Manual de Fracturas

Segunda EdiciónMANUAL DE FRACTURAS aporte de Nemesis123 aporte de Nemesis123 MANUAL DE FRACTURAS Segunda edición EDITORES Clayton R. Perry, M.D. Assistant CHnical Professor Department of Orthopaedic Surgen/ St. Louis University School of Medicine St. Louis, Missouri U.S. Center for Sports Medicine St. Louis, Missouri John A. Elstrom, M.D. CHnical Assistant Professor University of Illinois Chicago, Illinois Department of Surgery Northerm Illinois Medical Center McHenry, Illinois Traductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo Jane McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRES MADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK SAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO MANUAL DE FRACTURAS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición en español, por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro núm. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450 México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Registro núm. 736 ISBN 970-10-3317-5 Translated from the second English edition of Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom, Copyrigth © 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rignts reserved ISBN 0-07-048624-7 1234567890 Impreso en México 09876543201 Printed in México Esta obra se terminó de imprimir en Marzo del 2001 en Programas Educativos, S.A. de C.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col. Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850, México, D.F Empresa Certificada por el Instituto Mexicano de Normalización y Certificación. A. C Bajo la Norma ISO 9002: 1994/NMX- CC-004: 1995 con el núm. de Registro RSC-048 e ISO-14001:1996/NMX-SAA- 001:1998 IMNC/ con el Núm. De Registro RSAA-003 Se tiraron 2,500 ejemplares NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do- sificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hu- manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per- sona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener cer- teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introdu- cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores normales. Este libro está dedicado a Monica, sin cuya ayuda no hubiera sido posible, y a mis hijos, Clay y Kevin CRP Este libro está dedicado a mi esposa, Quyen, Quos amor verus tenuit, tenebit -Séneca JAE Contenido Colaboradores ix Reconocimientos xi Prefacio xiii 1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de los pacientes con lesiones múltiples 1 Clayton R. Perry 2 Métodos de fijación 9 Clayton R. Perry 3 Técnicas no operatorias 20 John A. Elstrom 4 Técnicas anestésicas 30 Carl H. Nielsen 5 Evaluación radiológica 41 John A. Elstrom 6 Reparación de fracturas e injerto de hueso 47 Michael E. Joyce y Clayton R. Perry 7 Lesiones de la articulación glenohumeral 52 John A. Elstrom y Clayton R. Perry 8 Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 79 John A. Elstrom 9 Fracturas del cuerpo del húmero 102 John A. Elstrom 10 Fracturas y luxaciones del codo 112 Edward R. Abraham, Mark González y Clayton R. Perry 11 Fracturas del antebrazo 150 John A. Elstrom y Clayton R. Perry 12 Fracturas del radio distal y lesiones de la articulación radiocubital distal 165 Donald L. Pruitt vii n||p://oooksmed|cos.org viii Contenido 13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184 Donald L. Pruitt 14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos y las falanges 202 Mark González 15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218 Lawrence G. Lenice, Michael F. O'Bríen y Keith H. Bridwell 16 Fracturas y luxaciones del anillo pelviano y el acetábulo 269 D. Kevin Scheid 17 Fracturas intracapsulares del fémur proximal 295 Clayton R. Perry 18 Fracturas intertrocanterianas 314 Enes Kanlic y Clayton R. Perry 19 Fracturas del cuerpo femoral 325 Kenneth A. Davenport 20 Lesiones en la rodilla 336 Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry 21 Fracturas del cuerpo tibial 370 C. M. Court-Brown 22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381 Clayton R. Perry 23 Lesiones del pie 406 Enes Kanlic y Clayton R. Perry Glosario 444 índice alfabético 447 Colaboradores EDWARD R. ABRAHAM, M.D. Chairman, Department of Orthopaedic Surgery Abraham Lincoln School of Medicine University of Illinois Chicago, Illinois [10] KEITH H. BRIDWELL, M.D. Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri [15] C.M. COURTH-BROWN, M.D., FRCS Ed. (Orth) Consultant Orthopaedic Surgeon The Royal Infirmary of Edinburgh Edinburgh, Scotland [21] KENNETH A. DAVENPORT, M.D. Attending Physician Marquette General Hospital Marquette, Michigan [19] JOHN A. ELSTROM, M.D. Clinical Assistant Professor University of Illinois Chicago, Illinois Department of Surgery Northern Illinois Medical Center McHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9, y 11] MARK GONZÁLEZ Professor Department oí Orthopaedic Surgery Abraham Lincoln School of Medicine University of Illinois Chicago, Illinois Chairman, Department of Orthopaedic Surgery Cook County Hospital Chicago, Illinois [10 y 14] MICHAEL E. JOYCE, M.D. Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Connecticut School of Medicine Willimantic, Connecticut [6] ix Los números entre corchetes muestran el número de los capítulos de cada colaborador. x Colaboradores ENES KANLIC, M.D., Ph.D. Associate Professor TTUHSC for Health Science Center-El Paso Orthopaedic Surgery Department El Paso, Texas [18 y 23] LAWRENCE G. LENKE, M.D. Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri [15] CARL H. NIELSEN, M.D. Asóciate Professor Department of Anesthesiolo- gy Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri [4] MICHAEL F. O'BRIEN, M.D. Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Colorado Denver, Colorado Instructor Spine Fellowship Program University of Colorado Denver, Colorado Woodridge Orthopaedic and Spine Center Wheatridge, Colorado [15] CLAYTON R. PERRY, M.D. Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery St. Louis University School of Medicine St. Louis, Missouri U.S. Center for Sports Medicine St. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7, 10, 11, 17, 18, 20, 22 y 23] DONALD L. PRUITT, M.D. Prívate Practice St. Louis Orthopaedic Institute St. Louis, Missouri [12 y 13] D. KEVIN SCHEID, M.D. Director of Orthopaedic Education Methodist Hospital Indianapolis, Indiana Clinical Instructor Department of Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana [16] ROBERT SCHENCK, Jr., M.D. Associate Professor, Deputy Chairman Department of Orthopaedics University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas [20] Reconocimientos Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes personas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa- ración del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe- sor, por su soporte, crítica y asesoría, y el Dr. Robert F. Hall, Jr., por su buena disposición para leer muchos de estos capítulos y sugerir cambios, y por su demostración de algunas técnicas qui- rúrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los capítu- los correspondientes a la extremidad superior. John. A. Elstrom, M.D. Prefacio El tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or- topédica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma- nual portátil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes publicados para tomar decisiones rápidas de tratamiento. Nuestro objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza- da y fácilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con el propósito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad. Hemos intentado reunir los elementos básicos que debe cono- cer el lector con el propósito de diagnosticar, clasificar y tratar fracturas específicas. Además del tamaño reducido de este libro, hemos utilizado al máximo ilustraciones para evitar el exceso de palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili- brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intención discutir algunos de los temas más controvertidos, que pueden leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofía del autor acer- ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a revisar también otra literatura en relación con procedimientos técnicos específicos. Para mantenernos dentro de este panorama, decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui- do una lista más práctica de material de lectura titulado: "Lectu- ras seleccionadas". La organización de este libro es simple. Inicialmente, hay ca- pítulos generales que abarcan la evaluación clínica, los métodos de fijación, las técnicas no operatorias, las técnicas anestésicas, y la reparación de fracturas e injertos de hueso. Más adelante, cada capítulo examina específicamente fracturas organizadas según su anatomía, comenzando con la articulación glenohumeral y dirigiéndonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso más fácil, hemos dividido cada capítulo en apartados idénticos: anatomía, clasificación de la fractura, diagnóstico y tratamiento inicial, examen radiográfico, y lesiones relacionadas. La impresión en cursivas de las palabras clave dentro del texto está diseñada para ayudar a que el lector identifique rápidamente el material pertinente. El XIII xi v Prefacio glosario al final del libro define términos que no están definidos dentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como una referencia rápida. Este libro es un esfuerzo de colaboración, que representa el método de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci- rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieran reconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto de colaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues- tro objetivo para proporcionar una guía práctica, accesible, para todas las personas implicadas en la atención del tratamiento de fracturas. Evaluación clínica y tratamiento inicial de los pacientes con lesiones múltiples Clayton R. Perry Se obtiene una historia médica y un examen físico en todos los pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A dife- rencia de los individuos con problemas médicos complejos, el diagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio. La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacio- nada. Los elementos de una historia son dónde, cuándo y cómo se produjo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para eva- luar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección del tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que una lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremi- dad). Se registra cuál es la mano dominante y la ocupación. Se obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta- baco y drogas. Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardio- vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri- nario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centra en el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articu- lación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El área se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de- formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci- sión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos y articulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasi- vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora el estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscan- do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al definir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimien- tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos. A continuación, se realiza un patrón de examen específico, detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervio- so de las extremidades superiores e inferiores. 1 1 2 Manual de fracturas EXTREMIDAD SUPERIOR Sistema musculosquelético La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de- dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del pulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes se mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los de- dos intactos. La extensión interfalángica indica integridad de interóseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falan- ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de- dos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indican integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex- tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La desviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor con- tralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con ex- tensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpo no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica un pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende el codo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan- do el codo está flexionado). La supinación indica supinador y bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; y la extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducción gl enohumeral y la capaci dad para mant ener al húmero en abducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no está afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbito y el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. El examinador busca una "interrupción" palpable que indique una fractura, para evaluar la localización exacta del dolor del pacien- te. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Por convención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperex- tensión se expresa como grados negativos. El movimiento de la muñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión pal- mar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresa como grados de supinación y pronación, y el punto neutro es 0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta- biliza la escápula con una mano para estimar la contribución del movimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelan- te es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión. Sistema vascular Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante- cubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al Evaluación clínica y tratamiento inicial 3 tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul- so radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos 80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital está intacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinador comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a nivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado un puño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse la presión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria cubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cu- bital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. El llenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los le- chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena- da está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones clínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesio- nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano. En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en un punt o proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilar activo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la ex- tremidad en un punto distal a la lesión. Sistema nervioso La función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife- renciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados de un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal- mar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la cara cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del antebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribu- ción en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilar intacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valo- rar la capacidad para contraer activamente un músculo dado. La abducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc- ción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensión del pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contrac- ción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner- vio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronas que inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo. Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendi- nosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la 4 Manual de fracturas raíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nervio musculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del bra- quiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 y C7, respectivamente. EXTREMIDAD INFERIOR Sistema musculosquelético La eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. El tibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable en su inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indica el tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoral intacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; la extensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción de la cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la tibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino se determina mediante inversión y eversión del talón, con el to- billo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se do- cumenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 gra- dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y la extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir al mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua- ción de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluación de los movimien- tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20). Sistema vascular Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer metatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (ti- bial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el trián- gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los lechos ungueales. Sistema nervioso La sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nervio digital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner- vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor- so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac- Evaluación clínica y tratamiento inicial 5 ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica un nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio ti- bial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto; y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Los reflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indican una raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz del nervio L4 intacta. Dos lesiones de las extremidades que requieren una mención especial son las fracturas abiertas y los síndromes de comparti- miento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la más grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es decir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas de grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas de grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des- vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de 10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido des- vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o fracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturas de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu- ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica, y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B pre- sentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. En general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re- quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascular vinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa de nervio. Los síndromes de compartimiento son causados por el aumento en la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, o compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión, con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interior del compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del com- partimiento. Al aumentar la presión los lechos capilares y las ar- teriolas se colapsan, derivándose la sangre del compartimiento a través de arterias más grandes sin abastecer estructuras dentro del compartimiento. Esta acción da lugar a más isquemia, au- mento de la hinchazón y presión más alta. Los signos físicos del síndrome de compartimiento son aumento del dolor (para que este signo tenga significado, el paciente debe estar consciente y la extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do- lor con estiramiento pasivo de los músculos afectados (esto se dis- tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que un movimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar- timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com- partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien- 6 Manual de fracturas to anterior de la pierna, con disminución de la sensación en el primer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro- fundo), compartimientos duros tensos (el signo más confuso), y presio- nes aumentadas cuando se miden con un manómetro (el signo más objetivo y usado para confirmar el síndrome de compartimiento cuando los signos clínicos son confusos). No están necesariamente presentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusión arte- rial; de hecho, los pulsos distales al síndrome de compartimiento completamente desarrollado a menudo son normales. El trata- miento del síndrome de compartimiento es la liberación quirúr- gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra- sado o injerto de piel después de que ha cedido la hinchazón. Las secuelas del síndrome de compartimiento no tratado son, aguda- mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierre renal y, crónicamente, cicatrización muscular, contracturas y com- presión nerviosa. TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES CON LESIONES MÚLTIPLES El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi- de en dos partes: la evaluación del tratamiento inicial, y el exa- men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuo con lesiones múltiples, el enfoque consiste en la identificación y el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. La primera prioridad es asegurar que haya una vía respiratoria ade- cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabeza para prevenir la flexión o extensión del cuello, ya que se conside- ra que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen una le- sión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. La boca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. El mentón se eleva y se inserta una vía ventilatoria nasal. Si el indi- viduo es incapaz de proteger la vía respiratoria, se le inhiba. La indicación para una cricotiroidotomía inmediata es la incapaci- dad para asegurar la vía respiratoria alta, que con más frecuencia se debe a hemorragia incontrolable en estas vías, rotura de la larin- ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular el maxilar inferior. Después de que se ha establecido la vía ventilatoria, la siguiente prioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi- rando. Si no es así, se ayuda a la respiración con una bolsa-masca- rilla. Se obtienen gases sanguíneos arteriales. La sangre oscura indica disminución de la oxigenación. Si se asume que la sangre es arterial, que la vía respiratoria alta está asegurada, y que el Evaluación clínica y tratamiento inicial 7 individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige- nación suele ser un neumotórax, un hemotórax, o un tórax ines- table. El tórax se inspecciona en búsqueda de heridas abiertas y movimientos paradójicos. Una herida abierta aspirante sugeriría el diagnóstico de neumotórax. El movimiento paradójico indica un tórax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trá- quea está desviada. La desviación de la tráquea significa un neu- motórax del lado hacia el cual está desviada la tráquea. El tórax se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo- tórax. La matidez sugiere un hemotórax. La crepitación con la pal- pación indica costillas fracturadas y un tórax inestable. El neumo- tórax se trata cubriendo la herida torácica y evitando que ingrese aire, y mediante la inserción de una aguja de calibre grande en la línea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El tórax inestable se trata por medio de ventilación con presión positiva. La siguiente prioridad después de las vías respiratorias altas y la respiración es la circulación. El llenado capilar y los pulsos perifé- ricos son medidas aproximadas de una circulación adecuada. La circulación inadecuada indica estado de choque, que se supone es causado por pérdida de sangre. La pérdida externa de sangre se controla con la aplicación de apósitos estériles y presión direc- ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra- gia. Se administran líquidos y sangre a través de líneas de calibre ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solución de Ringer con lac- tato, mientras se hace tipificación de la sangre y pruebas de compa- tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san- gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia periférica. Los pantalones militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada. Después de que se han asegurado las vías respiratorias, la ven- tilación se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimación con líquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen secundario es un examen físico y radiográfico más detallado del paciente. Al mismo tiempo, se efectúan procedimientos: inserción de tubos torácicos (en lugar de una aguja intercostal), intubación (oral cuando no hay lesión de la columna cervical; nasotraqueal, si hay una lesión de esta naturaleza), cateterización de la vejiga urinaria, e inserción de líneas arteriales y centrales. Además, se obtiene una historia detallada de la lesión tanto del paciente como de los testigos de la lesión. El examen físico se lleva a cabo de forma ordenada, comen- zando por la cabeza y con inclusión de cuello, ojos, orejas, cara, 8 Manual de fracturas nariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter- nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos básicos del examen son inspección, auscultación y palpación. Además, se toma nota de la respuesta a los estímulos (p. ej., reacción de las pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas. Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi- nación de cuerpos extraños y contaminantes obvios, y se obtiene al mismo tiempo material para cultivos anaeróbicos y aeróbicos, y se administran antibióticos de amplio espectro. Las heridas se irrigan y se cubren con apósitos estériles. Las fracturas y luxaciones se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en tracción para facilitar el t ransport e. Los pant al ones militares antichoque inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada. Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones múlti- ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida. La estabilización temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la lesión) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas múltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes paráme- tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima- rio; la movilización temprana del individuo es un objetivo primario; por lo tanto, la estabilización de una fractura tibial es inútil a menos que se estabilice también una fractura de fémur vincula- da; y la facilidad del cirujano con técnicas disponibles consigue el factor determinante de mayor importancia de la duración y ade- cuación del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la fijación externa, los clavos intramedulares, o la aplicación de pla- cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la facilidad que tenga el cirujano con estas técnicas). 2 Métodos de fijación Clayton R. Perry Hay cuatro métodos básicos usados durante la operación para estabilizar fracturas: rígidamente, con tornillos y placas; diná- micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares, y con fijadores externos. La distinción entre estos métodos no siempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadores externos permiten movimientos controlados a través de la frac- tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijación diná- mica). En este capítulo, se describe cada uno de estos métodos básicos de fijación de fractura. FIJACIÓN RÍGIDA El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF) revolucionó la cirugía de las fracturas al introducir técnicas e i mpl ant es que estabilizaron de manera rígida las fracturas anatómicamente reducidas. La fijación es tan estable que no se requiere inmovilización posoperatoria, lo cual acelera de esa for- ma la rehabilitación y elimina la enfermedad del enyesado. Este aspecto del método de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili- zación de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza- do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias de la fijación rígida comprenden que la exposición quirúrgica extendida es necesaria, y la consolidación de la fractura ocurre por reparación primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada. La fijación estable se logra mediante el uso de tornillos y placas interfragmentarias. La fijación interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal que se ejerce prueba de compresión a través del sitio de la fractu- ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre sí. En esta técnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag- mento se sitúa sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo está funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que el diámetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la porción del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo, avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento hacia el primero, lo cual aplica compresión a través de la fractura (fig. 2-1). 9 10 Manual de fracturas Fig. 2-1. Técnica del tira fondo. Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar fuerzas a través de la fractura, para aplicar compresión a través de la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensión. Una placa de neutralización aisla la fractura de las fuerzas ex- trínsecas. Se aplica después de que los fragmentos de fractura se han unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresión a través del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralización es una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac- tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag- mentario. Una placa de compresión aplica una fuerza de compresión a tra- vés de la fractura. Sólo puede usarse para estabilizar fracturas simples, debido a que los intentos para aplicar compresión a tra- vés de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue- so. El método usado más frecuentemente para aplicar compre- sión consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura y luego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos en el segundo fragmento están colocados excéntricamente en los orificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa, lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa- brican para realizar esta función se distinguen por tener orificios de tornillo oblongos, y se llaman placas de compresión dinámica. Hay otros métodos para utilizar compresión a través de una frac- tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresión o pinza espe- cial), pero las placas de compresión dinámica son, con mucho, el método usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa Métodos de fijación 11 de compresión es una placa de compresión dinámica usada para estabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2). Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir, evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrífu- ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debe fijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo de placa de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de- primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo de placa de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placa antideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para prevenir acortamiento. Esta técnica se usa más comúnmente para estabili- zar el peroné después de una fractura indirecta del tobillo. Una placa de banda de tensión siempre se aplica al lado de ten- sión del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estar cargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensión evita la formación angular del sitio de la fractura. Directamente por de- Fig. 2-2. Placa de compresión usada para estabilizar una fractura tibial dia- fisaria. 12 Manual de fracturas Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti- bial lateral. bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu- ra, y la placa es cargada a tensión. El lado de la fractura opuesto a la placa se carga a compresión. Un ejemplo de una placa de banda de tensión es una placa de compresión dinámica aplicada a la corteza lateral del fémur, estabilizando de esa forma una frac- tura diafisaria transversa. Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peroné, lo cual prevendrá acortamiento. Métodos de fijación 13 FIJACIÓN DINÁMICA La fijación dinámica permite movimiento controlado entre los fragmentos después de que han sido estabilizados. La desventaja de la fijación dinámica es que, en ocasiones, se subestima o so- breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci- rá. La subest i maci ón causa una fractura que se encuent ra estabilizada con sus fragmentos en distracción. La sobreestima- ción conduce a un colapso no controlado de una fractura y pérdi- da de la reducción. Las tres técnicas mediante las cuales se logra fijación dinámica son el alambre con banda de tensión, el tornillo con compresión de deslizamiento y los alambres de cerclaje. Los alambres con banda de tensión funcionan de manera similar a las placas de banda de tensión. Siempre se aplican al lado de tensión del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas de distracción a través de la fractura directamente por debajo del alambre, y las fuerzas de compresión se generan a través de la fractura por la corteza opuesta. Este método de estabilización sólo se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija- ción interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a la inserción del alambre de banda de tensión, debe permitir mo- vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de Kirschner, deben ser paralelos entre sí y con el eje a lo largo del cual se producirá la compresión. Los alambres con banda de ten- sión se usan más frecuentemente para estabilizar fracturas del olécranon y de la rótula. Los tornillos de compresión con deslizamiento se usan para estabi- lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con- trolado de la fractura a una posición más estable. Los tornillos de compresión con deslizamiento se insertan de forma paralela al eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a través de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral) o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fémur (p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio, cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a través de la corteza lateral del fémur o a través de la placa lateral, y la fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a través del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que estos dispositivos actúen de manera eficaz, los tornillos múltiples, cuando se utilizan, deben ser paralelos entre sí; cuando se usa fija- ción adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer- claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no debe exceder la extensión de acortamiento posible del dispositivo. Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros métodos de fijación porque en realidad no estabilizarán una fractura cuando 14 Manual de fracturas se usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse la fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam- bres son un método eficaz de fijación adjunta para fracturas intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fémur, pero no para fracturas supracondilares del fémur distal, en las cuales los fragmentos se "telescopian" entre sí (figs. 2-5 y 2-6). CLAVOS INTRAMEDULARES El advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra- tamiento de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. En la Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una fractura subtrocanteriana. Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo tanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento. Métodos de fijación 15 actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizar fracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de forma cerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y mediante el uso de guía fluoroscópica). Las ventajas de los clavos intramedu- lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi- do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas, baja incidencia de infección ya que se insertan sin que la fractura se abra, y reparación rápida por callos externos. Las desventajas de los clavos intramedulares son la dificultad de la técnica, la frecuencia de síntomas en el sitio de inserción, y que el uso de los clavos intramedulares está limitado a las fracturas diafisarias. Hay tres elementos de referencia para describir los clavos intramedulares: rígidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha- dores, y dinámicos o estáticos. La mayoría de los clavos intramedulares son rígidos. Un clavo rígido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, la mayor parte de los clavos rígidos son huecos. Algunos tienen ra- nuras a lo largo de su extensión, mientras que otros son de "corte cerrado". Los clavos rígidos están diseñados para aproximar la forma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavos femorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del fé- mur indemne). Se insertan a través de una puerta de inserción única. Para el fémur hay dos entradas usadas comúnmente. La primera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral y el trocánter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilar del fémur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendón rotuliano. Un ejemplo de clavo rígido es el clavo femoral de Grosse-Kempf. Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavos intramedulares rígidos en los que se usa más de un clavo para estabilizar una fractura; de ordinario se utiliza más de una entra- da de inserción; son más pequeños en el corte transversal, y to- dos los clavos flexibles son sólidos. Los clavos intramedulares flexibles controlan la rotación a través de la fractura cuando se usa más de una entrada para inserción, y las puntas están ensan- chadas en la metáfisis. La principal desventaja de los clavos intramedulares flexibles es que no pueden trabarse estáticamente; por lo tanto, sólo se indican para fracturas axilmente estables. Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastones de Rush y los clavos de Ender. Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me- dular con taladros flexibles. El aumento de tamaño del canal medular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedular más grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso del implante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor- 16 Manual de fracturas ción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión, el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulando teóricamente que comience de nuevo el proceso de reparación. La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye un proceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulación del endostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en las cuales ha habido una denudación del periostio, y en las fracturas que han sido tratadas previamente con placas y tornillos. En ambos casos, el ensanchamiento puede destruir el único riego sanguíneo restante del hueso y dar lugar a desvascularización segmentaria. La mayor parte de los clavos rígidos son ensanchados. Los clavos dinámicos no se ajustan al hueso; sin embargo, se ajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Los clavos dinámicos actúan como férulas intramedulares alineando la fractura. Un clavo estático se "traba" o ajusta al hueso proximal y distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan la corteza y luego pasan a través del clavo (fig. 2-7). La colocación de tornillos para trabamiento puede ser difícil, y se realiza ya sea manualmente mediante guía fluoroscópica o con la ayuda de guías que se ajustan al extremo delantero del clavo. Los clavos que son ajustados al hueso también se llaman traba- dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentran trabados ya sea de manera estática o dinámica. El trabamiento está- tico evita el acortamiento y la rotación a través del sitio de fractura. Sin embargo, también previene la impacción en el sitio de fractu- ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; por lo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra- bamiento estático extiende las indicaciones de los clavos intra- medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil. Los clavos trabados dinámicamente se fijan al hueso en un solo lado de la fractura. Este método aumenta la estabilidad de la fija- ción del fragmento trabado. Además, se evitan las desventajas de prevenir impacción y de convertir al clavo en un dispositivo de carga de pesos. El clavo de reconstrucción es un tipo específico de clavo trabado usado en fracturas proximales del fémur. Se caracteriza porque el tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in- sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del fé- mur. Los clavos de reconstrucción pueden trabarse distalmente, haciéndolos trabados de manera estática. FIJACIÓN EXTERNA La fijación externa se logra al introducir clavos a través del hueso proximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego Métodos de fijación 17 Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con un clavo trabado estáticamente. Se han usado cables con figura de ocho para reparación del mecanismo extensor. rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas se conocen como armazón externo. El armazón externo ideal es un acceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas. Las desventajas teóricas del tratamiento de la fractura con fija- ción externa consisten en que la construcción es relativamente estable de manera tal que no se producirá pérdida de la reduc- ción y que el riesgo de infección se minimiza debido a que la posición quirúrgica de la fractura se reduce a un mínimo, y el implante no se queda en la herida. La ventaja práctica de la fija- ción externa es que puede aplicarse rápidamente, lo cual es de 18 Manual de fracturas particular importancia en el tratamiento de individuos que han sostenido múltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de un fijador externo usado en esta situación, es la aplicación de una armazón pelviana a un paciente inestable desde el punto de vista hemodinámico, con fractura pelviana en "libro abierto" o de Melgaigne. Las desventajas prácticas de la fijación externa son las infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de falta de unión después del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac- turas de la diáfisis tibial). Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadores externos: 1) si usan clavos de diámetro grande o alambres flexi- bles pequeños para fijarse a la armazón externa del hueso, y 2) cuando el fijador es estático o dinámico. Los clavos de diámetro grande tienen un diámetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator- nillan al hueso a través de un orificio previamente taladrado. Los clavos grandes se fijan al armazón externo, el cual es uniplanar o multiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simples usadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican rá- pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente. Las armazones multiplanares son más rígidas y más difíciles de aplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse en una variedad mayor de fracturas que la armazón unilateral sim- ple (p. ej., fracturas metafisarias). Los alambres pequeños tienen un diámetro entre 1.5 y 2.5 mm. Se taladran a través del hueso. Se aplica tensión a través del alam- bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo que se coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llaman fijadores circulares de alambre pequeño, y siempre son multiplanares (fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque- ño es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticulares e intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menos estables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso a la extremidad, y son técnicamente difíciles de aplicar. Además, a diferencia de los clavos grandes, que sólo se introducen a la corteza opuesta, los alambres pequeños se conducen a través de la extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensión minu- ciosa de la anatomía transversa para minimizar el riesgo a las estructuras neurovasculares circundantes. Las armazones estáticas están diseñadas para inmovilizar una fractura o una articulación, y se usan principalmente en el trata- miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos de hueso. En contraste, las armazones dinámicas se usan para mani- pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra- tamiento de faltas de unión, uniones deficientes, y articulaciones con artrodesis. La armazón externa se establece de forma tal que Métodos de fijación 19 Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño. pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente a través de la falta de unión, y para corregir la deformidad angu- lar. En el ejemplo más especializado de esta técnica, puede prac- ticarse un "al argami ent o i nt erno" para llenar los defectos segmentarios de los huesos largos. LECTURAS SELECCIONADAS Browner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing. Philadelphia, Lee and Febiger, 1978. Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag, 1991. 3 Técnicas no operatorias John A. Elstrom Las técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo son enferulados y enyesados, tracción, y artrocentesis. ENFERULADOS Y ENYESADOS Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la extremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe- nen la lesión de estructuras en la proximidad de una fractura, y mantienen el alineación después de una reducción. El enferulado y el enyesado también se usan en el posoperatorio para propor- cionar estabilización adicional cuando la fijación es tenue, para reducir la hinchazón, y para mantener el derredor de las articula- ciones en una posición funcional (es decir, después de una reduc- ción abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidad equina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate- riales sintéticos, como fibra de vidrio. Las férulas difieren de los enyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi- ten la hinchazón de la extremidad sin un aumento significativo de la presión dentro de la férula. Los enyesados son circunferen- ciales, y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la presión, lo cual genera potencialmente un síndrome de compartimiento o úlceras por presión. Los enyesados tienden a inmovilizar una extremidad de manera más completa que un enferulado. Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesado son idénticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos una articulación proximal y una distal a la lesión. Con anterioridad a la inmovilización, las fracturas se reducen y, de ser posible, se coloca la extremidad en posición funcional (p. ej., la mano se in- moviliza en posición de "escarbador de almejas" con las articu- laciones metacarpofalángicas en flexión y las interfalángicas en extensión). La extremidad se acolchona para prevenir úlceras por presión y compresión neurovascular. Las incisiones de las heri- das se cubren con apósitos estériles. Se aplica una capa formada por una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia- do al tipo de material que está siendo usado. Las prominencias óseas (p. ej., la parte posterior del talón y los maléolos), y las áreas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codo medial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio- 20 Técnicas no operatorias 21 nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado se humedece con agua fría, o a temperatura de la habitación, para proporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir la reacción de calor, que podría quemar la piel al fraguarse el mate- rial. Esto es especialmente importante si el individuo está aneste- siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas de presión dejadas con las yemas de los dedos debido que pueden dar lugar a necrosis por presión de la piel. No debe permitirse que se mojen las férulas y enyesados que cubran piel lesionada o las heridas quirúrgicas. Las siguientes técnicas de aplicación del enyesado se usan con yeso o materiales sintéticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie- dades distintas. Se ha demostrado que la retracción intrínseca de la fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayores sobre la piel. El yeso es indudablemente más seguro en situacio- nes en las cuales la hinchazón puede tener tendencia a ser signi- ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitis por estasis, o enfermedad vascular periférica). Se ha sugerido que los cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una técnica de estiramiento-relajación para compensar esta falla. La resina de poliuretano puede ser incómoda, y dificultar el desenrolla- miento de la malla, y cuando ésta se aplica con la técnica están- dar, el material quizá se sitúe alrededor del miembro bajo una tensión sustancial que cause aumento de la presión. Las técnicas de estiramiento-relajación incluyen tirar del rollo de fibra de vi- drio en dirección contraria al miembro para desenredar la malla. Después de que se desenreda el segmento, la tensión se relaja y la malla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; sólo se necesi- ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reducir adicionalmente la presión, puede hacerse un corte longitudinal y abrir el cilindro. La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe- rior en la posición deseada durante la aplicación del enyesado. Si no se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largo de brazo, mediante tracción digital de los dedos índice y largo, con contratracción sobre el codo flexionado. El material se enro- lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice el enyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo se aplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con un moldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans- versal oval que evite que el enyesado se deslice hacía abajo del antebrazo como un guante. Para prevenir la rotación del ante- brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar la flexión y extensión del codo, el enyesado se amplía hasta la parte proximal del brazo. 