Manual de Patología QuirúrgicaÍndice: F) Temas de patología hepática, biliar A) Generalidades Preparación preoperatoria Nutrición en cirugía Esterilización Drenajes en cirugía y pancreática Ictericia obstructiva Patología biliar litiásica Tumores periampulares Pancreatitis Transplante hepático B) Manejo herida y quemaduras Manejo de heridas Quemaduras H) Cirugía en obesidad mórbida Cirugía en obesidad mórbida C) Temas de cabeza y cuello y oncología Nódulo y masa cervical Nódulo mamario Sarcoma de partes blandas I) Cirugía cardiaca y vascular Accidente vascular mesentérico Tratamiento quirúrgico actual en de la enfermedad coronaria D) Temas de cirugía de Tórax Neumotórax Drenajes pleurales J) Urgencias urológicas Urgencias urológicas E) Hernias Hernias F) Temas de patología intestinal Cáncer de esófago Acalasia de esófago Divertículos esofágicos Cáncer gástrico Hemorragia digestiva alta Peritonitis Apendicitis aguda Obstrucción intestinal Hemorragia digestiva baja Cáncer de colon y recto Enfermedad diverticular Urgencias de colon Ostomía Problemas proctológicos en la atención primaria Urgencias proctológicas 1 a) Generalidades Preparación preoperatoria Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.). Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.). 2 FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida) III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un 3 estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. sin embargo. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención. Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización. anemia. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Dependiendo de la reserva funcional hepática. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. Frente a un procedimiento electivo. pueden mejorar los resultados. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente. especialmente en los grupos jóvenes. que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. equilibrio ácido-base. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. dificultad en la ingestión (disfagia). se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia. no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio. disfunción plaquetaria) y la cicatrización.control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención. trombocitopenia. esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de 4 . DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. Omeprazole). INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. Desde el punto de vista del cirujano. sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos. alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica. PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. o un catabolismo acentuado (neoplasias). De este modo. Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados. la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados. colecistectomía. 16 .salud. ELP.25% Si (en todos los casos) 4. que será operado de una apendicitis aguda. contaminación fecal. el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. a pie de pagina). protrombina. ASA I.4% No (con excepciones) 2. El esquema actual incluye. (Figura 1. incisión sobre tejidos inflamados con pus. Heridas accidentales recientes. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma. perfil bioquímico. a un paciente de 20 años. cuerpos extraños. digestiva o genitourinaria. Grave transgresión de la técnica aséptica. sin penetración de vía aérea. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido.15% Si (salvo excepciones) 3. 5 . Sin vertido importante de contenido. etc. Apendicectomía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. 1 . sobre tejidos no inflamados. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. 25 . Perforaciones viscerales. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II.40% Si (*) (más bien tratamiento) 5 . Limpia Electiva. régimen hídrico amplio. digestiva o genitourinaria. sin pus. etc. FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. el paciente puede ser clasificado en: Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. vómitos. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2).NUTRICION EN CIRUGIA Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio 6 . siendo lo normal de 18. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). deterioro del sistema inmune. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. En el potoperatorio. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben 7 .1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1.relacionados a proteínas viscerales (albúmina. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. recuento de linfocitos) . los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). el Cuánto. Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo.1 Cal/ml. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos).4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. Así. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. Los pacientes y especialmente los desnutridos. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. Ellas se deben administrar en forma balanceada.5 g/kg de peso al día. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. el Por Dónde y el Cómo. colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. aumentar un 50 % adicional. y al 20% = 2. prealbúmina. hepática o renal). En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Estos datos que son cuantitativos. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. Si ello no es suficiente. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. pero también es posible realizar nutrición enteral. Mg. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. parenteral) ó + 2 (en nutr. K. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. fosfatos. 8 . Enterex® y otros). el apoyo parenteral se puede mantener. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva.Pérdidas de N El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. No sólo tienen menores costos. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. magnesio. El BN = N ingresado . o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. En el postoperatorio. Las técnicas son complementarias. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Ensure®. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. En caso contrario. 1500 ml + lípidos al 20 %. Mediterráneo. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana) . vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. 1988 Maiz A. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. 9 . de las vías. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. Edit. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %). Algunas fórmulas para nutrición enteral (Click en el cuadro) La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. Adicionando electrolitos.El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. Conceptos y Técnicas. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día.: Soporte Nutricional y Metabólico. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica.: Manual de Asistencia Nutricional. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. 500 ml). Bibliografía Maiz A. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días. Santiago. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa). cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. por lo que deben ser siempre estériles. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. Puede conseguirse a través de métodos químicos. Instrumental para atención directa al paciente: 1. Ejemplo: instrumental quirúrgico. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso.ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. anestesia y equipos endoscópicos. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. físicos y gaseosos. 2. eliminando de lugares objetos o cosas. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. suciedad capaz de producir enfermedad. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. Ej: desinfección descontaminación . La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. etc. 10 . intermedio y bajo. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel.esterilización. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. por ejemplo: aceite o grasa. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. por lo tanto. Ejemplo: esfingomanómetro. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. gomas y géneros. vaselina. secado. 11 . Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. el microorganismo es protegido de la acción del calor. en presencia de materia orgánica.3. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. En general solo requieren limpieza. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. la cantidad de calor disponible. y los niveles de pérdida de calor. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. económico y rápido disponible en la actualidad. debe ser la primera opción si el material lo permite. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. Esterilización por Medios Físicos: 1. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. petróleos y polvos. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios. Su efectividad depende de la difusión del calor. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. Se utiliza para aceites. muebles en general. 2. puede producir daño a los pacientes. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. · Aireación. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara.Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. Este punto es muy importante. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. algunos lentes. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. ya que. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. · Evacuación. El ETO puede absorberse por materiales porosos. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente.006. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: · Acondicionamiento y humidificación. (Aireador ETO) El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. El ETO puro es inflamable y explosivo. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. · Exposición al gas. (ETO) La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. 3. 5. Se le considera un producto tóxico para la piel. o Rápidamente si se trata de otras cargas. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. 4. · Ingreso del gas. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. 2. 12 . En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. mucosas y aparato respiratorio. porque se requieren largos períodos para lograrlo. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Recientemente. 9. 6. 3. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. 5. Para el glutaraldehido al 2%. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. 3. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. 4. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. Controles de Esterilización: 13 . Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 7. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. 8. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel.2. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. 4. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. 2. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. manómetros de presión. Deben ser calibrados periódicamente. que pueden contribuir a la contaminación. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. sensores de carga. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. 14 . sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. indemne y seco. humedad. 3. corriente de aire y ruptura del envase. 2. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. válvulas y sistemas de registro. Pueden ser fabricados de papel especial.En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. especialmente la presencia de materia grasa. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Estos monitores físicos son de gran utilidad. húmedo o gas). abscesos hepáticos. Como se puede ver. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. se puede acompañar de riesgo de enterotomías. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. produciendo el menor stress al paciente.DRENAJES EN CIRUGÍA HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. etc. es decir. Según las características de las colecciones. Para citar un hecho local. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. A comienzos de siglo. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. la mayor parte de los exudados serán 15 . la cual de acuerdo a la patología de base. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares (Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. ). el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado.reabsorbidos por el propio organismo. es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. Es decir. La duda se origina con los contenidos hemáticos. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. Babcock): Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. anastomótica. biliosos. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Jackson-Pratt): Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. A modo de ejemplo podemos citar: Drenaje tubular a caída libre: Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. 16 .. sonda de yeyunostomía) . se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. etc. Calidad del exudado: Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2. etc. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. De este modo. 1988. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. Editorial Interamericana. Trauma cerrado Atrición. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. Erosiones Abrasiones.). estoque Quemaduras. D. Durán Sacristán. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. (13 ed. mazo Punzantes Agujas. asas intestinales). cerebro. hemostasia). En algunas oportunidades al momento del retiro. 1992. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. clasificaciones y formas de tratamiento. etc. B) Manejo de herida y quemadura Introducción: El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. Editorial Interamericana McGraw-Hill.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. biopsia Limpia-Contaminada Apendicetomía Contaminada Refección intestinal Sucia Peritonitis. McGraw-Hill. es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis.C. atropello 17 . Otro riesgo aunque infrecuente. etc. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS Ejemplos Limpia Hernia. ya sea piel. bisturí Contusas Piedra. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel.). Sabiston.RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. absceso MECANISMO Ejemplos Cortantes Vidrio. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. hígado. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. H. En este caso.. BIBLIOGRAFÍA Tratado de patología quirúrgica. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. En este breve capítulo discutiremos sus características. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. contienen abundantes desechos. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). etc. i. iii. Rotura de intestino. ii. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. ii. cavidad nasal. iv. químicos y calor. poco traumatizados. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. de vía biliar. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. etc. por ejemplo accidentes automovilísticos. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital. la flora bacteriana se contacta con ella. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. a continuación definiremos cada una de estas: Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. etc) y el contenido toma contacto con la herida. con bordes irregulares. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. i. que producen bordes netos. restos inorgánicos. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). muchas veces traumatizados. iv. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. cavidad oral. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. tienen pus. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. heridas de bala. fuego. de la cavidad oral. etc. se producen sin corrupción de la técnica aséptica. Ej. desvitalizados y en múltiples direcciones. iii. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. Producen grados 18 . También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. si se las deja sin tratamiento. Clasificación por mecanismos de producción.En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. de la cavidad nasal. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) 19 . Formación de matriz v. son inducidos a la formar colágeno. Epitelización iv. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. Remodelación colágeno vi. Inflamación ii. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. Los Fibroblastos migran a la herida. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Proliferación celular iii. Ésta etapa perdura por la primera semana. generalmente son exudativas. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. al desencadenarse la cascada de la coagulación. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Las fases de la cicatrización son: i. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Contracción de la herida vii.b. v. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. Fuerza de la herida i. Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida.a. su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 ii. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo.variables de compromiso cutáneo (en profundidad). Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: ii. al contactarse con otras yemas. v. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. 20 . creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto. en las células epiteliales basales. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. una red capilar. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. la pérdida de su polaridad. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización iii. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. Fig 2 iv. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. su formación proviene de los fibroblastos.Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. vi. Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. No deben usarse antisépticos locales (povidona. iv. cantidad de tejido desvitalizado. iii. tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). monopolar.vii. utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. etc. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. con un bisturí. Convatecr. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". procurando no producir más daño a los tejidos. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. etc). vi. 21 . Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial. alcohol). Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. en lo que respecta a posibilidades de infección. en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. ii. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. hasta que el tejido se vea limpio. se puede usar coagulación bipolar. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. v. agua oxigenada. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. Nugelr. con el fin de dejar menos rastros. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. Es así como. ligaduras o simple compresión. de aguja atraumática cortante y monofilamento). todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. Pasos a seguir: i.. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G) . M. HERIDAS QUEMADURAS Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). radioactividad. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. en ocasiones requieren amputaciones. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo B 3er. Principles of general Surgery. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. TIPOS DE QUEMADURAS: A 1 er.Lectura recomendada: 1. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación.D. líquidos calientes (25%). químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. álcalis. AND RICHARD A.738-746. SINGER.D. depende también la localización y el grosor de la piel. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial AB 2do. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. las de tipo B prácticamente no duelen. 2. NEJM SEPT 1999. Cutaneous wound healing. evolución y secuelas.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. electricidad (5%). insectos y batracios (3%). En las quemaduras AB o intermedias. M. CLARK. epidermizan y dejan secuela estética mínima.. ADAM J. 341(10). así por ejemplo las 22 . dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. SCHWARTZ. radiación solar. frío (congelación).F. las de tipo A son dolorosas. grado = eritema (sol) 2do. derivados del petróleo ( 12 %). La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. Localización de las quemaduras. miembro inferior derecho anterior. miembro inferior derecho posterior. cirrosis. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. 11 a los 10 y 9 a los 15. cáncer. familia. dada principalmente por la localización y profundidad. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. renales. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. infecciosas. injuria respiratoria.G. úlcera de stress. en las edades extremas. genitales y periné 1%. La suma da 100% de la superficie corporal. OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. Enfermedades asociadas: Diabetes. 23 . es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. genitales. comisuras. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. 16 a los 5. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. miembro superior derecho. c. periné. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. medio que lo rodea. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. abdomen anterior. La edad del paciente. abdomen posterior. su evolución y su curso destructivo o reversible. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular.quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. En menores de 20. cara. universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. pliegues. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. d. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. tórax anterior. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. apoyo psíquico. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. miembro superior izquierdo. b. tórax posterior. si no hay una reposición adecuada. 2. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. esto debe realizarse en el medio hospitalario. General: 1. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. 3. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. otros sintéticos. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal.Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. piel artificial. cremas. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. 24 . del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. estados de shock por falta de microcirculación. fibrina. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. aceites y cualquier otro tipo de material. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. ungüentos. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio.% Quemadura tipo . Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. 5. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado.% Quemadura tipo Suma igual volumen parcial Volumen parcial por kg/peso (máximo 150ml por kilo de peso) Ax4 = ABx3 = Bx2 = = = ml ml ml ml vol. La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. 4.% Quemadura tipo . y el 50% restante en las 16 hrs. muscular general y evitando posiciones viciosas. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. especialmente presión venosa central. lo que supone íleo-paralítico. hematocrito.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. total 24 hrs. diuresis horaria y peso del paciente. gases en sangre. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día.El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. electrolíticos plasmáticos. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. dilatación gástrica. 25 . siguientes. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. en cuanto a su etiopatogenia. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. Cirujanos de Chile. puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicación: Nódulos característicamente de la línea media.Primera Edición 1995. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. Naturaleza: Congénitos Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. . accidentes de tránsito 5% y otras 5%.Garcés y R. Santiago: Soc. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. hace suponer una infección crónica 26 . seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. C) Temas de cabeza y cuello y oncología NODULO Y MASA CERVICAL El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. Nódulos sin ubicación precisa. BIBLIOGRAFÍA M.PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. tiene un rol prioritario.Quemaduras. El NC. Nódulos característicamente laterales. drogadicción. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. Artigas . La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. fistulizado a la piel. estas dos formas de clasificación son complementarias. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. anorexia. nódulos tiroídeos. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo.) o a un cáncer laríngeo. temblor. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. absceso cervical. abscesos. etc. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. infectado o infiltrativo. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. infecciosas o tumorales malignas. malnutrición. DOLOR Al igual que como síntoma. quistes branquiales o del conducto tirogloso. etc. decaimiento. alcoholismo. etc. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. nervios periféricos.) o local. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. pero están presentes los signos inflamatorios. bocio. etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. etc. adenopatías submentonianas. piel. astenia. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. hemangiomas cavernosos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos.(Ejemplo: TBC). sudoración. siendo un síntoma inespecífico. pueden presentar 27 . de mayor gravedad (hipertiroidismo. tiroiditis subaguda. sarcoidosis. etc. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Síntomas y signos como fiebre. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. etc. septicemia. enfermedad neoplásica maligna. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. es un signo inespecífico. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. palpitaciones. cirugía cervical antigua o reciente. absceso cervical. patología dentaria. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).) PRESENCIA DE DOLOR El dolor. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. En relación al tamaño. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica.. y por lo tanto de mayor rendimiento. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. Los más utilizados. que se expresan como masas cervicales. Es insustituible en el estudio de un bocio. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). otros son invasivos (aspiración. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. por ser 28 . Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. no irradiante. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Estos pueden ser radiológicos. Debe realizarse con precaución y conocimiento. En general. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. algunos utilizan radioisótopos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. es menos eficaz. demostrada así clínica y ecográficamente. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. biopsia y/o cultivos. básicamente por su mayor costo.diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC.). SIGNOS AGREGADOS Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. dependiendo de su accesibilidad. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Su indicación. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. debe ser meditada. Su diagnóstico es básicamente clínico. son blandas y móviles. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). Su tratamiento es quirúrgico. Sus signos inflamatorios son característicos. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. junto a las adenopatías. de NC. masa cervical. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno.una técnica invasiva. de acuerdo a cada caso en particular. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. pétrea. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. más bien. acompañada de síntomas generales persistentes. abdomen). Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). QUISTE BRANQUIAL Es congénito. y posiblemente la más prevalente. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. completan los elementos diagnósticos. con características como adherida. debe estudiarse con arteriografía. Su tratamiento es quirúrgico. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. fistulizada a la piel. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. Es de utilidad eventual la 29 . etc. de expresión tardía. ABSCESO CERVICAL Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. requerirán de una biopsia quirúrgica. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. La ecotomografía. yugulares superiores o medias). A la ecografía es sólido y ante la sospecha. es una masa o NC lateral. Por esta razón. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. En estos casos una biopsia por punción. Una adenopatía cervical de larga evolución. con frecuencia múltiples. ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. dentadura). Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. o a nódulos tiroídeos. como el carcinoma medular. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. para confirmar y localizar una colección de pus. para evaluar su extensión. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. los cambios fibroquísticos y el cáncer. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. NÓDULO MAMARIO El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos.ecotomografía. y la tomografía axial computada. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Su tratamiento es médico-quirúrgico. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. para tener una mayor aproximación diagnóstica. un 25% resulta ser un carcinoma. el quiste. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. De los nódulos mamarios biopsiados. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. la edad de la paciente. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. 30 . es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. con compromiso cutáneo dado por retracción. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son : el antecedente personal de un cáncer de mama previo. con irradiación hacia el hombro y brazo. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial . quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 y BRCA-2 . de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Frecuentemente pueden ser múltiples. la obesidad. el ambiente urbano y el alcohol. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. irregular. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súperoexternos y simétricos. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. adherido al plano vecino. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. la profundidad. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. la menopausia después de los 55 años. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). formando cordones o placas. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. el uso de estrógenos exógenos. la exposición a radiación ionizante. edema. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual . que pueden asociarse a un nódulo. Es infrecuente antes de los 30 años. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. la menarquia antes de los 12 años.Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. eritema y ulceración . de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. el primer embarazo de término después de los 35 años. con un máximo entre la sexta y séptima década. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Por este motivo. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. sin un contorno claramente demarcado . Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. 31 . La presencia de microcalcificaciones agrupadas. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. 0 Evaluación incompleta. La biopsia debe ser considerada. Se debe tomar una acción adecuada. Se están desarrollando protocolos que permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Si el nódulo detectado es un quiste simple. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. (en promedio 20 . detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible. pero es poco específico. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los 32 . El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso.Evaluación diagnóstica. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. con una gran precisión. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. visibles a la ecotomografía. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. éste se deberá volver a puncionar. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. Si la lesión extirpada es maligna. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. Cuando se trata tumores no palpables. se puede enviar el material que se obtiene a citología. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. café o verdoso. Cuando se obtiene un líquido amarillo. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. fácil de realizar. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. Si el quiste recidiva. La citología es operador dependiente. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta.genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. es posible realizar una tumorectomía con un 33 . mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano posible al nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente, los factores de riesgo de cáncer, y las características clínicas e imagenológicas del nódulo, lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable, se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS, con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. En los grados 3 y 4 de BI-RADS, es útil solicitar una ecotomografía, con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3, es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1.- Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. Si crece: a cirugía. 2.- Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina, gruesa o mamótomo. 3.- Biopsia quirúrgica abierta. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4, es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: 1.- Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina, gruesa o mammotome. 2.- Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5, es indispensable realizar biopsia con marcación radioquirúrgica. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable, se detecta al examen físico, con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1.- Punción con aguja fina, con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo. 2.- Estudio con mamografía y ecotomografía, con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo, con lo cual queda tratado. Si se trata de un nódulo sólido palpable, en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta, con un margen de tejido sano, adecuado al grado de sospecha de cáncer. En algunos casos, los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno, con categoría mamográfica de BI-RADS 3, con citología negativa para células neoplásicas, es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses, de acuerdo a las preferencias de la paciente, pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica. 34 Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano idealmente mayor de un cm. Si la lesión es menor de 5 cms., será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria. Si la lesión es mayor de 5 cms., requerirá de una mastectomía total. Si la lesión es un carcinoma in situ, no requiere de disección linfática axilar. Si la lesión es infiltrante, se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. (Las figuras siguientes permiten repasar la anatomía de la mama y de la axila y la técnica de la disección linfática axilar) 35 Bibliografía 1.- Cady B, Steele G, Morrow M, Gardner B, Smith B, Lee N, Lawson H, Winchester D. Evaluation of common breast problems: Guidance for primary care providers. Ca Cancer J Clin 1998; 48: 49-63. 2.- The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is 36 se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. . sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. El diagnóstico en estados iniciales es curable. músculos. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. fibrosarcoma . tejido adiposo y vaina de Schwann. fracturas.Tumores de origen fibroso o histiocítico Dermatofibrosarcoma protuberans Fibrohistiocitoma maligno. El trauma. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas.Sarcomas de endotelio y linfáticos Hemangiosarcoma 37 . quemaduras.Sarcomas de tejido adiposo Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomórfico . pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. tendones. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas.Sarcomas de músculo estriado Rabdomiosarcoma Embrionario Alveolar Pleomórfico .SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos.Fibromatosis Superficial Tumor desmoides . Sarcomas de hueso Osteosarcoma extraesquelético . cabeza y cuello. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes. T2a tumor superficial T2b tumor profundo 38 . aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. nervios.Sarcomas de nervios periféricos Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) Tumor primitivo neuroepitelial Tumor maligno Triton . siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades.Sarcomas de tejido sinovial Sinovio sarcoma . tronco. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas.Sarcomas mixtos Mesenquimoma maligno Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. especialmente el sarcoma epitelioídeo. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. incluyendo vasos.Sarcoma de cartílago Condrosarcoma . Etapificación .Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. los sarcomas retroperitoneales. hueso y vísceras. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro.Epitelioídeo Sarcoma de Kaposi Hemangiopericitoma . T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. T2b. grande. cualquier T. M0 Etapa III .T1a . superficial y profundo) G1 -2.(Cualquier metástasis) Cualquier G. 39 .Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . superficial) G3-4. M0 B .(alto grado. T2b. M0 Etapa IV .(alto grado. N0. T2a.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .(bajo grado.1b. cualquier T. T2b. N0. grande. M0 Cualquier G. superficial y profundo) G3-4. N0. N1. M0 Etapa II A . profundo) G3-4. N0..1b. T1a .(alto grado.(bajo grado. pequeño. M0 B . N0. 1998. N0. N0. pequeño. grande. profundo) G1 -2. M0 C . superficial) G1 -2.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia .(bajo grado. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. grande. 1998. in Fleming 11). En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. pp 143-144. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes.. 1 a 2 cm. Bibliografia Singer S. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC). Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition Vol 2. 1:75-83 Benjamin R.. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. Phlladelphia. 40 . 1092-9118/00/ 447-452 Moley J. en tumores de más de 5 cm. The Lancet Oncology. Demetri G. American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma. Henson DE. y con un margen de tejido sano de 2 cm. and Need for Multidisciplinary Therapy. Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. Lippincott-Raven. PA. idealmente con márgenes libres de tumor. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. Soft Tissue sarcomas: Biologic Diversity. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. F..Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. especialmente con músculos y vísceras. et al (eds):AJCC Staging Manual. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. D. Fletcher CH.A. Las lesiones pequeñas. Cooper J. S.. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Vol 80:2-687-707. Vol. April 2000. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.. Clinical Oncology 2000. Baldini E. Eberlein T. Surgical Clinics N. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. Sofi-Tissue Sarcomas. especialmente retroperitoneales.. En general. Staging. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. J. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos.. October 2000. radioterapia y cirugía amplia. en otros tumores. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). ej. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. requerirán de pleurostomía. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). presencia debulas. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. y una vez que se reexpande el pulmón. de tórax. infecciones. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente.D) Temas de cirugía tórax NEUMOTÓRAX Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. moderados. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax 41 . ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. etc. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax.25% del neumotórax. Enfisema pulmonar. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. veleristas. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. o a condiciones especiales (ej. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. Andinistas. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. se puede indicar reposo relativo y observación. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. ya que a pesar de existir varios fórmulas. se sigue el tratamiento en el domicilio. etc. En pacientes sintomáticos. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. o con insuficiencia respiratoria.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. La Rx. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. buzos. se debe tratar mediante cirugía. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%.25% diario. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. En el neumotórax espontáneo secundario. Moderado o Extenso. etc. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. También se puede usar en algunos casos específicos. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. Pilotos de aviones.). se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. con control ambulatorio a los 15 días. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. ya que una vez solucionado el episodio. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia.es lo engorroso que resulta este cálculo. 42 . en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. el que en los casos de trauma cerrado. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico.NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. Pearson G. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. las que rompen el parénquima pulmonar. dirigida por E. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). Graham. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. Churchill Livingstone 1995 Drenajes pleurales La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. Mediterráneo. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. lo que con lleva a una disminución de la ventilación. la que cubre la cara interna de la pared torácica. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). que permita drenar el contenido del espacio pleural. En los traumatismos abiertos. Moreno R. Desde el punto de vista del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Cruz E. disminuye la oxigenación. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. es igual que en los espontáneos. 43 . Thoracic Surgery. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. Deslauriers J. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. ya sean por arma blanca o de fuego. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. desvía las estructuras vasculares. et al. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. aumenta el shunt V/Q. 1990. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. 44 . produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales.recubriendo completamente al pulmón. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. que por el hecho de estar sumergida. Ventilación Mecánica) Hemotórax Derrames Pleurales: Exudados Transudados Quilotórax Post Cirugía: Toracotomías Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. el líquido actúa como una válvula. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. que distiende el tejido elástico del pulmón. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Traumático: (Abierto o Cerrado) Iatrogénico: (Punción Venosa Central. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. durante la inspiración. haciendo más eficiente el sistema. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. Por otra parte es necesario recordar. el cual tiene dos varillas. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. Toracocentesis. cada vez que se instala una pIeurostomía. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. pero a su vez impide la entrada de aire en él. en una forma muy simplificada. La función de esta varilla es. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. Este consiste en un frasco. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. lo que facilita la equiparación de presiones. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. gatillada por la contracción diafragmática. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. De esta forma entra aire. Biopsia pulmonar percutánea. al tubo de pleurostomía. que denominamos Frasco de Aspiración. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. de agua. creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración. De igual forma si además se drena aire. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. Esto producirá un burbujeo en este frasco.Este es el sistema más simple que existe. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. 45 . la que por tener una resistencia igual a 2 cm. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. la cual se traspasará al frasco sello de agua. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. el sello de agua es insuficiente. expresada en cms. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. Tiene además otras dos varillas. de Agua) . el que tiene dos varillas. Este consiste en un frasco con 3 varillas. Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. se debe considerar usar un tercer frasco. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. ambas sin sumergir. 80 cm. En estos casos se usa un sistema de dos botellas.). para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos.E) Hernias "Tumor blando. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto 46 . mucho menos frecuentes que las previamente citadas. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. para que se diagnostique una hernia. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. En primer lugar un defecto en la pared. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto previamente mencionado. Otras hernias ventrales. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas. zona potencialmente débil. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. Un saco peritoneal. No se requiere que el contenido esté fuera. alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. elástico. las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. en ese caso se habla de una hernia estrangulada. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. son la hernia de Spigel. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. propiamente tal. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. en esta situación se trata de una hernia inguinal. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. portadores de neoplasias. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. o ausencia de algunos haces musculares. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Incluso se ha sugerido que 47 . es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo.). esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. etc. presencia de ascitis. pacientes operados por obstrucción intestinal. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. sépticos. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. grandes obesos. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. desnutridos. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. aponeurosis y peritoneo. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". etc.40 días). limitado por fuera por los vasos epigástricos. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. sin ingresar el conducto inguinal. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Y la técnica no se modificará sustancialmente. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. sepsis y muerte. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. peritonitis. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. En la actualidad prácticamente no se usan. autólogos (fascia lata o duramadre). ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. sino solamente una porción del borde antimesentérico. que aparecen tardíamente. por eso que tos crónica. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. debilitándolo. El problema de estas últimas es la infección. 48 . Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos.hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. que desgraciadamente requiere de su extirpación. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. Por el contrario. sino solamente crecen. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. fajas o cintas (bragueros). Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. sobre todo después de la deglución. Las metástasis 49 . la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: . Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular.F) Temas de patología intestinal CÁNCER DE ESÓFAGO En nuestro país. el cáncer de vesícula biliar. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. hepatomegalia. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente) . El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años.). la longitud del mismo.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). etc. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica.su contigüidad con el árbol respiratorio . ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. Su frecuencia por sexos es semejante. para definir mejor la altura del tumor. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. (Adenopatías. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. mientras mas localizado y más distal el tumor. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. desgraciadamente los menos frecuentes. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. existen otras técnicas de paliación. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. Sin embargo. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad.linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. combinando cirugía con quimio y radioterapia. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. recurso aún no disponible en nuestro país. 50 . en forma protocolizada. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. estenosante representa enfermedad avanzada. En caso de indicarse quimioradioterapia. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. sin que exista consenso. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. en el cáncer de cardias. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Sin embargo. Aparte del estudio diagnóstico. es particularmente útil la endosonografía. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. con grave compromiso de su estado general. hepáticas. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. Sin embargo. En estos últimos casos. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Sin embargo. especialmente para los cánceres del esófago cervical. ambulatorio. Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Los pacientes con tumor más avanzado. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. especialmente al comer. En nuestro país predomina la forma primaria.PRONÓSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. con períodos asintomáticos de duración variable. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. Un paciente con tumor localizado. La 51 . al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. Los trastornos motores del esófago. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias. se completa el espectro funcional de la enfermedad. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En general para los pacientes con cáncer de esófago. Sin embargo. procedimiento simple. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. incluyendo el esfínter esofágico distal. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. tiene excelente pronóstico. Acalasia del esófago Entre la patología motora del esófago. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. incluyendo cirugía. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. con resección completa. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. con resultados ya establecidos. El diagnóstico es radiológico. el tratamiento es quirúrgico. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. si es posible. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. y debe llegar hasta la mucosa. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. endoscópicamente. 52 . Confirmado el diagnóstico. por encima del esfínter esofágico superior. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). Para estos casos extremos algunos centros. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. respetando su integridad. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. radiológica y. regurgitación de alimentos. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. sobre todo en Brasil. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. Entre las diversas alternativas técnicas. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. Por otra parte. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. la anemia perniciosa. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. gastritis atrófica. con una disminución significativa en su incidencia global. sexta y RM tienen la más alta incidencia. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país.CANCER GASTRICO INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. trabajadores de la industria metalúrgica. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. la enfermedad de Menetrier. Es así como Japón. ETIOLOGIA.000 habitantes. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. A su vez. los adenomas gástricos. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). Regiones como la séptima. Chile. el grupo sanguíneo A. Exposiciones ocupacionales como mineros. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. sexo masculino. Desafortunadamente. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. Además. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. 53 . La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. Sin embargo. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). sarcomas. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos.PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. cada uno con características histopatológicas. mejor delimitados. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. Linfomas. G1: tumor bien diferenciado. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos: Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared 54 . G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. de formación papilar o tubular. más compactos. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. G2: tumor moderadamente diferenciado. papilares. En Japón se alcanzan cifras de 50%. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. en general son mejor diferenciados. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. clínicas y epidemiológicas propias. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. linfática y celómica. 55 . suprarrenales. por vecindad. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.etc. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Compartimento I Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. N2: metástasis en 7-15 linfonodos.CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi). T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB T2 Estadio II T1 T2 T3 Tis T1 T1 N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 56 . M0: no hay metástasis a distancia. N1: metástasis en 1-6 linfonodos. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. a su localización (tercios superior. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial. M1: hay metástasis. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. T0: no hay evidencias de tumor primario. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. T3: el tumor penetra la serosa. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. vómitos. 57 . Los tumores del tercio inferior. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. definir su localización. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. baja de peso. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz.Estadio IV T4 Cualquier T T1. especialmente en las formas más incipientes. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). etc. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. ictericia. Esto permite la detección de tumores incipientes. tomar muestras para biopsia. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. un nódulo periumbilical. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes).N2.N3 Cualquier N PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica.T3 N3 M0 M0 M1 N1. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.T2. Sin embargo. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. píloro o duodeno. 85%). Sin embargo. en ocasiones sin bilis y explosivos. ascitis. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. masa abdominal y anemia ferropriva. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. dolor abdominal. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. etc. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes.En la determinación de la extensión. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. 58 .) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). dolor. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). hemorragia masiva). La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. especialmente las de mejor resolución. La tomografía axial. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. En general la cirugía es electiva. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. intolerancia a la alimentación oral. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. Sin embargo. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Sin embargo. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. evitando procedimientos con utilidad marginal. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. 10 cm). Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. En ocasiones. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. En general. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. unos 2 cm distal al píloro. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: 59 .En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. sobrevida total y calidad de vida. En los paciente sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. comparado con los resultados en el grupo placebo. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. Sin embargo. antiinflamatorios. si esta sangre era fresca o antigua.Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. Su incidencia varia en los distintos países. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. Sin embargo. Por lo tanto. si en 60 . la frecuencia de pulso y la presión arterial. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. y/o alcohol. se detiene espontáneamente. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. y por lo tanto pueden ocluir la vía). sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. masas abdominales. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. Universidad Católica de Chile. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. 61 . úlceras de boca anastomótica. 4. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. etc. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto) . Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. conectados respirador mecánico. malformaciones vasculares. será muy útil darle agua por boca. diálisis. Sangramiento intrahospitalario Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: Ulcera duodenal. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. dependiendo de volumen.las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. ca. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. por infarto del miocardio. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. 2. Ulcera gástrica. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. Mallory-Weis. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. unido a inestabilidad hemodinámica. gástrico. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. Causas raras:fístulas biliodigestivas. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Várices esofágicas.). o seguir sangrando. 3. sin ningún signo en su superficie. 4. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. 3.FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. si esto se logra lanzando agua. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. sin embargo. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. esta lesión tiene indicación terapéutica. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. si se observa que la úlcera esta limpia. 2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. es posible de observar esta lesión. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. 62 . Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. Máculas planas Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. se va a observar la base de la ulcera con claridad. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. Es la técnica más sencilla.4% de ellos. Bicap. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe.5% de los paciente con sangramiento activo. 63 . En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. el láser es más costoso.RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta : Como se ha señalado. Láser.22% solamente. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente) . puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. menos útil. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. este porcentaje no es mayor que el 5%. la mayoría (10% de la casuística total). de estos pacientes recidivados. de estos recidivaron el 15%. En el periodo que va entre 1989 y 1995. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. Otras alternativas Son la resección del segmento comprometido. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. 64 . Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. 3. estos pueden ser: El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. hematocrito.2. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. debe ser manejado en forma atenta. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. C. Llanos L. 65 . Baeza P. Págs. F. Ibáñez A. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. Drs.. A. Trabajo de ingreso. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. Chil. N° 4 Agosto 1993. Rev. Agosto del 1998. Vol 45.Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. Dr. una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore... Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. A. Evaluación de 10 años de experiencia. Rev. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. 370 a 378. Zúñiga D. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene.. Cir.. Ibáñez A. Rahmer O. BIBLIOGRAFÍA Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. en nuestra institución no se practica. L. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. Pimentel M. efectivo. S. Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal. Chil. Pag. J. O. Rollán R. A. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. 332-340. L... cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. Guzmán B. mientras se elige la terapia definitiva. Si ninguno de estos métodos es posible. Chianale B. Cir. Vol 50 N° 4. entonces. relativamente sensible. Es similar en prácticamente toda su extensión. El peritoneo parietal anterior. Si ésta es el intestino delgado. nervios. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. se llama mesocolon. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. normalmente virtual. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. hacia posterior por la vena cava inferior. Toda esta membrana encierra así una cavidad. entonces. que cubre la pared abdominal anterior. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. Cuando es el colon. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. con una superficie aproximada de 1. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. y está formado por una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. tapando anteriormente al intestino delgado. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. Constituye la serosa más extensa del organismo.PERITONITIS INTRODUCCION: EL PERITONEO. Por el contrario. 66 . Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes.8 m2. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. el meso se denomina mesenterio. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. El peritoneo es una membrana serosa. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. denominada cavidad peritoneal. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. BASES ANATOMICAS. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera. Son los denominados estomas. nervios y linfáticos. sin embargo. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. y menos bien a la presión. o como un discreto "malestar". En la pelvis. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. Además. Como otras membranas serosas biológicas. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los cuadros abdominales agudos. el peritoneo transporta agua. poco localizada.FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. De su superficie total solo alrededor de un 50% es 67 . La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. electrolitos. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. al ser el peritoneo parietal menos sensible. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intra-abdominales. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. Durante la inhalación. Los electrolitos. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo.superficie absortiva. estas son rápidamente transportadas a la circulación general. tanto exógenos como endógenos. Además de los movimientos diafragmáticos. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . 68 . explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. Muy pronto. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. proteínas y variados materiales. En cambio. bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. Incluso mas. si bien el paso es bastante mas lento. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. Incluso. En la exhalación. se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. luego de la contaminación del peritoneo con bacterias u otras partículas.5-1 mg/kg/día. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. localizada principalmente en el peritoneo parietal. el diafragma se contrae y desciende. el diafragma se relaja. Probablemente. algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. los basófilos y los mastocitos. los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe. con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares. Además. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no 69 . existe una gran población de macrófagos. que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. los cuales convierten el plasminógeno en plasmina. manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos. Así. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal. Normalmente estas células son ricas en activadores del plasminógeno. por su capacidad fagocítica. al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Paradojalmente. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma). Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. que están separados por la membrana. y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento. este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal. sin embargo. o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. el estado de hidratación o deshidratación del organismo. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. En primer lugar.No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino. o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea. con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. Al contrario de la cicatrización de la piel. especialmente fibrinógeno. el aumento de síntesis proteica es de tipo no .coagula. siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. aunque se producen más rápido. el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. Este proceso metabólico. Además. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y. proteínas mediadoras de inflamación. Así.colágena. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección. además. particularmente de polimorfonucleares y macrófagos. que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena. en estadios más tardíos. que disminuye la presión parcial de oxigeno. las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. de manera de delimitar la fuente de contaminación. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo. de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo. Experimentalmente. se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias. determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. Inicialmente. Desde ahí. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. también hay un proceso de absorción. hacia la cavidad abdominal. en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta. estos mecanismos de respuesta local del peritoneo. junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. por ejemplo. Existe. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal. en una perforación intestinal. otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas. es decir. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido. o peritonitis. las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. produciendo defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del 70 . 1. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial.mesotelio peritoneal. 3. el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). y con una infección intra-abdominal mantenida. El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal (PIAB). Cuando la noxa es importante o persistente. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Además. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días. la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular. estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Afortunadamente. Así. si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo. de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica. intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal.11). La conversión del fibrinógeno en fibrina. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10. lo que lleva a una depresión miocárdica. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas. que se completa en alrededor de 8 días. este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. cardíaca y renal. se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. con una importante inflamación peritoneal. La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC). mediada por la tromboplastina. Habitualmente. Un incremento de la PIAB de mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. conduce rápidamente al shock hipovolémico. es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). 2. Otros factores son los cuerpos extraños. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular. Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria. La disminución 71 . Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva acidosis metabólica. pero no los D-isómeros. la perfusión periférica aumenta. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. Efectivamente. Así. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa.de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. En circunstancias normales. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. 72 . La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. en ausencia de hipovolemia. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. generando mas productos metabólicos ácidos. se produce una vasodilatación arteriolar. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. Sin embargo. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. con un aumento del trabajo respiratorio. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. estaba intacto. pero la compensación es habitualmente incompleta. Por otro lado. El organismo. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. los músculos. por su menos perfusión. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis. Así. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. cuando afecta al corazón. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. Sin embargo. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. La disminución de la perfusión tisular. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma de CO2. Paralelamente. entonces. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. no confirmaron esta hipótesis. 4. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. la precalicreina plasmática. Los lipopolisacaridos bacterianos. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). las interleuquinas y el interferón. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. los leucocitos y las células mesoteliales. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. el sistema del complemento. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 25-30% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. bacterias. La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. sin embargo. Su objetivo final es la destrucción de membranas. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. En cambio. las plaquetas. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). los depósitos de glucógeno hepático son rápidamente utilizados. Así. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. con persistencia de un déficit energético. endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. los linfocitos. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. que lleva a la muerte bacteriana. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico. sistema fibrinolitico. los mastocitos. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas.En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. el factor activador de las plaquetas. Así. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. el sistema de activación de contacto. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). Los leucotrienos. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. 73 . La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreina-bradicinina. La lipólisis también esta incrementada. las células endoteliales. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. los basófilos. 5. los leucotrienos. en cambio la secreción de catepepsina G. como trauma. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. además. proceso que se ha denominado traslocación bacteriana. Sin embargo. hipoxia tisular. de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. a causa. Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda: (1) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. El paciente sobrevive. El paciente fallece.lactoferrina. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria. nucleasas entre otras. hiperglicemia y luego hipoglicemia. 6. Una vez que se produce el inoculo bacteriano. constituyéndose un absceso y con control de la respuesta inflamatoria. entre otros factores. (2) El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla. lo que a su vez provoca una hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. lipohidrolasas. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. leucopenia. la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a la muerte del paciente. se asocia a la restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor. (3) El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias. coagulopatia de consumo. secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico. El paciente fallece. causando una disminución en los volúmenes ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. una apertura adicional de shunts arteriovenosos periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre. Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas. Existe. es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y general. Posteriormente. En grandes concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible. aun en ausencia del foco infeccioso original. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia. shock y muerte. esta taquipnea estará determinada principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos. lisozima. produciéndose un shunt venoso intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia. ocasionando una mayor hipoxemia tisular. (4) Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria sistémica. aun requiriendo de un tratamiento adicional. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. Esto. la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas. En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. El paciente sobrevive. lo que incrementa 74 . Los efectos respiratorios: La distensión abdominal. con una isquemia relativa del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una disminución de la reabsorción. lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este aumentada. Este insuficiente aporte energético. que puede conducir a la insuficiencia renal crónica en los sobrevivientes. caen en hipoxia lo que. En algunos casos. Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar. el cual se caracteriza por una grave hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales. se distiende y acumula aire y liquido. conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general. la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral. La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular. incluyendo a los solutos ácidos. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. A medida que el edema pulmonar progresa. afectando así la zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. sumado al ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda. además. por ejemplo. El intestino. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con perdida simultanea de potasio. luego de un corto intervalo. junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para manejar el exceso de solutos. el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar. comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar. que son muy sensibles a la hipoperfusiún. perpetuando de esta manera la respuesta inflamatoria sistémica. los antibióticos aminoglicosidos. incrementando así la hipoxemia. con apertura de shunts intraarteriales. 8. 75 . se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que. con disminución de la filtración glomerular y del flujo tubular. la que conduce al paso de liquido al espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. Todo lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica. un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular. por ejemplo. Hay una disminución de la perfusión renal. la disminución del débito cardiaco. 7. lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. La acumulación de liquido en el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. Este proceso conduce al SRDA.la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia. El edema intersticial actúa. Las células tubulares. lleva a la necrosis tubular aguda. tanto delgado como grueso. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical. Los efectos renales: La hipovolemia. Por otro lado . Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal. La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. entonces el proceso continua evolucionando a la peritonitis aguda supurada. En ocasiones el proceso es solo confinado y limitado. La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda. este factor es de 40. el Bacteroides fragilis. sin embargo. la 76 . Si embargo. encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal normal.06 % de la flora intestinal. Afortunadamente. aumenta la secreción de glucocoticoides. Particularmente. Además de los bacilos coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos. taquicardia y sudoración. Esta última se encuentra en sobre el 60% de las infecciones intra-abdominales. la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales. Para las especies de bacteroides. ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos. Hoy. en cambio la mezcla de los 2 microorganismos. Así. clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Existe una respuesta casa inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y principalmente la Escherichia Coli. Todos ellos son altamente patógenos para el hombre. Cuando este proceso no es posible. Así. independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del catabolismo proteico. se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en las primeras 72 horas. habitualmente masivo. con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y noradrenalina. La corteza suprarrenal. esta relación es 1/3.9. junto con la mayor secreción de aldosterona. los mecanismos de defensa locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. Sin embargo. El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Por el contrario. la cual normalmente representa menos del 0. dando la misma dosis total en un solo animal. aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal. La secreción de ADH también esta incrementada la cual. la mayoría de estos anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intra-abdominales. ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente natural. Sus niveles vuelven a lo normal. esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda. explicando así la mayor excreción nitrogenada persistente en estos pacientes. revela la existencia de una selección de microorganismos dada por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal. lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. la E. produciendo una vasoconstricción sistémica. existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros sépticos prolongados. El metabolismo del tiroides. no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. para uno de ellos. por otro lado. Coli tiene un factor de patogenicidad de 850. provoca una infección intraabdominal siempre letal. Antes se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis. Inmediatamente posterior a una perforación. es responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón. solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes. así la peritonitis aguda por ulcera perforada es inicialmente una peritonitis estéril.mezcla de aerobios con anaerobios es especialmente virulenta. por ejemplo. La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. los gérmenes anaeróbicos aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos. como sangre. Sin embargo. La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas 1. conduciendo a una peritonitis supurada. 2. preferentemente del epiplon. a una pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. Sin embargo. el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre. sin embargo. lo cual causa depósitos blanquecinos-amarillentos en el peritoneo. denominados clínicamente calcificaciones. en general. La perforación de una ulcera péptica duodenal. etcétera. Esta acidez. se desarrolla un bilioma o ascitis biliosa. la contaminación peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida. Coli y el Bacteroides fragilis. Este proceso es inicialmente estéril. cuerpos extraños. con una alta mortalidad asociada. Ellas no son removidas por el simple lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje. Entre ellas la E. gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal. cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. 4. difícil de diagnosticar. Por otro lado. determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. En todo caso. aunque puede ser un factor coadyuvante en una infección bacteriana intra-abdominal. si se considera que aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia. la hemoglobina actúa como un irritante moderado. la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección bacteriana. (2) la extensión y duración de la contaminación. es frecuente encontrar que posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. entre otras bacterias. Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen agresor. El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo. por ejemplo. La presencia de mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. aunque la velocidad con la cual los glóbulos rojos entran en la circulación general es 77 . 3. y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial. el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. por ende. mesos y retroperitoneo. implica un alto contenido de ácido. orina. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad peritoneal el potencial redox. este suele cobijar gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos. en estos casos. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial. principalmente por el ácido clorhídrico. son algunas de sus principales exponentes. mata a las bacterias. También en las perforaciones gástricas por cáncer. entra bilis no infectada al peritoneo. contenido alimentario. este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y. Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. Si posterior a una lesión de la vía biliar. en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria. El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo. 2.68: 431-43. sino en la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. Henderson LW: The problem of peritoneal membrane area and permeability. Missouri. Dumont AE. Am J Physiol 1937. la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal. El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación de adherencias. Ahrenholz D. a menos que exista un compromiso hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. 83: 446-52. Surg Clin North Am 1988. et al: Increased survival from peritonitis after blockade of transdiaphragmatic 78 . para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico. El bario. En los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada. además. 1976. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del infante. en una forma fibrinosa y supurada. BIBLIOGRAFIA 1. Am J Obstet Gynecol 1962. Allen L. contribuye a la acidemia y uremia por la reabsorción de sus desechos metabólicos. En estos uroperitoneos. 2nd Ed. La ruptura espontanea de una arteria visceral. tratando de dar algunas luces sobre los mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo. la orina irrita por su hiperosmolaridad y. La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. Así. 6. mas frecuentemente la esplénica. Walker AP. Kidney Int 1973. Robinson SC: Observations on the peritoneum as an absorbing surface. 5. En: Hamilton WJ: Textbook of Human Anatomy. o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por trauma. 4. 7. 119: 77682. Witman DH. 7. se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica. et al: The biology of peritonitis and implications for treatment.3: 409-12. The CV Mosby Company Saint Louis. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una infección secundaria. McMinn MH: Digestive System. Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve enfrentado el cirujano y clínico. 5.muy lenta. Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la infecciones intraabdominales mas graves. Además. suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. resultando en una de las mas graves peritonitis agudas. En: Schwartz S: Textbook of Surgery. en particular. 6. 3. Vogt E: Mechanism of Lymphatic absorvation from serous cavities. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina. Condon RE: Peritonitis and intraabdominal infection. Hamilton WJ. es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en potenciar la infección bacteriana. Mass WK. que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio preoperatorio de un paciente. la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. Maddaus MA. las que suelen obliterar la cavidad abdominal. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección peritoneal. ). En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. pero no aportan mayormente al diagnóstico. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. El cambio del hábito intestinal. Existen otros síntomas como la anorexia. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. 1. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. se deben consignar dos signos: 1. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. 2. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. pero menos intenso. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. 79 .APENDICITIS AGUDA La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. etc. cólico biliar. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. pero se hace constante en la mayoría de los casos. el dolor se exacerba. ejercicios o la tos. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. 2. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología.). Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. un síntoma a favor de este diagnóstico. etc. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. Los más utilizados son: 1. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. es una ayuda más que el cirujano puede tener. Sin embargo. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. que esperar a ver". esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. 2. 3. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados.Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. 80 . y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. hemos observado una mayor morbilidad. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. La presencia de fiebre. porque surgen las complicaciones sépticas. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular. infección de la herida operatoria. 7 días). 81 . Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. 1. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. digestivo y antibióticos. ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. La mortalidad de la apendicectomía es baja (O &endash. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico).3%). La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta.Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. Según la evolución. 82 . en algunos casos el dolor puede disminuir. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. periumbilical o en general difuso. fecalomas. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. Vasculares. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares.abscesos. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. los vólvulos y las hernias. 4. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. hematomas. otros. Traumáticas. otras malformaciones. que parece ser un mal término. congénitas.otras. ano imperforado. 5. bezoares. parásitos. cuerpos extraños. 3. con necrosis isquémica y gangrena. Misceláneos.OBSTRUCCION INTESTINAL La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Neoplásicas. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. diverticulitis. neoplásicas. especialmente en mujeres mayores. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. sin una obstrucción mecánica. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. poco localizado. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. 2. estenosis. actínica. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas, etc.. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen , la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada , en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. En el caso de un Ileo Biliar, además de observar en la radiografía simple de abdomen, asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos, se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar . La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles 83 para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. La endoscopia digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico". En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. 84 En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido. En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. BIBLIOGRAFIA 1. Thomson J. S.: intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En; Digestive Tract Surgery. Editores: R. H. Be¡¡, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Phiiadeiphia, USA, 1996, pp.1119. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Así por ej., la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los niños, la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto; la reduplicación intestinal que, al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis ulcerosa. En estas últimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. 85 Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. El cáncer de colon. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. Estas últimas. Por lo tanto. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación . Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. En los 35 pacientes restantes. Curiosamente. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos.500 cc. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. tanto con divertículos como con angiodisplasia. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste . No obstante. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. 86 .En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. en paciente en muchas veces hipertensos. ocurre en divertículos sin inflamación. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho.y éste es el hecho más importante del estudio . Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. En cambio . En la colitis ulcerosa. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta.hacen su aparición.500 cc. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. o 3era. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años.Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. La hemorragia ocurre en la 2da. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. En los adultos. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. En Chile. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. 87 . que incluyen recuento de plaquetas. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. o 3era. semana de evolución. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. recto o parte distal del sigmoides. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. La primera. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos.La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. en estas condiciones. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la 88 . luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. Esto hace que. Si el paciente. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. sin embargo. La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. estómago y duodeno y tampoco en el colon. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. inferior y tronco celiaco. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado.5 ml. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía.5 ml. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. la colonoscopía. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. Como la angiografía es un examen invasivo. costoso. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. La experiencia acumulada es escasa. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. reduplicación intestinal. Esta posición puede ser discutible cuando el 89 . cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. Hasta hace poco más de una década se consideraba que.endoscopía. al menos teóricamente. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. puede provocar necrosis de la pared intestinal. Este recurso terapéutico. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. Además.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. enteritis actínica. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. innecesaria. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. muchas veces. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. tumores del intestino delgado. y también difíciles. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. según la arteriografía. aun cuando el sangramiento es activo. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. cáncer de colon. Mucho más frecuentes. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. Otra alternativa de tratamiento. su electrocoagulación es infrecuente. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. era indispensable la intervención quirúrgica. se localiza la lesión sangrante. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. pero el seguimiento por 2 . ya que. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). totales o segmentarias. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. ya sea divertículo o angiodisplasia. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal F. por lo tanto. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia 90 . pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. en realidad. infusión de vasopresina. arteriografía. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. haber correspondido al de una angiodisplasia. especialmente en el colon izquierdo. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. la mortalidad puede ser aún más baja. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. Así y todo. La respuesta a esta interrogante no es fácil. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. de alrededor del 12 %.enf. Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. inflamatoria (colitis ulcerosa . Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. de Crohn) Enf. como se ha demostrado recientemente. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf. Finalmente. Finalmente. hasta hace una década. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. etc. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años.CANCER DE COLON Y RECTO 1. De este modo. Sin embargo. hMSH2. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. Sin embargo. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. etc.) Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). tracto urinario. Al respecto. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. etc. HNPCC a un 5%15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Del total de pacientes con CC.000 nuevos casos. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. Por otra parte. 91 .. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Con relación a los factores genéticos. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). lípidos y pobre en fibra vegetal. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.). Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. Dado que un CC hereditario (PAF. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. especialmente en gente joven y constipados. el compromiso del estado general. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. endometrio. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada.. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. En CC. urotelio. etc. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC.30 años). es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor) . se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa.Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. 92 . debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). Por otra parte.. cambio en la forma de las deposiciones. Sin embargo. Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . distensión y dolor abdominal persistente. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). radiológicos y de anatomía patológica. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). 2. Considerando costo-efectividad. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. 2. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. cólica derecha etc. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen 93 .Etapa I T1 N0 M0 T2 Etapa II T3 N0 M0 T4 Etapa III Cualquier T N1. pulmón. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. peritoneo. cerebro.2 M0 Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas.) M+: Metástasis a distancia (hígado. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. El tratamiento médico paliativo.Tratamiento 3.. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. ureteres. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. Desde el punto de vista oncológico. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. En el recto. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (7080%). Por otra parte. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. colon derecho o colon transverso proximal. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. se practica una hemicolectomía izquierda. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor.Recto: A los exámenes antes señalados. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. En la 94 . la infección y el sangrado crónico con anemia. arterias ilíacas.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. en caso de desarrollarse una obstrucción completa. útero. plexos autonómicos etc. deben considerarse dos elementos fundamentales. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. En el colon izquierdo y sigmoides. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. En el resto de los pacientes. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. sin laparotomías previas. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon.) tiene un alto riesgo de filtración. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon.actualidad. del margen anal. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. estabilidad hemodinámica. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. de Hartmann). Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. en 95 . sin embargo. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. etc. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados).) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon.) es posible plantear la resección local transanal. condiciones nutricionales. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. vascular ETAPA III: A todos. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen.grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. Mirado desde este punto de vista. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. En el cáncer de colon. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. perineural. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. una estadía hospitalaria más abreviada. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. reduce en un 30% la muerte por cáncer. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III 96 . Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios). para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). También en un paciente de alto riesgo. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. De este modo. 3. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis.. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. 97 . En los pacientes operados con carácter paliativo. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). un 60% estará vivo a los 5 años. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo.(*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto. 4. Para disminuir el desarrollo de RL. En los pacientes operados con intención curativa. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. Milsom. Desde el punto de vista costo-efectividad. E. The New England Journal of Medicine 1997:337:346-7. A. A pesar de todo este esfuerzo. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). 0. Rev Med Chile 1993. M.77:1265-1289. A. Solovera. C. pulmón. A. Rahmer. Alvaro Zúñiga. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. Rev Chil Cir 1998:50. G. Santa Cruz. Grau. Radiotherapy in rectal cancer. F. Referencias Cáncer colorrectal: Estudio de sobrevida y resultados del tratamiento quirúrgico. Rev. López. la sobrevida a 5 años es: Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV 90% 70% 40% 20% 5. Rahmer. VW. Baeza. Surgical Clinics of North America 1997. López. Pimentel. López. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx.122:779-85 Management of large bowel obstruction.. De este modo. A.Guzmán. EU. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. F. Raddatz. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. S. López. IC Lavery. Drs: A.Si se analiza etapa por etapa. Drs: M. Zúñiga. Fernandez. Fazjo. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos.. Drs: F. A.121:1142-1148. el rescate de pacientes es muy reducido. Rol de la colonoscopía en el seguimiento de los pacientes sometidos a una resección curativa por cáncer colorrectal. F. VW Fazio. López. Rahmer. Gjuranovic. Drs: IC Lavery. López. Drs: IC Lavery. Church. Zúñiga. JM. GR Hool. Llanos. Chil Cir 1997. M. JW.49:396401. F. L. Howard. F. F. Donoso. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. M.198-202 98 . A. Ibañez. Chance of cure are not compromised with sphincter saving procedures for cancer of the lower third of the rectum.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Cáncer colorrectal obstructivo: Resultados del tratamiento quirúrgico y sobrevida alejada. Surgery 1997. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca está comprometido. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego.ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. Se estima que entre el 10 . a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. 99 . produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. 2 La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave. fiebre.1 Fig. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general. La perforación libre. en un análisis superficial. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. 100 . abdomen agudo). pero de alta mortalidad. De alli que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED del sigmoides. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. transfusiones). El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda. erróneamente atribuidos a una ED. con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. taquicardia. es poco frecuente.Fig. sin absceso (peritonitis estercóracea). Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. cambio del hábito intestinal. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. empastamiento y/o masa palpable. plastrón o absceso peridiverticular. taquicardia y alza térmica. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico. De allí la importancia de la angiografia. permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. 101 . el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico.La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos. sin embargo no siempre es posible. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. esto también vale para la ED sintomática simple. compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. patología coronaría). Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo. diabetes. 102 . Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica. antibióticos) sin embargo. se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación. la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente. colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. 103 . alteraciones vasculares o rupturas del colon. perforación. entre otros. el dolor. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico. ileo biliar. timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. procesos inflamatorios pelvianos. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn. colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. pero importantes son el vólvulo. y será diferente según la ubicación del tumor. el fecaloma y la diverticulitis. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. la falta de expulsión de gases y deposiciones. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. la radiología y estudios como el enema baritado. sin embargo. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate. invaginaciones. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon. La forma obstructiva no alcanza el 20%. la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal.URGENCIAS DE COLON Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal. El diagnóstico surge de la historia clínica. no es su cuadro clínico más frecuente. Causas menos frecuentes. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). estarán presente la distensión progresiva. compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones. son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. Al examen físico encontramos distensión abdominal. los hallazgos físicos. sin embargo. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. Brasil e India. colon transverso y ángulo esplénico. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). ocupa el segundo lugar. en otros como el nuestro. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. (Hartmann). menos frecuentes son el vólvulo de ciego. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. 104 . lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. el Chagas. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. sin embargo. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos pericolónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes.El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. la enfermedad de Hirschsprung. el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. 3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. En algunas oportunidades. gravísima. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del mesocolon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. Sin embargo. El mecanismo no está claro. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. enemas evacuantes o ambos. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. la colitis ulcerosa. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. 105 . CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos.Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. el carcinoma. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. el carcinoma. 106 . 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. arteriografía y colonoscopía. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente.000 cc. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Se asocia a la colitis ulcerosa. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. Su diagnóstico surge de la historia. La incidencia varía entre 0. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. la enfermedad diverticular. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. sin embargo. PÓLIPOS Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. escaso o moderado. 107 . Las heridas del colon izquierdo es cambio. esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. sin embargo esporádicamente hay casos publicados.CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. grandes laceraciones. generalmente hacia la pared abdominal. E. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. shock prolongado. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. En 1908. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. Gastrostomía y Yeyunostomía. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. lleostomía. zonas con desvascularización.Resección del segmento de colon lesionado. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. daño tisular severo. .Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) -Resección del segmento de colon lesionado.OSTOMÍA DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. el colon puede 108 . Sin embargo. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. además de la resección del segmento patológico comprometido. que puede ser en las siguientes modalidades: . Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. Esofagostomía. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann).Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomia . pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. 3-4 cm. 109 .ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa.10 días. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. lateral a la línea media y transrectal. generalmente en colon descendente o sigmoideo. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. sin desviarlo en forma completa. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. en traumatismo de recto para proteger la reparación. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Por ejemplo resección anterior baja. por debajo del ombligo. en que las suturas cede. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. Malecot o Foley calibre 32 French. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. Su confección es muy sencilla. El resto de los pacientes. esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. anastómosis coloanales. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. el que se mantiene por 7 . la exteriorización se transforma en una colostomía formal. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida.En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. aumentando levemente después de la comidas. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. 110 . obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. transgresiones alimentarlas. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. alejado de prominencias óseas. de pliegues de la piel y cicatrices. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. sobre el plano de la piel. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. episodios de gastroenteritis. 2-3 cm. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. La descarga ileal es continua. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. (8) semanas después de construida. La ileostomía en asa de fácil construcción, se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal, que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Para que la ileostomía quede protruida, se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. de largo, con buena irrigación, y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides, debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta, esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este segmento se torna inquémico, se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis, la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía, por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal 111 PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares, en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular, lo que requiere de reparación inmediata. Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal, en cambio los que se presentan en ostomias permanentes, requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. La reparación puede ser local, reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon, pared abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis, Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado, infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local, en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. 112 ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada, en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación, infección y dolor en la zona. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente, practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. Debemos considerar que una ostomía, sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresión, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo sicológico, o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas, por patología benigna, tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical, con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una yeyunostomia de alimentación. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral, por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo, Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La técnica de Witzel más usada en yeyuno, realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. 113 En este caso el dolor es permanente. 114 . En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. antes y después de obrar. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal.PROBLEMAS PROCTOLOGICOS EN LA ATENCION PRIMARIA Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). En el caso de existir una fisura anal. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. y por lo tanto tienden a la constipación. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. se relaja. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. trombosis hemorroidal. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. dificultad y temor al obrar. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. Estos son: DOLOR. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. el esfínter interno. absceso perianal). para así impedir la contractura del esfínter anal. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. que es de musculatura lisa (involuntario). El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. y por lo demás. ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura. así también lo señala nuestra experiencia. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno.espasmo esfinteriano .Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas.fisura). 115 . Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. hemorroides.temor y dificultad para obrar .dolor .) Estos contienen mezclas de productos diversos. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . etc.estitiquez . Ahora bien. profesión. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Es un error tratarlo con antibióticos. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal.Cuando se trata de un absceso perianal. las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. agregando el reposo en cama. rectitis actínica. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. es decir.). éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía). están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. Cuando existe algún 116 . etc. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. En el caso de esta última. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. pólipos. pero sin dolor. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. dietéticos y la estitiquez). líquidos. junto a una incontinencia parcial a los gases. También el cáncer anal produce además dolor. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. Una vez resuelto. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. debido a una hipotonía del esfínter anal. educación). la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. Respecto a la consulta por secreción anal.traumatismo local. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. propio de la edad. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. manchando la ropa interior. En el primer caso no existe dolor. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. secreción de mal olor. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. 117 . En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. condimentos y alcohol. la fisura anal aguda. También puede existir. el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. que si bien es cierto son simples. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. En general su inicio es brusco. por el riesgo del efecto teratogénico. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. nunca se deben aplicar durante el embarazo. Tratamiento a. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología.El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente . no hay relación con el acto mismo de la defecación. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. 118 . Es asintomático. inicialmente. un edema severo ocultando el coágulo. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.. se efectúa con cirugía. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. la fluxión hemorroidal. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. Evolución En la gran mayoría es favorable. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. Como estos productos se absorben. URGENCIAS PROCTOLÓGICAS URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal.Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. tuberculosis. en los casos extremos puede provocar lipotimia. calor local húmedo (baños de asiento). analgésicos y ablandadores de las deposiciones. cáncer.dolor . El comienzo es brusco. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . El diagnóstico es obvio.Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. El uso de antibióticos es discutible. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. esta condición produce dolor per se (proctalgia).. El sangrado es posible. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn..fisuración . En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. b. La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. prurito anal crónico.estitiquez . Los trombos son visibles en la mucosa. existe un prolapso rojo. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. sangrado y mal olor. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia.. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. El diagnóstico es simple. con resultados a veces muy satisfactorios.temor de obrar . ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. La palpación es muy dolorosa. basta la inspección anal. ). en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. responde con gran hipertonía. El procedimiento es muy simple. 119 . El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la defecación. etc). oscuro y doloroso. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. calor local húmedo. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. submucoso. calor local. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. mejor Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.El tratamiento médico consiste en calor local húmedo. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno 120 . Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. si al cabo de 7 . Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.Vaciamiento precoz. En resumen. En algunos pacientes se agrega calofrío. pero persiste con la sintomatologia. siendo este último el más frecuente (75 . El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. tan pronto se hace el diagnóstico. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia.80%). El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico.. en cruz con resección de la piel. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. calor. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. analgésicos y control muy estricto de la evolución. supraelevador y perianal.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. fiebre y cierto grado de retención urinaria. inflamación y dolor. toser. acompañado de dolor rectal propiamente tal. pero es fundamental el examen rectal. En abscesos pequeños. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. rubor. que permitan un buen drenaje y un debridamiento digital de la cavidad del absceso. constante y progresivo. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. el cual puede ser isquioanal. 2. se debe indicar reposo. estornudar y defecar..Incisiones amplias. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). la cual siempre debe ser instalada por el médico. como una clavada. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. la operación de Hartmann es la indicada. la colangitis aguda. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.(canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. que no es posible fragmentarla en forma digital. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. Los síntomas más habituales son dolor. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso.6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. rara vez intermitente. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Debe. La formula utilizada es 1000 cc de agua. Al dolor se agrega ictericia y coluria. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Puede ser cólico. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. progresiva. La instilación se debe realizar en 4 . pétrea. Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. G) Temas de patología hepática. 121 . DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. biliar y pancreática ICTERICIA OBSTRUCTIVA La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional.La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. el tratamiento. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. ya que luego de abrir la papila de Vater. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. 122 . Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. La colangiografía transparietohepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. es decir la rehidratación. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. el inicio del tratamiento antibiótico. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han 123 . En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. rara vez están compuestos de un solo componente.med. Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). vagotomizados. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis.PATOLOGIA BILIAR LITIASICA Introducción La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. participando en la digestión. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. función vesicular y solubilidad de sales biliares. Esta incidencia aumenta con la edad. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos (http://escuela. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos.puc. absorción de vitaminas. usuarias de anticonceptivos orales. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. De echo. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. orientales). baja de peso rápida.html) Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación.cl/deptos/gastro/PublGastro. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). La vesícula se distiende. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. Puede asociarse a fiebre e ictericia. siendo de 20% a los 20 años. Estos corresponden a gérmenes entéricos. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). El 60% restante desarrolla síntomas típicos. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. manejados en unidades de cuidados intensivos. de paredes engrosadas (>4mm). disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula.tenido cálculos por más tiempo. Puede asociarse a náuseas y vómitos. que recibien Nutrición Parenteral. la colangitis. El cólico biliar complicado es más duradero. irradiado al dorso. o con el uso de antiespasmódicos. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. generalmente rica en grasas. distendida. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. vómitos intensos y anorexia. infección. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa (80%). Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. La indicación quirúrgica no es 124 . necrosis o compromiso de órganos vecinos. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. hospitalizados por períodos prolongados. Frecuentemente se acompaña de náuseas. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. Puede haber fiebre e ictericia. como en la colecistitis aguda. o ser la primera manifestación de ésta(20%). Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. pancreatitis. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. etc. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. y tal vez nunca tener síntomas (40%). que se da en pacientes graves o añosos. sin embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. se asocia fuertemente a la colelitiasis. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía. La colédocolitiasis puede ser asintomática. inmunodeprimidos). la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. adenoma) hasta el cáncer avanzado. 125 . aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. hiperplasia atípica. presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. con patología grave asociada (diabetes mellitus. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. comenzando con lesiones premalignas (displasia.urgente: se debe completar la evaluación del paciente. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. uso de corticoides. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. Ileo Biliar Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. más frecuentemente el duodeno. no requiriendo tratamiento quirúrgico. pero esto es más raro. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. llegando al 20%. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. cuando las condiciones del paciente lo permitan. Fístulas biliodigestivas . El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. 126 . El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. es decir. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. luego de las adherencias y las hernias. En éstas. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave.Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. un íleo biliar. La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. produciendo una fístula colecisto entérica. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar. 127 . Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. en un paciente ictérico. y el tipo II.Fístula Colecisto Biliar . En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. alrededor de 0. Sin embrago. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. Indicaciones de Colecistectomía -Espectativa de vida > 20 años -Calculo >2cm o < de 3mm. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. en estos casos el cístico desaparece como tal. En nuestro país la cifra es menor estando entre el 60% y 70%. -Calculos radiopacos -Calculos calcificados -Polipos vesiculares -Vesicula no funcionante -Vesicula en porcelana -Diabetes -Enfermedad cronica concomitante grave -Mujer < 60 años -Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. cuya morbimortalidad es extremadamente baja.1% a 0. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. La incidencia de las fístulas biliares es baja.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar.ej. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. y la alta incidencia de patología biliar. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta.15% -Biliperitoneo: 0. no combustible. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.5% -Infecciones: < 1%.5%. Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan.Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía. 128 .0. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. -Rotura vesicular: 5 . siendo ideal para esta técnica. deambulación precoz.5 . estadía hospitalaria. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica -Hemorragia: 2. normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. -Complicaciones secundarias al neumoperitoneo. -Lesion de la via biliar: 0. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación.1 . La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda. o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis.3. o directamente si está indemne. variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada.2%.2% . Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. Tabla 16 . coluria. 129 . La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar.85 %).TUMORES PERIAMPULARES Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. A pesar de estas diferencias. En el cáncer de páncreas la raza negra. de la vía biliar distal.95 %) Sin embargo. El estudio preoperatorio es suficiente. etc. son resecables en centros expertos. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. a pesar del estudio previo. calidad de vida. El cáncer de páncreas es el más frecuente. carcinoide. prurito. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. frecuencia relativa y pronóstico. en estos pacientes. distribución geográfica. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. Así por ejemplo. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. en la mayoría de los casos. úlcera penetrante). aumentan su frecuencia. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. También. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. algunos productos químicos. factores de riesgo. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico.). baja de peso y dolor abdominal. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. Sin embargo. metástasis. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. después de la colectomía. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. tumores quísticos. lesiones inflamatorias (pancreatitis. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). idealmente en una experiencia local. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. por compromiso a distancia. El dolor es un síntoma frecuente. vasculares (trombosis venosa profunda. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. VII. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. X). La colangitis. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. IX. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. 130 . En caso de existir. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. Se asocian a ella prurito marcado. Sin embargo. desde el punto de vista anatómico. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. menos frecuentemente. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.Presentación clínica La región periampular representa. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. Con este fin. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. una región compleja. estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida. evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas. etc. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. principalmente invasión de la vena porta. aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. En especial la TAC helicoidal. representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia. hay 131 . El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia. En general. aumento de fosfatasas alcalinas. saciedad precoz. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso. permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local. usando medio de contraste oral e intravenoso. etc. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular. detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. Estas razones.). la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada. familiar y social. antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar. pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia. Específicamente. masa palpable. anemia. aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. carencias selectivas). Asimismo.). la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica. acolia. Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial. diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente. convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado. la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares. las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo. junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. mal vaciamiento gástrico. sean estas con intento curativo o paliativo. prurito. de alto rendimiento y costo-efectiva. otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal.Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales. asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. En la evaluación clínica la edad. particularmente sobre la vía biliar. Estos definen las características y extensión del tumor primario. así como los diagnósticos diferenciales inherentes. funcional. examen físico. lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. tanto desde el punto diagnóstico. 132 . los tumores más pequeños y. evitando procedimientos variados. mediante un procedimiento simple y rápido. Entre las causas de irresecabilidad. con el fin de certificar el diagnóstico. metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. por lo tanto. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Por otro lado. Por otro lado.pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada. el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla. aporta poca información adicional para la toma de decisiones. algunos de ellos invasivos. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno". la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico. Sin embargo. agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. la cual permite. Pancreatitis) y agrega costos. de ser negativa. ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. compromiso peritoneal difuso. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. De esta forma. en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática. especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo. en la mayoría de los casos no cambia la conducta. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta. De hecho. como para la etapificación. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal. y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático. sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas. son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos. debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater) . Sin embargo. El uso de la colangiografía. el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos. sepsis o condiciones médicas corregibles. Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. mejores candidatos para cirugía curativa. en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento. no parece indicado en forma rutinaria. ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones. fracaso previo). La resección incluye la cabeza del páncreas. invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal. divertículo duodenal. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935. nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o 133 .El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. ésta ha sufrido numerosas modificaciones. se ha mantenido en cifras aceptables. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica. no son detectadas en los otros exámenes mencionados. de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. por lo tanto. etc. segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago. por su tamaño. cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent. diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática. Usamos también antibióticos preoperatorios. Sin embargo. pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica.ej. heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular. no diagnosticadas por otros métodos. la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa). seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. La preservación del antro y píloro y. en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática. lo que hace menos reproducibles sus resultados. Cuando es usada. aunque aún elevada. peritoneal y en el omento que. La morbilidad. Si el paciente tiene retención gástrica importante. Es muy operador dependiente. Sin embargo. la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Esto se puede lograr de diferentes maneras. su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo. si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon. de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p. En tumores originados en la ampolla de Vater. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm). La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Asimismo.evidente enfermedad multicéntrica. debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. que cumplan con los criterios técnicos. La mayoría de los casos son autolimitados. Sin embargo. Inicialmente. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. vía bliar distal y duodeno. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. 134 . Los resultados. los carcinoides son los más frecuentes. Por ejemplo. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. en términos de morbilidad y mortalidad. lo que inclina a la PD en estos pacientes. Su causa precisa es desconocida. Separar completamente los resultados. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. incluso en tumores de menos de 2 cm. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. pueden ser candidatos a resección local. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. la optimización de la irrigación antropilórica. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. Entre éstas. Por lo tanto.Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. llegando a la falla hepática y muerte. encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. náuseas. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. el dolor y la obstrucción duodenal. 135 . si bien alivia la ictericia. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. menos frecuentemente colangitis. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ) . Además produce anorexia marcada. disponibilidad y capacidad técnica locales. prurito que puede ser intenso e invalidante. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. descomprimiendo la vía biliar obstruida. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. malabsorción y desnutrición y. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. De esta manera. lo que balancea su mayor costo inicial. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. Sin embargo. perforación duodenal y migración. la disponibilidad de los métodos. Sin embargo. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. con una media de 6 a 8 meses. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.). la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. fractura y oclusión de la prótesis. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. 136 . carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. sin embargo la mayor complicación.La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. En general.etc. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. ya que muchos pacientes fallecen antes. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. carcinomatosis. el riesgo quirúrgico. en términos generales. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. irresecabilidad por extensión local). La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. Sin embargo. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola) .Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. esto no representa problemas. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. En centros con vasta experiencia. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. estando la mayoría alrededor de 20 %. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. marginales o no probados. A su vez. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. A pesar de esto. No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. En pacientes con cáncer de páncreas. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Así. 137 . Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. 3%). hiperlipidemias preexistente (4. hasta enfermedades graves (1525%) con complicaciones importantes. La hiperlipidemia preexistente.PANCREATITIS DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. transgresión alcohólica-alimentaria (33. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. superando a las post.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. gástrica o post papilotomía endoscópica). más frecuente en los niños. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella).quirúrgicas (14. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (510%). estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.3%).1%).5%). La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. En las formas graves de esta enfermedad. la 138 . Su curso clínico.quirúrgicas.8%) y otras misceláneas (9. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. post. La pancreatitis aguda post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. en la medida que se investiga. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. Asociaciones Etiológicas: En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. que se asocia a diferentes y diversas etiologías. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda. con aumento de la presión intraductal. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. también más frecuente en los niños. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica.pancreatitis aguda post traumática. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. aunque sea una obstrucción transitoria. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Litiasis biliar Transgresión OH-alimentaria Hiperlipidemias Idiopáticas Microlitiasis vesicular Causas ocasionales Post-quirúrgicas CPRE Trauma abdominal Parotiditis Drogas Azatioprina Causas infrecuentes Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Vasculitis Ulcera péptica Su curso clínico. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. 139 . algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. En los pacientes portadores de colelitiasis. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. y/o coledocolitiasis. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. 4. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. son sólo un extremo de esta población susceptible. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. es el vómito y estado nauseoso. intenso. sin recurrir posteriormente. ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. Habitualmente es de inicio rápido. aún con valores basales normales. (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones proteicos. Síntomas : El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. y presente en el 70-90 % de los pacientes. el íleo paralítico. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). de difícil control. constante.2. en cirugías extrabiliares. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Otro síntoma importante. ubicado en el hemiabdomen superior. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). 3. 140 . se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. Las teorías para explicar la pancreatitis aguda por alcohol son diversas. en especial en aquellos casos más graves. La distensión abdominal. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad. clásicamente irradiado "en faja". pancreáticas y en trauma. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. úlcera perforada. etc. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural : Su especificidad es similar a la amilasa sérica. o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. gases arteriales. coledocolitiasis. Es más sensible que la amilasa sérica. glicemia. A) Amilasa Sérica : Está elevada en el 85% de los casos. 141 . Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. aunque frecuentemente blando. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". taquipnea. también puede haber fiebre e ictericia. D) Lipasa Sérica : Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. No es específica. B) Amilasa Urinaria : Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). sensibilidad en el hemiabdomen superior. y/o signos de irritación peritoneal. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. F) Exámenes Generales : Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. E) Calcio Sérico : Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. pruebas hepáticas. y una hipoventilación en las bases pulmonares. etc. en las formas más graves y de ominoso pronóstico LABORATORIO.).Examen Físico : Suele encontrarse taquicardia. pruebas de función renal. accidente vascular mesentérico. en ocasiones agitación psicomotora. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. en un intento de aliviarlo. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. a veces una respiración superficial. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. ESTUDIO DE IMÁGENES. A) Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales, elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) Ecografía Abdominal: La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. C) Tomografía Axial Computarizada: Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar- Ranson). 142 D) Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada, patología biliar aguda, infarto mesentérico, ileo mecánico, peritonitis, etc. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos, los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos, correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson . En el ingreso: Edad > 55, Leucocitos > 16.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 IU/litro SGOT > 250 IU/litro 143 En las primeras 48 horas: Caída hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Pa02 < 60 mm Hg Déficit de base > 4 mmol/litro Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad . N° de Criterios de Mortalidad Serie U.C. (1) Ranson <3 3-4 5-6 >6 0,9% 18% 39% 91% 16,7% 36,8% 62,5% (p < 0,05) Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation), desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Actualmente es el sistema de elección, ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntaje APACHE II > 8 puntos. Su desventaja es su complejo cálculo. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica, Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso. Se evalúan: Función hepática, cardiovascular, respiratoria, renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda, ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II, se asociaron a una mayor mortalidad, no así la etiología biliar, la presencia de necrosis no infectada, ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos.tab5 144 8 5.5 0.6 4.6 ns Causa Biliar 4. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica.6 4. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático).0001 Necrosis aséptica 7.0 ns Balthazar D . el 145 . las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Complicaciones Locales: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).0001 APACHE II > 8 36. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas.6 6.E 9. Ellas son: la obstrucción duodenal. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. la obstrucción de la vía biliar. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.7 1. Complicaciones Sistémicas : La liberación de citoquinas. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. insuficiencia respiratoria. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada).8 0. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. C.) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES . Monitorización de la volemia (débito urinario. 6. Usar demerol u otro. UCI. 8. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. de la función cardiovascular. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. Eventual uso de somatostatina. la trombosis portal. Alivio del dolor: No usar morfina. Ayuno por boca. 4. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Tratamiento Médico: 1. TRATAMIENTO. Nutrición Parenteral y/o Enteral. tomar hemocultivos. 146 . 7. (En protocolos de estudio) 5. la fístula pancreática. 3. (Infección por traslocación bacteriana). La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. Uso eventual de sonda nasogástrica. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. respiratoria y renal. etc.pseudoaneurisma de la arteria esplénica. 2. PVC). la necrosis del colon transverso. Aspectos Básicos : El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. Reposición adecuada del volumen. la trombosis de la vena esplénica. las colecciones peripancreáticas agudas. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. Muchos se resuelven espontáneamente. Drenaje quirúrgico o.Tratamiento Quirúrgico : Sus indicaciones son básicamente 2: 1. Absceso pancreático. 2. Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda. Corrección de la patología biliar asociada. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. 147 . drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista. cada vez más frecuente. Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. edu/ 3. Evaluación pronóstica Ranson.med. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress).ucalgary.http://brighamrad. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. Reconocimiento de pancreatitis aguda grave.ca/webs/Radiology/ 148 . sin embargo la mortalidad no cambió. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda.. BIBLIOGRAFÍA. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía) : Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave.. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. SOFA Tratamiento médico intensivo Soporte orgánico Antibióticos en necrosis según TAC CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz Identificación de la necrosis infectada Punción por aguja fina Tratamiento quirúrgico Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico Otras complicaciones locales Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo.hopkins-gi.. APACHE II. 1. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. etc.harvard.http://www.org/subspecialties/acutepancreas/ 2. Su indicación ha sido polémica.www. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson). nutricional.Tratamiento de la pancreatitis aguda grave. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. en el cual el órgano enfermo se conserva en el receptor y el órgano injertado se implanta en un sitio extraanatómico 2. Heterotópico. El trasplante hepático puede ser: 1. Roma. 2. La mayor parte de los THO son alotrasplantes. Trasplante Xenogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos de especies diferentes. siendo actualmente la intervención standard..TRANSPLANTE HEPÁTICO "Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano." (s.) I. La técnica de los trasplantes es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana. El trasplante hepático ortotópico (THO). Desde el punto de vista de la relación genética entre el donante y el receptor el trasplante de cualquier órgano o tejido es descrito de acuerdo a los siguientes términos: 1. 29 de Agosto del 2000. Ortotópico. Se requiere de la extirpación del hígado nativo enfermo (hepatectomía total). Papa Juan Pablo II. En trasplante hepático hay experiencias iniciales de xenotrasplante sin mayor éxito trasplantando un hígado del mono mandril en el hombre. 149 . ha sido la variante técnica que impuso sus mejores resultados. como entre los hermanos gemelos univitelinos. en el cual el órgano enfermo debe ser reemplazado por el nuevo injerto en su misma posición anatómica. XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes. Trasplante Alogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente diferentes de la misma especie. Trasplante Singénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente idénticos. cada vez que se requiere del reemplazo de las funciones hepáticas desfallecientes o inexistentes.S.DEFINICIONES El trasplante hepático es una intervención quirúrgica que permite el reemplazo definitivo o eventualmente transitorio de la función hepática terminal o de un déficit metabólico mediante la implantación de un hígado sano o parte de él en un paciente gravemente enfermo. 3. El trasplante hepático. De hecho. Esta situación se genera cuando se produce una muerte "especial": la muerte encefálica. requiere de un acto de suprema generosidad: la donación que engrandece al ser humano. ocasionando la detención de la circulación hacia el encéfalo con posterior detención de sus funciones vitales e integradoras por una isquemia encefálica. toda muerte pasa a su irreversibilidad en la muerte encefálica. El tejido encefálico es altamente sensible a la hipoxia y éste tipo de daño es irreversible. Por milenios se ha asociado la muerte a los signos más comunes y fáciles de constatar: la detención de la función cardiorespiratoria. En este sentido. o en cualquier situación que genere una hipertensión intracraneana. precediendo la muerte encefálica a la detención de la función cardio-respiratoria. lo que ocurre es un cambio en la temporalidad del punto irreversible. La muerte encefálica se produce cuando este proceso es completo. el éxito de este tratamiento y la esperanza que genera. por el cese de sus funciones y detención absoluta de su capacidad vital al no recibir más flujo sanguíneo. Por ejemplo los autotrasplantes de piel. al igual que todo transplante de órganos.conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona".. Así. sólo gracias al soporte artificial de la ventilación mecánica. la que se produce cuando se detiene el flujo sanguíneo hacia el encéfalo en forma completa.. de colgajos libres o de riñón. En esta particular situación. Este estado de muerte irreversible con mantención artificial de la función cardio-respiratoria. Actualmente entendemos que la muerte es biológicamente un proceso en donde en algún punto se llega a una situación de irreversibilidad. II. actualmente sabemos que la detención de la función cardio-respiratoria no es necesariamente el punto de irreversibilidad en este proceso. la detención cardio-respiratoria sigue rápidamente a la muerte encefálica. requieren de pasar por un momento de dolor: la muerte de un ser querido.. que es la detención de las funciones integradoras del encéfalo. De hecho. Finalmente. si no existe la ventilación mecánica. lo que sucede es que ésta llega a superar la presión arterial media. Con los progresos de la medicina. crea un temor natural a la donación. es una amputación de la imagen carotídea a la entrada de la bóveda craneana. pese a que existan algunos tejidos que sigan vivos por horas o días después de la constatación de muerte. Toda la complejidad de esta área de la medicina se inicia en un momento profundamente humano y esto debe tenerse siempre presente al continuar leyendo este capítulo. que consiste en la total desintegración 150 . Para la obtención de órganos adecuados para ser trasplantados.INTRODUCCIÓN La donación de órganos. suprema generosidad. en general de gente joven. éstos deben estar idealmente perfundidos.Autotrasplante se refiere al trasplante de un órgano o tejido en un mismo individuo de un lugar a otro de la anatomía. En los traumatismos encéfalo-craneanos. el Papa Juan Pablo II nos ha señalado recientemente: " . es una verdadera muerte ? Es normal que las personas se planteen ciertas interrogantes en relación con este punto. al realizar una angiografía carotídea bilateral lo que se observa en estos pacientes. desde el punto de vista antropológico y religioso. ¿ La muerte encefálica. de manera que el encéfalo queda desprovisto de toda función vital y coordinadora en forma irreversible. sino más bien lo que ocurre temporalmente después. durante la 2º Guerra Mundial... sino como un modo seguro.sea los signos "encefálicos". no se disponía de inmunosupresores eficaces. no se han de entender como la determinación técnico-científica del momento exacto de la muerte de una persona. Con estas primeras experiencias en trasplante renal. durante el XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes). Este fenómeno hizo que varios investigadores. a la compro-bación... se abocaran a trabajar en este fenómeno. de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro. " desde hace tiempo. la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (N. que la medicina utiliza hoy." (Extractos del discurso de s... III.. brindado por la ciencia. "Desde esta perspectiva. Entonces. . el cerebelo y el tronco encéfalo). Paralelamente en Gran Bretaña. Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal. Los primeros trasplantes renales medianamente exitosos fueron hechos en París en 1951. Varios trasplantes renales fueron efectuados posteriormente durante los años '40 y comienzos de los años '50 sin gran éxito." "Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte. 151 .".". es decir.HISTORIA Para entender el trasplante hepático es necesario conocer parte de la historia de los trasplantes en general y en particular la historia del trasplante renal. En los comienzos del siglo XX los pioneros trabajos en un laboratorio de cirugía experimental por un cirujano austríaco ULMANN permitieron realizar los primeros trasplantes renales en perros y en caprinos. Papa Juan Pablo II pronunciado en Roma el 29 de Agosto del 2000.A. 1912)." y " en este sentido primario. se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado. diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio "neurológico". si se aplica escrupulosamente. Estos intentos fueron infructuosos dado que la piel trasplantada al cabo de varios días se necrosaba y volvía a caerse.". la Iglesia no hace opciones científicas. Junto con el perfeccionamiento de las técnicas de suturas vasculares hacia 1902 por. encefálica). entre otros. "En este sentido. no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica. para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente.de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma..S. sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios-. entre otros Sir Peter MEDAWAR (Premio Nobel de Medicina. es decir. es un acontecimiento que ninguna técnica científica o método empírico puede identificar directamente. el problema de las grandes quemaduras de los pilotos británicos llevó a intentar trasplantar piel a partir de otros individuos para salvar a estos pacientes. El primer trasplante renal en humanos fue realizado en 1933 por un médico ruso VORONOY. Alexis CARREL (Premio Nobel de Medicina. según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional. los "criterios" para certificar la muerte.. los médicos confirmaron que el traspaso de un tejido humano a otro ser humano provocaba reacciones inmunológicas que destruían el órgano trasplantado: el rechazo inmunológico descrito por MEDAWAR. Sus trabajos en colaboración con GIBSON establecieron los conceptos de rechazo inmunológico e inmunotolerancia. condujo a la aplicación del trasplante renal en el hombre. 1960). lo que culminó con los conceptos biológicos actuales que rigen los trasplantes de órganos. en Marzo de 1963 en Denver. cuyo objetivo es promover la donación 152 . STARZL realiza su segundo trasplante de hígado. Este primer paciente. la aprobación de esta terapia en la Conferencia de Consenso en Bethesda. de los cuales actualmente sobrevive sólo una paciente. cuando Thomas E. Sólo en 1954 se obtiene una sobrevida a largo plazo de un injerto renal.S. Historia de los THO en Chile. se inician los trasplantes hepáticos en el hombre. y en nuestra Universidad Católica por el Dr. En 1993. Juan HEPP realiza el primer THO en un chileno con un hepatocarcinoma. La historia de los THO en nuestro país se inicia fuera de los hospitales universitarios. 1980). esta vez en un adulto con un gran carcinoma hepatocelular. Posteriormente.U. 1990). en Junio de 1983. A partir de los años '60 los trasplantes de órganos entre gemelos no idénticos.U. en 1985 en el Hospital Militar de Santiago un equipo encabezado por el Dr. Desde ese momento. Estos resultados. Colorado. los trabajos pioneros de STARZL y Sir Roy CALNE. en Cambridge. genéticamente idéntica y sin rechazo. el trasplante de órganos sería ideal entre 2 hombres que tengan el mismo patrón de antígenos de histocompatibilidad. la evolución de los trasplantes de órganos no cesará de desviarse de esta situación ideal. 2) Redacción de un reglamento normativo. Así. con el comienzo casi paralelo de 3 programas: En la Clínica Las Condes. Teóricamente. Por un lado la introducción de la Ciclosporina A como nuevo inmunosupresor en 1980 y por otra. En las décadas de los '60 y de los '70. Pasaron 4 años y en 1967 insiste STARZL trasplantando otro niño con atresia de vías biliares quién logró una sobrevida mayor de 1 año (1). y finalmente entre donante y receptor no emparentados tuvieron sucesivamente éxito. con el trasplante de riñón entre dos hermanos gemelos idénticos (trasplante singénico) en Boston. publicado en 1997. falleciendo de complicaciones. En 1955 en los E. Se debió finalmente esperar 20 años para que esta terapia se desarrollara en forma creciente. Erwin BUCKEL. New York el primer THO exitoso en un modelo de experimentación en el perro. al igual que en la historia inicial de STARZL. Este re-impulso llevó a una serie de eventos en nuestro país: 1) Creación de la LEY 19. Inglaterra establecieron las bases de los aspectos técnicos y de inmunosupresión del THO.E. desgraciadamente falleció en pabellón. con el mismo equipo del Hospital Militar. quién logró sobrevivir 22 días. se inicia la historia de los trasplantes de hígado cuando C. El 5 de Mayo de ese mismo año. luego de donante y receptor emparentados. que enmarca la LEY 19. criterios de muerte encefálica y trasplantes de órganos y tejidos. en la Clínica Alemana. dirigido por el Dr. Jacques DAUSSET (Premio Nobel de Medicina. pero muy escasa.U.451. llevaron a una moratoria en el desarrollo de esta terapia en nuestro país. USA. publicada en 1996 sobre la donación de órganos.U. En esa experiencia inicial se realizaron 10 trasplantes hasta 1991. que modificó el D. E. Él identificó los antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA) que son proteínas de membrana de autoreconocimiento específicas de cada ser humano. 3) La creación de la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante. en colaboración con HUME y JP.Otro hito en la historia de los trasplantes en los años 50 fue un descubrimiento fundamental realizado en París por entre otros. Sergio GUZMÁN en Marzo de 1994. gracias a las terapias inmunosupresoras. y luego de una serie de trasplantes en animales. 240 de 1983.451..E. Stuart WELCH realiza en Albany. dan el empuje al desarrollo de esta área de la medicina de los trasplantes. STARZL realiza su primer THO en un niño de 3 años con una atresia de las vías biliares. se re-inicia el impulso de los THO. este paciente desdichadamente fallece a las 2 semanas de operado por complicaciones. MERRIL. intervención realizada por el cirujano plástico Joseph MURRAY (Premio Nobel de Medicina. 5) El financiamiento por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) de un número restringido de THO. " Cirugía de Banco. la solución más utilizada es la Solución de la Universidad de Wisconsin (U. (c) La cirugía del receptor con 3 fases: " La hepatectomía total del hígado enfermo en el receptor. organiza y administra la actividad de trasplante en los Hospitales Públicos del país. preferentemente niños. (b) La preparación del injerto a implantar (BackTable). En el THO. " La fase anhepática.. 4) La creación en 1995 de la Comisión Nacional de Trasplantes de Órganos. en el Ministerio de Salud Pública de Chile. o Viaspán ) " Procuramiento del hígado en el donante.W. procuramientos y traslados. a partir de 1996.ASPECTOS TÉCNICOS La cirugía del THO tiene las siguientes etapas: (a) La cirugía del donante: " Examen de los órganos y disección de los grandes vasos abdominales.de órganos y profesionalizar la obtención de ellos. IV. que apoya a la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante y coordina. " La implantación del nuevo órgano. " Evaluación final del injerto. 153 . Se utilizan soluciones especiales de preservación para conservar los órganos por algunas horas fuera de los cuerpos. " Perfusión in-situ y cooling (enfríamiento del cadáver). 2°) Vena Porta (Reperfusión Portal). " Frecuentemente se debe realizar una colangiografía y eventualmente una arteriografía en el banco. " Tiene los pedículos vasculares completos de tamaño "adulto". 2. 3.El orden de las anastómosis de la implantación es el siguiente: 1°) Vena Cava. venas suprahepáticas. " Vía biliar fina (15-20% de complicaciones biliares). " Los resultados son comparables a hígados enteros de donantes pediátricos. que se obtienen de un adulto sano y vivo en general emparentado con el receptor) " Tiene el inconveniente técnico de tener los pedículos vasculares más cortos. + IV?. " Se justifica someter al riesgo quirúrgico al adulto sólo cuando los niños comienzan a fallecer en la lista de espera sin poder obtener un hígado a partir de un donante cadavérico.Donante vivo (segmentos II y III.Hígado reducido (de donante adulto).. 154 . Variaciones Técnicas en el THO pediátrico: 1.. " Requiere de una meticulosa cirugía de banco. 4°) Vía Biliar.Split (de 1 donante adulto. 3°) Arteria Hepática (Reperfusión arterial). se obtienen 2 injertos: 1 pediátrico y 1 adulto). " La cirugía de banco es más prolongada.. Se trasplanta sólo una porción de un hígado adulto en el niño ante la falta de órganos de donantes niños. amitriptilina.Budd-Chiari Agudo . (Luego de cuidadosa evaluación y abstinencia de 6 meses) .Metabólicas: Hemocromatosis. Hepatitis C.Origen Viral: Hepatitis C. puede llegar a ser indicación de este tratamiento. Coxsaquie B. déficit de 1 antitripsina. Hay indicaciones que son más frecuentes en los adultos y otras que son más propias de los niños Tabla 1: Indicaciones más frecuentes del THO en el adulto 1) Insuficiencia hepática Crónica i. ii.Metabólicas: Hemocromatosis. Herpes Simple. enflurano. etc. quinidina. Enf. de Wilson. Carcinoma hepatocelular (Con criterios precisos y restringidos) ii. Colangitis Esclerosante. amiodarona. ketokonazol.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . Cirrosis hepática .Linfoma .Colestásicas: Atresia de vías biliares .Autoinmune .Colestásicas: Cirrosis Biliar Primitiva. halotano. iii. Otras: . Hepatitis B. Origen Viral : Hepatitis A. . Hepatitis B (en Chile con Reparos) . isoniacida.Criptogénicas . disulfiram. ácido valproico.Autoinmune . Cirrosis hepática . CMV.Criptogénicas 155 . etc. fenobarbital. EBV. Cirrosis Biliar Secundaria. propiltiouracilo. Enf. Hepatitis E.V. etc. carbamazepina.Idiosincrático: Muchos medicamentos: Imipramina. Drogas: . en forma global o de algunas funciones específicas. Metástasis de tumores neuroendocrinos (Con tratamiento curativo del tumor primario) Tabla 2: Indicaciones más frecuentes del THO en el niño 1) Insuficiencia hepática Crónica i. de Wilson..Enfermedad de Wilson 3) Neoplásicas i.INDICACIONES DEL THO Indicaciones generales: Toda enfermedad que lleve a la insuficiencia hepática en forma aguda o crónica.Hígado graso agudo del embarazo . etc.Alcohólica. rifampicina. . déficit de 1 antitripsina. 2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i. Bilirrubina sérica de 6 mg% (sobrevida promedio 25 meses) . isoniacida.Colangitis recurrente b) Enfermedad hepática alcohólica . Herpes Simple. ketokonazol. iii.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . ácido valproico.Consideraciones psicosociales c) Daño Hepático Crónico de etiología viral . quinidina. Drogas: . etc. Hepatitis B. disulfiram. amitriptilina. 156 . enflurano.Validez de criterio general (Categoría "B" de Child) . halotano. Coxsaquie B. Origen Viral : Hepatitis A.Considerar Estrategias preventivas (recurrencia de la enfermedad es casi universal) d) Cáncer Hepatocelular .Aplicación de criterio general de enlistamiento (Categoría "B" de Child) .Situaciones Clínicas: complicaciones de la enfermedad: ascitis refractaria.Período de abstinencia (6 meses) . EBV.Categoría "B " según Child-Pugh .Sobrevida < 60% al año en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos *American Association for the Study of Liver Diseases criteria. amiodarona. carbamazepina.Considerar estrategias preventivas de recurrencia.Situaciones Relacionadas a la calidad de vida: ej: prurito intratable Criterio mínimo de enlistamiento* . albúmina < 3. hemorragia digestiva recurrente no controlada por terapia endoscópica o TIPS.2) Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) i. .Prurito intratable.Evaluación psiquiátrica exahustiva .Budd-Chiari Agudo . Hepatitis C.osteopenia .Enfermedad de Wilson Elementos a considerar para la indicación de un THO . Liver transplantation and Surgery 1997. fenobarbital.Indicaciones Bioquímicas: deterioro de la función sintética: protrombina <50%. . . CMV. ii. etc. peritonitis bacteriana espontánea.3 lesiones < 3 cm .0. rifampicina. propiltiouracilo. Hepatitis E.Linfoma . Otras: .Idiosincrático: Muchos medicamentos : Imipramina.Tu único < 5 cm .3:628-637 Indicaciones específicas por Enfermedad a) Enfermedades colestásicas: . rechazo crónico (2-5%) .Hepatitis B [(antigeno e y DNA (+)] . 157 . . convulsiones.Infecciosas: infecciones bacterianas (sepsis.VI. temblores. sangrado de las anastómosis vasculares.. colangitis. neutropenia. etc.Cáncer hepatocelular > 5 cm.Vasculares : trombosis portal. etc. aspergiloma. etc.CONTRAINDICACIONES DEL THO Absolutas . .HIV (+) .Hemorrágicas: hemorragia intraoperatoria..) . trombocitopenia. re-infecciones por virus de hepatitis B y C). bilioma.Renales: insuficiencia renal aguda. etc. infecciones por hongos (candidiasis.Incapacidad de adherencia a Inmunosupresión . etc.Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada . etc. sindrome de Cushing.Respiratorias: distress respiratorio. trombosis arterial.). diabetes mellitus.Hematológicas: leucopenia. convulsiones.Neoplasia maligna extrahepática . .Inmunológicas: rechazo agudo vascular (muy infgecuente en THO). trombocitopenia. ITU. etc . estenosis anastómosis.Síndrome Hepato-pulmonar con PAP > 50 mmHg . hematoma de la herida. neumonia. . hemoperitoneo.Derivadas del tratamiento inmunosupresor: hipertensión arterial.COMPLICACIONES DEL THO Las principales se pueden clasificar como sigue: a) Complicaciones Quirùrgicas : .Edad avanzada (65 años) . otras . leucopenia.Trombosis venosa portal .Cirugía biliar compleja previa VII. estenosis por isquemia.colangiocarcinoma .Infección no controlada .Biliares: fístula biliar. daño renal crónico (relacionado a IS) . atelectasias. AVE.Neurológicas: temblores.Adicción activa . b) Complicaciones Médicas : . herpes simple. neumonias. infecciones por virus (citomegalovirus. hipertricosis. etc.ICP > 50 mmHg o EEG tipo IV (plano) en Insuficiencia Hepática Fulminante Relativas . rechazo agudo celular (40-70%). problemas de vaciamiento (Budd-Chiari). Esta cifra es algo menor en aquellos trasplantes realizados en indicaciones de urgencia. de la aceptación de injertos menos óptimos. estado crítico de un enfermo crónico hospitalizado o en la UCI. . la curva de aprendizaje y.VIII. tienen una tasa de éxito temprano (< 3 meses) superiores al 85% y al año de alrededor de 80%. por otro lado. por Insuficiencia Hepática Aguda fulminante o sub-fulminante. En indicaciones de urgencia.RESULTADOS DEL THO Actualmente en los centros de experiencia se obtienen tasas de sobrevida al año en THO electivo superiores al 75 %. Esto por las más numerosas complicaciones derivadas de la condición clínica del paciente. la indicación del THO y el momento del mismo. dada que estas indicaciones son de vida o muerte. las espectativas de sobrevida a los 3 meses es inferior al 70% y dependiendo de la experiencia del centro un retrasplante tiene un porcentaje de éxito de alrededor del 60%. 158 . Otros factores que también influyen en los resultados obtenidos son la experiencia del centro. o en el caso de un re-trasplante..Indicaciones electivas versus indicaciones de urgencia: Actualmente las indicaciones por enfermedades crónicas del hígado en etapa de Child-Pugh B o C inicial. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado).30% 3. Un valor entre 25 a 29. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes.9. sicológicos y sociales. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "super" obesos.D) CIRUGIA EN OBESIDAD MORBIDA La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud.Hiperuricemia 20% 7.9 se considera actualmente como pre-obesidad. aspectos metabólicos. la hipertensión. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial.9 kg/ m2. la patología coronaria y las dislipidemias. Los riesgos derivan de la patología asociada. Problemas Osteoarticulares 30 . incluyendo un componente genético. clase II entre 35 y 39. 159 . Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública. PATOLOGÍA ASOCIADA: RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes.5 a 24. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. se considera normal un valor de 18. lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. Cardiopatía Coronaria 5% 4. Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1. Utilizado el IMC. Gota .9.10% 5. Insuficiencia Respiratoria 5 . y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. A esta relación simple. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros. El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. Dislipidemia 30% 6. Hipertensión Arterial 25 . En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC).40% Otros La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. Otra alternativa. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorción. Esta cirugía no se discute en esta presentación. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. Este procedimiento actúa por 160 . éste es excepcional en el obeso mórbido. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. cuya indicación es principalmente cosmética.TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. incluyendo a los obesos mórbidos. En la practica. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. especialmente de lípidos. 2. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. lo que constituye otro inconveniente. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. 2. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados más consistentes. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. Sin embargo dos son importantes: 1. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. por lo que su uso es prácticamente experimental. que por esta vía normalizó su peso. PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. Sin embargo. Sin embargo. abandonando el cabo excluido. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. sus complicaciones son variadas: litiasis renal. 161 . el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. ocasionalmente intenso y mortificante. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Sus resultados preliminares no son alentadores. déficit de vitaminas.mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal.el by pass gástrico y . Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". Mientras más larga el asa mayor mala absorción.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). en la década de los años 60 y 70. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Nosotros incluimos. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 287 pacientes. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. 162 . el by pass gástrico también ha mostrado superioridad. quedando el paciente euglicémico. En este sentido. por lo que su uso ha sido limitado. consistentemente. sin mortalidad. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. la técnica que mejores resultados ofrece. baja morbilidad y con un porcentaje de éxito superior al 90% en el seguimiento a 6 meses. aparte de los estudios metabólicos y generales. Con ella. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. es el by pass gástrico. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos.El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa: combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Maíz A. diagnóstico y costo de la obesidad. World J. 1998. 163 . en prensa. Nº 9. Congreso de Medicina Interna. 22. Introducción a la obesidad : epidemiología. 1998. Surg. UC 1983-89). ante la eventual oclusión de uno de ellos. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. capilar o venoso. Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. 164 . históricamente do 50-100%. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Li y L3 respectivamente (esquema de la circulación entérica). la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal (esquema con zonas 1. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. a nivel arterial. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. 2 y 3 de irrigación). La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia.I) Cirugía cardiaca y vascular ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. Luego. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente (Fotografía operatoria de infarto intestinal). el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. principalmente a través de la AMS. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. La capa muscular. El paciente refiere náuseas. hasta que por daño transmural. por trombosis o embolia). agrava la isquemia. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. al prolongarse la isquemia. C. La oclusión del retorno venoso visceral. vómitos y/o diarrea profusas. A las pocas horas. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural.3% de las embolias periféricas afecta la AMS.EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. El aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. por la atonía intestinal. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. generalmente de carácter cólico. Paradójicamente. hay alivio transitorio del dolor. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). la hipoxia causa atonía. localizado en la región peri o supraumbilical. más resistente a la isquemia. El 6. La deshidratación producto de vómitos y diarres. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. inicialmente desarrolla hipertonicidad. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. que tiene una historia de 165 . en el examen físico. B. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. Por último.cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. los cambios serán más precoces y severos. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. puede desencadenar AVM no oclusivo. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. de varios días de duración. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. patología inflamatoria visceral. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica.). estados de hipercoagulabilidad. trombo intracavitario post infarto del miocardio. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. con conservación del tránsito intestinal. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. La radiografía simple es inespecífica. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. Al examen hay distensión abdominal. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía (Angiografía en AVM). Los vómitos. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. produce edema de la mucosa. y al prolongarse. etc. íleo mecánico. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. neoplasias y el uso estrógenos. tumor intracardiaco. hipertensión portal. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. mayor es la superficie intestinal comprometida. y sangramiento luminal. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. es generalmente segmentaria. 166 . La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen (TAC en AVM). entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. en el grupo con resección. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. Surg Clin NA 1998:72:307-18 167 . 2.3 %. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. Gewertz BL. será necesaria una resección intestinal. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. Terapia antibiótica de amplio espectro. Los factores predictivos de mortalidad son edad. que no requieren resección intestinal.42:98-112 2. tiempo de evolución preoperatorio. Valdés F. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. Acute mesontoric ischemia. Isquemia mesentérica aguda. En nuestro hospital entre 1983-98. 3. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización (esquema intraoperatorio).2%. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. el riesgo de muerte sube a 22. BIBLIOGRAFÍA 1. 4. Sin embargo. dependiendo de la causa del AVM.TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Confirmado el diagnóstico. arritmias). Rev Chil Cir 1989. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. McKinsey JF. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). Pacientes con Test de Esfuerzo que demuestren isquemia miocárdica importante y lesiones coronarias de mal pronóstico vital como estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. 168 . Desaparecida la angina y normalizado el ECG. las cuales reducen el lumen disminuyendo el flujo sanguíneo. anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. La indicación más común para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico y le impide al paciente realizar una vida activa. El tratamiento actual incluye la hospitalización en una Unidad Coronaria. lesiones de 3 los vasos coronarios principales (arteria descendente anterior. monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en bases a nitritos. La cirugía de puentes aortocoronarios revierte este fenómeno.TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria consiste en depósitos de lípidos en la pared de las arterias en forma de placas arterioscleróticas. La primera etapa de la cirugía de revascularización miocárdica consiste en la obtención de un injerto de vena o la disección de la arteria mamaria interna para la realización de un puente. coronaria derecha y circunfleja) o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección al < 40%) también deben ser considerados candidatos quirúrgicos. La coronariografia permite identificar con precisión las obstrucciones coronarias criticas (> 70% de estenosis del lumen arterial) responsable de la angina. La operación esta indicada si se demuestra lesiones criticas de arterias coronarias principales. se realiza la cine coronariografia. En la secuencia siguiente se muestra como se obtiene y se prepara un injerto de vena safena para la cirugía. La angina inestable es otra indicación importante de cirugía. Para realizar estas anastomosis se utilizan suturas de calibre pequeño y punto corrido. antagonistas del calcio. betabloqueadores. mejorando la perfusión miocárdica tanto en reposo como en ejercicio. La cirugía coronaria en estos pacientes no solo mejora los síntomas si no que mejora la sobrevida. Posteriormente se selecciona el sitio donde se realizarán las anastomosis distales sobre las arterias coronarias que han sido previamente estudiadas con angiografía. Esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio. Cuando las secuelas de la enfermedad coronaria (infarto miocárdico o fibrosis por isquemia crónica) produce insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo cuando existe isquemia importante demostrada. La presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares también puede ser una contraindicación quirúrgica. Los puentes con injerto de vena deben anastomosarse proximalmente a la aorta en su segmento ascendente. En estos pacientes el test de esfuerzo y los radisotopos no demuestran isquemia miocárdica. completándose así el procedimiento. La otra alternativa puede ser el trasplante de corazón. acompañada de disnea importante sin angina de pecho. En general esto ocurre en pacientes con una fracción de eyección menor al 20%. La edad del paciente por si sola no es considerada una contraindicación absoluta. la cirugía de puentes aortocoronarios podría mejorar la sobrevida de estos pacientes en etapa avanzada de su enfermedad coronaria. la cirugía coronaria es poco eficaz y puede estar contraindicada.Al realizar puentes con arteria mamaria quedan listos en este punto. sin embargo no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la 169 . es menor. se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumada a una arteria coronaria derecha dominantes o a una circunfleja de gran desarrollo. este es un tratamiento paliativo La arteriosclerosis es progresiva y los puentes aortocoronarios. En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y re-estenosis sea bajo. lesiones largas y calcificadas. tales como la arteria mamaria interna y la arteria radial. muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados. mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal. No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja. Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre la angina y la sobrevida. pueden enfermarse y nuevamente obstruirse revirtiendo el ciclo de angina e isquiemia miocárdica. A pesar de los buenos resultados que tiene la cirugía coronaria. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual. se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EE. pulmonares. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastia o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es desproporcionadamente alto. Esto ha sido mejorado en los últimos años por la introducción de puentes aortocoronarios con conductos arteriales. como conclusión de estos estudios. especialmente de vena safena. a los 15 años 62%.. Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. En pacientes con lesiones de una solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente anterior asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones.UU. el Estudio Cooperativo Europeo y el Estudio de Cirugía de EE. El problema principal de esta técnica es la re-estenosis. En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes se observó que la sobrevida 10 años después de la operación fue de 82%. Su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia y que en los casos electivos actualmente es de 20% en casos bien seleccionados. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas. Esto ha disminuido actualmente con la introducción de stent intracoronarios que se colocan después de la angioplastia y que se ha demostrado disminuyen la reacción inflamatoria y cicatrizal 170 . que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento. tiene una demostrada mayor longevidad y se ha visto en pacientes hasta 20 años de evolución sin aparición de lesiones arterioscleróticas en ellos. y a los 20 años 41%. independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo.resistencia biológica del paciente a eventuales complicaciones cardiacas.. En estos paciente se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria. infecciosas etc. lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis del tronco coronaria izquierda. La introducción hace 10 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón. donde realmente ha modificado su historia natural. Estos puentes especialmente el de arteria mamaria interna. Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos.UU. Su principal rol es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de evolución. La colocación de estos stent disminuye el porcentaje de re-estenosis en forma significativa. Ann Thorac Surg 2001.360: 965-7 6. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Garayar B.posterior a este procedimiento. BIBLIOGRAFIA 1. Lancet 2002. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations. et al. Yusuf S. 12:13-17. Zucker D. y el progreso en la técnica quirúrgica. Peduzzi P. et al. Muñoz C. Morán S. Lancet 1994. 2. 125: 391-401. En resumen la cirugía coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%. Rev Med Chile 1997. especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial. Becker P. 5. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:overview of 10 year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass graft Surgery Trialists Collaboration. et al. Revascularización miocárdica con una y dos arterias mamarias: resultados clínicos y seguimiento alejado. Morán S. Larraín E. Cirugía Coronaria. Rev Chil Cardiol 1993. Zalaquett R. técnica quirúrgica y resultado de la revascularización miocárdica. Evolución de las indicaciones. Rev Med Chile 1998. Irarrázaval MJ. 171 . permite esperar en el futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren aún más. 344:563-70. 4. 72: 1552-1556. 126:63-74. Irarrázaval MJ. 3. et al. Veinte años de seguimiento. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. "El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión". Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Es un dolor intenso. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. infartos renales). Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. compresión extrínseca ureteral. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. tumores. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. "A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo.J) Urgencias urológicas CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. La radiografía 172 . ocasionalmente hematuria macroscópica. dependiendo del tamaño y localización inicial. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. el cólico renal es relativamente constante". La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Cualquiera sea el caso. los exámenes de función renal son generalmente normales. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. Es muy característico del cólico renal litiásico: " La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor". en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. que no requiere preparación. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: " Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual" " Infección urinaria asociada" " Insuficiencia renal previa o sospechada" " Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)" " Antecedentes de nefrectomía" DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Valpín). Baralgina ®. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. uretra o próstata. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común 173 . Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Uso limitado por depresión respiratoria. Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Los más usados son: ketoprofeno. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. No existen grandes diferencias entre ellos. diclofenaco. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Actualmente. Son la primera línea de analgesia. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. En el caso de descarga uretral. 174 . Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. placas piocitarias y bacterias. dolor lumbar. Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. También permite distinguir vaginitis micóticas. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. parasitarias o inespecíficas. fiebre. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales.Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Algunas causas se resumen en la tabla 2. vejiga. Ecografía confirma agrandamiento prostático Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. antigripales. ß-bloqueadores). Uretrocistografía. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. uretroscopía confirman diagnóstico 175 .Tabla 2 Ulceras genitales ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Próstata aumentada de volumen Cateterización uretral en general fácil. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria.500). Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. cuello uterino). La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. ureterostomía). Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Cateterización sin dificultad Ecografía. Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Pueden verse déficit de reflejos sacros. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. indoloro. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Vejiga neurogénica +/. Común en pacientes ancianos. 176 . En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. diabéticos o postrados. En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Las recomendaciones son: " Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. vejiga neurogénica.Inicio gradual. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). Instillagel ®). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda 177 . Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). "Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. "Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. generalmente corresponde a una infección urinaria. Tratamiento: " El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. "Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. "En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. "Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados."En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. La fimosis: Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.de triple lumen para irrigación vesical continua. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. 178 . intenso. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. " Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . que aparece generalmente mientras está durmiendo. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: " Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. "Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. BALANITIS. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. "En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. Se presenta con frecuencia como complicación de: " Traumatismo local. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Tabla 4 Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Tratamiento: Cirugía de urgencia: " Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable 179 . Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. " Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. la evaluación puede incluir: " Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. " En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). " Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. " La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. prostaglandina). " Sedación y analgesia. " Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. 180 . Hay que considerarlo en particular en: " Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. " Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. ya que la recurrencia precoz es común. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. " La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: " Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio." Orquiectomía en caso de infarto testicular " En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. efedrina) intracavernosos. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: " La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. " En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. " Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Evaluación diagnóstica: En la tabla5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. Tabla 5 Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario 181 . " La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.tumores). Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. " La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.Esquema Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. 182 . TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. caídas o golpes. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. 183 . Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: " Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga. En algunos casos. Es causado por accidentes automovilísticos. "Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral.Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. Se busca la presencia de extravasación. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. TAC. Evaluación diagnóstica: Pielografía . o manipulación endoscópica del uréter. 184 . "Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. Etiología: " Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. como complicación en cirugía ginecológica. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. oncológica retroperitoneal o pelviana."Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. deformidades pieloureterales. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. extravasación urinaria. hipertensión secundaria. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes " Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. uretero-ureterales o uretero-vesicales). reanastómosis uretero-piélicas. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. Tratamiento: " Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis " Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical " En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado.Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. 185 . "Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) " Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Excepcionalmente en mujeres. Distal al diafragma urogenital. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Proximal al diafragma urogenital. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. sangre en el meato uretral. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Hematoma perineal y de genitales externos. "Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. "El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. "Traumatismo de uretra anterior. cateterismo vesical). 186 . Próstata desplazada al examen rectal. Etiología: " Traumatismo de uretra posterior. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. "No insistir en instalar sonda vesical. Próstata no desplazada al examen rectal. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: " Manejo inicial del shock y la hemorragia. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. 187 . Tratamiento: " Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios " Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos.