Manual de manejo y tratamiento de heridas y úlceras

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS-o(Salomely)o- INDICE 01 - VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN • • • • • • • • • Introducción Valoración integral de la persona a atender Definición de herida Definición de úlcera Valoración de la herida y úlcera Definición de términos Clasificación de las heridas y úlceras Clasificación de úlceras del pie diabético Clasificación de quemaduras 2 3 5 5 5 9 12 13 15 02 - TOMA DE CULTIVOS, CURACIÓN Y ARRASTRE MECÁNICO TOMA DE MUESTRA • Introducción •.Toma de muestra • Tipos de cultivos: • Aeróbico superficial y profundo • Anaeróbico CURACIÓN • Introducción • Curación por primera intención • Curación por segunda intención • Métodos de curación ARRASTRE MECANICO • Introducción • Técnica de arrastre mecánico: • Duchoterapia • Lavado con matraz • Lavado con jeringa • Lavado con jeringa y aguja • Hidroterapia • Recomendaciones • Limpieza de las heridas quirúrgicas y drenajes 19 20 21 22 24 24 25 25 26 27 27 28 28 28 29 30 03 - DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS DEBRIDAMIENTO • Introducción • Componentes del tejido esfacelado y necrótico • Tipos de debridamiento • Debridamiento quirúrgico • Debridamiento médico: Mecánico Enzimático Autolítico • Tiempo máximo de permanencia de apósitos MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS • Infección • Etiología • Diagnóstico • Manejo • Recomendaciones 33 34 36 36 37 38 39 40 42 43 44 45 46 04 - APOSITOS O COBERTURAS • Introducción • Clasificación de los apósitos: • Pasivos: Gasa Apósito tradicional Espuma • Interactivos: Tull Espumas hidrofílicas Apósitos transparentes: • Adhesivos • No adhesivos • Bioactivos: Hidrocoloide Hidrogel Alginatos • Mixtos: Antimicrobianos desodorantes: ∼ Carbón activo con plata 49 52 56 58 60 62 65 67 71 75 78 81 Absorbentes: ∼ Poliuretano con almohadilla ∼ Tela con almohadilla • Indicación de los apósitos según objetivo • Uso de apósitos según su clasificación 82 83 85 86 05 - CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES CINTAS QUIRÚRGICAS • Introducción • Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas: • Oxido de zinc • Goma, caucho o látex • Acrilato • clasificación de las cintas quirúrgicas: • Oclusivas • Semi – oclusivas • No oclusivas • Indicaciones para la aplicación y retiro de las cintas quirúrgicas • Recomendaciones • Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas VENDAJES • Definición • Tipos de vendas • Principios generales en la técnica de vendaje • Principios Generales • Técnica de aplicación de la venda • Vendaje de zonas especiales 89 90 91 91 91 92 92 93 94 96 98 99 99 100 102 103 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS _______________________________________ VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN -o(Salomely)o1 VALORACION DE LAS HERIDAS INTRODUCCION. El proceso de atención de enfermería proporciona el marco para cubrir las necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y de su comunidad. La primera etapa del proceso de atención de enfermería es la valoración cuya actividad están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema usuario familia o a la comunidad con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de este usuario. Esta etapa proporciona una base sólida que permite administrar una atención individualizada de calidad, facilitando la formulación de diagnósticos de enfermería pertinentes y a la evaluación de la realización tanto para problemas de índole general como para problemas específicos como una herida o úlcera. La presente guía clínica entrega los aspectos fundamentales para la valoración de esta injuria, ya sea en la primera atención o en las evaluaciones posteriores de su evolución. Propósito. Unificar criterios en la valoración de las heridas y úlceras que permita identificar las características de la pérdida de la integridad cutánea fundamentándolas y estableciendo intervenciones de enfermería de excelencia profesional en beneficio del paciente en el marco de la aplicación del proceso de atención de enfermería. Objetivo general: Establecer el uso del Diagrama de Valoración de Heridas para la toma de decisiones en la planificación de los cuidados de enfermería de las personas que presenten este tipo de lesiones. Objetivos específicos: • Identificar características de las heridas y úlceras. • Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoración de Heridas. • Establecer parámetros para la valoración de acuerdo al puntaje del diagrama. • Evaluar periódicamente la herida a través de puntaje obtenido en el diagrama. • Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoración. 2 VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER. En una primera ocasión esta valoración permite establecer una relación adecuada de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga información detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado físico y la evaluación de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con estos elementos se facilita la formulación de un plan de atención de enfermería individualizado. La confección de la ficha de enfermería al ingreso es de gran utilidad. La valoración del estado psicosocial comprende información sobre: Ansiedad, estrés o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo, experiencia de situaciones de crisis fase de adaptación a la enfermedad, estado de conciencia, grado de autonomía, aceptación o falta de aceptación de roles, dificultades de adaptación cultural, capacidad de comunicación, percepción de si mismo, evolución espiritual, etc. La valoración del estado físico comprende: Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento, reacciones alérgicas, inflamación, infección, dolor, etc. La valoración de los factores de riesgo comprende información sobre: Edad y sexo antecedentes familiares y personales, sociales, médicos, farmacológicos de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estado nutricional, historia actual del problema. Es importante realizar la valoración del riesgo de tener una herida para lo cual se puede utilizar diferentes instrumentos como la Escala de Norton para evaluar el riesgo de úlceras por presión. Es conveniente recordar que: 1. La edad tiene un profundo efecto sobre la curación. • El niño tiene una mejor respuesta a la cicatrización siendo más propenso a tener cicatrices hipertróficas. • El envejecimiento provoca alteración de las funciones cutáneas en: el recambio epidérmico la función de barrera la percepción sensitiva la inmunovigilancia la respuesta inflamatoria la termorregulación la protección mecánica la producción de vitamina D 3 Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminución en la capacidad de cicatrización, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizaciones prolongadas, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras. 2. El estado nutricional también influye sobre la cicatrización. • La persona con heridas crónicas requiere del aporte adecuado de proteínas, calorías, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser levados si el problema es consecuencia de traumas o quemaduras extensas. • La persona desnutrida con alteraciones metabólicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de cicatrización. Es de gran utilidad incluir la medición del grosor de la piel del pliegue tricipital y exámenes bioquímicos como hemograma, proteinemia, albuminemía, en la valoración del estado dietético. 3. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrización. Sus mecanismos son difíciles de determinar ya que son indirectos y tienen relación con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutrición, el autocuidado, la propensión a traumas, heridas ficticias y la autoestima. 4. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad. • las anomalías metabólicas como la diabetes • las alteraciones en la irrigación arterial o venosa como las vasculopatías periféricas y las úlceras varicosas • las fuerzas mecánicas persistentes • los defectos neurogénicos • las neoplasias de la piel • las alteraciones genéticas En estos casos al valorar es importante dejar explicito cuando, su estadio, localización y tiempo de evolución. 5. La combinación de fármacos o sustancias químicas de uso tópico puede retrasar la curación o ser causa de dermatitis irritativa o alérgica. 6. Causas iatrogénicas, incluyendo la radiación y algunos medicamentos como los esteroides y citostáticos deprimen el sistema inmunitario. 7. Exámenes complementarios como el perfil bioquímico completo y las pruebas de función hepática descartan la presencia de enfermedades que afectan en forma adversa a la curación, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc. 4 DEFINICION DE HERIDA Herida es una lesión, intencional o accidental que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y por ende su función. DEFINICION DE ULCERA Es la pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que cura lentamente. VALORACION DE LA HERIDA O ULCERA Aspectos generales a considerar: • Las heridas crónicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cáncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el éxito de curación deben corregirse los factores susceptibles de corrección. • La infección intensifica y prolonga la fase de inflamación. • En presencia de una herida infectada debemos valorar lo siguientes signos: - calor local - eritema - dolor - edema - pérdida de la función - exámenes complementarios como cultivos aeróbico y anaeróbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman estas aseveraciones. • La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infección, con cultivo positivo, indican la colonización de una herida. • Los procesos de infección como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutáneo (mordedura de araña), etc, también puede ser causa de herida y deben ser drenados quirúrgicamente, tratados con tratamientos o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirúrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o úlcera. 5 La valoración de la herida o úlcera está dirigida a la identificación y descripción de las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten tipificar de acuerdo a su evolución. Ella no dará información sobre tamaño, forma, aspecto, localización y estado de la herida o úlcera. Para realizar la valoración se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curación necesarias y un examen acucioso. Una manera practica de realizar la valoración de una herida es utilizando el Diagrama de Valoración de heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atención de enfermería a entregar. Este Diagrama de Valoración permite evaluar la evolución de la herida hasta su cicatrización. El Diagrama establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son: 1. aspecto 2. mayor extensión 3. profundidad 4. exudado cantidad 5. exudado calidad 6. tejido esfacelado o necrótico 7. tejido granulatorio 8. edema 9. dolor 10. piel circundante 6 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS ASPECTO Aspecto Mayor extensión Profundidad 1 Eritematoso 0-1cm 0 2 Enrojecido >1-3cm <1cm 3 Amarillo pálido >3-6cm 1-3cm 4 Necrótico >6cm >3cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Tejido esfacelado o necrótico Tejido de granulación Edema Sin exudado Seroso Turbio Purulento Ausente <25% 25-50% >50% 100 – 75% <75-50% <50-25% <25% Ausente + ++ +++ Dolor Piel circundante 0-1 Sana 2-3 Descamada 4-6 Eritematosa 7-10 Macerada Al realizar la valoración de la herida en base al Diagrama, se deben registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar una Ficha de Registro de Valoración de la Herida. 7 FICHA DE REGISTRO DE VALORACIÓN DE LA HERIDA Información básica Fecha: N° de ficha ______________ Edad: ______años Nombre:___________________________________________ Sexo: M F Diagnóstico: _______________________________________________________ Índice de Masa Corporal = P/T2: Enflaquecido__Normal__Sobrepeso __Obeso__ Antecedentes mórbidos Sí No Examenes Diabetes __ __ Hematocrito __________ Hipertensión Arterial __ __ Hemoglobina __________ Cáncer __ __ VHS __________ Inmunodepresión __ __ Albuminemia __________ Tabaquismo __ __ Proteinemia __________ Drogadicción __ __ Glicemia __________ Insuficiencia venosa __ __ Cultivos __________ Insuficiencia Arterial __ __ Otros __________ Otras _____________________________________________________________ Antibióticos _______________________ Corticoesteroides __________________ Tratamiento anticoagulante___________ Otros ___________________________ FECHA ASPECTO DIAMETRO > PROFUNDIDAD CANTIDAD EXUDADO CALIDAD EXUDADO TEJIDO ESF/NECRÓTICO TEJIDO GRANULATORIO EDEMA DOLOR PIEL CIRCUNTANTE PUNTAJE TIPO HERIDA AGENTE UTILIZADO APÓSITO O COBERTURA TIPO DE FIJACIÓN Nombre del evaluador 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación: Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 3= 22 a 27 puntos Tipo 2= 16 a 21 puntos Tipo 4= 28 a 40 puntos E.U Cecilia Leal. Nota: Para apreciar cambios significativos en la evolución de las heridas o úlceras, es recomendable valorarlas cada 10 días, con un mínimo de 7. 8 DEFINICION DE TERMINOS Aspecto Tejido Eritematoso o epitelial: Aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios, indica que se encuentra en la fase de remodelación o por compresión o quemadura que a la epidermis sin perdida de la integridad cutánea. Tejido enrojecido: Presencia de tejido de granulación vascularizado y frágil que indica que se encuentra en la fase proliferativa. Tejido pálido: Presencia de fibrina, proteína insoluble que deriva de fibrinógeno por la acción de la trombina y es de color amarillo pálido. La palidez del tejido puede ser también por hipoxia (baja concentración de oxígeno en los tejidos) o por isquemia (déficit localizado de sangre en el tejido producido por vasoconstricción funcional o por obstrucción real de los vasos). Tejido necrótico: Presencia de tejido seco, duro y de color negro, aunque el tejido conectivo muerto puede tener color gris y ser blando. Extensión: Está expresada en el diámetro de mayor extensión. Las herramientas de medición pueden ser una plantilla circular, plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible. También es útil el control fotográfico. Las heridas muy extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado de curación o de tratamiento quirúrgico (injertos). Profundidad: En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u óseo, siendo a veces de difícil acceso. Para su medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto mas profundo y midiendo hasta el borde superior de la herida. Cuando está tiene sacos o pliegues laterales, su medición se realiza de acuerdo a los punteros del reloj teniendo como base las 12, que corresponde a la cabeza de la persona que se está evaluando. Las heridas profundas requieren un periodo prolongado de curación y muchas veces tratamiento quirúrgico (colgajos cutátenos o músculo-cutáneos para cubrir el área lesionada). Exudado: 9 Constituye una parte importante del mecanismo de defensa de la herida. Se forma en la superficie como resultado de la pérdida de líquido de los vasos sanguíneos pequeños, disminuye con la cicatrización y desaparece con la epitelización. Exudado cantidad: * Escaso = 1 * Moderado = 5 * Abundante = > 5 cc 10 cc 10 cc Exudado calidad: * Seroso = Líquido claro, transparente, amarillento o rosado. * Turbio = Formado por la mezcla del exudado del proceso de cicatrización de la herida y detritus producto del debridamiento. * Purulento = Está formado por una mezcla de bacterias y de macrófagos muertos o desvitalizados. Puede tener mal olor y color característico del microorganismo que lo coloniza (ej. El color verde de las pseudomonas). Tejido esfacelo o necrótico Tejido pálido, hipóxico o isquémico. La presencia de tejido necrótico o esfacelo que se encuentra sobre la superficie de la herida se mide en porcentaje. Tejido de Granulación: Tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que llena la herida durante la fase proliferativa de la curación. Se mide en porcentaje. Edema: Es el exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida y se mide a través de la presión dactilar. Edema + = < 0.3 cm Edema + + = 0.3 – 0.5 cm Edema + + + = > 0.5 cm Dolor: Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser: inflamación, presión sobre la herida, cambios de cobertura, exposición atmosférica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales. La medición del dolor se puede realizar en una escalade uno a diez, utilizando la Escala Visual Análoga (EVA), o Método Visual Análogo de Scott-Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una regla con una línea horizontal sin números, generalmente de 10 cms. de largo, cuyos extremos están delimitados por una marca que expresa <<sin dolor>> y en el otro extremo <<peor dolor que haya sentido>>, lo que permite a la persona que está realizando la evaluación asignar un valor numérico al grado de dolor del evaluado. 10 En niños de tres años o en pacientes con parapesia se puede utilizar la escala pictórica, que es el dibujo de una serie de caritas que expresan diferentes grados de dolor. En pacientes inconcientes, el dolor se valorará con el puntaje máximo del Diagrama de Valoración de Heridas. ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA) O Método Análogo de Scott-Huskinsson Sin Dolor 0 Sin Dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor dolor (reverso) Peor dolor (anverso) Piel circundante: La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesión o dejar secuelas. • Piel sana = Piel indemne • Descamación = Exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras. • Piel eritematosa = Epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección. • Piel macerada = Presenta excoriaciones (lesiones cutáneas debidas a pérdida de sustancias muy superficial que sólo afecta a la epidermis) y descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo. Agente: Cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulación o limpiar la herida o úlcera. Apósito o Cobertura: Apósito utilizado para cubrir la herida o úlcera con diferentes objetivos. Fijación: Elemento de sostén de la cobertura. Al terminar la valoración se plantea los diagnósticos de enfermería que permiten implementar las intervenciones y sus fundamentos como también la evaluación de los resultados obtenidos en la persona atendida. 11 CLASIFICACION GENERAL DE LAS HERIDAS Y ULCERAS. Es importante que al enfrentarse a una herida o úlcera se valore para clasificar en el tipo al cual corresponda para realizar una programación adecuada del tratamiento a seguir. Las heridas y úlceras se clasifican en 4 tipos: Tipo 1: Eritema cutáneo que no presenta pérdida de continuidad. Hay cambios de coloración temperatura, edema, sensibilidad, induración. Tipo 2: Pérdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección. Tipo 3: Pérdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar hasta la fascia, provocando en ocasiones abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. Tipo 4: Completa pérdida del espesor de la piel con extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soporte y en ocasiones abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. 12 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIE DIABETICO Norma Técnica Ministerio de Salud “Prevención y Manejo Ambulatorio del Pie Diabético”. 1996. El manejo del pie diabético es difícil tanto en nuestro país como en todo el mundo, por lo que se rige por una escala de clasificación diferente a la de las heridas o ulceras en general. Para este efecto se utiliza el esquema propuesto por el Dr. Wagner. Grado 0 Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera. Grado I Herida o úlcera superficial. Grado II Herida o úlcera profunda, compromiso de tendones. Grado III Herida o úlcera con compromiso óseo. 13 Grado IV Gangrena localizada. Grado V Gangrena del pie. 14 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS. Las quemaduras son lesiones provocadas en los tejidos vivos debido a la acción de diversos agentes que causan alteraciones que varían desde un simple enrojecimiento a la destrucción total de las estructuras afectadas. Desde el punto de vista práctico, la profundidad de una quemadura determina la evolución clínica que seguirá el proceso, por lo cual es importante fijar desde el primer momento con exactitud el espesor del daño recibido, lo que no es fácil en las primeras horas de ocurrido el trauma, a no ser que se trate de una quemadura superficial. Muchos autores han tratado de clasificar la profundidad de la quemadura empleando terminología en “grados”, así Dupuytren y González Ulloa describen 6 grados, mientras Converse Smith describe solo 3. Para evitar confusiones el Dr. Fortunato Benaim (1950) divide las quemaduras en tres tipos de acuerdo a la profundidad de la lesión Tabla 2: Tabla 2 PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EL DR. FORTUNATO BENAIM Destrucción de la piel Aspecto clínico Dolor Evolución Curación por: Resultado estético Tipo A (superficial) Flictenas color rojo Turgor normal Intenso Regeneración Epidermización (espontánea) Excelente Tipo A-B (intermedia) Tipo B (total) Sin flictenas Color blanco Grisáceo Sin turgor Indoloro Escara Cicatrización (por injerto) Deficiente Por su fácil manejo esta es la clasificación que más se utiliza en chile. 15 • Quemaduras superficiales Tipo A. Son aquellas lesiones que afectan solamente la epidermis, parte de la dermis papilar a ambas. La conservación total o parcial de la capa germinativa asegura una reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar en un plazo de 7 a 10 días los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos. Eritematosas, en las que la única alteración local es la vasodilatación del plexo vascular superficial cuya congestión da el color rojo y además una irritación de las terminaciones nerviosas que producen escozor, prurito y a veces dolor y flictelunares, que se caracterizan por la aparición de una flictena, que se debe a la salida del plasma a través de los vasos capilares del plexo superficial cuya permeabilidad ha sido alterada por efectos de la noxa cutánea. • Quemaduras intermedias o Tipo AB El plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis y el cuerpo papilar totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneración epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas. AL quitar la epidermis quemada, el color blanquecino se hace más evidente. Las terminaciones nerviosas de la red superficial también están afectadas, por lo que este tipo de quemaduras es poco doloroso encontrándose una hipoalgesia: la destrucción del estrato germinativo elimina la posibilidad de restitución y la regeneración se produce a expensas de elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folículos pilosos glándulas sebáceas y conductos excretores de glándulas sudoríparas que no hayan sido afectadas por la destrucción de tejido. El proceso de cicatrización en las quemaduras AB se realiza en un plazo de 3 a 4 semanas y el resultado final será una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrófica y eventualmente presenta cambios en su coloración con zonas hiperpigmentadas y otras decoloradas, por lo que requerirá rehabilitación posterior. 16 Considerando lo expuesto, las quemaduras Tipo AB pueden: 1. Curar espontáneamente con un tratamiento bien dirigido. 2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento. • Quemaduras profundas o Tipo B. Hay destrucción total de la piel. Son indoloras, la piel está acartonada, dura, sin turgor y tiene un color blanco gris marmóreo, siendo posible observar la coagulación de los vasos de la red capilar superficial. Se caracterizan por una destrucción completa de todos los elementos de la piel, incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara. El área quemada aparece de un color castaño negruzco con aspecto acartonado duro al tacto y a través de las capas superficiales coaguladas puede observarse la trama vascular trombosada como las nervaduras de una hoja. Hay analgesia por destrucción completa de los elementos nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y si se espera la evolución espontánea, está se elimina alrededor de la tercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulación que va rellenando lo perdido. En este caso la epitelización se produce únicamente a expensas de la periferia por avance convergente según la extensión, este avance puede ser ineficiente produciéndose lesiones residuales crónicas, posteriormente cicatrices hipertróficas que determina secuelas funcionales y estéticas muy complejas por lo que el intento es el tratamiento adecuado. 17 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS _______________________________________ TOMA DE CULTIVOS CURACIÓN Y ARRASTRE MECÁNICO -o(Salomely)o18 TOMA DE CULTIVOS. INTRODUCCION. La toma de cultivos ha sido utilizada inadecuadamente durante mucho tiempo pues se ha aplicado a todo tipo de herida, aun cuando no existiera indicación para ello. Aunque en la actualidad esta situación ha mejorado, es necesario estandarizar criterios entre el personal de salud en relación a la indicación de realizar esta técnica y la mejor manera de hacerlo. Propósito. La presente guía tiene por objeto entregar los elementos necesarios para la correcta aplicación de esta técnica en aquellos pacientes en quienes la indicación está bien fundamentada. Objetivo general. Estandarizar la técnica de toma de cultivos para un manejo óptimo de las heridas y úlceras. Objetivos específicos. • Conocer las indicaciones de cultivos • Valorar la importancia de la aplicación de una técnica adecuada en la toma de cultivos. • Conocer las diferentes formas de obtención de muestras para cultivos. • Identificar el tipo adecuado de cultivo a elegir de acuerdo al tipo de la herida o úlcera. • Conocer la técnica adecuada de toma de cultivos. • Evaluar las técnicas aplicadas. Definición Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiológico. Objetivo. Evaluar la presencia de agentes etiológicos en un aprobable infección, aislándolos e identificándolos, a fin de apoyar al médico clínico en la confirmación diagnóstica y orientar el uso racional de antimicrobianos cuando se decide indicar una terapia. 19 Toma de muestra. La infección puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructuras comprometidas. En la infección superficial existe compromiso de dermis, epidermis y celular subcutáneo y en la infección profunda están involucradas la fascia y músculo, pudiendo o no comprometer cavidades u órganos. Esto determina que la muestra se tome de manera distinta. Puntos a considerar en la toma de muestras para cultivo. • La viabilidad de los microorganismos disminuye por - El Ph ácido del pus - La disminución de la temperatura - La desecación Para evitar esta pérdida y obtener el máximo rendimiento de los exámenes microbiológicos se debe acortar al mínimo el tiempo transcurrido entre la extracción de la muestra y su posterior siembra en el medio específico del laboratorio. La desecación es uno de los factores que contribuye a disminuir el rendimiento del cultivo, por lo tanto, la muestra tomada con torulas deben ser humedecidas con suero o agua estéril, introducidas en un medio de transporte y enviadas al laboratorio para su siembra lo más rápidamente posible. • Toda toma de cultivo debe ser realizada con técnica aséptica usando material estéril. • En el laboratorio, a toda muestra que ingrese se le hará un examen directo con Tinción de Gram que permitirá determinar en aproximadamente 10 minutos la presencia o ausencia de bacterias u hongos y las características de Gram (+) o Gram (-). Simultáneamente se realizará la siembra en los medios de cultivo adecuados al tipo de muestra. • La orden medica que acompaña la muestra al laboratorio debe llevar los siguientes datos: - Nombre del paciente - N° de Ficha Clínica - Identificación del Hospital y Servicio de procedencia -Tipo de cultivo solicitado - Especificar la ubicación anatómica de la lesión de la que se obtuvo la muestra. - Fecha y hora de la toma de muestra - Identificación y firma del médico solicitante - Diagnóstico clínico - Uso de antimicrobianos en el paciente 20 • Identificación del envase de la muestra - Nombre del paciente - N° de Ficha Clínica - Tipo de muestra - Fecha y hora de su obtención • La toma de cultivos seriada esta obsoleta por no existir evidencia científica que la avale. El cultivo se tomara dependiendo de la evolución clínica del paciente. Indicación de cultivo. El diagnóstico de infección es clínico y se basa en la presencia de síntomas y signos clínicos en el sitio de la lesión. El cultivo se solicita solo: • Con diagnóstico de infección • Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos • Si el clínico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibiótico sistémico. Tipos de cultivo Existen 2 tipos de cultivos de heridas, dependiendo del microorganismo a aislar: • Cultivo aeróbico • Cultivo anaeróbico Cultivo aeróbico El medio de transporte para estudio de bacterias aerobias de todo tipo de muestra es el Stuart o Amies, que esta constituido por agar agar, un buffer / agua (jalea celeste). Cultivo aeróbico superficial Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer o agua bidestilada. Frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag en aproximadamente diez puntos de referencia de la superficie comprometida. Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio para su siembra y estudio. 21 Cultivo aeróbico profundo Técnica: Limpiar la superficie dañada con suero estéril, tomar muestras con tórula de cultivo de la parte más profunda de la herida, colocar en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio. Cultivo anaeróbico El caldo de cultivo para bacterias anaeróbicas es el Tioglicolato de sodio que contiene sustancias reductoras del potencial de oxido reducción y esta contenido en un tubo hermético (tapón de goma o tapa rosca). Técnica: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antisépticos (povidona, alcohol, clorhexidina). Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la zona mas profunda de la herida con jeringa estéril, con o sin aguja. Retirar la jeringa eliminar las burbujas de aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio de inmediato en la misma jeringa o vaciar en caldo tioglicolato. Sino es posible aspirar material introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarla en tioglicolato. Es de mayor rendimiento tomar un trocito de tejido (6mm) con pinzas estéril en forma aséptica y dejarlo caer en el tioglicolato, suero fisiológico o incluso en un tubo seco estéril sin ningún preservante. Abcesos cerrados. Para tomar un cultivo aeróbico o anaeróbico en los abcesos cerrados, se debe limpiar el sitio de punción con alguno de los antisépticos anteriormente mencionados y aspirar la secreción con jeringa y aguja, en los posible 10cc (mínimo 0.5cc). Si el cultivo es aeróbico, vaciar a un tubo estéril y enviar al laboratorio. Si se sospecha de anaerobios (crépitos subcutáneos, sintomatología general como fiebre alta, etc.) enviar inmediatamente al laboratorio en la misma jeringa, tapada o en caldo de tioglicolato. 22 Celulitis o flegmones sin pérdida de continuidad de la piel. Limpiar la superficie de la piel con alcohol, introducir 0.5 a 1cc de suero fisiológico estéril con jeringa con aguja N° 21 estéril. Aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato al laboratorio o dejar caer en un tubo de caldo tioglicolato. Transporte Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. Si esto no es posible conservarlas a temperatura ambiente hasta su envío. No refrigerarlas. Los estafilococos, enterobacterias y otras bacterias más resistentes sobreviven en el medio de transporte a temperatura ambiente hasta 72 horas después de tomada la muestra. 23 CURACION INTRODUCCION Al enfrentar el tratamiento de una herida o úlcera es fundamental tener conocimiento básicos sobre su manejo, arrastre mecánico, manejo de las heridas infectadas, debridamiento. Apósitos o cobertura y utilización de cintas quirúrgicas y vendajes. La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrización permanente, funcional y estética, al facilitar el proceso fisiológico y prevenir o eliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran, contribuyendo así al bienestar físico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de curación. En la última década se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o úlceras, frutos de una nueva visión de su epidemiología y de un mayor conocimiento y comprensión de los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos que intervienen en el proceso de cicatrización. A esto ha contribuido la aparición de mejores materiales, dispositivos, apósitos y técnicas adecuadas. Definición: Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas hasta conseguir su remisión. La curación es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril. En la antigüedad, Galeno (129 – 199 AC) mencionó dos formas de curación de las heridas: por primera y por segunda intención, nociones válidas hasta nuestros tiempos. Curación por primera intención: Se desarrolla bajo las siguientes condiciones: • • Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados. Herida limpia sin cuerpos extraños, tejido esfacelado o necrótico ni signos de infección. • El tejido de granulación crece rápidamente • Si el paciente no tiene patologías asociadas, la cicatriz formada debiera ser estética, delgada y difícilmente visible. Ej: heridas quirúrgicas, producidas por objetos o bordes afilados. 24 Curación por segunda intención: Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intención, cerrándose espontáneamente sin un cierre mecánico. El defecto se llena gradualmente de tejido de granulación. Los procesos de reparación son los mismos que en el proceso por primera intención, pero más costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curación generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada, estéticamente insatisfactoria que con frecuencia causa un deterioro de la función, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curación por primera intención por medio del cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto grado de contaminación. La curación por segunda intención ocurre en caso de: • • • • • • • Herida abierta con bordes lacerados. Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel. Perturbaciones tróficas extremas. Heridas muy exudativas. Cuerpos extraños difíciles de remover de la herida. Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intención. Mejor resultado funcional estético. Métodos de curación. Existen dos métodos de curación: tradicional y no tradicional. Curación tradicional. En los años 60, esta curación correspondía a aquella realizada con ambiente seco. Actualmente la curación tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, dejando como cobertura un apósito pasivo. Curación no tradicional. La limpieza se efectúa igual que en la curación tradicional pero se deja como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curación depende de las condiciones de la herida. 25 ARRASTRE MECANICO. INTRODUCCION. El primer concepto básico de la curación al cual se hará referencia en esta guía es el arrastre mecánico. Este procedimiento fue considerado importante durante largas décadas para hacer una limpieza enérgica. Hoy en día se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona más aún el tejido dañado con el consiguiente retardo en el proceso de cicatrización. El arrastre mecánico que se utiliza actualmente seleccionado la técnica más adecuada para su realización contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrización de la herida por su efecto beneficioso sobre los mecanismos fisiológicos y los factores externos e internos que inciden sobre él. Propósito. Unificar la técnica de arrastre mecánico a nivel nacional. Objetivo general. Estandarizar la técnica de arrastre mecánico entre el personal de salud. Objetivos específicos. • • • • Conocer y aplicar la técnica correcta de arrastre mecánico Conocer los diferentes tipos de arrastre mecánico. Elegir el tipo adecuado de arrastre mecánico para los diferentes tipos de heridas. Identificar las diferentes soluciones a utilizar para el arrastre mecánico. Definición. Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminados que pueden actuar como fuente de infección. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso. Elementos recomendados para arrastre mecánico. Se recomienda tres elementos: • • • Solución Ringer Lactato Solución NaCl 9% (suero fisiológico). Agua bidestilada. 26 Cualquiera de ellos alcanza la misma concentración plasmática y los tres presentan un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrización de las heridas o úlceras. El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que permiten nutrir las células en reproducción y electrolitos que facilitan el equilibrio salino. El suero fisiológico también aporta electrolitos aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo y efectividad es elemento de elección en la mayoría de los establecimientos asistenciales del país. El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores. Técnica de arrastre mecánico. Existen cinco técnicas diferentes: • • • • • Duchoterapia. Lavado con matraz. Lavado con jeringa. Lavado con jeringa y aguja. Hidroterapia. Duchoterapia. Es la técnica de elección frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumáticas. Permite lavar la herida a una presión adecuada (3Kg/cm2) para no destruir las células en reproducción. Técnica: En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a una ducha, para que quede en caída libre a 15 cms sobre la lesión. Es recordable el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de caída y cantidad de solución a utilizar. IMPORTANTE: Las presiones de lavado de las heridas o úlceras efectivas seguras oscilan entre 1 a 4 Kg/cm2. Lavado con matraz. Se utiliza en heridas Tipo 3 – 4, quemaduras de mediana extensión y heridas traumáticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este 27 procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presión que la técnica anterior (5 Kg/cm2), con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulación, por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presión suave y continua sobre el matraz. Técnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms sobre la herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesión ameriten. Lavado con jeringa. Se utiliza en heridas Tipo 2 – 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a través de drenajes. La presión ejercida sobre la herida dependerá de la fuerza de inyección que se aplique al embolo (± 4.5 Kg/cm2). Una presión inadecuada producirá destrucción del tejido granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella. Técnica: La solución se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario. Lavado con jeringa y aguja. Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequeña extensión. El ideal es utilizar una jeringa de 35cc y una aguja N° 19 que entregan una presión de 2 Kg/cm2. Este nivel de presión permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulación. Técnica: Al igual que en el procedimiento anterior se coloca la jeringa, esta vez con aguja a unos 15 cm de la lesión, lavando la herida con la solución recomendada, las veces que sea necesario. Hidroterapia. Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensión (20% o más de superficie corporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta técnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necrótico desvitalizado, exudado, los cuerpos extraños y los elementos de desechos sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrización, estimulando a la circulación sanguínea. Su uso no está suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada. 28 El ideal es el uso de los medicamentos de arrastre mecánico recomendados. Por su alto costo, en la mayor parte de los establecimientos asistenciales esto no se cumple y se utiliza agua potable. Aunque no se a demostrado que el uso de agua de grifo sea nociva para el proceso de cicatrización, es necesario tener presente que no se han realizado estudios controlados. Técnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el líquido. El tiempo general de exposición varía entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesario para cumplir el objetivo. RECOMENDACIONES • La irrigación a alta presión y la limpieza mediante fricción con algodón están contraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrización. Si se necesita secar la herida se debe empapar suavemente con gasa, sin friccionar. El uso de tórulas y gasas para la limpieza están contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulación. En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecánico suave. Un arrastre mecánico muy energético puede producir hemorragia o incluso, aumentar la lesión por destrucción de tejido en reproducción. Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o en bolsas individuales o eliminar la solución restante. Si por motivos presupuestarios, está no se puede eliminar el envase, debe cerrarse con tapa estéril y no ser guardado por más de 24 horas. Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Las soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para la cicatrización. Una solución caliente produce una vasodilatación que facilita la hemorragia, retrasando la cicatrización. Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresión. Si existen cuerpos extraños o contaminantes deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario solicitar la ayuda de • • • • • • 29 otra persona para realizarle arrastre mecánico o retirar los cuerpos extraños. • Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto grado de toxicidad, a excepción de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial recomendándose en heridas sucias o infectadas por periodos cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usa el producto se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrización. Nota: La balneoterapia, técnica usada antiguamente para el tratamiento de los pacientes con pie diabético, no se recomienda hoy en día. Esta técnica consistía en la localización de las extremidades afectadas en un recipiente con suero fisiológico por un periodo de 20 minutos. Este tiempo no se cumplía y muchas veces la exposición a la solución llegaba hasta de dos horas, con lo que aumentaban los gérmenes Gram (-) y los hongos, además de macerar la piel indemne. La solución utilizada en forma habitual era agua potable más un antiséptico, generalmente povidona, mezcla que aumenta la concentración de la povidona, produciendo irritación y sensación de quemadura de la herida, interfiriendo negativamente en el proceso de cicatrización. Limpieza de la herida quirúrgica y drenajes. La limpieza consiste en la eliminación de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la cicatrización de la herida (Bryat. 