MEDICINA FÍSICACONCEPTO DE MEDICINA FÍSICA Desde una perspectiva puramente etimológica, podría decirse que la medicina física comprende el empleo de todos los agentes físicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina —diagnóstico, terapéutico y preventivo—, incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patógenos. Esto conlleva que establecer un concepto de medicina física resulte difícil, ya que, debido al amplio campo de aplicación ya la diversidad de agentes físicos implicados, puede prestarse a diferentes interpretaciones. Mientras unos autores consideran que la medicina física debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnóstico como al tratamiento o la prevención, otros sólo plantean su acción en el terreno terapéutico. Así, Holser la define como la «ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y técnicas de naturaleza física para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades». En cambio, para Krussen constituye una «rama de la medicina que utiliza agentes físicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, así como agentes mecánicos, en el tratamiento de las enfermedades». Actualmente, no todos los agentes físicos conocidos se emplean en medicina física. Los agentes ionizantes (p. ej., rayos X, radiación gamma...) constituyen una importante exclusión, pues el protagonismo y el especial entorno de aplicación que han adquirido durante la segunda mitad de este siglo han originado especialidades diagnósticas y terapéuticas especificas (radiodiagnóstico, radioterapia y medicina nuclear) En este sentido, como expresa Molina Ariño, puede concretarse que la medicina física estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes físicos no ionizantes (mecánicos, térmicos y electromagnéticos); si bien éstos se utilizan fundamentalmente con finalidad terapéutica, también pueden emplearse con intención diagnóstica, coma ocurre en el caso de la electromiografía, electrocardiografía, electroencefalografía, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilización diagnóstica de los agentes físicos no ionizantes ha ido haciéndose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad médica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. Éste es el caso de la electrocardiografía en cardiología y la electroencefalografía en neurología. Los agentes físicos también deben considerarse come elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposición al calor, al frío y a formas más específicas de energía, como la radiación ultravioleta, o los accidentes que puede originar la corriente eléctrica (electropatología). Igualmente, el masaje o la movilización en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar más daño que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los límites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaución para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina física como un cuerpo doctrinar complejo, constituido por la agrupación de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes físicos no ionizantes, a los fenómenos derivados de su interacción con el organismo y a las aplicaciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas que derivan de sus efectos biológicos. La OMS, en su segundo informe de 19S8, define la rehabilitación como el conjunto de medios médicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad posible de independencia». Por tanto, si bien la medicina física se asocia generalmente con la rehabilitación, hay que considerar a esta última de forma independiente, ya que, además de agentes físicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc. Los agentes físicos no ionizantes ven ampliado cada vez más su horizonte terapéutico, pues no queda entroncado únicamente con el quehacer rehabilitador, ortopédico, traumatológico o neurológico. En efecto, estos agentes y medios físicos vienen incorporándose al arsenal terapéutico de otras especialidades. Valgan como ejemplo: — La hipertermia mediante radiofrecuencias y microondas prostático o su utilización por su efecto radiosensibilizador sobre tejidos normales y tumores. — La denominada terapia fotodinámica, que utiliza diferentes tipos de láseres junto con sustancias fotosensibilizantes para el tratamiento de neoplasias. — El empleo de láseres de alta potencia en cirugía y dermatología. —La aplicación de ultrasonidos en litotripsia, la estimulación eléctrica de cordones posteriores para el control del dolor, las modernas técnicas de electroquimioterapia o la rizolisis, entre otras muchas. La medicina física debe basarse en el conocimiento científico de los agentes físicos, para lo cual son fundamentales la física y otras ciencias relacionadas. Pero la anatomía, la fisiología y la patología son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones terapéuticas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y técnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo. Al considerar las acciones de los agentes físicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina física comprende una gran variedad de agentes físicos de naturaleza diversa (movimiento, presión, electricidad, calor, frío...) y, sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa índole persiguen un efecto similar (p. ej., producir calentamiento en una zona). Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza física actúan produciendo diferentes acciones terapéuticas. Éste es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una acción predominantemente excitomotriz (favorece la excitación y contracción muscular), mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad (produce calor en el interior del organismo). Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina física desde una perspectiva integradora, más aún si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios. En nuestros días, la medicina física viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general. Los recientes avances tecnológicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacológicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina física en el ámbito terapéutico, así como en el higiénico o preventivo. En la actualidad, la medicina física está orientada tanto en un sentido profiláctico (prevención primaria y terapéutico (prevención secundaria), como hacia la reeducación y reinserción profesional de los pacientes (prevención terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se sitúe en torno a los ochenta años. Esto motiva que la población de la «tercera edad« sea cada vez mayor y que la atención médica a sus problemas específicos adquiera más trascendencia. Se presta más atención a la necesidad de una buena forma física para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida (laboral y del ocio). Por tanto, la medicina física no sólo encuentra aplicación en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitación, medicina interna y cirugía, sino también en otras, como ortopedia, traumatología, reumatología, medicina laboral, medicina deportiva, neurología, pediatría, ginecología, geriatría y medicina estética. Por último, debemos recordar que muchas medidas físicas constituyen métodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado «régimen de vida saludable». Sabemos desde muy antiguo que la acción del sol, el agua, el clima y el ejercicio físico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carácter del ser humano. A pesar de la súper especialización inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis médica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holístico, no exento de abusos, charlatanería e intrusismo, vuelve a considerar la salud come un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepción, la terapéutica por agentes físicos (nunca alternativa, aunque sí ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis médica, quizá por el gran desarrollo de la industria farmacéutica y la deshumanización en la relación médico-enfermo), tecnológicamente más desarrollada, física y biológicamente más fundamentada, está retomando la importancia de épocas pasadas. AGENTES FÍSICOS EN MEDICINA FÍSICA Desde tiempos hipocráticos, los agentes terapéuticos fueron tradicionalmente divididos en higiénicos, farmacológicos y quirúrgicos. Los higiénicos se definían como «todos los agentes naturales que actuaban habitualmente sobre el organismo sano sosteniendo en él la vida y que, en ocasiones, podían aliviar o curar padecimientos»; incluían elementos de origen natural, como el agua, el sol, el calor, el frío, etc. Así pues, en un principio, los agentes físicos empleados tuvieron un carácter telúrico. La medicina física fue una de las primeras modalidades que encontró el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la física, esta terapia de tipo «natural» pasó a incorporar agentes físicos producidos artificialmente (electricidad estática, ultrasonidos, microondas, láser, etc). Todo agente físico es portador de energía y su interacción con el material biológico implica la cesión de toda o parte de ella. La energía cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biológico: unos de tipo físico o primarios y otros de naturaleza bioquímica o secundarios, de los que derivarán sus efectos terapéuticos o, en su caso, su acción nociva (fig. 1.11). Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes físicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia, clásicamente denominadas corpusculares (protones, electrones, partículas alfa, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnéticos, también denominadas no corpusculares (rayos X y radiación gamma). Su interacción con la materia produce fundamentalmente la ionización de los átomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal interés de la física nuclear y de la radiología. 2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina física. En ellos se incluyen el resto de los agentes físicos, naturales y artificiales, cuya interacción con el material biológico no produce ionizaciones atómicas, pues la energía que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes físicos ionizantes induce finalmente la generación de calor, aunque no sea la consecuencia última de su mecanismo de acción. Agentes cinéticos o mecánicos Los agentes cinéticos implican la emisión y transmisión de fuerza o energía mecánica, que conlleva el movimiento del organismo, los tejidos o las moléculas sobre los que actúan. De acuerdo con la frecuencia de dicho movimiento, los agentes cinéticos pueden ordenarse desde el reposo o ausencia de movimiento (frecuencia aproximadamente cero), hasta los ultrasonidos, ondas mecánicas de frecuencia superior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz), pasando por movimientos y manipulaciones del organismo o segmentos de éste. La aplicación médica de los agentes cinéticos da lugar a una serie de modalidades en medicina física; que detallamos a continuación. CINESITERAPIA (KINESITERAPIA) En su más amplia acepción significa «tratamiento por el movimiento» (del griego kinesis: movimiento y therapeia: curación, remedio, tratamiento), aunque algunos la han denominado como el «tratamiento del movimiento», debido a que con frecuencia tiene como objetivo restablecer movimientos normales. Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobre los diferentes segmentos corporales, así como los movimientos resultantes, producen efectos terapéuticos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste en ejecutar una serie de movimientos, ejercicios graduales y sistemáticos, con una finalidad preventiva o curativa. Igualmente, la privación intencionada de movimiento (acinesia, reposo, inmovilización) posee efectos terapéuticos. Incluida en la cinesiterapia se encuentra la mecanoterapia, a la que Lagrange definió como «el arte de aplicar a la terapéutica y a la higiene ciertas máquinas destinadas a provocar movimientos corporales metódicos, cuya fuerza, extensión y energía se han regulado de antemano». La mecanoterapia puede considerarse como una variedad instrumental de cinesiterapia, que engloba un conjunto de técnicas que requieren el empleo de aparatos mecánicos diversos. HIDROTERAPIA Las aplicaciones de hidroterapia podemos dividirlas, por la intensidad del estimulo aplicado al cuerpo, en estímulos suaves, de intensidad media y de gran intensidad. Estímulos suaves: Lavados, fricciones, baños de pies y brazos a temperaturas ascendentes, baños de contraste, chorros fríos sobre una sola articulación y envolturas segmentarias. Estímulos de intensidad media: Baños de asiento o de medio cuerpo de temperatura fría, ascendente, calientes o de contraste, baños de vapor, sauna y envolturas de cuerpo entero con una duración media. Estímulos de gran intensidad: Baño hipertérmico, baño de vapor, baño intestinal, envolturas húmedas de todo el cuerpo de larga duración y chorros de presión fríos o muy calientes. Las reacciones de nuestro organismo a las aplicaciones hidroterápicas a distintas temperaturas son: · A nivel vascular: o Temperatura de 18º C - Primera fase: Palidez, piloerección (carne de gallina), sensación de frío, lo que va a producir dolor. - Segunda fase: hiperemia ( enrojecimiento cutáneo), sensación de calor y bienestar. o Temperatura de 36-38º C - Una sola fase: Sensación de calor, hiperemia y bienestar general. o Temperatura mayor de 39º C - Primera fase: Palidez, pilierección, sensación de presión y dolor. - Segunda fase : hiperemia, sensación de mucho calor que va disminuyendo hasta una agradable sensación de bienestar. A nivel sistema cardio-circulatorio el agua fría va a disminuir la actividad cardiaca, la frecuencia y aumentar la presión arterial, produciendo una vasoconstricción. El agua caliente va a producir un aumento de la frecuencia cardiaca y una disminución de la presión arterial a causa de una vasodilatación. Dependiendo del tipo de aplicación los baños completos aumentan la presión venosa, incrementando el aporte sanguíneo. A nivel del sistema respiratorio las aplicaciones repentinas frías o calientes producen una profunda y duradera inspiración. Las aplicaciones de agua fría de larga duración producen una respiración profunda y rápida. Las aplicaciones de agua caliente de larga duración van a producir respiraciones profundas pero más superficiales. En patología respiratoria lo que mas ayuda a la reeducación de la respiración, una de las fases primeras de cualquier tratamiento respiratorio, se consigue con baños completos que van a facilitar los movimientos espiratorios y dificultar los inspiratorios. A nivel hematológico las aplicaciones de agua fría incrementa los glóbulos rojos, la viscosidad y la concentración de la sangre y las aplicaciones de agua caliente bajan el nivel de hemoglobina y los leucocitos. En el sistema músculo-esquelético, las aplicaciones de agua fría producen hipertonía muscular y aumenta la excitabilidad de los nervios mejorando la capacidad de trabajo muscular. Los baños de agua caliente de larga duración producen hipotonía muscular y disminución de la excitabilidad muscular lo que se traduce por relajación de la musculatura. Los baños fríos o calientes disminuyen la percepción del dolor. Sobre el sistema nervioso las aplicaciones de agua fría actúan sobre el sistema nervioso simpático. Las aplicaciones de agua caliente sobre sistema nervioso parasimpático y las aplicaciones de agua muy caliente actúan sobre los dos. A nivel funcionamiento orgánico en vísceras u otros órganos, las aplicaciones de agua caliente incrementan la motilidad intestinal y la función estomacal, estimulando la secreción biliar, mejorando la función renal y, con ello, aumenta la diuresis. Las aplicaciones de agua fría disminuyen la motilidad intestinal y del tracto digestivo y estimulan la secreción biliar como las calientes. En aplicaciones de corta duración (baños pies, de asiento y de medio cuerpo) estimulan el vaciado de la vejiga urinaria. Las aplicaciones externas de calor relaja las fibras musculares, disminuyendo los cólicos y el estreñimiento. Las aplicaciones frías, tanto internas como externas, están indicadas en caso de intestino perezoso, atonía o flacidez del útero con fuertes hemorragias, atonía vascular, etc... La hidroterapia, a nivel general, y dependiendo del tipo de aplicación, va a producir, con aplicaciones frías o muy calientes de corta duración, una acción estimulante y refrescante. Con baños tibios o de temperatura indiferente producen en efecto sedante y favorecedor del sueño. Con baños muy calientes de larga duración crean una sensación de intranquilidad e insomnio, sobre todo si se aplican por la noche. Contraindicaciones de la hidroterapia: - Patología cardiaca, vascular periférica y respiratorios severos que el médico indique que no deben aplicarse tratamientos hidroterápicos hasta su estabilización. - Pacientes que puedan propagar algún tipo de infección debido a la patología que sufren, en este caso podría aplicarse hidroterapia en tanques individuales siempre que lo indique el medico. - Enfermedades agudas con fiebre. - Estados de debilidad extrema. - Enfermos terminales. - Incontinencia de esfínteres. - Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas. - Se debe tener cuidado con personas obesas, embarazadas, hipotensas o que tengan algún impedimento para los tratamientos hidroterápicos. - Por todo ello volvemos a insistir en que todos tratamiento hidroterápico debe ser indicado por un médico. MASOTERAPIA Tratamiento mediante el masaje. Constituye una de las modalidades terapéuticas más antiguas. La palabra masaje no tiene un origen muy claro; puede derivar de cualquiera de los siguientes vocablos: mass (árabe: tocar con suavidad, frotar, massefri (griego: amasar, frotar), machech (hebreo: palpar, tantear) o masser (francés: amasar, sobar). Ello conlleva que se hayan dado muchas definiciones diferentes del masaje. Una de las más aceptables, en términos científicos, considera el masaje como «toda técnica manual o mecánica que moviliza de forma metódica los tejidos con fines terapéuticos, preventivos, higiénicos, estéticos o deportivos. En un principio el masaje se hallaba más ligado a la higiene corporal; posteriormente se situó en un plano, similar al actual, esencialmente terapéutico y preventivo. Los efectos que produce de forma local y general lo hacen indicado en afecciones del aparato locomotor cardiorrespiratorio y circulatorio, así como el sistema nervioso y de otras localizaciones. ULTRASONIDOS TERAPÉUTICOS Los ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondas mecánicas de tipo longitudinal, que se propagan por las partículas del medio como un movimiento ondulatorio, a una velocidad determinada a partir de su foco emisor. La diferencia entre ambos estriba en que los primeros no son capaces de estimular el mecanismo de la audición. La capacidad de percepción del sonido depende de que su intensidad supere un umbral determinado y de que su frecuencia se encuentre entre ciertos limites. El Espectro sonoro para el ser humano comprende una zona audible, que varía según los individuos y la edad, aunque se admite que abarca desde los 16 hasta los 20000 Hz. Existen dos zonas inaudibles: una por debajo de los 16 Hz (infrasonidos) y otra por encima de los 16.000 o 20000 Hz (ultrasonidos). También pueden producirse ultrasonidos de muy elevadas frecuencias, superiores a los 10V MHz, denominados hipersonidos. Acción de los ultrasonidos sobre tejidos orgánicos El efecto terapéutico de los ultrasonidos es complejo y está determinado por diferentes efectos, que se entremezclan. Es difícil determinar su importancia relativa en los diferentes cambios biológicos observados: Acción térmica: la energía de los ultrasonidos absorbida por los tejidos atravesados por el haz termina transformándose en calor y aumentando la temperatura de la zona tratada. Las moléculas de los tejidos se someten a vibraciones de elevada frecuencia y, a consecuencia del rozamiento, la energía mecánica adquirida por las moléculas acaba transformándose en calor. En una aplicación fija, la temperatura puede elevarse a los pocos segundos, alrededor de 6 grados en la zona más próxima al transductor y en torno a 3 grados en zonas más alejadas; posteriormente, tiende a sustraer calor de esa zona; así evita que se recaliente demasiado. En los habituales tratamientos por deslizamiento, la temperatura varía de manera continua, con valores –en conjunto- menores que en aplicaciones fijas. Todos los efectos biológicos producidos por el calor local son aplicables a los ultrasonidos terapéuticos, con acciones similares, en este sentido, a las de radiación infrarroja, diatermia, microondas o la simple aplicación de una bolsa de agua caliente sobre la piel. Acción mecánica: en el apartado correspondiente a los principios físicos, veíamos cómo los ultrasonidos podían asimilarse a una vibración que produce ondas de presión en los tejidos. De esta manera, se ven sometidos a unos movimientos rítmicos alternativos de presión y tracción, que producen una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la permeabilidad y mejora de los procesos de difusión. El metabolismo celular está aumentado, a lo que contribuye también la vasodilatación inducida por el calor. Los efectos mecánicos sobre los líquidos son mucho menos importantes, si exceptuamos la cavitación y seudocavitación ya explicadas. Acción química: junto con las acciones anteriores, puede observarse una mayor facilidad para la difusión de sustancias. Los ultrasonidos hacen penetrar agua en coloides y pueden transformar geles en soles. Efectos biológicos Como consecuencia de estas acciones, observaremos en la zona tratada una serie de efectos biológicos, que incluyen: Vasodilatación de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguíneo. Incremento del metabolismo local, con estimulación de las funciones celulares y de la capacidad de regeneración tisular. Incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno, con disminución de la rigidez articular y de la contractura, en combinación con cinesiterapia. Efecto antiálgico y espasmolítico, que son los más útiles en lo que a indicaciones se refiere. Aparatos de ultrasonidos terapéuticos Las unidades de ultrasonidos terapéuticos se encuentran constituidas, básicamente, por una consola en cuyo interior se halla un circuito oscilador de alta frecuencia y los mandos de control. El emisor piezoeléctrico se encuentra en el cabezal, impermeable, y de diversos tamaños y frecuencias. Esencialmente, los mandos de control son: puesta en marcha, intensidad, tiempo de aplicación y, en algunas unidades, mando de selección de emisión continua o pulsada. Si hay la posibilidad, existe un selector de frecuencia de emisión; es necesario el cambio de cabezal para cada frecuencia. También existen aparatos más complejos para tratamientos combinados de ultrasonidos y electrostimulación. Modalidades de ultrasonidos terapéuticos Los modos de aplicación son de forma continua o pulsátil. Su elección depende de la respuesta que desee obtenerse en los tejidos. La forma continua consiste en la producción constante de ultrasonidos por parte del transductor, de manera que el operador va moviéndolo, lenta y suavemente, sobre la superficie de la piel y va cambiando su dirección, para hacer llegar la energía de la manera más homogénea posible a la zona que hay que tratar. Este sistema es más efectivo para elevar la temperatura y aprovechar, así, los efectos térmicos. La forma pulsátil se basa en que el transductor corta el haz cada poco tiempo y reanuda, poco después, la producción. El ultrasonido sale, así, en forma de pulsos de mayor o menor duración y entre cada pulso hay un tiempo de espera, que permite un cierto enfriamiento de los tejidos. Este sistema minimiza los efectos térmicos y permite utilizar potencias mayores. Es lo que ocurre en el caso de procesos inflamatorios agudos o en situaciones en las que la zona presenta un escaso aporte sanguíneo o éste se encuentra afectado. Selección de la frecuencia e intensidad Depende de la enfermedad que deseemos tratar, del tipo y profundidad del tejido y de la modalidad de ultrasonido utilizado, continuo o pulsátil. Para la cicatrización de los procesos inflamatorios, los efectos no térmicos a baja frecuencia suelen producir una respuesta celular favorable; sin embargo, el modo continuo con intensidades mayores de 2 W/cm2 puede retardar el proceso de reparación. De forma esquemática, para ultrasonidos continuos puede establecerse: < 0,3 W/cm2 (intensidad baja) 0,3-1,2W/cm2 (intensidad media) 1,2-2W/cm2 (intensidad alta) En cualquier caso, debe preguntarse al paciente, con regularidad, sobre su percepción del calor. En caso de que sea molesta o dolorosa, deberá disminuirse la intensidad o pasar al modo pulsátil. El dolor experimentado cuando la intensidad es muy elevada o el cabezal se desplaza con excesiva lentitud proviene del periostio, y es signo de una técnica inadecuada. Acoplamiento del cabezal La superficie del transductor debe mantener el contacto plano, sin angulaciones, con la superficie que hay que tratar, ya que, si el ángulo que se forma entre el cabezal y dicha zona es igual o mayor de 15 0, se pierde buena parte del ultrasonido por reflexión y, por lo tanto, el efecto térmico puede disminuir o perderse. Si queda aire atrapado entre la piel del paciente y el transductor, la diferencia de impedancia entre la superficie del cabezal y el aire hace que la mayor parte del haz se vea reflejado, por lo que los ultrasonidos no alcanzan apenas al paciente. Así pues, se hace necesario utilizar algún tipo de sustancia que permita el adecuado acoplamiento y que, además, facilite el movimiento del transductor sobre toda la zona que deseamos tratar. Pueden utilizarse diversos geles