Universidad Nacional Autónoma de HondurasFacultad de Ciencias Medicas Clínica Cirugía I Desarrollo embrionario La característica más importante del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de arcos branquiales, que aparecen entre la cuarta y quinta semana del desarrollo intrauterino. Los arcos aparecen en una secuencia céfalo-caudal: el I arco en el día embrionario 22; el II y III en el día 24; y los arcos IV y VI en el día 29. Los arcos branquiales se forman en la pared faríngea debido a una proliferación del mesodermo de la placa lateral en esta región, reforzado por las células de la cresta neural. Se forman seis engrosamientos cilíndricos (el quinto es una estructura transitoria en los seres humanos) que se expanden desde la pared lateral de la faringe, pasan por debajo del piso de ella, y se aproximan a sus contrapartidas anatómicas que se expanden desde el lado opuesto. Estructuras derivadas de los arcos faríngeos . . Hay cuatro pares de bolsas bien definidas y un quinto par que es rudimentario. dependiente de la cuarta o directamente no existe. que toma contacto con la primera hendidura faringea ( futuro conducto auditivo externo). 1° BOLSA: Forma un receso alargado. esta queda e una porción de bolsa que no desaparece. La porción distal forma la caja del tímpano y la porción proximal forma la trompa de Eustaquio. formando la amígdala palatina. 2° BOLSA: El epitelio prolifera en forma de brotes. que luego son invadidos por mesodermo. tubotimpanico.Estructuras derivadas de las bolsas faríngeas Las bolsas se desarrollan en una secuencia craneocaudal entre los arcos. . constituyendo la fosa amigdalina. a diferencia de las dos anteriores. Forma el cuerpo ultimobranquial. una dorsal y otra ventral. El ala dorsal da origen a la glándula Paratiroides inferior. que luego incluido en la glándula tiroides.3° BOLSA: La tercera bolsa faríngea. secretoras de la hormona calcitonina. presenta dos porciones. 4° BOLSA: El epitelio de esta bolsa forma la glándula paratiroides superior que se ubica en la cara dorsal de la tiroides. 5° BOLSA: Se suele considerar parte de la cuarta. el ala ventral forma el Timo. da origen a las células parafoliculares o células C de la tiroides. . TRIÁNGULOS DEL CUELLO Triángulo anterior 1. Borde inferior de la mandíbula 2. Línea media 3. Borde anterior del esternocleidomastoideo Triángulo Posterior 1. Borde Posterior del esternocleidomastoideo 2. Clavícula 3. Borde anterior del músculo trapecio. Triángulo anterior Límites del Triángulo anterior I. II. III. Borde inferior de la mandíbula Línea media Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Piso 1. 2. Músculos suprahioideos Músculos infrahioideos. Triángulo posterior Limitado por: 1. Piso • M. Borde anterior del músculo trapecio. esplenio • M. elevador de la escápula • M. Clavícula 3. escalenos Contiene a los ramos cutáneos del plexo cervical y al nervio espinal (XI) . Borde Posterior del esternocleidomastoideo 2. omohioideo Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo Línea media Contenido • • • • • Gland. c. Nervio Neumogástrico Nervio Hipogloso Triángulo Muscular M. b. Omohioideo Borde anterior del Esternocleidomastoideo Triángulo Carotideo (contenido) a. Bifurcación carotídea Vena yugular interna.Triángulo anterior Triángulo Carotideo • • • Borde inferior de la mandíbula M. Tiroides Gland Paratiroides Esternohioideo Tirohioideo Tráquea . d. • Nervio hipogloso • Tendón intermedio del digástrico Contenido Arteria lingual .Triángulo de Pirogoff Límites • Borde posterior del m. milohioideo. Triángulo de Beclard Límites Borde posterior del m. hiogloso Hueso hioides Vientre posterior del digástrico Contenido Nervio hipogloso Arteria Lingual . Triángulo de Farabeuf Límites a) Vena Yugular interna b) V. tirolinguofaringofacial c) Nervio Hipogloso Contenido a. Bifurcación de la arteria carótida primitiva (interna y externa) . Clavícula Contenido Nervio Frénico . Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo.Triángulo de Sedillot Límites Fascículo esternal del esternocleidomastoideo. Triángulo Posterior (Hay dos triángulos) •TRIANGULO OCCIPITAL •ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO • TRAPECIO • VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEO CONTENIDO -XI par craneal -Arteria Occipital -Nervio Mastoideo -Grupo Ganglionar •TRIANGULO SUPRACLAVICULAR •ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO • CLAVICULA • VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEO CONTENIDO -Escaleno Anterior -Plexo Braquial -Arteria Subclavia -Vena Subclavia . Anormalidades Congenitas. . . • Propensos a infeccion. • Tapizados por epitelio escamoso estratificado y en ocasiones por cuboideo o cilindrico ciliado.Quistes y Fistulas branquiales • Quistes branquiales se forman del segundo y tercer arco branquial. saliente en el borde anterior del musculo esternoclenomastoideo a nivel del hiodes. • Tumefaccion indolora profunda. • Contiene liquido opaco lechoso en el cual estan suspendidos cristales de colesterol. .Caracteristicas • Tumefaccion es blanda al palparla parece una bolsa de agua caliente a medio llenar. sigue el trayecto hacia arriba de la carotida primitiva para penetrar a la faringe y a la fosa amigdalina. • Secrecion Mucopurulenta .Fistulas Branquiales • Su orificio externo suele aparecer en el borde anterior del musculo esternoclenomastoideo en el tercio inferior. . • Incisiones transversales • Incisiones Horizontales escalonadas.• Recomendable extirpacion para prevenir complicaciones y evitar la recurrencia. • Masa entre itsmo tiroideo y el hueso hiodes • Consistencia de caucho y puede trasluminarse. • Cuando el paciente deglute o saca la lengua.Quiste Tirogloso • Anormalidad congenita mas comun del cuello. el quiste siempre se mueve de arriba a abajo. . • Tumefacciones lisas redondas e indoloras en la linea media del cuello. • Se estirpan para prevenir complicaciones y deformidad. . • Se debe extraer el cuerpo del hueso hiodes de manera que pueda extirparse el trayecto tirogloso hasta la base de la lengua. .cejas linea media de la nariz. cuello y parte superior del torax. • Tapizados por epitelio escamoso con apendices epidermicos contienen material caseoso y pelo. • Tumefacciones indoloras en el cuero cabelludo.Quistes Dermoides • Se producen por el secuestro de la epidermis durante la fusion de los segmentos del tejido embrionario. • Moviles de consistencia pastosa. pueden originarse en inclusiones similares de membrana mucosas. mas profundos en el cuello. . • Los quistes mucosos. Dermoides mas comunes: Dermoide Submentoniano • Debajo del menton en la linea media. . • Semeja quiste Tirogloso pero no se mueve con la deglucion o al sacar la lengua. en el rafe de los musculos milohiodeos o en su superficie. Dermoide sublingual. • A diferencia del calculo no se translumina. . • Debajo de la lengua y forma una saliente hacia el piso de la boca. • Contienen linfa transparentes y estan cubiertos por endotelio. atras del esternoclenomastoideo.Higroma Quistico • Tumor benigno del lactante. • Masas quisticas de forma saliente desde el sistema linfatico. es una forma de linfangioma. . • Masa en la base del triangulo posterior del cuello. • La obstruccion de las vias aereas. . inflamacion repetida o crecimiento rapido son indicaciones urgentes para su eliminacion.• Se pueden extender hasta la axila o al mediastino. • La finalidad de la operacion es eliminar el tumor y ligar cualquiera de los troncos linfaticos seccionados. • Son blandos y se transluminan. • Se produce por fibrosis isquemica del musculo durante una lesion al nacer.Tumor Esternoclenomastoideo (Torticulis Congenita) • Tumefaccion dura. fusiforme no dolorosa en la parte inferior del esternoclenomastoideo. • Puede resolverse o progresar hasta convertirse en fibrosis con acortamiento del musculo. • Se puede observar que la apofisis mastoides es jalada hacia el hombro y la cabeza queda inclinada hacia el lado opuesto. . • El nino intenta compensarla elevando el hombro del