Manual de SemiologíaAutor: Dr. Ricardo Gazitúa Profesor Adjunto Departamento de Medicina Interna Profesor encargado del Curso de Semiología Indice Nota: Los capítulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el año 2004 (están en proceso de revisión). Prólogo Introducción a la Semiología La historia clínica: La entrevista médica La historia clínica Ejemplo de una historia clínica Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica Algunos síndromes frecuentes de encontrar en la práctica clínica. (*) La ficha clínica del hospital Esquema de cómo ordenar la información clínica El examen físico: Técnicas usadas para efectuar el examen físico El examen físico general: 1) Posición y decúbito 2) Marcha o deambulación 3) Facies 4) Examen Mental 5) Constitución y estado nutritivo 6) Examen de la piel y sus anexos 7) Sistema linfático 8) Pulsos arteriales 9) Respiración 10) Temperatura 11) Presión arterial Examen físico segmentario: Examen de la cabeza: - Examen de los ojos - Examen de la nariz - Examen de la boca y faringe - Examen de los oídos Examen del cuello Examen del tórax: - Examen de los pulmones - Examen del corazón - Examen de las mamas Examen del abdomen Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata (*) Examen de la columna y articulaciones (*) Examen vascular periférico. (*) Exámenes especiales: Examen ginecológico (*) Examen neurológico (*) Ejemplo de presentación de la información de un examen físico (*) Formulación de una hipótesis diagnóstica (*) Glosario de términos (*) Prólogo El Manual de Semiología se desarrolló en el año 2000 como material docente para los alumnos del curso de Semiología de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su práctica clínica. En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) de la Vicerrectoría Académica. Este Manual pretende ser una guía de los principales aspectos que los alumnos deben conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con ellos, obtener sus historias clínicas, efectuar un examen físico completo, ordenar la información y, finalmente, plantear hipótesis diagnósticas, por lo menos a nivel de síndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clínicos. Desde diciembre del año 2000, este material ha estado disponible en Internet a través de la página Web de la Escuela de Medicina. Durante los años que han transcurrido, hemos tenido la satisfacción de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de alumnos, tanto a nivel nacional como de otros países. En el afán de ir mejorándolos, hemos continuado revisando sus distintos capítulos. En esta oportunidad, se han actualizado varios temas y nuestra intención es seguir permanentemente revisando su contenido. Este es un proceso dinámico y esperamos ofrecer un producto cada vez mejor. Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores y alumnos. Dr. Ricardo Gazitúa H. Octubre, 2007. Agradecimientos: Colaboradores de la primera edición (año 2000): En la edición o revisión de capítulos: - Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardióloga) - Jaime Court Lobo (neurólogo) - Dr. Eugenio Maúl de la Puente (oftalmólogo) - Dra. Monserrat Molgó Novell (dermatóloga). En el desarrollo del Manual: - Dr. Beltrán Mena Concha (Jefe Oficina de Educación Médica) - Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educación Médica) - Sr. Manuel Correa Aguilera (computación) - Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos) Una colaboración fundamental fue la del Sr. Andrés Cambiaso Despouy, quien en forma desinteresada y con un gran espíritu de colaboración, participó como modelo en muchas las fotografías. Colaboradores de la segunda edición (año 2003): En la revisión de los textos de modo de hacerlos más didácticos: - Sr. Smilian Astudillo Mihovilovic (alumno de Medicina) - Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina). En la edición o revisión de capítulos: - Dra. María Angélica Rivera (médico internista) - Dra. Marcela Cisternas Martínez (reumatóloga) - Sr. Diego García-Huidobro (alumno de medicina) Colaboradores de la tercera edición (año 2007): En el desarrollo del Manual: - Dr. Beltrán Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educación Médica y actual Jefe de la Oficina Editorial de la Escuela de Medicina) - Sr. Hernán Bustamante Ibarra (Diseñador Web) Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer .: insuficiencia mitral). Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Por ejemplo: síndrome febril. El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión: a) Como síndrome (p. Posteriormente. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor. vértigo). tiene una causa específica. o el clínico lo postula sobre la base de la forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. pueden presentarse con un síndrome febril.Introducción a la semiología La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.ej. Una enfermedad tiene características propias y. podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia. que puede tener diferentes causas. en general. Una fiebre tifoidea. c) Como diagnóstico etiológico (p. Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. náuseas.ej. auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral). palpación de un aneurisma abdominal.: síndrome de insuficiencia cardíaca b) Como diagnóstico anatómico (p.ej. síndrome meníngeo.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans). sobre la base de exámenes o a la evolución clínica. Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. una influenza o una endocarditis infecciosa. síndrome hipertiroídeo. y su capacidad para relacionarse con el paciente. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse. Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis. partiendo con la entrevista médica. existe una forma para desarrollar la historia clínica y el examen físico. Septiembre 2007. Ricardo Gazitúa. ponerlos en perspectiva. Para que no se escape información importante. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables. Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes. donde se obtiene la información más valiosa. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. En este proceso que conduce al diagnóstico. hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico. para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables. . Actualizada por el Dr. se agrega la información que aporta el examen físico. Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga.algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas. y sobre la base de sus conocimientos y experiencia. Es en esta interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal). habrá que conversar con las personas que puedan informarnos. ya sean familiares o conocidos. El manejo del tiempo. ni muy frío. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas. La citación de los enfermos debe estar debidamente planificado. respetando el ―secreto profesional‖. Lugar dónde se desarrolla la entrevista. En el lugar debe haber un ambiente agradable. sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación. a quienes hay que saber acoger. El médico debe guardar las reservas del caso. privacidad. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida. ni muy caluroso. conviene tener presente los siguientes aspectos. El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. y la iluminación debe ser adecuada. el domicilio. Para que esta relación sea buena. No es conveniente hacer ―consultas de pasillo‖. Para .LA HISTORIA CLINICA La entrevista médica y la relación con el paciente. silencio e iluminación. junto a la cama del paciente en el hospital. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares. Es necesario disponer de algún grado de comodidad. Es necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona. También. o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. también se pueden precisar aspectos de la historia clínica. ya sea enviándolo a un especialista. Mientras se efectúa el examen físico. En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. debe buscar alguna alternativa. Al momento de iniciar la conversación. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. y aunque parece obvio decirlo. Actitud y preparación profesional. El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. El resultado final depende . Esto lo hace sentir acogido. Tomando contacto con el paciente. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema. Se invita a pasar y tomar asiento. en el que la relación es de ―usted‖. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente.lograr el mejor uso del tiempo disponible. Ojalá saludarlo por su nombre. se pueden tener frases de acogida que centren la conversación. Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar? Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente. de ganárselo. aunque ajustado a las circunstancias. La entrevista médica. lo más adecuado es un trato formal. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza. El trato debe ser siempre respetuoso. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. debe tener unapreparación profesional adecuada. lograr que cuente sus problemas. saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. es importante poder guiar la entrevista. nunca debe perderse el respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. En todo caso. su edad. Saber qué preguntar. saben cómo se relacionan las distintas molestias. No hay que olvidar que por algún motivo. en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas. Al tratar de captar lo que le pasa al paciente. ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas ―no paran de hablar‖ y sin embargo. todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: ―Este doctor.mucho de la personalidad del paciente. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente. En otras oportunidades es mejor una relación más formal. su situación. aportan poca información útil para el diagnóstico. el paciente quiera distanciarse. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy . Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. es una habilidad que conviene tener. no me escuchó‖. las cosas se van haciendo más fáciles. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental. cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica. El médico no debe perder la legítima ―autoridad‖ que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. La actitud del médico debe ser siempre intachable. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos. Mientras se efectúa el examen físico. Posteriormente. toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena. Con el nerviosismo. que incluso puede pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes. A veces puede convenir adoptar una actitud más ―paternalista‖. Además. y tienen claro qué preguntar. Además. el dolor está igual. mientras el paciente se viste después del examen). Qué dejar registrado en las fichas clínicas. En cambio. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro. Por ejemplo. Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. ante un cuadro de ictericia. otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Cómo tomar nota de la información que se recoge. el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha. En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias. Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. ¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. ha aumentado o ha disminuido?‖ El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta. y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. pensarán en una hepatitis.importantes. más que preguntar: ―¿No es cierto que está con menos dolor?‖. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. a la que podrían tener acceso otras personas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. una obstrucción biliar. las cosas se van haciendo más fáciles. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo. De esta forma van hilvanando el interrogatorio. especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por . si se analiza la evolución de un dolor. debe hacerse una pregunta abierta: ―¿Desde la última vez que nos vimos. una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis. Si se trata de una mujer con dolor al orinar. el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria. Por ejemplo. etcétera. Cómo presentar la información. Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. un obrero . se menciona el motivo de la consulta. Una buena historia clínica no es la que es más larga. desinteresado. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. impresiona apurado. la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. es una falta de respeto. es interrumpido con llamadas telefónicas. ajustada a los hechos. luego se cuenta la historia clínica. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído.otras personas. bien hilvanada. se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado. No se debe abusar de las abreviaciones. el tono de la voz. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la ―letra de médico‖). El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado. auxiliares. Frente a un juicio. La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. un arquitecto. Cuidado con el lenguaje no hablado. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. la capacidad de mantener contacto ocular. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer. son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. Si la persona está consultando en una Institución. secretarias). la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos. enfermeras. Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados. sino aquella en la que la información se presenta resumida. Además. La actitud. En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente. la expresión del rostro.. e incluso. Ir de ―cuello y corbata‖ a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas. agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. . Por ejemplo. cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Cada médico debe aspirar. Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores. El examen físico. por lo menos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto. es conveniente tener presente los siguientes aspectos: Respetar el pudor del paciente. y así. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales. irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar. Al momento de efectuar el examen físico.de la construcción. los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. También las personas tienen una imagen del médico. Este es un aspecto muy importante. Al momento de examinar. se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. distintos oficios y profesiones. o ayudándose con alguna sabanilla. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Además. o que se quede con la ropa interior. manómetro de presión. Por el otro lado. se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Esto implica tener un lugar con una camilla. . vacunarse. suficiente privacidad.). es necesario palpar y esto producirá dolor.Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer. meningitis meningocócica. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio. etc. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones. pero. balanza.). hay formas y formas de examinar. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. etcétera. etc. Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos. Al examinar. en un cuadro abdominal agudo. En el mismo contexto. Esto actúa en dos sentidos. Informar al paciente. etc. Por un lado. Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico. mascarilla.: tuberculosis pulmonar. buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico. el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej. algunas más delicadas y otras más toscas. usar mascarillas. Por ejemplo. Ser delicado al momento de examinar. SIDA. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal. delantal. están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Esto debe ser una condición básica. se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno. Actualizada por el Dr. llega el momento de despedirse. experiencia. especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad. La despedida también es importante. Esto es lo que al paciente más le interesa. se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención. con la mayor claridad posible. Ricardo Gazitúa. La honestidad. Si el encuentro ocurrió en una consulta. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información. el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica. Después de haber efectuado la anamnesis. Septiembre 2007. en los medicamentos que prescribe. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas. las derivaciones a otros especialistas. lo que eso significa.Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita. lo que tiene. Las recetas deben ser claras. el pronóstico asociado. y lo que debe hacer. Una vez concluido todo este proceso. fáciles de entender. los controles que efectúa. . Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. conocimientos. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa. es necesario explicarle al paciente. La Historia Clínica La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. etc. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia. Enfermedad actual o anamnesis próxima. o ―…por presentar deposiciones de color negro (o melena)‖. También puede ser importante incluir información. etc. eventualmente. siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra. pero al final. testigos.). Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. Problema principal o motivo de consulta. . Esta es la parte más importante de la historia clínica. Secciones que forman parte de la historia clínica. en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. 3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 1) Identificación del paciente. teléfono. como: seguro de salud o previsión. Por ejemplo: ―El paciente consulta por fiebre de 5 días‖. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Siempre debe ir el nombre y la edad. Al registrar la información. de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta. la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado) Identificación del paciente. se debe anotar la fecha y. 2) Problema principal o motivo de consulta. actividad o profesión. 5) Revisión por sistemas. En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. es captar lo que a la persona le está ocurriendo. 4) Antecedentes o anamnesis remota. etc. En esta parte se precisa quién es la persona. lo importante. La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica. RUT. . Por ejemplo. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. Si son varios los problemas. La información se ordena en forma cronológica. orina muy seguido y en pequeñas cantidades. es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que. expectoración. Es conveniente. se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. toda la Anamnesis Remota. se investiga si además se presenta fiebre. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender. El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos ―a la pasada‖.. La orina es de mal olor y algo turbia. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: ―El paciente presentó anoche una deposición negra. si la persona está con tos. o que es una enferma con cirrosis hepática. ―Hace tres días…‖. de consistencia pastosa y de muy mal olor‖. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC. antes de relatar la enfermedad actual. Posteriormente. en vez de ―deposición negra. etc. disnea.‖ Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones: Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos.En la medida que el alumno sabe más. Obtenida la información. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Además. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. pudiendo haber estado presente.). en la sección de ―Antecedentes Mórbidos‖. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: ―La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos. se precisan en párrafos diferentes. de consistencia pastosa y de muy mal olor. señalar ―a la pasada‖. Por ejemplo. Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. decir que el paciente tuvo unadeposición melénica. no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima. no están. disuria dolorosa. etc. se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades. En ocasiones. con qué medicamentos se está tratando. se usan términos como: ―Anoche…‖. antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad. poliaquiuria. en vez de ―dolor al orinar‖. puntada de costado. que se trata de un paciente diabético e hipertenso. tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. ―Dos días después que comenzó el dolor. en vez de ―orinar muy seguido‖). se agregó. Por ejemplo. etc. No ha presentado dolor abdominal. algunos antecedentes.‖. Por ejemplo. . No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados. Es primera vez que tiene este problema‖. ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe. Características de las menstruaciones: . Alergias. momento de la ovulación. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Antecedentes ginecoobstétricos. quirúrgicos. Incluye enfermedades. Antecedentes sociales y personales. Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones: Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Hábitos. toma de muestras para exámenes hormonales. . quirúrgicos. operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. También se puede precisar si son dolorosas. traumatismos). La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia. . Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo. cerca de los 50 años. Ocurre entre los 45 y 55 años. con qué se trata. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años. Antecedentes ginecoobstétricos. Se tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mórbidos (médicos.Frecuencia.Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días. Se indican aquellas patologías más importantes. Antecedentes mórbidos (médicos. .Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Antecedentes familiares.Duración y cantidad de sangre. También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos. pero más frecuentemente. cómo ha evolucionado. cuando es muy abundante lo nota. traumatismos). Inmunizaciones. en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. 1. .2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término. . .500 gramos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).Hipomenorrea: menstruaciones escasas.Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son: .Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. estos límites han ido cambiando. un aborto espontáneo. Otras informaciones que pueden ser de interés: . para expresar en forma abreviada esta información: Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones). 2 partos y 1 aborto. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Número de hijos vivos. ninguno prematuro. El recién nacido pesa menos de 2. con variaciones entre 37 y 42 semanas.Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos. Información sobre los embarazos: Cuántos embarazos ocurrieron. . abortos provocados y número de hijos vivos.Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.0. muerte fetal. abortos espontáneos. Si los partos fueron vaginales o por cesárea. etc. .Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días. Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial. . A veces se usan fórmulas obstétricas (FO).). la FO = 2. ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. partos prematuros. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses). Con los adelantos de la obstetricia.0. Por ejemplo. Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados). Se define: Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. hiperglicemia.Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Si fueron de término o prematuros.Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días. diabéticos. cada 6 – 8 ó 12 horas). Algunas veces se usa el término ―paquetes-año‖ para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo. personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres. hongos o tricomonas. condón o preservativo. Presencia de otros flujos vaginales. Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis. anticonceptivos orales. Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Medicamentos. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles. histerectomía). la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. puede dañar el hígado. contienen aproximadamente 10 g de alcohol. intramuscular. Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía. la frecuencia (por ejemplo. cocaína. endovenosa). Puede ser por infección bacteriana. 20 paquetesaño significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años. Los alumnos. 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados. etc. se denomina leucorrea. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. En algunos casos. . anexitis. infecciones de transmisión sexual. Si ya dejó de fumar. 340 mL de cerveza. Hábitos. Para averiguar esto. Si es una secreción blanquecina. etc. la forma de administración (oral. Entre los hábitos que se investigan destacan: El hábito de fumar (tabaquismo). se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba. en obesos. al principio. o 2 cajetillas diarias por 10 años) Ingesta de bebidas alcohólicas. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos). Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. En algunas personas es más importante de precisar. el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía). DIU (dispositivo intrauterino). Tipo de alimentación. Para esto se identifica el licor. por ejemplo. Por ejemplo. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). algunos jabones. a cefalosporinas. Ante la duda. el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico). atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. no se detallan todos los componentes de un preparado. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. Puede ser el caso de detergentes. colapso circulatorio (shock). pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico. polvo de ácaros. látex y otros. carbamazepina. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos. maní. broncoobstrucción. metales. Es el caso de pólenes. etc. no se debe usar.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B. 3) Sustancias que están en el ambiente. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. fenitoína. avispas. 5) Picaduras de insectos: abejas. etc. con letras grandes en la carátula de la ficha clínica. es necesario destacar en un lugar visible esta condición.Ejemplos: atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. contaminación del aire con productos químicos. huevo. Alergias. etc. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). productos químicos. Algunas personas presentan alergias a mariscos. Entre los alergenos. En este ejemplo. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. Además. que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas. nueces. hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento. Neurobionta de 5. Por ejemplo: Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos. conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento. pescados. medios de contraste usados en radiología. ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. En algunos casos. el paciente ya no está tomando el antibiótico. edema. un dolor al estómago). por ejemplo. sin serlo. 2) Alimentos. ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos. leche. pastos. algunos condimentos y aditivos. . espasmo laríngeo. actividad laboral o profesión. de su religiosidad. Antecedentes familiares. Inmunizaciones. nivel de educación. de sus relaciones interpersonales. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. precisando quién desciende de quién. presencia de animales domésticos. su situación laboral. se puede traspasar a esta sección. antecedentes de enfermedades coronarias. . Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. cánceres de distinto tipo (ej. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad. gota. enfermedades cerebrovasculares. También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias. etc. no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica). colon). previsional y social.Antecedentes sociales y personales. cuál es el grado de apoyo familiar. tipo de casa habitación. En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar. exposición a enfermedades infecciosas o profesionales. hemofilia. Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones. asma. de su previsión. previsión o seguro de salud. viajes efectuados en los meses anteriores.: mama. que según el caso se pueden incluir. son: composición familiar. trastornos psiquiátricos (ej. La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual. saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad. Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona. enfermedad bipolar). Otras informaciones. etc.: depresión. En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias). de su trabajo. de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo. Entre estas enfermedades. diabetes mellitus. destacan: hipertensión arterial. enfermedades genéticas. disponibilidad de agua potable. alergias. sequedad de la piel. es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. mareos.Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza. angustia. 5) Revisión por sistemas. puntada de costado. cambios en el peso. neumococos. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito. A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes. neumococos. apetito. conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. alteración del chorro urinario. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo. malestar general. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo. melena. polidefecación. lesiones en la piel. y eventualmente hepatitis A y B. sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. -Sistema endocrino: baja de peso. dolores en otros sitios. náuseas. Haemophylus influenzae. hemoptisis. paresias. somnolencia. expectoración. En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión. . problemas de coordinación. nicturia. tránsito intestinal. tos. o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico. ortopnea. pirosis. constipación. rubéola. tétanos. Además de revisar estos sistemas. diarrea. parotiditis. coqueluche. poliomielitis. disnea paroxística nocturna. Sistema neurológico: cefalea. etcétera. hematuria. difteria. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. dolor precordial. vómitos. La extensión de esta sección debe ser breve. poliaquiuria. es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias. Sistema respiratorio: disnea. hepatitis A y B. disfagia. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados. intolerancia al frío o al calor. sudoración nocturna. temblor fino. edema de extremidades inferiores. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. obstrucción bronquial. parestesias. poliuria. insomnio. dolor en fosas lumbares. tuberculosis. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis. Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre. ronquera. compromiso de la visión o de la audición. (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica. Sra. . leucorrea. melena. se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia completa. Fecha: __ / _________ / _____ . ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan? 4. podrán mencionar sólo lo más importante. no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. dismenorrea. exantema.Al escribir la ficha. paresias. parestesias. menopausia. disuria. poliaquiuria. incluso. menorragia. y con el acuerdo de su tutor. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas? 8. hipermenorrea. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan? 6. dismenorrea. Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea. macrosomía. Labores de casa. ortopnea. nicturia. nicturia. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar? 7. Preguntas: 1. Es posible que en un comienzo. disnea paroxística nocturna. menarquia. polimenorrea. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica? 2. hematuria. cefalea. disfagia. Vive con su marido. a veces. disnea. pirosis? Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza. poliuria. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos? 5. 69 años. Luisa Ramos Morgagni. oligomenorrea. Isapre: La Segura. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima? 3. pirosis. menarquia. disuria. hipomenorrea. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando? 9. conviene indicar la hora). pero en la medida que ganen experiencia. Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. metrorragia. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia. ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios. Paciente portadora de una diabetes mellitus. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. durante 20 años. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. Antecedentes: a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto. Dejó de fumar 10 años atrás. . Tuvo 2 hijos de término. ha estado sobre 200 mg/dL. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. e hipoglicemiantes orales. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre. b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. uno de los cuales pesó 4. poliuria y ha bajado de peso. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones. Las veces que se ha controlado la glicemia. diagnosticada 10 años atrás. -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. pero no se la ha registrado.Anamnesis próxima. La orina la ha notado más fuerte de olor.200 gramos al nacer. -Hipertensión arterial de 8 años de evolución. Tiene dos hijos casados. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. controlada con régimen (que sigue en forma irregular). Desempeña labores de casa. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). ―polidipsia. Habitualmente tiende a ser algo constipada. Al presentar los síntomas. Comentario: La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos. (Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades. Aunque se ordene un poco la información. Actualizada por el Dr. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo. que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria. Ricardo Gazitúa. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones). se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes. pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo. Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. poliuria. Deben ser fáciles de leer y entender y. disnea ni dolores precordiales. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. se puede plantear que se trata de una mujer mayor. . se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan. y baja de peso‖ como manifestación de una diabetes descompensada). permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes. portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial. las historias clínicas son cada vez mejores. Revisión por sistemas: no ha tenido tos. Con la información recogida. h) Inmunizaciones: las de la infancia. finalmente. los hechos mismos no deben ser alterados. su madre fue hipertensa. Septiembre 2007. con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad. vértigo). cada síntoma se trata de caracterizar. náuseas. en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). cuándo comenzó el síntoma. dolores. Cuando se trata de un dolor. ya que algunos tienen más importancia que otros (ej. las conclusiones pueden ser totalmente distintas. El conocer los síntomas. y si siente que le falta el aire o la respiración. Posteriormente al transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. En general. Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. se debe precisar: qué es lo que siente. Identificación de los síntomas. pérdida de conciencia). y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas. Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor. con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia. se debe precisar: dónde duele. Conviene saber caracterizar cada síntoma.Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica. tiene una poliaquiuria. Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de enfermedades específicas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta. si el paciente orina muy seguido. Dependiendo de esto. o variando su carácter). sus características. Por ejemplo. presenta disnea. disnea. . Durante la conversación con el paciente. cuál es el carácter del dolor. y siguiendo el esquema anterior. o cómo duele. cómo ha evolucionado el síntoma. qué hace para aliviarlo. uréter. hacia dónde se irradia. qué intensidad alcanza y cómo varía. . el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos. Según la intensidad. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones.). etc. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente. siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir. dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido. El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster). cómo lo limita. qué analgésicos requiere usar. de tipo punzante (ejemplo: ―puntada de costado‖ en cuadros de irritación pleural. etcétera. Intensidad del dolor. es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino. afectar la actividad diaria y el estado anímico. con qué otras manifestaciones se asocia. de intensidad leve a mediana. Carácter del dolor: cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye. constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario. angina de pecho). vesícula biliar. neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino). pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). conductos de glándulas salivales e incluso el útero). fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). ver en qué medida lo afecta. medicamentos. que aumenta en la inspiración). Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10. no dejar dormir. A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos. cómo evoluciona en el tiempo. terebrante: intenso. Evolución del dolor y cómo se modifica. alimentos. pero puede llegar a ser bastante incómodo. colédoco. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias). más localizado en la mitad del cráneo. de predominio nocturno).Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico renal). de carácter opresivo o pulsátil. persistente. más localizado hacia el hemiabdomen inferior. el respirar profundo. y que duró veinte minutos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones. que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial. morfina. y que se asocia a náuseas y vómitos. La evolución puede ser corta o larga. ultrasonido. días. el pujar. intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). Lo pueden aumentar alimentos. en relación a un esfuerzo físico. con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador. el contacto directo. luego se pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa. Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días. Algunos ejemplo: un dolor coronario: ―Paciente de sexo masculino. muchas veces al dolor se alivia o desaparece‖. que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez). el ayuno. de 68 años. que viene presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza. aplicación de hielo. posiciones determinadas. masajes. opresivo. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). de tipo cólico. Tos: presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional. la tos. acupuntura. y sensación febril‖. una bolsa con agua caliente. Si logra dormir un rato. al beber alcohol o comer chocolates. de minutos. que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante. La forma como termina el dolor también puede ser importante. movimientos. de 26 años. Sistema respiratorio y cardíaco. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo‖. seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración) . Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas. o más tiempo. reaparece). un cólico intestinal: ―El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal. etcétera. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. en crisis. se puede aliviar con analgésicos simples. En cambio. que luego sana y tiempo después. un dolor que sugiere una jaqueca: ―Paciente de sexo femenino. Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. al subir las escaleras o con mínimos esfuerzos físicos). mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. dolor costal. hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras. •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado. necesitan sentarse en la cama. broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño). Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfrío). Expectoración: mucosa: tiene aspecto claro mucopurulenta: de color amarillento. De repente. Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente. y que proviene del árbol bronquial. una vez que están acostados. asociada a sensación de disnea. descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis). vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico). del corazón y en anemias intensas. porque así respiran mejor. junto a accesos de tos. Dolor precordial: . y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). aireada. fiebre. Sensación de falta de aire al respirar: disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las noches. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular. expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre. epistaxis: es un sangramiento por la nariz. etcétera. Se presenta en enfermedades pulmonares. Descargas por la nariz: rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. cuando cortan el pasto en su casa). y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está limitado a la cama). factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios. que aumenta con la inspiración. Es frecuente de encontrar en neumonías y afecciones que comprometen la pleura. se puede irradiar a la mandíbula. por lo que no debe llevar a confusión). (Nota: conviene tener presente que ―angina‖ es un término que se usa también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos. dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada. y es una condición que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio pleural. al hombro y al brazo izquierdo. puede ya reflejar un infarto al miocardio. se habla de angina de reposo o angina inestable. de carácter sordo. en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). prolongado. dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario. en cambio. En la angina existe isquemia. . Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. se alivia con el reposo. Dolor costal: dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante. y puede aumentar con la inspiración. Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos. dolor de una pericarditis: es más mantenido. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo. se presenta en relación a esfuerzos físicos. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo. habitualmente por una rotura del pulmón) dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos. dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo. los cólicos biliares se presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. el útero (por ejemplo. sibilancias al respirar. También afecciones de la aorta abdominal. Además. angustia. en donde se reflejan los cólicos del intestino grueso (en realidad. expectoración mucopurulenta. puede doler todo el hemiabdomen inferior). la vejiga (por ejemplo. dolor torácico y disnea. especialmente en las noches o con esfuerzos físicos. accesos de tos. se ven las lesiones vesiculares en la piel. eventualmente. colon descendente). disnea paroxística nocturna. en la zona media. y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares: en neumonías: tos. fiebre y. dolores en la parte alta del abdomen. Un hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo. ortopnea. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. y también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). En el flanco izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado (riñón. está el hipogastrio. pero hacia el lado izquierdo (región del hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplénico). En este sentido conviene tener presente: dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los alimentos). en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos. . sensación de ―muerte inminente‖. durante menstruaciones dolorosas). Dolor abdominal: Como todo dolor. en asma: disnea. los costados del abdomen se llaman los flancos. se debe caracterizar en forma completa. pero en especial. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riñones o el colon ascendente. dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. en una cistitis). dolores provenientes del colon (ángulo esplénico). Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o ―acidez‖ (en forma popular algunas personas lo ubican en ―la boca del estómago‖). edema de extremidades inferiores y nicturia. en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos. dolores en la parte alta del abdomen. disnea. Por ejemplo. por debajo del ombligo. También el páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de ―acidez‖ se denominan pirosis. pero hacia el lado derecho (región del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. su ubicación. y a medida que progresa la enfermedad. Se habla de disfagia lógica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan). con la tos. a nivel de la cintura. y muchas veces de vómitos. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esófago. a cada lado. Algunos aspectos relacionados con la defecación se presentan a continuación: . ubicadas en la parte posterior del abdomen. hacia las regiones lumbares. y. La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno. Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo. -fecaloídeos: si tienen material fecal. náuseas: es el deseo de vomitar vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinación de la musculatura faríngea. -porráceos: cuando son de color oscuro. anorexia: es la falta de apetito. conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. estómago. -biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). A derecha se ubica el apéndice. de habla dedisfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas peristálticas del esófago). ovario. en un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado. De esta forma. la dificultad aparece también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). en dirección de los genitales externos. se presentan en cuadros de obstrucción intestinal. Normalmente las personas obran (término que también se usa para expresar la defecación) diariamente o cada dos días. el aspecto de las deposiciones. diverticulitis). una epistaxis posterior). se reflejan dolores provenientes de los riñones. el colon puede doler en distintos sitios del abdomen). Los vómitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo. trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. como que se le ―atragantan‖ a nivel retroesternal. esófago. ovario. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo. -hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). Síntoma relacionados con el sistema digestivo. Esto frecuentemente se acompaña de gran inquietud. con alimentos parcialmente digeridos. su consistencia. Si esta relación no se diera de esta forma. Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con lahemoptisis (que es salida. de sangre proveniente del árbol bronquial). odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. •respecto a la evacuación intestinal o defecación. es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo. a veces. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar. prietas).deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. grasoso. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maíz. frecuentemente se acompaña de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación de querer seguir evacuando) ytenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando. -diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua. . salvo que el tránsito intestinal sea tan rápido. -deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos. fresca. con menos potencia. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano. ocurre en personas con crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es delgado. Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico. -hematoquezia. de consistencia pastosa. salmonellas. suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo. No debe confundirse con deposiciones más oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo. Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. -disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre. disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. Se debe a un sangramiento digestivo alto. .-constipación. Su aspecto es brillante. de olor muy fuerte. carne o trozos de tallarines. Por ejemplo. como arroz. que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos más altos. más seguido de lo que es habitual. rectorragia. tal como ocurre en pacientes con cistitis. en una insuficiencia pancreática exocrina). aunque la ampolla rectal esté vacía). Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposición con sangre roja. coli enteropatógena¸ shigellas. estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada varios días y con dificultad. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente. como alquitrán. por arriba del ángulo de Treitz. -melena: es una deposición negra. y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo. en el curso de una hemólisis masiva). o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva.una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por ejemplo. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a simple vista). algunos medicamentos (por ejemplo. . -nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo. Cambios en el aspecto de la orina: . que presentan una espuma de color blanco). produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posición que lo alivie). En el caso de infección. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. En el caso de una hematuria macroscópica. o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo. . Síntomas relacionados con el sistema nervioso. y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. al usar vitaminas del complejo B). un paciente con insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en el día). se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas. Habitualmente es de gran intensidad. sobre 2. se distingue por presentar un color como ―agua de carne‖ y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente. llega a un máximo y luego disminuye). en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación). que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales externos. . Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas. . cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta.coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares.500 ml. es frecuente que también se sienta un olor más fuerte.otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo. o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). como podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra). un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria). que le llama la atención al paciente. los glóbulos rojos decantan en el fondo. . -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas.una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en disolución. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene.hematuria: es una orina con sangre. polipnea (frecuencia respiratoria aumentada). vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo ―gira‖ a su alrededor. Según su presentación se pueden distinguir algunas posibilidades diagnósticas: . parestesias: es la sensación de ―hormigueo‖ o ―adormecimiento‖ en una zona del cuerpo. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado. hasta qué intensidad alcanza. muchas veces englobando el ojo. Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. ojos brillantes. cómo varía entre el día y la noche. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina. dolores musculares (mialgias). el nervio óptico o la corteza visual. mejillas eritematosas. tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos. sentir que el piso se mueve. piel algo sudorosa. estar ―como flotando en el aire‖. Al caracterizar la fiebre.cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). etc. o sea. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado. Es frecuente que aumenten hacia el final del día. •cefalea: es dolor de cabeza. en algunos cánceres que dan temperatura elevada). duele la mitad de la cabeza. con qué síntomas se asocia. sin una lesión aparente. diplopia: es la sensación de ver doble. . Síntomas generales: síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea.cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. . No siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo.cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza. es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. y con frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera). taquicardia (pulso rápido). El término ―mareo‖ es más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable. se debe precisar: cuándo comenzó. orina más oscura y escasa.jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea. . . hematoquezia. 2. intolerancia al calor y nerviosismo. nicturia. También es necesario precisar el contexto: . ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca? 10. etc. 3. meteorismo. melena. infecciones prolongadas. ortopnea. 4. cefalea. 5. Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis.un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada). neumotórax. polifagia. poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). anorexia. ¿Qué tipos de disuria se describen? 8. disnea. Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma? ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? ¿Qué es disnea. náuseas. posiblemente esteatorrea(deposiciones con más grasa) y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos). hematuria. disuria. sino servir solamente como una introducción a la práctica clínica. parestesias. o por la nariz? 6. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. rinorrea. pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. diaforesis. con arcadas. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea. . astenia: falta de energía. fotofobia. . coluria. hematemesis. hemoptisis. depresión. diagnóstico. disentería. Parecida a la astenia. proteinuria.un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual). ortopnea. Preguntas: 1. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. pujo. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis? . ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. expectoración hemoptoica. es la adinamia. tenesmo. . polidipsia. disnea paroxística nocturna? ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar? ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos. decaimiento. síndrome. signo. poliuria. esteatorrea. síntoma. diplopia.otras causas: cánceres. astenia. Al plantear el síndrome anémico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. hombros. un examen pulmonar alterado. pulso débil. sudoración. fatiga o debilidad muscular. sudoración. hemólisis o falla medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos. En los . crepitaciones en pulmones. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas de sangre. hepatomegalia. cardiomegalia. cianosis. frío. nicturia. taquicardia.Principales síndromes clínicos. cadencia de galope. edema de extremidades inferiores. respiración dificultosa. compromiso de conciencia. Puede haber asterixis. ortopnea. ingurgitación yugular. extremidad superior izquierda (borde cubital). También tos. se presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos. y que se alivia con el reposo. disnea paroxística nocturna. Relacionados con el Sistema respiratorio: Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea. intranquilidad. fatigabilidad. de carácter opresivo. En el examen físico se encuentra taquipnea. emociones. Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. que se irradia hacia la mandíbula. anorexia. espalda. un enfermo con un síndrome anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. sin pretender hacer una revisión exhaustiva. de pocos minutos de duración. 3er o 4º ruido. que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos. A continuación se presentan algunos síndromes. Relacionados con el Sistema cardiovascular: Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal. taquicardia. soplos cardíacos. Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica. Por ejemplo. Al examen físico se puede encontrar polipnea. derrames pleurales. apetito conservado o aumentado. El paciente se nota pálido. temblor fino en las manos. hipercolesterolemia. hipercarbia. hiponatremia y anemia. falta de concentración. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse. fatigabilidad. piel caliente. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos. e impresiona infiltrada (mixedema). baja de peso. En las mujeres puede ocurrir una alteración de sus menstruaciones. fatiga. apatía. palpitaciones. húmeda. La piel es seca y áspera. Las mejillas presentan un color rojizo. a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"). con amenorrea u oligomenorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea. En el examen físico puede presentarse una facie poco expresiva. La determinación de la tiroxina plasmática está elevada. alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea. fibrilación auricular). las vénulas y capilares se transparentan. También nerviosismo. las uñas son quebradizas. Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío. En el examen físico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular. El pensamiento es lento (bradipsiquia). polidefecación. La lengua es grande (macroglosia). intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía). disminución del apetito. La piel se aprecia atrófica y frágil. Relacionados con el Sistema endocrino Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor. El pulso es lento (bradicardia). Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa. somnolencia. suave. poliglobulia. amenorrea).exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia. y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). con ojos rasgados. Puede presentarse galactorrea. algo vultuosa. y existe . constipación. La voz es ronca. En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos. y en el tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). palma hepática. vómitos. Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones blandas). asterixis. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Es más frecuente que se reactive en la primavera. Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). hipertrofia parotídea. Es frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las cifras de presión arterial se registran elevadas (hipertensión arterial). También se presentan náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. con alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). puede haber fiebre. Si los vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo que la desembocadura del colédoco. Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. al sacudir al paciente. Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosidades y sangre. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrán variar. y astenia. disminución del . pujo y tenesmo rectal. En los huesos se desarrolla osteoporosis. En el examen físico se puede encontrar ictericia. en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas.fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equímosis (púrpura). También se presenta dolor abdominal de tipo cólico. Es frecuente que el paciente sienta anorexia. Relacionados con el Sistema digestivo: Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en la región del epigastrio. Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas. náuseas. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol. Frecuentemente se asocia a distensión abdominal. que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). hipertensión arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no están). ascitis. baja de peso. En el examen físico se puede encontrar palidez. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). Relacionados con los riñones: Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección estreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. somnolencia. prurito. ginecomastia. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema. cambios en el tamaño y consistencia del hígado. La respiración es de tipo acidótica. fétor hepático.0 g/dl. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar elevados. edema (de párpados. disminución de las masas musculares. En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. Los exámenes de laboratorio mostrarán las pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. astenia. Esto lleva a una hipoalbuminemia. manos y pies) e hipertensión arterial. Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas. Existe tendencia a las . En el examen físico el paciente presenta una facie vultuosa. esplenomegalia.5 gramos. náuseas. especialmente en las extremidades inferiores. El aliento tiene un aroma especial (fétor urémico). vómitos. En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3. El síndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta con hematuria.vello corporal. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria. con valores inferiores a los 3. equímosis. edema. circulación colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava). oliguria. Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. una facie vultuosa. telangiectasias aracneiformes ("arañas vasculares"). También se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. hematuria y cilindros hemáticos. Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia. cefalea. fiebre. un soplo sistólico de ejección de tipo funcional y. vómitos (que pueden ser explosivos). En general. disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la anemia. sensación de micción incompleta. También existe tendencia a sangramientos como epistaxis. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca. de tromboplastina. hematuria. En el examen físico destaca la palidez de la piel y de las mucosas. En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina. hiperpotasemia y anemia. poliaquiuria. y formación de hematomas. Relacionados con el Sistema Neurológico: Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea. edema periférico. taquicardia. eventualmente. pulso amplio. gingivorragia. Relacionados con el sistema hematológico: Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos. palpitaciones. dolor en la espalda. goteo terminal o micción en dos o más tiempos. acidosis metabólica. melena. el paciente está decaído y puede estar comprometido de conciencia. Relacionado con la micción: Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo. el recuento de las plaquetas y otras más específicas). El . de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente.equímosis. un "globo" vesical. metrorragia. En los exámenes de laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos. Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura). náuseas. En el examen físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina. de sangría. En el examen físico los signos más específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. la región lumbar o el cuello. fatigabilidad fácil. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca? 2. . ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo? 4. comúnmente se le conoce como moretón. vómitos explosivos y compromiso de conciencia. Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea. púrpura Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la piel con formación de petequias y equímosis. Mioclonías: contracciones bruscas. Anasarca: edema generalizado del cuerpo. Ricardo Gazitúa. mioclonías. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo? Actualizada por el Dr. un músculo o un grupo de músculos. Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo.diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado. equímosis. Preguntas: 1. También es frecuente encontrar bradicardia. bocio. Agosto 2004. anasarca. breves e involuntarias de un fascículo muscular. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico? 3. la curva de registro de temperatura y signos vitales). Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia. También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los diagnósticos. nombre el médico responsable). . tipo de previsión. llamadas Carné de Alta.hojas de enfermería (por ejemplo. en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). . es la carpeta que contiene toda la información del paciente. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo. y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). antecedentes y examen físico).los diagnósticos. . -la epicrisis (o resumen de egreso). En estas indicaciones se debe precisar la actividad física que el . las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente. etc. se efectúa la epicrisis. dirección. Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar: . .las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces. número de identificación (RUT). que es un resumen de lo más importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información generada durante la hospitalización). el médico debe entregarle lo siguiente: -las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas.La Ficha Clínica del hospital La Ficha Clínica del hospital. En la portada se identifica al paciente: nombre.los exámenes.el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis. . Cuando el paciente se va a su casa. Cuando el paciente se va a su casa. alergia a la penicilina). fecha del egreso. Consta de varias secciones.las hojas del Servicio de Estadísticas. -las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales exámenes. podría convenir revisarla de atrás hacia delante. ordenada según la fecha de ocurrencia. los estupefacientes).la fecha y el motivo de la consulta. .las indicaciones. . De esta forma se va juntando toda la información del paciente.los exámenes de laboratorio disponibles. Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo. Debido a esto. si es que se requiere. . Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara. Ricardo Gazitúa. deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. -citaciones a control. El paciente (y si es necesario.los diagnósticos. -la licencia médica correspondiente. si la información es mucha y la ficha es muy gruesa. -órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior. tipo de alimentación.los principales hallazgos del examen físico. se menciona: . en la sección antecedentes. .enfermo debe desarrollar. deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia). En la historia clínica de la última hospitalización. adjuntando las recetas y órdenes de examen que sean necesarias. medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos. Actualizada por el Dr. Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo. sus familiares cercanos). Septiembre 2007. . 6. Presión arterial. Constitución y estado nutritivo. 2. d Medicamentos. 9. 10. g) Antecedentes familiares. Sistema linfático. nariz. . Peso y talla.Corazón. 8. f) Antecedentes sociales y personales. Breve revisión por sistemas. Examen Físico General. oídos). Facie y expresión de fisonomía. 5.Esquema de cómo ordenar la información clínica A continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la historia clínica y el examen físico: Historia Clínica y Examen Físico: Identificación del paciente. Antecedentes: a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos) b) Ginecoobstétricos en mujeres c) Hábitos. Respiración. h) Inmunizaciones.Caja torácica. . 7. Conciencia y estado psíquico. Tórax: . 3. 4. Posición y decúbito. . 11. Piel y anexos. 1.Mamas. Cabeza (aspectos generales. .Pulmones. Pulso arterial. boca y faringe. Marcha o deambulación. Temperatura. Anamnesis próxima (Enfermedad Actual). ojos. Cuello. e) Alergias. Motivo de consulta (Problema principal). Examen Físico Segmentario. VIII. fuerzas. Nervio troclear o patético. Nervio motor ocular común. 5) Signos de irritación meníngea. 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura. Ricardo Gazitúa. XII. Nervio glosofaríngeo. Genitales externos.. coordinación). Bazo. IX. . XI. Nervio abducente o motor ocular externo. . Nervio espinal accesorio. Nervio auditivo. Nervio facial. Exámenes específicos: Tacto rectal y de próstata. X. tacto superficial. Nervio hipogloso. discriminación de distintos estímulos). Septiembre 2007. posición y vibración. 2) Nervios craneales I. 3) El sistema motor (movimientos. VII. reflejos. II. 1) Conciencia y examen mental. IV. Ginecológico. Nervio óptico y fondo de ojo. Hipótesis diagnósticas.Vísceras abdominales: Hígado. Nervio olfativo. III. Nervio trigémino. V. VI. Actualizada por el Dr. Riñones. Nervio vago.Abdomen y regiones inguinales. Columna y Extremidades. tono. Examen neurológico. activa. Decúbito lateral activo. si está boca abajo. Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido. que puede cambiar a voluntad.El examen físico: Técnicas usadas para efectuar el examen físico El examen físico general: 1. Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta. sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad: Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor. si está de espalda. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales. inclinado ligeramente hacia adelante. algo encorvado. Decúbito dice relación con la posición acostada. Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decúbito dorsal o supino activo. La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. si está sobre un costado. con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Decúbito ventral o prono. Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano. Posición y decúbito. están en . que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante. la pierna. Facilita el examen ginecológico. Es normal que presente algún grado de braceo. equilibrio. a su vez. fuerzas. como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). con sus piernas flectadas y separadas.semiflexión y pronación (palma hacia abajo). debilidad muscular. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva. problemas articulares. Lo normal es hacerlo en forma activa. que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. soltura o rigidez de los movimientos. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad. . separación de los pies. Marcha o deambulación Se refiere a la forma como el paciente camina. que los pasos sean de un tamaño parecido. Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos: dolor. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. etc. etc. de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Mientras esto ocurre. con control de los movimientos. amplitud de los pasos. 2. y eventualmente lo repita si es necesario. Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto. permanece en extensión. siguiendo las trayectorias que decida. Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. falta de control del movimiento. el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación. postura del tronco. de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. regrese. en los que se nota coordinación y armonía. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos. el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal. Cuando la otra pierna avanza. movimientos rígidos y ausencia de braceo. La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. una postura del cuerpo flectada hacia delante. Para avanzar. la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. al bajar la pierna. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacióno marcha festinante). el antebrazo flectado y la mano en pronación. la persona debe levantar la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas: Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos. Luego. . apoya primero la punta del pié y luego el resto de la planta. Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso. La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos. Esta forma de caminar también se ha llamado marcha equina o steppage. por remedar el trote elegante de algunos caballos. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatías periféricas. sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica. sin avanzar más allá. Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante. Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco. asociadas a espasticidad. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. como lo que se puede apreciar en una persona ebria. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. piel áspera y pastosa. depresivo. que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. es posible captar si el paciente está sereno.3. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva. . Se refiere al aspecto o expresión de la cara. aspecto pálido amarillento. La piel se aprecia fina y húmeda. Algunos ejemplos son: Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. lengua grande (macroglosia). angustiado. Facies y expresión fisonómica. Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (―cara de luna llena‖). A medida que transcurre la entrevista médica. La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Este es el signo de Graefe. protrusión del hueso frontal. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. edema periorbitario y macroglosia. se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. etc. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). asociado a rasgos abotagados (viene de ―hinchazón‖). Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. pelo escaso. Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. mientras transcurre la conversación con el paciente. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. la memoria. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. implantación baja de las orejas y macroglosia. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Facie febril: se caracteriza por rubicundez. ojeras. Si su instrucción es muy básica. Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. su educación. cómo conversa. etc. palidez y sudor frío. Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. cómo analiza la situación. especialmente de las mejillas. destacan: . la inteligencia. y ojos brillantes. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos). Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia. Habitualmente. puente nasal aplanado. cómo se desenvuelve. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica. el estado de ánimo. 4. se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste. Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). la inteligencia. con ojos hundidos. Conciencia y estado psíquico (Examen mental). no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental. el estado anímico. etc. el tipo de preguntas que hace. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. el juicio. Estado de plena alerta. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos. respecto al lugar en dónde está. La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Ante esto. especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. Para obtener . reconocimiento de personas).. producir un ruido. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte). que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso).. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular. De acuerdo a los resultados obtenidos. se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Somnolencia.. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. es de las últimas cosas que se pierden. Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?. abre los ojos. orientación en el tiempo. mira al examinador. Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?.. presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos. presionar con los nudillos sobre el esternón. Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?. No muestra interés en el medio ambiente.1) NIVEL DE CONCIENCIA. En todo caso. como tratando de despertarlo. Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo. Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo. Ya es necesario tocar o agitar al paciente. este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Sopor. hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos). responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.. tocarlo o remecerlo. pero sin dañarlo. Obnubilación. mira al examinador. Corresponde a la persona normal.. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. Puede ser: afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda. ni con una disfonía. pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Algunas reacciones que se pueden presentar. pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra. Si el paciente responde en forma adecuada. ―Cierre los ojos‖. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice. Los signos vitales se mantienen. entender textos escritos escribir un idea. áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. Si se aprecia un trastorno. ―Levante las manos‖. Evaluación del lenguaje. son. el paciente no presenta hemiplejía. Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. podría ser necesario ir a un nivel más básico. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. aunque es capaz de emitir palabras. que es una dificultad en la articulación de las palabras. incluso. que se relaciona con cambios del tono de la voz. Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. reflejos (por ejemplo. No se debe confundir con una disartria. ausentes. responder preguntas en forma atingente. en realidad. con distinto significado. reacciones de descerebración). respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Los hallazgos dependerán del trastorno que exista. significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente. aunque tengan algún parecido en la fonética). El paciente tiene además una hemiplejía derecha. etc. nombrar objetos que se le muestran. Con frecuencia. Coma. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Las respuestas verbales son lentas o. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : entender preguntas. con preguntas u órdenes simples. y termina siendo una jerigonza. como: ―Saque la lengua‖. . aspectos que no siempre van de la mano. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Para evaluar este aspecto. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados.). o desde 100. como dos rombos o círculos entrecruzados. personas con las que haya estado ese día. los delirios y las psicosis. . Capacidad para reproducir un dibujo. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación. sus dibujos también son de más calidad. Al ir mejorando con el tratamiento. el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). n. se pregunta sobre: . Cálculo aritmético y series invertidas.. Memoria de hechos remotos. Memoria de hechos recientes.. saltándose de 2 en 2. dónde trabajó. en qué vehículo fue a la consulta. es incapaz de reconocer personas y objetos que . saltándose 7 números cada vez. 100.. como un reloj con sus punteros y horas. lápiz. dónde estudió. auto. . al revés. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo.: 4 + 8 – 7. como son los estados confusionales. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. 93. .. Después de conversar un rato de otros temas. La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento.deletrear palabras (ej. restas.operaciones matemáticas simples (ej.: sumas.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata.inversión de series (ej.3) MEMORIA. etc.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Se le solicita al paciente efectuar: . fechas nacionales memorables. 86. Las personas que están desarrollando una demencia. .).: contar desde 20. etc. etc. Por ejemplo. respecto a la familia. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. y se le repite hasta que lo memorice.. reloj).sentido de un proverbio (ej. como se ve en la enfermedad de Alzheimer.). 5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.semejanzas (ej. En este estado. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. etc. Confusión.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. d. a qué hora tenía la entrevista médica.diferencias (ej. 4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Pensamiento abstracto. o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó. o.: la palabra MUNDO.. etc. Delirio. etc. Psicosis. su presentación. Demencia. A medida que se conversa con el paciente. la memoria de hechos remotos se mantiene. Delirio. por ejemplo. Ejemplos de trastornos del examen mental. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Puede terminar en una afasia. Puede presentar ilusiones. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. A través de este proceso. El paciente impresiona desconectado de la realidad. A esto se suma un pensamiento desorganizado. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). Se captan aspectos de su personalidad. que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo. con un flujo de ideas ilógico. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. su estado anímico. se puede plantear. habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo. sentimientos. no se concentra y su memoria falla. con ideas incoherentes. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. La persona puede . y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje ―no hablado‖ (a través de sus gestos. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. forma de reaccionar. Cuando se desarrolla en un adulto. Los procesos mentales se van empobreciendo. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo. 6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD. Puede presentar agitación.le debieran ser familiares. un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones. si el paciente está angustiado o depresivo. pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. etc. o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso. En cambio.). El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido. siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica. sus emociones. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias. sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia. Comprensión del lenguaje).somnolencia. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. y en casos graves. está muy sensible. psicosis por drogas. Recuerdo diferido. puede concebir ideas suicidas. siente poca energía. no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia). los trastornos obsesivos – compulsivo.trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico. etc. obnubilación. baja de peso. Se evalúan cinco aspecto (Orientación. que da un puntaje máximo de 30 puntos. etc. con frecuencia presenta trastornos del sueño. le cuesta concentrarse y tomar decisiones. El apetito tiende a estar disminuido. y puede alternar a lo largo de las horas. incoherente. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa).). -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos). Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein. pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. Mini Mental Test A. le cuesta dirigirse a su trabajo. Otros trastornos: . come menos. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban. Depresión. nota que la memoria le falla. pudiendo presentar un llanto fácil. rehusa actividades sociales. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. . Registro de información o Memoria inmediata. siente que su vida tiene poco sentido. está pesimista. a través de once pruebas.). que ya fueron descritos). El ánimo también es fluctuante. las fobias sociales. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Orientación en el tiempo: ¿Qué fecha es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? Puntuación 0 0 0 0 1 1 1 1 . . está autorreferente. le cuesta levantarse en las mañanas. Concentración y Cálculo. desarrolla más constipación.estar somnolienta o agitada. ¿En qué estación del año estamos? Orientación de lugar: ¿En qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué provincia o región estamos? ¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) ¿En qué piso estamos? 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lápiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1 C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 –- 7 = 93 93 –-7 = 86 86 –- 7 = 79 79 –- 7 = 72 72 –- 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revés: O D N U M 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1 Comprensión del lenguaje: Puntuación: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lápiz Reloj 0 0 1 1 Solicitar al paciente que diga: (1 punto): ―Ni sí, ni no, ni pero‖ Entregar al paciente un papel en el que está escrito: ―Cierre los ojos‖ y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1 Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje máximo: Orientación Fijación Concentración y cálculo Memoria Comprensión de lenguaje 0 10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos 1 Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia). Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexión-retirada; movimiento sin control Rigidez de decorticación Rigidez de descerebración Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos: Apertura espontánea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Máximo: Puntaje 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 15 Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor. Preguntas: 1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental? 2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial? 4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan? 5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional? 7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar) 8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental? 9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow? 10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? 11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo? 5-. Constitución y estado nutritivo. La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos: Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas. Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.). También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información: Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso ―real‖. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ―ideal‖. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteicocalórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso ―ideal‖. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro). Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2 Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la referencia empleada): IMC 20 –- 25 25 –- 28 > 28 > 40 < 20 Estado Nutricional Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mórbido Delgado Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso máximo ―normal‖). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura. Apéndice: Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm) 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 Contextura Mediana 49,6 - 55,1 50,0 - 55,5 50,3 - 55,9 50,7 - 56,4 51,1 - 57,0 51,5 - 57,5 51,9 - 58,0 52,2 - 58,6 52,7 - 59,1 53,2 - 59,6 53,8 - 60,2 54,3 - 60,7 54,9 - 61,2 55,4 - 61,7 55,9 - 62,3 56,4 - 62,8 Pequeña 46,4 - 50,5 46,6 - 51,0 46,7 - 51,3 46,9 - 51,7 47,1 - 52,1 47,4 - 52,5 47,8 - 53,0 48,1 - 53,6 48,5 - 54,1 48,8 - 54,6 49,3 - 55,2 49,8 - 55,7 50,3 - 56,2 50,8 - 56,7 51,4 - 57,3 51,9 - 57,8 Grande 53,7 - 59,8 54,1 - 60,3 54,4 - 60,9 54,6 - 61,4 55,2 - 61,9 55,6 - 62,4 56,2 - 63,0 56,8 - 63,6 57,3 - 64,1 57,8 - 64,6 58,4 - 65,3 58,9 - 66,0 59,4 - 66,7 59,9 - 67,4 60,5 - 68,1 61,0 - 68,8 73.63.9 .5 .8 .58.6 .6 .5 .0 62.62.0 61.61.73.2 .6 .6 57.72.7 60.9 .70.72.5 61.69.80.1 .3 .7 58.5 65.6 69.78.6 .61.9 60.5 57.69.6 61.164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 52.0 59.62.7 .64.71.2 .5 62.3 .8 .66.0 .60.7 63.4 65.4 64.7 .9 64.6 61.2 57.78.7 71.5 54.0 .7 .0 67.5 55.0 59.68.8 .5 .63.60.72.1 .5 .3 .6 .69.5 60.1 60.2 .2 66.63.3 .65.2 66.5 62.1 69.7 .2 Pequeña 58.70.65.4 .2 Grande 62.73.79.8 .2 71.62.2 .2 62.76.64.68.1 .5 65.3 63.70.62.73.2 63.4 .5 .2 .64.6 .64.6 .1 .70.77.9 .64.3 .0 .67.9 66.1 64.66.71.9 63.2 B) En Hombres (peso en kg): Talla (cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 Contextura Mediana 59.75.1 56.3 .4 63.5 64.67.4 .79.6 56.8 63.0 .3 .4 60.2 59.71.1 .59.4 67.1 .5 .3 .8 65.8 64.62.63.2 61.63.4 .9 .1 .0 .58.2 62.0 .0 62.71.1 60.6 62.8 61.0 .63.5 .9 58.74.5 58.8 .7 .4 64.3 59.6 70.1 64.61.1 .7 .67.8 65.4 57.4 60.70.1 55.75.5 62.65.1 .69.68.0 .5 68.1 61.5 .0 .9 68.8 59.6 .2 .6 60.8 .7 .69.66.64.9 65.63.8 .64.68.7 .9 61.6 .3 .2 .9 60.71.3 .61.0 .1 .68.76.8 .0 .68.6 .6 .68.66.4 .67.5 .8 .7 .4 61.5 .0 .4 53.2 58.5 59.73.65.6 .5 61.9 66.1 70.81.74.9 53.0 .65.65.0 58.0 54.61.8 .67.3 .66.5 66.66.7 62.7 59.80. 86.9 . según contextura y edades entre 25 y 59 años.68.3 79.6 .81.5 75.80.5 .83.74.1 .4 kg en mujeres).79.7 .74.69.6 .76.8 72.2 69.5 72. siendo el punto medio 72.4 78.3 .5 69.8 .6 73.1 69.1 .71.4 .5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso.75.87.80 m.84.74.65.6 .4 . La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribuía en 2. 1979. .76. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America.4 75.5 .6 77.0 74.9 .3 73.71.6 .3 64.2 .71. a nivel del talón). que mide 1.8 70.3 71.7 67.70.5 .84.2 63.0 66.4 .81.6 .7 .84.69.93. convendría usar como referencia la mediana.7 . Build Study.0 71.9 .2 .com/MPManual/HW.74.78.2 .1 .72.78.htm).2 .83.0 .70.65.8 .bcbst.7 .76.9 .2 .7 63.4 .3 .2 76.5 65.0 .6 72.4 .70. según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69.8 .72.3 .7 63.4 kg.7 .73.69.0 68.3 .1 68.2 .3 .4 .75.8 .0 65.6 70.0 .8 .79.9 66.79.3 .67.8 64.4 .75.79.9 65.1 .5 66.4 67.0 76.76.75.73.8 64.0 69.1 .80.3 73.64.1 67.3 65.3 64.6 62.1 .88.6 69.5 . y pesa 80 kg.7 .8 .67.9 71.2 80.1 .93.2 .4 .81.78.9 Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999.8 .7 74.1 73.86.9 .6 67.9 .5 .7 – 75.9 77.8 .1 81.5 78.2 71.76.7 .2 62.5 68.9 .1 75.4 .77.89.66.5 71.2 70.73.1 70.77. Si la contextura no se precisa.71.8 69.8 63.7 62.0 73.7 . Por lo tanto.85.3 . Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ―ideal‖ sería necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categoría.8 66.90.72.8 76.7 68.0 .2 .5 cm.7 .77.77.5 .4 .92.91.74.3 kg en hombres y 1.0 82.70. (http://www.8 .68. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2.0 .80.9 .7 74. 1980.4 66.4 68.4 72.9 72.78.6 .8 65.9 70.2 . tendría 10. en un hombre de contextura mediana.83.66.168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 61.82.1 .4 67.1 kg.82.3 .5 70.3 63. Por ejemplo.8 68.68. etc. la herencia y la exposición al sol.Como se ve. todo esto tiene ―aproximaciones‖ que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron estudiadas. tabla peso/talla. conviene tener presente lo siguiente: Color. asténica o pícnica. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. que se trata de una población norteamericana. La coloración de la piel depende de varias características. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. Si el trastorno es generalizado. ¿En qué magnitud? Las tablas lo precisan mejor. Humedad y untuosidad. basándose en el índice de masa corporal? 4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico? 6. genitales externos o alrededor de orificios naturales. Al respecto. da lugar al albinismo y si es localizado. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. Piel y anexos de la piel. Glosario: constitución atlética. como en pezones. En todo caso es una ayuda. que se midieron con ropa y zapatos. Lesiones (primarias y secundarias). al vitiligo. . Turgor y elasticidad. La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza. que frecuentemente no se precisa la contextura. y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. Anexos de la piel: pelos y uñas. Temperatura. índice de masa corporal Preguntas: 1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos? 2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal? 3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: Color. Si se produce una isquemia de una extremidad. la lengua está rosada. pero se aprecia el color violáceo en los labios. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria. pies. palma de las manos. si la sangre está bien oxigenada o desaturada. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. habitualmente asociada a hipoxemia. Si es una cianosis central. Si se trata de una cianosis periférica. se presenta cianosis por falta de perfusión. Estos pueden ser de distinta naturaleza. rubicundez (vasodilatación o poliglobulia). Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: . Otros pigmentos. los lechos ungueales. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos. la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos. etc. -bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. por ejemplo. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación). La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa. palidez (anemia o vasoconstricción). orejas. por vasoconstricción debido a ambiente frío. La presencia de anemia se detecta en el aspecto general. si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia). En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea. las orejas y las manos. orejas. el color violáceo se aprecia en la lengua. con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Por supuesto. punta de la nariz. conjuntiva palpebral). Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal. el nivel de vasoconstricción o vasodilatación. -carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. o específicamente mirando las mucosas (lengua. lechos subungueales. El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. los labios. cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno). lo bien o mal perfundida que esté la piel. estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca). la acción de las glándulas sudoríparas. -cirrosis hepática.Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. Untuosidad.-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro). Humedad. en cicatrices). -cambios de coloración en las mejillas: . en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo. . . vitiligo (ausencia de pigmento melánico). zonas sometidas a constantes rasquidos). Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico. -insuficiencia renal crónica. denominada en forma popular como “cabritillas”). el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Humedad y untuosidad. .cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara.Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas. Cambios localizados de pigmentación: -hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces. Es una cualidad que depende de la hidratación. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. -insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). -hipopigmentación (por ejemplo. . Temperatura. Puede estar normal. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos. vesículas. bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36� C o 35� C). Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1.hipotermia: disminución sistémica de la temperatura. pápulas. Ubicación de ellas en el cuerpo. etc. o ambos. En este sentido conviene fijarse si son: . Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Elasticidad.disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo.: máculas. en el antebrazo o bajo la clavícula). y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: . . 2. Lesiones cutáneas. por igual).aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez. mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada). sobre 37� C. Turgor.únicas o múltiples . .). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).localizadas (sólo en un sector. . . Depende de la cantidad de tejido elástico.fiebre: aumento sistémico de la temperatura. Características de las lesiones más elementales (ej. aumentada o disminuida.Turgor y elasticidad. 3.simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo. como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el . Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo. Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: máculas. uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.cuerpo. como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades) . . el escote. las manos. trabajo (ej.: costras. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal. Síntomas asociados (ej. exantema de la varicela). vesículas).: riesgo de lesiones sifilíticas y otras).: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina).: zonas expuestas al sol.: exantema morbiliforme del sarampión.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_der mato_0.ubicación preferente (ej. como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión). 3.puc. Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.html. Confluencia de las lesiones (ej.: infección de la barba por estafilococos).: contacto con productos químicos). contacto con animales (ej. Circunstancias en las que aparecen (ej.: tiña). como la cara.de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen.: lesiones por larva cutánea migrans). . uso de camarines (ej. etc.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón. 2. cicatrices). como la varicela o “peste cristal”). 4. Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile: http://escuela. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales. Enantema: es el compromiso de las mucosas. Clasificación de las lesiones. antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: “pie de atleta”). como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”. hábitos sexuales (ej. viajes (ej. pápulas.med. como en el herpes zoster). Ampolla o bula. Escama. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Es una vesícula con material purulento. circunscrita. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas Erosión. Es una mancha no solevantada. Es una lesión de contenido líquido. depósito de melanina (café-negruzco. bien circunscrita. Es una lesión solevantada. circunscrita. El contenido puede ser claro. Es una lesión de contenido líquido. por déficit de pigmento melánico (blanquecino). Al aplicar presión con un dedo. puede ser benigna o maligna. por vasodilatación (enrojecido). solevantada. sin comprometer la dermis. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. el área se reperfunde. Vesícula. con una cubierta que generalmente está a tensión. pero mayor de 1 cm. mayor de 1 cm. Nódulo. es un cambio localizado de la coloración.Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar: Eritema. con una cubierta tensa o flácida. Pústula. al soltar la presión. de menos de 1 cm. de menos de 1 cm. las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones. redondeada. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis. circunscrita. pero puede variar un poco. Mácula. azulado). solevantada. Es una lesión plana o levemente solevantada. Al sanar. Placa. Es una lesión que se produce por proliferación celular. Tumor. Es un enrojecimiento de la piel. turbio o hemorrágico. turbio o hemorrágico. Pápula. en general redonda. de más de 1 cm. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento). mayor de 1 cm. la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego. Es equivalente a una pápula. no deja cicatriz . En las mucosas. El contenido puede ser claro. Es una lesión sólida. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa). Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Si la ulceración afecta una mucosa. Equímosis. a veces. adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o ―arañas vasculares‖. Anexos de la piel: pelos y uñas. Es característica de las urticarias. debida a edema del dermis e hipodermis. pero. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico. Petequia. Efélide. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas. Roncha. de la dermis. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis. y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. debido a un golpe lineal). a veces. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler. Puede ser atrófica o hipertrófica. Si la ulceración es lineal. Liquenificación. . no permanente. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre Víbice. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos). Si se presiona el vaso central se colapsan. Es un engrosamiento de la epidermis y. Costra. Cicatriz. como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado Telangiectasia. se llama fisura. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Es un lesión de bordes solevantados y netos.Ulceración. de modo que al sanar deja una cicatriz. habitualmente muy pruriginosa. se llama afta. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica. colitis ulcerosa). Uñas.bronquiectasias. etc. Algunos signos son importantes en clínica. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático: .fibrosis pulmonar. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. . como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior.cardiopatías cianóticas.endocarditis bacterianas. Acropaquia. pecho y espalda). . Calvicie.cáncer pulmonar. barba. La falange distal está engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj.cirrosis hepática. Puede deberse a factores psicógenos. Hirsutismo. . Alopecía. . . Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. infecciones (ej: tiñas). radioterapia. especialmente en las regiones fronto-parietales. y va cambiando con la edad. . La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres. .enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn. quimioterapia. dedo hipocrático o en palillo de tambor.Pelos. Puede ser difusa o más localizada. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones. como si hubiera sido picoteada. Septiembre 2007. Uñas en la insuficiencia renal crónica. . víbice. Hemorragias subungueales o en astilla. erosión. hirsutismo. ampolla. nódulo. vesícula. En pacientes que han estado grave. escama. pápula. Tiene una forma cóncava. Coiloniquia o uña en cuchara. telangiectasia aracneiforme. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema? 3. ―arañas vasculares‖. Lechos ungueales pálidos. Se ha descrito en anemias ferroprivas. pero es poco frecuente de encontrar. roncha. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias? 2. Ricardo Gazitúa. alopecía. pústula. efélide. exantema. eritema. bula. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales. enantema. se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales cianóticos. vesícula. vitiligo. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital? Actualizada por el Dr. petequias. Uñas con líneas de Beau. Glosario: albinismo. mácula. mácula. En anemia. Uñas en psoriasis. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana. liquenificación. ampolla. equímosis. la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada. acropaquia. Preguntas: 1. placa. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico? 4. Defina lo que es: pápula. pústula. telangiectasia. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal. Puede ser también una condición natural. 5. coiloniquia. : conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.7. un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino). axilas regiones inguinales En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej. axilas. espacios supraclaviculares). retroauriculares. En el trayecto. Sistema linfático Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. sin mayor significado. regiones laterales del cuello. no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños. regiones inguinales. regiones paraaórticas y retroperitoneales. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio. Al examen físico se buscan en los siguientes lugares: cabeza (preauriculares. mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías). occipitales). . La rubéola tiene alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.: enfermedad de Hodgkin.: epitrocleares en el codo). pero se concentran en algunos territorios: cuello. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej. En regiones inguinales. Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo. el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías: en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej. el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. cuello (submentonianos y submandibulares. se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica. mediastino.: una infección en la mano. submandibulares: amigdalitis. etc). supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax. Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías. cáncer de mama con metástasis axilares. compromiso de tipo tuberculoso (escrófula). infecciones locales (ej. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares. regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos. infección por citomegalovirus. melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo). infección por VIH.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico:signo de Troisier). infecciones virales (mononucleosis infecciosa. A veces. el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej. metástasis de tumores del piso de la boca. cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos. metástasis de un melanoma en el brazo. linfoma. pero también pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de Hodgkin (linfoma). metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). pero también puede darlas a . Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales. escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. destacan: infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de EpsteinBarr. axila: metástasis de cáncer de mama. VIH y muchas otras. sarampión. absceso dental de la arcada inferior.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor.. se asocian a una consistencia más blanda. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej. escrófula Preguntas: 1. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas? 3.distancia. Además de estos ejemplos. los tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura. en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios). Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos) 8. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico? 4. signo de Troisier. una infección. los procesos infecciosos. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Glosario: adenopatía. 6. 4. . ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico? 2. Tamaño y número 3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica. especialmente si existe reblandecimiento. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola? 5. Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías: 1. por otros agentes infecciosos. Sensibilidad a la palpación 5. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. 7. se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales. Ricardo Gazitúa. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula? Actualizada por el Dr. Septiembre 2007. etc. por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Se palpa profundo en la fosa de la axila. pulso poplíteo. El pulso normal se palpa como una onda. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria.8. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. en el examen del cuello. pulso pedio. hacia medial. pulso femoral. puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. Los más buscados son los siguientes: pulso carotídeo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas. por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. pulso braquial. ya que el pulso venoso se verá más adelante. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas. Una palpación transversal a la dirección de la arteria. lateral al tendón extensor del ortejo mayor. medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. con una fase ascendente y otra descendente. Se palpa en el dorso de los pies. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. pulso radial. Puede convenir efectuar una palpación bimanual. ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Se palpa bajo el pliegue inguinal. . y de la resistencia arteriolar periférica. Pulso arterial. ni masajearla. pulso axilar. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas. hacia medial. con dos o tres dedos. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. Se conoce también como pulso humeral. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p. . el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso.Pulso Poplíteo Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior En la práctica clínica. en la fiebre tifoidea. En algunos casos. Cuando se palpa el pulso arterial. se recurre a buscar el latido en otros pulsos. se deben precisar los siguientes aspectos: la forma de la onda del pulso. de palpa una escotadura en la fase descendente).ej.. con su fase ascendente y descendente. especialmente si la presión arterial está baja. en el pulso dícroto. como el carotídeo o el femoral. pulso de Corrigan).ej. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos. por su poca amplitud. la amplitud de la onda del pulso. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea. Tipos de pulsos arteriales: pulso bigeminado. en la estenosis aórtica. por su ascenso lento). Es un pulso amplio. pulso dícroto. el primero normal. pulso céler.rápida (p.bradicardia: < 60 lpm la ritmicidad.. pero. en el pulso céler de la insuficiencia aórtica) . con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en ―martillo de agua‖. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón. Puede ser: . se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. . el pulso céler de la insuficiencia aórtica) .normal ... es casi imposible de palpar.lenta (p. en la práctica clínica. Puede estar: . en la estenosis aórtica) También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: . de magnitud importante. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente.taquicardia: > 90 lpm . se describe un pulso parvus. desde su comienzo hasta el máximo.normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) . la frecuencia de los latidos. de ascenso y descenso rápido. y tardus.ej..ej. Si es irregular. palpando el antebrazo. y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).ej. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior.disminuida (p. constituye unaarritmia. cerca de la muñeca. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica.aumentada (p. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. en el contexto de un ritmo regular. Es un pulso irregular en todo sentido. Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón). débil. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. o en colapso circulatorio (shock). un enfisema importante o embolías pulmonares masivas. y ―tardus‖. pulso filiforme. que el ascenso es lento. Es un pulso rápido. de poca amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas Arritmia Completa . Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal. Lo de ―parvus‖ se refiere a que es de poca amplitud. arritmia completa. pulso parvus et tardus. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. tanto en la frecuencia como en la amplitud. Arritmia Completa pulso paradójico. deshidratados. arritmia respiratoria. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). seguido por otro de menor amplitud. en lo que se refiere a su amplitud. .Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados (-) (+) (++) (+++) (++++) Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda: Mediante un esquema: Pulso Pulso Pulso carotídeo Braquial Radial Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ Pulso Femoral ++ ++ Pulso Poplíteo ++ + Pulso Pulso Tibial Pedio Posterior ++ (-) ++ (-) Con un dibujo: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria. a veces esta distinción no es tan clara. 2. se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos. 1. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. Preguntas. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? ¿Qué características tiene el pulso céler? ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente? Otras imágenes: Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria . Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio. 4. al lado de la línea media. se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello. se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. 3. sobre el recorrido de las arterias carótidas. Por debajo del ángulo de la mandíbula.En la región del cuello. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. Septiembre 2007. Para esto.Pulso Bigeminado Actualizada por el Dr. Respiración. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira. pero en realidad se está observando la respiración. Ricardo Gazitúa. en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Frecuencia respiratoria: frecuencia respiratoria normal. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6). 9. . Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas. se simula estar tomando el pulso. conviene que el paciente no se percate. el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición. cuerdas vocales. intercostales y subcostales. En la inspiración. como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira. y en la espiración. se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). si el diafragma no se está contrayendo. el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. en cambio. En estos casos. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria. También se tiende a atrapar aire en el tórax. con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma). Alteraciones de la respiración: •respiración paradójica. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando. tráquea). el abdomen protruye. taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). Características de la respiración normal. Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración: . Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). obstrucción bronquial difusa. Este fenómeno se conoce comotiraje. puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal). podría presentar una respiración de predominio abdominal. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce comocornaje o estridor. una persona que tenga dolor en el tórax. comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. obstrucción de la vía aérea alta (laringe. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. En algunas circunstancias. sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax). Al bajar el diafragma durante la espiración. cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) hipocratismo digital.: en enfisematosos). comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. Tipos de respiración: hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas. respiración de Kussmaul. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y. Cuando la alteración es más extrema. respiración de Biot. insuficiencia renal crónica descompensada). Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. . pero interrumpida por períodos de apnea. Respiración que mantiene alguna ritmicidad. acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel) aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej. se llama respiración atáxica.: cetoacidosis diabética. Esta secuencia se repite sucesivamente. después de llegar a un máximo. respiración de Cheyne-Stokes. Preguntas: 1. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa? 5. cornaje o estridor. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada? 10. Temperatura. acropaquia o hipocratismo digital.2ºC y 37ºC. tiraje. bradipnea. oscila en el paciente sano entre 36. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria? 4. y más baja en la madrugada. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. independientemente de las variaciones del medio ambiente. La temperatura que se registra en la axila. cerca de las 20 horas. hiperpnea. Esta es una variación de tipo circadiano. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes? 3. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos? 2. ¿A qué se llama cornaje o estridor? 6. respiración de Kussmaul.Glosario: taquipnea. . respiración paradójica. respiración de Cheyne-Stokes. 6 ºC Cualquier aumento por sobre los límites normales. se habla de una bradicardia relativa (ej. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. dolores en el cuerpo (mialgias). Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.3ºC a 0.5 ºC. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera.3 ºC hasta 37. La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor. con respecto a la temperatura axilar.0 ºC hasta 37 ºC hasta 37. La respiración también se acelera. se considera fiebre. como la fiebre tifoidea). los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias.: apendicitis. Así.Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua). destacando: malestar general. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0. Los de mercurio son los más usados. Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada). Lugar del registro Boca Axila Ingle Recto Límite de lo normal hasta 37. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura. las axilas. anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una . anexitis). Se considera que una persona presenta: un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal.: en infecciones por salmonellas.5ºC).0ºC. En cambio. o de tipo electrónicos. carcinoma de células renales. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos. taquipnea. facie febril (ojos brillosos. pero luego desciende a niveles normales. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis).temperatura elevada. especialmente si se han usado antipiréticos. mejillas eritematosas). fiebre por drogas. En lo fundamental. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. destacan: infecciones: son las más frecuentes y. leucemias. Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día. Según esto. enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso. enfermedades neoplásicas: linfomas. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura. etc. piel más caliente. son antecedidos por calofríos. se distingue: Curva héctica o séptica: se caracteriza por ―pick‖ febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente. Curvas febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en el tiempo. La causa de base puede ser bastante diferente. taquicardia. etc. más concentrada. se presentan con los malestares propios del síndrome febril. postración. Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. . en general. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada. vasculitis. Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. fiebre héctica. ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca? ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril? ¿Qué es una fiebre héctica? ¿Qué es una fiebre facticia? ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido? ¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas? ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril? . Preguntas. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej. Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad. Glosario: síndrome febril. tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza. fiebre de origen desconocido. Si las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua. a veces.. hipertermia. Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar. fiebre facticia. pero no alcanza niveles normales. diaforesis. Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días después. y. conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. bradicardia relativa. evolución subfebril. hipotermia. la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión. especialmente a nivel arteriolar. 4. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo ) 2. Presión arterial La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico. Medición de la presión arterial. la presencia de dolor. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico. pero con el tiempo se pueden descalibrar. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Depende de los siguientes factores: 1. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. 3. Frente a la posibilidad . La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Los factores que influyen son las emociones. tabaco. estimulantes como el café. Los aneroides. Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. La presión arterial conviene medirla en el brazo. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). que es controlada por el sistema nervioso autonómico. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado. etc. La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. estando el paciente sentado o acostado. cómodo y relajado. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.11. la actividad física. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). son más livianos y fáciles de transportar. algunas drogas. que registran la presión mediante un reloj. momento en que el paciente debiera estar más relajado. La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Resistencia vascular periférica. Registro de la Presión Arterial: Colación del manguito Esquema: Manometro de Presión . Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). En algunos casos. sin tener que inflar el manguito más de los necesario. el manguito debe quedar a la altura del corazón. se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición).deortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie). sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Al desaparecer el pulso. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos. Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado. es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. con los pies colgando). Si se ubica más abajo. El brazo debe estar desnudo. Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica. pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio). se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso. Además. la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron.Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito. incluso con el manguito desinflado. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan. Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. En ocasiones. pero nunca se dejan de escuchar. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo. el valor más elevado. La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. De no ser así. significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la . sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio. Por ejemplo. se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. una presión de 120/80 mm de Hg. Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria. se registra como presión sistólica. Este momento corresponde a la presión diastólica. Por lo tanto.diastólica de 80 mm Hg. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio. ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito. Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica). Del mismo modo. Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. . se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así. A pesar de las consideraciones anteriores. Agujero auscultatorio de Korotkoff. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar. sin efectuar primero el procedimiento palpatorio. se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica. en niños se debe disponer de manguitos más pequeños. se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio. siendo este último valor la presión diastólica. se van a registrar presiones falsamente elevadas). podría ocurrir: que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara. Además del registro numérico. especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica? 3. tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. si es necesario. Cuando existe una arritmia acentuada. presión sistólica auscultatoria. o. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente? 2. los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados. pero en estos casos. los 130 mm Hg). Algunas personas. En otras situaciones. presión sistólica palpatoria. se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia. como en la fibrilación auricular.Valores normales de la presión arterial: Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg. En una fibrilación auricular. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio? 4. Preguntas: 1. En estos casos. extremidades frías. conviene desinflar el manguito lentamente y. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio. especialmente mujeres jóvenes. a los más. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa? . Glosario: presión de pulso. Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg). diuresis escasa). repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. agujero auscultatorio de Korotkoff. que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva. Protegen. transparente y no tiene vasos sanguíneos. por el nervio facial).Examen físico segmentario: Examen de la cabeza: EXAMEN DE LOS OJOS Aspectos anatómicos: Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. especialmente de la entrada de cuerpos extraños Conjuntiva: . Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. . Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos. El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). .bulbar: membrana que cubre la esclera.palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado. Ayudan a proteger el ojo. El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado. lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). es transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular. Humor vítreo: líquido transparente. contráctil y pigmentado. que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina. Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral). Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis). Iris: músculo circular. que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina. de mayor consistencia que el humor acuoso.Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea. Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. bastoncitos) que captan . Tiene una formación biconvexa. en la que se ubican células especializadas (conos. Debido a esto. la visión se ve afectada.la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. quiasma óptico. y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante). un daño de la corteza occipital. etc. Por ejemplo. Lateral a la entrada del nervio óptico. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. una enfermedad que afecte la retina. que la imagen se enfoque bien en la retina. existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea. un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas. radiaciones ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). en la corteza visual de cada hemisferio. Para gozar de una imagen nítida. la presencia de cataratas. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante. Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular. además. Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos: En las cejas: pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilación) En los párpados: blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los . el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes. Nervio óptico. Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. es necesario. Se encuentra un nódulo en el párpado. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino. dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. bastante doloroso. orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis. Se puede deber a infecciones. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera. Se asocia a bastante malestar. en una parálisis del nervio facial). ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). y se alcanza a ver la esclera. ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado) En el polo anterior del ojo: anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora). ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). Se produce un aumento localizado. . xantelasmas: son lesiones solevantadas. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo. edema de párpados (ej. párpados. alergias o enfermedades dermatológicas. El ojo se ve irritado. chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). de color amarillento.: por una alergia) lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune). pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar. Es diferente a un pterigion. El paciente siente sus ojos más secos. en el lado nasal o temporal. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea. Conviene examinar al paciente con luz natural. Según el tamaño y la forma de las pupilas.5 mm) . Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar. Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva. se define: isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0. xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se debe examinar: el tamaño la forma los reflejos (fotomotor y de acomodación). pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). epífora: es el lagrimeo de los ojos. ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva.: mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo). Pupilas. : después de algunas cirugías oculares) Reflejos oculares. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. y una vía eferente. irregular (por ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico).: morfina). Alteraciones de las pupilas: pupilas mióticas: por exceso de luz. los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. que viaja por los nervios oculomotores. . que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso. anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas) midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas) discoria: cuando la forma de la pupila está alterada. reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal). reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Al enfocar. Se distingue un reflejo fotomotor directo. que se produce simultáneamente en el otro ojo. las pupilas se achican. y un reflejo fotomotor consensual o indirecto. colirios (ej: pilocarpina). Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo. intoxicaciones (ej. hasta los músculos constrictores del iris. pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación. con las emociones (descarga simpática). pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis). pupilas midriáticas: luz escasa. por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado comprometido). algunos trastornos neurológicos (ej. colirios (ej: atropina). Cámara anterior del ojo.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).ptosis del párpado superior . anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner. . Se puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares. Se de debe examinar: que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes medir presión intraocular La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción.: lesiones neurológicas centrales). medicamentos con efecto atropínico.anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.enoftalmo (globo ocular más hundido) . lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).miosis de la pupila . estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el . síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: . Cristalino.: por un golpe o hemorragia). enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas. al igual que la córnea. según corresponda. Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado. pero que. Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg). signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo. Algunas alteraciones: glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. Otros signos oculares: exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej. hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.otro). pero puede dar una idea si la presión está elevada. Es otro medio transparente. En todo caso. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina. hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej. . el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). puede presentar opacidades (cataratas). que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo. es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso. pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.: por una infección). el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. Este no es un método muy confiable. El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves). en el lado comprometido del síndrome de Horner). Alteraciones de la visión astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente. Evaluación de la visión de cerca Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño. la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el paciente usa lentes ópticos. lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros). Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Si el resultado es 20/40. ocasionando una visión desenfocada. hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. Se compensa con lentes convergentes (positivos).: tabla de Snellen). Es frecuente referir un resultado normal como 20/20. miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. Si el paciente usa lentes ópticos. la prueba se puede hacer con y sin ellos. Se evalúa cada ojo por separado. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. El paciente tiende a compensar alejando el texto. significa que la visión está disminuida. a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). la prueba se efectúa con y sin ellos. Cada ojo se examina por separado.Visión y campo visual Agudeza visual Se evalúa: visión cercana (ej: lectura) visión lejana (mirar a la distancia). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies. El paciente tiende a acercar los textos y tiene . para ver el grado de corrección que se logra. Los resultados están estandarizados. Evaluación de la visión de lejos Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej. Hacia las regiones más laterales. con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. . El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud. a partir de la línea media de los ojos: hacia arriba: 50� hacia abajo: 70� en sentido nasal: 60� en sentido temporal: 90� Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Se compensa con lentes divergentes (negativos). dificultad para distinguir objetos distantes. a un metro de distancia. del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro). la visión se compromete. la visión es monocular. Campo visual. Este se coloca frente al paciente. el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido. Si la mácula se enferma. presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado.: por daño de la retina. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio óptico. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej. Evaluación del campo visual por confrontación Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. se solicita una campimetría. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej. Entre las alteraciones. contralateral al hemicampo comprometido). Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten. . si la lesión afecta al nervio óptico. Alteraciones del campo visual. de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido. el déficit de visión es en el hemicampo lateral.Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador).: hemianopsia homónima izquierda o derecha).: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital. hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. se producirá una amaurosis de ese ojo. Para mediciones más finas. destacan: hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej. es examinando cada ojo por separado. La explicación es parecida al caso de la hemianopsia homónima. Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej. pero con una lesión de menor extensión.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba). En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej. pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”). cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en ambos ojos. produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). que son: recto interno recto externo recto superior recto inferior oblicuo superior (por las inserciones que tiene. estrabismos y nistagmo. Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical. lateral u oblicua. produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal) .Movimientos de los ojos. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares. •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene. Movimientos. Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo. recto superior . nervio oculomotor (3er. El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior.recto interno . nervio oculomotor (3er. VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo Resumen sobre los movimientos de los ojos: El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno.Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos: III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos: . par) El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior. nervio oculomotor (3er. nervio abducente o motor ocular externo (6º par) El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior.recto inferior . par) .oblicuo inferior IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior. par) El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo. nervio oculomotor (3er. nervio troclear (4º par). par) El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior. desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección. no logra hacerlo (por la parálisis de III par. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del párpado). Si se trata sólo de una paresia. algo de midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopia. seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Ejemplos: por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. propiamente tal). en condiciones de reposo.¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo. . por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. Estrabismos. Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz. el músculo oblicuo superior. Estrabismos paralíticos. aparece un estrabismo. Al examinar al paciente. Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. la diferencia será menos acentuada. el músculo recto interno. Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. ¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho. debido a que la acción de un músculo no es normal. Este estrabismo no paralítico puede ser: . Se trata de distinguir: . a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos. Con frecuencia se acompaña de vértigo. Puede ser hacia los lados.divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían ser puntos equivalentes). en otra dirección. A veces. y cuando quiere enfocar con el otro.Estrabismos no paralíticos. no distingue tan claramente. Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. pero no con ambos en forma simultánea. Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los músculos extraoculares de los ojos. en mayor o menor medida. EXAMEN DEL FONDO DEL OJO Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. en la dirección opuesta. rotatorio o mixto. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular. con una fase lenta en una dirección y otra rápida. Son sacudidas repetidas de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira. náuseas y vómitos. Nistagmo. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo.convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal . vertical. hacia la periferia. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. En cuadros de hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”). Se trata primero ver el ―rojo del ojo‖ que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. en los cuatro cuadrantes. amarilla o rosado-crema. presencia de exudados o hemorragias) la mácula lútea Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina. conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático. de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). y los cruces que ocurren al azar entre ellos la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica) las características de la retina (color. los vasos sanguíneos (arterias y venas). Si es posible. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras: disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación redonda. Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde. El examen se efectúa en un ambiente oscuro. venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila óptica. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada). En los . arterias. sin exudados ni hemorragias. Preguntas: 1. ectropion. miopía. exudados. pinguécula. hifema. hemianopsia bitemporal. con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas. 3. dacrocistitis. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo? ¿Cómo se examinan las pupilas? ¿Cómo examina el campo visual? ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos? ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos? ¿Cómo efectúa el fondo de ojo? EXAMEN DE LA NARIZ Conceptos de anatomía y fisiología: La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire que se respira (humidificar. 6. nistagmo. 4. calentar) . 5. estrabismo. enoftalmo. hipopion. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. xeroftalmia. ptosis palpebral. midriásis. cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia. epiescleritis. epífora. anisocoria. entropion. retina: normalmente es de color rosada o amarillenta. 2. presbicia. pterigion. cataratas. exoftalmo. miosis. hipermetropía. filtrar. Glosario: limbo corneal. hemorragias. discoria. sin estrecheces. hemianopsia homónima. mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz). vasos de neoformación. arco senil. epicanto. conjuntivitis. chalazion. xantelasmas. lagoftalmo. blefaritis. amaurosis. orzuelo. astigmatismo. En enfermedades como la diabetes mellitus. diplopia. glaucoma. las características de las secreciones. a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. etc. pólipos. los frontales (en el hueso frontal. el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Se debe observar: si existen deformaciones. Examen de la nariz. la alineación del tabique. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe Aspectos anatómicos: En la parte anterior están los orificios nasales. En el meato medio drenan los senos paranasales. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. a cada lado. cuerpos extraños. existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior. luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. En la pared lateral. Se logra ver el aspecto de la mucosa. etc. que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal cómo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos. por encima de la nariz). medio e inferior. costras. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos. Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios. En el medio de la nariz está el tabique o septo nasal. desde el saco lagrimal. a los lados de las cavidades nasales). a cada lado. si existen pólipos. En el techo. zonas con eritema. se encuentra la placa cribiforme. equímosis. . los etmoidales y esfenoidales (más profundos). conocida como el plexo de Kiesselbach. estornudos. sensación de nariz cerrada. epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea). fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y. ―aleteo‖ nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria. sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como ―descarga posterior‖). . Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache). sinusitis. Glosario: cornetes nasales. senos paranasales.Examen con linterna Examen con espéculo Algunos cuadros clínicos: rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos. obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. epistaxis. también. El paciente refiere muchas veces dolor facial. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás. A continuación de ella. ya que participa en: la modulación de las palabras la ingesta. masticación y deglución de alimentos detección de sabores a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas) es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite. a la altura del 2º molar superior. Las glándulas salivales son: parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon. submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton. distribuidos en un arco . viene la faringe. las encías. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. sublinguales: ubicadas en el piso de la boca. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. En la boca se encuentra la lengua.Preguntas: 1) ¿Qué se debe examinar en la nariz? 2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas? 3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas? EXAMEN DE LA BOCA Y FARINGE Conceptos de anatomía y fisiología La boca y la faringe cumplen varias funciones. Los dientes en un adulto son 32. a cada lado del frenillo de la lengua. tacto y detección de temperatura). La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto. los dientes. el blando. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos. Entre las posibles alteraciones.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej. La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. el color y si existen lesiones: xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones blanquecinas) .: palidez en anemia. por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej. cianosis en ambientes fríos. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas. destacan: aumento de volumen por edema (ej. 2 caninos.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal) Mucosa bucal Se examina la humedad. secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: reacciones alérgicas) cambios de coloración (ej.dentario superior y otro inferior. 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).: herpes simple) si están inflamados. Examen de la boca y la faringe Labios Se examina su aspecto y simetría. sin dificultades. . En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra). además. los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores. La gingivitis es una inflamación de las encías. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. de aspecto áspero. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. Lengua. quedando a la vista parte de la raíz de los dientes. Normalmente. el color. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre. como la fenitoína. la que en cuadros febriles o por falta de aseo. que pueden ser precancerosas. aftas: son úlceras superficiales. muy dolorosas. es más abundante. producen una hipertrofia de ellas. planas. ligeramente elevadas. Se debe observar el aspecto. la glándula duele y está aumentada de tamaño melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) leucoplaquias: son lesiones blanquecinas. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares. que están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. Algunos medicamentos. la coloración. Dientes Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales. si existen lesiones. En estos casos. Encías Se observa el aspecto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías. si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). habitualmente ovaladas. los movimientos y cómo protruye fuera de la boca. si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) en relación a uso de antibióticos. en forma muy ocasional. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal). En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”. otras lesiones: petequias. Paladar Entre las alteraciones del paladar duro. leucoplaquias como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas) lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).. Otras alteraciones son: glositis: es la inflamación de la lengua.. aftas. o sea. se puede presentar una coloración negruzca en el dorso de la lengua se pueden encontrar úlceras. la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. que no tiene mayor significado patológico. En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer. signos de candidiasis. destacan: hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.: cuando se le solicita decir ―AAAHH. tumores (ej. pero en forma irregular. úlceras. Se aprecia roja y depapilada.Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales: lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie.‖). que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej. Cuando existe un compromiso de los nervios . torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media. se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido). Esto se debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado sano. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua. Al mirar la faringe. se aprovecha de examinar las amígdalas. tonsilolito: es una formación blanquecina. y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). pero otros agentes también la pueden producir (ej. Entre las alteraciones que se encuentran.: mononucleosis. Faringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. La causa más frecuente es una infección por estreptococos. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor. a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la amígdala). destacan: amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas. se desvía la úvula hacia el lado sano. difteria).glosofaríngeo y vago de un lado. Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas. fiebre. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia). mal aliento. . adenopatías submandibulares y cefalea. Al elevarse una mitad y la otra no. tonsilolito..‖? 9) ¿Qué es un tonsilolito? 10) ¿Cómo reconoce que la ―mordida‖ del paciente es adecuada? . leucoplaquias. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. periodontitis. parotiditis. melanoplaquias. aftas. muguet. glositis.Glándulas salivales Se distinguen las parótidas. infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. lengua saburral. eventualmente. Entre las alteraciones. Glosario de términos: queilitis. odinofagia. destacan: litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. lengua fisurada. hipertrofia parotídea. inmunodeprimidos). amigdalitis pultácea. o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: parotiditis infecciosa. las submandibulares y las sublinguales. que corresponde a la conocida “paperas”). hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en pacientes con cirrosis hepática. Preguntas: 1) ¿Qué nombre reciben las ―boqueras‖? 2) ¿Qué es la xerostomía? 3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes? 4) ¿Qué son las melanoplaquias? 5) ¿Qué es una gingivitis? 6) ¿Qué es una glositis? 7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho? 8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga ―AAAHH. litiasis salivales. con mal aseo bucal y. Puede ser parte de una infección sistémica (ej. lengua geográfica. torus palatino.: en pacientes deshidratados.. xerostomía. gingivitis. Está formado por: la cóclea. El tímpano es una membrana tensa. El oído está formado por el oído externo. lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor. que participa en la audición. . que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva). en su tercio externo. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. Oído externo Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo. tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. Ese punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides. yunque y estribo. el cual. Contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a través de la rama auditiva del VIII par craneal. el medio y el interno.EXAMEN DE LOS OÍDOS Algunos aspectos de anatomía. Oído interno Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo. que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Audición. que participa en el equilibrio. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón). el utrículo y el sáculo. la implantación de los pabellones auriculares es más baja). Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesecillos al oído interno. Equilibrio. Está formado por los canales semicirculares. Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Oído externo Se examinan los pabellones auriculares. y está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal. en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. . La implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos. El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Examen del oído. el sistema vestibular. mala perfusión) Otras alteraciones. si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides. La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros. en ambientes fríos rojas o hiperémicas. en caso de existir una inflamación cianóticas. Si se desencadena dolor al mover la oreja. formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible alergia a metales). etc. son: presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo). picaduras de insectos. también se pueden presentar infecciones. podría tratarse de una otitis media. podría existir una otitis externa. en cambio.El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas. cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia. . inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre. en forma de triángulo. se ve de color gris perlado. hacia delante. La membrana timpánica. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen). que permite ver mejor. en condiciones normales. Para efectuar el examen. tratándose del oído derecho) Al mirar la membrana timpánica. se ―endereza‖ el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. algo translúcida. se puede encontrar: un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo. el tímpano se ve eritematoso y abombado). el umbo y la proyección del cono de luz. Con la iluminación del otoscopio se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la luz. desde el punto medio (donde está el umbo). por una inflamación del oído medio . se usa un otoscopio. Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano. hacia delante.: en una otitis media. que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. se ubica una lente magnificadora (lupa). De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpánica. Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano.Otoscopía. También se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del mango del martillo. se puede obtener información respecto al oído medio (ej. Antes del cono. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. : daño en la cadena de huesecillos). La audición podría estar afectada por: compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción. el mango del martillo) Evaluación de la audición. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación. Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). abombado. que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios. un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de Eustaquio perforaciones. en el que el problema está en el conducto auditivo externo (ej. El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz. o como parte de una otitis aguda del oído medio cicatrices de antiguos procesos inflamatorios si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia). podría escuchar menos y tener algo de fiebre. y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el cono de luz. se vería enrojecido. Al mirar el tímpano. daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial. deslustrado. Si se requiere una información más completa.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej. habría que recurrir a una audiometría. muchas veces ocurridos en la niñez. Test de Weber: Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la línea media del cráneo) en una persona con audición normal. habría que pensar que la audición está comprometida. ésta va a sentir la vibración de . Sobre la base de estos dos test. De esto podemos concluir. ese tiempo adicional se pierde. se tapa un oído con un dedo (o sea. la vibración no se lateralizará. que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de conducción). puede ocurrir: . Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo. Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado. Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A continuación. va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. mientras el diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más suave). Lo normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional. al efectuar el test de Weber. la relación se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son más cortos). altera la transmisión aérea). se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. En cambio. Si en ese momento. debidos a una misma causa. va a sentir el sonido lateralizado al oído sano (trastorno sensorial). daño del oído medio).igual intensidad en ambos oídos. En personas con compromiso simétrico de la audición. más allá de lo que duró la transmisión ósea. si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio auditivo). Test de Rinne: Consta de dos etapas. esternocleidomastoídeo). otitis externa. cricoides). hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo. Se debe examinar: forma y movimientos.hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea). Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral.: yugulares). otitis media Preguntas: 1) ¿Cómo es la anatomía del oído? 2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía? 3) ¿Cómo se evalúa la audición? 4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve? EXAMEN DEL CUELLO Anatomía. sistema vestibular. Glosario: umbo.: carótidas). hueso hioides. pulsos carotídeos. . tráquea. arterias (ej. Examen del cuello.: trapecio. glándula tiroides.: tiroides. tofos. condritis. ganglios linfáticos. pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea). pulso venoso yugular. cóclea. glándula tiroides. venas (ej. la persona escucharía menos. ganglios linfáticos. cartílagos (ej. músculos (ej. Con una mano se desplaza ligeramente la . las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba. Respecto a los ganglios. ubicación. aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado). su superficie. si son sensibles. si se desplazan sobre los planos profundos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular. Ganglios linfáticos. tamaño. Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales. y de consistencia entre blanda y relativamente firme. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula. número. mediante la inspección y la palpación. se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada ―manzana de Adán‖). Si se le pide al paciente que trague saliva. ambos lóbulos laterales ascienden. con el paciente sentado o de pié: -el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. que en condiciones normales. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello. lados) y efectuar movimientos de rotación. a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. que incluso se complementan entre ellas: con el paciente en decúbito dorsal: se buscan. es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos. más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. En forma muy dirigida. Normalmente. consistencia. Glándula tiroides. por debajo del cartílago cricoides. se debe describir su forma. abajo. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer. si comprometen la piel. se debe buscar si se palpan nódulos. pueden ser del tamaño de una almendra grande. o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. La glándula se pueden examinar de distintas formas. desde arriba hacia abajo. y esto ayuda para reconocerlos. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior. su consistencia.Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar. etc. Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. etc. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo). capta el tamaño y la consistencia. como puede ocurrir.glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente. subiendo en dirección oblicua en dirección . en la enfermedad de Basedow. En bocios muy grandes. es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo). . Arterias carótidas. busca si existen nódulos.el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos. especialmente los dedos índice y medio. palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie. a veces. y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad. conviene que el paciente esté semisentado. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. y en la espiración. pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej. . llegando hasta la mitad del cuello. Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central. la onda "a". e incluso se palpan tensas. que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo. se distingue el latido de las arterias. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello. ocurre justo antes del sístole. cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. en una persona reclinada en la cama. al toser o pujar. A la inspección. Si se ubican en la parte más alta del cuello. pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos. donde la arteria carótida común se bifurca. Normalmente. especialmente en personas delgadas. están ingurgitadas. las internas. no se vean. las venas se ven algo ingurgitadas.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). En la inspiración. se ingurgitan. se ven más ingurgitadas y sentado o de pie. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho. La primera. quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente. Para observar el pulso venoso. la vena se ve más ingurgitada. se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera). en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado. está colapsada. se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). o sea. la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta. Pulso venoso yugular. la "a" y la "v". Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. en la práctica no se distinguen. Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. si existe hipovolemia.del ángulo de la mandíbula. a ambos lados. Descripción pulso venoso yugular Se distinguen fundamentalmente dos ondas. que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular). que se ha llamado la onda "c". . pero no es posible de ver a simple vista. se denomina el descenso "y". es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones. que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o contracciónventricular). que pueden ser: •onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar. El colapso que se observa después de la onda "v". •onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole). estenosis de la válvula pulmonar. es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular. atribuida al cierre de la válvula tricúspide. la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son: la onda "a". que corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole. La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal. después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el sístole. mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto. En resumen. estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo). y la onda "v". •ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono). conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a". Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole. después que se abre la válvula tricúspide. Con registros muy finos.El colapso de la vena después de la onda "a". La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides? 2. 12 pares de costillas y el esternón. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común? 4. se van uniendo entre ellas . ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 5. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide? EXAMEN DEL TÓRAX: Examen del tórax y pulmones. además de las escápulas. Caja torácica.Glosario: bocio. Preguntas: 1. Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral. las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes. ¿Cómo deben describirse las adenopatías? 3. aorta. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto.y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son ―flotantes‖ ya que no se unen al esternón. el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. La parte anterior de la segunda costilla. que es fácil de palpar. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. esófago. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral) por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. a cada lado. Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal). -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila. El esternón está formado por el manubrio (parte superior). llega justo a este nivel. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. tráquea. timo. vena cava superior e inferior. ganglios linfáticos. En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón. Referencias anatómicas. más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante. . se palpa como una punta). Conviene recordar que la punta de las apófisis . La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas. Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares Línea vertebral y escapulares La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Anatomía. y la parietal cubre la pared torácica. y de la cuarta vértebra dorsal (T4). con los brazos extendidos a ambos lados del tronco. Pulmones. por su anatomía.espinosas se ubica. La punta de las escápulas. en una persona de pié. está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. corto y vertical. Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón. el diafragma y el pericardio. llega como al séptimo u octavo espacio intercostal. El bronquio fuente derecho es más grueso. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis. Entre ambas hojas. por delante. por lo mismo. queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. Proyección de lospulmones por delante . describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado). Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo. por atrás. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior. una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. hacia abajo). divide el lóbulo inferior de los otros. por atrás. por la cara anterior del tórax. Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares. el lóbulo superior se proyecta. en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante. desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. en el pulmón derecho. Además. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal. Una fisura oblícua. . medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. el lóbulo medio se proyecta hacia adelante. En el lado derecho. Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado. escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido Examen de la respiración y los pulmones. Inspección. Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira: si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea) la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial) la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de CheyneStokes) la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada) si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.) tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños. Percusión. La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado). El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas. Palpación. Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se ―ahueca‖ (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido) el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las ―crepitaciones‖ que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante). Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación: en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona. •en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales. Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos). Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: con la respiración al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. en la espalda. con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiración: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello. por delante de la tráquea. principalmente lobares y segmentarios. ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. pero menos intenso. ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. De acuerdo a diferentes estudios. etc. los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores. A medida que los bronquios se dividen. la velocidad del flujo disminuye. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión. personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran. y en la región interescapular. como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. En todo caso. es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran.Auscultación. Se ausculta durante la inspiración y la espiración. y como consecuencia. ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. por delante del tórax. el caso de los niños pequeños. . el área de sección va aumentando. Entre ellas se distinguen: -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración. en las zonas más periféricas. tanto por delante. pero especialmente. que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. por una neumonía) por aire en el espacio pleural (pneumotórax) por un extenso derrame pleural por un panículo adiposo muy grueso Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras. en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo. Cuando se ausculta en la pared costal. por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad. lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones. se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Algunas de estas condiciones son: por obstrucción de grandes bronquios por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo. sobre la traquea. Se auscultan durante el ciclo respiratorio. durante la inspiración. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Es como un estallido . en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia. expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). tanto en inspiración como en espiración.de finos ruidos. Antiguamente se les llamaba ―crujidos pulmonares‖. Antiguamente se llamaban ―estertores de pequeña burbuja‖. que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y. como silbidos. -procesos inflamatorios bronquiales. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo. con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración. Ayudado por la clínica. se escucha como un estallido al final de la inspiración. y pueden variar con la tos. y por lo tanto. y son de una tonalidad más gruesa y seca. especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes. También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas. los mismos pacientes los escuchan. y si la neumonía está recién comenzando. Muchas veces. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra. Como se puede ver. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos. es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax. eventualmente. de alta frecuencia. -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración. roncus. . Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces. En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos. por lo menos basado en el sonido propiamente tal. En pacientes que tienen escasas sibilancias. pero este término ha caido en descrédito. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). -pulmones alterados en su anatomía. bajo el término de ―crepitaciones‖ se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. . podría ocurrir: soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante. pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. que se deben al roce de la hojas pleurales. habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo). terminan separándose. cuando están inflamadas. ásperos. En inflamación de las pleuras: frotes pleurales: son ruidos discontinuos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. especialmente en la zona más superior del derrame. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame. Suenan como “ronquidos”. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente: -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior. En pacientes con neumonías: •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. palpación y auscultación. vibraciones vocales palpables. neumonía extensa. condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración. habrá matidez en la zona de la neumonía. En pacientes incapaces de toser bien. sin tener que decirlo). Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. abolición del murmullo pulmonar. frecuentemente comprometidos de conciencia: •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración). murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar. Se tiende a encontrar en personas graves. aumento de la transmisión de las vibraciones vocales. Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos: lo normal: respiración tranquila. que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. con una percusión sonora. egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras. que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. comprometidas de conciencia. implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección. pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar) En estrecheces a la vía aérea alta: •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia. . percusión. respiración soplante o soplo tubario y broncofonía. haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido. pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho. pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. habrá matidez en la base pulmonar comprometida. especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial. pero presente. que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios. . disminución o abolición del murmullo pulmonar. la percusión es sonora o hipersonora. la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida. puede verse afligido. una egofonía. podría no haberlos. que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau). quizás. podrían haber algunas crepitaciones. y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y. El tórax se aprecia hiperinsuflado. derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración. Muchas veces. crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar). Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). con disminución o abolición de las vibraciones vocales. o escuchar unos pocos crépitos. Respecto a ruidos agregados. con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar. El corazón. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y. ¿Qué es la respiración soplante? 5. Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía. frotes pleurales. a nivel del segundo espacio intercostal). frémito. quizás. se ubica en la parte central del tórax (mediastino). ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales? 2. tiraje. atrás). y una punta o "ápex" (donde . Preguntas: 1. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón? 3. podría estar cianótico. crepitaciones. estridor traqueal. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico. Visto así. egofonía. cifosis. va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido. tienen un tórax hiperinflado (o en tonel). respira con dificultad. cornaje. La espiración tiende a estar prolongada. pectoriloquia. algunas crepitaciones. entre los dos pulmones. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso? 8. enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía? 7. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda. sibilancias. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan? 4. casi ausente. formado por dos aurículas y dos ventrículos. impresiona como una pirámide invertida. ¿Qué son las sibilancias y los roncus? 6. soplo tubario o respiración soplante. pneumotórax. curva de Damoiseau. roncus. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática? EXAMEN DEL CORAZÓN Conceptos de anatomía y fisiología. las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula. que nacen de la aorta. la aorta y la circulación sistémica. válvula aórtica. depende de: . ventrículo. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria .se ubica la punta del ventrículo izquierdo. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje). pulmones. válvula tricúspide. fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. Para esta revisión. se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículoventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular). transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio. ramas derechas eizquierdas. En relación a aspectos fisiopatológicos. por fuera de la línea medio clavicular izquierda). conviene tener presente: las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula. en la proximidad de la válvula aórtica. las hojas que cubren el corazón (pericardio) el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas. conviene tener presente: débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto. válvula mitral. luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar. conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda. luego pasa al has de His. hipertensión arterial) conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal(en la parte más alta de la aurícula derecha).el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción . La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos.la frecuencia cardiaca precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo. ventrículo y válvula pulmonar. venas pulmonares). la presión venosa central) poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo. las cavidades izquierdas. en el quinto espacio intercostal. por supuesto. Examen cardiaco: El examen cardiaco.se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar) . cual es. Visto este proceso en más detalle: . De este examen será posible sacar conclusiones tales como: .durante todo el sístole.terminado el sístole.sale la sangre (débito sistólico) . y. a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparación del diástole) el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurículas.descendente anterior y en una rama lateral.se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas. Todas estas arterias. se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior . bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos. Visto este proceso en más detalle. generan otras divisiones durante su recorrido.se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior . respectivamente . también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos. llamada circunfleja. Ciclo cardíaco: sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). que en ese momento están llenas de sangre) .ventriculares: mitral y tricúspide .se cierran las válvulas aurículo . destaca: . pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión. un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del corazón. debiera ser. en realidad. constatar el resultado de la función principal del corazón. a su vez.se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar. Normalmente es un latido discreto. una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula. no se escaparán aspectos importantes. cianótico o pálido). . y de esa forma. ya sea porque está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas). por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica). reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y. permite plantear que existe una cardiomegalia. Cuando existe una hipertrofia. a la vez. palpación del ventrículo derecho. Para efectuar el examen conviene tener un método. A veces. No siempre se distinguen estos latidos. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. seguir una rutina. especialmente en personas obesas. Cuando existe una cardiomegalia. si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula. el color de la piel y las mucosas (si está rosado. se desplaza hacia abajo y hacia lateral. el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo) mirando el tórax. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso). Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente: observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica). este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. El palpar el choque de la punta muy desplazado. Se pone la mano sobre el esternón. Palpación: Mediante la palpación se trata de identificar: palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. el latido es más prominente. y en esta parte nos detendremos con más detalle. se interpone pulmón. La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio. El paciente puede estar sentado. la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Al auscultar. Auscultación: finalmente se efectúa la auscultación. en alguna medida. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. conviene: . de pie o acostado. Cómo auscultar: Se ausculta toda el área precordial. mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. el ambiente debe estar silencioso.Percusión: la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que. Por supuesto. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante. etc. foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral. inmediatamente a la derecha del esternón. qué forma tiene el soplo que se ausculta. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide. conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuación.reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos. foco aórtico: en el 2� espacio intercostal. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica. ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Focos de auscultación: Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes: foco mitral: en el ápex del corazón. tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: . en el 5� espacio intercostal izquierdo. qué intensidad tienen. etc) . al recorrer el área precordeal.reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad. etc). otros ruidos. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. de qué intensidad es. . dónde se escuchan mejor. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.reconocer el ritmo . Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar. inmediatamente a la izquierda del esternón. dónde se escuchan mejor. soplos de regurgitación. ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. pero más en contacto con el esternón. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos. foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal. pero en una inspiración profunda. en un bloqueo completo de rama derecha). Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono. segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. debe ser posible describir cada ruido y soplo presente. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido. El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta. qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada. normalmente se escucha en toda el área precordial. el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex. por su intensidad. destacan especialmente el primer y segundo ruido: primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. bien definidos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos. Entre ellos. cubra toda el área precordial integre al información (por ejemplo. palpe el pulso de una arteria) concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono.Al efectuar un examen completo. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular). . y en general. efectúe lo siguiente: parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario. lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica) Ruidos cardiacos. pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo. conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole). en relación al mayor retorno venoso al tórax. aunque. no puede haber cuarto ruido. debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio. es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico.Otros ruidos que se pueden escuchar. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido. o sentarlo inclinado hacia adelante. cuarto y segundo ruido (galope auricular). segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular. existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos. como por ejemplo: clic de apertura aórtico(momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos). aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales. luego sigue un soplo de regurgitación) en las pericarditis. o el diástole. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Otros ruidos: chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Ocasionalmente. Puede escucharse en el sístole. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer. en el momento de la contracción de las aurículas. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas. después del segundo ruido. aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños.. o en ambas fases. . Si existe una fibrilación auricular. la secuencia del primer.clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic". Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada). y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole. grado III: es claramente audible. en general. grado V: es muy fuerte y se palpa frémito. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen) La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala: grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso. ofreciendo resistencia al paso de la sangre. grado IV: soplo fuerte. grado VI: es muy fuerte. es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica).Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. todos los examinadores lo auscultan. o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. grado II: es un soplo débil. a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax. a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito. pero. se acompaña de frémit . No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo. es fácil que al examinador se les escapen. por lo tanto.Soplos sistólicos: soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la válvula aórtica o pulmonar. Se habla de soplos holosistólicos o pansistólicos. presentando la máxima intensidad como en la mitad del sístole. o una estrechez del tracto de salida. ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de presión que existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). hasta el segundo ruido. soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Soplos diastólicos: soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar: son de baja intensidad y. Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el . etc. los soplos aórticos se irradian a la base del cuello. Estos soplos aumentan y disminuyen. incluso. lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia. fiebre. Se habla de soplos "mesosistólicos". Muchas veces se habla de soplos "aspirativos". embarazo. extendiéndose. Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide.). o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). a veces en niños están presentes y con los años desaparecen. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sístole. Con alguna frecuencia. soplos por estenosis. pero que puede ser más difícil reconocerlos: ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. de alta intensidad. ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo. que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). debajo de la clavícula y puede acompañarse de frémito. asociado a . es frecuente que después del segundo ruido. pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular. según corresponda. Inmediatamente a continuación. Como ya se mencionó. comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea. que no varía con la respiración). una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3� ó 4� espacio intercostal izquierdo en el borde esternal).foco aórtico o pulmonar. Un poco antes de terminar el diástole. Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo. Otros soplos y anomalías: Existen otros soplos. que se llama chasquido de apertura. comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". al abrirse la válvula. se puede auscultar un soplo holosistólico. El paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos. y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón. Por supuesto. se escuche un ruido. Se escucha un soplo continuo. En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2� espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el diástole. en pacientes que están en ritmo sinusal. Con un cortocircuito de izquierda a derecha. especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la estrechez valvular. A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide. frémito. tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole.a continuación. en general.después del 2� ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral) . se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. En el diástole. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se .luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido . pero tiene una amplia irradiación. haría que el primer ruido sea más intenso. que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas). los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose.un clic mesosistólico (en el momento del prolapso). especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo. También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar: . seguido por. en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico. unido a las características de los velos. Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex.el primer ruido.un soplo telesistólico (o sea. Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías: estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el diástole: . Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar. . También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación de la válvula pulmonar. manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación del segundo ruido. 4� y 5� espacio intercostal en el borde esternal. sería equivalente a un "portazo"). no se irradia al cuello. Todo esto es difícil de auscultar. y esto. . que ocurre en la segunda mitad del sístole). Se ausculta mejor en el 3�. en el borde esternal). la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.luego viene un soplo suave. y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición.en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico) . se nota un latido en la base . el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón. aplicando una discreta presión sobre la uña.con alguna frecuencia.el pulso arterial es amplio (pulso céler) . el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal. . en decrescendo.en el cuello. Muchas veces se habla de un soplos de carácter "aspirativo".la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica . destaca: . Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de CareyCoombs. . . de baja intensidad.le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria. se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.a nivel del lecho ungueal. En la auscultación cardiaca. el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua). insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón. pero también a nivel periférico. Otras manifestaciones son: . para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo . Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos) . También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable. fijándose: . . no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados. que aumentacon la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso) . con frecuencia. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón. insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole: -el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos) . a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado) si existen soplos. puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula mitral. especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo. estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo.en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian . que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido.se ausculta un soplo holosistólico. se irradia al cuello. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila.en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho) En resumen.Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide). En estos casos. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico). especialmente cuando ambas están presentes.si se auscultan en el sístole o en el diástole . En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral.con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole. En la insuficiencia tricúspide: . en qué fijarse: el ritmo cardiaco los tonos cardíacos (primer y segundo ruido) la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo. Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila. de preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y. pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas.durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico. estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. . Preguntas: 1. soplo diastólico en decrecendo. situs inverso. lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma: el caso de un corazón normal: ritmo regular. precarga y poscarga de los ventrículos. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral.. aórtica y pulmonar? 3. etc. (Esto último no siempre está presente. chasquido de apertura mitral. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración? 5.. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica? 10. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos? 4. en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular. tele. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos? 6.la relación con otros ruidos (por ejemplo. Glosario de términos: débito cardíaco. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral? 9. sin soplos. primer ruido acentuado. en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular. en dos tiempos. dextrocardia. etc.que forma tienen (por ejemplo.).. holosistólico. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler.. meso. débito sistólico. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco? 2.la ubicación en el sístole o el diástole (proto. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar? . en el diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral.el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo. hipertrofia.. de intensidad III/VI. tricúspide. el soplo de la insuficiencia aórtica es suave) . etc) . el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatamente después del chasquido de apertura) la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido. forma de rombo.. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica? 11. grado II/VI. aspirativo o en decrecendo. presión arterial diferencial.. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. segundo ruido disminuido de intensidad.) .. cadencias de galope. ¿Qué soplos son diastólicos? 7. De acuerdo a lo anterior. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral? 12. con un refuerzo presistólico. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral? 8. tonos timbrados. que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. En la mama existe tejido glandular y fibroso. El examen debe ser prolijo. especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos. Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. retracciones. Inspección En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías. Después. Para localizar las lesiones en las mamas. los que a su vez desembocan en el pezón. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos. mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos). respetando siempre el pudor de la paciente. deformaciones. se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. . etc. y eventualmente. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo. siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria. unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones. pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.EXAMEN DE LAS MAMAS El examen de las mamas es muy importante en las mujeres. sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen se efectúa estando la paciente acostada. abultamientos. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila. grasa subcutánea y retromamaria. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. En mujeres en edad fértil. para precisar mejor las características de la lesión. probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior. que no tienen mayor cuidado. incluyendo los cuatro cuadrantes. conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. se deben examinar las axilas. es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen. el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”) Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos. se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. Si esta condición es antigua.Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo. es necesario precisar: la ubicación el tamaño la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) la consistencia si es sensible si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos. Toda la glándula debe ser examinada. Palpación La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Si se tiene la sensación de palpar un nódulo. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes. Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos. . Además. Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama: tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama haber tenido cáncer de mama la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años. va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía. notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar. como un nódulo. Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información. Si se palpa algo anormal. Algunas alteraciones: Entre las lesiones palpables destacan: nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes) lesiones que corresponden a un cáncer de mamas. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. dependiendo también de los antecedentes familiares) una menarquia precoz (antes de los 12 años) el primer parto después de los 30 años no haber tenido hijos una menopausia después de los 55 años Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes). Si están acostumbradas a examinarse. Salida de líquido por un pezón: . Este líquido puede ser: galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. pero es poco frecuente. 2. la axila derecha. papiloma intraductal. ser una secreción serosa. más allá de lo normal. enfermedad fibroquística de las mamas. Preguntas: 1. palpa la axila izquierda. Separando un poco el brazo. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. secreción serohemática. Glosario: galactorrea. Con su mano derecha. los hombres también pueden tener un cáncer de mamas. 3. cáncer mamario. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos. 4. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas? ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas? ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas? ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario? . hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido). el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. ginecomastia.Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales. Las mamas en el hombre: ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre. secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso Examen de las axilas: La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática. y con la mano izquierda. fibroadenoma. EXAMEN DEL ABDOMEN En el abdomen se ubican distintas vísceras. gran parte del tubo digestivo. Referencias anatómicas: Algunos puntos de referencia. en el hombre. son: los rebordes costales el apéndice xifoides el ombligo las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado las regiones inguinales el borde superior del pubis División del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. Además. la próstata. en la mujer: útero. se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico. vejiga. trompas de Falopio y ovarios y. el bazo. uréteres. además. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología. El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. propiamente tal Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Un examen general B. entre las que destacan el hígado y vías biliares. riñones. desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho superior izquierdo inferior derecho . glándulas suprarrenales. El examen de las vísceras. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño. desembocadura del uréter.fosa ilíaca derecha (ciego. De las dos líneas horizontales. aorta. ovario. extremo inferior del íleon. ángulo esplénico del colon. aorta. cola del páncreas. vena cava inferior -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente) en el tercio inferior: . parte del riñón derecho. vesícula biliar. y la otra pasa por las crestas ilíacas ánterosuperiores. desembocadura del uréter. colon sigmoides) .hipocondrio izquierdo (bazo. glándula suprarrenal. apéndice. duodeno. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores): en el tercio más alto: . polo superior del riñón izquierdo. glándula suprarrenal) en el tercio medio: . ángulo hepático del colon). intestino delgado. canal inguinal) . canal inguinal) .epigastrio (estómago.región umbilical (porción inferior del duodeno. parte del hígado. vena cava inferior) . una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla). inferior izquierdo División del abdomen en nueve sectores: Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales.hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho.flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) . . ovario. páncreas. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. vejiga.hipogastrio (útero.fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides. en la región umbilical. eventualmente. Irradiación de los dolores: Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. por una litiasis). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente. . las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). Algunos ejemplos son los siguientes: de la vesícula: en el hipocondrio derecho. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo. del bazo: en el hipocondrio izquierdo del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior. pero también en epigastrio del estómago y duodeno: en el epigastrio y. las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar. el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos. A veces. Conviene tener cuidado por el pudor del paciente. Examen del abdomen. no olvidar de examinar las regiones inguinales las zonas dolorosas conviene examinarlas al final . pero sin dejar de examinar en forma adecuada. a veces se asocia a dolores referidos al abdomen un neumoperitoneo o un proceso anexial. Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen: colocar al paciente en decúbito dorsal examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados) disponer de una iluminación adecuada tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas) exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). puede proyectar dolor a un hombro. vejiga: molesta en el hipogastrio. se presentan dolores irradiados. Por ejemplo: una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio un herpes zóster intercostal. con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal. Conviene fijarse en lo siguiente: la forma del abdomen identificar áreas más prominentes o asimétricas cicatrices hernias lesiones de la piel presencia de circulación colateral latidos los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. en el cuadrante superior derecho. Algo parecido. el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración. pero localizado en el hipogastrio. Normalmente tiene una forma redondeada o plana. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing. ascitis. una hepatomegalia. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.Inspección. Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo. de la relación entre el peso y la talla. si estando de pie. meteorismo (gas aumentado en el intestino). En algunas insuficiencias respiratorias. A veces. La presencia de tumores o masas es otra importante observación. Esto depende de la edad. de la constitución del cuerpo. de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores. . La forma del abdomen puede ser diferente. se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide). en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja. conviene saber reconocer: cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). llegando hasta el ombligo. Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación. En todo caso. A veces. algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal. inguinales y crurales. cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha. cuando los planos profundos no cerraron bien. esto ha cambiado. especialmente en personas delgadas. Cicatrices: Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo. Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales. Las más frecuentes son las hernias umbilicales. La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner). paralela al reborde costal). En cuadros de obstrucción intestinal. sin extensión del vello hacia el obligo. en una pancreatitis grave). En el primero tiene una distribución romboidal. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo. Para estas . El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales. en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide) Hernias: La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción. incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior. A continuación. se observa en obstrucciones de la vena porta. que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal) Tipos de circulación venosa colateral: Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo: de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia. situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso. las venas periumbilicales). era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices. se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Años atrás. se observa en obstrucciones de la vena cava inferior. de aproximadamente 1 cm. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión. de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente. cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena. se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena. se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse . aumentados o disminuidos. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Auscultación. pero un poco lateral a la línea media. y ruidos de sucusión intestinal. en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones). en parálisis intestinales (íleo paralítico).de sangre: si ocurre inmediatamente. a veces. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica. También se podrían escuchar. Esta característica se llama bazuqueo gástrico. Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas. Por ejemplo. la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). los ruidos están ausentes. en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico). Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente). la sangre fluye en ese sentido. cuando es por síndrome pilórico. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio. ya sea en el estómago o en el intestino. como un fenómeno pasajero. cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre. en cuadros de diarrea. A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones. es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales. o en las regiones lumbares (ángulo costo- . sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. etc. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.). Como se comprenderá. se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial. En este caso. en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros. esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar). Frente a un abdomen distendido. Percusión. lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales). o un aumento de volumen anormal (tumor. al cambiar de posición. también se puede encontrar matidez desplazable. son: . líquido en el peritoneo (ascitis). se verá un desplazamiento. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. y vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). globo vesical. se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona. . En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. en que se acumula líquido en las asas intestinales. En un cuadro de íleo paralítico. útero miomatoso. pero menos confiables para detectar ascitis.otras maniobras. otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo. se invierte la situación. al estar la persona hacia un lado. la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo). Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate. sería significativo como para pensar que existe ascitis. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. La forma de interpretar estos sonidos es la siguente: si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis). lumbar). de un decúbito lateral al opuesto. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal. se debe precisar: localización tamaño . No es un signo confiable. A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor. colon sigmoides o la aorta. y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. temor a sentir dolor. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco. Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia. si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante). La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible. Cuando existe resistencia muscular. frío o cosquillas. Palpación. sin perder información necesaria para el diagnóstico. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Si se siente una masa. puede ser voluntaria o involuntaria. para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. según el proceso logre ser contenido o no. Puede ser localizada o difusa. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc. como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal. Algunos de ellos son: apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho. forma consistencia si es sensible a la palpación si tiene latido si se desplaza al palparla o con la respiración si forma parte de una víscera Finalmente. Este es el signo de Blumberg. . Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo. lateral al borde externo del músculo recto abdominal diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo. la persona experimenta un intenso dolor. tiende a palparse menos o desaparecer. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. con la información recogida. pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Puntos dolorosos: Cada afección duele en sitios específicos. También cuando el paciente tose. Incluso. desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho. en una perforación gástrica o intestinal). pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. en la línea medio clavicular. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Se percute a nivel de la línea medio clavicular. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo. lo que da una idea de su tamaño) Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión.Examen de las vísceras abdominales: Hígado: El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho. . Al examinarlo se determina: su límite superior el borde inferior la proyección hepática (o sea. la distancia entre el límite superior y el borde inferior. y en personas delgadas. podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso. Estando el paciente en decúbito dorsal. especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos. por ejemplo: . y la maniobra no es dolorosa. Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características: cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico. con la mano en dirección al tórax. hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular) crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. se palpa de consistencia blanda pero bien definida. se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. los hígados cirróticos son más duros) cómo es el borde (lo normal es que sea redondo. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo. podría no captarse el borde inferior). En algunas enfermedades estas características cambian. un hígado cirrótico puede ser más cortante) en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal.Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico. a nivel de la línea medio axilar. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración. Respecto a la vesícula biliar. se puede llegar a palpar un borde redondo. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una ―pera‖ (hidrops vesicular). Examen del bazo: El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. blando y podría ser algo sensible a la palpación en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación. se expresa en centímetros. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). dolorosa. Incluso. en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura si fuera un hígado tumoral. En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. entre la 6ª y la 10ª costilla. salvo excepciones. En estos casos se palpa una masa subcostal. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión . Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Cuando se inflama (colecistitis). en una posición oblicua. se podría encontrar grande. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. de límites difíciles de precisar. puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. Se encuentra bajo la parrilla costal. firme y nodular. Normalmente no se palpa en adultos. artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado. Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior. normalmente no se palpa. si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca. una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca. el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). hemólisis crónicas.venosa).: endocarditis bacteriana. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión. Cuando no es posible palpar el polo inferior. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior. . en la región costal baja. Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal. se estima que el bazo puede estar grande. leucemia mieloide crónica). tumores (ej. se puede recurrir a la percusión del ―área esplénica‖ a nivel de la línea medio axilar. percutiendo un poco por delante y por detrás. se intenta ―enganchar‖ el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda. En esa posición (conocida comoposición de Shuster). fiebre tifoídea). y ubicándose por detrás del enfermo.: linfoma. infecciones (ej. etc. se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). Examen de los riñones. Generalmente no se logran palpar.Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). riñón poliquístico. Se examinan mediante la palpación.5 cm). Este signo es bastante propio de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador.). tumor renal. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. salvo en personas delgadas. en hidronefrosis. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo. Si se sospecha un problema de este tipo. . etc. Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro. Estando el paciente sentado. Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión. el movimiento se transmite hacia la mano superior. Se habla que la ―masa‖ tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor. se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. 2. Para examinarlos. Palpación de la aorta. o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una ―masa‖ compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal). Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio. Conviene solicitar al paciente que puje. se habla de una hernia inguino-escrotal. Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. También ayuda mucho repetir el examen estando el . pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej. Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales. Examen de las regiones inguinales. Hernias inguinales y crurales.conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta. hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región. Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias: hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). puede aparecer una hernia pequeñita. Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa. orificios de fístulas perianales. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. habitualmente sobre el lado izquierdo: _con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims) _con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas estando el paciente boca abajo: _de pie.paciente de pie y solicitándole que puje. Una conclusión importante de esta parte del examen es: ―No se olvide de examinar las regiones inguinales‖. Tacto rectal. En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos. Una hernia ―estrangulada‖ tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir. etc. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: en decúbito lateral. fisuras. que ayuda mucho a ―convencerse‖ que se trata de una hernia. Al presionar una hernia que no está complicada. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente. inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla _en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos) Cualquiera sea la posición elegida. . ―gorgoteo‖. es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Una hernia ―atascada‖ es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). se debe respetar el pudor del paciente. En las apendicitis aguda. se aprecia la cavidad de la ampolla rectal. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. y en las mujeres. en la pared anterior. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. se encuentra disminuido. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando: se aprecia sangre fresca. se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. Es importante fijarse si existe alguna estrechez. conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. En los hombres. en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas. La próstata. o en personas muy tensas. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. el tono aumenta. en condiciones normales. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. si el sangramiento es bajo . roja. Antes de introducir el dedo. Si el examen provoca dolor.Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina. dejando en la punta un poco más. el cuello del útero. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata. Introducido el dedo. sus paredes y el contenido de deposiciones. Es frecuente que con los años. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa. se palpa la próstata. se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. en cambio. especialmente pasados los 50 años. signo de Cullen. esplenomegalia. neumoperitoneo. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis? 4. y el cuerpo esponjoso. íleo. la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces. Glosario de términos: ascitis. colecistitis. el escroto. ¿Cómo se determina la proyección hepática? 5. esplenomegalia. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural 8. se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? 7. aunque la deposición aparece de aspecto normal. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra? 3. El pene está formado por dos cuerpos cavernosos. . que contiene la uretra. peritonitis. puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad. ¿Cómo palpa el bazo? 6. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras? 2. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar? EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y DE LA PRÓSTATA (*) Conceptos de anatomía. bazuqueo. la próstata y las vesículas seminales. Los órganos genitales masculinos están formados por el pene. que forman el dorso y los lados. Preguntas: 1. los testículos. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano. Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata. La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales. Examen de los genitales. El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano el pene el glande el meato uretral el escroto los testículos los epidídimos los cordones espermáticos. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes: Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad. Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo) El escroto y su contenido. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática. En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia. También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan: Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años. Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado. Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa. Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad. Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer. Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter). Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. Próstata. La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen). La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba. Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer. Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico. al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los testículos? 7. . balanopostitis. la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstata? 4. Preguntas: 1. Se agradece la colaboración de la Dra. En esos casos. ¿Qué es un varicocele? 6. con lo que se logró un material docente de mejor calidad. Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis. epididimitis. parafimosis. balanitis. criptorquidea. espermatocele. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo. enfermedad de Peyronie.La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápido? EXAMEN DE LA COLUMNA Y RTICULACIONES (*) Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones. carcinoma del pene. uretritis. condiloma acuminado. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande? 2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer testicular? 3. orquitis. ¿Qué es una criptorquidia? 5. desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). herpes genital. eventualmente. varicocele. úlceras. molluscum contagiosum. esmegma. hipospadias. hidrocele. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. pasivos y contra resistencia Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual. En aquellos lugares en los que se produce roce. Palpación: evalúa sensibilidad. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa. y un líquido lubricante el líquido sinovial que baña la cavidad articular. calor. Número de articulaciones comprometidas Monoarticular: una articulación . Inspección: evaluar aumento de volumen. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía. cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse Examen de Articulaciones periféricas Consta de tres etapas: 1. presencia de derrame articular y crépitos 3. reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas. sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos. en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos.Conceptos de anatomía y fisiología. una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. eritema o deformación de cada articulación 2. Las articulaciones en general unen dos o más huesos. se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos: 1. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso. Tipo de articulaciones afectadas Grandes (rodilla. interfalángicas. xerostomía (sequedad bucal). Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección. metatarsofalángicas) 4. habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. mayor duración rigidez matinal Fiebre Alopecía (pérdida de cabello). Distribución del compromiso Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Periférico Extremidades superiores o inferiores 5. Tipo de compromiso Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimétrico 3. tobillos. . Síntomas extraarticulares asociados Rigidez matinal: a mayor inflamación articular. Oligoarticular: 2-3 articulaciones Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas 2. Ejemplos: Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones. codos. hombros y muñecas) Pequeñas (metacarpofalángicas. principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. xeroftalmia (sequedad ocular) Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones. úlceras orales. en las articulaciones interfalángicas proximales. asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones. y nódulos de Bouchard. incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado. principalmente de extremidades inferiores Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial. menor de una hora. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios. Hay rigidez matinal. en las articulaciones interfalángicas distales. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden.Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones. sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones: Hombro Puntos anatómicos de referencia: Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras: Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula . Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante. con los pies colgando. teres menor y subescapular. Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso. que forman parte del húmero. Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular: Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º Aducción : 50º Flexión: 180º Extensión: 50º Rotación interna : 90º Rotación externa: 90º Codo Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon . Exámen del hombro: Paciente sentado en la camilla. puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º. nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon. que forma parte del cúbito epicóndilos lateral y medial. Puntos anatómicos de referencia: punta del olécranon. Envuelven la articulación glenohumeral Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax. infraespinoso. índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). Examen de la muñeca Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca. Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano. . bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo: flexión: 145° extensión: 0º respecto a la vertical. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento. que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar. predominantemente en la noche..Examen del codo Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. que a la palpación es fluctuante y sensible. que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son: Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Más de -10° se denomina hiperextensión pronación y supinación Muñeca Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo. Palpación de puntos dolorosos: epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) Examen de las manos Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. especialmente el anular. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexión: 60-90° Extensión: 60-90° ***Movimientos laterales: 20-30º Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP). cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol . También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos). Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas. Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea: Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD. Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible. que se observa principalmente en IFP y MCP Deformaciones clásicas de Artrosis: Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son: Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos. decúbito supino. Movimientos. en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera Inspección: paciente acostado en la camilla. antes que comience a bascular la pelvis aducción: hasta 40º . se produce un abombamiento en el sentido transversal. Rango disminuye con la edad abducción: hasta 45º. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales) Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y. si existe derrame articular. Rangos normales de movimiento: o o o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Punto anatómico de referencia: Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas: Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera. en el sentido transversal. evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis). Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. De este modo. y viceversa. hacer lo mismo con la otra mano. profundo y lateral a los vasos femorales. Movimientos: flexión: realizar puño completo extensión: 0° Cadera Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. al presionar en un sentido. Evaluar simetría Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas. como los vaqueros. se rota hasta 30º (pie hacia lateral) rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). las rodillas se tocan y las piernas se separan. la tibia y la rótula. que se palpan a ambos lados de la rodilla Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur. o sea. si el ángulo es en sentido contrario. Examen de rodilla Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).o o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°. a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. se llamagenu valgo. Observar alineación de la extremidad inferior. Puntos anatómicos de referencia: Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia. se rota hasta 60 (pie hacia medial) Paciente acostado en la camilla. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. constituyen un genu varo. Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular: . decúbito prono: extensión: 5-20° con la rodilla extendida Rodilla Es la articulación entre el fémur. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla. luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse). y serían manifestación de una artrosis. signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. 3. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla. Hiperextensión hasta —10° 2. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo. Evaluar estabilidad de la rodilla: o o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Al evaluar rangos de movimientos. como si la rótula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla. Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote. Evaluar rangos de movimiento normales: o o Flexión: 135° Extensión: normal 0°. pie cavo: exageración del arco longitudinal. Pie y Tobillo Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso Examen de pie y tobillo Inspección: evaluar presencia de: pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie. tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal. . Movimientos Paciente en decúbito supino: 1. y se observa abombamiento contralateral. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical. se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar). los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. Vista la columna de lado. La porción con más movimiento es el cuello. 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo. 12 dorsales. La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna). lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato. la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical. Palpación de puntos dolorosos. y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida. las escápulas. se forme una callosidad. y a nivel lumbar. evaluar rangos de movilidad normal: Flexión: 15° Extensión: 55° Inversión subtalar: 35° Eversión subtalar: 20° Columna Vertebral La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales. el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. la musculatura paravertebral. las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. 5 lumbares. callosidades: engrosamientos no dolorosos. Mirando a la persona por atrás. Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino. en el dorso del nudillo. frecuentes en la planta en arco anterior. hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. La sintomatología . con deformación de la caja torácica. no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax. al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas. Debe ser mayor a 5 cms. sensibilidad y reflejos de las extremid Examen de Columna Paciente de pie. con el mínimo de ropa Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación: Escoliosis: desviación lateral de la columna.dependerá del nivel de la lesión. Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusión de cada apofisis espinosa. Por esta razón. Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. buscando puntos de dolor Movilidad Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante. Puede ser: o o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie . Rotación: 60-90° Flexión: 60-90° Extensión:60-90° Flexión lateral: 30-60° Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotación: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro. cede con reposo y calor. El lumbago puede ser de dos tipos: Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral. movimientos o fuerzas). la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla Flexión lateral: 30° Extensión: 30° *** ¿y rotación? Examen neurológico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. C7: Motor: extensión brazo (tríceps). Puede irradiarse por la pierna. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son: C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor. Flexión: con las rodillas extendidas. Dolor agravado por el ejercicio. frecuentemente secundario a trauma (posturas. flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. hasta una altura sobre las rodillas . El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado. aducción. que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. valgo. habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). bursitis. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue. 2. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Se asocia a rígidez de columna. Dolor nocturno. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. tendinitis . frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4 Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción. pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Signos de lumbociática: 1. Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son: L4: motor: inversión del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa. varo. lo que aumenta el dolor lumbociático 3. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera? 8. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular? 2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen? 3. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna? EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos? 6.Preguntas: 1. ¿En qué consiste el "codo del tenista"? 4. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática? 13. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano? 5. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea? 7. (*) Conceptos de anatomía y fisiología En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico? 11. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído? 10. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Entre las venas superficiales se distinguen: . ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia? 12. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla? 9. como ocurre cuando ha habidoflebitis. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral. atrofia.Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie. Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema. La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de: (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) en el sentido de retorno hacia el corazón (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. en el lado medial del muslo. Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura. un poco por debajo del ligamento inguinal. que forma parte del sistema profundo. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. donde se comunican con el sistema profundo. a nivel del cayado de la safena. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas. Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes. mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación. la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos. como ocurre al caminar o correr. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una . fragilidad. aunque existen muchos más en ubicaciones profundas. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse. el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. se favorece la formación de un edema blando. determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre. Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Si es en las piernas. Éste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos. Conviene tener presente que: (1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular. Si el problema es un menor drenaje linfático.importante función inmunológica. También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). . Examen Físico Sistema arterial Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. contribuye a la entrada del líquido. el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). (2) La presión oncótica. Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida. que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. electrolitos y distintas moléculas. se forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila. rupturas de placas de ateroma. En estos casos. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada. salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga). Las mujeres son más proclives a presentarlas. los pies se ponen pálidos. no siempre los signos clínicos son evidentes. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada.En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos. Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son: (1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado. especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. trombos auriculares. También se presenta claudicación intermitente. puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie. por causas traumáticas. se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso. En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes. En las venas profundas también se producen flebitis. etc. cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie). uñas gruesas). Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º). (2) fenómenos embólicos: por endocarditis. infecciosas o químicas. mixomas. y se genera dolor. Sistema Venoso Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices. después de un rato. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas.). (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente. esclerodermia. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede . llamadas flebitis. en cambio. dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. pero el riesgo de una embolía es bajo. etc. se vuelve pálido y frío. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones. especialmente cerca de los tobillos. el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico. Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación. En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera. edema. la cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto. Se les recomienda no caminar descalzos. Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son: (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano. flebitis. vasculitis Preguntas: 1. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan. éste está reducido. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla. especialmente en la cara externa o posterior (2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía. no usar bolsas de agua caliente. cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares. usar zapatos blandos y holgados. En la superficie de la pierna.encontrar un aumento de volumen de la pierna. inspeccionarse los pies. se desarrollan cambios tróficos en la piel. lagangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. várices. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica? . ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores? 2. (3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos. se ve aumento de la circulación colateral. que tienen menor sensibilidad en los pies. hacia las superficiales. se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos. gangrena. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial. ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida. Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis. especialmente hacia el lado medial. secarse bien entre los dedos. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)? 4. ¿Qué factores participan en la formación de edema? .3. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución? 6. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico? 5. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies? 7. el clítoris y la parte externa de la vagina.Exámenes especiales: Examen ginecológico Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales. en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente . representados por el resto de la vagina. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás. posterior y laterales). se unen las trompas de Falopio. El útero normalmente está en una posición de anteroversión. Los labios menores. por detrás del clítoris. La entrada de la vagina es el introito vaginal. y los genitales internos. las trompas de Falopio y los ovarios. el útero. en el ángulo superior. delimitan un espacio llamado vestíbulo. Conceptos de anatomía y fisiología En el aparato ginecológico destacan los genitales externos. y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix). Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. En cada lado del cuerpo del útero. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. en el otro extremo. los labios mayores y menores. formando un ángulo recto con la vagina. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior. Éstas terminan. representados por la vulva. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales. deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. darle las explicaciones que puedan ser necesarias. como una hendidura. Los anexos comprenden los ovarios. implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas. En el cuello uterino destaca un orificio externo. Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico. Según el tipo de estribos. si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. una lámpara con luz focal. Es muy importante tranquilizar a la paciente. por un epitelio escamoso. Se debe contar con una mesa ginecológica. y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas). al continuar hacia el recto. . guantes. lograr que se relaje y sienta confianza. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor. formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. espéculos vaginales de distinto tamaño. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas). abducidos y en rotación externa. más aún. sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello. Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales.en su cara anterior y posterior y. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. ovalada. las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Los muslos quedan flectados. Examen Ginecológico Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. el os cervical. aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Se debe observar: caracteres sexuales secundarios desarrollo del clítoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloración de las mucosas si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Al llegar al fondo. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. se deja fija la apertura del . la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco.El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Por esto. El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. Una vez que el cérvix está a la vista. especialmente la que toca directamente los genitales. Las manos deben estar enguantadas. largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. A veces. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. En general. Se debe contar con una buena iluminación. se abren las hojas del espéculo. Se comienza examinando los genitales externos. la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina. Esta maniobra permite conocer la orientación. que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. Lo que se observa son las características de las células. Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou). y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos . Examen bimanual Una de las manos. Teniendo una buena iluminación. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. se usará para efectuar el examen pélvico. Interesa fijarse en: Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones. Los dedos índice y medio deben estar estirados. el anular y el meñique flectados. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa. se observan las características de las estructuras que están a la vista. úlceras. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.instrumento. se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. proliferaciones anormales Cambios de coloración localizados Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Este examen se debe efectuar en forma anual. formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia. que debe estar enguantada. o un cáncer) Forma Consistencia Inclinación Movilidad y dolor que se pueda generar Si el útero está en anteversión (posición normal). teniendo ya introducidos los dedos en la vagina. Si el lubricante viene en un tubo. Si está en retroversión o retroflexión. y se presiona tratando de enganchar el útero. pero ahora tratando de palpar los anexos. se pone la otra mano sobre el abdomen. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. conviene que se apoyen en el fórnix posterior. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa. Los dedos índice y medio entran a la vagina. relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión. Ante una masa palpable se debe precisar: . Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. específicamente los ovarios.anteriores. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. unos centímetros sobre la sínfisis púbica. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: Posición Tamaño Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos (Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor) Para efectuar el examen bimanual. un tumor benigno —mioma. Se trata de sentirlo entre las dos manos la pélvica y la abdominal y se precisa: Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual. espéculo. se plantea una inflamación pelviana aguda (ej. Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris. clítoris. posición de litotomía. os cervical. vulva. fórnix. se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Introito vaginal: entrada de la vagina. anexos. introito vaginal. ovarios. No siembre se logran palpar. Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio. cérvix. embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. genitales internos. . Tamaño Forma Consistencia Movilidad y sensibilidad Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. fondo de saco de Douglas. Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse. debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica. himen.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). examen bimanual. Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. entre los labios menores. Glosario: genitales externos. Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. posición de ánteroversión. tinción de Papanicolaou. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario. vestíbulo. y estructuras de sostén). Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo. Terminado el examen. glándulas de Bartolino.: infección por gonococo o por Chlamydias). Materias a evaluar: 1.Signos meníngeos 6.. Sótero del Rio Alumna Gabriela Vergara O.Conciencia y examen mental 2.Preguntas: 1. María Cristina Miranda R. Por esta razón se hará un esquema de manera de seguir un orden y rutina que permita al alumno una sistematización.. En general realizar el examen neurológico de un paciente provoca una sensación de algo complicado y difícil de abordar. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman? 3....Control de esfínteres 1.Conciencia y Examen Mental: .Pares craneanos 3.Examen de la sensibilidad 5. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos? EXAMEN NEUROLÓGICO CURSO INTEGRADO DE CLÍNICA II MED 302 A Dra. con el fin de evitar omisiones que podrían ser importantes en la evaluación de un enfermo... ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos? 2. UDA Neurología Hospital Dr.Examen motor 4. las funciones cognitivas superiores. del estado de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).-1 Conciencia y vigilancia: Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. etc. atento. lentitud en las respuestas. Tradicionalmente. ya que este test fue diseñado para la evaluación y seguimiento de los pacientes con demencia. corresponden más bien a la evaluación de patologías psiquiátricas. c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo. su arreglo personal. no adquiere vigilia. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientación. 1. Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la mantención de ésta. se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo. como de los afectos y estado emocional. de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia. De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos: a) Vigil: Despierto normalmente b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Es conveniente describirlo en forma precisa. Las alteraciones del contenido y del curso del pensamiento. existe tendencia .Comprende: Conciencia y vigilancia Atención Orientación témporo-espacial Lenguaje Memoria Praxias Funciones cognitivas superiores Trastornos visuo-espaciales Somestesia y somatognosia Alteraciones de la percepción visual La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si está despierto. Observaremos si el paciente está despierto. la memoria. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente. No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental. Se caracteriza por somnolencia. definitivamente. disminución de la concentración. etc. Está destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. si tiene tendencia a la somnolencia o si. su disposición ante el examinador. lo que además facilita el seguimiento por distintos examinadores. -2 Atención: Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre un tema. con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo). Los pacientes con alteración de la atención tienden a distraerse fácilmente. Lo característico son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la atención. En cuanto a la actividad psicomotora. en ocasiones con discreta somnolencia.a caer en el sueño nuevamente. el movimiento no tiene el propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor. d) Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso. que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal. se le solicita al paciente que diga dónde se encuentra. mover una extremidad. Se debe destacar que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologías orgánicas (por ejemplo: ¿quién soy?). También se encuentra comprometida en los cuadros confusionales. en este punto se agrega el reconocimiento de personas. desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones y alucinaciones). 100 menos 7. pero no es una respuesta integrada. o estar aumentada. Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva. NO abre los ojos. es decir..). 1. con frecuencia desconocen el año. De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para adquirir vigilia.-3 Orientación témporo-espacial: La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria. La orientación temporal se estima preguntando al paciente el día. se les puede solicitar la resta consecutiva de números (por ej. por ej. El paciente se encuentra vigil. A este último tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa. la fecha. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural.. lo que no constituye patología. En cuanto a la orientación espacial. La manera de evaluar la atención. En los síndromes confusionales es característica la alteración de la atención. ésta puede estar disminuida. que se refieren al simbolismo . se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo verbal). sopor medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso). el mes y el año. Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.-4 Lenguaje: Se deben diferenciar las alteraciones del habla. por lo que puede estar alterada en cuadros amnésicos. 1. 1. con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo hiperactivo). es pedir al paciente que repita una secuencia de dígitos o que invierta series automáticas como los días de la semana o los meses del año. del ciclo sueño-vigilia. En ocasiones. la dirección o barrio. la ciudad. etc. Además se pueden evidenciar alteraciones de la orientación. menos 7. A pacientes con mayor nivel educacional. no hay dificultad para emitir el lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales (sustitución de una palabra por otra o sustitución de una sílaba por otra). En las afasias fluentes la prosodia es normal y el número de palabras por minuto es normal o aumentada (mayor de 100 por minuto). Las afasias se denominan corticales cuando se afecta el circuito primario del lenguaje. comprensión y lecto-escritura. la facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de las frases. los cuales debe nombrar. Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje. A través del fascículo arcuato (giro supramarginal del lóbulo parietal) esta información es enviada hacia el área de Broca. La prosodia es la entonación o cadencia del lenguaje. el habla es escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal. Nominación: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido. Luego de ser escuchado. En caso de patologías cerebelosas. Lenguaje espontáneo: Se evalúa la fluidez. Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la localización anatómica de éste. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto . hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores gramaticales. se reduce el número de palabras por minuto. Se denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz. siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto. No hay alteración de la sintaxis. la cantidad de palabras por minuto. nominación. el habla es espástica. el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y posteriormente es decodificado en la región temporal posterior izquierda o área de Wernicke. como sucede en las enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar un mutismo inicial. alteración de la articulación de las palabras. Desde esta área se programan las neuronas encargadas de la fonación en la corteza motora vecina. Se debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias. en el caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo. En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestual que tampoco se afecta en las afasias. el habla es hipokinética. La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia. transcorticales cuando se afecta el área perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesión es de los ganglios basales del hemisferio izquierdo o dominante (tálamo. Cuando se afecta la 2° motoneurona es hipotónica. es decir. repetición. es imaginar lo que nos sucedería al conversar con una persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente. como se estableció previamente.del lenguaje. Si el trastorno motor es de vía piramidal. Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores que producen. en casos menos severos. En las afasias no fluentes hay alteración de la prosodia. El área dominante o primaria para el lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayoría de los zurdos (75%). Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: lenguaje espontáneo. ubicada en la tercera circunvolución frontal izquierda. putamen). etc). al principio axiales (sacar la lengua. Repetición: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente.pero es incapaz de nominarlo (por ej. el examen mental está limitado por las alteraciones de comprensión o de expresión del lenguaje. cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad creciente (levante una mano. Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. con la mano derecha tóquese la oreja izquierda. Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual). 1. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repetición normal ya que el fascículo arcuato no está comprometido.5 Memoria: . Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas. Se pide que lea un texto con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por él o al dictado. Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en pacientes NO afásicos. no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora). aun cuando nos comprenda. al presentarle un reloj. La siguiente tabla muestra las características de los Síndromes Afásicos más frecuentes: Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia.. el paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una respuesta. Existen distintos tipos de memoria. Interpretación de proverbios. se altera en los síndromes confusionales. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la escolaridad.-7 Funciones cognitivas superiores: Las funciones exploradas son: resolución de problemas. su alteración es la Apraxia o sea la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitación. se le da una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar. etc. Lo normal es .6 Praxias: Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios.La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información. A pacientes con mayor nivel educacional se les hacen pruebas aritméticas de complejidad creciente. sensitivas. Para realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción. soplar. Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje. Requiere indemnidad de las funciones motoras. A la orden y luego por imitación. debe hacer actos imaginarios como peinarse. Por ejemplo: ―a quien madruga. explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es ―tienen patas‖. el paciente debe protruir la lengua. Se recomienda dar un ejemplo previamente. Depende a su vez. eventos deportivos etc. 1. Cálculo: Depende del nivel educacional. 1. memoria y lenguaje. ―en qué se parece una silla a una mesa‖. como nombre de los últimos presidentes. cepillarse los dientes. semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstracción. que en este caso serán una serie de dígitos. Dios le ayuda‖.. del lenguaje y ausencia de confusión. En personas de baja escolaridad se puede suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. Se explora preguntando por hechos conocidos por todos. Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. sin embargo aquí sólo revisaremos algunas: Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función de memoria ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocación de un estímulo. en gran medida. Formas especiales de apraxia. Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. juicio y planificación. de la atención y. palabras o letras. Series de palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. como vimos anteriormente. son la Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y la Apraxia de Construcción en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras geométricas. Posteriormente. levantar un brazo. Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente conocidas. Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama. como rinitis crónica. La sensibilidad primaria está indemne o mínimamente comprometida. Pueden ser designados también como agnosias (desconocer). etc. ya que cuando el paciente presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho. generalmente el izquierdo. se acompaña generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual). pudiendo llegar a desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo. pasta dental). Se pueden presentar en cuadros confusionales.. Para su examen. Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio. tapando la otra y posteriormente a la inversa. al ver una mancha en el muro. La pérdida del olfato se denomina anosmia. epistaxis. en este caso de la hemiplegia. (I Nervio Craneano): El primer punto es descartar causas locales de alteración del olfato. Esta última alteración se denomina Asomatoagnosia. el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se evalúa primero una fosa nasal. sin embargo el paciente no reconoce la localización táctil. Considerar factor escolaridad. lo interpreta como una araña.-9 Somestesia y somatognosia: En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia.-10 Alteraciones de la percepción visual: Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción. rinorrea. El hecho fundamental es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión. Se dan a oler sustancias de olor característico.-2 Nervio Óptico. 2. sólo mira a los del lado derecho. 1.-1 Nervio Olfatorio. 1. té. las características de los objetos tomados. Describiremos sólo el tipo más frecuente. Anosognosia es la negación de la enfermedad. discriminación de puntos.que se nombren mínimo 10 en un minuto. Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se detallarán aquí. la localización de una extremidad en el espacio. 2. por ej. como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes. 1.-8 Trastornos visuo-espaciales: Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. no irritantes (café. (II Nervio Craneano): .Pares Craneanos: 2. sin embargo en la clínica realizamos la campimetría por confrontación. el enfermo debe avisar cada vez que perciba el movimiento. es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. se produce una hemianopsia homónima. La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo con la excepción de la subluxación del cristalino. Las lesiones quiasmáticas provocan hemianopsias heterónimas y las lesiones de un nervio óptico producen ceguera mono-ocular. tapando el contralateral. del lado contrario de la lesión. (preguntar si usa lentes ópticos. la hemianopsia es del campo visual derecho. se examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano. sucesivamente probar con agujero estenopeico que mejora la visión en vicios de refracción (hacer un agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a través de él). En caso de compromiso de conciencia. IV. Fondo de ojo: a través del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio óptico. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia. luego evaluar visión cuenta dedos a un metro de distancia. Para examinar la motilidad ocular. La parálisis del III nervio produce una desviación del globo ocular hacia lateral . se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra nariz. Además el paciente puede referir visión doble o diplopia. luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos. y VI Nervios Craneanos): El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca (esfínter pupilar y músculos ciliares) y los músculos oculares extrínsecos. se trata probablemente.Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado.-3 Examen de la Oculomotilidad (III. 2. de un estrabismo congénito (habitualmente por defecto muscular extrínseco). inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del músculo recto externo. es decir si el daño es izquierdo. solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. primero se observa la posición de los ejes visuales en la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas direcciones. percepción de movimientos de la mano y finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y sombra). con la excepción del músculo oblicuo superior. El III nervio inerva además el elevador del párpado. Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que percibimos. Si no lo logra. Si no logra esto último hablamos de ceguera o amaurosis. En el examen neurológico habitual se hace una evaluación más somera de la agudeza visual. son las hemianopsias. recordar también que algunos enfermos no saben leer). hablamos de estrabismo. y eferencia motora por el VII nervio craneano). inervado por el VI nervio craneano (Abducente). Nos ponemos frente al enfermo. Si la lesión ocurre por detrás del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmáticas). En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes. Lo más relevante en los enfermos neurológicos es examinar la coloración y bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila. de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre ambos ojos. Si no sucede así. estando el ojo en posición media. llamados campímetros. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineación permanente de ambos globos oculares. a través de las fibras parasimpáticas que producen contracción pupilar. si al iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la pupila izquierda. En el caso de compromiso de este nervio. en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera diplopia podemos recurrir a la diploscopía colocando un filtro rojo convencionalmente frente al ojo derecho. Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo luminoso. Veremos ahora las parálisis supranucleares o parálisis de mirada conjugada. Lesiones frontales o de cápsula interna producen desviación de la mirada conjugada hacia el lado de la lesión (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de tronco producen desviación de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia). cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria. probablemente compresiva ya que las fibras parasimpáticas se localizan en la porción más periférica de este nervio. inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. hacemos excursionar los globos oculares y la dirección de mayor separación de las imágenes indica el músculo parético. es típica la queja del paciente para bajar escaleras. junto a midriasis (dilatación pupilar) y ptosis (caída del párpado que incluso puede ocluir completamente el globo ocular). para evitar la diplopia. El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia). La conexión entre el centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del tronco la realiza el fascículo longitudinal medio. podemos concluir que la aferencia del ojo derecho está preservada. además. cuya función es la mirada hacia medial y abajo (se mira la nariz). Al iluminar una pupila se produce una contracción (reflejo pupilar directo) pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la eferencia por el III nervio craneano u oculomotor. Reflejo de Acomodación-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamaño lo que se denomina isocoria. Si deseamos evaluar el IV nervio en presencia de lesión concomitante del III nervio. Al examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej.(estrabismo divergente o exotropia). Un tamaño menor a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se considera midriasis. . se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorción del globo ocular (giro en sentido contrario a las manecillas del reloj). Hemos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde los núcleos de troncoencéfalo hacia distal). paresia de mirada hacia arriba. la eferencia del ojo izquierdo también lo está y la vía eferente del ojo derecho es la alterada). indica lesión del III nervio craneano. abajo y medial. El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior. Por último. Es útil recordar que la rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara. Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodón. se produce entonces una contracción de los maseteros. Las lesiones del trigémino provocan una disminución o ausencia del reflejo directo y consensual.-4 Nervio Trigémino. autonómicas parasimpáticas (glándulas lacrimales. discreta ptosis (pérdida de la inervación simpática del músculo de Müller) y anhidrosis de la hemicara.Síndrome de Claude. La rama motora se une a la tercera rama sensitiva. temporales y pterigoideos). . Al examen observamos miosis (falta de dilatación pupilar que depende la inervación simpática). si guarda relación con alguna de las ramas del trigémino o si corresponde a una lesión del núcleo espinal del trigémino en el tronco cerebral. desde hipotálamo hasta el ganglio ciliar. de la cara. maxilar y mandibular. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clínica. dolor y temperatura. En este último caso se observa una distribución en tela de cebolla. pidiendo al paciente que mire hacia el lado opuesto. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica. El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador.Horner: Se produce por lesión de la vía simpática. que se afirma en el mentón del paciente. con anestesia en zonas concéntricas desde la boca hacia la periferia. Estos dos elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgánicos. la córnea y el cuero cabelludo hasta una línea coronal por detrás del pabellón auricular. mucosa oral y meninges) y motor. en lesiones del nervio facial. estando éste con la boca entreabierta. la mandíbula se desplaza hacia el lado paralizado. (V Nervio Craneano): El nervio trigémino es mixto. Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos masticatorios (maseteros. de existir paresia. al estimular. 2. Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un algodón. VII Nervio Craneano: El Nervio Facial es también un nervio mixto. sensitivo (tacto. en cualquier sitio de su trayecto. nasales y salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo). De esta manera. en cambio. En lesiones frontoparietales también se puede observar compromiso de este reflejo. tiene fibras motoras que inervan la musculatura de la cara. Se examina el trofismo de los músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes y luego que abra la boca.Bernard. El examen tiene por objeto determinar si existe alteración de la sensibilidad y si es así. desaparece el reflejo directo pero no el consensual.-5 Nervio Facial. La aferencia va por la rama oftálmica y la eferencia por el nervio facial. Además el pabellón auricular y el ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. se produce un reflejo directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. 2. se afecta el tercio superior de la cara. en cambio. En todo caso. Tanto en las parálisis centrales como periféricas hay disminución del surco naso-geniano del lado afectado y desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que. al pedir que cierre los ojos. Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o visual imprevisto. mostrar los dientes y protruir los labios. o mirar detenidamente los labios del examinador. se escuchan mejor los tonos de baja frecuencia y ocurre el fenómeno del reclutamiento (un pequeño aumento de la intensidad del sonido. los surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal. En el caso de . lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los núcleos cocleares. cerrar activamente los ojos (las pestañas deben desaparecer). 2. debido a las múltiples decusaciones de las vías auditivas a nivel central. desde el núcleo en troncoencéfalo hacia distal (generalmente de nervio. como por ej. de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. Idealmente deberíamos realizar una otoscopía para descartar obstrucciones en la transmisión del sonido. Las personas con audición normal perciben la vibración por igual en ambos oídos. En cambio. Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Cuando la lesión se produce antes de la emergencia de la rama motora al músculo del estribo. Además hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. En la hipoacusia sensorio-neural. parálisis facial periférica). provoca molestia). por encima del núcleo del VII nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo. arrugar la nariz. Test de Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la frente. quedando el ojo abierto (lagoftalmo). la audición ósea también está afectada pero en igual proporción que la audición aérea. Se debe destacar que. La hipoacusia de conducción (compromiso del oído externo y medio) se caracteriza por disminución de la audición para todas las frecuencias y conservación de la discriminación del habla y de la audición ósea.-6 Nervio Vestíbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano: Examen de la Audición: En general. ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la anamnesis y el examen mental. Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conducción e hipoacusia sensorio-neural.El examen comienza con la inspección. el paciente se quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos). buscando asimetrías de la cara. nos ayudarán a distinguir los dos tipos de hipoacusia. no se afecta la musculatura facial superior. observando el grado de apertura ocular. el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estímulos de mayor intensidad. Las siguientes pruebas realizadas con diapasón. se dificulta la discriminación de las palabras. tiendan a hablar a un volumen más alto. Se aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado. Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar la frente. en las lesiones periféricas. En las lesiones centrales. verificaremos primero si escucha el susurro de la voz. no producen sordera. un tapón de cerumen. se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Es frecuente que los enfermos con disminución de la audición (hipoacusia). Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador. también tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Al caminar por una línea imaginaria. éstos lentamente se desviarán hacia el lado comprometido. En general el nistagmo es horizontal pero puede ser también vertical o rotatorio. Al examinar al enfermo veremos que. generalmente rotatorio). Los pacientes con patología vestibular pueden presentar vértigo (sensación ilusoria de movimiento. se coloca el instrumento en el mastoides del examinador.hipoacusia de conducción se perciben las vibraciones más intensamente en el oído hipoacúsico (con audición ósea preservada). Para realizar esta comparación. El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá observar la úvula en línea media. desequilibrio y nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes. Se le solicita al paciente decir eehh. se coloca el diapasón en el área mastoidea del paciente y al dejar de percibir la vibración. En la hipoacusia de conducción la audición ósea es mejor que la aérea. es conveniente realizar una Prueba Calórica que consiste en irrigar en cada oído con agua a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo generado (―el nistagmo se aleja del agua fría y se acerca al agua caliente‖). En la hipoacusia sensorio-neural la audición aérea es mejor que la ósea. Nos da información respecto a la posición de nuestro cuerpo en el espacio. Así mismo da la sensibilidad al paladar. Examen Vestibular: El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio junto al cerebelo. Para lograr una mejor definición del nistagmo. Test de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y cuando el paciente deje de percibir la vibración. La dirección de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a éste. en caso de lesión unilateral estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar caído en el lado afectado. si la fase rápida es hacia la derecha. En cuanto a su inervación motora se examina junto al nervio vago. 2. las amígdalas. si lo sentamos y solicitamos que extienda los brazos. Normalmente el sonido se sigue percibiendo por vía aérea. faringe y el tragus. rítmicos con una fase lenta en un sentido y fase rápida de corrección en el sentido opuesto. Por último. En la hipoacusia sensorio-neural las vibraciones se perciben de mayor intensidad en el oído sano (también con audición ósea preservada). tiende a caer hacia el lado enfermo.-7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal. es decir. en la estación de pies con los ojos cerrados. disfagia y regurgitación de líquidos por la nariz. con lo que ambos . En lesiones vestibulares habitualmente se acompaña de sensación vertiginosa. se denomina nistagmo a derecha. se coloca en el meato auditivo externo. Rinne (+) significa percepción aérea mejor que ósea. ( IX y X Nervios Craneanos): El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación de gusto al tercio posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigémino). propiocepción y aferencias visuales. si el paciente está sano.velos del paladar deben ascender en forma simétrica. por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabeza hacia el lado sano. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto. luego se observa su protrusión y movimientos laterales. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra resistencia. La lesión de un nervio hipogloso provoca desviación de la lengua hacia el lado afectado. . contracción faríngea y retracción lingual. Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación nauseosa.-9 Nervio Hipogloso. Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal. Se puede evidenciar además atrofia y fasciculaciones de la hemilengua comprometida. XII nervio Craneano: El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y estilogloso). 2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano: El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la parte superior del músculo trapecio. 2. produciendo parálisis de las cuerdas vocales (voz bitonal). Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos expansivos intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales). . Examen Motor: El sistema motor depende de la corteza motora y premotora. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras anteriores que. sin embargo en los pacientes hospitalizados.3. Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparación permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetrías. al unirse con las raíces motoras adyacentes. forman los plexos nerviosos. Participan además los ganglios basales y el cerebelo.-1 Marcha y Postura: En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha. los troncos nerviosos y finalmente los nervios periféricos que sinaptan en el músculo. es aconsejable . 3. y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la médula espinal.. de modo de establecer una posible localización de la afección. estando de pies. con los ojos cerrados. raíz anterior. atrás y ambos lados por igual. Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de evolución. Se producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores. Es característica la aceleración del paso. Además hay dificultad para realizar giros. se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva. con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio). En la estación de pies. inicialmente producen flacidez por lo que. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos. desequilibrio. ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). en cambio. asta anterior. Posteriormente se desarrolla espasticidad. Hay un marcado desequilibrio. una vez establecida la espasticidad. a pasos cortos. En lesiones del vermis cerebeloso. que se denomina festinación. Al caminar. Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las características descritas. En lesiones de primera motoneurona. La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina . con reducción del braceo. Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido. con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello. tronco cerebral. plexo y troncos nerviosos. Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta. flexión del antebrazo. El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza. médula espinal. Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula. hasta el músculo. tronco y extremidades. se producen pulsiones hacia delante. se desvía hacia un lado y el otro. tanto la estación de pies como la marcha están limitadas. lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem). cápsula interna. Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas). Al caminar la porción externa del pie se arrastra por el suelo. Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal. el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.-2 Fuerza: Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal. la pierna es ―lanzada‖ hacia delante y golpea al tocar el suelo. Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición caracterizada por rotación interna y aducción del brazo. nervio periférico. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados. muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión.realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor. la magnitud de éste y la distribución de la debilidad. la marcha puede estar imposibilitada por la flacidez. unión neuromuscular. 3. abducción y aducción de cadera. Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios. Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener una visión general de esta función. raíz o nervio . Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una mano (en este último punto considerar dominancia. Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplegia. con el paciente en decúbito. extensión. Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los brazos extendidos con las palmas hacia arriba. extensión y flexión del antebrazo. El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos. Posteriormente se examina la flexión. extensión. y apertura de los dedos. se observa si hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo muy importante ya que da carácter de organicidad a la paresia). la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad. no vence gravedad 3 = levanta la extremidad contra gravedad 4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada 5 = fuerza normal. o si al levantar ambos uno de ellos es más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso. oposición del pulgar y dedo meñique. 1 = esboza movimiento 2 = mueve la extremidad lateralmente. contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso que se cae). Luego se examina en forma secuencial la elevación de los hombros. Según el grado de compromiso de la fuerza. solicitamos que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas cae primero. tetraparesia o tetraplegia. hemiparesia o hemiplegia. escribe etc). la flexión. El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen. la flexión y extensión de rodillas. si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado). Para examinar las extremidades inferiores. si compromete a ambas extremidades inferiores. ver si un brazo cae.plegia. paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades. inversión y eversión del talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo. por convención se usa la siguiente escala: 0 = no hay indicio de movimiento. es decir preguntar con cuál mano come. con los ojos cerrados. extensión y flexión de muñeca y dedos. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgánicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad parética. En el caso que sospechemos una lesión de segunda motoneurona. muñeca. Si a esta hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con Enfermedad de Parkinson). Sucede en enfermedades extrapiramidales. talón). En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y aducción del hombro. Se examina realizando suaves movimientos de flexiónextensión de las articulaciones descritas. Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos sensitivos precisos con la excepción de algunos nervios que son exclusivamente motores.periférico. En cambio. muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de la extremidad inferior.-3 Tono muscular: Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo. Distonía: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. 3. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Aparece en enfermedades corticales difusas. aparece la hipertonía en rueda dentada. rodilla. las polineuropatías se acompañan de compromiso sensitivo también de predominio distal). Es propia de las lesiones de vía piramidal. afectando las grandes masas musculares. probablemente se trate de una miopatía. La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas: Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia. Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce un aumento de la resistencia en forma pareja. no todas. si se acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es miopatía de tipo inflamatoria. Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una disminución de la . En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos osteotendíneos es variable. Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la localización o determinación de distintos síndromes: Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal. La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de flexión y extensión del cuello contra resistencia. flexión del codo. debemos realizar un examen más detallado explorando por separado cada músculo. La presencia de fatigabilidad orienta a patología de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis). La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que pase del decúbito a la posición sentada con los brazos cruzados. se tratará de una polineuropatía en que se afectan las fibras más largas (recordar que la mayoría. si el compromiso es de predominio distal. Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente no cooperara al examen. En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen en forma proporcional a la atrofia. Es manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal (después se desarrolla hipertonía). rotuliano (L3-L4). En patologías cerebelosas. estando el paciente sentado y con los pies colgando. Esto se puede comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y ―sacudirlo‖. reflejo policinético (con un golpe se producen varias sacudidas). a veces inagotables). Reflejos cutáneos o superficiales: Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la . No se debe confundir con el reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el músculo y que corresponde a un fenómeno local. inicialmente se produce hiporreflexia y luego hiperreflexia. En cuanto a la magnitud. Otros elementos que constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena. Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al músculo. o aumentados (hiperreflexia). En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales. La percusión se realiza con un martillo de goma. transitoria e iterativa del tono muscular. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6). La raíz L 5 no tiene reflejo. lesiones de segunda motoneurona.-4 Reflejos: Reflejos osteotendíneos (ROT): Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. normales. la urémica. se produce un una oscilación o balanceo de la extremidad inferior. tricipital (C7). estiloradial (C5-C6). que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el pecho). En las patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad sigue oscilando. nervio y cerebelo. vivos. se puede observar el fenómeno de rebote como manifestación de hipotonía. aquiliano (S1) (fotos). clonus (la sola elongación del músculo produce sacudidas. y difusión anormal del reflejo (contracción de otro grupo muscular). Asterixis: Pérdida brusca. Al percutir un tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la hepática y con menor frecuencia. además. En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia). Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a lo que se sucede un ―aleteo o flapping‖. en que frente a una percusión con el martillo de reflejos. con mayor rango de excursión del habitual. ésto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos. disminuidos (hiporreflexia). 3.resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas. Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la respuesta es muscular. Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral.indemnidad de la vía piramidal.-7 Movimientos anormales: .-5 Trofismo: Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es extensión del primer ortejo (signo de Babinski). En las lesiones de vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso. Existen tres niveles: superior (T 7). el nivel de una lesión medular. El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz) y específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Finalmente. Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los ortejos . La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar flexor. Si al examinarlo no hay respuesta motora. Estos tres reflejos pueden determinar así mismo. Se producen por procesos de denervación en patologías de segunda motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad. Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia y atrofia muscular. Este reflejo se integra a nivel L1. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua. Pueden desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal. son consideradas benignas. de lo contrario. nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular. existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras que producen pseudohipertrofia muscular (el músculo es reemplazado por tejido fibroso y grasa). Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal. e inferior (T 12). se habla de reflejo plantar mudo. Se determina por la inspección y palpación de las masas musculares. se puede acompañar de apertura de los demás ortejos en abanico y flexión de ellos. Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de una unidad motora. Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos. medio (T 10). 3. 3. En las lesiones de segunda motoneurona.-6 Movimientos musculares espontáneos: Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía. ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la extremidad. 3. -8 Metría: La metría es la coordinación de los movimientos. se presenta en lesiones de los ganglios basales. Se consideran. que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un hemicuerpo.Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar. generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Corea: son movimientos bruscos. habitualmente las superiores. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso encima. Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e índice. parpadeo muy frecuente etc. Temblor de reposo: es un temblor lento. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo. Se altera en patología del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en paresias mínimas. el temblor fisiológico. las mioclonías al iniciar el sueño. La alteración de ésta se llama dismetría. como los neurolépticos. El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las . y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. 3. Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. reiterados. Es típico de la Enfermedad de Parkinson. Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. se debe descartar efecto de medicamentos. Puede ser cefálico. Son movimientos estereotipados. relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales de las extremidades y el tronco. Si estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos. como se señaló previamente. Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. es de frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej. repetidos que se presentan en cara o extremidades por ej. Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades. Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis. secundarios a alteraciones de los ganglios basales. Temblor de acción: no es propiamente un temblor.). Aumentan en forma significativa con el stress. muecas. sino una expresión de dismetría por lo que se expondrá más adelante. Este tipo de movimiento anormal. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación. en general. breves. con movimientos como de negación y laríngeo en que la voz es temblorosa. Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión. la reacción de sobresalto. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo. En caso de enfermedad. segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo. Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior extendida. la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Además se produce nistagmo y disartria de tipo escandido. Como vimos previamente. Se examina con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente. A esta alteración del movimiento se la denomina equivocadamente temblor de acción. dismetría y disdiadococinesia. También es indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posición en el espacio. En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego extensión del pie (como siguiendo el ritmo de una melodía). en caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesión y la marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica). En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). al llegar al blanco. Estos dos últimos elementos. son indicadores de enfermedad cerebelosa. 3. con los ojos cerrados. La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos del examen motor en la evaluación neurológica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona. Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón de una extremidad inferior. . el movimiento se descompone o se fragmenta.patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas. extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus índices al centro.-9 Diadococinesia: Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica. Otra forma de examinar la metría es solicitar al paciente que. .Examen de la Sensibilidad: Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas.4. de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores . concuerdan, sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye en forma importante la subjetividad. Sensibilidad Primaria: Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad detacto, dolor y temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda. Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón . El dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma técnica anterior. Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente. La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de lasarticulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados (foto). Por último, la sensibilidad vibratoria se examina poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos). Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia. Por último se puede quejar de dolor espontáneo o sensación de hormigueo, parestesia. En el examen de la sensibilidad siempre se debe intentar determinar la localización anatómica del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribución de los nervios, raíces o dermatomas sensitivos. En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia) Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general, comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitud. Existen además síndromes sensitivos específicos: Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el canal central. Además en el segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos motores. A esto último se lo denomina nivel suspendido. Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda. Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores lancinantes. Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la extremidad ipsilateral. Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal. Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la sensibilidad profunda. Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompaña de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos mínimos o alodinia. Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también discriminativa): Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación simultánea sea percibida como separada. Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones en el hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia). 5.- Signos Meníngeos: Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo. Se describen los siguientes signos meníngeos: Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado máximo el paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan menor dificultad. Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y /o rodillas. Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reacción refleja de lexión de caderas y rodillas. 6.- Control de Esfínteres: Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay micción espontánea o no, control voluntario de ésta, la frecuencia miccional, y sensación de llene vesical. En pacientes con lesión medular aguda se produce inicialmente retención urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las lesiones medulares de instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal son 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente el examen de elección. La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical. Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico. (Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica) Examen físico general: 1. 2. 3. 4. 5. Posición activa, sin alteraciones. Deambulación normal. Facie no característica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de malignidad. 7. No se palpan adenopatías. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio P. ++ ++ ++ + + + Derecha ++ ++ ++ + Izquierda (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 9. Respiración: 16 rpm. 10. Temperatura: 36,8ºC, axilar. 11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen físico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición. ritmo regular. En las mamas no se palpan nódulos. salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. no se palpan masas. no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos. especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se observan heridas. en tres tiempos por presencia de un 4º ruido. se asume qué técnica se usó en cada hallazgo). Examen neurológico: . Pulmones: Expansión pulmonar normal. palpación.Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen. especialmente en el lado izquierdo. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. la aorta abdominal se palpa de diámetro normal. Axilas sin adenopatías. ruidos intestinales normales. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección. Uñas gruesas. de borde romo y consistencia normal. sonoridad normal a la percusión. onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo. Discreto edema en ambos tobillos. sin ruidos agregados. No se palpan adenopatías. borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración. que se ausculta mejor en el foco aórtico. Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. soplo mesosistólico de eyección. vibraciones vocales se palpan normales. Riñones: no se logran palpar. indoloro. Proyección hepática de 10 cm. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular. depresible. a nivel de la línea medioclavicular. Abdomen: Blando. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal. Articulaciones sin mayores alteraciones. murmullo pulmonar presente. Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño. grado II/VI. percusión y auscultación. no se palpan otros latidos. sin ayudarse con los brazos. Anímicamente impresiona algo deprimida. conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado). No se observan movimientos anormales. orientada en tiempo y espacio. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza). Sensibilidad propioceptiva normal. reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Examen motor: movimientos. Campo visual por confrontación normal. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. . (Nota: En el caso de haber alteraciones. Sin signos meníngeos. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Conciencia y estado mental: paciente conciente. sin que les quede muy claro qué es lo más importante. Si la causa es cardíaca. Por ejemplo. Ellos. se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué nuevas interrogantes han surgido. se plantea si el paciente tiene una afección respiratoria o cardíaca. a lo largo de la conversación las preguntas apuntan en una u otra dirección. o familiares. etc. La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro. b. Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo. automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas. ¿Cómo surgen los diagnósticos? Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente.. en relación a cada respuesta. Si es por la primera causa. sino que es un proceso activo en el cual. y luego los antecedentes mórbidos. quedando al final sólo las más probables. Cuando llega el momento de presentar la información o . expectoración. interesará conocer si existen antecedentes de tabaquismo. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes. si se toma el síntoma disnea. De esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos. disnea paroxística nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores. tuberculosis. se asocia a ortopnea. asma. aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero la anamnesis próxima. en cambio. o sus hábitos. sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro. o si junto a la disnea se presenta tos. fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Esta dinámica implica que. o los medicamentos que ingiere. según lo que en cada momento parece más adecuado preguntar. Dentro de esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos: a.Formulación de una hipótesis diagnóstica. La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades y cuáles son las manifestaciones principales o más importantes. también se revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo. nefrológico. La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el bosque".escribir la ficha clínica. qué puede poner en peligro la vida del paciente. La precisión será mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente. neurológico.. el problema es más difícil. ya que el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia para el enfermo. A veces. La aproximación al paciente no puede ser "plana". o sea. La próxima aproximación será intentar plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. qué es lo que tiene un riesgo más vital. siguiendo un esquema fijo. aunque sea somera. con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para corroborar la impresión inicial. Cuando no se sabe lo que al . sonproblemas. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas más importantes o más urgentes. Más que un diagnóstico. los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos que correspondan. etc. y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico. por lo menos es un buen comienzo poder identificar cuáles son losproblemas. En otras ocasiones. En todo momento es muy conveniente tener claro qué es lo más importante. todavía no sea posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información. Si el problema es respiratorio. En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Cuando no se tiene idea del diagnóstico. El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación determinada. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisión general. Si es necesario. habrá una mayor concentración en el sistema respiratorio. o qué le produce más molestias o lo limita más. se puede planificar otra reunión. O que presenta fiebre. si es cardiológico. Decir que una persona tiene tos. la dedicación se orientará en el sentido que corresponda. no permite explicar lo que realmente está pasando. o que tiene ascitis. es decir poco. paciente le ocurre. su entorno y sus preocupaciones. Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan. sus fortalezas. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual. deben aumentar su eficiencia. se sabe seleccionar mejor las preguntas. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores. Mientras más experiencia se tiene. y por lo tanto. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como "problemas". Es necesario balancear la problemática del enfermo. ¿cuál es la metódica más adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene? . los distintos antecedentes. con su personalidad. la necesidad de concentrarse en los problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. En el enfrentamiento diagnóstico. en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. hacer el examen físico general. el segmentario y exámenes específicos. sus debilidades. síndromes o enfermedades? 2. Preguntas: 1. no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona. se es más eficiente. se gana en velocidad. A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar información útil. la revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnóstico correcto. Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducción). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente. Afonía: es una pérdida o disminución de la voz. Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos (ej. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica. .Glosario de términos. Adenopatía: ganglio linfático alterado. Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que. especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo. difuso o en áreas. son muy dolorosas. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de pigmento biliar (estercobilinógeno). es percibida solamente por el sujeto. Amaurosis: ceguera. por enfermedad de la retina. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca. cerebro. en general. o en forma accidental o que es inhabitual. el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). o mover las manos como "atornillando" una ampolleta). Alopecía: pérdida de cabello. Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días. nervio óptico. Afaquia: ausencia del cristalino. Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser difícil o muy embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que se presentaran síntomas súbitos.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada. Ambliopía: visión reducida. sin lesión aparente del ojo. de forma ovalada y rodeadas por eritema. Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estímulo real. lentos y extravagantes. Cuando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas intestinales se llama sucusión intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el término bazuqueo). Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. principalmente de manos y dedos. También se le conoce como flapping. . Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos. involuntarios. Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal. con compromiso de las 3 túnicas. o a un exudado (si es inflamatorio). que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor. Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio. Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos. Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax debida a la articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. frecuentemente de tipo reptante. Anisocoria: pupilas de diferente tamaño. Anhidrosis: falta de transpiración. es equivalente a anodinia. Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensión forzada y se produce una oscilación irregular. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre. con falta de fuerzas. puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio). Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído. Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u obstrucción de la vía aérea central. Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el término para referirse al dolor torácico de origen coronario). Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de líquido. Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella. Balanitis: inflamación del glande. Anorexia: falta de apetito. cuando la orina se agita. Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar. Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar. clonus aquiliano). Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo. Cefalea: dolor de cabeza. como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los párpados. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crónica. Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal.. Se puede deber a infecciones. alergias o enfermedades dermatológicas. Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax. el paciente se tiende a gibar. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado. . Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Catarata: opacidad del cristalino. Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración. cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej. Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por daño de la vía piramidal. Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo. la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides. Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica. estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o más días). lengua y parte distal de las extremidades. en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. Tienen relación con la apertura. incluso contra su juicio o voluntad. a nivel de la laringe o la tráquea. Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de los derrames pleurales. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Corea: movimientos bruscos. no se concentra y falla su memoria. Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro extremidades. Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en litros/minuto). irregulares y desordenados. tóxicos o metabólicos. El corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática. conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación). rápidos. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. no reconoce a las personas y objetos familiares. que afectan uno o varios segmentos del cuerpo. cortos. generalmente de tipo agudo. numerosos. . y que se escucha desde la distancia. y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. de poca intensidad. Condritis: inflamación del cartílago. sin ritmo ni propagación determinada. incluso capaces de producir dolor. Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria. como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. El paciente no responde ante estímulos externos. breves. que habitualmente se localizan en la cara. Crepitaciones: son ruidos discontinuos. Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Constipación (estitiquez. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. asociada a cuadros infecciosos. de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad. durante la inspiración. Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar. respectivamente. Coma: estado de pérdida completa de la conciencia. Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole (se expresa en ml). dificultad en la respiración. Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos. signos o manifestaciones de éste. Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje. Diaforesis: transpiración profusa. que se ve en lesiones del cerebelo. como rozar con un algodón. Disnea: sensación de falta de aire. ilusiones y alucinaciones. Disfagia: dificultad para deglutir. Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y sangre. Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas. Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo. que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectúan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo). Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad. sin advertir su error. en la orofaringe. generalmente con mayor frecuencia que lo normal. habitualmente por falta de alineación de los ejes de los globos oculares. Puede sentirse como un problema a nivel alto. Disfonía: es equivalente a ronquera. Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. al no descender el bolo alimenticio. se asocia a inflamación importante del colon y el recto. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha. Diplopía: visión doble de los objetos. con ideas incoherentes. . Generalmente es binocular. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas). Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada. o a nivel retroesternal. Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de consistencia disminuida. desviaciones de la mandíbula. etc.. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. bizarros. Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos. es una variedad de broncofonía caracterizada por su semejanza con el balido de una cabra. eructación. algo rítmicos. que en general se debe a una etiología específica. disminución de la presión oncótica o del drenaje linfático. especialmente el inferior. Enuresis: micción nocturna. Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. boca. protrusión de la lengua. meteorismo. Efélides: corresponde a las pecas. cuya evolución es más o menos previsible (p. Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita. aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares). Ectropión: eversión del párpado. Sinónimo: pectoriloquia caprina. Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan relación con la ingesta de alimentos (ej.. distonías de torsión. lengua.) Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa). después de los 3 años de edad. Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej. las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). calambre del escribiente. Egofonía: "voz de cabra". y que se manifiesta por síntomas y signos característicos. ej. Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la córnea y la conjuntiva. que frecuentemente afectan la cara. Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo.: tortícolis espasmódica. etc. Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular. enfermedad reumática). produciendo gestos. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo). movimientos de labios. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales que también se llamandiscinesias tardivas. involuntaria. . apertura y cierre de ojos. plenitud epigástrica.).: aumento de la presión hidrostática. debida a diversas causas (ej. se debe habitualmente a una causa autoinmune. Epididimitis: es una inflamación del epidídimo. mandíbula. Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia). Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual. Epífora: lagrimeo constante de un ojo. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto. mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene espermatozoides. y hasta el lado de una moneda. habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. . Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectúan un buen aseo. que se debe a vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que desaparece momentáneamente al ejercer presión. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.. Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.: un lápiz. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites. Estenosis: estrechez patológica de un conducto. Esplenomegalia: bazo de gran tamaño. en forma de manchas o en forma difusa. Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente. vesículas o pápulas). el ojo desviado mira hacia el lado nasal. Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea de lesiones (ej. Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con formación de grietas. teniendo los ojos cerrados (ej. máculas. Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden espontáneamente de la piel. una llave. como "cara" o "sello"). en la piel o en las mucosas. Eritema: es un enrojecimiento de la piel. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. que habitualmente se conoce como "boquera". Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej. una grieta o una hendidura. eritema persistente. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. Flebitis: inflamación de una vena. cubiertas de exudado. Exotropía: es un estrabismo divergente. Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares secundarios a fenómenos de denervación.: por frotes pericárdicos o pleurales). Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche. Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej. Fisura: corresponde a un surco. edema.. urticaria). Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento. Dan origen a hernias incisionales. Fobia: es un temor enfermizo.. Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados). fétor hepático). obsesionante y angustioso. fétor urémico. puede tener un olor especial (ej. Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática. que sobreviene en algunas personas. pero que quedan contenidas por la piel. Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. de modo que no pueden dirigirse simultáneamente a un mismo punto. Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular. Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones). Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirúrgica. . el ojo desviado mira hacia el lado temporal. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial. con eliminación de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Grafestesia: es la capacidad de reconocer. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una articulación. Hemoptisis: expectoración de sangre roja. estando con los ojos cerrados. Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo. respectivamente. Necrosis o muerte de tejido. Glositis: inflamación de la lengua. Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del testículo. debida a oclusión arterial. Hematemesis: vómito de sangre. . Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre. Es lo que ocurre en el pie diabético. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo. Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Puede llevar a la atrofia de la papila óptica y la ceguera. Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del uréter. que lleva a la producción de un exudado de pésimo olor. Gangrena. Gingivitis: una inflamación de las encías. Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación. Lleva a una momificación. con participación de gérmenes anaerobios. Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e infección polimicrobiana. un número que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación de los tejidos. exteriorizada por accesos de tos. Hifema: sangre en la cámara anterior. Hematuria: orina con sangre. Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde normalmente no ocurre. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor. Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. táctil). Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Ictericia: coloración amarilla de las escleras. Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad. calor(aumento de la temperatura local) y dolor. en una posición ventral del pene. hipertrofia muscular). Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura (ej. Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual. es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal. dedos en palillo de tambor. es equivalente a una hiperestesia dolorosa. tumor (aumento de volumen). .: hipertrofia del ventrículo izquierdo. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies. sinónimos: acropaquia. por acumulación de bilirrubina. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel. Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad. Inflamación: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia). Ileo: obstrucción o parálisis intestinal. pero que se presenta en intervalos normales. piel y mucosas. Hiperpnea: respiración profunda y rápida. Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco más allá de la retina. Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse completamente. a estos signos se puede agregar trastorno funcional. auditivo. Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor. violáceo y reticulado de la piel debido a mala irrigación cutánea.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison). Lipotimia: es equivalente al desmayo común. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la una mujer. de consistencia pastosa y olor más fuerte o penetrante que lo habitual. Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea. de la vagina). pueden ser precancerosas. Lívedo reticularis: aspecto marmóreo. que aparecen en mucosas (de la boca. por encima del ángulo de Treitz. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. trozos de tallarines. no implica la presencia de hollejos. del glande. ligeramente elevadas. Melena: deposición negra como el alquitrán. Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinológicas (ej. Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovárico. Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos. como arroz. que refleja una sangramiento digestivo alto. que se asocia habitualmente a prurito y rascado. de aspecto áspero. Liquenificación: engrosamiento de la piel. Midriasis: pupilas dilatadas. Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer. planas. Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Menorragia: menstruación muy abundante y duradera. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas. Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. en que se acentúa el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios de coloración (hiper o hipocromía). . Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo. carne. defecto visual debido a la mayor refracción del ojo. Es capaz de responder preguntas simples. Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. con una fase lenta en una dirección y otra rápida. Miosis: pupilas chicas. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días. o palabras a las que se le da un nuevo significado. imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. habitualmente sobre 1 cm de diámetro. circunscrita. . Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra). Miopatía: enfermedad del músculo esquelético. Tiene un carácter compulsivo. Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad. Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural. Odinofagia: dolor al tragar. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración. en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Nódulo: lesión solevantada. después del filtro que ejerce el pulmón. generado en los bronquios mayores. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos. Miopía: cortedad de la vista. asco. Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas. Náuseas: deseos de vomitar. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infección por el hongoCandida albicans. en la dirección opuesta. está indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). respectivamente. Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día. en el hueso occipital. afecto. Obsesión: idea. Otalgia: dolor de oídos. Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de deslizarse hacia atrás para dejar el glande descubierto. Plejía: falta completa de fuerzas. Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal. "Yo escribo con una puma. de diámetro. . Peritonitis: inflamación del peritoneo. no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime. de menos de 1 cm. Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento". parálisis. parecentesis de líquido ascítico). Onfalitis: es una inflamación del ombligo."). Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax. Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej. Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores. habitualmente por infección estafilocócica. Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar sentado o. Pleuresía: inflamación de las pleuras. circunscrita. Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24 horas. por lo menos. Paresia: disminución de fuerzas.. Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas. que no desaparece con la presión del dedo. Pápula: lesión solevantada. Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo. respectivamente.. Se forma un pequeño forúnculo en el borde del párpado. semisentado. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis. "pecho que habla". Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre. Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña. Paracentesis: corresponde a una punción (ej. poco profunda. Polidipsia: sed excesiva. Ptosis: corresponde a un descenso (ej. Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños. ptosis renal. Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad. o más de un 10%). en relación a un riñón que está en una posición más baja). ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej. Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea. asociado a trastornos de la personalidad.. el pulso periférico se palpa más débil (con el esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica baja más de 10 mm de Hg durante la inspiración. o (2) al pulso arterial. en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración. del pensamiento. Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad. Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse. Es posible que a partir de una conducta errática o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. Proteinuria: presencia de proteínas en la orina. Polifagia: aumento anormal del apetito. rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el período expulsivo del parto. Se debe a una disminución del poder de acomodación por debilidad del músculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. . Poliuria: diuresis mayor a 2. Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.500 ml de orina en 24 horas. Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 días. a la que puede invadir y dificultar la visión. de cerca se ve mal y de lejos. Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a irritación vesical (pujo vesicalen una cistitis). cuando durante la inspiración. mejor. Polipnea o taquipnea: respiración rápida. Roncha: zona de edema de la piel. Queilitis: inflamación de los labios. pero no el de acomodación. Roncus: son ruidos continuos. Quemosis: edema de la conjuntiva ocular. Sibilancias: son ruidos continuos. como ronquidos. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. habitualmente muy pruriginosa. o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor. hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca. como silbidos. de alta frecuencia. Pupila de Argyll-Robertson. de bordes netos. Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales. Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz. Se origina de la pleura inflamada. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjögren). Rectorragia. Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe. Pústulas: vesículas de contenido purulento. de baja frecuencia. Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. tal como se ve en las urticarias. Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica. . se encuentra en sífilis del sistema nervioso central (neurosífilis). Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se alternan períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta paulatinamente a un máximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. no precedido ni acompañado de náuseas. de extensión variable. generalmente múltiples. Queratitis: inflamación de la córnea. Puntada de costado: dolor punzante. localizado en la parrilla costal. Sialorrea: salivación abundante. Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración debido a que el diafragma no es está contrayendo. que aumenta con la inspiración y se acompaña de tos. el dolor). respondiendo escasamente preguntas simples. soplo de insuficiencia mitral). Es característico de lesión de la vía piramidal. cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. despierta. se trata de un sopor profundo. frecuentemente desencadenado por el frío. síndrome ictérico. Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado. síndrome anémico). pero no llega a la lucidez. Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical en hemorragias peritoneales (ej. Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen físico (p. anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos (lo que más frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis). ej. que se presenta en los dedos de la mano. Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez... la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.: en embarazo tubario roto. en el izquierdo. en pancreatitis agudas necrohemorrágicas). Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). esplenomegalia. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. . se trata de un sopor superficial. el paciente vuelve a dormirse. Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo. miosis.. Si al estimularlo. Singulto: corresponde al hipo. Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del tórax debido a condensación pulmonar con bronquios permeables. que puede asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie. Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en determinadas enfermedades (p. al dejarlo tranquilo. ej. Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (ej. Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral. y actúa como si estuviera obnubilado. Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo. Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor. Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario. genu valgo). Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los párpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Actualizada por el Dr. es más frecuente de encontrar en el lado izquierdo. Vesículas.: flebotrombosis). genu varo). las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro . ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej. Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático. las bulas alcanzan tamaños mayores. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis). Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de obstrucción de las vías aéreas. Agosto 2004. Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala. su reparación es mediante una cicatriz. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra. Ricardo Gazitúa. Tinnitus: zumbido de los oídos. Varo: dirigido hacia dentro (ej. Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva. Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido subcutáneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Las más pequeñas son las vesículas . Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. . Valgo: dirigido hacia fuera (ej. Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Várice: dilatación permanente de una vena. Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos. independiente de la micción. cuando el estómago o el intestino contienen una cierta cantidad de líquido y de gas. La investigación de este signo permite a preciar el grado de dilatación de estos órganos. bazuqueo Traducción bazuqueo Ruido de chapoteo producido por los movimientos de líquidos en un estómago dilatado. 1999.Bazuqueo: Sinónimo: CLAPOTEO. Enfermería y Ciencias de la Salud. Alvaro Galiano. 2010 … Diccionario médico . Diccionario Mosby . Ruido obtenido imprimiendo con los pulpejos de los dedos pequeñas sacudidas bruscas y repetidas en la pared abdominal relajada. Alvaro Galiano. Ediciones Hancourt.. Diccionario ilustrado de Términos Médicos. como en la dilatación gástrica Diccionario ilustrado de Términos Médicos..Medicina.A. встряхивание (жидкости) … Большой испано-русский и русскоиспанский словарь Vino tinto — Saltar a navegación. El vino tinto es un tipo de vino procedente mayoritariamente del mostos de uvas tintas. S. con la elaboración pertinente para conseguir la difusión de la materia colorante qu … Wikipedia Español ruido de sucusión — ruido de bazuqueo producido por la agitación súbita del líquido contenido en una cavidad dilatada. bazo en sagú bañar Mira otros diccionarios: bazuqueo — m взбалтывание. 2010 … Diccionario médico signo de MATHIEU — en la obstrucción intestinal completa se nota un ruido de bazuqueo por la percusión rápida de la región periumbilical. búsqueda Una copa de vino tinto.
Report "Manuel de semiología - Ricardo Gazitúa.docx"