ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: MAPA DEL DOLOR ARTICULARProfesor: Mariano Rocabado S. Director Unidad de Kinesiología INTEGRAMEDICA Octubre 2001. 1 c) Permite detectar el dolor en puntos articulares específicos y bien definidos anatómicamente. 4. 1. etc. así también un método preventivo de desórdenes temporomandibulares. pasa a ser un excelente elemento de diagnóstico precoz. 7. b) Orienta o guía al clínico hacia una dirección o enfoque terapéutico. ultrasonido. Como es lógico pensar.). 3. no solo en el alivio de la sintomatología sino que también en lo que se refiere a duración de tratamiento. 6. intra y extra capsulares. En definitiva. Cada ATM es palpada en forma independiente. una vez dominada la técnica. sino que además del conocimiento de su fisiología e histología. en general. Es necesario resaltar. que la correcta interpretación del Mapa del Dolor no solo requiere del dominio anatómico de la ATM. se describirán brevemente estos aspectos. d) Realizado sesión a sesión. La técnica del Mapa del Dolor consiste en comprimir o distender (según sea el caso) delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación. Sinovial Antero Inferior Sinovial antero Superior Ligamento colateral lateral Ligamento temporomandibular Sinovial postero inferior Sinovial postero superior Ligamento posterior Retrodisco El mapa del dolor articular es un procedimiento clínico que permite evaluar en forma rápida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Entre las principales ventajas del mapa del dolor articular podemos resaltar: a) Permite identificar un problema articular en sus inicios. 2. el tratamiento también será distinto. 8. para luego evaluar la respuesta del paciente. 5. esto se traduce en terapias más efectivas. el clínico tratante dirige su accionar (láser. Por esta razón. a través de una secuencia de pasos que no demoran más de tres minutos por lado. etc. y no hacia toda la ATM.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ATM MAPA DEL DOLOR ARTICULAR Diagnóstico diferencial Inicial – 8 puntos básicos. kinesiología. nos permite ir monitoreando la evolución del tratamiento articular (plano. Con esta información. con el propósito de facilitar la comprensión del procedimiento. Como veremos más adelante. el dolor en la región anterior de la ATM es de mejor pronóstico que el dolor en la zona posterior.) hacia un área precisa y bien delimitada. 2 . por lo bien utilizado. es que antes de explicar el método propiamente tal. las membranas sinoviales no duelen al ser presionadas suavemente. en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como también por el paciente. Entre las funciones de las Sinoviales tenemos: 1. son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular. denominadas por este motivo: Sinoviales Antero‐ inferior y Posteroinferior. sin embargo. las cuales están formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado. 3 . 2 Sinoviales en el compartimento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea – eminencia articular y disco).‐ Membranas sinoviales Una de las principales características de las ATMs es el poseer membranas sinoviales. Esta última característica es la que nos permite chequear a través de la palpación. Normalmente. Nociceptiva: por su inervación. 2. una anterior y otra posterior al cóndilo. por lo que cualquier molestia o aparición de dolor debe considerarse una “luz de alerta” al momento del examen articular. 1. 3. Lubricación: producen liquido sinovial necesario para lubricar las superficies articulares. La parafunción y/o hipermovilidad condilar hacen que el cóndilo funcione en posiciones extremas articulares anteriores o posteriores y si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtrauma capaz de generar una respuesta inflamatoria. el estado de daño tisular de la articulación. 2 Sinoviales en el compartimento infradiscal (espacio entre cóndilo y disco). duelen por compresión del cóndilo. representa a la cara interna de la capsula articular y se distribuyen principalmente en cuatro zonas: A. Las Sinoviales no duelen por COMPRESION !!!! Las Sinoviales inferiores. Esta inflamación denominada Sinovitis. Metabólica: nutrición y eliminación de catabolitos (por su irrigación).Fisiología e histología de los componentes anatómicos de la ATM. no debe ser subestimada ya que representa un primer paso hacia la disfunción y posteriormente daño tisular. una anterior y una posterior. B. Anatómicamente. anteriores o posteriores. La Sinovial Anterosuperior nace aporoximadamente 4 mm por delante del ápice de la eminencia articular y se extiende hacia atrás hasta el borde anterior y superior del disco La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco. líquidos. A manera de resumen. La Sinovitis Antero superior se produce cuando el disco va mas allá de la eminencia del temporal. duelen por compresión del disco. La Sinovitis Postero Superior es consecuencia de la compresión del cóndilo sobre el polo posterior del disco. y de este último contra la pared posterosuperior de la cavidad glenoidea. dolor y/o daño tisular. Las sinoviales superiores. altera las funciones básicas de la membrana sinovial. sobrepasando la inserción anterior de la capsula articular. sinoviales. sin embargo. Es lógico que el clínico se cuestione o dude respecto a la manera como el disco puede llegar a comprimir zonas tan alejadas. capsula. El cóndilo y el disco se subluxan en sentido opuesto. mientras que las Sinovitis posterosuperior es una situación más avanzada y de mayor riesgo ya que implica: • • Una posición más posterior del cóndilo con sobrecarga en zonas inervadas y no aptas para recibir presión exagerada. ligamento posterior. La distracción del cóndilo hacia atrás abre o aumenta el espacio supradiscal. Este “arrastre” del disco hacia posiciones extremas puede llegar a ser muy doloroso. lugar donde se localiza dicha sinovial. los tejidos blandos intracapsulares (disco. etc. Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de la articulación en forma repetitiva. tendones. todos factores predisponentes de la perdida de la movilidad normal del disco en la eminencia (disco hipomóvil) y favorecen además la enfermedad degenerativa articular (EDA). etc. Como factor etiológico frecuente. sobre todo cuando es de localización posterior. sobre todo cuando son agudas. Esto se refleja en una menor producción de líquido sinovial. cuando el disco acompaña al cóndilo en el movimiento de traslación exagerado.) y los tejidos blandos extracapsulares (músculos temporal.Las Sinovitis. pterigoideo lateral. anteriores o posteriores. podemos mencionar la parafunción e hipermovilidad condilar anterior. la sobrecarga conlleva a inflamación del tejido sinovial. Las Sinovitis no deben ser subestimadas!!! La compresión de las Sinoviales inferiores por parte del cóndilo o Sinoviales superiores por parte del disco. ya que esa área es ricamente inervada. podríamos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) y la Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patología articular. y o la distancia entre el cóndilo y la eminencia. menor eliminación de catabolitos. es decir.). etc. lo que realmente ocurre es que este es arrastrado por el cóndilo hacia la zona afectada. ya que nos permite identificar: 4 . lo que favorece el desplazamiento del disco hacia adelante. Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografías tradicionales encubren. además de generar inflamación. se observan con claridad en Resonancias Magnéticas. Macrotrauma: golpes. etc. El 2% restante son fibroblastos y sustancia hialurónica que tiene por función lubricar. El 1% restante son fibras elásticas. Un problema articular en sus inicios 2. Por lo tanto. violento e involuntario de la mandíbula. en una articulación sana no deben doler al ser palpados o traccionados en forma suave o moderada. sino de forma ondulada y con una capacidad de realineamiento de un 20 a 30% lo que le permite en determinadas situaciones elongarse y recuperar su longitud original.). Prevenir un daño mayor de los tejidos 3. no cumpliendo adecuadamente su rol de estabilizador de la ATM y limitante del movimiento articular y mandibular. Son elementos de unión interóseo y articular. Traumatismos de alta velocidad: movimiento rápido. por ejemplo un beso apasionado. es una capacidad de realineamiento y no de elasticidad !!! si se distiende en forma repetitiva o excesiva. No obstante las fibras colágenas que lo componen no son rectas . Como consecuencia hipermovilidad condilar e inestabilidad en la posición mandibular y oclusal. Su correcta interpretación nos entrega a su vez. lo que significa que permite movimientos en una sola dirección. Sin embargo. Una de las principales funciones de los ligamentos y de la cápsula es mantener la articulación unida y limitar el movimiento articular. lo que explica la nula capacidad retráctil del ligamento. El mecanismo de acción es distinto en cada uno de ellos y para comprenderlo es necesario hacer algunos alcances histológicos: Ligamento: formado en un 97% por fibras colágenas unidireccionales. Ambos están compuestos por tejido conectivo fibroso principalmente fibras colágenas. que ayudan a la estabilidad de la ATM. pierde su forma ondulada y se alarga. posición de boca abierta prolongada o sostenida en el tiempo (extracciones de terceros molares. endodoncias. Los ligamentos y la cápsula duelen por DISTENSION !!! La causa puede ser: • • • Microtrauma a repetición (causa más frecuente) parafunción. fracturas. Se caracteriza por daño de los tejidos blandos sin daño del tejido duro (desgarro. 2.). información con respecto a la dinámica condilar y discal. distención ligamentosa. Cápsula: al igual que los ligamentos casi no posee fibras elásticas. 5 . Al igual que las sinoviales.