1992). Se debe efectuar siempre desde lo más limpio a lo más contaminado, es decir desde la herida limpia, incisión quirúrgica y drenajes hacia la piel que lo rodea. Cuando una incisión quirúrgica está sucia con algún fluido corporal las soluciones a utilizar para limpieza pueden ser suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a través de una irrigación o pincelación de la piel con gasa estéril antes de aplicar el antiséptico, (alcohol al 70%, povidona al 10% o clorhexidina al 2%). Si a un paciente se le practica una incisión quirúrgica y sale de pabellón o es enviado a su casa con el apósito limpio, éste será retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierre primario que permitiría dejar la herida descubierta. En la práctica esta medida no se concreta ya que el paciente se siente más protegido con apósito o cobertura. En general los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apósito durante 4 a 5 días. Con el propósito de pesquisar alguna complicación de la herida o estribación de fluidos, es importante 30 observar cada 24 horas si el apósito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, será necesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones. En los drenajes al igual que en el punto anterior lo básico es mantener seca la piel que lo rodea. Deberá estar protegido permanentemente con gasa o apósito estéril, el que deberá permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje está sucio, la curación se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para arrastre mecánico antes de aplicar el tópico. Si existe extravasación de fluidos a través del drenaje, se debe realizar curación las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne. Las suturas utilizadas en las incisiones quirúrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodón, seda. Nylon, poliéster o acero y se presentan con o son aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrización del paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de acero: para tejidos más finos, como el de la cara, se puede usar poliéster. Algunas heridas se afrontan con una cinta estéril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejarían los puntos o las grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La indicación del retiro de la sutura varía desde un establecimiento a otro y es de responsabilidad médica. El tiempo de permanencia de la sutura está determinado por la ubicación de la herida quirúrgica, el método de sutura empleado y las patologías agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura, es en general, antes de los 5 días: en las abdominales se retira entre el 7° y 10° día y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15 a 20 días. 31 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS _______________________________________ DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS -o(Salomely)o32 DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS. INTRODUCCION Es importante tener un conocimiento básico y claro al enfrentar heridas o úlceras con tejido esfacelado, infectado o necrótico. El debridamiento y el manejo de las heridas infectadas han sido un importante desafío para el personal de salud a través de los años. Existen muchos mitos con respecto a este tema, tales como, el uso de azúcar, naftalina, antisépticos, medicamentos locales y otros elementos que han quedado obsoletos sobre todo en el último decenio, en el que el mayor conocimiento del proceso de cicatrización de las heridas, unido a los adelantos científicos y a los avances tecnológicos en el desarrollo de productos efectivos, han permitido un mejor manejo del proceso de curación. Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemática y se resuelvan muchos de los dilemas existentes a la vez que se optimiza la curación mediante la selección de los elementos más apropiados para este fin. La presente guía se constituye en un marco de referencia para elegir la técnica más adecuada y fundamentada desde el punto de vista científico – clínico para hacer frente a los diferentes tipos de heridas o úlceras en las que sea necesario debridar o manejar la infección. Propósito. Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y manejo de las heridas infectadas. Objetivo general. Estandarizar criterios básicos en el manejo del procedimiento y de las heridas infectadas. Objetivos específicos. • • • • • Identificar características de un tejido esfacelado, necrótico o infectado. Valorar la importancia de aplicar una técnica adecuada en el manejo del debridamiento y de las heridas infectadas. Conocer y aplicar las técnicas actuales existentes para debridar y tratar las heridas infectadas. Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las heridas infectadas. Evaluar las técnicas aplicadas al debridar y tratar heridas infectadas. 33 DEBRIDAMIENTO. Definición. Técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera por medo quirúrgicos o médicos. El tejido necrótico o escarado esta compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, entre otros, además de diversos tipos de células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, café o incluso grisácea. Este tejido es un impedimento para el proceso de reparación cutánea, ya que actúa como una barrera mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida (contracción). Además es un ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden ser detectados y destruidos por las células inmunológicas de defensa por lo tanto, el tejido necrótico favorece el proceso de infección en la herida y amerita su remoción en la mayoría de los casos en que esta presente. El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar al tejido necrótico con mayor cantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino, que se suelta con facilidad. Al igual que el tejido necrótico, predispone a la infección y retarda la reparación de la herida porque dificulta la de fibroblastos. Este tejido habitualmente es llamado tejido fibrinoso de forma incorrecta, ya que esta acepción solo incorpora uno de los componentes del esfacelado, la fibrina. Componentes del tejido esfacelado y necrótico. Colágeno. Es la proteína estructural más importante de la dermis, sintetizada y secretadas por los fibroblastos. El colágeno otorga a la piel la propiedad de resistencia a la tracción y constituye la red de soporte para el tejido conectivo. Durante el proceso de reparación de una herida, es producido principalmente en la fase proliferativa. Fibrina. Proteína elástica insoluble que deriva del fibrinógeno por acción de la trombina. Interviene en la formación de coágulos sanguíneos para detener la hemorragia. Elastina. 34 Es otra proteína que se encuentra en la dermis otorgándole a la piel la propiedad de la elasticidad. Al igual que el colágeno tiene grandes cantidades de los aminoácidos, prolina y glicina, pero parece de muchas hidroxiprolínas que otorgan resistencia a la piel. Causas de esfacelo o tejido necrótico. • Por una herida original: Un trauma o la acción de un objeto cortopunzante o arma blanca, destruyen los vasos sanguíneos y el tejido cutáneo. La formación de un hematoma subcutáneo aumenta la tensión de la piel y disminuye el aporte sanguíneo lo que retarda la cicatrización y facilita la formación de esfacelo y tejido necrótico o necrosis tisular. • Por una sutura muy presionada: Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensión, disminuyen el aporte sanguíneo y pueden conducir a la necrosis. • Por infección: La intensa inflamación producida por la infección, provoca destrucción tisular llevando a la formación de tejido esfacelado y luego tejido necrótico. • Por presión excesiva: La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada posición corporal dificulta la apropiada circulación en el tejido sometido a la presión que ejercen las prominencias óseas que se apoyan sobre él. Esta presión puntual produce la muerte celular y necrosis. Una compresión no controlada debida a vendajes u otros dispositivos compresión puede derivar en la formación de tejido necrótico. ¿Cuándo debridar? Se recomienda debridar una herida cuándo tenga abundante tejido necrótico purulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido necrótico en un herida debería ser debridado a menos que este contraindicado respecto de los cuidados definidos para el paciente. Una herida o úlcera no cicatrizara si está presente el tejido necrótico. ¿Cuándo no debridar? Heridas limpias no infectadas, libres de cuerpos extraños, con escaso tejido esfacelado o necrótico. Si una herida tiene tejido necrótico y el objetivo general del 35 cuidador para el paciente considera la reparación de la herida, sino mantener su comodidad del paciente terminal, puede no ser apropiado el debridamiento. No debridar una úlcera seca, gangrenosa o una herida isquémica seca y estable hasta que se pueda mejorar el estado vascular del paciente ya que el tejido necrótico actúa como una barrera protectora externa. Tipos de debridamiento. En nuestro país se utiliza dos tipos de debridamiento: quirúrgico y médico. Para seleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para el paciente como para el tipo de herida a tratar es importante tener presente los objetivos a conseguir rapidez, eficacia/disponibilidad, selectividad, ausencia de dolor, bajo riesgo de infección, costo – efectividad. Debridamiento quirúrgico. Indicación. Por su eficacia es el procedimiento de elección en heridas infectadas o con alto riesgo de infección, heridas en preparación para injerto, úlceras Tipo 3 y 4 en proceso de cicatrización por segunda intención, quemaduras tipo B y pie diabético Grados II al V. Técnica: consiste en eliminar el esfacelo o tejido necrótico a través de un bisturí o tijera, realizando este procedimiento en pabellón quirúrgico o sala destinada para este efecto. Ventajas. • Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida este infectada. Desventajas. • • • • • • Semiselectivo Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos. Doloroso. Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo Tiene riesgo de hemorragia por lo que se debe realizar con mayor prudencia en pacientes con plaquetas bajas o con tratamiento anticoagulante. Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con un debridamiento médico. 36 Debridamiento médico. Se utiliza después del debridamiento quirúrgico o con tejido esfacelado o necrótico en heridas Tipo 2 y 3. El debridamiento médico puede ser mecánico, enzimático y autolítico. Además en otros países se utiliza una modalidad de debridamiento biológico conocido como Terapia de Maggot que no será desarrollada en esta guía. Debridamiento médico mecánico Técnica: después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida con suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, se procede con un equipo de curación a retirar el tejido necrótico o el esfacelado lo ideal es sacar lo más que se pueda, se utiliza las tijeras o el bisturí más las pinzas para cortar el tejido y eliminarlo. La técnica se repite las veces que sea necesario hasta conseguir el debridamiento total. Ventajas. • Comienza a actuar a corto plazo. Desventajas. • • • • • • El debridamiento es lento. Es incomodo para el paciente. Muy doloroso. No selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación. Esta técnica sólo se puede realizar en lesiones donde la gasa se puede adherir al tejido. Por ser un procedimiento que se debe repetir a diario, su costo aumenta en relación al uso de apósito transparente, hidrogel o hidrocoloide. Recomendación • En esta técnica siempre se debe usar gasa tejida por su buena adherencia al tejido. 37 Debridamiento médico enzimático. Técnica: Consiste en la aplicación de una capa delgada de una crema, ungüento o pomada, que contienen enzimas proteolíticas o agentes denaturantes sobre el tejido esfacelado o necrótico. La aplicación se repite varias veces en el día dependiendo del preparado y se debe continuar hasta debridar completamente la herida. Enzimas más utilizadas en Chile Enzima Colagenasa Fibrolisina Desoxirribonucleasa Actúa sobre Colágeno Fibrina Elastina Acción Colagenolítica Fibrinolítica Proteolítica. E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. La colagenasa digiere el colágeno denaturado y las fibras de colágeno que unen al esfacelo o tejido necrótico con el tejido de granulación. Hay preparados que reúnen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para actuar conjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido necrótico y esfacelado y la segunda actúa sobre la fibrina que forma parte de la estructura de los coágulos sanguíneos. Ventajas. • • • • Comienza a debridar a corto plazo. Se puede utilizar en heridas infectadas. No causa dolor. Es selectivo cuando se elige el producto adecuado. Desventajas. • • • • • Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos químicos. Requieren de un ambiente óptimo adecuado para su acción (temperatura, humedad y Ph). Su costo es más alto en comparación con el debridamiento médico autolítico. Requiere repetidas aplicaciones durante el día. Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación. 38 Recomendaciones. • • • • • • • Las enzimas actúan en un medio húmedo, por lo que se recomienda que al enfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida con suero sobre la pomada. Dependiendo del preparado enzimático, el tiempo máximo de acción de las enzimas puede variar entre 6 y 12 horas: por lo tanto, para que este procedimiento sea efectivo debe efectuarse curación dependiendo del tiempo de duración de la enzima. Dado que las enzimas son muy hábiles, el producto debe mantenerse en un lugar seco y a temperatura no superior a 20 grados. Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar ya que su aplicación en capa gruesa no aumenta la efectividad. Después de la aplicación, cubrir con apósito pasivo o interactivo (apósito transparente adhesivo). No esta recomendada su aplicación con apósitos bioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los alcances de los compuestos químicos resultantes de esta combinación. Frente a una herida en la que solo se ve tejido necrótico se puede usar un debridamiento enzimático, fibrinolítico, proteolítico y colagenolítico, pero en una herida que contenga tejido de granulación más tejido esfacelado o necrótico, siempre se debe elegir un debridante enzimático que no sea colagenolítico, por la destrucción del tejido cicatrizal. Es importante recordar si se recombina agentes antimicrobianos con debridantes enzimáticos es preciso conocer la compatibilidad entre ellos. Los principales agentes antimicrobianos incompatibles con los debridantes enzimáticos son: povidona yodada, peroxido de hidrógeno, nitrato de plata, nitrofurantoína y hexaclorofeno. Debridamiento médico autolítico. Técnica: consiste en colocar un apósito interactivo (apósito transparente adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o úlcera, previo lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, suero Ringer o agua bidestilada. 39 Tiempo máximo de permanencia de apósitos. Apósito Transparente adhesivo Hidrocoloide Hidrogel E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. Tiempo Hasta 3 días Hasta 4 días Hasta 3 días Cualquiera de estos apósitos mantiene un ambiente húmedo adecuado en la herida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado o necrótico por dos vías: 1) la “autodigestión”, por la estimulación de la migración celular que permite que los macrófagos y los polimorfonucleares fagociten el tejido esfacelado o necrótico y 2)la activación de las enzimas proteolíticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecánico. Ventajas. • Es un proceso natural • Indoloro. • Selectivo • Cómodo para el paciente • Costo – efectivo. Desventajas. • No se recomienda utilizar en heridas infectadas es necesario tratar primero la infección. • Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan 72 a 96 horas después de aplicado el producto para que las enzimas proteolíticas comiencen e actuar. Recomendaciones. • Al realizar la curación no se recomienda mezclar la cobertura con productos químicos, a excepción de la sulfadiazina de plata o pomadas enzimáticas, cubriéndola exclusivamente con apósito transparente. • Al elegir el apósito adecuado para debridar se debe evaluar la cantidad de desechos necróticos, el espesor de la escara, el tamaño y localización de la úlcera. • Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de signos de infección, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrótico predispone a ésta. • El tiempo de duración del apósito es el indicado en la tabla 2, pero si existen extravasación de líquidos, se debe realizar la curación cuando sea necesario. 40 • Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apósito secundario, gasa, apósito tradicional o transparente adhesivo. Este último es el ideal, porque se puede dejar hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambio debe ser diario. • Si la herida esta infectada y además es necesario debridar el elemento de elección es el hidrogel, pero con cambio diario. • Una excesiva exposición del hidrogel sobe la herida puede provocar maceración en la periferia. IMPORTANTE: Estos apósitos no comienzan a debridar inmediatamente, por lo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera curación. Tabla 3 Tipos de Debridamiento. Tipo Rápido Efectivo Selectivo Semi-selectivo No selectivo Doloroso Riesgo De infección Uso con infección Costo-efectividad E.U. Isabel Aburto T Quirúrgico √ √ Mecánico Enzimático Autolítico √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Solo hidrogel √ 41 MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS La piel, el órgano más grande de nuestro cuerpo se considera en la actualidad una parte del sistema inmune. Es un órgano complejo que cumple múltiples funciones. Una de ellas es la defensa a las infecciones ya que es una barrera protectora contra la entrada de microorganismos cuando esta indemne. Cuenta con mecanismos propios de limpieza mecánica, como la descamación, un pH bajo que por presencia de ácidos grasos libres inhibe la multiplicación de muchos patógenos y una flora comensal avirulenta que mantiene un equilibrio ecológico, evitando la instalación de patógenos externos agresivos. La flora comensal residente es constante de baja patogenicidad y su composición depende del sitio anatómico, es mayoritariamente bacteriana y no presenta virus ni hongos. Esta constituida fundamentalmente por bacterias Gram (+) estafilococo epidermidis, coagulasa negativa (esta es la especie epidermidis más frecuente), estreptococo viridians, micrococaceas y corynebcteria. En forma transitoria y esporádica pueden existir patógenos como estafilococos aureus, estafilococos grupo A o pyogenes y bacilos gram (-) tipo enterobacterias. INFECCION. Es necesario una distinción entre colonización, multiplicación de microorganismos en una herida sin provocar una reacción en el huésped e infección, respuesta inflamatoria del huésped al daño provocado por la multiplicación de los microorganismos. La herida infectada en general presenta exudado de mal olor, induración del tejido, eritema alrededor de la herida, calor local, edema, dolor, fiebre y aumento de los glóbulos blancos. Sólo si se produce una pérdida de la continuidad de la piel se provoca que quiebre en la integridad de esta barrera, permitiendo la colonización, que antecede a la infección. La obstrucción de folículos pilosos y glándulas sebáceas también puede provocar una infección. El que está se produzca va a depender del número, tipo, virulencia, agresividad del patógeno y de las condiciones de defensa del paciente a esta agresión. Esto significa que los gérmenes deben estar presentes en cantidad suficiente y tener la capacidad para penetrar dentro del tejido y multiplicarse allí. Por otro lado las condiciones locales encontradas por los gérmenes son decisivas para determinar si una infección se desarrolla o no. Las heridas laceradas extensas rodeadas por cavidades llenas de fluidos (hematomas, seromas) proporcionan las condiciones ideales para la colonización patógena. La materia extraña que penetra como suciedad, polvo o materia fecal, es fuente de gérmenes causantes de graves infecciones. Finalmente las áreas necróticas del tejido, la circulación sanguínea insuficiente en el área afectada, un 42 estado general de salud deficiente y una defensa inmunológica debilitada debida a enfermedades concomitantes, puede también favorecer la infección. Bajo estas condiciones los gérmenes se multiplican rápidamente en el tejido lo que causa daño en el organismo principalmente por medio de dos mecanismos. 1. Algunos microorganismos son patogénicos simplemente debido a que son invasivos y provocan destrucción de las células – huésped. 