Manual IRAS 2012.pdf

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012Prevención, diagnóstico y tratamiento 1 Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento Primera edición, octubre de 2012 Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total de la información contenida en esta publicación, siempre y cuando se cite la fuente. D.R. ©Secretaría de Salud Francisco de P. Miranda 177 Col. Merced Gómez 01600, México, D.F. “Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa”. Impreso y Hecho en México 2 Directorio Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Dr. Germán Fajardo Dolci Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Igor Rosette Valencia Subsecretaria de Administración y Finanzas Mtro. David García Junco Machado Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Dr. José Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Romeo Sergio Rodríguez Suárez Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Miguel Limón García Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Mtro. Francisco Caballero García Titular de Análisis Económico Lic. Guillermo Govela Martínez Coordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social Coordinación Editorial Dra. Vesta Richardson López Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dra. Diana Leticia Coronel Martínez Directora del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dra. María Teresa Murguía Peniche Directora del Área de Infancia Dra. Velia Rosas Benítez Supervisor Médico en Área Normativa. Responsable del Programa Nacional de Enfermedades Diarréicas e Infecciones Respiratorias Agudas Dra. Lucia Álvarez Hernández Infectóloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia 3 Arturo Flores Cuevas Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Equipo de Nutrición M. Aurora Bautista Márquez Directora de Prevención y tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Gabriela Rivera Dávila Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Gerardo Blanco Rodríguez. en Enf. Carlos Darío Meneses Reyes Coordinador Nacional de Supervisión de Infancia Dra. Laura Margarita Tapia Muñoz Supervisor Médico en Área Normativa.Comité Editorial Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Dra. Carolina Domínguez Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Subdirector de Asistencia Quirúrgica Dra. Blanca Estela Del Río Navarro. Equipo de Nutrición Dra. María Teresa Tanguma Alvarado Apoyo técnico de Coordinación de Mortalidad en la Infancia Dra. Inmunóloga Pediatra 4 . María Cristina Díaz Barba. Responsable del Programa de Prevención de Accidentes en el hogar en el menor de 10 años y Urgencias Pediátricas Lic. Sollange Heller Roussant Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia y Responsable de Nutrición Lic. Ana María Santibáñez Copado Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitación Dr. Patricia Solís Iniesta Asesor Médico de Servicios Profesionales Dirección de Prevención y tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Ximena Margain Ojeda Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dr. Susana Torres Perera Supervisor Paramédico en Área Normativa. en C. Virginia Pegueros Fernández Supervisor Paramédico en Área Normativa. Joyce Yvette Ojeda Méndez Supervisor Médico en Área Normativa Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Dr. Jefe del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Dra. EUA.S. en C. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia Agradecimientos Especiales M. Inmunóloga Pediatra Ing. Asesor de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Alberto Orozco Saucedo. Gabriela Ramírez Osuna. Jenny Maribel Cortés Ibáñez. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional "Adolfo López Mateos" Petróleos Mexicanos Dra. Julieta Parga Alonso. Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) Lic. Alergólogo Pediatra Dra. Yehuda Benguigui. con sede en Washington. Asesor Profesional 5 . Amalia Elisa Ayala Montoya. Pediatra. Asesor en Salud Neonatal y de la Niñez. Adscrito al Servicio de Pediatría. Hospital Central Sur PEMEX Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Dr. Gastroenterólogo Pediatra Dr. Responsable de la Estrategia AIEPI Dra. Infectóloga Pediatra. Marta Beltrán. especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestría en Salud Pública.P. Organización Panamericana de la Salud. Infectólogo Pediatra Dr. Nutrióloga Dr. Salud Familiar y Comunitaria (FCH).Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Jorge Arturo Chávez Sáenz. DC. Jefe de División de Pediatría del Hospital Central Sur PEMEX Dr. Pediatra. Joselito Hernández Pichardo. Armando Magaña Cobos. Carlos Talancón Espinosa. Jefa de Departamento de Vinculación Operativa Institucional Edgar de Lucio García. Organización Panamericana de la Salud. Miroslava Porta Lezama. Bioquímica Patricia Gabiño Noriega. María Isabel Solís Manzur. Ana Elena Limón Rojas. Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Dra. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Subdirectora de Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal M. 4 Faringoamigdalitis y sus complicaciones 39  Hipertrofia amigdalina 44  Absceso retrofaríngeo 45 3.11 Tuberculosis 77 3.5 Sinusitis 48 3. al papá y al responsable del niño en la prevención y atención en el hogar de las infecciones respiratorias 101 Capítulo 6.8 Bronquiolitis 62 3. Prevención de Infecciones Respiratorias 96 Capítulo 5.Contenido Introducción 7 Capítulo 1.1 Resfriado común 23 3.6 Otitis 52 3. Panorama epidemiológico de infecciones respiratorias 8 1. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 23 3.3 Influenza 33 3.9 Bronquitis aguda 65 3.10 Neumonía adquirida en la comunidad 65  Complicaciones de neumonía: derrame pleural 74 3.2 Enfermedades respiratorias crónicas 11 Capítulo 2. laringotraqueítis (crup) y epiglotitis 59 3.12 Tosferina 83 3. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atención 14 Capítulo 3.13 Difteria 89 3. Capacitación a la mamá.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncológico pediátrico 91 Capítulo 4.7 Laringitis.1 Infecciones respiratorias agudas 8 1. Información y evaluación de las infecciones respiratorias 106 6 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .2 Rinitis alérgica 27 3. avances de la medicina y los cambios epidemio- ción de las vacunas antineumocócica e Hib en el lógicos en México. ministración de micronutrientes. Vesta L. tivos. nacional. menores a cinco años. La informa- evidenciado por el incremento de la morbilidad y ción concentrada proviene de la revisión extensa mortalidad por neumonías. Richardson López-Collada mina A en Semanas Nacionales de Salud.Introducción Los programas de la Secretaría de Salud para el necesarios que fortalecen la educación en salud manejo de las enfermedades prevalentes en la para las madres. adaptada a las características epidemio- lógicas de nuestro país. alimentación adecuada y la promoción de lactancia materna). sionales del Centro Nacional para la Salud de la siguiendo el Modelo de Atención Integrada de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y médicos Infancia. como la megadosis de Vita. padres y/o responsables de infancia y la adolescencia tienen entre sus obje. otorgado comprometida y entusiasta de un grupo de profe- a niños y niñas con enfermedades respiratorias. Describe los conceptos básicos Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención. diagnósticos tardíos. diagnóstico y tratamiento 7 . elaborar herramientas que coadyuven a la Esta herramienta es resultado de la participación mejora de la calidad del servicio médico. en donde se ha identificado mayor vulnerabilidad debido a fallas en la identificación de signos de alarma y factores de mal pronóstico. con las con- secuentes complicaciones e incremento de la mortalidad. ha logrado disminuir la mortalidad por neumonías en un 80%. reconocidos en la pediatría mexicana. Sin embargo. para la mejora de la práctica médica. a quienes se En el mundo. está dirigido al personal de salud de primer nivel de atención. vemos contrastes en la expresión de la morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas entre las entidades federativas. Dra. en relación a la tasa de 1990. de acuerdo a los intervenciones costo-efectivas como la introduc. tratamientos innecesarios o inoportunos en lo relacionado a antimicrobianos. principalmente en de la bibliografía publicada a nivel nacional e inter- menores a cinco años. además de favorecer las medidas preventivas (lavado de manos. México es un país apegado a los Lineamientos de la Organización Mundial de la Salud vinculados a Es recomendable actualizar este documento en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y gracias a un período no mayor a 5 años. las enfermedades respiratorias agradece su contribución en el presente Manual continúan siendo un problema de salud pública. esquema básico de inmunizaciones. Este Manual proporciona los lineamientos necesarios para estandarizar y facilitar el diagnós- tico y tratamiento de las enfermedades respiratorias. se reportaron 1411 casos por Excepto durante el período neonatal. por 100 mil menores de cinco años a nivel medio. México. quienes en pro. 2000 se registraron 92. 2000–2009 8 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . siendo la neumonía la principal causa de mortalidad infantil a nivel mundial. En los últimos 10 años.1 Infecciones Respiratorias Agudas Morbilidad por Infección Respiratoria Aguda Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio. año. Gran por estas enfermedades se ubican entre los parte del aumento por IRAs se asoció a la infec- primeros 10 motivos de consulta. presentan de tres a seis episodios de IRA al nacional. que representan el 18% de todas las defunciones en este grupo etario.6 millones de enfermedades respiratorias muertes anuales en los menores de cinco años. epidemiológico de originando aproximadamente 1. las IRAs son 100 mil menores a cinco años. con mayor prevalencia en África subsahariana y Asia meridional.Capítulo 1.702 casos por cada cien factores ambientales y del huésped. ya que para el año y fatales.136). se presentó un incre- cir un espectro que comprende desde infecciones mento en el número de casos reportados por IRA asintomáticas o leves hasta enfermedades graves en menores a cinco años. patología que afecta a niñas. mil niños de dicho grupo etario. Panorama familias de todas las regiones. los países en desarrollo y en algunos grupos Respecto a los casos de neumonía y bronconeu- vulnerables como son los extremos de la vida. sobre todo en ción del virus de la influenza A H1N1 (Gráfica 1). a diferencia de la causa más común de enfermedad y mortalidad 2009 donde se obtuvo un reporte de 1420 casos en niños menores de cinco años. dependiendo del patógeno causante. niños y Gráfica 1. 1. independientemente de dónde vivan o de su situación económica. monía en 2000. año en el cual se reportó un problema de salud pública. a diferencia de lo En el mundo. las IRAs aún representan un serio presentado en 2009. generalmente Incidencia de etiología viral o bacteriana. La morbi-mortalidad ascenso en el número de casos (95. que pueden produ. Incidencia de IRAs en menores de cinco años. transmisi- ner condiciones adecuadas de temperatura. 2. diagnóstico y tratamiento 9 . (ENSANUT) 2006 se reportó una prevalencia rinovirus. apropiadamente la presencia de signos de alarma. favorecen patrones de conducta como el uso de ficiencias selectivas.7%. al igual que parte de las y los niños se ve afectada por estas el tabaco y sus derivados. Factores Genéticos: son más susceptibles IRAs destacan: los pacientes con antecedente de padecer asma. factores de virulencia (por ejemplo: cambios en el epitelio respiratorio que ayu. dan a la sobrecolonización de microorganismos y se complica con alguna manifestación en vías respiratorias. que representó un descenso en la nismos capsulados. como los frentes fríos. Se ha reconocido que la deficiencia de complemento y la deficien. nivel nacional. Los cambios ambientales cia desciende conforme aumenta la edad. adenovirus y virus sincicial respira. Aproximadamente. acceso a Centros de las y los niños son atendidos oportunamente. nivel de nutrición. capacidad de aislamiento o distancia. displasia bronco- 1. general de IRAs en niños menores de 10 años de torio entre otros. tasa de mortalidad en este grupo poblacional a causa de esta enfermedad 12. De Salud. parainfluenza.377 cia de inmunoglobulina A predisponen a la muertes debido a IRAs en menores a cinco años a sobreinfección bacteriana por microorga. infecciones. aún a los 9 años de edad una tercera la calidad del aire que se respira. previamente conocidos. Disponibilidad y efectividad de la aten- ción médica y medidas de prevención de En general. durante el período 2000 a 2010 (Gráfica 2). Sin generan inversión térmica y alteraciones en embargo. En 2010. tabaquismo. existen algu. con. y ciertas características patogénicas que incluyen modos de transmisión. aquí la relevancia de que las madres o respon- miento social. así como la Aguda en México 2010 presencia de atopias. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Durante el invierno e Prevalencia inicio de la primavera existen mayores posibilidades de registrar brotes epidémicos En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición por los virus de la influenza. sables del cuidado de las y los niños proporcionen una atención adecuada en el hogar e identifiquen 3. Prevención. uno de cada dos ni- nos virus cuya presencia es prácticamente ños de un año o menos las presenta y su frecuen- todo el año.Entre los factores asociados a la incidencia de 4. capacidad del huésped para transmitir la infección. fibrosis quística.17%. Factores del huésped: edad. se presentaron un total de 2. condicionando contaminación ambiental y bilidad. sin embargo. cardiopatías congénitas leña y carbón intradomiciliario para mante. Condiciones ambientales: los cambios pulmonar y algunos niños con inmunode- ambientales. genes que codifican toxinas) y carga microbiana (tamaño del inoculo). una cantidad importante de compli- infecciones para contener la diseminación. caciones y muertes por IRAs se pueden prevenir si por ejemplo: vacunas. 42. Mortalidad por Infección Respiratoria diciones clínicas subyacentes. infección anterior o concurrente con otros patógenos. 2000–2010 A pesar de la disminución en la mortalidad a causa en la gráfica 3.40 defunciones por líneas previas. la cual muestra la variación de de IRAs en menores de cinco años comentada en datos que van de 2. México. este grupo de niños a causa de IRAs se observan Gráfica 3. con un valor mayor de 45 defunciones presentados en dos estados de la República por 100 mil menores de cinco años (Figura 1).63 muertes 2010. En estuvieron apróximadamente en 14. los cambios en la tasa de mortalidad de por 100 mil menores de cinco años. indicando que la mente dentro de las 10 principales causas de mitad de las defunciones a nivel nacional muerte en niños menores de cinco años. México. Tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRAs.Gráfica 2.69 a 53. 2010 Cabe destacar la existencia de valores extremos Mexicana. esta patología se ubica actual. por Entidad Federativa. 10 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . 100 mil menores de cinco años. Tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRAs. casos (tasa de incidencia de 835. Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crónicas prevenibles Enfermedad respiratoria crónica Año estimado Prevalencia Asma 2004 300 millones Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2000 210 millones Rinitis Alérgica 1996-2006 400 millones Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones Modificado de: Bousquet J. comparado Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. 2007. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. En el año 2000 se tenían obtructiva crónica en la edad adulta.9 por 100 mil habitantes) para el 2010. 258 casos (tasa de incidencia de 456.2 Enfermedades Respiratorias Crónicas Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedades respiratorias crónicas prevenibles. nóstico y tratamiento. La tasa de morta- habitantes) lo que representa una incremento en lidad es diferente entre los países y no es paralela la tasa del 45. a la prevalencia. en los últimos 10 años. diagnóstico y tratamiento 11 .Figura 1. de no tratarse a tiempo. se registraron 78. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de cinco años. como por las secuelas a En México. Los síntomas respiratorios son el principal motivo con otros países donde las muertes por esta pato- de consulta en las unidades de primer nivel de logía han disminuido recientemente como resu- atención. En la infancia tiene relevancia clínica el ltado de mejora en el desempeño del proceso de asma.000 perso. 725 estima que anualmente mueren 250. OMS/OPS. La alta mortalidad por asma parece estar asociada con países donde el acceso a los servicios de salud y los medicamentos es nulo y la terapia de control no está disponible. México. tanto por sus costos económicos de diag. Prevención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) como dato preliminar. pueden asma han aumentado en la población de menores ser parte de las estadísticas de enfermedad de cinco años de edad. atención de la enfermedad. 2010 1. los casos de largo plazo que.8 por 100 mil nas por asma a nivel mundial. por Entidad Federativa.3% (Figura 1). Khaltaev N. La prevalencia se muestra en el Cuadro 1. reportados 52. se presentaron 11. para este mismo periodo.000 niños de esta edad) uno a cuatro años. en comparación con los niños menores de un año. Incidencia y casos de asma en niños menores de cinco años en México (2000-2010) Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. observaron 67. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de cinco años. ya que. 2010 Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. consulte el primer nivel de atención y el sitio web: el Manual de Atención de urgencias pediátricas en http://www. ya que en el 2010 se (Figura 2).352 casos (tasa de incidencia Figura 2. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010 Para mayor información acerca del asma.8 por cada 100.ginasthma. México.373 casos (tasa de incidencia de 894.4 por cada 100 mil habitantes menores de cinco años). Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010 El grupo de edad más afectado son los niños de de 601.org/ 12 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .Figura 1. dged. Álvarez HL.org prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. infección en enfermedades respira-torias agudas México. Sub- secretaría de Innovación y Calidad. Cardo DM.mx Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Global surveillance www. Prevención y control de Salud/Instituto Nacional de Salud Pública.gob. 6. diagnóstico y tratamiento 13 . 2006 con tendencia epidémica y pandé-mica durante la atención sanitaria: pautas provisionales. Pessoa. Disponible en: 2.Lecturas recomendadas: 1. al. From the Global Strategy for the Diagnosis and de Enfermedades infecciosas en Pediatría. Prevención.salud. Roth C. 2005. Management of Asthma in Children 5 Years and Ene-Mar. Villalpando HS. Rivera DJ. Otaiza F. Olaiz FG. 2007 5. 2009. et. et. Dirección OMS/OPS. Enfermedades respiratorias. Hernández AM.. Shamah LT. Nacional de Salud y Nutrición. Rojas R. Khaltaev N.al. Paton S. OMS/OPS. Encuesta 3. Rendición de Cuentas en Salud 2007. Revista 4. 18(71) Younger. Murphy C. Secretaría de Silva CL. Bousquet J.ginasthma. 2007 General de Evaluación del Desempeño. Disponible en: www.. Global Initiative for Asthma (GINA). Lactancia materna insuficiente Contacto con personas enfermas de IRAs Desnutrición Malas condiciones de vivienda (piso de tierra. infecciones respiratorias Estos síntomas pueden o no estar asociados a agudas en el primer nivel de síndrome infeccioso como fiebre. De tal antihistamínicos. rinorrea. Cuadro 2. actualmente. escuelas. polipnea o 2. entre ellos México. 65. a través de las gotitas sulta médica en las unidades de salud y hospitales. consulta e incluye identificación de factores ciones Unidas para la Infancia (UNICEF. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. superficies contaminadas o bien. hiporexia. de secreciones de vías aéreas. atención ataque al estado general. (Cuadro dado purulento en faringe. el modelo de AII se 4. relacionados al individuo y al entorno. Falla en la identificación de signos tem. etc. ventilación deficiente. manera que. Las IRAs son ocasionadas en su mayoría por virus. A través del análisis de las autopsias verbales A dicha estrategia. incorporando los 2. Uso indiscriminado de antibióticos y nidos del análisis de las autopsias verbales. Bol Med Hospital Infantil. la Organización salud. Falla en la valoración nutricional. exposición a humos) Infecciones recurrentes Tabaquismo pasivo Hacinamiento Clima: cambios ambientales extremos. exu. recto de persona a persona. México. Historia clínica incompleta. Manejo de las dificultad respiratoria y cuya duración sea menor a 15 días. factores de mal pronóstico para enfermedades pranos de neumonía. diarréicas e infecciones respiratorias agudas.Capítulo 2. 2008. independientemente del motivo de la Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Na. una estrategia de atención integrada de las entre otros (Figura 2. evaluación clínica y clasifi- siglas en inglés) unieron esfuerzos para diseñar cación. siendo aún motivo frecuente de con. vol. otalgia u otorrea. estancias infantiles. IRAs se han identificado áreas de oportunidad quien adapta el concepto a través del desarrollo e para la mejora como: implementación de la estrategia de Atención 1. odinofagia. Se define como IRAs a la presencia de uno o más Los factores predisponentes que favorecen la de los siguientes signos y síntomas: tos. Integrada en la Infancia (AII). proporciona el personal de salud a menores de 10 años en cada asistencia a la unidad de En la década de los noventa. disfonía.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas Individuo Entorno Menores de un año Asistencia a guarderías.1). por contagio di- mortalidad. define como el conjunto de acciones que 5. se unieron 17 países de relacionadas al diagnóstico y tratamiento de las América Latina y el Caribe. Falta de seguimiento.1). obte- 3. presencia de infecciones respiratorias están estornudos. Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) Se propagan por el contacto con secreciones en representan la tercera causa mundial de morbi. 14 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . tratamiento adecuado y seguimiento. enfermedades prevalentes de la infancia y para contribuir a la disminución de la mortalidad infantil. caluroso-frío o seco-húmedo Enfermedad por reflujo gastroesofágico Modificado de Guiscafré-Gallardo H. por sus de mal pronóstico. 1 Modelo de Atención Integrada en la Infancia I. nutrición. control del niño sano. etc. diagnóstico y tratamiento 15 . Atención a la salud de la madre.) Paso 1.Identificación de factores de mal pronóstico Paso 2. Capacitación al responsable del menor en EDA/IRA. México. Consulta completa (EDA. como en el caso de la neumonía. Para el me- nor de dos meses aplican diferentes factores y la presencia de uno o más de ellos indican tratamiento y seguimiento en 24-48 horas (Cuadro 2. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. IRA. prevención de accidentes. III. VI. Vigilancia de la vacunación.. Vigilancia de la nutrición. control y tratamiento. Prevención y diagnóstico de defectos al nacimiento. V.. IX.. VIII.. VII. Figura 2. Prevención de accidentes y violencia.Seguimiento de los casos II.Capacitación del responsable del menor por el motivo de consulta Paso 5. Identificación de factores de mal pronóstico (Paso 1) Son aquellas variables biológicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento e identificar a los niños que podrían presentar complicaciones graves si no se da el seguimiento adecuado. Estimulación temprana. Modificado de: Enfermedades Diarréicas Agudas.2). vacunación.Evaluación clínica y clasificación Paso 3. IV. Detección oportuna del paciente con cáncer. estimulación temprana. Secretaria de Salud. vacunación. Atención del motivo de consulta.Tratamiento adecuado Paso 4.. 2010 Para otorgar consulta de calidad al niño enfermo menor de cinco años aplique el modelo de AII to- mando en cuenta los cinco pasos de la consulta completa que se despliegan enseguida. Prevención. Prevención. . El diagnóstico y clasificación de las (Cuadro 2. Hernández R. Boletín de práctica médica efectiva.  Retraso en el diagnóstico y manejo del padecimiento. retracción xifoidea.  Cardiopatías.. tiraje intercostal. neumonía. etc. Macías M.  Ofrecer un chupón. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas.  Calmarlo. 2006. incluyendo la frecuencia respiratoria.  Se recomienda explorar nuevamente al controlar la temperatura. familia.. Escuche: La presencia de estridor o sibilancias. estertores crepitantes. 2002.. México.2 Factores de mal pronóstico Menores de cinco años Menores de dos meses de edad  Desnutrición moderada o grave.3 Polipnea por grupo de edad Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea < de 2 meses 35-59 respiraciones por minuto 60 o más respiraciones por minuto 2 a 11 meses 25-49 respiraciones por minuto 50 o más respiraciones por minuto 1 a 4 años 20-39 respiraciones por minuto 40 o más respiraciones por minuto Modificado de: Moreno Espinosa S. 16 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . IRAs se realiza con base en la definición operacional. Hernández R. además de otoscopia con una radiografía para confirmar el diagnóstico completa. García A. Secretaria de Salud. México. Hernández M...3).  Infecciones persistentes.  Madre analfabeta o menor de 17 años. 2002. Secretaría de Salud. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. Hernández M. García A. Cuadro 2. disociación toraco-abdominal o quejido.  Muerte por IRAs en un menor de cinco años en la  Embarazo de alto riesgo. temperatura. et.  Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal)..  Proceso infeccioso en el menor de 28 días.  Hidratarlo.  Bajo peso al nacer..  Trauma obstétrico. Boletín de práctica médica efectiva.  Madre primigesta. Haga una segunda lectura después de:  Controlar la temperatura. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. percusión y auscultación.. Identifique: Aleteo nasal. al.. et.  Dificultad para el traslado en caso de complicación. Modificado de: Moreno Espinosa S. nacer.  Edad de gestación <37 ó >42 semanas de gestación. INSP. útil en las zonas donde no se cuenta cardíaca. México.. Evaluación clínica y clasificación (Paso 2) La evaluación de la polipnea.. soltera. Macías M. INSP. al. México. 2006.Cuadro 2. Recomendaciones para la exploración del infante Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto.  Cardiopatías. palpación. por su alta El interrogatorio y exploración física deben ir sensibilidad y especificidad. es el signo orientados a identificar o descartar datos de predictor más confiable para detectar neumonía.  Menor de dos meses.. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. Gómez M.  Explorarlo cuidadosamente siguiendo el método de: inspección.  Lactancia materna ausente o ineficiente.  Menor de un año con antecedente de bajo peso al  Atención por personal no capacitado. Gómez M.  Defectos al nacimiento..  IRAs con neumonía y dificultad respira- sencia de dificultad respiratoria. al. Si se trata de una Infección de vías respirato.. diagnóstico y tratamiento 17 . INSP. ameritan aplicar el Plan C de tratamiento.. con o sin neumonía y la presencia o au. García A. Boletín de práctica médica efectiva.  IRAs con neumonía. NO odinofagia.. Prevención. Infección Respiratoria Infección Respiratoria Aguda Aguda CON NEUMONÍA SIN NEUMONÍA ¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Gómez M. Escuche la presencia de estridor o sibilancias. Macías M. retracción xifoidea. disociación • Rinofaringitis toracoabdominal) • Faringoamigdalitis • Otitis • Sinusitis NO SÍ • Laringotraqueitis* • Bronquitis • Bronquiolitis* NEUMONÍA LEVE NEUMONÍA GRAVE ¿Factores de mal SÍ pronóstico? NO PLAN A PLAN B PLAN C *En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo. Observe tiraje NO SÍ intercostal. ratoria: Plan B. otorrea. rias. Hernández R. 3. tiraje intercostal.2 Guía para la evaluación y clasificación del niño o niña con infección respiratoria aguda ¿El niño o niña presenta tos.  IRAs sin neumonía: Plan A. rias aguda. exudado purulento además de síndrome IRA infeccioso de menos de 15 días de evolución? descartada SÍ Infección Respiratoria Aguda Cuente las respiraciones ¿Polipnea? por minuto. a pesar de no ser neumonía. Secretaría de Salud. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. rinorrea. 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. (Figura toria: Plan C.. México. Figura 2. México. Modificado de: Moreno Espinosa S. Hernández M. 2002. El tratamiento se establece con base en la terminar: categorización: 1.. et.Una vez realizada la historia clínica se podrá de. otalgia. 2...2). sin dificultad respi- 2. Si se trata de una infección de vías respirato. • Incrementar la ingesta de líquidos. (Véase Figura 2. • Control del dolor. • Mantener la alimentación habitual. el tratamiento para el tratamiento dirigido. sólo una pequeña proporción son de etiología Son todos aquellos niños o niñas que no tienen bacteriana. datos de dificultad respiratoria y en los que se Remítase a los capítulos correspondientes descartó la presencia de neumonía.Control térmico en mayores de dos meses: descubrir al menor y en 30 minutos verificar nuevamente la temperatura. cuando se encuentran datos de dificul- a) Medidas generales: tad respiratoria o estridor en reposo. clasificado en • En caso de otorrea. . se clasifica en Plan C.Tratamiento (Paso 3) b) Tratamiento específico: La mayoría de las IRAs son de etiología viral. 18 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. se realiza en el hogar y se basa en medidas de Los casos de laringotraqueítis se clasifican en Plan apoyo.Acetaminofén (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas o. Plan A por lo tanto no requieren antibióticos.3) A por tratarse de un problema de origen viral. . Otro ejemplo es la bronquiolitis que también es • Continuar con la lactancia materna. toria. ofrecer líquidos a temperatura ambiente para mantenerlo hidratado. se clasificará en Plan C. • Revalorar en 24 horas si presenta factores de mal pronóstico. bente tres veces al día. • Educación a la madre con enfásis especial en los signos de alarma. limpiar el conducto Plan A. No aplicar gotas óticas y proteger con algodón al bañarlo. sin embargo. en caso de presentar dificultad respira- auditivo externo con gasa o tela absor. un padecimiento de origen viral. fiebre o malestar general: . 3 dosis por 10 Plan C dias No prescribir antibiótico Medidas generales Tratamiento antibiótico específico Tratar la fiebre. Gómez M. García A. CAPACITACIÓN AL ¿Factores de mal EVALUACIÓN Y OBSERVACIÓN. El antibiótico de primera elección a temperatura ambiente para mantenerlo es: hidratado. al. Figura 2. Plan B Amoxicilina 80. RESPONSABLE DEL MENOR* pronóstico? CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE DEL MENOR* NO SÍ *SIGNOS DE ALARMA: Respiración rápida Dificultad respiratoria Alta al domicilio Quejido Pus o secreción en el oído Fiebre de difícil control Dificultad para beber o amamantarse Agravamiento del niño Modificado de: Moreno Espinosa S. ofrecer líquidos paciente. dividido en dos o tres dosis. que tienen polipnea.4)..Control térmico en mayores de dos meses: a) Iniciar tratamiento antibiótico ambulatorio. INSP. et. Boletín de práctica médica efectiva.... Hernández R. diagnóstico y tratamiento 19 . 2002. Hernández M. Cefalea Otorrea < 2 semanas Estornudos Estridor laríngeo Fiebre Congestión nasal Tímpano abombado Tos Exudado faríngeo Descarga nasal anterior Fiebre Odinofagia *En caso de dificultad blanquecino en placas. Secretaría de Salud.. Prevención.3. México.90 mg/kg/día.. dolor o malestar general. 2006.. . Sin datos de dificultad respiratoria. o posterior respiratoria o estridor en Cefalea ó irritabilidad reposo. PLAN A: IRAs sin neumonía Rinofaringitis Laringotraqueítis Faringoamigdalitis Sinusitis Otitis Rinorrea Disfonía Dolor faríngeo Fiebre Otalgia Obstrucción nasal Tos traqueal Adenopatía cervical. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. durante 7 a 10 días de En el Plan B se encuentran aquellos niños y niñas tratamiento. categorizar en vesículas o úlceras Tos Malestar general Plan C Halitosis Penicilina benzatínica Amoxicilina 90 mg/kg/día Amoxicilina 90 mg/kg/día Bronquitis Bronquiolitis combinada: c/8 h por 14-21 días c/12 h por 10 días <27 kg: 600 000 UI IM dosis única ¿No mejora en 48 horas? Si no mejora en 48 horas: Estertores Sibilancias >27 kg: 1 200 000 UI IM bronquiales Disminución del ruido Amoxicilina/ácido dosis única Amoxicilina/ácido clavulánico 90 mg/kg/día Tos productiva respiratorio En caso de alergia a la clavulánico 90mg/kg/día c/12 h por 10 días penicilina: c/12 h por 14-21dias *En caso de dificultad Eritromicina 30-40 respiratoria categorizar en mg/kg/día. Macías M. México. descubrir al menor y en 30 minutos verificar de acuerdo a las características clínicas del nuevamente la temperatura. o Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. . fiebre o malestar general: siguientes recomendaciones (Véase figura 2. que pueden ser tratados en casa con las b) Control del dolor. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas.Acetaminofén (paracetamol): 10-15 mg/ kg/dosis cada 4-6 horas. c) Ante la presencia de sibilancias: ratoria entran al Plan C y está indicada la referen. • Acetaminofén (paracetamol): 10-15 mg/ kg/ dosis cada 4-6 horas. siguientes medidas: a) Oxígeno. Boletín de práctica médica efectiva. INSP. • Mala evolución: REFERIR..  Aleteo nasal d) Iniciar esquema de antibiótico:  Quejido respiratorio • Ampicilina 200 mg/kg/día divido en cuatro  Tiraje intercostal dosis I. o Para el tratamiento específico de neumonía. cada 20 minutos. Macías M. Hernández R. 20 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . inicie con las horas.Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 Mientras se traslada al hospital.. ofrecer líquidos • Buena evolución: continuar con salbutamol a temperatura ambiente para mantenerlo oral o inhalado. espaciador de aire o cámara espaciadora (aerocámara). García A. ras..4). Hernández M. México. Salbutamol inhalado. b) Control de la fiebre: Dosis: 0. Salbutamol inhalado. • Control térmico en mayores de dos meses: tres dosis. descubrir al menor y en 30 minutos verificar Se valora en una hora: nuevamente la temperatura. 2006. aplicar dos disparos con • Lactante: 2-3 litros por minuto. Gómez M.02 mcgs por dosis. véa- • Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 ho- se el capítulo correspondiente. 2002... Plan C Los niños que presentan datos de dificultad respi. o  Retracción xifoidea • Amoxicilina/ácido clavulánico 100 mg/Kg/  Disociación toracoabdominal día dividido en dos dosis I.. al. Secretaria de Salud. et. espaciador de aire o cámara espaciadora (ae- rocámara) cada 20 minutos (hasta tres ve- Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria ces). ..5 litros por minuto.M. Modificado de: Moreno Espinosa S. México. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas.. hidratado. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados.M. si se tiene disponible: c) En caso de sibilancias: • Recién nacido: 0. Aplicar dos disparos con cia inmediata al hospital (Cuadro 2. NO PLAN B PLAN C 1.. disociación toracoabdominal) NO SÍ NEUMONÍA LEVE NEUMONÍA GRAVE *Laringotraqueítis/Bronquiolitis c/datos de dificultad respiratoria ¿Factores de mal pronóstico? SÍ (Desnutrición moderada.  Pus o secreción en el oído... Hernández M. Gómez M.4 PLAN B y C: IRAs con neumonía ¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal. menor de 2 meses. antecedente familiar de muerte por IRA en un menor de 5 años.. García A.. quejido respiratorio. et.  Agravamiento del niño. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. García A. de cinco años con IRA (Cuadro 2.5). responsables sobre los signos de alarma que  Quejido. Modificado de: Moreno Espinosa S. Capacitación a la madre. eventualmente puede presentar un niño menor  Cianosis.. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Es importante poner énfasis a la madre.. infecciones persistentes..Iniciar tratamiento médico 1. Prevención. Boletín de práctica médica efectiva. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. al. INSP. Hernández R.. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados.  Dificultad para beber o amamantarse. INSP. México. padre y/o Cuadro 2.Cuidados Generales ambulatorio con antibiótico 2.Tratamiento sintomático de fiebre fiebre y sibilancias y sibilancias Modificado de: Moreno Espinosa S... cardiopatía.5 Signos de Alarma en responsables del menor de cinco años Infecciones Respiratorias Agudas (Paso 4)  Respiración rápida. Figura 2.. México. padre y  Tiraje intercostal....  Fiebre de difícil control.Cuidados Generales REFERIR A SEGUNDO NIVEL 2. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. et... madre analfabeta o menor de 17 años). Secretaria de Salud. dificultad para el traslado. 2006. 2002. 2002. México. Hernández R. Boletín de práctica médica efectiva. 2006... Hernández M. diagnóstico y tratamiento 21 . Macías M. México. retracción xifoidea.. bajo peso al nacer. tiraje intercostal. al.Iniciar tratamiento anitibiótico 3. Gómez M. Macías M.Tratamiento sintomático de 3. Secretaría de Salud. Flores H.  Evitar fumar cerca de los niños y en la misma Prim Care. H.  Vigilar el estado nutricional del niño y corregir 2. Med. R. Seguimiento de los casos (Paso 5) Todos los casos de IRAs con neumonía. 2003. en habitaciones cerradas. corriente.mx/nls/bpme  Ventilar la habitación de niño. Boletín de Práctica Médica Efectiva. M. 2010. Guiscafré G. Common respiratory diseases. Guiscafré G. INSP contengan Vitaminas A y C. 22 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . primeros seis meses de vida y dieta comple. Kilgore D.  Dar el aporte adecuado de líquidos. IMSS. y lo actual. como: C. H. 41: S3-S14. http://www. Secretaria de Salud. si se presentan signos de alarma por IRAs.insp. Rev. 3. Trejo y Pérez J. Niños y niñas bien desarrollados. Hernández. habitación. Gómez M. Macías M. Moreno-Espinosa S. S. Hernández R. Manual de atención. Guía clínica para el diagnós-  Favorecer la lactancia materna durante los tico.Durante la capacitación deberá poner énfasis en Lecturas recomendadas: la importancia de las recomendaciones para pre. deberán ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o antes.  Evitar la quema de leña y el uso de braseros 4. García A. los niños que no tienen neumonía pero tienen factores de mal pronóstico se citarán de 24 a 48 horas y el resto de pacientes serán evaluados a las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a seguir. Disponible en:  Disminuir el hacinamiento. Jun: 37(2):297-324. 2006. al. México. rojas o anaranjadas. et. 65:249-260. frutas y Efectividad clínica en las infecciones respiratorias verduras amarillas.  Evitar los cambios bruscos de temperatura. 5.  Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la consulta del niño sano. H. Bol Med Hosp Infant Mex. A. 2002. 2008  Mantener el esquema de vacunación al Jul-Ago. tratamiento y prevención de las Infecciones Respiratorias Agudas. 1.. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado en caso necesario. mentaria después de esta edad. Pérez venir las infecciones respiratorias. que agudas. Najm W. Reyes M. vómito. También contacto directo con ellos. expresado como rinorrea.  Puede haber: dolor torácico. con duración navirus en invierno. El período de incubación del virus es de uno a vierno y en las épocas de lluvia. Enfermedades Cuadro 3. transmi- a su vez causa edema de la mucosa nasal tiéndolo a los familiares que se encuentran en ocasionando obstrucción nasal. tología característica del resfriado.1. siendo los más frecuentes el rino. aun- Esta relación con el ambiente frío se debe a que que pueden durar hasta dos semanas. 06. 2008. que se principales causas de consulta en el primer nivel manifiesta como rinorrea. Se estima que los niños padecen en promedio de tres a ocho episodios de resfriado al año y. tos y bronco- constricción. quienes son incremento de la permeabilidad capilar.1). con presencia de malestar ta a través de secreciones. diagnóstico y tratamiento 23 . posteriormente se presenta la sintoma- más frecuente en otoño y primavera y el coro. siendo más micos de la inflamación. Bordetella per. vol. sobre todo los virus tienen una mayor supervivencia en la tos. cerrados. Estimula la liberación de mediadores quí- que afecta a todos los grupos etarios. antihistamínicos. la incidencia se incrementa en in. El virus irrita a determinados receptores de una repercusión económica importante al pres- la mucosa. puesto que existe común son: mayor tiempo de cohabitación en espacios  Rinorrea. Representa una de las hay incremento de suero en el moco. como son los gico que condiciona la producción de moco antibióticos.  Malestar general. principalmente a la nasofaringe.  Tos. general y algunas veces fiebre.  Obstrucción nasal. Sus complicaciones más frecuentes se Patogenia dan en las entidades anatómicas vecinas como El mecanismo de transmisión es por el contacto son los oídos y senos paranasales. ausentismo escolar y laboral.  Odinofagia. etc. Es una enfermedad ocasionada por virus (veáse Cuadro 3. etc. son: Mycoplasma pneumoniae. estos climas y en esta temporada hay una mayor Los síntomas predominantes del resfriado tasa de contagio interpersonal. Otros agentes etiológicos  Cefalea. aun- Cuadro clínico que se considera una enfermedad presente en todo el año. tussis. el Epidemiología rinovirus desencadena los síntomas del resfriado a través de los siguientes mecanismos: El resfriado común es una enfermedad universal 1. de atención. virus y el coronavirus. que los principales reservorios del virus. pudiendo extenderse a la laringe.Capítulo 3. antitusígenos. Chlamydia. en promedio de siete días.1 Agentes etiológicos comunes del resfriado común respiratorias frecuentes en  Rinovirus la infancia  Coronavirus  Parainfluenza 3. Posterior a la colonización del epitelio nasal.. El rinovirus es dos días. Prevención.1 Resfriado común  Influenza  Virus Sincitial Respiratorio Definición  Adenovirus  Enterovirus Infección de etiología viral circunscrita a la vía Modificado de: Arrol B. siendo los síntomas más intensos entre el tercero y quinto día. con 2. provocando un estímulo colinér- cribir medicamentos innecesarios. tráquea y bronquios. mialgias. Etiología  Estornudos. lo que conlleva a frecuente en pacientes preescolares. Common cold. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.1. epífora. Clinical Evidence aérea superior. diarrea y dolor abdominal. caracterizada con objetos contaminados y la transmisión direc- por síntomas nasales. Tratamiento  Rinorrea purulenta asociada a temperatura El tratamiento debe dirigirse a la mejoría de los igual o superior a 39°C. La clínica se caracteriza que se estimulan por la secreción de moco o por por rinorrea acuosa. la rinoscopia plicaciones como otitis media o sinusitis. conlleva a datos de dificultad exámenes auxiliares de diagnóstico. El cuadro clínico del resfrío común es caracterís- mente nasal. siendo el Rinitis alérgica: en los niños que presenten más signo más frecuente en los lactantes. ge- A pesar de ser una enfermedad autolimitada. al reali- sión por continuidad anatómica de la infección zar la rinoscopia se pueden visualizar los pólipos viral. la goteo posnasal. vestigar antecedentes de alergia respiratoria y cuentran en la laringe.  Fiebre que inicia después de las 48 horas Otras enfermedades como el sarampión o la del inicio del resfriado. en quienes la respiración es exclusiva. desde febrícula hasta fiebre de difícil control. de los signos iniciales. no requiere manejo con antimicrobia- sobreinfección son: neumococo y Haemophilus nos a menos que se trate de una sobreinfección influenzae.  Otalgia persistente y/o permanente. tráquea y bronquios. nasales. de más de tres días síntomas. por causa bacteriana. de un intervalo libre de más de 24 horas. tamínicos. los alimentaria en la familia. con datos de esteroides tópicos.  Fiebre de más de 72 horas de duración. ocasiones epistaxis. tos no es habitual y. respiratoria que se presentan sobre todo durante la lactancia o el sueño. conjuntivitis y puede haber Rinitis vasomotora: se presenta como cuadro hematuria. 24 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . sobre todo durante la noche. La presencia e intensidad Diagnóstico diferencial de la fiebre puede ser muy variable. halitosis y se asocia a infecciones respiratorias agudas recurrentes. los adenovirus presentan cuadros más generalizados.  Resfriado que no mejora después de 10 días de inicio de la sintomatología. el virus de la influenza frecuente. bajo la premisa de que el resfriado de duración. de obstrucción nasal intermitente que sólo mente se manifiesta con mialgias y el VSR afecta responde de manera parcial a la administración más a las vías respiratorias inferiores. En estos casos. síntomas propios de cada enfermedad. Pólipos: hay presencia de rinitis crónica. Cuerpo extraño en vías aéreas: se debe sospe- Complicaciones char en los casos con rinorrea persistente. tosferina presentan en su fase prodrómica. con olor fétido y en bajo porcentaje de niños puede presentar com. es necesario in- debe a que la mayor cantidad de receptores se en. Es sugestivo de complicación bacteriana el niño Hipertrofia adenoidea: hay obstrucción nasal que presenta: permanente y es característica la respiración oral. por lo que no son necesarios la vía respiratoria. prurito nasal y estornudos. con el otoscopio permitirá descartar esta causa. La duración del cuadro es mayor al del rísticas que orientan hacia el agente etiológico.La obstrucción nasal es más frecuente en los Diagnóstico lactantes. sin que exista tratamiento específico para estos Los patógenos asociados con más frecuencia a agentes. sin embargo en estos casos. un neralmente unilateral. siguen rápidamente los posterior a la fiebre inicial. datos  Fiebre intermitente que reaparece después de resfriado común. de hiperreacción bronquial. La tos se de tres a cinco cuadros por año. lo que aunado al pequeño calibre de tico y autolimitado. por ejemplo. Es difí. como dato importante. los síntomas ceden ante la administración de antihis- El cuadro clínico puede tener algunas caracte. cil diferenciar si estas complicaciones son por una sobreinfección bacteriana o solo una exten. común es una enfermedad viral y auto limitada. resfriado común. sables de los menores acerca de las medidas para que significa cubrir con el ángulo interno del controlarla en el hogar como son: antebrazo la boca y nariz al toser o estor- . Incrementar la ingesta de líquidos (agua.   Rinorrea y congestión nasal: Son los síntomas que motivan la consulta médica con mayor frecuencia. aporte de líquidos y cítricos. patógenos implicados con mayor frecuen- ringe se mantengan hidratadas y de esta manera cia. En caso de fiebre. Evitar la exposición a la contaminación nico-dietéticas. administrar medicamento: antipiréticos. La prevención está enfocada a medidas higié- 2. ofrecer líquidos  Mantener una alimentación adecuada: buen a temperatura ambiente para mantenerlo hi.  Lavados nasales. Se deben evitar las bebidas con cafeína. La prescripción estará a cargo de un especialista. sobre todo después de tocar a personas con resfriado común u obje-  Fiebre: tos que tengan contacto con las mismas. ya que estas pueden ocasio.Descubrir al menor y en 30 minutos verificar nudar. nuevamente la temperatura. sobre todo en lactantes.  Mantener siempre la etiqueta respiratoria. del resfriado común. Los antihista- mínicos de nueva generación inducen poca o nula sedación y no son anticolinérgicos.  Antihistamínicos: no están indicados de primera intención. Iniciar el tratamiento de los síntomas lo más resfriado común sobre todo en el período tempranamente posible para controlar la ri.En caso de no mejorar. diagnóstico y tratamiento 25 . cefalea).  Lavado de manos.  Descongestivos nasales: está contraindicado su uso en niños. en se recomienda ingerir ocho vasos por día de agua este caso. Acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis.  Evitar el contacto con personas que padecen 3. se debe orientar a los respon. facilitar la expulsión de moco. norrea. o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis. Prevención. a menos de que se tra- gos naturales. el tratamiento debe dirigirse a los con el objetivo de que las mucosas de la nasofa. los estornudos y la tos. té). cada 6-8 horas. . Las siguientes medidas son efectivas para su control:  Tratamiento postural. Prevención nar deshidratación de las mucosas. En los adolescentes y adultos te de una sobreinfección bacteriana y.Cuidados generales  Antibióticos: son innecesarios en el manejo 1. Los antihistamínicos de primera generación están contraindicados por los efectos anticolinérgicos (mareo. ju. como son: ambiental y al humo de cigarrillo. cada 4- 6 horas. boca seca. donde la contagiosidad es mayor (3-5 días). sedación. ya que su respiración es exclusivamente nasal. dratado. y en algunos casos depresión respiratoria. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Lecturas recomendadas: 4.bmj. 18a. 3. Resfriado común.  El diagnóstico es clínico.  Las medidas de prevención como el lavado frecuente de las manos. Furuya MEY. Rinorrea y congestión nasal: medidas generales. 2008 26 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . OPS/OMS. BMJ Clinical Evidence. • Control de los síntomas: Fiebre: medios físicos y uso de antipiréticos. López-Antuñano FJ.com 1999. Deterding México. 9(3):195-202 Respiratorias Pediátricas. De la Flori Brú J. 1.  La etiología más frecuente es viral. McGraw-Hill. Sondheimer JM. 2008. obstrucción nasal y estornudos. http://clinicalevidence. El Manual Moderno.  El tratamiento consiste en: • Cuidados generales.  El mecanismo de transmisión es por contacto con objetos contaminados y transmisión directa a través de secreciones. en Benguigui Y. Hernández DH. Pediatría 5. Yunes J.  Los síntomas más comunes son: rinorrea. Disponible en: Infecciones respiratorias en niños. Diagnóstico y tratamiento Pediátrico. Recuerde:  El resfriado común es la infección respiratoria más frecuente y contagiosa en el ser humano. Common cold.167-177 2. Hay W. Levin MJ. Enfermedades Integral. Schmunis G.  Los antibióticos son innecesarios. Resfrío común. ed. Arrol B. Hernández EA. ayudan a disminuir el contagio. 2005. 2002 RR. Se debe pedir al de vida. A nivel mundial la prevalencia continúa incre- Ya que el tejido nasal está extensamente vascula- mentándose. los síntomas la mucosa nasal. sos. dependiendo del impacto en la Definición calidad de vida del enfermo:  Leve: mantiene sueño normal. El polvo casero. Algunos estudios sugieren que la rizado. impacto en las por más de una hora prácticamente todos los actividades diarias y síntomas de gravedad. Diagnóstico Una historia clínica detallada es vital para el La RA grave se ha asociado con una mala calidad adecuado diagnóstico de la RA. la prevalencia en adolescentes fue del estimulación parasimpática promueve la secre- 17.3. Estos síntomas  Moderada grave. Es mixta en más del 50% de los ca- mación alérgica dañan el aclaramiento mucociliar. zan son rinorrea hialina. Prevención. del sueño y desempeño laboral y escolar deficien- esto. apnea obstructiva paciente que enumere sus síntomas principales. con rinitis estacional se diagnostican posteriormente con asma. La mayoría de los antígenos causales de la los pacientes con asma son diagnosticados con RA son alérgenos inhalados. con el fin de elaborar el diagnóstico y el plan te. días. trastornos del sueño. prurito nasal u ocular. La estimula- 20% de la población general.6% y en escolares de 12. diagnóstico y tratamiento 27 . uno o más de los siguien- ocurren durante dos o más días consecutivos tes: alteraciones del sueño. no hay alte- El término rinitis se refiere a la inflamación de ración de las actividades diarias. Fisiopatología Epidemiología Fisiología y anatomía nasal La rinitis alérgica (RA) es el tipo más común de Las infecciones (bacterianas o virales) y la infla- rinitis crónica.1%. Clasificación La clasificación actual propuesta por ARIA (Rinitis alérgica y su impacto en asma) la divide en cuatro grupos. dependiendo del tiempo de duración de los síntomas y su gravedad o impacto en la vida diaria del paciente:  RA intermitente: aquella que tiene síntomas menos de cuatro días a la semana y menos de cuatro semanas. los cambios vasculares pueden ocasionar rinitis estacional se observa entre un 10 y un una obstrucción nasal importante. ción de glándulas de la mucosa nasal y la conges- miológicos cruzados muestran que hasta 78% de tión. la rinitis alérgica. Estudios epide. Los síntomas que la caracteri. La En México.2.  RA persistente: aquella que tiene síntomas más de cuatro días a la semana y más de cuatro semanas. de estudio y tratamiento (Tabla 3.2 Rinitis alérgica En cuanto a la gravedad. están presentes pero no graves. con una prevalencia ción simpática ocasiona vasoconstricción y una aún mayor en la población pediátrica. se dividen en: leve o moderada grave. estornudos y congestión nasal.1). y hasta un 37% de los pacientes caspa de animal y los pólenes son los principales. disminución de la resistencia de la vía aérea. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. hiperemia conjuntival y lagrimeo. en los familiares de primer grado hace el diagnóstico de rinitis alérgica mucho más probable. Tabla 3. • Historia familiar de atopia. Ya que el asma es una patología asociada con la tos. halitosis. Algunos otros síntomas deben interrogarse de manera intencionada como el ronquido nocturno. • Síntomas asociados: sinusitis. odinofagia. • Interrogar hábitos alimenticios. El paciente con RA frecuentemente presenta trastornos del sueño o voz nasal. la inflamada. dermatitis atópica. se debe interrogar si ésta es  Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra transparente o tiene algún color característico. sospecharse una fuga de líquido cefalorraquídeo. • Medicamentos que ha utilizado: tipo. se debe completar los datos interrogando si diagnóstico de RA son: los síntomas son intermitentes o persistentes. particular. con o sin exacerbaciones agudas. duración.  El cambio de coloración de la secreción hialina una tumoración o un cuerpo extraño. en el trabajo o  Ojeras. etc. en estos pacientes obliga a descartar la presencia de un problema bronquial concomitante. 28 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . síndrome de alergia oral o alergia a alimentos. ocasiona una obstrucción en el orificio de salida hacia la orofaringe de esta estructura y se puede Los síntomas oculares frecuentemente se asocian encontrar: con la RA y particularmente con la rinitis estacional la cual se acompaña de prurito ocular  Las membranas timpánicas opacas y con po- intenso. ocupación. frontal y fiebre. mosis y edema periorbitario. ción hialina y los cornetes inferiores aumen- Si es unilateral. • Exposición a alérgenos: hogar. prurito nasal o Los datos característicos que deben explorarse palatino. apego y eficacia de los mismos incluidos los simpaticomiméticos o descongestionantes tópicos. en vacaciones. si  Línea horizontal en el dorso de la nariz por el se presentan en alguna temporada del año en rascado constante. llamado “saludo alérgico”. • Frecuencia: intermitentes. • Factores desencadenantes y atenuantes. como dermatitis o obstrucción nasal crónica. conjuntivitis. • Historia de asma. ronquido nocturno. etcétera. deportes. congestión. mente se debe a una desviación del tabique nasal Los pacientes con enfermedad nasal crónica o a un cuerpo extraño. intencionadamente y que ayudarán a confirmar el bable. el diagnóstico de rinitis alérgica es pro. Síntomas Exploración física Si el paciente refiere estornudos. viral. La obstrucción bilateral pueden experimentar disfunción de la trompa de apoya más el diagnóstico de rinitis alérgica o Eustaquio por la inflamación constante que pólipos nasales. a amarilla o verde y la mucosa eritematosa debe hacer sospechar infección bacteriana o La obstrucción nasal cuando es unilateral general. descarga retronasal. La rinorrea puede ser sólo anterior u ocasionar  Petequias en el paladar. esto es poco frecuente y debe tados de tamaño y de coloración pálida. si se incrementa en casa. color rosa pálido. sibilancias. hiposmia. • Duración de los síntomas. los que sugieren otros datos clínicos de atopia.2. • Impacto en la calidad de vida. entretenimiento. dolor paranasal.1 Diagnóstico de Rinitis Interrogar de forma dirigida: • Síntomas principales: rinorrea. en bre movimiento al realizar la otoscopia neu- algunos casos se puede encontrar también que. puentes de secre- rinorrea transparente difícilmente será infecciosa. mática o con líquido en oído medio.  Datos de sinusitis: cefalea.  Edema de la conjuntiva bulbar. persistentes. análisis del fluido nasal para excluir una fistula de LCR. diagnóstico y tratamiento 29 . destacar que. La prevención primaria se define como la protec- lizados a ácaro como parte de una combina. en caso de principales: la educación del paciente. bilización a alérgenos pero aún no hay evidencia de enfermedad. El como detonador. Existen tres niveles de prevención que deben tos. rinometría acústica y rinomanometría).Estudios de gabinete y laboratorio  Las reacciones pueden suprimirse con anti- Si se tiene la sospecha de estar ante un caso histamínicos. cutáneas. ción de la salud por medio de efectos personales o ción de control ambiental en la habitación. mediciones obje. los  La IgE específica puede solicitarse si las pacientes mal controlados o con síntomas persis. causa de la RA puede prevenir cambios en el estilo La prevención secundaria. para reconocer los síntomas de una reacción tarizada (TAC). en el caso de la alergia. por ejemplo. se observe el apego a las indicaciones de modificación del am. refiéralo a un segundo esteroides tópicos no orales. medición del óxido IgE total y específica en suero: nítrico espirado. pruebas de Prick no están disponibles. menos sensible y específico que las pruebas En la mayoría de los casos en primer nivel. sistémica. es un método más cos- Pruebas de alergia toso. alimentación adecuada. como rinoscopia.  Se requiere una historia clínica completa. identificar un alérgeno específico. inmunizacio- La confirmación de que un alérgeno no es la nes y medio ambiente seguro. tentes puede beneficiarse de las pruebas para  Los niveles de IgE total no son diagnósticos. Prevención. para lo que de. consideraciones: sales controlará los síntomas. Tratamiento biente como son: El tratamiento de la RA consta de tres aspectos  Evitar convivencia con mascotas. sin embargo. ha permitido especialista con las siguientes consideraciones: un tratamiento por pasos (Véase Figura 3. aunque ambos requieren interpretación Una vez identificados los alérgenos. antidepresivos tricíclicos y de RA de difícil control.2. logías de base. Pruebas cutáneas de Prick La prevención terciaria va a involucrar estrategias Las pruebas cutáneas son las más sensibles. pruebas sanguíneas para pato. inmediata y el personal debe estar entrenado la endoscopia nasal. tomografía axial compu. La clasificación de la rinitis. en el seguimiento. de vida innecesarios y extender la investigación se emplea en individuos que muestran una sensi- de alergias. deben realizarse por un médico sistencia y gravedad de los síntomas. sin embargo.  Uso de acaricidas en los pacientes sensibi. me. de acuerdo a per- pocos minutos. el tra.1). buen estado físico y emocional. la fármaco- confirmación de los alérgenos de las mismas terapia y la inmunoterapia alérgeno específica. o tercer nivel de atención para los estudios de  Las reacciones sistémicas a las pruebas de extensión. control ambiental es más controversial. comunitarios. debe realizarse con las siguientes tamiento con antihistamínicos y o esteroides na.  Los niveles de IgE específica se correlacio- be referirse a un segundo o tercer nivel de aten. es necesario correlacionada a la historia del paciente. en conjunto con el tratamiento con adecuarse al proceso alérgico: vacunas.  Evitar contato con pólenes de árboles o pas. preventivas para el manejo de alergias estableci- nos costosas y ofrecen la ventaja de resultados en das. nan burdamente con las pruebas cutáneas ción. ya que los resultados deben correlacionarse con ésta. Prick son raras. La medición de IgE sérica específica es de utilidad en el diagnóstico de RA. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. el tratamiento tivas de la vía aérea nasal (flujo inspiratorio de rescate debe estar disponible de manera nasal. 2010 30 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .5 meses 1. utilización a largo plazo (años) es segura. medica. Kraus DM. Tabla3. sin embargo.5 mg cada 6 a 11 años: 2. Estos mentos costo-efectivos.2. Tratamiento de la rinitis alérgica Evitar los alérgenos inhalados Antihistamínicos H1 orales Existen diferentes alérgenos asociados a RA. el probable apego a las población pediátrica (Véase Tabla 3. el Los antihistamínicos orales son efectivos contra del polvo es el más frecuente. sar de que el consenso general indica que al evitar estornudos. no son anticolinérgicos. se 2-5 años puede incrementar la dosis 5 mg al día 1 mg cada 12 h 6 a 11 años: 2.2.1. cada 12 o 24 h 24 h adultos 24 h >12 años: 5 mg cada 24 h >12 años: 5 mg cada 24 h Tomado de: Taketomo CK. recomendaciones.5 mg cada 24h 12-24 2. Figura 3. seguridad. medicamentos son seguros y efectivos en la objetivos del tratamiento. preferencia del paciente. Su siguientes factores: eficacia. prurito nasal y síntomas oculares) los alérgenos habrá mejoría de los síntomas.2 Recomendaciones de antihistamínicos y dosis Edad Fármacos Cetirizina Levocetirizina Desloratadina Ketotifeno 6-11 2. Hodding JH.5 mg.5 ml cada 12 h Se puede incrementar 2. 5-10 mg al día. efectos colaterales significativos debido a sus propiedades sedativas y anticolinérgicas.5 mg.05mg/kg) mg cada 12 h 1. a pe. Pediatric dosage handbook.2. 1 vez al día 1 mg cada 24 h meses 2.5 mg cada >6 años. los síntomas mediados por histamina (rinorrea. la pero son menos efectivos para la congestión. 1 vez al día. Los utilización de varios métodos a la vez puede ser antihistamínicos de primera generación poseen de mayor ayuda en pacientes seleccionados.2).25 mg cada 24 h 2. la gravedad y control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. Los Tratamiento farmacológico antihistamínicos de nueva generación inducen El tratamiento farmacológico debe considerar los poca o nula sedación.25 mg cada 24 h (0. 2. primeros signos de granulomatosis de Wegener. miento de la obstrucción nasal a corto plazo. no mejoran el prurito. en general son bien posteriores a la administración. Son efectivos al mejorar todos los síntomas de la rinitis así como los para reducir prurito. Los tolerados. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. en la mucosa nasal. diagnóstico y tratamiento 31 . Prevención. Las concentraciones del medicamento se pueden obtener en los sitios del Tabla 3. dolor y obstrucción nasal Criterios de referencia al especialista (frecuentemente unilateral.  Síntomas de alarma: descarga purulenta o sanguinolenta. no exceder dos disparos (100 mcg) por fosa por día FUROATO DE Niños >12 años: dos disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al día MOMETASONA Niños 2 a 11 años: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al día Niños >12 años: dos disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al día TRIAMCINOLONA Niños 6 a 12 años: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces al día Hasta dos disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcg cuatro veces al día Anticongestivos  Niños en quienes el diagnóstico es incierto o que requieren entrar a protocolo de estudio Los anticongestivos son efectivos en el trata. con riesgos mínimos Los antihistamínicos intranasales son efectivos de efectos adversos. alérgica y no alérgica. BECLOMETASONA hasta dos disparos por fosa (336 mcg/día) Niños >6años: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al día. congestión. Su inicio de acción es de 20 minutos posteriores a la administración. la eficacia aparece entre siete y ocho horas aplicación dos veces al día. rinorrea y con- síntomas oculares. los estornudos o pacional ya que la identificación temprana la rinorrea.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al día Niños > 12 años: dos disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al día. sin  Aquellos con sospecha de rinitis o asma ocu- embargo.3 Dosis de esteroides intranasales Niños >12 años: uno o dos disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al día (dosis total 168-336 DIPROPIONATO mcg/día) DE Niños 6 a 12 años: un disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al día para un total de 168 mcg/día.  Niños con asma con sospecha de alergia a rinitis. no exceder ocho disparos por fosa FLUNISOLIDE por día (464 mcg) FUROATO DE Niños > 12 años: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al día FLUTICASONA Niños 2 a 11 años: un disparo (27. El uso prolongado de estos medica. epistaxis.Antihistamínicos H1 tópicos receptor. de alergia. estornudos. edema de rebote de la mucosa nasal y a didatos a inmunoterapia. pero la eficacia máxima puede requerir hasta dos semanas. ofrece la posibilidad de cura. mentos (menor de 10 días) puede llevar a taqui-  Pacientes con rinitis alérgica estacional can- filaxis. hasta un máximo de 256 mcg/día BUDESONIDE (> 12 años) ó 128 mcg/día (6 a 12 años) CICLESONIDE Niños > 12 años: dos disparos (50 mcg/disparo) en cada fosa cuatro veces al día Niños > 12 años: dos disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al día.2. y se pueden utilizar a largo plazo sin Los glucocorticoides son el medicamento más atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis (Tabla 3. requieren acción. O un disparo (50 mcg) dos FLUTICASONA veces al día PROPIONATO Niños > 4 años: un disparo (50 mcg) por fosa por día. Debido a su mecanismo de gestión nasal. pueden ser signos de malignidad). no graves. costras y deformidad nasal debido a alimentos mediada por IgE con riesgo de un septo perforado que pueden ser los secuelas a largo plazo.3). glucocorticoides intranasales en general son bien Glucocorticosteroides intranasales tolerados y los efectos adversos son mínimos. una rinitis inducida por medicamentos (rinitis medicamentosa). An essential role for dendritic cells in human and experimental allergic rhinitis. et. Allergy. Leukotriene receptor antagonists for allergic 2010 Feb. House dust mite 5. Overbeek SE. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. Flynn AN. Ferrando R. Allergic rhinitis.al. Leech SC. Noon L. Busse WW. Farooque S. Valentine MD. 2004. 1999 2003. 105: an updated Cochrane systematic review. 38: 260-275. Middleton’s Allergy: Principles and Practice. Willart M. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Feb 67(2): 158-165. Apr 63 (Suppl. 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El VIB infecta principalmente al hombre dolor torácico.3 Influenza Etiología Virus de influenza Definición Es un virus RNA con sentido negativo. co. y que cas. odinofagia. mialgias. postración. tos y cefalea. la irritabilidad en sustitución El cuadro epidémico es causado por los tipos A y de la cefalea. Las tres especies virales -VIA. El VIA infecta 38°C. En menores de cinco años de edad. posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado. 5. caracterizada por fiebre mayor a son patógenas para el hombre. está determinada por la habilidad de afectar a las células huésped o al estado del organismo de la La denominación de los virus de influenza persona enferma.Tipo antigénico: A. puede ocasionar epidemias estacionales. la NA. prevenible RNA. El virus de la Influenza B también Caso confirmado de Influenza: Cuando el resulta. toria Aguda. Tiene comportamiento estacional. congestión y el VIC además del hombre. B.Fórmula de sus antígenos superficiales: subtipo H y subtipo N. se han identificado diferentes subtipos. la morbilidad se expresó desde el primer año de edad hasta los 49 años. son los más comunes en el humano.. Epidemiología Caso descartado de influenza: Se considera caso El virus de la Influenza ha sido responsable de descartado de influenza al que tenga resultado varias pandemias en la humanidad. proteínas. contribuyendo sustancialmente a pérdidas económicas. 2 y 3 y N1 y 2. Los virus del tipo A se subclasifican con base en dos antígenos de superficie que son hemaglutini- Definición operacional de caso: nas (HA) y neuraminidasas (NA). inmunidad. diarrea. o sustituciones antigéni- demiológica: caso sospechoso de influenza. La influenza pandémica es consecuencia de Caso de influenza confirmado por asociación epi... B o C. que contiene ocho segmentos de genes separados de Es una enfermedad viral contagiosa. 2. Las pandemias y los brotes epidémicos anuales de merase Chain Reaction) punto final o RT. Prevención. Polymerase Chain Reaction rRT-PCR).. a cerdos. artralgias. silvestres. aves de corral y muchas especies de aves riza. se ha encontrado en cerdos. en algunas ocasiones nasal. No hubo diferencias significati- 1 2 3 4 5 vas respecto al sexo. do obtenido mediante Reacción en cadena de polimerasa (en inglés Reverse transcriptasa Poly. riación de antígenos de la HA y posiblemente de criptase.Año de aislamiento después de esta fecha.3. caballos. México enfrentó una pandemia de Influenza A Ejemplos: (H1N1) en el 2009. su virulencia de laboratorio negativo a ese virus.Número de cepa en el laboratorio de origen climas templados. diagnóstico y tratamiento 33 . acompañada de uno o más además del hombre. que implican la aparición de un nuevo subtipo haya estado en contacto con un caso confirmado de virus. La enfermedad grave frecuentemente requiere de atención médica y hospitalización. dolor abdominal. marinos. VIB y VIC- por vacunación. las variaciones mayores. pero puede ocurrir antes o 4. pero los H1.PCR en gripe se producen como consencuencia de la va- tiempo real (del inglés real time Reverse Trans. mamiferos de los siguientes signos o síntomas: rinorrea. La transmisión primaria es de persona a persona  Mialgia. Empeoramiento de la enfermedad básica. cientes son mas infectantes en las primeras 24  Astenia y adinamia. lio de la vía respiratoria alta y baja activa sus 5. pero puede prolongarse en niños de corta mayoría de los casos. La transmisión es mayor en poblaciones semi cerradas en diversas instituciones. ge. Se deberá tener un espe- El niño presenta: cial cuidado en capacitar a la familia en signos de  Período de incubación de uno a dos días. ción del cuadro clínico es cinco a siete días en la dad. Dificultad respiratoria progresiva. El virus se fija.  Tos y rinorrea. aunque la tos y la debilidad edad y sujetos inmunodeficientes. ta- tinúa al menos 24 horas después del inicio de la quipnea. Problemas neurológicos: alteración del ni- glutininas. alarma (véase sección neumonía) y recordar la  Fiebre. manifestado clínicamente con afectación bronquiolar y alveolar se da sólo en los fiebre alta por más de tres días. cianosis. se pueden complicar cuando enferman de influenza. Otro mecanis. a los azúcares de ácido siálico de la vel de conciencia.  Diarrea. Deshidratación. La dura- término de siete días del comienzo de la enferme. mo de transmisión es a través de fomites. más de cinco micrómetros de diámetro) que son  Fotofobia. El epite.  Condición de embarazo. La dispersión del crisis convulsivas. se debe cónsul- neralmente el virus puede ser aislado de la gar. de la gravedad de la enfermedad y de la edad. Los pacientes complicados deberán de recibir el dores químicos explican toda la sintomatología. mecanismos locales de defensa y la cascada de la respuesta inflamatoria y la liberación de media. disociación toracoabdominal. disnea. Coinfección bacteriana o replicación viral feros (más en nasofaringe y tráquea pues la persistente. relevancia que tiene la valoración por personal  Cefalea. Los pa. El cuadro clínico de influenza complicada se ca- Fisiopatología racteriza por: La replicación del virus comienza dentro de las 1. membrana celular de las células epiteliales mu. ya que el virus permanece viable hasta dos horas. médico si la fiebre persiste por más de 72 horas. primeras seis horas después del contacto y con. de aquí la impor- Cuadro clínico tancia de dar seguimiento en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro. hipoxia.  Cardiopatía. co). cosas de las fosas nasales. horas antes de comenzar los síntomas y durante Nota: el niño puede tener fiebre que se asocia a el período más sintomático. Complicaciones sible al hipoclorito. 2. tores de riesgo aparente.  Enfermedad pulmonar crónica (displasia ción obligatoria. No existe estado de portador crónico. convulsiones. tar al especialista. genos Gram positivos (estafilococo o estreptoco. hablar. soluciones yodadas y alcohol. torio. 3. otitis media. expulsadas por las personas enfermas al toser o al  Dolor abdominal. laringotraqueo- virus por las secreciones nasales suele cesar en un bronquitis y semejar cuadros de sepsis. pulmones en los mamí. ganta y área nasofaringea por exudados obtenidos dentro de los dos primeros días de iniciada la Es de interés recordar que los pacientes sin fac- enfermedad. sintomatología. 34 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . 4. mediante hema. Las presentan con mayor frecuencia los pacientes:  Menores de dos años. Las muertes asociadas a Influenza son de notifica. sido atribuida a coinfección bacteriana por pató. La mortalidad en la infancia ha broncopulmonar y asma). antiviral y los hospitalizados por neumonía nece- La duración de la diseminación del virus depende sitarán antibiótico (véase sección de neumonía). pueden persistir por más de dos semanas. es sen. vía gotas de secreción respiratoria (partículas de  Dolor retroocular. o por labora- casos graves) y del intestino en las aves. En caso de mujeres embarazadas. nasofaríngeo) para la detec- 60%.Diagnóstico Las pruebas serológicas son de poca utilidad por el tiempo de entrega de resultados (7 a 21 días). Prevención. la técnica es fácil especialmente en adultos.1 Características de las pruebas diagnósticas para Influenza Tiempo para el Prueba Ventajas Desventajas resultado Sensibilidad marginal. llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2. la triada característica es: tos.85% estériles. laboratorio InDRE). puede Biología molecular a través detectar otro tipo de Requiere de un experto en el de Reacción en Cadena de la 4 . no (ELISA) minutos distingue subtipos de Influenza No es una prueba disponible. cializados. la forma tape o cinta adhesiva). rote suavemente el hisopo refrigerarse inmediatamente después de ser to- para frotar la pared de la nasofaringe (al madas y mantenerse entre 4 y 8 grados celsius frotar obtenemos células infectadas por el hasta su arribo al laboratorio. Es clínico y por laboratorio:  Por clínica. masking bebés y niños menores de cinco años. diagnóstico y tratamiento 35 . una vez ahí. Nota: Las muestras para aislamiento viral deben ños). Las Entidades Federativas tienen identificado el proceso a realizar para la toma y envío de muestras. se utilizan muestras de tracto res- cefalea y fiebre. detecta Cultivo en tejido celular 24 horas .3. Generalmente. transporte de las muestras en lineamientos paralelo al paladar. Inmunoflourescencia 1 . Tabla 3. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.5 días Bajos resultados otros virus respiratorios Prueba de anticuerpos Alta especificidad y Varias semanas Labor intensiva. introduzca suavemente el hisopo de refrigerante si van a ser transportadas (véase rayón o dacrón con mango flexible estéril. el resto se Antes de tomar las muestras es indispensable corta y se desecha.24 horas patogenos respiratorios.3. casi en su totalidad hasta de envío de muestras. virus) y retírelo cuidadosamente sin dejar piratoria es el siguiente: de rotar. se cierra el tubo perfecta- llenar el formato de la historia clínica. El procedimiento para la toma de la muestra res.1. bajos resultados (muestra de sangre) sensibilidad *Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a través de un exudado nasofaríngeo o aspirado bronquial (sólo en pacientes intubados). ción del virus. en la cual se escribe adecuada para tomarlo y obtener una buena el nombre del paciente y la fecha de toma muestra para la detección de virus respiratorios es del exudado faringeo. la siguiente:  Los tubos con las muestras deben mantener-  Recueste al paciente y eleve un poco su se en refrigeración o en la hielera con la bolsa cabeza. con una sensibilidad del piratorio alto (nasal.4 horas Rápida y versatil requiere un experto en el manejo de la técnica Muy sensible. Prueba rápida de antígenos Menos de 30 Rápida. véase tabla sencillas u otras que requieren laboratorios espe- 3. manejo de la técnica Polimerasa (PCR) Es prueba confirmatoria Muy sensible .  Cada tubo se marca colocando una tela El exudado nasofaríngeo se recomienda para adhesiva (evite papel engomado. mente y se mantiene a 4 °C. Se pueden hacer pruebas rápidas y  Para diagnóstico por laboratorio.5 cm en adulto y un poco menos en ni.  Introduzca la punta del hisopo en el tubo de Exudado nasofaríngeo ensayo que contiene medio de transporte o solución salina al 0. 5mg/kg/dosis . 60 mg c/12 h 75 mg c/12 h duración del cada 12 h c/12 h .>23 a 40 Kg.>23 a 40 Kg. también pueden disminuir la mortalidad y acortar .15-23 Kg.No arropar en exceso al menor. la duración de la enfermedad (véase Tabla 3. estos son: derivados  No suspender la lactancia materna. Debido a los reportes de la elevada resistencia.<de 15 Kg. Estos se encuentran indicados si existe sospecha de infección bacteriana. su  Reposo en casa. adolescentes y adultos se pue. Amantadina y rimantadina son antivirales útiles 6 horas. neamente resistencia cruzada entre ambos.2 Tratamiento y profilaxis de Influenza A y B Edad < 12 meses 1-6 años 7-9 años 10-12 años 13-64 años >65 años Zanamivir (inhalado) -Tratamiento de Influenza A y B Nota: La No No 10 mg 10 mg c/12 h 10 mg c/12 h 10 mg c/12 h duración del recomendado recomendado c/12 h tratamiento es de cinco días -Profilaxis de influenza A y B Nota: La No No 10 mg 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h duración de la recomendado recomendado c/24 h profilaxis es de 10 días Oseltamivir (Cápsulas y suspensión) . prevención de la Influenza. cada 6-8 tamiento puede desarrollarse rápida y espontá- horas. Tabla 3. 1. Medicamentos: de tomar exudado faríngeo y nasofaríngeo Ante la sospecha de Influenza no se recomienda utilizar antibióticos profilácticos para prevenir Tratamiento neumonías secundarias. 45 mg c/12 h Nota: La 75 mg 2.En niños mayores.3.15-23 Kg. 2. 60 mg c/24 h c/24 h profilaxis es de . 75 mg c/24 h 10 días 36 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . mivir y zanamivir). 30 mg c/12 h Influenza A y B 1-3m: .  Control de la fiebre: sobre todo cuando se indican en las primeras 48 . 75 mg c/12 h tratamiento es de >3m-12m cinco días 3mg/Kg/dosis cada 12 h -Profilaxis de influenza A y B . 45 mg c/24 h 75 mg 3 mg/kg c/24 h 75 mg c/24 h duración de la . . de amantadino (amantadina y rimantadina) y los  Alimentación adecuada: incrementar el apor.> de 40 Kg. sin embargo. o para tratar influenza. los dos últimos han demostrado su utilidad en la reducción de los síntomas. réticos: Acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis.Descubrir al menor y en 30 minutos verificar horas. durante el tra- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis.> de 40 Kg.En caso de no mejorar. 30 mg c/24 h Nota: La .< de 15 Kg. cuando se indican después de las 48 horas nuevamente la temperatura. uso para tratamiento y profilaxis está restingido a nuevos reportes de sensibilidad. Cuidados generales:  Hidratación: incrementar la ingesta de líqui. cada 4.<1m: -Tratamiento 2mg/kg/dosis cada 12 h . administrar antipi.2). Existen medicamentos para el tratamiento y/o dos.3. inhibidores de la enzima neuraminidasa (oselta- te de Vitamina C y Zinc. ben tratamiento prolongado con aspirina  Mantener limpios pisos y superficies de uso (por riesgo de desarrollar síndrome de Reye común. etc. asilos y personal médico) //www. Inmunización a potenciales transmisores de  Existen disponibles vacunas compuestas de la infección a personas en alto riesgo: virus de influenza inactivados.  Mayores de seis meses de edad a 5 años.  Personas de seis meses a 18 años que reci-  Distanciamiento social por siete días. contiene antígenos y las cepas mente mayores a 6 meses.)  Ventilación en las habitaciones.  Mujeres embarazadas durante el segundo o  Limpieza frecuente en áreas comunes.  Uso de alcohol en gel. debe ser vacunado hasta que los síntomas remitan. Prevención de influenza en personas con  Fomentar el correcto lavado de manos y riesgo elevado de complicaciones y mortalidad: la vigilancia del desempeño en el proceso. jabón. virus para generar vacunas de acuerdo a la policías. eventos adversos. diagnóstico y tratamiento 37 . . Las vacunas son efectivas en proteger seis semanas (sólo con la vacuna A (H1N1) hasta 90% de los adultos sanos vacunados cuan. por virus completos y las de virus fracciona.cdc. Prevención de morbilidad: mantenerse al tanto del comportamiento del  Trabajadores de la comunidad (bomberos. éstas últimas se asocian con menos riesgo. incluyendo infección . escuelas.Quienes tengan contacto estrecho con por VIH. de vacuna contiene láctico por el huevo u otros componentes de 15 mcg de hemaglutinina de cada una de las la vacuna. cepas recomendadas. está preparada en hue. En México se utiliza la vacuna de virus inactivados. cardiopulmonar. etc. Prevención. es- .5 ml. asilos. nes para su uso: manos muy sucias o con  Mayores de seis meses de edad con enfer- secreciones. 2 Vacuna anti-influenza 2. medad crónica.  Cualquier persona que desee disminuir su purificadas e inactivadas. hematoló- especiales: gica y renal. personas enfermas  Residentes en instituciones (internados.  Mayores de 65 años de edad. Dentro de las  Personal médico y paramédico: Personas en vacunas inactivadas están las constituidas contacto con individuos de alto riesgo. posterior a la enfermedad por influenza).  Contactos domiciliarios de individuos de alto dos. de la temporada de influenza. Inmunogenicidad: la inmunidad después de la va- cunación con vacuna inactivada rara vez excede  Antecedente de Guillan Barré en las últimas un año.Medidas de Prevención Indicaciones 1. con tercer trimestre de embarazo (en situa- higienizantes derivados del cloro.). agua y ciones de alto riesgo). Cuidados generales: 1. existen dos excepcio.  Menores de seis meses de edad. do la cepa vacunal es similar a la circulante.Multitudes cuelas. pandémica).gov/flu/weekly/)  Personas que viajan frecuentemente (riesgo mayor de infección). riesgo de adquirir la enfermedad. Cada dosis de 0. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. metabólica  Uso correcto de mascarillas en condiciones (diabetes y obesidad mórbida).  Enfermedad febril aguda. Composición: la vacuna de virus fraccionados. emergencia de cepas diferentes (consultar  Individuos con alta exposición al virus (in- sitio web: CDC on Infection Control y http: ternados. se recomienda 3.Personas enfermas  Con inmunosupresión. Contraindicaciones Los frascos multidosis contienen timerosal como preservativo y mínimas cantidades de proteína de  Personas que han presentado choque anafi- huevo. específica- vos embrionados. 2000. Philadelphia. prevenible por vacunación y ocasionada por el virus de la Influenza. Pickering LK. 6. 2006 11. Vaccine. ambientes limpios. 14. CDC. Recuerde:  La influenza es una enfermedad viral contagiosa. México. síndrome óculo-respiratorio. Franco PC. Influenza Generalidades. Emerg Infect Dis. dolor retro ocular.  Otros síntomas son: astenia. 1. 2003. 8. Pink Book. Churchill- Committee report. Dolin R. Influenza Pandemic Preparedness. CDC. aislamiento social. JAMA. CIMEL. Influenza. mialgias. Dic 9(12): 1645-1648. Treanor JJ. son mínimos y resuelven espontánea- mente: dolor en el sitio de aplicación de la vacuna. 2111. 2009. Strikas R. fiebre. Influenza Burden in children. Mar 400-412. Influenza Vaccination of Recommended Adult Popula- 1. 2003 362: 2660-2666. 57. Crit Care med. on Immunization Practices (ACIP). The Lancet. Rennels M. se clasifica con base en dos antígenos de superficie: hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA).  El tratamiento consiste en: • Cuidados generales: lavado de manos. uso de cubrebocas en niños mayores de dos años. Casos confirmados: Fuente de datos InDRE. Rodríguez MAJ. incremento en la ingesta de líquidos. Influenza. La sensibilidad de la triada clínica es del 60%. Lu P. 2002 Recommendations of the Advisory committee Dec.S. Fedson DS. Menos del 1% pueden presentar: neuropatías. Defunciones: CONAMED. 1733-1745. 2007. Gensheimer KF. Prevention and control of Influenza. Secretaría de Salud. for the National Vaccine Advisory Infectious Diseases.  El diagnóstico es clínico y por laboratorio. Postema AS. Nicholson K. 1993 153: 2105. Santos PJI. Metlzer MI. 2008. Pediatrics. Livingstone.  El período de incubación es de uno a dos días. 10. Influenza virus. clínicos y epidemiológicos de la Influenza. Bennet JL. Euler G. Beigel JH. Influenza. Influenza. vol. 13. 2. 28 ed. púrpura. tions. 110(6):1246-1252. vol.  Enfermedad menor con o sin fiebre no es Efectos adversos una contraindicación para la administración de la vacuna contra la gripe. 66. Aspectos Neumol y Cir de Tórax. Bridges C. El virus de Influenza. especialmente Los efectos pueden comenzar entre las 6 y 12 entre los niños con leve infección de las vías horas después de la vacunación y duran de uno a respiratorias o rinitis alérgica. También se transmite a través de fómites. malestar general y mialgias. En: Mandel GL.. U.  La transmisión es de persona a persona a través de gotas de secreción respiratoria que se expelen al toser o estornudar. favorecido por el hacinamiento. Plan Nacional de Preparación y respuesta ante una Pandemia de Influenza.  El virus de tipo A. mielitis. Vega BRS. 2008. Las variaciones en estos antígenos generan los brotes epidémicos anuales y las pandemias. oseltamivir en casos complicados. 38 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . fotofobia. 26(14): 1786-1793. Red Book. 12. • Antivirales: zanamivir. dolor abdominal y diarrea. en los que el virus permanece viable hasta dos horas. 2008 36: 10.  La triada clínica característica es: fiebre mayor a 38°C. dos días. Reduction of the 4. Principles and Practices of 5. Reyes TG. Meissner C. Singleton J. adinamia. 1989-2005. 2008. 7. El diagnóstico confirmatorio es por PCR. 2006. Lecturas recomendadas: 9. tos y cefalea.  La medida de prevención más efectiva es la vacunación anual. 11. 3. Streptococcal Pharyngitis. co. Los casos se presentan todo el año y microorganismos. Arcanobacterium haemolyticum. Fusobacterium necrophorum. afecta a todos los grupos etarios. no hay diferencia tres años. involucran. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Corynebacterium diphteriae. la etiología es viral en el 80% de los casos. Chlamydophila psittaci.  Contaminación ambiental. M. la incidencia se sitúa en Los virus causan el 80% de las FA en menores de grupos de 3 a 15 años de edad. Chlamydophila pneumoniae.4. Herpes simple 1 y 2. En la siguiente tabla se indican las diferencias clí- nicas según la etiología. Treponema. Cuadro Clínico La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y crónica. litis aguda (FA) o con portadores asintomá- ticos de Streptococcus pyogenes. Neisseria gonorrhoeae. exudado. Epstein-Barr. Modificado de: Wessels R. Influenza. Coxsackie A. úlceras o  Tabaquismo y exposición al humo del taba- vesículas en amígdalas.. a través complicaciones de las secreciones respiratorias o por las manos. Coronavirus. incluye paladar blando. Virus de inmunodeficiencia humana. algunos microorganismos son más frecuentes al Tabla 3. Faringoamigdalitis aguda Es la inflamación de la pared faríngea y los tejidos linfáticos circundantes.1 muestra los principales de género. carac. Prevención. edema. N. y dentro de las bacterias de interés epidemiológico es el Streptococcus pyogenes por las complicaciones clínicas que presenta. terizada por la presencia de eritema de más de  Temporada invernal. Definición Existen factores de riesgo de interés epidemioló- gico: Es una enfermedad aguda febril con inflamación de los folículos linfoides de la faringe. Epidemiología Etiología Es causa frecuente de consulta médica.  Hacinamiento. Francisella. Engl. Rinovirus. Mycoplasma pneumoniae. úvula y acompañado de síntomas y signos gene. do a la mucosa y estructuras subyacentes. diagnóstico y tratamiento 39 .4. vol. Med. cinco días de duración. Otros: Yersinia. Citomegalovirus. 2011. J.1 Principales agentes etiológicos de la faringoamigdalitis Bacterias Virus Streptococcus pyogenes y otros del grupo C y G.3. La transmisión es por contacto estrecho persona a persona. 364. Adenovirus.4 Faringoamigdalitis y sus final de la primavera e invierno..  Contacto con pacientes con faringoamigda- rales. La Tabla 3. 53. Esp.. Acta Otorrinolaringol. Infecciones Respiratorias en Niños. Dolor al abrir la boca.. Lengua roja con papilas agrandadas. (50%). En Benguigui Y. blanda y dolorosa en Linfadenopatia cervical anterior Sí ángulo mandibular Conjuntivitis Eritematosa Granulosa Exantema Sí Sí. ECHO. Respuesta dramática a la Ganglios cervicales anteriores Paladar blando eritematoso.2 Criterios clínicos y analíticos a considerar en el diagnostico presuntivo de faringoamigdalitis aguda Datos Clínicos Viral Bacteriana Comienzo súbito No Sí Fiebre Sí. localizadas en diferentes sitios Amarillento. Eritema faríngeo de moderado a Descarga nasal serosa.4. 40 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . T. Fiebre. disminuyen a las 24 horas. Descarga retronasal mucoide. 1999. Fiebre baja e irregular. Asensi F. escarlatiforme LABORATORIO Sí. Eritema faríngeo difuso. Dolor abdominal. Cervera J. grave.4. Washington. con desviación a la Leucocitosis No izquierda Linfocitosis Habitual No Linfocitos atípicos Sí. et. L.. Exudado en amígdalas o faringe Vómitos. vol. Yunes J. pyogenes.. García-Rodriguez R. ++ Sí. Ganglios cervicales anteriores dolorosos. Tomado de: Rodríguez S. Halitosis. AIEPI.. tarda en elevarse Modificado de: Cenjor C. López A. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. *Antiestreptolisinas Debido a la dificultad y el interés epidemiológico inherente a las infecciones por S. Herpes y Vesículas o úlceras en orofaringe No Varicela Zóster) Sí. Ramos A.. J.. blanquecino Escaso. +++ Cefalea Leve Sí Odinofagia Leve Moderada a intensa Tos Sí No Rinorrea Sí No Náuseas y vómito Sí Sí Diarrea Sí No Dolor abdominal (Adenitis Sí Sí mesénterica) Exudado en placas... OMS/OPS. J. para su fácil abordaje se describen en la siguiente tabla las diferencias clínicas por grupo etario. Signos locales y sistémicos que enfermos. M. penicilina.. Odinofagia. R.. A.. 2003. A. dolorosos. al. Infecciones agudas de las vías respiratorias altas. Otitis media asociada.Tabla 3.. purulento Petequias en paladar No Sí Sí (Ejemplo: Coxsackie. Tabla 3. mononucleosis por virus Epstein Barr No ASL* No Sí. Schmunis G.3 Características clínicas de la infección estreptocócica por grupo etario Lactantes (10-15%) Preescolares (30%) Escolares (50%) Irritables pero no agudamente Lenguaje nasal sin rinorrea mucoide. Cañada J. Narinas escoriadas. F. Inicio súbito: fiebre (90%) y cefalea (30%). pyogenes. N. Prevención. criterios clínicos y de laboratorio. empírico y toma de cultivo.4. tanto en A) Pruebas rápidas de detección de antígenos. 3. Clínico: véase criterios clínicos en Tabla 3.4. La muestra se obtiene de la faringe posterior y de  Valorar el estado de portador de S. Med. don- La hiperplasia amigdalina. Las 2. pyogenes. Es la prueba de oro para la detección cultivo.2 de vida. niños menores de cinco años. se recomienda el inicio del tratamiento ción de no tocar otras zonas de la cavidad oral. pyogenes. esperar resultado microbiológico del S. pyoge- las amígdalas. pyoge.. Tabla 3. pyogenes. M. La especificidad es del 90-95% y la sensibilidad es del 99%. Modificado de: Wessels R. con precau- nes.Faringoamigdalitis crónica Diagnóstico Dentro de las faringitis crónicas debe llamar la El diagnóstico de FA se establece de acuerdo a los atención la amigdalitis hipertrófica ya que el com. ocasiona mayores Para facilitar el diagnóstico se diseñó un sistema problemas obstructivos que repercuten en la de puntuación clínica que se muestra en la Tabla calidad de vida y por ello deben referirse tempra..5% 1 punto= se asocia con un riesgo de 5 a 10%. periamigdalino. criptas amigdalares y de la pared posterior de • >4 puntos. Interpretación de la tabla: B) Cultivo faríngeo. Laboratorio indicaciones para la toma de cultivo son:  Antecedentes de fiebre reumática. diagnóstico y tratamiento 41 . por lo que es necesario tomar el cultivo farín. pyoge. El resultado se obtiene en 24- nes.4 Sistema de puntuación clínica y probabilidad de cultivo faríngeo positivo para S. pared celular del S. 364. aunque los sínto- • 2 a 3 puntos. pyogenes. todos los pacientes con FA. 48 horas. Tiene una especificidad de 95% y sensibilidad de 89-90%. La prue. si se trata de una infección por S. Streptococcal Pharyngitis. riesgo alto de FA por S. J. debe ser abundante.4. particularmente en los de el espectro clínico puede ser de leve a grave. la muestra se obtiene de las para inicio de tratamiento. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. los niños como en los contactos próximos.4 namente al especialista. geo para corroborar el resultado. 2011. para extraer el carbohidrato de la nes. poca probabilidad de cursar Se recomienda la toma de cultivo faríngeo en con una FA por S. vol. 2 puntos= se asocia con un riesgo de 11 a 17% 3 puntos= se asocia con un riesgo de 28 a 35% 4 o más puntos= se asocia con un riesgo de 51 a 53%. pyogenes Criterio Puntaje* Fiebre (temperatura >38°C) 1 Tos ausente 1 Ganglios cervicales anteriores sensibles e inflamados 1 Amígdalas inflamadas y/o con exudado 1 Edad de 3 a 15 años 1 Edad de 15 a 45 años 0 Edad > 45 años -1 * Un puntaje de 0 o una puntuación negativa se asocia con un riesgo de 1 a 2. ponente obstructivo mecánico deteriora la calidad 1. por lo que el médico debe reconocer el factor de riesgo causal y referir al médico espe- La importancia del diagnóstico radica en conocer cialista. No está indicado ante la sospecha de absceso ba negativa no excluye la presencia de S. hay mayor riesgo de presentar mas y signos de la enfermedad se consideren FA por S. • 0 a 1 puntos. la faringe con un hisopo estéril. Engl. se sugiere la toma de típicos. ya que no es útil para el diagnóstico inmediato debi. se constató que cuando se Con el tratamiento. Evitar el contagio. estudio que no se indica de manera rutinaria. es esen- del inicio de los síntomas para generar e identi. celuli. Erradicar la presencia del agente causal. las medidas generales que se recomiendan para el manejo de los síntomas de FA Aminopenicilinas son los siguientes: En este rubro se encuentran la ampicilina y la  Incremento de la ingesta de líquidos. sobre todo para el control de la fiebre y el dolor. pyogenes. pyogenes. siempre y terapia y su no presentación para el día 21) fue cuando se instaure de forma precoz. bacteriana. se Tratamiento tienen las siguientes opciones: Los objetivos fundamentales del tratamiento son: Betalactámicos 1. La combinación de alimentos en pequeñas cantidades. mientras que el éxito bacteriológico (de- finido como la desaparición del estreptococo el Cuidados generales undécimo día posterior al tratamiento y su no Tanto si se trata de una infección viral como reaparición para el día 21) fue de 88%. se ha utilizado para el como: absceso periamigdalino. una prepa- faríngeo y linfadenitis cervical supurada. tratamiento de la FA estreptocócica.  Realizar colutorios con agua salada en un vaso con agua y ¼ de cucharada de bicar- La determinación de antiestreptolisinas es un bonato.000 unidades de esta combi- 97% de los casos en las primeras 24 horas. Adolescentes y  Historia familiar de fiebre reumática. En un estudio 3. cada 12 horas. dadas las complicaciones. después las medidas mencionadas previamente. disminuye 2. Niños: 10 mg/kg/dosis vía oral glomerulonefritis post-estreptocócica.C) Determinación de anticuerpos. el dolor en el sitio de inyección es como fiebre reumática y glomerulonefritis una de las causas por la que los médicos son post-estreptocócica. amoxicilina con ácido clavulánico ha resultado útil temente suaves o líquidos. Acortar el curso clínico de la FA. al tratamiento. en el semejante a la de la penicilina para el tratamiento caso de odinofagia se recomienda ofrecer los de la FA por S. de 98%. nación a niños menores de seis años y 1 200 000 con la consecuente disminución del riesgo de unidades a niños mayores. ración de penicilina G benzatínica asociada a 300 tis. meningitis. Adolescentes y adultos: 250  FA en una comunidad cerrada o semicerrada mg. La penicilina intramuscular favorece la adherencia nar el estreptococo. preferen. neumonía. las cuales presentan una eficacia  Mantener una alimentación adecuada. además de do a que se requiere al menos 7-14 días. amoxicilina. adultos: 500 mg. en la erradicación del S. 000 unidades de penicilina procaína y 300 000 unidades de penicilina G potásica. do como la desaparición completa de signos o síntomas en el día décimo posterior al inicio de la 4. durante un brote de FA estreptocócica. vía oral cada 8 horas. tres días. realizado en este país. vía oral cada 12 horas. En el caso de la FA de etiología viral. pyogenes. Las indicaciones para solicitar determinación de  Paracetamol. absceso retro. o  FA durante un brote de fiebre reumática o  Naproxeno. Penicilina Las pautas terapéuticas van dirigidas a elimi. En caso de sospecha de FA por S. cial el manejo sintomático durante los primeros ficar los anticuerpos en sangre. reacios a prescribir esta preparación. el cultivo es negativo en administraban 600. Prevenir las complicaciones supuradas agudas esta molestia. 42 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . En México. pero la adición de procaínamida a la inyección. Niños: 10-15 mg/kg/dosis antiestreptolisinas (ASL) son: vía oral cada 6-8 horas. el éxito clínico (defini- contagio entre familiares y compañeros. 10 días La suspensión oral tiene un sabor desagradable. sin embar- se hace hincapié en que la penicilina es el trata.  Contagio intrafamiliar por S. < 27 kg: 250 mg vía oral cada 8-12 h por 10 días Penicilina V No hay cometarios. vol.1. 364. 30-40 mg/kg/día vía oral cada 6-8 h Eritromicina En casos de alergia a la penicilina. Modificado de: Wessels RM.  Historia familiar de fiebre reumática. >27 kg: 500 mg vía oral cada 8-12 h por 10 días 40 mg/kg/peso cada 12 h. cada 8 h dosis asociada con una mayor Clindamicina máxima 300 mg.1 contiene las dosis de los anti- bióticos mencionados previamente. presenta sintomatología. 10-15 mg/kg/día. 200. dosis penicilina. pyogenes resistentes a este fármaco. Prevención. puede estar 10 mg/kg/dosis vía oral.000 UI intramuscular. La resistencia varía de 2 a 20%. durante 10 días incidencia de colitis por Clostridium difficile. lonefritis post-estreptocócica.4. Cefadroxilo máxima 1 g durante 10 días Aprobado por la FDA (del inglés Federal Drugs Administration) 12 mg/kg/día. pyogenes. se observa mejoría en las 48 los portadores. durante 10 días que la penicilina.Cefalosporinas Macrólidos El uso de las cefalosporinas se encuentra indicado Están indicados en los casos de alergia a la penici- para la erradicación de S. dosis máxima para el curso de tratamiento de Azitromicina 500 mg durante 5 días cinco días. ausencia de sintomatología. Tras un tratamiento antibiótico específico y con El S.  Cultivo positivo. dosis Suspensión oral más aceptable Amoxicilina máxima 500 mg por día. por 10 días 20 mg/kg/dosis cada 12 h. dosis Cefalexina máxima 500 mg. a dosis más bajas hay mayor tasa de fracaso terapéutico. 2011. frecuente en la etapa escolar. lina. El estado de portador es más horas subsiguientes. es importante señalar que se han identificado miento de primera elección. Con mayor adherencia al dosis única tratamiento. cepas de S. El más utilizado es la eritromicina. go.  En los brotes de fiebre reumática o glomeru- pero no hay respuesta inmunitaria. Indicado para la prevención de dosis única fiebre reumática. El Cuadro 3. El tratamiento de Se considera portador al individuo que presenta los portadores está indicado ante las siguientes una o más de las siguientes características: situaciones:  Cultivo positivo. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Regímenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis estreptocócica Medicamento Dosis y vía de administración Comentarios < 27 kg: 600.4. sin embargo. Cuadro 3. cada 12 h durante Claritromicina No hay cometarios. N Engl J Med. diagnóstico y tratamiento 43 .000 UI intramuscular. durante 10 días En casos de alergia retardada a la 30 mg/kg/día vía oral cada 24 h. Penicilina G benzatínica >27 kg: 1. pyogenes. por ello sólo deben utilizarse en casos seleccionados. cada 24 h. Streptococcal Pharyngitis. pyogenes es el microrganismo presente en apego al mismo. mantiene e incluso puede agravarse con el tiem-  Absceso periamigdalino o retrofaríngeo. hiposmia. salvo casos extremos. una menor captación del antígeno y menor acti-  Dificultad respiratoria. complicaciones do amigdalino es mayor entre los 4-10 años de cardíacas. agudos de amigdalitis recurrente se establece la vas. po a amigdalitis crónica. Mientras en los procesos  Posibilidad de complicaciones no supurati. uno de ten uno o más de los siguientes síntomas tipo inmune y otro como reservorio infeccioso. sonambulismo. halitosis. disminución del apetito y pobre desem- Hipertrofia amigdalina peño escolar. Etiopatogenia El tratamiento quirúrgico (tonsilectomia. ración intercrisis. ca. Estos órganos fácilmen-  Estridor. están expuestas a una gran variedad de antígenos exógenos del aire y los alimentos. Criterios de referencia La infección bacteriana estimula todo el sistema Se recomienda referir al siguiente nivel de inmunocompetente amigdalino. seguida por la recupe- fritis. pronunciación nasal. Se recomienda citar al paciente en 48-72 horas posterior a su consulta para la revaloración. ya que esto garantiza la dis. podemos aceptarlo como sueño no reparador. clindamicina. cascada de la inflamación. posiciones anormales duran- fisiológico. a función de células B. enuresis y hablar dormidos. dicho proceso se encuentra alterado. penicilina V. En el Anillo de Waldeyer (AW) la amígdala pala- lectomía) constituye una indicación relativa y se tina y las adenoides o faríngeas son las de mayor relaciona con el fracaso terapéutico y recurrencia tamaño y más activas. medio de la historia clínica y de la exploración físi- minución del riesgo de presentar complicaciones. ce hasta los 20-30 años en que comienza a 44 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . teniendo estos atención a todos aquellos pacientes que presen. es po- Cuando se realiza el diagnóstico adecuado y se sible hacer el diagnóstico de obstrucción de la vía instaura el tratamiento de manera temprana. situación que se  Epiglotitis. el aérea alta secundaria a hipertrofia amigdalina por pronóstico es bueno. te se inflaman y prácticamente siempre existe una  Sialorrea. ya que constantemente de los cuadros. inflamación de bajo nivel y que puede considerár- sele fisiológica. en la amigdalitis crónica. Definición Se entiende como el aumento de tamaño del teji. manifestándose el Seguimiento desbalance con la persistencia del estado inflamatorio. El asociados a FA: desbalance entre estas dos funciones da como  Cianosis. deformidad torácica y trastornos del edad. resultado la enfermedad. respiraciones do linfoideo sin infección persistente y por tanto. Síntomas diurnos: respiración oral crónica. con descenso principalmente de la lina G benzatínica. vación linfocitaria del AW. amigda. superficiales aumentadas en frecuencia. Síntomas nocturnos: ronquidos. terrores nocturnos.1. secuelas neurológicas. Epidemiología La apnea en el niño puede producir muerte súbita El aumento en el tamaño y en la función del teji. declinar en forma lenta y progresiva (involución cación del estado de portador se propone: penici. Cuadro clínico Pronóstico En la mayoría de los pacientes pediátricos. diaforesis. nocturna. te el sueño. apneas. amigdalina). desarrollo. en el caso de la amígdala palatina permane.Entre las pautas de tratamiento para la erradi. órganos dos funciones al mismo tiempo.4. obs- Complicaciones de Faringoamigdalitis trucción nasal. dosis establecidas en el Cuadro 3. como fiebre reumática y glomerulone. En la hipertrofia amigdalina existe  Disfagia. Los microorganismos de la flora Asímismo. fagia para sólidos. flemón y absceso. generalmente muestran mejora de la calidad de vida y todas las actividades propias de la edad. éste debe ser En lactantes son estreptococos patógenos y referido al especialista para estudios comple. residente son los que ocasionan abscesos con ma- des terapéuticas y el paciente cumpla con crite. Prevención. El tratamiento con antimicrobianos es el indicado Etiopatogenia para amigdalitis aguda. Los ganglios Figura 1: Crecimiento amigdalino y adenoideo con abombamiento retrofaríngeos involucionan después de los cinco y rechazo del paladar blando años. rios de amigdalitis hipertrófica. asocie a hipoxia. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. por respiración oral cró- nica. Epidemiología Frecuentes en niños menores de 3 a 4 años y con mayor incidencia en los varones. déficit respiratorio pulmonar crónico. con el tratamiento quirúrgico. Son indicaciones de referencia las siguientes: sialorrea. ocasionalmente para líqui- ción física. Absceso retrofaríngeo Definición Es una infección de ganglios secundaria a la extensión de infección localizada en la orofaringe. déficit muscular. pueden ser observadas en la exploración física. sión dental.  Síndrome de apnea obstructiva del sueño  Rinolalia e hiponasalidad. tortícolis.Diagnóstico  Alteraciones de la deglución y el lenguaje que generan rinolalia e hipo nasalidad y dis- Se realiza mediante la historia clínica y la explora. etcétera. lo que condiciona que la infección sea me- Tratamiento nos frecuente en niños mayores o adultos. yor frecuencia. enuresis. Cuadro clínico Las manifestaciones son: fiebre. si éste es indicado. hipertensión pulmonar o cor En casos graves puede haber: pulmonar.  Estridor. en los niños las anormalidades trucción (Véase Figura 1). mentarios ya que posiblemente sea candidato a cirugía. Staphylococcus aureus. cuando se han agotado las posibilida. Las medidas preventivas aplican para todo caso de enfermedad respirato. Posterior a una infección respiratoria hay inflama- ria: aseo de manos. como el Streptococcus viridans. de absceso y la mayoría de los casos se originan en la amígdala. también por traumatismo. Aunque las amígdalas hipertróficas dos. dolor y rigidez de  Cuadros obstructivos respiratorios que se cuello. el  Desarrollo dento-facial anómalo o mal oclu- tamaño absoluto no se asocia al grado de obs. odinofagia.  Voz aflautada. buena ción y necrosis de los ganglios hasta la formación alimentación y suficientes líquidos. deforman el rostro. distanciamiento social. infección dental u osteomielitis. etcétera. Tienen tres fases: celulitis. asociada o no a obesidad. disfagia. Pronóstico Los niños con síndrome de apnea obstructiva. diagnóstico y tratamiento 45 . irritabilidad. por el especialista. sin to en la pared faríngea posterior. servicios de urgencias.  Dificultad respiratoria. de gabinete se recomiendan:  Rayos X: se considera útil la radiografía la. cada seis ho- men cervical y si el contenido es sólido o ras. del paciente. Pronóstico ción a vasos sanguíneos y ayuda a diferenciar entre celulitis y absceso. afecta. celulitis. cada seis horas vía intravenosa. se observa un aumento de brevedad con: partes blandas prevertebrales. en caso de compromiso de la vía La importancia del diagnóstico temprano radica aérea debe ser llevado inmediatamente a en la sospecha del clínico y la referencia oportuna quirófano antes de ser examinados. Sirve para las punciones guiadas.  Penicilina Sódica Cristalina a 50. Medicamentos: último es necesario referir al paciente al segundo Analgésicos: o tercer nivel de atención. 46 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Criterios de referencia:  Tomografía computarizada: es el método de  Paciente con riesgo elevado de: Obstrucción gabinete más confiable. líquido. La revisión debe realizarse con gentileza. pérdida de lordosis cervical y aire en intramusuclar o intravenoso. ya que de no tratarse rápidamente  Iniciar hidratación intravenosa. mediastinitis y muerte.  Ultrasonografía: útil para determinar el volu. intramuscular o intravenosa. Dentro de los estudios  Paracetamol 15 mg/kg/dosis. Certeza diagnóstica y correlación clínica  Aspecto tóxico. El diagnóstico es clínico y por gabinete.000 UI/kg 14 mm.  Clindamicina 10 mg/kg/dosis. linfadenitis embargo. Cuidados Generales:  Manejo de la vía aérea: Primordial en los Diagnóstico pacientes. para este 2. sión. sin requerir drenaje quirúrgico. 1.  Resonancia magnética: Es más sensible. sobre todo en el niño pequeño. debe realizarse con de la vía aérea y ruptura del absceso con medio de contraste y determina la exten. o dicloxacilina tejidos blandos retrofaríngeos. En la exploración física se encuentra: abultamien. 100-200 mg/kg/día. ya que puede agravar la dificultad respiratoria y provocar un Tratamiento espasmo laríngeo por ruptura del absceso. no siempre está disponible en los cervical. Más del 50% de los casos pueden ser tratados exclusivamente con antibiótico. Antibioticoterapia: inicie antimicrobiano a la teral de cuello. espacios afectados. aunque no determina la presencia de La duración del tratamiento es 10-14 días. pueden comprometer la vía respiratoria poniendo  Evitar revisión orofaríngea hasta valoración en peligro la vida. aspiración de pus. si es único o multiloculado. mayor al 85%. mayor de 7. presencia de gas o líquido. TOP. Encycl Méd Chir Otorhinolaryngologie. erradicar el agente causal. et. Deep Neck Infection. Barry B.  La penicilina es el tratamiento de primera elección para la FA por S. Paris. streptococcal pharyngitis. Alberta Medical Association. Guideline for the Diagnosis and Management of 3. Protocolos diagnósticos y terapéuticos miento de Faringoamigdalitis Aguda. Azimi. Acta Otorrinolaringol. Tratado de pediatría. Faringoamigdalitis 11. Otolaryngology consul. diagnóstico y tratamiento 47 . Blotter J W. 2008 41: 459-483 la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial y la Asociación Española de Pediatría. Acta otorrino. Muñoz DS. Streptococcal Pharyngitis. Absceso retrofaringeo. Dis J. 2004 55 13. Kici S. Crónica: es la que ocasiona obstrucción mecánica de la vía aérea. Wessels RM. Aedo CB. Retropharyngeal abscess: apnea syndrome.. Alteraciones de la inmunidad tras acute pharyngitis. et. García Rodríguez RA. Nelson. 2010 70: 90-108 Physician.  Recuerde considerar siempre como diagnóstico diferencial la FA por S. Documento de consenso sobre tratamiento Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. las características clínicas varían de acuerdo al grupo etario afectado. López AFJ. Niños. Yin L. Editions SchmunisG. pyogenes. con presencia de eritema. Diagnosis and treatment of tradicionales de amigdalectomia. Cañada JL. Cervera EJ. Med 2011 364(7): 648-655 tation for peritonsillar abscess in the pediatric 18. 2010 Disponible en: www. AIEPI Washington. Pediatr Infect cirugía de cabeza y cuello. 2006 Aug 70(8): 1351-1356 2001 138: 435-437 5. 4. evitar el contagio y 4. 2006 57 9. edema. Yunes J. 18ª ed. Cervera JMT.  El cultivo faríngeo es el estándar de oro para el diagnóstico. 3. Urgencias en otorrinolaringología y stiffness in a five month old infant. Avichai Weissbach. Diagnóstico y Trata- Aguda. respiratorias altas. PH.aeped. Rodríguez SR. Harcourt Brace.  Las principales complicaciones de la FA son: 1. 2000 Oct 110: Pediátrica de la IAPO. Aplique cuadro de puntuación. 2. ves enuresis in children with obstructive sleep 14. 2009 79(5): 383-390 2. Indicaciones no 10. pyogenes tiene importancia por las complicaciones post-infecciosas. prevenir las complicaciones agudas y crónicas. Adenotonsilectomy impro. Ed. Lecturas recomendadas: antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. III manual de otorrinolaringología population. adenoidectomia y amigdalotomía. Crónicas como glomerulonefritis postestreptocócica y fiebre reumática. Asensi F. Amoros SLI. Sánchez LJM. Laryngoscope. Novelo GE. Otolaryngol Clin Amigdalectomía: Documento de Consenso entre N Am. Consejo de de AEP: Infectología Pediátrica. exudado. Hipertrofia amigdalina.. Choby BA. 2008 laringol. Schwartz RH. Acta Otorrinolaringol. Álvarez GF.  Se clasifica en: Aguda: etiología viral en el 80% de los casos. 2008 4: 27-38 Salubridad General. Indicaciones de Adenoidectomía y 19. 3. Grossman M.es/protocolos 12. Philadelphia. OMS/OPS 1999 2000 17. En Benguigui Y. Prevención. De las bacterias. Cenjor CJA. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Epiglotitis of the new millennium. Irritability and neck 15.Recuerde:  La FA es la inflamación de los folículos linfoides de la faringe. el S. Infecciones Respiratorias en Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. acortar el curso clínico de la enfermedad. Sih T. Edición especial para 1698-1701 México 8. al.  El tratamiento antimicrobiano está encaminado a: 1. 2001 20: 724. pyogenes. N Engl J 7. Vieira F. úlceras o vesículas en amígdalas que se extienden a paladar blando y úvula. Guía de referencia rápida. al. Suppurations peripharyngees. Lee SS. Rev Otorrino. 2. Ramos A. 2003 (53): 369-383 1. Kliegman. 728-729 16. Infecciones agudas de las vías 6. American Family laringol Cir Cabeza Cuello. Elsevier Saunders. J Pediatr. los datos reportados son de series pequeñas Clasificación relacionadas a prevalencia de microorganismos.. quística. Es común que ciones respiratorias altas virales en los niños. F.. complejo osteomeatal. enfermedad por reflujo gastroesofágico o contaminantes ambientales.3. y Rodríguez. López. los senos se pueden contaminar con las nos de 30 días de duración.1). Aguda: los síntomas se resuelven completamente Etiopatogenia en menos de 30 días.. con síntomas persistentes (tos. 48 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . continua. Gráfica3. 2000. obstrucción nasal). la sinusitis bacteriana aguda ocurre cuando damente 20 millones de casos de rinosinusitis hay una infección sobre agregada en los senos bacteriana aguda anualmente y es la quinta causa paranasales.5. Haemophilus influenzae no tipificable y no infecciosa relacionada.. halitosis. Infecciones Respiratorias en Niños. Cuando se altera el aclaramiento muco- do de seis meses o más de cuatro episodios en un ciliar. En México. S. complican con un cuadro de sinusitis bacteriana mación que resuelve espontáneamente. Yunes. Debido a que la mucosa de la vía respiratoria es Recurrente: más de tres episodios agudos de me. fibrosis Moraxella catarrhalis (véase Gráfica 3. los senos pueden inocularse con un gran período de 12 meses. aguda. Infecciones agudas de las vías respiratorias altas. Se estima que del 6 al 13% de las infec- de uno o más senos paranasales. sin em. faringe. J. se en las infecciones respiratorias altas exista infla. OMS/OPS. 1999. Los senos paranasales son generalmente estériles.. J. En caso de nantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumo- sinusitis crónica. bacterias que colonizan la mucosa nasal y la naso- valos de más de 10 días sin síntomas en un perío. Washington. Schmunis G. Y. R. se debe identificar una condición niae. por la que se prescriben antibióticos. mente entre 30 y 90 días. Los patógenos predomi- rinorrea.5 Sinusitis Epidemiología Definición Los niños tienen aproximadamente entre seis y ocho infecciones virales de la vía respiratoria alta Es la inflamación del revestimiento de la mucosa al año. AIEPI. En Benguigui. número de microorganismos y la infección se Crónica: episodios de inflamación que duran más desarrolla causando inflamación y obstrucción del de 90 días.1 Patógenos asociados a sinusitis bacteriana aguda en niños Modificado de: Otolaryngol Head Neck Surg. A. Subaguda: los síntomas se resuelven completa.5. En Estados Unidos se reportan aproxima- bargo. separados por inter. como alergia. diagnóstico y tratamiento 49 . de senos paranasales (Cadwell.5.1). Diagnóstico  Descarga nasal anterior o posterior. torios. atención para evaluación por el especialista. Clínico: se realiza por medio de la historia clí-  Tos de predominio nocturno. bacteriana u otra. seno maxilar derecho. mucoide o purulenta.2).5. Los síntomas de gravedad son: fiebre alta Gabinete: >39°C. mos. Los hallazgos comunes son: opacidad completa. deben correlacionarse con los hallazgos clínicos. astenia. netes nasales con descarga mucopurulenta. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Ante la sospecha de Los niños con sinusitis bacteriana aguda no trata. sin mejoría por más de 10 días. menos de un mes. anterior o posterior purulenta. nica y la exploración física.5. edema y eritema de los cor- Los síntomas persistentes pueden ser los mis.5. fiebre. tora.  Persistencia de los síntomas de infección respiratoria aguda alta. 3. Prevención. refiera al segundo o tercer nivel de  Cefalea.2 Tomografia computarizada de senos paranasales: del 50% del seno maxilar izquierdo y desviación del tabique Muestra nivel hidroaéreo de más de 4 mm y opacidad total del con opacidad de los etmoidales.  Exploración física: se observa descarga nasal mia. seca o secre. drenaje nasal purulento. Watters y lateral El tercer escenario consiste en mejora de la de cuello). pero duran puede haber edema periorbital.  Malestar general: mialgias.  Historia clínica: interrogar la presencia.1 Radiografía de Watters que muestra una opacidad Fig. En caso de estar ante un paciente con alguna  Fiebre.Cuadro clínico osteomielitis. adina. sensibilidad sinusal. ataque al estado Rayos X: El estudio radiográfico indicado es serie general.  Congestión nasal. la tomografía computarizada (Figura 3. que puede ser acuosa. absceso epidural. ción y curso de la sintomatología previamen-  Dolor faríngeo. los resultados fiebre y empeoramiento de los síntomas respira. meningitis. complicaciones o falta de respuesta al tratada están en riesgo de presentar complicaciones miento el paciente debe referirse al siguiente nivel graves como celulitis orbitaria o periorbitaria. empiema subdural y absceso cerebral. Complicaciones engrosamiento mucoso de al menos 4 mm y nivel hidroaéreo (Figura 3. Fig. serosa. 3. la radiografía anormal no distingue infección respiratoria alta y al séptimo día hay entre causa viral. entre otras. te descrita. complicación. de atención para estudios complementarios como trombosis séptica del seno cavernoso. dura-  Halitosis. Medidas Generales: tias locales y las más recomendadas e inocuas  Incrementar ingesta de líquidos. sin sospecha de complicaciones.  Evitar aeroalérgenos. o niños que fallaron en la primera línea de tratamiento. 50 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .  Descongestionantes tópicos o sistémicos.  Aseos nasales con solución salina. Combinar tratamiento antibiótico con tratamiento complementario.1 Tratamiento de la sinusitis Tercera línea tratamiento Primera línea tratamiento Segunda línea Tratamiento** (Alergia a penicilina) Amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/día.  Esteroides intranasales. falla terapéutica. oportuno. Medicamentos: Antipiréticos: Para el control de la fiebre y el dolor se recomienda:  Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. El éxito en el Bacteriológico: tratamiento antibiótico depende de la adminis- El estándar de oro para el diagnóstico de sinusitis tración del antibiótico apropiado en un momento bacteriana aguda es el cultivo por aspiración sinu. * En casos de enfermedad no severa. microbiano para disminuir el riesgo de complicaciones orbitales e intracraneales.La recomendación de la Academia Americana de Antibióticos: Pediatría y el Colegio Americano de Radiología es La rinosinusitis viral no complicada generalmente que el diagnóstico de sinusitis no complicada se se resuelve sin tratamiento entre 7 y 10 días. son:  Mantener la vía respiratoria limpia. con desarrollo de más de 104 UFC/ml de un sensibilidad de los patógenos más frecuentes en la patógeno significativo. ** Niños con enfermedad grave. Los esquemas recomendados se indican en la Tabla 3. sivo que debe realizarse por un especialista y está indicado ante la sospecha de complicaciones o La amoxicilina es la primera línea de tratamiento. *** Puede iniciar por 72 horas y posteriormente continuar con cefuroxima VO para completar 14 días. 2. como tratamiento ambulatorio. o  Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas mientras hay molestias.5.  Las habitaciones deben ventilarse diario. Tabla 3. Es importante conocer el patrón de sal. ya que las imáge. para el uso de éstos. región. que acuden a guardería y que han recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos. Es un procedimiento inva. Tratamiento El tratamiento coadyuvante disminuye las moles- 1. VO c/12 h Claritromicina 15 mg/kg/día VO c/12 h ó ó Amoxicilina 90 mg/kg/día. en pacientes que no acuden a guardería y que no han recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos. sinusitis bacteriana requiere tratamiento con anti- nes radiográficas no son necesarias. Revaloración a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento. VO Cefuroxima 30 mg/kg/día VO Azitromicina 10 mg/kg/día c/24 h c/8 h (casos seleccionados)* c/12 h ó ó Clindamicina 30-40 mg/kg/día VO c/6 h Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM c/24 h*** La duración del tratamiento es de 14 ó 7 días más a partir de la resolución de los síntomas.5. consulte al especialista.1. La realice únicamente por clínica.  Necesidad de aspiración sinusal.  Evitar el hacinamiento. Rodríguez S R. necesarios. serosa. en: Benguigui Y. 4. 1. Pediatr Allergy Immunol. descarga nasal anterior o posterior (acuosa. BR. 2007 18 (Suppl. drenaje nasal purulento y ataque al estado general. American children.18):56-61. generalmente por infecciones. Principi N. Criterios de referencia:  Favorecer ambientes libres de tabaco. diagnosis and management of rhinosinusitis in Sinusitis in the pediatric population. López AFJ. cefalea. New insights into pediatric bacterial rhinosinusitis. sin la necesidad de imágenes radiográficas. al. Triulzi F. Kushner DC. o más de cuatro episodios en 12 meses. Crónica: episodios >90 días de duración con síntomas persistentes. cuando cursan con proceso infeccioso. engrosamiento mucoso al menos de 4 mm niveles hidroaéreos).  Los síntomas graves son: fiebre >39°C. trombosis séptica del seno cavernoso. Washington. Esposito S. Bellasio M.  Gabinete: rayos x (opacidad completa. Haemophilus influenza no tipificable y Moraxella catarrhalis. clinical practice to guidelines: how to recognize Schmunis G. Imaging techniques in the 3. Esposito. Otolaryngol Head Neck Surg. et. al. 2000 (18):7–9 123: 5-31 6. Wald RE. American Academy of Pediatrics. Yunes J.  El tratamiento consiste en: Medidas generales.  Se clasifica en: Aguda: síntomas de <30 días de duración. Prevención. Parker. 1999 Immunol. diagnóstico y tratamiento 51 . mucoide o purulenta). Recuerde:  La sinusitis es la inflamación del revestimiento de la mucosa de uno o más senos paranasales.Prevención Pronóstico Medidas higiénico-dietéticas: La sinusitis aguda resuelve en la mayoría de los  Lavado de manos frecuente.  Los patógenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae. From respiratorias altas. Teets GK. absceso epidural. Antibioticoterapia. 2007 College of Radiology. Infecciones Respiratorias rhinosinusitis in children. 215 8. Radiology. casos cuando es detectada y tratada oportuna-  Disminuir el contacto persona a persona mente. Lecturas recomendadas: rhinosinusitis in children. 2007 Partnership.  Diagnóstico o sospecha de inmunodeficien-  Derivar al especialista para la aplicación de cia. congestión nasal. Bernardini R. Darrow HD. Recurrente: más de tres episodios en menos de 30 días de duración. de Martino M. orbitaria. separados por intervalos de más de 10 días sin síntomas en un período de seis meses. Mori F. McAlister WH. OMS/OPS. vacunas alérgeno-específicas en los casos  Sinusitis recurrente. AIEPI. empiema subdural y absceso cerebral. 2001 108 Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Zirpoli S.  Promover la vacunación contra:  Aislamiento de patógenos resistentes o poco Streptococcus pneumoniae. Pediatr Allergy en Niños. influenzae e Influenza.  El diagnóstico se puede hacer con base en criterios clínicos. Clayton BW. 2000. Pediatr Allergy Immunol. Clinical Vierucci A. Pediatr Allergy Immunol. Antimicrobial treatment guidelines for acute 5. Pediatrics. Bosis S. Haemophilus comunes en el aspirado. Infecciones agudas de las vías 2. osteomielitis. et. Sinus and Allergy Health rhinosinusitis. meningitis.  El cuadro clínico: fiebre. Novembre E. Principi N.  Mantener alimentación adecuada. 2007 Nov 18 (Suppl. ACR Appropriateness 18(18):46–49 Criteria.  Las complicaciones son: celulitis periorbitaria. 18):53–55 7. Pucci N.  Complicaciones intracraneales o en órbita.  Las medidas preventivas disminuyen la incidencia de enfermedad. Systemic treatment of practice guideline: Management of sinusitis. La otitis media es un problema de salud pública sinusitis. La frecuencia de la OMA disminuye zae puede ser productor de betalactamasas y el S. La otitis externa afecta hasta el 10% de la pobla. asociada con la acumulación de líquido en el oído  Bajo peso al nacer. herpes ocurre más comúnmente por infecciones micó. Staphylococcus au- frecuente de otitis externa aguda es por infección reus y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas. La otitis externa (OE) es la inflamación del con. Hae- y representa el 13% de los motivos de consulta mophilus influenzae no tipificables del 20 al en pediatría y el 31% de las prescripciones de 30%. trauma local La otitis media es la presencia de derrame en el y uso de audífonos o protectores óticos. sín- (>3 meses) y necrosante o maligna. bacteriana y afecta a 4 de cada 1.000 personas al La incidencia de infecciones micóticas es del 10% año en los países desarrollados.  Sexo masculino. se acompaña de: fiebre.  Ausencia de alimentación al seno materno. particularmente entre los tres meses  Nivel socioeconómico bajo.  Asistencia a la guardería. hipertrofia adenoidea. VIH. de la membrana timpánica que puede ocurrir sola  Niños menores de dos años: la respuesta in- o asociada con inflamación del conducto auditivo mune contra polisacáridos bacterianos no externo. Epidemiología pólipos.  Hacinamiento. La miringitis es la inflamación de la capa externa  Factores ambientales.  Otras condiciones: desviación de la nariz. riano. irritabilidad Factores de riesgo o dolor de oídos. Son raros los terceras partes de los niños de tres años ya han casos en los que se aíslan Mycoplasma pneumo- presentado un episodio de OMA y uno de cada niae con Chlamydia pneumoniae. deficiencias inmuno- y los preescolares son la población que presenta lógicas primarias específicas de IgG y sus mayor riesgo de OMA. Los lactantes Wiskott-Aldrich. oído medio con inflamación de la membrana tim- pánica (TM). La otitis externa es causada hasta en un 50% por ción en algún momento de su vida. La otitis aguda es en el 90% de los casos unilateral y el pico de incidencia máxima va de los siete a los 12 Definición años y disminuye después de los 50 años y se asocia con climas húmedos. En México. que van aso- tres ha presentado más de tres episodios. puede ser aguda (<6 semanas) o crónica  Defectos congénitos: paladar hendido.3. de 10 años. úvula bífida. ticas pero también puede ser de origen alérgico o 52 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .  Exposición pasiva al tabaco. después del segundo año de vida y cerca de dos pneumoniae penicilinoresistente. H. Moraxella catarrhalis 10-15%. influen- antibióticos. medio (derrame) o descarga a través de la membrana timpánica (otorrea). ducto auditivo externo. durante los fracciones. síndrome de OMA es de los seis a los 18 meses. frecuentemente bacte. que afecta a uno de cada cuatro niños menores  Uso de biberón. La causa más Pseudomonas aeruginosa. zoster y otras condiciones no especificadas.6 Otitis ser una manifestación de dermatitis. ciados con neumonía. está plenamente desarrollada.  Infección respiratoria previa viral puede La otitis media aguda (OMA) es una inflamación encontrarse hasta el 40% de los casos. últimos cinco años la OMA se ha mantenido entre las primeras siete causas de morbilidad dentro del Etiología grupo de menores a cinco años de edad. drome de Down. El pico de prevalencia de  Inmunodeficiencias: leucemia. La forma crónica y menos del 5% se atribuye a forunculosis. La otitis media aguda usualmente es causada por La OMA es la infección bacteriana más expandida Streptococcus pneumoniae del 20 al 40%. cálidos. y tres años de edad. inicialmente serosan. Otro factor favorecedor de infección del oído. otorrea serosa. paroti- La evolución habitual de la OMA incluye tres ditis. son similares a los descritos en la OMA. viral del tracto respiratorio en asociación con mente afectadas. un bajo porcentaje puede llegar a mastoiditis. se exacerba con la Cuadro clínico presión del trago. especialmente aquellos que membrana timpánica. son el resultado de una infección funciones de la primera se vean más frecuente. natal. entre las características del huésped. La gran mayoría de estos síntomas son inespecífi- de la base del cráneo y de la faringe. irritabilidad.Patogénesis mucopurulento y fétido. la presencia o OMA es la inmadurez del sistema inmunitario. Por lo tanto. asociadas con la disminución de la movilidad de la tivo externo (CAE). En el niño o niña. edema una adecuada historia clínica y un examen físico y opacificación de la membrana timpánica. Esta fase puede durar de canal externo. otorrea viscosa. Diagnóstico mación de mocopus en la cavidad del oído El diagnóstico de la OMA es clínico. que afecta la ventilación de la caja timpáni. ausencia de síntomas no es útil para predecir derrame del oído medio con inflamación de la En el recién nacido. en el estado grave el dolor es intenso. bulas dolor y otorrea a través del conducto audi. La otoscopia de un oído infectado incluye exu- C. que consiste en la En la gran mayoría de los casos está relacionada propagación de la infección a las mastoides y con el mal funcionamiento de la trompa de Eusta. incomodidad y eritema en el de varios grados. En los lactantes. diagnóstico y tratamiento 53 . Frecuentemente se observa que se manipu- lan digitalmente los pabellones auriculares La otoscopia neumática es un método de rutina para contrarrestar la molesta sensación para observar la movilidad. Supurativa: hay disminución de la fiebre y el dado amarillento o rojo en la membrana. a través de medio produciendo abombamiento. color. después de la limpieza. ca. que se manifiesta con un paciente febril. fases: A. obstructiva y la incomodidad al deglutir. que a su vez condiciona obstrucción e infección por proliferación Algunos pacientes pueden presentar conjunti- bacteriana. Prevención. malestar y diarrea. vómito. completo. transparencia. B. la mayoría de las veces con dismi- pueden ser menos localizados y consistir en nución o pérdida de la audición. rubor en ca. adenopatías e incluso pérdida de la audición. Esta vascularidad y posición de la membrana timpáni- fase dura entre dos y tres días. siendo la evaluación clínica han tenido un manejo invasivo en el período peri. hacen que las cos y. las infecciones de oído pueden generarse por vía hematógena y causadas principalmente Los síntomas de la otitis externa aguda (OEA) por microorganismos Gram-negativos. fundamental para el diagnóstico. La otoscopia. los factores Esta es la fase más prolongada y puede durar de virulencia de los microorganismos y de los hasta ocho días o más. vitis purulenta y a menudo se asocia con infección por H influenza no tipificable. otalgia y la otoscopia con hiperemia presencia de prurito. quio. el lúmen del canal está obs- truido y puede existir celulitis auricular. en factores ambientales. así como las anormalidades en el oído medio. a menudo. algunas características anató- micas y funcionales de la Trompa de Eustaquio. el drenaje de sus secreciones y protección la zona mastoidea y aspecto tóxico. revela una perfora- La patogenia de la OMA consiste en la interacción ción puntiforme y generalmente pulsátil. los síntomas lenta y fétida. Hiperémica: fase inicial caracterizada por La otitis externa crónica (OEC) se caracteriza por fiebre. Exudativa: la otalgia y fiebre se hacen más intensas y en la otoscopia se encuentra for. Posteriormente. contra las secreciones faríngeas. membrana timpánica con abombamiento de la guinolento para posteriormente tornarse misma que impide la adecuada visibilidad de los Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. la fase de resolución. aumento de dolor. mucoide o puru- uno a dos días. También se ha notificado en otitis subagudas.6. presenta con persistencia de fiebre. celulitis.6. Otitis Media Aguda con eritema peritimpánico y  Hipoacusia.1. miento.6. Los exámenes de audiometría establecen el grado  Laberintitis serosa aguda.  Trombosis del seno cavernoso. 54 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . exacta debido a una exploración difícil o a una anatomía anormal.1). la infección penetra el seno. Refiera para su trata-  Fracaso terapéutico. escalofríos y  Sospecha de complicaciones tales como datos de hipertensión endocraneana. La timpa- nometría y la reflectometría acústica deben ser El absceso cerebral se presenta predominante- utilizadas cuando la otoscopia neumática no es mente como complicación de la otitis crónica. Otitis Externa Aguda con disminución del conducto auditivo por descamación epiteliar.elementos osiculares.  Encefalitis focal otógena. o resonancia magnética.  Empiema subdural. posteriores a meningitis otógena. petrositis o La toma de cultivos está indicada en las siguien- tromboflebitis. meningitis o absceso ocasionar focos sépticos a distancia. Su mortalidad puede ser hasta del tes circunstancias: 30%. de color violeta. Al comienzo. La trombosis del seno lateral ocurre cuando  Presencia de síntomas generales que sugie.2.  Meningitis. tico se confirma con TAC con medio de contraste  Hospedero inmunocomprometido.6. cerumen y descarga purulenta. El abombamiento hacia fuera de la membrana revela colección de líquido.  Sordera.  Mastoiditis. pero puede no ser evidente en el lactante. El diagnós- cerebral. ruptura de la membrana timpánica.  Recién nacidos con otitis. la OMA se manifiesta por un tímpano rosado con dilatación de los vasos del mango del martillo y luego en un segundo estado el tímpano se torna espeso. Figura 3. Puede mastoiditis. La otitis perforada traduce la ruptura de tímpano y se acompaña de una secreción purulenta a través del conducto auditivo externo (véase Figura 3.  Parálisis facial. de afectación en la agudeza auditiva. y los relieves de los huesecillos desa- parecen (Figura 3. clínicamente se ran enfermedad grave. Figura 3.  Celulitis periorbitaria. Complicaciones Las complicaciones asociadas con otitis son:  Otitis media recurrente.2).  Promover lactancia materna.1 Antimicrobianos recomendados en otitis 1ª. mientras esté enfermo. Aunque la duración de la terapia con amoxicilina la flora residente determina el agente patógeno es controvertida. el consenso es que en menores a del próximo cuadro de OMA.  Antihistamínicos y descongestionantes: Los beneficios son limitados para el tratamiento de la OMA. Tabla 3. En el caso de otitis crónica causada por micro- El uso de un régimen corto parece disminuir la re. después del tratamiento. mg/kg/día c/12 h por H. Cefuroxima 30 Azitromicina 10 Indicados en alergia a la penicilina. diagnóstico y tratamiento 55 . Medicamentos: Tratamiento del dolor o fiebre. Modificado de: Guideline for the Diagnosis and Management or Acute Otitis Media. Moraxella y S. indi. cinco años el esquema se mantenga 10 días y en niños mayores de cinco años de cinco a siete días. aureus. Cuidados Generales: eliminar las bacterias del oído medio.6. horas. disminuir la sintomatología.pneumoniae de Espectro para S. clavulánico 90 mg/kg/día sensibilidad intermedia y patógenos pneumoniae incluyendo c/12 h por 10 días productores de BLES*. manejo sintomático en las primeras 24-48 genos.Tratamiento Antibióticos: Los objetivos de iniciar antimicrobiano son: cura clínica.  Menores a dos años. pneumoniae y Haemophilus. esto es relevante porque Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.influenzae. no está recomendado de rutina.6. aunque una leve guardería (dosis tope: 600 mg) disminución de cobertura para S. Alberta Clinical Practice Guideline working group. evitar complicaciones y 1. Elección Comentario 2ª. 2.  Tratamiento tópico con corticoesteroides o antibióticos.  Incrementar ingesta de líquidos. Se encuentran indicados en las siguientes car al responsable del paciente como limpiar situaciones: el conducto auditivo.  Mayores a dos años que no responden a  Favorecer el ambiente libre de aeroalér.  Acetaminofén o ibuprofeno. organismos multiresistentes y hongos debe refe- sistencia del neumococo y el estado de portador rirse al especialista. son recomendables cuando existe un fondo alérgico como etiología. 2008.pneumoniae. Amoxicilina 90 sensibilidad intermedia o Cefuroxima 30 mg/kg/día Espectro para S. (dosis tope: 600 mg) días *Betalactamasas Todos los tratamientos son por vía oral. mg/kg/día c/12 h por mg/kg/día c/24 h por 5 10 días Indicados en alergia a la días o penicilina o Los macrólidos han mostrado menor Cefdinir 14 mg/kg/día Claritromicina 15 eficacia que la amoxicilina/ácido c/12-24 h por 10 días mg/kg/día c/12 h por 10 clavulánico. Elección Comentario Amoxicilina – Ácido Espectro para S. 10 días c/12 h por 10 días Si el paciente ha recibido o antibiótico en los últimos Cefdinir 14 mg/kg/día Comparado con cefuroxima tiene un tres meses o acude a c/12-24 h por 10 días mejor sabor.1).  Mantener la vía respiratoria despejada. Prevención. sin embargo. asegurando un buen seguimiento  Indicar la posición de Fowler al dormir para (véase Tabla 3.  Favorecer la lactancia materna. microbianos profilácticos ya que se incrementa el riesgo de desarrollar resistencia asociada. una vez identificado. la comunidad El plazo de una visita de seguimiento para niños y la familia: asintomáticos con riesgo elevado debe ser de tres  Favorecer ambientes libres de aeroalérge.5 ml intramuscular. La secreción purulenta puede y exudados en el conducto auditivo. edema local. pneumoniae  Tubos de ventilación.Tratamiento quirúrgico: éste se indica en caso de Vacunación complicaciones y debe ser realizado por el espe. para continuar o escalar el tratamiento a antimicrobianos de segunda elección.  Más de tres cuadros de otitis en seis meses. tencia de fluido en el oído medio después de un to es el cuidado de los niños sin importar el grupo esquema completo de antibiótico no es indicación etario. o cuatro o más episodios en el último año. proporción de aislamientos de S. incluidas en las vacunas disponibles incluyen varios serotipos. Identificar otitis recurrente. la incidencia de otitis media asociada a influenza  Mastoiditis. los serotipos relacionados a la vacuna. en los niños en aproximadamente 30%. Casos de otitis recurrente:  Lavado de manos. La administración de la vacuna antiinfluenza ha  Más de cuatro cuadros de otitis en 12 me. riesgo previamente mencionados. meses. resistentes. luego entonces la persis- La característica que más influye en el tratamien. cuatro y  OME mayores a tres meses con pérdida 12 meses. se recomienda evitar el uso de anti- los secos. aquel niño que tiene  Evitar el uso de biberón cuando el lactante tres o más episodios de OMA en los últimos seis este acostado. recurrente.  Evitar el humo de tabaco y leña. microabscesos miento antibiótico. de la audición >20 decibeles. Estos pacientes  Evitar trauma local. persistencia verse después de las 72 horas de iniciado el trata- de la otalgia. el esquema nacional recomendado es: dos. deben referirse al especialista. 56 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . niños. persistir por un mes en el 50% de los pacientes y hasta tres meses en el 10% de los niños a pesar Prevención de la cura bacteriológica.  Paladar hendido y malformaciones cráneo- faciales. se observó efecto benéfico sobre la  Timpanocentesis. algunos estudios reportan que la vacuna  Sospecha de colesteatoma (retracción de inactivada trivalente contra influenza disminuye la membrana timpánica). disminución del estado de portador y  Mastoidectomía. Con el advenimiento de la vacuna conjugada de cialista. La aplicación de la vacuna conjuga- Criterios de referencia da de neumococo es de 0. semanas y seis a ocho semanas para todos los nos. Seguimiento  Otitis externa maligna: No responde al Normalmente los síntomas de OMA deben resol- tratamiento en una semana. La prevención consiste en: Educación al personal de salud. Los procedimientos más frecuentes son: neumococo. modificar los factores de  Vigilar la nutrición. demostrado ser eficaz para reducir la OMA en ses. En caso de otitis  Acidificación de los conductos y mantener. Las cepas  Drenaje de abscesos. demás. et.  Los objetivos del tratamiento son: limitar los signos y síntomas. Dryja DM. prevenir complicaciones y eliminar la bacteria del oído medio. Aniansson G. 1565 May 1 95(5): 670-677 5. requieren tratamiento antibiótico. otitis recurrente. Wright AL. 2008 8. influenzae. 2006 6(Suppl1) Guideline working group. 2009 13 18. Taussig LM. et. Exudativa: otalgia y fiebre intensas. 2. Exclusive Breast-Feeding for at 183-188 Least 4 Months Protects Against Otitis Media. Van Cauwenberge P. Holberg C. Pediatr Infect Dis J. Ey J. 1994 13 837 20. inicialmente serosanguinolento. 14. mastoiditis y celulitis periorbitaria. Wright AL. Van Balen FAM. Niemela M. Acta Otorhinolaryngol Dis. amoxicillin/clavulanate in children with acute Lack of specific symptomatology in children with otitis media. Philadelphia: WB alérgica. Duncan B. Evidence. 2006 38 Al. Núñez NE. Dagan R. Current Concepts: Otitis Media in Associates: Passive Smoke Exposure and Otitis Children. 1994. 1997 Saunders. Pediatr Infect Dis J. Arroyave CM. BMJ. J Allergy Clin Immunology. Hong JJ. Otitis externa. 1995. J Acute Otitis Media. Uhari M. diagnóstico y tratamiento 57 . et. Clinical de riesgo en la otitis externa difusa aguda. Hansen MR. edema y opacificación de la membrana timpánica. Martinez infants. Supurativa: ceden los síntomas al romperse la membrana timpánica. Guideline for the Diagnosis and Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. Haijoff D. 2001. Group Health Medical 4.  El cuadro clínico se puede dividir en tres fases: Hiperémica: fiebre. Evaluación de los factores 17. Ey J. 1993 May 1 91(5): 867-872 de Epidemiología. Damoiseax RAMJ. Mackeith S. Sagahtaheri-Altaie S.  La otitis media es causada principalmente por S. Cabrera PA. 1995 Jun 8 332: 1560. Faden H. Primary care based randomised. Bacterial interference in Moraxella catarrhalis in children during the first 2 nasopharyngeal bacterial flora of otitis-prone and years of life: Relationship to otitis media. posteriormente mucopurulento y fétido. J Infect non-otitis-prone children. Prospective cohort study 320:350 on breast-feeding and otitis media in Swedish 11. abombamiento. 2001 20:829.  Diagnóstico. Bousquet J. N Engl J Med. Pediatr Rev. Lecturas recomendadas: trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis 1. 1996 97: 121-201 99(2) 7. malformaciones craneofaciales y presencia de complicaciones graves. Recuerde:  La otitis es una infección frecuente en niños. al. acute otitis media. Los mayores de dos años que no mejoran a las 48 horas. pneumoniae y H. Anuarios de Morbilidad de la Dirección General Pediatrics. Rev Alerg Mex. otoscopia con hiperemia. double blind Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.  Los criterios de referencia son: pérdida clínica de la audición. Existe otorrea macroscópica. Taussig LM. Am Fam 3. Media in the First Year of Life. media in children aged under 2 years. Otitis externa micótica. Harabuchi Y. Mar 13(3): FD. Díaz EN. Holberg CJ. Rev 10. Mason S. Fireman P. Aldous MB. Management otitis trompa de Eustaquio: relación con la rinitis media in infants and children. Alberta Clinical Practice Allergy Clin Immunology. Otoscopia formación de moco y pus. Diagnosis of Ear Pain. 2008 06 Medicentro. Treto FM. Hoes AW. 16.  Se puede complicar con: otitis media recurrente. 2008 77(5): 621-628 effusion and food allergy in pediatric patients. Klein JO. Epidemiology of Wactawski-Wende J. Berman S. Andersson B. Otitis media y disfunción de la 6. Prevención. Alm B. 1996 9. Khaltaev N. Johnson C. Bernstein JM. 13. 2000 Larsson P. 1999 a 2003 12. 17(6):191-195 Bacteriologic and clinical efficacy of high dose 19. Otitis media aguda. 1994 48(1): 1-9 15.  Tratamiento: todos los niños menores de dos años requieren antibiótico y revaloración a las 48 horas. Pediatr Infect Dis J. Hakansson A. Jounio-Ervasti K. es clínico con ayuda de la otoscopia neumática. Sep-Oct 48(5):141-144 Martinez FD. Ey J. Med IMSS. Bluestone CD. Nylen OA. 1994 Jun 169(6):1312-7 Belg. Recurrent otitis media with Physician. otalgia e irritabilidad.  Las medidas preventivas incluyen medidas higiénico-dietéticas y vacunas. Hoberman A. al. Pediatrics. Orejarena SS. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.com/otorrino_vol27-2- 99otitis. Richardson LCV. Swank PR. Otitis media aguda: un reto diagnóstico y terapéutico. Borgaro P. Baldwin CD. JAMA. Ben ZJ. Johnson DL. Phil D. Effect of short- course. Sandoval OGP. 21. 1993 Nov 123(5):702-711 22.al. Otitis media aguda en pediatría. Pannu A K. 1993 Jan. Disponible en: htpp://encolombia. Jaramillo BL. Villamizar TJ. Howie V M. et. Roark R. J Pediatr.R. Fragoso CE. Newton SOA. high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial. Factors influencing outcome in children treated with antibiotics for acute otitis. Salud Pública de Mex. cigarette smoke exposure. and group child care to the onset and duration of otitis media with effusion in the first two years of life. Soudry E. Owen MJ. Arch Pediatr Adolesc Med.htm 26. Signs and Symptoms Predicting Acute Otitis Media. Schrsag SJ. 12(1):20-24 24. Pediatr Infect Dis J. Ruuskanen O. Relation of infant feeding practices. 2007 Oct 133(10):1002-1004 58 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Pena C. Characteristics and Prognosis of Malignant External Otitis With Facial Paralysis. 2001 286:49-56 27. 1998 40(5):450-455 23. 1995 149(11):1285 25. que sin compartir etiología y clínica se mezclan como términos en la literatura. 1-2 mm.3. Su inicio es gradual. seguidos de leve. pero es muy tión nasal y hay faringitis leve. afectando la movi- gravedad y con alta probabilidad de sobre infec. ción de la traquea es rodeada por un anillo de cartílago rígido por lo que. cultad respiratoria que puede ser brusca en el caso de crup o lenta y progresiva en el caso de laringi- Epidemiología tis. Se estima que afecta ción prolongada. ción bacteriana a nivel pulmonar. Prevención. taquipnea y espira- principios del invierno. No hay tiraje y hay buena ventilación. Los síntomas persisten de tres a siete días con mejoría gradual. El dato anatómico del crup es la disminución del ción primaria en servicios de urgencias es el mis. hipoxia. como My-coplama pneumoniae y Haemophilus  Grave: estridor en reposo. llora o se agita. Puede llegar a cianosis. Las cuerdas vocales y el tejido laríngeo ceso inflamatorio a la vía aérea baja. insuficiencia respiratoria e incluso la muerte. grave. calibre de la traquea a nivel subglótico. disfonía. esta por- mo. tiva alta en la traquea extratorácica distal y la nica. laringotraqueitis Patogenia (crup) y epiglotitis El microorganismo causante del crup infecta el epitelio de la mucosa nasal y faríngea y después Definición se disemina de forma local hacia la laringe y la tráquea causando edema de la región y el cuadro Existen condiciones de las vías aéreas superiores clínico característico de disfonía. tiraje los más frecuentes en niños. estridor inspiratorio y difi- total de la vía aérea superior. esta obstrucción ocurre como ción de la laringe y la traquea. Laringotraqueítis (crup): se refiere a la inflama. tos y estridor en los niños -laringitis. diagnóstico y tratamiento 59 . conges- ge. Además de la vías respiratorias altas. moderada y grave. conges- a tres meses y en la edad preescolar. laringotraqueítis (crup) y inspiratorio. Cuadro clínico Epiglotitis: es la infección localizada en el cartílago epiglótico y de la porción supraglótica de la larin. hipoventilación moderada y satura- ción de oxígeno <94%. No existen signos resultado de la combinación de la presión nega- de vía aérea inferior.7 Laringitis. puede presentarse en menores En los casos leves se presenta disfonía. posteriormente evoluciona a tos de válvula en la inspiración y obstrucción grave o seca o ronca. En los casos graves la vía aérea subglótica reduce hasta Laringotraqueobronquitis: es la extensión del pro. Conforme la obs- raro después de los seis años. El estridor ayuda a clasificar la laringotraqueítis en leve. Su etiología es viral. aproximadamente al 3% de los niños menores a seis años anualmente. puede ocurrir una obstrucción de obstrucción de la vía aérea en la infancia. con irritación nasal. lidad de las cuerdas. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. cualquier inflamación Laringitis: enfermedad infecciosa aguda de las ocasiona la disminución del calibre. Etiología  Leve: tos sin estridor en reposo. es característica la tos disfó. tiraje moderado a influenzae. La inflamación de la epiglotis provoca efecto tión y coriza. de mayor también pueden inflamarse. y la aten. epiglotitis. Más en otoño y a trucción progresa hay estridor. hipoventilación leve y saturación de adenovirus. siendo Parainfluenza 1 y 2  Moderada: hay estridor en reposo. Virus Sincitial Respiratorio y bacterias oxígeno >95%. flacidez de la pared de la tráquea del niño. Es la causa más frecuente obstrucción fija. Ocurre de forma más frecuente entre los seis y los 36 meses de edad. dinámica de la traquea extratorácica por debajo del anillo cartilaginoso si el niño hace esfuerzo. Medidas Generales: intercambio de aire. Por la gravedad que implica debe realizarse el 3. dependiendo de la gra. Pronóstico  Budesonida: Se prefiere en niños mayores que colaboran. Se utiliza para nebulizar con una dosis de 3 ml de Es clínico. hospitalización. ocurriendo en horas. con mayor minutos.  Dexametasona: 0. tolerancia vía oral. Medicamentos: dexametasona a 0.5% de los niños que requieren intubación. Los pacientes con manifestaciones leves se pue- Otros son: traqueítis. con manifestaciones de moderada a graves o con malacia (especialmente en menores de seis me. confiables.15 mg/kg en dosis única  Estado tóxico. intercostal y subcostal. cada seis horas. 60 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . den tratar de manera ambulatoria. El o menor hipo ventilación. dosis para nebulizar: Es bueno.  Laringitis grave. Dosis máxima 800 mcg en 24 h. no se requieren en la mayoría de los casos. signos casos. que disminuir el edema subglótico y proporciona otros se caracteriza por fiebre alta. que facilitará la clasifi. Micronebulizaciones frías: es coadyuvante para diagnóstico diferencial con epiglotitis por Hib.5 mg. progresión rápida requieren de tratamiento hospi- ses). los pacientes cuerpo extraño. Criterios de referencia ción del cuadro. hasta completar tres nebulizaciones. identificar estridor en reposo. conciencia normal. que requiere más de dos dosis debe estar hospital- vedad del caso. beneficios como: reducir la sequedad de la super- estridor leve y facies tóxicas y requieren traslado ficie mucosa. La piedra angular del tratamiento son los este.  