‐ Ligamentos y cápsulas. etc. etc.1. originado por una fuerza externa. son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir dolor. malos hábitos. bruxismo. Se dispone alrededor de toda la articulación circunscribiéndola y formando una cavidad completamente sellada. La superficie interior de la capsula mira a la cavidad articular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere íntimamente a él. Instrucciones al paciente. No así los ligamentos. NO PERDERLO. y pida abrir la boca unos 10 milímetros. Recuerde que el paciente no puede hablar ya que el 6 . Instruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparición de dolor.Constituida en un 80% por fibras colágenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entre sí por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurónica. Dedo índice de una mano sobre el polo lateral del cóndilo y el pulgar de la otra mano interpuesto entre los incisivos. Esta disposición fibrilar reticular permite amplios movimientos en todas las direcciones. Manteniendo esta posición traslade el dedo índice al polo lateral del cóndilo. Logrado lo anterior. ubique el dedo índice bajo el arco cigomático aproximadamente 15 milímetros por delante del Tragus. ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier dirección. En esta posición pida al paciente girar levemente la cabeza al lado contrario de la ATM a ser examinada. y a 10 milímetros debido a que a esa apertura las sinoviales están descomprimidas. ¿Por qué la posición inicial de examen debe ser en protrusión y con boca abierta? La razón es porque en protrusiva el cóndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hace más fácil su palpación. Para esto. que además de lubricar mantiene la distancia entre fibra y fibra. al momento de hacer el examen del Mapa del Dolor la cápsula no presenta sintomatología dolorosa. la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: uno superior o supradiscal y otro inferior o infrasdiscal. Posición inicial de examen secuencial. que por su conformación unidireccional tienen una respuesta más limitada. sino que toda la ATM (sinoviales. Frente a un macrotrauma de consideración. es como una posición de reposo para estas. no solo la cápsula y ligamentos estarán afectados. disco. y por efecto de esto. levante una mano como señal visual para el clínico. etc. pida al paciente girar la cabeza y morder con sus incisivos suavemente el dedo pulgar del clínico. Esto permite mantener estable la posición inicial de examen mientras se realiza la técnica del Mapa del Dolor. TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTRICULAR ‐ 8 – PUNTOS BASICOS. Solicitar una protrusión mandibular hasta sentir el polo anterior del cóndilo. Esto explica el porqué en la gran mayoría de los pacientes. Por conformación histológica la cápsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadas por los microtraumas.) podrá presentar signos y síntomas. siempre ubicar el polo lateral del cóndilo mandibular. Como primera medida de acción. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo con fineza y suavidad. es decir molestia o dolor indica: 7 . elevarla más. siendo estaacción proporcional a la magnitud de este. La prueba positiva (+). Si es solo una molestia lo que se percibe bastará con levantar levemente la mano. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o msuavidad. PROCEDIMIENTO DE PESQUISAJE DE LOS 8 PUNTOS BASICO 1. pero si es dolor el paciente deberá elevarla más. siendo esta acción proporcional a la magnitud de este. Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro.‐ SINOVIAL ANTEROINFERIOR‐ DOLOR 1 En posición inicial de examen. rodar el dedo índice desde el polo lateral hasta ubicar el polo anterior e inferior del cóndilo.dedo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. representa el signo más frecuente que nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no describe como una alteración propiamente tal. Si la prueba es (+). es decir. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse !!! 8 . por lo que erl borde anterior denso del disco sobrepasa la inserción de la cápsula articular comprimiendo la membrana sinovial. razón por la cual. Proceso de apertura bucal exagerada. Para palparlo ubicamos al paciente en posición inicial de examen. El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo de todo el cuello del cóndilo. sin tensión en sus fibras.ide el borde anterosuperior del cóndilo con el borde inferior de la eminencia articular. el disco habitualmente realiza un deslizamiento hacia medial permitiendo la palpación lateral y superior del ligamento colateral en leve distensión. Esta condición (dolor 2) es un signo claro de hipermovildad anterior. indica traslación condilar más allá del borde inferior de la eminencia articular. Esta unión le permite acompañar en todo momento al cóndilo durante los desplazamientos mandibulares. Por esto mismo. deslícelo suavemente en dirección superior hasta palpar una leve separación que div. por el colateral medial el cual obviamente no se puede palpar. El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condición inicial de un proceso disfuncional hacia hipermovilidad condilar.• • Hipermovilidad condilar anterior con patrón mandibular protrusivo o contralateral repetitivo.