2. la mayoría de los gérmenes liberan toxinas que inicialmente sólo causan degeneración del tejido local, sin embargo, debido a que estas toxinas son transportadas a otro lugar por la sangre y el fluido linfático, muchas células distantes de la herida sufre daño, que puede conducir a una sepsis generalizada. Etiología De acuerdo al reservorio del agente infectante y el mecanismo de transmisión, la infección puede ser: • endógena: los agente infectantes provienen del propio paciente, ya sea de su piel, de mucosas cercanas o de infecciones localizadas en otra área de su cuerpo. exógena: los agentes infectantes provienen del medio ambiente externo como las manos del personal de salud, instrumental, insumos, agua, aire o tierra contaminados. • Los gérmenes que pueden causar infección en las heridas, pertenecen a 3 diferentes grupos de microorganismos, virus hongos y bacterias. • Virus: son de poca importancia para las infecciones de las heridas, pero dos infecciones virales transmitidas a través de la sangre son relevantes en este contexto: la rabia y el SIDA. Hongos: entre ellos, sólo los actinomicetos son de importancia para la infección de las heridas. Estos hongos rayo colonizan principalmente la cavidad oral y causan infecciones supurantes persistentes con frecuencia en el rostro o alrededor de este. Bacterias: la mayoría de las infecciones de las heridas son bacterianas, sólo en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo especiales se presentan por otros agentes, como hongos o mycobacterias. En las heridas infectadas en huéspedes previamente sanos son provocadas por estafilococos pyogenes o grupo A. • • 43 En las celulitis gangrenosa participan además bacterias anaeróbias estrictas, como clostridium, peptoestreptococos y bacteroides, bacilos Gram (-), aerobios tipo enterobacterias, estreptococos, estafilococos aureus, e incluso hongos como cándida y espergillus. En las infecciones por mordeduras de animales es frecuente encontrar pasteurella multocida, bacilo Gram (-), pequeño comensal de la flora oral de animales domésticos como el perro. Las úlceras por presión se colonizan con múltiples bacterias en la superficie. Las infecciones profundas son provocadas por una flora mixta aeróbica y anaeróbica, que no tiene correlación con la superficial. En el pie diabético las infecciones superficiales son generalmente provocadas por estafilococos aureus. Las profundas son polimicrobianas con aeróbios y anaeróbios. Diagnóstico El diagnóstico de infección de la herida es clínico y no requiere de cultivo. Se hace en base a la presencia de signos inflamatorios, dolo, eritema, edema, calor local, presencia de exudado purulento, etc. La morfología de la lesión y el contexto clínico del paciente orientan hacia el agente causal responsable. El diagnóstico etiológico se obtiene solo con el cultivo. Dado que la terapia en la mayoría de las lesiones es local solo se debe recurrir al cultivo en aquellos pacientes con grave compromiso del estado general o con lesiones tan severas y profundas que ameriten un tratamiento antimicrobiano sistémico, aseo quirúrgico o cirugía mayor. La infección de una herida ocasionada por contaminación o por el propio traumatismo se puede desarrollar entre el 2° y 3er día, si la infección es causada por una herida quirúrgica se manifestara al 4° a 5° día. La infección es el factor local de mayor influencia negativa en el proceso de cicatrización. Entre las heridas que se abren el 50% se debe a una infección local. El efecto adverso de la infección en la curación es principalmente en el metabolismo del colágeno. Se afirma que la infección reduce la cantidad de colágeno producida, mientras que aumenta la lisis del mismo. La presencia de infección bacteriana también disminuye la disponibilidad de los nutrientes necesarios para la curación de la herida. Finalmente la toxicidad bacteriana elimina las células en reproducción necesarias para el proceso de cicatrización. 44 Manejo. El objetivo básico del manejo de las heridas infectadas es remover todo el material extraño y eliminar el tejido esfacelado o necrótico de la herida. Ante signos clínicos de infección en una herida cerrada es necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una valorización de los tejidos afectados. Si se determina que el proceso es superficial sin celulitis circundante ni signos sistémicos, no esta indicado instituir antibioticoterápia. Si la reacción local es intensa o existen signos sistémicos se conseja la administración de antibióticos según indicación médica. El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre mecánico con suero Ringer Lactato, fisiológico o agua bidestilada, con la técnica correcta, las veces que sea necesario. Se recomienda realizar como mínimo una curación diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Una vez efectuado un lavado amplio efectivo se debe elegir el tipo de cobertura a utilizar dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las características del tejido (esfacelado o necrótico). • Una herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta con espumas pasivas, hidrofílicas o alginatos. Recientemente han aparecido en el mercado apósitos mixtos de telas con almohadilla que también son adecuados como cobertura de este tipo de heridas. La curación debe ser diaria o las veces que sea necesario durante el día. Si la herida tiene tejido esfacelado o necrótico, es necesario realizar debridamiento quirúrgico en pabellón o sala, dejándolo posteriormente un hidrogel, un debridante enzimático o una gasa tejida. Si se utiliza pomada enzimática, hidrogel o gasa tejida, se debe realizar como mínimo una curación diaria o las veces que sea necesario durante el día. Sobre el debridamiento enzimático se debe dejar una cobertura pasiva. Nunca se debe utilizar apósito interactivo transparente adhesivo, ya que por su característica de semioclusividad estimula el aumento de la flora anaeróbica que pudiera existir en la herida infectada a tratar. Otro apósito mixto (antimicrobiano-desodorante) de reciente aparición en el mercado nacional esta formado por carbón activo con plata cubierta por un nylon. Este apósito está indicado en heridas infectadas o en heridas que presentan algún signo clásico de infección tales como aquellas producidas • • • • • 45 por mordeduras de perro. Se utiliza dejándolo por un periodo máximo de 24 horas, cubierto preferentemente por una espuma pasiva o interactiva cuando la herida es exudativa. Si la herida no es exudativa, se debe utilizar un tull más un apósito mixto como apósito primario cubriéndolo con un apósito tradicional como apósito secundario. Al igual que la anterior, la curación se debe realizar cada 24 horas. Recomendaciones. • Si el exudado de la herida se ha extravasado la cobertura debe ser cambiada de inmediato. No se debe hacer mezclas para efectuar el lavado por arrastre mecánico en la herida. Los productos a utilizar están fabricados por profesionales especializados en la materia en sus respectivas industrias. Si se hacen mezclas, la solución original se transforma en un producto que pierde sus cualidades y puede llegar a ser nocivo o tóxico. No se recomienda el uso de amonios cuaternarios: - por su escaso efecto bactericida. - porque sólo actúan sobre gérmenes Gram (+) y son altamente susceptibles de contaminación con gérmenes Gram (-). - porque actúan destruyendo los fibroblastos o que impide la formación de colágeno. - Algunos de ellos (Ej.: glutaldehido) son volátiles y producen irritación de la mucosa de las vías respiratorias. No se debe utilizar antisépticos en el tratamiento de las heridas, estos sólo están indicados en piel sana. Múltiples estudios han demostrado que son nocivos para el proceso de cicatrización ya que destruyen el colágeno, principalmente, y algunos de ellos se inactivan en presencia de materia orgánica. En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar un lavado con jabón, recomendándose la clorhexidina jabonosa al 2% recordando que el lavado se debe efectuar con movimientos rotatorios y produciendo espuma, lavando abundantemente con suero una vez terminado el procedimiento. Esta técnica no debe ser repetida por periodos largos (máximo 3 días). No se aconseja el uso tópico de medicamentos porque la mayoría son citotóxicos: además, un porcentaje se absorbe por los vasos sanguíneos, llegando a producir resistencia bacteriana. Existen dos excepciones: el metrodinazol al 0.8% recomendado para el tratamiento del paciente con pie diabético porque permite disminuir el número de colonias anaeróbicas, y la • • • • • 46 sulfadiazina de plata, indicada para mantener las colonias bajas en los grandes quemados. • Cuando haya compromiso sistémico, se recomienda tomar cultivo aeróbico, anaeróbico o ambos. RECUERDE • Todo paciente con una herida infectada debe ser evaluado y curado diariamente. Si se aplica sulfadiazina de plata, siempre debe cubrirse la herida con una cobertura que impida el paso de la luz, ya que ésta produce oxidación del medicamento, manchando la piel. Si se utiliza carbón activo con plata, no se debe cortar el apósito porque la plata mancha o decolora la piel y el carbón activo se inactiva. • • 47 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS _______________________________________ APÓSITOS O COBERTURAS -o(Salomely)o48 INTRODUCCION. Desde el comienzo de la medicina los apósitos o coberturas han sido una herramienta en la lucha contra los procesos patológicos y, más concretamente en el tratamiento de las heridas o úlceras y en patologías osteomioarticulares. Estos elementos que en la antigüedad se utilizaron para rellenar la cavidad abdominal y fajar cadáveres, actualmente han dejado de ser tan simples como en esa época. Los adelantos científicos que han permitido comprender mejor el proceso de curación de las heridas, combinados con los avances tecnológicos en el desarrollo de diferentes productos, hacen hoy de la elección del apósito una tarea compleja. Abordando la técnica de curación de manera sistémica, el profesional de salud será capaz de seleccionar los apósitos más apropiados, es decir, aquellos que mantengan los principios fisiológicos básicos que favorecen la cicatrización: humedad, calor, oxígeno y circulación sanguínea, optimizando así el manejo de las heridas. La presente guía entrega conocimiento sobre la clasificación, características, indicación y técnica de aplicación de los apósitos que se ofrecen actualmente en el mercado nacional, con sus correspondientes recomendaciones de uso. PROPOSITO Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de apósitos en el manejo de las heridas o úlceras. OBJETIVO GENERAL. Estandarizar criterios básicos para una adecuada indicación y aplicación de los apósitos en el manejo de las heridas o úlceras. OBJETIVO ESPECIFICOS • Conocer los diferentes tipos de apósitos en base a su complejidad. • Identificar el apósito correcto para los diferentes tipos de heridas o úlceras. • Aplicar correctamente el apósito en el manejo de las heridas o úlceras. • Valorar la importancia de aplicar un apósito correcto frente a los diferentes tipos de heridas o úlceras. • Conocer y aplicar soluciones específicas frente a un problema ocasionado por una mala elección de un apósito en el manejo de las heridas o úlceras. 49 APOSITOS O COBERTURAS. Definición. Material de curación que se aplica directamente sobre la herida o úlcera. La herida puede ser cubierta con uno o más apósitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apósito que va en contacto con la herida será considerado apósito primario. Si se deja otro apósito sobre esté, será considerado apósito secundario. Elección del apósito El apósito ideal debe: • Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación. • Crear una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y la proteja de contaminación y traumatismos. • Mantener un ambiente térmico fisiológico. • Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. • Permitir una adecuada circulación sanguínea. • Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas. • Ser adaptables, flexibles y de fácil manipulación. • Estar libre de contaminantes tóxicos o partículas. • Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de cicatrización. • Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante. • Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo. El apósito ideal no debe: • Tener acción alergizantes o sensibilizantes. • Liberar mal olor. • Teñir la lesión. Ambiente húmedo. En los años 70, la curación se hacia en un ambiente seco, dejando las heridas al aire, asoleándolas o secándolas con secador de pelo. Este ambiente retrasaba la cicatrización por la disminución de la actividad reguladora de las células debido a la pérdida de temperatura en las lesiones abiertas. 50 La ausencia de humedad hace que las células epidérmicas tiendan a desplazarse hacia el interior de la herida, retrasando su cicatrización: las células sanas se deshidratan, se necrósan y se forma una costra que se fija a los planos inferiores mediante fibras de colágenos que impiden la aparición de nuevo tejido. En los últimos 30 años, múltiples estudios han demostrado el efecto negativo de la costra del ambiente seco sobre las heridas versus el uso de un medio húmedo fisiológico, aquel que mantiene un equilibrio de la humedad que impide la desecación, por una parte y la maceración, por otra. Ventajas de un ambiente húmedo Fisiológico. • Favorece la migración celular necesaria para la reparación de los tejidos. • Mejorar la migración de leucocitos. • Promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conectivo. • Proviene la descamación celular. • Impide la formación de costra • Proporciona aislamiento térmico. • Aumenta la velocidad de cicatrización • Permite retirar el apósito sin dañar las nuevas células. Clasificación de los apósitos. En el mundo existen diferentes clasificaciones de apósitos. En Chile se utilizan la de Turner, médico norteamericano que en los años 60 divide los apósitos según su complejidad en: • Pasivos. • Interactivos. • Bioactivos. Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta categoría, los Apósitos Mixtos. Apósitos pasivos. Son apósitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber. • Gasa • Apósito tradicional • Espuma 51 Gasa. Es el apósito más antiguo que se ha mantenido a través del tiempo. Los egipcios lo utilizaban para rellenar la cavidad abdominal y fajar los cadáveres. A medida que la tecnología ha evolucionado en el manejo de las heridas, en salud se ha encontrado una variada gama de aplicaciones para la gasa. Existen 2 tipos de gasa: tejida y no tejida. Gasa tejida. Material compuesto por dos juegos de “hilazas”, hilos verticales y horizontales, que forman un cuadrado. Se fabrica en máquinas tejedoras llamadas telares. En nuestro país, la gasa se fabrica de fibrina de algodón natural. En otros países se confecciona de material sintético puro o mezclas de material natural y sintético. En general, la tecnología básica de la producción de la gasa tejida no ha sufrido muchos cambios durante siglos. Presentación. Rollos de gasa de 90 mts de largo por 0.90 de ancho, no estériles, que en los Servicios de Esterilización se preparan en diferentes medidas, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento. En el mercado nacional se pueden encontrar gasas esterilizadas, empaquetadas en papel grado médico (papel poroso que al esterilizarse se vuelve impermeable) en diferentes tamaños, se acuerdo a lo solicitado por el establecimiento de salud. El tiempo de duración de la esterilización es de 1 año en autoclave. Indicaciones • Debridamiento mecánico • Relleno de cavidades Debridamiento mecánico Cabe destacar que la gasa tejida, por su gran capacidad adherente puede usarse en el debridamiento mecánico. Relleno de cavidades. La gasa tejida se ha utilizado desde tiempos inmemoriales en el relleno de cavidades con excelente resultado. 52 Técnica. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida, se introducen franjas de gasa largas y angostas, tantos como sea necesario para cubrir toda la cavidad. Se cubre la herida con un apósito secundario. Se efectúa curación cada 24 horas o las veces que sea necesario durante el día. Ventajas. • Acción inmediata y bajo costo. Desventajas. • Este tipo de gasa no sirve para absorber cantidades moderadas a abundantes fluidos, ya que las fibras de algodón con que se fabrican se hilan estrechamente para formar las hilazas o hilos, restringiendo su capacidad de absorción: por lo tanto, si se utiliza para rellenar heridas muy exudativas se requiere un mayor número de capas para lograr una absorción apropiada. • El exudado excesivo de la herida tiende a acumularse por debajo de la gasa, lo que se constituye en riesgo de maceración o de infección si la curación no se realiza oportunamente las veces que sea necesario. Recomendaciones. • Verificar que la esterilización de las gasas esterilizadas en hospitales esté vigente. • Proteger la piel circundante con protector cutáneo no irritante para evitar la maceración. Si no se dispone de éstos, se recomienda utilizar polvos de óxido de zinc p de Karaya. • Si el objetivo del apósito es favorecer la regeneración tisular, la gasa tejida no se debe aplicar directamente sobre la herida, ya que, por su gran adherencia, al retirarla se desprende tejido de granulación. • Si no se dispone de apósitos que mantengan un ambiente fisiológico húmedo, frente a una herida con tejido de granulación y escaso exudación, se recomienda impregnar la gasa tejida con petrolato o suero fisiológico, cubrir con apósito tradicional y dejarla actuar por no más de 24 horas. • Si se utiliza suero para mantener un ambiente húmedo y la temperatura ambiental supera los 24° C, la curación debe ser evaluada por lo menos dos veces al día para observar la humedad de la gasa. Si esta seca, se le instila suero para evitar su adherencia a la herida, pero no se retira. 53 Gasa no tejida. En los últimos 25 años se han introducido al mercado diferentes tipos de gasas no tejidas con la intención de sustituir la gasa tejida tradicional para el cuidado de las heridas. El rendimiento y características de estos productos han mostrado ventajas, pero adolecen también de deficiencias en ciertas áreas, las que limitan su aceptación general. La gasa no tejida se fabrica utilizando un proceso llamado prensado, procedimiento que consiste en comprimir una tela a presión, lo que la deja con una estructura irregular. Esta tecnología es reciente en el mundo y en nuestro país, sólo se dispone de ella en los últimos diez años. Las gasas no tejidas son de material sintético (poliéster) y natural (celulosa). El rayón o la celulosa aportan a la gasa suavidad, volumen y la propiedad de absorber cinco a once veces su peso. El poliéster le aporta resistencia y evita que se adhiera a la herida. Presentaciones. En el mercado nacional se encuentran gasas empaquetadas en papel grado médico esterilizado en autoclave, con fecha de vencimiento en diferentes dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud. Indicaciones • Heridas con exudado escaso a moderado. • Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación. • Protección en piel indemne o heridas Tipo 1. Heridas con exudado escaso a moderado. Las gasas no tejidas brindan un control excelente en heridas con fluidos de escasas y moderada exudación. Técnica. Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica la gasa directamente en la herida: el tamaño y la cantidad de gasa a utilizar dependerá de la dimensión de la herida y de la cantidad exudado a manejar en la curación. Se fija con tela adhesiva o se cubre con un apósito secundario (apósito tradicional, espuma o transparente adhesivo). La curación se debe realizar cada 24 horas o las veces que sea necesario, evitando que el exudado dañe los bordes de la herida, previniendo la infección. 54 Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación. Por su material de fabricación y su estructura de gasa suelta impide que se adhiera a la herida, por lo tanto, el tejido de granulación se mantiene intacto al retirarla. Técnica. Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico, colocar una gasa no tejida. Se debe fijar con tela adhesiva o cubrir con apósito secundario (apósito tradicional o transparente adhesivo). Con exudado escaso se recomienda realizar curaciones cada 48 horas. En heridas con exudado moderado a abundante cada 24 horas o las veces que sea necesario. Protección en la piel indemne o heridas Tipo 1. La gasa no tejida es suave y elástica por lo que proporciona amortiguación y protección en la herida o cuando se quiera proteger zonas de riesgo. Técnica. Después de limpiar la piel con agua y jabón neutro o suero fisiológico, colocar la gasa no tejida y fijarla con tela adhesiva. Se recomienda cambio cada siete días. Ventajas. • Acción a corto plazo. • Mayor capacidad de absorción que la gasa tejida. • Absorción uniforme en todo su largo y ancho. • Menos motas e hilachas que la gasa tejida. • Baja adherencia a los tejidos. • Menor dolor y traumas al retirarla. • Bajo costo. Desventajas. • Necesita un apósito secundario para fijarlo. • No sirve para debridar o rellenar cavidades. • No se debe utilizar en pabellones quirúrgicos por su contenido de poliéster, el que en contacto con el electrobisturí forma un campo magnético peligroso tanto para el paciente como para el manipulador por el riesgo de quemaduras o generación de incendios. 55 Recomendaciones. • No se recomienda en heridas con tejido esfacelado o necrótico porque no sirve para debridar. • No se puede utilizar como taponamiento o en cavidades muy exudativas porque se desintegra y al retirarla en pabellón quirúrgico o en salas pueden quedar fragmentados que no se ven en la cavidad, constituyéndose en cuerpos extraños al organismo. • Por su baja adherencia a los tejidos se pone resbalosa al humedecerse por lo que se recomienda retirarla con pinza. Tabla 1 Cuadro comparativo Gasa tejida versus Gasa no tejida Característica Tejido Material Adherencia al tejido Debridamiento Mecánico Relleno cavidades Absorción Tejido de granulación Al tacto Elasticidad Costo N° de motas e hilachas Protección de roce Residuos en la herida al retirar el producto Tejida Se teje Natural (algodón) Excesiva Indicado Si Mala Lo destruye Áspero Mala Mayor Alto Inadecuado Si No tejida Se prensa Sintético + poliéster + rayón Combinado + poliéster + celulosa Mala No indicado No Buena Lo protege Suave Buena Menor Bajo Adecuado No E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. Apósito tradicional. Utilizado desde hace muchos años, está formado por 100% de algodón en su interior, recubierto por gasa tejida a base del mismo material. Es un elemento que se ha fabricado por años en los centros Hospitalarios. 56 Presentación. En Chile estos apósitos se confeccionan de diferentes dimensiones en las Centrales de Esterilización de los establecimientos de salud, en base a gasa tejida más algodón natural, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave con fecha de vencimiento. Indicaciones. • Como apósito secundario. • Proteger. • Taponar. Técnica. Como apósito secundario. Después de realizar un lavado por arrastre mecánico en la herida, se coloca un apósito primario y sobre este se aplica el apósito para cubrir la curación. Se fija con cinta adhesiva. Proteger Después de limpiar la piel o una incisión quirúrgica se aplica el apósito y se fija con cinta adhesiva. Taponar. Si es posible se realiza un arrastre mecánico previo a la aplicación del apósito en forma comprensiva, Se fija con cinta adhesiva o venda. Ventajas. • Bajo costo. • Fácil de manipular. • Acción inmediata. Desventajas. • Alta adherencia a los tejidos. • Produce traumatismos al nuevo epitelio y al tejido de granulación causando dolor al removerlo. • La absorción no es homogénea, por lo que los fluidos se concentran en la parte central, lo que podría llevar a la maceración. 57 Apósitos tradicionales especiales Para mejorar la calidad de la curación con el apósito tradicional y disminuir sus desventajas, se introduce un apósito tradicional especial cuyo interior puede llevar algodón con celulosa y una cubierta de gasa no tejida. Las indicaciones y la técnica son las mismas del apósito tradicional, con la ventaja de que éstos no se adhieren al tejido y la absorción de fluidos es pareja. Presentaciones. En el mercado nacional estos apósitos se encuentran empaquetados en papel grado médico, esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento, en diferentes dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud. Recomendaciones. • Los apósitos fabricados en hospitales tienen fecha de vencimiento, por lo tanto, es importante verificar que la esterilización esté vigente. • El apósito elegido debe ser 2 a 3 cm más grande que el tamaño de la herida o úlcera. • El apósito secundario aplicado sobre una herida debe ser estéril. • Si se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser estéril, pero debe mantenerse la limpieza del campo de trabajo. • Tanto para taponar como para proteger de la contaminación la herida quirúrgica el apósito debe ser estéril. Espuma. Fabricada de poliuretano de malla estrecha, es conocida como moltopren. Por su bajo costo, es usada en medicina desde los años 70 para absorber fluidos corporales. Presentaciones. Se adquiere en planchas no estériles que se recortan del tamaño de la herida a curar. Se envuelven en papel Graf y se esterilizan en autoclave. Tienen fecha de vencimiento. Indicaciones. • Herida de moderado a abundante exudación. 58 Técnica. Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica un trozo de espuma del tamaño de la herida o se introduce espuma en cantidad suficiente para rellenar la cavidad cuyo exudado se necesita absorber. Se cubre con un apósito secundario (apósito transparente adhesivo o tradicional fijado con cinta adhesiva). Se debe curar las veces que sea necesario dependiendo de la cantidad de exudado. Ventajas. • Bajo costo. • Comienza a actuar de inmediato. • Fácil de aplicar. Desventajas. • Su malla estrechamente entretejida impide la oxigenación de la herida. • Su adherencia al tejido después de 48 horas de aplicación es alta, lo que produce dolor y trauma al retirarla. • Se debe enviar a esterilizar para su utilización en Centros de Salud, ya que es un producto que generalmente se vende en ferreterías. • Necesita apósito secundario para fijarlo. Recomendaciones. • Para su uso en heridas o úlceras se recomienda utilizar espuma (mortopren) de 0.5 cm de espesor, lo que permite una leve oxigenación de los tejidos. • No se debe dejar por un periodo mayor a 48 horas porque se adhiere firmemente al tejido, produciendo dolor y trauma al paciente al removerlo. • Es importante verificar la fecha de vencimiento de su esterilización. Apósitos interactivos. Son más complejos que los apósitos pasivos; por su excelentes resultados en el manejo de las heridas se han ido introduciendo paulatinamente en los centros de salud; son de más alto costo que los anteriores, pero superiores en relación a su costo – efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera. Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos: • Tull • Espumas hidrofílicas. • Apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos. 59 Tull Apósito estéril de baja adherencia al tejido que ha sido impregnado con una emulsión de petrolato, especialmente formulado para permitir el libre flujo del exudado de las heridas o úlceras. En Chile se confecciona de gasa tejida de algodón (natural) y gasa tejida a base de rayón (sintético). Ambos están confeccionados en gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa. Algunos tull naturales, a parte del petrolato, traen incorporado un antimicrobiano como la clorhexidina al 0.5% o ácido fucídico al 2% y otros centellas asiática, que estimula la formación de tejido conectivo. Presentaciones. Los tull se encuentran en tamaños desde 5 x 5cm a rollos de 15cm x 2 m, envasados en papel metálico, esterilizados por irradiación con rayos gamma, empaquetados individualmente o en cajas metálica de 10 apósitos. Indicaciones. Tull de gasa natural o sintética con petrolato u otro agente (centella asiática). • • • • • Heridas o úlceras Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación. Quemaduras Tipo A de pequeña extensión. Injertos cutáneos. Procedimientos reconstructivos. Circuncisión. Tull de gasa natural con petrolato más antimicrobiano. • Quemaduras Tipo A de gran extensión. • Grandes injertos cutáneos. • Heridas o úlceras Tipo 3 con 100% de tejido de granulación. • Pie diabético Grado I, II y III sin infección. • Pequeñas áreas con riesgo de infección con escaso exudado. • Heridas dehiscente pequeña, zona periostomal. Técnica. Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico, se aplica el tull seleccionado, el que debe ser del tamaño de la herida. Se cubre con un apósito secundario (apósito tradicional / especial o transparente adhesivo). Si se utiliza tull de gasa natural y se sella con apósito tradicional o especial se debe realizar la curación cada 24 horas. Si para sellar se utiliza apósito transparente, se debe cambiar cada 48 horas. Si se utiliza tull con gasa sintética se sella con los mismos apósitos ya mencionados, pero se puede mantener hasta las 72 horas antes de realizar el cambio en heridas de gran extensión y hasta 7 días en las de pequeña extensión. 60 Ventajas. • Protege la herida. • No se adhiere. • Adaptable. • No produce dolor o trauma al removerlo. • Fácil de manejar. • Favorece la regeneración de tejidos al mantener ambiente húmedo fisiológico. Desventajas. • Poca protección contra contaminantes. • Puede lesionar la herida durante su retirada si el apósito no se cambia con la frecuencia recomendada. • Necesita un apósito secundario para fijarlo. Recomendaciones. • Este producto no se recomienda cuando, por problemas de costo, algunos centros asistenciales los fabrican con gasa de algodón tradicional más petrolato, sin utilizar los elementos especialmente indicados para la fabricación del tull; gasa de malla ancha para permitir la oxigenación y petrolato especialmente formulado para permitir el libre flujo de los exudados de las heridas a través de este apósito primario, además debe ser altamente poroso para que impida la maceración al facilitar el rápido flujo de exudado hacia el apósito secundario. • Al utilizar el apósito primario, el ideal es usar un apósito transparente adhesivo como apósito secundario para alcanzar el tiempo máximo de duración. • Se recomienda utilizar tull empaquetados individualmente para evitar contaminaciones. • Es ideal utilizar pinzas para tomar el apósito porque el petrolato impregna los guantes del manipulador. Tabla 2 Tabla comparativa Tull con gasa natural versus tull con gasa sintética. Características Material Impregnación Porosidad Comodidad Para el paciente Corte del material Duración Contextura Tull de gasa natural Gasa de algodón Petrolato Alta Buena Difícil. Se deshilacha Hasta 2 días Suave Tull de gasa sintética Gasa de rayón Petrolato Alta Excelente Fácil. No se deshilacha Hasta 3 días Rígida E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. 61 Espuma hidrofílicas. Apósitos hidrofílicos (atraen el agua) a base de poliuretano. Este material, a diferencia de la espuma de los apósitos pasivos, es un poliuretano fabricado con sofisticada tecnología, creando un apósito no adherente al tejido, que conserva un ambiente húmedo fisiológico en la herida fomentando la granulación y la epitelización; es permeable a los gases, lo que permite la transmisión de vapores húmedos y la oxigenación. Se utiliza principalmente para absorber fluidos de moderado a abundante exudado. En nuestro país se encuentran disponibles en forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y superficie y pueden ser no adhesivos o adhesivos. La zona que se adhiere puede abarcar completamente el apósito o puede estar ribeteado con un adhesivo en los bordes. Láminas: son de diferente espesor y superficie. Según su estructura pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares. • La espuma hidrofílica unilaminar está formada por espuma de poliuretano hidrofílica. Se utiliza en cavidades porque absorbe gran cantidad de fluidos, expandiéndose hasta rellenar la herida y adaptándose a su lecho. • La espuma hidrofílica bilaminar semitransparente tiene una película de poliuretano externo que actúa como un apósito transparente y una espuma de gel de poliuretano hidrofílico que se pone en contacto con la herida y actúa absorbiendo el fluido. • La espuma hidrofílica trilaminar tiene 3 capas: una interna que va en contacto con la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdillas macro o microscópicas, una central de poliuretano hidrofílico y una película exterior de poliuretano. • La espuma hidrofílica tetralaminar tiene 4 capas: una almohadilla central de poliuretano que va en contacto con la herida, la cual tiene en su interior una capa de gasa no tejida: alrededor de la almohadilla presenta un capa adhesiva de gel de poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua e impermeable al agua. Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes formas y tamaños (redondos, alargados, etc.). Están compuestos de partículas de espuma de poliuretano encerradas dentro de una capa de igual material, pero perforada. Presentaciones. Láminas cuadradas o rectangulares en dimensiones de 5 x 5 a 15 x 20cm, envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizados por irradiación con rayos gamma. 62 Cojincillos circulares de 5 y 10 cm de diámetro y rectangulares de 9 x 2.5 y 12 x 4 cm, envasados en papel grado médico y película de polietileno, esterilizados por irradiación con rayos gamma. Indicaciones. • Heridas, quemaduras, pie diabético con exudado de moderado a abundante. • Absorción de exudado alrededor de drenajes. • Apósitos secundarios. • Heridas exudativas infectadas. Técnicas. Espuma hidrofílica Unilaminar. Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico se retiran los dos protectores del apósito, se enrolla o dobla la lámina y se introduce en la cavidad rellenando sólo 2/3 de la herida para permitir el aumento de volumen. Su cambio dependerá de la cantidad de exudado, teniendo presente que si la herida está infectada, éste debe ser a diario. Se debe cubrir con un apósito secundario: apósito pasivo tradicional/ especial apósito interactivo transparente adhesivo o una espuma hidrofílica bi, tri o tetralaminar. Espuma hidrofílica bilaminar, trilaminar o tetralaminar. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica la espuma directamente en la herida o alrededor de los drenajes. Si es una espuma adhesiva, la parte no adhesiva va en contacto con la herida y el borde adhesivo va en contacto con la piel circundante indemne, en los no adhesivos, siempre la capa interna es la que se presenta con celdillas. Si es necesario se debe utilizar cinta adhesiva para fijarlos. Estos apósitos deben sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. La frecuencia de cambio, tanto en las espumas adhesivas como de las no adhesivas, dependerá de la cantidad de exudado recomendándose no dejarlas más de siete días. Si la herida esta infectada o existe sospecha de infección, deberá cambiarse a diario. Es importante mencionar que la espuma hidrofílica tetralaminar puede absorber exudado de escaso a moderado flujo. Espuma hidrofílica en cojincillos Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se introduce un cojincillo en la cavidad. La forma que se elija dependerá del lugar y la forma a tratar. A diferencia del anterior, éste debe abarcar el 80% de la cavidad. Al igual que los mencionados anteriormente, también necesita un apósito secundario y la misma frecuencia de cambio. 63 Ventajas. • Mantiene ambiente húmedo fisiológico en la herida. • No se adhiere a los tejidos. • Estimula los procesos de limpieza fisiológica de la herida. • Útil en heridas de moderada a abundante exudación. • Aísla la herida del exterior por ser impermeable al paso de bacterias y agua. • Fácil de manipular. • Moldeable. • Reduce la frecuencia de cambio del apósito. • Protege la piel circundante. • Cómodo para el paciente. • Puede usarse debajo de compresión. • Cambio indoloro. • Estético. Desventajas. • No se recomienda en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menos que se emplee un apósito de relleno. • Los cojincillos utilizados en cavidades no se pueden recortar. • Las espumas hidrofílicas para cavidades necesitan un apósito secundario. Recomendaciones. • No utilizar en heridas desecadas. • No dejar las espumas hidrofílicas más de 7 días, aunque el apósito no este saturado. • No colocar la espuma hidrofílica unilaminar en heridas con apertura externa pequeña y cavidad interna amplia, porque se podría dificultar la retirada del apósito y dañar el tejido externo. • Cambiar a diario si se utiliza en heridas infectadas aunque le apósito no esté saturado. • Si la herida está infectada, nunca utilizar apósitos secundarios transparentes adhesivos porque estimulan el aumento de la flora anaeróbica. • Proteger los bordes con película protectora cutánea no irritante en las heridas muy exudativas. • Nunca rellenar toda la cavidad cuando se utilice en heridas profundas con abundante exudado para permitir la expansión del apósito. • Colocar como apósito secundario una cobertura absorbente en heridas cavitadas muy exudativas. 64 Apósitos transparentes. Existen apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos. Apósito transparente adhesivo. Hace 40 años, Winter. Hinman y Molbach documentaron que el uso de coberturas oclusivas sobre una herida determina un ambiente húmedo que produce un aumento entre el 30% y el 50% de la tasa de epitelización en comparación con las heridas expuestas al aire. Es así como en la década de los 60 se empezaron a desarrollar estudios sobre materiales compatibles con el ambiente húmedo fisiológico de las heridas. A inicios de los 80 aparece la categoría del apósito transparente adhesivo en el mercado. Los apósitos transparentes adhesivos han dado excelentes resultados en el tiempo en el ámbito de la prevención, manejo y tratamiento de las heridas y úlceras. En el mercado existen apósitos transparentes – adhesivos que únicamente están recomendados para la fijación de catéteres y dispositivos intravasculares, pero contraindicados para el manejo de las heridas o úlceras (Food and Drug Administration – FDA – Estados Unidos). El mecanismo de acción de estos apósitos consiste en mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la oxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus. Presentaciones. Apósitos cuadrados, ovalados, rectangulares, sacros en dimensiones que van desde 4.4 x 4.4 a 30 x 48 cm envueltos en papel grado médico con película de polietileno esterilizados por irradiación con rayos gamma o en óxido de etileno con fecha de vencimiento. Indicaciones. • Quemaduras Tipo A. • Zonas donantes y receptoras de injertos. • Debridamiento autolítico. • Incisiones quirúrgicas. • Heridas Tipo 1 y 2 con escaso exudado. • Pie diabético Grado 0 y 1. • Apósito secundario. • Protección contra roce y fricción. Técnica. Se selecciona un apósito del tamaño adecuado 1.5 a 3 cm más grande que la superficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, el 65 apósito se saca del envase, se remueve la cubierta protectora y se aplica sobre la herida sin tensión, ejerciendo presión desde el centro hacia la periferia. Si la cobertura a utilizar tiene un marco de aplicación, este la hace más fácil y refuerza la adherencia en la orilla para obtener un sistema completamente hermético. El apósito puede dejarse hasta siete días sobre la herida si está indicado para favorecer la formación de tejido de cicatrización; si es para autolisis, se puede dejar hasta tres días y si se utiliza para proteger, puede permanecer hasta diez días. Tabla 3 Frecuencia de cambio Indicación Favorecer tejido de granulación y epitelial Debridamiento autolítico Proteger E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. Duración Hasta 7 días Hasta 3 días Hasta 10 días Ventajas. • La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida. • Proporciona resistencia a la humedad y a las bacterias. • Es semipermeable, por lo que permite la oxigenación y la salida de vapor húmedo, favoreciendo la cicatrización y el normal funcionamiento de la piel. • Impide la entrada de bacterias, virus y agua lo que ayuda a controlar las infecciones. • No requiere apósitos secundarios. • Es dúctil, por lo que se amolda a la superficie a cubrir. • Permite el baño o ducha sin comprometer el sitio protegido. • Tiene un adhesivo hipoalergénico suave que minimiza la irritación de la piel. • Excelente relación costo – efectividad, tanto si se utiliza como apósito primario o como secundario. Desventajas. • No se recomienda para heridas infectadas o con riesgo de infección. • No utilizable en heridas con exudado moderado o abundante. • No utilizable en heridas con piel circundante frágil. • Necesita que la piel circundante esté seca e intacta para que los bordes del apósito se adhieran. • Se necesita práctica para manejarlos con facilidad. • Aunque no sea una contraindicación directa, el apósito transparente adhesivo requiere criterio profesional cuando se aplica en heridas de pacientes con problemas circulatorios arteriales. 66 Recomendaciones. • Nunca se debe utilizar en heridas infectadas, ya sea como apósito primario o secundario, porque al ser semioclusivo estimula la proliferación de bacterias anaeróbicas. • No se recomienda en las heridas con exudado moderado a abundante, ya que aumentaría excesivamente la humedad, conduciendo a maceración periférica y a una posible dermatitis. • No utilizar en heridas Tipo 4, en quemaduras Tipo B, pie diabético Grados II, III, IV y V o en aquellas heridas en que la piel circundante presente signos clásicos de isquemia (piel fría, seca, pálida, cianótica, etc.). • Se puede utilizar en heridas exudativas no infectadas, como apósito secundario. • Es útil colocar 2 apósitos en forma de cruz, especialmente en zonas de fricción, para evitar que los bordes del apósito se enrollen y así brindar una mayor protección. • No escribir directamente sobre los apósitos ya que se puede comprometer su integridad. Algunos incorporan una etiqueta de registro que se puede adherir a un costado del apósito para ayudar a su visualización y a llevar un registro del tiempo de permanencia. • Si la persona se ducha, ésta debe ser breve y siempre secar el apósito con toallas sin restregar. Apósito transparente no adhesivo. En nuestro país se pueden encontrar apósitos no adhesivos en base a dos materiales, nylon y celulosa. Nylon. Es un apósito primario de contacto con la herida, conformado por una membrana de nylon estéril, no adherente, porosa, hipoalergénica y no irritante. Su función primordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización frente al trauma mecánico ocasionado por el cambio frecuente del apósito secundario o por intervenciones externas efectuadas sobre la lesión (lavado, toma de cultivo, aplicaciones tópicas, etc.). Presentaciones. Formas rectangulares de distintas dimensiones 7 x 10, 7 x 20 y 20 x 25 cm, envasados en forma individual en papel grado médico con película de polietileno, esterilizados por irradiación con rayos gamma. 