Medicina Basada en La Evidencia

March 28, 2018 | Author: williamsagan2000 | Category: Evidence Based Medicine, Science, Medicine, Wellness, Health Sciences


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Medicina basada en la evidenciaDe Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a navegación, búsqueda La Medicina Basada en la Evidencia (MBE; en inglés, Evidence Based Medicine (EBM)) representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática.1 El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos. Algunas de las herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura médica y la revisión sistemática de la evidencia existente.2 De este modo tan positivo la presentan sus adeptos, aunque también se han alzado voces críticas que arguyen que se trata de un método para reducir la libertad clínica y abaratar los costes.3 Contenido [ocultar]        1 Origen de la MBE 2 El paradigma de la MBE 3 El proceso de la MBE 4 Bibliografía 5 Véase también 6 Enlaces externos 7 Referencias Origen de la MBE [editar] En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o ya sea preventivo. basado en las pruebas o estudios de investigación. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt. búsqueda El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado. la enciclopedia libre Saltar a navegación. Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema. La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica. cualquier procedimiento realizado en Medicina. 2. 3. que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud. Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado. Las preferencias del paciente. Desde finales de la década de 1990. Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias. terapéutico. tiene que estar definido por . pronóstico o rehabilitador. diagnóstico.paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. El paradigma de la MBE [editar] La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:    Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas. 4. Nivel de evidencia De Wikipedia. Evaluación crítica de la la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia). El proceso de la MBE [editar] El proceso de la MBE sigue esta etapas: 1. bien diseñados. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores.su nivel de evidencia científica. aleatorizados. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. bien diseñado.1 Nivel de evidencia  1. como los estudios de cohortes. Solidez del diseño del estudio clínico o 2. IIb: La evidencia proviene de. Recomendacón favorable pero no concluyente. Ib: La evidencia proviene de. estudios de correlación o estudios de casos y controles. .2 2.1 1. pero su efecto puede evaluarse. corriente que se llama Medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas. al menos.   Grado de la Recomendación [editar]    A: Basada en una categoría de evidencia I. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados.1 Grado de la Recomendación 2 Niveles de evidencia en Oncología o 2. al menos. Extremadamente recomendable.1. B: Basada en una categoría de evidencia II. Solidez de los resultados finales 3 Referencias 4 Enlaces externos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación [editar] Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia [editar]      Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados. como los estudios comparativos. un ensayo controlado aleatorizado. al menos. Contenido [ocultar]     1 Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación o 1. un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIa: La evidencia proviene de. un estudio no completamente experimental. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Series de casos: Estos estudios clínicos son la forma más débil en el diseño de estudios de investigación. Solidez del diseño del estudio. No ciego: En un ensayo clínico 1ii. Consenso de expertos. especialmente en el caso de enfermedades raras o cuando la evolución de los tratamientos es anterior a la realización de diseños de estudio aleatorios en la práctica médica. los resultados obtenidos pueden clasificarse de dos formas diferentes: 1. de tal manera que son patentes tanto para el profesional de la salud como para el paciente. 2. 3. 1. disponibilidad de cama. Solidez del diseño del estudio clínico [editar] Ordenados de mayor a menor:  1. Doble ciego: El ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego 1i es el patrón oro en el diseño de estudios clínicos.   2. También puede ser el único diseño práctico cuando los tratamientos . u otra estrategia que permitiera que el investigador conociera la asignación antes de obtener el consentimiento del paciente. Las dos escalas de evaluación juntas ofrecen una idea del nivel general de evidencia. Ensayo clínico controlado no aleatorio: Esta categoría incluye ensayos en los que la asignación de tratamientos se realizó sin aleatorización sino por otra regla como: por fecha de nacimiento. número de historia clínica del paciente. día de la visita al consultorio. sin evidencia adecuada de investigación. Lamentablemente. Ensayo clínico controlado aleatorio: i.1 Niveles de evidencia en Oncología [editar] Para cada tratamiento oncológico. Está demostrado que puede ocurrir un sesgo en la asignación de tratamientos en tales circunstancias. Para lograr el doble ciego. Este diseño proporciona protección contra el sesgo en la asignación por parte del investigador y del sesgo en la evaluación de resultados tanto por el investigador como por el paciente. Los metaanálisis de estudios aleatorios ofrecen la misma categoría de fortaleza de evidencia que los estudios aleatorios. D: Basada en una categoría de evidencia IV. ii. la mayoría de los ensayos clínicos en oncología no pueden ser doble ciego después de la asignación del tratamiento porque los procedimientos o los efectos tóxicos a menudo varían sustancialmente entre las asignaciones de estudio. Solidez de los resultados finales. pero pueden ser la única información práctica o disponible que apoye una estrategia terapéutica. antes ni después de la aleatorización. el investigador y a veces el paciente conocen a qué grupo pertenecen (control o experimental). y no a un nivel superior. la asignación del factor a estudio no debe revelarse al médico ni al paciente. Supervivencia libre de progresión. amputación versus cirugía para salvar un miembro. como: 1. Casos no consecutivos. estas experiencias no tienen controles internos y por lo tanto deben fijarse en experiencias externas para realizar comparaciones. Mortalidad por causa específica a partir de un punto definido en el tiempo. 2. por lo que la descripción cuidadosa de este resultado dentro de un estudio de diseño sólido. iii. Tasa de respuesta tumoral. Los resultados indirecto son: i. También se puede obviar efectos importantes del tratamiento que en realidad acortan la supervivencia general. Resultados indirectos: Todos estos estudios. es racional en muchas circunstancias prescribir un tratamiento que mejora estos resultados indirectos mientras se espera un estudio clínico más sólido que apoye tal prescripción. Supervivencia libre de la enfermedad. todo estudio tendría una jerarquización doble. Sin embargo. Según la posibilidad de extrapolación a otras poblaciones las series de casos se clasifican en: i. están sujetos a la interpretación de los investigadores y lo que es más importante. ii. Ya que los estudios clínicos se clasifican por la solidez del diseño de investigación y la importancia de los resultados obtenidos.en diferentes ramas de estudio son radicalmente diferentes como por ejemplo. Mortalidad total o supervivencia general a partir de un punto definido en el tiempo. Toxicidad del factor a estudio . es un resultado más subjetivo que la mortalidad total y con más riesgo de sesgo de los investigadores en su determinación. ii. Por ejemplo 1iiA para un estudio aleatorio no ciego que muestra un resultado favorable de la supervivencia general y 3iiiDiii para un ensayo de fase II de pacientes seleccionados usando la tasa de respuesta como el resultado. C. Casos consecutivos no basados en la población. Solidez de los resultados finales [editar]     A. iii. como la supervivencia o la calidad de vida. no se traducen en beneficio directo para el paciente. es suficiente para que la mayoría de los médicos incorporen un tratamiento. D. Evaluación cuidadosa de la calidad de vida: Este es un resultado muy importante para los pacientes. todas las recomendaciones deben considerar otras características que no pueden ser cuantificados tan fácilmente. B. Sin embargo. Este resultado es sin lugar a dudas el más importante para los pacientes y es también el que se define con más facilidad y está sujeto a un menor sesgo por parte de los investigadores. Aunque la mortalidad específica es muy importante biológicamente en intervenciones para determinadas enfermedades. Esto siempre plantea los problemas de selección de pacientes y capacidad de comparación con otras poblaciones. Además. Series consecutivas basadas en la población. Nivel de confianza estadística. Niveles de evidencia (SIGN) (9) Nivel de evidencia Tipo de estudio 1++ Meta-análisis de gran calidad. sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.Nº. Intervalos de tiempo de observación. 2 .2003 Este trabajo se presentó en el Symposium “Gestión del conocimiento y su aplicación en la Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal” celebrado el 24 de enero de 2003 en Valencia 40 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día .Vol. de mala calidad o contradictoria. y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado. 2. Significado de los grados de recomendación (USPSTF) (7) Grado de recomendación Significado A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios). Valencia.2.2003 Tabla III. 4. 2 .Vol. con muy bajo riesgo de confusión. 6. Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día 39 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día . 5. Número de participantes en el ensayo.Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión. revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1. Primo Hospital de Sagunto. D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).Meta-análisis. C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz. B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).Nº. pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general). 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Tabla II. 1+ Meta-análisis bien realizados. 3. Coste económico y humano del ensayo. 