‐ LIGAMENTO COLATERAL LATERAL – DOLOR 3 En condiciones normales. y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. En boca abierta este se encuentra relajado. Observación: la patología inicial a cualquier edad. 2. el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo índice de la otra mano sobre el polo lateral. el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza condílea. comienza con dolor articular anterior que pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clínico!! 3. Por su parte externa e interna se une al cóndilo a nivel del cuello a través de los ligamentos colaterales. 2) Para hacer el diagnóstico diferencial con el ligamento temporomandibular que pasa por el polo lateral del cóndilo (extracapsular) y que por cercanía anatómica podría llevar a confusión. Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colateral lateral y por su cara interna o medial.‐ SINOVIAL ANTEROSUPERIOR – DOLOR 2 Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo índice en contacto con el polo anterior. Existen 2 razones para fundamentar una apertura de esa magnitud: 1) En el momento de traslación condilar mas avanzado. por lo que no se estaría provocando una respuesta. donde el cóndilo comprime la superficie de la membrana sinovial. cuando el cóndilo enfrenta el ápice o borde de la eminencia articular. suele referirse a ambos como “complejo disco condilar”. implica un efecto fulcrum a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cóndilo con rotación y desplazamiento anterior de la mandíbula. El espacio cóndilo‐eminencia aumenta facilitando que el disco se desplace (subluxe). Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. 3. Por arriba se inserta en el arco cigomático y desde este punto se dirige oblicuamente hacia abajo y atrás para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del cóndilo. por el efecto retrusor mandibular de ambos músculos. La distracción del cóndilo uni o bilateral hacia abajo y atrás. Si la prueba es (+). Para evaluar este punto el clínico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficies articulares del cóndilo y la eminencia articular. la que se puede deber a hipermovilidad condilar y/o a una posición del disco hacia medial (luxación o subluxación). En sentido medial por la acción del músculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentido lateral. 4.Si el test el (+) indica sobredistensión ligamentosa. caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel cúspides palatinas de segundos molares superiores. Por esta razón. Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta. cambie de posición la cabeza y que repose por unos 15 segundos. Realizar esta maniobra hasta sentir la tensión final ligamentosa o dicho de otra manera. Logrado esto. A continuación. 9 . Implica una hiperactividad del músculo temporal posterior o digástrico posterior. Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantención de la Relación Céntrica (RC). desplazar la mandíbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. estos pueden estar sensibles o dolorosos a la palpación. 5.‐ LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR – DOLOR 4 Este ligamento refuerza por fuera a la capsula articular y constituye el principal medio de unión de la ATM. por la acción del músculo masetero profundo. Esta condición se debe principalmente a factores oclusales. el disco queda expuesto al efecto de la contracción muscular parafuncional predominante. realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito de relajar la capsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilización condilar. Esta tensión se manifiesta en la parte densa y anterior del disco manteniendo su posición mientras el cóndilo adopta una posición más posterior (subluxación cóndilo discal posterior). se debe interpretar porque el cóndilo a adoptado una posición posteroinferior con la consecuente sobreelongación ligamentosa y perdida de la congruencia de las superficies articulares. la sensación de tope. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. Frente a una posición condilar posterior con aumento del espacio articular. La parafunción muscular sostenida y repetitiva de los músculos temporales posteriores generan una tensión sobre la zona anterior de la cápsula. Se trata de una patología de alto riesgo principalmente porque: 1. 4. 2. el contacto prematuro de un incisivo superior con un bracket de un incisivo inferior.B. Esto favorece los desplazamientos mediales o laterales del disco. Una condición crónica no diagnosticada puede crear una distensión irreversible del ligamento perpetuando una patología articular de inestabilidad. El cóndilo en forma indirecta. 3. La distracción del cóndilo en sentido transversal implica un desplazamiento mandibular el que en definitiva dependerá del tipo de contacto dentario existente (tipo A. 10 . bruxismo excéntrico. 7. comprime la sinovial posterosuperior contra la fosa. Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta. En esta etapa el disco no ha cambiado su posición normal con respecto a la fosa y eminencia articular. el disco en esta etapa no ha sufrido no ha sufrido modificaciones de posición con la fosa y la eminencia articular. deslizar el dedo índice desde el polo lateral a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. tales como. cambie de posición la cabeza y que repose por 15 segundos. Factores mecánicos.‐ SINOVIAL POSTEROSUPERIOR – DOLOR 6 En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva. Ambos representan la alteración funcional inicial del cóndilo. 6. etc. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digástrico) a la dirección de una fuerza elástica: por ejemplo elásticos Clase II. Habitualmente. palpar el borde posterior del cóndilo y deslizar el dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del cóndilo.) En posición inicial de examen. Si hay dolor implica que el cóndilo está comenzando a adoptar una posición posterior y superior sobre la porción posterior densa del disco. que esta desplazándose de una manera repetitiva en sentido anterior y posterior afectando alas sinoviales respectivas. 2. Interferencias oclusales. 5.6. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro.C y sus combinaciones). Si hay dolor implica que el cóndilo se encuentra en posición distal provocando un efecto de microtrauma sobre la sinovial posteroinferior. ¿Por qué en boca semi abierta o en protrusiva y no en posición de examen inicial? La idea es desplazar el cóndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y permitir la palpación profunda. Parafunción (onicofagia. Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los más frecuentes de pesquisar.‐ SINOVIAL POSTERO INFERIOR – DOLOR 5 Volver a la posición inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cóndilo deslizar el dedo a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Esta condición puede ser provocada por: 1. a través del polo posterior del disco. No olvidar que el ligamento es un elemento no elástico. 4. Para hacer el Test de provocación específico en esta zona. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. Por lo tanto. Manteniendo la presión craneal. situado entre la pared posterior de la fosa. sin embargo. realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito de relajar la cápsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilización condilar.‐ LIGAMENTO POSTERIOR – DOLOR 7 Corresponde a zona bilaminar de la ATM. se debe tomar la mandíbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento temporomandibular). esto es. por lo que es indoloro a la presión. manteniendo en todo momento una posición condilar posterosuperior con presión craneal. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. es probable que el cóndilo se esté apoyando sobre una zona articular no apta para soportar presión. Este cuadro además es grave porque puede derivar en adherencias intraarticulares que no permiten posteriormente hacer una reducción adecuada del disco. ejercer una fuerza en sentido craneal. A continuación. 8. 7. no es inervado. Para su evaluación se debe repetir la maniobra del dolor 7. llevar la mandíbula adelante con precaución ya que si la prueba es (+) estamos frente a un proceso de retrodiscitis que se caracteriza por inflamación con sangramiento. es decir. toda esta área corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede sangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado. muy doloroso e invalidante y con limitación funcional a la masticación y apertura. Logrado esto. desplazar la mandíbula en sentido posterior hasta sentir el tope óseo. Luego con la mano libre aplicada sobre la región del ángulo goníaco. es la unión entre ambas estructuras. Su causa es habitualmente de origen oclusal. debemos interpretar este dolor como una situación de luxación cóndilo discal posterior y disco temporal anterior. A nivel del borde posterior del disco.Sugerimos mantener una atención especial en los pacientes apretadores con hiperactividad muscular elevadora potente y en caso de pérdida de dimensión vertical (mordidas cubiertas).‐ RETRODISCO – DOLOR 8 El término retrodisco corresponde a la inserción del ligamento posterior a la zona posterior y densa del disco. el cual como es sabido. Se debe interpretar que duele porque el cóndilo a adoptado una posición posterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y pérdida de la congruencia de las superficies articulares (lesión intracapsular). en casos agudos se debe principalmente a factores traumáticos. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga sobre el borde posterior denso del disco. cuello posterior del cóndilo y la región posterior del disco. El disco puede además estar desplazado lateral o medialmente. 11 . Esta condición habitualmente representa una fase de progresión crónica de la patología articular. pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores. Al igual que en el dolor 7. Si la prueba es (+). 12 .