22 Manual de fracturas Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente sentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. El tobillo se coloca en posición neutra para prevenir una contractu- ra equina. Como el miembro cambia de diámetro, el acolchona- do se desgarra del lado del diámetro mayor (es decir, la parte proximal del acolchonado) para conformar el material de acol- chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. El material se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hasta el límite superior del enyesado. Los enyesados cortos de pierna se extienden hasta el tubérculo tibial. Los enyesados que sostie- nen al tendón rotuliano se moldean sobre este tendón y la rótula, pero permiten flexión de la rodilla. Los enyesados largos de pier- na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el material del enyesado del lado del miembro, conformando el diámetro menor hacia el material de la extremidad. Las férulas longitudi- nales (es decir, una férula posterior en el tobillo, y férulas medial y lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea- do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de la tibia, y sobre los maléolos laterales, aumenta la estabilidad. El enyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras o con una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre el borde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi- cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexión de los dedos de los pies y evitar la presión sobre el quinto dedo. Para evitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linóleo, se aplica un zapato para enyesado o un tacón de caucho para ambular. El tacón de caucho es ventajoso cuando se desea un límite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi- tar la transmisión de fuerza a través de los metatarsianos fractu- rados). El tacón de caucho se coloca en un punto proximal a la fractura. En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesado Gortex para permitir baño, natación e hidroterapia, cuando se tiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposición al agua no moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rápido por evaporación evita la maceración de la piel. Los enyesados que cubren la piel lesionada o las heridas quirúrgicas no consti- tuyen un uso apropiado de este material. La técnica del enferulado suele implicar el uso de material de enyesado que se endurece después de aplicarse. Sin embargo, hay ot ros t i pos de enf er ul ado que se efectúan. Estas férulas preformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni- versal de aluminio y férulas de pierna, férulas de escalera y féru- las inflables) y pocas veces se dejan colocadas después de que se completa la evaluación inicial. Las férulas preformadas usadas Técnicas no operatorias 23 para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla- vícula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri- bo del tobillo. La extremidad superior se enferula mientras el brazo está en trac- ción, con los dedos atrapados en tracción, o sostenido por un asis- tente. Se usa yeso o material sintético de 10 a 13 cm de ancho, aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en- voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las cabezas metacarpianas hasta la extensión proximal de la férula. La férula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante- brazo y se extiende hasta el olécranon. Las férulas de "tenacillas de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante- brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi- cie dorsal de la mano. La férula de pulgar en espiga se extiende desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue de flexión del codo. La apófisis estiloides radial se acolchona para prevenir la lesión de la rama superficial del nervio radial. La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el tobillo en posición neutra. El tobillo se inmoviliza con una férula de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica una férula posterior debe ser más gruesa que la férula de "tenaci- llas de muelle", y se usan férulas adicionales medial y lateral- mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar heridas térmicas se usa agua fría, y se evitan las férulas excesiva- mente gruesas y las envolturas pesadas. Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen úlceras por presión, quemaduras, e irritación de la piel. Las úlceras por presión se producen cuando la sensación se reduce (p. ej., neuro- patía diabética periférica); la disminución de la sensación es un motivo importante de preocupación cuando se aplica enferulado y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se acolchonan las prominencias óseas, y la férula o el enyesado se cambian frecuentemente. El dolor debajo de una férula o de un enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con abertura de ventanas sobre el enyesado encima del área afectada, o mediante su retiro e inspección de la piel. Las quemaduras después de la aplicación de un enferulado o enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle- var al mínimo la incidencia de quemaduras, la utilización de agua fría y el acolchonado son esenciales. 24 Manual de fracturas Con frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajo del enferulado o el enyesado, con el uso de analgésicos leves, como el ácido acetilsalicílico, y el uso de un secador de pelo, fijo a la temperatura de la habitación para soplar aire frío por debajo del enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la piel bajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel. TRACCIÓN La tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra- tar definitivamente las fracturas. La tracción se aplica a través de la piel (tracción cutánea) o de un clavo insertado en un hueso largo (tracción esquelética). La desventaja de la tracción cutánea es que puede producir ro- tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que puede durar usándose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg, aproximadamente). La ventaja de la fracción cutánea es que no requiere la inserción de un clavo. La tracción cutánea se aplica por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, más frecuente- mente, una bota de Buck. La tracción de Buck se usa para enferular fracturas de cadera temporalmente antes de la cirugía. Utiliza una bota de material sintético prefabricado sostenida en su sitio con tiras de Velcro con aplicación de 2.25 a 3.20 kg, aproximada- mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la cual se flexiona levemente. El error más común es que el paciente se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocación de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella. La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia para tratar temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio- nes, fracturas del húmero distal y de la tibia distal. Con la trac- ción esquelética puede aplicarse más peso durante un periodo más prolongado que con tracción cutánea. Las reglas básicas de la tracción esquelética son como sigue: el cla- vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La tracción esquelética se contraindica cuando hay lesión en los li- gamentos de la articulación proximal al sitio del clavo; después de la aplicación se obtienen de inmediato radiografías en la trac- ción, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se- manalmente; se examina a diario el estado neurológico y vascu- lar de la extremidad. La técnica de inserción del clavo se lleva a cabo como sigue: se afeita el área y se limpia y restriega antes de la inserción del cla- Técnicas no operatorias 25 vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidado de infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), así como sedación parenteral; los clavos se insertan desde el lado más vulnerable a la lesión neurovascular, de forma tal que la punta se aplique de manera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fémur distal y cubital a radial en el cúbito proximal); se incide la piel con una hoja 11; se taladra el clavo manualmente a través del hueso; la piel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo; y la estabilidad del clavo se evalúa empujando en sentido proxi- mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con el clavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocación obli- cua de los clavos femorales de tracción para fracturas del fémur se ha relacionado con aumento de la incidencia de alineación de- fectuoso varo o valgo. La selección del clavo se basa en las siguientes consideraciones: la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; los clavos con cuerda deben tener un calibre más largo de los clavos lisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos que tienen cuerda en sus porciones medias son especialmente útiles, y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cerca de un fascículo neurovascular (p. ej., un clavo del olécranon de lado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa- dos alrededor del clavo, lo cual causaría una lesión neurovascular. El mantenimiento de la tracción consiste en dar soporte a la parte distal del clavo, limpieza dos veces al día en los sitios del clavo con solución estéril salina o peróxido de hidrógeno, apósitos es- tériles, y liberación de la piel bajo tensión para evitar necrosis. En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan a través del fémur distal, en la expansión de los cóndilos, o a través de la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrás y 1 cm por debajo al tubérculo tibial. Al aplicarse tracción longitudinal a través del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en una armazón. La armazón usada más frecuentemente es el anillo de Thomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson es un refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo de la armazón de Thomas para compensar la longitud del fémur, y permitir así flexión de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta- maño del paciente, es apropiado aplicar inicialmente tracción longitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente. El tipo más seguro de clavo para el olécranon es un tornillo con un orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cúbito. Puede usarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nervio cubital. La tracción del olécranon se complementa con la con- tracción de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg de tracción longitudinal (fig. 3-2). El 26 Manual de fracturas Flg. 3-1. Tracción esquelética con el uso de una férula de Thomas y acce- sorio de Pierson. Flg. 3-2. Tracción del olécranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo. Técnicas no operatorias 27 clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste- rior al maléolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una armazón, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada- mente, de peso. ARTROCENTESIS La artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin- chada es tanto terapéutica como diagnóstica. Es esencial cumplir estrictamente las técnicas sépticas; el área a través de la cual se aspira la articulación se afeita y se lava, restregándose, y se usan guantes estériles. La anestesia por infiltración local es opcional. Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19; las articulaciones más pequeñas de los dedos de manos y pies, se aspiran con una aguja calibre 22, pero el diámetro menor hace difícil obtener líquido. Mientras más grande sea la jeringa más es la presión negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partí- culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja. Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular y coagulopatía no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen- ta celular de líquido sinovial, examen microscópico o cultivo, en el caso de que se encuentre líquido de derrame que haga pensar en artritis inflamatoria aguda. La rodilla se aspira con el individuo en posición supina y la articulación extendida. La aguja se aplica directamente en direc- ción posterior al tendón del cuadríceps, en el polo superior de la rótula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia el centro de la articulación, comenzando en dirección medial o lateral al tendón rotuliano, inmediatamente por encima de la su- perficie articular de la tibia (fig. 3-3). El tobillo se aspira a través del intervalo situado entre el ten- dón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo medial, o justo proximal y medial a la punta del maléolo lateral y por de- bajo del nivel de la línea articular. La aspiración de la cadera se realiza con la ayuda de fluo- roscopia. El individuo está en posición supina y con la cadera extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis- tencia de la cápsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe- netra a la articulación. La aspiración del hombro se realiza con el paciente sentado y el húmero en rotación neutra o ligeramente externa. A menos que 28 Manual de fracturas Fig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o lateral al tendón rotuliano, al nivel de la articulación, y se dirige posterior- mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.) Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.) Técnicas no operatorias 29 Fig. 3-5. Aspiración del codo. El epicóndilo, punta del olécranon y la cabe- za radial forman un triángulo. La aguja se inserta en el centro de este trián- gulo. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.) el i ndi vi duo sea excesivamente grande, se usa una aguja de 3.8 cm. La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoides y por debajo de la articulación acromioclavicular. Se dirige pos- teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial al tendón del bíceps y cerca de la unión del tendón supraespinoso y subescapular (fig. 3-4). El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 grados de flexión. De manera habitual puede palparse una hemartrosis tensa en el intervalo entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial y el olécranon. La aguja se pasa medialmente a través del centro de esta área triangular (fig. 3-5). LECTURAS SELECCIONADAS Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above- the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg 79A:565-569, 1997. Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J Orthop Trauma 7:275-278, 1993. 4 Técnicas anestésicas Carl H. Nielsen Los médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo- gía pueden utilizar de manera segura las siguientes técnicas de sedación y anestesia regional en procedimientos quirúrgicos cor- tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas básicas. Nunca de- ben suministrarse fármacos a un individuo sin un plan para el establecimiento de una vía ventilatoria, utilización de oxígeno, y tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del fármaco suministrado. Las siguientes recomendaciones sólo se aplican en personas sanas, no grávidas, y sin alergia medicamen- tosa. SEDACIÓN El midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad, pero puede causar depresión respiratoria con la inyección rápida o la sobredosificación, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida en los pacientes geriátricos. El midazolam se administra por vía intravenosa (IV), y se usan 0.03 mg/ kg como una dosis simple. La dosis puede repetirse después de cinco minutos cuando el in- dividuo necesita sedación adicional. El midazolam no tiene pro- piedades analgésicas. La función mental puede deteriorarse du- rante horas después del suministro de midazolam. ANALGESIA Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi- mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a la sedación o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co- modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi- ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyección in- tramuscular debido a que la duración de la iniciación es lenta y variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina, 25 mg de meperidina, o 50 μg de fentanil. La dosis del bolo pue- de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe- ridina, o 100 μg de fentanil. 30 Técnicas anestésicas 31 ANESTESIA REGIONAL Las técnicas de infiltración inhiben la excitación de las termina- ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial. La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo por infiltración, aunque el mecanismo exacto de acción no es cla- ro. El bloqueo de nervios periféricos implica un bloqueo reversi- ble de los potenciales de acción del nervio en todos los tipos de fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conducción. Bloqueo de Bier El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una técnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y el antebrazo, con una duración menor de una hora. Esta técnica también puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem- bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in- travenosa: infección, tumor maligno e insuficiencia vascular. Se coloca y fija una cánula calibre 20 o 22 en una vena distal al miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxímal- mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos más prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do- ble. Se vacía la sangre del miembro por debajo del torniquete por medio de compresión. El torniquete se infla a una presión de 100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. La fuente de la presión debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente a la presión deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig- momanómetro, y un bulbo (pera) con válvula de liberación son inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra- venosa. Inmediatamente después del vaciamiento de la sangre se inyecta una dosis de 50 ml de lidocaína (Xylocaine®) al 0.5% (250 mg) en la cánula a permanencia. La anestesia regional intra- venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestési- co local. Debe usarse lidocaína únicamente en un frasco cerrado de dosis simple sin adrenalina. La cánula puede retirarse des- pués de la inyección, y se obtiene anestesia satisfactoria en un lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de dolor en el área del torniquete antes de completarse la operación, el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos después, se desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera- ción se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han pasado por lo menos 15 minutos después de la inyección. La li- 32 Manual de fracturas Fig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta el anestésico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y (C) se desinfla el torniquete proximal. beración temprana del torniquete puede producir una reacción sistémica a la lidocaina. Bloqueo de nervio Los siguientes bloqueos de nervios se efectúan todos con lidocai- na al 1 a 1.5%, mepivacaína (Carbocaine®) al 1 a 1.5%, o bupi- vacaína (Marcaine®) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueos dis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la muñe- ca y el tobillo) con anestésicos locales que contengan adrenalina debido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados. Cuando se usa adrenalina para la prolongación de los bloqueos Técnicas anestésicas 33 de nervios periféricos, la concentración óptima es de 1:200 000, que es equivalente a 5 μg de adrenalina por mililitro de anestési- co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestésicos locales es apropiado utilizar frascos de dosis múltiples. Cuando se inyectan cantidades mayores de anestésicos locales, se usa un frasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosis simples no contienen preservativos, mientras que esto no es así en los de dosis múltiples. Bloqueo de nervios digitales Cuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos son palmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua- tro nervios proporciona anestesia adecuada para operaciones menores. La inyección debe realizarse en la base del dedo, pero una inyección cerca de 1 cm más proximal es menos dolorosa. La anestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes- tesiado es el método preferido (fig. 4-2). Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital. 34 Manual de fracturas Se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud por el lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma tal que se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 ml de anestésico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal que la punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcutá- neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otro lado del dedo. Bloqueo de la muñeca Los bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la muñeca propor- cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por el nervio o nervios bloqueados. El nervio mediano tiene un trayecto en la muñeca entre los ten- dones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Se bloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegue proximal de la muñeca. Con la mano levemente dorsiflexionada, se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per- pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el área se infiltra con 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-3). Si hay pareste- sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hay parestesia, el anestésico local se deposita en una inyección con forma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sín- drome del túnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente al nivel de este túnel. Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca. Técnicas anestésicas 35 El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie- gue proximal de la muñeca, en un punto apenas radial al tendón del flexor cubital del carpo. El nervio está del lado cubital de la arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar- go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de anestésico local. Si el bloqueo se efectúa a una distancia menor de 6 cm proximal a la muñeca, no incluirá la rama dorsal del cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes- tesia subcutánea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu- ñeca, comenzando a partir del tendón del flexor cubital del car- po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestésico local. El nervio radial se bloquea con infiltración por debajo del ten- dón del músculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al pliegue proximal de la muñeca. De forma alternativa, el nervio radial se bloquea con un anillo subcutáneo de anestesia. El anillo se inicia en la cara radial de la muñeca a nivel del flexor radial del carpo, y continúa alrededor de la muñeca dorsalmente hasta la apófisis estiloides del cúbito. Ambos métodos requieren aproxi- madamente 5 a 8 ml de anestésico local. Bloqueo del codo El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra- yecto, en el surco situado por detrás del epicóndilo medial. Se adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea distal o proximalmente, a un ángulo de 45 grados respecto del trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico local alrededor del nervio. El nervio mediano está situado en una línea trazada en la parte anterior del codo entre los dos epicóndilos, en el lado medial de la arteria braquial, y se palpa fácilmente en individuos delgados. El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de 2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-4). Se requiere infiltración subcutánea para bloquear las ramas cutáneas hacia el antebrazo. Para encontrar el nervio radial, se traza una línea del punto más prominente de la cabeza del húmero al epicóndilo lateral. El ner- vio cruza el húmero un tercio por encima del epicóndilo lateral. Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efectúa con una aguja calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestési- co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun- to con el nervio cutáneo lateral del antebrazo, como se describe a continuación. El nervio cutáneo lateral del antebrazo es continuación del ner- vio musculocutáneo y perfora la aponeurosis profunda del lado 36 Manual de fracturas Fig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo. externo del músculo bíceps, en un punto apenas proximal al codo. El nervio cutáneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo- quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertada entre el músculo braquiorradial y el tendón del bíceps (fig. 4-5). Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutáneo lateral y radial en el codo. Técnicas anestésicas 37 La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante- rior del epicóndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestésico local inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con el hueso dos veces más, y se inyectan 3 ml cada vez por encima del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de anestésico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a 8 ml de anestésico local, y no es necesario el contacto adicional con el hueso. La aplicación de un anillo subcutáneo de 5 ml de anestésico local desde el tendón del bíceps hasta el músculo braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del nervio musculocutáneo. Bloqueo del tobillo Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste- sia para un torniquete al nivel de los maléolos. Un error común consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las inyecciones 1 a 2 cm por encima de los maléolos proporcionan bloqueo más completo. El bloqueo es un bloqueo de conducción de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de anestésico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for- ma descrita en el apartado siguiente. El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm por encima del maléolo medial (fig. 4-6). Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno. 38 Manual de fracturas Fig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo. Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial. Técnicas anestésicas 39 Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural. Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial. 40 Manual de fracturas El nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un plano profundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil- tración se efectúa entre los tendones tibial anterior y extensor lar- go del dedo gordo; la flexión del primer y segundo dedos de los pies mejora la observación de los dos tendones (fig. 4-7). El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcutá- neo de infiltración desde el borde anterior de la tibia hasta el borde anterior del peroné (fig. 4-8). El nervio sural se bloquea con infiltración subcutánea con for- ma de abanico entre el tendón de Aquiles y el peroné (fig. 4-9). Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun- to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficie posterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm después de entrar en contacto con la tibia, y se inyecta el anestésico (fig. 4-10). Bloqueo del hematoma La extensión del anestésico local a las fibras nerviosas que abas- tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura, se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta técnica está contraindicada si hay algún riesgo de contaminación del sitio de fractura por punción de la piel. Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm de longitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangre del hematoma de la fractura y sustituirla con anestésico local. Este método proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgo de presión alta del compartimiento. Después de la aspiración del hematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocaína al 1%. Cuando hay una lesión distal de la articulación cubitorradial vinculada, se i nyect an 5 a 8 ml de lidocaína al 1% en la articulación cubitorradial, además del bloqueo del hematoma. 5 Evaluación radiológica ]ohn A. Elstrom Este capítulo se refiere a la terminología usada para describir el aspecto radiográfico de una fractura de hueso largo. Como pue- de verse en la ilustración que se presenta en la figura 9-2 (véase cap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la metá- fisis proxi mal o distal (estas fracturas son frecuentemente intraarticulares), y las fracturas que afectan la diáfisis (las cuales suelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis- tal). La línea de fractura, por sí sola, puede ser transversa, obli- cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg- mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada o abierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comunique con el ambiente externo a través de una herida, que puede deber- se ya sea a punción del hueso de la piel o a una fuerza penetrante externa de la piel (como una bala en una herida por arma de fuego). Para describir el aspecto radiológico de una fractura de mane- ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ángulos rectos entre sí. Una radiografía anteroposterior (AP) y una radiografía verdaderamente lateral (son necesarias las radiografías oblicuas cuando la fractura afecta la metáfisis o componentes articulares). El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructuras anatómicas involucradas (en este caso frecuentemente es útil un texto de anatomía o uno que se refiera a fracturas). La descripción del desplazamiento de la fractura presenta va- rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ- cen líneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimación del desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principales de confusión en la descripción de las fracturas se origina en la descripción de la dirección del desplazamiento o desviación an- gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento. Una fractura de la porción distal del radio, en la cual el fragmen- to distal presenta una desviación angular dorsal tiene, de hecho, una desviación angular volar (en dirección a la palma) en el sitio de la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag- mento distal tiene desviación anular en dirección volar, presenta desviación angular dorsal en el sitio de la fractura. El término desplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre- senta desviación angular es una fractura desplazada, aunque haya continuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla- 41 42 Manual de fracturas Fig. 5-1. Fractura con desviación angular dorsal del radio distal, desplaza- da dorsalmente, que tiene pérdida completa de continuidad entre los ex- tremos del hueso y aposición en bayoneta con acortamiento. Hay desvia- ción angular volar en el sitio de la fractura. zadas suelen requerir reducción. Una fractura se puede describir con los extremos del hueso en continuidad, como en la fractura en rama verde; con pérdida completa de continuidad, como en una fractura de ambos huesos del antebrazo con aposición en bayoneta; o con retención de continuidad parcial, como en el caso en que los extremos aún están en contacto, pero la alineación cor- tical está alterada. Es importante una descripción adecuada para el cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas que retienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir en la sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido la continuidad de un extremo requieren reducción con un anestési- co general o regional, y a menudo precisan reducción abierta y fijación externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des- viación angular o en continuidad; estar alineadas con aposición en bayoneta, o acortadas y no en continuidad. En lo referente a la articulación de la cadera, las fracturas des- plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fémur se ha desplazado hacia arriba en relación con la cabeza, frecuente- mente requieren reemplazo protésico en el individuo osteoporó- sico de edad avanzada, y reducción inmediata y fijación interna en el paciente más joven, en quien debe intentarse preservar la cabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral sólo se produce cuando el cuello del fémur se ha metido por debajo de la cabeza femoral (fig. 5-2). Este término es desplazamiento val- Evaluación radiológica Fig. 5-2. Fractura ¡mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. El cuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuración valgo. go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posición esta- ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. La posición opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe- za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig. 5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a la Fig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral está des- plazado hacia arriba en relación con la cabeza femoral. Este desplazamiento varo es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protésico. 43 44 Manual de fracturas línea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma forma que la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac- turas subcapital y transcervical. La afección de la superficie articular de la fractura es impor- tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia se requieren estudios adicionales, como imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía por computadora (TC). Las frac- turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requieren reducción abierta y fijación interna. Los términos adicionales que se utilizan para describir el as- pecto radiográfico de una fractura incluyen fracturas por arranca- miento, cuando la rótula o el olécranon son arrancados por múscu- lo, tendón o ligamento (fig. 5-4). La impacción de una fractura describe una situación en la cual las fuerzas musculares tiran del fragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinario en un sitio de la metáfisis donde el hueso es un tanto osteopénico, como el radio distal (fig. 5-5). La depresión de una fractura descri- be una situación en la cual la superficie articular se presiona ha- cia el área metafisaria, como ocurre de ordinario en una fractura de la meseta tibial o en la superficie articular de la porción distal de la tibia, después de la caída de una altura. Las fracturas pueden ser descritas como patológicas si hay un proceso que afecte la fuer- za del hueso, como el carcinoma metastásico. Estas son las frac- turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. Las Fig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olécranon con subluxación ante- rior (en dirección volar) del radio y del cúbito. Evaluación radiológica 45 Fig. 5-5. Fractura impactada de la metáfisis radial distal sin desviación an- gular significativa y sin pérdida de continuidad en los extremos del hueso. fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo- calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nueva actividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre- cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpo tibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicular se diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatómica y la aparición de la fractura, ya sea en una radiografía anteropos- terior, con desviación cubital de la muñeca, o por estudios espe- ciales de imágenes, como un gammagrama de hueso o imagen por resonancia magnética. La fractura del gancho del hueso ganchoso se diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso y la aparición de una fractura en una vista del túnel del carpo o una imagen por resonancia magnética. En lo referente a las luxaciones articulares, la articulación se luxa cuando hay una pérdida completa de contacto entre las dos su- perficies articulares implicadas. La subluxación articular es una situación en la cual las dos superficies articulares no mantienen más su alineación contigua normal, pero las superficies articula- res aún están en contacto parcial. La diastasis es una forma de subluxación articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar- ticulación, como puede suceder después de lesiones del tobillo, cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentos tibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu- 46 Manual de fracturas ra proximal de la tibia que fácilmente pasa inadvertida. También se produce diastasis con lesiones de la sínfisis del pubis, ensan- chándola. La dirección de una luxación o subluxación suele ser definida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza del húmero está desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea, y por detrás de ésta en las luxaciones del hombro. La luxación no se relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas- luxaciones significativas se producen de modo más habitual en el hombro, la muñeca, la articulación interfalángica proximal, la cadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden- tificar debido a que el tratamiento es más complicado y con fre- cuencia debe realizarse con urgencia. LECTURA SELECCIONADA Schultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990. Reparación de fracturas e injerto de hueso Michael E. Joyce Clayton R. Perry En este capítulo se describe la reparación de la fractura en los ámbitos clínico, radiográfico, biomecánico, celular, regulador (es decir, factores de crecimiento) y bioquímico. Además, se descri- be el injerto de hueso, un procedimiento quirúrgico que estimula la reparación de la fractura. REPARACIÓN DE FRACTURAS El curso clínico de la reparación de las fracturas es predecible. La falta de progresión clínica es una indicación de retraso de la unión o falta de unión inminente. Inicialmente, todas las fracturas se caracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones ner- viosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros ha- llazgos en el momento de la lesión incluyen movimientos anor- males, hinchazón de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. De manera característica, los movimientos a través de la fractura exacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilización de la frac- tura con enferulado o fijación interna lo disminuyen. Las fractu- ras tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos do- lorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor es mínimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensación de un sonido "clic" o "pop" al moverse entre sí los extremos del hueso fracturado, pero esa sensación desaparece gradualmente durante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concu- rrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la frac- tura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractu- ra se somete a un esfuerzo, se produce una sensación de molestia y se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero de los fragmentos de la fractura, pero retornan a su posición inicial). De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y final- mente desaparecen, de 6 a 12 semanas después de la lesión. En este punto, la fractura está clínicamente reparada. La remodela- ción es un proceso prolongado que da lugar a un grado variable en el tamaño de la masa del callo externo. Esta es la secuencia normal de reparación que se sigue cuando la fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una 47 6 48 Manual de fracturas férula. Sin embargo, cuando la fractura ha sido estabilizada rígi- damente (es decir, con una placa y un tornillo), la presencia de callo, movimiento y dolor son signos de fracaso de la fijación. La velocidad a la cual se presenta la reparación de la fractura está disminuida en los pacientes de edad avanzada y aumentada en los niños. Los padecimientos médicos (diabetes mellitus) o algunos medicamentos (prednisona) prolongan la reparación de la fractura. Distintos huesos del cuerpo se reparan a velocidades di- ferentes (p. ej., la tibia en comparación con el radio). De forma simi- lar, diferentes regiones del mismo hueso se remedian a velocidades distintas (p. ej., metáfisis en comparación con diáfisis). El tipo de la lesión tiene un efecto intenso en la velocidad de reparación de la fractura. Las lesiones de tejidos blandos y la pérdida de hueso se asocian con una disminución de la velocidad de la reparación. El signo radiográfico inicial de reparación es la aparición de ca- llo. Esto se produce dos a cuatro semanas después de la fractura. Inicialmente se observa osificación en la periferia del callo, y lue- go centrípetamente de manera gradual. Al madurar, el callo de- sarrolla trabéculas y una corteza. El hueso necrótico se vuelve relativamente radiodenso, y se observa de un color más blanco que el hueso circundante debido a la hiperemia y osteopenia de tejido vivo que se produce como resultado. La aparición de callo alrededor de las fracturas que han sido estabilizadas rígidamen- te indica fracaso de la fijación. La presencia de trabéculas que cruzan el sitio de fractura es la indicación radiográfica de una fractura reparada que ha sido estabilizada rígidamente. La restauración de la fuerza, o la reparación biomecánica de las fractures, se divide en cuatro etapas. La primera etapa es el mo- mento de la lesión, cuando la única fuerza mecánica se debe a la estabilidad atribuible a la interdigitación de los fragmentos de la fractura. La segunda etapa se inicia con la formación de un callo blando. El callo blando es cartílago y proporciona única- mente una fracción de la fuerza normal del hueso. En la tercera etapa, el callo blando se osifica y es sustituido por un callo duro constituido por tejido de hueso. El callo duro es detectable radio- gráficamente y da lugar a la restauración completa de la fuerza. La cuarta etapa es la remodelación del callo duro en hueso com- pacto y cortical que determina la restauración de la estructura. Al nivel celular, hay cinco etapas de reparación de la fractura. La etapa 1, respuesta de reparación a la lesión, se produce inme- diatamente después de la fractura, cuando se forma un hemato- ma en ese sitio. Los tejidos blandos que rodean la fractura son invadidos por monocitos y células inflamatorias. Dentro de las primeras 24 horas las células de la capa profunda del periostio comienzan a proliferar. Reparación de fracturas e injerto de hueso 49 La etapa 2, osificación intramembranosa, ocurre dentro de los tres días posteriores a la fractura. Se sintetiza nueva matriz ósea por osteoblastos situados junto al sitio de la fractura y por debajo de las células periósticas proliferantes. El hueso que constituye esta área lo hace sin un intermediario cartilaginoso, proceso de- nominado osificación intramembranosa. El área de formación sub- perióstica de hueso determina el área de formación de callo duro. La etapa 3, la condrogénesis, se produce dentro de los 10 días posteriores a la fractura. Aparecen condrocitos dentro del tejido de granulación en vecindad inmediata a la brecha de la fractura. Dentro del tejido de granulación, que limita el avance del frente condrógeno, se encuentran células mesenquimatosas, supuesta- mente precursoras de condrocitos. Se produce condrogénesis al madurar condrocitos nuevament e diferenciados dentro de la matriz cartilaginosa en crecimiento. Este proceso continúa hasta que el tejido fibroso dentro del callo blando es sustituido por car- tílago, formando de esa forma un puente en la brecha de la frac- tura. La etapa 4, osificación endocondral, se produce dentro de los 14 días posteriores a la fractura. Los condrocitos comienzan a hipertrofiarse dentro del callo blando junto al hueso subperiósti- co. La matriz extracelular circundante se calcifica antes de la in- vasión vascular y repoblación con osteoblastos. Este proceso (idén- tico al que se produce en la placa de crecimiento) continúa hasta que se ha unido la brecha de la fractura. La remodelación restau- ra finalmente la estructura normal del hueso. La etapa 5, remodelación, implica la eliminación y reemplazo simultáneos de hueso. La eliminación es realizada por osteoclas- tos, y el reemplazo por osteoblastos. Los osteoblastos que acom- pañan a los vasos sanguíneos depositan hueso laminar, forman- do un nuevo osteón. En el hueso trabecular, los osteoclastos y osteoblastos recubren la superficie de las trabéculas. La remode- lación da como resultado "reparación primaria de hueso" (es de- cir, la unión de una fractura por osteones) cuando los extremos del hueso cortical son reducidos, tanto rígidamente como anató- micamente, en una "sustitución creciente" (es decir, el crecimiento al interior de vasos sanguíneos y trabéculas óseas), cuando los extremos del hueso esponjoso se reducen de manera rígida. La regulación de la proliferación celular, diferenciación, qui- miotaxis y síntesis de matriz extracelular, no está completamen- te comprendida, pero es claro que una clase de péptidos, deno- minados factores de crecimiento, desempeñan un papel central. El papel que realizan en la regulación de la reparación de la fractu- ra ha sido deducido por su localización dentro del callo de la fractura por medio de inmunohistoquímica. 50 Manual de fracturas Los factores de crecimiento llegan al callo de la fractura por dos vías. En primer lugar, pueden ser suministrados por la co- rriente circulatoria (p. ej., liberados por plaquetas en el hemato- ma de la fractura). En segundo lugar, pueden llegar por medio de síntesis de células dentro del callo de la fractura. El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es libe- rado por las plaquetas y macrófagos en la etapa más inicial de la reparación de la herida, lo cual sugiere que este factor desempe- ña un papel importante en la iniciación de la reparación de la fractura. Cuando comienza la reparación de la fractura, el factor de crecimiento derivado de plaquetas actúa como un estimulador de la proliferación de células mesenquimatosas, y como un ini- ciador de la formación de nueva matriz durante la reparación de la fractura. Este factor estimula la síntesis de colágena tipo I y la formación de hueso intramembranoso. Otros factores mitógenos (p. ej., factor de crecimiento transformador (3 [TGF-p]) y el factor II de crecimiento similar a la insulina) estimulan adicionalmente a las células mesenquimatosas primitivas a proliferar. Factores de maduración, como la proteína morfogénica de hueso (BMP), el TGF-(β, el factor de crecimiento de fibroblasto ácido (AFGF), y el factor de crecimiento de fibroblasto básico (BFGF) estimulan la diferenciación de células mesenquimatosas primitivas a líneas celulares especializadas diferentes. La proteí- na morfogénica de hueso i nduce la diferenciación de los osteoblastos. El TGF-β desempeña un papel más completo y cen- tral como un modulador de la reparación de las heridas. Concen- traciones distintas, en etapas diferentes de reparación, estimulan a los fibrocitos, condrocitos y osteocitos. La inmunotinción intra- celular exclusiva del factor de crecimiento de fibroblasto ácido sugiere que su síntesis y acción se realiza por medio de vías autocrinas reguladoras dentro del callo de la fractura. El factor de crecimiento de fibroblasto básico induce la diferenciación de condrocitos y osteoblastos y la neovascularización al promover la proliferación de las células endoteliales y la diferenciación de las células capilares. La composición bioquímica de las fracturas en reparación evo- luciona al madurar. El colágena sintetizado por fibroblastos (ti- pos III y V) es sustituido por colágena sintetizado por condrocitos (tipos II y IX) y, a su vez, es reemplazado por colágena sintetiza- do por osteoblastos (tipo I). Inicialmente, la composición de proteoglicano de la matriz extracelular es principalmente sulfato de dermatán. Hacia la segunda semana predomina el sulfato de condroitín. Al progresar la reparación, la concentración de pro- teoglicano en el callo de la fractura disminuye, y aumenta la pro- porción de proteoglicano monómero. La actividad y las concen- Reparación de fracturas e injerto de hueso 51 traciones de varias enzimas también cambian durante todo el proceso de reparación. Las enzimas son fundamentales en el pro- ceso de depósito de hidroxiapatita (fosfatasa alcalina) y degrada- ción de macromoléculas, como los tipos tempranos de colágena y proteoglicanos (colagenasa y proteoglicanasa). Además de la colágena, el proteoglicano y las enzimas, hay múltiples tipos de moléculas que desempeñan papeles en las respuestas modula- doras (p. ej., inhibidores y activadores de enzimas), forman blo- ques de construcción básicos, realizan funciones especializadas, como actuar a manera de nidos de calcificación, o son simple- mente desechos. INJERTO DE HUESO El injerto de hueso es una fuente avascular de matrices osteocon- ductoras y osteoinductoras. La matriz osteoconductom se define como un material que proporciona una "armazón" para creci- miento de hueso a su interior; los injertos de hueso alógeno se obtienen post mortem y se preservan por medio de desecación o congelación. Se usan para tratar defectos de huesos largos, pero son sólo osteoconductores. La matriz osteoinductom se define como un material que induce a las células mesenquimatosas a diferen- ciarse a osteoblastos y condroblastos. El injerto autólogo de hue- so es osteoinductor. La proteína morfogénica del hueso es uno de los factores presentes que estimula la formación de hueso de novo en una diversidad de tejidos ricos en mesénquima, con inclusión del músculo. Los autoinjertos también abastecen células mesen- quimatosas que tienen potencial osteógeno. Estas células residen en la médula ósea y red trabecular circundante del hueso espon- joso; aunque la mayoría muere durante el proceso del injerto, al- gunas permanecen viables. Lesiones de la articulación glenohumeral John A. Elstrom Clayton R. Perry Este capítulo revisa luxaciones de la cabeza del húmero de la fosa glenoidea y fracturas del húmero proximal. ANATOMÍA El húmero proximal consiste en cabeza, tubérculos mayor y me- nor, y cuellos anatómico y quirúrgico. La cabeza es aproximada- mente la mitad de una esfera y está cubierta por cartílago hialino. Cuando el eje del húmero distal está en 0 grados en el plano coronal, la cabeza del húmero está dirigida posteriormente a 15 grados. El tubérculo mayor es el punto de inserción del músculo supraespinoso en la parte superior y los músculos infraespinoso y redondo menor en la parte posterior. Es la mayor proyección ósea lateral del hombro. El tubérculo menor es anterior, y es el sitio de inserción del escapular. La cabeza larga del bíceps está situa- da en el surco intertubercular entre los dos tubérculos. Los cue- llos anatómico y quirúrgico se refieren a las constricciones alre- dedor de la base de la cabeza del húmero y en la metáfisis, en un punto apenas distal de los tubérculos, respectivamente. Las arte- rias humerales circunflejas anterior y posterior, y el nervio axilar circundan al húmero proximal al nivel del cuello quirúrgico. El riego vascular de la cabeza del húmero se realiza a través de la arteria ascendente lateral anterior, que se origina en la arteria circunfleja humeral anterior. La arteria ascendente lateral ante- rior tiene un recorrido proximal a lo largo de la parte lateral del surco intertubercular y penetra a la cabeza del húmero por orifi- cios a lo largo de su trayecto. La función de la cavidad glenoidea consiste en servir como un punt o de apoyo sobre el cual actúan los músculos del hombro para mover el húmero. La cavidad glenoidea forma una cavidad poco profunda con una superficie articular cubierta con cartílago hialino. La superficie articular de la cavidad glenoidea tiene un área de la tercera parte de la superficie articular de la cabeza del húmero. La articulación glenohumeral es una articulación multiaxil de bola y enchufe, con límites de movimiento notables. La estabilidad 52 7 Lesiones de la articulación glenohumeral 53 depende de mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pa- sivos de estabilidad incluyen el rodete glenoideo, el ligamento coracoacromial, la cápsula, y los ligamentos glenohumerales. El rodete glenoideo hace profunda la fosa glenoidea y consiste en fibrocartílago denso. Frecuentemente se desprende del borde de la cavidad glenoidea durante una luxación anterior del hombro. El tendón supraespinoso, ligamento coracoacromial y acromion for- man el techo de la articulación glenohumeral y, con otros com- ponentes del manguito rotatorio, previenen la migración proxi- mal de la cabeza del húmero. La cápsula de la articulación glenohumeral es grande y redundante. Esto permite los límites de movimientos del hombro pero imparte una estabilidad míni- ma. Los tres ligamentos glenohumerales son intracapsulares (es decir, engrosamiento de la cápsula) y son estabilizadores pasivos importantes de la articulación. Estos ligamentos se llaman liga- mentos glenohumerales superior, medio e inferior. Difieren en tama- ño y forma, pero actúan como elementos restrictivos primarios para la traslación anterior de la cabeza del húmero sobre la cavi- dad glenoidea. La parte anterosuperior de la cápsula del hombro y el tendón subcapsular limitan el desplazamiento glenohumeral posterior, aun cuando la cápsula posterior ha sido dividida en su totalidad. Se considera que un intervalo rotatorio intacto es un estabilizador importante que se opone al desplazamiento humeral posterior e inferior en la cavidad glenoidea. El ligamento coraco- humeral parece plegarse en la cápsula glenohumeral anterosupe- rior, que se vuelve prominente con el desplazamiento inferior de la cabeza del húmero. La estabilidad glenohumeral activa se debe a los músculos del manguito rotatorio y a la cabeza larga del bíceps. Los músculos del manguito rotatorio (es decir, los músculos subescapular, su- praespinoso, infraespinoso y redondo menor) actúan mantenien- do la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, lo cual evita la luxación, y los músculos deltoides, pectorales mayor y menor, redondo mayor y dorsal ancho, producen abducción, extensión, flexión y rotación del húmero. LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Las luxaciones de la articulación glenohumeral se clasifican de acuerdo con la posición de la cabeza del húmero en relación con la cavidad glenoidea, la duración o número de veces que se ha luxado la articulación glenohumeral, y la causa de la luxación. La cabeza del húmero se luxa en sentido anterior, posterior, inferior, o superior. Casi todas las luxaciones glenohumerales son 54 Manual de fracturas anteriores. La cabeza del húmero es más comúnmente subco- racoidea, aunque también puede ser subclavicular, subglenoidea o intratorácica (fig. 7-1). Las luxaciones posteriores son raras, con la cabeza del húmero ordinariamente subacromial o, en ocasio- nes, subglenoidea (fig. 7-2). Las luxaciones posteriores son difíciles de diagnosticar y pueden pasar inadvertidas sin un examen físi- co cuidadoso y una radiografía o estudio de tomografía por com- putadora (TC) axilar del hombro afectado. Las luxaciones inferio- res se conocen como luxatio erecta traumática (fig. 7-3). Las luxaciones superiores son poco habituales y se producen como resultado de una carga axil aplicada al brazo, dirigida en sentido superior. La cabeza del húmero es desplazada hacia arriba, lo cual rompe el manguito giratorio y fractura con frecuencia el acromion. Las luxaciones glenohumerales se clasifican adicionalmente como agudas, crónicas o recurrentes. Hay autores que definen de manera arbitraria las luxaciones agudas como las que han estado luxadas dos o menos días y luxaciones crónicas a las que han esta- do luxadas más de dos días. La mayor parte de las luxaciones es aguda debido a que el individuo inmediatamente busca atención a causa del dolor. No obstante, en ocasiones, se descuidan luxaciones glenohumerales, sobre todo en las personas de edad avanzada. Una luxación se define como recurrente cuando se ha producido con anterioridad. Las luxaciones glenohumerales se clasifican de acuerdo con su causa como atraumáticas, adquiridas o traumáticas. La luxación (¡traumática se asocia con laxitud ligamentosa, y es un evento mal definido, en el cual se produce una autorreducción. El tratamien- to de la luxación atraumática inicial no afecta los resultados. La Fig. 7-1. Luxación glenohumeral anterior. Lesiones de la articulación glenohumeral 55 Fig. 7-2. Luxación glenohumeral posterior. luxación adquirida es el resultado de lesiones menores repetidas que se producen de manera característica en algunos deportes, como levantamiento de pesas, y se presentan durante una lesión menor que no luxaría un hombro normal. Se requiere reducción manipulada, pero el tratamiento inicial con inmovilización no es eficaz para prevenir recurrencias. Este grupo incluye una por- ción significativa de pacientes con inestabilidad del hombro. La luxación traumática es el resultado de una lesión violenta y re- quiere de reducción con manipulación. El tratamiento de la luxación traumática inicial por reducción e inmovilización pro- Fig. 7-3. Luxación subglenoidea del hombro (luxatio erecta), o una luxación glenohumeral inferior. 