2 . Niveles de evidencia y grados de recomendación (I/II) J. sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. o Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad. Establecimiento de las recomendaciones (USPSTF) (7) Calidad de la Beneficio neto Beneficio neto Beneficio neto Beneficio neto evidencia sustancial moderado pequeño nulo o negativo Buena A B C D Moderada B B C D Mala E E E E Tabla I. sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal. con bajo riesgo de confusión. I Evidencia insuficiente. Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño (USPSTF) (7) Nivel de . revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados. 4 Opiniones de expertos. 3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). Garantía de la calidad del ensayo. 2 . Tabla IV. revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados. 2 . (****) Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo. o Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. (**) Por ejemplo. con o sin intervención. C Estudios de nivel 4. y con él algunos pacientes sobreviven. o extrapolación de estudios de nivel 1. Tabla VI. revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto. 1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*) 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. estudios ecológicos. y resultados sorprendentes en experiencias no controladas. con homogeneidad. Tabla VII. 2 . o extrapolación de estudios de nivel 2-3. con seguimiento inferior al 80%. D Estudios de nivel 5. 2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) 2c Outcomes research (***). preferentemente multicéntricos.Vol.Nº. o Extrapolación de estudios calificados como 2++. o basados en la fisiología. bench research o first principles (*****) Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: • Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. pero no aleatorizados. Niveles de calidad de la evidencia científica (AATM) (4) Nivel Fuerza de la evidencia Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica I Adecuada Meta-análisis de ECA Análisis de datos individuales de los pacientes Sin heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis .evidencia Tipo de estudio I Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. • Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.Nº. Grados de recomendación (CEBM) Grado de recomendación Nivel de evidencia A Estudios de nivel 1. 1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. (*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos. 2 . La extrapolación se aplica cuando nuestro escenario clínico tiene diferencias importantes respecto a la situación original del estudio.2003 Tabla IX. con homogeneidad. o Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. D Niveles de evidencia 3 o 4. (***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. observaciones clínicas o informes de comités de expertos.2003 Tabla V. 4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad (****) 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. o estudios no concluyentes de cualquier nivel. y con él no muere ninguno.Vol. Niveles de evidencia (CEBM) Nivel de evidencia Tipo de estudio 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. 42 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día . (*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible. Estudio de casos y controles: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. 3b Estudio de casos y controles. II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados. o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad. 3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles. Grados de recomendación (SIGN) (9) Grado de recomendación Nivel de evidencia A Al menos un meta-análisis. III Opiniones basadas en experiencias clínicas. B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. 2 . estudios descriptivos. Revisiones 41 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día . o Extrapolación de estudios calificados como 2+. B Estudios de nivel 2-3. C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. con homogeneidad. D Ni se recomienda ni se desaprueba. .Meta-regresión Mega-análisis Calidad de los estudios II Adecuada ECA de muestra grande Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio III Buena a regular ECA de muestra pequeña Evaluación del poder estadístico Calidad del estudio IV Buena a regular Ensayo prospectivo Controles coincidentes en el tiempo controlado no aleatorizado Multicéntrico Calidad del estudio V Regular Ensayo retrospectivo Controles históricos controlado no aleatorizado Calidad del estudio VI Regular Estudios de cohorte Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio VII Regular Estudios de casos y controles Multicéntrico Calidad del estudio VIII Pobre Series clínicas no controladas Multicéntrico Estudios descriptivos: Vigilancia epidemiológica Encuestas Registros Bases de datos Comités de expertos Conferencias de consenso IX Pobre Anécdotas o casos únicos (ECA: ensayo controlado aleatorizado) Tabla VIII. Significado de los grados de recomendación Grado de recomendación Significado A Extremadamente recomendable. C Recomendación favorable pero no concluyente. B Recomendación favorable.
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