lado afectado asi se origina la escoliosis cervicotoracica secundaria. . • Este tumor no preciza ser extirpado. • En lesiones de as vias respiratorias rapidamente se aspira la sangre y secreciones inhaladas. seccionarse la traquea y el esofago y lesionarse el conducto toracico.Cortadas del Cuello. puede necesitarse intubacion endotraqueal o traqueostomia. • La mayor parte de la heridas son autoprovocadas. desgarrarse los nervios craneales del plexo braquial. . • Pueden danarse los grandes vasos de la vaina carotidea. con drenaje adecuado. • La hemorragia interna despues de la punsion puede provocar hematomas subaponeureticos. • La infeccion puede complicar todas las lesiones penetrantes por lo que es importante el lavado cuidadoso de la herida y la repacion quirurgica.• Si al paciente se le permite sentarse o pararse puede haber una embolia gaseosa por aspiracion de aire en el vaso abierto. . Infecciones agudas del cuello Aponeurosis cervical superficial Laminada delgada que envuelve al musculo cutáneo. carece de importancia quirurgica. no se demuestra como capa separada. . Aponeurosis cervical profunda Tiene 3 capas: . . el nervio vago y al hipogloso. la vena yugular interna. . y el pus encerrado tiende a diseminarse dentro de estos planos de la aponeurosis. La envoltura de la aponeurosis cervical se opone superficialmente a la diseminación de la infección.La vaina carotidea es condensación de la aponeurosis cervical profunda que envuelve las arterias carótidas primitiva e interna. y es raro la linfadenitis y signos de infección generalizada.Infecciones superficiales Forúnculos Comunes en la nuca. Es común eritema. induración. y en ocasiones son por abrasiones por el cuello de camisa. La infección comienza en un folículo piloso con enrojecimiento de la piel suprayacente antes de ponerse blanquecina y necrótica. . dolor e hiperestesia. pero se disemina e invade tejidos subcutáneos. Suele tener fiebre y toxemia. El ántrax suele estar mas diseminado que lo que sugiere su aspecto superficial. puede demostrarse que es diabético y requiere antibióticos.Antrax Comienza como infección de folículos pilosos. . Muchos de los tejidos infectados se abren hacia la superficie como fistulas múltiples con secrecion. Infecciones profundas Las infecciones cervicales profundas se originan de un foco primario en la boca, glándulas salivales, faringe, esófago o laringe. La celulitis puede diseminarse rápida y ampliamente por debajo de la aponeurosis cervical profunda e invadir mediastino o comprimir tráquea y la laringe por edema. Angina de Ludwig es una infección que afecta el piso de la boca y con frecuencia se origina de un ganglio linfático submaxilar. Hay antecedentes de mala higiene bucal y el paciente se presenta con tumefacción del piso de la boca o de la región suprahioidea del cuello, lengua saliente, dificultad para hablar, disfagia y disnea. El tratamiento se hace con antibióticos y drenaje si se requiere. Linfadenopatia cervical El cuello contiene múltiples ganglios linfáticos, la linfa proveniente de cabeza y cuello drena hacia la cadena cervical profunda. Esta cadena se sitúa junto a la vaina carotidea, por debajo del musculo esternocleidomastoideo y recibe gran parte del drenaje linfático de cabeza y cuello. . La enfermedades que afectan a los ganglios linfáticos cervicales son: . Hay dolor y crecimiento de los ganglios afectados. . Puede resolverse espontáneamente o producir supuración. celulitis diseminada y edema.Linfadenitis aguda Cualquier infección que se origine dentro de la región de drenaje linfático de los ganglios cervicales puede causarla. Las causas son por estafilococos y estreptococos. fiebre elevada y ataque al estado general. Si hay supuración se da un “absceso en botón de cuello de camisa” y es un cumulo subcutáneo de pus. la piel enrojecida y lustrosa. Se da tratamiento antibiótico y también la incisión y drenaje .Los ganglios mas afectados con mayor frecuencia son los cervicales profundos superiores (yugulodigastricos) y