67 Indicaciones. • Heridas de cualquier tipo y pie diabético en cualquier grado, sin infección. • Quemaduras Tipo A y AB. • Zonas donantes y receptoras de injertos. • Lesiones dermatológicas especiales (Ej. Epidermolisis bulosas). • Heridas oncológicas. Técnica. Seleccionar un apósito transparente no adhesivo a base de nylon que cubra completamente el lecho de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, el apósito puede ser aplicado de dos formas. • Introducir el apósito en una copela con suero fisiológico para humedecerlo completamente y aplicarlo directamente sobre la herida, recortando los bordes sobresalientes. • Aplicar el apósito seco y humedecer la zona que queda en contacto con la herida, con tórulas de gasa empapadas con suero fisiológico recortando los bordes sobresalientes. El apósito de nylon puede permanecer hasta siete días en la herida o úlcera, cubierto con un apósito secundario. Ventajas. • Es hipoalergénico. • Permite la toma de cultivo aeróbico frotando el hisopo estéril sobre la superficie del apósito sin alterar su resultado. • Permite la aplicación de tratamiento tópico (pomada o soluciones) sobre la superficie del apósito. En este caso debe aplicarse en cantidad suficiente para que quede una capa delgada que cubra toda la superficie en contacto con la herida o úlcera. • Puede permanecer hasta siete días en heridas sin infección. Desventajas. • Necesita un apósito secundario para su fijación. • Se adhiere al tejido cuando no se mantiene una superficie húmeda entre la interfase de la herida y el material de contacto. 68 Recomendaciones. • No utilizar en heridas infectadas ya que no es el apósito de elección para este tipo de heridas, las que generalmente son exudativas, a veces contienen tejido esfacelado o necrótico y siempre presentan aumento de gérmenes patógenos. El apósito de elección debe cumplir su objetivo de acuerdo a las características de la herida infectada, de manera de debridar, absorber o destruir los gérmenes patógenos para que la curación sea efectiva. Estas múltiples funciones generalmente son alcanzadas utilizando distintos tipos de apósitos. • En heridas con hemorragia verificar que se ha conseguido la hemostasia antes de aplicar el apósito porque si existe sangrado, el apósito no queda en contacto con la superficie de la herida y se desplaza del lugar a tratar. • Si al retirar el apósito se encuentra firmemente adherido a la herida se recomienda humedecerlo con tórulas de gasa estéril empapadas en solución salina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo con técnica estéril en forma suave y lenta. • Para sellar la curación, se recomienda utilizar un apósito transparente adhesivo en heridas con exudado escaso, con lo que el apósito primario dura 7 días sin adherirse firmemente a la herida. • Si se utiliza un apósito tradicional como apósito secundario, la primera evaluación se debe realizar a las 24 horas para verificar el estado de saturación de este apósito y el grado de humedad de la herida. Si está saturado se debe cambiar. Si existe deshidratación en el lecho de la herida, el apósito primario se debe humedecer con suero fisiológico aplicando en el lecho de la herida. En ambos casos, el apósito primario no debe ser removido. • En las heridas exudativas de moderado a abundante flujo, el apósito secundario de elección debe ser absorbente, como alginatos, espumas, gasas no tejidas y apósitos mixtos absorbentes. • Para que el apósito quede en estrecho contacto con la herida, se debe presionar un tórula de gasa humedecida con suero sobre toda su superficie para eliminar las burbujas de aire que impidan el contacto directo de éste con la herida. • En ambiente caluroso (temperaturas sobre 24°C), sobre el apósito primario se debe dejar una gasa humedecida con suero fisiológico, cubriendo con un apósito secundario, idealmente un transparente adhesivo. Celulosa. Es el apósito más delgado que existe en nuestro país. Es una película microfibrilar de celulosa de 0.05 mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la película ofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de la sangre. Esto hace que el apósito se adhiera a la parte lesionada, integrándose naturalmente al organismo como un componente temporal que será eliminado cuando ocurra la reepitelización. 69 Presentaciones. Apósitos cuadrados y rectangulares en dimensiones que varían entre 6 x 6 y 16 x 21 cm, envasados individualmente en papel grado médico, esterilizados por irradiación gamma. Indicaciones. • Quemaduras Tipo A. • Zonas donantes y receptoras de injertos. • Heridas o úlceras Tipo 1 y 2 sin infección. Técnica. Seleccionar un apósito transparente no adhesivo 1.5 cm más grande que la superficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, aplicar el apósito sobre el área afectada. Con la ayuda de tórulas de gasa humedecidas con solución salina, realizar movimientos circulares sobre el apósito, presionando suavemente para facilitar la remoción de eventuales burbujas de aire o el exudado excesivo, permitiendo una mejor adherencia. Recortar la película que sobrepase más de 1.5 cm con los bordes, siguiendo el contorno de la lesión. Dejar secar, usando, si fuese necesario, una fuente de calor (lámpara o secador de cabello). Emplear el mismo procedimiento si la película se moja accidentalmente durante el baño. A medida que la herida se va reepitelizando, se va recortando el material suelto por lo que generalmente, no se necesita cambiar el apósito. Ventajas. • Estético. • Fácil seguimiento de la evolución clínica. • Estéril, atóxico, hipoalergénico. • No necesita apósito secundario después de las primeras 24 horas de colocado. Desventajas. • Difícil de aplicar. • No se puede utilizar en heridas exudativas de moderado a abundante flujo. • No se puede utilizar en heridas infectadas o con riesgo de infección. Recomendaciones. • No utilizar en las doce primeras horas en quemaduras superficiales por tratarse de la fase aguda de la lesión; ya que la exudación natural de estas primeras horas se acumula entre la superficie de la herida y el apósito. 70 • En pacientes ambulatorios con heridas Tipo 1 y 2, zonas dadoras o receptoras de injerto, colocar el apósito y sobre este aplicar una compresa de gasa estéril, fijándola con vendaje. Después de 24 horas, quitar la venda y la gasa, colocando en su lugar un vendaje elástico no oclusivo. • Si en las primeras doce horas, principalmente, hubiese formación de exudado moderado a abundante, se debe proceder a valorar la cantidad de exudado y las características de la herida para elegir el apósito más apropiado. • Si es necesario utilizar más de una película para alcanzar a cubrir toda la zona afectada, los apósitos deben superponerse por lo menos 1 cm. • El apósito debe ser cambiado cuando se desprenda por exceso de exudado o si la película se rompe. Apósitos bioactivos. Utilizan una tecnología más elaborada que los anteriores. Están diseñados para mantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación. Existen 3 tipos de apósitos bioactivos: • Hidrocoloides. • Hidrogel. • Alginatos. Hidrocoloides. Disponibles desde hace aproximadamente 10 años en el mercado nacional. El hidrocoloide es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene particulas hidroactivas y absorbente que proporciona una absorción escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológica en la superficie de la herida. Dado que es impermeable a las bacterias y a los contaminantes ambientales, ayuda a prevenir infecciones secundarias. En general, su composición básica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una base adhesiva. Algunos contienen además otros tipos de polisacáridos. Otros tienen un respaldo de espuma de poliuretano o de película transparente adhesiva de poliuretano, que puede ser permeable o impermeable al oxígeno. Existen dos subcategorías: los estándares y los finos. Ambos tipos tienen formulaciones relativamente similares, pero la diferencia radica en que los hidrocoloides finos tienen menos cantidad de los componentes principales, lo que los hace de menor espesor, translucidos y de menor capacidad absorbente. La carboximetilcelulosa, es un polisacárido de alto peso molecular que en contacto con agua o exudado confiere un pH ácido a la solución. Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso. 71 La gelatina, es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación de matriz en los apósitos hidrocoloides. La pectina, es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee propiedades absorbentes. La capacidad de absorción varía entre los diferentes hidrocoloides. Los fluidos de la herida o úlcera interactúan con la matriz del apósito creando una sustancia suave semejante a un gel. Este elemento retiene la mayor parte del fluido de la herida dentro del apósito hasta que éste ya no puede contener el drenaje y desborda. Esta base gelatinosa proporciona un ambiente ideal para la cicatrización (humedad fisiológica, acidez que favorece la capacidad bacteriostática, Fibrinolítica y angiogénica). La matriz de algunos hidrocoloides aumenta de volumen sin que llegue a ocurrir el desbridamiento, por lo tanto queda sólo escaso residuo del apósito al retirarlo. En resumen las características de los hidrocoloides son: • Proporcionan una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiológica en la herida. • Son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes. • El espesor, la adaptabilidad, el sistema de aplicación, la capacidad de absorción la forma y el tipo de soporte de estos apósitos difiere según los diversos fabricantes. Presentaciones. Los hidrocoloides se presentan en forma de placas cuadradas, rectangulares u ovaladas, para zonas sacras, con o sin borde adhesivo de refuerzo o en pastas. Están esterilizados por irradiación con rayos gamma, utilizando controles biológicos. Son envasados individualmente en papel grado médico y película de poliuretano en dimensiones que van desde 5 x 5 a 20 x 20 cm. Indicaciones. • Protección de prominencias óseas del roce y la fricción. • Favorecer granulación y epitelización en heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 sin signos de infección. • Pie diabético Grado 0, | y || sin infección. • Quemaduras Tipo A sin infección. • Zonas donantes de injertos. • Dermatitis por radiación sin infección. • Debridamiento autolítico en heridas Tipo 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sin infección. 72 Técnica. Seleccionar un apósito hidrocoloide que sobrepase 3 cm el borde de la herida. Realizar lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada. Secar suavemente la zona con tórulas de gasa. Retirar el apósito del envase removiendo el protector que cubre la capa adhesiva del apósito. Centrar y aplicar sobre la herida ejerciendo una suave presión sobre la superficie del apósito para lograr su adherencia. Fijar los bordes del apósito con cinta adhesiva hipoalergénica en zonas anatómicas de mucha curvatura o expuestas al roce. El uso de apósitos hidrocoloides con borde adhesivo no requiere la fijación con cinta quirúrgica. Si la herida es profunda, rellenar el 90% de la cavidad con pasta hidrocoloide o alginato antes de la cobertura. No necesita apósito secundario. Tabla 4 Frecuencia de cambio. Indicación Proteger, favorecer granulación y epitelización Debridamiento autolítico Combinados con pasta hidrocoloide o alginato E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. Duración Hasta 7 días Hasta 3 a 4 días Hasta 3 a 4 días Ventajas. • Impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes. • Favorece el debridamiento autolítico. • Proporciona absorción escasa a moderada. • Puede usarse bajo vendaje compresivo. • Disminuye el dolor ya que el gel previene la adherencia del apósito en la herida. • Autoadhesivo, flexible, fácil de aplicar. • Existen formas especiales para sitios anatómicamente difíciles. • Permite que el paciente se bañe. • No requiere apósito secundario. • Buena relación costo - efectividad. Desventajas. • Esta contraindicado cuando la herida esta infectada o con riesgo de infección y cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos por estimular la formación de flora anaeróbica. • No se pude utilizar en heridas con abundante exudado. • Al retirarlo puede remover la piel frágil circundante a la herida. • El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da aspecto de pus, confundiéndose con una herida infectada. 73 • La acumulación excesiva de exudado puede llegar a causar maceración del tejido periférico si no es cambiado oportunamente. • Puede producir hipergranulación por la acumulación de humedad en la herida en la última etapa de la cicatrización. Recomendaciones. • No se recomienda para heridas con exudado abundante. • Nunca utilizarlo en heridas infectadas o con riesgo de infección. • Esta contraindicado en úlceras de pacientes con vasculitis activa, como periartritis nodosa o lupus Eritematoso. • No deben emplearse hidrocoloides para sustituir a las suturas y grapas o cualquier otro método de cierre de heridas. • Si se presenta un infección clínica, se debe interrumpir el manejo con hidrocoloide y aplicar otro tipo de apósito de acuerdo a las condiciones de la herida. • El material gelatinoso que permanece en la herida al retirar el apósito puede parecer pus, esto es normal, por lo que no se debe tomar cultivo. • Se aconseja lavar abundantemente la herida con suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada antes de evaluar o tomar algún tipo de muestra. • El mal olor característico que se acumula en el interior de la herida puede ser intenso al retirar el apósito o cuando se produzcan filtraciones. Este desaparecerá al realizar el lavado por arrastre mecánico siempre y cuando la herida no esté infectada. • Si se utilizan apósitos hidrocoloides en presencia de esfacelo o tejido necrótico, se espera que la herida aumente en extensión y profundidad al eliminar los desechos necróticos. Este aparente deterioro suele ir acompañado de una progresiva mejoría en el aspecto de la herida. • Los apósitos hidrocoloides finos se recomiendan en heridas con nulo o escaso exudado y con un régimen de cambio equivalente al de los apósitos estándares. • Al igual que otros apósitos no debe ser aplicado con tensión porque puede producir daños mecánicos en la piel. • Si la integridad del apósito no es perfecta, sus propiedades de barrera protectora se verán afectadas y deberá ser cambiado. • El apósito deberá cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva, produciéndose filtraciones y falta de adherencia. • Debe recortarse el exceso de vello, si fuese necesario, secando completamente la piel antes de aplicar el apósito hidrocoloide para favorecer su adherencia. • El apósito hidrocoloide sin borde adhesivo puede cortarse según necesidad. El trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que al sacarlo del envase pierde la esterilidad. • Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que se produce en la herida con la aplicación de este apósito y enseñarle a pesquisar filtraciones o signos de infección para que consulte oportunamente. 74 • Enseñar al paciente ambulatorio a cubrir con apósitos pasivos o toallas limpias las zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su cambio lo antes posible. • Al aplicar el apósito sobre la zona sacra, es necesario cuidar que la piel quede estirada bajo éste para evitar úlceras por presión y fijar las esquinas con tela adhesiva en aquellos apósitos sin borde adhesivo. • El almacenaje de los apósitos debe ser a temperatura ambiente y en un lugar seco. • Para retirar el apósito se levanta cuidadosamente un borde en dirección del crecimiento del vello. Si se hace difícil retirarlo es conveniente mojar los bordes con suero fisiológico tibio o levantar el borde con la ayuda de una cinta adhesiva de plástico. • En los pacientes ambulatorios inquietos o curiosos se recomienda proteger el hidrocoloide con un apósito secundario, ya sea uno tradicional, más vendaje o apósito transparente adhesivo, a no ser que se esté usando un apósito con borde adhesivo. • En pacientes con pie diabético en los que se usa el hidrocoloide para estimular la formación de tejido de granulación, se debe dejar por un máximo de 5 días para prevenir infecciones por anaerobios. Es importante recordar que en este tipo de pacientes la circulación está enlentecida, por lo que no llegan los nutrientes adecuados y el proceso de cicatrización en general está retardado. • En una herida profunda sin exposición de tendones o hueso, si no se dispusiera de pasta hidrocoloide, se puede rellenar la cavidad con un apósito bioactivo como el alginato y después aplicar la cobertura hidrocoloide. • El paciente se puede dar duchas breves, con posterior secado del apósito con toalla. Hidrogel. Apósito estéril semi-transparente constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua determinan un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de la herida que se a demostrado facilita los procesos de reparación cutánea. La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa para apoyar el debridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el control del dolor y para favorecer la granulación la epitelización y la hidratación dérmica. La combinación básica de los hidrogeles es agua, polímeros humectantes y agentes absorbentes. En nuestro país existen en dos formas: • Gel amorfo. • Láminas. 75 Gel amorfo. Compuesto por hidratantes y humectantes que le otorgan una estructura no continua, lo que le da la característica de amorfo. Su composición es variable, dependiendo del fabricante, pero en términos generales esta compuesto por 70 – 90% de agua 10 – 20% de propilenglicol y 2 – 6% de agentes absorbentes diversos. A medida que estos hidrogeles amorfos absorben el fluido disminuyen progresivamente en viscosidad y se pueden liquifar o fluir y moldearse a la forma de la herida. Pertenece a este grupo la gasa impregnada de hidrogel que es hidrogel amorfo impregnado en una gasa, especial para aplicar en cavidades. Láminas Están compuestas de 80 – 90% de agua o glicerina, 10 – 20% de propilenglicol y agentes absorbentes. A diferencia del gel, su macroestructura tridimensional es fija. Son flexibles y se saturan cuando se absorbe el fluido. Esté apósito está cubierto de dos capas de poliuretano, una gruesa y una delgada, sin adhesivo. Agua: compuesto químico formado por la combinación de un volumen de oxígeno y dos de hidrógeno con enlaces covalentes (enlaces de alta energía). Propilenglicol: polímero humectante que atrae el agua y otorga viscosidad al apósito. La cantidad de fluido que se absorbe varia según el apósito y la clase de fluido. Agentes absorbentes: estructuras de composición variable que permiten absorber líquidos en cantidades limitadas (Ej: carboximetilcelulosa, almidón, alginatos, etc.). Presentaciones. Se encuentran disponibles en pomo, envases individuales, láminas y gasa impregnada. El pomo y dispensadores corresponden a un envase hermético de cloruro de polivinilo; las láminas, la gasa impregnada y los envases individuales son de aluminio sellado al vacío. Todos son esterilizados por irradiación con rayos gamma. Indicaciones. • Debridamiento autolítico en cualquier tipo de heridas o úlceras, pie diabético o quemaduras. • Heridas o úlceras Tipo 1, 2, 3 y 4, limpias o infectadas. • Quemaduras Tipo A. • Heridas dehiscentes. • Heridas traumáticas, abrasiones o laceraciones. • Zonas donantes de injerto. 76 • Lesiones cancerosas. • Dermatitis por radiación. • Pie diabético Grado I a V. • Heridas profundas con leve exudación. • Relleno de cavidades. Técnica. Gel amorfo. Realizar el lavado por arrastre mecánico con los elementos recomendados para ello. Aplicar hidrogel sobre la herida, cubriendo el 80% de la zona a tratar para permitir la expansión del gel al absorber el exudado de la herida. Si se utiliza un envase de aplicación múltiple se debe retirar la cantidad necesaria a usar con una espátula estéril, cerrar el envase y luego aplicar. Cubrir con apósito transparente adhesivo o gasa y/o apósito tradicional. Lámina Elegir un apósito del tamaño de la herida, el que no debe sobrepasar los bordes. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, si el objetivo del apósito es estimular la granulación o la formación de tejido epitelial, se deben retirar las dos capas depoliuretano que cubren el apósito. Si el objetivo es debridar, se retira la capa de poliuretano más gruesa, dejando la capa protectora más fina, que queda en contacto con el apósito secundario, que puede ser un transparente adhesivo o un apósito tradicional. Tabla 5 Frecuencia de cambio. Indicación Debridamiento autolítico Favorecer crecimiento de tejido de granulación o epitelial. En heridas infectadas E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. Duración Hasta 72 horas Hasta 72 horas Hasta 24 horas Ventajas. • Mantener la humedad fisiológica de la herida. • Disminuye el dolor en la herida al hidratar las terminaciones expuestas. • Utilizable en piel fía. • Permite la oxigenación de la herida. • Favorece el debridamiento autolítico. 