Manual de Rotinas Da MCD 2008

MANUAL DE ROTINAS DEGINECOLOGIA E OBSTETR´ICIA DA MATERNIDADE CARMELA DUTRA Florian´opolis - SC, 2008 2 MANUAL DE ROTINAS DE GINECOLOGIA E OBSTETR´ICIA DA MATERNIDADE CARMELA DUTRA Jorge Abi Saab Neto Sheila Koettker Silveira Dorival Antˆonio Vitorello Organizadores 2a edi¸c˜ao Florian´opolis - SC, 2008 3 Ficha Catalogr´ afica elaborada pela bibliotec´aria Vera Ingrid Hobold Sovernigo Saab Neto, Jorge Abi Manual de rotinas de ginecologia e obstetr´ıcia da Maternidade Carmela Dutra. - Florian´opolis: Centro de Estudos Dr Jos´e de Patta/ MCD, 2008. 445 p´ aginas. ISBN 1. Obstetr´ıcia 2. Ginecologia I. Silveira, Sheila Koettker II. Vitorello, Dorival Antˆonio III. T´ıtulo CDD-618.1 Sum´ ario 1 Atendimento ao pr´ e-natal 1 2 Abortamento 13 2.1 Amea¸ca de abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 Abortamento inevit´ avel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Abortamento incompleto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4 Abortamento completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.5 Abortamento retido/ ´ obito embrion´ario ou fetal/ gesta¸c˜ao anembrionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.6 Abortamento infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.7 Aborto de repeti¸c˜ ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3 Gesta¸ c˜ ao ect´ opica 21 4 Doen¸ ca trofobl´ astica gestacional 25 4.1 Mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.2 Tumores trofobl´ asticos gestacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5 Hiperˆ emese grav´ıdica 31 6 Hipertens˜ ao arterial na gravidez 6.1 Hipertens˜ ao crˆ onica . . . . . . 6.2 Pr´e-eclˆ ampsia . . . . . . . . . . 6.3 Eclˆ ampsia . . . . . . . . . . . . 6.4 S´ındrome HELLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 36 40 41 7 Diabetes mellitus 7.1 Diabetes mellitus gestacional 7.2 Diabetes mellitus tipo I . . . 7.3 Diabetes mellitus tipo II . . . 7.4 Cetoacidose diab´etica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 44 46 47 47 . . . . 8 Trabalho de parto prematuro 49 9 Ruptura prematura das membranas 53 i ii 10 Gesta¸ c˜ ao prolongada 57 11 Sangramento de segundo e terceiro trimestre 11.1 Descolamento prematuro de placenta . . . . . . 11.2 Placenta pr´evia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Rotura de vasa pr´evia . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Rotura de seio marginal . . . . . . . . . . . . . 11.5 Ruptura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 61 62 64 64 64 12 Gesta¸ c˜ ao gemelar 65 13 Doen¸ ca hemol´ıtica perinatal 73 14 Crescimento intra-uterino restrito 79 15 Trombofilias 15.1 Resistˆencia ` a prote´ına C ativada . . . 15.2 Deficiˆencia de prote´ına S . . . . . . . . 15.3 Hiperprotrombinemia . . . . . . . . . 15.4 Hiperhomocisteinemia . . . . . . . . . 15.5 Deficiˆencia de antitrombina III . . . . 15.6 S´ındrome do anticorpo anti-fosfol´ıpides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 83 84 84 84 84 85 16 Infec¸ c˜ ao do trato urin´ ario 87 16.1 Bacteri´ uria assintom´atica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 16.2 Cistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 16.3 Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 17 Infec¸ c˜ oes na gesta¸ c˜ ao 17.1 S´ıfilis . . . . . . . . . . . . 17.2 Toxoplasmose . . . . . . . 17.3 Rub´eola . . . . . . . . . . 17.4 Hepatite B . . . . . . . . 17.5 Citomegalov´ırus . . . . . . 17.6 Varicela e herpes zoster . 17.7 Parvov´ırus . . . . . . . . . 17.8 Listeriose . . . . . . . . . 17.9 Herpes simples . . . . . . 17.10Estreptococo β hemol´ıtico 17.11Clam´ıdia . . . . . . . . . . 17.12Gonorr´eia . . . . . . . . . 17.13Condiloma acuminado . . 17.14Vulvovaginites . . . . . . . 18 HIV na gesta¸ c˜ ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 91 95 97 98 99 102 103 104 104 105 105 106 106 106 107 iii 19 Problemas cl´ınicos na gravidez 19.1 Cardiopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Pneumopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.1 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.2 Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Neuropatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.1 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.2 Acidente vascular encef´alico . . . . . . . . 19.3.3 Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Doen¸cas hep´ aticas e gastrointestinais . . . . . . . 19.4.1 Doen¸cas hep´ aticas . . . . . . . . . . . . . 19.4.2 Doen¸cas inflamat´ orias intestinais . . . . . 19.4.3 Gesta¸c˜ ao p´ os gastroplastia . . . . . . . . . 19.5 Insuficiˆencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5.1 Insuficiˆencia renal aguda . . . . . . . . . . 19.5.2 Insuficiˆencia renal crˆonica . . . . . . . . . 19.6 Tireoidopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.1 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.2 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . 19.7 L´ upus eritematoso sistˆemico . . . . . . . . . . . . 19.8 Anemia e trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . 19.8.1 Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . . 19.8.2 Anemia megalobl´ astica . . . . . . . . . . . 19.8.3 Talassemias . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8.4 Anemia falciforme . . . . . . . . . . . . . 19.8.5 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . . 19.9 Eventos tromboemb´ olicos . . . . . . . . . . . . . 19.10Doen¸cas dermatol´ ogicas . . . . . . . . . . . . . . 19.10.1 Herpes gestacional . . . . . . . . . . . . . 19.10.2 P´ apulas e placas urticarianas pruriginosas 19.10.3 Impetigo herpetiforme . . . . . . . . . . . 19.10.4 Prurigo gestacional . . . . . . . . . . . . . 19.10.5 Dermatite papulosa da gravidez . . . . . . 19.10.6 Prurido grav´ıdico . . . . . . . . . . . . . . 19.11Ginecopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.11.1 Cˆ ancer de mama . . . . . . . . . . . . . . 19.11.2 Cˆ ancer de colo uterino . . . . . . . . . . . 19.11.3 Miomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.11.4 Tumores anexiais . . . . . . . . . . . . . . 19.11.5 Malforma¸c˜ oes uterinas . . . . . . . . . . . 19.11.6 Gesta¸c˜ ao com DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 113 117 117 118 118 118 119 120 120 120 121 121 122 122 123 123 123 124 125 125 126 126 126 127 127 128 131 131 132 132 132 132 132 132 133 133 134 134 134 134 iv 20 Avalia¸ c˜ ao da vitalidade fetal 20.1 Cardiotocografia . . . . . . . . . . 20.2 Perfil biof´ısico fetal . . . . . . . . . 20.3 Avalia¸c˜ ao do l´ıquido amni´otico . . 20.3.1 Oligoˆ amnio . . . . . . . . . 20.3.2 Polidrˆamnio . . . . . . . . . 20.4 Dopplervelocimetria . . . . . . . . 20.4.1 Circula¸c˜ao u ´tero-placent´aria 20.4.2 Circula¸c˜ao fetoplacent´aria . 20.4.3 Circula¸c˜ao fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 137 145 147 148 150 151 151 152 153 21 Procedimentos invasivos em obstetr´ıcia e terapia fetal 21.1 Procedimentos diagn´osticos . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Bi´ opsia de vilo corial . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Amniocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Cordocentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Tratamento cir´ urgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.1 Amnioinfus˜ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.2 Amniorredu¸c˜ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.3 Deriva¸c˜oes fetais . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.4 Transfus˜ao sangu´ınea intra-uterina . . . . . . . . 21.2.5 S´ındrome transfusor-transfundido . . . . . . . . . 21.2.6 Cirurgia fetal a c´eu aberto . . . . . . . . . . . . . 21.3 Tratamento cl´ınico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.1 Polidrˆamnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.2 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.3 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.4 Hiperplasia adrenal congˆenita . . . . . . . . . . . 21.3.5 Imaturidade pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.6 Arritmias card´ıacas fetais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 157 157 158 158 160 160 160 160 161 161 161 161 161 162 162 162 162 162 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Assistˆ encia ao trabalho de parto e parto 163 22.1 Assistˆencia ao trabalho de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 22.2 Assistˆencia ao parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 23 Intercorrˆ encias no trabalho de parto e parto 23.1 Dist´ ocia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2 Intercorrˆencias no trabalho de parto . . . . . . . . . 23.3 Intercorrˆencias no parto . . . . . . . . . . . . . . . . 23.3.1 Dist´ ocia de ombro . . . . . . . . . . . . . . . 23.3.2 Assistˆencia ao parto em apresenta¸c˜ao p´elvica 23.4 Sofrimento fetal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.5 Mecˆ onio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.6 Paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.7 Corioamnionite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ´ 23.8 Obito fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 177 179 181 181 187 191 194 194 196 197 v 24 Parto instrumentalizado e cesariana 199 24.1 Parto instrumentalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 24.2 Cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 25 Analgesia e anestesia em obstetr´ıcia 207 25.1 Analgesia para o parto vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 25.2 Anestesia para cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 26 Puerp´ erio normal 211 Amamenta¸c˜ ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 27 Puerp´ erio patol´ ogico 27.1 Desordens hemorr´ agicas . . . . . . . . 27.1.1 Reten¸c˜ ao placent´ aria . . . . . . 27.1.2 Hipotonia uterina . . . . . . . 27.1.3 Lacera¸c˜ ao de trajeto do parto . 27.1.4 Invers˜ ao uterina . . . . . . . . 27.1.5 Hematoma de incis˜ao cir´ urgica 27.2 Desordens infecciosas . . . . . . . . . . 27.2.1 Infec¸c˜ ao de parede . . . . . . . 27.2.2 Infec¸c˜ ao de episiotomia . . . . 27.2.3 Endometrite . . . . . . . . . . 27.2.4 Tromboflebite p´elvica . . . . . 27.3 Dist´ urbios da amamenta¸c˜ao . . . . . . 27.3.1 Mamilos invertidos . . . . . . . 27.3.2 Ingurgitamento mam´ario . . . 27.3.3 Fissuras mamilares . . . . . . . 27.3.4 Suc¸c˜ ao deficiente . . . . . . . . 27.3.5 Icter´ıcia . . . . . . . . . . . . . 27.3.6 Galactocele . . . . . . . . . . . 27.3.7 Mastite puerperal . . . . . . . 27.3.8 Abcesso mam´ ario . . . . . . . . 27.4 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Emergˆ encias cl´ınicas em obstetr´ıcia 28.1 Parada cardiorespirat´ oria . . . . . . . 28.2 Embolia de l´ıquido amni´ otico . . . . . 28.3 Choque anafil´ atico . . . . . . . . . . . 28.4 Choque hemorr´ agico . . . . . . . . . . 28.5 Coagula¸c˜ ao intra-vascular disseminada 28.6 Sepse e choque s´eptico . . . . . . . . . 28.7 F´ıgado gorduroso da gravidez . . . . . 28.8 Trauma na gesta¸c˜ ao . . . . . . . . . . 28.9 Abdome agudo na gesta¸c˜ ao . . . . . . 29 Drogas na gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 215 215 217 219 219 219 220 221 221 221 222 223 223 223 223 224 224 224 224 225 225 . . . . . . . . . 227 227 231 232 233 236 237 239 239 240 241 . . . . . . . . . . . .6 Hemorragia uterina disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Tricomon´ıase . . . . . . . . . 257 33 Doen¸ cas sexualmente transmiss´ıveis 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Donovanose . . 33. . . . . . .7 Linfogranuloma ven´ereo . . . . . . . .5 Retardo puberal . . . . . . . .3 Dist´ urbio menstrual na adolescˆencia 37. . . . . .11Pediculose pubiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.3 Micoplasma . . . . 37. 37. 37. . . . . . .4 S´ıfilis . . .5 Herpes .9 Condiloma . . . . . .1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. . . . . . . . 256 32. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Amenorr´eia . . . . . .6 Cancro mole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Altera¸c˜ oes mam´arias mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 259 259 260 260 262 263 263 263 264 264 265 34 Doen¸ ca inflamat´ oria p´ elvica 267 35 S´ındrome pr´ e-menstrual 273 36 Sangramento uterino anormal 275 37 Ginecologia infanto-puberal 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Gonorrr´eia . . 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. . . . . 256 32. . . . 37. . . . . . 281 281 282 283 284 288 289 291 296 38 S´ındromes hiperandrogˆ enicas 305 39 S´ındromes hiperprolactinˆ emicas 309 40 Anovula¸ c˜ ao de origem central 313 41 Anovula¸ c˜ ao hiperandrogˆ enica 317 42 Climat´ erio 319 . . . . . .2 Clam´ıdia . . . . . . . . . . . . . 33. .7 Infec¸c˜ ao genital na infˆancia . . . . . . . 33. . . . . . . 37. . . . . . . . . . .1 Matura¸c˜ ao sexual . . . . . . . . . . . 33. . . . . . . . . . .8 Infec¸c˜ oes genitais na adolescˆencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Vulvovaginite f´ ungica . . . . . . . . . . . .vi 30 Consulta ginecol´ ogica 247 31 Controle neuroend´ ocrino do ciclo menstrual 251 32 Vulvovaginites 255 32. . . . . . . . . . . . 37.10Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50. . . . . . . . . . . . . . . .1. . . . . . . . . . .4.2 Avalia¸c˜ ao do ponto de vista do ginecologista . . . . . . . . .3 Tabela ou Ogino-Knaus . . 43. . . . . . . . . . . . . . . . . 43.3 F´ıstulas genitais . . . . . . . .6 M´etodo sintot´ermico .5 Contracep¸c˜ ao com an´eis vaginais .4 Contracep¸c˜ ao hormonal combinada transd´ermica semanal 43. . . . . 43. . . . . . . . . . . . . . . . . 50. . . . . . . . . . . . . . .4 Corpo uterino . . . . . .1 Incontinˆencia urin´ aria 50. . . . . .3. . . . . . . .1. .1. . . . . 43. . . . . . . . . . . . . . . . . 50. . . . . . .3. . . . . . . . . . . .3 Colo uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. . . . .2 Coito interrompido . 369 369 369 370 371 371 371 371 371 . . . . . . . . .1. . . . . . . . 43. . . . . . . . . . .1. . . . .vii 43 Planejamento familiar 43. . . 43. . . . . . . . . . . . . . . .3 Anticoncepcionais orais somente com Progesterona . . . . . . .3 Contraceptivos hormonais . . . . . 43. . 50. . . . . 43. .4 Anticoncep¸c˜ ao com DIU . . . . . .7 Esteriliza¸c˜ ao humana . . 43. . . . . . .2 Diafragma .4. . . . . 43.2 M´etodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Vulva . . . . . . . . . . 50. . . . .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. . . . . . . . . . 43. . . . . . 50. . . . . . .6 Contracep¸c˜ ao de emergˆencia . . . . . . . . . . .2 Distopias genitais . . . . .3. . . . . . . . . . . . .4. . . .1 Anticoncepcionais orais combinados . . . . . . . 43. . . . . . . . . . . 357 49. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 50 Cirurgia ginecol´ ogica 50. . . . . . . .1 Avalia¸c˜ ao do ponto de vista cl´ınico . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Planejamento familiar natural . .5 M´etodo do muco cervical . . .4 Neoplasias Benignas . . . .1 Condom . . . . . . . . . . . . . . .3. . . . . 323 323 324 324 324 324 324 325 325 325 325 325 326 326 328 329 329 330 330 330 331 332 332 44 Endometriose 335 45 Dor p´ elvica 337 46 Infertilidade conjugal 339 47 Atendimento a v´ıtima de violˆ encia sexual 343 48 Incontinˆ encia urin´ aria 351 49 Pr´ e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ ogica 357 49. . . . . . . . . . . . . 43. .1 Sexo sem penetra¸c˜ao vaginal . . . . . . 43.1. . . . . . . . . . . . . . . . 43. .2.4. . . . .7 M´etodo da amenorr´eia lactacional .4 M´etodo da temperatura basal . . . . . .3.6 Contracep¸c˜ ao com implante sub-d´ermico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43. . . . .2 Vagina . . . . . . . . . . 43. .3. . . . . . . . . . . . . . . .2 Anticoncepcionais hormonais injet´aveis . . .2. . . . . . .5 Anticoncep¸c˜ ao com sistema intra-uterino . . . . . . .4. . . . .2 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 51 Videolaparoscopia 375 52 Video-histeroscopia 381 52. . . . . . .1 Patologia do colo uterino . .3 Derrame papilar . . . . . . . . . . . . . 53. .1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 52. . 53. . . .1. . 53. . . . . 55. . . . . . . . . 56. . . .4. . .5 Ov´ ario . . .4 Manejo dos exames colpocitol´ogicos alterados 55. . . . . . . . 53. . . 55. . . . . . . . .1 Cˆ ancer de colo uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. . . . . . . . . . . . . . . . .2 Patologia de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Cˆ ancer de mama 387 387 389 390 391 391 391 392 392 392 392 393 55 Patologia cervical 55. . . . . . . . . . . . . 53. .3 Eczema areolar . . . . . . .4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Necrose gordurosa . . . . . . . . . . . .3 Captura h´ıbrida . . . . . 55. . . . . . . . . . . . .2 Histeroscopia cir´ urgica . . . . .1 Colpocitologia onc´otica . . . . . . . . . 403 403 403 405 407 407 411 414 414 56 Oncologia do trato genital 56. . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 53 Patologia mam´ aria benigna 53. . . . .6 Doen¸ca de Mondor . . . . . . . . . . . . . . . . 56. . . .3 Cˆ ancer de ov´ ario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. . . . . . . .1 Histeroscopia diagn´ostica . . . 55. . . .1 Mastalgia .4. . . . . . 53. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Manejo dos achados histol´ogicos . . .1. . . . . . .2 N´ odulo de mama . . . . . . . . .5 Cˆ ancer de vulva . . . . . . . . 55. . . . . . . . . . . . .4 Mastite . 415 415 419 423 427 430 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4. . . . . .4 Cˆ ancer de vagina . . . . . . . . . . .1.2 Abcesso sub-areolar crˆonico . . . . . .viii 50.4. .1. . . . . . .3 Patologia de vulva . . . . . . 56. . 55. . . . . . . .1 Mastite aguda n˜ao puerperal 53. . . . . . . . . . . .4 Ectasia ductal .4. . . . . . . . . . . . .2 Cˆ ancer de endom´etrio . . . . . . . . . . . . . . . . Colaboradores Ana Rosa de Oliveira Andr´ea Campos Borges Andr´ea Maia Monteiro Br´ aulio Leal Fernandes Carlos Gilberto Crippa Dorival Antˆ onio Vitorello Duarte dos Santos Costa Evaldo dos Santos F´ abio Accioli de Vasconcelos Giovani de Figueiredo Locks Gl´ aucia Gondin Jeancarla Rodrigues de Oliveira Jorge Abi Saab Neto Kl´eber de Alcˆ antara Calheiros Maria Dolores Biz Canella Raquel Helena Berreta Rafael Klee de Vasconcellos Ricardo de Assis Ferreira Ricardo Nascimento Ricardo Maia Samways Sheila Koettker Silveira Simone Bousfield Prates Rosana Leal Marcon Leonetti Th´eo Fernando Bub Vanessa da Luz ix . x . parto ces´areo. quando poss´ıvel. diabetes mellitus gestacional. • Estabiliza¸c˜ ao de doen¸cas crˆ onicas que interferem com a evolu¸c˜ao normal da gesta¸c˜ ao tais como diabetes mellitus. quando poss´ıvel. Deve ter in´ıcio t˜ ao logo tenha sido confirmada a gesta¸c˜ao e s´o deve ser encerrado com o nascimento do concepto. cardiopatias. fenilceton´ uria e insuficiˆencia renal. diab´eticas e epil´epticas. • Troca ou suspens˜ ao.8 mg/dia. l´ upus. de medicamentos teratogˆenicos ou que interferem com o crescimento e desenvolvimento fetal. hipertens˜ao. Gestantes desnutridas tˆem maior risco de crescimento intra-uterino restrito e de parto prematuro enquanto que gestantes obesas tˆem maior risco de apresentar macrossomia fetal.Cap´ıtulo 1 Atendimento ao pr´ e-natal Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira O acompanhamento do pr´e-natal visa rastrear os fatores de risco e diagnosticar e tratar as intercorrˆencias da gesta¸c˜ao visando amenizar as complica¸c˜oes maternas e fetais e permitir o nascimento de uma crian¸ca saud´avel. pr´e-eclˆ ampsia. Deve ser iniciado pelo menos 30 dias antes da concep¸c˜ ao e mantido nos trˆes primeiros meses de gesta¸c˜ao para diminuir o risco de defeitos de tubo neural. Em caso de gesta¸c˜ao anterior com concepto afetado. • Peso materno adequado.4 a 0. Cuidados pr´ e-concepcionais S˜ao t˜ ao importantes quanto os cuidados durante a gesta¸c˜ao pois quando da primeira consulta do pr´e-natal a maior parte da organogˆenese j´a ocorreu: ´ • Uso de Acido F´ olico na dose de 0. dificuldades anest´esicas e complica¸c˜ oes p´ os operat´orias da parede abdominal em caso de cesariana. especialmente hi1 . fenˆ omenos tromboemb´olicos. aumentar a dose para 4 mg/dia. idade materna ou paterna avan¸cada (> 35 anos e > 50 anos. • Realizar exame f´ısico completo. O teste imunol´ ogico (TIG) torna-se positivo ap´os 4 a 7 dias de atraso menstrual. evolu¸c˜ao da gesta¸c˜ao atual e aceita¸c˜ao da gesta¸c˜ ao. medida da altura de fundo uterina (AFU) em cent´ımetro e ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) com detector fetal ap´os 12 a 14 semanas. profiss˜ao. A gestante deve ser pesada sem casaco e sem sapato. drogas. Imuniza¸c˜ao. apresenta pico de 50. Colocar um extremo da fita m´etrica sobre a borda superior da s´ınfise p´ ubica e e a outra no fundo uterino fixando a fita entre os dedos m´edio e indicador. L´ıtio. quando necess´ aria.2 Manual de rotinas da MCD ´ poglicemiantes. Algumas mulheres apresentam pequeno sangramento no momento da nida¸c˜ao (coincide com o per´ıodo . respectivamente) e exposi¸c˜ ao a teratˆogenos (risco ocupacional. Primeira consulta Deve ser realizada preferencialmente no primeiro trimestre. O β-hCG plasm´ atico ´e detect´ avel ap´os 9 dias da fecunda¸c˜ao (antes do atraso menstrual). Avaliar peso. Considerar press˜ao arterial sist´ olica o primeiro som de Korotkoff e press˜ao arterial diast´olica. consang¨ uinidade. via de parto.000 a 100. ap´ os pelo menos 5 minutos de repouso.000 mUI/ml por volta da 10a semana de gesta¸c˜ao com queda progressiva dos valores e eleva¸c˜ao discreta por volta da 34a semana. • Calcular a idade gestacional (IG) e data prov´avel do parto a partir da data da u ´ltima menstrua¸c˜ao (DUM). sangramento puerperal. • Realiza¸c˜ ao dos exames de preven¸c˜ao do cˆancer ginecol´ogico e tratamento de doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis. • Tratamento de problemas dent´arios. a gestante deve estar com a bexiga vazia. corrimento. • Realizar anamnese completa com ˆenfase `a idade. crescimento intra-uterino restrito (CIUR). colora¸c˜ao das mucosas. press˜ao arterial (PA). rub´eola e HIV). malforma¸c˜oes ´osseas. antecedentes de parto prematuro. infec¸c˜oes e doen¸cas maternas). Importante observar a presen¸ca de sopros ou arritmia card´ıaca. intervalo interpartal. Warfarin e Talidomida (vide cap´ıtulo 29). Isotretinoina. • Orienta¸c˜ ao quanto aos riscos de ocorrˆencia de doen¸cas gen´eticas e/ou cromossˆ omica. • Orienta¸c˜ ao quanto aos riscos do tabagismo. A confirma¸c˜ ao de gesta¸c˜ao inicial ´e feita pela dosagem do β-hCG. diabetes mellitus gestacional. antecedentes obst´etricos (paridade. o quinto. • Avalia¸c˜ ao do perfil sorol´ogico (toxoplasmose. doen¸cas pr´evias. antecedentes familiares. Para medida da AFU. e exame das mamas. pr´e-eclˆampsia. A PA deve ser avaliada com a gestante sentada. incluindo coleta da colpocitologia onc´otica. varizes de membros inferiores e vulva. com bra¸co ao n´ıvel do cora¸c˜ ao. Acido Valpr´oico. ingest˜ao de bebidas alco´olicas e uso de drogas il´ıcitas e incentivar sua parada (vide cap´ıtulo 29). edema. Hidanto´ına. se confi´avel. quando indicado (principalmente rub´eola e hepatite B). malforma¸c˜oes e retardo mental se hist´oria familiar. perdas fetais) e ginecol´ogicos. se inclina¸c˜ao abaixo do esperado. • Calcular IG pela DUM e confirmar com USG. Quando ocorre a insinua¸c˜ ao. ausculta do BCF. desnutridas ou com ganho inadequado de peso devem ser encaminhadas para a nutricionista.2).5. 1. dificultando a data¸c˜ ao correta da gesta¸c˜ ao. Consultas subseq¨ uentes ´ preconizado a realiza¸c˜ E ao de pelo menos 6 consultas. quinzenalmente entre 32 e 36 semanas e semanalmente at´e o nascimento nas gestantes de baixo risco. baixo peso na faixa A e sobrepeso na C. • Orienta¸c˜ oes gerais incluindo cuidados com a mama. presen¸ca de edema. medida da AFU. • Preencher o cart˜ ao de pr´e-natal. PA. toda gestante tem dispensa do hor´ario de trabalho pelo tempo necess´ ario para a realiza¸c˜ ao de.5 Kg em todo o primeiro trimestre e de 300 a 400 g/semana nos demais. Com 16 semanas. Gestantes obesas. As consultas devem ser realizadas a cada 30 dias at´e a 32a semana. oligoˆ amnio e situa¸c˜ ao transversa. • Avaliar as queixas da gestante. O ganho de peso deve ser colocado em gr´ afico de porcentagem de peso ideal em rela¸c˜ao ´ considerada normal quando a porcentagem estiver na a altura (fig. A partir da segunda metade da gesta¸c˜ ao. pensar em CIUR.1999). • Avaliar peso. Pacientes de baixo peso ou sobrepeso devem ser melhor orientadas para que seu peso tenda a acompanhar a faixa de peso normal. 1. gesta¸c˜ao m´ ultipla. descartar erro da IG. de 26. A AFU deve ser medida preferencialmente pelo mesmo examinador e registrada em gr´afico pr´oprio (fig. a freq¨ uˆencia das consultas depender´a da patologia de base.1). Estas u ´ltimas est˜ao mais propensas a terem complica¸c˜ oes na gesta¸c˜ao. espera-se um aumento de aproximadamente 1 cm/semana. . no m´ınimo. Espera-se um aumento de 8 a 15 Kg se gesta¸c˜ao u ´nica e aproximadamente 18 Kg se gesta¸c˜ ao m´ ultipla. Se houver inclina¸c˜ ao acentuada e mantida. com 20 semanas. Nas gesta¸c˜ oes de alto risco. pensar em polidrˆamnio. Com IG de 14 semanas. dieta e as principais altera¸c˜ oes maternas da gesta¸c˜ ao. Pela CLT.Atendimento ao pr´e-natal 3 menstrual) e fluxo menstrual escasso nos primeiros meses de gesta¸c˜ao at´e o preenchimento completo da cavidade uterina pelo saco gestacional. • Solicitar exames quando necess´ario. • Solicitar exames laboratoriais e ultra-sonografia (USG). sendo menor em gestantes obesas e maior em gestantes com baixo peso e adolescentes. semelhante `as desnutridas e obesas.799. principalmente em primigestas. o u ´tero se encontra entre a s´ınfise p´ ubica e a cicatriz umbilical e. E faixa B. gesta¸c˜ ao molar e macrossomia e. o u ´tero ´e palp´avel um pouco acima da s´ınfise p´ ubica. h´ a uma diminui¸c˜ao de 2 a 3 cm na medida da AFU. Considerado normal um aumento de 1 a 2. Quando a curva mantiver-se acima do percentil 90 ou abaixo do 10. alcan¸ca a cicatriz umbilical. Entre 18 e 32 semanas a AFU em cent´ımetros ´e igual `a IG em semanas. 6 consultas m´edicas e demais exames complementares (Lei no 9. no primeiro trimestre e repetido por volta de 30 a 32 semanas. • HBsAg: solicitar no terceiro trimestre. Se alterado.1: Gr´ afico de porcentagem de peso ideal em rela¸c˜ao a altura. Se (+). seguir a rotina de Isoimuniza¸c˜ao Rh (cap´ıtulo 13). • Anti HIV 1 e 2: deve ser solicitado a toda gestante na primeira consulta . Se alterado. solicitar Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente ap´ os a 18a semana. seguir rotina de Diabetes Mellitus. orientar pr´aticas de sexo seguro e necessidade de testar o parceiro. Se Coombs (+). vacina¸c˜ ao antitetˆ anica e aleitamento. • Orienta¸c˜ oes gerais incluindo informa¸c˜oes sobre o trabalho de parto e parto. Normal at´e 100 mg/dl. Exames Exames laboratoriais • Hemograma: solicitar a cada trimestre. Considerado normal at´e 140 mg/dl. • Teste de tolerˆ ancia oral a glicose com 50 g de dextrose (TTOG 50 g): solicitar entre 24 e 28 semanas. seguir rotina de Infec¸c˜oes na Gesta¸c˜ao (cap´ıtulo 17).4 Manual de rotinas da MCD Figura 1. Caso (+). • Glicemia: solicitar no primeiro trimestre. no m´ınimo. • VDRL: deve ser feito. Se Rh (-) e variante Du (-). seguir rotina de Diabetes Mellitus (cap´ıtulo 7). • Tipagem sangu´ınea: solicitar na primeira consulta de pr´e natal. uso de drogas teratogˆenicas. • PU: solicitar trimestralmente.2: Gr´ afico de AFU em rela¸c˜ao `a idade gestacional. seguir protocolo do Minist´erio da Sa´ ude (cap´ıtulo 18). Se (-). infec¸c˜ oes maternas. l´ upus. orientar pr´aticas de sexo seguro.. Se alterado. A USG morfol´ogica fica reservada para os casos de malforma¸c˜ ao observada no USG convencional. A urocultura tamb´em deve ser solicitada na primeira consulta para descartar bacteri´ uria assintom´ atica. • Dopplervelocimetria: deve ser realizada com as ultra-sonografias. • Primeiro trimestre: realizar preferencialmente entre 11 a 14 semanas. Exames de ultra-sonografia Nas gestantes de baixo risco. de pr´e-natal e repetida no in´ıcio do terceiro trimestre. presen¸ca de osso nasal e doppler de ducto venoso. Se (+). se poss´ıvel. solicitar urocultura com teste de sensibilidade antibi´ otica e tratar conforme rotina de infec¸c˜ao urin´aria. Outros exames de USG s´ o devem ser solicitados em caso de anormalidades diagnosticadas durante o pr´e-natal ou em gestantes do grupo de alto risco.Atendimento ao pr´e-natal 5 Figura 1.. solicitar duas ultra-sonografias. ´epoca que permite al´em da avalia¸c˜ ao da IG e n´ umero de fetos e de placentas.. • Segundo trimestre: realizar por de volta de 20 a 24 semanas para avalia¸c˜ao b´asica da morfologia fetal e medida do colo uterino em gestantes de risco para trabalho de parto prematuro (USG preferencial caso haja dificuldade de realiza¸c˜ao de mais de um exame). doen¸cas maternas que aumentam o risco de malforma¸c˜ao fetal (ex: DM.) e rec´em-natos anteriores com malforma¸c˜oes. . rastrear aneuploidias atrav´es da medida da translucˆencia nucal. • Radiografia: a radia¸c˜ao ionizante em dose acima de 2 rad pode aumentar a taxa de cˆ ancer infantil (leucemia) e. Nas trissomias do 21. oferecer cari´otipo fetal. hepatite C e HTLV): solicitar apenas nos casos de malforma¸c˜ao fetal. juntamente com a idade materna e com a USG transvaginal para medida da translucˆencia nucal e avalia¸c˜ ao da presen¸ca do osso nasal. acima de 5 rad. a de abortamento (quando utilizado entre 2 e 8 semanas de gesta¸c˜ao). infec¸c˜oes congˆenitas. Nas triploidias e nas trissomias dos cromossomos 13 e 18. No entanto. Apesar disto. Quando estes exames est˜ao alterados e o cari´ otipo fetal ´e normal.6 Manual de rotinas da MCD Outros m´ etodos de imagem e exames laboratoriais S´ o devem solicitados em casos selecionados: • Outras sorologias (toxoplasmose. Quando o risco de aneuploidia calculado a partir destes exames. fenilceton´ uria). • hCG e prote´ına plasm´ atica A associada ` a gesta¸ c˜ ao (PAPP-A): devem ser oferecidos entre 11 e 13 semanas e 6 dias para quantificar o risco de aneuploidia em pacientes de risco. hidropsia n˜ ao imune. os n´ıveis de β-hCG est˜ ao aumentados em 2 vezes e os de PAPP-A diminu´ıdos em 2 vezes e meia em compara¸c˜ ao com as gesta¸c˜oes normais. • Cintilografia: contra-indicado uso de Iodo e G´alio. gesta¸c˜ao gemelar monocoriˆonica e presen¸ca de outras malforma¸c˜ oes fetais. cardiopatia cian´otica. arritmia card´ıaca fetal. ambos est˜ao diminu´ıdos. herpes. • Ressonˆ ancia magn´ etica: sem contra indica¸c˜ao na gesta¸c˜ao (evitar no primeiro trimestre) se n˜ao for usado contraste. • Tomografia computadorizada (TC): quando o feto n˜ao est´a sob a fonte de raio X (TC de abdome). Doses elevadas no per´ıodo pr´e-implanta¸c˜ ao s˜ ao geralmente letais. CIUR e malforma¸c˜oes (principalmente microcefalia se entre 8 e 15 semanas). uso de drogas ou medica¸c˜oes teratogˆenicas (principalmente ´alcool. a taxa de radia¸c˜ao ´e geralmente inferior a 5 rad. hist´ oria familiar ou filho anterior com cardiopatia. suspeita de infec¸c˜ao materna e gestantes portadoras do HIV. N˜ao h´a contra indica¸c˜ao para o uso de contraste. l´ upus. L´ıtio e anticonvulsivantes). Estes exames n˜ao s˜ao pagos pelo SUS. translucˆencia nucal alterada ou USG com cora¸c˜ao anormal. ´e recomend´ avel o uso de avental de Chumbo para diminuir a exposi¸c˜ao do feto. parvov´ırus B19. principalmente se for TC helicoidal. exposi¸c˜ao `a radia¸c˜ao. tentar substituir pela ressonˆ ancia magn´etica sempre que poss´ıvel. a maioria dos exames radiol´ ogicos rotineiros n˜ao atingem este n´ıvel de radia¸c˜ao. No entanto. hidropsia n˜ ao imune. o risco de intercorrˆencias na gesta¸c˜ao est´a aumentado por m´ a adapta¸c˜ao placent´aria. • Ecocardiograma fetal: deve ser realizado entre 22 e 26 semanas de gesta¸c˜ ao nos casos de doen¸cas maternas associadas `a malforma¸c˜ao card´ıaca fetal (diabetes mellitus. . uso de antiinflamat´ orios e de vasoconstrictores. • TSH: solicitar somente nas gestantes de risco para tireoidopatia. citomegalov´ırus. for inferior `a 1:200. evitar Sacarina. Evitar esportes de equipe pelos riscos de trauma abdominal e exerc´ıcios anaer´ obios. Recomenda-se a fric¸c˜ao da ar´eola e dos mamilos. O requerimento b´ asico das mulheres ´e de 1. chocolates e sorvetes. com toalha ou esponja vegetal e exposi¸c˜ao ao sol para tornar a pele mais resistente e prevenir as fissuras mamilares. frutas. mi´ udos. recomendar ingest˜ ao de carnes e frutos do mar. recomenda-se diminuir o ritmo de exerc´ıcio para evitar a exaust˜ ao materna. queijo e gelatina e reduzir massas. 1. Nos casos de mamilos invertidos. principalmente se os mamilos forem semiprotusos ou pseudoinvertidos. • Cuidados com as mamas: s˜ao de extrema importˆancia no pr´e-natal para propiciar a amamenta¸c˜ ao. As gestantes requerem um acr´escimo de 300 a 500 Kcal/ dia dependendo do peso e da atividade f´ısica. • Exerc´ıcio f´ısico: deve ser encorajado desde que n˜ao seja extenuante para melhorar o condicionamento cardiovascular e pulmonar. adolescente. De modo geral. intolerˆancia / alergia a determinados alimentos. • Movimentos fetais: s˜ ao percebidos a partir de 16 a 18 semanas de gesta¸c˜ ao nas multigestas e 18 a 20 semanas nas primigestas. partos prematuros pr´evios. A suplementa¸c˜ao de vitaminas ´e necess´ aria em alguns casos: gestante com h´abitos alimentares inadequados e/ou alimenta¸c˜ ao pouco variada. Quanto aos ado¸cantes. Exerc´ıcios de tra¸c˜ao do mamilo ajudam na forma¸c˜ ao deste. Est´a proscrito em alguns casos tais como: cardiopatias. gr˜aos. Para evitar hipoglicemia. amniorrexe. arroz. doces. placenta pr´evia. refrigerantes. A Est´evia n˜ ao foi liberada pelo FDA. atenuar as dores osteomusculares da gesta¸c˜ao e corrigir a postura. tanto para a m˜ae como para seu filho.200 Kcal/dia (25 a 35 Kcal/peso ideal). s˜ao adequadamente supridos com uma dieta balanceada sendo necess´aria a suplementa¸c˜ao di´aria de 30 mg de Ferro Elementar a partir da metade da gesta¸c˜ao. Nas atletas. diminuir o ganho de peso. verduras. com exce¸c˜ao do ferro. sangramento do segundo e terceiro trimestres. A partir da se- . Ciclamato (categoria C) e dar preferˆencia para Aspartame (categoria B). p˜aes e embutidos. Nas gestantes sedent´ arias. • Orientar que a gestante se deite em dec´ ubito lateral a partir da segunda metade da gesta¸c˜ ao para evitar a s´ındrome da hipotens˜ao supina (lipot´ımia. recomenda-se exerc´ıcios aer´obicos regulares (3 vezes por semana) como caminhadas de 15 a 30 minutos e hidrogin´astica mantendo a freq¨ uˆencia card´ıaca materna abaixo de 140 bpm e temperatura axilar abaixo de 38o C. gesta¸c˜ ao m´ ultipla.800 a 2. pr´e-eclˆampsia e CIUR. baixo peso ou ganho de peso insuficiente na gesta¸c˜ao. em posi¸c˜ao supina ou de p´e por longos per´ıodos. proporcionando o crescimento e desenvolvimento adequado do feto e do rec´em nato atrav´es da amamenta¸c˜ ao. ovos. a cada 3 horas. aborto de repeti¸c˜ao. incompetˆencia istmo cervical. a tra¸c˜ao da ar´eola com 2 dedos puxados em dire¸c˜ ao oposta pode ser u ´til em alguns casos (fig.Atendimento ao pr´e-natal 7 Cuidados gerais • Dieta: a nutri¸c˜ ao correta ´e essencial para que a gesta¸c˜ao se desenvolva de modo satisfat´ orio.3). Todos os nutrientes. orientar ingest˜ao freq¨ uente de alimentos. gesta¸c˜ ao m´ ultipla. em pequenas quantidades. hipotens˜ ao e bradicardia fetal) pela compress˜ao aortocava. portadora de doen¸ca crˆonica e rec´em nato pr´evio com baixo peso. vegetarianas. prescrever uma dose refor¸co por volta do 6o mˆes de gesta¸c˜ao. nos casos de incompetˆencia istmo cervical. Vitamina C. Ap´os o ´ parto. castanha da ´ındia. e Nicotinamina 4% ajudam a despigmentar a pele. O uso de hidratantes est´a liberado. descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras. at´e o t´ermino da gesta¸c˜ao. pode-se utilizar Acido Retin´oico. Lembrar que o feto pode permanecer por algumas horas sem se movimentar durante seu sono. Acido Azelaico 15% a 20%. Recomenda-se uso de protetores solares para diminuir a intensidade ´ do melasma. usar luvas ou lavar as m˜ aos ap´ os manipular carne crua. Se esquema incompleto. • Rela¸ c˜ ao sexual: s´o deve ser evitada temporariamente nos casos de amea¸ca de aborto e trabalho de parto prematuro e. de semente de uva e de ´ rosa mosqueta. frutas e verduras ou materiais contaminados por fezes de gato. Se imunizada h´a mais de 5 anos. genitais e linha alba.8 Manual de rotinas da MCD Figura 1. . Orientar a pr´ atica de sexo seguro para preven¸c˜ao de DST. Cremes a base de Hidroquinona at´e 4%. completar as doses restantes. gunda metade da gesta¸c˜ao. axilas. macadˆ amia. mamilos e ar´eolas. • Vacina antitetˆ anica (geralmente vacina dupla tipo adulto): em gestantes n˜ ao vacinadas. Pode ocorrer hirsutismo discreto e altera¸c˜oes ungueais durante a gesta¸c˜ao e alop´ecia fisiol´ ogica no puerp´erio. • Preven¸ c˜ ao de toxoplasmose: nas gestantes suscept´ıveis. a percep¸c˜ao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais no per´ıodo de 30 a 60 minutos. amniorrexe e placenta pr´evia. assim como ´oleo de amˆendoas doce. • Cuidados com a pele e fˆ aneros: em grande n´ umero de gestantes. As estrias s˜ ao freq¨ uentes na gesta¸c˜ao devido ao estiramento da pele pelo ganho de peso. ocorre uma hiperpigmenta¸c˜ ao da face (cloasma). pode-se usar Acido Retin´oico t´opico. ´e considerada normal. calˆendula. usar luvas para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos. em dec´ ubito lateral esquerdo e preferencialmente ap´os as refei¸c˜oes (manh˜a. canola. • Higiene bucal: a gestante tem propens˜ao ao aparecimento de doen¸cas periodontais e de c´ aries devendo ser encaminhada para consulta odontol´ogica. tarde e noite). orientar a gestante a evitar a ingest˜ao de carne crua ou mal cozida e leite ou derivados n˜ao pasteurizados. Ap´ os o parto.3: Exerc´ıcio de tra¸c˜ao dos mamilos. alimentar os gatos com carne bem cozida ou ra¸c˜ao e mantˆe-los dentro de casa. prescrever esquema completo de 3 doses com intervalo de 1 a 2 meses entre cada dose. Orientar uso de meia el´ astica e movimenta¸c˜ao peri´odica dos membros inferiores.Atendimento ao pr´e-natal 9 • Est´ etica e vestu´ ario: orientar uso de roupas largas e sapatos cˆomodos. em gestantes constipadas. Orientar dieta rica em fibras. • Hemorr´ oidas: ocorrem mais no final da gesta¸c˜ao. alimentar-se v´ arias vezes em pequena quantidade e evitar frituras. Evitar alimentos gordurosos e apimentados. elevar a cabeceira da cama. exacerbada em dias quentes. • Dispn´ eia e palpita¸ c˜ ao: podem manifestar-se desde o in´ıcio da gesta¸c˜ao. preferencialmente com salto baixo. Orientar uso de cinto de seguran¸ca de 3 pontas (a faixa horizontal deve passar abaixo do abdome e a diagonal entre as mamas. Evitar deitar-se ap´os a alimenta¸c˜ao. a gesta¸c˜ao leva `a modifica¸c˜ oes importantes no organismo materno causando sintomas pr´oprios do per´ıodo. posi¸c˜ao ortost´atica e jejum prolongado. Desaconselh´ avel andar de moto. principalmente no per´ıodo matutino. • Lipot´ımia / s´ıncope: decorrente da hipotens˜ao (levantar-se rapidamente ou permanecer em dec´ ubito dorsal) e hipoglicemia. • N´ auseas e vˆ omitos: mais freq¨ uente no primeiro trimestre. Encaminhar ao proctologista em caso de trombose. . em pequenas quantidades. vinagre. cafe´ına. frios ou gelados. Regridem ap´os o parto. podendo persistir at´e o t´ermino da gesta¸c˜ao. • Azia: causado pelo esvaziamento g´astrico lento. Uso de Hidr´ oxido da Alum´ınio e de anti-´acidos aliviam o quadro. principalmente se contiver amˆonia. sem tratamento espec´ıfico. • Constipa¸ c˜ ao: queixa freq¨ uente na gesta¸c˜ao pela diminui¸c˜ao da motilidade g´astrica e pelo aumento da absor¸ca˜o de ´agua pelo intestino. Evitar permanecer em locais sem ventila¸c˜ao. • Sialorr´ eia: freq¨ uente no primeiro trimestre. dando preferˆencia para alimentos l´ıquidos ou pastosos. Orientar dieta laxativa e pouco condimentada. Evitar uso de papel higiˆenico dando preferˆencia a ducha ap´os evacua¸c˜ oes. Orientar a gestante a alimentar-se v´arias vezes ao dia. bebidas gasosas e chocolate s˜ao medidas eficazes em alguns casos. acima do u ´tero). aumento do apetite e preferˆencia por certos tipos de alimento s˜ ao freq¨ uentes no primeiro trimestre. aumento da press˜ao estomacal pelo u ´tero grav´ıdico e diminui¸c˜ao do tˆonus do esf´ıncter esof´agico favorecendo o refluxo. • Viagens: maior risco de trombose pela imobiliza¸c˜ao prolongada. Queixas mais freq¨ uentes Apesar de ser considerada um processo fisiol´ogico. comidas gordurosas. O emprego de pomada anest´esica e banhos de assento podem ser necess´arios em alguns casos para al´ıvio da dor. As tinturas de cabelo devem ser evitadas no primeiro trimestre. • Altera¸ c˜ ao do apetite: sede excessiva. • Rinite e epistaxe: freq¨ uente na gesta¸c˜ao pelo edema da mucosa. aumento da ingest˜ ao h´ıdrica e medica¸c˜oes que aumentam o bolo fecal. Prescrever antiem´eticos quando necess´ario. evitar ficar muito tempo em p´e ou sentada. eventualmente. Orientar caminhadas di´ arias e. varicela: v´ırus vivo atenuado. na segunda metade da gesta¸c˜ao. O uso de cinta pr´opria para gestante pode ajudar em alguns casos pois d´a sustenta¸c˜ao ao abdome inferior. influenza com v´ırus inativo. Eventualmente pode ser necess´ ario uso de diur´etico. principalmente no per´ıodo vespertino. meningococo: v´ırus inativo. caxumba. • Corrimento: ocorre um aumento fisiol´ogico da umidade vaginal.10 Manual de rotinas da MCD •Varizes de membros inferiores e vulva: s˜ao muito freq¨ uentes na gesta¸c˜ ao. Recomenda-se elevar os membros superiores e uso de tala. Vacinas • T´etano. • Sarampo. repouso com membros inferiores elevados). Orientar para o aumento da base de sustenta¸c˜ao. • Dor em regi˜ ao inguinal: causada pela distens˜ao ligamentar. contra-indicadas. geralmente sem comprometimento neurol´ogico. hepatite A e B: sem contraindica¸c˜ ao. indolores s˜ao freq¨ uentes a partir da segunda metade da gesta¸c˜ao. uso de Hidr´oxido de Alum´ınio. O tratamento consiste em orienta¸c˜ oes gerais (deambula¸c˜ao freq¨ uente. dor e dificuldade de movimento. • Edema: ocorre principalmente no u ´ltimo trimestre e ´e exacerbado no per´ıodo vespertino. • S´ındrome do t´ unel do carpo: causada pelo edema do punho com compress˜ ao nervosa levando ao formigamento. • Contra¸ c˜ oes uterinas: contra¸c˜oes espor´adicas. sem odor ou prurido. pode ser utilizado em situa¸c˜ oes especiais. polaci´ uria: freq¨ uentes no in´ıcio e no final da gesta¸c˜ ao pela compress˜ao da bexiga pelo u ´tero grav´ıdico levando `a diminui¸c˜ ao da capacidade vesical. alivia com repouso e eleva¸c˜ao do membros inferiores. difteria. • Dor lombar e p´ elvica: queixa freq¨ uente que piora com a progress˜ao da gesta¸c˜ ao. Geralmente diminuem no puerp´erio pela melhora do retorno venoso e queda dos n´ıveis hormonais. + edema de tornozelo ++ edema de membros inferiores +++ edema generalizado. pneumococo. sendo mais severa nas gestantes que j´ a apresentavam altera¸c˜oes pr´evias na coluna. Aliviam com a fisioterapia e hidrogin´astica. Causada pelas altera¸c˜ oes posturais devido ao aumento de peso e do volume abdominal com acentua¸c˜ ao da lordose e ` a frouxid˜ao ligamentar com aumento da mobilidade p´elvica e alargamento da s´ınfise p´ ubica. • C˜ aimbras: mais freq¨ uente a noite. uso de meias cal¸cas el´ asticas pr´ oprias para gestante e hepariniza¸c˜ao profil´atica nos casos severos. • Raiva. . • Incontinˆ encia urin´ aria. Geram queima¸c˜ao nos membros inferiores. Se fisiol´ogico. sensa¸c˜ ao de peso e cansa¸co que pioram com o aumento da temperatura e com a posi¸c˜ ao de p´e ou sentada por tempo prolongado. noct´ uria. rub´eola. • Tuberculose (BCG): evitar na gesta¸c˜ao. HIV. diabetes mellitus gestacional. gesta¸c˜ao prolongada. exposi¸c˜ ao a agentes qu´ımicos. situa¸c˜ao conjugal insegura / violˆencia dom´estica. desnutridas ou com peso abaixo de 45 Kg e obesas. diabetes mellitus gestacional. trombofilia. malforma¸c˜ao fetal. varizes importantes/ eventos tromboemb´olicos pr´evios. pr´e-eclˆ ampsia. gesta¸c˜ao m´ ultipla. Gesta¸c˜ ao de alto risco V´ arias condi¸c˜ oes interferem na evolu¸c˜ao normal da gesta¸c˜ao ou aumentam o risco de complica¸c˜ oes: • Caracter´ısticas s´ ocio-demogr´ aficas: adolescentes ou idade acima de 35 anos. toxoplasmose adquirida na gesta¸c˜ao.Atendimento ao pr´e-natal 11 • Febre amarela: v´ırus vivo atenuado. por´em n˜ ao h´ a relato de efeitos adversos. . epilepsia. placenta pr´evia (ap´ os 28 semanas). dependˆencia de drogas l´ıcitas ou il´ıcitas. infec¸c˜oes. usar a Salk (Sabin ´e contra-indicada) • HPV: evitar. apenas algumas destas condi¸c˜oes devem encaminhadas ao pr´enatal de alto risco: . altura abaixo de 1.Isoimuniza¸c˜ ao Rh na gesta¸ca˜o atual ou em gesta¸c˜ao pr´evia. • Intercorrˆ encias na gesta¸ c˜ ao atual: ganho ponderal inadequado. malforma¸c˜ao fetal. CIUR. diabetes mellitus gestacional. aborto habitual. isoimuniza¸c˜ao Rh. parto pr´e-termo. pr´e-eclˆ ampsia. malforma¸c˜ ao fetal. amniorrexe prematura. CIUR. HIV. intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos. s´ındromes hemorr´agicas antenatal ou p´os-natal.45 m. endocrinopatias. baixas condi¸c˜ oes s´ ocio-econˆomicas. cardiopatias. • Poliomielite: se necess´ aria. hemorragia na gesta¸c˜ ao. • Doen¸ cas pr´ evias: grande n´ umero de doen¸cas podem interferir na evolu¸c˜ao da gesta¸c˜ ao e/ou parto ou sofrerem repercuss˜oes da mesma: hipertens˜ao. trabalho de parto prematuro.Doen¸cas pr´evias a gesta¸c˜ ao. doen¸cas infecciosas e auto-imunes. sedentarismo ou esfor¸co f´ısico excessivo. . CIUR ou macrossomia. nefropatias. hemopatias. pneumopatias. incompetˆencia istmo cervical. . No entanto. altera¸c˜ oes esquel´eticas. administrar se viagem para zona endˆemica. gesta¸c˜ao m´ ultipla. abortos tardios com suspeita de incompetˆencia istmo-cervical. nuliparidade ou multiparidade. dist´ urbios psiqui´atricos. pr´e-eclˆ ampsia. desvio do crescimento uterino. cirurgias ginecol´ogicas. • Antecedentes obst´ etricos: infertilidade. ´obito perinatal. f´ısicos ou biol´ogicos nocivos. poli ou oligoˆamnio.Intercorrˆencias na gesta¸c˜ ao atual: poli ou oligoˆamnio. 12 Manual de rotinas da MCD . sem dor ao exame. vaginites. Pode ser precoce. Ocorre em 15% das gesta¸c˜oes diagnosticadas. principalmente se os batimentos cardiofetais (BCF) j´a foram observados. Em aproximadamente 50% dos casos de sangramento no in´ıcio da gesta¸c˜ ao. cervicite. o volume uterino ´e compat´ıvel com a idade gestacional (IG) estimada. 13 . deve-se a trombofilias. ou tardio. cˆ ancer de colo uterino. ap´os 12 semanas. n˜ ao h´ a repercuss˜oes e esta evolui normalmente mesmo na presen¸ca de descolamento placent´ ario `a ultra-sonografia (USG). e em 45% dos conceptos implantados.1 Amea¸ ca de abortamento O quadro cl´ınico caracteriza-se por sangramento vaginal discreto e intermitente com ou sem c´ olica em hipog´astrio. trauma p´os coito. A presen¸ca de c´olica geralmente indica mau progn´ ostico. O aborto precoce.Cap´ıtulo 2 Abortamento Jorge Abi Saab Neto. incompetˆencia istmocervical. p´olipos. A sua incidˆencia aumenta com a idade materna e hist´oria pr´evia de aborto. O sangramento vem do orif´ıcio cervical interno e n˜ao apresenta odor f´etido. os anexos s˜ ao normais. quando ocorre at´e 12 semanas. insuficiˆencia de corpo l´ uteo e fatores imunol´ ogicos. 2. que corresponde a 80% dos casos. malforma¸c˜ oes uterinas e miomas. e o tardio. Pode ser recorrente. Ao toque. o colo uterino encontra-se fechado. deve-se a malforma¸c˜ao fetal severa ou altera¸c˜ oes gen´eticas ou cromossˆomicas. O exame especular deve ser realizado para afastar outras causas de sangramento de origem obst´etrica e ginecol´ogica tais como sangramento da nida¸c˜ao. Ricardo Nascimento e Sheila Koettker Silveira Abortamento ´e a expuls˜ ao do concepto antes de 22 semanas de gesta¸c˜ao ou com menos de 500 g. se necess´ario. Se houver dificuldade de realizar USG. pode-se prescrever 20 U de Ocitocina em SF 0. intravaginal. para ajudar a contrair o u ´tero. acelera o processo de abortamento e diminui a necessidade de curetagem em 80% a 100% dos casos mas necessita de interna¸c˜ ao. em casos selecionados com a paciente hemodinamicamente est´avel e com sangramento discreto. O colo uterino encontra-se p´ervio e o u ´tero permanece aumentado. O volume uterino ´e geralmente compat´ıvel com a idade gestacional estimada. No entanto. No toque vaginal. 2. N˜ao h´a necessidade de interna¸c˜ao. mas com volume menor do que o esperado para a idade gestacional estimada. Conduta: na tentativa de se evitar a curetagem. Em gesta¸c˜oes acima de 12 semanas. pode-se adotar uma conduta expectante. Prescrever antiespasm´ odico.3 Abortamento incompleto ´ a expuls˜ E ao parcial do tecido fetal e placent´ario. Aguardar 8 horas de jejum para curetagem uterina salvo nos casos de sangramento importante e/ou sinais de hipovolemia quando o procedimento dever´a ser realizado prontamente. O emprego de Misoprostol 800 µg em dose u ´nica di´ aria. devido a dificuldade de retorno das mulheres `a Maternidade e de acompanhamento cl´ınico e ultra-sonogr´afico necess´ario nestes casos.4 Abortamento completo ´ a expuls˜ E ao total do tecido fetal e placent´ario (mais freq¨ uente at´e a 8a semana). No entanto.2 Abortamento inevit´ avel ou em curso (trabalho de abortamento) Presen¸ca de c´ olicas intensas em hipog´astrio e sangramento vaginal volumoso. 40 gts/min. Manter acesso venoso calibroso. o spotting prolongado (at´e 45 dias) pode ser intoler´ avel para muitas mulheres. 2. abstinˆencia sexual e esclarecimento do caso). Desaparecem as c´olicas. pode-se acompanhar com β-hCG quantitativo seriado (espera-se que o valor dobre a cada 2 a 3 dias nas gesta¸c˜oes vi´aveis). diminuir o sangramento e facilitar a curetagem. o orif´ıcio cervical interno encontra-se dilatado.9%. O sangramento vaginal persiste em quantidade variada assim como as c´olicas uterinas. Solicitar USG transvaginal se atraso menstrual maior ou igual a 6 semanas. optamos preferencialmente pela curetagem uterina ap´os 8 horas de jejum. A gestante pode relatar elimina¸c˜ ao de material ovular. Conduta: internar no Anexo. O aborto completo ocorrer´a ap´os alguns dias em 40% a 80% dos casos. 2. por at´e 2 dias. o colo est´a fechado e o sangramento ´e muito . com co´ agulos.14 Manual de rotinas da MCD Conduta: conduta expectante e orienta¸c˜oes gerais (repouso relativo. Ves´ıcula vitel´ınica (VV) hidr´opica e saco gestacional (SG) dism´orfico sugerem mau progn´ ostico. Caso a paciente n˜ ao tenha tido sangramento vaginal. A suspeita diagn´ ostica ´e feita pelo toque bimanual. onde o volume uterino encontra-se abaixo do esperado. Os n´ıveis de β-hCG tendem a diminuir progressivamente. Geralmente a elimina¸c˜ao do concepto se d´a espontaneamente em 4 semanas. Conduta: expectante desde que o volume de sangramento n˜ao seja maior que de um volume menstrual. 2. o u ´tero pode apresentar-se aumentado de volume e com endom´etrio normal (considerado aborto completo se eco endometrial menor que 15 mm). Crit´ erios de diagn´ ostico de ´ obito embrion´ ario: • USG transvaginal: ausˆencia de BCF com comprimento cabe¸ca-n´adega (CCN) > 5 mm. e pela n˜ao ausculta dos BCF. embri˜ ao n˜ ao visualizado com SG de 18 mm de diˆametro m´edio. Nas reten¸c˜ oes prolongadas podem ocorrer dist´ urbios de coagula¸c˜ ao e. infec¸c˜ao. muitas mulheres n˜ ao desejam permanecer com uma gesta¸c˜ao invi´avel intra-´ utero e preferem realizar o procedimento prontamente.5 Abortamento retido/ ´ obito embrion´ ario ou fetal/ gesta¸ c˜ ao anembrionada Quadro cl´ınico vari´ avel. por at´e 2 dias pode acelerar o processo. realizar a dilata¸c˜ao do colo com velas de Hegar at´e a n´ umero 8 seguida da curetagem da cavidade uterina. podendo ter sintomas de amea¸ca de abortamento ou ser apenas um achado de USG. • USG p´elvico: ausˆencia de BCF com CCN > 10 mm. pode-se utilizar . Geralmente indicamos a interna¸c˜ao no Anexo para o esvaziamento uterino pela dificuldade de acompanhamento cl´ınico e ultra-sonogr´ afico que estas pacientes requerem nos tratamentos anteriores e pelos riscos de hemorragia e de c´olica severa com necessidade de curetagem de urgˆencia em popula¸c˜ ao com dif´ıcil acesso a maternidade. Em idade gestacional menor ou igual a 12 semanas. intravaginal. O di´ considerado retido quando o ´obito do agn´ostico definitivo ´e feito pela USG. Na USG.Abortamento 15 discreto. Crit´ erios de diagn´ ostico de gesta¸ c˜ ao anembrionada: • USG transvaginal: VV n˜ ao visualizada com SG de 8 mm de diˆametro m´edio. E concepto ocorreu h´ a mais de 4 semanas e. Al´em disto. Ocorre diminui¸c˜ao gradativa dos sintomas de gravidez. melhorar a efic´ acia do tratamento conservador (diminui em 80% a necessidade de curetagem) mas necessita de interna¸c˜ao. gesta¸c˜ao anembrionada. quando n˜ao se visualiza o embri˜ ao. Conduta: a conduta expectante pode levar ao aborto completo espontˆaneo em 30% dos casos em gesta¸c˜ oes de primeiro trimestre. eventualmente. • USG p´elvico: embri˜ ao n˜ ao visualizado com SG de 30 mm de diˆametro m´edio ou VV n˜ ao visualizada com SG de 20 mm. O emprego de 800 µg de Misoprostol /dia. 2. Caso n˜ ao haja resposta. O esvaziamento uterino precoce ´e extremamente importante nestes casos. solicitar USG p´elvico e/ou tomografia computadorizada para descartar outro foco de infec¸c˜ ao. Acrescentar 10 U de Ocitocina para cada 100 ml infundidos da solu¸c˜ao. associar Ampicilina 1 g EV 6/6 hs ou Penicilina G cristalina 5 milh˜oes de U. Controlar diurese pelo risco de intoxica¸c˜ao h´ıdrica pelo efeito antidiur´etico da Ocitocina em altas doses.5 mg/Kg/dia (m´aximo de 360 mg) ou 180 (≤ 60 Kg de peso) a 240 mg (> 60 Kg de peso) EV dilu´ıdo em dose u ´nica di´ aria. A histerectomia pode ser necess´aria se n˜ao houver melhora do quadro ou se houver perfura¸c˜ ao uterina. queda do estado geral. Acrescentar 10 U de Ocitocina para cada 100 ml infundidos da solu¸c˜ao. tromboflebite s´eptica e peritonite. Nestes casos iniciar a hepariniza¸c˜ao plena. quando se inicia Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. sangramento com odor f´etido. A medica¸c˜ao EV deve ser mantida por 48 horas ap´os o u ´ltimo pico febril. Em idade gestacional acima de 12 semanas. com abdome agudo e sinal de Blumberg positivo. • Antibioticoterapia: os antibi´oticos de primeira linha s˜ao Clindamicina 600 a 900 mg EV de 8/8 hs associada a Gentamicina 3 a 4. empregando: • Misoprostol 200 µg intravaginal de 4/4 hs at´e desencadear trabalho de abortamento. • Macroindu¸c˜ ao com Ocitocina: . Solicitar hemograma e. .16 Manual de rotinas da MCD 1 comprimido de Misoprostol 200 µg intravaginal para dilatar o colo e diminuir o risco de les˜ ao do orif´ıcio cervical interno. dor `a palpa¸c˜ ao do hipog´ astrio e a mobiliza¸c˜ao do u ´tero.Macro 1: SG 5 % 500 ml + Ocitocina 10 U EV 120 ml/h. Caso n˜ao haja melhora do quadro. Importante investigar se houve manipula¸c˜ ao da cavidade uterina. abcesso p´elvico. hemocultura (3 amostras).Macro 2: SG 5 % 500 ml + Ocitocina 50 U EV 120 ml/h. EV de 4/4 hs. interromper ap´os o t´ermino da Macro 2 e reiniciar no dia seguinte. induzir o trabalho de abortamento e aguardar a expuls˜ao do concepto para posterior curetagem. Conduta: internar a paciente no Anexo e iniciar a antibioticoterapia. Em alguns casos h´a a necessidade de se empregar as 2 formas concomitantemente. Pode evoluir para choque s´eptico.6 Abortamento infectado Quadro cl´ınico de aborto associado `a febre. Nos casos mais graves ou na persistˆencia de febre ap´os 24 horas da institui¸ca˜o da medica¸c˜ao. hemograma com leucocitose e desvio a esquerda. . A alta hospitalar ser´a dada ap´os 24 horas sem pico febril com a medica¸c˜ao oral. A suspeita de tromboflebite p´elvica ´e feita pela n˜ao melhora do quadro cl´ınico apesar do tratamento. * Manter a dose com a qual se consegue desencadear o trabalho de abortamento. empastamento uterino. insuficiˆencia renal. Em alguns casos a paciente pode apresentar-se s´eptica. nos casos em que h´a bacteremia. sem sinais de infec¸c˜ ao. AMIU A aspira¸c˜ ao manual intra-uterina est´a sendo preconizada pelo Minist´erio da Sa´ ude como m´etodo eficaz e de baixo custo para esvaziamento uterino do . Raramente h´a a necessidade de laparotomia exploradora. O Art. • Encaminhar material para estudo an´atomo-patol´ogico sempre que poss´ıvel. • A imunoglobulina anti Rh deve ser administrada na dose de 300 µg a toda gestante com Rh (-) em IG maior ou igual a 8 semanas (tamb´em aplicar caso a paciente n˜ ao tenha certeza da IG ou se o volume uterino for maior do que esperado pela DUM). Aguardar pelo menos 3 meses para nova gesta¸c˜ ao. Realizar USG para avaliar se o esvaziamento do u ´tero foi completo. • Solicitar VDRL para toda paciente admitida para curetagem. Por outro lado. • Repouso relativo nas primeiras 24 horas. ou na presen¸ca de sangramento importante. repetir a curetagem. • Alta hospitalar ap´ os pelo menos 6 horas do procedimento. salvo nos casos de sangramento profuso. Na presen¸ca de pequena quantidade de restos intracavit´arios. • Instituir contracep¸c˜ ao j´ a no dia seguinte. Cuidados p´ os-curetagem • Liberar dieta livre 2 horas ap´ os o procedimento se n˜ao houve intercorrˆencias. Suspender o procedimento pelo risco de les˜ ao de ´ org˜aos pr´oximos.Abortamento 17 • Esvaziamento uterino: deve ser realizado ap´os pelo menos 2 horas do in´ıcio do antibi´ otico. comprovado por atestado m´edico oficial. 395 da CLT garante um per´ıodo de afastamento do servi¸co de 2 semanas em caso de aborto n˜ao criminoso. • Esvaziamento incompleto da cavidade uterina: s´o h´a a necessidade de reinterven¸c˜ ao se ainda restar uma grande quantidade de material intracavit´ario. Realizar USG para descartar a presen¸ca de restos. Lembrar que n˜ao ´e aconselh´ avel realizar a curetagem na vigˆencia de febre. • Sin´ equias uterinas: complica¸c˜ao tardia. preferencialmente guiada por USG. Pode-se prescrever Metilergometrina VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 µg intravaginal e repetir o USG em 3 a 7 dias. • Endometrite: utilizar o mesmo esquema de antibioticoterapia do aborto infectado. pode-se adotar uma conduta expectante e prescrever Metilergometrina 1 comp VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 µg intravaginal e repetir o USG de controle em 3 a 7 dias. se houver grande quantidade de material intracavit´ ario e/ou sangramento persistente. Complica¸c˜ oes da curetagem • Perfura¸ c˜ ao uterina: suspeitada durante a curetagem. Quanto ao embri˜ao. • Fechar e desconectar a seringa da cˆanula para retir´a-la.1: T´ecnica da AMIU. deve-se fechar e desconectar a seringa para esvazi´ a-la. . • Realizar movimentos de vai e vem e rota¸c˜ao da cureta de modo que todo o interior do u ´tero seja aspirado tomando o cuidado para n˜ao exteriorizar a abertura da cureta para n˜ao desfazer o v´acuo. evitando-se assim o desgaste f´ısico e emocional da mulher. do liquido amni´otico.1).7 Aborto de repeti¸ c˜ ao Caracteriza-se pela presen¸ca de dois ou mais abortos consecutivos. onde a causa mais comum deve-se `as transloca¸c˜oes balanceadas presentes nos pais. Figura 2. Caso o compartimento da seringa esteja cheio. ou de material de curetagem. • Inserir a cˆ anula de tamanho adequado (geralmente o n´ umero da cˆanula corresponde ` a IG). T´ ecnica: • Criar v´ acuo fechando a seringa e tracionando o ˆembolo. muitos estudos demonstraram a necessidade de complementa¸c˜ao anest´esica) e com falhas semelhantes a curetagem tradicional (± 3%). pois o risco de um terceiro aborto a partir de ent˜ao ´e muito alto. 2. o mesmo pode ser estudado a partir do exame do vilo corial.18 Manual de rotinas da MCD primeiro trimestre pela n˜ao necessidade de anestesia geral (no entanto. 2. pode-se iniciar a busca de sua etiologia com os seguintes exames: • Estudo citogen´ etico. refazer o v´ acuo e reiniciar a curetagem (fig. Este u ´ltimo deve sempre ser encaminhado tamb´em para estudo an´ atomo-patol´ ogico. na busca de outras anormalidades como a gesta¸c˜ao molar. Depois de acurada anamnese e exame f´ısico. idealmente confirmados por exames em que fique formalmente confirmada a presen¸ca da gravidez inicial. • Conectar seringa na cˆanula e liberar o v´acuo destravando a seringa. Atualmente indica-se a pesquisa de sua causa desde o segundo evento. Abortamento 19 • Estudo dos fatores anatˆ omicos. A bi´opsia de endom´etrio. a incompetˆencia istmo-cervical. De qualquer forma devem ser sempre tratados. • Estudo dos fatores infecciosos. podendo ser complementada pela v´ıdeo-histeroscopia. Incompetˆ encia istmo-cervical: cursa com aborto tardio ou parto prematuro. A expuls˜ ao do feto ocorre ap´ os ruptura inesperada das membranas e/ou trabalho de parto curto e indolor com nascimento de feto vivo ou falecido durante o parto. O exame cl´assico utilizado ´e a histerossalpingografia. rub´eola e list´eria. toxoplasmose. quando oportuna. quando identificados. Entidade controversa. embora de forma controversa. fora da gesta¸c˜ao. Os fatores imunol´ ogicos podem ser tratados com o uso de medica¸c˜oes anticoagulantes como a Heparina e anti-agregantes plaquet´arios como o AAS 100 mg/dia. Ainda. principalmente no que se refere aos fatores gen´eticos. para os quais se indica o aconselhamento com geneticista e posteriormente ado¸c˜ ao ou t´ecnicas de reprodu¸c˜ao assistida com diagn´ostico gen´etico pr´e-implantacional. envolvendo antifosfol´ıpides localizados nas membranas celulares e que poderia sofrer processos auto-imunes de rejei¸c˜ao. O diagn´ ostico ´e feito pela anamnese e confirmado. tamb´em geradores de controv´ersias entre os autores. Os fatores infecciosos normalmente est˜ao relacionados com um u ´nico aborto e n˜ao com a sua repeti¸c˜ ao. mesmo ap´os exaustiva investiga¸c˜ ao. colhido na fase l´ utea m´edia do ciclo. Os fatores anatˆ omicos ter˜ ao sua corre¸c˜ao cir´ urgica realizada via histeroscopia ou atrav´es da circlagem do colo. sendo o principal a insuficiˆencia l´ utea. • Estudo dos fatores imunol´ ogicos. como as malforma¸c˜oes M¨ ullerianas. inexistente para alguns. sendo estes diagnosticados atrav´es de testes imuno-hematol´ogicos. • Estudo de fatores hormonais. as sin´equias uterinas e os tumores na cavidade e. nos casos de abortos de segundo trimestre. Manejo: os exames subsidi´ arios devem incluir todos os aspectos acima citados e a terapˆeutica respeitar´ a as limita¸c˜ oes da ciˆencia. dentre os quais desponta a prova cruzada de linf´ocitos com resultado negativo. A corre¸c˜ ao dos dist´ urbios hormonais se far´a com a melhora da primeira fase do ciclo menstrual. prescrever Progesterona Micronizada 200 mg intravaginal ou VO /dia ou Didrogestona 10 mg 2 vezes ao dia VO desde o per´ıodo ovulat´orio at´e 12 semanas de gesta¸c˜ ao. pela f´acil . caracterizada por valores baixos de progesterona plasm´ atica (< 5 ηg/dl). ´e u ´til no seu diagn´ostico. s´ıfilis. faria o diagnostico. nos casos de insuficiˆencia istmo-cervical. quando indicado. Na insuficiˆencia de corpo l´ uteo. citomegalov´ırus. A temperatura basal por 3 ciclos consecutivos com segunda fase menor que 11 dias. induzindo-se a ovula¸c˜ao. Estariam implicados agentes como micoplasmas e clam´ıdia. discute-se a rejei¸c˜ao a ant´ıgenos paternos. Cumpre salientar que neste campo a ciˆencia ainda d´a os seus primeiros passos e muitos dos casos ficam sem diagn´ostico definitivo. colhida tamb´em na fase l´ utea m´edia esperada e que apresentasse defasagem de mais de 2 dias em rela¸c˜ao a um ciclo padr˜ao. levanta a suspeita diagn´ostica. A circlagem deve ser retirada com 36 semanas. 6 e 3 horas para evitar os vasos. 2.3: Circlagem com colo dilatado. 2. O ponto ´e passado `as 12.20 Manual de rotinas da MCD passagem de vela de Hegar no 8 pelo orif´ıcio cervical interno e pela presen¸ca de dilata¸c˜ ao maior que 1 cm do colo observado pela histerossalpingografia. USG realizado entre 15 e 24 semanas de gesta¸c˜ao com o apagamento do colo (menor que 2. ou antes. O tratamento consiste na realiza¸c˜ao de circlagem uterina realizada preferencialmente entre 12 e 16 semanas de gesta¸c˜ao pela t´ecnica de McDonald com 2 fios de Mercilene 0 ou com fita card´ıaca (fig. A assepsia da vagina deve ser feita apenas com Soro Fisiol´ ogico. Coleta de material para estudo citogen´ etico: deve ser oferecido em mulheres com 2 ou mais abortos. Figura 2. testar a circula¸c˜ao capilar para evitar a necrose do colo. Exame n˜ao dispon´ıvel pelo SUS. Durante a gesta¸c˜ ao. . Figura 2.5 cm) e a presen¸ca de hernia¸c˜ao da bolsa em gestante sem hist´ oria de atividade uterina. Caso o colo esteja dilatado.3). Os resultados s˜ao melhores se realizada antes de 20 semanas. 9. Ap´os a fixa¸c˜ ao do ponto. pode-se empurrar a bolsa com sonda vesical antes do procedimento (fig.2: Circlagem pela t´ecnica de McDonald. dilata¸c˜ao menor que 3 cm e colo grosso e longo.2). 9%. se desencadear trabalho de parto prematuro ou amniorrexe. na altura do orif´ıcio cervical interno. O material coletado deve ser armazenado na geladeira em Soro Fisiol´ ogico 0. Ocorre principalmente ap´os fertiliza¸c˜ao in vitro.Cirurgias abdominais ou p´elvicas pr´evias. Existe a possibilidade coexistˆencia de gesta¸c˜ao t´opica e ect´opica. devido ao espa¸co limitado para o crescimento e nutri¸c˜ ao do tecido trofobl´astico. . . Fatores de risco: presentes em 50% a 70% dos casos. Em menos de 1% dos casos pode estar situada nos ov´ arios e colo uterino. . estes n´ıveis s˜ao suficientes para prover uma rea¸c˜ao endometrial conhecida como Arias-Stella (hipertrofia das glˆ andulas endometriais) em 50% dos casos. seguida do istmo (12%) e f´ımbrias (5%). No entanto. Cerca de 1. Cerca de 97. sendo a regi˜ao ampular a mais acometida (81. Representa 1% a 2%de todas as gesta¸c˜ oes. minip´ılula e DIU). 21 .Gesta¸c˜ ao ect´ opica pr´evia (recorrˆencia de 15% a 20% ap´os um epis´odio). altera¸c˜ oes fisiol´ ogicas nas trompas por altera¸c˜oes na rela¸c˜ao estr´ogeno/ progest´ ageno e cirurgia tub´ aria pr´evia. . Nestes casos o risco de mortalidade materna ´e 7. 7% dos casos ocorre nas trompas. .T´ecnica de fertiliza¸c˜ ao assistida.Cap´ıtulo 3 Gesta¸c˜ ao ect´ opica Andr´ ea Campos Borges Gesta¸c˜ ao ect´ opica ´e toda gesta¸c˜ao com implanta¸c˜ao e desenvolvimento do ovo fecundado fora da cavidade endometrial. 1%). a produ¸c˜ao de hCG n˜ao ´e t˜ao acentuada e os n´ıveis de progesterona n˜ao s˜ao mantidos. .7 vezes maior que na gesta¸c˜ao tub´aria e 90 vezes maior que na gesta¸c˜ ao t´ opica. . 4% das gesta¸c˜ oes ect´ opicas s˜ao abdominais. Representa 1% a 3% das gesta¸c˜ oes ect´ opicas.Tabagismo.Tumores anexiais.Disfun¸c˜ ao tub´ aria: ´e a causa principal secund´aria a doen¸ca inflamat´oria p´elvica.Falha de m´etodos contraceptivos (laqueadura tub´aria. Na maioria das gesta¸c˜ oes ect´opicas. • Culdocentese: a presen¸ca de l´ıquido sanguinolento n˜ao coagul´avel ´e sugestiva de gesta¸c˜ ao ect´opica (diagn´ostico diferencial de hemoperitˆonio). ´e obrigat´ orio a identifica¸c˜ao de saco gestacional intra-´ utero por meio de ultrasonografia transvaginal. l´ıquido livre em fundo de saco posterior e u ´tero vazio. Diagn´ ostico diferencial com cisto de corpo l´ uteo (roto ou n˜ao). com contra-indica¸c˜ao para tratamento conservador ou que n˜ao desejam uma futura gesta¸c˜ao. solicitar hemograma e reservar sangue). massa anexial palp´avel (53%).Idade materna avan¸cada (acima de 35 anos).000 mUI/ml e imagem anexial menor que 3 cm. sinal do halo (halo de 2 a 4 mm. sinais de irrita¸c˜ ao peritoneal e/ou de choque hipovolˆemico e dor escapular nos casos de ruptura da gesta¸c˜ao ect´opica. Manejo Internar no Anexo. Com n´ıveis de β-hCG acima de 2. sem l´ıquido livre em fundo de saco posterior. atraso menstrual (68%). compress˜ao ou ruptura da tuba (97% a 99%). Diagn´ ostico A suspeita diagn´ ostica ´e feita na maioria das vezes entre a 6a e a 12a semana de gesta¸c˜ ao. No Doppler. dor a mobiliza¸c˜ao do colo e a palpa¸c˜ ao de fundo de saco posterior e anexo. • Tratamento cir´ urgico: indicado para gestantes com sinais de choque hipovolˆemico. eco endometrial espessado.000 mUI/ml. assintom´ aticas ou com poucos sintomas. • USG transvaginal: os achados ultra-sonogr´aficos s˜ao vari´aveis: saco gestacional ect´ opico com ves´ıcula vitel´ınica ou embri˜ao com BCF (´ unico sinal espec´ıfico). presen¸ca de pseudo-saco gestacional com formato alongado ou oval com margens irregulares na cavidade endometrial. A dosagem seriada de β-hCG mostra um aumento inadequado nos seus n´ıveis. Coletar novo β-hCG em 24 a 48 horas e repetir a USG at´e firmar o diagn´ostico. sangramento irregular devido a inadequada sustenta¸c˜ao hormonal (75% a 79%).22 Manual de rotinas da MCD . o saco gestacional apresenta fluxo perif´erico.1). anec´oico ao redor do anel tub´ ario devido ao edema da subserosa). presen¸ca de anel tub´ario.Endometriose. 3. • Gestantes com β-hCG abaixo de 2. Realizado geralmente a c´eu aberto mas pode ser . Reservado para os casos em que n˜ao se disp˜oe de outros m´etodos diagn´osticos (fig. A vasculariza¸c˜ ao uterina est´a aumentada na gesta¸c˜ao t´opica. est´aveis hemodinamicamente. Medidas gerais (acesso venoso calibroso. . • Quadro cl´ınico: dor abdominal por distens˜ao. • Dosagem de β-hCG quantitativo: deve ser realizada em toda paciente que procura a Admiss˜ ao com queixa de dor p´elvica aguda com atraso menstrual ou irregularidade menstrual. adotar conduta expectante. Acompanhar com β-hCG semanal at´e sua negativa¸ca˜o no Ambulat´orio de Reprodu¸c˜ao Humana. Nos casos de ordenha. que desejam manter a trompa e com possibilidade de acompanhamento.000 mUI/ml e massa anexial menor que 4 cm.Gesta¸c˜ ao ect´ opica 23 Figura 3. • Tratamento cl´ınico: . Orientar quanto a possibilidade de rotura.000 mUI/ml e trompa ´ıntegra. Manter a paciente internada pelo menos nos primeiros 7 dias. . IM. com trompa uterina ´ıntegra. pode-se realizar a ordenha da tuba nos casos de aborto tub´ ario com material saindo pelas f´ımbrias ou salpingostomia na tentativa de preservar a tuba. Orientar quanto a possibilidade de rotura tub´aria e seus sintomas. Est´a contra-indicado em paciente que foi ou que ser´ a transfundida. O Metotrexate ´e uma droga antagonista do ´acido f´olico que atua inibindo a atividade proliferativa do trofoblasto. O tratamento ´e geralmente a salpingectomia total ou segmentar. ausˆencia de BCF.Expectante: indicado na suspeita de aborto tub´ario se massa anexial menor que 3 cm. dosagem de β-hCG abaixo de 5.1: Culdocentese feito por videolaparoscopia em gestante hemodinamicamente est´avel e pouco l´ıquido na cavidade. acompanhar com β-hCG pelo risco de gravidez residual. Repetir uma segunda dose do f´armaco se n˜ao houver queda de pelo menos 15% dos n´ıveis de β-hCG do dia 7 em compara¸c˜ao com dia 4. Os efeitos colaterais ocorrem em 1% dos casos ap´ os dose u ´nica e em 4% a 5% dos casos quando empregado em doses . Deve-se realizar a dosagem de β-hCG quantitativo ap´os 4 e 7 dias.Medicamentoso: indicado para gestantes hemodinamicamente est´aveis. Se a trompa estiver ´ıntegra. renal ou supress˜ ao da medula ´ossea. com sensibilidade ao Metotrexate e evidˆencia de les˜ao hep´ atica. Utiliza-se o Metotrexate na dose de 1 mg/Kg ou 50 mg/m2 de superf´ıcie corporal em dose u ´nica. sem BCF. A USG s´ o dever´ a ser repetida precocemente se n˜ao houver diminui¸c˜ao dos n´ıveis de β-hCG ou na suspeita de rotura pois a imagem ultra-sonogr´afica leva algumas semanas para desaparecer. β-hCG em decl´ınio e abaixo de 1. Acompanhar com β-hCG semanal no Ambulat´orio de Reprodu¸c˜ao Humana. conjuntivite. Pode ocorrer dor pela reabsor¸c˜ao do material e pela forma¸c˜ao de hematoma tub´ario. estomatite. vˆomitos. diarr´eia.24 Manual de rotinas da MCD m´ ultiplas e incluem n´ auseas. depress˜ ao medular e discreta eleva¸c˜ao das enzimas hep´aticas. Pior resultado quanto maior a dosagem de β-hCG e o tamanho da massa anexial. c´olicas abdominais. . gesta¸c˜ao molar pr´evia (aumenta risco em 20 a 40 vezes). distribui¸c˜ao de idade bimodal (< 20 anos. Pode ser: • Completa: origina-se da fertiliza¸c˜ao de um ´ovulo com n´ ucleo ausente ou inativo com a carga gˆenica somente do pai (46XX . hidr´ opicas. mola invasora e tumor do s´ıtio placent´ario).000 gesta¸c˜oes. fatores ambientais. • Parcial: origina-se da fertiliza¸c˜ao de um ´ovulo por 2 espermatoz´oides ou por 1 espermatoz´ oide com defeito na gametogˆenese. defeito na gametogˆenese. origin´arias do trofoblasto: mola hidatiforme e os tumores trofobl´asticos gestacionais (coriocarcinoma. que evolui para aborto em 99% dos casos.Cap´ıtulo 4 Doen¸ca trofobl´ astica gestacional Andr´ ea Campos Borges e Rosana Leal Marcon Leonetti Este termo inclui entidades an´ atomo-cl´ınicas distintas.6 a 1. • Relacionada a perfil gen´etico.000 gesta¸c˜oes. Asia: 2 a 10 / 1. dismenorr´eia (2 a 3 vezes) 4. Apresenta ves´ıculas t´ıpicas. > 40 anos).cari´otipo dipl´oide raramente 46XY). N˜ ao possui ves´ıculas t´ıpicas de mola.1 / 1. O embri˜ ao n˜ao se forma. Presen¸ca de embri˜ao com cari´ otipo tripl´ oide. Tem potencial de invas˜ao local de 15% e dissemina¸c˜ao de 4%. As vilosidades s˜ao normais 25 .1 Mola hidatiforme Corresponde a 80% das doen¸cas trofobl´asticas gestacionais (DTG). incompat´ıvel. Epidemiologia: • USA e Europa: 0. ´e similar aos hormˆonios glicoproteicos hipofis´arios (LH. • Reservar sangue. FSH. • β-hCG s´erico acima de 200. • USG: imagem caracter´ıstica em ”flocos de neve”a partir da 10a semana dentro da cavidade uterina. Fazer diagn´ostico diferencial com abortamento (amea¸ca de aborto ou aborto incompleto) e gravidez ect´ opica. Manejo • Internar no Anexo. Pode aparecer cistos ovarianos tecalute´ınicos. Utilizar 20 U de Ocitocina EV durante e ap´os a curetagem a fim de diminuir a perda sang¨ u´ınea e o risco de perfura¸c˜ao uterina. preferencialmente com AMIU. Se volume uterino maior. Diagn´ ostico • Quadro cl´ınico: sangramento vaginal precoce. β-hCG quantitativo e RX de t´orax. podendo variar de um exame para o outro (”´ utero em sanfona”). .00 UI/ml ´e altamente sugestivo. Cistos ovarianos tecalute´ınicos podem ser palpados em regi˜ao anexial. A histerectomia pode ser considerada em mulheres com mais de 40 anos. aumentado na mola. desde o 2o mˆes. O colo est´a amolecido. podendo ocorrer elimina¸c˜ao de ves´ıculas. Diagn´ ostico diferencial com gesta¸c˜ao m´ ultipla com gesta¸c˜ao molar e gesta¸c˜ ao normal (diferencia¸c˜ao feita pelo cari´otipo e dosagem de α fetoprote´ına). de intensidade progressiva. • Solicitar hemograma. • Acesso venoso calibroso. repetitivo. Pode mostrar cistos ovarianos tecalute´ınicos.26 Manual de rotinas da MCD com focos de com focos de vilos edematosos e de degenera¸c˜ao com necrose e hemorragia. Pode evoluir para tumor n˜ao metast´atico em 4% dos casos. USG de abdome e fun¸c˜ ao tireoidiana. em geral indolor. palpados em regi˜ao anexial. • Imunoglobulina anti Rh nas pacientes Rh (-) com Coombs indireto (-) em mola parcial. induzir trabalho de abortamento com Misoprostol ou macro indu¸c˜ao na presen¸ca de feto. TSH). • Exame p´elvico: volume uterino maior que o esperado. correspondendo a ves´ıculas hidatiformes na mola completa e m´ ultiplos cistos na placenta na mola parcial. S˜ ao mais comuns a hiperˆemese grav´ıdica e a pr´e-eclˆampsia (antes da 24a semana). Pode ocorrer hipertireoidismo paraneopl´asico pois o hCG. • RX t´ orax: para avalia¸c˜ao de met´astases. com prole constitu´ıda e com fatores de risco para tumores trofobl´asticos. • Confirma¸c˜ ao diagn´ostica: raspado uterino com exame histopatol´ogico (n˜ao encaminhar as ves´ıculas e sim o raspado endometrial). • Esvaziamento uterino: dilata¸c˜ao e curetagem se volume uterino compat´ıvel com IG de at´e 12 semanas. Doen¸ca trofobl´ astica gestacional 27 Seguimento p´ os-molar • Deve ser realizado no Ambulat´orio de Pr´e-natal de Alto Risco. • Dosagem semanal do β-hCG quantitativo: espera-se queda progressiva dos n´ıveis de β-hCG. Torna-se indetect´avel em 12 a 15 semanas ap´os a curetagem uterina e em 8 a 10 semanas ap´ os a histerectomia profil´atica. • Se 3 exames negativos, repetir mensalmente por 6 meses. • Se material intracavit´ ario a USG, n˜ao re-curetar pelo alto risco de perfura¸c˜ ao uterina. Controlar com hCG e tratar clinicamente com quimioterapia se necess´ ario, em fun¸c˜ ao da alta taxa de resposta ao tratamento cl´ınico, e com menor morbidade. • Se o n´ıvel de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem met´ astases, faz-se o diagn´ostico de tumor trofobl´astico gestacional. Nestes casos, encaminhar `a oncologia. N´ıveis de β-hCG maiores que 20.000 mUI/ml ap´ os 4 semanas do tratamento, indicam poss´ıvel necessidade de quimioterapia (QT). • Exame cl´ınico semanal no primeiro mˆes, quinzenal nos 3 meses subseq¨ uentes e mensal at´e completar um ano. Os sintomas gestacionais desaparecem progressivamente. Observar involu¸c˜ ao uterina (leva de 2 a 3 semanas) e dos cistos ovarianos (2 a 4 meses) e procurar met´astases vaginais pelo exame especular. • USG com Doppler: permite demonstrar invas˜ao miometrial, presen¸ca de met´astase e controle dos cistos ovarianos. • RX t´ orax: repetir ap´ os 30 dias. Solicitar novo exame se sintomas pulmonares. • Contracep¸c˜ ao adequada por 12 meses. • Ver resultado do an´ atomo-patol´ogico. • Descontinuar o seguimento ap´os 12 meses de n´ıveis normais de β-hCG. 4.2 Tumores trofobl´ asticos gestacionais Diagn´ ostico O diagn´ ostico definitivo quando h´a eleva¸c˜ao dos n´ıveis de β-hCG ou estabiliza¸c˜ ao por 3 semanas consecutivas ou an´atomo-patol´ogico confirmat´orio de coriocarcinoma e suspeito quando ou n´ıveis de β-hCG maiores que 20.000 mUI/ml ap´ os 4 semanas ou reaparecimento de les˜ao intra-uterina. A USG, a presen¸ca de imagem intramiometrial mista sugere o diagn´ostico. Tamb´em serve para avaliar a presen¸ca de met´ astase. Ao Doppler, os ´ındices de resistˆencia e pulsatilidade s˜ ao baixos. No RX de t´orax, podemos encontrar met´astases. Estes casos devem ser manejados pela Oncologia. • Corioadenoma destruens (mola invasora): corresponde a 70% a 90% dos casos. Apresenta vilos hidr´opicos semelhantes `a mola que invadem o miom´etrio e vasos. Pode metastatisar, principalmente para vagina e pulm˜ oes, e regredir espontaneamente. Considerada seq¨ uela da mola. 28 Manual de rotinas da MCD • Coriocarcinoma: doen¸ca maligna. Corresponde a 10% a 30% dos casos. Surge ap´ os gesta¸c˜ao molar pr´evia (50%), aborto (25%), gesta¸c˜ao a termo (22, 5%) e ect´ opica (2, 5%). O quadro cl´ınico depende do s´ıtio de invas˜ao. ´ Ausˆencia de vilos. Utero com ´areas de tumor, necrose e hemorragia. • Tumor do s´ıtio placent´ ario: tumor raro que compromete o u ´tero, geralmente ap´ os gesta¸c˜ao a termo e com alto potencial de malignidade. Baixos n´ıveis de β-hCG. Podem ser metast´aticos ou n˜ao metast´aticos. Quando presentes, as met´astases s˜ao para pulm˜ao, vagina, pelve, f´ıgado e SNC. O diagn´ ostico diferencial ´e feito pelo exame an´atomo-patol´ogico. Estadiamento e fatores progn´ osticos Para estadiamento da doen¸ca, poder˜ao ser necess´arios: TC t´orax, USG e/ou TC abdominal e p´elvica, RM ou TC de crˆanio. Existem diversos estadiamentos: 1. Estadiamento anatˆ omico (FIGO) I - Doen¸ca restrita ao u ´tero (T1) II - Met´ astases para estruturas genitais (T2) III - Met´ astases para os pulm˜oes (qualquer T, M1a) IV - Met´ astases para outros locais (qualquer T, M1b) Os fatores de risco s˜ao: hCG urin´ario acima de 100.000 mUI/ml ou plasm´atico acima de 40.000 mUI/ml e dura¸c˜ao da doen¸ca maior que 6 meses desde a gesta¸c˜ ao precedente. Para cada estadiamento podemos ter: - sem fator de risco - com 1 fator de risco - com 2 fatores de risco 2. Classifica¸ c˜ ao cl´ınica (NCI): mais utilizado. • N˜ ao metast´ atico • Metast´ atico: a) Baixo Risco: doen¸ca trofobl´astica de curta dura¸c˜ao (menos de 4 meses); β-hCG pr´e-tratamento < 40.000 mUI/ml; met´astase para pulm˜oes ou pelve; sem tratamento quimioter´apico anterior. b) Alto Risco: doen¸ca trofobl´astica de longa dura¸c˜ao (mais de 4 meses); βhCG pr´e-tratamento > 40.000 mUI/ml; met´astase hep´atica e/ou cerebral; sem resposta ` a quimioterapia anterior. 3. Escore progn´ ostico (Bagshawe/ modificado pela FIGO/WHO). A FIGO retirou a tipagem sangu´ınea e alterou a classifica¸c˜ao de met´astase hep´atica de 2 para 4 pontos. Considera de baixo risco se escore de 0 a 6 e alto risco se ≥ 7. Doen¸ca trofobl´ astica gestacional Idade (anos) Gesta¸c˜ ao precedente Intervalo (meses) hCG (mUI/ml) Massa tumoral (cm) Local de met´ astase No de met´ astase QT pr´evia (No de f´ armacos) 29 0 < 40 Mola <4 < 103 Ba¸co/rim 0 - 1 ≥ 40 Aborto 4-6 103 - 104 3- 4 gastroint. 1-4 - 2 A termo 7 -12 104 - 105 >5 SNC/f´ıgado 5-8 1 4 > 12 > 105 >8 2 ou + Tratamento 1. Mola invasora: curetagem (caso n˜ao j´a tenha realizado) e/ou histerectomia e/ou quimioterapia (QT). Quando apresentar met´astase, tratar com QT. 2. Tumor do s´ıtio placent´ ario: histerectomia. Apresenta pouca resposta a QT. Tratamento individualizado. 3. Coriocarcinoma: usar QT. As drogas empregadas dependem da presen¸ca de met´ astase e escore de risco. • Est´ adio I ou II e III ou de baixo risco: monoquimioterapia ou histerectomia seguida de monoquimioterapia se doen¸ca residual, caso a fun¸c˜ao reprodutiva n˜ao for mais desejada. Drogas: Methotrexate (MTX) e Leucovorim (LV) (MTX 1 mg/kg, IM, dias 1, 3, 5 e 7; LV 0.1 mg/kg, IM, dias 2, 4, 6 e 8 a cada 2 semanas, op¸c˜ao de escolha, por ser menos t´ oxica) ou Actinomicina D. • Estadio I, II e III de alto risco ou est´adio IV: esquema combinado de quimioterapia EMA/CO. - VP 100 mg/m2 , EV, dia 1; - MTX 100 mg/m2 , EV, ap´ os 200 mg/m2 , EV, correr em 12 horas, dia 1; - Actinomicina D (ActD) 0.5 mg, EV, dia 2; - LV 15 mg (24 horas ap´ os MTX), dia 2, 12/12 hs, 4 vezes; - Vincristina (VCR) 1 mg/m2 , EV, dia 8; - Ciclofosfamida (CFM) 600 mg/m2 , EV, dia 8. Repetir a cada 2 semanas. Esquemas de resgate incluem EMA + Cisplatina e Etoposide ou Bleomicina, Etoposide e Cisplatina. Cirurgia e radioterapia: s˜ ao empregadas criteriosamente para met´astases `a distˆancia (ex: SNC - irradia¸c˜ ao do crˆanio e cirurgia em caso de hemorragia cerebral). A histerectomia est´ a indicada para retirada de doen¸ca confinada ao u ´tero com resistˆencia a QT e para controle de sangramento uterino importante. Abaixo de 40 anos, conservar os anexos. Seguimento p´ os-quimioterapia • Dosagem semanal β-hCG quantitativo. 30 Manual de rotinas da MCD • Se ap´ os a primeira s´erie terapˆeutica os n´ıveis de β-hCG forem decrescentes, manter a QT at´e a negativa¸c˜ao do mesmo. • Mudar quimioter´apicos se o n´ıvel de β-hCG estabilizar-se ap´os duas s´eries consecutivas ou elevar-se durante ou ap´os uma s´erie. • Ap´ os 3 dosagens normais, dosar mensalmente por 1 ano. • Reiniciar a quimioterapia se o n´ıvel de β-hCG estacionar por 3 semanas, aumentar ou aparecerem met´astases. • Suspender segmento ap´os 12 meses consecutivos de n´ıveis de β-hCG normais (a gravidez pode ent˜ao ser permitida). • Evitar gravidez com anticoncepcionais orais por um ano na doen¸ca de baixo risco e por dois anos na doen¸ca de alto risco. Progn´ ostico Oitenta por cento dos casos de mola apresentam remiss˜ao espontˆanea ap´os esvaziamento uterino e 20% malignizam. O tratamento consegue remiss˜ao completa de 100% das formas n˜ao-metast´aticas e de 90% a 100% das metast´aticas de baixo risco e 60% a 70% das metast´aticas de alto risco. A histerectomia melhora o progn´ ostico. Cap´ıtulo 5 Hiperˆ emese grav´ıdica Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira A hiperˆemese grav´ıdica (HG) ´e uma s´ındrome caracterizada pela presen¸ca de n´auseas e vˆ omitos persistentes e incoerc´ıveis que levam a dist´ urbios hidroeletrol´ıticos e metab´ olicos com perda ponderal de pelo menos 5%. Compromete em 0, 1% a 0, 2% das gesta¸c˜ oes e ocorre mais comumente no primeiro trimestre de gesta¸c˜ ao tendendo a reverter at´e a 20a semana. A presen¸ca de vˆomito na segunda metade da gesta¸c˜ ao, sugere outra doen¸ca orgˆanica. Sua etiologia ´e desconhecida. Est´a relacionada principalmente a fatores psicogˆenicos, altera¸c˜ ao do funcionamento do sistema digestivo pelo aumento dos n´ıveis de estradiol e de progesterona, hipertireoidismo e neoplasia trofobl´astica gestacional. Os fetos de m˜ aes com HG tˆem maior risco de prematuridade, baixo peso/ crescimento intra-uterino restrito, defeitos do tubo neural e ´obito intrauterino. Diagn´ ostico ´ eminentemente cl´ınico. Os exames complementares n˜ao s˜ao espec´ıficos E para o diagn´ ostico da HG. Eles se prestam para a avalia¸c˜ao das repercuss˜oes cl´ınicas, desequil´ıbrios hidroeletrol´ıticos e ´acido-b´asico, desnutri¸c˜ao e exclus˜ao de outras condi¸c˜ oes cl´ınicas. As gestantes referem perda progressiva de peso, persistˆencia dos vˆ omitos (apesar de muitas estarem utilizando antiem´eticos orais), fraqueza, desmaio e diminui¸c˜ao do d´ebito urin´ario. Ao exame cl´ınico, apresentam queda do estado geral, desidrata¸c˜ao e sinais de hipovolemia (hipotens˜ao e taquicardia). Em fases mais avan¸cadas pode ocorrer sintomas de psicose e altera¸c˜ oes do comportamento associada `a perda de mem´oria e do aprendizado (s´ındrome de Korsakoff), coma e o´bito. 31 32 Manual de rotinas da MCD Tratamento • Internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco. • Solicitar hemograma, N a+ , K + e TSH. Dependendo do quadro cl´ınico, pode ser necess´ ario gasometria, Cl, TGO e TGP, bilirrubinas e creatinina. • Solicitar ultra-sonografia para descartar coriomas e gesta¸c˜ao m´ ultipla. • Monitoriza¸c˜ ao dos sinais vitais, diurese e peso. Registro dos epis´odios de vˆ omito. • Suporte psicol´ ogico. 1o dia: • Dieta zero • SG 5% 1.000 ml 24 gts/min + Complexo B e C 1 ampola em cada 500 ml de SG intercalando, a cada 500 ml, com SF 0, 9% 500 ml 24 gts/min. A complementa¸c˜ ao vitam´ınica ´e necess´aria para evitar a s´ındrome de Wernicke caracterizada por confus˜ao mental, ataxia e altera¸c˜oes oculares. • SG 5% 500 ml - 2 frascos + Clorpromazina 1 ampola em cada frasco de SG 12 gts/min. • Ranitidina 50 mg EV 12/12 hs. • Reposi¸c˜ ao de K + , quando necess´ario. A hipopotassemia leva a fraqueza muscular, ´ıleo paral´ıtico, paralisia, insuficiˆencia respirat´oria e altera¸c˜oes no ECG (desnivelamento do segmento ST, depress˜ao da onda T e eleva¸c˜ao da onda U). A solu¸c˜ ao pode conter at´e 40 mEq/l em infus˜ao m´axima de 10 a 20 mEq/h (m´ aximo de 200 mEq/dia). KCl 10% = 1,34 mEq/ml; KCl 19, 1% = 2,68 mEq/ml. 1 ampola = 10 ml. 2o dia: • Persistˆencia dos vˆomitos: manter mesmo esquema. • Parada dos vˆ omitos: liberar dieta liquida, gelada, fracionada; manter hidrata¸c˜ ao anterior; substituir a Clorpromazina por antiem´etico EV (Metoclopramida 10 mg ou Dimenidrato 50 mg 8/8 hs); Ranitidina. 3o dia: se parada dos vˆomitos, continuar com dieta l´ıquida, gelada e fracionada e iniciar antiem´etico oral. Caso contr´ario, manter esquema anterior. Caso paciente volte a ter vˆ omitos, reiniciar dia 1. Em alguns casos ´e necess´ario instituir nutri¸c˜ao enteral (g´astrica/duodenal) e, nos casos mais graves, nutri¸c˜ao parenteral. O aborto terapˆeutico ´e indicado excepcionalmente quando h´a risco de vida da gestante. Quando o hipertireoidismo ficar caracterizado laboratorialmente, iniciar Propiltiuracil 300 mg /dia VO, t˜ao logo seja poss´ıvel. Cap´ıtulo 6 Hipertens˜ ao arterial na gravidez Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira Desordem hipertensiva ´e a complica¸c˜ao m´edica mais comum na gesta¸c˜ao e a causa mais importante de morbidade materna e perinatal no mundo. A pr´eeclˆampsia ´e n˜ ao s´ o a mais comum e perigosa complica¸c˜ao para a m˜ae e o feto, mas tamb´em imprevis´ıvel no aparecimento e progress˜ao, e incur´avel, exceto pelo t´ermino da gesta¸c˜ ao. A classifica¸c˜ ao de hipertens˜ ao arterial na gravidez mais utilizada ´e a do High Blood Pressure Education Program (2000): • Hipertens˜ ao crˆ onica: ´e aquela presente e observ´avel antes da gravidez ou antes da 20a semana de gesta¸c˜ao em n´ıveis ≥ 140 x 90 mmHg em 2 tomadas consecutivas com intervalo de 6 horas. • Pr´ e-eclˆ ampsia/ eclˆ ampsia: eleva¸c˜ao da press˜ao arterial sist´olica (PAS) ≥ 140 mmHg ou diast´ olica (PAD) ≥ 90 mmHg em 2 tomadas consecutivas em intervalo de 4 a 6 horas em uma mulher normotensa ap´os 20 semanas de gesta¸c˜ ao associada a protein´ uria maior que 0,3 g em urina de 24 horas. Desaparece at´e a 6a semana de puerp´erio. Eclˆ ampsia ´e a ocorrˆencia de convuls˜oes numa mulher com pr´e-eclˆampsia que n˜ ao pode ser atribu´ıda `a outra causa. A presen¸ca de hipertens˜ao sem protein´ uria associada a sinais e sintomas de gravidade tamb´em deve ser manejada como pr´e-eclˆ ampsia. • Pr´ e-eclˆ ampsia sobreposta ` a hipertens˜ ao crˆ onica: aumento s´ ubito da press˜ ao arterial em gestante com hipertens˜ao pr´evia bem controlada, aparecimento ou piora da protein´ uria. 33 34 Manual de rotinas da MCD • Hipertens˜ ao gestacional: ´e a eleva¸c˜ao da press˜ao arterial detectada pela primeira vez ap´os a metade da gravidez, sem protein´ uria. Medida da PA O diagn´ ostico de hipertens˜ao depende da medida correta da PA. • Em n´ıvel ambulatorial, deve ser obtida com a gestante sentada ap´os pelo menos 5 minutos de repouso com o bra¸co esticado ao n´ıvel do cora¸c˜ao. Nas internadas, deve ser medida em repouso em dec´ ubito lateral esquerdo, no antebra¸co esquerdo. • O manguito de tamanho adequado (largura de 1,5 vezes o diˆametro do bra¸co) deve ser colocado firmemente no antebra¸co cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital. • O manguito deve ser inflado e a PAS aproximada deve ser sentida pelo desaparecimento do pulso radial. • O manguito deve ser reinflado at´e 20 a 30 mmHg acima da PAS determinada pela palpa¸c˜ ao e desinflado lentamente (2 a 3 mmHg/seg). • A PAS deve ser considerada pela primeira de duas batidas consecutivas ouvidas (primeiro som de Korotkoff) e a PAD pela u ´ltima batida (5o som de Korotkoff). Caso n˜ ao haja desaparecimento da batida, considerar a u ´ltima forte (4o som de Korotkoff). • Repetir ap´ os 30 segundos. • Na primeira consulta, realizar a medida nos 2 antebra¸cos. Se houver diferen¸ca, considerar a maior medida. • A PA pode ser sub ou superestimada caso o tamanho do manguito n˜ao seja adequado ao per´ımetro do bra¸co. Nestes casos, h´a a necessidade de corre¸c˜ao. Per´ım bra¸co 20 22 24 26 28 30 6.1 PAS PAD +11 +9 +7 +5 +3 0 +7 +6 +4 +3 +2 0 Per´ım bra¸co 32 34 36 38 40 PAS PAD -2 -4 -6 -8 -10 -1 -3 -4 -6 -7 Per´ım bra¸co 42 44 46 48 50 PAS PAD -12 -14 -16 -18 -21 -9 -10 -11 -13 -14 Hipertens˜ ao crˆ onica Representa uma das patologias cl´ınicas mais freq¨ uentes na gesta¸c˜ao. Ocorre mais em mult´ıparas, obesas e em idade mais avan¸cada. ´ de etiologia essencial em 90% dos casos podendo ser secund´aria a feoE cromocitoma, hiperaldosteronismo secund´ario, coarcta¸c˜ao da Aorta, doen¸cas do col´ ageno, renovascular e nefropatias. Pode ou n˜ao apresentar comprometimento de ´ org˜ aos alvos (acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquˆemico transit´ orio, nefropatia, retinopatia hipertensiva, doen¸ca vascular perif´erica) ou em raz˜ao de reduzir ainda mais o volume plasm´ atico. pr´e-eclˆampsia. idade materna maior que 40 anos. Evitar Propranolol e Atenolol pelo risco de CIUR. pelas conseq¨ uˆencias delet´erias sobre o feto (CIUR. Quando leve. .Manter terapˆeutica pr´evia a gesta¸c˜ao. em virtude da redu¸c˜ao da resistˆencia perif´erica causada pelos altos n´ıveis de progesterona). hipertens˜ ao secund´ aria ou com les˜ao de ´org˜ao alvo ou cardiomiopatia. quando for necess´ario. ou em gestantes sintom´aticas. angina. hipertens˜ao crˆonica h´a mais de 10 anos. apresenta maior risco de desenvolver encefalopatia hipertensiva. Manejo • Dieta hiperprot´eica e hiposs´ odica • Medica¸ c˜ ao anti-hipertensiva: .Uso de diur´eticos: por ser potencialmente nocivo. oligoˆ amnio. na dose de 750 mg a 3 g/dia associada a Hidralazina 50 mg 12/12 hs. A Metildopa ´e a droga de primeira escolha. piora em muito o progn´ ostico. . aumento das transaminases ou plaquetopenia. prematuridade e crescimento intra-uterino restrito (CIUR). Pode-se tamb´em associar Pindolol (5 mg 12/12 hs. • AAS 100 mg/dia VO. A presen¸ca de pr´e-eclˆ ampsia (PE) sobreposta (20% a 40%). Quando grave em idade gestacional (IG) precoce. m´aximo de 20 mg/dia). • Em caso de piora s´ ubita dos n´ıveis press´oricos. bradicardia fetal.Reavaliar a necessidade do uso de drogas anti-hipertensivas (as hipertensas leves normalmente n˜ ao as necessitar˜ao. edema agudo de pulm˜ ao. . A suspeita ´e realizada pelo aparecimento ou piora da protein´ uria. apresenta progn´ ostico semelhante ao da gestante normotensa. insuficiˆencia card´ıaca). descolamento prematuro de placenta (DPP). com diabetes mellitus. Nifedipina (10 mg a cada 3 a 6 horas.Iniciar anti-hipertensivo se PA ≥ 160/100 mmHg. • Realiza¸c˜ ao de Dopplervelocimetria com 26 semanas de gesta¸c˜ao. devendo ser evitado o uso dos inibidores da enzima de convers˜ao. m´aximo de 240 mg/dia). investigar pr´e-eclˆampsia. a partir da 12a semana de gravidez. m´aximo de 20 mg/dia). promoverem a reten¸c˜ao de substˆancias nitrogenadas e facilitarem a ocorrˆencia de coagula¸c˜ao intravascular disseminada (CIVD). idade materna acima de 40 anos.Hipertens˜ ao arterial na gravidez 35 doen¸cas card´ıacas (hipertrofia de ventr´ıculo esquerdo. desconforto respirat´orio e ´obito neonatal quando utilizados no in´ıcio da gesta¸c˜ao. ´obito fetal e neonatal e insuficiˆencia renal neonatal) assim como os antagonistas n˜ao competitivos dos receptores de angiotensina II. hiperuricemia. insuficiˆencia card´ıaca. Verapamil (80 mg/dia. O uso deve ser reservado a situa¸c˜ oes espec´ıficas. m´ aximo de 120 mg/dia) ou Prazozin (1 mg 12/12 hs. aumento da PA em gestante com press˜ao controlada. fundoscopia e provas de fun¸c˜ao renal devem ser avaliadas individualmente. hipoglicemia neonatal. ou leve associada `a perda perinatal ou pr´e-eclˆ ampsia pr´evia. secund´ aria ou com les˜ ao de ´org˜aos alvos. . • A necessidade de realiza¸c˜ ao de eletrocardiograma. infarto agudo do mioc´ardio. o aumento da permeabilidade capilar. que agride a c´elula endotelial (fig. • Puerp´erio: manter a medica¸c˜ao em uso ou retornar com a medica¸c˜ao pr´evia a gesta¸c˜ ao. a partir da invas˜ao trofobl´astica incompleta nas art´erias espiraladas. E comum em primigestas ou com novo parceiro com pequeno tempo de exposi¸c˜ao ao esperma. mola hidatiforme. Encaminhar para o ambulat´ orio de cardiologia.1: Fisiopatologia da pr´e-eclˆampsia Entre as repercuss˜oes dessa agress˜ao. e a ativa¸c˜ao da cascata de coagula¸c˜ao. pode-se relacionar eventos importantes na A fisiopatologia da pr´e-eclˆampsia. a les˜ao das c´elulas endoteliais. hipertens˜ao arterial. isoimuniza¸c˜ao Rh. nas negras. tendo como conseq¨ uˆencia a produ¸c˜ao de toxina. Alta em 3 dias nos casos leves. Possui caracter´ıstica de hereditariedade que eleva em cerca de 4 vezes a incidˆencia para as mulheres que tem m˜ae ou irm˜as com hist´oria de pr´e-eclˆampsia. com redu¸c˜ao do volume plasm´ atico. trombofilia e doen¸ca reum´atica. Figura 6.36 Manual de rotinas da MCD • Internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco os casos de dif´ıcil controle ou com pr´e-eclˆ ampsia sobreposta. A pr´e-eclˆampsia cursa. resultando em vasoespasmo generalizado. em gravidezes m´ ultiplas. • Interrup¸c˜ ao com 40 semanas se PA controlada. altera¸c˜oes estas que antecedem o aparecimento da hipertens˜ ao arterial. portanto com vasoespasmo gene- . em mulheres portadoras de diabetes ou com resistˆencia a insulina. ` luz dos conhecimentos atuais.2 Pr´ e-eclˆ ampsia ´ mais A incidˆencia de pr´e-eclˆampsia varia entre 5% e 10% das gesta¸c˜oes. nas obesas. 6. macrossomia fetal. a altera¸c˜ao da fun¸c˜ao tubular proximal renal.1). que resulta em pobre perfus˜ao do trofoblasto. e em 5 nos casos graves. ou que cursam com polidrˆamnio. nas de baixo n´ıvel s´ ocio-econˆomico. 6. destacam-se: o aumento da sensibilidade aos agentes press´oricos. Preven¸ c˜ ao da pr´ e-eclˆ ampsia: o uso de AAS 100 mg deve ser iniciado com 12 semanas de gesta¸c˜ ao para as gestantes de risco (hist´oria pr´evia de PE. trombofilia). gesta¸c˜ao m´ ultipla. doen¸ca renal e do col´ ageno.Ao menos uma das art´erias uterinas com IR > 0.Infartos placent´ arios . A dopplervelocimetria alterada das art´erias uterinas com IG de 26 semanas ou mais. DM.IR m´edio > 0. edema generalizado e aumento excessivo de peso (> 500 g/semana) ou fulminante com r´apida deterioriza¸c˜ ao cl´ınica da m˜ae e do bem estar fetal. TGO e parcial de urina.Espasmo arteriolar retiniano .Hipertens˜ ao arterial na gravidez 37 ralizado. insuficiˆencia ou hemorragia hep´atica. . ´obito perinatal e materno. deve ser rastreada para pr´e-eclˆampsia.5 mg/dl) e fundo de olho normal ajudam no diagn´ ostico diferencial entre pr´e-eclˆampsia e hipertens˜ao crˆonica em gestantes com in´ıcio do pr´e-natal ap´os a 20a semana. bilirrubinas totais e fra¸c˜oes devem ser solicitados nos casos mais severos e provas de coagula¸c˜ao na suspeita de CIVD. Protein´ uria de 24 horas. altera¸c˜oes cardiovasculares futuras. creatinina.Glomeruloendoteliose . Lembrar que a protein´ uria pode estar presente em outras situa¸c˜oes tais como pielonefrite e nefropatias.55 na presen¸ca de incisura diast´olica bilateral.Plaquetopenia e CIVD. AVC / hemorragia cerebral.65 e persistˆencia de incisura diast´olica ou . insuficiˆencia renal. • 2o trimestre: . inj´ E uria neurol´ogica hip´oxica.Ao menos uma das art´erias uterinas com ´ındice de resistˆencia (IR) > 0. insuficiˆencia card´ıaca / edema agudo de pulm˜ ao. ´e sinal de alerta para poss´ıvel aparecimento de pr´e-eclˆampsia e CIUR durante a gesta¸c˜ ao (PE ocorre em 26% a 35% dos exames alterados).Hemorragia. Toda gestante que interna com crise hipertensiva e/ou sinais premonit´orios de eclˆ ampsia. sendo as mais freq¨ uentes: . Solicitar inicialmente hemograma com plaquetas. ´ causa de parto prematuro. baixo volume intravascular e com diversas altera¸c˜oes orgˆanicas. O diagn´ ostico ´e confirmado pela presen¸ca de protein´ uria (≥ 300 mg em urina de 24 horas). ´ acido u ´rico. O ´ acido u ´rico aumentado (> 4.35. CIUR. LDH.Necrose peri-portal . CIVD / s´ındrome HELLP. HAS. edema e trombose cerebral .70 ou . amaurose. DPP. Quadro cl´ınico Pode ser insidioso com aumento progressivo dos n´ıveis tensionais. O progn´ostico ´e pior quanto menor a IG e quanto mais r´apida for a instala¸c˜ao da doen¸ca. Rastreamento: realizado pela dopplervelocimetria das Art´erias Uterinas • 1o trimestre: ´ındice de pulsatilidade (IP) m´edio nas art´erias uterinas > 2. • Contagem de plaquetas < que 100. • Escotomas ou outra forma de dist´ urbio visual. • Crise hipertensiva (PAD ≥ 110 mmHg e/ou PAS ≥ 180 mmHg): encaminhar a gestante para o Centro Obst´etrico para monitoriza¸c˜ao adequada. a presen¸ca de ´acido u ´rico ≥ 6. devem ser internadas na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco. DHL e parcial de urina).000/mm3 .5 ml) de solu¸c˜ao de Hidralazina (1 ampola de 20 mg de Hidralazina dilu´ıda em 9 ml de ´agua destilada). Alta ap´os 3 dias se PA controlada. ur´eia.38 Manual de rotinas da MCD Crit´ erios diagn´ osticos de pr´ e-eclˆ ampsia grave A presen¸ca de n´ıveis press´oricos ≥ 160 x 110 mmHg ou de um ou mais dos sinais e sintomas.2 mg/dl). s˜ ao sinais de mau progn´ostico. independentemente dos n´ıveis press´oricos: • Protein´ uria > 2 g/l em urina de 24 horas. ou das bilirrubinas (> 1. sem necessidade de anti-hipertensivo. e-eclˆ ampsia grave: B) Pr´ • Interna¸c˜ ao hospitalar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco. • Eleva¸c˜ ao da creatinina s´erica (> 1. • Cefal´eia persistente. • Controle de peso a cada 2 dias. • Dieta hiperprot´eica e normoss´odica. • Interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao se maturidade pulmonar presente ou acima de 38 semanas.2 mg/dl). Nifedipina na dose 10 a 20 mg VO ou Diaz´oxido 30 mg EV em bolus a cada 30 minutos . • Controle laboratorial a cada 2 semanas (hemograma. • Puerp´erio: o retorno da PA geralmente ocorre em poucos dias. ´acido u ´rico. creatinina. seguida de 10 mg (5 ml) EV a cada 20 minutos at´e que a PAD se encontre abaixo de 110 mmHg. • Via de parto: indica¸c˜ao obst´etrica. TGO. • Eleva¸c˜ ao das enzimas hep´aticas (>70 UI/L). Administrar 5 mg (2. • As gestantes que n˜ao conseguem fazer repouso ou com dificuldade de acompanhamento cl´ınico ou laboratorial. • Olig´ uria. • Controle cl´ınico semanal. • Repouso em dec´ ubito lateral esquerdo • Controle rigoroso da PA. • Dor epig´ astrica persistente. hemoconcentra¸c˜ao e ausˆencia de edema. Manejo A) Pr´ e-eclˆ ampsia leve • Per´ıodos de repouso em dec´ ubito lateral esquerdo. • Dieta hiperprot´eica e normoss´odica.0 mg/dl. Al´em destes. • N˜ ao iniciar anti-hipertensivo. . por cardiotocografia. Pode-se manter a gesta¸c˜ao em casos selecionados de gesta¸c˜ ao abaixo de 34 semanas e com press˜ao arterial controlada. Iniciar com Metildopa 250 mg. a partir da 32a semana. creatinina. boa diurese. Lembrar que a Hidralazina e a Nifedipina podem causar cefal´eia. perfil biof´ısico fetal e doppler arterial e venoso. Anlodipina 5 mg/dia (m´aximo de 10 mg/dia). No caso de crise hipertensiva. pela contagem de corpos lamelares. • Anti-hipertensivo: dever´ a ser iniciado quando do aparecimento da doen¸ca longe do termo em pacientes que apresentam pico hipertensivo com PAD ≥ 110 mmHg e/ou s˜ ao sintom´ aticas.Vitalidade fetal comprometida. dist´ urbios visuais. por 2 dias. iniciar Captopril 25 mg VO 8/8 hs e. 3 vezes ao dia. • Puerp´erio: manter anti-hipertensivo nas pu´erperas que utilizaram na gesta¸c˜ao. ur´eia. Nestes casos. nas gesta¸c˜oes menores que 34 semanas. . plaquetopenia ou altera¸c˜ao da consciˆencia ap´os o in´ıcio da sulfata¸c˜ ao. para acompanhamento ambulatorial. pode-se utilizar Metildopa 500 mg 2 vezes ao dia com aumento de 500 mg/dia at´e controle da PA. • Avalia¸c˜ ao laboratorial uma a 2 vezes por semana (hemograma. • Na presen¸ca de sinais premonit´orios de eclˆampsia (dor epig´astrica. Interromper se corpos lamelares ≥ 30. . DHL e protein´ uria de 24 horas) • Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal a cada 48 horas. nos casos resistentes. VO. para acelerar a matura¸ca˜o pulmonar fetal. 2 vezes ao dia. ou Nifedipina na dose 10 mg VO a cada 20 minutos ou Captopril 25 mg VO. • Interrup¸ c˜ ao da gravidez nas seguintes situa¸ c˜ oes: . ´acido u ´rico. • Avalia¸c˜ ao da maturidade pulmonar fetal semanalmente.Hipertens˜ ao arterial na gravidez 39 podem ser drogas de segunda escolha. Nas que n˜ ao utilizavam. podendo elevar-se as doses em at´e 500 mg/dia a cada 48 horas at´e a dose m´ axima de 3 g/dia. seguida de 10 mg EV a cada 20 minutos at´e que a PAD se encontre abaixo de 110 mmHg se paciente ainda tiver acesso venoso.000.Deteriora¸c˜ ao das fun¸c˜ oes orgˆ anicas maternas. iniciar se picos hipertensivos freq¨ uentes. associada a Hidralazina 50 mg. A medica¸c˜ ao deve ser retirada progressivamente a n´ıvel ambulatorial. • Via de parto: indica¸c˜ ao obst´etrica. sem sinais premonit´ orios. confus˜ ao mental). • Betametasona 12 mg IM/dia. Alta ap´ os 5 dias se PA controlada.Gesta¸c˜ oes acima de 38 semanas nos casos leves e acima de 34 semanas nos casos graves. . cefal´eia. utilizar solu¸c˜ ao de Hidralazina 5 mg. administrar Sulfato de Magn´esio conforme esquema de Pritchard (ver em eclˆ ampsia). O emprego da sulfata¸c˜ao n˜ao indica necessariamente a interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao. TGO. Objetiva manter a PAD entre 90 e 100 mmHg para diminuir os riscos de AVC materno e evitar hipoperfus˜ao fetal.Maturidade pulmonar fetal estabelecida. Se persistirem picos. cateterismo vesical. ap´os estabiliza¸c˜ao hemodinˆ amica materna e retorno da consciˆencia. oxigenioterapia). geralmente ap´ os sinais premonit´orios. que n˜ao pode ser atribu´ıda ` a outra causa. 9% EV 50 ml/h). o feto apresenta diminui¸c˜ao da variabilidade e bradicardia e.Esquema de Zuspan: ataque: 4 g a 20% EV lento. manuten¸c˜ao: 1 a 2 g/h EV em bomba de infus˜ao (20 ml a 50% + 480 ml SF 0. Total de 14 g. Outros esquemas de sulfata¸c˜ao. A depress˜ao respirat´oria e paralisia ocorrem com magnesemia de 15 a 17 mg/dl e a parada card´ıaca com 30 a 35 mg/dl. As doses s´o poder˜ao ser aplicadas se a diurese for maior que 25 ml/h. Pode ocorrer com qualquer n´ıvel press´orico. em caso de depress˜ao respirat´oria. . Manejo Interna¸c˜ ao na Unidade de Cuidados Intensivos/ Intermedi´arios. a freq¨ uˆencia respirat´oria for maior que 14 mrpm e o reflexo patelar estiver presente (na pr´e-eclˆampsia normalmente ocorre hiperreflexia). • Cuidados gerais (prote¸c˜ao da paciente / mantˆe-la em dec´ ubito lateral esquerdo durante a convuls˜ao. 9%. taquicardia reflexa pela hip´oxia que se resolve espontaneamente em alguns minutos. A dose terapˆeutica da magnesemia ´e de 4 a 8 mg/dl. posteriormente. • Interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao dentro das primeiras 6 horas.Esquema de Sibai: ataque: 6 g a 20% EV lento.000 ml de SG 5% + 1. ven´oclise profunda.3 Manual de rotinas da MCD Eclˆ ampsia Ocorrˆencia de convuls˜oes numa mulher portadora de pr´e-eclˆampsia.40 6. Acontece mais freq¨ uentemente durante a gesta¸c˜ ao. • Na presen¸ca de olig´ uria.000 de SF 0. Em caso de nova crise convulsiva. podendo ocorrer tamb´em ocorrer no parto e nos primeiros dias de puerp´erio. . n˜ao utilizados rotineiramente na Maternidade (s´ o usados se CIVD) pela dificuldade de dosagem seriada da magnesemia e pelo risco de intoxica¸c˜ao pelo Sulfato de Magn´esio. • Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal. dever´a ser utilizado lentamente como ant´ıdoto do Sulfato de Magn´esio. poder´a ser administrada uma dose adicional de 2 a 4 g a 20% EV. Com magnesemia de 8 a 12 mg/dl h´ a perda do reflexo patelar e sonolˆencia. seguida de 40 mg de Furosemida (1 ampola). • Sulfato de Magn´ esio (M gSO4 7H2 O) .esquema de Pritchard: Dose de ataque: 4 g a 20% EV lento (8 ml a 50% dilu´ıdo em 12 ml de ´agua destilada) + 10 g a 50% IM (10 ml a 50% em cada n´adega). foram descritos: . Doses de manuten¸c˜ao: 5 g IM a 50% (5 ml em cada n´adega). 6 a 8 gts/min. Lembrar que durante e logo ap´os a crise convulsiva. manuten¸c˜ao: 2 a 3 g/h EV em bomba de infus˜ao. melhorar a hidrata¸c˜ao e administrar 50 ml de Albumina a 25% EV. por 24 horas (total de 7 doses). • Hidrata¸c˜ ao: 1. cˆanula de Guedel e aspira¸c˜ao de secre¸c˜oes. Gluconato de C´alcio a 10% (10 ml). a cada 4 horas. • Tratamento da crise hipertensiva igual ao da pr´e-eclˆampsia grave. a apresenta¸c˜ ao fetal e a vitalidade fetal. Manejo Interrup¸c˜ ao da gravidez ap´ os estabiliza¸c˜ao hemodinˆamica materna. • A anestesia. no entanto. vˆomitos. protein´ uria ≥ 10 g/l de urina 24 horas. temperatura ≥ 39. Quadro cl´ınico Dor em hipocˆ ondrio direito ou em epig´astrio por distens˜ao da c´apsula hep´atica em raz˜ ao de focos hemorr´ agicos resultantes de necrose peri-portal. freq¨ uˆencia card´ıaca ≥ 120 bpm.000/mm3 . epilepsia.Hipertens˜ ao arterial na gravidez 41 • A via de parto ´e de indica¸ca˜o obst´etrica considerando-se a paridade. as condi¸c˜ oes do colo. coma prolongado. Nos casos mais graves pode ocorrer ruptura de hematoma subcapsular hep´atico com altas taxas de mortalidade. coagulopatia e choque. Pode ocorrer uma piora do quadro no puerp´erio imediato. em regime de interna¸c˜ ao hospitalar. icter´ıcia. Freq¨ uentemente se acompanha de outros sinais premonit´orios de eclˆ ampsia (cefal´eia. pode levar a uma melhora do ponto de vista cl´ınico e laboratorial. e transfus˜ao de concentrado de plaquetas quando estas estiverem abaixo de 50. escotomas.5o C. • Bilirrubinas > 1. hemorragia cerebral. exceto quando existir plaquetopenia onde a anestesia geral ´e a melhor indica¸c˜ao. • Puerp´erio: conduta igual a da pr´e-eclˆampsia grave. PAD ≥ 200 mmHg. poder´a ser por bloqueio espinhal.2 mg/dl (as custas de bilirrubina indireta). • Desidrogenase l´ atica > 600 UI/L. manter a gestante sob estrita vigilˆancia. insuficiˆencia respirat´oria (principalmente se necessidade de assistˆencia respirat´oria). 2 vezes ao dia EV. Progn´ ostico: o quadro ´e mais grave na presen¸ca de convuls˜oes recorrentes (≥ 10). devendo-se. Pode ocorrer tanto na gesta¸c˜ao como no puerp´erio e evoluir para CIVD. Laborat´ orio: • Anemia hemol´ıtica microangiop´atica com presen¸ca de esquiz´ocitos no sangue perif´erico. ausˆencia de edema. acidente vascular encef´ alico. Nas gesta¸c˜oes menores que 32 semanas.000/mm3 . processos infecciosos e neopl´asicos do sistema nervoso central. • TGO > 70 UI/L. confus˜ao mental.4 S´ındrome HELLP Ocorre em 4% a 12% das gestantes portadoras de pr´e-eclˆampsia. Diagn´ ostico diferencial: encefalopatia hipertensiva. a administra¸c˜ ao de Dexametasona na dose de 10 mg. • Plaquetas < 100. 6. obnubila¸c˜ ao) e mal estar. diplopia. quando necess´ aria. . card´ıaca ou renal. a conduta ´e expectante com controle ultra-sonogr´ afico e transfus˜ao de sangue. estertores e roncos principalmente em base pulmonar. a interrup¸c˜ao por cesariana ´e mandat´ oria. embolia de l´ıquido amni´otico. transfus˜ao maci¸ca e corre¸c˜ ao de coagulopatia. colecistite. cianose. Quadro cl´ınico: dispn´eia. e hipoxemia. . hepatite e pancreatite. l´ upus. Mais freq¨ uente no puerp´erio. escarro hemopt´ oico. trombofilia. p´ urpura trombocitopˆenica tromb´otica (PTT) e s´ındrome hemol´ıtica urˆemica (SHU) al´em de sepse. Mortalidade materna e fetal de 50% apesar do tratamento adequado. geralmente severa e de in´ıcio abrupto. taquipn´eia. Quando diagnosticado no puerp´erio. Tratamento: o quadro reverte rapidamente na maioria dos casos com a eleva¸c˜ao da cabeceira da cama.42 Manual de rotinas da MCD Na presen¸ca de hematoma hep´atico. Diagn´ ostico diferencial: deve ser feito principalmente com f´ıgado gorduroso da gesta¸c˜ ao (FGG). tosse. h´ a indica¸c˜ ao de laparotomia de emergˆencia pelo cirurgi˜ao geral. choque hipovolˆemico. ap´ os infus˜ao de grande volume de l´ıquido. Em caso de aumento ou rotura. Anemia Trombocitopenia Leucocitose ↑ LDH ↑ TGO Fibrinogˆenio TAP/ TTPA Glicemia ↑ Creatinina ´ ↑ Acido u ´rico ↑ Amˆ onia ↑ Bilirrubinas Pr´ e-eclampsia HELLP ± ++ +++ ++ Normal Normal Normal ± + + PTT / SHU FGG +++ +++ + ++++ ± Normal Normal Normal ++ ++ ++ ± ++ ++ ++ ↓ Prolongado ↓ ++ ++ + +++ Edema agudo de pulm˜ ao O diagn´ ostico e o tratamento s˜ao semelhantes `a n˜ao gestante. instala¸c˜ao de oxigenioterapia por m´ascara ou cateter e administra¸c˜ ao de Furosemida 80 mg EV e Morfina 2 a 8 mg EV. hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatal. altera¸c˜oes do sistema nervoso central e s´ındrome da regress˜ ao caudal). malforma¸c˜oes fetais (principalmente cardiopatia. Na gestante. aumento da mortalidade perinatal. macrossomia. retardo na produ¸c˜ao de surfactante com conseq¨ uente aumento do risco de desconforto respirat´orio. pode haver dificuldade de cicatriza¸c˜ao da incis˜ao de cesariana. endometrite e infec¸c˜ao de parede. pr´e-eclˆampsia. DM Tipo II 3. a hiperglicemia est´a associada a aborto. Classifica¸ c˜ ao de Priscila White: serve para progn´ostico Classe A: A1: DMG controlado por dieta / A2: DMG que requer insulina Classe B: in´ıcio ap´ os os 20 anos de idade ou com doen¸ca a menos de 10 anos Classe C: in´ıcio entre 10 e 19 anos de idade ou com doen¸ca h´a 10 a 19 anos Classe D: in´ıcio antes dos 10 anos de idade ou com doen¸ca h´a mais de 20 anos Classe F: nefropatia Classe R: retinopatia proliferativa Classe H: doen¸ca card´ıaca Classe T: transplante renal 43 . Gestantes com DMG ter˜ao risco de 50% de desenvolver DM nos anos seguintes. policitemia. parto prematuro. hip´ oxia fetal crˆ onica. pielonefrite. polidrˆamnio. Na gesta¸c˜ ao. Outros tipos espec´ıficos.Cap´ıtulo 7 Diabetes mellitus Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira O diabetes mellitus (DM) pode ser classificado em: 1. DM Gestacional (DMG) 4. DM Tipo I 2. independentemente do grau de gravidade. realizar curva glicˆemica com 100 g. -Se TTOG 50 g < 140 mg/dl. O DMG propriamente dito ocorre geralmente no final do segundo e in´ıcio do terceiro trimestres de gesta¸c˜ao. progesterona.44 Manual de rotinas da MCD 7. realizar rastreamento entre 24 a 28 semanas com teste de tolerˆ ancia oral a glicose (TTOG 50g) com 50 g de dextrose. realizar curva glicˆemica de 4 pontos ap´ os ingest˜ ao de 100 g de dextrose (glicemia de jejum e 1. malforma¸c˜ ao fetal.Obesidade ou ganho excessivo de peso na gesta¸c˜ao. dependendo dos crit´erios utilizados para o diagn´ostico. cortisol e lactogˆenio placent´ ario). induzir´a a um aumento da produ¸c˜ ao de insulina fetal. prolactina.Hist´ oria familiar de DM. podendo incluir tamb´em casos de DM tipo I e II.Idade > 25 anos. considerar normal.Hist´ oria pr´evia de morte fetal intra-uterina inexplicada. por sua vez.Hist´ oria pr´evia de DMG. se um adequado ajuste metab´ olico n˜ ao for institu´ıdo `a gestante portadora de DMG.Se TTOG 50g ≥ 140 e < 185 mg/dl. repetir imediatamente. . . visceromegalia (f´ıgado e ba¸co). macrossomia fetal e hipoglicemia neonatal. Se persistir. . Estas altera¸c˜oes aumentam a morbidade e mortalidade perinatal quando comparadas a gestantes n˜ao diab´eticas. Os valores normais do plasma s˜ ao de at´e: Jejum 95 Ap´os 1 h 180 Ap´os 2 h 155 Ap´os 3 h 140 • Se glicemia < 100 mg/dl. A hiperinsulinemia fetal ´e respons´avel por altera¸c˜ oes como a diminui¸c˜ao da produ¸c˜ao de surfactante pulmonar com conseq¨ uente aumento da doen¸ca da membrana hialina. levam a um aumento progressivo da resistˆencia materna a insulina. Repetir entre 32 e 34 semanas se gestante com fatores de risco. promovendo hiperglicemia materna e fetal que. . aumento da eritropoiese com policitemia neonatal. baixa estatura. .1 Diabetes mellitus gestacional ´ a intolerˆ E ancia a glicose que ´e diagnosticada pela primeira vez na gesta¸c˜ao. Diagn´ ostico Solicitar glicemia de jejum no primeiro trimestre: • Se glicemia ≥ 126 mg/dl. Os hormˆ onios produzidos pela placenta em quantidades crescentes com o evoluir da gesta¸c˜ ao (estrogˆenio. considerar DMG. S˜ ao fatores de risco para o desenvolvimento de DMG: . • Se glicemia entre 100 e 125 mg/dl. 2 e 3 horas) sendo considerado DMG quando h´a 2 pontos alterados. Sua incidˆencia varia de 1% a 5%. pr´e-eclˆampsia ou eclˆampsia. macrossomia. . Iniciar com doses suficientes para normalizar o perfil glicˆemico. considerar DMG. orientar a realiza¸c˜ao da glicemia em casa.3 hs Pico 2 . n´ auseas. glicemia de jejum de at´e 90 mg/dl e p´os-prandiais (2 horas) de 135 mg/dl. Nas gestantes tratadas apenas com dieta. orientar chupar bala. • Insulinoterapia: indicada quando n˜ao se consegue controlar a glicemia apenas com a dieta adequada ou se macrossomia fetal (peso fetal acima do percentil 90 ou circunferˆencia abdominal acima do percentil 75 a ultra-sonografia). em hor´ arios alternados. 9:30. Insulina humana Regular NPH In´ıcio de a¸c˜ao 30 . Acompanhamento pr´ e-natal: as consultas devem ser realizadas a cada 2 semanas. tomar leite com a¸cu ´car e. Realizar ultra-sonografia para descartar macrossomia fetal e cardiotocografia semanal ap´ os 36 semanas. vis˜ao borrada. internar na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco para iniciar insulinoterapia. Manejo O manejo adequado visa o controle da glicemia materna para diminuir as complica¸c˜ oes maternas e fetais. Caso apresente apenas um ponto alterado. parestesia. . 16:30. • Dieta: encaminhar a gestante para consulta com a nutricionista para orienta¸c˜ ao diet´etica adequada. A dieta deve ser composta de carboidratos (50%). distribu´ıdas a cada 3 horas. • Exerc´ıcio f´ısico: caminhadas de 30 a 40 minutos/ dia. 19:30 e 21:30 horas. Nos casos de hipoglicemia (sudorese. cefal´eia e estupor). Se a gestante tiver glicos´ımetro. dando preferˆencia ao menor n´ umero de doses por dia e optando pela insulina humana.8 hs 10 . As glicemias s˜ao mensuradas ` as 7:30 (jejum). Ajustar a dose conforme os valores da glicemia. O c´alculo da necessidade cal´orica ´e 30 kcal/ kg de peso pr´e-gestacional/dia + 300 kcal/dia no u ´ltimo trimestre. diariamente. eventualmente. Retirar doces e diminuir a ingest˜ ao de massas. • Em gestante de alto risco para DM. administrar 10 ml de glicose hipertˆonica a 25%.10 hs Dura¸c˜ao 4 .Diabetes mellitus 45 . prote´ınas (30%) e gorduras poliinsaturadas (20%) divididas em 5 a 6 refei¸c˜ oes.18 hs Controle glicˆ emico: o perfil glicˆemico deve ser realizado quinzenalmente at´e 36 semanas e semanalmente entre 36 e 40 semanas de gesta¸c˜ao na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco ap´ os pelo menos uma semana de dieta. tremor. Caso apresente 2 ou mais picos. S˜ao considerados normais. corrigir a dieta e repetir o perfil glicˆemico ap´ os uma semana.Se TTOG 50 g ≥ 185 mg/dl. 13:30. pode-se realizar diretamente a curva glicˆemica.4 hs 4 . fraqueza.60 min 1 . e avalia¸c˜ao da fun¸c˜ ao renal (ur´eia. Pelo maior risco de apresentar hipotireoidismo subcl´ınico. ultra-som morfol´ ogico e ecocardiograma fetal entre 20 e 24 semanas.46 Manual de rotinas da MCD interromper a gesta¸ca˜o com 40 semanas se glicemias estiverem controladas e. Em gestantes com nefropatia. Espera-se que haja um aumento progressivo no requerimento de insulina durante a gesta¸c˜ao. at´e o in´ıcio da senescˆencia placent´aria. realizar exame de fundo de olho. 7. exceto nas gestantes que necessitaram de altas doses de insulina. A hiperglicemia no in´ıcio da gesta¸c˜ao est´a associada a malforma¸c˜oes fetais (principalmente se hemoglobina glicosilada > 6) e aborto. ap´os in´ıcio da dieta oral. voltar a dose de insulina pr´e-concepcional. quando dispon´ıvel. A via de parto ´e de indica¸c˜ao obst´etrica. Manejo da insulina no trabalho de parto: reduzir para um ter¸co a dose total de insulina. O controle glicˆemico pode ser feito em casa se a gestante possuir glicos´ımetro ou na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco quinzenalmente at´e a 36a semana e semanalmente ap´ os. As gestantes com vasculopatia podem apresentar crescimento intra-uterino restrito ao inv´es de macrossomia. interromper com 38 a 39 semanas .250 → 4U 251 . Realizar glicemia capilar de hor´ ario e prescrever insulina regular conforme esquema: 150 . pesquisar a fun¸c˜ao tireoidiana. . a cesariana pode diminuir os riscos de dist´ocia de ombro. Controlar a glicemia diariamente at´e atingir n´ıveis glicˆemicos adequados. No pr´e-natal. No puerp´erio. Nestes casos. O tratamento do DM tipo I deve ser iniciado antes da gesta¸c˜ao com o controle adequado da glicemia. nas tratadas com insulina. retinopatia e cardiopatia. Nos fetos macrossˆomicos. creatinina. A avalia¸c˜ao da maturidade pulmonar deve ser realizada apenas quando existir indica¸c˜ao para antecipa¸c˜ao do parto (ex: pr´e-eclˆ ampsia associada). Infundir 100 ml/h de SG 5%. ou um ter¸co da dose do final da gesta¸c˜ao caso a pu´erpera n˜ao se recorde da dose anteriormente utilizada. n˜ao havendo necessidade de controle.300 → 8U > 300 → 10U Puerp´ erio: normalmente h´a uma normaliza¸c˜ao r´apida da glicemia. Interromper a gesta¸c˜ao com 38 semanas tomando os mesmos cuidados descritos no DMG.200 → 2U 201 . monitorar a glicemia de 6/6 horas e prescrever esquema de insulina conforme a glicemia. pode ocorrer exacerba¸c˜ ao neste per´ıodo. pesquisa de microalbumin´ uria).2 Diabetes mellitus tipo I Ocorre destrui¸c˜ ao das c´elulas beta levando a deficiˆencia completa de insulina. at´e o momento. quando indicado. Os cuidados na gesta¸c˜ao s˜ao semelhantes aos do DMG. Lembrar que a gestante apresenta uma alcalose respirat´oria fisiol´ogica com aumento do pH e diminui¸c˜ ao da pCO2 . a velocidade de infus˜ao deve ser duplicada.15 U/Kg). • Bicarbonato de s´ odio: 44 mEq em 1 litro de SF se pH < 7 em 1 hora. 9%: 1. • Pot´ assio: 10 a 30 mEq/h ap´ os 2 a 3 horas do in´ıcio do tratamento ou antes se potassemia estiver abaixo do normal. vis˜ ao turva.000 ml/h nas 2 primeiras horas. caracterizado por hiperglicemia (geralmente acima de 300 mg/dl) e acidose metab´olica.4 Cetoacidose diab´ etica Complica¸c˜ ao s´eria do DM tipo I. • SG 5% 100 ml/h se glicemia < 250 mg/dl. satura¸c˜ao de O2 : 95 a 98%.3 47 Diabetes mellitus tipo II Ocorre resistˆencia ou deficiˆencia da secre¸c˜ao de insulina. no parcial de urina. Manejo A gestante deve ficar internada no Centro Obst´etrico ou nos Cuidados Intermedi´ arios. . Manuten¸c˜ ao com 5 a 10 U/h (0. Caso n˜ao ocorra diminui¸c˜ ao de pelo menos 10% da glicemia ap´os 1 hora. Total de 6 a 8 litros em 24 horas. Os sintomas mais freq¨ uentes s˜ao n´ auseas. • Glicemia capilar hor´ aria. ceton´ uria. OBS: valores normais da gasometria arterial: pH: 7. Na maioria dos casos ocorre ´obito intra-uterino. fraqueza muscular. • Insulina regular: 10 a 20 U em bolus EV (0. 7. O tratamento fora da gesta¸c˜ ao ´e realizado com dieta e uso de hipoglicemiante oral. pCO2 : 35 a 45 mmHg. 300 a 400 ml/h nas horas seguintes. CO2 total: 23 a 27 mmol/l. Em casos de dif´ıcil controle. encaminhar para um Hospital Geral. Deve ser suspenso assim que a mulher desejar engravidar e substitu´ıdo por insulina. Na gesta¸c˜ ao. hipotens˜ao. vˆ omitos. • Soro fisiol´ ogico 0.Diabetes mellitus 7. o uso de hipoglicemiante est´a proscrito (salvo a Glibenclamida em casos selecionados) pelo risco de malforma¸c˜ao fetal. O pot´ assio pode estar normal ou elevado. pele seca e odor cetˆonico.1 U/Kg/h) em bomba de infus˜ao que deve ser mantida at´e a resolu¸c˜ ao da acidose. Pesquisar fator desencadeante (principalmente infec¸c˜ ao). pode-se repetir a dose. BE: -2 a +3 mmol/l.45.35 a 7. taquipn´eia. altera¸c˜oes do estado mental (confus˜ ao. HCO3 : 21 a 28 mmo/l. torpor). Quando os valores de glicose n˜ao caem em torno de 25% durante 2 horas. Na gasometria aparece acidose metab´olica com ou sem alcalose respirat´oria e. pO2 : 83 a 108 mmHg. taquicardia. 48 Manual de rotinas da MCD . o prolongamento da gesta¸c˜ao por alguns dias ´e ben´efica para o feto. anomalia uterina e miomatose.) e principalmente ruptura prematura de membranas e infec¸ca˜o (corioamnionite. parto prematuro pr´evio. surdez. coniza¸c˜ao. pielonefrite). hipertermia materna. tabagismo. polidrˆ amnio. O risco de corioamnionite ´e maior quanto menor a idade gestacional. nesses per´ıodos. Est´a associado `a gesta¸c˜ao m´ ultipla. A prematuridade ´e respons´avel por 75% dos ´obitos perinatais e 50% dos danos neurol´ogicos nos rec´em nascidos. retinopatia da prematuridade.. o ganho ´e menor mas ainda significativo. n˜ao dispon´ıvel no servi¸co). infec¸c˜ao vaginal. enterocolite necrosante. cada dia de prolongamento da gesta¸c˜ao aumenta a sobrevida e reduz a morbidade neonatal em 1% a 5%. colo uterino curto (< 15 mm em gesta¸c˜ao u ´nica e < 25 mm em gesta¸c˜ao m´ ultipla) medido atrav´es de ultra-sonografia (USG) transvaginal entre 22 e 24 semanas de gesta¸c˜ ao. abortamento de repeti¸c˜ao. pr´eeclˆampsia grave. retardo mental. sepse e ´obito perinatal. hemorragia periventricular. Os principais marcadores para parto prematuro s˜ao: parto prematuro pr´evio... Portanto. ambiente hostil para o feto (oligoˆamnio. convuls˜ao. 49 . O feto prematuro est´ a sujeito a v´arias complica¸c˜oes neonatais tais como desconforto respirat´ orio. paralisia cerebral. cirurgia abdominal ou sangramento uterino durante a gesta¸c˜ao.Cap´ıtulo 8 Trabalho de parto prematuro Dorival Antˆ onio Vitorello. Entre 24 e 28 semanas de gesta¸c˜ ao. Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira Trabalho de parto prematuro (TPP) ´e o trabalho de parto que ocorre entre a 22a e a 37a semana incompleta de gesta¸c˜ao. crescimento intra-uterino restrito. presen¸ca de fibronectina (screening entre 22 e 24 e semanas. Entre 29 e 32 semanas. displasia broncopulmonar. na presen¸ca de corioamnionite subcl´ınica e de gesta¸c˜ao m´ ultipla. A medica¸c˜ ao endovenosa deve ser mantida por 6 horas ap´os a u ´ltima contra¸c˜ao. hipotens˜ ao. Manejo Em nosso servi¸co.5 mg) dilu´ıdas em 500 ml de Soro Glicosado 5%. ´e preconizada a inibi¸c˜ao do trabalho de parto at´e 36 semanas de gesta¸c˜ ao desde que a bolsa esteja ´ıntegra. . Medica¸ c˜ ao • β-agonistas: s˜ ao as drogas de primeira escolha: . avaliar a vitalidade fetal e o comprimento do colo (parto prov´avel dentro de 7 dias se comprimento do colo ≤ 15 mm). Preven¸c˜ ao • Repouso e abstinˆencia sexual em gestantes de risco. cardiotocografia e amniocentese podem ser necess´arias em alguns casos para descartar corioamnionite subcl´ınica. orientar repouso e administrar antiespasm´odico (Hioscina) e hidrata¸c˜ao endovenosa ( 500 ml de SF 0. Investigar infec¸c˜oes genitais (principalmente clam´ıdia e vaginose bacteriana) nas gestantes sintom´aticas. via vaginal.Dose de ataque: 5 mg Terbutalina (ou Salbutamol) (10 ampolas de 0. com colo menor que 15 mm. Caso a gestante apresente contra¸c˜oes pouco efetivas. Aumentar o gotejamento em 15 ml/h a cada 30 minutos at´e cessarem as contra¸c˜ oes. regulares. tremores importantes ou BCF ≥ 180 bpm. Na grande maioria dos casos. sem modifica¸c˜oes pl´asticas do colo. 9%) para posterior reavalia¸c˜ao na Emergˆencia. Diminuir o gotejamento se FC materna ≥ 120 bpm. A resposta `a inibi¸c˜ao ´e pior quanto maior a dilata¸c˜ao e o apagamento cervical (dif´ıcil inibi¸c˜ao se dilata¸c˜ ao maior que 6 cm). A gestante deve ser internada e encaminhada ao Centro Obst´etrico.50 Manual de rotinas da MCD O diagn´ ostico ´e feito pela presen¸ca de 6 contra¸c˜oes uterinas por hora. A freq¨ uˆencia card´ıaca materna deve ser avaliada de hor´ario e a press˜ ao arterial a cada 2 horas. sem trabalho de parto. • Circlagem: indicado em casos selecionados se medida do colo for inferior a 20 mm em USG realizado entre 15 e 24 semanas de gesta¸c˜ao. associadas ` a mudan¸cas pl´asticas do colo (dilata¸c˜ao cervical de pelo menos 2 cm ou apagamento cervical de 80% ou mais). bolsa rota ou perda tamp˜ao mucoso. parcial de urina e urocultura com teste de sensibilidade antibi´otica. assim como de les˜ oes periodontais. trata-se de falso trabalho de parto. Iniciar com 60 ml/h EV em bomba de infus˜ ao. • Tratamento de vaginose bacteriana e bacteri´ uria assintom´atica. Solicitar hemograma. da 24a a 34a semana de gesta¸c˜ao. pr´e-cordialgia. em gestante com hist´oria de incompetˆencia istmo cervical. A ultra-sonografia. Usar 100 a 200 mg de Progesterona micronizada por dia. • Progesterona: indicada em casos selecionados de parto prematuro pr´evio de etiologia desconhecida. taquicardia. hiperglicemia. n´auseas. . hipotens˜ao.Alta hospitalar: ap´ os 24 horas do in´ıcio da medica¸c˜ao oral se melhora dos sintomas. . Realizar ecocardiografia fetal a cada 2 dias. Cuidado nos casos de hipertireoidismo. p´ urpura.Contra-indica¸c˜ oes: cardiopatias. rubor. miotonia distr´ofica. . suspeita de malforma¸c˜ ao card´ıaca ou renal fetal. insuficiˆencia renal e uso de anticoagulante. n˜ ao h´ a necessidade de prescrever a medica¸c˜ao oral). oligoˆamnio. hipotens˜ ao. edema agudo de pulm˜ao.Dose de manuten¸c˜ ao: 10 ml de Atosiban 7. Gotejamento de 24 ml/h (18 mg/h) EV nas primeiras 3 horas e de 8 ml/h (6 mg/h) EV at´e cessarem as contra¸c˜oes por.9 ml). cefal´eia.5 mg/ml. palpita¸c˜ao. taquicardia.Dose de manuten¸c˜ ao: Terbutalina 1 ampola SC 6/6 hs.Causa oligoˆ amnio. fechamento precoce do ducto arterioso (maior risco quanto mais pr´ oximo de 32 semanas for a idade gestacional). .Trabalho de parto prematuro 51 . .Dose de ataque: 100 mg suposit´orio retal. . • Na falha do uso dos simpaticomim´eticos ou na contra-indica¸c˜ao ao seu emprego. 3 dias. no m´aximo. .Contra-indica¸c˜ oes: hipertens˜ ao. congest˜ao nasal. cefal´eia. Encaminhar a gestante ` a Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco. arritmia.Dose de manuten¸c˜ ao: 25 mg VO 6/6 hs por. . estenose a´ortica. tremor. b) Inibidor da s´ıntese de Prostaglandina: Indometacina. anemia falciforme e hist´oria de edema agudo de pulm˜ ao. altera¸c˜ oes intestinais. fogachos.Efeitos colaterais: n´ auseas. vˆomitos. Ap´os 24 horas. . • Corticoterapia: Betametasona 12 mg /dia IM por 2 dias entre 24 e 34 semanas de gesta¸c˜ ao para diminuir o risco de desconforto respirat´orio. . glaucoma de ˆangulo agudo. . aumenta o tempo de sangramento.Dose de ataque: 6. hipertens˜ ao arterial.5 mg/ml dilu´ıdo em 90 ml de SG 5% ou de SF 0. asma e diabetes. inibe a agrega¸c˜ ao plaquet´aria e aumenta a bilirrubinemia neonatal.Dose de ataque: 20 a 30 mg VO. ansiedade.Dose de manuten¸c˜ ao: 10 mg VO de 6/6 hs por 3 dias. u ´lcera p´eptica. Manter esquema terapˆeutico por at´e 7 dias. c) Antagonista da Ocitocina: Atosiban 7.9%. tontura. em regime ambulatorial (caso tenha sido realizado USG e colo uterino tiver mais de 15 mm de comprimento. Pode causar .75 mg EV em bolo (0. enterocolite necrosante e ´obito neonatal.5 mg VO 6/6 hs.Efeitos colaterais: taquicardia materna e fetal. Medica¸c˜ao n˜ao dispon´ıvel no servi¸co pelo seu alto custo. isquemia mioc´ardica. no m´aximo. .Efeitos colaterais: hipotens˜ ao. pode-se utilizar: a) Bloqueador de canal de c´ alcio: a droga mais utilizada ´e a Nifedipina. 48 horas. . n´auseas. hemorragia intraventricular. insuficiˆencia card´ıaca congestiva. iniciar Terbutalina 2. s´ıncope. cefal´eia. .Est´ a contra-indicado acima de 32 semanas de gesta¸c˜ao. maturidade fetal comprovada. . malforma¸c˜ oes incompat´ıveis com a vida. ´ obito fetal. cardiopatias. deve ser ampla e precoce. dos movimentos respirat´orios e da variabilidade card´ıaca na cardiotocografia e leucocitose materna. Contra indica¸ c˜ oes para inibi¸ c˜ ao TPP: doen¸cas hipertensivas graves. descolamento prematuro de placenta. Fetos com peso entre 800 g e 1. tireotoxicose e anemia falciforme. estado fetal n˜ao tranquilizador. • Cuidados no parto: em gesta¸c˜oes abaixo de 34 semanas. • Via de parto: indica¸c˜ao obst´etrica.52 Manual de rotinas da MCD diminui¸c˜ ao transit´ oria da movimenta¸c˜ao fetal.ambiente aquecido.manuseio delicado do rec´em-nato . . corioamnionite. sangramento de origem desconhecido. * A necessidade de nova inibi¸ c˜ ao de TPP deve ser vista com cautela. Assistˆ encia ao trabalho de parto e parto: o prematuro tem menor tolerˆ ancia ao trabalho de parto e `a acidose e maior risco de tocotraumatismo e de apresenta¸c˜ ao anˆ omala. o parto deve ser realizado no Centro Cir´ urgico.desprendimento lento do p´olo cef´alico. amniorrexe.evitar a amniotomia para proteger o p´olo cef´alico. crescimento intra-uterino restrito. • Uso de antibioticoterapia para profilaxia do estreptococo β hemol´ıtico se parto eminente com 2 g de Ampicilina EV de ataque e 1 g EV 6/6 hs de manuten¸c˜ ao at´e o clampeamento do cord˜ao (vide cap´ıtulo 17). principalmente se mal controladas. quando necess´aria. Uso cauteloso em diab´eticas. . Lembrar sempre da possibilidade de corioamnionite subcl´ınica. .000 g podem se beneficiar com a cesariana. diabetes mellitus tipo I descompensado. .episiotomia. gesta¸c˜ ao m´ ultipla. infec¸c˜oes.Cap´ıtulo 9 Ruptura prematura das membranas Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira A ruptura prematura de membranas. incompetˆencia istmo cervical. 53 . Pode levar a infec¸c˜ao / sepse materna. ´e considerada ruptura prematura pr´e-termo.8o C) associada a: aumento da sensibilidade uterina. Sua etiologia ainda ´e desconhecida. macrossomia. Est´a associada a corioamnionite. s´ındrome inflamat´ oria fetal (predisp˜oe a broncodisplasia pulmonar e paralisia cerebral). h´ a maior risco de compress˜ao de cord˜ao. ´ obito materno e perinatal. principalmente vaginal. trabalho de parto prematuro. fetal e neonatal. pelo oligoˆ amnio. taquicardia materna e fetal. ausˆencia de movimentos respirat´ orios e/ou presen¸ca de areia na ultra-sonografia transvaginal e hemograma com leucocitose e desvio a esquerda e/ou com granula¸c˜ oes t´ oxicas. A principal complica¸c˜ ao ´e a corioamnionite caracterizada por febre (temperatura axilar ≥ 37. sofrimento fetal. Ocorre em aproximadamente 10% das gesta¸c˜oes e ´e respons´avel por grande n´ umero de partos prematuros. polidrˆamnio. Al´em disso. complica¸c˜ao da amniocentese ou cordocentese e tabagismo. malforma¸c˜ ao e m´ a apresenta¸c˜ao fetal e descolamento prematuro da placenta. Quando ocorre antes de 37 semanas. ruprema ou amniorrexe prematura ´e a ruptura de membranas corioamni´oticas antes do in´ıcio do trabalho de parto. O tempo de latˆencia e o risco de infec¸c˜ao s˜ao maiores quanto menor a idade gestacional. secre¸c˜ao purulenta ou LA f´etido no exame especular. endometrite p´os-parto e infec¸c˜ao de parede. Medida do pH com papel de Nitrazina ou fita de pH: a vagina tem pH de aproximadamente 4. Em alguns casos pode ser necess´aria a eleva¸c˜ao da apresenta¸c˜ao fetal associada ` a compress˜ao do fundo uterino para provocar a sa´ıda de LA (manobra da Tarnier). baseia-se principalmente na hist´oria cl´ınica e na visualiza¸c˜ ao da perda do l´ıquido amni´otico (LA). . • O diagn´ ostico tamb´em pode ser realizado com: . • Em casos excepcionais. A presen¸ca de cristaliza¸c˜ao sugere amniorrexe. Pode dar falso negativa em fetos prematuros.3. A presen¸ca de pH da secre¸c˜ao vaginal entre 6 e 6. • O toque vaginal est´ a contra-indicado em gesta¸ c˜ oes abaixo de 34 semanas sem trabalho de parto.54 Manual de rotinas da MCD Diagn´ ostico Nem sempre f´ acil. com odor caracter´ıstico. Apresenta falso positivo se contaminado por sangue. Em caso de ruptura de membrana. pode-se realizar amnioinfus˜ao de ´Indigo Carmine dilu´ıdo. Em caso de amniorrexe. ocorre mudan¸ca da cor de amarelo-esverdeado para azul escuro. • Se n˜ ao houver evidˆencia de perda de LA mas a hist´oria ´e sugestiva.Presen¸ca de c´elulas orangi´ofilas ricas em lip´ıdeos e escamas fetais `a microscopia coradas com Azul de Nilo a 0. A palpa¸c˜ao da membrana ou bols˜ao n˜ao exclui o diagn´ ostico pois pode tratar-se de ruptura alta. . solicitar ultra-sonografia. pois o oligoˆamnio pode ser conseq¨ uente ` a outra patologia. pois diminui o tempo de latˆ encia e aumenta o risco de infec¸ c˜ ao. em que o diagn´ostico n˜ao foi firmado mas n˜ao pˆode ser descartado. . O m´etodo n˜ao ´e espec´ıfico. haver´a sa´ıda de secre¸c˜ao azulada em tamp˜ao vaginal.5 ´e sugestiva de amniorrexe. orientar a gestante a caminhar com forro de cor por uma hora. • Caso n˜ ao haja visualiza¸c˜ao da sa´ıda de LA. processos infecciosos e urina. sˆemen.1 a 7. o forro deve vir molhado e com secre¸c˜ao de odor caracter´ıstico.Interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao.Presen¸ca de cristaliza¸c˜ao terci´aria `a microscopia: material deve ser coletado do f´ ornix vaginal posterior e deixado secar ao ar ambiente sobre a lˆamina. antiss´epticos alcalinos.Pesquisa de α1 microglobulina placent´aria da secre¸c˜ao vaginal atrav´es de kit pr´ oprio em casos selecionados. • A perda l´ıquida referida pela gestante pode ser volumosa e s´ ubita ou de pequeno volume e intermitente. Manejo • Gesta¸ c˜ oes acima de 34 semanas: .5 enquanto que o l´ıquido amni´otico tem pH de 7. Com o papel de Nitrazina. • A visualiza¸c˜ ao da perda de LA ´e realizada pelo exame especular com esp´eculo est´eril onde se observa o escoamento do LA atrav´es do orif´ıcio cervical externo. .1%. O muco cervical na gesta¸c˜ao n˜ao se cristaliza. 5 mg/Kg/dia (m´aximo de 360 mg) ou 180 (≤ 60 Kg de peso) a 240 mg (> 60 Kg de peso) EV dilu´ıdo em dose u ´nica di´ aria e.Via de parto: indica¸c˜ ao obst´etrica.Internar a gestante na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco.Iniciar antibi´ otico conforme esquema anterior desde o in´ıcio do trabalho de parto. o trabalho de parto se inicia espontaneamente nas primeiras 12 horas ap´os a ruptura das bolsas em 79% das gestantes e. sem infec¸c˜ao.Prescrever Betametasona 12 mg IM /dia por 2 dias.Controle de temperatura axilar de 4/4 hs e hemograma a cada 2 dias. e desde o in´ıcio do trabalho de parto em gesta¸c˜oes abaixo de 37 semanas ou com sinais ou sintomas de corioamnionite. .Ruptura prematura das membranas 55 . . e interromper a gesta¸c˜ao ap´os consentimento informado assinado. se submetida `a cesariana. Sempre que poss´ıvel realizar parto vaginal pelo menor risco de dissemina¸c˜ao da infec¸c˜ao nos casos de corioamnionite.Orientar repouso no leito e elevar p´es da cama. acrescentar Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs. pelo oligoˆamnio. hipoplasia pulmonar e deformidades ´osseas. As complica¸c˜oes resultantes da prematuridade s˜ao mais significativas do que o risco de infec¸c˜ao intra-uterina. trocar para Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs que dever´a ser mantida por 7 dias. . Manter por pelo menos 48 horas ap´os o u ´ltimo pico febril. Pode-se aguardar por at´e 12 horas pelo desencadeamento espontˆaneo do trabalho de parto se n˜ao houver sinais infec¸c˜ ao intra-uterina (esta conduta nem sempre ´e poss´ıvel pelo reduzido n´ umero de leitos no pr´e-parto). Na ausˆencia de infec¸c˜ ao.Realizar ultra-sonografia semanalmente. . A inibi¸c˜ao do trabalho de parto espontˆ aneo est´ a contra-indicada nestes casos. Discutir com a gestante e familiares sobre o mau progn´ostico da gesta¸c˜ ao (risco de infec¸c˜ ao fetal e materna. principalmente em face e membros. Induzir o trabalho de parto sempre que necess´ ario. Na suspeita de corioamnionite.Via de parto: indica¸c˜ ao obst´etrica. .Iniciar Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV de 6/6 hs de manuten¸c˜ao ap´os 12 horas da ruptura das bolsas em gesta¸c˜oes acima de 37 semanas. suspender o antibi´otico ap´os o parto. Ap´ os 37 semanas de gesta¸c˜ao. . . se houver sinais cl´ınicos ou laboratoriais de corioamnionite ou se comprometimento da vitalidade fetal. associar Gentamicina 3 a 4. . se o trabalho de parto desencadear espontaneamente.Solicitar hemograma e controle de temperatura axilar. mortalidade perinatal e materna aumentadas). . .Interromper a gesta¸c˜ ao se alcan¸car 34 semanas de gesta¸c˜ao. . Interrup¸c˜ ao obrigat´oria se sinais de infec¸c˜ao. em 95%. • Gesta¸ c˜ oes abaixo de 24 semanas: internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco. Posteriormente. • Gesta¸ c˜ oes entre 24 e 34 semanas incompletas sem trabalho de parto: conduta expectante. nas primeiras 24 horas. 56 Manual de rotinas da MCD . h´a a necessidade do c´ alculo preciso da idade gestacional (IG). 57 . de aproximadamente 28 dias (a ovula¸c˜ ao ocorre 14 dias antes da pr´oxima menstrua¸c˜ao. em gestantes com gesta¸c˜ao prolongada anterior (incidˆencia de 10% a 27% e de 39% se uma ou 2 gesta¸c˜oes prolongadas anteriores) e anencefalia. A ultra-sonografia (USG) precoce consegue eliminar 10% a 30% dos casos de gesta¸c˜ ao ”falsamente”prolongada por ajudar a datar a gesta¸c˜ao e eliminar as DUM incorretas. em ciclos prolongados. Mesmo quando realizada entre 7 e 14 semanas. a principal causa ´e erro na data¸c˜ ao da gesta¸c˜ ao. A incidˆencia da gesta¸c˜ ao prolongada varia de 5% a 10%. a ovula¸c˜ ao e a fecunda¸c˜ao ocorrer˜ao tardiamente aumentando de forma incorreta o tempo de gesta¸c˜ao) e sem uso de anticoncepcional por pelo menos 3 ciclos. Para seu diagn´ostico. A USG ´e mais confi´avel quanto menor a IG (salvo em IG abaixo de 6 semanas). for menor que uma semana. Mais freq¨ uente em primigestas. serotina. No entanto. A DUM ´e confi´ avel quando a gestante tem ciclos regulares. ± 2 semanas quando realizada entre 20 e 28 semanas e ± 3 semanas quando realizada acima de 28 semanas. dependendo do crit´erio utilizado. mesmo que de primeiro trimestre. considerar a IG calculada pela DUM. Se a diferen¸ca entre a IG calculada pela DUM e USG. a IG ´e calculada a partir do primeiro dia da data da u ´ltima menstrua¸c˜ ao (DUM) e n˜ ao a partir da fecunda¸c˜ao (idade embriol´ogica). quando confi´avel.Cap´ıtulo 10 Gesta¸c˜ ao prolongada Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira As express˜ oes gesta¸c˜ ao prolongada. p´os-termo ou p´os-data s˜ao usadas de forma aleat´ oria para nomear gesta¸c˜oes que excedem o limite de dura¸c˜ao considerada normal (42 semanas ou 294 dias). tem uma margem de erro de ± 5 a 7 dias subindo para ± uma semana quando realizada entre 14 e 20 semanas. Por conven¸c˜ ao. orientar para que a mesma retorne para reavalia¸c˜ao no dia seguinte desde que exame cardiotocogr´afico esteja normal.Colo favor´ avel (´ındice de Bishop ≥ 5): internar para indu¸c˜ao de trabalho de parto. Neste per´ıodo ocorre um aumento do ´ındice de oligoˆ amnio e de elimina¸c˜ao de mecˆonio aumentando os riscos de aspira¸c˜ao de mecˆ onio espesso. • IG entre 41 e 42 semanas calculada pelos parˆametros anteriormente descritos: . . o in´ıcio da ausculta dos batimentos card´ıacos fetais com o detector fetal com 12 a 14 semanas e com estetosc´opio de Pinard entre 18 e 20 semanas e a medida de altura do fundo uterino (vide cap´ıtulo 1). de compress˜ao do cord˜ao. . de cardiotocografias alteradas e de baixos ´ındices de Apgar.Colo desfavor´ avel (´ındice de Bishop < 5): pode-se tanto ter conduta expectante at´e 42 semanas como internar para indu¸c˜ao de trabalho de parto. como o in´ıcio da percep¸c˜ ao dos movimentos fetais (entre 16 e 18 semanas em multigestas e entre 18 e 20 semanas em primigestas). A) Conduta expectante: • Mobilograma: percep¸c˜ao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais no per´ıodo de 30 a 60 minutos. caso o Centro Obst´etrico estiver lotado ou a gestante for atendida no per´ıodo vespertino ou noturno. quando dispon´ıvel. de tal maneira que evite hipervalorizar os per´ıodos de baixa atividade do sistema nervoso central fetal. dist´ocia de ombro e les˜ ao de plexo braquial. que podem ser fisiol´ ogicos em obediˆencia aos ciclos circadianos.Caso ILA e/ou CTG anormais: interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao. Por tratar-se de indu¸c˜ao eletiva. desde de seja atendida no per´ıodo matutino e haja vaga no Centro Obst´etrico. Os fetos tendem a ser macrossˆomicos com aumento do risco de trabalho de parto prolongado por despropor¸c˜ao c´efalo-p´elvica. sem confirma¸c˜ao por USG realizada abaixo de 20 semanas: conduta expectante. realizar amnioscopia e internar se l´ıquido meconial ou l´ıquido claro com muitos grumos sugerindo gesta¸c˜ ao a termo. Manejo • IG ≥ 42 semanas calculada por DUM confi´avel e confirmada por USG realizada abaixo de 20 semanas de gesta¸c˜ao ou apenas pela USG precoce se DUM incerta: internar para indu¸c˜ao de trabalho de parto. • Cardiotocografia (CTG): deve ser realizada na Emergˆencia 2 vezes por semana entre a 41a e a 42a semana. . • IG ≥ 41 semanas calculada pela DUM.58 Manual de rotinas da MCD Existem outros sinais cl´ınicos que podem ser u ´teis. Caso seja poss´ıvel. se houver vaga no Centro Obst´etrico. tarde e noite). em dec´ ubito lateral esquerdo e preferencialmente ap´ os as refei¸c˜ oes (manh˜a. A partir de 41 semanas de gesta¸c˜ao. ocorre um aumento da morbimortalidade perinatal. Ocorre um aumento das taxas de cesariana e de interna¸c˜ ao na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. • Ultra-sonografia para avalia¸c˜ao do ´ındice de l´ıquido amni´otico (ILA). aparˆencia de desnutrido. Crit´ erios: • Est´ agio I: pele seca.Caso ILA e CTG normais: aguardar at´e 42 semanas para indu¸c˜ao do parto. O protocolo de indu¸c˜ ao est´a descrito no cap´ıtulo 22. tecido celular subcutˆaneo diminu´ıdo. sofrimento fetal ou an´oxia. • Est´ agio II: mecˆ onio verde. Dismaturidade/ p´ os-maturo: termo usado para descrever conceptos que apresentam manifesta¸c˜ oes cl´ınicas espec´ıficas conseq¨ uentes `a insuficiˆencia placent´aria (gesta¸c˜ ao patologicamente prolongada). Apenas 10% a 40% dos conceptos de gesta¸c˜oes prolongadas apresentam sinais de dismaturidade. independentemente da idade gestacional. cabelo abundante.Gesta¸c˜ ao prolongada 59 . quebradi¸ca e descamada. unhas longas. ´obito fetal. f´ acies alerta. ausˆencia de v´ernix. B) Indu¸ c˜ ao do trabalho de parto: deve ser iniciada preferencialmente durante o dia. • Est´ agio III: mecˆ onio amarelado tingindo unhas e cord˜ao. . 60 Manual de rotinas da MCD . Quadro cl´ınico Sangramento de volume vari´ avel (volume de sangramento n˜ao corresponde a`s repercuss˜ oes maternas e fetais).1 Descolamento prematuro de placenta ´ o descolamento da placenta normalmente inserida antes do nascimento do E concepto. ap´ os 22 semanas de gesta¸c˜ao. geralmente escurecido associado ` a dor s´ ubita e intensa em abdome. multiparidade.Vide cap´ıtulo de Emergˆencias Cl´ınicas em Obstetr´ıcia (cap´ıtulo 28) 11. Ocorre uma rotura de vasos na dec´ıdua basal levando ao ac´ umulo progressivo de sangue e forma¸c˜ao de co´agulo retroplacent´ ario (ou de bordo placent´ ario) e de plano de clivagem entre o u ´tero e a placenta. trombofilias. uso de drogas e brevidade de cord˜ao. . DPP anterior. Ocorre inicialmente taquissistolia seguida de hipertonia uterina.Tentar identificar a causa do sangramento. excluir causas ginecol´ogicas (exame especular) e perda do tamp˜ao mucoso. tabagismo. hipertens˜ ao crˆ onica. Est´a associado `a pr´eeclˆampsia. esvaziamento s´ ubito da cavidade uterina (polidrˆamnio. gemelar). A infiltra¸c˜ ao do miom´etrio pelo sangue leva `a irrita¸c˜ao das fibras musculares e desencadeamento de contra¸c˜oes uterinas. trauma abdominal. sofrimento fetal 61 . est˜ao presentes na maioria dos casos. de in´ıcio s´ ubito.Cap´ıtulo 11 Sangramento de segundo e terceiro trimestre Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira Medidas gerais: . sem ating´ı-lo. cobrindo o orif´ıcio cervical interno (OCI). O diagn´ostico s´o pode ser firmado ap´os a 28a semana de gesta¸c˜ ao (antes deste per´ıodo pode ocorrer a migra¸c˜ao placent´aria: com o crescimento do u ´tero.Parcial: placenta recobre parte do OCI . • Interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao pela via mais r´apida (s´o ´e permitido parto normal se houver dilata¸c˜ ao total). . Evolui rapidamente para coagula¸c˜ao intravascular disseminada (CIVD) (vide cap´ıtulo 28) por ativa¸c˜ao do sistema fibrinol´ıtico. taquicardia. observa-se l´ıquido sanguinolento. em 4 horas pelo risco de CIVD). s´o ´e permitido aguardar o parto normal se sangramento leve/ moderado.Grau II: gestante sintom´atica. ou apresentar hematoma retroplacent´ ario. Eventualmente pode ser apenas um achado na ultra-sonografia. com feto vivo. sem repercuss˜oes maternas ou fetais. uma placenta inserida na por¸c˜ao inferior do u ´tero vai sendo progressivamente deslocada para a por¸c˜ao superior). . no m´aximo. sudorese. Se bolsa rota. No caso de sangramento oculto.Marginal: placenta tangencia o OCI No caso de placenta baixa. sem repercuss˜oes hemodinˆamicas e trabalho de parto avan¸cado (parto deve se ultimar.Grau III: hipertonia uterina e ´obito fetal.Grau I: diagn´ ostico ap´os nascimento pela presen¸ca de co´agulo retroplacent´ ario. Classifica¸ c˜ ao da extens˜ ao do DPP: . • Prescrever 10 U de Ocitocina para cada 500 ml de SG 5% no p´os-parto para preven¸c˜ ao de atonia uterina. • Amniotomia imediata.62 Manual de rotinas da MCD ou ´ obito fetal e sinais de hipovolemia materna (palidez. Classificada em: . A ultra-sonografia (USG) pode ser normal. ocorre um aumento progressivo da altura de fundo uterino. insuficiˆencia renal e hep´ atica e s´ındrome de Sheehan (necrose da hip´ofise por hipoperfus˜ao). Manejo A conduta deve ser r´apida para minimizar as complica¸c˜oes maternas e fetais. agita¸c˜ao). • Em caso de feto morto.Total: placenta recobre todo o OCI . hipotens˜ao ou choque. a placenta encontra-se a at´e 2 cm do OCI.2 Placenta pr´ evia ´ a inser¸c˜ E ao da placenta pr´evia a apresenta¸c˜ao fetal. principalmente na presen¸ca de u ´tero de Couvelair. . B: com coagulopatia. A: sem coagulopatia. 11. Eventualmente pode ser necess´ario realizar histerectomia para conter o sangramento. trabalho de parto espontˆaneo. amniorrexe. do volume de sangramento e do tipo de placenta pr´evia. A atividade uterina pode estar presente em 20% dos casos.Placenta pr´evia total: cesariana na vigˆencia do sangramento ou eletivamente com 38 semanas. tabagismo e coca´ına. O volume de sangramento ´e compat´ıvel com as repercuss˜oes maternas. Geralmente n˜ ao apresenta sinais de sofrimento fetal. gesta¸c˜ao m´ ultipla. se a gestante tiver facilidade de retornar `a Maternidade. . multiparidade. • Prescrever cortic´ oide abaixo de 34 semanas de gesta¸c˜ao. Freq¨ uentemente associada ao crescimento intra-uterino retardado. • O toque vaginal est´ a proscrito (quando necess´ario deve ser feito cuidadosamente com centro cir´ urgico pronto para cesariana de urgˆencia pelo risco de descolar a placenta e piorar o sangramento). apresenta¸c˜ ao anˆ omala fetal. • Alta hospitalar ap´ os permanecer 24 a 48 horas sem sangramento. repercuss˜oes hemodinˆ amicas maternas ou altera¸ca˜o da vitalidade fetal. curetagem. Tende a ser recorrente. • Interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ ao na vigˆencia do sangramento se gesta¸c˜ao a termo ou se pr´e-termo com sangramento importante ou persistente. Orientar repouso e abstinˆencia sexual. vermelho vivo.Sangramento de segundo e terceiro trimestre 63 Est´ a associada ` a cicatriz uterina pr´evia (cesariana. • Via de parto: . especialmente transvaginal. pr´evia a histerotomia. geralmente leve/ moderado. imunoglobulina anti-Rh em gestantes Rh negativas e Sulfato Ferroso para tratamento de anemia. • A placenta pr´evia pode estar associada ao acretismo placent´ario sendo aconselh´ avel orientar quanto ` a possibilidade de histerectomia. endometrite. ap´os a 28a semana de gesta¸c˜ ao. idade materna avan¸cada. feto masculino. com aumento progressivo da gravidade. sem hipertonia. Importante reservar sangue. Manejo O manejo depende da idade gestacional. Se n˜ao for . feto insinuado. cirurgia para retirada de septo uterino). em gesta¸c˜ oes longe do termo. O diagn´ostico ´e confirmado pela ultra-sonografia. A amniotomia deve ser precoce para que ocorra a compress˜ ao do bordo placent´ ario pela cabe¸ca fetal. corioamnionite. A ultra-sonografia pode fornecer dados sobre a penetra¸c˜ao da placenta no miom´etrio. placenta anterior e sangramento leve/ moderado. Placenta pr´ evia-ces´ aria: implanta¸c˜ao da placenta no segmento uterino. hipoatividade uterina e sangramento puerperal. Nestes casos. Quadro cl´ınico Sangramento insidioso. miomectomia. tentar descolar a placenta do segmento at´e a sua borda mais pr´ oxima para a retirada do feto atrav´es das membranas. • Internar no Centro Obst´etrico.Placenta pr´evia parcial ou marginal: pode evoluir para parto normal se colo favor´ avel. sem altera¸c˜ao do BCF. Pode eventualmente evoluir para DPP. realizar o parto atrav´es da placenta. . No quadro cl´ assico. O tratamento ´e a interrup¸c˜ao de emergˆencia. Quando h´a confirma¸c˜ ao diagn´ ostica de vasa pr´evia durante a gesta¸c˜ao. nas lacera¸c˜oes pequenas ou nas deiscˆencias de sutura de cicatriz uterina pr´evia. ocorre dor s´ ubita em hipog´astrio com parada das contra¸c˜oes uterinas. Associada a despropor¸c˜ao c´efalo-p´elvica (DCP). Eventualmente. de forma r´apida. 11. geralmente ap´os amniorrexe. Na vasa pr´evia.64 Manual de rotinas da MCD poss´ıvel. O sangramento ´e profuso podendo ser necess´aria a transfus˜ao sangu´ınea. o cord˜ao se desloca facilmente ao toque e a pulsa¸c˜ ao diminui durante as contra¸c˜oes. Na DCP geralmente ´e precedida de taquissistolia e sinal de Bandl-Frommel. O diagn´ostico diferencial entre inser¸c˜ ao velamentosa de cord˜ao e proc´ ubito ou prolapso de cord˜ao ´e essencial. Devese fazer rafia da lacera¸c˜ao ou histerectomia se lacera¸c˜ao extensa e/ou mult´ıpara. Quadro geralmente benigno com sangramento escuro e discreto. sofrimento fetal e hipotens˜ao. pode ser apenas um achado na cesariana onde se observa uma solu¸c˜ ao de continuidade do miom´etrio estando o feto envolto somente pelo peritˆ onio visceral. sem ruptura da bolsa. palpa-se 2 massas (feto e u ´tero). Quando o feto encontra-se fora da cavidade uterina. A ultra-sonografia pode ser normal ou apresentar hematoma em bordo placent´ ario.4 Rotura de seio marginal Ocorre rotura dos vasos perif´ericos da placenta. cicatriz uterina. 11. Interromper a gesta¸c˜ao prontamente. pois o sangramento ´e de origem fetal. subida da apresenta¸c˜ao fetal. o cord˜ao ´e fixo e aumenta a turgidez vascular durante a contra¸c˜ ao uterina enquanto que no proc´ ubito. 11. proceder a cesariana eletiva com 35 semanas de gesta¸c˜ao. Conduta expectante. multiparidade e sobredistens˜ao uterina. O sofrimento fetal instala-se rapidamente. geralmente por via alta (s´o deixar evoluir para parto se dilata¸c˜ao total e feto ating´ıvel pelo f´orcipe). O volume de sangramento ´e vari´ avel.5 Ruptura uterina Pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto.3 Rotura de vasa pr´ evia Ocorre ruptura dos vasos do cord˜ao umbilical que est˜ao desprotegidos na inser¸c˜ ao velamentosa do cord˜ao (cord˜ao n˜ao se insere na placenta e se ramifica nas membranas at´e atingir a placenta deixando os vasos desprotegidos) e nas placentas bilobuladas. pela via mais r´apida. que a confirma¸c˜ ao do MZ torna-se uma das principais preocupa¸c˜oes frente a todas as etapas do diagn´ ostico pr´e-natal. onde se observa aumento significativo de anomalias fetais. 65 . tanto a n´ıvel do diagn´ostico propriamente dito. Aspectos gerais Do ponto de vista do tipo de placenta¸c˜ao. Incidˆencia de 70% a 80%. sendo considerada como gesta¸c˜ao de alto risco. sendo 1% monoamni´otica e 99% diamni´otica . Existem dois tipos de gesta¸c˜ ao gemelar: • Monozig´ otica (MZ): origina-se de apenas um ´ovulo. representando em m´edia 1/3 das gesta¸c˜oes gemelares. pois se observa a presen¸ca de crescimento intra-uterino restrito (CIUR) em 15% a 30% e prematuridade em 35% a 40% dos casos.Monocoriˆ onica: 70% a 80%. O diagn´ ostico pr´e-natal da gemelaridade comporta dificuldades distintas em todas as suas etapas. As particularidades da gesta¸c˜ ao MZ podem agravar de tal maneira a evolu¸c˜ao fetal. quanto na interpreta¸c˜ ao dos seus resultados. o qual divide-se em 2 (gˆemeos verdadeiros ou idˆenticos). conseq¨ uˆencias e condutas. Incidˆencia de 20% a 30%.Dicoriˆ onica: 20% a 30% • Dizig´ otica (DZ): origina-se da dupla ovula¸c˜ao.Cap´ıtulo 12 Gesta¸c˜ ao gemelar Vanessa da Luz A gesta¸c˜ ao gemelar representa um dos maiores desafios na obstetr´ıcia moderna. . fornecendo fetos distintos (gˆemeos fraternos). teremos: • Gesta¸c˜ oes dicoriˆ onicas/diamni´oticas: 65% • Gesta¸c˜ oes monocoriˆ onicas/diamni´oticas: 32% • Gesta¸c˜ oes monocoriˆ onicas/monoamni´oticas: 3% As duas u ´ltimas s˜ ao MZ. este ´e o tipo de placenta¸c˜ ao que apresenta a menor taxa de mortalidade perinatal entre as gesta¸c˜ oes gemelares (DZ = 15% e MZ = 18%). a STT. sendo mais aleat´orio ap´os esse per´ıodo. Complica¸c˜ oes S˜ ao mais freq¨ uentes do que na gesta¸c˜ao u ´nica: • Prematuridade: ´e a principal complica¸c˜ao das gesta¸c˜oes gemelares. onde o trofoblasto j´ a se encontra individualizado. em menor incidˆencia. por´em a cavidade amni´otica ainda n˜ ao est´ a formada. Este sinal ´e evidente no primeiro trimestre (9a a 14a semana). O manejo do trabalho de parto prematuro est´ a associado ` a maior mortalidade materna. • Gesta¸ c˜ ao monocoriˆ onica/diamni´ otica: presen¸ca de massa placent´aria u ´nica com membrana de separa¸c˜ao fina (ausˆencia do ”Sinal de lambda”). quando a cavidade amni´ otica j´ a est´a presente. onde n˜ao se observa separa¸c˜ ao total dos embri˜oes. conseq¨ uente principalmente ao estrangulamento entre os fun´ıculos e. quando n˜ao compensadas desencadeiam a S´ındrome Transfusor-Transfundido (STT). As anastomoses vasculares entre as duas circula¸c˜ oes fetais s˜ao freq¨ uentes e. Taxa de mortalidade perinatal de 25% a 30%. A taxa de mortalidade perinatal ´e elevada (50% a 60%). • Gesta¸ c˜ ao monocoriˆ onica/monoamni´ otica: presen¸ca de massa placent´ aria u ´nica sem membrana de separa¸c˜ao. • Monocoriˆ onica/monoamni´ otica com monstruosidades duplas ou gˆ emeos acolados: divis˜ao ao redor da 3a semana. Quanto mais precoce for o diagn´ostico da gemelaridade. originando 2 blastˆ omeros. mais adequado ser´a o manejo das complica¸c˜oes e dos riscos inerentes a essa condi¸c˜ ao. O tipo de zigozidade e placenta¸c˜ao deve ser visto no primeiro trimestre de gesta¸c˜ ao atrav´es de ultra-sonografia transvaginal: • Gesta¸ c˜ ao dicoriˆ onica/diamni´ otica: presen¸ca de 2 massas placent´arias distintas ou presen¸ca de uma massa placent´aria com o ”Sinal de lambda”(membrana espessa e hiperecogˆenica entre os fetos e com sua base se bifurcando ao n´ıvel da massa placent´ aria).66 Manual de rotinas da MCD A placenta¸c˜ ao dos gˆemeos MZ varia em fun¸c˜ao do momento da divis˜ao embrion´ aria: • Dicoriˆ onica: divis˜ao antes de 48 horas p´os-fecunda¸c˜ao. com incidˆencia variando entre 10% a 30%. Independente do zigotismo. • Pr´ e-eclˆ ampsia: gesta¸c˜oes m´ ultiplas apresentam maior risco de pr´e-eclˆampsia/ eclˆ ampsia. porque as medidas de hidrata¸c˜ao e o uso de β-mim´eticos podem levar a quadros de insuficiˆencia card´ıaca e edema pulmonar devido a maior sobrecarga card´ıaca dessas pacientes. . • Monocoriˆ onica/monoamni´ otica: divis˜ao ap´os o 8o dia. • Monocoriˆ onica/diamni´ otica: divis˜ao entre o 3o e o 7o dia. com taxas que variam entre 20% a 75%. cada qual produzindo um ovo completo (embri˜ao e anexos). acidentes com o cord˜ao umbilical e patologias maternas. apenas cerca de um mˆes ap´ os o ´ obito. sendo mais freq¨ uente em gesta¸c˜ oes MZ devido `as anastomoses vasculares. placenta pr´evia. A decis˜ ao de interromper ou n˜ ao a gesta¸c˜ao depender´a do balan¸co entre os riscos que o feto sobrevivente ter´ a em um ambiente que pode ter causado a morte do outro feto e a exposi¸c˜ ao materna ao risco de coagulopatia associada. nas gesta¸c˜oes cujo sexo fetal ´e distinto. em contraste com o outro (parasito) que ´e atrofiado e anˆomalo. inaparente a ectoscopia. pode-se dizer que a gesta¸c˜ao DZ n˜ao aumenta o risco real. por´em. Muitos casos de gesta¸c˜ ao gemelar s˜ao acompanhados de morte precoce e de reabsor¸c˜ ao de um gemelar. • Feto incluso ou parasita: este fenˆomeno pode ser definido como um feto contendo massa composta de elementos embrion´arios ou fetais em seu interior ou pediculado a ele. essas complica¸c˜oes raramente s˜ao observadas. s´ındrome de necrose cortical renal bilateral e encefalomal´ acia multic´ıstica. Em s´ıntese. Quando a morte intra-´ utero de um gemelar for mais tardia. quando aproximadamente 25% das pacientes apresen- . • Morte fetal: a morte fetal de um gemelar pode ocorrer em at´e 5% das gesta¸c˜ oes. hipertens˜ao e outras doen¸cas maternas que podem ter contribu´ıdo para a morte do gˆemeo. Na pr´ atica.Gesta¸c˜ ao gemelar 67 • Crescimento intra-uterino restrito: varia de 12% a 34%. pois o risco da prematuridade em geral supera os riscos da CIVD. O uso da ultrasonografia seriada associada ao uso da dopplervelocimetria parece ser o m´etodo mais adequado para o diagn´ ostico e acompanhamento. Tratase de um grupo extenso. O feto sobrevivente est´ a sujeito a alguns riscos: exposi¸c˜ao aos mesmos fatores ambientais. O manejo na maioria das vezes ´e conservador. como existem 2 fetos. A fronteira nosol´ ogica dessa aberra¸c˜ao com teratoma n˜ao ´e n´ıtida (exemplo: teratoma sacrococc´ıgeo). h´ a aumento de sua probabilidade. o risco para cada feto ´e em torno de 2% (igual a gesta¸c˜ao u ´nica). por´em incluso em outro indiv´ıduo normal). A morte fetal pode ocasionar problemas graves de coagula¸c˜ao. indefinido e complexo. como CIUR e coagula¸c˜ao intravascular disseminada (CIVD). nas gesta¸c˜ oes MZ a incidˆencia de malforma¸c˜oes fetais ´e de at´e 4 vezes maior quando comparada ` as gesta¸c˜ oes u ´nicas. Por outro lado. O feto que se apresenta normal ou quase ´e denominado de autosito. onde se incluem os ”embriomas”(neoplasias que sugerem a presen¸ca de um indiv´ıduo cujo desenvolvimento estacionou. Entre as causas de mortalidade fetal podemos citar: STT. como infec¸c˜ oes. O risco ocorre nas gesta¸c˜oes monocoriˆonicas provavelmente devido ` a passagem de tromboplastina para o feto vivo a partir do feto morto. Esses casos podem chegar a 2/3 dos casos de gemelaridade. insuficiˆencia placent´ aria. Normalmente n˜ ao h´a maiores complica¸c˜oes e a gesta¸c˜ao segue at´e o termo sem problemas. al´em da maior incidˆencia de pr´eeclˆampsia. • Descolamento prematuro de placenta: ´e mais freq¨ uente em gesta¸c˜oes gemelares devido ao maior volume placent´ario e `a maior chance de descompress˜ ao s´ ubita de um u ´tero sobredistendido. • Malforma¸ c˜ oes fetais: de modo geral. no entanto. as complica¸c˜oes est˜ao aumentadas. Cuidados no pr´ e-natal Os sintomas da gesta¸c˜ao s˜ao mais exuberantes assim como as intercorrˆencias obst´etricas. ter um dos fetos normal. Malforma¸c˜ oes espec´ıficas das gesta¸ c˜ oes monocoriˆ onicas • Gˆ emeos acolados: acomete 0. O fibrinogˆenio costuma diminuir progressivamente. recuperando seu sangue pelas anastomoses VV: o feto normal funciona como ”bombeador”derivando sua circula¸c˜ao para o ac´ ardico (”parasita”). Realizar ultra-sonografia seriada para avalia¸c˜ao do crescimento fetal.68 Manual de rotinas da MCD tam altera¸c˜ oes significativas: hipofibrinogemia. De modo geral a parte superior do feto ac´ardico est´a ausente ou extremamente malformada. podendo estar o cora¸c˜ao ausente ou anormal. . pode-se observar assimetria e/ou discordˆancia entre as anomalias dos fetos. • Malforma¸ c˜ ao de um dos gemelares: diante da gesta¸c˜ao MZ. Tamb´em conhecida como seq¨ uˆencia ”TRAP”(twin reversed arterial perfusion). a distˆancia entre eles deve ser de pelo menos 15 cm.Hemograma completo com plaquetas . interromper a gesta¸c˜ao eletivamente por cesariana com 36 . onde o gˆemeo normal perfunde contracorrente o feto ac´ardico. As formas torac´opagos s˜ao as mais freq¨ uentes (70% dos casos). podendo-se. No caso de gesta¸c˜oes monocoriˆonicas e monoamni´ oticas.Fibrinogˆenio plasm´atico: parˆametro mais utilizado na monitoriza¸c˜ao de pacientes com morte fetal intra-uterina.TAP e TTPA . eleva¸c˜ao discreta dos produtos de degrada¸c˜ ao da fibrina e trombocitopenia. 5% a 1% das gesta¸c˜oes MZ monocoriˆonicas/ monoamni´ oticas. Caracteriza-se por anastomoses art´erio-arteriais (A-A) e veno-venosas (V-V). inclusive. • S´ındrome transfusor-transfundido (STT): representa a principal complica¸c˜ ao decorrente de anastomoses vasculares. repouso e risco aumentado de trabalho de parto prematuro. apesar de originados de um mesmo ovo. A ausculta dos batimentos cardiofetais nem sempre ´e f´acil.Tempo de coagula¸c˜ao. Cuidados no parto O parto ´e muitas vezes prematuro. Exames solicitados para controle materno quando de morte fetal intra-´ utero: . e pela sua complexidade ser´a descrita em cap´ıtulo espec´ıfico. Deve-se orientar uma dieta adequada com acr´escimo de pelo menos 300 Kcal/dia e suplementa¸c˜ao de ferro. tempo de sangramento. com alta incidˆencia de anomalia card´ıaca. • Feto ac´ ardico: representa o segundo tipo de complica¸c˜ao das anastomoses vasculares das placentas monocoriˆonicas. e n´ıvel inferior a 150 mg/dl ´e um sinal de alerta para a deteriora¸c˜ao dos mecanismos de hemostasia. Para se ter certeza de que se trata de focos diferentes. Gesta¸c˜ ao gemelar 69 semanas pelo risco aumentado de ´obito intra-´ utero. Nos demais casos. Vers˜ ao interna: empregada para a retirada do segundo gemelar em posi¸c˜ao transversa com dorso inferior ou cef´alica n˜ao insinuada. • 1o n˜ ao cef´ alico: cesariana. nos casos de apresenta¸c˜ao c´ormica sem sucesso na manobra de vers˜ ao interna com grande extra¸c˜ao. Deve-se tomar uma atitude ativa com indu¸c˜ ao da atividade uterina com Ocitocina e ruptura das membranas. n˜ao ultrapassando 15 a 30 minutos pelos riscos de descolamento prematuro da placenta e sofrimento fetal. necessidade de realizar a cesariana no segundo gemelar. se diamni´ otica. • Mais de 2 fetos: cesariana. Deve-se introduzir a m˜ao pela parede ventral do u ´tero para apreender o p´e anterior (p´e bom) que dever´ a ser tracionado suavemente fazendo um movimento amplo em dire¸c˜ao a regi˜ ao ventral do feto para que ocorra a circunda¸c˜ao da coluna fetal com exterioriza¸c˜ ao do p´e na vulva (fig. Ap´ os o nascimento do primeiro gemelar. ocorre uma parada tempor´ aria das contra¸c˜ oes uterinas. 12. Manter Ocitocina 10 a 20 U dilu´ıda em 500 ml de Soro Fisiol´ogico EV no puerp´erio imediato pelo risco de atonia uterina. Pode haver. Figura 12. Realizar ent˜ao o parto em apresenta¸c˜ao p´elvica. para que o parto do segundo gemelar ocorra o mais breve poss´ıvel.1: Vers˜ao interna . pode-se aguardar o trabalho de parto espontˆaneo. eventualmente. A via de parto depende da apresenta¸c˜ao dos fetos: • 1o cef´ alico e 2o cef´ alico: indica¸c˜ao obst´etrica. o • 1 cef´ alico e 2o n˜ ao cef´ alico: parto normal desde que o peso estimado do 2o feto n˜ ao seja superior ao do 1o .1). A condu¸c˜ ao do parto com Ocitocina deve ser realizada com cautela pelo risco de ruptura uterina. 70 Manual de rotinas da MCD S´ındrome do transfusor-transfundido (STT) ´ uma complica¸c˜ E ao das gesta¸c˜oes gemelares monocoriˆonicas e diamni´oticas. Nas formas mais graves. apresentando disparidade na sua espessura e ecogenicidade no local da inser¸c˜ ao de cada cord˜ao • Cardiomegalia no feto transfundido. n˜ao ´e compensada por circula¸c˜ ao art´erio-venosa inversa ou por anastomoses superficiais. derrames serosos e anasarca. A forma crˆ onica geralmente evolui para ´obito de um ou ambos os fetos. que ´ s˜ ao decorrentes das anastomoses vasculares. ocasionando les˜ oes cerebrais e/ou viscerais. O obito de um dos gemelares exp˜oe o feto sobrevivente a outras complica¸c˜oes. O feto transfusor (doador) torna-se gradativamente anˆemico e hipovolˆemico. as les˜oes isquˆemicas acometem principalmente rins. as les˜oes vasculares isquˆemicas do feto sobrevivente podem conduzir a malforma¸c˜oes como atresia digestiva e aplasia congˆenita dos membros inferiores. SNC e pulm˜ oes. originando. pode-se observar insuficiˆencia card´ıaca. levando ao ´obito do feto transfusor. onde um ou mais cotil´edones recebem sangue da art´eria umbilical de um feto. levando ao oligoˆ amnio e CIUR. Crit´ erios ultra-sonogr´ aficos: • Discordˆ ancia de peso maior que 20% entre os gemelares • Discordˆ ancia de volume das cavidades amni´oticas • Diferen¸ca de calibre entre os 2 cord˜oes umbilicais • Placenta u ´nica. Manejo As medidas terapˆeuticas para a STT s˜ao amplas e em alguns casos controversas: • Conduta expectante: mortalidade superior a 80% nos casos graves. com passagem de material necr´otico e de substˆ ancias trombopl´asticas do feto morto para a circula¸c˜ao do receptor. chamada de ”terceira circula¸c˜ao”. drenando na circula¸c˜ao venosa do outro. Sua incidˆencia varia de 5% a 18%. a STT. assim. refletindo em polidrˆamnio. edema de subcutˆaneo. decorrente de anastomoses vasculares placent´arias que levam a um desequil´ıbrio entre as circula¸c˜ oes fetais. mioc´ardio. Formas cl´ınicas: • Forma aguda: ocorre precocemente. • Forma crˆ onica: ´e a mais caracter´ıstica. Como conseq¨ uˆencia. o qual torna-se papir´ aceo. ocorrendo ao redor da 20a semana. a partir do qual um feto transfunde o outro. As anastomoses art´erio-venosas profundas s˜ao as respons´aveis pelo shunt entre as duas circula¸c˜oes fetais. Em caso de ´obito no final do segundo e terceiro trimestres. O feto transfundido (receptor) ´e hipervolˆemico com fluxo renal aumentado. o concepto diminui seu fluxo renal. Nos casos em que a morte fetal ocorreu em per´ıodo gestacional precoce. Esta situa¸c˜ ao. . Essas pun¸c˜oes repetidas de LA tˆem fornecido. principalmente. Entretanto. • Septostomia: ´e a perfura¸c˜ao intencional da membrana que separa os fetos. por vezes. realizamos amniodrenagens seriadas at´e a normaliza¸c˜ao do volume de l´ıquido amni´ otico nas duas bolsas. Este tratamento tem sido associado com taxas de sobrevida variando entre 55% a 69% e. Apesar de as taxas de sobrevida serem iguais as da amniodrenagem. surpresas satisfat´ orias. reduzindo as chances de complica¸c˜oes. No entanto. a septostomia ´e realizada em um s´ o procedimento. . 5% a 58% dos sobreviventes apresentam seq¨ uelas neurol´ ogicas. Em nosso servi¸co. N˜ao dispon´ıvel no servi¸co. nenhum progn´ostico pode ser fornecido. em alguns casos. na tentativa de igualar os volumes de l´ıquido amni´otico entre eles.Gesta¸c˜ ao gemelar 71 • Amniodrenagem: previne ruptura de membranas e parto prematuro e melhora o desconforto materno. reduzindo as seq¨ uelas neurol´ ogicas para 5% a 11% dos sobreviventes. em raz˜ ao da instabilidade extrema dos fenˆomenos circulat´orios. • Terapia com laser: visualiza¸c˜ao das anastomoses vasculares na superf´ıcie placent´ aria e cauteriza¸c˜ ao dos vasos com laser. associado a septostomia. com sobrevida fetal m´edia variando entre 18% e 83% (m´edia de 60% dos casos). 72 Manual de rotinas da MCD . mas pela possibilidade de preven¸c˜ao e/ou tratamento intra-´ utero. anemia. O ant´ıgeno D j´a est´a expresso na superf´ıcie das hem´ acias a partir da 6a semana de gesta¸c˜ao. N˜ao h´a risco de Kernicterus intra-´ utero. Em 98% das vezes est´ a ligada aos sistemas Rh e ABO. com risco de Kernicterus (impregna¸c˜ ao de bilirrubina no sistema nervoso central levando a altera¸c˜ oes neurol´ ogicas). ativa¸c˜ao de focos extramedulares de eritropoiese e ´obito fetal. a anemia fetal torna-se mais intensa e o feto tornase hidr´ opico. pois a BI ´e metabolizada pelo f´ıgado materno. Manifesta¸c˜ ao cl´ınica Em 50% das vezes o feto estar´ a levemente acometido. apresentar´a icter´ıcia elevada. por´em n˜ao desenvolve hidropsia. os n´ıveis de hemoglobina n˜ao caem abaixo de 7 a 8 g% e a bilirrubina indireta (BI) n˜ao excede a 20 mg%. havendo necessidade de tratamento imediato.Cap´ıtulo 13 Doen¸ca hemol´ıtica perinatal Dorival Antˆ onio Vitorello e Sheila Koettker Silveira Afec¸c˜ ao perinatal caracterizada pela produ¸c˜ao de anticorpos maternos contra ant´ıgenos eritrocit´ arios fetais e passagem dos mesmos `a circula¸c˜ao fetal. mediada por IgG. Kell. A resposta inicial contra sangue incompat´ıvel ´e lenta (6 semanas ` a 6 meses) ` as custas de IgM. Num segundo contato. principalmente). Sua importˆ ancia deve-se n˜ ao tanto pela sua incidˆencia (1:1000 nascidos vivos). E. n˜ao havendo necessidade de tratamento. sendo que na metade 73 . Ao nascimento. Nos 20% a 25% restantes. se n˜ ao tratada. C e Duffi. com conseq¨ uente hem´ olise. Ao nascimento. necessitando de exsangu´ıneo-transfus˜ao. Em 25% a 30% das vezes o feto apresenta anemia moderada. a resposta ´e r´apida. e em 2% a anticorpos irregulares (c. com concentra¸c˜oes de hemoglobina acima de 12 g%. feto hidr´opico `a ultra-sonografia. e entre 8 e 10 g% se na zona 2B (cordocentese). placenta anterior e espectrofotometria de l´ıquido amni´otico de resultado equ´ıvoco (acima da metade da zona 2 do gr´afico de Liley). a gestante deve ser acompanhada como sendo Rh negativo).74 Manual de rotinas da MCD das vezes isto ocorre abaixo das 34 semanas e na outra metade. repete-se com 18 semanas e. Est´ a indicada nova avalia¸c˜ao em 2 a 3 semanas. . acima das 34 semanas. Rh e fator Du) e pelo teste de Coombs Indireto (CI). que permite a quantifica¸c˜ao da anemia fetal. • Exames laboratoriais: na ausˆencia de antecedentes. • Fenotipagem paterna: avalia o risco de ter novo feto Rh (+). mensalmente. e a hist´oria de transfus˜oes sang¨ u´ıneas pr´evias (quando presente. • Painel de hem´ acias: avalia qual ant´ıgeno est´a positivando o teste de Coombs. • Teste de Kleinhauer: mede o volume de hem´acias fetais no sangue materno.1) que orienta a conduta a ser seguida: • Zona 1: comprometimento m´ınimo ou ausente: correlaciona-se com Hb fetal > 14 g%. iniciando-se na 18a semana. 13. Positivo o teste de CI. Na primeira gesta¸c˜ao acometida. Diagn´ ostico da condi¸ c˜ ao fetal O diagn´ ostico da condi¸c˜ao fetal ´e realizado idealmente pela utiliza¸c˜ao de procedimentos invasivos. Havendo possibilidade de isoimuniza¸c˜ao materna (gestante Rh (-) e marido Rh (+) ou hist´oria pr´evia de transfus˜ao) realiza-se o teste de CI no in´ıcio da gesta¸c˜ao e. • Com hist´ oria pr´evia de DHPN moderada ou grave: na 18a semana. uma vez que comumente torna-se mais grave em gesta¸c˜oes subseq¨ uentes. passa-se ao diagn´ ostico da condi¸c˜ ao fetal. tem sua indica¸c˜ao na presen¸ca de hist´oria pr´evia de DHPN severa. que de maneira geral seguem a seguinte indica¸c˜ao: • Sem hist´ oria pr´evia ou com hist´oria de DHPN leve: quando os t´ıtulos de CI forem ≥ a 1:16. que permite a estimativa da anemia fetal. A amniocentese. fica reservada aos outros casos. fato que n˜ao ocorre em gesta¸c˜oes subseq¨ uentes. Identifica¸ c˜ ao das gestantes e fetos de risco • Anamnese: de importˆancia s˜ao os antecedentes de Doen¸ca Hemol´ıtica Perinatal (DHPN). independente dos t´ıtulos de anticorpos. al´em da tipagem sangu´ınea. t´ıtulos de CI maternos elevados.9 g% se na zona 2A (nova avalia¸c˜ao em 10 a 14 dias). A cordocentese. sendo que o l´ıquido obtido ´e enviado. Gestantes Du (+) s˜ao consideradas Rh (+). a identifica¸c˜ao das gestantes e fetos de risco ser´a realizada pela tipagem sangu´ınea do casal (ABO. • Zona 2: comprometimento moderado: Hb fetal entre 11 e 13. protegido da luz. continuando negativo. os t´ıtulos de CI se correlacionam com a gravidade do caso. para realiza¸c˜ ao da espectrofotometria e o resultado (DDO 450 mµ) plotado em gr´afico especial (de Liley ampliado) (fig. quando negativo. • Zona 3: comprometimento grave: Hb fetal < 8 g%.Doen¸ca hemol´ıtica perinatal 75 Figura 13.1: Gr´afico de Liley ampliado. Nos u ´ltimos anos. Utilizando-se a dopplervelocimetria da art´eria cerebral m´edia fetal como m´etodo de avalia¸c˜ ao e planejamento terapˆeutico em gesta¸c˜oes comprometidas por isoimuniza¸c˜ ao. a proposta do m´etodo baseia-se no conhecimento de que o fluxo sangu´ıneo em fetos anˆemicos apresenta um padr˜ ao hiperdinˆ amico. . o uso do efeito Doppler permite determinar a velocidade de fluxo sangu´ıneo no interior de um vaso. tˆem-se buscado m´etodos n˜ ao invasivos de avalia¸c˜ao que possam ser utilizados como base de planejamento terapˆeutico fetal. A art´eria cerebral m´edia fetal tornou-se o vaso de elei¸c˜ao para este tipo de investiga¸c˜ao porque. o que permite boa reprodutibilidade ao m´etodo. Indica-se cordocentese. almeja-se reduzir os riscos maternos e fetais. atrav´es da freq¨ uˆencia do som refletido pelas hem´acias em movimento. responde prontamente a hipoxemia. a ultra-sonografia vem sendo largamente utilizada. obtida atrav´es de an´alise por Doppler. Desta forma. podendo este ser avaliado atrav´es de dopplervelocimetria e correlacionado com a severidade do comprometimento fetal. Nos casos de isoimuniza¸c˜ao. tem-se mostrado como m´etodo promissor no seguimento de gesta¸c˜ oes acometidas por isoimuniza¸c˜ao. Na pr´atica cl´ınica. a exemplo de outros vasos cerebrais. a medida da velocimetria da art´eria cerebral m´edia (ACM) fetal. ´e de f´ acil visualiza¸c˜ ao e o ˆ angulo de insona¸c˜ao entre o transdutor e o fluxo no vaso ´e pr´ oximo a 0◦ . Considerando-se os riscos associados ao uso de m´etodos invasivos. sem que seja perdida a precis˜ ao do acompanhamento de tais casos. na procura de sinais precoces de comprometimento fetal. a freq¨ uˆencia mensurada ´e diretamente proporcional `a velocidade de fluxo no vaso insonado. Neste contexto. quando os m´etodos invasivos passar˜ao a ser utilizados. . repetir o exame semanalmente por 3 semanas.6 Em caso de Doppler normal.4 IG 30 32 34 36 38 40 1. Tra¸cando uma linha com os valores obtidos.5 MoM 34. IG 18 20 22 24 26 28 1.9 46.7 66.2).76 Manual de rotinas da MCD O tratamento dos valores verificados de velocidade sist´olica m´axima da art´eria cerebral m´edia foi realizado conforme publicado por Mari. Se tra¸cado obtido estiver `a direita da linha tracejada. Se tra¸cado estiver entre linha tracejada e linha fina. Figura 13.2: Dopplervelocimetria da ACM. 13. repetir a cada 2 `a 4 semanas.4 55.8 38.1 80.5 MoM 60. Um valor acima de 1.2 88.2 41. pode-se ter no¸c˜ao da gravidade do caso e intervalo dos exames.5 vezes a mediana indica anemia moderada a grave.0 96.6 73. dependendo da hist´oria pr´evia e valor do Coombs.0 50. se estiver `a esquerda da linha fina. repetir a cada 1` a 2 semanas e. repetir semanalmente ou realizar pesquisa de anemia fetal (fig. As complica¸c˜oes incluem bradicardia fetal. Nestes casos. . Deve-se colher Ht/Hb antes e ap´os o procedimento. podendo ser administrada at´e 14 dias p´os-parto. • Fetos com risco de hidropsia (ACM alterada. Espera-se queda de 0. gesta¸c˜ao ect´opica e gesta¸c˜ao molar. Preven¸c˜ ao da DHPN • Administra¸c˜ ao de sangue compat´ıvel. com equipe preparada para intervir em caso de necessidade. A preven¸c˜ ao p´ os-natal reduz de 17% para 2% o risco de sensibiliza¸c˜ao.Feto gemelar Rh (-) em presen¸ca de gˆemeo Rh (+).3 g/dl por dia da Hb fetal (importante para estimar a pr´ oxima transfus˜ ao). hematoma do cord˜ ao umbilical. Lembrar que ap´ os a administra¸c˜ao de imunoglobulina. A transfus˜ ao pode ser feita por cateteriza¸c˜ao da veia umbilical pela cordo´ empregado centese ou intraperitoneal.Abaixo de 34 semanas: transfus˜ao intra-uterina (TIU) . tendo piores resultados quando o feto est´a hidr´ opico. .Acima de 34 semanas: com maturidade pulmonar: parto prematuro terapˆeutico.Gestante Rh (-). A transfus˜ ao sang¨ u´ınea intra-uterina ´e realizada no Setor de Ultra-sonografia.Doen¸ca hemol´ıtica perinatal 77 Tratamento fetal Com os dados obtidos atrav´es dos diversos recursos semi´oticos. CI < 1:16.P´ os-procedimentos invasivos (repetir a cada 12 semanas at´e o parto). espectrofotometria acima de 80% da Zona 2 ou Ht < 30% e Hb < 10 g%): . espectrofotometria seriada abaixo da zona 2 de Liley. ACM dentro da normalidade. E concentrado de hem´ acia O (-). salvo fetos com viabilidade e com risco acentuado de complica¸c˜oes.P´ os-abortamento > 8 semanas. Ocorrem em ± 9% dos casos.Ap´ os hemorragia anteparto. Se houver ascens˜ao da espectrofotometria (zona 2A). • Imuniza¸c˜ ao passiva (IgG antiRh) . 2% pois 10% das hemorragias . . diminui de 2% para 0. feto Rh (+) com CD (-) preferencialmente nas primeiras 72 horas. sem maturidade pulmonar: TIU • Fetos hidr´ opicos: indica¸c˜ ao absoluta de TIU. a transfus˜ ao ´e realizada no Centro Cir´ urgico. Se feita durante o pr´e-natal. realizar o parto entre 36 12 e 38 semanas. complica¸c˜oes hemorr´agicas. o CI torna-se positivo por at´e 4 semanas em t´ıtulos baixos (≤ 1:4). as gestantes s˜ao encaminhadas ao Centro Obst´etrico para acompanhamento dos batimentos card´ıacos fetais. sobrecarga card´ıaca e ´obito fetal.250 a 300 µg IM: . durante um per´ıodo de 2 horas. Ap´os o procedimento. pode-se dividir o tratamento fetal em: • Fetos sem risco de hidropsia (sem antecedentes. sangue fetal com Ht > 40% e Hb >13 g%): induzir parto com 38 12 semanas (n˜ao permitir que ultrapasse a 40a semana). sendo a primeira a via preferencial. . hemorragia feto-materna n˜ao diagnosticada na gesta¸c˜ao e hemorragia feto-materna excessiva.78 Manual de rotinas da MCD feto-maternas ocorrem antes da 28a semana de gesta¸c˜ao. ocorre uma transfus˜ao feto-materna > 30 ml.5% 11% A falha na preven¸c˜ao deve-se a n˜ao aplica¸c˜ao da imunoglobulina conforme recomendado.2% 4 .6% Sangramento 3o trim Aborto espontˆaneo Aborto terapˆeutico Aborto provocado 4 . O risco de sensibiliza¸c˜ ao ´e diferente dependendo da causa de hemorragia feto-materna: Bi´ opsia de vilo Amniocentese Cordocentese Vers˜ ao externa 14 .5 .8% 1.15% 40% 1. A dose de 300 µg de IgG consegue hemolisar 30 ml de sangue incompat´ıvel. .18% 6 . Em 1% dos casos.8 . uma vez que fatores como a ra¸ca. hipocalcemia. hipotermia. a partir de 24 semanas. 79 .Cap´ıtulo 14 Crescimento intra-uterino restrito Jorge Abi Saab Neto e Dorival Antˆ onio Vitorello O crescimento fetal resulta do potencial gen´etico e de fatores ambientais que facilitam ou inibem o crescimento. hipertrigliceridemia e resistˆencia `a insulina. hipoglicemia. A defini¸c˜ao mais aceita de crescimento intra-uterino restrito (CIUR) ´e a de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. uma vez que a morbidade e a mortalidade perinatal aumentam de forma progressiva `a medida que o peso fetal decresce na curva abaixo do percentil 10 daqueles fetos constitucionalmente pequenos. O feto apresenta na primeira metade da gesta¸c˜ ao uma fase de crescimento `as custas de hiperplasia celular e. Na vida adulta as conseq¨ uˆencias podem se refletir como dificuldade de aprendizagem. As curvas de crescimento fetal podem variar de acordo com a popula¸c˜ao estudada. aumenta em 7 vezes a mortalidade perinatal e leva a complica¸c˜oes neonatais de diversas grada¸c˜ oes (encefalopatia hip´oxico-isquˆemica. policitemia. o sexo. O CIUR ´e respons´avel por 26% dos natimortos. o crescimento d´ a-se predominantemente `as custas de hipertrofia celular. O desafio obst´etrico ´e identificar corretamente os fetos atingidos por um processo patol´ ogico capaz de modificar o potencial de crescimento do feto. aspira¸c˜ao de mecˆonio. hipertens˜ao arterial. embora parˆametro como o percentil 3 seja aceito pela Organiza¸c˜ ao Mundial da Sa´ ude. a classe socioeconˆomica e a altitude podem exercer influˆencia sobre o peso fetal. hemorragia cerebral e comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor). Cromossomopatias e altera¸c˜oes gen´eticas: trissomias (13. • O n´ umero de c´elulas ´e normal. As dimens˜ oes m´ usculo esquel´eticas e a cabe¸ca s˜ao poupadas. genitourin´ario. s´ındrome de transfus˜ ao feto-fetal nas gesta¸c˜oes gemelares. cumar´ınicos. Difenilhidanto´ına. • As causas principais est˜ao relacionadas a uso de drogas. .Anomalias uterinas: u ´tero bicorno. anemias. agentes qu´ımicos. 21). infec¸c˜ oes e anomalias cromossˆomicas. inser¸c˜ ao velamentosa de cord˜ao e art´eria umbilical u ´nica. • Os neonatos podem ser proporcionalmente harmˆonicos com trofismo normal correspondendo a um atraso de algumas semanas no desenvolvimento e em geral n˜ ao apresentam complica¸c˜oes resultantes do CIUR. . L´ıtio. cardiopatias. coca´ına. . ´ alcool e fumo. defeitos do tubo neural. pneumopatias crˆonicas. triploidias.Drogas e substˆ ancias t´oxicas: Methotrexate. herpes). . Metadona. na fase de hipertrofia celular. • Placent´ arios: . mosaicismos. ou ainda apresentar uma morfologia desarmˆonica geralmente resultante de anomalia congˆenita que interfere precocemente no desenvolvimento. monossomia X (s´ındrome de Turner). a circunferˆencia abdominal ´e diminu´ıda pelo tamanho reduzido do f´ıgado e pelo escasso tecido subcutˆ aneo. mas a massa celular ´e reduzida. Hero´ına. • Maternos: .Transferˆencia placent´aria deficiente: tromboses e infartos placent´arios.Infec¸c˜ oes: virais (rub´eola. mal´aria e doen¸ca de Chagas). trombofilias.80 Manual de rotinas da MCD Fatores etiol´ ogicos • Fetais: . citomegalov´ırus. Propanolol (>120 mg/dia). digestivo e esquel´etico.Malforma¸c˜ oes fetais: cardiovascular. Trimetadiona. acondroplasia. listeriose).Patologias placent´arias: placenta pr´evia. corioangiomas. hipertens˜ao arterial. • Todos os ´ org˜ aos s˜ao proporcionalmente pequenos. Classifica¸c˜ ao CIUR tipo I ou sim´ etrico: 5% a 10% • Instala-se na fase de hiperplasia celular. com poss´ıveis repercuss˜oes cardiovasculares na vida adulta. 18. . .Intercorrˆencias cl´ınicas: desnutri¸c˜ao. condrodistrofias e osteogˆenese imperfeita. conferindo um aspecto assim´etrico e desarmˆonico ao feto. protozo´arios (toxoplasmose. • Est´ a relacionado a hipoxemia e acidemia fetal. CIUR tipo II ou assim´ etrico: 75% a 80% • Instala-se tardiamente. placenta circunvalada. Tetraciclinas. parvov´ırus. doen¸ca renal crˆ onica e doen¸cas auto-imunes. bacterianas (tuberculose. Ganho de peso materno reduzido e hiperatividade f´ısica. didelfo e septado. diabetes mellitus. CIUR tipo III ou intermedi´ ario: • O acometimento fetal ocorre no segundo trimestre. toxoplasmose e outras). que deve contemplar o m´ınimo de prematuridade e a preserva¸c˜ ao das fun¸c˜oes orgˆanicas. medicamentos. • As causas geralmente s˜ ao: infec¸c˜oes embrion´arias (citomegalov´ırus. em gesta¸c˜oes corretamente datadas. Diagn´ ostico A suspeita cl´ınica de CIUR deve ser pautada no achado da altura de fundo uterino (AFU) menor que o esperado para a idade gestacional (IG). na segunda metade da gesta¸c˜ao. Assim. a freq¨ uˆencia . drogas il´ıcitas e toxinas. tendo papel fundamental na identifica¸c˜ao de malforma¸c˜oes fetais e oligodrˆ amnio. com intervalo m´ınimo de 2 semanas. afetando tanto a fase de hiperplasia como a de hipertrofia celular. pois um aumento da resistˆencia das art´erias uterinas pode demonstrar comprometimento placent´ ario enquanto uma redu¸c˜ ao na resistˆencia da art´eria cerebral m´edia do feto indica o fenˆ omeno de centraliza¸c˜ao. principalmente as do sistema nervoso central.Crescimento intra-uterino restrito 81 • As causas principais s˜ ao: hipertens˜ao arterial. • Nem sempre a proporcionalidade do feto estar´a comprometida. rub´eola. bem como podem colaborar na classifica¸c˜ao. doen¸cas vasculares de etiologias diversas e insuficiˆencia placent´aria. O feto tem aparˆencia hipotr´ ofica. Em quadros mais graves. ou ainda medidas seriadas onde se espera. e algumas vezes na etiologia do CIUR. H´a tamb´em diminui¸c˜ ao do tamanho do f´ıgado e diminui¸c˜ao da camada de gordura. exames ultra-sonogr´ aficos seriados. Mecanismos de adapta¸ c˜ ao: frente `a insuficiˆencia placent´aria que resulta num quadro hip´ oxico. mostrando crescimento reduzido no per´ıodo s˜ao u ´teis na confirma¸c˜ao diagn´ostica. mioc´ ardio e supra-renais em detrimento de ´org˜aos como pulm˜ oes e rins. A confirma¸c˜ao diagn´ostica ser´a realizada por ultra-sonografia quando a IG ´e conhecida por DUM ou por ultra-sonografia de primeiro trimestre. observa-se di´astole zero ou reversa na art´eria umbilical. um aumento na AFU de 1 cm/ semana. A utiliza¸c˜ ao do Doppler ´e muito importante nos casos de CIUR. o feto cria mecanismos adaptativos redistribuindo o fluxo sang¨ u´ıneo para o c´erebro. Quando a DUM ´e incerta ou n˜ao h´a ultra-sonografia precoce. Avalia¸ c˜ ao da vitalidade fetal: a intensidade da inj´ uria sofrida pelo feto deve ser avaliada por m´etodos biof´ısicos na tentativa de determinar o momento ideal para a interrup¸c˜ ao da gravidez.4. A redu¸c˜ ao ou perda das atividades biof´ısicas do feto segue a ordem inversa do seu aparecimento durante a embriogˆenese. utilizando-se curvas-padr˜ao de crescimento ou AFU = IG . A redistribui¸c˜ ao de fluxo resulta em vasodilata¸c˜ao de art´eria cerebral m´edia do feto tendendo a manter o crescimento da circunferˆencia craniana enquanto a circunferˆencia abdominal diminui progressivamente. reduzindo o d´ebito urin´ario e levando ao oligodrˆamnio. corrigir o fator causal do CIUR (desnutri¸c˜ ao. levando-se em considera¸c˜ao as condi¸c˜oes da unidade feto-placent´ aria e idade gestacional na escolha da via de parto. .Centraliza¸c˜ ao fetal a partir de 32 semanas de gesta¸c˜ao.Deteriora¸c˜ ao de fun¸c˜oes orgˆanicas maternas. descartado malforma¸c˜oes fetais. • Restri¸c˜ ao da atividade f´ısica . dos movimentos corporais e do tˆonus. • Interrup¸ c˜ ao da gravidez: a indica¸c˜ao de interrup¸c˜ao da gravidez deve ser individualizada para cada caso. . . pode-se administrar Heparina SC 5.Ausˆencia de ganho de peso fetal em ultra-som seriado. . • Nas gesta¸c˜ oes ≤ 28 semanas. fumo. Conduta cl´ınica A conduta visa.. • A cardiotocografia anteparto . Estes s˜ao considerados marcadores agudos da vitalidade fetal. • Pesquisa de maturidade pulmonar fetal por contagem de corpos lamelares no liquido amni´ otico. o perfil biof´ısico fetal (PBF) e a Dopplervelocimetria arterial e venosa devem ser utilizadas.82 Manual de rotinas da MCD card´ıaca ´e a primeira a se alterar. preferencialmente as duas u ´ltimas em associa¸c˜ ao. seguida dos movimentos respirat´orios fetais. sempre que poss´ıvel. Este protocolo de tratamento tem mostrado resultado promissor.repouso em dec´ ubito lateral direito. semanalmente. a partir da 32a semana. privilegiar os valores do ducto venoso e considerar interrup¸c˜ ao quando IP > 1. hipertens˜ao arterial.5.Doppler apresentando di´astole reversa na art´eria umbilical.). trombofilias etc. permitindo um prolongamento da gravidez. com resultados perinatais satisfat´orios. .Maturidade pulmonar estabelecida ou IG ≥ 36 semanas. exceto em prematuros extremos. As principais indica¸c˜ oes para interrup¸c˜ao s˜ao: . com estabiliza¸c˜ao ou melhora da curva de crescimento e melhora do ILA (´ındice de liquido amni´otico).. para avalia¸c˜ao semanal dos casos de CIUR. enquanto a ocorrˆencia de oligodrˆamnio ´e um marcador crˆ onico. • Betametazona 12 mg IM/dia por 2 dias consecutivos nas gesta¸c˜oes entre 24 e 34 semanas. Nas gesta¸c˜oes com idade gestacional abaixo de 32 semanas.000 UI de 6/6 hs e Nitroglicerina transd´ermica 10 mg por 10 horas a cada 24 horas. Polimorfismo da metilenotetrahidrofolato redutase . e est˜ao presentes em 65% das gesta¸c˜ oes complicadas com: pr´e-eclˆampsia grave.Cap´ıtulo 15 Trombofilias Jorge Abi Saab Neto Trombofilias s˜ ao desordens hemost´aticas adquiridas ou heredit´arias que resultam na predisposi¸c˜ ao para eventos tromboemb´olicos. ´obito intra-uterino e tromboembolismo venoso. A prote´ına C ativada inibe a coagula¸c˜ ao pela degrada¸c˜ ao dos fatores ativados V e VII atrav´es da clivagem 83 .Hiperhomocisteinemia . s´ındrome HELLP. e est˜ao presentes em 20% a 50% das perdas tardias. As trombofilias podem ser heredit´arias ou adquiridas: • Heredit´ arias: .Deficiˆencia de prote´ına S .Fator V de Leiden . crescimento intra-uterino restrito. sendo E encontrada em at´e 20% das pacientes com o primeiro epis´odio de trombose e em 50% das fam´ılias com trombofilia heredit´aria. descolamento prematuro da placenta. sendo que 80% delas abaixo das 16 semanas de gravidez.Deficiˆencia de prote´ına Z • Adquiridas: S´ındrome de anticorpo antifosfol´ıpide (SAF) 15.Gene recombinante da protrombina (hiperprotrombinemia) .1 Resistˆ encia ` a prote´ına C ativada (rPCA) ´ a causa mais comum de predisposi¸c˜ao heredit´aria `a trombose venosa. Aumentam em 2 vezes o risco de perda fetal.Resistˆencia ` a prote´ına C ativada .Deficiˆencia de Antitrombina III . al´em de ser um fator de risco independente para trombose arterial e venosa.000 indiv´ıduos). 7% da popula¸c˜ao geral. fibrinol´ıtica e antiinflamat´oria. gesta¸c˜oes complicadas. 15. A homociste´ına plasm´atica tamb´em se correlaciona com defeitos de nascimentos. sendo que os homozigotos apresenta aumento de risco tamb´em para trombose arterial.4 Hiperhomocisteinemia A eleva¸c˜ ao da homociste´ına plasm´atica total ´e um marcador das deficiˆencias de folato e cobalamina. que acarreta n´ıveis elevados de protrombina e aumento do risco de trombose venosa de 2 a 3 vezes nos indiv´ıduos heterozigotos. consumo por coagula¸c˜ ao intravascular disseminada ou cirurgia. A deficiˆencia da prote´ına S heredit´ aria est´ a presente em 0. enquanto os homozigotos s˜ ao raramente descritos. atuando como um co-fator necess´ ario para a atividade anticoagulante da prote´ına C. A muta¸c˜ao heterozig´otica est´ a presente em 5% da popula¸c˜ao branca. aumentando o risco de trombose venosa em 3 a 7 vezes. em 95% dos casos. este risco se eleva em 80 vezes. de um ponto de muta¸c˜ ao no gene do fator V (fator V de Leiden). 15. Sua fun¸c˜ao ´e a inativa¸c˜ao de proteases. A deficiˆencia de ATIII ´e herdada de maneira autossˆomica dominante (1:5. A deficiˆencia de prote´ına S pode ter algumas causas adquiridas como: uso de cumar´ınicos. 15. dietas pobres em folatos e cobalamina (vegetariana) e insuficiˆencia renal.2 Deficiˆ encia de prote´ına S A prote´ına S ´e dependente da vitamina K. s´ındrome nefr´otica. As principais causas incluem fatores gen´eticos. infec¸c˜ ao por varicela ou HIV. Nos casos de homozigose. e tem a¸c˜ao anti-tromb´otica.5 Deficiˆ encia de antitrombina III (ATIII) A ATIII ´e uma glicoprote´ına sintetizada no f´ıgado e em c´elulas endoteliais com meia vida plasm´ atica de 65 horas. uso de estr´ogenos em TRH ou contraceptivos orais e gravidez. . A rPCA decorre. 15.84 Manual de rotinas da MCD proteol´ıtica de um res´ıduo espec´ıfico de arginina. incluindo a trombina.3 Hiperprotrombinemia Est´ a relacionada ` a muta¸c˜ao do gene da protrombina G20210A. sendo que os indiv´ıduos heterozigotos apresentam 40% a 70% de atividade funcional da prote´ına. desordens psiqui´atricas e acometimento cognitivo em idosos. venosa ou de pequenos vasos ocorrendo dentro de qualquer tecido ou ´ org˜ ao tamb´em sugere SAF. devido a menores efeitos colaterais quando do uso em longo prazo (trombocitopenia e osteoporose). A dura¸c˜ ao do tratamento deve se estender por toda a gravidez e por 6 a 12 semanas de puerp´erio. . ou 3 ou mais abortos espontˆaneos consecutivos n˜ao explicados antes da d´ecima semana de gesta¸c˜ao. a existˆencia de trombofilia deve ser objeto de investiga¸c˜ao diante de hist´ oria obst´etrica desfavor´avel. o uso de heparina associada a AAS (100 mg/dia). a resistˆencia `a prote´ına C ativada. IgM. pode resultar em sucesso ao redor de 80%. Investiga¸c˜ ao laboratorial A investiga¸c˜ ao laboratorial da trombofilia tem sido classicamente baseada na investiga¸c˜ ao de anticoagula¸c˜ ao (deficiˆencias de antitrombina. ou em presen¸ca de CIUR. E ´ cauE sada por uma fam´ılia heterogˆenea de imunoglobulinas que se ligam a prote´ınas plasm´ aticas com afinidade por superf´ıcies fosfolip´ıdicas. prote´ına C. Diante do exposto. e a hiperhomocisteinemia atribu´ıda ` a deficiˆencias enzim´ aticas ou vitam´ınicas. Nos casos de crescimento intra-uterino restrito severo e precoce.Trombofilias 15. atribu´ıda ou n˜ao `a presen¸ca da muta¸c˜ ao do fator V de Leiden. A SAF deve ser suspeitada em presen¸ca de trombocitopenia e perda fetal de um ou mais fetos morfologicamente normais a partir da d´ecima semana de gesta¸c˜ ao. IgA). prote´ına S).6 85 S´ındrome do anticorpo anti-fosfol´ıpides (SAF) ´ a s´ındrome adquirida mais comum das desordens trombof´ılicas. Um ou mais epis´odios cl´ınicos de trombose arterial. A SAF ´e caracterizada por testes positivos repetidos para anticoagulante l´ upico (AL) e/ou anticorpo anti-fosfol´ıpides e anticorpo anti-cardiolipina (IgG. um ou mais nascimentos prematuros de neonatos morfologicamente normais at´e a 34a semana.000 UI/dia). o tratamento preconizado ´e a anticoagula¸c˜ ao plena com heparina convencional (20. que embora mais sens´ıveis do que o AL. foram introduzidos novos testes. s˜ ao menos espec´ıficos. Nos casos de perdas fetais de repeti¸c˜ao. onde malforma¸c˜ oes fetais estejam afastadas. Mais recentemente. a hiperprotrombinemia atribu´ıda `a presen¸ca de muta¸c˜ ao do gene da protrombina G20210A. tais como. na pesquisa de disfibrinogenemia e na presen¸ca de anticoagulante l´ upico e anticorpos anti-fosfol´ıpides. ou preferencialmente heparina de baixo peso molecular (Enoxiparina 40 a 80 mg/dia). a associa¸c˜ao de heparina com um doador de ´ oxido n´ıtrico pode levar a resultados perinatais mais favor´ aveis (cap´ıtulo 14). Conduta terapˆ eutica Uma vez firmado o diagn´ ostico de trombofilia. 86 Manual de rotinas da MCD . que a torna mais suscet´ıvel as infec¸c˜oes. • Eleva¸c˜ ao da temperatura corporal por a¸c˜ao hormonal e altera¸c˜oes imunol´ogicas da gestante. A gestante pode apresentar hidronefrose com desconforto em regi˜ ao lombar e sinal de Giordano positivo. • Aumento da vasculariza¸c˜ ao renal em 50% a 80%. Proteus mirabilis.90%). Isto se deve a alguns fatores: • Os ureteres sofrem altera¸c˜ ao anatˆomica com aumento da angula¸c˜ao na inser¸c˜ ao vesical.Cap´ıtulo 16 Infec¸c˜ ao do trato urin´ ario Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira A infec¸c˜ ao do trato urin´ ario (ITU) ´e a infec¸c˜ao mais freq¨ uente na gesta¸c˜ao comprometendo 5% a 15% destas. Streptococcus agalactiae. menor peristaltismo por a¸c˜ao da progesterona e compress˜ao mecˆanica pelo feto em crescimento. Klebsiella pneumoniae. pela dilata¸c˜ ao ureteral pr´opria da gesta¸c˜ao. a presen¸ca de glicose na urina n˜ao serve como parˆ ametro para controle do diabetes mellitus) formando um meio prop´ıcio para o crescimento bacteriano. seguida por Pseudomona aeruginosas. Enterobacter aerogenes. • Altera¸c˜ ao da bexiga induzindo ao esvaziamento incompleto. retardando o fluxo urin´ario do rim at´e a bexiga e favorecendo o refluxo vesicouretral. principalmente a direita.8 mg/dl) e a protein´ uria maior (normal at´e 300 mg/l em 24 horas). aumento da filtra¸c˜ao glomerular em 30% a 40% e diminui¸c˜ao da reabsor¸c˜ao tubular gerando maior quantidade de sedimento e de glicose (portanto. Os n´ıveis plasm´aticos de ur´eia. 87 . creatinina e ´ acido u ´rico devem ser menores do que em n˜ao gr´avidas (U ≤ 20 mg/dl. Os microorganismos mais freq¨ uentemente encontrados s˜ao as enterobact´erias. principalmente a Escherichia coli (80% . Cr ≤ 0. administrar tratamento supressivo. Na dificuldade de realizar exames comprobat´ orios na Emergˆencia. evolui para pielonefrite aguda em 20% a 30% dos casos (se tratada adequadamente. a incidˆencia de pielonefrite cai para 3%).000 UFC/ml) em paciente assintom´ atica. polaci´ uria. disfun¸c˜ao pulmonar. coagula¸c˜ ao intravascular disseminada. Aproximadamente 15% das gestantes apresentam bacteremia. pode ser necess´aria a interna¸c˜ao na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco para administra¸c˜ao de antimicrobiano endovenoso.3 Pielonefrite A infec¸c˜ ao compromete o sistema coletor e a medula renal. Excepcionalmente. O antimicrobiano de escolha depende do resultado da urocultura e deve ser mantido por 7 dias. Quando n˜ao dispon´ıvel. anemia. tratar a gestante com quadro cl´ınico sugestivo. ter baixo ´ındice de cura espontˆanea e recorrˆencia de 35% e. No caso de 2 ou mais recorrˆencias ou de reinfec¸c˜ ao. Realizar urocultura de controle ap´os 7 dias. Ocorre em 1% a 2% das gesta¸c˜oes podendo ser recorrente em at´e 30% dos casos. Em gestantes costuma ser persistente em 75% dos casos. 16. dor supra-p´ ubica e hemat´ uria). O diagn´ ostico ´e feito pela presen¸ca de urocultura positiva (100. insuficiˆencia . geralmente no primeiro trimestre. Pode evoluir para choque s´eptico. ap´os o tratamento inicial. O diagn´ ostico ´e feito pelo quadro cl´ınico. nos casos de ITU recorrente ou persistente. O tratamento sempre deve ser realizado.88 16. com Nitrofurantoina 100 mg/dia (n˜ao prescrever ap´os 36 semanas) ou Cefalexina 500 mg/dia at´e 2 semanas p´os-parto. urgˆencia miccional. Tem incidˆencia de 1% e recorrˆencia de 10% a 25% na gesta¸c˜ao. geralmente decorrente de bacteri´ uria assintom´atica n˜ao tratada. parcial de urina com leucocit´ uria e presen¸ca de bact´erias e ´e confirmado pela urocultura. O tratamento depende do resultado do teste de sensibilidade ao antibi´otico e dever´ a ser mantido por 7 dias. O tratamento ´e realizado a n´ıvel ambulatorial. prescrever um dos seguintes esquemas orais: • Ampicilina 500 mg 6/6 hs • Cefalexina 500 mg 6/6 hs • Amoxacilina 500 mg 8/8 hs ´ • Acido Nalid´ıxico 500 mg 6/6 hs • Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg 12/12 hs (s´o entre 13 e 33 semanas de gesta¸c˜ ao) Realizar urocultura de controle ap´os 7 dias.1 Manual de rotinas da MCD Bacteri´ uria assintom´ atica Atinge 2% a 10% das gestantes.2 Cistite aguda Replica¸c˜ ao bacteriana no trato urin´ario inferior associada a sintomas urin´arios baixos (dis´ uria. corioamnionite. se n˜ao tratada. 16. 500 ml EV. astenia. parcial de urina. a gestante recebe alta ap´os 24 horas com Cefalexina oral que deve ser mantida at´e completar 14 dias de tratamento. se dispon´ıvel. Solicitar hemograma. lit´ıase renal.500 ml EV + Soro Glicosado 5% 1. 9% 1. . abcesso renal ou perin´efrico. anemia e diabetes. leucocit´ uria e nitrito positivo no PU e ´e confirmada pela urocultura. ´ obito intra-uterino e neonatal e infec¸c˜ao neonatal. urocultura com TSA. podendo ter ou n˜ ao sintomas urin´ arios baixos). hemocultura antes do in´ıcio do tratamento. Manejo Toda gestante com pielonefrite deve ser internada na Unidade Gesta¸c˜ao de Alto Risco para receber antibioticoterapia endovenosa. crescimento intra-uterino restrito. sinal de Giordano positivo. dor lombar. creatinina e. mudar o antibi´ otico para Ceftriaxone 1 g EV 12/12 hs por 48 horas e manter 1 g EV ou IM em dose u ´nica di´ aria at´e completar pelo menos 7 dias. • Antibioticoterapia: guiada pela urocultura. A ultra-sonografia do trato urin´ario deve ser solicitada em caso de recidiva ou m´a resposta ao tratamento institu´ıdo. Em caso de melhora. eventualmente. A persistˆencia da febre pode ser devida ` a resistˆencia da bact´eria ao f´armaco empregado. Solicitar urocultura de controle ap´os 7 dias do t´ermino do tratamento. • Hidrata¸c˜ ao endovenosa com Soro Fisiol´ogico 0. iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs que deve ser mantido por pelo menos 48 horas ap´os o u ´ltimo pico febril. malforma¸c˜ oes do sistema urin´ario. Diagn´ ostico: ´e suspeitada pelo quadro cl´ınico (queda do estado geral. febre. presen¸ca de leucocitose ou leucopenia com desvio a esquerda no hemograma.Infec¸c˜ ao do trato urin´ ario 89 renal e abcesso renal ou perin´efrico. Est´a associada a parto prematuro. n´auseas e vˆ omitos. O antibi´otico de manuten¸c˜ ao utilizado depende do resultado antibiograma. Caso contr´ario. Se n˜ ao houver melhora cl´ınica em 48 horas (ou se pielonefrite de repeti¸c˜ao). 90 Manual de rotinas da MCD . nariz em sela. fronte ol´ımpica. A placenta ´e p´alida e volumosa e os anexos. Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira 17. as crian¸cas apresentam t´ıbia em lˆ amina de sabre. arco palatino elevado. opacos e espessos. est´ a associada ` a perda fetal (25% a 40% dos casos evoluem para aborto e ´ obito fetal e neonatal). mand´ıbula curta. pseudoparalisia dos membros. prematuridade. e toda crian¸ca com evidˆencia cl´ınica ou sorol´ogica de s´ıfilis congˆenita. hidropsia e malforma¸c˜ao. ´ considerado caso de s´ıfilis congˆenita toda crian¸ca. cegueira. em qualquer idade gestacional ou fase da doen¸ca: . coriza serosanguinolenta. condiloma plano. dificuldade de aprendizagem. choro ao manuseio.10% a 30% na fase latente tardia e terci´aria Na gesta¸c˜ ao. 7% das gestantes apresentam sorologia positiva para s´ıfilis. altera¸c˜oes respirat´orias. fissuras periorificiais. aborto ou natimorto de E m˜ae com s´ıfilis na gesta¸c˜ ao n˜ ao tratada ou inadequadamente tratada. crescimento intra-uterino restrito (CIUR).Cap´ıtulo 17 Infec¸c˜ oes na gesta¸ c˜ ao Dorival Antˆ onio Vitorello. 91 . retardo mental. periostite e osteocondrite. surdez neurol´ ogica.40% na fase latente precoce . pˆenfigo palmoplantar. Nos casos de s´ıfilis congˆenita precoce (< 2 anos). 1.70% a 100% na fase prim´ aria e secund´aria .1 S´ıfilis No Brasil. apresentam baixo peso. icter´ıcia. dentes incisivos superiores deformados. hepatoesplenomegalia. A transmiss˜ ao do Treponema pallidum ocorre por via transplacent´aria. hidrocefalia e tabes dorsalis. O rec´em nato ´e assintom´atico em 70% dos casos em que houve infec¸c˜ ao. anemia. Na s´ıfilis congˆenita tardia (> 2 anos). • S´ıfilis latente tardia ou terci´ aria: Penicilina Benzatina 2. IM.Imediata: ocorre em menos de 20 minutos se administrada por via parenteral e em at´e 2 horas se por via oral.4 milh˜oes de U. 04% a 0. Tratamento A Penicilina ´e a u ´nica droga efetiva para a preven¸c˜ao da s´ıfilis congˆenita em qualquer fase da doen¸ca.Acelerada: surge ap´os 1 a 72 horas. IM. cirrose hep´atica. rubor. arritmia e choque. no m´ınimo. • Tratamento incompleto da gestante ou do parceiro para a fase da doen¸ca. repetir o tratamento do casal. considerar caso de s´ıfilis a n˜ao ser que a gestante e o parceiro tenham recebido tratamento pr´evio adequado. angioedema. . edema lar´ıngeo. Caso n˜ ao se saiba o est´agio da doen¸ca. • N˜ ao se observou queda dos t´ıtulos do VDRL da m˜ae ou do parceiro. hipotens˜ ao e morte.000 U). 2 vezes (total de 4. ´ considerado tratamento inadequado quando: E • Emprego de outra medica¸c˜ao que n˜ao a Penicilina. Se a gestante for al´ergica `a Penicilina. Caso ocorra interrup¸c˜ao do tratamento ou quadruplica¸c˜ ao dos t´ıtulos do VDRL.4 milh˜oes de U. 2% com letalidade de 0.4 milh˜oes de U. semanal.800. Lembrar que se trata de doen¸ ca de notifica¸ c˜ ao compuls´ oria na gesta¸ c˜ ao (preencher ficha de notifica¸c˜ao e de investiga¸c˜ao do caso) (fig.200. Caso n˜ao se consiga realizar o FTA-ABS. Alergia a Penicilina: as rea¸c˜oes anafil´aticas ocorrem em 0.1). • Intervalo entre o t´ermino do tratamento e o parto menor que 30 dias. • S´ıfilis secund´ aria ou latente precoce: Penicilina Benzatina 2. Controle de tratamento: o ´ındice de cura com a penicilina ´e de 98%. sendo que as rea¸c˜oes graves ocorrem em 0.92 Manual de rotinas da MCD Rastreamento: deve-se realizar o VDRL. 001%. O VDRL pode ter falso positivo nos casos de gesta¸c˜ao. no primeiro trimestre e por volta de 30 a 32 semanas. Se (+). 7% a 10% dos pacientes que recebem Penicilina. solicitar FTA-ABS. • S´ıfilis prim´ aria: Penicilina Benzatina 2. O VDRL tamb´em deve ser solicitado na Centro Obst´etrico ap´os nascimento de feto vivo ou morto e no Anexo nos casos de aborto. Podem ser rea¸c˜oes: . Pode cursar com urtic´aria.000 U). Lembrar de tratar sempre o parceiro (sem necessidade de confirma¸c˜ao sorol´ogica se for prim´ aria) e de testar outros filhos. Se VDRL (+). internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco para dessensibiliza¸c˜ao com consentimento p´ os-informado. Deve-se acompanhar com VDRL mensalmente. considerar qualquer valor de VDRL como caso de s´ıfilis e tratar. Pode ocorrer urtic´aria. outras infec¸c˜oes e uso de Metildopa. semanal. 3 vezes (total 7. 17. considerar como latente tardia. . IM. neoplasias e doen¸cas autoimunes e do tecido conectivo. Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao Figura 17. 93 .1: Ficha de investiga¸c˜ao de s´ıfilis. Teste de puntura: pingar 1 gˆota de Penicilina G cristalina a 1:10. granulocitopenia.2: Teste de alergia `a penicilina. 17. vasculite. *Rea¸c˜ ao grave: anemia hemol´ıtica auto-imune. hipotens˜ ao ap´ os uma a 2 horas do tratamento (principalmente da s´ıfilis secund´ aria). Testes para avalia¸ c˜ ao de alergia: os testes cutˆaneos detectam 90% a 95% das gestantes com risco de rea¸c˜ao al´ergica imediata (fig. anemia hemol´ıtica. trombocitopenia. Nestes casos tratar com Estearato de Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias na s´ıfilis prim´aria.000 UI na face anterior do antebra¸co e 1 gˆota de SF com distˆancia m´ınima de 2 cm. dermatite esfoliativa e necr´olise epid´ermica t´ oxica. com agulha 13x4 na face anterior do antebra¸co e 0. eritema e/ou prurido no local da Penicilina de diˆ ametro maior do que no controle.Teste intrad´ ermico: injetar 0. Teste positivo: p´ apula. trombocitopenia. nefrite intersticial aguda. Fazer pequena press˜ ao com agulha 13x4 atrav´es da gˆota.01 a 0.Tardia: surge ap´os 72 horas. secund´aria e latente recente e 30 dias na latente tardia. Est´a associada `a perda fetal. Aguardar 30 minutos e secar. . cefal´eia e. infiltrado pulmonar e vasculite. s´ındrome de Stevens-Jonhson. Ocorre em 10% a 25% dos casos e ´e auto-limitada regredindo espontaneamente ap´ os 12 a 24 horas.000 UI intrad´ermica. Pode ocorrer erup¸c˜oes cutˆaneas benignas.2). . Teste positivo: eleva¸c˜ao da p´apula. febre. Figura 17. aumento da temperatura. . eritema e/ou prurido na ´area com Penicilina de maior intensidade do que na de controle.02 ml de SF com distˆancia m´ınima de 2 cm.02 ml de Penicilina G cristalina a 1:10. doen¸ca do soro. eventualmente. calafrios. Aguardar 30 minutos. Diferenciar da rea¸c˜ao de Jarish-Herxheimer onde h´a intensifica¸c˜ao do rash cutˆ aneo sifil´ıtico. paralelamente a pele. sangramento.94 Manual de rotinas da MCD .01 a 0. 000 Dilui¸c˜ao 1:10000 1:10000 1:10000 1:80000 1:80000 1:80000 1:80000 Suspens˜ ao inicial : 5 ml = 400.1 0.0 UI 12.8 1. exceto em gestantes imunodeprimidas.000 80.000 1.000 1. 25% no segundo e 9% no terceiro trimestre). A dessensibiliza¸c˜ao ´e perdida em 3 dias mas o emprego da Penicilina de longa dura¸c˜ao mant´em a dessensibiliza¸c˜ao por 3 semanas.000 U 17. E mitida pela ingest˜ ao de bradizo´ıtos (carne crua ou mal passada) e oocistos (alimentos mal lavados ou contato com terra ou materiais contaminados por fezes de gato) ou por via transplacent´ aria.000 U Dilui¸c˜ ao 1:10.000 10.000 U Dilui¸c˜ ao 1:1.000 48.6 3.000 80.000 1. 1 ml = 80.000 1.4 4. sendo praticamente nula nos casos de reinfec¸c˜ao ou de coriorretinite crˆonica.000 U → 1 ml = 1. Suspender se ocorrerem manifesta¸c˜ oes al´ergicas.200 6. . protozo´ario intracelular.4 0.000 320.000 10. A reinfec¸c˜ao ´e rara e ocorre mais em pacientes imunodeprimidos.0000 U → 1 ml = 10. O tratamento com Penicilina Benzatina deve ser realizado ap´ os 30 minutos.000) + 9 ml de ´agua destilada 10 ml = 10. O risco de transmiss˜ ao fetal ´e maior quanto maior a idade gestacional (2% a 6% no primeiro trimestre subindo para 72% no terceiro trimestre).000 U de penicilina → 1 ml = 80.000 80.000 1. A transmiss˜ ao fetal ´e decorrente da primoinfec¸c˜ao materna ocorrida durante a gesta¸c˜ ao.000 24.8 1. Quadro cl´ınico e diagn´ ostico • Materno: assintom´ atica em 90% dos casos.2 0.2 6.000 80.2 Toxoplasmose ´ transInfec¸c˜ ao causada pelo Toxoplasma gondii.000 640. cursa com febre.400 Dilui¸c˜ao 1:1000 1:1000 1:1000 1:1000 1:1000 1:1000 1:1000 No 8 9 10 11 12 13 14 UI/ml 10.0 4. Aproximadamente 50% das gestantes s˜ao suscept´ıveis a infec¸c˜ao.600 3.000 U de Penicilina Pot´assica).000 ml 0. aborto e ´ obito fetal e neonatal.000: 1 ml da suspens˜ao + 7 ml de ´agua destilada 8 ml = 80. o risco de les˜ ao severa ´e maior quanto mais precoce a gesta¸c˜ao (61% no primeiro. com m´edia de 50%. No entanto. No 1 2 3 4 5 6 7 UI/ml 1.0 8. cefal´eia.0 2.4 UI 100 200 400 800 1.2 2.000: 1 ml da solu¸c˜ ao (dilu´ıda 1:10. Est´a associada `a malforma¸c˜ao congˆenita.000 1. adenomegalia e fadiga.000 ml 1. Quando sintom´atico. mialgia.000 80.Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao 95 Esquema de dessensibiliza¸ c˜ ao: deve ser realizada no centro cir´ urgico com administra¸c˜ ao de solu¸c˜ ao de Fenoximetilpenicilina Pot´assica dilu´ıda VO a cada 15 minutos (ap´ os reconstitui¸c˜ ao dos 60 ml. Cada dose deve ser dilu´ıda em 30 ml de ´agua.000 160. Tem sensibilidade de 80%. hepatoesplenomegalia podendo evoluir para retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. ´Indice de avidez intermedi´aria n˜ao permite definir o per´ıodo prov´avel da infec¸c˜ ao. Nestes casos deve-se repetir a dosagem de IgG pelo mesmo m´etodo e solicitar Teste de Avidez de IgG o mais precoce poss´ıvel para tentar estimar quando ocorreu a infec¸c˜ ao aguda.IgM (-) / IgG (-) → gestante suscept´ıvel. calcifica¸c˜oes cerebrais e hep´aticas. . retardo mental.IgM (-) / IgG (+) → infec¸c˜ao pr´evia. Perfil sorol´ ogico inicial: . . calcifica¸c˜oes cerebrais. Caso n˜ao seja poss´ıvel realizar a amniocentese. Diagn´ ostico materno: o diagn´ostico de infec¸c˜ao aguda nem sempre ´e f´acil. Quando sintom´ atico. hidrocefalia. E atrav´es da dosagem de IgG e IgM pelos m´etodos de Imunofluorescˆencia Indireta (IFI). Estes exames devem ser realizados at´e 12 semanas de gesta¸c˜ao. alta avidez. placentite. Se n˜ao houver positiva¸c˜ ao da IgG. A amniocentese para PCR deve ser realizada ap´ os a 18a semana de gesta¸c˜ao. Se IgG permanecer est´avel. CIUR) e confirmada pela rea¸c˜ao em cadeia da polimerase (PCR) do l´ıquido amni´otico. Repetir sorologia em 2 a 3 semanas para avaliar a especificidade da IgM. Infec¸c˜ao aguda se ocorrer soro convers˜ ao. pois testes com alta avidez realizados posteriormente n˜ao excluem infec¸c˜ao aguda ocorrida no in´ıcio da gesta¸c˜ao. Teste de Avidez de IgG e. ocorre aumento dos n´ıveis de IgM. trata-se de infec¸c˜ao aguda. icter´ıcia. a infec¸c˜ao ocorreu h´a mais de 2 meses e. ascite. trata-se de IgM falso positivo. positiva¸c˜ao da IgG e da IgA e teste de Avidez de IgG com baixa avidez. . Nos casos de reinfec¸c˜ao. ocorre quadruplica¸c˜ ao dos t´ıtulos de IgG. Diagn´ ostico fetal: a infec¸c˜ao fetal ´e suspeitada pelas altera¸c˜oes da ultrasonografia (USG) (microcefalia. .IgM (+) / IgG (+) → infec¸c˜ao aguda / recente ou IgM residual. apresenta coriorretinite. Baixa avidez sugere que a infec¸c˜ao ocorreu h´ a menos de 3 meses e. convuls˜ao. anemia. sugere que ocorreu h´a mais de 3 meses. pode-se eventualmente realizar a cordocentese ap´os 20 semanas de gesta¸c˜ ao com coleta de IgM e de testes inespec´ıficos que incluem o hemograma (leucocitose com eosinofilia e trombocitopenia) e fun¸c˜ao hep´atica. baixo peso.96 Manual de rotinas da MCD • Fetal/neonatal: o rec´em nato tem quadro subcl´ınico em 85% dos casos. surdez e altera¸c˜oes visuais. eventualmente. hidrocefalia. microcefalia. hepatomegalia.IgM (+) / IgG (-) → infec¸c˜ao inicial ou IgM falso positivo. se houve aumento da IgG. dosagem de IgA e IgE. ´ realizado pois os n´ıveis de IgM podem permanecer positivos por at´e 2 anos. com a gestante internada na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco. No caso de infec¸c˜ao aguda. ap´os pelo menos 3 semanas do diagn´ostico e de 2 semanas de tratamento. ELISA ou ELFA e dos anticorpos totais atrav´es da Hemoaglutina¸c˜ao (HA). Se a PCR for negativa e a USG for normal. catarata. n˜ao trata o feto.5 g VO de 12/12 hs + Pirimetamina ´ 50 mg VO/dia + Acido Fol´ınico 15 mg VO/dia) intercalando com 3 semanas de Espiramicina. 25% no segundo mˆes. vˆomitos e perda de peso).5 g VO de 12/12 hs t˜ ao logo seja feita a suspeita ou a confirma¸c˜ao diagn´ ostica materna at´e o rastreamento fetal com amniocentese e USG. manter esquema anterior at´e 36 semanas de gesta¸c˜ao a partir da qual deve-se usar apenas a Espiramicina. microcefalia. . 17. • Infec¸ c˜ ao materna na primeira metade da gesta¸ c˜ ao: iniciar Espiramicina 1. glaucoma. febr´ıcula. Est´a associada a aborto. iniciar esquema tr´ıplice ap´os 18 semanas de gesta¸c˜ao. CIUR. .N˜ ao ingerir leite ou derivados n˜ao pasteurizados. .Descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras. manter apenas a Espiramicina at´e o parto. suboccipital e cervical posterior. Se o rastreamento for positivo. microftalmia. A Espiramicina ´e parasitost´ atica e ´e usada apenas para limitar o crescimento do parasita na placenta e evitar sua passagem para a circula¸c˜ao fetal. ´ obito perinatal e s´ındrome da rub´eola congˆenita (SRC). artralgia e adenopatia retroauricular.Usar luvas ou lavar as m˜ aos ap´os manipular carne crua. malforma¸c˜ao card´ıaca. pode-se considerar o emprego apenas da Espiramicina. O cont´agio ocorre at´e 1 semana antes do exantema e at´e 1 semana de seu desaparecimento pela inala¸c˜ao de part´ıculas contaminadas. As principais malforma¸c˜ oes encontradas s˜ao surdez. Pode ser assintom´ atica ou apresentar exantema m´aculo-papular que se inicia em face e t´ orax e dura 24 a 72 horas. icter´ıcia. Caso contr´ ario. As reinfec¸c˜oes s˜ao raras. • Infec¸ c˜ ao materna na segunda metade da gesta¸ c˜ ao: iniciar com 3 semanas de esquema tr´ıplice (Sulfadiazina 1. Per´ıodo de incuba¸c˜ao de 14 a 21 dias. p´ urpura . N˜ao atravessa a barreira placent´ aria e portanto. Se o rastreamento fetal com amniocentese e USG forem negativos. O risco de transmiss˜ao fetal ´e de 35% se a infec¸c˜ ao ocorreu no primeiro mˆes de gesta¸c˜ao. 10% no terceiro mˆes e de 4% no quarto mˆes. Realizar hemograma quinzenal quando empregar esquema tr´ıplice pelos riscos de aplasia de medula (al´em de n´auseas.Alimentar os gatos com carne bem cozida ou ra¸c˜ao e mantˆe-los dentro de casa. hepatoesplenomegalia. . prematuridade.3 Rub´ eola Causada pelo v´ırus da Rub´eola.Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao 97 Manejo • Gestante suscept´ıvel: orientar medidas higieno-diet´eticas: . frutas e verduras ou materiais contaminados por fezes de gato.N˜ ao ingerir carnes cruas ou mal cozidas. .Usar luvas para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos. Pode causar sintomas gastrointestinais e rea¸c˜ ao al´ergica. Cerca de 20% das gestantes s˜ ao suscept´ıveis. pode-se solicitar Anti-HBc IgM e IgG e. Doen¸ ca de notifica¸ c˜ ao compuls´ oria. Cerca de 10% a 20% das SRC s˜ao tardias (segunda d´ecada vida) se apresentando como diabetes mellitus. A taxa de transmiss˜ ao depende da replica¸c˜ao viral. O tratamento adequado previne 89% a 98% dos casos. a mulher deve aguardar 30 dias para engravidar ap´os a vacina¸c˜ao. ´e obrigat´orio encaminhar toda pu´erpera para vacina¸c˜ ao no puerp´erio imediato. dist´ urbio tireoidiano e oftalmol´ogico. malforma¸c˜oes card´ıacas). deve-se apenas tranq¨ uiliz´a-la. O rec´em nascido infectado tem 80% a 90% de risco de ser portador crˆonico (assintom´ atico/ evolui para cirrose ou carcinoma hepatocelular em mais de 25% dos casos). No entanto. da fosfatase alcalina e das bilirrubinas.4 Hepatite B ´ transmitida por via parenteral Infec¸c˜ ao causada pelo v´ırus da Hepatite B. HBeAg. Manejo: . microftalmia. febr´ıcula. e ´e de: • HBsAg (+) / HBe Ag (+): 90% • HBsAg (+) / HBeAg (-): 10% a 30% • Infec¸c˜ ao aguda: m´edia de 60% sendo de 16% a 25% no primeiro e segundo trimestres e de 63% a 83% no terceiro trimestre. mialgia. para avaliar a infectividade. Pode ocorrer n´auseas. anorexia. O rastreamento laboratorial s´o deve ser feito caso se encontre altera¸c˜ oes fetais na USG (CIUR. retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. astenia. sexual e vertical. Quando vacinada. j´ a que n˜ ao dispomos de tratamento durante a gesta¸c˜ao nem ´e permitido o aborto. solicitar HBsAg no terceiro trimestre. j´a que n˜ao existem casos documentados de malforma¸c˜ao com a vacina atualmente empregada. caso a paciente venha a engravidar antes deste per´ıodo. 17. E (contato com sangue e derivados). sendo rara na gesta¸c˜ao. dor no quadrante superior esquerdo do abdome. Ocorre aumento das transaminases hep´ aticas. deficiˆencia auditiva. O quadro cl´ınico varia de assintom´ atica at´e hepatite fulminante.98 Manual de rotinas da MCD e anemia. autismo. icter´ıcia (s´ o ocorre em 30% dos casos) e col´ uria. Rastreamento: como a maioria dos casos em gestantes ocorre em portadoras crˆ onicas assintom´ aticas. puberdade precoce. A transmiss˜ao para o feto ocorre principalmente durante o parto. Para diagn´ostico de infec¸c˜ ao aguda materna. A prevalˆencia de HbsAg (+) em gestantes ´e de 1. vˆomitos. 1%. Pode tornar-se portadora crˆ onica (HbsAg (+) por mais de 6 meses) ou evoluir para cirrose hep´ atica. O diagn´ostico fetal ´e feito pelo PCR no l´ıquido amni´otico ap´os 30 dias da infec¸c˜ ao materna ou pesquisa de IgM no sangue fetal. microcefalia. Diagn´ ostico: o diagn´ostico ´e suspeitado pelo quadro cl´ınico e confirmado pela sorologia materna. Preven¸ c˜ ao: em Florian´opolis. paralisia cerebral. trombocitopenia. Quando sintom´aticos. contato com secre¸c˜ oes infectadas (urina. oligoˆamnio. microcefalia.Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao 99 • Tratamento adequado do rec´em-nato com vacina e gamaglobulina hiperimune nas primeiras 12 horas de vida. retardo mental. sˆemen. anemia hemol´ıtica. secre¸c˜ ao cervical e leite materno). A transmiss˜ao ocorre por via respirat´oria. 60% a 90% evoluem com d´eficit neuropsicomotor. • Notifica¸ c˜ ao compuls´ oria (preencher ficha de notifica¸c˜ao e de investiga¸c˜ao do caso) (fig.4). hepatite. n´auseas. A infec¸c˜ao materna geralmente ´e assintom´ atica. pet´equias. coriorretinite. transplacent´aria e ascendente. N˜ ao h´ a contra-indica¸c˜ ao para o aleitamento. calcifica¸c˜ oes periventriculares e hep´aticas. hidropsia. em 10% dos casos. O diagn´ ostico fetal ´e confirmado por PCR do l´ıquido amni´otico ap´os pelo menos 30 dias da infec¸c˜ ao materna e/ou presen¸ca de IgM espec´ıfica do sangue fetal. transfus˜ao de sangue. mialgia. 17. No entanto. os rec´em-natos apresentam hepatoesplenomegalia. A transmiss˜ ao para o feto ocorre em qualquer idade gestacional. 2% a 1. utilizar a vacina. perda auditiva e visual. • Rastrear o parceiro e vacinar se suscept´ıvel. Diagn´ ostico: o rastreamento das gestantes pode ser realizado pela sorologia e teste de avidez de IgG (a IgM pode permanecer positiva por at´e 1 ano) somente quando h´ a suspeita de infec¸c˜ao fetal pelas altera¸c˜oes do USG (hidrocefalia. dos que sobrevivem. E Os rec´em natos infectados s˜ ao assintom´aticos em 90% dos casos e apresentam bom progn´ ostico. CIUR e placentite) j´ a que n˜ ao existe imunidade definitiva. astenia.3 e 17. linfadenopatia. convuls˜ao. principalmente ap´ os a infec¸c˜ ao prim´ aria (40% a 50%) podendo ocorrer tamb´em ap´os a reativa¸c˜ ao da doen¸ca (0.5 Citomegalov´ırus Infec¸c˜ ao causada pelo Citomegalov´ırus. tosse. • N˜ ao realizar procedimentos invasivos na gesta¸c˜ao. evoluem com perda auditiva e visual e retardo mental. A USG detecta apenas 5% dos fetos infectados. cursa com febre. calcifica¸c˜ ao cerebral. Se HBsAg n˜ao foi solicitado na gesta¸c˜ao. cefal´eia. icter´ıcia. medidas de preven¸c˜ao ou tratamento adequado na gesta¸c˜ ao. Os danos fetais s˜ao maiores quanto menor ´ causa de aborto. O progn´ostico ´e ruim pois cerca de 25% morrem nos 3 primeiros meses de vida e. diarr´eia e artralgia e linf´ocitos at´ıpicos e trombocitopenia no hemograma. 17. 8%). Pode ocorrer reativa¸c˜ao da infec¸c˜ ao e reinfec¸c˜ ao por outra cepa. . • Via de parto: indica¸c˜ ao obst´etrica. • Aleitamento n˜ ao est´ a contra indicado se o rec´em-nato recebeu profilaxia. a idade gestacional. ventriculomegalia e pneumonia intersticial. Quando sintom´atica. prematuridade e CIUR. A cesariana n˜ao diminui o risco de transmiss˜ ao. 100 Manual de rotinas da MCD Figura 17. .3: Ficha de investiga¸c˜ao de Hepatite. 4: Ficha de investiga¸c˜ao de Hepatite. 101 .Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao Figura 17. CIUR. microcefalia. mais comum e mais grave na gesta¸c˜ao). meningite ass´eptica. mal estar e les˜oes m´ aculo-papulares que se rompem formando crostas em est´agios diferentes. deformidades esquel´eticas (hipoplasia de membros) anormalidades neurol´ogicas (paresia de membros.infec¸c˜ ao materna entre 5 dias antes at´e 2 dias ap´os o parto: cursa com infec¸c˜ ao disseminada grave (les˜oes cutˆaneas disseminadas. atrav´es das got´ıculas da nasofaringe do hospedeiro.102 17. A excre¸c˜ao viral geralmente come¸ca 48 horas antes do in´ıcio das les˜ oes cutˆaneas e continua por uma semana (at´e a forma¸c˜ao das crostas). O rec´em-nato pode ter apenas cicatrizes da infec¸c˜ao ou apresentar ves´ıculas caracter´ısticas ap´os 5 a 10 dias do parto. Diagn´ ostico: o diagn´ostico geralmente ´e cl´ınico.6 Manual de rotinas da MCD Varicela e herpes zoster A infec¸c˜ ao causada pelo V´ırus da Varicela Zoster (VVZ) pode ser prim´aria (catapora) ou conseq¨ uente `a reativa¸c˜ao de infec¸c˜ao latente na forma de Herpes Zoster. s´ındrome de Guillain-Barr´e. Pode complicar com pneumonia (infiltrado nodular com predom´ınio peri-brˆonquico. at´e 5 dias antes do parto: o risco de transmiss˜ ao ´e de 50% sendo que apenas 23% dos rec´em-natos apresentam sintomatologia. retardo psicomotor) e oftalmol´ ogicas (anisocoria. pneumonia e envolvimento hep´ atico) em 24% dos casos. microftalmia. No herpes zoster. A infec¸c˜ ao ´e quase sempre sintom´atica cursando com febre. catarata. 55% quando a infec¸c˜ao materna ocorreu no primeiro trimestre e de 1. ves´ıculas). . Risco fetal: em neonatos. ou por contato com l´ıquido das les˜ oes cutˆ aneas recentes. . manifesta¸c˜oes oculares e hepatite. encefalite. O per´ıodo de incuba¸c˜ao ´e de aproximadamente 2 semanas. A suspeita de SVC ´e feita pelas altera¸c˜oes ultra-sonogr´aficas . hidrocefalia. pois as les˜oes cutˆaneas s˜ao patognomˆ onicas. s´ındrome de Reye. • Z´ oster neonatal: ´e raro e surge meses ap´os o nascimento. . Corresponde `a 2% a 5% dos casos. com uma mortalidade de at´e 30% se n˜ao tratados. podem ocorrer 3 manifesta¸c˜oes cl´ınicas dependendo da ´epoca do cont´ agio: • S´ındrome da varicela congˆ enita (SVC): risco de transmiss˜ao transplacent´ aria de 0. Quadro geralmente leve devido ` a a¸c˜ ao protetora dos anticorpos anti-VVZ transferidos pela m˜ae. • Varicela neonatal: pode ocorrer por transmiss˜ao transplacent´aria. coriorretinite). mielite transversa. atrofia cortical. O Z´ oster materno n˜ao representa um risco significativo para o desenvolvimento da SVC (anticorpos maternos pr´e-existentes protegem o feto). Quadro grave com les˜ oes cutˆ aneas cicatriciais (abras˜ao.infec¸c˜ ao ap´ os 2 dias de puerp´erio: quadro geralmente leve devido `a a¸c˜ao protetora dos anticorpos maternos. 4% quando no segundo.infec¸c˜ ao materna no terceiro trimestre. contamina¸c˜ ao durante a passagem pelo canal de parto e contato p´os-natal. A varicela ´e altamente contagiosa e transmitida por via respirat´oria. ocorrem les˜oes de pele semelhantes que acompanham um derm´atomo nervoso associado `a dor local intensa. focos hiperecogˆenicos no f´ıgado. No adulto pode ser assintom´atica ou cursar apenas com poliartralgia. O diagn´ ostico fetal ´e confirmado pelo PCR do l´ıquido amni´otico ou do sangue. anemia. Diagn´ ostico: o diagn´ ostico materno ´e feito pela sorologia e hibridiza¸c˜ao molecular. administrar VZIG para o rec´em-nato e. ap´os 2 semanas.Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao 103 (polihidrˆ amnio. Aciclovir 500 mg/m2/dia ou Vidarabina 10 mg/Kg/dia. . Nos casos graves. 17. • Varicela na gesta¸c˜ ao: . hidropsia. Pode tamb´em ser causa de aborto e de ´ obito fetal.Orienta¸c˜ oes quanto aos riscos de transmiss˜ao. nos casos severos. A suspeita de comprometimento fetal ´e feita pela presen¸ca no ultra-som de hidropsia conseq¨ uente `a anemia severa causada pela aplasia medular e `a insuficiˆencia card´ıaca. A taxa de transmiss˜ ao fetal ´e de aproximadamente 30%. com risco zero de SVC. A transmiss˜ao se d´a principalmente por contato com secre¸c˜ao respirat´oria (tamb´em pode ocorrer por contato sexual e transfus˜ ao).Nos casos de infec¸c˜ ao entre 5 dias antes do parto e 2 dias ap´os. Ap´ os 10 dias inicia o quadro hematol´ogico com desaparecimento dos reticul´ ocitos do sangue perif´erico. cansa¸co e prurido. Pode ser necess´ario repetir se novo contato ap´ os 3 semanas. Manejo: • Contato com v´ırus em suscept´ıveis: aplicar Imunoglobulina Antivaricelaz´oster (VZIG): 0.125 ml/Kg IM dentro de 96 horas ap´os a exposi¸c˜ao. • Herpes Zoster: tratamento sintom´atico. surgem o rash cutˆ aneo. leucopenia e plaquetopenia e. .7 Parvov´ırus V´ırus que causa o Eritema Infeccioso ou 5a mol´estia. isolar a m˜ae do rec´em-nato at´e as les˜ oes tornarem-se crostas e das outras crian¸cas quando sintom´ atico. Manejo: realizar USG quinzenal se confirma¸c˜ao diagn´ostica materna para o diagn´ ostico precoce de descompensa¸c˜ao card´ıaca e hidropsia e com dopplervelocimetria para avaliar necessidade de transfus˜ao intra-uterina. O quadro cl´ınico inicial ´e de febre. defeitos nos membros e hidrocefalia) que surgem ap´ os 30 dias da infec¸c˜ao materna. Doen¸ca autolimitada. tratar a gestante com Aciclovir 800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 dias e nos casos de pneumonia com 10 mg/Kg EV de 8/8 hs (m´ınimo 7 dias). Efic´acia acima de 80%.Tratamento sintom´ atico. edema e rigidez articular que duram v´arios dias. . Apresenta taxa de mortalidade de 60% e sequela em 30% dos sobreviventes (hidrocefalia e retardo mental). olhos e boca (les˜oes caracter´ısticas de pele. sepse e ´obito neonatal (freq¨ uentes em prematuros em que houve elimina¸c˜ ao de mecˆonio intra-´ utero). ´obito em 10% dos casos). Pode cursar com quadro de: a) Les˜ oes localizadas em pele. ´obito fetal. endocardite. Apresenta mortalidade de 40%. trabalho de parto prematuro. microcefalia. conjuntivite. pode levar ao aborto. por infec¸c˜ao ascendente com bolsa rota e pelo contato p´ os-natal). Diagn´ ostico: sorologia ou cultura secre¸c˜ao vaginal. Est´a associada a aborto de repeti¸c˜ao. 17. pielonefrite ou evoluir para meningite. calcifica¸c˜oes intra-cranianas. ascendente ou pelo leite materno. Nos casos mais graves. bacilo Gram positivo. com ou sem altera¸c˜ oes neurol´ogicas. associar Ampicilina 2 g EV de 6/6 hs ` a Gentamicina 240 mg/dia EV por 14 dias. A infec¸c˜ ao congˆenita pode ser adquirida em qualquer idade gestacional.104 17. ou tardiamente (> 7 dias) com sepse ou meningoencefalite. principalmente em pulm˜ao. Ocorrem les˜oes de pele. A infec¸c˜ ao perinatal corresponde a 95% dos casos. l´ıquido amni´otico. Quando no in´ıcio da gesta¸c˜ao. geralmente ap´ os a primoinfec¸c˜ao. retardo de crescimento e de desenvolvimento neuropsicomotor. Tratamento: Ampicilina 1 g ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs. leite e derivados n˜ ao pasteurizado e alimentos congelados) e talvez por transmiss˜ao sexual. A infec¸c˜ ao se manifesta em imunodeprimidas. carne. Na infec¸c˜ ao neonatal. O tempo m´edio de incuba¸c˜ ao ´e de 30 dias. A transmiss˜ao se faz atrav´es de contato com animais infectados ou ingest˜ ao de alimentos contaminados (vegetais. Quadro cl´ınico vari´avel podendo manifestar-se como estado gripal. pode se manifestar precocemente (< 7 dias de vida) com m´ ultiplos abcessos. Em 80% a 85% dos casos ´e causada pelo v´ırus herpes simples tipo 2. ovos.8 Manual de rotinas da MCD Listeriose Causada pela Listeria monocytogenes. b) Encefalite . aspirado g´astrico do rec´em-nato. ou Gentamincina 180 a 240 mg/dia IM ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg VO por 10 dias. convuls˜ ao e altera¸c˜oes oculares. hipertonicidade. Pode causar infec¸c˜ao congˆenita (adquirida durante a gesta¸c˜ao por via transplacent´ aria ou por infec¸c˜ao ascendente com bolsa ´ıntegra) e infec¸c˜ao perinatal (adquirida durante o trabalho de parto por contato com les˜ao infectante ou secre¸c˜ oes contaminadas. A transmiss˜ ao para o feto pode ocorrer por via transplacent´aria. sangue.9 Herpes simples A transmiss˜ ao para o feto ocorre principalmente na les˜ao prim´aria (taxa de 5% se adquirida no in´ıcio da gesta¸c˜ao e de 50% quando pr´oximo ao termo) podendo acontecer tamb´em na recorrˆencia (< 3%) e nas assintom´aticas com libera¸c˜ ao do v´ırus. faringite ou sepse. 17. O risco de coloniza¸c˜ao fetal / neonatal ´e de 40% a 70% mas apenas 1% a 2% dos rec´em-natos desenvolvem infec¸c˜oes graves tais como septicemia. 17. E . bolsa rota acima de 18 horas ou febre. Aleitamento s´o ´e contra-indicado se houver les˜ao ativa no seio. endometrite.11 Clam´ıdia Infec¸c˜ ao muitas vezes assintom´atica na gesta¸c˜ao. trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de mem´ causa de conjuntivite e pneumonia neonatal. durante a gesta¸c˜ ao atual ou se o rec´em nascido anterior apresentou infec¸c˜ao pelo estreptococo. A profilaxia ´e feita com Penicilina cristalina 5. nos caos de resistˆencia. pneumonia. Embora n˜ ao seja a conduta adotada em nosso servi¸co. c) Disseminado (quadro grave com comprometimento de diversos ´org˜aos e 70% de mortalidade se n˜ao tratado). A infec¸c˜ao materna ´e geralmente assintom´ atica mas pode cursar com infec¸c˜ao urin´aria. o CDC recomenda screening com cultura em meio de Todd-Hewitt de amostra coletada do intr´oito vaginal e anal em toda gestante entre 35 e 37 semanas. Em caso de alergia.10 Estreptococo β hemol´ıtico O rastreamento durante o pr´e-natal ainda ´e controverso.500. adquiridas durante o branas. podendo ocorrer at´e o terceiro mˆes. seq¨ uelas neurol´ ogicas graves nos demais) ou. n˜ ao h´ a indica¸c˜ao de profilaxia. Dez a 20% das gestantes s˜ ao colonizadas pelo Streptococcus agalactiae. corioamnionite. meningite e artrite s´eptica. A infec¸c˜ao geralmente ocorre na primeira semana de vida. Manejo: cesariana eletiva. em qualquer concentra¸c˜ao. A transmiss˜ao pode ocorrer ap´os infec¸c˜ao intra-amni´ otica por ascens˜ ao do micro organismo ou pelo contato com secre¸c˜oes vaginais no parto. Manter at´e o parto.000 UI EV de ataque e 2. No caso de cesariana eletiva. Pode estar associada `a gesta¸c˜ ao ect´ opica. Vancomicina 1 g EV 12/12 hs. sepse e meningite. osteomielite. Recomenda prescrever a profilaxia no trabalho de parto se cultura positiva ou se cultura desconhecida com trabalho de parto prematuro. Manejo: realizar a profilaxia no trabalho de parto em toda gestante em que o estreptococo β hemol´ıtico foi isolado na urina. usar Cefazolina 2 g EV de ataque e 1 g de 8/8 hs ou Clindamicina 900 mg EV 8/8 hs ou Eritromicina 500 mg EV 6/6 hs e. Diagn´ ostico: cl´ınico. salvo nas descritas anteriormente que j´ a tˆem indica¸ca˜o de tratamento.000. de preferˆencia antes de 4 horas de bolsa rota se houver hist´ oria pr´evia de herpes.000 UI de 4/4 hs ou Ampicilina 2 g EV de ataque seguido de 1 g de 6/6 hs.Infec¸c˜ oes na gesta¸c˜ ao 105 (50% de ´ obito. Aplica¸c˜ ao semanal de Acido Tricloroac´etico a 70% a 90%.12 Gonorr´ eia Na gesta¸c˜ ao. Tratar o parceiro. . Banho de assento com 1 colher de sopa de Bicarbonato de S´ odio dilu´ıdo em 1 litro de ´agua pode ajudar a melhorar a sintomatologia. 17. corioamnionite. prematuridade e endometrite p´ os-parto e oftalmopatia neonatal (pode ter outros focos de infec¸c˜ ao neonatal). 17.13 Condiloma acuminado A gesta¸c˜ ao favorece o aparecimento e crescimento das les˜oes condilomatosas pela diminui¸c˜ ao do status imunol´ogico.106 Manual de rotinas da MCD parto. est´ a associada a aborto s´eptico. trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer. C) Candid´ıase: o tratamento ´e dif´ıcil na gesta¸c˜ao pelas recidivas freq¨ Tratamento: Az´ olicos t´opicos (preferencialmente Miconazol e Isoconazol). ou ex´erese por cirurgia de alta freq¨ uˆencia nas les˜oes vulvares extensas. trabalho de parto e parto prematuro. Os antif´ ungicos orais est˜ ao contra-indicados. uentes. B) Garnerella vaginalis / vaginose bacteriana: associada `a ruptura prematura das membranas. O risco de infec¸c˜ao neonatal ´e de 50% se a gestante n˜ao foi tratada caindo para 7% se a gestante recebeu tratamento. As recidivas s˜ao freq¨ uentes. Tratamento: Metronidazol 2 g VO dose u ´nica. 17. . Manejo: ´ . aborto. Tratamento: Amoxacilina 500 mg VO 8/8 hs 7 dias ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO 8/8 hs ou Azitromicina 1 g VO em dose u ´nica. endometrite p´ os-parto e celulite p´os-cesariana. Tratar o parceiro. Tratamento: Metronidazol 250 mg VO 8/8 hs ou Secnidazol 2 g VO dose u ´nica.14 Vulvovaginites A) Trichomonas vaginalis: associada na gesta¸c˜ao a ruptura prematura das membranas. A transmiss˜ ao para o rec´em-nato ´e rara ocorrendo pelo contato com as les˜oes no canal de parto e est´ a associado a papilomatose de laringe.Via de parto: a cesariana est´a indicada somente quando h´a les˜oes extensas que obstruem o canal de parto. Tratamento: Ceftriaxone 125 mg IM em dose u ´nica ou Cefixime 400 mg VO em dose u ´nica ou Espectinomicina 2 g IM em dose u ´nica se al´ergica a cefalosporina. O manejo das gestantes segue as Recomenda¸c˜oes para Profilaxia da Transmiss˜ ao Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral (TARV) em Gestantes do Minist´erio da Sa´ ude (MS). considerar o risco de exposi¸c˜ao. deve ser repetida no in´ıcio do terceiro trimestre. Em caso de teste indeterminado em gestante. sorologia do parceiro e a realiza¸c˜ ao da carga viral em vez de seguir o roteiro de diagn´ostico sorol´ogico em adulto. Gestantes soronegativas com parceiro positivo devem realizar anti HIV mensalmente e CV. 2003). As gestantes podem ser apenas portadoras do v´ırus ou apresentar sinais e sintomas da doen¸ca (ver Crit´erios de Defini¸c˜ao dos Casos de AIDS em Adultos e Crian¸cas do Minist´erio da Sa´ ude. A taxa de transmiss˜ ao vertical ´e de ± 25% se n˜ao houver tratamento. Os principais fatores que influenciam as taxas de transmiss˜ao s˜ao a carga viral (CV) e o tempo de bolsa rota.Cap´ıtulo 18 HIV na gesta¸ c˜ ao Andr´ ea Campos Borges. 107 . Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira A sorologia para o HIV deve ser oferecida a toda gestante na primeira consulta de pr´e-natal e. 2004). 2007. Diagn´ ostico: Teste de Elisa (+) + teste confirmat´orio (+) (Imunofluorescˆencia e/ou Western Blot) em 2 amostras de sangue (MS. caindo para 1% a 2% quando as medidas de preven¸c˜ao s˜ao adotadas. se poss´ıvel. A transmiss˜ao ocorre principalmente no parto (65%) podendo ocorrer tamb´em durante a gesta¸c˜ ao e amamenta¸c˜ ao (risco adicional de 7% a 22% podendo chegar a 30% quando a infec¸c˜ ao ocorreu no per´ıodo de amamenta¸c˜ao). da CV e contagem de T-CD4+. – Se diagn´ ostico tardio (≥ 37 semanas) e linf´ocitos totais > 1. cordocentese). • Testar parceiro(s) e outros filhos. fazer 2 notifica¸c˜ oes: uma como AIDS e uma como gestante com HIV) e preencher ficha de investiga¸c˜ ao do caso (fig. • Gestantes assintom´ atica com T-CD4+ > 200 c´ els/ mm3 . • Solicitar na primeira consulta de pr´e natal. al´em dos exames de rotina. com demora para a realiza¸c˜ao de CV e T-CD4+. sorologia para toxoplasmose. – Se diagn´ ostico realizado ap´os 28 semanas de gesta¸c˜ao. • Gestantes assintom´ aticas com T-CD4+ ≤ 200 c´ els/mm3 ou gestantes sintom´ aticas: iniciar esquema tr´ıplice para tratamento do HIV em qualquer IG.108 Manual de rotinas da MCD Cuidados na gesta¸ c˜ ao • Orientar uso de condom para evitar reinfec¸c˜ao (aumenta a CV e reinfec¸c˜ao com v´ırus com resistˆencia diferente a TARV). – Zidovudina (AZT) 300 mg 2 vezes ao dia (3 comprimidos de 100 mg) ou 200 mg 3 vezes ao dia VO – Lamivudina (3TC) 150 mg 2 vezes ao dia VO – Nelfinavir (NFV) 1.25 g 2 vezes ao dia (5 comprimidos de 250 mg) ou 750 mg 3 vezes ao dia VO ou Nevirapina (NVP) 200 mg VO 2 vezes ao dia (iniciar com 200 mg/dia nos 14 primeiros dias) . bacterioscopia da secre¸c˜ao vaginal e pesquisa de clam´ıdia e gonococo na secre¸c˜ao cervical.1). perfil lip´ıdico.000 c´els/ mm3 e Hb > 13 g/dl. • Evitar procedimentos invasivos (amniocentese.000 c´opias /ml. provas de fun¸c˜ao renal e transaminases. – Se CV < 1. sem TARV: iniciar esquema tr´ıplice para profilaxia da transmiss˜ao vertical do HIV ap´ os 14 semanas de gesta¸c˜ao. 18. iniciar esquema tr´ıplice preferencialmente ap´os coleta de exames. • Notifica¸c˜ ao compuls´oria do caso (se a gestante tiver o diagn´ostico de AIDS. usar AZT isoladamente. • Encaminhar para o infectologista. hepatite C. • Orientar importˆ ancia do uso da TARV. pode-se eventualmente utilizar apenas o AZT. PPD. • Encaminhar as gestantes que moram em Florian´opolis para recebimento de cesta b´ asica. Tratamento na gesta¸ c˜ ao O tratamento com anti-retrovirais depende da contagem de T-CD4+ e carga viral e da idade gestacional. HTLV-1. citomegalov´ırus. Se CV n˜ao dispon´ıvel. exantema. suspender a medica¸c˜ao nestes casos). exantema.HIV na gesta¸c˜ ao 109 Nelfinavir: mais indicado em IG < 28 semanas com imunossupress˜ao acentuada. febre. neutr´ofilos < 750 e TGO/ TGP com valores acima de 5 vezes o valor normal. n´auseas. • CV ≤ 200 c´ els/ mm3 : associar profilaxia para Pneumocisto com Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg 2 comprimidos. cefal´eia.000. Suspender ou diminuir a dose se Hg < 8 g%. fadiga.LPV + r (Lopinavir + Ritonavir): diarr´eia. insˆonia. lipidograma e fun¸c˜ao renal. solu¸c˜ao oral de Amprenavir (APV). 3 vezes por ´ semana at´e 36 semanas associada a 5 mg de Acido F´olico. . astenia. Efavirenz. plaquetas e provas de fun¸c˜ao hep´atica mensalmente (se em uso de Nevirapina. .NVP (Nevirapina): exantema. cefal´eia. lipodistrofia. • Gestantes em tratamento com TARV pr´ evio a gesta¸ c˜ ao: manter esquema terapˆeutico se for eficaz. plaquetas < 50. . repetir a CV e T-CD4+.AZT (Zidovudina): anemia. Entre 24 e 28 semanas de gesta¸c˜ ao. diarr´eia. n´auseas. pancreatite. dores musculares. n´auseas. repetir a CV para a defini¸c˜ao da via de parto. Dose TARV se insuficiˆ encia renal ou hep´ atica: AZT: Clearance de Creatinina < 29 ml/min: 300 mg/dia . Efeitos colaterais: . Os inibidores de fus˜ao devem ser trocados quando poss´ıvel por n˜ao se conhecer sua seguran¸ca na gesta¸c˜ao. hepatotoxicidade (ocorre principalmente nas 6 primeiras semanas de uso e se houver co-infec¸c˜ao por hepatite B ou C ou T-CD4+ > 250 c´els/ mm3 . n´ auseas. Indinavir (IDV).3 mg de r). iniciar profilaxia se linf´ocitos totais < 1. associa¸c˜ao Didadosina (ddI) e Estadivudina (d4T). Ap´os a 34a semana de gesta¸c˜ ao. Existe medicamento associando AZT 300 mg + 3TC 150 mg OBS: o Nelfinavir foi retirada do mercado temporariamente. controlar transaminases a cada 15 dias).NFV (Nelfinavir): diarr´eia. Substituir por Lopinavir (LPV) 400 mg + Ritonavir (r) 100 mg 2 x/ dia (3 comprimidos de 133.3 mg de LPV + 33. astenia.3TC (Lamivudina): dores abdominais. Discutir sobre os efeitos da manuten¸c˜ao da medica¸c˜ao at´e a 14a semana de gesta¸c˜ ao. cefal´eia. n´auseas. aumento do colesterol e triglicer´ıdeos. neutropenia. .000 c´els/ mm3 e Hb < 13 g/dl. dores abdominais. Se poss´ıvel associar AZT (salvo nos casos em que esteja sendo usado d4T ou Tenofovir (TDF). Monitoriza¸ c˜ ao: repetir hemograma. a n˜ao ser que contenha drogas contraindicadas na gesta¸c˜ ao tais como Hidroxiur´eia. 000 ou desconhecida (tamb´em considerar desconhecida se realizada antes de 34 semanas) ou em uso exclusivo de AZT na gesta¸ c˜ ao: cesariana eletiva com 38 a 39 semanas. Caso se realize 2 testes r´apidos. iniciar a profilaxia endovenosa intraparto e administrar AZT para o rec´em-nato. tatuadas e portadoras de DST) devem ser testadas quando internadas em trabalho de parto ap´os consentimento verbal. As gestantes devem ser internadas precocemente. • Na falta de AZT endovenoso. parceiro com HIV.29: 150 mg de ataque/100 mg/dia de manuten¸c˜ao 5 . deve-se repetir a sorologia normal ap´os 30 dias.110 Manual de rotinas da MCD Insuficiˆencia hep´ atica: 200 mg 2 x /dia 3TC: Clerance de Creatinina 30 . Lembrar de notificar novamente o caso na interna¸ c˜ ao.14: 150 mg de ataque / 50 mg/dia de manuten¸c˜ao < 5 ou di´ alise: 50 mg de ataque/ 25 mg/dia de manuten¸c˜ao Parto e puerp´ erio Teste r´ apido: as parturientes que n˜ao foram testadas para o HIV na gesta¸c˜ao ou que apresentam fator de risco para a doen¸ca (usu´arias de droga injet´avel. A cesariana ´e considerada eletiva se realizada fora do trabalho de parto (ou at´e 3 a 4 cm de dilata¸c˜ao) e com bolsa ´ıntegra. sem necessidade de repeti¸c˜ao. • Dose de ataque: 2 mg/Kg dilu´ıdo em 100 ml de SG 5%. em paralelo. em bomba de infus˜ ao. Em caso de testes discordantes. . deve-se confirmar o diagn´ ostico posteriormente com sorologia. a amostra ´e considerada positiva. ´e considerado como CV desconhecida e deve ser levada ` a cesariana se n˜ao estiver em franco trabalho de parto. n˜ao havendo necessidade de confirma¸c˜ao sorol´ogica. Medica¸ c˜ ao no trabalho de parto: iniciar AZT endovenoso desde o in´ıcio do trabalho de parto ou 3 horas antes da cesariana e manter at´e o clampeamento do cord˜ ao. Via de parto: a via de parto depende da CV coletada ap´os 34 semanas: • CV < 1. desde o in´ıcio do trabalho de parto.49 ml/min: 150 mg/dia 15 . Quanto `a via de parto. Se for realizado apenas um teste r´apido e este der positivo. ou romper a bolsa. Importante orientar as gestantes que podem ter parto normal a procurar a Maternidade assim que as contra¸c˜oes iniciarem. Cuidados no trabalho de parto e parto normal: • AZT endovenoso at´e clampeamento do cord˜ao. deve-se realizar um terceiro teste r´apido denominado tiebreaker. Correr em 1 hora. administrar AZT 300 mg VO de 3/3 hs.000 ou indetect´ avel ap´ os 34 semanas: indica¸c˜ao obst´etrica. Se negativo. m´ ultiplos parceiros. com resultado positivo. Se positivo ´e considerado amostra positiva. Diluir a medica¸c˜ao em 100 ml de SG 5% para cada hora e infundir aproximadamente 110 ml/h em bomba de infus˜ao. altamente espec´ıfico. para receberem anti-retroviral no trabalho de parto. Se teste(s) r´apido(s) positivo(s). • CV ≥ 1. • Dose de manuten¸c˜ao: 1 mg/kg/h. Se esquema tr´ıplice com Nevirapina. colocar bolsa de gelo e prescrever 2 comprimidos de 0. • Evitar amniotomia. Manter antibi´otico apenas se doen¸ca instalada. Cuidados no puerp´ erio: • Suspender TARV se estava sendo utilizada apenas como profilaxia (CD4 > 200 c´els/ mm3 ). • Hemostasia cuidadosa. . • Enfaixar mamas. Se diagn´ostico realizado com apenas 1 teste r´ apido. realizar parto sem romper a bolsa (parto empelicado). Manter se T-CD4+ e CV desconhecidos ou se TARV empregada como terapia.5 mg de Cabergolina para inibir a lacta¸c˜ao. • Antibi´ otico profil´ atico de rotina (Cefazolina 1 g EV). • Troca de campos / luvas antes da histerotomia. Cuidados na cesariana: • AZT endovenoso at´e clampeamento do cord˜ao (por 3 horas nos casos eletivos). • Ligadura precoce do cord˜ ao. s´o suspender as outras 2 medica¸c˜ oes 3 a 5 dias depois da suspens˜ao da Nevirapina. quando indicado. • Condu¸c˜ ao do trabalho de parto. para evitar trabalho de parto arrastado ou bolsa rota por mais de 4 horas. apenas enfaixar as mamas at´e a confirma¸c˜ao sorol´ogica. • Parto preferencialmente sem episiotomia. • Ligadura precoce do cord˜ ao. sem ordenha. • Se poss´ıvel.HIV na gesta¸c˜ ao 111 • Evitar toques repetidos. uso de f´ orcipe ou outros procedimentos invasivos. • Orientar uso de condom. sem ordenha. 112 Manual de rotinas da MCD Figura 18. .1: Ficha de investiga¸c˜ao de HIV na gesta¸c˜ao. fibrila¸c˜ao atrial. Sheila Koettker Silveira e Th´ eo Fernando Bub 19. edema agudo de pulm˜ ao. As gestantes cardiopatas devem ser acompanhadas pelo cardiologista. infec¸c˜oes. A descompensa¸c˜ ao card´ıaca pode ocorrer tanto durante a gesta¸c˜ao como no puerp´erio imediato pela sobrecarga cardio-circulat´oria imposta pelo ciclo grav´ıdico-puerperal. Est˜ ao associadas a abortamento. crescimento intra-uterino restrito (CIUR). • Aumento da freq¨ uˆencia card´ıaca (FC) em 10% a 20%. 113 . • Diminui¸c˜ ao da press˜ ao arterial (PA).1 Cardiopatias As cardiopatias representam importante causa de ´obito materno. Come¸ca no in´ıcio da gesta¸c˜ao com pico na metade do segundo trimestre devido ao aumento volume sist´olico e da freq¨ uˆencia card´ıaca. Mudan¸ cas fisiol´ ogicas da gravidez: a gesta¸c˜ao ´e um estado hiperdinˆamico com mudan¸cas importantes no sistema cardio-circulat´orio necess´arias para suprir as demandas da circula¸c˜ ao u ´tero-placent´arias e propiciar o crescimento e desenvolvimento fetal.Cap´ıtulo 19 Problemas cl´ınicos na gravidez Andr´ ea Campos Borges. disfun¸c˜ao de pr´otese biol´ogica. e aumento progressivo no terceiro trimestre retornando aos n´ıveis pr´e-gestacionais. fenˆ omenos tromboemb´olicos. Importante o tratamento de anemia. ´ obito intra-uterino. insuficiˆencia card´ıaca. Jorge Abi Saab Neto. principalmente na metade da gesta¸c˜ao. hipertireoidismo e arritmia que s˜ ao causadores de descompensa¸c˜ao card´ıaca. trombose de pr´ otese met´ alica. prematuridade. • Aumento do d´ebito card´ıaco em 30% a 50%. edema. leve limita¸c˜ao de atividade f´ısica • Classe III: sintom´atica aos m´edios e pequenos esfor¸cos • Classe IV: sintom´atica em repouso. • Redistribui¸c˜ ao do fluxo sangu´ıneo principalmente para os rins e u ´tero. sopro sist´olico maior que 3+. dispn´eia parox´ıstica noturna. Isto gera ativa¸c˜ao do sistema renina-angiotensina-aldosterona com reten¸c˜ ao de s´ odio e de ´agua e expans˜ao do volume plasm´atico. Quadro cl´ınico: • Os sintomas da gesta¸c˜ao podem mascarar os sintomas de descompensa¸c˜ao card´ıaca. anasarca. 250 a 300 ml de sangue s˜ ao lan¸cados na circula¸c˜ao com conseq¨ uente aumento de 15% a 20% no d´ebito card´ıaco e de 10% na PA e com bradicardia reflexa. tontura. sem limita¸c˜ao de atividade f´ısica • Classe II: sintom´atica aos grandes esfor¸cos. aparecimento da 3a bulha e sopro sist´olico em bordo esternal esquerdo ou foco pulmonar. onda Q pequena e T invertida em D3. hiperfonese e desdobramento da 1a e 2a bulhas. Os eritr´ocitos aumentam em 20% a 40% e o volume plasm´atico em 50% causando uma anemia fisiol´ ogica na gesta¸c˜ ao. • Aumento volume sangu´ıneo de 40% com pico na 32a semana. posi¸c˜ao horizontal do cora¸c˜ ao. s´ıncope ap´os esfor¸co. Suspeitar de cardiopatia quando houver dispn´eia e/ou ortopn´eia progressiva. dor precordial. atingindo pico m´ınimo no segundo trimestre que ´e mantido at´e o t´ermino da gesta¸c˜ ao. ortopn´eia. taquicardia sinusal. • ECG: pode ocorrer desvio do eixo QRS (para direita no primeiro trimestre e para esquerda nos demais). sopro diast´ olico. cianose. A dor e ansiedade podem causar um aumento da PA e da FC. estase jugular persistente. • Na gesta¸c˜ ao ocorre obstru¸c˜ao da veia cava inferior pelo u ´tero. • Exame f´ısico: hiperventila¸c˜ao. pequeno derrame pleural no p´os-parto. • RX t´ orax: retifica¸c˜ao da borda card´ıaca superior esquerda. pela s´ındrome da hipotens˜ao supina e pelo aumento do volume uterino com diminui¸c˜ ao da expans˜ ao pulmonar. Ap´os o nascimento h´ a um aumento s´ ubito do retorno venoso e enchimento do ´atrio esquerdo e incremento de 10% a 20% no d´ebito card´ıaco. • No trabalho de parto. hemoptise. . durante as contra¸c˜oes uterinas. palpita¸c˜ oes.114 Manual de rotinas da MCD • Diminui¸c˜ ao da resistˆencia vascular perif´erica desde o in´ıcio da gesta¸c˜ao. dispn´eia. s´ıncope. Classe funcional: • Classe I: assintom´atica. sendo causa importante de descompensa¸c˜ ao card´ıaca no puerp´erio principalmente nas cardiopatias de barreira ´ atrio-ventricular (estenose mitral) e nas pacientes com fra¸c˜ao de eje¸c˜ao do ventr´ıculo esquerdo menor ou igual a 35%. estase jugular. altera¸c˜ ao da repolariza¸c˜ao ventricular. edema e capacidade f´ısica diminu´ıda pela anemia. Pode ocorrer na gestante normal: cansa¸co. cardiomegalia e arritmia sustentada. com inabilidade de realizar qualquer esfor¸co f´ısico. 5 mg/Kg (60 a 80 mg) EV dilu´ıdo 1 hora antes do procedimento (ou com 8 cm se em trabalho de parto).5 e suspender heparina. Utilizar Ampicilina 2 g EV + Gentamicina 1.5 a 3. de Marfan IAM Cardiomiopatia dilatada importante Fibrila¸c˜ao atrial Antecedente de endocardite e tromboembolismo Pr´otese vulvar mecˆanica . substituir por Vancomicina 1 g EV. de Eisenmenger Cardiopatia congˆenita cian´otica n˜ao operada Hipertens˜ao pulmonar primaria S´ınd. Apesar dos crit´erios terem sido modificados pela AHA e ACC.5) • Heparina ap´ os 33 semanas • P´ os-parto: manter heparina ap´os 6 horas do parto e iniciar anticoagulante oral 1 comprimido/dia no dia seguinte ao parto. Em gestantes al´ergicas a Ampicilina.5 e 3.Problemas cl´ınicos na gravidez 115 Profilaxia da endocardite: • Pr´ oteses valvares card´ıacas • Maioria das malforma¸c˜ oes card´ıacas congˆenitas (exceto CIA) • Desvios sistˆemicos pulmonares cirurgicamente constru´ıdos • Disfun¸c˜ oes valvulares reum´ aticas e outras adquiridas • Hist´ oria pr´evia de endocardite • Prolapso de v´ alvula mitral com disfun¸c˜ao. Aumentar dose progressivamente ( 12 comprimido) a cada 3 dias at´e RNI entre 2.5 a 3. no Brasil mantivemos as condutas acima. Gesta¸ c˜ ao bem tolerada Classe funcional I e II Insuficiˆencia mitral Insuficiˆencia A´ ortica CIA CIV Persistˆencia do ducto venoso Estenose suba´ ortica hipertr´ ofica idiop´ atica Gesta¸ c˜ ao mal tolerada Classe funcional III e IV Estenose mitral ou A´ortica S´ınd.5 g VO ap´os 8 horas. Repetir Ampicilina EV ou Amoxacilina 1.5 vezes o normal • Anticoagulante oral (Warfarin) de 13 a 33 semanas (manter RNI entre 2. Anticoagula¸ c˜ ao: Indica¸ c˜ oes para anticoagula¸ c˜ ao: • Pr´ oteses met´ alicas • Fibrila¸c˜ ao atrial • Antecedentes de tromboembolismo • Trombo intracavit´ ario • Insuficiˆencia card´ıaca congestiva • Risco de TVP e TEP Esquema de anticoagula¸ c˜ ao: • Heparina at´e 13 semanas (manter TTPA entre 1. Valvulopatias pulmonar e tric´ uspide .15% . hipertens˜ao pulmonar.116 Manual de rotinas da MCD Cuidados no parto e puerp´ erio: • trabalho de parto: manter a gestante em dec´ ubito lateral esquerdo. miocardiopatias hipertr´oficas.Hipertens˜ ao pulmonar prim´aria .Coarcta¸c˜ ao da Aorta n˜ao complicada . No entanto. s´ındrome de Marfan.Transplante card´ıaco .Tetralogia de Fallot corrigida .S´ındrome de Eisenmenger . de etiologia desconhecida.Coarcta¸c˜ ao da Aorta complicada .Persistˆencia do canal arterial . coarcta¸c˜ao da Aorta.S´ındrome de Marfan com Aorta normal . O aleitamento est´a contra-indicado em pu´erperas com classe funcional IV.Tetralogia de Fallot n˜ao corrigida . O uso de Ocitocina e hidrata¸c˜ao devem ser utilizados com cautela pelo risco de edema aguda de pulm˜ ao por sobrecarga card´ıaca (m´aximo de 75 ml/h).Estenose mitral com fibrila¸c˜ao atrial . A Metilergometrina deve ser evitada por causar hipertens˜ao e vasoespasmo coronariano.Pr´ oteses valvares artificiais .IAM . ´e indicado a cesariana. • inibi¸c˜ ao de trabalho de parto prematuro: os simpaticomim´eticos est˜ao contra-indicados. • via de parto: a maioria das gestantes cardiopatas se beneficiam com o parto normal preferencialmente sob analgesia e com f´orcipe de al´ıvio para diminuir o esfor¸co materno e causar uma descompress˜ao mais lenta da Veia Cava Inferior.Miocardiopatias classe funcional III e IV Grupo III: 25% .50% . Ocorre mais .Estenose mitral e a´ortica classe III e IV . • puerp´erio: manter 3 a 4 sacos de areia 1 sobre o u ´tero no puerp´erio imediato para diminuir a velocidade do retorno venoso.S´ındrome de Marfan com comprometimento da Aorta Cardiomiopatia periparto: dilata¸c˜ao do ventr´ıculo esquerdo e insuficiˆencia card´ıaca que se manifesta durante a gesta¸c˜ao ou nos 6 primeiros meses de puerp´erio em mulher previamente sadia. Estimular deambula¸c˜ao precoce e uso de meias el´ asticas.Defeito septal interatrial e interventricular . no caso de estenose a´ortica severa.Valvulopatias mitral e a´ortica com classe funcional I e II Grupo II: 5% . retirando 1 Kg a cada hora se a FC materna estiver normal. Risco de mortalidade materna: Grupo 1: < 1% . pr´otese biol´ogica disfuncionante ou pr´ otese met´alica e uso de Warfarin. Tratamento: o tratamento da asma na gravidez n˜ao difere do per´ıodo n˜ao gestacional. iniciando-se a retirada de 5 a 10 mg a cada 3 dias. O tratamento medicamentoso deve seguir uma seq¨ uˆencia segundo a gravidade: • Leve: drogas β-agonistas como Salbutamol. 12 a 1 ampola SC a cada 30 minutos. e hipocapnia para aumentar e tens˜ao de O2 e facilitar a excre¸c˜ ao de CO2 e a absor¸c˜ao de O2 pelo feto. • Aumento de 20% a 50% na demanda no consumo de O2 necess´aria para manter o metabolismo materno e fetal. Fenoterol ou Terbutalina. n˜ao completamente compensada pela excre¸c˜ao de bicarbonato pelos rins.2 Pneumopatias As pneumopatias s˜ ao geralmente mais s´erias na gesta¸c˜ao pelas altera¸c˜oes pulmonares impostas pelo aumento do volume abdominal e eleva¸c˜ao do diafragma: • Hiperventila¸c˜ ao pelo aumento do volume corrente e freq¨ uˆencia respirat´oria com conseq¨ uente alcalose respirat´ oria. baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal.1 Asma ´ a forma mais comum de doen¸ca pulmonar. 19. • A circunferˆencia tor´ axica aumenta em 5 a 7 cm. Apresenta alta taxa de mortalidade por arritmia ou embolismo.Problemas cl´ınicos na gravidez 117 em gestantes mais velhas. Graus variados de broncoconsE tri¸c˜ao. Cefalosporinas ou Estearato de Eritromicina por 7 a 10 dias. por via inalat´ oria a raz˜ ao de 2 baforadas a cada 4 a 6 horas. • Diminui¸c˜ ao da capacidade residual funcional pulmonar com diminui¸c˜ao da reserva de O2 e aumento da capacidade inspirat´oria. podendo ser repetidas at´e 3 vezes na primeira hora. cerca de 50% n˜ao sofrem modifica¸c˜ ao.2. com gesta¸c˜ao gemelar ou com pr´e-eclˆampsia e ap´os uso de uterol´ıtico. que na dependˆencia de sua gravidade pode resultar em maiores taxas de prematuridade. A dose de manuten¸c˜ ao ´e de 21 a 1 ampola SC a cada 4 horas. Tratamento da crise aguda: 1) Drogas β-agonistas (Salbutamol ou Terbutalina). Clinicamente a asma se manifesta por sibilos. dando-se ˆenfase a identifica¸c˜ao e retirada dos fatores desencadeantes. edema de mucosa brˆ onquica e presen¸ca de rolhas de muco resultam em ventila¸c˜ ao pulmonar inadequada. • Moderada: Dipropionato de Beclametazona. A evolu¸c˜ ao da doen¸ca na gravidez ´e imprevis´ıvel. 2 baforadas a cada 12 horas • Grave: Prednisona 30 a 60 mg/dia VO. 19. . dispn´eia e tosse produtiva. e o tratamento precoce das infec¸c˜ oes respirat´orias com Penicilinas. o ˆangulo subesternal aumenta e o diˆ ametro vertical diminui. ap´ os o restabelecimento da fun¸c˜ao pulmonar. 25% apresentam alguma melhora e 25% pioram. 5% das gestantes. Cursa com queda do estado geral. Doses de manuten¸c˜ao de 0. O uso ´e restrito a pacientes que n˜ao faziam uso pr´evio da droga. fadiga. tosse purulenta ou seca. com pneumonia comunit´ aria pequena.3 Neuropatias 19.2 Pneumonia ´ uma das principais causas de sepse na gesta¸c˜ao sendo o quadro cl´ınico E mais grave pelas limita¸c˜oes pulmonares impostas pela gesta¸c˜ao. 3% a 0. e sua incidˆencia varia de 1/100 a 1/3.3. A vitalidade fetal deve ser monitorada com perfil biof´ısico fetal 1 a 3 vezes por semana a partir de 32 semanas de gravidez. quando ent˜ao ser˜ ao substitu´ıdos por Prednisona oral na dose de 40 a 60 mg/dia com retirada de 10 mg a cada 3 dias. anorexia. sem derrame pleural. Caso n˜ao haja melhora. preferencialmente com prote¸c˜ ao abdominal. Outra alternativa ´e Ampicila-Sulbactam 3 g EV 6/6 hs. A satura¸c˜ao de O2 pode estar baixa.5 mg/kg e 0. e 12 ampola de Terbutalina ou Salbutamol.118 Manual de rotinas da MCD 2) Cortic´ oides por via endovenosa: Hidrocortisona 4 mg/kg. enquanto a eclˆampsia ´e a causa mais comum de convuls˜ ao na segunda metade da gravidez e no puerp´erio. ela pode tratada ambulatorialmente com Amoxacilina 500 mg VO 8/8 hs ou Azitromicina 500 mg VO 1 vez ao dia por 7 a 10 dias. perfundida em 20 minutos. na dependˆencia do n´ıvel de desenvolvimento da popula¸c˜ao estudada. dor ventilat´ oria dependente.1 mg/kg respectivamente devem ser mantidas at´e a estabiliza¸c˜ao do quadro cl´ınico. Tratamento: se a gestante estiver em bom estado geral. Pode ser necess´aria a suplementa¸c˜ao de O2 e fisioterapia. . Iniciar com Ceftriaxone 1 g EV 12/12 hs ou Cefoxitina 1 g EV 8/8 hs associado a Azitromicina 500 mg VO.8 mg/kg.1 Epilepsia ´ a desordem convulsiva mais comum na gravidez com uma prevalˆencia E estimada em 0. ou Metilprednisolona 0.500 gesta¸c˜ oes. Via de parto: ´e de indica¸c˜ao obst´etrica. associada com a hipertens˜ ao e protein´ uria. 19. febre (ou hipotermia). dispn´eia / taquipn´eia. a analgesia e anestesia preferencialmente peridural deve ser precedida da administra¸c˜ao de Hidrocortisona 4 mg/kg endovenosa. deve ser realizada prontamente e apresenta ´area de consolida¸c˜ ao e de velamento do pulm˜ao nos casos mais graves. 3) Aminofilina endovenosa na dose de ataque de 5 a 6 mg/kg em 100 ml de soro fisiol´ ogico. presen¸ca de roncos e estertores crepitantes na ausculta pulmonar e diminui¸c˜ao do murm´ urio vesicular nos casos de derrame pleural. 19.2. solicitar avalia¸c˜ao do pneumologista. A radiografia de t´orax. Caso n˜ao haja melhora do quadro cl´ınico ou na presen¸ca de derrame pleural. dever´a ser internada na Unidade de Gesta¸c˜ ao de Alto Risco. Via de parto: ´e a de indica¸c˜ ao obst´etrica. vasoespasmo. prefere-se a hidantaliza¸c˜ao com dose de ataque de 1.Problemas cl´ınicos na gravidez 119 As repercuss˜ oes da gravidez sobre a epilepsia s˜ao contradit´orias.2 Acidente vascular encef´ alico Divide-se em isquˆemico (trombose e embolia arterial ou venosa. por´em. gesta¸c˜ ao m´ ultipla e patologias cl´ınicas (hipertens˜ao. levando a menor biodisponibilidade das drogas terapˆeuticas. exigindo com muita freq¨ uˆencia ajustes de dose. pr´e-eclˆ ampsia / eclˆ ampsia. devendo o rec´em-nascido receber precocemente 1 mg de vitamina K via IM. as drogas anticonvulsivantes s˜ ao capazes de provocar malforma¸c˜oes fetais. crescimento intrauterino restrito e parto pr´e-termo (vide cap´ıtulo 29). A interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ ao est´a indicada se ocorreu ap´os a 34a semana. cesariana e eventos tromboemb´olicos secund´arios a cardiopatias. A fim de minimizar os efeitos delet´erios sobre os fetos e rec´em-nascidos. O tratamento deve ser institu´ıdo precocemente independentemente da idade gestacional.000 mg EV lento (50 mg/min). infec¸c˜oes e dist´ urbios metab´olicos). Est´a associada `a idade materna avan¸cada. hipoperfus˜ ao) e hemorr´ agico e ´e secund´ario a diversas patologias. cuidando-se para evitar traumas fetais pela poss´ıvel deficiˆencia de fatores de coagula¸c˜ao.200 mg/dia em 2 tomadas ou Fenobarbital nas doses de 100 a 200 mg/dia em 2 tomadas. Tratamento: durante a gravidez o tratamento anticonvulsivante dever´a ser feito preferencialmente ` a base de Carbamazepina nas doses de 400 a 1. Pode ocorrer durante toda a gesta¸c˜ao ou no puerp´erio.3. l´ upus. seguidos de 250 mg EV a cada 8 horas. as ´ mulheres que fazem uso de drogas anticonvulsivantes devem tomar Acido F´olico na dose de 5 mg/dia por 2 meses antes e nas 12 primeiras semanas de gravidez. A gravidez aumenta o risco de AVE tromb´otico pelo estado de hipercoagubilidade. Est´a associada a pr´e-eclˆ ampsia. multiparidade. O aumento do n´ umero de crises pode dever-se ao aumento do volume plasm´atico e da filtra¸c˜ao glomerular. O rec´em-nascido pode apresentar dist´ urbios hemorr´ agicos e s´ındrome de abstinˆencia devido ao uso materno de drogas anticonvulsivantes. embolia do l´ıquido amni´otico. . as doses dever˜ ao ser ajustadas individualmente segundo a ocorrˆencia de crises convulsivas. A conduta adotada na crise convulsiva ou no estado de mal epil´eptico n˜ao difere daquela estabelecida para a n˜ao gr´avida. A epilepsia n˜ ao tem efeito prejudicial `a gravidez. ´e mais freq¨ uente na gesta¸c˜ao e no puerp´erio e ´e uma das causas importantes de ´ obito materno. coriocarcinoma e hipotens˜ao. bem como receber dose oral di´ aria de 20 mg de vitamina K no u ´ltimo mˆes de gesta¸c˜ ao. nas mulheres. diabetes. sendo que no trabalho de parto o uso de diazep´ınicos deva ser evitado pela possibilidade de causar hipotonia e depress˜ ao respirat´ oria no rec´em-nascido. 19. A redu¸c˜ao do n´ umero de crises pode dever-se a maior ades˜ ao ao tratamento por parte da gestante. Apesar de raro. trombofilia. antibi´ oticos aminoglicos´ıdeos. Cortic´oide e anticolin´ergicos podem ser mantidos. piora ou manuten¸c˜ao do quadro durante a gesta¸c˜ao e puerp´erio.120 Manual de rotinas da MCD Na doen¸ca oclusiva arterial. As altera¸c˜ oes mais relevantes ocorridas no metabolismo hep´atico s˜ao: a) tendˆencia da invers˜ao albumina/globulina. elas freq¨ uentemente fazem com que o m´edico se defronte com dificuldades no diagn´ostico das hepatopatias na gravidez. pode-se permitir o parto normal.3. a cesariana deve ser realizada eletivamente com 38 semanas de gesta¸c˜ao exceto se as altera¸c˜oes foram corrigidas cirurgicamente (parto sob analgesia e f´orcipe de condu¸c˜ao). a via de parto depende da ´epoca em que ocorreu a trombose. barbit´ uricos. queixas freq¨ uentes no final da gesta¸c˜ao normal. a via de parto preferencial ´e a vaginal. 19. c) a fosfatase alcalina pode alcan¸car pico 2 a 4 vezes do normal na gesta¸c˜ ao a termo. A infec¸c˜ao e o stress podem desencadear crise miastˆenica com perda significativa da for¸ca muscular e insuficiˆencia respirat´oria. n˜ao sendo u ´til como indicador de les˜ ao hep´atica. . Os AVE hemorr´ agicos est˜ao relacionados `a pr´e-eclˆampsia. anest´esicos inalat´orios. mas podem ser u ´teis no diagn´ostico da les˜ao hep´atica. d) a δ-glutamil-transpeptidase est´a aumentada no terceiro trimestre. narc´oticos. N˜ao h´a contra indica¸c˜ ao para o parto normal. podem ser mais exacerbadas nas gestantes miastˆenicas. sendo o risco maior quanto maior a idade gestacional e.4. Se ocorreu no u ´ltimo trimestre ou no trabalho de parto. O parto ´e muitas vezes prematuro. em prim´ıparas no segundo trimestre e no per´ıodo periparto. O feto pode apresentar miastenia neonatal transit´ oria pela passagem de anticorpos maternos pela placenta em at´e 30% dos casos. entre outros. Embora essas altera¸c˜ oes sejam revers´ıveis. A fadiga e a dificuldade para respirar devido a eleva¸c˜ao do diafragma. preferencialmente com uso de f´orcipe de al´ıvio. f) o colesterol livre est´ a elevado na gravidez normal. Se esta ocorreu no in´ıcio da gesta¸c˜ao. tranq¨ uilizantes. rotura de aneurisma e de malforma¸ca˜o art´erio-venosa. b) eleva¸c˜ao significativa no fibrinogˆenio s´erico. A rotura do aneurisma ocorre principalmente em mult´ıparas. a malforma¸c˜ ao art´erio-venosa. Na oclusiva venosa.4 Doen¸ cas hep´ aticas e gastrointestinais 19. Nos casos de AVE hemorr´agico pregresso. As malforma¸c˜ oes fetais s˜ ao raras. a cesariana ´e a via de escolha. e) as transaminases est˜ao ligeiramente elevadas. mas o per´ıodo expulsivo pode ser prolongado pela fadiga muscular com dificuldade de contra¸c˜ao da musculatura abdominal durante os puxos maternos.3 Miastenia gravis Pode ocorrer remiss˜ao. sendo a maior parte de origem placent´aria.1 Doen¸cas hep´ aticas Os efeitos da gravidez sobre a fun¸c˜ao hep´atica normal s˜ao consider´aveis. 19. O emprego de Sulfato de Magn´esio est´a contra indicado assim como o de muscar´ınicos. Anomalias de coagula¸c˜ao podem acontecer em decorrˆencia da deficiˆencia de vitamina K. pode ocorrer reativa¸c˜ao da doen¸ca em um ter¸co dos casos na gesta¸c˜ ao e no puerp´erio com pouca repercuss˜ao para o feto (evolu¸c˜ ao semelhante a n˜ ao gestante). Evitar a gesta¸c˜ ao no primeiro ano p´os cirurgia. Vitamina K parenteral deve ser administrada a gestantes pr´ oximas do termo com tempo de protrombina alongado. A colestase grav´ıdica est´ a associada com l´ıquido amni´otico meconial e morte fetal. n´auseas. quase ` as custas da bilirrubina direta. podendo n˜ao se repetir em outras gesta¸c˜ oes. A colestase grav´ıdica tem caracter´ıstico heredit´ario e recidivante.Problemas cl´ınicos na gravidez 121 Algumas patologias hep´ aticas como a colestase da gravidez. 19. A Colestase da gravidez ´e a segunda maior causa de icter´ıcia na gravidez. urina de colora¸c˜ ao escura e fezes de colora¸c˜ao clara. 19. Por outro lado. O uso de Colestiramina em 1 a 3 doses de 4 g cada como suspens˜ ao l´ıquida ´e a u ´nica forma de tratamento. O tratamento adequado ´e extremamente importante pois os casos com doen¸ca ativa est˜ao associados a prematuridade.4. h´ a persistˆencia ou piora do quadro materno em dois ter¸cos das gestantes. f´ıgado gorduroso agudo da gravidez. As bilirrubinas est˜ ao pouco elevadas e habitualmente n˜ao ultrapassam a 5 mg/dl. geralmente inferiores a 250 UI/L. . O tratamento visa baixar o n´ıvel de ´acido biliar no soro e na pele.2 Doen¸cas inflamat´ orias intestinais Se a gesta¸c˜ ao iniciou durante o per´ıodo de remiss˜ao. ou moderadamente aumentadas. Os n´ıveis de fosfatase alcalina podem se elevar a valores 7 a 10 vezes do normal. Em alguns casos pode se acompanhar de icter´ıcia leve. se a fecunda¸c˜ao ocorreu durante a doen¸ca ativa. fase de adapta¸c˜ao a nova dieta e de maior perda de peso. N˜ao se aconselha o uso de anticoncepcionais hormonais a estas mulheres. aborto e ´ obito perinatal.4. incluindo as palmas das m˜ aos e planta dos p´es. baixo peso.3 Gesta¸c˜ ao p´ os gastroplastia O menor ganho de peso n˜ ao parece influenciar negativamente a gravidez. tanto na retocolite ulcerativa quanto na doen¸ca de Crohn. n˜ ao previs´ıvel por m´etodos convencionais de monitoriza¸c˜ao do bem estar fetal. diminuindo o prurido. Comum a persistˆencia dos vˆomitos e s´ındrome do dumping ap´ os ingest˜ ao exagerada de carboidratos (plenitude g´astrica. s˜ao espec´ıficas deste per´ıodo. hiperˆemese grav´ıdica e s´ındrome HELLP. habitualmente ocorre no terceiro trimestre e tem como sintoma principal o prurido de intensidade vari´ avel acometendo o tronco e extremidades. As transaminases podem ser normais como na gravidez n˜ ao complicada. A via de parto ´e de indica¸c˜ao obst´etrica salvo nos casos de doen¸ca de Crohn ativa com envolvimento perineal em que a cesariana est´a indicada. . Pr´e-eclˆ ampsia (PE)/ s´ındrome HELLP/ coagula¸c˜ao intravascular disseminada. nefrite intersticial aguda (uso de drogas nefrot´ oxicas. palidez. principalmente em mulheres com malforma¸c˜oes genito-urin´arias ou submetidas a cirurgia urol´ogica e ligadura inadvertida de ureter. glomerulonefrite aguda (p´os estreptoc´ocica. colagenoses). taquicardia e cefal´eia). p´ urpura trombocitopˆenica tromb´otica (PTT). vitamina B12 . sangramento de segundo e terceiro trimestres.122 Manual de rotinas da MCD c´ olica. Manejo: • Tratamento da causa b´asica. na persistˆencia do insulto.5. embolia de l´ıquido amni´otico. vasculite. mal estar Ausente Ausente Moderada Alterada Presente 3. hematomas). renal (les˜ao parenquimatosa) ou p´os-renal (obstru¸c˜ ao do trato genitourin´ario). Etiologia: pode ser causada por patologias obst´etricas ou por doen¸cas renais coincidentes com a gesta¸c˜ao: 1. fraqueza.5 Insuficiˆ encia renal A insuficiˆencia renal pode ter origem pr´e-renal (diminui¸c˜ao da perfus˜ao renal. Inicialmente ocorre azotemia pr´e-renal podendo evoluir para necrose tubular e. Doen¸ca renal: necrose tubular aguda por hipoperfus˜ao (cardiopatia) ou nefrotoxinas (infec¸c˜ ao/ sepse). s´ındrome hemol´ıtica urˆemica (SHU) e idiop´ atica p´ os parto.1 Insuficiˆ encia renal aguda Os casos olig´ uricos apresentam evolu¸c˜ao pior do que os n˜ao olig´ uricas. Obstru¸c˜ ao: lit´ıase e obstru¸c˜ao ureteral por sobredistens˜ao uterina e hematomas. para necrose cortical. hemorragia (aborto. pielonefrite). alergia). sepse / infec¸c˜ ao (aborto s´eptico. tontura. 19. In´ıcio Manifesta¸c˜ ao inicial P´ urpura Febre Hem´ olise Coagula¸c˜ ao Hipoglicemia PE/ HELLP 3o trimestre Hipertens˜ao e protein´ uria Ausente Ausente Moderada Vari´avel Ausente PTT ± 23 semanas Sintomas neurol´ogicos Presente Presente Severa Normal Ausente SHU P´os parto Envolvimento renal Ausente Ausente Severa Normal Ausente FGG Termo Vˆomitos. pode evoluir para les˜ao renal). f´ıgado gorduroso da gesta¸c˜ao (FGG). reten¸c˜ao placent´aria. 2. Deple¸c˜ ao volum´etrica: hiperˆemese. sudorese. diarr´eia explosiva. folato e c´alcio em forma de citrato e encaminhar para acompanhamento com a nutricionista. 4. Prescrever suplementa¸c˜ao de ferro. 19. atonia p´os-parto. Ciprofloxacina. A gesta¸c˜ ao pode ou n˜ ao piorar a evolu¸c˜ao da insuficiˆencia renal. ajuste dose de medica¸c˜ oes de excre¸c˜ao renal (Sulfato de Magn´esio).1 Hipotireoidismo A principal etiologia ´e a auto-imune (tireoidite de Hashimoto). e de 60% de comprometimento cognitivo ou de crescimento. Cimetidina. Os medicamentos usados contra rejei¸c˜ao devem ser mantidos. normotensa. hipertens˜ao de dif´ıcil controle ou pr´e-eclˆ ampsia. . ´obito perinatal e necessidade de cesariana. CIUR. Fenito´ına e Rifampicina. Rifampicina.2 Insuficiˆ encia renal crˆ onica A sobrevida fetal depende da gravidade da doen¸ca. al´em de pr´e-eclˆ ampsia. matura¸c˜ ao pulmonar e altera¸c˜ao da vitalidade fetal.Problemas cl´ınicos na gravidez 123 • Preven¸c˜ ao de danos maiores: reposi¸c˜ao de volume criterioso.5. os n´ıveis elevados de hCG estimulam a produ¸c˜ao de T4 livre com conseq¨ uente queda do TSH que normaliza ap´os a 20a semana. s´ odio e pot´ assio. 19. 19. cefalosporinas. l´ upus. Carbamazepina. uso de diur´eticos (Furosemida). doen¸cas auto-imunes (diabetes mellitus tipo1. creatinina < 2 mg/dl. artrite reumat´oide). 19. diagn´ostico precoce de pr´e-eclˆampsia e de infec¸c˜ ao urin´ aria e avalia¸c˜ ao do crescimento e da vitalidade fetal. mesmo nos casos de hipotireoidismo subcl´ınico. Importante a monitoriza¸c˜ao da fun¸c˜ao renal. • Solicitar avalia¸c˜ ao do nefrologista para avalia¸c˜ao da necessidade de di´alise. presen¸ca de b´ ocio. pr´e-eclˆ ampsia. Interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao se deterioriza¸c˜ ao da fun¸c˜ao renal. os n´ıveis aumentados de estrogˆenio geram aumento da prote´ına carreadora de tiroxina deixando n´ıveis normais de T3 e T4 livres apesar do aumento dos n´ıveis s´ericos de T3 e T4 totais. aborto e DPP. dieta com restri¸c˜ ao de prote´ına. o progn´ ostico ´e melhor se a fun¸c˜ao renal estiver est´avel por 2 anos. prematuridade. ´e causa de 20% de mortalidade perinatal e malforma¸c˜oes congˆenitas. antiinflamat´orios). polidrˆamnio. Por outro lado.6 Tireoidopatias No in´ıcio da gesta¸c˜ ao normal. Em transplantadas. uso de Amiodarona. penicilinas. suspender drogas que causam dano renal (aminoglicos´ıdeos. Est´a associada a abortamento. O progn´ostico ´e reservado nos casos em que h´ a necessidade de di´alise e na presen¸ca de anemia e hipertens˜ ao severa e de creatinina acima de 2 mg/dl no in´ıcio da gesta¸c˜ao. CIUR. Se n˜ao tratado. Alguns autores recomendam o rastreamento de hipotireoidismo subcl´ınico com dosagem de TSH no in´ıcio da gesta¸c˜ ao em gestantes com tratamento pr´evio para hipertireoidismo. Deve ser manejado com nefrologista. hist´ oria familiar de doen¸ca da tire´oide.6. tratamento da hipertens˜ ao e anemia. seguida de hipotireoidismo p´ os-iodo radioativo ou cir´ urgico. protein´ uria ausente ou m´ınima. posteriormente. L´ıtio. iniciar com 1. parto pr´etermo. malforma¸c˜oes fetais e hipertireoidismo fetal e neonatal. Repetir TSH a cada 4 semanas e aumentar 12.6 µg/Kg/dia se T4 livre estiver baixo. CIUR.5 a 25 µg/dia at´e obter TSH entre 0. taquicardia.1 e 1 mUI/l e T4 no limite superior da normalidade. associar Propanolol 40 mg 2 a 4 vezes dia para manuten¸c˜ ao da freq¨ uˆencia card´ıaca entre 70 e 90 bpm. oftalmopatia. O anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO) ´e positivo se a causa for auto-imune. ganho de peso. B) Tireotoxicose transit´ oria gestacional: est´a associada `a gesta¸c˜ao m´ ultipla. Na doen¸ca de Graves ocorre: presen¸ca de b´ ocio. Nas gestantes com hipotireoidismo pr´evio ` a gesta¸ca˜o. edema periorbital. insˆ onia. Em caso de taquicardia materna. rouquid˜ao.5 e 2. hipertens˜ ao. Tratamento: o objetivo ´e manter n´ıveis de TSH entre 0. Geralmente ´e assintom´atica. hiperˆemese grav´ıdica e gesta¸c˜ao molar. O TSH encontra-se baixo (< 0. O hipertireoidismo fetal ocorre mais freq¨ uentemente quando n˜ ao h´ a diminui¸c˜ao do TRAb se comparado exame realizado no in´ıcio da gesta¸c˜ ao (10 a 12 semanas) e aos 6 meses. O T4 livre pode estar baixo nos casos de hipotireoidismo cl´ınico ou normal nos casos hipotireoidismo subcl´ınico. CIUR. e 25 a 75 µg/dia se T4 livre normal. bradipsiquismo. acelera¸c˜ao da matura¸c˜ao ´ossea e aumento da motilidade fetal.2 Hipertireoidismo As causas mais freq¨ uentes s˜ao a doen¸ca de Graves e a tireotoxicose transit´oria gestacional. Ap´os n´ıvel aceit´avel de TSH. Os n´ıveis de TSH podem estar suprimidos em at´e 20% das gesta¸c˜oes. A) Doen¸ ca de Graves: se n˜ao tratada ´e causa de abortamento. Nestes casos ocorre b´ocio fetal. taquicardia fetal. constipa¸c˜ao. A droga de escolha ´e o Propiltiouracil (PTU). Iniciar com 50 ou 100 mg 2 vezes ao dia com aumento progressivo a cada 15 dias at´e m´ aximo de 400 mg/dia.6. deve-se diminuir gradativamente a dose (manuten¸c˜ao preferencialmente com dose < 150 mg/dia). Nas gestantes sem tratamento. anemia. o T4 livre elevado e os anticorpos anti-TPO e TRAb s˜ao geralmente positivos. pele seca. palpita¸c˜ao.0 mUI/l.05 mUI/l). Tratamento: consiste na reposi¸c˜ao com Levotiroxina S´odica. pela manh˜a em jejum. intolerˆancia ao frio. vitiligo e mixedema. Quadro cl´ınico: ausˆencia de ganho ou perda de peso materno. Quando h´a . sudorese e tremores finos. A tireoidectomia pode ser necess´ aria se n˜ ao houver resposta ao tratamento. insuficiˆencia card´ıaca. dificuldade de concentra¸c˜ ao. fazer controle de TSH e T4 livre para ajuste da dose.124 Manual de rotinas da MCD Quadro cl´ınico: sinais e sintomas inespec´ıficos podendo passar despercebido na gesta¸c˜ ao tais como fadiga. longe da ingest˜ao polivitam´ınicos ou soja. O diagn´ostico ´e confirmado pela dosagem de TSH que se encontra elevada. 19. necessidade de doses elevadas de antitireoidianos ou b´ocio volumoso. desidrata¸c˜ ao. taquicardia. utilizar Dexametasona 4 mg/dia VO. aftas. devendo ser encaminhada a UTI. est´a associada a descompensa¸c˜ ao card´ıaca e CIUR. mau passado obst´etrico. Associar C´alcio e Vitamina D para preven¸c˜ ao de osteoporose. CIUR e pr´e-eclˆampsia (diagn´ostico diferencial com nefrite l´ upica: hipertens˜ao. ocorrem entre 8 e 14 semanas de gesta¸c˜ao. agita¸c˜ao. Cursa com palidez cutˆaneo-mucosa. E hemoglobina (Hb) for < que 11 g% no primeiro e terceiro trimestres e < 10. aumento da creatinina e do ´ acido u ´rico e trombocitopenia). fenˆomeno de Raynaud at´e quadros graves de glomerulonefrite. dispn´eia aos esfor¸cos. Nestes casos. prematuridade. Apresenta febre alta. A Azatioprina. s´ıncope. doen¸ca em atividade (ou remiss˜ ao h´ a menos de 6 meses) ou com s´ındrome antifosfol´ıpide associada. rash malar fotossens´ıvel. Pode apresentar poliartralgia. palpita¸c˜ ao. cefal´eia. Quando severa (Hb < 8 g%). confus˜ ao mental. diarr´eia.7 L´ upus eritematoso sistˆ emico O quadro cl´ınico ´e vari´ avel. fadiga. salvo nos casos de hiperˆemese que n˜ao melhoram ap´os a 16a semana de gesta¸c˜ ao. Ciclofosfamida e Metotrexato devem ser evitados. hipertens˜ ao crˆonica. vˆomito. O l´ upus neonatal com bloqueio card´ıaco congˆenito pode ocorrer principalmente se anticorpos anti-RO (SSA) e/ou anti-La (SSB) positivos. serosite. altera¸c˜oes hematol´ogicas e neurol´ogicas. hipotens˜ao postural. vasculite.Problemas cl´ınicos na gravidez 125 sintomas.5 g% no segundo trimestre. salvo quando da deteriora¸c˜ao das fun¸c˜oes orgˆanicas maternas. arritmia card´ıaca e hipotens˜ao. quando a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao tamb´em deve ser considerada. taquicardia e taquipn´eia. Normalmente sem necessidade de tratamento. Ocorre em em gestante com hipertireoidismo sem controle adequado. febre. Na gesta¸c˜ ao. Tratar com antitireoidiano at´e a resolu¸c˜ao da hiperˆemese. Se presen¸ca de bloqueio card´ıaco congˆenito. protein´ uria. . 19. principalmente nas gestantes com les˜ ao renal ativa. A Hidroxicloroquina pode ser utilizada (se poss´ıvel. A ultrasonografia com ou sem Dopplervelocimetria deve ser solicitada mensalmente ap´os 20 semanas no casos de mau progn´ostico. diminui¸c˜ ao da capacidade de exerc´ıcio. Tratamento: uso de Prednisona em altas doses. alop´ecia. solicitar ecocardiografia ap´os a 22a semana de gesta¸c˜ao. com alta taxa de mortalidade. C) Crise tireot´ oxicas: emergˆencia cl´ınica. 19.8 Anemia e trombocitopenia Na gesta¸c˜ ao ocorre uma hemodilui¸c˜ao fisiol´ogica pelo aumento desigual do ´ considerada anemia quando a volume plasm´ atico em rela¸c˜ ao ao corpuscular. ´e causa de aborto. retirar no primeiro trimestre). Esplenomegalia pode estar presente. gesta¸c˜ao m´ ultipla e hiperˆemese.126 19. empregar de 60 a 120 mg de ferro elementar/dia.1 Manual de rotinas da MCD Anemia ferropriva ´ a mais freq¨ E uente ocorrendo em 40% a 70% das gestantes. O Ferro Polimaltoso pode ser administrado direto (1 ampola) EV ou ser dilu´ıdo Soro Fisiol´ogico: N de amp. As principais fontes de ferro s˜ ao os derivados da carne. uso de anticonvulsivantes. frutas e carne e reposi¸c˜ao de 5 mg/ dia de Acido F´olico. fezes escuras e les˜ oes de pele. gastrectomia). Usar profilaticamente em gestantes que utilizam anticonvulsivantes e sulfas. principalmente nas β-talassemias) e transfus˜ao sangu´ınea. s´o ser´ a administrada na Emergˆencia nas gestantes encaminhadas pelos m´edicos do corpo cl´ınico. vˆomitos. O tratamento consiste na ingest˜ao de folhas ´ verdes.2 dilui¸c˜ao 100 ml 200 ml 300 ml 400 ml Tempo de infus˜ao 15 min 30 min 1h 30 min 2h 30 min Anemia megalobl´ astica Causada pela deficiˆencia de ´acido f´olico e /ou vitamina B12 . ingest˜ ao de ´ alcool. Os casos de talassemia . Pode causar n´ auseas. No hemograma apresenta macrocitose (VCM > 100 fl) e normocromia. 19.8.8. com fluxo menstrual pr´evio volumoso e multigestas onde o estoque de ferro est´a geralmente reduzido. O diagn´ ostico ´e feito pela presen¸ca de microcitose (VCM < 80 fl) e hipocromia (HMC < 26 ρg) no hemograma e ferritina < 12 ng/dl.8. 1 2 3 4 19. Devem ser administrados antes das refei¸c˜oes e preferencialmente acompanhados de frutas ´acidas com vitamina C. dor epig´astrica. DPP e baixo peso. encaminhar para hematologista.3 Talassemias O hemograma apresenta anemia hipocrˆomica e microc´ıtica e hem´acias em alvo. Na gesta¸c˜ ao ´e recomendada a suplementa¸c˜ao de 30 mg de ferro elementar (150 mg de Sulfato Ferroso ou 90 mg de Fumarato Ferroso ou 250 mg de Gluconato Ferroso). Na Maternidade. leucopenia. hiperpigmenta¸c˜ao de leuc´ocitos polimorfonucleares e trombocitopenia. O tratamento deve ser feito com suple´ menta¸c˜ ao de Acido F´ olico (s´o usar Sulfato Ferroso se ferritina diminu´ıda. Se confirmada a deficiˆencia de B12 . trigo e vegetais. A deficiˆencia de ´acido f´olico est´a associada a aborto. Est´a associada ` a desnutri¸c˜ ao (e dieta vegetariana na deficiˆencia de vitamina B12 ). O diagn´ostico definitivo ´e realizado com a eletroforese de hemoglobina. diarr´eia ou constipa¸c˜ao. seguida dos ovos. legumes. defeitos do tubo neural. multiparidade. A administra¸c˜ao endovenosa deve ficar reservada as gestantes que n˜ao toleram a via oral ou com dificuldade de absor¸ca˜o (doen¸ca cel´ıaca. especialmente em gestantes com baixo n´ıvel s´ocio econˆomico. Na anemia. desnutridas. frutas. Nas formas graves.000 ml de SF 0. deve-se evitar a hipotens˜ao com hidrata¸c˜ ao adequada (2. Acetoaminofen.Problemas cl´ınicos na gravidez 127 minor apresentam evolu¸c˜ ao normal da gesta¸c˜ao. Em portadoras do tra¸co falcˆemico.. pr´e-eclˆampsia.8. embolia pulmonar e altera¸c˜oes renais. est´ a associada `a ´obito materno.5 Trombocitopenia ´ causada pela Deve ser acompanhada em conjunto com o hematologista. Prescrever Cefazolina 1 g EV 8/8 hs no p´os-parto para evitar infec¸c˜ao pulmonar e urin´ aria e crises de falciza¸c˜ ao.8. convuls˜ao. A suplementa¸c˜ao de ferro deve ser baseada nos n´ıveis de ferro s´erico. S˜ao fatores predisponentes para pr´e-eclˆampsia precoce. 19. Carbamezepina.) e n˜ ao imunes ( CIVD. penicilinas. α Metildopa. CIUR. O diagn´ ostico definitivo ´e feito pela eletroforese de hemoglobina e prova de falciza¸c˜ ao (+). E pr´opria gesta¸c˜ ao em 75% dos casos (diagn´ostico de exclus˜ao com boa evolu¸c˜ao.4 Anemia falciforme A gesta¸c˜ ao causa aumento das crises de falciza¸c˜ao e de fenˆomenos v´asculooclusivos desencadeados por hip´ oxia. Ocorre aumento de reticul´ocitos. . l´ upus. 19. desidrata¸c˜ao.000 a 3. e realizar ultra-sonografia seriada para descartar CIUR. diminuir a intensidade da dor (preferencialmente com analgesia) e administrar O2 nasal. e uso de drogas: Ampicilina. Furosemida. diluicional e dist´ urbio de distribui¸c˜ ao plaquet´aria. p´ urpura trombocitopˆenica tromb´ otica: quadro grave com alta morbimortalidade materna e perinatal caracterizado por anemia hemol´ıtica microangiop´atica. infec¸c˜ao e estresse. acidose. Em caso de plaquetas < 50. Cimetidina. anormalidades neurol´ ogicas . Na beta-talassemia major e intermedia. confus˜ao mental. transferrina e ferritina (estoque de ferro adequado pelas transfus˜ oes repetidas).cefal´eia. sepse. Ranitidina. 9%). fetal e neonatal. No pr´e-natal deve-se pesquisar infec¸c˜ao.000 e/ou p´ urpura trombocitopˆenica idiop´atica. bilirrubinas e HDL(anemia hemol´ıtica). deve-se optar pela cesariana pelos riscos potenciais de trombocitopenia fetal e conseq¨ uente hemorragia intracraniana. desconforto respirat´orio acompanhado de hipoxemia e antes de procedimento cir´ urgico. A transfus˜ ao pode ser necess´aria em caso de anemia severa (queda de 30% dos n´ıveis de Hb ou Hb < 6 g/dl). destrui¸c˜ao aumentada de plaquetas secund´aria a dist´ urbios imunes (p´ urpura trombocitopˆenica idiop´atica. O hemograma apresenta anemia normo ou macroc´ıtica e normocrˆomica e afoi¸camento das hem´ acias. paresia. sem necessidade de interven¸c˜ ao).. HIV. A suplementa¸c˜ao de folato deve ser empregada de rotina. No trabalho de parto. s´ındrome HELLP e hemol´ıtica-urˆemica. Fenito´ına. principalmente urin´aria. febre e disfun¸c˜ ao renal . .hemat´ uria. pr´e-eclˆ ampsia. protein´ uria e insuficiˆencia renal). Acido Valpr´ oico. ´obito fetal e prematuridade. insuficiˆencia renal aguda. a gesta¸c˜ ao ´e rara e h´ a um maior risco de CIUR. Fetos com α-talassemia major v˜ao a ´obito por hidropsia fetal. aborto. septicemia. ´ AAS. a evolu¸c˜ ao da gravidez ´e geralmente normal. Heparina. imobiliza¸c˜ ao prolongada. atelectasia.000 gestantes e em 10/10. doloroso. Fatores de risco: • Gerais: obesidade. O aspecto mais importante nestes fenˆ omenos oclusivos ´e o risco aumentado de embolia pulmonar na gesta¸c˜ao e principalmente no puerp´erio. HAS).000 pu´erperas.000 gestantes e em 7/100. altera¸c˜ao da cor. 2. no trajeto de varizes pr´e-existentes. Os achados no RX de t´orax s˜ao inespec´ıficos (derrame pleural. varizes. TVP ou que foi submetida a procedimento cir´ urgico. doen¸cas crˆonicas (cardiopatia.128 Manual de rotinas da MCD OBS: na trombocitopenia aloimune ocorre produ¸c˜ao de anticorpos apenas contra plaquetas fetais (s´o o feto tem trombocitopenia) com risco de hemorragia intracraniana intra-´ utero. infiltrado pulmonar. No TEP ocorre dispn´eia s´ ubita. tabagismo. E suspeitado quando ocorre quadro de infec¸c˜ao p´elvica puerperal ou ap´os aborto.9 Eventos tromboemb´ olicos Tromboembolismo envolve todos os processos vasculares oclusivos incluindo tromboflebite superficial. A panturrilha encontra-se empastada e dolorosa a compress˜ ao e a dorsiflex˜ao do p´e. A tromboflebite superficial apresenta-se como cord˜ao venoso com sinais flog´ısticos. mas que responde a hepariniza¸c˜ ao. eleva¸c˜ao discreta de um dos diafragmas) podendo ser necess´ aria a realiza¸c˜ ao de tomografia computadorizada helicoidal a confirma¸c˜ao diagn´ ostica. Fisiopatologia: Tr´ıade de Virchow 1. taquipn´eia e. Ocorre em 5/10. Ocorre em 1/100. e que n˜ ao melhora com a institui¸c˜ao do antibi´otico. Pode ocorrer aumento de temperatura. Estase venosa: compress˜ao dos vasos il´ıacos pelo u ´tero grav´ıdico e relaxamento das fibras musculares lisas pelo aumento da progesterona. 3. em alguns casos. anemia / hemorragia. tosse. Hipercoagulabilidade: estado ”pr´o-coagulante”em decorrˆencia da gesta¸c˜ ao. TVP pr´evia. pode causar colapso cardiovascular com 15% de mortalidade se n˜ ao tratada. Se maci¸ca. trauma. especialmente ap´os cesariana. idade > 30 anos. dilata¸c˜ao das veias superficiais e presen¸ca de erisipela. A TVP ocorre a forma¸c˜ao de trombos em veias profundas e caracterizase por dor que piora com a deambula¸c˜ao e a dorsoflex˜ao do p´e e aumento de volume do membro inferior pelo edema gerando assimetria entre os 2 lados. 19. ´ O diagn´ ostico da tromboflebite s´eptica p´elvica ´e geralmente retrospectivo.000 pu´erperas. . hemoptise em gestante com varizes. tromboflebite s´eptica p´elvica e tromboembolismo pulmonar (TEP). Les˜ ao vascular: trauma das veias p´elvicas durante o parto vaginal ou les˜ ao tecidual durante a cesariana. trombose venosa profunda (TVP). Meia vida: 1 a 2 horas se EV. e XII. IX.Mecanismo de a¸c˜ ao: liga¸c˜ ao com anti-trombina III com inativa¸c˜ao dos fatores II. Sem contra-indica¸c˜ ao para amamenta¸c˜ao.Heparina n˜ ao fracionada: bloqueios neuroaxiais s´o devem ser realizados 2 a 4 horas ap´ os a suspens˜ ao da infus˜ao EV.Considerar anestesia geral em caso da n˜ao suspens˜ao antecipada da Heparina. . Heparina: . .Heparina de baixo peso molecular: aumenta os riscos de complica¸c˜oes. .N˜ ao necessita monitoriza¸c˜ ao de TTPA.1 ml antagoniza 1. .5 a 2. a raquianestesia ´e a t´ecnica mais segura nestes casos. a reintrodu¸c˜ ao da medica¸c˜ ao deve ser realizada pelo menos ap´os 12 horas da . . este n˜ao deve ser utilizado antes de 12 horas da u ´ltima dose profil´ atica ou de 24 horas da dose terapˆeutica. • Patologias hematol´ ogicas pr´ evias: . uso de estrogˆenio para inibi¸c˜ao da lacta¸c˜ao. • A resposta a heparina subcutˆanea (SC) (tanto a n˜ao fracionada como a de baixo peso molecular) ´e prolongada podendo causar efeito anticoagulante persistente por mais de 28 horas.5 vezes o normal. endometrite.Pico de a¸c˜ ao em 3 a 4 horas. • Em caso de trabalho de parto espontˆaneo.Meia vida: 3 a 4 vezes superiores ao da heparina n˜ao fracionada. partos complicados (inclusive cesariana). . Esta por sua vez deve ser interrompida de 4 a 6 horas antes do parto. No caso de uso de cateter. X. • Em gestantes com alto risco para fenˆomenos tromboemb´olicos pode-se iniciar Heparina em bomba de infus˜ao ap´os a suspens˜ao da via SC. com monitoriza¸c˜ao do TTPA e uma hora antes de reiniciar a anticoagula¸c˜ao EV ou SC. Nestes casos. deve-se suspender imediatamente a heparina e observar a evolu¸c˜ao. • Anestesia com hepariniza¸c˜ ao plena: . Se necess´ario.Menor incidˆencia de trombocitopenia e osteoporose. Portanto o ideal ´e programar o parto ap´os suspens˜ ao da Heparina 12 horas antes da n˜ao fracionada e 24 horas antes da fracionada.Trombofilias adquiridas: s´ındrome do anticorpo antifosfolip´ıdeo. .Efeitos colaterais: trombocitopenia (4% das gestantes) e osteoporose se uso prolongado.Problemas cl´ınicos na gravidez 129 • Obst´ etricos: multiparidade. Considera¸ c˜ oes sobre o tratamento: 1.N˜ ao atravessa a barreira placent´aria n˜ao trazendo risco de sangramento para o feto. No caso de anestesia de bloqueio. • Heparina n˜ ao fracionada: .000 UI da u ´ltima dose de Heparina n˜ao fracionada. prote´ına C e S. muta¸c˜ ao do fator V de Leiden e do gene da protrombina. • Heparina de baixo peso molecular: . XI.Monitoriza¸c˜ ao da dose: TTPA que deve estar entre 1. .Trombofilias heredit´ arias (deficiˆencia dos fatores de fibrin´olise): anti-trombina III. usar ant´ıdoto: Sulfato de Protamina . . administrar 5 a 10 mg de vitamina K.000 a 30. Iniciar com bolus de 80 UI/Kg + infus˜ao EV cont´ınua em bomba de 22 UI/Kg/h. • Efeitos colaterais: embriopatia se utilizado entre 6 e 12 semanas de gesta¸c˜ao (condrodisplasia com hipoplasia nasal. 2.Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 2 mg/Kg/dia ou Nadroparina 2. • O controle ´e feito atrav´es do TAP (RNI deve estar entre 2. VII. . A Heparina pode ser suspensa quando os anticoagulantes orais alcan¸caram n´ıveis terapˆeuticos por 2 dias consecutivos.Heparina n˜ ao fracionada SC: 20. • Fase aguda: Heparina n˜ao fracionada EV por 7 a 10 dias. A Warfarina. 250 UI/Kg/dia se ≥ 85 Kg. • Via de parto em uso do anticoagulante oral: cesariana. geralmente com anestesia geral. EV. • Devem ser mantidos por 6 a 12 semanas no p´os-parto. Manter controle com TAP semanal. TVP: • Internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco. * Solu¸c˜ ao de Heparina de 50 UI/ml → 99 ml de SF 0. • No puerp´erio.850 UI aXa/ dia SC . anormalidades do sistema nervoso central quando utilizado no segundo trimestre. anticoagulante mais utilizado.0).000 UI/ dia divididos em 2 ou 3 vezes ao dia: 200 UI/Kg/dia at´e 70 Kg. • Em caso de sangramento importante. a hepariniza¸c˜ao deve ser reintroduzida 6 horas ap´os.0 e 3. Anticoagulantes orais: • Atuam na produ¸c˜ao de fatores de coagula¸c˜ao e de prote´ınas vitamina K dependentes (fator II. O aleitamento ´e liberado.130 Manual de rotinas da MCD retirada do cateter se empregada em dose profil´atica e ap´os 24 horas se em dose terapˆeutica. 225 UI/Kg/dia se peso de 71 a 84 Kg. • Dose deve ser aumentada lentamente pois o pico de a¸c˜ao pode levar de 72 a 96 horas. • Podem ser utilizados entre 13 e 33 semanas. • Orientar repouso e eleva¸c˜ao dos membros inferiores. encurtamento dos membros e anomalias vertebrais). 9% + 1 ml de Heparina com 5. a terapia deve ser iniciada ap´os 24 horas em conjunto com a Heparina.000 UI/ml. descolamento prematuro de placenta e sangramento fetal e neonatal por ultrapassar a barreira placent´aria. • Manuten¸c˜ ao: . A troca da Heparina de baixo peso molecular por Heparina n˜ ao fracionada 48 a 72 horas antes do parto torna o manuseio da gr´avida mais seguro. Iniciar com 1 comprimido/dia e aumentar a dose progressivamente (m´ aximo de 12 comp a cada 3 dias). O TAP deve ser solicitado diariamente at´e o ajuste da dose. • No puerp´erio. e transfundir 2 unidades de plasma fresco congelado. IX e X. prote´ınas C e S). tem pico de a¸c˜ao em 24 a 36 horas e depura¸c˜ao em 3 a 5 dias. Tratamento: 1. 200. Os casos graves devem ser encaminhados para hospital geral.000 UI/dia). • Repouso e eleva¸c˜ ao de membros inferiores. Quando houver melhora do quadro ou nos casos leves.Na gesta¸c˜ ao: Heparina n˜ ao fracionada 5. acompanhadas de prurido.000 a 40. TEP: • Interna¸c˜ ao na Unidade de Tratamento Intermedi´aria.No puerp´erio: anticoagulante oral por 4 a 6 semanas p´os-parto.000 U IM. Pode piorar no per´ıodo periparto mas regride espontaneamente ap´os algumas . 2.000. at´e o final da gesta¸c˜ao. Penicilina G Benzatina 1. O diagn´ostico ´e feito pela bi´opsia e imunofluorescˆencia. • Trombofilias: vide cap´ıtulo 15.1 Herpes gestacional Doen¸ca rara.000 U EV 4/4 hs por 5 a 7 dias.000 a 10. caracterizada por les˜oes polimorfas (eritema e placas que evoluem para ves´ıculas e bolhas) localizadas inicialmente em regi˜ao periumbilical e posteriormente se alastram para as extremidades. Tromboflebite superficial: • Internar na Unidade de Gesta¸c˜ao de Alto Risco.10.10 Doen¸ cas dermatol´ ogicas 19. 4. 19. • Fibrin´ olise (estreptoquinase e uroquinase): contra-indicada no puerp´erio imediato ou na hipertens˜ ao grave e embolectomia. • Penicilina G cristalina 5.Anticoagulante oral: dose ajustada pelo RNI: Femprocumona 3 mg /comprimido ou Warfarina s´ odica 5 mg /comprimido . ou Enoxaparina 40 mg/dia. Repetir a cada 21 dias. • Hepariniza¸c˜ ao plena (25. • TVP ou TEP pr´evios ` a gesta¸c˜ao: . gasometria e tomografia computadorizada. 3.000 UI SC 12/12 hs. com pico no terceiro trimestre. Tromboflebite p´ elvica: • Antibioticoterapia (esquema tr´ıplice) + hepariniza¸c˜ao plena. auto-imune.Problemas cl´ınicos na gravidez 131 . • Elevar cabeceira da cama e instalar cateter de O2 .Controle dose com TAP di´ ario at´e ajuste da dose. Os anticorpos podem atravessar a placenta e causar parto prematuro e les˜ oes de pele no rec´em-nato. tronco e n´adegas. Profilaxia: • Orientar uso de meia el´ astica de m´edia ou alta compress˜ao na gesta¸c˜ao e no puerp´erio • Deambula¸c˜ ao precoce no puerp´erio. O tratamento ´e feito com cortic´oide t´opico e antihistam´ınicos nos casos leves e Prednisona 20 a 40 mg/dia nos casos severos. Surgem em qualquer ´epoca da gesta¸c˜ao. . Solicitar RX de t´orax. Pode reaparecer em gesta¸c˜ oes subseq¨ uentes.10. podendo estar acompanhada de sintomas sistˆemicos e hipoparatireoidismo. Tratamento com Prednisona 30 a 80 mg/dia VO. Involuem em alguns dias deixando uma cicatriz hiperpigmentada.132 Manual de rotinas da MCD semanas. podendo ser necess´aria a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao.10. Tratamento com cortic´ oide t´ opico.3 Impetigo herpetiforme Doen¸ca grave.10. Tratamento com cortic´ oide t´opico. dobras. extremidades e mucosa oral.6 Prurido grav´ıdico Vide colestase grav´ıdica. mastalgia.10. sobre ´areas eritematosas que podem confluir adquirindo aspecto serpiginoso ou circinado em tronco. 19. gesta¸c˜ oes m´ ultiplas e fetos macrossˆomicos. n´adegas. principalmente sobre as estrias. Tratamento com cortic´oide sistˆemico. Associado a parto prematuro e ´obito perinatal.11 Ginecopatias Devido aos altos n´ıveis de hormˆonio circulante. 19.10. Regride ap´os o parto. e irradiam para coxas. hiperpigmenta¸c˜ ao da ar´eola e mamilo. 19. pruriginosas. acompanhadas de prurido intenso. Nas mamas. Acomete principalmente primigestas. 19. em regi˜ oes proximais dos membros e por¸c˜ao superior do tronco. ocorre aumento do volume mam´ario e da trama venosa subcutˆanea.4 Prurigo gestacional Presen¸ca de pequenas p´apulas e escoria¸c˜oes que surgem a partir do segundo trimestre. aparecimento da ar´eola secund´aria. membros superiores e face lateral do tronco. e caracteriza-se por les˜oes pustulosas. que. Desaparecem ap´os o parto.5 Dermatite papulosa da gravidez Presen¸ca de p´ apulas difusas. Associada a prematuridade e aborto. quando se rompem. 19. disseminadas. Pode reaparecer em gesta¸c˜ao subseq¨ uente ou com uso de anticoncepcionais.2 P´ apulas e placas urticarianas pruriginosas da gravidez Ocorre no final da gesta¸c˜ao. as patologias ginecol´ogicas sofrem a¸c˜ ao da gesta¸c˜ao e podem interferir com a mesma. 19. que surge no terceiro trimestre. Presen¸ca de p´apulas e placas eritematosas que iniciam no abdome (regi˜ao periumbilical sem atingir o umbigo). hipertrofia . recobremse de crost´ıculas. Em estadio Ia2. suspeita de invas˜ ao ou de les˜ ao de canal e discordˆancia entre os m´etodos diagn´osticos. Em est´adio IIb. est´a indicado cesariana assim que atingir maturidade pulmonar fetal seguida de cirurgia apropriada para o estadiamento. A mucosa vaginal e o colo uterino adquirem tonalidade roxo-azulada pela congest˜ao local. realizar CO e colposcopia trimestral at´e o parto e ap´ os 6 a 8 semanas de puerp´erio (pelo baixo risco de invas˜ao neste per´ıodo. Nos casos de les˜ ao invasora estadio Ia1 confirmado por coniza¸c˜ao. est´a indicado tratamento imediato com feto in situ com consentimento da gestante e acima de 24 semanas. Nos casos de les˜ ao de alto grau ou de menor gravidade.1 Cˆ ancer de mama Vide cap´ıtulo 54. N˜ao h´a contra-indica¸c˜ao para o parto normal. As altera¸c˜ oes fisiol´ogicas causadas pela gesta¸c˜ao dificultam o diagn´ ostico que ´e geralmente tardio. A colposcopia ´e mais dif´ıcil pelas altera¸c˜ oes pr´ oprias da gesta¸c˜ao como espessamento do muco. A ectopia ´e freq¨ uente na gesta¸c˜ao.11. A secre¸c˜ao va´ freq¨ ginal est´ a aumentada. e aparecimento do colostro. o tratamento ´e realizado com radio e/ou quimioterapia ap´os interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao por aborto ou cesariana. 19. Pode ocorrer sangramento pela congest˜ao do colo ap´os a coleta.11. dist´ocia e dissemina¸c˜ ao de c´elulas neopl´ asicas) para instituir o tratamento adequado o mais precoce poss´ıvel. A coniza¸c˜ ao ou cirurgia de alta freq¨ uˆencia nos casos de les˜ao de alto grau diagnosticados no primeiro e segundo trimestres de gesta¸c˜ao pode ser necess´aria em alguns casos. A gestante deve ser orientada quanto a possibilidade de aborto. Ib e IIa. aumento da vasculariza¸c˜ao e deciduose. N˜ao h´a contra indica¸c˜ oes para realizar bi´ opsia de colo nos casos de suspeita de invas˜ao. o tratamento ´e cir´ urgico. h´a a necessidade de interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao por cesariana (indicada pelo risco de hemorragia. 19. congest˜ ao do colo. III e IV. Quando a les˜ ao de alto grau ´e diagnosticada no terceiro trimestre. A presen¸ca de les˜ao intra-epitelial de alto ou baixo grau n˜ ao indicam parto operat´orio. principalmente se colposcopia insatisfat´oria. aguardar o t´ermino da gesta¸c˜ ao. amniorrexe e corioamnionite ap´os o procedimento. Em gesta¸c˜ oes abaixo de 24 semanas. Em est´ adios mais avan¸cados. E uente o aparecimento de varizes vulvares. independentemente da idade gestacional. Eventualmente em est´adio I pode-se aguardar at´e o t´ermino da gesta¸c˜ ao para o tratamento definitivo. acompanhar com CO e colposcopia bimensal.Problemas cl´ınicos na gravidez 133 das glˆ andulas seb´ aceas. . a colposcopia pode ser realizada no puerp´erio nos casos de menor gravidade). desencadeamento de trabalho de parto prematuro.2 Cˆ ancer de colo uterino O rastreamento deve ser realizado preferencialmente no primeiro trimestre com a coleta da colpocitologia onc´ otica (CO). III ou IV para in´ıcio de quimioterapia e cirurgia.3 Manual de rotinas da MCD Miomatose Na gesta¸c˜ ao os miomas podem aumentar de tamanho. podem impedir a insinua¸c˜ao fetal. 19. Realizar ultra-sonografia para avaliar a rela¸c˜ ao entre o DIU e o saco gestacional. principalmente quando implantado acima do saco gestacional. Como as neoplasias de ov´ario s˜ao geralmente assintom´aticos e diagnosticadas tardiamente. sofrer degenera¸c˜ao vermelha pela deficiˆencia do suprimento sangu´ıneo e conseq¨ uente infarte hemorr´agico com dor. antes do desaparecimento de fio.11. trabalho de parto prematuro e amniorrexe. . Est´ a associada ` a aborto (principalmente se submucoso). Em estadio I. Na eventual necessidade de ooforectomia por cisto de corpo l´ uteo no primeiro trimestre. Discutir a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao se estadio II.11. causando desconforto local. Pode ser causa de dist´ ocia de trajeto quando subseroso com ped´ıculo grande. deve-se realizar laparotomia exploradora para estadiamento (em casos assintom´ aticos diagnosticados no terceiro trimestre. 19. descolamento prematuro de placenta e dor p´elvica. mais freq¨ uente no in´ıcio da gesta¸c˜ao ou puerp´erio.4 Tumores anexiais Podem sofrer tor¸ca˜o. 19.11. recomenda-se avaliar os mesmos durante a cesariana e realizar bi´ opsia ou ooforectomia quando apresentar aspecto alterado. aumenta o risco de aborto.11. Quando volumosos. Em caso de suspeita cl´ınica. principalmente no primeiro trimestre. e rotura ap´ os trauma abdominal. aguardar maturidade fetal). Quando deixado na cavidade.de atonia uterina e de reten¸c˜ ao placent´ aria. hipersensibilidade e febr´ıcula e que responde ao tratamento sintom´atico.6 Gesta¸c˜ ao com DIU A remo¸c˜ ao do DIU pode levar ao aborto. Remover se estiver posicionado abaixo do saco gestacional. toque violento ou trabalho de parto sendo necess´ ario interven¸c˜ ao cir´ urgica. tor¸c˜ao de mioma pediculado ou encarceramento na pelve com necessidade de cirurgia. volumoso ou localizado pr´ oximo ao colo (impede a descida da apresenta¸c˜ao).5 Malforma¸ c˜ oes uterinas Est˜ ao associadas ` a aborto recorrente e trabalho de parto prematuro. trabalho de parto prematuro.134 19. repor progesterona (Progesterona Micronizada 200 mg VO ou intravaginal /dia ou Didrogestona 10 mg 2 vezes ao dia VO ) at´e a 12a semana de gesta¸c˜ ao. pode-se fazer ooforectomia. ecogr´afica ou laboratorial de cˆancer de ov´ario. a vigilˆ ancia da oxigena¸c˜ ao fetal ´e passo primordial. cora¸c˜ao e supra-renais).Cap´ıtulo 20 Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal Vanessa da Luz A avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal sempre foi a maior preocupa¸c˜ao em perinatologia. traduzida inicialmente pela instala¸c˜ao r´apida de vasoconstric¸c˜ao generalizada em ´ org˜ aos n˜ ao nobres (rins. a vigilˆ ancia das condi¸c˜oes fetais deve ser assegurada para que a gesta¸c˜ ao siga adiante. Como a terapˆeutica materna ganhou novas alternativas de tratamento. desencadeando resposta simp´ atica. Para cumprir com a finalidade principal da assistˆencia pr´e-natal. como se sabe. Mecanismo do sofrimento fetal: o organismo fetal desencadeia mecanismos bioqu´ımicos e biof´ısicos que buscam a sua sobrevivˆencia quando a oxigena¸c˜ao dos seus tecidos est´ a prejudicada. A avalia¸c˜ao da vitalidade fetal ganhou qualidade e muita precis˜ao. A diminui¸c˜ ao do fluxo sangu´ıneo renal do feto leva a instala¸c˜ao do oligoˆamnio. fetal ou placent´ario). o reconhecimento de anomalias estruturais. pois. principalmente em gesta¸co˜es de alto risco. O preju´ızo desta fun¸c˜ao pode ocorrer de diversas formas. a depender do compartimento alterado (materno. dando subs´ıdios seguros ao obstetra no seguimento pr´e-natal. que ´e a de proporcionar o nascimento de rec´em-nascidos nas melhores condi¸c˜oes de vitalidade. A introdu¸c˜ ao da ultra-sonografia de alta resolu¸c˜ao e de aparelhos bidimensionais em tempo real permitiu al´em da visualiza¸c˜ao detalhada dos ´org˜aos fetais e suas fun¸c˜ oes. a morbidade neonatal decresce `a medida que a gesta¸c˜ ao se aproxima do termo. A vasoconstric¸c˜ ao hip´ oxica que ocorre no n´ıvel intestinal provoca neste ´org˜ao 135 . intestinos e pulm˜oes) e vasodilata¸c˜ao nos ´ org˜ aos nobres (c´erebro. A hipoxemia fetal promove est´ımulo dos quimiorreceptores. Estes mecanismos de defesa levam a altera¸c˜oes cl´ınicas e laboratoriais que caracterizam o quadro cl´ınico do sofrimento fetal. em per´ıodos distintos da gravidez. fundamental para o adequado desempenho desta atividade. descolamento prematuro da placenta (DPP). levando a elimina¸c˜ao de mecˆonio. configura-se o quadro de sofrimento fetal compensado. rotura prematura de membranas. pois este mecanismo tem baixo rendimento energ´etico. • Anomalias fetais: anemias fetais. determinando o sofrimento fetal descompensado. • Antecedentes obst´ etricos desfavor´ aveis: natimorto de causa desconhecida. diminui¸c˜ao do movimento fetal. hemopatias. nefropatias. pois os marcadores da vitalidade fetal.136 Manual de rotinas da MCD hiperperistaltismo pelo aumento do tˆonus parassimp´atico. CIUR. crescimento intra-uterino restrito (CIUR). A manuten¸c˜ ao dos fatores etiol´ogicos promove piora da transferˆencia de oxigˆenio ao feto. pneumopatias. Simultaneamente. tireoidopatias). O mais adequado parece ser a verifica¸c˜ao dos MCF em trˆes per´ıodos de 30 a 60 minutos (manh˜ a. dessa forma. • Monitoriza¸ c˜ ao dos movimentos corp´ oreos fetais (MCF): existem v´ arios m´etodos propostos para a contagem di´aria dos MCF efetuada pela gestante. resultando em desequil´ıbrio ´ acido-b´ asico e conseq¨ uente instala¸c˜ao de acidose metab´olica. placenta pr´evia. hidropsia fetal n˜aoimune. Propedˆ eutica da vitalidade fetal M´ etodos cl´ınicos: • Ausculta dos batimentos card´ıacos fetais (BCF): recomenda-se ausculta cuidadosa e prolongada dos BCF. Indica¸ c˜ oes para avalia¸ c˜ ao da vitalidade fetal: • Doen¸ cas maternas: hipertens˜ao arterial crˆonica. cardiopatias congˆenitas ou adquiridas. permanece espesso. pode haver relaxamento do esf´ıncter anal. Estoques de glicogˆenio s˜ao mobilizados e concentra¸c˜oes crescentes de lactato e ´ıons hidrogˆenio s˜ao produzidos. Enquanto os mecanismos compensat´orios promovem adequada prote¸c˜ao. oligoˆ amnio ou polidrˆamnio. endocrinopatias (diabetes mellitus. gesta¸c˜ ao m´ ultipla. Isto evita hipervalorizar os per´ıodos de . ou seja. podem ser facilmente detectados por este m´etodo. mantiverem o sistema nervoso central em normoxia. • Intercorrˆ encias da gesta¸ c˜ ao: pr´e-eclˆampsia/ eclˆampsia. A pequena quantidade de l´ıquido amni´otico ´e insuficiente para diluir o mecˆonio que. • Aferi¸ c˜ ao da altura uterina: passo fundamental para o diagn´ostico de CIUR. fato que sabidamente se correlaciona com maiores taxas de morbidade e mortalidade neonatais. onde as atividades biof´ısicas do feto permanecem normais. Essas adapta¸c˜ oes hemodinˆamicas no feto causando hip´oxia tecidual desencadeiam nas c´elulas o metabolismo anaer´obico. caracterizado pelas anormalidades nas atividades biof´ısicas. colagenoses (l´ upus eritematoso sistˆemico e artrite reumat´ oide). isoimuniza¸c˜ao Rh. gesta¸c˜ao prolongada. quando exuberantes (acelera¸c˜oes transit´orias). tarde e noite). cardiopatias fetais. provocando uma diminui¸c˜ao progressiva na FCF. independentemente de sua interna¸c˜ ao ou n˜ ao. por muitos. Isto . at´e o m´ınimo de 4 por dia. Quando poss´ıvel.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 137 baixa atividade do sistema nervoso central fetal. avalia¸c˜ao do volume de l´ıquido amni´ otico e dopplervelocimetria. 20. e pela sua relativa transparˆencia permita a visualiza¸c˜ao e caracteriza¸c˜ao do LA. . pr´oprio de seu marcapasso.1 Cardiotocografia A contra¸c˜ ao r´ıtmica ´e uma propriedade inerente ao m´ usculo card´ıaco. Assim temos que um cora¸c˜ ao desnervado apresenta batimento r´ıtmico. Outra forma de utiliza¸c˜ao desta metodologia consiste em considerar anormal n´ umero de MCF abaixo de 10 em per´ıodo de 12 horas (morbidade neonatal de 53%). sendo sua elimina¸c˜ao considerada normal pela matura¸c˜ ao do feto ou conseq¨ uente a infec¸c˜ao. Deve ser realizada com t´ecnica ass´eptica. realizar amnioscopia nas gestantes acima de 37 semanas atendidas na Admiss˜ ao na presen¸ca de permeabilidade cervical. O cora¸c˜ ao fetal sofre influˆencia do sistema nervoso autˆonomo simp´atico e parassimp´ atico desde as fases mais precoces da gesta¸c˜ao. guiada por ultra-som. sendo reservada para a avalia¸c˜ao da maturidade pulmonar fetal. n˜ao h´ a demonstra¸c˜ ao de hip´ oxia. No entanto. Por ser um m´etodo invasivo. Duas s˜ ao as t´ecnicas de visualiza¸c˜ao do LA: .Amniocentese: consiste na pun¸c˜ao da cavidade amni´otica para a coleta de LA. devem ser relevantes e a gestante imediatamente encaminhada para propedˆeutica complementar. que podem ser fisiol´ogicos em obediˆencia aos ciclos circadianos. A s´ındrome de aspira¸c˜ao meconial apresenta elevada taxa de morbidade pela pneumonite grave que pode causar. Quedas acentuadas do n´ umero total de MCF. perfil biof´ısico fetal. a amniocentese ´e deixada a um plano secund´ario na propedˆeutica do bem-estar fetal. constatando-se inicialmente um predom´ınio do simp´ atico com um aumento gradual da influˆencia tˆonica parassimp´ atica. como sinal de sofrimento fetal.Amnioscopia: ´e necess´ aria a permeabilidade cervical suficiente para a introdu¸c˜ ao do amniosc´ opio at´e que as membranas sejam atingidas. • Avalia¸ c˜ ao do l´ıquido amni´ otico (LA): a presen¸ca de l´ıquido amni´otico meconial durante o trabalho de parto nas apresenta¸c˜oes cef´alicas ´e interpretada. M´ etodos biof´ısicos: as atividades biof´ısicas fetais passaram a ser bastante investigadas com o surgimento de tecnologias que se aperfei¸coaram rapidamente nas u ´ltimas d´ecadas. Numerosas pesquisas passaram a correlacionar o comportamento das atividades do feto com o grau de comprometimento de sua oxigena¸c˜ ao. em 25% dos casos. Constituem m´etodos fundamentais para a adequada vigilˆancia do bem-estar fetal: cardiotocografia. . A dura¸c˜ao do exame ´e de aproximadamente 20 minutos. Deve ser observada em 2 minutos consecutivos em um tra¸cado de pelo menos 10 minutos. sem acelera¸c˜oes ou desacelera¸c˜oes e sem contra¸c˜ oes uterinas. podendo ser prolongado por mais 20 nos casos suspeitos. n˜ao indica necessariamente hip´ oxia e acidose fetal). • Taquicardia fetal: aumento na linha de base (acima de 160 bpm) que apresenta dura¸c˜ ao de mais de 10 minutos. sendo mais importante se acima de 180 bpm. Altera¸c˜ oes basais A) Linha de base / freq¨ uˆ encia card´ıaca basal (FCB): m´edia aproximada dos valores da freq¨ uˆencia card´ıaca fetal formando a linha de base na qual est˜ao inscritas as varia¸c˜ oes tocom´etricas. taquicardia supraventricular. A desacelera¸c˜ ao determinada pela estimula¸c˜ao vagal se faz de forma mais r´ apida e o retorno aos n´ıveis basais tamb´em ´e mais r´apido do que a acelera¸c˜ao provocada pelo est´ımulo adren´ergico (respostas a hip´oxia aguda e crˆonica). .Ansiedade materna: libera¸c˜ao de catecolaminas e vasoconstric¸c˜ao u ´teroplacent´ aria. Terbutalina). Salbutamol. Pode ser conseq¨ uente a: . A gestante deve ser orientada a registrar os movimentos fetais.138 Manual de rotinas da MCD explica as diferentes freq¨ uˆencias card´ıacas que o feto apresenta em diferentes fases da gesta¸c˜ ao e explica tamb´em a variabilidade habitual da mesma. se alterado. Escopolamina) bem como β-adren´ergicos (Ritodrina. . eventualmente. Provavelmente ocasionada por altera¸c˜ oes no controle intr´ınseco do cora¸c˜ao fetal. Apresenta limites normais compreendidos entre 110 e 160 bpm. flutter atrial. A velocidade do papel deve estar ajustada em 1 cm/minuto. Geralmente associada `a outras altera¸c˜oes. Pode ser repetido 3 vezes.Infec¸c˜ ao intra-uterina: rea¸c˜ao fetal frente ao estresse.Arritmias: taquicardia atrial parox´ıstica. . A contra¸c˜ao uterina ´e considerada efetiva quando atinge 25 a 50 mmHg com dura¸c˜ao de 60 a 90 segundos. constitui- .Febre materna: ´e a causa mais freq¨ uente. Taquiarritmia com freq¨ uˆencia mantida acima de 200 bpm. .Movimenta¸c˜ ao fetal: associa¸c˜ao de movimentos sucessivos. As contra¸c˜oes uterinas s˜ao observadas com a coloca¸c˜ ao do tocodinamˆometro no fundo uterino e os batimentos card´ıacos. A cardiotocografia deve ser realizada com a gestante em posi¸c˜ao semi-sentada e/ou em dec´ ubito lateral esquerdo. Nos casos de padr˜ ao comprimido ou silenciosos e/ou na ausˆencia de acelera¸c˜ao transit´ oria. deve-se fazer est´ımulo vibroac´ ustico por 5 segundos ou. a cada minuto. Apresenta cerca de 50% de falso positivo e poucos falsos negativos (se normal. O toc´ografo ´e capaz de registrar a freq¨ uˆencia e a dura¸c˜ao das contra¸c˜ oes mas n˜ ao sua intensidade. mecˆ anico sobre o p´ olo cef´alico.Drogas: inibidoras do parassimp´atico (Atropina.Hipoxemia crˆ onica: depress˜ao do componente parassimp´atico com predom´ınio do simp´ atico al´em da libera¸c˜ao de catecolaminas pelas adrenais fetais. . com a coloca¸c˜ ao do transdutor de sonardoppler no foco do BCF. dificilmente o feto apresenta hip´oxia e. se n˜ao houver resposta. arritmias fetais (TAP e BAV total) e prematuridade (secund´aria `a imaturidade dos mecanismos controladores card´ıacos. a perda da variabilidade ´e um achado anormal em feto que j´ a apresentou um padr˜ao normal pr´evio. anest´esicos locais que ocasionam vasoconstric¸c˜ ao uterina (anestesia epidural e paracervical). 20. Figura 20. Outro mecanismo mais grave ´e a depress˜ao mioc´ardica direta. Sulfato de Magn´esio) ou inibidores do sistema parassimp´atico e simp´atico. sendo o evento mais tardio e comprometedor no curso do sofrimento fetal crˆonico. Pode ser causada por: .Endocrinol´ ogicas: hipocalemia fetal. 20. geralmente adequada ap´os 32 semanas de gesta¸c˜ao. . .Drogas: bloqueadores β-adren´ergicos (Propranolol). As extra-s´ıstoles n˜ ao s˜ ao registradas na cardiotocografia. adormecidos.Constitucional ou idiop´ aticas: sem causa definida. . principalmente do parassimp´atico) (fig. A ocorrˆencia de bradicardia leve anteparto (at´e 100 bpm) apresenta reduzido valor progn´ostico. . motivada por epis´odio de hipoxemia aguda em feto reativo. . Ocorrem em fetos em hip´ oxia aguda. opi´aceos. n˜ao representando express˜ao direta de hip´ oxia fetal.1: Esq: Variabilidade ausente. determinando aumento do tˆonus parassimp´atico.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 139 se uma emergˆencia m´edica. Dir: Variabilidade diminu´ıda. • Variabilidade diminu´ıda: as oscila¸c˜oes apresentam amplitude inferior a 5 bpm. tranq¨ uilizantes. sob a¸c˜ao de depressores do sistema nervoso central (barbit´ uricos. Ocorrem geralmente em fetos em hip´oxia aguda (padr˜ao terminal) (fig. Podem apresentar os seguintes padr˜ oes: • Variabilidade ausente: n˜ ao se observa nenhuma varia¸c˜ao na linha de base. ao oscila¸c˜ oes que a freq¨ uˆencia card´ıaca fetal apresenta B) Variabilidade: s˜ relacionadas a maturidade do sistema nervoso central e da inerva¸c˜ao autˆonoma do cora¸c˜ ao.1).Altera¸c˜ oes end´ ocrinas maternas: tireotoxicose e diabetes melittus.Arritmias: bloqueio ´ atrio-ventricular. . • Arritmia fetal: caracterizado por mudan¸ca abrupta da linha de base ou pela presen¸ca de taquicardia ou bradicardia sem outros sinais de hip´oxia. . No entanto.Hip´ oxia fetal aguda: ´e a causa mais grave.P´ os-maturidade: predom´ınio do parassimp´atico.Constitucional: predom´ınio do simp´atico. • Bradicardia fetal: queda na linha de base (abaixo de 110 bpm) com dura¸c˜ ao de mais de 10 minutos. .1). independentemente da idade gestacional. 20. • Altera¸ c˜ oes transit´ orias n˜ ao peri´ odicas: em geral est˜ao associadas ` estimula¸c˜ a ao ou ` a movimenta¸c˜ao fetal. Ritmo fixo e regular de ondas em forma de sino. Altera¸c˜ oes transit´ orias S˜ ao altera¸c˜ oes na freq¨ uˆencia basal com dura¸c˜ao m´axima de 10 minutos (geralmente n˜ ao ultrapassam 2 minutos) provocadas pela movimenta¸c˜ao fetal. Podem ser divididas em peri´odicas ou n˜ ao peri´ odicas quando associadas ou n˜ao `a contratilidade uterina. 20. estimula¸c˜ ao fetal ou pela contratilidade uterina.3). entre 29 e 30 semanas 85% e. S˜ao altera¸c˜oes na freq¨ uˆencia basal caracterizadas pelo aumento ou decr´escimos bruscos em pelo menos 15 bpm.3: Esq: Variabilidade aumentada. Quando presente. Sinus´ oide: foi exclu´ıdo da classifica¸c˜ao da variabilidade. Figura 20. Figura 20. Dir: Sinus´oide.2: Variabilidade normal. com dura¸c˜ ao compreendida entre 15 segundos e 2 minutos. ap´os a 30a semana. por´em requer aten¸c˜ao especial pois pode se converter em padr˜ao patol´ogico (fig.3).2). com amplitude de 5 a 15 bpm e dura¸c˜ao de 15 a 30 segundos. 20. E ao normal.140 Manual de rotinas da MCD Ap´ os est´ımulo mecˆ anico ou ac´ ustico os fetos adormecidos mudam o padr˜ao para ondulat´ orio . • Variabilidade moderada ou normal: a amplitude encontra-se entre 6 ´ o padr˜ e 25 bpm. geralmente indica ausˆencia de acidose mesmo na presen¸ca de desacelera¸c˜oes (fig. Quando acima . Importante lembrar que abaixo das 28 semanas apenas 17% dos fetos s˜ao reativos. mais de 96% ser˜ao reativos. Ocorre em fetos gravemente acometidos pela anemia fetal grave como na isoimuniza¸c˜ ao Rh (fig. • Variabilidade aumentada: a amplitude encontra-se acima de 25 bpm. Pode estar associada a movimenta¸c˜ao fetal intensa. Repetem-se uniformemente.DIP tardio ou tipo II: s˜ ao desacelera¸c˜oes sim´etricas. Abaixo de 32 semanas. Al´em disso. Considerada desfavor´avel se presente em 50% das contra¸c˜ oes (fig. portanto. diminui¸c˜ ao do fluxo cerebral. proporcional ao estado inicial de oxigena¸c˜ao fetal. n˜ao est˜ao acompanhados de hip´oxia sistˆemica ou acidose fetal. principalmente se bolsa ´ıntegra (fig. sendo. Pode ser agravada por: . recorrentes que se iniciam tardiamente em rela¸c˜ ao ` a contra¸c˜ao. raramente caindo abaixo de 100 bpm. S˜ao evidˆencia de hip´ oxia fetal conseq¨ uente `a insuficiˆencia u ´tero-placent´aria.DIP precoce ou tipo I ou cef´ alico: apresentam in´ıcio. acelera¸c˜oes com amplitude de 10 bpm e dura¸c˜ ao de 10 segundos s˜ ao consideradas normais. Freq¨ uentes no per´ıodo expulsivo e principalmente na vigˆencia de amniorrexe. A recupera¸c˜ ao ` a linha de base ´e r´apida (15 segundos).5). Quedas de 30 bpm ou mais com dura¸c˜ao menor que 15 segundos n˜ao tˆem tradu¸c˜ ao patol´ ogica. principalmente quando associada com acidemia fetal (nestes casos. que ocasiona hipertens˜ao fetal com conseq¨ uente est´ımulo dos barorreceptores. Nestes casos. Contra¸c˜oes muito freq¨ uentes ou prolongadas. .Uso de Ocitocina: um feto bem oxigenado tolera as interrup¸c˜oes intermitentes do fluxo sangu´ıneo durante as contra¸c˜oes uterinas adequadas. com per´ıodo de decalagem (tempo entre o pico da contra¸c˜ ao e o nadir da FCF) compreendido entre 18 e 30 segundos. 20. • Altera¸ c˜ oes transit´ orias peri´ odicas: s˜ao as mais importantes e compreendem os DIPs e acelera¸c˜ ao uniforme. hip´ oxia cerebral local levando a hipertens˜ao fetal com conseq¨ uente bradicardia reflexa. a depress˜ao mioc´ardica hip´oxica direta. podem levar levar `a . m´aximo de queda e recupera¸c˜ ao coincidentes com o in´ıcio. Fisiopatologia: compress˜ ao cef´alica. Preocupante apenas quando profundas e/ou presentes no in´ıcio do trabalho de parto. resposta vagal e bradicardia. aumento da press˜ao intracraniana. O intervalo entre o in´ıcio da contra¸c˜ ao e o in´ıcio da desacelera¸c˜ao reflete o tempo necess´ ario para a pO2 fetal cair abaixo do n´ıvel cr´ıtico. Tamb´em pode estar envolvido na gˆenese do DIP tipo II.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 141 de 2 minutos e abaixo de 10 minutos denomina-se acelera¸c˜ao prolongada ou desacelera¸c˜ ao prolongada. apresentam retorno lento `a linha de base (30 a 60 segundos). A fisiopatologia do DIP II est´a relacionada ` a estase do sangue interviloso com hipoxemia fetal que ocasiona est´ımulo dos quimiorreceptores a´ orticos.4). . 20. as DIP s˜ ao de pequena amplitude). A FCF basal situa-se dentro dos valores normais. que freq¨ uentemente est´a taquic´ardica. podendo chegar a 60 segundos. Est˜ao geralmente associadas `a contra¸c˜ao uterinas. A presen¸ca de pelo menos 2 acelera¸c˜oes transit´orias (aumento de 15 bpm por pelo menos 15 segundos e m´ aximo de 2 minutos e com intervalo entre o in´ıcio da acelera¸c˜ ao e o pico inferior a 30 segundos) em 20 minutos ´e sinal expressivo de bem estar fetal. pico e fim da contra¸c˜ao. ou aumento do tˆonus. . A interrup¸c˜ao ou diminui¸c˜ao do gotejamento pode reverter o quadro. ocasionando hipotens˜ao fetal e taquicardia compensat´oria. Duram no m´ aximo 2 minutos.Analgesia de parto e posi¸c˜ao supina com conseq¨ uente hipotens˜ao materna. Tais . pode ser necess´aria a interrup¸c˜ao imediata da gesta¸c˜ao. ocorre aumento na resistˆencia vascular perif´erica ocasionando aumento transit´ orio da circula¸c˜ao fetal e bradicardia reflexa. Podem ter uma pequena acelera¸c˜ao antes ou ap´ os a desacelera¸c˜ ao. s˜ao inconstantes na forma e n˜ao guardam nenhuma rela¸c˜ ao temporal consistente com a contra¸c˜ao uterina. A fisiopatologia envolve a compress˜ao funicular.DIP umbilical ou vari´ avel: s˜ao desacelera¸c˜oes de pelo menos 15 bpm que. Al´em das respostas cardiovasculares que a compress˜ao funicular acarreta. Caso n˜ ao haja melhora do padr˜ao com as manobras de ressucita¸c˜ao intrau ´tero (cap´ıtulo 23). com conseq¨ uente ac´ umulo de CO2 e acidose fetal.4: DIP I. O intervalo e o tempo de recupera¸c˜ ao s˜ao vari´aveis originando desacelera¸c˜oes ora precoces ou tardias. o dec´ ubito lateral esquerdo e administra¸c˜ao de O2 s˜ ao geralmente suficientes para melhorar a vasculariza¸c˜ao uterina e melhorar o quadro. h´a obviamente interrup¸c˜ao das trocas feto-maternas. Apresentam geralmente queda e recupera¸c˜ao abrupta `a linha de base.142 Manual de rotinas da MCD Figura 20. . A expans˜ ao volum´etrica. hip´ oxia fetal. inicialmente a veia umbilical cujas paredes s˜ao mais delgadas. Quando as art´erias umbilicais s˜ao comprimidas. diminui¸c˜ ao da perfus˜ao uterina e redu¸c˜ao do fluxo sangu´ınea para o leito placent´ ario. ao contr´ ario das anteriores. Dir: DIP II terminal. hipertonia uterina.6). . Em caso de n˜ ao resposta. oligodrˆamnia: geralmente precoce pelo maior risco de compress˜ ao funicular. que apresentam a seguinte morfologia: repeti¸c˜ ao freq¨ uente. com . 20. dura¸c˜ao acima de 60 segundos. especialmente se a FCF for menor que 70 bpm por mais de 4 a 6 minutos. descida r´apida do p´olo cef´ alico. perda da variabilidade durante o DIP. pode ser necess´aria a interrup¸c˜ao imediata da gesta¸c˜ao.Desacelera¸ c˜ ao prolongada: ´e considerado prolongada quando ocorre queda de pelo menos 15 bpm com dura¸c˜ao de 2 a 10 minutos (acima disto ´e mudan¸ca de padr˜ ao) (fig. colocar a gestante em dec´ ubito lateral esquerdo.Ruptura das membranas. bigeminados. . resposta vagal ao exame de toque e hip´oxia materna. especialmente durante manobras de valsalva para expuls˜ ao do feto. n´ o ou brevidade de cord˜ao.Circulares. queda abaixo de 70 bpm. perda da acelera¸c˜ao inicial ou manuten¸c˜ ao de acelera¸c˜ ao compensat´oria. recupera¸c˜ ao lenta (> 30 segundos). n˜ao retorno `a linha de base. prolapso. . bloqueio epidural. S˜ao conseq¨ uentes `a compress˜ao prolongada ou prolapso do cord˜ ao.Inser¸c˜ ao velamentosa da placenta e parto p´elvico. A— manuten¸c˜ao deste padr˜ao pode necessitar a interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao. S˜ao fatores predisponentes: . .5: Esq: DIP II. Ap´os descartar prolapso do cord˜ ao. administrar O2 e hidratar e suspender a infus˜ao de Ocitocina quando utilizada.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 143 Figura 20. casos traduzem-se nos DIPs umbilicais desfavor´aveis. O manejo adequado do per´ıodo expulsivo pode reverter o quadro.Descida da apresenta¸c˜ ao fetal: ocorrem geralmente no final da fase ativa ou no per´ıodo expulsivo por estiramento do cord˜ao. : DIP umbilical. Dir. Classifica¸ c˜ ao dos achados cardiotocogr´ aficos: Tranquilizador N˜ ao tranquilizador FCB 110-160 Variabilidade ≥5 100-109 161-180 < 5 por mais de 40 min e menos de 90 min Desacelera¸ c˜ ao Ausente Acelera¸ c˜ ao Presente DIP I∗. Associado ` a apresenta¸c˜ao p´elvica e compress˜ao do cord˜ao.144 Manual de rotinas da MCD perda da variabilidade.Significado bilical favor´avel indeterminado freq¨ uente ou se ausente com prolongada com CTG normal dura¸c˜ao < 3 min Anormal <100 < 5 por mais de DIP II ou >180 90 min DIP umbilical sinus´ oide desfavor´avel freq¨ uente ou prolongada com dura¸c˜ao ≥ 3 min * Se for profundo e ocorrer no in´ıcio do trabalho de parto. sem evidˆencia de estar retornando aos n´ıveis basais ou precedida de DIP II ou umbilical grave. DIP um. Fetos prematuros toleram mal este tipo de altera¸c˜ ao. especialmente com bolsa ´ıntegra.6: Esq. Figura 20. Classifica¸ c˜ ao da cardiotocografia: .: Desacelera¸c˜ao prolongada .Acelera¸ c˜ ao uniforme: presen¸ca de acelera¸c˜ao durante as contra¸c˜oes uterinas. isto ´e.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 145 • Normal: todos achados tranq¨ uilizadores • Suspeita: presen¸ca de um achado n˜ao tranq¨ uilizador • Patol´ ogica: presen¸ca de 2 achados n˜ao tranq¨ uilizadores ou um anormal. 20. Apesar desta classifica¸c˜ ao relativamente simples. Movimentos respirat´ orios fetais (MFR): s˜ao epis´odicos e intercalados por per´ıodos de apn´eia. variabilidade acima de 5 bpm. deve ser considerada normal. A simples presen¸ca de taquicardia (160 .Movimentos corp´ oreos fetais (MCF) . Portanto. Os extremos da normalidade s˜ao facilmente reconhecidos enquanto que os padr˜ oes intermedi´arios est˜ao sujeitos a interpreta¸c˜oes diferentes entre os observadores. dos MCF e. por u ´ltimo. quando o feto centraliza a circula¸c˜ ao. o tˆ onus fetal. A periodicidade varia com os ciclos de sono-vig´ılia . resultando na redu¸c˜ao do volume de LA e.180 bpm) com acelera¸c˜ao. observa-se diminui¸c˜ ao da diurese fetal. Parˆ ametros do PBF: 1. 2. com pelo menos 2 acelera¸c˜ oes transit´orias em 20 minutos e ausˆencia de desacelera¸c˜oes. em oligoˆ amnio. Desta forma a FCF ´e o primeiro parˆ ametro a se alterar. ocorre redu¸c˜ ao na perfus˜ao sangu´ınea renal e. considerando-se normal o padr˜ao reativo. nos casos mais graves. Baseia-se na hip´ otese de que as atividades biof´ısicas fetais s˜ao reflexos da atividade do sistema nervoso central e como tais espelham o estado de oxigena¸c˜ ao fetal. a interpreta¸c˜ao da cardiotocografia nem sempre ´e f´ acil.2 Perfil biof´ısico fetal O perfil biof´ısico fetal (PBF) ´e m´etodo da propedˆeutica do bem-estar fetal que associa o estudo das atividades biof´ısicas fetais e do volume de l´ıquido amni´ otico (LA). quando est˜ao presentes pelo menos duas acelera¸c˜ oes transit´orias (AT) em 30 minutos. a seguir altera-se o padr˜ao dos MRF.Movimentos respirat´ orios fetais (MRF) . conseq¨ uentemente. • Marcador crˆ onico: na hipoxemia crˆonica.Freq¨ uˆencia card´ıaca fetal (FCF) . a cardiotocografia ´e considerada normal quando a freq¨ uˆencia card´ıaca basal se encontra entre 110 e 160 bpm. Freq¨ uˆ encia card´ıaca fetal: ´e avaliada atrav´es da cardiotocografia fetal.Tˆ onus fetal A seq¨ uˆencia de altera¸c˜ ao das atividades biof´ısicas frente a hip´oxia fetal obedece a ordem inversa da sua instala¸c˜ao durante a embriogˆenese. sem outras altera¸c˜ oes. Classifica¸ c˜ ao dos parˆ ametros do PBF: • Marcadores agudos: s˜ ao os marcadores que se alteram rapidamente frente ` a hip´ oxia fetal: . Meperidina. Se a cardiotocografia estiver normal (primeiro marcador agudo a alterar). . Tˆ onus fetal: normal quando os MCF forem satisfat´orios ou com a visualiza¸c˜ ao da abertura e fechamento das m˜aos. pois pode espelhar a insuficiˆencia placent´aria de instala¸c˜ao lenta. recomenda-se que esta atividade biof´ısica seja observada ap´os as refei¸c˜oes ou ap´os o desjejum. O emprego de cortic´oide para amadurecimento do pulm˜ao fetal pode causar uma diminui¸c˜ ao transit´oria dos movimentos fetais. e da degluti¸c˜ao. Fatores que inibem os MRF: • Hip´ oxia: ´e a causa mais importante de apn´eia. • Depress˜ ao farmacol´ogica: o uso de Diazepam. a presen¸ca de tal atividade biof´ısica pode ser um falso indicador do bem-estar fetal. Movimentos corp´ oreos fetais: os movimentos fetais acontecem a cada 20 a 75 minutos e parecem estar associados aos estados c´ıclicos fetais de vig´ılia e sono. 3. que s˜ ao depressores do sistema nervoso central. pressup˜ oe-se que os demais marcadores agudos tamb´em estejam normais. • Hipoglicemia: devido a esta particularidade. a sua diminui¸c˜ao tem relevante significado. 4. sendo ainda influenciada por v´arios fatores que podem inibir ou estimul´ a-los. em um per´ıodo de observa¸c˜ao m´axima de 30 minutos (vari´ aveis ultra-sonogr´aficas). Interpreta¸ c˜ ao do PBF: para cada vari´avel normal do PBF s˜ao atribu´ıdos 2 pontos e para as anormais zero. Volume de LA: u ´nico marcador crˆonico. • Infec¸c˜ ao ovular: a ausˆencia de MRF em gestantes com rotura prematura de membranas correlacionou-se significativamente com infec¸c˜ao ovular. pode provocar tamb´em diminui¸c˜ ao dos MRF ou apn´eia. • Cafe´ına. Clorpromazina. Fatores que estimulam os MRF: • Hiperglicemia: estimula os MRF de tal maneira que em diab´eticas descompensadas. dos movimentos palpebrais ou ´ ou da bˆ oca.146 Manual de rotinas da MCD e com o hor´ ario do dia. 5. • Estimula¸c˜ ao motora. E ´ltimo dos parˆametros a se mostrar alterado. Perfil simplificado: avalia-se apenas a cardiotocografia e o volume do l´ıquido amni´ otico. 2 ou 0 Alta probabilidade de asfixia aguda ou crˆ onica 20. Caso contr´ario prolongar a CTG e avaliar Doppler. apresentando v´ arias fun¸c˜ oes: promover um ambiente que permita a movimenta¸c˜ao fetal e favore¸ca o desenvolvimento muscular. com a queratiniza¸c˜ ao da pele fetal e forma¸c˜ao do sistema urin´ario. No in´ıcio da gesta¸c˜ao. proteger o cord˜ ao umbilical de fenˆomenos compressivos durante a movimenta¸c˜ ao fetal e as contra¸co˜es uterinas. Por volta da 17a semana. refletindo um balan¸co entre a sua produ¸c˜ ao e reabsor¸ca˜o.3 147 Avalia¸ c˜ ao do l´ıquido amni´ otico O l´ıquido amni´ otico (LA) constitui elemento de grande importˆancia na gesta¸c˜ao. pelo flu´ıdo pulmonar . o LA ´e formado por difus˜ ao do plasma materno atrav´es da placenta e membrana amniocorial e posteriormente atrav´es da pele do feto. passa a ser composto principalmente pela urina e. Conduta personalizada Resolu¸c˜ao a partir da viabilidade fetal 6 com oligoˆ amnio Prov´ avel asfixia crˆonica 4. proteger o feto contra traumatismos e infec¸c˜ oes.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal Parˆ ametros biof´ısicos fetais Movimentos respirat´ orios Movimentos corp´ oreos Tˆ onus fetal Ritmo card´ıaco Volume de LA ´ Indice do PBF 8 ou 10 com LA normal 8 com oligoˆ amnio 6 com LA normal Normal Pelo menos 1 epis´odio de MRF por. a placenta e o organismo materno. manter a temperatura adequada dentro da cavidade amni´ otica e auxiliar no desenvolvimento pulmonar fetal. A regula¸c˜ ao do volume de LA ´e um processo dinˆamico que depende da intera¸c˜ ao entre o feto. pelo menos. Se PBF ≤ 6: resolu¸c˜ao Resolu¸c˜ao se IG ≥ 34 sem ou maturidade pulmonar. Caso contr´ario repetir em 24 hs. 30 seg em 30 min Pelo menos 3 movimentos lentos ou 1 movimento r´ apido e amplo Pelo menos 1 epis´odio de extens˜ao ativa e flex˜ao (tronco ou membro) Pelo menos 2 epis´odios de acelera¸c˜oes transit´orias de 15 bat/min ou mais com dura¸c˜ao de 15 seg associados com MCFs em 30 min Maior bols˜ao > 2 cm ou ILA > 5 cm Interpreta¸ c˜ ao Conduta Baixo risco para asfixia Conservadora Suspeita de asfixia fetal crˆ onica Poss´ıvel asfixia aguda Resolu¸c˜ao de acordo com a IG e maturidade pulmonar Resolu¸c˜ao se IG ≥ 34 semanas ou maturidade pulmonar. em menor propor¸c˜ao. 1 a 24. ILA 0 a 3 cm 3 a 5 cm 5. que consiste na divis˜ ao da cavidade uterina em quatro quadrantes. 2) Avalia¸ c˜ ao semi-quantitativa: • Diˆ ametro do maior bols˜ ao de LA: consiste na medida do diˆametro vertical do maior bols˜ ao de LA.1 a 8 cm 8. Sua reabsor¸c˜ ao ocorre pela degluti¸c˜ao fetal e trocas atrav´es da placenta e membranas. Em cada quadrante ´e medido o diˆametro vertical do maior bols˜ ao de LA. Diˆ ametro do maior bols˜ ao < 1 cm < 2 cm 2-3 cm 3-8 cm 8-12 cm 12-16 cm > 16 cm Classifica¸ c˜ ao Oligoˆamnio grave Oligoˆamnio LA reduzido LA normal Polidrˆamnio leve Polidrˆamnio moderado Polidrˆamnio grave •´ Indice de l´ıquido amni´ otico (ILA): m´etodo adotado em nosso servi¸co. utilizando-se a linha nigra como eixo longitudinal e a cicatriz umbilical como referˆencia para o eixo transversal.148 Manual de rotinas da MCD fetal.9 cm > 25 cm 20. bols˜ oes grandes de LA e presen¸ca de espa¸cos entre o feto e a parede uterina anterior.1 a 18 cm 18. em uma ´area livre de cord˜ao umbilical e partes fetais. 5% .3.1 Classifica¸ c˜ ao Oligoˆamnio grave Oligoˆamnio LA reduzido LA normal LA aumentado Polidrˆamnio Oligoˆ amnio ´ caracterizado quando o volume de LA ´e inferior a 300 ou 400 ml. • Polidrˆ amnio: discrepˆancia evidente entre o tamanho do feto e a quantidade de LA. maior E bols˜ ao de LA < 2 cm ou ILA ≤ 5 cm. Avalia¸ c˜ ao ultra-sonogr´ afica do l´ıquido amni´ otico: 1) Avalia¸ c˜ ao subjetiva: • Oligoˆ amnio: presen¸ca de pequena quantidade de LA entre as interfaces fetais e a parede uterina. As quatro medidas s˜ao somadas e o resultado ´e denominado ´ındice de l´ıquido amni´ otico ou ILA. Sua incidˆencia ´e estimada entre 0. constata¸c˜ao das pequenas partes fetais muito ”aglomeradas”e diminui¸c˜ ao evidente do LA. colagenoses. comunica¸c˜oes vasculares entre os fetos. A altura do fundo uterino encontra-se abaixo do esperado e as partes fetais s˜ ao facilmente reconhecidas pela palpa¸c˜ao do abdome.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 149 e 5. a morbidade e mortalidade perinatais est˜ao elevadas devido ` a ocorrˆencia da hipoplasia pulmonar e dos efeitos da compress˜ao fetal com anormalidades faciais (Face de Potter) e deformidades de extremidades. O feto receptor pode se tornar hipervolˆemico e at´e hidr´opico. 5%. desenvolvendo polidrˆamnio. • Anomalias fetais: principalmente malforma¸c˜oes do sistema urin´ario e sistema nervoso central. constituindo um reflexo da redu¸c˜ao na fun¸c˜ao placent´ aria.1 e 8 cm) orientamos a repeti¸c˜ ao dos exames num prazo de 7 dias. diabetes com vasculopatia. Manejo: os valores do ILA servem de guia para a conduta obst´etrica em gesta¸c˜ oes de alto risco. Progn´ ostico e seq¨ uelas do oligoˆ amnio prolongado: quando o oligoˆamnio se instala precocemente. o doador se torna anˆemico. • CIUR: a associa¸c˜ ao entre a CIUR e o oligoˆamnio est´a bem estabelecida. • Rotura prematura de membranas. . Em conseq¨ uˆencia disto. A avalia¸c˜ ao do volume de LA deve ser realizada nos casos suspeitos de CIUR para aumentar os valores de predi¸c˜ao para este diagn´ostico. uso de inibidores da enzima de conversora da angiotensina e das prostaglandinas. cardiopatias e anomalias cromossˆomicas. levando `a diminui¸c˜ao na produ¸c˜ao de LA e a maior probabilidade de ocorrer compress˜ao do cord˜ao umbilical e. conseq¨ uentemente. podendo desenvolver oligoˆ amnio. A freq¨ uente associa¸c˜ ao do oligoˆamnio com um resultado perinatal adverso parece ser reflexo de dois mecanismos: a hipoxemia crˆonica `a qual o feto ´e submetido no ambiente intra-uterino. • Gesta¸c˜ ao prolongada: o volume de LA diminui gradativamente durante as u ´ltimas semanas de gesta¸c˜ ao. Pode ser devida ` a s´ındromes hipertensivas. • Gesta¸c˜ oes gemelares: nos casos de gesta¸c˜ao monocoriˆonica e diamni´otica pode ocorrer. Este quadro ´e denominado s´ındrome transfusor-transfundido (STT). • Desidrata¸c˜ ao. apresentando CIUR. com colo favor´ avel ` a indu¸c˜ ao. refletindo o seu estado hipoxˆemico. em n´ıvel placent´ ario. Etiologia: • Insuficiˆencia placent´ aria: a centraliza¸c˜ao da circula¸c˜ao fetal promove hipofluxo sangu´ıneo nos rins e pulm˜ oes. idiop´ atica. provocando diminui¸c˜ao gradativa do volume de LA. optamos pela interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao. Em gesta¸c˜oes pr´oximas do termo. sempre lembrando que isso pode ser alterado em fun¸c˜ao da patologia materna ou fetal e/ou de acordo com o Doppler: • Se o LA for considerado reduzido (ILA entre 5. hipoxemia aguda. entre outras. atrav´es das quais ocorre a transfus˜ao de sangue do feto doador para o receptor. predispondo ` a ocorrˆencia de fenˆomenos de compress˜ao do cord˜ao umbilical com desacelera¸c˜ oes da freq¨ uˆencia card´ıaca fetal (DIP umbilical). Manejo: as principais complica¸c˜oes do polidrˆamnio est˜ao relacionadas ao desconforto materno e dispn´eia. em gesta¸c˜oes com idade gestacional inferior a 37 semanas. maior bols˜ao E de LA > 8 cm ou ILA ≥ 25 cm. A altura de fundo uterina est´a acima do esperado para a idade gestacional. toxoplasmose). A pesquisa de maturidade pulmonar fetal ´e realizada somente nos casos com idade gestacional inferior a 34 semanas. maturidade pulmonar fetal. temos preconizado a interna¸c˜ ao da paciente para avalia¸c˜ao di´aria da vitalidade fetal. • Nos casos de oligoˆamnio grave (ILA ≤ 3 cm). Pode se instalar de forma aguda ou crˆonica.150 Manual de rotinas da MCD • Se o ILA entre 3 e 5 cm. Repete-se a amniocentese ap´ os 7 dias para nova avalia¸c˜ao da maturidade pulmonar ou interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao caso observe-se comprometimento da vitalidade fetal. o repouso e adequada hidrata¸c˜ao da paciente promovem melhora no volume de l´ıquido amni´ otico. permitindo assim uma posterga¸c˜ao da resolu¸c˜ao destas gesta¸c˜ oes e tempo para administra¸c˜ao do cortic´oide. trabalho de parto disfuncional. Em alguns casos. anomalias congˆenitas esquel´eticas e do sistema nervoso central. ou quando as provas de vitalidade fetal estiverem alteradas. onde preconizamos a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao com idade gestacional superior a 34 semanas. hidropsia fetal. A corre¸c˜ ao das causas maternas (por exemplo. as partes fetais s˜ ao dificilmente reconhecidas e a ausculta dos BCF ´e dif´ıcil pela movimenta¸c˜ ao intensa. 4% e 1. trabalho de parto prematuro. • Patologias maternas: diabetes mellitus. s´ıfilis. Etiologia: • Anomalias fetais: obstru¸c˜oes gastrointestinais. prolapso de cord˜ao. ou das causas fetais (por exemplo. independentemente da maturidade pulmonar fetal. Quando a maturidade pulmonar fetal n˜ao est´a presente. A avalia¸c˜ao da maturidade pulmonar ´e realizada atrav´es da amniocentese com contagem de corpos lamelares. arritmias card´ıacas.3.000 ml. orientamos a repeti¸c˜ao dos exames num prazo de 3 dias ou interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao nos casos que apresentem idade gestacional acima de 37 semanas. atonia uterina p´ os-parto. infec¸c˜ oes (rub´eola. 5%. isoimuniza¸c˜ao Rh. o diabetes mellitus). Sua incidˆencia ´e estimada entre 0. a rotura prematura das membranas e ao descolamento prematuro da placenta al´em de apresenta¸c˜ao fetal anˆ omala. tumores fetais.2 Polidrˆ amnio ´ caracterizado quando o volume de LA ´e superior a 2. o abdome materno encontra-se tenso e a pele distendida e brilhante. • Patologias placent´arias: placenta circunvalada. mas ap´ os a viabilidade fetal. edema de membros inferiores e baixo ventre. adotamos uma conduta mais agressiva. 20. O tratamento deve sempre levar em considera¸c˜ao a etiologia do polidrˆ amnio. com vitalidade fetal mantida. corioangioma. a anemia ou arritmia fetal) proporcionar´a . s´ındrome transfusor-transfundido. e propiciando. Esse processo de adapta¸c˜ao fisiol´ogica `a gesta¸c˜ao.Repouso relativo.Controle de peso. ocorre em duas ocasi˜ oes distintas: . que transforma as art´erias espiraladas em vasos de baixa resistˆencia ao fluxo sangu´ıneo. favorecendo o fluxo sangu´ıneo a este n´ıvel. circunferˆencia abdominal e edema .No primeiro trimestre. assim. A n˜ ao-redu¸c˜ao dos ´ındices dopplervelocim´etricos e a persistˆencia da incisura protodiast´ olica ap´os 26 semanas de gesta¸c˜ao denunciam a alta resistˆencia vascular. espiraladas. indicam placenta¸c˜ao inadequada e servem como .No segundo trimestre.4 Dopplervelocimetria A dopplervelocimetria estuda a velocidade de fluxo sangu´ıneo nos vasos durante todo o ciclo card´ıaco. um novo dimensionamento na avalia¸c˜ao fetal. altura uterina.4. entre a 16a e a 20a semana.Pesquisa de diabetes mellitus e de anticorpos irregulares . 20. Caso a paciente desenvolva dispn´eia progressiva ou dor abdominal persistente. Assim. espiraladas. avaliar as condi¸c˜ oes hemodinˆamicas desta circula¸c˜ao. .Considerar realiza¸c˜ ao de cari´ otipo fetal . Estes eventos fisiol´ ogicos apresentam como resultado final uma queda importante na resistˆencia vascular u ´tero-placent´aria. Ao longo da gesta¸c˜ao observa-se invas˜ao das art´erias espiraladas. destruindo suas camadas m´ usculo-el´asticas e.Amniocentese esvaziadora nos casos de dispn´eia ou dor abdominal 20. ramos das art´erias uterinas. reduzindo a resistˆencia circulat´ oria na placenta.Ecocardiografia fetal . com isso.Pesquisa de malforma¸c˜ oes fetais e altera¸c˜oes placent´arias .Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 151 uma melhora no volume de LA. representando importante m´etodo rotineiro para o seguimento de gesta¸c˜oes de alto risco. com conseq¨ uente aumento no ´ındice de resistˆencia das art´erias uterinas. por c´elulas do citotrofoblasto que promovem a substitui¸c˜ ao da parede m´ usculo-el´astica desses vasos por tecido fibrin´oide. a amniocentese esvaziadora deve ser considerada.1 Circula¸c˜ ao u ´ tero-placent´ aria Na circula¸c˜ ao u ´tero-placent´ aria os principais vasos analisados s˜ao as art´erias uterinas direita e esquerda. nova onda de migra¸c˜ao do citotrofoblasto destr´ oi a camada m´ usculo-el´astica do segmento miometrial das aa. dieta hiperprot´eica . entre 6 a 12 semanas de gesta¸c˜ao. a dopplervelocimetria foi incorporada ao arsenal propedˆeutico obst´etrico. pelo estudo da circula¸c˜ao materno-fetoplacent´ aria. Permite. A falha da invas˜ ao trofobl´ astica resulta em aumento da resistˆencia da circula¸c˜ ao u ´tero-placent´ aria. Rotina da gestante com polidrˆ amnio: . o citotrofoblasto invade o leito placent´ ario e migra atrav´es do segmento decidual das aa. umbilicais que. 20. uterina normal. restri¸c˜ao de crescimento intra-uterino e oligoˆ amnio.7: Esq.: Art. Uterina com incisura. constituindo uma extensa rede vascular terminal de baixa resistˆencia.4.9).2 Circula¸c˜ ao fetoplacent´ aria Esta circula¸c˜ ao ´e composta pelos vasos do cord˜ao umbilical (art´erias umbilicais e veia umbilical) e depende diretamente do d´ebito card´ıaco fetal e da resistˆencia e/ou complacˆencia placent´aria.7). Crit´ erio para classifica¸ c˜ ao da onda como anormal: • 1o trimestre: ´ındice de pulsatilidade (IP) m´edio nas art´erias uterinas > 2.Ao menos uma das art´erias uterinas com ´ındice de resistˆencia (IR) > 0. participam do sistema viloso terci´ ario. como tamb´em para acompanhar o feto por ela agredido. As altera¸c˜ oes dopplervelocim´etricas da art´eria umbilical (AU). apontam diretamente para les˜ao placent´aria (fig. • 2o trimestre: . at´e condi¸c˜oes extremas com a ausˆencia de fluxo diast´olico (di´astole zero) ou fluxo reverso (di´ astole reversa). Dir.55 na presen¸ca de incisura diast´olica bilateral (fig.35. 20.70 ou .65 e persistˆencia de incisura diast´ olica ou . na continuidade.8 e 20. Art´ erias Umbilicais Do total de fluxo sangu´ıneo que flui pela aorta fetal. Figura 20.Ao menos uma das art´erias uterinas com IR > 0. Veia Umbilical . Utiliza-se a AU n˜ ao s´o para reconhecer placenta insuficiente. 20. 50% a 60% s˜ao destinados para as aa.152 Manual de rotinas da MCD teste preditivo para a pr´e-eclˆampsia. caracterizadas pela redu¸c˜ ao progressiva da velocidade do fluxo diast´olico.: Art. local de processamento das trocas entre m˜ae e feto.IR m´edio > 0. quando presentes. Seu fluxo ´e analisado simultaneamente ao estudo das aa.10).8: Esq. Figura 20.3 Circula¸c˜ ao fetal Art´ eria Cerebral M´ edia (ACM) O fluxo das art´erias cerebrais fetais tem como caracter´ıstica a baixa resistˆencia.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 153 Figura 20. Dir. alteram o resultado do exame. e apresenta-se de forma cont´ınua. umbilical com di´astole zero. umbilicais. 20. funcionando como mecanismo de defesa (”centraliza¸c˜ao”) (fig. Esse mecanismo melhora a oferta de oxigˆenio ao c´erebro e como resultado reduz a p´ os-carga ventricular esquerda. umbilical normal. A rela¸c˜ao umbilical-cerebral .: Art umbilical com ↑ resistˆencia. ocorre diminui¸c˜ao da resistˆencia vascular da ACM (vasodilata¸c˜ ao). Frente ao quadro de hipoxemia.: Art. A veia umbilical leva o sangue oxigenado da placenta em dire¸c˜ao ao feto. O estudo hemodinˆ amico cerebral deve ser realizado na ausˆencia de movimenta¸c˜ ao e atividade respirat´oria fetal. Dir.: Art umbilical com di´astole reversa. pois estes.9: Esq. A ocorrˆencia de pulsa¸c˜ao na veia umbilical coincidente com o final da di´ astole da art´eria umbilical ´e considerada anormal e est´a relacionada a resultados perinatais muito ruins.: Art. 20.4. promovendo o transporte de maior parte do sangue oxigenado para o cora¸c˜ao fetal. Al´em de sua importˆancia na avalia¸c˜ao da sa´ ude fetal.: Art. cerebral m´edia com centraliza¸c˜ ao. segundo a gravidade e instabilidade do . a ACM tem se mostrado m´etodo u ´til na condu¸c˜ao da Isoimuniza¸c˜ao Rh. ´e o sinal dopplerfluxom´etrico mais grave de sofrimento fetal. 20. tornar-se reverso (fig. Na resposta fetal a hip´oxia. em casos graves. vari´avel que parece guardar boa correla¸c˜ ao com o hemat´ocrito fetal. e observa-se eleva¸c˜ao na press˜ao diast´olica final dos ventr´ıculos card´ıacos. Este processo se reflete no ducto venoso com redu¸c˜ao do fluxo neste vaso. durante a contra¸c˜ ao atrial. inicialmente ocorre aumento do fluxo neste vaso. Doppler Venoso: ducto venoso e veia umbilical O ducto venoso ´e uma intercomunica¸c˜ao da circula¸c˜ao fetal que liga a veia umbilical ` a veia cava inferior. Dir.11).154 Manual de rotinas da MCD (U/C) quantifica a redistribui¸c˜ao do d´ebito card´ıaco dividindo os ´ındices da dopplervelocimetria de vasos representativos. a AU e a ACM. • Doppler da art´eria umbilical e cerebral m´edia a partir de 26 semanas de gesta¸c˜ ao. promovendo maior aporte de sangue para a oxigena¸c˜ao cerebral e card´ıaca. A rela¸c˜ao U/C ≥ 1 caracteriza a centraliza¸c˜ao fetal. Figura 20.: Art. As manifesta¸c˜ oes no territ´orio venoso refletem a falˆencia do mecanismo de prote¸c˜ao fetal diante da hip´ oxia e aponta fetos seguramente comprometidos. que aumentam o fluxo retr´ogrado da veia cava inferior. ocorre aumento da resistˆencia vascular pela vasoconstric¸c˜ ao perif´erica. A identifica¸c˜ ao do mecanismo de centraliza¸c˜ao fetal permite detectar de maneira precoce fetos com alto risco para o desenvolvimento de acidose metab´olica. por meio da monitoriza¸c˜ ao do seu pico de velocidade sist´olica. A presen¸ca de pulsa¸c˜ao na veia umbilical ´e a ocorrˆencia que por u ´ltimo surge. podendo. a intervalos individualizados. Portanto. asfixia e dano neurol´ ogico. cerebral m´edia normal. Conduta na gestante de alto risco com disfun¸ c˜ ao placent´ aria ou hist´ oria obst´ etrica desfavor´ avel: • Doppler das art´erias uterinas entre 20 e 26 semanas de gesta¸c˜ao para rastreamento de pr´e-eclˆampsia e CIUR. Com o agravamento da hip´oxia.10: Esq. • Considerar interrup¸c˜ ao imediata da gesta¸c˜ao diante do comprometimento do Doppler venoso e individualizar diante do achado de di´astole zero ou reversa na art´eria umbilical.: Ducto venoso com fluxo reverso. quadro cl´ınico. mas n˜ ao a do endot´elio: . Na pr´e-eclˆ ampsia existe um desequil´ıbrio entre a produ¸c˜ao de Tromboxane A2 e Prostaciclinas: O uso de AAS em baixas doses inibe a atividade da ciclo-oxigenase plaquet´aria. Profilaxia da insuficiˆ encia placent´ aria com AAS: em gesta¸c˜oes normais existe um equil´ıbrio entre a produ¸c˜ao de Tromboxane A2 e Prostaciclinas. recomenda-se a realiza¸c˜ao do Doppler venoso. Dir.11: Esq.: Ducto venoso normal. • Na presen¸ca de centraliza¸c˜ ao fetal.Avalia¸c˜ ao da vitalidade fetal 155 Figura 20. 156 Manual de rotinas da MCD O uso de AAS no segundo trimestre como profilaxia da insuficiˆencia placent´ aria apresenta resultados controversos na literatura quanto `a preven¸c˜ao da pr´e-eclˆ ampsia. observa-se uma diminui¸c˜ao na incidˆencia de complica¸c˜oes severas relacionadas `a doen¸ca: parto prematuro abaixo de 34 semanas. descolamento prematuro de placenta. . entretanto. admiss˜ao a unidade de terapia intensiva neonatal e ´obito fetal ou neonatal. parto de feto com peso abaixo do percentil 3. Exames solicitados de acordo com a patologia de base: • Dist´ urbios hip´ oxicos: dopplervelocimetria • Dist´ urbios metab´olicos: avalia¸c˜ao biof´ısica • Dist´ urbios anˆemicos: dopplervelocimetria. Na maioria dos estudos. ´ındices de Apgar baixos. o tratamento de algumas destas patologias ainda intra-´ utero. procedimentos terapˆeuticos cir´ urgicos e tratamento cl´ınico. podem comprometer o desenvolvimento do ´org˜ao acometido. nos dias atuais. a maioria dos procedimentos intra-uterinos comporta riscos para o feto e para a m˜ ae. O princ´ıpio do m´etodo consiste em obter e analisar fragmentos de vilosidades coriˆonicas. Infelizmente. e que s˜ ao diagnosticadas em idade gestacional anterior `a viabilidade. 21. tornando-se importante `a existˆencia de uma expectativa razo´ avel a respeito da efic´ acia.1. lugar importante na propedˆeutica pr´e-natal. seguran¸ca e custo-benef´ıcio do tratamento. se n˜ ao corrigidas.1 Bi´ opsia de vilo corial (BVC) Ocupa. permitindo al´em do diagn´ ostico das malforma¸c˜oes fetais. A propedˆeutica que pode ser realizada ainda intra-´ utero pode ser dividida em procedimentos diagn´ osticos. Poucas s˜ ao as situa¸c˜ oes que se enquadram neste princ´ıpio.Cap´ıtulo 21 Procedimentos invasivos em obstetr´ıcia e terapia fetal Vanessa da Luz A Medicina Fetal representa um importante avan¸co da Obstetr´ıcia moderna. As malforma¸c˜ oes fetais que justificam uma interven¸c˜ao intra-´ utero s˜ao aquelas que.1 Procedimentos diagn´ osticos 21. e sua principal vantagem ´e a precocidade e rapidez do diagn´ostico. o 157 . e mesmo estas ainda s˜ao freq¨ uentemente controversas quanto ao tipo de tratamento em diferentes grupos de Medicina Fetal. tipagem sangu´ınea. mucoviscidose .Diagn´ ostico de infec¸c˜oes congˆenitas (pesquisa do agente pelo m´etodo de PCR) . A cordocentese ´e realizada a partir de 22 semanas de gesta¸c˜ao. 21. guiada por ultra-som.Diagn´ ostico das doen¸cas metab´olicas heredit´arias .Determina¸c˜ ao do cari´otipo fetal e diagn´ostico do sexo . 21.1.Avalia¸c˜ ao da maturidade pulmonar fetal . hemoglobina e erros inatos do metabolismo.1.Diagn´ ostico das doen¸cas metab´olicas heredit´arias . hemat´ocrito. . normalmente da veia umbilical. e s˜ao aspirados fragmentos de placenta. A ´epoca da gravidez mais indicada para a realiza¸c˜ao do exame situa-se entre a 11a e a 14a semanas de gesta¸c˜ao. de 1 a 2 minutos em 7% e mais de 2 minutos em apenas 2% dos casos.Determina¸c˜ ao do cari´otipo fetal e diagn´ostico do sexo .Isoimuniza¸c˜ ao Rh (espectrofotometria do l´ıquido amni´otico) Utilizamos para a avalia¸c˜ao da maturidade pulmonar fetal a contagem de corpos lamelares no l´ıquido amni´otico sendo considerado maduro se superior a 30. por ultra-som.Diagn´ ostico de infec¸c˜oes congˆenitas .Diagn´ ostico de doen¸cas gen´eticas.Bradicardia: sua freq¨ uˆencia varia entre 3% a 10% dos casos. pH.Determina¸c˜ ao do cari´otipo fetal e diagn´ostico do sexo .2 Amniocentese Envolve a aspira¸c˜ ao direta do l´ıquido amni´otico atrav´es de agulha fina guiada ´ habitualmente realizada ao redor de 16 semanas de gesta¸c˜ao.Diagn´ ostico das doen¸cas metab´olicas heredit´arias .158 Manual de rotinas da MCD qual reflete a estrutura gen´etica do embri˜ao. Em geral apresenta car´ ater transit´orio durando menos de 2 minutos. E Indica¸ c˜ oes (diagn´ ostico pr´ e-natal): .Hemorragia no s´ıtio da pun¸ c˜ ao: o sangramento p´os-cordocentese ´e uma complica¸c˜ ao cuja freq¨ uˆencia varia entre os servi¸cos.000.Isoimuniza¸c˜ ao Rh Complica¸ c˜ oes: . Indica¸ c˜ oes (diagn´ ostico pr´ e-natal): .3 Cordocentese Consiste na aspira¸c˜ao direta do sangue do cord˜ao umbilical.Diagn´ ostico de doen¸cas gen´eticas . Casos de bradicardia . Permite n˜ao s´o a an´alise dos cromossomos como tamb´em a pesquisa de infec¸c˜ oes congˆenitas. Indica¸ c˜ oes: . Uma agulha ´e introduzida no u ´tero. press˜ao de oxigˆenio e g´as carbˆonico. Em geral limita-se de 5 a 30 segundos em 32% dos casos.Diagn´ ostico pela biologia molecular. • Risco de contamina¸ c˜ ao da amostra com c´ elulas de origem materna: de modo geral. assim sendo. uma ultra-sonografia deve ser realizada para verificar a atividade card´ıaca fetal. observa-se a contamina¸c˜ao materna em 1% dos casos submetidos a BVC. • Ruptura prematura de membranas / infec¸c˜ao intra-amni´otica/ trabalho de parto prematuro Procedimento BVC Amniocentese Cordocentese IG 11 sem 16 sem 22 sem Resultado 1 semana 3 semanas 1 semana Complica¸ c˜ oes 1% 0. O mosaicismo ´e encontrado com maior freq¨ uˆencia no tecido trofobl´ astico (1% a 2% dos casos) do que no l´ıquido amni´otico. pode-se rotular que o risco real de perda relacionado a BVC se situe ao redor de 1% a 2% e da amniocentese de 0. diminui¸c˜ao da quantidade de l´ıquido amni´otico ou ainda descolamento ovular. considerando-se o risco espontˆaneo de perda fetal. As chances de falha de cultura s˜ ao maiores na amniocentese do que na BVC. • Falha na obten¸ c˜ ao do resultado: em menos de 1% das amostras.Procedimentos invasivos em obstetr´ıcia e terapia fetal 159 fetal prolongada (superior a 15 minutos). a gestante deve retornar imediatamente . 5% 1% Falha cultura 1% 1% 1% Controle p´ os-procedimento: ap´os o exame. Este pode ocorrer devido `a contamina¸c˜ao do material coletado pelas c´elulas maternas. Recomenda-se repouso relativo por 24 horas e uso de antiespasm´ odico no caso de c´ olicas. sendo que o risco pode ser maior na presen¸ca de malforma¸c˜ oes fetais m´ ultiplas. obtidas tanto por amniocentese ou BVC. • Mosaico: consiste na presen¸ca de duas linhagens celulares diferentes no material estudado. existe a chance de 0. 5% a 1%. 03% do resultado ser normal. por diferentes linhagens celulares presentes na pr´opria placenta ou conseq¨ uente ao fato do feto apresentar 2 linhagens cromossˆ omicas diferentes.Trombose dos vasos umbilicais Riscos dos procedimentos invasivos diagn´ osticos: • Abortamento: de modo pr´atico. existe falha de crescimento das c´elulas no meio de cultura e. pode ser necess´ ario obter uma segunda amostra. onde um quarto dos casos ´e devido a anomalias cromossˆomicas detectadas pelos exames. ausˆencia de hematoma ao n´ıvel do s´ıtio placent´ ario. o resultado n˜ao poder´a ser fornecido. podem necessitar interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ ao por cesariana. a crit´erio m´edico. Em caso de hemorragia. perda de l´ıquido amni´ otico. . Na maioria das vezes em que isto ocorre. febre ou contra¸c˜ oes uterinas. • Discrepˆ ancia feto-placent´ aria: quando o exame realizado ´e a BVC. podem ser indicados outros exames de investiga¸c˜ao. o feto apresenta altera¸c˜ oes ultra-sonogr´ aficas importantes e. com fetos vi´aveis. mas a crian¸ca apresentar altera¸c˜ ao cromossˆ omica. Nesses casos. ´ • Obito fetal: em cerca de 1% a 3% das vezes em que ´e realizada a cordocentese ocorre ´ obito fetal. uropatias obstrutivas e dilata¸c˜oes dos ventr´ıculos cerebrais. evitando risco de deformidades fetais e hipoplasia tor´acica ou pulmonar. Est´a indicada nas patologias pleuro-pulmonares.Corioamnionite . com fun¸c˜ao renal preservada (determina¸c˜ao de β2 -microglobulina < 2 mg/l e s´ odio urin´ ario < 75 mEq/l).2.Melhorar a acuidade diagn´ostica da ultra-sonografia.Diminuir e/ou prevenir compress˜ao do cord˜ao umbilical e fenˆomenos compressivos sobre o feto. Complica¸ c˜ oes: . A deriva¸c˜ ao toracoamni´otica ´e realizada nos casos de quilot´orax prim´ario.Permitir o diagn´ ostico de rotura de membranas.Bradicardia fetal .2. S˜ ao utilizadas para evitar les˜oes irrevers´ıveis durante o per´ıodo fetal. em casos selecionados de oligoˆamnio: .2 Amniorredu¸ c˜ ao ´ a retirada do excesso de l´ıquido amni´otico por meio de amniocentese.2 Tratamento cir´ urgico 21. cari´otipo normal e avalia¸c˜ ao ultra-sonogr´afica do parˆenquima renal normal. nos casos em que essas cole¸c˜ oes l´ıquidas produzem um estado de hipertens˜ao no ´org˜ao acometido. Quanto ` as uropatias obstrutivas. sendo utilizadas como m´etodo diagn´ostico e terapˆeutico. .2.Sobredistens˜ ao uterina .Trabalho de parto prematuro 21. cistos isolados (Malforma¸c˜ao adenomatosa c´ıstica) e nos casos de derrame pleural. N˜ao existe indica¸c˜ao para o uso de antibioticoterapia profil´ atica. estas devem ser realizadas apenas nas les˜oes renais bilaterais. Em pacientes Rh (-) n˜ao sensibilizadas. 21. ausˆencia de outras anomalias.3 Deriva¸c˜ oes fetais Tem como objetivo colocar um cateter em estruturas fetais.160 Manual de rotinas da MCD ao servi¸co. permitindo a drenagem da cole¸c˜ ao l´ıquida para a cavidade amni´otica. permitindo melhor avalia¸c˜ ao fetal . deve ser administrada imunoglobulina anti-Rh. 21. sendo E importante recurso para reduzir os sintomas de dor abdominal e desconforto respirat´ orio. podendo evitar um quadro de hidropsia fetal. e prolongar gesta¸c˜oes complicadas pelo polidrˆamnio.Ruptura prematura de membranas . podendo-se utilizar corante como o ´Indigo Carmine e Azul de Metileno. .1 Amnioinfus˜ ao ´ a infus˜ E ao de soro fisiol´ogico ou ringer lactato na cavidade amni´otica. controlando-se o ducto arterioso atrav´es do Doppler. aumentando a chance de complica¸c˜ oes. 21. para tratamento do feto. Pode ser usada at´e 32 semanas de gesta¸c˜ao. teratoma sacrococc´ıgeo.2.5 S´ındrome transfusor-transfundido (STT) Vide cap´ıtulo de Gesta¸c˜ ao Gemelar (cap´ıtulo 12). que diminui o fluxo sangu´ıneo renal do feto. incluindo o nosso. h´ernia diafragm´atica. observa-se que os resultados com a deriva¸c˜ ao ventriculoamni´otica s˜ao desanimadores. ainda n˜ao dispon´ıvel no servi¸co. quando se comparam dados levantados pela literatura. Embora a deriva¸c˜ao vesicoamni´ otica seja efetiva na revers˜ao do oligoˆamnio.2. este deve ser considerado ainda um procedimento de exce¸c˜ao e em car´ater experimental. o ac´ umulo de l´ıquido provoca compress˜ ao do c´ ortex cerebral. . podendo comprometer de forma grave e irrevers´ıvel o desenvolvimento do sistema nervoso central.6 Cirurgia fetal a c´ eu aberto Para tratamento de mielomeningocele.4 Transfus˜ ao sangu´ınea intra-uterina • Transfus˜ ao intravascular: ´e a via de escolha na maioria dos servi¸cos. n˜ao melhorando o progn´ ostico neonatal. Entretanto.3.Procedimentos invasivos em obstetr´ıcia e terapia fetal 161 Complica¸c˜ oes como perda fetal durante o procedimento e deslocamento do cateter s˜ ao estimados em 5% e 30% a 50%. Ocorre compensa¸c˜ao direta da anemia fetal. 21.3 Tratamento cl´ınico Trata-se da utiliza¸c˜ ao da via transplacent´aria. pois o seu uso pode levar ao fechamento precoce deste. 21. Nos casos de dilata¸c˜ oes ventriculares cerebrais (hidrocefalias). 21. • Exsangu´ıneo transfus˜ ao: n˜ ao modifica a volemia fetal. um inibidor da ciclo-oxigenase. seja medicando a m˜ae ou injetando medicamentos diretamente na circula¸c˜ao fetal por cordocentese. 21.1 Polidrˆ amnio Utiliza¸c˜ ao de Indometacina. talvez n˜ ao seja para garantir uma boa fun¸c˜ao renal ap´os o nascimento.2. principalmente nos fetos hidr´ opicos. evitando a sobrecarga transfusional. Sua desvantagem ´e o maior tempo de procedimento. Os ´ındices de sobrevida oscilam entre 80% a 90% nos casos de fetos n˜ ao hidr´ opicos e 50% a 60% para os fetos hidr´opicos. prevenindo assim a hipoplasia pulmonar. Enquanto novos estudos n˜ao estiverem dispon´ıveis. respectivamente. tumores da regi˜ ao cervical e outros. 2 Manual de rotinas da MCD Hipertireoidismo O controle inadequado da fun¸c˜ao tireoideana materna aumenta o risco para trabalho de parto prematuro.2 ηg/ ml.5 Imaturidade pulmonar Uso de cortic´ oide materno para estimular o amadurecimento pulmonar fetal. com idade gestacional de 24 a 34 semanas. A droga de escolha para tratamento do hipertireoidismo materno ´e o Propiltiouracil. No servi¸co de gesta¸c˜ ao alto risco. atraso na matura¸c˜ ao respirat´ oria fetal.25 mg 2 vezes ao dia Dias subseq¨ uentes: 1 comp de 0. 21. 21. com poucos efeitos colaterais maternos ou fetais. a toda gestante com trabalho de parto prematuro. O uso desses f´ armacos contribuiu para diminuir a freq¨ uˆencia e a gravidade dos casos de s´ındrome de ang´ ustia respirat´oria dos rec´em-nascidos. retardo de crescimento e hipermotilidade. pr´e-eclˆ ampsia grave. e que n˜ao haja contra-indica¸c˜oes.25 mg 2 vezes ao dia Dia 3: 2 comp de 0. ou qualquer outra patologia materna ou fetal que possa antecipar o parto. bolsa rota. dos casos de hemorragias periventriculares e de enterocolite necrosante. taquicardia fetal persistente.4 Hiperplasia adrenal congˆ enita Administra¸c˜ ao de cortic´oide `a m˜ae para evitar a masculiniza¸c˜ao da genit´alia em fetos do sexo feminino. Esta terapia tem uma taxa de sucesso relativamente alta nos casos de taquicardia supraventricular e flutter atrial.3. insuficiˆencia card´ıaca.25 mg 2 vezes ao dia.162 21.3.3. crise tireot´ oxica fetal. 21. 21.3.6 Arritmias card´ıacas fetais A Digoxina tem sido administrada `a m˜ae em altas doses para manter o n´ıvel s´erico de digoxina perto da extremidade superior da varia¸c˜ao terapˆeutica. altera¸c˜oes do volume de l´ıquido amni´otico e b´ocio fetal. Dia 1: 3 comp de 0. Manter digoximemia < 0. N˜ao preconizamos a repeti¸c˜ ao de doses. Esquema de Digoxina: realizar ECG materno antes do in´ıcio do tratamento e repetir nos 3 primeiros dias para descartar intoxica¸c˜ao digit´alica. 2 doses.25 mg 2 vezes ao dia Dia 2: 2 12 comp de 0. . morte fetal intra-uterina. A droga de escolha para tratamento do hipotireoidismo materno ´e a Levotiroxina.3 Hipotireoidismo Pode cursar com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. preconizamos o uso de Betametazona 12 mg pela via IM a cada 24 horas. crescimento intra-uterino restrito severo.3. centraliza¸c˜ao fetal. esvaecimento e dilata¸c˜ ao do colo e distens˜ao do segmento inferior para preparar o u ´tero para o trabalho de parto. crescimento intra-uterino restrito. estados hipoxˆemicos crˆonicos -cardiopatia cian´ otica.8 horas em mult´ıparas). . ocorre um aumento gradativo das contra¸c˜ oes uterinas dando in´ıcio `a insinua¸c˜ao da apresenta¸c˜ ao. hidropsia. oligoˆamnio. Espera-se 163 . Fases do trabalho de parto Alguns dias (ou semanas) antes do in´ıcio do trabalho de parto. • Primeiro per´ıodo: per´ıodo de esvaecimento e dilata¸c˜ao do colo e forma¸c˜ao do segmento inferior do u ´tero e da ”bolsa das ´aguas”. E em fetos com certo grau de m´ a adapta¸c˜ao intra-´ utero e com baixa reserva de oxigena¸c˜ ao (pr´e-eclˆ ampsia. O tempo m´edio ´e de 12 a 16 horas nas prim´ıparas e de 8 a 12 horas nas mult´ıparas.Fase latente: vai desde o in´ıcio das contra¸c˜oes regulares at´e 3 a 4 cm de dilata¸c˜ ao. pneumopatias-.4 horas em nul´ıparas e 4.Fase ativa: vai de 3 a 4 cm de dilata¸c˜ao at´e dilata¸c˜ao total. corioamnionite. Divide-se em: . Apresenta dura¸c˜ ao vari´avel (m´edia de 6. entre outras). anemia severa. Nas prim´ıparas geralmente o esvaecimento precede a dilata¸c˜ao do colo enquanto nas mult´ıparas estes processos s˜ ao concomitantes. nefropatia. principalmente senta¸c˜ ao e/ou presen¸ca de amniorrexe.Cap´ıtulo 22 Assistˆ encia ao trabalho de parto e parto Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira O trabalho de parto ´e caracterizado pela presen¸ca de contra¸c˜oes uterinas freq¨ uentes capazes de gerar mudan¸cas pl´asticas do colo e descida da apre´ um momento cr´ıtico. gesta¸c˜ao prolongada. • Terceiro per´ıodo ou dequita¸ c˜ ao: vai desde o nascimento do feto at´e a ´ consideexpuls˜ ao da placenta e membranas e dura. O tempo m´edio ´e de 54 minutos nas prim´ıparas e de 19 minutos nas mult´ıparas.164 Manual de rotinas da MCD uma dilata¸c˜ ao de aproximadamente 1. • Situa¸ c˜ ao: rela¸c˜ ao entre o maior eixo materno e fetal. • Segundo per´ıodo ou expulsivo: vai da dilata¸c˜ao total at´e expuls˜ao do feto. 10 minutos. • Posi¸ c˜ ao: rela¸c˜ ao entre o dorso fetal e o lado direito e esquerdo materno (ou anterior e posterior). E rado prolongado se acima de 30 minutos. em m´edia. Geralmente o feto encontra-se em flex˜ ao completa. quando as complica¸c˜oes hemorr´agicas tornam-se mais freq¨ uentes. Divide-se em fase p´elvica e fase perineal (apresenta¸c˜ao abaixo do plano +3 de DeLee). • Variedade de posi¸ c˜ ao: rela¸c˜ao entre os pontos de referˆencia fetal insinuada e os pontos de referˆencia da pelve materna. Importante para o manejo adequado do trabalho de parto e parto. A descida da apresenta¸c˜ao fetal pode ser lenta em prim´ıparas e r´ apida em mult´ıparas.5 cm /hora nas mult´ıparas. Pode ser longitudinal. transversal ou obl´ıqua (transit´oria). na transversal. • Atitude: rela¸c˜ ao entre as partes fetais. o ombro (c´ormica). A dura¸c˜ao depende das contra¸c˜oes uterinas e das for¸cas de expuls˜ ao materna. Defletida de 2o Raiz do nariz grau Defletida de 3o Queixo grau Linha de orienta¸ c˜ ao Sutura sagital Sutura sagitomet´opica Sutura met´opica Linha facial . Na situa¸c˜ao longitudinal pode ser a cabe¸ca (cef´ alica) ou a n´adega (p´elvica) e.2 cm /hora nas prim´ıparas e 1. • Apresenta¸ c˜ ao: parte fetal insinuada. • Quarto per´ıodo: primeira hora ap´os a dequita¸c˜ao na qual ocorre o miotamponamento (oblitera¸c˜ao dos vasos pela contra¸c˜ao muscular) e o trombotamponamento (forma¸c˜ao de trombos que obliteram os grandes vasos u ´teroplacent´ arios e de co´ agulos que preenchem a cavidade uterina) para evitar a hemorragia. com descida progressiva e rota¸c˜ao da apresenta¸c˜ao fetal.Apresenta¸c˜ ao cef´ alica: Occ´ıpito (O) Bregm´ atica (B) Naso (N) Mento (M) Apresenta¸ c˜ ao Ponto de reparo Fletida Lambda o Defletida de 1 Bregma grau ˆangulo ant. sendo mais lenta nas fases iniciais e finais. Est´ atica fetal Rela¸c˜ oes entre o feto e a m˜ae. Pontos de referˆ encia fetal: . DA.posi¸c˜ ao fetal (o lado do dorso apresenta superf´ıcie regular enquanto que o dos membros. • Segunda: deslizar as m˜ aos pela lateral do u ´tero para determinar em qual lado est´ a o dorso fetal . 3.2).DP .Sinostose sacro-il´ıaca direita e esquerda (direita posterior . Na apresenta¸c˜ ao c´ ormica.e esquerda posterior .EP) e .Extremidades do diˆ ametro transverso direito e esquerdo (transverso direito . com dorso anterior ou posterior. . o acrˆomio pode estar `a direita ou `a esquerda da m˜ae. apresenta saliˆencias e reentrˆancias). Sacro. Pube. .Eminˆencia ileopect´ınea direita e esquerda (direita anterior .e esquerdo . . n˜ao h´a p´olo fetal no fundo uterino.1: A) Pontos de referˆencia materna. 1.TE). 4. Manobras de Leopold • Primeira: comprimir o fundo uterino com as m˜aos encurvadas em concha para determinar qual o p´ olo fetal que o ocupa (o p´olo cef´alico ´e duro e forma ˆangulo fechado entre as m˜ aos enquanto que o p´elvico ´e amolecido e com ˆangulo aberto (fig. Pontos de referˆ encia materna: . Extremidades do diˆ ametro transverso.EA). Na situa¸c˜ ao transversal.Pube (p´ ubica . 22. Eminˆencia ileopect´ınea.P).Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 165 .1). o sulco intergl´ uteo.Apresenta¸c˜ ao p´elvica: o ponto de referˆencia ´e o osso sacro (S) e a linha de orienta¸c˜ ao. 5.Sacro (sacra . Para definir a variedade de posi¸c˜ao soma-se o ponto de referˆencia fetal e o materno (Ex: feto em apresenta¸c˜ao cef´alica fletida com lambda pr´oximo a eminˆencia ileopect´ınea direita ´e descrita como em occ´ıpito anterior direita OEA) (fig. B) Variedades de posi¸c˜ ao. amolecido e irregular).e esquerda anterior . Figura 22.TD .Apresenta¸c˜ ao c´ ormica: ponto de referˆencia ´e o acrˆomio (A).1). 2. • Terceira: apreender o p´ olo que faz contato com o estreito superior da bacia e mover lateralmente para avaliar o grau de penetra¸c˜ao da apresenta¸c˜ao na pelve e comparar com o outro p´olo fetal (cef´alico ´e r´ıgido e regular enquanto que o p´elvico ´e depress´ıvel. 22. . 22. Sinostose sacroil´ıaca. .S) (fig. 4).166 Manual de rotinas da MCD • Quarta: insinuar os dedos entre a pelve materna e o p´olo fetal para avaliar o grau de insinua¸c˜ ao da apresenta¸c˜ao fetal (se o feto for recha¸cado. . B) Avalia¸c˜ao da conjugata diagonalis. considera-se que ele est´ a flutuando). paredes convergentes. C) Avalia¸c˜ao do sacro.2: Manobras de Leopold. . a curvatura sacra e a retropuls˜ao cocc´ıgea (fig. . arcada p´ ubica larga ou estreita. arcada p´ ubica estreita. espinhas proeminentes. o arco subp´ ubico.3). Figura 22. arcada p´ ubica larga (fig. Tipos de bacia: . A) Avalia¸c˜ao da distˆancia entre as espinhas isqui´ aticas.Andr´ oide: em forma de cora¸c˜ao. arcada p´ ubica larga.Ginec´ oide: arredondada.3: Avalia¸ca˜o da bacia. Figura 22. espinhas achatadas. a distˆancia entre as espinhas isqui´aticas. Na avalia¸c˜ ao da bacia ´e importante observar a palpa¸c˜ao ou n˜ao do promont´ orio (conjugata diagonalis). . 22. Avalia¸c˜ ao da bacia ´ ossea O tamanho e a forma adequadas da bacia ´ossea s˜ao fundamentais para o trabalho de parto.Antrop´ oide: ovalada com aumento do diˆametro ˆantero-posterior. 22. espinhas proeminentes.Platipel´ oide: ovalada com aumento do diˆametro transverso. espinhas pouco salientes. .5: Contra¸c˜ao uterina. a sua percep¸c˜ ao est´ a dificultada. com dura¸c˜ao de 40 a 60 segundos e com tˆ onus uterino adequado. B) Andr´oide. devem ser coordenadas pelo marcapasso localizado no corno uterino e propagadas para as regi˜oes inferiores (portanto s˜ao mais precoces. em obesas. Em gestantes magras h´ a uma tendˆencia a supervalorizar a intensidade das contra¸c˜oes e. ´ considerada intensa A intensidade s´ o pode ser medida de forma indireta.tr´ıplice gradiente descendente). 22. Apenas parte da contra¸c˜ ao ´e percebida pela percebida pela palpa¸c˜ao abdominal e ´e capaz de causar dor (fig. D) Platipel´ oide. isto ´e. E quando.4: Tipos de bacia: A) Ginec´oide. Para que sejam eficazes. com relaxamento uterino entre as contra¸c˜ oes. ´e necess´ario a presen¸ca de 3 a 5 contra¸c˜ oes efetivas em 10 minutos. em t´ abua. C) Antrop´oide.Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 167 Figura 22. Figura 22. quando se palpa facilmente o feto e o u ´tero apresenta consistˆencia de bola de borracha. intensas e duradouras na por¸c˜ao superior do u ´tero . m´edia quando se palpa com dificuldade as partes fetais e o u ´tero fica com consistˆencia de bola de tˆenis e fraca. n˜ ao se consegue palpar as partes fetais e o u ´tero torna-se duro. Avalia¸c˜ ao da atividade uterina Para que o trabalho de parto se desenrole adequadamente. durante as contra¸c˜ oes.5). • Tricotomia: aparar os pˆelos pubianos e raspar apenas o per´ıneo posterior. antecedentes obst´etricos e avaliar os dados do pr´e-natal (n´ umero e intervalo das consultas. Importante indagar a paridade. avaliar atividade uterina. • Estimular deambula¸c˜ao / orientar a parturiente para que adote uma posi¸c˜ao mais confort´ avel na cama. Em caso de indu¸c˜ ao ou condu¸c˜ ao do trabalho de parto com Ocitocina. e tipagem sang¨ u´ınea se esta for desconhecida. Quando negativa. a hist´oria cl´ınica e a prescri¸c˜ao m´edica. exames e qualidade do pr´e-natal). Calcular a idade gestacional pela data da u ´ltima menstrua¸c˜ao e pelo primeiro exame ultrasonogr´ afico. quando poss´ıvel. repetir a cada 30 minutos at´e atingir a atividade uterina desejada. a tricotomia parcial complementar dever´a ser realizada na sala de parto. • Avaliar a atividade uterina a cada hora durante 10 minutos. Se a gestante for submetida `a cesariana. . a altura da apresenta¸c˜ ao (planos de DeLee . • Auscultar os batimentos cardiofetais a cada 30 minutos.1 Manual de rotinas da MCD Assistˆ encia ao trabalho de parto Atendimento inicial As gestantes em trabalho de parto e as com indica¸c˜ao de interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao atendidas na Emergˆencia dever˜ao ser internadas no Centro Obst´etrico. independentemente dos resultados do pr´e-natal. • Apresentar a sala de parto para `a parturiente e acompanhante.medida a partir da espinha isqui´atica. abaixo e. Manejo No Centro Obst´etrico / sala de pr´e-parto: • Estimular a entrada de um acompanhante no Centro Obst´etrico. durante e ap´ os as contra¸c˜ oes e realizar cardiotocografia sempre que houver altera¸c˜oes. • Preencher o partograma. a variedade de posi¸c˜ao (se dilata¸c˜ ao avan¸cada). a dilata¸c˜ao e o apagamento cervical. quando positiva. evitando ficar em dec´ ubito dorsal sem eleva¸c˜ ao da cabeceira (gera hipotens˜ao com conseq¨ uente diminui¸c˜ao do fluxo uterino e da efetividade das contra¸c˜oes uterinas tornando-as mais freq¨ uentes e menos intensas). • Fleet enema: deve ser realizado se a ampola retal estiver cheia. • A ingest˜ ao de ´ agua e l´ıquidos claros est´a liberada. em cm. Caso contr´ ario. a temperatura axilar e a altura de fundo uterino. deve-se avaliar a apresenta¸c˜ao fetal. bola ou cavalinho. • Realizar toque vaginal a cada 2 horas em caso de bolsa ´ıntegra e a cada 3 horas se bolsa rota na fase inicial do trabalho de parto ou antes se puxos materno. preferencialmente com tricotomizador el´etrico. deve ser oferecido a gestante. Medir a press˜ao arterial. contar os batimentos cardiofetais e realizar toque vaginal. antes. Realizar teste r´apido do HIV se sorologia desconhecida ou se fator de risco presente. • Coletar VDRL em toda parturiente. No toque. est´ a acima da espinha isqui´atica.168 22. Varia de -5 `a +5) (fig. encurta a fase ativa em uma a 2 horas.6).6: A) Avalia¸c˜ ao da variedade de posi¸c˜ao e orelha fetal. . pode-se tomar a seguintes condutas ap´os descartar despropor¸c˜ ao c´efalo-p´elvica e dist´ocia de objeto: . B) Avalia¸c˜ao da altura da apresenta¸c˜ ao. a presen¸ca de bossa. A Ocitocina tem a fun¸c˜ao de efetivar atividade uterina suficiente para dilatar o colo e propiciar a descida da apresenta¸c˜ ao fetal sem hiperestimular o u ´tero ou deprimir o feto. associar Gentamicina 180 a 240 mg EV dilu´ıdo em dose u ´nica e. • Antibioticoterapia: iniciar Ampicilina 2 g EV de ataque e manter 1 g EV 6/6 hs se tempo de bolsa rota maior que 12 horas ou se houver necessidade de profilaxia de estreptococo β hemol´ıtico (bact´eria foi isolada na urina.Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 169 quando 0. rec´em nascido anterior com infec¸c˜ ao pelo estreptococo. 22. Apesar de melhorar o bem estar materno e as contra¸c˜ oes uterinas. acavalgamento ´ osseo e assinclitismo e a avalia¸c˜ao da bacia materna. durante a gesta¸c˜ao atual. Importante anotar o aspecto do l´ıquido amni´otico (colora¸c˜ao e presen¸ca de . geralmente n˜ao consegue reverter a falha de progress˜ao quando usada isoladamente. Em caso de corioamnionite.Amniotomia: deve ser realizada com p´olo cef´alico firmemente encaixado. o aspecto do l´ıquido amni´otico se bolsa rota. mas aumenta o risco de corioamnionite (sendo esta complica¸c˜ao proporcional ao tempo decorrido entre o procedimento e o nascimento do concepto) e de cesariana. em qualquer concentra¸c˜ ao. se a parturiente for submetida a cesariana. cultura desconhecida com trabalho de parto prematuro ou febre). no final da contra¸c˜ ao uterina. . a integridade da bolsa. cultura positiva de amostra coletada do intr´oito vaginal e/ou anal entre 35 e 37 semana. Manter at´e o parto. Figura 22. Aumenta a atividade uterina. na altura das espinhas.Condu¸c˜ ao do trabalho de parto com Ocitocina empregando a mesma dose utilizada para indu¸c˜ ao do trabalho de parto. diminui a necessidade do Ocitocina. para evitar o prolapso de cord˜ao.Estimular deambula¸c˜ ao. • Preenchimento correto do Partograma para avaliar a evolu¸c˜ao do trabalho de parto. Quando a curva real de dilata¸c˜ao do colo ultrapassar a linha de alerta ou na falha de progress˜ ao por hipossistolia. acrescentar Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs. gesta¸c˜ao m´ ultipla ou apresenta¸c˜ ao anˆ omala. via vaginal.). . sangramento discreto e ruptura das bolsa. +++ (l´ıquido semi-pastoso) ou ++++ (l´ıquido denso. eventualmente. Uso cauteloso em grandes mult´ıparas. A Hialuronise n˜ao est´a dispon´ıvel no servi¸co. ´obito fetal. quando dispon´ıvel).. pode-se orientar a realiza¸c˜ao de massagem em dorso ou banho de chuveiro e prescrever. N˜ao deve ser realizada em casos onde h´a contra-indica¸c˜ao ao parto normal. oligoˆamnio. pode levar a hiperestimula¸c˜ ao uterina sendo contra-indicada se cicatriz uterina pr´evia. Sempre que poss´ıvel. tipo ”purˆe de ervilhas”. aumenta o risco de trabalho de parto prolongado e de cesariana por falha de indu¸c˜ao. sendo melhor quanto maior a idade gestacional e o ´ındice de Bishop (principalmente esvaecimento e dilata¸c˜ao do colo).. Em caso de cicatriz de cesariana transversal.) ou fetal (CIUR. Colo desfavor´ avel (´ındice de Bishop < 5): nestes casos. m´etodo mais eficaz de preparo do colo. a indu¸c˜ao do trabalho sem preparo pr´evio do colo. a cada 4 horas at´e desencadear trabalho de parto (3 contra¸c˜oes efetivas e modifica¸c˜ao do colo) . exceto se feto morto abaixo de 28 semanas de gesta¸c˜ao. Ap´ os ruptura da bolsa (artificial ou espontˆanea). Est´a indicada quando se necessita interromper a gesta¸c˜ao por indica¸c˜ao materna (s´ındromes hipertensivas. Esquema de indu¸ c˜ ao do trabalho de parto: • Primeiro dia: preparo do colo com: . Meperidina IM ou analgesia de parto de acordo com a indica¸c˜ao. Hioscina EV ou.. o uso de sonda de Foley (fator mecˆanico) pode ser u ´til desde que as bolsas estejam ´ıntegras pelo maior risco de infec¸c˜ao intra-uterina com este procedimento. Indu¸ c˜ ao do trabalho de parto A indu¸c˜ ao eletiva do trabalho de parto ´e um processo demorado e cansativo tanto para a gestante como para a equipe de sa´ ude. A amniotomia precoce deve ser reservada a casos especiais que n˜ao responderam `as medidas anteriores. amniorrexe prematura. • Para al´ıvio da dor. L´ıquido meconial: + (l´ıquido tinto de mecˆonio). iniciar a indu¸c˜ ao durante o per´ıodo diurno.Misoprostol 25 µg: colocar 1 comprimido. 1. • Controle de sinais vitais a cada 2 horas. corioamnionite. O descolamento das membranas pode ser realizado em todas as parturientes com colo p´ervio pois estimula as contra¸c˜oes uterinas mas pode causar desconforto para a m˜ ae. . Aconselh´avel realizar cardiotocografia antes do in´ıcio da indu¸c˜ao do trabalho de parto em gestantes de risco para sofrimento fetal. ainda flu´ıdo). geralmente associado ao oligoˆamnio). A resposta ´e diferente em cada gestante. O uso de prostaglandina (Misoprostol ou. ++ (l´ıquido mais esverdeado. gesta¸c˜ao prolongada. quando necess´ario. avaliar BCF e dilata¸c˜ao do colo. diabetes mellitus.170 Manual de rotinas da MCD grumos). Dinoprostone.. . Iniciar com 5 U de Ocitocina dilu´ıdo em 500 ml de SG 5%. Aguardar a expuls˜ao da sonda para iniciar a indu¸c˜ ao com Ocitocina ou retirar ap´os 12 a 18 horas se n˜ao houver expuls˜ ao espontˆ anea. Algumas gestantes s˜ ao extremamente sens´ıveis `a Ocitocina e apresentam uma hipertonia com conseq¨ uente bradicardia fetal assim que ´e iniciado a infus˜ao. Caso as contra¸c˜oes n˜ao estejam efetivas. tracionar delicadamente a fita. suspender a medica¸c˜ao e instalar cateter de O2 . o tˆ onus volta ao normal assim como h´a a normaliza¸c˜ao dos batimentos cardiofetais. quando dever´a receber apenas dieta l´ıquida restrita).Dinoprostone 10 mg: o pes´ario deve ser inserido profundamente no f´ornix vaginal posterior e virado 90o para que o mesmo fique em posi¸c˜ao transversa. Colo favor´ avel (´ındice de Bishop ≥ 5) e/ou cicatriz uterina pr´ evia: indu¸c˜ ao com Ocitocina. amniorrexe. efeitos colaterais (n´ auseas. pode-se deixar a parturiente descansar. Em 2 a 5 minutos. Deixar a gestante em repouso por 30 minutos. 2. Remover se pelo menos 3 contra¸c˜ oes regulares.Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 171 ou atingir a dose m´ axima de 4 comprimidos.Sonda de Foley: passar sonda no 18 pelo colo e encher com 30 a 50 ml de ´agua e fixar na coxa com esparadrapo. Nestes casos. a solu¸c˜ ao deve ser trocada sucessivamente pelo dobro da dose de Ocitocina a 90 ml/h e aumentada para 120 ml/h ap´os 30 minutos at´e desencadear o trabalho de parto. a gestante pode receber dieta livre at´e o in´ıcio das contra¸c˜ oes uterinas (exceto em gestantes com maior risco de sofrimento fetal e no segundo dia de indu¸c˜ ao. Aguardar 30 minutos antes de iniciar Ocitocina EV. em bomba de infus˜ao. ´ considerada falha de indu¸c˜ E ao o n˜ao desencadeamento da fase ativa do trabalho de parto ap´ os 2 dias de indu¸c˜ao. aguardar 4 horas desde a u ´ltima dose da medica¸c˜ao para iniciar a Ocitocina EV. O emprego inicial da Ocitocina em gestante com desfavor´ avel deve ficar restrito aos casos onde h´a contra-indica¸c˜ao para o emprego dos m´etodos de preparo do colo. pode-se aumentar a dose para 50 µg. exceto se bolsa rota. altera¸c˜ao dos batimentos cardiofetais. vˆomitos e intoxica¸c˜ao h´ıdrica. administrar Metoclopramida 10 mg EV + Ranitidina 50 mg EV para diminuir os riscos de aspira¸c˜ao. hipotens˜ao. sem resposta. vˆ omitos. Para remover. Pode causar hiperestimula¸c˜ ao. O controle dos batimentos cardiofetais pode ser realizado a cada 2 horas enquanto n˜ ao desencadear o trabalho de parto durante o preparo do colo. hipotens˜ao. . ap´os alcan¸car a dose m´axima de Misoprostol. Aumentar o gotejamento em 30 ml/h a cada 30 minutos at´e o m´aximo de 120 ml/h. Em caso de necessidade de cesariana de urgˆencia em parturiente que recebeu dieta. • Segundo dia: indu¸c˜ ao com Ocitocina caso n˜ao se tenha conseguido desencadear o trabalho de parto no primeiro dia conforme descrito abaixo. Caso necessite conduzir o trabalho de parto. Tem meia vida de aproximadamente 5 a 10 minutos. 30 ml/h. . taquicardia) ou ap´os 12 a 24 horas da sua insers˜ ao. Durante o preparo do colo. Em caso de feto morto que n˜ ao respondeu a dose habitual. Durante a noite. tra¸car a linha de alerta com os valores de 4 . Cada coluna do partograma corresponde ao per´ıodo de uma hora. linha tracejada. iniciar a curva de alerta quando a curva real cruzar os 6 cm. Quando a dilata¸ca˜o atingir 4 . a dilata¸c˜ao do colo ocorrer´a em velocidade superior a linha de alerta. exceto em caso de interna¸c˜ao para indu¸c˜ ao eletiva quando o toque inicial e o ´ındice de Bishop devem ser anotados no espa¸co reservado para observa¸c˜oes. A altura da apresenta¸c˜ao ´e representada com triˆangulo e a variedade de posi¸c˜ ao com desenho da apresenta¸c˜ao e devem ser registrados no ponto de confluˆencia entre a hora e o respectivo plano de DeLee (fig. tra¸car a linha de alerta conforme a paridade e a integridade da bolsa amni´otica. A curva real de dilata¸c˜ao do colo deve ser desenhada empregando linha cont´ınua enquanto que a curva de alerta. independentemente da dilata¸c˜ao. quando internar entre 5 e 6 cm. Caso a parturiente seja admitida com trabalho de parto adiantado. O toque da interna¸c˜ ao das gestantes em trabalho de parto deve ser registrado no marco 0 do gr´ afico.172 Manual de rotinas da MCD ´ Indice de Bishop: Altura da apresenta¸c˜ao Dilata¸c˜ ao cervical Apagamento do colo Consistˆencia do colo Posi¸c˜ ao do colo 0 -3 0 0-30% firme posterior 1 -2 1-2 40-50% m´edio central 2 -1/0 3-4 60-70% amolecido anterior 3 +1 >5 80% Preenchimento do partograma Adotamos o partograma baseado no CLAP (Centro latino-americano de Perinatologia). O apagamento e a consistˆencia do colo devem ser registrados junto com a dilata¸c˜ao empregando as seguintes iniciais: F (fino). Quando internar com 5 cm de dilata¸c˜ao. M (m´edio) e G (grosso). Figura 22. iniciar a curva de alerta a partir da dilata¸c˜ ao da interna¸ca˜o.5 cm e. Quando a curva de dilata¸c˜ao ultrapassar a linha de alerta.5 cm.7). isto .7: Preenchimento do partograma Em 90% dos casos. 22. O preenchimento deve ser iniciado na interna¸c˜ao. A prote¸c˜ ao do per´ıneo e o controle da velocidade do desprendimento do p´olo cef´ alico s˜ ao fundamentais para evitar as lacera¸c˜oes perineais. A episiotomia n˜ ao deve ser realizada rotineiramente. Rota¸c˜ ao interna da cabe¸ca 4. Rota¸c˜ ao externa da cabe¸ca e rota¸c˜ao interna das esp´aduas 6. Descida 3. desviar para a direita do gr´ afico. • Evitar toques repetidos. Aten¸c˜ ao ao parto O parto ´e realizado na Sala de Parto com a paciente na posi¸c˜ao em que melhor se acomodar. • Antissepsia das m˜ aos. 22. Manejo Na sala de pr´e-parto e sala de parto: • Controle de batimentos cardiofetais a cada 15 minutos nas gesta¸c˜oes de baixo risco e a cada 5 a 10 minutos nas de alto risco. especialmente ap´os a contra¸c˜ ao uterina. O clampeamento do cord˜ ao dever´ a ser realizado ap´os os primeiros movimentos . Desprendimento da cabe¸ca por extens˜ao 5. Desprendimento das esp´ aduas. Em caso de indu¸c˜ao / condu¸c˜ao do trabalho de parto. Insinua¸c˜ ao ou encaixamento 2. • Corrigir atividade uterina.Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 173 ´e. O seu emprego depende da elasticidade do per´ıneo. • Anestesia do pudendo se houver necessidade de realizar a episiotomia m´edio lateral direita. • Antissepsia e coloca¸c˜ ao dos campos. • Ap´ os o nascimento. descartar alguma dist´ocia que esteja impedindo a progress˜ ao do trabalho de parto e realizar procedimentos que ajudam a melhorar as contra¸c˜ oes uterinas e/ou facilitar a descida da apresenta¸c˜ao. anotar as mudan¸cas de gotejamento da Ocitocina e de coloca¸c˜ao do Misoprostol nas observa¸c˜ oes. do peso fetal estimado e da necessidade de apressar o per´ıodo expulsivo na presen¸ca de mecˆonio ou de sofrimento fetal. Os batimentos cardiofetais e a freq¨ uˆencia e dura¸c˜ao das contra¸c˜oes devem ser anotados no espa¸co apropriado. secar o rec´em-nato (exceto se l´ıquido meconial). • Permitir que a parturiente adote uma posi¸c˜ao mais cˆomoda. Evitar orientar os puxos maternos para que o desprendimento seja lento. orienta¸c˜ao de puxos maternos precoces e massagem perineal.2 Assistˆ encia ao parto Mecanismo de parto em apresenta¸ c˜ ao cef´ alica: 1. quando necess´ario. preferencialmente com contraposi¸c˜ ao sobre o segmento inferior do u ´tero. geralmente em placentas altas. atonia em gesta¸c˜ ao anterior. • Administrar 10 U de Ocitocina IM ap´os o desprendimento do ombro fetal para diminuir o volume de sangramento. A placenta se descola em 5 a 15 minutos.Baudelocque-Duncan: descolamento marginal. • Revis˜ ao do trajeto de parto. A dequita¸c˜ ao pode ocorrer por 2 mecanismos: . • Dequita¸c˜ ao com Manobra de Jacob-Dublin. Para a episiorrafia emprega-se fio Catgut Simples 0. rec´em-nato macrossˆomico. • Estimular o contato precoce entre m˜ae e rec´em-nato e a amamenta¸c˜ao. • Rafia da episiotomia e das lacera¸c˜oes de trajeto. gesta¸c˜ao m´ ultipla. .. A tra¸c˜ ao deve ser cuidadosa. sangramento s´ ubito e mudan¸ca do formato do fundo uterino de disc´oide para globular. logo acima da p´ ubis.Baudelocque-Schultz: descolamento central com forma¸c˜ao de co´agulo retroplacent´ ario. podendo levar at´e 30 minutos. para evitar ruptura do cord˜ao e invers˜ao uterina (fig. com exterioriza¸c˜ao do lado fetal e sangramento ap´ os a dequita¸c˜ao. . durante a contra¸c˜ao uterina. dever´a ser entregue ao neonatologista.8: Manobra de Jacob-Dublin S˜ ao sinais sugestivos da separa¸c˜ao da placenta: aumento do cord˜ao umbilical. com sangramento cont´ınuo antes da expuls˜ao da placenta e exterioriza¸c˜ ao pelo lado materno. apresentar tˆonus normal e o l´ıquido amni´otico for claro (ausˆencia de mecˆ onio). • Posicionar a pu´erpera em dec´ ubito dorsal para diminuir o volume de sangramento. O rec´em-nato poder´a ser entregue diretamente a m˜ ae se for `a termo.174 Manual de rotinas da MCD respirat´ orios (aproximadamente 40 segundos). Figura 22. Em pu´erperas com risco aumentado de atonia uterina (grande mult´ıpara.) ´e aconselh´avel manter nas primeiras horas a infus˜ ao de 10 a 20 U de Ocitocina dilu´ıda em 500 ml de Soro Fisiol´ogico. . A mucosa deve ser fechada com sutura cont´ınua ancorada e a camada muscular e a pele com pontos separados.. geralmente em placentas de implanta¸c˜ ao baixa. estiver respirando espontaneamente ou chorando.1). Caso contr´ ario. 27. 27. Se sangramento aumentado ou dificuldade na dequita¸c˜ao.Assistˆencia ao trabalho de parto e parto 175 A apreens˜ ao e tor¸c˜ ao da placenta ap´os sua expuls˜ao favorece o descolamento completo das membranas (fig.1). • Realizar toque retal quando a episiotomia foi empregada ou quando houve necessidade de rafia de lacera¸c˜ ao profunda junto `a f´ urcula vaginal. proceder a curetagem uterina. . • Avaliar se o u ´tero est´ a contra´ıdo e observar o volume de sangramento. Encaminhar para bi´opsia a placenta de todo rec´em-nato com ´ındice de Apgar baixo e/ou que necessitou de reanima¸c˜ ao. Na suspeita de sa´ıda incompleta da placenta e/ou das membranas. Inspecionar a integridade da placenta e das membranas ap´ os a dequita¸c˜ ao. seguir rotina de Puerp´erio Patol´ ogico (cap´ıtulo 27). 176 Manual de rotinas da MCD . Anomalias de desenvolvimento do u ´tero.1 Dist´ ocia Para que o trabalho de parto e parto progridam de forma adequada. o colo se apaga mas n˜ ao se dilata pela resistˆencia do orif´ıcio cervical externo. Dist´ ocia de trajeto: obstru¸c˜ ao mecˆanica do trajeto de parto. h´a a necessidade da interrela¸c˜ ao adequada entre o trajeto de parto. malforma¸c˜oes. Em casos lim´ıtrofes. neoplasia. • Trajeto duro (v´ıcios p´elvicos): redu¸c˜ao de um ou mais diˆametros da pelve ou altera¸c˜ ao na inclina¸c˜ ao da bacia causados por raquitismo. osteomal´ acia. deformidades da coluna vertebral e tipo de bacia.Miomas uterinos subserosos com grandes ped´ıculos ou de segmento inferior. poliomielite. Ocorre inicialmente uma taqui-hiperssistolia evoluindo para contra¸c˜oes hipoativas ou 177 . coniza¸c˜ ao. tumores ovarianos pr´evios a apresenta¸c˜ao fetal. o objeto (feto) e as for¸cas de expuls˜ ao. • Trajeto mole: . As dist´ ocias s˜ ao classificadas em: 1. cervicite crˆ onica (dist´ocia passiva) ou por falha de dilata¸c˜ao do orif´ıcio cervical interno do colo (dist´ocia ativa). . circlagem. . Na dist´ocia passiva. fratura. pode-se permitir a prova de trabalho de parto. Apenas as gestantes com deformidades ´osseas importantes n˜ao tˆem condi¸c˜oes de evoluir para o parto normal.Dist´ ocia cervical: decorrente de cicatrizes. Qualquer altera¸c˜ao em um destes componentes pode levar ao trabalho de parto/ parto de evolu¸c˜ao anormal ou dist´ocico. luxa¸c˜ao.Cap´ıtulo 23 Intercorrˆ encias no trabalho de parto e parto Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira 23. Nas bacias antrop´oides h´a tendˆencia do feto encaixarse em variedades de posi¸c˜ao posteriores e nas platipel´oides em transversa. Dist´ ocia de objeto: altera¸c˜ao na posi¸c˜ao. • Apresenta¸c˜ oes anˆomalas: a apresenta¸c˜ao cef´alica. grandes mult´ıparas e no uso abusivo de Ocitocina. septos. principalmente maternas. As altera¸c˜ oes da contra¸c˜ao podem ser por: • Hipoatividade: hipossistolia . Leva a trabalho de parto prolongado e esgotamento materno. tamb´em dificultam o trabalho de parto. intensidade e dura¸c˜ao para gerar o apagamento e a dilata¸c˜ ao progressiva do colo assim como a descida da apresenta¸c˜ao fetal. • Hiperatividade: hipersistolia . bradissistolia .Patologias de vulva: varizes. condiloma. Se n˜ ao corrigida. 3. . • Invers˜ ao do gradiente: forma¸c˜ao de anel de constri¸c˜ao. taquissistolia . freq¨ uente em mult´ıparas. A discinesia ´e a altera¸c˜ao da contra¸c˜ao uterina ou das for¸cas de expuls˜ao ´ a principal causa de trabalho de parto arrastado.intensidade aumentada (> 50 mmHg).pequena intensidade (< 25 mmHg). cistos. sem relaxamento entre as contra¸c˜oes). E em prim´ıparas. Sua corre¸c˜ao pode propiciar o parto normal. • Dist´ ocia de rota¸c˜ ao: as variedades cef´alicas posteriores e transversas dificultam o per´ıodo expulsivo.5 contra¸c˜oes ou mais. fletida. Melhora com a infus˜ao de Ocitocina e com a amniotomia. Dist´ ocia motora. 2. .178 Manual de rotinas da MCD para hipertonia.Patologias de vagina: atresia. N˜ao h´a relaxamento completo entre as contra¸c˜ oes. ´e considerada como ideal para o parto. • Prensa abdominal insuficiente: secund´aria a hipotrofia da musculatura abdominal. deflex˜ ao da cabe¸ca fetal (bregm´atica. descolamento prematura de placenta. leva ` a diminui¸c˜ao da oxigena¸c˜ao fetal e `a hipertonia uterina (tˆonus mantido. A dist´ocia ativa ´e causada pela invers˜ao do gradiente das contra¸c˜oes uterinas e s´o deve ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto. O edema de colo e desvios de seu eixo com sacula¸c˜ao do segmento inferior. • Dist´ ocia de ombro. A hipertonia tamb´em pode ser conseq¨ uente ` a sobredistens˜ao uterina (nestes casos est´a associado `a hipoatividade) e ` a incoordena¸c˜ao. de face ou fronte) ou assinclitismo (flex˜ao lateral da cabe¸ca) posterior (quando a sutura sagital est´a mais pr´oxima s´ınfise p´ ubica) ou anterior (quando a sutura sagital est´a pr´oxima do promont´orio) pode dificultar o parto. Qualquer outra apresenta¸c˜ao fetal (p´elvica. adolescentes) ou secund´aria ao esgotamento das fibras miometriais (despropor¸c˜ ao c´efalo-p´elvica). estenose. O tˆonus geralmente ´e normal.menos de 2 contra¸c˜oes. Pode ser prim´aria (geralmente em prim´ıparas. c´ormica). . cistos ou abcesso de glˆandula de Bartholin. tamanho ou apresenta¸c˜ao do feto. O tratamento ´e a resolu¸c˜ao do parto pela cesariana. funcional ou discinesia: as contra¸c˜oes uterinas devem ser suficientes em freq¨ uˆencia. Ocorre principalmente na despropor¸c˜ao c´efalo-p´elvica. • Macrossomia fetal. corioamnionite. 23. Ocorre em 3% a 4% das gesta¸c˜oes.35 cm na f´ undica). Na pouca efetividade destas.2 Intercorrˆ encias no trabalho de parto As principais altera¸c˜ oes na evolu¸c˜ao do primeiro per´ıodo de parto s˜ao: • Fase latente prolongada: considerada prolongada quando ultrapassa 20 horas nas nul´ıparas e 14 horas nas mult´ıparas.1: Parada de progress˜ao do trabalho de parto. circular de cord˜ao. Figura 23. macrossomia. gesta¸c˜ao m´ ultipla. Est´a associada ao falso trabalho de parto. Geralmente n˜ ao influencia os resultados perinatais. apresenta¸c˜ ao e variedade de posi¸c˜ ao anˆomala.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 179 4. 23. • Parada de progress˜ ao e progress˜ ao arrastada da fase ativa do primeiro per´ıodo de parto: ´e considerada parada de progress˜ao de trabalho de parto quando n˜ ao h´ a modifica¸ca˜o do colo ap´os 2 horas de trabalho de parto (com contra¸c˜ oes efetivas) ou quando n˜ao h´a descida da apresenta¸c˜ao ap´os uma hora de trabalho de parto (fig. independentemente da paridade. desde que a vitalidade fetal esteja mantida. a dilata¸c˜ ao pode permanecer igual por at´e 4 horas sem preju´ızo para o feto. • Placenta pr´evia. deve-se corrigir o trabalho de parto com a infus˜ ao de Ocitocina e/ou realizar amniotomia. • Parto acelerado: ´e considerado acelerado quando o nascimento do concepto ocorre em menos de 4 horas de trabalho de parto.2). 23. No entanto. descolamento prematuro de placenta. pois a dist´ ocia motora est´a associada em muitas destas situa¸c˜ oes. polidrˆamnio. A corre¸c˜ao pode ser feita tanto com o repouso e seda¸c˜ ao bem como com a infus˜ao de Ocitocina ou descolamento das membranas.1) e progress˜ao arrastada quando a dilata¸c˜ao ´e mais lenta que o esperado pela curva de normalidade do partograma (fig. Nestes casos verificar se h´a contra¸c˜ oes efetivas. entre outros. analgesia de parto e dist´ ocia cervical passiva. Est´a associado `a despropor¸c˜ ao c´efalo-p´elvica. Pode ser normal se em . uso de analgesia peridural. Dist´ ocia de anexos: • Procidˆencia de cord˜ ao. cord˜ ao curto (menos de 20 cm na placenta¸c˜ao baixa e de 30 . O diagn´ ostico baseia-se na avalia¸c˜ao da pelve materna e/ou na progress˜ao lenta ou parada da progress˜ao da descida da cabe¸ca fetal ou na moldagem excessiva da cabe¸ca fetal com acavalgamento de suturas.2). A simples presen¸ca de feto grande a ultra-sonografia. Pode ser absoluta ou relativa. Em mult´ıparas com dilata¸c˜ ao total. realizar a amniotomia no final da contra¸c˜ ao uterina com a apresenta¸c˜ao fetal firmemente encaixada na pelve materna. Dir. assinclitismo. colo ou per´ıneo e hipotonia p´ os-parto levando a hemorragia.180 Manual de rotinas da MCD mult´ıpara. Para evit´a-lo. manter a gestante em posi¸c˜ ao de prece maometana ou em dec´ ubito lateral esquerdo com os membros inferiores fletidos e realizar toque vaginal cont´ınuo com eleva¸c˜ao da apresenta¸c˜ ao fetal at´e a retirada do feto por cesariana. Complica¸c˜ oes no trabalho de parto • Prolapso de cord˜ ao: ocorre protus˜ao do cord˜ao pelo orif´ıcio cervical externo ap´ os ruptura das membranas levando a compress˜ao do mesmo e conseq¨ uente sofrimento fetal agudo. Est´ a associada aos v´ıcios p´elvicos. O feto est´a mais sujeito a ter sofrimento fetal e tocotraumatismo. macrossomia e malforma¸c˜ao fetal.: Progress˜ao arrastada do trabalho de parto. Figura 23. sempre realizar o toque vaginal e ausculta dos batimentos cardiofetais para descart´a-lo. Ap´ os ruptura das membranas. al´em de c´ervice .2: Esq. pelve espa¸cosa. A presen¸ca do feto em plano zero de DeLee geralmente descarta o diagn´ ostico por´em n˜ ao indica obrigatoriamente a correta insinua¸c˜ao e descida do feto se este estiver em posi¸c˜ao posterior ou com modelamento importante do p´ olo cef´ alico. Deve-se parar a infus˜ao de Ocitocina se esta estiver sendo empregada. c´ervice dilat´avel e vagina e per´ıneo amplos. Na presen¸ca do prolapso. • Despropor¸ c˜ ao c´ efalo-p´ elvica: ocorre uma disparidade entre o tamanho da pelve materna e da cabe¸ca fetal dificultando o nascimento. O uso de drogas uterol´ıticas pode frear o trabalho de parto em alguns casos e permitir a recupera¸c˜ao fetal (fig. pode-se deixar evoluir para parto normal se esta for a via mais r´ apida. bossa serossangu´ınea volumosa na presen¸ca de contra¸c˜oes efetivas. com feto pequeno. 23. Pode ocorrer grandes lacera¸c˜oes do u ´tero. n˜ao indica despropor¸c˜ ao.: Parto acelerado. • Edema de colo: freq¨ uente ap´os toques repetidos.500 g. Est´ a associado a despropor¸c˜oes relativas. idade materna avan¸cada. apenas a dura¸c˜ ao prolongada do per´ıodo expulsivo n˜ao ´e indicativa de parto operat´orio. Nestes casos deve-se evitar a realiza¸c˜ao do toque vaginal. saculamento do segmento inferior do u ´tero e forma¸c˜ao de faixa de retra¸c˜ ao. A incidˆencia varia de 0. variedades de posi¸c˜ ao occ´ıpito posteriores e transversa persistente. macrossomia.000 g segundo alguns autores) nas quais a cesariana diminui o risco desta complica¸c˜ao. podendo ocorrer tanto em prim´ıparas como em mult´ıparas. A realiza¸c˜ ao de analgesia de parto pode retardar em uma hora o per´ıodo expulsivo. ´e imprecisa. 23.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 181 mal aplicada ` a apresenta¸c˜ ao (p´ olo cef´alico n˜ao est´a em contato com o colo) ou edemaciada. Pode ser causado por qualquer tipo de dist´ocia.3. O tratamento inclui a corre¸c˜ ao da atividade uterina. administrar Hioscina EV ou realizar analgesia de parto.1 Dist´ ocia de ombro ´ considerada uma das mais temidas e imprevis´ıveis complica¸c˜oes do parto. obesidade e multiparidade al´em de anormalidades p´elvicas e baixa estatura materna. Lembrar que nas mult´ıparas. Cesariana eletiva ou indu¸c˜ ao de parto em fetos com suspeita de macrossomia n˜ao melhoram a morbidade materna e neonatal pois a maior parte dos casos ocorre em fetos n˜ ao macrossˆ omicos.500 g segundo alguns autores) e nas n˜ao diab´eticas com feto com peso estimado acima de 4. menos freq¨ uentemente. O diagn´ ostico ´e feito quando h´ a a necessidade de se realizar manobras para a extra¸c˜ ao do feto al´em de uma leve tra¸c˜ao para baixo do p´olo cef´alico e torna-se . 23. Sua preven¸c˜ ao. eventualmente. dist´ocia de ombro em gesta¸c˜ ao anterior. Est´ a associada principalmente a diabetes. orientar a parturiente a evitar puxos. com boas condi¸c˜oes fetais. exceto nas gestantes diab´eticas com feto com peso estimado acima de 4.000 g a 4. p´os datismo.000 g (ou 4. a cesariana.3 Intercorrˆ encias no parto Per´ıodo expulsivo prolongado: ´e considerado prolongado quando este se arrasta em mais de 2 horas nas nul´ıparas e em mais de uma hora nas mult´ıparas. do ombro posterior no promont´orio sacral. deflex˜ao da cabe¸ca fetal. o p´olo cef´alico pode encaixar-se apenas no per´ıodo expulsivo. ganho de peso excessivo. esfor¸cos expulsivos prematuros e parto prolongado com apresenta¸c˜ao insinuada e dilata¸c˜ao incompleta.500 g e 4. emprego de f´orcipe e. partos assistidos e fase ativa do primeiro e segundo est´agio de parto protra´ıdos. No entanto.500 g (ou 5. sendo que a falta de contra¸c˜oes efetivas e a diminui¸c˜ ao das for¸cas de expuls˜ao maternas est˜ao quase sempre presentes. baseada nos fatores de risco. caso haja progress˜ao lenta. E Ocorre pela impacta¸c˜ ao do ombro fetal anterior no p´ ubis materno ou.000 g subindo para 5% a 9% em fetos com 4. 4% em fetos com peso entre 2. 6% a 1. hip´ oxia e ´ obito fetal.3). As manobras para libera¸c˜ao do ombro visam aumentar os diˆametros da pelve materna (Manobra de McRoberts e de Gaskin). trauma de face. A primeira tentativa para liberar os ombros deve ser a rota¸c˜ao externa da cabe¸ca fetal at´e pr´oximo de 180o na tentativa de promover uma adequada rota¸c˜ ao interna dos ombros. fratura de clav´ıcula e u ´mero. A episiotomia n˜ao consegue liberar o ombro isoladamente por tratar-se de problema ´osseo.Manobra do anel apertado n◦ 1 de DeLee: sempre associada a manobra de McRoberts. lacera¸c˜ ao perineal de 3◦ e 4◦ grau e ruptura uterina e. maiores os riscos de complica¸c˜ ao. Quanto maior a manipula¸c˜ao do concepto. A press˜ao no fundo uterino est´a contra indicada assim como a tra¸c˜ao da cabe¸ca fetal. as fetais. O . Um auxiliar aplica na parturiente suave press˜ao suprap´ ubica. A posi¸c˜ao de Gaskin (gestante apoiada sobre as m˜ aos e joelhos) parece ser eficaz e segura para a resolu¸c˜ao da dist´ ocia. 23. facilitando a sua libera¸c˜ao.182 Manual de rotinas da MCD ´bvio quando a cabe¸ca fetal emerge e ´e retra´ıda contra o per´ıneo materno (sinal o da tartaruga) e a rota¸c˜ao externa n˜ao ocorre. A manobra de McRoberts (hiperflex˜ ao e abdu¸c˜ao das coxas maternas com aumento dos diˆametros antero-posteriores do estreito m´edio e inferior da bacia) e a press˜ao suprap´ ˆ ubica (press˜ ao com ˆ angulo de 45o sobre a por¸c˜ao posterior do ombro anterior do feto) conseguem resolver 50% dos casos (fig. . realizar as manobras de rota¸c˜ao interna. Existem v´ arias manobras descritas na literatura com resultados semelhantes. les˜ao de plexo braquial (15% dos casos). diminuir o tamanho do ombro fetal (press˜ ao suprap´ ubica) e alterar a orienta¸c˜ao do eixo longitudinal do feto em rela¸c˜ ao ao plano de obstru¸c˜ao. B) Mudan¸ca do diˆ ametro da bacia. Caso estas manobras n˜ao sejam efetivas. mas aumenta o espa¸co para realiza¸c˜ ao das manobras de rota¸c˜ao interna. As complica¸c˜ oes maternas incluem hemorragia p´os-parto.3: A) Manobra de McRoberts e press˜ao suprap´ ubica. Figura 23. di´astese da s´ınfise p´ ubica. Esta .Manobra de Jacquemier: introduz-se a m˜ao na chanfradura sacroci´atica da pelve materna para alcan¸car o bra¸co posterior que deve ser tracionado pela m˜ao em dire¸c˜ ao ao ventre fetal e exteriorizado pela face.6). atingindo o dorso fetal e girando-o da posi¸c˜ ao ˆ antero-posterior para obl´ıqua.Manobra do anel apertado n◦ 2 de DeLee: na falha das manobras anteriores. introduz-se 4 dedos da m˜ ao profundamente na escava p´elvica. . 23.Manobra de saca rolhas de Woods: diferentemente da manobra anterior.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 183 obstetra introduz 2 dedos sob a pube materna atingindo a esc´apula fetal superior que ´e empurrada no sentido ventral para rodar o corpo do feto e desempactar o ombro anterior (fig.4).4: Manobra do anel apertado n◦ 1 de DeLee. Pode ser necess´ario realizar a manobra inversa para desempactar o outro bra¸co (fig. Figura 23. mais favor´avel (fig.5: Manobra de saca rolhas de Woods. os dedos do obstetra tocam a por¸c˜ao anterior do ombro posterior rodando-o no sentido do dorso em 180o para torn´a-lo anterior e desempact´a-lo com aux´ılio de press˜ ao suave sobre fundo uterino. 23. . 23. Figura 23. .5). O auxiliar deve aplicar suave press˜ ao suprap´ ubica para facilitar o desprendimento do ombro anterior. 184 Manual de rotinas da MCD Figura 23. pode-se fraturar a clav´ıcula fetal e. 23. por´em raramente provoca les˜ ao nervosa (fig.8) ou com emprego de f´ orcipe de rota¸c˜ao. assoalho p´elvico frouxo e hipoatividade uterina. manualmente no parto (coloca¸c˜ao da m˜ao no per´ıneo posterior para flex˜ ao e rota¸c˜ ao da cabe¸ca fetal durante a contra¸c˜ao uterina) (fig. O trabalho de parto ´e mais prolongado em uma hora nas mult´ıparas e em 2 horas nas prim´ıparas.7). realizar a sinfisiotomia. Parto em situa¸c˜ oes especiais Via de parto em apresenta¸ c˜ oes / variedades de posi¸ c˜ ao anˆ omalas 1. No entanto. Figura 23. em 5% a 10% dos casos. Cef´ alicas: geralmente as variedades anˆomalas s˜ao transit´orias.7: Manobra de Jacquemier. 23. Geralmente ocorre a rota¸c˜ao para occ´ıpito-p´ ubica espontaneamente com a mudan¸ca da posi¸c˜ao materna (dec´ ubito lateral homˆonimo `a apresenta¸c˜ ao). Podem evoluir para parto normal. • Variedades de posi¸ c˜ ao occ´ıpito posteriores: associado `a bacia andr´oide. eventualmente.6: Manobra do anel apertado n◦ 2 de DeLee. manobra freq¨ uentemente fratura os ossos do bra¸co. Na falha destas manobras. o . O parto normalmente n˜ao ocorre. O v´ acuo extrator est´ a contra indicado.8: Rota¸c˜ao manual da cabe¸ca fetal.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 185 feto nasce em posi¸c˜ ao occ´ıpito-sacra quando as lacera¸c˜oes perineais costumam ser maiores. . placenta pr´evia.9) ou f´ orcipe para rota¸c˜ ao do feto. • Assinclitismo pronunciado: o anterior est´a relacionado `a multiparidade e apresenta bom progn´ ostico (pode ser necess´ario uso de f´orcipe para corre¸c˜ao) .Deflex˜ ao de 1o grau ou bregm´atica: ´e geralmente transit´oria podendo evoluir para parto normal. o parto s´o ocorrer´a se for empregado rota¸c˜ao manual (fig. o estiramento do pesco¸co pode causar compress˜ao e les˜ao de laringe e traqu´eia. . • Variedade de posi¸ c˜ ao transversa: associado `a bacia platipel´oide e andr´oide.Deflex˜ ao de 3o grau ou de face: parto normal s´o ´e poss´ıvel se em posi¸c˜ao mento-p´ ubica (no entanto se em mento-transverso ou sacra e o parto est´a evoluindo normalmente. fetos pequenos ou grandes. Em mento posterior. O f´ orcipe s´ o pode ser empregado se for de al´ıvio e em mentop´ ubica. Figura 23.9: Rota¸c˜ao manual da cabe¸ca fetal. Figura 23. Se persistente. bacia estreita ou colo r´ıgido. Geralmente ´e transit´oria. 23. assoalho p´elvico frouxo e hipoatividade uterina. normalmente mais prolongado. . malforma¸c˜ ao do sistema nervoso central ou b´ocio fetal. principalmente na presen¸ca de assinclitismo. • Hiperflex˜ ao: relacionada a fetos grandes ou mortos.Deflex˜ ao de 2o grau ou de fronte: raramente evolui para parto normal se persistente (geralmente ´e transit´ oria e progride para apresenta¸c˜ao de face). O parto ´e moroso e s´ o ´e poss´ıvel se a bacia for muito ampla ou o concepto pequeno. pode-se aguardar para ver se o feto vai rodar ou n˜ao para mento-p´ ubica). • Apresenta¸ c˜ oes defletidas: est˜ao associadas ao v´ıcio p´elvico. contra¸c˜oes uterinas efetivas. . P´ elvica: est´ a associada a primiparidade. principalmente hemorragia intraventricular. nos fetos que precisam ser submetidos `a cirurgia ou tratamento especializado logo ap´ os o nascimento (gastrosquise. tumores cervicais volumosos que impedem a flex˜ao da cabe¸ca fetal). para maior agilidade. em modo de n´ adegas). A lateroincidˆencia pode ser provis´ oria. malforma¸c˜ao uterina. Na procidˆencia de m˜ ao. Em casos excepcionais pode-se colocar a parturiente em posi¸c˜ao genupeitoral para elevar a apresenta¸c˜ao e empurrar o membro para a cavidade uterina. onfalocele. com bacia adequada. est´a indicado a cesariana.186 Manual de rotinas da MCD enquanto que o posterior est´a relacionado ao v´ıcio p´elvico e progn´ostico desfavor´ avel. Nas p´elvicas incompletas com modo de joelho e p´e. sem extens˜ ao dos membros superiores. Via de parto em fetos malformados: a grande maioria dos fetos com malforma¸c˜ oes podem nascer de parto normal. salvo nos casos onde ocorre obstru¸c˜ao a passagem do mesmo (ex: fetos acolados. malforma¸c˜ao fetal. multiparidade. tumores p´elvicos. principalmente se esses tiverem entre 1. com idade gestacional acima de 36 semanas (ou prematuro extremo). 4. placenta pr´evia. peso fetal estimado entre 2. v´ıcio p´elvico. 2. com centro cir´ urgico preparado para cesariana. estando presentes na sala obstetra experiente e assistente e pediatra. No entanto. arritmia fetal com dif´ıcil controle dos batimentos cardiofetais e diminui¸c˜ao dos riscos de infec¸c˜ ao fetal e agravamento do quadro com nas meningoceles.. v´ıcios p´elvicos.. Os fetos prematuros tˆem maiores risco de asfixia por prolapso de cord˜ ao. teratoma sacro-cocx´ıgeno. cord˜ao curto. Indica¸c˜ ao de cesariana. O p´olo cef´alico pode se insinuar enquanto o bra¸co fica para tr´ as permitindo a evolu¸c˜ao do parto. geralmente est´ a indicada a cesariana salvo nos casos de fetos pequenos em que o desprendimento do p´olo cef´alico ocorre simultaneamente com a sa´ıda do bra¸co.000 g e 1. placenta pr´evia.500 g. em apresenta¸c˜ao p´elvica completa (e. O parto vaginal tem melhores resultados quando realizado em mult´ıpara. C´ ormica: est´ a associada `a gesta¸c˜ao m´ ultipla. brevidade de cord˜ ao. realizamos cesariana programada com vaga reservada no Hospital Infantil Joana de Gusm˜ ao. a tendˆencia na apresenta¸c˜ ao p´elvica ´e a indica¸c˜ao de cesariana. Este procedimento pode causar prolapso de cord˜ao. eventualmente. macrocefalia. cardiopatias. . cabe¸ca fletida.). polidrˆamnio. 3. poli ou oligoˆ amnio. A cesariana pode trazer benef´ıcio para estes fetos. parto eut´ocico e sem contra indica¸c˜ oes maternas para parto normal. O parto normal s´o ´e permitido caso a gestante chegue em per´ıodo expulsivo com feto com dorso superior e sem contra-indica¸c˜oes para vers˜ ao interna do feto.500 g e 3. prematuridade. Composta: geralmente h´a dificuldade de insinua¸c˜ao.800 g. malforma¸c˜ao fetal. Em raz˜ao do aumento da morbidade neonatal. cabe¸ca derradeira e de trauma de parto. 10: Manobra de Pinard. 23. nunca tracionando o feto e intervindo apenas quando necess´ario. O obstetra deve ter uma atitude de espera atenta. deve-se dobr´a-las ao n´ıvel do joelho e tracion´ a-las delicadamente (manobra de Pinard) (fig. Pode-se tamb´em aplicar a manobra de Rojas . os p´es devem ser conduzidos para a exterioriza¸c˜ao dos membros inferiores. Nas p´elvicas incompletas modo p´e. sem tracion´ a-lo (fig.10).3. emprega-se a manobra de Bracht com acentua¸c˜ ao do encurvamento dorsal do feto em dire¸c˜ao ao ventre materno. As manobras empregadas no parto vaginal tamb´em s˜ao aplicadas na cesariana no intuito de diminuir as complica¸c˜ oes perinatais. 23.) necessitam de libera¸c˜ ao judicial. Se as pernas estiverem esticadas. Em caso de falha. 23.2 Assistˆ encia ao parto em apresenta¸ c˜ ao p´ elvica Deve-se evitar o rompimento da bolsa para diminuir o risco de compress˜ao e de prolapso de cord˜ ao. emprega-se a manobra de desprendimento ”in situ”se os bra¸cos estiverem flexionados ap´ os a visualiza¸c˜ao do ˆangulo inferior da esc´apula com a coloca¸c˜ ao dos dedos m´edio e indicador no u ´mero fetal e polegar na axila fazendo descer o bra¸co pelo ventre fetal (fig. 23. Figura 23. o anterior esbarra na s´ınfise p´ ubica e n˜ao pode ser liberado. quando ocorre a sa´ıda do membro posterior. A manobra deve ser repetida no bra¸co contra lateral. Para facilitar a sa´ıda da cintura escapular. Esta manobra propicia a sa´ıda espontˆanea dos bra¸cos necessitando. A episiotomia deve ser ampla e precoce aplicando-se rotineiramente a manobra de Thiessen que consiste em retardar o desprendimento da pelve fetal por algumas contra¸c˜ oes pressionando-se o per´ıneo da parturiente para for¸car uma atitude de flex˜ ao fetal e o parto se ultimar em bloco. Ap´os o desprendimento do p´ olo p´elvico.11). rodar o feto para transformar o membros anterior em posterior. Lembrar que o dorso sempre deve estar em posi¸c˜ ao anterior para facilitar o desprendimento do p´olo cef´alico. de um suave aux´ılio digital. Nestes casos.12). Faz-se uma al¸ca de cord˜ ao tracionando-o em sua por¸c˜ao distal.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 187 Lembrar que as interrup¸c˜ oes eletivas de fetos com malforma¸c˜oes incompat´ıveis (anencefalia. agenesia renal bilateral. displasias ´osseas letais... eventualmente. . de uma suave press˜ ao suprap´ ubica (fig. aplicar a manobra de Pajot na qual se introduz a m˜ao na vagina e aplica-se os dedos indicador e m´edio ao longo do u ´mero fetal at´e atingir o cotovelo e o polegar na axila for¸cando a flex˜ ao do bra¸co em dire¸c˜ao `a face. Importante lembrar que desde o in´ıcio do per´ıodo expulsivo o auxiliar . Figura 23. por parte do auxiliar.12).188 Manual de rotinas da MCD Figura 23. Na falha destas. B) Manobra de Pajot. ou de Lovset nas quais se faz uma rota¸c˜ao e tra¸c˜ao do feto transformando o bra¸co posterior em anterior para facilitar a manobra previamente descrita (fig.11: Manobra de Bracht. Para o desprendimento do p´olo cef´alico. Caso os membros superiores estejam estendidos.14). a manobra de Bracht ´e geralmente exitosa. 23.13). proceder `a manobra de Deventer-M¨ uller onde se realiza movimentos alternados de eleva¸c˜ao e abaixamento do corpo fetal para insinua¸c˜ao e desprendimento dos ombros fetais com aux´ılio. 23.12: A) Desprendimento in situ. permitindo a exterioriza¸c˜ao do mesmo sem traumatizar o u ´mero (fig. 23. O primeiro auxiliar ergue o feto pelos p´es e o segundo faz pequena press˜ao suprap´ ubica para facilitar a manobra.13: Manobra de Rojas. A manobra de Mauriceau consiste na coloca¸c˜ao de 2 dedos na base da l´ıngua do feto (ou alternativamente sobre a maxila para evitar deslocamento da mand´ıbula) enquanto a outra m˜ao ´e colocada por cima do feto com um dedo no occ´ıpito e um em cada ombro para for¸car a flex˜ao da cabe¸ca fetal para auxiliar a manobra de Bracht (fig. Em alguns casos pode ser necess´ aria a aplica¸c˜ ao do f´ orcipe de Piper (ou de Simpson) (fig. Na demora do desprendimento do p´olo cef´alico. Em seguida. 23. Se necess´ ario. 23. deve fazer uma press˜ ao na regi˜ ao suprap´ ubica materna para evitar a deflex˜ao da cabe¸ca fetal. 23.15).Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 189 Figura 23. ocorre o encaixamento do parietal posterior (assinclitismo posterior) na pelve materna. afastar a parede posterior da vagina com v´ alvula de Doyen e limpar as vias a´ereas do feto e introduzir cateter de O2 permitindo algum grau de oxigena¸c˜ao fetal. podese proceder a manobra de Champetier (fig.14: Manobra de Deventer-M¨ uller. realizar a manobra de Liverpool onde se abaixa o corpo do feto para o desprendimento da nuca e posterior manobra de Bracht.16). o obstetra pressiona a base . Pela press˜ ao na base do crˆanio de baixo para cima. O obstetra introduz as 2 m˜aos na vagina para apreender o feto como na manobra de Mauriceau e gira o p´ olo cef´ alico (juntamente com o tronco) para insinu´a-lo em variedade de posi¸c˜ ao transversa. Caso o p´ olo cef´ alico esteja defletido e n˜ao esteja insinuado na pelve. Figura 23.16). Realizar rafia com pontos separados empregando fio catgut simples ou cromado 0 ou 00. C) Pega sobre a mand´ıbula. Geralmente compromete as comissuras.1o grau: atinge mucosa. Diagnosticado com a revis˜ ao do canal de parto. .190 Manual de rotinas da MCD Figura 23. esfor¸cos expulsivos prematuros. parto prolongado com apresenta¸c˜ ao insinuada e dilata¸c˜ao incompleta e uso de f´orcipe. B) Manobra de Champetier. Complica¸c˜ oes no parto • Les˜ ao de colo uterino: as lacera¸c˜oes s˜ao freq¨ uentes ap´os edema de colo. O sangramento geralmente ´e de pequena monta (exceto quando propaga para o segmento inferior do u ´tero). do crˆ anio de cima para baixo para encaixar do parietal anterior no subp´ ubis enquanto o primeiro auxiliar abaixa o feto. A) Pega correta. Figura 23. • Les˜ ao de esf´ıncter anal e mucosa retal: as lacera¸c˜oes perineais s˜ao classificadas em: . tentativa de reduzir o colo. A sutura nem sempre ´e simples pois o colo pode estar fri´ avel pela isquemia e trauma pr´evio. B) Pega incorreta.15: Manobra de Mauriceau.16: A) F´orcipe de Piper. especialmente hemorr´ agico.2o grau: atinge musculatura. O bem estar fetal depende do suprimento adequado de nutrientes (glicose) e principalmente de O2 e de mecanismos de remo¸c˜ao de metab´olitos atrav´es da placenta.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 191 . insuficiˆencia card´ıaca. com 2 ou 3 pontos em U. diminui¸c˜ao do consumo de O2 e desencadeamento de metabolismo anaer´ obio em alguns leitos vasculares) permitindo o suprimento de O2 para os ´ org˜ aos vitais. 23. . Est´ a associado ao desprendimento r´apido do p´olo cef´alico. .3o grau: atinge esf´ıncter anal.Diminui¸c˜ ao do aporte sangu´ıneo para o u ´tero e placenta durante as contra¸c˜oes. edema de per´ıneo. Apesar da maior tens˜ao de O2 e do pH materno e da maior afinidade da hemoglobina fetal pelo O2 do que a hemoglobina materna favorecendo a passagem do g´ as para o feto e da maior concentra¸c˜ao de hemoglobina na hem´ acia fetal facilitando o carreamento do O2 .Diminui¸c˜ ao da oxigena¸c˜ ao materna nas pneumopatias. fumo e coca´ına.4 Sofrimento fetal agudo O termo sofrimento fetal n˜ ao deve ser empregado indiscriminadamente pois os sinais cl´ınicos e cardiotocogr´ aficos s˜ao pouco espec´ıficos em predizer se o feto est´ a realmente comprometido devendo ser substitu´ıdo por estado fetal n˜ao tranq¨ uilizador (nonreassuring) deixando o termo sofrimento fetal reservado para os poucos casos em que h´ a realmente comprometimento do bem estar fetal. insuficiˆencia card´ıaca. o feto tamb´em estar´a.4o grau: atinge mucosa retal. • Lacera¸ c˜ ao de mucosa vaginal: deve ser reparada com sutura cont´ınua com Catgut Simples 0 ou 00. Manter dieta laxativa nos primeiros dias. altera¸c˜ao na oxigena¸c˜ao materna ou diminui¸c˜ao da ´ area de troca dificultando a difus˜ao adequada de O2 . A sutura da mucosa retal deve ser realizada com pontos separados com Catgut cromado 00. antes da rafia. cardiopatia cian´otica e anemia. desidrata¸c˜ ao). qualquer interrup¸c˜ao do fluxo sangu´ıneo materno ou fetal. . Realizar toque retal para avaliar a contra¸c˜ao muscular do esf´ıncter. O esf´ıncter anal interno de ser suturado com fio Catgut Cromado 00 ou Vycril 00 ou 000 cont´ınuo e o esf´ıncter anal externo com fio Catgut Cromado 0 ou Polidioxanone 00. per´ıneo pouco distens´ıvel. podem gerar um desequil´ıbrio neste sistema. . Quando as les˜oes est˜ao pr´oximas `a uretra. com agulha delicada. sem transfixar a mucosa. feto macrossˆomico ou em posi¸c˜ao posterior. anestesia regional. O feto tem reserva de O2 para suprir sua demanda por apenas um a 2 minutos caso os mecanismos compensat´orios n˜ao sejam iniciados (redistribui¸c˜ao do fluxo para ´ org˜ aos nobres. Se a m˜ae estiver hip´oxica ou hipercapnˆemica (ou acid´ otica). choque. convuls˜ao e vasoconstric¸c˜ao secund´ aria ao uso de medicamentos. hipotens˜ ao (posi¸c˜ ao supina. crise asm´atica. dist´ocia de ombro e lateroincidˆencia do membro superior. deve-se cateteriz´ a-la ap´ os assepsia adequada. Estas altera¸c˜oes podem ser causadas por: . No trabalho de parto e parto. produzindo 38 ATP. ocorre ativa¸c˜ao do sistema parassimp´ atico com conseq¨ uente desacelera¸c˜ao da freq¨ uˆencia card´ıaca fetal (DIP II) para diminuir o consumo de O2 . depress˜ao mioc´ardica e ´obito fetal. c´erebro e adrenais. os mecanismos de defesa fetal frente `a hip´oxia ainda est˜ao intactos e os ´ org˜ aos nobres adequadamente perfundidos. podem gerar um d´eficit de O2 mesmo em fetos normais podendo levar `a altera¸c˜ao da freq¨ uˆencia card´ıaca (FC) e `a acidose. h´a uma queda progressiva e fisiol´ogica do pH fetal. a redistribui¸c˜ao do fluxo leva `a menor vasculariza¸c˜ao dos rins com conseq¨ uente diminui¸c˜ao do d´ebito urin´ario e oligoˆamnio. desnutri¸c˜ao) e por diminui¸c˜ao da ´ area de troca no descolamento prematuro de placenta e ruptura uterina. Quando as contra¸c˜ oes s˜ ao adequadas e o feto sadio. . principalmente bicarbonato (HCO3 ).Dificuldade de transporte de O2 por anemia fetal (isoimuniza¸c˜ao. para obter energia. Durante as contra¸c˜oes ocorre diminui¸c˜ao do fluxo no espa¸co interviloso por compress˜ ao dos vasos intramiometriais. que ´e eliminado por difus˜ao atrav´es da placenta. favorecido pela alcalose respirat´oria materna. Quando o n´ıvel cr´ıtico de O2 ´e atingido. No entanto. e instala¸c˜ ao inicialmente de acidemia e posteriormente de hip´oxia (diminui¸c˜ao de O2 nos tecidos) e de acidose metab´olica (ac´ umulo de ´acido l´atico e ´ıons H + nos tecidos) que. `a taquicardia . menos eficaz (produz 2 ATP). anemia falciforme. Sem O2 . ruptura de vasa pr´evia). gesta¸c˜ ao prolongada. contra¸c˜oes normais podem atingir n´ıveis cr´ıticos de O2 em fetos com baixa reserva (pO2 basal baixa) ou contra¸c˜oes muito freq¨ uentes e/ou prolongadas (e manobra de valsalva). diminuindo a freq¨ uˆencia card´ıaca (DIP umbilical) (eventualmente pode ocorrer aumento da freq¨ uˆencia card´ıaca) e redistribuindo o fluxo sang¨ u´ıneo para favorecer o cora¸c˜ao. .192 Manual de rotinas da MCD . circulares e n´ os de cord˜ ao.Comprometimento fetal por corioamnionite / sepse. o feto utiliza o metabolismo anaer´ obio. podem causar altera¸c˜ao das fun¸c˜oes enzim´aticas. aumento do consumo de tamp˜ao. levando inicialmente a hipercapnia por diminui¸c˜ao da difus˜ao do CO2 e hipoxemia fetal (diminui¸c˜ao de O2 no sangue) com conseq¨ uente acidose respirat´ oria que reverte rapidamente quando corrigida a causa pois o CO2 atravessa facilmente a placenta. O metabolismo fetal inicia-se com a quebra da glicose em ´acido pir´ uvico. inicialmente venoso e posteriormente arterial. os tecidos mal nutridos iniciam o metabolismo anaer´ obio esgotando as reservas de glicogˆenio e levando ao aumento progressivo na concentra¸c˜ ao de ´ acido l´atico e de ´ıons H + com conseq¨ uente diminui¸c˜ao do pH.Dificuldade de trocas materno-fetais por mudan¸cas crˆonicas na placenta (pr´e-eclˆ ampsia. Nos casos crˆ onicos. n˜ao h´a repercuss˜oes graves pois o feto consegue compensar aumentando a press˜ao arterial. colagenoses.Interrup¸c˜ ao do fluxo fetal por compress˜ao e estiramento do cord˜ao. diabetes tipo 1 com vasculopatia. . hipertens˜ao crˆonica. Na presen¸ca de O2 . este ´e convertido em H2 O e CO2 . com produ¸c˜ao de acido l´ ´ atico e ´ıons H + . Enquanto a linha de base apresentar variabilidade normal. Na persistˆencia da hipoperfus˜ao ou na baixa reserva fetal de O2 . A acidose respirat´oria causada pela reten¸c˜ ao de CO2 geralmente acompanha a acidose metab´olica. se n˜ ao corrigidas. dano tecidual difuso. h´a estimula¸c˜ao do parassimp´atico ou do simp´ atico. Manuten¸ c˜ ao dos BCF: al´em do marcapasso intr´ınseco. ou bradicardia sustentada. s˜ao padr˜oes com relativa alta preditividade para asfixia fetal em andamento ou iminente (tra¸cado anormal). a freq¨ uˆencia card´ıaca sofre regula¸c˜ ao do sistema nervoso autˆonomo e hormonal. • Corrigir hipotens˜ ao. Em seguida. cujo manejo cl´ınico ´e extremamente controverso. a presen¸ca de DIP II e umbilicais recorrentes associados a ausˆencia de variabilidade. precedentes a hip´oxia. existe uma alta preditividade de um feto bem oxigenado e n˜ao acid´otico (tra¸cado tranquilizador). S˜ao tamb´em sinais sugestivos de mau progn´ostico a presen¸ca de desacelera¸c˜oes prolongadas e DIP I profundo no in´ıcio do trabalho de parto. • Cateter ou m´ ascara de O2 . controversos. quando o feto n˜ao consegue mais se proteger da hip´ oxia e apresenta depress˜ao direta do mioc´ardio. Ressuscita¸ c˜ ao fetal intra-´ utero: • Suspender a infus˜ ao de Ocitocina. A presen¸ca de DIP II ou umbilicais graves ou moderada bradicardia associados a variabilidade normal. nervo vago e cora¸c˜ao. quando empregada. Em fase terminal. Por outro lado. variabilidade normal (> 6 bpm). ocorre perda da variabilidade. especialmente se bolsa ´ıntegra. A boa variabilidade na cardiotocografia ap´os 32 semanas indica o funcionamento adequado deste sistema e a integridade do sistema nervoso central. . Ocorre inicialmente DIP umbilical (com caracter´ısticas desfavor´aveis) ou DIP II em conseq¨ uˆencia `a estimula¸c˜ ao dos quimioceptores e resposta vagal reflexa e variabilidade mantida. Cardiotocografia: ´e utilizada para avaliar o bem estar fetal e rastrear poss´ıvel asfixia antenatal (hip´ oxia com ou sem hipercapnia de severidade de dura¸c˜ao suficiente para causar acidose metab´ olica com d´eficit de base importante) capaz de causar dano neurol´ ogico e/ou ´ obito periparto. Por outro lado. Dependendo dos est´ımulos enviados pelos quimioceptores (sens´ıveis `a mudan¸ca de pH) e barorreceptores (sens´ıveis a mudan¸ca de press˜ao). hiperhidratar. o est´ımulo do simp´atico gera aumento da FC e do d´ebito card´ıaco. o nervo vago traz a mensagem dos centros cardioinibidores cerebrais para o n´o sino atrial causando a diminui¸c˜ ao da FC. As altera¸c˜oes cardiotocogr´aficas durante o trabalho de parto. • Posicionar a gestante em dec´ ubito lateral esquerdo. constituem-se padr˜oes intermedi´arios. Quando o parassimp´atico ´e ativado.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 193 fetal para compensar a falta de O2 e `a diminui¸c˜ao das reservas de gordura com conseq¨ uente diminui¸c˜ ao das dimens˜oes do f´ıgado e do tecido celular subcutˆaneo e crescimento intra-uterino restrito. ocorre perda das acelera¸c˜oes transit´orias acompanhada e diminui¸c˜ao da variabilidade da linha de base. s˜ao geralmente progressivas podendo ocorrer num per´ıodo de uma a 2 horas. presen¸ca de acelera¸c˜oes e ausˆencia de desacelera¸c˜oes. bradicardia e DIP II. geralmente raso. Quando a freq¨ uˆencia card´ıaca fetal apresenta um n´ıvel basal normal. desordens de coagula¸c˜ao fetal ou materna (trombofilia). Sua libera¸c˜ao pode ser devido ao aumento da atividade gastrointestinal conseq¨ uente `a estimula¸c˜ao do parassimp´atico por evento hip´ oxico ou infeccioso em gesta¸c˜oes pr´e-termo e `a termo ou `a simples matura¸c˜ao do sistema gastrointestinal em gesta¸c˜oes prolongadas. A s´ındrome de aspira¸c˜ao de mecˆonio compromete 5% dos rec´em-natos que eliminaram mecˆ onio intra-´ utero sendo mais grave quanto mais espesso for o l´ıquido. infec¸c˜ ao intra-uterina. CIUR. pode-se empregar 2 ml de solu¸c˜ao de Terbutalina EV (1 ampola dilu´ıda em 9 ml de ´ agua destilada) a cada 10 minutos at´e parada da atividade uterina.194 Manual de rotinas da MCD • No caso de DIP II em que vai ocorrer uma demora para a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao.6 Paralisia cerebral A paralisia cerebral (PC) ´e caracterizada por controle anormal dos movimentos e da postura diagnosticada meses ou anos ap´os o nascimento. Contra-indicado em cardiopatas. neutraliza a a¸c˜ao do surfactante. A aspira¸c˜ao ocorre geralmente intra-´ utero pelos movimentos de gasping fetal. A elimina¸c˜ ao de mecˆonio intra-´ utero ocorre em 12% das gesta¸c˜oes. 23. hemorragia anteparto. a hip´oxia intraparto foi descartada devendo-se investigar outras etiologias tais como prematuridade. Coleta de sangue de cord˜ ao para gasometria: ap´os o clampeamento do cord˜ ao junto ao feto com 2 pin¸cas. clampear novamente junto `a f´ urcula vaginal com 2 pin¸cas. chegando a 30% em mente ap´ os 37 semanas. desencadeia o trabalho de parto prematuro e causa altera¸c˜oes de coagula¸c˜ ao fetal e convuls˜oes neonatais. O pH da art´eria umbilical ´e menor que o da veia. Leva ao ´ obito 4% dos rec´em-natos por obstru¸c˜ao das vias a´ereas e pneumonite qu´ımica. Cortar o cord˜ao entre os 2 pares de pin¸ca. apresenta¸c˜ao p´elvica e . com o bisel da agulha virado para cima e agulha paralela ao vaso. E a necrose dos vasos umbilicais e a forma¸c˜ao de trombos que comprometem a vasculariza¸c˜ ao fetal expondo-o ao risco de les˜ao cerebral. se observa sinais compat´ıveis com les˜ao hip´oxica com origem na gesta¸c˜ ao ou intraparto. gesta¸c˜ ao m´ ultipla. E gesta¸c˜ oes prolongadas.5 Mecˆ onio A presen¸ca de mecˆonio no l´ıquido amni´otico ´e sinal de alerta para a investiga¸c˜ ao de sofrimento fetal por estar associada a piores resultados perinatais. reduz as propriedades antibacterianas do LA favorecendo a corioamnionite. geral´ rara abaixo de 32 semanas. Coletar a amostra de sangue da art´eria umbilical (preferencialmente da art´eria e da veia para ter certeza de que coletou do vaso correto) com seringa heparinizada que deve ser logo vedada ou com kit pr´oprio. Em apenas 10% dos casos de PC. Nos outros 90% dos casos de PC. ´ sugerido que a presen¸ca de mecˆonio no LA estimula a vasoconstric¸c˜ao. Encaminhar em at´e 30 minutos para o laborat´orio. n˜ ao sendo preven´ıvel. 23. Est´ agio II (moderada): letargia. Apresenta 99% de falso positivo para PC. Apgar baixo no primeiro e quinto minuto isoladamente n˜ao define asfixia. flacidez. Lembrar que fetos com les˜ao neurol´ ogica pr´evia tˆem diminui¸c˜ao da variabilidade.Est´ agio I (leve): rec´em-nato hiperalerta e com hiperreflexia. A simples presen¸ca de mecˆ onio e de altera¸c˜ ao na freq¨ uˆencia card´ıaca fetal n˜ao s˜ao sens´ıveis nem espec´ıficas e em apenas alguns casos indicam les˜ao hip´oxica intraparto. sangue arterial do cord˜ ao umbilical ou sangue do rec´em-nato precoce (< 1 hora. metab´olicas ou congˆenitas.0 e d´eficit de base ≥ -12 mmol/l) de escalpe fetal. Dura aproximadamente 24 horas e apresenta boa evolu¸c˜ ao. O Apgar de primeiro minuto indica quais rec´em-nascidos necessitam de aten¸c˜ ao especial e o do quinto minuto.Est´ agio III (grave): torpor. parada cardiorespirat´oria) pois fetos normais normalmente suportam uma hip´oxia leve. Crit´ erios sugestivos de que a hip´ oxia aguda intraparto ´ ea causa de PC: 1. hipotonia. ruptura de vasa pr´evia. coma. Crit´ erios sugestivos n˜ ao espec´ıficos: • Evento hip´ oxico que ocorre imediatamente antes ou durante o parto (ruptura uterina. embolia do l´ıquido amni´ otico. • Deteriora¸c˜ ao s´ ubita. supress˜ ao dos reflexos primitivos. sem movimentos espontˆ aneos ou resposta a dor. Evolu¸c˜ao desfavor´avel em 20% a 25% dos casos. • Evidˆencia de envolvimento multissistˆemico precoce (hip´oxia aguda compromete todos os ´ org˜ aos vitais e n˜ ao apenas o sistema nervoso central: enteroco- . descolamento prematuro da placenta. ausˆencia de variabilidade card´ıaca com desacelera¸c˜ao tardia (DIP II) ou umbilical desfavor´avel persistente) geralmente ap´os evento hip´oxico. Evolu¸c˜ao desfavor´ avel em todos os casos. r´ apida e sustentada do padr˜ao da freq¨ uˆencia card´ıaca fetal em feto com padr˜ ao previamente normal (bradicardia sustentada. flex˜ao distal. A acidose metab´ olica diagnosticada pela pHmetria fetal ou neonatal precoce pode ser crˆ onica (ex: CIUR) ou aguda em feto previamente sadio. . . olhar fixo. a efetividade da ressucita¸c˜ao neonatal n˜ao tendo correla¸c˜ ao com progn´ ostico neurol´ogico. 2. prolapso de cord˜ao. • Apgar entre 0 e 6 ap´ os 5 minutos (sendo de pior progn´ostico se < 3 no 10o minuto). convuls˜oes prolongadas. irrit´avel. gen´eticas. depress˜ao da atividade cerebral. transit´oria e recorrente que ocorre durante o trabalho de parto. altera¸c˜ ao do tˆ onus e reflexos. . Crit´ erios essenciais (obrigat´ orio a presen¸ ca dos 3 fatores): • Acidose metab´ olica (pH < 7. • Paralisia cerebral do tipo quadriplegia esp´astica ou discin´etica (n˜ao ´e espec´ıfica podendo ter outras causas al´em da hip´oxia intraparto). • Encefalopatia neonatal (dificuldade para iniciar e manter a respira¸c˜ao. convuls˜ao. altera¸c˜ao do n´ıvel de consciˆencia e convuls˜ao) moderada ou severa de in´ıcio precoce em rec´em nato com IG ≥ 34 semanas. nestes casos a acidose pode ser causada por evento p´os-natal).Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 195 anormalidades cromossˆ omicas. hiperresponsivo. n˜ao ´e espec´ıfico). insulto hematol´ogico.Irm˜ ao com PC.196 Manual de rotinas da MCD lite necrosante. vaginose bacteriana.Diminui¸c˜ ao da variabilidade card´ıaca desde o in´ıcio do trabalho de parto . hemorragia p´ os-parto.7 Corioamnionite Infec¸c˜ ao da cavidade amni´otica. estreptococos anaer´ obios e do grupo B. fetal e neonatal. depress˜ao fetal ao nascimento e necessidade de reanima¸c˜ao. Pode ser: • Histol´ ogica: infiltra¸c˜ao das membranas e placenta com linf´ocitos polimorfonucleares.Descolamento prematuro da placenta . leuc´ocitos > 30 c´els/mm3 . les˜ao card´ıaca. Provotella bivia. trabalho de parto e tempo de bolsa rota prolongados.0 ou d´eficit de base < -12 . coloniza¸c˜ao por estreptococo β hemol´ıtico e mecˆ onio. Est´ a relacionado ` a amniorrexe prematura.Crian¸ca com malforma¸c˜oes congˆenitas maiores ou anormalidades metab´olicas . glicose < 14 mg/dl. convuls˜ao e. parto prematuro. • Subcl´ınica: diagn´ostico feito pela amniocentese (cultura (+). nuliparidade. hipoglicemia). nos casos sintom´aticos.Imagens precoces de anormalidades neurol´ogicas de longa data. infec¸ca˜o de parede e ´obito materno e perinatal.Presen¸ca de outros fatores de risco de PC antenatal (IG < 34 semanas. parto disfuncional com maior necessidade de condu¸c˜ao do trabalho de parto e de cesariana. Listeria monocytogenes. doen¸ca auto-imune) . Ureaplasma urealyticum.Infec¸c˜ ao sistˆemica ou do sistema nervoso central .Presen¸ca de fatores de risco p´os-natal de PC (encefalite p´os-natal. S˜ao fatores de risco: idade materna e condi¸c˜oes s´ocio-econˆomicas baixas. Fatores que sugerem outras causas de PC: . `a bacteremia materna. presen¸ca de bact´erias pelo Gram) em gestante assintom´ atica e ´e suspeitada pela ausˆencia de movimentos respirat´orios . hip´ oxia devida a doen¸ca respirat´oria severa) .Corioamnionite ou outras infec¸c˜oes maternas . al´em de infec¸c˜ao materna sistˆemica. paralisia cerebral. Geralmente causada por infec¸c˜ao ascendente da vagina podendo ser secund´aria a dissemina¸c˜ao hematol´ogica ou p´osprocedimento invasivo. toques repetidos. monitoriza¸c˜ao fetal interna. Escherichia colli. especialmente se do mesmo tipo. gesta¸c˜ao m´ ultipla. microcefalia . bacter´oides. Presente em 20% das gesta¸c˜oes a termo e em 50% das pr´e-termo. ´ındice de Apgar baixo. inj´ uria hep´atica. • Evidˆencia de imagem precoce de anormalidade cerebral aguda (edema com ou sem hemorragia na RM sugere morbidade recente. insuficiˆencia renal. desconforto respirat´orio. hemorragia intraventricular.Crescimento intra-uterino restrito . Gardnerella vaginalis. hipotens˜ao prolongada. Geralmente ´e polimicrobiana sendo os principais agentes presentes na flora vaginal normal: Mycoplasma homyni. 23. complica¸c˜oes respirat´orias (hipertens˜ ao pulmonar).pH > 7. tireoidopatias. est´ a presente em 40% das gesta¸c˜oes abaixo de 28 semanas (chegando a 75% se desencadear o trabalho de parto espontaneamente) e em 5% se acima de 37 semanas de gesta¸c˜ao. e no emprego de antibi´ oticos: Ampicilina 2 g de ataque. Manuten¸c˜ao com Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. • Cl´ınica: caracterizada por febre associada a taquicardia materna e fetal. obesas. tabagistas. uma vez ao dia que devem ser mantidos por 48 horas ap´ os o u ´ltimo pico febril (nas gestantes sintom´aticas.5 mg/Kg/dia ou 180 (peso materno ≤ 60 Kg) a 240 mg (peso materno > 60 Kg) EV dilu´ıdo. Em aproximadamente 35% a 50% dos casos n˜ao se consegue achar a causa do ´ obito apesar da tecnologia empregada. Todas as patologias na gesta¸c˜ao s˜ao fatores de risco para o ´ obito fetal. Etiologia: ocorre mais em gestantes acima de 35 anos. infec¸c˜ oes congˆenitas. Sua freq¨ uˆencia ´e inversamente proporcional a idade gestacional. Tratamento: consiste na interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao. Nos casos de amniorrexe. insuficiˆencia renal. • M´ a adapta¸c˜ ao placent´ aria: pr´e-eclˆampsia. Pode causar bacteremia materna e fetal. asma. proteger a cavidade peritoneal com a coloca¸c˜ao de 2 compressas. uma em cada goteira parietoc´ olica. preferencialmente por via vaginal para diminuir o risco de dissemina¸c˜ao da infec¸c˜ao. No entanto. diabetes mellitus. f´ıgado gorduroso da gesta¸c˜ao • Trombofilias • Gesta¸c˜ ao prolongada • Transfus˜ ao feto-fetal / gesta¸c˜ao m´ ultipla • Corioamnionite. hidropsia fetal . seguida 1 g EV 6/6 hs associada a Gentamicina 4. Quando houver indica¸c˜ao de cesariana. sem acesso ao acompanhamento pr´e-natal. crescimento intra-uterino restrito. l´ upus. 23. secre¸c˜ao f´etida ou purulenta e leucocitose com desvio a esquerda. anemia falciforme. de baixo n´ıvel s´ocio-econˆomico.Intercorrˆencias no trabalho de parto e parto 197 e presen¸ca de areia na ultra-sonografia transvaginal. Presente em 17% das gestantes em trabalho de parto prematuro e em 49% das gestantes com amniorrexe prematura pr´e-termo. infec¸c˜ao materna • Isoimuniza¸c˜ ao Rh • Malforma¸c˜ oes congˆenitas graves (altera¸c˜oes cromossˆomicas). u ´tero doloroso ou contra¸c˜ oes uterinas. submetidas a cesariana.8 ´ Obito fetal ´ Obito fetal ´e todo ´ obito ocorrido ap´os 10 semanas de gesta¸c˜ao (ou 8 semanas contados a partir da fecunda¸c˜ ao). Presente em 1% a 2% das gesta¸c˜ oes a termo e em 5% a 10% das pr´e-termo com bolsa ´ıntegra. consideraremos apenas os ´obitos ocorridos ap´ os 22 semanas de gesta¸c˜ao e/ou peso fetal acima de 500 g. antes da histerotomia. oligoˆ amnio • Gesta¸c˜ ao associada ` a hipertens˜ao arterial. nul´ıparas ou grande mult´ıparas. associar Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs). linha transl´ ucida separada da calota craniana. insistir no parto normal. • Induzir o trabalho de parto com Ocitocina conforme rotina. • Encaminhar a placenta para exame an´atomo-patol´ogico se for de etiologia desconhecida e oferecer ao casal a necropsia do feto (sempre encaminhar a placenta junto). O RX de abdome pode ser empregado em casos excepcionais pois as altera¸c˜oes radiol´ogicas s˜ao tardias: presen¸ca de gases na circula¸c˜ao fetal.. O diagn´ ostico definitivo ´e dado pela ultra-sonografia onde se observa ausˆencia de batimentos cardiofetais e de movimenta¸c˜ao fetal. sexo. cesarianas ou cicatriz uterina pr´evia. . O parto pode se ultimar em algumas horas ou ap´os alguns dias. • Orientar a gestante e familiares de que a resposta `a indu¸c˜ao ´e vari´avel. bradi ou taquiarritmia fetal • N´ o real. hiperflex˜ao da coluna lombar e desorganiza¸c˜ao da atitude fetal. Se colo desfavor´ avel.). dist´ocia de trajeto. Uso liberal de analg´esicos. ausˆencia de batimentos cardiofetais utilizando o sonardoppler ou o estetosc´ opio de Pinard e presen¸ca de l´ıquido amni´otico achocolatado observado no exame amniosc´ opico ou ap´os amniorrexe. O feto deve ser mantido na conservadora at´e ser encaminhado para exame e.. presen¸ca de macera¸c˜ao. Conduta: • Em grande n´ umero de casos. Apesar da demora. superposi¸c˜ ao e/ou desalinhamento da calota craniana. TTPA. tempo de sangramento e de coagula¸c˜ao para diagn´ostico de coagula¸c˜ao intravascular disseminada (raramente ocorre antes de 4 semanas do ´obito). Se o ´obito ocorreu h´a dias. circulares. • Enfaixar as mamas e prescrever Cabergolina 1 g VO. no formol. descolamento prematuro de placenta. altera¸c˜oes do cord˜ ao umbilical ou qualquer outra intercorrˆencia que possa elucidar a etiologia. quando dispon´ıvel. a placenta.. pode ser necess´ario o preparo pr´evio com Misoprostol na ausˆencia de contra-indica¸c˜ ao ao seu uso (se n˜ao houver resposta. tor¸c˜ao exagerada ou prolapso de cord˜ao. TAP. a dose pode ser aumentada para 50 µg). ruptura de vasa pr´evia e uterina. • Encaminhar para acompanhamento psicol´ogico. • RX de corpo inteiro e fotografia do feto. trauma • Asfixia intraparto. produto de degrada¸c˜ao de fibrina. • Solicitar hemograma. • Anotar no prontu´ario o peso. falha de indu¸c˜ao ap´os tentativas repetidas. fibrinogˆenio. coagula¸c˜ ao intravascular disseminada instalada ou corioamnionite sem trabalho de parto.198 Manual de rotinas da MCD • Descolamento prematuro da placenta. pode estar presente o oligoˆ amnio (facilidade de palpa¸c˜ao de partes fetais) e ausˆencia de aumento ou mesmo diminui¸c˜ao da altura de fundo uterina. o in´ıcio do trabalho de parto ´e espontˆaneo. Diagn´ ostico: a suspeita diagn´ostica ´e feita pela queixa de parada dos movimento fetais. A cesariana est´a indicada apenas nos casos onde h´ a contra-indica¸c˜ao ao parto normal (placenta pr´evia. taquissistolia persistente com repercuss˜ao fetal. na presen¸ca de malforma¸c˜ oes. • Piper: usado na cabe¸ca derradeira.Cap´ıtulo 24 Parto instrumentalizado e cesariana Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira 24. Tipos de f´ orcipe: existem diversos tipos de f´orcipe. nas apresenta¸c˜ oes de face e para corre¸c˜ao de assinclitismo. doen¸ca intracraniana). patologias maternas que contra-indicam manobras de Valsalva repetidas (cardiopatias. n˜ao dispon´ıvel no servi¸co) est´a indicado na exaust˜ ao materna ou analgesia de parto (pode interferir na intensidade dos puxos maternos). necessidade de antecipa¸c˜ao do parto (altera¸c˜ oes dos batimentos cardiofetais. • Kielland: usado para grandes rota¸c˜oes em variedades posteriores e transversas. Os mais empregados s˜ao: • Simpson: usado em posi¸c˜ oes anteriores e posteriores para tra¸c˜ao do feto em que h´ a a necessidade de nenhuma ou de pequena rota¸c˜ao do p´olo cef´alico (at´e 45o ) e na cabe¸ca derradeira. variedades de posi¸c˜ ao anˆ omalas ou parada de progress˜ao. E de al´ıvio quando a apresenta¸c˜ ao fetal alcan¸ca o assoalho p´elvico em variedades 199 .1 Parto instrumentalizado O uso de f´ orcipe ou v´ acuo extrator (este u ´ltimo. hemorragia) e cabe¸ca derradeira. caso o f´orcipe de Piper n˜ao esteja dispon´ıvel. Crit´ erios de aplicabilidade: • Dilata¸c˜ ao total • Bolsa rota • Avalia¸c˜ ao adequada da variedade de posi¸c˜ao • Ausˆencia de sinais de despropor¸c˜ao cefalop´elvica ´ considerado • Altura da apresenta¸c˜ ao fetal em plano de DeLee +2 ou mais. • Lubrificar as colheres com vaselina. • A fenestra deve ser pouco palp´avel ou permitir a passagem de apenas um dedo. OPD e OPE e com necessidade de rota¸c˜ao menor que 45o . . • Episiotomia (pode ser feita antes ou ap´os a coloca¸c˜ao das colheres). Iniciar com o ramo perpendicular ao abdome materno.200 Manual de rotinas da MCD OP. ´ considerado f´ E orcipe baixo quando a apresenta¸c˜ao fetal est´a entre o assoalho p´elvico e plano +2 de DeLee com necessidade de graus variados de rota¸c˜ao e m´edio quando acima deste ponto. OAE. Cuidados iniciais: • Anestesia pudenda bilateral ou raqueanestesia em sela. • A sutura sagital deve estar eq¨ uidistante entre as 2 colheres.Coloca¸c˜ ao do primeiro ramo: o ramo esquerdo deve ser pego delicadamente com a m˜ ao esquerda e dever´a ser introduzido no lado esquerdo da parturiente (` as 5 horas) e do feto. • A distˆ ancia entre a fontanela posterior e a haste do f´orcipe deve ser de at´e 1 cm.1). OS. seguindo o diˆametro parietomalatomentoniano (fig. Aplica¸c˜ ao do f´ orcipe • F´ orcipe de Simpson em OP: . OAD. • Esvaziar bexiga. sobre a palma e 2 dedos da m˜ao direita colocados profundamente na vagina (protege contra les˜oes vaginais e guia a colher facilitando sua coloca¸c˜ao). Figura 24.2). O cabo deve ser abaixado lentamente para a posi¸c˜ao horizontal enquanto que a colher deve deslizar suavemente para cima. 24.1: Pega correta do f´orcipe em variedades anteriores e posteriores. at´e que a mesma atinja a posi¸c˜ ao determinada previamente. sem esfor¸co importante. sobre o osso parietal fetal (fig. Crit´ erios de pega correta: as colheres devem ficar sobre os parietais fetais e malares terminando pr´oximo ao mento. • Os ramos do f´ orcipe devem ser articulados em frente ao intr´oito vaginal na posi¸c˜ ao exata em que ficar˜ao ap´os sua loca¸c˜ao. 24. Coloca¸c˜ ao do segundo ramo: o ramo direito deve ser colocado da mesma maneira. . uma tra¸c˜ ao horizontal suave com uma das m˜aos enquanto que outra m˜ao deve empurrar a haste para baixo (ou tracionar com uma compressa) para trazer a cabe¸ca fetal para baixo da s´ınfise p´ ubica (fig. . Iniciar. ` as 7 horas.2: Loca¸c˜ao do f´orcipe em OP. O tra¸cado que o f´orcipe far´a durante o nascimento ´e em forma de J. . Desarticular o f´orcipe enquanto a cabe¸ca estiver saindo. . durante a contra¸c˜ao uterina.Revis˜ ao cuidadosa do trajeto de parto. 24. Tracionar ent˜ao o feto para cima para permitir a extens˜ ao da cabe¸ca. iniciando pela colher direita em sentido inverso ao da coloca¸c˜ ao. .Parto instrumentalizado e cesariana 201 Figura 24. com os bra¸cos flexionados.Os ramos devem ser articulados com facilidade se as colheres estiverem bem posicionadas.3). A for¸ca deve ser exercida apenas com os bra¸cos.A tra¸c˜ ao deve ser feita com o obstetra sentado. com movimento mais longo para atingir a pega correta.A rota¸c˜ ao e tra¸c˜ ao s˜ao iguais ao OEA. deve ser inserida delicadamente na vagina `as 5 horas.A rota¸c˜ ao ocorre espontaneamente com a descida do feto com movimento amplo do cabo e pequeno da colher para evitar les˜oes maternas durante o puxo materno. Os cabos devem ficar direcionados para baixo depois de colocados (ao contr´ario do OP em que ficam direcionados para cima). • F´ orcipe de Simpson em OEA: .A colher esquerda (posterior)deve ser inserida `as 7 horas e conduzida at´e encaixar-se sobre o osso parietal posterior. . . transla¸c˜ao e tor¸c˜ ao) at´e que a colher atinja o osso parietal fetal direito. • F´ orcipe de Kielland em OEP: .3: Tra¸c˜ao do f´orcipe. . segurada com a m˜ao esquerda.Fletir a cabe¸ca direcionando os ramos para o pube direito.A colher direita (anterior). rodada anteriormente e posicionada sobre o osso parietal anterior atrav´es de um movimento longo deixando o cabo para baixo e para esquerda. sem rota¸c˜ ao da colher. . . A tra¸c˜ ao deve ser igual como em OP. . . . . A retirada dos ramos deve ser feita em sentido horizontal.Para articular as colheres.abaixamento. Articular o f´orcipe.Deve-se iniciar primeiro com a coloca¸c˜ao do ramo direito e depois com o esquerdo (ao contr´ ario dos anteriores). • F´ orcipe de Simpson em ODA: . ´e necess´ario descruzar os ramos passando o ramo esquerdo por cima do direito. . obedecendo a curvatura da pelve.Ap´ os a rota¸c˜ ao.A colher direita (anterior) deve ser inserida na vagina `as 7 horas e rodada em torno da cabe¸ca do feto (manobra de Lachapelle. • F´ orcipe de Simpson em OS: .202 Manual de rotinas da MCD Figura 24. a tra¸c˜ao deve ser feita como em OS ou OP.A tra¸c˜ ao deve ser feita horizontalmente at´e a sa´ıda da base do nariz e posteriormente para cima.As colheres devem ser colocadas como em OP.Para rota¸c˜ ao deve ser feito um giro como ”chave na fechadura”levando o feto para OS (45o ) ou para OP (135o ) durante o puxo materno.O ramo esquerdo (posterior) deve ser colocado como anteriormente descrito. Para rota¸c˜ ao deve ser feito um giro como ”chave na fechadura”levando o feto para OP durante o puxo materno. . .O primeiro ramo a ser colocado ´e a que ficar´a em contato com o osso parietal anterior fetal (colher anterior/ ramo posterior).O ramo posterior deve ser simplesmente introduzido na vagina entre o osso parietal fetal posterior e o sacro. . . . Articular o f´orcipe.Ap´ os a rota¸c˜ ao. fetal e neonatal. melhora significativamente os resultados perinatais. . paralisia e lacera¸c˜ao facial e hemorragia intracraniana. segurada com a m˜ao esquerda. • F´ orcipe de Kielland em apresenta¸ c˜ ao de face: o f´orcipe deve ser aplicado normalmente. 24.Para rota¸c˜ ao deve ser feito um giro como ”chave na fechadura”levando o feto para OS (45o ) ou para OP (135o ) durante o puxo materno. Articular o f´orcipe (quando em ODT. O queixo deve ser usado como referˆencia em vez do occ´ıpito e a boca como fontanela posterior. prolongamento da episiotomia • Fetais: cefalohematoma. a tra¸c˜ ao deve ser feita como em OS ou OP. deve-se descruzar os ramos passando o anterior sobre o posterior). . .2 Cesariana A cesariana. ´e uma cirurgia de m´edio porte e.Parto instrumentalizado e cesariana 203 • F´ orcipe de Kielland em ODP: .O assinclitismo pode ser corrigido tracionando-se um dos ramos. este deve ser desarticulado e recolocado. Apesar de ser considerada por muitos como sendo uma opera¸c˜ao ”banal”.A colher direita. quando mal indicada. Obs: caso tenha sido empregado o f´orcipe de Simpson. les˜ao de bexiga e reto. Est´a associada ao maior n´ umero . • F´ orcipe de Kielland em posi¸ c˜ oes transversas: .A colher esquerda deve ser inserida `as 7 horas e conduzida at´e encaixar-se sobre o osso parietal anterior num movimento longo. escoria¸c˜oes.Ap´ os a rota¸c˜ ao. pode-se fazer a tra¸c˜ao com o mesmo f´orcipe. deve ser inserida delicadamente na vagina ` as 5 horas e posicionada sobre o osso parietal posterior deixando o cabo para baixo e para direita.Fletir a cabe¸ca direcionando os ramos para o pube esquerdo. A tra¸c˜ao deve ser inicialmente para baixo at´e que o queixo passe a s´ınfise p´ ubica e posteriormente para cima.Corre¸c˜ ao da deflex˜ ao pela condu¸c˜ao dos ramos para a regi˜ao mediana. Complica¸ c˜ oes: • Maternas: lacera¸c˜ oes de trajeto. . A colher deve ser inserida na vagina entre o parietal posterior fetal e o sacro (`as 6 horas) e rodada at´e o parietal anterior passando pela fronte do feto com a ajuda da m˜ao colocada na vagina (quando o feto est´ a em plano +4. aumenta a morbimortalidade materna. A retirada dos ramos deve ser feita em sentido horizontal. quando bem indicada. a colher pode ser introduzida `as 12 horas e ser colocada diretamente sobre o osso parietal anterior). tratamento da gesta¸c˜ao cornual) pr´evio. • Gesta¸c˜ ao m´ ultipla: gemelar em que o primeiro n˜ao ´e cef´alico ou se segundo n˜ ao cef´ alico com peso estimado maior que o primeiro ou se 3 ou mais fetos. pois o risco de ruptura uterina ´e pequeno se o trabalho de parto for eut´ ocico. descolamento prematuro de placenta. Indica¸c˜ oes As indica¸c˜ oes de cesariana s˜ao diversas sendo algumas absolutas e outras relativas: • Estado fetal n˜ ao tranquilizador e prolapso de cord˜ao em que a cesariana for significativamente mais r´apida do que o parto vaginal. pr´evia parcial ou marginal com sangramento maci¸co ou persistente. • Doen¸ca hemol´ıtica perinatal. • Insuficiˆencia placent´aria: fetos com CIUR ou oligoˆamnio e de m˜aes com pr´e-eclˆ ampsia grave / eclˆampsia / s´ındrome HELLP. • Despropor¸c˜ ao cefalop´elvica real ou dist´ocia de trajeto.500 g e. tromboembolismo pulmonar. les˜ ao de plexo braquial (salvo em apresenta¸c˜ao p´elvica) e paralisia cerebral quando indicada de forma aleat´oria. infec¸c˜oes puerperais. colagenoses. ´ıleo paral´ıtico. dependendo da sua indica¸c˜ao. Al´em disso. diabetes mellitus tipo 1 com vasculopatia. Fetos centralizados geralmente n˜ ao toleram as mudan¸cas causadas pelas contra¸c˜oes uterinas. Alguns estudos n˜ ao demonstraram diminui¸c˜ao na mortalidade neonatal. • Cicatriz uterina: a presen¸ca de uma cesariana segmentar transversal pr´evia n˜ ao contra-indica o parto normal. p´elvica ou cef´alica defletida). h´ernia incisional. em gestantes diab´eticas. em gesta¸c˜oes futuras (aumenta risco de placenta pr´evia e ruptura uterina) e complica¸c˜oes neonatais (freq¨ uˆencia maior de s´ındrome de ang´ ustia respirat´oria e prematuridade iatrogˆenica. acima de 4. aumento do volume de sangramento. ruptura de seio marginal ou uterina. ureter e intestino. h´ a preferˆencia pela cesariana. • Dist´ ocia cervical / falha de progress˜ao: o diagn´ostico s´o deve ser dado em fase ativa de trabalho de parto.000 g. . algumas malforma¸c˜ oes fetais e arritmia card´ıaca fetal (cap´ıtulo 23). • Apresenta¸c˜ ao anˆomala (c´ormica. • Falha do processo de indu¸c˜ao bem conduzido. apresenta maior custo hospitalar e aumenta o tempo de hospitaliza¸c˜ao. principalmente se o intervalo for maior que 18 meses. endometriose incisional). Se 2 ou mais ces´areas ou uma ces´area com cicatriz longitudinal ou em T invertida e se cicatriz uterina com corte extenso da camada muscular (miomectomia de mioma intramural.204 Manual de rotinas da MCD de complica¸c˜ oes maternas tanto imediatas (lacera¸c˜oes acidentais de bexiga. A macrossomia por si s´ o n˜ ao ´e indica¸c˜ ao de cesariana salvo nos casos de peso fetal estimado acima de 4. interfere com o estabelecimento do v´ınculo e instala¸c˜ao da amamenta¸c˜ ao). rea¸c˜oes indesej´aveis `a anestesia) como tardias (aderˆencias. anemia falciforme. toleram mal o trabalho de parto por´em n˜ ao h´ a contra-indica¸c˜ao para tentar o parto normal. • Sangramento de segundo e terceiro trimestres: placenta pr´evia total. hemorragia intracraniana. A taxa de mortalidade materna ´e 5 vezes maior ap´os cesariana do que ap´ os parto normal. A musculatura ´e aproximada com pontos simples ou em U com fio Catgut Simples 0 ou 00. A histerotomia segmentar ´e realizada no segmento uterino. Tem a desvantagem de ser mais sangrante e de cortar as termina¸c˜oes nervosas da pele causando diminui¸c˜ao da sensibilidade local no p´os-operat´orio. O peritˆoneo parietal pode ser aberto em sentido transversal ou longitudinal. a rafia deve ser feita em 2 planos. T´ ecnica operat´ oria Cuidados pr´ e-operat´ orios: jejum de 8 horas nos casos eletivos. logo abaixo da incis˜ao da pele. O peritˆoneo visceral ´e aberto transversalmente. transversos ou placenta pr´evia anterior com feto n˜ao insinuado. • Algumas doen¸cas maternas que contra-indicam o parto normal (casos selecionados de cardiopatias. Administra¸c˜ao de antibi´otico profil´atico (Cefazolina 1 g ou Cefalotina 2 g EV) e Ocitocina 10 U dilu´ıda em 500 ml de SF 0. A incis˜ao ´e transversal e arciforme com cavo superior e deve ser demarcada superficialmente com bisturi e aprofundada nas extremidades e no meio. Quando a histerotomia for longitudinal. A sutura pode ser separada ou cont´ınua ancorada ou n˜ao com interrup¸c˜oes freq¨ uentes com fio Vycril 1 (ou eventualmente com Prolene 0 em obesas). 2 a 3 cm acima da s´ınfise p´ ubica. 9% EV ap´os o clampeamento do cord˜ ao. T´ecnica: incis˜ ao na pele transversal. pneumopatias e trombocitopenia) (cap´ıtulo 19). sem atingir o endom´etrio. fetos acolados. T´ ecnica cir´ urgica: • Incis˜ ao Pfannenstiel: mais utilizada por apresentar melhores resultados est´eticos. A cavidade peritoneal deve ser revisada assim com os ov´ arios. • Paciente psiqui´ atrica grave. CIUR. • Cˆ ancer invasivo de colo uterino. A aponeurose d´a a sustenta¸c˜ao `a parede abdominal. A rafia do miom´etrio pode ser feita com pontos separados ou com chuleio ancorado empregando fio Catgut Cromado 1. O subcutˆaneo e aponeurose s˜ ao incisados transversalmente. Quando suturados. • Morte materna com feto vivo ou perimorten. A cavidade ´e atingida com pin¸ca de Kelly e a abertura ´e completada pela divuls˜ao da musculatura.Parto instrumentalizado e cesariana 205 • HIV e herpes genital (cap´ıtulo 17). O subcutˆ aneo deve ser suturado apenas se tiver mais de 2 cm de espessura com . A histerotomia longitudinal (cl´ assica ou segmentar) ´e t´ecnica de exce¸c˜ao e est´a indicada em gesta¸c˜ oes com fetos prematuros extremos. realizar sutura cont´ınua com fio Catgut Simples 0 ou 00. Os peritˆonios podem ser suturados ou n˜ ao. A cavidade deve ser revisada. A musculatura ´e descolada da f´ascia inferiormente at´e o p´ ubis e superiormente por ± 10 cm e divulsionada no sentido longitudinal. A sondagem vesical pode ser dispensada se a parturiente n˜ao tiver incis˜ao p´elvica pr´evia. nas parturientes obesas. A extra¸c˜ ao do feto e dos anexos devem seguir o mecanismo do parto. A histerorrafia ´e a sutura mais importante para o futuro obst´etrico. 2 a 3 cm acima da prega vesicouterina. O risco de eviscera¸c˜ ao e de h´ernia incisional ´e extremamente baixo sendo a incis˜ao escolhida por alguns. Prematuro extremo com u ´tero grosso: indica¸c˜ao de histerotomia longitudinal. • Les˜ ao de bexiga: importante descartar les˜ao de ureter. A histerotomia longitudinal permite melhor acesso `a cavidade uterina. Maior risco de degola do u ´tero. sem incluir a mucosa. Introduzir a m˜ao pela parede ventral do u ´tero para apreender o p´e anterior que dever´a ser tracionado suavemente fazendo um movimento amplo em dire¸c˜ao a regi˜ao ventral do feto para que ocorra a circunda¸c˜ao da coluna fetal com exterioriza¸c˜ao do p´e pela incis˜ao. feto transverso). A pele ´e fechada com sutura cont´ınua (intrad´ermica) ou separada (Donatti) com Mononylon 3-0. • Incis˜ ao mediana infra-umbilical: tem a vantagem de permitir a amplia¸c˜ ao do campo cir´ urgico quando necess´ario (macrocefalia. e quando h´a infec¸c˜ao uterina. trombocitopenia). • Les˜ ao de ureter: solicitar aux´ılio do urologista. feto acoplados. loca¸c˜ ao de ramo de f´ orcipe para auxiliar na extra¸c˜ao fetal ou vers˜ao interna. diminui¸c˜ao da vasculariza¸c˜ao uterina por les˜ao da art´eria uterina e pin¸camento do ureter. A rafia da bexiga deve ser feita em 2 camadas de sutura cont´ınua com Vicryl 00. • Prolongamento da histerotomia: ocorre principalmente na dilata¸c˜ao total e placenta pr´evia pela distens˜ao do segmento e nas gesta¸c˜oes prematuras com segmento pequeno. volume aumentado de sangramento. Manter sondagem vesical por 5 a 7 dias e antibi´otico VO (Norfloxacina ou Ciprofloxacina). pode ser necess´aria a eleva¸c˜ao da apresenta¸c˜ao por via vaginal pelo auxiliar para que o obstetra consiga extrair o feto. Importante realizar hemostasia rigorosa em todos os planos. choque. solicitar avalia¸c˜ao do urologista.Feto encaixado profundamente na pelve: quando n˜ao se consegue alcan¸car o p´ olo cef´ alico pode-se tentar elevar a apresenta¸c˜ao tracionando o ombro. • Les˜ ao de intestino / reto: solicitar aux´ılio do cirurgi˜ao geral.Feto transverso: vers˜ao interna do feto. Tem maior risco de eviscera¸c˜ao e de h´ernia incisional. Aumenta o risco de infec¸c˜ao. Intercorrˆ encias intra-operat´ orias • Extra¸ c˜ ao fetal dif´ıcil: pode ocorrer em algumas situa¸c˜oes: .206 Manual de rotinas da MCD pontos separados com fio Catgut Simples 0 ou 00. . N˜ ao h´ a necessidade de descolamento da musculatura. . T´ecnica: a incis˜ ao de toda parede abdominal ´e realizada no sentido longitudinal. e menor volume de sangramento (importante em coagulopatias. A presen¸ca de hemat´ uria pela manipula¸c˜ao da bexiga no transoperat´ orio geralmente melhora com a hiperhidrata¸c˜ao e manuten¸c˜ao da sondagem vesical.Macrocefalia: amplia¸c˜ao da histerotomia com incis˜ao em T invertida ou em J. onde o acesso ao feto deva ser r´ apido.Feto n˜ ao insinuado: pode ser necess´aria incis˜ao em T invertida ou em J. No insucesso. Deve ser a incis˜ao de escolha situa¸c˜oes de urgˆencia. . . Se n˜ao houver melhora. . mas pode se estender para dorso e n´adegas e aumenta de intensidade com a evolu¸c˜ao do trabalho de parto. Prim´ıparas e mulheres com antecedentes de dismenorr´eia tendem a referir dor mais intensa. Acrescente-se a estes fatos a dor na esfera psicossensitiva. Com o in´ıcio do segundo per´ıodo. Ent˜ao. 25.16) reflete bem como o processo de parturi¸c˜ao ´e vivido pelas mulheres. James Young Simpson utilizou Dietil Eter para anestesiar uma mulher com deformidade p´elvica para realiza¸c˜ao de parto. Anestesia para obstetr´ıcia ´e uma ciˆencia complexa. fibras A-delta carreiam os est´ımulos nociceptivos decorrentes da compress˜ao e distens˜ao de estruturas p´elvicas e perineais para as ra´ızes nervosas de S2 a S4. A dor no primeiro per´ıodo ´e causada pela distens˜ao. Iniciou-se uma nova era na anestesia obst´etrica.Cap´ıtulo 25 Analgesia e anestesia em obstetr´ıcia Giovani de Figueiredo Locks Trazer conforto ` a m˜ ae durante o parto vaginal e seguran¸ca durante a cesariana ´e. Os impulsos nervosos s˜ao conduzidos por fibras C autonˆ omicas que entram na medula espinhal entre T10 e L1. mas a anestesia para obstetr´ıcia ´e certamente uma das mais gratificantes da especialidade.1 Analgesia para o parto vaginal O ad´ agio b´ıblico ”em meio de dores dar´as `a luz a teus filhos”(Gˆenesis 3. Para maiores detalhes consulte a bibliografia especializada. estiramento e talvez les˜oes do colo uterino e segmento. em ´ 19 de janeiro de 1847. estando fora do objetivo deste texto o seu ensino. por vezes. uma miss˜ ao ´ ardua. falta de sono e 207 . associada `a fadiga. A dor ´e inicialmente referida no abdome inferior. massagens. acupuntura e suporte psicol´ogico da equipe de sa´ ude e de um acompanhante. b) Se dilata¸c˜ ao superior a 8 cm: inje¸c˜ao subaracn´oidea de Sufentanil 5 µg. A dor no trabalho de parto implica repercuss˜oes em diversos sistemas. Se persistir a dor ap´os 30 minutos. A dor causa hiperventila¸c˜ao (com aumento do consumo de oxigˆenio e alcalose respirat´ oria). terapias de relaxamento. Naloxona deve ser administrada ao feto para revers˜ao dos sintomas. tendo melhor resultado nas fases iniciais do trabalho de parto. libera¸c˜ao de gastrina e gastroparesia. aumento no d´ebito card´ıaco. anest´esicos locais ou ambos). A percep¸c˜ao da dor por outros ´e prejudicada. E tura que a analgesia peridural com anest´esicos locais aumenta a incidˆencia de . 15% + Sufentanil 0. broncopatas e em casos de pr´e-eclˆ ampsia a analgesia de parto atenua as repercuss˜oes cardiorrespirat´orias do trabalho de parto.208 Manual de rotinas da MCD ansiedade. A portaria do Minist´erio da Sa´ ude no . Muitas varia¸c˜oes existem e incluem a t´ecnica utilizada (epidural. 