Dr. R. Rossi”: Dra Cecilia Jaschek Dirección Lic. Cecilia Fasano Dirección Adjunta Dra. Cecilia Jaschek Consejo Editorial Lic. Juan Giussi Lic. Graciano Braganza Corrección Lic. Juan Giussi Dra. M. de los Angeles González Takieldin Ilustración Imagen de tapa: título: El equilibrista; año de realización 2005; medidas: 2m x 2m; técnicas/materiales: óleo sobre tela. Autor: Grupo Escombros. Sus integrantes provienen de diversas disciplinas: plástica, periodismo, diseño, arquitectura. Sus trabajos son siempre colectivos. Sus obras: instalaciones, manifiestos, murales, objetos, afiches, poemas, grabados, charlas, poemas visuales, graffiti, tarjetas postales, net art, etc. Trabajan con otros artistas y/ o con los espectadores, que de esta manera se convierten en coautores de sus propuestas. El eclecticismo, las técnicas mixtas y una constante búsqueda de nuevas formas moldean cada una de las creaciones. Algunos de los artistas que integran el grupo fueron co-fundadores del Movimiento Diagonal Cero, creado por Antonio Edgardo Vigo (1968); participaron de los happenings del Instituto Di Tella (1969); representaron a la Argentina en la 7ma. Bienal de París (1971), etc.Texto incorporado: “El camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningún equilibrio es posible.” Diseño e Impresión Departamento de Imprenta, Dirección de Contabilidad y Servicios Auxiliares. Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires- Avenida 51 N°1120 e/ 17 y 18 La Plata, Bs. As., Argentina MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el año 2001. Indice Editorial Razones..................................................................................................................................................................... 7 Lic. Cecilia Fasano Clínicas Atención al paciente en agonía........................................................................................................................ 11 Dra. M. de los Angeles González Takieldin Terapia ocupacional en Medicina Paliativa................................................................................................. 14 T.O. Yamila Nicora Ignacio. Un niño especial.................................................................................................................................. 16 A.A.V.V. Intervención Nutricional en Medicina Paliativa........................................................................................ 19 Equipo de Nutrición y Dietoterapia del H.I.G.A. “Prof. Dr. R. Rossi” Política Antesala del cambio............................................................................................................................................ 23 Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara ¿A qué llamamos salud?.................................................................................................................................... 24 Lic. Natalia Cópola, Lic. Santiago del Pino Nuevo grupo de cuidados paliativos............................................................................................................. 25 Equipo de Cuidados Paliativos de Hospital Interzonal de Agudos y Crónicos “San Juan de Dios” Debates ¿Mitos o prejuicios de la morfina?…............................................................................................................. 29 Enf. Silvina D´Arcangelis, Dra. Cecilia Jaschek El problema de la comunicación en Medicina Paliativa......................................................................... 32 Lic. Juan Giussi ¿Qué quiere ignorar o hasta dónde puede saber?..................................................................................... 35 Dr. Germán Schwindt Pinceladas de espacios nuevos........................................................................................................................ 37 Lic. Graciano Braganza Del cuerpo máquina al cuerpo erógeno....................................................................................................... 39 Lic. Marcelo Ale Anexo estadístico Informe Social - Internación Domiciliaria.................................................................................................. 43 Lic. María de los Angeles Mori Editorial Norma.Territorio Fugaz «Positivamente. mi cuerpo no es un santuario. 6 . No lo tengo para fines teológicos o para que lo profanen contra mi voluntad» MedPal Nélida Piñon El pan de cada día. 1999. 1° edición. sabiendo que ningún equilibrio es posible” nos resulto muy elocuente para dar cuenta de la especificidad de esta práctica. nos llevo a convertir en una suerte de eslogan propio la expresión “No hacer. Ed. “Abraham Piñeyro” de Junín.G. disciplinas y perspectivas. R. R. autores. El grupo Escombros cuyos integrantes provienen de diversas disciplinas. En esta ocasión la revista se caracteriza por incluir textos que convocaron no sólo a integrantes del equipo de medicina paliativa sino que el lector encontrara tanto la presencia de otros servicios del mismo hospital -gastroenterología y nutrición. valga la redundancia. se trata de una práctica que desde nuestra concepción. médicos. H. Por otro lado y al mismo tiempo creemos necesario y oportuno animarnos a construir nuestra propia versión teórica de la práctica que realizamos. Rossi” (1991-1996). La lista puede continuar y será parte de la construcción del programa encontrar otras razones. 1977.A.A. el pintor está incluido en el cuadro que pinta. se caracteriza porque sus producciones no sólo incluyen el trabajo colectivo con otros artistas. como de la familia que solicita el ingreso al programa. por pequeño que sea. Inmediatamente encontramos una razon: se trata de una disciplina muy nueva (2) por lo tanto tiene un largo camino por recorrer y casi todo por hacer. que de algún modo expresa el funcionamiento de una práctica que implica y contiene esta diversidad. José Ingenieros”. Rossi” La Plata” 7 MedPal El segundo número de MEDPAL Interdisciplina y domicilio. es hacer.“Prof. nuestra modalidad de trabajo. sobre esa cuerda camina. política y debates. siguiendo al psicoanalista argentino Oscar Masotta (1) encontrar y argumentar el “orden de razones” que justifique el programa.reúne una diversidad de artículos.G. por el contrario consideramos que ilustraba muy bien.como producciones de diferentes hospitales de la provincia -Hospital Larrain de Berisso. Actual Presidenta de la Asociación de Psicoanálisis de La Plata. psicólogos y terapistas ocupacionales.I. para debatir y construir un programa de medicina paliativa incluyendo todos sus aspectos. Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. R. Efectivamente múltiples disciplinas -trabajadores sociales.integran el servicio de medicina paliativa del H. Miembro del Centro Descartes. sino que los espectadores se convierten en coautores de sus propuestas. Segunda razón: la versión local que realicemos seguramente tendra diferencias con las producciones anglosajonas (pioneros sin duda en medicina paliativa) o norteamericanos.Editorial Por Cecilia FFasano asano (*) potencia. es decir el punto de vista clínico.N‘1 Diciembre 2007. La insistencia de esta frase que. Dr. En consecuencia y puesto que el dolor es una variable subjetiva. Rossi” de La Plata. Barcelona (2) Ver Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio. pag. Dr. 7 (*) Lic. Hospital Interzonal de Agudos y Crónicos “San Juan de Dios”-. Ensayos Lacanianos.. Residente de psicología y Jefa de residentes en HIGA “Prof. La imagen de El equilibrista que ilustra la tapa de este número no fue elegido al azar.I. Sigmund Freud y la fundación del psicoanálisis. De ahí la elección de los nombres de las tres secciones que conforman el índice: clínicas. político y teórico. I Antecedentes históricos. enfermeros. Frase reiterada ya sea de parte del médico derivante. Ni curativa ni preventiva la medicina paliativa en una primera instancia consiste en el alivio del dolor. en Psicología. es hacer”. Anagrama. Esta publicación tiene un doble propósito: por un lado establecer una red de intercambio entre producciones locales. A partir de aquí comenzamos a balbucear una definición probable de medicina paliativa diciendo que se trata del oficio donde no hacer. En segundo lugar cabe mencionar que los pacientes derivados a medicina paliativa mayoritariamente llegan acompañados con la fatídica frase “No hay más nada para hacer”. no admite standarizaciones ni protocolos. para continuar con la metáfora del artista. dicho sea de paso instala indefectiblemente una clínica en la im- . musicoterapeutas. Notas Notas: (1) Oscar Masotta. Creemos que es un modo de entender una práctica donde. Para finalizar y a título personal quiero hacer explícito mi agradecimiento a Enrique Acuña porque su enseñanza y la transmisión del gusto por publicar permitieron que concretara la dirección de esta revista. A estas alturas es una verdad de Perogrullo decir que la realidad del sistema de salud en un país de latinoamérica es muy diferente a la realidad de un país del primer mundo. no obstante dos son suficientes y ameritan todo intento de produccion. Aquí animarnos quiere decir. Dr. En esa dirección el texto incorporado en la pintura: “El camino del artista tiene el grosor de una cuerda. Hospital Sub-zonal Especializado “Dr. MedPal GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”.HORMIGAS 9 . ¿Cómo reconoceré que ha muerto?. períodos en que la atención deberá extremarse como son el inicio de la situación de terminalidad o la atención a complicaciones que requieran atención urgente (compresión medular). agitación. estreñimiento y disnea. ¿Vomitará?. Ángeles Diagnóstico de la situación agónica Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los síntomas previos o bien aparecer otros nuevos. Finalmente es importante destacar que en determinadas situaciones habrá pacientes en los que el único procedimiento para poder conseguir un control adecuado de los síntomas será la sedación. . intranquilidad. -Incontinencia de esfínteres -Dificultad o incapacidad para la ingesta. Control de síntomas La fase agónica tiene características que la diferencian en el abordaje de problemas en el control de síntomas con otras fases de la situación familiar: 1) Los síntomas se tratan generalmente de manera sintomática. ¿Tendrá convulsiones?. 2) En ocasiones no se puede utilizar la vía oral para administrar medicación. 3) La sedación del paciente será necesaria en una pequeña proporción de pacientes para conseguir un adecuado control sintomático. – Deterioro del nivel de conciencia. síndrome confusional. Es habitual que en esta etapa los pacientes presenten en muchas ocasiones dificultad para la toma de medicación por vía Oral. -Problemas emocionales: ansiedad. la atención en la agonía debe ser considerada como uno de estos períodos críticos. días) situación que provoca un gran impacto emocional en el enfermo y su familia. miedo y en ocasiones crisis de pánico. cambiantes en el tiempo y en ocasiones de aparición súbita y asociadas habitualmente a un componente de angustia y ansiedad fundamentalmente de los cuidadores. (generalmente los enfermos permanecen en cama las 24 horas). entre los que se destacan los siguientes: – Postración. Objetivos de la atención a un paciente en sus últimos días de vida · Control de síntomas físicos. -Signos físicos: oliguria. respiración estertorosa. disnea). anorexia. Es 11 MedPal En el proceso de atención habrá períodos críticos. Ante un paciente con cáncer de pulmón que se encuentra en fase agónica y presenta un síndrome confusional ¿esta indicado realizar un TAC cerebral en el hospital para descartar metástasis cerebrales? Siempre debemos plantearnos en que va a mejorar este paciente en términos de pronóstico o de control adecuado de síntomas el poner la “etiqueta” al causante de ese síntoma. boca seca. El porcentaje de pacientes que requerirán utilización de esta vía alternativa varía en las series pero en la fase agónica puede llegar hasta un 40 %. a veces fiebre. ¿Se ahogará?. taquicardia. respondiendo lentamente a las ordenes verbales. Las demandas de atención serán frecuentes dada la presencia de síntomas intensos. o de mayor demanda asistencial. ¿Sangrará?. En cuidados paliativos existe un amplio consenso en la actualidad en que la alternativa a la vía oral para la administración de medicación es la vía subcutánea. La atención a los pacientes en sus últimos días de vida. en los cuidadores y también en nosotros mismos. En estos momentos reaparecen aquella serie de interrogantes y miedos de la familia: ¿Cómo será la muerte?.Los síntomas físicos mas prevalentes en los últimos días son: astenia. Esta etapa final de la enfermedad terminal viene marcada por un deterioro muy importante del estado general indicador de una muerte inminente (horas. hipotensión. Esta situación nos plantea la búsqueda de alternativas. El grado de alteración puede ser variable pero habitualmente permanecen en un estado estupor oso.Clínicas Atención al paciente en agonía Por Dr a. ¿Qué tengo que hacer entonces? Etc. aumento de la debilidad. En este momento habrá que valorar la conveniencia de realizar determinadas exploraciones complementarias teniendo en cuenta las molestias que le van a suponer al paciente (traslado a hospital) y los posibles beneficios que ello le va a ocasionar. María de los Áng eles González Takieldin (*) Dra. siendo la alternativa de elección la vía subcutánea. · Apoyo emocional al paciente y su familia hasta el momento de la muerte · Prevención de posibles crisis (dolor. no hay que olvidar que los pacientes pueden presentar cuadros disneicos no relacionados con la enfermedad tumoral: como son la insuficiencia Cardiaca o cuadros de broco espasmo que tendrán una buena respuesta al tratamiento específico: diuréticos o broncodilatadores. En esta fase el tratamiento de la disnea será fundamentalmente sintomático. Tratamiento farmacológico: . El tratamiento plantea dificultades y 12 en algunas series es la primera causa que hace necesaria la sedación para el control de la misma. . habitación bien ventilada . Sin embargo aunque la causa de la disnea estará relacionada fundamen-talmente con la propia enfermedad.Oxígeno . MedPal Dolor 1) No se debe suspender nunca el tratamiento analgésico previo a la situación agónica. Por lo tanto deberemos plantearnos estrategias para afrontar estas crisis. Para conseguir el efecto terapéutico deseado es conveniente que el tratamiento farmacológico se inicie precozmente.) Disnea La disnea de los pacientes con cáncer en los últimos momentos de su vida es habitualmente de etiología multifactorial. la morfina de liberación rápida se debe administrar en intervalos de 4 horas. Medidas generales: El enfermo deberá estar en una posición que facilite el drenaje de las secreciones. disnea. “secreciones acumuladas en garganta”. en un período breve de tiempo se preste atención al paciente y a la familia (conocimiento por el médico de guardia. disponibilidad de la medicación adecuada).Compañía de los seres queridos y la presencia de los profesionales. Tratamiento farmacológico: Los fármacos pautados se utilizan por su efecto anticolinérgico. Será fundamental que se establezcan mecanismos para que cuando ocurran. El porcentaje de pacientes que requerirán la sedación para el control de síntomas varía mucho en función de las series revisadas (19-52%) Prevención de posibles crisis Una de las características de la situación agónica es ser “cambiante”. de esta manera cuando la crisis de disnea o de dolor aparezca el impacto en las familias será menor. Medidas generales no farmacológicas: .Benzodiazepinas vo o vsl Respiración estertorosa La respiración estertorosa es un problema que se presenta frecuentemente En la fase agónica y provoca un gran impacto en las familias. es decir que pueden aparecer síntomas nuevos y frecuentemente los síntomas existentes presentan exacerbaciones (dolor. haciendo un ruido característico con las inspiraciones y espiraciones del paciente “estertores de la muerte”· Es fundamental la explicación a la familia el origen. El requerimiento de analgésicos en la fase agónica permanecerá estable o en ocasiones.Aire fresco. Estas dos últimas medidas actúan sobre el componente de ansiedad que siempre acompaña a la sensación de falta de aire. Se origina por el acumulo de secreciones en las vías respiratorias. si esta consciente en posición incorporada en la cama y si esta en coma acostado. agitación). Una práctica que se realiza habitualmente para aumentar las horas de descanso nocturno es doblar la dosis de la noche. 2) La necesidad de pautar “dosis de rescate” Otra consideración importante respecto al tratamiento del dolor en la fase agónica es la necesidad de pautar dosis de rescate para el tratamiento de los episodios de dolor incidental (crisis de dolor relacionadas con una situación previsible como la movilización o en ocasiones no previsible).decir provocar por medios farmacológicos una perdida de conciencia. el dolor puede provocar disconfort en el paciente.Morfina de liberación rápida .Bromuro de butilescopolamina(Busca pina amp de 20 mg) . indicando que en pacientes en situación agónica muy avanzada el problema tal vez es más importante para los que acompañamos al enfermo que para el mismo. en decúbito lateral. En primer lugar es fundamental informar a las familias de que estas crisis pueden ocurrir. con la consiguiente disminución de secreciones.Posición adecuada (incorporado en la cama) . Aunque el paciente se encuentre estuporoso o en coma.Ambiente tranquilo . corticoides etc. 3) El papel de los coanalgésicos En la fase agónica en general se recomienda suspender el tratamiento con coanalgésicos (antidepresivos. será preciso aumentar las dosis previas Si el paciente puede tragar sin ninguna dificultad utilizaremos morfina de liberación de liberación rápida. Haloperidol Es de elección ante la presencia de alteraciones del sensorio (alucinaciones). cuidadores Mantengan la tranquilidad. (*) Médica Generalista de Familia. Tratamiento farmacológico: . H. para ello se utilizaran cepillos dentales suaves después de cada ingesta (dos veces al día).T. por lo tanto dejaremos que el enfermo este en la posición más cómoda para él.Haloperidol. Alteraciones hematológica. . Cuidados de la piel En esta fase los cambios posturales para la prevención de ulceras por presión ya nos son un objetivo terapéutico. dolor etc. Mediante una jeringa administraremos pequeñas cantidades en cavidad bucal.Clínicas Clínicamente se caracteriza por: . Alteraciones endocrinas. Mientras el paciente pueda tragar es importante seguir con la ingesta frecuente de líquidos a pequeños sorbos (manzanilla con limón. prevalencia que en algunas series provenientes de Unidades de Cuidados Paliativos llega hasta el 85 % de los pacientes. (ampollas de 5 mg. Es también necesaria una correcta higiene dental.alteración del nivel de conciencia .Lorazepam Náuseas y vómitos Es poco frecuente que aparezca como síntoma nuevo en la fase agónica. Tratamiento específico: . Alteraciones de la eliminación (estreñimiento. .Es conveniente que el paciente se encuentre en un entorno adecuado. Dr.) -Alteraciones metabólicas. anticolinérgicos etc.Fármacos (opioides.Levomepromazina Benzodiacepinas Tienen una acción sedante. retención urinaria) por lo que el abordaje en esta fase de la enfermedad será sintomático. agua.Deberemos descartar dos causas reversibles que son fácilmente solucionables en el domicilio como son los fecalomas o la retención urinaria. toxicidad por opioides o alteraciones metabólicas. Es importante estimular a la familia a que realice esta actividad pues aparte del alivio sintomático de la sensación de sequedad. La etiología del mismo es multicausal: (Incremento presión endocraneal – Hipoxia . Cuando la situación del paciente impida la colaboración en el cuidado es importante seguir utilizando medidas sencillas pero útiles. Residencia de medicina general y familiar.).También es importante que en estos momentos los familiares.A.l. Tratamiento farmacológico: Neurolépticos . por lo que están indicados ante cuadros confusionales asociados a agitación y ansiedad. Rossi” La Plata. Médica Especialista en Diagnóstico y Tratamiento de Dolor Postgrado en diagnóstico y tratamiento de dolor.agitación. Por las noches es útil mantener una luz encendida en la habitación para que el enfermo mantenga las referencias que le son familiares. hace a la familia sentirse útil favoreciendo el contacto físico paciente-familia .alucinaciones visuales . En fases mas avanzadas humedeceremos los labios con gasas empapadas en agua. Dedicamos especial atención a la comunicación no verbal dando instrucciones a la familia en este sentido. En este caso es evidente que la vía de administración de elección es la vía subcutanea. . que le hablen al paciente y que no pierdan el contacto físico. Organizado por UNLP (2007/2008) Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Deficiencias vitamínicas. Cestino de Ensenada. no estando indicadas medidas terapéuticas agresivas (desbridamientos). Medidas generales: . evitando cambios de habitación. gotas 10 gotas = 1mg) Es el antiemético de elecciónante vómitos de causa central Metoclopramida Cuidados de la boca Las molestias generadas en la boca de los pacientes en fase terminal son uno de los síntomas que generan mayor disconfort en éstos y que sin embargo no siempre son valorados adecuadamente por los profesionales.Infecciones . 13 MedPal Estado confusional: El síndrome confusional o delirium es un problema de gran prevalencia en los últimos días de vida. Igualmente las curas de las posibles ulceras tendrán como objetivo la comodidad del paciente (evitar malos olores. R. cubitos de hielo).desorientación . . los patrones de desempeño (hábitos. En la intervención con el paciente se hace hinca14 pié en diferentes aspectos (habilidades. espiritual. entre otras. tales como. como por ejemplo: Dolor: Se evalúa el confort del paciente y pueden realizar adaptaciones para la cama.Actividades de la vida diaria (AVD) básicas y personales . liberación de zonas de presión.) que constituyen al desempeño de dicha ocupación de interés para incrementar/mantener la calidad de vida.Terapia ocupacional en medicina paliativa Por T. Yamila Nicor Nicoraa (*) MedPal Terapia ocupacional interviene en el tratamiento de pacientes desde muy temprana edad (recién nacidos) hasta ancianos con déficit en el desempeño de alguna o todas las áreas ocupacionales: . Además.Participación Social Se tienen en cuenta las habilidades de desempeño (motoras. la movilidad. etc. como apoyo a la participación de las ocupaciones. el entorno (cultural. es favorecer la independencia a través de un proceso de rehabilitación. físico. patrones. Los cambios en el desempeño se asocian directamente para mejorar la ocupación que tiene sentido y como consecuencia tiene un efecto en la salud. Se dirige el esfuerzo a ayudar en el desempeño. se puede intervenir en relación a los síntomas que son habituales en este tipo de pacientes. organizadas con un valor y significado concreto para las personas de una determinada cultura. funciones corporales que exige la actividad. las transferencias. La ocupación es lo que hacen las personas para el desempeño de sus roles. Terapia ocupacional y cuidados paliativos A través de diferentes herramientas que optimizan las actividades significativas de la vida diaria del paciente. las habilidades cognitivas. ayudan a construir a un nivel manejable la vida del paciente. rutinas y roles). El objetivo principal de la terapia ocupacional. etc. se busca facilitar el proceso de adaptación a esta última etapa. Definición T. Centra su actuación en propiciar que el paciente se involucre en aquellas actividades de la vida diaria que tienen sentido para cada persona y por lo tanto un propósito.Educación .Ocio . el rango de movimiento. O. complementa la perspectiva de la O. El objetivo general de un T. “Rehabilitación no significa reponer la condición y estado anterior” cuando el término es aplicado a pacientes con enfermedades incurables.. Se pueden utilizar técnicas para propiciar que las dificultades funcionales del paciente en las actividades diarias. denominadas.O.) y las características del paciente (funciones corporales y estructuras corporales). que incluye el cuidado de si mismo (…) el ocio (…) y la participación social y económica en la comunidad…” (1) La experiencia de un terapista ocupacional va unida a su conocimiento de la ocupación y en cómo la realización de una ocupación se puede utilizar para influir en los efectos de una enfermedad o discapacidad. etc.Juego . el bienestar y la satisfacción vital. Ocupación es el término utilizado para recoger la amplitud y significado de las “actividades de cada día” Ocupación: “actividades de la vida cotidiana.O.Trabajo .O.). fuerza muscular en miembros superiores.O . etc. Problemas de alimentación: ciertos aspectos pueden ser deficientes. “El propósito de la rehabilitación es mejorar la calidad de supervivencia de manera que la vida de los pacientes sea tan confortable y productiva como sea posible y que puedan funcionar con un mínimo nivel de dependencia cualquiera que sea su expectativa de vida” (2) Es fundamental tener objetivos realistas que no lleven a la frustración del paciente. de procesamiento y de comunicación). tiempo y secuencia. El ámbito de la Terapia Ocupacional se basa en el interés de la habilidad del ser humano en involucrarse en las actividades cotidianas. puedan ser (dentro de las posibilidades existentes) superadas.S. la silla de ruedas. destrezas . las demandas de la actividad (demandas de espacio. equipamiento para posicionamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la salud se puede ver afectada por la incapacidad de llevar a cabo actividades y participar en las situaciones de la vida del mismo modo que los problemas somáticos.M. El antropólogo Gregory Bateson sugiere que el término: “recomposición de la vida” es más apropiada cuando los procesos de T.AVDI ( instrumentales) . Rehabilitation Oncology.Entrevista inicial: . & Townsend. M. planteando y replanteando objetivos durante la intervención estableciendo un registro de las capacidades y posibles prioridades a abordar en cada etapa. John Wiley. el aprender nuevas destrezas puede ser una forma de reducir la frustración por la pérdida de las capacidades previas.organizar el tratamiento a seguir. experiencia. sus intereses. En un sentido general el gran desafió para esta profesión en medicina paliativa es aprender a conocer una vida en su ultimo tramo y brindar herramientas diferentes día a día a fin de incentivar al paciente a ser activo. · Establecer un espacio con el paciente y la familia para exponer dificultades en cuanto al desempeño y manejo del paciente en las diferentes áreas. November/ december (2002) volume 56 Number 6. · Facilitar la organización de comportamientos diarios en rutinas adaptativas.Clínicas Objetivos específicos de TO en cuidados paliativos (Utilizando abordaje centrado en el paciente) · Mantener/ incrementar el desempeño en las áreas ocupacionales · Evaluar las habilidades y patrones del desempeño del paciente según el impacto de la enfermedad en las diferentes etapas. Falta de iniciativa: de un modo general se intenta abordar esta dificultad desde los intereses y gustos de cada paciente en función de sus capacidades remanentes. postura. valores y necesidades). Es importante remarcar la importancia de la rehabilitación en estos pacientes como medida para favorecer la calidad de vida por medio de una rutina de actividades con propósito. (1997) In E. Rossi” La Plata. control de cabeza. Ed.paciente 2. Baptiste. . · Brindar indicaciones posturales (paciente/cuidador) a fin de evitar lesiones. y no solo en relación a lo físico sino en cuanto a la toma de decisiones. 609-639 (*) Lic. Enabling occupation: An occupational therapy perspectiva. Se busca estimular a los pacientes a abandonar el papel pasivo de enfermos y a ser más independientes teniendo en cuenta las posibilidades propias de cada sujeto.H.Recolectar y organizar información para transmitir en las reuniones de equipo para plantear estrategias de seguimiento conjunta.. H.. · Acompañar y brindar soporte emocional al paciente y cuidador /es. Evaluación no estandarizada: (TO . Yamila Nicora: Egresada de la carrera de Terapia Ocupacional de la Universidad Nacional de Quilmes. TO en cuidados paliativos puede abarcar todas las etapas del enfermo terminal llevando a cabo una intervención específica según la entrevista y evaluación previa. Dr. W. Notas: (1) Law. p. Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Instrumentos de Evaluación 1.paciente / cuidador principal) Esta herramienta permite: . 15 MedPal motoras. . E. N. sus patrones de desempeño de la vida diaria. La meta es mejorar la calidad de vida. J. Es importante promover la mayor independencia que sea posible en la alimentación ya que esta actividad básica impacta positivamente en la autoestima de la persona. Polatajko. Townsend.informal TO . De esta forma nos diferenciamos de la creencia de la rehabilitación en TO como la serie de ejercicios repetitivos sin el agregado de actividad significativa o con propósito teniendo en cuenta el perfil ocupacional del paciente (historia ocupacional. (1981) Bibliografía: “Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional: ámbito de competencia y proceso” Adapatación al español del artículo: Ocupational therapy practice framwork domain and process the american journal of occupational therapy.32 (2) Dietz.formal junto al equipo de medicina paliativa .. Cuando ya no es posible el estilo de vida anterior. prevenir deformaciones y aliviar dolor. York. R. · Asesorar a la familia y/o entorno significativo (cuidador principal) del paciente sobre la capacidad funcional del mismo · Establecer rutina de ejercicios a fin de mantener funcionalidad según sean sus capacidades analizadas en una evaluación previa (rehabilitación funcional). capacidad de planeamiento y secuenciación de movimiento. José Curciarello -Jefe del Servicio de gastroenterología del hospital Rossi.V . Incluyendo la posibilidad de hacer preguntas y recibir respuestas. ¿por qué sus venas cada vez se notaban más en sus brazos? dejando entrever que tenía conciencia de su delgadez creciente y su deterioro progresivo. Como antecedente de importancia recibió múltiples transfusiones debido a hemorragias por sangrado variceal. pero comenzaba a resultarle insostenible transmitirle la verdad a su hijo. Dr. que se complicaba progresivamente indicando un pronóstico sombrío. Por Mt. hipotrofia muscular. Esto nos ayudó a establecer mayor relación con la familia y conseguir mejorar la calidad de vida de nuestro paciente hasta el momento de su fallecimiento. facie característica (hipertelorismo. informándonos que debido a su cardiopatía estaba contraindicado. MedPal Derivación a Medicina paliativa En consecuencia y por todo lo anteriormente ex16 puesto el Dr.Ignacio -Un niño especialPor A. El síndrome de Alagille.V A. la cual relacionaba con dolor abdominal. Rosario Puyén (*) Paciente de 17 años de edad con diagnóstico de Síndrome de Alagille y Rubeola congénita.V . anomalías cardíacas. El siguiente caso clínico fue incluido en esta publicación porque consideramos que transmite una modalidad de trabajo cuyos resultados nos interesa debatir. Intervención de musicoterapeuta. Se realiza consulta con Servicio de Cardiología para evaluar la posibilidad del trasplante hepático. encefalopatía e hiponatremia.A. Los intentos de acercarnos para intentar un diálogo respecto a su lugar en esta difícil situación encontraban una y otra vez idéntica respuesta: amable pero con firmeza . frente abombada. por su aspecto físico. Ignacio quería ser escuchado en todas sus necesidades.considera pertinente la derivación para su seguimiento en tratamiento paliativo y brindarle tratamiento específico cuando presentara alguna complicación. oftálmicas y vertebrales entre otras y puede evolucionar a cirrosis e insuficiencia hepática. desnutrición severa. Se comunicaba a través de gestos y sonidos y su madre colaboraba en la traducción de sus síntomas. peritonitis bacteriana espontánea. Dra. spiders. ojos hundidos. Durante su internación se solicitó serología viral donde se constató anticuerpo contra hepatitis C positivo. En todos los casos se realizó tratamiento específico logrando compensar al paciente. Al examen físico presentaba retardo del crecimiento pondoestatural. una talla mas corta a la correspondiente para su edad y su piel y mucosas tenían un color amarillo verdoso generado por ictericia generalizada. R. circulación colateral. Resumen de historia clínica médica. ascitis a tensión y esplenomegalia. Decidimos realizar interconsulta con el Servicio de Medicina Paliativa. En el contexto de su patología. Permanecía postrado la mayor parte del tiempo. De este modo su madre había oficiado de traductora del lenguaje médico hasta ese momento.. diagnosticado a los dos años de edad. Alida Mertehikian (**) Ignacio presentaba una fisonomía particular. Esto llevaba a mayor demanda por parte de la familia ya que las complicaciones eran cada vez más frecuentes. Por Dra. es un trastorno genético caracterizado por colestasis crónica por hipoplasia de las vías biliares intrahepáticas asociada a otras alteraciones como facie característica.A. ascitis. nariz en silla de montar). Más que un adolescente. ictericia cutáneo-mucosa. más graves y resultaba más difícil compensarlo. Rossi” de la misma ciudad por cirrosis descompensada.V. Preocupado por los cambios físicos que registraba día a día nos preguntaba por Ej. Lo que mas lo perturbaba era el aumento del diámetro abdominal generado por la ascitis. Dra.V. Limitado por su astenia y acompañado siempre por su padre solíamos cruzarlo por el pasillo del hospital. El equipo nos propone el seguimiento en conjunto en forma interdisciplinaria. aunque en algunos momentos del día se movilizaba por sus propios medios. Presentó complicaciones de su cirrosis como hemorragia digestiva (varios episodios de sangrado variceal que fueron tratados endoscópicamente). Paola Butteri. Silvia Barzi. mentón prominente. parecía un niño. Su padre permanentemente al lado de su cama se mantenía atento a sus requerimientos. Derivado del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata al consultorio de Hepatología del HIGA “Prof. requiriendo analgésicos comunes y pidiendo que se le practique una punción abdominal para aliviarse. ubicado en el interior de la provincia. Nunca supe cuánto escuchaba o no. día tras día. a cada movimiento. tijeras. respondiendo a sus dudas y la terapéutica consistía en el alivio de sus síntomas. Hubo momentos en los que dejaba de ser sólo un enfermo internado en el hospital y recobraba otros aspectos de su vida. con un lenguaje de señas construido por ellos en su cotidianeidad. Por otro lado. seguramente la última de una larga secuencia. explicarle tanto a él como a sus padres los cambios que se iban sucediendo en un lenguaje similar al que ellos utilizaban para que pudieran entender la evolución de la enfermedad. al cuidado de un familiar. plasticolas. Desde el servicio se le proporcionó el equipo reproductor. las ganas de hacer. en el cual permanecían. Se trataba. Así escucharía mejor. y que se afirmaba más bien a pesar de ellos: la lejanía del hogar. Aceptó con ganas. como descuido de los padres hacia sus hijos. Entre esos objetos se destacaba una caramelera. en ocasiones el único intérprete de ese lenguaje forjado con él en la cotidianidad. Recordar que somos más que la enfermedad que está aconteciendo dignifica la vida hasta su último momento. los auriculares y algunos cds. María y Pedro. extranjeros. en mayor o menor medida. la que escuchaba en su casa. Seleccionó qué iba a escuchar y pidió auriculares. acompañar a Ignacio en esta internación obligaba a Pedro al abandono temporario de su trabajo (fuente de subsistencia de la familia) cuyo destino sería seguramente incierto en el futuro. con su familia. solía repetir María. cuándo y con quién escuchar. y especialmente para María. En varias oportunidades obsequiaba orgulloso a diferentes integrantes del equipo sus producciones. Lic Juan Giussi En la primera entrevista realizada a los padres de Ignacio. donde todos los aspectos (físicos. Establecer un vínculo no fue fácil. Otro espacio dentro del hospital fue posible. y del cual todos nos manteníamos. conversando sobre intérpretes y canciones. entre la habitación de Ignacio y los pasillos del hospital. la mayoría en edad escolar. emocionales. Junto a su hijo. Ignacio observaba todo cuanto ocurría a su alrededor. Intervención psicológica. diferentes artesanías. y aunque su hipoacusia le dificultaba escuchar lo que se decía. Ignacio decidió qué hacer con cada día y cómo vivirlo.Clínicas Puedo volver a decir que la medicina paliativa implica abordar cada caso desde una perspectiva integradora. acompañándolo. etc. llevar música al hospital. Y no es redundante. Paulatinamente fue recobrando la iniciativa. a cada palabra. hora tras hora. explicitan la firmeza de una decisión tomada: acompañar la hospitalización de su hijo. que parecía transcurrir para esos padres. . Mostró entusiasmo. en su entorno. acaso para referirse a esa especie de tiempo detenido. de una decisión que no ignoraba los costos. Esta situación presentaba dos aristas. Cuánto comprendía o no. aunque incierto en cuanto a los tiempos de sobrevida. era señalada por médicos y enfermeros. Él elegía qué tema musical compartir. El mundo de Pedro parecía reducirse al perímetro de la cama de su hijo. la propuesta fue muy simple. nos permitiera día a día. junto a su padre y la terapista ocupacional del equipo. Recordó una técnica que practicaba en su casa y la puso en práctica.) con los que comenzó a realizar. de la cual nos convidaba caramelos cada vez que lo visitábamos. en algunas ocasiones. el equipo y una parte del personal de la institución (que no tomaba parte del tratamiento) acompañándolo hasta su fallecimiento. pienso que esa experiencia me enseñó a trabajar soportando el no saber. tal como había sido transmitido por los médicos y cuyo desenlace. Sólo tuve claro que estaría allí. Pasado ya un tiempo. literalmente “cuerpo a cuerpo con Ignacio”. La apuesta fue estar allí. Diferentes cuadros fueron colgados en las paredes. Los padres fueron ayudándonos a comprender lo que él quería saber. con un grado de implicación que era motivo de preocupación para su esposa y del cual 17 MedPal nos remitía a su esposa. acaso. intermediario de sus pedidos y preguntas. La música que él eligiera. Desde musicoterapia. estaba anunciado con el sello de una enfermedad que desde su diagnóstico se supo incurable. La habitación cambió notablemente. Nuestra tarea consistió en establecer una comunicación que. permanecía atento a cada gesto. Por un lado. Se escuchaba música y había diversos elementos (papeles de diarios. los ocho hijos restantes. “Cuando esto pase”. qué darnos a nosotros. y a explicarle lo que nosotros proponíamos. asimismo para los padres. nos hizo saber. Su familia. Él tenía qué ofrecernos. la decisión estaba atravesada por un fuerte sentimiento de culpa. con las posibilidades que contábamos. hasta llegar a cubrir casi por completo el piso de la habitación. sociales y espirituales) son contemplados. Las estrategias y los planeamientos se derrumban a menudo frente a la constante incertidumbre que nos muestra la realidad. Sin prejuicios ni preconceptos. Desde el comienzo Pedro nos haría saber cuál iba a ser su lugar en este recorrido. Hoy puedo decir que la verdadera escucha sólo puede acontecer en el silencio. Rossi”.ella manifestaba: “Me siento afuera. La preocupación por su marido resultó la coyuntura para que María comenzara a hablar de su dificultad para acercarse a Ignacio. MedPal (*)Dra. habituales en nuestra práctica cotidiana. Rossi”. año Servicio Gastroenterología HIGA “Prof. quedaría a cargo de los padres. R. A Pedro lo veo tan metido. En este punto es oportuno destacar las características del pedido de interconsulta. en la reunión de equipo. como ya se dijo. consistió en una modificación en la modalidad de transmisión de la información a los padres. referiría. Esta indicación apuntaba a ubicar la hemorragia masiva como una posibilidad entre otras. se sucedieron una serie de episodios de excitación psicomotríz. R. siguiendo el curso de lo que se venía trabajando durante la internación. Dr. Paola Butteri: Jefa de residentes Servicio Gastroenterología HIGA “Prof. María comenzó a hablar de una fantasía reiterada que la atormentaba: que Ignacio muriera desangrado. Dra. “Yo noto que no puedo estar cerca. Un tiempo después. y finalmente puesta en práctica por el conjunto de médicos intervinientes. dio lugar a una consecuencia diferente. tengo miedo por él. la forma que ella podía soportar en este momento. no puedo abrazarlo”. eran ellos quienes permanecían (en función de su decisión inicial) todo el tiempo al lado de Ignacio. constituyéndose en los encargados de todos los cuidados de enfermería (aseo. Rossi” La Plata 18 . administración de medicación. sino también de lo que había sido planteado como un problema en la comunicación con los padres del paciente. La indicación médica fue la administración de haloperidol. introdujo cierto alivio. R. Se trataba no sólo de una demanda de abordaje paliativo desde lo médico. generando reproches del padre hacia la madre y desconfianza hacia el equipo. Alida Mertehikian: musicoterapeuta. lejos de tratarse de indicaciones estándar. no lo soporto (…) Me he dado cuenta de algo que antes no me pasaba. dan la pauta de un modo de trabajo en el cual las decisiones terapéuticas. no puedo dejar de pensar en eso”. “Me dijeron que muy probablemente esto podía pasar. y debilitar el peso de lo que se había constituido para María en una certeza. hacia la última etapa de la enfermedad. Se sugirió el uso de términos relativos tales como: “probables” o “eventuales” complicaciones futuras. Estos movimientos y rectificaciones en la intervención. Fantasía que ahora relacionaba con la imposibilidad de acercarse. posibilitando cierto alivio. Dr. Rosario Puyén. miedo del después. sumamente angustiada. En este sentido. integrante equipo de Medicina Paliativa HIGA “Prof. Es en función de esto que. médica concurrente 3er. que hasta el momento proporcionaba un alivio a los padres y les permitía sentir que acompañaban a su hijo. Dra. una de las intervenciones sugeridas desde el área psi. él nunca dice nada”. Rossi” (**)Mt. el área psi realizó la indicación de que la administración de medicamentos fuera realizada por el personal de enfermería exclusivamente. R. Situar que ésta era una forma de acompañar a su hijo. son tomadas no sólo en función del caso por caso. sino en cada ocasión a partir de una coyuntura siempre cambiante. Dr. El haloperidol condujo a que Ignacio permaneciera una mayor cantidad de horas dormido. Dr. Silvia Barzi:: Médica del Servicio de Gastroenterología afectada al área de hepatología HIGA “Prof. la cual. Podemos señalar que aquello que en un comienzo fue sinónimo de cuidado para estos padres (administrar medicación) cerca del final adquirió un significado contrario. etc) Resulta interesante destacar que este acto. Plantel estable del Servicio de Alimentación: Lic. (*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi Rossi. vómitos. Debido a que el abordaje debe ser interdisciplinario. resulta primordial la incorporación de un Licenciado en Nutrición en el equipo de Medicina Paliativa. R. · Reciben una ingesta insuficiente de calorías. macronutrientes. teniendo en cuenta las representaciones psicosociales y el significado que cada persona le otorga al acto de alimentarse. · Modificar la textura y consistencia de los alimentos. junto con el aumento de la morbi-mortalidad.. tanto en el tratamiento dietoterápico del paciente como en la contención del mismo y de su núcleo familiar. Patricia Ruscitti. Rossi” (*) na. Cognetti Agustina.. Dr Dr. El soporte nutricional se deberá considerar en aquellos pacientes que: · Padecen desnutrición grave antes del tratamiento. pasantía en Salud Pública. valorará el uso de suplementos dietarios según el caso. El objetivo que se persigue con la intervención nutricional consiste en lograr y mantener un estado nutricional aceptable. Diferentes estudios de nutrición en Cuidados Paliativos han demostrado que entre el 40-80% de los pacientes enfermos tienden a presentar algún signo de malnutrición en el curso de su enfermedad. Jefa de Servicio Nutricionista Carmen Escudero. A su vez. produciendo un estado de mal nutrición en el paciente asociado a un peor pronóstico y a una disminución de la calidad de vida. Los estados neoplásicos se caracterizan por perdida de peso y depleción de proteínas somáticas y viscerales. Sin embargo. Es imposible generalizar el tratamiento nutricional ya que éste difiere de persona a persona y a su vez. teniendo en cuenta los beneficios para el paciente y el respeto por la autonomía y la autodeterminación. Alumnas de la UBA. muy condimentados o con olores fuertes. siempre adecuados al paciente. los períodos de ayuno impactan de manera negativa sobre el enfermo ya que agravan la situación de hipercatabolismo cuando las reservas grasas del organismo comienzan a movilizarse para cubrir los requerimientos energéticos. · La cantidad de alimento dependerá de la perso- . · Brindar los alimentos a temperaturas templadas. No se debe insistir demasiado en cuanto a volúmenes sino en la calidad. minerales. texturas blandas y de fácil digestión. o como consecuencia del mismo. · Tener en cuenta las preferencias por ciertos alimentos y el rechazo a otros. · Aumentar la densidad energética de la dieta. Lic. anorexia. de ser necesario. Lic Mazza Marina. es indispensable recalcar la importancia de la intervención nutricional en lo que refiere a Cuidados Paliativos para evaluar cada estado en particular e intervenir de manera oportuna. · Evitar alimentos que provocan distensión. 19 MedPal El estado nutricional es un aspecto esencial y decisivo en la optimización de la calidad de vida de los individuos y las poblaciones como así también en la prevención y tratamiento de un gran número de patologías. se podrían aplicar una serie de medidas básicas: · Fraccionar las comidas en 6 a 8 al día. Según lo expuesto en el presente artículo. entre otros). · Presenten una situación aguda de estrés metabólico y cuya ingesta actual calórico-proteica es inferior a los requerimientos. en un mismo individuo según el estadio de la enfermedad que este cursando. · Mantener una posición adecuada luego de las comidas.Clínicas Intervención Nutricional en Medicina Paliativa Por Equipo de Nutr ición y Dietoter apia del HIGA “Pr of Nutrición Dietoterapia “Prof of. · Adecuar la alimentación a la sintomatología presente (nauseas. El Licenciado en Nutrición junto con los integrantes del equipo. · Comer en un ambiente tranquilo y relajado. vitaminas y agua. Eiriz Gabriela. Karpenko Ingrid. constipación. · Realizar preparaciones con colores llamativos. HONORABLE CONGRESO DE LA NACION .GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”. Este tema toca de cerca cotidianamente a quienes trabajan en Medicina Paliativa. Esta posición ideológica es la que nos ha permitido seguir adelante a pesar de los inconvenientes que hemos tenido en el camino.. Mi posición al respecto es que el trabajo en medicina paliativa debe ser “anti-eutanasia”. ¿Cuáles cree usted son temas no tratados aún en el campo de la medicina paliativa y que requieren de un profundo debate en nuestro país? La comunidad científica en la que estamos incluidos tiene varios temas que todavía no ha discutido. creo que debemos profundizar el modelo para tratar de “exportarlo”. Para hacer medicina se debe tener ideología. no creo en las actividades individuales y la experiencia demuestra que hemos planteado una manera diferente de asistencia y que ésta ha sido muy bien recibida por la comunidad. Por ultimo. Pedro Ferrara. creo que debemos insertar la temática en la formación profesional de cada una de las ramas. no se puede ser aséptico. Actual director ejecutivo del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Convencido que no debíamos repetirlo iniciamos un trabajo interdisciplinario con la firme propuesta de hacerlo extramuros. Dr. pero no debemos dejar de remarcar que los pudimos superar por el apoyo incondicional de la población quien. ¿Cómo considera sería conveniente. Seguramente que se puede orientar la mirada a los distintos modelos en funcionamiento en el mundo. clínicos y teóricos imprescindibles para que esta práctica se desarrolle? Los requisitos que debe tener un equipo de Medicina Paliativa tienen un primer escalón que es la posición política-sanitaria en la que se desarrollará el equipo interdisciplinario. tomo partido por este modelo. mirando al equipo desde la vereda. o como desearía usted.Política Antesala del Cambio Entr evista rrealizada ealizada al Dr edr o FFer er Entre Dr. El desarrollo de todas las políticas de salud actuales se orientan a fortalecer el hospital y la atención primaria. es clave poder desarrollarlo en el ámbito del equipo dado que en cada momento nos cruza y debemos resolver temáticas que exceden lo asistencial. éste es también un trabajo pendiente. Quizá Las personas que nos visitaron en nuestra tarea en estos años son el mejor reflejo de la impronta que este servicio esta dejando en la comunidad que asistimos . jugar de visitante. Rossi” de La Plata. Rossi” en el año 2001. Esta iniciativa se sustenta desde su inicio en una mirada crítica del sistema actual de asistencia que brindan nuestros hospitales. ya que cuando un equipo trabaja mancomunadamente con el paciente y la familia la terminalidad se vive de otra manera. P Pedr edro errrar araa (*) ¿Cuáles considera son los requisitos políticos. Es clave articular las posiciones de cada integrante con el marco ideológico en el que nos debemos mover. pero ningún esfuerzo está orientado a que la asistencia especializada se “embarre” en la comunidad. pero cada país tiene una realidad socioeconómica y política diferente que hace muy difícil repetir modelos de atención. Es muy difícil hablar de salud cuando uno trabaja con terminalidad. podemos situarnos en distintos puntos. si bien algún hospital nos ha seguido debemos tratar de ampliar ese margen. en el cual inevitablemente se cruza la política. pero esta paradoja nos nutre a diario de la fuerza necesaria para emprender otro camino. Fundador de la Sala de Medicina Paliativa HIGA “Prof. uno de ellos es claramente “la eutanasia”. R. R. Dr. Cansado de escucharlos sobre la realidad social en la que están inmersos. (*) Entrevista realizada por Cecilia Fasano al Dr. Claro. En cuanto al trabajo diario creo que es indispensable asistir a la familia y al paciente en grupo. cuando fue necesario. inicie otro camino. Este tema que parece asustar a los trabajadores de la salud. pero nosotros hemos decidido la integración de las disciplinas en el marco de la inclusión en la sociedad en la que vivimos. 23 MedPal ¿Cómo surgió la idea de organizar un espacio destinado al ejercicio de medicina paliativa? La idea de organizar un servicio de estas características surge en el año 2001. Lo que me enorgullece es poder decir que nuestro equipo es la clara concepción del hospital público entrelazado e inmerso en la comunidad. que este proyecto continúe? Hoy. Como siempre decimos. Esta experiencia nos ha marcado de tal forma que dimos por tierra con los conceptos que anteriormente manejamos para la observación de la realidad. el de tratar de comprender las necesidades de cada familia en la contingencia del final y ubicar al sistema sanitario en su casa. Parece que las paredes del hospital o la sala periférica son el marco de referencia para los trabajadores de la salud que los aleja de la realidad de la sociedad. el sujeto no sería pasivo.¿A qué llamamos salud? MedPal Por Lic. El proceso salud-enfermedad es una realidad que se presenta en individuos y grupos.Testa.Laurell. Recuperar las continuidades que dan argumento y sentido a la vida cotidiana. como sí lo hace el con24 cepto de la OMS. Ni tampoco tomar exclusivamente lo social porque dejaría de lado la particularidad de cada sujeto. generando manifestaciones concretas en los mismos. . Santiago del Pino: Lic. también se diferenciará el modo de vivir la enfermedad. Sociología de la vida cotidiana. Catálogo Ediciones. con los elementos que él y su grupo familiar nos brindan. entendiendo que la misma existe para cada hombre particular que habite este mundo. Esta concepción significó un avance en cuanto a los conceptos de salud hasta ese momento dados (puesto que hasta allí se hablaba de salud sólo desde el punto de vista biológico). ¿a qué llamamos salud? Si bien criticamos la concepción individualista.A. sino que hay que tomarlo como un proceso que contiene caracteres socio . Floreal Ferrara quien propone no entender al concepto de salud . Ágnes. Rossi de La Plata y la implicancia que este tiene en relación con la particularidad de los sujetos con quienes se trabaja. Como sostiene Mario Testa pensar la salud implica ubicarla en un contexto más amplio para resignificar los discursos que en torno a él se producen.. mental y social”. Lic. así mismo tuvo críticas bastante importantes por parte de diversos autores.) se entiende por la misma que: “la salud es el completo estado de bienestar físico. “el carácter social del proceso de salud – enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a nivel de la colectividad que en el del individuo”. Rodolfo Rossi” La Plata. La salud . de distribución de los bienes y servicios que una sociedad produce impactan en las formas de enfermar y morir y definen la modalidad en que se organiza la atención de la salud-enfermedad. podría decirse que rompe con la modalidad abordada por el modelo médico hegemónico.Ferrara. Siguiendo el análisis de la definición de la O. según este autor. Natalia Cóppola: Lic. en Trabajo Social. Buenos Aires. Editorial Lugar. (*)Lic. “Dr.S. Pensar en Salud. Un abordaje desde la singularidad implica necesariamente considerar la producción y reproducción de los hombres en su dimensión histórica. Santia go del Pino (*) Santiag Nuestra intención en este artículo es brindar una breve aproximación al concepto de salud trabajado por el equipo de medicina paliativa del H.enfermedad como algo estático. Uno de ellos es el Dr.históricos.I. Ediciones Península.históricamente. tampoco creemos en un entendimiento puramente social. Buenos Aires 2006..G. subordinado a éste. desde este punto de vista. Residente HIGA “Abraham Piñeyro” Junín. Es en este sentido que coincidimos con Asa Laurell cuando afirma que “salud . está lo biológico:”La naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos” Según Laurell. pero también con su particularidad los que nos ofrecen los elementos con los que debemos trabajar. ya que según la clase social a la que se pertenezca. El problema salud-enfermedad-atención no puede desconocer que los cambios en los procesos productivos. en un presente. que también condicionan al sujeto enfermo. . Capítulo 1: Conceptualización del campo de la salud. Debemos considerar que cada situación es distinta a las trabajadas y cada persona con la que trabajamos tiene mucho por decir sobre su “salud-enfermedad” y como abordarla.enfermedad” es un proceso social y que.enfermedad como proceso social. pasado y futuro. en Trabajo Social. Natalia Cóppola. Teniendo en cuenta la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (HOMS. Entonces. .Héller. El trabajo en medicina paliativa parte de una concepción de salud diferente al que habitualmente se utiliza. Son los sujetos condicionados socio . 1985 . laborales. El considerar al sujeto activo nos permite construir conjuntamente un abordaje del proceso salud-enfermedad. y por lo tanto el concepto se deberá elaborar según el modo de producción de la sociedad que se esté tratando. Rotante por equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. Teoría social y salud. sin tener en cuenta la singularidad de cada situación. Bibliografía: . Barcelona 2002. Esto implica no hacerlo de una manera apriorística que nos llevaría a intervenir de un modo lineal. Floreal. nunca se logra un equilibrio total: continuamente el sujeto se encuentra en la búsqueda de equilibrio puesto que en cada momento de su vida aparece un conflicto a resolver. Lic. El individuo es condicionado por lo social. Es por esta razón que no se puede privilegiar sólo al individuo ya que se dejaría de lado a todos los determinantes sociales. En este punto queremos detenernos.M. Mario. Asa Cristina. Calidad: Proporcionar una atención que responda a los más exigentes estándares de calidad que garanticen su efectividad y eficiencia. garantizando el respeto a su dignidad y el derecho a su autonomía. Graciela Juárez y una nutricionista. Trabajo Social Magdalena María Tedeschi. abierta a todo el personal y de allí surge el interés por sumarse al proyecto. con el conocimiento y aval de la Dirección. y minimizar. Roth Cristina. Trabajo Social Sara Salvo y Lic. De las primeras charlas se concluye que el resultado más significativo y beneficioso es la integración de la medicina paliativa. de acuerdo a los siguientes principios: Universalidad: Asegurar la atención paliativa a to- dos los pacientes con enfermedad en fase terminal. respetando siempre las preferencias del enfermo y su familia. en todos los niveles del sistema sanitario. de for ma integ ral e individualizada. Objetivos del Plan Objetivo general · Mejorar la atención y la calidad de vida de los pacientes.Política Nuevo grupo de cuidados paliativos Por Equipo de Cuidados P aliativ os del Hospital Interzonal de Agudos Paliativ aliativos y Crónicos “San JJuan uan de Dios”(*) Principios del plan El modelo de atención de los cuidados paliativos está orientado a asegurar. Para ello se asegura su libertad de elección tanto en lo relativo al lugar donde quiere recibir los cuidados y donde quiere que ocurra su fallecimiento como a su derecho a ser o no informado. Individualidad: Proporcionar una atención personalizada. en situación de enfermedad terminal. el impacto de la enfermedad en el propio enfermo y su familia. Objetivos específicos · Mejorar la organización de la atención paliativa en la Comunidad. Se invita al citado equipo a brindar una reunión informativa en esta Institución. se realizan reuniones de información y asesoramiento sobre el tema con el equipo de trabajo de la Sala de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Dr. en todas las Áreas Sanitarias y en los distintos niveles asistenciales. y en su caso socio-sanitarios. en una atención global inter-disciplinar y multiprofesional. María Liza Alberdi. sobre su enfermedad y demás circunstancias. una enfermera. R. Inicialmente el grupo de trabajo se constituyo por la Dra. una psicóloga. · Adecuar la dotación de recursos específicos de 25 MedPal A mediados de marzo de 2008. sociales y espirituales para reducir. Autonomía del Paciente: Garantizar el derecho y la protección de la dignidad personal del paciente terminal y de su autonomía. Hermana Beatriz. Equidad: Garantizar el acceso en condiciones de igualdad efectiva. con un adecuado soporte familiar y sanitario. y la de su entor no afectivo. en lo posible. Integral: Abordar todas las necesidades del paciente terminal. Lic. que constituyen el eje de este plan. Se conforma un grupo de trabajo interno para sumarse al proyecto de trabajo en red con otros hospitales y así ofrecer cobertura a toda la población de la ciudad de La Plata. así se suman al grupo una religiosa. el Dr. niveles y servicios asistenciales. Este equipo de trabajo de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de La Plata elaboró un Proyecto que se elevó al Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Animados con este espíritu y afrontando las dificultades de todo comienzo era nuestro objetivo encontrar las respuestas necesarias para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes. Lucía Peréz A partir de la necesidad de brindar una cobertura con cuidados paliativos a enfermos terminales de este Hospital y la comunidad adyacente. tanto en los aspectos físicos como en los psicológicos. Luego de la misma se genera la propuesta de formación de un grupo de Cuidados Paliativos en este Hospital por parte de la Dirección y profesionales de diversas especialidades. un grupo de cuatro profesionales inicia la aventura de conformar un equipo de cuidados paliativos. acorde con las circunstancias específicas de cada paciente y su familia. . una atención sanitaria de calidad para los enfermos terminales que responda a las necesidades y expectativas del enfermo y su familia. Continuidad Asistencial: Garantizar la continuidad asistencial. Atención Domiciliaria: Orientar la atención al domicilio del paciente como entorno más idóneo para seguir su evolución y prestarle el apoyo y tratamiento en esta fase de su enfermedad. Coordinación: Reforzar los mecanismos de coordinación y colaboración necesarios entre los diferentes profesionales. Rossi” de La Plata quienes cuentan con amplia experiencia en esta tarea. Orellano Carlos. Roth Cristina. y con una evolución oscilante con frecuentes crisis de necesidad. independientemente de la patología que la origine. que presentan un patrón de alta necesidad y demanda de atención definido por el momento de la enfermedad. Trabajo Social Magdalena María Tedeschi.y sus familias en todos los niveles del sistema sanitario. continuos y cambiantes y escasa o nula respuesta al tratamiento específico. Población incluida La población a la que va dirigida este Plan de Cuidados Paliativos la constituyen aquellos pacientes con una enfermedad terminal. Lic. Pacientes con enfermedades respiratorias. información y formación sanitaria a la familia de acuerdo con las necesidades de cuidados del paciente. El matiz diferencial con los anteriores estaría en que en éstos se funciona con un mismo código. Trabajo Social Sara Salvo. lo que facilita enormemente la tarea. progresiva. Pacientes con enfermedades del sistema nervioso central de cualquier etiología Equipo profesional – Trabajo interdisciplinar En el caso de los equipos interdisciplinares la interacción se convierte en algo indispensable y su existencia se justifica no sólo por la multiplicidad de dimensiones del ser humano al que atiende. Como objetivo final llegar a la conformación de equipos transdisciplinares. · Impulsar la coordinación con otros sectores implicados. Orellano Carlos. de cara a conseguir objetivos comunes. cardiocirculatorias u otras. Serán por tanto susceptibles de atención: Pacientes oncológicos terminales. sino por la complejidad e interrelación de las mismas. La identidad de los equipos interdisciplinares sobrepasa las identidades individuales y todos sus elementos son considerados como miembros esenciales del equipo. tanto explícito como implícito. avanzada e incurable. difícilmente se podría dar esa atención integral que abarque la unicidad de la persona y no sólo sus componentes. con un pronóstico de vida limitado (habitualmente inferior a 6 meses) y sus familias. Lic. Estos equipos procuran un nivel de respuesta superior al que resultaría de la suma de las contribuciones individuales de los diferentes miembros. MedPal (*)Dra. el Dr. · Proporcionar apoyo. con múltiples síntomas intensos. Hermana Beatriz Gadea. Pacientes terminales con enfermedad crónica no oncológica Se incluyen entre otros: Pacientes con SIDA. · Promover la investigación en cuidados paliativos. · Favorecer la formación de los profesionales sanitarios. Se trata de la evolución deseable de todo equipo interdisciplinar. con enfermedad documentada. 26 . Sin interacción entre los profesionales. MedPal GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”.MANIFESTACION 27 . ya que había caído en desuso debido a su toxicidad. incluidos los analgésicos opioides. En los países en vías de desarrollo se encuentra más de la mitad de los individuos con cáncer en el mundo. En relación a los profesionales de la salud podemos enumerar las siguientes dificultades: evaluación inapropiada del dolor. logró el aislamiento de una sustancia pura a partir del opio que denominó morfina. Sydenham escribió: "Entre los remedios que Dios Todopoderoso se ha dignado dar al hombre para aliviar sus sufrimientos. farmacológicas y no farmacológicas pueden disminuirlos eficazmente. En el siglo XVIII se hizo popular en Oriente el fumar opio. Enf.. El uso de morfina se popularizó durante la Primera Guerra Mundial. en Alemania. ninguno es tan universal ni tan eficaz como el opio". en los hospitales de campaña para calmar el dolor en las amputaciones y postoperatorios. Sin embargo en la práctica. en las que el consumo es muy bajo. Cuando en la antigüedad. por lo general desfavorable. con el paciente y con los sistemas y directrices de salud. los usos del opio eran bien conocidos y en 1680. más aún en las personas con cáncer avanzado. 29 MedPal Real Academia Española. En 1986 la OMS anunció que el dolor por cáncer se podía aliviar con la institución de programas educativos para los médicos y medidas farmacológicas. Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor por cáncer y los síntomas que lo acompañan. pero no ocurre lo mismo en otras naciones. Suelen destacarse siguiendo al antropólogo Claude Lévi-Strauss tres características del mito: se trata de una pregunta existencial. Aliviarlo y disminuirlo es una de las tareas más importantes del equipo de cuidados paliativos. principalmente debido a la falta de disponibilidad de analgésicos opioides o a su mala administración y ha determinado que el adecuado control del dolor por cáncer es un problema de salud pública a nivel mundial. por Morfeo. en muchos casos. dichas terapias no son correctamente utilizadas debido a múltiples factores. dios griego del sueño.Debates ¿Mitos o prejuicios de la morfina? Por Dr a. . o bien una realidad de la que carecen” “Prejuicio: Opinión previa y tenaz. aschek. temor a la adicción. Sertürner. Se atribuye a Paracelso (1493-1541) haber popularizado el uso en Europa. El consumo global de morfina se ha incrementado de manera significativa en los países desarrollados. Cecilia JJasc asc hek. Enf cang elis (*) Dra. la fácil disponibilidad del opio llevó a cierto grado de abuso. está constituido por contrarios irreconciliables y proporciona la reconciliación de esos polos para poner fin a la angustia. La palabra opio deriva del griego "jugo" ya que el compuesto se obtenía del jugo de amapolas. Vigésima segunda edición. A mediados del siglo XVI. las explicaciones científicas comenzaron a competir con las míticas.c. D Ar Arcang cangelis “Mito: Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen. Tienen la función de otorgar un respaldo narrativo de las creencias centrales de una comunidad. sin embargo nunca llegó a ser tan prevaleciente ni tan destructor como el abuso de alcohol. acerca de algo que se conoce mal” Los mitos forman parte del sistema religioso de la cultura que los considera como historias verdaderas. el término mito adquirió un contexto peyorativo que comenzó a utilizarse como sinónimo de una creencia extendida pero falsa. Muchos son incurables al momento del diagnóstico por lo que el alivio del dolor es la única alternativa humana relevante. En 1806. relacionados con los profesionales de la salud. el uso apropiado de las terapias disponibles. conocimiento inadecuado del control del dolor. Breve historia de la morfina La primera referencia se encuentra en los escritos de Teofrasto en el siglo III a. desconocimiento de los efectos colaterales y del fenómeno de tolerancia. A mediados del siglo XIX se extendió por todo el mundo médico el uso de alcaloides puros en lugar de los preparados de opio crudo. desconocimiento de la regulación y prescripción médica de estupefacientes. En Europa. Panorama actual Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 30 al 50% de los pacientes con neoplasia maligna experimenta dolor. Diccionario de la lengua española. Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina. se produce el fenómeno de tolerancia. miles de enfermos de cáncer han controlado su dolor por medio de morfina oral en las unidades de cuidados paliativos y su uso se está extendiendo a otros muchos países.. 6... Ninguna de estas circunstancias es aplicable a los enfermos que consumen morfina para controlar su dolor. Por este motivo debemos tener precaución cuando un paciente está recibiendo morfina para controlar dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica específica. por lo cual se indica el doble o triple que por vía parenteral. temor a la adicción.La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria Cuando se utiliza a dosis para aliviar el dolor. problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento.La morfina por vía oral es inefectiva Desde hace 2 años. Habitualmente cuando se .. menos importante es el fenómeno. se la robarán Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido. esta observación es con frecuencia cierta. quiere decir que está muriéndose Desafortunadamente. Aunque. En tales circunstancias. en efecto. Sucede que el enfermo estaba disfórico como consecuencia de su sufrimiento y luego se encuentra relajado y más optimista.. como Quincy y Cobridge y de los estudios clínicos llevados a cabo con drogodependientes. La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis en forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico.La morfina provoca euforia Generalmente se confunde la euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor. Puede o no haber tolerancia". caracterizado por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir el fármaco de manera continua y periódica para experimentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. (por ejemplo un bloqueo ner vioso neurolítico). que resulta de la interacción de un organismo vivo y de un fármaco. no ha comunicado ningún caso de drogodependencia iatrogénica en enfermos de cáncer. a considerar que el dolor significa empeoramiento de la enfermedad. cuanto más largo es el tratamiento con morfina. MedPal 2. La experiencia diaria demuestra que cuando a un paciente se le suprime la morfina. 3. Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consumían opio o sus deriva30 dos.La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente La morfina no tiene efecto techo y la dosis máxima está dada por la aparición de efectos adversos. Al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo. no tener en cuenta su situación y suministrárselo en exceso. preocupación a los efectos colaterales y a la tolerancia a los analgésicos opiáceos. El dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos. La mayoría de las veces en que la dosis de morfina es aumentada de forma importante. Por último. se debe tener precaución con aquellos pacientes con antecedentes de abuso de fármacos. ya agotado y desmoralizado. se debe disminuir la dosis de morfina. a no ser considerado "un buen" paciente.La morfina provoca acostumbramiento A este fenómeno actualmente se le denomina fármaco dependencia y la OMS lo define así: "Un estado psíquico y a veces también físico. teniendo en cuenta la disminución progresiva de la dosis no se generan mayores inconvenientes. se debe al progresivo crecimiento del tumor y no al efecto de tolerancia. La morfina por vía oral tiene mala absorción. A continuación se enumeran algunos de los "mitos" más frecuentes que en este escrito y en función de lo anteriormente expuesto nos interesa dilucidar si se trata de mitos o prejuicios: 1. parece precipitar la muerte del enfermo. temor a que la queja del dolor distraiga la atención de los médicos de la enfermedad subyacente.Si el paciente tiene morfina en casa. regulación restrictiva de las sustancias controladas (alcaloides) costos. en el contexto en que está formulada. el uso de la morfina (generalmente por vía parenteral). Al desaparecer el dolor por el bloqueo. es extremadamente raro que la morfina oral provoque una depresión respiratoria. 4. En estos pacientes se corre el riesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle las dosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contrario.Entre los problemas vinculados con el paciente se encuentra el rechazo a informar el dolor. Por este motivo muchos médicos tienen el miedo infundado de que a largo plazo la morfina no será efectiva. el Comité de Expertos en Drogodependencia de la OMS.. los relacionados con los sistemas de salud son la asignación de una baja prioridad a los tratamientos del dolor por cáncer. El desconocimiento de esto hace que algunas enfermeras se resistan a administrarla cuando a un enfermo se le pautan 200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas. Sin embargo. 5. Con arreglo a esta definición. Londres.. Organizado por UNLP (2003/2004) Enf. No obstante y a fin de evitar arribar a conclusiones apresuradas y dada la persistencia de los mismos.I. quienes están condenados a ser "una especie de muerto que vive". Razón por la cual nos inclinamos a pensar que se trataría de prejuicios fuertemente instalados en la sociedad. 7.2003-2004. son aquellos enfermos a quienes no se les suministran los analgésicos adecuados. UNLP. Informe Técnico 804. Ed. 31 . Cabe aclarar que no se han comunicado casos de personas que haya utilizado la solución de morfina con este fin. Panamericana. -Alivio del Dolor y cuidados paliativos en pacientes con cáncer. Ministerio de Salud de Chile -Dolor en oncología.S. “Dr. el hecho implica un acto cuya decisión no sería correcto vincularla al uso de morfina. Guía Clínica Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos. cuando un enfermo de cáncer decide quitarse la vida. Esta realidad social está muy lejos de los domicilios con los que trabajamos donde un enfermo con cáncer tiene un frasco con solución de morfina. estamos obligados a profundizar nuestras investigaciones al respecto.M. se piensa en el submundo de la droga asociada a la delincuencia. si no es demorado hasta que sea un moribundo. 2002 -Manejo del dolor. El uso correcto de la morfina.. Santiago: Minsal. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos. Rossi La Plata. R et al. MedPal Conclusión Una visita a cualquier servicio de medicina paliativa demuestra que no hay tal veracidad en el enunciado de los "mitos" enumerados. Ex Jefa Centro de Salud La Plata. Palliative Care Formulary.Es una especie de muerto que vive En realidad. Interamericana. Dr. Curso Postgrado de diagnóstico y tratamiento del dolor. Ginebra 1990 -Twycross. Bibliografía: -Guía de Cuidados Paliativos de SECPAL -O. Francisco Mayer Rivera. y en cualquier caso tal decisión probablemente sea indeclinable independientemente del alcance que tenga a un frasco de morfina. Francisco Miretti. Postgrado en diagnóstico y tratamiento de dolor.G. Silvina D´Arcangelis: Integrante del equipo de Medicina Paliativa del H. Paperback Ed. -Las bases farmacológicas de la terapéutica. Jefa del Departamento de Prestaciones Médicas INSSJyP UGLVII La Plata. Goodman y Gilman. 2005.1st Ed.Debates habla de morfina. permite sobrellevar este momento de la vida de una manera más confortable. Rodolfo Rossi” La Plata. PROFAM (Programa medicina familiar 2004) -. 8. De todas maneras. (*)Dra. Mc Graw Hill. Ricardo Plancarte Sanchez.2003.El paciente usará la morfina para suicidarse El suicidio entre los enfermos de cáncer no es más frecuente que en la población general.A Prof. Cecilia Jaschek: Jefa Sala Medicina Paliativa del HIGA R. el referirnos a la comunicación humana supone considerar la estructura del lenguaje y sus efectos de determinación sobre el sujeto hablante. al cual se añadiría a los fines de su expresión y transmisión intersubjetiva. elementos que sólo cobran valor a partir de la oposición con los restantes. no se trata. pero el más apropiado sin dudas para la comunicación humana. de relativa vigencia en la conceptualización de los procesos comunicacionales. El título de este artículo pretende poner de manifiesto dos problemas relacionados. y el malentendido es concebido como un producto contingente de aquello que la teoría conceptualiza como "ruido" en la comunicación. como en la concepción anterior. medio a través del cual tiene lugar la comunicación. que compone un mensaje decodificable sin equívocos por un receptor igualmente ideal. la del psicoanálisis lacaniano. cada uno de los cuales no significa nada en sí mismo. compuesto por un Emisor y un Receptor. los estudios de la llamada Teoría de la Comunicación han aportado un modelo clásico. el mensaje decodificado por el receptor coincide con el mensaje emitido. quien decide el sentido del mensaje. Según F de Saussure. de un código de relaciones unívocas entre signos y una cosas. concluyendo en un sentido único y unívoco la significación del mensaje. En dicho modelo. Esta posibilidad presente en cada palabra de convocar en el oyente significaciones múl- . de carácter unívoco (ya que las reglas que componen dicho sistema son concebidas como "no ambiguas").El problema de la comunicación en medicina paliativa Por Lic. Entremos entonces en el terreno de la Teoría del Significante lingüístico. elementos sensoriales destinados a producir una respuesta en el receptor.La com unicación como campo pr ob lemático comunicación prob oblemático Según una concepción clásica. 32 Si bien se reconoce el papel activo del receptor en la decodificación (los llamados procesos interpretativos). Las palabras valen a modo de señales. la comunicación se presenta como un sistema. Esta especie de "accidente" (tal es la concepción respecto del malentendido) es reducible a través de la metacomunicación. que se encuentran mediados por un Canal. En la misma dirección. los cuales son combinados a los fines de producir el Mensaje. el de la comunicación en general. sino del conjunto de los significantes. ya que la llamada capacidad de simbolización introduce características distintivas y excluyentes respecto del resto de las especies. apto entre otros. la lengua constituye un sistema formal de diferencias. JJuan uan Giussi (*) MedPal La comunicación constituye un tema central y dificultoso. Desde una concepción radicalmente diferente. cualquier elemento que entra en el canal y que no forma parte del mensaje (al modo de la interferencia de los aparatos de comunicación). Referirnos al lenguaje en tanto que código supone que se trata de un sistema de conversión entre significante y significado. según el cual las conductas comunicacionales (tal es el término adjudicado a la comunicación por esta teoría) aparecen como flujos de información. el lenguaje se reduciría a una función de mero instrumento. Terreno absolutamente exclusivo del hombre. su valor idéntico para ambos participantes de la comunicación. acaso uno de los más álgidos en la práctica de la medicina paliativa. el emisor selecciona elementos del Código. Pensemos en los sistemas de señales propios de la comunicación animal. el carácter problemático que cobra la comunicación en nuestro campo de prácticas. La polisemia del significante (es decir de la palabra oída. es el emisor. Se trataría de un elemento independiente del pensamiento. Su carácter fundamental es que no admiten interrogación por parte del receptor acerca del sentido del mensaje. en tanto puede remitir a diferentes significaciones) base del carácter equívoco del lenguaje. y más específicamente. en la medida en que se supone su univocidad. quien simplemente comparte el mismo código y entiende perfectamente de qué está hablando el otro. I. por el otro. De este modo. Algo por cierto opuesto a lo que ocurre con la palabra. una característica central de los mismos es la falta de distancia respecto de los referentes de la comunicación (como aquellos comportamientos de algunos insectos que señalan la cercanía y dirección del alimento). sino sólo en y por su articulación recíproca. constituye un punto nodal. Se trata en principio de un abordaje no privativo de lo humano. en condiciones ideales. Por un lado. es decir. tan consustancial con las dimensiones del engaño y el equívoco. Dicha teoría conceptualiza un tipo de emisor ideal. reducido a un agente puramente intencional. aquello que lleva al oyente a preguntarse acerca del sentido de lo que el otro quiere decir cuando habla. posibilidad abierta a los participantes de referirse a alguno de los elementos del proceso. todo lo que puede saberse sobre la propia muerte. podríamos pensar. "morir sin darse cuenta". a la cual adherimos. III. como parte de un andamiaje simbólico imaginario destinada a recibirla y conjurarla. estas actitudes históricas no representan sino intentos. de respuestas a ese agujero. distintiva de cada sujeto. permanente intercambiabilidad entre los yoes constituyente de la ilusión del "buen diálogo". sea cual sea su edad. En palabras de J. siempre que el paciente disponga del código necesario. las prácticas y discursos que constituyen las formas sociales de tratamiento de la muerte en cada grupo humano producen efectos diferenciales en la subjetividad. base de la creencia en la comprensión mutua. Aries constituye una referencia fundamental en el estudio de las actitudes sociales frente a la muerte a lo largo de la historia. El paciente gravemente enfermo mantiene una relación activa y advertida con su muerte: se muere sabiéndolo. ya que puede afirmarse que la comunicación en Medicina paliativa se plantea sobre un escenario cuyo trazado está organizado en torno del rechazo de la muerte. cortejos. Es decir. que modifica el tiempo y espacio de la comunidad a la que concierne. según el cual "el sentido de un discurso depende de quien lo escucha" (1) En la cotidianeidad. Cuando comprendemos. no dar por sentado el destino de las palabras. Se miente al enfermo sobre su estado como se miente a los niños enfermos. Desde la otra concepción. Pero. por deseo de protegerlos. al que se trata como a un niño. En un verdadero impasse sobre su carácter subjetivo y social. la muerte es algo que sólo puede ser bordeado por la imagen. ¿Cuáles serían entonces las consecuencias de las posiciones mencionadas respecto al tema que nos ocupa? El primer modelo presupone que las palabras emitidas por el médico. por ejemplo. Según este autor. Porque aquí está la paradoja sobre la que volveremos pronto: aún cuando su muerte se ha vuelto la más espantosa.La m uer te salv aje muer uerte salvaje A pesar de que se repita desde tiempos inmemoriales "que la muerte nos iguala". que mueren. por el símbolo. más o menos propiciatorios para su elaboración. ciertamente(esto iría en contra del planteo de este trabajo). gran mayoría de los intercambios lingüísticos se sostienen en una serie de sobrentendidos. los hombres no han muerto del mismo modo a lo largo de los siglos. así como de los más hilarantes malentendidos. desdibujamiento de su carácter subjetivo (medicalización de la muerte. van a ser comprendidas sin equívocos por el paciente. Que cualquier enunciado tendrá el mismo valor para ambos. contar con esa brecha como dato clave." (2) Territorio irrepresentable. . Antes de analizar las incidencias de ambas posiciones en relación al tema que nos convoca. dentro de la particular relación que con ella mantiene todo ser hablante (aquella que Freud supo especificar como irrepresentable). Sin embargo. en ese punto de impasse para todo ser hablante. es la de un asistido. la premisa de no sobrentender. la consecuencia más importante de esto es aquello que Lacan conceptualiza como poder discrecional del oyente. es preciso saber para saldar las "cuentas pendientes con la vida" (la confesión religiosa.De n uestr nuestr uestraa práctica Volvamos a la cuestión de la comunicación. será preciso considerar algunas características del tratamiento contemporáneo de la muerte en nuestra cultura. los últimos siglos han representado una profunda transformación en la perspectiva occidental respecto de la muerte. La obra de Ph. por el contrario. no para eliminarla. soslayando por ende la interpretación en juego en todo acto de palabra (dejemos de lado la complejidad introducida por el lenguaje técnico propio del discurso científico). no hay más que niños. Ceremonias funerarias. la forma de muerte considerada como más espantosa en la Edad media. un margen incierto. Hasta bien entrado el siglo XIX. no más sujetos que mueren). . la "muerte salvaje" traduce en Aries la forma contemporánea de tratamiento de la muerte. sino para considerarla en cualquier intento de abordaje comunicativo. la última voluntad). el destino más o menos incierto de cualquier enunciado no nos quita responsabilidad res33 MedPal tiples es absolutamente idiosincrásica. atribuimos a las palabras del otro el sentido que les daríamos en el caso de ser emitidas por nosotros. la muerte constituye un hecho social. rituales colectivos. No se trata en esta relación problemática.Debates II. no más muerte en el grupo). por parte de los colectivos sociales. Es como si cada uno de nosotros contara con un tesoro de evocaciones asociada a cada elemento de la lengua. Borramiento de su carácter público y social (desestructuración de rituales colectivos. Dentro de la cosmovisión de la época. Allouch:"la muerte medicalizada no es la de alguien que se relaciona con el acto formidable y solemne de la muerte. La llegada del siglo XX nos muestra una notoria inversión del panorama. entre lo que se dice y lo que el otro entiende. caracterizada por su exlusión pura y simple. De este modo. siempre presente por estructura. concebimos una distancia. en última instancia. el testamento. de algo creado por la cultura. pasa a constituir en la actualidad un curioso ideal de la civilización. ¿Qué desprender de eso para nuestra práctica? En principio. Erótica del duelo en el tiempo de la muerte seca. Lecciones de introducción al psicoanálisis. Será también preciso amoldarse a que las palabras que circulen reflejen su propia forma de nombrar la enfermedad. Sigmund. quedando el equipo interviniente en la posición de predicar explícita o implícitamente acerca de lo que sería bueno o deseable para el otro. Ex residente de Psicología del HIGA “Prof.Allouch J. en el diálogo con el equipo. son conocidas las resistencias de algunos familiares a la transmisión de información. 34 .. Variantes de la cura tipo pag 311. articuladas por igual al rechazo de la muerte. tanto para el paciente como para su familia. tanto por parte de familiares como de los profesionales intervinientes. Entendemos que el problema de la información no puede ni debe ser tratado más que caso por caso. Todo intento protocolizado corre el riesgo de aplastar las particularidades. más allá de los dichos de la familia. sabemos del malestar que genera la transmisión de información relacionada con situaciones de pronóstico acuciante para el paciente. y chances terapeúticas. que conoce la gravedad de su estado. que no se entere se va a deprimir. la decisión acerca de qué y cuándo hablar debe quedar.A Prof. “Dr. se va a venir abajo". Pag 155 Bibliografía -Allouch J. Carlos. Morir en occidente. Rossi” La Plata Integrante del equipo de Medicina Paliativa del H.I. Rodolfo Rossi” La Plata. (1977) Cap III.Lacan J. aún en las situaciones en las que el propio paciente lo solicita. Como todos sabemos. La citada tendencia a la objetalización de los pacientes con diagnóstico de enfermedad terminal constituye un rasgo de enorme incidencia en la cotidianidad de nuestro trabajo. creemos. y considerando que se trata de un proceso. todo intento compulsivo de forzamiento de la palabra constituye una estrategia errónea e ilegítima desde el punto de vista ético Tanto el ocultamiento y la mentira como la evacuación "salvaje" de información (sin considerar la particularidad de lo que el paciente sabe y pide saber. Para quienes trabajamos en relación a esta problemática. y dando lugar a los tiempos necesarios para su elaboración (lo cual nos remite a las problemáticas del duelo y de la angustia). Juan Giussi. Dr. (2000) Adriana Hidalgo Editora -Freud. En este último caso. así como la dimensión de temporalidad en la que se despliega el proceso) tienen resultados altamente desfavorables desde el punto de vista subjetivo. en no pocas situaciones el paciente refiere. En la práctica. en la recuperación del valor subjetivo y social del proceso de morir. Notas 1. En relación a los profesionales. Consideraciones de actualidad sobre guerra y de muerte. subyacente al manejo restrictivo de la información sobre diagnóstico. etc. (1995) Edelp -Aries Ph. seguramente resonarán los dichos tantas veces escuchados respecto a la conveniencia de que el paciente no sepa. Erótica del duelo en el tiempo de la muerte seca. En el caso de una demanda de saber sobre su enfermedad por parte del paciente. Gedisa -Sluski. R. Teoría de la comunicación. Tema que en la bibliografía sobre cuidados paliativos suele aparecer reseñado como "conspiración" o "muro de silencio". (1995) Edelp. ocultamiento sistemático e información salvaje constituyen caras de una misma moneda. dado el carácter asimétrico de la relación en juego. tratando de situar la dificultad en juego. Ap II: “Nuestra actitud ante la muerte” (1915) Biblioteca Nueva -Massotta O. MedPal (*) Lic. pronóstico. se trabajará con la familia.pecto de nuestras palabras. la dimensión siempre presente del malentendido no puede ni debe justificar el ocultamiento y la mentira con pretextos "más o menos bienintencionados". Siglo XXI Editores 2. Por otra parte. Creemos necesario analizar por separado las situaciones correspondientes a los profesionales y a la familia.G. desde ya. del lado del paciente. Como en otros ámbitos de la práctica de la medicina paliativa. Quizás la Medicina Paliativa pueda constituir una práctica que vaya en un sentido diferente al de ese rechazo. Escritos I. blogspot. y en el que todos habitamos de diferentes maneras. que ofrecen en sus anaqueles la cosmética más variada. hace una versión. por un lado el uso corriente de medicación como se lo entiende. es en algunos casos. los términos de la medicina paulatinamente han afectado. en su exceso. pero así también los dilemas de indicar un tratamiento sopesando que es peor “si el remedio o la enfermedad”. como un subconjunto de los fármacos. La calma obtenida total o parcialmente luego de tomarlos. una especie de contradicción que hace al doparse haciéndose dopar: seguir durmiendo. la expansión de las aplicaciones medicas en el terreno de lo social y cultural. tras los cuales desaparecen los matices de la tristeza de ese o esa. Los usos de términos de moda que pasan de las categorías diagnósticas.Debates ¿Qué quiere ignorar o hasta dónde puede saber? Es extenso y cada vez más ampliado el uso de psicofármacos para las más diversas aplicaciones. catalogar el uso de algunas drogas como “cáncer social”. modos de vida enfermos o enfermantes. la oportunidad para dejar pasar por alto. y que en algunos casos los remedios cumplen con una de sus funciones. Sc hwindt (*) Germán Schwindt . ya se ha alejado la época en la cual era una indicación privativa de los psiquiatras o de los neurólogos. Los ejemplos abundan. como una partitura inicial.. Estos dos extremos los demuestran. ponerse ansioso como si fuera un pulóver que va a medida y se quita con algún “calmante”. también ha pasado el tiempo en que la toma de una “pastilla para los nervios”. según de donde provengan los argumentos. estos dos títulos nos muestran. de modo más brutal el uso de pastillas en algunos suicidas. etc. pone sobre la mesa que se puede convertir. para alguien en un mal eficiente insospechado. ni sorpresa por recibir las indicaciones de ansiolíticos por el clínico. Es una evidencia que todo fármaco trae su prospecto. ahí funciona otra economía. más o menos progresista.. que hay “males sanables e insanables”. de hasta donde la bondad de un procedimiento curativo. para salir de la pesadilla. Así también. farmacéuticos. al intentar señalar de manera general caracteres fijos de las personas “es depresivo”. remediar. son los vectores de un discurso que los excede. ilustra esto la persona que no consume un fármaco genérico. También en el centro de la discusión. que quiere decir: remedio y veneno. Tema que sobrevuela el horror de algunos técnicos y científicos. y los usuarios no encuentran contradicción alguna. producen efectos descriptos como terapéuticos. es que mientras el soñador duer35 MedPal Por Ger mán A. por otro. y más.html Obviamente que el alivio es algo en algunos casos esperado y/o logrado. según como los leamos las dos versiones de los fármacos. en las que los griegos acertaron cuando los llamaron pharmakon. a eso algunos llaman medicalización de la vida cotidiana. Más allá de las cuestiones meramente técnicas que hacen a la adecuada implementación biológica de los tratamientos. Casi todos los especialistas prescriben algún tipo de estos medicamentos. dejaba etiquetado a aquel que la consumía como “el loco”. tienen entre otros siempre. aquello que era dicho y vivido de otro modo: sociedad normal o patológica. Los psicofármacos. comer sano en vez de rico. lo que no es evidente que sobre este prospecto. aunque sea más económico. La cadena empieza mucho antes que en la consulta médica misma o en la compra en las nuevas farmacias-supermercado. más o menos conservadora. Tal variación en el estado de las cosas.com/2008/02/curso-breve-febrero. Como puede leerse en el artículo de Marcelo Ale “Vestirse de prestador” sobre el Curso breve del año 2008 “El psicoanálisis en la salud mental”. cual epidemia de palabras. porque no conoce el nombre comercial y adquiere el que el médico en que confía. el estresarse como una especie de término para todo uso. la calma como un estado que se contrapone a un estado alterado. dos títulos fijos: efectos terapéuticos y efectos adversos. cada integrante de la población como consumidor esporádico o habitual. Esos prospectos que señalaba más arriba. Como lo señalaba Leticia García en el Seminario de Investigación Analítica 2009 de la Asociación de Psicoanálisis de La Plata. es innegable. le había indicado. sobre los tipos de eutanasia. lo que Freud ha descubierto con su inconciente. los motivos por lo cual ese malestar ocurrió. o antidepresivos por la ginecóloga. publicado en microscopia2007. los efectores del campo de la salud en sentido amplio. tiene múltiples aristas: la disolución paulatina del campo de la llamada salud mental en la medicina. lo traumático como victimización generalizada. Es posible