56 Manual de fracturas longada, es eficaz para prevenir lesiones recurrentes. Los autores atienden principalmente luxaciones traumáticas. Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas con luxaciones traumáticas incluyen fractura de la cavidad glenoidea o del húmero proximal, lesiones del manguito rotatorio, rotura arterial y lesiones nerviosas. Las fracturas relacionadas con luxaciones glenohumerales incluyen fractura del cuello del húmero, fractura del rodete glenoideo, frac- tura por impacción de la cabeza del húmero, y fracturas de los tubérculos mayor y menor. La revisión cuidadosa de las radiografías permite valorar la presencia de estas fracturas. La más significativa clínicamente es una fractura no desplazada del cuello humeral, que puede des- plazarse durante los intentos de reducción de la luxación. En esta situación, para minimizar la probabilidad de desplazamiento, la reducción se lleva a cabo mediante anestesia general con relaja- ción muscular, y se vigila con fluoroscopia. Las fracturas despla- zadas del cuello humeral vinculadas con luxación glenohumeral suelen requerir reducción abierta y fijación interna; éstas se ana- lizan en "Fracturas del húmero proximal" (véase más adelante). La fractura mayor de 25% de la cavidad glenoidea puede dar lugar a inestabilidad crónica. Las fracturas por impacción de la cabeza del húmero son equivalentes a las fracturas del rodete glenoideo. Estas fracturas son conocidas como lesión de Hill- Sachs, y contribuyen a la inestabilidad glenohumeral. La lesión de Hill-Sachs se ve en la radiografía anteroposterior cuando se pro- duce rotación interna máxima del brazo. Las fracturas de los tu- bérculos mayor y menor son arrancamientos de la inserción de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Con frecuencia las fracturas se reducen cuando dis- minuye la articulación glenohumeral. De no ser así, se indica re- ducción abierta y fijación interna. La presencia de un desgarro del manguito rotatorio es evaluada por examen físico (p. ej., incapacidad para iniciar la abducción de la articulación glenohumeral). En casos dudosos, la artrografía, la imagen por resonancia magnética y la electromiografía son de utilidad para evaluar la causa de la debilidad persistente del manguito rotatorio después de la reducción. La rotura de la arteria axilar tiene mayor probabilidad de pro- ducirse después de una lesión de alta energía, en individuos de edad avanzada, y vinculada con una lesión del plexo braquial. Los signos físicos incluyen un hematoma en expansión en la axi- la y pulsos ausentes en el codo y la muñeca. La rotura de la arte- ria axilar es una urgencia quirúrgica absoluta. Lesiones de la articulación glenohumeral 57 La lesión nerviosa que se relaciona más frecuentemente con la luxación glenohumeral es el estiramiento del nervio axilar, el cual da lugar a una parálisis transitoria. La lesión se descarta cuando se producen contracciones voluntarias de las porciones anterior y media del músculo deltoides. Esto no es posible sino hasta que se controla el dolor del paciente medi ant e reducción de la luxación. Las pruebas de sensibilidad del nervio axilar no son confiables. Se examinan los nervios radial, mediano, cubital y musculocutáneo, para valorar si hay una lesión del plexo braquial presente. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Se evalúa si se produjo una lesión y si es recurrente. La luxación traumática anterior es el resultado de un golpe directo o por abducción y rotación externa del miembro superior. La luxación posterior traumática es el resultado de una convulsión, o de una caída hacia adelante sobre un miembro superior flexionado. No hay una lesión claramente definida que cause una luxación atraumática. Las luxaciones adquiridas se caracterizan por ante- cedentes de lesiones menores repetidas. Las luxaciones traumáticas son dolorosas. Las luxaciones an- teriores se caracterizan por rotación externa del miembro supe- rior. El área por debajo del acromion es hueca, debido al despla- zamiento de la cabeza del húmero. El diagnóstico de luxación posterior frecuentemente pasa inadvertido debido a la rareza de esta lesión y a los hallazgos radiográficos sutiles. Esta luxación puede confundirse con capsulitis adhesiva. Los hallazgos físicos son fundamentales para el diagnóstico. Las luxaciones posterio- res se caracterizan por rotación interna y aducción del miembro superior. La rotación interna es más obvia cuando el individuo flexiona ambos codos a 90 grados. El contorno anterior normal del hombro está ausente, y hay una llenura posterior del lado de la luxación que se observa mejor estando de pie por detrás del paciente sentado. El examen físico del individuo con luxación subglenoidea del hombro (luxatio erecta) es espectacular, con el húmero trabado en una abducción mayor de 90 grados. Examen radiográfico El examen radiográfico del hombro lesionado confirma la direc- ción de la luxación y determina la existencia de fracturas relacio- nadas. Son esenciales tres proyecciones radiográficas. La vista 58 Manual de fracturas escapular anteroposterior, o verdadera, se toma con el casete pa- ralelo al plano de la escápula, y el haz se dirige perpendicular- mente a este hueso (fig. 7-4). Normalmente esta vista indica la superficie articular paralela de la cabeza del húmero y la fosa glenoidea. Después de una luxación anterior o posterior, se pier- de el paralelismo entre las superficies articulares, y las imágenes están superpuestas (fig. 7-5). La vista escapular lateral se toma con el casete colocado contra la superficie lateral del hombro, en un ángulo recto con el plano de la escápula (fig. 7-6). El haz se dirige de un punto medial a lateral, y paralelo a la superficie de la escápula. Como se ve en la proyección escapular lateral, la ca- vidad glenoidea se encuentra en la intersección del cuerpo, la espina y el acromion. La vista axilar se obtiene al colocar un casete enrollado en la axila y dirigiendo el haz distalmente (fig. 7-7). De forma alternativa, el casete se sitúa en un punto proximal al hom- bro con el paciente en posición supina, el miembro superior en abducción, y el haz se dirige a través de la axila desde un punto distal a proximal. El individuo requiere analgesia para obtener una radiografía axilar satisfactoria. Otros estudios radiográficos de uso comprenden una vista anteroposterior del hombro y un estudio de tomografía por com- putadora. Los estudios de tomografía por computadora son par- ticularmente útiles en los casos en que no puede obtenerse una vista axilar adecuada (fig. 7-8). Tratamiento inicial Las luxaciones crónicas no requieren reducción aguda, y sólo deben reducirse después de que el paciente ha sido anestesiado. Fig. 7-4. Radiografía anteroposterior escapular y proyecciones anteropos- teriores del hombro. Lesiones de la articulación glenohumeral 59 Fig. 7-5. Superposición de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea que indica luxación posterior. Las luxaciones agudas se reducen inmediatamente. La falla al reducir una luxación aguda es una urgencia quirúrgica. Con an- terioridad a la reducción se establece un acceso venoso, se seda al individuo, y se suministran analgésicos intravenosos de la forma Fig. 7-6. Vista escapular lateral. 60 Manual de fracturas Fig. 7-7. Método para obtener una radiografía axilar. descrita en el capítulo 4. De manera alternativa, se puede usar lidocaína intraarticular. En esta técnica, se inyectan 20 ml de li- docaína al 1 % con una aguja de calibre 20 de 3.81 cm de longitud, en un punto 2 cm inferior y lateral al acromion, en el surco formado por la cabeza del húmero ausente; la aguja se dirige ligeramente Fig. 7-8. Tomografía por computadora que muestra fracturas-luxaciones posteriores bilaterales del hombro. Lesiones de la articulación glenohumeral 61 en sentido caudal. Debe tenerse cuidado de evitar el nervio axi- lar. La maniobra de reducción utilizada es determinada por el tipo de luxación. Las luxaciones anteriores se reducen con trac- ción ligera en línea con el húmero. La rotación interna y externa suave del miembro superior recolocará la cabeza del húmero. Un asistente aplica contratracción con una sábana envuelta alrede- dor del tórax. La tracción es firme y consistente. Es importante no intentar forzar la cabeza del húmero de vuelta a su lugar ya que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo más difícil y más traumática la reducción. Otros métodos de re- ducción de las luxaciones anteriores, que merecen mencionarse, incluyen el método de Stimson, el método hipocrático y el méto- do de Kocher. El método de Stimson implica colgar de 2.27 a 4.54 kg, aproximadamente, de peso del miembro superior con el paciente en posición prona. Después de 10 a 20 minutos la rotación inter- na y externa suave del brazo colocará de nuevo en su lugar a la cabeza humeral. El método de Stimson es útil como último re- curso para las luxaciones que son difíciles de reducir por otros métodos. El método hipocrático implica la aplicación de tracción lateral a través del brazo y la contratracción colocando el pie en la axila. El método hipocrático es útil si no se dispone de asisten- cia en la reducción. El método de Kocher involucra la aplicación de tracción al miembro superior, colocando luego el brazo en aduc- ción y girándolo internamente, apalancando la cabeza del húme- ro sobre la cavidad glenoidea. Este método ya no se usa debido al riesgo de fracturar el húmero proximal. Las luxaciones posterio- res son reducidas con tracción suave a través del miembro supe- rior, y aplicación de presión dirigida en sentido anterior a la ca- beza del húmero. El método de Stimson de ordinario reducirá las luxaciones posteriores. La luxación subglenoidea del hombro (luxatio erecta) se reduce mediante tracción a lo largo de la línea del miembro superior. Un asistente aplica contratracción. Después de la reducción del hombro, se practica un examen neurovascular enfocado, con énfasis en la evaluación del nervio axilar y el manguito rotatorio. A continuación, se inmoviliza el hombro en una posición estable. La inmovilización suele reali- zarse con el brazo mantenido junto al cuerpo con un cabestrillo y vendaje. En esta posición, el brazo se gira internamente y se colo- ca en aducción. Las luxaciones anteriores no complicadas siem- pre son estables en esta posición, pero es posible que una luxación posterior no lo sea. Cuando la cabeza del húmero es inestable pos- teriormente, la inmovilización debe realizarse en una posición que sostenga el brazo en posición de rotación externa ligera. Se obtienen radiografías axilares y escapulares, anteroposteriores y laterales, para asegurar que la reducción sea adecuada. La ines- 62 Manual de fracturas tabilidad o una reducción incongruente pueden indicar una frac- tura desplazada del rodete glenoideo o un cuerpo suelto que re- quiere reducción y fijación o resección. Un estudio de tomografía por computadora es útil para valorar la causa de inestabilidad o una reducción incongruente. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de una luxación traumática de la articu- lación glenohumeral se basa en que la luxación sea aguda, crónica o recurrente. El tratamiento de todas las luxaciones traumáticas agudas, independientemente de la dirección de la luxación, tiene dos componentes: inmovilización seguida por rehabilitación. No se logra beneficio alguno con la inmovilización prolongada del hombro después de una luxación recurrente. Los individuos con luxaciones recurrentes requieren un procedimiento reconstructi- vo para prevenir una luxación futura. La luxación traumática aguda (anterior, posterior e inferior) se re- duce e inmoviliza de la forma descrita en el apartado "Tratamien- to inicial" {véase antes). La inmovilización prolongada (cuatro a seis semanas) reduce la incidencia de recurrencia. El cabestrillo y el vendaje se aflojan para la práctica de ejercicios de límites de movimiento del codo. A las cuatro a seis semanas se suspende toda la inmovilización, y se inician ejercicios de refuerzo. Una reducción inestable, o luxación irreducible, es indicación de cirugía inmediata. La luxación inestable suele deberse a frac- tura del rodete glenoideo o, más comúnmente, a un defecto de la cabeza del húmero. Un desgarro grande del manguito rotatorio t ambi én puede ser un factor de inestabilidad. La luxación irreducible se debe a la interposición de tejidos blandos o hueso. La fractura desplazada del rodete glenoideo se reduce con una acceso anterior en caso de un defecto anterior, o posterior, cuan- do el defecto es posterior, y se estabiliza con tornillos. Si la conminución evita la estabilización adecuada, se usa la apófisis coracoides o un bloque de cresta iliaca autógeno para reconstruir el rodete glenoideo. Los defectos de la cabeza del húmero se tra- tan mediante la transferencia del subescapular al interior del de- fecto anteromedial (luxación posterior) o del infraespinoso en el defecto posteromedial (luxación anterior). El tratamiento de la luxación posterior traumática crónica depen- de de la actividad y la salud del paciente, el tiempo que ha trans- currido desde la dislocación de la articulación glenohumeral y el tamaño del defecto vinculado de la cabeza del húmero. No se intenta la reducción cuando el individuo es inactivo o es un mal prospecto quirúrgico. Lesiones de la articulación glenohumeral 63 Cuando la luxación tiene menos de cuatro semanas de anti- güedad y el defecto afecta a menos de 20% de la superficie articu- lar de la cabeza del húmero, se intenta la reducción cerrada. Si tiene éxito, el hombro se inmoviliza durante seis semanas de la forma descrita para la luxación posterior aguda. En los casos en los cuales la reducción cerrada no tiene éxito, se lleva a cabo re- ducción abierta mediante un acceso anterior y transferencia del subescapular o del tubérculo menor al defecto humeral. Cuando la luxación tiene más de cuatro semanas de antigüe- dad, o el defecto incluye más de 20% de la superficie articular de la cabeza del húmero, se efectúa reducción abierta con un acceso anterior, y se transfiere el tubérculo menor al defecto. En el poso- perat ori o, el hombr o se i nmovi l i za por seis semanas. Las luxaciones posteriores muy antiguas, o las luxaciones relaciona- das con defectos grandes (mayores de 50%) de la cabeza del hú- mero y la cavidad glenoidea, se tratan con artroplastia o, rara- mente, artrodesis e injerto de hueso. La parálisis del nervio axilar o el desgarro masivo del manguito rotatorio, vinculados con una luxación crónica, serían una indicación para artrodesis. La luxación anterior traumática crónica del hombro es poco fre- cuente, y se produce en ancianos confusos o en pacientes con un deterioro en el grado de conciencia. El criterio para intentar una reducción cerrada incluye antecedentes de luxaciones de menos de cuatro semanas, el grado de actividad del individuo, y que el paciente sea suficientemente sano para someterse a anestesia ge- neral. La osteoporosis intensa, arteriesclerosis, y otras fracturas alrededor de la articulación del hombro son contraindicaciones relativas para la reducción. Si no es posible la reducción cerrada, se indica reducción abierta en el individuo apropiado con inca- pacidad significativa. Puede ser necesario practicar artrodesis o artroplastia con injerto de hueso en caso de una cavidad glenoidea deficiente. Complicaciones Las complicaciones que son propias de la luxación glenohumeral comprenden la luxación recurrente y la capsulifis adhesiva. La luxación recurrente es más común en pacientes que padecieron su primera luxación cuando tenían menos de 30 años de edad, y cuando no hubo fracturas relacionadas de los tubérculos mayor y menor del húmero. El tratamiento de la luxación recurrente se inicia al evaluar qué lesiones contribuyen a la inestabilidad. Es- tas lesiones se corrigen luego quirúrgicamente. Se han diseñado procedimientos para cambiar la versión de la cabeza del húmero o de la cavidad glenoidea, llenar defectos del rodete glenoideo o 64 Manual de fracturas de la cabeza humeral, limitar la rotación interna y externa, y reparar y reforzar la cápsula anterior. Se considera que los proce- dimientos que reparan y refuerzan la cápsula son mejores. El tra- tamiento de la inestabilidad anterior recurrente en el anciano pue- de requerir reparación del manguito rotatorio. La capsulitis adhesíva del hombro (conocida también como hom- bro congelado) puede presentarse después de cualquier lesión de la extremidad superior. Se produce más frecuentemente en indi- viduos de edad avanzada y se caracteriza por limitación doloro- sa del movimiento de la articulación glenohumeral. Antes de que se acepte el diagnóstico de capsulitis adhesiva, deben obtenerse radiografías de la lesión del hombro que muestren que no es una luxación posterior no reconocida. El tratamiento de la capsulitis adhesiva verdadera es enérgico y requiere fisioterapia, inyeccio- nes articulares con anestésicos locales y esferoides y, como últi- mo recurso, expansión artroscópica de la articulación con solu- ción de Ringer con lactato y manipulación cerrada suave. FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL El húmero proximal se encuentra proximal a la inserción del pec- toral mayor. Clasificación Las fracturas del húmero proximal se clasifican de acuerdo con que haya un desplazamiento significativo, con la existencia de un desplazamiento, con el número de fragmentos, y con la pre- sencia de una luxación vinculada. Las fracturas no desplazadas, son desplazadas menos de 1 cm o presentan desviación angular de menos de 45 grados, indepen- dientemente del patrón de la fractura o del número de fragmentos. Las fracturas desplazadas se producen a lo largo de líneas anató- micas predecibles, con la producción de patrones similares de fracturas. Estas líneas anatómicas comprenden el cuello anató- mico, el cuello quirúrgico, el tubérculo mayor, y el tubérculo menor. Las fracturas desplazadas se clasifican adicionalmente en tres grupos de acuerdo con el número de fragmentos principales presente (es decir, fracturas de dos partes, tres partes y cuatro partes). Las fracturas de dos partes ocurren de acuerdo con cuatro patro- nes: fractura a través del cuello, ya sea anatómico o quirúrgico, y la fractura del tubérculo, ya sea mayor o menor (figs. 7-9 a 7-12). La vascularidad de la cabeza está en riesgo después de una frac- Lesiones de la articulación glenohumeral 65 Fig. 7-9. Fractura a través del cuello anatómico. tura del cuello anatómico. Las fracturas de tres partes se producen en dos patrones: fractura del cuello quirúrgico, con una fractura ya sea del tubérculo mayor o menor (figs. 7-13 y 7-14). Como el tubérculo mayor o menor permanece fijo en el fragmento de la Fig. 7-10. Fractura a través del cuello quirúrgico. 66 Manual de fracturas Fig. 7-11. Fractura del tubérculo mayor. cabeza, hay una rotación muy manifiesta de la cabeza a causa del tiro muscular sin oposición (es decir, si el tubérculo mayor per- manece fijo, la cabeza está en abducción y rotación externa; si el tubérculo menor permanece fijo, la cabeza está en rotación inter- Fig. 7-12. Fractura del tubérculo menor. Lesiones de la articulación glenohumeral 67 Fig. 7-13. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo mayor. na). Las fracturas de cuatro partes se generan de acuerdo con un patrón: fractura del cuello anatómico y fractura de los tubérculos mayor o menor (fig. 7-15). El riego vascular de la cabeza está roto después de una fractura de cuatro partes. Las fracturas con luxación se caracterizan por una luxación de la articulación glenohumeral y una fractura relacionada del húme- ro proximal. La fractura puede ser una fractura no desplazada o desplazada (fig. 7-16). La fractura desplazada que se relaciona Fig. 7-14. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo menor. 68 Manual de fracturas Fig. 7-15. Fractura en cuatro partes. Fig. 7-16. Fractura-luxación (dos partes) posterior. Lesiones de la articulación glenohumeral 69 más frecuentemente con una luxación es una fractura de dos par- tes que afecta al tubérculo mayor. Lesiones relacionadas Con frecuencia, con las fracturas del húmero proximal se vincu- lan lesiones del nervio axilar, el plexo braquial y la arteria y vena axi l ares. El di agnóst i co de est as l esi ones se descri be en "Luxaciones de la articulación glenohumeral" (véase antes). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor localizado hacia el hombro, lo cual limita el movi- miento. De forma aguda, el aspecto del hombro es relativamente normal. Tiene un contorno normal y debido a los músculos suprayacentes no hay hinchazón o equimosis discernibles. En el transcurso de varios días, aparece una equimosis grande alrede- dor del hombro y distalmente. Examen radiográfico Las tres proyecciones esenciales son la escapular anteroposterior, escapular lateral y la axilar. Las vistas suplementarias (p. ej., la proyección anteroposterior, con el húmero en grados diferentes de rotación y la lateral trans- torácica) son frecuentemente de valor, y se obtienen de acuerdo con el criterio del cirujano. Los estudios de tomografía por com- putadora son de valor en la evaluación del complejo de fracturas con luxación o para valorar el rodete glenoideo. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de las fracturas no desplazadas consiste en inmovilización con un cabestrillo y vendaje. Las fracturas des- plazadas del cuello quirúrgico o anatómico, independientemen- te de que haya una fractura de los tubérculos mayor o menor que se trate de manera no operatoria, se colocan en un collar y man- guito. El collar y el manguito están diseñados para ejercer una fracción constante (el peso del brazo) a través de la fractura. Las fracturas aisladas desplazadas de los tubérculos mayor o menor, tratadas de forma no operatoria, se colocan en un cabestrillo. Las que van a tratarse de forma operatoria se colocan en un cabestri- llo y se aplica hielo para minimizar la hinchazón. El tratamiento 70 Manual de fracturas inicial de las fracturas-luxaciones depende de la localización de la fractura. Si hay una fractura aislada del tubérculo mayor o menor, se intenta la reducción cerrada en la sala de urgencias. Las luxaciones con fracturas aisladas de los tubérculos mayor o menor se vinculan con poca frecuencia con fracturas ocultas del cuello anatómico o quirúrgico. Deben obtenerse imágenes adecua- das antes de intentarse la reducción. Si hay una fractura del cuello anatómico o quirúrgico se lleva a cabo reducción con anestesia general e intensificación de imagen. Puede requerirse reducción abierta y fijación interna para prevenir el desplazamiento de frac- turas. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura. Las frac- turas no desplazadas se tratan de la forma descrita en el apratado "Tratamiento inicial" {véase antes). Fracturas desplazadas Las fracturas desplazadas de dos partes del cuello quirúrgico y el tubérculo menor deben tratarse operatoriamente. La reducción con manipulación de las fracturas del cuello quirúrgico puede lograrse con anestesia general, pero la fractura frecuentemente se desplaza debido a fuerzas musculares cuando el paciente se des- pierta. La reducción abierta se lleva a cabo con el procedimiento deltopectoral, y la estabilización se realiza con una placa y torni- llos o con varillas modificadas de Ender. En esta técnica, se introducen dos varillas, con un orificio adi- cional taladrado por encima de la abertura, a través de incisiones longitudinales en el área de inserción del tendón supraespinoso, y luego se hace pasar una sutura fuerte o alambre a través de estos orificios y bajo el tendón supraespinoso, pasándose a tra- vés de un orificio taladrado en el fragmento distal en una cons- trucción de banda de tensión con forma de ocho para proporcio- nar estabilidad. Esta técnica ha sido descrita por Cuomo y cola- boradores (1992; fig. 7-17). Las fracturas del cuello anatómico se reducen y estabilizan en los individuos jóvenes con altas demandas de actividad. La hemiartroplastia se lleva a cabo en los pacientes de edad avanza- da con hueso osteopénico y pocas demandas. El acceso a la frac- tura es por el intervalo deltopectoral. Se usan tornillos, o placas y tornillos, para estabilizar la fractura una vez que se ha reducido. Las fracturas del tubérculo mayor se aproximan por medio de un acercamiento con sección del deltoides y luego se reduce y esta- biliza con tornillos y arandelas. Lesiones de la articulación glenohumeral 71 Fig. 7-17. Fijación ¡ntramedular de Ender modificada de una fractura del hú- mero proximal suplementaria con una sutura de banda de tensión. La mayoría de las fracturas desplazadas de dos partes del cue- llo quirúrgico o del tubérculo menor se trata de forma no opera- toria. El tratamiento de las fracturas del cuello quirúrgico inclu- ye un collar y un manguito. Puede agregarse un cojinete axilar para corregir el desplazamiento medial del fragmento distal. Si el fragmento distal no puede reducirse y permanece desplazado medialmente, se indica la reducción abierta a través del intervalo deltopectoral y se realiza estabilización con una placa y tornillos. Las fracturas desplazadas del tubérculo menor son lesiones por arrancamiento del subescapular y deben repararse. Estas fractu- ras pueden relacionarse con una fractura desplazada del cuello quirúrgico y pueden generar limitación de la rotación interna, y debilidad en la rotación interna con una prueba de levantamien- to positiva si no se repara. Las fracturas de tres partes casi siempre se tratan quirúrgica- mente debido a la deformidad rotatoria relacionada. Se lleva a 72 Manual de fracturas cabo el acceso a través del intervalo deltopectoral, se reducen y se estabilizan con placa y tornillos, si esto es adecuado. Con fre- cuencia se producen fracturas de tres y cuatro partes en hueso osteopénico, y puede ser difícil lograr una fijación estable con placas y tornillos. En hueso osteopénico puede usarse polime- tilmetacrilato (PMMA) para suplementar la fijación. Cuando se usa el polimetilmetacrilato, se aplica un injerto con hueso espon- joso autógeno para estimular la reparación. De manera alternati- va, puede intentarse la técnica del clavo de Ender modificada, la reducción abierta y fijación interna limitada, la fijación externa con el uso del dispositivo de Hoffmann de la forma descrita por Ko y Yamamoto (1996), o la fijación con clavos, con tres clavos cruzados y reparación de sutura de los tubérculos desplazados. También puede ser aplicable una técnica en caso de faltas de uni ón del cuello qui rúrgi co, usando una clavija de hueso intramedular, placa y fijación con tornillos, e injerto de hueso esponjoso de la forma descrita por Walch y colaboradores (1996). En esta técnica, se impacta un injerto de hueso corticoesponjoso de la cresta iliaca de 6 a 10 cm en el fragmento humeral distal y se inserta en la cabeza humeral. Una placa en T externa completa la estabilización. Las técnicas que usan únicamente alambre, o una sutura fuer- te pasada a través de inserciones tendinosas del mangui t o rotatorio en los tubérculos, y se fijan con forma de ocho al frag- mento del cuerpo distal, frecuentemente son inadecuadas, y no se recomiendan. La siguiente técnica fue desarrollada en el Cook County Hos- pital, por el doctor Robert F. Hall, Jr., y se describe de forma deta- llada. Simula la fijación de una fractura intertrocanteriana de la cadera, ya que se efectúa bajo control radiológico en individuos con osteopenia y fracturas conminuta. Se coloca al paciente en posición supina sobre una mesa de operaciones que tiene una extensión radiolúcida. El aparato de imágenes debe observar la articulación del hombro y el húmero proximal. Se utiliza un ac- ceso deltopectoral, abriendo el intervalo de la clavícula a la in- serción del deltoides. La inserción del deltoides se puede movili- zar, en caso necesario, para lograr una exposición adicional. Se lleva a cabo una reducción preliminar bajo observación directa y se lleva al campo operatorio el brazo-C, que tiene una desviación angular de cerca de 45 grados en relación con el eje longitudinal del individuo. En caso necesario, se verifica si la reducción de la fractura es adecuada y está ajustada. De ser posible, la fractura reducida se mantiene con una pinza de hueso. Se permite que el miembro superior repose sobre la cámara de imágenes, que ha sido envuelta de manera estéril, y se estabiliza con la ayuda de Lesiones de la articulación glenohumeral 73 un asistente. Se coloca un dispositivo de fijación interna, como una placa-T o la placa de hoja de ángulo LC-Canulada Synthes de 90 grados, a lo largo del cuerpo y cuello humerales, y se toma una imagen para verificar su posición. Si se usa una placa en T y la posición es satisfactoria, se taladra un orificio de 3.2 mm en el cuerpo del húmero para fijar la placa al cuerpo humeral proxi- mal con un tornillo cortical de 4.5 mm. A continuación se hace un taladro de 3.2 mm a través de la placa al interior de la cabeza del húmero. Esto se realiza bajo control de imagen para verificar el ángulo del taladro y la profundidad de la penetración. Des- pués de la evaluación de la longitud, se coloca un tornillo en la parte esponjosa de la cabeza del húmero. De forma similar, se ubica un segundo tornillo en la parte esponjosa más posterior- mente, en la cabeza del húmero. Los dos tornillos tienen una des- viación angular leve, en dirección del uno al otro, para mante- nerlos en la cabeza humeral. A continuación, se colocan los tornillos restantes en el cuerpo. Se obtienen imágenes finales para verificar la reducción de la fractura, la longitud del tornillo, y la posición. Si se obtiene una fijación satisfactoria se inician ejerci- cios de Codman al día siguiente de la cirugía. La placa de hoja de ángulo-LC canulada de 90 grados usa una guía taladrada en la placa de la hoja, a través de la cual se inserta un alambre guía de 2.0 mm hasta que la punta encuentre hueso subcondral. La intensificación de imagen confirma la colocación. El alambre guía está diseñado para orientar la hoja a 90 grados del cuerpo del hueso. El orificio del tornillo más proximal permi- te la inserción de un tirafondo oblicuo de 4.5 mm en la corteza lejana del fragmento proximal para lograr una fijación más esta- ble de la cabeza del húmero (fig. 7-18). Los resultados del reemplazo protésico son mediocres, en el mejor de los casos, se obtiene alivio adecuado del dolor en sólo tres de cuatro pacientes y limitación de flexión a cerca de 100 grados. Estos individuos frecuentemente tienen dificultad con el uso de la mano por encima del nivel del hombro y en cargar más de 4.5 a 7 kg, aproximadamente, de peso. El tratamiento de las fracturas de cuatro partes depende de las demandas de actividad del paciente y el grado de osteopenia que esté presente. Estas fracturas se producen frecuentemente en hueso osteopénico de individuos sedentarios con demandas muy limi- tadas. En estos casos, las fracturas de cuatro partes se tratan de manera no operatoria con un cabestrillo, con completa compren- sión de que la movilidad y la fuerza del hombro estarán intensa- mente limitadas. En pacientes más activos con hueso osteopénico, se practica una hemiartroplastia. El objetivo de la hemiartroplastia es lograr un hombro fuerte indoloro con un límite de movimien- 74 Manual de fracturas Fig. 7-18. A y B, vistas anteroposterior y axilar de fractura conminuta en tres partes del húmero proximal. to relativamente limitado. En los individuos menores de 50 años de edad con hueso de densidad normal, se intentan la reducción abierta y estabilización. Hay una alta incidencia de necrosis avascular y de falta de unión después de este procedimiento, pero proporciona al paciente una probabilidad de mejor resultado. Ya sea que se practique una hemiartroplastia o reducción y fijación interna, el acceso quirúrgico es a través del surco delto- pectoral. Cuando se lleva a cabo una hemiartroplastia, los pasos esenciales incluyen la restauración de la longitud humeral apro- piada y retrotorsión y nueva fijación de los tubérculos por detrás de la cabeza protésica al cuerpo del húmero, y entre sí con alam- bres y sutura fuerte, para que se produzca reparación entre ellos y se minimice la probabilidad de un desplazamiento tardío. La cabeza humeral se usa como una fuente de injerto esponjoso. Lesiones de la articulación glenohumeral 75 Fig. 7-18. Continuación. Fracturas-luxaciones La fractura-luxación encontrada más comúnmente es una luxación anterior y una fractura del tubérculo mayor. Como se describe en el apartado "Tratamiento inicial" (véase antes), se efectúa una re- ducción atraumática suave en la sala de urgencias. Si el tubércu- lo mayor continúa desplazado, se reduce y estabiliza de forma operatoria. Las fracturas-luxaciones de dos partes a través del cuello anatómico o quirúrgico, y todas las fracturas-luxaciones de tres o cuatro partes, se tratan de manera quirúrgica. No siem- pre se intenta la reducción cerrada debido a que pueden lesionarse el plexo braquial y la arteria axilar. El acceso a la fractura se reali- za a través del intervalo deltopectoral. Las fracturas de dos y tres partes se reducen y estabilizan con placas y tornillos (fig. 7-18). Las fracturas de cuatro partes se tratan con hemiartroplastia. La rehabilitación del hombro después de la fractura es extre- madamente importante. Dependiendo del grado de comodidad del individuo y la estabilidad de la fijación, se inician ejercicios de péndulo a las dos a tres semanas. A las tres a cuatro semanas 76 Manual de fracturas Fig. 7-18. C yD, radiografías que muestran reducción y fijación con la pla- ca de hoja de ángulo LC-canulada de 90 grados. se agregan ejercicios de abducción y rotación externa e interna suaves, asistidos de forma pasiva. De ordinario a las seis a ocho semanas, se ha producido suficiente reparación para que se ini- cien los ejercicios activos de intervalos de movimiento y de re- fuerzo. Complicaciones La mala unión es la complicación más común de las fracturas humerales proximales desplazadas, y es el resultado de tratamien- to no operatorio e incapacidad para obtener o mantener una re- ducción operatoria. El tratamiento de la mala unión por medio de osteotomía o reemplazo protésico es difícil, y con frecuencia no produce resultados favorables. La necrosis avascular de la ca- beza del húmero, la falta de unión, las adherencias intraarticulares c Lesiones de la articulación glenohumeral 77 Fig. 7-18. Continuación. y la artritis postraumática son complicaciones de las fracturas del húmero proximal. La necrosis avascular no siempre es sinto- mática. Los casos en los cuales la necrosis avascular es sintomáti- ca suelen tratarse con hemiartroplastia. La falta de unión se trata con reducción abierta, estabilización, e injerto de hueso esponjo- so autógeno. El tratamiento de las adherencias intraarticulares se describe en el apartado "Luxaciones de la articulación glenohu- meral" (véase antes). La artrosis postraumática se trata con artro- plastia cuando los síntomas lo justifican. Se recomienda artrodesis solamente en caso de un hombro doloroso con parálisis del del- toides o del manguito rotatorio. LECTURAS SELECCIONADAS Luxaciones de la cabeza del húmero de la fosa glenoidea González D, López RA: Concurrent rotator cuff tear and brachial plexus palsy associated with anterior dislocation of the shoulder: A report of two cases. J Bone joint Surg 73A:620-621, 1991. Matthews D, Roberts T: Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesic for reductions of acute anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 23:5458, 1995. Rowe CR, Zarins B: Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 64A:495-505,1982. D 78 Manual de fracturas Wirth MA, Groh GI, Rockwood CA: Capsulorrhaphy through an anterior approach for treatment of atraumatic posterior glenohumeral instability with multidirectional laxity of the shoulder. J Bone Joint Surg 80A1570-1578, 1998. Fracturas del húmero proximal Beredjiklian PK, Iannotti ]P, Norris TR, Williams GR: Operative treatment of malunion of a fracture of the proximal aspect of the humerus. J Bone Joint Surg 80A:1484-1497,1998. Cuomo F, Flatow EL, Mayday MG, Miller SR, Mcllveen SJ, Bigliani LU: Open reduction and internal fixation of two -and three- part displaced surgical neck fractures of the proximal humerus, / Shoulder Elbow Surg 1:287- 295,1992. Goldman RT, Loval KJ, Cuomo F, et al: Functional outcome after humeral head replacement for acute three-and four- part proximal humeral fractu- res. / Shoulder Elbow Surg 4:81-86, 1995. Jupiter JB, Mullaji AB: Blade píate fixation of proximal humeral nonunions. Injury 25:301-303,1994. Ko J-Y, Yamamoto R: Surgical treatment of complex fracture of the proxi- mal humerus. Clin Orthop 327:225-237, 1996. Neer CS II: Displaced proximal humerus fractures. Part I: Classification and evaluation. J Bone Joint Surg 52A:1077-1089, 1970. Walch G, Badet R, Nove-Josserand L, et al: Nonunions of the surgical neck of the humerus: surgical treatment with an intramedullary bone peg, internal fixation, and cancellous bone grafting, / Shoulder Elbow Surg 5:161-168,1996. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula Jolin A. Elstrom Este capítulo revisa fracturas de la clavícula, lesiones de las arti- culaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y fracturas de la escápula. ANATOMÍA La clavícula es el puntal que conecta la extremidad superior con el tórax. Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la escá- pula. Sin la clavícula, la contracción de músculos que cruzan la articulación glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tirarían la porción proximal del húmero hacia el tórax en vez de levantar el miembro. La clavícula tiene forma de S cuando se observa por encima. El extremo acromial plano está cubierto por el origen del deltoides, por delante, y la inserción del trapecio posteriormente. El extre- mo esternal redondo da lugar a los orígenes del pectoral mayor anteriormente y al esternocleidomastoideo por la parte posterior. La escápula es un hueso triangular plano localizado en la parte posterior del tórax. Tiene tres apófisis óseas: la apófisis coracoides; la espina, y la continuación de la espina, el acromion. Presenta dos articulaciones: la articulación acromioclavicular y la articu- lación glenohumeral. La escápula está hundida entre músculos. La superficie costal, o anterior, está cubierta por el músculo subescapular; la superficie posterior, por los músculos supraes- pinoso e infraespinoso. La espina es el origen posterior del del- toides y la inserción del trapecio. La cabeza corta del bíceps, el coracobraquial y el pectoral menor se originan en la apófisis coracoides, y se insertan en ésta. El trapecio y elevador de la es- cápula elevan este hueso. El serrato anterior desplaza la escápula anteriormente, sujetándola contra la pared torácica. La parálisis del serrato anterior da lugar a la "formación de ala" de la escápula. La articulación acromioclavicular es una articulación diartrodial plana. Sus superficies articulares están recubiertas por fibrocartí- lago y separadas por un menisco. La articulación está estabilizada por ligamentos acromioclaviculares débiles, los músculos deltoi- des y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares (es decir, los 7 9 8 80 Manual de fracturas ligamentos trapezoide y conoide). El límite de movimiento a tra- vés de la articulación acromioclavicular es de 20 grados, la ma- yor parte del cual se produce en los 30 grados iniciales de abducción del hombro. La articulación esternoclavicular es una articulación diartrodial en silla de montar. Sus superficies están cubiertas con fibro- cartílago, y la articulación está completamente dividida por un disco articular. El disco se fija al borde articular de la clavícula, primera costilla y cápsula articular. La articulación esternoclavi- cular es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, el ligamento interclavicular que une las clavículas por detrás del esternón, y el ligamento costoclavicular que une la pri- mera costilla y la clavícula. La clavícula se coloca en abducción o se eleva cerca de 40 grados por medio de la articulación esterno- clavicular. Este movimiento se produce mediante abducción del hombro de hasta 90 grados. La fisis medial de la clavícula se fu- siona cerca de los 25 años de edad; por lo tanto, en los pacientes menores de 25 años se producen separaciones epifisarias más que luxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es importante debido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucede con las luxaciones de la articulación. Por detrás de la articulación esternoclavicular, se encuentran los vasos sanguíneos principales, y la tráquea y el esófago. El plexo braquial y la arteria subclavia continúan lateralmente, en la parte posterior de la clavícula, pasando sobre la primera costi- lla y por delante de la escápula, en un punto apenas distal a la apófisis coracoides. El espacio costoclavicular puede ser dismi- nui do por una fractura de la primera costilla o de la porción me- dial de la clavícula, dando lugar a una lesión neurovascular agu- da o compresión tardía. El nervio axilar pasa por debajo del cue- llo de la cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en las luxaciones del hombro. El nervio supraescapular pasa a través de la escotadura escapular, en un punto apenas medial a la base de la apófisis coracoides, por debajo del ligamento escapular trans- verso. FRACTURAS DE LA CLAVICULA Clasificación Las fracturas de la clavícula se clasifican de acuerdo con su loca- lización, como fracturas del tercio distal, medio y proximal. El mecanismo de la lesión es ya sea un golpe directo o una carga axil como resultado de una caída o golpe en la parte lateral del hombro. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 81 Las fracturas del tercio distal se clasifican adicionalmente en tres tipos (fig. 8-1). Las fracturas de tipo I son las más comunes y se producen entre los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicu- lar indemnes. Los ligamentos mantienen los segmentos alineados. Las fracturas de tipo II se caracterizan por la rotura de los ligamen- tos coracoclaviculares. El peso del miembro superior tira hacia aba- jo del fragmento distal, y el trapecio y estemocleidomastoideo tiran del fragmento proximal hacia arriba. Las fracturas de tipo III son intraarticulares, de ordinario no desplazadas, y con frecuen- cia se vuelven evidentes años después como artritis postraumática. Las fracturas del tercio medio son el tipo más común de fractura clavicular. El fragmento proximal está desplazado superiormente por el tiro muscular; el fragmento distal está desplazado hacia abajo por el peso del miembro superior. Las fracturas del tercio proximal de la clavícula, excluyendo las lesiones de la articulación esternoclavicular, son poco frecuentes y de manera ordinaria, patológicas. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico La clavícula es subcutánea; por lo tanto, la hinchazón y deformi- dad son obvias, y la hipersensibilidad a la palpación revela el sitio de la lesión. Examen radiográfico La confirmación y evaluación radiográficas de las fracturas de clavícula se obtiene mediante vistas anteroposterior cefálica e inclinada a 45 grados, con el individuo en posición erecta. En ocasiones, las radiografías de las fracturas del tercio proximal tienen que ser aumentadas con tomografía por computadora (TC). En las fracturas del tercio distal de la clavícula se obtienen radio- grafías anteroposteriores de ambas articulaciones acromiocla- viculares con el uso de pesos de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamen- te, para evaluar la presencia de rotura ligamentosa. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Lesiones relacionadas Con la historia y el examen físico se descartan lesiones vincula- das del tórax, el plexo braquial y los vasos mayores. La lesión 82 Manual de fracturas Fig. 8-1. Los tres tipos de fracturas distales de la clavícula: A, tipo I; B, tipo II, y C, tipo III. A B c Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 83 visceral se relaciona con un trauma de alta energía, una fractura abierta, y fractura de la primera costilla o de la escápula. La disociación escapulotorácica es una lesión devastadora que se asocia con fractura o luxación de la clavícula. El diagnóstico se confirma por desplazamiento lateral de la escápula, con una le- sión relacionada de la clavícula, la articulación acromioclavicu- lar o la articulación esternoclavicular. Con frecuencia, hay una lesión vinculada del plexo braquial o de la arteria axilar. Tratamiento definitivo Se indican reducción abierta y fijación interna de las fracturas del tercio distal de la clavícula cuando hay un desplazamiento supe- rior del fragmento proximal a causa de rotura de los ligamentos coracoclaviculares, o cuando hay un desplazamiento intraar- ticular. Las fracturas de clavícula de tipo I y de tipo III no despla- zadas se tratan sintomáticamente con un cabestrillo. La férula con forma de ocho no tiene valor en las fracturas del tercio distal. Los fracturas de clavícula distales tipo II, y las fracturas raras desplazadas de tipo III, se tratan con reducción abierta y fijación interna. La clavícula distal se expone a través de una incisión sobre su borde anterior subcutáneo. La fractura se estabiliza con una "T", o una placa tubular de un tercio. Las fracturas del tercio medio y proximal de la clavícula se tratan con reducción manual e inmovilización con una férula con for- ma de ocho que mantiene dorsalmente los hombros. La férula con forma de ocho se aplica y ajusta con los hombros en retracción. La férula se estirará y aflojará; por lo tanto, debe ajustarse cada mañana durante los primeros días. Un cabestrillo da soporte al brazo durante la primera semana. De ordinario, después de cua- tro o cinco semanas la reparación de la fractura ha evolucionado al punto en que ya no se requiere más inmovilización. Las indicaciones para la reducción abierta primaria de las frac- turas de los tercios medio y proximal de la clavícula incluyen la amenaza de penetración de la piel por fragmentos de la fractura, acortamiento inicial de la fractura de 2 cm o mayor, desplaza- miento irreducible (p. ej., ojal del fragmento proximal), deterioro neurovascular, fracturas abiertas, y fracturas relacionadas con otras lesiones del cinturón escapular (p. ej., fracturas extraarticu- lares desplazadas del cuello glenoideo y disociación escapulotorá- cica). La exposición de la clavícula se realiza a través de una inci- sión en un punto apenas inferior a ésta. Se contornea una placa de compresión dinámica o de reconstrucción de 3.5 mm, y se co- loca en la superficie plana superior de la clavícula. Con conmi- nución extensa, fragmentos de hueso desvitalizado, o pérdida de 84 Manual de fracturas continuidad, se requiere injerto esponjoso autógeno. En el pos- operatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillo hasta que es evidente la formación de callo en cerca de cuatro semanas. Complicaciones Las complicaciones consisten en falta de unión, mala unión, y deterioro neurovascular. La falta de unión de las fracturas del tercio distal de la clavícula se presenta con mayor frecuencia después de lesiones de alta energía. Las faltas de uniones atróficas son obvias radiográfica- mente. Pueden requerirse tomografía y examen fluoroscópico para demostrar la falta de unión hipertrófica que es más común. El tratamiento de las faltas de unión sintomáticas incluye reduc- ción abierta, fijación interna e injerto de hueso. La mala unión de las fracturas claviculares del tercio medio suele ser un problema estético. El acortamiento o desviación angular sintomáticos, producidos como resultado de tensión de la piel, se tratan con osteotomía e injerto de hueso, con fijación interna, para restaurar la longitud clavicular, o resección de los extremos de hueso que hacen protrusión. Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del desplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento de la lesión, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primera costilla) y por secuela tardía relacionada con callo hipertrófico. La obstrucción de la vena subclavia entre la clavícula y la prime- ra costilla, se caracteriza por ingurgitación de las venas en la ex- tremidad superior ipsolateral. La angiografía, electromiografía e imagen por resonancia magnética (IRM) son útiles para valorar la extensión del deterioro neurovascular. Estas complicaciones se tratan junto con un cirujano torácico. FRACTURAS DE LA ESCÁPULA Las fracturas de la escápula son raras y con frecuencia se vincu- lan con otras lesiones intensas. Como resultado, cerca de 50% de las lesiones pasa inadvertido inicialmente. La lesión vinculada más común es la fractura de las costillas ipsolaterales, con hemoneumotórax que se produce en cerca de 33% de las lesiones de alta energía. Clasificación El factor más importante en la clasificación de la fractura escapu- lar depende de que sea causada por un trauma de alta energía Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 85 (p. ej., un accidente automovilístico) o de baja energía (p. ej., arran- camiento de una inserción muscular). La conminución y el des- plazamiento de la "fractura por estallamiento" indica trauma de alta energía. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmente de acuerdo con la localización: fracturas del cuerpo y de la espina, del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apófisis coracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fractu- ras de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no despla- zadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (es decir, parte de la cavidad glenoidea está intacta) o complejas (es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidad glenoidea está fracturada; fig. 8-2). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El dolor se localiza en el hombro y en la espalda. El miembro superior está en abducción y protegido contra movimientos. Las equimosis e hinchazón son mínimas debido a la localización de la escápula entre capas de músculo. La falta de abducción activa Fig. 8-2. Los seis tipos de fracturas escapulares: A, fractura del cuerpo; S, fractura extraarticular del cuello de la cavidad glenoidea; C, fractura del acromion; D, fractura de la apófisis coracoides; E, fractura simple de la cavidad glenoidea, y F, fractura compleja de la cavidad glenoidea. A 86 Manual de fracturas Fig. 8-2. Continuación. y elevación hacia adelante del miembro superior, conocida como seudoparalisis del manguito rotatorio, frecuentemente se asocia con fractura escapular, y es el resultado de hemorragia y dolor intra- muscular. Examen radiográfico La evaluación radiográfica de la escápula incluye vistas antero- posterior y lateral verdaderas de la escápula, y una vista axilar. c B Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 87 Fig. 8-2. Continuación. La vista anteroposterior de la escápula mostrará fracturas de la cavidad y el cuello glenoideo. Las vistas escapulares laterales muestran fracturas del cuerpo escapular y del acromion. La vista axilar muestra fracturas de la apófisis coracoides y de la cavidad glenoidea. La imagen por resonancia magnética, la tomografía por computadora y las radiografías anteroposteriores y laterales del tórax proporcionan información adicional. E D 88 Manual de fracturas Fig. 8-2. Continuación. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en cabestrillo. Lesiones relacionadas El factor más importante en el tratamiento inicial de las fracturas escapulares es el hecho de que las fracturas de alta energía se asocian con lesiones viscerales que ponen en peligro la vida. Las lesiones viscerales vinculadas más comunes incluyen hemo- neumotórax, contusión pulmonar o cardiaca, desgarro aórtico, lesión del plexo braquial, lesión de la arteria axilar, y lesiones cerradas de la cabeza. Las lesiones óseas relacionadas más comu- nes comprenden fracturas de las costillas y la clavícula. La frac- tura de la primera costilla se relaciona frecuentemente con lesión del plexo braquial y de los vasos subclavios. Tratamiento definitivo El tratamiento de las fracturas del cuerpo y la espina suele ser no operatorio. Los músculos que rodean a la escápula evitan un des- plazamiento adicional. Se usa un cabestrillo y hielo durante los primeros días para controlar el dolor. Al desaparecer el dolor, se inician ejercicios de péndulo en el cabestrillo. La reparación es F Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 89 rápida y, de ordinario, después de cuatro semanas pueden ini- ciarse movimientos activos. Las fracturas por estallamiento con desplazamiento proximal del borde lateral del cuerpo pueden invadir la cápsula de la articulación glenohumeral. Cuando esto sucede, la fractura se reduce y estabiliza o se osteotomiza la espi- ga de hueso que causó lesión. Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo son el segundo tipo más común de fractura escapular y se producen cuando la cabeza del húmer o es i mpul sada al interior de la cavi dad glenoidea. Puede ser necesario un estudio de tomografía por com- putadora para confirmar que la fractura no implica a la articula- ción. No se intenta reducción. Se da soporte al miembro superior en un cabestrillo, y el tratamiento es en la forma descrita para la fractura del cuerpo y la espina. El pronóstico es bueno en rela- ción con el retorno casi completo de la función. Las fracturas a través del cuello de la cavidad glenoidea, con una fractura clavicular vinculada, son inestables debido a la fun- ción suspensoria de la clavícula. El peso del miembro superior tira del fragmento glenoideo distalmente, dando lugar a defor- midad y, finalmente, pérdida de función. Se recomiendan la re- ducción abierta y la fijación interna de la clavícula fracturada. También pueden requerirse reducción abierta y fijación interna de la fractura del cuello glenoideo por medio de un acceso poste- rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), con el paciente en posición de decúbito lateral. El acromion se fractura por un golpe directo de la parte supe- rior, o por desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. La fractura por esfuerzo es el resultado de la migración superior de la cabeza del húmero a causa de un desgarro del manguito rotatorio de larga duración. Por lo tanto, una fractura por esfuer- zo es una indicación para realizar un artrograma o imagen por resonancia magnética para evaluar el manguito de rotación. La depresión del acromion se vincula con lesión por tracción del plexo braquial. Las fracturas desplazadas de manera mínima del acromion se tratan de forma conservadora. Estas se deben observar cercana- mente durante las primeras tres semanas ya que podrían despla- zarse. El despl azami ent o significativo i mpi de la movi l i dad glenohumeral debido a la impacción del manguito rotatorio. Las fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fijación interna con un tornillo o alambre con banda de tensión. La fractura aislada de la apófisis coracoides es el resultado de un golpe directo, arrancamiento por tiro muscular, o una fractura por esfuerzo (es decir, "fractura de tirador a blanco móvil"). Las fracturas se producen a través de la base o de la punta. Cuando 90 Manual de fracturas se encuentran mínimamente desplazadas se reparan sin compli- caciones. Las fracturas desplazadas de la apófisis coracoides se produ- cen en combinación con una luxación acromioclavicular. La apófi- sis coracoides es arrancada de la escápula por los ligamentos coracoclaviculares. El tratamiento es la reducción abierta y fija- ción de la apófisis coracoides con un tornillo simple, y la fijación transarticular temporal de la luxación acromioclavicular. El des- plazamiento de la apófisis coracoides puede causar compresión del nervio supraescapular y parálisis de los músculos rotatorios externos del hombro (es decir, supraespinoso e infraespinoso). Cuando esto sucede, se indica reducción abierta y fijación de la apófisis coracoides, y descompresión del nervio. El tratamiento de las fracturas intraarticulares de la cavidad glenoidea se basa en la cantidad de desplazamiento, el tipo de fractura, y la presencia de inestabilidad glenohumeral. Las fracturas no desplazadas se tratan con un cabestrillo e in- movilización de la forma descrita para las fracturas del cuerpo de la escápula. Las fracturas simples desplazadas (3 mm o mayo- res) se tratan con reducción abierta y fijación interna. El grado de congruencia de la superficie articular se evalúa por medio de ra- diografías y tomografía por comput adora anteroposteriores, glenoideas tangenciales, y axiles. Se espera inestabilidad de la articulación glenohumeral cuando el fragmento se desplaza a una distancia de 1 cm, y cuando el fragmento comprende la cuarta parte de la superficie articular. Con frecuencia la subluxación será evidente en las radiografías iniciales. Se utiliza un acceso ante- rior a través del intervalo deltopectoral para exponer fracturas del rodete glenoideo anterior únicamente. Las fracturas transver- sas, verticales y, de manera mínima, conminuta, cuya reducción y fijación puede realizarse, deben tratarse con un acceso poste- rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), y Kavanagh y colaboradores (1993). La exposición posterior se lo- gra cuando el individuo está en posición prona o en decúbito lateral. Mediante una incisión vertical, se moviliza el deltoides posterior ya sea mediante abducción del miembro superior o por una liberación limitada de la espina escapular, y se desarrolla el intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor para expo- ner la fractura y la cápsula posterior. Se identifican y protegen el nervio axilar y los vasos humerales circunflejos posteriores, así como el nervio supraescapular. Puede obtenerse una exposición adicional con una incisión vertical practicada a través de la por- ción tendinosa del músculo infraespinoso. Los fragmentos gran- des se reducen y estabilizan con tornillos o placas. Los alambres de Kirschner y los alambres de cerclaje pueden romperse o emi- Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 91 grar, y no se usan. En fracturas intensamente conminuta, los frag- mentos se extirpan y se sustituyen con un injerto de hueso de cresta iliaca contorneado a la forma del defecto óseo y fijo a la cavidad glenoidea con tornillos. De manera alternativa, si la frac- tura afecta al borde anterior, la apófisis coracoides se osteotomiza y se transfiere al defecto. Las fracturas complejas de la cavidad glenoidea plantean pro- blemas especiales. El cirujano debe decidir si la práctica de un procedimiento quirúrgico extenso dará lugar a una cavidad gle- noidea estable reducida; de no ser así, se indica tratamiento cerra- do. Estas fracturas pueden ser difíciles de tratar quirúrgicamente debido a que la exposición necesaria es extensa. El tratamiento posoperatorio depende de la estabilidad de la fijación y del acce- so quirúrgico. De modo ideal es posible lograr movimientos pa- sivos tempranamente. El tratamiento cerrado consiste en un periodo inicial de inmo- vilización seguido por ejercicios tempranos de límites de movi- miento para moldear los fragmentos articulares a una posición tan normal como sea posible. La posición y tipo óptimos de in- movilización se evalúan al comparar radiografías anteroposterior y axilar de la articulación glenohumeral, con el miembro supe- rior al lado y en varias posiciones de elevación y rotación. La inmovilización puede obtenerse con un cabestrillo y vendaje, trac- ción, o por medio de una férula de aeroplano. A las tres a cuatro semanas, la reparación ha progresado al punto en que la inmovi- lización se puede suspender. Los límites de movimientos se con- tinúan en un cabestrillo durante un periodo adicional de tres a seis semanas. Entre las seis y nueve semanas se suspende el ca- bestrillo y se inician los ejercicios activos en el intervalo de movi- miento. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas escapulares incluyen inesta- bilidad glenohumeral crónica, artrosis glenohumeral postraumá- tica, lesión del manguito rotatorio e invasión. Cuando se producen estas complicaciones, debe considerarse el tratamiento conservador con medicación antiinflamatoria no esferoide, terapéutica física, inyección intraarticular de esferoi- des, o un procedimiento quirúrgico para atender la afección más importante. Pueden usarse la imagen por resonancia magnética con con- traste intraarticular y la tomografía por computadora para sus- tanciar un diagnóstico clínico de desgarro del manguito rotatorio, síndrome de invasión, o artrosis glenohumeral. La reparación del 92 Manual de fracturas manguito rotatorio, la descompresión de la invasión en éste, y la artroplastia de reemplazo serían las opciones quirúrgicas más importantes en las complicaciones ordinarias. La artrodesis se indicaría raramente en estos casos, cuando la artrosis gleno- humeral postraumática se asocia con deficiencia neurológica del nervio axilar o lesión del plexo braquial. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Clasificación Las lesiones de la articulación esternoclavicular se clasifican como esguinces o luxaciones. Los esguinces no están desplazados. Las luxaciones son anteriores o retroesternales. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Los signos cardinales de esta lesión son antecedentes de lesión, dolor y asimetría de las articulaciones esternoclaviculares. El pa- ciente da soporte a la extremidad lesionada e inclina la cabeza hacia el lado afectado. El dolor e hinchazón sin lesión quizá sean signos de artritis séptica u osteítis condensante del extremo dis- tal de la clavícula. La subluxación anterior atraumática espontá- nea se produce en individuos jóvenes con laxitud ligamentosa, y se trata de forma conservadora. En los pacientes menores de 25 años de edad, la separación epifisaria debe diferenciarse de la luxación. Examen radiográfico Las radiografías anteroposteriores regulares de la articulación esternoclavicular no son diagnósticas. Dos proyecciones diseña- das para mostrar luxación de la articulación esternoclavicular son la proyección de Hobbs y la proyección de Rockwood. En la de Hoobs, el individuo sentado se inclina hacia adelante, sobre un casete, de forma tal que la parte posterior del cuello es paralela a la mesa. El haz se dirige a través del cuello al interior del casete. En la proyección de Rockwood, el paciente se encuentra en posi- ción supina. El haz se inclina a 40 grados en dirección cefálica y se dirige al esternón. Se coloca un casete en la mesa de manera tal que el haz proyectará ambas clavículas en la placa. En una Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 93 Fig. 8-3. Vista de Rockwood de una luxación esternoclavicular anterior. luxación esternoclavicular anterior, la clavícula parece ser ante- rior y estar cabalgando en un punto más alto del lado no lesiona- do (fig. 8-3). En una luxación retroesternal, la clavícula parece ser posterior y se halla a un nivel más bajo del lado no lesionado. Los estudios de tomografía por comput adora diferencian la luxación esternoclavicular de la fractura del extremo medial de la clavícula, y evalúan que la reducción sea adecuada (fig. 8-4). Fig. 8-4. Estudio de tomografía por computadora que muestra desplaza- miento anterior de la clavícula derecha en relación con el esternón y a la articulación esternoclavicular izquierda. 94 Manual de fracturas Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Se observa al in- dividuo en relación con posibles problemas respiratorios y circu- latorios. Lesiones relacionadas Con la luxación posterior puede producirse compresión de las estructuras de la desembocadura torácica, y debe descartarse de manera específica. De forma aguda, ésta puede poner en peligro la vida; subagudamente, es una indicación de cirugía. Los síntomas de compresión de estas estructuras incluyen falta de aire y ronque- ra, disfagia, parestesias o debilidad de la extremidad superior. Tratamiento definitivo Los esguinces de la articulación esternoclavicular se tratan de manera sintomática. Las luxaciones anteriores se vuelven asinto- máticas, y raramente se indica la reducción (que suele ser inesta- ble). Cuando se intenta la reducción, se lleva a cabo de la forma siguiente. El paciente está en posición supina con un soporte en- tre las hojas del hombro. Se coloca una fuerza dirigida posterior- mente sobre la parte anterior de ambos hombros, y el extremo medial de la clavícula se presiona en sentido inferior y posterior. A continuación se produce retracción de los hombros con un ti- rante con forma de ocho en la clavícula. El tratamiento de una luxación retroesternal de la clavícula es más importante. Se consulta al cirujano torácico si el individuo tiene compresión de las estructuras de la desembocadura toráci- ca. La técnica de reducción manipuladora ha sido descrita por Buckerfield y Castle (1984). Se coloca un soporte entre los hom- bros, el cual debe ser suficientemente grueso para elevar ambos hombros de la mesa. Con el miembro superior en abducción al tronco, se aplica tracción caudal al miembro superior mientras ambos hombros son forzados hacia atrás por presión directa. Puede requerirse manipulación percutánea con una compresa de campo. La r educci ón se confi rma medi ant e radi ografí as lordósicas. Una vez reducida, la luxación retroesternal suele ser estable. Se utiliza un tirante de clavícula con forma de ocho para mantener la retracción de los hombros durante un periodo de cuatro a seis semanas. Si la reducción cerrada fracasa, se indica reducción abierta cuan- do hay síntomas de compresión mediastínica o para prevenir le- siones subsecuentes a las estructuras retroesternales en el extre- mo medial de la clavícula. La fijación metálica interna es peligro- sa, y no debe usarse. Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 95 Complicaciones La incidencia de complicaciones por luxación retroesternal de la clavicula es de 25 %. Los síntomas vinculados con estas complica- ciones suelen corregirse con la reducción; sin embargo, el neumo- tórax, la laceración de los grandes vasos, y la rotura de tráquea y esófago, requieren intervención de urgencia. Las complicaciones más graves a largo plazo son el resultado de la migración de dis- positivos metálicos de fijación. La mayor parte de los pacientes con desplazamiento anterior traumático persistente del extremo medial de la clavícula no re- quiere tratamiento operatorio. Puede indicarse artroplastia con reducción de la articulación esternoclavicular, con reparación o reconstrucción del ligamento costoclavicular para estabilizar la porción medial de la clavícula a la primera costilla, en caso de dolor intenso en luxaciones anteriores traumáticas crónicas de la articulación esternoclavicular, y para prevenir lesión en las es- tructuras retroesternales con luxación posterior crónica no redu- cida. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Clasificación Las lesiones de la articulación acromioclavicular se clasifican, de acuerdo con la cantidad y dirección del desplazamiento, en siete grupos (fig. 8-5). En las lesiones de tipo I, la cápsula acromiocla- Fig. 8-5. Los siete tipos de lesiones acromioclaviculares: A, tipo I; 0, tipo II; C, tipo III; D, tipo IV; E, tipo V; F, tipo VI, y G, tipo VIl. 96 Manual de fracturas B Flg. 8-5. Continuación. D c Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 97 Fig. 8-5. Continuación. F G E 98 Manual de fracturas vicular es estirada, pero los ligamentos coracoclaviculares per- manecen intactos. La clavícula no se desplaza. En las lesiones de tipo II, la cápsula acromioclavicular se desgarra, y los ligamentos coracoclaviculares son estirados o parcialmente desgarrados. La clavícula se desplaza menos de la mitad de su anchura. En las lesiones de tipo III, están desgarrados tanto la cápsula acromio- clavicular como los ligamentos coracoclaviculares, la distancia coracoclavicular está aumentada, y la clavícula está completa- mente luxada de la articulación acromioclavicular. Los músculos deltoides y trapecio están indemnes y permanecen fijos a la cla- vícula. En las lesiones de tipo IV, la clavícula está desplazada posteriormente. En las lesiones de tipo V, el trapecio y el deltoi- des están desgarrados, y la clavícula distal se encuentra despla- zada en sentido superior, y cubierta sólo por piel y tejido subcu- táneo. En las lesiones de tipo VI la clavícula distal se luxa interiormente y se traba por debajo de la apófisis coracoides y el t endón uni do. Las l esi ones de t i po VII son l uxaci ones panclaviculares. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay antecedentes de una lesión con carga axil en la parte lateral del hombro, con dolor, hinchazón e hipersensibilidad, que aumen- tan alrededor de la articulación acromioclavicular. En las lesio- nes de tipo III, en la inspección se encuentra prominencia del extremo distal de la clavícula con el individuo sentado, con el peso del miembro superior sin soporte. Cuando la cantidad del desplazamiento es dudosa, se determina la integridad de los li- gamentos coracoclaviculares, haciendo que el paciente flexione el codo contra resistencia, con el miembro superior al lado. Cuan- do los ligamentos coracoclaviculares son destruidos, el extremo distal de la clavícula parecerá elevarse al tirarse distalmente del acromion. Examen radiográfico La confirmación radiográfica de la lesión acromioclavicular, y el grado de desplazamiento, se obtienen con el individuo en posi- ción erecta y con el peso del miembro superior sin apoyo. Las radiografías que se toman con el paciente en posición supina, o con técnicas que penetran en exceso la articulación acromioclavi- cular, oscurecen el desplazamiento. Las placas de esfuerzo con el sostenimiento de un peso de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, y Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 99 las placas de comparación con el lado opuesto, son de utilidad. Se obtiene una proyección axilar del hombro para evaluar el des- plazamiento en el plano anteroposterior. En las lesiones de tipo I, no hay desplazamiento del extremo distal de la clavicula. En las lesiones de tipo II el extremo distal de la clavícula está leve- mente elevado, pero no completamente desplazado de su articu- lación acromioclavicular. En las lesiones de tipo III, el extremo distal de la clavícula está desplazado hacia arriba y está aumen- tada la distancia coracoclavicular. La distancia entre la apófisis coracoides y la clavícula difiere; por lo tanto, es importante obte- ner vistas de comparación del otro hombro. En las lesiones de tipo IV, el extremo distal de ¡a clavícula está desplazado poste- riormente. El desplazamiento se observa mejor con la vista axi- lar. En las lesiones de tipo V, VI y VII, la cantidad y dirección del desplazamiento indican el tipo de lesión. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es un cabestrillo. Tratamiento definitivo Las lesiones de tipos I y II se tratan de manera sintomática con un cabestrillo y hielo. El cabestrillo se retira todos los días para la práctica de ejercicios del espectro de movimiento del hombro. El tratamiento de las lesiones de tipo III es controversial. La historia natural de las luxaciones de tipo III no reducidas es que el dolor disminuye y desaparece, y la deformidad persiste pero mejora. Se recomienda terapéutica no operatoria. Esta consiste en el uso de un cabestrillo y ejercicios de límites de movimiento tempranamente. El uso de un soporte de hombro para mantener la reducción de la articulación acromioclavicular no se recomienda debido a que se tolera escasamente y no tiene efecto sobre el des- plazamiento final. Si se intenta realizar una reducción abierta y fijación interna, se exponen la clavícula distal, el acromion y la apófisis coracoides. La articulación se desbrida, reduce y estabiliza con un clavo gran- de y liso de Steinman. El clavo se deja haciendo protrusión a tra- vés de la piel lateralmente, y se dobla para evitar su migración. La cápsula de la articulación acromioclavicular se repara con los ligamentos coracoclaviculares. En el posoperatorio, el miembro superior se mantiene en un cabestrillo. Los clavos se retiran a las seis semanas. No se inicia la fisioterapia sino hasta después de que se retiran los clavos para evitar roturas. Otra opción quirúr- gica en la luxación aguda es la resección de los 2 cm distales de la 100 Manual de fracturas clavícula y la transferencia de ligamento coracoclavicular desde esta fijación acromial al extremo distal de la clavícula, como fue descrito por Weaver y Dunn (1972). Los procedimientos que usan un tornillo de Bosworth, el cual se pasa a través de la clavícula al interior de la apófisis coracoides, y sutura fuerte no absorbible con forma de asa debajo de esta apófisis, y alrededor de la claví- cula para atarla a la apófisis coracoides, se asocian con complica- ciones materiales frecuentes. Las lesiones de tipos IV, V y VI se tratan con reducción abierta y fijación interna de la articulación acromioclavicular. Las lesiones de tipo VII, con reducción abierta y estabilización de la articula- ción acromioclavicular, y reducción cerrada de la articulación esternoclavicular. La reducción de la articulación esternoclavi- cular se mantiene con una férula en forma de ocho. Complicaciones Las complicaciones incluyen rigidez del hombro, deformidad, luxación crónica y artritis postraumática. La rigidez del hombro se previene con ejercicios tempranos del espectro de movimien- to. La deformidad disminuye, pero no desaparece. Las luxaciones crónicas sintomáticas y la artritis postraumática se tratan con re- sección de los 2 cm distales de la clavícula y transferencia del ligamento coracoclavicular de esta fijación acromial al extremo distal de la clavícula. Las complicaciones que se presentan después del tratamiento abierto son más significativas. La más frecuente es la pérdida de la reducción. La más significativa es la rotura y migración de un clavo, que es potencialmente mortal si el clavo migra al corazón o a los grandes vasos. LECTURAS SELECCIONADAS Fracturas de ¡a clavícula HILL JM, McGuire MH, Crosby LA: Closed treatment of displaced middle third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg 79B:537- 539,1997. Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma 4:115-120, 1990. Fracturas de la escápula Brodsky JW, Tullos HS, Gartsman GM: Simplified posterior approach to the shoulder joint. 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Lesiones de la articulación esternoclavicular Buckerfield CT, Castle ME: Acute traumatic retrosternal dislocation of the clavicle. J Bone Joint Surg 66A:379-385, 1984. Eskola A: Sternoclavicular dislocation: A plea for open treatment. Acta Orthop Scand 57:227-228, 1986. Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, Grassi FA: Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint. J Bone Joint Surg 79A:387-393,1997. Lesiones de la articulación acromioclavicular Bannister GC, Wallace WA, Stablefort PG, Hutson MA: The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg 71B:848-850, 1989. Tibone ], Sellers R, Tonino P: Strength testing after third degree acromio- clavicular dislocations. Am J Sports Med 20:328-331,1992. Weaver JK, Dunn HK: Treatment of acromioclavicular injuries especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg 54A:1187-1194, 1972. 9 Fracturas del cuerpo del húmero John A. Elstrom El cuerpo del húmero es la porción de la diáfisis del hueso. Esta excluye la metáfisis proximal a la inserción del pectoral mayor y distal al origen del braquial. ANATOMÍA Las consideraciones anatómicas importantes incluyen las fuer- zas deformantes que se presentan después de la fractura, y la relación entre el cuerpo del húmero y las estructuras neuro- vasculares circundantes. Las dos fuerzas que desplazan y desvían angularmente los frag- mentos, después de la fractura, son la gravedad y el tiro muscu- lar sin oposición. Los miembros superiores de los individuos delgados cuelgan verticalmente a los lados, y la gravedad ejerce tracción axil. Las fracturas de los pacientes obesos desarrollan una desviación angular tipo varo (de vértice lateral). La contracción de los músculos que se insertan en el húmero, y se originan en éste, da lugar a fuerzas deformantes a distintos niveles de la fractura. Cuando las fracturas se producen entre las inserciones del pectoral mayor y el deltoides, el fragmento proxi- mal sufre aducción hacia el pectoral. El fragmento distal se acor- ta, y es tirado lateralmente y en abducción por el músculo deltoi- des. Cuando la fractura es distal a la inserción del deltoides, el fragmento proximal sufre abducción. La contracción del tríceps supera la del bíceps y el braquial, y produce como resultado una desviación angular de vértice anterior en el sitio de la fractura. El nervio radial es la estructura neurovascular lesionada más frecuentemente cuando se fractura el cuerpo del húmero, debido a su cercana proximidad con esta parte del húmero. Como el ner- vio radial tiene un trayecto en sentido distal alrededor del húme- ro, está situado en el surco musculosquelético formado por el origen del músculo braquial y la corteza del húmero. Proximal- mente, el nervio radial se encuentra acolchonado por el húmero por medio de una capa de la cabeza medial del tríceps. Distal- mente, el nervio se halla descansando directamente sobre la cor- teza posterior y lateral del húmero, lo cual hace que esta lesión sea mucho más probable en las fracturas a este nivel (fig. 9-1). 102 Fracturas del cuerpo del húmero 1 0 3 Fig. 9-1. El nervio radial frecuentemente es atrapado entre los fragmentos de una fractura oblicua del tercio distal del húmero. El nervio radial comienza a cruzar la cara posterior del húme- ro en un punto aproximadamente 20 cm proximal al epicóndilo medial, y abandona esta cara a casi 14 cm proximales al epicóndilo lateral (inmediatamente por encima de la mitad distal del cuerpo del húmero). En este punto, el nervio se bifurca en una rama de la cabeza medial del tríceps, el nervio cutáneo braquial lateral inferior, y la continuación del nervio al interior del antebrazo al perforar el tabique intermuscular a un nivel situado aproxima- damente a 10 cm proximales al epicóndilo lateral. La posición del nervio radial hace que el acceso ordinario posterior con sec- ción del tríceps sea insatisfactorio para la aplicación de placa en las fracturas situadas por encima del tercio distal del húmero. La arteria braquial tiene un trayecto a lo largo del borde me- dial del bíceps, originando arterias nutricias y arterias pequeñas que abastecen el periostio. La fijación de una placa rompe la cir- culación perióstica. La inserción de un clavo intramedular rom- pe la circulación endóstica. Clasificación Las fracturas del cuerpo del húmero se clasifican de acuerdo con su localización, así como con su patrón de fractura. Por lo tanto, 104 Manual de fracturas la fractura se describe como proximal, de la parte media del cuer- po, o distal, y como transversa, oblicua, segmentaria o conminuta (fig. 9-2). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay evidencia de lesión, dolor y deformidad. La piel se inspec- ciona para detectar posibles heridas punzantes o laceraciones. Examen radiográfico El examen radiográfico consiste en dos radiografías del húmero en ángulos rectos. Debe tenerse cuidado de no girar la extremi- dad, sino girar al individuo, para obtener vistas anteroposterio- res y laterales verdaderas. Se obtienen radiografías del hombro y del codo. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en enferulado de la fractura y so- porte del miembro superior, lo cual se hace como parte del trata- miento cerrado o temporalmente hasta la cirugía. El miembro superior colgante al lado reduce las fracturas oblicuas y conminu- ta. Una fractura transversa que es desplazada y acortada, se re- duce mediante tracción axil y manipulación suaves. Las fractu- ras segmentarias no se pueden reducir de manera adecuada por métodos cerrados, y se alinean. Una vez que se ha logrado reduc- ción o alineación satisfactoria, se aplica una férula para coap- tación. La férula se sujeta al miembro superior con un vendaje elástico aplicado laxamente. El codo se flexiona a 90 grados y el antebrazo se apoya en el cuello por medio de un collar y un man- guito. Lesiones relacionadas La lesión que se asocia más frecuentemente con una fractura del cuerpo del húmero es una neuropraxia radial. La lesión del ner- vio radial, indicada por pérdida de sensación en el dorso del pul- gar e incapacidad para extender la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas, se vincula con 10 a 20% de todas las fractu- ras del cuerpo del húmero. Cuando se identifica una parálisis del nervio radial después de una fractura cerrada, se examinan la muñeca y el dorso del pulgar en relación con el retorno de la Fracturas del cuerpo del húmero 1 0 5 Fig. 9-2. Las fracturas del húmero se clasifican de la siguiente manera: con afección del (A) tercio proximal, medio o distal, y como (B) transversa, (C) oblicua, (D) segmentaria o (E) conminuta. A B E D c 106 Manual de fracturas función. Si a los tres meses no hay signo de retorno, se obtiene una electromiografía. Cuando no hay potenciales de reinervación, se supone que el nervio ha sido interrumpido o está atrapado en el callo y se explora. La laceración o atrapamiento en el callo se encuentra en cerca de 25% de los nervios radiales explorados en los que no se muestran signos de recuperación después de tres meses. Si hay potenciales de reinervación presentes, el nervio ra- dial se encuentra en continuidad y la exploración no tiene senti- do. La exploración temprana del nervio radial debe practicarse cuando hay parálisis de este nervio vinculada con una fractura abierta, cuando van a realizarse la reducción abierta y la fijación interna por medio de las indicaciones señaladas más adelante, en los casos en que el nervio puede ser atrapado en el sitio de fractura, como en la fractura oblicua del húmero distal (fractura de Hostein-Lewis), y cuando se produce neuropraxia en el mo- mento de la reducción con manipulación. La parálisis del nervio radial también puede desarrollarse junto con hinchazón del miem- bro superior después de la reducción de la fractura, pero estas parálisis suelen resolverse. Las lesiones relacionadas de la arteria braquial, el nervio cubi- tal, el nervio mediano y el nervio musculocutáneo, se eliminan con el examen neurovascular enfocado del antebrazo y la mano. Las fracturas vinculadas del húmero proximal y distal, la escá- pula, la clavícula, el cúbito y el radio son descartadas mediante radiografías del hombro y del codo. Tratamiento definitivo El aspecto más importante del tratamiento de las fracturas del cuerpo del húmero consiste en identificar y comprender cuándo es necesario el tratamiento operatorio. La mayor parte de las frac- turas del cuerpo del húmero se trata de forma no operatoria. Las indicaciones relativas para el tratamiento abierto incluyen frac- turas abiertas; fracturas segmentarias; traumas múltiples; lesión de la arteria braquial; fracturas y luxaciones ipsolaterales del codo, hombro y antebrazo; fracturas bilaterales del cuerpo del húmero; pacientes obesos o no colaboradores; fractura patológica, y fraca- so en la reducción cerrada. Tratamiento cerrado El objetivo del tratamiento cerrado es una fractura unida sin de- formidad. Hasta 20% de la formación angular tipo varo y el acor- tamiento de 2 cm producen como resultado una pérdida funcio- nal mínima y son estéticamente aceptables. Hay cuatro métodos Fracturas del cuerpo del húmero 107 de tratamiento cerrado: enyesado de miembro superior colgante, apósito de Velpeau, férula de coaptación, y soporte funcional. El enyesado de miembro superior colgante es básicamente una for- ma de aplicar tracción. Su desventaja es que debe ser vigilado de cerca, y se requiere un grado alto de colaboración del individuo. Su ventaja es que puede ajustarse frecuentemente para mejorar la alineación. El enyesado de miembro superior colgante se contra- indica en los pacientes obesos debido a que el miembro superior no colgará verticalmente al lado del cuerpo, y en las fracturas transversas a causa de la sobredistracción. La fractura no se inmoviliza, y durante las primeras dos semanas hay incomodi- dad en el sitio. El enyesado se aplica de manera tal que el extre- mo proximal se encuentre en el sitio de la fractura, o un poco más alto. El codo se flexiona en 90 grados, con el antebrazo en rotación neutral. El enyesado se suspende de la muñeca por un manguito situado alrededor del cuello. La desviación angular posterior se corrige con un manguito más largo, y la desviación angular ante- rior con uno más corto. La desviación angular lateral (varo) se corrige al fijar el manguito al dorso de la muñeca y la desviación angular medial (valgo), fijando el manguito al lado volar de la muñeca. El individuo debe dormir en posición sentada para man- tener la alineación. Se obtienen radiografías semanalmente du- rante cuatro a seis semanas. Cuando hay callo en las radiografías se elimina el enyesado y se examina el brazo. Si hay unión clínica (es decir, no hay movimiento ni dolor en el sitio de fractura con el esfuerzo suave), el enyesado colgante se suspende, y se prote- ge el brazo en un cabestrillo. Si no hay unión clínica presente, se aplica un soporte funcional durante dos a seis semanas adiciona- les y se inician ejercicios de rotación activa del antebrazo y flexión del codo. El vendaje de Velpeau inmoviliza el miembro superior, sujetán- dolo en el tórax. Este método es útil para fracturas desplazadas al mínimo en pacientes de edad avanzada. El vendaje de Velpeau es un collar y un manguito que suspende a la muñeca desde el cuello, y yeso o envolturas Ace de 15.24 cm mantienen al húmero junto al tórax. Esto se conserva por cuatro a seis semanas, tiempo durante el cual el brazo está protegido en un cabestrillo, y se ini- cian ejercicios de límites de movimiento en el codo. La férula de coaptación es útil para fracturas que tienen desvia- ción angular debido a que el enyesado puede moldearse para corregir una deformidad tipo vago o varo. La aplicación de la férula se describe en el apartado de "Tratamiento inicial" (véase antes). De tres a cuatro semanas después de la lesión, se inician ejercicios de rotación activa del antebrazo y tracción del codo en la férula. Se suspende el soporte externo cuando hay unión clínica. 108 Manual de fracturas El soporte funcional es una manga prefabricada de polipropileno que se extiende desde el hombro hasta inmediatamente por enci- ma del codo. La fractura se trata inicialmente con una férula de coaptación. El soporte funcional se aplica una a dos semanas des- pués de la lesión. La terapéutica física se inicia a las dos semanas y avanza según se tolera. El soporte se suspende cundo hay unión clínica, de ordinario a las cuatro a ocho semanas. Tratamiento abierto Hay tres métodos para estabilizar la fractura una vez que se abre y reduce: fijación externa, fijación con placa de compresión y fija- ción intramedular. La fijación externa puede usarse en fracturas abiertas intensa- mente contaminadas, con lesión extensa de tejidos blandos. Se colocan clavos en los tercios medio y distal del húmero, bajo obser- vación directa para evitar lesionar el nervio radial. Debe practicar- se injerto temprano de hueso y conversión a otro tipo de fijación cuando la reparación de la herida está progresando de forma sa- tisfactoria, con el propósito de minimizar la incidencia de falta de unión o infección del trayecto del clavo. La fijación con placa de compresión del cuerpo del húmero per- mite un retorno rápido del movimiento del hombro y del codo, y las tasas de unión se acercan a 97%. Para exponer la fractura se usa un acceso anterolateral a lo largo del borde lateral del bíceps, que divide al músculo braquial. De manera alternativa, puede usarse un acceso posterior modificado, que retrae medialmente la totalidad del tríceps, como fue descrito por Gerwin y colabora- dores (1996), para obtener una exposición más adecuada del cuer- po del húmero de la que se obtiene con el acceso directo posterior con sección del tríceps. Puede usarse una placa de compresión dinámica (PCD) ancha, de 4.5 mm, o la nueva placa de compre- sión dinámica estrecha de contacto limitado, 4.5 mm, con un mí- nimo de seis cortezas por encima y por debajo de la fractura. Los defectos del hueso se injertan con hueso esponjoso autógeno. La fijación intramedular de las fracturas del cuerpo del húmero tiene varias ventajas, con inclusión de una disminución del ries- go de infección y lesión nerviosa, una tasa más alta de unión, y una incidencia menor de fracaso del implante. La desventaja pri- maria de los clavos intramedulares en las fracturas del cuerpo del húmero son los síntomas en el sitio de inserción. Los dos ti- pos de clavos intramedulares son flexibles (es decir, clavo de Ender o bastones de Rush) y rígidos (p. ej., el clavo con trabazón). Los clavos intramedulares flexibles se insertan en dirección anterógrada o retrógrada. La inserción anterógrada se realiza a través de un acceso con sección del deltoides. La entrada de la Fracturas del cuerpo del húmero 109 inserción se lleva a cabo en un punto apenas distal al tubérculo mayor, para minimizar síntomas del manguito rotatorio. La in- serción retrógrada se efectúa a través de un acceso con sección del tríceps. La entrada de la inserción está en un punto 2 cm proxi- mal a la fosa del olécranon en la línea media del húmero distal. Ya sea que los clavos i nt ramedul ares se inserten de forma anterógrada o retrógrada, se acoplan en la entrada de la inser- ción con un alambre que pasa a través de los orificios para evitar que retrocedan. Los extremos anteriores están ensanchados para proporcionar control rotatorio. Los clavos intramedulares rígidos deben trabarse proximalmen- te y distalmente para prevenir acortamiento y rotación a través de la fractura (fig. 9-3). La inserción del clavo es anterógrada, a Fig. 9-3. A y S, fractura transversa de la parte media del cuerpo tratada con clavos intramedulares con trabazón. Características importantes para no- tar: el extremo proximal se hunde para prevenir invasión, la fractura se impacta, y el clavo se traba en sentido proximal y distal. Cortesía del Dr. Robert F. Hall, Jr. A 1 1 0 Manual de fracturas Fig. 9-3. Continuación. través de un acceso con sección del deltoides. La entrada de la inserción se realiza a través del tendón supraespinoso a un punto cerca de 1.5 cm medial al tubérculo mayor, en línea con el con- ducto medular. Cuando es necesario, el canal medular se aumen- ta de tamaño por abocardado. La trabazón proximal es imperati- va para prevenir la migración proximal del clavo con invasión del acromion o lesión del manguito rotatorio. La trabazón distal se lleva a cabo por medio de una técnica abierta para asegurar que la guía del taladro mantenga contacto con el hueso para evi- tar una lesión neurovascular. La utilización de clavos intramedu- lares con trabazón es especialmente beneficiosa para fracturas patológicas del húmero relacionadas con enfermedad metastási- ca. El tratamiento no operatorio de estas fracturas humerales ca- rece notablemente de éxito en el logro de reparación de fractura y restauración de la función. B Fracturas del cuerpo del húmero 111 Complicaciones La complicación más significativa de la fractura del cuerpo humeral es la falta de unión. El diagnóstico de falta de unión se establece a los seis meses, cuando no ha habido progresión de la reparación clínica o radiográfica durante los tres meses anterio- res. Los métodos de tratamiento comprenden estimulación eléc- trica, clavo intramedular con abocardado, aplicación de placa e injerto de hueso, y fijación externa dinámica. La estimulación eléc- trica tiene menos éxito en el caso de faltas de unión humerales que en las faltas de unión de otros huesos; no obstante, puede tener éxito y no tiene riesgo quirúrgico. La aplicación de clavos con abocardamiento tiene menos éxito en las faltas de unión humerales que en las faltas de unión tibiales o femorales. La apli- cación de placas con injerto de hueso autógeno tiene la mejor pro- babilidad de tener éxito, pero también expone al individuo al riesgo de infección y fracaso del implante. La fijación externa di- námica realizada con injerto de hueso usa un fijador para com- primir o retirar la tracción del sitio con falta de unión. LECTURAS SELECCIONADAS Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurty RY: The resulte of plating humeral shaft fractures in patients with multiple injuries. J Bone ]oint Surg 67B:293-296, 1985. Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ: Alternatíve operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis. J Bone joint Surg 78A:1690- 1695,1996. Hall RF, Pankovich AM: Enders nailing of acute fractures of the humerus. J Bone joint Surg 69A:558-567,1987. 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Estas lesiones incluyen fracturas del húmero dis- tal (es decir, fracturas mediales y condilares laterales aisladas, transcondilares, supracondilares e intercondilares), fracturas de la cabeza y del cuello radial, fracturas del olécranon, fracturas de cúbito y radio vinculadas con una luxación, y las luxaciones de la articulación humerocubital. ANATOMÍA El codo es la articulación del húmero del brazo con el radio y cúbito del ant ebrazo. Los húmeros distales consisten en los epicóndilos medial y lateral extraarticulares, que son columnas divergentes separadas por la tróclea intraarticular y el cóndilo humeral (fig. 10-1). El húmero distal tiene una desviación angu- lar anterior de aproximadamente 30 grados. El húmero se ensan- cha y aplana al flexionarse hacia adelante. La tróclea se articula con la escotadura troclear del cúbito proximal. Las superficies de la tróclea articular se extienden de la fosa coronoides anteriormen- te, hasta la fosa del olécranon, posteriormente. Las fosas anterior y posterior proporcionan espacio para la apófisis coronoides y el olécranon, respectivamente, en los extremos de movimiento. El cóndilo humeral es una estructura esférica que se articula con la cabeza radial cóncava. El radio proximal consiste en cabeza y cuello que forman un ángulo de 15 grados con la diáfisis radial. La cabeza radial tiene forma de plato. La circunferencia exterior se articula con la esco- tadura radial del cúbito. La escotadura radial del olécranon forma un arco de 40 a 70 grados. La escotadura troclear forma un arco de 180 grados. La prominencia del epicóndilo medial es el origen de los múscu- los flexores-pronadores y de los ligamentos cubitales colaterales. El epicóndilo protege al nervio cubital que tiene un trayecto en su surco. Junto al epicóndilo lateral menor se encuentra el grupo de músculos supinadores-extensores y el ligamento colateral la- teral. 112 Fracturas y luxaciones del codo 1 1 3 Borde supracondilar medial Columna epicondilar medial Epicóndilo medial Borde supracondilar lateral Columna epicondilar lateral Epicóndilo lateral Fig. 10-1. Vista posterior del húmero que muestra la relación de las colum- nas lateral y medial con la fosa del olécranon. La superficie articular distal del húmero está orientada siete grados en valgo en relación con el eje longitudinal. La orienta- ción valgo del húmero distal se combina con la formación angu- lar cubital del olécranon, lo cual produce un ángulo de transpor- te de hasta 20 grados con el codo en extensión completa. Cuando se observa lateralmente, el cóndilo humeral y la tróclea son tras- ladadas hacia adelante, hacia el eje largo del húmero, y una línea trazada a lo largo de la corteza anterior del cuerpo del húmero divide el centro del cóndilo humeral. El l i gament o colateral medi al del codo se origina en el epicóndilo medial y consiste en dos porciones. La porción ante- rior se inserta en el lado medial de la apófisis coronoides. La por- ción posterior se fija al lado medial del olécranon. El ligamento colateral radial se origina en el epicóndilo lateral, y tiene inser- ciones en el ligamento anular y en el olécranon. El ligamento anu- lar rodea el cuello radial y estabiliza a la articulación cubitorradial. En la parte anterior, el ligamento anular está fijo al borde ante- rior de la escotadura radial. Por detrás, es más ancho y se fija a un borde posterior de la escotadura radial (fig. 10-2). La cápsula de la articulación del codo se fija al húmero ante- riormente por encima de la apófisis coronoides y de la fosa ra- 114 Manual de fracturas Banda medial Banda posterior Fig. 10-2. Vista lateral del codo que muestra la relación del ligamento cola- teral lateral con el ligamento anular, y la fijación de la banda anterior sobre el ligamento anular y la banda posterior en el olécranon. dial, y posteriormente por encima de la fosa olecraneana. Distal- mente, se fija a la apófisis coronoides del cúbito y al ligamento anular, y continúa con los ligamentos colaterales radial y cubital. Los principales músculos responsables del movimiento activo del codo se dividen en cuatro grupos. Los ex tensores son el tríceps braquial y el ancóneo. El músculo tríceps se inserta en la superfi- cie posterior de la apófisis del olécranon y a lo largo del cúbito proximal, donde se conoce como la expansión extensora. Los flexo- res comprenden los músculos braquial, bíceps y braquiorradial. Por delante, el músculo braquiorradial se fija a la apófisis coro- noi des. El t endón del bíceps se fija al tubérculo radial. La supinación del antebrazo es la función del bíceps y del supinador, y la pronación es produci da por el pronador redondo y el pronador cuadrado. BIOMECÁNICA Las articulaciones humerocubital y humerorradial actúan como una bisagra. La articulación permite flexión a 160 grados y exten- Banda anterior Ligamento anular Fracturas y luxaciones del codo 115 sión a 0 grados. La estabilidad tipo valgo es proporcionada prin- cipalmente por las fibras anteriores del ligamento colateral me- dial y, de forma secundaria, por la articulación humerorradial. La estabilidad tipo varo es dada por la banda del ligamento cola- teral lateral que se inserta en el cúbito. El movimiento de 30 a 130 grados es el límite más importante para las actividades de la vida diaria. La articulación humerorradial es un pivote, o articulación trocoide, y permite tanto flexión como extensión de ¡a articula- ción humerocubital y rotación del antebrazo de aproximadamente 165 grados. Permite una pronación del antebrazo de 80 grados y supinación de 85 grados. El cuadrante anterolateral de la cabeza radial no se articula con la escotadura radial, ni siquiera en los extremos de pronación y supinación, y es una entrada para un tornillo o fijación con alambre de Kirschner. Una relación impor- tante entre el radio y el cóndilo humeral constituye el eje cons- tante de rotación. Se traza una línea desde el eje largo del radio y divide el centro del cóndilo humeral, independientemente del grado de flexión del codo (fig. 10-3). La relación longitudinal del radio y el cúbito se mantiene por medio de la membrana interósea del antebrazo, el complejo de fibrocartílago triangular distalmente, y la articulación humerorradial proximalmente. La excisión de una cabeza radial fracturada, cuando el ligamento interóseo está desgarrado, causará la migración del radio. La cabeza radial actúa como un elemento de restricción de las tensiones tipo valgo a través de la articulación del codo, actuan- do como un punto de apoyo para el ligamento colateral medial. También transfiere esfuerzos de la mano y de la muñeca al hú- mero distal. Las fuerzas aplicadas axilmente en dirección proxi- mal, a lo largo del cuerpo del radio, producen como resultado tensión de la porción tendinosa central de la membrana interósea. Estas fuerzas se transmiten luego del radio al cúbito, a través de la membrana interósea y, finalmente, a la tróclea. Cuando se ha resecado la cabeza radial, los esfuerzos dirigidos proximalmente dan lugar a un desplazamiento cubital del radio en oposición a la tensión de la membrana interósea, lo cual altera de esa forma la transmisión del esfuerzo al cúbito y la mecánica de la articulación cubitorradial distal. FRACTURAS DISTALES DEL HUMERO La anatomía compleja del húmero distal hace que el tratamiento de la fractura sea muy desafiante. Los objetivos de la cirugía con- sisten en restaurar la anatomía de la superficie articular y pro- 116 Manual de fracturas Fig. 10-3. A, relación normal del cuerpo radial y de la cabeza del radio con el centro del cóndilo humeral. B, luxación anterior de la cabeza radial. A 120° 90° 60° Fracturas y luxaciones del codo 117 porcionar una fijación estable que permitirá la movilización tem- prana de la articulación. Clasificación Las fracturas del húmero distal se dividen en fracturas supra- condilares, fracturas transcondilares, fracturas intercondilares, fracturas condilares, fracturas trocleares, fracturas capitulares y fracturas de los epicóndilos. FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HUMERO Las fracturas supracondilares se caracterizan por disociación en- tre la diáfisis y los cóndilos del húmero distal. La fractura puede extenderse distalmente y afectar la superficie articular. Clasificación La clasificación se basa en la presencia de conminución supra- condilar, extensión intercondilar y conminución intercondilar. Hay cuatro tipos de fracturas supracondilares: fracturas sin ex- tensión intercondilar (tipo I), fracturas con extensión intercondilar pero sin conminución (tipo II), fracturas con extensión intercon- dilar y conminución supracondilar (tipo III) y fracturas con conminución intercondilar (tipo IV; fig. 10-4). Las fracturas tipo IV frecuentemente tienen conminución supracondilar. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor e inestabilidad del codo. La fractura puede haber sido causada por una caída sobre la mano sobreextendida o por un golpe directo. En el examen físico hay deformidad, inestabilidad y crepitación. La relación normal de los epicóndilos con la punta del olécranon no está presente en las fracturas con afección intercondilar (tipos II, III y IV). Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua determinan la extensión de la lesión. De ordinario no son necesarias la tomo- grafía por computadora (TC) ni las vistas especiales. 118 Manual de fracturas Fig. 10-4. Sistema de clasificación de fracturas supracondilares del húme- ro distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura tipo IV. A B Fracturas y luxaciones del codo 1 1 9 Fig. 10-4. Continuación. D c 120 Manual de fracturas Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en alineación, inmovilización en una férula larga de brazo, y aplicación de hielo. La reducción puede ser inestable; por lo tanto, no se indica realizar intentos repetidos de alineación. La fractura se alinea dejando el miem- bro superior colgando al lado, con el codo flexionado a 90 gra- dos. La fractura se enferula con una tabla simple posterior de enyesado, que se extiende desde el hombro hasta la muñeca. La parte superior de la férula se refuerza con una férula de "tenacilla de muelle", pero no se usa un enyesado circunferencial debido a que puede haber una hinchazón significativa. Lesiones relacionadas Con estas fracturas pueden asociarse lesiones de la arteria braquial o de los nervios mediano, cubital y radial. El paciente debe exa- minarse específicamente en relación con estas lesiones. Además, puede desarrollarse un síndrome de compartimiento del ante- brazo, y se considera una urgencia quirúrgica. Los signos físicos del síndrome de compartimiento incluyen dolor en reposo, dolor con el estiramiento pasivo de los músculos en el compartimien- to, compartimientos tensos palpables, y parestesias. Se obtienen radiografías del hombro, diáfisis del húmero, antebrazo y muñe- ca, aunque no hay lesiones óseas vinculadas específicas. Tratamiento definitivo El objetivo del tratamiento es una fractura reparada con límites de movimientos funcionales a nivel del codo. De ordinario, la mejor forma de lograr este objetivo consiste en la reducción ana- tómica de la fractura, estabilización de los fragmentos con placas y tornillos, y movilización temprana del codo. La conminución extensa, pérdida de cóndilos humerales, lesión masiva de tejidos blandos, o lesión de la arteria braquial, que requiere estabiliza- ción rápida, pueden impedir la fijación de la placa. En estos ca- sos, la fractura se trata con un fijador externo. Los medios clavos del fijador externo se insertan lateralmente en el húmero y, si el codo está expandido, dorsalmente en el cúbito. La inserción del clavo en el húmero se realiza por medio de incisiones adecuadas para observar visualmente el húmero y evitar el nervio radial. Para impedir que los clavos cubitales blo- queen la rotación del antebrazo, se insertan con el antebrazo a 30 grados de supinación. El tratamiento posoperatorio se realiza de forma personalizada a cada individuo. Debe darse consideración Fracturas y luxaciones del codo 121 a los desbridamientos repetidos, cierre retrasado, injerto de hue- so, transferencia de tejidos libres, fijación interna retrasada y artrodesis. La reducción abierta, la estabilización y la movilización temprana, dan lugar a un mayor retorno de la función. El procedimiento quirúrgico y la técnica de fijación dependen del tipo de fractura. Las fracturas supracondilares sin extensión intercondilar (tipo I) pueden exponerse por medio de un acceso medial o lateral. Un acceso posterior puro permite la estabilización con placas poste- riores colocadas a lo largo de la columna lateral y de la columna medial. Las placas deben colocarse ortogonalmente para llevar a un máximo la estabilidad. Las fracturas con afección de la superficie articular distal del húmero (tipos II, III y IV) se exponen a través de un acceso transolecraneano. La superficie articular del húmero distal se ex- pone mediante osteotomización del olécranon, reflejándolo con el t endón del tríceps fijo proxi mal ment e. El ol écranon es osteotomizado transversalmente para crear un fragmento de casi 2.5 cm de longitud. Se fija de nuevo de manera subsecuente en una construcción con banda de tensión con dos alambres K y un alambre con forma de ocho, pasado de manera transversal a tra- vés de un orificio taladrado en un punt o distal al sitio de la osteotomía. Después de que la fractura se expone de manera ade- cuada, el componente intercondilar se reduce y luego se estabili- za con tornillos y alambres de Kirschner. En las fracturas con conminución intercondilar (tipo IV), es importante no dejar espa- cio en los fragmentos juntos, ya que esto disminuirá el diámetro medial-lateral de la superficie articular dando como resultado incongruencia articular. Después de que se reduce y estabiliza la fractura intercondilar, el componente supracondilar se reduce y estabiliza con placas mediales y laterales. Si hay conminución supracondilar (todas las fracturas tipo III y la mayor parte de las fracturas tipo IV), se usa injerto de hueso esponjoso autógeno. En el posoperatorio, el codo se inmoviliza a 90 grados en un enferulado que se extiende desde la muñeca hasta el hombro. Cuando se vuelve tolerable el dolor de la incisión, se inician los ejercicios del intervalo de movimiento. Esto se realiza varias ve- ces al día. En los demás momentos se usa la férula. A las cuatro a seis semanas se retira la férula y se usa un cabestrillo. A las 8 a 10 semanas, se suspende toda inmovilización y se inician ejercicios pasivos del intervalo de movimiento y refuerzo. En ocasiones, en las fracturas con conminución extrema, en las cuales no se puede anticipar la fijación interna estable, puede re- querirse tracción esquelética lateral a través del olécranon, con el antebrazo apoyado en una posición vertical con tracción cutánea (cap. 3). 