05%. O mesmo estudo mostrou que mais de metade dos partos de mulheres que tiveram dor insuport´ avel n˜ ao foram considerados partos muito dolorosos pela equipe que as atendeu. A literatura refere que em pacientes cardiopatas. Dentre estes se citam hidroterapia. Um acesso venoso e material de reanima¸c˜ao deve estar `a disposi¸c˜ ao na unidade onde se administra analgesia de parto. conseq¨ uˆencias psicol´ ogicas como ansiedade depress˜ao. inje¸c˜ao de 1 ml/kg da solu¸c˜ ao Ropivaca´ına 0. 1067 preconiza que devem ser oferecidos ` a gestante em trabalho de parto m´etodos n˜ao farmacol´ogicos para o controle da dor. Um estudo de Bonica avaliou a dor referida por gestantes em trabalho de parto. principalmente se o nascimento ocorrer entre a primeira e terceira hora depois de aplicada a medica¸c˜ ao. Tamb´em revelou que entre as prim´ıparas 77% referiram dor insuport´avel. aumento no n´ıvel de catecolaminas (que diminui o fluxo uterino). Al´em disso. No entanto a depress˜ ao neonatal ´e um efeito colateral importante. Os bloqueios regionais s˜ao os m´etodos mais eficazes para o controle da dor do trabalho de parto. A resolu¸c˜ ao tamb´em preconiza o uso de analgesia e anestesia quando necess´arios e que a gestante deve ser co-participante nas tomadas de decis˜ao. fatores que podem aumentar os comportamentos dolorosos. medo de gravidez futura e dist´ urbios de sexualidade podem ocorrer. A paciente n˜ao ´ relatado na literadeve deambular desacompanhada ap´os analgesia de parto. A prescri¸c˜ ao de opi´oides sistˆemicos (Meperidina 25 a 50 mg IM) associados `a Prometazina (25 a 50 mg IM) tem efeito analg´esico moderado incluindo seda¸c˜ao materna. Citamos aqui o protocolo de analgesia espinhal de um estudo realizado no nosso servi¸co: a) Se dilata¸c˜ ao cervical at´e 7 cm: t´ecnica combinada seq¨ uencial consistindo na inje¸c˜ ao subaracn´ oidea de Sufentanil 5 µg seguida da passagem de cateter peridural L1-L2 ou L2-L3. concentra¸c˜oes. subaracn´ oidea ou combina¸c˜ao) varia¸c˜ao de drogas (opi´oides. Este estudo revelou que em 30% dos casos a dor foi considerada severa e em 20% extremamente severa. modo de infus˜ao (bolus ou infus˜ao cont´ınua). Nos casos .000 ml de soro fisiol´ogico nas 24 horas) nas pacientes internadas ou est´ımulo ` a hidrata¸c˜ ao oral das pacientes ambulatoriais. recusa da paciente. Em caso de depress˜ao respirat´oria. Muito raramente seda¸c˜ao e depress˜ao respirat´oria podem ocorrer. incapacitante podendo estar associada a fotofobia. Efedrina. Os casos de cefal´eia p´ os-pun¸c˜ao (cefal´eia ortost´atica. prurido. n´ auseas e vˆ omitos. No caso de gestantes que estavam sendo submetidas a analgesia de parto com cateter peridural e evoluem para cesariana. Entre os efeitos colaterais destacam-se reten¸c˜ao urin´aria. 5% hiperb´arica associada a 80 µg de Morfina sem conservantes. O2 e hidrata¸c˜ ao) em at´e 30 minutos sem altera¸c˜ao no desfecho neonatal. Em at´e 20% dos casos de inje¸c˜ao intratecal de Sufentanil em altas doses (7. mais em regi˜ao da nuca. realiza-se inje¸c˜ao de Lidoca´ına 2% com Adrenalina (300 a 400 mg) em doses fracionadas pelo cateter peridural. certas doen¸cas card´ıacas e neurol´ogicas e em alguns casos de sofrimento fetal agudo grave). ap´os instala¸c˜ ao de acesso venoso e pr´e-hidrata¸c˜ao com 500 ml de Ringer lactato realiza-se a inje¸c˜ ao intratecal de 10 mg de Bupivaca´ına 0. O2 sob m´ascara e Naloxona devem ser administrados. Existe uma incidˆencia de aproximadamente 1% de cefal´eia p´os-pun¸c˜ao lombar. havendo relatos de aumento de 15 a 20 minutos na dura¸c˜ao do per´ıodo expulsivo. O repouso em dec´ ubito ´e sugerido. As t´ecnicas de anestesia regional (peridural e subaracno´ıdea) s˜ao as preferidas. Os efeitos na dura¸c˜ao do trabalho de parto s˜ao controversos. ´e prescrita hidrata¸c˜ ao parenteral (2. A administra¸c˜ao de opi´oides parenterais pode ser realizada por´em com cautela devido ao risco de efeito aditivo com o opi´oide espinhal. Em geral. reposi¸c˜ ao volˆemica e desvio manual do u ´tero para a esquerda s˜ao usados para corrigir hipotens˜ ao se necess´ ario. A raquianestesia ´e a t´ecnica mais utilizada no nosso servi¸co. Seq¨ uelas neurol´ ogicas permanentes s˜ ao raras (cerca de 1:100.5 µg) pode haver anormalidades da freq¨ uˆencia card´ıaca fetal com resolu¸c˜ ao atrav´es de manobras conservadoras (dec´ ubito lateral esquerdo. n´auseas. Uma analgesia de at´e 24 horas pode ser obtida com uma dose relativamente pequena de Morfina. falha da anestesia regional. coagulopatia. Anestesia geral ´e utilizada apenas quando h´a contra-indica¸c˜ao `a anestesia regional (infec¸c˜ ao no local de pun¸c˜ao. vˆomitos e irritabilidade e melhora com dec´ ubito dorsal) s˜ao manejados da seguinte forma: ap´os orienta¸c˜ ao da pu´erpera da causa e transitoriedade dos sintomas.000 casos). Ap´os o clampeamento do cord˜ao umbilical s˜ao administrados Cefazolina e Ocitocina. A introdu¸c˜ ao da Morfina intratecal para analgesia p´os-operat´oria proporcionou um p´ os-operat´ orio muito mais confort´avel `as pacientes submetidas a cesariana. Consentimento informado deveria ser obtido de todas as pacientes.2 Anestesia para cesariana As indica¸c˜ oes de cesarianas s˜ ao muito variadas havendo indica¸c˜oes maternas e indica¸c˜ oes fetais. O2 sob m´ascara. 25. Cafe´ına ´e prescrita associada a analg´esicos simples e a ingest˜ ao de caf´e ou refrigerantes contendo cafe´ına ´e sugerida. hipovolemia.Analgesia e anestesia em obstetr´ıcia 209 parto com f´ orceps de 3% para 11%. 210 Manual de rotinas da MCD refrat´ arios o tamp˜ ao sangu´ıneo ´e realizado. broncoaspira¸c˜ao e dificuldade de intuba¸c˜ao traqueal. hip´oxia. Salienta-se que a morbidade e mortalidade materna s˜ao maiores devido ao risco de consciˆencia trans-operat´oria. s˜ao preparados os campos e instrumental cir´ urgico. Utiliza-se a sequˆencia r´apida de intuba¸c˜ ao traqueal (Tiopental. . Propofol ou Quetamina seguido de Succinilcolina). O feto ´e protegido da a¸c˜ao depressora dos anest´esicos por v´ arios mecanismos. metabolismo de primeira passagem (at´e 60% do sangue fetal pode passar pelo f´ıgado antes de ir ao cora¸c˜ao) e o efeito das dilui¸c˜ oes progressivas (mistura do sangue proveniente da placenta atrav´es do forame oval e do ducto arterioso). Ap´os o clampeamento do cord˜ao administra-se opi´ oides. Os mais importantes s˜ao: liga¸c˜ao prot´eica materna (apenas droga livre atravessa a placenta). A manuten¸c˜ao da anestesia ´ geral ´e feita com O2 e Oxido Nitroso associada a baixas doses de anest´esicos inalat´ orios at´e o nascimento. Ocitocina e antibi´otico. Ap´ os a intuba¸c˜ ao autoriza-se o in´ıcio da cirurgia. inicialmente. Depress˜ao neonatal ocorre em casos de doses excessivas ou repetidas ou de tempo prolongado para a extra¸c˜ao fetal (10 minutos). Nos casos em que a anestesia geral est´a indicada. Cap´ıtulo 26 Puerp´ erio normal Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira Per´ıodo no qual as altera¸c˜ oes impostas pela gesta¸c˜ao, retornam ao estado pr´e-gestacional. Divide-se em: - Imediato: do 1o ao 10o dia - Tardio: do 10o ao 45o dia - Remoto: ap´ os o 45o dia. Modifica¸c˜ oes anatˆ omicas principais ´ • Utero: ap´ os o parto, apresenta consistˆencia lenhosa e localiza-se entre a s´ınfise p´ ubica e a cicatriz umbilical. No segundo dia encontra-se na altura da cicatriz umbilical. Apresenta involu¸c˜ao progressiva sendo palpado na cavidade p´elvica ap´ os 10 a 14 dias. As c´ olicas s˜ao normais, principalmente durante a amamenta¸c˜ ao. • L´ oquios: elimina¸c˜ ao de sangue por 3 a 4 dias, com diminui¸c˜ao progressiva do volume. Depois se torna sanguinolento, seroso e finalmente esbranqui¸cado por volta de 10 a 15 dias. Sua dura¸c˜ao ´e de 4 semanas mas pode prolongar-se por 6 a 8 semanas. • Vagina: nas primeiras semanas ap´os o parto, o intr´oito vaginal fica entreaberto pela frouxid˜ ao do diafragma urogenital. A mucosa inicialmente hiperemiada ou equim´ otica, torna-se lisa e atr´ofica voltando a adquirir a colora¸c˜ao e trofismo normais ap´ os algumas semanas (mais lento nas pu´erperas que amamentam). • Colo: apresenta-se edemaciado e com lacera¸c˜oes no p´os-parto imediato, voltando ` as caracter´ısticas pr´e-grav´ıdicas ap´os 6 semanas. Encontra-se p´ervio para um dedo ap´ os 2 dias e fechado ap´os uma semana. 211 212 Manual de rotinas da MCD • Temperatura: pode ocorrer temperatura de at´e 38o C no primeiro dia ´ freq¨ e febr´ıcula na apojadura ou quando os seios est˜ao ingurgitados. E uente a presen¸ca de calafrios no p´os parto imediato, geralmente sem significado patol´ ogico. Leucocitose de at´e 25.000 ´e normal no trabalho de parto e puerp´erio imediato. • Apojadura: geralmente ocorre por volta do terceiro dia. • Edema de membros inferiores: pode inicialmente exacerbar-se mas ´e reabsorvido em alguns dias. Manejo Acompanhamento no Alojamento Conjunto: • Avaliar queixas da pu´erpera e indagar principalmente sobre a amamenta¸c˜ao, elimina¸c˜ oes e volume do sangramento. • Exame f´ısico: - avaliar sinais vitais. - mamas: presen¸ca de colostro, fissuras ou ingurgitamento. - abdome: avaliar distens˜ao abdominal, sinais de irrita¸c˜ao peritoneal, ru´ıdos hidro-a´ereos principalmente ap´os cesariana. - involu¸c˜ ao uterina, volume e caracter´ısticas dos l´oquios. - se parto normal, avaliar episiorrafia e lacera¸c˜oes (observar deiscˆencia, hematoma, equimose, sinais flog´ısticos). Se cesariana, abrir o curativo ap´os 48 horas (ou antes, se curativo com sangue, dor local ou abaulamento) e avaliar aspecto da incis˜ ao para descartar infec¸c˜ao ou hematoma. • Membros inferiores: avaliar edema e sinais de trombose venosa profunda. • Estimular deambula¸c˜ao (reduz a estase venosa e favorece o peristaltismo intestinal, o esvaziamento vesical e a involu¸c˜ao uterina). • Prescrever imunoglobulina anti-D para toda pu´erpera Rh (-) com rec´em nato Rh (+) e com Coombs direto (-) em at´e 72 horas p´os-parto. • Avaliar resultado do VDRL, se dispon´ıvel antes da alta. • Orientar cuidados com a mama, episiorrafia ou cicatriz cir´ urgica. Prescri¸ c˜ ao p´ os-parto normal: • Dieta livre e analg´esico (Hioscina VO 6/6 hs). • Orientar cuidados com a episiorrafia e lacera¸c˜oes de parto, quando for o caso. Se episiorrafia extensa ou edema importante de per´ıneo, prescrever gelo local e antiinflamat´ orio. • Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em vig´ılia. Prescri¸ c˜ ao p´ os-parto ces´ areo: • Manter hidrata¸c˜ ao e medica¸c˜ao EV (analg´esico e antiem´etico) nas primeiras 8 horas ou at´e a paciente deambular. • Manter analg´esico e antifis´etico at´e in´ıcio da elimina¸c˜ao de gases. • Levantar a pu´erpera ap´os 8 horas do procedimento. • Estimular uso de cinta abdominal. Puerp´erio normal 213 • Dieta zero nas primeiras 8 horas, dieta l´ıquida entre 8 e 12 horas e branda ap´os 12 horas do procedimento. • Retirar sonda vesical o mais precocemente poss´ıvel. Sondagem vesical de al´ıvio se necess´ aria em pu´erperas n˜ao sondadas submetidas `a bloqueio com Morfina. • Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em vig´ılia. • A incis˜ ao pode ficar sem curativo ap´os as primeiras 48 horas. Alta hospitalar: • A alta ´e dada em 48 a 72 horas p´os-cesariana e 36 a 48 horas p´os-parto normal. • Suplementa¸c˜ ao de Sulfato Ferroso 40 mg/dia nos primeiros 30 dias. • Refor¸car cuidados com episiotomia ou cicatriz de cesariana e com as mamas. • Retirada dos pontos da cesariana ap´os 7 a 10 dias do procedimento no posto de sa´ ude. • Orientar consulta de puerp´erio ap´os 7 dias (marcada pelo Capital Crian¸ca) e ap´os 30 dias no posto de sa´ ude. • Encaminhar toda pu´erpera para vacina¸c˜ao contra rub´eola. • Orientar sobre contracep¸c˜ ao, in´ıcio da atividade sexual, uso de cinta e repouso relativo p´ os-cesariana (retorno `a atividade normal geralmente ap´os 30 a 45 dias). A diminui¸c˜ ao da libido ´e freq¨ uente no puerp´erio. A contracep¸c˜ao deve ser iniciada 30 dias p´ os parto. A pu´erpera que amamenta pode utilizar m´etodos de barreira, minip´ılulas ou Medroxiprogesterona de dep´osito e DIU (pode ser colocado ap´ os 4 a 6 semanas de puerp´erio). A amamenta¸c˜ao exclusiva d´a prote¸c˜ao de 98% quando persiste em amenorr´eia nos 6 primeiros meses. • Retornar em caso de dor, febre, sangramento, infec¸c˜ao de parede, dificuldade para amamentar, deiscˆencia de episiorrafia ou de cicatriz de cesariana. Licen¸ ca maternidade (CLT Lei no 10.421, 15.4.2002): Art 391: toda gestante tem direito `a licen¸ca-maternidade de 120 dias que poder´ a ser contado entre 28 dias antes do parto e ocorrˆencia deste, mesmo se prematuro. Os per´ıodos de repouso, antes e depois do parto, poder˜ao ser aumentados em 2 semanas cada um, mediante atestado m´edico. Art. 396: para amamentar o pr´oprio filho, at´e que este complete 6 meses de idade, a mulher ter´ a direito, durante a jornada de trabalho, a 2 descansos especiais, de meia hora cada um. Quando a sa´ ude do filho exigir, o per´ıodo de 6 meses poder´ a ser aumentado. Art 392: em caso de ado¸c˜ ao, o tempo da licen¸ca depende da idade da crian¸ca: de 120 dias se menor de 1 ano, de 60 dias se entre 1 e 4 anos e de 30 dias se entre 4 e 8 anos. 214 Manual de rotinas da MCD Amamenta¸ c˜ ao A Maternidade recebeu o t´ıtulo de Hospital Amigo da Crian¸ca em 1996 e incentiva o aleitamento materno. Importˆ ancia da amamenta¸ c˜ ao: • Forma¸c˜ ao do v´ınculo m˜ae-filho. • Imuniza¸c˜ ao passiva pela transferˆencia de anticorpos maternos. • Alimento adequado ao rec´em-nato, com nutrientes necess´arios ao crescimento e desenvolvimento, de f´acil digest˜ao. Cuidados gerais: • Ambiente tranq¨ uilo, posicionamento adequado rec´em-nato. • Pega correta: o rec´em-nato deve abocanhar o mamilo e a maior parte da ar´eola para formar um grande bico que atinge seu p´alato permitindo a suc¸c˜ao adequada. Caso a ar´eola esteja t´ urgida, ordenhar um pouco o leite para permitir a pega adequada. Ao t´ermino da amamenta¸c˜ao, o rec´em-nato deve liberar espontaneamente o seio (caso n˜ao ocorra, a m˜ae deve colocar a ponta do dedo m´ınimo na boca do bebˆe para romper o v´acuo e liberar o seio). • O intervalo entre as mamadas e a dura¸c˜ao dependem de cada rec´emnascido, n˜ ao devendo haver rigidez de hor´ario. Iniciar a amamenta¸c˜ao pela mama contra-lateral ou pela u ´ltima mama utilizada caso tenham sido oferecidas as duas. • Uso de suti˜ a firme. Medicamentos e amamenta¸ c˜ ao: a grande maioria dos medicamentos podem ser utilizados com seguran¸ca na amamenta¸c˜ao. • Contra-indicados: Amiodarona, anfetaminas, Ciclofosfamida, Danazol, drogas il´ıcitas, Fluouracil, Isotretinoina, Metotrexate (uso crˆonico), Sais de Ouro, Tamoxifen. ´ • Uso com cautela: Acido Nalid´ıxico, Cisplatina, Clomifeno, Cloranfenicol, Diazepan, Doxiciclina (uso crˆonico), Iodeto de Pot´assio, L´ıtio, Naproxeno, nitratos, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Prazoin, Reserpina, Sibutramina, Valsartan, entre outros. • Aumenta volume de leite: Metoclopramida. • Reduz volume de leite: estr´ogenos, Bromocriptina, Cabergolide, Ergometrina, Lisurida, Levodopa, Nicotina, diur´eticos. Inibi¸ c˜ ao da lacta¸ c˜ ao: est´a indicada se pu´erpera com HIV ou com doen¸ca grave (cardiopatia severa) ou que expoem o rec´em-nato a situa¸c˜ao de risco (psicose), uso de medicamentos contra-indicados ou de drogas il´ıcitas, p´os cirurgia de mama com ressec¸c˜ ao dos ductos, ´obito perinatal. - Evitar suc¸c˜ ao, enfaixamento das mamas durante 5 dias, gelo durante 10 minutos 4 a 6 vezes ao dia, uso de suti˜a firme. - Cabergolina: 1 g VO em dose u ´nica para inibi¸c˜ao da lacta¸c˜ao e 0,25 mg 12/12 hs 4 vezes para supress˜ao da lacta¸c˜ao j´a estabelecida. Contra-indicado se hipertens˜ ao ou insuficiˆencia hep´atica. Cap´ıtulo 27 Puerp´ erio patol´ ogico Ana Rosa de Oliveira, Carlos Gilberto Crippa, Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira 27.1 Desordens hemorr´ agicas As desordens hemorr´ agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Perdas entre 500 ml a 1.000 ml s˜ao geralmente bem toleradas. Medidas gerais: - Vide rotina de Emergˆencias Cl´ınicas em Obstetr´ıcia (cap´ıtulo 28). - Estabelecer a causa do sangramento. Avaliar volume e consistˆencia uterina para descartar hipotonia, verificar se placenta e anexos foram totalmente expelidos, reavaliar canal de parto para descartar lacera¸c˜oes, rever anamnese para descartar coagulopatias pr´evias. Na presen¸ca de colapso cardiovascular sem sangramento ativo abundante, pensar em hematoma, especialmente de de retroperitˆ onio e de ligamento largo, ruptura uterina, invers˜ao parcial do u ´tero, anafilaxia, embolia do l´ıquido amni´otico ou tromboembolismo pulmonar e infarte agudo do mioc´ ardio. 27.1.1 Reten¸c˜ ao placent´ aria A placenta normalmente se desprende ap´os 5 a 15 minutos da expuls˜ao do feto podendo levar at´e 30 minutos. Est´a associada a parto sob analgesia, segundo per´ıodo curto, primeiro per´ıodo prolongado, multiparidade, miomatose, ´ causa imporparto prematuro, placenta pr´evia, uso exagerado de ocit´ocitos. E tante de sangramento puerperal. Pode ser causada por descolamento placent´ario retardado, encarceramento da placenta e restos placent´arios. 215 216 Manual de rotinas da MCD 1. Descolamento retardado: pode ser por hipocinesia uterina (´ utero n˜ao se contrai por exaust˜ ao das fibras) ou por aderˆencias anˆomalas (acretismo). Acretismo placent´ ario: a placenta fica firmemente aderida ao u ´tero, sem ponto de clivagem entre a placenta e a dec´ıdua, impossibilitando seu descolamento. Pode ser: - Placenta acreta: cotil´edones se aderem ao miom´etrio - Placenta increta: cotil´edones invadem o miom´etrio - Placenta percreta: cotil´edones invadem a serosa uterina e ´org˜aos adjacentes. Est´ a associada ` a placenta pr´evia e implanta¸c˜ao placent´aria sobre a cicatriz uterina pr´evia ou em segmento inferior do u ´tero. O sangramento geralmente ocorre ap´ os tentativa de extra¸c˜ao placent´aria. A ultra-sonografia e a ressonˆ ancia magn´etica (nos casos de placenta posterior) podem sugerir o acretismo placent´ ario durante a gesta¸c˜ao. Se houver invas˜ao da bexiga, pode cursar com hemat´ uria. Manejo: - Infus˜ ao r´ apida de 10 U do Ocitocina dilu´ıda em Soro Fisiol´ogico, continuamente. - Massagem do u ´tero no sentido inferior para superior para evitar invers˜ao uterina. - Infus˜ ao de 20 U de Ocitocina dilu´ıdo em 20 ml de SF nos vasos do cord˜ao umbilical. - Curagem seguida de curetagem uterina: deve ser realizada no centro cir´ urgico sob anestesia. Criar plano de clivagem com extra¸c˜ao dos cotil´edones em conjunto, evitando a fragmenta¸c˜ao placent´aria (fig. 27.1). Caso a placenta n˜ao descole, n˜ ao se deve for¸car, pois tentativas intempestivas de retida da placenta aumentam o sangramento e pioram o quadro. Geralmente h´a a necessidade de se complementar com curetagem. Prescrever antibi´otico profil´atico (Cefazolina 2 g EV em dose u ´nica), Metilergonovina IM se n˜ao tiver hipertens˜ao ou cardiopatia e manter infus˜ ao de Ocitocina (10 a 20 U em cada 500 ml de Soro fisiol´ogico 0, 9%). - No caso de placenta increta ou percreta pode ser necess´ario realizar a histerectomia puerperal total ou subtotal. Caso haja invas˜ao de ´org˜aos vizinhos, deixar a placenta in situ ligando o cord˜ao o mais pr´oximo da inser¸c˜ao placent´ aria. Utilizar Methotrexate nas doses habituais e antibioticoterapia no p´ os-operat´ orio. O risco de infec¸c˜ao e de hemorragia durante o seguimento ´e elevado. A pu´erpera dever´a permanecer internada at´e que se observe regress˜ao da placenta. 2. Encarceramento da placenta: placenta est´a descolada, mas n˜ao consegue ultrapassar o colo uterino devido a forma¸c˜ao de anel de constri¸c˜ao. Deve-se anestesiar a pu´erpera para dilatar o colo e retirar a placenta. 3. Restos placent´ arios: a presen¸ca de restos placent´arios geralmente causa sangramento tardio. Est´a muitas vezes associado a endometrite. A profilaxia consiste em realizar a dequita¸c˜ao da placenta ap´os rafia da episiotomia para permitir seu descolamento espontˆaneo e inspecionar cuidadosamente a placenta ap´ os a dequita¸c˜ ao. O tratamento consiste na curetagem da cavidade uterina. Puerp´erio patol´ ogico 217 Figura 27.1: Curagem Lembrar que na ultra-sonografia pode ser dif´ıcil diferenciar restos placent´arios de co´ agulos intracavit´ arios. 27.1.2 Hipotonia uterina Causa mais freq¨ uente de sangramento puerperal. Est´a associada a sobredistens˜ ao uterina (gemelar, polidrˆ amnio, macrossomia fetal), parto prolongado ou operat´ orio, multiparidade, hipovolemia materna, hist´oria pr´evia de sangramento puerperal, plaquetopenia, descolamento prematura de placenta com infiltra¸c˜ ao miometrial por sangue (´ utero de Couvelair) e restos placent´arios. O u ´tero encontra-se sub-involu´ıdo. Manejo: - Iniciar medidas gerais. - Massagem do fundo uterino e coloca¸c˜ao de sacos de areia em fundo uterino. - Infus˜ ao de Ocitocina 20 U dilu´ıdo em 500 ml de Soro Fisiol´ogico 0, 9% EV r´apido e cont´ınuo. A administra¸c˜ ao de altas doses de Ocitocina EV em bolus pode piorar a hipotens˜ ao e deve ser reservada para casos especiais. - Metilergometrina 1 ampola IM se n˜ao tiver hipertens˜ao ou cardiopatia e/ou Misoprostol 200 a 1.000 µg intrarretal. - Esvaziamento vesical. - Revis˜ ao do canal de parto e da cavidade uterina. - Permanecer ao lado da pu´erpera at´e parada do sangramento. - Se persistir sangramento, realizar compress˜ao uterina bimanual (compress˜ao do u ´tero com uma m˜ ao em punho colocada na vagina contra a outra posicionada no fundo uterino) sob anestesia e/ou tamponamento do u ´tero (fig. 27.2). Na suspeita de restos placent´ arios, realizar curetagem uterina. O tamponamento uterino pode ser tentado. A ligadura arterial e a sutura de compress˜ao do u ´tero podem ser tentadas se paciente desejar manter u ´tero. A histerectomia, geralmente subtotal, n˜ ao deve ser protelada e deve ser realizada se o sangramento for incoerc´ıvel pois, ap´ os a instala¸c˜ao da CIVD, a revers˜ao do quadro torna-se mais dif´ıcil. 218 Manual de rotinas da MCD Figura 27.2: A) Compress˜ao bimanual do u ´tero. B) Tamponamento uterino. • Tamponamento: pode ser realizado com: a) compressas ou tamp˜ao vaginal: devem ser inseridas com pin¸ca longa dentro do u ´tero tomando o cuidado de preencher toda a cavidade e mantidas por 12 a 24 horas . Tem a vantagem de se poder observar se persiste ou n˜ao com sangramento; b) condom: atar condom em sonda, inserir dentro do u ´tero e encher com 250 a 500 ml de SF. Deixar por 24 horas e esvaziar lentamente; c) sonda de Foley: colocar uma ou mais sondas no 24 no u ´tero e encher balonete com 60 ml de SF. Retirar ap´os 24 horas. Manter antibi´ otico terapia EV (Clindamicina 600 mg 8/8 hs + Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u ´nica di´aria) at´e a retirada do tamp˜ao. • Ligadura arterial: deve ser realizada seq¨ uencialmente iniciando pela ligadura das art´erias uterinas (segmento uterino), ramo tub´ario das art´erias ovarianas (medialmente ao ligamento u ´tero-ovariano) e das art´erias hipog´astricas. • Sutura de B-Lynch: colocar a pu´erpera em posi¸c˜ao de semilitotomia. Inicialmente realizar uma incis˜ao no segmento uterino anterior (ou abrir a incis˜ao da cesariana), limpar a cavidade, observar se o sangramento ´e difuso e testar se a compress˜ ao bimanual do u ´tero ´e capaz de estancar o sangramento vaginal. A sutura deve ser feita com fio Categut Cromado 2 ou Monocryl 1. Inicia-se com ponto 3 cm abaixo da histerotomia e 3 cm da borda externa do u ´tero saindo 3 cm acima da histerotomia e 4 cm da borda do u ´tero. O fio deve ser passado por cima do u ´tero at´e e sua por¸c˜ao posterior onde se passa novo ponto horizontalmente na altura do ponto anterior entrando e saindo a 3 cm das bordas uterinas. O fio ´e passado novamente por cima do u ´tero para a por¸c˜ao anterior onde se faz novo ponto em espelho ao primeiro. Junta-se as 2 extremidades do fio e amarra-se firmemente ap´ os compress˜ao do u ´tero. Realizar a histerorrafia. Avaliar se houve parada do sangramento antes do fechamento da parede abdominal (fig. 27.3). variedades posteriores. o tratamento consiste na retirada de . O tratamento consiste em restituir o u ´tero rapidamente `a sua posi¸c˜ ao normal. manter punho dentro do u ´tero at´e in´ıcio das contra¸c˜ oes e infundir Ocitocina. No hematoma de subcutˆaneo.1. Eventualmente pode ser necess´ aria a corre¸c˜ao cir´ urgica na qual se traciona progressivamente o fundo uterino com pin¸cas de Hallis (T´ecnica de Huntington) (fig. parto r´ apido e operat´orio. ressutura. Nitroglicerina EV ou agentes halogenados). recolocando-o na cavidade abdominal (Manobra de T´axis) (fig. lacera¸c˜ oes vaginais e hematomas.Puerp´erio patol´ ogico 219 Figura 27. Em casos mais graves. Ocorre dor. Ap´ os o procedimento. episiotomia ampla. Associado a feto macrossˆomico. equimose e abaulamento da incis˜ao com ou sem sa´ıda de secre¸c˜ao sanguinolenta.3 Lacera¸c˜ ao de trajeto do parto Deve ser suspeita quando a pu´erpera apresenta sangramento importante apesar do u ´tero estar contra´ıdo. Devese prender o u ´tero na palma da m˜ao e deslizar os dedos das laterais para o centro. a pu´erpera pode apresentar choque hipovolˆemico. abaulamento da parede vaginal ao exame de toque vaginal e/ou retal.1. equimose. ap´os relaxamento do u ´tero com drogas uterol´ıticas (β-mim´eticos. coloca¸c˜ ao de dreno de penrose e tamponamento da cavidade vaginal com compressa ou tamp˜ ao vaginal que pode ser retirado ap´os 6 horas. O tratamento consiste na rafia das les˜oes (cap´ıtulo 22) e drenagem de hematomas.1.5).3: Sutura de B-Lynch 27. 27. O tratamento consiste em drenagem do hematoma. 27. 27.4).4 Invers˜ ao uterina Causa choque neurogˆenico e hipovolˆemico geralmente conseq¨ uente `a tra¸c˜ao exagerada do cord˜ ao durante a dequita¸c˜ao podendo tamb´em ocorrer espontaneamente. sob anestesia geral. Pode haver les˜ao do colo uterino.5 Hematoma de incis˜ ao cir´ urgica O hematoma pode ser de ser de subcutˆaneo ou infra-aponeur´otico. 27. O hematoma de episiotomia (ou de lacera¸c˜ao ou trauma de parto sem lacera¸c˜ ao vis´ıvel) surge geralmente poucas horas ap´os o parto e caracteriza-se por dor perineal importante. contamina¸ca˜o da ferida operat´oria. a parede deve ser reaberta para hemostasia adequada. infec¸c˜ oes pr´evias (principalmente vaginal). diabetes mellitus. lacera¸c˜oes do canal de parto. 27. apenas controlar a evolu¸c˜ ao com ultra-sonografia.2 Desordens infecciosas As desordens infecciosas est˜ao associadas `a anemia. cesariana. restos placent´arios. Pela manipula¸c˜ ao. em resolu¸c˜ao. sangramento p´os-parto. bolsa rota. desnutri¸c˜ao. toques repetidos. explora¸c˜ao da incis˜ao e coloca¸c˜ao de dreno de penrose que dever´ a ser retirado ap´ os 24 a 48 horas (raramente h´a a necessidade de explora¸c˜ao cir´ urgica). Se volumoso ou com sangramento ativo. A infec¸c˜ao ´e geralmente polimicrobiana sendo os agentes envolvidos bact´erias pr´oprias da .220 Manual de rotinas da MCD Figura 27. No caso de hematoma infra-aponeur´otico pequeno.4: Invers˜ao uterina: manobra de T´axis Figura 27.5: Invers˜ao uterina: t´ecnica de Huntington alguns pontos. ´e aconselh´avel utilizar Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias profilaticamente. parto prolongado. 2.3 Endometrite Ocorre geralmente entre o terceiro e s´etimo dia de puerp´erio. e o emprego de Clindamicina 600 mg EV 8/8 hs e Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u ´nica di´aria (se fasci´ıte. tempo cir´ urgico e de interna¸c˜ao prolongados e infec¸c˜oes em outros locais. O tratamento consiste na lavagem exaustiva ap´os retirada dos pontos. sem granula¸c˜ao: curativo com Alginato de C´alcio e S´odio . quando presentes. explorar e lavar a incis˜ ao com Soro Fisiol´ogico e Iodopovidine. iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs at´e resolu¸c˜ ao do quadro e realizar curativo 2 a 3 vezes ao dia com: . Rifocina spray e drenagem de abcesso. hiperemia.Presen¸ca de necrose. Solicitar hemograma. Na suspeita de infec¸c˜ ao por S. 27. A evolu¸c˜ao para fasci´ıte necrosante ´e rara. imunossupress˜ ao. hemograma com leucocitose com desvio a . quando presente. Vancomicina 500 mg EV 6/6 hs. u ´tero involu´ıdo e amolecido. orientar curativos di´arios ambulatorialmente e uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias. dor a palpa¸c˜ao do hipog´astrio e a mobiliza¸c˜ao do u ´tero.2. 27. hiperemia e hipertermia) e sa´ıda de secre¸c˜ ao purulenta. ferida f´etida com muito exsudato: curativo com Carv˜ ao Ativado . internar no Anexo. Quando poss´ıvel. Ocorre dor. Geralmente ocorrem ap´os 24 horas e antes de 10 dias de puerp´erio. Nos casos mais graves. associar Penicilina G cristalina ao esquema). 27. A incis˜ ao apresenta sinais flog´ısticos (edema.Presen¸ca de exsudato. uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias. Nos casos leves.1 Infec¸c˜ ao de parede Aparece ap´ os 3 a 5 dias. Est´ a associada `a obesidade e desnutri¸c˜ao.2 Infec¸c˜ ao de episiotomia Geralmente a infec¸c˜ ao ´e superficial.2. O tratamento consiste em se retirar todos os pontos. O quadro cl´ınico varia de acordo com a extens˜ao da doen¸ca. sa´ıda de secre¸c˜ao purulenta e abaulamento da episiotomia. aureus (celulite com p´ ustulas) administrar Oxacilina 2 mg/kg/dia dividido em 4 vezes (m´aximo de 12 g/dia) e. se resistente. queda do estado geral.Puerp´erio patol´ ogico 221 flora intestinal e genital. com celulite extensa ou abertura de toda incis˜ao. l´ oquio f´etido ou purulento (l´oquios normais em infec¸c˜ ao por estreptococo do grupo A). Pode ter febre baixa e descˆencia da sutura.Presen¸ca de tecido de granula¸c˜ao: curativo com Dersani ou curativo com Hidrogel e Placa de Hidrocol´ oide Em caso de comprometimento sistˆemico ou de fasci´ıte necrosante pode ser necess´ ario o debridamento de tecido necr´otico e drenagem de cole¸c˜oes mais profundas. colher cultura da secre¸c˜ ao. O fechamento normalmente se d´ a por segunda inten¸c˜ao. A pu´erpera apresenta febre. abcesso p´elvico. Importante realizar ultra-sonografia para descartar a presen¸ca de restos placent´arios. Em alguns casos a paciente pode apresentar-se s´eptica ou com abdome agudo e sinal de Blumberg positivo. • Esvaziamento uterino. Manter com anticoagulante oral at´e completar 12 semanas de tratamento. . Ocorre febre sem taquicardia e. • Manter colo uterino p´ervio para drenagem da secre¸c˜ao purulenta (dilata¸c˜ao digital ou dreno de Muchot). Caso n˜ ao haja melhora do quadro. tromboflebite s´eptica e choque s´eptico.2. A alta hospitalar ser´a dada ap´os 24 horas sem pico febril com medica¸c˜ao oral. eosinofilia. quando necess´ario.222 Manual de rotinas da MCD esquerda.4 Tromboflebite p´ elvica A suspeita de tromboflebite p´elvica ´e feita quando n˜ao h´a melhora do quadro cl´ınico apesar do tratamento com antibi´oticos adequados. deve ser realizado ap´os pelo menos 2 horas do in´ıcio do antibi´otico. Lembrar que n˜ao ´e aconselh´avel realizar a curetagem na vigˆencia de febre.5 mg/Kg/dia (m´aximo de 360 mg) ou 180 mg (se peso ≤ 60 Kg) a 240 mg (se peso > 60 Kg) EV dilu´ıdo em dose u ´nica di´ aria. A confirma¸c˜ao ´e feita com a tomografia computadorizada ou ressonˆancia magn´etica. pensar em clam´ıdea. Solicitar hemograma e. 27. Nos casos mais graves ou na persistˆencia de febre ap´os 24 horas da institui¸ca˜o da medica¸c˜ao. associar Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs ou Penicilina G cristalina 5 milh˜oes de U EV de 4/4 hs. anexite. A infec¸c˜ao por estreptococo do grupo A e B podem causar febre j´a no primeiro dia de puerp´erio levando a bacteremia e choque s´eptico fulminante. • Antibioticoterapia: os antibi´oticos de primeira linha s˜ao Clindamicina 600 a 900 mg EV de 8/8 hs associada a Gentamicina 4. Conduta: internar no Anexo. conseq¨ uente ao uso de medicamentos. insuficiˆencia renal. solicitar ultra-sonografia p´elvica e/ou tomografia computadorizada para descartar outro foco de infec¸c˜ao e substituir a Clindamicina por Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs. peritonite. A medica¸c˜ao EV deve ser mantida por 48 horas ap´os o u ´ltimo pico febril. a febre deve desaparecer com a suspens˜ao da terapia. Nestes casos. Pode evoluir com endomiometrite. Observar pun¸c˜ao venosa para descartar infec¸c˜ ao local. nos casos em que h´a bacteremia. hemocultura (3 amostras). Em infec¸c˜oes tardias. Eventualmente pode ser necess´ario realizar histerectomia. OBS: febre conseq¨ uente ao uso de medicamentos: algumas pessoas apresentam persistˆencia da febre na ausˆencia sintomas e de qualquer achado ao exame f´ısico. O tratamento consiste em hepariniza¸c˜ao plena por 7 a 10 dias. quando ent˜ao se inicia Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. al´em da antibioticoterapia. eventualmente. sobre a margem areolar oposta e pux´ a-los para fora. Dever´a ser realizada v´arias vezes ao dia e mesmo durante a amamenta¸c˜ ao. que atingem a mama durante a gesta¸c˜ ao. Toda esta estrutura glandular ocupa. As altera¸c˜ oes fisiol´ ogicas e preparat´orias `a lacta¸c˜ao. Recomenda-se retirada do leite em hor´ario mais freq¨ uente. quando elas aumentam. com uma abertura central. .Puerp´erio patol´ ogico 27. Dever´ a ser realizada manobra de Hoffman. que por sua vez cont´em de 10 a 100 alv´eolos. As mulheres dever˜ ao ter suas mamas examinadas durante a gesta¸c˜ao para orienta¸c˜ ao no preparo dos mamilos e profilaxia dos dist´ urbios decorrentes da amamenta¸c˜ ao. com intervalos mais freq¨ uentes. 27.3. subdivididos em diversos l´ obulos. dando preferˆencia `a ordenha manual.3 Fissuras mamilares S˜ao comuns e geralmente a dor surge no segundo ou terceiro dia da amamenta¸c˜ ao. 27. que s˜ ao colocadas por baixo do suti˜a com sua abertura voltada para o mamilo.3 223 Dist´ urbios da amamenta¸ c˜ ao A mama da mulher adulta ´e composta de 15 a 20 lobos. Na gravidez. As compressas frias. a mama apresenta um significativo crescimento decorrente da prolifera¸c˜ao de ductos e alv´eolos mam´ arios. que consiste em pressionar os mamilos com os dedos indicadores ou polegares de cada m˜ao. podem auxiliar no al´ıvio da congest˜ao. mas n˜ ao h´ a muitos estudos sobre este m´etodo. que se insere nesta. Pode-se ainda usar spray de Ocitocina nasal para aumentar o fluxo de leite ou compressas quentes antes de iniciar a amamenta¸c˜ao. aplicadas sobre as mamas. tornando-se t´ urgida. r´ apida e extensamente de volume com distens˜ao excessiva da pele.Remover corretamente o lactente enquanto este estiver sugando. havendo mais reten¸c˜ao de ´agua e eletr´olitos no interst´ıcio. Pode-se ainda usar aparelhos em forma de concha.Amamenta¸c˜ ao em per´ıodos mais curtos. sem lesar nervos ou canais lact´ıferos. Ocorre ainda significativa eleva¸c˜ ao do fluxo sang¨ u´ıneo.2 Ingurgitamento mam´ ario Caracteriza-se por um edema da mama que. principalmente. acompanhando-se de queixa dolorosa mais ou menos evidente. faz com que o mamilo fique mais saliente e dif´ıcil de ser abocanhado pela crian¸ca.3. . assumem aspectos superlativos dentro das 72 horas no puerp´erio. cuidados para uma amamenta¸c˜ao tranq¨ uila e duradoura. Podem-se minimizar as fissuras ou a dor com: . que se tornam dilatados.3.1 Mamilos invertidos Devem ser diferenciados dos mamilos planos que se protuir˜ao com a suc¸c˜ao. Existe m´etodo cir´ urgico para corre¸c˜ao. sob est´ımulo hormonal produzido pelo corpo l´ uteo e placenta. 27. a regi˜ao central e superior da mama. no in´ıcio da amamenta¸c˜ ao. . podendo prolongar-se por semanas. Dois por cento das crian¸cas sadias desenvolvem icter´ıcia que ´e atribu´ıda a um componente presente no leite de algumas m˜ aes que inibiria a conjuga¸c˜ao da bilirrubina na crian¸ca.6 Galactocele S˜ ao cistos com conte´ udo l´acteo formados em conseq¨ uˆencia `a obstru¸c˜ao ductal. ocorre mais comumente entre crian¸cas amamentadas ao peito. mal estar. o Stafhylococcus aureus.4 Suc¸c˜ ao deficiente Caracteriza-se por uma crian¸ca agitada que n˜ao consegue sugar na m˜ae. Sendo uma rea¸c˜ao fisiol´ ogica.Estase l´ actea . Normalmente se manifesta com febre.Iniciar a amamenta¸c˜ao pela mama menos lesada.3. Geralmente decorre de suplementa¸c˜ao incorreta. A verdadeira icter´ıcia do leite materno.Expor os mamilos ao sol ou ao calor (lˆampada de 40 watts) a ± 40 cm de distˆ ancia. . 27.M´ as condi¸c˜ oes de higiene local da mama Tratamento: • Antibi´ otico: Cefalexina 500 mg VO de 6/6 hs por 10 a 14 dias ou Cefoxitina 1 g EV de 8/8 hs nos casos mais s´erios . O diagn´ostico e tratamento ´e a pun¸c˜ ao com agulha fina (25 x 7 mm) ou grossa (40 x 12 mm) ap´os anestesia local. por ± 5 minutos. Recomenda-se melhorar a protus˜ao do mamilo antes de iniciar as mamadas.3.Fissuras papilares . n˜ ao se deve interromper a amamenta¸c˜ao. 27.T´ecnica incorreta de amamenta¸c˜ao . mas aceita bem a mamadeira. 27. que poder´a ser repetida v´arias vezes. Apresentam-se como tumores na periferia da mama.3.224 Manual de rotinas da MCD . que ´e benigna. A porta de entrada ´e principalmente via transpapilar quando os germes adentram a papila mam´aria pelos orif´ıcios dos ductos lact´ıferos ou por fissuras no seu tegumento.7 Mastite puerperal Geralmente ´e causada por uma bact´eria.Primiparidade .Mal-forma¸c˜ oes papilares . A crian¸ca deve estar ganhando peso e o n´ıvel de bilirrubina conjugada estar normal. calafrios. eritema local e edema da mama afetada. Fatores predisponentes `a mastite: .3. 27.Manter os mamilos secos ap´os as mamadas.5 Icter´ıcia Uma icter´ıcia fisiol´ ogica ”exagerada”no terceiro ou quarto dia de vida. ocorre geralmente no final da primeira semana. Se n˜ao houver sa´ıda de secre¸c˜ ao purulenta junto com o leite.Uso de suti˜ a adequado 27. Ocorre geralmente em incis˜ao mediana. desesperan¸ca. O tratamento consiste na ressutura ap´os reaviva¸c˜ ao das bordas. perda de peso e do apetite. sensa¸c˜ao de inutilidade e de baixa estima. Ocorre principalmente em obesas. 27. Cauterizar com Nitrato de Prata semanalmente se for pequeno.Secar o mamilo ap´ os as mamadas (sol) . dificuldade de concentra¸c˜ ao. As da prolactina (Cabergolina 1 comprimido/dia por 2 a 3 dias). Nos casos graves. Se volumoso. id´eias de se auto-lesar e rejei¸c˜ao do bebˆe. Requer drenagem cir´ urgica. perda do interesse ou prazer. O tratamento consiste em orienta¸c˜ oes de higiene local e emprego de Andolba ou Rifocina spray. pode haver necessidade de ex´erese.Puerp´erio patol´ ogico 225 • Antiinflamat´ orios n˜ ao hormonais • Gelo local • Manter amamenta¸c˜ ao. Em muitos casos. Nos casos leves. ao p´ os parto: compromete 10% a 20% das pu´erperas com pico da • Depress˜ quarta a sexta semana. apatia. • Seroma: caracteriza-se pela sa´ıda de secre¸c˜ao serosa pela incis˜ao. que apresentaram tosse ou vˆomitos freq¨ uentes no p´ os operat´ orio. Causa dor perineal.4 Outros • Deiscˆ encia de episiotomia: entidade freq¨ uente.8 Abcesso mam´ ario Evolui a partir da mastite. c˜ ao: ocorre deiscˆencia da parede com exterioriza¸c˜ao do conte´ udo ab• Eviscera¸ dominal. desnutridas ou diab´eticas. A pu´erpera apresenta humor deprimido. geralmente sob anestesia geral e coloca¸c˜ ao de dreno por 24 a 72 horas e antibioticoterapia. Manter antibioticoterapia EV. Cursa com sa´ıda de secre¸c˜ao serosa em grande volume e afastamento das bordas da incis˜ ao cir´ urgica. a psicoterapia e apoio familiar s˜ ao suficientes. retardo psicomotor. N˜ ao ressuturar • Granuloma de ep´ısio: causa dispareunia importante. est´a associada a depress˜ao durante o pr´e-natal. h´a a necessidade de . Realizar explora¸c˜ao da ferida e drenagem. manter a amamenta¸c˜ao ` vezes h´a necessidade de utilizar inibidores ou pelo menos esgotar as mamas. Profilaxia: .Preven¸c˜ ao de fissuras (banhos de sol) .3. em mulheres obesas.Evitar estase l´ actea .Cuidados de higiene (m˜ ae) . ancorando com pontos totais. insˆ onia ou hipersˆ onia. O tratamento consiste em dieta zero. distens˜ao abdominal. Na presen¸ca de ´ıleo. falta de confian¸ca e sentimento de incapacidade. • Pielonefrite: excepcionalmente temos a necessidade de internar pu´erperas que amamentam com pielonefrite no Anexo. uso de opi´oide. ocorre uma parada fisiol´ ogica e tempor´aria da peristaltismo gastrointestinal que geralmente retorna ao normal nas primeiras 24 a 48 horas (o funcionamento do intestino delgado retorna ao normal em 24 horas. Nestes casos. vˆomitos. Iniciar Ciprofloxacina 400 mg/dia EV por at´e 24 horas do u ´ltimo pico febril e depois manter 500 mg VO 12/12 hs por 10 dias. Apresenta fragilidade emocional. hidrata¸c˜ao endovenosa e corre¸c˜ ao dos dist´ urbios hidroeletrol´ıticos. dor e infec¸c˜ao. ocorre distens˜ao abdominal. dist´ urbios hidroeletrol´ıticos. o estˆomago em 24 a 48 horas e a atividade colˆ onica em at´e 72 horas). A falta de resposta ao tratamento levanta a suspeita de obstru¸c˜ao intestinal (ausˆencia de elimina¸co˜es de flatus ou fezes. ar no reto e discreta reten¸c˜ao hidroa´erea no delgado e c´olon. solicitar avalia¸c˜ao da Cirurgia Geral. RX com al¸cas difusamente distendidas.226 Manual de rotinas da MCD iniciar antidepressivos. especialmente hipopotassemia. . No entanto. elimina¸c˜ao de flatus e volta do apetite. Diagn´ ostico diferencial com baby blues que acomete 5% a 70% das pu´erperas. Solicitar hemograma. no m´aximo 2 semanas. parcial de urina e urocultura com TSA. aumento dos ru´ıdos hidroa´ereos. altera¸c˜ ao do humor. ´ caracterizado por um estado de depress˜ao leve. que se inicia no E terceiro dia de puerp´erio e dura. RX com distens˜ao das al¸cas intestinais proximais a obstru¸c˜ ao e muitos n´ıveis hidroa´ereos). preferencialmente inibidores da recapta¸c˜ao da serotonina (Paroxetina). transit´orio. este tempo pode se prolongar especialmente se houve manipula¸c˜ao extensa das al¸cas intestinais durante a cesariana. O retorno do peristaltismo ´e percebido pelo aparecimento de c´olicas. timpanismo e ausˆencia de ru´ıdos hidroa´ereos. em alguns casos. distens˜ao g´astrica. •´ Ileo paral´ıtico / obstru¸ c˜ ao intestinal: ap´os a cesariana. embolia do l´ıquido amni´ otico. tromboembolismo pulmonar. estas altera¸c˜oes de fluxo limitam a efetividade da compress˜ ao tor´ axica em manter o d´ebito card´ıaco. choque s´eptico. o u ´tero comprime a Veia Cava Inferior e a Aorta dificultando o retorno venoso e d´ebito card´ıaco (30% do volume sangu´ıneo ficam represados nas extremidades inferiores). pr´e-eclˆ ampsia/ eclampsia. Na PCR. doen¸cas cardiovasculares. miocardiopatia peri-parto.Cap´ıtulo 28 Emergˆ encias cl´ınicas em obstetr´ıcia Jorge Abi Saab Neto. apenas 25% das gestantes sobrevivem a PCR. Para ameniz´alas. colagenoses. Modifica¸c˜ oes do suporte b´ asico de vida A partir da 20a semana de gesta¸c˜ao. Giovani de Figueiredo Locks e Sheila Koettker Silveira 28. Apesar de todos os esfor¸cos. s´ındrome HELLP. A obstru¸c˜ao ao retorno venoso pode causar hipotens˜ao e choque em gestante gravemente enferma precipitando a parada card´ıaca.1 Parada cardiorespirat´ oria As principais causas de parada cardiorespirat´oria (PCR) na gesta¸c˜ao s˜ao: hemorragia. deve-se colocar coxim sob ombro direito e regi˜ ao lombar de modo que a gestante fique inclinada para a esquerda num ˆ angulo de 15 a 30o ou desviar o u ´ tero para cima e para o lado esquerdo. infarto agudo do mioc´ ardio e desordens endocrinol´ogicas. • Vias a´ ereas: ´e necess´ ario manter uma ventila¸c˜ao adequada pois a hip´oxia se instala rapidamente pela diminui¸c˜ao do volume residual funcional pulmonar 227 . complica¸c˜oes anest´esicas. Ap´os o parto. n˜ao h´a alternativas. as altera¸c˜oes hormonais causam uma insuficiˆencia do esf´ıncter gastroesof´agico aumentando o risco de regurgita¸c˜ ao. A hipercapnia materna que ocorre durante a PCR. corre-se o risco de perder a m˜ae e o feto caso a gesta¸c˜ao n˜ao seja interrompida. .228 Manual de rotinas da MCD causados pela eleva¸c˜ ao do diafragma e pelo aumento na demanda em 20% no consumo de O2 necess´ario para manter o metabolismo materno e fetal. Vasopressina e Dopamina diminuem o fluxo sangu´ıneo para o u ´tero. • Circula¸ c˜ ao: a compress˜ao do Esterno deve ser realizada no ter¸co m´edio para ajustar a eleva¸ca˜o do diafragma e volume uterino. No entanto. h´a um incremento de 60% a 80% no d´ebito card´ıaco. A massagem e a ventila¸c˜ao s˜ao dificultadas pela diminui¸c˜ ao da complacˆencia tor´acica causada pelo aumento de volume abdominal. A p´ a negativa do desfibrilador deve ser colocada `a direita da gestante na regi˜ ao infra-clavicular direita e a p´a positiva `a esquerda na regi˜ao do ´ apice do cora¸c˜ ao. Portanto. a cˆanula traqueal geralmente ´e de menor calibre do que a usualmente empregada (usar 6.5 ou 7). e hipocapnia para aumentar e tens˜ao de O2 e facilitar a excre¸c˜ ao de CO2 e a absor¸c˜ao de O2 pelo feto. Para a preven¸c˜ao de aspira¸c˜ao. e estas drogas devem ser utilizadas de modo habitual. • IG < 20 semanas: sem necessidade de interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao. Vinte a 30% do d´ebito card´ıaco ´e destinado ao u ´tero. O feto deve nascer em at´ e 5 minutos ap´ os o in´ıcio da PCR (portanto deve-se iniciar a cesariana com 4 minutos de PCR) se n˜ao houver sucesso na reanima¸c˜ao. Pelas dificuldades de reanima¸c˜ao da gestante. a hip´oxia e a acidose fetal. n˜ao completamente compensada pela excre¸c˜ao de bicarbonato pelos rins. • Medica¸ c˜ ao: o emprego de Adrenalina. • IG ≥ 24 ou 25 semanas: cesariana de emergˆencia para salvar a m˜ae e o feto. As art´erias uterinas s˜ ao de baixa resistˆencia. A gestante apresenta normalmente um aumento da freq¨ uˆencia respirat´oria com conseq¨ uente alcalose respirat´oria. Pelo edema das vias a´ereas da gesta¸c˜ao. Manejo Interrup¸ c˜ ao da gesta¸ c˜ ao: a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ao deve ser programada assim que for feito o diagn´ostico de PCR. Retirar monitor fetal previamente. a diminui¸c˜ao do fluxo uterino leva rapidamente o feto a hip´ oxia. retifica¸c˜ ao das costelas e hipertrofia das mamas. • IG entre 20 e 23 semanas: cesariana de emergˆencia para salvar a m˜ae. • Desfibrila¸ c˜ ao: deve ser usada nas doses habituais. A massagem card´ıaca s´ o consegue manter 30% do d´ebito card´ıaco em n˜ao gestantes e ainda menos em gestantes. e seu fluxo depende da press˜ ao de perfus˜ ao. Al´em disso. favorece a hipercapnia. deve-se manter press˜ao cont´ınua na cric´ oide durante a ventila¸c˜ao sob m´ascara com bal˜ao auto-infl´avel antes e durante a entuba¸c˜ao endotraqueal em toda gestante inconsciente. A anemia fisiol´ogica da gesta¸c˜ao dificulta a distribui¸c˜ao de O2 para os ´ org˜ aos vitais. exacerbada pelo aumento do metabolismo materno. sem auto-regula¸c˜ao. Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia Figura 28.1: Manejo PCR em fibrila¸c˜ao ventricular 229 . 230 Manual de rotinas da MCD Figura 28.2: Manejo PCR em assistolia . • Determinar ritmo card´ıaco e iniciar protocolo espec´ıfico de reanima¸c˜ao (fig. • Ap´ os a reanima¸c˜ ao. Se pulso presente. O progn´ ostico fetal tamb´em ´e sombrio. dilu´ıdo em 5 a 10 ml de ´ agua ou soro fisiol´ ogico. • Checar pulso. a gestante/pu´erpera dever´a ser encaminhada para unidade de terapia intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana. trombose coron´aria e tromboembolismo pulmonar. Em caso de obstru¸c˜ao das vias a´ereas a´ereas altas por aspira¸c˜ ao de corpo estranho. hip´oxia. Na dificuldade de acesso venoso e se houver necessidade. O tratamento deve ser agressivo e visa manter a oxigena¸c˜ao com O2 a 100% e entuba¸c˜ ao quando necess´ aria. considerar como Fibrila¸c˜ao Ventricular (FV). overdose/ drogas (dentre elas. 28. eventualmente. parada cardio-respirat´oria e coagulopatia de consumo.5 vezes o preconizado. Pode ocorrer durante o trabalho de parto. Na gestante entubada. Checar pulso a cada 2 minutos. realizar massagem cont´ınua (± 100/ minuto) e 8 a 10 ventila¸c˜oes/ minuto. • Acesso venoso adequado. f´ıgado e ba¸co. sendo este de exclus˜ao pelo quadro cl´ınico e confirmado pela necropsia com achado de c´elulas escamosas fetais e outras componentes do l´ıquido amni´ otico nos vasos pulmonares. pode-se administrar medica¸c˜oes por via endotraqueal uma u ´nica vez. a press˜ao que deveria ser aplicada no abdome deve ser transferida para a metade do Esterno para evitar les˜oes ao u ´tero. sendo que 85% das sobreviventes apresentam seq¨ uelas neurol´ ogicas.1 e 28. causada pela entrada de l´ıquido amni´ otico na circula¸c˜ ao materna com desencadeamento da cascata inflamat´ oria e insuficiˆencia de m´ ultiplos ´org˜aos (fig. Infundir 20 ml de SF 0. Se for imposs´ıvel. iniciar massagem card´ıaca (30 massagens: 2 ventila¸c˜oes). parto ou cesariana. hiponatremia. hipo/hipercalemia. Nos casos de FV em que se presenciou a parada. Apresenta quadro s´ ubito e progressivo de insuficiˆencia respirat´ oria e hipotens˜ao severa que evolui rapidamente para altera¸c˜ ao do status mental. • Descartar causas trat´ aveis: hipovolemia. ´e uma intercorrˆencia rara.3). tamponamento card´ıaco. fazer 2 ventila¸c˜oes e desfibrilar se permanecer sem pulso e. catastr´ ofica. 28.2 Embolia de l´ıquido amni´ otico Tamb´em chamada de S´ındrome Anafilact´oide da Gesta¸c˜ao. N˜ao existe m´etodo diagn´ostico laboratorial ou de imagem. n˜ ao preven´ıvel ou previs´ıvel. realizar 10 a 12 ventila¸c˜oes/ minuto. reverter a hipotens˜ao materna com reposi¸c˜ao de volume e drogas vasoativas (Dopamina e Noradrenalina) para diminuir as . A taxa de mortalidade materna ´e de 26% a 80%. sulfato de magn´esio).2). realizar 5 ciclos de massagem: ventila¸c˜ ao de resgate antes da desfibrila¸c˜ao. Se pulso ausente.Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia 231 Manobras de reanima¸ c˜ ao cardiopulmonar (RCP): • Liberar vias a´ereas e realizar 2 ventila¸c˜oes. Nestes casos a dose deve ser de 2 a 2. Pode apresentar convuls˜ ao em 30% dos casos. ap´os aborto ou puerp´erio imediato e. 9% ap´os cada medica¸c˜ ao endovenosa e elevar o membro superior pois fluxo sangu´ıneo ´e mais lento. 28. em caso de parada n˜ao presenciada. pneumot´ orax. p´ os amniocentese. . causada pela estimula¸c˜ao direta. farmacol´ogica ou t´oxica dos mast´ ocitos e bas´ ofilos (n˜ao necessita sensibiliza¸c˜ao). com 50% de les˜ao neurol´ogica.232 Manual de rotinas da MCD seq¨ uelas neurol´ ogicas e corrigir os dist´ urbios de coagula¸c˜ao. leucotrienos e triptase por mast´ocitos e bas´ofilos de indiv´ıduos sensibilizados (rea¸c˜ao tipo I de Gel e Coombs). A retirada do feto deve ser realizada t˜ao logo se suspeite do diagn´ostico. Existe tamb´em a anafilaxia n˜ ao-al´ergica. A parada cardiorespirat´oria deve seguir o protocolo anteriormente descrito. A sobrevida ´e de 70%. urtic´aria. Virtualmente qualquer substˆ ancia pode induzir anafilaxia. Este fenˆomeno induz a libera¸c˜ ao de histamina. Os sinais cutˆaneos (vermelhid˜ao. parada cardiorespirat´ oria e at´e morte.3: Fisiopatologia da embolia de l´ıquido amni´otico 28.3 Choque anafil´ atico Causado pela intera¸c˜ao entre al´ergeno e Anti-corpo-IgE. A insuficiˆencia ventricular esquerda deve ser corrigida com drogas inotr´opicas (Dobutamina e Milrinone) e os dist´ urbios de coagula¸c˜ao e sangramento com reposi¸c˜ao de hemoderivados. Figura 28. Quadro cl´ınico: pode variar de apenas sinais cutˆaneos leves at´e choque. Perdas entre 500 ml a 1.4 Choque hemorr´ agico As desordens hemorr´ agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Tratamento: o tratamento inicial do choque anafil´ atico consiste na interrup¸c˜ao da administra¸c˜ ao do agente causador (se poss´ıvel). hematoma de retroperitˆonio e de ligamento largo. hipotens˜ao e arritmias. Se necess´ario. Tamb´em pode ocorrer edema da glote. atonia uterina. Tamb´em podem ocorrer sintomas digestivos e altera¸c˜oes na coagula¸c˜ao. E pela deple¸c˜ ao pr´evia de volume plasm´atico. O tratamento do broncoespasmo ´e baseado na administra¸c˜ao de β 2 -agonista. encaminhar a paciente ao N´ ucleo de Avalia¸c˜ao de Rea¸c˜ oes do Tipo Al´ergico a Drogas NARTAD-UFSC. A dose em adultos ´e de 1 a 2 ml de uma solu¸c˜ao de ´ Adrenalina 1/20. . aumenta contratilidade mioc´ardica e diminui libera¸c˜ao de mediadores inflamat´ orios. As causas s˜ao vari´aveis incluindo aborto. sangramento de segundo e terceiro trimestres. tel (48) 3721-9871 para orienta¸c˜ ao e acompanhamento. reverte vasodilata¸c˜ao e edema e o efeito β-agonista dilata vias a´ereas.5 a 1 mg/kg EV) associado a corticoster´oide (Hidrocortisona 1 a 5 mg/kg EV). • Em caso de comprometimento respirat´orio. • Ap´ os 1 a 4 horas do in´ıcio dos sintomas. deve ser realizada a intuba¸c˜ao traqueal ou cricotirostomia na vigˆencia de edema da glote e administrado O2 a 100%. lacera¸c˜ ao trajeto de parto extensa.5 a 1 mg/kg EV) e anti-histam´ınico-H2 (Ranitidina 0.Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia 233 edema) s˜ ao os mais caracter´ısticos. Ap´ os 4 a 6 semanas.000. • O tratamento secund´ ario consiste na administra¸c˜ao de anti-histam´ınicoH1 (Difenidramina ou Prometazina 0. No sistema respirat´orio a principal manifesta¸c˜ao ´e o broncoespasmo. anticolin´ergico e xantinas nas doses habituais. mas podem estar ausentes ou ter aparecimento tardio. Seu efeito α-agonista ´e vasoconstritor. ruptura hematoma ´ mais severo quando ocorre em mulheres com pr´e-eclˆampsia hep´atico e trauma.1 µg/kg/min em bomba de infus˜ao. Pode ser usado nebuliza¸c˜ ao com Adrenalina. coletar e congelar 10 ml de sangue em tubo seco (vermelho) e solicitar dosagem de triptase para confirmar o diagn´ ostico. EV (1 ampola de Adrenalina dilu´ıda em 19 ml de Agua Destilada) (pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos). reten¸c˜ ao placent´ aria. 28. As manifesta¸c˜oes cardiovasculares s˜ ao as mais freq¨ uentes e incluem taquicardia. • Hidrata¸c˜ ao com 2 a 4 litros de Soro Fisiol´ogico pode ser necess´aria para compensar o movimento de fluidos da vasodilata¸c˜ao e extravasamento capilar. pode-se infundir 0.000 ml s˜ao geralmente bem toleradas tanto pela gestante como pela pu´erpera. • Ap´ os o controle da crise pode ser necess´aria permanˆencia em UTI por 24 horas. • A droga de escolha para revers˜ao dos sintomas ´e a Adrenalina. dist´ urbios de coagula¸c˜ao. 200 50 . ↓ perfus˜ ao perif´erica + olig´ uria. 9% ou Ringer Lactato (ou pelo menos 1. Ideal manter PA sist´olica acima de 90 mmHg ou PA m´edia acima de 60 mmHg.000 2. sudorese Altera¸c˜ ao da consciˆencia. instalar PVC (permite a avalia¸c˜ ao da pr´e carga e da fun¸c˜ao ventricular direita) para controle da reposi¸c˜ ao volˆemica (ideal entre 8 e 12 cm/H2 O). olig´ uria. No choque hipovolˆemico ocorre hipotens˜ao. pulso fino % perda volˆ emica estimada < 15 Volume perdido (ml) 850 PA m´ edia 80 . • Avaliar sinais vitais. 5%) apresentam efeito mais r´apido e duradouro mas podem levar `a hiperosmolaridade.90 20 . s´ındrome de Sheehan (panhipopituarismo por necrose de hip´ofise anterior pela hipovolemia). Apenas 25% do volume infundido permanece no intravascular causando edema do espa¸co intersticial.1.70 < 50 Medidas gerais • Acesso venoso calibroso em membros superiores.400 80 . disfun¸c˜ao celular e falˆencia de org˜ ´ aos. pulso r´apido e fraco. acidose metab´olica. Alguns col´oides podem causar rea¸c˜oes al´ergicas ou les˜ao renal. O volume de gelatina e Dextran deve ser de uma vez o volume perdido. Pode causar anemia severa associada a fraqueza e dificuldade para cuidar do rec´em-nato. Ap´ os estabiliza¸c˜ao inicial. taquipn´eia. Repor 3 vezes o volume estimado de perda com SF 0. Em mulheres com disfun¸c˜ao ventricular esquerda ou com altera¸c˜ao da circula¸c˜ao pulmonar. Albumina ou Dextran 70).40 > 40 1. o controle deve .000 ml em infus˜ao r´apida). Estimativa de perda de volume: Quadro cl´ınico Assintom´ atica ou taquicardia leve Hipotens˜ ao ortost´ atica. necrose tubular aguda. colapso cardiovascular. Solu¸c˜ oes hipertˆonicas (SF 7. A gravidade do quadro depende da magnitude e da velocidade de perda de volume. parada card´ıaca e ´obito. Se n˜ao houver melhora ou se o volume estimado de perda for maior que 25%. ↑ FC e FR.90 30 . O Dextran n˜ ao deve ser utilizado em gestante.2.25 1. • Reposi¸c˜ ao de volume para restaurar o fluxo sangu´ıneo e restabelecer o transporte de O2 : iniciar com solu¸c˜oes cristal´oides isotˆonicas preferencialmente aquecidas.000 a 2. ansiedade. disfun¸c˜ao hep´atica. coagula¸c˜ ao intravascular disseminada. repor col´oides (Gelatina. pele fria e suada. coma.700 . confus˜ao mental ou perda da consciˆencia.100 .234 Manual de rotinas da MCD Choque ´e uma condi¸c˜ao cl´ınica grave conseq¨ uente `a uma redu¸c˜ao importante da perfus˜ ao tissular efetiva levando `a hip´oxia. em casos selecionados. palidez cutˆ anea mucosa. Nos casos de plaquetopenia ou dist´ urbios de coagula¸c˜ ao. seguir rotina de CIVD. gotejar 3 ml/h para cada 10 Kg de peso). ativa receptores dopamin´ergico causando vasodilata¸c˜ ao e aumento da diurese. • Transfus˜ ao: transfundir concentrado de hem´acia se houver possibilidade de recidiva ou n˜ ao controle do sangramento. O hemat´ ocrito pode levar at´e 4 horas para baixar se n˜ao houver reposi¸c˜ ao de volume. • Sondagem vesical para controle da diurese pelos riscos de insuficiˆencia renal pr´e-renal. ativa receptores β-adren´ergico causando aumento da contratilidade e da freq¨ uˆencia mioc´ardica. Uma unidade de concentrado de hem´acias aumenta o Ht em 3%. associar Dobutamina na dose de 2 a 20 µg/Kg/minuto (diluir 250 mg em Soro Glicosado 5% at´e completar em 250 ml → dilui¸c˜ ao de 1. fibrinogˆenio. e acima de 10 µg/Kg/minuto. • Drogas vasoativas: . eletr´olitos. Se tiver diurese e PCV n˜ ao se alterar.3 x peso em Kg x BE. • Estabelecer a causa do sangramento instituir tratamento.000 µg/ml → para infus˜ao de 5 µg/Kg/minuto. . TTPA. Se n˜ao alterar a diurese e a PVC aumentar.1 a 8 µg/Kg/minuto (5 ampolas dilu´ıdas em 250 ml de Soro Glicosado 5% → dilui¸c˜ao de 20 µg/ml → para iniciar com 0.A Dopamina est´ a indicada quando n˜ao se consegue manter a press˜ao (PAM de pelo menos 60 mmHg) apesar de reposi¸c˜ao volˆemica adequada. A diurese deve ser mantida acima de 20 ml/h. com Ht < 25% e Hb < 8 g/dl (preferencialmente manter Ht pelo menos entre 25 e 30%).Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia 235 ser feito preferencialmente com cateter de Swan-Ganz (mede pr´e-carga e fun¸c˜ao ventricular esquerda).000 µg/ml → para infus˜ao de 2 µg/Kg/minuto. gasometria. em casos refrat´ arios. quando dispon´ıvel. • Elevar os membros inferiores.As doses devem ser freq¨ uentemente ajustadas de acordo com os parˆametros cl´ınicos da gestante. provavelmente ocorreu les˜ao renal.Em caso de disfun¸c˜ ao mioc´ ardica. • Reservar sangue.1 µg/Kg/ml → 3 ml/10 Kg de peso/h). produto de degrada¸c˜ ao da fibrina. Caso a mulher n˜ao urine apesar da press˜ ao controlada.1. Lembrar de associar uma unidade de plasma fresco congelado ap´ os 3 a 5 unidades de concentrado de hem´acia. iniciar com 1 ml/10 Kg de peso/h) ou. necessidade de interven¸c˜ao cir´ urgica e instabilidade hemodinˆ amica n˜ao responsiva a expans˜ao volum´etrica com solu¸c˜ oes cristal´ oides. • Reposi¸c˜ ao de bicarbonato pode ser necess´aria se pH < 7. O efeito ´e dosedependente: at´e 3 µg/Kg/minuto. Repor 1/3 a 1/2 de HCO3 a 8. • Solicitar hemograma e coagulograma (TAP. creatinina e lactato. ativa receptores α-adren´ergico com conseq¨ uente vasoconstric¸c˜ ao generalizada. a causa da olig´ uria ´e reposi¸c˜ao insuficiente. Adrenalina na dose de 0. administrar 500 ml de Ringer lactato. D-d´ımero). Para c´alculo de d´eficit total de bicarbonato emprega-se a seguinte f´ormula: 0. A dose ´e de 5 a 20 µg/Kg/minuto (dose: diluir 5 ampolas de 50 mg de Dopamina em 200 ml de SG 5% → dilui¸c˜ao de 1. de 3 a 10 µg/Kg/minuto. . .4% onde 1 mEq = 1 ml e reavaliar. antitrombina III. descolamento prematuro de placenta.Concentrado de hem´acias para manter Ht acima de 30%.↓ antitrombina III . Cada unidade aumenta 5. p´ urpura. s´ındrome HELLP. um pool = 10 bolsas. pode-se ter uma estimativa da coagubilidade sangu´ınea realizando o Teste de Weiner: colocar ± 7 ml de sangue em tubo seco a 37o C e deixar em repouso. Uma af´erese = 6 a 8 bolsas. . . Manejo • Tratamento do fator etiol´ogico / uso de antibi´otico se causado por sepse.000 ou < 50. epistaxe.000 plaquetas. for mole ou n˜ao se formar.6) ou fibrinogˆenio < . gastrointestinal e SNC).↓ fibrinogˆenio (< 200 mg/dl) .Tempo de sangramento e de coagula¸c˜ao aumentados Na dificuldade de realizar coagulograma.236 Manual de rotinas da MCD • Encaminhar para UTI se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas ou dificuldade de revers˜ao do quadro. . Indicado se TTPA e TAP alargados (RNI > 1. sepse.↓ plaquetas (< 100. o fibrinogˆenio encontra-se abaixo de 150 mg/dl. Se co´agulo formado se dissolver. Laborat´ orio: . local de venopun¸c˜ ao. pulmonar.Plasma fresco congelado para reposi¸c˜ao de fatores de coagula¸c˜ao e fibrinogˆenio.↑ TAP (> 14 segundos) e TTPA (> 40 segundos) . 28.5 Coagula¸ c˜ ao intra-vascular disseminada Na gesta¸c˜ ao h´ a um aumento fisiol´ogico dos fatores pr´o-coagulantes e redu¸c˜ao da atividade fibrinol´ıtica. pet´equias. Dose: 1 unidade/10 Kg de peso. urin´ario. ocorre a forma¸c˜ao de co´agulo firme em 5 a 10 minutos que se mant´em por 1 hora. Na CIVD ocorre ativa¸c˜ao sistˆemica da cascata de coagula¸c˜ ao com conseq¨ uente consumo descontrolado dos fatores de coagula¸c˜ao levando a trombose. sangramento e disfun¸c˜ao de m´ ultiplos ´org˜aos. s´ındrome hemol´ıtico urˆemico.Solu¸c˜ oes cristal´ oides conforme descrito anteriormente.00 mm3 ) .Presen¸ca de produtos de degrada¸c˜ao de fibrina (PDF) (> 40 mg/dl) e D-d´ımero (> 500 ηg/ml. Quadro cl´ınico: sangramento anormal difuso (ferida operat´oria. Se os n´ıveis de fibrinogˆenio estiverem normais. n˜ao ´e espec´ıfico) . hemorragia maci¸ca.Concentrado de plaquetas: indicado se plaquetas < 20. isquemia. • Reposi¸c˜ ao de volume e de fatores de coagula¸c˜ao: . embolia do l´ıquido amni´otico.000 com sangramento ou necessidade de procedimento cir´ urgico. f´ıgado gorduroso da gesta¸c˜ao. Pode ser agudo ou crˆ onico e ser desencadeado por um grande n´ umero de patologias tais como feto morto retido. Dose: 6 a 8 bolsas 1 ou 2 vezes ao dia. broncoespasmo. 28. chagas. Podem causar rea¸c˜ oes transfusionais agudas ou crˆonicas. taquicardia. choque anafil´atico. peito ou no local da infus˜ ao. . hepatite B e C.6 Sepse e choque s´ eptico Respons´ avel por grande n´ umero de ´obitos maternos.000 c´els/mm3 ou com mais de 10% de formas imaturas). Se n˜ ao reverter. sobrecarga de volume. . endometrite p´os parto) e n˜ao obst´etricas (pielonefrite. Cursa com febre. rubor facial. correr em 30 minutos. leuc´ocitos > 12. cefal´eia. Tratamento de manuten¸c˜ao. • Encaminhar para UTI. Pode ser conseq¨ uente a causas obst´etricas (aborto infectado.Febre: antit´ermico. transmitir doen¸cas (HIV. hipotens˜ ao arterial sem necessidade de vasopressor. Dose inicial: 10 ml/Kg. • Rea¸ c˜ ao transfusional crˆ onica: p´ urpura p´os transfusional. evoluindo para hipotens˜ ao. FR > 20 mrm ou P aCO2 < 32 mmHg. rea¸c˜ao metab´ olica e emb´ olica. seguir rotina de choque anafil´atico. citomegalovirose) e causar infec¸c˜ ao se n˜ao estiver adequadamente armazenado.Rea¸c˜ ao hemol´ıtica aguda: quadro grave devido `a transfus˜ao sangu´ınea incompat´ıvel. Hemoderivados: as transfus˜ oes de hemoderivados n˜ao s˜ao isentas de riscos.000 c´els/mm3 ou < 4. . . CIVD e icter´ıcia. toxoplasmose. edema laringeo ou de face. Tratamento com Adrenalina 1:1. • Sepse: infec¸c˜ ao acompanhada de resposta inflamat´oria sistˆemica (presen¸ca de pelo menos 2 crit´erios: temperatura > 38o C ou < 36o C. Defini¸ c˜ oes: • Bacteremia: presen¸ca de bact´erias vi´aveis na corrente sangu´ınea. altera¸c˜ao do n´ıvel de consciˆencia.Urtic´ aria: anti-histam´ınico (Difenidramina 25 a 50 mg EV ou IM) e adrenalina nos casos mais graves. dispn´eia. olig´ uria. corioamnionite. insuficiˆencia renal. manuten¸c˜ao de 10 a 30 ml/Kg divididos em 4 vezes. parvov´ırus B19. dor lombar. .Rea¸c˜ ao anafil´ atica: pode cursar com hipotens˜ao. • Rea¸ c˜ ao transfusional aguda: suspender e manter acesso venoso com Soro Fisiol´ ogico.Crioprecipitado: reposi¸c˜ ao de fibrinogˆenio quando n˜ao h´a resposta com PFC.Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia 237 100 mg/dl.4 ml SC. HTLV. n´ auseas e vˆ omitos.000 0. s´ıfilis. .Outras: edema agudo de pulm˜ao n˜ao cardiogˆenico. calafrios. . doen¸ca enxerto versus hospedeiro. pneumonia). • Sepse severa: sepse complicada por hipoperfus˜ao tecidual e disfun¸c˜ao de um ou mais ´ org˜ aos gerando acidose l´atica. FC > 90 bpm. nas costas. hemocromatose secund´aria. Toda complica¸c˜ ao deve ser comunicada ao banco de sangue. • Oxigenioterapia. Se poss´ıvel. As infec¸c˜oes ginecol´ ogicas e obst´etricas s˜ao geralmente polimicrobianas. • Reposi¸c˜ ao volum´etrica adequada (20 a 40 ml/Kg ou 2. hemocultura. Ideal manter a PA sist´olica acima de 90 mmHg ou PAM entre 65 e 90 mmHg. Quadro cl´ınico: ´e vari´avel. vasoconstric¸c˜ao perif´erica (extremidades frias. fibrinogˆenio. Se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas. hipotermia). dependendo do est´agio da doen¸ca. A hemocultura ´e positiva em apenas 50% dos casos. • Transfus˜ ao sangu´ınea para manter Ht acima de 30%. ocorre sinais de infec¸c˜ao local. dist´ urbios hidroeletrol´ıticos. . coagulograma (TAP.1). coagulopatia). hipoglicemia e leucopenia). • Acesso venoso calibroso. ocorre hipotens˜ao. confus˜ ao mental. a glicemia e o leucograma podem estar aumentados. quando presente. card´ıaco. utilizar preferencialmente Noradrenalina na dose de 0. parcial de urina. Nos est´agios iniciais. urocultura com TSA. gasometria. lactato. extremidades quentes. 9% ou Ringer Lactato). taquipn´eia e fˆolego curto podendo levar a alcalose respirat´ oria. Pode ser necess´ario RX de t´ orax. • Solicitar hemograma. antitrombina III. tomografia computadorizada de abdome dependendo do foco da infec¸c˜ao. • Avaliar sinais vitais. bradicardia. bacteremia. Choque distributivo conseq¨ uente `a vasodilata¸c˜ao e m´a distribui¸c˜ao do fluxo sangu´ıneo e` a depress˜ ao mioc´ardica. TTPA. • Antibi´ otico de largo espectro nas infec¸c˜oes uterinas: Penicilina G cristalina 5 milh˜ oes de unidades EV 4/4 hs ou Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs + Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 hs + Gentamicina 180 a 240 mg EV uma vez ao dia. Manejo Para o tratamento adequado ´e imprescind´ıvel a identifica¸c˜ao do local da infec¸c˜ ao. produto de degrada¸c˜ao da fibrina. coagula¸c˜ao intravascular disseminada e disfun¸c˜ao de ´org˜aos al´em de diminui¸c˜ ao da oxigena¸c˜ao fetal com conseq¨ uente acidose e ´obito fetal. A progress˜ ao da hipoperfus˜ao leva a acidose l´atica. pulmonar.238 Manual de rotinas da MCD • Choque s´ eptico: sepse severa acompanhada de hipotens˜ao persistente (PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg) refrat´aria a reposi¸c˜ao volˆemica inicial de 20 a 40 ml/Kg e les˜ao de m´ ultiplos ´org˜aos (sistema nervoso central. diminu´ıdos ou inalterados dependendo da gravidade do quadro (com a piora do quadro. Os casos de choque s´eptico devem ser encaminhados para unidade de terapia intensiva. renal. cianose. A reposi¸c˜ ao de bicarbonato pode ser necess´aria se acidose metab´olica severa (pH < 7. taquicardia.000 ml de SF 0. olig´ uria.15 µg/Kg/minuto → gotejar 3 ml/10 Kg de peso/h). ultra-sonografia p´elvica e/ou abdominal. hep´atico. D-d´ımero). eletr´olitos e creatinina. coletar cultura de secre¸c˜ao.05 a 1 µg/Kg/minuto (diluir 2 ampolas 4 mg em 250 ml de Soro Glicosado 5% → dilui¸c˜ao de 32 µg/ml → para iniciar com 0. A press˜ ao arterial. principalmente direta. com mortalidade materna que pode atingir 85%. Laborat´ orio: as altera¸c˜ oes laboratoriais s˜ao extremamente vari´aveis: . 28. utilizar Imipenem / Cilastatina 1 g EV a cada 6 a 8 horas.7 F´ıgado gorduroso da gravidez Doen¸ca hep´ atica rara. A avalia¸c˜ao materna (tanto cl´ınica e laboratorial como de imagem) deve ser realizada . vˆ omitos intensos e persistentes seguidos de dor abdominal. anorexia. encefalopatia e coma. quando necess´ario. pode-se trocar a Clindamicina por Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs e. Quadro cl´ınico: mal estar.Fosfatase alcalina elevada . Encaminhar para UTI. ou mais habitualmente. • Cortic´ oide: 50 mg de Hidrocortisona EV 6/6 hs nos casos mais graves. O f´ıgado apresenta tamanho normal. A ocorrˆencia de ´ obito fetal ´e elevada. em casos mais graves. que n˜ ao respondem ao tratamento inicial.Eleva¸c˜ ao dos n´ıveis de amˆ onia arterial .Transaminases elevadas na faixa de 300 a 500 UI/L . selecionados. febre em 50% dos casos. em geral inferiores a 10 mg/dl . traumatismo crˆ anio-encef´ alico. asterixis. Tratamento: interrup¸c˜ ao da gravidez t˜ao logo estejam restabelecidas as fun¸c˜oes orgˆanicas essenciais e corrigidas as altera¸c˜oes de coagula¸c˜ao. Reposi¸c˜ao de fatores de coagula¸c˜ ao. queimaduras e trauma penetrante. Drenagem cir´ urgica de abcesso ou cole¸c˜oes. quedas. esvaziamento do u ´tero nos casos de aborto infectado ou restos placent´arios. violˆencia dom´estica. e icter´ıcia. O diagn´ ostico definitivo ´e realizado pela bi´opsia hep´atica.Plaquetas normais ou pouco diminu´ıdas. ap´os a 36a semana de gesta¸c˜ ao. de etiologia desconhecida.Bilirrubinas. • Estabelecer o foco infeccioso. 28.Emergˆencias cl´ınicas em obstetr´ıcia 239 Em caso de falha. hipertens˜ao arterial e protein´ uria / insuficiˆencia renal podem estar presentes algumas vezes.8 Trauma na gesta¸ c˜ ao As principais causas s˜ ao acidente automobil´ıstico. ascite pode estar presente.Provas de coagula¸c˜ ao alteradas . • Sondagem vesical: diurese deve ser mantida acima de 20 ml/h. A interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ ao durante a instabilidade hemodinˆamica piora as condi¸c˜oes maternas e s´ o deve ser feita se a infec¸c˜ao for intra-uterina. A histerectomia est´ a indicado nos casos de infec¸c˜ao uterina com choque s´eptico.Hipoglicemia . O quadro cl´ınico evolui em alguns dias para insuficiˆencia hep´atica com coagulopatia. Ocorre ap´ os a 30a . trabalho de parto prematuro e amniorrexe. A febre pode estar ausente. Causam inicialmente dist´ urbios hidroeletrol´ıticos importante e hipovolemia e. infec¸c˜ao e desencadeamento do trabalho de parto. pode ser necess´ aria a interrup¸c˜ ao da gesta¸c˜ao pois as altera¸c˜oes maternas s˜ao mal toleradas pelo feto. • A leucocitose fisiol´ogica da gesta¸c˜ao pode dificultar o diagn´ostico de quadro infeccioso. Nas queimaduras o progn´ostico materno e fetal dependem de sua gravidade e extens˜ ao. . principalmente ap´os 32 semanas de gesta¸c˜ao. No trauma fechado.240 Manual de rotinas da MCD de maneira semelhante a n˜ao gestante em hospital geral. Em grandes queimadas. As principais complica¸c˜oes obst´etricas do trauma fechado s˜ao o descolamento prematuro de placenta. A monitoriza¸c˜ao fetal ap´os 24 semanas de gesta¸c˜ ao com cardiotocografia deve ser iniciada precocemente e deve ser mantida por 4 horas para descartar trabalho de parto prematuro.000 ml de sangue. • O aumento do volume plasm´atico. a diminui¸c˜ao do hemat´ocrito e a press˜ao relativamente mais baixa da gestante. Caso a gestante apresente mais de uma contra¸c˜ ao em 10 a 15 minutos. 28. posteriormente. tornam dif´ıcil a avalia¸c˜ao da perda sangu´ınea. a gestante est´a mais sujeita a ter les˜oes de ba¸co e de bexiga e sangramento em retroperitˆonio. que pode ocorrer em 2% a 4% dos traumas leves e em 30% a 50% dos traumas graves. Pode ser necess´ario a inibi¸c˜ao do trabalho de parto prematuro ou a realiza¸c˜ ao de cesariana concomitante dependendo de cada caso. Os casos de cirurgia eletiva devem ser realizados preferencialmente no segundo trimestre para diminuir os riscos de abortamento e de trabalho de parto prematuro. Como o bem estar do feto depende inteiramente do bem estar materno. as altera¸c˜oes de freq¨ uˆencia card´ıaca e press˜ ao arterial podem s´o aparecer ap´os perda de 1. Lembrar da profilaxia com imunoglobulina anti-Rh nas gestantes Rh negativas pelo risco de hemorragia feto-materna. a monitoriza¸c˜ao fetal intermitente deve ser estendida por 24 a 48 horas. Nos casos de trauma penetrante. o u ´tero protege a m˜ae das les˜oes viscerais (salvo em les˜ oes de abdome superior. seguida da ruptura uterina. acima do u ´tero) mas favorece o trauma fetal direto que ocorre em 70% dos casos e o parto prematuro. descolamento prematuro de placenta e sofrimento fetal. • A irrita¸c˜ ao e defesa abdominal nem sempre est˜ao presentes.500 a 2.9 Abdome agudo na gesta¸ c˜ ao O diagn´ ostico das patologias cir´ urgicas em gestantes s˜ao geralmente dif´ıceis pois os sinais e sintomas s˜ao mascarados pelas altera¸c˜oes anatˆomicas e fisiol´ogicas da gesta¸c˜ ao tais como: • O u ´tero aumentado desloca os ´org˜aos abdominais e leva as estruturas anexiais para o abdome mudando a anatomia normal. Pelas adapta¸c˜oes hipervolˆemicas e hiperdinˆ amicas impostas pela gesta¸c˜ao. Ap´ os o diagn´ ostico de abdome agudo. a cirurgia deve ser realizada prontamente. a sa´ ude do feto ´e o melhor indicador da sa´ ude materna. O per´ıodo de organogˆenese que se situa aproximadamente do 17o ao 57o dia p´os-fecunda¸c˜ao ´e o per´ıodo mais cr´ıtico no tocante `as anomalias dism´orficas. 241 . drogas e poluentes) correspondem a menos de 10% do total. embora o efeito delet´erio sobre o feto de drogas administradas `a m˜ae no per´ıodo pr´oximo ao nascimento. fatores de risco para a utiliza¸c˜ ao de drogas na gravidez.Cap´ıtulo 29 Drogas na gravidez Jorge Abi Saab Neto As malforma¸c˜ oes fetais decorrentes de fatores ambientais (irradia¸c˜oes. a dura¸c˜ ao ` a exposi¸c˜ ao e a idade gestacional em que foi utilizada. ou estudos em animais mostraram um efeito adverso. sendo que o uso de drogas ´e respons´ avel por 50% destas. a solubilidade em gorduras. a concentra¸c˜ao materna. tamb´em se fa¸ca sentir no neonato devido a pouca ou nenhuma capacidade de metabolizar determinadas drogas. ou ambos) e n˜ao h´a pesquisas controladas em mulheres e em animais. classificando-as em categorias: Categoria A: estudos controlados em mulheres n˜ao demonstraram um risco para o feto no primeiro trimestre (e n˜ao h´a evidˆencias de risco nos trimestres posteriores) e a possibilidade da agress˜ao fetal parece remota. Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto (teratogˆenico ou embriogˆenico. estabeleceu em 1980. O Food and Drug Administration (FDA). As drogas devem ser administradas somente se o benef´ıcio esperado justificar o potencial de riscos para o feto. mas n˜ ao h´ a estudos controlados em mulheres gr´avidas. principalmente em raz˜ao da imaturidade hep´ atica. o estado de ioniza¸c˜ao. Os efeitos das drogas sobre o feto dependem de fatores como: o peso molecular. mas que n˜ao foram confirmados em estudos em gestantes no primeiro trimestre (e n˜ao h´a evidˆencias de risco nos trimestres posteriores). Categoria B: as pesquisas em reprodu¸c˜ao animal n˜ao demonstraram um risco fetal. infec¸c˜oes. Fenilbutazona) (D) . • Meperidina (B) . Analg´ esicos e antit´ ermicos: • Aspirina (C) . sendo encontradas no sangue fetal e l´ıquido amni´otico em doses terapˆeuticas. Doses baixas n˜ ao parecem oferecer estes riscos. quando ocorre o pico m´aximo da droga. . O uso durante o trabalho de parto pode levar `a depress˜ao do RN. em raz˜ao da sua imaturidade hep´atica. A droga est´ a contra-indicada em mulheres que est˜ao ou ir˜ao ficar gr´avidas. principalmente se o nascimento ocorrer entre 1 e 3 horas da sua administra¸c˜ ao. Amoxacilina.doses altas e uso crˆonico est˜ao relacionados a altera¸c˜oes hemorr´ agicas do rec´em-nascido (RN). Considerando a grande quantidade de substˆancias qu´ımicas e medicamentos existentes no mercado. oligodrˆamnio e dismorfoses faciais.n˜ao h´a problemas fetais relatados com o uso terapˆeutico durante a gesta¸c˜ ao.em doses terapˆeuticas ´e aparentemente desprovido de efeitos adversos. • Pirazolonas (Dipirona. Categoria X: estudos em animais e no homem demonstraram anormalidades fetais. Antibi´ oticos • Penicilinas (Cristalina. Devem ser evitados. procuraremos abordar aquelas de uso mais freq¨ uentes na pr´ atica cl´ınica di´ aria. Seu uso na gravidez ´e aceit´avel.pode induzir ao fechamento precoce do ducto arterioso e altera¸c˜ao da agrega¸c˜ao plaquet´aria na m˜ae e no RN.atravessam a barreira placent´aria rapidamente. devendo ser evitada. podem levar ao fechamento do ducto arterioso do feto e hipertens˜ao pulmonar do RN na propor¸c˜ao de 5% at´e 50% quando utilizado ap´os 32 semanas de gesta¸c˜ao. • Propoxifeno (C) .o uso crˆonico pode levar `a s´ındrome de abstinˆencia neonatal.a cafe´ına (B) em quantidade moderada n˜ao parece representar risco ao feto. A associa¸c˜ao com Diidroergotamina (D) est´a relacionada com aborto e trabalho de parto prematuro. crescimento intra-uterino retardado (CIUR). fechamento precoce do ducto arterioso e aumento da mortalidade perinatal.242 Manual de rotinas da MCD Categoria D: h´ a evidˆencias de risco para o feto humano. Cefalosporinas) (B) . ou h´ a risco baseado em experiˆencia humana. ou ambos. sem efeito teratogˆenico. Deve se constituir em droga de primeira escolha. Antiinflamat´ orios n˜ ao hormonais (D) . • Associa¸c˜ ao com outras drogas . • Acetaminofem (B) . • Cloranfenicol (C) . Ampicilina. Benzatina. e este risco da utiliza¸c˜ ao da droga na gestante claramente excede qualquer benef´ıcio potencial.em raz˜ao de seu mecanismo de a¸c˜ ao de inibi¸c˜ ao da s´ıntese de prostaglandinas.embora aparentemente n˜ao seja t´oxico para o feto. mas os benef´ıcios do uso na gestante podem justificar o risco (exemplo: se a droga for necess´aria em uma situa¸c˜ ao de risco de vida iminente). Deve ser evitada. Devem ser os antibi´oticos de primeira escolha na gravidez. Proca´ına. seu uso pr´ oximo ao termo da gesta¸c˜ao pode levar a s´ındrome cinzenta no RN (colapso cardiovascular). n˜ ao h´ a estudos controlados. At´e o momento tem sido recomendada como droga de primeira escolha. Devem ser evitadas no primeiro trimestre e pr´oximo ao termo.n˜ ao ´e teratogˆenica. • Macrol´ıdeos (Nitrofuranto´ına. deve-se suplementar ´acido f´olico. Deve ser a droga anti-hipertensiva de primeira escolha. Crian¸cas acompanhadas at´e os 7 anos de idade n˜ ao apresentaram qualquer altera¸c˜ao. • Carbamazepina (C) . l´abio leporino. • Amiodarona (D) .ainda ´e quest˜ao em aberto os efeitos teratogˆenicos da carbamazepina. ´ obito intra-uterino. microcefalia. Levofloxacino e outros) (C) . Quando seu uso for indispens´avel. • Dopamina (C) . ´ • Acido Valpr´ oico (D) . dar preferˆencia `a gentamicina.n˜ao apresentam efeitos nocivos para o feto. pode determinar hiperbilirrubinemia no RN quando utilizada no final da gesta¸c˜ao.levam `a deficiˆencia de ´acido f´olico que possivelmente ´e a causa do efeito teratogˆenico (fenda palatina e l´abio leporino). Pr´oximo ao parto causa hemorragia materna e neonatal.Drogas na gravidez 243 • Tetraciclina (X) .n˜ ao h´ a relatos de malforma¸c˜oes fetais.induz a meningocele. • Cumar´ınicos (D) . efeito ocit´ocico em doses elevadas.embora n˜ao sejam teratogˆenicos. h´a toxicidade fetal quando ocorre intoxica¸c˜ ao materna. Anticoagulantes • Heparina (C) . Seu uso a longo prazo pode induzir a osteopenia e trombocitopenia materna.a grande quantidade de iodo na f´ormula pode afetar a fun¸c˜ao da tire´ oide fetal. palato em ogiva e tetralogia de Fallot entre outras. • Quinidina (C) . • Aminoglicos´ıdeos (D) . • Sulfas (B/D) . descolora¸c˜ao do esmalte dent´ario.efeito carcinogˆenico em animais de laborat´orio. a heparina n˜ao cruza a barreira placent´ aria e n˜ ao causa dano fetal. • Metildopa (B) .n˜ ao ´e teratogˆenica.podem induzir a artropatias devido a danos na forma¸c˜ao das cartilagens. Drogas cardiovasculares • Digit´ alicos (C) . Eritromicina) (B) . • Fluoroquinolonas (Norfloxacino. Difenil-hidanto´ına (D) . Anticonvulsivantes • Fenobarbital. Evitar o uso no primeiro trimestre. O estearato de eritromicina ´e melhor tolerado pela m˜ ae. • Procainamida (C) . s˜ao otot´oxicos para o feto.altera¸c˜ oes da forma¸c˜ao ´ossea. . • Metronidazol (X/B) .teratogˆenico em animais de experimenta¸c˜ao. CIUR em animais de laborat´orio.quando utilizados no primeiro trimestre causam embriopatia (s´ındrome warfar´ınico fetal) e outros defeitos estruturais.devido ao seu alto peso molecular.n˜ ao h´ a estudos controlados. Quando do seu uso. prematuridade. Espiramicina. Evitar seu uso antes de 13 e ap´os 33 semanas de gravidez. Hipoglicemiantes • Sulfonilur´eias. A nifedipina ´e a mais utilizada.podem reduzir o fluxo u ´teroplacent´ ario. clorpropamina e amitriptilina) (D) . Antiulcerosos . Metoclopramida (B) . O aumento das globulinas carreadoras na gravidez pode exigir aumento das doses maternas.244 Manual de rotinas da MCD • Betabloqueadores (C) . N˜ ao devem ser utilizados na gravidez. olig´ uria fetal resultando em oligodrˆamnio e hipoplasia pulmonar. sem relatos de malforma¸c˜oes fetais. Metimazol. Betametasona e Dexametasona (C).podem causar CIUR. Tiabendazol (C) . nada referido no humano.praticamente n˜ao atravessam a placenta. • Hormˆ onios Tireoidianos (B) . Antihelm´ınticos • Mebendazol.n˜ ao cruza a barreira placent´aria.n˜ao existem relatos de aumento do risco de malforma¸c˜ oes fetais com o uso dessas drogas.embora nenhuma evidˆencia de malforma¸c˜oes no ser humano possa ser atribu´ıda aos cortic´ oides.CIUR.embriot´oxico e teratogˆenico em animais de laborat´ orio. • Fluoxetina e derivados (C) . Dar preferˆencia para o uso da Prednisona.est´a associado com a ocorrˆencia de malforma¸c˜oes cardiovasculares. Cortic´ oides • Cortisona (D). • Insulina (B) . Deve ser o hipoglicemiante de escolha na gravidez. persistˆencia do ducto arterioso. fenda palatina. Biguanidas e Inibidores de alfaglicosidase (D) .s˜ao associados de forma n˜ ao consistente com malforma¸c˜oes principalmente de membros. Deve ser evitado na gravidez. • Bloqueadores dos canais de c´alcio (C) . independentemente do tipo de diabetes. Carbimazol) (D) . estenose de piloro e CIUR.n˜ao existem dados de efeitos teratogˆenicos. O propiltiouracil deve ser a droga de escolha. • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (D) . bradicardia e hipoglicemia neonatal. l´ abio leporino. Antiem´ eticos • Dimenidrinato.teratogˆenicos em animais de laborat´orio. Pindolol tem menos efeitos adversos. Antidepressivos e tranq¨ uilizantes • Tric´ıclicos (Imipramina. Amitriptilina deve ser a escolha. Drogas utilizadas nos dist´ urbios da tire´ oide • Antitireoidianas (Propiltiouracil.podem causar b´ ocio e hipotireoidismo fetal. cruzam a barreira placent´aria podendo causar hipoglicemia fetal. • Diazep´ınicos (D) . Evitar no primeiro trimestre. Prednisona(B) . deve ser lembrada a possibilidade de supress˜ao da supra-renal materna e do RN. CIUR. • Hero´ına . ´obito fetal tardio. ´ • Alcool . ´ obito neonatal.prematuridade. • Maconha . CIUR. Drogas de uso social • Fumo . prematuridade.Drogas na gravidez 245 • Cimetidina.CIUR. baixo peso e ´obito fetal. Pantoprazol (B) . CIUR.abortos de repeti¸c˜ ao. dano neurol´ogico. dano neurol´ogico. Ranitidina.abortos. parto prematuro. • Coca´ına . prematuridade.n˜ao existem relatos de malforma¸c˜ oes fetais. . Omeprazol.aborto. malforma¸c˜oes faciais e disfun¸c˜ao neurol´ogica. 246 Manual de rotinas da MCD . patologias de tire´oide. osteoporose ou fratura dos ossos longos em idade avan¸cada. estado civil. • Antecedentes m´ orbidos. ser enfatizados os seguintes pontos: • Revis˜ ao de sistemas. menopausa. pois ´e quando se inicia o relacionamento m´edico-paciente. 247 . bem como velocidade de crescimento e obesidade. regularidade dos ciclos. a pesquisa da queixa principal. hipertens˜ ao. Devem. profiss˜ao.1 Anamnese Este ´e um momento decisivo na consulta ginecol´ogica. • Data da u ´ltima menstrua¸c˜ ao (DUM). telefones e endere¸cos). em compara¸c˜ ao ` as mulheres da mesma idade. • Anticoncep¸c˜ ao.Cap´ıtulo 30 Consulta ginecol´ ogica Jeancarla Rodrigues de Oliveira 30. Segue-se. como no processo cl´ assico de entrevista de sa´ ude. • Perfil psicossocial. • Hist´ oria obst´etrica. diabetes mellitus. Antecedentes gineco-obst´ etricos: • Menarca. • Antecedentes familiares: hist´oria de cˆancer ginecol´ogico e outras neoplasias. A consulta se inicia pela identifica¸c˜ao da paciente (nome. pubarca). a evolu¸c˜ ao e o comportamento da patologia que traz a paciente ao consult´ orio. telarca. informa¸c˜oes sobre desenvolvimento puberal (menarca. acne e hirsutismo. grau de instru¸c˜ ao. idade. naturalidade e procedˆencia. e se cria o v´ınculo com o ginecologista. entretanto. Avaliar fatores de risco para osteoporose. procura-se individualizar o colo uterino e avaliar o pregueamento e o trofismo da mucosa vaginal. • Sintomas climat´ericos: fogachos. forma. fissuras ou prolapsos.2 Exame f´ısico ´ facilitado O exame f´ısico deve incluir exame f´ısico geral e ginecol´ogico. . atrofia urogenital. a parede posterior (retocele) ou o colo uterino/´ utero (prolapso uterino).248 Manual de rotinas da MCD • Fluxos genitais: j´a ´e oportuno orientar quanto `a normalidade e caracter´ısticas da leucorr´eia fisiol´ogica e do muco cervical. • Medida da press˜ ao arterial. geralmente associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina e o reto. derrame papilar. ocorrendo retifica¸c˜ ao progressiva do seu ˆangulo). altera¸c˜ oes cutˆ aneas. aspecto da pele. procura-se por plicomas hemorr´ oidas. satisfa¸c˜ao. os p´olipos. perda de libido. Palpando-se o vest´ıbulo e solicitando que a paciente contraia o ˆanus.Exame especular: ap´os o esp´eculo ser introduzido e aberto. Quando h´a rotura perineal ou di´astase desses m´ usculos. as les˜oes da mucosa. sente-se uma press˜ao m´ınima ou nula sobre os dedos. Ao final da anamnese. pode-se utilizar o teste de Collins (com Azul de Toluidina a 2%). Quando h´a ´areas suspeitas na vulva. • Exame de mamas: realizar inspe¸c˜ao est´atica e dinˆamica do volume. • Queixas urin´ arias. • Exame p´ elvico: o posicionamento ideal ´e a posi¸c˜ao de litotomia em mesa ginecol´ ogica. pulso e peso. ou mesmo al´em dele (exterioriza¸c˜ao). Express˜ao mamilar. • Queixas mam´ arias: mastalgia. pois altera¸c˜ oes caracterizadas pelo aumento de fluxo. as secre¸c˜ oes. ´e importante oferecer `a paciente um espa¸co para que ela resolva quaisquer d´ uvidas existentes. himenotomia. Pesquisar uso ´ importante determinar o padr˜ao menstrual na perimede hormonioterapia. orgasmo. • Tratamentos ginecol´ogicos pr´evios. libido. E nopausa. a uretra (uretrocele. os cistos de reten¸c˜ ao e a ectopia. • Ausculta card´ıaca. Com 2 dedos introduzidos na entrada da vagina. solicita-se o esfor¸co e se observa qual parte da vagina prolapsa: a parede anterior (cistocele). cauteriza¸c˜oes de colo e vulva. tipo de mamilo. 30. os condilomas. quase sempre exigem avalia¸c˜ ao endometrial. A an´alise da secre¸c˜ao vaginal ´e importante para o . Palpa¸c˜ao de linfonodos axilares e supraclaviculares. O vest´ıbulo e o intr´oito vaginal devem ser avaliados tamb´em sob o esfor¸co (manobra de Valsalva) para verificar se ocorre descida da mucosa vaginal para a proximidade do vest´ıbulo. • Vida sexual: in´ıcio da atividade sexual. E quando h´ a boa rela¸c˜ ao m´edico-paciente. Palpa¸c˜ao de todo parˆenquima a procura de n´ odulos.Exame da vulva e per´ıneo: inspe¸c˜ao Na regi˜ao anal. simetria. n´odulos. avalia-se o quanto os m´ usculos perineais e os elevadores do ˆ anus exercem de for¸ca. . como cirurgias. O emprego da escova endocervical para coleta de CO ´e cada vez mais estimulado. o teste ´e considerado normal (iodo positivo = Schiller negativo).Toque vaginal bimanual: serve para avaliar o volume uterino. superf´ıcie. h´a ´areas que n˜ ao se coram. ao contr´ario.Toque retal: n˜ ao costuma ser realizado de rotina. descrevendo poss´ıveis anormalidades e altera¸c˜ oes de sensibilidade. Depois. aplica-se a solu¸c˜ao de lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma uniforme. mobilidade. o teste ´e considerado alterado (iodo negativo = Schiller positivo). escura. . palpa¸c˜ ao dos anexos e param´etrios e fundo de saco. . se. Ap´os a coleta da secre¸c˜ao vaginal para o exame ´ a fresco.Consulta ginecol´ ogica 249 diagn´ ostico de vulvovaginites. A esp´atula de Ayre (em rabo-de-peixe) ´e utilizada para coleta de raspado cervical para colpocitologia onc´otica (CO) (ou exame preventivo do cˆ ancer de colo). serve para estadiamento de cˆanceres ginecol´ ogicos. . proceder ` a aplica¸c˜ ao de Acido Ac´etico a 3% e realiza-se novamente a inspe¸c˜ ao do colo uterino ` a procura de les˜oes. 250 Manual de rotinas da MCD . iniciando no primeiro dia da menstrua¸c˜ao. Essa intera¸c˜ao dinˆamica permite que o processo reprodutivo ocorra de forma c´ıclica. Da mesma forma quando os n´ıveis de estradiol est˜ ao baixos h´ a est´ımulo para maior libera¸c˜ao do FSH. est´a 251 . cerca de 17 mm de diˆametro. o ciclo varia entre 25 e 30 dias com uma dura¸c˜ao m´edia de 28 dias. Dentre os fol´ıculos ovarianos recrutados um desenvolver´ a mais. Nos ov´arios a quantidade e o crescimento dos fol´ıculos recrutados correlacionam diretamente com a quantidade de estradiol. O hipot´ alamo exerce sua a¸c˜ao sobre a glˆandula hip´ofise atrav´es do hormˆ onio liberador de gonadotrofinas (GnRH). principal estrogˆenio do per´ıodo reprodutivo. a glˆandula hip´ ofise. A produ¸c˜ao do estradiol ´e controlada por um mecanismo chamado de retroalimenta¸c˜ao negativa. que acontece como o resultado preciso de eventos coordenados que ocorrem entre o hipot´alamo. quanto mais elevados os n´ıveis do estradiol circulante sensibilizam os receptores deste hormˆ onio no hipot´alamo e hip´ofise.Cap´ıtulo 31 Controle neuroend´ ocrino do ciclo menstrual Evaldo dos Santos O ciclo menstrual ´e definido como um fenˆomeno fisiol´ogico. informando ser menor `a necessidade da libera¸c˜ ao de FSH. O FSH estimula o recrutamento e crescimento dos fol´ıculos prim´arios do ov´ario que passar˜ao a secretar o estradiol. Ao se tornar fol´ıculo maduro. alcan¸cando diˆ ametro maior que os outros denominado fol´ıculo dominante. este hormˆonio estimula a s´ıntese e a libera¸c˜ ao das gonadotrofinas hipofis´arias FSH (hormˆonio fol´ıculo estimulante) e o LH (hormˆ onio luteinizante) que atuaram nos ov´arios. Na maioria das mulheres. Est´ımulos ambientais s˜ ao captados pelo c´ortex cerebral e transformados em informa¸c˜ oes que chegam ao hipot´ alamo pelos neuropet´ıdeos e/ou neurotransmissores. ov´ arios e u ´tero. 1). Ap´ os a ovula¸c˜ ao inicia-se nova fase chamada segunda fase do ciclo menstrual ou fase l´ utea com a forma¸c˜ao no ov´ario do corpo l´ uteo ou amarelo a partir da estrutura restante do fol´ıculo maduro p´os-ovulat´orio. Esta fase ´e considerada mais regular na sua dura¸c˜ao que a fase folicular.1: Controle neuroend´ocrino do ciclo menstrual. A fase do ciclo menstrual descrita at´e o momento ´e chamada primeira fase do ciclo menstrual. Logo em seguida ao pico pr´e-ovulat´ orio do estradiol ´e liberado elevados n´ıveis de LH pela hip´ofise resultando no pico pr´e-ovulat´orio do LH. Figura 31. que pelo mecanismo de retroalimenta¸c˜ao negativa estimula o decl´ınio dos n´ıveis circulantes de FSH e LH. sendo o respons´avel pela eleva¸c˜ao brusca do estradiol antes da ovula¸c˜ ao n˜ ao dependente do mecanismo de retroalimenta¸c˜ao negativa descrito anteriormente. ou fase folicular. este fenˆomeno ´e chamado pico pr´e-ovulat´orio do estradiol. durando cerca de . que estimular´a a ovula¸c˜ao fechando os eventos da primeira fase (fig. Ele ´e respons´avel por sintetizar e liberar elevadas quantidades de estradiol. Esta estrutura sintetiza e libera progesterona e estradiol. ou ainda fase proliferativa.252 Manual de rotinas da MCD pronto para a ovula¸c˜ ao. 31. o tecido conjuntivo torna-se mais denso e as glˆandulas tornam-se produtoras de muco rico em prote´ınas e nutrientes para nutrir o embri˜ao em caso de uma gravidez. os pept´ıdeos ovarianos Inibinas A e B tamb´em o fazem. Quando a progesterona come¸ca a agir sobre este tecido diminuem as divis˜oes celulares. Os ester´ oides ovarianos n˜ ao s˜ ao os u ´nicos a exercer controle sobre a secre¸c˜ao das gonadotrofinas hipofis´ arias. . isquemia e descama¸c˜ao do endom´etrio iniciando a menstrua¸c˜ao. O endom´etrio sofre altera¸c˜ oes sobre a a¸c˜ao dos ester´oides ovarianos. pouca vasculariza¸c˜ ao e um tecido conjuntivo frouxo. Por estes motivos a segunda fase do ciclo tamb´em ´e chamada de fase secretora. Observa-se que no final desta fase elevam-se os n´ıveis do FSH justificado pela necessidade de prepara¸c˜ao do pr´oximo ciclo com novo recrutamento folicular. tempo que o corpo l´ uteo mant´em-se ativo na sua produ¸c˜ao hormonal caso n˜ ao ocorra uma gravidez. ou melhor proliferando o endom´etrio. a Inibina A eleva-se na segunda fase do ciclo acompanhando a produ¸c˜ao dos ester´oides pelo corpo l´ uteo. demonstrando glˆ andulas ainda n˜ao secretoras de muco.Fisiologia do ciclo menstrual 253 14 dias. aumenta a vasculariza¸c˜ao. A queda dos n´ıveis dos ester´ oides ovarianos no final da fase l´ utea causa vasoconstri¸c˜ ao. O estradiol age estimulando a divis˜ ao das c´elulas endometriais. Desta forma a Inibina B eleva-se na primeira fase do ciclo menstrual apresentando pico de eleva¸c˜ ao no p´os-ovulat´orio imediato e. A Inibina B secretada pelas c´elulas da granulosa e a Inibina A pelo corpo l´ uteo. 254 Manual de rotinas da MCD . Cap´ıtulo 32 Vulvovaginites Jeancarla Rodrigues de Oliveira As vulvovaginites constituem uma das queixas mais comuns em consult´orios ginecol´ ogicos. Usualmente s˜ ao caracterizadas por fluxo vaginal, prurido e irrita¸c˜ao, podendo tamb´em estar associada a cheiro desagrad´avel e intenso desconforto. Os 3 principais grupos etiol´ ogicos incluem a infec¸c˜ao causada pelo Trichomonas vaginalis, pela Gardnerella vaginalis e as infec¸c˜oes f´ ungicas, usualmente devido a Cˆ andida albicans. Entretanto, ´e importante considerar que nem sempre o fluxo genital ´e sinˆ onimo de patologia e que nem toda patologia ´e infecciosa. A flora normal apresenta predominˆancia de lactobacilos com algumas bact´erias. Nas pacientes com vulvovaginites o n´ umero de lactobacilos ´e pequeno ou estes est˜ao ausentes, o n´ umero de leuc´ ocitos aumenta, chegando a 10 para cada c´elula epitelial, e o n´ umero de bact´erias tamb´em aumenta. Cabe considerar que cerca de 5% a 10% das mulheres apresentam mucorr´eia, definida como secre¸c˜ ao vaginal acima do normal. Devemos tamb´em lembrar que a secre¸c˜ ao vaginal fisiol´ ogica ´e vari´avel de mulher para mulher e pode sofrer influˆencias tanto hormonais como orgˆanicas e ps´ıquicas. A abordagem da mucorr´eia consiste em assegurar ` a paciente que as secre¸c˜oes vaginais s˜ao normais, sendo importante explicar a ela a fisiologia normal da vagina. Mulheres que apresentam grandes ´ areas de ectopia e mucorr´eia intoler´aveis e recorrentes devem ser avaliadas quanto ` a necessidade de tratamento da ectopia, sendo que este deve ser realizado ap´ os citologia e colposcopia normais. Outras causas de fluxo vaginal incluem as vaginites atr´ofica, qu´ımica, irritativa e al´ergica, em que se verifica o quadro cl´ınico das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. 255 256 32.1 Manual de rotinas da MCD Vaginose bacteriana (VB) Desequil´ıbrio na concentra¸c˜ao de lactobacilos e uma alta concentra¸c˜ao de bact´erias anaer´ obias, juntamente com Gardnerella vaginalis e, em alguns casos, Mycoplasma hominis. Crit´ erios diagn´ osticos: 1. O pH vaginal ´e superior a 4,5 em 80% a 90% das vaginoses. 2. O aspecto da leucorr´eia ´e tipicamente cremoso, homogˆeneo, cinzento, aderente ` as paredes vaginais e ao colo e com pequenas bolhas. 3. Teste de aminas positivo: 2 gotas de hidr´oxido de pot´assio sobre a esp´atula com secre¸c˜ ao vaginal desprende um odor de peixe podre. 4. Visualiza¸c˜ ao de clue cells ao microsc´opio. Tratamento: Metronidazol na dose de 500 mg tomado por VO a cada 12 hs durante 7 dias, ou Secnidazol 2 g em dose u ´nica. Em pacientes assintom´aticas, o tratamento n˜ao ´e compuls´orio salvo as mulheres que ser˜ ao submetidas a qualquer cirurgia e/ou procedimento ginecol´ogico (histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semi´otica ou p´os-aborto, cesariana, inser¸c˜ ao de dispositivo intra-uterino, bi´opsia de endom´etrio, histerossalpingografia, etc) e ` as gestantes pelos riscos associados. O tratamento do parceiro sexual n˜ ao ´e recomendado. A VB de repeti¸c˜ao ´e caracterizada pela perda de lactobacilos e crescimento exagerado da flora anaer´obia tamb´em associada ao micoplasma e, na maioria das vezes, surge ap´os o uso de antibi´oticos. Na presen¸ca de Actinomyces Israeli, o tratamento de escolha ´e a Clindamicina por via oral ou β-lactˆamicos. 32.2 Tricomon´ıase Causada pelo protozo´ario Trichomonas vaginalis. O per´ıodo de incuba¸c˜ao ´e ´ respons´avel por cerca de 25% de todos os casos de vulvovagide 4 a 28 dias. E nites. Os principais sinais e sintomas da tricomon´ıase s˜ao: um aumento do fluxo vaginal, que se torna abundante e bolhoso, com colora¸c˜ao amarelo-esverdeado, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina, sendo a dis´ uria, a polaci´ uria e a dor suprap´ ubica os sintomas menos comuns. Presen¸ca de colpite focal. O diagn´ ostico ´e confirmado pela identifica¸c˜ao dos Tricomonas no exame a fresco da secre¸c˜ ao vaginal dilu´ıda em soro fisiol´ogico. Tratamento: o Metronidazol e seus derivados (Tinidazol, Secnidazol) s˜ao altamente eficazes, sendo as drogas de escolha para o tratamento. A dose recomendada ´e a de 2 g VO em dose u ´nica, com uma taxa de cura de 90% a 95%. O parceiro sexual sempre deve ser tratado, recebendo o mesmo esquema terapˆeutico. A recorrˆencia na maioria das vezes est´a associada com reinfec¸c˜ao ou tratamento inadequado. Na recorrˆencia repete-se o tratamento com Metronidazol Vulvovaginites 257 500 mg, VO, 12/12 hs por 7 dias. Na persistˆencia da infec¸c˜ao e ausˆencia de reinfec¸c˜ ao, podemos optar por dose di´aria de Metronidazol 2 g, VO, por 3 a 5 dias. 32.3 Vulvovaginite f´ ungica Estima-se que 75% das mulheres apresentar˜ao pelo menos um epis´odio de vulvovaginite f´ ungica durante a menacme e 40% a 50% dessas apresentar˜ao um segundo epis´ odio, sendo que cerca de 5% ir˜ao apresentar infec¸c˜ao de repeti¸c˜ao. A Cˆ andida sp pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 20% das mulheres assintom´ aticas saud´ aveis, mas a hist´oria natural da coloniza¸c˜ao assintom´atica ainda ´e desconhecida. Oitenta e cinco a 90% da flora f´ ungica vaginal ´e constitu´ıda por Cˆ andida albicans. O restante ´e atribu´ıdo a outras esp´ecies, sendo as mais comuns a C. glabrata (9% a 15%) e a C.tropicalis (at´e 15% dos casos). O diagn´ ostico ´e sugerido clinicamente na presen¸ca de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secre¸c˜ao esbranqui¸cada e grumosa tipo leite coalhado. A vaginite causada exclusivamente por fungos poder´a apresentar pH vaginal normal (≤ 4,5). O exame microsc´opico a fresco com KOH ou a colora¸c˜ao de Gram demonstram em 40% a 60% dos casos a presen¸ca de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase assintom´atica. A cultura (agar-Sabouraud) tamb´em pode ser utilizada. Tratamento: ´ importante ressaltar que a identifica¸c˜ao de uma levedura na ausˆencia de E sintomas n˜ ao deve levar a tratamento, uma vez que aproximadamente 10% a 20% das mulheres abrigam Cˆ andida sp e outros fungos na vagina. A vulvovaginite f´ ungica n˜ ao ´e considerada uma DST. Tratamentos em dose u ´nica devam ser reservados para os casos n˜ao complicados, com intensidade leve a moderada. Os esquemas que envolvem tratamento durante m´ ultiplos dias (3 a 7dias) s˜ao preferencialmente utilizados para os casos graves ou complicados. Nas pacientes com diabete ou vaginite por cˆandida n˜ao albicans, o tratamento t´ opico poder´a ser prolongado para 10 a 14 dias e associar agentes por via oral. Tratamento oral com drogas como Fluconazol (150 mg em dose u ´nica), Cetoconazol (400 mg/ dia por 5 dias) ou Itraconazol (200 mg 2 x/ dia por 1 dia) apresentam efic´ acia semelhante aos agentes t´opicos no tratamento da candid´ıase, por´em com risco de hepatotoxicidade. O tratamento do parceiro n˜ ao tem demonstrado reduzir a freq¨ uˆencia de recorrˆencias da candid´ıase e deve ser realizado somente nos sintom´aticos. O tratamento t´ opico pode ser realizado com derivados imidaz´olicos sob forma de creme ou ´ ovulo vaginal contendo Butoconazol, Clotrimazol, Miconazol, Isoconazol, Terconazol ou Terconazol e, na faltas destes com Nistatina. Nas pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, o uso de solu¸c˜ao de Bicarbonato de S´ odio (1 colher de sopa dilu´ıdo em 1 litro de ´agua) pode ser u ´til no al´ıvio dos sintomas. Nas pacientes HIV (+), o tratamento ´e semelhante. Nessas 258 Manual de rotinas da MCD pacientes, o principal fator correlacionado com a infec¸c˜ao f´ ungica ´e o n´ıvel de CD4 ≤ 100 c´elulas/mm3 . Vulvovaginite f´ ungica recorrente: ´e definida como 3 ou mais epis´odios de vulvovaginite sintom´ atica por ano. Alguns fatores est˜ao relacionados com a sua ocorrˆencia, a saber: terapia freq¨ uente com antibi´oticos, uso de anticoncepcional via oral, diabetes mellitus descompensado, imunossupress˜ao, uso de corticoster´ oides, atividade sexual e infec¸c˜ao pelo HIV. O tratamento ideal ainda n˜ao est´a estabelecido. Pode-se utilizar Cetoconazol na dose de 100 mg por VO 1 x/ dia (apresenta risco de toxicidade sistˆemica e intera¸c˜ ao com outras drogas) ou Fluconazol 150 mg VO semanal por 6 meses. Na ausˆencia de sinais de candid´ıase ao exame a fresco da secre¸c˜ao vaginal, e persistindo a suspeita de candid´ıase de repeti¸c˜ao, o exame cultural deve ser realizado. Tratar o parceiro com Fluconazol 150 mg, VO, dose u ´nica. Cap´ıtulo 33 Doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira 33.1 Gonorrr´ eia Infec¸c˜ ao causada pela Neiss´eria gonorrhoeae, diplococo Gram (-). O per´ıodo de incuba¸c˜ ao ´e de 2 a 4 dias. Quadro cl´ınico variado podendo ser assintom´atica ou cursar com endocervicite mucopurulenta (secre¸c˜ao espessa e purulenta vinda do orif´ıcio cervical externo e/ou c´ervice sangrante ao toque; dor p´elvica, dispareunia, sangramento uterino irregular), bartholinite, uretrite, salpingite, septicemia, artrite, endocardite e peri-hepatite. Diagn´ ostico: cultura de secre¸c˜ ao endocervical em meio de Thayer-Martin. Manejo: quadro ginecol´ ogico - Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose u ´nica, ou - Levofloxacina 250 mg VO, em dose u ´nica, ou - Ampicilina 3,5 g VO, em dose u ´nica. • Avaliar necessidade de tratar Clam´ıdia • Tratar o parceiro e notificar como s´ındrome do corrimento cervical 33.2 Clam´ıdia Infec¸c˜ ao causada pela Chlamydia trachomatis, bact´eria intracelular obrigat´oria. Quadro cl´ınico variado, geralmente assintom´atico na mulher, podendo cursar com cervicite mucopurulenta (secre¸c˜ao purulenta endocervical; cervix hipertr´ ofica, sangrante ao toque; sangramento intermenstrual, dispareunia), ure259 260 Manual de rotinas da MCD ´ causa de infertilidade, dor p´elvica crˆonica e trite, salpingite e parametrite. E aumento do risco de gravidez ect´opica. Diagn´ ostico: os exames mais empregados s˜ao imunofluorescˆencia direta e indireta (positivo se t´ıtulo > 1:64 para IgG e 1:16 para IgM, ou aumento de 4 x em 2 semanas). A rea¸c˜ao em cadeia da polimerase (PCR) e captura h´ıbrida s˜ao os exames mais sens´ıveis e espec´ıficos, por´em n˜ao dispon´ıveis no servi¸co, at´e o momento. Manejo: - Azitromicina 1 g VO em dose u ´nica, ou - Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 7 dias, ou - Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias, ou - Levofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 7 dias. • Descartar infec¸ca˜o gonoc´ocica (infec¸c˜ao concomitante em 10% a 30% dos casos). • Evitar rela¸c˜ ao sexual por 7 dias. • Tratar o parceiro (esquema com dose u ´nica) e notificar como s´ındrome do corrimento cervical (ou como s´ındrome do corrimento uretral no caso de uretrite). 33.3 Micoplasma Dentre as 4 esp´ecies que podem se desenvolver no trato genital, destacam-se o Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealyticum. A infec¸c˜ao ´e muitas vezes assintom´ atica sendo considerada por alguns autores como parte da flora vaginal normal. Est´ a associada a DIP e uretrite. Diagn´ ostico: cultura da secre¸c˜ao vaginal em meio pr´oprio. Tratamento: - Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs 7 dias. • Notificar como s´ındrome do corrimento uretral se uretrite. 33.4 S´ıfilis Infec¸c˜ ao causada pelo Treponema pallidum. O per´ıodo de incuba¸c˜ao ´e de 10 a 90 dias (m´edia de 3 semanas). A transmiss˜ao ´e de 30% a 40% e ocorre pelo contato com as les˜ oes de pele. Quadro cl´ınico: • S´ıfilis prim´ aria: aparecimento do cancro duro (´ ulcera indolor, endurecida, com bordos elevados e fundo liso, com 1 a 2 cm de diˆametro), facilmente identificado na genit´ alia externa, podendo passar desaparecido em colo e vagina e que desaparece em 2 a 8 semanas. Pode ter adenopatia indolor associada. • S´ıfilis secund´ aria: les˜oes de pele e mucosa: ros´eolas sifil´ıticas: exantema maculopapular disseminado; sif´ılides papulosas: les˜oes inicialmente lisas, vermelho-acastanhadas e posteriormente escamosas mais freq¨ uente em regi˜oes palmares e plantares; alop´ecia; e condiloma plano em regi˜oes de dobras e atrito Doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis 261 que surgem geralmente ap´ os 6 a 8 semanas e desaparecem em 3 a 12 semanas. Pode ter sintomas gerais e linfadenopatia. • S´ıfilis latente: assintom´ atico. Sorologia positiva. Pode ser recente (tempo de doen¸ca < 1 ano) ou tardia (tempo de doen¸ca > 1 ano). • S´ıfilis terci´ aria: em um ter¸co dos casos, h´a progress˜ao da doen¸ca com aparecimento de les˜ oes em pele (goma), sistema nervoso central (tabes dorsalis, demˆencia), cardiovascular (aneurismo a´ortico) e m´ usculo esquel´etica (artropatia de Charcot) ap´ os anos. • Neuross´ıfilis: acometimento do sistema nervoso central. Pode ocorrer em qualquer fase da doen¸ca. Diagn´ ostico: na s´ıfilis prim´ aria inicial ´e confirmado pela pesquisa do treponema na microscopia de campo escuro. Nos demais casos, pode ser realizado pelos testes n˜ ao treponˆemicos (VDRL) e confirmado pelos testes treponˆemicos (FTA-Abs). O VDRL positiva ap´os 12 dias do in´ıcio dos sintomas e diminui a titula¸c˜ ao com o passar dos anos, mesmo sem tratamento, podendo negativar (fig. 33.4). Pode ser falso positivo nos casos de cirrose hep´atica, neoplasias e doen¸cas auto-imunes e do tecido conectivo, outras infec¸c˜oes, uso de α Metildopa, gesta¸c˜ ao. O FTA-Abs permanece como cicatriz sorol´ogica (pode negativar em 15% a 25% dos casos tratados de s´ıfilis prim´aria). A neuross´ıfilis pode ocorrer em qualquer fase da doen¸ca e ´e diagnosticada pela avalia¸c˜ao do liquor. Figura 33.1: Evolu¸c˜ao da s´ıfilis sem tratamento. Tratamento: caso n˜ ao se saiba o est´agio da doen¸ca, considerar como latente tardia. Lembrar de tratar sempre o parceiro. A Penicilina Benzatina ´e a droga de elei¸c˜ ao na dose de: • s´ıfilis prim´ aria: 2.4 milh˜ oes de U, IM. • s´ıfilis secund´ aria ou latente precoce: 2.4 milh˜oes de U, IM semanal, 2 vezes. 262 Manual de rotinas da MCD • s´ıfilis latente tardia ou terci´aria: 2.4 milh˜oes de U, IM semanal, 3 vezes. Outras op¸c˜ oes s˜ ao Doxiclina 100 mg VO 12/12 hs, ou Tetraciclina ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias na s´ıfilis prim´aria, secund´aria e latente recente, e 30 dias na latente tardia. Controle de tratamento: deve-se acompanhar com VDRL ap´os 30 dias do t´ermino do tratamento e posteriormente a cada 3 meses. Espera-se queda de 2 titula¸c˜ oes ap´ os 3 meses do tratamento da s´ıfilis prim´aria e secund´aria, ap´os 6 meses da latente precoce e ap´os 1 ano da latente tardia. Caso ocorra quadruplica¸c˜ ao dos t´ıtulos do VDRL, deve-se repetir o tratamento. • Notificar s´ıfilis prim´aria como s´ındrome da u ´lcera genital e nos demais est´ agios como s´ıfilis em adulto. • Investigar HIV. 33.5 Herpes Causada pelo herpesv´ırus simples (HSV) tipo 1 (associado mais a les˜ao labial e de orofaringe) e tipo 2 (associado mais a les˜ao genital). A transmiss˜ao ocorre pelo contato com as les˜oes ativas podendo ocorrer tamb´em durante a fase assintom´ atica da doen¸ca pela libera¸c˜ao intermitente do v´ırus. O per´ıodo de incuba¸c˜ ao ´e de 2 a 7 dias. Caracteriza-se por queima¸c˜ao, prurido, parestesia e aparecimento de ves´ıculas que ulceram e coalescem e que desaparecem espontaneamente ap´os alguns dias. Pode ser assintom´ atica em alguns casos. A primoinfec¸c˜ao costuma ser mais grave e acompanhada de sintomas sistˆemicos. O diagn´ostico ´e cl´ınico. Manejo: nos casos severos utilizar: - Antiinflamat´ orios - Antivirais: Aciclovir 200 mg 5 vezes ao dia ou 400 mg 8/8 hs VO por 5 dias, ou Famciclovir 250 mg VO 8/8 hs por 7 dias ( 21 dose na recorrˆencia por 5 dias), ou Valaciclovir 1 g VO 12/12 hs por 7 dias ( 12 da dose na recorrˆencia por 5 dias). Nos casos de recorrˆencia, a medica¸c˜ao s´o ´e efetiva quando iniciada no m´aximo no primeiro dia do aparecimento das les˜oes. Em casos recidivantes (6 ou mais epis´odios por ano), administrar terapia supressiva: Aciclovir 400 mg VO 12/12 hs por 6 meses, Famciclovir 250 mg VO 12/12 hs ou Valaciclovir 500 mg a 1 g VO/dia po um ano. • Higiene local para evitar infec¸c˜ao secund´aria. • Aciclovir creme nas les˜oes, 5 vezes ao dia. • Evitar contato sexual com parceiro com les˜ao genital sem diagn´ostico. • Notificar les˜ ao prim´aria como herpes genital. • Investigar HIV. Au ´lcera deve diminuir em 7 dias e desaparecer em at´e 2 semanas.Azitromicina 1 g VO em dose u ´nica. de bordas irregulares e elevadas. • Pun¸c˜ ao do bub˜ ao com agulha grossa. • Antiinflamat´ orio. Per´ıodo de incuba¸c˜ao de 1 a 6 meses.Doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis 33. • Tratar parceiro (at´e 10 dias do contato). 33. Doen¸ca rara de baixa contagiosidade. quando removido.ou . Inicia como ulcera¸c˜ao fugaz e indolor seguida de adenopatia (linfonodos grandes. As seq¨ uelas surgem ap´os 1 a 6 meses como f´ıstulas. Caracteriza-se pelo aparecimento de les˜ao ulcerada. • Tratar parceiro e notificar como s´ındrome da u ´lcera genital.Gestantes: Estearato de Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias ou Ceftriaxone 250 mg IM em dose u ´nica. independente dos sintomas. se necess´ario. • Investigar HIV e s´ıfilis. com exsudato necr´ otico e f´etido que.Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 21 dias. de borda plana ou hipertr´ofica. O per´ıodo de incuba¸c˜ao ´e de at´e 6 semanas. Per´ıodo de incuba¸c˜ao de 3 a 5 dias podendo estender-se at´e 14 dias. muitas vezes em espelho acompanhada em 30% dos casos de linfoadenomegalia inguinal dolorosa que pode fistulizar. t´ıtulos > 1:64 s˜ ao sugestivos de infec¸c˜ao atual. sangrante com evolu¸c˜ao arrastada. O tratamento n˜ao reverte as seq¨ uelas. Diagn´ ostico: teste de fixa¸c˜ ao do complemento positivo em 80% a 90% dos casos.6 263 Cancro mole Infec¸c˜ ao causada pelo Haemophilus Ducreyi. Pode tornar-se vegetante com a evolu¸c˜ao do quadro. Caracterizado por les˜ oes papulosas que evoluem para p´ ustulas e posteriormente para u ´lceras dolorosas.Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 3 dias . O risco de transmiss˜ao ´e de 80%. Tratamento: .Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs por 21 dias. indolor. cicatrizes hipertr´oficas e elefant´ıase genital.8 Donovanose Causada pela Klebsiella granulomatis. Diagn´ ostico: citologia corada pelo Gram ou Giemsa de raspado da borda da les˜ao (bacilos Gram (-) intracelulares em cadeias paralelas). dolorosos e endurecidos).7 Linfogranuloma ven´ ereo Infec¸c˜ ao causada pela Clamydia trachomatis. ou . e notificar como s´ındrome da u ´lcera genital. 33. . • Aspira¸c˜ ao do bub˜ ao com agulha grossa para al´ıvio da dor. Manejo: . revela tecido de granula¸c˜ao com sangramento f´ acil. profundas. Aparecimento de les˜ oes vegetantes (tipo couve-flor). ou . difusas. • Investigar parceiro e notificar como condiloma acuminado. Lavar as les˜oes 4 a 6 horas ap´os com ´agua e sab˜ ao.264 Manual de rotinas da MCD Diagn´ ostico: presen¸ca do corp´ usculo de Donavan na citologia do raspado da les˜ ao. Diagn´ ostico: cl´ınico.10 Molusco contagioso Causado pelo Poxiv´ırus. indolores.Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12 hs.Sulfametaxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg VO 12/12 hs. 5%: aplica¸c˜ao nas les˜oes de vulva com prote¸c˜ao da area adjacente com vaselina 2 vezes ao dia por 3 dias. O tratamento deve ser mantido por 3 semanas ou at´e cura cl´ınica.9 Condiloma Infec¸c˜ ao causada pelo Human papilloma viruses (HPV) de baixo grau. ou . • Investigar parceiro e notificar como s´ındrome da u ´lcera genital. ou . 33.Curetagem com aplica¸c˜ao de tintura de iodo . que podem ou n˜ao estar circundada por halo eritematoso.Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs .Podofilotoxina a 0.Eletrocoagula¸c˜ ao ou criocauteriza¸c˜ao. ou . semanalmente. Trata-se de uma infec¸c˜ao de pele que se caracteriza pela presen¸ca de les˜ oes pequenas papulares e umbilicadas. • Preven¸c˜ ao: vacina contra HPV.Azitromicina 1 g VO semanal. Podem ser adquiridas por contato com les˜ oes infectadas ou roupas contaminadas. 33.Crioterapia . Manejo: ´ . seguido por 4 dias sem ´ medica¸c˜ ao (n˜ ao usar em gestante). quando necess´ario: . Bi´opsia da les˜ao quando necess´ario. Tratamento: . ou . ou . O diagn´ostico ´e cl´ınico. ou .Imiquimod: aplica¸c˜ao na ´area afetada da vulva 3 vezes por semana por at´e 16 semanas. ou .Aplica¸c˜ ao de Acido Tricloroac´ıtico a 70% a 90% sobre as les˜oes. Tratamento: conduta expectante ou. excis˜ ao cir´ urgica. A bi´ opsia raramente ´e necess´aria. Associar Gentamicina EV se n˜ao houver regress˜ao do quadro.Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs.LEEP. Gamabenzeno hexaclorado a 1%: pode ser usado em lo¸c˜ao ou creme. N˜ ao pode ser usado em gestantes (absor¸c˜ao sistˆemica). Evitar banho pr´evio. O diagn´ ostico ´e realizado pela identifica¸c˜ao do ´acaro aderido aos pˆelos pubianos e presen¸ca de lˆendeas. Tratamento: . repetir ap´os 24 horas. 1 u ´nica aplica¸c˜ ao. Causa prurido e les˜oes urticariformes na regi˜ao pubiana. . n˜ ao deve ser ingerido bebida alco´olica durante seu uso. • Cuidados com a roupa ´ıntima. pode ser usado mesmo se houver infec¸c˜ ao secund´aria.Doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis 33. O medicamento deve ser aplicado `a noite.Monossulfiram em solu¸c˜ ao alco´olica a 25%. Deve ser dilu´ıdo em ´agua 2 vezes o volume.11 265 Pediculose pubiana Infesta¸c˜ ao pelo Phiturus p´ ubis. Permanecer por 12 horas. . Retirar com banho em 8 a 12 horas. num total de 3 aplica¸c˜oes. ap´ os banho pr´evio na regi˜ao genital. 266 Manual de rotinas da MCD . principalmente Bacteroides. ´ uma s´ındrome cl´ınica atribu´ıda `a dissemina¸c˜ao de microrganismos da vaE gina e do colo uterino ao endom´etrio.Cap´ıtulo 34 Doen¸ca inflamat´ oria p´ elvica Jeancarla Rodrigues de Oliveira A doen¸ca inflamat´ oria p´elvica (DIP) ´e uma infec¸c˜ao comum em mulheres em idade reprodutiva. puerperal ou com cirurgias nos ´ org˜ aos p´elvicos. mais de 10% das mulheres em idade reprodutiva tˆem hist´oria de DIP. `as trompas de Fal´opio e/ou `as estruturas cont´ıguas do trato genital superior. Streptococcus β-hemol´ıtico do grupo A). Peptoestreptococcus. presentes na flora vaginal end´ogena (aer´obios e anaer´ obios gram-positivos e gram-negativos. 