comerciales, que se extienden sobre la piel y permiten, de manera cómoda, un acoplamiento adecuado; además suavizan el rozamiento al mover el cabezal sobre la piel.Por otra parte, transmiten mejor el ultrasonido que la glicerina, parafina o aceites, también utilizados. El modo subacuático de tratamiento consiste en introducir la zona que hay que tratar en una cubeta de plástico o loza con agua y utilizar el transductor sumergido y a distancia de la piel (1,5-2 cm). El agua asegura el correcto acoplamiento. Debe utilizarse cuando deseamos tratar zonas poco regulares, como tobillos, codos o manos, en las que el acoplamiento con gel sería más difícil. El agua debe estar desgasificada, para evitar el depósito de burbujas de aire entre el cabezal y la piel. Para ello, el agua se hierve previamente; también puede ser suficiente agua destilada a 37 ºC o, incluso, agua estéril, si va a tratarse una herida abierta o úlcera. Sistemática de aplicación La aplicación debe efectuarse deslizando el transductor sobre la superficie de la piel en la región que desea tratarse, convenientemente recubierta de gel (método dinámico). La intensidad se aumenta cuando el cabezal se encuentra en contacto con el gel, ya que, de lo contrario, puede dañarse el material piezoeléctrico. Si la región es extensa, pueden tratarse sucesivamente las distintas zonas que la componen. El movimiento puede ser también circular y, en todo caso, debe ser lento y homogéneo. Según la zona, en algunas ocasiones debe inclinarse el cabezal sobre la propia piel, para aprovechar «ventanas acústicas» que faciliten la llegada del ultrasonido a zonas protegidas. De la misma manera, sobre zonas difíciles puede efectuarse el tratamiento subacuático, que no precisa la adaptación tan perfecta entre el cabezal y la piel. En general, no se recomienda la aplicación de forma estacionaria, es decir, con el cabezal fijo en un punto de la piel, especialmente con el modo continuo, ya que puede lesionarse el endotelio vascular de los pequeños vasos sanguíneos y favorecer la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Con ultrasonido pulsátil a bajas intensidades puede realizarse la aplicación de forma semiestacionaria, movilizando muy lentamente el cabezal sobre la piel. Número y duración de las sesiones Las sesiones pueden tener una duración de 10 a 20 minutos y suelen aplicarse una vez al día. En las lesiones agudas, se utiliza el modo pulsátil por espacio de 6-8 días en sesiones diarias. En los problemas crónicos, se utiliza el modo continuo a lo largo de 10-12 sesiones en días alternos. El número consecutivo de aplicaciones debería limitarse a no más de 14 en la mayoría de las situaciones. Se dice que más de 14 sesiones pueden reducir el número de hematíes y leucocitos, por lo que debe esperarse varias semanas después de haber aplicado este número de sesiones. Se ha comunicado un caso de abuso de ultrasonidos en un paciente que recibió tratamiento por espacio de dos años. El paciente presentó dolor abdominal, parestesias en las extremidades inferiores, hemorragia rectal y tenesmo. Sin embargo, ni este caso ni la guía de 14 sesiones como máximo han podido demostrarse científicamente, y muchos investigadores dudan seriamente de que el uso continuado de ultrasonidos produzca algún efecto secundario. Indicaciones Las indicaciones de los ultrasonidos son muy numerosas y están basadas en sus efectos circulatorios, antiálgicos y fibrinolíticos. Casi cualquier problema inflamatorio crónico puede mejorarse con un correcto tratamiento por medio de ultrasonidos. Las indicaciones clásicas incluyen: Aparato locomotor. Dolores artrósicos, mialgias, distensiones, tenopatías, espasmos musculares o puntos dolorosos de las epicondilitis, epitrocleítis o periartritis escapulohumeral. También están indicados en tratamientos antiálgicos de los puntos gatillo del síndrome miofascial. En lesiones deportivas, son útiles en los síndromes de sobrecarga, especialmente en tendones como el aquíleo y el rotuliano, que con frecuencia sufren sobrecarga traumática. Sistema circulatorio y nervioso. Por su acción circulatoria y simpaticolítica, los ultrasonidos pueden utilizarse en la distrofia ósea refleja; se aplican sobre el ganglio estelar, para provocar un bloqueo mecánico y, de este modo, aumentar el flujo sanguíneo de la extremidad superior. Su capacidad para aumentar el flujo vascular hace que los ultrasonidos pulsátiles sean adecuados para el tratamiento de zonas con riego disminuido y de úlceras cutáneas relacionadas con problemas circulatorios. También son útiles en el tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Por su acción fibrinolítica, los ultrasonidos pueden utilizarse en las cicatrices retráctiles y en los primeros estadios de la retracción palmar de Dupuytren. También se utilizan para liberar adherencias y para disminuir los síntomas de una plica sinovial inflamada en la rodilla. Precauciones y Contra-indicaciones Los ultrasonidos tienen pocas contraindicaciones específicas. Las más importantes coinciden con las del calor y el aumento de temperatura. Bajo ningún concepto pueden aplicarse ultrasonidos terapéuticos, y menos en modo continuo, sobre inflamaciones agudas de cavidades cerradas. Así pues, una posible apendicitis aguda, una artritis aguda supurada o una sinusitis aguda nunca deben tratarse con ultrasonidos ni con cualquier otra forma de calor (en realidad, bastante calor tienen por sí mismas). Los ultrasonidos continuos no deben utilizarse en el período agudo de los traumatismos musculosqueléticos, ya que pueden provocar una exacerbación de los síntomas (dolor, edema). Sin embargo, los ultrasonidos pulsados con un ciclo de funcionamiento bajo pueden emplearse para obtener analgesia. Una de las complicaciones musculotendinosas de las fracturas es la miositis osificante, consistente en la aparición de una masa calcificada en las proximidades de una articulación, que puede provocar una importante limitación funcional. El lugar más frecuente de aparición es el codo, en relación con movilizaciones pasivas forzadas e intempestivas. La aplicación precoz de ultrasonidos, antes de la consolidación de la fractura, contribuye a aumentar el riesgo de aparición de esta complicación. Si la miositis osificante se encuentra todavía en fase de desarrollo, los ultrasonidos también están contraindicados. Dado que la sensación de quemazón o dolor indica una sobredosificación o técnica incorrecta, debe examinarse la sensibilidad de la zona, pues la percepción del paciente sirve como mecanismo de retroalimentación. En presencia de marcapasos, debe evitarse la aplicación de ultrasonidos terapéuticos sobre el área cardíaca, debido a que pueden interferir con el ritmo cardíaco y con la conducción nerviosa, y pueden alterar las propiedades contráctiles del miocardio. También está contraindicada la aplicación de ultrasonidos sobre la columna vertebral cuando existe una laminectomía, porque el tejido óseo que protege la médula se ha extirpado, lo que expone la médula a la energía de los ultrasonidos. Los ultrasonidos continuos no deben aplicarse sobre áreas de insuficiencia vascular, ya que la irrigación sanguínea puede ser insuficiente, en relación con la demanda metabólica. Tampoco deben utilizarse sobre zonas tumorales, por el riesgo de que el incremento de vascularización favorezca la extensión del tumor y la aparición de metástasis. Deben utilizarse con precaución cuando se aplican en la rodilla lesionada de niños o adolescentes, por la proximidad del platillo de crecimiento del fémur, tibia y peroné. Algunos autores recomiendan que no se utilicen hasta que el crecimiento sea ya completado, a los 18 o 20 años. Aunque la ecografía fetal es un procedimiento diagnóstico muy extendido y sin riesgo, no se recomiendan los ultrasonidos terapéuticos sobre el útero durante el embarazo. Tampoco deben aplicarse sobre el ojo, ya que pueden causar lesiones graves, como desprendimiento de retina, y provocar seudocavitaciones en la interfase líquida. A diferencia de las microondas o de la onda corta, los ultrasonidos pueden utilizarse en pacientes con implante metálico, ya que no se aumenta en exceso la temperatura en los tejidos blandos, aunque resulte conveniente no utilizar dosis elevadas. Cuando las prótesis son cementadas, los ultrasonidos deben utilizarse con mucha precaución y a muy bajas dosis. Sonoforesis La sonoforesis es un sistema de transporte transdérmico, que utiliza los ultrasonidos para facilitar la penetración de los medicamentos aplicados tópicamente. La piel es el órgano más accesible del cuerpo humano. Cubre un área superficial de, aproximadamente, dos metros cuadrados y recibe cerca de un tercio de la circulación sanguínea del cuerpo. La efectividad del transporte de medicamentos dependerá, en el área que hay que tratar, de la hidratación de la piel, de la presencia de ácidos grasos, de la condición de la piel (sana o enferma) y de la edad del paciente. La piel humana cambia con los años. El estrato córneo es más seco en los ancianos que en los jóvenes, ya que con la edad se reduce la microcirculación y la cantidad de lípidos. Estos factores limitan la absorción de los medicamentos, puesto que la piel bien hidratada facilita la absorción de las sustancias hidrófilas y la reducción del flujo sanguíneo limita el transporte sistémico de los medicamentos. Las moléculas de los medicamentos pueden penetrar en el epitelio transcelular o intercelular a través de los canales existentes entre las células, pero la difusión es más fácil a través de los folículos capilares, las glándulas sebáceas y los conductos sudoríparos. Los folículos capilares son el primer medio de difusión de los medicamentos. La aplicación de calor previa a la administración de los medicamentos puede dilatar los folículos pilosos y aumentar la energía cinética y el movimiento de las partículas en el área que hay que tratar, lo que facilita su absorción. Tanto los ultrasonidos continuos como los pulsátiles pueden aumentar la difusión de los medicamentos aplicados tópicamente. El calor generado aumenta la energía cinética de las moléculas, dilata los puntos de entrada de los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas, y aumenta la circulación del área tratada, lo que permite una mayor difusión a través del estrato córneo. También las características mecánicas de las ondas sónicas aumentan la difusión de los medicamentos, ya que las vibraciones cambian el potencial de reposo o provocan modificaciones de la permeabilidad de la membrana. Con respecto a la iontoforesis, la sonoforesis presenta la ventaja de que las partículas de la medicación no tienen por qué estar cargadas eléctricamente y, además, no se producen efectos electroquímicos. Los tres medicamentos más utilizados en la sonoforesis son: 1. Anestésicos, como la lidocaína, que bloquean los receptores del dolor. 2. Sustancias irritantes, como el mentol, también con el propósito de aliviar el dolor. 3. Antinflamatorios no esteroideos, como los salicilatos, o esteroideos, como la hidrocortisona y la dexametasona. AGENTES TERMICOS La temperatura es uno de los aspectos físicos que contribuye al equilibrio en la naturaleza. Los seres vivos, de hecho, sólo subsisten de forma óptima bajo determinadas condiciones térmicas, e incluso han evolucionado para adaptarse a ellas. Como se ha comentado en la revisión histórica, tal vez el aporte de calor (calentamiento) o la sustracción de éste (enfriamiento) sean los remedios físicos que acompañan al hombre desde más antiguo. TERMOTERAPIA La termoterapia (y la crioterapia) no constituyen un tratamiento fisioterápico válido por sí mismos, sino que ayudan a otras técnicas a tener mejor efecto sobre el paciente. Se define la termoterapia como la aplicación de calor para conseguir fines terapéuticos, y para ello se vale de los siguientes efectos fisiológicos: • Aparato circulatorio: Produce una vasodilatación con apertura de capilares cerrados y aumento de su diámetro. Existe lo que se denomina acción consensual: se generaliza la reacción local del área que estamos sometiendo a calor; esto ocurre por 3 mecanismos: sistemas simpático y parasimpático (que abren los capilares) y reacción vascular (histamina liberada). Esta vasodilatación dependerá en extensión y profundidad de la intensidad y duración de la sesión calorífica. Este efecto dilatador provoca una mejora de la circulación y metabolismo y, por tanto, efecto analgésico. Disminuye además las contracciones musculares de origen periférico. También aumenta la extensibilidad de tendones, cápsulas y músculos (mejora del tejido colágeno). • Corazón: Taquicardia con aumento de volumen/minuto. Caída de la presión arterial. • Aparato circulatorio: Tiende la sangre a la alcalinidad, aumenta la fagocitosis, disminuye la coagulabilidad y viscosidad de la misma. Disminuye la glucemis. • Aparato digestivo: Tiende a disminuir las secrecciones, aumentando el tono y movimientos. • Aparato urinario: Aumenta la diuresis. Si la hipertermia es general y por mucho tiempo, puede llega a la oliguria. • Aparato respiratorio: Aumenta la frecuencia respiratoria y la ventilación. • Aparato neuromuscular: Si es de corta duración aumenta la sensibilidad, pero si es de larga duración el efecto es sedante y analgésico, aumentando la cronaxia. • Piel: Aumenta la temperatura, la sudoración y se produce hiperemia. Entre las Indicaciones de la termoterapia encontramos: • Aparato locomotor: Contusiones de músculos y articulaciones, artritis, artrosis, poliartritis, esguinces y mialgias. • Sistema nervioso: neuralgias y neuritis, polineuritis, poliomielitis, hemiplejia y en espasmos y contracturas de origen nervioso. • Aparato digestivo: Cólicos biliares, colecistitis no vírica, hemorroides y obesidad. • Piel: Panadizos, abscesos, flemones. Si el trastorno es agudo e inicial, mejor se aplicará frío. Contraindicaciones: • Cardiopatías • Enfermedades maníaco-depresivas • Apendicitis aguda • Inflamaciones agudas • Neoplasias • Pacientes con alteraciones de la sensibilidad o circulación • Mujeres gestantes El paso del calor de los cuerpos más calientes a otros que lo están menos se llama transmisión del calor y se produce en tres formas; Conducción, convección y radiación. La propagación por conducción es la forma que transmite el calor en cuerpos sólidos, se calienta un cuerpo, las moléculas que reciben directamente el calor aumenta su vibración y chocan con las que rodean; estas a su vez hacen lo mismo con sus vecinas hasta que todas las moléculas del cuerpo se agitan, por esta razón, si el extremo de una varilla metálica se calienta una flama, transcurre cierto tiempo para el calor llegue a otro extremo. El calor no se transmite con la misma facilidad por todos los cuerpos se llaman buenos conductores del calor aquellos materiales que permiten el paso del calor a través de ellos (metales). Los malos conductores o aislantes son los que oponen mucha dificultad al paso del calor aprovechando esta propiedad muchas vasijas para calentar líquidos se hacen aluminio La conducción del calor significa transmisión de energía entre sus moléculas. Nosotros utilizamos la propagación por conducción en arena, envolturas, y materiales termóforos, por ejemplo. La convección es la forma en que se transmite el calor en los líquidos y los gases las masas calientes de aire ascienden y las frías descienden. En las zonas costeras, durante el día con el calor del sol, la tierra se calienta con rapidez y el agua del mar mas lentamente. El aire calentado por el contacto con la tierra desciende y el aire fresco del mar ocupa su lugar. También es la forma en que se transmite el calor en los fluidos, es decir, en los líquidos y en los gases. Como el calor hace disminuir la densidad, las masas calientes de moléculas ascienden y las frías descienden. La aplicación fisioterápica de esta forma de propagación del calor son las parafinas y parafangos. Radiación es la transmisión que se efectúa por ondas electromagnéticas y que pueden realizarse en el vacío como: En los líquidos y en los gases. Una aplicación y conocimiento del calor radiante es la fabricación del termo común para mantener los líquidos fríos o calientes. Para conservar el aire líquido. El termo esta constituido por dos vasos cuyas paredes hay vacío para impedirla perdida del calor por conducción o por convección, las mismas paredes está plateadas para evitar que el calor escape por radiación. El color blanco en lugar de absorber el calor refleja las radiaciones caloríficas por eso en las regiones cálidas sus habitantes visten ropa blanca y pintan sus casas del mismo color. Las superficies pulimentadas, también reflejan el calor. La aplicación médica son, por ejemplo, los rayos infrarrojos. Los Métodos de aplicación de la termoterapia se divide en dos grandes grupos: sólidos y semilíquidos: • Sólidos: o Arena: Fundamentalmente de playa bien directa o artificialmente. Se aplican unos 20 centímetros. Las aplicaciones generales duran media hora y las locales hasta hora y media a 40-45ºC. A este método se le denomina crenoterapia y psamoterapia. o Envolturas secas: sábanas, lienzos. o Almohadillas y mantas eléctricas: se venden en el mercado. o