decir que hoy por hoy los médicos. hasta donde le sea posible?.me. para decirlo de una vez: un sopor expandido o un saber restringido. Como ha intuido bien pero realizado mal. Es en cambio la manera freudiana. es lo que le permite dormir! Pero además puede resultarle a alguien. algo sueña. es una elección forzada. de considerar a cada uno como un intérprete válido de su inconciente.la interpretación quinielera. en cualquier extremo de la vida. lo que no la vuelve ingenua. para el que goza de un padecimiento. MedPal (*) Psicoanalista miembro de la Asociación de Psicoanálisis de La Plata y del Centro Descartes. De algún modo algo se perderá. Saber limitado del cual es responsable. ¿Qué es digno de saber por alguien. lo que puede acercarle a ese un saber –también en los chistes. los actos fallidos y en los síntomas. José Ingenieros” 36 . que el querer enterarse de la causa del malestar en que está. Es una decisión más o menos sabida. que eso quiere decir alguna cosa para sí. es una respuesta que nadie puede dar por otro.que no lo obtendrá de otro modo que analizándolos analizándose con otro. A cargo del Área de Docencia e Investigación Hospital Sub-zonal Especializado “Dr. Especialista Jerarquizado en Psiquiatría y psicología médica. que cree que los sueños quieren decir lo mismo para todos. ¡y justamente ese sueño entre una de sus funciones. donde una pregunta permita muchas respuestas y una respuesta sea dada a múltiples interrogantes. Para transmitir este pasaje considere pertinente establecer una analogía con la música. en donde la investigación sigue los lineamientos de la teoría y la intervención los de la práctica. llora y grita. comprende y abarca lo que toca. Bozzolo: “se torna necesario albergar conjuntamente nuestra perplejidad ante las alteraciones de los discursos y prácticas que nos han hecho ser quienes somos. un hacer mas unido al jazz. sino sonidos duros y claros: la voz humana se queja y acusa. ¿cómo propiciar las condiciones de encuentro en nuestro tiempo donde la expulsión se erige como protagonista. . ni de los misterios formales que sustentan la música sinfónica”. Segunda analogía con el jazz Por otro lado tenemos el jazz. Lejos de negar la diferencia.” (1) En esta instancia me interesa la idea de establecer una analogía del trabajo en equipo con el arte ya que lo que guía la pregunta del artista no es solamente: ¿por qué? sino ¿por qué no? Me refiero aquellos artistas que no buscan dar lecciones. habitualmente utilizado a la hora de explicar la interdisciplina (2) y por otro. la tercera nos permite visualizar quién escucha. Puede decirse que la belleza de la música del jazz es más de tipo ético que estético” (4) Durante muchos años y aún hoy se sigue insistiendo en la diferencia entre investigar e intervenir pero persistir en esta discusión nos parece que es someternos a la trampa de la epistemología moderna. nuevos objetivos. Rossi” de La Plata. incluso un jazzista de una gran banda. Y por último. percibe y siente. que para comenzar podemos decir que no se lo puede separar del músico de jazz. o la forma de relacionarse con el otro que sólo es a través del director. ¿Cómo superar el “yo interventor” por un “nosotros del pensamiento”? en otros términos. R. la segunda escena nos remite a pensar la conducción del equipo en manos del director que sería el único capaz de comprender la totalidad del proceso de atención de la salud y en quien recae la responsabilidad de las decisiones. se trata de un hacer más ligado a la orquesta sinfónica. Pondrán mucho empeño en que cada miembro del grupo instrumental en cuestión tenga el mismo ideal en cuanto al sonido y en que sepa cómo lograrlo. Un músico de jazz tiene su propio sonido. (3) Primera analogía con la orquesta sinfónica Aquí podemos deducir distintas escenas: la primera relacionada a la fragmentación del saber y las lógicas de construcción del mismo en donde las disciplinas producen prácticas más ligadas a un ideal que a la situación en que se producen las mismas. que no se consideran profetas sino quienes buscan trabajar para una invención de estructuras colectivas que harán nacer nuevos contenidos. a quien no le interesa adaptarse a una imagen sonora. gime y se lamenta y los instrumentos son expresivos y volcánicos. En una orquesta sinfónica los miembros. la escena en donde el trabajador no aparece en su singularidad pudiendo crear nuevas formas de hacer. En resumen este trabajo tiene como objetivo la invitación a pensar y habitar nuevos espacios en donde los comportamientos y las actitudes puedan ser reinventados a cada instante. cuando es moneda corriente no considerar el pensamiento de los otros o menospreciarlo? En este sentido nos recuerda R. Por un lado. En definitiva considero que esta imagen de la orquesta sinfónica responde o intenta dar cuenta de prácticas donde la certeza reemplaza a la incertidumbre de ser otros para lo cual fuimos formados. Gr aciano Br Graciano Braaganza (*) Trabajo en equipo Quisiera compartir con ustedes mi recorrido por el equipo interdisciplinario de medicina paliativa del hospital “Prof.Debates Pinceladas de espacios nuevos Por Lic. Para este sonido existen criterios expresivos y emocionales. por ejemplo de la sección de cuerdas. creemos necesario comenzar a pensar en una 37 MedPal Introducción En el presente trabajo quisiera compartir el interrogante que constituye mi preocupación como trabajador de la salud. nuevos medios para la acción. En el mismo pude aprehender dos formas de hacer el trabajo interdisciplinario en salud. En el jazz “no existe un bel canto ni una “melosidad” violinística. tendrán la ambición de tocar sus pasajes de la forma más homogénea posible. Por otra parte nos dice Berendt “De los 100 o 200 músicos que forman parte de una gran orquesta sinfónica la mayoría no siente seguramente nada de las luchas titánicas que se desarrollan en la música de Beethoven. Nos solicita una disponibilidad a trabajar en la incertidumbre que afronte el riesgo de devenir otros de que quienes hemos sido. modelo ideal. pag.Cit. rescatar sus múltiples sentidos. (2008) El oficio de intervenir. es una práctica pero local y regional”. Graciano Braganza: Lic. Ex integrante del equipo de Medicina Paliativa H. a re-crear. fundamental en el jazz. únicamente el lector puede terminar el poema inacabado. Michel (1979) Microfísica del poder. Rossi La Plata 38 .A Prof. Este punto de vista nos permite separarnos de la creencia de que la legibilidad de lo social puede diferenciarse en función del objetivo final de su tarea y que en función de ello podrían constituirse dos marcos de significado de distinta naturaleza (investigación vs. mas exactamente. Raquel. Ed. acción de la teoría. Becario pos residencia (Programa de residencia interdisciplinaria Hospital Larrain Berisso) Docente en la Universidad Popular Madres de Plaza de Mayo.práctica.I.” (5) Es en este sentido afirmamos junto con los autores mencionados que la teoría “no expresa. Ya no hay representación. intervención).2 (8) Op. La rebelión consiste en mirar fijamente una rosa hasta pulverizarse los ojos. Joachim (2001) El Jazz.nueva manera la relación teoría . De Nueva Orleáns a los años ochenta. diferente al tratamiento kantiano de una práctica como aplicación de una teoría. “A propósito de la interdiscilina” pag. 2 MedPal (*)Lic. lo que constituye un sistema de conexiones entre diferentes piezas a la vez teóricas y prácticas. Fondo de Cultura Económica (4) Op. A partir de ese momento. (7) Op. no aplica una práctica. Cit pag2 (5)Foucault. agregarle otros nuevos. locales. Así describe un campo que es tan teórico como de acción “…el intelectual teórico ha dejado de ser un sujeto.G. (6)Foucault. el cual tiene como un rasgo característico que lo improvisado queda unido a quien improviso y solo puede reproducirlo quien lo improviso. incluso en la persona quién habla y quién actúa. improvisen” (8) Epilogo “Una mirada desde la alcantarilla puede ser una visión del mundo. acción de la práctica en relación de conexión o redes. Por ende. La idea de Deleuze y también la de Foucault es la de relaciones teóricas. prácticas parciales y fragmentarias. R. a dar vida nuevamente. en trabajo social. Cap. 12 (3) Berendt. En verdad lo abandono. Terminar equivale aquí. como consecuencia o como inspiradora de una teoría. Políticas de subjetivación en grupos e instituciones. (6) La práctica es la conexión entre teorías y las teorías entre prácticas.cit pag. Ediciones La Piqueta. Jelly Roll Morton dice a sus músicos: “Ya me gustarían ustedes si nada más tocaran estas manchitas negras. compositor e intérprete. el poema existe apenas. Los que actúan y luchan han dejado de ser representados… ¿Quién habla y quien actúa? Es siempre una multiplicidad. sólo hay acción. Alianza Materiales.N‘1 Dic/ 2007.” Notas: (1)Bozzolo. develando la existencia de prácticas que escapan a explicaciones teóricas. las manchitas negras que les escribí… no tienen que hacer un gran esfuerzo. Esto nos remite al concepto de improvisación. Buenos Aires. Osvaldo y L´Hoste. Bonano. Somos todos grupúsculos. una conciencia representante o representativa.Biblos (2) Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio. entonces no puede esperarse que ante las diversas formas en que el hombre vive sus experiencias protocolicemos nuestros modos de hacer.” Alejandra Pizarnik En 1967 Alejandra Pizarnik se imagina que le preguntan para quién escribe y se responde “… cuando termino un poema no lo he terminado. Michel (1990) Un diálogo sobre el poder. Madrid. por lo tanto también teorías que no se refuerzan en las prácticas. no traduce. España. y el poema ya no es mío o. emocional y espiritual” (7) entonces el músico de jazz que ha creado un sólo es simultáneamente improvisador. “una improvisación jazzística es siempre una situación musical. Assoun en Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y síntoma plantea tres definiciones de cuerpo según se las considere desde el punto de vista físico. sino que los síntomas responden a la afección del cuerpo por la palabra. ¿en qué se distingue de la de otras disciplinas. Es decir que puede establecerse una adecuada comparación de los nervios del cuerpo con los elementos de la máquina. El cuerpo máquina Desde Copérnico. al provocar su expulsión. Para él en ese entonces. Versiones del cuerpo en el contexto freudiano ¿Cuales eran las versiones del cuerpo en el momento en que Freud inventa el psicoanálisis? ¿En qué las modifica? ¿Hay una versión específica del cuerpo en el psicoanálisis? El psicoanálisis es una práctica en la que solo se trata de palabras. se produce un salto del mundo cerrado de la escolástica al universo infinito de la filosofía mecanicista. como la psicología. En este sentido y sobre esta relación palabra-cuerpo. la desconoce. la interafectación mutua entre cuerpo y alma. Distingue tres zonas sensorias. Descartes planteaba entonces que recibimos percepciones desde tres fuentes diferentes: de los objetos que están fuera de nosotros. A esta concepción “física”. Mar celo Ale (**) Marcelo . se descompone al cuerpo en partes y se pretende que funciona como una máquina. filosofía. La pregunta es ¿qué permanece cartesiano en la actualidad en la manera de concebir estas relaciones de interafectación entre el alma y el cuerpo? P.enferma. sería una afectación unidireccional. en cambio la proferida o expulsada. Introduce al cuerpo afectado por la palabra y no afectante de la psiquis como lo consideraba la medicina tradicional. En segundo lugar presenta una definición orgánica del cuerpo. como un objeto que posee propiedades sensibles que causan en los seres humanos impresiones o estímulos. que comienza en el siglo XV y se impone en el XVII. como fuente del padecimiento neurótico. sino de hechos. Freud en principio va a sostener que para la medicina tradicional. como él decía. Desde el punto de vista físico se lo toma como un adjetivo. este hecho no excluye que deba ponerse el acento en el cuerpo. Esta noción moderna introduce al médico como un mecánico del cuerpo. Es el registro del instrumento (organón 39 MedPal Por Lic. El modelo mecanicista toma la idea del cuerpo como una máquina. se trata de demostrar. el mundo exterior y el cuerpo. a esa palabra. cura. que el síntoma es la consecuencia de la palabra oída por el sujeto y que este. la única afectación posible sería la del alma por el cuerpo. Descartes plantea en muchas oportunidades que el cuerpo es una máquina como una disposición articulada de órganos y así funciona. es decir comienza a plantear que el cuerpo ya no es la causa de los síntomas. se le opone lo moral. Esto es importante retenerlo porque nos permitirá introducirnos en el modo en el que en el síntoma conversivo puede apreciarse esta interafectación. somático o moral. ¿Hay una concepción particular del cuerpo en el psicoanálisis? y de ser así.Debates Del cuerpo máquina al cuerpo erógeno -La incidencia de la palabra en la creación de los síntomas(*) El cuerpo tiene un lugar de relevancia en Freud al ubicarlo. En este sentido como interrogante podemos sostener que si la palabra corporizado afecta al organismo ¿la práctica analítica. la conciencia. es una máquina donde solo hay que considerar las figuras y los movimientos de las partes como afirma Descartes en el Discurso del método. El cuerpo afecta al alma. como un agregado de partes. la palabra oída -corporizada en el síntoma podemos decir. que “en el psicoaná- lisis se puede verificar la magia de las palabras sobre el cuerpo en el efecto sintomático”. y cómo esta consideración psicoanalítica se distingue de la médica. Comienza a establecer una relación de afectación palabra-cuerpo que va subvirtiendo la consideración médica. El mundo no constituye más un universo de valores. a partir de la observación de los fenómenos del hipnotismo introduce Freud la idea que en la base del síntoma corporal esta una palabra oída por el sujeto. es decir que según esta versión del cuerpo la oposición sería físico-moral. En “Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos”. L. de nuestra alma y de nuestro propio cuerpo. puede considerarse la experiencia en la que podamos rectificar la relación de los sujetos con el organismo? En“Tratamiento psíquico-Tratamiento del alma” Freud ya establece una relación entre la palabra y el cuerpo al afirmar que el psicoanálisis es el tratamiento de las afecciones del cuerpo por medio de la palabra. fundamentalmente en los efectos que en él producen las fantasías y las representaciones mentales al decir de Freud. medicina? etc. Kepler y Galileo. Toma las distintas vinculaciones que pueden establecerse entre el alma y el cuerpo. Tomar la versión somática del cuerpo es referirse a la cosa tangible muerta o viva. de aquí la referencia a la versión platónica del cuerpo como tumba. Hay dos lugares en donde a mi modo de ver comienza a plantear su posición. de masa. es decir que la cenestesia informa al alma del estado del cuerpo La pregunta es ¿de qué manera recibe la psicopatología del contexto freudiano. No niega que las impresiones somáticas participen en la producción del sueño. orgánico-funcional. una operación de lenguaje. somático-psíquico. ya que en el terreno de lo “funcional” es donde Freud comienza a sembrar otro orden de causalidad que lo llevará a introducir al inconciente y al lenguaje en esa relación de determinación En función de lo planteado respecto de la interafectación cuerpo-alma de la antigüedad y los distintos nombres que fue cobrando luego. soma. Va a enfatizar la hipótesis de que el sueño es una interpretación y no el resultado de la afección de los órganos. A cada definición de cuerpo le corresponde entonces su par de oposición. tratamiento del alma. . Afirma que el sueño es una elaboración interpretativa y que nuestra atención científica debe fijarse allí. es decir detenerse en el acto de interpretación llevado a cabo por el soñante. De acuerdo a esta referencia. que hay una solidaridad entre la teoría de la causa y la terapéutica. ¿Por qué es importante esto? Porque hay una rectificación de la teoría de la causalidad de los síntomas. A estos síntomas a los que no se le encuentran una causa orgánica. La causa de los síntomas no es una afección de los órganos. esta manera de vincular al cuerpo con el alma? El cuerpo en Freud Freud opone al imperio de la cenestesia. Hay en la causa del síntoma conversivo una palabra oída. La enfermedad orgánica confirma esta noción “organicista del cuerpo” al inscribir en él el momento de la lesión y la disfunción (en oposición a las dolencias funcionales) como enfermedad en la que en cierta medida se ven afectados los órganos. al cuerpo orgánico lo funcional y al cuerpo somático lo psíquico: Físico-moral. la causa psíquica dice Freud. Por último define cuerpo desde el punto de vista somático –versión que surge en el siglo XVII y se impone en el XIX-. Enfatiza la actividad interpretante del soñante introduciendo una operación de lenguaje. La oposición orgánico-funcional es la que más nos aproxima al debate que podamos establecer entre las consideraciones médicas y las del psicoanálisis. lo que concierne en general al órgano del cuerpo (es la versión mecanicista de Descartes). enfermedades funcionales o nerviosas. Una definición que me pareció bastante precisa de la cenestesia como la noticia o la información que al alma le llega del cuerpo. de cuerpo sólido. y en la cura una palabra proferida. pero se opone a que solo sea explicado por una teoría fisiológica. de allí la idea de que Tratamiento psíquico. es decir cuando a una parálisis o a un trastorno motor no se le encuentra la afección orgánica que la provocaría. la medicina los empezó a llamar estados de nerviosidad. destacaré la llamada cenestesia. la desafectación -cura. 40 Freud desestima las tesis de Ribot según la cual los sueños son suscitados por sensaciones orgánicas asignándole a cada órgano una parte correspondiente en las representaciones de los sueños. como captura del alma. a lo que sería su versión psicoanalítica. Uno es en la Interpretación de los sueños y otro en Tratamiento psíquico tratamiento del alma en donde identifica tratamiento del alma a tratamiento por la palabra de lo que fue afectado por la palabra. antecedentes de lo que serían las neurosis histéricas para Freud. sino que siempre en el origen hay una palabra oída por el sujeto (esto lo describirá mas en detalle en el artículo Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos. al imperio de los estímulos orgánicos. Freud no niega el factor somático. Al oponer lo somático a lo psíquico se destaca su acepción de dato tangible.Se trata de una perturbación anímica que afecta a lo corporal. Afirma Freud que en algunos de estos enfermos los signos patológicos provienen de “un influjo de su vida anímica sobre el cuerpo”. Freud se va desplazando de la versión médica de concebir al cuerpo.MedPal aristotélico) en el sentido maquinal. esta afectación unilateral del cuerpo al alma hay que problematizarla porque ahora también se trata de una afectación del alma sobre el cuerpo.) Es decir. es decir que en la base de los síntomas hay un hueco en relación a la causalidad orgánica. cadáver. cuerpo. pero dirá que el psicoanálisis no se detiene allí.también debe ser ocasionada por la palabra. Si la afección es provocada por la palabra. Se refiere a lo que es apto para servir y actuar como un instrumento. se va conduciendo de la medicina al psicoanálisis a partir de considerar un nuevo orden de causalidad para las afecciones corporales. Al cuerpo físico se le opone lo moral.por la palabra”. Es decir que se emplea el término orgánico cuando se hace referencia al cuerpo como máquina y dispositivo instrumentado. es el tratamiento por la palabra El problema que Freud encuentra es ocasionado por la dificultad de encontrar una causa orgánica para la un síntoma orgánico. Es decir que lo que la palabra afecta debe ser “tratado -desafectado. Tomo I (1893) . Paidós -Lacan. (**) Marcelo Ale Psicoanalista. Editorial Sudamericana. Nueva Visión -Clark. Manantial (1966) . Meditaciones metafísicas. MedPal El vuelco freudiano en la relación entre lo anímico y el cuerpo orgánico. La novedad que nos trae Freud. J. De este empeño surge su nuevo método terapéutico. es decir que se trata de una sugestión verbal en la base de formación de los síntomas corporales. Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos. 1982. es la introducción de la palabra oída en la causación de los síntomas corporales. Cambia la relación de afectación ya que el cuerpo no es más el afectante de la psiquis. Acerca del alma. Tratado de las pasiones del alma. (1949) -Lacan. -Miller J-A Psicoterapia y psicoanálisis. -Rovaletti. Año 2003. Obras maestras. Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y síntoma. sino lo afectado por la palabra. La palabra como ensalmo enferma y cura. J. Pasión y Brillo del concepto a la experiencia de próxima aparición.Debates (*)Escrito a partir del curso Breve El cuerpo en psicoanálisis. Siglo XXI. Estudios de Psicosomática 1. Amorrortu Tomo II (1893) -García Germán. Manantial -Miller J-A. Editorial Gredos. Biología lacaniana y acontecimiento del cuerpo. es decir que cambia la causa. Libro 20. la condición de la hipnosis y el recurso a la sugestión. Psicoanálisis y medicina. Freud llama “obediencia corporal a la palabra” a ese efecto de producción de los síntomas por la palabra. El curso completo ha sido publicado en formato de cuaderno bajo el título Los cuerpos del psicoanálisis. J. Freud desprende un método terapéutico a partir de un cambio en la etiología de los síntomas: es decir que ese vuelco en la relación de afectación entre lo anímico (que comenzamos a vincular a la palabra) y el cuerpo. -Descartes R. Curso anual. les daba un golpe en el brazo y el brazo se caía y quedaba paralizado mostrando exactamente los mismos síntomas que en una parálisis traumática espontánea. Escritos 1 (1960) -Lacan. Aguilar. instala una nueva terapéutica en los orígenes del psicoanálisis. tratamiento del alma. No hay que olvidar que al comienzo Freud llamó a este método la cura por la palabra “Talking cure”. es la introducción del poder de la palabra en la producción y en la eliminación de los síntomas corporales. -Aristóteles. Revista Freudiana Nº 10. Atuel -Lacan. pe puede ir sustituido por una sugestión verbal directa diciendo: “tu brazo está paralizado” El experimento hipnótico enseña que en la relación causal entre el cuerpo y lo anímico. -Freud S. Momentos cruciales de la experiencia analítica. Jacques El Seminario.L Corporalidad-la problemática del cuerpo en el pensamiento actual. cambia la terapéutica y su instrumento. También autor de artículos publicados en revistas de psicoanálisis y del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires.1985. Editorial Lugar. Pero lo interesante de esto es que Freud afirma que ese gol- 41 . afirmando que para que esto sea posible es necesario un enfermo histérico. Tratamiento psíquico. M. Autor de los libros La clínica analítica y las referencias. Miembro fundador de la Asociación de Psicoanálisis de La Plata (APLP) Responsable del módulo de Investigación “Valores estéticos y éticos del psicoanálisis”. Aun. 1994. Amorrortu.Freud S. Bibliografía: -Acuña Enrique.Toma la herencia de Charcot cuando intentaba reproducir artificialmente las parálisis de sus enfermos. -Assoun Paul Laurent. Asociación de Psicoanálisis de La Plata. se introduce otro orden de causalidad: el síntoma es el efecto de la palabra oída. dictado en la Asociación de Psicoanálisis de La Plata (wwwaplp.org. Amorrortu Tomo I (1890) -Freud S. Escritos 1. Ronald. Cuenta Freud que Charcot ponía en hipnosis a uno de esos enfermos. Actualidad de las neurosis actuales.ar) junto a Leticia García. Observaciones sobre el informe de Daniel Lagache.Lacan. Proposición del 9 de octubre sobre el analista de la escuela en -Lacan. Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis orgánicas e histéricas. Freud-el hombre y su causa-. J. es decir que la palabra incorporada (in-corpe) enferma y la deyectada (proferida) cura. Lecturas del seminario La transferencia. Intervenciones y Textos 1. Ediciones Diva (2002) -Descartes R. El estadio del espejo. con el asesoramiento de Enrique Acuña. J. María de los Ang eles Mor Angeles Morii (**) MedPal El presente informe tiene como objetivo caracterizar a la población del servicio y se organiza a partir de la evaluación y análisis de los datos recabados con las entrevistas de admisión (sep 07. 43 . La misma resulta más operativa y proporciona un acceso inmediato a los datos del paciente. previa derivación médica. La información registrada en la ficha es la siguiente: Nombre y apellido. edad. La modalidad de registro responde a una necesidad de organización del equipo. situación laboral. domicilio. La entrevista de admisión casi siempre se efectúa a algún miembro del grupo familiar del paciente o a varios miembros y / o convivientes. grupo conviviente. Optamos por la “ficha”.Informe Social.marzo 08 inclusive).Marzo 2008 Por Lic. teléfono.Período Septiembre 2007. obra social y otras observaciones consideradas relevantes por el equipo. con un total de 59 pacientes incorporados a la atención domiciliaria. 45 de ellos son derivados por diferentes servicios del Hospital Rossi. Del total de 59 pacientes. 7 de ellos del Hospital San Martín de La Plata y 7 de servicios y/o consultorios Privados.Para caracterizar a la población del servicio se van a utilizar los datos registrados en el periodo septiembre 2007 a marzo 2008. Sexo Pacientes Femenino 31 Masculino 28 TOTAL 59 MedPal Fuente: Servicio Medicina Paliativa 44 . 53 % y el 47 % restante pertenece al sexo masculino. En este periodo hay un porcentaje mayor de población femenina. en comparación con la estadística del año anterior. R. se observa que los porcentajes mayores se dan entre los 50 y los 79 años. ver Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. MedPal 1 45 .1 Edades Pacientes 30 a 39 0 40 a 49 5 50 a 59 14 60 a 69 13 70 a 79 15 80 a 89 10 90 y más 2 TOTAL 59 Fuente: Servicio Medicina Paliativa En comparación con los datos registrados el año anterior por el mismo servicio. para el mismo periodo. Rossi de La Plata. creciendo significativamente la población que comprende la franja etárea de 50 a 59. Año 0 /Nº 1/ Diciembre 2007.En cuanto a las edades. . esófago. útero 3 Ca. cerebral. y los demás manteniendo un parámetro similar. garganta. . pulmón 15 Ca. Reconociéndose el cáncer de mama con un porcentaje mayor al del periodo anterior (17 % a 5 %) y el de colón con un porcentaje menor (14 % a 22%). riñón. Como por ejemplo: lengua. laringe. mama 10 Ca. No registrándose en este periodo ningún caso de cáncer de próstata. 22 TOTAL 59 periodo y en el anterior se encontraban con 18 %. que suman un 37 % para este 46 Patología Pacientes Ca.MedPal En cuanto al diagnóstico se observa que sigue siendo el cáncer de pulmón el que mantiene un porcentaje mayor. hígado. próstata 0 Ca. De todos modos es notorio el aumento de porcentaje de otros tipos de cáncer. gástrico 1 Otras patologías 0 Otros Ca. (este periodo un 25 % y el anterior un 23 %). colon 8 Ca. recto. maxilar. paladar etc. A 8 PAMI 26 PROFE 2 OTRAS 2 TOTAL 59 De 59 pacientes 26 tienen PAMI como cobertura medico asistencial. y 8 de ellos I. 21 I. MedPal No Tiene 47 . el 64 % tiene obra social y el 36 % no cuenta con cobertura medico asistencial.M.O.En cuanto al tipo de cobertura. contando para la supervivencia con la colaboración de familiares. En la categoría por cuenta propia hay quienes acceden a cobertura medico asistencial y otros no. las amas de casa que no cuentan con jubilación ni pensión. observándose un alto porcentaje de pacientes que cuentan con cobertura médico asistencial.A .M. y en el mejor de los casos con una jubilación en trámite. siendo igualmente significativo el porcentaje que no lo tiene. En este porcentaje que no tiene cobertura medico asistencial se encuentran los desocupados. y / u otros planes sociales. incluidas aquellas personas que tienen como estrategia de supervivencia las changas. beneficiarios de plan jefes de Familia Desocupados.O. sobre todo en estado avanzado y sin posibilidades de curación. Una persona con enfermedad terminal. esto provoca una gran desestructuración del sujeto y del grupo familiar.MedPal Analizando los datos de cobertura. va transitando una serie de pérdidas que tienen que ver con aspectos de la vida cotidiana: trabajo. el abandono o disminución laboral representa. En edades de 31-60 se observa que la crisis que afectó y afecta a nuestro país ha impactado con mayor fuerza. Pensemos un caso donde la persona que enferma es el único sostén del grupo familiar. un detrimento para su valoración personal. aunque no es el único. . provocando mucha angustia. etc. Existen varias situaciones en cuanto a la condición laboral. tareas domésticas. y condición laboral se puede inferir en líneas generales que. Deben realizar cambios en los hábitos y costumbres. en numerosos casos hay un tramite de jubilación iniciado contando con un trayecto laboral y aportes realizados. es el que tiene un mayor impac- 48 to en la vida cotidiana de las personas. observándose en todos los casos que el factor económico se erige como el más relevante. ni privada. edad. ni pública. movilidad . El trabajo esta incorporado a la vida del adulto en forma fundamental situándolo como sujeto activo participe en la producción de bienes. alimentación. cuentapropistas o desocupados sin poder acceder a ningún tipo de cobertura. ya que es un grupo etario que se encuentra en la etapa activa de la vida y en su mayoría son changarines. cada persona o grupo familiar vive situaciones distintas. en edades de + de 61 años. principalmente en lo relacionado con el mundo laboral enfrentándose a no volver a realizarlo. higiene personal. además del factor económico. 07 marzo 08. MedPal 2. mientras que 19 de ellos si la requirieron. Rossi de La Plata.De 59 pacientes incorporados al Servicio de Medicina Paliativa. la institución hospitalaria y para el equipo de salud1. con los ya mencionados beneficios que conlleva esta modalidad de atención tanto para el paciente. R. El proceso de atención se ha llevado en su mayoría en el domicilio con un total de 3187 días contra 76 días de internación hospitalaria para 59 pacientes incorporados en el periodo septiembre. Atención Domiciliaria . no superando los 15 días de internación. Maria de los Ángeles GonzalezTakieldin Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos Dr.Dra. 40 de ellos fueron atendidos en sus domicilios. Año 0 /Nº 1/ Diciembre 2007. sin requerir ninguna internación en la institución hospitalaria. 49 . la familia. En cuanto al lugar de fallecimiento se observa que en su mayoría ocurre en el domicilio. Defunción en 40 domicilio Defunción en 18 hospital Alta (sale del 1 programa por decisión propia) TOTAL 59 MedPal (*) Maria de los Angeles Mori: Lic. Los casos de fallecimiento en el ámbito hospitalario tienen que ver con situaciones clínicas de difícil resolución en el domicilio. R. o por la solicitud de la familia sea por la presencia de menores en el seno familiar y por no contar con red social de apoyo. Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA «Prof. en Trabajo Social Residencia completa en Servicio Social en el Hospital Interzonal General de Agudos San Martín de La Plata. Rossi» La Plata 50 . Dr. no superando los 3 días de internación hospitalaria. transitando el proceso enfermedad-muerte en el ámbito cotidiano y familiar de cada paciente.