Cianosis. Cada 24 remiten en tres días. familiares  No explorar la orofaringe si el niño no cola. la vacuna. solución salina con oxígeno a flujos bajos (4- 6 L/min). buen 1. babeo. como la radiografía. en algunos puede prolongar- horas. refiera al paciente una vez estabilizado.05 ml/kg/dosis (máximo 0. Nebulizar por 10 minutos con reposo de 20 supraesternal. Previo al traslado. más 2 ml de solución salina. Actualmente esta condición nar sensación de bienestar y tranquilidad al niño o es poco frecuente debido a la implementación de niña y a sus padres. 0. o según la evolución del caso. la dosis es cación de la gravedad del cuadro. edema angioneurótico y laringo. y del 1 al 6% requieren de intu- dora: 200 mcgr por inhalación cada seis bación. en la mayoría de los niños los síntomas 0. Criterios de egreso: Tratamiento Sin estridor en reposo.15 mg/kg oral o IM.  Tranquilizar a la familia y explicarle la evolu. intramuscular o nebulizada. Se debe valorar el aspecto general lizado para monitoreo de signos vitales. coloración normal. Menos del 5% requieren de Dosis para inhalador con cámara espacia. nebulizar por 15 mi- Diagnóstico diferencial nutos. fluidificar secreciones y proporcio- inmediato al hospital. Citar en 24 horas. La mortalidad es muy rara. Corticoesteroides: Pueden ser por vía oral. el 0. nivel de  Tranquilizar al niño y evitar que llore. En la exploración física se pueden adrenalina 1:1000 más 2 ml de solución salina al encontrar signos de dificultad respiratoria: tiraje 3%. Los estudios de imagen. talario. nebúlización de L-adrenalina 3 mg/2 ml roides y la epinefrina nebulizados.25 mg cada 12 horas o 0. En estos del paciente. bora.  Alteración del estado de conciencia. oximetría de pulso.5 ml) diluido en 3 ml de solución salina. vitales. oximetría normal. inicie con 2. estabilidad de la vía aérea y estado neurológico.Diagnóstico Adrenalina ampolleta de: 1:1000 (1mg/ml). se hasta una semana. Si dispone de epinefrina racémica. absceso retro faríngeo. disfagia. que evoluciona a tos seca o ronca. et. Lecturas recomendadas: 1. Bjornson C. KF. hipoventilación moderada. State of the Evidence for Standard of Care Treatments for Croup: Are We Where We Need to Be? Pediatr Infect Dis J. BMJ Clin Evid. Nebulized epinephrine for croup in children (Review) en The Cochrane Library. hipoxia. 2007 12 7. frecuentes en los niños. 2008.  El cuadro clínico es gradual.topalbertadoctors.  Refiera al paciente si presenta: laringitis grave.html 5. Mosby. Croup (laryngotracheitis) en: Otolaryngology: Head & Neck Surgery. Saenz A. Oxford. 2006 Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. laringotraqueitis y epiglotitis son enfermedades infecciosas e inflamatorias de las vías respiratorias altas. Gluco- corticoides para el crup (Cochrane Review) en: The Cochrane Library. Thomas RJ.  El tratamiento consiste en cuidados generales y medicamentos como esteroides y la adrenalina. Russell. insuficiencia respiratoria e incluso hasta la muerte. disfonía y estridor inspiratorio. hipoventilación leve. 2005 4. Grupo de Vías Respiratorias. Puede haber cianosis.  El diagnóstico es clínico. al. diagnóstico y tratamiento 61 . Guideline for the diagnosis and management of croup. 2011 2. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Disponible en: http://www. Disponible en: www. No hay dificultad respiratoria. cianosis persistente y estado tóxico. 4a ed. Wiebe N. et. Grave: Estridor en reposo.org/informed_p ractice/clinical_practice_guidelines/complete% 20set/Croup/croup_guideline.  Clasificación: Leve: tos sin estridor en reposo. Recuerde:  Laringitis. Vandermeer B. et. Cummings WC. Croup. congestión y coriza. 2005. alteración del estado de conciencia. con irritación nasal. Nov 24(11): S198-202 3.org/gvr/protocolos. que comparten el cuadro clínico y de diversa etiología. al.pdf 6. tiraje de moderado a grave. Cherry JD. al. Prevención. Russell K.aepap. Haughey HB. Moderada: estridor en reposo. Johnson D. tiraje leve. de no suceder así. siendo los más frecuentes: Virus Sinci- cial Respiratorio (VSR) serotipos A y B (20. cuadro de bronquiolitis con un pico entre los dos y seis meses de edad. ale- tendrán episodios de sibilancias recurrentes. Parainfluenza. La gravedad de la infección por los virus depende En el siguiente cuadro encontrará la clasificación de las características patogénicas de los agentes de la gravedad de la bronquiolitis. en caso de ser mayor a 39°C. respiraciones superficiales. culo viral involucra las vías respiratorias bajas. edema y necrosis blemente inducida por virus. asistencia a guarderías. cardiopatías con- génitas. que consulta frecuente en el primer nivel de atención. La teo nasal. generando inflamación aguda. de los casos). distensión abdominal por Los factores de riesgo que predisponen a una desplazamiento de los diafragmas secundario a forma más grave de bronquiolitis son: displasia atrapamiento de aire en los pulmones. dificultad respirato- de noviembre a marzo.  Sibilancias. no son necesarios los nados (humo y tabaco). hacinamiento y exposición a ambientes contami. métodos rápidos de detección de antígeno de VSR. Luego del período de incubación de cuatro a cinco días. que pueden autolimitarse. porporción es causada por Bordetella pertussis. Bocavirus. La fiebre puede o no estar presente y no suele ser bronquitis y neumonía. lo cual coincide con el ria durante la alimentación y apnea. torias bajas (bronquios y bronquiolos) presumi. virus. como la neumonía. comportamiento estacional de VSR. Metapneumovirus. Etiología Cuadro clínico Es una enfermedad causada predominantemente Se caracteriza por: por virus. fibrosis quística. Coronavirus. niae y Morexella catarrhalis. lactancia materna Diagnóstico ausente o insuficiente.  Precedido de un cuadro gripal.8 Bronquiolitis medio ambiente. enterovirus. lo que favorece el aumento en la causas de morbilidad en los lactantes. Chlamydia trachomatis. Una baja  Retracción costal. es conve- niente destacar que este virus se asocia a traqueo. Influenza. en menores de 24 del epitelio de células que recubren las vías aéreas meses de edad.3. Se considera una de las principales pequeñas. to en el esfuerzo respiratorio. El diagnóstico es clínico. utilización 50% de niños con antecedente de bronquiolitis de los músculos accesorios de la respiración. Definición el paciente presenta síntomas de tos y rinitis. Epidemiología Típicamente. broncopulmonar.40%  Tos. el inó- Es un episodio de inflamación de las vías respira. la percusión. prematuridad. Rinovirus. hiperresonancia a sexo masculino.  Estertores gruesos difusos o roncus. se debe evaluar cuidadosamente al paciente tratando de Alrededor del 10% de los lactantes presentan un excluir otros diagnósticos. la vulnerabilidad del hospedero y el 62 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . La radiografía de tórax está indicada sólo en duda diagnóstica. requieren hospitalización al En la exploración física se observa fatigado y con menos el 2-5% de los menores de 12 meses y el taquipnea. tiraje intercostal y bronquiolitis es más frecuente en individuos del disociación toraco-abdominal. infecciosos. caracteriza a la bronquiolitis. enfermedad cardiopulmonar o Patogenia empeoramiento. Adeno-  Dificultad respiratoria. sibilancias con o sin la presencia de estertores crepitantes. retracción xifoidea. muy alta. asma. Mycoplasma pneumo. los síntomas son más graves entre el tercer y quinto día y se caracterizan por incremen- La mayor incidencia es en la temporada invernal. La inoculación viral se lleva a cabo en la superficie de la mucosa nasal. Poliomavirus. y motivo de producción de moco y bronco-espasmo. 8.  Evitar exposición a humo y tabaco. 2.1 Clasificación de la bronquiolitis Dato clínico LEVE MODERADA* GRAVE* Incremento marcado: Normal a Frecuencia FR>70x´ <6 meses discretamente Incrementada respiratoria FR>60x´ 6-12 meses incrementada FR>40x´ >12 meses Estridor traqueal Retracción torácica marcada Esfuerzo Retracción torácica Aleteo nasal Aleteo nasal respiratorio media Retracción torácica moderada Estridor No requiere oxígeno Saturación de SO2 < 90%. Los corticoesteroides inhalados tampoco han de-  Oxígeno. Prevención.  Lavado de manos. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prematuros de 29 a 32 semanas de ges- dosis respuesta. con fac- frecuentemente en pequeñas cantidades. palidez. La dosis es: cias. dos nebulizaciones de 3 ml en un tres meses y rápida progresión de los síntomas y intervalo de 30 minutos.  Alimentación adecuada.  Evitar lugares conglomerados. inmunodeficien. *Son criterios de referencia al hospital Factores de riesgo y valoración de la gravedad temblor. quiolitis. inicio de la estación de VSR.  Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra  Broncodilatadores el VSR): 15 mg/kg intramuscular cada mes Los β2 agonistas producen una mejoría discreta por cinco meses de mayor presencia de VSR. niño menor o igual a salina al 3%. ciones del estado de conciencia requiere traslado inmediato. Cuadro 3. comorbilidades asociadas La adrenalina muestra mayor eficacia en la mejo- (enfermedad pulmonar crónica. diagnóstico y tratamiento 63 . se egresa con cita en 24 horas. con poca repercusión clínica. Prevención  Informar a los padres adecuada y oportuna. si tores de riesgo para desarrollar asma. Los parámetros relacionados con mayor gravedad son: prematuridad. ría de síntomas rápidamente visibles.  Corticoesteroides Se ha demostrado a nivel mundial que el trata- Tratamiento miento con esteroides sistémicos no ofrece nin- gún beneficio en pacientes con bronquiolitis.  Posición Fowler. Medicamentos:  Distanciamiento social del paciente enfermo. sin 1. Si el paciente presenta cianosis y altera. mente de la evolución del paciente. por ello no es recomendable su uso rutinario. vómitos. mejoría. las condiciones clínicas del paciente lo permiten. Medidas Generales: embargo. mostrado utilidad en el tratamiento de la bron-  Mantener limpia la vía respiratoria. si el paciente presenta apnea. por lo que se sugiere es eficaz para la prevención de ingresos hos- administrar una dosis inhalada de broncodilatador pitalarios en niños de alto riesgo: y valorar la continuidad en el uso de acuerdo a la a. Requiere manejo Alimentación disminuida 75% intravenoso Apnea Nula Puede tener episodios Se incrementan los episodios Modificado de Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis. ya que los β2 agonistas pueden tación y menores de seis meses antes del tener efectos secundarios como taquicardia. en caso necesario.2008. que no corrige con el suplementario SO2 90-95% oxígeno O2 SO2 > 95% Normal o ligeramente Alimentación normal en un 50. previa estabilización. alteraciones neurológicas y cardiopatías con 3 ml de adrenalina 1:1000 más 2 ml de solución alteración hemodinámica). se tiene en consideración en aquellos  Hidratación adecuada: administrar líquidos que presentan enfermedad grave o bien. Inapetente.  La prevención se basa en los cuidados generales. Manschban JM. 2009 Dec 29(4):741-755 1. Publishes recommendations for the diagnosis and management of bronchiolitis. dificultad respiratoria. Schmunis G. Bamonde RL. cardiopatía congénita y la displasia broncopulmonar. rinovirus. Camargo C. Luacells CC. Cintora CR. desarrollar cuadros de sibilancias recurrentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Torregrosa B. al. si Pronóstico tienen hasta 12 meses de edad al inicio estacional del VSR y prescrito por neona. OPS/OMS 1999 4. como neumonías.  En el tratamiento se utilizan broncodilatadores y los esteroides pueden coadyuvar la evolución. SO<92%. rechazo al alimento. En: Benguigui Y. Pueden miso hemodinámico. Yunes J. González P Y E. se resuelve entre siete y 10 días. atelectasias y otitis supuradas d. Agencia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Couto. Disponible en: http://pediatrics. Bronquiolitis. Lecturas recomendadas: Wheezing and asthma. Recuerde:  La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vías respiratorias bajas. Niños menores de dos años con displasia prolongado. Grupo de Vías Respiratorias. Respiratory Viruses in Bronchiolitis and Their Link to Recurrent 64 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .  El palivizumab es eficaz en la prevención de infección grave por VSR en niños de alto riesgo.org/gvr/protocolos. Infecciones Respiratorias en niños. Carbonell EX. Huntzinger A.aepap. frecuente en menores de 24 meses de edad. estertores gruesos difusos. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. sibilancias espiratorias y fiebre. La mortalidad es inferior a 1%. Claret TG. Bueno. El palivizumab no interfiere con las vacunas. Délia C.  Son criterios de referencia: dificultad respiratoria. 2006. Se deben vigilar complicaciones broncopulmonar. niños con factores de riesgo tienen un curso más c.  El diagnóstico es clínico.  Los virus más frecuentemente asociados son: VSR.et. 2010 3. Pediatrics.  El cuadro clínico se caracteriza por: tos. como es la prematuridad. SC. b. Bronquiolitis Asociación Española de pediatría de atención primaria. Callen BM.html 2.org/cgi/content 5. Martinón T F. MJ. puede apoyarse con la radiografía de tórax. letargia. bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado. Pacientes menores a dos años de edad en las dos semanas subsecuentes a la convale- con cardiopatía congénita y con compro. cencia. López-Antuñano FJ. Clin Lab Med. Disponible en: www. retracción costal. apneas. parainfluenza y adenovirus. Los tólogos o especialistas. Prematuros de 28 semanas o menos.aapublications. de etiología predominantemente viral. irritantes inhalados e irritación del conducto auditivo externo. Staphylococcus aureus. Después de tres a cuatro días aparece tos frecuente. Virus Sincicial Laboratorio Respiratorio (VSR) y Adenovirus. tumores gada de una a tres semanas de duración. bronquitis. bronquiectasias. frecuente en niños mayores y se exacerba con Definición la tos. que puede Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. enfermedad por bronquial vagal. como rinitis y conjuntivitis. agente infeccioso. tuberculosis endobronquial. Los niños degluten el esputo. Gabinete Existen infecciones bacterianas del epitelio respi. El epi- en forma aguda o subaguda con tos. En ese sinusitis crónica. como hipersensibilidad El epitelio traqueobronquial es invadido por el de los receptores de la tos tras una infección. sibilancias. Influenza A y B. al tiempo que desaparece la tos. Los más frecuentes son los virus Pa- rainfluenza 1 y 3. afectando a todos espiratorio u otros signos de obstrucción bron- los grupos etarios principalmente niños. Haemophilus influenzae Diagnóstico diferencial y Moraxella catarrhalis. luchoide. neumonitis por hipersensibilidad. ción crónica. La infla. condicionando un cuadro de hiperrespuesta aspiración de un cuerpo extraño. inflamatorias y liberación de citocinas. síndrome coque- del epitelio bronquial. Prevención. origen viral. La aparición de tos crónica o repetida en un niño Fisiopatología debe llevar al clínico a buscar patologías pulmonares o sistémicas de base.000 habitantes por año. cortante y seca.3. difí- cil de confirmar y encaminado a descartar la Entre el 50 y 90% de los episodios de BA son de presencia de neumonía.9 Bronquitis Aguda tornarse productiva con esputo claro o purulento y puede acompañarse de dolor urente retroester- nal. Chlamydia pneumoniae y Borde. La radiografía de tórax es útil para descartar ratorio como complicación de una infección viral presencia de neumonía u otras infecciones respi- previa y los microorganismos que suelen estar ratorias. diagnóstico y tratamiento 65 . manifestado por tos prolon. de dos a tres semanas de duración y parte de los pacientes puede persistir más de un suele acompañarse de síntomas de vías aéreas mes. Las secreciones se van ha- La bronquitis aguda (BA) es la inflamación abrup. endobronquiales. con la activación de células enfermedad reactiva de la vía respiratoria (asma). El síntoma clave es la tos. lo que puede producirles vómitos. que coincide con la regeneración reflujo gastroesofágico (ERGE). lescentes). tabaquismo (niños mayores y ado- mación del bronquio puede durar varias semanas. tella pertussis. traqueítis por infec- momento hay fiebre y malestar general. esta situación de hiperrespuesta bronquial superiores y ataque al estado general. puede quial. secretora o sodio dura de dos a tres semanas. alargamiento del tiempo cada 1. bacteriana o con fines epidemiológicos. implicados son: Streptococcus pneumoniae. Diagnóstico Etiología El diagnóstico es clínico y fácil de establecer. infecciones Cuadro clínico micóticas. puede acompañarse de disnea y sibilancias. y en una cuarta no secretora. fibrosis quística. tosferina. Epidemiología En la exploración física la auscultación es normal en menos de la mitad de los casos y el resto pre- Se estima una incidencia de 50 a 60 casos por senta roncus. apare-cer en cualquier época del año pero su mayor frecuencia es en invierno. Menos del Los estudios microbiológicos están indicados en 10% son de etiología no viral como: Mycoplasma casos graves o cuando se sospeche de etiología pneumoniae. ciendo menos espesas gradualmente de cinco a ta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa diez días. El niño inicialmente presenta síntomas inespecífi- cos de una infección respiratoria alta. traqueomalacia. A Prim Care Respir J. Infect Dis Clin North Am. Medicamentos: los casos de bronquitis por Bordetella pertussis (véase capítulo correspondiente). Bogotá (Colombia).  El diagnóstico es clínico. Lecturas recomendadas: 1. Antimicrobianos:  Aislamiento social. Baumgardner D. Sep. Evaluation of chronic cough in children.Tratamiento Beta 2 agonistas. 2008 Ene-Mzo 49 (1):68-76 4.  La infección respiratoria alta con rinitis y conjuntivitis precede habitualmente a la bronquitis. cada seis horas. Dado que la mayoría de casos de BA son causados por virus. no es recomendado su uso.  Hidratación adecuada.  El tratamiento se basa en cuidados generales. Diza Duque AE. Antitérmicos Paracetamol 10-15 mgs/kg/dosis vía oral cada 4-6 horas o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis vía oral cada 6-8 horas.  Los antimicrobianos están indicados ante la alta sospecha de B. González R. por una o dos semanas. siendo los más frecuentes: parainfluenza 1 y 3. Univ. 2010. Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices. Elsevier Saunders. 2008 134:1122-1128 3. Tratado de pediatría.  Refiera al paciente con tos de dos a tres semanas de evolución. antitérmicos y antitusígenos.  Entre el 50 y 90% son de etiología viral. Excepto en 2. Chest. Salbutamol en nebulizador dos dosis cada ocho 1. 17ª ed. Evertsen J. espiración prolongada u otros signos de obstrucción. influenza A y B y VSR. Philadelphia 2011 66 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . dirigido a descartar la presencia de neumonía. Salbutamol en aerosol en cámara espaciadora  Ambiente libre de aeroalérgenos. Management of acute bronchitis in healthy adults. En: Kliegman. Aagaard E. Cuidados generales: horas.  Humidificación de la vía aérea. 2004 18:919-937 2. Asilsoy S.  La exploración física puede ser normal o presentar sibilancias. Recuerde:  La bronquitis aguda es la inflamación abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en forma aguda o subaguda con tos.  Reposo en casa.. Med. Bayram E. Nelson. Bronchitis. 19(3):237–241 5. secretora o no secretora. Bronquitis aguda: diagnóstico y manejo en la práctica clínica. Goodman MD. pertussis. damente 22-47% de los casos. Cuando la años fue de 75%. seg. La polipnea se considera el signo pre.1). pueden identificar las causas por grupo de edad. Mycoplasma pneumoniae y del 74% y especificidad del 67%. Epidemiología La NAC es una de las principales causas de muerte en los menores de cinco años a nivel mundial.10 Neumonía adquirida en la En México.000 menores de cinco años y letalidad del 8%. se utiliza el término de relacionados a la NAC. en 2002. la desnutrición. principalmente en la región de África subsahariana y lo inaceptable de este problema. que permite aproximadamente 40% de las NAC.1 se tiraje intercostal. en consecuencia. La NAC a nivel mundial causa alrededor de 1. no hay registro de la mortalidad. neumonía cuando el paciente presenta polipnea.000 defunciones pediátricas por IRA. observándose un comportamiento Definición descendente de un 75% en los menores de 20 años. ya que muchas de estas ocurren en el hogar. disminución de en la comunidad (NAC).10. constituyendo un problema de salud pública sobre todo en los países en vías de desarrollo. En el Cuadro 3. cifra que puede estar subestimada. se realizó un análisis de la mortalidad comunidad por esta causa en el período comprendido entre 1990 y 2007. signo clínico que se define como el incremento de Etiología la frecuencia respiratoria normal de acuerdo al Se considera a los virus como los causantes en grupo etario (véase Tabla 3. Al interior de este grupo de edad se reporta Es la inflamación del parénquima pulmonar. cada año se presentan aproximadamente 156 millones de episodios nuevos. tasa de morbilidad de 51/100. De acuerdo con la OMS. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. En Latino- américa.000 fueron ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. con sensibilidad philus influenzae. Puede ser lobar. la implementación de vacunas que proporcionan protección ante los principales microorganismos De acuerdo a la OMS. es que en la mayoría de los casos son muertes que se pueden evitar. promoción de lactancia materna y mentaria o de focos múltiples. diagnóstico y tratamiento 67 . Entre otras cau- dictor de neumonía en casos en los que no se sas se encuentra Staphylococcus aureus. asociado con Chlamydia pneumoniae. La NAC es la responsable de aproximadamente el 19% de todas las defunciones entre los menores de cinco años. y el Strepto- esta-blecer el diagnóstico de manera rápida y coccus pneumoniae es responsable de aproxima- efectiva. que más del 90% de las muertes ocurrió en los vocada por el crecimiento de microorganismos menores de cinco años. la disminu- que afecta a diferentes grupos de personas y ción de la mortalidad en los menores de cinco condiciona cuadros clínicos variados. Haemo- dispone de la radiografía de tórax. de estas 18.10.3. se registraron casi 70. sin embargo. resultado de las medidas costo- infección no se adquiere en hospitales y afecta a efectivas implementadas en el país como: prevén- la población abierta se llama neumonía adquirida ción de infecciones respiratorias. no reciben atención médica y. pro. Prevención.9 millones de muertes en menores de cinco años. La capa- meros cuatro meses de vida. 2009.10. como respuesta a ésta. bilidad pulmonar por pérdida del surfactante. S.1 Principales agentes etiológicos de neumonía por grupo etario Recién nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años > 5 años Bacterias: Bacterias /otros Bacterias /otros Bacterias /otros S. respiratoria por edad Edad Polipnea Fisiopatología > 60 respiraciones por < de 2 meses minuto La NAC inicia con una colonización de la mucosa > 50 respiraciones por de la nasofaringe. neumonía. seguida de una infección en las 2 . aureus M. Sonnappa. pneumoniae M. si identifica un niño  Medio ambiente libre de a tabaco y carbón. pertussis H. La OMS recomienda gastroesofágico. minuto Modificado de: Ranganathan. La hipercapnia es rara. del microorganismo causal. fibrosis quística. reflujo diagnóstica como neumonía. CS. piratorio y aleteo nasal. pneumoniae T. trachomatis H. pallidum S. inmunodeficien. graves con enfermedad pulmonar previa.  Búsqueda de atención médica tardía y Tabla 3.  Bajo peso al nacer (<2500 g). quejido ins-  Desnutrición. el descenso de casos fue significativo. hay hiperven- 68 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Cuadro clínico y diagnóstico  Madre analfabeta. El diagnóstico es clínico e. pneumoniae L. monocytogenes C. Cuadro 3.1. pneumoniae L.48 meses munidad o nosocomial. 56: 135-156 La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio condiciona que las zonas pulmonares afectadas estén perfundidas pero no adecuadamente ventiladas. tal como se describe en la siguiente cia adquirida y anemia de células falciformes. taquipnea y estertores crepitantes se  Comorbilidades: asma. pneumoniae S. aureus B. cidad vital puede reducirse en proporciones ma-  Falta de inmunización contra el sarampión y yores a la extensión de la neumonía debido a la pertussis. disminución de la movilidad torácica y distensi-  Contaminación en domicilio.. Tabla. la valoración de polipnea como signo predictor de displasia broncopulmonar. con fiebre. pneumoniae S. Son signos de riesgo la cianosis.  Deficiencia de vitamina A y Zinc. Factores de riesgo tilación secundaria (polipnea) y alcalosis respiratoria. no tipificable C. monocytogenes Virus: Virus: Virus: Influenza A y B VSR Virus: VSR Citomegalovirus VSR Parainfluenza (CMV) Parainfluenza Influenza A y B Adenovirus. agalactiae microorganismos: microorganismos: microorganismos: E. cardiopatías. salvo en neumonías muy extensas y en pacientes  Lactancia materna ineficaz durante los pri. Rangos de frecuencia evaluación médica inadecuada. reflujo. > 40 respiraciones por 12 .10.12 meses minuto vías respiratorias inferiores con repercusión sisté- mica. Rinovirus y Metaneumovirus (< de 2 a) * En países con elevada cobertura vacunal contra Hib.  Asistencia a guardería. Pediatr Clin N Am. coli S. influenza tipo b* S. La infección puede ser adquirida en la co. independientemente  Hacinamiento. pneumoniae and other respiratory infections. lo que determina la aparición de hipoxemia.  Madre joven e inexperta. a su vez H. Neisseria meningitidis causa petequias o Los casos de neumonía grave deben ser refe- artritis y. nicas las podemos agrupar en cinco categorías: clínica de sepsis (rechazo al alimento. Signos de derrame pleural: asimetría torácica. cianosis. no se tegre en ese momento. mal llenado capilar. que le permitirá clasificarlo en leve y grave. caracterizado por tiraje menor con polipnea. tiraje intercostal presentarán polipnea y conforme festaciones pueden ser cutáneas. disminución de los movimientos de ambulatorio. En el neonato las manifestaciones suelen ser ines- bles y dependerán de la edad del paciente y del pecíficas. dolor torá. cianosis. con exantema. egofo. observa tiraje intercostal. Signos de neumonía: son inespecíficos y van a depender del síndrome pleuropulmonar que se in. para despertar. tos. vómitos. Mycoplasma. progresa la dificultad respiratoria. hipotermia o fiebre). eritema multiforme y alteraciones neurológicas. sibilancias. Prevención. En lactantes. o datos de frío. sinusitis o meningitis. debe referir inmediatamente al hospital. aleteo nasal. compromiso respiratorio. Diagrama 1 para la toma de decisiones. diagnóstico y tratamiento 69 . influenzae puede ocasionar pericarditis y epiglotitis. quejido y cianosis. expectoración de esputo. estridor en reposo. nía y signo de la curva parabólica de Damasou. fiebre o hipotermia y polipnea. somnolencia anormal o dificultad 4. Signos de infección extrapulmonar: las mani. vea el quejido. dez. que hepáticas. riores: polipnea. Dos meses a cinco años: En estos casos. síntomas gastrointestinales e irritabilidad. distensión abdominal. cianosis. disnea. Manifestaciones de las vías respiratorias infe. las se expresa como tiraje intercostal sin polipnea. cardíacas y renales. respiración superficial. Por ejemplo. cico. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. La evaluación del paciente con sospecha de 2. Neumonía leve 3. suele ser más difícil la integración de Todo menor de dos meses es considerado pacien- síndromes. se sión. De dos meses a cinco años: los niños que tienen 5. las manifestaciones clí. pero se encuentra al drome de condensación. neurológicas. disminución del murmullo vesicular. hipotonía. cefalea. en general. crisis de apnea. neumonía inicia con una buena historia clínica. letargia. escalo. soplo tubario. además de los siguientes signos clínicos: convulsiones. tiros intercostales. frote pleural. Se infecciones por estafilococo ocasionan abscesos recomienda tomar en consideración los siguientes de piel o de tejidos blandos. sobre todo en preescolares y escolares. general.Los signos y síntomas de la neumonía son varia. el más frecuente es el sín. Neumonía grave tes. El tratamiento puede ser intercostal. aleteo nasal. puede cursar ridos de manera inmediata. puede debutar con grados variables de agente causal. Ante la presencia de uno o más de estos datos. rechazo al ali- disminución de los movimientos respiratorios. pectoriloquia y estertores crepitan. incremento de la matidez a la percu. artralgias. mento. pali- 1. el neumococo causa signos de gravedad en la clasificación de caso: otitis media. amplexión y amplexación del hemitórax afectado. mialgias. Manifestaciones inespecíficas: fiebre. finalmente. malestar choque séptico. te grave. hay fatiga. muerte por IRA en un menor de cinco años en la familia. bajo peso al nacer. disociación toracoabdominal. los principales agentes etiológicos son 70 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Gómez. vol. caracterizada por la presencia de fiebre. Secretaria de Salud. Hosp. Cuidados Generales 1. Tratamiento sintomático de fiebre y sibilancias. 2. Tratamiento sintomático de fiebre y Tabla 3 sibilancias 3. En recién nacidos. S. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados. La neumonía 3. madre analfabeta o menor de 17 años) NO SÍ PLAN C PLAN B REFERIR A SEGUNDO NIVEL 1. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Hernández. Med. cefalea y mialgias. Si se presentan sibilancias en niños pequeños se debe sospechar de etiología viral. estridor) SÍ NO Neumonía leve Neumonía grave o *Laringotraqueítis. infecciones persistentes. Boletín de práctica médica efectiva. se caracteriza parto como los gramnegativos y C trachomatis por: fiebre... suele ser de focos múltiples y acompañarse de datos de choque séptico o algún foco a distancia. Hernández.2). bronquiolitis con datos de dificultad respiratoria ¿Hay factores de mal pronóstico? (Desnutrición moderada. M. M. 2008. dificultad respiratoria progresiva. Iniciar tratamiento antibiótico. INSP. dificultad para el traslado.. R. quejido. Véase 3. con mayor frecuencia virales y los agentes adquiridos en el canal de por Streptococcus pneumoniae. 2002 Guiscafré-Gallardo. Agosto 2006. A. tiraje intercostal. estafilocócica es poco frecuente. ocupan un lugar importante (véase Cuadro taquipnea y apariencia toxémica. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. et. M. al. Iniciar tratamiento médico Véase Tabla 3 ambulatorio con antibiótico. Macías.. Los niños escolares y adolescentes pueden presentar infección por Mycoplasma pneumoniae. García. Diagrama 1: PLAN B y C: IRAs CON NEUMONÍA ¿Presenta datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal. retracción xifoidea.. H.. México. Bol.10. 65: 249- 260 La neumonía bacteriana. 2.. Infantil. Cuidados Generales. Modificado de: Moreno Espinosa. menor de dos meses. con engrosamiento pe- derrame. aéreo. Figura 3.10. es difuso. se observan radio opacidades alveo- lares lobares o segmentarias.3 Figura 3.1 Radiografía de tórax normal.Intersticial.La radiografía de tórax muestra imagen de consolidación basal derecha.5 °C • Afebril • Datos clínicos de • Retracción xifoidea • Sibilancias consolidación • Hiperinflación • Expresiones cutáneas: eritema • Tiraje intercostal • Frecuencia respiratoria normal o multiforme (M.10. miocarditis • Radiografía: datos de • Radiografía: datos de atrapamiento • Anemia consolidación. diagnóstico y tratamiento 71 . pneumoniae) • Retracción xifoidea elevada • Pericarditis.2 y 3. Estudios de diagnóstico auxiliares .10. bulas y cavitaciones. Thorax 2002. se relaciona con etiología viral o atí- cial.3.10. Figura 3. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.S.10. neumonía y la presencia de complicaciones como .2 Diferencias clínicas de neumonía según etiología Bacteriana Viral Atípicos • Fiebre >38. consolidación lobar y microatelectasias adenopatía hiliar Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee. 2010. Se definen dos pa. Cuadro 3.10.T.Alveolar. bulas. Prevención. ribronquial y datos de sobre distensión pul- trones radiológicos principales: alveolar e intersti.. Véase Figuras 3. pica.1.5°C • Lactantes y niños pequeños • Escolares • Polipnea • Sibilancias • Tos • Tos • Fiebre <38. con descenso del diafragma • Radiografía con infiltrado abscesos o derrame derecho y puede haber intersticial. en presencia de Radiografía de tórax broncograma aéreo y son de etiología princi- Útil para identificar el tipo y extensión de la palmente bacteriana. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. 57.2 Radiografía de tórax que muestra infiltrado alveolar e intersticial en un niño con leucemia linfoblástica aguda y neumonía por Pneumocystis sp. B.10. 3. monar. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad. celularidad. y cabe señalar  Saturación oxígeno <92% al ambiente. asma. la punción pleural se Antibióticos encuentra indicada y el análisis del líquido El tratamiento de la NAC se indica con base en la pleural ayuda a determinar el agente causal clasificación de la gravedad. Microbiología. Antes de iniciar el tratamiento de NAC.  ¿Cuánto debe durar el tratamiento? e. vascular diseminada. puede haber  Datos de sepsis. solo en un horas o Ibuprofeno 10 mgs/kg/dosis cada 6- 10%-25% de los casos se aisla el patógeno. debe ana- Criterios de referencia lizarse la historia clínica. Paracetamol: 10. >45  ¿Requiere iniciar antibiótico? U es valor diagnóstico para tuberculosis). e incluye una serie de de la misma. nucleares y en algunos casos trombocitosis y  Datos de dificultad respiratoria.  Niños menores de dos meses. ratorias o células de nasofaringe). sin predominio de broncopulmonar.  Datos de meningitis. la epidemiología micro- En las unidades de primer nivel de atención. En la neumonía de origen viral. Adenosín desaminasa (líquido pleural.  ¿Qué antibiótico y que vía de ministración?  ¿Cuándo cambiar el tratamiento? d.  Rechazo a la vía oral. como: c. inmunofluo.  Medio ambiente libre de aeroalérgenos. los datos de laboratorio (si se cuenta con ellos). Para evitar caer en el uso indiscriminado de anti- rescencia directa e indirecta y reacción en bióticos. des-nutrición. Antígenos virales por ELISA. decisiones al respecto.Laboratorio clínico torio. Citología del líquido de derrame y frotis.  Alimentación adecuada. aunque pueden estar incrementados etcétera. b. tación grave por hiponatremia secundaria a la  Incremento en la ingesta de líquidos. lerada. la cuenta  Comorbilidad asociada: cardiopatía. entre etiología viral y bacteriana. Proteína C Reactiva (PCR): es un reactante agu-  Crisis convulsivas. hay acceso a los estudios de gabinete y labora- 72 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . VIH. 8 horas. pero si a evaluar la gravedad de la misma. velocidad de sedimentación globular (VSG) ace. Niños con sepsis grave: 2. secreción inadecuada de hormona antidiurética  Mantener las vías permeables limpias. niños hospitalizados con sospecha de neu. es importante identificar y diferenciar cadena de la polimerasa (secreciones respi. do inespecífico. Cultivo de líquido pleural: En aquellas neu- monías con derrame. En el caso de atípicos. los linfocitos. displasia leucocitaria puede ser normal. que se incrementa en caso de procesos infeccioso o inflamatorio. Tratamiento 1. que no ayuda a determinar la etiología de la neu- monía. por ello la clínica es la mejor herramienta Si tiene acceso a pruebas de laboratorio clínico se para decidir oportunamente cuales niños deben referirse al siguiente nivel de atención. recomienda realizar: Los criterios de referencia aplican para todos los Biometría hemática: en casos de neumonía bacte- niños con neumonía grave: riana generalmente hay una cuenta leucocitaria >15000 cel/mm3 con predominio de polimorfo. sin embargo. Cuidados Generales: Electrolitos séricos y química: indicados en casos de neumonía grave y en pacientes con deshidra. no biológica. Hemocultivo: Se debe realizar en todos los Antipiréticos. los patrones de resistencia de la región. común en estos casos. datos de anemia hemolítica y coagulación intra.15 mg/kg/dosis cada 6-8 monía bacteriana. Medicamentos: a.  Datos clínicos de neumonía de focos múlti- ples o derrame. Haemophilus influenzae tipo B. Una vez que se eligió el esquema antibiótico. pneumoniae tolerante o 1997. Penicilina ***** Generación Ampicilina + Cefotaxima** + Aminoglucosido o El lactante menor de tres meses se clasifica Dicloxacilina o 1 a 3 meses* Cefuroxima + en neumonía grave.10. Ceftazidima o años Eritromicina*** o Clavulánico o Dicloxacilina claritromicina*** Cefuroxima (Vancomicina****) + Aminoglucósidos Amoxicilina + Cefuroxima + Mayores de 5 Cefuroxima Cefotaxima o Eritromicina*** o eritromicina*** o años Ampicilina Ceftriaxona** Claritromicina***. se deberá iniciar ampicilina a dosis altas o con betalactámicos Las neumonías por microorganismos atípicos. resistente a penicilinas en la región. Vancomicina**** Eritromicina*** o Claritromicina*** Cefuroxima o Ampicilina o Ampicilina o Ceftriaxona** o 3 meses a 5 Amoxicilina Acetil-cefuroxima o Amoxicilina /Ac. considerablemente su prevalencia debido a la implementación de la vacunación dirigida desde En caso de historia de S. vía adecuados y establecer la duración del mismo (véase Tabla En caso de neumonía leve.10. ase. rechazo al alimento. del tratamiento antimicrobiano debe Complicación: fiebre persistente. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. debe referir al el fin de evitar complicaciones y disminuir la mor. bimortalidad por esta causa.3). Cefalosporina de 3ª. No son sensibles a las penicilinas ni cefalosporinas. Elección de elección elección Eritromicina o Ampicilina + El RN con neumonía se clasifica en Claritromicina*** + Recién nacido* Aminoglucosido o neumonía grave. Generación. debe citarse a los dos 3. diagnóstico y tratamiento 73 . hospital. con piratoria. estreptococo grupo B. C. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). Mejoría: afebril. ha disminuido crobiano que se indicará. continúe mismo tratamiento de cinco a siete días más. claritromicina*** * Estos dos grupos etarios corresponden a neumonía grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos. linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el médico especialista. vancomicina. Prevención. mejoría de síntomas respiratorios.2). Tabla 3. **Todas las cefalosporinas de 3ª. Línea ante falla 2ª. *** SI sospecha de atípicos. con el propósito de identificar datos de: Además. dificultad res- orientarse a la madre en los signos de alarma. días para ser valorado. son como las cefalosporinas de tercera generación causa cada vez más frecuente de NAC.2 Antibióticos en neumonía de acuerdo al grupo etario Neumonía leve Neumonía grave Edad 2ª. moniae en menores de cinco años y M. come mejor. pneu- (véase Tabla 3.la farmacodinamia y farmacocinética del antimi. *****Sospecha de sífilis. Línea ante falla de 1ª. Elección 1ª.10. pneumoniae en escolares y adolescentes. Seguimiento de los casos gúrese de administrarlo en dosis.  Trasudados: habitualmente ocurren por in-  Vacunación oportuna y completa en todos cremento de la presión capilar pulmonar los grupos de edad. IV Ceftriaxona 50-100 12 IM. Definición Prevención Es el cúmulo de líquido entre la pleura parietal y la visceral ocasionada por diversos mecanismos y 1. Tabla 3.2 kg 100 mg/kg/día 12 IM IV 1. tumoraciones. 100 8 IM Clavulánico 50 8 VO < de 7 días: IM IV < 2 kg 100 mg/kg/día 12 IM IV >2 kg 150 mg/kg/día 8 > de 7 días: < 1.Cefuroxima 20-40 12 VO Claritromicina 15 12 VO TMP/SMX 8-10 sobre TMP 12 VO-IV < 40 kg 25-50 6 VO Dicloxacilina > 40 kg 500 mg 6 VO Eritromicina 50 6-8 VO Gentamicina 7.2-2 kg 150 mg/kg/día 8 IM. diferencial Complicaciones de neumonía Bronquiolitis.000-50.000 U 4-6 IV-IM La duración del tratamiento en neumonía leve es de 10 días. ca en síndrome nefrótico.5 24 IV ó IM Penicilina G procaínica 25. sarampión y BCG. S. quilotórax. traumatis- mos o a una lesión del conducto torácico o patología congénita de los linfáticos que suelen afectar un hemitórax. tuberculosis Derrame Pleural y defectos congénitos. IV Cefuroxima 75-150 8 IM. dependiendo de las complicaciones asociadas. En los casos moderados o graves la duración es de dos a tres semanas. patologías renales o cirrosis hepática. Dx. IV 1g 6 VO Cefotaxima 100-200 6-8 IV Ceftazidima 90-150 8 IM. Sx.10. IV Niños y escolares: 200 mg/kg/día 6 IM.000 U 12-24 IM Penicilina G sódica 100. Para su estudio se divide en:  Aislamiento social en caso de enfermedad.  Exudados: por incremento en la permeabilidad capilar o inflamación como se observa en la neumonía.  Nutrición adecuada. especialmente contra: secundario a insuficiencia cardiaca congesti- influenza. H. IV Ampicilina >2 kg 200 mg/kg 6 IM.3 Dosis recomendada de antibióticos en el tratamiento de la neumonía Antibiótico Dosis (mg/kg/24 h) Intervalos (h) Vía de administración Amikacina 15-22. IV 50-75 mg/kg/día 6 VO Adolescentes: 0. pneumoniae. Cuidados generales: que puede provocar insuficiencia respiratoria.  Lavado frecuente de manos. Löefller. va o a una disminución de la presión oncóti- pertussis. suelen ser bilaterales.000-200. IV Acetil. Influenzae b.5-3 g 6 IM.5 24 IV-IM Amoxicilina 90-100 6-8 VO Amoxicilina/Ac. B. 74 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . 10. el líquido puede llegar a cubrir todo un hemitórax desviando el mediastino y corazón hacia el lado sano y aplanando el diafragma. comprimir el pulmón y se manifiesta por dificultad respiratoria. tos. retracción xifoidea e intercostal.4). debe referir al ción. si la cantidad es mayor se aprecia opacidad de la base y una curvatura hacia la parrilla costal. cardiofrénico. El ultrasonido es útil para identificar bandas de fibrina que indican tabicamiento. bas específicas como: Adenosín desaminasa (ADA). de su borramiento de los senos costodiafragmático y diagnóstico y tratamiento oportuno. apoya el diagnóstico de Los hallazgos en la exploración física son compa. de pie en posición postero anterior y lateral y el Pronóstico derrame es visible cuando rebasa los 200 ml.2 o < >de 10 6 mg/dl >500 U derame Si 7.Cuadro clínico Citología de líquido pleural: para medir glucosa. cia. incremento de la matidez a la percusión. Ziehl Neelsen y cultivo. tría torácica. siguiente nivel de atención para complementar Radiografía: se deberá tomar una placa de tórax diagnóstico y continuar con tratamiento. Otras prue- nosis. 110/dl. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. mayor a 45 UI.0 Amarillo o > de 10 9 es Exudado < a 40 mg/dl > a 3 gr complicado. ortopnea. disminución del murmullo vesicular. Tabla 3. pH.10. disnea. radiográfico y por pun- Ante la sospecha de un derrame. fiebre y fatiga al comer. aleteo nasal. amilasa. DHL (deshidrogenasa láctica) y celularidad que permiten diferenciar trasudado de tomas. puede haber dolor torácico. egofonía y signo de la curva parabólica de Damasou. con Depende de la causa que originó el derrame. requiere turbio pútrido derrame requiere tubo requiere tubo tubo pleural paraneumónico pleural pleural Diagnóstico Tratamiento El diagnóstico es clínico.5 Igual a la sérica Igual a la sérica < de 10 6 de 3 gr rojizo < o = a 60 > 200 U/ 7. La tomografía axial computada permite diferenciar un proceso neumónico de un absceso y la cantidad de líquido libre. El examen microbiológico es útil para tinción de Gram. Prevención. disminución de los movimientos respiratorios. tuberculosis o los lípidos en líquido pleural ≥ a tibles con signos de derrame pleural como: asime. diagnóstico y tratamiento 75 . compatibles con quilotórax. Cuando el derrame es pequeño no suele dar sín. taquipnea.4 Estudio citológico de líquido pleural Tipo de Ph Glucosa Proteínas DHL Aspecto Células líquido pleural Igual o menor Xantocromico Trasudado 7. frote pleural. estos inician cuando el derrame empieza a exudado (Véase Tabla 3. En: Chernick V. Bull World Health Organ. 2002 9.B Saunders. Argentina. polipnea y estertores crepitantes. 4ª. Neumotórax en el niño. Recuerde:  La neumonía es una de las principales causas de mortalidad en niños menores a cinco años. childhood pneumonia. Diagnóstico por imágenes del tórax pe- el pediatra. Procalcitonina. Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Perdigón V.  Se denomina NAC si es adquirida en la población abierta. Ed.  Complicaciones: derrame pleural.  El tratamiento consiste en cuidados generales. McGraw-Hill Interamericana. Air and liquid in the pleural 3. CC. pneumoniae y atípicos (diversos % según la edad). Martínez FM. Rev Enf Inf Ped. Neumonía adquirida en la comunidad. Jan 21(1):63-68 Philadelphia W. Cirugía para FX. diátrico. Fleisher FG. las patologías habituales. Neumología Pediátrica.  La etiología es viral en cerca de 40% de los casos y el resto principalmente por S. sarampión y BCG. Karam BJ. Boyer DM. México. Abramo TJ. Bracho BE. Evaluation and Management of a space. Baltazar TJA. Lecturas recomendadas: 10. Thorax. Rudan I. WHO. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de K. Ranganathan CS. Signos radiológicos de 2. Eds Kendig s child with a pleural effusion. Pediatr Emerg Care. 330-334 11. Beers SL.  Para el diagnóstico y tratamiento oportuno se clasifica en: Neumonía leve: polipnea sin datos de dificultad respiratoria. Boschi-Pinto C. Infecciones pleuro. rida en la Comunidad. Journal editors. Pediatr Clin N Am. Blanco RG. Pediatr Anest. Franco RC. 2010.  Instar al personal de salud y la comunidad a la aplicación de vacunas contra influenza. Hernández AE. un marcador de sepsis. 2008 86(5): 408-416 2010 24(94) 15. 2010. Epidemiology and etiology of Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adqui. En Nieto ZJ. extensión y posibles complicaciones como derrame o neumonía de focos múltiples. Rev Panam Salud Publica 2011 29(6) 8. Mongomery M. absceso y sepsis. Neumonía grave: polipnea con datos de dificultad respiratoria. Ortega pulmonares. Moënne BK. B. McGraw-Hill Interamericana.  La polipnea es el signo predictor de neumonía. En Moënne BK. Pneumonia and Committee. Biloglav Z. Fioretto JR. other respiratory infections. influenza. 67 7. 2008. H. 1998 4. BTS Guidelines for the manage. Montalvo MA. En: Karam BJ. 23(5). Campbell H. México. control de los síntomas y antimicrobianos.  La radiografía de tórax es útil para identificar el tipo. Ortega FX. El Manual Moderno. ment of community acquired pneumonia in 2009 56: 135-156 childhood. México. 2004 16 Emerg Care. Pleural effusions. Furuya MMEY.  Refiera todos los menores de dos meses y pacientes con neumonía grave y aquellos que presenten datos de derrame pleural o sepsis. Antibiotic treatment schemes for very severe community acquired pneumonia in children: a randomized clinical study. 2005 2001 12. Bot T. Evolución de la infections in children: practical guidelines for mortalidad por neumonías en México 1990. Rev 1. 2007. pertussis. disorders of the respiratory tract in children 2005. British Thoracic Society of Standards of Care 13.  Se sospecha clínicamente neumonía cuando el niño presenta fiebre. Hernández. The management of acute respiratory 6. 2002 57: i1-i24 14. Méx. 76 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Sonnappa S. Bol Med Hosp Infant. Fernández CSB. México. Mulholland 5. Outpatient care 1995 2007. neumococo. 000 menores de 18 años. Exposición prolongada con gotas infectan. Radiografía de columna ver- grave es la TB meníngea o miliar. fatales de la enfermedad. también puede disemi. con o sin antece- una de cada 10 desarrollará TB activa en algún dente de vacunación. microti.  Reactor positivo al PPD. Guerrero.11 Tuberculosis miento. La enfermedad causada por M. la que aumenta en la pubertad y adolescen- cobacterium tuberculosis y principalmente por M. choferes. infectada con el bacilo de la TB. Etiología Riesgo de infección La TB puede deberse a cualquiera de los seis microorganismos que integran el complejo Myco- Depende de los siguientes factores: bacterium tuberculosis (M. Los niños me- La tuberculosis (TB) es una enfermedad infeccio. tienen mayor probabi- afectados los pulmones. al toser. en el mundo. calcificaciones nia Sur. tomografía En México. exposición prolongada durante el amamanta. hacinamiento. representa del cinco al 30% de todos los casos de  Reporte histopatológico (tejidos o autopsia) TB. La tasa na. El período para que se dad es mayor en menores de cinco años y en per. El mecanismo de transmisión es por vía aérea. la mayoría de las veces están trición. diagnóstico y tratamiento 77 . a través de gotas de secreciones emitidas por las Definición de caso de TB: toda persona con cua- personas con TB pulmonar. la TB en el niño plificación de RNA). La notificación de los pacientes con meningitis Epidemiología tuberculosa es inmediata y otras formas de TB es de una a cuatro semanas. mayor. tuberculosis. M. nores de tres años tienen una vulnerabilidad muy sa y contagiosa. basta inhalar una mas. trabajadores de la salud. M. Los individuos afectados  Baciloscopia positiva. desarrolle enfermedad clínica comprende general- sonas con inmunodeficiencia. hepato o espleomegalia.  Antecedente epidemiológico de contacto. que imágenes compatibles con tabicaciones. estornudar. Los niños inmunocomprometidos por desnu- tuberculosis o bovis. Chiapas y Nayarit. total de casos reportados. las formas clínicas más ultrasonido renal o urografía excretora com- frecuentes son: la pulmonar y ganglionar y la más patible con TB. M. la TB infantil representa el 11 % del computarizada con datos de hidrocefalia. pinni- tes: niños en contacto con madre bacilífera. Susceptibilidad a la infección. lidad de infectar y desarrollar formas graves y narse a diferentes órganos y sistemas. Baja Califor.  Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (PCR o am- La OMS estima que. en todas sus for- hablar. causada por el complejo My. cional es de 3. tuberculosis es la más importante desde el punto Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. canetti. por pedi y M. Tamaulipas. bajo peso o VIH. Las formas graves mente 10 a 12 meses después de la infección. que cumpla además con los siguientes crite- pequeña cantidad de bacilos para contraer la rios: infección. etc.3. 1. mayor al 15% existe pobre control de la TB al no  Más estudios de gabinete como radiografía identificar ambientes bacilíferos oportunamente de tórax en posición postero-anterior y lateral (véase abajo hallazgos). cia. escupir o cantar. se pueden prevenir por vacunación. caprae). de estas personas. Definición 2. dro clínico compatible con TB. M. alta. momento de su vida. Prevención. conglomerados ganglionares. africanum. bovis. señala que en las regiones con incidencia compatible con TB. tebral anteroposterior con destrucción de vertebras o ultrasonido abdominal que indi- Los estados con las tasas más altas de enferme. La mortali.7 casos por cada 100. contactos adultos bacilífe- ros como en el caso de maestros. por el VIH están expuestos a un riesgo mucho  Aislamiento de micobacteria por cultivo. M. un tercio de la población está  Convivencia con caso bacílifero. dad son: Baja California. A nivel mundial. Cuadro clínico La TB pulmonar se divide en:  TB endobronquial: El crecimiento ganglio- La TB primaria es más frecuente que la rein. con escalofrío.  Virulencia variable. por ejemplo. conforme aumenta la edad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:  Neumonía tuberculosa: Se manifiesta al fiebre habitualmente vespertina por más de dos final del período de incubación y habitual- semanas.  Posee numerosos antígenos capaces de despertar gran variedad de respuestas inmunológicas en el hospedero.11. tos crónica de más de mente se acompaña de pocos síntomas. lo que explica algunas de sus características patogénicas. ción. tuberculosis.  Multiplicación lenta. Es tratamiento antibiótico. en la tro por más de cuatro semanas y sin respuesta a desnutrición o inmunodeficiencias primarias. el bacilo alcanza los alvéolos pulmo. Patogenia escolar). por la inducción de la linfadenomegalia para bronquial. En el Cuadro 3. Otros datos importantes son: neumonía con cualquier factor endógeno o exógeno que lo pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano y altere. calor y luz UV. por ello. por lo que el mucosa y formación de tejido de granula- niño no es transmisor de la enfermedad. nar mediastinal o hiliar origina compresión fección. sibilancias uni o bilate- humoral no es relevante en la protección contra rales o bien disminución del murmullo vesicular. explicado por alguna la infección es limitado. sensible a la luz solar. es tres semanas (más frecuente en preescolar o 78 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . posteriormente. puede persistir en estado de latencia. puede ser total de la luz bronquial que produce ate- bacílifero e integrarse a la cadena de transmi. ocasionando obstrucción parcial o embargo.de vista de salud pública y su reservorio es el humano. hiperemia y ulceración de la de cinco años la TB es paucibacilar. dificultad al bacilo en multiplicación. tuberculosis. Cuadro 3. ya que estos tienen respiratoria. es una enfermedad sistémica cuya prin. hiporexia o anorexia. importante subrayar que la respuesta inmuno- lógica a M. En esta etapa los macrófagos no destruyen tratamiento antimicrobiano adecuado. lectasia del segmento afectado. favorece la multiplicación bacilar y la linfadenopatia cervical mayor a 2. M. con ero- cipal expresión clínica es pulmonar. edema. astenia y adinamia. los signos pulmonares pueden ser míni- reacción local a la aplicación de PPD desde la mos. extrínseca de la pared bronquial.  Es un bacilo ácido alcohol resistente (BAAR). sin ción. o fístula.11. cuadros diarréicos de repeti- semanas. tuberculosis se demuestra mediante la Al inicio. factor que favorece su tendencia a la cronicidad. El progreso de síndrome coqueluchoide.  No tiene toxinas. lo cual explica la presencia de caseum endobronquial.1 Principales características biológicas de M. neumonía sibilidad. Menos Después del período de incubación de dos a 12 frecuente: apatía. En menores sión.  Es aerobio. sibilancias recurrentes y en ocasiones mecanismos de evasión eficientes. inmunidad adaptativa mediada por la respuesta celular (dependiente de células T).5 cm de diáme- aparición de enfermedad.1 encontrará las principales características de este patógeno. pobre o ninguna ganancia de peso en los últimos tres meses. La respuesta tores bronquioalveolares. En los niños menores de nares donde son fagocitados por macrófagos en dos años las manifestaciones pueden correspon- cuyo interior permanecen y se replican cada 25 der a neumonía con mala evolución a pesar de horas. delgado. se pueden encontrar ester- segunda semana de la infección.  Se transmite de persona a persona.  Resistente al frío y desecación. de 1-4 micrómetros de diámetro. con VIH tiene un riesgo de enfermedad por TB de 30-50 % en el primer año de VIH. atelec.1 ml del derivado pro- da (SIDA) teínico purificado (2 ó 5U) en la región antero- En el último quinquenio ha sido evidente. Para el estudio de contenido gástrico. debe tomarse en ayuno y de preferencia acostado y hos- Clínico y epidemiológico pitalizado. fera y pacientes que recientemente son reactores tados. antecedentes epidemiológicos. Si la toma de la muestra es como Se basa en el cuadro clínico referido más el ante. La respuesta a la prue. que es clínica. ñarse de derrame y paquipleuritis. con opción a prolongarlo por nueve meses al PPD y condición de VIH/SIDA son considera- cuidando específicamente la interacción de la dos reactor o positivo si la induración es ≥ a 5 rifampicina con los antiretrovirales. linfadenitis. Polimerase Chain Reaction). hallazgos un medio a base de huevo y el de Middlebrook radiológicos. rio como PPD. biopsia y líquidos de pleura. alveolitis extrínseca. El paciente mm. las 72 horas a través de la observación de la tos y 10% en niños. se coinfectados. o mantenerse acostado 4–6 h para obtener una residir en zonas de alta incidencia de tuberculosis. en la unión del tercio mayor frecuencia. Interpretación de la prueba: es considerado reac- ba de PPD es 30% reactora y se considera de tor o positivo si la induración es mayor o igual a importancia para el diagnóstico 5 mm. Prevención. inmediato al laboratorio de referencia. ni- cientes coinfectados pueden ser BAAR negati. asma. Diagnóstico Para el estudio de esputo o expectoración inducida se envían tres muestras y al menos una a El diagnóstico de TB se fundamenta en la historia cultivo en medio de Löwenstein-Jensen. resultado de las pruebas de laborato. El tratamiento es igual que en los no coinfec. bron. 7H10 y 7H11. neumonía etcétera. 10 mm. se puede encontrar ade. quiectasias. Los síntomas de TB pulmo. Los pa. Consiste en la aplica- TB y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquiri. En pacientes con desnutrición grave. el paciente deberá llegar en ayuno y cedente de convivencia en ambiente bacilífero. La medio con el superior. con externa del antebrazo. sus principales aplicaciones son: cia de imágenes no descarta el diagnóstico.  PCR (por sus siglas en ingles. Métodos bacteriológicos En general. la bacteriología no ayuda mucho para Diagnóstico diferencial el diagnóstico de TB infantil. linfadenopatias mediastinales y derrames. diagnóstico y tratamiento 79 . más candidiasis mucocutánea. La lectura se lleva a cabo a asociación se encuentra entre 14 y 35 % en adul. ción intradérmica de 0. induración cutánea que se mide en sentido nar en enfermos con SIDA son similares a los no transversal. mismas que deberán ser enviadas de por aspiración y fibrosis quística. siempre deberán tomarse muestras para cultivo de Los diagnósticos diferenciales más frecuentes expectoración o esputo. jugo gástrico o tejido de son: neumonía adquirida en la comunidad. lo que significa que la ausen. cefalorraquideo. tuberculosis o bovis y aparece después de dos a 12 semanas del contagio. En caso de inmunodeficiencia. Radiografía Los cultivos pueden ser positivos desde el 10 al Es indispensable realizar radiografía de tórax en 40% dependiendo del desempeño del proceso de posiciones postero-anterior y lateral en todos los la toma de muestra. Para la detección directa Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. rencia. microbiología y la biología molecular. Métodos de biología molecular tasia. También son útiles los espe- címenes de aspirado bronquial o lavado bronquial. inglés Purified Protein Derivative) ción del lóbulo afectado. niños que se sospeche TB pulmonar. la coinfeccion de TB y SIDA. buena muestra. ños en contacto con casos de tuberculosis bacilí- vos. Puede acompa. recomienda utilizar testigo. En la EF. Un resultado positivo indica infección por M. neumonía de lóbulo medio derrames o en Estas pruebas se realizan en laboratorios de refe- apariencia “normal”. Los principales hallazgos son: linfangitis. externo. Sin embargo. indistinguible de otras neumonías y se Prueba cutánea de PPD (PPD por sus siglas del caracteriza por la persistencia de inflama. 11. drenaje de derrames. Es fiebre y escalofríos. menores de edad (véase Tabla 3. contraindicaciones y puede prescribirse en  Coinfección por VIH. tion Fragment Lenght Polymorphism) o  Presentación grave de TB en cualquiera de PCR. Son criterios de referencia al especialista: En el tratamiento para niños menores de ocho años indique fármacos separados y por kilo de  Los niños menores a cinco años con tos. La fase de sostén es de 45 dosis con dos fármacos (H y R). el seguimiento se lleva a cabo en el deberá iniciar retratamiento primario y bajo primer nivel de atención. prevenir las complicaciones y Otras pruebas: evitar la muerte. diariamente: Isoniazida (H).  Requiera tratamiento quirúrgico (biopsias. La fase (ADA): los niveles de ADA para TB perito. Los esquemas de tratamiento  Cuantificación de adenosin desaminasa deberán ser indicados por especialista. tuberculosis en muestras Ante la presencia de complicaciones. del DNA de M. lograr la curación. micina (S). tres dosis por semana (de Criterios de referencia preferencia prescribir fármacos combinados). En caso de que el enfermo suspenda el tratamiento En general. en la atención de la TB pulmonar no por lo menos 30 días se considera abandono y complicada. La sero- logía es útil en el niño y compaginado con la El objetivo del tratamiento es interrumpir la epidemiología y el cuadro clínico. cadena de transmisibilidad de M.). intensiva del tratamiento primario consta de 60 neal y pleural. colocación de sistema de derivación ventrículo-peritoneal.1).  Problema de diagnóstico o tratamiento de  PCR-RFLP (por sus siglas en inglés: Restric. peso sin pasar de las dosis máximas. previa valoración por el estricta supervisión médica. tuberculosis. secuenciación para la identificación de sus formas en pacientes inmunodeprimidos. clínicas o para confirmar que los BAAR observados o aislados son efectivamente M.  Complementar diagnóstico. médico especialista. TB. etambutol (E) o estrepto- con antituberculosis. especie de micobacterias no tuberculosas. de más de dos semanas importante destacar que el etambutol no tiene de evolución. Requieren hospitalización los casos con: tuberculosis.  La sensibilidad de estas pruebas en niños es de 25 y 83% y especificidad de 100%. 80 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . están por arriba de 40 U/ml.  Respuesta favorable a la prueba terapéutica pirazinamida (Z). rifampicina (R). dosis con cuatro fármacos que se administran en líquido cefalorraquídeo de 7 U/ml. etc. Una PCR positiva en la infancia es indicativa de Tratamiento infección reciente o enfermedad. sin datos de enfermedad que sean pleural.400 mg Alteración de la visión (E) 1. al médico especialista y paralelamente al Comité Nacional para considerar tratamiento de segunda Se recomienda ampliar la información en: Guía línea. cepa Glaxo 1077. Hepatitis (Z) hasta 2 g oral Etambutol 20-30 hasta 15-25 50 2. cuando  En condiciones de inmunodeficiencia prima- el niño es contacto de paciente multifarmaco- ria o secundaria.11. contactos de pacientes con TB activa. cepa Francesa 1773P2. menín. bovis. indicada en:  Recién nacido en contacto con enfermos con TB activa.  Niños mayores de cinco años no reactores al PPD y que sean contacto de paciente con Farmacorresistencia TB activa. diagnóstico y tratamiento 81 . Profilaxis. Práctica para el diagnóstico y tratamiento de tuberculosis en niños. peritoneal. niñas y adolescentes de Medidas de prevención CENAPRECE. 10 20-30 mg 600 mg (R) mg oral Interacciones medicamentosas Pirazinamida 25-30 20-30 50 mg 2. El niño menor de cinco años. 2011 Tratamiento coadyuvante  Niños de cinco a 15 años de edad reactores Los esteroides se indican en casos de: derrame al PPD.  Niños menores de cinco años de edad en contacto con pacientes con TB. TB pericárdica. Debe sospecharse farmacorresistencia en todo  Niños de cualquier edad reactores recientes paciente con TB que curse con recaída. niñas y adolescentes. Prevención.Tabla 3. de un esquema de tratamiento primario. tres veces por semana Fármacos adolescentes niños adolescentes niños mg/kg reacciones adversas mg/kg mg/kg dosis tope 10-15 Isoniazida hasta 300 mg 5-10 20-30 mg 600-800 mg Neuropatía periférica. SSA.5 g Gota. en contacto en los últimos resistente confirmado. Cuidados generales: Vacunación con BCG  Mantener a los niños aislados del adulto enfermo bacilífero hasta negativizar sus La vacunación con BCG es una primoinfección di- pruebas. co son de cepa Danesa 1331.1 Fármacos de Primera Línea Dosis Diaria Dosis Intermitentes. gea y reacción paradójica en coinfección por VIH. En todos los casos en que tres meses con un caso sospechoso o activo se sospeche farmacorresistencia deberá referirse de TB. hepatitis (H) oral Rifampicina 15 hasta 600 Hepatitis. cultivos desecados de varias cepas de Calmette-  Mantener una nutrición adecuada.2 g oral Estreptomicina 20-30 15-25 30 1g Nefrotoxicidad y ototoxicidad (E) Fuente: Estándares para la Atención de la Tuberculosis en México. Las vacunas de BCG disponibles en Méxi-  Vigilar estrechamente crecimiento y desa. Guerin. rrollo. 2009 Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños. Hipersensibilidad. abandono al PPD sin antecedente de BCG. miliar. elaborada con comunidad. rigida y controlada. 2011. La vacuna BCG es una vacuna habitualmente no es contagioso para la de bacilos atenuados de M.  Suspender la lactancia por tres semanas cuando el contacto es la mamá. cepa Tokio 172 y cepa Montreal. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Tuberculosis.stoptb. Estándares para la atención um ents/GlobalPlanFinal. Secretaría de Salud. Lecturas recomendadas: 9. Karam BJ. Infectología clínica pediátrica. Ed. 2008 6. niñas y adolescentes. astenia y adinamia.  La TB en el niño se considera un indicador indirecto del control de la TB en adultos. Gómez BD. 2011 7. Stop Tb Partnership.medscape.  Ya preparada la jeringa con el biológico.. González S N. la TB infantil representa el 11% del total de casos reportados. radiológico.pdf de la Tuberculosis en México 2008 12. investigación y estudio epidemiológico de contactos para identificar la fuente de contagio y quimioprofilaxis con isoniazida a los susceptibles. epidemiológico y microbiológico.  Ante la sospecha clínica de TB meníngea. 3ª ed. Tuberculosis: Diferencia Diagnoses. 4a.  Medidas de control: aplicación de BCG. Guía Práctica para el diag- nóstico y tratamiento de tuberculosis en niños. http://www. sin embargo.html http://www.  El cuadro clínico de TB pulmonar se caracteriza por baja de peso. no descarta el diagnóstico de TB en niños. En Neumología Pediá- trica.  El niño es paucibacilar.org/globalplan/assets/doc 3. cultivo negativo o PPD no reactor.1 ml por vía intradérmica en la re- gión deltoidea a 2 cms por debajo de la arti- culación acromio-clavicular. 2009 2. Cofré J. Secretaría de Salud. 3ª ed. diarreas. Cohen J. aplicar 0. en la Atención primaria a la salud Santolaya ME. Gaceta Médica. Panamericana. siendo las formas clínicas más frecuentes: pulmonar y ganglionar y las más graves la meníngea y miliar. Centro Nacional de Vigilan- cia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Herchline T. Torales T AN. Salud. Editorial Mediterráneo. 2008 82 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Farga CV. Disponible en: http://emedicine. 2004 Infecciosas. ed. Red Book.int/features/factfiles/tuberc 2006-2015. o en niños PPD no reactores que viven en zonas endémicas. México: Editorial McGraw-Hill. Tuberculosis: un problema de actua- 4. Recuerde:  La TB es una enfermedad infecciosa. 7ª ed. ocasionada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. Enfermedades Infecciosas en 10.Tuberculosis. The global plan to stop Tb. Datos sobre la Tuberculosis. tos crónica.who. lidad. Mc-Graw Hill Interamericana. Villalba CJ. Banfi A.  Una baciloscopia. Informe del Comité de Enfermedades Pediatría. Ledermann W. 2011 5. deben tomarse las muestras de secreciones para cultivo y baciloscopia. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. (139) Mediterráneo.  El tratamiento es combinado con cuatro fármacos. fiebre.Indicaciones Se recomienda ampliar información en: Manual  En recién nacidos sanos que viven en países de Vacunación 2008-2009.  En México. 2003. contagiosa. Secretaría de donde la TB es un problema de salud pública. Disponible en: 11. Caminero JA.  El diagnóstico es clínico. el tratamiento antituberculosis debe iniciarse de inmediato.com/article/2308 02. Para la Prevención y control de la Tuberculosis 1.diagnosis 8. México. Disponible en: ulosis/es/index. para evitar selección de cepas resistentes. las ciliadas y favorece la producción de Inter- leucina 1 y óxido nítrico. Crece en  Toxina pertussis (TP): es una exotoxina que medio de Bordet-Gengou o el de Regan-Lowe. es un cocobacilo pequeño Gramnega. In vivo sus efectos mente contagiosa causada por Bordetella pertu. diagnóstico y tratamiento 83 . respiratorias. sensibilizante a la histamina. bron. de 69 kDa con propiedades nivel mundial. Sus efectos pueden Etiología ser la causa de los síntomas iniciales de la tos ferina.5 micrómetros de ancho células fagocíticas durante el proceso de in- por 1 a 1.12 Tosferina Toxinas Definición  Citotoxina traqueal (CTT): es un disacárido tetrapéptido. Se han identificado seis tipos. Es inmunógena. son ciliostasis. no móvil y en. de comportamiento endémico epidémico y mucociliar con eliminación de algunas célu- prevenible por vacunación. munógeno y contribuye a las reacciones locales inmediatas de dolor y fiebre posterior a  Aglutinógenos o fimbrias: son antígenos de la aplicación de vacunas de células comple- superficie que estimulan la producción de tas.  Lipolisacárido o endotoxina: tiene un efecto se correlaciona con protección en niños similar a las bacterias Gramnegativas. ciones por esta causa al año. DNA y muerte celular. principalmente los padres.  Toxina de adenicilciclasa (TAC): es una pro- chioseptica. Por ser altamente inmunógena está in-  Hemaglutinina filamentosa de adhesión cluida en todas las vacunas. pero no invade las células de la sub- mucosa ni pasa al torrente sanguíneo. (HFA): favorece la adherencia del microorganismo al epitelio ciliado. adultos. esti- telio respiratorio. culminan en parálisis del sistema de barrido ssis. cemia transitoria y no significativa. no la contienen las vacu- del epitelio nasofaríngeo y del árbol traqueo. anticuerpos aglutinantes. a través de la ribosilación de ADP altera las Produce moléculas de adhesión en su superficie. bronquial. Interfiere con la fagocito- capsulado. Epidemiología  Pertactina: proteína externa de la membrana La tos ferina es una enfermedad considerada. la tasa de ataque es de 80 a 90%. es in- vacunados o que ya han sufrido la infección. OMS estima que existe medio millón de defun- lulares. parapertussis y B.3 a 0. funciones de ciertos tejidos con efectos re- las cuales se adhieren a las células ciliadas del epi- conocidos. la vía de transmisibilidad es me-  Factor de colonización traqueal: puede estar diante gotitas expulsadas a través de las vías implicado en la llegada de la bacteria al trac. La bacteria pertenece al género Bordetella al que también pertenecen B. a de la bacteria. gestión bacteriana. que se han incorporado en las vacunas ace- lulares.3. a partir de hermanos mayores o to respiratorio. con un cuadro leve o atípico. inhibición de la síntesis del che”) es una enfermedad respiratoria aguda alta. Tiene afinidad por las células ciliadas sis. Prevención. in vitro es tóxico para las célu- La tosferina (literalmente llamada “tos de fiera” o las ciliadas de tráquea cuyas consecuencias también conocida como “pertusis” o “coquelu. es mitó- gena y produce linfocitosis y hemaglutina- Moléculas de adhesión y tóxinas ción. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. así como toxinas las cuales mula la liberación de la insulina con hipoglu- causan los síntomas de la enfermedad.5 micrómetros de largo. teína de superficie y puede ser liberada a las tivo que mide 0. nas actuales. es inmunógena. un problema de salud pública. de los cuales del uno al tres se  Tóxina termolábil (dermonecrótica): puede encuentran en la mayoría de las cepas por lo influir en el estadio inicial de la enfermedad. El único reservorio es el ser humano y la bacteria es incapaz de sobrevivir en el ambiente por períodos largos. La inmunógenas incorporada a las vacunas ace. En es- hospedero. La tasa de mayor incidencia se encuentra en los hipoxia y desnutrición. La mortalidad de tosferina es de 1/ tos de tos de tipo espasmódico. La B. Para su reporte tome en cuenta las suceden por sobrecrecimiento bacteriano en las siguientes definiciones: secreciones retenidas. go entre los que destacan:  Bajas coberturas de vacunación Como consecuencia de la destrucción o disfun-  Desnutrición ción ciliar. de tos paroxística. citosis y el cultivo nasofaríngeo es positivo duran- ticipan la citotoxina traqueal y la toxina dermone. La enfermedad no genera inmunidad tión conjuntival. y la encefalopatía son complicaciones que ocurren festaciones son explicadas por su efecto único en más frecuentemente en la fase paroxística. Tamaulipas y Jalisco. Las manifestaciones La transmisibilidad es mayor durante el período clínicas clásicas en lactantes y niños comprenden catarral. tos y rinorrea. el paciente luce bien. son los menores a un año. por lo que deberá vacunarse al niño faríngeo es positivo en un alto porcentaje. con tratamiento apropiado los Fase catarral: dura entre siete y 10 días y se ca- cultivos nasofaríngeos son negativos después del racteriza por fiebre moderada. etcétera. conges- quinto día. La bronconeumonía crótica. tención de inspirar a través de las cuerdas vocales  Caso confirmado: paciente que cumpla con que se elonga después de la relajación y la anoxia. lagrimeo. Entre necesario que la bacteria evada las defensas del cada episodio de tos. con silbido inspiratorio final. Manifestaciones clínicas tado. una vez recuperado. La encefalopatía es secundaria a la anoxia y mi- demiológicamente con un caso con diagnós. las dos primeras semanas del período pa. cianozante y emetizante. Sonora. que afectó principalmente a los estados de Nuevo la tos progresa en frecuencia y gravedad tornán- León. roxístico. los criterios diagnósticos y tenga confirma- ción por laboratorio o se halla asociado epi. deglución. pertussis no es invasiva y las mani. El silbido se gene- crobiológico y no se ha podido relacionar ra por respuesta a un espasmo prolongado y la in- epidemiológicamente a un caso definitivo. paroxística y convalecencia. y desencadenarse ante cualquier estímulo como Después de que alcanza el epitelio respiratorio es aire. La 84 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . se reportó un brote en el año 2009 seis semanas o prolongarse hasta ocho semanas. El período de incubación es en un rango de siete a 21 días. el aclaramiento normal del árbol pul-  Hacinamiento monar se ve comprometido. paroxístico ciano- 100. niños menores de cinco años y el grupo más afec. ta etapa la biometría hemática muestra linfo- nas pertussis y adenilato ciclasa pero también par. distribución y frecuencia de la el endotelio respiratorio con disrupción de la tosferina. tres fases: catarral. los menores de seis meses. te las primeras dos semanas. xística acompañada de vómito. crohemorragias generadas durante los episodios tico microbiológico. La muerte sobreviene posterior a un cuadro de tosferina más bronconeumonía. Hay repunte en niños de Se caracteriza por la presencia de accesos violen- 10 a 14 años.000 en el grupo de 0-12 meses. El cultivo naso- permanente. y de éstos. Las bronconeumonías secundarias inmediata. función o muerte celular.  Nivel cultural de las poblaciones La alteración del proceso de depuración del tracto  Distribución del biológico respiratorio permite la acumulación de material  Incremento de susceptibles mucoide y la obstrucción subsecuente de bronquios y bronquiolos condicionando atelectasias y La tosferina es una enfermedad de notificación enfisema. están relacionadas con factores de ries. ejercicio. Las secreciones densas o  Caso probable: paciente que cumple con los espesas son la causa de los episodios de tos paro- criterios de diagnóstico clínico sin apoyo mi. zantes que finalizan con un silbido inspiratorio llamado “canto de gallo”. principalmente por medio de las toxi. Los accesos Patogenia pueden llegar hasta 20 ó 30 en 24 horas.La presentación. dose en tos espasmódica. Fase paroxística: tiene una duración de cuatro a En México. ruidos. 