122 Manual de fracturas Complicaciones Las complicaciones de las fracturas supracondilares del húmero incluyen pérdida de fijación, falta de unión y artritis postraumá- tica. La pérdida de la fijación se produce debido a una estabilización inadecuada, conminución extrema, o terapéutica física excesiva- mente entusiasta. Una vez que se ha perdido la fijación son nece- sarios la revisión y el injerto de hueso. No se usa inmovilización cuando se ha perdido la fijación debido a que produce pérdida de movimiento del codo. La falta de unión suele implicar al componente supracondilar de la fractura al repararse fácilmente el componente intercondilar. Si se restringe de forma intensa el movimiento del codo el pro- nóstico es malo. El tratamiento incluye estabilización rígida e in- jerto de hueso. La artritis postraumática es más común en fracturas con conminu- ción intercondilar (tipo IV). Las opciones de tratamiento varían desde la terapéutica conservadora, con medicación antiinflama- toria no esferoide e inyecciones de esferoides, hasta el desbrida- miento quirúrgico, con resección de la cabeza radial para mejorar la movilidad. Raramente se requieren artrodesis o artroplastia. FRACTURAS TRANSCONDILARES La línea de fractura primaria de una fractura transcondilar es intracapsular y transversal; la línea pasa a través de los epicón- dilos, el olécranon y la fosa coronoides. Estas fracturas de baja energía se pr oducen en pacientes de edad avanzada, más osteopénicas que las fracturas supracondilares. Clasificación La clasificación se basa en la presencia y dirección del desplaza- miento. La mayor parte de las fracturas desplazadas son del tipo de extensión, en las cuales el fragmento distal se desplaza poste- riormente en relación con el cuerpo del húmero. En ocasiones, hay una fractura de tipo T con una línea de fractura vertical o luxación de los cóndilos humerales de la escotadura froclear (una fractura de Posada; fig. 10-5). Con base en estos parámetros, las fracturas transcondilares se clasifican en uno de cuatro patrones básicos. La línea de fractura transversal es la única línea de fractura que está presente en las fracturas de tipo I no desplazadas y en Fracturas y luxaciones del codo 123 Fig. 10-5. Sistema de clasificación de las fracturas transcondilares del hú- mero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura tipo IV. B D c A 124 Manual de fracturas las fracturas simples desplazadas (tipo II). Las fracturas de tipo T (tipo III) tienen, además de la línea de fractura transversal, una línea vertical que separa al cóndilo humeral de la tróclea. En las fracturas-luxaciones (tipo IV), los cóndilos humerales están luxados anteriormente de la escotadura troclear, y la metáfisis distal del húmero se articula con la escotadura troclear. Las frac- turas-luxaciones pueden ser de un tipo T. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Los hallazgos físicos, aparte del dolor, no son notables. Los epicóndilos y la punta del olécranon se pueden palpar, y su rela- ción es normal en todas las fracturas, menos en las fracturas- luxaciones (tipo IV). Cuando esta relación es normal, se distin- gue una fractura transcondilar de una luxación del codo, y una fractura aislada de un epicóndilo, una fractura de olécranon, y una fractura supracondilar-intercondilar desplazada. Examen radiográfico El diagnóstico se confirma mediante radiografías anteroposterior, lateral y oblicua. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es la inmovilización en una férula larga de brazo y un cabestrillo. Lesiones relacionadas Las lesiones vinculadas no son comunes. Se lleva a cabo un exa- men regular enfocado neurovascularmente, y se obtienen radio- grafías del hombro, húmero, antebrazo y muñeca. Tratamiento definitivo Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado largo del brazo y un cabestrillo. El enyesado se retira a las tres a cuatro semanas, y se inician ejercicios suaves de límites de movimiento. El miembro superior se protege con una férula durante un perio- do de seis a ocho semanas. Las fracturas desplazadas simples, la reducción cerrada y el enyesado, no tendrán éxito debido a la inestabilidad de la cobertura. La reducción y estabilización se Fracturas y luxaciones del codo 125 realizan por una acceso transolecraneano. La fijación estable es difícil de lograr debido a que los fragmentos distales son peque- ños, y un porcentaje grande de la superficie del fragmento está cubierta de cartílago articular. La transposición del nervio cubi- tal permite que se use el conducto cubital como un punto adicio- nal de fijación. Lateralmente, la porción extraarticular distal pos- terior del cóndilo humeral es el sitio de fijación preferido. Las fracturas simples desplazadas son estabilizadas con placas de reconstrucción, que se contornean más fácilmente de acuerdo con la curvatura del epicóndilo medial, cuando se usa el conducto cubital como un punto de fijación adicional. Si el fragmento dis- tal restante en ese lado es suficientemente grande también puede intentarse la fijación lateralmente con una placa de reconstruc- ción, pero con frecuencia todo lo que puede lograrse es fijación de tejido esponjoso con tornillo desde el cóndilo humeral distal hasta la columna lateral. En las fracturas de tipo T, los fragmen- tos distales primero se unen entre sí y luego se fijan al húmero proximal. Como no hay pérdida de hueso, la unión de los frag- mentos distales no dará lugar a una articulación congruente. En el posoperatorio, se inician los movimientos activos super- visados cuando lo permite el dolor de la incisión. Si el individuo no está recibiendo fisioterapia, la fijación se protege con una fé- rula larga de brazo. A las seis a ocho semanas se suspende la férula. Complicaciones Todos los pacientes pierden movimiento del codo, particularmen- te el de extensión. La pérdida de movimiento es menor en las fracturas no desplazadas que en las fracturas tipo T y en las frac- turas-luxaciones. La complicación singular de las fracturas transcondilares es la pérdida de la fijación debido al tamaño pequeño de los fragmen- tos distales y a su osteopenia. Los individuos se someten a segui- miento con radiografías a intervalos de dos semanas. Si se ha producido pérdida de la fijación, ésta se puede revisar o pueden continuarse los ejercicios de límites de movimiento. La revisión de la fijación es difícil y puede no ser posible la estabilización de la fractura. Se estimulan los ejercicios de límites de movimiento activos con la expectativa de que la fractura seguirá en falta de unión, pero puede obtenerse un límite de movimiento funcional a través del sitio de falta de unión. La artroplastia total del codo ha sido descrita como tratamiento primario de las fracturas humerales distales en los pacientes de edad avanzada, particu- larmente en aquéllos con artritis reumatoide con poca cantidad de hueso disponible. 126 Manual de fracturas FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS MEDIAL Y LATERAL DEL HUMERO Las fracturas aisladas de los cóndilos medial y lateral del húme- ro son poco habituales. El fragmento incluye el cóndilo entero (el cóndilo humeral, ya sea el epicóndilo o la tróclea) o sólo la por- ción articular del cóndilo (cóndilo humeral o tróclea). Clasificación Las fracturas aisladas del cóndilo medial y lateral del húmero se clasifican primero de acuerdo con que impliquen la totalidad del cóndilo o sólo su porción articular. La distinción entre estos dos tipos de fracturas es importante, ya que las fracturas que afectan únicamente la tróclea o el cóndilo humeral son avasculares, sin fijaciones de tejidos blandos. Las fracturas del cóndilo total se producen en un grupo de edad más joven que las fracturas del cóndilo humeral y la tróclea. Milch dividió las fracturas de cóndilo total en dos grupos: fractu- ras por arrancamiento y fracturas por compresión (fig. 10-6). Las fracturas por arrancamiento son el resultado de una tensión tipo varo (fractura de cóndilo lateral) o valgo (fractura de cóndi- lo medial) a través del codo. Desde el punto de vista radiográfi- co, son reconocidas por desplazamiento distal del fragmento de la fractura. Las fracturas por compresión son produci das por impacción de la tróclea o de la cabeza radial en el interior del húmero distal. Esta impacción puede ser el resultado de una fuer- za longitudinal o una fuerza tipo varo (fractura del cóndilo me- dial) o valgo (fractura del cóndilo lateral) a través del codo. Ra- diográficamente, las fracturas por compresión se reconocen por la presencia de un desplazamiento proximal del fragmento. Las fracturas por compresión se dividen adicionalmente en frac- turas estables y fracturas-luxaciones. La clave para la estabilidad es el estado de la tróclea. En el caso de fracturas condilares late- rales, si la pared lateral de la tróclea se rompe, la fractura es ines- table; si se encuentra intacta, la fractura es estable. En el caso de fracturas condilares mediales, si la pared medial de la tróclea está rota, la fractura es inestable; si se halla intacta, la fractura es esta- ble. El olécranon se subluxa de forma lateral o medial cuando la fractura es inestable. Las fracturas que afectan únicamente a la porción articular del cóndilo son el resultado del impacto del cóndilo humeral o tróclea en la cabeza radial o apófisis coronoides. Las fracturas del cóndilo humeral se dividen en tres grupos (fig. 10-7): la fractura de Halin-Steinthal, en las cuales el fragmento Fracturas y luxaciones del codo 1 2 7 Fig. 10-6. Clasificación de las fracturas aisladas de los cóndilos humerales: A, fractura por arrancamiento del cóndilo medial. B, fractura por arranca- miento del cóndilo lateral. C, fractura por compresión inestable del cóndilo medial, y D, fractura por compresión estable del cóndilo lateral. c B A 1 2 8 Manual de fracturas Fig. 10-6. Continuación. incluye la totalidad del cóndilo humeral (fig. 10-8); la fractura de Kocher-Lorenz, en la cual el fragmento incluye sólo hueso subcondral y la superficie articular; y la fractura por compresión del cóndilo humeral, con conminución de la superficie articular. Las fracturas aisladas de la tróclea son raras y suelen estar rela- cionadas con una fractura del cóndilo humeral. Estas son fractu- ras coronales por deslizamiento del extremo distal del húmero, y se caracterizan por un signo de doble arco, con un arco que re- presenta al hueso subcondral del cóndilo humeral y el otro el borde lateral de la tróclea. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Los hallazgos físicos, aparte del dolor y la limitación de la movi- lidad, no son notables, a menos que haya una luxación vincula- da. En ocasiones, cuando está fracturado el cóndilo humeral, el fragmento se puede palpar lateralmente. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico. Tratamiento inicial El codo se enferula a 90 grados y se le aplica hielo. D Fracturas y luxaciones del codo 1 2 9 Fig. 10-7. Clasificación de las fracturas aisladas del cóndilo humeral: A, fractura de Hahn-Steinthal. B, fractura de Kocher-Lorenz. C, fractura por compresión del cóndilo humeral. c B A 130 Manual de fracturas Fig. 10-8. Radiografía lateral del codo. Esta es una fractura de Hahn-Steinthal del cóndilo humeral. Lesiones relacionadas Aparte del esguince del ligamento colateral contralateral, no hay lesiones específicas vinculadas con fracturas de los cóndilos humerales. Se efectúa un examen neurovascular enfocado, y de- ben obtenerse radiografías del hombro, el húmero y la muñeca. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de las fracturas desplazadas de los cóndilos humerales es operatorio. Las dos opciones son reduc- ción y estabilización, y resección de los fragmentos. La resección es sólo una opción en el caso de fracturas del cóndilo humeral. Fracturas y luxaciones del codo 131 Reducción abierta y fijación interna Las fracturas de la totalidad del cóndilo lateral se tratan por me- dio de una acceso en el intervalo entre el extensor cubital del carpo y el ancóneo (el acceso Korcher J) o por medio del ancóneo, de la forma descrita por Pankovich. La flexión del codo y la ex- tensión de la muñeca relajan los músculos extensores insertados en el fragmento, lo cual ayuda de esa manera a la reducción. De ordinario hay una espiga grande de epicóndilo que puede fijarse a la metáfisis del húmero distal con tornillos o una placa. La co- locación del tornillo suele limitar la fosa olecraneana. Se exponen las fracturas del cóndilo humeral a través de un acceso ancóneo. La fractura de Hahn-Steinthal se estabilizan con tornillos de Herbert, tornillos de hueso pequeños hundidos, o con alambres de Kirschner avanzados directamente de adelante hacia atrás y hundidos por debajo de la superficie articular. En las fracturas de Kocher-Lorenz y en las fracturas por compresión, deben extraerse los fragmentos. El acceso a las fracturas del cóndilo medial se realiza a través de una incisión recta medial, teniendo cuidado entretanto de pro- teger al nervio cubital. Como las fracturas del cóndilo lateral, és- tas suelen reducirse y estabilizarse fácilmente. La flexión del codo y la muñeca relaja la masa de músculos flexores fija al fragmento. El acceso a las fracturas coronales por deslizamiento del extre- mo distal del húmero es uno lateral de Kocher extendido. La ex- posición operatoria debe ser suficientemente extensa de forma tal que la cápsula anterior del codo, al permitir que se coloquen retractores sobre la columna medial del extremo distal del húme- ro, exponga la superficie articular anterior total. Después de la fijación provisional con alambre de Kirschner, debe practicarse fijación definitiva con tornillos de Herbert o tornillos en hueso esponjoso. En el posoperatorio, se protege el miembro superior en una férula y cabestrillo. Cuando el dolor de la incisión ha disminui- do, se inician ejercicios supervisados de límites de movimiento. A las seis semanas, la fractura está suficientemente reparada para suspender el cabestrillo. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas condilares aisladas incluyen artritis, pérdida de movimiento, osificación heterotópica, falta de unión, necrosis avascular, y unión deficiente. La rigidez postraumática de la articulación se relaciona con lesión de los tejidos blandos y del cartílago articular a causa de la 132 Manual de fracturas lesión original. Las contracturas refractarias que no responden a la fisioterapia y al enferulado dinámico, pueden requerir libera- ción quirúrgica. Una contractura anterior se vincula con pérdida de extensión, y puede tratarse por medio de capsulotomia ante- rior. La pérdida de flexión se trata de manera similar, por libera- ción posterior. Las contracturas intraarticulares requieren una li- beración articular y un fijador con gozne dinámico. La artrotomía y la resección de la cabeza radial, y la liberación de adherencias intraarticulares constituyen otra opción de tratamiento. Puede producirse osificación heterotópica después de una le- sión del codo y se relaciona con pérdida del movimiento articu- lar. La resección del hueso heterotópico se retrasa hasta que un proceso ha madurado, y es seguida por fisioterapia, indometaci- na por vía oral, y radioterapia para prevenir recurrencia. FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL Las fracturas de la cabeza radial afectan la porción intraarticular proximal del radio. Clasificación Las fracturas de la cabeza radial se clasifican de acuerdo con el desplazamiento, el grado de afección y las luxaciones relaciona- das (fig. 10-9). Las fracturas de tipo I no están desplazadas. Las fracturas de tipo II son fracturas desplazadas que afectan sólo parte de la cabeza. Las fracturas de tipo III afectan la totalidad de la cabeza, y con frecuencia son conminuta. Las fracturas de tipo IV son fracturas de la cabeza radial vinculadas con inestabilidad del codo o disociación cubitorradial (es decir, lesión de Essex- Lopresti o equivalente de Monteggia). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor localizado en la cabeza radial. El mecanismo de la le- sión suele ser una caída hacia adelante, con el codo extendido y el antebrazo en pronación. La necesidad de tratamiento operato- rio o cerrado se determina clínicamente. Las dos indicaciones im- portantes para intervención operatoria son un bloqueo de la ro- tación del antebrazo e inestabilidad ligamentosa. El hematoma se aspira, y se inyecta el codo con anestésico local. El antebrazo es girado pasivamente, con el codo en diferentes grados de flexión. Fracturas y luxaciones del codo 1 3 3 La inestabilidad ligamentosa se debe a rotura del ligamento co- lateral medial. La estabilidad se evalúa con el antebrazo en supinación y el codo flexionado 15 grados, relajándose de esa manera la cápsula anterior y retirando el olécranon de la fosa olecraneana. Se aplica al codo una fuerza tipo valgo suave. Si el codo se abre como "libro", el ligamento colateral medial está des- garrado. Fig. 10-9. Clasificación de las fracturas de la cabeza radial: A, tipo I. B, tipo II. C, tipo III. 0, tipo IV. En este dibujo se ilustra la fractura-luxación de Monteggia. c B A 134 Manual de fracturas Examen radiográfico Las vistas anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico. La vista humerorradial proporciona información adicional. El ante- brazo se sitúa en posición neutra, y el codo es flexionado y colo- cado sobre el casete, como para un estudio lateral regular. El tubo de rayos X se sitúa en un ángulo de 45 grados hacia la cabeza del húmero. Tratamiento inicial El codo se enferula a 90 grados y se coloca en un cabestrillo. En los casos en los cuales está luxada la cabeza radial, se lleva a cabo de manera urgente una reducción abierta. Lesiones relacionadas Las lesiones neurovasculares vinculadas no son comunes, pero deben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom- bro y la muñeca. La articulación cubitorradial distal se examina para detectar posible hipersensibilidad, inestabilidad y promi- nencia del cúbito distal. Si están presentes puede haber una le- sión de Essex-Lopresti relacionada. El húmero distal se examina en búsqueda de fracturas vinculadas del cóndilo humeral y frac- turas por arrancamiento del epicóndilo medial (indicadoras de arrancamiento del ligamento colateral medial). Tratamiento definitivo El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipo I (no desplazadas) y las de tipos II y III, sin un bloqueo mecánico, se tratan de forma no operatoria. Se coloca un cabestrillo al indi- viduo durante tres semanas, y se estimulan los ejercicios del in- tervalo de movimientos activos suaves. A las tres semanas se sus- pende el cabestrillo y se inicia fisioterapia más enérgica. Las fracturas relacionadas con inestabilidad del codo, o con bloqueo mecánico del movimiento del codo, se tratan mediante cirugía. La decisión de reducir y fijar internamente la fractura o de resecar la cabeza radial, con o sin reemplazo protésico, se rea- liza una vez que se expone la fractura. Las circunstancias en con- tra de la fijación de la cabeza radial incluyen un paciente de edad avanzada, lesión del cóndilo humeral, y osteoartritis preexisten- te. Las circunstancias que favorecen la fijación incluyen un indi- viduo joven, afección de sólo parte de la cabeza radial (es decir, tipo II), y luxación de la cabeza radial (es decir, tipo IV). En los Fracturas y luxaciones del codo 135 casos de lesiones ligamentosas vinculadas hay dos alternativas: reducción y fijación de la cabeza radial o resección y reemplazo de la cabeza con un espaciador metálico protésico, y reparación del ligamento. La exposición se realiza por medio de un acceso ancóneo. Se desarrolla el intervalo entre el ancóneo y el flexor cubital del car- po. La inserción del ancóneo es reflejada del cúbito y de la cápsu- la articular por medio de disección roma. Si no están desgarradas la cápsula y la membrana sinovial, se incide longitudinalmente. No debe titubearse en cuanto a incidir el ligamento anular para obtener una exposición más amplia. Además, la porción proxi- mal o distal de la incisión capsular se puede realizar con forma de T. Al pronarse y supinarse el antebrazo se observa la totalidad de la cabeza radial. Las fracturas relacionadas del cúbito se redu- cen y estabilizan a través del mismo acceso. Los fragmentos se reducen y fijan con tornillos corticales, tor- nillos de Herbert o alambres de Kirschner. Idealmente, los im- plantes se hunden por debajo del cartílago articular. Es impor- tante tener presente que el cuadrante anterolateral de la cabeza radial no se articula con el cúbito y, por lo tanto, es la entrada óptima para la fijación (fig. 10-10). Si está presente una depresión de la superficie articular se efectúa reducción e injerto de hueso. Si se reseca la cabeza radial se preserva el cuello. Los bordes de la metáfisis son alisados, y se eliminan cualesquiera espigas óseas presentes. Si se inserta una prótesis metálica, el tamaño debe igua- lar el de la cabeza radial extirpada. Una prótesis metálica, hecha con vitallium o titanio, es preferible sobre el implante de silástico que una vez fue popular (fig. 10-11). La sinovitis por silicona y las propiedades deficientes de cargas de peso han disminuido la utilidad de la prótesis de silicona. Con anterioridad a la fijación o reemplazo de la cabeza radial, el codo y el antebrazo se someten a ejercicios de intervalo de movimiento. Si el codo se subluxa, la fractura capsular anterior o de la apófisis coronoides debe repararse, hasta el lecho de la apó- fisis coronoides, con anterioridad a la fijación o reemplazo de la cabeza radial, si es posible a través de la incisión lateral, o por medio de una incisión medial para reparar el ligamento colateral medial o la cápsula anterior, cuando la reparación a través de la incisión lateral no es posible. Además de la estabilidad del codo, debe evaluarse la estabilidad de la articulación cubitorradial dis- tal. Cuando hay presente una disociación cubitorradial, el cúbito distal se luxará dorsalmente con pronación del antebrazo. En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en un ca- bestrillo. Se agrega una férula cuando hay una lesión ligamento- sa vinculada. El cabestrillo o la férula se retiran tres veces al día 136 Manual de fracturas Fig. 10-10. Fractura de la cabeza radial tratada con reducción abierta y fija- ción interna (A) y con una miniplaca y tornillos (B). A B Fracturas y luxaciones del codo 1 3 7 Fig. 10-11. Fractura de la cabeza radial tratada con reemplazo protésico me- tálico. para la práctica de ejercicios activos de límites de movimientos supervisados. A las tres a cuatro semanas se suspenden el cabes- trillo y la férula. Los pacientes con disociación cubitorradial rela- cionada presentan un conjunto singular de problemas. En estas lesiones, la membrana interósea y la cápsula articular cubital ra- dial distal están rotas, y los ejercicios de pronación y supinación pueden dar lugar a un desplazamiento. Por lo tanto, después de la reducción abierta y fijación interna de la cabeza radial, la arti- culación cubitorradial distal se fija con clavos, con el antebrazo en posición neutra. Cuatro semanas después de la lesión se retira el clavo. El enferulado se continúa, pero se retira tres veces al día para la práctica de ejercicios activos en el intervalo de movimien- to. A las seis semanas se suspende la férula. En los casos en los cuales se ha usado prótesis, debe considerarse la posibilidad de retirar la prótesis un año después de la lesión en individuos jóve- nes. Después de ese tiempo, el radio no debe migrar en sentido proximal. Complicaciones Las complicaciones que se presentan después de la fractura de la cabeza radial incluyen pérdida de movimiento, artritis postrau- mática y acortamiento del radio que causa dolor de la muñeca. 138 Manual de fracturas La pérdida de movilidad es la complicación más común que se observa con el tratamiento ya sea no operatorio u operatorio. Pueden intentarse la resección quirúrgica de fragmentos peque- ños desplazados o que forman ángulos, o la excisión de la cabeza radial por una articulación humerorradial incongruente, para mejorar el movimiento articular. La artritis postraumática se trata con medicación antiinflamatoria no esteroide e inyección local de esferoides; en ocasiones, se re- quiere resección de la cabeza radial. Puede presentarse acortamiento radial después de la resección de la cabeza del radio. El paciente se queja de dolor en la articu- lación cubitorradial distal, que empeora con la presión y al inten- tar girar el antebrazo. En muchos casos, hay una migración proxi- mal obvia del radio en relación con el cúbito. Puede requerirse una imagen por resonancia magnética (IRM) para demostrar ro- tura de la porción ligamentosa de la membrana interósea. En los individuos sintomáticos, cuando el tratamiento conservador ha fracasado, se ha visto que el acortamiento cubital es ineficaz, así como la mayor parte de otros métodos de reconstrucción quirúr- gica, en la nivelación de la articulación cubitorradial distal. En los casos en los cuales se sospecha daño en la membrana interósea, debe evitarse la resección de la cabeza radial. Cuando la fractura es demasiado conminuta para lograr una fijación interna, necesi- ta considerarse la excisión de la cabeza radial retrasada, el uso de la prótesis de cabeza radial o aloinjerto, y la reparación o recons- trucción de la membrana interósea central. FRACTURAS DEL OLECRANON Las fracturas del olécranon afectan del cúbito proximal a la apó- fisis coronoides. En su mayor parte, las fracturas del olécranon son intraarticulares. Puede haber una fractura vinculada de la cabeza radial o desplazamiento del cúbito con una luxación de la articulación humerorradial. La ausencia de una diastasis distin- gue a las fracturas del olécranon de otras lesiones (p. ej., fractura de Monteggia) que también afectan al cúbito proximal. Clasificación Las fracturas del olécranon se clasifican en seis tipos con base en la presencia de desplazamiento, afección intraarticular, conmi- nución, fractura de la cabeza radial y luxación humerorradial (fig. 10-12). Las fracturas de tipo I se desplazan menos de 2 mm, sin una participación intraarticular. Las fracturas de tipo II son Fracturas y luxaciones del codo 1 3 9 Fig. 10-12. Clasificación de las fracturas del olécranon: A, tipo I. B, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. F, tipo VI. extraarticulares y afectan la porción proximal del olécranon. Es- tas fracturas constituyen un arrancamiento del tríceps del cúbito proximal. Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares simples con un patrón transversal oblicuo. Las fracturas de tipo IV son conminuta. Las líneas de fractura pueden extenderse en A B c D 1 4 0 Manual de fracturas Fig. 10-12. Continuación. dirección distal hasta el olécranon, y puede haber depresión del segmento intraarticular. Las fracturas de tipos V y VI conforman una fractura del olécranon que tiene ya una luxación anterior re- lacionada de la articulación humerorradial o una fractura vincu- lada de la cabeza del radio. La fractura del olécranon en una frac- tura de tipo V o VI es invariablemente desplazada e intraarticular (es decir, una fractura de tipo III o IV). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor localizado en el codo y antecedentes de trauma. Las fracturas de tipo II son causadas por trauma indirecto, mientras que las fracturas de tipo III y IV por traumas directos. Las fractu- ras de tipo V y VI son lesiones de alta energía causadas por una combinación de fuerzas directas e indirectas. Los hallazgos físi- cos son equimosis, hinchazón y, si la fractura está desplazada, E F Fracturas y luxaciones del codo 141 hay un espacio palpable en el sitio de la fractura. Se supone que una rotura de la piel comunica con la fractura. Examen radiográfico Se qbtienen vistas lateral y anteroposterior del codo. La vista la- teral muestra la localización y dirección de la línea de fractura, el grado de conminución, y la posibilidad de que haya una luxación humerorradial relacionada. Tratamiento inicial El miembro superior se coloca sobre un cabestrillo para comodi- dad del paciente. No se requiere una férula. Si hay una subluxa- ción anterior vinculada, una reducción cerrada no tendrá éxito debido a la inestabilidad, y la fractura debe estabilizarse tan pron- to como sea posible. Lesiones relacionadas Las lesiones neurovasculares vinculadas son poco frecuentes, pero deben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom- bro, el antebrazo y la muñeca. Tratamiento definitivo El objetivo del tratamiento es un codo con límites de movimiento de flexión y extensión indoloros, funcionales. Es importante pre- servar la flexión aun al costo de perder la extensión; por lo tanto, pocas veces se indica el enferulado prolongado del codo en ex- tensión. La superficie articular debe reducirse anatómicamente para llevar al mínimo la incidencia de artritis postraumática. Las fracturas no despl azadas (tipo I) se t rat an medi ant e enferulado del codo a 90 grados durante tres semanas. La férula se retira una vez al día para realizar ejercicios activos en el inter- valo de movimiento. Se obtienen radiografías en lapsos semana- les para confirmar que los fragmentos no se hayan desplazado. A las tres semanas se retira la férula, y se usa un cabestrillo du- rante las siguientes tres semanas. Las fracturas tipos II, III, IV, V y VI se tratan quirúrgicamente. El acceso a las fracturas de tipo II a V se realiza a través de una incisión recta posterior sobre el borde subcutáneo del olécranon. Las fracturas tipo II y tipo III transversales se pueden estabilizar mediante el uso de técnica con banda de tensión con alambres Kirschner de 2.0 mm y un alambre calibre 18. Los alambres de 142 Manual de fracturas Kirschner pueden ser sustituidos por un tornillo de 6.5 mm en hueso esponjoso y una arandela. Las fracturas de tipo III obli- cuas, y todas las fracturas tipos IV y V, se estabilizan con una placa y tornillos. Puede usarse una placa semitubular de un ter- cio o una placa de reconstrucción de 3.5 mm. La fijación con una placa, en oposición a un alambre con banda de tensión, se indica por dos razones: en primer lugar, para prevenir acortamiento de fracturas axiles inestables (es decir, fracturas oblicuas tipo III y fracturas de tipo IV); y en segundo lugar, para proporcionar esta- bilización rígida del olécranon y prevenir una subluxación ante- rior de la cabeza radial en los individuos con fracturas de tipo V. Las fracturas de tipo VI tienen una fractura relacionada de la ca- beza radial. La fractura de la cabeza radial se reduce y se estabi- liza. En el posoperatorio, se estimula la práctica de movimientos activos tempranos después de que el dolor de la incisión se ha vuelto intolerable (de ordinario hacia el tercer día posoperatorio). Complicaciones Las complicaciones incluyen pérdida de fijación, falta de unión, infección, artritis postraumática y sinostosis cubitorradial. La pérdida de fijación se trata ya sea con revisión de la fijación o resecando el fragmento proximal y fijación del tendón del tríceps al olécranon restante. Antes de resecar el fragmento, debe confir- marse que el codo sea estable sin el fragmento (es decir, que la cabeza radial y el olécranon restante no se subluxen anteriormente una vez que el fragmento se extirpa). Si permanece un mínimo de 30 grados de la escotadura troclear, probablemente el codo será estable, pero esto debe confirmarse en el transoperatorio, al eliminar toda la fijación, con flexión del codo a 90 grados y apli- cando fuerza suavemente sobre el codo. La falta de unión puede ser asintomática a causa de la presencia de tejido fibroso entre los fragmentos. Las faltas de unión sinto- máticas se tratan con reducción, fijación con placa e injerto con hueso esponjoso autógeno. En ocasiones, se produce infección debido a la localización sub- cutánea de la fractura. Se trata enérgicamente debido a la proxi- midad de la articulación del codo. Se retira la fijación para lograr acceso a la articulación para el desbridamiento y la irrigación. Se desbrida el hueso necrótico y se estabiliza la fractura. Se conti- núan los antibióticos sistémicos por un mínimo de seis semanas. La artritis postraumática se trata de manera conservadora con antiinflamatorios no esferoides o inyección de esferoides. Las alter- nativas quirúrgicas incluyen artroplastia y, raramente, artrodesis. Fracturas y luxaciones del codo 143 La sinostosis cubitorradial se produce más frecuentemente des- pués de las fracturas de tipo IV, V o VI. Las alternativas de trata- miento incluyen no hacer nada, la resección de un puente óseo, u osteotomía para colocar la mano en una posición más funcional. LUXACIONES DEL CODO En este apartado se revisan las luxaciones del codo, con inclu- sión de las fracturas de Monteggia y las luxaciones aisladas de la cabeza radial. Clasificación Las luxaciones del codo se clasifican de acuerdo con la posición del radio y del cúbito en relación con el húmero distal. Los tipos de luxación del codo son posterior, medial, lateral, anterior, y divergente. Con mucho, las luxaciones posteriores son el tipo más común de luxación del codo. Además de desplazarse posteriormente, el ra- dio y el cúbito se pueden desplazar ligeramente en dirección la- teral o medial. La presencia de desplazamiento medial o lateral no afecta el tratamiento ni el pronóstico. La presencia de una fractura de la cabeza radial o de la apófi- sis coronoides frecuentemente hará que sea inestable cualquier intento de reducción, y de ordinario requerirá que se practique tratamiento abierto de estas fracturas. Las luxaciones mediales y laterales son lesiones poco frecuentes. Estas luxaciones tienen un pronóstico más malo que la luxación posterior más habitual. Con frecuencia, una luxación medial o lateral es, en realidad, una subluxación (es decir, en una luxación medial, la escotadura troclear se articula con el epicóndilo me- dial, y la cabeza radial se articula con la tróclea; en una luxación lateral, la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral; fig. 10-13). Las luxaciones anteriores del codo son lesiones extremadamente raras. El mecanismo de la lesión es ya sea tracción del antebrazo con el codo extendido, o un golpe en la parte posterior del codo flexionado. Las luxaciones divergentes también son lesiones raras. Son dis- tintas de otros tipos de luxaciones del codo, ya que hay disociación del radio y el cúbito. Es necesario que el ligamento anular y la membrana interósea se desgarren para que se produzca una luxación divergente. Hay dos variedades, anteroposterior y me- dial-lateral. En la luxación divergente anteroposterior, la cabeza 144 Manual de fracturas Fig. 10-13. Luxación lateral del codo. En la proyección lateral (que no se presenta), el olécranon se articula con el cóndilo humeral. radial está luxada hacia adelante, al interior de la fosa coronoi- des, y el cúbito se encuentra luxado en sentido posterior, con la apófisis coronoides en la fosa del olécranon. En las luxaciones divergentes mediales-laterales, la cabeza radial se articula con la tróclea, y la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El paciente se presenta con dolor e hinchazón del codo. Todas las luxaciones del codo se caracterizan por pérdida de la relación normal de los epicóndilos con el vértice del olécranon. Este ha- llazgo físico puede ser oscurecido por la presencia de hinchazón. No obstante, si está presente, distingue a la luxación el codo de Fracturas y luxaciones del codo 145 otras lesiones, como la fractura supracondilar y transcondilar extraarticular del húmero. Las luxaciones posteriores se caracte- rizan adicionalmente por acortamiento aparente del antebrazo y fijación del codo en una flexión de 45 grados. En las luxaciones medial y lateral, el codo tiene un aspecto más ancho que el nor- mal, y puede haber cierto movimiento activo y pasivo del codo. En las luxaciones anteriores, el codo se encuentra en extensión, el antebrazo suele hallarse en supinación, y el cóndilo humeral y la tróclea son palpables posteriormente. En las luxaciones divergen- tes, el antebrazo aparece acortado, y el codo está fijo en grados diferentes de flexión. Examen radiográfico El diagnóstico de luxación del codo se confirma por medio de radiografías anteroposteriores y laterales. Las vistas oblicuas son útiles para definir adicionalmente la relación entre el húmero dis- tal, y el radio y cúbito. De ordinario, las vistas especiales y los estudios de tomografía por computadora no definen adicional- mente la lesión. Tratamiento inicial El codo se enferula o se mantiene en un cabestrillo hasta que se obtienen las radiografías y se lleva a cabo una reducción cerrada. Lesiones relacionadas Se producen lesiones relacionadas de las estructuras neurovascu- lares circundantes. La lesión más significativa clínicamente afec- ta a la arteria braquial. Se producen con relativa frecuencia lesio- nes vinculadas de los nervios mediano, cubital y radial. Por lo tanto, se efectúa un examen neurológico cuidadoso. Las lesiones óseas relacionadas también son comunes. Las fracturas más sig- nificativas clínicamente son las de la apófisis coronoides y de la cabeza o cuello radial. La combinación de una fractura de la apó- fisis coronoides y una fractura de la cabeza radial requerirá re- ducción abierta y nueva fijación de la fractura de la apófisis coro- noides, y reducción abierta y fijación interna, o sustitución de la fractura de la cabeza radial para lograr estabilidad. Una fractura no desplazada de la cabeza o cuello radial puede desplazarse durante la reducción cerrada. Además de las fracturas de la cabe- za y el cuello radi al es, frecuentemente hay rot uras de los epicóndilos medial o lateral. Estas fracturas se vuelven clínica- mente significativas cuando previenen una reducción concéntri- 146 Manual de fracturas ca; si permanecen desplazadas, es probable que se produzca fal- ta de unión. El húmero distal se examina en búsqueda de eviden- cia de fracturas osteocondrales que aumenten la probabilidad de artritis postraumática y prevengan la reducción concéntrica. Tratamiento definitivo En la mayor parte de los casos, el tratamiento comprende la re- ducción cerrada con anestesia local seguida por enferulado. Cuan- do hay una fractura de cabeza o cuello radial no desplazada vin- culada, se indica anestesia regional o general con vigilancia fluoroscópica. La reducción abierta se indica cuando hay cual- quiera de las situaciones siguientes: un fragmento osteocondral interpuesto que evita la reducción concéntrica, una luxación irreducible, el desplazamiento operatorio de una fractura de la cabeza o el cuello radial, o una inestabilidad ligamentosa. La reducción cerrada se lleva a cabo de forma tan atraumática como sea posible. Esto requiere analgesia adecuada y relajación muscular. La maniobra de reducción específica depende del tipo de luxación. La luxación posterior se reduce por tracción en línea con la deformidad, después de corregirse cualquier desplazamiento medial o lateral del antebrazo para alinear el olécranon con el húmero distal. Este método permite que la apófisis coronoides se deslice distalmente más allá del húmero, y el codo se flexiona a 90 grados. Debe haber un alivio inmediato del dolor y aumento de la movilidad. Si esta maniobra falla, el individuo se coloca en posición prona sobre una camilla, con el brazo y el antebrazo colgando sobre su borde. Se suspenden de la muñeca de 2.25 a 4.50 kg de peso, aproximadamente. Después de cinco minutos, se eleva el brazo mientras se flexiona y se reduce el codo. La falta de reducción adecuada de la fractura en la sala de urgencias re- quiere la repetición del proceso en la sala de operaciones, bajo anestesia general o regional, con anestesia y relajación muscular completas. Los fragmentos sueltos encarcelados, los tejidos blan- dos, y un epicóndilo medial encarcelado, pueden bloquear la re- ducción, requiriéndose una artrotomía. Las luxaciones de más de 10 días se tratan mejor con reducción abierta. La incisión de Kocher proporciona acceso a la articulación humerorradial, y un acceso medial hará posible el acceso al epicóndilo medial y a la articulación humerocubital. La fractura de la cabeza radial pue- de asociarse con luxación del codo y rotura del ligamento colate- ral medio. Una cabeza radial desplazada puede bloquear la pronación y la supinación. Como la articulación humerorradial es un estabilizador secundario al esfuerzo valgo, es preferible re- Fracturas y luxaciones del codo 147 parar la cabeza del radio para evitar inestabilidad valgo. Si no es posible realizar la reparación, debe considerarse la reparación del ligamento colateral medial con reemplazo de la cabeza radial o aloinjerto. Las fracturas grandes desplazadas de la apófisis coro- noides se han relacionado con luxación recurrente, y deben repa- rarse. Las luxaciones medial y lateral se reducen por medio de tracción y presión medial o lateral. Las luxaciones anteriores son reducidas mediante la aplicación de tracción longitudinal al antebrazo. Se aplica presión a la cara an- terior del antebrazo, mientras se coloca contrapresión en la cara posterior del húmero. Las luxaciones divergentes anteroposteriores se reducen, primero con la reducción inicial del cúbito y después del radio. El cúbito se reduce como si fuera una luxación posterior. La cabeza radial se reduce por medio de presión directa y supinación del antebrazo. Las luxaciones mediales-laterales se reducen por medio de trac- ción y ejerciendo presión sobre el radio y el cúbito juntos. Complicaciones Las complicaciones de las luxaciones del codo incluyen artritis postraumátíca, pérdida de movilidad, inestabilidad crónica y osificación heterotópica. La inestabilidad crónica después de la luxación del codo puede causar subluxación crónica, reluxación, inestabilidad tipo valgo o inestabilidad rotatoria. La subluxación crónica y la reluxación deben tratarse con reparación o nueva fijación de la cápsula an- terior y de la apófisis coronoides, reparación o reemplazo protési- co de una cabeza radial fracturada, y reparación y reconstrucción del tendón de los ligamentos mediales o laterales (humerocubi- tales), o ambos, junto con un soporte articulado o un fijador ex- terno con gozne. La inestabilidad tipo valgo se trata por medio de reparación o reconstrucción de la porción anterior del liga- mento colateral medial, y la inestabilidad posterolateral con re- paración o reconstrucción de los ligamentos laterales (humerocu- bitales). La osificación heterotópica suele incluir los ligamentos colatera- les, la cápsula o el braquial. Inicialmente se trata por medio de la suspensión de todos los ejercicios de movimientos pasivos y uti- lización de indometacina. Después de que ha madurado el hueso heterotópico, lo que se indica con un gammagrama frío de hueso y concentraciones de fosfatasa alcalina normales en el suero, pue- de extirparse. Los estudios de tomografía por computadora o imagen por resonancia magnética en el preoperatorio ayudan a 148 Manual de fracturas del i near l a r el aci ón de l a osi fi caci ón het er ot ópi ca con los ner vi os y ar t er i as ci r cundant es . LECTURAS SELECCI ONADAS General Hotchkiss RN, Green DP: Fractures and dislocations of the elbow, In Rockwood CA Jr, Green DP and Bucholz RW (eds). Fractures in adults. vol. 1, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1996, pp. 929-1024. Jupiter ]B: Trauma of the adult elbow. In Browner B, Levine A, and Trafton P (eds). Sketetal trauma, vol. II, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997. Morrey BF: Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid. J Bone joint Surg 77A:316-317,1995. 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ANATOMÍA Las características anatómicas importantes de las fracturas del ant ebrazo i ncl uyen: el r adi o, el cúbito, las art i cul aci ones cubitorradial proximal y distal, la membrana interósea, los múscu- los, los nervios, y las arterias. Las articulaciones cubitorradiales proximal y distal se describen en los capítulos 10 y 12. El radio es una extensión de la mano. El refuerzo de su curva- tura apical lateral da lugar a pérdida de la rotación del antebra- zo. El cuerpo del radio es triangular al corte transversal con una esquina cubital que actúa como la fijación de la membrana interósea. El riego sanguíneo de la corteza diafisaria del radio se realiza a través de vasos periósticos e intramedulares. Los vasos intramedulares se originan a partir de una arteria nutricia simple que penetra al radio a través de un orificio en su superficie ante- rior, en su tercio proximal. El cúbito es una extensión del brazo; tiene una curva apical posterior ligera. La mitad proximal del cúbito tiene una curva apical lateral, y la mitad distal una curva apical medial. El borde radial del cúbito proporciona fijación a la membrana interósea. La superficie posterior, o subcutánea, es el origen de la aponeu- rosis profunda del antebrazo. El riego sanguíneo del cúbito se realiza por medio de vasos periósticos e intramedulares. Los va- sos intramedulares se originan de una arteria nutricia simple que penetra al cúbito por un orificio situado en la superficie anterior del hueso, en un sitio apenas proximal a su punto medio. La membrana interósea es una hoja aponeurótica cuyas fibras están dirigidas con forma de abanico del radio al cúbito. La con- densación de sus fibras en la parte media de su sustancia se de- nomina ligamento interóseo. Espacios en la membrana interósea 150 Fracturas del antebrazo 151 dan paso a los vasos interóseos anteriores y posteriores. La mem- brana interósea separa los compartimientos flexor y extensor, y actúa como punto de origen de músculos tanto flexores como extensores; también amortigua la transmisión de fuerzas dirigi- das proximalmente a lo largo del radio al cóndilo humeral. Una membrana interósea intacta es suficientemente fuerte para resis- tir la migración proximal del radio, haciendo posible la resección de la cabeza radial. Los músculos del antebrazo se dividen en compartimientos flexor y extensor. Los flexores se dividen adicionalmente en flexo- res superficiales, que se originan en el húmero, y los flexores pro- fundos que se inician en el radio, el cúbito y la membrana inter- ósea. El grupo superficial incluye al pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo, el flexor cubital del carpo, y el flexor superficial de los dedos. El grupo flexor profundo incluye al flexor profundo de los dedos, al flexor largo del pulgar, y al pronador cuadrado. Todos los flexores son inervados por el ner- vio mediano o su rama interósea anterior, con excepción del flexor cubital del carpo y el lado cubital del flexor profundo de los de- dos. Estos son inervados por el nervio cubital. El nervio interóseo anterior se origina en la parte posterior del nervio mediano, en el antebrazo proximal, e inerva a los múscu- los flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, una parte del flexor superficial, y el pronador cuadrado. Tiene fibras sensitivas terminales en las articulaciones que constituyen la muñeca. La lesión del nervio interóseo anterior suele manifestar- se por debilidad o pérdida de la flexión de las articulaciones in- terfalángicas de los dedos pulgar e índice. El compartimiento extensor se divide en los grupos superficial y profundo. Los músculos del grupo superficial se originan en el húmero y en el tendón extensor común. El grupo superficial in- cluye los músculos braquiorradiales, extensores radiales largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meñi- que, y extensor cubital del carpo. El grupo extensor profundo incluye al supinador, el abductor largo del pulgar, los extensores largo y corto del pulgar, y el extensor del índice. Los músculos del grupo extensor profundo, con excepción del supinador, se originan en el radio, el cúbito y la membrana interósea. Los múscu- los del compartimiento extensor son inervados por el nervio ra- dial o su rama muscular terminal, el nervio interóseo posterior. Tres músculos extienden el radio y el cúbito: el pronador re- dondo, el pronador cuadrado y el supinador. Después de una fractura del antebrazo, estrechan el espacio interóseo dando lu- gar a pérdida de la rotación del antebrazo. La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital en un punt o a 1 cm distal a la articulación del codo. La arteria radial 152 Manual de fracturas tiene un trayecto a lo largo del lado radial del antebrazo hasta la muñeca, donde está situada entre el tendón del flexor radial del carpo y el radio. Se palpa con mucha facilidad en esta localiza- ción. La arteria radial termina en el arco palmar profundo. La arteria cubital tiene un trayecto a lo largo del lado cubital del antebrazo hasta que alcanza la muñeca. Durante su trayecto ori- gina varias ramas, de las cuales la más importante es la arteria interósea común. La arteria interósea común da origen, a su vez, a las arterias interóseas anterior y posterior. La arteria interósea anterior sigue un trayecto sobre la superficie anterior de la mem- brana interósea junto con la rama interósea anterior del nervio mediano. Da origen a ramas musculares y arterias nutricias que abastecen al radio y al cúbito. La arteria interósea posterior atra- viesa la membrana interósea proximalmente, alcanzando al com- partimiento extensor, donde sigue un trayecto entre el grupo su- perficial y profundo de músculos, dando origen a múltiples ra- mas musculares. Clasificación Las lesiones del antebrazo se clasifican ampliamente en dos gru- pos: simples y complejas. Las lesiones simples son fracturas sin rotura ligamentosa vinculada. En este grupo se incluyen fractu- ras aisladas del radio y el cúbito (la fracturas en "garrotazo") y fracturas tanto del radio como del cúbito (la fractura de "ambos huesos"; figs. 11-1 a 11-5). Las lesiones simples son el resultado de trauma directo (p. ej., un golpe en el antebrazo). Se describen como cerradas o abiertas, no conminuta o conminuta, y no des- plazadas o desplazadas; cuando se encuentran desplazadas, en- tonces se hallan acortadas o con una desviación angular. Las lesiones complejas se caracterizan por rotura ligamentosa. En estas lesiones se rompen las articulaciones tanto proximal o distal, como ambas cubitorradiales, y parte de la membrana interósea, o su totalidad. El componente de tejidos blandos de estas lesiones complejas es, en muchos casos, de mayor significa- do que la fractura. Fig. 11-1. Fractura transversal no desplazada (de "garrotazo") del radio. Fracturas del antebrazo 1 5 3 Figs. 11 -2 y 11 -3. Fracturas transversales no desplazadas (de "garrotazo") del cúbito. 