77 • Utilizables en heridas infectadas o como relleno de espacios muertos. • Algunos hidrogeles contienen medicamentos (Ej: metrodinazol)en formulación. • Excelente relación costo-efectividad. Desventajas. su • No se puede utilizar en heridas con exudado moderado a abundante. • Necesita apósito secundario para fijarlo. • Si se aplica incorrectamente puede producirse maceración o favorecer la candidiasis. • El hidrogel en láminas es difícil de manejar y exige cierta práctica por parte del profesional que realiza la curación. Recomendaciones. • Al aplicar un hidrogel en lámina, el apósito no debe sobrepasar los bordes de la herida por el riesgo de maceración. • Si se usa gel amorfo, sólo se debe cubrir el 80% de la herida para permitir la expansión de éste sin macerar los bordes. • En heridas infectadas, el cambio deberá ser a diario para evitar el aumento de gérmenes patógenos. • En heridas infectadas, cuando se utilice gel en láminas, siempre deberán retirarse las dos capas protectoras, independientemente de su indicación, para evitar aumento de la flora anaeróbica. • Al utilizar hidrogel, el ideal es usar apósito transparente adhesivo como apósito secundario, para que los componentes del apósito puedan actuar durante 72 horas y se pueda monitorizar el proceso. • Si se utiliza apósito tradicional como secundario, el cambio deberá ser cada 24 a 48 horas, dependiendo de la temperatura ambiental y de la cantidad de exudado de la herida. Recordar que sobre los 24° C siempre deberá cambiarse cada 24 horas. • En una herida infectada no se recomienda utilizar apósito transparente adhesivo como secundario por el aumento de la flora anaeróbica. • Al manipular hidrogel en lámina el ideal es utilizar pinzas para que el apósito no se adhiera a los guantes. Alginatos. Son polisacáridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del ácido algínico (provenientes de las algas marinas). Se preparan como fibras textiles y se empacan en múltiples formas. Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos los alginatos están compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones sodio, tiene lugar el intercambio de iones: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un 78 ambiente húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la acción hemostática de la herida. Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con moderado a abundante exudado, ya que el volumen absorbente hasta 20 veces su peso. Presentaciones. Existen diferentes formas: mechas de 2 a 3 gr. (15 a 30 cm.) y láminas de 5 x 5 a 30 x 60 cm. Se encuentran en diferentes dimensiones, envueltos individualmente en papel grado médico y algunos con película de polietileno, esterilizados por irradiación con rayos gamma. Indicaciones. • Heridas o úlceras Tipo 2 al 4, pie diabético Grados I al V y quemaduras Tipo A, con exudado de moderado a abundante flujo. • Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas. • Pie diabético infectado. • Quemaduras infectadas. • Heridas traumáticas. • Heridas oncológicas. • Zonas donantes de injertos. • Heridas con sangramiento en napa. Técnica. Después de elegir la forma y tamaño del apósito de acuerdo a las características de la herida, realizar el lavado por arrastre mecánico con las soluciones recomendadas. Si la herida es plana y amplia, aplicar en su lecho un apósito en lámina del tamaño de la herida. Si ésta es profunda, cubrir la cavidad con mechas de alginato de calcio, en forma holgada, en espiral. En ambos casos se cubre con un apósito tradicional, espumas pasivas o interactivas, apósitos transparentes, adhesivos o hidrocoloides. El cambio se realiza de acuerdo a la cantidad de exudado o de sangramiento de la herida. El máximo de permanencia de las mechas o las láminas es de tres días, a excepción de las heridas infectadas en que el cambio debe ser diario o las veces que sea necesario durante el día. Ventajas. • Tiene gran capacidad de absorción, hasta 20 veces su volumen. • Rellenar el espacio muerto. • Moldeable, suave al tacto, fácil de aplicar. • Crea un ambiente húmedo fisiológico. • Mantiene su forma. • Efectivo como hemostático con sangramiento en napa. 79 • Puede utilizarse en heridas infectadas. • Forma un gel que permite remoción fácil e indolora. • No irrita la piel. • Hipoalergénico. • Disminuye el mal olor de las heridas. • Biodegradable. Desventajas. • No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado. • Necesita un apósito secundario para fijarlo. Recomendaciones. • Al aplicar el alginato de calcio en heridas muy exudativas, el apósito secundario ideal es la espuma pasiva, hidrofílica o apósitos mixtos absorbentes. • En heridas con moderado exudado se puede aplicar un apósito transparente adhesivo o un hidrocoloide como apósito secundario. • Para considerar la frecuencia de cambio es importante recordar que es el apósito primario el que determinara el tiempo de permanencia. • Si al cambiar el apósito se encuentra seco, es necesario saturarlo con suero fisiológico para ayudar a su remoción. • En heridas con un nulo o escaso exudado el alginato esta contraindicado porque favorece la desecación sobre el lecho de la herida. • En espacios muertos o cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y en espiral para evitar puntos de isquemia. • Los alginatos en mechas están indicados en cavidades de más de 4cm. de profundidad. Apósitos mixtos. Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros componentes. Clasificación. De acuerdo a su función o característica principal, lo que no significa desconocer sus otras propiedades, estos apósitos se clasifican en: • Antimicrobianos desodorantes. • Absorbentes. 80 Antimicrobianos desodorantes. 1) Carbón activo con plata. Es un apósito compuestos por carbón activo cubierto por una funda de nylon poroso y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la característica de bactericida, porque destruye las bacterias adheridas al carbón activado. Usada en cantidades muy pequeñas 0.15% del peso del apósito se combina con precipitados de proteínas de las bacterias, formandose proteinato de plata que tiene poder antiséptico. La cubierta se caracteriza por ser suave, no adherente e hipoalergénica. El carbón se activa al someter carbón nativo a temperaturas entre 800 y 1000°C, lo que permite que esta estructura sólida se volatilice, dejando partículas ionizadas que atraen a otras sustancias ionizadas. Presentaciones. Láminas cuadradas de 10.5 x 10.5 cm y rectangulares de 19.0 x 10.5 cm, envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizadas por irradiación con rayos gamma. Indicaciones. • Heridas o úlceras Tipos 2, 3 y 4 pie diabético Grados I al V, quemaduras Tipos A, AB y B, infectadas o con alto riesgo de infección. • Controlar el olor de la herida. Técnica. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica el apósito por cualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. Si ésta es profunda se introduce el apósito en la cavidad. Se cubre con un apósito secundario como espuma pasiva o hidrofílica, gasa o apósito tradicional. En heridas infectadas el cambio de apósito se realizará a diario. Ventajas. • Bactericida. • Efecto desodorante. • Gran capacidad de extracción de exudados. • Reduce el trauma. • Flexible y cómodo de usar. 81 • Fácil de aplicar. • No se ha demostrado resistencia bacteriana a la plata. Desventajas. • Necesita apósito secundario para fijarlo. • No se puede recortar, porque mancha o decolora la piel. Recomendaciones. • El apósito debe sobrepasar 1.5 a 3 cm el borde de la herida para mantener controlados los microorganismos alrededor de ella. • En heridas infectadas con abundante exudado es recomendable utilizar espumas pasivas, hidrofílicas o alginatos como apósito secundario. • En heridas con exudado escaso, infectadas o con riesgo de infección, se recomienda utilizar un tull y sobre este el carbón activado con plata como apósito primario, fijando con apósito tradicional como secundario. • En heridas profundas o cavitadas, es necesario introducir el apósito rellenando los espacios muertos con la finalidad de permitir su acción en toda la herida. • Nunca se debe abrir o cortar el apósito porque el carbón activo pierde su acción y la plata mancha o decolora la piel. • Nunca se debe utilizar apósito transparente adhesivo como apósito secundario porque agrava la infección. • Aunque se puedan encontrar indicaciones de que este apósito se puede dejar por 72 horas en heridas infectadas, en la práctica clínica esto no se recomienda porque no se a demostrado que conserve su estructura física y las indicaciones de manejo de heridas infectadas señalan que la herida debería ser evaluada diariamente y lavada las veces que sea necesario durante el día. El uso de la plata como antimicrobiano se remonta a los tiempos de la Antigua Babilonia y a las antiguas culturas mediterráneas y asiáticas. Absorbentes. En el mercado nacional existen varios apósitos mixtos absorbentes indicados para su uso en heridas con exudado escaso a moderado. • Apósito de poliuretano con almohadilla. • Apósito de tela con almohadilla. 1) Apósito de poliuretano con almohadilla. 82 Apósito adhesivo indicado en el manejo de heridas con exudado escaso a moderado sin infección. Su composición incluye un apósito adhesivo de poliuretano que pueda o no ser transparente y una almohadilla absorbente de rayón no tejida que no se adhiere a la herida ni al material de sutura. La capacidad absorbente de apósito es 3 – 4 veces superior al de una gasa tradicional y su adhesivo es hipoalergénico. Es impermeable a contaminantes externos (suciedad, heces, orina), bacterias, virus y agua, lo que contribuye al control de las infecciones y al aseo o baño del paciente sin comprometer la herida. Es permeable al vapor húmedo y al bióxido de carbono, facilitando así el intercambio gaseoso de la piel. Presentaciones. Apósitos rectangulares de dimensiones desde 5 x7 a 12 x 37 cm, en envases individuales de papel grado médico, esterilizados por irradiación con rayos gamma o en óxido de etileno con fecha de vencimiento. Indicaciones. • Heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sin infección, con exudado escaso a moderado. • Incisiones quirúrgicas. • Quemaduras Tipo A sin infección. • Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado. • Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado. 2) Apósito de tela con almohadilla. Pertenecen a este grupo apósitos compuestos de tela suave con adhesivo hipoalergénico que tiene una almohadilla absorbente en su centro a base de celulosa o rayón. Es un apósito suave, flexible, poroso con un soporte altamente adaptable a sitios anatómicos difíciles o zonas de alta movilidad como talones, codos, manos, región toracoabdominal, zona sacra, etc. La capacidad absorbente del apósito es 3 a 4 veces superior a la de una gasa tradicional. Presentaciones. Apósitos rectangulares de 5 x 7 a 9 x 35 cm, en envases individuales de papel grado médico, esterilizados en óxido de etileno con fecha de vencimiento o por irradiación con rayos gamma. Indicaciones. • Heridas infectadas con exudado escaso a moderado como apósito primario o secundario. 83 • Heridas Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético, Grados 1 y 2 con exudado escaso a moderado. • Quemaduras Tipo A. • Incisiones quirúrgicas. • Zonas donantes de injertos. • Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado. Técnica. La aplicación de los apósitos mixtos para absorber tiene la misma indicación del apósito transparente adhesivo, considerando que la almohadilla debe ubicarse sobre la herida o el sitio de punción. El tiempo máximo de permanencia del apósito sobre la herida es de 7 días, dependiendo de la cantidad de exudado. Si se satura, se debe cambiar. En heridas infectadas el apósito de tela con almohadilla se cambiará diariamente o las veces que sea necesario durante el día. Ventajas. • Fácil de aplicar. • util en heridas de bajo flujo. • No necesita apósito secundario. • Estético. • Amoldable. • No se adhiere a los tejidos. • Cambio indoloro. • Suave. • Cómodo para el paciente. • Se puede utilizar como apósito secundario. • El apósito de tela con almohadilla se puede utilizar en heridas infectadas. Desventajas. • No utilizable en heridas con exudado abundante. • No utilizable en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menos que se empleen apósitos de relleno como primario. • Los apósitos de poliuretano con almohadilla no son utilizables en heridas infectadas. Recomendaciones. • Al aplicar estos apósitos, es importante que la almohadilla quede en contacto con toda la superficie de la herida para que cumpla con su objetivo de absorber. • Los pacientes que estén utilizando apósitos mixtos de película de poliuretano adhesivo con almohadilla pueden darse una ducha corta, secando siempre la superficie del apósito con toalla limpia, sin restregar. 84 • No es recomendable bañarse si se está utilizando apósito mixto de tela con almohadilla porque éste es permeable al agua. • Si esté apósito se utiliza en heridas infectadas, el cambio debe ser diario. • El cambio del apósito mixto absorbente se efectuará cuando éste se sature, considerando que no debe permanecer más de siete días. • Si el profesional despega un borde del apósito para realizar una valoración directa de la herida, debe colocar un nuevo apósito. • No aplicar los apósitos de tela con almohadilla con tensión porque se podría presentar una reacción mecánica en la piel. Indicación de los apósitos o coberturas según objetivo. Debridar • Gasa tejida. • Hidrogel. • Transparente Adhesivo. • Hidrocoloide. Favorecer regeneración de tejido de granulación o epitelial. • Gasa no tejida. • Tull. • Transparente adhesivo y no adhesivo • Hidrocoloides • Hidrogel Heridas o Úlceras Infección. • Gasa tejida o no tejida. • Espuma pasiva o hidrofílica. • Hidrogel. • Carbón activo con plata. • Tela con almohadilla. Absorber. • Gasa no tejida. • Espuma pasiva o hidrofílica. • Alginato. • Poliuretano c/ almohadilla. • Tela con almohadilla. 85 Tabla 6 Uso de apósito o coberturas según su clasificación. Clasificación Pasivos Gasa tejida Composición Indicaciones Tiempo Máximo de Permanencia ∼ Hasta 24 horas ∼ Hasta 24 horas. ∼ Hasta 48 horas. ∼ Hasta 7 días. ∼ Algodón ∼ Poliéster + rayón ∼ Poliéster + celulosa Gasa no tejida Apósito tradicional Apósito tradicional especial Espuma ∼ Gasa tejida + algodón. ∼ Gasa no tejida + algodón. ∼ Gasa no tejida + celulosa. ∼ poliuretano ∼ Debridar y rellenar - Exudado escaso a moderado. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Apósito secundario. ∼ Proteger. ∼ Aislar. ∼ Taponar. ∼ Exudado moderado a abundante ∼ Hasta 48 horas. Interactivos ∼ Gasa tejida n.+ petrolato. ∼ Gasa tejida + antimicrobiano. ∼ Gasa tejida s.+ petrolato. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Exudado moderado a abundante ∼ Debridamiento autolítico ∼ Proteger. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Favorecer cicatrización ∼ Hasta 48 horas. ∼ Hasta 48 horas. ∼ Hasta 72 horas. ∼ Hasta 7 días. ∼ Hasta 72 horas. ∼ Hasta 7 días. ∼ Hasta 10 días. ∼ Hasta 7 días. ∼ Indefinido. Tull Espumas hidrofílicas ∼ Poliuretano. Transparente adhesivo ∼ Poliuretano. Transparente no adhesivo ∼ Nylon. ∼ Celulosa Bioactivos Hidrocoloides ∼ Carboximetilcelulosa+ Pectina + Gelatina ∼ Hasta 7 días. 86 Hidrogel ∼ Agua + Propilenglicol + Agentes absorbentes Alginato ∼ Sales de calcio de ácido algínico ∼ Debridamiento autolítico. ∼ Proteger. ∼ Favorecer cicatrización. ∼ Debridamiento autolítico. ∼ Absorber exudado moderado a abundante. ∼ Hemostasia. ∼ Heridas infectadas. ∼ Absorber exudado escaso a moderado ∼ Hasta 72 horas. ∼ Hasta 7 días. ∼ Hasta 72 horas. ∼ Hasta 72 horas. ∼ Hasta 72 horas. Mixtos Antimicrobiano Desodorante ∼ Carbón activo + plata + Nylon ∼ Poliuretano + rayón o celulosa. ∼ Tela + rayón o celulosa ∼ Hasta 24 horas. Absorbentes ∼ Hasta 7 días. 87 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y ULCERAS _______________________________________ CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES -o(Salomely)o88 CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES. INTRODUCCION. Las cintas quirúrgicas y los vendajes son elementos esenciales en la curación. Su uso correcto permite la fijación sea técnica y estéticamente adecuada para los fines que se desea lograr. Los vendajes y cintas quirúrgicas se utilizan desde tiempos remotos. Ya en la época de Hipócrates utilizaban vendas de lino y gomas de diferentes materiales para fijar elementos utilizados en la curación tales como hojas silvestres, ungüentos, cataplasmas de barro, etc. A través de los años, estos elementos han evolucionado aceleradamente sobre todo en los últimos decenios, en que la tecnología ha tenido un desarrollo espectacular, ofreciendo insumos de diverso origen que han permitido mejorar la calidad de la atención en el manejo de las heridas y también disminuir su costo. Propósito. Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de cintas quirúrgicas y vendajes en el manejo de las heridas y úlceras. Objetivo general. Estandarizar criterios para una adecuada aplicación de cintas quirúrgicas en la curación y vendajes de las heridas y úlceras. Objetivos específicos. 1. Conocer los diferentes tipos de cintas quirúrgicas y vendajes utilizados en el tratamiento de las heridas y úlceras. 2. Aplicar técnicas correctas al utilizar las cintas quirúrgicas y aplicar vendajes. 3. Identificar las medidas específicas de prevención de los problemas ocasionados por las cintas quirúrgicas y vendajes. 4. Utilizar medidas específicas de solución de los problemas ocasionados por la aplicación de cintas quirúrgicas y vendajes. 89 CINTAS QUIRÚRGICAS. Definición. La cinta quirúrgica es comúnmente llamada tela adhesiva. Consta de dos partes: soporte y capa adhesiva. • Soporte. Corresponde a la capa externa de la cinta. En el mercado chileno existen diferentes tipos, como los de tela, rayón, espuma o polietileno. • Capa adhesiva. Es la capa interna de la cinta que lleva el adhesivo. Esta capa tendrá contacto con la piel o con la superficie que se desea cubrir, como apósito o material médico. Funciones de la cinta quirúrgica. Las funciones más importantes que deben cumplir las cintas quirúrgicas son: • • • • • Soporte. Oclusividad. Seguridad. Inmovilización. Estética. Factores a considerar para elegir una cinta quirúrgica. Para elegir una cinta quirúrgica se debe tener en cuenta: • El estado de la piel del paciente. • El tipo de herida. • La localización de la herida. • Su costo – efectividad. Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas. En el mercado chileno se encuentran tres tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas. • Oxido de zinc. • Goma, caucho o látex. • Acrilato. Oxido de Zinc. Combinación de oxígeno y zinc, metal de color blanco y de estructura laminosa. Se puede encontrar en pasta, polvo o ungüento. Tiene una ligera acción 90 astringente y antiséptica. Puede alterar la pigmentación de la piel. En el siglo XIX fue ampliamente utilizado como adhesivo de las cintas quirúrgicas. Hoy en día también se usa, pero en menor cantidad por la variedad de problemas que ocasiona. También se usa como antiséptico en enfermedades e infecciones de la piel como eczema, impétigo e infecciones por hongos y en otras afecciones de la piel como prurito, psoriasis y úlceras varicosas. Goma, caucho o látex. Es un hidrocarburo saturado, polímero de isopreno. Se obtiene por medios de incisiones en los árboles de caucho. En el siglo XIX este elemento se combinó con el óxido de zinc para utilizarlo en las cintas quirúrgicas como un adhesivo persistente. Por el alto grado de hipersensibilidad de nuestra población, es un producto que se utiliza cada vez menos. Acrilato. Polímero sintético, hipoalergénico. Tiene múltiples aplicaciones por presentar ningún ingrediente sensitivo que puede irritar la piel del paciente. No atrapa vellos y puede removerse con un mínimo de incomodidad. El adhesivo no se acumula con el tiempo y es el elemento de elección en la actualidad. CLASIFICACION DE LAS CINTAS QUIRÚRGICAS. De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirúrgicas se pueden clasificar en: • Oclusivas. • Semi – oclusivas. • No oclusivas. Cintas quirúrgicas oclusivas. Corresponden a aquellas que no son porosas e impiden el intercambio gaseoso del vapor de agua. Se recomienda no dejarlas más de 24 horas en la piel, porque producen maceración al retener la humedad, aumentan la flora residente y pueden contribuir a favorecer la infección. Las cintas de tela que en su adhesivo utilizan óxido de zinc más caucho o goma deben usarse con cautela porque son capaces de producir irritación en la piel, eritema, edema, pérdida de la epidermis y dejar adhesivo residual al no retirarse oportunamente. En Chile existen dos tipos de telas oclusivas: • La de género, más conocida como “Tela china” que, como su nombre lo indica, está hecha de tela. Esta cinta utiliza adhesivo de óxido de zinc más caucho o goma, por lo que debe aplicarse con precaución. 