MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA IV.APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS Juan José Ruiz Sánchez Y Justo José Cano Sánchez 16. Tratamiento de las Disfunciones Sexuales 1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL 1. TRASTORNOS SEXUALES: • • • • • • • 1.1. Trastornos del deseo sexual: o Deseo sexual hipo-activo o Trastorno por aversión al sexo 1.2. Trastornos de la excitación sexual: o Trastorno de la excitación sexual en la mujer o Trastorno de la erección en el varón 1.3. Trastornos orgásmicos: o Trastorno orgásmicos femenino o Trastorno orgásmicos masculino o Eyaculación precoz 1.4. Trastornos sexuales por dolor: o Dispareunia o Vaginismo 1.5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica 1.6. Trastorno sexual inducido por sustancias 1.7. Trastorno sexual no especificado 2. PARAFILIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Pedofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Fetichismo transvestista o Hipersexualidad. falsas creencias y actitudes negativas hacia el sexo.8. Trastorno de la identidad sexual 2. o Orgasmo prematuro (Mujeres). o Dolor durante el coito (Mujeres). 2. o Orgasmo retardado (Mujeres).4. Voyeurismo 9.3. Problemas sexuales relacionados con problemas de la relación de pareja en general. o Hiposexualidad. TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO El presente capítulo se dedica al tratamiento de los trastornos sexuales del grupo 1 mencionado Otros autores han realizado una clasificación de las disfunciones sexuales más extensa y ormenorizada que la del DSM-IV. 1. Fase del deseo sexual: Hombres y mujeres. Problemas de satisfacción subjetiva en el ciclo de respuesta sexual: insatisfacción sexual. o Resolución retardada. o Ausencia de orgasmo (Mujeres). La clasificación de Carrobles (1985) es un ejemplo de ello: 1.1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL 1. 4. o Dolor en el pene (Hombres). Disfunciones relacionadas con el ciclo psico-fisiológico de la respuesta sexual: • • • • • 1. o Dolor durante la penetración (Mujeres). o Dificultad de la excitación (Mujeres).5. o Eyaculación precoz (Hombres). Dificultad de la erección (impotencia) (Hombres). Fase del orgasmo sexual: o Ausencia de eyaculación (Hombres). Parafilia no especificada 3. Dolores sexuales: Dispareunia. 3. Fase de resolución sexual: Hombres. o Vaginismo (Mujeres). . o Dolor en la región genital (Hombres). 1. Fase de excitación sexual:.2. 1. Problemas relacionados con falta de información. o Eyaculación retardada (Hombres). 1. Trastorno de la identidad sexual no especificado 4. psicosis. A medida que la psicología clínica y la psicología experimental se volvían mas cognitivas. 1966). Problemas sexuales asociados a otros trastornos psicopatológicos (p. interrelacionadas. 2. para explicar las disfunciones sexuales: 1. 1985. etc). Factores cognitivos: Papel del nivel de conocimiento del individuo sobre la sexualidad. Wolfe y Walen. 2. 1974) el psico-fisiológico (p. destacan: . 1989. 4. pero también suele tener un propósito útil en el mantenimiento de la estructura de la relación de pareja (teoría de sistemas). 3. 1990). Factores de relación: Papel del síntoma en la relación global de la pareja. 1960. 1990. A menudo el síntoma es visto solo como un elemento perturbador.e Masters y Johshon. restrictivas o inadecuadas. los modelos terapéuticos en el campo sexológico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales (p. 1970) y el conductual (p. También estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas) y (2) Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales). Lazarus. La ansiedad de desempeño sexual (más frecuentes en los hombres) deriva de la creencia irracional de "Debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y la ansiedad femenina en la relación sexual suele derivar de la creencia irracional de "Debo de satisfacer a mi compañero para tener su aprobación". 1980). Con respecto a las distorsiones cognitivas.e Wolpe y Lazarus. Cottraux. Estas autoras mantienen que la experiencia sexual positiva es el resultado de algo más que una buena técnica sexual. La historia de aprendizaje: Experiencias de la niñez y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas hacia la sexualidad). Carrobles. Factores físicos: Presencia de enfermedades físicas (más de tipo crónica y neurológica) y uso de drogas o medicamentos. alcoholismo. creencias y pensamientos en la disfunción sexual. y sobretodo de sus actitudes. Lopiccolo y Friedman.5.e Kaplan .e. Igualmente Wolfe y Walen (1990) han cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificación de conducta por estar excesivamente centrados en el ciclo de la respuesta sexual (al igual que el DSM-IV) y en el entrenamiento de habilidades conductuales-sexuales. Actualmente en el campo de la modificación de conducta y la sexología se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones sexuales (p. modelos o fuentes de información deficitarias. 1975. depresión. adoptando el listado de Beck (1979).e Ellis. los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfunción sexual. Lopiccolo y Friedman (1989) proponen un modelo integrador de terapia sexual centrado en cuatro causas.e ansiedad generalizada. UN MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Hasta la década de los años 70 de nuestro siglo los modelos teóricos más influyentes en el campo sexológico fueron el psico-dinámico (p. 3. 3.Información/Conocimiento .Modelos parentales de relación y otros modelos educativos . Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos… Supongo que no estoy excitado". a partir de Ellis. Polarización: "Si no tengo un orgasmo.Situaciones de relación sexual .Actitudes del entorno hacia el sexo .Abstracción selectiva . Sobre generalización: "No he conseguido una erección.Experiencias personales ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3) ----DISTORSIONES COGNITIVAS (4) . ya que de lo contrario yo no podría soportarlo y no sería una persona con valor". "No debería tener dificultades sexuales jamás. 4. "Tengo que conseguir la aprobación sexual de mi compañero/a. De lo contrario sería insoportable y yo no sería un hombre/una mujer… de verdad". Si las tengo mi vida es horrorosa y yo/o mi compañero soy/es detestable".Contexto relacional general . 2. 1989). Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluación negativa y dramatización de la situación-problema.Oportunidades informativas .ESQUEMAS COGNITIVOS (2) . Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado. (Adaptaciones.Inferencia arbitraria .1. 2. "Tengo que tener mucho éxito en mis relaciones sexuales. entonces es que no le ha gustado".Actitudes : Si mismo/Pareja/Sexo . entonces no soy un hombre de verdad".Experiencias sexuales tempranas sexual . Por ejemplo: 1. Representamos en la figura nº38 los factores mencionados anteriormente: -MODELO COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES - HISTORIA DE APRENDIZAJE (1) --------------------------. Nunca lo lograré". Tengo que lograr tener una buena relación sexual. según Carrobles (1985): . 1955. 5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas áreas de evaluación: • • • • 1) Información sexual: 1. 1959). 3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos.. 1975). Cuestionario de información sexual (Carrobles. 1974). Inventario de placer sexual (Annon. 1983). Maurice y Szasz. 4. Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart. Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck. de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja. 4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno. 1975).Presencia de enfermedades o uso de drogas (Fig. 1975). Inventario de interacción sexual (Lopiccolo y Steger. 2) Actitudes respecto al sexo: 1.Polarización En relación a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales serían: • • • • • 1º Modificación del trastorno disfuncional. 2. 2. 3) Conducta sexual: 1. Perfil de respuesta sexual (Pion. Inventario de ajuste sexual (Stuart.38) 3. 3. 3. 4) RELACIONES Y AJUSTE MARITALES: 1. Escala de ajuste marital (Locke y Wallace. de modo que aumente la satisfacción sexual mutua. Cuestionario para la evaluación de mitos y falacias sexuales (Carrobles 1985).Sobre generalización . 1970). 2. 1967). 2. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS . Inventario de miedos sexuales (Annon. 3. Stuart. Presentamos también los principales puntos de evaluación de las disfunciones sexuales. 1985). 1975). Sin embargo consideramos la entrevista clínica (con los auto-registros) como los medios más completos de evaluación. 2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja en el tratamiento. Inventario de conocimientos sexuales (McHugh. (2) Factores orgánicos. Primeras experiencias sexuales (sueños. Posibles relaciones extramaritales. Estilo de vida de cada miembro. Historia del problema: o 1. 2. Experiencias posteriores. Expectativas y metas de tratamiento. orgasmo. 1. fantasías.1. experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio…). Inventos previos de solución. (3) Presencia de trastorno psicopatológico asociado. o 1. 1985): 1) Evaluación inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja. Comunicación sexual entre la pareja. Dificultad o problemas sexuales: Descripción del problema: situación-estado emocionalpensamientos-conducta-respuesta fisiológica-consecuencias. Conducta sexual actual: o 2. Formación religiosa. o 2. Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo. (4) Nivel de motivación y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia. Infancia y medio familiar: Ambiente familiar. masturbación. Motivación para el tratamiento. Pubertad y adolescencia: Educación e información sexual. Aparición y curso del problema. o 2.ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN (Carrobles. Relaciones de pareja en general. Conducta sexual: Actividad sexual distinta al coito. .4. o 1.1.2.3. Actitudes y creencias respecto al sexo. 2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro.3. o 2. Atribución sobre origen y mantenimiento del problema.5. • • • • • (1) Descripción del problema. Relaciones sexuales con su actual pareja: Primeras experiencias.2. o 2. Experiencias sexuales tempranas. 2º) Socialización terapéutica: Se les explica a los miembros de la pareja. inicialmente). 1984). o 2. (2) Historia personal y de la pareja. 1.. los auto-informes (cuestionarios). así como la posible relación con un trastorno orgánico (es aconsejable el pertinente informe médico al respecto) (Cottraux. Los datos del análisis funcional/cognitivo nos servirán para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento. al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. 1990). libros. Se presenta las líneas y objetivos generales del tratamiento. se discuten-feedback las dudas. Intervenciones cognitivas (ver capítulo 2 de esta obra). como en otros trastornos. La historia sexual. . la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro. la observación (normalmente por la pareja) y los registros psicofisiológicos (p. Información sexual correctiva (películas.3.5. folletos. Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja (¿quién demanda?. PROCESO DE INTERVENCIÓN La secuencia.). 3) Revisión de tareas anteriores: individuales y conjuntas. 2) Presentación. y se explica los autos (que suelen ser más conductuales. (3) Función del problema en la relación de pareja.e plestimografía peneana) servirán para realizar el análisis funcionalcognitivo del problema. sería: 1º) Evaluación y conceptualización de los problemas: La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señala dos por Carrobles (1985). En este apartado es útil contar con la información siguiente: (1) Historia del problema. 