154 Manual de fracturas Figs. 11-4 y 11-5. Fracturas de ambos huesos. Fracturas del antebrazo 155 La fractura de Monteggia en los adultos es sustancialmente dis- tinta a la misma lesión en los niños. Estas lesiones son frecuente- mente el resultado de un trauma de alta energía, y la luxación posterior de la cabeza radial (Bado tipo II) es más común que su luxación anterior (Bado tipo I; fig. 11-6). Además, las fracturas conminuta de la cabeza radial, fracturas de la apófisis coronoi- des, y un fragmento proximal osteopénico pequeño pueden ha- cer que sea difícil de alcanzar el objetivo de lograr una reducción anatómica estable de todos los componentes de la fractura. La fractura diafisaria ipsolateral del húmero (lesión de codo flotan- te), que requiere fijación con placa estable, puede observarse con las lesiones de alta energía Bado tipo I. La fractura de Galeazzi y la fractura del cúbito distal con rotura ligamentosa son fracturas del tercio distal del radio o el cúbito, y una luxación de la articulación cubitorradial distal (figs. 11-7 a 11-9). Estas dos fracturas son fracturas oblicuas cortas, que se pro- ducen en la unión diafisometafisaria distal. El mecanismo de la lesión de la fractura de Galeazzi es una pronación forzada (de ordinario durante una caída sobre la mano extendida) o por un golpe directo. Recientemente se ha descrito la lesión en espejo, fractura del cúbito con luxación de la articulación cubitorradial distal, y no es bien comprendida. Ambas lesiones incluyen rotu- ra de la articulación cubitorradial distal y un desgarro de la mem- brana interósea desde su parte más distal a la fractura del radio o del cúbito. La lesión de Essex-Lopresti (disociación cubitorradial) es una frac- tura o luxación de la cabeza radial con rotura de la articulación cubitorradial distal y desgarro de la totalidad de la membrana interósea. La atención debe centrarse sobre la lesión en el codo lateral o una fractura-luxación de tipo Galeazzi en el antebrazo distal, pero el principal componente de la lesión, la disociación cubitorradial, frecuentemente pasa inadvertida. El diagnóstico y tratamiento apropiados y tempranos (mantenimiento de la arti- culación humerorradial para evitar la migración proximal del radio) es importante para obtener un resultado satisfactorio. Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas con fracturas del antebrazo, incluyen fracturas y luxaciones del codo y la muñeca, lesiones neurovascu- lares, y síndrome de compartimiento. Las radiografías de la muñeca y el codo permiten evaluar si hay fracturas o luxaciones vinculadas. Frecuentemente se presentan laceración, compresión o estira- miento de arterias y nervios en el momento de la lesión. Mientras 156 Manual de fracturas Fig. 11-6. Fractura de Monteggia, o una fractura del cúbito, relacionada con una luxación proximal del radio. Figs. 11 -7 y 11 -8. Fractura de Galeazzi, o una fractura distal del radio rela- cionada con rotura de la articulación cubitorradial distal. Fracturas del antebrazo 1 5 7 Fig. 11-9. Fractura del cúbito relacionada con rotura de la articulación cubi- torradial distal. mayor sea el desplazamiento inicial más grande será la probabi- lidad de una lesión neurovascular relacionada. La presencia de pulsos distales a la fractura y el llenado capilar de los lechos un- gueales indica vascularidad adecuada. En casos dudosos, se in- dica la práctica de un arteriograma para lograr un diagnóstico definitivo. El nervio lesionado más frecuentemente en asociación con una lesión del antebrazo es el nervio interóseo posterior. Este es par- ticularmente el caso en las fracturas de Monteggia. La lesión del nervio es común en relación con fracturas del antebrazo, y difie- re considerablemente según el tipo de fractura y las fuerzas que la han producido. La lesión nerviosa se identifica mediante un examen neurológico centrado de los nervios radial, cubital y mediano. El síndrome de compartimiento afecta más frecuentemente al com- partimiento flexor, pero también puede estar implicado el com- partimiento extensor. El paciente se queja de dolor intenso. Los compartimientos están tensos, y cualquier intento de estirar pa- sivamente los músculos en el compartimiento exacerba el dolor. La medición de la presión del compartimiento hace posible el diagnóstico definitivo. El tratamiento es la descompresión qui- rúrgica de urgencia, con inclusión de la aponeurosis bicipital proximalmente y el túnel del carpo distalmente. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor y antecedentes de trauma. Puede presentarse una de- formidad obvia. La piel se examina para detectar heridas que puedan comunicarse con la fractura. Se examinan el codo y la articulación cubitorradial distal para evaluar si han sido lesiona- dos. El déficit neurológico no es frecuente, con excepción del caso de heridas penetrantes y fracturas abiertas de alta energía. 158 Manual de fracturas Examen radiográfico Las radiografías en las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo, la muñeca y el codo son adecuadas para evaluar la mayor parte de las lesiones del antebrazo. En ocasiones, son de utilidad las vistas de comparación de la muñeca opuesta o los estudios de tomografía por computadora de ambas muñecas para evaluar las posiciones relativas del radio y el cúbito distales. Las vistas con esfuerzo, obtenidas mediante la desviación radial de la muñeca, pueden ser diagnósticas de la lesión de Essex-Lopresti. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es la alineación y el enferulado del antebra- zo. Las fracturas desplazadas o con desviación angular se ali- nean, con suministro de analgesia parenteral y aplicación de trac- ción a través del antebrazo al suspender la mano de los dedos y al colgar 2.25 a 4.5 kg de peso, aproximadamente, del brazo. No es necesario realizar la alineación anatómica de las fracturas que serán tratadas mediante cirugía; es aceptable cierto grado de acor- tamiento o formación angular, ya que se corrige por medio de cirugía. Se aplica una férula que se extiende desde el húmero proximal, a través del codo, hasta las articulaciones metacarpo- falángicas. El codo se flexiona a 90 grados con el antebrazo en rotación neutral. Si no puede reducirse la cabeza radial con mé- todos cerrados después de una fractura de Monteggia, se practi- ca reducción abierta y estabilización, dentro de un plazo de 24 horas posteriores a la lesión, para minimizar la incidencia de de- terioro neurovascular. Tratamiento definitivo Lesiones simples del antebrazo Las fracturas aisladas del cúbito (fracturas de "garrotazo") que son desplazadas menos de 50%, con formación angular menor de 15 grados, y en las cuales el espacio interóseo se mantiene, se tratan de manera no operatoria. Se aplica una férula que se ex- tiende desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalángi- cas a lo largo del lado cubital del antebrazo. A las cuatro sema- nas se retira la férula, y se envuelve laxamente el antebrazo con un vendaje compresivo. Se obtienen radiografías a las semanas 1, 2, 3 y 6 para confirmar que la alineación no ha cambiado y la fractura está reparándose. Las fracturas aisladas no desplazadas del radio pueden tratar- se con un enyesado largo de brazo, pero deben ser objeto de un Fracturas del antebrazo 159 seguimiento cuidadoso ya que tienden a desplazarse. Cualquier desplazamiento o desviación angular que se produzca debe tra- tarse por medio de reducción abierta y fijación interna inmedia- ta, ya que invariablemente tiende a progresar. Las fracturas aisladas del radio y el cúbito que son desplaza- das o presentan una formación angular, o en las cuales está dete- riorado el espacio interóseo, se reducen y estabilizan. Para las fracturas de la mitad proximal del radio puede utilizarse un ac- ceso dorsal, en la forma descrita por Thompson (1918), o de pre- ferencia volarmente, como fue descrito por Henry (1950); en las fracturas de la mitad distal del radio se utiliza un acceso volar. En las fracturas del cúbito, se usa un acceso a lo largo del borde subcutáneo. La fractura se reduce y estabiliza con una placa de compresión dinámica (PCD). Cuando más de la mitad de la cor- teza es conminuta, la fractura se injerta con hueso esponjoso autógeno. Se indica la aplicación de clavos intramedulares en el caso de fracturas segmentarias o en aquellas del radio proximal, en las cuales el nervio interóseo posterior es vulnerable a la lesión du- rante la exposición. Los clavos se insertan en un punto cubital al tubérculo de Lister, en caso de las fracturas del radio, y a través del olécranon en las fracturas del cúbito. Los clavos se flexionan para restaurar el arqueamiento normal del radio y el cúbito, esta- bleciendo de nuevo de esa manera el espacio interóseo. En el posoperatorio se estimula la práctica de ejercicios activos en el intervalo de movimiento del antebrazo, la muñeca y el codo. Si se ha aplicado una placa en la fractura, se califica como repara- da cuando hay trabéculas que cruzan la fractura radiográfica- mente. Esto puede tardar hasta seis meses. La formación de callo, el desplazamiento o la desviación angular indican pérdida de la fijación. La reparación de las fracturas que han sido estabilizadas con un clavo intramedular es más fácil de evaluar ya que la fija- ción no es rígida y los síntomas del individuo se correlacionan con el grado de curación. Lesiones complejas Una parte importante en la terapéutica de las lesiones complejas es el tratamiento adecuado de todos los componentes. La fractura de Monteggia se trata mediante operación quirúr- gica. La fractura cubital debe reducirse anatómicamente y apli- carse una placa de compresión dinámica de 3.5 mm (frecuente- mente la fijación con banda de tensión y placas semitubulares es inadecuada). La fractura de la apófisis coronoides, y la fractura conminuta de la cabeza radial, frecuentemente vinculada con frac- 160 Manual de fracturas turas Bado tipo II, requieren reducción anatómica y fijación esta- ble de la apófisis coronoides, así como reducción y fijación de la fractura de la cabeza radial, de ser posible, o resección de esta cabeza, con o sin reemplazo protésico, en las fracturas que son intensamente conminuta. Se obtienen radiografías transoperato- rias para confirmar que la reducción es anatómica y que la apófi- sis coronoides y la cabeza del radio están reducidas. En el poso- peratorio, se aplica una férula larga de brazo con el codo en flexión de 90 grados y el antebrazo en rotación neutra. Es importante la movilización temprana del codo y del antebrazo, dentro de los límites impuestos por la lesión de tejidos blandos, para reducir el riesgo de sinostosis. La fractura Bado tipo I, menos común, es frecuentemente una lesión de alta energía con lesión neurovascular, síndrome de com- partimiento, y fractura ipsolateral del húmero. La reducción y fijación de la fractura cubital con placa de compresión dinámica de 3.5 mm suele producir como resultado la reducción de la luxación de la cabeza radial. Cualquier fractura relacionada del húmero debe tratarse con reducción abierta y fijación interna. La fractura de Galeazzi, y la fractura del cúbito distal con rotu- ra cubitorradial, se tratan con aplicación de placa rígida de la fractura. La exploración quirúrgica se realiza por medio de un acceso volar del radio y a través de una incisión de la piel parale- la con el borde subcutáneo del cúbito. Cuando la apófisis estiloi- des cubital es arrancada por el fibrocartílago triangular, se redu- ce y estabiliza con alambres de Kirschner o un tornillo. La articu- lación cubitorradial distal suele reducirse cuando se aplica una placa en la fractura radial y se restaura la longitud del radio. Si la articulación cubitorradial distal es inestable, puede reducirse mediante supinación del antebrazo. Se aplica una férula corta de brazo, a menos que la articulación cubitorradial distal requiera reducción e inmovilización en supinación. La disociación cubitorradial (lesión de Essex-Lopresti) es una lesión de la articulación cubitorradial distal y la articulación humerorradial ipsolateral, vinculada con rotura de la membrana interósea. Cuando hay una lesión relacionada de la articulación cubitorradial distal, está contraindicada la resección de la cabeza radial por una fractura conminuta, debido a que puede producir- se una migración proximal del radio. Se recomienda que la lesión aguda se trate con reparación de la articulación humerorradial, reducción abierta y fijación interna de cualesquiera fracturas dis- tales del antebrazo, y movilización de la articulación cubitorradial distal en un enyesado largo de brazo con el antebrazo en supi- nación. Si la articulación cubitorradial distal es inestable, debe realizarse reducción abierta con fijación del cúbito al radio con Fracturas del antebrazo 161 alambres de Kirschner, y reparación de los ligamentos cubitorra- diales distales. Fracturas abiertas del radio y el cúbito Las fracturas abiertas del antebrazo se clasifican en tres tipos. El tipo I se relaciona con una herida limpia y laceración menor de 1 cm. El tipo II se vincula con una laceración mayor de 1 cm, sin lesión extensa de tejidos blandos. La causa ordinaria de las heri- das de tipos I y II es la penetración de dentro hacia afuera por los extremos fracturados de hueso. Las fracturas abiertas de tipo III se asocian con lesión extensa de tejidos blandos o una fractura segmentaria, y se han subdividido en lesiones de tipo III-A, por heridas por arma de fuego con cobertura adecuada de tejidos blan- dos, y tipo III-B, lesiones en ambiente contaminado, como lesio- nes en granjas o lagos, con daño extenso de tejidos blandos y denudamiento perióstico significativo, vinculado con contami- nación notable que no es necesariamente visible. Puede haber material extraño oculto en las profundidades de la herida, o el ambiente, que por sí solo puede vincularse con un número gran- de de microorganismos bacterianos, como los que pueden pre- sentarse en un lago o granja contaminados. Las fracturas abiertas de tipo III-C se relacionan con lesión vascular que necesitan reanastomosis. La consideración primaria en el tratamiento de estas heridas consiste en prevenir la infección de tejidos blandos y hueso. Para lograr esto, deben practicarse exploración y desbridamiento de la herida inmediatos adecuados. Se asegura la profilaxia contra el tétanos. La herida debe limpiarse y vendarse en la sala de ur- gencias e iniciarse el tratamiento antibiótico intravenoso. Se lle- va al paciente a la sala de operaciones, donde la administración de anestesia general o una anestesia regional adecuada permite el uso de torniquete. Después de la preparación del miembro, las heridas se amplían de forma tal que pueda realizarse una explo- ración adecuada de los tejidos blandos en la lesión ósea. Se elimi- nan la piel, la aponeurosis, el músculo y el hueso desvitalizados, y se lleva a cabo una fasciotomía extensa, tanto proximal como distal a la herida, de manera tal que no pasen inadvertidos los tejidos blandos desvitalizados o materiales extraños. Las estruc- turas neurovasculares en la vecindad de la herida se exponen con el propósito de que se pueda valorar su integridad. La herida se lava minuciosamente con una solución antibiótica. Las fracturas abiertas de tipos I, II y III-A generalmente se pue- den estabilizar con fijación interna primaria mediante el uso de una placa y tornillos, en la forma descrita para las fracturas ce- 1 6 2 Manual de fracturas rradas; no obstante, las heridas deben dejarse abiertas para lo- grar un cierre de la herida retrasado en tres a cinco días. Se conti- núa la utilización de antibióticos intravenosos durante cuatro a cinco días a menos que se produzca una infección de la herida. Las fracturas abiertas tipos III-B y III-C casi nunca son adecua- das para fijación interna. En estas fracturas puede utilizarse un fijador externo con medios clavos, o clavos y enyesado, para mantener la reducción. Después de que se han reparado los teji- dos blandos sin infección, puede practicarse injerto de hueso es- ponjoso retrasado o reducción abierta y fijación interna retrasada con placa y tornillos, injerto de hueso esponjoso, en caso necesario. Complicaciones Las complicaciones de las lesiones del antebrazo incluyen unión deficiente, mala unión, sinostosis (relacionada con osificación heterotópica), infección, refractura, y subluxación o artrosis pos- traumática de las articulaciones cubitorradiales distales o proxi- males. La falta de unión de estas fracturas se produce más frecuente- mente cuando se ha llevado a cabo una fijación interna inadecua- da. También puede asociarse con falta de injerto primario de hueso esponjoso, cuando está indicado, e infección. Para evitar el fraca- so de la fijación interna deben usarse placas de compresión diná- mica de 3.5 mm con un número adecuado de cortezas fijas, en sentidos proximal y distal a la fractura. Las placas semitubulares no proporcionan fijación adecuada. Las faltas de unión sintomá- ticas se reducen, estabilizan con una placa de compresión diná- mica adecuada, y se injertan con hueso esponjoso autógeno. La unión deficiente debe prevenirse realizando reducción abierta y fijación interna en la mayor parte de las fracturas diafisarias del antebrazo. La principal causa de unión deficiente, después de una fractura del cuerpo del radio o del cúbito, es la falta de un segui- miento radiográfico adecuado, y práctica de reducción abierta y fijación interna, tan pronto como comienza a desplazarse una frac- tura no desplazada (fig. 11-10). La osteotomía correctora es su- mamente eficaz cuando se lleva a cabo tan pronto como es posi- ble después de la lesión. Puede ser difícil obtener un contacto óseo satisfactorio para una fijación interna estable. En los indivi- duos que se someten a tratamiento operatorio más de un año después de la fractura inicial, las complicaciones aumentan y la ganancia en límites de rotación del antebrazo disminuye. Las in- dicaciones ordinarias para la osteotomía correctora son la pérdi- da de rotación del antebrazo, la deformidad estética, y la inesta- bilidad de la articulación cubitorradial distal. Fracturas del antebrazo 163 Fig. 11-10. Esta mala unión de una fractura de ambos huesos del antebra- zo fue no desplazada al principio. Produjo una deformidad estética intensa con el antebrazo fijo en rotación neutra. La infección de heridas se trata regresando al paciente a la sala de operaciones, donde su herida se puede abrir y limpiar ade- cuadamente. Se obtiene un cultivo. Si la placa y los tornillos aún proporcionan una fijación adecuada se dejan colocados. La heri- da se deja abierta y se da soporte con una férula. Si la infección está controlada, se efectúa el cierre retrasado de la herida después de cinco dias. En algunos casos, la herida se deja abierta, y se permite que se repare de forma secundaria con un injerto de piel, según se requiera. La fractura debe unirse si la infección se con- trola; sin embargo, puede requerirse injerto con hueso esponjoso. Las lesiones de los nervios no son habituales, con excepción de las heridas penetrantes (es decir, fracturas por armas de fuego). El pronóstico de estas lesiones frecuentemente es malo sin explo- ración quirúrgica y reparación. Esto suele realizarse como un pro- cedimiento secundario debido a que es difícil evaluar el grado de lesión nerviosa en el momento de la exploración primaria. El síndrome de compartimiento después de las fracturas del antebrazo es frecuente. Es muy importante, cuando se lleva a cabo reducción abierta y fijación interna, desinflar el torniquete y pro- porcionar una hemostasia adecuada con anterioridad al cierre de la herida. La aponeurosis del antebrazo no debe cerrarse. La sinostosis se puede tratar mediante resección, después de que se le ha dado oportunidad de madurar, si el deterioro fun- cional es significativo. Las manifestaciones de madurez incluyen 164 Manual de fracturas presencia de una masa bien osificada con márgenes cortícalizados, un gammagrama frío de hueso, concentraciones de fosfatasa alcalina sérica normales, y el paso de casi 12 meses desde el mo- mento de la lesión. La osificación heterotópica con sinostosis se halla más frecuentemente después de las lesiones causadas por traumas de alta energía o en los individuos con lesión concomi- tante de la cabeza. La sinostosis tiene mayor probabilidad de re- currir después de una resección cuando está situado en la parte paraarticular proximal o distal del antebrazo. La subluxación dolorosa y la osteoartritis postraumática de las articulaciones cubitorradiales se tratan con fármacos antiinfla- matorios o inyección local de esteroides. Si estas medidas fraca- san, la artrosis cubitorradial distal puede tratarse por artrodesis distal del radio y el cúbito, y resección de una sección de 1 cm de la metáfisis cubital distal para producir una falta de unión, pre- servando así la rotación del antebrazo (método de Sauve-Kapandji). La extracción regular de la placa diafisaria después de la fija- ción de la fractura no suele ser necesaria ni conveniente, debido a que no se afecta la densidad general del hueso ni la fuerza de pronación. La extracción de la placa puede complicarse por le- sión neurovascular y refractura. LECTURAS SELECCIONADAS Elstrom JA, Pankovich AM, Egwele R: Extraarticular low velocity gunshot fractures of the radius and ulna. J Bone joint Surg 60A:335-341,1978. Grace TG, Eversman WW Jr: Forearm fractures: Treatment by rigid fixation with early motion. J Bone joint Surg 62A:433-438,1980. Henry AK: Extensile exposure applied to limb surgery, 1 st ed. (3rd reprint). Edinburgh: E and S Livingstone Ltd. 53-64, 1950. Lamey DM, Fernandez DL: Results of the modified Sauve-Kapandji procedure in the treatment of chronic posttraumatic derangement of the distal radioulnar joint. J Bone joint Surg 80A: 1758-1769,1998. Pollack FH, Pankovich AM, Prieto JJ, Lorenz M: The isolated fracture of the ulnar shaft. Treatment without immobilization. J Bone joint Surg 65A:339- 342, 1983. Reckling FW: Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzi lesions). J Bone joint Surg 64A:857-863, 1982. Ring D, Jupiter JB, Simpson NS: Monteggia fracture in adults. 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En la superficie dorsal del radio está el tubérculo de Lister, que tiene un surco a lo largo del arco medial para el tendón del extensor largo del pulgar. El músculo pronador cuadrado se inserta a lo largo de la superficie volar del radio. La elevación de este músculo proporciona acceso a esta superficie del radio para fijación de la fractura. La escotadura sigmoides se articula con el cúbito. El cúbito distal está constituido por la cabeza y la apófisis esti- loides. Presenta un surco dorsalmente para el tendón del exten- sor cubital del carpo. La porción distal de la cabeza está separada del semilunar y el hueso piramidal por un complejo de fibrocar- tílago triangular. Este consiste en un disco articular central y li- gamentos marginales dorsales y volares en los lados respectivos. Tres cuartas partes de la cabeza y el cúbito están cubiertas por cartílago articular (270 grados) que se articula con la escotadura sigmoidea del radio. En la superficie volar del cúbito distal se encuentra el origen del pronador cuadrado. La articulación de la muñeca es biaxil (es decir, se mueve a lo largo de dos ejes). El radio distal tiene dos articulaciones meno- res: las articulaciones radioescafoides y radiosemilunar. La por- ción radial de la articulación radioescafoides es parte de la apófi- sis estiloides radial que es fracturada en una fractura de Chauffeur. La fosa semilunar se halla separada de la fosa escafoides por un borde pequeño. Cuando se fractura y deprime, la porción central 165 1 6 6 Manual de fracturas de la fosa semilunar se conoce como un fragmento en sacabocados. Los límites normales de movimiento de la muñeca son de 80 gra- dos de flexión palmar, 70 grados de dorsiflexión, 20 grados de desviación radial, y 40 grados de desviación cubital. La articulación cubitorradial distal es una articulación de gozne uniaxil. El radio gira a través de un eje fijo, la apófisis estiloides cubital. El complejo triangular de fibrocartílago se fija a la base de la apófisis estiloides del cúbito y ayuda a mantener juntos al radio y el cúbito. Los límites normales de movimiento para la articulación cubitorradial distal son de 70 grados para pronación y para supinación. Las características importantes del aspecto radiográfico del ra- dio distal son la longitud radial, el ángulo radial y la inclinación volar. La longitud radial se mide de una línea perpendicular al cuerpo radial trazada a través de la fosa semilunar hasta la punta de la apófisis estiloides del radio (normalmente 12 a 15 mm; fig. 12-1). El ángulo radial es el ángulo entre una línea trazada desde la articulación cubitorradial distal y la apófisis estiloides del ra- dio, y una línea perpendicular al cuerpo radial a través de la fosa semilunar (normalmente 23 grados; fig. 12-1). La inclinación volar se mi de en la placa lateral, y es el ángulo entre una línea trazada a través de los rebordes dorsal y volar, y una línea trazada per- Fig. 12-1. Extensión del radio y ángulo radial. 12-15 mm 23° Fracturas del radio distal 167 pendicularmente al cuerpo del radio (normalmente a 10 grados volarmente; fig. 12-2). Estas mediciones deben tenerse presentes cuando se evalúan las placas posteriores a la reducción. Las estructuras de tejidos blandos circundantes son una consi- deración importante en las fracturas distales del radio. Ligamen- tos fuertes rodean al aspecto volar de la articulación radiocar- piana; los ligamentos dorsales no son tan fuertes. Los tendones extensores de despl azan a través de seis compart i mi ent os retinaculares en la cara dorsal de la muñeca. Aunque pocas veces se lesionan de manera aguda, puede producirse rotura por des- gaste (especialmente el tendón del extensor largo del pulgar) en presencia o ausencia de unión deficiente. En posición volar del radio distal, se encuentra el túnel del carpo que contiene nueve tendones y el nervio mediano. Deben verificarse síntomas de dis- función del nervio mediano en todas las fracturas del radio dis- tal. La arterial cubital, el nervio cubital y el tendón del flexor cu- bital del carpo se encuentran en posición volar y cubital al radio distal. La arteria y el nervio cubitales penetran al canal de Guyon en un punto más distal, entre el hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchudo, cuyo techo está formado por el ligamento carpiano volar unido con la extensión distal tendinosa de la in- serción del flexor cubital del carpo, el ligamento pisiganchoso. La arteria radial y el tendón del flexor radial del carpo se en- cuentran fuera del túnel del carpo del lado radial volar del radio distal. Fig. 12-2. Inclinación volar del radio distal. 168 Manual de fracturas FRACTURAS DEL RADIO DISTAL Clasificación Los sistemas de clasificación AO y Frykman son los usados más ampliamente. El autor clasifica a las fracturas del radio distal en tres grupos principales: no desplazadas; desplazadas extraar- ticulares, y desplazadas intraarticulares. Las fracturas no desplazadas pueden ser extraarticulares o intraarticulares. Las fracturas desplazadas extraarticulares no afectan a la articula- ción radiocarpiana ni cubitorradial. Se clasifican adicionalmente de acuerdo con la dirección del desplazamiento: dorsalmente (p. ej., fractura de Colles) o volarmente (fractura de Smith tipo I o II; fig. 12-3). Las fracturas extraarticulares desplazadas conminuta son lesiones de alta energía y frecuentemente tienen un compo- nente no desplazado que penetra a una de las articulaciones. Las fracturas desplazadas intraarticulares involucran la articula- ción radiocarpiana, la articulación cubitorradial distal, o ambas. Un desplazamiento articular no corregido mayor de 2 mm tiene un diagnóstico peor, especialmente en pacientes más jóvenes. Con mayor frecuencia, la i ncongruenci a articular afecta la fosa semilunar (fragmento en sacabocados). Las fracturas intraar- ticulares desplazadas se clasifican de manera adicional de acuer- do con que sean simples (pocas líneas de fractura) o conminuta. Otros epónimos de estas fracturas son dorsal de Barton, volar de Barton y fractura de Chauffeur (fig. 12-4). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dos poblaciones de individuos que sufren fracturas distales del radio. La primera comprende a las personas de edad avanza- da, que tienen hueso osteopénico y han sufrido la fractura du- rante un trauma relativamente menor. La fractura suele ser me- tafisaria y extraarticular. El segundo grupo de pacientes es más joven y ha sufrido la fractura como resultado de una lesión de alta energía (p. ej. caída de una altura). La mayor parte de estos individuos tiene hueso denso, y frecuentemente la fractura es intraarticular y conminuta, y presenta lesiones relacionadas. Hay dolor, hinchazón y deformidad de la muñeca. Se practica un examen neurovascular, y se examina la muñeca por la posible presencia de heridas abiertas. Fracturas del radio dista/ 1 6 9 Fig. 12-3. Los tres tipos de fracturas extraarticulares del radio distal: A, una desplazada dorsalmente o fractura de Colles. B, una desplazada volarmente, fractura metafisaria, o fractura de Smith tipo I. C, una fractura desplazada volarmente que comienza en el reborde dorsal, o fractura de Smith tipo II. A B c 170 Manual de fracturas Fig. 12-4. Tipos de fracturas ¡ntraarticulares del radio distal: A, fractura dor- sal de Barton. B, fractura volar de Barton. C, fractura de la apófisis estiloi- des radial, conocida también como fractura de Chauffeur. D, fractura en sacabocados de la fosa semilunar. c B A Fracturas del radio dista! 171 Fig. 12-4. Continuación. Examen radiográfico Se obtienen radiografías anteroposterior, lateral y oblicua, reti- rando cualquier cosa que pueda obstaculizar la evaluación de la fractura, como férulas. La cantidad de desplazamiento que se observa en las placas previas a la reducción proporciona un indi- cio sobre la estabilidad de la fractura. Las radiografías que se to- man con tracción aplicada a la fractura, como cuando el paciente está suspendido con tiras de los dedos con una fuerza contraria por encima del codo, son útiles para valorar el grado de la fractura (ya sea que haya extensión intraarticular en una fractura aparen- temente extraarticular) y la probabilidad de obtener y mantener una reducción satisfactoria sin abertura del sitio de la fractura. Las placas posteriores a la reducción, con la tracción eliminada, son importantes para evaluar la estabilidad de la reducción. Fre- cuentemente es útil la tomografía por computadora para eva- luar el grado de lesión y valorar la alineación de los fragmentos de la fractura articular. Tratamiento inicial Las fracturas desplazadas se reducen. Esta maniobra puede ser el tratamiento definitivo, pero aun en el caso de las fracturas que requerirán cirugía, la reducción temprana frecuentemente logra una alineación razonable que puede disminuir la incidencia de deterioro neurovascular. Los individuos con fracturas intensamente desplazadas, o conminuta, frecuentemente son admitidos durante la noche, con D 172 Manual de fracturas el miembro superior elevado y con hielo. El estado neurovascular se verifica con frecuencia. Puede presentarse el síndrome de com- partimiento o del túnel del carpo agudo, y requerir tratamiento enérgico. En fracturas abiertas se necesita la administración de una dosis de refuerzo de toxoide tetánico, desbridamiento e irrigación en la sala de operaciones, y antibióticos intravenosos. Los cultivos obtenidos de estas heridas probablemente no son de valor para predecir la infección ni para dirigir la terapéutica anti- biótica. Lesiones relacionadas Las lesiones a las estructuras neurovasculares en la muñeca, y las lesiones óseas o ligamentosas del codo, se relacionan con fractu- ras del radio distal. Puede examinarse cuidadosamente el estado neurovascular de la mano. La compresión del nervio mediano, la lesión de nervio más común, se indica por disminución de la sen- sibilidad del aspecto palmar del pulgar, el índice, y el dedo lar- go. También puede producirse la pérdida de abducción palmar del pulgar, pero es un signo tardío de deterioro del nervio me- diano. La lesión del nervio cubital se indica por pérdida de la sensibilidad del borde cubital de la mano e incapacidad para co- locar los dedos en abducción. El síndrome de compartimiento del antebrazo o la mano se puede relacionar con lesiones pene- trantes y fracturas de alta energía del radio distal. Puede ser de iniciación retrasada, y se manifiesta más comúnmente por hin- chazón tensa del antebrazo o la mano, o ambos. Cuando el pa- ciente no está aturdido, suelen presentarse parestesias y dolor creciente. En presencia de signos físicos y un aumento de la pre- sión intracompartamental debe realizarse fasciotomía. La buena respuesta en el llenado capilar en los lechos ungueales indica perfusión vascular de la mano y los dedos. Las fracturas de alta energía del radio distal se pueden vincu- lar con lesiones en la articulación del codo, con inclusión de frac- tura de la cabeza radial y luxaciones del codo. El codo se exami- na para valorar dolor e hinchazón; se toman radiografías cuando se indica. Otras lesiones vinculadas incluyen fractura del esca- foides, disociación escafosemilunar, y otras fracturas carpianas, metacarpianas y falángicas. Las fracturas desplazadas de la apó- fisis estiloides radial se relacionan frecuentemente con disociación escafosemilunar. Las radiografías de la mano y muñeca mostra- rán la mayor parte de estas lesiones. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo se basa principalmente en el tipo de frac- tura. Los factores que intervienen en la decisión de tratamiento Fracturas del radio distal 173 incluyen la edad del individuo, la ocupación, el grado de osteo- penia y los padecimientos médicos relacionados. Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto de brazo, a menos que haya una hinchazón considerable presente, en cuyo caso se aplica una férula de "tenacilla de muelle". El paciente retorna en 7 a 10 días para una radiografía de segui- miento. El enyesado se cambia al disminuir la hinchazón, y de ordinario se retira entre cuatro y seis semanas. Se usa una férula de elevación (cock-up) de muñeca entre las sesiones de ejercicios en el intervalo de movimiento durante dos semanas adicionales. La ejercicios de refuerzo se inician una vez que se suspende el uso de la férula. Las fracturas extraarticulares desplazadas se desplazan ya sea dorsalmente (Colles) o volarmente (Smith). El tratamiento defi- nitivo se basa en la dirección del desplazamiento. Las indicaciones para hacer la reducción de la fractura de Colles incluyen pérdida mayor de 5 mm de longitud radial o 10 grados o más de inclinación dorsal. Se suministran analgesia parenteral, bloqueo de hematoma, o anestesia regional o general. Se suspen- den el pulgar y el índice con tiras adhesivas para los dedos con un rollo de cerca de 7.6 cm de tela palmeada colocada entre ellos para abrir la primera membrana interdigital. Se proporciona contratracción con cerca de 4.5 a 9.0 kg de peso fijo al brazo con un cojinete de felpa. Un periodo de espera de 5 a 10 minutos ayuda a desimpactar los fragmentos. La reducción se realiza re- produciendo primero la lesión con hiperextensión y luego con flexión de la muñeca. El radio distal se amolda con los pulgares del cirujano sobre las superficies dorsal y radial para empujar al fragmento de vuelta al interior de la metáfisis. El fragmento se empuja volarmente para elevar las cortezas volares en oposición. La palpación de los primeros espacios a lo largo de las superfi- cies dorsal y radial ayuda a confirmar la reducción adecuada. Mientras la muñeca está en flexión palmar a 20 a 30 grados, con mantenimiento de la tracción, se aplica una férula de tenacilla de muelle o un enyesado. Una vez que se ha fijado la porción corta de brazo del enyesado, la tracción se libera y se aplica la porción por encima del codo. Se obtienen rayos X después de la reduc- ción. Si se ha aplicado un enyesado, es mejor seccionarlo para dar espacio a la hinchazón. Se instruye a todos los individuos acerca de los cuidados del enyesado, elevación del brazo y sig- nos de advertencia de hinchazón excesiva, y se les pide que re- tornen al día siguiente para verificación del enyesado. Las placas posteriores a la reducción son evaluadas en rela- ción con el restablecimiento de la longitud radial, el ángulo ra- dial, la inclinación volar, y la presencia de espacios intraarticu- 174 Manual de fracturas lares. Las fracturas distales del radio son notablemente inesta- bles y con frecuencia se desplazan de nuevo en el enyesado, a pesar de la reducción anatómica inicial. Los factores que se rela- cionan con la inestabilidad son la conminución excesiva, la pér- dida inicial de más de 15 mm de longitud radial, una inclinación dorsal inicial superior a 20 grados, o conminución de las cortezas tanto dorsal como volar en la placa, posterior a la reducción. En general, cualquier fractura que requiera una reducción o mani- pulación se somete a un seguimiento cuidadoso por una pérdida potencial de la reducción. Se obtienen radiografías semanalmen- te durante, por lo menos, las primeras tres semanas después de la reducción. Si la alineación no ha cambiado después de tres sema- nas, se coloca al paciente en un enyesado corto de brazo y se inicia la práctica de ejercicio de los límites de movimiento del codo. A las seis semanas se quita el enyesado, la muñeca se colo- ca en una férula removible, y se inician los ejercicios del intervalo de movimiento. El énfasis se hace sobre la recuperación de los movimientos durante las tres primeras semanas; el refuerzo se inicia más adelante. Si el individuo no recupera límites de movi- miento razonables en un lapso de tres semanas posterior al retiro del enyesado, se indica un enferulado dinámico. El criterio que indica la necesidad de una nueva manipulación y posible fijación comprende la pérdida de la longitud radial o un ángulo e inclinación dorsal superior a 10 grados. Es difícil obtener una buena anestesia en el consultorio más de cinco días posteriores a la lesión, por lo cual es mejor tratar a los pacientes con pérdida de reducción en la sala de operaciones. Con frecuen- cia las fracturas pueden ser manipuladas nuevamente durante un periodo de hasta tres semanas después de la fractura; después de este periodo se necesitará reducción abierta. La nueva manipulación se realiza mediante la utilización de la misma técnica que con las fracturas frescas. Puede usarse un intensificador de imagen para ayudar a la reducción, pero se de- ben obtener radiografías permanentes para evaluar lo adecuado de la reducción. En caso necesario, pueden insertarse, de manera percutánea, alambres de Kirschner en el sitio de la fractura para liberarla. Después de que se ha restaurado la alineación, la frac- tura se estabiliza con clavos percutáneos. Se inserta un alambre de Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, en la apófisis esti- loides radial y se pasa a través del sitio de fractura y fuera de la metáfisis proximal. Se inserta un segundo alambre desde la es- quina cubital dorsal del fragmento distal a la metáfisis radial volar. Frecuentemente dos alambres son suficientes, pero se agregan alambres de acuerdo con lo necesario. Los clavos percutáneos no proporcionan una fijación firme y el enyesado aún es necesario Fracturas del radio distal 175 para mantener la reducción. Los clavos se cortan por debajo de la piel y pueden retirarse en el consultorio con anestesia local. De forma alternativa, puede utilizarse un fijador externo o clavos y enyesado para estabilizar la fractura, cuando se obtiene una re- ducción adecuada. Las fracturas de Smith son inestables. El tiro de los músculos flexores a través de la muñeca ejerce fuerzas de deslizamiento a través del sitio de fractura, lo cual da lugar al desplazamiento después de la reducción cerrada. Si la fractura está desplazada en la placa inicial, se indica fijación. En los individuos más jóve- nes con buena cantidad de hueso, estas fracturas pueden reducir- se cerradas y aplicarse clavos de manera percutánea. En los pa- cientes de edad avanzada, o en aquéllos con hueso osteopénico, la fractura se trata con una placa de refuerzo volar. Se aplica un enyesado corto de brazo, y el tratamiento posoperatorio se aplica como se describió para las fracturas de Colles. Las fracturas de Colles y Smith abiertas, o intensamente conminuta, presentan un conjunto distinto de prioridades y terapéuticas. Las fracturas abiertas del nervio distal se tratan con lavado y desbri- damiento de urgencia en el sitio de la fractura. Después del des- bridamiento, las fracturas de grado I y de grado II se tratan como la fractura cerrada correspondiente. Las fracturas de grado III se tratan con fijación externa. La conrninución causa inestabilidad, y frecuentemente la re- ducción es imposible de lograr únicamente con enyesado. En ge- neral, si la conrninución metafisaria no es extensa, y el individuo tiene buena calidad de hueso, la fractura se puede estabilizar con clavos percutáneos (figs. 12-5 a 12-7); en caso contrario, la fractu- ra se trata con fijación externa o con reducción abierta y fijación con placa. Con anterioridad a la aplicación del fijador externo, las fractu- ras se reducen en la sala de operaciones con tiras estériles en los dedos y contratracción braquial. Se utiliza un intensificador de imagen para confirmar la reducción. Los clavos metacarpianos se colocan a través de incisiones apenas suficientemente grandes para retraer los tejidos blandos fuera del paso. Los clavos radia- les se colocan a través de una incisión suficientemente grande para observar el nervio radial y se retraen fuera de donde pue- den causar daño. Los fijadores se mantienen durante aproxima- damente ocho semanas. El injerto de hueso autólogo, o el uso de nuevos sustitivos de injerto de hueso, con inclusión de fragmen- tos de aloinjerto, permiten un retiro del fijador más temprano. Las fracturas intraarticulares desplazadas tienen un diagnóstico más pobre que una fractura extraarticular equivalente, y deman- dan un tratamiento más enérgico. Los dos tipos de fracturas 176 Manual de fracturas Fig. 12-5. Vista anteroposterior de una fractura extraarticular distal del ra- dio desplazada volarmente. Hay una pérdida de ángulo radial (cinco gra- dos) y de longitud radial (4 mm). Fig. 12-6. Vista lateral del caso que se presenta en la figura 12-5. La inclina- ción es dorsal de 30 grados. Fracturas del radio distal 1 7 7 Fig. 12-7. Radiografía anteroposterior después de reducción cerrada y fija- ción percutánea con clavo del mismo paciente (figs. 12-5 y 12-6). Nótesela restauración de la longitud y del ángulo radial. intraarticulares desplazadas son fracturas simples y fracturas conminuta. has fracturas intraarticulares simples incluyen la apófisis estiloi- des radial (fractura de Chauffeur), el reborde dorsal (fractura dor- sal de Barton) y el reborde volar (fractura volar de Barton). Las fracturas de Cliauffeur de ordinario tienen un trayecto de la metáfisis radial a la articulación radiocarpiana, entre el escafoides y la fosa semilunar. Las fracturas no desplazadas se tratan me- diante inmovilización con enyesado. Las fracturas desplazadas se reducen y se sujetan con clavos por medio de una de tres técni- cas: cerrada con el uso de intensificación de imagen, artroscópica- mente, o abierta. Las fracturas volares de Harton son inestables debido a que el tiro de los músculos flexores da como resultado subluxación vo- lar del carpo. Se tratan mejor con una placa de refuerzo volar. El 178 Manual de fracturas acceso al radio se realiza por medio de una incisión paralela al tendón del flexor radial del carpo. La disección se desarrolla en- tre este tendón y la arteria radial hasta el músculo pronador cua- drado, el cual se separa de manera cortante de su inserción en el radio. La fractura expuesta se reduce y se aplica una placa de refuerzo. Los orificios de tornillos distales en la placa pueden quedarse sin Henar, especialmente en los pacientes osteopénicos. Después de la operación se mantiene un enyesado corto durante cuatro semanas. El tratamiento de Xas fracturas dorsales de Barton difiere depen- diendo del tamaño del fragmento. Los fragmentos dorsales pe- queños se tratan con reducción cerrada e inmovilización con enyesado de la muñeca en extensión. Es importante realizar un seguimiento cuidadoso para asegurar que no se produce una sub- luxación dorsal. En el caso de fragmentos más grandes, o los que tienen conminución, se usan ya sea una fijación con clavos percutáneos o una placa de refuerzo dorsal. En el posoperatorio se aplica un enyesado corto de brazo durante cuatro semanas. Las fracturas conminuta intraarticulares desplazadas son las frac- turas distales del radio más difíciles de tratar. Si la fractura se puede reducir de forma cerrada, el tratamiento se lleva a cabo con un fijador externo. Se necesita un fijador externo debido a que la reducción de una fractura conminuta se encontrará inesta- ble y se pierde en un enyesado. Si la fractura no se puede reducir de manera cerrada, se lleva a cabo una reducción abierta. Primero se reduce la fractura y luego se aplica el fijador exter- no de la forma descrita antes. Se hacen los ajustes finales en la posición de la fractura y se tensa la armazón. Se agregan alam- bres de Kirschner percutáneos, o placas y tornillos, para fijar mejor los fragmentos. El espacio intraarticular se puede corregir ya sea mediante el uso de un artroscopio para observar los fragmentos o por medio de una incisión dorsal. Los fragmentos volares ma- yores pueden requerir un acceso volar separado (de ordinario, la esquina volar-cubital). Se dispone de varias placas que permiten la fijación fuerte y hacen que sea innecesaria la fijación externa. Prácticamente, la mejor forma en que se puede corregir la in- clinación dorsal es la neutra con fijación externa. Los factores que hacen que la fijación externa por sí sola no sea confiable incluyen la conminución dorsal extensa, la interposición de tejidos blan- dos entre los fragmentos de la fractura, la depresión de la fosa semilunar (fragmento de sacabocados), y la rotación de frag- mentos. La indicación primaria para la reducción abierta de las fracturas radiales distales conminuta intraarticulares es el desplazamiento que no se puede reducir con manipulación cerrada. La incon- Fracturas del radio distal 179 gruencia articular afecta más comúnmente a la fosa semilunar. Para estas fracturas ha sido una técnica útil la fijación externa y la exposición operatoria limitada, o la artroscopia. La fosa semilunar puede elevarse por medio de una incisión dorsal limi- tada, soportarse con alambres de Kirschner e injerto de hueso autógeno, y puede usarse junto con material oseoinductor, como el Graft-on. Los materiales de injerto de hueso alternos, como el Interpore ® también son útiles. La reducción abierta es necesaria cuando hay interposición de tejidos blandos o malrotación. La aplicación de un fijador externo ayuda inicialmente a mantener la alineación y a conservar los fragmentos separados. Después de la exposición, los fragmentos se estabilizan mediante el uso de una combinación de alambres de Kirschner, placas y tornillos. Los alambres de Kirschner situados en un punto inmediatamen- te por debajo de la superficie subcondral ayudan a soportar la superficie articular restaurada (fig. 12-8). El fijador puede retirar- se si se obtiene una buena estabilidad con una placa. En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en una fé- rula larga de brazo y se eleva, y se estimulan los movimientos tempranos de los dedos y del hombro. La mayor parte de las frac- turas incluye la articulación cubitorradial distal, por lo cual se mantiene una férula larga de brazo durante las primeras tres se- manas. El fijador se retira una vez que es visible la formación de callo. El injerto de hueso permite un retiro más temprano del fijador. Es necesaria la terapéutica física enérgica, con inclusión del uso de férulas dinámicas una vez que se retira el fijador. Aun con tratamiento quirúrgico óptimo, es inevitable cierto grado de dolor residual y la pérdida de movimientos y fuerza de prensión. Complicaciones Las complicaciones agudas incluyen síndrome del túnel del car- po, síndrome de compartimiento, distrofia simpática refleja, pér- dida de reducción, e inestabilidad de la articulación cubitorradial distal. Puede producirse una neuropatía transitoria debido al trau- ma inicial y al desplazamiento de la fractura. Si la neuropatía no mejora después de la reducción, se aflojan todos los vendajes cir- cunferenciales y se coloca la muñeca en posición neutra. Si los cambios en sensibilidad persisten, se lleva a cabo una descom- presión operatoria del canal del carpo y de la aponeurosis distal del antebrazo. La hinchazón dolorosa tensa del antebrazo o de la mano, o de ambas estructuras, con parestesias, después de frac- turas de alta energía en el radio distal, son signos de síndrome de compartimiento y este trastorno puede presentarse tan tardíamen- te como hasta los tres días posteriores a la lesión. Deben obtener- 180 Manual de fracturas Fig. 12-8. Uso de fijador externo y fijación con clavo para el tratamiento de una fractura intraarticular conminuta distal del radio. se presiones del compartimiento y practicarse la descompresión cuando las presiones se encuentran aumentadas. La falta de diag- nóstico y tratamiento del síndrome de compartimiento, especial- mente en individuos abatidos que no pueden quejarse de dolor, suele dar por resultado una pérdida catastrófica de la función. La distrofia simpática refleja también se relaciona con aumen- to del dolor, hinchazón, rigidez progresiva de los dedos, y dises- tesias. El diagnóstico temprano realizado con centelleografía de hueso, la fisioterapia enérgica, y los bloqueos del ganglio estre- llado son los métodos ordinarios de tratamiento. La pérdida de la reducción es común después de las fracturas distales del radio. Es necesario realizar estudios frecuentes con rayos X para diag- nosticar una pérdida temprana de la reducción, que es cuando puede corregirse más fácilmente. Fracturas del radio distal 181 Las complicaciones tardías incluyen unión deficiente, artritis postraumática, y rigidez residual de los dedos y la muñeca. LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN CUBITORRADIAL DISTAL Las luxaciones aisladas de la articulación cubitorradial distal son lesiones poco comunes. Las luxaciones que se vinculan con una fractura distal del radio (es decir, fractura de Galeazzi) se descri- ben en "Fracturas del antebrazo" (cap. 11). Clasificación Las luxaciones de la articulación cubitorradial distal se clasifican de acuerdo con la dirección del desplazamiento del cúbito en re- lación con el radio, tanto dorsal como volar. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor del lado cubital de la muñeca, acompañado por chas- quidos y crepitación con la rotación del antebrazo, o hay incapa- cidad para girarlo. La historia de la lesión frecuentemente inclu- ye pronación o supinación forzada. Los hallazgos físicos de la luxación dorsal incluyen una cabeza cubital prominente, aumen- to de la movilidad de la cabeza cubital, y supinación limitada. Los signos físicos de una luxación volar incluyen una cabeza cu- bital aparentemente ausente, estrechamiento de la muñeca, y pronación limitada. Examen radiográfico Radiográficamente, las proyecciones anteroposterior y lateral pueden no ser diagnósticas, a menos que se comparen con vistas idénticas de la muñeca opuesta no lesionada. Se utiliza tomogra- fía por computadora para confirmar el diagnóstico. Tratamiento inicial Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se intenta realizar una reducción cerrada. Se utilizan un bloqueo del hematoma y sedación. Los luxaciones dorsales se reducen con supinación e inmovilización mediante una férula larga de brazo o un enyesado. 182 Manual de fracturas Las luxaciones volares se reducen con pronación. Cuando no es posible la reducción cerrada se indica la reducción abierta. Tratamiento definitivo Los factores que indican el tratamiento quirúrgico incluyen una luxación que no puede reducirse por métodos cerrados, reduc- ciones que son inestables después de realizarse, y una fractura considerable de la base de la apófisis estiloides del cúbito, que indica un arrancamiento reparable del fibrocartílago triangular. Las luxaciones volares se tratan por medio de un acceso del la- do volar, y se nivela la cabeza del cúbito por debajo de la super- ficie volar del radio. El acceso para las luxaciones dorsales es del lado dorsal; de ordinario, se encuentra un fragmento osteocondral o tendón en la escotadura sigmoides, bloqueando la reducción. Si la apófisis estiloides cubital ha de repararse, se reduce y man- tiene en el lugar con un tornillo pequeño o alambres de Kirschner. Esto se lleva a cabo por medio de una incisión cubital separada si se ha usado un acceso volar. Una vez que se ha reducido el ante- brazo, se mantiene en rotación neutra, y se fija con clavos el cúbito al radio. Se utiliza por lo menos un alambre de Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, para prevenir la rotura del clavo. Se mantiene un enyesado largo del brazo durante seis semanas, tiem- po al cual se retiran el enyesado y el clavo y se inician ejercicios de rotación suaves. Si se elige tratamiento cerrado, se mantiene un enyesado largo del brazo en supinación (luxación dorsal) o pronación (luxación volar) por seis semanas. Complicaciones Las complicaciones que son singulares a esta lesión incluyen ines- tabilidad cubitorradial crónica o artritis. El tratamiento consiste ya sea en resección de parte de la cabeza cubital, o de toda ella, o artrodesis de la cabeza con la escotadura sigmoidea y resección extraperióstica de 2 cm de la diáfisis cubital distal para producir una falta de unión (procedimiento de Sauve-Kapandji). LECTURAS SELECCIONADAS Bass L, Blair WF, Hubbard PP: Results of combined internal and extemal fixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of distal radius. / Hand Surg 20A-.373-381,1995. Clancey GJ: Percutaneous Kirschner wire fixation of Colles fractures. A prospective srudy of thirty cases. J Bone joint Surg 66A:1008-1014,1984. Fracturas del radio distal 183 Fernandez DL: Correction of posttraumatíc wrist deformity in adults by osteotomy, bone grafting, and internal fixation. J Bone joint Surg 64A: 1164- 1178,1982. Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone joint Surg 68A: 647-659, 1986. Leung KS, Shen WY, Tsang KH, Chiu KH, Leung PC, Hung LK: An effective treatment of comminuted fractures of the distal radius.} Hand Surg 15A:11- 17,1990. Louis, DS: Barton's and Smith's fractures. Hand Clin 4:399-402, 1988. Ouellette EA, Kelly R: Compartment syndromes of the hand. J Bone joint Surg 78A:1515-1522, 1996. Seitz WH Jr: External fixation of distal radius fractures. Indications and technical principies. Orthop Clin North Am 23:255-264, 1993. Simpson NS, Jupiter JB: Delayed onset of forearm compartment syndrome: a complication of distal radius fracture in young adults. J Orthop Trauma 9:411-418, 1995. Trumble TE, Culp R, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA: Intraarticular frac- tures of the distal aspect of the radius. J Bone joint Surg 80A:582-600,1998. 13 Fracturas y luxaciones de la muñeca Donald L. Pruitt Este capítulo abarca fracturas y luxaciones del carpo. ANATOMÍA Los ocho huesos carpianos se dividen en una hilera proximal (escafoides, semilunar, piramidal, y pisiforme) y una hilera dis- tal (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). La hi- lera proximal no tiene inserciones tendinosas y funciona como un segmento intercalado entre el antebrazo y la mano. La forma de los huesos del carpo y sus conexiones ligamentosas mantie- nen estabilidad; sin embargo, están predispuestas al colapso. El cartílago articular abarca 80% de la superficie del escafoides. El polo proximal es intraarticular, sin abastecimiento sanguíneo externo. Dos vasos riegan al escafoides, y ambos penetran en el extremo distal. Por lo tanto, las fracturas del tercio medio inter- fieren con el riego sanguíneo del polo proximal, causando una alta incidencia de necrosis avascular y falta de unión. Los dos tipos de ligamentos en la muñeca son intrínsecos y ex- trínsecos. Los ligamentos intrínsecos, conocidos también como ligamentos interóseos, conectan a dos o más huesos del carpo y están situados dentro de la cavidad sinovial. Los ligamentos escafosemilunar y semilunopiramidal son los ligamentos interóseos más importantes. Los ligamentos extrínsecos son engrasamien- tos especializados de la cápsula de la muñeca y están situados fuera de la cavidad sinovial. Los principales ligamentos extrínse- cos son el radioescafoideo, radio-hueso grande y radiopiramidal, situa- dos todos en la superficie volar. El cuello del hueso grande da origen al ligamento deltoideo intercarpiano, que se extiende como abanico hacia el escafoides y el piramidal con una configuración de "V" invertida. Esto deja un espacio entre la cabeza del hueso grande y el semilunar que se conoce como el espacio de Poirier, a través del cual se producen luxaciones del semilunar. Desde el punto de vista biomecánico, el carpo es una articulación con eslabones, en la cual el semilunar actúa como un segmento potencialmente inestable entre la hilera distal y el radio. El esca- foides funciona como un puente al proporcionar estabilidad a un segmento intercalado, por otra parte inestable (fig. 13-1). 184 Fracturas y luxaciones de la muñeca 1 8 5 Semilunar Radio Fig. 13-1. Concepto de articulación con eslabones de la estabilidad carpiana: A, el semilunar actúa como un segmento intercalado entre el hueso grande y el radio. S, el segmento es inestable, con tendencia al colapso. C, el escafoides actúa como un eslabón de estabilización para prevenir el colapso. LUXACIONES DE LA MUÑECA Clasificación Las luxaciones de la muñeca se clasifican como perisemilunar, semilunar, perisemilunar transescafoidea, radiocarpiana y trans- locación radiocubital. Las etapas menos graves de luxación perisemilunar se presentan como disociación escafosemilunar. Las luxaciones perisemilunar, semilunar y perisemilunar trans- escafoidea son variaciones de la misma lesión causada por hiper- extensión de la muñeca. Hay cinco etapas en este tipo de lesión: I, desgarro de los ligamentos escafosemilunar y radioescafoideo volar, que da lugar a una disociación escafosemilunar, o subluxa- ción rotatoria del escafoides; II, disociación de la cabeza del hue- so grande a través del espacio del Poirier; III, desgarro del liga- mento semilunar-piramidal que produce separación del semilunar y el piramidal; IV, rotura de los ligamentos dorsales y luxación dorsal del carpo (el semilunar permanece en la fosa semilunar del radio), dando lugar a una luxación del perisemilunar, y V, el carpo se desliza al semilunar volarmente y se articula con el ra- dio, causando una luxación del semilunar. Las variaciones en el trayecto de la transmisión de la fuerza producen una diversidad de lesiones relacionadas. Por ejemplo, si el trayecto pasa a través del cuerpo del escafoides causando una fractura, se produce como resultado una fractura-luxación perisemilunar transescafoidea. Hueso grande A c Escafoides B 186 Manual de fracturas La luxación radiocarpiana, o luxación de la totalidad del carpo del radio, se relaciona de manera habitual con una fractura de la apófisis estiloides radial (fig. 13-2). La luxación cubital es otra de las luxaciones en las cuales los ligamentos entre las hileras radial y proximal están rotos, lo cual permite que el carpo se deslice cubitalmente sobre el radio (fig. 13-3) Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor localizado en la muñeca, de ordinario después de caer sobre la mano extendida. La hinchazón es variable, desde apenas perceptible hasta significativa, en el caso de una luxación mayor. El examen clínico se inicia al buscar áreas de equimosis, límites del movimiento activo, y el estado neurovascular. Se intenta lo- Flg. 13-2. Luxación y fractura radiocarpiana de la apófisis estiloides radial. Fracturas y luxaciones de la muñeca 1 8 7 Fig. 13-3. Translocación cubital. El carpo se ha desplazado cubitalmente. calizar puntos de hipersensibilidad sobre huesos o ligamentos específicos. Cuando está luxada, la muñeca se observa acortada, con una llenura sobre el dorso o en el túnel del carpo. Cualquier movimiento producirá dolor. Se evalúa si hay signos de compre- sión del nervio mediano. La disociación escafosemilunar es difícil de diagnosticar clíni- camente. En muchos casos, no se puede recordar incidente trau- mático específico alguno. Hay un área con un punto de hipersen- sibilidad dorsalmente sobre la articulación escafosemilunar. El movimiento puede no estar muy restringido a causa de dolor. En la prueba del golpe de Watson, el examinador coloca el pulgar con- tra el aspecto volar del escafoides (polo distal) y usa la otra mano para mover la muñeca desde la desviación cubital a radial. Si hay una disociación escafosemilunar, esta maniobra fuerza dorsal- mente al escafoides fuera de la fosa escafoidea del radio, lo cual genera de esa forma un golpe doloroso que puede sentir el exa- minador. Examen radiográfico Se obtiene un mínimo de cuatro vistas de la muñeca: anteroposte- rior (AP) en posición neutra, anteroposterior en desviación cubi- tal, oblicua y lateral verdadera. En la proyección anteroposterior se observa una serie de arcos que pueden ser de utilidad para detectar anormalidades carpianas 188 Manual de fracturas (fig. 13-4). El arco I se forma con los bordes proximales del escafoides, semilunar y piramidal. El arco II se forma con los bor- des distales de estos mismos tres huesos. El arco III consiste en los bordes proximales del hueso grande y el hueso ganchoso. Normalmente los tres arcos forman líneas suaves; una rotura en el arco es un signo de fractura, luxación o inestabilidad. Si se sospecha inestabilidad carpiana, se miden los ángulos del escafosemilunar y el semilunar-hueso grande. Estos se evalúan con el bloqueo lateral (fig. 13-5). Para cuantificar el ángulo escafo- semilunar se traza una línea a lo largo del eje longitudinal del escafoides y se traza otra a un ángulo recto a una línea que conecta los polos dorsal y volar del semilunar (se bisecciona esencialmente al semilunar). El ángulo entre las dos líneas varía normalmente de 30 a 60 grados. Los ángulos mayores de 60 grados indican una inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), y los ángu- los menores de 30 grados indican una inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV; fig. 13-6). El ángulo del hueso grande- semilunar se forma por una línea a lo largo del eje del hueso gran- de y la línea que bisecciona al semilunar. Este ángulo debe ser normalmente menor de 15 grados; si es mayor y señala dorsal- mente, hay inestabilidad segmentaria intercalada dorsal; cuando señala volarmente, hay inestabilidad segmentaria intercalada volar. Los hallazgos radiográficos de una luxación perisemilunar in- cluyen un semilunar triangular en la vista anteroposterior, pér- Fig. 13-4. Arcos carpianos. Una rotura en un arco indica lesión, fractura o luxación de ligamento intercarpiano. Fracturas y luxaciones de la muñeca 189 Ángulo ES Hueso grande Semilunar Radio Escafoides Normal Ángulo E-S = 30 a 60 grados G-S = 0 Flg. 13-5. Ángulos escafosemilunar (E-S) y del hueso grande-semilunar (G-S). dida de paralelismo entre las superficies articulares adyacentes del radio y de la hilera carpiana proximal, y la cabeza del hueso grande dorsal al semilunar en la vista lateral. Una luxación del semilunar se caracteriza por la ausencia de este hueso de su fosa en la radiografía anteroposterior, y el desplazamiento volar del semilunar en la radiografía lateral. Una disociación perisemilunar transescafoidal se distingue por los signos de una luxación semilunar o perisemilunar de una fractura del escafoides. Las placas con distracción separan los fragmentos haciendo que el diagnóstico sea más obvio. El hallazgo fundamental de la disociación escafosemilunar es un espacio ensanchado entre el escafoides y el semilunar que se observa en la vista anteroposterior (flg. 13-7). En la vista lateral hay una orientación más horizontal al escafoides, y el ángulo escafosemilunar es mayor de 70 grados. Las vistas de comparación del lado no lesionado ayudan a establecer el diagnóstico. Cuan- do el examen clínico señala hacia una disociación escafosemilunar, pero los signos radiográficos son confusos, se obtienen cinerradio- grafías o artrogramas. 190 Manual de fracturas ISIV E-S = < 30 grados G-S = >15 grados Fig. 13-6. Deformidad inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) del carpo. El diagnóstico de luxación radiocarpiana es obvio en la vista lateral. El semilunar y la totalidad del carpo están separados del radio. En la radiografía anteroposterior, con frecuencia hay una fractura de la apófisis estiloides radial, y el carpo está montado sobre el radio distal (fig. 13-2). El diagnóstico de translocación cubital se establece en la ra- diografía anteroposterior (fig. 13-3). Hay dos tipos: 1) el carpo total es desplazado cubitalmente fuera del radio, y 2) el escafoides permanece en su lugar y el resto del carpo se desplaza cubital- mente. Tratamiento inicial Las luxaciones perisemilunar, semilunar y semilunar transescafoidea se reducen tan pronto como sea posible para llevar al mínimo la incidencia de lesión del nervio mediano. El bloqueo axilar o la anestesia regional intravenosa (IV) proporcionan relajación mus- cular adecuada, lo cual no sucede con la sedación intravenosa ni la inyección local. Un periodo preliminar de tracción (4.53 a 6.8 kg, aproximadamente) relaja los músculos. Este es un tiempo ex- Fracturas y luxaciones de la muñeca 191 Flg. 13-7. Disociación escafosemilunar. celente para tomar radiografías ya que los huesos del carpo están en distracción y es más fácil detectar lesiones adicionales. Des- pués de 5 a 10 minutos de tracción, se retiran las cintas de los dedos y el cirujano mantiene la tracción. Se coloca un pulgar so- bre el túnel del carpo empujando al semilunar de vuelta a la fosa semilunar. La extensión de la muñeca seguida por flexión pal- mar gradual permite que la cabeza del hueso grande se deslice de vuelta a la concavidad del semilunar. Se aplica un enyesado de espiga del pulgar con la muñeca neutral y flexión palmar ligera. Se obtienen placas posteriores a la reducción, el paciente se ad- mite durante la noche con verificaciones neurovasculares cada hora, y el miembro superior se eleva y se le aplica hielo. La luxación radiocarpiana se reduce mediante el uso de la mis- ma técnica utilizada para las fracturas del radio distal. Se aplican férulas enyesadas, y se observa al paciente por posibles signos de deterioro del nervio mediano. Las placas posteriores a la reduc- 192 Manual de fracturas ción se examinan para detectar posibles signos de lesiones con- comitantes, especialmente inestabilidad del carpo. La reducción cerrada en la disociación escafosemilunar y en la translocación radiocubital casi nunca es posible. La muñeca se enferula para obtener comodidad hasta que es asintomática o se lleva a cabo cirugía. Lesiones relacionadas La lesión vinculada de manera más habitual es la efección del nervio mediano. Esto se indica por una pérdida de sensibilidad en la superficie palmar del pulgar, el índice y los dedos largos y, ocasionalmente, incapacidad para oponer el pulgar. La pérdida de función del nervio mediano es una indicación de reducción inmediata de las luxaciones o fracturas, y posible liberación del túnel del carpo de urgencia. Otras lesiones relacionadas menos comúnmente incluyen la rotura de las arterias radial y cubital, y la lesión del nervio cubi- tal. Estos se descartan mediante una exploración neurovascular enfocada. Tratamiento definitivo El autor aplica clavos percutáneamente en la mayor parte de las luxaciones perisemilunares y semilunares, con el uso de fluoros- copia, debido a la alta probabilidad de colapso tardío, aun con una reducción inicial adecuada. Se aplica un enyesado en espiga corto de brazo en el pulgar, y se secciona en ambos lados para dar lugar a la hinchazón. Los clavos se retiran a las ocho sema- nas, y se usa una férula ortoplástica durante un periodo adicio- nal de cuatro semanas. Los ejercicios de límites de movimientos se inician después de la extracción de los clavos, y el refuerzo se retrasa hasta que la férula de ortoplastia se ha retirado. Cuando no se logra reducción anatómica por medios cerra- dos, se lleva a cabo reducción abierta y fijación interna, mediante un acceso extendido del túnel del carpo. El semilunar se localiza en el conducto carpiano y se reduce a través de la rotura en la cápsula volar. La fijación percutánea con clavos del escafoides y el semilunar se realiza con fluoroscopia. Si no se logra una reduc- ción anatómica, se usa una exposición dorsal para lograr una mejor observación de las relaciones escafoides y semilunar mien- tras se colocan los clavos. Se aplican clavos entre el escafoides y el semilunar, entre el escafoides y el hueso grande, y de ordinario entre el radio y el semilunar. Se repara el desgarro en la cápsula volar. Fracturas y luxaciones de la muñeca 193 En el posoperatorio, se inmoviliza la muñeca con vina férula en espiga de yeso del pulgar. La férula de yeso se cambia a un enyesado en espiga corto de brazo del pulgar, en el momento del retiro de la sutura en 7 a 10 días. Se mantienen los alambres de Kirschner durante 8 a 10 semanas. Los ejercicios en el intervalo de movimiento empiezan después de la extracción de los clavos. La luxación perisemilunar transescafoidea se reduce de la manera descrita en el apartado "Tratamiento inicial" (véase antes). La ade- cuación de la reducción escafoidea se evalúa cuidadosamente en las radiografías posteriores a la reducción. Si hay alguna duda, se obtienen estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) o de tomografía por computadora (TC). Se presta atención espe- cial a la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o a una de- formidad dorsal, "joroba", del escafoides (formación angular con vértice dorsal en el sitio de fractura). Si la reducción es aceptable, se aplica un enyesado de espiga del pulgar. Se obtienen radio- grafías de seguimiento semanalmente durante las primeras tres semanas. La inmovilización del enyesado se mantiene hasta que se produce la reparación de la fractura del escafoides (con fre- cuencia durante varios meses). Si la fractura del escafoides se desplaza más de 1 mm, o tiene una desviación angular, se lleva a cabo la reducción abierta por medio de un acceso de Russe modificado, que se puede extender para permitir acceso a la cápsula volar de la muñeca. La fractura se estabiliza ya sea con alambres de Kirschner o un tornillo dise- ñado para usarse en el escafoides. Se obtienen radiografías y se evalúa la relación entre el escafoides y el semilunar. Cuando hay una alineación defectuosa residual, el acceso de Russe se extien- de a un acceso al túnel del carpo, o se agrega un acceso dorsal separado. Se usan alambres de Kirschner para estabilizar al semilunar, el hueso grande y el escafoides en su relación normal. Cuando se practica tardíamente la reducción abierta, es necesa- rio el injerto de hueso en la fractura del escafoides. Se aplica una férula en espiga en el pulgar, en tenacilla de muelle, después del cierre de la herida. La férula posoperatoria se cambia a un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar una semana después. Se realiza seguimiento del paciente a intervalos de cuatro semanas, cuando se cambia el enyesado y se obtienen radiografías. Si no hay progresión hacia la reparación de la frac- tura de cuatro a seis meses después de la lesión se indica un injer- to de hueso. Los alambres de Kirschner se retiran después de la reparación de la fractura del escafoides. La fisioterapia suele ser necesaria, con inclusión de la utilización de férulas dinámicas. La reducción cerrada y la fijación con clavos de las disociaciones escafosemilunares se realizan bajo intensificación de imagen o guía 194 Manual de fracturas artroscópica. Se obtienen placas permanentes, y si la relación entre el escafoides y el semilunar es normal, se mantienen colocados los clavos por 10 semanas. Los ejercicios de límites de movimien- to se inician después de la extracción de los clavos. La reparación de los ligamentos después de la reducción cerrada y la aplica- ción de clavos en la disociación escafosemilunar no siempre es confiable, y puede haber recurrencia posterior de la alineación carpiana defectuosa. Por esta razón, el autor suele preferir la re- paración abierta del ligamento escafosemilunar y un procedimien- to de capsulodesis dorsal. El ligamento escafosemilunar se repara con un acceso dorsal. El ligamento suele encontrarse desprendido del escafoides. Se fi- jan minisuturas de anclaje no absorbibles al escafoides. La sutura se pasa a través de los extremos del ligamento mediante la utili- zación de la técnica de sutura de colchonero. El escafoides y el semilunar se colocan en alineación anatómica y se mantienen con alambres de Kirschner. Se atan las suturas. Se fija al escafoides una tira de cápsula dorsal de 1 cm de ancho, basada en el tubér- culo de Lister, a lo largo de la superficie distal, hasta el punto medio de rotación (capsulodesis de Blatt). El tratamiento poso- peratorio es el mismo que para la luxación perisemilunar. La luxación radiocarpiana se trata con reducción cerrada, a me- nos que haya una inestabilidad carpiana vinculada, en cuyo caso se prefiere la reducción abierta, fijación con alambre de Kirschner, y reparación primaria de ligamentos, tanto de los ligamentos palmares como dorsales. La luxación radiocarpiana palmar ais- lada se relaciona casi invariablemente con inestabilidad poste- rior a la reducción. Las opciones de tratamiento en la translocación cubital son re- ducción y reparación del ligamento o artrodesis radiocarpiana. Complicaciones La complicación singular de las luxaciones de los huesos carpianos es la inestabilidad tardía. Después que se reduce el semilunar, puede producirse inestabilidad segmentaria intercalada dorsal debido a la pérdida de la estabilización proporcionada por el li- gamento escafoideo o el escafosemilunar, o ambos. Si no se corri- ge, el patrón de la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal conduce a artritis intercapiana progresiva. Un patrón de inesta- bilidad similar, la inestabilidad segmentaria intercalada volar se observa del lado volar de la muñeca. En este caso, las fuerzas desestabilizan primero a la articulación semilunar-piramidal. Esta modalidad menos común de inestabilidad de la muñeca también da lugar a artritis, pero no tan rápidamente como con una defor- midad de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal. Fracturas y luxaciones de la muñeca 195 FRACTURAS Las fracturas de la muñeca se producen en aislamiento o en com- binación con otras fracturas y luxaciones. El escafoides es el hue- so del carpo que se fractura de modo más habitual, seguido en orden de frecuencia por el piramidal, el semilunar, el hueso gran- de, el pisiforme y los otros huesos del carpo. Clasificación Las fracturas del escafoides se clasifican de acuerdo con el hecho de encontrarse o no desplazadas y según la localización de la frac- tura. El mecanismo de la lesión consiste en que durante la hiper- tensión de la muñeca, el reborde dorsal del radio es impulsado al interior de la cintura escafoidea, y simultáneamente se desarro- llan fuerzas tensiles sobre la superficie volar del escafoides, lo cual genera como resultado fractura. El escafoides tiende a abrirse dorsalmente y a comprimir las superficies volares juntas, toman- do gradualmente una deformidad en "joroba", que se vincula con un aumento de la probabilidad de falta de unión. Hay fractu- ras desplazadas y no desplazadas en el polo proximal, la cintura y el polo distal. Las fracturas desplazadas incluyen cualquier frac- tura con una separación superior a 1 mm en la vista anteroposte- rior, un ángulo intraescafoideo mayor de 45 grados observado en tomogramas laterales o tomografía por computadora (el nor- mal es de 30 grados o menor), o la presencia de un patrón de inestabilidad carpiana relacionada. Fracturas del piramidal La fractura más común del piramidal es un arrancamiento de la superficie dorsal. Este se observa mejor en la proyección lateral. También pueden producirse fracturas del cuerpo del piramidal. Fracturas del semilunar Las fracturas del semilunar no ocurren de manera habitual, a menos que se relacionen con la enfermedad de Kienbock. Hay dos tipos de fracturas agudas del semilunar: fracturas del cuerpo semilunar y fracturas del borde. Las fracturas del cuerpo semilunar son el resultado ya sea de una fuerza de compresión aplicada a la cintura o fuerzas de com- presión de la cabeza del hueso grande que presionan sobre un semilunar avascular en la enfermedad de Kienbock. Con frecuen- cia es difícil evaluar el desplazamiento en radiografías simples, y no se recomienda la tomografía por computadora. 196 Manual de fracturas Las fracturas dorsales y volares del borde del semilunar se pro- ducen en relación con otras lesiones de la muñeca, especialmente luxaciones perisemilunares. En su mayor parte estas lesiones son pequeñas y es mejor dejarlas por sí solas, a menos que se vuelvan sintomáticas. Cuando la fractura afecta una porción significativa de la superficie articular semilunar, se indica reducción abierta y fijación interna. Fracturas del hueso grande Las fracturas del cuello del hueso grande se producen ya sea de manera aislada o en vinculación con otras lesiones. Son despla- zadas o no desplazadas. Las fracturas del cuello del hueso gran- de pueden presentarse en relación con una luxación periserrúlunar transescafoidea (síndrome del escafoides-hueso grande). Fracturas del pisiforme El pisiforme es un hueso sesamoideo situado dentro del tendón del flexor cubital del carpo, y tiene articulación con el hueso ganchoso. Las fracturas del pisiforme se producen a causa de un trauma directo, de ordinario por una caída. Estas fracturas se observan mejor radiológicamente en la vista oblicua. Las fractu- ras desplazadas de la superficie articular pueden conducir a una artritis dolorosa de la articulación pisiforme-hueso ganchoso. Otras fracturas carpianas Se han descrito fracturas en todos los huesos del carpo. En general, las fracturas que afectan porciones significativas del cuerpo de un hueso o la superficie articular deben evaluarse cuidadosamente en relación con un posible desplazamiento. Las fracturas del gan- cho del hueso ganchoso requieren pensar en la gran probabilidad de que exista para encontrarle, especialmente en los pacientes con traumas repetidos (p. ej., el uso de un martillo neumático), o un golpe súbito sobre la palma de la mano (p. ej., un bate de béisbol o un movimiento errático de balanceo en el juego de golf). Lesiones relacionadas Las luxaciones y lesiones ligamentosas intercarpianas se relacio- nan de manera habitual con fracturas desplazadas del carpo. Es- tas lesiones se descartan con estudios radiográficos apropiados. Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero se elimi- nan mediante un examen enfocado. Fracturas y luxaciones de la muñeca 197 Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor en la muñeca con puntos de hipersensibilidad situa- dos directamente sobre el hueso afectado. El escafoides es el hue- so del carpo que se fractura de manera más habitual. Las fractu- ras del escafoides se observan con frecuencia en varones jóvenes. Los hallazgos físicos singulares de estas fracturas son el dolor: con pellizco del pulgar, en la palpación del polo proximal en la ta- baquera anatómica, o en la palpación del polo distal en la su- perficie volar de la muñeca. Examen radiográfico Se obtiene un mínimo de cuatro vistas: anteroposterior con la muñeca en posición neutra, anteroposterior con la muñeca en desviaciones cubital, oblicua y lateral verdadera. Las vistas escafoideas especiales se obtienen mediante la desviación angu- lar de la muñeca a 20 grados para llevar el eje largo del escafoides en situación paralela al casete de rayos X y perpendicular al haz de los rayos X en la forma descrita por Stecher. Otras pruebas que son útiles para establecer el diagnóstico de una fractura de un hueso carpiano son los gammagramas de hueso, la tomogra- fía por computadora y las imágenes por resonancia magnética. En ocasiones, se observan fracturas del gancho del hueso ganchoso en una proyección del túnel del carpo. Sin embargo, si estas proyecciones son negativas y el paciente tiene una hiper- sensibilidad localizada, puede obtenerse una imagen por reso- nancia magnética. Las faltas de unión se distinguen de las fracturas agudas en las radiografías simples por la reabsorción o formación de quiste, esclerosis en el sitio de la fractura, desplazamiento de la fractura, y formación angular dorsal. Tratamiento inicial La decisión clave inicial es evaluar si la fractura será tratada por medio de métodos cerrados o cirugía. Si han de usarse métodos cerrados, la terapéutica inicial es el tratamiento definitivo. Cuan- do la fractura se trata con cirugía, se aplica un enferulado en es- piga del pulgar, con la muñeca elevada y en hielo. Si el examen físico es sospechoso de una fractura, pero los rayos X son negati- vos, se aplica una férula en espiga del pulgar y se repiten radio- grafías a las dos semanas. Cuando las radiografías aún son ne- 198 Manual de fracturas gativas y el examen clínico continúa siendo sospechoso de una fractura, se obtiene un gammagrama de hueso o una imagen por resonancia magnética. Tratamiento definitivo Fracturas del escafoides Las fracturas del escafoides no desplazadas se tratan con un enyesado de espiga largo de brazo del pulgar, con la muñeca en posición neutral, durante las primeras cuatro semanas, seguido por un enyesado en espiga corto de brazo del pulgar hasta que se produce la curación. La única excepción es una fractura de tube- rosidad, que se repara con un enyesado corto de brazo. El enyesado se cambia cada cuatro semanas, y se obtienen radio- grafías sin éste. La inmovilización se continúa hasta que hay una formación de puente óseo a través de la fractura. Los estudios de tomografía por computadora son de utilidad cuando hay alguna duda acerca de la unión. La reducción abierta por medio de una acceso de Russe, y la fijación con alambres de Kirschner, o un tornillo de Herbert, se indica en caso de fracturas desplazadas. La reducción artroscópica y aplicación del clavo sólo se recomienda para los cirujanos con experiencia artroscópica extensa. No es necesario el injerto de hueso en las fracturas agudas a menos que haya conminución, en cuyo caso el injerto suele obtenerse del radio distal. La muñeca se inmoviliza en un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar hasta que se produce la unión. Se retiran los alambres en el con- sultorio, y los tornillos únicamente si se han vuelto sintomáticos. La utilización de un tornillo de Herbert es técnicamente desafiante aun para aquéllos con experiencia extensa, y tiene poco que reco- mendarse sobre los alambres de Kirschner. Las fracturas del piramidal se tratan con un eayesado corto de brazo hasta que se tornan asintomáticos, de ordinario de dos a cuatro semanas. Las fracturas del cuerpo del piramidal se produ- cen por traumas más extremos. Cuando ocurre un desplazamiento significativo, las fracturas del cuerpo se tratan con reducción abier- ta y fijación. Las fracturas del cuerpo desplazado del semilunar se tratan con reducción abierta y fijación. Las fracturas del borde dorsal o vo- lar, si son pequeñas y no se vinculan con otras lesiones, como una luxación perisemilunar, se tratan durante cuatro a seis sema- nas con un enyesado corto de brazo que se extiende hasta las articulaciones metacarpofalángicas. Las fracturas del borde que afectan una porción significativa de la superficie articular se tra- tan con reducción abierta y fijación. Fracturas y luxaciones de la muñeca 199 Las fracturas del cuello del hueso grande no desplazadas se tra- tan con inmovilización con enyesado, pero en seguida deben efec- tuarse radiografías frecuentes para asegurar que no se produce desplazamiento. Las fracturas del cuello desplazadas se tratan con reducción anatómica y fijación, de ordinario por medio de un acceso dorsal. Las fracturas del pisifortne se tratan inicialmente con enferulado. Cuando generan síntomas a causa de falta de unión o artritis pisiforme-hueso ganchoso, se extirpa el pisiforme. Otras fracturas carpianas con desplazamiento significativo de la superficie articular se tratan con reducción abierta y fijación interna. Las fracturas por arrancamiento suelen indicar una le- sión ligamentosa y se tratan con inmovilización hasta que se cu- ran. Cuando se diagnostican y tratan dentro de las primeras se- manas posteriores a la lesión, las fracturas del gancho del hueso ganchoso pueden repararse con un enyesado corto de brazo. Las fracturas sintomáticas, no unidas, del gancho del hueso ganchoso se extirpan. Complicaciones Las complicaciones que se encuentran más frecuentemente des- pués de la fractura de uno de los huesos del carpo son artritis, falta de unión y necrosis avascular. La artritis se trata inicialmente de manera conservadora con restricción de la actividad, enferulado y antiinflamatorios no es- feroides. Si la artritis es suficientemente sintomática, el tratamiento con artrodesis de la articulación afectada (es decir, una artrodesis intercarpiana limitada) o artrodesis completa de la muñeca pue- den salvar la situación. La falta de unión y la necrosis avascular son problemas frecuentes que se presentan después de la fractura del escafoides (fig. 13-8). Diez por ciento de todas las fracturas agudas del escafoides pre- sentarán falta de unión. Los factores relacionados con el aumento en la probabilidad de falta de unión incluyen retraso del diag- nóstico inicial, desplazamiento o desviación angular inicial, y frac- turas del polo proximal. Las consideraciones importantes en el tratamiento de la falta de unión escafoide incluyen preservación del riego sanguíneo, injerto de hueso en el sitio de la falta de unión, fijación interna para lograr estabilidad, corrección de la deformidad en joroba, e inestabilidad carpiana vinculada. La falta de unión escafoide sintomática relacionada con artri- tis avanzada no tiene opciones terapéuticas que vayan a restau- rar la función normal, y se tratan mejor con un procedimiento de salvamento. Las opciones incluyen una artroplastia con interpo- 2 0 0 Manual de fracturas Fig. 13-8. Falta de unión del escafoides. si ci ón a pone ur ót i c a , f usi ón de c ua t r o e s qui na s c on r esecci ón escafoi dal , car pect omí a de l a hi l er a pr oxi mal , y fusi ón de l a mu - ñeca. LECTURAS SELECCI ONADAS Adkison JW, Chapman MW: Treatment of acute lunate and perilunate dislocatíons. Clin Orthop 164:199-207,1982. Gilula LA, Destouet JM, Weeks PM, Young LV, Wray RC: Roentgenogra- phic diagnosis of the painful wrist. Clin Orthop 187:52-64,1984. Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. JBone Joint Surg 66B:114-123,1984. Howard RF, Slawski BP, Gilula LA: Isolated palmar radiocarpal dislocation and ulnar translocaüon. / Hand Surg 22A:78-82,1997. Lavernia CJ, Cohén MS, Taleisnik J: Treatment of scapholunate dissociation by ligamentous repair and capsulodesis. / Hand Surg 17A:354-359,1992. Fracturas y luxaciones de la muñeca 201 Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: Pathomechanics and progressive perilunar instability. / Hand Surg 5:226-241,1980. Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone. AjR 37:704- 705,1937. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos y falanges Mark González Este capítulo abarca fracturas y fracturas-luxaciones de los meta- carpianos y falanges. ANATOMÍA Los metacarpianos 2 a 5 tienen una base cuboidal expandida, con facetas para articulación con el carpo y metacarpianos vecinos. Los ligamentos intermetacarpianos dorsal y palmar y los liga- mentos interóseos estabilizan estas articulaciones. La primera articulación carpometacarpiana (CMC) es una articulación bicóncava, en silla de montar, estabilizada principalmente por el ligamento oblicuo anterior del ligamento intermetacarpiano. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son articulaciones en bisagra complejas, que permiten movimiento medial y lateral cuando están completamente extendidas. El aspecto volar de es- tas articulaciones es apoyado por la placa volar. Los ligamentos colaterales son mediales y laterales a las articulaciones, y son los est abi l i zadores medi al es y laterales pri mari os. La cabeza metacarpiana tiene forma de leva, y las colaterales se encuentran bajo estiramiento máximo en flexión. La articulación metacarpofa- lángica se enferula de manera segura en flexión de 70 a 90 grados. El efecto de leva de la cabeza metacarpiana mantiene la longitud del ligamento colateral y evita una contractura de extensión (figs. 14-1] y 14-2). La articulación metacarpofalángica del pulgar es estructuralmente similar a otras articulaciones metacarpofalán- gicas, pero sus músculos intrínsecos (aductor del pulgar, abductor corto del pulgar, y flexor corto del pulgar) y tres tendones extrín- secos (flexor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y exten- sor largo del pulgar) son estabilizadores dinámicos. El pulgar es enferulado para evitar contractura de estos músculos intrínsecos (es decir, la primera membrana interdigital). Las falanges proximal y media tienen un vértice dorsal ligera- mente curvo. Las articulaciones interfalángicas proximal y distal (IFP e IFD) son verdaderas articulaciones en bisagra. Los liga- mentos estabilizadores son similares a los de la articulación 202 14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 0 3 Flgs. 14-1 y 14-2. La forma de leva de la cabeza metacarplana da lugar a que los ligamentos colaterales se estiren en grado máximo cuando la articu- lación metacarpofalángica está flexionada. metacarpofalángica, pero a diferencia de estas articulaciones no hay movimiento de lado a lado. Las articulaciones interfalángica proximal se enferulan en 0 a 10 grados de flexión, evitándose de esa forma el desarrollo de ligamentos tirantes en la placa volar y una contractura de flexión. El capuchón extensor es dorsal a la articulación interfalángica proximal; su tira central se inserta en la falange media y las ban- das laterales forman el extensor de la articulación interfalángica distal. El flexor superficial de los dedos (FSD) se inserta en la falange media, y el flexor profundo de los dedos (FPD) en la fa- lange distal. 204 Manual de fracturas FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Clasificación Las fracturas de los metacarpianos se clasifican según afecten la base, la diáfisis, el cuello, o la cabeza. Factores adicionales, que influyen sobre el tratamiento, generan la posibilidad de que la fractura sea abierta, cerrada, o el resultado de una lesión de alta energía, y que haya más de un metacarpiano fracturado. Las fracturas de las bases metacarpianas con frecuencia se vincu- lan con subluxación dorsal de la articulación carpometacarpiana (fig. 14-3). Esto es particularmente verdadero en las fracturas de la base del quinto metacarpiano, que son desplazadas proximal- mente por el extensor cubital del carpo (fig. 14-4). Las fracturas del cuello metacarpiano, conocidas también como fracturas del boxeador, se deben a una fuerza dirigida volarmente Fig. 14-3. Luxación dorsal de la quinta articulación metacarpofalángica y una fractura de la base del cuarto metacarpiano. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 0 5 Fig. 14-4. Fractura con sublimación de la base del quinto metacarpiano y fractura de Bennet del primer metacarpiano. a la cabeza metacarpiana. Los intrínsecos mantienen la fractura en una posición flexionada. Las fracturas de la cabeza metacarpiana se deben al arrancamiento de un ligamento colateral o al efecto de un golpe longitudinal. La fractura de la cabeza metacarpiana a causa del impacto de un dien- te durante una pelea a puñetazos, también se conoce como mor- dedura de pelea, y tiene una probabilidad particular de infectarse. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor localizado al área de la lesión y antecedente de trau- ma. Pueden presentarse deformidad e hinchazón. Debe confir- marse particularmente la alineación rotatoria correcta o detectar- se una alineación defectuosa. Puede producirse posición de tijera digital en las fracturas espirales de la diáfisis intercarpiana, y es esencial flexionar una articulación metacarpofalángica lesiona- da y observar la alineación rotatoria del lecho ungueal para veri- ficar esta deformidad. No será evidente en los rayos X. Examen radiográfico Se obtienen vistas anteroposterior lateral y oblicua de la mano. Una vista anteroposterior en pronación a 30 grados de la quinta Extensor cubital del carpo 206 Manual de fracturas articulación carpometacarpiana permite la observación de la sub- luxación de esta articulación. La tomografía por computadora (TC) puede ayudar a la evaluación de las articulaciones carpome- tacarpianas. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de una fractura metacarpiana es la reducción, si la fractura está desplazada, y la inmovilización en una férula. La férula se extiende desde las articulaciones interfalángica distal hasta el codo. La posición de inmovilización es: las articulacio- nes metacarpofalángica flexionadas a 90 grados, las articulaciones interfalángica proximal extendidas, y la muñeca en dorsiflexión a 20 grados. En los casos en los cuales se requiere reducción, se administra un bloqueo del hematoma. Las fracturas-luxaciones de la base de los metacarpianos se redu- cen mediante tracción longitudinal y presionando a los metacar- pianos volarmente. Las fracturas de la diáfisis y el cuello meta- carpianos tienen desviación angular con el vértice dorsal. Las frac- turas diafisarias se reducen con tracción longitudinal y aplicación de presión sobre el vértice de la deformidad. Las fracturas en espi- ral de la diáfisis de manera habitual se subestiman. Requieren inmovilización con las articulaciones metacarpofalángica flexio- nadas de manera tal que no se produzca deformidad rotatoria. Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las articulacio- nes metacarpofalángica e interfalángica proximal y empujando la falange proximal dorsalmente, mientras se mantiene presión volar sobre el metacarpiano. Las fracturas de la cabeza metacarpiana no suelen requerir reducción cerrada y se enferulan. Lesiones relacionadas Una herida sobre la cabeza metacarpiana debe hacer surgir sos- pecha de una mordedura en una pelea. Debido a la probabilidad de infección, estas lesiones deben explorarse quirúrgicamente en relación con posibles fracturas por impacción de la cabeza metacarpiana, y luego lavarse de forma minuciosa. No hay otras lesiones que se relacionen de manera específica con fracturas y luxaciones metacarpianas. Tratamiento definitivo La mayoría de las fracturas metacarpianas se trata con enferulado por tres a seis semanas. La inmovilización se suspende cuando hay signos clínicos (es decir, ausencia de dolor en el sitio de la Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 207 fractura) y radiográficos de curación. Hay indicaciones específi- cas para la cirugía para cada tipo de fractura metacarpiana. La reducción inestable, o menos que anatómica, de las fractu- ras de las bases metacarpianas son indicaciones de reducción ope- ratoria y fijación con clavos. La fractura se reduce bajo observa- ción directa, a través de una incisión dorsal, o con la ayuda de fluoroscopia. Se pasan alambres de Kirschner a través de la frac- tura al interior de un metacarpiano adyacente, o al interior del carpo. En el posoperatorio, la mano se enferula durante tres a seis semanas, cuando se retiran los alambres. Durante ese tiem- po, la férula se retira diariamente para realizar ejercicios en el intervalo de movimiento de las articulaciones interfalángica proxi- mal y metacarpofalángica. Las indicaciones de fijación interna de las fracturas de la diáfi- sis metacarpiana son el acortamiento mayor de 3 mm, la rotación que produce como resultado de la posición de tijera digital, cuan- do las articulaciones metacarpofalángica están flexionadas, la desviación angular del cuarto y quinto metacarpianos mayor de 40 grados, la desviación angular dorsal mayor de 10 grados del segundo y tercero, las fracturas metacarpianas múltiples (debido a inestabilidad), y heridas por armas de fuego o aplastamiento, con conminución o pérdida de hueso. La fractura se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia, o expuesta a través de una inci- sión dorsal. Las fracturas reducidas de manera cerrada se estabi- lizan con alambres percutáneos de Kirschner. Se usan tornillos, placas, alambres de cerclaje, alambres interóseos y alambres intramedulares, para estabilizar fracturas que han sido abiertas y reducidas. Las fracturas con una envoltura de tejidos blandos deficiente o contaminada, se tratan con fijación externa, alam- bres, o espaciadores de polimetilmetacrilato con anterioridad a la reconstrucción definitiva. En el posoperatorio, las fracturas sim- ples se inmovilizan por seis semanas, la férula se retira diariamen- te para la práctica de ejercicios en el intervalo de movimiento, y los clavos se extraen a las seis a ocho semanas. El tratamiento posoperatorio de las fracturas con pérdida de hueso y lesión in- tensa de tejidos blandos es individualizado. Las indicaciones para la fijación interna de fracturas del cuello metacarpiano son la deformidad rotatoria, que produce posición de tijera digital, y la desviación angular dorsal de vértice excesi- va. Son aceptables las desviaciones angulares de hasta 40 grados en el cuarto y quinto metacarpianos y de hasta 10 grados en el segundo y tercero. Mayor desviación angular es aceptable en el cuarto y quinto metacarpiano, debido a que la segunda y tercera articulaciones carpometacarpianas son más rígidas, y la desvia- ción angular significativa da lugar a una cabeza metacarpiana 208 Manual de fracturas prominente y prensión dolorosa. La fractura se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia y se estabiliza con alambres percutáneos de Kirschner llevados al metacarpiano adyacente o usados como bastones intramedulares que se insertan a través de la articula- ción metacarpofalángica. Cuando se insertan a través de la arti- culación metacarpofalángica, se dejan largos y la articulación metacarpofalángica se mantiene en flexión hasta que la fractura se repara (de ordinario a las cuatro a seis semanas), cuando se retiran los clavos. Las fracturas no despl azadas de la cabeza metacarpiana se enferulan por tres semanas en la forma descrita en el aparatado "Tratamiento inicial" (véase antes). Las fracturas con fragmentos intraarticulares desplazados grandes se exponen por medio de una incisión dorsal, se reducen y se estabilizan con alambres de Kirschner, un tornillo de Herbert o alambres intraóseos. Las frac- turas conminuta que no se pueden reducir se tratan con distrac- ción y un fijador externo. Los arrancamientos de los ligamentos colaterales se tratan mediante unión con cinta del acompañante. El arrancamiento colateral con desplazamiento del hueso de más de 5 mm se trata con reducción abierta y fijación con clavos. Las mordeduras de pe- lea siempre se abren a través de una incisión dorsal, se desbridan y se lavan. En el posoperatorio, se administran antibióticos sisté- micos por un mínimo de dos semanas. Complicaciones Las complicaciones incluyen mala unión, falta de unión y adhe- rencias tendinosas. La mala unión se trata con osteotomía y fija- ción interna; \a falta de unión, con fijación estable e injerto de hue- so. Las adherencias se tratan inicialmente con terapéutica física intensiva y liberación quirúrgica, si es necesario. La artroplastia con silicona y la fusión metacarpofalángica son procedimientos de salvamento, y sólo se consideran cuando no hay alternativas. FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS FALANGES Las fracturas de las falanges se clasifican como las que afectan la base de la falange proximal, la diálisis de la falange proximal o media, la articulación interfalángica proximal, la articulación in- terfalángica distal, o la falange distal. Las luxaciones correspon- den a las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proxi- mal o interfalángica distal. La fractura de la base de la falange proximal se debe a arranca- miento del ligamento colateral o impacción por la cabeza meta- carpiana. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 209 Las fractura de la diáfisis de la falange proximal o media es causa- da por un golpe directo o torsión. Las fracturas de la falange proximal tienen una desviación angular con vértice volar secundaria al tiro de los interóseos. Las fuerzas deformantes de la falange media son el tendón del flexor superficial de los dedos (FSD) y el tendón del extensor largo. Las fracturas distales de la falange media tienden a presentar una desviación angular de vértice volar; las fracturas proximales tien- den a presentar una desviación angular de vértice dorsal. Las fracturas de la articulación interfalángica proximal afectan a la falange proximal o media. Las fracturas de la falange proximal pueden ser no despl azadas, unicondilares, o bicondilares y conminuta. Las fracturas de la base de la falange media son fracturas no desplazadas, fracturas volares o del labio dorsal, arrancamientos laterales, y conminuta. Las fracturas de la articulación interfalángica distal afectan ya sea la cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Las fracturas del labio dorsal de la falange distal, o dedo en marti- llo, son causadas por arrancamiento del tendón extensor. Las frac- turas del labio volar de la falange distal son producidas por arran- camiento del tendón del flexor profundo de los dedos (FPD) o placa volar, durante la hiperextensión. Se producen arrancamien- tos del flexor profundo de los dedos en deportes de contacto como el rugby o el fútbol americano, y con más frecuencia afectan al cuarto dedo. Las fracturas de la falange distal son causadas por un golpe direc- to, y son longitudinales, transversales o conminuta. Las luxaciones de las articulaciones metacarpofalángica e interfa- lángica distal suelen ser dorsales y causadas por hiperextensión. Las luxaciones de la articulación interfalángica proximal con mayor frecuencia son dorsales, pero también pueden ser volares y vincularse con un componente rotatorio. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay una historia de trauma, y dolor localizado al área de la le- sión. Puede haber hinchazón y deformidad. La malrotación, que puede dar lugar a posición de tijera digital, será evidente al flexionar las articulaciones metacarpofalángica mientras se man- tiene extendida la articulación interfalángica proximal, o verifi- cando la rotación del lecho ungueal. La presencia de hoyuelos de la piel relacionados con una luxación, indica la posibilidad de que no pueda reducirse por medios cerrados. 