91 • La de plástico no porosa, constituida por un soporte transparente de polietileno cubierto por una capa adhesiva sintética hipoalergénica el acrilato. Por su alta resistencia las cintas oclusivas son utilizadas cuando se necesita una alta fuerza de tensión y fijación, por ejemplo, en lesiones industriales y en el tratamiento de algunos desodorantes dermatológicos que necesitan mantener algunos medicamentos tópicos en la piel. También se usan cuando se necesita mantener aislada la piel del exterior. Ejemplo: los anestesiólogos prefieren las cintas oclusivas de polietileno no porosas para cerrar los ojos de los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos y así ayudar a prevenir la entrada de fármacos y soluciones a los ojos. Cintas quirúrgicas semi – oclusivas. Son semipermeables al vapor de agua y oxígeno. Mantienen una flora residual normal, son menos irritantes que las oclusivas, se adaptan fácilmente en las áreas difíciles de cubrir, por ejemplo, las rodillas, siendo capaces de mantener el movimiento normal en las zonas afectadas. Se cortan con facilidad, no dejan adhesivo residual y se retiran sin dolor para el paciente. Se recomienda no utilizar por un periodo mayor de 72 horas, ya que, pasado este tiempo, se comportan como una cinta oclusiva. En nuestro país existen dos tipos de cintas semi – oclusivas: • Las de tafetán (90% de tafetán y 10% de poliéster o 100% de tafetán). • Las de espuma (100% polietileno). Las cintas de tafetán tipo “seda” son semiporosas y de fuerte adhesión. Diseñadas para ser aplicadas en procedimientos en que se requiere resistencia, como la fijación de tubos pesados y apósitos voluminosos. Son suaves, flexibles y fáciles de cortar. El adhesivo que utilizan es el acrilato. Las cintas de espuma son elásticas, semiporosas, indicadas para vendajes compresivos y postoperatorios. Ceden frente a la inflamación, permitiendo la expansión del tejido sin ocasionar daños mecánicos sobre la piel, incluso al momento de la remoción. El adhesivo que usa es el acrilato. Cintas quirúrgicas no oclusivas. Son permeables al vapor de agua y al oxígeno, son porosas y mantienen la flora residual normal de la piel, son menos irritantes que las oclusivas y las semi – oclusivas. Se utilizan ampliamente en el tratamiento de las heridas, no irritan, tienen una adecuada adhesión a la piel, no producen dolor al retirarlas. Usan como adhesivo al acrilato. 92 En el mercado nacional encontramos tres tipos de cintas no oclusivas: • Las de tela. • Las de plástico porosas. • Las de papel. • Las cintas de tela están confeccionadas de tela no tejida de rayón y microfibras que le dan la elasticidad a la cinta: son flexibles y altamente acomodables en rollos y parches precortados. Son ideales para la fijación de apósitos en áreas de grandes curvaturas, edematosas o de alta movilidad, (rodilla, codos, tórax, abdomen, etc.). También indicadas para la sujeción de tubos y dispositivos de uso médico. • Las cintas de plástico porosas están confeccionadas de polietileno de baja densidad, son transparentes, flexibles, elásticas, fáciles de cortar y manipular con guantes. Diseñadas para asegurar tubos livianos y vendajes en general. Su masa adhesiva es firme, por lo que no atrapa vellos y la hace fácil de desprender, sin ocasionar dolor ni trauma a la piel. Se pueden usar durante la ducha, pero después que han sido expuestas a condiciones de humedad deben secarse con una toalla limpia. • Las cintas de papel están hechas de 100% de rayón no tejido, lo que hace que sólo se puedan cortar con tijera o con los dientes del dispensador. Son material idóneo para pieles sensibles y delicadas o cundo es necesario aplicar un vendaje a repetición en la misma área o zona. INDICACIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN Y RETIRO DE UNA CINTA QUIRURGICA. • La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la tela. • No aplicar una cinta con tensión a menos que el procedimiento lo amerite. • Si la cinta debe ser aplicada con tensión, está debe ser distribuida en forma uniforme. • Al instalar la cinta, la aplicación debe ser del centro hacia fuera, en ambas direcciones. • Nunca se debe comenzar por un extremo de la cinta y tirar hacia el lado contrario. Siempre se debe comenzar desde el centro. La excepción a esta regla con los vendajes circulares, en los cuales la cinta rodea el elemento a fiar. • Al aplicar una cinta en zonas que se expanden, por ejemplo, el tórax, el abdomen, la aplicación debe ser por períodos cortos: en lo posible cambiarla cada 24 horas para eliminar la tensión acumulada. Lo ideal es utilizar una cinta de espuma desde el principio. • Al retirar la cinta, removerla en la dirección del crecimiento del vello; si esto no es posible, hacerlo hacia la herida. 93 • Al retirar una cinta, removerla en forma lenta para evitar daños e incomodidad para el paciente. • Si se debe aplicar a diario las cintas quirúrgicas, se recomienda utilizar las cintas no oclusivas con el fin de proteger la piel del paciente. RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE CINTAS QUIRURGICAS. • Limpie la piel con agua y jabón de glicerina si está indemne. Si está irritada, se recomienda el uso de suero fisiológico. • Siempre se debe aplicar la cinta en la piel limpia, libre de jabón y aceites y sobre todo, seca de lo contrario, la cinta no se adherirá adecuadamente. • Si se utilizan protectores de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta. • La tintura de benzcaína usada antiguamente para protección de la piel, es irritante, por lo que se debe evitar su uso. • Para aumentar la adhesividad de la cinta se frota firmemente el soporte, particularmente si el adhesivo es sensible a la presión. • Si la zona donde se aplicará la cinta esta inflamada o se necesita comprimir o colocar un vendaje a tensión, se recomienda el uso de cintas elásticas. • Si existen áreas que requieren aplicaciones sucesivas, es recomendable utilizar cintas quirúrgicas no oclusivas. • No se debe usar cintas a tensión a no ser que esté clínicamente indicado. • La distribución de la cinta sobre la zona a cubrir debe ser igual para ambos lados, aplicándola desde el centro hacia fuera. • Si una vez instalada la cinta se produce un edema, inflamación o distensión, es preciso sustituirla de inmediato. • Para retirar la cinta es preciso removerla lenta y suavemente en dirección del crecimiento del vello, utilizando ambas manos. Con una se le da soporte o sostén a la piel bajo la cinta adhesiva y con la otra se remueve lentamente la cinta de manera de minimizar el trauma a la piel. • Las cintas deben ser almacenadas en lugares con temperaturas adecuadas. No deben exponerse a altas temperaturas o extrema humedad. 94 • No se debe añadir un adhesivo a la cinta elegida, porque se formará otra capa química que puede ocluir la piel y deteriorar su función. • Para evitar las infecciones cruzadas, lo ideal es la utilización de rollos de cinta individuales y desecharlas una vez que el paciente termine su tratamiento. • Las cintas deben estar colocadas en dispensadores y en lugares limpios. Los bordes adhesivos de la cinta pueden captar contaminantes de los estantes o bolsillos del personal de salud. • No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortar el trozo de cinta que se va a usar y dejarlo sin uso algunos segundos. Si se coloca la cinta directamente del rollo, puede tensarse y tirar de la piel al aplicarla. • Si el vello dificulta la adherencia de la cinta, se debe cortar, nunca rasurar, ya que esto podría irritar la piel del paciente o favorecer procesos infecciosos. • Frotar los extremos de la cinta para hacer que se adhiera mejor, especialmente las cintas de rayón. • Antes de retirar la cinta adhesiva se debe soltar los extremos. Luego se debe tirar suavemente hacia la incisión o herida. • Si la cinta esta muy adherida a la piel, se puede humedecer con un algodón empapado en suero fisiológico para separarla. El suero fisiológico disminuye la adherencia y la tensión de la piel. • Las telas no son estériles, por lo tanto no se recomienda su aplicación directa en las heridas o úlceras. • Si se necesita esterilizar la tela, es necesario enviarla partida en tiras y pegadas en un placa lisa, no adherente, a esterilización en óxido de etileno. No se debe evitar en rollos porque el pegamento de la tela impide la entrada del gas hacia las diferentes capas de las cintas. IMPORTANTE. Ninguna cinta quirúrgica reúne todas las características necesarias para la fijación. Es necesario elegir aquellas que mejor puede satisfacer las necesidades del paciente. 95 Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas. Problema Causa Piel sobrehidratada debido a la exposición prolongada a la humedad. Prevención • Evitar el uso de cintas oclusivas, a menos que clínicamente sea necesario. • No utilizar cintas oclusivas por más de 24 horas. • Utilizar protectores de piel. • Usar cintas semi – oclusiva o no oclusiva, hipoalergénica. • La colocación de algún protector de la piel puede ayudar a reducir la pérdida de la epidermis. • Elegir cintas hipoalergénicas. • Retirar la cinta lentamente. Tratamiento • Mantener la piel limpia y seca. • Dejar descansar la zona afectada por 24 horas. • Utilizar tela semi – oclusiva o no oclusiva. • Limpiar zona afectada con suero fisiológico. • Dejar descansar la piel por 7 días. • Aplicar un apósito transparente en zonas afectadas hidrocoloide, tull o gasa con vaselina. • Retirar suavemente el adhesivo con agua y jabón, suero fisiológico u otro adhesivo nuevo, frotando sobre el área afectada. • Lubricar la piel. • Dejar descansar la zona afectada durante 24 horas. • Aseo con suero fisiológico en la zona afectada. • Dejar descansar zona dañada por 2 a 5 días si es posible. • Cambiar de cinta quirúrgica inmediatamente. • Lubricar zona dañada con vaselina. Maceración Pérdida de la epidermis Lesión superficial de la piel causada por remoción de la capa externa de las células de la piel con el adhesivo o por aplicación de la cinta sobre la misma área. Parte del adhesivo ha quedado sobre la piel después de haber sido removida la cinta. Adhesivo residual Reacción alérgica Generalmente ocurre por la sensibilidad a un nuevo adhesivo, pero a veces puede ser producida por el soporte de la cinta. Mientras mayor sea la exposición al componente alérgeno, mayor es la severidad de la reacción. • Uso de cintas adhesivas hipoalergénicas, no oclusivas. E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. 96 Problema Lesión química Causa Se debe a la acumulación de una sustancia química entre el adhesivo y la piel. Prevención Tratamiento • Aseo con suero fisiológico. • No aplicar cinta quirúrgica en la zona afectada por 7 días. • Tratar zona afectada con apósito transparente, tull, hidrocoloide o hidrogel. • Asegurarse que la piel esté limpia y seca antes de aplicar la cinta quirúrgica. • No utilizar tintura de benzoaina. • Si se usa un protector de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta. • Utilizar cintas porosas. • Mantener cintas quirúrgicas limpias. Inflamación del Foliculitis • Usar, en lo posible, folículo causado por cintas microporosas atropamiento de hipoalergénicas. algún químico, • Mantener cintas bacterias o adhesivo quirúrgicas limpias. en el tallo del vello. • Mantener piel limpia y seca. • Si es necesario, cortar el pelo o vello para aplicar la cinta, no rasurar. La piel se pliega por Tensión • Cortar la cinta sobreestiramiento de antes de colocarla. la cinta adhesiva. • Colocar la cinta desde el centro hacia los bordes. • Nunca aplicar la cinta directamente desde el carrete, ya que la fuerza ejercida por éste aumenta la tensión sobre la piel. E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A. • Aseo con suero fisiológico. • Dejar descansar la zona afectada por 7 días. • Tratar la zona dañada con apósito transparente adhesivo o no adhesivo, tull, hidrocoloide o hidrogel. • Retirar suavemente la tela desde el borde hasta el centro. • Dejar descansar la zona afectada a lo menos 24 horas. 97 VENDAJES. DEFINICION. Todo material en rollo o tiras de fibra natural, sintética o mezcla de ambas, que constituye una tela blanda y flexible que se puede fijar alrededor de una zona lesionada del cuerpo con distintos propósitos clínicos. Propósitos clínicos: • Proteger. • Inmovilizar. • Fijar apósitos y férulas para evitar desplazamientos. • Comprimir. • Fijar elementos de tracción. • Moldear, especialmente muñones de amputación. • Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades. • Mantener posiciones fisiológicas, evitando secuelas funcionales. • Facilitar soporte y sostén de articulaciones y otras zonas. Clasificación. Existen numerosas clasificaciones de vendajes, de las cuales se utilizará la función según la finalidad mecánica. Tabla 1. Clasificación funcional de los vendajes según finalidad mecánica. Tipo Protectores Comprensivos Función Sostener el apósito sobre una lesión para aislar y prevenir nuevos traumatismos. Presionar la zona lesionada. Se realizan con vendaje de tejido elástico. El: hemorragia, várices. Limitan los movimientos de la zona que abarcan y son suficientes para poner en reposo algunas lesiones e incluso ciertas luxaciones y esguinces de características particulares. Reúnen dos o tres de los objetivos anteriores. Inmovilizadores Mixtos E.U. Heidi Retes C. 98 TIPOS DE VENDAS. Las vendas varían de tamaño y de calidad. Aunque se pueden improvisar de sábanas u otras telas, lo más práctico y cómodo es utilizar vendas fabricadas. Los tamaños más usados son de 5, 7, 10 y 15 cm de ancho. Los tipos de vendas existentes en el mercado chileno son: • Vendas de gasa orillada: es la de uso más común, fabricada en algodón. Su calidad y características vienen determinadas por la cantidad de hilos por cm2. Son delgadas, ligeras, blandas y porosas. Indicadas principalmente para fijar apósitos. • Vendas de muselina: fabricada en algodón, pero de consistencia y grosor mayor que el de la venda anterior. Es poco elástica, pero resistente, siendo utilizada para sujetar férulas. Permite su uso repetido previo lavado. • Venda elástica: se distingue por su elasticidad. Se fabrica entretejiendo algodón y fibras sintéticas elásticas. Util si se precisa aplica presión. Permite uso repetido previo lavado. Es la indicada cuando el vendaje se aplica en las extremidades para facilitar el retorno venoso. • Venda de gasa Kling: es un tipo especial, tejida de tal modo que tiende a retraerse. Se amolda y fija fácilmente. • Venda elástica adhesiva: posee una cara con adhesivo, lo que facilita su fijación. No debe aplicarse directamente a la piel, por posibilidad de problemas alérgicos o de piel sensible. Colocar debajo otro vendaje de gasa, o bien, un apósito cuando se usa esta venda. • Venda impregnada en materiales: materiales que después de humidificación se solidifican y permiten un vendaje rígido, como el enyesado. su • Venda elástica cohesiva: fabricada de fibras sintéticas y naturales, elásticas, resistentes, n un soporte de caucho natural o sintético, estructura que facilita la regulación de la tensión que se aplica sobre el vendaje, dependiendo del propósito clínico. Posee un adhesivo hipoalergénico especial que no se adhiere a la piel sino a sí mismo, lo que permite fijar la venda sin necesidad de ganchos o alfileres. El nivel de fijación es permanente sin importar la actividad que desarrollo el paciente. PRINCIPIOS GENERALES EN LA TÉCNICA DE VENDAJE El vendaje es un procedimiento habitual de enfermería, para cuya aplicación es necesario establecer claramente el objetivo antes de vendar. Así, el operador puede determinar el material necesario, la cantidad, la fuerza a aplicar, la 99 extensión por abarcar, los accesorios indispensables, el tiempo de uso del vendaje, etc. PRINCIPIOS GENERALES • Lavado de manos antes y después de la aplicación de un vendaje. Seguir una técnica aséptica siempre que en la zona a tratar exista una herida. • El ancho de la venda se elige según la longitud del segmento por vendar: - Segmento corto, venda estrecha, de menos de 10 cm. de ancho. - Segmento mediano, venda de ancho intermedio, de 10 a 20 cm. - Segmento largo, venda ancha, más de 20 cm. • El operador y el paciente se situarán de forma cómoda para ambos, facilitando siempre la ejecución del vendaje. • El rollo debe ir hacia arriba y estar firmemente enrollado. Debe sentirse consistente al presionarlo. • El vendaje debe tener aproximadamente igual espesor o número de vueltas en toda su extensión, salvo que en algún punto requiera más grosor por motivos especiales. • El vendaje debe ser cómodo y no provocar dolor, permitiendo la libre movilidad de los segmentos. • El operador diestro venda de preferencia de izquierda a derecha y el zurdo a la inversa. • Es conveniente deslizar el rollo directamente sobre el segmento por vendar para no ajustar excesivamente el vendaje. • Casi todos los vendajes comienzan por 2 o 3 vueltas circulares fijadoras y finalizan de igual manera. Nunca debe darse más vueltas de las necesarias, cortando la venda sobrante. El extremo final de la venda se sujetará con tela adhesiva, alfileres de gancho con seguro o ganchos especiales. • El vendaje debe quedar firme y seguro, pero permitir una buena circulación sanguínea. • Al vendar, procurar que la zona lesionada mantenga la musculatura relajada. • El vendaje que se usa con fines de inmovilizar una zona, al estar correctamente aplicado debe dejar inmóviles por lo menos las dos articulaciones más cercanas, proximal y distal, a la zona lesionada. 100 • El vendaje torácico no debe comprometer ni limitar la dinámica respiratoria. • En el vendaje en espiral cada vuelta de banda debe cubrir aproximadamente la mitad o más de la vuelta anterior. • En el vendaje compresivo la compresión debe ser uniforme en toda su extensión. • Si durante la aplicación de un vendaje compresivo o inmovilizador se observa algún defecto de ejecución de la técnica, se debe retroceder hasta el punto del defecto y corregirlo, nunca seguir e intentar corregirlo a lo largo del resto de la aplicación. • Al vendar extremidades, vendar en sentido distal a proximal, esto es, desde los dedos al tronco. • Colocar las extremidades en posición funcional, a menos que haya razones especiales para vendarlas en extensión o flexión extremas, como es el caso de las quemaduras, en las que la posición de la zona debe quedar en contra de la retracción. • Cuidar que las superficies de piel no queden en contacto directo bajo el vendaje. Colocar algodón o apósitos en los pliegues como axila, mano, ingle, etc. • Si existen heridas, protegerlas antes de vendar. • Si se encuentra una zona isquémica, evitar vendarla con cinta elásticas o con vendajes a presión. • Al vendar el cabo terminal, en lo posible el vendaje debe fijarse con tela adhesiva o cinta quirúrgicas, no directamente a la piel. • Los puntos de prominencias óseas deben ser protegidos al realizar un vendaje. • Observar la zona vendada en búsqueda de edema, cianosis, hormigueo. Para una buena observación, el vendaje debe ser retirado y luego colocado nuevamente. Indicadores de complicaciones por compresión excesiva. • • • • • • Palidez. Eritema. Cianosis. Edema. Frialdad de los tejidos. Parestesias. 101 • • • • Alteraciones de la sensibilidad. Dolor. Salida de fluidos por el drenaje. Olor anormal. TECNICA. Hay diferentes formas de aplicar la venda, de acuerdo al lugar anatómico o finalidad del vendaje. Vuelta circular. Se usa para vendar una parte cilíndrica del cuerpo, para mantener en su sitio un apósito o para fijar el extremo inicial o final de un vendaje. Consiste en superponer la venda de forma tal que cada vuelta cubra completamente la anterior. No debe sobrepasar las dos vueltas. Venda en espiral u oblicua. Se utiliza generalmente en extremidades. La venda cubre dos tercios de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad. Vuelta en espiga. Se emplea para vendar partes de forma cónica, como muslo o pierna. Se inicia con dos vueltas circulares para fijarlo. Se dirige la venda hacia arriba, realizando una vuelta en espiral. Se coloca el pulgar de la mano libre en la venda, se dobla ésta y se hace una vuelta en espiral descendente. Se repiten las vueltas en espiral ascendente y descendente, de modo que cada una cubra la mitad de la anterior del mismo sentido. Se termina el vendaje mediante dos vueltas circulares debiendo quedar el dibujo en forma de espiga o V. Vueltas en ocho o tortuga. Se utiliza para vendar zonas de articulaciones móviles, ej. Rodilla, tobillo, muñeca, codo. Se coloca la articulación ligeramente flectada, iniciando el vendaje en dos vueltas circulares en el centro de la misma. Se dirige la venda de forma alternada hacia arriba y abajo de la articulación, describiendo una forma de 8, de modo que cada vuelta cubra parcialmente la anterior y que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulación. Se termina con un par de vueltas circulares sobre la articulación. Vuelta recurrente. Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puño, muñón de amputación o la cabeza. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el límite proximal de la zona a vendar. Se lleva el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior, haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares. 102 Vendajes de zonas especiales. Cuello. Inmovilizar cuello con extensión con almohadilla en forma circular. Fijar vendaje hacia el tórax. Axilar. Cubrir con apósito. Dejar el brazo en abducción de 90° en relación al tórax, con inclinación anterior de 10° a 20°. Codo. Cuando la zona comprometida se sitúa en la cara anterior del codo, la extremidad superior debe quedar en extensión. Si la lesión corresponde al pliegue posterior del codo se debe vendar en flexión leve de manera que el brazo quede en 40° en relación al antebrazo, particularmente en caso de quemadura. Hueco poplíteo. Debe quedar en extensión. Mano. Cuando existe compromiso de los dedos, deben vendarse en forma individual y con separación de los espacios interdigitales, luego vendar con pulgar en abducción y leve oposición. Si la lesión compromete la cara dorsal de la mano, especialmente en las quemaduras, dejar las articulaciones en flexión leve, con el pulgar en oposición colocando un rollo de moltoprén posicionando su cara palmar. Si la lesión compromete la cara palmar de la mano, dejarla en extensión. Pie. Se debe vendar con los mismos cuidados que la mano. Cuando la lesión está en el tobillo o en el pliegue anterior de éste, debe dejarse en extensión cuidando de no provocar pie equino. 103