Manual de Patología Quirurgica, PUCDante Valles Herrera PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA Indice Esterilización Srta. Marcela Camacho V. Preparación Preoperatoria Dr. Francisco López K. Nódulo y Masa Cervical Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E. Manejo del Nódulo Mamario Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León R. Uso de Drenajes en Cirugía Dr. Francisco López K. Neumotórax Dr. Rodrigo Aparicio R. Drenajes Pleurales Dr. Rodrigo Aparicio R. Quemaduras Dr. Raúl Claure S. Urgencias Urológicas Dr. Pablo Troncoso C. Hernias Dr. Fernando Pimentel M. Apendicitis Aguda Dr. Alejandro Rahmer O, Pancreatitis Aguda Dr. Jorge Martínez C. Obstrucción Intestinal Dr. Osvaldo Llanos L. Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M. Cáncer de Esófago - Acalasia Divertículos Esofágicos Dr. Sergio Guzmán B. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Luis Ibáñez A. Hemorragia Digestiva Baja Masiva Dr. Alvaro Zúñiga D. Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Alejandro Rahmer O. Urgencias de Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Ostomías Dr. Julio Reyes R. Problemas Proctológicos en la Atención Primaria Dr. Alejandro Rahmer O. Accidente Vascular Mesentérico Dr. Francisco Valdés E. Obesidad Mórbida Dr. Sergio Guzmán B. Cáncer de colon y recto Dr. Francisco López K. Nutrición y Cirugía Dr. Alberto Maiz Cáncer de Vesícula biliar Dr. Gustavo Pérez Cáncer Gástrico Dr. Gustavo Pérez Sarcoma de Tejidos Blandos Dr. Raúl Claure 1 Manual de Patología Quirurgica, PUC Tumores Periampulares Dr. Gustavo Pérez Dante Valles Herrera Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - esterilización. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos. Instrumental para atención directa al paciente: 1. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos. 2 Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera 3. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro, muebles en general. Métodos de Esterilización: Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y químicos. Método Medio Opciones Calor húmedo Físicos Calor seco Autoclave a vapor saturado Pupinel Inmersión en glutotaldehido al 2% Líquidos Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6% Inmersión an ácido paracético 0,2 al 30 % Químicos Gas Gas de óxido de etileno Gas de formaldehido Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma de peróxido de hidrógeno Plasma de ácido peracético Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite. Esterilización por Medios Físicos: 1. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC. 2. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor. 3 Plasma puede producir daño a los pacientes. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. o Rápidamente si se trata de otras cargas. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. Este punto es muy importante. El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. 2. Se le considera un producto tóxico para la piel. El ETO puede absorberse por materiales porosos. gomas y géneros. 4. PUC Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. El ETO puro es inflamable y explosivo. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. 3. algunos lentes. 5. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. ya que. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. petróleos y polvos. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación.006. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. vaselina. Se utiliza para aceites. porque se requieren largos períodos para lograrlo. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: Acondicionamiento y humidificación. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. mucosas y aparato respiratorio. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.Manual de Patología Quirurgica. 4 Dante Valles Herrera . La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Recientemente. Exposición al gas. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Para el glutaraldehido al 2%. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. 3. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. Aireación. 6. Consideraciones 1. 2. PUC Ingreso del gas. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. 3. 4. 5 Dante Valles Herrera . 9. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 7. 2. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. Ácido Peracético Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones.Manual de Patología Quirurgica. 8. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. 5. 4. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. Evacuación. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. especialmente la presencia de materia grasa. húmedo o gas). humedad. Estos monitores físicos son de gran utilidad. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). corriente de aire y ruptura del envase. válvulas y sistemas de registro. Pueden ser fabricados de papel especial. Monitores físicos: Dante Valles Herrera Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. Deben ser calibrados periódicamente. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. 3.Manual de Patología Quirurgica. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. De este modo. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. que pueden contribuir a la contaminación. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. Preparación Preoperatoria Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. 2. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. PUC Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. manómetros de presión. sensores de carga. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. 6 . Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas). diabetes con secuelas vasculares. se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. 3. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Los derivados del acto quirúrgico: anestesia. shock hipovolémico. Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. Paciente requiere cirugía de emergencia.). etc. hipertensión.Manual de Patología Quirurgica. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de 7 . (insuficiencia cardíaca descompensada. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina. infarto miocárdico en los últimos meses. 2. PATOLOGÍA CARDÍACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. insuficiencia respiratoria) V. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes. aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. infecciones de herida operatoria hernias incisionales. etc. U. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. bioquímica y psiquiátrica II. Al respecto. debemos señalar no existe un límite de edad. intervención quirúrgica. Paciente sin alteración orgánica. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». etc. obesidad mórbida) III. hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Sin embargo. PUC Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas. FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas: ASA I.) IV. Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Dante Valles Herrera 1. En relación a una posible contraindicación quirúrgica. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano. trombosis venosa profunda. Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». recuperación. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas. etc. fisiológica. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis.). El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca. deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Manual de Patología Quirurgica, PUC adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes. PATOLOGÍA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados. DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención. PATOLOGÍA PÉPTICA: 8 Dante Valles Herrera Manual de Patología Quirurgica, PUC Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Dante Valles Herrera Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1). FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no 1 - 4% inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía. 3. Contaminada Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido 16 - 25% importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica. 4. Sucia 25 - 40% 5 - 15% Si (salvo excepciones) No (con excepciones) Profilaxis antibiótica Si (en todos los casos) Si (*) (más bien tratamiento) 9 Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. Figura 1. Esquema seguido por el equipo de Cirugía Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes Tabla de Requisito Mínimo de Exámenes Preoperatorios No incluye exámenes específicos que requiera la patología a intervenir quirúrgicamente Condición Preoperatoria PACIENTES ASA Hto/Hb H M Hem Tº Rec oProt Plq gram TTPK Tº a Sgr ELP Crea Glice Prueba t -mia s BUN Rx ECG de Orina Hepátic Tóra Repo Comp as x so l Procedimiento Quirúrgico Con pérdida significativa de sangre Sin pérdida significativa de sangre Edad < 40 años 40 - 49 años 50 - 64 años 65 - 74 años > 74 años Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Cáncer Radioterapia previa Enfermedad Hepática Enfermedad Biliar Enfermedad Renal Antecedente Infección Urinaria Discracia Sanguínea Diabetes Mellitus 10 Hombre Mujer Mujer Mujer COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL 11 . hemangiomas cavernosos. PUC Dante Valles Herrera Fumador > 20 cigarrillos al día Enfermedad al SNC Uso de diuréticos Uso de digitálicos Uso de corticoides Uso de anticoagulantes Nódulo y Masa Cervical El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN) El hecho que un NC aparezca bruscamente. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. o Nódulos característicamente de la línea media. o Nódulos característicamente laterales. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). estas dos formas de clasificación son complementarias. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. en cuanto a su etiopatogenia. Naturaleza. El NC.Manual de Patología Quirurgica. o Congénitos o Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. quistes branquiales o del conducto tirogloso. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. Traumáticos Tumorales benignos Tumorales malignos Como veremos. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. o Nódulos sin ubicación precisa. fistulizado a la piel. puede ser clasificado principalmente de dos formas: • • Ubicación. etc. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: TIEMPO. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. absceso cervical. etc. nódulos tiroídeos. sudoración. PUC Síntomas y signos como fiebre. etc. absceso cervical. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal DOLOR Al igual que como síntoma. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. etc. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. de mayor gravedad (hipertiroidismo. En relación al tamaño.) o local. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. malnutrición. SIGNOS AGREGADOS 12 . se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. sarcoidosis. palpitaciones. abscesos. NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. nervios periféricos. septicemia. pero están presentes los signos inflamatorios. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. temblor.. infectado o infiltrativo. enfermedad neoplásica maligna. es un signo inespecífico. siendo un síntoma inespecífico. etc. infecciosas o tumorales malignas. tiroiditis subaguda. cirugía cervical antigua o reciente. adenopatías submentonianas. Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. decaimiento.) PRESENCIA DE DOLOR Dante Valles Herrera El dolor. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. piel. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo).) o a un cáncer laríngeo. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. alcoholismo. SINTOMAS AGREGADOS minados órganos cervicales originado por diferentes patologías.Manual de Patología Quirurgica. etc. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. patología dentaria. astenia. bocio. anorexia. NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC Si se detectan múltiples NC. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. etc. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías). signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. En general. dependiendo de su accesibilidad. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Es insustituible en el estudio de un bocio. no irradiante. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. 13 . Estos pueden ser radiológicos. Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Los más utilizados. Dante Valles Herrera Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC.Manual de Patología Quirurgica.). la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). biopsia y/o cultivos. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. son: PUNCIÓN Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Su indicación. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. PUC Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). y por lo tanto de mayor rendimiento. otros son invasivos (aspiración. debe ser meditada. básicamente por su mayor costo. BIOPSIA QUIRÚRGICA Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Es un examen no invasivo. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. que se expresan como masas cervicales. por ser una técnica invasiva. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). demostrada así clínica y ecográficamente. algunos utilizan radioisótopos. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). es menos eficaz. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. ECOTOMOGRAFÍA Es un examen no invasivo. pétrea. ABSCESO CERVICAL 14 . QUISTE BRANQUIAL Es congénito. Por esta razón. son blandas y móviles. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. fistulizada a la piel. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. es una masa o NC lateral. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. yugulares superiores o medias). de NC. o a nódulos tiroídeos. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). ADENOPATÍAS CERVICALES Son causa muy frecuente. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. PUC Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. acompañada de síntomas generales persistentes. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk).Manual de Patología Quirurgica. de acuerdo a cada caso en particular. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. dentadura). La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. etc. A la ecografía es sólido y ante la sospecha. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. requerirán de una biopsia quirúrgica. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Su tratamiento es quirúrgico. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. completan los elementos diagnósticos. TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Es un tumor habitualmente benigno. con frecuencia múltiples. En estos casos una biopsia por punción. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. junto a las adenopatías. abdomen). incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: NÓDULO TIROÍDEO Dante Valles Herrera Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). La ecotomografía. de expresión tardía. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congénito más frecuente. Su tratamiento es quirúrgico. debe estudiarse con arteriografía. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. con características como adherida. y posiblemente la más prevalente. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. los cambios fibroquísticos y el cáncer. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. la edad de la paciente. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. para confirmar y localizar una colección de pus. y la tomografía axial computada. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. Sus signos inflamatorios son característicos. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Su tratamiento es médico-quirúrgico. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático 15 . El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exámenes pueden no ser necesarios. FIBROADENOMA El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. En esta decisión influye la experiencia y preferencia del médico tratante. para evaluar su extensión. más bien. masa cervical. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. De los nódulos mamarios biopsiados. Existen algunos procedimientos como la punción con aguja fina o algunas técnicas de imágenes como la mamografía y la ecotomografía. cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. Es de utilidad eventual la ecotomografía. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. PUC Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. un 25% resulta ser un carcinoma. Haremos primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y de las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica y mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citológico.Manual de Patología Quirurgica. Su diagnóstico es básicamente clínico. el quiste. para tener una mayor aproximación diagnóstica. Dante Valles Herrera Manejo del Nódulo Mamario El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. Manual de Patología Quirurgica. el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Por este motivo. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. CÁNCER MAMARIO La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. denominado carcinoma medular. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. la profundidad. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y simétricos. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). el antecedente personal de un cáncer de mama previo. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. el uso de estrógenos exógenos. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. con irradiación hacia el hombro y brazo. Frecuentemente pueden ser múltiples. el ambiente urbano y el alcohol. PUC hasta la vida adulta. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración. la obesidad. con un máximo entre la sexta y séptima década. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. la menopausia después de los 55 años. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. la menarquia antes de los 12 años. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. para posteriormente decaer después de los 75 años. Es muy infrecuente antes de los 30 años. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. el primer embarazo de término después de los 35 años. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. formando cordones o placas. Habitualmente el cáncer de 16 . alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. sin un contorno claramente demarcado. Dante Valles Herrera MACROQUISTES El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. la exposición a radiación ionizante. con compromiso cutáneo dado por retracción. PUC mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ.Manual de Patología Quirurgica. adherido al plano vecino. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. Hallazgo negativo Hallazgo benigno Hallazgo probablemente benigno. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial. eritema y ulceración. Se debe tomar una acción adecuada. pero que también puede darse en los carcinomas infiltrantes. requiere de imágenes adicionales. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. irregular. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. que pueden asociarse a un nódulo. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 10%. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. La biopsia debe ser considerada. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. MAMOGRAFÍA Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. La probabilidad de cáncer es mayor de un 10%. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Dante Valles Herrera EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. 0 1 2 3 Evaluación incompleta. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. 4 Hallazgo sospechoso. ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA 17 . El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. edema. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BIRADS) que se expone a continuación. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción.Manual de Patología Quirurgica. Si por el contrario. La citología es operador dependiente. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. BIOPSIA QUIRÚRGICA ABIERTA La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. disponible en pocos centros y de un costo elevado. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. fácil de realizar. se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables. se puede enviar el material que se obtiene a citología. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. dado que es una técnica nueva. Si el nódulo detectado es un quiste simple. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables. BIOPSIA HISTOLÓGICA CON AGUJA GRUESA La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. se debe realizar una mastectomía parcial. PUC El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. con un margen de tejido 18 . es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. con una gran precisión. pero su rol aún no está bien definido. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido. éste se deberá volver a puncionar. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. Dante Valles Herrera PUNCIÓN CON AGUJA FINA La punción con aguja fina es un procedimiento barato. café o verdoso. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. Si el quiste recidiva. Cuando se obtiene un líquido amarillo. la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica». Clin. 2. 1998. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. Can. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Med. los cuales se utilizan cuando se necesita remover 19 . para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. J. Assoc. Smith B. CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje. 1998. éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. Can. Investigation of lesions detected by mammography. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. Ca cancer J. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una colecistectomía. Uso de Drenajes en Cirugía HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. Med. A comienzos de siglo. éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. Como se puede ver. Steele G. Evaluation of common breast problems: guidance for primary care providers. PUC sano mayor de un centímetro. 158: (3 suppl) s3-s8. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. 48: 49-63. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. 1998. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos. Morrow M. no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. guiado por ecotomografía. el tema ha sido y sigue siendo controvertido. Lee N. mamografía o estereotaxia. Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Assoc J. Cady B. Dante Valles Herrera BIBLIOGRAFÍA 1. 158: (3 suppl) s9-s14.Manual de Patología Quirurgica. Winchester D. lo más cercano al nódulo. Lawson H. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. 3. Gardner B. Manual de Patología Quirurgica. el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía. la cual de acuerdo a la patología de base. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis. Babcock): o Necrosis peri pancreática infectada o Extensas disecciones pelvianas PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. A modo de ejemplo podemos citar: • • • Drenaje tubular a caída libre: o Anastomosis esófago-yeyunal o Anastomosis biliares o Anastómosis pancreático-yeyunal o Anastomosis gastro-yeyunal o Anastomosis colo-rectales o Resección hepática o Disección pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac. se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos. La duda se origina con los contenidos hemáticos. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. De este modo. etc. etc. biliosos. Según las características de las colecciones. Jackson-Pratt): o Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom. Dante Valles Herrera OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. es decir. La mayor parte de los drenajes son profilácticos. DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado. infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. PUC detritus o en el caso de grandes disecciones. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. Calidad del exudado: 20 . se puede acompañar de riesgo de enterotomías. los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. abscesos hepáticos. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis. su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación. produciendo el menor stress al paciente. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. BIBLIOGRAFÍA 1. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Editorial Interamericana. Sabiston. se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. 1992. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función 21 . es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Neumotórax Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Otro riesgo aunque infrecuente. 2. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T. D. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño.1988.). sonda de yeyunostomía).C. el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. PUC • • • • • • Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo Dante Valles Herrera 2.. Es decir. Durán Sacristán.). es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. etc. Tratado de patología quirúrgica. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza. McGraw-Hill. En este caso. (13 ed.Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar. H. En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje. anastomótica. el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Editorial Interamericana McGraw-Hill. En algunas oportunidades al momento del retiro. se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente.Manual de Patología Quirurgica. hemostasia). una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad.). RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. asas intestinales). lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. etc.Manual de Patología Quirurgica. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . moderados. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. y una vez que se reexpande el pulmón. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. infecciones. de tórax. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Dante Valles Herrera Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. PUC respiratoria (ej. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología 22 . presencia debulas. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Enfisema pulmonar. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. ej. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. Pilotos de aviones.25% del neumotórax. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. etc. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1.Manual de Patología Quirurgica. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. Andinistas. También se puede usar en algunos casos específicos. se debe tratar mediante cirugía. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. con control ambulatorio a los 15 días. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. PUC pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. requerirán de pleurostomía. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. La Rx.). se sigue el tratamiento en el domicilio. Moderado o Extenso. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). o a condiciones especiales (ej. se puede indicar reposo relativo y observación. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. buzos. En pacientes sintomáticos. veleristas. MÉTODOS DE ESTUDIO: Dante Valles Herrera La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. etc. o con insuficiencia respiratoria. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. ya que a pesar de existir varios fórmulas. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. lo que lleva a detenerse la fuga de aire.25% diario. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. 23 . donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. ya que una vez solucionado el episodio. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. Cruz E. elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. lo que con lleva a una disminución de la ventilación.Manual de Patología Quirurgica. Deslauriers J. et al. Pearson G. Thoracic Surgery. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. En los traumatismos abiertos. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. Mediterráneo. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. las que rompen el parénquima pulmonar. es igual que en los espontáneos. PUC En el neumotórax espontáneo secundario. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. el que en los casos de trauma cerrado. 2. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. disminuye la oxigenación. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. 1990. ya sean por arma blanca o de fuego. Dante Valles Herrera NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. Moreno R. aumenta el shunt V/Q. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Churchill Livingstone 1995 Drenajes Pleurales 24 . Desde el punto de vista del tratamiento. desvía las estructuras vasculares. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. BIBLIOGRAFÍA 1. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. que permita drenar el contenido del espacio pleural. Ventilación Mecánica) Exudados Transudados Toracotomías Esternotomías Hemotórax Derrames Pleurales: Quilotórax Post Cirugía: Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. pero a su vez impide la entrada de aire en él. De esta forma entra aire. durante la inspiración. 25 . Graham. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. 1). ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. Biopsia pulmonar percutánea. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. gatillada por la contracción diafragmática. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. dirigida por E. que distiende el tejido elástico del pulmón. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. la que cubre la cara interna de la pared torácica. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. cada vez que se instala una pIeurostomía. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. en una forma muy simplificada. Toracocentesis.Manual de Patología Quirurgica. Dante Valles Herrera INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Neumotórax: Traumático (Abierto o Cerrado) Iatrogénico (Punción Venosa Central. recubriendo completamente al pulmón. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. Por otra parte es necesario recordar. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. PUC La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. La función de esta varilla es. Este es el sistema más simple que existe. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. al tubo de pleurostomía. el líquido actúa como una válvula. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. 26 . 2). ambas sin sumergir.).Manual de Patología Quirurgica. que por el hecho de estar sumergida. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. el sello de agua es insuficiente. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. el cual tiene dos varillas. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. De igual forma si además se drena aire. En estos casos se usa un sistema de dos botellas. el que tiene dos varillas. lo que facilita la equiparación de presiones. Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición. 80 cm. PUC Dante Valles Herrera Este consiste en un frasco. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. haciendo más eficiente el sistema. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. la que por tener una resistencia igual a 2 cm. Quemaduras Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro. que denominamos Frasco de Aspiración (Fig. PUC Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada. la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. expresada en cms. para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural (fig. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. la cual se traspasará al frasco sello de agua. una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido. 3). creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido. Tiene además otras dos varillas. 4). entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. de Agua). 27 . de agua. Esto producirá un burbujeo en este frasco. ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada. Dante Valles Herrera Este consiste en un frasco con 3 varillas. deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración.Manual de Patología Quirurgica. se debe considerar usar un tercer frasco. electricidad (5%). radiación solar. álcalis. líquidos calientes (25%). insectos y batracios (3%). grado = prolongada eléctricas). la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. grado = Flictena (líquidos calientes) sup 2do. miembro superior izquierdo. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. escara completa (fuego exposición 3er. frío (congelación). universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello.Manual de Patología Quirurgica. Por esto el porcentaje correspondiente 28 . TIPOS DE QUEMADURAS: A 1er. PUC Dante Valles Herrera AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). tórax anterior. abdomen posterior. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. tórax posterior. miembro inferior derecho anterior. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. epidermizan y dejan secuela estética mínima. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. depende también la localización y el grosor de la piel. evolución y secuelas. grado = escara parcial (fuego exposición corta) prof. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. En las quemaduras AB o intermedias. miembro superior derecho. abdomen anterior. radioactividad. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. La suma da 100% de la superficie corporal. AB B La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. derivados del petróleo (12%). grado = eritema (sol) 2do. en ocasiones requieren amputaciones. genitales y periné 1%. miembro inferior derecho posterior. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. las de tipo A son dolorosas. AGENTES QUÍMICOS: Acidos . las de tipo B prácticamente no duelen. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. si no hay una reposición adecuada. 11 a los 10 y 9 a los 15. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. Enfermedades asociadas: Diabetes. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. cirrosis. familia. injuria respiratoria. renales. en las edades extremas.Manual de Patología Quirurgica. cara. Dante Valles Herrera OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. úlcera de stress. comisuras. Localización de las quemaduras. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. apoyo psíquico. periné. dada principalmente por la localización y profundidad. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. su evolución y su curso destructivo o reversible. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. d. genitales. c. Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoria constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. medio que lo rodea.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20). no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. 16 a los 5. la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. 29 . la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. pliegues. cáncer. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. b. infecciosas.G. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. La edad del paciente. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I. En menores de 20. PUC a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. estados de shock por falta de microcirculación. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. aceites y cualquier otro tipo de material. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la limpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. a continuación cubrir la quemadura con un paño limpio que puede ser planchado previamente. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. 30 - . Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. cremas. fibrina. General: 1. por kilo de peso) 4. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. siguientes. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. 3.Manual de Patología Quirurgica. PUC Dante Valles Herrera TRATAMIENTO: Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. ungüentos. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. esto debe realizarse en el medio hospitalario. y el 50% restante en las 16 hrs. del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. total 24 hrs. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. otros sintéticos. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. 2. piel artificial. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: % Quemadura tipo Ax4 = ml % Quemadura tipo ABx3 = ml % Quemadura tipo Bx2 = ml Suma igual volumen parcial = ml Volumen parcial por kg/peso (máximo 150 ml = vol. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. tiene un rol prioritario. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. diuresis horaria y peso del paciente. 6.Manual de Patología Quirurgica. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. dilatación gástrica. BIBLIOGRAFÍA M. Santiago: Soc. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. gases en sangre. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. muscular general y evitando posiciones viciosas.Primera Edición 1995. Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. Cirujanos de Chile. La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. . salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. PUC Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs.Quemaduras. 31 . No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. electrolíticos plasmáticos. hematocrito. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. especialmente presión venosa central. drogadicción. Artigas . Garcés y R. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Dante Valles Herrera PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. lo que supone íleo-paralítico. 5. PUC Dante Valles Herrera Urgencias Urológicas CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. ocasionalmente hematuria macroscópica. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar). que no requiere preparación. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. dependiendo del tamaño y localización inicial. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. compresión extrínseca ureteral. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Cualquiera sea el caso. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. • A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Actualmente. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Tratamiento de la crisis dolorosa: 32 . Es un dolor intenso. los exámenes de función renal son generalmente normales. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. • Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Es muy característico del cólico renal litiásico: La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo.Manual de Patología Quirurgica. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. el cólico renal es relativamente constante. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. infartos renales). La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. • El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puñopercusión. tumores. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda.Manual de Patología Quirurgica. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Valpín). En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. ketorolaco y metamizol o combinaciones. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. Son la primera línea de analgesia. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. Baralgina ®. Tabla 1 Evaluación de causas comunes de disurias 33 . Uso limitado por depresión respiratoria. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: • • • • • Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual Infección urinaria asociada Insuficiencia renal previa o sospechada Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?) Antecedentes de nefrectomía DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Los más usados son: ketoprofeno. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla 1). especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. No existen grandes diferencias entre ellos. PUC El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. diclofenaco. Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. uretra o próstata. Medidas físicas de analgesia: Dante Valles Herrera los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. En el caso de descarga uretral. despareunia • Antimicótic os Metrodinaz ol • En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico.Manual de Patología Quirurgica. dolor lumbar o hipogástrico Disuria y urgencia Puede haber descarga uretral Ex secreció n uretral Cultivo gonococ oy clamidia Urocultiv o Ex masaje prostátic o Penicilina Ceftriaxona Ciprofloxaci no Doxiciclina • • • Prostatitis Hombr e • • • • • • Antibióticos para gram negativos • • Sedimen to orina Urocultiv o para gram negativo s • Infección urinaria Mujer & hombr e • • Antibióticos • • • Sedimen to orina Ex secreció n uretral Ex y cultivo de secreció n vaginal • Sintomático Doxiciclina? Sindrome Mujer uretral • • • • Vaginitis Mujer • Disuria. orinas de mal olor y otros síntomas «irritativos» vesicales. leucorrea. PUC Dante Valles Herrera Historia Uretritis Hombr e • Ev. diagnóstica • Tratamiento • • • • Disuria intensa desde inicio de micción. fiebre. Descarga uretral Antecedente contacto sexual Dolor pelviano y disuria Fiebre Ex rectal próstata inflamada y dolorosa Disuria acentuada al final de la micción. Evaluación diagnóstica: Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. urgencia y poliquiuria Orina sanguinolenta y mal olor Puede haber fiebre. Si se identifican 34 . dolor lumbar. herpes viral simple Citología Haemophi Chancroide lus Cultivo ducreyi Calymmat Granuloma ob. Algunas causas se resumen en la tabla 2. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Firme Penicilina a serología indurada "cauchosa" doxicilina pallidum ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. PUC además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Dura. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. La causa más frecuente es la 35 . dura agrupadas. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. firme. Citología inguinal granulom atis Treponem C.dolor o ausente Valaciclovi osas y blandas r Unica.doloro fluctuante sa. blanda o eritema indurada. Sedimento de orina: Dante Valles Herrera Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. También permite distinguir vaginitis micóticas. profunda. local purulenta Azitromicin a eritromicin a ceftriaxon a Tetraciclin a Unica. Tabla 2 Ulceras genitales Etiología Herpes genital Laborato Cracterísticas Adenopatí Tratamie rio de úlcera as nto Aciclovir Varias vesículas Firme. parasitarias o inespecíficas. dura eritromicin a Cultivo V.Manual de Patología Quirurgica. Sin indolora. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. borde eritromicin adenopatía elevado a sulfas Linfogranul Clamidia Cultivo Generalmente oma tracomatis ausente venéreo Serología Sífilis primaria Doxiciclina Fluctuante. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. firme. oscuro Indolora. socabada. placas piocitarias y bacterias. Tratamiento: Dante Valles Herrera En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. ßbloqueadores). Ecografía confirma agrandamiento prostático Hipertrofia ++++ Estrechez uretral ++ Cateterización difícil o imposible. diabéticos o postrados. ureterostomía). Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos. antigripales. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Próstata aumentada de volumen Evaluación diagnóstica Cateterización uretral en general fácil. Tabla 3 Elementos diagnósticos de retención urinaria Frecuenc ia Historia y examen físico Uropatía obstructiva previa. Obstrucción de la vía urinaria baja: Es el cuadro más común de anuria obstructiva. cuello uterino). Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Pueden verse déficit de reflejos sacros. vejiga.500). cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. Común en pacientes ancianos. vejiga neurogénica. o trauma uretral uretroscopía confirman diagnóstico Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. (Tabla 3). En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. indoloro. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional.Manual de Patología Quirurgica. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica Tumor vesical Cálculos vesicales + Vejiga neurogénica +/- Tratamiento: 36 . PUC infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. Inicio gradual. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Cateterización sin dificultad Ecografía. Antecedentes de uretritis Uretrocistografía. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. Instillagel ®). Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. • Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. • Dante Valles Herrera Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. generalmente corresponde a una infección urinaria. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Tratamiento: 37 .Manual de Patología Quirurgica. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las recomendaciones son: Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. PUC El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. • En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. • Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). • Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. • 38 . La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio.Manual de Patología Quirurgica. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. BALANITIS. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. • Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Dante Valles Herrera En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). PUC • El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. • En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. La fimosis: Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Se presenta con frecuencia como complicación de: • • • Traumatismo local. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. que aparece generalmente mientras está durmiendo. Sedimento de Ruidos Historia de orina normal. Hernia inguinal. Antibióticos 39 . rx testículo abdominal. dolor ecografía abdominal. volumen ecografía testicular uni o doppler: > bilateral. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. flujo arterial Epidídimo testicular normal. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. adultos o viejos Epidídimo doloroso y engrosado. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. urocultivo o cultivo secreción uretral positivos. niños Examen físico (*) Laboratorio Tratamiento Reposo. Dante Valles Herrera Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. síntomas de infección viral o parotiditis. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.Manual de Patología Quirurgica. Reposo y suspención escrotal. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. unilateral testítculo inicialmente normal. hidroaéreos en hernia en casos escroto. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. suspensión testicular. Evaluación diagnóstica: En la tabla 4 se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. historia de uretritis o infección urinaria. analgésicos. ocasionalmente esteroides Orquitis viral Dolor y Sedimento aumento de orina normal. Alivio de dolor al suspender el Sedimento orina: leucocitos y bacterias. intestinal Epididmitis Inicio gradual. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. inicio dudosos distensión inguinal gradual. simple puede rechazado de cualquier mostrar signos consistencia edad de obstrucción normal. PUC • Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Quirúrgico incarcerada cólico inguinal. intenso. Tabla 4 Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Historia Inicio gradual. algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular. de cordón ecografía: aumento de volumen epididimario. Inicio brusco. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. • Tratamiento: Cirugía de urgencia: Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable • Orquiectomía en caso de infarto testicular • En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral • PRIAPISMO: Erección prolongada. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. la evaluación puede incluir: Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo.Manual de Patología Quirurgica. Ecografía suspensión Nódulo firme y puede mostrar escrotal y doloroso en área analgésicos. • Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Torsión testicular Doppler y cintigrama anormales Destorsión y pexia quirúrgica Torsión de Inicio brusco hidátide niños Reposo. de Prent) útil examen con anestesia de cordón. • En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. • Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. PUC Dante Valles Herrera escroto (s. elevado y horizontal. unilateral. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). polo superior engrosada en resección del testículo polo superior quirúrgica en algunos casos. cintigrafía: captación epidídimo. Muy útil examen con anest. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. Testículo doloroso. Al examen es característico 40 . niños y hombres jóvenes. efedrina) intracavernosos. • La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.Manual de Patología Quirurgica. Hay que considerarlo en particular en: Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. • Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. prostaglandina). • Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. • Evaluación diagnóstica: 41 . PUC la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. • Dante Valles Herrera TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. • En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. ya que la recurrencia precoz es común. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). • La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. • Sedación y analgesia. • Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. • La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. tumores). • Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. • La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. abdomen bajo o periné Sangre en el meato uretral o uretrorragia Dificultad en instalación de sonda vesical Uretrografía Cistografía • Hematoma o aumento de volumen escrotal Testículos "no palpables" • • • Evaluación diagnóstic a • • • • • • Ecografía escrotal Figura 1 42 .Manual de Patología Quirurgica. Tabla 5 Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Vía urinaria alta Indicacion es para el estudio • Dante Valles Herrera Vía urinaria baja Genitales externos • • Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco Trauma por desaceleració n Hematuria macro o microscópica TAC Pielografía Arteriografía • Trauma penetrante o cerrado pelvis. PUC En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en la figura 1 se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado. Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Después de instalar una sonda en la vejiga. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Es causado por accidentes automovilísticos. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. caídas o golpes. Se busca la presencia de extravasación. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. En algunos casos. • 43 . Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. PUC Dante Valles Herrera Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes.Manual de Patología Quirurgica. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. PUC • Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. 44 . La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. oncológica retroperitoneal o pelviana. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. TAC. • Evaluación diagnóstica: Pielografía. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. uretero-ureterales o ureterovesicales). evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. • Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. deformidades pieloureterales.Manual de Patología Quirurgica. reanastómosis uretero-piélicas. La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. o manipulación endoscópica del uréter. Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. extravasación urinaria. Tratamiento: Quirúrgico. • TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes • Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. Etiología: Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) o abierto: mas común que el anterior. Dante Valles Herrera Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. como complicación en cirugía ginecológica. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). hipertensión secundaria. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Excepcionalmente en mujeres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) • Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. • Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Tratamiento: Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) • Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. • Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Roturas vesicales: • Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hematoma perineal y de genitales externos. Tratamiento: • Manejo inicial del shock y la hemorragia. 1). Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. cateterismo vesical). • Traumatismo de uretra anterior. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.Manual de Patología Quirurgica. Próstata desplazada al examen rectal. • • • TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano (Tabla 5 y Fig. Proximal al diafragma urogenital. Próstata no desplazada al examen rectal. Distal al diafragma urogenital. PUC Roturas vesicales: Dante Valles Herrera Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. • Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados (fig 1). 45 . Etiología: Traumatismo de uretra posterior. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. sangre en el meato uretral. sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". En primer lugar un defecto en la pared. cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. PUC Dante Valles Herrera • No insistir en instalar sonda vesical. No se requiere que el contenido esté fuera. en ese caso se habla de una hernia 46 . El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios • Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. para que se diagnostique una hernia. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía (Tabla 5). Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. elástico. • El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto previamente mencionado. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Tratamiento: Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. • Hernias "Tumor blando. • Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil.Manual de Patología Quirurgica. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco. que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. En las hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. las hernia directas son raras en la mujer. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. Un saco peritoneal. a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita. pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal. estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. zona potencialmente débil. que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal. (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante. HERNIA INGUINAL: El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. mucho menos frecuentes que las previamente citadas. 47 . las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica. todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congénita o adquirida. limitado por fuera por los vasos epigástricos. que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía. propiamente tal. por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. Dante Valles Herrera La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego. En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach . alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta. son la hernia de Spigel. PUC estrangulada. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones. A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes. pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral. en esta situación se trata de una hernia inguinal. Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow. el proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas.Manual de Patología Quirurgica. Otras hernias ventrales. El oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. infección de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un saco herniario posteriormente. Otros factores causales son la cirrosis 48 . etc. etc. esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. sépticos. desnutridos.). aponeurosis y peritoneo. generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". o ausencia de algunos haces musculares. aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. grandes obesos.40 días). FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias.Manual de Patología Quirurgica. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. pacientes operados por obstrucción intestinal. portadores de neoplasias. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . por eso que tos crónica. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. presencia de ascitis. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. PUC Dante Valles Herrera HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN: Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. que aparecen tardíamente. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. fajas o cintas (bragueros). Y la técnica no se modificará sustancialmente. Por el contrario. Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta 49 . Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. peritonitis. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico.Manual de Patología Quirurgica. PUC hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. sin ingresar el conducto inguinal. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. sepsis y muerte. autólogos (fascia lata o duramadre). ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. Dante Valles Herrera SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. Apendicitis Aguda La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. debilitándolo. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. sino solamente crecen. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. El problema de estas últimas es la infección. En la actualidad prácticamente no se usan. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. que desgraciadamente requiere de su extirpación. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Sin embargo. etc. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. pero no aportan mayormente al diagnóstico.). Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos.Manual de Patología Quirurgica. 2. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. Diagnóstico Dante Valles Herrera El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. no hay que olvidar que la gran 50 . se deben consignar dos signos: 1. El vómitos cuando está presente es posterior al dolor. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. 1. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. cólico biliar. Al comienzo el dolor es de tipo cólico. 2. etc. ejercicios o la tos. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. el dolor se exacerba. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis.). Existen otros síntomas como la anorexia. El cambio del hábito intestinal. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor. PUC inadecuada. un síntoma a favor de este diagnóstico. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. pero menos intenso. nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Manual de Patología Quirurgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado.000 por mm3. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. Dante Valles Herrera En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede tener. que esperar a ver". 2. PUC mayoría de los pacientes son jóvenes. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Los más utilizados son: 1. 3. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. 51 . la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico). Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico 52 . pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas.A. Sociedad de Cirujanos de Chile 1998. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. 2. 7 días). nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. Pág. Referencias 1.: 235-242. Acta Chir.. Guzmán. digestivo y antibióticos. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstica clínica. S. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección de la herida operatoria.) es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Kager L. Pancreatitis Aguda La Pancreatitis Aguda (P. 1982. Scand. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. La mortalidad de la apendicectomía es baja (0 &endash. Nasman P. Su curso clínico comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico.. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency appendicectomy. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular.1º Edición. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. Pieper R. 148:51-62. porque surgen las complicaciones sépticas. hemos observado una mayor morbilidad. PUC Plastrón Apendicular Dante Valles Herrera Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash. Espinoza: Abdomen Agudo. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica.Manual de Patología Quirurgica. que se asocia a diferentes etiologías. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.3%). hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular. se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La presencia de fiebre. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. R. 1. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico. Dante Valles Herrera ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS: En nuestro medio el 75% de las P. necrosis tisular. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Existen evidencias de que la presencia de uno o más de los siguientes factores. reflujo de bilis al Wirsung.A. etc. elastasas. causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). Hipercalcem ia Ulcera péptica PATOGENIA: El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas. Entre estas últimas deben recordarse la P.3%).quirúrgicas (14. desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activación enzimática intraglandular. en la medida que se investiga. etc. graves hasta 1988. postquirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática.1%). asociada al hiperparatiroidismo.: una forma edematosa de curso clínico en general favorable y otra forma necrohemorrágica que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave.A. también más frecuente en los niños. con las consecuencias de daño microvascular. Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes • • • Causas ocasionales • • • • • Causas infrecuentes • • • • Litiasis biliar Transgresión OHalimentaria Idiopáticas: o Microlitiasis vesicular o Alteración metabolism o lipídico o Hiperlipidemias Post-quirúrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas o Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Parotiditis Otras Ac valproico. más frecuente en los niños. La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos. ha aumentado su presencia como asociación etiológica. Los eventos iniciales patogénicos de la Pancreatitis Aguda no están del todo aclarados. PUC existen 2 formas de P. La hiperlipidemia pre existente.A. transgresión alcohólica-alimentaria (33. hipertrigliceridemia aguda o preexistente. la quemotripsina. gástrica o post papilotomía endoscópica). liberación de 53 . hiperlipidemias preexistente (4. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P. disrupción de algún conducto excretor (trauma). daño isquémico. post traumática. sulfas. (Tabla 1). y la P. saponificación del tejido graso. la P. los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático. lipasas. etc.A. las amilasas.. post. entre ellas la tripsina. superando a las post.5%). estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.A.A.Manual de Patología Quirurgica. trombosis. ha disminuido su incidencia a menos del 5%.8%) y otras misceláneas (9. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. carboxipeptidasa A y B. protegen al páncreas de su autodigestión. La P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.quirúrgicas (5-10%). aumento de la presión intraductal en el sistema excretor pancreático (litiasis biliar). urleana. En las formas graves de esta enfermedad.3%). (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento exagerado de la secreción pancreática.A.A. (2) Inflamación duodenal y periampular con obstrucción de los conductos bilio. en cambio en aquellos enfermos portadores sólo de colelitiasis este fenómeno se demostró sólo en un 8-10% de las casos.A.A.A. a repetición. P. post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. de evolución muy grave. la cirugía sólo de la colelitiasis y/o la papilotomía endoscópica. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad.A. En la mayoría de los casos la P. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crónica recurrente. Dante Valles Herrera PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS: 1. se presentan con una P. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico de la P. 3. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. Existe una población susceptible a las P. más coledocolitiasis.A. en cirugías biliares o post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (1-3% de las papilotomías por CPRE). En aquellos enfermos que presentan P. P. se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater.Manual de Patología Quirurgica.A.A.A. sin necesidad de recurrir posteriormente. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. coledocolitiasis. 54 . conducto cístico ancho.A.pancreáticos. 4.A. en las primeras 48 horas de reinstalado el tránsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohólico de nuestro país. en pacientes con cálculos vesiculares pequeños. y trauma pancreático (P. con aumento de la presión intraductal. aunque sea una obstrucción transitoria. 2. La P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P. en cirugías extrabiliares o pancreáticas y en trauma. se debería tener una mayor incidencia de P. La teorías para explicar la P. recurrente.A. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P. La P. son sólo un extremo de esta población susceptible a presentar una P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsión de cálculos biliares en las deposiciones de enfermos con P. P. se produce 24 a 48 horas después de la ingesta.A.A. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. Es más frecuente la P. y Alcohol: La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P. P.A. PUC radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistémica. conducto biliopancreático distal común.A. post-quirúrgica): Hay que destacar que en diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. por alcohol son diversas. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda).A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica aunque tengan valores basales normales. ). E) CALCIO SÉRICO: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia. No es específica. C) AMILASA EN LÍQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es similar a la amilasa sérica. Habitualmente es de inicio rápido.Manual de Patología Quirurgica. Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Otro síntoma importante. a veces una respiración superficial. taquipnea. y una hipoventilación en las bases pulmonares. o signos peritoneales. B) EXAMEN FÍSICO: Suele encontrarse taquicardia. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. El examen abdominal puede encontrar una distensión abdominal. aunque frecuentemente blando. en especial en aquellos casos más graves. B) AMILASA URINARIA: Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. clásicamente irradiado "en faja". PUC Dante Valles Herrera MANIFESTACIONES CLÍNICAS: A) SÍNTOMAS: El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda. Es más sensible que la amilasa sérica. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical) LABORATORIO: A) AMILASA SÉRICA: Está elevada en el 85% de los casos. el íleo paralítico. D) LIPASA SÉRICA: Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. dolor abdominal. La distensión abdominal. úlcera perforada. de difícil control. en ocasiones agitación psicomotora. coledocolitiasis. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. constante. si existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una P. intenso. ubicado en el hemiabdomen superior.A. y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. F) EXÁMENES GENERALES: 55 . Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se toma tarde. accidente vascular mesentérico. etc. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. Entre estos los más utilizados en nuestro medio son los criterios pronósticos de Ranson (Tabla 2). no biliares. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de P.A. peritonitis.Manual de Patología Quirurgica. PRONÓSTICO: La P. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. B) ECOGRAFÍA ABDOMINAL: La visualización de la glándula pancreática no es fácil.Ranson).A. y en el seguimiento de su evolución. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de P. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. gases arteriales. PUC Para evaluar compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. permitirá seleccionarlos para las terapias intensivas. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. etc. de apoyo y para la búsqueda de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. La identificación precoz de aquellos pacientes que evolucionarán hacia formas graves de la enfermedad. D) COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P. glicemia. Las formas «edematosas» suelen verse mejor.A. C) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de P. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson.A. Más controvertida es su indicación y papilotomía en P.: pseudoquistes pancreáticos.A. 56 . elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. Osborne). Imrie. Dante Valles Herrera ESTUDIO DE IMÁGENES: A) RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdómen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. pruebas de función renal. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la P. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. etc. patología biliar aguda. infarto mesentérico. colecciones. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad.A.A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada.). ileo mecánico. pruebas hepáticas. etc. Manual de Patología Quirurgica. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas.9% 18% 39% 91% Serie U. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada). Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. Grave aquélla con 3 o más criterios de Ranson. N° de Criterios de Ranson <3 3-4 5-6 >6 Mortalidad 0. la obstrucción de la vía biliar. A) COMPLICACIONES SISTÉMICAS: La liberación de citoquinas.7% 36.E. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson. PUC Desde un punto de vista clínico se considera P.000/mm3 Glicemia > 2 gr/L SGOT > 250 UI/L LDH > 350 UI/L Caída de hematocrito > 10 puntos % Alza del BUN > de 5 mg/dl Calcemia < de 8 mg/dl PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental) Déficit de base (B. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático).8% 62. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad.A. la trombosis 57 . las colecciones peripancreáticas agudas. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica.C. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. B) COMPLICACIONES LOCALES: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. 16. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día).) > 4mEq/L Secuestro de volumen > 6 L (Balance hídrico) • EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES: Las complicaciones de la P. una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).05) Dante Valles Herrera Tabla 2 Criterios Pronósticos de Ranson En el ingreso • • • • • En las primeras 48 hrs • • • • • Edad > de 55 años Leucocitosis > de 16. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Ellas son: la obstrucción duodenal. insuficiencia respiratoria. insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO).5% (p < 0.A. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.A. biliares. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. eventual punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico (Infección por traslocación bacteriana). Corrección de la patología biliar asociada. Pseudoquiste pancreático: Representa la evolución de una P. Usar demerol u otro. 8. B) TRATAMIENTO MÉDICO: 1. etc. Reposición adecuada del volumen.A. Absceso pancreático: drenaje quirúrgico o. Tratamiento de complicaciones locales: Necrosis infectada: Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. UCI. 2. Uso eventual de sonda nasogástrica. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. la necrosis del colon transverso.A. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. 2. tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Eventual uso de somatostatina. Ayuno por boca. la fístula pancreática. 4. PVC). El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. Dante Valles Herrera TRATAMIENTO A) ASPECTOS BÁSICOS: El tratamiento de la P.A. 7. Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral. (En protocolos de estudio) 5. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. cada vez más frecuente. C) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Sus indicaciones son básicamente 2: 1. es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. 6. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección.Manual de Patología Quirurgica.A. Muchos se resuelven espontáneamente. la trombosis portal. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves de la P. Monitorización de la volemia (débito urinario. Alivio del dolor: No usar morfina. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de P. de la función cardiovascular. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose 58 . Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. 3. Pueden ser indicados específicamente en las P. PUC de la vena esplénica. tomar hemocultivos. respiratoria y renal. Martínez J. BIBLIOGRAFÍA 1. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. PUC un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson).Med UC.A. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. 21:210-214. 1992. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Dante Valles Herrera Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la P. sin embargo la mortalidad no cambió. de curso grave.. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda. también útil en la fase precoz de la P. 2. pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. Llanos O. Tabla 1: Causas de obstrucción mecánica del intestino. Obstrucción Intestinal La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. sin una obstrucción mecánica. nutricional. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirúrgico. Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la P. El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio.Med UC. Martínez J.Manual de Patología Quirurgica. generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. etc. 21:196-201. Bol. Bol.Esc. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. Llanos O. de curso grave. Su indicación ha sido polémica.Esc. especialmente en mujeres mayores.A.los vólvulos y las hernias. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. 59 . 1992. Sin embargo.A. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress). en algunos casos el dolor puede disminuir. poco sensible. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: o Congénitas: atresias. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. otras malformaciones. a veces palpación de masa de asas. El abdomen es depresible. o Traumáticas. con necrosis isquémica y gangrena. cuerpos extraños. En la obstrucción complicada con estrangulación. poco localizado. el dolor es más intenso y permanente. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. sensibilidad. actínica. o Vasculares. con signos de hipovolemia. sin signos de irritación peritoneal. Vólvulos 4. 3. signo de rebote. pero generalmente es moderada a leve. ano imperforado. o Neoplásicas. estenosis. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. bezoares. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. neoplásicas. mayor distensión. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. resistencia muscular. fecalomas. hematomas. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. parásitos. Según la evolución. abscesos. otras.. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. o Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica. periumbilical o en general difuso. o Otras lesiones extraintestinales: tumores. que parece ser un mal término. taquicardia y tendencia a la hipotensión. 5. silencio abdominal. otros. 2. PUC Dante Valles Herrera 1. Lesiones extrínsecas del intestino: o Adherencias o bridas: Inflamatorias. la deshidratación es variable. DIAGNÓSTICO 60 . Misceláneos La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. diverticulitis. o Hernias: internas o externas. congénitas. etc. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal.Manual de Patología Quirurgica. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. Si la sonda gástrica. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. Este examen además de confirmar el diagnóstico. si es intestino delgado o de colon. puede retirarse o incluso no instalarse. como por ejemplo una diverticulitis aguda. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. puede ser indicadora de compromiso vascular. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. PUC El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen. intususcepción u otras. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. pero no es patognomónica. como tumores. Sin embargo en algunos enfermos. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento médico». da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. En caso contrario. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.000. en especial si los vómitos son abundantes. La endoscopía digestiva baja. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. el que en general está más bien contraindicado. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno 61 Dante Valles Herrera . Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. Una leucocitosis sobre 15.Manual de Patología Quirurgica. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. diverticulitis. Junto a la descompresión intestinal. bien manejada. aún cuando no haya signos de estrangulación. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. Sociedad de Cirujanos de Chile. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. rara vez intermitente. En: Digestive Tract Surgery. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. F. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. Espinoza. 2.V. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Philadelphia. USA. pp. 256. Editores: R. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. L. M. la colangitis aguda. Llanos O. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. S. Editores: S. Dante Valles Herrera BIBLIOGRAFÍA 1. Al dolor se agrega ictericia y coluria. and pseudoobstruction. H. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. En el tratamiento del ileo biliar. R. 1998. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. PUC de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. Chile. Thomson J. Puede ser cólico. En: Abdomen Agudo. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. Ictericia Obstructiva La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Bell. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. pp. Guzmán. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. LippincottRaven. Mulholland. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. ileus. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.1119. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. Rikkers. 1996. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. progresiva. como una clavada.: Intestinal obstruction.Manual de Patología Quirurgica.: Obstrucción intestinal. Santiago. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar 62 . Los síntomas más habituales son dolor. Debe. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. Dante Valles Herrera Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. el inicio del tratamiento antibiótico. PUC distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. ya que luego de abrir la papila de Vater. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. ictericias de más larga evolución presentan prurito. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. 63 .Manual de Patología Quirurgica. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. el tratamiento. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. es decir la rehidratación. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. sobre todo después de la deglución. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico.Manual de Patología Quirurgica. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio.). Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. hepatomegalia. (Adenopatías. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. para definir mejor la altura del tumor. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. Su frecuencia por sexos es semejante. PUC Dante Valles Herrera Cáncer de Esófago En nuestro país. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. el cáncer de vesícula biliar. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). la longitud del 64 . fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. etc. con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. recurso aún no disponible en nuestro país. Dante Valles Herrera ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. es particularmente útil la endosonografía. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia. No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. combinando cirugía con quimio y radioterapia. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. especialmente para los cánceres del esófago cervical. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. estenosante representa enfermedad avanzada.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. en el cáncer de cardias. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible.Manual de Patología Quirurgica. dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: . PUC mismo. mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo. Sin embargo. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica. 65 . mientras mas localizado y más distal el tumor. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Aparte del estudio diagnóstico. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. desgraciadamente los menos frecuentes. sin que exista consenso. en forma protocolizada. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. Sin embargo. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. hepáticas. Sin embargo. en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.su contigüidad con el árbol respiratorio . En caso de indicarse quimio-radioterapia. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. En estos últimos casos. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. existen otras técnicas de paliación. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. incluyendo cirugía. 2. Un paciente con tumor localizado. En general para los pacientes con cáncer de esófago. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. Los trastornos motores del esófago. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. especialmente al comer. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. Los pacientes con tumor más avanzado. En nuestro país predomina la forma primaria. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. tiene excelente pronóstico. con resección completa.Manual de Patología Quirurgica. Sin embargo. incluyendo el esfínter esofágico distal. el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. con grave compromiso de su estado general. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo. 66 . Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. se completa el espectro funcional de la enfermedad. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. PUC Para pacientes con enfermedad muy avanzada. Dante Valles Herrera PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: 1. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. 3. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. sobre todo en Brasil. • Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. PUC El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. • Dante Valles Herrera DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. el tratamiento es quirúrgico. debiendo por norma estudiarse todo el esófago. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. respetando su integridad. por encima del esfínter esofágico superior. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. si es posible. con resultados ya establecidos. Por otra parte. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. Entre las diversas alternativas técnicas. 67 . radiológica y. ambulatorio. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos.Manual de Patología Quirurgica. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). El diagnóstico es radiológico. con períodos asintomáticos de duración variable. endoscópicamente. procedimiento simple. a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. • Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. Para estos casos extremos algunos centros. Confirmado el diagnóstico. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatación neumática. y debe llegar hasta la mucosa. regurgitación de alimentos. MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. si esta sangre era fresca o antigua. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. Por lo tanto. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. antiinflamatorios. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Su incidencia varia en los distintos países. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. y por lo tanto pueden ocluir la vía). MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. será muy útil darle agua 68 . MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. y/o alcohol. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. PUC Dante Valles Herrera Hemorragia Digestiva Alta La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. Sin embargo. masas abdominales. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. Sin embargo. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. se detiene espontáneamente. la frecuencia de pulso y la presión arterial. Universidad Católica de Chile.Manual de Patología Quirurgica. etc. diálisis. Várices esofágicas. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica). ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. por infarto del miocardio. 3. Patologías asociadas Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. Ulcera gástrica. dependiendo de volumen. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs. 5. Dante Valles Herrera ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta: En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son: 1. unido a inestabilidad hemodinámica. úlceras de boca anastomótica. Sangramiento intrahospitalario: Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos. gástrico. Causas raras: fístulas biliodigestivas. 2. 4. 4. Mallory-Weis. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. conectados respirador mecánico. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. Ulcera duodenal. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud.Manual de Patología Quirurgica. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. 69 . 2. si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente.). ca. 3. PUC por boca. o seguir sangrando. Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. malformaciones vasculares. y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de 70 . 4. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas. si se observa que la úlcera esta limpia. sin ningún signo en su superficie. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Presencia de un coágulo sobre la úlcera Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. PUC Dante Valles Herrera FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. 2. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Lesión solevantada blanquecina Eso significa un coágulo más antiguo. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. se va a observar la base de la ulcera con claridad. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. sin embargo. Vaso visible Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. 3. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas. si esto se logra lanzando agua. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo.Manual de Patología Quirurgica. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. 5% de los paciente con sangramiento activo. que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el 71 . puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. menos útil. Comparación entre ambos métodos Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión. es posible de observar esta lesión. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: Métodos Térmicos Heat Probe. Bicap. el láser es más costoso.4% de ellos. Inyección Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. En el periodo que va entre 1989 y 1995. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. esta lesión tiene indicación terapéutica. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. este porcentaje no es mayor que el 5%. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. de estos recidivaron el 15%. Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta Como se ha señalado.Manual de Patología Quirurgica. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. la mayoría (10% de la casuística total). fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. Láser. Máculas planas Dante Valles Herrera Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. PUC resangramiento. son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender del contexto clínico que esta presentando. de estos pacientes recidivados. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. Dante Valles Herrera Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. hematocrito. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. Es la técnica más sencilla. 2. 3. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya 72 . La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. PUC tratamiento de esta afección de un total de 1113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. debe ser manejado en forma atenta. de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: 1. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar.Manual de Patología Quirurgica. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotomía amplia. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Otros alternativas Son la resección del segmento comprometido. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso.22% solamente. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. BIBLIOGRAFÍA 1. Ibáñez A. Rollán R. PUC se han mencionados. S. en nuestra institución no se practica.Manual de Patología Quirurgica. mientras se elige la terapia definitiva. una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Pimentel M. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. Rahmer O. A. 73 . o Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general.. L. Chianale B. C. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra.. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. 370 a 378. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. Llanos L. Agosto del 1998.. O. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan.. Baeza P. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia.. De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura.. Cir. efectivo. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. Si ninguno de estos métodos es posible. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. Vol 50 N° 4.. Chil. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: • Dante Valles Herrera Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). Evaluación de 10 años de experiencia. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. Guzmán B. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. • Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones. Pag. Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. A. Drs. F.. A. Zúñiga D. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS. J. estos pueden ser: o El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. Rev. El cáncer de colon. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". En estas últimas. Ibáñez A.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. L. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. Estas últimas.hacen su aparición.Manual de Patología Quirurgica. son autolimitados y raras veces violentos. Dante Valles Herrera Hemorragia Digestiva Baja Masiva En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Chil. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. Dr. Págs.. la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. N° 4 Agosto 1993. Así por ej. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. PUC 2. Vol 45. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. En la colitis ulcerosa. la reduplicación intestinal que. Trabajo de ingreso. Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal. 74 . Cir. Son masivas. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. 332-340. En los niños. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. Por esto. ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. especialmente la colitis ulcerosa. adultos y ancianos. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. Rev. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . En los 35 pacientes restantes. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente.500 cc.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos. No obstante. o 3era. La hemorragia ocurre en la 2da. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. en paciente en muchas veces hipertensos. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. En cambio . PUC El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes.y éste es el hecho más importante del estudio . pero auto limitadas y que requieren menos de 1. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. ocurre en divertículos sin inflamación. Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea.500 cc. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Curiosamente. tanto con divertículos como con angiodisplasia. Por lo tanto. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. En Chile. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia.Manual de Patología Quirurgica. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. La mayoría había recibido tratamiento 75 Dante Valles Herrera . Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. que incluyen recuento de plaquetas. Dante Valles Herrera DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. o 3era. PUC médico adecuado. recto o parte distal del sigmoides. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Si el paciente. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da. En los adultos. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. la colonoscopía. La primera.Manual de Patología Quirurgica. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. semana de evolución. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. aunque es posible 76 . Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. en estas condiciones. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. PUC practicar será de bajo rendimiento. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. Esto hace que. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.5 ml. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. Como la angiografía es un examen invasivo. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. Hasta 77 . En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Dante Valles Herrera TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. estómago y duodeno y tampoco en el colon. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. costoso. sin embargo.5 ml. inferior y tronco celiaco. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio.Manual de Patología Quirurgica. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. pero el seguimiento por 2 36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. al menos teóricamente. ya que. ya sea divertículo o angiodisplasia. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. innecesaria. La experiencia acumulada es escasa. arteriografía. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la 78 Dante Valles Herrera . aprovechando el mismo catéter de la angiografía. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. se localiza la lesión sangrante. aun cuando el sangramiento es activo. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. especialmente en el colon izquierdo. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. era indispensable la intervención quirúrgica. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. reduplicación intestinal. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. Otra alternativa de tratamiento. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. enteritis actínica. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. según la arteriografía. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. totales o segmentarias. Finalmente. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. tumores del intestino delgado. muchas veces. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. su electrocoagulación es infrecuente. infusión de vasopresina. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. Además. Este recurso terapéutico. y también difíciles. Mucho más frecuentes. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. PUC hace poco más de una década se consideraba que. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. puede provocar necrosis de la pared intestinal. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. cáncer de colon.Manual de Patología Quirurgica. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. La respuesta a esta interrogante no es fácil. Así y todo. produciendo así la pulsión de la mucosa a través de 79 . hasta hace una década. haber correspondido al de una angiodisplasia. diverticular de (colitis ulcerosa colon enf. ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. inflamatoria Enf. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. tifoidea Malformaciones vasculares Adultos Ancianos (> 65 años) Enf. de Crohn) Enf. por lo tanto. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. Finalmente. el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. como se ha demostrado recientemente. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. la mortalidad puede ser aún más baja. de alrededor del 12 %. Dante Valles Herrera Tabla Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Div de Meckel Pólipos juveniles Reduplicación intestinal Malformaciones vascular Adolescentes Div de Meckel Enf. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. diverticular de colon Cáncer colorrectal Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cáncer colorrectal Enfermedad Diverticular del Colon (ED) DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares.Manual de Patología Quirurgica. PUC mortalidad de la HDB. en realidad. 25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca está comprometido. a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. De allí que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED del sigmoides. erróneamente atribuidos a una ED. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.Hemorragia Digestiva . PUC las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.Perforación . con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces.Obstrucción La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. Plastrón peridiverticular Absceso peridiverticular 80 .Diverticulitis . Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.Manual de Patología Quirurgica. ED asintomática II. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. Se estima que entre el 10 . INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. ED sintomática Simple Complicada . Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea.Fístulas . en un análisis superficial. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA I. Dante Valles Herrera DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos. pero de alta mortalidad. taquicardia y alza térmica. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. plastrón o absceso peridiverticular. permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos y muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. fiebre. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo. sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. Sin embargo la introducción de la ecografía y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. abdomen agudo). El diagnóstico se plantea en la ED complicada. La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. sin embargo no siempre es posible. La perforación libre. es poco frecuente. compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopía. empastamiento y/o masa palpable. 81 . transfusiones). taquicardia. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave.Manual de Patología Quirurgica. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda. sin absceso (peritonitis estercóracea). En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. PUC En la diverticulitis aguda los síntomas van a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. cambio del hábito intestinal. De allí la importancia de la angiografía. el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal. Dante Valles Herrera DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. alteraciones vasculares o rupturas del colon. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente. estarán presente la distensión progresiva. compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. el fecaloma y la diverticulitis. antibióticos) sin embargo. Urgencias de Colon Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción. ileo biliar. procesos inflamatorios pelvianos. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). sin embargo. se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. el dolor. compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo. esto también vale para la ED sintomática simple. El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA. pero importantes son el vólvulo. cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. patología coronaria). la falta de expulsión de gases y deposiciones.Manual de Patología Quirurgica. diabetes. la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente. perforación. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. Causas menos frecuentes. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (1%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. entre otros. invaginaciones. PUC TRATAMIENTO Dante Valles Herrera En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición. 82 . Dante Valles Herrera CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon. Brasil e India. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. sin embargo. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico. la radiología y estudios como el enema baritado. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. no es su cuadro clínico más frecuente. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal. PUC Al examen físico encontramos distensión abdominal.Manual de Patología Quirurgica. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. en otros como el nuestro. sin embargo. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. los hallazgos físicos. ocupa el segundo lugar. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. y será diferente según la ubicación del tumor. El diagnóstico surge de la historia clínica. colon transverso y ángulo esplénico. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. 83 . su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). La forma obstructiva no alcanza el 20%. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho. El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. Manual de Patología Quirurgica, PUC Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. Dante Valles Herrera El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. (Hartmann). FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon, se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El mecanismo no está claro, pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. 84 Manual de Patología Quirurgica, PUC Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extraabdominales y sepsis de diferentes orígenes. Dante Valles Herrera El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común, gravísima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. COLITIS DE CROHN La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. MEGACOLON TÓXICO El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. COLONOSCOPÍA 85 Manual de Patología Quirurgica, PUC La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. La incidencia varía entre 0.1% para las endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. Dante Valles Herrera HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía, la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su diagnóstico surge de la historia, arteriografía y colonoscopía. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía subtotal. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurriría en aproximadamente un 10% según grandes revisiones. PÓLIPOS 86 COLOSTOMÍA 87 . TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena.Manual de Patología Quirurgica. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. Esofagostomía. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. COLITIS ISQUÉMICA Dante Valles Herrera La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. Gastrostomía y Yeyunostomía. Ostomías DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. Ileostomía. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía. Las heridas del colon izquierdo es cambio. PUC Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. generalmente hacia la pared abdominal. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomía terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. En 1908. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. E. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomía terminal y permanente. o Resección del segmento de colon lesionado. con colostomía y cierre del muñón distal (Operación de Hartmann). se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. PUC Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. además de la resección del segmento patológico comprometido. 4. En tales situaciones una colostomía es lo recomendable. asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. generalmente en colon descendente o sigmoideo. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastómosis inmediata. Una resección anterior de recto baja o una anastómosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. entre ellas las más importantes son: 1. En aproximadamente un 50% de estos pacientes. Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. 3. shock prolongado. en que las suturas cede. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. El resto de los pacientes. zonas con desvascularización. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) o Resección del segmento de colon lesionado. que puede ser en las siguientes modalidades: o Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía.Manual de Patología Quirurgica. o Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). grandes laceraciones. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. daño tisular severo. Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. 88 Dante Valles Herrera . Sin embargo. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. 2. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. el que se mantiene por 7-10 días. 1 3-4 cm. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocolon. por debajo del ombligo. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. PUC Dante Valles Herrera TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal. Se usa para proteger anastómosis difíciles de realizar por ejemplo resección anterior baja. lateral a la línea media y transrectal. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. 89 . esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. en traumatismo de recto para proteger la reparación. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Hay nuevas técnicas quirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Su confección es muy sencilla. Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de difícil manejo ya que el contenido ileal es líquido y difícil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. que se confeccionan con suturas mecánicas dejando el cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa.Manual de Patología Quirurgica. anastómosis coloanales. sin desviarlo en forma completa. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una colostomía terminal. con buena irrigación. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. que puede realizarse con o sin vástago. 2-3 cm. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. PUC Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq.Manual de Patología Quirurgica. sobre el plano de la piel. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana.. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomía debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. se efectúa un corte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. La descarga ileal es continua. alejado de prominencias óseas. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución en la actualidad. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. (8) semanas después de construida. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. episodios de gastroenteritis. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. Dante Valles Herrera Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastómosis primarias. Esta ostomía debe quedar 90 . La pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación enterohepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. La ileostomía en asa de fácil construcción. de largo. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. aumentando levemente después de la comidas. Para que la ileostomía quede protruida. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. es recomendable efectuar una ileostomía y fístula mucosa con el colon distal a la resección. transgresiones alimentarias. de pliegues de la piel y cicatrices. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomía. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. PUC protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. La reparación puede ser local. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal.. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. Cuando este segmento se torna inquémico. Dante Valles Herrera COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA O NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). la hernias alrededor de la ileostomía son raras. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. lo que requiere de reparación inmediata. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular.Manual de Patología Quirurgica. es la causante del prolapso. en cambio los que se presentan en ostomías permanentes. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. ESTENOSIS 91 . pared abdominal gruesa. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. o mesenterios cortos. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomía. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomía. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomía o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. Debemos considerar que una ostomía. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. YEYUNOSTOMÍA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal.Manual de Patología Quirurgica. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. 92 . por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. ALTERACIONES DE LA PIEL Dante Valles Herrera No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. frecuentemente requieren de apoyo sicológico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. Por estas razones. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. depresión. además de una yeyunostomía de alimentación. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomía o una yeyunostomía son similares. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. La sonda puede instalarse por laparotomía o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por vía oral. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. por patología benigna.. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. infección y dolor en la zona. PUC Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía.1305. Roistad BS. Abcarian H. hemorroides. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. "Stomas" in The Surgical Clinics of North America. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar. De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen. En este caso el dolor es permanente. el dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). que es de musculatura lisa (involuntario). trombosis hemorroidal. 2. y por lo demás. Rectum ans Anus. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a «estrujar» el recto). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. antes y después de obrar. Dec. Estos son: DOLOR. absceso perianal). dificultad y temor al obrar. para así impedir la contractura del esfínter anal. Bubrick MP. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal.) Estos contienen mezclas de productos diversos. En el caso de existir una fisura anal. Pearl RK. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. el esfínter interno. 1988 pag: 1296 . 1992 pag: 855-905. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. Problemas Proctológicos en la Atención Primaria Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. así también lo 93 . aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. ungüentos y/ supositorios con fines proctológicos (fisura. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. PUC Dante Valles Herrera BIBLIOGRAFÍA 1. se relaja. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región.Manual de Patología Quirurgica. y por lo tanto tienden a la constipación. Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. etc. el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. "Intestinal Stomas" in Principles and Practice of Surgery for the colon Colon. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. rectitis actínica. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.).espasmo esfinteriano dolor . están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. etc. profesión. Cuando existe algún traumatismo local. Ahora bien. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. pólipos. educación). de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Dante Valles Herrera Cuando se trata de un absceso perianal. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. Una vez resuelto. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomía quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura . agregando el reposo en cama. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer.temor y dificultad para obrar . las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. Es un error tratarlo con antibióticos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez.estitiquez . Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. En la génesis de los hemorroides existen factores predisponentes (herencia. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopía o colonoscopía). el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto.Manual de Patología Quirurgica.fisura). pero sin dolor. PUC señala nuestra experiencia. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. En el caso de esta última. o bien a 94 . El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. dietéticos y la estitiquez). los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. líquidos. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. capilar o venoso. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). secreción de mal olor. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. se efectúa con cirugía. a nivel arterial. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. En el primer caso no existe dolor. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. La proctología es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. También el cáncer anal produce además de dolor. debido a una hipotonía del esfínter anal. Dante Valles Herrera Respecto a la consulta por secreción anal. históricamente do 50-100%. esta se manifiesta por sensación de ano húmedo. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. Como estos productos se absorben. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. Li y L3 respectivamente. Accidente Vascular Mesentérico INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. 95 . UC 1983-89). propio de la edad. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. manchando la ropa interior. nunca se deben aplicar durante el embarazo. junto a una incontinencia parcial a los gases. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. ante la eventual oclusión de uno de ellos. En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. que si bien es cierto son simples. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente. La secreción puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. PUC un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. por el riesgo del efecto teratogénico. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente.Manual de Patología Quirurgica. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. vómitos y/o diarrea profusas. agrava Ia isquemia. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal.). también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. A las pocas horas. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. debido a la existencia de una protusa red colateral yeyuno ileal. El aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. por trombosis o embolia). al prolongarse la isquemia. en el examen físico. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. La deshidratación producto de vómitos y diarres. Paradójicamente. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxistica. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. generalmente de carácter cólico. La repercusión cirnica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva) C. La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sabre una placa de ateroma ubicada en su origen. más resistente a la isquemia. principalmente a través de la AMS. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. La capa muscular. hasta que por daño transmural. Luego. inicialmente desarrolla hipertonicidad. B. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. El 6. la hipoxia causa atonía. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. El paciente refiere náuseas. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. localizado en la región peri o supraumbilical. La oclusión del retorno venoso visceral. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. tumor intracardiaco. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de 96 . EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Dante Valles Herrera Interrumpida la perfusión tisular. trombo intracavitario post infarto del miocardio. la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu.Manual de Patología Quirurgica. PUC El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. etc. por la atonía intestinal. ileo mecánico. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. hay alivio transitorio del dolor. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. Dante Valles Herrera ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. y sangramiento luminal. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. Los vómitos. neoplasias y el uso estrógenos. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o postoperados críticos. es generalmente segmentaria. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión. Terapia antibiótica de amplio espectro. será necesaria una resección intestinal. PUC angina mesentérica. con conservación del tránsito intestinal. patología inflamatoria visceral. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. 2. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. es preferible 97 . congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. y al prolongarse.Manual de Patología Quirurgica. La radiografía simple es inespecífica. dependiendo de la causa del AVM. Al examen hay distensión abdominal. produce edema de la mucosa. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. Confirmado el diagnóstico. estados de hipercoagulabilidad. 3. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. Por último. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia. mayor es la superficie intestinal comprometida. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. puede desencadenar AVM no oclusivo. de varios días de duración. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. los cambios serán más precoces y severos. 4. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. arritmias). Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. hipertensión portal. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. 42:98-112 2. el riesgo de muerte sube a 22. la patología coronaria y las dislipidemias. incluyendo un componente genético. PUC postergar la decisión de resección para una nueva exploración («second look»).9. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. la hipertensión. Isquemia mesentérica aguda. Gewertz BL. Los riesgos derivan de la patología asociada. Surg Clin NA 1998:72:30718 Obesidad Mórbida La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. Acute mesontoric ischemia.Manual de Patología Quirurgica. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública (1). Valdés F. sicológicos y sociales. en el grupo con resección. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. Los factores predictivos de mortalidad son edad.9. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. se considera normal un valor de 18.3 %. A esta relación simple. y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. tiempo de evolución preoperatorio. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial. clase II entre 35 y 39. aspectos metabólicos. Dante Valles Herrera BIBLIOGRAFÍA 1. McKinsey JF. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos. PATOLOGÍA ASOCIADA . y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros.9 kg/ m2.2%. En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. Rev Chil Cir 1989. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC). En nuestro hospital entre 1983-98. que no requieren resección intestinal. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. Utilizado el IMC. Tabla 1 Patología asociada en el Obeso Mórbido 98 . se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1.RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural. Sin embargo.5 a 24. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad. 10% 30% 20% 30 . 2.40% TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. En la practica. Diabetes Mellitus 3. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. Hipertensión Arterial 2. Insuficiencia Respiratoria 5. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). Esta cirugía no se discute en esta presentación. éste es excepcional en el obeso mórbido. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Gota . b) Productores de mala absorción. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. 25% 25 . todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico. Dislipidemia 6. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso. Problemas Osteoarticulares Otros La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. especialmente de lípidos. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos.Hiperuricemia 7. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria.Manual de Patología Quirurgica.30% 5% 5 . PUC Dante Valles Herrera aproximada 1. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. incluyendo a los obesos mórbidos. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. sin embargo hoy se 99 . Cardiopatía Coronaria 4. cuya indicación es principalmente cosmética. 2. al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Sin embargo. Mientras mas larga el asa mayor mala absorción.Manual de Patología Quirurgica. Dante Valles Herrera Otra alternativa. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. ocasionalmente intenso y mortificante. que por esta vía normalizó su peso. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. lo que constituye otro inconveniente. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más).el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro).el by pass yeyuno gástrico y . Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. por lo que su uso es prácticamente experimental. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo. Sin embargo dos son importantes: 1. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. déficit de vitaminas. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. sus complicaciones son variadas: litiasis renal. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. por lo que su uso ha sido limitado. Sin embargo. abandonando el cabo excluido. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación. una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. PUC utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. 100 . Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. en la década de los años 60 y 70. las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso. 000 nuevos casos. el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. 101 . La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes. quedando el paciente euglicémico. PUC ÉXITO DE LA OPERACIÓN Dante Valles Herrera Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. Surg. Introducción a la obesidad : epidemiología. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos.Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. Maíz A. Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. Francisco López K. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. Nº 9. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. BIBLIOGRAFÍA 1.. los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. en prensa. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. Por otra parte. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales.Manual de Patología Quirurgica. Congreso de Medicina Interna. Sin embargo. diagnóstico y costo de la obesidad. Cáncer de colon y recto Dr. En este sentido. Con ella. se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. 22. la técnica que mejores resultados ofrece. 1. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. World J. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. lípidos y pobre en fibra vegetal. 1998. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. 1998. en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. consistentemente. es el by pass yeyuno gástrico. 2. Nosotros incluimos. sin mortalidad y con un porcentaje de éxito superior al 80% de ellos. aparte de los estudios metabólicos y generales. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. Por otra parte. HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Sin embargo. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. Sin embargo. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon.. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. Al respecto. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. 102 . Dante Valles Herrera 2. etc. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. especialmente en gente joven y constipados. etc. PUC Con relación a los factores genéticos. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. el compromiso del estado general. distensión y dolor abdominal persistente. hMSH2. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes).) Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años.). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio. cambio en la forma de las deposiciones. tracto urinario. se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 12%. De este modo. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar.Manual de Patología Quirurgica.Diagnóstico En el diagnóstico de CC. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. Del total de pacientes con CC. etc. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada. PUC el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Además la cirugía se clasifica como: R0: Sin tumor macroscópico residual 103 . el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cáncer.) M+: Metástasis a distancia (hígado. Considerando costo-efectividad. urotelio. una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. peritoneo.Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos Metástasis ganglionares en el origen de troncos N3: vasculares con nombre (mesentérica inferior. cerebro.Manual de Patología Quirurgica. Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N1. etc. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (15%). 2. pulmón. endometrio. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 30 años). debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. Dante Valles Herrera Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. En CC. radiológicos y de anatomía patológica.. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. cólica derecha etc. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). Dado que un CC hereditario (PAF. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones".2 N3 M0 M+ N0 M0 N0 M0 T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: T4: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. colon derecho o colon transverso proximal. PUC R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo R2 Tumor macroscópico residual Dante Valles Herrera Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antígeno carcinoembrionario Rx. el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático.Tratamiento 3.1 Cirugía Paciente electivo El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) 3. El tratamiento médico paliativo. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax Tomografía computada de abdomen Recto: A los exámenes antes señalados.Manual de Patología Quirurgica. se agrega: Scanner pelviano Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). Por otra parte. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Desde el punto de vista oncológico. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. la infección y el sangrado crónico con anemia. 104 . Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. en caso de desarrollarse una obstrucción completa.. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. En el colon izquierdo y sigmoides. se practica una hemicolectomía izquierda. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). del margen anal. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico. En el resto de los pacientes. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. primero la dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. plexos autonómicos etc. útero.) tiene un alto riesgo de filtración. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). enfermedad diverticular y vólvulo de colon. Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. sin laparotomías previas. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. En la actualidad. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables. El grado de obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. etc. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después. En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%).) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. PUC En el recto. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. ureteres. condiciones nutricionales. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados).) es posible plantear la resección local transanal. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. 105 Dante Valles Herrera . habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. estabilidad hemodinámica. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. arterias ilíacas. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. deben considerarse dos elementos fundamentales. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.Manual de Patología Quirurgica. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. de Hartmann). La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. una estadía hospitalaria más abreviada. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente.Manual de Patología Quirurgica. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios). El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. 3. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. PUC La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). sin embargo. En el cáncer de colon. Mirado desde este punto de vista. reduce en un 30% la muerte por cáncer. Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: • • • • Dante Valles Herrera Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años 106 Histología desfavorable: . La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta.2 Tratamiento adyuvante Cáncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). También en un paciente de alto riesgo. De este modo. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. perineural. Criterios de inclusión Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) Dosis: 4.Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. 4. Para disminuir el desarrollo de RL. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%107 . PUC Dante Valles Herrera • • • Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática.. vascular ETAPA III: ETAPA IV: A todos.Manual de Patología Quirurgica. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. salvo contraindicación formal para quimioterapia Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía Cáncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia. 3.49:396-401. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. Lavery. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. Rahmer. The New England Journal of Medicine 1997:337:346-7. VW Fazio. F. Hool. López.77:1265-1289. la sobrevida a 5 años es: • • • • Dante Valles Herrera Etapa Etapa Etapa Etapa I 90% II 70% III 40% IV 20% 5. A. pulmón. Si se analiza etapa por etapa. Zúñiga. Pimentel. LA. Llanos. López. López. Drs: F. Rev Chil Cir 1998:50. Donoso. Rev. Zúñiga. C. E. En los pacientes operados con intención curativa. Drs: F. Ibañez. F.121:1142-1148.Manual de Patología Quirurgica. A. F. Chil Cir 1997. De este modo. el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado. Referencias 1. 5.198-202 7. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. IC. un 60% estará vivo a los 5 años.122:779-85 4. López. Cáncer colorrectal obstructivo: Resultados del tratamiento quirúrgico y sobrevida alejada. Chance of cure are not compromised with sphincter saving procedures for cancer of the lower third of the rectum. VW Fazio. IC Lavery. F. Gjuranovic. GR Hool. Radiotherapy in rectal cancer. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. Howard. En los pacientes operados con carácter paliativo. Surgical Clinics of North America 1997. 2. Rev Med Chile 1993. Rol de la colonoscopía en el seguimiento de los pacientes sometidos a una resección curativa por cáncer colorrectal. Santa Cruz. Surgery 1998. Desde el punto de vista costo-efectividad. Milsom.124:612-8 108 . Fernandez. el rescate de pacientes es muy reducido. Management of large bowel obstruction. A. M. 6. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. Rahmer. EU. A. Fazjo. G.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. López. A. A. Drs: IC Lavery. Rybjcki. PUC 90%). Church. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. F. S. López GR. L. López. Drs: IC Lavery. Raddatz. M. Solovera. Drs: M. Surgery 1997. Alvaro Zúñiga. Rahmer. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años).Guzmán. Baeza. Drs: A. F. JW. el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. JM. M.. Cáncer colorrectal: Estudio de sobrevida y resultados del tratamiento quirúrgico. A pesar de todo este esfuerzo. Grau. VW. 0.. Treatment of colon and rectal cancer. vómitos. Rahmer. y cols. ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? d. 10.44(2):173-8.Manual de Patología Quirurgica.127:1207-1212. Drs: IC Lavery. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clínica: a. World J Surg. R. ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: 109 . Lavery IC. Nutrición y Cirugía Dr. Fazio VW. deterioro del sistema inmune. Rybicki L. Pelley. Dis Colon Rectum. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. Lopez F. ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado b. López. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. Rev Chil Cir 1999. Alberto Maiz Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. R. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. Drs: Fazio VW. ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. López.24(9):1056-60. Contreras O. Vignali A. Rev Med Chile 1999. 2001 Feb. ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? e. Fine. PUC Dante Valles Herrera 8. Zúñiga. Review. Drs: Lopez F. 9. 12. 2000 Sep. Tratamiento de la obstrucción con endoprótesis metálicas autoexpandibles. Role of laparoscopic surgery for treatment of early colorectal carcinoma. Resección abdominoperineal versus operaciones con preservación del esfínter anal en pacientes con adenocarcinoma del tercio medio e inferior del recto.80(2):535-69 11. A. F. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada. Lopez F. Loyola S. Surgical Clinics of North America 2000 Apr. Fava M. Neoplasia colorrectal. F. diarrea que limiten su alimentación? c. A. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer.5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. 3. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. 2. a. debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días. los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. prealbúmina. siendo lo normal de 18. e. masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales (albúmina. Estos datos que son cuantitativos. Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. el paciente puede ser clasificado en: 1. PUC Dante Valles Herrera b. Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto: Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes 110 . Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. el Por Dónde y el Cómo. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. c. En el potoperatorio.Manual de Patología Quirurgica. d. el Cuánto. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). recuento de linfocitos). duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. pérdidas de o también N = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr.5 g/kg de peso al día.1 Cal /ml Dante Valles Herrera Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Recordar que las equivalencias calóricas son: Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. hepática o renal). un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. Ellas se deben administrar en forma balanceada.4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago. parenteral) ó + 2 (en nutr.1 Cal/ml. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Si ello no es suficiente. Enterex® y otros).Pérdidas de N El N = proteínas o aminoácidos (g) : 6. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. Mg. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día.25 ingresado Las = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día.Manual de Patología Quirurgica. Los pacientes y especialmente los desnutridos. y al 20% = 2. magnesio. Así. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. aumentar un 50 % adicional. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. PUC Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. 111 . El BN = N ingresado . oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones. K. Ensure®. fosfatos. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía 2. En el postoperatorio. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. 3. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. el apoyo parenteral se puede mantener. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. PUC La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. Algunas fórmulas para nutrición enteral son: ADN OSMOLI PERATI ALITRAQ ADN Diab GLUCALBOTT (22 %) TE HN VE (3 1/3 (22 %) sobres) Polimér Poliméric Oligomé ica a rica (con más + N) arginina (con más N) Oligoméri ca + arginina + glutamina (con más N) Polimérica Polimérica (para (para diabéticos) diabéticos ) Dante Valles Herrera Calorías 1025 /L 36 Proteína sg/L 132 H de C 1060 44 141 1300 67 177 1000 53 165 1070 45 86 1000 42 94 112 . la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. En caso contrario. Las técnicas son complementarias. pero también es posible realizar nutrición enteral.Manual de Patología Quirurgica. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: 1. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. No sólo tienen menores costos. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. 4. Adicionando electrolitos. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica. Maiz A. Edit. Maiz A. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa).7 1.5 37 1. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día.0 1.3 36 0.: Soporte Nutricional y Metabólico. Santiago.7 35 1.: Manual de Asistencia Nutricional.6 56 0.6 Dante Valles Herrera La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. Conceptos y Técnicas. 1988 2. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. Gustavo Pérez 113 . es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl.2 83 0.9 1. niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana)y de la antropometría cada 10 a 15 días. PUC g/L Lípidos g/L Sodio g/L Potasio g/L mOsm/L 297 300 425 575 305 375 40 0. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición. Bibliografía 1.9 1. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. de las vías. Cáncer de Vesícula biliar Dr. 1500 ml + lípidos al 20 %. La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %).3 0. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos.Manual de Patología Quirurgica. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L). 500 ml).0 1. Mediterráneo. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. especialmente en mujeres. PUC INTRODUCCION Dante Valles Herrera En Chile. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relación inversa entre la tasa de colecistectomía y la tasa de mortalidad por cáncer vesicular. Existen situaciones especiales como la vesícula en porcelana que tiene una frecuencia de cáncer. hematógena o celómica. alcanzando su máxima frecuencia entre la séptima y octava décadas de la vida. EPIDEMIOLOGIA El cáncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria hepática hasta los ganglios paraaórticos. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la población general de desarrollo de cáncer vesicular. La diseminación puede ser por vecindad. superficial y se diseminen por vía intraluminal 114 . La asociación más conocida es aquella que presenta el cáncer de la vesícula biliar con la presencia de colelitiasis.Manual de Patología Quirurgica. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cáncer vesicular aumenta con la edad. En general la diseminación linfática se produce siguiendo los linfáticos en relación al cístico. etc Los tumores papilares crecen de preferencia. En diferentes series nacionales esta asociación varía entre 75 -85%. los cánceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. el papilar y los mucinosos. mientras el cáncer de colon y el de vesícula biliar han ido en aumento. Los registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. esta fluctúa entre 20 y 60%. La relación hombre: mujer es de 1 : 3 aproximadamente. se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas resecadas. La colectomía total no altera este riesgo. linfática. ANATOMIA PATOLOGICA Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarcinoma tubular. (Figura) La diseminación hematógena más frecuente se produce a hígado y luego pulmón. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares. en forma intraluminal. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por colelitiasis. Este último se ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cáncer. suprarrenales. En los últimos años se ha observado una significativa disminución de algunos tumores. ósea. como el cáncer gástrico. ETIOLOGIA. piel. T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un órgano adyacente o ambos. vía biliar extrahepática o hepática) Compromiso linfático regional (N) Nx: El estado nodal no se puede investigar. PUC Dante Valles Herrera CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer de vesícula puede estar basada en su localización. La extensión de invasión hepática no supera los 2 cm. ESTADIAJE Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 115 . etc. el compromiso linfático y la presencia de metástasis a distancia. T1b: El tumor invade la muscular. N2: Metástasis en ganglios peripancreáticos (sólo cabeza) periduodenales. tipo histológico. Sin embargo para el manejo de grupos de pacientes y la comparación de resultados. N0: Sin metástasis linfática regional. M0: Sin metástasis a distancia. M1: Con metástasis a distancia. pronóstico. T1: El tumor invade la lámina propia o la muscular. T0: No hay evidencias de tumor primario. T1a: El tumor invade la lámina propia. T4: El tumor se extiende más de 2 cm en el hígado y/o en 2 o más órganos adyacentes (estómago. Las clasificaciones más conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. celiaco y/o mesentéricos superiores. colon. Esta última usa para la agrupación de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de invasión y compromiso de órganos vecinos. omento. pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal). duodeno. N1:Metástasis en ganglio cístico. Tis: Carcinoma in situ. páncreas.Manual de Patología Quirurgica. Clasificación TNM según la AJCC (American Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T) Tx: El tumor primario no se puede investigar. Metástasis a distancia (M) Mx: La presencia de metástasis no es evaluable. T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende más allá de la serosa o al hígado. etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensión del compromiso tumoral. periportales. En aquellos pacientes asintomáticos con pólipos de hasta 5 mm y asintomáticos pueden ser observados y seguidos ecográficamente. PUC Dante Valles Herrera III: T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 Estadio T4 N0 M0 IVA: T4 N1 M0 Estadio Cualquier T N2 M0 IVB: Cualquier T Cualquier N M1 PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En general los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos. Especial mención como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un pólipo vesicular en el curso de una ecografía. La conducta depende de la presencia de sintomatología biliar. Muchos de los casos se diagnostican histológicamente después de una colecistectomía (hallazgo inesperado). Otras manifestaciones como dolor.Manual de Patología Quirurgica. fiebre y prurito también traducen tumores avanzados en general. Ocasionalmente el diagnóstico ultrasonográfico preoperatorio se logra en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. ya que más del 90% están constituidos por cristales de colesterol. En el estudio diagnóstico y de etapificación de pacientes con masas en relación a la vesícula pueden ser útiles la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. A pesar de los avances en los métodos diagnósticos no invasivos. En la definición de la anatomía biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiografía transparietohepática. en ocasiones se requiere de una laparoscopía diagnóstica con o sin ultrasonografía intraoperatoria o de una laparotomía para certificar el diagnóstico y la resecabilidad. mal vaciamiento gástrico por compromiso tumoral del duodeno. En el estudio de pacientes con colelitiasis. Sin embargo. Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia. se aconseja la colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones neoplásicas con potencial maligno (adenoma) y cáncer. especialmente en tumores del bacinete o por sustitución hepática tumoral en los pacientes con metástasis hepáticas. En general son superficiales y de mejor pronóstico. En ocasiones se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatías supraclaviculares. del tamaño de pólipo y su evolución en el tiempo. en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de mal pronóstico. En los pacientes con pólipos de 10mm o más y en los pacientes en los cuales el pólipo crece. la ecografía de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una neoplasia. se aconseja la colecistectomía. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO 116 . En aquellos pacientes sintomáticos desde el punto de vista biliar y con pólipos. que permiten definir el nivel de obstrucción y el compromiso de otras estructuras (órganos vecinos y vasos sanguíneos). producida por compresión de la vía biliar. En estos pacientes. Desafortunadamente. 117 . lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. PUC En general la resecabilidad de los pacientes con cáncer de vesícula es baja (15-20%) debido al diagnóstico tardío. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. sea quirúrgico (en casos altamente seleccionados). éste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario.Manual de Patología Quirurgica. siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan. La obstrucción duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotomía más gastroenteroanastomosis para permitir la alimentación oral. con analgésicos habituales. debido a la frecuencia de implantes tumorales a este nivel. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. En estos últimos la simple colecistectomía se considera terapéutica y potencialmente curativa. En caso de encontrarse un tumor después de una colecistectomía laparoscópica. Esto empeora notablemente el pronóstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 años. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. opioides sintéticos. se recomienda la resección de los sitios de introducción de los trocares. prurito o mal vaciamiento gástrico. la radicalidad de la operación puede aumentar con la resección del lecho hepático y la disección ganglionar regional La sobrevidas a cinco años puede ascender a 30% para los grupos antes descritos y hasta 85% para los más superficiales. etc. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos. endoscópico retrógrado o percutáneo. Cáncer gástrico INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpación del tumor y que requieren de tratamiento paliativo por dolor. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). Dante Valles Herrera El tratamiento en los pacientes con cáncer de vesícula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la pared de la vesícula. El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluación y por ahora debe ser usado en protocolos controlados. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. El dolor puede tratarse en forma progresiva. En ocasiones la alcoholización del plexo celíaco por vía percutánea puede ser de utilidad. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resección es completa. en espera de la definición de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos. El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la vía biliar. con una disminución significativa en su incidencia global. También se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso de la serosa. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. clínicas y epidemiológicas propias. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). cada uno con características histopatológicas. mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. Dante Valles Herrera ETIOLOGIA. A su vez. en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. el grupo sanguíneo A.Manual de Patología Quirurgica. Exposiciones ocupacionales como mineros. papilares. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. la anemia perniciosa. pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años.000 habitantes. gastritis atrófica. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. Linfomas. PUC La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Regiones como la séptima. Es así como Japón. Sin embargo. Se 118 . moderadamente diferenciado. trabajadores de la industria metalúrgica. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). sarcomas. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. los adenomas gástricos. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. G1: G2: G3: G4: tumor tumor tumor tumor bien diferenciado. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Chile. sexta y RM tienen la más alta incidencia. poco diferenciado indiferenciado. la enfermedad de Menetrier. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Además. sexo masculino. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) Dante Valles Herrera a. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. 2. mejor delimitados. 1.Manual de Patología Quirurgica. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. b. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. de formación papilar o tubular. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos. más compactos. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. en general son mejor diferenciados. PUC caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Tipo difuso Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) 119 . mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos. En Japón se alcanzan cifras de 50%. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura) La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales,etc. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Compartimento I 120 Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16). 121 Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi), a su localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metástasis en 1-6 linfonodos. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. M0: no hay metástasis a distancia. M1: hay metástasis. ESTADIAJE Estadio 0 Tis Estadio IA T1 Estadio IB T1 N0 N0 N1 M0 M0 M0 122 vómitos. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. tomar muestras para biopsia. PUC Dante Valles Herrera T2 Estadio II T1 T2 T3 Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 T4 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Estadio IV T1. en ocasiones sin bilis y explosivos. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes.Manual de Patología Quirurgica. con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. ascitis. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. dolor abdominal. especialmente en las formas más incipientes. Esto permite la detección de tumores incipientes. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a 123 . un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. masa abdominal y anemia ferropriva.N3 M0 Cualquier Cualquier M1 T N PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. Sin embargo.T3 N1. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. definir su localización. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). baja de peso. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad.T2.N2. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. etc. Los tumores del tercio inferior. ictericia. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. un nódulo periumbilical. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. hemorragia masiva). Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. píloro o duodeno. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. 85%). Sin embargo. En la determinación de la extensión. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). En general la cirugía es electiva. b. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. especialmente las de mejor resolución. permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. 124 .Manual de Patología Quirurgica. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. PUC esófago . Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. Dante Valles Herrera Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. La tomografía axial. Sin embargo. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: a. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. ) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). Sin embargo. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. 10 cm). En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. dolor. En general. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. En los paciente sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. etc.Manual de Patología Quirurgica. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. En ocasiones. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. intolerancia a la alimentación oral. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. 125 . que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. unos 2 cm distal al píloro. PUC Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. Dante Valles Herrera En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. evitando procedimientos con utilidad marginal. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. PUC En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Sarcomas de Tejidos Blandos Definición 126 . Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: Dante Valles Herrera Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series.Manual de Patología Quirurgica. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida. comparado con los resultados en el grupo placebo. sobrevida total y calidad de vida. cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. Incidencia Dante Valles Herrera Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. tejido adiposo y vaina de Schwann. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. Sarcomas de endotelio y linfáticos o Hemangiosarcoma o Epitelioídeo o Sarcoma de Kaposi o Hemangiopericitoma Sarcomas de nervios periféricos o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) o Tumor primitivo neuroepitelial o Tumor maligno Triton Sarcomas de tejido sinovial 127 . exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica.Manual de Patología Quirurgica. El trauma. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. PUC Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. • • • • • • • Tumores de origen fibroso o histiocítico o Dermatofibrosarcoma protuberans o Fibrohistiocitoma maligno. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. músculos. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante. fracturas. El diagnóstico en estados iniciales es curable. tendones. fibrosarcoma Fibromatosis o Superficial o Tumor desmoides Sarcomas de músculo estriado o Rabdomiosarcoma o Embrionario o Alveolar o Pleomórfico Sarcomas de tejido adiposo o Liposarcoma bien diferenciado o Liposarcoma mixoide o Liposarcoma de células redondas o Liposarcoma pleomórfico. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. quemaduras. aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. Etapificación • • • • Tumor primario (T) o Tx tumor primario no evaluable o T0 sin evidencia de tumor primario o T1 < 5 cm. PUC o Sinovio sarcoma • Sarcomas de hueso o Osteosarcoma extraesquelético. hueso y vísceras. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. el rabdomiosarcoma y el sarcoma de células claras. Metástasis a distancia o Mx Metastasis a distancia no evaluables o M0 sin metástasis a distancia o M1 metástasis a distancia Grado histopatológico o Gx grado no evaluable o G1 Bien diferenciado o G2 Moderamente diferenciado o G3 Pobremente diferenciado o G4 Indiferenciado Etapa I 128 . Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. • Sarcoma de cartílago o Condrosarcoma • Sarcomas mixtos o Mesenquimoma maligno o Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epitelioídeo Sarcoma células claras o melanoma de Dante Valles Herrera partes blanda Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. los sarcomas retroperitoneales. cabeza y cuello.Manual de Patología Quirurgica. incluyendo vasos. especialmente el sarcoma epitelioídeo. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. o T2a tumor superficial o T2b tumor profundo Linfonodos regionles (N) o Nx linfonodos regionales no evaluables o N0 sin linfonodos regionales o N1 metástasis en linfonodos regionales. tronco. nervios. M0 Cualquier G. M0 Etapa III (alto grado. M0 B . más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes.(alto grado.Manual de Patología Quirurgica. T1a -1b. N0. M0 Etapa II A . Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. N1. grande. superficial) G3-4. pequeño. N0. T2b. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. M0 Etapa IV (Cualquier metástasis) Cualquier G. M0 B . grande. grande. Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. profundo) G3-4. cualquier T. especialmente con músculos y vísceras.T1a-1b. superficial y profundo) G3-4. profundo) G1-2. T2a. superficial y profundo) G1-2. cualquier T. N0. y con un margen de tejido sano de 2 cm. N0. M0 C (alto grado. M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. superficial) G1-2.(bajo grado. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografía computada (TC).(bajo grado.(bajo grado. Tratamiento 129 . T2b. grande. T2b. pequeño. 1998. PUC Dante Valles Herrera A . N0. N0. N0. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. metástasis. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. pp 143-144. Clinical Oncology 2000. Tumores Periampulares Introducción Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. úlcera penetrante). et al (eds):AJCC Staging Manual. 1092-9118/00/ 447-452 Moley J. En el cáncer de páncreas la raza negra.. LippincottRaven. in Fleming ID. PA. Fletcher CH. distribución geográfica. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. radioterapia y cirugía amplia. Baldini E. Soft-Tissue Sarcomas. D.. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos . carcinoide. Las lesiones pequeñas. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma. Eberlein T. Vol 80:2. algunos productos químicos. Cooper J. En general. Philadelphia. 1 a 2 cm. etc. J.. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. idealmente con márgenes libres de tumor. especialmente retroperitoneales. PUC El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidiciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Surgical Clinics N.A. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. en tumores de más de 5 cm. October 2000. Vol.. Henson DE. tumores quísticos. and Need for Multidisciplinary Therapy. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstica seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition. una dieta rica en grasa y 130 .. F. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. en otros tumores. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. Demetri G. The Lancet Oncology. April 2000.. Soft Tissue sarcomas: Biologic Diversity. S. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. 1:75-83 Benjamin R. factores de riesgo.687-707. 1998. de la vía biliar distal. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. Dante Valles Herrera Bibliografía • • • • • Singer S. Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update.). frecuencia relativa y pronóstico. El cáncer de páncreas es el más frecuente. lesiones inflamatorias (pancreatitis.Manual de Patología Quirurgica. Staging.. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables.Manual de Patología Quirurgica. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. ésta puede deberse a la infiltración de la 131 .85 %). La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. calidad de vida. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. después de la colectomía. aumentan su frecuencia. desde el punto de vista anatómico. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. coluria. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. en estos pacientes. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. En caso de existir. El estudio preoperatorio es suficiente. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. son resecables en centros expertos. confirma la secuencia adenomacarcinoma. Se asocian a ella prurito marcado. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. baja de peso y dolor abdominal. Presentación clínica La región periampular representa. prurito. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. menos frecuentemente. por compromiso a distancia. A pesar de estas diferencias. a pesar del estudio previo. una región compleja. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. Así por ejemplo.95 %) Sin embargo. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. Dante Valles Herrera La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. en la mayoría de los casos. PUC proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. También. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Sin embargo. riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. ). antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos. vasculares (trombosis venosa profunda. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. particularmente sobre la vía biliar. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. acolia. Con este fin. Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. IX. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. mal vaciamiento gástrico. así como los diagnósticos diferenciales inherentes. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas. etc. X). La colangitis. Dante Valles Herrera El dolor es un síntoma frecuente. pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. idealmente en una experiencia local.Manual de Patología Quirurgica. representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. etc. anemia. masa palpable. prurito. Sin embargo. PUC segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial. 132 . saciedad precoz. En la evaluación clínica la edad. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante.). su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). VII. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada. estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. de alto rendimiento y costo-efectiva. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas. familiar y social. 133 . funcional. hay pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. examen físico. aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. PUC diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. Específicamente. Estos definen las características y extensión del tumor primario. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta. carencias selectivas). usando medio de contraste oral e intravenoso. la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operadordependiente. como para la etapificación. otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. algunos de ellos invasivos. la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica. En especial la TAC helicoidal. ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad.Manual de Patología Quirurgica. junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo. el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares. evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo. Dante Valles Herrera Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso. El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia. Sin embargo. De esta forma. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. principalmente invasión de la vena porta. aumento de fosfatasas alcalinas. Estas razones. permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local. En general. convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Sin embargo. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno". aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. la cual permite. evitando procedimientos variados. tanto desde el punto diagnóstico. detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. sean estas con intento curativo o paliativo. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado. asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática. por su tamaño. el 134 Dante Valles Herrera . aporta poca información adicional para la toma de decisiones. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Asimismo. si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal. debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos. El uso de la colangiografía. no diagnosticadas por otros métodos. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm). metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor. no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. peritoneal y en el omento que. sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático. compromiso peritoneal difuso. no parece indicado en forma rutinaria. Entre las causas de irresecabilidad. Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. mejores candidatos para cirugía curativa. agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas. divertículo duodenal. son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática. especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla. Si el paciente tiene retención gástrica importante. fracaso previo). con el fin de certificar el diagnóstico. su exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p. PUC mediante un procedimiento simple y rápido. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta. En tumores originados en la ampolla de Vater. no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla. ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Pancreatitis) y agrega costos. en la mayoría de los casos no cambia la conducta. Por otro lado. sepsis o condiciones médicas corregibles. los tumores más pequeños y. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones. etc. el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos. por lo tanto. sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada.Manual de Patología Quirurgica. Es muy operador dependiente. Cuando es usada. ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent. de ser negativa. De hecho. no son detectadas en los otros exámenes mencionados. la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo. en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento. lo que hace menos reproducibles sus resultados. Por otro lado.ej. con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej. Esto se puede lograr de diferentes maneras. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad multicéntrica. ésta ha sufrido numerosas modificaciones. con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. Los resultados. debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. La morbilidad. pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica. Inicialmente. PUC agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad.Manual de Patología Quirurgica. Sin embargo. Usamos también antibióticos preoperatorios. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral. de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. por lo tanto. diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática. siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal. la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. La resección incluye la cabeza del páncreas. aunque aún elevada. seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular. Su causa precisa es desconocida. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago. la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa). invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. en términos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Sin embargo. para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. se ha mantenido en cifras aceptables. La preservación del antro y píloro y. Separar completamente los resultados. Dante Valles Herrera Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935. la 135 . evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. Asimismo. mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %. los carcinoides son los más frecuentes. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. incluso en tumores de menos de 2 cm. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. La mayoría de los casos son autolimitados. 136 . Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. PUC optimización de la irrigación antropilórica. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. Dante Valles Herrera Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. Por ejemplo. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. que cumplan con los criterios técnicos. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor.Manual de Patología Quirurgica. lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. pueden ser candidatos a resección local. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. vía bliar distal y duodeno. 137 . El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. PUC Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. náuseas. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. descomprimiendo la vía biliar obstruida. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. Entre éstas. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. llegando a la falla hepática y muerte. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva.Manual de Patología Quirurgica. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. en términos generales. La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. malabsorción y desnutrición y. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. Además produce anorexia marcada. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia. Sin embargo. menos frecuentemente colangitis. Dante Valles Herrera El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico (endoscópico o percutáneo). el dolor y la obstrucción duodenal. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. Por lo tanto. disponibilidad y capacidad técnica locales. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. prurito que puede ser intenso e invalidante. Sin embargo. si bien alivia la ictericia. el riesgo quirúrgico. sin embargo la mayor complicación. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. estando la mayoría alrededor de 20 %. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. ya que muchos pacientes fallecen antes. En general. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. En centros con vasta experiencia. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. De esta manera. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.). lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción. A su vez. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. A pesar de esto. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. lo que balancea su mayor costo inicial. reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. Dante Valles Herrera Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la 138 .etc. con una media de 6 a 8 meses. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. la disponibilidad de los métodos. irresecabilidad por extensión local). La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. perforación duodenal y migración. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. fractura y oclusión de la prótesis. La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. carcinomatosis.Manual de Patología Quirurgica. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. PUC Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como colangitis. esto no representa problemas. Sin embargo. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. marginales o no probados. 139 . 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. Así. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. Dante Valles Herrera No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. PUC hepaticoyeyunostomía sola). Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. En pacientes con cáncer de páncreas. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. El uso de antidepresivos.Manual de Patología Quirurgica. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente.