10.Interacciones entre alimentos y medicamentos M.ª CARMEN VIDAL CAROU, JOAN BOSCH FUSTÉ Conceptos clave • Las interacciones entre alimentos y medicamentos se traducen en la aparición de efectos inesperados, aunque no siempre adversos o negativos, derivados de la toma conjunta de alimentos y fármacos. Al prescribir y/o dispensar un determinado fármaco sería deseable tener en cuen• ta, por lo menos en principio, la dieta del paciente, pues son ya numerosas las interacciones conocidas entre medicamentos y alimentos, aun cuando se trata de un campo en el que presumiblemente todavía hay muchas incógnitas por resolver. Las interacciones pueden afectar al fármaco y también a la normal utilización • metabólica de los nutrientes y por tanto al estado nutricional del individuo. Igualmente, pueden ser de tipo farmacocinético, si se alteran los procesos de absorción, distribución, metabolización y/o excreción, o farmacodinámico, cuando se afecta directamente, por potenciación o antagonismo, la acción biológica o la terapéutica. La población geriátrica es especialmente susceptible a sufrir las consecuencias • adversas de las interacciones entre fármacos y alimentos por razones diversas, que incluyen el mayor uso de medicamentos por prescripción facultativa y también por automedicación, unas capacidades reducidas y/o alteradas para la absorción, metabolización y excreción de fármacos y por su mayor riesgo de padecer deficiencias nutricionales. La presencia de alimentos en el tracto GI provoca, en comparación con el estado • de ayuno, cambios de pH, osmolaridad, motilidad, secreciones digestivas y veloci- MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 154 dad de la circulación enterohepática, que además pueden ser distintos en función de la cantidad y de la naturaleza de los alimentos ingeridos. • La dieta aporta materiales necesarios para la síntesis de sustratos y enzimas necesarios para la metabolización de fármacos, pero además puede aportar componentes bioactivos que específicamente provoquen la inducción o inhibición de isoenzimas del citocromo P450 del sistema microsómico hepático (SMH), que es el principal responsable de la metabolización de muchos xenobióticos en general y de fármacos en particular. No hay pautas generales que permitan prever si es mejor tomar el medicamento • junto o separado de las comidas y por tanto se ha de contemplar una valoración caso a caso. Sin embargo, por aplicación del principio de precaución, como normal general se puede indicar que debe evitarse la ingesta conjunta de medicamentos con leche, café, té y complementos de fibra y minerales. De algunas interacciones se conocen con precisión cuáles son los sustratos con• cretos que interaccionan, el mecanismo por el que se producen, así como su efecto y/o consecuencias. Por el contrario, de otras muchas se dispone de pocos datos y en ocasiones algunos son contradictorios. Se han descrito numerosas interacciones atribuibles a determinados componen• tes bioactivos de los alimentos, tales como algunas aminas biógenas (histamina y tiramina), ciertos compuestos fenólicos (las furanocumarinas del zumo de pomelo y las isoflavonas de la soja), el ácido glicirretínico del regaliz, la cafeína, la fibra alimentaria y, por descontado, el alcohol. La exposición prolongada a algunos contaminantes en los alimentos, como los • hidrocarburos policlorados (dioxinas, furanos, etc.) o los hidrocarburos aromáticos policíclicos (benzopirenos y otros), puede a la larga alterar la farmacocinética de muchos medicamentos debido a su capacidad de actuar como inductores de los enzimas responsables de la metabolización de fármacos. El efecto inductor del humo del tabaco sobre algunos isoenzimas del citocromo • P450 puede explicar diferencias en la actividad terapéutica entre población fumadora y no fumadora. El uso combinado de plantas medicinales y medicamentos puede alterar la ac• ción terapéutica provocando desde una sobreexposición al fármaco (con riesgos toxicológicos) hasta una pérdida significativa de su eficacia. Cuando aparece un efecto inesperado de un fármaco, o una pérdida de eficacia • del mismo, a pesar de que la dosificación sea la adecuada, hay que pensar en la posibilidad de una interacción y no relacionarlo siempre con una presunta idiosincrasia del individuo que presenta la respuesta anómala. Para poder confirmar una interacción es necesario disponer de suficientes datos • para que puedan obtenerse conclusiones significativas, compensando posibles 10. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD diferencias dietéticas y de estilo de vida y también diferencias interindividuales que, obviamente, también existen. Las experiencias con animales de laboratorio tienen un interés limitado, ya que su alimentación y su cronobiología no son las mismas que las de los seres humanos. • En el caso de estudios de interacciones realizados con voluntarios humanos, hay que contar con todos sus requerimientos técnicos y éticos. Es habitual que los datos procedan de estudios clínicos con pocos individuos y quizás esta sea la causa de que no siempre los resultados sean reproducibles en estudios posteriores. Sin embargo, al igual que en el caso de las observaciones aisladas, son datos de interés que es conveniente tener en cuenta porque en muchos casos son los únicos que hay. También es frecuente que la información provenga de observaciones aisladas y no siempre confirmadas, pero a las que en principio hay que prestar atención, pues pueden ser un primer indicio que luego habrá que contrastar. Aunque año tras año se van obteniendo más datos y mejor documentados so• bre las interacciones entre alimentos y medicamentos, todavía la información disponible en las fichas técnicas y prospectos de las especialidades farmacéuticas autorizadas en España es muy escasa, e inferior a la recomendable, tanto cuantitativa como cualitativamente. Como ya señalaban Roe y Colin Campbell en 1984(1), “para muchos científicos y • profesionales del ámbito de la salud, el conocimiento de las interacciones entre fármacos y alimentos ha llegado a ser una responsabilidad”. (1) Roe DA, Colin Campbell T (eds.). Drugs and nutrients. The interactive effects: XI-XIV. Marcel Dekker. New York. 1984. 1 • Introducción y antecedentes Las interacciones entre medicamentos y alimentos se refieren a la aparición de efectos “ines perados”, aunque no siempre adversos o negativos, como consecuencia de la toma conjunta de alimentos y fármacos. Las repercusiones negativas pueden ser desde clínicamente negligibles hasta claramente perjudiciales e incluso graves, pero también son conocidas interacciones con efectos positivos que pueden resultar útiles terapéuticamente, ya sea para mejorar la eficacia del fármaco o para reducir sus eventuales efectos secundarios. Las primeras descripciones de interacciones entre alimentos y medicamentos aparecieron en el siglo XX y se referían a efectos provocados por los fármacos sobre el aprovechamiento de nutrientes. En 1927 Burrows y Farr indicaron por primera vez que los aceites minerales laxantes, como el aceite de parafina, podían disminuir o incluso impedir la absorción de vitaminas liposolubles. Años más tarde, en 1939, Curtis y Balmer lo constataron al estudiar los efectos de los aceites minerales sobre la absorción del β-caroteno (provitamina A), confirmando que algunos medicamentos pueden disminuir la absorción de nutrientes debido a fenómenos físicoquímicos. Así, la afinidad de las vitaminas para ser arrastradas por el laxante predomina con respecto a la absorción fisiológica de las mismas, de forma que las vitaminas son eliminadas por vía fecal. Las consecuencias nutricionales 155 1986. pero el uso reiterado del mismo puede conducir a situaciones de déficit vitamínico. Salgado A (coord. Barcelona. Drugs 2002. Rubes Editorial. o sus componentes. (7) Schmidt LE. Madrid. al afectar a la absorción o la utilización metabólica de los nutrientes. especialmente si además la dieta no las aporta en cantidad suficiente(2. Br J Psychiatry 1967. and food industry converge. de esta interacción son dosis-dependientes y dependerán de la cantidad de laxante ingerida y de su frecuencia de uso. J Food Compost Anal 2006. 1993. Price J y col. 1999. que al acumularse causan las crisis hipertensivas(5). Nutrición y Dietética. metabolización y excreción. Tyramine in food and monoamineoxidase inhibitor drugs: A crossroad where medicine. sea conveniente suplementar la dieta con esta vitamina(2. Codony R. y de forma análoga a las interacciones entre medicamentos. Ello ocurrió a partir de 1963. así como de que haya una mayor o menor reserva fisiológica de esta vitamina. Este síndrome hipertensivo se designó como “síndrome del queso”. nutrition. Asatoor(4) y otros autores. (6) Montoro JB. Mataix J (dir. fueron unos casos espectaculares por su gravedad los que contribuyeron decisivamente a llamar la atención sobre las interacciones entre alimentos y medicamentos y a que fueran objeto de estudios más o menos sistemáticos. .). • Farmacodinámicas: si se afecta directamente la acción farmacológica. pueden existir: • I nteracciones alimento-medicamento (IAM): la alimentación. Aspectos sanitarios. Vidal MC. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Food-drug interactions. distribución. Sin embargo. utilización metabólica y eliminación de los nutrientes y afectar al estado nutricional. un consumo ocasional del laxante probablemente no tenga ninguna repercusión. sobre crisis hipertensivas graves debidas a la interacción de los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) con aminas biógenas (tiramina y otras) que se encuentran en diversos alimentos y bebidas.62(10):1481-1502.6).MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 156 (2) Mariné A. Novartis. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. (4) Blackwell B.3).7): • Farmacocinéticas: si se afectan los procesos de absorción. Las primeras observaciones sobre la capacidad de ciertos medicamentos para inducir estados de malnutrición. los alimentos. (5) Mccabe-Sellers BJ.). pharmacy.6. Interacciones fármacos-alimentos. se realizaron a lo largo de los años 1940 y 1950. Un ejemplo ilustrativo es el déficit de piridoxina o vitamina B6 inducido por la isoniazida. naturales o adicionados. Staggs CC. (3) Mariné A. Así. Así. sino que el medicamento impide la normal metabolización de la tiramina y de otras aminas biógenas. Interacciones entre fármacos y alimentos. en el caso de un tratamiento con isoniazida y a fin de evitar deficiencias clínicas o subclínicas de vitamina B6. observado por primera vez a principios de los años 50 y descrito como una interferencia del fármaco en la metabolización de la vitamina. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona.19:S58-S65. El mecanismo de acción en este caso no es una alteración en la absorción. ya que una de las primeras observaciones del trastorno se hizo en una paciente que tomaba un IMAO y había ingerido queso. por las publicaciones de Blackwell. Hypertensive interactions between monoamine oxidase inhibitors and foodstuff.113:349-365. En función del mecanismo que explica las interacciones. El conocimiento de esta interacción permite aconsejar que. Los quesos pueden contener tiramina (etimológicamente “amina del queso”) que en dosis relativamente altas tiene un efecto hipertensor.3). Godia O y col. las interacciones entre alimentos y medicamentos también pueden subdividirse en(2. Bogle L. Codony R. 2• Tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden clasificarse en función de cuál de ambos sustratos es el que ve modificada su función por la presencia del otro(2. Dalhoff K. Marley E. pueden hacer variar la biodisponibilidad o el comportamiento farmacocinético o farmacodinámico del medicamento. asimilando el efecto de la isoniazida al de una antivitamina. • Interacciones medicamento-alimento (IMA): los medicamentos pueden modificar la absorción. supone un factor de riesgo para la aparición de efectos adversos.1. Wolfe JJ (eds. entre las que destacan(8. principalmente para el dolor. ya sea por un consumo de alimentos bajo o desequilibrado o por presentar un estado de malabsorción de nutrientes que. a su vez. Frankel EH.). la fiebre. (8) Singh BN.8% de las personas mayores de 65 años toman medicamentos habitualmente.3. su medicación.37(3):213-255. debido a varias causas. 3. sino que algunos precisan receta. 3. En general. laxantes. de los tratamientos farmacológicos. El Farmacéutico. Handbook of food-drug interactions.9): • Un mayor consumo de fármacos. Población automedicada La automedicación. metabo lizar y/o excretar fármacos. pero también pueden estar implicados alimentos o pautas de administración incorrectas en cuanto al horario en que deben tomarse los medicamentos en relación a las comidas(10). • Una capacidad alterada de absorber. Presentada la encuesta nacional de salud 2001: La mitad de los españoles se automedica. antiácidos y antihistamínicos. antibióticos. Población geriátrica La incidencia de interacciones entre fármacos y alimentos con significación clínica es mayor en la población de edad avanzada. por lo que se recomienda su administración junto con alimentos para aumentar la eficacia del fármaco. 3. (10) McCabe BJ. en población geriátrica o en cualquier otra franja de edad. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD 3• Poblaciones más sensibles a efectos adversos debidos a interacciones entre alimentos y medicamentos La posibilidad de que se presenten efectos adversos derivados de una interacción entre fármacos y alimentos depende de varios factores relacionados con el tipo de fármaco pero también de la situación fisiopatológica. Drug Disposition 1999. los medicamentos que con más frecuencia son objeto de automedicación. CRC Press. No todos estos fármacos son productos OTC (over the counter). Los alimentos aumentan la biodisponibilidad oral del ganciclovir. a interacciones entre los fármacos consumidos. también puede estar provocado o favorecido por la ingesta de medicamentos. o al menos inesperados. el estreñimiento y la diarrea(11). (9) Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. ya que deben ser tratados por numerosos trastornos asociados y suelen presentar cuadros de desnutrición más o menos severos. 2003. Boca Ratón (Florida-USA). Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida La alimentación en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es de suma importancia y también. antivírico de elección para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus en pacientes con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). y especialmente del estado nutricional de la persona en tratamiento. 2003. por pres cripción facultativa o por automedicación. Effects of food on clinical pharmacokinetics. (11) Barberá JM.10. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEEG). Tratado de geriatría para residentes. Se estima que el 82. • Un mayor riesgo de déficits nutricionales. Estos efectos pueden deberse 157 . 2006. cuatro de cada diez personas en España se automedican con fármacos. o de no obligada prescripción médica. y susceptibles de interacción con alimentos en su sentido más amplio son analgésicos.309:20-23. la gripe.2. obviamente. Sin embargo. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2001. Las interacciones en estos pacientes pueden ser relevantes. sirva como ejemplo el efecto de los alimentos sobre el ganciclovir. también en este colectivo las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden ser positivas. el organismo dispone de las reservas necesarias para que no aparezcan problemas de déficit nutricional. . Así. Algunos medicamentos deben consumirse junto con alimentos o incluso en algunos casos se necesita la presencia de grasa en la dieta para poder ser correctamente absorbidos.6). Los desequilibrios nutricionales que pueden aparecer como consecuencia de la administración de fármacos pueden compensarse en muchos casos con una suplementación de la dieta con los nutrientes afectados. coincidiendo con esta comida. acumulando la dosis diaria del fármaco (o fármacos) en una sola toma. cuya reabsorción a nivel renal está claramente condicionada por la cantidad de sodio de la dieta.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 158 (2) Mariné A. con la consiguiente alteración de la pauta de dosificación. comprometiendo con ello el estado nutricional del paciente. También pueden clasificarse como interacciones de los medicamentos sobre los nutrientes. Por tanto. Godia O y col.). por la instauración de regímenes de adelgazamiento o de dietas vegetarianas. 4• Interacciones de los fármacos sobre los nutrientes o el estado nutricional Algunos fármacos pueden alterar la normal utilización de los nutrientes. o manteniendo las diversas tomas del fármaco (o fármacos) pero sin el acompañamiento de la comida. Otro ejemplo ilustrativo de riesgo de interacciones entre fármacos y pautas de alimentación se encuentra en la población musulmana durante el ayuno del Ramadán. estas interacciones sólo suelen tener importancia en pacientes con ciertos tratamientos crónicos. • Estrés catabólico con pérdida de peso corporal. 1999. por ejemplo. por ejemplo. Los efectos que pueden ejercer los fármacos sobre los nutrientes o el estado nutricional son: • Efecto antinutriente. 3. Barcelona. se suele modificar también la pauta de administración de los medicamentos. Interacciones fármacos-alimentos. Si el tratamiento farmacológico es de corta duración y la persona que lo sigue está bien alimentada. ya que pueden aparecer efectos adversos que derivan de la influencia del factor tiempo (hora de administración) y de los ritmos biológicos (la cronobiología y la cronofarmacología). Realmente. con la aparición de problemas de irritación GI. de algunos agentes psicotrópicos (tranquilizantes. (6) Montoro JB. si ésta se reduce puede disminuir en consonancia la absorción y biodisponibilidad de los fármacos. los efectos de algunos medicamentos sobre el apetito y el gusto. • Hipercatabolismo de nutrientes. • Maldigestión y/o malabsorción. La Tabla 1 resume las principales interacciones descritas de los fármacos sobre los nutrientes o el estado nutricional(2. • Cambios en la utilización metabólica. Población con regímenes especiales Se han descrito algunas interacciones con manifestaciones clínicas en individuos que durante un tratamiento farmacológico han cambiado de forma brusca sus hábitos alimentarios. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. o más específicamente sobre la alimentación. se ha observado que al limitar la ingesta de alimentos a una única comida al día. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. • D isminución de la ingesta por pérdida de apetito. el cambio a una dieta baja o rica en sal puede tener consecuencias en la eficacia o incluso en el riesgo toxicológico de ciertos medicamentos. entre otros. así como en poblaciones malnutridas. Este es el caso. Igualmente. Rubes Editorial. 1986. Novartis. • Hiperexcreción urinaria de vitaminas y/o oligoelementos. Codony R.4. Salgado A (coord. Este es por ejemplo el caso del litio. colestiramina Metotrexato. antibióticos de amplio espectro. vitaminas liposolubles. benzodiazepinas. tiamina y vitamina A Malabsorción de grasas. Interacciones de los fármacos sobre los nutrientes y el estado nutricional Fármacos Dextroanfetamina. fenfluramina. trimetropín Malabsorción de grasa y vitaminas liposolubles Disminución en la absorción de calcio. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tabla 1. alteración de los enzimas del borde de cepillo y de las lipasas Antineoplásicos (quimioterapia). electrolitos Malabsorción de hierro. metimazol.10. fenotiacinas. pentamidina. captopril. propranolol. procinéticos Antihistamínicos-H2 (ranitidina. barbitúricos. propranolol Aceites minerales Tetraciclinas. clorpromazina. fenobarbital Glucocorticoides. fósforo. fibratos Anticonvulsivantes. metformina. levodopa. aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína Diarrea. diazóxido. calcio. electrolitos e intolerancia a la lactosa Menor síntesis de vitamina K y biotina. folato. colchicina Antibióticos (en general) Laxantes. malabsorción de proteínas. levodopa. otros antibióticos Biguanidas Efecto nutricional Malnutrición Malnutrición Mecanismo Disminución primaria del apetito por afectación de mecanismos primarios Alteraciones en el sentido del gusto y disminución de la ingesta de nutrientes Solubilización y arrastre de nutrientes Quelación de nutrientes Alteración de los mecanismos de absorción del nutriente Daño en las mucosas intestinales. pirimetamina. grasas. trimetropín. vitamina B12. inhibidores de la recaptación de serotonina (sertralina) Déficit de ácido fólico. pirimetamina. naloxona Anfetaminas. calcio. daño en las microvellosidades intestinales. sulfasalacina. salicilatos. colestiramina. penicilina. sulfasalacina. litio. diuréticos. omeprazol). teofilina Diuréticos. bloqueo metabólico por inhibición del DHF-reductasa Alteración en la incorporación del folato a los precursores de los glóbulos rojos Alteración de la homeostasis de la glucosa Alteración de la homeostasis de la glucosa Aumento de la eliminación renal de sodio (Continúa) 159 . diarrea e intolerancia a la lactosa Malabsorción de vitaminas liposolubles. clofibrato. menor utilización metabólica por reducción en la síntesis de sus formas activas Déficit de ácido fólico. magnesio y hierro Malabsorción de vitamina B12. vitaminas liposolubles y calcio Malabsorción de ácido fólico Alteración de la flora intestinal Aceleración del tránsito intestinal Modificación del pH GI Alteración de la función pancreática y/o de la secreción de SB Alteración de mecanismos de absorción Fenitoína. L-asparaginasa (antileucémico) IMAO. vitamina B12. orlistat. anemia megaloblástica Hiperglucemia Hipoglucemia Hiponatremia Efecto antinutriente. fluoroquinolonas. triamtereno. antiácidos Neomicina. descenso de niveles plasmáticos y eritrocitarios. bloqueantes b2-adrenérgicos a-agonistas. DHF: dihidrofolato. primidona Warfarina. penicilamina. anticonceptivos orales Isoniacida. IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina-1. esteroides mineral-corticoides. Favorecer el paso del potasio del líquido intracelular al extracelular Hiperpotasemia Déficit de fósforo. amitriptilina. L-dopa. SB: sales biliares. diazóxido. fenobarbital. rifampicina. interferencia en la hidroxilación hepática de la vitamina D. penicilamina. anfotericina B. quinacrina Diuréticos Isoniacida. acenocumarol. anticonceptivos orales Déficit de vitamina B6 Déficit de vitamina B12 Déficit de biotina Déficit de vitamina K Déficit de vitamina K Déficit de riboflavina Déficit de tiamina Déficit de piridoxina Déficit de niacina AINE: antiinflamatorios no esteroideos. ciclosporina Diuréticos que interaccionan con la aldosterona (espironolactona). furosemida). cinc y calcio Hipomagnesemia Malabsorción de cinc Malabsorción de hierro Déficit de vitamina D Déficit de vitamina D y calcio Aumento de la eliminación renal Aumento de la eliminación renal Alteración en absorción intestinal Erosión de mucosa gástrica e intestinal y aumento de pérdidas digestivas Aumento del catabolismo Disminución de la forma activa. ciclosporina. antibióticos aminoglucósidos D-penicilamina AINE Glucocorticoides. cicloserina. GI: gastrointestinal. hidracida. cisplatino. afectación secundaria al déficit de piridoxina activa Isoniacida.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES Tabla 1. inhibición de síntesis de la proteína ligante del calcio Efecto antinutriente Efecto antinutriente Inhibición del transporte intestinal Efecto antinutriente Aumento de la forma inactiva en el hígado Disminución de la conversión al coenzima activo Aumento excreción urinaria Formación de compuestos inactivos con piridoxal o piridoxal-fosfato Reducción de la síntesis endógena a partir de triptófano. antihipertensivos IECA (captopril). moxolactam Salicilatos Clorpromacina. hidralacina Óxido nitroso Carbamazepina. L-dopa. imipramina. succinilcolina Diuréticos Diuréticos. fenitoína Efecto nutricional Hipernatremia Hipopotasemia Mecanismo Retención de sodio a nivel renal. Favorecer el paso del potasio al interior de la célula Disminución de la eliminación renal. . Interacciones de los fármacos sobre los nutrientes y el estado nutricional (cont. hidracida. cicloserina. fenobarbital Isoniazida. antibióticos aminoglucósidos.) 160 Fármacos Mineralocorticoides. digoxina. disminución de su eliminación Aumento de la eliminación renal. hidralacina Diuréticos (tiacidas. el clofibrato. Olson JA. (13) Boullata JI. por lo que en ocasiones deben tomarse en ayunas o con un vaso de agua. el alimento (o uno de sus componentes) afecta al fármaco y este a su vez afecta a algún nutriente. • Efectos debidos a un desequilibrio nutricional. Lea & Feiger. Un ejemplo importante es la interacción entre el calcio y algunos antibióticos. pero estas diferencias no son suficientes para afectar de forma significativa la actividad (10) McCabe BJ. En algunos casos. New Cork.). fármacos como la griseofulvina. Así. CRC Press. que puede dar lugar tanto a aparentes infradosificaciones del fármaco como a déficits de calcio. acelerar el tránsito esofágico.10. Boca Ratón (Florida-USA). Shike M (eds. Armenti VT. En comparación con la administración en ayunas o con un vaso de agua. componentes sobre el fármaco. (12) Roe DA. Diet. las repercusiones de este efecto pueden ser poco importantes si los tratamientos son cortos y seguidos por pacientes con un buen estado nutricional. La mayoría de los medicamentos se toman por vía oral y con frecuencia junto con comida por diversas razones: mejorar la adhesión de los pacientes al tratamiento. • Efectos específicos provocados por un componente concreto de los alimentos. los alimentos o sus componentes pueden influir en la biodisponibilidad y actividad terapéutica de algunos principios activos. aquellos medicamentos que provocan estados transitorios de alteración de las sensaciones de sabor o “resabios”. pero pueden ser más serias en personas malnutridas(10. evitar efectos adversos de tipo irritativo sobre el esófago y/o mejorar la absorción en algunos casos. Obviamente.12. pero en otros puede ser permanente a lo largo del tratamiento farmacológico. o perjudicial para aquellos que son lábiles en medio ácido o para aquellos que pueden formar complejos o precipitados no absorbibles con los principios activos. Handbook of food-drug interactions. 2003. Estas interacciones pueden producirse por: • Efectos inespecíficos provocados por la presencia de alimentos en el tracto GI. o del caso contrario. la lincomicina. Por último. Philadelphia. 5• Interacciones de los alimentos o la alimentación sobre los medicamentos Se incluyen bajo este epígrafe la influencia de la alimentación. No obstante. También pueden alterar el consumo de alimentos.). es decir. Frankel EH. evitar irritaciones GI. facilitar la deglución. Shils ME. Wolfe JJ (eds. En algunos casos se pueden observar diferencias de biodisponibilidad. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD antidepresivos) que provocan un incremento del apetito que puede derivar en un aumento de peso.13). ya sea en su biodisponibilidad o en su acción terapéutica. NY. los alimentos o alguno de sus 161 . disminuyéndolo. el efecto sobre el gusto sólo se aprecia cuando hay una ingesta simultánea o cercana de alimentos. nutrition and drug reactions. ciertas anfetaminas que disminuyen el apetito (aunque se hayan utilizado precisamente para ello). En: Modern Nutrition in Health and Disease. debido al retraso en el vaciado gástrico que provoca la presencia de alimentos. No todos los efectos de los alimentos sobre los fármacos tienen trascendencia clínica. 1994. la diferencia fundamental de la administración del fármaco junto con la comida es la mayor permanencia del fármaco en el estómago. 2010. Handbook of drug-nutrient interactions. especialmente si se presentan en grupos de población con ingestas reducidas de este elemento mineral. cabe recordar que existen también interacciones en las que la influencia o interacción es mutua. la midodrina y algunos tranquilizantes se han asociado con una disminución de la sensibilidad en el sentido del gusto (hipogeusia) y sensaciones de sabor desagradables o alteradas (disgeusia). Humana Press. cuando se compara la administración junto con comida y con un vaso de agua. Esta mayor permanencia puede ser favorable para la biodisponibilidad de fármacos difícilmente solubles. los hipoglucemiantes orales. (16) Bermejo T. Aspectos fundamentales e interés clínico de las interacciones entre los alimentos o nutrientes y fármacos. Godia O y col. Los medicamentos cuyas interacciones con alimentos pueden dar lugar con mayor frecuencia a manifestaciones clínicas importantes son: • F ármacos que tienen un margen terapéutico estrecho. natural o incorporado. También se puede modificar la absorción de algunos principios activos por el efecto específico de algún componente concreto de los alimentos. terapéutica del fármaco. el hierro. se pueden destacar la warfarina (presumiblemente también el acenocumarol). En general. aquellos cuya dosis terapéutica está próxima a la dosis tóxica. 2005.37(3):213-255. • Fármacos que deben mantener una concentración plasmática sostenida para ser eficaces. (15) Baraza JC. son peor absorbidos en presencia de elementos minerales divalentes o trivalentes.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 162 (2) Mariné A. Tomo IV. Absorción. motilidad. . Hidalgo FJ. Estas interacciones se denominan también en ocasiones como in vitro porque se producen en el medio externo. Distribución. alargando el tratamiento. En este caso existe el riesgo de que puedan aparecer problemas por aparente sobredosificación o incluso posibles efectos toxicológicos. 2008. Interacciones fármacos-alimentos. el cinc. etc. Drug Disposition 1999. Food-drug interactions. 1986. ya que su eficacia puede comprometerse si no se mantienen durante el tratamiento unos niveles plasmáticos por encima de la concentración mínima inhibitoria. (8) Singh BN.). las sales de litio y algunos medicamentos de acción sobre el SNC. Salgado A (coord.6-8. (14) Tuneu L. los hipotensores. Acción Médica.XIV(1):35-36.) Barcelona: Elsevier. las más frecuentes son las que causan una disminución de la absorción. se pueden producir sin necesidad de que intervengan procesos fisiológicos del organismo. y no sólo algunas tetraciclinas. Rubes Editorial. como el calcio. Interacciones farmacocinéticas Las interacciones farmacocinéticas son las más frecuentes y pueden producirse a lo largo de la • Formación de complejos o precipitados insolubles entre fármacos y componentes de los alimentos. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. Entre estos fármacos. Muchas de las interacciones que se producen al nivel de absorción se deben a un mecanismo exclusivamente físico-químico y. Madrid. Drugs 2002. Dalhoff K. por tanto. Barcelona. (7) Schmidt LE. voluntaria o accidentalmente. secreciones digestivas e incluso de la velocidad de la circulación enterohepática.1. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. cambios de pH. Interacción de fármacosnutrientes. Absorción La presencia de alimentos en el tracto GI puede modificar la biodisponibilidad de los fármacos debido a que se afectan parámetros fisiológicos que influyen en la absorción de los mismos. En: Nutrición y Dietética Clínica. (6) Montoro JB. pero también hay casos de incremento. la digoxina. secuencia de etapas que sigue el fármaco en el organismo y que se conocen con el acrónimo LADME: Liberación. La presencia de alimentos en el tracto GI provoca. En: Tratado de Nutrición. Salas-Salvadó J (ed. Esta baja absorción puede comprometer la eficacia del fármaco. Nutr Clin 1994. Effects of food on clinical pharmacokinetics. entendiendo que el interior del tracto GI sigue siendo medio externo. si la biodisponibilidad del fármaco aumenta por el hecho de tomarlo con o sin alimentos. es decir. 563-407.62(10):1481-1502. los contraceptivos orales. que además pueden ser distintos en intensidad según la cantidad y la naturaleza de los alimentos ingeridos.14-16). Los antibióticos son un claro ejemplo. la fenitoína. Novartis. Metabolización y Eliminación(2.). p. Gil Hernández A (ed. Muchos antibióticos. 1999. Interacciones entre fármacos y nutrientes. Codony R. Los mecanismos que pueden explicar este tipo de interacciones son los siguientes: 5. El resultado de estas interacciones es siempre una modificación en la cantidad de fármaco que se absorbe. pero también hay que prestar atención a la posibilidad de que contribuya a que aparezcan tolerancias debido al desarrollo de resistencia microbiana frente al antibiótico. en comparación con el estado de ayuno. osmolaridad. de Juana P. Nutrición clínica. También cabría contemplar aquí otros posibles efectos derivados de una mala praxis en la pauta de administración del fármaco. que algunos fármacos son lábiles en medio ácido y por ello deben administrarse en formas protegidas para resistir el paso por el medio ácido del estómago. por ejemplo. macrólidos (eritromicinas) y lincosamidas (lincomicina). Estas bebidas pueden presentar un pH ácido que. pueden ser mal absorbidos por vía oral. especialmente si se toman junto con alimentos. o bien ser dosificados de forma que tras este paso quede una cantidad suficiente del fármaco para ser eficaz. algunos antibióticos b-lactámicos (penicilinas). si éste no está protegido. alejado de las comidas. debido a la presencia de alimentos. La clásica interacción entre algunas tetraciclinas y el calcio es un ejemplo de las primeras y las de la fibra adsorbiendo la lovastatina (hipocolesterolemiante) lo es de las últimas. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • Degradación del fármaco por cambios de pH (in vitro e in vivo). Concretamente. Es posible también que la pauta de administración deba ser tomar el fármaco con agua. diluye o disgrega. si se modifica este equilibrio puede favorecerse una mayor o menor absorción. el resultado es una pérdida por heces de parte del principio activo. Si se administra con leche. sino que puede dar lugar a la aparición de efectos adversos. El pH del medio condiciona el equilibrio entre la forma ionizada y la no ionizada del fármaco y dado que en la mayoría de los casos las formas que se absorben son las no ionizadas. para estos medicamentos. Muchos medicamentos son sales de ácidos y bases débiles y por tanto el pH del medio puede afectar a su grado de ionización. una mayor degradación del mismo y en consecuencia una menor biodisponibilidad. por ejemplo. debido a que se favorece su degradación gástrica al permanecer más tiempo en el estómago. para así conseguir que la presencia del principio activo en el estómago sea la mínima posible. Este es el caso. se debería hacer una mención expresa de no diluirlos con este tipo de bebidas. con el objeto de facilitar la ingesta o de enmascarar un sabor desagradable. se ha señalado una menor biodisponibilidad cuando se administran la isoniazida (antitubercu loso) y la didanosina. Por ello. dependiendo de su forma farmacéutica. Si se modifica la pauta de administración del medicamento. en el caso de medicamentos sensibles a la acidez. el resultado sería una mayor permanencia del fármaco en el estómago y. etc. En este sentido. (antiviral utilizado para el SIDA) junto con alimentos. puede hacer que se degraden incluso antes de llegar al estómago. por ejemplo tomándolo conjuntamente con alimentos. no sólo puede traducirse en una