Hidropoladores y compresas: son sobres con geles de sílice que se calientan en estufas y duran mucho tiempo a elevada temperatura, pudiendo volver a utilizarse. o Termóforos: son estructuras que pueden ser calentadas y utilizadas sobre el paciente (como las piedras). • Semilíquidos: o Peloides (fangos): Son fangos de gel que llevan sustanciasorgánicas/inorgánicas, secas o mezcladas con aguas mineromedicinales. En 1949 se clasificaron los peloides en: Fangos o lodos: son homogéneos. Limos: están hechos con agua marina. Turbas: Llevan hasta un 40% de arcillas. Biogleas: son compuestos orgánicos sacados de algas marinas. o Parafinas: son sustancias con punto de fusión más alto, entre 52-54º. Se utilizan para tratamientos menores. Hay varias metodologías de aplicación: brochazos, recubrimientos…. o Parafangos: son una mezcla de las dos anteriores: están hechas con parafangos de origen volcánico y sales minerales. o Gaseosa: se pueden utilizar corrientes de aire seco en una cabina (saunas finalandesas). CRIOTERAPIA Obviamente, crioterapia es la aplicación de frio con fines terapéuticos y lleva a cabo una acción vasoconstrictora, disminuyendo el metabolismo basal, la conducción nerviosa y la eficacia de la contracción muscular. Los efectos fisiológicos que obtenemos son: • Disminución de la temperatura • Vasoconstricción: si el frío es intermitente, pero hay una vasodilatación si el frío es constante. Si el hielo es aplicado por mucho tiempo y de manera intensa se afectan los vasos más profundos habiendo robo de sangre del interior. • Presión arterial que desciende, disminuyendo la presión cardíaca, sobre todo si se aplica el frío a la región precordial. • Aparato respiratorio: se produce una profunda inspiración, a continuación una pausa y luego una larga espiración. A continuación taquipnea. • Sistema muscular: Aumento de la excitabilidad si el efecto crioterápico es breve; pero si se aplica prolongadamente, disminuyen el tono y la excitabilidad; disminuye el espasmo muscular y la espasticidad. • Sangre: Produce una leucocitosis, aumenta la viscosidad, la hemoglobina y el número de hematíes. Disminución de edema en traumatismos recientes, que lleva a disminución del dolor. • Sistema nervioso: es excitante si la aplicación del frío es instantánea; a largo plazo el efecto será anestésico. Las indicaciones de la crioterapia son: • Apendicitis y peritonitis aguda • Vómitos: se emplea con sonda intradigestiva • Pericarditis • Traumatismos del aparato locomotor: esguinces, contusiones, hematomas… Estará contraindicado en pacientes con problemas arteriales y en cualquier situación que provoque un déficit en cuanto a temperatura. Los métodos de aplicación son algo más limitados que para la crioterapia, pero aún así podemos encontrar varios: • Cabina de aire frío: muy poco usada en la actualidad. • Hielo (Cold-Pack) aplicación directa de bolsas de hielo o criogeles, se suelen utilizar de 10 a 20 minutos, dependiendo de la tolerancia del paciente. • Nieve carbónica. • Compresas frías. • Nitrógeno líquido a -160 -150ºC, es una de las aplicaciones más frecuentes en fisioterapia. AGENTES ELECTROMAGNETICOS Los métodos terapéuticos y diagnósticos que en medicina física utilizan la electricidad como agente físico se estudian en la electroterapia y el electrodiagnóstico (tabla 1.1). Tabla 1.1 Agentes electromagnéticos de utilización frecuente en medicina física Agente Corriente estimulante (baja y media frecuencia) Onda corta (Diatermia) Microondas (Diatermia) Infrarrojo (IR) IR distales IR proximales Longitud de onda 3 x 108 – 7.5 x 103 Km 22 m 11 mm 10.000 - 1.500 nm 1.50 - 780 nm Utilización terapéutica Electroestimulación Termoterapia profunda Termoterapia profunda Termoterapia superficial Láser Láser de As-Ga Láser de He-Ne Ultravioleta (UV) UV-A o próximo UV-B o medio UV-C o corto 909 – 910 nm (IR) 632 nm (rojo) 400 – 315 nm 315 – 280 nm 280 – 185 nm Modulación del calor Acción trófica Acción fotoquímica, Fotoeléctrica y Bactericida ELECTROTERAPIA La electroterapia es la parte de la fisioterapia que, mediante una serie de estímulos físicos producidos por una corriente eléctrica, consigue desencadenar una respuesta fisiológica, la cual se va a traducir en un efecto terapéutico. Se engloba dentro de este termino todas aquellas actuaciones en las cuales, de una forma u otra, se utiliza una corriente eléctrica en el cuerpo humano con fines terapéuticos. Tipos de corrientes: Baja frecuencia: Van desde la galvánica pura o continua hasta corrientes con frecuencias de 800 Hz. Como formas de corriente de baja frecuencia tenemos: galvánica pura o continua, galvánica interrumpida o rectangular, farádica rectangular, galvano-farádica progresiva y moduladas. Con este tipo de corrientes se busca sustituir estímulos fisiológicos naturales por un estimulo artificial conseguido a partir de un equipo generador. Por ejemplo, se puede estimular un músculo paralizado. La corriente va a producir la contracción del músculo al crear una diferencia de potencial entre la membrana y el interior de la fibra nerviosa excitada. También tiene un efecto analgésico, antiespasmódico, hiperemiánte y térmico. Indicadas para el tratamiento de afecciones del sistema neuromuscular como las neuritis, neuralgias, mialgias, miositis, lumbalgias y contracturas musculares, afecciones del sistema circulatorio y, generalmente, patologías que cursan con problemas de irrigación o edemas. También se utiliza para tratar afecciones osteoarticulares como la artrosis, artritis, procesos traumáticos, distensiones músculo tendinosas y rotura fibrilar. Están indicadas en patología neurológica y electrodiagnóstico, entre otras muchas aplicaciones, ya que va a depender mucho de la intensidad y tipo de estímulo que se aplique. Media frecuencia: Abarca frecuencias entre 801 y 20.000 Hz y son las denominadas corrientes interferenciales. Con este tipo de corrientes se consigue una baja sensación de corriente, una gran dosificación y es aplicable a todo tipo de lesiones, ya que, dependiendo de la frecuencia aplicada, conseguiremos un efecto excito-motor. Indicada en procesos de atrofia muscular por inmovilización, degeneración parcial del sistema neuromuscular, estimulación, en caso de anquilosis, contracturas, tonificación, y en casos de problemas de circulación periférica. Alta frecuencia: Engloba frecuencias que van desde los 20.001 a los 5 Mhz. Entre ellas encontramos la diatermia, que va a tener unos efectos hiperemiante, analgésicos, antinflamatorios y antiespasmódicos. La onda corta, que dependiendo de su forma de aplicación tendrá un efecto térmico o no, va a tener un efecto analgésico, relajante muscular, estimula la circulación sanguínea y favorece la cicatrización de las heridas, antinflamatoria, profiláctica en postoperatorios. También esta indicada para esguinces, roturas musculares, contusiones, fracturas, osteomielitis, bursitis, sinusitis, prostatitis y estimulante de la circulación periférica, ciática,...etc. Estas indicaciones dependerán del tipo de aplicación si es onda corta continua o pulsada. Microondas: El principal efecto terapéutico es el térmico. Se va a producir una fuerte vasodilatación, tanto arterial como venoso, aumento de la velocidad circulatoria, analgesia, antinflamatoria por lo que esta muy indicada en infecciones de órganos anejos a la piel, como forúnculos, ántrax,... Otra de las indicaciones de la microonda es para la otitis, sinusitis, artropatías, esguinces, epicondilitis, neuritis, asma bronquial, pleuritis, procesos perianales, cistitis, prostatitis, etc... Contraindicaciones: Quemaduras, portar algún tipo de estructura metálica en el organismo como puede ser alguna placa de metal o tornillo, marcapasos, fiebre, tumores, embarazo, zonas de crecimiento óseo en niños, tratamientos con anticoagulantes o antinflamatorios No debemos olvidar que la electroterapia es una técnica fisioterápica, por lo que solo debe ser aplicada bajo indicación médica. Conocemos como Tens a los equipos de electroterapia de baja frecuencia que utilizan la técnica de estimulación nerviosa transcutanea para el tratamiento del dolor. Es una de las técnicas de electroterapia más eficaces para el control del dolor utilizando medios no invasivos. Suelen ser equipos sencillos y económicos, en muchas ocasiones desprestigiados por su bajo precio, y sin embargo siguen siendo muy útiles en Fisioterapia. Constan en esencia de un regulador de intensidad y frecuencia, según el aparato de que dispongamos podremos variar el período de impulso y reposo, o al menos dispondremos de un grupo de posibilidades sobre las que optar, también podremos elegir entre diferentes tipos de trenes de impulsos. Las frecuencias más comunes sobre las que podremos trabajar oscilan entre 2 y 200 hz, incluso más en algunos tens. Los impulsos son de corta duración y con una alta excitabilidad nerviosa, de voltaje elevado y de baja intensidad, las corrientes podrán ser monopolares si deseamos un cierto componente galvánico o bipolares en caso contrario. Los equipos actuales suelen permitir modular la frecuencia, amplitud y duración del impulso. Cuantos más parámetros podamos manipular a voluntad mejor, huir de los típicos tens del pasado en los que no había más posibilidad de elección que si pongo el programa uno, el dos o el tres. Son equipos de electroterapia que se han vuelto en extremo populares, de manera que podemos ver equipos sencillos en casas particulares o en gimnasios, sin embargo su uso no es tan sencillo como parece y los resultados van de la mano de un Fisioterapeuta que aplique el tipo de corriente, intensidad y duración del tratamiento preciso para obtener los mejores resultados. Puede utilizarse tanto para el tratamiento de dolores crónicos como agudos, su eficacia se explica por lo que se denomina teoría de la puerta de Melzack y Wall, que de forma muy resumida es la siguiente: las fibras nerviosas que conducen el dolor lo hacen hasta llegar a una sección de la médula espinal, hay diversos tipos de éstas fibras nerviosas, unas de conducción más rápida y otras más lentas, si conseguimos estimular eléctricamente un gran número de fibras rápidas podemos establecer una especie de "sobrecarga del sistema" e impedir la percepción del dolor. Aunque el bloqueo del dolor no llegue a ser total una disminución importante es percibida como una liberación. Aunque al principio del uso de los tens se propagó que el cuerpo humano liberaba endorfinas ante la aplicación de todo tipo de electroterapia tens, ha quedado comprobado que ello no sucede con cualquier modalidad de aplicación, solo en los modos de frecuencia más baja de 2 Hz. a 4 Hz. se puede obtener un efecto analgésico basado en la producción de endorfinas. Existen diversas formas de aplicación de los Tens que nos permitirán tener alternativas para aumentar los resultados teniendo en cuenta la forma de aplicar los electrodos: 1.- Aplicación sobre el punto doloroso, probablemente la más utilizada siempre que el área con dolor conserve la piel intacta, sin erosiones cutáneas. En aplicaciones monofásicas el electrodo activo se coloca preferentemente sobre el punto doloroso. Si la zona dolorida está dañada es preferible elegir otro tipo de colocación. 2.- A ambos extremos del punto doloroso. 3.- Sobre el nervio, justo en la zona anterior al punto doloroso. En el trayecto previo a la lesión, como un mecanismo activo de bloqueo de la sensación en el trayecto nervioso. 4.- Sobre el dermatoma. Utilizando los esquemas que acompañan a los Tens para tener en cuenta las colocaciones "estándar" más eficaces. No debemos considerarlas excluyentes de otras ubicaciones alternativas. 5.- Sobre puntos gatillo. 6.- Sobre los puntos de acupuntura correspondientes. 7.- Sobre la raíz nerviosa, colocación en el recorrido longitudinal más próximo a la columna vertebral. Quizás la forma de colocación ideal del electrodo sea uno de los aspectos más complejos de definir. Es dudoso que exista incluso ese punto ideal de colocación. No hay nada que nos impida elegir una ubicación a priori optima, y en caso de no obtener los resultados esperados seleccionar una disposición alternativa hasta encontrar la que es eficaz en cada paciente en concreto. La frecuencia, dosis e intensidad deberán ser especificadas por un fisioterapeuta, como orientación genérica podemos afirmar que las frecuencias entre 80 Hz. y 100 Hz. con una intensidad percibida como grata por el paciente tienen mayor efecto analgésico que aquellas que las superan, o las que oscilan entre 20Hz y 70 Hz. El tiempo de duración del tratamiento no será menor de 30 minutos, pudiendo realizarse durante horas siempre que exista un control y se pueda verificar el estado de la piel y la evolución del paciente. Habrá que tener cuidado de no usar jamás de forma conjunta con equipos de Diatermia ya que al incidir sobre los electrodos existe riesgo de quemaduras, de igual forma evitar su uso con marcapasos, aunque estemos trabajando con pequeñas intensidades y con una duración de impulsos de microsegundos, habremos de tener en cuenta todas las contraindicaciones comunes a la aplicación de las técnicas de electroterapia. DIFERENCIAS ENTRE TENS y EMS El TENS es un pequeño aparato generador de pulsos eléctricos destinado a conseguir analgesia. El EMS es otro pequeño aparato destinado al trabajo muscular en conjuntos neuromúsculo normales. El TENS está basado en sus precursores estimuladores chinos y portátiles para aplicar ELECTROPUNTURA, a la vez buscadores de puntos. Los TENS no poseen la cualidad de busca-puntos y tampoco siguen totalmente las características de las corrientes generadas en los estimuladores de electropuntura. Los electropuntores no solamente sirven para conectar a las agujas, también se pueden aplicar a electrodos estándar. El EMS, de posterior aparición al TENS, y como se dice más arriba, se destina a la electroestimulación neuromuscular siempre que no estemos ante procesos patológicos, o si existen, que sean muy moderados. CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS TENS Destinado a analgesia. Suelen tener 2 salidas. Intensidad hasta 50 mA. EMS Destinado a trabajo muscular. Suelen tener 2 salidas. Intensidad hasta 80 ó 100 mA. Modos de trabajo en burst, FF frecuencia fija y modulaciones (algunos ofrecen una opción de trenes). Frecuencia regulable entre 1 a 150 ó 200 Hz. Modos de trabajo en trenes (algunos ofrecen la posibilidad de frecuencia fija FF). Frecuencia regulable entre 10 a 100 Hz (algunos ofrecen frecuencia por debajo de 10 Hz). El tiempo de sesión tiende a ser más corto que en el TENS (10, 15, 20 minutos). No tiene modulaciones. El tiempo de sesión tiende a ser relativamente largo (15, 20, 30 minutos). En modulaciones pueden modularse la anchura de pulso AP, modulaciones en amplitud AM, y modulaciones de frecuencia MF. En las modulaciones de frecuencia, debiéramos tener la opción de ajustar sus límites con FRECUENCIA MENOR y FRECUENCIA MAYOR. Algunos (raros) ofrecen posibilidad de trenes. Los trenes son regulables entre 1 y 20 segundos. Las pausas entre trenes son regulables desde 1 a 60 segundos. La RAMPA de subida del tren debe regularse para que se establezca más o menos bruscamente. Unos ajustan el tiempo de subida y otros un porcentaje del tiempo ocupado por el tren. Los BURST son pequeñas ráfagas, 2 por segundo, que pueden utilizarse para vibración muscular. Es muy interesante que los ENS posean frecuencia fija muy baja (entre 1 y 10 Hz) para aplicar vibraciones musculares. Suelen alimentarse con una o dos pilas de 9 Volt. Algunos ofrecen la opción de que los trenes surjan simultáneamente por ambas salidas o que se alternen para trabajar los antagonistas cuando los agonistas se relajan. Suelen alimentarse con una pila de 9 Volt. Trabajan en voltaje constante (VC). Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida. Trabajan en voltaje constante (VC). Las formas de pulso pretenden ser monofásicas cuadrangulares con algún pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida. Algunos poseen ondas cuadrangulares bifásicas digitales. En general los EMS cuidan más las ondas de salida. Los electrodos suelen ser pequeños e iguales. Es importante que el tamaño de electrodos sea variado para combinarlos y adaptarlos a los diferentes músculos y métodos de estimulación. Los EMS suelen ser bastante más caros, sin causa tecnológica razonable, salvo que se venden menos. (Debieran ser algo más caros). Con el EMS se supera el umbral motor para tonificar y potenciar musculatura, excepto cuando se aplique frecuencia fija, que solamente debe quedarse en estímulo sensitivo. El EMS se destina al estímulo de fibras nerviosas motoras. Tiempo de pulso regulable entre 0,1 a 0,75 msg (dos o tres opciones). Los TENS suelen ser más baratos. Con el TENS no de debe superar las respuestas motoras salvo cuando se genere alternancia en el trabajo muscular. El TENS se destina al estímulo de fibras nerviosas sensitivas. Tiempo de pulso regulable entre 0,05 a 0,3 msg (pasando por toda la gama). LÁSER TERAPÉUTICO Es una técnica que consiste en aplicar al organismo energía del espectro electromagnético para facilitarle su actividad bioquímica. El LÁSER en fisioterapia, es un