los submaxilares. otras micobacterias o sifilis. En tiempos pasados era común la infección tuberculosa que afectaba los ganglios linfáticos cervicales. El termino linfadenitis granulomatosa se reserva para infecciones especificas por tuberculosis. .Linfadenitis crónica granulomatosa Se da por cualquier infecciones persistente. La prueba de tuberculina ayuda a hacer el diagnostico. El tratamiento es a base de fármacos antituberculosos.Se encontraban 3 tipos: .Cervical inferior .Linfadenopatia generalizada Las lesiones pueden resolverse con fibrosis y calcificación o evolucionar hasta causar necrosis y caseificación. y medidas para mejorar la salud.Cervical superior . . Se hacen operaciones si hay amenazas de formación de abscesos. Linfadenitis micobacteriana atípica (fiebre por rasguño de gato) Los niños son afectados con frecuencia después de rasguños o mordedura de gatos. Hay fiebre y malestar general de aparacion brusca acompañados de crecimiento y dolor de ganglios linfáticos regionales. Los ganglios suelen estar firmes pero pueden complicarse a abscesos y aparición de fistulas con secreción. . El tratamiento se hace con rifampicina y si no se controla la infección se extirpan los ganglios afectados. .La prueba de tuberculina es débilmente positiva. En caso de caseificación o fistulas se drena el absceso subyacente. con consistencia de caucho en la parte inferior del triangulo posterior Se requiere de biopsia y el diagnostico anatomopatologico .Linfadenopatia neoplásica Linfoma primario La linfadenopatia cervical suele ser la primera manifestación del linfoma. En el linfoma de Hodgkin se presenta con ganglios pequeños diseminados e indoloros. . El carcinoma que se origina en estomago. .Carcinoma metastasico La invasión secundaria de ganglios linfáticos por tumor metastasico puede presentarse por diseminación de tumor primario en cualquier sitio. pulmón o glándulas mamarias puede diseminarse a ganglios cervicales en particular supraclaviculares. Los ganglios afectados se endurecen y adhieren a tejidos y ganglios adyacentes. que indican diseminación amplia y los tratamientos son paliativos. glándula mamaria o abdomen. .En cáncer de cabeza y cuello la invasión de ganglios regiones no implica diseminación amplia del proceso a diferencia de los que se originan en tórax. Quimiodectoma O tumor del cuerpo carotideo es un tumor cervical raro. Hay antecedentes familiares Ambos sexos 5ta década de la vida. Masa profunda de crecimiento lento en la región de bifurcación carotidea Tiene movilidad lateral pero no vertical Pulsátil USG doppler: masa vascularizada . Glándulas Salivales . • Glandula Parotida: Tiene dos grupos de ganglios linfaticos. . • Ganglios preauriculares superficiales: drenan la linfa desde las regiones frontal y temporal del cuero cabelludo parte externa de parpados y oido externo.Glandulas Salivales. • Anatomia Quirurgica. • La glandula esta inervada por el nervio auriculotemporal con nervios parasimpaticos secretomotores. simpaticos vasomotores y sensoriales. paladar blando y oido medio. .• Ganglios Parotideos: Situados dentro del tejido glandular. drenan la parte superior de la nasofaringe. • Su conducto desemboca en una papila visible en el piso de la boca a los lados del frenillo.Glandula Submaxilar • Por debajo hacia adentro de la rama horizontal del maxilar inferior. Traslapa ambos haces de los musculos digasticos y descansa atras de milohiodeo. • El conducto se entreleza con el nervio lingual y el nervio hipogloso.hipogloso y la pared faringea. . • Los ganglios linfaticos que drenan la parte lateral de la lengua y el piso de la boca estan yuxtapuestos a la glandula. • La saliva se secreta como un reflejo parasimpatico . submaxilar: mixta. la deglucion y el habla. Parotida: secrecion serosa. mucosa . sublingual: s.Fisiologia Quirurgica • Funciones mecanicas de la saliva: facilita la masticacion. • Secrecion muco serosa. • Es secretada por los pares principales de la glandula parotida submaxilar y sublingual. • Diariamente se producen aproximadamente 500 ml de saliva. • La liberacion local de bradicinina causa vasodilatacion que puede ayudar tambien a la secrecion salival. .• El sistema nervioso simpatico inerva las celulas mioepiteliales en la glandulas salivales lo que contribuye a la salivación. • Pueden estar afectadas por inflamacion. • La inflamacion y los tumores no obstrucctivos afectan principalmente a la parotida. obstruccion y tumores. . • La obstruccion mas inflamacion a la submaxilar.Enfermedades de las glandulas salivales. estenosis.• Entre las anormalidadesde los conductos observadas en un sialograma esta el desplazamiento. distorcion. • El unico signo de crecimiento parotideo puede ser un cambio en el contorno de la cara. dilatacion y saculacion (sialectasia). . .pero el conducto traumatizado suele provocar fistula parotidea o estenosis del conducto.Traumatismos de las glandulas salivales • La lesion glandular no suele causar problemas particulares. con subsecuente formacion de fibras aberrantes parasimpaticas y secretomotoras.Sudacion Posgustativa (sindrome de Frey) • Complicacion rara de la operacion o lesion de la parotida. . que aparecen al comer. • Sudacion y rubor en la zona de distribucion del nervio auriculotemporal. • Se presenta por lesion del nervio auriculotemporal. • El padecimiento puede tratarse mediante la seccion del nervio timpanico y cuerda del timpano. . • Mala higiene bucal. CAUSAS • Es posible la infeccion ascendente si el flujo disminuye como en el caso de un anciano. • Por el uso de frmacos anticolinergicos. . debilitado y deshidrtado.Inflamacion de las glandulas salivales Parotiditis Aguda. • Normalmente el conducto parotideo se lava cintinuamnete por el flujo de secresiones. lisa frente a la oreja .• Infeccion postoperatoria de la glandula tiroides por una infeccion estafilococica.produce formacion de abscesos en panal. CLINICA • Dolor intenso • Oscilaciones febriles • Crecimiento difuso con formacion de tumefaccion convexa. . • Trismo intenso.• Piel enrojecida distendida y lustrosa. • El orificio del conducto tambien se encuentra enrojecido y abierto con secrecion purulenta. .Tratamiento • Enjagues bucales y recubrimiento de las encias con un antiseptico (bromoglicerol) • Antibioticos de amplio espectro • Mantener la hidratacion adecuada. .• Si a las 48 horas no hay mejoria y persisten los sintomas se realiza descompresion quirurgica de la glandula. se hace con una incision horizontal en la linea media de la mandibula. • Se colocan drenes y se cierra con una sutura floja. • El ataque tipico comienza durante una comida la glandula se pone difusamente tumefacta y dolorosa.Parotiditis piogena recurrente. . • La infeccion parotidea con microorganismos pocos patogenos (streptococcus viridians o pnemococcus) pueden producir ataques recurrente de inflamacion subaguda. .• Al contraerse la glandula se presenta secrecion de saliva purulenta ¨tormenta de nieve¨. • Sialograma:presenta dilatacion con el extremo ensanchado del conducto. .Tratamiento • Antibioticos • Buena higiene bucal • Masajes en la glandula para exprimir las secreciones retenidas. . • Afecta tambien a las glandulas lagrimales a las glandulas submucosas de la boca y vias respiratorias altas Mikulicz: produce XEROSTOMIA Y QUERATOCONJUTIVITIS.Parotiditis Autoinmunitaria • Las glandulas salivales crecen de manera cronica y simetrica como resultado de la fibrosis e infiltracion con tejido linfoide. .