1). aislados períodos de tos. diagnóstico y tratamiento 85 . la tos dura hasta 10 semanas y se puede complicar con trastornos del sueño. la toma de muestra es con un hisopo de Complicaciones rayón o de dacrón. la PCR en Puede asociarse a hemorragias cerebrales. Biometría hemática: con linfocitosis en el 50- 70% de los casos. Bronquiolitis. cianozante. inmunizadas con anticuerpos para la toxina per- nas hasta meses. Prevención. retraso en el desarrollo y paresias por la pobre ingesta y vómitos durante la enfer. atelectasias. la linfocitosis no ocurre. pneumoniae y C. se coloca Las complicaciones más frecuentes son las si. enfisema. sin embargo. poxia y a menudo crisis convulsivas. caracterizados por apneas. bronconeu. Diagnóstico El diagnóstico es por cuadro clínico. La monías. La biometría hemática cursa con epistaxis. neumotórax. Puede haber falsos positivos por contaminación Las secuelas permanentes como crisis con. el paciente puede recaer ante cualquier estímulo físico o cualquier otra infección viral. los paroxismos son aislados y observa en neonatos y en adolescentes.1 Fase paroxística de tosferina: accesos de tos 20-40. Diagnóstico diferencial neumonía. Para reiniciar Cultivo: el diagnóstico por cultivo no siempre es inmunizaciones esperar cuatro a ocho semanas. pneumoniae.000 mm3. tiempo real ha demostrado mayor efectividad. neumonía por M. la sensibilidad es más frecuente en niños de cero a 12 meses.000 mm3. mala evolución de niños con tosferina. mayor que el cultivo. obnubilación. que lleva a hi. apoyado en los siguientes datos de laboratorio y gabinete: Laboratorio. tos paroxística ante infecciones virales subsecuentes.000 casos. como también se intensidad de la tos. convulsiones. porque es un microorganismo difícil de obtener. Otras: hernia diafragmática o abdominal. neumonía por aspiración. Sistema nervioso central (SNC): la encéfalo. coma y muerte. sin silbido y la convalecencia es 4. muestra debe ser tomada en el período catarral o otitis media y reactivación de la tuberculosis. en niños y en personas parcialmente Fase de convalecencia: puede durar desde sema. inicia con la disminución de la tussis. incontinencia urinaria. rara vez de 50-100. en medio de Regan-Lowe para su transporte o guientes: sembrado directo en medio de Bordet-Gengou. son situaciones frecuentes. Aparato respiratorio: neumonía. Malnutrición: exacerbada por los vómitos Los niños de cero a seis meses presentan cuadros frecuentes y la pobre ingesta. leucocitosis con cuentas de Figura 3. siendo sencia de 10 microorganismos. neumonía intersticial. 1. fracturas y desmayo con diaforesis asociados con la tos. Entre los adolescentes y adultos jóvenes. fibrosis quística. con asa flexible de la mucosa nasofaríngea o por aspirado bronquial. 2. medad (Figura 3. influenza. espasmódica. Regan-Lowe y en Stainer-Scholte modificado. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para patía hipóxica asociada a tosferina.12. resfriado común. En casos de brote.desnutrición (cuando está presente) se exacerba vulsivas. favorecen la atípicos. infección respiratoria por adenovirus. 3. hemorragias faciales y recaída de la leucocitosis y linfocitosis. emtizante. del espécimen en el consultorio o en el laborato- Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. en las primeras tres semanas de tos. se estima indetificación de DNA: la prueba muestra la pre- que sucede entre 1:12.12. asma. más prolongada. posible. día: 5 mg/kg/día. Bloqueadores β2 adrenérgicos: salbutamol.12.  Niños menores de un año.  Administración suficiente de líquidos. bargo. cianosis o hipoxia. póxica se recomienda utilizar a 0.rio. por 5 días meses por 14 días por 14 días 1er.12. utilidad en el reconocimiento de pertussis con  Apoyo y monitorización de los accesos en cutivos negativos. cada12 horas 10 mg/kg/día. véase la Tabla 3. a 5to. disminuye el número e intensidad de paroxismos. cencia es indicativo de infección y son de mucha  Impedir el ayuno prolongado. PCR Serología -/+ ++ ++ Dosis: 50 mg/dosis cada ocho horas. la clásica imagen de “corazón peludo”.5 mg/kg. Medicamentos: Método Antitusígenos: no se consideran efectivos. día: 250 mg/día 86 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . El incremento del100% o más de los anticuerpos contra IgG o IgA de la toxina per. el benzonatato es una opción por la buena ++ ++ - respuesta terapéutica. En la Tabla 3. bilidades asociadas: asma. cada 6 horas 15 mg/kg/día. Es práctico utilizar la misma muestra nasofa. día: 500 mg/día Adultos 500 mg cada 6 horas por 14 días 14 días 2do. ocho horas. en particular anticuerpos contra Tratamiento hemaglutinina. en supo- sitorios o perlas.2 Dosis de los medicamentos usados en el tratamiento de la tosferina Edad ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA 40-50 mg/kg/día. fibrosis quística. sin exceder 2 gr/día sin exceder 1 gr/día 2do.1 pueden observarse las ventajas Soporte respiratorio de cada técnica de laboratorio.1 Utilidad de los diferentes  Garantizar aporte nutricional adecuado para métodos diagnósticos de acuerdo a la fase la edad.  Tosferina complicada con neumonía. Vigilancia estrecha para identificar apnea. una sala de urgencias o de observación: Aplicar oxígeno. a 5to. Antimicrobianos: para indicar medicamento. infiltrados parahilia.12. (máximo 250 mg/día) 500 mg cada 12 horas por 1er. 1. Imagen En la radiografía se pueden observar imágenes Corticoesteroides: en caso de encefalopatía hi- compatibles con atelectasia. sin em- Cultivo ++ -/+ . durante las dos semanas de tos paroxística.7 mg/día en nebulizador. cada res similares a los observados en la neumonía vi.2. ral. menos frecuente. imágenes de bronconeumonía y. Tabla 3. a Criterios de referencia dosis de 0. cianosis o hipoxia Tabla 3. cardiopatía congénita. Cuidados generales: tussis entre la fase aguda y la fase de convale. por 5 días por 14 días 1a5 40-50 mg/kg/día.  Crisis de apnea. de la enfermedad FASE Catarral Paroxística Convalecencia 2. Pacientes mayores de seis meses con comor- ríngea para el cultivo. cada 6 horas < 1 mes No recomendada 10 mg/kg/día.12.  Deshidratación. durante 48 horas. ELISA: Serología para medir IgG e IgA específicos para B. pertussis.3-0. displasia broncopulmonar. día: 10 mg/kg/día (máximo 6 meses a 40-50 mg/kg/día cada 6 horas 15 mg/kg/día cada12 horas 500 mg/día) 14 años por 14 días. refuerzos a los 18 meses y cuatro años. somnolencia y anorexia.  PT.  DPaT/VIP+Hib  Niño con enfermedad febril grave (diferirla  PT. personal de salud y Aunque las complicaciones referidas son menos mujeres embarazadas. con bajan en guarderías. FHA. peración es completa. irritabilidad. 10 y 14 3. semanas (termina en tres meses y medio). lencia de tosferina en la región debe implemen- duos expuestos por tres o cuatro semanas. jecimiento y edema. de los cuatro a los seis. diaforesis y poca respuesta a estímulos un refuerzo de DPT. de tres aplicaciones en serie. enro-  Todos los niños en edades vulnerables. externos). En México se encuentran disponibles las siguientes vacunas: Contraindicaciones:  DPT+HB+Hib (fuera del programa nacional)  Reacción anafiláctica inmediata. Identificación y seguimiento de los indivi. Disminuir la transmisibilidad a través de seis y 18 meses de vida. cacia de la vacuna es alrededor del 96%. con un refuerzo con DPT aislamiento de gota. Ofrecer quimioprofilaxis a personas que tra. diagnóstico y tratamiento 87 . después 4. FHA. Prevención.  Niños menores de siete años que no están  Sistémicas: fiebre de >38°C. deben recibir sis. in-munizados o tienen esquema incompleto. Fomentar el lavado de manos y usar etique. tan en uno de cada 750 vacunados. cuatro. Efectos secundarios de la vacuna Vacunación Los efectos ocasionados por la DPT (vacuna de células completas) son: Indicada en:  Locales: dolor en el sitio de inyección. episodios de hipo- se debe completar el esquema. pertactina + fimbrias 2 y 3 (fuera del programa nacional) Pronóstico En el Sector Salud se cuenta con DPaT/VIP+Hib Con tratamiento y diagnóstico oportuno. pertactina. En casos de mayor preva- 2. combinada con tétanos transitoriamente).Prevención consiste en la administración de la vacuna anti- pertussis acelular en el esquema de primovacuna- La prevención está dirigida a: ción incluída en la pentavalente a los dos. tensión-hiporrespuesta (hipotermia. 1. y difteria  Trastornos neurológicos progresivos. frecuentes con la vacuna DPaT. individuos en contacto con menores a 12 meses. la recu- (pentavalente acelular) para niños de seis sema. centes. La estrategia vacunal actual se ajusta a las recomendaciones internacionales y Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. ta respiratoria. Las crisis convulsivas se presen-  Vacunación universal que incluya adoles. La efi- niños preescolares. adultos. tarse el esquema acelerado a las seis. nas a seis años. ciano-  Adolescentes de 11 a 18 años. es necesario vigilar los efectos adversos. mujeres embarazadas. Recuerde:  Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por B. pertussis, es prevenible por vacunación y de notificación obligada.  El hombre es el único reservorio, la tasa de ataque en susceptibles es de 80-90%.  La transmisibilidad es por gotitas de secreción a través de la vía respiratoria.  La enfermedad no genera inmunidad permanente.  El periodo de incubación es de siete a 21 días.  Las manifestaciones clínicas clásicas se agrupan en: Fase catarral: siete a 10 días, fiebre moderada, lagrimeo, congestión conjuntival, tos y rinorrea. Fase paroxística: cuatro a seis semanas, la tos espasmódica, cianozante y emetizante se presenta en accesos de 20 a 30 en 24 horas, con silbido inspiratorio final característico “canto de gallo”. Fase de convalecencia: semanas a meses, disminuye la intensidad de la tos, paroxismos aislados.  En neonatos y adolescentes los cuadros son atípicos.  Se complica con: neumonía, encefalopatía hipóxica, desnutrición y baja inmunidad celular.  El antibiótico de elección es eritromicina. Lecturas recomendadas: 1. ACIP Recommendations MMWR. 2008, 57 (04)1-47, 51 2. Álvarez HL. Tosferina, en: Karam BJ. Neumología Pediátrica. 4ªed. Mc Graw Hill Interamericana. México, 2008 3. Secretaría de Salud. Manual de Vacunación 2008-2009. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, SSA. 4. Grupo de expertos en vacunación contra tosferina. Consenso para el diagnóstico clínico y microbiológico y la prevención de la infección por Bordetella pertussis. Salud Pública. México, 2011 53:57-65 5. Advisory Committee on Immunization Practices. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisiona l/downloads/use-of-Tdap-inhcp.pdf 6. Moreno–Pérez D, Baquero-Artigao F, Gonzalo de liria C, Cilleruelo OM. Tos ferina. En: Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP. Infectología Pediátrica, 2009 7. Mortimer E A, Cherry J D. Pertussis (whooping cough). En Gershon, AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman´s Infectous diseases of children. 11a. ed. Mosby; 2004 8. Pertussis syndrome. En: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrsman RB. Nelson essentials of Pediatrics. Elsiever, 2007 499-501 9. Pickering LK. Tosferina, en: Red Book, Enfermedades Infecciosas en pediatría. 27a ed. Edit Panamericana, 2009 10. Wirsing von König, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis. 2002; Dec; 2: 744-750 11. Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia, 2003. Disponible en: www.cdc.mmwr/pdf/rr/rr53d3.pdf 88 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia 3.13 Difteria toxina producida en la membrana diftérica pasa al torrente sanguíneo y provoca las manifestaciones Definición a distancia, como la miocarditis, nefritis y neuritis. Enfermedad aguda de las amígdalas, faringe, larin- Cuadro Clínico ge y nariz, de tipo infeccioso de fácil transmisibilidad y prevenible por vacunación. Difteria faríngea Es la forma clásica, puede ir acompañada de otras Definiciones operacionales de caso localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la Caso probable: persona con o sin fiebre, dolor de faringe tiene aspecto congestivo, pronto se tor- garganta, presencia de membrana adherente, en nan placas blancas pequeñas que crecen forman- la úvula, paladar blando, amígdalas, faringe o na- do una membrana adherente blanco grisácea que riz, con o sin linfadenoapatía cervical. La membra- puede cubrir toda la faringe incluidas las amíg- na es difícil de desprender, sangra y se regenera. dalas, la úvula y el paladar blando, los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. Caso confirmado: caso probable con aislamiento Se acompaña de adenomegalias cervicales y au- del bacilo diftérico con prueba de toxigenicidad mento de los tejidos blandos circundantes, dando positiva o con asociación epidemiológica con un lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo caso confirmado. de infección grave. Caso compatible: caso probable al que no se le Difteria nasal realizó seguimiento o no se confirmó por labora- Se caracteriza por secreción nasal mucopurulenta, torio ni se demostró asociación epidemiológica en la que a veces se observan estrías de sangre, se con caso confirmado. puede formar una membrana blanca en el tabique, lo cual es poco frecuente. Etiología Difteria laríngea Es producida por Corynobacterium diphtheriae, bacilo pleomórfico, inmóvil, Gram-positivo, no Es más frecuente en niños de cuatro años, se pre- produce esporas, se clasifica en toxigénico y no senta como ronquera progresiva, tos perruna y toxigénico; existen cuatro tipo de cepas. estridor. Puede causar la muerte por obstrucción laríngea. Epidemiología Difteria cutánea Enfermedad de notificación inmediata, que se presenta en los meses más fríos y afecta principal- Esta infección es causada por bacilos productores mente a niños no inmunizados menores de cinco o no de toxinas, es más frecuente en los trópicos años. y a menudo se ha relacionado con pobreza y haci- El hombre es el único reservorio. El mecanismo de namiento. Las personas con difteria cutánea son transmisión es a través de gotitas de secreción fuente de infección. respiratoria o por contacto de lesiones cutáneas. El período de incubación es de dos a siete días. El Diagnóstico período de transmisibilidad es de dos a cuatro semanas. La letalidad por difteria respiratoria es Se realiza mediante cultivo, la muestra se debe to- del 5 al 10%. La enfermedad no confiere inmu- mar antes del inicio de antibióticos y se siembra nidad, por lo que deberá vacunarse el paciente, en medio selectivo de telurito. una vez recuperado. Diagnóstico diferencial Patogenia Faringitis bacteriana estreptocócica o vírica, Angi- La exotoxina es el principal factor patogénico, en na de Vincent, monucleosis infecciosa, candidiasis la aparición de la difteria. C. diphtheriae requiere y sífilis. En casos de difteria laríngea se debe des- ser infectado por un corinebacteriófago que con- cartar epiglotitis por Hib, espasmo, cuerpo extra- tiene el gen tox, para producir la toxina. Dicha ño y laringotraqueitis viral. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevención, diagnóstico y tratamiento 89 Complicaciones  Penicilina procaínica a 25-50,000 U/Kg/ día en niños, cada 12 horas IM o Son locales y sistémicas.  Eritromicina 50 mg/kg/día, máximo 2 gr Locales: obstrucción por la membrana y extensión cada seis horas V. O de la membrana causando neumonía y obstruc- Los tratamientos continúan durante 14 días. ción, otitis y sinusitis. Prevención Sistemicas: miocarditis temprana aparece entre el tercer y séptimo día, suele ser mortal. La miocar- 1. Manejo de contactos. ditis tardía es menos grave y aparece a la segunda 2. Verificar a través de la cartilla de vacuna- semana de la enfermedad. ción esquema completo, de lo contrario ini- Otras son neuropatía periférica tóxica, que apare- ciar o completar las dosis necesarias. ce entre las dos y ocho semanas después de la en- 3. Evaluar el estado de vacunación de los con- fermedad, se caracteriza por parálisis de músculos tactos para completar y/o reforzar en quie- oculares, extremidades y diafragma. nes lo necesiten las dosis de vacuna anti- diftérica. Tratamiento 4. Antibióticos profilácticos: Penicilina benzatínica 600,000 UI/ Kg/ El tratamiento está dirigido a evitar la mortalidad, día, para <6 años. por lo que se debe pensar en: Penicilina benzatínica 1,200,00 UI/ kg/ 1. Reconocer la enfermedad. día, para >6 años, o 2. Aplicar la antitoxina diftérica oportuna- Eritromicina 40 mg/kg/día en niños, por mente 7-10 días. 3. Aislar al paciente para disminuir la trans- 5. Si el cultivo de las muestras de un contacto misibilidad es positivo, se trata como caso de difteria. 4. Disminuir los estímulos externos 6. Vigilancia y seguimiento de los casos para 5. Iniciar tratamiento inmediato con antimi- detectar nuevos enfermos durante siete a crobiano, después de la toma de cultivo 10 días. faríngeo y cutáneo. Antibióticos: Recuerde:  La difteria es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por Corynobacterium diphtheriae.  Las complicaciones más comunes son: obstrucción respiratoria, miocarditis y mielopatía.  La forma clínica más frecuente es la respiratoria.  La vacunación universal ha traído un descenso en la incidencia y letalidad por difteria.  La enfermedad no produce inmunidad permanente.  El paciente es contagioso durante los primeros cuatro días con antimicrobiano.  El diagnóstico diferencial debe incluir FA estreptocócica y faringitis por Epstein-Barr.  El tratamiento de elección es penicilina. Lecturas recomendadas: 3. Manual de Vacunación, 2008-2009, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la 1. Control de la difteria, tosferina y el tétanos, Adolescencia. Secretaría de Salud Haemphilus influenzae tipo B, hepatitis B, Guía 4. Pickering, L. K., Difteria en Red Book Enfermeda- práctica, Organización Panamericana de la Salud, des Infecciosas en pediatría, edición 27, Paname- 2006 ricana, 2006 2. Dirección Seccional de Salud de Antioquía. 5. Tratamiento de enfermedades infecciosas, Orga- Protocolos de vigilancia epidemiológica, Guías nización Panamericana de la Salud, 2007-2008 integrales de atención, 2006, Medellín, Colom- bia 90 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia incluyendo polimorfonucleares y bandas).. El riesgo es mayor cuando sospechar una infección. Poplack. Principles and Practice of Pediatric Oncology. la fie- ción de la neutropenia. D. oncológico pediátrico Los pacientes con cáncer. pueden inmunocomprometidos son muy diversos e inclu. 2006. sean imperceptibles. detalle de interés para el médico no familia- (dura más de siete días). Williams and Wilkins. particular. ocasionar que las manifestaciones clínicas deriva- yen: bacterias. radioterapia). (tipo y fase de quimioterapia. Es por ello que los agentes patógenos causantes Las alteraciones en el sistema inmune de los niños de los procesos infecciosos en estos pacientes con cáncer previamente mencionadas. trasplante de lo cual explica que tengan mayor predisposición a médula ósea. en a las alteraciones que sufre el sistema inmunoló. (menos de 500 cente (en este caso el cáncer) y su tratamiento cel/µl.. en especial aquellos Generalidades que padecen leucemia y linfomas. G. Prevención. hongos.3. debido disminución de glóbulos blancos o leucocitos. rizado con la atención de pacientes oncológicos Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.1 Interacción de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia SISTEMA DE MONOCITOS FAGOCITOSIS INMUNIDAD Y MACRÓFAGOS CELULAR BARRERAS FLORA MECÁNICAS NEUTROPENIA COLONIZANTE INMUNIDAD ESTADO ESPLENECTOMÍA HUMORAL Y NUTRICIONAL COMPLEMENTO PRESENCIA INTENSIDAD Y TIPO DE CÁNCER DE TRATAMIENTO Tomado y adaptado de: De Pizzo.14 Infecciones respiratorias ciosos han permitido mejorar la supervivencia. los enfermedades de tipo infeccioso (véase Figura avances en el tratamiento de los procesos infec. A.14. lo largo de su tratamiento oncológico eventos de lidad y mortalidad en los niños con cáncer. ya que la respuesta la neutropenia es profunda (neutrófilos totales inflamatoria ante una infección es de poca inten- son menos a 100 células por/ml) o prolongada sidad. conocidos como neutropenia. diagnóstico y tratamiento 91 . y reducir la morbilidad y la mortalidad en los agudas en el paciente pacientes oncológicos pediátricos. Lippincott. Fifth Edition.1). de los neutrófilos. mayor predisposición a bre puede ser el único dato que oriente al clínico a padecer una infección. En muchas ocasiones.2006. Estos eventos son gico por consecuencia de la enfermedad subya. P. das de una infección no sean evidentes o incluso A menor número de neutrófilos y a mayor dura. Sin embargo. experimentan a Las infecciones son la principal causa de morbi. Ed. Figura 3. virus y protozoarios. 3.14. 41:1270. Mc Graw-Hill Interamericana. retrasando la referencia factores de riesgo y la enfermedad oncológica y el tratamiento. los infeccioso poco evidente.14. etcétera) sugestivos tencionada. mica. todo paciente pediátrico con cáncer recibida). los pacientes con cáncer y neutro- considera una emergencia médica. actividad tumoral cáncer y fiebre y/o uso de hemoderivados.7ma Edición. A la exploración física:  *Mucositis oral y/o anal. Sin embargo. Esta mucositis. cuando hay infección lo. por lo que será importante Tabla 3. ya que el 45% de los eventos febriles de infección sistémica o localizada. 92 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . que un paciente pediátrico con cáncer desarrolle un proceso infeccioso. faringe.  Presencia de un proceso infeccioso identificado. en cada uno de los casos. sepsis o choque séptico. Infectología Pediátrica. metotrexato. penia pueden cursar por una infección en ausen- dido adecuada y oportunamente puede evolu. * Mucositis: Es secundaria al uso de: citosina de arabinósido (ARA-C).1 Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en el paciente pediátrico con cáncer Al interrogatorio:  Antecedente de infecciones invasoras graves.  Hospitalización prolongada. El paciente con cáncer. inestabilidad hemodiná- historia clínica y exploración física detallada e in.  Mal estado nutricional. Por laboratorio:  Neutropenia profunda ( menos de 100 neutrófilos totales) y prolongada (mayor a siete días de duración) Tomado y Modificado de: González Saldaña. en estos casos se deberá prestar cionar a enfermedad grave incluyendo la muerte. Se expresa como odinofagia y disfagia. el de un paciente con fiebre y neutropenia por lo calizada frecuentemente es la vía aérea superior.1 muestra algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones que Son muchos los factores que pueden contribuir a pueden presentarse en el niño con cáncer. intensidad y duración de la quimioterapia y/o radioterapia En resumen. Involucra la cavidad oral y se puede extender a carrillos. Atención del paciente pediátrico con infeccioso o por medicamentos. especial atención en otros signos y síntomas Para identificar la causa de la fiebre se requiere de (como dolor localizado. paladar. gíngivas o tejido periodontal y ser tan grave que requiera analgésicos sistémicos y suspensión de la alimentación.  Datos de respuesta inflamatoria sistémica. cia de fiebre. sumada a la neutropenia.  Antecedente de esplenectomía. que es obligado su traslado al siguiente nivel de Deberá investigarse si la fiebre es de origen atención para valoración por el especialista. dificultad respiratoria.  Uso prolongado de corticoesteroides.  Uso previo de antimicrobianos. El abordaje en los niños con cáncer no evidencian foco diag-nóstico y terapéutico debe ser el mismo que infeccioso.  Antecedente de fiebre durante los primeros 10 días posterior al inicio de la quimioterapia. determinar iniciar un abordaje diagnóstico y referencia si el manejo médico será intrahospitalario o adecuados y oportunos. de no ser aten. subyacente (tipo de neoplasia.14. Factores de Riesgo La Tabla 3. con la finalidad de poder intervenir de que recibió quimioterapia y presenta fiebre puede forma temprana ante la aparición de síntomas. 2004. incrementa el riesgo de infección por bacterias gram-negativas.  Fases de quimioterapia intensa como inducción a la remisión o re inducción. estar cursando por una infección y será necesario establecer la gravedad de la infección. ambulatorio y elegir de forma racional el esquema antibiótico adecuado. estreptococos y anaerobios. 5-fluorouracilo.pediátricos y por ello puede omitir un proceso individualizar. fiebre y neutropenia se En ocasiones. y seguimiento de estos casos. Candida. diagnósticos diferenciales la etiología fúngica. pneumoniae. cuentan los mismos factores de riesgo que en niños sanos. Entre los micro. El enfermo con cáncer que no presenta obs- Faringoamigdalitis trucción nasal o neutropenia presenta las mismas manifestaciones clínicas de sinusitis que el niño En el caso particular del niño con cáncer la fre. fiebre y mal estado amplio espectro. cientes con neutropenia. sin embar. pyogenes.Infecciones respiratorias agudas superiores en son los habituales: S. ser referidos. Candida y Aspergillus.2 Gingivoestomatitis herpética Otitis media aguda (OMA) Los procesos infecciosos del oído en los niños inmunodeprimidos suelen ser recurrentes o persistentes y refractarios a esquemas antimicrobianos convencionales. etc. habitualmente sano o inmunocompetente. ploración física son escasos. los datos clínicos Los pacientes con leucemia o con neutropenia y pueden pasar desapercibidos. tienen más riesgo de desarrollar sinusitis fúngicas.2). En este tipo de pacientes. Pseudomonas. en pa- cuencia de las infecciones sigue siendo de etio. ringoamigdalitis y gingivoestomatitis y se acom. o a distancia. Linfoma de Burkitt. S. En los casos con los que han recibido un trasplante de médula ósea neutropenia posquimioterapia. sobre todo si se han utilizado antibióticos de paña de lesiones vesiculares. debido a que aquellos cursan con diferentes grados de inmunosupresión. se deberá prestar nasofaríngeo. aeruginosa. El diagnóstico se es. los síntomas no son tan logía viral. buscarse úlceras o costras en los cornetes. organismos más comunes se describen: S. Para diagnóstico complementario.14. los pacientes deben tablece por datos clínicos y apoyo bacteriológico. Sinusitis go. poco alarmantes y con más frecuencia causadas por Aspergillus spp. como otitis media o neumonía. causan Generalidades otitis crónica y eventualmente mastoiditis que requieren ser referidos para tratamiento. podrían confundir al personal de salud. S. Rabdomio- atención a los signos que sugieran sobre infección sarcoma. por ejemplo) tienen un mayor riesgo de bacteriana temprana e identificar focos contiguos desarrollar sinusitis agudas y crónicas. H. Rinofaringitis aguda Los pacientes con obstrucción de los senos para- El curso de una rinofaringitis es similar al niño ha. nasales por la presencia de un tumor (carcinoma bitualmente sano. anaerobios facultativos. diagnóstico y tratamiento 93 . Las manifestaciones clínicas son similares o iguales a las de un paciente inmunocompetente y los microorganismos causales Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. influenzae y el paciente pediátrico con cáncer con menor participación Moraxella catarrhalis. viridans. Figura 3. aureus. En la exploración física deben general (véase Figura 3. Prevención. mucoráceas y Fusarium spp. Los virus de la familia Herpes están evidentes por lo que debe considerarse entre los involucrados con mayor frecuencia en caso de fa. sin embargo. los datos a la ex. el tratamiento P. a lo anterior se suma la obstruc- ción de la trompa de Eustaquio secundaria al daño por radiación.14. bacteriana.  Afección extra pulmonar y/o sistémica. micobacterias o fúngicas) u otras entidades nosológicas que pueden simular neumonía como el edema pulmonar. El paciente con neutropenia y neumonía puede cas de una infección respiratoria aguda inferior en desarrollar sepsis por microorganismos oportunis- el niño con cáncer se deberá tomar en cuenta: tas como Aspergillus spp. sin embargo. afección pulmonar de origen cardíaca.  Estudios de extensión. infiltración tumoral. extensión que requieren de referencia y valora-  Afecciones pulmonares similares o asociadas ción por el especialista (Véase Figura 3. etc. por un deberá ser enviado a la unidad médica de segundo agente causal de neumonía atípica. quimioterapia o infecciones nosocomiales. Candida y bacilos gramnegativos no fermenta- dores como Pseudomonas aeruginosa. Las manifestaciones clínicas son semejantes en el Consideraciones en los niños con cáncer hospedero con cáncer y en el habitualmente sano.3 Radiografía de tórax que muestra infiltrado Etiología alveolar e intersticial en un niño con leucemia linfoblástica aguda y neumonía por Pneumocystis sp. tiempo de egreso hospitalario. la atelectasia pulmonar.  Tiempo de instalación del cuadro respiratorio.14. Para considerar todas las posibilidades diagnósti. en estos pacientes no es rara la coinfección (viral - CMV-. o gramnegativos. la etiolo- gía más frecuente durante los primeros 10 días de Tratamiento neutropenia es la infección bacteriana producida En caso de sospecha de neumonía en el paciente por entero bacterias.  Conteo de neutrófilos. en esquema activo de quimioterapia.  Antecedentes de afección pulmonar previa ya sea Rx de tórax o tomografía. El diagnóstico es por clínica e imagen radiográfica.14. 94 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . (neumonitis por radiación. Streptococcus pneumoniae con cáncer. Inicie tratamiento de acuerdo al esque- morbimortalidad. Otros gérmenes menos frecuentes son Pneumocystis jiroveci y Nocardia asteroides. contacto con tosedores crónica. Candida.).  Valoración radiológica. el diagnóstico debe incluir infecciones por hongos como Aspergillus fumigatus. Posterior a 10 días de neutropenia (neutropenia prolongada). Figura 3. raramente. por ejemplo: infección por ma que se indica en el capítulo de neumonía.  Síntomas respiratorios específicos.  Antecedentes epidemiológicos y/o predisponentes: antecedente de intubación en- dotraqueal. Las infec- nivel para el inicio del protocolo de estudio y tra- ciones virales son de mayor gravedad con alta tamiento.3). metapneumovirus o virus influenza. En el paciente con cáncer y neutropenia. aspergilosis.Infecciones respiratorias agudas inferiores Cuadro clínico en el paciente pediátrico con cáncer. la neumonitis por radioterapia. o Haemophilus influenzae y. por ejemplo: insuficiencia cardíaca). estudios de (como tuberculosis. Hadley S. Fungal 1983: 103-49 mastoiditis in inmmunocompromised Children. 1996 23(4):677-86 sinuses: a new clinical malignencies J Pediatr. Clinical features of the neutropenic Infect Dis. Acute acute otitis media? A meta-analysis. Del Mar C. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. López IM. Acute respiratory illnesses in the first 18 months of life. al. Bodey GP. Poplack DG. Prim care. Kirkpatrick GL. J Pediatr 20. 5a Ed. Patients with neutropenia: Old and Arch Otolaryngol Head Nek Surg. diagnóstico y tratamiento 95 . et. O Riordan MA. Infections Pediatric Oncology.B. Are antibiotics Infect Dis. Boas LS. Clin 6. 21: 501-511 disease emergencies. Milmoe GJ. Disponible en: 8. Infectología Pediátrica. 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Existen procedimientos higiénicos muy sencillos 3. escuela. Descripción del procedimiento: cir la frecuencia de las infecciones. cos... La regla básica ser. dos de computadora. etcétera.. boca. engrapadoras.Frotar ambas palmas 1. secar. después de haber tocado objetos como llaves.  Después de tocar manijas y barandales públi. utilizar alcohol en gel. principalmente al to. Mojar las manos con jabón y agua corriente. botones de elevador. agudas existen una serie de medidas básicas y de bajo costo que se pueden llevar a cabo para redu.1 Cuidados Generales e Lavarse las manos es algo sencillo de hacer y es la mejor forma de prevenir las infecciones y enfer- Higiene medades. máquinas de escribir. después de toser. puede prevenir la propagación de respiratorias es de persona a persona a través de infecciones entre los miembros de la familia y. nariz o  Después de toser o estornudar. impresoras.. El mecanismo de transmisión de las infecciones En la casa. estornudar o hablar. y de ave crudas. monedas. ocasiones. teatros. Algunas de estas medidas se relacionan principal.. Mantener las manos limpias previene enfermedades en la casa.Frotar la palma sobre 3. En caso de no disponer de agua y jabón. la escuela y el trabajo. en secreciones de nariz y boca.Frotar el dorso de los 5. en toda la comunidad. antes de comer. estornudar o sonarse la nariz con pañuelos desechables y Para la prevención de las infecciones respiratorias después de ir al baño. Recuerde lavar el dedo pulgar. objetos de oficina de uso común: tecla. preferentemente con toalla de papel. Enjuagar las manos con agua corriente y que contribuyen a disminuir el riesgo de contagio.Capítulo 4. in- mente con los buenos hábitos de higiene personal cluyendo debajo de las uñas y los espacios y en el hogar. entre los dedos. bille. cines. Lavado de manos 4. Frotar las manos de 15 a 20 segundos. 2. Prevención de entre los de mayor impacto en el control de enfermedades está el lavado de las manos. 96 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .  Al llegar a casa. Infecciones Respiratorias 1. 1. puede tes.Pulgar derecho con mano izquierda y dedos flexionados para cada viceversa mano Se recomienda lavar las manos:  Antes de tocarse o frotarse ojos. Los espacios con mayor en la casa es lavarse las manos antes de preparar riesgo de contagio son aquellos lugares cerrados los alimentos y después de manipular carne de res tales como: guarderías. 2.Frotar las palmas cruzando los dedos vigorosamente el dorso izquierdo y viceversa 4. después de auditorios y similares. cambiar pañales. En niños Explique al familiar las características clínicas y expuestos al humo de tabaco existe un mayor nú- complicaciones de la enfermedad que se evita con mero de síntomas respiratorios agudos y crónicos. caliente y jabón cada tercer día y secarlos al sol. Evitar la quema de leña o el uso de braseros estornudar adecuadamente (anafres) en habitaciones cerradas Los niños aprenden con el ejemplo. amárrela y deposítela en el bote de basura y si es 6. transmisión de estos padecimientos. puerta o la ventana. dera. La influenza es una enfermedad viral aguda muy El humo de tabaco favorece la inducción y exa- contagiosa que se presenta con mayor intensidad cerbación de asma bronquial en niños y adultos durante los meses de octubre a mayo. ya que los otros microbios que pueden ocasionar infecciones virus o bacterias permanecen en ellas. deberán usarse siempre detergentes (agua jabonosa) o desinfectantes específicos. pero sin que se acalo- seminación del virus de la enfermedad de un lugar ren. ja. completo según la edad. por ejemplo: infecciones respiratorias bajas. Los fuma-  Haemophilus influenza tipo b dores pasivos tienen un riesgo aumentado de presentar cáncer de pulmón y mama. El ambiente contaminado altera los mecanismos de el primer año de edad enseñe que al toser o de defensa del tracto respiratorio como son los estornudar debe cubrirse nariz y boca con un cilios o vellosidades que mueven las secreciones pañuelo desechable o con el ángulo interno del mucosas. nerlos abrigados y calientes. tes áreas. Evite escu. otitis media y síndrome de muerte súbita del lactante. material didáctico de plástico. que se presentan  Contra difteria y tos ferina particularmente desde el nacimiento. Para remover los microbios en diferen. la vacuna.  Evitar el hacinamiento para disminuir la manijas. vacunación y control del niño sano. En caso contrario. Prevención. Vacunación  Los espacios donde se consumen alimentos. así Otras medidas de prevención que se promueven a como superficies con las que tiene contacto. por ello des. se re- bón y desinfectarlos con solución de cloro. cambios bruscos de temperatura. evitando la implantación de bacterias y codo. así como los utensilios para prepararlos y verifíquese que el esquema de vacunación esté consumirlos deberán limpiarse con agua. A través de la revisión de la cartilla de vacunación. y todo el mobiliario de la casa que es manipulado por el enfermo.2. Los recién naci- 3. Mantener limpios los juguetes y otros dos y los niños pequeños pierden con facilidad el objetos del hogar calor del cuerpo. por ello es importante mante- La desinfección tiene el propósito de evitar la di. etcétera. Recordarle al familiar:  En tiempos de frío. materna exclusiva. Evitar el hábito de fumar cerca de los niños  Conjugada anti neumococo La exposición al humo de tabaco es causa de  Antineumocócica polivalente múltiples trastornos de la salud.  Contra la tuberculosis  Anti influenza 4. Tire el respiratorias agudas. vigilancia e intervención nutri- berán lavarse preferentemente con agua cional. Los enfriamientos también alteran el funcio- a otro mediante personas. Nunca se cubra con las manos. diagnóstico y tratamiento 97 . través de los programas sanitarios son: lactancia  Las colchonetas y los materiales de tela de. Los niños y las personas mayores pueden presentar complicaciones graves como la neumonía o exacerbación Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. 7. equipos. mantener abrigados a los Se recomienda: niños. con el cuidado necesario para no exponerlo a corrientes de aire. ma. Ventilar la habitación del niño de tela debe lavarse frecuentemente. hule. mobiliario o namiento de los cilios por ello se deben evitar los utensilios. pañuelo desechable en una bolsa de plástico.  Limpiar con solución de cloro los juguetes. comienda aplicar las siguientes vacunas o sus  Colocar bolsas de plástico en todos los botes refuerzos: de basura. Educar a los niños y adultos para toser y 5. La habitación del niño debe ventilarse abriendo la pir al aire libre. El Streptococcus pneumoniae (neumococo). por ello requiere de evalua- otitis media. anorexia. carotenos y vitamina C. el mayor compromiso nutricional ocurre teínas de alto valor biológico.  Preferir alimentos con alto contenido de rimientos por infección. vitamina C: verduras. zapote negro. talla e índice de masa corporal en mayores de cinco años. huazontles. La enfermedad es más gra. mango. brócoli. mayores requerimientos calóricos El fraccionar la dieta en un número mayor de y restricción hídrica inicialmente y posteriormente comidas en el día es una medida útil que permite por dificultades de succión y deglución. tomate calidad de vida a largo plazo y prevenir secuelas y verde. piratoria: torias agudas. coliflor. conjuntivitis. Son alimentos ricos en tes con enfermedades respiratorias es la optimiza. en los tres primeros años de vida. hojas de chaya. zarse con un recordatorio de 24 horas. nes recurrentes y frecuentemente acidosis tubu- lar renal. sinusitis y patologías crónicas. Los principales mecanismos involucrados son:  Proporcionar la alimentación habitual.  