procedimiento tecnológico por el cual se consigue que la luz obtenida posea determinadas propiedades. Pero dicha tecnología nos permitirá saber la potencia luminosa exacta disponible en todo momento y controlarla. Ello nos conducirá a pensar con precisión en la cantidad de energía luminosa que recibirá el paciente de forma mensurada y precisa. El uso de un LÁSER TERAPÉUTICO es exclusivamente a personas con estudios de FISIOTERAPIA y no por gente que imita a los fisioterapeutas, ya que conlleva amucha responsabilidad y conocimiento de las características del LÁSER y de conocimiento de la enfermedad que se está tratando. Es un derecho que el paciente pida alguna identificación de su tratador donde se identifique como estudiante, pasante o licenciado en FISIOTERAPIA, TERAPIA FÍSICA o dado el caso como KINESIOTERAPEUTA. Y charlatán no solo es el que se hace llamar Fisioterapeuta sin serlo, sino también a los mismos FISIOTERAPEUTAS que no tienen la ética y defraudan o robar a gente su dinero prometiéndoles su rehabilitación, pero dejándolo peor cuando llegaron, es por eso que la FISIOTERAPIA no es bien vista por la comunidad médica, ni por el público en general. Es por eso que en cada universidad existente de cada país, deben enseñar la importancia de los valores y la practica clínica con responsabilidad y no para enriquecer la bolsa, así como una enseñanza de calidad en todas sus clases para que el alumno cuente con todas las armas suficientes para competir en el mundo laboral y poner en alto el nombre de la FISIOTERAPIA, añadiendo el amor por la carrera y la preparación individual del estudiante. Ya que si la profesión no es lo que contemplan sus expectativas, mejor no la ejerzan ya que la pereza y la inconformidad no ayudan en nada a nuestra hermosa FISIOTERAPIA. EFECTOS DEL LÁSER Efecto Antiinflamatorio. Efecto Antiálgico. Efecto Beneficioso en la Cicatrización de Ulceras. EFECTO ANTIINFLAMATORIO Efecto 1. Estimula la proliferación de células del sistema inmune (mejora de la respuesta inmune, aumento de la actividad de la bomba Na K etc.) 2. Estimula la actividad linfática (drenaje) 3. Mejora la micro-circulación (vasodilatación) 4. Reduce la inflamación (reabsorción del edema & hematoma) 5. Reduce la mucositis después de irradiación & quimioterapia EFECTO ANTIÁLGICO Efecto 1. Induce la liberación de βendorfinas Ejemplo de Tratamiento 1. Tendinitis, osteoartritis, sinovitis 2. Heridas en el tejido blando 3. Fracturas, lesiones por tensión (Síndrome del túnel carpiano, epicondilitis codo del tenista (tennis ellbow) etc.) 4. Tensión de espalda, tensión en la nuca, tensión por jaqueca, lumbago Ejemplo de Tratamiento 1. Regeneración de heridas postoperatorias - Herpes simple & Zoster 2. Elefantiasis 3. Pie diabético 4. Edema linfático post-operatorio 5. Mucositis 6. Proliferacion de colágeno. Tendencia al estado de gel en la zona e intoxicación por catabolitos procedentes del metabolismo celular. 2. Incrementa la producción de ATP 3. Incrementa el potencial medible de las membranas celulares de las células nerviosas 4. Relajación de la tensión muscular e incremento del umbral del dolor a la presión 5. Reducción de los impulsos Cambio en agujas intravenosas motores (dolor miofacial, mialgia de fibras musculares) EFECTO BENEFICIOSO EN LA CICATRIZACIÓN DE ULCERAS Efecto • Estimula la mitosis en los procesos de reparación (tejidos óseos, epiteliales y musculares Mejora la regeneración periférica de los nervios después de una lesión Mejora la supervivencia de células Ejemplo de Tratamiento • • • • Regeneración de heridas, reparación de hueso Reparación de tejidos Parálisis facial Problemas en el oído interno • • neuronales posterior a una isquemia temporal • • • Acelera la neo-vascularización (neo-angiogénesis) Reduce o elimina la formación de Etc. cicatrices Incrementa la síntesis de colágena (proliferación de fibroblastos, fuerza de tensión e incremento en la elasticidad) DOSIS • • • • • Recuperación en heridas Manejo de heridas Úlceras varicosas La aplicación de termoterapia profunda mediante alta frecuencia de onda corta o microonda consiste en saturar el sistema biológico hasta provocar la defensa de la termorregulación. Al inicio la terapéutica recomendaba dosis máxima de 10 a 15 J/cm2. Actualmente se recomienda dosis de hasta 25 y 30 J/cm2. PROTOCOLO DE DOSIFICACIÓN, PATOLOGÍAS DE ACUERDO A SU PROFUNDIDAD • • • Superficiales: hasta 5mm. Profundidad media: 5 a 20 mm. Profundas: más de 20mm. AUTORES DE DOSIS: o o o o ZAUNER (5-8 J/cm2). BAHN (NO, SOBREPASAR 7 J/cm2). ENDRE MESTER (4-6 J/cm2). RODRIGUEZ MARTIN (20-25 J/cm2). ESQUEMA DE ABSORCIÓN DE TEJIDO PIGMENTADO ETAPA DE CURACIÓN: DOSIS OBJETIVO (J/cm2) PROFUNDIDAD 0.5 cm. 1 cm. 1.5 cm. 2 cm. AGUDO 12 5 10 6 12 7 14 SUBAGUDO 34 15 29 18 24 21 28 CRÓNICO 5678 25 30 35 40 30 36 42 48 35 42 49 56 REEDUCCIÓN DE CICATRIZ 9 10 11 12 45 50 55 60 54 60 66 72 63 70 77 84 2.5 cm. 5 cm. 8 cm. 9 17 13 25 15 30 25 33 38 50 45 60 42 50 58 66 63 75 87 100 75 90 105 120 75 83 91 100 113 125 138 150 135 150 165 180 ESQUEMA DE ABSORCIÓN DE TEJIDO NO PIGMENTADO ETAPA DE CURACIÓN: DOSIS OBJETIVO (J/cm2) PROFUNDIDAD 0.5 cm 1 cm. 1.5 cm. 2 cm. 2.5 cm. 3 cm. 5 cm. 8 cm. RESOLUCION DESEADA REDUCCIÓN DE DOLOR AGUDO 12 12 12 12 24 24 24 24 TIPO Analgesia Pura Nervio Músculo ANTI-INFLAMATORIO Agudo Subagudo Crónico ACTIVACIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN REDUCCIÓN DE CICATRIZ SUBAGUDO 34 34 34 34 68 68 68 68 CRÓNICO 5678 5678 5678 5678 10 12 14 16 10 12 14 16 10 12 14 16 10 12 14 16 REEDUCCIÓN DE CICATRIZ 9 10 11 12 9 10 11 12 9 10 11 12 9 10 11 12 18 20 22 24 18 20 22 24 18 20 22 24 18 20 22 24 RANGO DE FRECUENCIA (Hz.) 1 – 292 Rango Bajo 1 – 100 Rango Alto 101 – 292 2500 – 5000 3000 Optimo 5000 – 8000 7000 Optimo 8000 – 10 000 600 (Mínimo) – 7500 (Máximo) 10 000 INTERVALOS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS AGUDO SUBAGUDO CRÓNICO Y DISMINUCIÓN DE CICATRIZ Diariamente Cada tercer día Todos los días hasta que se noten cambios y después tratar semanalmente NOTA: las dosis diarias y semanales pueden ser combinadas. En enfermedades sistémicas iniciar con lo mínimo de la dosis recomendada e incrementar. APLICACIÓN • Las gafas de protección, obligatorias para el paciente y el terapeuta, deben ser adecuadas a cada tipo de láser según su longitud de onda, y no son intercambiables entre los distintos tipos de láser, (importante cuando se cuenta con diferentes unidades). Se recomienda además de las gafas una buena iluminación de la sala para mantener la pupila contraída. De este modo se disminuye el efecto de una irradiación accidental. El paciente no puede llevar joyas. La piel se desgrasará previamente con alcohol, dejándolo evaporar y alejando el frasco de la zona de aplicación para evitar explosiones. Para el tratamiento de una úlcera, se limpia primero de esfacelos y secreciones. También se puede rellenar con suero. La punta del emisor se recubre con una hoja delgada de polivinilo, como la empleada para guardar alimentos en el congelador. Aunque no esté previsto el contacto directo con un emisor de pistola es recomendable protegerlo. Iniciar la emisión del láser hasta que el irradiador esté situado en el punto de tratamiento y casi en contacto con el paciente. Si se trata de varios puntos, hay que interrumpir la emisión con el gatillo o pulsador durante los desplazamientos y comprobar que el piloto de emisión está apagado. Máxima concentración del fisioterapeuta porque existe el peligro de cambiar la orientación del aplicador por distracción o descuido, y llegue a reflejar el haz a ojos del fisioterapeuta o del paciente. • • • • • • • CARACTERISTICAS DEL AREA DE APLICACION. • • • • • Evitar paredes brillantes o de mobiliario metálico o acristalado que pueda reflejar la radiación láser Adecuada ventilación del lugar de consulta. Condiciones apropiadas de humedad y aislamiento. Correcta instalación eléctrica de voltaje Toma de tierra que proteja tanto al equipo como al usuario. INDICACIONES • • • • • • • • • • • Úlceras y heridas tórpidas. Cicatrización y reparación tisular. Artritis reumatoide. Artrosis. Tendinopatías. Fibromialgia. Lesiones agudas de partes blandas. Lumbalgia y cervicalgia. Periostitis. Fascitis Fibroneuralgia. CONTRAINDICACIONES • • • • • • • • • • • Tumores, incluso profundos, por su efecto estimulante del crecimiento tisular y de aumento de la circulación. Trombosis venosa. Flebitis. Arteriopatías. Infecciones Heridas infectadas. Ojos (directamente). Irradiación (globo ocular). Epilepsia. Mastopatía fibroquística. Fármacos fotosensibilizantes como Tetraciclinas.