3º) Intervención: Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan. discusión y demostración de alternativas a los problemas: o 2. Intervenciones conductuales. (4) Aspectos cognitivos del problema (información sexual. los auto-registros.2.1. ¿quién viene a consulta? Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario.. AGENDA DE LA SESIÓN: • • • 1) Exploración de la base cognitiva-conductual de un problema seleccionado: relación pensamiento-afecto-conducta/Supuestos personales. distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solución previos y efectos de los mismos. o 2. etc. El objetivo es . 7) Tratamiento previo. La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeño (¡Tengo que hacerlo muy bien. La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente. 1989 y Cottraux. 1989) son: • • • • • • • • 1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja. tenemos: 1. y registro conjunto de pensamientos automáticos si aparece ansiedad de ejecución u otras emociones perturbadoras. 3. es horroroso si fallo!). 1970). 2. o una relación de pareja perturbada. en colaboración con la pareja). Cottraux. parada y repetición (Masters y Johnson. detección de pensamientos automáticos si aparece ansiedad ante la realización de cada tarea. 1990). 5) Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual. cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genital para la mujer. por cada miembro y por la pareja. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. o caricias corporales sin la zona genital. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automáticos) para su modificación. si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece). 4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.2. TAREAS PARA CASA: • • 1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo. repitiendo el proceso varias veces. 6. Se continúa con un foco sensorial II. 6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales específicas. repitiendo el proceso varias veces. 1985. se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo. EYACULACIÓN PRECOZ: Se utiliza la técnica de presión. mas general. 2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): por ejemplo FOCO sensorial nº2. Cada paso suele durar entre una y varias semanas. si mismo y el compañero/a. 1990 y Lopiccolo y Friedman. 3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo. Después el último paso. 8) Tratamiento de trastornos somáticos asociados. 2) Información y educación sexual. sin dedicarle excesivo tiempo. incluyendo los genitales. Después se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Las intervenciones básicas en la terapia sexual (Carrobles. Agrupando las técnicas de intervención más usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman. DISFUNCIÓN ERÉCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgánica. y estando prohibido el coito y el orgasmo. (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer. sin que ocurra la eyaculación. (4) y (5) estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas. contracción de los músculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrás. similar al anterior. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales). y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación. y el proceso es similar que en el problema de erección. respirar profundamente. PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA. 1972): (1) Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo. TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación. si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. También se trabajan las cogniciones asociadas. por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II. 5. También se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás. como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación. (2) pedir a la pareja que ellos determinen los . El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participación de la pareja. 8. (6) Introducir un vibrador si es necesario. después él se lo produce y después realizan el coito. experimentar estimulación sexual.4. El problema suele ser en general. miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. apretando los puños. 6. y simulación (rol-playing) el orgasmo. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz. se suele comenzar produciéndola con la pareja. Después el momento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extra-coital. También se suele aumentar el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II. Se combinan con intervenciones cognitivas. a menudo utilizando como puente la masturbación. En primer lugar el hombre debe de eyacular mediante la masturbación (puede utilizar fantasías o desensibilización imaginativa). mover la pelvis hacia delante y moverse rítmicamente). Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas. expresión de sentimientos y resolución de problemas. después en presencia de su pareja y por último con penetración vaginal. 7.conductuales). 9. VAGINISMO: Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual. y después se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeño). PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA. (7) a (9) Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo. BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo detección de cogniciones asociadas a malestar emocional. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas. EYACULACIÓN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulación sexual. . las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relación. previamente. (3) saltar etapas en los pasos.pasos o prescripciones.