267 . • Baixo n´ıvel s´ ocio-econˆ omico. Agentes etiol´ ogicos: polimicrobiana sendo os agentes mais comuns s˜ao: • Bact´erias pertencentes ` as doen¸cas sexualmente transmiss´ıveis (DST) (Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis). Gardnerella vaginalis. Segundo dados do Minist´erio da Sa´ ude do Brasil. E salvo nos casos em que ´e provocada por microrganismos como os causadores da tuberculose e da actinomicose. • Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. • Actinomices israeli : freq¨ uente em mulheres usu´arias de DIU. • V´ırus: papel incerto como agente etiol´ogico. n˜ao relacionadas com o ciclo gr´avido´ um processo infeccioso agudo. • Estado civil: mais comum em mulheres solteiras. Escherichia coli. mais freq¨ uentemente. e 75% s˜ao nul´ıparas. • Bact´erias n˜ ao-pertencentes ` as DSTs. Fatores de Risco: • Idade: ´e inversamente proporcional `a taxa de DIP. Cerca de 70% das mulheres com salpingite aguda tˆem idade inferior a 25 anos. intensa e constante quando existe comprometimento peritoneal (sinal de Blumberg positivo). • Fumo: aumenta em duas vezes o risco de DIP. Diagn´ ostico: o diagn´ostico na maioria dos casos de DIP ´e feito pela hist´oria cl´ınica e pelo exame f´ısico. dor anexial e dor ` a mobiliza¸c˜ao do colo uterino. • Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo. • Mobiliza¸c˜ ao dolorosa da c´ervice uterina e/ou `a palpa¸c˜ao dos anexos.268 Manual de rotinas da MCD • M´ ultiplos parceiros ou parceiro recente. quando limitada `a trompa. incluindo o colo. • DST pr´evias ou atuais e fatores de risco para DST. o endom´etrio e a trompa. • Crit´ erios maiores . Para o diagn´ostico ´e necess´ario a presen¸ca de 3 crit´erios maiores + 1 menor ou 1 definitivo. freq¨ uentemente presente. • Secre¸c˜ ao vaginal purulenta.8o C . levando a um cont´ınuo de infec¸c˜ao microbiol´ogica e histol´ogica. n´auseas e vˆomitos. • Presen¸ca de hipertermia e calafrios.temperatura axilar maior que 37. • Manipula¸c˜ ao do trato genital. Quadro cl´ınico Classicamente.massa p´elvica .prote´ına C reativa ou VHS elevada . Patogˆ enese: a DIP ´e uma infec¸c˜ao do trato genital superior causada pela ascens˜ ao intracanalicular de microrganismos da endoc´ervice e da vagina. • Massa ou tumora¸c˜ao p´elvica. • DIP pr´evia e/ou cervicite: taxa de recorrˆencia de 25%. ou parceiro sexual portador de uretrite. • Dor subcostal que pode ser devida a peri-hepatite ou s´ındrome de FitzHugh-Curtis.dor ` a mobiliza¸c˜ ao do colo uterino • Crit´ erios menores . • Anticoncep¸c˜ ao: os m´etodos de barreira diminuem o risco de DST e DIP. Os sinais sintomas mais freq¨ uentes s˜ ao: • Dor abdominal inferior ou p´elvica. O DIU aumenta o risco de DIP em mulheres com cervicite.dor ` a palpa¸c˜ ao de anexos . • Sintomas urin´ arios. devido a endometrite. leve e unilateral. as pacientes com DIP se apresentam com dor p´elvica. Sintomas at´ıpicos como metrorragia e dispareunia podem ser os u ´nicos sintomas de uma DIP.secre¸c˜ ao vaginal ou cervical anormal .dor no abdome inferior . Clam´ıdia ou Micoplasma . cervicite) • Estadio 1: Salpingite aguda sem peritonite • Estadio 2: Salpingite aguda com peritonite a) infec¸c˜ ao monoetiol´ ogica b) infec¸c˜ ao polimicrobiana • Estadio 3: Salpingite aguda com ooforite a) oclus˜ ao tub´ aria b) complexo tubo-ovariano • Estdio 4: Ruptura do complexo tubo-ovariano Tratamento Os regimes terapˆeuticos utilizados devem incluir antibi´oticos de amplo espetro. colpite.000 a 12. efetivos contra bact´erias aer´ obias gram-positivas e gram-negativas. ou seja. trachomatis.Doen¸ca inflamat´ oria p´elvica 269 . O DIU deve ser retirado. exame a fresco da secre¸c˜ ao c´ervico-vaginal e pesquisa de imunofluorescˆencia direta para clam´ıdia. gonorrhoeae e a C. Estadiamento: • Estadio 0: Infec¸c˜ ao ginecol´ ogica baixa associada a endometrite (bartolinite. • Teste de gravidez quando houver d´ uvidas. • Pun¸c˜ ao de fundo de saco vaginal . acima de 16. • Exame comum de urina (para excluir infec¸c˜ao urin´aria). • Cultura de material da c´ervice uterina para: gonococo (Thayer-Martin).presen¸ca de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (USG p´elvica) . pesquisa de gram da secre¸c˜ao cervical. esquenite. Mycoplasma hominis e ureaplasma. • VHS: deve estar aumentada. • Ultra-sonografia p´elvica ou transvaginal: poder´a mostrar as trompas uterinas cheias de material espesso ou l´ıquido em fundo de saco.leucocitose . com aumento do n´ umero de bastonados.comprova¸c˜ ao laboratorial de infec¸c˜ao cervical por Gonococo. .evidˆencia histopatol´ ogica de endometrite . • Laparoscopia: considerada o padr˜ao-ouro para o diagn´ostico.> 5 leuc´ ocitos/ campo de imers˜ao de secre¸c˜ao da endoc´ervice • Crit´ erios definitivos . bact´erias anaer´ obias e tamb´em contra a N.laparoscopia com evidˆencia de DIP Roteiro de investiga¸ c˜ ao: • Hemograma: mostrar´ a uma leucocitose acima de 10.000/mm3 . • Sorologia para s´ıfilis (VDRL) e imunofluorescˆencia indireta para clam´ıdia. O tratamento de abscesso tubo-ovariano ´e realizado inicialmente com antibioticoterapia. em dose u ´nica. Em seguida. associada a Ciprofloxacina 500 mg. Esquemas propostos: • Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u ´nica di´aria + Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 hs + Penicilina G cristalina 5 milh˜oes UI EV 4/4 hs. independente da existˆencia de sintoma com de Azitromicina 1 g. gesta¸c˜ao ect´opica.270 Manual de rotinas da MCD O parceiro deve ser tratado rotineiramente. ou • Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u ´nica di´aria + Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs + Penicilina G cristalina 5 milh˜oes UI EV 4/4 hs. • Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano. Tratamento hospitalar: Est´agios 2. A Ceftriaxone pode ser substitu´ıdo por Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 14 dias. complica¸c˜oes provenientes de cisto ovariano.. manter antibioticoterapia VO com Clindamicina 300 a 450 mg 6/6 hs ou Doxacilina 100 mg 12/12 hs por 10 a 14 dias. 3 e 4. Tratamento cir´ urgico: • Falta de resposta ao tratamento cl´ınico. VO. • Pacientes sem condi¸c˜oes financeiras de realizar tratamento ambulatorial. • Presen¸ca de massa p´elvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento com antibi´ oticos adequados. . Muitas vezes h´a necessidade da associa¸c˜ao com tratamento cir´ urgico (laparoscopia ou laparotomia). etc. com melhora importante do quadro cl´ınico. Pacientes que n˜ ao responderem ao tratamento VO em 72 horas devem ser reavaliadas para confirmar o diagn´ostico ou instituir antibioticoterapia endovenosa. • D´ uvidas quanto ao diagn´ostico com necessidade de exclus˜ao de outras doen¸cas: apendicite. Crit´ erios de interna¸ c˜ ao: • Suspeita de abscesso p´elvico ou tubo-ovariano. • Temperatura acima de 38o C com quadro cl´ınico grave. Ceftriaxona 250 mg IM em dose u ´nica + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 hs + Metronidazol 500 mg VO de 12/12 hs por 14 dias. • Peritonismo ou sepse. • Intolerˆ ancia ou falha ao tratamento ambulatorial (a febre e a dor abdominal devem sofrer n´ıtida melhora ap´os 48 a 72 horas de tratamento com antibi´oticos). Esta dever´a ser mantida 48 horas ap´ os o u ´ltimo pico febril. Antibioticoterapia endovenosa polimicrobiana. endometriose. • Evidˆencia de sangramento intraperitoneal secund´ario `a eros˜ao e rotura vascular pelo processo infeccioso. Tratamento ambulatorial: Est´agio 1. • Pacientes imunossuprimidas (HIV-positivas com CD4 baixo ou em uso de terapia imunossupressiva) ou gestantes. VO. . DIP recorrente. gesta¸c˜ao ect´opica. ´obito. Complica¸ c˜ oes: • Seq¨ uelas precoces: peri-hepatite. • Seq¨ uelas tardias: infertilidade.Doen¸ca inflamat´ oria p´elvica 271 • Abscesso de fundo de saco de Douglas. abscesso tubo-ovariano. dor p´elvica crˆonica. 272 Manual de rotinas da MCD . pept´ıdeos opi´ oides end´ ogenos. Diagn´ ostico ´ fundamental o registro dos sintomas. visto que os sintomas se mantˆem ap´ os histerectomia. prosSeu diagn´ ostico ´e cl´ınico. psicol´ogicos e comportamentais que interferem de forma negativa nas rela¸c˜oes interpessoais da mulher. 2 ciclos (padr˜ao-ouro).controlados indicam que o metabolismo de ´ acidos graxos essenciais pode estar alterado na SPM. no m´ınimo. H´a consenso de que seja secund´aria `a atividade c´ıclica ovariana. A desordem disf´orica pr´e-menstrual (PMDD) representa a forma mais grave da SPM (diagn´ostico diferencial com transtornos psiqui´atricos crˆonicos). A menstrua¸c˜ao em si n˜ao ´e fundamental. interage com os hormˆonios ester´oides. Os opi´oides end´ogenos tamb´em podem estar envolvidos na SPM. E pectivamente por. neurotransmissores centrais. Ela caracteriza-se por uma combina¸c˜ ao de sintomas f´ısicos. Os sintomas da SPM s˜ao 273 . sistemas autonˆ omicos perif´ericos e end´ocrinos. O ´acido gamabut´ırico (GABA). Parece ser conseq¨ uˆencia de uma intera¸c˜ ao complexa e pouco compreendida entre hormˆonios ester´oides ovarianos. Etiologia: permanece desconhecida. Novas hip´oteses para o mecanismo desta doen¸ca surgiram com o uso dos inibidores da recapta¸c˜ao da serotonina.Cap´ıtulo 35 S´ındrome pr´ e-menstrual Jeancarla Rodrigues de Oliveira A s´ındrome pr´e-menstrual (SPM) ´e um dist´ urbio crˆonico que ocorre na fase l´ utea do ciclo menstrual e desaparece logo ap´os o in´ıcio da menstrua¸c˜ao. Alguns estudos n˜ao. Epidemiologia: acredita-se que 75% das mulheres apresentam sintomas pr´emenstruais de alguma intensidade. prostaglandinas. • Agonistas do GnRH: risco de osteoporose `a paciente. • A terapia com vitamina B6 (100 a 600 mg/dia) + E (200 mg/dia) e com Danazol tˆem sido utilizados a longo prazo mas nenhum estudo com metodologia adequada demonstrou serem superiores ao placebo. dores generalizadas. Sertralina 50 a 150 mg/dia e Citalopram) est˜ ao indicados para as altera¸c˜oes do humor. O desconhecimento da causa da SPM se reflete no grande n´ umero de tratamentos. enxaqueca. aumento de consumo de ´alcool e aumento ou diminui¸c˜ ao da libido. A Espironolactona 50 a 100 mg/dia ´e o diur´etico mais utilizado. palpita¸c˜ao e cansa¸co. ´ • Oleo de Pr´ımula. • Sedativos como os benzodiazep´ınicos e inibidores seletivos da recapta¸c˜ao da serotonina (Fluoxetina 20 a 60 mg/dia. Naproxeno s´ odico 250 mg 8/8 hs. psicol´ogicos e comportamentais associados. E que a SPM tem uma melhora conhecida com placebo. Os sintomas psicol´ogicos mais freq¨ uentes s˜ao: ansiedade. Bebidas como caf´e. n´ auseas. Acido Mefenˆamico 250 a 500 mg 3 x/ dia. Deve ser reservada aos casos extremos que n˜ao respondem aos tratamentos anteriores.274 Manual de rotinas da MCD muitos e variados. na segunda fase do ciclo. irritabilidade. sendo citados mais de cem sintomas f´ısicos. O exerc´ıcio aer´ obico pode elevar os n´ıveis de endorfinas e com isso melhorar o humor. • Deve ser recomendada atividade f´ısica regular para todas as pacientes.200 mg de c´ alcio elementar pode ser utilizado. • Os anticoncepcionais orais eliminam a ciclicidade ovariana. As queixas f´ısicas comuns incluem cefal´eia tensional. concentra¸c˜ ao diminu´ıda e distra¸c˜ao. . Tratamento ´ importante salientar O manejo inicial consiste de educa¸c˜ao e orienta¸c˜ao. • Os inibidores das prostaglandinas s˜ao indicados quando h´a queixa de dis´ menorr´eia ou dores generalizadas. • As modifica¸c˜ oes diet´eticas s˜ao amplamente indicadas. labilidade de humor. confus˜ao. pois s˜ao estimulantes que podem agravar a irritabilidade. a tens˜ao e a insˆonia. sentimento de desvalia. queixa de fogacho e atrofia urogenital. fibras e carboidratos adequados e com baixa ingesta de gorduras. insˆ onia ou aumento de sonolˆencia. ganho de peso e aumento de volume abdominal. aumento de apetite. Entre as mudan¸cas de comportamento s˜ao comuns: mudan¸cas nos h´abitos alimentares. mastalgia. diminui¸c˜ao da mem´oria. ch´ ae` a base de cola devem ser evitadas. fogachos. Alimentos muito salgados ou muito doces devem ser evitados por poderem produzir reten¸c˜ao h´ıdrica e conseq¨ uente desconforto. tonturas. aumento do peso. n˜ao-participa¸c˜ao em atividades sociais ou profissionais. Rofecoxib ou Celecoxib s˜ao boas op¸c˜oes. maior permanˆencia em casa. Alimentar-se de forma equilibrada: prote´ınas. depress˜ao. avidez por alimentos espec´ıficos (particularmente doces ou comidas salgadas). • Os diur´eticos s˜ ao indicados quando h´a queixas de reten¸c˜ao l´ıquida. aumento do volume abdominal. Suplemento nutricional de 1. • Hipermenorr´eia: menstrua¸ca˜o com dura¸c˜ao maior que 7 dias mantendo intervalos regulares. • Hipermenorragia: volume menstrual maior que 80 ml e dura¸c˜ao maior que 7 dias mantendo fluxo regular. A interpreta¸c˜ao do sangramento uterino aumentado por vezes ´e dif´ıcil. em intervalos de 28 dias (± 7 dias).Cap´ıtulo 36 Sangramento uterino anormal Evaldo dos Santos O sangramento uterino anormal (SUA) ´e um problema ginecol´ogico freq¨ uente em nossa pr´ atica di´ aria. • Polimenorr´eia: menstrua¸c˜ ao em intervalos inferiores a 21 dias. • Metrorragia: sangramento totalmente irregular freq¨ uente e de volume vari´avel. deve-se levar em considera¸c˜ao os ciclos menstruais habituais e os alterados da paciente comparando-os para caracterizar a modifica¸c˜ ao do ciclo menstrual. por 4 a 7 dias (± 2 dias). Classifica¸ c˜ ao do sangramento uterino anormal: • Menorragia: fluxo menstrual com volume maior que 80 ml mantendo intervalos regulares. Etiologia • Sangramento uterino disfuncional 275 . Sangue menstrual com co´agulos. aumento do n´ umero de absorventes utilizados e anemia s˜ao sinais cl´ınicos que auxiliam o diagn´ ostico. A menstrua¸c˜ao normal corresponde a uma perda m´edia de volume sangu´ıneo de 35 ml a 40 ml (± 20 ml). intramurais e subserosos de acordo com sua localiza¸c˜ao na parede uterina. Os intramurais s˜ao dispostos internamente ao miom´etrio.276 • • • • • • • • • • • • Manual de rotinas da MCD Leiomiomas Adenomiose Endometrite Hiperplasia endometrial P´ olipo endometrial Cˆ ancer de endom´etrio e de miom´etrio Cˆ ancer de colo uterino Coagulopatias Gravidez Disfun¸c˜ oes end´ ocrinas Doen¸cas sistˆemicas Iatrogˆenica 1. Classificam-se os miomas submucosos. O diagn´ostico . e a rotura progestacional ´e o uso prolongado de progest´agenos que produzem atrofia endometrial e conseq¨ uente exposi¸c˜ ao os vasos da base do endom´etrio. sendo o endom´etrio justaposto ao mioma delgado e fr´agil. Leiomiomas ou miomas uterinos: est˜ao associados a sangramento anormal em cerca de 30%. menos potente que o primeiro. S˜ao mais comuns em ciclos anovulat´ orios e assim. Os miomas tˆem receptores de estrogˆenio e progesterona. Os mecanismos que levam a esta condi¸c˜ao s˜ao: supress˜ ao estrogˆenica ocorre quando h´a queda dos n´ıveis estrogˆenicos abaixo do n´ıvel cr´ıtico de descama¸c˜ao endometrial. Sangramento uterino disfuncional: a condi¸c˜ao a qual o sangramento uterino aumentado se d´a por altera¸c˜oes end´ocrinas de controle do ciclo menstrual sem a presen¸ca de doen¸ca orgˆanica e de gravidez. Adenomiose: ´e a presen¸ca de glˆandulas estroma endometrial na musculatura uterina ´e causa freq¨ uente de sangramento uterino anormal. 2. resultando em sangramento de volume aumentado e prolongado. S˜ao mais freq¨ uentes em mulheres nul´ıparas. apresentam como caracter´ıstica redu¸c˜ao da atividade da enzima 17-β-desidrogenase que tem a¸c˜ao de transformar estradiol em estrona. Subserosos s˜ao miomas externos na superf´ıcie do miom´etrio. A supress˜ao progestacional determina o sangramento pr´e-menstrual tipo spotting nos casos de insuficiˆencia l´ utea. 3. podendo tamb´em abaular a cavidade endometrial. ap´os o pico pr´e-ovulat´orio do estrogˆenio causando sangramento no meio do ciclo menstrual. negras e hiperestrogˆenicas (ex: anovuladoras crˆonicas). os per´ıodos como p´os-menarca e perimenop´ausico tˆem alta incidˆencia deste tipo de sangramento. na causam sangramento. Por esta caracter´ıstica podem determinar altera¸c˜ao da contratilidade miometrial causando sangramento. ficando suscept´ıvel o endom´etrio a descama¸c˜oes irregulares. exemplos: ap´os interrup¸c˜ao de medica¸c˜ ao estrogˆenica. por´em podem tamb´em se apresentar em ciclos ovulat´orios. A rotura estrogˆenica ocorre quando n´ıveis elevados e constantes de estrogˆenios em ciclos anovulat´orios tornam o endom´etrio inst´ avel pela ausˆencia da a¸c˜ao da progesterona. Os submucosos est˜ao dispostos junto ao endom´etrio podendo-se projetar-se na cavidade uterina. Deste modo os miomas tem seu est´ımulo para se desenvolver. hipotireoidismo s˜ao causas de sangramento uterino. implante com Levonorgestrel. vida sexual ativa sem m´etodo contraceptivo seguro deve realizar teste de gravidez na sua avalia¸c˜ao. 5. Doen¸ cas sistˆ emicas: hepatopatias crˆonicas. a p´ urpura trombocitopˆenica idiop´atica. 10. Classificam-se como hiperplasia endometrial simples. 6. press˜ ao arterial e ausculta card´ıaca a fim de diagnosti- . Pode ser end´ogena no caso da anovula¸c˜ ao crˆ onica ou ex´ ogena nas terapias hormonais estrogˆenicas prolongadas em paciente sem uso da progesterona. VII. sistema intra-uterino com Levonorgestrel. hidrata¸c˜ ao. Hiperplasia endometrial: conseq¨ uˆencia da hiperestimula¸c˜ao estrogˆenica do endom´etrio sem contraposi¸c˜ ao da progesterona. hiperprolactinemia. adenomatosa ou complexa. 7. se usa corretamente. contraceptivos hormonais orais e terapia hormonal do climat´erio. etc. As com atipias s˜ ao consideradas precursoras do cˆancer do endom´etrio. Deve-se arg¨ uir sobre doen¸cas da coagula¸c˜ao. Iatrogˆ enica: uso de anticoagulantes. Disfun¸ c˜ oes end´ ocrinas: devemos lembrar que disfun¸c˜oes como anovula¸c˜ ao hiperandrogˆenica. o sangramento escurecido pode ser sinal de fluxo uterino normal ou diminu´ıdo. Os sintomas mais freq¨ uentes s˜ao: menorragia. em especial aten¸c˜ ao aos anticoncepcionais hormonais orais. nefropatias. gravidez ect´ opica apresentam sangramento uterino no seu quadro. Coagulopatias: as altera¸c˜oes da coagula¸c˜ao s˜ao causas consider´aveis de sangramento uterino anormal. entre elas a doen¸ca de Von Willebrand (deficiˆencia do fator VIII da coagula¸c˜ao) bem como as deficiˆencias dos fatores V. Desta forma as mulheres no menacme. dismenorr´eia e dispareunia. A presen¸ca de sangramento vermelho rutilante e/ou co´ agulos s˜ ao indicativos de sangramento aumentado. colora¸c˜ao da pele e mucosas. Deve-se estar atento principalmente nas adolescentes. por´em pode sofrer degenera¸c˜ao carcinomatosa. • No exame f´ısico. metrorragia. P´ olipo endometrial: a origem provavelmente ´e de uma hiperplasia focal endometrial. Al´em disso. Medroxiprogesterona injet´avel. X e XI. dispositivo intra-uterino. a quantidade do fluxo sangu´ıneo vaginal pode ser estimado pela compara¸c˜ao dos ciclos menstruais anteriores ` a altera¸c˜ ao e os atuais. Diagn´ ostico • A anamnese ´e de grande valia no diagn´ostico do SUA.Sangramento uterino anormal 277 ´e histol´ ogico. o esquecimento nas tomadas ´e a maior causa de sangramento uterino no uso destes medicamentos. a leucemia e a aplasia de medula. Benigno. 9. geralmente amolecido e pediculado. gengivorragia no escovar os dentes. o estado geral deve ser observado. 4. pois representam cerca de 20% das causas nesta faixa et´aria. Gravidez: as complica¸c˜ oes da gravidez como aborto. doen¸ca trofobl´astica gestacional. Informa¸c˜ ao sobre o m´etodo contraceptivo utilizado. Como do contr´ario. hiperplasia adrenal congˆenita forma n˜ao cl´assica. 8. perguntando-se sobre dificuldade para coibir sangramento em ferimentos. pode transpor o canal endocervical. principalmente em adolescentes ou pacientes com doen¸cas orgˆanicas crˆonicas. por´em pode ser sugerida pelo ultra-som e se superficial pela histeroscopia. com e sem atipias. hip´ofise. ´ um exame ambulatorial. adenomiose. Al´em disso. • Ultra-sonografia p´elvica ´e indicada pela via transvaginal. principalmente nos casos em que a ultra-sonografia n˜ao foi suficiente para firmar o diagn´ ostico de les˜ oes intracavit´arias como os p´olipos. bem como avaliar necessidade de hemotransfus˜ ao. • A dosagem sang¨ u´ınea de hemoglobina. • β-hCG nas suspeitas de gravidez. necessita de interna¸ca˜o. espessamento endometrial que possa sugerir hiperplasia e/ou cˆancer do endom´etrio. • Ap´ os interrup¸c˜ ao do sangramento agudo. miomas submucosos e espessamentos endometriais. miomas. Dever´a. • Histeroscopia diagn´ostica ajuda de forma definitiva no diagn´ostico. • A histerossonografia pode ser solicitada para melhorar o estudo de les˜oes intracavit´ arias em especial os p´olipos endometriais. usar 10 mg de Acetato de Medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Tratamento 1. Epis´ odio agudo: • Em caso de instabilidade hemodinˆamica devem ser infundidas substˆancias cristal´ oides para repor volume. hemat´ocrito. ferro e ferritina nos d˜ ao a quantifica¸c˜ ao mais fiel da perda sang¨ u´ınea. p´olipos endocervicais e endometriais. seguro nas hiperplasias e no cˆancer de endom´etrio. • As dosagens hormonais de hormˆonio fol´ıculo estimulante (FSH). podem ser administrados at´e 10 mg de Estrogˆenios Eq¨ uinos Conjugados (EEC) por VO divido em 4 tomadas ao dia. hormˆonio tireoestimulante (TSH) devem ser lembradas quando o diagn´ostico n˜ao foi firmado. pois a observa¸c˜ ao da vagina e do colo uterino ´e de fundamental importˆancia no diagn´ ostico de les˜ oes orgˆanicas e traum´aticas do trato genital inferior.ovariano. • A curetagem uterina atualmente tem indica¸c˜ao limitada por ser invasiva. O exame genital deve ser realizado. As dosagens do FSH e LH devem ser realizadas em um per´ıodo de 2 meses livres de medica¸c˜ao hormonal para avalia¸c˜ ao do eixo hipot´alamo. fatores de coagula¸c˜ao V e IX e a agrega¸c˜ao plaquet´ aria. o estrogˆenio estimula o fibrinogˆenio. anestesia geral e apresenta baixa sensibilidade e especificidade em rela¸c˜ ao a` histeroscopia. servindo como diagn´ostico e tratamento.278 Manual de rotinas da MCD car a estabilidade hemodinˆamica. hormˆonio luteinizante (LH). Por´em indica-se nos casos em que n˜ao se tem acesso a histeroscopia diagn´ostica e nos casos que h´a sangramento uterino recidivante ao tratamento cl´ınico. apresentar sangramento . a seguir. prolactina. O sangramento via de regra cessa nas primeiras 24 horas por a¸c˜ao proliferativa das c´elulas endometriais e conseq¨ uente reepiteliza¸c˜ ao de toda cavidade endometrial sangrante. • No sangramento uterino disfuncional o estrogˆenio ´e o tratamento de escolha. muito u ´til no diagn´ ostico de aborto. E e de elevada sensibilidade e especificidade. A vis˜ao direta do endom´etrio associada `a bi´opsia dirigida lhe confere a categoria de padr˜ao ouro no diagn´ostico das les˜oes acima. a histerectomia pode ser a melhor t´ecnica. eventualmente. • A miomectomia ´e indicada quando queremos preservar a capacidade reprodutiva. • Em pacientes acima de 40 anos. Podemos utilizar: • Contraceptivo hormonal combinado oral preferencialmente com 30 µg de Etinilestradiol no in´ıcio do tratamento. • No p´ olipo endocervical a retirada cir´ urgica resolve o caso. ´ • Agentes antifibrinol´ıticos (Acido Tranexˆamico): reduzem o volume menstrual pela inibi¸c˜ ao dos ativadores do plasminogˆenio. aquelas com sangramento volumoso associado a hipovolemia. Reduzem o sangramento em torno de 50% e deve ser considerado importante op¸c˜ao de tratamento. reduz o volume do fluxo menstrual pela hipotrofia endometrial causada. exemplo Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg do 14o ao 26o dia do ciclo. 500 a 1. no m´aximo. sendo este evitado quando a condi¸c˜ao da paciente assim n˜ ao permitir. .000 mg EV lento de 8/8 hs por. N˜ao s˜ao muito eficazes na menorragia ovulat´oria. ou dependendo do n´ umero dos miomas e do volume uterino. • No caso de gravidez tem-se conduta conservadora nos quadros de amea¸ca de aborto e nos abortos completos. A Medroxiprogesterona intramuscular 50 mg mensal ou 150 mg trimestral pode tamb´em ser utilizada. • Antiinflamat´ orios n˜ ao hormonais: indicados nos casos de menorragia. 3 dias. As duas t´ecnicas por via laparotˆomica ou laparosc´ opica. nos esquecimentos podem tamb´em causar freq¨ uentemente sangramento. deste modo prolonga-se o tratamento por 21 dias. evitando-se a utiliza¸c˜ ao em pacientes de risco para trombose. pois a retirada do endom´etrio sangrante permite a contra¸c˜ao miometrial adequada e a¸c˜ao de todos os mecanismos de coagula¸c˜ ao. Tratamento de manuten¸ c˜ ao: A preven¸c˜ ao do sangramento recorrente deve ser uma preocupa¸c˜ao nos casos que o tratamento agudo n˜ ao ´e o definitivo. 2. Nos abortos incompletos faz-se curetagem uterina. Nos p´olipos endometriais a v´ıdeo-histeroscopia cir´ urgica tem melhores resultados que a curetagem uterina. Dose: 15 a 25 mg/Kg/dia: 500 a 750 mg VO a cada 6 a 8 horas por 3 a 4 dias ou. usados 5 dias antes da menstrua¸c˜ ao reduzem os n´ıveis de prostaglandinas endometriais e o fluxo menstrual.Sangramento uterino anormal 279 uterino de supress˜ ao controlado. que tenham fatores de risco para cˆancer de endom´etrio ou. Deve ser lembrado da regularidade do uso di´ario. Devese levar em considera¸c˜ ao a atividade tromb´otica associado ao uso desta droga. regulariza o intervalo dos sangramentos e reduz a intensidade das c´ olicas menstruais. sabendo-se que todo progest´ageno cont´ınuo pode tamb´em causar sangramento uterino por atrofia do endom´etrio. • Progestogˆenios de 2a fase do ciclo. a curetagem uterina com material encaminhado para anatomia patol´ogica apresenta-se como meio diagn´ ostico e de tratamento. indicado nos casos de anovula¸c˜ao crˆonica a qual h´ a estimula¸c˜ ao estrogˆenica constante sem contraposi¸c˜ao da progesterona. . libera o levonorgestrel na cavidade uterina inibindo o crescimento endometrial. persistindo por at´e um ano e depois cessam.280 Manual de rotinas da MCD • DIU medicado com levonorgestrel: muito utilizado para reduzir sangramento. Cerca de 15% das pacientes tornam-se amenorreicas desde o in´ıcio do uso. • Histerectomia por vias laparotˆomica. etc. hipotireoidismo. Alguns meses ap´os inser¸c˜ao podem ocorrer pequenos sangramentos intermenstruais. • Disfun¸c˜ oes end´ ocrinas: deve-se tratar a causa espec´ıfica como hiperprolactinemia. Em casos de falha de tratamento cl´ınico e prole constitu´ıda: • Abla¸c˜ ao histerosc´opica do endom´etrio que promove amenorr´eia em 30% dos casos e no restante h´a a redu¸c˜ao satisfat´oria do fluxo menstrual. v´ıdeo-laparosc´opica ou vaginal de acordo com a experiˆencia do m´edico assistente volume uterino. • Manter reposi¸c˜ ao de ferro na forma de Sulfato Ferroso ou Ferro Quelato por trˆes meses nos casos necess´arios. anovula¸c˜ao hiperandrogˆenica. A redu¸c˜ao total do sangramento uterino ´e de 97% conferindo bom n´ıvel de satisfa¸c˜ao pelo m´etodo. O primeiro sinal que aparece geralmente ´e o broto mam´ario. Este processo depende da intera¸c˜ ao dos ester´ oides sexuais (estr´ogenos e progestagenos) e de outros hormˆ onios como: prolactina. segundo a OMS. j´a que o per´ıodo de matura¸c˜ ao sexual na adolescˆencia tem espa¸cos de normalidade 281 . quando a paciente j´a estar´a mais familiarizada com a dinˆ amica do atendimento. somatotropina. As meninas menores temem a dor e o desconhecido. Em situa¸c˜ oes particulares o exame ginecol´ogico pode ser deixado para uma segunda consulta. e uma maior explica¸c˜ao sobre o atendimento e a necessidade do exame. 37. tireoxina. Os diferentes est´agios de mudan¸ca corporal tamb´em variam de uma adolescente para outra. Tais fatores podem ser minimizados com uma boa rela¸c˜ao m´edico-paciente. O inverso tamb´em pode acontecer. insulina e corticoster´ oides. Algumas garotas podem apresentar in´ıcio mais tardio (isso n˜ao ´e um problema. que s˜ ao associados a fatores gen´eticos e ambientais. dentro de um mesmo contingente demogr´afico. que est´a presente no embri˜ao de 7 semanas.1 Matura¸ c˜ ao sexual Os sinais de matura¸c˜ ao sexual em rela¸c˜ao `a idade variam quando comparamos diferentes popula¸c˜ oes ou adolescentes com distintos n´ıveis de qualidade de vida. E em torno de 8 ou 9 anos come¸ca o desenvolvimento mam´ ario completando-se entre os 14 e 15 anos de idade. A origem da glˆ andula mam´ aria ´e do ectoderma. A consulta ginecol´ogica de uma paciente jovem ´e revestida de temor e ansiedade. a chamada telarca. As maiores se deparam com a vergonha e o constrangimento da consciˆencia de sua sexualidade. Na seq¨ uˆencia surge a pubarca (pˆelos pubianos).Cap´ıtulo 37 Ginecologia infanto-puberal Maria Dolores Biz Canella Adolescˆencia ´e o per´ıodo da vida compreendido entre os 10 e 20 anos incompletos. Extens˜ao at´e a superf´ıcie interna das coxas.2 Altera¸ c˜ oes mam´ arias mais comuns • Ausˆ encia congˆ enita: pode ser uni ou bilateral e. principalmente ao longo dos l´abios. divide-se em: . sem separa¸c˜ao dos contornos. com eleva¸c˜ao somente da papila. . • Est´ agio III: maior aumento da mama e ar´eola. • Polimastia ou mamas acess´ orias: ´e a forma¸c˜ao globosa de parˆenquima mam´ ario revestido por pele.282 Manual de rotinas da MCD bastante amplos). A telarca pode ser unilateral bem como pode acontecer em crian¸cas. • Est´ agio III: pˆelos tornam-se mais escuros. O desenvolvimento da glˆandula mam´aria em rec´em-nascidas ocorre devido a estimula¸c˜ ao hormonal e geralmente sofrem involu¸c˜ao. N˜ ao h´ a extens˜ao para a superf´ıcie interna das coxas. • Est´ agio II: broto mam´ario: forma-se pequena saliˆencia pela eleva¸c˜ao da mama e papila. e os pˆelos axilares. mas presen¸ca de papila e ar´eola. por´em presen¸ca de tecido mam´ ario rudimentar. • Est´ agio IV: proje¸c˜ao da ar´eola e da papila. Normalmente o desenvolvimento mam´ ario segue os seguintes est´agios (crit´erios de Tanner): • Est´ agio I: mamas infantis. Paralelamente ao desenvolvimento do broto mam´ario. mas a ´area de distribui¸c˜ao ´e menor que no adulto. mais espessos e mais encaracolados. isto ´e. O surgimento dos pelos pubianos obedecem seis est´agios de desenvolvimento (crit´erio de Tanner): • Est´ agio I: n˜ ao h´ a pˆelos pubianos. finos. ocorre o surgimento dos pˆelos nos genitais. • Est´ agio V: mamas com aspecto adulto.Amasia: ausˆencia de tecido glandular. a chamada pubarca. • Est´ agio V: pˆelos do tipo e quantidade iguais ao adulto. sob o aspecto cl´ınico. • Est´ agio VI: extens˜ao at´e a l´ınea alba ou acima da regi˜ao pubiana. A acelera¸c˜ao do crescimento ocorre no est´agio M2.Amastia: ´e a ausˆencia congˆenita de ambas as mamas (s´ındrome de Polland). lisos ou discretamente encaracolados. distribuindo-se na regi˜ao pubiana. . . formando uma segunda saliˆencia acima do n´ıvel da mama. • Est´ agio II: crescimento esparso de pˆelos longos. atinge sua velocidade m´axima no M3 e desacelera no M4 e nesse momento em geral ´e que acontece a primeira menstrua¸c˜ao. 37. Neste per´ıodo a adolescente cresce entre 2 a 7 cm anuais.Atelia: ´e a completa ausˆencia de papila e de ar´eola. os pˆelos sobre o p´ ubis n˜ao est˜ao mais desenvolvidos que os da parede abdominal. • Est´ agio IV: pˆelos s˜ao do tipo adulto. podendo ser uma ou mais. • Politelia: s˜ ao ar´eolas e papilas que est˜ao geralmente distribu´ıdas ao longo da linha mam´ aria. Aumenta o diˆametro areolar. com retra¸c˜ao da ar´eola para o contorno da mama. O atraso ou o ritmo desigual de desenvolvimento das mamas muitas vezes ´e motivo de ang´ ustia para a menina e seus familiares. Ginecologia infanto-puberal 283 • Hipotrofia mam´ aria (chamada tamb´em de hipomastia): ´e a falta de resposta aos esteroides sexuais. A extirpa¸c˜ao cir´ urgica do tumor e do respectivo seguimento do canal lact´ıfero resulta em cura.Fibroadenoma: ´e o tumor benigno de mama mais comum na adolescente. embora possam ocorrer no ciclo gr´ avido puerperal na forma de mastites agudas acompanhada ou n˜ao de abcessos. • Podemos encontrar eczema de papila e areola por dermatite at´opica. . • Hipertrofia mam´ aria: ´e o crescimento exagerado das mamas. principalmente as que persistirem com a sintomatologia ap´ os dois anos de IG.3 Dist´ urbio menstrual na adolescˆ encia A irregularidade menstrual ´e comum na adolescˆencia pois 50% dos ciclos menstruais s˜ ao anovulat´ orios nos trˆes primeiros anos de idade ginecol´ogica (IG). el´ astica. Os principais s˜ao: .Cistossarcoma filodes: tamb´em ´e raro e ocorre mais na adolescente de ra¸ca negra. • Mastalgias: as mastalgias ou mastodinias s˜ao queixas comuns no per´ıodo pr´e-menstrual na adolescˆencia e n˜ ao constituem problemas importantes.Papiloma intraductal: raro na adolescente. A variedade mais comum ´e o fibrossarcoma. m´a higiene e outros. E oligo ou amenorr´eia sejam investigadas. Pelo crescimento r´ apido pode ser confundido clinicamente com o fibroadenoma juvenil gigante. . quando ocorrem. . • Tumores: os tumores s˜ ao raros na adolescˆencia e. com mais de 7 dias de fluxo e/ou volume total maior que 80 ml. . decorrente do uso de material sint´etico em roupas ´ıntimas. perda sangu´ınea de 30 ml a 80 ml. tamb´em chamada de gigantomastia. O tratamento ´e a extirpa¸c˜ ao cir´ urgica.Sarcoma prim´ ario: ´e mais raro na infˆancia e na adolescˆencia do que o carcinoma. A degenera¸c˜ao maligna ´e rara. m´ovel e limites precisos. Tem consistˆencia firme. . que geralmente inicia´ de extrema importˆancia que adolescentes com se no per´ıodo peri-menarca. que costuma ser freq¨ uente. ciclo com dura¸c˜ao de 30 ± 4 dias. A causa mais comum de anovula¸c˜ao persistente na adolescˆencia ´e a s´ındrome de ov´ arios polic´ıstico (SOP). Consiste na elimina¸c˜ao sanguinolenta atrav´es do mamilo. • Processos inflamat´ orios: s˜ao raros na adolescˆencia. • Menstrua¸ c˜ ao anormal: sangramento que ocorre em intervalos de 21 dias ou menos. geralmente s˜ ao benignos. Padr˜ oes de sangramento: • Menstrua¸ c˜ ao normal: fluxo menstrual com dura¸c˜ao de 3 a 8 dias. 37. Deve existir uma margem de seguran¸ca de 2 cm do tecido adjacente para prevenir recidiva local. fato este que se d´ a pela ausˆencia da forma¸c˜ao do pico de LH necess´ario para que ocorra a ovula¸c˜ ao. A extirpa¸c˜ao da les˜ao ´e o tratamento de escolha.Neoplasias malignas: o carcinoma mam´ario ´e bastante raro na adolescˆencia. • Assimetria mam´ aria: ´e o desenvolvimento desigual das mamas. queimaduras extensas . Geralmente ´e causado por anovula¸c˜ao em mulheres com bons n´ıveis estrogˆenicos. • Sangramento intermenstrual: sangramento uterino que ocorre no meio do ciclo menstrual regular. os ciclos se normalizam e evita-se a hiperplasia do endom´etrio decorrente da anovula¸c˜ao. • Hipermenorr´ eia (Menorragia): sangramento uterino excessivo em quantidade e dura¸c˜ ao. ocorrendo a intervalos regulares.Contraceptivo hormonal oral de baixa dose. Pode ser prim´ aria ou secund´aria (menstrua¸c˜ao ausente por mais de 6 meses ou pelo menos 3 dos intervalos de ciclo menstruais precedentes. geralmente prolongados e excessivos. • Menometrorragia: sangramento uterino que ocorre em intervalo irregulares. f´ısico e ginecol´ ogico. em uma mulher que tenha ciclos previamente normais). • Hipomenorr´ eia: sangramento uterino de quantidade reduzida e com ciclos regulares.4 Amenorr´ eia • Sindrome de sheehan • Estresse • Outras: . ocorrendo em intervalos regulares. • Perda de peso por dietas radicais e exerc´ıcio em excesso levando a anovula¸c˜ ao s˜ ao corrigidas com equil´ıbrio na dieta e nos exerc´ıcios. que ´e o sangramento uterino sem causa orgˆanica ao exame cl´ınico. Deve-se descartar a possibilidade de les˜oes do trato reprodutor. . • Polimenorr´ eia: ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.Acetato de medroxiprogesterona associado ao Acetato de Ciproterona ou. doen¸cas crˆonicas e dist´ urbios da coagula¸c˜ao. Com isso.284 Manual de rotinas da MCD • Amenorr´ eia: menstrua¸c˜ao ausente em mulher na fase reprodutiva da vida.neoplasias maligna . • Metrorragia: sangramento uterino geralmente n˜ao excessivo. Tratamento da irregularidade menstrual: • Adolescentes com irregularidade menstrual sem manifesta¸c˜oes clinicas de hiperandrogenismo (acne e hirsutismo): Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (10 mg/dia nos u ´ltimos 10 a 14 dias do ciclo) ou anticoncepcional hormonal (ACH) de baixa dose. • Oligomenorr´ eia: ciclos menstruais com intervalos maiores de 40 dias.insuficiˆencia renal e hep´atica . Se retornar a irregularidade menstrual deve-se reavaliar o caso. O tratamento ´e mantido por 6 meses a um ano. cujo progest´ageno apresente atividade antiandrogˆenica (Etinilestradiol 35 mcg + Acetato de Ciproterona 2 mg) 37. Deve-se distinguir sangramento uterino anormal do disfuncional. • Adolescentes com irregularidade menstrual associada a manifesta¸c˜oes cutˆaneas de hiperandrogenismo: investigar a fonte de andr´ogenos e controle do ciclo com: . da pele e tamb´em ocorrer mal forma¸c˜ao de membros (polidactilia). esta ´e uma altera¸c˜ao do desenvolvimento milleriano (S´ındrome de Mayer Rokitansky kuster-Hauser). Reifinstein Roxwater. • Amenorr´ eia prim´ aria com mamas e u ´ tero vari´ avel: com u ´tero rudimentar e ausˆencia de vagina.dos ossos. . Dosagens de FSH. gonadal. Cari´otipo 46 XY. • Amenorr´ eia primaria sem u ´ tero com mamas: neste caso h´a test´ıculos e n˜ao ov´ arios. hipertrofia de cl´ıtores. Diagn´ ostico realizado pela ultra-sonografia e exame p´elvico. • Ausˆencia de menstrua¸c˜ ao at´e 16 anos com desenvolvimento de caracteres sexuais secund´ arios.completa ou s´ındrome de Morris: caracteriza-se pela ausˆencia de u ´tero e a vagina termina em fundo cego. Cari´ otipo 46 XY. . Classifica¸ c˜ ao: • Prim´ aria e secund´ aria • Fisiol´ ogica e patol´ ogica • Quanto ` a localiza¸c˜ ao da causa: hipotal´amica. Amenorr´ • Ausˆencia de menstrua¸c˜ ao e de caracteres sexuais secund´arios at´e 14 anos de idade. a causa ser´a hipofis´aria ou hipotalˆamica (S´ındrome de Kalman . Pode estar associada a altera¸c˜oes do trato urin´ario. mamas bem desenvolvidas. deve-se realizar cari´otipo para diferenciar qual a disgenesia gonadal presente. ou deficiˆencia hipotalˆ amica hipofis´ aria. LH. O diagn´ostico ser´a confirmado pela ressonˆancia magn´etica.anosmia). Se FSH for normal ou diminu´ıdo. ovula¸ca˜o. • Amenorr´eia e desenvolvimento puberal discordante (viriliza¸c˜ao). canalicular.Ginecologia infanto-puberal 285 . podem ser encontrados na regi˜ao inguinal (h´ernia inguinal). • Amenorr´ eia prim´ aria sem mama e com u ´ tero: dosar FSH. Dreyfus. testosterona e estrogˆenio s˜ao normais. Pode tratar-se de puberdade tardia. trata-se da s´ındrome da insensibilidade androgˆenica. onde existe ovarios normais.s´ındrome de Lubbs.incompleta: caracteriza-se por apresentar maior quantidade de pˆelos.doen¸cas graves crˆ onica . que vai confirmar a ausˆencia de u ´tero e vagina. H´a 2 tipos: . eia prim´ aria: 1. pˆelos pubianos e axilares de pequena quantidade.galactosemia Conceito: ´e a ausˆencia de menstrua¸c˜ao na fase reprodutiva da vida. Se maior que 45 mU/ml estamos diante de um hipogonadismo hipergonadotr´ofico. mamas bem desenvolvidas. as vezes existe pequeno n´odulo representando u ´tero rudimentar. hipofis´aria. As malforma¸c˜oes renais s˜ao diagnosticadas pela ultra-sonografia ou urografia excretora. Neste caso h´ a insuficiˆencia ovariana. e fus˜ ao das pregas l´abio escrotais . p´os parto. drogas. Causas: • Uterina: -Sin´equias: p´ os aborto (endometrite ´ossea). que ´e a causa mais freq¨ uente.Necrose (na gesta¸c˜ao gangrena gasosa) . condi¸c˜ oes auto imune. . mas o sangue n˜ ao se exterioriza. tumores do SNC. p´ os anticoncepcional 3. dismenorr´eia e endometriose. deficiˆencia de 1720 desmolase (46XY) e deficiˆencia de 17 α hidroxilase. s´ındrome de Cushing . cirurgias e traumas.Hipotalamicas: hipofis´arias.Supra-renal: hiperplasias. doen¸cas sistˆemicas crˆonicas e iatrogˆenicas ou ainda por altera¸c˜ oes na anatomia canalicular. s´ındrome dos ov´arios polic´ısticos.Diferenciar se prim´aria ou secund´aria.Cervicites: p´ os cauteriza¸c˜ao e p´os-inflamat´oria . h´ımen imperfurado que podem levar a hematocolpo.Insensibilidade endometrial.286 Manual de rotinas da MCD • Amenorr´ eia prim´ aria com mamas e u ´ tero normal: os n´ıveis estrogˆenicos s˜ ao normais. ooforite por parotidite. Amenorr´ tendo o eixo hipot´ alamo . ov´arios resistentes. Amenorr´ consecutivos. quimioterapia antibl´astica . quimioterapia. convuls˜oes. • Amenorr´ eia prim´ aria sem mamas sem u ´ tero: causa rara por agonadismo (46 XY). hematom´etio. E vula¸c˜ ao crˆ onica.Ovarianas: disgenesia gonadal pura. menopausa precoce. devido a gravidez e lacta¸c˜ao eia patol´ ogica: ´e a decorrente de disfun¸c˜ao ou doen¸cas acome4. radioterapia. em mulheres que tiveram pelo menos um ciclo espontˆaneo.gonadas. Amenorr´ eia fisiol´ ogica: ´e aquela que ocorre em um per´ıodo da menacme. bulemia). Diagn´ ostico: • Anamnese: . ´ importante descartar a anohematossalpinge. . hiperprolactinemia. insuficiˆencia tireoidiana. ocorre a menstrua¸c˜ao. infecciosa (endometrite) e p´os curetagem (sindrome de Ascherman) . . O endom´etrio responde. ou dist´ urbio glandulares como tire´ oide e supra renal.Antecedentes de encefalite. Faz-se necess´ario exame para diagn´ostico correto’ septos vaginais. tumores benignos ou malignos. prolactinomas.Hipoplasia .hip´ofise . • Gerais: . exerc´ıcios exagerados. meningite.Problemas ao nascimento. eia secund´ aria: ausˆencia de menstrua¸c˜ao por de 3 ciclos ou mais 2. desvios ponderais e do apetite (anorexia. tumores feminilizantes de ov´ ario.Tire´ oide: hipertirioidismo e hipootirioidismo . Se FSH e LH ↓. .Ambig¨ uidade genital. . sugere insuficiˆencia gonadal (Ex: SOP) ou problema do eixo hipot´alamo .Sintomas climat´ericos precoces.Vida sexual (adolescente). histerossalpingografia e histeroscopia. . se ocorre sangramento.Peso. . LH. . . . FSH. ressonˆancia magn´etica (RM) ou tomografia computadorizada (TC).Presen¸ca de u ´tero e vagina.Se (-). inser¸c˜ao baixa de orelha e da linha do cabelo. .N´ odulos em regi˜ ao inguinal. textura do cabelo. . indica altera¸c˜ ao em ´ org˜ao terminal (s´ındrome de Asherman). . teste de est´ımulo do GnRH. PRL.Ov´ arios: teste da progesterona. h´a disfun¸c˜ao do eixo hipot´alamo.Hipot´ alamo: teste de est´ımulo do GnRH.Investigar tire´ oide: tolerˆ ancia a temperatura. . • Exames complementares: ´ . isto ´e.Se PRL ↑: hiperprolactinemia ou prolactinoma . TC ou RM Amenorr´ eia secund´ aria: • Inicialmente deve-se afastar gravidez. o endom´etrio ´e reativo e h´ a presen¸ca de estr´ogeno end´ogeno.Malforma¸c˜ ao facial. . • Avalia¸c˜ ao do eixo: dosagem de FSH.Pr´ atica de esportes r´ıgidos.Estigmas de disgenesia gonadal: prega do pesco¸co.Se FSH e LH ↑ ou LH 3 vezes maior que o FSH: causa ovariana (SOP) . • Teste da Progesterona: administra¸c˜ao de 10 mg de AMP por 1 dias.Se (+). .Hip´ ofise: dosagem de PRL.Se TSH ↑: hipotireoidismo .Utero: ultra-sonografia.Desenvolvimento mam´ ario. pode haver agenesia do ´org˜ao terminal ou altera¸c˜ao de ov´ario. cari´otipo. .hip´ ofise.Se (-). • Teste com ciclo estr´ ogeno mais progesterona: .Imperfura¸c˜ ao himenal. . FSH.Aspectos de pilifica¸c˜ ao / sinais de viriliza¸c˜ao. .Padr˜ ao menstrual pr´evio. LH. TSH.Ginecologia infanto-puberal 287 . . realizar teste do est´ımulo do GnRH: Causa hipotal´ amica: ↑ do FSH e LH Causa hipofis´ aria: n´ıveis inalterados . estatura e envergadura. .Se (+). hip´ofise e ov´ ario indicando que o ´org˜ao terminal (´ utero) ´e funcionante. LH. TSH. hip´ofise ou hipot´ alamo. . • Exame f´ısico: . • Induzir e manter caracteres sexuais 2´arios bem como promover ciclos menstruais na ´epoca adequada nos casos de hipogonadismo permanente. Se teste (+) (↑ FSH/LH). Atraso puberal constitucional: • Baixa estatura ´e acompanhada por atraso na matura¸c˜ao esquel´etica. • Hipogonadismo hipergonadotr´ofico: falˆencia gonadal 1´aria com aumento dos n´ıveis de gonadotrofinas.: o tratamento em ´epoca inadequada ou em doses elevadas pode acelerar desproporcionalmente a matura¸c˜ao esquel´etica e reduzir ainda mais a estatura da paciente. RM normal. • Tentar minimizar a baixa estatura nos casos indicados com a administra¸c˜ao de GH. ´ • Resposta normal ou pr´e-puberal de FSH ao teste de est´ımulo do GnRH. TSH. Crit´ erios para in´ıcio de tratamento nos casos de hipogonadismo: • Rela¸c˜ ao estatura/idade. • Hist´ oria familiar revela outros casos na fam´ılia. RM. Teste olfat´ orio. ´e sinal de bom progn´ ostico. Teste de est´ımulo. • Inicialmente deve-se ter uma conduta expectante e reavaliar a cada 6 meses com dosagens de gonadotrofina e teste do est´ımulo. PRL.5 Manual de rotinas da MCD Retardo puberal Classifica¸ c˜ ao do retardo puberal: • Atraso puberal constitucional: ausˆencia tempor´aria na secre¸c˜ao de gonadotrofinas e ester´ oides sexuais. Obs. 1. A idade ossea (IO) ´e maior que a idade cronol´ogica (IC) em torno de 2 a 4 anos. Manejo: o tratamento visa: • Tranq¨ uilizar a adolescente nos casos de retardo constitucional para evitar redu¸c˜ ao do desempenho escolar e de socializa¸c˜ao. • Melhorar o ganho da densidade ´ossea. mas compat´ıvel com o padr˜ao gen´etico. LH. IC em torno de 13 a 14 anos. • Hipogonadismo hipogonadotr´ofico: falˆencia hipot´alamo-hipofis´aria com deficiˆencia na secre¸c˜ ao de gonadotrofinas. • Adolescentes (≥ a 13 anos de idade) com dificuldades de socializa¸c˜ao e ansiosas.288 37. iniciar matura¸c˜ao dos caracteres sexuais sem provocar avan¸co indevido . RX de m˜ aos para avaliar IO. • • • • • 2. potencial de crescimento (estimado por progress˜ao segundo altura). • Estatura final ligeiramente abaixo da m´edia. Avalia¸ c˜ ao da paciente com hipogonadismo hipogonadotr´ ofico: Dosagem do FSH. IO > que 11 anos. • O sangramento menstrual no ciclo ovulat´orio tem car´ater autolimitado e depende de: . leiomiomas. ap´ os estatura estabelecida. hipotireoidismo. dismenorr´eia.da estabilidade estrutural do endom´etrio (decorrente da resposta do E2 e P).EEC (0. medicamentos em uso. ou Estr´ ogenos transd´ermico 25 µg/dia) por 6 meses. leucemias. uso incorreto de ACH. exame ginecol´ ogico (cervicites.Outras causas: complica¸c˜ oes da gravidez.Desordens sistˆemicas: coagulopatias. . • Sinais de depress˜ ao hemodinˆ amica. trauma de coito.Ginecologia infanto-puberal 289 da IO ou limitar a estatura final com Estrogˆenio Eq¨ uino Conjugado (EEC) 0.6 Hemorragia uterina disfuncional Fisiologia menstrual: a hemorragia uterina disfuncional ´e um diagn´ostico de exclus˜ ao.25 mg) + AMP 10 mg do 12o ao 21o dia. altera¸c˜oes do cabelo). p´olipos e DIU. sinais de endocrinopatias (b´ocio.ACH de baixa dose. endometriose. mensura¸c˜ao da perda menstrual e historia sexual. iniciar esquema c´ıclico com priva¸c˜ao para sangramento: . Ap´ os a constata¸c˜ao dos sinais f´ısicos de desenvolvimento sexual (ou antes se houver sangramento). ou EEC 0.5 mg/dia. tumores. .as situa¸c˜ oes norteadoras da desintegraliza¸c˜ao isquˆemica s˜ao ordenadas e progressivas. Repetir o tratamento 3 a 6 meses ap´os a interrup¸c˜ao da terapia hormonal se os n´ıveis de gonadotrofina e estradiol evidenciarem aumento compat´ıvel com in´ıcio espontˆ aneo da puberdade.da a¸c˜ ao combinada das enzimas proteol´ıticas. hepatopatias. sinais de dist´ urbio da coagula¸c˜ao (pet´equias e equimoses).3 mg/dia. obesidade. viriliza¸c˜ao. Aumentar gradativamente a dose a cada 6 meses at´e o m´aximo de 1. sistema de coagula¸c˜ao e rea¸c˜oes vasomotora das arter´ıolas espiraladas. 37. sinais indicadores de ciclos ovulat´orios. • Adolescentes com deficiˆencia permanente de gonadotrofinas n˜ao apresentam aumento dos n´ıveis de FSH e LH e n˜ao progridem para puberdade ap´os a interrup¸c˜ ao do tratamento. .3 mg por 3 meses. ´ importante caracterizar o padr˜ao de sangramento e a gravidade. Nestes casos deve-se induzir a feminiza¸c˜ao com a administra¸c˜ ao de estr´ ogenos em baixas doses (Estradiol 0.Desordens locais: DIP. DST) e complica¸c˜oes da gravidez. • Dietas e esportes. .625 a 1.25 mg de EEC se n˜ao houver resposta. . • Para o diagn´ ostico de exclus˜ ao das hemorragias uterina disfuncional s˜ao observadas as seguintes situa¸c˜ oes: . •E Quadro Cl´ınico: • Hist´ oria menstrual e idade ginecol´ogica (< 2anos). . Avalia¸c˜ ao do eixo end´ocrino (FSH.β-hCG . Iniciar no 1o dia do ciclo.Perfil androgˆenico (testosterona. encaminhar para o especialista. dosagem de LH. FSH. . ´ . medicar com progesterona (AMP 10mg/dia) durante 5 dias e investigar o eixo nos casos persistentes. testosterona. seguido de anticoncepcional hormonal oral na dose habitual por 3 ciclos para limitar o crescimento endometrial e permitir a regress˜ ao endometrial excessiva. Sangramento reduz em 40% a 50% dos casos. • Sangramento menstrual irregular recidivante: Anovula¸c˜ao crˆonica? • Solicitar USG p´elvica ou endovaginal.Anemia leve ou moderada: sulfato ferroso . DEA. SDHEA) . • Situa¸c˜ oes especiais (coagulopatias.5 mg + AMP 5 mg VO) at´e a parada do sangramento. androstenediona. pesquisar fun¸c˜ao tireoidiana (TSH e T4 livre) e hep´ atica.290 Manual de rotinas da MCD • Nos casos de sangramento menstrual excessivo ou polimenorr´eia ou oligomenorr´eia com surtos de menorragia. transplantes de medula ossea e hepatopatias). • Hipermenorragia severa com necessidade de interna¸c˜ao hospitalar: . • Menorragia + dismenorr´eia: . Se ap´os o uso do anticoncepcional oral n˜ ao ocorrer a menstrua¸c˜ao espontˆanea. androstenediona.inibidor de prostaglandinas (AINH): alteram o equil´ıbrio entre tromboxane A2 (vasoconstritor pr´ o agregador plaquet´ario) e a prostaciclina (prostaciclina anti agregadora plaquet´aria). repor hemoderivados. PRL) .Pesquisar coagulopatia.Colpocitologia onc´otica . SDHEA.Iniciar com EEC 2.5 mg de EEC + AMP 5 mg na 2a fase por 3 meses para normalizar o sangramento. • Progesterona na 2a fase ciclo menstrual (se persistir o padr˜ao irregular) para evitar a prolifera¸c˜ ao excessiva do endom´etrio. . Associar AMP 10 mg nos u ´ltimos 10 dias.5 mg VO de 6/6 hs por 2 dias. nefropatias. solicitar exames complementares: . durante 3 a 5 dias.Hemograma completo . hep´atica e tireoidiana.US p´elvica ou intravaginal/ bi´opsia de endom´etrio/ histeroscopia .Pesquisa de DST . PRL.Testes de coagula¸c˜ao . .Se anemia for importante. Reduzir para 2 vezes /dia no 3o dia e manter 1 vez ao dia por 21 dias.ACHO • Hipermenorragia sem comprometimento hemodinˆamico: . LH. Manejo: • Orienta¸c˜ ao • Calend´ ario menstrual.Associa¸c˜ ao estr´ ogeno + progest´ageno em doses altas (EEC 2. Manter esquema c´ıclico com 2. Ex: Piroxicam.Provas de fun¸c˜ ao renal. A ausˆencia de pˆelos pubianos e a presen¸ca de epit´elio cub´oide a torna desprotegida.Na rec´em-nascida. tornado-a mais suscept´ıvel a infec¸c˜oes devido a proximidade entre reto e vagina.Na adolescˆencia as varia¸c˜ oes nos n´ıveis do estrogˆenio e da progesterona provocam altera¸c˜ ao no pH vaginal e conseq¨ uente leucorr´eia fisiol´ogica. para uma comunica¸c˜ao adequada pois esta crian¸ca ao ser trazida para a consulta vem acompanhada de um familiar extremamente ansioso e repleto de d´ uvidas que necessitam de esclarecimento. Nem sempre ´e poss´ıvel realizar o exame em crian¸ca com o colpovirgoscopio sem anestesia. na 1a e 2a infˆancia tem uma posi¸c˜ao vertical e anterior. • M´ as condi¸c˜ oes de nutri¸c˜ ao: reduzem a capacidade de defesa do organismo. hormonais e estados nutricional da crian¸ca. As vulvovaginites s˜ao decorrentes de agentes inespec´ıficos (70% dos casos) e espec´ıficos (30% dos casos). A presen¸ca da m˜ ae ou respons´avel ´e indispens´avel no momento do exame para que n˜ ao surjam d´ uvidas da integridade himenal.Ginecologia infanto-puberal 37. e nestes podem ter o envolvimento de microorganismos sexualmente transmiss´ıveis. Diagn´ ostico: ´e de primordial importˆancia o exame clinico. O sucesso da consulta depender´a da empatia com a crian¸ca e ao mesmo tempo administrar a ansiedade do acompanhante. • Hormonais: ausˆencia de estrogˆenio nesta idade propicia uma fragilidade maior da mucosa tornando-a suscept´ıvel a vulvites e vaginites. sem sintomatologia e ocorre com freq¨ uˆencia: . Tem caracter´ısticas espec´ıficas: ´e inodora. o que deve alertar o profissional para a investiga¸c˜ao de abuso sexual. ter disposi¸c˜ao. . inspe¸c˜ao da genit´ alia externa com manobra de tenda. Esta patologia se constitui em uma das causas mais freq¨ uentes de consulta em ginecologia infanto-puberal. autocontamina¸c˜ao. o que predisp˜oe as vulvovaginites. . paciˆencia e conhecimento das manobras de abordagem.7 291 Infec¸ c˜ ao genital na infˆ ancia As infec¸c˜ oes vulvovaginais em crian¸cas geralmente ocorrem por um dist´ urbio da homeostase bacteriana vaginal. a leucorr´eia persiste aproximadamente por at´e 25 dias p´os-parto. • Anatˆ omicos: a vulva na rec´em-nascida. que podem ocorrer juntos ou separadamente. f´ısico. O m´edico ter´ a que ser sempre cauteloso. • Higiˆenicos: h´ abitos inadequados de higiene. . Leucorr´ eia fisiol´ ogica: esta ocorre em determinadas etapas do desenvolvimento e n˜ ao ´e considerada patol´ ogica. higiˆenicos. Fatores predisponentes: os mais importantes s˜ao: anatˆomicos. esbranqui¸cada. O profissional far´a isto sendo objetivo na anamnese e t´ atico em convencer a crian¸ca a realizar o exame sem amea¸cas.No come¸co da puberdade quando o meio vaginal torna-se ´acido em conseq¨ uˆencia da atividade ov´ arica. .Na suspeita de gonorr´eia.Na suspeita de abuso sexual. ultra-sonografia p´elvica e colpovirgoscopia se necess´ario.Para detectar corpo estranho em vagina. Nas meninas pr´ e-p´ uberes: . radiografia da pelve. 2. Por´em 1% a 8% dos rec´em nascidos colonizados poder˜ao apresentar enfermidade invasiva grave por este microorganismo. os achados dever˜ao ser cuidadosamente confirmados.292 Manual de rotinas da MCD An´ alise das secre¸co˜es: ´e necess´ario suspender antimicrobianos por no m´ınimo 48 horas antes do estudo das mesmas (alguns requerem mais tempo. por exemplo. .Pesquisa de tricomonas e cˆandida atrav´es da lˆamina a fresco. suspens˜ao do tratamento local (cremes. que em 14% podem apresentar infec¸c˜ao assintom´ atica de reto e vagina. . solicita-se cultura da secre¸c˜ao em meio de Tayer Martim. solicita-se VDRL.Se for colhida amostra vaginal. . Coleta da amostra: sempre que necess´ario. A vagina no per´ıodo neonatal pode somente estar colonizada.Rea¸c˜ ao de Frei (para diagn´ostico de linfogranuloma ven´ereo). Nas meninas assintom´aticas ou sintom´aticas com suspeita de abuso sexual. a amostra ´e colhida da regi˜ao ano-retal e orofaringeana. Estas se resolvem espontaneamente com o desaparecimento do est´ımulo estrogˆenico. pomadas. A presen¸ca de agente sexualmente transmiss´ıvel fora do per´ıodo neonatal ´e altamente sugestivo de abuso sexual. cultura vaginal para gonococo e bacterioscopia. colher o material da pr´opria les˜ao. Devem ser feitas duas amostras. No entanto. Na rec´ em nascida: s˜ao sempre espec´ıficas e adquiridas no canal do parto. . . Apresenta certo grau de importˆancia as rec´em nascidas de m˜aes infectadas por Chlamydia trachomatis.) no m´ınimo 7 dias antes da an´alise. a coleta dever´a ser realizada no ter¸co superior da vagina. realizar bacterioscopia e cultura da secre¸c˜ao. Exames de rotina: .Bi´ opsia de les˜ oes exof´ıticas.Dosagem de glicemia e glicos´ uria quando suspeita de vulvite diab´etica. Cˆ andida sp. . Etiologia e tratamento das vulvovaginites: 1.Parasitol´ ogico de fezes com pesquisa de oxiurus. uma para exame a fresco e colora¸c˜ao a Gram e outra para cultivo. Azitromicina). HIV. . se a u ´nica evidˆencia de abuso ´e o isolamento de um organismo ou detec¸c˜ao de anticorpos. O procedimento deve ser feito com cotonete umedecido com soro fisiol´ogico ou swab uretral. . etc. Nos casos de les˜ ao. colher amostra vaginal. Os germes mais comuns s˜ao: Trichomonas vaginalis.Parcial de urina e urocultura com TSA. A transmiss˜ ao vertical de Streptococos agalactiae ocorre em 62% dos casos de m˜ aes colonizadas. Streptococos pyogenicos: fluxo purulento e `as vezes sanguinolento. dis´ uria durante 2 a 3 semanas. dor abdominal. . `as vezes macerada. Bacteriana n˜ ao espec´ıfica: os germes envolvidos s˜ao os mesmos da flora end´ ogena. mononucleose e s´ındrome de Steven Johnson. Associar creme com Estriol por 2 semanas. que se tornam agressivos diante das altera¸c˜oes na integridade da mucosa secund´ aria.Associado as afec¸c˜ oes da pele: impetigo. Tratamento: Penicilina pot´ assica 50. Amoxacilina. sarna.Staphylococcos aureos: secre¸ca˜o purulenta aguda associada a les˜ao de pele papulares e ulcerativas. banho de espuma. Penicilina pot´assica 50. Bacterianas espec´ıficas n˜ ao transmiss´ıveis sexualmente: • Associada a pat´ ogenos respirat´ orios: .000 U/kg/dia de 6/6 hs por 14 dias VO + Rifampicina 20 mg/kg/dia de 12/12 hs nos u ´ltimos 7 dias. talcos perfumados. Se resitˆencia. . vulva com rea¸c˜ao inflamat´oria pequena. Se resistˆencia. Tratamento: Amoxacilina 50 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias ou Amoxacilina Clavulanato 40 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias. f´etido. atopias.Ginecologia infanto-puberal 293 A. C. As causas mais comuns s˜ao: . Quando n˜ao tratado torna-se crˆonico.Substˆ ancias qu´ımicas: desodorantes. creme polivalente com Neomicina + Polimixicina B ou a base de Cloranfenicol.Haem´ ofilos influenzae tipo b: fluxo agudo com tendˆencia a se tornar crˆonico por inadequada resposta terapˆeutica.Associado as enfermidades sistˆemicas: varicela. Se resistˆencia: Amoxacilina 50 mg/kg/dia 8/8 hs por 14 dias + Rifampicina na u ´ltima semana ou creme vaginal a base de Cloranfenicol 3 vezes por semana por 20 dias. Tratamento: Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6 mg/kg/dia a cada 12 hs por 14 a 21 dias ou Furazolidina ou Cefaclor 20 mg/kg/dia 12/12 hs por 14 a 21 dias. com .Streptococos pneumoniae: fluxo muco purulento. .Corpo estranho em vagina: caracteriza-se por descarga muco purulenta f´etida. Amoxacilina Clavulanato: 50 mg/kg/dia de 8/8 hs por 10 dias. inflama¸c˜ ao e ` as vezes fluxo sero-hem´atico. . Tratamento: Cefalexina 25 a 50 mg/kg/dia 6/6hs por 10 dias ou Cefaclor 20 mg/kg/dia 12/12 hs por 10 dias ou Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6 mg kg/dia a cada 12 hs por 10 dias • Associada a pat´ ogenos ent´ericos: Shigella: vulvovaginite sanguinolenta. B. Tratamento igual ao anterior. . . Bacterianas espec´ıficas sexualmente transmiss´ıveis: • Neisseria gonorrhoeae: fluxo vaginal purulento agudo.000 U/kg/dia de 6/6 ou 8/8 hs por 10 dias VO ou Eritromicina. mucosa da vulva e vagina viol´ acia e edemaciada. purulento e. . dor difusa. psor´ıase. roupa intima sint´etica. `as vezes. escarlatina.H´ abitos inadequados de higiene: higiene mal feita na hora da defeca¸c˜ao e inadequada no banho di´ ario. Esta tamb´em pode ser transmitida por secre¸c˜ao orofaringeana e conjuntival contaminadas. Tratamento: > de 2 anos → Albendazol 10 ml dose u ´nica ou Mebendazol 5 ml 2 vezes ao dia por 3 dias • Ameb´ıase: tratamento com Metronidazol 35 a 50 mg/kg/dia 12/12 hs 10 dias. • S´ıfilis: tratamento com Penicilina-benzatina 1.000 U cada semana IM. • Chlamydia trachomatis: em meninas maiores de 3 anos de idade com fluxo vaginal deve-se investigar abuso sexual. Acyclovir VO 10 a 15 mg/kg/dia cada 6 hs + Acyclovir pomada uso t´ opico 5 x /dia.000 U VO de 8/8 hs ou Fluconazol 3 a 6 mg/kg/dia VO em dose u ´nica ou Cetoconazol 100 mg/dia (meio comprimido) por 6 meses. investigar abuso sexual (antes de 12 meses pode ter ocorrido a transmiss˜ao pelo canal do parto). Tratamento: < de 45 kg → Ceftriaxone 125 mg IM dose u ´nica. . > de 8 anos → Doxiciclina 100 mg dose/dia ou 50 mg cada 12 hs 14 dias.200. 4. • Torulopsis glabrata: encontrada na flora habitual da vagina. 6. Tratamento com ´ acido B´ orico 600 mg 1 aplica¸c˜ao/dia por 14 dias. 5. Caracteriza-se por fluxo purulento e prurido. Na d´ uvida entre Cˆ andida tropicalis e glabrata. Em caso de infec¸c˜ ao prim´ aria. Em caso de infec¸c˜ao severa recorrente: Nistatina 100. Infec¸ c˜ oes virais: • V´ırus herpes simples: tratamento sintom´atico com gel´eias anest´esicas. a cada 2 dias por 6 meses. que provoca irrita¸c˜ao de vulva com edema de clit´ oris e pequenos l´abios. Na falta de resposta com monodose repetir a dose por 3 a 7 dias. Infec¸ c˜ oes mic´ oticas: • Cˆ andida sp: em meninas pr´e men´arquicas est´a geralmente associado a corticoterapia e antibioticoterapia e transtornos imunol´ogicos. Geralmente est´a associada a abuso sexual. Infec¸ c˜ oes parasit´ arias: • Trichomonas vaginalis: se ocorrer em crian¸cas com mais de 12 meses. Sempre pesquisar reto e orofaringe. • Enterobius vermiculares: causa freq¨ uente de vulvovaginite na infˆancia. f´etida. Tratamento: < de 8 anos → 50 mg/kg/dia cada 8 hs por 10 dias. usar Cetoconazol.294 Manual de rotinas da MCD descargas purulentas ocasionais. Tratamento: Nistatina ou Miconazol creme vaginal t´opico 7 a 10 dias. 3 x. • Gardenerella vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia cada 12 hs por 7 dias • Micoplasma: fluxo vaginal amarelo acinzentado. > de 45 kg → Ceftriaxone 250 mg IM dose u ´nica. A infec¸c˜ ao secund´ aria se deve a migra¸c˜ao do parasita do ˆanus para a vagina. f´etido. apresentando fases de reagudiza¸c˜ao. Em meninas menores de 3 anos sua transmiss˜ ao pode ser vertical. • Escherichia coli : secre¸c˜ao abundante. 1 a 2 x /dia. Tratamento igual ao da Clam´ıdea. canal do parto ou sexual. • Evitar uso de sabonetes irritantes e roupa ´ıntima sint´etica. atrav´es de les˜ oes infectadas por via digito genital. deforma a regi˜ ao desfigurando a vulva confundindo com carcinoma. malva ou solu¸c˜oes adstringentes como Permanganato de Pot´assio. ou antibi´oticos oft´almicos 3 vezes ao dia. estreptococos. • Vulvite al´ergica: decorrente de atrito com tecidos sint´eticos ou roupas apertadas. • O uso de estrogˆenio local favorece o reparo da mucosa hipoestrogˆenica (seu uso n˜ ao pode se prolongar por mais de 3 semanas consecutivas). • L´ıquem escleroso: les˜ ao esbranqui¸cada. • Vulvite diab´etica: decorre da doen¸ca sistˆemica. . • Cremes a base de cortic´ oide e estrogˆenio n˜ao podem ser usados em infec¸c˜oes mic´oticas ou herp´eticas. Ocorre hiperemia. gonococos. pruriginosas. Quando evolui sem tratamento. ´ Tratamento: Acido Tricloroac´etico 25% a 85% uso t´opico por pessoa capacitada dependendo da extens˜ ao da les˜ao. eletrocoagula¸c˜ao ou criocirurgia sob anestesia. A infec¸c˜ ao do HPV ´e de car´ater multicˆentrico. • S˜ ao contra indicados talcos ou cremes com antibi´otico e/ou cortic´oides em les˜oes ulceradas porque favorecem as rea¸c˜oes de hipersensibilidade. Tratamento: • Nas vulvites agudas exsudativas ou les˜oes vesiculares. • As vaginites de dif´ıcil tratamento podem ter bons resultados com instila¸c˜oes vaginais de Iodopovidona 2 vezes ao dia. acompanha-se de prurido e de pontos infectados ocasionado pelo ato de co¸car. deve-se utilizar solu¸c˜ oes calmantes como: ch´a de camomila. • Aglutina¸c˜ ao de ninfas: perda do revestimento epitelial das ninfas. edema generalizado acometendo a vulva. colibacilos. express˜ao cl´ınica variada. eros˜oes e u ´lceras. • Vulvite herp´etica: caracteriza-se por les˜oes vesiculares sobre a mucosa hiperemiada. • Vulvite granulomatosa: afec¸c˜ao rara. • Vulvites sifil´ıtica: fase inicial → les˜ao primaria: ferida com bordas duras (cancro duro). provavelmente de causa infecciosa. • O uso de sabonetes neutros devem ser estimulados para evitar a irrita¸c˜ao da mucosa. com freq¨ uˆencia apresenta antecedente pr´evio no ambiente familiar. etc. com aspecto de ressecamento e atrofia. les˜ ao secund´ aria: condilomas planos e les˜oes papulares erosivas. Vulvites • Vulvite s´epticas: podem ser causadas por estafilococos. ocasionando aderˆencia das paredes vulvares ao n´ıvel dos pequenos l´ abios com prurido e ardˆencia.Ginecologia infanto-puberal 295 • Papiloma v´ırus humano (condiloma acuminado): a inocula¸c˜ao se d´a atrav´es do contato. Possui sintomas como eritema e prurido. . roupa ´ıntima sint´etica. . ` as vezes com grande quantidade de secre¸c˜ao ou ulcera¸c˜oes infectadas. . as varia¸c˜oes no equil´ıbrio hormonal estrˆogeno-progesterona. colo com mucosa l´abil com ectopia.Estado de imunodepress˜ao. E seja prudente e n˜ ao use terapˆeuticas intempestivas nesta situa¸c˜ao. Diagn´ ostico cl´ınico: ardor. Em alguns casos de susceptibilidade da adolescente. Ap´ os eliminar os sintomas agudos.296 Manual de rotinas da MCD ´ • Antiss´epticos vaginais como Acido L´actico 1%. solu¸c˜ oes antiss´epticas fortes. 37. ectopias de variada extens˜ao. secre¸c˜ao mucosa. transtornos ´ importante que o m´edico passageiros podem ocorrer. adolescˆencia inicial e tardia. Vulvovaginites inespec´ıficas Fatores desencadeantes: . Banhos com ch´ a de malva ou camomila. 1.8 Infec¸ c˜ oes genitais na adolescˆ encia Leucorr´ eia fisiol´ ogica: na adolescˆencia em seus trˆes per´ıodos: puberal.uretrais. Tirotricina.Coloca¸c˜ ao de absorventes em m´as condi¸c˜oes de higiene. estados de excita¸c˜ ao sexual. Estas varia¸c˜oes fisiol´ogicas do meio vaginal podem ser superadas rapidamente pelo organismo para preservar o equil´ıbrio de sua flora normal. Ducha vaginal. . 2. dis´ uria. . purulenta ou mucopurulenta. podem ser causas de leucorr´eia nos diferentes momentos do ciclo. ´ 6.Eros˜ oes vaginais por absorventes internos na menstrua¸c˜ao. anticoncepcionais orais. Tratamento: 1. . 3. 5. . masturba¸c˜ao compulsiva. . banho de espuma. As varia¸c˜oes na distribui¸c˜ ao das glˆandulas cervicais. Benzidamina (solu¸c˜ ao ou p´o) devem ser usados em vulvites pois diminui a exsuda¸c˜ao reduzindo o edema. Quinosol. vulva hiperemiada edemaciada.Pacientes em uso de citost´aticos. prurido. podem modificar o pH vaginal. atividade das glˆandulas de Bartholin.1 gˆ ota da secre¸c˜ ao no papel de Nitrazina identifica-se o pH no meio. utiliza-se cremes de antibi´otico e cortic´ oide. afec¸c˜oes al´ergicas ou parasit´arias. Embroca¸c˜ oes realizada em consult´orio com Acido Metacresil Sulfˆonico nas cervicites de colo uterino uma vez por semana.Lˆ amina a fresco com KOH 10% e com soro fisiol´ogico. talcos perfumados.Camisinha ou tamp˜ao esquecidos na vagina. contribuindo para o aumento da secre¸c˜ao vaginal de car´ ater normal. como ardor e prurido. 4. Skene e para.Agentes qu´ımicos: desodorantes. Secagem com secador de cabelo ou len¸co fino ou toalha suave.Portadores de infec¸c˜ao generalizada e metab´olica. Compressas u ´midas ligeiramente adstringentes e antiss´epticas. Diagn´ ostico laboratorial: . .Traumatismos: roupa justa. Laboratorial: ur´eia e creatinina aumentadas.Laboratorial: bacteroscopia a fresco com soro fisiol´ogico e KOH. Ardˆencia urin´ aria. hipotens˜ ao progressiva. . comprometimento renal. Nos casos de pi´ uria e cultura (-). USG p´elvica. dor hipig´astrica e nos flancos. aumento das enzimas hep´ aticas e das bilirrubinas. Piperazina 65 mg/kg/dia 3 x /dia durante 8 dias (n˜ao exceder 2. frio e estresse aumentam a sintomalogia. erup¸c˜oes cutˆaneas. mialgia. Tratamento: • Remo¸c˜ ao do corpo estranho (`as vezes ´e necess´ario anestesia geral).Laboratorial: os estudos bateriol´ogicos revelam Staphylococcus Albus ou Difiter´ oides.Laboratorial: exame da fita adesiva . S´ındrome uretral: Diagn´ ostico: . Tratamento: espec´ıfico para o agente causal. Vulvovagite secund´ aria a Oxiurus: Diagn´ ostico: . em se tratando de corpo estranho radiopaco. Mebendazol 100 mg dose u ´nica. secre¸c˜ao vaginal e uretral.Ginecologia infanto-puberal 297 Vulvovaginites inespec´ıficas secund´ aria a corpo estranho: Diagn´ ostico . pele enrigecida e com escoria¸c˜oes. usa-se Doxicilina durante 10 dias. t´ecnica da imunofluorescˆencia com soros espec´ıficos com anticorpos monoclonais espec´ıfico para clam´ıdia. hep´ atico e neurol´ ogico. teste da amina.Cl´ınico: leucorr´eia. • Algumas vezes se torna necess´ario uma dose antibi´otica pela instala¸c˜ao de germes espec´ıficos. fluxo vaginal sanguinolento em colo uterino. radiografia simples. altera¸c˜oes do hemograma. bacterioscopia pelo Gram e cultura da secre¸c˜ao vaginal. Uso de tamp˜ao vaginal e uso prolongado de diafragma Diagn´ ostico: Cl´ınico: febre. . • Medidas higiˆenicas. n´auseas. secre¸c˜ao `as vezes sanguinolenta. lavado vaginal com soro fisiol´ogico.Cl´ınico: anamnese exaustiva para n˜ao rotular como infec¸c˜ao urin´aria. hiperemia de mucosas (incluindo vagina). mic¸c˜ ao freq¨ uente. vˆomitos. vaginoscopia com anestesia geral se necess´ ario. .Cl´ınico: prurido. • Lavado vaginal com soro fisiol´ogico • Antibi´ otico local se necess´ ario. S´ındrome t´ oxico: Agente etiol´ ogico: Staphylococus aureos. Repetir 10 e 20 dias ap´os ou.pesquisa de Enter´ obios vermiculares. cultura meio de Thayer Martim. diarr´eia. prurido anal e vaginal que exacerba a noite. leucorr´eia f´etida. explora¸c˜ ao do trato retal e vaginal. . Tratamento: • Pamoato de Perv´ınio 5 a 10 mg/kg/dia dose u ´nica.5 g /dia). Repetir 10 e 20 dias ou. • Vulvovaginite por cˆandida: vide cap´ıtulo 32. Amoxilina.Solu¸c˜ oes salinas. 3. . Trimetropina. evitando desta forma ang´ ustias e at´e mesmo condutas errˆoneas.Remover a causa . DST: sempre ´e bom lembrar que as DST est˜ao vinculadas a problemas sociais e culturais. Tratamento com Ampicilina ou Eritromicina. Coalescˆ encia de pequenos l´ abios: raro na adolescˆencia Sinais cl´ınicos: transtornos urin´arios do tipo cistite ardor e prurido. fluxo sanguinolento ou purulento ou muco-purulento. a abordagem deve ser segura e clara. os l´ abios menores est˜ao parcial ou totalmente aderidos.Tratamento geral. escoria¸c˜oes e ulcera¸c˜oes de vulva. Vancomicina e/ou Gentamicina para lavagens e instila¸c˜ ao vaginal. como para qualquer estado de choque. portanto devem agir em sua defesa e contra aqueles que desrespeitarem. preven¸c˜ao. o estado e a sociedade.Antibioticoterapia . Aspectos ´ eticos e legais no atendimento de crian¸ cas e adolescentes Estatuto da crian¸ ca e do adolescente (Lei 8069 de 13/7/90) O Estatuto da Crian¸ca e Adolescente parte da premissa que todos s˜ao respons´ aveis em rela¸c˜ ao aos menores: a fam´ılia. preconceitos. aquilo que lhes ´e mais secreto. Vulvovaginites espec´ıficas: • Vulvovaginite por shigella: diarr´eia. . ausˆencia de dor. O tratamento ´e realizado com antibioticoterapia sistˆemica • Vulvovaginite por estreptococo β hemol´ıtico: vulvovaginite que ocorre concomitante a faringe ou escarlatina. a sua sexualidade. 2. Tratamento: . . fazendo com que as mesmas tenham que expor a terceiros. complica¸c˜oes. O enfoque educativo deve estar presente. inflama¸c˜ao vulvar. Em se tratando de adolescente. 2 a 3 vezes ao dia com fric¸c˜ ao (cotonete) para ocorrer divuls˜ao.298 Manual de rotinas da MCD Tratamento: . • Vulvovaginite por pneumococos: geralmente s˜ao vulvovaginites acompanhadas de quadro respirat´orio. permitindo `a adolescente adquirir conhecimentos quanto a vulnerabilidade.Cremes a base de estrogˆenio n˜ao s˜ao recomendados por mais de 7 dias. Tratamento com Ampicilina.Debridamento cir´ urgico em alguns casos. lavagens ´acidas (com vinagre). Iodopovidine.Uso de cremes a base de vitaminas A e vaselina. Ao exame f´ısico. que atingem a intimidade das pessoas. tabus e dificuldades emocionais (Vide cap´ıtulos 32 e 33). . II) opini˜ao e express˜ ao. violˆencia ou crueldade e opress˜ao sendo punido qualquer atentado por a¸c˜ ao ou omiss˜ao a seus direitos. Quem se omitir poder´ a ser responsabilizado. Art. explora¸c˜ao. VII) buscar ref´ ugio. VI) participar da vida pol´ıtica na forma da Lei. Se o m´edico comunicar ao diretor ou respons´ avel. Art. A quem recorrer: Conselho Tutelar ´e um ´org˜ao autˆonomo encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da crian¸ca e do adolescente. A autoridade pode ser Juizado de Menores ou Conselho Tutelar. III) cren¸ca e culto religioso. muitas crian¸cas n˜ ao tˆem condi¸c˜ao de se exprimir adequadamente. vexat´ orio ou constrangedor. sendo penalizado se assim n˜ao agir. Art. mesmo que o fato n˜ao tenha sido confirmado. . ´e preciso zelar pela sua dignidade e tamb´em agir em sua defesa (pondo-os a salvo). praticar esporte e divertirse. violento. e a dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis. professor ou respons´avel por estabelecimento de aten¸c˜ ao a sa´ ude e de ensino fundamental. A comunica¸c˜ao deve ser feita ainda que haja apenas suspeita. Art. aterrorizante. O primeiro profissional visado ´e o m´edico uma vez que ele ´e que vai atender um menor se pelo mau trato resultar em les˜ao f´ısica ou algum trauma de ordem ps´ıquica. 245 : Deixar o m´edico. de comunicar `a autoridade competente os casos de que tenha conhecimento. 5o : Nenhuma crian¸ca ou adolescente ser´a objeto de qualquer forma de negligˆencia. aux´ılio e orienta¸c˜ao. humanos e sociais garantidos na Constitui¸c˜ao e nas leis. 2o : Considera-se crian¸ca para efeitos desta lei a pessoa at´e 12 anos de idade incompletos e adolescentes aquela entre 12 e 18 anos. Logo s˜ao punidos n˜ao somente aqueles que praticam atos atentat´orios aos direitos da crian¸ca e adolescente com tamb´em aqueles que s˜ ao omissos a esses direitos. desde que tenha conhecimento do ocorrido. ´e obrigado a efetuar a comunica¸c˜ao. V) participar da vida familiar e comunit´aria.Ginecologia infanto-puberal 299 N˜ ao se trata apenas de respeitar o direito da crian¸ca e do adolescente. pr´e-escolar ou creche. Art. (pena de 3 a 20 sal´ arios). Qualquer m´edico seja de hospital p´ ublico ou particular. Devido a pouca idade. discrimina¸c˜ ao. Na falta do conselho tutelar cabe ao Juizado de Menores realizarem essas atribui¸c˜oes. 15o : A crian¸ca e o adolescente tˆem direito `a liberdade. ao respeito. 70o : E dos direitos da crian¸ca e do adolescente. este dever´a procurar a autoridade competente. 16o : O direito a liberdade compreende os seguintes aspectos: I)andar livremente em locais p´ ublicos obedecendo as restri¸c˜oes legais. IV) brincar. ´ dever de todos prevenir a ocorrˆencia de amea¸cas ou viola¸c˜ao Art. 18o : E pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano. Considera-se infra¸c˜ ao administrativa: o Art. ´ dever de todos zelar pela dignidade da crian¸ca e do adolescente. envolvendo suspeita ou confirma¸c˜ ao de maus-tratos contra a crian¸ca e adolescente. N˜ao pode ser considerada inexperiente a mo¸ca que se declara ciente das conseq¨ uˆencias de seu ato ao manter rela¸c˜oes com seu namorado. E confiss˜ ao n˜ ao o substitui. Tanto homem como mulher podem ser vitimas deste crime. o depoimento isolado de uma crian¸ca de 4 anos e n˜ ao tendo a per´ıcia detectado nenhum vest´ıgio n˜ao pode embasar decreto condenat´ orio. e ´e indiferente se houver ou n˜ ao ejacula¸c˜ ao. 225). Havendo d´ uvida sobre a inexperiˆencia absolve-se. ´ indispens´avel e a O crime de estupro exige o exame corpo de delito. s´ o se procede mediante queixa (Art. Art. ou seja. N˜ao se considera ingˆenua a mo¸ca que trabalha fora ou estuda a noite. 217: (crime de sedu¸c˜ao): seduzir mulher virgem menor de 18 e maior de 14 anos e ter com ela conjun¸c˜ao carnal aproveitando-se de sua inexperiˆencia ou justific´ avel confian¸ca. ou seja. Mesmo nos casos de violˆencia presumida a a¸c˜ ao penal ser´a privada. S´ o a mulher ´e o sujeito passivo deste crime. Atos libidinosos ´e o ato que visa o prazer sexual. (b) alienada ou d´ebil mental (c) n˜ao pode por qualquer causa oferecer resistˆencia. Art. 224: (violˆencia presumida): presume-se violˆencia se (a) v´ıtima ´e menor de 14 anos. alienada ou d´ebil mental ou n˜ ao pode por qualquer outro meio oferecer resistˆencia. virgem ou n˜ao honesta ou prostituta. a n˜ao ser que os pais da vitima sejam pobres e fa¸cam representa¸c˜ao (neste caso ser´a a¸c˜ao p´ ublica). mas ´e imprescind´ıvel que haja a instru¸c˜ao completa ou n˜ao do org˜ ´ ao copulador do agente na vagina. Art. alienada ou d´ebil mental ou n˜ ao pode por qualquer outro meio oferecer resistˆencia. Presume-se violˆencia se a v´ıtima ´e menor de 14 anos. Art.300 Manual de rotinas da MCD Codigo Penal: crimes contra a liberdade sexual (crian¸ ca e adolescentes) Art. E Presume-se violˆencia se a vitima ´e menor de 14 anos. Sujeito passivo pode ser qualquer menor de 18 e maior de 14 (homem ou mulher). A a¸c˜ ao penal nos crimes previstos nos art. 214o : (atentado violento ao pudor): constranger algu´em mediante violˆencia ou grave amea¸ca a praticar ou permitir que com ele se pratique ato ´ considerado tamb´em crime hediondo. 218: (corrup¸c˜ao de menores): praticar atos libidinosos induzidos a menor a pratic´ a-los ou a presenci´a-los. 213o : (estupro): constranger mulheres a conjun¸c˜ao carnal mediante violˆencia ou grave amea¸ca. 213 a 220 ´e de iniciativa privada. O sujeito passivo ´e a mo¸ca virgem e a inexperiˆencia precisa fica bem provada. Tem que haver prova. libidinoso diferente da conjun¸c˜ao carnal. . O constrangimento visa a conjun¸c˜ao carnal. o que vai depender do local onde mora e do comportamento que mant´em. Precisa haver contato corporal no ato libidinoso. Quando o m´edico for chamado para testemunhar deve declarar seu impedimento. e n˜ao depende para sua pr´atica de nenhum preservativo ou contraceptivo para evitar gravidez. cabe ao m´edico qualific´a-la como menor respons´ avel preservando o segredo m´edico (conforme o art. E a) que ela corre o risco de engravidar e contrair DST estando indicado a anticoncep¸c˜ ao e preven¸c˜ ao de DST. O ato sexual para ser considerado crime necessita de outros requisitos como violˆencia ou amea¸ca com ocorre no estupro. dever legal ou autoriza¸c˜ao expressa do paciente. desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus pr´oprios meios para solucion´alo. b) que a paciente quer manter em sigilo sua vida sexual. O ato sexual em si n˜ ao ´e crime. A aquisi¸c˜ao de um contraceptivo n˜ ao necessita de receita m´edica com quesito fundamental. c) realizar anamnese e exame f´ısico a fim de afastar uma contra-indica¸c˜ao ao anticoncepcional. d) que os riscos e benef´ıcios da anticoncep¸c˜ao foram explicados e aceitos por ela. Com rela¸c˜ ao a adolescente maior de 14 anos. Se a v´ıtima ´e menor de 14 anos. 103: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade. mesmo com o consentimento dela ou at´e mesmo a iniciativa partindo dela considera-se violˆencia e neste caso presumida. Art. A paciente que j´ a tem vida sexual o melhor ´e caracterizar a necessidade de se utilizar os ´ meios de diagn´ ostico e tratamento que o C´odigo de Etica M´edica prevˆe em seu artigo 57.Ginecologia infanto-puberal 301 ´ C´ odigo de Etica M´ edica ´ vetado ao m´edico: E Art. salvo por justa causa. 16 do ECA) . 102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerc´ıcio de sua profiss˜ ao. Quando se tratar de menores de 14 anos ´e conveniente que haja aprova¸c˜ao dos pais para aquelas pacientes que desejam iniciar a vida sexual. Orienta¸ c˜ ao do Conselho Federal de Medicina para no atendimento a menores de idade: 1. 2. inclusive a seus pais ou respons´ aveis legais. posse sexual mediante fraude. 1003 do CEM) e respeitando o seu direito de procurar o aux´ılio e orienta¸c˜ao (conforme ´ importante registrar na ficha: o art. caracterizando o crime de estupro. sempre anotando na ficha cl´ınica que a menor j´a tinha atividade sexual no momento da consulta e que havia indica¸c˜ao de orient´a-la quanto aos riscos de DST e gravidez. alienada ou d´ebil mental e o agente conhecia este fato. salvo quando a n˜ ao revela¸c˜ ao possa acarretar danos ao paciente. Permanece nesta proibi¸c˜ ao mesmo que o fato seja de conhecimento p´ ublico ou o paciente tenha falecido. . pois n˜ao ´e considerado medicamento que cause dependˆencia f´ısica. 40: ´e vedado ao m´edico deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais. Art. visando uma expectativa de cura pode caracterizar infra¸c˜ ao ´etica ou legal. 59: Deixar de informar ao paciente o diagn´ostico. pai. os riscos e objetivos do tratamento.302 Manual de rotinas da MCD Esclarecimento de informa¸ c˜ oes para pacientes ´ vetado ao m´edico: E Art. Art. contatos entre uma crian¸ca e uma baba. devendo. O abuso pode incluir a¸c˜oes exibicionistas. 70: Negar ao paciente acesso a seu prontu´ario m´edico. Art. Art. sobre riscos ou resultados. Se o paciente n˜ ao pode falar por si ou ´e incapaz de entender o ato que se pretende executar. A ausˆencia de informa¸c˜oes suficientes ao paciente ou aos seus representantes legais. salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. ficha clinica ou similar. estar´a o m´edico na obriga¸c˜ao de conseguir consentimento dos seus representantes legais. salvo em caso iminente de vida. 64: Opor-se `a realiza¸c˜ao de conferˆencia m´edica solicitada pelo paciente ou seu respons´ avel legal. 56: Desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execu¸c˜ao de pr´ aticas diagn´ osticas ou terapˆeuticas. salvo quando a comunica¸c˜ao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano. ambientais ou profissionais de sua doen¸ca. progn´ostico. manipula¸c˜ao genital. O abuso tamb´em pode ser cometido por outra pessoa menor de 18 anos quando ela ´e significativamente mais velha que a v´ıtima ou quando o executor est´a numa posi¸c˜ao de poder ou controle sobre a v´ıtima. mas n˜ao tem plena delega¸c˜ ao de poderes para responder por todos os atos praticados em sua mulher. Art. exposi¸c˜ ao dos ´ org˜ aos genitais da crian¸ca. Nem toda a esp´ecie de parentesco qualifica o individuo como tal. Abuso Sexual Abuso sexual ´e definido pelo Centro Nacional para Crian¸cas Vitimas de Abuso ou Negligˆencia dos EUA: consiste em contatos ou intera¸c˜ao entre uma crian¸ca e um adulto quando a crian¸ca est´a sendo usada para estimula¸c˜ao sexual do executor ou de outra pessoa. contato orogenital. nesse caso a comunica¸c˜ao ser feita ao seu respons´ avel legal. O contato pode ser um simples evento entre uma crian¸ca e um estranho com ou sem o uso da for¸ca. O esposo representa a sociedade conjugal. bem como deixar de dar explica¸c˜oes necess´arias a sua compreens˜ao. a n˜ ao ser que ela seja civilmente incapaz e ele seu devido curador. inser¸c˜ao de objetos ou penetra¸c˜ ao vaginal ou retal. Como o envolvimento de crian¸cas ou adolescentes em atividades sexuais as quais elas n˜ ao se encontram em condi¸c˜oes de compreender ou n˜ao tem capacidade de consentir. Um m´edico tem obriga¸c˜ao de relatar suspeita de abuso sexual. ou seja. professor ou qualquer pessoa que por ser respons´ avel pela crian¸ca tenha obriga¸c˜ao de zelar seu pelo bem estar . 48: Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar. Ensinar as crian¸cas a dizer n˜ao a qualquer atrevimento sexual. quando se toca em sua ´ area genital. gesta¸c˜ ao e DST. Estimular a auto-prote¸c˜ao e mostrar as diferen¸cas entre car´ıcia correta e incorreta. Aos 2 anos a crian¸ca come¸ca a estabelecer a identidade sexual.Ginecologia infanto-puberal 303 s˜ao designadas como abuso e s˜ ao pass´ıveis de relat´orio `as agencias estaduais de prote¸c˜ ao ` a crian¸ca. Cabe aos pais ensinar o significado dos ´org˜aos genitais. 8 a 12 anos: ´epoca em que ocorre com maior freq¨ uˆencia os abusos sexuais. na qual os pais devem decidir a quem v˜ ao confiar a guarda da crian¸ca na sua ausˆencia. drogas. Estimula a crian¸ca a contar sobre qualquer experiˆencia que as assuste. Orienta¸ c˜ ao para educa¸ c˜ ao sexual e preven¸ c˜ ao de abuso em crian¸ cas: Rec´em nascido a 6 meses: fase de completa dependˆencia da crian¸ca. Explicar aos pais que sensa¸c˜ oes genitais s˜ao normais na crian¸ca com 6 meses. pois ´e a fase em que se inicia a sexualidade. e ´e importante que se utilize a nomenclatura correta para os ´org˜aos genitais. 18 meses: come¸ca o desenvolvimento da linguagem. 3 a 5 anos: a crian¸ca come¸ca uma fase de progressiva independˆencia. Refor¸car as condutas de autoprote¸c˜ ao. . 5 a 8 anos: fase da escolaridade. e sabe reconhecer as diferen¸cas sexuais. 13 a 18 anos: discutir sobre sexualidade e comportamentos de risco: ´alcool. 304 Manual de rotinas da MCD . • Androgeniza¸c˜ ao do complexo pilo-seb´aceo: hirsutismo. hipertecomas. • Adrenal: hiperplasia adrenal congˆenita (forma n˜ao-cl´assica). • Dist´ urbios metab´ olicos: resistˆencia insul´ınica. diabetes mellitus. drogas com a¸c˜ao androgˆenica. tumores virilizantes. alop´ecia. 305 . ou por aumento da sensibilidade a estes hormˆonios.Cap´ıtulo 38 S´ındromes hiperandrogˆ enicas Evaldo dos Santos S˜ao condi¸c˜ oes cl´ınicas nas quais existem sinais e/ou sintomas de excesso da a¸c˜ao dos hormˆ onios androgˆenios seja por eleva¸c˜ao na circula¸c˜ao sangu´ınea. redu¸c˜ao da tonalidade de voz. acne. hiper ou hipotireoidismo. aumento da massa muscular. obesidade. • Outras: diminui¸c˜ ao da SHBG (prote´ına ligadora de hormˆonios ester´oides). hiperprolactinemia. tumores virilizantes. Etiologia: • Ovariana: s´ındrome de ov´ arios polic´ısticos. • Perif´erica: hirsutismo idiop´ atico. • Viriliza¸c˜ ao: hipertrofia de clit´oris. s´ındrome de Cushing. seborr´eia. Quadro cl´ınico • Altera¸c˜ oes do ciclo menstrual: anovula¸c˜ao com ou sem irregularidade menstrual. resistˆencia insul´ınica. . diagnosticando hirsutismo quando a soma das notas atribu´ıdas a cada ´area corporal for maior que 8. Figura 38.17 OH-progesterona .306 Manual de rotinas da MCD Diagn´ ostico • Avaliar pela hist´oria. • Diagn´ ostico por imagem: .1).1: Escala de Ferriman e Gallwey • Dosagens hormonais (3o ao 8o dia do ciclo menstrual): . .Prolactina . se os sintomas foram de aparecimento r´apido ou insidioso. e evolu¸c˜ ao r´apida ou lenta para diferenciar entre causas funcionais ou tumorais.Tomografia computadorizada da adrenal. 38. . • Hirsutismo: utilizar a escala de Ferriman e Gallwey modificada.FSH . Caso a ´area comparada apresente-se normal quanto `a presen¸ca de pˆelos a nota deve ser zero (fig.LH .Ressonˆ ancia magn´etica da adrenal Tratamento • Reduzir peso em casos de obesidade.TSH e T4 livre .Em casos de suspeita de hiperplasia adrenal congˆenita de in´ıcio tardio faz-se teste de ACTH (cortrosina).S-DHEA .Ultra-sonografia p´elvico (transvaginal ou transabdominal): bom para avalia¸c˜ ao do ov´ ario. vˆ omitos.S´ındromes hiperandrogˆenicas 307 • Diminuir a s´ıntese de androgˆenios pelo ov´ario: . • Importante observar que os resultados sobre pˆelos aparecem ap´os 6 a 12 meses. • Resistˆencia insul´ınica: Metformina em doses iniciais de 500 mg/dia por 1 semana. • Tumores de ov´ ario ou da adrenal: tratamento espec´ıfico. respeitando-se os sintomas colaterais (n´ auseas. • Ap´ os diagn´ ostico e in´ıcio do tratamento nos casos de hirsutismo e acne. Drospirenona ou Desogestrel.500 mg.Flutamida pode ser usada com reserva por ser hepatot´oxica. . aumentando 500 mg/semana at´e 1. • Hiperplasia adrenal congˆenita de in´ıcio tardio utiliza-se glicocortic´oides (Dexametasona 1 mg/dia. . Prednisona 5 mg/dia).Pode-se associar a Espironalactona que age como antagonista do receptor de androgˆenio 100 ou 200 mg/dia. dor abdominal e diarr´eia).Contraceptivo oral com Acetato de Ciproterona. o tratamento dermatol´ ogico pode ser institu´ıdo. . 308 Manual de rotinas da MCD . exerc´ıcio f´ısico. Sulpirida. histamina. O controle da PRL ´e dado basicamente pela Dopamina que tem a¸c˜ao inibit´oria sobre sua s´ıntese e libera¸c˜ ao. benzamidas (Metoclopramida. pept´ıdeo histidina-metionina. . lacta¸c˜ao. Estimulam sua s´ıntese e libera¸ca˜o: hormˆonio liberador de tireotrofinas (TRH). coca´ına e TRH.Drogas depletoras da dopamina: α-Metildopa. substˆancia P. • Causas farmacol´ ogicas: . estresse. Etiologia: • Causas fisiol´ ogicas: gravidez. .Cap´ıtulo 39 S´ındromes hiperprolactinˆ emicas Evaldo dos Santos S˜ao condi¸c˜ oes cl´ınicas que apresentam n´ıveis elevados de prolactina (PRL) e que podem causar manifesta¸c˜ oes cl´ınicas. 309 . Veraliprida).Drogas de a¸c˜ ao n˜ ao dopamin´ergica: estrogˆenios. antidepressivos tric´ıclicos (inibidores da MAO). Na circula¸c˜ ao apresenta 4 formas moleculares com pesos moleculares diferentes: menor peso molecular ”small ”(a mais ativa e cerca de 80% do hormˆ onio circulante). estrogˆenios. coito. butirofenonas (Haloperidol). per´ıodo p´ os-prandial e manipula¸c˜ao mamilar. progestagˆenios. neurotensina. hormˆonio liberador de gonadotrofinas (GnRH). ”big”. pept´ıdeo vasoativo intestinal (VIP). Reserpina. A prolactina ´e um hormˆ onio polipect´ıdeo sintetizado e secretado pela adenohip´ofise. opi´ oides. opi´aceos. sono. Fun¸c˜ ao da PRL em humanos ´e estimular a lactogˆenese durante o per´ıodo grav´ıdico-puerperal. serotonina.Antagonistas dopamin´ergicos: fenotiazinas (Clorpromazina). vasopressina. rec´em-nascidos. ”big-big”e glicosilada. Tumores hipofis´ arios (prolactinoma): causa mais comum. hiperplasia adrenal. tomografia computadorizada e ressonˆancia nuclear magn´etica da sela t´ urcica. meningeomas. .310 Manual de rotinas da MCD • Causas patol´ ogicas: . trofismo genital. pela manh˜a em jejum. entre o 3o e 8o dia ap´os in´ıcio da menstrua¸c˜ ao. quando necess´ario. Acromegalia. Em casos de falta da menstrua¸c˜ao por 2 ciclos consecutivos. tumores (craniofaringeomas. sarcoidose. disgerminomas). s´ındrome da sela vazia. • Galactorr´eia • Infertilidade • Atrofia genital • Hirsutismo e acne • Cefal´eia (macroadenoma) • Comprometimento de campo visual (macroadenoma). granuloma eosinof´ılico. toracotomias. Tratamento ´ inicialmente cl´ınico. . exame neurol´ogico. mastoplastias. Diagn´ ostico • Anamnese: pesquisa dos sintomas do quadro cl´ınico. dosar em qualquer dia. radioterapia.Doen¸cas endocrinometab´olicas: hipotireoidismo. • Exame f´ısico: observar galactorr´eia. .Les˜ oes hipotalˆ amicas: histiocitose.Doen¸cas e les˜ oes irritativas da parede tor´acica: herpes zoster. • Quando necess´ arios. dermatite at´opica e queimaduras. distribui¸c˜ao dos pˆelos. oft´almico e campimetria. .Produ¸c˜ ao ect´ opica por tumores: carcinoma broncogˆenico. • Suspeita de tumor: RX de sela t´ urcica e. tumores n˜ao secretores. angiossarcoma. Necessita-se de pelo menos 2 dosagens elevadas com intervalo de pelo menos 15 dias para confirma¸c˜ao diagn´ ostica. hipernefroma. mesmo nos casos de prolactinomas. s´ındrome de Nelson. Agonistas DopaE min´ergicos (derivados da ergotamina) reduzem o tamanho os n´ıveis de prolactina e o tamanho do tumor. mastectomias. doen¸ca de Addison. sec¸c˜ ao da haste hipofis´aria. oligomenorr´eia. • Dosagem da PRL na 1a fase do ciclo menstrual. amenorr´eia. Quadro cl´ınico • Dist´ urbios menstruais: polimenorr´eia. hepatite crˆonica. • Dosar o hormˆ onio tireoestimulante (TSH) e tetraiodotironina livre (T4 livre). s˜ao benignos de crescimento lento e divididos e microprolactinoma at´e 10 mm de diˆametro e macroprolactinoma maior que 10 mm. • N´ıveis de PRL acima de 100 ηg/ml s˜ao sugestivos de tumor. insuficiˆencia renal crˆonica. metrorragia. . 5 mg). Tem que se levar em conta tamb´em a tolerabilidade ` a medica¸c˜ ao.Bromocriptina tem a¸c˜ ao dopamin´ergica prolongada. • Gravidez: em casos de gravidez retira-se a droga. fistulas do l´ıquido c´erebro-raquidiano e pan-hipopituitarismo. congest˜ao nasal. indica-se campimetria e avalia¸c˜ ao neurol´ ogica. hipotens˜ao ortost´atica. podendo ser usada 1 ou 2 x/ semana. . c´olica abdominal. acompanhando-se clinicamente. Inicia-se com doses baixas de 12 comprimido ao dia (cada comprimido cont´em 2. fadiga. at´e a normaliza¸c˜ao.5 a 3 mg. • Radioterapia: para casos de tumores mistos produtores de GH e ACTH ou macroadenomas n˜ ao completamente ressecados na cirurgia. Meia vida ´e longa de cerca de 65 horas. Dose habitual de 0. Complica¸c˜ao: pan-hipopituitarismo. Tempo de tratamento: 1 a 2 anos ap´os normaliza¸c˜ao dos n´ıveis da prolactina. • Anticoncep¸c˜ ao: ainda n˜ ao h´ a nenhuma contra-indica¸c˜ao aos m´etodos contraceptivos. 2 x/ semana. Efeitos colaterais: cefal´eia. Aumentase a dose conforme os n´ıveis da prolactina dosada a cada 20 ou 30 dias de uso da medica¸c˜ ao. alucina¸c˜ ao (< 1%). • Cirurgia: reservada para casos de falha do tratamento medicamentoso ou intolerabilidade total as medica¸co˜es. n´auseas e vˆ omitos. com acompanhamento cl´ınico e dosagem da prolactina cada 4 a 6 meses.Cabergolina derivado da ergotamina com alta afinidade pelo receptor de dopamina. Ao se confirmar expans˜ao tumoral os agonistas dopamin´ergicos podem ser reindicados. .S´ındromes hiperprolactinˆemicas 311 . Leva-se em conta que a cirurgia ´e um procedimento com elevado risco de causar diabete insipidus. depress˜ ao e tonteira. mas ainda persiste d´ uvida sobre os m´etodos que utilizam estrogˆenios. Se ocorrer cefal´eia ou altera¸c˜ao do campo visual. 312 Manual de rotinas da MCD . 313 . Anovula¸c˜ ao psicogˆenica 2. Tumores (hipofis´ arios e n˜ ao hipofis´arios) 9. Anovula¸ c˜ ao psicogˆ enica: . Anovula¸c˜ ao associada a exerc´ıcios f´ısicos 3. profiss˜ ao intelectualizada. Pseudociese 5. manifestando-se clinicamente por amenorr´eia ou aciclicidade menstrual.Mulher solteira.Desenvolvimento dos caracteres sexuais secund´arios normais.Menarca na idade adequada. . Iatrogˆenica (uso de medicamentos) Quadro cl´ınico e laboratorial 1. . Hipotireoidismo 8.Prolactina normal.Hist´ oria de acontecimento estressante. . Anovula¸c˜ ao associada ` a desnutri¸c˜ao 4.Cap´ıtulo 40 Anovula¸c˜ ao de origem central Evaldo dos Santos Conceito: constitui na disfun¸c˜ ao do eixo hipot´alamo-hip´ofise e conseq¨ uente falha repetida da ovula¸c˜ ao. Deficiˆencia isolada de gonadotrofinas 7. Classifica¸ c˜ ao: 1. oligomenorr´eia e/ou amenorr´eia. problemas psico-sexuais. trauma s´ocio-ambiental. Anorexia nervosa 6. . FSH. . Anovula¸ c˜ ao associada a exerc´ıcios f´ısicos: .Prolactina normal. magreza e exerc´ıcio f´ısico. Deficiˆ encia isolada de gonadotrofinas: . 6. Anorexia nervosa: .Oligomenorr´eia e/ou amenorr´eia. fraqueza.Sintomas e sinais de gravidez: n´auseas e vˆomitos.FSH e LH baixos.Infantilismo sexual. 2. presen¸ca de colostro.FSH e LH: normal ou abaixo do normal 3. 4. . pode ter caracter´ısticas eunuc´oides . perda de pˆelos axilares e pubianos. TSH. . ACTH. . Hipopituitarismo: .Pelo menos 2 das seguintes manifesta¸c˜oes: amenorr´eia. .Prolactina normal 7. hiperativas e introvertidas. pulso lento .Prolactina normal. GH. 8.Atrofia da genit´ alia externa. fadiga. fina.Pode ter perda de peso. exigˆencia da perfei¸c˜ao em atos e condutas. .alta.FSH e/ou LH baixos . molesta¸c˜ ao sexual. perda de libido.Estatura normal ou acima do normal . aumento de volume abdominal.Fam´ılia geralmente com um dos pais dominador. seca. . 5. ganho de peso e amenorr´eia.FSH e LH: normal ou abaixo do normal. aumento do volume mam´ario. p´ alida.Hist´oria de incestos.Pode tamb´em apresentar amenorr´eia secund´aria e caracteres sexuais secund´ arios pouco desenvolvidos ou normais . classe social m´edia .314 Manual de rotinas da MCD .Perda de peso maior ou igual 25% . mulher branca.Pele fria. .Amenorr´eia. . Pseudociese: . .Prolactina normal . .Perda de peso. cortisol baixos . no limite inferior da normalidade ou abaixo do normal. vˆ omitos (`as vezes auto-induzidos). Tumores hipofis´ arios ou n˜ ao hipofis´ arios: . T4 . lanugo.Intolerˆ ancia ao frio. . constipa¸c˜ao intestinal.Prolactina normal . Anovula¸ c˜ ao associada ` a desnutri¸ c˜ ao: . T3 .FSH e LH: normal.Causa mais comum: s´ındrome de Sheehan por hemorragia p´os-parto.FSH e LH com tendˆencia `a eleva¸c˜ao. boas estudantes.Mais freq¨ uente em adolescentes (in´ıcio antes dos 25 anos). .LH. .Oligomenorr´eia e/ou amenorr´eia. . .Praticantes de atividade f´ısica extenuantes.Amenorr´eia prim´aria e/ou anosmia .Preocupa¸c˜ ao excessiva com dieta. per´ıodos de hiperatividade. 6.Prolactina normal ou elevada. interna¸c˜ ao. anfetaminas. 8. 3. 4. Iatrogˆ enica: . se poss´ıvel.Sintomas semelhantes ao hipopituitarismo .Uso de medicamentos: ACO.FSH e LH baixos ou normais no limite inferior da normalidade . • Sem risco de gravidez .Oligomenorr´eia e/ou amenorr´eia . diminui¸c˜ ao de acuidade visual . . Iatrogˆ enica: avaliar possibilidade de suspens˜ao da droga. O tratamento para adrenal ´e espec´ıfico.Oligomenorr´eia e/ou amenorr´eia . 5. Metildopa. fenotiazinas e outros. N˜ ao deseja engravidar.Teste de progesterona (+): Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/dia ou outro progest´ ageno por 12 dias a partir do 14o dia do ciclo. Hipopituitarismo: tratar o setor acometido seguindo a ordem 1o adrenal. nos casos graves. Anovula¸ c˜ ao psicogˆ enica: • Suporte psicol´ ogico • Deseja engravidar: . . induzir ovula¸c˜ ao com gonadotrofinas. Metoclopramida. Outros tumores: tratamento espec´ıfico.Prolactina pode estar elevada. . terapia hormonal c´ıclica. Sulpiride. Tumores: prolactinomas tratamento com agonistas da dopamina.Anovula¸c˜ ao de origem central 315 . .Teste de progesterona (+): induzir ovula¸c˜ao com Citrato de Clomifeno 50 a 100 mg/dia por 5 dias a partir do 5o dia do ciclo menstrual.Galactorr´eia . Tratamento Dependente da causa b´ asica: 1. tire´oide com hormˆ onios tireoidianos e gˆ onadas com estrogˆenio e progesterona. 2o tire´ oide e 3o gˆ onadas.FSH e/ou LH baixos .Fazer TC ou RNM 9.Cefal´eia. • Vida sexual ativa sem desejo de engravidar: anticoncepcional oral. Exerc´ıcio f´ısico: orienta¸c˜ ao e redu¸c˜ao da atividade f´ısica. 7. 2. Anorexia nervosa: acompanhamento psiqui´atrico e nutricional e.Teste de progesterona (Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg/dia por 10 dias) (-): induzir ovula¸c˜ ao com gonadotrofinas .Teste de progesterona (-): esquemas de terapia hormonal c´ıclica. Deficiˆ encia isolada de gonadotrofinas: se desejar engravidar. Desnutri¸ c˜ ao: orienta¸c˜ ao e acompanhamento nutricional. 316 Manual de rotinas da MCD . 317 . Quadro cl´ınico • Oligomenorr´eia /amenorr´eia • Sangramento uterino disfuncional • Infertilidade (20% a 30%) • Acne.Cap´ıtulo 41 Anovula¸c˜ ao hiperandrogˆ enica S´ındrome de ov´ ario polic´ıstico Evaldo dos Santos ´ a perda da ciclicidade ovulat´oria por altera¸c˜ao nos mecanismos de retroE controle hipotalˆ amico-hipofis´ ario-ovariano. irregulares. graus variados de hiperandrogenismo manifestado cl´ınica ou labo´ a endocrinopatia mais comum da vida reprodutiva da mulher ratorialmente. hirsutismo • Obesidade (50%) • Resistˆencia perif´erica aumentada `a insulina Diagn´ ostico • Irregularidade menstrual desde a menarca. resultando em ciclos anovulat´orios. E em cerca de 6% a 10%. 318 Manual de rotinas da MCD • Dosar no 3o ao 8o dia do ciclo ou a qualquer dia ap´os 2 ou mais meses de amenorr´eia: - FSH e LH: rela¸c˜ao LH/FSH > 2,5 refor¸ca o diagn´ostico, por´em n˜ao ´e patognomˆ onico. - Prolactina - TSH e T4 livre - Testosterona total - S-DHEA - 17 α-hidroxiprogesterona basal - Glicose e insulina de jejum em casos de suspeita de resistˆencia perif´erica aumentada ` a insulina (insulina de jejum > 25 µU/ml ou glicose/insulina < 4,5 ou insulina/glicose > 0,19). - Rastreamento de diabetes pode ser necess´ario em casos de altera¸c˜ao da glicemia (glicemia de jejum e 2 horas ap´os 75 g de dextrosol). Tratamento • Redu¸c˜ ao do peso corporal. • Irregularidade menstrual: - Desejo de anticoncep¸c˜ao: contraceptivo hormonal - Sem vida sexual: usar progestagˆenios por 12 dias na 2a fase do ciclo como: Acetato de Medroxiprogesterona VO, 5 a 10 mg/dia ou Progesterona Micronizada na dose de 200 e 400 mg/dia. Evita-se os derivados da 19-nortestosterona. • Hirsutismo e acne: contraceptivo hormonal oral com Acetato de Ciproterona, Drosperinona ou Desogestrel. Pode ser necess´ario o uso da Espironolactona 100 a 200 mg/dia, associada como antagonista dos receptores de androgˆenios. • Deseja gravidez: indu¸c˜ao da ovula¸c˜ao com Citrato de Clomifeno 50 a 150 mg/dia por 5 dias (5o ao 9o dia do ciclo). Em casos resistentes usar esquema de indu¸c˜ ao da ovula¸c˜ ao com gonadotrofinas. • Resistˆ encia insul´ınica: Metformina em doses iniciais de 500 mg/dia por uma semana, aumentando 500 mg/semana at´e 1.500 mg, respeitando-se os sintomas colaterais (n´ auseas, vˆomitos, dor abdominal e diarr´eia). Cap´ıtulo 42 Climat´ erio Evaldo dos Santos Climat´erio representa a passagem do per´ıodo reprodutivo para o n˜ao reprodutivo da mulher, in´ıcio aos 40 anos e final aos 65 anos de idade. A menopausa ´e a u ´ltima menstrua¸c˜ ao, secund´ aria a perda definitiva da atividade folicular. Sintomas hipoestrogˆ enicos: • Dist´ urbios menstruais: hipomenorr´eia, hipermenorr´eia, polimenorr´eia, metrorragia. • Neurovegetativos: ondas de calor (fogachos), sudorese, palpita¸c˜ao, dist´ urbios do sono, parestesia, cefal´eia, tonturas, artralgia, mialgia. • Psicol´ ogicos: irritabilidade, ansiedade, depress˜ao e diminui¸c˜ao da libido. • Atrofia genital: secura vaginal, dispareunia, sinusorragia, prurido vulvar, sintomas urin´ arios, incontinˆencia urin´aria de esfor¸co. Diagn´ ostico: considera-se menopausada a mulher com idade igual ou maior que quarenta anos, em amenorr´eia h´a ano, queixando-se ou n˜ao de sintomas hipoestrogˆenicos. Propedˆ eutica m´ınima: • Anamnese e exame f´ısico geral e ginecol´ogico • Colpocitologia onc´ otica • Mamografia: - Indica-se uma aos 35 anos de idade e a partir dos 40 anos de idade passa a ser anual para as pacientes de baixo risco para cˆancer de mama. - Pacientes com hist´ oria familiar de cˆancer de mama em parente de primeiro grau deve iniciar as mamografias de periodicidade anual, sendo a primeira mamografia dez anos antes em rela¸ca˜o `a idade do diagn´ostico do cˆancer de mama no parente. 319 320 Manual de rotinas da MCD • Hemograma, glicemia de jejum, perfil lip´ıdico (colesterol total, HDL, LDL, triglicer´ıdeos), parcial de urina. • Ultra-som p´elvico transvaginal com ˆenfase ao endom´etrio. • Ultra-som de mamas (quando necess´ario). • Densitometria ´ ossea: para pacientes com idade igual ou maior a 65 anos, ou antes quando apresenta um fator de risco como: hist´oria familiar de parente em primeiro grau de osteoporose ou de fratura atraum´atica, antecedente pessoal de fratura atraum´atica, menopausa precoce n˜ao tratada, tabagistas, ra¸ca branca, asi´ aticos, baixa estatura, baixo ´ındice do ´ındice de massa corporal < 18 g/cm2 , baixa ingest˜ao de c´alcio, baixa massa ´ossea, sedentarismo, amenorr´eia prim´ aria, amenorr´eia secund´aria hipoestrogˆenica per´ıodo superior a um ano sem tratamento, alcoolismo, imobiliza¸c˜ao prolongada, doen¸cas que induzem perda massa ´ossea, Heparina*, Varfarina*, Fenobarbital*, Fenito´ına*, Carbamazepina*, L´ıtio*, Metotrexate*, cortic´oides**, s´ındromes disabsortivas, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipercortisolismo, artrite reumat´oide e outras doen¸cas reumatol´ogicas. Nota: *uso crˆ onico; ** por mais de trˆes meses, dose maior ou igual a 5 mg de Prednisona ou equivalente, inclusive inalat´oria. Tratamento ´ de fundamental importˆancia que a mulher climat´erica realize exerc´ıcios E f´ısicos, principalmente caminhadas, de 30 a 40 minutos respeitando seus limites f´ısicos inicialmente e se n˜ao apresentar contra-indica¸c˜ao cardiol´ogica, no m´ınimo trˆes vezes por semana, evitando assim o sedentarismo. Desta forma diminui fatores de risco cardiovasculares e ajuda na preven¸c˜ao da perda da massa ´ossea. Uma dieta balanceada pobre em gordura animal e rica em c´alcio deve ser estimulada para todas as pacientes. A suplementa¸c˜ao de C´alcio deve ser oferecida as pacientes para ajudar na preserva¸c˜ao da massa ´ossea, principalmente para as pacientes com comprovada perda ´ossea e aquelas com idade igual ou superior a 65 anos usu´ arias ou n˜ao de TH. Prescreve-se C´alcio na 1.000 mg/dia (para usu´ arias de terapia hormonal - TH) e 1.500 mg/dia (para n˜ao usu´arias de TH) associado ` a vitamina D 400 a 800 UI/ VO/ dia s˜ao adequadas. Terapia hormonal Em princ´ıpio todas as pacientes sintom´aticas ser˜ao tratadas, respeitadas as contra-indica¸c˜ oes. Pacientes assintom´aticas devem ser acompanhadas. Princ´ıpios gerais: • Pacientes histerectomizadas receber˜ao terapia hormonal estrogˆenica. • Pacientes com u ´tero receber˜ao terapia hormonal estroprogestativa. O uso do progestogˆenio ´e justificado para prote¸c˜ao endometrial. • N˜ ao iniciar tratamento sistˆemico ap´os 65 anos de idade. Climat´erio 321 • Pacientes que menstruam usar preferencialmente esquemas seq¨ uenciais ou c´ıclicos. • Pacientes menopausadas que n˜ao desejam menstruar usar esquemas cont´ınuos. • Pacientes hipertensas, diab´eticas, tabagistas, hepatopatas e com varizes sintom´ aticas devem usar a via de administra¸c˜ao parenteral, ou seja, transd´ermica, percutˆ anea, nasal ou implante. •Au ´nica via de administra¸c˜ ao parenteral que apresenta formula¸c˜ao comercial estroprogestativa ´e a via transd´ermica (adesivo). Atualmente as outras formula¸c˜ oes parenterais contˆem somente estrogˆenio. • A via vaginal ´e utilizada preferencialmente para tratar sintomas e sinais de atrofia urogenital. • Nunca esquecer das contra-indica¸c˜oes absolutas ao uso de TH: - hist´ oria de tromboembolismo associados `a estrogenioterapia, - tromboembolismo em atividade ou em seguimento, - portadoras de cˆ ancer de mama ou endom´etrio, - sangramento uterino sem diagn´ostico, - doen¸ca hep´ atica aguda e - porfiria. 1.Estrogˆ enios: • Via Oral: - Estrogˆenio Conjugado (EC) 0,3 a 1,25 mg/dia - Estradiol 1 a 2 mg/dia - Valerato de Estradiol 1 a 2 mg/dia - Estriol 1 a 2 mg/dia • Via Percutˆ anea: (gel) Estradiol 0,5 a 1 g /dia • Via Transd´ ermica: (adesivo / troca 2 x /semana) - Estradiol 25, 50 ou 100 µg/dia - Estradiol 50 µg/dia + Acetato de Noretisterona 140 ou 170 µg/dia (cont´ınuo) - Estradiol 50 µg/dia + Acetato de Noretisterona 170 ou 250 µg/dia (seq¨ uencial) • Implante: 17 β- Estradiol 25 mg trocar a cada 6 meses • Via nasal: Estradiol 150 a 600 µg/dia (m´edia 300 µg/dia). Cada aplica¸c˜ao com 150 µg. • Via vaginal: (creme ou ´ ovulo vaginal) - EC 0,625 mg/dia - Promestrieno c´ apsula 0,01g ou creme 1g /dia - Estriol 1g/dia 2. Progest´ agenos: via oral(isolado ou em associa¸c˜ao a estrogˆenio) - Acetato de Medroxiprogesterona 2,5, 5 ou 10 mg/dia - Acetato de Ciproterona 2 mg - Acetato de Noretisterona 0,5 a 1 mg/dia - Norgestimato 90 mcg cada 3 dias - Didrogesterona 10 a 20 mg/dia - Trimegestona 0,5 mg/dia - Drospirenona 2 mg/dia 322 Manual de rotinas da MCD - Progesterona natural 100 a 400 mg/dia 3.Outros: - Tibolona: derivado androgˆenico que possui a¸c˜ao estrogˆenica reduzindo as ondas de calor, n˜ ao estimula endom´etrio e tem pouca a¸c˜ao proliferativa sobre as mamas. Tem boa a¸c˜ ao sobre osso pela sua a¸c˜ao estrogˆenica e androgˆenica, e melhora libido. Este conjunto de a¸c˜oes s˜ao denominadas de a¸c˜ao tecido espec´ıfica. Somente dispon´ıvel pela via oral. N˜ao necessita utilizar um progestagˆenio associado para prote¸c˜ ao endometrial. Dose:1,25 a 2,5 mg/dia via oral, uso cont´ınuo. Alternativas a terapia hormonal Indica-se para mulher climat´erica sintom´atica principalmente para sintomas neurovegetativos que tenha contra-indica¸c˜ao ao uso de TH. 1. Ciclofenil: - Age nos centros termorreguladores - Melhoram os sintomas neurovegetativos - 200 mg 12/12 horas VO - 20 dias, intervalos de 7 dias - Intolerˆ ancia g´ astrica no in´ıcio do tratamento 2. Antidepressivos: s˜ao uma op¸c˜ao na redu¸c˜ao da ondas de calor entre eles: Fluoxetina 20mg/dia; Paroxetina 20 mg/dia; Venlafaxina 75 mg/dia. 3. Fitoestrogˆ enios: at´e o momento sabe-se que s˜ao capazes de reduzir fogachos de leve intensidade, efeito semelhante ao placebo, por´em n˜ao trazem benef´ıcios ` a massa ´ ossea e nem melhoram a atrofia genital. Apesar dos esfor¸cos da comunidade cient´ıfica n˜ao s˜ao confirmados seguran¸ca quanto ao cˆancer de mama e do endom´etrio. Muitos estudos ainda s˜ao necess´arios para definir as reais indica¸c˜ oes dos fitoestrogˆenios no climat´erio. Cap´ıtulo 43 Planejamento familiar Evaldo dos Santos e Ricardo Nascimento Considera¸ c˜ oes iniciais: • Todos os pacientes, idealmente ambos os parceiros, devem receber orienta¸c˜ ao sobre todos os m´etodos anticoncepcionais fornecidos pelo Servi¸co. • Devem ser esclarecidas todas as d´ uvidas e, se poss´ıvel, ser fornecido material educativo para leitura complementar. • A escolha do m´etodo ´e de exclusiva competˆencia do casal, ficando o mesmo respons´ avel e compromissado com o seu uso correto. • Devem ser claramente definidos e esclarecidos ´ıtens relativos a: - Efic´ acia do m´etodo. - Efeitos colaterais e contra-indica¸c˜ao. - Influˆencia sobre atividade sexual. - Custo e/ou locais de obten¸c˜ ao. - Prote¸c˜ ao contra DST. - Retorno ao Servi¸co em caso de d´ uvidas. • Atendimento ginecol´ ogico integral (Colpocitologia, etc...) de acordo com normas do PAISM (Programa de Aten¸c˜ao Integral `a Sa´ ude da Mulher). 43.1 Planejamento familiar natural Tamb´em chamados m´etodos comportamentais. Tem como objetivo a orienta¸c˜ ao do casal para correta identifica¸c˜ao do per´ıodo f´ertil, evitando rela¸c˜oes sexuais neste per´ıodo. 323 324 43.1.1 Manual de rotinas da MCD Sexo sem penetra¸ c˜ ao vaginal Variante a ser lembrada principalmente para adolescente que ainda n˜ao desejam ter a sua inicia¸c˜ ao sexual, lembrando sempre que o coito interfemoris pode ser fecundante. 43.1.2 Coito interrompido ´ contra indicado para Retirada do pˆenis da vagina antes da ejacula¸c˜ao. E homens que n˜ ao tenham a percep¸c˜ao da ejacula¸c˜ao iminente. O ´ındice de falhas ´e alto, acima de 20% ao ano. 43.1.3 Tabela ou Ogino-Knaus Requisito: u ´ltimos 6 a 12 ciclos menstruais anotados. Utilizar f´ormula para c´ alculo do per´ıodo f´ertil: • In´ıcio do per´ıodo f´ertil: ciclo mais curto menos 18 dias • Fim do per´ıodo f´ertil: ciclo mais longo menos 11 dias • Evitar rela¸c˜ ao no per´ıodo encontrado, inclusive nos dias de in´ıcio e final. Entre usu´ arios perfeitos, a falha ´e de 9% ao ano. 43.1.4 M´ etodo da temperatura basal Orientar leitura correta da temperatura no termˆometro, por 5 minutos, sublingual, ao acordar, antes de qualquer movimento para levantar-se da cama e a feitura de gr´ afico de temperatura basal e fornecˆe-lo. N˜ ao ter rela¸c˜ oes antes da eleva¸c˜ao da temperatura de 0,3 a 0,6o C, durante pelo menos 3 dias, confirmando a ovula¸c˜ao. Iniciar atividade sexual ap´os o terceiro dia das temperaturas mais elevadas. ´Indice de falha de 20% ao ano. 43.1.5 M´ etodo do muco cervical ou Billings Discutir de forma clara e objetiva aspectos do ciclo menstrual e raz˜ao da presen¸ca do muco. Utilizar o per´ıodo de um ciclo para aprendizado e, se poss´ıvel, evitar qualquer atividade sexual neste per´ıodo. O muco deve ser pesquisado pela usu´ aria: - logo ao t´ermino da menstrua¸c˜ao, todos os dias, passando os dedos no intr´ oito vaginal, ao final do dia. - buscar a sensa¸c˜ ao da presen¸ca do muco. N˜ao ´e necess´ario vˆe-lo ou medi-lo. - buscar a sensa¸c˜ ao de aumento di´ario progressivo na quantidade e viscosidade (deslizamento) do muco, desde o seu in´ıcio at´e o ponto m´aximo (´apice) e depois a sua progressiva diminui¸c˜ao at´e a menstrua¸c˜ao seguinte. A atividade sexual deve ser interrompida desde o aparecimento do muco at´e o quarto dia ap´ os o seu n´ıvel m´aximo. As rela¸c˜oes devem idealmente ocorrer em dias alternados, para n˜ao confundir muco com esperma. N˜ao ter rela¸c˜ao na menstrua¸c˜ ao, pois esta impossibilita a correta avalia¸c˜ao do muco. Ap´os certa Planejamento familiar 325 pr´atica o muco ´e perfeitamente diferenciado de qualquer corrimento vaginal. As sensa¸c˜ oes do muco s˜ ao anotadas em gr´afico pr´oprio, fornecido pelo servi¸co. A principal causa de falha ´e o n˜ao respeito `as normas, isto ´e, rela¸c˜oes em per´ıodo n˜ ao adequado. O ´ındice falha chega a 3% ao ano, para usu´arios perfeitos. 43.1.6 M´ etodo sintot´ ermico Associa o m´etodo da temperatura basal com sinais e sintomas sugestivos de ovula¸c˜ ao: muco vaginal; dor p´elvica do meio-ciclo (”mittelschmertz”); mastalgia; peso p´elvico ou mam´ ario/ desconforto. O ´ındice de falha te´ orica ´e 2% ao ano. 43.1.7 LAM ou m´ etodo da amenorr´ eia lactacional Trˆes requisitos s˜ ao fundamentais: • Amamenta¸c˜ ao exclusiva ao peito; • Bebˆe com idade menor que 6 meses; • Que as menstrua¸c˜ oes n˜ ao tenham retornado. A efic´ acia entre usu´ arios que cumprem os ´ıtens acima ´e superior a 98%. 43.2 M´ etodos de barreira 43.2.1 Condom ou camisa de vˆ enus - Cuidado ao abrir a embalagem e no manuseio pois ´e uma das causas de falha provocando ruptura (5%); - Colocar o condom no pˆenis ereto antes de qualquer contato com os genitais femininos (ambos os parceiros podem envolver-se na coloca¸c˜ao). - Desenrolar um pequeno segmento do condom sobre um dedo para confirmar o correto sentido do desenrolar - Aplic´ a-lo no pˆenis, no sentido correto do desenrolamento, at´e a base do membro. Qualquer erro nesta aplica¸c˜ ao indica desprezar o condom e colocar outro. N˜ao tentar arrum´ a-lo ou ajust´ a-lo, pois pode perfurar ou romper. - Durante a rela¸c˜ ao, a qualquer suspeita de deslocamento do condom, interrompa imediatamente e verifique se h´ a algo errado. Caso esteja deslizando para fora do pˆenis, reposicion´ a-lo com cuidado ou troc´a-lo por um novo. - Retirar o pˆenis logo ap´ os a ejacula¸c˜ao, antes da perda total da ere¸c˜ao, segurando o condom na base do pˆenis. - Ao retirar o condom cuidado para n˜ao espalhar o sˆemen ou ficar com ele nas m˜aos ou pr´ oximo aos genitais femininos. - Ter sempre v´ arios condons ` a m˜ ao ´e importante. 43.2.2 Diafragma Existem 4 tipos principais com tamanhos que variam de 50 a 95. cada um possuindo caracter´ısticas pr´ oprias podendo ent˜ao ser prescritos de acordo com diferentes objetivos. S´o podem ser retirados ap´os 6 horas da u ´ltima rela¸c˜ao. Ap´ os a escolha do tamanho. Os diafragmas devem ser sempre utilizados juntamente com creme ou gel´eia espermaticida ` a base de Nonoxynol 9. ulcera¸c˜ao e infec¸c˜ao urin´aria recorrente. numerados de 50 a 95 ou 105. dor. ou outro espermaticida eficaz existente no mercado. Retira-se a m˜ao. que deve ser colocado dentro da concavidade e tamb´em nas suas bordas.326 Manual de rotinas da MCD . De forma . transd´ermicas e vaginais.Wide-seal : possui uma borda flex´ıvel de 1. por´em suficiente (± 5 mg).3. Devem ser colocados (diafragma e espermaticida) entre 15 minutos a 2 horas antes da rela¸c˜ ao sexual. cobrindo o colo e encaixar atr´ as da s´ınfise p´ ubica. S˜ ao utilizados em contraceptivos hormonais combinados aos estrogˆenios em formula¸c˜oes orais. pois podem soltarse quando a vagina ampliar com a excita¸c˜ao sexual.Arcing Spring: anel muito forte. V´ arios devem ser testados antes da escolha definitiva.3 Contraceptivos hormonais 43. para paredes vaginais firmes. Com o polegar marca-se o local onde o ´ındex encostou o bordo inferior da s´ınfise p´ ubica. Progestogˆ enios: s˜ ao compostos que agem no endom´etrio induzindo altera¸c˜oes semelhantes as da gesta¸c˜ao e s˜ao capazes de manter a gesta¸c˜ao em animais ooforectomizados. Octoxynol. pois produzem desconforto. Para a escolha do tamanho do diafragma utilizam-se dois m´etodos: • Palpa¸c˜ ao: o indicador e o dedo m´edio encosta no fundo da vagina como no toque vaginal. delicado. J´ a os progest´agenos tem grande variabilidade. Devem ser colocados de forma seq¨ uencial a fim de escolher o tamanho adequado. a paciente deve aprender a tir´a-lo e coloc´a-lo perfeitamente.Flat Spring: de anel fino. como das nul´ıparas. No caso da nova rela¸c˜ao deve ser feita nova aplica¸c˜ao da espermaticida com aux´ılio de um aplicador vaginal. c´olica. medindo-se desde a extremidade dos dedos at´e onde o indicador encostou a s´ınfise p´ ubica. podendo ser usado com cisto ou retocele. • An´eis de medi¸c˜ ao: s˜ao an´eis somente. isto ´e. cobrindo o colo do u ´tero. N˜ao devem ser grandes. injet´aveis. . sem retirar o diafragma. N˜ao devem ser pequenos. sem a campˆanula de l´atex. O diafragma a ser utilizado provavelmente ter´a este tamanho. Deve ser colocado do fundo vaginal.1 Anticoncepcionais orais combinados O estr´ ogeno contido nas p´ılulas combinadas ´e o Etinilestradiol. 43. . . A efic´ acia varia entre 18% de falha entre usu´arios comuns e 6% entre usu´arios perfeitos. em pequena quantidade.Coil Spring: anel mais forte para vaginas de tˆonus m´edio. em quantidades diversas.5 cm que aumenta o contato com a parede vaginal. Tromboembolismo ou tromboflebite passada ou presente .Planejamento familiar 327 isolada os progestogˆenios podem ser encontrados em contraceptivos orais. • Noretisterona: a¸c˜ oes progestogˆenica. • Desogestrel: a¸c˜ ao progestogˆenica.AVC . a¸c˜ ao diur´etica e nenhuma a¸c˜ao estrogˆenica. apresentam maior risco trombogˆenico como por exemplo o Acetato de Ciproterona. Levonorgestrel. injet´aveis e dispositivos intra-uterinos(DIUs). antiandrogˆenica. antiandrogˆenicas.0 a 1%). reduzida a¸c˜ao androgˆenica. androgˆenica e nenhuma a¸c˜ao estrogˆenica. • Derivados da 17 α Espironolactona: Drospirenona. Gestodeno e Norgestimato. Para esta avalia¸c˜ao todos s˜ ao comparados ` a progesterona natural : • Levonorgestrel: a¸c˜ oes progestogˆenica. • Drospirenona: a¸c˜ oes progestogˆenica. S˜ao considerados de alta efic´ acia (falhas de 0. o poss´ıvel custo em caso de falta. androgˆenica e estrogˆenica. apesar de seus benef´ıcios. Desogestrel. • Derivados da 19 Nor-Testosterona: Noretisterona. A escolha de um anticoncepcional oral deve levar em conta a disponibilidade constante de fornecimento pelo Servi¸co.Cˆ ancer de mama . Devem ser tomadas precau¸c˜oes nos seguintes casos: . androgˆenicas. antiandrogˆenica e nenhuma a¸c˜ao estrogˆenica. a¸c˜ao antimineralocortic´ oide parcial. os componentes da f´ ormula e caracter´ısticas cl´ınicas da paciente. • Clormadinona: a¸c˜ oes progestogˆenica. Cada um deles apresentam afinidade maior ou menor para diferentes receptores de hormˆ onios ester´ oides conferindo a eles a¸c˜oes estrogˆenicas. antimineralocortic´oides e glicocortic´oides. nenhuma a¸c˜ao estrogˆenica.Gravidez . antimineralocortic´oide e diur´etica.Neoplasia hormˆ onio dependente .Adenomas hep´ aticos ou cˆ ancer hep´atico . reduzida a¸c˜ao androgˆenica. • Gestodeno: a¸c˜ ao progestogˆenica. Os diversos contraceptivos hormonais (CH) diferenciam-se pela dose dos estrogˆenios (principalmente o Etinilestradiol nos CH orais) e pelos diversos progestagˆenios existentes. Acetato de Medroxiprogesterona e Acetato de Clormadinona. Cabe salientar que os progestogˆenios mais antiandrogˆenicos. assim em mulheres com sintomas e/ou sinais hiperandrogˆenicos melhor prescrever um CH que contenha um progestogˆenio mais antiandrogˆenico. o que ´e notadamente menor nos progestogˆenios de a¸c˜ao androgˆenica como o Levonorgestrel.Doen¸cas coronarianas . Sabendo as caracter´ısticas dos progestogˆenios torna-se mais f´acil a prescri¸c˜ao dos CH. Os principais progetogˆenios s˜ ao: • Derivados da 17 Hidroxiprogesterona: Acetato de Ciproterona. • Acetato de Ciproterona: a¸c˜ ao progestogˆenica e potente a¸c˜ao antiandrogˆenica. mantendo-se rigorosamente dentro do prazo. 43. • Iniciar sempre no quinto dia do ciclo tamb´em ´e v´alido e tem a preferˆencia de algumas mulheres. fazer intervalo de 4 (CH com 15 µg de Etinilestradiol) a 7 dias. No 1primeiro ciclo ´e aconselh´avel usar um m´etodo contraceptivo acess´ orio. nos primeiros 5 dias de fluxo menstrual no gl´ uteo ou delt´ oide (agulha 30x7). • N˜ ao ´e necess´ ario parar para ”descansar”. Pode-se: continuar a tomar no intuito de manter o ciclo regular ou interromper a tomada. Inje¸c˜oes subseq¨ uentes em per´ıodos de 30 ±3 dias (27o ao 33o ). do primeiro ao quinto dia do ciclo. Como prescrever: • Sempre a menor dose e com os melhores componentes. lentamente. • Iniciar a primeira cartela no primeiro (CH com 15 ou 20 µg de Etinilestradiol) ou quinto dia do ciclo menstrual dependendo da dosagem do CH. principalmente nas de baixa dosagem). os fluxos menstruais subseq¨ uentes ocorrer˜ao a cada 30 dias. • Ao t´ermino. cobrindo-se o local com esparadrapo. . recome¸cando nova cartela. aguardar a menstrua¸c˜ao e iniciar nova cartela no primeiro dia do novo ciclo. Portanto. .3. • Em caso de sangramento intermenstrual pode-se aguardar a parada espontˆ anea. • As tomadas devem ser feitas sempre no mesmo per´ıodo do dia. 2 no dia seguinte e depois voltar a tomada di´aria (a seguran¸ca fica prejudicada. no intervalo livre de medica¸c˜ ao. • Medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg: a primeira dose ´e aplicada no gl´ uteo ap´os agitar-se a suspens˜ao.Esquecimento de 1 p´ılula: tomar no hor´ario em que lembrou e tomar a do dia no hor´ ario regular. .Esquecimento de 3 p´ılulas: n˜ao h´a mais seguran¸ca anticoncepcional neste ciclo.328 - Manual de rotinas da MCD Fun¸c˜ ao hep´ atica reduzida Idade acima de 35 anos e fumante Enxaqueca iniciada ap´os o uso do CH Press˜ ao sist´ olica acima de 140 e diast´olica acima de 90 mmHg Cirurgia eletiva de grande porte Sangramento vaginal n˜ao diagnosticado Condi¸c˜ oes que dificultem o uso correto da metodologia contraceptiva. Ap´ os 15 dias da aplica¸c˜ao ocorrer´a sangramento por priva¸c˜ao.2 Anticoncepcionais hormonais injet´ aveis Existem diversas prepara¸c˜oes: • Valerato de Estradiol + Enantato de Noretisterona: inje¸c˜ao mensal a cada 30 ± 3 dias. profunda.Esquecimento de 2 p´ılulas: tomar 2 no hor´ario em que lembrou. preferencialmente no mesmo hor´ario: . 60 mg (com libera¸c˜ao di´aria de 20 µg) e Norelgestromina 6. ocorre o sangramento menstrual. Como prescrever: o primeiro adesivo deve ser aplicado no primeiro dia da menstrua¸c˜ ao. Podem ocorrer sangramentos intermenstruais ou irregularidades nos primeiros meses de uso. devendo a paciente ser avisada de tal fato. com 3 adesivos por embalagens.75 mg Utilizar 1 comprimido/ dia sem interrup¸c˜ao. Espera-se irregularidade menstrual. com ´Indice de Pearl (falha) de 0. As aplica¸c˜ oes devem ser no mesmo dia da semana e hor´ario do primeiro adesivo. compostos de Etinilestradiol 0. colocar assim que lembrar e usar m´etodo de barreira na primeira semana alterando o dia de troca. alterando o dia de troca. Na 4a semana. S˜ao op¸c˜oes para anticoncep¸c˜ ao no puerp´erio e para pacientes com contra indica¸c˜ao ao uso de estr´ ogenos. Em caso de descolamento parcial de menos de um dia. com ´ındice de falha 3% exceto o Desogestrel que tem efic´acia maior. Se o descolamento for por tempo maior que um dia ou se n˜ ao tiver certeza desse tempo. . 43. reaplicar o mesmo adesivo ou aplicar um novo imediatamente. Esquecimento da troca no dia correto: • No in´ıcio de qualquer ciclo. A efic´ acia ´e menor do que dos outros contraconceptivos hormonais. por 3 semanas consecutivas. Normalmente ocorre encurtamento do ciclo e aumento na quantidade de fluxo menstrual. ode ser indicada no puerp´erio. aplicar um novo adesivo associado a m´etodo de barreira na primeira semana. profunda. com 20 cm2 .3.3.14. dorso e n´adega. N˜ao ´e necess´ario m´etodo adicional e o dia de troca permanece o mesmo.4 Contracep¸c˜ ao hormonal combinada transd´ ermica semanal S˜ao adesivos transd´ermicos.3 Anticoncepcionais orais somente com Progesterona (Minip´ılulas) Levonorgestrel 30 mg. bra¸co. 43.Planejamento familiar 329 Ap´ os a primeira inje¸c˜ ao. Alertar a paciente sobre a prov´avel irregularidade do fluxo. seguindo-se de aplica¸c˜oes semanais de um adesivo. independente de fluxo menstrual.35 mg ou Desogestrel 0. na cor bege.0 mg (com libera¸c˜ao di´aria de 150 µcg). combinados. sem massagear. • Acetato de Medroxiprogesterona de dep´ osito: 150 mg a cada 3 meses. Pode ser colado em diversos locais como: abdome. a menstrua¸c˜ao pode adiantar em 10 dias. IM. • Acetofenido de Dihidroxiprogesterona 150 mg e Enantato de Estradiol 10 mg: inje¸c˜ ao mensal entre 7o e 9o dia do ciclo. Acetato de Noretindrona 0. no gl´ uteo. sem adesivo. sendo o dia da semana e a hora da retirada anotados.5 mg. portanto. no mesmo dia e hora em que foi extra´ıdo na semana anterior. Manter o dia de troca. contendo Etinilestradiol e Etonogestrel distribu´ıdos uniformemente e recoberto por fina membrana de Evatane que libera diariamente 15 µg de Etinilestradiol e 120 µg de Etonogestrel. quando esta n˜ao estava em uso ou em casos de estupro.75 mg a cada 12 horas ou mesmo em dose u ´nica de 1. tem a vantagem de ser mais eficaz (aproximadamente 90% nas primeiras 24 horas) e ocasionar menores efeitos colaterais do que o m´etodo acima. idem ao item acima. Assim. tomam-se 2 comprimidos de 50 µg. Deve ser inserido na vagina entre o primeiro e o quinto dias do ciclo menstrual e ali deixado por 3 semanas. ap´os E uma rela¸c˜ ao n˜ ao protegida. reduzindo-se progressivamente.330 Manual de rotinas da MCD • No 2◦ ou 3◦ adesivo at´e 2 dias (48 horas). s´ o deve ser usada em casos especiais.4 Anticoncep¸ c˜ ao com DIU Possu´ımos hoje 2 tipos de DIUs. na dose total de 200 µg de Etinilestradiol e 1 mg de Levonorgestrel. semelhante ` a dos anticoncepcionais orais. A efic´ acia ´e de aproximadamente 85% se tomado nas primeiras 24 horas.6 Contracep¸ c˜ ao de emergˆ encia ´ a forma mais imediata e eficaz de evitar uma gravidez indesejada. podendo ser utilizados at´e no m´aximo 72 horas ap´ os o coito desprotegido. seguidos de mais 2 ou 4 ap´ os 12 horas. Aceitam-se tamb´em doses de 240 µg de Etinilestradiol e 1. ao final das quais deve ser retirado. ´Indice de Pearl de 0.3. Ap´os 48 horas. ou 4 de 30 µg conforme o caso. at´e 72 horas ap´os a rela¸c˜ao. a efic´ acia pode estar diminu´ıda. . com diˆametro de 54 mm e espessura de 4 mm. 43.3. em forma de anel.2 mg de Levonorgestrel.77/100 mulheresano. trocar normalmente. Quando utilizado na forma correta. O uso de Levonorgestrel isoladamente em 2 doses de 0. 43. Ap´os pausa de 7 dias sem. o ´Indice de Pearl ´e de 0. Utilizam-se para isso anticoncepcionais orais monof´asicos. onde houve falha da metodologia anticoncepcional. um novo anel deve ser inserido.5 Contracep¸ c˜ ao com an´ eis vaginais S˜ ao dispositivos flex´ıveis e transparentes. Entretanto em mulheres com mais de 90 kg. estando desta forma mais indicado. N˜ao ´e indicada como preven¸c˜ao constante e.88 confere alta efic´acia. N˜ao ´e necess´ ario m´etodo de barreira. 43. como dissemos. comercializados no Brasil: o T de cobre 380 A (dispon´ıvel nos servi¸cos de Sa´ ude P´ ublica e o Multi-load 375. no Brasil as p´ılulas cont´em 50 ou 30 µg do primeiro e 250 ou 150 do segundo. pois. divididos em 2 tomadas com intervalos de 12 horas. normalmente 6 semanas ap´ os o parto ou ces´area. corrimento sanioso e/ou f´etido. e exatamente no fundo uterino. conforme t´ecnica adequada ao tipo do dispositivo. durante o seu per´ıodo de uso. tornandoo progressivamente irresponsivo ao estrogˆenio.Secar a vagina e solicitar retorno entre 7 e 45 dias para avalia¸c˜ao. • Antecedentes de gravidez ect´opica. • Altera¸c˜ oes da anatomia uterina. . retificando a cavidade uterina. estipulado em 5 anos. pois pode ser inserido tamb´em no per´ıodo puerperal. • Alto risco para DST. • Doen¸cas valvulares card´ıacas. pois nesta ´epoca a taxa de expuls˜ ao ´e menor. sangramento excessivo. reduzindo-o ou muitas vezes abolindo-o completamente. . perfura¸c˜ao. m´ ultiplos parceiros sexuais. Como inserir: a inser¸c˜ ao deve ser sempre gentil e cautelosa. expuls˜ao.Tracionar o colo com a pin¸ca de Pozzi.Pin¸car cuidadosa e delicadamente o l´abio anterior do colo do u ´tero.Realizar cuidadosa embroca¸c˜ ao vaginal com anti-s´eptico eficaz. com a diferen¸ca de ser medicado com progest´ageno ao inv´es do Cobre. Devido a influencia do hormˆ onio progestagˆenico sobre endom´etrio.Realizar cuidadosa histerometria. Sinais de alerta: dor intensa. • Dificuldades de acesso a servi¸cos de emergˆencia. . .Inserir o DIU.Planejamento familiar 331 A inser¸c˜ ao deve ser realizada idealmente durante o per´ıodo menstrual embora isto n˜ ao seja obrigat´ orio. Isto lhe confere uma particularidade muito grande que ´e a sua influencia sobre o fluxo menstrual da usu´aria. 6%. . retirar imediatamente o dispositivo. lentamente ocorre a atrofia da .Cortar os fios na altura da car´ uncula himenal. A paciente deve ser portadora de colpocitologia onc´otica recente e n˜ao deve ter qualquer infec¸c˜ ao cervical. . febre. N˜ ao deve ser recomendado para: • Portadoras de DIP recente ou recorrente. novamente. Nestes casos e em caso de gravidez ou DIP.Prover toque bimanual para avaliar tamanho e correta posi¸c˜ao uterina. dor ou sangramento excessivos. • Sangramento vaginal n˜ ao diagnosticado. . Tamb´em dever´ a ser retirado caso seja o desejo da paciente. As taxas de continuidade de uso s˜ao de 78% e o ´ındice de falha de aproximadamente 0. .5 Anticoncep¸ c˜ ao com sistema intra-uterino/ endoceptivo O sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel possui as mesmas caracter´ısticas f´ısicas de um DIU. 43. durante o per´ıodo de adapta¸c˜ao. 43. recoberto por membrana perme´avel que libera o principio ativo na circula¸c˜ ao durante um per´ıodo de 3 anos. com ´ındices de falha semelhantes ao da esteriliza¸c˜ ao. 9. o que o recomenda como um dos m´etodos mais seguros atualmente oferecidos. podem ser utilizados no per´ıodo da peri-menopausa. juntamente com Terapia de Reposi¸c˜ao Estrogˆenica. 43. com agulha cortante. Devido ao aspecto protetivo do endom´etrio. Sua efic´ acia ´e alt´ıssima sendo que em grande parte dos estudos realizados n˜ ao ocorreram falhas do m´etodo. Passado este per´ıodo. acne e aumento de peso s˜ao efeitos colaterais esperados. restrita praticamente ao seu primeiro ano de uso. Cefal´eia. por´em quase di´ arios em algumas das usu´arias do m´etodo. Inserido com dispositivo pr´oprio. na forma de cefal´eia. de 12 de janeiro de 1996. assim como irregularidades menstruais. aproximadamente 20% das usu´arias apresentar˜ao amenorr´eia. Dever´ a ser retirado ao final do per´ıodo de 3 anos. Desta forma. na forma de um u ´nico bast˜ao de 4 cm de comprimento e 2 mm de espessura. seus efeitos colaterais correspondem `aqueles j´ a citados anteriormente para este tipo de substˆancia. de pequena monta. Considerado de alta efic´acia.263. A amenorr´eia atinge at´e 26% das usu´ arias. tem hoje aprova¸c˜ ao legal. durante o per´ıodo de adapta¸c˜ao de 4 a 6 meses podem e costumam ocorrer sangramentos irregulares. mastalgia e acne. de forma que n˜ao fique aparente. tornando-o m´etodo de pequena aceita¸c˜ao. tem ´Indice de Pearl de 0. Seus efeitos colaterais s˜ao muito pequenos e atingem tamb´em um pequeno n´ umero de pacientes.6 Contracep¸ c˜ ao com implante sub-d´ ermico O implante ´e um sistema de libera¸c˜ao programada do progest´ageno Etono´ constitu´ıdo de uma matriz de etileno-vinil-acetato combinado com o gestrel. As demais ter˜ao fluxos menstruais relativamente regulares. Por ser um progest´ ageno isolado.7 Esteriliza¸ c˜ ao humana Realizada atrav´es dos procedimentos de Ligadura Tub´aria ou da Vasectomia. . que devem sempre ser alertadas previamente para este fato. no sulco formado pelos m´ usculos b´ıceps e tr´ıceps. desde que respeitados os ditames contidos na chamada Lei do Planejamento Familiar. E substrato hormonal. ´e facilmente colocado no tecido celular subcutˆaneo do antebra¸co. tornandose boa op¸c˜ ao contraceptiva nesta fase da vida.332 Manual de rotinas da MCD camada interna do u ´tero. por´em com importante redu¸c˜ ao da quantidade e do n´ umero de dias menstruados. Al´em disso. por ser um elemento de atrofia endometrial com efeito somente local e de pouqu´ıssima passagem sistˆemica do Levonorgestrel.14. Lei do planejamento familiar: Art. dificuldades de sua revers˜ ao e op¸c˜ oes de contracep¸c˜ ao revers´ıveis existentes.N˜ ao ser´ a considerada a manifesta¸c˜ao de vontade. Art. § 4o . drogas. a t´ecnica a ser utilizada para o procedimento deve prever estes fatos. pode ser veiculada atrav´es de videolaparoscopia ou de minilaparotomia.A prescri¸c˜ ao a que se refere o caput s´o poder´a ocorrer mediante avalia¸c˜ ao e acompanhamento cl´ınico e com informa¸c˜ao sobre os seus riscos.E ao cir´ urgica em mulher durante os per´ıodos de parto ou aborto. desde que observado o prazo m´ınimo de 60 dias entre a manifesta¸c˜ ao da vontade e o ato cir´ urgico. Deve-se ter o maior cuidado com pacientes em d´ uvida. est˜ao novo casamento e perda de filhos.Para o exerc´ıcio do direito ao planejamento familiar.E ao para que se realize a esteriliza¸c˜ao o registro de expressa manifesta¸c˜ ao da vontade em documento escrito e firmado. § 3o . sem comprometer a sua efic´ acia. Recomenda-se boa orienta¸c˜ ao sobre todos os m´etodos revers´ıveis antes da tomada de decis˜ao. 10 . ´ condi¸c˜ § 1o . desvantagens e efic´acia. testemunhado em relat´ orio escrito e assinado por 2 m´edicos. II . pois pode ocorrer o arrependimento. ´ vedada a esteriliza¸c˜ § 2o . que deve ser consubstanciada em consentimento informado.em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou. pelo menos.Somente ´e permitida a esteriliza¸c˜ao volunt´aria nas seguintes situa¸c˜ oes: I . expressa durante ocorrˆencia de altera¸c˜oes na capacidade de discernimento por influˆencia de ´ alcool. Portanto. com casamento recente. por cesarianas sucessivas anteriores. na forma do § 1o .risco de vida ou ` a sa´ ude da mulher ou do futuro concepto. vantagens. 9 . garantida a liberdade de op¸c˜ ao. ser˜ao oferecidos todos os m´etodos e t´ecnicas de concep¸c˜ao e contracep¸c˜ao cientificamente aceitos e que n˜ ao coloquem em risco a vida e a sa´ ude das pessoas. Dentre as principais causas de pedidos de revers˜ao da esteriliza¸c˜ao. estados emocionais alterados ou incapacidade mental tempor´ aria ou permanente.A esteriliza¸c˜ ao cir´ urgica como m´etodo contraceptivo somente ser´a . com 2 filhos vivos. incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar. com poucos filhos ou filhos do mesmo sexo. Par´ agrafo u ´nico . talvez o mais importante seja o aconselhamento dos pacientes quanto ao seu aspecto definitivo. visando desencorajar a esteriliza¸c˜ ao precoce. poss´ıveis efeitos colaterais. Na mulher. Os grupos de risco compreendem as pessoas jovens.Planejamento familiar 333 Referente ao tema. ap´os a informa¸c˜ao a respeito dos riscos da cirurgia. exceto nos caos de comprovada necessidade. situa¸c˜ao esta a ser evitada ao m´ aximo. per´ıodo no qual ser´a propiciado ` a pessoa interessada acesso a servi¸co de regula¸c˜ao da fertilidade. acometendo o menos poss´ıvel a tuba ou os ductos deferentes. o disposto nos arts. de 1o de outubro de 1956. observados. as institui¸c˜oes a que perten¸cam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esteriliza¸c˜ ao n˜ ao autorizada na forma desta lei. 14 . guardado o seu n´ıvel de competˆencia e atribui¸c˜oes. cadastrar. Art. Pena . Art. III . V .atrav´es de histerectomia e ooforectomia. Pena . II . 16 . ´ vedada a indu¸c˜ao ou instigamento individual ou coletivo `a Art.durante os per´ıodos de parto ou aborto. Art. regulamentada na forma da lei. de 2 a 8 anos.reclus˜ao. e multa. fiscalizar e controlar as institui¸c˜ oes e servi¸cos que realizam a¸c˜oes e pesquisas na ´area do planejamento familiar. Par´ agrafo u ´nico . de 6 meses a 2 anos.521 e seu par´agrafo u ´nico do C´odigo Civil. a esteriliza¸c˜ao depende do consentimento expresso de ambos os cˆonjuges. nesse caso. Art.518 e 1. e multa. 21 . 10 desta lei. § 6o . ´ Art. .E pr´ atica da esteriliza¸c˜ ao cir´ urgica. 17 . Par´ agrafo u ´nico .334 Manual de rotinas da MCD executada atrav´es da laqueadura tub´aria.A pena ´e aumentada de um te¸co se a esteriliza¸c˜ao for praticada: I .Realizar esteriliza¸c˜ao cir´ urgica em desacordo com o estabelecido no art.Induzir ou instigar dolosamente a pr´atica de esteriliza¸c˜ao cir´ urgica. caracterizase como genoc´ıdio aplicando-se o disposto na Lei no 2. 10 desta lei: Pena . se a pr´atica n˜ao constitui crime mais grave.Os agentes do il´ıcito e.com manifesta¸c˜ao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrˆencia de altera¸c˜ oes na capacidade de discernimento por influˆencia de ´alcool. combinados com o art.se o crime for cometido contra a coletividade. vasectomia ou outro m´etodo cientificamente aceito. IV . se for o caso. drogas. 12 . 63 do C´ odigo de Processo Penal. 159.Cabe ` a instˆancia gestora do Sistema Unico de Sa´ ude.em pessoa absolutamente incapaz. do art. de 1 a 2 anos.deten¸c˜ao. estados emocionais alterados ou incapacidade mental tempor´aria ou permanente.889.atrav´es da ces´ aria indicada para fim exclusivo de esteriliza¸c˜ao.reclus˜ ao.S´o podem ser autorizadas a realizar esteriliza¸c˜ao cir´ urgica as institui¸c˜ oes que ofere¸cam todas as op¸c˜oes de meios e m´etodos de contracep¸c˜ao revers´ıveis. sendo vedada atrav´es da histerectomia e ooforectomia. sem autoriza¸c˜ao judicial. 15 . Par´ agrafo u ´nico . 1. 11 .A esteriliza¸c˜ ao cir´ urgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder´ a ocorrer mediante autoriza¸c˜ao judicial. salvo o disposto no inciso II.Toda esteriliza¸c˜ao cir´ urgica ser´a objeto de notifica¸c˜ao compuls´oria ´ a dire¸c˜ ` ao do Sistema Unico de Sa´ ude. Art.Deixar o m´edico de notificar `a autoridade sanit´aria as esteriliza¸c˜ oes cir´ urgicas que realizar. § 5o .Na vigˆencia de sociedade conjugal. Neste momento incluem o uso da videolaparoscopia associada quando necess´ ario ` as medica¸c˜ oes abaixo: 335 . ultra-sonografia. como `a terapˆeutica. e deve ser suspeitada nos casos de infertilidade. Importante lembrar que a mesma pode ser assintom´ atica em 10% das pacientes. como dis´ uria. massas p´elvicas e dor ao toque ginecol´ ogico. mas situa-se entre 1% a 10% das pacientes. A videolaparoscopia desponta como exame de alta especificidade e sensibilidade. tenesmo. entre outros. fixa¸c˜oes uterinas. servindo n˜ ao somente ao diagn´ostico e estadiamento. sangramentos n˜ao genitais. valorizando-se os sintomas e sinais como n´ odulos dolorosos de fundo de saco posterior. Tratamento Deve ser sempre individualizado. adequando-se `as necessidades de cada paciente.Cap´ıtulo 44 Endometriose Ricardo Nascimento A endometriose ´e definida como a presen¸ca do endom´etrio fora de seu local de origem. infertilidade e outros sinais e sintomas. Seu sintoma cl´ assico ´e a dor p´elvica exacerbada no per´ıodo pr´e-menstrual. mesmo sem sintomas. Os exames detectam quase que exclusivamente os casos mais avan¸cados e incluem: Ca 125. ressonˆancia magn´etica e tomografia embora os mesmos ainda deixem muito a desejar. O achado de sua incidˆencia varia entre os autores. com histologia e fun¸c˜ oes semelhantes `a mucosa uterina. Podem ocorrer ainda a dispareunia profunda. peso p´elvico. muitas vezes vagos e pouco definidos. O diagn´ ostico ´e fundamentalmente cl´ınico. sendo muito mais alta nos casos de dor p´elvica ou infertilidade. Cirurgias amplas como a histerectomia com anexectomia bilateral restringem-se aos casos avan¸cados da enfermidade. O tratamento cir´ urgico. ou • An´ alogos do GnRh. As p´ılulas anticoncepcionais e o sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel constituem em modalidades de tratamento a longo prazo. principalmente nos casos de dor p´elvica. a cura passa pela ex´erese da les˜ao. em ”depot”. SC ou IM. ou • Gestrinona na dose de 2. a cada 28 a 30 dias ou via nasal di´ aria. onde n˜ ao h´ a mais desejo reprodutivo e em que os tratamentos anteriores n˜ ao surtiram o efeito desejado. ou • Danazol em doses di´arias de 600 mg em m´edia. . ap´os o uso de uma das drogas acima. Para finalizar lembramos dois conceitos importantes.336 Manual de rotinas da MCD • Progest´ agenos isolados como mini-p´ılulas ou Acetato de Medroxiprogesterona de dep´ osito 150 mg IM 3/3 meses. inclui e ex´erese de les˜ oes e cistos endometri´oticos. normalmente feito via laparosc´opica. assim como a sua cauteriza¸c˜ao. devendo o m´edico sempre estar atento ao reaparecimento das queixas.5 mg. Na doen¸ca extrap´elvica. 2 a 3 x /semana. Tratamentos estes mantidos por per´ıodos de 3 a 6 meses. de que o tratamento ideal ainda est´ a por vir e de que a doen¸ca tende a progredir ou recorrer. Muitas vezes. fornecendo informa¸c˜oes novas e valiosas para a montagem do racioc´ınio cl´ınico. Pode ser de natureza som´ atica. Constitui-se em um ter¸co das queixas atendidas nos ambulat´ orios da especialidade. genitourin´ ario. E menos de 6 meses de dura¸c˜ ao. ou crˆonica. dando particular aten¸c˜ao aos ´ıtens abaixo: . quando maior que este per´ıodo. tamb´em minucioso.Sintomas concomitantes .Intensidade .Irradia¸c˜ ao O exame f´ısico. Sua origem pode estar relacionada ao sistema m´ usculo-esquel´etico. radioterapia. o atendimento por equipe multidisciplinar ou mesmo pedido de parecer. porfiria.Antecedentes ginecol´ ogicos e obst´etricos . fazem parte da rotina deste tipo de aten¸c˜ao `a sa´ ude.Localiza¸c˜ ao . A inspe¸c˜ao abdominal 337 . A primeira atitude racional na presen¸ca de um caso de dor p´elvica ´e realizar anamnese a mais cuidadosa e detalhada poss´ıvel. doen¸cas hematol´ogicas. entre outras. vasculares e outras entidades cl´ınicas como intoxica¸c˜ oes por chumbo. derivada de les˜ao tecidual potencial ou real. reprodutivo. deve ser realizado em ambiente calmo.In´ıcio da dor . aquela com como vˆ omitos e sudorese.Cap´ıtulo 45 Dor p´ elvica Ricardo Nascimento A dor ´e uma sensa¸c˜ ao desagrad´ avel sensorial ou emocional. um novo exame. ap´ os a tranq¨ uiliza¸c˜ ao da paciente. quando ´e mal localizada e normalmente acompanhada de reflexos autˆonomos ´ didaticamente dividida em dor aguda. sendo ent˜ao bem localizada ou visceral. descontra´ıdo. gastrointestinal. Desta forma. horas ou dias depois podem ser altamente esclarecedores. Como vimos. Neste aspecto toma especial importˆancia a colabora¸c˜ao da mulher utilizando di´ arios ou anota¸c˜oes precisas. devendo constantemente aprimorar-se nesta ´area. A palpa¸c˜ao deve-se iniciar pelas regi˜ oes n˜ ao dolorosas e de forma superficial. atuando em muitas ocasi˜oes como processo terapˆeutico quando a exigˆencia ´e cir´ urgica. das quais podem participar os familiares. Na dor crˆ onica. . Depreende-se disso que no atendimento `a mulher com queixa de dor p´elvica ´e onde o ginecologista demonstra e pratica os seus conhecimentos de cl´ınica m´edica. este ´e um processo de aperfei¸coamento do binˆomio m´edicopaciente de forma integrada. tentando estabelecer precisamente o local anatˆomico para a exata correla¸c˜ao com o fenˆ omeno doloroso e sua origem. atividades autˆonomas e redu¸c˜ao da ansiedade. De forma geral.piora com manipula¸c˜ao abdominal ou mudan¸ca postural .n˜ ao se relaciona com a hist´oria social da paciente O processo de diagn´ostico passa por acordos m´ınimos de coopera¸c˜ao m´edico paciente. ´e importante ajudar a mulher a descobrir formas de auto-conhecimento e promo¸c˜ ao da sa´ ude como mudan¸cas de h´abitos e de trabalho. exigindo do examinador o m´aximo de aten¸c˜ao `a ´area em quest˜ao. tentando conhecer o processo doloroso em detalhes para encontro de rela¸c˜oes de causa e efeito. na busca do objetivo primordial do ser humano que ´e o seu bem-estar. renais e biliares. O hemograma pode ser esclarecedor nos casos infecciosos.de irradia¸c˜ ao bem determinada .os sintomas associados s˜ao poucos . A ultra-sonografia auxilia no diagn´ostico dos tumores intra-abdominais e da parede do abdome e o RX volta-se ao achado de problemas intestinais. al´em do al´ıvio da dor atrav´es de medica¸c˜oes ou cirurgias. pouco a pouco atingindo o local da dor. A percuss˜ao abdominal e lombar demonstra as visceromegalias e o hipertimpanismo.338 Manual de rotinas da MCD pode demonstrar protuberˆancias ou massas. Os exames subsidi´ arios devem partir de um diagn´ostico presuntivo bem embasado e n˜ ao simplesmente fazerem parte de ”uma rotina”. adequa¸c˜ao alimentar. caracterizando a necessidade de ambos pensarem sobre a causa do sofrimento.bem delimitada . A videolaparoscopia vem-se incorporando cada vez mais ao arsenal diagn´ostico. A ausculta relaciona-se com os movimentos intestinais e seu funcionamento. a dor p´elvica de origem orgˆanica ´e: . n˜ao conseguiu engravidar. Deve apresentar no m´ınimo 20 milh˜oes de espermatoz´oides 339 . quando nunca foi obtida a gravidez. tubo-peritoneais e ovulat´ orios. que consta de exames do homem e da mulher. Deste modo. Fatores como a idade dos cˆ onjuges. Portanto. S˜ao tamb´em importantes os antecedentes de cirurgias abdominais e doen¸ca inflamat´oria p´elvica. ou secund´ aria. na expectativa do esclarecimento do caso mesmo atrav´es de pequenos detalhes. tanto a anamnese quanto o exame f´ısico dos pacientes. ´ alcool e drogas como a maconha. ap´ os um ano de atividade sexual sem utiliza¸c˜ao de qualquer m´etodo anticoncepcional. por´em decorrido o intervalo de tempo acima. pois a associa¸c˜ao de fatores atinge at´e 40% dos casais. Pesquisa b´ asica Para realizar o diagn´ ostico etiol´ogico da infertilidade.Cap´ıtulo 46 Infertilidade conjugal Ricardo Nascimento Inf´ertil ´e o casal que. ´ problema de sa´ E ude publica que acomete aproximadamente 12% a 15% dos casais e deve-se fundamentalmente a fatores masculinos. Consta dos seguintes exames com os resultados esperados abaixo: • Espermograma: deve ser colhido ap´os um per´ıodo de abstinˆencia sexual de 48 a 72 horas. n˜ao tenha ocorrido novamente. pelo seu alto potencial de dano tubo peritoneal. o achado de um fator tido como causador do problema n˜ao exclui a possibilidade da existˆencia de outros a ele associado. quando j´ a conseguida. podem ser considerados como associados a alguns casos de dificuldade para gestar. A infertilidade pode ser prim´ aria. devendo ser realizada por completo. devemos fazer a chamada Pesquisa B´ asica. fumo. devem realizar-se com o m´aximo rigor cl´ınico. h´abitos de vida como esportes extenuantes. praticamente substitu´ıda pela ultra-sonografia seriada. o mesmo se mostrar´ a monof´asico. Se confirmados os achados. durante 5 a 7 minutos. busca evidenciar. ap´os no m´ınimo 6 a 8 horas de sono cont´ınuo. Deve-se medi-la ao acordar. encaminhar o paciente ao urologista ou. Pode fornecer dados sobre a transforma¸c˜ao endometrial p´ os-ovulat´ oria. • Bi´ opsia do endom´ etrio: deve ser realizada quatro dias antes da data esperada para menstruar. Pode-se neste per´ıodo realizar o Teste p´ os-coital. Este teste n˜ ao oferece um progn´ostico de fertilidade e sim visa estabelecer se a t´ecnica de coito ´e adequada.6o C. ao andrologista para tratamento adequado do fator masculino. Na ausˆencia do fenˆomeno ovulat´orio. O aprendizado auxilia a paciente na detec¸c˜ ao do seu per´ıodo de maior fertilidade.3 a 0. A eleva¸c˜ao da temperatura induzida pela progesterona de 0. • Histerossalpingografia: deve ser realizada no per´ıodo p´os-menstrual e pr´e-ovulat´ orio (primeira fase do ciclo menstrual). Achados abaixo de 2 ηg/ml. com o microsc´opio em 400 aumentos. da filˆancia e da cristaliza¸c˜ao pode-se inferir a presen¸ca do fol´ıculo em crescimento. na ausˆencia de vaginites ou cervicites. demonstra a ocorrˆencia da ovula¸c˜ ao tornando o gr´afico bif´asico. podem-se observar o n´ umero e a motilidade dos espermatoz´oides sobre lˆamina recoberta com lam´ınula. na tentativa de aprimorar o diagn´ ostico: . atestando a ocorrˆencia de ovula¸c˜ao. Atrav´es da inje¸c˜ao cervical de contraste hidrossol´ uvel. • Avalia¸ c˜ ao do muco cervical no meio do ciclo menstrual: atrav´es do aumento de volume. sem acusar a eleva¸c˜ao da temperatura na segunda fase do ciclo. indicam anovula¸c˜ao.340 Manual de rotinas da MCD por ml com 75% vivos e 30% ou mais com forma normal e com motilidade Tipo A (vibrante e direcional) em no m´ınimo 25% da amostra ou 50% A+B. varia¸c˜oes de temperatura corporal induzidas pelos hormˆonios sexuais. como aderˆencias p´elvicas. observando-se os espermatoz´oides colhidos no canal endocervical ap´ os 2 a 12 horas de uma rela¸c˜ao sexual. enquanto valores acima de 10 ηg/dl sugerem adequada fun¸c˜ao do corpo l´ uteo. assim como d´a subs´ıdios para diagn´ ostico do fator peritoneal. relativamente barata e acess´ıvel a quase todos os pacientes. na segunda fase do ciclo. Pode-se acrescentar ainda. Valores intermedi´arios podem indicar insuficiˆencia l´ utea. atrav´es de medida matinal e di´aria da temperatura bucal. Esta pequena rotina de exames. idealmente. Pelas modifica¸c˜oes regressivas do muco infere-se a ocorrˆencia da ovula¸c˜ ao nos dias anteriores. Caso n˜ ao sejam encontrados estes valores sugere-se a repeti¸c˜ao do exame com um intervalo m´ınimo de 15 dias. mostra toda a por¸c˜ ao canalicular do trato reprodutor feminino indicando altera¸c˜oes da cavidade uterina ou de permeabilidade das tubas. • Temperatura basal: pouco utilizada hoje. permitindo desta forma ao medico. nos permite inferir qual dos fatores acima ´e a causa do problema. • Dosagem da progesterona plasm´ atica: realizada tamb´em neste per´ıodo. Quando da existˆencia de muco f´ertil. escolher qual o tratamento adequado para cada caso. pois permite amplo acesso ` a cavidade abdominal e p´elvica. obstru¸c˜oes.Infertilidade conjugal 341 • Ultra-sonografia seriada: para acompanhamento da ovula¸c˜ao.000 UI de HCG (gonadotrofina coriˆ onica) em inje¸c˜ao intramuscular. com um comprimido de 50 mg/dia. na busca de altera¸c˜oes que dificultem ou impe¸cam a receptividade do embri˜ao. voltando a ter permeabilidade e funcionalidade. estabiliza-se a dose. em termos de fertilidade. at´e o m´ aximo de 200 mg/dia. por 5 dias. • Videolaparoscopia: tamb´em pode ser incorporada ao arsenal diagn´ostico. fimoses tub´ arias. principalmente nos casos de endometriose. como septos e outros defeitos M¨ ullerianos. a c´eu aberto. sin´equias. Tem importante papel no tratamento do fator tubo peritoneal. no mais das vezes atrav´es da videolaparoscopia. pode-se acrescentar 10. atrofias. entre o 7o e o 10o dia ap´os a u ´ltima dose de Clomifeno. Quando da utiliza¸c˜ ao da ultra-sonografia. Logicamente. Tratamento O tratamento depende da etiologia: • O tratamento do fator ovulat´ orio ´e feito atrav´es da indu¸c˜ao da ovula¸c˜ao. retirando focos profundos e endometriomas. tendo como fun¸c˜ao a avalia¸c˜ ao da cavidade endometrial e o canal cervical. Caso a mesma n˜ao venha a ocorrer. por 5 dias. Inicia-se o tratamento no 3o ou no 5o dia de um ciclo espontˆ aneo ou induzido com progest´ageno. ao ser conseguida a resposta ovulat´ oria. • J´ a o tratamento do fator tubo peritoneal ´e fundamentalmente cir´ urgico. aumenta-se progressivamente a dose de 50 em 50 mg/dia. bons resultados s˜ao obtidos em revers˜oes de ligaduras. . passou a ter grande importˆancia na terapˆeutica. O esquema cl´ assico e ao alcance de todos prevˆe a utiliza¸c˜ao do Citrato de Clomifeno que ´e veiculado em comprimidos de 50 mg. a cada ciclo. aderˆencias tubo-ovarianas. podendo-se com ela realizar procedimentos corretivos de muitas destas entidades. Por sua vez. embora os sinais indiretos ou ultrasonogr´ aficos indiquem crescimento folicular. representado muitas vezes pela endometriose ou pelas aderˆencias peri-tub´arias. as altera¸c˜ oes endometriais e o muco cervical. Caso a dose de 200 mg/dia tenha sido atingida e a ovula¸c˜ ao n˜ ao ocorra. onde trompas saud´ aveis s˜ ao reconstitu´ıdas no seu trajeto. por exemplo. no intuito de simular o pico de LH. provocando a ovula¸c˜ ao. Realizada desde o inicio do ciclo menstrual. Monitoriza-se clinicamente a ocorrˆencia de ovula¸c˜ao com os exames acima ou idealmente com ultra-sonografia seriada. p´olipos e metrose de receptividade. observa o crescimento folicular. cauterizando focos superficiais. quando realizada sobre les˜oes tub´arias ou peritoneais j´ a ocorridas e cicatrizadas. aplica-se o medicamento quando o maior fol´ıculo tiver atingido o diˆametro de 18 mm. oferece resultados pouco animadores. Anteriormente utilizada como auxiliar no diagn´ ostico. • V´ıdeo-histeroscopia: tamb´em pode ser associada. como. nos casos de hidrossalpinge. • A cirurgia reconstrutiva. deixando livres as estruturas envolvidas na forma¸c˜ ao e capta¸c˜ ao ovular. permitindo ao examinador o conhecimento da fun¸c˜ ao ovariana. Quando realizadas. Ao final da cirurgia. indicam-se as t´ecnicas de Reprodu¸c˜ao Assistida. tornam-se muitas vezes n˜ao funcionantes. observando-se o disposto na legisla¸c˜ao brasileira. deve ser realizada lavagem profusa da cavidade. Atrav´es da doa¸c˜ao de ovulos ou de espermatoz´oides. onde n˜ ao h´ a a necessidade da coleta de ´ovulos. visando retirar microsc´ opicos fragmentos ali depositados durante a opera¸c˜ao e que podem agir como corpo estranho e levando `a forma¸c˜ao de aderˆencias. com o m´ınimo de trauma tecidual. • Finalmente. Estas podem ser de baixa complexidade. face as les˜ ` oes internas dos ovidutos. A hemostasia deve ser rigorosa. As t´ecnicas de Reprodu¸c˜ao Assistida tamb´em podem ser utilizadas para os casais onde h´a inexistˆencia congˆenita ou cir´ urgica dos gametas. como na menopausa. as cirurgias reconstrutivas devem seguir princ´ıpios de microcirurgia. embora ainda realizadas. como nos casos de hidrossalpinge.342 Manual de rotinas da MCD J´ a as fimbrioplastias e as neossalpingostomias. como a Rela¸c˜ ao Sexual Programada e a Insemina¸c˜ao Intra-Uterina (IIU). ou perda de fun¸c˜ ao dos mesmos. quando h´a impossibilidade de acesso as t´ecnicas acima descritas. Pode-se tamb´em utilizar a magnifica¸c˜ao ´optica com lupas ou microsc´opio. ou de alta complexidade como a Fertiliza¸c˜ ao in vitro (FIV) ou a Inje¸c˜ao Intracitoplasm´atica do Espermatoz´oide (ICSI) onde os gametas s˜ao unidos em laborat´orio sendo depois os embri˜oes transferidos ao u ´tero. Estas ado¸c˜oes dever˜ao ser conduzidas atrav´es de preceitos legais. e for desejo do casal. . • Quando a videolaparoscopia ou a cirurgia reconstrutiva demonstram impossibilidade de cura das les˜oes ou mesmo impossibilidade cir´ urgica. a umidifica¸c˜ao dos tecidos deve ser constante para evitar o ressecamento das estruturas p´elvicas e os fios utilizados devem ser finos (6-0 a 8-0) e inertes como Mononylon ou Vicryl. pois este ´e a base da forma¸c˜ao de aderˆencias. a ado¸c˜ao de filhos dever´a ser considerada tamb´em como uma f´ ormula terapˆeutica. pode-se propiciar a estas pessoas a possibilidade ´ de gestar e ter filhos. 343 . a Crian¸ca e ao Adolescente. • Quando a mulher tiver idade igual ou superior a 18 anos. Compete ` a Maternidade: • Acolhimento adequado da v´ıtima por todos os profissionais envolvidos. evitando atitudes que possam levar a revitimiza¸c˜ao. a mulher j´ a ter´ a realizado o registro do Boletim de Ocorrˆencia Policial (BOP) e o Instituto M´edico Legal (IML) j´a dever´a ter sido acionado pela pr´ opria Delegacia para comparecer na Unidade de Sa´ ude. 2. orientar sobre a importˆ ancia de realizar BOP. a n˜ao ser que haja amea¸ca `a vida. nem remover roupas ou secre¸c˜oes antes da coleta de material para identifica¸c˜ ao do agressor. Procurar o Servi¸co de Sa´ ude como primeiro atendimento.Cap´ıtulo 47 Atendimento a v´ıtima de violˆ encia sexual Simone Bousfild Prates O atendimento das v´ıtimas de violˆencia sexual em nossa Maternidade vem a formar parceria com o Protocolo de Atendimento das V´ıtimas de Violˆencia de Florian´ opolis visando a desvitimiza¸c˜ao dessas pacientes. para atendimento em conjunto e realiza¸c˜ao do exame ginecol´ogico e da coleta de material para a identifica¸c˜ao do agressor. Neste caso. Encaminhada da Delegacia de Prote¸c˜ao `a Mulher. A mulher ou adolescente acima de 15 anos agredida sexualmente pode procurar o Servi¸co de Sa´ ude atrav´es de 2 maneiras: 1. • Abrir ficha de atendimento com registro em livro espec´ıfico. onde cada mulher dever´ a receber um n´ umero de registro e onde constar˜ao seus dados pessoais e endere¸co completo. que comparecer´a `a Maternidade e acionar´a o perito do IML. Acionar a 6a Delegacia de Pol´ıcia caso a mulher deseje efetuar o registro. • N˜ ao higienizar. Na mulher com idade inferior a 18 anos. o registro de BOP ´e obrigat´orio. embaladas individualmente em envelopes ou sacos de papel (nunca em pl´ astico).2). que devem ser secados em ar ambiente. 47.1 e 47. Roupas contaminadas por sˆemem devem ser secadas em temperatura ambiente. E m´edico para assessorar no exame. identificadas e encaminhadas ao IAL conforme descrito anteriormente. utilizar Amoxicilina 500 VO de 8/8 hs por 7 dias + Cefixima 400 mg VO. • Profilaxias: . 47. Esta ficha servir´a de fonte de informa¸c˜ ao para laudo indireto do IML ou para um perito indicado de a¸c˜ ao judicial. . . • Coleta material de secre¸c˜ao vaginal e anal para identifica¸c˜ao do agressor (pesquisa de espermatoz´oides. o exame ginecol´ ogico e a coleta de material para a identifica¸c˜ao do agressor ser˜ao realizados pelo profissional da Maternidade. sua vontade dever´a ser respeitada. em todos os casos e de maneira completa.S´ıfilis: Penicilina G Benzatina 2. dose u ´nica.344 Manual de rotinas da MCD Se a mulher n˜ ao desejar realizar o registro. a chefia da Enfermagem dever´a encaminhar por Fax ao Conselho Tutelar. • Solicita¸c˜ ao de exames laboratoriais: HBsAg. sem a utiliza¸c˜ ao de fontes de calor artificial ou exposi¸c˜ao ao sol. Se poss´ıvel. em 2 amostras. • Preenchimento obrigat´orio.000 UI IM dose u ´nica.3). Para mulheres n˜ ao gr´ avidas e al´ergicas `a penicilina.DST bacterianas: Azitromicina 1g VO + Ofloxacina 400 mg VO dose u ´nica (evitar em menores de 18 anos) ou Azitromicina 1g VO + Cefixima 400 mg VO dose u ´nica. usar Estearato de Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias ou proceder a dessensibiliza¸c˜ao oral com Penicilina V (cap´ıtulo 17)). O material deve ser acondicionado em envelope de papel identificado e lacrado e encaminhado imediatamente ao Instituto de An´alises Laboratoriais (IAL) juntamente com a Requisi¸c˜ao de Per´ıcias Laboratoriais devidamente preenchida (contactar o IML em hor´ario comercial para que o mesmo venha buscar a amostra). prescreve-se Tetraciclina 500 mg oral de 6/6 hs durante 14 dias. fosfatase ´acida prost´atica e ant´ıgeno prost´atico espec´ıfico): ´e realizada atrav´es de coleta de swab do fundo de saco vaginal e/ou da ampola retal. Em mulheres abaixo de 18 anos. VDRL. Nestes casos. armazenar em geladeira por at´e 24 horas e no freezer ap´os este per´ıodo. Sexual e/ou outras Violˆencias Interpessoais”em 2 vias (fig. β-hCG e anti-HIV. da ”Ficha de Notifica¸c˜ ao / Investiga¸c˜ao de Vitima Dom´estica. sem preju´ızo ao atendimento integral de sa´ ude. Em gestantes al´ergicas `a Penicilina. A coleta e a devolu¸c˜ ao dos exames ´e feita na Emergˆencia da Maternidade. Em caso de demora do encaminhamento. assim como ´e compuls´ oria a notifica¸c˜ao ao Conselho Tutelar (feita pela Delegacia ou pela enfermeira da Admiss˜ao). e guardados em suas embalagens originais. fotografar as les˜ oes existentes. No caso de gestante ou nutriz. e se a paciente concordar. • Realiza¸c˜ ao de exame ginecol´ogico deve ser cuidadoso com registro rigoroso das les˜ oes encontradas no verso da Ficha de Atendimento `a Vitima de Violˆencia Sexual. c´opia da Ficha de Notifica¸c˜ao.400. sem utilizar qualquer substˆancia que possa prejudicar a coleta de mate´ prudente convocar um segundo rial para identifica¸c˜ ao do agressor (fig. . o ”M´etodo de Yuspe”. O Nelfinavir pode ser substitu´ıdo por Indinavir 800 mg (2 comprimidos de 400 mg) 3 vezes ao dia por 30 dias ou Indinavir 800 mg + Ritonavir 100 mg (1 comprimido de 100 mg) 2 vezes ao dia.3 µg na dose de 25 comprimidos seguidos de mais 25 comprimidos 12 horas ap´os.Atendimento a v´ıtima de violˆencia sexual 345 . Em nutriz.ACO combinado com alta dosagem contendo Levornogestrel: 2 comprimidos seguidos de mais 2 comprimidos 12 horas ap´os ou em dose u ´nica. na falta deste.4). a mulher e/ou respons´ avel dever´ a assinar termo de consentimento.5 mg em preferencialmente em dose u ´nica ou dividida em 2 tomadas a cada 12 horas ou. Recomenda-se Levonorgestrel 1. • As profilaxias da hepatite B (vacina e imunoglobulina em n˜ao vacinadas) e t´etano s˜ ao realizadas no Hospital Nereu Ramos. . repetir a dose ap´os alimentar-se precedido do uso de antiem´etico EV. Se houver vˆomitos at´e 1 hora ap´ os a ingest˜ ao dos comprimidos. .Em caso de impossibilidade.HIV: indicado esquema tr´ıplice com Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg + Nelfinavir 1. • Preven¸ c˜ ao da gesta¸ c˜ ao: deve ser iniciada. suspender o aleitamento por 24 horas. que consiste na tomada de ACO combinado na dose total de 200 µg de Etinilestradiol + 100 µg de Levonorgestrel nos seguintes esquemas: . Iniciar em at´e 72 horas da ocorrˆencia. • Encaminhamentos: .250 mg (5 comprimidos) 2 vezes ao dia.Tricomon´ıase: Metronidazol ou Tinidazol ou Secnidazol 2 g VO dose u ´nica. . Em gestantes de primeiro trimestre. em 72 horas ap´os ter ocorrido o estupro naquelas que n˜ao estejam usando m´etodos anticoncepcionais de alta efic´ acia como anticoncepcional oral (ACO) ou injet´avel. 47. utilizar comprimidos com 0. .Servi¸co ambulatorial da maternidade as quintas-feiras ´a tarde. encaminhar para o Hospital Nereu Ramos. no m´aximo. DIU e ITT. .Hospital Nereu Ramos para as demais profilaxias (fig.Pr´ o-Cevic para atendimento jur´ıdico e psicossocial. Caso a Maternidade n˜ao disponha da medica¸c˜ ao.ACO combinados de baixa dosagem contendo Levornogestrel: 4 comprimidos seguidos de 4 comprimidos ap´ os 12 horas ou em dose u ´nica. • Para a administra¸c˜ ao da medica¸c˜ao e para a coleta dos exames. utilizar Clotrimazol ou Miconazol creme por 7 dias. 346 Manual de rotinas da MCD Figura 47.1: Ficha de notifica¸c˜ao . 2: Ficha de notifica¸c˜ao 347 .Atendimento a v´ıtima de violˆencia sexual Figura 47. 348 Manual de rotinas da MCD Figura 47.3: Ficha de exame f´ısico . Atendimento a v´ıtima de violˆencia sexual Figura 47.4: Ficha de encaminhamento 349 . 350 Manual de rotinas da MCD . O n´ umero de nascimentos. o uso de f´orcipe e grandes lacera¸c˜oes intra-parto est˜ao relacionados ` a maior prevalˆencia de incontinˆencia urin´aria. Diagn´ ostico • Anamnese: a hist´ oria cl´ınica ´e de grande importˆancia na investiga¸c˜ao das disfun¸c˜ oes miccionais. causando constrangimento pessoal. desconforto higiˆenico e isolamento social da mulher. fetos grandes. que pode provocar neuropatia com altera¸c˜ oes miccionais. Doen¸cas neurol´ogicas como o Alzheimer podem ser a causa de incontinˆencia urin´ aria. exerc´ıcios isom´etricos com alta carga e tosse crˆonica. Antecedentes pessoais devem ser questionados.Cap´ıtulo 48 Incontinˆ encia urin´ aria Jeancarla Rodrigues de Oliveira e Ricardo de Assis Ferreira Os dist´ urbios miccionais na mulher est˜ao relacionados a altera¸c˜oes funcionais da bexiga ou do esf´ıncter uretral. O impacto da incontinˆencia urin´aria na qualidade de vida ´e imenso. favorecem o sur351 . Fatores que aumentam a press˜ao sobre o assoalho p´elvico. Pelo menos 40% das mulheres apresenta algum grau de incontinˆencia urin´aria e apenas metade destas relata espontaneamente o quadro em consultas ginecol´ogicas. Cirurgias abdominais. sobretudo o diabetes. Les˜ oes act´ınicas por radioterapia podem refletir sintomas urin´arios importantes. O uso de diur´eticos no tratamento da hipertens˜ao arterial favorece a perda urin´ aria. A hist´oria obst´etrica deve ser minuciosamente relatada. p´elvicas e vaginais pr´evias podem causar les˜ oes na inerva¸c˜ao vesical ou trauma direto em estruturas do sistema urin´ ario. Infec¸c˜oes crˆonicas do trato urin´ario podem refletir altera¸c˜ oes anatˆ omicas do sistema urin´ario. tais como s´ındromes metab´ olicas. tais como obesidade. principalmente de partos vaginais. levando `a perda involunt´aria da urina. capacidade e complacˆencia vesicais s˜ao avaliados. Tem papel importante na identifica¸c˜ao da causa da incontinˆencia urin´ aria e na adequada orienta¸c˜ao terapˆeutica. A inspe¸c˜ao perineal e o exame especular permitem avaliar o trofismo da mucosa vaginal e a presen¸ca de distopia genital. sugerem contra¸c˜oes involunt´arias do detrusor desencadeadas pelo esfor¸co. • Exames complementares: todas as pacientes devem realizar exame sum´ ario de urina e urocultura para excluir infec¸c˜ao do trato urin´ario como exames iniciais. sem rela¸c˜ao ao esfor¸co ou sintomas de instabilidade pode estar relacionada a transbordamento ou a f´ıstulas urin´arias. Dados cruciais como sensibilidade. na perda de urina. risadas. ingesta l´ıquida e perda urin´ aria s˜ ao necess´arios na investiga¸c˜ao. Durante a fase de enchimento vesical a presen¸ca de contra¸c˜oes involunt´arias do detrusor fornece o diagn´ ostico de bexiga hiperativa. Perdas urin´arias em gotas ou em jato simultˆ aneas `a manobra s˜ao caracter´ısticas da incontinˆencia urin´aria de esfor¸co. o tempo de in´ıcio dos sintomas. ap´os pequeno per´ıodo de latˆencia. Em mulheres com queixa de incontinˆencia urin´aria. Mulheres com idade avan¸cada apresentam maior prevalˆencia de perda urin´aria. com especial aten¸c˜ ao `a diferencia¸c˜ao entre as perdas diretamente relacionadas as manobras de esfor¸co (tosse. tem como prov´ avel fisiopatologia a hipermobilidade do colo vesical ou a deficiˆencia do esf´ıncter uretral. Perdas precedidas por sintomas de urgˆencia s˜ ao geralmente secund´arias `a instabilidade do m´ usculo detrusor da bexiga. A medida direta da menor press˜ao . por atrofia genital e do assoalho p´elvico ou apenas como parte natural do processo de envelhecimento. evidenciando a incontinˆencia oculta ao prolapso genital. As caracter´ısticas dos epis´odios de perda urin´aria devem ser investigadas. O estudo urodinˆ amico ´e um exame invasivo e desconfort´avel. com o prop´osito de reproduzir os sintomas relatados pela paciente. A avalia¸c˜ao funcional do assoalho p´elvico (AFA) indica o grau de contra¸c˜ao da musculatura vaginal. o n´ umero de absorventes utilizados e os dados colhidos a partir de um di´ ario miccional. carregar peso) ` e as perdas precedidas por sensa¸c˜ao de urgˆencia miccional. • Exame f´ısico: o exame f´ısico direcionado deve ser executado com a bexiga cheia e objetiva a constata¸c˜ao e a quantifica¸c˜ao da incontinˆencia e a identifica¸c˜ao de condi¸c˜ oes associadas. O toque vaginal pode identificar massas p´elvicas ou visceromegalias (´ utero e anexos) que contribuam. espirro. A ocorrˆencia de perda insens´ıvel. por press˜ao direta. exerc´ıcios f´ısicos.352 Manual de rotinas da MCD gimento da incontinˆencia urin´aria. onde a paciente relata os epis´odios de mic¸c˜ao. Pacientes com prolapso uterino severo ou com grandes cistoceles devem realizar a manobra de esfor¸co com redu¸c˜ao manual do prolapso ou com uso de pess´ ario vaginal para evitar o acotovelamento da uretra. enquanto perdas de maiores volumes. por eleva¸c˜ao da press˜ao abdominal. realizado ap´os a introdu¸c˜ ao de sondas vesical e retal. A incontinˆencia relacionada ao esfor¸co. Realiza-se a manobra de valsalva rotineiramente. Incontinˆencia urin´ aria 353 abdominal para vencer a resistˆencia da uretra. A classifica¸c˜ ao da incontinˆencia urin´aria ´e baseada em fatores cl´ınicos (relato da paciente e exame cl´ınico) e na avalia¸c˜ao do comportamento vesical ao estudo urodinˆ amico. conforme t´ecnica apropriada. Decorre da presen¸ca de contra¸c˜ oes n˜ ao inibidas do m´ usculo detrusor da bexiga durante a fase de enchimento vesical. Tratamento • Incontinˆ encia urin´ aria de esfor¸ co: no tratamento da incontinˆencia urin´aria de esfor¸co podemos adotar um manejo conservador. na ausˆencia de doen¸cas locais ou metab´ olicas que expliquem os sintomas. as pacientes que aceitam se submeter ao tratamento conservador s˜ ao encaminhadas ao grupo de reabilita¸c˜ao do assoalho p´elvico.Deficiˆencia esfincteriana intr´ınseca: a capacidade de contra¸c˜ao do esf´ıncter uretral est´ a reduzida. ou uma combina¸c˜ ao de ambos. definida como press˜ao de perda ao esfor¸co. • Incontinˆ encia urin´ aria de esfor¸ co: ´e a perda involunt´aria de urina na vigˆencia de qualquer esfor¸co f´ısico na ausˆencia de contra¸c˜ao do m´ usculo detrusor da bexiga. A press˜ ao de perda est´a acima de 90 cm H2 O. . freq¨ uˆencia e noct´ uria. com exerc´ıcios espec´ıficos `a musculatura do assoalho p´elvico. por obstru¸c˜ao infravesical ou por atonia do detrusor. • Incontinˆ encia por transbordamento: ocorre perda por grande aumento patol´ ogico da capacidade vesical. onde .Hipermobilidade do colo vesical: decorrente da fraqueza do assoalho p´elvico. geralmente por complica¸c˜ oes cir´ urgicas ou traum´aticas. cir´ urgico. Em nosso servi¸co. provocando escape de urina. • Incontinˆ encia extra-uretral: a perda ocorre por f´ıstulas urin´arias. Pode ser causada por doen¸cas do trato urin´ ario baixo. permite a classifica¸c˜ ao da incontinˆencia urin´aria de esfor¸co em hipermobilidade do colo vesical ou deficiˆencia do esf´ıncter da uretra. • S´ındrome da bexiga hiperativa: ´e uma s´ındrome caracterizada por sintomas de urgˆencia ou urge incontinˆencia. Geralmente h´a perda urin´aria de maior intensidade e aos m´ınimos esfor¸cos. Obstru¸c˜ao infravesical ou hipotonia do detrusor s˜ao avaliadas na fluxometria. A press˜ ao de perda est´a abaixo de 60 cm H2 O. do sistema neurol´ogico ou por uma s´erie de fatores externos. desencadeada espontaneamente ou em resposta a est´ımulos. ocorre mobiliza¸c˜ ao do colo vesical e uretra proximal durante aumento da press˜ao abdominal. Ocorre quando a press˜ao abdominal ´e superior `a press˜ao da musculatura uretral. Ocorre por dois mecanismos distintos ou por uma combina¸c˜ ao de ambos: . decorrente de doen¸ca neurol´ogica ou metab´ olica com s´erios danos ` a inerva¸c˜ao vesical. Classifica¸c˜ ao A etiologia da incontinˆencia urin´aria ´e multifatorial. O tratamento cir´ urgico da incontinˆencia urin´aria de esfor¸co envolve uma s´erie de procedimentos com documenta¸c˜ao variada de falhas e sucessos das in´ umeras t´ecnicas. Objetiva criar um apoio forte para vagina e uretra evitando o escape de urina nas manobras de esfor¸co. O material pode ser aut´ ologo (aponeurose do reto abdominal) ou sint´etico (preferencialmente a malha de polipropileno monofilamentar). as pacientes retornam em consulta m´edica. • Bexiga hiperativa: o tratamento da bexiga hiperativa visa controlar os sintomas de instabilidade apresentados visando a reintegra¸c˜ao social da paciente. A estrogenioterapia t´opica deve ser utilizada nas pacientes com atrofia genital. As refrat´arias ao manejo conservador ou que apresentam pouca melhora s˜ao encaminhadas para realiza¸c˜ ao de estudo urodinˆamico para posterior avalia¸c˜ao da necessidade cir´ urgica. reduzindo a queixa de xerostomia e o conseq¨ uente abandono do tratamento. A via de acesso pode ser retrop´ ubica ou transobturat´oria. Pode apresentar efeitos colaterais importantes.354 Manual de rotinas da MCD s˜ ao submetidas a uma avalia¸c˜ao especializada e institu´ıdo um programa individualizado de fisioterapia do assoalho p´elvico. Apresenta alto custo e por isso ´e menos utilizada em nosso servi¸co. podem ser utilizadas como tratamento da incontinˆencia urin´aria de esfor¸co com qualquer press˜ao de perda. Consentimento informado explicando riscos de complica¸c˜oes da t´ecnica cir´ urgica e possibilidade de falha do tratamento ´e anexado ao prontu´ario previamente `a cirurgia. A dose terapˆeutica varia de 5 a 20 mg ao dia. Todas as pacientes com planejamento cir´ urgico dever˜ao ser submetidas a estudo urodinˆ amico para confirma¸c˜ao do diagn´ostico. As cirurgias de sling tamb´em corrigem a perda urin´ aria por hipermobilidade de colo vesical. Aguarda-se a avalia¸c˜ao de resultados a mais longo prazo. . A dose inicial depende da severidade dos sintomas de instabilidade. Ap´os um per´ıodo m´ınimo de seis meses de tratamento conservador. tais como a cirurgia de Kelly-Kennedy. preferencialmente magras. como a Imipramina. Ainda existe grande debate sobre qual a melhor t´ecnica a ser institu´ıda. ou seja. podem ser submetidas `a colpossuspens˜ao retrop´ ubica `a Burch. como boca seca e obstipa¸c˜ao intestinal. As que se sentem satisfeitas com a melhora dos sintomas s˜ ao orientadas a manter o seguimento no grupo de fisioterapia. A mais utilizada e E de melhor custo ´e a Oxibutinina. Segundo os conceitos atualmente aceitos e defendidos pela Associa¸c˜ao Internacional de Uroginecologia est˜ao proscritas t´ecnicas com grande falha ou recidiva. A Tolterodina apresenta maior afinidade aos receptores muscar´ınicos da bexiga comparados aos das glˆandulas salivares. Pacientes com deficiˆencia esfincteriana intr´ınseca devem ser submetidas a cirurgias de sling. com apresenta¸c˜ao de 5 mg ou de 10 mg. A dose ´e de 4 mg (longa a¸c˜ao) em uma u ´nica tomada ao dia. Publica¸c˜oes recentes sobre o sling transobturat´orio j´a mostram taxas de sucesso semelhantes em acompanhamento p´os operat´orio de at´e cinco anos. ´ essencialmente cl´ınico e envolve drogas anticolin´ergicas. aumentam a resistˆencia uretral e do colo vesical e podem ser utilizados no tratamento conservador. A via retrop´ ubica apresenta sucesso de at´e 90% em seguimento superior a dez anos. A Darifenacina. Antidepressivos tric´ıclicos. Pacientes com hipermobilidade do colo vesical. O tempo de tratamento ´e vari´avel. Pode-se tentar a retirada da medica¸c˜ ao ap´ os seis meses de estabiliza¸c˜ao dos sintomas. hipertens˜ao grave. obstipa¸c˜ao intestinal severa). . A eletroestimula¸c˜ ao realizada sob acompanhamento fisioter´apico mostra-se eficaz como coadjuvante do uso de anticolin´ergico ou como primeira linha de tratamento nas pacientes com contra indica¸c˜ao ao uso do anticolin´ergico (glaucoma de ˆangulo fechado. embora muitas pacientes voltem a apresentar sintomas da bexiga hiperativa com a suspens˜ao da medica¸c˜ ao ap´ os anos de tratamento. arritmias card´ıacas. O ajuste da dose ´e feito ap´ os dois meses de in´ıcio da medica¸c˜ao. A estrogenioterapia t´ opica tamb´em deve ser institu´ıda nas pacientes com atrofia genital.Incontinˆencia urin´ aria 355 com introdu¸c˜ ao recente no mercado brasileiro tamb´em ´e op¸c˜ao ao tratamento da instabilidade vesical. caso os sintomas ainda persistam. 356 Manual de rotinas da MCD . Classifica¸ c˜ ao da ASA: I . incapacitante. Pacientes com patologias que necessitam de UTI no p´os-operat´orio devem preferencialmente ser encaminhadas a outro servi¸co. III . Os m´etodos mais utilizados atualmente para determina¸c˜ao do risco cir´ urgico s˜ao o da ASA (American Society of Anesthesiologists) e de Goldman.Cap´ıtulo 49 Pr´ e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ ogica Raquel Helena Berreta 49.Paciente moribundo que n˜ao se espera que sobreviva nas pr´oximas 24 horas. que o mant´em em constante risco de vida. Classifica¸ c˜ ao de Goldman: 357 . IV .1 Avalia¸ c˜ ao do ponto de vista cl´ınico A avalia¸c˜ ao pr´e-operat´ oria visa saber: qual o risco cir´ urgico e o que fazer para diminu´ı-lo.Letra que se adiciona em qualquer classe se a cirurgia ´e de urgˆencia (o que aproximadamente dobra o risco em qualquer classe). no momento n˜ao incapacitante.Paciente com doen¸ca sistˆemica grave. V .Paciente com doen¸ca sistˆemica grave.Paciente com doen¸ca sistˆemica leve. E .Indiv´ıduo normal saud´ avel. II . 0 56. ou pCO2 > 50 mmHg. taquicardia ventricular e parada card´ıaca. K + ) + ur´eia + creatinina + PU + ECG • Hepatopatia: TGO + TGP + fosfatase alcalina + TAP + TTPA + plaquetas • Coagulopatia: TAP + TTPA + contagem de plaquetas + tempo de sangramento . Os exames pr´e-operat´orios tˆem validade de 3 meses se n˜ao houver altera¸c˜ ao cl´ınica. intrator´acica ou cirurgia a´ortica Cirurgia de emergˆencia Total de pontos poss´ıveis Pontos 5 10 11 3 7 7 3 3 4 53 Interpreta¸c˜ ao do ´ındice card´ıaco: Classe I II III IV Pontos 0a5 6 a 12 13 a 25 26 ou + Risco card´ıaco* (%) 1. edema pulmonar. Mulheres assintom´ aticas: exames dependem da idade • at´e 40 anos: hemograma (+ β-hCG na suspeita de gesta¸c˜ao) • 40 a 64 anos: hemograma + ECG • 65 a 74 anos: hemograma + ur´eia + glicemia + ECG • > 75 anos: hemograma + ur´eia + creatinina + glicemia + ECG + RX t´ orax 2. • Cardiopatia: ur´eia + creatinina + ECG + RX t´orax • Pneumopatia: ECG + RX t´orax • Nefropatia: eletr´olitos (N a+ . Avalia¸ c˜ ao cl´ınica e laboratorial: para realizar uma adequada avalia¸c˜ao pr´eoperat´ oria. de acordo com a patologia ou uso de medica¸c˜ao. ou K + < 3 mEq/l ou HCO3 < de 20 mEq/l. Rotina m´ınima de exames pr´e-operat´orios: 1. ou ur´eia > 50 mg/dl ou creatinina > 3. solicitar outros exames.0 16. Mulheres com patologias pr´ evias: al´em dos anteriores.358 Manual de rotinas da MCD Crit´ erio Hist´ oria Idade > 70 anos IAM nos u ´ltimos 6 meses Exame 3a bulha com galope ou estase jugular a 45o f´ısico Estase a´ortica valvular importante Eletrocar.Ritmo n˜ao sinusal ou extra-s´ıstoles ventriculares diograma (ESV) no u ´ltimo ECG antes da cirurgia 5 ou mais ESV/min documentadas no pr´e-operat´orio Laborat´ orio pO2 < 60 mmHg.0 mg/dl Cirurgia Intraperitoneal.0 * infarto agudo do mioc´ardio. o m´edico precisa deter-se detalhadamente na anamnese e no exame f´ısico.6 5. consideramos que as pacientes de baixo risco (Classe I de Goldman) est˜ ao aptas a realizar procedimentos cir´ urgicos eletivos sem avalia¸c˜ao adicional para detec¸c˜ ao de isquemia do mioc´ardio. uma vez que o mesmo est´a em segundo lugar como portador de microorganismos que causam endocardite. Cirurgias e procedimentos que envolvem o trato geniturin´ ario podem causar bacteremia. Se (+). Solicitar a libera¸c˜ ao para cirurgia. As pacientes com valvopatias ou pr´oteses valvares necessitam de antibioticoprofilaxia para endocardite bacteriana (a escolha do ATB depende do tipo de cirurgia). realizar coronariografia. perdendo apenas para a cavidade bucal (a bact´eria mais freq¨ uente ´e o Enterococcus . com risco m´ aximo entre o 3◦ e 5◦ dias p´os-operat´orios. mesmo n˜ ao havendo quadro cl´ınico caracter´ıstico: protelar as cirurgias eletivas por no m´ınimo 6 meses. Cardiopatia isquˆ emica: • Hist´ oria de IAM com menos de 6 meses de evolu¸c˜ao ou altera¸c˜oes ao ECG que indiquem IAM. as de alto risco (Classe III ou IV) devem ser avaliadas sistematicamente visando `a confirma¸c˜ ao diagn´ ostica e tratamento adequado. otimiza¸c˜ao da terapˆeutica. pacientes assintom´ aticas que apresentem ECG indicativo de cardiopatia isquˆemica ou que tenham v´ arios fatores de risco para coronariopatia ateroscler´otica: fazer testes indutores de isquemia no pr´e-operat´orio (teste de esfor¸co. • Angina pectoris est´ avel crˆ onica ou IAM h´a mais de 6 meses. ecocardiograma e ECG. ecocardiograma associado ou n˜ ao a drogas. RX de t´orax. Por outro lado. Valvopatias: s˜ ao mais comumente adquiridas devido `a patologia reum´atica e sua manifesta¸c˜ ao cl´ınica mais comum ´e o sopro card´ıaco. cintilografia mioc´ardica com T´alio radioativo). e se h´a necessidade de investiga¸c˜ ao adicional. De maneira pr´ atica. Obs: o IAM p´ os-operat´ orio ocorre mais comumente nos primeiros 3 dias.Pr´e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ogica 359 • Diabetes mellitus: eletr´ olitos + ur´eia + creatinina + glicemia + PU + ECG • Doen¸ca do SNC: eletr´ olitos + ur´eia + creatinina + glicemia + ECG • Cˆ ancer: TAP + TTPA + RX t´orax • Radioterapia: TGO + TGP + fosfatase alcalina • Tabagismo: RX t´ orax • Uso de diur´etico: eletr´ olitos + ur´eia + creatinina + PU • Uso de Digoxina: eletr´ olitos + ur´eia + creatinina + ECG • Uso de ester´ oides: eletr´ olitos + glicemia • Uso de anticoagulante: TAP + TTPA • Cirurgia ginecol´ ogica / infec¸c˜ao urin´aria pr´evia: PU + urocultura com TSA Patologias cl´ınicas espec´ıficas A) Cardiopatia: pacientes devem ser avaliadas pelo cardiologista. As de risco intermedi´ario (Classe II) podem se beneficiar dos testes indutores de isquemia para melhor avalia¸c˜ ao do risco de complica¸c˜ oes cardiovasculares. O comprometimento valvar pode ser avaliado clinicamente atrav´es da hist´oria e do exame f´ısico. sendo ativado.0 g + Gentamicina 1. • Tranquiliza¸c˜ ao com drogas sedativas e esclarecimento sobre os procedimentos a serem realizados. AVC.0 g EV/IM ou Amoxicilina 1. com o t´ermino da infus˜ao 30 minutos antes do in´ıcio do procedimento. Ampicilina 1.Esquema para pacientes al´ergicos `a penicilina: substituir a Ampicilina ou a Amoxicilina por Vancomicina. Est´a indicado nas bradiarritmias de diversas etiologias. E n˜ ao requerem profilaxia antibi´otica para endocardite: sondagem vesical. a cirurgia eletiva deve ser suspensa. . . ocorrendo maior risco de sangramento. Marcapasso: dispositivo eletrˆonico que. nestas situa¸c˜oes. As arritmias que constituem maior risco para complica¸c˜ao em cirurgia s˜ ao as do primeiro grupo. podem levar a edema pulmonar agudo. . Por ser um aparelho eletrˆonico. rins. podendo haver. etc. retina.Esquema padr˜ ao: Ampicilina 2.Captopril: suspender dose da manh˜a da cirurgia. Quando a PAD estiver > de 110 mmHg. c´erebro.5 mg/kg (n˜ao exceder 120 mg) EV/IM. sendo as mais comumente encontradas as extra-s´ıstoles ventriculares (ESV) e a fibrila¸c˜ao atrial (FA). afetando v´arios ´org˜aos (´org˜aos-alvo). Arritmias card´ıacas: podem estar presentes mesmo nos cora¸c˜oes anatomicamente normais. Estas pacientes. n˜ ao se justificando o adiamento da cirurgia. ou n˜ao.Enalapril e Enalaprilato: suspender 24 horas antes da cirurgia.Irbersartan e Candesartan: suspender 72 horas antes da cirurgia. curetagem uterina (na ausˆencia de infec¸c˜ao). os benef´ıcios obtidos com posteriores decr´escimos de press˜ao s˜ao pequenos. tais como: cora¸c˜ao. . podem ter origem card´ıaca. estimula eletricamente o mioc´ ardio para que este. Avalia¸c˜ ao pr´e-operat´oria: • As medica¸c˜ oes antihipertensivas devem ser mantidas inclusive no dia da cirurgia com exce¸c˜ ao de: . de maneira r´ıtmica. devido ao comprometimento card´ıaco. principalmente devido ao uso do bisturi el´etrico. Hipertens˜ ao arterial sistˆ emica (HAS): tem evolu¸c˜ao crˆonica e etiologia multifatorial. infundida em 1 a 2 hs. Se ≤ 110 mmHg. . cardiopatia concomitante. mesmo pequenas. de forma mais segura. `as vezes. . o marcapasso est´a sujeito a interferˆencias variadas durante a cirurgia. dˆe origem `a s´ıstole. n˜ao toleram bem sobrecargas volum´etricas que.Telmisartan: suspender 5 dias antes da cirurgia..Losartan e Valsartan: suspender 48 horas antes da cirurgia. na dose de 1.0 g VO 6 hs ap´os. Insuficiˆ encia card´ıaca congestiva (ICC): torna-se poss´ıvel a realiza¸c˜ao das cirurgias nas pacientes com ICC. 30 minutos antes do procedimento. que deve ser evitado. As pacientes com ritmo sinusal regular e freq¨ uˆencia card´ıaca normal. • O controle da PA deve ser lento e gradual para evitar efeitos indesej´aveis. devem ser avaliadas quanto `a presen¸ca de s´ıncopes que. mas com dist´ urbios da condu¸c˜ao atrioventricular (bloqueios atrioventriculares de graus variados) ou dist´ urbios da condu¸c˜ao intraventricular (bloqueios de ramos). quanto mais pr´oxima estiver da classe I.360 Manual de rotinas da MCD ´ importante frisar alguns procedimentos comuns que normalmente faecalis). IM e arritmias.0 g EV. inser¸c˜ao ou retirada de DIU. Esquemas profil´ aticos recomendados: . Os β-bloqueadores devem ser usados somente em pacientes com menos de 65 anos de idade. nos indiv´ıduos n˜ao dependentes de insulina. Dois tipos: . Na pr´ atica. etc. emo¸c˜ oes fortes. Pacientes em cetoacidose diab´etica devem ter a cirurgia suspensa. • Hiperglicemia: ocorre. B) Diabetes mellitus: doen¸ca crˆonica e multissistˆemica. . . . Prevenir com hidrata¸c˜ao adequada + glicemia + insulina de a¸c˜ ao curta. Acomete indiv´ıduos mais idosos. uma paciente ´e diab´etica quando apresenta pelo menos 2 glicemias de jejum > que 126 mg/dl em ocasi˜oes distintas ou hist´oria familiar + curva glicˆemica alterada (glicemia ≥ que 200 mg/dl ap´os 2 horas da ingest˜ao de 75 g de dextrose). Trˆes problemas graves devem ser evitados: • Hipoglicemia: risco para o SNC : convuls˜ao → coma → ´obito.PAD entre 100 e 110 mmHg (inclusive): dieta hiposs´odica e diur´etico.Tipo II: ocorre uma despropor¸c˜ao entre a a¸c˜ao da insulina e a sua necessidade (seja por s´ıntese diminu´ıda ou a¸c˜ao perif´erica deficit´aria). da angiotensina ou β-bloqueador.8 mg/dl . Orienta¸c˜ ao para pacientes hipertensas sem tratamento: .Os diur´eticos tiaz´ıdicos devem ser usados somente se a creatinina s´erica for < que 1. Hiperosmolaridade (depende da glicemia e concentra¸c˜ao tˆonica de S´odio) → coma → ´ obito. O n´ıvel glicˆemico no pr´e-operat´orio deve ser no m´aximo de 250 mg/dl. • Cetoacidose: aumento na oferta de a¸cu ´car ou aumento na necessidade metab´ olica (infec¸c˜ ao. Evitar jejum prolongado (usar uma infus˜ ao cont´ınua de solu¸c˜ao glicosada) + uso inadequado de hipoglicemiantes orais (suspender a medica¸c˜ao at´e 36 horas antes do procedimento) ou insulina de a¸c˜ ao lenta (usar insulina de a¸c˜ao r´apida) + controle de glicemia e glicos´ uria. em particular. acomete geralmente indiv´ıduos mais jovens e ´e dependente de reposi¸c˜ao insul´ınica ex´ogena.PAD > 110 mmHg: dieta hiposs´odica. pois n´ıveis maiores est˜ ao relacionados `a maior propens˜ao `a infec¸c˜ao e cicatriza¸c˜ao deficiente da ferida cir´ urgica.Tipo I: ocorre um defeito na s´ıntese de insulina.PAS entre 160 a 180 mmHg com PAD normal: dieta hiposs´odica.N˜ ao conv´em utilizar a α-Metildopa em pacientes depressivos ou com hepatopatia. Observa¸c˜ oes: . podendo ser controlados com dieta. .PAD < 100 mmHg: dieta hiposs´odica. • N˜ ao usar medicamentos hipotensores de efeito r´apido no pr´e-operat´orio imediato devido risco de hipotens˜ ao. . hipoglicemiantes orais ou ainda insulina ex´ ogena.Pr´e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ogica 361 • Balan¸co h´ıdrico rigoroso (cuidar com infus˜ao excessiva de solu¸c˜ao salina) para evitar aumento da press˜ ao e diurese abundante.) → ativa¸c˜ao do metabolismo celular . sem doen¸ca pulmonar. sem insuficiˆencia card´ıaca e com FC > de 65 bpm. diur´etico e bloqueador de c´alcio ou inibidor da enzima de convers˜ ao. descongestionantes.Fumo: provoca aumento da resistˆencia das vias a´ereas. Importante a fisioterapia. Profilaxia com boa hidrata¸c˜ ao. Esquema a ser usado no dia da cirurgia: .Idade: aumenta a freq¨ uˆencia da hip´oxia tecidual. . hipoxemia e azotemia). Terapˆeutica: broncodilatadores. . • Asma: responsividade aumentada das vias a´ereas a v´arios est´ımulos levando a constri¸c˜ ao generalizada. . O tratamento ´e igual ao da bronquite e enfisema. Outros fatores complicadores: . . . dist´ urbio da distribui¸c˜ao da ventila¸c˜ao. tens˜oes diminu´ıdas de O2 arterial. hipotens˜ao. Importante a fisioterapia. coma.Doen¸cas pulmonares obstrutivas: • Bronquite crˆ onica: doen¸ca intr´ınsica das vias a´ereas cuja obstru¸c˜ao resulta da estenose brˆ onquica. diminui¸c˜ao da velocidade do fluxo. Complica¸ c˜ oes pulmonares mais temidas: • Infec¸c˜ ao: exacerba¸c˜ao da bronquite. intuba¸c˜ ao traqueal. Tratamento com hidrata¸c˜ao abundante e insulina de a¸c˜ao r´apida. expectorantes e umidifica¸c˜ao do ar.pacientes controladas com hipoglicemiantes orais: jejum + controle da glicemia com sangue capilar (usar insulina regular se > 250 mg/dl). . O uso de cortic´oides nos u ´ltimos 6 meses diminui a resposta supra-renal ao estresse cir´ urgico. Cuidar com a tens˜ ao emocional.Tipo de cirurgia: abdominal alta tem maior freq¨ uˆencia de complica¸c˜oes. mucol´ıticos. deve-se manter a via oral at´e a cirurgia e no p´os-operat´orio deve-se usar a via parenteral (100 mg IM na noite anterior e 100 mg IM na manh˜a da cirurgia).pacientes controladas com insulina NPH: jejum + 12 dose de insulina + SG 5% 100 ml/h + balan¸co h´ıdrico. C) Hipertitireoidismo: suspender cirurgia em paciente tireot´oxica (complica¸c˜ ao: tempestade tire´oidea). edema da mucosa e ac´ umulo das secre¸c˜oes. . . A infec¸c˜ao brˆonquica deve ser tratada com Ampicilina ou Tetraciclina + broncodilatadores + hidrata¸c˜ao adequada (diminui as secre¸c˜ oes brˆ onquicas).pacientes controladas s´o com dieta: jejum. pneumonia (a coloniza¸c˜ao do trato respirat´ orio por bacilos Gram (-) est´a associada `a infec¸c˜ao respirat´oria crˆonica.Dor e distens˜ ao abdominal: efeito limitante sobre a capacidade ventilat´oria.362 Manual de rotinas da MCD → produ¸c˜ ao dos corpos cetˆonicos → acidose metab´olica grave → coma → ´obito.Obesidade: altera a mecˆanica do t´orax. D) Pneumopatias: risco elevado de morbidade e mortalidade. • Enfisema: roturas alveolares. diminui¸c˜ao na atividade surfactante e altera¸c˜ ao na defesa contra infec¸c˜oes. monitora¸c˜ao da ceton´ uria + uso de insulina e aporte cal´orico. acidose. pois pode desencadear um ataque agudo de asma. n´ıveis aumentados de carboxihemoglobina. controle glicˆemico com sangue capilar. .Pr´e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ogica 363 • Atelectasia: fechamento de unidades pulmonares (microatelectasia/ macroatelectasia) causada pela dor p´ os-operat´oria.Diabetes mellitus grave.Veias varicosas.Tipo de procedimento cir´ urgico (cirurgias redutoras com grandes ´areas de descolamento ou prolongadas (> 2 horas). Profilaxia das complica¸ c˜ oes pulmonares: • Pr´e-operat´ orias: educa¸c˜ ao da paciente para obedecer `as prescri¸c˜oes. controle das secre¸c˜oes. por 7 dias nas pacientes de alto risco. . . Perfil da paciente de alto risco: . com aten¸c˜ao particular a hiperinsufla¸c˜ ao. imobiliza¸c˜ao muscular e a redu¸c˜ao nas inspira¸c˜ oes profundas espontˆ aneas. manuten¸c˜ao da broncodilata¸c˜ao e hiperinsufla¸c˜ao intermitentes. controle de infec¸c˜ao e secre¸c˜ oes.Obesa (obesidade aumenta a estase venosa).Insuficiˆencia card´ıaca. redu¸c˜ ao do peso nas obesas.Dist´ urbios da circula¸c˜ ao que resultem em estase venosa. Profilaxia: • Heparina em doses baixas de 5. traumatismo da parede vascular e estase venosa (elemento fundamental). E) Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP): a TVP e EP s˜ ao complica¸c˜oes p´os-operat´orias graves em pacientes submetidas ` a cirurgia p´elvica. . deambula¸c˜ao precoce. . encorajamento da tosse e controle da dor. treino na respira¸c˜ao correta. mobiliza¸c˜ao das secre¸c˜oes. .Necessitando imobiliza¸c˜ ao prolongada.Mulher com mais de 45 anos (devido `as altera¸c˜oes degenerativas vasculares). • P´ os-operat´ orias: continua¸c˜ ao das medidas pr´e-operat´orias. . • Intra-operat´ orias: diminui¸ca˜o do tempo de anestesia. 2 horas antes da cirurgia e a cada 8 horas ap´ os.Patologia neopl´ asica maligna. • deambula¸c˜ ao precoce. preven¸c˜ ao da aspira¸c˜ ao.Pneumopatia crˆ onica. • posicionamento da paciente na mesa cir´ urgica e • suspens˜ ao dos anticoncepcionais no pr´e-operat´orio. • massagem da musculatura da panturrilha ao t´ermino e ap´os a cirurgia. sendo os fatores contribuintes mais importantes = altera¸c˜ao nos fatores de coagula¸c˜ ao. A prevalˆencia dessas patologias se explica pela circula¸c˜ao venosa colateral ampla do aparelho reprodutor feminino e a ocorrˆencia de infec¸c˜ao p´elvica no p´os-operat´ orio.Hist´ oria de TVP e EP anterior.000UI (SC). . . . sendo o local de origem mais comum nos membros inferiores. suspens˜ao do fumo. broncodilata¸c˜ao. . ........... deve ser preenchida pela paciente de pr´ oprio punho...........364 Manual de rotinas da MCD F) Anemia: Hb < 10 mg% ou Ht < 30%: avalia¸c˜ao e cuidados adicionais no pr´e-operat´ orio (preju´ızo na oxigena¸c˜ao dos tecidos)... • Quando necess´ ario....2 Avalia¸ c˜ ao do ponto de vista do ginecologista Per´ıodo pr´e-operat´orio: aquele que transcorre entre a indica¸c˜ao da cirurgia e a execu¸c˜ ao da mesma... Tolerˆancia maior para anemia crˆ onica ou doentes renais crˆonicos.. pelo seu cˆonjuge. iniciando pelo total esclarecimento do paciente... e a concordˆancia legal dever´ a ser firmada pela paciente e.. Exemplo de FICHA DE DECLARAC ¸ AO Eu..... para que surta os efeitos legais... portador do CRM/SC de No .. • Informar a paciente sobre os passos da cirurgia e os efeitos da interven¸c˜ao sobre os ´ org˜ aos genitais e tempo de interferˆencia nas suas atividades laborativas...) ou relativa (leiomioma uterino com metrorragias sucessivas............. que o Dr .... quando operar e qual t´ecnica a utilizar............. Outrossim............... que AUTORIZO e CONCORDO.. sendo apresentada na ocasi˜ao do internamento...... abdome e pelve.......... Conforme o tipo de anemia.. por ex......... Cabe ao cirurgi˜ao a decis˜ao de operar.. ..... que sejam pelo m´edico supracitado...... por ex... Essas informa¸c˜ oes fornecem a base do consentimento... para todos os fins de direito........ consultar o especialista............... • Exame ginecol´ ogico... Transfus˜ ao: moderar nas indica¸c˜oes.... 49...................... aplicadas todas as t´ecnicas necess´arias para . Ap´ os avaliar e decidir a indica¸c˜ao cir´ urgica deve-se analisar a parte cl´ınica e dar suporte emocional adequado. e que tenho pleno conhecimento dos riscos. um parecer cl´ınico especializado. por ex.... AUTORIZO e CONCORDO.... declaro.... Dentro deste aspecto.... ˜ DA PACIENTE......... ..... e inclusive infec¸c˜ ao hospitalar e risco de vida.... realize em ........... quando relevante.. corrigindo antes a anemia.. tais como: ......... • Investiga¸c˜ ao de intercorrˆencias cl´ınicas pregressas ou atuais.......... as cirurgias ginecol´ogicas podem ser enquadradas em duas categorias: ........ o procedimento de ..... Procedimentos executados a n´ıvel externo: • Hist´ oria cl´ınica... principalmente quanto ao momento em que deve ser realizada........urgˆencias: absoluta (rotura de abscesso tuboovariano na cavidade peritoneal.....)....... Tal declara¸c˜ ao...... • Detalhado exame cl´ınico com avalia¸c˜ao das fun¸c˜oes cardiorrespirat´orias e renal. incluindo mamas...cirurgias eletivas: corre¸c˜ao de cistorretocele....... .Pr´e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ogica 365 o pleno sucesso do procedimento e que o mesmo fa¸ca tudo o que for necess´ario para salvaguardar a sa´ ude e a vida da .. e nas pacientes com maior chance de ocorrˆencia de tal complica¸c˜ ao (descritas anteriormente).. Florian´ opolis....... de ..... Procedimentos executados durante o internamento: • Internar na v´espera da cirurgia (ou na manh˜a da cirurgia se vespertina).. • Tabagismo inveterado (redu¸c˜ao ou aboli¸c˜ao do h´abito no m´ınimo at´e 2 semanas antes da data da cirurgia).. • Tratamento das ulcera¸c˜ oes infectadas do colo do u ´tero nos casos dos grandes prolapsos genitais..Preven¸c˜ ao da trombose venosa profunda e embolia pulmonar: incentivar movimenta¸c˜ ao e deambula¸c˜ ao precoce.... de 200 ...... realiza¸c˜ao de 10 flex˜oes .. • Corre¸c˜ ao da atrofia vaginal. declarante Testemunhas: 1a ) 2a ) Ainda em consult´ orio. • Investiga¸c˜ ao adequada dos est´adios precursores do cˆancer do colo (colpocitologia onc´ otica e colposcopia).. • Revisar hist´ oria cl´ınica e exames complementares......... Ass. assino presente declara¸c˜ao..... por ex......... • Medidas gerais que visam o pronto restabelecimento da paciente e seguran¸ca da cirurgia: .... • Realizar novo exame cl´ınico para confirmar diagn´ostico e surpreender novos achados. salvo em pacientes que necessitam de controle cl´ınico pr´evio....... • Obesidade excessiva (dieta hipocal´orica com aux´ılio de nutricionista).Por estar plenamente consciente das necessidades e dos riscos que poder˜ao advir com o procedimento supracitado. levando a guia de interna¸c˜ ao.... exames pr´e-operat´orios e declara¸c˜ao da autoriza¸c˜ao. como medida acess´ oria profil´atica da trombose venosa.Cuidados com o aparelho respirat´orio: principalmente aquelas pacientes com dificuldade em abolir ou reduzir o h´abito de fumar (praticar 5 a 10 excurs˜oes respirat´ orias profundas a cada hora)... . ..) 30 dias antes da data da cirurgia.... dever˜ ao ser realizados alguns procedimentos visando a` investiga¸c˜ ao e a corre¸c˜ ao de situa¸c˜oes que freq¨ uentemente s˜ao encontradas e que podem interferir negativamente no sucesso da cirurgia: • Tratamento das cervicites e vulvovaginites (< os riscos de infec¸c˜ao).. • Dar preferˆencia para a realiza¸c˜ao da cirurgia na 1a fase do ciclo menstrual.... • Suspender as medica¸c˜ oes hormonais (ACO. • Investiga¸c˜ ao e tratamento das infec¸c˜oes urin´arias freq¨ uente... contaminadas e infectadas. com indica¸c˜ao e real benef´ıcio discut´ıveis: na realidade. . jejum pr´evio de 8 a 12 horas. Compreende o banho corp´oreo. esvaziamento do colo inferior por meio de clister (v´espera). divididas em 3 tomadas (14. Quanto ao preparo da vagina para a cirurgia. como na vagina.Cuidados com o aparelho gastrointestinal: dieta leve e facilmente diger´ıvel na v´espera. . o antibi´otco profil´atico ´e o fator preponderante em evitar a infec¸c˜ ao.Profilaxia da infec¸c˜ao cir´ urgica: o MS classifica as cirurgias em: limpas. indica-se a profilaxia da endocardite conforme protocolo descrito anteriormente. a raz˜ao aproximada de 110 a 170 ml a cada 10 min nas 18 a 22 horas que antecedem a cirurgia. devendo ser realizada num prazo inferior a 2 horas da cirurgia) e descontamina¸c˜ ao (degerma¸c˜ ao) do campo operat´orio. executar o procedimento no centro cir´ urgico. diminuindo a probabilidade de infec¸c˜ ao. conferida tipagem sangu´ınea bem como da reserva de sangue pelo m´edico assistente. . que tais medidas encontram maiores controv´ersias (em histerectomias abdominais e vaginais). potencialmente contaminadas. S´o se usa ATB profil´ atico em cirurgias limpas quando a ocorrˆencia de infec¸c˜ao possa ser desastrosa. as cirurgias contaminadas e infectadas constituem indica¸c˜ao te´ nas cirurgias potencialmente contarapˆeutica indiscut´ıvel e n˜ao profil´atica. usar Cefazolina 1g EV. Com referˆencia `a t´ecnica anest´esica. fornecendo seguran¸ca no reparo de uma poss´ıvel les˜ ao intestinal (administra¸c˜ao VO de uma solu¸c˜ao contendo 100 g/l de Manitol com pH de 7. .5 e osmolaridade de 600 mOs. reduzindo a popula¸c˜ao microbiana e. ou seja. cirurgias sobre grandes massas p´elvicas fixas e aderentes) visando reduzir o conte´ udo fecal e a popula¸c˜ ao bacteriana end´ogena. a paciente deve ser notificada do hor´ario da cirurgia.Visita pr´e-operat´oria: al´em da revis˜ao da hist´oria e exame cl´ınico. tricotomia (restringe-se aos casos onde os pˆelos dificultam a atua¸c˜ao cir´ urgica ou coloca¸c˜ao de curativos. preparo pr´evio do colon (em situa¸c˜oes especiais. seguidas de 3 g adicionais divididas em 3 doses EV. . Por outro lado. Dever´a receber tamb´em a visita do anestesiologista para avalia¸c˜ao pr´e-anest´esica. . f´ıstula retovaginal. Nestes casos. E minadas. associada com 3 g de Eritromicina base mais 3 g de sulfato de Neomicina VO. com solu¸c˜ao detergente (Povidine) ou solu¸c˜ ao detergente n˜ao iˆonica contendo 4% de Gluconato de Cloro-hexidina. os mais variados medicamentos e solu¸c˜oes tˆem sido utilizados. tais como: reparo de uma rotura completa do per´ıneo. o cirurgi˜ao dever´a tamb´em ter plena participa¸c˜ao na escolha da mesma. 13 e 6 horas antes da cirurgia).Cuidados com o aparelho urin´ario: esvaziamento da bexiga totalmente por mic¸c˜ ao espontˆ anea. .Profilaxia da endocardite bacteriana: para pacientes com valvulopatia ou pr´ oteses vasculares submetidas `a cirurgia p´elvica. com volume total de 2 litros num per´ıodo de 2 a 3 hs.366 Manual de rotinas da MCD e extens˜ oes sucessivas dos MMII a cada hora (ativa ou passivamente) e empregar heparina profil´ atica. Nos casos de necessidade de sondagem vesical. a cada 6 horas. 2 horas pr´evias ` a cirurgia.Preparo da regi˜ ao a ser operada: tem como objetivo a descontamina¸c˜ao da pele. naquelas onde a flora bacteriana residente ´e de dif´ıcil descontamina¸c˜ ao. por conseq¨ uˆencia. Cirurgia programada: 5. • Verificar se os cuidados com a regi˜ao a ser operada foram tomados (tricotomia. observar: • Posicionamento da paciente. lavagem. Pincelar a regi˜ ao de modo a avan¸car de um campo limpo para um n˜ao limpo. 7. • Remo¸c˜ ao ou anota¸c˜ ao da existˆencia de pr´oteses dent´arias. Entidade cl´ınica associada. penetrar nos fol´ıculos pilosos e ductos das glˆandulas sudor´ıparas. instrumentador. Ap´ os a anestesia e antes de se iniciar o ato cir´ urgico. Equipe cir´ urgica: cirurgi˜ ao. anestesiologista. quando indicada. • Remo¸c˜ ao de cosm´eticos labiais. e de 92% a 96% em 6 aplica¸c˜oes sucessivas. . etc). Observa¸c˜ oes: preparo da regi˜ao a ser operada. muco ou pus. auxiliares. al´em de manterem seu poder germicida at´e 4 horas. 8. ter a¸c˜ ao r´ apida. e n˜ ao provocar rea¸co˜es de hipersensibilidade local e sistˆemica). outros cuidados. • Verificar os sinais vitais antes e ap´os a administra¸c˜ao de medica¸c˜ao pr´eanest´esica. Reserva de sangue. soro. 9. e quando associadas ao ´alcool parece preencher os requisitos mais pr´ oximos do anti-s´eptico ideal (como norma geral. Exames complementares: resumo dos exames de interesse para o caso.Pr´e e p´ os operat´ orio em cirurgia ginecol´ogica 367 Procedimentos executados em Centro Cir´ urgico: antes da libera¸c˜ao da paciente ao Centro Cir´ urgico: • Checar no prontu´ ario os exames cl´ınicos e complementares. aumentando a fric¸c˜ ao sobre a cicatriz umbilical (regi˜ao considerada de maior contamina¸c˜ ao). Sempre que poss´ıvel. bem como tipagem sangu´ınea e reserva de sangue. • Cuidados com o transporte da paciente. Nome da paciente: 2. • Antissepsia: preferˆencia pelas solu¸c˜oes de iodo (Povidine). Estes cuidados principais deveriam ser checados e anotados em um impresso pr´oprio. faciais e ungueais. que tˆem demonstrado capacidade de reduzir a flora bacteriana da pele de 68% a 84% em uma u ´nica aplica¸c˜ ao. Notas pr´ e-operat´ orias: Sala No 1. pois s˜ ao fundamentais para que tudo transcorra da melhor maneira poss´ıvel. 10. Diagn´ ostico pr´e-operat´ orio: 4. um anti-s´eptico deveria possuir as seguintes caracter´ısticas: exercer atividade germicida contra a flora cutˆ aneo-mucosa em presen¸ca de sangue. Idade: 3. • Sondagem vesical. Data e hora: 6. o cirurgi˜ ao dever´a estar presente na sala antes do in´ıcio da anestesia para tranq¨ uilidade da paciente. • Roupa adequada. as complica¸c˜oes da ferida cir´ urgica. • Fisioterapia dos membros inferiores: estimular a paciente a movimentar os p´es. Temperatura acima de 38◦ C. Respira¸c˜ao profunda. A assistˆencia ao per´ıodo p´os-operat´orio tem a finalidade de ajudar a recupera¸c˜ ao funcional da paciente cir´ urgica. infec¸c˜oes sistˆemicas e choque. sentar no leito e deambular nas primeiras 24 horas. at´e que as suas fun¸c˜oes fisiol´ ogicas se normalizem. mudan¸ca de dec´ ubito. insuficiˆencia de ´ org˜ aos e sistemas. • Diurese: d´ebito urin´ario inferior a 25 ml/h deve ser corrigido com reposi¸c˜ao de volume. devem ser prontamente drenados. 40 a 60 gts/min em geral reverte a olig´ uria pr´e-renal. • Anticoagula¸c˜ ao: manter o anticoagulante at´e a completa deambula¸c˜ao nos casos indicados. as repercuss˜ oes peritoneais. tosse. 2) o local. Em cole¸c˜oes localizadas podemos realizar culdocentese ou pun¸c˜ao sob controle ultra-sonogr´afico. A reten¸c˜ ao urin´ aria ocorre geralmente em procedimentos vaginais ou nas cirurgias radicais (devido ` a destrui¸c˜ao muito grande do suprimento nervoso vesical). creatinina e pot´assio levam a pensar em necrose tubular. A infec¸c˜ao da ferida ocorre geralmente entre o 5o e 10o dia de p´os-operat´orio. na cirurgia ginecol´ogica. Os abscessos p´elvicos. quando suspeitados. • Curativo: s´ o abrir o curativo no dia da alta hospitalar ou em caso de dor excessiva ou presen¸ca de sangue mantendo o curativo molhado. Colher cultura da secre¸c˜ao. Quando tiver celulite e o quadro cl´ınico da paciente for est´avel usar antibi´otico VO. . as les˜oes de ´org˜aos e estruturas vizinhas. altera¸c˜oes hidroeletrol´ıticas e ´ acido-b´ asicas. pernas e coxas freq¨ uentemente. pensar em embolia pulmonar. que inclui. podendo-se associar Haemacel ou solu¸c˜ao de Ringer lactato. aspectos nutricionais. • Dieta: iniciar dieta l´ıquida na presen¸ca de ru´ıdos hidroa´ereos e dieta livre ap´ os a elimina¸c˜ ao de gases.368 Manual de rotinas da MCD Procedimentos no per´ıodo p´ os-operat´ orio: embora vari´avel. quando permanece 5 ou mais dias. transfus˜ao de sangue e outras altera¸c˜ oes iatrogˆenicas. insuflar luva ou bal˜ ao deve ser estimulado no p´os-operat´orio imediato. as introduzidas pela anestesia. drogas. ou seja. vulvectomias e histerectomia radical. devendo ser drenada. Acrescentam-se a estas modifica¸c˜ oes. e as complica¸c˜oes tromb´oticas que podem redundar em embolia pulmonar. 9%. • Fisioterapia respirat´oria: instituir o mais breve poss´ıvel para evitar atelectasia e infec¸c˜ ao. Aumento de ur´eia. a resposta do organismo ao traumatismo cir´ urgico apresenta altera¸c˜oes metab´olicas e end´ocrinas comuns. • Sonda vesical: a sonda vesical deve ser retirada no 1o dia de p´os-operat´orio. H´ a 2 aspectos que podem ser analisados: 1) o geral ou sistˆemico que compreende as altera¸c˜oes metab´olicas conseq¨ uentes ao traumatismo. salvo em cirurgias extensas. Cuidados p´ os-operat´ orios: • Sonda nasog´ astrica: utilizar quando houver manipula¸c˜ao muito acentuada do intestino ou nas cirurgias longas. tiragem intercostal e ansiedade. A hidrata¸c˜ao com SF 0. 50. • Via combinada: fica reservada principalmente para o manejo da incontinˆencia urin´ aria de esfor¸co recidivada e na dificuldade de realiza¸c˜ao de ligadura tub´aria por colpotomia posterior (na corre¸c˜ao de cistorretocele associada a ITT). tosse crˆonica. S˜ao fatores agravantes: obesidade. mesmo nas pacientes idosas (a cirurgia mais freq¨ uente ´e a corre¸c˜ao da incontinˆencia urin´ aria de esfor¸co).Cap´ıtulo 50 Cirurgia ginecol´ ogica Raquel Helena Berreta Pode ser de: . 50. atividade f´ısica pesada.eletiva (visa restituir a sa´ ude da paciente) Existem 3 vias de acesso para os procedimentos ginecol´ogicos: • Via vaginal ou baixa: taxa de complica¸c˜ao menor e recupera¸c˜ao mais r´apida.1 Incontinˆ encia urin´ aria Vide cap´ıtulo de incontinˆencia urin´aria (cap´ıtulo 48). • Via abdominal: visa corrigir defeitos ou atuar sobre patologias que incidem nos ´org˜ aos genitais altos (a cirurgia mais freq¨ uente ´e a histerectomia).2 Distopias genitais Ocorrem devido ao enfraquecimento ou les˜oes das estruturas respons´aveis pela sustenta¸c˜ ao fisiol´ ogica dos ´ org˜aos p´elvicos.urgˆencia (visa salvar a vida) e decorrem de hemorragias abundantes (rotura de gravidez ect´ opica ou les˜ oes traum´aticas). deficiˆencia estrogˆenica 369 . . tor¸c˜ao ou rotura de cisto de ov´ario e abscesso tubo-ovariano. tor¸c˜ ao ou necrose de leiomioma pediculado. Tratamento: • Paliativo: corre¸c˜ao da obesidade. tratamento da tosse. pess´arios vaginais (para pacientes idosas que n˜ ao desejam operar ou nas quais a cirurgia est´a formalmente contra-indicada). bexiga ou ureter. notadamente o trato digestivo (f´ıstulas enterogenitais) ou o sistema urin´ ario (f´ıstulas urogenitais).prolapso uterino: histerectomia vaginal (sempre que necess´ario.enterocele: corre¸c˜ao cir´ urgica de enterocele . • F´ıstulas vaginoperineais: geralmente assintom´aticas. A mais comum ´e a vesicovaginal. O tratamento consiste na abordagem direta da f´ıstula.retocistocele/rotura perineal: colpoperineoplastia anterior e posterior .cistocele/uretrocele: colporrafia anterior . cirurgia de Te Linde. algumas vezes dificuldade de evacua¸c˜ ao ou mesmo incontinˆencia fecal.prolapso de c´ upula vaginal: colpossacrofixa¸c˜ao. suspender (se poss´ıvel) medicamentos que interfiram na continˆencia tanto urin´ aria quanto fecal.F´ıstulas vaginointestinais: sa´ıda de gases e fezes pela vagina. O sintoma . u ´tero ou vagina. A cirurgia ser´a indicada conforme o tipo da distopia: . O tratamento consiste em histerectomia e ressec¸c˜ao intestinal. • F´ıstulas urogenitais: origem a n´ıvel de uretra. geralmente. colostomia ou colpocleise. dispareunia. opera¸c˜ao de Le Fort. infec¸c˜ao urin´aria de repeti¸c˜ao.F´ıstula tubointestinal: a tuba. . fisioterapia urovaginal. • Cir´ urgico: est´ a indicado se a condi¸c˜ao causar algum sintoma ou estiver interferindo com as atividades normais da paciente. • Exame f´ısico: o exame ginecol´ogico dever´a ser realizado sob esfor¸co f´ısico para se classificar e fazer diagn´ostico diferencial entre as distopias. 50. concomitantemente dever´ a ser realizada a colpoperineorrafia) . ressec¸c˜ao do segmento intestinal afetado. • F´ıstulas enterogenitais: . est´a obstru´ıda . colpopexia sacroespinhosa.cuidar quando for fazer uma anexectomia. raramente necessitando de tratamento.F´ıstula u ´terointestinal: sa´ıda de gases e fezes pelo colo uterino e vagina.370 Manual de rotinas da MCD Diagn´ ostico: • Anamnese: sensa¸c˜ao de press˜ao vaginal e/ou presen¸ca de estrutura exteriorizando-se pela vagina.3 F´ıstulas genitais S˜ ao comunica¸c˜ oes anormais no trato genital ou entre partes do canal genital e estruturas vizinhas. .prolapso de colo (hipertrofia) associado a retocistocele: opera¸c˜ao de Manchester . reposi¸c˜ao hormonal local (pacientes climat´ericas e p´os-menopausa).retocele e roturas perineais: colpoperineorrafia . Podem atingir tuba. disfun¸c˜ao sexual. corre¸c˜ao da constipa¸c˜ao crˆ onica. 3 Colo uterino • P´ olipos: protus˜ ao hiperpl´ asica da mucosa cil´ındrica endocervical.4 Corpo uterino • Lipomas: raros. que se exterioriza pelo orif´ıcio cervical. geralmente assintom´aticos. O tratamento pode ser conservador (em f´ıstulas recentes.4.1 Vulva • Cisto da glˆ andula de Bartholin: localiza-se na por¸c˜ao caudal e dorsal dos grandes l´ abios. cistoscopia. • P´ olipo fibroepitelial ou molusco pˆ endulo: tratamento cir´ urgico (ex´erese) • Granuloma piogˆ enico: ex´erese • Lipomas: ex´erese. histeroscopia ou curetagem uterina. principalmente por gonococo. .2 Vagina S˜ao tumores derivados de restos parameson´efricos. 50. A causa principal ´e a obstru¸c˜ ao do ducto excretor.4 Neoplasias Benignas 50. adotar conduta expectante.a t´ecnica depender´ a da situa¸c˜ao anatˆomica da f´ıstula). Pode ser uni ou bilateral.Cirurgia ginecol´ ogica 371 t´ıpico ´e a incontinˆencia urin´ aria cont´ınua durante o dia e a noite. O tratamento consiste na ex´erese cir´ urgica do mesmo. mais freq¨ uente nos grandes l´abios. pielografia ou urografia excretora. O tratamento consiste na ex´erese do p´ olipo por tor¸c˜ao do seu ped´ıculo. O diagn´ostico de faz pela visualiza¸c˜ ao do trajeto. sendo freq¨ uentemente resultado de seq¨ uela de epis´ odio infeccioso. O tratamento ´e cir´ urgico. 50. 50. aguardar pelo fechamento espontˆaneo. e o diagn´ostico s´o ´e feito ap´os a ex´erese dos mesmos. O tratamento ´e cir´ urgico por marsupializa¸c˜ao ou bartolinectomia. incluindo epit´elio e estroma. Do contr´ ario. • Hidroadenoma da vulva: tumor benigno das glˆandulas sudor´ıparas ap´ocrinas.4. • Leiomioma cervical: raro • Mioma pediculado do corpo uterino: exterioriza-se pelo colo e provoca sangramento importante. 50. solit´arios ou m´ ultiplos.4. seja por instila¸c˜ao de Azul-de-metileno na bexiga. com a bexiga drenada continuamente por 3 semanas) ou cir´ urgico (realizado em f´ıstulas tardias . de consistˆencia c´ıstica.4. Devem ser tratados cirurgicamente se apresentarem sintomatologia. e que se localizam nas paredes ˆantero-laterais da vagina. geralmente assintom´aticos. A sintomatologia abrange altera¸c˜oes menstruais (30% dos casos). Pode ser: miomectomia (abdominal. Normalmente ´e transit´orio. esta ´e uma op¸c˜ao pouco vi´avel). O tratamento ´e cir´ urgico por tor¸c˜ ao do seu ped´ıculo. pˆelos e imagens ecogr´ aficas cheias de ”debris”. formando a S´ındrome de Meigs. Histerossonografia e histeroscopia se submucoso. miometrectomia (quando ´e necess´aria a ressec¸c˜ao do miom´etrio excedente ap´ os a miomectomia). dor e dismenorr´eia. histerectomia por via abdominal. laparosc´opica ou histerosc´ opica). Nos casos mais avan¸cados o tratamento hormonal ´e desalentador. Danazol (devido os efeitos colaterais por sua a¸c˜ao androgˆenica. ocasi˜ ao em que o tratamento cir´ urgico atrav´es da histerectomia total encontra indica¸c˜ oes precisas. O tratamento pode ser: . sendo assintom´aticos em 16% dos casos. O diagn´ostico se d´a pela ultra-sonografia.expectante: controle ultra-sonogr´afico trimestral ou semestral .cir´ urgico: depende do tamanho do(s) tumor(es). Sua maligniza¸c˜ao ´e rara. atinge de 2 a 3 cm de diˆametro e tem resolu¸c˜ ao espontˆanea. tˆem paredes finas. J´ a os cistos derm´oides tˆem material seb´aceo. histeroscopia cir´ urgica ou histerectomia. que inclui progesterona (Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM . da sintomatologia e da paridade da paciente. Os fibromas podem evoluir com ascite e hidrot´ orax. os cistos serosos e mucinosos s˜ao os tumores benignos mais comuns do ov´ario.372 Manual de rotinas da MCD • P´ olipos: toda forma¸c˜ao s´essil ou pediculada que faz relevo na ´area de seu implante. • Cistoadenomas: indolores. podendo-se utilizar progest´agenos. os fibromas. Gestrinona ou an´ alogos do GnRH. unilocular e conte´ udo l´ımpido. O tratamento pode ser cl´ınico (nas pacientes com sintomatologia discreta ou na pr´e-menopausa) visando-se antagonizar o estr´ogeno ou inibir a fun¸c˜ ao ovariana.medicamentoso: na expectativa da manuten¸c˜ao ou diminui¸c˜ao do tamanho do(s) tumor(es) e na redu¸c˜ao do fluxo sangu´ıneo. ´e a mais freq¨ uente altera¸c˜ao morfol´ogica ovariana e est´ a relacionada com a ovula¸c˜ao. Podem sangrar.4. dist´ urbios urin´arios. intestinais e venosos (por compress˜ao). agonistas do GnRH (aplica¸c˜ao por no m´aximo 3 meses devido efeitos colaterais) e inibidores da s´ıntese de prostaglandinas . Gestrinona. podendo ser denominada de cisto folicular ou do corpo l´ uteo.3/3 meses). • Adenomiose: presen¸ca de tecido endometrial na espessura do miom´etrio. • Tumores s´ olidos: indolores. RX simples (calcifica¸c˜ ao). Variam de 5 a 20 cm de diˆametro. 50. Incidˆencia de 10% a 20%. curetagem. • Leiomioma: tumor benigno mais comum do corpo uterino. A hemorragia e a dismenorr´eia s˜ao as principais manifesta¸c˜ oes cl´ınicas.5 Ov´ ario • Cisto funcional: indolor. tecomas e tumor de Brenner s˜ ao derivados do tecido conjuntivo. . seguidos do teratoma benigno ou cisto derm´ oide. A etiopatogenia pode estar relacionada com os estr´ogenos. aumento do volume abdominal. vaginal ou videolaparosc´ opica. guiada por ultra-sonografia. .dosagem do Ca 125 e outros marcadores tumorais que servem para diagn´ostico diferencial dos tumores malignos e endometriose. laparotomia com corte e congela¸c˜ ao da pe¸ca no ato da cirurgia. • Hiperplasia endometrial: vide cap´ıtulo de sangramento uterino anormal (cap´ıtulo 36).anamnese: especial aten¸c˜ ao para idade. . provavelmente devido ao processo inflamat´orio peritoneal causado por focos de endometriose. passado de endometriose. O diagn´ostico ´e feito atrav´es da: .Cirurgia ginecol´ ogica 373 • Cisto endometri´ otico: a dor ´e o sintoma mais comum desta doen¸ca. bloqueadores da prolactina). videolaparoscopia cir´ urgica para pun¸c˜ ao e/ou bi´ opsia. . via vaginal. com secre¸c˜ ao espessa e aspecto achocolatado.tomografia computadorizada.ressonˆ ancia magn´etica. . hist´oria familiar de endometriose e dor. apesar de serem falhos.ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido. per´ıodo do ciclo menstrual em que se encontra a paciente. uso de medicamentos (indutores da ovula¸c˜ao. seguindo-se ent˜ao uma ooforoplastia ou ooforectomia. Os cistos s˜ ao normalmente pequenos (at´e 10 cm) podendo chegar a grandes volumes. Tratamento: conservador com acompanhamento ultra-sonogr´afico. ooforoplastia ou ooforectomia. pun¸c˜ao por agulha. . 374 Manual de rotinas da MCD . por n˜ao expor a cavidade abdominal ao ar ambiente. O melhor resultado est´etico ´e devido aos instrumentais: ´otica e fonte de luz. Sistema de imagem: 375 . possibilitando o acesso ` a cavidade p´elvica por meio de trocartes de 10 mm ou 5 mm. A videolaparoscopia deixou de ser apenas um m´etodo diagn´ostico. Equipamentos 1. o que faz com que o ginecologista se interesse cada vez mais por estes procedimentos endosc´ opicos. A grande vantagem desta t´ecnica cir´ urgica ´e o tempo reduzido de permanˆencia hospitalar.Cap´ıtulo 51 Videolaparoscopia Ricardo Maia Samwais A videocirurgia tem se difundido nas diversas especialidades. como tamb´em passou a ser curativo minimamente invasivo. a chance de infec¸c˜ao. por Bozzini. em 1804. conseguimos um aumento visual consider´avel das estruturas p´elvicas possibilitando uma melhor abordagem cir´ urgica. houve uma mudan¸ca na forma de abordagem cir´ urgica das patologias p´elvicas. deambula¸c˜ ao precoce e. habilidade cir´ urgica e indica¸c˜ao cir´ urgica correta. A necessidade de penetrar nas cavidades do corpo humano sem precisar recorrer a grandes incis˜ oes norteou o in´ıcio da endoscopia. tanto a videolaparoscopia como a video-histeroscopia tem suas vantagens incontest´ aveis. Assim. O resultado satisfat´ orio da cirurgia videolaparosc´opica depende da tr´ıade: instrumental e equipamentos adequados. Na ginecologia. utilizando-se de pequenas incis˜oes na pele. desidrata¸c˜ao e perda de temperatura corp´orea s˜ ao menores. Com a evolu¸c˜ ao do m´etodo e o conhecimento maior das t´ecnicas videolaparosc´opica. 2. preferencialmente a de xenˆ on pela melhor qualidade da luz branca. Vencida a resistˆencia. pesam 100 g e possuem de 1 ou 3 chips. biodegrad´avel e de baixo custo.000 pixels. ´ • Optica: s˜ ao r´ıgidas e constitu´ıdas por um conjunto de lentes que s˜ao respons´ aveis pela condu¸c˜ao da luz e o retorno da imagem. A press˜ ao abdominal de trabalho deve variar entre 12 a 15 mmHg. • Fonte de luz: existem dois tipos: hal´ogena e xenˆonio. uma ponta interna romba (por onde passa o g´as)e uma mola que mant´em a parte romba empurrada para frente. 3. que possui um controle de fluxo que varia de 1 a 32 l/min e controla a press˜ao entre 4 e 30 mmHg. protegendo as v´ısceras de uma les˜ao. Na ginecologia s˜ao utilizadas basicamente as de 10 mm de diˆametro com angula¸c˜ ao de 0 grau. por ser mais difus´ıvel no sangue. • Cabo de luz: constitu´ıdo basicamente de fibra ´otica ´e respons´avel pela transmiss˜ ao da luz da fonte ´a ´otica. com o intuito de aumentar a distˆancia entre a parede abdominal e as v´ısceras e grandes vasos. que ´e realizado com a inje¸c˜ao intra-abdominal do g´as carbˆonico (CO2 ). Sistema de distens˜ ao: • Insuflador de g´ as: a visualiza¸c˜ao da cavidade peritoneal requer distens˜ao abdominal (pneumoperitˆoneo) para separa¸c˜ao dos ´org˜aos p´elvicos e abdominais. Pode-se utilizar desde televisores tradicionais a monitores de v´ıdeo mais complexos (400 at´e 700 linhas) que permite uma resolu¸c˜ao melhor da imagem. O g´ as ´e levado a cavidade abdominal atrav´es de um tubo de silicone acoplado ao insuflador e a agulha de Veress.000 e 450. s˜ao os ”olhos do cirurgi˜ ao”. • Monitor: respons´avel pela reprodu¸c˜ao das imagens capturadas pela microcˆ amera. n˜ao inflam´avel. Instrumentais: . a mola empurra novamente o interior rombo. O fluxo de g´as deve ser no m´aximo entre dois e 2. Possibilita a visualiza¸c˜ao por toda a equipe cir´ urgica. o armazenamento e documenta¸c˜ ao das imagens por meio de videocassete. a resistˆencia empurra para tr´as o interior rombo e permite que o bisel externo corte os tecidos. cada uma capaz de ”ler”um sinal luminoso. A nova gera¸c˜ao de cˆameras digitais mede cerca 9 x 2 x 4 cm. O chip ´e dividido em cerca de 500 x 700 unidades b´asicas de imagem (pixels). v´ıdeo printer ou digital para CD ou DVD. Aumento tempor´ ario dessa press˜ao para 20 a 25 mmHg somente no per´ıodo da primeira pun¸c˜ ao. quando introduzida na parede abdominal. As cˆameras atuais possuem entre 400. Desta forma.5 l/min na primeira insufla¸c˜ao ap´os deve ser aumentada dependendo a capacidade do insuflador. Esta inje¸c˜ ao de CO2 ´e controlada e mantida pelo insuflador.376 Manual de rotinas da MCD • Cˆ amera de v´ıdeo: microcˆamera digital acoplada a ´otica faz a captura das imagens e as transmite ao monitor. Constitu´ıda de uma bainha externa com uma ponta cortante. • Agulha de Veress: permite a pun¸c˜ao para a instala¸c˜ao do pneumoperitˆ oneo. com possibilidade de uso de corrente monopolar. Serve como material importante para o estudo da permeabilidade tub´area cromotubagem.Sutura e ligadura . Em nosso meio as mais utilizadas s˜ao as energias monopolar e bipolar. • Fontes de energia: as utilizadas s˜ao monopolar. uma vez que se trabalha de abdome fechado e a presen¸ca de al¸cas intestinais distendidas dificulta as manobras laparosc´opicas. a forma de energia mais segura do que a monopolar. bisturi ultrasˆonico e laser. com ou sem cremalheira. Permite uma mobiliza¸c˜ ao ao u ´tero com retro ou anteversoflex˜ao for¸cada com ou sem lateraliza¸c˜ ao. Utilizado com solu¸c˜ao fisiol´ogica ou ringer. bipolar. orienta-se a paciente para submeter-se a dieta sem res´ıduos nos u ´ltimos 5 dias que antecedem a laparoscopia e o uso de medica¸c˜ ao para diminuir a forma¸c˜ao de gases (Dimeticona).Apreens˜ ao com pontas traum´ aticas(dente de rato). T´ ecnica Preparo da paciente: a paciente deve ser informada da indica¸c˜ao da cirurgia. . • Preparo intestinal: a prepara¸c˜ao intestinal ´e imprescind´ıvel. Na fonte bipolar de energia os dois p´olos que completam o circuito el´etrico encontram-se pr´ oximos (os dois ramos da pin¸ca). golfinho) e outras. at´e a uma placa aderida ao paciente para voltar ao gerador. . atraum´aticas (babcock. Na fonte monopolar a corrente sai do gerador e flui da pin¸ca monopolar at´e o ponto alvo e percorre a paciente. Assim. maryland.Tesoura • Aspiradores e irrigadores: mecanismo de hidrodissec¸c˜ao e tamb´em utilizado para limpeza de sangue de tecidos. Possuem diˆametros de 3 a 15 mm. • Mocelador: instrumento utilizado para cortar pe¸cas cir´ urgicas e facilitar a retirada pelo trocater. geralmente utilizando-se de grandes vasos (aorta e cava) como meio de condu¸c˜ao. . • Pin¸ cas: possuem diˆ ametros de 5 a 10 mm (mais usado de 5 mm) com no m´aximo 35 e 50 cm de comprimento. No dia que antecede a interven¸c˜ao orienta-se a paciente para o uso de laxante (Bisacodil). os mais usados em ginecologia s˜ ao os de 5 e 10 mm. para melhor visualiza¸c˜ao do campo operat´ orio e de ´ areas sangrantes. sendo assim. funcionando como um verdadeiro auxiliar ao campo cir´ urgico.Videolaparoscopia 377 • Trocartes: instrumento que permite o acesso ´a cavidade abdominal de pin¸cas sem que haja perda de g´ as. das alternativas terapˆeuticas e das vias de acesso poss´ıveis e da possibilidade de convers˜ ao para laparotomia. O consentimento p´ os-informado ´e um documento assinado pela paciente ou seu respons´ avel permitindo a realiza¸c˜ao da videolaparoscopia ap´os ter recebido as informa¸c˜ oes sobre o procedimento. Existe a tripolar que consiste em uma pin¸ca bipolar com um elemento cortante que corre entre as p´as. • Manipulador uterino: indispens´avel na cirurgia ginecol´ogica. sendo esta a mais segura. com uma angula¸c˜ao que n˜ao deve exceder 90 graus. Est´ a indicado em casos de risco de les˜ao intestinal como na endometriose profunda com suspeita de comprometimento do septo retovaginal e nos casos onda h´ a forte suspeita de aderˆencias. A tra¸c˜ao da parede abdominal ´e feita no sentido superior no momento da introdu¸c˜ao da agulha a fim de que as v´ısceras livres se afastem do local de sua inser¸c˜ao. Caso n˜ ao seja retirado qualquer l´ıquido. Na suspeita de aderˆencias p´elvicas devidas a cirurgias anteriores. feitos na indu¸c˜ao anest´esica. Se houver refluxo de solu¸c˜ao. realizar o acesso venoso. que se posicionar´ a deste lado da paciente. Consiste em conectar uma seringa com solu¸c˜ ao salina `a agulha. Primeiro trocarte: na mesma incis˜ao da agulha de Veress. para vencer o peritˆoneo. para dar mobilidade ao cirurgi˜ao. T´ ecnica operat´ oria: 1. Pneumoperitˆ oneo: incis˜ao cutˆanea pequena em regi˜ao umbilical inferior para o acesso da agulha de Veress. podemos lan¸car m˜ ao da t´ecnica aberta que consiste na introdu¸c˜ao do pneumoperitˆoneo sob visualiza¸c˜ ao direta da cavidade peritoneal. . 3. • Posicionamento da paciente: o ideal posicionamento da paciente na mesa cir´ urgica ´e essencial para o bom andamento da cirurgia e a preven¸c˜ao de les˜ oes iatrogˆenicas. com uma angula¸c˜ao de 45o . e a agulha deve ser reposicionada. Em seguida a agulha ´e introduzida perpendicularmente at´e a f´ ascia. Nesse lado. Quanto mais obesa. mantidas na mesma linha do abdˆomen e do t´orax. O teste de aspira¸ca˜o ajuda a saber se a agulha est´a ou n˜ao em sua posi¸c˜ao correta devido ` a press˜ao intra-abdominal negativa. Al´em dessa t´ecnica. depois de estabelecido o pneumoperitˆoneo (press˜ao entre 20 a 25 mmHg). ´e prov´avel que tenha ocorrido penetra¸c˜ ao no espa¸co pr´e-peritoneal. o uso de associa¸c˜ao Clindamicina ou Metronidazol ` a Gentamicina. fossas il´ıacas e fundo de saco vaginal na suspeita de intensas aderˆencias p´elvicas. Se n˜ao houver aspira¸c˜ao de qualquer material. com o objetivo diminuir o risco de complica¸c˜ oes s´epticas em caso de les˜ao intestinal. A posi¸c˜ao de trabalho ´e com a paciente em Trendelenburg para evitar les˜oes de al¸cas intestinais. As pernas discretamente flexionadas abduzidas. Introdu¸ c˜ ao do manipulador uterino: com o aux´ılio do esp´eculo e pin¸ca de Pozzi. Tenta-se aspirar. s˜ao introduzidos 5 ml da solu¸c˜ao e ´e feita nova tentativa de aspira¸c˜ ao. mais vertical ser´a a introdu¸c˜ao da agulha. introduzir de forma obl´ıqua o trocarte de 10 mm (nunca perpendicular para n˜ao ter risco de acometimento dos grandes vasos). A paciente deve ser colocada em dec´ ubito dorsal. O bra¸co direito disposto perpendicularmente ao corpo.378 Manual de rotinas da MCD No dia da cirurgia o enema r´apido pode ser utilizado. com as n´adegas posicionadas na borda da mesa para facilitar a mobiliza¸c˜ao do manipulador uterino e a parte inferior da mesa abaixada. O bra¸co esquerdo da paciente deve ser colocado ao longo do corpo. fica confirmada a introdu¸c˜ao na cavidade peritoneal. podemos usar ainda as pun¸c˜ oes em hipocˆondrio esquerdo. 2. A agulha deve ser segura firmemente entre o indicador e o polegar com a face ulnar da m˜ao impedindo a introdu¸c˜ao da agulha al´em do n´ıvel desejado. Ap´ os posicionar a paciente em Trendelenburg. • Peritonites e abcessos p´elvicos. 5. video-histeroscopia e coloca¸c˜ao de DIU. • Patologias benignas de ov´ ario. Retirada dos trocartes sob visualiza¸c˜ao. com menor risco de comprometimento de v´ısceras abdominais e p´elvicas. • H´ernia de hiato.Videolaparoscopia 379 Introdu¸c˜ ao da ´ optica e acoplamento da microcˆamera. 6. • Dor p´elvica aguda. • H´ernia umbilical. Trocartes secund´ arios: em ginecologia usamos habitualmente mais duas pun¸c˜ oes auxiliares de 5 mm. Contra-indica¸ c˜ oes: Relativas: • M´ ultiplas cirurgias anteriores. procedemos ao esvaziamento completo do CO2 da cavidade abdominal com a abertura do trocarte principal at´e a sa´ıda completa do g´as. Para amenizar a dor no p´ os-operat´ orio e a maior absor¸c˜ao do CO2 residual. . Indica¸ c˜ oes: • Pesquisa de infertilidade: fator peritoneal. • Histerectomia. • Miomatose uterina. S´ıntese: s´ıntese da aponeurose da incis˜ao principal (10 mm) e pele. • Dor p´elvica crˆ onica. • Gesta¸c˜ ao ect´ opica. • Adesi´ olise. • Oncologia ginecol´ ogica: estadiamento e second lock. • Perfura¸c˜ ao uterina: p´ os curetagem. A vantagem dessas pun¸c˜ oes ´e que ser˜ao realizadas sob visualiza¸c˜ao direta. • Anomalias genitais. • Doen¸cas inflamat´ orias p´elvicas. • Incontinˆencia urin´ aria esfor¸co: cirurgia de Burch. tub´areo e ovariano. Realiza¸c˜ ao do procedimento cir´ urgico proposto. 4. • Recanaliza¸c˜ ao tub´ area. que ser˜ao introduzidos em regi˜ao de fossa il´ıaca direita e esquerda. • Avalia¸c˜ ao de massas p´elvicas. Retirada do g´ as: ap´ os a retirada da pe¸ca cir´ urgica e revis˜ao da hemostasia. Visualiza¸c˜ ao das al¸cas intestinais pr´oximas da cicatriz umbilical para diagnosticar eventuais les˜ oes proveniente da pun¸c˜ao. • Tor¸c˜ ao anexial. introduzimos 1. Invent´ ario de toda a cavidade abdominal e p´elvica. • Doen¸cas cardiorespirat´ orias. • Tuberculose peritoneal. • Endometriose: padr˜ ao ouro.500 ml de ringer aquecido na cavidade abdominal. • Les˜ ao de ureter. • Les˜ oes t´ermica: queimaduras de v´ısceras. Na sala de cirurgia ´e importante que os equipamentos e instrumentais estejam em perfeitas condi¸c˜oes de uso. • Peritonite generalizada. As complica¸c˜ oes em videolaparoscopia s˜ao pouco freq¨ uentes. . O posicionamento da paciente ´e importante para facilitar a cirurgia e evitar iatrogenias. • Les˜ ao de grandes vasos: Aorta. geralmente. • Hemoperitˆ onio maior do que 2 litros. • Embolia gasosa: introdu¸c˜ao de g´as na luz do vaso. As les˜ oes gastrointestinais e em vasos sang¨ u´ıneos pela agulha de Veress e trocartes. • Grande massa p´elvica . • Les˜ ao das art´erias epig´astricas superficial ou inferior. • Choque hipovolˆemico.380 Manual de rotinas da MCD • Obesidade. • Contra indica¸c˜ ao para anestesia geral.abdominal. desde que seja ´ importante que se saibam realizada por profissional bem treinado e cuidadoso. • Les˜ oes g´ astricas: perfura¸c˜ao. • Paciente com estado geral comprometido. s˜ao decorrentes de m´a t´ecnica. E as poss´ıveis complica¸c˜oes para poder evit´a-las. A maioria das complica¸c˜oes ocorre na pun¸c˜ao com agulha de Veress ou na passagem do primeiro trocarte. veia cava. aderˆencia. Os cuidados iniciam-se no pr´e-operat´orio. Complica¸c˜ oes Podem ocorrer pela m´a posi¸c˜ao da paciente com les˜oes neurais ou de vasos e pelo uso de corrente el´etrica. A grande importˆ ancia est´a no r´apido diagn´ostico das les˜oes e partir para os procedimentos necess´ arios para cada tipo de complica¸c˜ao o mais r´apido poss´ıvel. vasos il´ıacos comuns. obesidade ou magreza. • Les˜ ao vesical: perfura¸c˜ao. • Descompensa¸c˜ ao card´ıaca grau IV. Absolutas: • Obstru¸c˜ ao intestinal. As principais s˜ ao: • Falha na obten¸c˜ ao do pneumoperitˆoneo: enfisema parietal e subcutˆaneo. • Les˜ oes de al¸ca intestinais: perfura¸c˜ao e les˜ao t´ermica. Menos freq¨ uente ocorrem les˜oes provocadas pela eletrocirurgia. que passou para 5 mm de diˆametro. utilizou um sistema ´optico que aumentou o campo de vis˜ ao. O primeiro tipo confere luminosidade superior e seu custo tamb´em ´e mais elevado. em 1869. Palmer. • Sistema ´ optico: ´e constitu´ıdo pelo histerosc´opio de Hamou I e II. Hopkins reduziu ainda mais o diˆametro do endosc´opio. reduziu consideravelmente o calibre do histerosc´opio. com ´opticas de 4 mm e 2.7 mm. adaptando lentes de aumento ao sistema ´optico. com instrumental de diˆ ametros menores. em 1879. al´em de aumentar a luminosidade. Pantaleoni. ´ opticas de 2. cavidade ´ considerado o padr˜ao ouro no estudo das patologias uterina e do endom´etrio.7 e 1. em 1979. em 1865. O desenvolvimento tecnol´ogico das u ´ltimas d´ecadas. desenvolveu a micro-histeroscopia. A potˆencia dessas fontes de luz variam entre 150 e 300 W. canal cervical. Hamou. Instrumental • Fonte de luz: pode ser de xenˆonio ou hal´ogena. em 1957. Nitze. ampliaram as indica¸co˜es da histeroscopia. • Cabo de luz: ´e flex´ıvel e de fibra ´optica. foi o primeiro a utilizar o cistosc´opio de Desomeaux para avaliar a cavidade uterina. 381 . E intracavit´ arias. Em 1960. Com isso possibilitou a vis˜ao panorˆ amica e de contato da cavidade uterina. O cistosc´ opio era constitu´ıdo de um tubo defletor de 12 mm de diˆametro e possu´ıa como fonte de luz uma chama de ´alcool e terebentina. usando fonte de luz el´etrica. O histerosc´ opio possibilita a investiga¸c˜ao da vagina. camisas com canais operat´ orios. criou um endosc´opio para examinar o trato urin´ario baixo.9 mm.Cap´ıtulo 52 Video-histeroscopia Andr´ ea Maia Monteiro Introdu¸c˜ ao Desormeaux. O insulflador de CO2 ou histeroflator controla a velocidade (por minuto) de g´as que ser´a liberada. estenoses . 