Preferir alimentos regionales con una orien- tación alimentaria previa. chile. de la bruselas. tración de medicamentos y 2. horarios y registro años de edad no vacunados. encefalopatía. kiwi. rías. Incluye: na y otitis media aguda.2 Manejo nutricio del paciente con enfermedades Recomendaciones nutricionales respiratorias Son prioridad las siguientes recomendaciones alimentarias para pacientes con enfermedad res- Los niños que cursan con enfermedades respira. principalmente en los menores de cinco considerarse los hábitos. es común entre los niños de cualquier alimentarias detalladas. En niños y trición. neumonía bacteria. Las complicaciones de ingesta de alimentos. reflujo un vaciamiento gástrico completo e intermitente. ción nutricia de rutina.de cuadros bronquíticos y asmáticos. no suspender la lactancia materna. Evaluación antropométrica periódica de pe- es más leve. displasia broncopulmonar y otras enfermedades. frecuencia semanal de alimentos o encuestas Tos ferina. so. 2. estrés y vitamina A y C. tienen riesgo de presentar desnutrición  Consumir abundantes líquidos. mayor trabajo respiratorio. además de infeccio. adultos vacunados regularmente. el padecimiento 3. o crónicas como  No suspender la alimentación. inflamación. sinusitis. Evaluación nutricional puede causar sepsis.  Promover la ingesta de alimentos con pro- monar. de esta infección incluyen crisis convulsivas. aguda o crónica. datos de deficiencias de vitaminas o desnu- ve en los menores de un año de edad. 98 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . pimiento rojo. en las que deben zona. meningitis bacteriana. etcétera. principalmente crudas como ción del crecimiento y desarrollo. como neumonías. y frutas como guayaba. sin mayor apetito y no reduce el aporte de calo- mentarse o durante el sueño. en 1. son asma. dificultad respiratoria y adminis. para favorecer chile poblano.  En los lactantes. talla para edad y peso para talla en niños menores de cinco años y peso. por una ingesta oral deficiente. La infección del cerebro 1. bacteremia. Aumento de reque. Disminución de la ingesta por rechazo al ali. pequeñas fracciones. habas verdes. más veces durante el mento. día. Exploración física completa dirigida a buscar monía. Interrogatorio nutricional que puede reali- pone en riesgo la vida del niño. Se recomienda aumentar el consumo de verduras y frutas que aportan antioxidantes como los beta- El objetivo principal del apoyo nutricio en pacien. gastroesofágico y periodos de hipoxemia al ali. 4. En los bebés prematuros con displasia broncopul. colecitas de una mejor evolución de la patología de base. neu. especialmente las infecciones. mandarina. papaya y otras. con alto contenido de grasas y bajo en carbohi. mante- mentación con fórmulas lácteas especiales para niendo la integridad biológica y física del teji- prematuros. lentejas. calabaza amarilla. y si años. carne de res y que- so. plátano ma. prebióticos. y frutas como tejocote. por lo que se recomienda incrementar calorías con mayor apor. efectos principales: minas y minerales y en algunos casos con suple. mandarina.  Aumenta la inmunidad no específica. zarzamora. huazontles. Suplementación de vitamina C son: La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada Lactancia materna exclusiva como profilaxis y tratamiento de las IRA. Este es un micronutrimento esencial para la es posible. por lo que estimulan la producción de bifidobacterias que protegen al lactante de infec- Son alimentos ricos en zinc: todas las leguminosas ciones intestinales y respiratorias. verdo.limón. híga. atún. frutos secos. de te de carbohidratos en forma de polímeros de suplementación de zinc para la prevención de glucosa (miel de maíz) y mayor concentración de neumonía en niños de dos a 59 meses de edad. que posee actividad antimicrobiana. Sin embargo. mentar grasas y reducir carbohidratos condiciona una composición desbalanceada y no existe evi. químicos. Suplementación de zinc dencia de mejoría en crecimiento. nopales. desestabilizándolas y causando su muer- verduras. ciruela. Su ministración se realiza dentro del marco de las Semanas Nacionales de Salud. acel. fresa. células inmu. que interacciona con las paredes de los microorga- Son alimentos ricos en vitamina A (carotenos): nismos. toronja. bactericida de los leucocitos poliformonucleares tancias antivirales y antibacterianas. Suplementación de vitamina A do. sardinas. guanábana. integridad del sistema inmunológico. man. tanto humoral como ce- carbono y el trabajo ventilatorio. con efecto bactericida. tomates. concluyó que la suplementación de zinc se asocia con una reducción en la incidencia y prevalencia Prevención de neumonía. que gas. la inmunoglobulina A (IgA) secretora. con o sin prescripción médica. mamey. forma anticuerpos capaces de unirse a virus y bac- lagas. parece depender del adecuado nivel del ácido nológicamente activas y estimulantes del sistema ascórbico. oligosacáridos de la leche materna actúan como higo. etcétera. romeritos. naranja. espinacas. chabacano. Los cho. En adultos con enfermedad pulmo. berros. plátano tabasco. impidiendo la penetración a la mucosa aguacate. diagnóstico y tratamiento 99 . guayaba. Su acción benéfica se ba- La lactancia materna exclusiva por seis meses sa en impedir que desciendan los niveles de ácido protege contra infecciones respiratorias agudas ascórbico de los leucocitos. carne picada. por lo que es posible que esta su- plementación sea útil. do epitelial como primera barrera a la infec- nar crónica existen evidencias de que fórmulas ción. como zanahoria. una vez que la barrera epitelial ha sido esto no es adecuado para lactantes. habas). papaya. Prevención.  Aumenta la efectividad de la respuesta in- dratos disminuyen la producción de dióxido de mune a la infección. que estimula varios mecanismos bio- inmune de los lactantes. quelites. terias. las fórmulas indicadas. a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades respiratorias. germen de trigo. ya que la actividad (IRA) mediante mecanismos que incluyen sus. yema de huevo desecada. de vita. melón. te. cuentra la lactoferrina. se demostró menor duración los síntomas de las IRA Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Una revisión de la biblioteca Cochrane 2008. con la aplicación En lactantes con displasia broncopulmonar se de. alubias. entre otros. fortificar la leche materna con produc. dañada. intestinal y la lipasa materna estimulada por sales go. Se recomienda favorecer la Las intervenciones nutricionales que contribuyen ingesta de alimentos ricos en este micronutriente. biliares. porque el au. Dentro de las proteínas de la leche materna se en- tejocote. lular. (frijoles. con dos tos que incrementan su aporte calórico. En un estudio realizado en Chile. jitomate. entre otras. melón. de megadosis a todos los niños menores de cinco be garantizar una lactancia materna exclusiva. respiratorias crónicas del niño. Acute lower respiratory infections in childhood: ciones respiratorias agudas del escolar. Servicios básicos de salud. sugi- riendo un efecto favorable del ácido ascórbico.salud.. 14. 1984. Verifique la dosis en el Manual de Nutrición de la Secretaría de Salud. 21: 179-192 39(3): 795-808 4. Black RE. Bancalari A. Lassi ZS. Disponible en: 6. Secretaría de salud. Norma Oficial Mexicana NOM-043. Centro Nacional para la salud de la Infancia y la Adolescencia/SSA. Roth DE. 2008. et al. Caulfield LE.SSA2- 2005. Michaland HS. Zinc supple- Pediátrica. Aspectos nutricionales en enfermedades Health Organ. 2008. Ferguson J.mx/portal/cuidados_salud/tema9. Haider BA. anos 2010. Disponible en: nia in children aged 2 months to 59 months. Roth DE.O. 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Capacitación a la enfermedad. en caso de comunidades indígenas. cuénteme. en grupos Simultáneamente a la capacitación se debe eva- que se forman para enfatizar la capacitación luar el aprendizaje de la mamá. identificando las adecuadas e inadecuadas.  Verificar que en caso de prescribir antibió- tico. carteles. son las prácticas habituales frente a la  Describir las medidas preventivas relacionadas a infecciones respiratorias. dirigida a la identificación de síntomas y gión. etc. por el amor y enfatizar en el reconocimiento de signos de cuidado que estos brindan.  Diferenciar entre infección de vías respirato-  Mostrar actitud de servicio. rotafolios. ya que la neumonía se encuentra dentro de las  Utilizar un lenguaje sencillo. manejo del paciente en el hogar  Centrar la capacitación en los temas de y la prevención de enfermedades. mismo (presentación del fármaco. Actualmente las infecciones respiratorias siguen  Favorecer un ambiente de confianza. respiratorias bajas. tos de acuerdo a las características culturales y sociales propias de su región. sable de los niños mediante preguntas de verifica- ción. vi-  Grupal: que se divide en deos.Capítulo 5. con preguntas como explíqueme. nuir la morbimortalidad se encuentra el fortaleci. describa. La capacitación mayor riesgo. ya que estas permiten aclarar los conceptos Recomendaciones para el capacitador emitidos y corregir los errores. alarma. signos de alarma. Informal: cuando los padres y/o responsables se encuentran en la sala de espera en las unidades de salud u otros sitios de reunión. al grupo a expresar sus dudas. dedíquele el tiempo necesario a la mamá. trabajadores sociales. padre y/o responsable en el motivo de consulta. miento de la capacitación en promoción de la  Solicitar el apoyo de un traductor de la re- salud. evitando los cinco principales causas de mortalidad en los me. ción de signos de alarma.  Verificar que la capacitación es comprendida médicos. mamá. La capacitación puede ser:  Insistir en el valor que tiene la participación  Individual: utilizada durante la atención del de la madre.  Asumir una actitud de respeto y entendi. Al final de la capacitación. nores de cinco años. por lo que  Identificar los datos de neumonía: respira- debe propiciarse la comunicación con el fin ción aumentada y hundimiento de costillas. etc. motores sociales. otitis. Evaluación de la capacitación Formal: es la que se lleva a cabo dentro del marco del Club de Madres o bien. diagnóstico y tratamiento 101 . enfermeras. haya sido comprendido el uso de lo Dentro de las acciones que se realizan para dismi. el familiar será capaz miento ante los conocimientos relacionados de: al proceso de salud-enfermedad. términos médicos que son muy complejos. al papá y al responsable  Felicitar por las prácticas correctas identifi- del niño en la prevención y cadas y aconsejar mejores prácticas cuando identifique las no adecuadas. auxiliares de salud. sobre todo en la identificación es permanente y debe realizarla todo el personal de factores de mal pronóstico e identifica- de salud que tiene relación con el paciente: pro. papá o responsable. atención en el hogar de las  Recordar que cada persona tiene un ritmo de infecciones respiratorias aprendizaje diferente. rias altas (resfriado común. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. papá y/o respon- en un tema específico. . responsable capacitado. Darle a los niños la vitamina A 8. es 100%.Acudir a la unidad de salud y solicitar que el médico lo revise 9. CUADRO 1. El valor total del examen das. Tiene fiebre de difícil control .. Se queja . CUESTIONARIO DE VERIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE EN INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Nombre de la unidad de salud: _________________________________________________________ Nombre del capacitador: _____________________________________________________________ Nombre de la mamá. Tener una alimentación adecuada .Respira muy rápido . Se ve morado o azul alrededor de la boca . Se le hunden las costillas 7. es necesario repetir la capacita- ción. Tiene dolor en el oído.. Esta irritable 2.. se debe cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable o con el ángulo interno del codo Calificación: Capacitado No capacitado 102 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia .. DPT (difteria y tosferina) .¿Qué vacunas protegen a su hijo de las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta dos opciones) Respuesta: . respectivas respuestas. Tiene dolor cuando come o toma líquidos .. Tiene tos con flemitas .¿Cómo sabe que su niño está enfermo del oído? (Considere el punto si contesta tres opciones) Respuesta: . Anti-influenza 10. ¿Qué debe hacer? Respuesta: .BCG (tuberculosis) . se debe cubrir el 80%. Tiene diarrea o vómito 3.¿Conoce la “etiqueta respiratoria”? En caso afirmativo.¿Cuál es la complicación más grave de estas enfermedades? Respuesta: . para considerar a una mamá. describa la técnica Respuesta: .¿Cómo sabe que su niño tiene neumonía? (Debe contestar las dos respuestas para dar el punto) Respuesta: . Le sale agüita o pus por el oído . Evitar los cambios bruscos de temperatura . Tiene fiebre .  Describir las medidas de la atención en el ho.¿Cómo sabe que su niño se está agravando? (Considere el punto si contesta cinco opciones) Respuesta: .La neumonía 5. identifique las fallas.. Tiene fiebre . Tiene la nariz tapada por la secreción .. papá o responsable: _________________________________________________ Fecha de la capacitación: _____________________________________________________________ Instrucciones: Responda cada una de las preguntas mostradas a continuación marcando con una X la o las respuestas correctas: 1. cabecea . el papá o el respon- Puede ser de ayuda utilizar un cuestionario de sable del niño no cumplan con el criterio para verificación de aprendizaje (Cuadro 1) que se considerarlos habilitados.. con sus gar en caso de infecciones respiratorias agu. de lo contrario. Está irritable 4. Estornuda frecuentemente .Si su niño tiene tos por más de dos semanas. No puede o se cansa al beber o amamantarse 6. tra- aplicará al término de la capacitación.¿Cuáles son los síntomas del resfriado común (catarro) (Considere el punto si contesta tres opciones) Respuesta: .Al toser o estornudar. nir las infecciones respiratorias.¿Cuáles son las medidas para prevenir las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta tres opciones) Respuesta: . Tomar mucha agua .¿Cómo sabe que su hijo está enfermo de la garganta? (Considere el punto si contesta dos opciones) Respuesta: . El cuestionario consta de 10 preguntas. Tiene fiebre . Se le hunden las costillas . te de aclarar las dudas al respecto en ese momen- to y programe otra reunión para capacitación e invite a más miembros de la familia.Lavarse las manos .. Se agarra mucho la oreja . Tiene pus o secreción en el oído . Secreción abundante en la nariz . En caso de que la mamá.Respira rápido . Neumococo . papá o  Mencionar las vacunas que ayudan a prevé. adecuada. Consulta oportuna Acudir a la unidad de salud si el niño presenta los siguientes signos de alarma:  Respiración rápida.  Favorecer el lavado de manos frecuente y la etiqueta respiratoria. emita recomendaciones sobre la atención en el hogar (véase Cuadro).  Controlar la fiebre por medios físicos.  Los jarabes contra la tos son de alto precio y no siempre ayudan al niño. Asegúrese que al concluir la capacitación de los Atención en el hogar Alimentación adecuada  Continuar con la alimentación habitual.  Fiebre de difícil control. evitando las bebidas industrializadas como jugos y refrescos. no En cuanto al manejo de los síntomas. Explique la diferencia entre infección respiratoria pulmones contra partículas extrañas y la aguda alta y baja.  Cianosis peribucal (coloración morada o azulada). es impor. favorezca la expectoración de secreciones.  Infórmele que una bebida para la tos puede hacerlo sentir bien de manera temporal. son los síntomas más frecuentes de las infeccio. pero que la de ahí la importancia de mencionar los signos de tos puede continuar de una a dos semanas. Prevención. evitando la quema de leña y el uso de braseros en habitaciones cerradas. Explicar que:  Infórmele que no todos los niños con tos o  La tos es un mecanismo de defensa. reacción natural que permite proteger los Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.  Favorecer un medio ambiente con aire limpio.  Tiraje intercostal (se le hunden las costillas). alarma y verificar su aprendizaje.  Pus o secreción en el oído. diagnóstico y tratamiento 103 . pueden complicarse con la neumonía. es decir. ellos.  Aumentar la ingesta de líquidos. atacará el problema real y puede complicar- tante explicar a los padres cual es el origen de se.  Quejido. como se muestra a continuación. algunos contie- Niño con tos nen ácido acetilsalicílico que está contraindicado en menores de 18 años.Información para la capacitación padres o responsables del niño sepan qué hacer en el hogar y cómo tienen que hacerlo.  No suspender la lactancia materna.  Proporcionar alimentos y bebidas ricos en vitamina A y C: frutas y verduras de colores obscuros y anaranjados. Mencione que la tos y el catarro acumulación de flemas y moco.  Agravamiento del niño. Ante un niño con IRA.  Evitar fumar en la habitación donde duerme el niño. Cuidados Generales  Mantener ventiladas las habitaciones de los niños.  Evitar el contacto con personas enfermas.  Realizar cambios frecuentes de posición mientras el niño esté acostado. ayuda a eliminar las impurezas y a despejar nes respiratorias y que si no se cuidan de manera las vías respiratorias.  Mantener limpia la vía aérea del niño: limpie las fosas nasales.  El niño mejorará en pocos días. una con resfriado necesitan antibióticos.  Dificultad para beber o amamantarse. evitando corrientes de aire y cambios bruscos de temperatura. para investigar tuberculosis u otras causas. resistencia antimicrobiana. esquema a pesar de que haya mejoría para quietan cuando los niños tienen fiebre. niño y retire las secreciones. indíquele dos valore si hay signos de gravedad para referirlo que aplique de una a tres gotas de agua en u hospitalizarlo e iniciar protocolo de estudio de cada fosa nasal y aspire con una perilla.  Evite abrigar mucho al niño. Si cumple con alguno de los criterios menciona.  Fiebre persistente. siendo és. favorecer la ingesta por parte de los meno-  Un niño no necesita antibióticos sólo porque res. hasta formar clínica completa y un interrogatorio dirigido una mecha.  Introduzca girando suavemente. Explicar que: Administración de medicamentos  Si el niño presenta tos por más de dos semanas de evolución.  Muéstrele cómo hacer una mecha con algo-  Linfadenomegalias cervicales o axilares. nete hasta que salgan limpios. etcétera. Muestre y explique al familiar la forma tiene fiebre. evitar complicaciones. Nariz  Observe si hay pérdida de peso o no hubo Explicar la técnica para mantener la vía aérea incremento ponderal en los últimos dos limpia: meses.  Procure tener limpia la nariz antes de tomar los alimentos y de dormir.  Verifique la presencia de cicatriz en el hom- bro derecho. dón humedecido con agua.Niño con tos por más de dos a tres Cuidados de oído y nariz semanas Oído Lo que el capacitador debe saber:  Los niños con tos persistente por más de dos Explicar la técnica para secar el oído al menor: a tres semanas requieren de una historia  Enrolle un pedazo de algodón. con jeringa. por parte de los padres y responsables. 104 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . para combatir la infección. por ejemplo.  Verificar la comprensión de las indicaciones cos y antitérmicos por vía oral o rectal a dosis habituales.  Indicaciones específicas en la ministración de Explicar que: medicamentos: especificar si el medicamen-  La fiebre es un mecanismo de defensa del to se puede combinar con alimentos como organismo que indica que el niño es capaz de azúcar. tos crónica y descartar: tuberculosis o asma. jarabes. papillas.  Cuando la secreción es muy seca. pipeta o gotero. jugos.  Apego al tratamiento: en los casos de anti- Niño con fiebre biótico señalar la importancia de terminar el Los padres y responsables de los menores se in.  Pídale que coloque la mecha en la nariz del  Diaforesis. deben llevarlo a la unidad Se debe capacitar a los padres y responsables de de salud para que el médico lo revise de ma. Al término de la consulta:  Pregunte las dudas y aclare los datos que el familiar no comprenda.  Refuerce las medidas generales del tratamiento de las IRAs. como sepsis y generar ta uno de los principales motivos de consulta.  Informe que los antibióticos no son anti fiebre.  Pregunte si hay alguien en la familia que  Retire y reemplace con otra mecha o coto- padezca tuberculosis. los menores al término de la consulta en: nera completa.  Refuerce los signos de alarma de las IRAs. de ministrar los medicamentos.  Indique control de la fiebre por medios físi. Breaking the antibiotic habit. Barcelona. Rev. Carrascosa LA. John Wiley and sons. Offit BF. Offit PA. salud.  De siete a ocho años.12 2. realizar las  Favorecer la ingesta de líquidos. Jasso VR. México. Hernández TI. Revista Inst Nal Enf Resp. Promoción de la salud e infecciones respiratorias agudas en México. Vaca MMA.  Menores de seis años. Enfermedades Diarreicas Agudas: Prevención. como el lavado de manos y la etiqueta Se recomienda hacer grupos pequeños de acuer. Secretaría de Salud. INC. Creencias sobre infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años: estudio etnográfico en dos comunidades indígenas del estado de Oaxaca. utilizar un lenguaje sencillo. diagnóstico y tratamiento 105 .  Lactancia materna  Nutrición adecuada  Lavado de manos  Esquema de vacunación al corriente  Etiqueta respiratoria  Identificación oportuna de signos de alarma Lecturas recomendadas: 1.Capacitación dirigida a los niños Los mensajes deberán enfocarse a:  Explicar cómo se transmiten las enfermeda- Si bien las infecciones respiratorias tienen mayor des respiratorias. Gussinyer CS. Manual del(a) educador(a). México. ade- más de favorecer el autocuidado. Romero HC. 2011 4. 1999 vol. los niños evitando términos médicos. Inst Nal Enf Resp Mex. Bell LM. por ejemplo:  Explicar la importancia de las vacunas. García RN. Ergon. actividades de capacitación a la población. Gussinyer CM. New York. Arenas LM. en edades mayores pueden fomentar la salud en  Explicar la importancia de alimentación ade- el hogar y servir como pequeños promotores de cuada y de la ingesta de líquidos. respiratoria. Recuerde al familiar:  De nueve a 10 años. gravedad en los menores de cinco años. o en el caso de los adolescentes. Oct- Dic 12(4):250-261 Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. 1999 5. 1999. control y tratamiento. 2010 3. Sotres VA. Bernal ADA. Que para prevenir las infecciones respiratorias las acciones son:  Adolescentes. Niños en movimiento. Prevención.  Fomentar las medidas higiénico-dietéticas. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. do a la edad. familiarizarse con el expediente clínico. décima revisión. por información son la hoja diaria del médico y el grupo de edad y por municipio o localidad. aporta elementos indispensa- bles para el diagnóstico y tratamiento del pacien-  Su utilización para fomentar u orientar posibles cambios en las estrategias del programa. sin omitir ningún renglón y de acuerdo al instructivo del SIS (Siste- ma de Información en Salud o su equivalente institucional) vigente. El expediente clínico. humanos y financieros disponibles De acuerdo a la Clasificación Internacional de para la protección de la salud de la población y su utilización. ya que permite identificar: Expediente clínico  Las actividades que se desarrollan en las unidades de salud. Esta información. sociales y ambientales vinculados a la salud. primaria para las supervisiones y evaluaciones de los componentes de la estrategia de atención integrada. a la Dirección Ge- Para la prevención y control de las enfermedades neral de Información en Salud (DGIS). eco. docen- Único de Información en Salud (SINAIS). Para mueve la notificación de casos e integra la infor. te. enviado en forma de concentrado por cada estado. se capta información referente a los servicios evaluación de las infecciones otorgados a la población demandante. atención. 106 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . los casos de enfermedad respiratoria sujetos a vigilancia Una fuente básica es la unidad de primer nivel de epidemiológica se enlistan en el Cuadro 6. respiratorias Estos datos son concentrados mensualmente uti- lizando como fuente las hojas diarias del médico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 enti- Información dades federativas y a su vez. el sistema de información es de vital importancia.Capítulo 6. además de registros demográficos. ya que incluye datos de carácter confidencial La Secretaría de Salud (SS). se reco- mación estadística de mortalidad. de la enfermedad e identificar de manera opor- Estos documentos son utilizados como fuente tuna un aumento inusual de casos y tomar las decisiones sanitarias pertinentes. el médico tratante. de donde se obtienen datos de servicios Los datos obtenidos de casos nuevos de enferme- otorgados y daños a la salud.1. que se incorporan a dad respiratoria. El médico asignado debe completarlo con letra legible. facilita observar el comportamiento expediente clínico. permiten a los niveles inmediatos los niveles superiores y finalmente al SINAIS. a través del Sistema médico legal y es la base para la asistencia. morbilidad e mienda la lectura de la Norma Oficial Mexicana invalidez. documento legal escrito por  La construcción de estadísticas a partir de esta información. Dos de los instrumentos importantes en este flujo de superiores conocer la morbilidad mensual. También toma en consideración los recur. Información y A través del subsistema de Prestación de Servi- cios. 168-SSA1-1998 nómicos. Instrumentos de información en salud Hoja diaria del médico Este documento permite conocer datos de morbilidad (casos) y contribuye al registro de la vigilancia epidemiológica. respiratorias. Notificación de casos nuevos sos físicos. Enfermedades (CIE). pro. cia e investigación médica y de salud pública. En la evaluación de la calidad de la atención. 9 *Tosferina A 37 Asma J44-46 * Notificación inmediata del caso.0 y J03. organismo no especificado J18 Faringitis estreptocócica J02 Amigdalitis estreptocócica J03 (+) Influenza J10-J11 (+) Síndrome Grave Agudo Respiratorio U04.1 Laringotraqueítis aguda J04. específicas de control.8 Amigdalitis aguda no especificada JO3.0.1 Gripe y neumonía J09-19 Neumonía viral. diagnóstico y tratamiento 107 .9 Laringitis J04 Laringitis aguda J04. J21 Infecciones Respiratorias Agudas: Altas excepto J02.8 Faringitis aguda sin especificar J0.1 Epiglotitis aguda Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores de sitios múltiples o no J06 especificados Bronquitis aguda J20 Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstrucción) J20. es necesario formación generada por Instituto Nacional de realizar dos acciones específicas: Estadística. no clasificados en otra parte J16 Neumonía en enfermedades clasificada en otra parte J17 Neumonía.9 Bronquiolitis aguda J21 Otitis media aguda serosa H65.2 Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05 Laringotraqueobronquitis aguda J05.9 Amigdalitis aguda J03 Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados J03. JO5. Geografía e Informática (INEGI) de  Recolección activa y análisis de los certifica- manera oportuna y permanente para el segui. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.0 Faringitis aguda debido a otros organismos especificados J02. no clasificada en otra parte J12 Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae J13 Neumonía debida a Hemophilus influenzae J14 Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte J15 Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos. torias en los menores de cinco años.0 Rinofaringitis aguda (resfriado común) J00 Sinusitis aguda J01 Faringitis aguda J02 Faringitis estreptococo J02. Prevención.1 Enfermedades respiratorias sujetas a vigilancia epidemiológica Clasificación Enfermedad Internacional de Enfermedades J00-J06. J20. Notificación de las defunciones Para la adecuada vigilancia epidemiológica y aná- lisis de la mortalidad de las enfermedades respira- La Secretaría de Salud requiere contar con la in. miento epidemiológico y ejecución de acciones  Realización y análisis de autopsias verbales. Cuadro 6. dos de defunción.0 Traqueítis aguda J04.0 Otra otitis media aguda no supurativa H65. (+) Hacer estudio epidemiológico. Certificado de defunción Requisitos para la elaboración de la autopsia verbal: Los certificados de defunción se recolectan de las oficialías de registro civil semanalmente. SUAVE. Las variables registradas en el certificado médico. expediente identificar la causa de muerte. Como consecuencia de un certificado de  Del fallecido: nombre.  Casos por lugar de ocurrencia (local- dre u otras personas que vieron al paciente. menores a cinco años por enfermedad respi- nivel socioeconómico y escolaridad de la madre o ratoria aguda. ésta va dirigida a la madre o responsable del  Número de muertes ocurridas en meno- menor fallecido e incluye preguntas relacionadas res a un año de edad. 108 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . para ratificar o rectificar la causa cinco años por edad y sexo. de muerte e identificar fallas en el proceso de 2. Ver formato en el siguiente sitio: ción. CONAPO. en el nivel  Número total de casos por enfermedad primario. evaluar el proceso de atención de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte. ria son: 3. infección respiratoria aguda. servicios de salud de primer y segundo nivel. defunción cuya causa básica incluya alguna sexo. de interés para el análisis epidemio. legales y epidemio. de uno a cuatro Para su elaboración se utiliza la técnica de entre. Autopsia Verbal (AV) Municipios de riesgo La autopsia verbal. 2.  Número total de casos por sexo en menores a un año de edad. residencia habitual y calidad co. Se registran las intervenciones de la ma. de defunción. Con participación de personal de la jurisdic- lógico de la mortalidad por enfermedad respirato. ción y de la localidad correspondiente. 4. responsable del menor. Por personal capacitado preferentemente no lógicos. si tuvo atención durante la enfermedad y 5. años y menores de cinco años de edad. SIS. Datos demográficos: población menor de de la mortalidad.mx/certificados por la madre o el familiar que estuvo. Se indagan los eventos antes de la muerte. fecha de nacimiento.dgis.salud. duran- /cdefuncion. con el niño fallecido. o anual):  Número total de casos por enfermedad Se recurre a un cuestionario y la información respiratoria aguda en niños menores a un obtenida debe ser utilizada para incidir en año de edad y de uno a cuatro años. vista. SINAVE.html te la enfermedad. mo derechohabiente. Investiga las manifesta-  Número de muertes por sexo en meno- ciones clínicas de la enfermedad. fácilmente reco. Prioritariamente con base en defunciones  De la defunción: fecha y lugar de ocurrencia. ya que se Que sea realizada: usan con fines estadísticos. Se enfoca en signos y síntomas. dad). Consolidados: periódicos de datos (mensual atención. 1. con énfasis en la mejora del desempeño respiratoria aguda en niños menores de de los procesos de atención en el hogar y los cinco años de edad. síndromes. con el fin de oficiales establecidas: hoja diaria. mediante información proporcionada http://www. de uno a cuatro años y con antecedentes de enfermedad en el fallecido. Entre 15 y 30 días posteriores a la defun- causa.gob. además permite clínico. INEGI. estrategias de atención comunitaria. es la entrevista que se practica a la madre o responsable del fallecido durante su Datos mínimos recomendados para determinar último padecimiento y que se emplea como un los municipios de riesgo: instrumento de apoyo para la vigilancia y análisis 1. edad. La información deberá obtenerse de las fuentes nocibles y en los procesos asociados. ocurridas en municipios de riesgo. permite integrar res de cinco años. menores a cinco años. Porcentaje de niños Número de consultas de primera vez por El 95% o más de los niños con Porcentaje de niños menores de un año con IRA en el menor de un año con criterios para recibir menores de un año infección respiratoria baja tratamiento antibiótico. que equivale a una reduc- de individuos con mayor susceptibilidad a las ción de 1. reducción de 1.5 puntos de años. De proceso: Construcción Definición en Salud Numerador Indicador Resultados esperados Pública Denominador Porcentaje de niños Número de consultas de primera vez por Más de 70% de los niños con menores de un año con Porcentaje de niños IRA en menores de un año con infección respiratoria aguda infección respiratoria menores de un año tratamiento sintomático recibirán tratamiento aguda que recibirán con tratamiento sintomático en la consulta de tratamiento sintomático sintomático por IRA. Evaluación Meta De acuerdo al Programa Nacional para la Reduc- La evaluación de los programas de salud y cada ción de la Mortalidad Infantil 2007-2012. más aún cuando se esperan en un 25% con relación a 2006 (reducción resultados de estas intervenciones sobre grupos anual de 4. enfermedades. se una de las estrategias implementadas.000 2006 que equivale a una Niños menores de menores de cinco cinco años. respiratoria aguda por enfermedad respiratoria años en 25% con relación a en menores de aguda por cada 100. identificar oportunidades de mejora. En los municipios seleccionados deberán ción en cada entidad federativa y los resultados intensificarse las acciones de prevención y de la misma. en la consulta de primer IRA en menores de un año nivel de atención. de acuerdo a los eventos o emergencias que surjan en cada entidad federal o municipio. debe ser pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012: una práctica continua que permita analizar las  Reducir las defunciones por enfermedades diferentes acciones de salud para la opotruna respiratorias en niños menores de cinco años toma de decisiones y. tratamiento antibiótico con tratamiento que recibirán tratamiento adecuado al manual de antibiótico por IRA antibiótico en la consulta Número total de consultas de primera atención de infección baja de primer nivel de vez con neumonía en menores de un respiratoria aguda. Total de consultas de primera vez por primer nivel de atención.2%). este tipo de tratamiento. año. Debe programarse el presupuesto para la evalua. diagnóstico y tratamiento 109 . Indicadores de evaluación Impacto intermedio: Construcción Definición en Salud Numerador Indicador Resultados esperados Pública Denominador Reducir las defunciones por Número de muertes en menores de Tasa de mortalidad Número de niños menores enfermedades respiratorias cinco años por enfermedad respiratoria por enfermedad a cinco años que mueren agudas en menores de cinco aguda. recibirán atención. tasa anual. Deberá estar en agenda a los tres meses de haber iniciado una nueva acción o permanentemente cada semestre o cuatrimestre.5 puntos de tasa anual. Prevención. Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. capacitación descritas en este manual. Informe de Actividades 1993- personal de salud con la finalidad de mejorar la 1994. Secretaría de Salud. Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Ley General de Salud.O. del Expediente Clínico. México. Autopsia verbal en niños con infección respiratoria y diarrea aguda. México. Programa de Atención a la Salud del Niño. Indicadores de Evaluación Infancia. Consejo Nacional de Población. INEGI. Tomé P. Disponible en: http://www. México.O. Norma Oficial Mexicana. Gutiérrez G. deberán de informarse por el dades Diarréicas. de Vigilancia Epidemiológica. 1993 Ene. Muerte por Diarrea Aguda en Niños: Un estudio de factores pronósticos. F. 40:766-767 12. 1993. Guiscafré H.gob. Sistema Nacional toria aguda en menores de cinco años de edad. Rodríguez L. 17 noviembre.F. Consejo Nacional de Vacunación. 50 (1): 57–63 10. Guía Metodo-  Número de autopsias verbales realizadas por lógica para la programación de Metas. Anexo C. 5. 2003. Gutiérrez G. D. Bol. Manual de Información y Evaluación. Hospital Infantil. 1996 38:227-235 16. Consejo Nacional para el Control de las Enferme- más de realizarse. Análisis del proceso enfermedad–atención–muerte. Últimas reformas publicadas D. México. Salud sistemas formales establecidos y notificada a sus Pública. Tomé P. 2000 42:359-367 niveles inmediatos superiores: 4. Indicadores.dgis. et. Secretaría de Salud. Use of Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five Children Indian. México. Reyes H. Certificado de defunción. 1998 9. Pediatrics. Programa Nacional de Salud 2007- 2012. Tomé P. La autopsia verbal: una herramienta para el estudio de la mortalidad en niños. NOM-168-SSA1-1998. defunción de enfermedad respiratoria agu. Dirección General de Epidemiología.html respiratoria aguda realizados.al. SINAVE. Salud Pública México. 1994 13. 2007 7.mx/certificados/cd  Número de estudio de casos por enfermedad efuncion. 2001 3. Anand K. Publicado el 22 agosto 2003 15. México. Dirección General de Esta- La información será recopilada a través de los dística e Informática. del Expediente Clínico.O. 2000 11. 36 (5) vigilancia epidemiológica por enfermedad respira.Acciones de prevención y control Lecturas recomendadas: Las acciones que se enlistan a continuación ade. 6. Reyes H.F. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Martínez H. Índices de Marginación 2005. Metodología de Estimación de Índice de Marginación. Para la Vigilancia Epidemiológica. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Secretaría de Salud. Kapoor SK. 1. Septiembre-Octubre. 50 (1):7-15 110 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Guiscafré H. D. Med. Secretaría de Salud. 1998 da. Hospital Infantil.salud. 14-07-2008 8. 30 septiembre 1999 14. 2. Programa de Acción. Bol Med. Nongkynri B. diagnóstico y tratamiento 111 .000 ejemplares y fue impreso en Soluciones Gráficas Lithomat. Prevención.F. México.A. S. de C. 5 de febrero 494-B. D. 5519-3298 y 5538-1025 Octubre de 2012 Manual de Enfermedades Respiratorias 2012.V.Este tiraje consta de 30. colonia Algarín.

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