degradación del principio activo y por tanto en una menor cantidad de fármaco en disposición de ser absorbido. Si el componente res ponsable de la interacción es un nutriente (calcio) también se pierde. del laxante bisacodilo. además. • Adsorción del fármaco por parte de componentes no digeribles de la dieta.10. Cabe recordar. o conjuntamente con antiácidos. En ambos casos. se altera la forma farmacéutica del fármaco y se disuelve. se ha descrito la aparición de problemas de irritación gástrica debido a que se degrada la 163 . es lo que sucedería si. ya que su absorción puede reducirse en más de un 50% debido a la degradación de los fármacos en el estómago. como zumos de frutas. bebidas refrescantes. La mayor permanencia del fármaco en el estómago. en líquidos con una cierta acidez. Igualmente. que se comercializa protegido con una cubierta protectora que permite su llegada al intestino sin degradarse. • Cambios en el grado de ionización de fármacos en función del pH. Estos efectos pueden ser provocados por vitaminas y otros nutrientes como los AGP n-3 (en dosis más elevadas que las requeridas desde un punto de vista nutricional) y por compuestos bioactivos vegetales (indoles. por tanto. pueda tener repercusiones en la eficacia de un tratamiento farmacológico. que es el responsable de la metabolización de muchos xenobióticos en general y de fármacos en particular. también se han descrito desplazamientos del fármaco de su unión a proteínas plasmáticas en casos de dietas hiperproteicas o como consecuencia de la movilización de grasas por un ayuno prolongado. La inducción del SMH provoca un aumento en la metabolización de fármacos (menor duración del efecto terapéutico y riesgo de ineficacia). la necesidad de adaptar las pautas de dosificación en función del estado nutricional y. café. Así. Cabe contemplar. que por diversas causas puede presentar un cierto grado de desnutrición. sin masticar ni romper y acompañadas de una pequeña cantidad de agua. Quizás. té y complementos de fibra y de minerales. por ello. lo que conlleva una mayor cantidad de fármaco libre en disposición de ejercer su efecto farmacológico y. Distribución Los fármacos se distribuyen en el organismo principalmente ligados a proteínas plasmáticas. por ejemplo. una dieta acidificante favorece . ya que una malnutrición se traduce en una disminución del nivel de proteínas plasmáticas. en situaciones de desnutrición es plausible que este proceso se resienta. un elemento clave a tener en cuenta es la eventual posibilidad de que un determinado fármaco deba tomarse con alimentos para paliar su efecto irritante a nivel GI.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 164 cubierta protectora. tan populares en la actualidad para el control de peso. en el caso de fármacos con margen terapéutico estrecho. Eliminación La vía mayoritaria para la excreción de fármacos es la vía renal. nunca de leche. Esta unión puede alterarse por el estado nutricional de los pacientes. hay que valorar esta posibilidad en la población anciana. Algunos componentes de los alimentos pueden provocar inducción o inhibición de enzimas del SMH. y el principal modulador de la misma es el pH de la orina. por tanto. Es importante que se contemple que el seguimiento de dietas hiperproteicas. en particular. aplicando el principio de precaución. Las interacciones entre alimentos y medicamentos que pueden afectar a la excreción de fármacos se explican por el efecto acidificante o alcalinizante de la orina que pueden ejercer ciertos tipos de dietas. siendo el resultado una aparente sobredosificación con los eventuales riesgos que conlleva. Metabolización La velocidad de metabolización de los fármacos puede modificarse en función del estado nutricional y por la presencia de alimentos en general y de componentes específicos de los mismos. La dieta aporta materiales para la síntesis de sustratos y enzimas necesarios para la metabolización y. si no se modifican las pautas de administración). No existen pautas generales para decidir si es mejor tomar el medicamento junto o separado de las comidas y. se puede concluir que como norma general debe evitarse la ingesta conjunta de medicamentos con leche. No obstante. pero también por ciertos aditivos alimentarios y contaminantes. no queda más remedio que hacer una valoración caso por caso. fenoles). las formas orales de bisacodilo se tomarán enteras. pueden presentarse incluso riesgos de toxicidad. Por esto. mientras que la inhibición la enlentece (efecto farmacológico más sostenido y riesgo de sobredosificación. Por otra parte. Por ejemplo. y son alcalinizantes los productos vegetales (salvo los cereales) y la leche y derivados. sobre todo porque son pocos los componentes activos de los alimentos con efectos biológicos comparables a los de los fármacos. este tipo de interacciones son menos frecuentes que las anteriores. Debido a que en el organismo los medicamentos y los alimentos tienen efectos esencialmente distintos. pero sus cenizas son alcalinas y por tanto se trata de un alcalinizante fisiológico. un zumo cítrico es químicamente ácido. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD la reabsorción de principios activos ácidos y favorece la eliminación de los de carácter básico.2. Sin embargo. castañas) • Frutas (todas excepto ciruelas y arándanos) Figura 1. 5. mientras que una dieta alcalinizante provocará el efecto contrario. ya que sus ingredientes bioactivos tienen precisamente un efecto que va más allá del nutritivo estricto y que en muchos casos cabe calificar como ACIDIFICANTES Cenizas ácidas ALCALINIZANTES Cenizas alcalinas • Carne • Pescado y marisco • Huevos • Cereales y derivados (pan. Interacciones farmacodinámicas Estas interacciones son las que se producen sobre el efecto o acción del fármaco o del componente activo del alimento y pueden ser de tipo agonista (potenciación de efectos) o antagonista (efectos contrarios). tienen un interés creciente las interacciones que pueden derivarse del consumo de los denominados “alimentos funcionales” o de los conocidos como “nutracéuticos”. Clasificación de los alimentos en función de su carácter acidificante o alcalinizante de la orina 165 . galletas. Desde esta perspectiva. el carácter de acidificante o alcalinizante fisiológico (o de la orina) depende de la acidez o basicidad de las cenizas (componentes minerales) del alimento. pastas alimenticias) • Leche • Verduras y legumbres (todas excepto lentejas) • Frutos secos (almendras. son acidificantes los alimentos de origen animal (menos la leche y derivados) y los cereales. coco. En la Figura 1 se clasifican los alimentos en función de su carácter acidificante o alcalinizante fisiológico. Cabe recordar que la acidez o basicidad de un alimento desde un punto de vista químico no está relacionada con su carácter acidificante o alcalinizante de la orina. En general.10. “pseudofarmacológico”. aunque no tienen valor nutritivo. No sólo se pueden presentar estas interacciones con los nutracéuticos o con los alimentos funcionales sino que. Pharma Editores. Sin lugar a dudas. que se resumen en la Tabla 2. el mecanismo por el que se produce la interacción sería alguno o varios de los descritos en el apartado 5. (18) Baxter K. el estudio y la evaluación de las interacciones entre alimentos y medicamentos (ya sean IAM o bien IMA) requiere un conocimiento completo de la composición de los alimentos.). (17) Carrillo JA.18). con los medicamentos que tienen este mismo efecto terapéutico. ciertos componentes propios de los alimentos también pueden provocarlas. aunque no sea un alimento. Al tratarse de interacciones inespecíficas derivadas de la presencia de alimentos. inmunomoduladores. Mataix J (dir.. Codony R. Sirvan como ejemplo las posibles interacciones del consumo de alimentos con componentes con efectos hipocolesterolemiantes. según las dosis. Aspectos sanitarios. En sentido estricto. otro componente natural de algunos alimentos con reconocidos efectos biológicos es la cafeína. Barcelona. que igualmente se han descrito en algunos casos como responsables de ciertas respuestas inesperadas de los fármacos. Se abren con estos productos nuevas áreas de interés en el campo de las interacciones. antioxidantes. (3) Mariné A. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. Además del alcohol.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 166 (2) Mariné A. y no sólo con los que actúan a nivel del SNC. relajantes.ª ed. 6• Alimentos y componentes de los alimentos implicados en las interacciones Se han descrito numerosas interacciones atribuibles a la presencia de alimentos en general . En definitiva. etc. ya que subsiste la pregunta de cómo pueden influir en el efecto terapéutico de los fármacos. 1993. son importantes porque poseen actividad biológica e incluso farmacológica o toxicológica. proteínas.39(2):127153. antihipertensivos. como en el caso del regaliz o del zumo de pomelo. Interacciones entre fármacos y alimentos. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. La concreción del mecanismo exacto no siempre queda reflejada en los trabajos originales y por ello no siempre se detalla en la mencionada tabla. Stockley. independientemente de su naturaleza. estimulantes. sino que también pueden darse interferencias en el efecto terapéutico de otros medicamentos o potenciar sus efectos secundarios. Nutrición y Dietética.1. Interacciones farmacológicas.). antiinflamatorios. puede alterar la respuesta terapéutica de algunos medicamentos. Vidal MC. 2009. sino un alimento o un componente aislado del mismo(2. en el tracto GI. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. los alimentos no sólo están formados por nutrientes sino que existen diversos compuestos que. Clin Pharmacokinet 2000. Igualmente. HC y calcio. más o menos validados científicamente. podrían considerarse interacciones farmacológicas aunque uno de los elementos en este caso no fuera un medicamento. según los casos. Clinically significant pharmacokinetic interactions between dietary caffeine and medications. Benitez J. 3. Cada vez se están conociendo o redescubriendo más sustancias con efectos biológicos (antihipertensivos. Ciertamente. que por sus efectos estimulantes puede potenciar el efecto de fármacos que tienen este mismo efecto y antagonizar el de los que tienen el efecto contrario(17.3). Godia O y col. y cuyo consumo va en aumento en las sociedades desarrolladas. 1986. Codony R. las interacciones entre fármacos y alimentos de tipo farmacodinámico más abundantes e importantes son las que se producen entre el alcohol y algunos fármacos. Madrid. hipocolesterolemiantes. el tabaco. etc. que va más allá de los componentes nutritivos. También se incluyen interacciones que se producen particularmente cuando la dieta es rica en algún componente: grasa. Sin olvidar que muchos alimentos habituales contienen también aditivos alimentarios y ciertos niveles de contaminantes o impurezas. NY. Actúan sin afectar prácticamente a la MAO-B. Bogle L. los IMAO clásicos pueden continuar teniendo actividad durante dos o tres semanas después de su administración. Armenti VT. En: Nutrición y Dietética Clínica. p. Staggs CC. resultantes de la descarboxilación de sus correspondientes aa precursores. Capítulo 45. Dieta baja en histamina.18). New Cork. Barcelona. • Monoaminas y diaminas. Salas-Salvadó J (ed). and food industry converge. principalmente en el intestino y en el hígado. triptamina. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD 6. pp: 455-468. como su propio nombre indica. cuya presencia en los alimentos se considera ubicua y no se han relacionado con la aparición de efectos adversos. Toldrá F (ed. Cap 3. (13) Boullata JI. Handbook of drug-nutrient interactions. 2010. Humana Press. Por ello. Para obtener el efecto antidepresivo es necesario inhibir el MAO-A y es precisamente por eso que los antidepresivos de aparición más reciente en el mercado. Bajo esta definición se agrupan compuestos de estructura variada que tienen en común su origen biótico y la presencia de al menos un grupo amino. En: Handbook of fermented meat and poultry. que es uno de los responsables de la metabolización de las aminas endógenas y exógenas (procedentes de la dieta). Iowa.19:S58-S65. (19) Vidal Carou MC. Los medicamentos IMAO. cuya acumulación en alimentos deriva de la actividad aa-descarboxilasa de origen microbiano. La Tabla 3 clasifica los alimentos en “permitidos” y “a evitar” en función del contenido de las dos aminas biógenas que con más frecuencia se encuentran en alimentos y que son las principales responsables de la interacción con algunos medicamentos. donde cataliza la oxidación de la tiramina y la histamina de origen dietético(13. 2008. de modo que todavía queda disponible una vía metabólica para la metabolización de las aminas dietéticas. nutrition. ß-feniletilamina. (20) Veciana-Nogués MT. incluyéndose en este grupo histamina. VecianaNogués MT. que se encuentran en productos de origen animal. putrescina y cadaverina. espermina y espermidina. Como resultado de la irreversibilidad. tiramina. Latorre-Moratalla ML y col. Su efectividad para la inhibición de este enzima es variable. Atendiendo a su origen. J Food Compost Anal 2006. se estima que la cantidad de tiramina necesaria para desencadenar crisis hipertensivas en (5) Mccabe-Sellers BJ. pero su administración por vía oral puede afectar a la actividad de este enzima en otras localizaciones.) Blackwell Publishing. Aminas biógenas Las aminas biógenas son bases orgánicas de bajo peso molecular. El estudio de las aminas biógenas en los alimentos surgió indudablemente de la identificación de la histamina como agente etiológico de la intoxicación histamínica. y que se caracteriza por elevaciones importantes y potencialmente mortales de la PA (crisis hipertensivas). Ames. ya que tras su uso la recuperación de la actividad MAO depende de la síntesis de nuevos enzimas. pharmacy. Vidal Carou MC.1.10. Los IMAO más antiguos no son selectivos e inhiben los dos isoenzimas de la MAO.20). el enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Estos IMAO-A selectivos se denominan también bajo el acrónimo IRMA (inhibidores reversibles de la mono-amino-oxidasa A). 443-448. plantas o microorganismos como consecuencia de sus propios procesos metabólicos. como la moclobemida. Biogenic Amines: Risk and control. Tyramine in food and monoamineoxidase inhibitor drugs: A crossroad where medicine. popularmente conocida como “síndrome del queso”. Elsevier. pero también del conocimiento de su interacción con medicamentos IMAO. Son medicamentos de efecto irreversible y de acción prolongada. inhiben. las aminas biógenas presentes en los alimentos pueden clasificarse en(19): • Poliaminas. indicados para el tratamiento de la depresión y la enfermedad de Parkinson. 167 . Los fármacos IMAO tienen como objetivo concreto la inhibición del MAO cerebral. con lo que la posibilidad de interaccionar con las aminas biógenas de los alimentos se mantiene también. inhiben selectivamente este isoenzima. La gravedad de las consecuencias de la interacción entre los medicamentos IMAO clásicos y las aminas biógenas de los alimentos llevó a la estricta recomendación de eliminar de la dieta de los pacientes bajo tratamiento con IMAO una larga lista de alimentos susceptibles de contener tiramina y otras aminas biógenas(5. 2007. alimentos grasos Alimentos en general y. en especial. posaconazol. brócoli) Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general y. clodronato Alopurinol . en especial. los ricos en calcio Dietas ricas en proteínas Antihipertensivos Antitrombóticos Antihistamínicos Antiulcerosos Nifedipino Warfarina. en especial. bumetanida Espironolactona Sildenafilo Tetraciclinas Amoxicilina. ampicilina Penicilina. alimentos grasos Alimentos ricos en vitamina K (hígado. ketokonazol Atovacuona.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 168 Tabla 2. los ricos en calcio (leche) Alimentos en general Leche Leche Alimentos en general Alimentos en general y. itraconazol. ziprasidona. fenotiazina. alimentos grasos Dietas ricas en grasa y proteínas Alimentos ricos en proteínas Alimentos en general Alimentos en general Dieta rica en lácteos Dietas ricas en proteínas Alimentos en general y. ganciclovir. lanzoprazol. en especial. en especial. metotrexato. saquinavir. praziquantel. acenocumarol Ebastina Cimetidina Omeprazol. risedronato. norfloxacino Antituberculosos Antileprosos Antivirales Isoniazida Rifampicina. en especial. estramustina Antimicóticos Antiparasitarios Antineoplásicos Inmunosupresores Hipoglucemiantes Osteoporosis Antigotosos aa: aminoácidos Tacrólimus Sirólimus Metformina Etidronato. alimentos grasos Alimentos en general Dietas ricas en grasa Alimentos en general y. alimentos grasos Alimentos en general Leche fresca o pasteurizada Leche Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general y. zulcopentixol. albendazol. melfalan. los ricos en calcio Alimentos en general Alimentos en general Alimentos en general y. rufinamida Levodopa Lidocaína Propafenona Flecainida Propranolol Alimento/dieta Alimentos en general y. etambutol Clofazimina Entecavir Indinavir Nelfinavir. subcitrato de bismuto Antieméticos Antiespasmódicos Diuréticos Disfunción eréctil Antibióticos Ondansetrón Propantelina Furosemida. en especial. alimentos grasos Alimentos en general y. en especial. quazepam Fenitoína. 5-fluorouracilo Mercaptopurina Metotrexato. Interacciones entre fármacos y alimentos en general Grupo farmacológico/ indicación Antipsicóticos (benzodiazepinas) Antiepilépticos Antiparkinsonianos Antiarrítmicos Fármaco Clozapina. mefloquina Mercaptopurina. ritonavir. alendronato. cefalexina Cefuroxima Acetato de eritromicina Ciprofloxacino. en especial. cicloserina. darunavir Griseofulvina. gabapentina. diazepam y nitrazepam: no hay interacción Incremento de la biodisponibilidad Carbamazepina.10. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tipo de interacción y mecanismo Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacocinética: disminución de la absorción por competencia entre la levodopa y los aa por los transportadores intestinales Farmacocinética: saturación del metabolismo hepático de primer paso por incremento del flujo sanguíneo esplácnico Farmacocinética: saturación del metabolismo hepático por incremento del flujo esplácnico Farmacocinética: incremento de la reabsorción renal del fármaco debido a una alcalinización de la orina – Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacodinámica: la vitamina K favorece la síntesis de los factores de coagulación Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacocinética – – Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: saturación del metabolismo hepático por incremento del flujo esplácnico Farmacocinética Farmacocinética: formación de precipitados insolubles Farmacocinética: se favorece la presencia de las formas no ionizadas (no absorbibles) del fármaco por modificación del pH gástrico Farmacocinética: formación de precipitados insolubles Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: formación de precipitados insolubles Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: incremento de la solubilidad del fármaco Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: degradación de la mercaptopurina por acción de la xantinoxidasa de la leche Farmacocinética: formación de precipitados insolubles Farmacocinética Farmacocinética: absorción facilitada y cierta inhibición del metabolismo Farmacocinética Farmacocinética Farmacocinética: disminución del aclaramiento renal Efectos y observaciones Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad Alprazolam. ácido valproico y fenitoína: no hay interacción Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad en las personas metabolizadoras rápidas Sin efecto en las metabolizadoras lentas Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con dietas ricas en glúcidos Incremento de la biodisponibilidad Disminución del efecto terapéutico Incremento de la biodisponibilidad Demora en la absorción del fármaco sin afectación de la acción terapéutica Disminución del efecto terapéutico Incremento de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad No hay interacción con eritromicina base Disminución de la biodisponibilidad No hay interacción con enoxacino y ofloxacino Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad No hay interacción con dietas bajas en grasa Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad No se observa el efecto con fluconazol Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad No se observa el efecto con metronidazol Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la absorción y de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con dietas bajas en proteínas 169 . Tiramina ND-2. arroz. mortadela.000 0.5 ND ND-2 ND ND-8 Productos vegetales Productos vegetales fermentados fermentados ND-200 ND-2. salami.9 ND-2.5 ND-0. butifarra catalana Quesos madurados Manchego.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES Tabla 3.550 Fresca: vacuno. zumo Espinacas Legumbres (lentejas. Clasificación de los alimentos en función del riesgo de interaccionar con medicamentos por su contenido en histamina y tiramina 170 Alimento Pescado azul Conservas: atún. Además de las crisis hipertensivas derivadas de la interacción entre aminas e IMAO. otros medicamentos con aplicaciones terapéuticas diversas tienen también capacidad de inhibir el MAO y por tanto de interaccionar con las aminas de la dieta. bacalao Chorizo. Emmental.7 ND-52 pacientes tratados con IRMA es del orden de diez veces mayor de lo que sería si estuvieran tomando un IMAO clásico. fuet.400 ND-1. mucho menos conocida. que es otro enzima (junto con el MAO) implicado en la metabolización de las aminas biógenas en el organismo. síntomas cutáneos análogos .25 ND ND ND-15 ND-10 Pescado blanco Carne Fresco y congelado: merluza. caballa. es la que se deriva de la inhibición del di-amino-oxidasa (DAO). y en el caso del DAO particularmente importante en la metabolización intestinal de la histamina y las diaminas procedentes de los alimentos. boquerón Contenido mg/kg Histamina . que incluyen cefaleas después de la ingesta de algunos alimentos. además de los propios medicamentos IMAO.5 Bebidas alcohólicas Vino tinto Vino blanco Vino espumoso Cerveza embotellada ND: no definido. La consecuencia de la interacción es la aparición de cuadros de intolerancia a la histamina. sardina o caballa Semiconservas: anchoas o arenques Contenido mg/kg Histamina . Camembert Chucrut Derivados de soja Extractos de levadura ND-700 ND-4.5-2 0.5-3 ND-5 ND ND-0.Tiramina ND-10 ND-2 ND-4 ND-10 ND-5 ND-2.8 ND-2 ND-1.5 ND-15. Roquefort. sardina. Gruyère. Setas y champiñones Aceitunas Zumos de fruta Chocolate ND ND-13 ND-5 ND-2 ND ND ND-1 0.5-8 20-50 ND-10 ND-5 ND-1. Parmesano.300 ND-55 ND-878 50-3. En consecuencia.200 Lácteos Leche Yogur Queso fresco Vegetales Acelgas Tomate: fresco. garbanzos y judías) Otros Harina de trigo. salsa. Gouda.5 Alimento Pescado azul Fresco: atún. sobrasada Cárnicos crudos curados ND-350 ND-1. etc. porcino Cárnicos crudos curados Jamón salado Cárnicos cocidos Jamón York. salchichón. ND-13 ND-21 ND-6. que cursan con síntomas muy variados. las restricciones dietéticas para los pacientes tratados con estos medicamentos tienen que ser menos exigentes que para los tratados con IMAO clásicos. otra interacción posible de estos compuestos.3 ND-2 ND-7. Como se puede observar en la Tabla 4.500 ND-40 ND-88. La Tabla 6 resume las interacciones descritas entre medicamentos y componentes bioactivos de los alimentos. Medicamentos que inhiben el enzima MAO Grupo farmacológico Antidrepresivos IMAO (no selectivos) Antidepresivos