5% ou Manitol 3%. altera¸c˜ oes de seu trajeto. • Sistema de distens˜ao: nas histeroscopias diagn´osticas. como o endom´etrio estar´ a mais desenvolvido. pode-se utilizar meio de distens˜ ao l´ıquido (Soro Fisiol´ogico). miomas submucosos. Indica¸ c˜ oes: • Sangramento uterino anormal: ´e a indica¸c˜ao mais freq¨ uente. ´ostios tub´arios e o aspecto do endom´etrio. e realizada assepsia do colo uterino. ou gasoso (CO2 ). • O exame ´e dividido em 3 tempos. • Com a paciente em posi¸c˜ao ginecol´ogica. hiperplasias e carcinoma endometrial. o tempo cervical. facilitando a cervicoscopia. quando lentamente retirase o histerosc´ opio e se faz a avalia¸c˜ao morfol´ogica do canal cervical. ´e realizado toque vaginal bimanual. • Infertilidade: a histeroscopia tem papel importante na avalia¸c˜ao do canal endocervical (suas pregas. sendo improv´avel a gravidez. qualidade e quantidade de muco. avaliam-se os cornos. encontra-se com freq¨ uˆencia p´olipos endocervicais e endometriais. o orif´ıcio interno est´a mais hipotˆ onico. miomas. quando se observa seu tamanho e forma. ser´a mais f´acil avaliar as altera¸c˜oes funcionais e a a¸c˜ ao progestacional. geralmente 30 a 75 ml/min. papilas. hiperplasias endometriais. Por´em o muco estar´a mais espesso. Na peri e p´os-menopausa. inserindo-se o esp´eculo vaginal. O segundo. ´e o mais delicado com o intuito de evitar sangramentos ou dor que poder˜ao prejudicar o andamento do exame. No menacme. facilitando a passagem da ´otica. em qualquer outro dia pode-se realizar o exame histerosc´opico. o endom´etrio atr´ofico (principal causa de sangramento na p´os-menopausa). 52.1 Histeroscopia diagn´ ostica T´ ecnica: • Realizada ambulatorialmente e sem anestesia. por´em existem vantagens e desvantagens a serem consideradas para cada fase. existindo a possibilidade de gravidez. Na primeira fase. que ´e o sistema de infus˜ ao e aspira¸c˜ao de l´ıquidos simultˆaneos que mant´em a cavidade distendida constantemente.382 Manual de rotinas da MCD • Sistema de grava¸c˜ao com endocˆamera e monitor de TV. Na segunda fase. cicatriz hipertr´ofica de ces´ area e adenomiose. endometrites. o meio de distens˜ao ´e sempre l´ıquido: Glicina 1. estrutura e presen¸ca cistos. O insulflador ´e o histeromat. p´olipos. Nas histeroscopias cir´ urgicas. O primeiro. e o orif´ıcio interno menos perme´ avel. p´olipos. O terceiro tempo ´e a revis˜ao cervical. a avalia¸c˜ao da cavidade uterina. • Excetuando-se os dias de fluxo menstrual. • Ressectosc´ opio nas histeroscopias cir´ urgicas. N˜ao se utiliza pin¸ca de Pozzi para tra¸c˜ ao do colo uterino. Ap´os o in´ıcio do exame o esp´eculo ´e retirado para evitar desconforto ´a paciente e permitir uma livre movimenta¸c˜ao da ´otica. e o muco ´e mais cristalino. al´em da press˜ao m´axima na qual desejamos trabalhar (100 mmHg). • Colpocitologia alterada e colposcopia normal. permitindo a sua extra¸c˜ ao sob vis˜ao direta. colocar a paciente em posi¸c˜ao de Trendelemburg e ministrar medica¸c˜ao anticolin´ergica (Atropina) via sub-lingual ou intra-muscular. • Seguimento da neoplasia trofobl´astica gestacional: ap´os curetagem uterina. fios de suturas. redirecionando-a corretamente. bradicardia. e somente press˜oes iguais ou maiores do que 100 mmHg abrem os ´ostios tub´arios. Deve-se interromper o procedimento. • Falsos trajetos: o reconhecimento do falso trajeto ´e extremamente importante para que se interrompa o procedimento e recue a ´optica. • Controle p´ os-operat´ orio de cirurgias intracavit´arias. nas infec¸c˜oes ativas e principalmente no emprego de press˜ oes inadequadas. n´ausea e vˆomitos. miomas. fragmentos ´osseos. Quando o sangramento ´e de pequena intensidade. na presen¸ca de adenocarcinomas. • Sangramento: contra-indica¸c˜ao relativa. • Perfura¸c˜ ao uterina recente: causa perda da distens˜ao da cavidade. • Localiza¸c˜ ao de restos placent´ arios ou de aborto: realizada quando persiste sangramento genital ap´ os o parto ou aborto. • Passagem do meio de distens˜ao atrav´es das trompas. A press˜ao normalmente utilizada no exame dever´ a ser de 50 a 75 mmHg. p´olipos. pode-se distender a cavidade com meio l´ıquido na tentativa de lavar e melhorar as possibilidades de visualiza¸c˜ao. A maioria dos autores consideram mandat´ oria a sua realiza¸c˜ ao antes da fertiliza¸c˜ao in vitro. Avalia¸c˜ ao da cavidade uterina: presen¸ca de sin´equias. Complica¸ c˜ oes: • Reflexo vagal: manobras bruscas para ultrapassar o orif´ıcio interno podem ocasionar hipotens˜ ao. • Localiza¸c˜ ao de corpos estranhos: DIUs. sudorese.Videohisteroscopia 383 e sin´equias). A histeroscopia localiza os produtos retidos. c´elulas tumorais ou fragmentos de endom´etrio. • Embolia gasosa: ocorre em condi¸c˜oes especiais. apn´eia. que pode carrear germes. • Altera¸c˜ oes intracavit´ arias suspeitadas por outros m´etodos diagn´osticos e em endom´etrios com mais de 5 mm `a ultra-sonografia na p´os-menopausa. arritmias. • Diagn´ ostico do carcinoma de endom´etrio: determina os seus limites e avalia o comprometimento do colo uterino. Contra-indica¸ c˜ oes: • Gesta¸c˜ ao: risco de les˜ ao do nervo ´optico fetal em gesta¸c˜oes maiores que 10 semanas. Deve-se ent˜ ao retirar o histerosc´opio sob controle visual e observar . devido a exposi¸c˜ ao do concepto `a luz. linf´atica e peritoneal (atrav´es das trompas). quando existe a suspeita de restos molares pela ultra-sonografia ou persistirem n´ıveis altos de β-hCG. • Diagn´ ostico e seguimento das hiperplasias. endometrites e malforma¸c˜ oes uterinas. • Infec¸c˜ ao: possibilidade de dissemina¸c˜ao hematogˆenica. • Perfura¸c˜ ao uterina: quando acontece ocorre uma s´ ubita queda na press˜ao intra-uterina. como nas perfura¸c˜oes uterinas recentes. enquanto para os p´ olipos endometriais ´e de 0.2 Histeroscopia cir´ urgica T´ ecnica: • Realizada no centro cir´ urgico com anestesia. • Realizada ap´ os dilata¸c˜ao cervical com velas Hegar e com introdu¸c˜ao do ressectosc´ opio. acompanhado de anemia. • Sempre precedida da histeroscopia diagn´ostica. • Polipectomias: s˜ ao as mais freq¨ uentes indica¸c˜oes de histeroscopia cir´ urgica.9: indicar outra t´ecnica n˜ao histerosc´opica. O sintoma mais freq¨ uente ´e o sangramento anormal (hipermenorr´eia e menorragia). O risco de maligniza¸ca˜o dos p´olipos endocervicais ´e de 0. • Grau II: Escore 5 e 6: miomectomia complexa. caso contr´ario. a via operat´oria deve ser mudada. pois encontra-se p´olipos endometriais em 40% dos casos. Indica¸ c˜ oes: • Retirada de DIU. Pensar em preparo com GnRH e/ou cirurgia em 2 tempos. Deve-se aguardar em m´edia duas semanas para uma nova histeroscopia. por deslocar o endom´etrio e alterar o fluxo sangu´ıneo e agir como corpo estranho. 5%.384 Manual de rotinas da MCD se o orif´ıcio fecha com o recuo da ´optica e se h´a sangramento. Na presen¸ca de p´olipo endocervical. ´e necess´aria uma distˆancia m´ınima de 1 cm da parte profunda do mioma at´e o peritˆonio visceral. 52. • Grau III: Escore 7 . Os miomas submucosos podem interferir na implanta¸c˜ao do ´ovulo fertilizado. devido ao grande risco de perfura¸c˜ao. deve-se investigar a cavidade endometrial. . distorcendo a cavidade uterina. • Miomectomias: indicada para pacientes com sangramento uterino anormal e para inf´erteis. O uso da terapia pr´e-operat´oria com an´alogo do GnRH favorece a diminui¸c˜ao do tamanho tumoral. Nos miomas com componente intra-mural.4: miomectomia histerosc´opica de baixa complexidade. da espessura endometrial e da vasculariza¸c˜ao uterina. Na tabela mostramos a classifica¸c˜ao pr´e-operat´oria dos miomas submucosos para avalia¸c˜ ao da viabilidade: 0 1 2 Escore Penetra¸ca˜o 0 ≤ 50% > 50% + Tamanho ≤2 2-5 ≥5 + Base ≤ 1/3 > 1/3 a 2/3 ≥ 2/3 + Ter¸co Inferior M´edio Superior + Parede lat +1 +1 +1 = Grau de dificuldade da miomectomia histerosc´opica de Ricardo Lasmar: • Grau I: Escore 0 . 3%. geralmente a Glicina.200 ml. • Sangramento: os vasos da metade externa do miom´etrio s˜ao mais calibrosos e de dif´ıcil controle. A grande absor¸c˜ao est´a geralmente associada `a abertura de grandes vasos. Devem ser realizados exames complementares como a ultra-sonografia tridimensional. exclu´ıdas patologias malignas. com o bal˜ao insulflado com 20 ml. hiperplasias com atipias e adenomiose. que implica comprometimento neurol´ogico e edema cerebral. muitas vezes sendo ineficaz a eletrocoagula¸c˜ao. Nas perfura¸c˜ oes com corrente el´etrica deve-se aventar a possibilidade de les˜ ao dos ´ org˜ aos vizinhos como a bexiga e o intestino. O padr˜ ao ouro para a realiza¸c˜ao da septoplastia ´e a histeroscopia associada ´ a laparoscopia. usar uterotˆonicos e inserir uma sonda vesical intra-uterina. no m´ aximo s˜ ao provocadas por uma vela 10 mm de Hegar. Sorbitol e Manitol. A paciente poder´a ser submetida a uma nova histeroscopia cir´ urgica ap´os 2 meses. Quando ocorre a entrada excessiva desses l´ıquidos na corrente sangu´ınea. que ser´a feita com a realiza¸c˜ ao de uma histeroscopia diagn´ostica ap´os 30 dias.Videohisteroscopia 385 • Lise de sin´equias uterinas: a histeroscopia ´e o m´etodo de escolha no tratamento das sin´equias por ser um m´etodo menos agressivo e permitir a vis˜ao direta sem lesar o endom´etrio adjacente. O cuidado p´os operat´orio que se deve tomar ´e a preven¸c˜ ao de sin´equias uterinas. ´e indicado na ocorrˆencia de sangramento uterino anormal resistente a tratamento cl´ınico em pacientes com prole constitu´ıda. ` a perfura¸c˜ao uterina com grande passagem de solu¸c˜ ao para a cavidade peritoneal e ao uso de press˜oes de distens˜ao superiores `a press˜ ao sist´ olica. interrompendo-se o procedimento em absor¸c˜oes superiores a 1.500 ml pode leva: ` a hipervolemia. que em geral ocorrem na dilata¸c˜ ao cervical. deve-se usar solu¸c˜ oes n˜ ao-eletrol´ıticas. mas conservando uma espessura miometrial adequada no fundo uterino. basta uma terapia antibi´ otica. cavidade uterina at´e 12 cm. • Sobrecarga h´ıdrica: em virtude do uso de corrente monopolar. Complica¸ c˜ oes: • Lacera¸c˜ ao cervical: complica¸c˜ao mais freq¨ uente. Deve-se interromper imediatamente o procedimento. • Perfura¸c˜ ao uterina: em perfura¸c˜oes mecˆanicas. Modernamente. com o objetivo de limitar a difus˜ ao da corrente el´etrica. pode levar a hiponatremia. SEMPRE deve-se fazer um controle rigoroso do l´ıquido absorvido. que acarreta hipertens˜ao arterial. • Abla¸c˜ ao endometrial: esse m´etodo. Foley no 18. O objetivo da interven¸c˜ao ´e obter uma cavidade uterina com volume suficiente para manter a gesta¸c˜ao. Absor¸c˜ ao de quantidades de solu¸c˜ao superiores a 1. a utiliza¸c˜ ao da corrente bipolar (Versapoint). dispn´eia e edema pulmonar. a paciente ´e liberada para gestar. ` a hiponatremia. se isso ocorrer deve-se imediatamente recorrer a v´ıdeo-laparoscopia. • Septoplastias: a distin¸c˜ ao entre u ´tero septado e bicorno n˜ao ´e poss´ıvel de ser determinada apenas pela histeroscopia. que compreende a ressec¸c˜ao de todo o endom´etrio at´e o extrato fascicular do miom´etrio. ressonˆancia magn´etica ou v´ıdeo-laparoscopia. uterotˆonicos e o acompanhamento dos sinais hemodinˆ amicos. hipopotassemia e hipervolemia. que permite o uso de . mantendo-se por 12 a 24 horas. Se a histeroscopia diagn´ ostica tiver resultado satisfat´orio. 386 Manual de rotinas da MCD solu¸c˜ oes com n´ıveis fisiol´ogicos de s´odio. como o soro fisiol´ogico e com o ringer lactato. hematom´etrio e hematossalpinge. dor p´elvica. diminui sensivelmente o risco de intoxica¸c˜ao h´ıdrica. • Sin´equias: podem levar a dismenorr´eia. . • Infec¸c˜ ao: a complica¸c˜ao infecciosa ´e excepcional. Classifica¸ c˜ ao: • Mastalgia n˜ ao c´ıclica: a dor n˜ao est´a relacionada com o ciclo menstrual podendo ser cont´ınua ou intermitente. Acomete tanto pacientes na pr´e como 387 . Carlos Gilberto Crippa e Gl´ aucia Gondin A glˆ andula mam´ aria ´e um anexo cutˆaneo que na mulher representa um ´org˜ao sexual secund´ ario com a fun¸c˜ ao de produzir leite. de forma pr´atica. exce¸c˜ao `as de pele. 3o . sempre com ˆenfase ao diagn´ostico diferencial com o carcinoma de mama. 53. ultra-sonografia (USG) e a pun¸c˜ao aspirativa por agulha fina (PAAF) ou Agulha Grossa (CORE) para avalia¸c˜ao cito e histol´ ogica s˜ ao os m´etodos propedˆeuticos geralmente utilizados na avalia¸c˜ ao da mama. A mamografia (MMG). que ´e a neoplasia maligna mais comum do sexo feminino. Adiciona-se a estas caracter´ısticas sua importˆ ancia por ser freq¨ uentemente sede de doen¸cas. A inerva¸c˜ao sensitiva da glˆ andula mam´ aria ´e derivada dos ramos anteriores e mediais do 2o .1 Mastalgia ”Dor na mama”´e o sintoma mais comum entre as mulheres atendidas em ambulat´ orios especializados. As doen¸cas benignas da mama. A seguir. n´odulo e derrame mamilar. 4o e 5o nervos intercostais. tendo uma incidˆencia m´edia de 50%. e a principal causa de morte por cˆancer na mulher. agrupam-se em trˆes grandes sintomas: mastalgia.Cap´ıtulo 53 Patologia mam´ aria benigna Ana Rosa de Oliveira. sobretudo de cˆancer. sendo seus bordos superiores inervados pelos ramos supraclaviculares do plexo cervical. Br´ aulio Leal Fernandes. de maneira geral. abordaremos a conduta m´edica frente ` as doen¸cas deste ´ org˜ ao. Vitamina E 400 UI/dia por 3 a 6 meses .Radiculopatia cervical . adenose esclerosante.Altera¸c˜ oes disp´epticas . possa persistir por todo ciclo menstrual.Dietas de exclus˜ ao de xantinas ´ . • Mastalgia c´ıclica: ´e o tipo mais comum de dor e est´a relacionado com o ciclo menstrual. Incide principalmente em pacientes pr´e menopausadas.Oleo de borragem (500 mg) at´e 3 c´apsulas/ dia por 3 a 6 meses . • Medicamentoso: a terapia medicamentosa produz um bom resultado em 77% dos casos de mastalgia c´ıclica e 44% dos casos de mastalgia n˜ao c´ıclica. processos infecciosos e dar apoio psicol´ ogico ` a paciente”.Dor anginosa . com idade m´edia de 43 anos. com irradia¸c˜ao freq¨ uente para o bra¸co. acometendo principalmente os quadrantes internos e subareolar. As altera¸c˜ oes dos hormˆ onios sexuais durante o ciclo menstrual est˜ao intimamente relacionadas com a mastalgia c´ıclica. n˜ao ´e localizada podendo ocorrer em ambas as mamas em at´e 50% das vezes. embora em alguns casos. principalmente na fase l´ utea.Oleo de pr´ımula (500 mg) at´e 6 c´apsulas/ dia por 3 a 6 meses ´ . • Mastalgia de origem n˜ ao mam´ aria: ´e a dor referida na mama causada por altera¸c˜ oes n˜ ao mam´arias como: . A dor tende a ser bem localizada na mama.Dor pleural .388 Manual de rotinas da MCD p´ os-menopausa. Os quadrantes mais acometidos pela dor s˜ao os superiores externos. com idade variando entre 35 e 50 anos. As les˜ oes comumente envolvidas s˜ao: ectasia ductal. No entanto. • Mastalgia leve a moderada: . Observaram-se altera¸c˜oes tanto no metabolismo quanto no ritmo de secre¸c˜ao da prolactina em pacientes com mastalgia c´ıclica.S´ındrome de Tietze (costocondrite) . a identifica¸c˜ao dos hormˆonios envolvidos no mecanismo pelo qual a dor ocorre ainda n˜ao est´a bem estabelecida. necrose gordurosa. Gerschikter define trˆes princ´ıpios b´asicos para o tratamento: ”excluir carcinoma. mamas densas) • Mamografia (mulheres > 35 anos) • Pun¸c˜ ao com agulha fina (quando apresentar nodularidade) Tratamento: • Psicoterapia: aproximadamente 85% das pacientes tˆem al´ıvio da dor ao saberem que n˜ ao tˆem cˆ ancer de mama. Geralmente a dor ´e referida como sensa¸c˜ao de peso e desconforto.Neurite Intercostal Propedˆ eutica: • Exame f´ısico • Ultra-sonografia (mulheres < 35 anos. Clinicamente suspeito: solicitar MMG.PAAF (+): bi´ opsia cir´ urgica (tratamento oncol´ogico.Gel de antiinflamat´ orio t´ opico n˜ao hormonal: 3 x/dia (o equivalente a 3 g).5 mg/dia por 2 a 4 meses .An´ alogos GNRH (goserelina 3.25 mg/dia por 7 dias → 2.Tamoxifeno 5 a 10 mg/dia por 30 a 90 dias → reduzir a dose e manter por tempo necess´ ario.Bc (+): realizar tratamento oncol´ogico • PAAF (+): realizar diagn´ ostico tr´ıplice e tratamento oncol´ogico N´ odulo n˜ ao palp´ avel: solicitar MMG e USG e avaliar o aspecto da imagem • Benigno : controle a cada seis meses por trˆes anos.Bc (-): realizar controle conforme screening . Embora possuam caracter´ısticas pr´oprias existem momentos que as manifesta¸c˜oes e sinais cl´ınicos se confundem requerendo do examinador o uso de recursos propedˆeuticos apropriados para o diagn´ ostico e tratamento.6 mg) * Diur´eticos tˆem efeito semelhante do placebo. USG e realizar PAAF: • PAAF (-): bi´ opsia cir´ urgica (Bc): .PAAF (-): ex´erese ou controle a cada seis meses por um ano . A seguir uma sugest˜ ao de conduta nas diferentes situa¸c˜oes: Clinicamente benigno: • Mulheres abaixo dos 30 anos: solicitar USG para definir se n´odulo s´olido ou c´ıstico e realizar PAAF guiada ou n˜ao por USG: .PAAF (+): bi´ opsia cir´ urgica/ tratamento oncol´ogico • Mulheres acima dos 30 anos: solicitar MMG. o uso do ´ oleo de borragem 500 mg/dia poder´a ser mantido por 60 dias. • Suspeito: realizar PAAF por USG ou estereotaxia: . USG e realizar PAAF guiada ou n˜ao por USG: .Bromoergocriptina 1. malignos e de altera¸c˜ oes pseudo-tumorais. • Mastalgia severa: .Danazol 200 mg/dia por 2 a 4 meses → parar 2 a 4 meses → reiniciar 100 mg/dia por 2 meses . se necess´ario).PAAF (inconclusiva): ex´erese com agulhamento ou marca¸c˜ao topogr´afica . 53.Patologia mam´ aria benigna 389 .PAAF (-): controle por USG a cada seis meses por um ano .2 N´ odulo de mama O n´ odulo de mama ´e a forma mais comum de manifesta¸c˜ao de tumores benignos. . pelo menos por 10 dias.PAAF (-): ex´erese ou controle a cada seis meses por um ano . Poder´a se beneficiar a paciente com ganho ponderal superior a 6 kg nos dois ciclos que precederam o tratamento.PAAF (+): bi´ opsia de congela¸c˜ao e tratamento oncol´ogico . monoorificiais e espontˆ aneas. • Os macrocistos de mama s´o dever˜ao ser puncionados se forem palp´aveis (em geral > 2 cm). Lisurida ou Cabergolina. . unilateral: ex´erese ductal seletiva . • Secre¸c˜ ao aquosa. Outras causas Ectasia e gravidez Cistos End´ocrinas e hipotalˆamicas Conduta: Derrame com n´ odulo: segue rotina de n´odulo Derrame sem n´ odulo: • Secre¸c˜ ao colorida ou opalescente: . .Em caso de recidiva.Multiorificial: ex´erese ductal setorial . est´ımulos mecˆanicos. fenotiazidas. tratar cirurgicamente. • Os cistos com conte´ udo sanguinolento ou com vegeta¸c˜oes no seu interior a USG dever˜ ao ser biopsiados. hipotireoidismo e adenoma hipofis´ ario. Observa¸ c˜ oes: • Cˆ ancer de mama raramente se manifesta unicamente por descarga mamilar (2%). • A causa mais comum de sangramento pelo mamilo ´e o papiloma intraductal.Discreta ` a moderada: controle cl´ınico . etc).Ducto u ´nico. Tratamento com Bromoergocriptina. serosa ou sangu´ınea: . • As les˜ oes associadas `a doen¸ca orgˆanica em geral s˜ao unilaterais. De acordo com suas caracter´ısticas f´ısicas e significado cl´ınico podemos classific´a-los em trˆes grupos: Tipo de secre¸ c˜ ao Sangu´ınea/ Aquosa Serosangu´ınea Coloridas/ opalescentes L´ actea Causas principais Les˜oes hiperpl´asicas (papiloma e carcinoma) Ectasia ductal e AFBM* Fisiol´ogicas e medicamentosas * AFBM: altera¸c˜ oes fibroc´ısticas benignas da mama. uso de drogas (Sulpiride. Metoclopramida. 53. por retirada de fragmento com agulha espec´ıfica (”core biopsy”) ou mamotomia.Cessada e n˜ ao localizada: controle a cada 4 meses por 1 ano.3 Derrame papilar O derrame mamilar ou descarga papilar ´e uma queixa relativamente incomum nos consult´ orios e indica¸c˜ao rara para procedimentos cir´ urgicos.390 Manual de rotinas da MCD • A bi´ opsia dever´ a ser excisional com realiza¸c˜ao de congela¸c˜ao.Profusa: ex´erese de ductos • Secre¸c˜ ao l´ actea: excluir gravidez. lues. n˜ao puerperal. O quadro cl´ınico e tratamento s˜ ao similares ao da mastite puerperal aguda. n˜ ao s´ o para as trat´ a-las corretamente.0 a 7. mas tamb´em fazer o diagn´ostico diferencial com o carcinoma inflamat´orio. por´em s˜ao freq¨ uentes os falsos negativos. A invers˜ao do mamilo e a metaplasia escamosa s˜ao fatores predisponentes ` a infec¸c˜ ao. podendo ocorrer drenagem espontˆanea na jun¸c˜ao cutˆ aneo-areolar. Aproximadamente 53% dos casos s˜ao causados pelo Staphyilococcus aureus. • A citologia deve ser feita nos casos de suspeita de les˜ao neopl´asica.Patologia mam´ aria benigna 391 • A mamografia deve ser rotineira como exame complementar na maioria dos casos. podendo ser encontrada dos 12 aos 77 anos. • A ductografia em geral ´e dispens´avel. As mastites podem ser divididas clinicamente em dois grupos: Agudas e Crˆ onicas. lepra e sarcoidose. 53. pode-se usar incis˜ao transareolomamilar. em doses fracionadas e gradativas at´e 5. ectasia ductal.4. Na mastite aguda n˜ ao puerperal pode ser utilizado a Bromoergocriptina para minimiza¸c˜ ao do quadro agudo e na profilaxia das recidivas. As primeiras compreendem a mastite puerperal.4.5 mg/dia por trˆes a quatro semanas. Devemos estar familiarizados com os aspectos cl´ınicos e evolutivos das mastites. Staphylococcus coagulase negativo e anaer´obios. localizado na regi˜ ao areolar. Nas demais situa¸c˜oes com indica¸c˜ ao de remo¸c˜ ao de todo sistema ductal. fungos. e especificas: tuberculose. 53.4 Mastite Denomina-se genericamente de mastite todo processo inflamat´orio da glˆandula mam´ aria. Forma-se um trajeto fistuloso que recidiva periodicamente. flegmonosa e a gangrena da mama.1 Mastite aguda n˜ ao puerperal Ocorre principalmente ao redor dos 30 anos. eczema e necrose gordurosa. As mastites crˆonicas s˜ao divididas em n˜ao espec´ıficas: abcesso subareolar crˆ onico. Clinicamente se apresenta como um abcesso superficial subareolar com flutua¸ca˜o. O tratamento deve ser individualizado: na fase aguda a drenagem simples do abcesso e na fase crˆ onica a fistulectomia com cicatriza¸c˜ao por segunda in- . • A ex´erese do sistema ductal deve ser seletiva em mulheres jovens com cateteriza¸c˜ ao do ducto e a abordagem dever´a ser periareolar. O complexo ectasia ductal /mastite periductal determina uma etiologia variada do processo inflamat´ orio. 53. doen¸ca de Mondor.2 Abcesso sub-areolar crˆ onico Processo inflamat´ orio que acomete mulheres jovens ou de meia idade. 4. 53. Ao persistir o sintoma. podendo ser espontˆaneo ou p´os-cir´ urgico.3 Eczema areolar Dermatite escamosa da ar´eola. . 53. geralmente relacionado a E trauma. Clinicamente se apresenta com dor na regi˜ ao da veia trombosada e um cord˜ao fibroso causando depress˜ao e retra¸c˜ ao na pele. podendo ser bilateral e acompanhada de prurido. o tratamento consiste em analg´esicos e antiinflamat´orios. Geralmente assintom´ atica. Por ser um processo autolimitado.4.5 Necrose gordurosa Ocorre ap´ os trauma da mama. afastar doen¸ca de Paget do mamilo. geralmente at´opica. O tratamento ´e feito com cortic´oide t´opico (7 dias) e suspens˜ ao do uso de roupas sint´eticas em contato com a mama. 53.392 Manual de rotinas da MCD ten¸c˜ ao ou a excis˜ ao seletiva do sistema ductal dilatado com fechamento prim´ario ou ainda a ressec¸c˜ ao do sistema ductal terminal com reconstru¸c˜ao areolar. tumor palp´avel.6 Doen¸ca de Mondor ´ a tromboflebite das veias superficiais da mama. acidental ou cir´ urgico. equimose e retra¸c˜ao da pele confundindo´ mais freq¨ se com carcinoma.4.4 Ectasia ductal Condi¸c˜ ao que se caracteriza por dilata¸c˜ao dos ductos terminais. espessamento do material lip´ıdico existente no seu interior e inflama¸c˜ao periductal. Nas pacientes assintom´aticas podem aparecer como calcifica¸c˜oes arredondadas com centro transl´ ucido na mamografia. Clinicamente pode se apresentar como dor. Indica-se a ex´erese do sistema ductal terminal quando for incˆ omodo ` a paciente. pois ´e pequeno o n´ umero de mulheres que podem apresentar desde derrame papilar at´e a forma¸c˜ao de abscesso subareolar e f´ıstula periareolar crˆ onica.4. E uente em mamas grandes e lipossubstitu´ıdas. 53. localizado no cromossoma 13 e relacionado com o aparecimento do cˆancer da mama em idade precoce. Na pr´ atica a idade acima de 40 anos imp˜oe vigilˆancia igual para todas. A portadora desta altera¸c˜ ao apresenta chance de 80% a 90% de desenvolver cˆancer nestes ´org˜aos durante a sua vida. A partir da´ı poder˜ ao invadir e crescer em qualquer outro ´org˜ao de forma agressiva e fatal. S˜ ao dados ainda de pouca utilidade pr´atica. rompem a membrana basal. Carlos Gilberto Crippa e Gl´ aucia Gondin De maneira ainda pouco compreendida. Br´ aulio Leal Fernandes. e a sua incidˆencia m´axima ´e em per´ıodo de perimenopausa. sendo encontrado em 1:200 mulheres. f´ıgado e c´erebro. Incidˆ encia: ´e o cˆ ancer mais comum do sexo feminino e a principal causa de morte em mulheres com menos de 50 anos. pulm˜ oes. Estudos gen´eticos evidenciaram muta¸c˜ao gˆenica em um gene localizado no cromossoma 17. Fatores de risco: n˜ ao existe um fator de risco que possa ser considerado como determinante da doen¸ca e que nos permita selecionar mulheres que ter˜ao cˆancer de mama. descoberto mais recentemente ´e o BRCA2. Crescem desordenadamente.Cap´ıtulo 54 Cˆ ancer de mama Ana Rosa de Oliveira. especialmente aquelas que revestem as regi˜oes entre os ductos e l´obulos da mama. Este gene confere suscetibilidade para o cˆancer da mama e do ov´ ario. chamado de BRCA-1. sofrem um dist´ urbio no seu mecanismo de auto-regula¸c˜ao e passam a se comportar de forma aberrante. Outro gene. O risco vital´ıcio de se ter a doen¸ca ´e o de 1:9 mulheres. especialmente ossos. penetram na circula¸c˜ao sang¨ u´ınea e linf´atica. visto o 393 . invadem o estroma. predominando em mulheres menopausadas. nesta ordem. c´elulas do epit´elio glandular. incisional ou por retirada de fragmento da ´area suspeita (core biopsy). menopausa tardia. O carcinoma de Paget ´e caracterizado por ulcera¸c˜ao de mamilo. desarranjos estruturais e microcalcifica¸c˜oes agrupadas s˜ ao imagens que merecem investiga¸c˜oes radiol´ogicas com t´ecnicas mais detalhadas como magnifica¸c˜ oes e compress˜oes seletivas. podendo ser por bi´ opsia excisional. cˆancer na mama oposta e carcinoma lobular in situ s˜ ao altera¸c˜ oes histol´ ogicas que justificam controle rigoroso nas portadoras. associados. primeiro filho acima dos 30 anos de idade e n˜ ao amamenta¸c˜ ao s˜ ao alguns dados que epidemiologicamente demonstram que quando associados aumentam o risco para cˆancer de mama. dor.394 Manual de rotinas da MCD n´ umero pequeno de portadoras e a incerteza de qual o ´org˜ao que ser´a acometido e ainda. menarca precoce. contornos irregulares. raiados e com microcalcifica¸c˜oes pleom´orficas. sendo o prurido na regi˜ao do complexo ar´eolo-mamilar. Hist´ oria familiar quando em parentes de primeiro grau. Mais raramente manifesta-se com outros sintomas como derrame papilar. especialmente n´ odulos que podem passar despercebidos em mamas densas. nuliparidade. Uso de anticoncepcional n˜ao favorece o aparecimento de cˆancer de mama. O sinal mais comumente associado ´e a retra¸c˜ao de mamilo ou pin¸camento da pele. imagem suspeita e citologia positiva para malignidade ´e v´alida para o diagn´ostico definitivo. A citologia ´e m´etodo importante de suspei¸c˜ao diagn´ostica. qual o setor que originar´a o tumor. A tr´ıade diagn´ ostica formada pela cl´ınica suspeita. indolor. No carcinoma inflamat´ orio associa-se eritema e edema de pele. A ultra-sonografia ´e um exame em geral complementar da mamografia. As densidades assim´etricas. que se deve ao acometimento dos ductos ou do tecido conjuntivo perinodular (ligamentos de Cooper). As imagens mamogr´aficas cl´assicas para a suspeita de neoplasia s˜ao os n´odulos de contornos mal definidos. aumentam a sensibilidade para diagnosticar les˜oes. Edemas de pele associados s˜ao ind´ıcios de doen¸ca em est´agios mais avan¸cados. ou percep¸c˜ao de linfoadenomegalia axilar. n˜ao de diagn´ostico definitivo. de acordo com dados da literatura. Hiperplasias at´ıpicas. deformidades. um sintoma precoce. Diagn´ ostico e estadiamento Sinais e sintomas: o sintoma cl´assico ´e o n´odulo de mama. Reposi¸c˜ ao hormonal p´os-menopausa tem influˆencia no aumento de risco para o cˆ ancer de mama quando usado al´em de 10 anos consecutivos. . 5% a 6% nos servi¸cos de referˆencias. Diagn´ ostico: o diagn´ostico do cˆancer de mama ´e histol´ogico. de crescimento constante e geralmente descoberto ao acaso pela mulher. se na mama. Ambos. em geral de consistˆencia endurecida. pois a pun¸c˜ao aspirativa com agulha fina (PAAF) apresenta ´ındices de falsos positivos que variam de 0. por´em sempre considerando a eficiˆencia t´ecnica dos servi¸cos que emitem estes laudos. nos ossos. No pulm˜ao investiga-se por RX de t´orax. Respondem por 1% dos tumores de mama. no f´ıgado por ultra-sonografia e. sendo que a margem de erro tanto para positividade quanto para negatividade est´a em torno de 25%. pr´e-operat´orio baseado em crit´erios de imagem e de exame cl´ınico e cir´ urgico ou p´ os-operat´orio. 5% Estadiamento: os tumores de mama s˜ao classificados em est´agios de acordo com crit´erios de tamanho do tumor (T). . por avalia¸c˜ao anatomopatol´ogica da pe¸ca. fosfatase alcalina. 5% secret´orio: 0. RX de t´ orax e Ca 15-3. I. Tem como objetivo avaliar a extens˜ao da doen¸ca. comprometimento linf´atico axilar (N) e met´astases a distˆ ancia (M).”in situ”: lobular e ductal . sendo o fibrossarcoma o mais freq¨ uente entre eles. transaminases. Met´ astases a distˆ ancia s˜ ao investigadas em tumores maiores que 2 cm e quando houver comprometimento axilar . por cintilografia ´ossea. Os linfonodos axilares s˜ ao definidos por palpa¸c˜ao. mamografia digital e tomografia computadorizada s˜ao m´etodos que ainda n˜ ao demonstram uma rela¸c˜ao de custo/benef´ıcio superior aos m´etodos cl´ assicos. estabelecer progn´ostico e definir tratamentos.Cˆancer de mama 395 Ressonˆ ancia magn´etica. desidrogenase l´ atica. • Estadio III: cintilografia ´ ossea e ultra-sonografia hep´atica. Est˜ ao classificados em: . Exames para estadiamento: • Estadio I e II: rotina pr´e-operat´oria. O tamanho do tumor ´e melhor definido por imagem da mamografia e/ou ultra-sonografia. estabelecidos pela Uni˜ao Internacional de Combate ao Cˆancer (UICC) de 1998. Classifica¸ c˜ ao histol´ ogica: • Sarcomas: tumores mesenquimais raros. O Estadiamento ´e cl´ınico. • Carcinomas: s˜ ao os tumores epiteliais glandulares respons´aveis por 99% dos cˆ anceres de mama.invasivos: ductal infiltrante: 75% medular: 10% lobular: 5% tubular: 2% col´ oide / mucinoso: 2% papilar: 2% metapl´asico: 2% Paget: 2% inflamat´orio: 2% aden´oide c´ıstico: 0. S˜ao agrupados em cinco est´ agios (0. II. III e IV) sendo os est´agios II e III subdivididos em A e B. Tumores com 3 ou 4 cm apresentam 50% de chances de met´ astases axilares. Tumores com axila negativa tˆem 85% de chance de estar livre de doen¸ca em cinco anos. .396 Manual de rotinas da MCD Estadio 0 Estadio I Estadio II A Estadio II B . homolaterais aderentes a estruturas adjacentes ou coalescentes N3: Met´ astases a gˆanglios mam´arios internos e homolaterais M .gˆ anglios linf´ aticos N0: sem met´ astases aos gˆanglios regionais N1: Met´ astases aos gˆanglios axilares regionais (homolaterais e sem aderˆencia) N2: Met´ astases a gˆanglios axilares regionais. Assim. Estadio III A Estadio III B Estadio IV Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer Qualquer T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1.met´ astase ` a distˆ ancia M0: Sem met´ astases `a distˆancia M1: Met´ astases ` a distˆancia (incluindo met´astase aos gˆanglios supraclaviculares) Tumores no est´ agio 0 (in situ) s˜ao os de melhor progn´ostico e s˜ao cur´aveis em 100% dos casos. m´ usculos intercostais.tumor Tx: Tumor prim´ ario (n˜ao avaliado) T0: sem evidˆencia de tumor prim´ario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor ≤ 2 cm T2: Tumor > 2 e < 5 cm T3: Tumor > 5 cm T4: Tumor de qualquer tamanho com extens˜ao direta `a pele ou parede tor´ acica (arcos costais. quanto maiores os tumores maiores as possibilidades de met´ astase em axilas.N2 N N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 T . onde existe met´astase a distˆancia. praticamente n˜ao h´a cura. Os est´ agios II e III s˜ao determinados pelo tamanho adiantado do tumor e pelo comprometimento axilar. No est´ agio IV. serr´atil anterior) N . No est´ agio I os tumores s˜ao pequenos e localizados apenas na mama com possibilidade de 90% de estarem livres de doen¸ca em 5 anos. Finalmente a d´ecada de 80 veio definir estes conceitos e v´arios centros de pesquisa no mundo conclu´ıram que em tumores pequenos a mama pode ser preservada com o mesmo sucesso de sobrevida como se tivesse sido retirada. exige uma equipe multidisciplinar que trate a mulher na sua integridade f´ısica e ps´ıquica e n˜ ao apenas no aspecto da doen¸ca cˆancer. Tratamento cir´ urgico conservador Recomenda-se que a cirurgia conservadora seja realizada nos centros especializados. A radioterapia sobre a mama ficou definida como parte integrante do tratamento conservador e a quimioterapia ampliou seus crit´erios de indica¸c˜ao. mantendo rela¸c˜ao entre tamanho do tumor e o da mama. mas em menor escala. o tratamento cl´assico para o cˆancer da mama foi a cirurgia radical. • O procedimento cir´ urgico conservador independe do s´ıtio do tumor. incluindo cirurgi˜ao. Outras t´ecnicas mais agressivas surgiram abordando linf´ aticos da mam´aria interna e fossa supraclavicular.Cˆancer de mama Axila (+) 1 a 3 gˆ anglios Mais de 4 gˆ anglios 397 Recidiva em 5 anos 50% 80% Recidiva em 10 anos 65% 85% Tratamento At´e a d´ecada de 70. . • Obter a autoriza¸c˜ ao e o consentimento ap´os esclarecimento detalhado do procedimento. com equipe multidisciplinar. A cl´ assica. maior e menor. Em meados do s´eculo passado. divulgada no final do s´eculo XIX por William Halsted. e que as bi´opsias sejam excisionais. mas seus resultados foram desapontadores. radioterapeuta. Desta forma. T´ecnicas com retalhos livres e ep´ıplon tamb´em s˜ao realizadas. oncologista cl´ınico e patologista. Cada vez mais se consolidou a teoria de que a doen¸ca era sistˆemica desde o seu diagn´ostico intensificando a indica¸c˜ao do tratamento quimioter´ apico adjuvante. A hormonioterapia com drogas antagˆ onicas aos estrogˆenios teve seu papel bem definido nos tumores com receptores hormonais positivos. Cirurgias reconstrutoras se estabeleceram como op¸c˜ao v´alida de tratamento. o tratamento do cˆancer de mama hoje. defendia a ampla retirada da mama juntamente com os m´ usculos peitorais. Patey firmou sua t´ecnica defendendo a permanˆencia do m´ usculo peitoral maior retirando apenas o m´ usculo peitoral menor e abordando a mama atrav´es de incis˜ ao el´ıptica ou obl´ıqua no t´orax. As t´ecnicas mais utilizadas s˜ao as que usam expansores e pr´oteses de silicone ou retalhos mio-cutˆaneos pediculados do m´ usculo reto abdominal ou do grande dorsal. e conte´ udo linf´ atico axilar em monobloco. Crit´ erios: • Tamanho m´ aximo do tumor dever´a ser de at´e 3 cm. seja imediata ou tardia. • A ressec¸c˜ ao segmentar deve ser realizada com monitoriza¸c˜ao intra-operat´oria pelo patologista para assegurar margens livres. • O esvaziamento axilar deve ser realizado sempre no cˆancer invasivo oper´avel como procedimento terapˆeutico e progn´ostico. n˜ao haver´a necessidade do esvaziamento axilar completo e. • Impossibilidade de radioterapia p´os-operat´oria. • Marcar para o radioterapeuta o s´ıtio inicial do tumor quando a cicatriz na pele estiver distante do mesmo. • Doen¸ca multicˆentrica. extraindo-se os trˆes n´ıveis ganglionares axilares. Poder´ a ser utilizado tanto o radiocol´oide (pela medicina nuclear) quanto o corante azul patente. patologistas e m´edicos nucleares). O linfonodo sentinela ´e o primeiro linfonodo a receber met´astase da cadeia locorregional de drenagem dos tumores. restri¸c˜ao dos movimentos do ombro. • Impossibilidade de seguimento. Caso a bi´opsia trans-operat´ oria apresente linfonodo sentinela negativo. Abordagem axilar: a t´ecnica do linfonodo sentinela poder´a ser aplicada nos casos com axila clinicamente negativa e tumores de at´e 2 cm. portanto. • Dar preferˆencia ` a incis˜oes separadas para linfadenectomias e quadrantectomias. ausˆencia das seq¨ uelas da linfadenectomia total. parestesia. Caso o linfonodo apresente met´astases na bi´opsia trans-operat´oria ou no exame de parafina h´ a necessidade da linfadenectomia total. • A linfadenectomia axilar dever´a ser radical. etc. • Manter drenagem a v´acuo por tempo necess´ario para impedir seroma (uma a duas semanas). .398 Manual de rotinas da MCD Contra-indica¸ c˜ oes: • Microcalcifica¸c˜ oes difusas. Tratamento cir´ urgico radical • Indicado em todos os casos que fogem aos crit´erios estabelecidos para cirurgia conservadora. • Assegurar margens tumorais livres e retalhos delgados. como o risco de linfedema. sobretudo na axila. • As incis˜ oes dever˜ao ser preferencialmente transversais. • Inseguran¸ca da paciente com a t´ecnica. cuja rota de dissemina¸c˜ao preferencial ´e linf´atica. • Drenagem rotineira a v´acuo. • As mastectomias radicais que conservam os m´ usculos peitorais s˜ao indicadas. • Identificar as margens da pe¸ca cir´ urgica para o exame an´atomo-patol´ogico. A aplica¸c˜ ao do m´etodo somente ´e poss´ıvel ap´os treinamento da equipe (cirurgi˜oes. Cuidados t´ ecnicos: • Respeitar os padr˜oes oncol´ogicos e est´eticos. com sensibilidade dependente da equipe. Indicado basicamente no est´ agio cl´ınico III.Com receptores negativos: quimioterapia.Aumentar a sobrevida e intervalo livre de doen¸ca. positividade dos receptores hormonais (estrogˆenio e/ou progesterona).Cˆancer de mama 399 Tratamento sistˆ emico Inicialmente utilizado de maneira paliativa nos tumores avan¸cados. . contribuindo de maneira significativa para maior sobrevida e intervalo livre da doen¸ca.Avaliar in vivo a sensibilidade das drogas antibl´asticas.Em idosas: Tamoxifen ou inibidor de Aromatase com ou sem quimioterapia. QT: Quimioterapia.Com receptores positivos: quimioterapia + Tamoxifen. estado menopausal. • Pacientes com linfonodos positivos: .1 . grau histol´ogico ou nuclear (Grau N/H). baseado na avalia¸c˜ao da idade. nos demais est´agios (I e II) sua indica¸c˜ao est´a restrita a estudos protocolados em centros de referˆencia. . comprometimento axilar. . • Em pacientes com linfonodos negativos: Fator Tamanho Receptores Grau N/H Idade Invas˜ ao L/V M´ınimo 1cm (+) I > 35 anos ausente Moderado 1.1cm (-) II ou III < 35 anos presente De acordo com estes crit´erios se adota as indica¸c˜oes adjuvantes: Estado menopausal Pr´e-menopausa Receptor (+) Risco m´ınimo Risco moderado Risco grave nada /TAM TAM e/ou QT Receptor (-) P´os-menopausa Receptor (+) nada nada QT + TAM/ Ooforectomia QT nada/TAM/IA Receptor (-) nada TAM/IA e/ou QT nada TAM/IA e/ou QT QT TAM: Tamoxifen.Reduzir o volume tumoral. Tratamento prim´ ario: tem como objetivos principais: . ´e atualmente alternativa terapˆeutica eficaz em todos os est´agios. Tratamento adjuvante: ´e indicado como complementa¸c˜ao terapˆeutica p´ostratamento cir´ urgico. adjuvante ou paliativo. tamanho do tumor. diminuindo a radicalidade da cirurgia. Poder´a ser prim´ ario (neo-adjuvante). . IA: Inibidor da aromatase. .2.0 cm (+) I ou II > 35 anos ausente/presente Alto 2. invas˜ ao vascular e linf´ atica (invas˜ao V/L). • Na axila n˜ ao se recomenda ap´os esvaziamento completo dos trˆes n´ıveis ganglionares. estudos tˆem demonstrado a ausˆencia de riscos de malforma¸c˜ oes fetais em quimioterapia no segundo e terceiro trimestres. dor. ´ variante agressiva e de mau progn´ostico para o cˆancer da mama. bem . em geral de 3 a 6 ciclos. Radioterapia ´ obrigat´ •E oria sobre a mama no tratamento conservador. J´ a no primeiro trimestre agentes antineopl´asicos elevam significativamente o risco de malforma¸c˜ oes congˆenitas. h´a que se considerar a presen¸ca do feto. ´e indicada castra¸c˜ao cir´ urgica. O tratamento deve seguir as mesmas normas das mulheres n˜ao gr´ avidas e. Quanto ao tratamento sistˆemico. quando na vigˆencia de gravidez. Em pacientes na pr´e-menopausa e em mulheres que n˜ ao fazem amenorr´eia com quimioterapia. que se associa tumor com processo inflamat´orio da mama. No terceiro trimestre a cirurgia conservadora tem indica¸c˜ao mais alargada. O trataE mento tende a ser previamente quimioterapia. ficando a indica¸c˜ ao de acordo com os crit´erios de cada servi¸co. • No plastr˜ ao em geral quando houver maior risco de recidiva local. considerando-se a necessidade que este procedimento tem de complementa¸c˜ao radioter´ apica. O achado histopatol´ogico que confirma o quadro ´e emboliza¸c˜ao neopl´ asica dos linf´ aticos subd´ermicos. seguida de cirurgia e radioterapia. H´a possibilidade de realizar hormonioterapia estendida com IA por mais 5 anos. No primeiro e segundo trimestre a op¸c˜ao mais segura ´e a mastectomia radical. De acordo com os conhecimentos atuais est´a reconhecido que a interrup¸c˜ao da gesta¸c˜ ao e abortamento n˜ao melhoram o progn´ostico do cˆancer de mama. aqui se inclui casos de neoplasia in´ de ocorrˆencia rara cidindo durante a gravidez ou at´e um ano ap´os o parto. geralmente em tumores maiores que 4 cm. E e ´e o segundo em incidˆencia na gesta¸c˜ao (o mais freq¨ uente nesta fase ´e o de colo uterino). A droga mais relacionada a estes efeitos ´e o Metotrexate. Tamoxifen deve ser utilizado por per´ıodo de 2 a 5 anos. Situa¸ c˜ oes especiais • Carcinoma inflamat´ orio: situa¸c˜ao especial do cˆancer de mama. na vigˆencia de invas˜ao de pele e no comprometimento linf´atico extenso da axila. • Na regi˜ ao da cadeia ganglionar da mam´aria interna existem controv´ersias. com eritema. calor e edema do ´ org˜ ao. • Cˆ ancer e gravidez: por defini¸c˜ao.400 Manual de rotinas da MCD A quimioterapia em geral ´e iniciada at´e 6 semanas ap´os a cirurgia e mantida por per´ıodo de 6 a 8 ciclos com intervalos de 21 dias. sobretudo ´ossea.Cˆancer de mama 401 como gravidez subseq¨ uente ao cˆ ancer de mama n˜ao compromete a evolu¸c˜ao da doen¸ca. n˜ ao h´ a necessidade de qualquer complementa¸c˜ao terapˆeutica. al´em da avalia¸c˜ ao da mama operada e da mama oposta atrav´es de: • Exame cl´ınico e anamnese minuciosa. O CDIS ´e considerado como um carcinoma verdadeiro e que se n˜ao tratado como tal. em geral. e ap´os ampla discuss˜ao com a paciente. tende a evoluir para invasor. fosfatase alcalina. • Carcinoma in situ: ´e uma entidade cujo diagn´ostico ´e mais histol´ogico do que cl´ınico e que em virtude da intensa busca do cˆancer de mama tem sido diagnosticado cada vez com maior freq¨ uˆencia. Rastreamento de met´ astase: depois de adequado tratamento inicial procedese o seguimento peri´ odico na pesquisa de met´astases. Linfadenectomia n˜ ao ´e necess´aria. o cˆancer subseq¨ uente ser´a predominantemente ductal e muitas vezes em s´ıtio diferente do inicial e na mama oposta. O tratamento recomendado no u ´ltimo consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia ´e de mastectomia simples seguido de reconstru¸c˜ ao imediata. sem indica¸c˜ ao de linfadenectomia axilar. gama GT e desidrogenase l´ atica. A estas pacientes ´e proposta monitoriza¸c˜ao rigorosa ao inv´es de cirurgia. O tratamento ´e cir´ urgico. em geral do tipo histol´ogico n˜ ao-comedo e de baixo grau nuclear. Suas met´astases s˜ao hematogˆenicas e n˜ao respondem ` a quimioterapia. • RX de t´ orax e mamografia anual nas assintom´aticas. salvo raras exce¸c˜oes em tumores muito pequenos e de localiza¸c˜ ao precisa. ´e parte complementar quando se opta para tratamento conservador. A radioterapia. O CLIS ´e considerado um indicador de risco para o desenvolvimento de neoplasia futura. sempre que poss´ıvel. pois ´e compreendido que para se ter sucesso em termos de preven¸c˜ao a cirurgia teria que ser radical e bilateral. bem como tratamento cl´ınico adjuvante. em geral mastectomia simples. • Sarcomas: estes raros tumores malignos da mama tˆem um comportamento diferente dos carcinomas. Estabelecido o diagn´ostico por exame histopatol´ogico do esp´ecime cir´ urgico. Esta mulher tem risco 7 vezes maior de desenvolver cˆancer invasivo de mama comparado a popula¸c˜ ao normal e. • Exames hematol´ ogicos. dito intraductal. em rela¸c˜ao ao lobular in situ (CLIS). Cirurgia conservadora poder´ a ser realizada em tumores pequenos (2. transaminases. pulmonar e hep´ atica. • Cintilografia ´ ossea e ultra-sonografia hep´atica na vigˆencia de sintomatologia cl´ınica ou laboratorial. Seguimento p´ os-operat´ orio: nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora recomenda-se exame cl´ınico a cada quatro meses nos primeiros dois anos e .5 a 3 cm). Predomina a incidˆencia do carcinoma ductal in situ (CDIS). seguindo com mamografias anuais. realizar anualmente. Recomenda-se uma mamografia seis meses ap´os o t´ermino de radioterapia.< 40 anos: hemograma. tempo de sangramento e coagula¸c˜ao.Orienta¸c˜ ao para exerc´ıcio no p´os-operat´orio imediato. glicemia. ´e necess´ario a avalia¸c˜ao do endom´etrio com ultra-som transvaginal.< 40 anos. SC. Expansor de tecido: implantado com o objetivo de expandir a pele.> 40 anos: anteriores + hemograma e glicemia • Anestesia geral: .Retirada do dreno em 24 horas . . uso de suti˜a.Limpeza di´ aria do dreno com SF.Heparina 5. expansor e retalho m´ usculocutˆ aneo.> 40 anos: anteriores + ECG e parecer do cardiologista se indicado. Sua coloca¸c˜ao poder´a ser imediata ou tardiamente a mastectomia. Recomenda¸ c˜ oes para o diagn´ ostico precoce de cˆ ancer de mama em mulheres assintom´ aticas: Auto-exame Exame cl´ınico Mamografia ap´os a menstrua¸c˜ao anual a partir dos 30 anos de base entre 35 e 40 anos bianual entre 40 e 50 anos* anual a partir dos 50 anos *se poss´ıvel. para ` a reconstru¸c˜ao do volume mam´ario.Retirar dreno em 10 a 14 dias ou se drenagem < que 50 ml por 3 dias seguidos . ap´os a mastectomia. A escolha do volume do expansor ser´a proporcional ao tamanho da mama contralateral e ser˜ao realizadas expans˜oes progressivas.Retirar pontos em 10 a 14 dias . Curativo simples. antiss´eptico de rotina. Cuidados p´ os-operat´ orio: • N´ odulo com local: . ´agua fervida ou mineral.Retirada dos pontos em 7 dias • Ressec¸c˜ ao de setor + linfadenectomia axilar / mastectomia: . iniciado ap´os 2 horas da cirurgia por 48 horas (casos selecionados) . . Nas pacientes que fazem uso de Tamoxifen.402 Manual de rotinas da MCD semestrais at´e o quinto ano. creatinina e PU . h´ıgida: tempo de sangramento e coagula¸c˜ao . ur´eia. manter 7 dias) . Exames pr´ e-operat´ orios: • Anestesia local: . curetagem e bi´opsia na vigˆencia de crescimento do endom´etrio.000U 12/12 hs.Cefazolina 1g EV profil´atico (se uso de pr´otese. Os HPV de alto risco oncogˆenico s˜ao principalmente os tipos 16 e 18. 45. especialmente entre 9 e 26 anos. entre outros. As mulheres vacinadas devem continuar o rastreamento normal pelo risco de cˆ ancer causado por outros tipos de HPV. 56. 39. 55. Apresenta 403 . IM.Cap´ıtulo 55 Patologia cervical Duarte dos Santos Costa. uma vez ao ano e. 59. Kl´ eber de Alcˆ antara Calheiros e Sheila Koettker Silveira 55. O material deve ser colhido do colo com esp´atula de Ayre e com escova cervical (obrigat´oria caso a jun¸c˜ao escamo colunar (JEC) n˜ ao seja identificada ou na suspeita de les˜ao endocervical). vulva e vagina (e condilomatose). 58. ap´ os 2 exames consecutivos negativos.1 Patologia do colo uterino O diagn´ ostico das altera¸c˜ oes do colo dependem da concordˆancia entre o resultado da colpocitologia onc´ otica. sendo que este u ´ltimo determina o tratamento definitivo nos casos alterados. Deve ser realizado em mulheres de 25 (ou ap´os 3 anos do in´ıcio da atividade sexual) a 60 anos. 51. 68. O intervalo deve ser de 2 e 6 meses na quadrivalente e de 1 e 6 meses na bivalente. 33.1. 35. 52. O Papiloma v´ırus humano (HPV) ´e considerado precursor do cˆancer de colo uterino. para preven¸c˜ ao de cˆ ancer de colo. Devem ser aplicadas 3 doses. sendo tamb´em importantes os tipos 31. a cada 3 anos (exceto em imunodeprimidas nas quais deve ser realizado anualmente).1 Colpocitologia onc´ otica A colpocitologia onc´ otica (CO) serve como screening para as altera¸c˜oes citol´ogicas precursoras do cˆ ancer de colo uterino e diagn´ostico sugestivo de neoplasia invasora e de infec¸c˜ ao pelo HPV. A vacina contra HPV tipo 16 e 18 (e 6 e 11 na quadrivalente) deve ser recomendada para meninas e mulheres. colposcopia e histopatologia. atrofia com inflama¸c˜ao.n˜ ao se pode afastar les˜ao intra-epitelial (LIE) de alto grau (ASC-H de Bethesda) • Glandulares: . fixadas e coradas (pelos crit´erios de Bethesda. deve-se repetir o exame. Laudo: deve conter. 2006: 1. Avalia¸ c˜ ao pr´ e anal´ıtica: amostra rejeitada por ausˆencia ou erro de identifica¸c˜ ao da lˆ amina ou frasco ou n˜ao coincidente com o formul´ario. Nestes casos. • Insatisfat´ oria para avalia¸c˜ao por material acelular ou hipocelular (< 10% do esfrega¸co) ou por leitura prejudicada (> 75% do esfrega¸co) por presen¸ca de sangue. n˜ao podendo excluir microinvas˜ao • Carcinoma epiderm´oide invasor . Tipo da amostra: convencional ou em meio l´ıquido. o epit´elio est´a mais vulner´avel ao HPV).n˜ ao se pode afastar LIE de alto grau (AGC (favor neoplasia)) • De origem indefinida: . Nestes casos.possivelmente n˜ ao neopl´asica (AGC-NOS) . pi´ ocitos. Orientar abstinˆencia sexual por 3 dias antes da coleta.possivelmente n˜ ao neopl´asica . seguir rastreamento de rotina (nos casos de metaplasia escamosa imatura e repara¸c˜ao. Diagn´ ostico descritivo: • Dentro dos limites da normalidade. repara¸c˜ ao. Nestes casos. artefatos de dessecamento. no material examinado. • Altera¸c˜ oes celulares benignas (exclu´ıdas do sistema de Bethesda): inflama¸c˜ ao. ´e considerada satisfat´ oria se houver caracteriza¸c˜ao da jun¸c˜ao escamocolunar).404 Manual de rotinas da MCD sensibilidade de 70% a 80%. deve-se repetir o exame. especificidade de 70% a 90% com 25% de falsos negativos.Adequalidade da amostra: • Satisfat´ oria: presen¸ca de c´elulas em quantidade representativa.n˜ ao se pode afastar LIE de alto grau Em c´ elulas escamosas: • LIE de baixo grau (compreende efeito citop´atico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau I) • LIE de alto grau (compreende NIC grau II e III) • LIE de alto grau. segundo o Minist´erio de Sa´ ude. ou outras causas. bem distribu´ıdas. causas alheias ao laborat´orio. lˆamina danificada ou ausente. outros. 4. contaminantes externos. metaplasia escamosa imatura. radia¸c˜ ao. Evitar a coleta na presen¸ca de corrimento vaginal ou sangramento. 2. Epit´elios que podem estar representados na amostra: escamoso. • Atipias celulares C´ elulas at´ıpicas de significado indeterminado: • Escamosas: .possivelmente n˜ ao neopl´asica (ASC-US de Bethesda) . intensa superposi¸c˜ ao celular. 3. glandular e metapl´asico. outros. a hemostasia pode ser feita com Subsulfato F´errico ou Nitrato de Prata ou Policresuleno. exatamente no OCE (anatˆomico) do canal . Quando a JEC n˜ ao ´e completamente vis´ıvel por estar situada dentro do canal endocervical. endometrial. outros.JEC 0. Candida sp. usar esp´eculo endocervical ou uma pin¸ca de dissec¸c˜ao longa para abrir o canal e permitir o exame. CO alterada com colposcopia normal ou se colposcopia insatisfat´oria. bacilos supracitoplasm´atico (Gardnerella e Mobiluncus).2 Colposcopia A colposcopia serve para avaliar o local e a extens˜ao da les˜ao e para indicar o melhor local para a realiza¸c˜ ao da bi´opsia no caso de CO alterada. Procedimento: o emprego de Soro Fisiol´ogico e de filtro verde (ou azul) aju´ dam a salientar os vasos sangu´ıneos e de Acido Ac´etico a 2% a 5% a evidenciar as altera¸c˜ oes do colo. A curetagem endocervical deve ser realizada ap´os o procedimento com cureta pr´ opria se les˜ao glandular. Ap´ os a bi´ opsia. que vai da JEC at´e a u ´ltima glˆandula (orif´ıcio glandular ou cisto de Naboth). Laudo colposc´ opico / classifica¸ c˜ ao dos achados colposc´ opicos: Descri¸c˜ ao do colo (pequeno. do orif´ıcio cervical externo (OCE) (circular ou em fenda) e da localiza¸c˜ao da JEC (l´abio anterior e posterior): .JEC +1: pouco acima de JEC 0. prejudicando o exame. Na zona de transforma¸c˜ ao (ZT). cocos e outros bacilos s˜ ao considerados normais e n˜ao necessitam de tratamento. Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 48%. A bi´opsia deve ser realizada onde as altera¸c˜oes colposc´opicas est˜ao mais acentuadas.JEC +2: entre a JEC +1 at´e a quarta parte da altura do canal . 55. efeito citop´atico do Herpes. Os lactobacilos. m´edio ou grossso). cocos. As imagens colposc´ opicas s˜ ao sugestivas de les˜ao de colo e necessitam de comprova¸c˜ao histopatol´ ogica. dentro do canal . ocorrem 85% dos casos de cˆancer. outros bacilos. sem outras especifica¸c˜oes • Outras neoplasias malignas • Presen¸ca de c´elulas endometriais (p´os menopausa ou acima de 40 anos ap´os 12 dias do per´ıodo menstrual) 5. Microbiologia: Lactobacillus sp.Patologia cervical 405 Em c´ elulas glandulares: • Adenocarcinoma in situ • Adenocarcinoma invasor: cervical. Actinomyces sp.1. Evitar a coleta da CO antes da colposcopia pelo risco de sangramento. O epit´elio glandular evertido ´e reepitielizado por contig¨ uidade e por prolifera¸c˜ao a partir das c´elulas de reserva (metaplasia) sendo substitu´ıdo gradativamente por epit´elio escamoso estando sujeito a`s altera¸c˜oes neopl´asicas. O Lugol (teste de Schiller) ajuda a delimitar ´area suspeita (pode ser positivo nos casos de atrofia. Chlamydia. processos inflamat´orios e radioterapia pr´evia). Trichomonas vaginalis. N˜ ao se cora com Acido Ac´etico. Pode ser completamente ectocervical (tipo 1) ou apresentar componente endocervical totalmente (tipo 2) ou parcialmente vis´ıvel (tipo 3). teste de Schiller vari´ avel dependendo da matura¸c˜ao do epit´elio e vasos arboriformes e harmˆonicos (fig.JEC -2: entre JEC -1 e a quarta parte da distˆancia entre o OCE e o fundo de saco vaginal (FSV) . fugaz. eros˜ao ou ulcera¸c˜ ao.JEC -4: de JEC -3 at´e o FSV.JEC -1: pouco abaixo de JEC 0 . zona iodo parcialmente positiva ou iodo negativa e vasos at´ıpicos (fig. epit´elio acetobranco denso. mosaico fino e regular. vasos finos. mosaico fino ou grosseiro. iodo posi´ tiva. • Sugestivos de NIC de baixo grau: epit´elio acetobranco tˆenue. 55. epit´elio acetobranco tˆenue. pontilhado fino. de aparecimento lento e desaparecimento r´apido. Figura 55. Achados colposc´ opicos anormais: epit´elio acetobranco plano ou denso. mosaico . • Sugestivos de NIC de alto grau: epit´elio acetobranco denso de aparecimento r´ apido e desaparecimento lento. borda externa bem delimitada. com aspecto de cacho de uva ´ ap´ os uso de Acido Ac´etico. ´ area iodo negativa ou parcialmente positiva. ´area iodo negativa (ou com colora¸c˜ao amarelo-mostarda).406 Manual de rotinas da MCD . Achados colposc´ opicos normais: • Epit´elio escamoso original: liso.JEC -3: entre JEC -3 at´a a metae da distˆancia entre o OCE e o FSV . vasos at´ıpicos. 1.JEC +3: entre JEC +2 e a metade da altura do canal . ´ area iodo negativa ou parcialmente positiva. • Epit´elio glandular: aveludado e avermelhado.1).1: Vasos normais 2.2).JEC +4: na metade superior do canal cervical . 55. • Achados sugestivos de cˆancer invasor: superf´ıcie irregular. por´em irregular. pontilhado fino ou grosseiro. com borda externa aguda e bem marcada. mosaico grosseiro e irregular. pontilhado grosseiro. t´ıpicos. A JEC ´e vista nitidamente como uma linha branca bem definida. u ´mido e com tonalidade r´osea. ´ • ZT normal: n˜ ao reativa ou pouco reativa ao Acido Ac´etico. iodo negativo. pontilhado grosseiro e irregular. • Sugestivas de altera¸c˜oes metapl´asicas: superf´ıcie lisa. inflama¸c˜ ao ou atrofia. Se exame negativo. atrofia. escovar a ectoc´ervice. inserir no tubo e agitar 30 segundos para homogeinizar a amostra. Achados variados: condiloma. deciduose. . 55. ´e necess´ ario a estrogeniza¸c˜ao antes de colher a CO e de realizar a colposcopia com estrogˆenio conjugado VO ou t´opico por 7 dias ou Estriol vaginal em noites alternadas por 3 semanas com coleta da CO ap´os 2 a 7 dias do t´ermino do tratamento.4 Manejo dos exames colpocitol´ ogicos alterados Em mulheres p´ os-menop´ ausicas com atrofia genital sem uso de reposi¸c˜ao hormonal. ceratose (placa branca vis´ıvel sem aplica¸c˜ao ´ do Acido Ac´etico).1. B) Mosaico. vasos at´ıpicos. Achados colposc´ opicos insatisfat´ orios: JEC ou colo n˜ao vis´ıvel. n˜ ao sendo essencial para o diagn´ostico ou tratamento. C) Vasos at´ıpicos grosseiro de campos largos desiguais. nas mulheres com seguimento inadequado e no seguimento p´os tratamento. 4.2: Achados colposc´ opicos alterados: A) pontilhado. Deve-se introduzir a escova do kit 1 a 1.1. p´olipo. CH acima de 20 RLU/PCB (carga viral elevada) persistente indica maior risco de progress˜ao ou recidiva da les˜ ao.Patologia cervical 407 Figura 55. N˜ ao realizar toque vaginal ou assepsia antes da coleta (s´o limpeza de excesso de secre¸c˜ ao com algod˜ao ou gaze). eventualmente. Toda mulher imunodeprimida deve ser encaminhada para colposcopia frente a CO alterada. 55. pode-se evitar bi´ opsia desnecess´ aria. CH menor que 5 RLU/PCB (carga viral baixa) pode ocorrer nos casos de remiss˜ ao espontˆanea ou infec¸c˜ao inicial. 3.5 cm no canal endocervical e roda-la 5 vezes. na presen¸ca de CO alterada sem les˜ao colposc´ opica. eros˜ ao. A coleta deve ser feita fora do per´ıodo menstrual ap´os abstinˆencia sexual de 3 dias.3 Captura h´ıbrida A captura h´ıbrida (CH) para HPV de alto grau est´a indicada nos casos de ASC-US e ASC-H e. inflama¸c˜ao. quando dispon´ıvel. Em gestantes. 2% de carcinoma invasor de colo no exame histol´ ogico. as altera¸c˜oes celulares s˜ao comuns. n˜ ao h´a contra indica¸c˜oes para realizar bi´opsia de colo nos casos de suspeita de invas˜ao. A captura h´ıbrida est´a contra-indicada pois pode permanecer positiva pela freq¨ uente reinfec¸c˜ao que ocorre nesta faixa et´aria e n˜ao pela persistˆencia da infec¸c˜ ao. Em 70% a 90% dos casos ocorre desaparecimento destas altera¸c˜ oes ap´ os acompanhamento e tratamento de infec¸c˜oes existentes. 2.3: Manejo CO com ASC-US Em adolescentes. deciduose e ectopia acentuando tanto os achados normais como os anormais. C´ elulas escamosas at´ıpicas de significado indeterminado. pode-se repetir a CO cada 12 meses. O manejo inicial pode ser feito com CO seriada (recomendado pelo Minist´erio da Sa´ ude). C´ velmente n˜ ao neopl´ asica (ASC-US): 5% a 17% das mulheres apresentam diagn´ ostico de NIC II e III e apenas 0. quando n˜ ao se pode excluir LIE de alto grau (ASC-H): 24% a 94% das mulheres . geralmente de baixo grau. A colposcopia ´e mais dif´ıcil pelas altera¸c˜oes pr´oprias da gesta¸c˜ao como espessamento do muco. aumento da vasculariza¸c˜ao. Figura 55. A colposcopia est´a indicada se LIE de alto grau ap´os um ano ou se persistir ASC-US ap´os 2 anos. O risco de progress˜ao do NIC II e III para cˆancer invasivo ´e extremamente baixo e a regress˜ao p´os parto freq¨ uente. congest˜ ao do colo.3). elulas escamosas at´ıpicas de significado indeterminado possi1. com CH. 55. 1% a 0.408 Manual de rotinas da MCD Em adolescentes. ou eventualmente com colposcopia (fig. com risco de invas˜ao pequeno e que freq¨ uentemente regridem em 2 anos. A conduta depender´a do resultado histopatol´ ogico (se bi´ opsia negativa. Se houver les˜ ao colposc´ opica. Figura 55. Manejo na figura 55.5. adenocarcinoma in situ em at´e 8% e adenocarcinoma invasor em 1% a 9% ao exame histopatol´ ogico. realizar bi´opsia.4: Manejo CO com ASC-H 3. ao intra-epitelial de baixo grau (LIE de baixo grau/ LSIL): 5. fazer coniza¸c˜ao. 4.Patologia cervical 409 apresentam les˜ ao de alto grau. A CH ´e positiva em grande n´ umero de casos. repetir CO em 3 meses). C´ elulas at´ıpicas de origem indefinida: realizar colposcopia. Se nova CO com atipias glandulares. NIC II e III. repetir nova coleta de CO em 3 meses e seguir a conduta dependendo do novo laudo. Investigar endom´etrio e anexos em mulheres acima de 40 anos e nas com irregularidade menstrual. Les˜ .4. Se n˜ao houver les˜ ao. C´ elulas glandulares at´ıpicas de significado indeterminado (AGCNOS ou AGC (favor neoplasia)): NIC II e III ocorrem em 9% a 54% dos casos. Investiga¸c˜ao do endom´etrio e anexos em mulheres acima de 40 anos e nas que apresentam irregularidades menstruais com amostragem endometrial e USG. O manejo est´ a na figura 55. ´e prudente empregar m´etodo excisional prontamente.7. Em adolescentes (e eventualmente em mulheres jovens que desejam engravidar). retornar ao rastreamento de rotina. Les˜ ao intra-epitelial de alto grau (LIE de alto grau ou HSIL): a correla¸c˜ ao diagn´ ostica com a histopatologia ´e de 70% a 75%. a regress˜ ao ´e espontˆanea. Apresenta risco significativo de progress˜ ao da les˜ao devendo-se sempre tratar com m´etodos excisionais.410 Manual de rotinas da MCD Figura 55. Se a colposcopia n˜ ao for satisfat´oria ou a les˜ao for muito extensa e em mulheres perimenopausada com comprometimento endocervical. Se 2 CO negativas e colposcopia n˜ao sugestiva de LIE de alto grau. Se CO persistir alterada ap´os 2 anos ou colposcopia insatisfat´ oria. seguir protocolo de ASC-US para adolescentes. Manejo na figura 55. Em 1% a 2% dos casos. Na grande maioria dos casos. Se colposcopia n˜ao compat´ıvel com LIE de alto grau. Em adolescentes. Adenocarcinoma in situ / invasor: a confirma¸c˜ao histopatol´ogica ´e .5: Manejo CO com AGC apresenta um risco de 15% a 30% de bi´opsia com NIC II e III. empregar m´etodo excisional. 6. biopsiar e seguir tratamento. O manejo est´a descrito `a seguir (fig. o diagn´ ostico histol´ogico ´e de carcinoma invasor. Apresenta pequeno potencial de evolu¸c˜ao para neoplasia invasora.6). 55. 7. Se les˜ao compat´ıvel com LIE de alto grau na colposcopia ou persistˆencia de altera¸c˜ao da CO ap´os um ano. acompanhar com CO e colposcopia a cada 6 meses (desde que colposcopia satisfat´ oria e canal endocervical negativo). realizar colposcopia. 5 Manejo dos achados histol´ ogicos 1. mantemse a indica¸c˜ ao de coniza¸c˜ ao. Se n˜ ao houver les˜ao. 8. Realizar colposcopia. realizar bi´opsia. Realizar colposcopia se exames alterados. tratar com m´etodos excisionais. Altera¸ c˜ oes compat´ıveis com HPV ou NIC I: . realizar coniza¸c˜ao a frio. 55. Se bi´opsia n˜ ao demonstrar invas˜ ao.1. Les˜ ao de alto grau n˜ ao podendo excluir microinvas˜ ao ou carcinoma epiderm´ oide invasor: realizar colposcopia. Se les˜ao presente. biopsiar (bi´ opsias m´ ultiplas por tratar-se de doen¸ca multifocal). Na persistˆencia ap´os 2 anos. retornar para rastreamento de rotina. 2.Precedido de citologia com ASC-US. A coniza¸c˜ ao deve ser feita nos casos em que n˜ao h´a les˜ao vis´ıvel ou se a bi´opsia demonstrar les˜ ao diferente do carcinoma invasor. encaminhar a oncologia. Se houver les˜ao. realizar coniza¸c˜ao a frio e. Se 2 CO negativas ou CH negativa. Caso haja LIE alto grau concomitante. pode-se continuar com conduta expectante ou tratar com m´etodos de abla¸c˜ao (ap´os amostragem do canal negativa) ou excisionais. encaminhar a oncologia. Metaplasia escamosa ou cervicite crˆ onica: repetir CO em 6 meses.Patologia cervical 411 Figura 55. Em caso de cˆancer invasor.6: Manejo CO com LIE de baixo grau de 48% a 69% sendo que 38% apresentam cˆancer invasor. A histerectomia pode ser necess´aria se as margens estiverem comprometidas ou se prole definida. se demonstrar invas˜ao. ASC-H ou LIE de baixo grau: acompanhamento citol´ ogico semestral ou com CH ap´os 12 meses. Em caso de recidiva. . retornar para rastreamento de rotina. 3. repetir CO anualmente. Acompanhar com CO e/ou colposcopia a cada 6 meses. Se CO com les˜ ao de alto grau. com m´etodos de abla¸c˜ao (s´o poss´ıvel se colposcopia satisfat´ oria e les˜ao n˜ao recorrente). Encaminhar para colposcopia se LIE de alto grau ou maior ap´ os um ano de acompanhamento ou ASC-US ou maior ap´os 2 anos. repetir ap´os um ano e retornar . eventualmente. tratamento com m´etodos excisionais.7: Manejo CO com LIE de alto grau . Se 2 CO negativas. Em adolescentes. NIC II e III: tratamento preferencialmente com excis˜ao de toda zona de transforma¸c˜ ao ou.412 Manual de rotinas da MCD Figura 55. Em gestantes. n˜ao h´a necessidade de tratamento durante a gesta¸c˜ao.Precedido por LIE de alto grau ou ASG-NOS: pode-se realizar ex´erese da les˜ ao. revis˜ ao dos achados ou acompanhamento com CO e colposcopia semestralmente por 1 ano (s´o poss´ıvel se colposcopia satisfat´oria e amostragem do canal negativa). Se 2 CO negativas. n˜ ao existe suspeita de microinvas˜ao ou invas˜ao franca e de acometimento glandular tanto pela colposcopia e como pela avalia¸c˜ao e amostragem endocervical e se houver concordˆ ancia entre a cito e histopatologia. recorrˆencia de NIC II e III. Pode-se tamb´em acompanhar com CH semestralmente por um ano: se negativa. Realizar bi´ opsia apenas se piora dos achados colposc´opicos ou suspeita de invas˜ao. No servi¸co temos dispon´ıvel o CAF e cone a frio. tratar com m´etodos excisionais e. mulheres p´ os menopausadas com dificuldade de realizar o CAF. Se margens comprometidas ou amostragem endocervical positiva ap´os o procedimento. suspeita de comprometimento glandular ou de invas˜ao. Se piora dos achados colposc´opicos ou persistˆencia das altera¸c˜ oes por um ano ou LIE de alto grau na CO. Tratamento apenas no puerp´erio. Pode-se empregar cauteriza¸c˜ ao ou crioterapia. repetir colposcopia e avaliar canal endocervical ap´ os 4 a 6 meses. Sempre empregados se a colposcopia for insatisfat´oria. M´ etodos excisionais: possibilidade de obten¸c˜ao de material para an´alise. possibilidade de microinvas˜ ao. Carcinoma ou adenocarcinoma: encaminhar para o oncologista. retornar ao rastreamento de rotina. com histerectomia. Adenocarcinoma in situ: geralmente multifocal. Se CO com ASC ou les˜ao de maior gravidade. Outras les˜ oes de colo • Ectopia: s´ o deve ser tratada se extensa. n˜ao ultrapassa os limites do colo e as altera¸c˜oes colposc´opicas s˜ao concordantes com a CO.Patologia cervical 413 ao rastreamento de rotina por pelo menos 20 anos. eventualmente. Tratar se persistir ap´ os 2 anos de acompanhamento. M´ etodos de abla¸ c˜ ao: s´ o poder˜ ao ser empregados se toda ZT for visualizada na colposcopia. acompanhar com CO e colposcopia a cada 3 meses se n˜ao houver ind´ıcios de invas˜ ao e reavalia¸c˜ao ap´os 6 semanas de puerp´erio. Em caso de recidiva. Em adolescentes pode-se tratar ou acompanhar com CO e colposcopia a cada 6 meses desde que a colposcopia seja satisfat´oria por at´e 2 anos. 5. com excis˜ao completa dif´ıcil pela localiza¸c˜ ao. Se margem comprometida. A CAF s´ o deve ser realizada se a les˜ao for totalmente visualizada. Se 2 exames normais. repetir CO ap´ os um ano e. principalmente em les˜oes que penetram no canal endocervical com limites n˜ao visualizados. Em gestantes. les˜ ao no ter¸co m´edio superior do canal endocervical. repetir colposcopia e amostragem endocervical. O cone a frio est´ a indicado na suspeita de adenocarcinoma in situ. preferencialmente aumentar a margem cir´ urgica ou acompanhar com CO. O tratamento preferencial ´e a histerectomia. se positiva. 4. pode-se realizar excis˜ao da les˜ao. mucorr´eia importante e/ou sinu´ sorragia com m´etodos ablativos anteriormente descritos ou Acido Tricloroac´etico . realizar colposcopia e amostragem do canal endocervical. colposcopia e CH ap´ os 6 meses. repetir bi´opsia. Em mulheres que desejam gestar. A bi´ opsia nem sempre ´e f´acil. Pode estar associada ao HPV (mulheres mais jovens. multifocal) ou n˜ao (mulheres em idade mais avan¸cada. manchas avermelhadas ou escuras e ´area papilomatosa. Quando no ter¸co superior. podendo ocorrer prurido e/ou ardˆencia. Descartar les˜oes de colo e vagina. • Condiloma • Melanoma 55. A hemostasia pode ser feita com Percloreto F´errico a 40%. Na vaginoscopia se observa les˜ ao acetobranca. Tratamento: • VIN I: acompanhamento • VIN II e III (les˜ oes de alto grau): . les˜ ao em ´ area pilificada. O teste de ´ Collins (aplica¸c˜ ao de Azul de Toluidina sobre a ´area alterada e de Acido Ac´etico ap´ os 3 a 5 minutos para descorar) pode auxiliar na localiza¸c˜ao da les˜ao.Les˜ oes m´ ultiplas. Geralmente assintom´atica. Ocorre em mulheres acima de 50 anos.5 a 1 cm . A suspeita ´e feita com CO alterada e colposcopia normal. As les˜oes podem ser: ´area com discromia.2 Patologia de vagina A neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN) ´e rara e est´a geralmente associada a NIC e HPV. Tratamento: • VAIN I: acompanhamento • VAIN II e III: excis˜ao ampla da les˜ao. extensas: pode ser necess´aria vulvectomia .414 Manual de rotinas da MCD a 80% semanal por 4 semanas.3 Patologia de vulva A neoplasia intra-epitelial vulvar pode ser uni ou multifocal aparecendo em 80% dos casos em ´ area sem pˆelos. 55. ´ A vulvoscopia ´e imprescind´ıvel e deve ser feita ap´os aplica¸c˜ao de Acido Ac´etico a 5%. pode ocorrer les˜ao nos ˆangulos da c´ upula vaginal).Les˜ ao u ´nica: excis˜ao ampla com margem de 0. com bordas bem definidas e superf´ıcie lisa ou granular e altera¸c˜ oes vasculares (o pontilhado aumenta a suspeita diagn´ostica). Todas as les˜oes devem ser biopsiadas. pode ser necess´ ario colpectomia. pequenas: CAF . les˜ ao em ´ area n˜ ao pilificada.Les˜ oes m´ ultiplas. a les˜ ao se encontra no ter¸co superior da vagina (em mulheres histerectomizadas por NIC. unifocal). Em 80% a 90% dos casos. O toque retal nos permite definir a presen¸ca ou n˜ ao de comprometimento parametrial. Para sua preven¸c˜ao prim´aria e secund´aria. permitindo o tratamento adequado. e a segunda neoplasia mais incidente entre as mulheres. 16.Cap´ıtulo 56 Oncologia do trato genital F´ abio Accioli de Vasconcelos e Raphael Klee de Vasconcelos 56. Segundo dados do Instituto Nacional de Cˆ ancer (INCA) e Minist´erio da Sa´ ude. fator de importˆ ancia singular no planejamento terapˆeutico.1 Cˆ ancer de colo uterino No Brasil.480 casos novos e 4. a estrat´egia atualmente reconhecida ´e a detec¸c˜ao precoce por meio da colpocitologia onc´ otica. multiplicidade de parceiros. A preven¸c˜ ao prim´ aria est´ a focalizada na mudan¸ca do comportamento sexual e na erradica¸c˜ ao do tabagismo. Atrav´es do exame f´ısico podemos avaliar com grande precis˜ ao a extens˜ao local do tumor. Quanto `a histologia 90% dos tumores s˜ ao carcinomas espinocelulares e os demais s˜ao Adenocarcinomas. de forma peri´ odica. infec¸c˜ ao pelo HIV. e o tabagismo. 415 . o exame f´ısico e a confirma¸c˜ao histol´ ogica da neoplasia s˜ ao passos fundamentais para o diagn´ostico e estadiamento. s˜ao esperados por ano. A infec¸c˜ ao pelo v´ırus do papiloma humano (HPV) tem sido descrita como fator necess´ ario para a ocorrˆencia deste cˆancer. sendo que a metade das pacientes tem um diagn´ ostico inicial em est´ adio III ou IV. A anamnese.110 ´obitos. o cˆ ancer do colo uterino representa a segunda causa de ´obito por cˆancer. Os principais co-fatores associados a aumento de risco s˜ ao: idade prematura de in´ıcio da vida sexual. dispareunia.Retossigmoidoscopia: tumores avan¸cados com infiltra¸c˜ao de parede vaginal posterior . Toque retal : permite avaliar se h´a comprometimento parametrial. .416 Manual de rotinas da MCD Diagn´ ostico e estadiamento • A conduta adotada deve ser baseada na histologia e n˜ao na citologia. palpa¸c˜ao abdominal. leucorr´eia). . FA. • Exames de imagem: .Definir se a neoplasia ´e invasora ou intraepitelial: NIC I. • Dados fundamentais para a defini¸c˜ao de conduta: . .RX de t´ orax PA e PE. AIDS. . TAP. . eletrocardiograma acima de 40 anos e em casos selecionados. tratamentos realizados. Esta permite a avalia¸c˜ao histol´ogica completa da les˜ao.Carcinoma invasor do colo uterino Estadio 0: Carcinoma ”in situ”. cicatrizes abdominais. cardiopatia. γ-GT. • Anamnese: indagar sobre a sintomatologia e sua dura¸c˜ao (sangramento anormal. cirurgias pr´evias.Enema opaco. NIC II ou NIC III (Ca in situ).Tomografia computadorizada (TC) abdominal e p´elvica ou ultra-sonografia abdominal e p´elvica transvaginal. Avalia¸c˜ ao de cadeias linfonodais: cervical. dor p´elvica/ lombar.Exame ginecol´ ogico: exame especular: inspe¸c˜ao da vagina e colo uterino. h´abitos (tabagismo) e patologias associadas tais com HAS. Avalia¸ c˜ ao pr´ e-tratamento: Carcinoma in situ / NIC III • Repetir a bi´ opsia na suspeita de les˜ao invasiva. Estadiamento: (FIGO 1995). A colpocitologia onc´ otica serve para triagem dos pacientes para colposcopia e/ou bi´ opsia.Coniza¸c˜ ao diagn´ ostica. sendo particularmente u ´til no diagn´ostico das les˜oes endocervicais. . . TGP. . sua extens˜ao e se h´ a comprometimento vaginal.Se a neoplasia for intraepitelial ou microinvasora: realizar nova bi´opsia ou indicar coniza¸c˜ ao. LDH. Toque vaginal: importante para definir o tamanho da les˜ao. • Pr´e-operat´ orios: . sinusorragia.Coniza¸c˜ ao: que pode ser diagn´ostica e/ou terapˆeutica. axilar e inguinal. glicemia. creatinina. s´odio. solicitar TGO.Cistoscopia: tumores avan¸cados com infiltra¸c˜ao de parede vaginal anterior. diabetes. Carcinoma invasor: • Pr´e-operat´ orios: al´em dos anteriores. avalia¸c˜ ao cardiol´ogica / risco cir´ urgico em casos selecionados.Exames de sangue: hemograma. . KPTT e contagem de plaquetas.Urografia excretora: casos selecionados com suspeita de hidronefrose.Exame f´ısico geral: colora¸c˜ao das mucosas. • Exame f´ısico: . pot´assio. envolvimento vaginal sem atingir o 1/3 inferior. .Ib2: les˜ oes cl´ınicas maiores de 4 cm. Estadio III: • IIIa: envolvimento do 1/3 inferior da vagina. A t´ecnica preferida e recomendada ´e a coniza¸c˜ ao com bisturi frio ou el´etrico em que se retira um segmento cˆ onico u ´nico. miomatose com indica¸c˜ ao cir´ urgica. • IIa: sem comprometimento parametrial evidente. • Ib: todas as les˜ oes macrosc´ opicas. • Nas pequenas les˜ oes ectocervicais. . Estadio Ia2: • Histerectomia radical n´ıvel II com linfadenectomia p´elvica bilateral. especialmente as identificadas por colposcopia. • IIb: comprometimento parametrial sem atingir a parede p´elvica. apagado). ou patologias associadas como massa anexial.Ib1: les˜ oes cl´ınicas de at´e 4 cm. a n˜ao foi encontrada invas˜ao de vasos sangu´ıneos ou linf´ aticos.Ia2: invas˜ ao do estroma entre 3 a 5 mm de profundidade e at´e 7 mm de extens˜ ao. Realizar coniza¸c˜ao diagn´ostica pr´evia ou ampla bi´opsia a fim de ter certeza de que n˜ao h´a invas˜ao.Oncologia do trato genital 417 Estadio I: • Ia: diagn´ ostico microsc´ opico. mesmo com infiltra¸c˜ao superficial. • Coniza¸c˜ ao: pacientes jovens e nas sem prole constitu´ıda. etc.Ia1: invas˜ ao do estroma < 3 mm de profundidade e 7 mm de extens˜ao. • Radioterapia intracavit´ aria (braquiterapia): quando houver contra-indica¸c˜ao cir´ urgica. hidronefrose ou exclus˜ao renal. Tratamento por estadio Estadio 0: • Coniza¸c˜ ao do colo uterino: tratamento padr˜ao. contendo toda a les˜ao sem que haja viola¸c˜ao da mesma a fim de permitir adequado estudo histopatol´ogico. • Histerectomia: impossibilidade de cone por quest˜oes anatˆomicas (colo atr´ofico. . • Histerectomia total: tratamento padr˜ao. a excis˜ ao com al¸ca e bisturi de alta freq¨ uˆencia (LEEP) ´e aceit´avel. . • IVb: met´ astases ` a distˆ ancia. Estadio II: extens˜ ao al´em da c´ervice. • IIIb: extens˜ ao ` a parede p´elvica. • Radioterapia (externa e intracavit´aria): quando houver contra indica¸c˜ao cir´ urgica. . Estadio Ia1: • O diagn´ ostico definitivo deve ser obtido atrav´es de coniza¸c˜ao na qual toda a les˜ao foi removida e analisada (margens livres). Estadio IV: • IVa: envolvimento de ´ org˜ aos adjacentes. IIIa. . Estadio Ib2: • Histerectomia radical n´ıvel III com linfadenectomia p´elvica bilateral . Estadio IIb. • Radioterapia: nos tumores maiores ou contra-indica¸c˜ao cir´ urgica. ` a distˆ ancia (f´ıgado. Estadio IVb: quimioterapia sistˆemica. . com pequena infiltra¸c˜ao vaginal. etc). trompas. ou local e `a distˆancia. • Radioterapia (externa e intracavit´aria): nos tumores maiores especialmente nos infiltrativos. .N˜ ao esgota a possibilidade de radioterapia no futuro.Permite o estudo de todo o tumor e dos linfonodos p´elvicos fornecendo mais dados progn´ osticos.nos tumores menores e exof´ıticos.Linfonodos comprometidos. Paclitaxel associado ` a Cisplatina (46% resposta). As principais vantagens da cirurgia s˜ao: . Irinotecan (21% resposta). linfonodal il´ıaca ou peria´ ortica. • Radioterapia radical associada `a quimioterapia a base de platina: a associa¸c˜ ao confere maior sobrevida em rela¸c˜ao `a radioterapia isolada.418 Manual de rotinas da MCD Estadio Ib1: • Histerectomia radical n´ıvel III com linfadenectomia p´elvica bilateral (cirurgia de Wertheim Meigs) que consiste na retirada do u ´tero. . As 2 op¸c˜ oes de tratamento fornecem as mesmas chances de cura. . pulm˜ao.Infiltra¸c˜ ao estromal maior que 2/3 da espessura parede do colo uterino (indica¸c˜ ao relativa). Tratamento dos tumores recorrentes: importante definir: • Local da recorrˆencia: pode ser local (p´elvica). Estadio IIa: • Histerectomia radical n´ıvel III com linfadenectomia p´elvica bilateral: nos tumores menores. IIIb e IVa: radioterapia radical associada `a quimioterapia a base de platina. Drogas mais utilizadas: Cisplatina (15% a 25% resposta). • Radioterapia (externa e intracavit´aria) associada `a quimioterapia (Platina): quando houver contra indica¸c˜ao cir´ urgica. Indica¸c˜ oes de Radio-quimioterapia adjuvante `a cirurgia radical: . Paclitaxel (17% resposta).Possibilidade de preservar a fun¸c˜ao ovariana e a mucosa vaginal. ossos. Fosfamida (15% a 30% resposta). pubo-v´esico-cervical e Mackenrodt) associado `a linfadenectomia p´elvica bilateral. • A ressecabilidade da les˜ao.Margens cir´ urgicas comprometidas. em caso de recidiva. ou Cisplatina associada `a Gencitabina (41% resposta). ov´arios em monobloco com segmento de vagina (1/3 superior) e param´etrios (ligamentos u ´tero-sacros. Freq¨ uentemente ´e necess´ario realizar cirurgia de exentera¸c˜ao p´elvica anterior ou total. Nas pacientes sem radioterapia pr´evia: indica-se tratamento radio-quimioter´apico radical. Com a progress˜ ao da doen¸ca. diabetes mellitus. tumores produtores de estrogˆenios.Nas pacientes com les˜ oes maiores. obesidade. A cirurgia ser´ a indicada quando n˜ao houver resposta completa. freq¨ uentemente os tumores recorrentes na pelve acometem vagina. O risco de met´ astase linfonodal varia com o grau de diferencia¸c˜ao histol´ogica do tumor e com a profundidade de infiltra¸c˜ao tumoral no miom´etrio.O tratamento cir´ urgico radical est´a indicado quando houver possibilidade de ressec¸c˜ ao completa da les˜ ao antes ou ap´os tratamento radio-quimioter´apico. E no climat´erio.A necessidade de bi´ opsia pr´evia ao tratamento proposto deve ser individualizada. Nas pacientes com radioterapia pr´evia: nos casos em que n˜ao h´a comprometimento da parede p´elvica (melhor avaliado por TC ou RNM) est´a indicado cirurgia radical. com comprometimento de bexiga. . infiltram o miom´etrio o que aumenta o risco de met´ astases para linfonodos p´elvicos e peria´orticos. o . .O emprego pr´evio de radioterapia ir´a definir a conduta a ser tomada. O diagn´ ostico ´e em geral precoce com 75% a 80% das pacientes diagnosti´ mais comum cadas com tumores ainda restritos ao corpo uterino (estadio I).685 casos novos. sendo freq¨ uentemente diagnosticado entre 50 e 69 anos. bexiga. reto ou ureteres. 56. Os tumores inicialmente s˜ao restritos `a superf´ıcie endometrial.A cirurgia ´e indicada como tratamento inicial nas pequenas les˜oes que n˜ao apresentam sinais sugestivos de comprometimento da bexiga ou reto (recidivas restritas ` a c´ upula vaginal). hipertens˜ ao arterial sistˆemica e o uso do Tamoxifen em pacientes com cˆ ancer de mama.Oncologia do trato genital 419 . . A indica¸c˜ao de tratamento adjuvante ir´a depender das margens cir´ urgicas obtidas. Quando a infiltra¸c˜ao miometrial ´e maior que 50%. S˜ao esperados anualmente cerca de 5.Nas recidivas sistˆemicas o tratamento empregado ´e a quimioterapia. bem como met´astases hematogˆenicas e de implantes na superf´ıcie peritoneal. ureteres. . Dentre os fatores de risco destacam-se terapias estrogˆenicas prolongadas sem oposi¸c˜ ao por progest´ agenos.2 Cˆ ancer de endom´ etrio O cˆ ancer do endom´etrio ´e a segunda neoplasia do trato genital inferior mais comum no Brasil e a primeira nos Estados Unidos. A reconstru¸c˜ao do trˆansito urin´ario se far´a preferencialmente por ureteroileostomia cutˆanea (cirurgia de Bricker). Pacientes com tumores GI restritos ao endom´etrio tˆem baixo risco de met´astase linfonodal (< 5%). . Em tumores GII e GIII com infiltra¸c˜ao de menos de 50% do miom´etrio. • As estruturas p´elvicas acometidas: .Devido a proximidade anatˆ omica das estruturas p´elvicas. a conduta ir´ a depender do emprego pr´evio de radioterapia. e do emprego pr´evio de radioterapia. reto. o risco de met´ astases p´elvicas varia de 5% a 9% e de 4% para met´astases peria´ orticas. 80%): ciliado /secretor /papilar ou viloglandular: adenocarcinoma com diferencia¸c˜ao escamosa (adenoacantoma / adenoescamoso) . Histologia dos tumores endometriais: . dor p´elvica/ lombar). IC G1. Esta u ´ltima ´e reservada para avalia¸c˜ao de pequenas les˜oes ou quando persiste d´ uvida diagn´ ostica ap´ os a aspira¸c˜ao ou curetagem.3 Invas˜ ao de menos da metade do endom´etrio. • A ultra-sonografia p´elvica transvaginal tem grande importˆancia na triagem de pacientes com sangramento vaginal. Pacientes na p´ os-menopausa com espessura endometrial maior que 5 mm necessitam esclarecimento diagn´ostico.2.3 Invas˜ ao de mais da metade do endom´etrio. o adenoescamoso e o carcinoma de c´elulas claras.2.Indiferenciado Estadiamento (FIGO 1988): o estadiamento do cˆancer do endom´etrio ´e cir´ urgico. • A avalia¸c˜ ao do comprometimento do colo uterino ´e fundamental para um planejamento cir´ urgico apropriado.Misto (10%) .2. o papilar seroso.Mucinoso (1%) .C´elulas claras (4%) . • A amostra de tecido endometrial ´e fundamental para o diagn´ostico e pode ser obtida por curetagem uterina. • A colpocitologia onc´otica n˜ao ´e considerada m´etodo de rastreamento no cˆ ancer do endom´etrio. cardiopatia. tratamento hormonal/ uso Tamoxifen pr´evio e patologias associadas tais com hipertens˜ ao. sendo necess´arios para sua defini¸c˜ao: • Citologia peritoneal do l´ıquido peritoneal ou lavado peritoneal e • Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. Os tumores considerados mais agressivos s˜ao: o adenocarcinoma papilar. aspirado endometrial ou histeroscopia. IA G1. etc.3 Invas˜ ao do estroma cervical.3 Tumor limitado ao endom´etrio IB G1. pela avalia¸c˜ao da espessura endometrial.Endometri´ oide (75% .2.Papilar seroso (< 10%) . . IIB G1. Diagn´ ostico e estadiamento • Anamnese: indagar sobre a sintomatologia e sua dura¸c˜ao (sangramento anormal. • O grau de diferencia¸c˜ao histol´ogica tem grande impacto no progn´ostico e ´e importante na orienta¸c˜ao do tratamento.Carcinoma espinocelular (< 1%) . IIA G1. • O adenocarcinoma endometri´oide ´e o tipo histol´ogico mais freq¨ uente.2. tratamentos realizados.420 Manual de rotinas da MCD comprometimento dos linfonodos p´elvicos varia de 20% a 60% e de 10% a 30% nos linfonodos peria´ orticos. cirurgias pr´evias.3 Envolvimento endocervical glandular. diabetes. Procede-se a abertura do u ´tero (anterior) e avalia¸c˜ao macrosc´opica de poss´ıvel invas˜ ao miometrial. IVA G1. . ou ambos e/ou citologia peritoneal (+). TAP.2.Oncologia do trato genital 421 IIIA G1.3 Met´ astase ` a distˆ ancia.2.Amostragem linfonodal peria´ ortica.Opcional: amostragem linfonodal p´elvica bilateral ou radioterapia intracavit´aria (braquiterapia). • Tumores Ib e Ic GIII e Ic GI e GII: . • Na existˆencia de implantes peritoneais macrosc´opicos estes devem ser ressecados e a epiplectomia deve ser realizada. . pot´assio.Amostragem linfonodal p´elvica bilateral. .Bi´ opsias peritoneais seletivas.2. • Histerectomia total extrafascial (N´ıvel I Piver) com salpingo-ooforectomia bilateral. • RX de t´ orax PA e PE. • Coleta de l´ıquido peritoneal ou lavado peritoneal. incluindo intra-abdominal e/ou linfonodos inguinais. • Eletrocardiograma: acima de 40 anos e em casos selecionados.2. retroperitˆonio e superf´ıcie peritoneal (especial aten¸c˜ ao para: fundo de saco. IIIC G1.3 Met´ astases para linfonodos p´elvicos e/ou para-a´orticos.3 Tumor invade a serosa. Pr´ e-operat´ orio: • Exames de sangue: hemograma.3 Tumor invade bexiga e/ou mucos retal. A cirurgia consiste em: • Laparotomia mediana. O estudo an´atomo-patol´ogico por congela¸c˜ao pode auxiliar nesta defini¸c˜ ao. s´odio. Tratamento por estadio: Estadio I: • Tumores Ib GI e GII: . • TC abdominal e p´elvica ou ultra-sonografia abdominal e p´elvica transvaginal Tratamento Tratamento cir´ urgico: a cirurgia do cˆancer do endom´etrio tem por objetivo possibilitar o adequado estadiamento e conseq¨ uente sele¸c˜ao de pacientes que ter˜ao benef´ıcio com tratamento adjuvante.Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. IVB G1. Nos tumores com infiltra¸c˜ao miometrial ´e realizado (considerar as condi¸c˜ oes cl´ınicas e cir´ urgicas da paciente): . TGO.2.3 Met´ astases vaginais. KPTT e contagem de plaquetas. anexos. goteiras parietoc´olicas e superf´ıcie diafragm´ atica). • Avalia¸c˜ ao cardiol´ ogica / risco cir´ urgico: casos selecionados. γ-GT. TGP. glicemia. IIIB G1. • Invent´ ario da cavidade: inspe¸c˜ao do f´ıgado. LDH. • Marcador s´erico: Ca 125. creatinina. Ressec¸c˜ ao dos implantes peritoneais / epiplectomia. freq¨ uentemente os tumores recorrentes na pelve acometem vagina. . reto. Estadio IV: • A cirurgia e radioterapia tem car´ater paliativo. etc). ou local e `a distˆancia.Radioterapia (externa e intracavit´aria).Histerectomia radical com linfadenectomia p´elvica bilateral e amostragem linfonodal peria´ ortica. .Amostragem linfonodal p´elvica bilateral e peria´ortica.A necessidade de bi´opsia pr´evia ao tratamento proposto deve ser individualizada. ureteres. .422 Manual de rotinas da MCD .O emprego pr´evio de radioterapia ir´a definir a conduta `a ser tomada. Estadio III: • IIIa: . . linfonodal il´ıaca ou peria´ ortica.Se o acometimento linfonodal for macrosc´opico (detectado no trans-operat´orio) e a doen¸ca for ressec´ avel.Histerectomia radical (colpectomia ampla) com linfadenectomia p´elvica bilateral e amostragem linfonodal peria´ortica. ` a distˆ ancia (f´ıgado. Tratamento dos tumores recorrentes: importante definir: • O local da recorrˆencia que pode ser local (p´elvica).Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. . • IIb: se diagn´ ostico ou suspeita de comprometimento do colo uterino no pr´eoperat´ orio. . • A ressecabilidade da les˜ao: devido a proximidade anatˆomica das estruturas p´elvicas. . . Estadio II: • IIa: tratamento igual ao est´adio I.Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. pulm˜ao. • IIIc: .Radioterapia externa e intracavit´aria. bexiga.Radioterapia (externa e intracavit´aria).Considerar tratamento sistˆemico.Radioterapia externa e intracavit´aria. realizar: . • Considerar quimioterapia. realizar linfadenectomia p´elvica radical e peria´ortica.Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral.Amostragem linfonodal p´elvica bilateral e peria´ortica. • As estruturas p´elvicas acometidas: . ossos.Radioterapia p´elvica (externa e intracavit´aria) e peria´ortica quando houver acometimento linfonodal peria´ortico. . . • Hormonioterapia com progest´agenos (resposta 15% a 30%). . • IIIb: . . j´a ´e de conhecimento. Com radioterapia pr´evia: nos casos em que n˜ao h´a comprometimento da parede p´elvica (melhor avaliado por TC ou RNM) est´a indicado cirurgia radical. s˜ ao diagnosticados abaixo dos 20 anos em 60% das pacientes. com objetivos de . Diagn´ ostico e estadiamento A confirma¸c˜ ao histol´ ogica ´e obrigat´oria. Freq¨ uentemente nestes casos ´e necess´ario realizar cirurgia de exentera¸c˜ao p´elvica anterior ou total. A cirurgia. 56.A cirurgia ´e indicada como tratamento inicial nas pequenas les˜oes que n˜ao apresentam sinais sugestivos de comprometimento da bexiga ou reto (recidivas restritas a c´ upula vaginal). que foi limitada a uma bi´ opsia.A indica¸c˜ ao de tratamento adjuvante ir´a depender das margens cir´ urgicas obtidas. Os principais fatores progn´ osticos favor´aveis s˜ao: idade jovem.Nas pacientes com les˜ oes maiores com comprometimento de bexiga.3 Cˆ ancer de ov´ ario As neoplasias epiteliais malignas do ov´ario. tumores bem diferenciados.Oncologia do trato genital 423 . . em todos os tumores ovarianos. Ocorre com mais freq¨ uˆencia ap´os os 40 anos e cerca de 50% tˆem seu diagn´ostico ap´os os 65 anos. e do emprego pr´evio de radioterapia. tornando pior seu progn´ ostico. e o seu diagn´ostico se d´a mais freq¨ uentemente nos est´ adios iniciais. produzem sintomas mais precocemente. bom performance status. que correspondem `a 20% de todos os tumores do ov´ ario. volume de doen¸ca pequeno antes do tratamento. ou a histerectomia com salpingo-ooforectomia. . os germinativos. e decisiva no tratamento. tumores que n˜ ao sejam mucinosos ou de c´elulas claras. criteriosa avalia¸c˜ao pr´e-operat´oria. Ao contr´ ario dos tumores epiteliais. . reto ou ureteres: Sem radioterapia pr´evia: indica-se tratamento radio-quimioter´apico radical. estadiamento. ou muitas vezes. devido `a cirurgia pr´evia. nuliparidade. uso de indutores de ovula¸c˜ao e n˜ao utiliza¸c˜ ao de anovulat´ orios. tem papel de destaque. ausˆencia de ascite e doen¸ca residual pequena ap´os citorredu¸c˜ao. Faz-se ent˜ ao necess´ ario. sendo respons´ avel pelo diagn´ ostico. s˜ ao normalmente diagnosticadas em uma fase avan¸cada (70% nos est´adios III e IV). Cinco a 10% destas neoplasias s˜ ao consideradas heredit´arias. pelo seu comportamento silencioso. J´a os tumores germinativos. devido ao seu padr˜ao de crescimento mais r´ apido. obtida pelo m´etodo de congela¸c˜ao trans-operat´ oria. A cirurgia ser´ a indicada quando n˜ ao houver resposta completa. A reconstru¸c˜ ao do trˆansito urin´ario se far´a preferencialmente por ureteroileostomia cutˆ anea (cirurgia de Bricker). Os fatores de risco principais s˜ao: a hist´oria familiar de cˆ ancer do ov´ ario.Nas recidivas sistˆemicas o tratamento empregado ´e a hormonioterapia ou quimioterapia. • Ib: crescimento limitado a ambos os ov´arios sem ascite contendo c´elulas neopl´ asicas. Estadio II: crescimento envolvendo um ou dois ov´arios com extens˜ao p´elvica. e doen¸ca metast´atica em ov´ario. necessita da comprova¸c˜ ao histol´ ogica e citol´ogica obtida atrav´es da laparotomia. • IIIc: implantes peritoneais maiores que 2 cm de diˆametro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoneais positivos. Estadio IV: Tumor envolvendo um ou ambos os ov´arios com met´astases `a distˆ ancia. • IIIb: tumor em um ou ambos ov´arios. . CEA. Ausˆencia de tumor na superf´ıcie externa e c´apsula ´ıntegra. que avalie e caracterize completamente a extens˜ao da doen¸ca. correspondem ao est´adio IV. α-fetoprote´ına. • IIc: IIa ou IIb. mas com tumor na superf´ıcie de 1 ou ambos os ov´arios. na dependˆencia do tipo histol´ogico do tumor e idade da paciente). deve ser pesquisada a presen¸ca de c´elulas neopl´ asicas. S˜ ao necess´ arios alguns exames complementares. O sistema de estadiamento adotado para o cˆancer do ov´ario ´e o da FIGO. • Ic: Ia ou Ib. mas com tumor na superf´ıcie de 1 ou ambos os ov´arios. ou com ruptura de c´ apsula ou com ascite contendo c´elulas malignas ou com lavado peritoneal positivo. fun¸c˜ao renal e hep´ atica e eletrocardiograma. • Radiografia de t´ orax (frente e perfil). Para o adequado estadiamento ´e necess´aria uma cirurgia completa. Havendo derrame pleural. ou com ruptura de c´ apsula ou com ascite contendo c´elulas malignas ou com lavado peritoneal positivo. • IIb: extens˜ ao a outros tecidos p´elvicos. por´em com implantes microsc´opicos confirmados histologicamente na superf´ıcie peritoneal. • Marcadores tumorais (como CA 125. Ausˆencia de tumor na superf´ıcie externa e c´apsula ´ıntegra. Estadio I: crescimento limitado aos ov´arios • Ia: crescimento limitado a 1 ov´ario sem ascite contendo c´elulas neopl´asicas. • IIa: extens˜ ao ou met´astase ao u ´tero e/ou as tubas. • TC abdominal e p´elvica. coagulograma. • Ultra-sonografia abdominal e p´elvica. ou seja. Linfonodos negativos. • Exames opcionais de acordo com o caso: urografia excretora / cistoscopia / retossigmoidoscopia / endoscopia digestiva alta. • Colpocitologia onc´otica. com confirma¸c˜ao histol´ogica de implante peritoneal e este n˜ao excedendo 2 cm de diˆametro. Met´ astases parenquimatosas hep´aticas. Estadio III: • IIIa: tumor aparentemente confinado `a pelve com linfonodos negativos. hCG.424 Manual de rotinas da MCD descartar doen¸ca ` a distˆancia. LDH. especialmente de origem do aparelho digestivo (estˆomago e c´olon). de acordo com cada caso: • Exames pr´e-operat´orios gerais como hemograma. O estadiamento do cˆancer do ov´ario ´e cl´ınico-cir´ urgico. Ampliar a incis˜ ao para o andar superior do abdome. Havendo implantes peritoneais. evitando a ruptura tumoral pela manipula¸c˜ao. parˆenquima e superf´ıcie hep´atica.Remo¸c˜ ao de toda ou da maior quantidade poss´ıvel de doen¸ca macrosc´opica. e nos casos de doen¸ca avan¸cada em que ap´ os a citorredu¸c˜ao restam apenas focos de tumor menores que 1 cm.Apendicectomia nos tumores iniciais (est´adios I e II) especialmente nos tumores ` a direita. .procedimento padr˜ ao: . condi¸c˜oes cl´ınicas para prosseguir o tratamento oncol´ ogico.Fixa¸c˜ ao de campos secund´ arios ao peritˆoneo. . Ligar precocemente os ped´ıculos vasculares e evitar a ruptura do tumor. e na ausˆencia do mesmo.Bi´ opsias na superf´ıcie diafragm´atica. caso contr´ ario perde seu valor. especialmente fundo de saco e goteiras. Ressecar o ep´ıplon gastroc´ olico apenas se estiver acometido por implantes tumorais. se a citorredu¸c˜ ao for efetiva nas outras ´areas.Oncologia do trato genital 425 Tratamento Princ´ıpios do tratamento cir´ urgico: os principais objetivos s˜ao: .Invent´ ario minucioso da cavidade abdominal. realiza¸c˜ ao do lavado peritoneal com solu¸c˜ao salina isotˆonica. evitando complica¸c˜ oes cir´ urgicas. para prosseguir o invent´ ario da cavidade. reduzindo o risco de implantes e de infec¸c˜ ao na ferida operat´ oria. intestino delgado e c´ olon. .Reavaliar o ba¸co.Bi´ opsias peritoneais de ´ areas suspeitas na pelve. intestino delgado e c´ olon.Fornecer dados para o estadiamento. peritˆoneo p´elvico e fundo de saco). Linfadenectomia completa se houverem ind´ıcios macrosc´opicos de met´astase linfonodal. Na presen¸ca de implantes macrosc´opicos. avaliar o tumor prim´ario. biopsiar e remover a maior quantidade de tumor poss´ıvel. . superf´ıcie diafragm´atica. Ato cir´ urgico . u ´tero e ov´ario contralateral em monobloco ou n˜ao. superf´ıcie e o parˆenquima hep´atico. por fim. Em tumores maiores ´e aconselh´avel primeiro retir´a-los.Epiplectomia da por¸c˜ ao pendente do grande ep´ıplon. . . . . linfonodos retroperitoneais p´elvicos e peria´orticos. . biopsiar e remover a maior quantidade de tumor poss´ıvel. leito esplˆenico. .Coleta de l´ıquido peritoneal para an´alise citol´ogica. . . e sua rela¸c˜ao com as estruturas vizinhas. ressecar implantes e biopsiar as ´areas suspeitas. com especial aten¸c˜ao para: superf´ıcie peritoneal (goteiras parietoc´olicas. .Amostragem de linfonodos p´elvicos bilateralmente. Exame an´ atomo-patol´ ogico pelo m´etodo de congela¸c˜ao se for necess´ario.Ressec¸c˜ ao do tumor prim´ ario.Linfadenectomia retroperitoneal: pode ser realizada por acesso transperitoneal (sec¸c˜ ao do peritˆ oneo posterior) ou retroperitoneal atrav´es da manobra de Cattel. . e nos casos avan¸cados na presen¸ca de tumor envolvendo o apˆendice.Incis˜ ao mediana de tamanho suficiente para permitir o acesso a todas as regi˜oes do abdome (iniciar por incis˜ao infraumbilical e depois ampliar). A ressec¸c˜ao intestinal deve ser indicada criteriosamente. .Assegurar ao paciente. Deve ser realizado em todos os casos de doen¸ca inicial. o leito esplˆenico e o ba¸co. traz benef´ıcio. um Ca 125 aumentado. com progn´ ostico bem inferior ao da citorredu¸c˜ao prim´aria. Propicia melhor resposta ao tratamento quimioter´apico. j´a existem met´astases linfonodais (13% peria´orticas e 8% p´elvicas). Pacientes com tumores epiteliais no est´adio Ia e Ib bem diferenciados ou moderadamente diferenciados n˜ao necessitam tratamento adjuvante. reduzindo o volume tumoral. al´em de aumentar significativamente a morbidade e mortalidade p´os-operat´oria. Segundo dados do Roswell Park Cancer Institute. se existirem evidˆencias cl´ınicas. radiol´ ogicas e laboratoriais de recorrˆencia tumoral. por remover ´areas necr´oticas com suprimento sangu´ıneo comprometido. Para o procedimento ser caracterizado como second look. met´astases no grande ep´ıplon. em at´e 21% dos casos. sendo melhor o resultado quanto menor for o volume residual de tumor. com aten¸c˜ao `as mesmas regi˜oes avaliadas na cirurgia prim´ aria. n˜ao existem estudos randomizados que revelem benef´ıcio nas extensas ressec¸c˜oes intestinais. em 11%. nos tumores aparentemente restritos ao ov´ario. S˜ao realizadas v´arias bi´opsias aleat´ orias e em ´ areas suspeitas. portanto. da´ı a necessidade do correto estadiamento cir´ urgico. quando poss´ıvel. o objetivo ´e realmente comprovar histologicamente a extens˜ao da doen¸ca. em 33% das pacientes a citologia peritoneal revela c´elulas malignas. Quanto a radicalidade cir´ urgica. especialmente se ap´os a citorredu¸c˜ ao permanecerem focos de tumor com menos de 2 cm de diˆametro. o procedimento cir´ urgico de estadiamento deve ser completo. met´astases na superf´ıcie diafragm´atica. empregadas no tratamento prim´ ario do cˆ ancer do ov´ario: a cirurgia para tumores iniciais (aparentemente nos est´ adios I e II) . principalmente para n˜ao termos casos falso-positivos. e em 3%. existe a possibilidade de se preservar o u ´tero e anexos n˜ao comprometidos. particularmente nos tumores bem diferenciados e tumores de c´elulas germinativas. a fim de indicarmos ou n˜ao tratamento adjuvante. 2 tipos b´asicos de cirurgia. e a cirurgia para os tumores avan¸cados (est´adios III e IV). e ´areas de tumor em fase de crescimento mais lento. Outra modalidade cir´ urgica adotada no tratamento do cˆancer do ov´ario ´e a cirurgia de second look que consiste em uma laparotomia de revis˜ao logo ap´ os o t´ermino planejado do tratamento quimioter´apico. Existem. Na primeira. O cˆ ancer do ov´ ario ´e uma das poucas neoplasias em que a remo¸c˜ao parcial do tumor. Todos diagnosticados ap´os o exame an´atomo-patol´ogico e citol´ogico.426 Manual de rotinas da MCD . como exemplo. permitindo que os focos remanescentes de tumor tenham maior sensibilidade aos efeitos da quimioterapia. Ap´ os o tratamento quimioter´apico. quando comparado `as ressec¸c˜ oes marginais em cˆancer do ov´ario. Em pacientes jovens que anseiam pela gravidez. ou uma massa tumoral detectada pela tomografia computadorizada. o paciente tem indica¸c˜ ao de cirurgia de citorredu¸c˜ao secund´aria (n˜ao ´e second look ). Na presen¸ca de tumor detect´avel este deve ser ressecado. n˜ao devem existir evidˆencias cl´ınicas. Este benef´ıcio ´e confirmado. Troca de luvas e instrumentos para o fechamento da cavidade abdominal.Lavagem da cavidade com solu¸c˜ao salina isotˆonica. radiol´ogicas e laboratoriais de recorrˆencia tumoral. O mesmo podemos comentar sobre . Mesmo nestas pacientes. Adenocarcinomas de c´elulas claras s˜ao raros e acometem pacientes com menos de 30 anos e que tem uma hist´oria de exposi¸c˜ao intra-uterina a Dietilestilbestrol (DES).4 Cˆ ancer de vagina Carcinomas de vagina s˜ ao tumores raros. Dactinomicina e Ciclofosfamida (VAC). Todos os tumores GIII e `a partir do est´ adio IC s˜ ao submetidos ` a quimioterapia sistˆemica adjuvante. O bom senso e a experiˆencia devem prevalecer. O progn´ ostico depende primariamente do estadio da doen¸ca. O tratamento depende do estadio: cirurgia ou radioterapia s˜ao eficazes nos est´ adios iniciais. Carcinoma epiderm´ oide consiste em 85% dos tumores vaginais. Adenose vaginal ´e um achado bastante comum em pacientes com exposi¸c˜ ao intra-uterina a DES. enquanto radioterapia ´e mais eficaz nos est´adios mais avan¸cados. Carcinoma adeno-escamoso ocorre em 1% a 2% dos casos e consiste num tumor raro e agressivo. e ainda sem condi¸c˜oes cl´ınicas de prosseguir seu tratamento oncol´ ogico. Em tumores germinativos a quimioterapia adjuvante est´a indicada com exce¸c˜ao do teratoma imaturo est´ adio Ia GI e no disgerminoma est´adio Ia. mas a sobrevida ´e menor em pacientes acima de 60 anos ao diagn´ostico. pois de nada vale uma cirurgia ”brilhante”mas que condene o paciente a permanecer no que resta de sua vida. sintom´aticos. Tratamento adjuvante: em tumores epiteliais adequadamente estadiados por cirurgia a quimioterapia com derivados da platina e taxol apenas n˜ao est´a indicada em tumores no est´ adio Ia e Ib GI e GII. Met´astase a distˆancia acomete pulm˜ao e f´ıgado. Adenocarcinoma acomete em torno de 15% dos pacientes. como pancreatectomias. Os principais quimioter´ apicos indicados no tratamento dos tumores germinativos s˜ao: Cisplatina. em um leito de hospital. Quimioterapia n˜ ao tem se mostrado eficaz para tumores vaginais avan¸cados. e pode coexistir com um adenocarcinoma de c´elulas claras. A extens˜ ao do acometimento vaginal tem sido citada como fator associado a sobrevida e relacionado ao estadio. 56. ressec¸c˜ oes diafragm´ aticas e peritoniectomias. .Oncologia do trato genital 427 as grandes ressec¸c˜ oes no andar superior do abdˆomen. e tem uma incidˆencia maior de met´ astases pulmonares e met´astases linfonodais supraclaviculares e p´elvicas. com les˜oes do ter¸co m´edio e distal da vagina ou que tˆem tumores pouco diferenciados. Inicialmente se dissemina superficialmente na parede vaginal e s´o ent˜ao invade os tecidos vizinhos (paracolpos) e param´etrios. Podem ser eficazmente tratados e quando descobertos em estadios iniciais s˜ ao geralmente cur´aveis. representando 1% a 2% dos tumores malignos ginecol´ ogicos. Etoposide e Bleomicina (BEP) e Vincristina. • T2/II: tumor invade tecidos paravaginais mas n˜ao a parede p´elvica. • T3/III: tumor se extende a parede p´elvica. M0 Estadio IVB: qualquer T. M1 Tumor prim´ ario(T): • TX: tumor prim´ ario n˜ao pode ser acessado.Os linf´ aticos vaginais podem drenar para linf´aticos p´elvicos e ou inguinais. N0. Neoplasias da vulva tamb´em devem ser afastadas. N1. A defini¸c˜ao das categorias T s˜ao aceitas pela FIGO. M0 Estadio I: T1. M0 Estadio IVA: T4.T3. • T4/IVA: tumor invade a mucosa da bexiga e ou do reto (diagn´ostico citol´ ogico) ou se extende para al´em da pelve verdadeira. • N0: ausˆencia de met´astases linfonodais. qualquer N. . • M0: ausˆencia de met´astases a distˆancia.T2. N0. N1. N0. M0 Estadio III: .428 Manual de rotinas da MCD Estadiamento Bi´ opsias cervicais devem obrigatoriamente ser realizadas para excluir a possibilidade de neoplasia de colo uterino. M0 Estadio II: T2. M0 . • T0: sem evidˆencia de tumor prim´ario. M0 . • T1/I: tumor confinado `a vagina.Les˜ oes em pacientes j´a histerectomizadas tˆem uma localiza¸c˜ao mais freq¨ uente no ter¸co vaginal superior do que pacientes n˜ao histerectomizadas. Estadio 0: Tis. e estas ´ areas devem ser examinadas com aten¸c˜ao. presen¸ca ou ausˆencia de u ´tero e irradia¸c˜ao p´elvica anterior. M0 . . Met´ astases(M): • MX: met´ astases a distˆancia n˜ao podem ser acessados. Linfonodos regionais(N): • NX: linfonodos regionais n˜ao podem ser acessados. . • Tis/ 0: carcinoma in situ. N1.T1. N0. tamanho e localiza¸c˜ao da doen¸ca. Tratamento por estadios Fatores a serem considerados: estadio. • N1/IVB: met´ astases linfonodais p´elvicas ou inguinais. • M1/IVB: met´ astases a distˆancia. Estadios s˜ ao definidos pela Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique (FIGO) e pela classifica¸c˜ao TNM da American Joint Committee on Cancer’s (AJCC).T3. qualquer N. 000 cGy a 7. • Irradia¸c˜ ao intracavit´ aria com dose de 6.000 cGy e uma dose na parede p´elvica lateral de 5. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIV) est´a associada a outras neoplasias genitais e por isso o colo uterino e a vulva devem ser cuidadosamente examinados. N˜ao existe quimioterapia padr˜ao para o tratamento de tumores vaginais recidivados. A escolha do tratamento vai depender de crit´erios do paciente associados ao know-how envolvido: • Ressec¸c˜ ao local ampla com ou sem enxerto cutˆaneo. incluindo linfonodos p´elvicos.Oncologia do trato genital 429 . A maioria das recidivas ocorre dentro de 2 anos do tratamento. Seguimento: pacientes que realizam tratamento de neoplasia de vagina devem ser avaliados clinicamente a cada 3 a 4 meses nos primeiros 2 anos. Teleterapia por um per´ıodo de 5 a 6 semanas. • Colpectomia total ou parcial com enxerto cutˆaneo para doen¸ca extensa ou multifocal.000 cGy a 8. • Combina¸c˜ ao de radioterapia intersticial.000 cGy ao tumor prim´ ario. • Raramente a cirurgia pode ser combinada com o tratamento acima. • Quimioterapia intravaginal com creme 5-fluorouracil. Radioterapia consiste no tratamento usual para tumores vaginais estadio I e II. Em algumas s´eries. • Terapia Laser.000 cGy na mucosa.000 cGy. Estadio I e II: Carcinoma de c´elulas escamosas e adenocarcinoma.000 cGy ´e utilizada nos linfonodos p´elvicos e ou inguinais. • Combina¸c˜ ao de braquiterapia e teleterapia para fornecer uma dose de 7. Nem platina nem mitoxantrona apresentam respostas satisfat´orias. Nas les˜oes de ter¸co distal irradia¸c˜ao eletiva de 4. Estadio 0: carcinoma in situ escamocelular. • Cirurgia radical (colpectomia radical ou exentera¸c˜ao p´elvica) com ou sem radioterapia. a resposta ao tratamento s´o ´e obtida em torno de 10% dos pacientes com cirurgia e ou radioterapia.500 cGy a 8. Nas recidivas centrais pode estar indicado exentera¸c˜ao p´elvica ou radioterapia quando esta j´ a n˜ ao est´a esgotada. Cˆ ancer vaginal recidivado: recidiva traduz progn´ostico reservado. seguida por radioterapia intersticial e ou intracavit´aria para uma dose total de 7. Toda a mucosa vaginal deve ser tratada. Aplica¸c˜ao de 1. com ou sem quimioterapia.500 cGy a 6. Estadio III e IVA: Carcinoma de c´elulas escamosas e adenocarcinoma. enquanto que pacientes com est´adios mais avan¸cados devem ser tratados com radioterapia apenas. intracavit´aria e teleterapia.500 cGy a 5. As taxas de cura para os tratamentos listados s˜ ao semelhantes.5 g semanalmente por 10 semanas ´e t˜ ao eficaz quanto tratamentos mais longos. Esta doen¸ca ´e normalmente multifocal e localizada na c´ upula vaginal.Pacientes em est´ adios mais iniciais podem ser tratados com cirurgia e/ou radioterapia. a cada 6 meses . Estadio IVB: Carcinoma de c´elulas escamosas e adenocarcinoma: radia¸c˜ao para palia¸c˜ ao dos sintomas. presen¸ca do tumor. 12% pr´oximos ao clit´oris e 6% no per´ıneo. • Anamnese: importante a sintomatologia e dura¸c˜ao dos sintomas (prurido. NIV II ou NIV III (Ca ”in Situ”). Se for intraepitelial ou com infiltra¸c˜ao de at´e 1 mm. sangramento local. exame especular para excluir patologias de colo / vagina associadas. 20% os pequenos l´ abios e regi˜ao vestibular. Classifica¸ c˜ ao histol´ ogica das doen¸ cas vulvares e les˜ oes precursoras: • Desordens epiteliais n˜ao neopl´asicas da pele e mucosa vulvar: . Outros exames podem ser solicitados de acordo com a avalia¸ca˜o cl´ınica. Quanto `a localiza¸c˜ao. exame RX do t´orax. Diagn´ ostico e estadiamento A bi´ opsia e estudo an´atomo-patol´ogico s˜ao fundamentais para a defini¸c˜ao de conduta.430 Manual de rotinas da MCD dos 3 aos 5 anos e anualmente ap´os os 5 anos. Importante definir se a neoplasia ´e invasora ou intraepitelial: NIV I. h´abitos (tabagismo) e patologias associadas (hipertens˜ ao. cirurgias pr´evias. palpa¸c˜ao abdominal.5 Cˆ ancer de vulva O cˆ ancer da vulva ´e o quarto tumor em incidˆencia das neoplasias da genit´alia feminina (3% a 5%) e corresponde a menos de 1% dos tumores malignos da mulher.Exame f´ısico geral: colora¸c˜ao das mucosas. Nas les˜ oes menos evidentes pode-se utilizar bi´opsia guiada por ´ vulvoscopia utilizando-se o Acido Ac´etico a 2%. ou o teste de Coolins com Azul de Toluidina a 1%. . tratamentos realizados. 60% acometem os grandes l´abios. • Exame f´ısico: .Hiperplasia de c´elulas escamosas . Avaliar. Exames laboratoriais (incluindo provas de fun¸c˜ ao hep´ atica).L´ıquen escleroso e atr´ofico . portanto. corrimento e odor). AIDS). toque vaginal para definir se h´a acometimento da vagina e toque retal para definir infiltra¸c˜ao do esf´ıncter anal/reto. Avalia¸c˜ao de cadeias linfonodais com especial aten¸c˜ao `a cadeia inguinal. As neoplasias intraepiteliais da vulva (NIV) s˜ ao consideradas les˜oes precursoras. diabetes. O principal tipo histol´ogico ´e o carcinoma espinocelular que corresponde a mais de 90% dos casos. existˆencia de infiltra¸c˜ ao de uretra vagina e ˆanus importante para o adequado estadiamento e conduta terapˆeutica. realizar nova bi´ opsia ou a ex´erese completa da les˜ao. Est´a associado tamb´em ` a infec¸c˜ao pelo HPV. Acomete principalmente pacientes acima dos 50 anos (90%). cardiopatia. dor. Definir localiza¸c˜ ao exata da les˜ao e seu tamanho. A associa¸c˜ao com neoplasia de colo uterino ´e significativa (16%). exame ultra-sonogr´afico do abdome s˜ ao solicitados anualmente. 56.Exame ginecol´ ogico: avalia¸c˜ao da vulva. TC abdominal e p´elvica ou ultra-sonografia abdominal e p´elvica transvaginal. s´odio. Eletrocardiograma acima de 40 anos e em casos selecionados.Cistoscopia: tumores avan¸cados com infiltra¸c˜ao de parede vaginal anterior. . RX de t´orax PA e PE. Estadio III / T3: tumor de qualquer tamanho com invas˜ao para tecidos vizinhos como uretra. KPTT e contagem de plaquetas).Melanoma maligno Avalia¸ c˜ ao pr´ e-tratamento: • Carcinoma ”in situ”/ NIV III : .Carcinoma basocelular . ˆ anus. ou com linfonodos inguinais unilaterais metast´aticos. • IVb / M1: comprometimento dos linfonodos p´elvicos e/ou ´org˜aos distantes.Retossigmoidoscopia: tumores avan¸cados com infiltra¸c˜ao de parede vaginal posterior. Em les˜oes extensas a vulvectomia total pode ser indicada (Skinning vulvectomy). O tumor ´e menor do que 2 cm e n˜ ao tem dissemina¸c˜ ao linfonodal. • Ia: invas˜ ao menor que 1 mm em profundidade. bexiga. .Carcinoma verrucoso .Sarcoma . TAP.Repetir a bi´ opsia na suspeita de les˜ao invasiva. A ressec¸c˜ao local com margem livre (5 mm) ´e suficiente para o diagn´ostico e tratamento.Outras dermatoses • Neoplasias intraepiteliais da Vulva: NIV I/ NIVII / NIVIII / Ca ”in situ” • Doen¸ca de paget da Vulva • Outras histologias: .Oncologia do trato genital 431 . Tratamento por estadio A cirurgia ´e a base do tratamento do cˆancer da vulva podendo ser complementada com a associa¸c˜ ao de radioterapia e quimioterapia.Pr´e-operat´ orio: exames de sangue(hemograma. creatinina. Estadio II / T2: tumor confinado a vulva e/ou per´ıneo maior do que 2 cm. • Carcinoma invasor: al´em dos exames anteriores solicitar: . reto ou ossos p´elvicos ou com linfonodos bilaterais metast´aticos. Avalia¸c˜ao cardiol´ogica / risco cir´ urgico em casos selecionados. glicemia. vagina. . Estadio IV: • IVA / T4a : tumor de qualquer tamanho com invas˜ao para uretra superior.Histiocitose X . • Estadio 0: depende da extens˜ao do acometimento vulvar. Estadiamento: (FIGO 1998) Estadio I / T1: tumor confinado `a vulva e/ou per´ıneo. . sem dissemina¸c˜ ao linfonodal. pot´assio. • Ib: invas˜ ao maior que 1 mm em profundidade. • Les˜ oes que acometem a linha m´edia: vulvectomia total com linfadenectomia inguinal bilateral. Estadio II: • Les˜ oes lateralizadas que n˜ao atingem a linha m´edia e sem linfonodos inguinais clinicamente suspeitos: ressec¸c˜ao local com margem m´ınima 10 mm e linfadenectomia inguinal homolateral.432 Manual de rotinas da MCD Est´ adio Ia: ressec¸c˜ ao local com margem de 5 a 10 mm. Estadio III: • O tratamento padr˜ao ´e a cirurgia: vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal bilateral. A sobrevida em 5 anos ´e em torno de 80% a 90%.Ressec¸c˜ ao local com margem m´ınima 10 mm e bi´opsia do linfonodo sentinela guiado pelo gama-probe. Recorrˆencia local ap´os ressec¸c˜ao local ´e em torno de 7% ap´ os as ressec¸c˜ oes locais e de 6% nas vulvectomias totais. Alternativa em pacientes no est´adio II com tumores menores que 3 cm: . Para tal utiliza-se ` a radioterapia associada ao 5-fluorouracil e/ou Cisplatina.Ressec¸c˜ ao local com margem m´ınima 10 mm e bi´opsia do linfonodo sentinela guiado pelo gama-probe. Em caso de positividade do linfonodo sentinela procede-se a linfadenectomia inguinal. • A exentera¸c˜ ao p´elvica poder´a ser indicada em casos selecionados (infiltra¸c˜ ao de bexiga e/ou anus e reto). • Tratamento adjuvante: radioterapia inguinal e il´ıaca nas pacientes com mais de 1 linfonodo metast´atico. Em caso de positividade do linfonodo sentinela procede-se a linfadenectomia inguinal.Considerar radioterapia vulvar adjuvante em pacientes com margem cir´ urgica menor que 8 mm na impossibilidade de amplia¸c˜ao. OBS: na presen¸ca de met´astase inguinal comprovada histologicamente a linfadenectomia contra-lateral deve ser indicada. . Alternativa em pacientes no est´adio Ib: . infiltra¸c˜ao estromal maior 5 mm).Na impossibilidade de cirurgia por condi¸c˜ao cl´ınica prec´aria considerar emprego da radioterapia. Estadio Ib: • Les˜ oes lateralizadas que n˜ao atingem a linha m´edia e sem linfonodos inguinais clinicamente suspeitos: ressec¸c˜ao local com margem m´ınima 10 mm e linfadenectomia inguinal homolateral. • Tratamento neoadjuvante (pr´e-operat´orio): em casos selecionados nos quais a eventual redu¸c˜ao do tumor permitir´a a realiza¸c˜ao da cirurgia. OBS: na presen¸ca de met´astase inguinal comprovada histologicamente a linfadenectomia contra-lateral deve ser indicada. . • Les˜ oes que acometem a linha m´edia: vulvectomia total com linfadenectomia inguinal bilateral. Considerar radioterapia na vulva em casos selecionados (margens menores que 8 mm. . Considerar radioterapia na vulva em casos selecionados (margens menores que 8 mm. . • Tratamento neoadjuvante (pr´e-operat´orio): em casos selecionados nos quais a eventual redu¸c˜ ao do tumor permitir´a a realiza¸c˜ao da cirurgia. Estadio IVa: • O tratamento padr˜ ao ´e a cirurgia: vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal bilateral. seu tamanho e possibilidade de ressec¸c˜ ao. Estadio IVb: a cirurgia tem papel paliativo e pode ser empregada com o intuito de controle local e na palia¸c˜ao de sintomas. normalmente indicada ap´os falta de resposta a radio-quimioterapia. • A exentera¸c˜ ao p´elvica poder´a ser indicada em casos selecionados (infiltra¸c˜ao de bexiga e/ou anus e reto). infiltra¸c˜ao estromal maior 5 mm). Tratamento dos tumores recorrentes: a cirurgia sempre que poss´ıvel deve ser empregada na dependˆencia do local da recorrˆencia.Oncologia do trato genital 433 A sobrevida para pacientes com met´astases inguinais unilaterais ´e de 70% para pacientes com at´e 2 linfonodos acometidos e cai para 30% quando 3 ou mais linfonodos s˜ ao comprometidos. • Tratamento adjuvante: radioterapia inguinal e il´ıaca nos pacientes com mais de 1 linfonodo inguinal metast´atico. juntamente com a radioquimioterapia. Para tal utiliza-se a radioterapia associada ao 5-Fluouracil e/ou Cisplatina. Considerar radio-quimioterapia nos casos irressec´aveis sem tratamento radioter´ apico pr´evio naquele local.