• Cuando coexiste con artritis reumatoide se llama sindrome de Sjogren. Son mas frecuentes en la glándula o conducto submaxilares. y por tanto son radiopacos. si es ovalado se detiene en la parte proximal del sistema de conductos. si es redondo migra a lo largo del conducto y se impacta en el orificio.Cálculos salivales Están compuestos de carbonato y fosfato de calcio. . Es mas frecuente en los hombres La forma del calculo varia. . y también se pide radiografía intrabucal para demostrar el conducto y la glándula así como cálculos radiopacos.Se presenta dolor tipo cólico en el piso de la boca. el síntomas mas común es tumefacción y molestia debajo de la mandíbula durante una comida y después de ella. Para descubrir el crecimiento se palpa la glándula. pero si esta impactado o hay crecimiento crónico se extirpa la glándula en su totalidad.El tratamiento del calculo submaxilar depende de su localización. . Un calculo en la porción intrabucal se extrae a través del piso de la boca. y la duración del crecimiento. El 50% originados en glandula submaxilar son benignos y muchos de las glandulas salivales menores son malignos (75%) El tipo mucoepidermoide y adenoide quistico se consideran neoplasias malignas.Neoplasias de Glándulas Salivales El 80% estan en la parotida. . El 85% son benignos y de estos las mayoria son adenomas pleomorfos. . El tipo mucoepidermoide predominan características epidermoides y estratificación y formación de células espinosas. .Adenoma salival pleomorfo (tumores mixtos) Esta compuesto principalmente de tejido glándular epitelial que contiene espacios irregulares. El crecimiento es lento y alcanza proporciones gigantes.El adenoma pleomorfo de la glandula parotida se afecta la porción superficial de la glándula. Edad 30 a 50 años Ambos sexos No hay relación con la raza ni antecedentes de enfermedad. . aunque ningún tejido esta a salvo. . pero hay incidencia de recurrencia si no se extirpa por completo. El tratamiento según la mayoría de cirujanos es extirpar la porción parotídea ubicada en la superficie del nervio facial.No son malignos. . no invaden ni metastatizan. A la palpación se presenta como tumefacción dura en la parte baja de la glándula y se puede confundir con quiste dermoide o sebáceo. estos son de tipo cilindromatoso y muy propensos a recurrir .Adenoma pleomorfo de otras glándulas salivales El tumor mixto que afecta la glándula submaxilar forma tumefacción nodular dura. Los tumores de tejido salival ectópico aparecen en la boca. especial en el paladar y forman tumefacción submucosa lobular dura. Se palpa en la superficie y se mueve libremente.Adenolinfomas salivales Tumor raro benigno. solido o quistico de la parotida. Crecimiento lento. contiene material cremoso y elementos epiteliales. es blando cuando es quistico. que afecta a hombres de edad avanzada. . Carcinoma anaplasico Los tumores malignos de la parótida se presentan en edad mas avanzada. Forma masa fija. pétrea que se relaciona con dolor en la sien y cuero cabelludo Es típica la parálisis facial por invasión del nervio facial El único tratamiento es la extirpacion completa combinada con radioterapia. . crecen mas rápido e invaden tejidos circundantes. -USG cervical: estudio de primera línea – ¿masa única? ¿ varias masas? – ¿sólida? ¿quística? ¿mixta? – ¿relación con estructuras adyacentes? .Masas cervicales no tiroideas Investigación diagnóstica • 1. .Masas cervicales no tiroideas Investigación diagnóstica • 2.BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina) – Útil cuando se desea investigar etiología maligna – No es útil si se sospecha etiología inflamatoria – No está indicado si masa de etiología vascular – No está indicado si se trata de colección abscedada . Biopsia abierta – Rara vez necesaria actualmente para diagnosticar malignidad (BAAF suficiente) – Útil para clasificar linfoma – Útil para investigar causas infecciosas inusuales (cuando otros estudios laboratoriales no han sido certeros) .Masas cervicales no tiroideas Investigación diagnóstica • 3.. aguda Inflamatoria Crónica Linfática Primaria Neoplásica maligna Masa No tiroidea Congénita No linfática Linfoma 1rio arriba clavícula Metastásica Quiste tirogloso Quiste branquial Quiste dermoide Higroma quístico Inflamatoria 1ario debajo clavícula Parotiditis Sialadenitis Absceso Benigna Adquirida Neoplásica Maligna Nasofaringe Lengua Amígdala palatina Cuero cabelludo Laringe Pulmones Esófago Mama Estómago Páncreas Colon Etc… Paraganglioma Lipoma Adenoma pleomorfo Tumores de la vaina neural Ca Glándulas salivales .