IRMA Antiparkinsonianos IMAO-B Analgésicos Antibióticos (no selectivos) Antineoplásicos Antisépticos (no selectivos) Principio activo Isocarboxazida. son importantes porque poseen actividad biológica. es importante tener presente que. mebanazina. tranicipromina Brofaromina. entre otros. sino que pueden actuar en sentido 6.10. urticaria. Componentes bioactivos de los alimentos En los alimentos existen diversos compuestos que. IRMA: inhibidores reversibles de la mono-amino-oxidasa A. no 171 . aditivos o incluso sinérgicos. Algunos autores han señalado que un 20% de la población consume algún tipo de fármaco con capacidad de inhibir el DAO y por tanto este dato aumenta notablemente el porcentaje de población expuesta a sufrir intolerancia a la histamina. Dado que los medicamentos son también sustancias con acciones biológicas. moclobemida. vómitos y diarreas).2. iproniazida. si bien ya existe bastante información sobre interacciones entre componentes bioactivos de los alimentos y medicamentos. no siempre los componentes bioactivos presentes en los alimentos son inductores. Sin embargo. toloxatona Rasagilina. En la Tabla 5 se muestran algunos principios activos para los que se ha descrito esta capacidad y se puede observar que pertenecen a grupos terapéuticos muy distintos. selegilina Meperidina Linezolid Procarbazina Furazolidona IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa. La posibilidad de que aparezca una intolerancia a la histamina por bloqueo farmacológico del DAO es relativamente importante. es extraño que puedan presentarse interacciones entre ambas y que puedan darse efectos antagónicos. Los compuestos indólicos presentes en las verduras de la familia de las crucíferas pueden actuar como inductores de los enzimas del citocromo P450. nialamida. son necesarios más estudios estructurados y sistemáticos. edema e inflamación) y digestivos (náuseas. teniendo en cuenta que se ha descrito esta posibilidad para unos 90 medicamentos. aunque estrictamente no tienen valor nutritivo. Finalmente. pargilina. fenelzina. ya que se detectan en la literatura algunos datos contradictorios que será necesario contrastar. a los de las alergias (sarpullidos. la mayoría. algunos de ellos de uso común. de estas interacciones se producen a nivel de la metabolización de los fármacos y concretamente por afectación de los enzimas implicados en estos procesos. por lo que pueden reducir la eficacia terapéutica de fármacos que se metabolicen mayoritariamente por estos enzimas. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tabla 4. considerados en sentido amplio. Algunas. 13. En nuestro entorno. bloqueadores de los canales de calcio. El zumo de esta fruta interacciona con numerosos medicamentos con el resultado de un aumento de su actividad farmacológica e incluso en algunos casos de su toxicidad. Potent inhibition of human cytochrome P450 3A4. 2010. compuestos de tipo fenólico. Las isoflavonas de la soja. framicetina. se debería recomendar que no se consumiera este tipo de zumo en tratamientos con los fármacos citados. New Cork. Barcelona. es decir. Medicamentos inhibidores del enzima DAO Grupo farmacológico Analgésicos Antihistamínicos Antiarrítmicos Antiasmáticos Antibióticos Antidepresivos Antihipertensivos Antihipotensores Antirreumáticos Antisépticos Antituberculosos Bronquiolíticos Diuréticos Mucolíticos Neurolépticos Procinéticos Tranquilizantes Relajantes musculares Metamizol Principio activo Difenhidramina. Godia O y col. Tabla 5. Patil BS. por lo que potencialmente pueden incrementar los efectos adversos de diversos fármacos. Jayaprakasha G. (13) Boullata JI. como es el caso de algunos componentes de tipo fenólico. ambroxol Haloperidol Metoclopramida Diazepam Pancuronio (6) Montoro JB. cefiroxina. verapamilo Dobutamina Acemetacina Acriflavina Isoniazida Aminofilina Amilorida. Food Chem Toxicol. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. inmunosupresores. cicloserina. 2007. siendo los más estudiados los del pomelo(2. antihistamínicos.72(8):417-421. No obstante. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. 1986. Handbook of drug-nutrient interactions. furosemida Acetilcisteína. NY. y sobre todo como medida de precaución. cefotiam. Este es . tal como se recoge también en la Tabla 6.6. propafenona Teofilina Ácido clavulánico. benzodiazepinas y estatinas. que son capaces de inhibir diversos isoenzimas del sistema microsómico hepático (citocromo P450) así como la glucoproteína P de los enterocitos de la pared intestinal. también actúan como inhibidores de varios isoenzimas del citocromo P450. cimetidina Quinidina. Esto implica un au- mento de la concentración plasmática de numerosos medicamentos. 1999. que es una proteína de membrana que actúa como una bomba de extracción devolviendo a la luz intestinal parte de los fármacos absorbidos. contrario.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 172 (2) Mariné A.21). Novartis. Salgado A (coord. Los compuestos fenólicos del zumo de pomelo responsables de la interacción son las furanocumarinas. inhibiendo la actividad del citocromo P450. Armenti VT. Humana Press.). el zumo de pomelo no es una bebida muy consumida. Interacciones fármacos-alimentos. (21) Girenavar B. Codony R. pentamicina Amitriptilina Dihidralazina. 2D6 and 2C9 isoenzymes by grapefruit juice and its furocoumarins. cloroquina. Rubes Editorial. entre los que destacan: antihipertensivos. (17) Carrillo JA. El componente activo es la glicirricina (ácido glicirrícico. se pudo atribuir al consumo prolongado y excesivo de regaliz. finalmente. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD un aspecto que debería considerarse sobre todo en mujeres que pueden estar tomando complementos alimenticios a base de soja como medida de prevención de la sintomatología propia de la menopausia. El regaliz interacciona. náuseas o insomnio. lo que provoca una activación exagerada de los receptores mineralcorticoides renales.10. con diuréticos como la hidroclorotiazida. En este sentido. que frecuentemente se confunden con efectos adversos de los propios fármacos. numerosos fármacos con capacidad de inhibir la CYP1A2 pueden aumentar los efectos de la cafeína (por inhibición de su metabolismo) lo cual puede provocar manifestaciones clínicas adversas como temblores. Las interacciones de la cafeína de mayor relevancia clínica son principalmente de tipo farmacocinético. El consumo elevado de regaliz junto con estos fármacos puede causar severas hiponatremias. ya que lo que se produce es una suma o un antagonismo de efectos. cuyo objetivo es aumentar la eliminación de sodio y reducir la natremia. Así. es importante destacar que también ciertos medicamentos pueden aumentar los efectos de la cafeína. Clin Pharmacokinet 2000. Si no se dispone de datos concluyentes sobre el efecto específico de cada fibra sobre cada fármaco. La fibra alimentaria interacciona con un número elevado de fármacos. hace necesario revisar en profundidad el papel de la fibra en la biodisponibilidad de muchos fármacos. cabe indicar que también se han descrito cuadros tóxicos en los que no se apreciaba HTA. porque los estudios realizados al respecto no son muy abundantes y tienen resultados variables. Las interacciones del regaliz con medicamentos se pueden inscribir en el marco de las interacciones farmacodinámicas. Existen diversos trabajos en los que se ha evidenciado una HTA resistente a fármacos antihipertensivos que. aunque la mayoría coinciden en asignar a la fibra un papel en la reducción de la absorción de muchos fármacos. El efecto de esta activación es una mayor reabsorción de sodio y una mayor excreción de potasio. son muy importantes los problemas que puede provocar el regaliz en el caso de los pacientes tratados con digoxina. ya que entre sus efectos secundarios se encuentra la hipopotasemia que puede verse potenciada por el consumo de regaliz. glicirricinato. la hipercolesterolemia o el estreñimiento. Benitez J. la espironolactona o la furosemida. Sin embargo. Aunque se ha señalado que la HTA era uno de los efectos adversos del consumo excesivo de regaliz. por ejemplo. 173 . Clinically significant pharmacokinetic interactions between dietary caffeine and medications. la recomendación es que la ingestión de la fibra se realice de forma separada a la toma del fármaco y así aprovechar con seguridad los efectos individuales beneficiosos de ambos. afectando alguna etapa del LADME.39(2):127153. Es importante conocer el consumo de café del paciente y valorar si es aconsejable que durante el tratamiento farmacológico reduzca su consumo o lo sustituya por productos descafeinados(17). El uso de fibra como coadyuvante del tratamiento de muchas enfermedades. ácido glicirretínico) que inhibe la 11 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa (11β-HSD). Para la fibra se han descrito interacciones con efectos negativos con algunos fármacos (estatinas). mientras que con otros (hipoglucemiantes orales) se han descrito interacciones con efectos tanto negativos como positivos. como la DM. Con otros fármacos como la insulina y los laxantes pueden aparecer descensos importantes de los niveles de potasio. aunque sí hipopotasemia e hipernatremia. Este efecto puede tener lugar tanto con la FI (o no fermentable) como con la FS (o fermentable). triazolam Antihistamínicos Antimicóticos Antiparasitarios Antipsicóticos (benzodiazepinas) Antitrombóticos Warfarina Antivirales Saquinavir Saquinavir. sertralina Sertralina Ondansetrón Carbamazepina Fármaco Componente bioactivo/alimento Cafeína (dosis bajas) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Cafeína Fibra: salvado de trigo Fibra: goma guar Furanocumarinas (zumo de pomelo) Alimentos ricos en cafeína Zumo de naranja Furanocumarinas (zumo de pomelo) Cafeína Furanocumarinas (zumo de pomelo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Cafeína Fibra alimentaria tipo chitosán Furanocumarinas (zumo de pomelo) Zumo de arándanos Furanocumarinas (zumo de pomelo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Alimentos ricos en cafeína Isoflavonas (soja) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Isoflavonas (soja) Compuestos organosulfurados (ajo) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Compuestos organosulfurados (ajo) Cafeína Furanocumarinas (zumo de pomelo) Ácido glicirretínico (regaliz) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Alimentos ricos en cafeína Fibra tipo goma guar Fibra tipo goma guar Compuestos organosulfurados (complementos de ajo) Fibra tipo plantago Furanocumarinas (zumo de pomelo) Esteroles vegetales Cafeína Taninos (vino tinto) Furanocumarinas (zumo de pomelo) Anticonceptivos orales Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina Antieméticos Antiepilépticos Antihipertensivos Ácido valproico Nifedipino. paroxetina. albendazol Clozapina Clozapina.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES Tabla 6. sinvastatina Lovastatina. felodipino. pravastatina Levotiroxina Ciclosporina Ciclosporina. haloperidol. sinvastatina Lovastatina. Interacciones de los fármacos con componentes bioactivos de los alimentos 174 Grupo terapéutico/indicación Analgésicos Paracetamol Metadona Antiarrítmicos Antibióticos Amiodarona Propafenona Amoxicilina Penicilina Eritromicina (todas las formas) Ciprofloxacino Levofloxacino Etinilestradiol Fluoxetina. sinvastatina. midazolam. fexofenadina Itraconazol Praziquantel. nisoldipino Nifedipino Terfenadina. tacrólimus Hipotiroideos Inmunosupresores . ritonavir – Sildenafilo Diuréticos tiazídicos Metilprednisona Zolpidem Metformina Glibenclamida Clorpropamida Broncodilatadores Disfunción eréctil Diuréticos antihipertensivos Glucocorticoides Hipnóticos Hipoglucemiantes Hipolipemiantes Lovastatina. olanzapina Quazepam. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tipo de interacción y mecanismo – Farmacocinética: inhibición de isoenzimas del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: retención del fármaco por la fibra Farmacocinética: retención del fármaco por la fibra Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición de transportadores intestinales Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 – Farmacocinética: retención del fármaco por la fibra Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 1A2 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición de algunos isoenzimas (CYP1A2.CYP3A4. CYP2C9) del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción de la glucoproteína-P y del isoenzima CYP3A4 Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica: el componente bioactivo provoca retención de sodio Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 1A2 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética Farmacocinética Farmacodinámica Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: formación de precipitados insolubles Farmacocinética: incremento del aclaramiento plasmático Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Efectos y observaciones Potenciación del efecto analgésico Pequeña disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad de la cafeína con riesgo de arritmias Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad de la cafeína con riesgo de arritmias Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Aparición de efectos secundarios Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con fenitoína Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la absorción y la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con amlodipino Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad Potenciación del efecto anticoagulante Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con indinavir Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto broncodilatador Incremento de la biodisponibilidad Disminución del efecto antihipertensivo Incremento de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad y efecto antagonista de la cafeína Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay efecto con fibra tipo glucomanano Potenciación efecto hipoglucemiante Potenciación del efecto hipocolesterolemiante Incremento de la biodisponibilidad No hay interacción con pravastatina Potenciación del efecto hipolipemiante Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Incremento de la biodisponibilidad No hay efecto con zumo de naranja y zumo de arándanos 175 .10.CYP3A4. CYP2C9) del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inhibición de algunos isoenzimas (CYP1A2. Igualmente. Tabla 7. Drugs. Esto complica a menudo el diagnóstico correcto. Interacciones del alcohol con medicamentos Fármaco Analgésicos Ácido acetilsalicílico Alimento Bebidas de alta graduación (40°) Paracetamol Ingesta aguda de alcohol Ingesta crónica de alcohol Morfina Antibióticos Antituberculosos Antidepresivos tricíclicos Tetraciclinas Isoniazida. Ho PC y col. cuando cesa su consumo desaparecen los síntomas. el paciente aquejado de este problema empiece a resolver su cuadro clínico. 2005. siempre que se presente una hipopotase- . debido a que su consumo de regaliz se reduce o elimina en el hospital. como la prednisolona. clomipramina Antieméticos Antigotosos Antipsicóticos (benzodiazepinas) Metoclopramida Colchicina Olanzapina Benzodiazepinas en general Benzodiazepinas en general Benzodiazepinas en general Hipnóticos Hipoglucemiantes Clometiazol Metformina. Herb-drug interactions: a literature review. se ha apuntado un efecto sinérgico que puede implicar riesgo de sangrado. la fenelzina o la tranilcipromina. También se ha señalado este riesgo con el ácido acetilsalicílico(22).MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 176 (22) Hu Z. la isocarboxacida. y en el caso de anticoagulantes como la warfarina y la heparina. rifampicina Imipramina Doxepina. Los efectos del regaliz son reversibles. porque es frecuente que al cabo de pocos días del ingreso en un hospital.65(9):12391282. el regaliz puede disminuir el efecto de los anticonceptivos orales. glipizida Alcohol Ingesta crónica de alcohol Alcohol Alcohol Alcohol Alcohol Alcohol Alcohol Ingesta aguda de alcohol Ingesta crónica de alcohol Alcohol Alcohol Alcohol El regaliz también puede incrementar los efectos indeseables de algunos fármacos. Por ello se recomienda realizar una historia dietética adecuada para confirmar un eventual consumo elevado de regaliz. Yang X. Igualmente. pero también un tóxico. se debe sospechar cuando se trate de un paciente que presenta una HTA resistente al tratamiento farmacológico habitual. por sus efectos adictivos y porque muchos aspectos de su metabolismo se rigen por principios comunes a la metabolización de otros tóxicos. tanto farmacocinéticos como farmacodi- 177 . obliga a que en la relación de componentes de los alimentos figure la presencia de regaliz y su “principio activo”. puede considerarse un nutriente porque aporta un valor calórico de 7 kcal/g. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tipo de interacción y mecanismo Farmacocinética: incremento de la absorción farmacodinámica Efectos Incremento de la biodisponibilidad Incremento del riesgo de úlcera gástrica El efecto no se observa con bebidas de baja graduación (vino. cerveza) Incremento de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad y potenciación de los efectos hepatotóxicos Potenciación del efecto sedante Disminución de la biodisponibilidad Potenciación efectos hepatotóxicos Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto sedante Potenciación del efecto sedante Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto sedante Incremento de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto sedante Incremento de la biodisponibilidad Potenciación del efecto hipoglucemiante Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: inducción metabólica Farmacodinámica Farmacocinética: inducción metabólica Farmacodinámica Farmacodinámica Farmacocinética: incremento del aclaramiento renal Farmacodinámica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica Farmacocinética: incremento del aclaramiento renal Farmacodinámica mia asociada a una hipernatremia. El alcohol puede interferir en la eficacia y los efectos terapéuticos de los fármacos por múltiples mecanismos. Actualmente. ya que se ha demostrado que a partir de ciertos niveles puede incrementar la HTA e interferir con los tratamientos con antihipertensivos(22). Alcohol El alcohol.3. y por lo tanto de España. o etanol. 6.10. la legislación alimentaria de la UE. con o sin HTA. ya que la exposición a este tipo de contaminantes puede. la metabolización y. debido a que el consumo crónico de alcohol ha provocado una inducción de los enzimas responsables de la metabolización de los xenobióticos en general y. Manual de interacciones alimentos-medicamentos. Por el contrario. Interacciones de medicamentos con alimentos y alcohol. Las interacciones farmacocinéticas provocadas por el alcohol implican cambios en la absorción. 3. con el tiempo. A nivel de distribución. Stockley. Igualmente. en consecuencia. al provocar la irritación o incluso la inflamación de la mucosa intestinal. o bien de tipo antagonista. Océano/Ergon. el consumo crónico de alcohol reduce los niveles plasmáticos de albúminas. Barcelona. Las interacciones a nivel de absorción dependen de la dosis de alcohol ingerida. modulando de manera muy importante la biodisponibilidad de algunos fármacos. Todos los fármacos que se metabolicen mediante el SMH pueden ver alterada su metabolización por el efecto del alcohol. en la eliminación. además. 1988. pero. 1986. Zadezensky I. 2009.26). The effect of variable cigarette consumption on the interaction with clozapine and olanzapine. lo que da lugar a un efecto más prolongado y a un posible riesgo de toxicidad. y pueden ser de tipo agonista.43:509-518. que puede hacer necesario repetir la dosificación en un periodo de tiempo inferior al recomendado para la población no bebedora(18. cuando el alcohol potencia los efectos depresores de fármacos sedantes como los antidepresivos o los analgésicos opiáceos.18:1533-1540. dar lugar a respuestas diferentes frente a la misma dosis de fármaco en función precisamente del grado de exposición(25. (25) Schaffer SD. puede aparecer una potenciación de los efectos terapéuticos o incluso la aparición de los efectos secundarios. Nutrientes y alimentos. Godia O y col. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. Una ingesta ocasional aguda se traduce en una menor metabolización de los fármacos. Medicamentos xenobióticos y detoxificación. 2009. ocasionalmente. Jaffe JH. Mataix J (ed. Matas A. como por ejemplo las dioxinas o los hidrocarburos aromáticos policíclicos.). (24) Ciraulo DA. Las interacciones farmacodinámicas más importantes del alcohol son las que se producen a nivel del SNC. A review of smoking cessation: potentially risky effects on prescribed medications. también de fármacos y del propio alcohol. Yoon S. la metabolización de fármacos en los alcohólicos crónicos puede estar acelerada. (23) Mataix J. mientras que una ingesta excesiva disminuye su biodisponibilidad. Tanum L y col. El tabaco está asociado a numerosas interacciones con medicamentos. afectando sensiblemente al transporte de algunos fármacos.62:1049-1053. Codony R. Algunos contaminantes. ya sea provocando el denominado “efecto disulfiram o antabús” o potenciando la toxicidad del alcohol(2). Pharma Editores. sobre todo si el fármaco se ingiere en estado de abstinencia. lo que aumenta la cantidad de fármaco libre en sangre.23). la consecuencia es un efecto terapéutico menos duradero.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 178 (2) Mariné A. por ser sustancias activas pueden también interaccionar con medicamentos. Clin Pharmacol Ther. por tanto. Nutrición y alimentación 1. haciendo que su efecto sea menos duradero. pero sí cabe plantear estas interacciones a largo plazo. Es evidente que las pequeñas cantidades que puede haber de contaminantes en los alimentos aptos para el consumo no van a provocar un efecto directo e instantáneo. Las interacciones entre el tabaco y los medicamentos pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico. aunque tal efecto es también distinto en función de si es consumido de forma ocasional o de forma crónica o habitual. Clinical pharmacokinetics of imipramine and desipramine in alcoholics and normal volunteers. algunos fármacos pueden modificar la cinética y los efectos del alcohol. En este último caso. Interacciones farmacológicas. Barnhill JG. Eikeseth PH. La mayoría son consecuencia de la inducción por parte de . námicos (Tabla 7). 6. (26) Haslemo T. J Clin Nurs 2009.ª ed. Barcelona. Eur J Clin Pharm 2006. una ingesta moderada de alcohol puede favorecer la absorción de algunos fármacos. Así. debido a que el alcohol antagoniza los efectos de fármacos estimulantes del SNC(24).4. Contaminantes y tabaco La presencia de algunos contaminantes en los alimentos puede constituir por sí misma un problema de salud pública importante. son inductores enzimáticos y pueden actuar acelerando la metabolización de fármacos. la distribución. (18) Baxter K. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco de los enzimas metabolizadores de numerosos medicamentos.27). La Tabla 8 resume las principales interacciones descritas entre tabaco y fármacos. Esta inducción puede implicar que sea necesario ajustar la posología de algunos fármacos y. Ernst E. Yang X. Interacciones entre tabaco y fármacos pueden generar sobre la medicación de un paciente cuando éste deja de fumar. antimicrobianos. a sus acciones en el SNC y en el sistema CV. antifatiga y estimulantes inmunológicos. Grupo farmacológico Antiarrítmicos Anticonceptivos orales Fármaco Flecainida. entre otros. zolpidem Warfarina Teofilina Farmacocinética: Incremento del aclaramiento renal Farmacocinética: inducción de algunos isoenzimas del citocromo P450 Antitrombóticos Broncodilatadores CV: cardiovasculares. olanzapina.5. En algunos casos. En los últimos años. los niveles séricos del fármaco (o fármacos) pueden cambiar y puede ser necesario un ajuste en la posología. No obstante. Por último.69(13):1777-1798. propranolol Etinilestradiol Tipo de interacción y mecanismo Farmacocinética: Inducción de algunos isoenzimas del citocromo P450 - Efectos Disminución de la biodisponibilidad en fumadores Mayor riesgo de accidentes CV y tromboembólicos en fumadoras Disminución de la biodisponibilidad en fumadores Disminución de la biodisponibilidad en fumadores No hay interacción con diazepam. sobre todo. Las interacciones farmacodinámicas del tabaco se deben a los efectos farmacológicos de la nicotina y. esto se traduce en un aumento de dosis en los fumadores respecto a los no fumadores. Farmacocinética: inducción de algunos isoenzimas del citocromo P450 Farmacocinética: inducción de algunos isoenzimas del citocromo P450 179 . muchas veces errónea. Plantas medicinales El uso de remedios de origen vegetal es una costumbre arraigada en diversas culturas del mundo desde la antigüedad. haloperidol. 2005. (22) Hu Z. ya sea voluntariamente o por ingreso en un hospital. Estos efectos pueden interferir con la eficacia de determinados fármacos como benzodiazepinas. Herb-drug interactions: a literature review. de la inocuidad de estos productos(22.65(9):12391282. antihipertensivos. un aspecto importante a destacar en las interacciones tabaco-medicamentos. para conseguir el mismo efecto terapéutico. en la mayoría de los casos. quazepam y midazolam Disminución de la biodisponibilidad en fumadores Disminución de la biodisponibilidad en fumadores Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos Imipramina Clozapina. Drugs. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs.10. ciertos b-bloqueantes y la insulina. su uso se fundamenta en la percepción. antiateroscleróticos. disminuyendo en la mayoría de los casos la respuesta terapéutica. (27) Izzo AA. y que frecuentemente se obvia. hipolipemiantes. el consumo de plantas medicinales ha experimentado un notable incremento en la sociedad española debido a su supuesta eficacia como antidepresivos. alprazolam. Ho PC y col. Drugs 2009. son los efectos que se Tabla 8. 6. en especial. hay que tener en cuenta que las plantas medicinales pueden interaccionar con los medicamentos denominados “convencionales”. de estudios preclínicos o clínicos. entre muchas otras. el ginseng. Ho PC y col. Drugs.65(9):12391282. entre otras. como pueden ser el ajo. el regaliz o la equinácea. se relacionan con este tipo de interacciones farmacocinéticas. al igual que las que se presentan entre dos o más fármacos. un fármaco inmunosupresor administrado en pacientes trasplantados. En la mayoría de los casos descritos. en general. de la interacción entre la ciclosporina. Otra interacción clínicamente importante es la que sucede entre el hipérico y los fármacos antirretrovirales. pueden producirse por mecanismos farmacocinéticos o farmacodinámicos (Tabla 9). en algunos casos. El uso combinado de plantas medicinales y medicamentos puede alterar la eficacia del medicamento. revirtieron los síntomas de la interacción con la supresión de la administración de la planta y/o del medicamento. las consecuencias han sido graves e incluso responsables de la muerte de los pacientes(22. por ejemplo. el dang gui. algunas de ellas de cierta gravedad. Este es el caso. Otra . Drugs 2009. En ciertas ocasiones. Las interacciones farmacodinámicas entre plantas medicinales y medicamentos implican normalmente una potenciación del efecto del fármaco.27). el ajo. lo que disminuye la biodisponibilidad del fármaco. Plantas como el hipérico. básicamente.27). sinérgicos o antagónicos. el ginkgo. especialmente en fármacos con estrecho margen terapéutico. estas interacciones no dieron lugar a problemas graves para la salud y. Yang X. Sin embargo. (27) Izzo AA. La mayoría de las interacciones farmacocinéticas afectan al metabolismo de los fármacos. En ocasiones. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs. la administración de algunas plantas medicinales supone la inhibición de algún isoenzima CYP o de la glucoproteína P y. el ginkgo y el danshen. La gran mayoría de las interacciones descritas entre plantas medicinales y medicamentos se debe a la inducción del sistema enzimático CYP o/y de la glucoproteína P por parte de ciertos compuestos bioactivos de la planta. Ernst E. 2005. Una interacción frecuente es la potenciación del efecto de los anticoagulantes orales con plantas con efectos como antiagregante plaquetario. Estas interacciones. Los casos clínicos en los que se ha producido este tipo de interacción están asociados a la aparición de hemorragias y hematomas.69(13):1777-1798. La relativamente poca información de la que se dispone sobre estas interacciones procede. Este es el caso de las interacciones entre los diuréticos tiazídicos y el ginkgo o entre el antihistamínico fexofenadina y el hipérico(22. que puede conllevar el rechazo de un órgano trasplantado. o bien de la observación de casos aislados de pacientes que tomaban ambos productos concomitantemente. ya que la disminución de la biodisponibilidad de los fármacos puede comportar el desarrollo de resistencias y/o el fracaso del tratamiento en pacientes con VIH. Aunque está poco reconocido. Herb-drug interactions: a literature review. provocando niveles plasmáticos subterapéuticos de ciertos fármacos. la interacción farmacocinética entre plantas medicinales y medicamentos se da en el sentido contrario.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 180 (22) Hu Z. pudiendo conducir a una sobreexposición al fármaco o bien a una pérdida de eficacia en el tratamiento. estas consecuencias pueden ser críticas. por tanto. el hipérico. como resultado de la inhibición o inducción del sistema enzimático CYP450 y la glucoproteína P. A su vez. Se han identificado numerosos fármacos que pueden interaccionar con plantas medicinales en humanos. y el extracto de hipérico. el resultado es un aumento de la biodisponibilidad del fármaco coadministrado. Así. las interacciones farmacodinámicas entre las plantas medicinales y los fármacos pueden provocar efectos aditivos. ritonavir Warfarina Clorpropamida Mecanismo y tipo de interacción Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 y de la glucoproteína P Farmacodinámica Farmacodinámica Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 y de la glucoproteína P Farmacodinámica Farmacodinámica Farmacocinética: inducción del isoenzima 2C19 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción metabólica Efecto Disminución de la absorción y la biodisponibilidad Potenciación del efecto anticoagulante Potenciación del efecto hipoglucemiante Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto anticoagulante Potenciación del efecto anticoagulante Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Potenciación del efecto anticoagulante Disminución de la absorción y la biodisponibilidad Potenciación de efectos farmacológicos Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Cardo mariano (Silybum marianum) Dang gui (Angelica sinensis) Danshen (Salvia miltiorrhiza) Ginkgo (Ginkgo biloba) Indinavir Warfarina Warfarina Ácido valproico. eletriptan. metadona. simvastatina. warfarina. venlafaxina Irinotecán Alprazolam Levodopa Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 y de la glucoproteína P Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Hipérico o hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Farmacocinética: inducción de isoenzimas del citocromo P450 Farmacocinética: inducción del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción del isoenzima 2C19 del citocromo P450 Farmacocinética: inducción de la glucoproteína P Farmacodinámica Disminución de la biodisponibilidad Sangrado intermenstrual Disminución de la biodisponibilidad Disminución de la biodisponibilidad Síndrome serotoninérgico Huangqin (Scutellaria baicalensis) Kava (Piper methysticum) Farmacocinética: inhibición metabólica Farmacocinética: inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P450 Farmacodinámica: actividad antagonista de la dopamina Farmacocinética: inhibición de isoenzimas del citocromo P450 y de la glucoproteína-P Piperina (Piper nigrum) Propranolol. sertralina. ácido acetilsalicílico. paroxetina. midazolam. ivabradina. teofilina Incremento de los efectos adversos Potenciación del efecto de sedación Incremento de los periodos off Incremento de la absorción y la biodisponibilidad 181 .10. indinavir. fenitoína. atorvastatina. rofecoxib Warfarina Farmacocinética: inducción metabólica de varios isoenzimas del citocromo P450 Fenelzina Farmacodinámica Amitriptilina. Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos Planta medicinal/complemento alimenticio Ajo-complemento alimenticio (Allium sativum) Fármaco Saquinavir. imatinib. buspirona. ciclosporina. bupropion. nifedipino Anticonceptivos orales Omeprazol Talinol. quazepam Teofilina. tacrólimus Alprazolam. omeprazol. irinotecán. verapamilo. digoxina. INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD Tabla 9. fexofenadina Nefazodona. tolbutamida Diuréticos tiazídicos Ginseng (Panax ginseng) Warfarina. Farmacodinámica ibuprofeno. Es importante destacar que. IRMA: inhibidores reversibles de la mono-amino-oxidasa A. LADME: liberación. AGP n-3: ácidos grasos poliinsaturados omega-3. para evitar la aparición de posibles interacciones. Son pocos los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para valorar la eficacia de las plantas medicinales y sus posibles interacciones. PA: presión arterial. SNC: sistema nervioso central. HTA: hipertensión arterial. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida . Metabolización y Eliminación . IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina-I. El conocimiento de las interacciones entre plantas medicinales y medicamentos “convencionales” es limitado. SMH: sistema microsómico hepático. FI: fibra insoluble. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. DM: diabetes mellitus. son contradictorios y que en otros todavía falta información sobre los mecanismos concretos por los que se explicarían las interacciones entre plantas y medicamentos. provocando síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico debido al efecto aditivo en la inhibición de la recaptación de serotonina. IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa. los resultados publicados. IMA: interacciones medicamento-alimento. MAO: mono-amino-oxidasa. Esto se explica en parte por factores como: • La ausencia de estudios formales de interacciones. Absorción. CV: cardiovascular. Distribución. sobre todo aquellos con un estrecho margen terapéutico. IAM: interacciones alimento-medicamento.MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD • CONCEPTOS GENERALES 182 interacción destacable es la que ocurre entre el extracto de hipérico y algunos antidepresivos o ansiolíticos. y los datos que se conocen provienen en su mayoría de notificaciones y de publicaciones de casos aislados. • La falta de atención de los profesionales sanitarios respecto al consumo de estos productos. . • La falta de incorporación sistemática de las plantas medicinales a los programas de farmacovigilancia. Ante la duda. FS: fibra soluble. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. lo más prudente es desaconsejar el consumo de plantas medicinales junto con ciertos fármacos. derivados de estudios y casos clínicos. HC: hidratos de carbono. Siglas utilizadas en este capítulo aa: aminoácidos. DAO: di-amino-oxidasa . DHF: dihidrofolato. SB: sales biliares. ND: no definido. GI: gastrointestinal. UE: Unión Europea. en ciertas ocasiones.