210 Manual de fracturas Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua definen la le- sión. Otros estudios no son necesarios. Tratamiento inicial En su mayor parte, las fracturas de la falange se tratan con méto- dos cerrados. Se usa unión con cinta del acompañante para las fracturas de las falanges proximal y media, y no requieren reduc- ción. En los casos en que se lleva a cabo reducción, se practica un bloqueo del hematoma o un bloqueo digital. La inmovilización de las fracturas reducidas de la falange proximal se realiza con una férula que se extiende desde las cabezas metacarpianas has- ta el codo, y una extensión de alumafoam para el dedo afectado. La muñeca se inmoviliza a una dorsiflexión de 20 grados, la arti- culación metacarpofalángica a 90 grados de flexión, y las articu- laciones interfalángica proximal e interfalángica distal en exten- sión. Las fracturas de la articulación interfalángica proximal y de la falange distal se inmovilizan en una férula de alumafoam. Tratamiento definitivo Las fracturas por arrancamiento pequeñas de la base de la falange proximal se tratan con unión con cinta del acompañante y mo- vimientos protegidos tempranamente. Los fragmentos que com- prenden más de 30% de la superficie articular se exponen a través de incisiones volares o dorsales, dependiendo de la localización, y se fijan con alambres de Kirschner pequeños, alambres inter- óseos o tornillos. Las fracturas con impacción se tratan con reduc- ción de la superficie articular, injertos de hueso para elevar los segmentos articulares deprimidos, y fijación de la superficie arti- cular a la diáfisis. La articulación metacarpofalángica se inmovili- za a 90 grados para "moldear" la fractura de acuerdo con la for- ma de la cabeza metacarpiana. El movimiento se inicia a las tres a cinco semanas. Cuando una fractura por impacción conminuta no se puede reducir y estabilizar, la tracción, a través de la falan- ge proximal, mantiene la reducción y permite el movimiento. Las fracturas no desplazadas de la diáfisis de las falanges proxi- mal y media se tratan por medio de unión con cinta del acompa- ñante. Las fracturas desplazadas se tratan con reducción cerrada y enferulado. Se tolera bien una desviación angular de hasta 15 gra- dos en el plano de movimiento. La deformidad rotatoria da lu- gar a posición de tijera digital, y la desviación angular en el pía- Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 211 no coronal produce espacios entre los dedos cuando la mano se acopa. La formación de fragmentos en "bayoneta" da lugar a una espiga prominente que causa penetración de tejidos blandos y limita los movimientos. La falta de mantenimiento de la reducción, las fracturas abier- tas y las lesiones con fracturas múltiples son indicaciones para reducción operatoria y estabilización. La reducción es abierta, a través de una incisión dorsal, o cerrada con fluoroscopia. La fija- ción se realiza con alambres de Kirschner, alambres interóseos, tornillos, placas, y fijadores externos. En el posoperatorio, se mantiene la inmovilización por tres a cinco semanas, cuando se inician ejercicios enérgicos de límites de movimiento. Las fracturas no desplazadas de la articulación interfalángica proximal (falange proximal o media) se tratan con unión con cin- ta del acompañante. Las fracturas unicondilares o bicondilares desplazadas de la falange proximal se reducen abiertas y se esta- bilizan. La exposición quirúrgica divide el tendón extensor, pre- servando de esa forma la fijación del tendón central en la falange media. La estabilización se realiza con alambres de Kirschner, alambres interóseos o tornillos. Barton (1984) describió un méto- do extraarticular excelente de reducción y fijación de fracturas unicondilares oblicuas. Las fracturas conminuta se tratan con un fijador externo o con tracción dinámica. Las fracturas del labio volar desplazadas que afectan a más de 30% de la superficie articular, con frecuencia se vinculan con ines- tabilidad de la articulación. Se exponen a través de una incisión volar, se abre una polea A-3, se retraen los tendones flexores, y los fragmentos se reducen y estabilizan con alambres de Kirschner. De manera alternativa, los fragmentos conminuta se extirpan y la placa volar se adelanta al interior del defecto. La articulación se fija con clavos durante tres semanas, cuando se inician movi- mientos protegidos. Agee (1978) describió un dispositivo de aco- plamiento de fuerza para mantener la reducción articular mien- tras se permite el movimiento. Las fracturas del labio dorsal son poco comunes y representan un arrancamiento de la tira central del tendón extensor. El desplazamiento de más de 2 mm da lugar a un espacio extensor o deformidad en ojal. Si se afecta más de 30% de la superficie articular, entonces la articulación puede ser inestable. La exposición se lleva a cabo a través de un acceso dor- sal, y la estabilización se realiza con alambres de Kirschner o se ata con suturas removibles sobre un botón volar. Las fracturas por arrancamiento laterales desplazadas son el resultado del arrancamiento de ligamento colateral. Se abren, reducen y esta- bilizan con alambres de Kirschner. La fractura conminuta de la base de la falange media es similar a una fractura de pilón. Pueden reducirse y estabilizarse hasta 212 Manual de fracturas cuatro fragmentos con alambres de Kirschner o tornillos. El co- lapso de la superficie articular requiere elevación e injerto de hueso. Las fracturas intensamente conminuta se tratan con un fijador externo o tracción esquelética dinámica. Las fracturas de la articulación interfalángica distal (IPD) afectan la cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Las fracturas intraarticulares de la cabeza de la falange media son similares a las fracturas condilares de la falange proximal. Las fracturas no desplazadas de la cabeza de la falange media se tratan con enferulado y unión con cinta del acompañante. Las fracturas desplazadas se fijan con clavos percutáneamente o se reducen de forma abierta y se fijan con clavos. La articulación interfalángica distal se inmoviliza durante seis semanas, pero la articulación interfalángica proximal se deja sin enferulado. La fractura del labio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, es un arranca- miento del tendón extensor. En su mayor parte se trata con in- movilización de la articulación interfalángica distal en hiperex- tensión por seis semanas. Las fracturas que comprimen más de 30% de la superficie articular se pueden reducir de manera abier- ta y fijarse con clavos a través de una incisión dorsal, pero hay una tasa alta de complicaciones, con inclusión de rigidez. La mayor parte de los autores ha recomendado reducción abierta únicamente para aquellas fracturas relacionadas con subluxación de la articulación. La articulación se fija con clavos durante seis semanas. Las fracturas del labio volar que son arrancamientos del flexor profundo de los dedos se exploran, y el tendón se repara o se reduce y estabiliza el fragmento de hueso con un alambre que puede quitarse o alambres de Kirschner de diámetro pequeño. Las fracturas transversas no desplazadas de la punta de la fa- lange distal se enferulan. Las fracturas desplazadas se vinculan de manera habitual con laceración de tejidos blandos y se fijan con clavos si son inestables. Las fracturas longitudinales pueden ser intraarticulares y, cuan- do se desplazan, se fijan con clavos percutáneamente con la ayu- da de fluoroscopia o bajo observación directa. La luxación de la articulación metacarpofalángica es más co- múnmente dorsal, y puede reconocerse por la hiperextensíón del dedo. Esta puede reducirse mediante presión de base distal y volar sobre la base de la falange proximal. La luxación irreducible es causada por desprendimiento de la placa volar proximal y su interposición entre la cabeza metacarpiana y la base de la falange proximal. El dedo se encuentra en ligera hiperextensión, y con frecuencia la piel volar se halla plegada por acción del tiro de la placa volar atrapada. La reducción operatoria puede realizarse a través de una incisión volar o dorsal. La placa volar se secciona Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 213 longitudinalmente a través de la incisión dorsal, lo cual permite que se reduzca la cabeza metacarpiana. Para realizar la reduc- ción a través de un acceso volar, se secciona la polea A-l, lo cual hace posible que el tendón se retraiga y la placa volar y la falange proximal caigan en su posición reducida. La luxación de la articulación interfalángica proximal por lo regular es dorsal, pero también se puede producir volarmente. La luxación dorsal se relaciona con arrancamiento de una placa volar y suele ser estable. Esta puede tratarse con inmovilización mediante enferulado con bloqueo de extensión por una a dos se- manas. Las luxaciones dorsales inestables con fracturas volares pueden tratarse con enferulado, con bloqueo de extensión por tres a cuatro semanas, el bloqueo de la extensión con aplicación de clavos, o la reducción abierta de un fragmento grande. En el aseguramiento en extensión, se colocan alambres de Kirschner a través de la cabeza de la falange proximal, bloqueando tempo- ralmente la extensión. La luxación volar de la articulación interfalángica proximal pue- de ser directamente volar o tener un componente rotatorio. Las luxaciones directamente volares suelen incluir arrancamiento de la tira central. La reducción se realiza por medio de tracción sua- ve, y la articulación interfalángica proximal se enferula en hiperex- tensión por seis semanas para evitar una deformidad en ojal. La luxación rotatoria de la articulación interfalángica proximal incluye con mucha frecuencia un ojal en el cóndilo de la falange proxi- mal entre la tira central y la banda lateral. Esta puede ser irreducible, y la reducción abierta es necesaria para liberar la ban- da lateral de la articulación y reducir el cóndilo atrapado. Las luxaciones de la articulación interfalángica distal general- ment e son dorsal es, y se reducen con tracción suave. Las luxaciones irreducibles son poco comunes y se vinculan con in- terposición de la placa volar o del tendón flexor. Es necesaria la cirugía para liberar la estructura interpuesta. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas y luxaciones falángicas in- cluyen mala unión, falta de unión, y rigidez. Estas se tratan con osteotomía, estabilización con injerto de hueso, y fisioterapia enér- gica. Ocasionalmente, la pérdida sintomática de movimiento re- querirá liberación de tejidos blandos. FRACTURAS DEL PULGAR Hay dos lesiones singulares del primer dedo, o pulgar: las fractu- ras de la base del metacarpiano y el pulgar de guardabosques. 214 Manual de fracturas Otras fracturas del primer dedo se tratan como sus contrapartes del segundo al quinto dedo. Las fracturas de la base del primer metacarpiano se clasifican como fractura de Bennet, fractura de Rolando, o una fractura extraarticular. La fractura de Bennet es una fractura-luxación. El fragmento del labio volar es mantenido por el ligamento oblicuo anterior, y varia de tamaño. El metacarpiano se subluxa de ma- nera radial, proximal y dorsal, por acción del tiro del aductor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar (fig. 14-4). La fractura de Rolando es una fractura conminuta de la base del pri- mer metacarpiano. Las fracturas extraarticulares de la base del primer metacarpiano suelen ser fracturas transversas situadas dentro de 1 cm de la superficie articular. El pulgar del guardabosques es un arrancamiento de ligamento cubital colateral de la primera articulación metacarpofalángica. El ligamento colateral con frecuencia se desgarra en la parte me- dia de su sustancia, lo cual permite que el aductor se interponga entre las dos extremidades. Este produce la lesión de Stener (figs. 14-5 y 14-6). Menos comúnmente, el ligamento colateral es arran- cado de la falange proximal con fragmento osteocartilaginoso de superficie articular. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay antecedente de lesión del pulgar y dolor localizado en el área de la lesión. Puede obtenerse una radiografía de la articu- lación metacarpofalángica lesionada con anterioridad a la apli- cación de fuerza en la articulación para evitar el desplazamiento de una fractura no desplazada. La aplicación de fuerza en la arti- culación metacarpofalángica con una abertura cubital de 10 a 15 grados mayor que en el lado no afectado, significa que hay un arrancamiento colateral cubital. Examen radiográfico Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral. Las vistas con esfuerzo de la primera articulación pueden ser diagnósticas del pulgar de guardabosques. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es el enferulado. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 1 5 Figs. 14-5 y 14-6. Pulgar de guardabosques y la lesión de Stener. Tratamiento definitivo La fractura de Bennet se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia con tracción longitudinal, abducción y pronación. La reducción se estabiliza con la aplicación percutánea de clavos. El primer metacarpiano se fija con clavos al carpo o al segundo metacar- piano. No es necesaria la perforación del fragmento volar peque- ño, siempre que se mantenga la reducción. Los fragmentos que representan más de 30% de la superficie articular se reducen y fijan con clavos para asegurar el mantenimiento de la reducción de la superficie articular. En el posoperatorio, la mano se enferula 216 Manual de fracturas desde la primera articulación interfalángica hasta el codo por cuatro semanas, cuando se extraen los clavos. La fractura de Rolando se reduce de manera abierta por medio de una incisión en bastón de hockey del lado volar de la articu- lación metacarpofalángica. La fractura se reduce y se usan alam- bres de Kirschner o tornillos pequeños para estabilizar los frag- mentos. Las fracturas de Rolando conminuta no son sensibles de reducción abierta. Un enyesado bien moldeado o la aplicación percutánea de clavos del cuarto metacarpiano al segundo meta- carpiano pueden mantener la extensión y una reducción aproxi- mada. En el posoperatorio, la mano se enferula desde la primera articulación interfalángica hasta el codo por cuatro semanas. Las fracturas extraarticulares se tratan con reducción cerrada y enyesado por cuatro a cinco semanas. La reducción se obtiene por medio de tracción longitudinal y pronación de fragmento distal. Son aceptables 15 grados de desviación angular. El pulgar de guardabosques se trata con reparación abierta de ligamento cubital colateral a través de una incisión cubital. El ligamento se repara, y los arrancamientos óseos se reducen y es- tabilizan con alambres de Kirschner, un alambre que puede reti- rarse, o tornillos. En el posoperatorio, la mano se enferula desde la articulación interfalángica hasta el codo durante cuatro sema- nas en caso de arrancamiento de hueso, y seis semanas después de reparaciones ligamentosas. Complicaciones La complicación más común de las fracturas de Bennet y Rolando es la artritis de la articulación carpometacarpiana. La artritis de la articulación carpometacarpiana se trata conservadoramente con antiinflamatorios no esteroides e inyecciones locales de esferoi- des. Cuando estas medidas fracasan, se produce, entonces, artro- desis de la articulación. La complicación más habitual del pulgar de guardabosques es la inestabilidad de la articulación metacar- pofalángica debida a fracaso de la reparación. Se trata con re- construcción ligamentosa con injerto de tendón o artrodesis de la articulación metacarpofalángica. LECTURAS SELECCIONADAS Agee JM: Unstable dislocation of the proximal interphalangeal joint of the fingere: A preliminary report of a new treatment technique. / Hand Surg 3:386-389,1978. Barton MJ: Fractures of the hand. / Bone ]oint Surg 66B: 159-167,1984. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 217 Becton JL, Christian JD Jr, Goodwin HN, Jackson JG: Simplified technique for treating the complex dislocación of the índex metacarpal-phalangeal joint. / Bone /oint Surg 57A:698-700,1975. Burkhalter WE: Closed treatment of hand fractures. / Hand Surg 14A:390- 393,1989. Dinowitz M, Trumble T, Hanel D, Vedder N, Gilbert M: Failure of cast immobilization for thumb ulnar collateral ligament avulsion fractures. / Hand Surg 22A: 1057-1063,1997. Eaton RG, Malerich MM: Volar píate arthroplasty for the proximal interphalangeal joint. A ten year review. ] Hand Surg 5:260-268,1980. González MH, McKay W, Hall RF Jr: Low velocity gunshot wounds of the metacarpal: treatment by early stable fixation and bone grafting. / Hand Surg 18A:267,1993. Hastings H II, Carroll C IV: Treatment of closed articular fractures of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Hand Clin 4:503- 527,1988. Lubahn SD: Mallet finger fractures: a comparison of open and closed technique. / Hand Surg 14A:394,1989. Mueller JJ: Carpometacarpal dislocations: report of five cases and review of the literature. / Hand Surg HA: 184-188,1986. 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La fisiopatología del trauma vertebral y la evalua- ción inicial de un paciente con sospecha de lesión raquídea son similares para todos los pacientes. Cuando se presenta una lesión vertebral, las preguntas clave incluyen: ¿Cuál es mecanismo de la lesión? ¿Hay otras lesiones, con inclusión de lesiones que ponen en peligro la vida? ¿Cuáles son las estructuras anatómicas lesionadas de la columna verte- bral? ¿Hay un daño neurológico presente o inminente? ¿Puede funcionar la columna vertebral como una columna que sostiene pesos? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento (operatorio o no operatorio) de una fractura particular? La decisión más impor- tante al principio consiste en definir si el tratamiento definitivo será operatorio o no operatorio. ANATOMÍA La función de la columna vertebral, como columna de soporte, se divide en cuatro segmentos anatómicos: cervical, torácico, lum- bar y sacrococcígeo. Normalmente estos segmentos se alinean de manera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en el plano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervi- cal, 35 grados de cifosis torácica, y aproximadamente 50 grados de lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el cráneo se alinee directamente sobre la porción media de la parte superior del sacro. La anatomía transversal de la columna vertebral se organiza en tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el li- gamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo ver- tebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en la mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el liga- mento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las ar- 218 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 1 9 Fig. 15-1. Las tres columnas de la columna vertebral. reculaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos pos- teriores, y los ligamentos intercomunicantes. La teoría de las tres columnas de la columna vertebral produce un sistema de clasificación básica de las lesiones vertebrales. Por lo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categorías distintas dependiendo de la columna o columnas específicas lesionadas: fracturas por compresión, fracturas por estallamiento, lesiones por flexión-distracción del tipo del cinturón de seguridad, y frac- turas-luxaciones (cuadro 15-1). Las fracturas por compresión se ca- racterizan por la falla de la columna anterior bajo compresión, con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnas anterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce una fractura por estallamiento. La distracción de la columna media y posterior causa una lesión deflexión-distracción del tipo del cintu- rón de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afee- Cuadro 15-1. Clasificación de las lesiones vertebrales Tipo de lesión I Fracturas por compresión II Fracturas por estallamiento III Lesiones de flexión-distracción IV Fracturas-luxaciones Columnas lesionadas Anterior Sí Sí Sí/no Sí Media No Sí Sí Sí Posterior No No Sí Sí Posterior Media Anterior 220 Manual de fracturas ción de las tres columnas en compresión, distracción, rotación o deslizamiento, o varias de estas cosas. Aunque la teoría de las tres columnas de la columna vertebral proporciona un modelo excelente para distribuir los segmentos vertebrales individuales lesionados, es esencial evaluar la estabi- lidad estructural completa de la columna. Por ejemplo, las lesio- nes por compresión de la columna anterior o media, o ambas, pueden causar cifosis. Como las lesiones vertebrales son el resul- tado de una combinación de varias fuerzas que actúan sobre la columna vertebral, con inclusión de compresión, distracción, car- ga axil, rotación, torsión o deslizamiento, se da atención cuidadosa a la alineación en los planos coronal y sagital para identificar subluxaciones o luxaciones potenciales de la columna vertebral. Anatomía ósea La columna cervical está constituida por las siete primeras vérte- bras y conecta al cráneo con la columna torácica. La columna cervical actúa protegiendo la médula espinal de las raíces ner- viosas, dando soporte al mismo tiempo al cráneo, y permitiendo la flexibilidad en la posición de la cabeza. Aproximadamente la mitad de la flexión-extensión del cuello se produce entre la base del cráneo y Cl . De forma similar, la mitad de la rotación de la cabeza sobre el cuello se realiza en la articulación Cl a C2. Los movimientos restantes de flexión, extensión, rotación y flexión lateral se producen entre las articulaciones C2 a TI. El atlas (Cl) y el axis (C2) difieren notablemente en estructura de las cinco vértebras cervicales inferiores (C3 a C7). El atlas es singular entre las vértebras, ya que no tiene cuerpo vertebral sino un arco anterior grueso con dos masas laterales voluminosas y un arco posterior delgado. El axis tiene la apófisis odontoides, o dien- te, que es el resto fusionado del cuerpo de la primera vértebra cervical. La apófisis odontoides está situada en posición cefálica del cuerpo de la C2, y descansa inmediatamente por detrás del arco anterior del atlas, donde se sujeta estrechamente por medio de ligamentos. Las vértebras cervicales inferiores restantes (C3 a C7) tienen cuerpos vertebrales pequeños que son convexos en la superficie superior y cóncavos en la inferior. Originándose anterolateralmente de los cuerpos, se encuentran las apófisis trans- versas que tienen tubérculos tanto anterior como posterior. El orificio transverso está situado entre el tubérculo posterior y la parte lateral del cuerpo vertebral. La arteria vertebral pasa a tra- vés de este edificio, penetrando en C6 y saliendo en C2. Las raí- ces nerviosas de salida pasan inmediatamente por detrás de las arterias vertebrales al nivel del espacio del disco. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 221 Por detrás de los orificios vertebrales se encuentran las masas laterales que constituyen la porción de hueso entre las facetas superior e inferior. Las masas laterales son estructuras anatómi- cas importantes para la colocación de tornillos en los procedi- mientos posteriores de aplicación de placa de la columna cervi- cal. Las articulaciones de las facetas cervicales están orientadas más en un plano horizontal que vertical, con la faceta superior colocada por delante de la faceta inferior del nivel situado por encima. Esto permite una cantidad grande de flexión y extensión del cuello, pero limita la flexión lateral. El resto de los elementos posteriores de la columna cervical incluye las láminas y las apó- fisis espinosas, que son superiores y mediales a las articulaciones de las facetas y las masas laterales. Hay 12 vértebras en la columna torácica. Las características di- ferenciales de las vértebras torácicas son los pedículos delgados que conectan al cuerpo vertebral con los elementos posteriores, las apófisis transversas que se proyectan superolateralmente desde la parte posterior del pedículo, y que son de tamaño mayor que las apófisis transversas cervicales, y la superficie ventral de las apófisis transversas que tiene una articulación costal. La colum- na torácica es una columna más rígida que la columna cervical y lumbar debido a la caja torácica. Como en la columna cervical, las facetas de la columna torácica están orientadas en plano coronal, con la faceta superior anterior a la faceta inferior. En la unión toracolumbar, las articulaciones de la faceta cambian gra- dualmente de una orientación coronal a una más sagital. Las vértebras de la columna lumbar son más grandes que las vértebras cervicales o torácicas. Los pedículos son más amplios y anchos, ya que de ordinario son capaces de aceptar tornillos de hueso. Las articulaciones de las facetas se encuentran orientadas sagitalmente, con la faceta inferior del segmento de arriba me- dial a la faceta superior del segmento situado por debajo. Las apófisis transversas hacen proyección recta lateralmente desde las facetas superiores, y son muy grandes. Los elementos poste- riores (láminas y apófisis espinosas) también son mayores en la columna lumbar. El sacro y el cóccix se encuentran normalmente fusionados, y fijan el esqueleto axil a la pelvis por la articulación sacroiliaca, los ligamentos sacrotuberosos y los ligamentos sacroespinosos. Anatomía ligamentosa Los ligamentos de la columna vertebral dan soporte a las estruc- turas óseas. Se hace distinción entre los que dan apoyo a las co- lumnas anterior y media, y los que estabilizan la columna poste- rior. Los estabilizadores de las columnas anterior y media son el 222 Manual de fracturas ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior. Estos ligamentos se extienden a lo largo de toda la columna ver- tebral y se insertan en los cuerpos vertebrales. Son los estabili- zadores principales de los cuerpos vertebrales y discos durante la flexión y la extensión. El ligamento longitudinal anterior está fijo de cerca al disco intervertebral, y tiene una estructura similar a un listón. El ligamento longitudinal posterior es más ancho en la columna cervical posterior y se estrecha al continuar caudal- mente. Se adelgaza sobre los cuerpos vertebrales y se engruesa sobre los discos intervertebrales. Las estructuras ligamentosas que estabilizan la columna pos- terior incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, la cápsula de la faceta articular, y el ligamento amarillo. El ligamento amarillo se extiende desde el borde superior de la lámina caudal a la superficie ventral de la lámina cefálica. Hay ligamentos de- rechos e izquierdos separados por una fisura pequeña que se funde con los ligamentos interespinosos en sentido posterior y medial, y con las cápsulas fibrosas de las facetas lateralmente. Los liga- mentos posteriores son estabilizadores durante la flexión. Las estructuras ligamentosas de la columna cervical superior son singulares. La apófisis odontoides se mantiene ajustadamente contra la pared posterior del arco anterior del atlas por el liga- mento transverso. Se obtiene estabilidad adicional por el ligamento apical y el par de ligamentos alares, que se extienden hacia arriba de la apófisis odontoides al borde anterior del agujero occipital. Esto permite rotación de Cl sobre C2, pero evita la traslación posterior de la apófisis odontoides dentro del anillo del atlas, que colocaría a la médula espinal en riesgo. Los discos intervertebrales son estructuras complejas formadas por un anillo fibroso exterior y un núcleo pulposo interior. El anillo fibroso es una estructura laminada constituida por fibras colágenas que están orientadas a 30 grados del nivel horizontal. Las capas interiores están fijas a las placas terminales cartilagino- sas, mientras que las fibras exteriores se encuentran firmemente fijas a los cuerpos vertebrales óseos. El anillo rodea y contiene al núcleo pulposo, una matriz de proteína, glucosaminoglicanos, y agua. Es posible que la lesión del disco intervertebral no sea tan obvia en la radiografía convencional, pero debe considerarse cuan- do se evalúan estabilidad vertebral general y el deterioro neuro- lógico potencial. La imagen por resonancia magnética (IRM) per- mite la observación directa del disco intervertebral. BIOMECANICA En la proyección sagital, la columna vertebral está constituida por tres curvas suaves: lordosis cervical, cifosis torácica, y lordosis Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 2 3 lumbar, con una transición suave entre ellas. El centro de grave- dad para por delante de la columna media torácica, en un punto apenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer in- tersección con la porción superior del sacro. Esto implica que la mayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de com- presión anteriormente, a través de los cuerpos vertebrales, y fuer- zas tensiles por medio de los elementos posteriores y los liga- mentos. La distribución de materiales y sus propiedades igualan la fun- ción de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuen- tran bien equipados para sostener cargas compresivas; en su mayor parte están constituidos por hueso esponjoso. El hueso esponjoso es el componente primario para la carga de pesos de los cuerpos vertebrales en compresión. La eliminación de la cor- teza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a sólo 10%. El conteni- do de la médula ósea del cuerpo vertebral actúa con un sistema hidráulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelástica permite que el cuerpo vertebral absorba más energía. En la parte posterior, los principales estabilizadores de la co- lumna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columna posterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominante- mente por colágeno, y son muy fuertes cuando se cargan en tensión. Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidad estructural de la columna vertebral. Las capas interiores del ani- llo y del núcleo transmiten cargas de vértebra a vértebra. Con una aplicación significativa de fuerza, las fibras del anillo fallan permitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniaciones traumáticas del disco. La caja torácica estabiliza la columna torácica. Esta estabili- dad aumentada de la columna torácica crea elevadores de es- fuerzo en la unión de la columna cervical más móvil, por encima, y la columna lumbar, por debajo. El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumática es controvertido. El concepto de tres columnas de la anatomía ver- tebral proporciona una estructuración en la cual se consideran áreas anatómicas específicas de lesión. Por lo tanto, cuando sólo se lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable. Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (es decir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columna de soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta defini- ción es aplicable tanto de forma aguda como crónica. Así, en muchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidad vertebral no es claro y se basa en la interpretación de radiografías pertinentes, el examen neurológico y un juicio clínico sólido. 224 Manual de fracturas Lesiones neurológicas Con base en la localización anatómica de la lesión vertebral, hay tres categorías de lesiones neurológicas: lesiones de la médula espinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones de la médula cervical y torácica pueden afectar directamente la mé- dula espinal o las raíces nerviosas (cuadro 15-2). La médula espi- nal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuen- tra situada en la unión toracolumbar, al nivel del pedículo de Ll . Los núcleos sacros, que controlan la función intestinal y vesical, se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todas las raíces lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario de L2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesiones de las raíces de los nervios periféricos; tienen un mejor pronósti- co de retorno a la función que las lesiones de la médula espinal o del cono. Las lesiones de la médula espinal en la columna cervical o toráci- ca se designan como completas o incompletas. Las lesiones com- pletas se caracterizan por pérdida total de la función motriz, sen- sitiva y refleja, por debajo del nivel de la lesión. Estas lesiones dan lugar a cuadriolejía en la columna cervical superior y para- plejía en la columna torácica. Las lesiones completas de la médu- la espinal de la columna cervical se describen por el nivel más bajo de función de la raíz cervical. Esto tiene implicaciones sobre la independencia funcional del paciente. Un cuadripléjico C3 es un dependiente de ventilador, sin función de extremidad supe- Cuadro 15-2. Examen neurológico de la extremidad superior Raíz C4 C5 C6 C7 C8 T1 Motora Diafragma Flexión del codo (bíceps) Extensores de las muñecas (ERLC/ERCC) Extensión del codo (tríceps) Flexores de los dedos (FPD) Abducción del dedo (interóseos) Sensibilidad Vértice del hombro Parte lateral del brazo Parte lateral del antebrazo, pulgar y dedo índice Dedo medio Antebrazo medial, anular y meñique Hombro posterior Reflejo Bíceps Braquiorradial Tríceps ERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial corto del carpo; FPD = flexor profundo de los dedos. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 225 rior o inferior alguna. Los pacientes con cuadriplejía C6, o por debajo de ésta, funcionan de forma independiente. Las lesiones completas de la médula espinal en la columna torácica producen paraplejía. La localización de la lesión no es pertinente en relación con el resultado funcional del paciente, debido a que las raíces de los nervios torácicos segmentarios sólo abastecen sensibilidad al tórax e inervación a los músculos inter- costales. No obstante, un parapléjico torácico proximal en com- paración con un parapléjico torácico distal, se halla en un riesgo mayor de padecer problemas respiratorios debido al aumento de la parálisis intercostal. Las lesiones incompletas de la médula espinal se categorizan en dos tipos con base en la localización transversal de la lesión den- tro de la médula espinal: cordón anterior, cordón posterior, cor- dón central y síndrome de Brown-Séquard. En el síndrome de cor- dón anterior, la lesión se encuentra en el cordón medular anterior que contiene los haces motores corticoespinales. Esto da lugar a parálisis motora con preservación de la sensación de presión pro- funda y la propiocepción debido a que se encuentran intactas las columnas posteriores. El síndrome del cordón posterior es poco frecuente y resulta del daño de las columnas posteriores. Esto produce pérdida de la propiocepción y de la sensación de pre- sión profunda, aunque se mantiene la función motriz pues las columnas motoras anteriores están intactas. El síndrome de cor- dón central se produce por daño en la materia gris central, y los haces de materia blanca orientados centralmente. En la médula cervical, los haces de materia blanca orientados centralmente pro- porcionan inervación motora a las extremidades superiores. Como resultado, estas extremidades están más involucradas que las in- feriores. En la región torácica, una lesión medular central afecta a la musculatura proximal de las extremidades inferiores más que a la musculatura distal. En el síndrome de Brown-Séquard, la mitad de la médula espinal se encuentra lesionada en proyección coronal. Por lo tanto, hay parálisis motora ipsolateral, pérdida de sentido de posición, y pérdida contralateral de sensación de dolor y temperatura debido a que las columnas de los haces mo- tores y posteriores se entrecruzan en el tallo encefálico, mientras que los haces sensitivos lo hacen a uno o más niveles por encima, cuando penet ran a la médul a espinal. Con frecuencia hay superposición entre estos síndromes. El segundo grupo de lesiones neurológicas afecta al cono medu- lar. Estas lesiones se pr oducen con t r aumas de la uni ón toracolumbar, y con frecuencia incluyen elementos de la médula espinal inferior y de la cola de caballo. Las lesiones a este nivel son muy difíciles de diagnosticar de manera precisa en una si- 226 Manual de fracturas tuación aguda, especialmente en presencia de un choque verte- bral. Como de ordinario el cono medular termina a nivel del pe- dículo de Ll, las lesiones vertebrales a este nivel pueden lesionar las neuronas motoras superiores de la médula sacra o las neuro- nas motoras inferiores a las raíces sacras o lumbares, que ya sa- lieron de la médula espinal. Por lo tanto, no es infrecuente recu- perar fuerza motriz en las extremidades inferiores que están inervadas por nervios lumbares, pero continuar con función in- testinal y vesical ausente debido a una lesión del cono que lesio- na la inervación de la raiz del nervio sacro al intestino y la vejiga. Las lesiones de la cola de caballo se producen con fracturas o luxaciones del nivel L2 e inferiores. El déficit neurológico puede variar desde una lesión simple de la raíz nerviosa hasta un sín- drome de cola de caballo, en el cual hay una debilidad de grado muy manifiesto de las extremidades inferiores y afección de las raíces nerviosas que inervan al intestino y la vejiga. La disminución del área transversal del conducto vertebral después de la fractura o luxación no siempre se correlaciona con la intensidad de la lesión neurológica ni el pronóstico de recupe- ración, ya que el tamaño del conducto en la presencia de hueso o material del disco en su interior, sólo refleja el sitio de reposo final de estos fragmentos, no la magnitud de la energía absorbi- da, el desplazamiento máximo, y la trayectoria de los fragmen- tos desplazados. Sin embargo, el deterioro residual del conducto vertebral mayor de 50%, o las dimensiones absolutas del conduc- to vertebral menores de 10 a 13 mm, indican una disfunción neu- rológica inminente o aguda. La descompresión del conducto vertebral en las lesiones com- pletas de la médula espinal contribuye poco, o nada, al mejora- miento del resultado neurológico. Se recomienda descompresión quirúrgica en caso de lesión incompleta de la médula espinal, cono o cola de caballo. Es posible lograr una mejoría significativa en el resultado neurológico, especialmente con lesiones de la cola de caballo (neurona motora inferior). La incidencia de trauma vertebral penetrante por heridas por armas de fuego está aumentando. Pocas veces la columna verte- bral se vuelve inestable por una herida de bala; sin embargo, la lesión neurológica es frecuente. Las lesiones de niveles cervical y torácico producen con frecuencia cuadriplejía o paraplejía, res- pectivamente. De forma similar, se genera lesión de la cola de caballo en heridas lumbares por armas de fuego. La mayor parte de la lesión nerviosa es secundaria a la energía de transferencia cinética a los tejidos nerviosos. Raramente se indica la extracción quirúrgica de la bala, excepto en una lesión incompleta de la médula espinal o de la cola de caballo, con un fragmento de hue- Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 227 so que ocupa espacio o una bala identificada. Debido al calor generado, estas heridas de bala tienen una tasa baja de infección, excepto cuando han atravesado el colon antes de penetrar la co- lumna vertebral. Esta es una indicación para la extracción electi- va de la bala si se aloja en la columna o conducto vertebral. Diagnóstico y tratamiento inicial El diagnóstico y tratamiento inicial de los pacientes con fracturas y luxaciones vertebrales depende, en un alto grado, del área afec- tada de la columna. No obstante, hay situaciones comunes. Los pacientes con lesiones vertebrales pueden tener lesiones adicionales que ponen en peligro la vida; por lo tanto, las priori- dades iniciales consisten en asegurar la vía respiratoria, asegurar la ventilación y proporcionar estabilización hemodinámica. Las preocupaciones para la estabilización de la columna ver- tebral en su totalidad se inician en el sitio del accidente. Los pa- cientes con antecedentes de trauma de la cabeza, el cuello o la espalda, o los pacientes conscientes que manifiestan cualesquiera síntomas neurológicos, son inmovilizados con un collar cervical con inmovilización completa de cabeza y cuello sobre un tablero vertebral, hasta que se lleva a cabo una evaluación apropiada. Es esencial obtener una historia del mecanismo de la lesión y un informe detallado de cualquier dolor de cuello o espalda, y cam- bios motores o sensitivos de las extremidades. Los pacientes en estado de inconsciencia con traumas mayores constituyen un desafío más difícil, y la sospecha debe permanecer en un nivel alto hasta que se practica un examen detallado de lesiones verte- brales potenciales. Se lleva a cabo un examen neurológico minucioso tan pronto como sea posible. El examen neurológico incluye evaluación com- pleta de la función motriz, sensitiva y refleja para las extremida- des tanto superiores como inferiores. La sensibilidad perianal y un examen rectal son críticos para evaluar la función de las raíces y la médula sacra. La estimulación de la sensibilidad sacra, o cual- quier huella de función motriz distal, significa un posible retor- no de la función. Además, el choque vertebral durante las prime- ras 24 a 48 horas puede tener el aspecto de una lesión completa de la médula espinal en pacientes en los cuales más adelante se encontrará que tienen función sensitiva y motriz. La resolución del choque vertebral se indica por medio del retorno del reflejo bulbocavernoso. Este se prueba mientras se realiza un examen di- gital rectal. El tiro de la sonda de Foley dará lugar a una compre- sión del esfínter anal cuando el reflejo bulbocavernoso está pre- sente. Cuando el reflejo bulbocavernoso retorna, en presencia de 228 Manual de fracturas una lesión completa de la médula espinal, es probable que el dé- ficit neurológico sea permanente. Examen radiográfico Las radiografías de detección incluyen vistas anteroposterior y laterales. En la radiografía lateral, debe examinarse la altura de todos los cuerpos vertebrales y de los espacios de los discos inter- medios. Estas alturas deben ser considerablemente uniformes y simétricas. Cuando la altura del cuerpo vertebral se halla dismi- nuida, se produce una deformidad angular (es decir, cifosis) en la radiografía lateral. Las líneas anterior y posterior de los cuer- pos vertebrales deben encontrarse alineadas en toda la extensión de la columna. Con una lesión de la columna media (cuerpo ver- tebral posterior), puede ser evidente la impulsión retrógrada del hueso al interior del conducto vertebral en la vista lateral. La ra- diografía lateral también mostrará los elementos posteriores, con inclusión de las facetas, láminas y apófisis espinosas. La distan- cia ensanchada entre las apófisis espinosas es indicadora de le- sión por distracción de la columna posterior. Se examina la radiografía anteroposterior. Cada cuerpo verte- bral debe situarse directamente por encima del que está debajo, con espacios de discos colocados de manera simétrica y regular entre los cuerpos. Los bordes derecho e izquierdo de los cuerpos vertebrales deben hallarse bien alineados. Las dos sombras re- dondas del pedículo de cada cuerpo vertebral han de estar pre- sentes y ser simétricas. El ensanchamiento de la distancia entre los pedículos en cualquier nivel puede indicar una lesión de la columna media por estallamiento. El examen cuidadoso delinea los elementos posteriores de la columna vertebral, lo cual hace posible la comparación de la distancia entre las apófisis espino- sas en cada nivel. Se examinan las apófisis transversas en cada nivel en búsqueda de fractura, así como las costillas en la colum- na torácica, el sacro, la articulación sacroiliaca, y las alas iliacas de la pelvis. En los pacientes con trauma es muy importante que no pasen inadvertidas lesiones vertebrales adicionales. Hasta 10% de los pacientes con traumas vertebrales de un sitio tendrán otra lesión en la columna vertebral, en un sitio cercano o distante. Esto tiene especial importancia en los pacientes con lesiones de la columna cervical o torácica que tienen lesiones de la médula espinal que producen pérdida de la sensibilidad en áreas más distales de su columna torácica y lumbar, aumentando la dificultad en el diag- nóstico de las lesiones en esas áreas. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 229 Tratamiento inicial Todos los pacientes se mantienen en posición supina sobre col- chones bien acojinados, y se giran como un todo, cada dos horas, para disminuir la presión en áreas sensibles. Se usan medias an- tiembolia para profilaxia de trombosis venosas profundas. Se vi- gilan continuamente el estado cardiaco y la saturación de oxíge- no. Se coloca un tubo nasogástrico para el íleo gastrointestinal acompañante. La aplicación de una sonda de Foley permite la cuantificación precisa del gasto urinario y simplifica los cuidados de enfermería. Los líquidos intravenosos mantienen un volumen líquido adecuado. Se obtienen recuentos sanguíneos completos en la presentación, y luego varias veces en el periodo temprano posterior a la lesión. Los medicamentos intravenosos contra el dolor son dictados por la edad, estado médico y cantidad de do- lor. Se inicia tempranamente en el curso de hospital la fisiotera- pia con ejercicios en el intervalo de movimiento de las extremi- dades no lesionadas. Los cuidados iniciales para un paciente con lesión de la co- lumna cervical son un tanto distintos. Los pacientes con una le- sión de la columna cervical que produce una alineación defec- tuosa de la columna vertebral, independientemente del estado neurológico, se colocan en tracción con tenazas esqueléticas. Los autores utilizan tenazas de grafito de Gardner-Wells que son com- patibles con la imagen por resonancia magnética. Se colocan a la distancia de un dedo por encima del lóbulo de la oreja y en línea con el conducto auditivo externo. Los tornillos del cráneo se aprie- tan con los dedos hasta que se libera la válvula de presión en el centro del tornillo, lo cual indica una fuerza adecuada. Cuando se identifica una alineación vertebral defectuosa, las tenazas se aplican en la sala de urgencias. Se agregan lentamente cerca de 2.25 kg por nivel de lesión al aparato de tracción, bajo vigilancia neurológica y radiográfica cercana. Así, un paciente con una luxación de faceta C4 a C5 puede requerir aproximadamente 11.3 kg, o más, para la reducción de una alineación defectuosa. Es habitual requerir entre 22.7 y 45.7 kg de peso, aproximada- mente, de tracción para luxaciones de la columna cervical infe- rior, con el propósito de lograr la reducción en adultos grandes. Una vez que se logra la reducción, una carga de casi 4.5 a 6.8 kg es suficiente para mantener la reducción. Una radiografía lateral de la columna cervical asegura la conservación de la alineación apropiado de la columna cervical, y debe verificarse con frecuen- cia, especialmente después de regresar para realizar pruebas que requieran movilización del paciente. El tratamiento farmacológico de la lesión aguda de la médula espinal es la administración de esferoides, en un intento por re- 230 Manual de fracturas ducir el edema alrededor de los elementos nerviosos después de la lesión. Las indicaciones de los esteroides incluyen a todos los pacientes con lesión de la columna cervical, con cualquier defi- ciencia neurológica, lesiones de la columna torácica con paraple- jía incompleta, lesiones incompletas de la cola de caballo con deterioro neurológico, y la incapacidad de llevar prontamente al paciente a cirugía. Se administran esteroides a personas con le- sión completa de la columna torácica debido al beneficio signifi- cativo de salvar o ganar un nivel de raíz funcional en un paciente con lesión completa de la columna cervical. Se administran 30 ml de metilprednisolona por kilogramo como una dosis de carga, por vía intravenosa, durante un lapso de 30 minutos. Se continúa un goteo intravenoso continuo de metilprednisolona a una dosis de 5.4 mg/ kg/ hor a, durante 24 horas, y luego se suspende. Cual- quier deterioro neurológico mientras se está sumi ni st rando metilprednisolona justifica la reconsideración de su utilización. El riesgo de este régimen de esferoide a dosis altas es la hemorra- gia gastrointestinal; por lo tanto, todos los pacientes se protegen con antagonistas de H2 como cimetidina o ranitidina durante un lapso mínimo de 72 horas. Las lesiones vertebrales se dividen en cuatro grupos con base en el segment o afectado: cervicales superi ores, cervicales subaxiles, torácicas y lumbares, y sacras. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR (DEL OCCIPUCIO A C2) Clasificación Se encuentran ocho tipos de lesiones de la columna cervical su- perior. Las cuatro que se encuentran con mayor frecuencia son fracturas del atlas, subluxaciones atlantoaxiles, fracturas odon- toideas, y espondilolistesis traumática del axis (fracturas C2, lla- madas "del verdugo"). Las cuatro lesiones menos comunes son las fracturas del cóndilo occipital, la luxación atlantooccipital, la subluxación atlantoaxil rotatoria, y las fracturas de la masa late- ral de C2. Las fracturas del atlas son el resultado de la impacción de los cóndilos occipitales sobre el arco de Cl . Esto causa fracturas sim- ples o múltiples del anillo de esta vértebra, que de ordinario se separa y de esa forma aumenta el espacio para la médula espinal; por lo tanto, la lesión neurológica no es común. Hay cuatro tipos de fracturas del atlas: los dos primeros son lesiones estables; frac- turas aisladas del arco anterior o posterior. Las fracturas del arco Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 231 anterior suelen ser lesiones por arrancamiento de la porción an- terior del anillo. Las fracturas del arco posterior son el resultado de hiperextensión, con compresión del arco Cl entre el occipucio y C2. El tercer tipo de fracturas del atlas es la fractura de la masa lateral. Las líneas de fractura se extienden en dirección anterior y posterior a la superficie articular de la masa lateral de Cl , con desplazamiento asimétrico de la masa lateral del resto de la vér- tebra. Esto se observa mejor en una vista odontoidea, con la boca abierta, del complejo Cl a C2. El cuarto tipo, las fracturas por estallamiento del atlas (o fracturas de Jefferson), incluye clásica- mente cuatro fracturas en el anillo de Cl : dos en la porción anterior y dos en el anillo posterior. La inestabilidad potencial de estas fracturas se identifica mejor mediante el examen de la porción de las masas laterales que penden de Cl sobre las facetas articulares de C2, como se observa en la vista odontoidea con la boca abier- ta. El desplazamiento lateral total de ambos lados, de más de 6.9 mm, indica abertura del ligamento transverso que da como resultado inestabilidad atlantoaxil. La subluxación atlantoaxil es secundaria a la rotura del estabiliza- dor primario de esta articulación, el ligamento transverso. Esto produce inestabilidad atlantoaxil que puede colocar en riesgo a la médula espinal. Por lo tanto, las complicaciones potenciales de esta lesión incluyen lesión neurológica, como resultado de la compresión de la apófisis odontoides sobre la médula cervical superior en contra del arco posterior de Cl . La identificación de las fracturas de la apófisis odontoides requie- re un alto índice de sospecha. Las fracturas de la apófisis odontoides deben descartarse en todos los pacientes con dolor del cuello después de un accidente en vehículo de motor, y en pacientes de edad avanzada implicados en traumas triviales de la región de la cabeza y el cuello. Si hay desplazamiento anterior significativo o, más comúnment e, posterior de la apófisis odontoides, puede producirse una lesión de la médula espinal. La incidencia de lesión neurológica es aproximadamente de 10%. Las fracturas odontoideas se clasifican adicionalmente en tres ti- pos con base en el nivel anatómico, en el cual se producen (fig. 15-2). Las fracturas de tipo I representan una fractura por arranca- miento de la punta de la apófisis odontoides, donde se inserta el ligamento alar. Las fracturas de tipo II son el tipo más frecuente de fractura odontoidea y se presentan en la porción media de esta apófisis, en un punto proximal al cuerpo del axis. El riego sanguíneo limi- tado y el área pequeña de superficie esponjosa transversal con- ducen a una incidencia alta de falta de unión. Otros factores de 2 3 2 Manual de fracturas Fracturas de la apófisis odont oi des Flg. 15-2. Los tres tipos de fracturas odontoideas. riesgo para la falta de unión son la desviación angular, el despla- zamiento anterior o posterior mayor de 4 mm, y la edad del pa- ciente superior a 40 años. Las lesiones de tipo lll son aquéllas en las cuales la línea de fractura se extiende al cuerpo vertebral de C2. Debido al área transversal más grande y a la presencia de hueso esponjoso que es rico en riego sanguíneo, estas fracturas de tipo III se unen consistentemente siempre que estén alineadas de manera ade- cuada (fig. 15-3). La espondilolistesis traumática del axis, o fractura del verdugo, es una fractura bipediculada con rotura del disco y ligamentos en- tre C2 y C3, que más comúnmente el resultado de hiperextensión y distracción. Esta fractura recibe su nombre por la lesión que se produce como resultado de ahorcamiento judicial con una cuer- da en posición submentoniana. Las fracturas del verdugo se clasifican adicionalmente con base en la cantidad de desplazamiento y desviación angular del cuer- po de C2 en relación con los elementos posteriores (figs. 15-4 a 15-7). La lesión de tipo I es una fractura del arco neural sin desvia- ción angular y con un desplazamiento anterior de C2 sobre C3 de hasta 3 mm. Tipo lll Tipo II Tipo I Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 233 Fig. 15-3. Vista con la boca abierta que indica una fractura odontoidea del tipo III. Las fracturas de tipo 11 tienen un desplazamiento anterior ma- yor de 3 mm o desviación angular de C2 sobre C3. Estas fracturas suelen ser el resultado de hiperextensión y carga axil después de una flexión intensa que estira eí anillo posterior del disco y pro- duce la traslación anterior y la desviación angular. Las lesiones de tipo HA son una variante de la flexión-distracción de las frac- Fig. 15-4. Fractura de tipo I de verdugo. 234 Manual de fracturas Fig. 15-5. Fractura de tipo II de verdugo. turas de tipo II. Muestran una desviación angular intensa de C2 sobre C3, con desplazamiento mínimo, formando aparentemen- te un gozne sobre el ligamento longitudinal anterior. Es impor- tante reconocer este tipo de fractura de verdugo debido a que la aplicación de tracción puede producir distracción del espacio del disco de C2 a C3 y desplazar adicionalmente la fractura. Fig. 15-6. Fractura de tipo HA de verdugo. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 5 Fig. 15-7. Fractura de tipo III de verdugo. Las lesiones de tipo II son fracturas bipediculadas relaciona- das con luxaciones unilaterales o bilaterales de las facetas. Estas son lesiones graves, inestables, que tienen una alta incidencia de secuela neurológica. Las fracturas de los cóndilos del occipital son el resultado de una carga axil y flexión lateral combinadas. Hay dos tipos: fracturas por arrancamiento o fracturas conminuta por compresión. Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones poco habituales que producen rotura total de todas las estructuras ligamentosas entre el occipucio y el atlas. El mecanismo de la lesión suele ser exten- sión o flexión. La muerte suele ser inmediata a causa de afección grave del tallo encefálico con paro respiratorio completo. La subluxación atlantoaxil rotatoria se produce de manera más habitual de forma secundaria a accidentes vehiculares. La princi- pal dificultad es la falta de reconocimiento temprano. Las fracturas de la masa lateral del axis son el resultado de fuer- zas de carga axil y flexión lateral combinadas. Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas incluyen compresión de la médula es- pinal o de las raíces de los nervios cervicales, lesiones de la cabe- za, y otras fracturas vertebrales, particularmente de la columna cervical. Las fracturas de los cóndilos occipitales se vinculan con trauma intenso de la cabeza y se acompañan por parálisis de pa- res craneales. Cincuenta por ciento de los pacientes con una frac- 236 Manual de fracturas tura del arco posterior del atlas tiene otra lesión de la columna cervical, de las cuales la más frecuente es la espondilolistesis trau- mática del eje, o una fractura odontoidea desplazada. El mejor método para encontrar lesiones relacionadas es mantener en mente la alta posibilidad de que existan estas lesiones, y los exá- menes físicos y radiográficos cuidadosos. Diagnóstico y tratamiento inicial Examen físico El paciente tiene dolor localizado en el cuello, y puede haber una sensación de inestabilidad o deformidad fija. La evaluación ini- cial se lleva a cabo de la forma descrita. Examen radiográfico En todos los pacientes con sospecha de lesiones de la columna cervical, se obtiene inicialmente una radiografía en proyección lateral transversa con el paciente en posición horizontal. Esta ra- diografía incluye las siete vértebras cervicales y la unión C7 a TI. Cuando esto no es posible, debido a la interposición de los hom- bros en los pacientes con cuellos cortos, se tira hacia abajo de los miembros superiores del individuo para colocar los hombros en posición más baja, o se extiende un miembro superior sobre la cabeza, manteniendo al otro a un lado mientras se hacen las to- mas (proyección de nadador; fig. 15-8). Las vistas adicionales que se requieren incluyen una antero- posterior y una odontoidea, o con la boca abierta, que detalla la articulación Cl a C2 en el plano coronal (fig. 15-3). De la forma indicada, se obtienen vistas oblicuas derecha o izquierda y de flexión-extensión voluntaria. Es esencial examinar cuatro líneas en la radiografía lateral: la línea del cuerpo vertebral anterior, la línea del cuerpo vertebral posterior, la línea laminar vertebral, y la línea que conecta las puntas de las apófisis espinosas. Todos estos puntos de referencia deben estar alineados como un arco suave de Cl a TI (fig. 15-9). Cualquier alineación defectuosa significa que hay una subluxa- ción vertebral potencial o una luxación que se produce con una lesión vertebral. Las sombras de los tejidos blandos en las radiografías laterales de la columna cervical constituyen las sombras retrofaríngea y retrotraqueal. Estas sombras de tejidos blandos están expandi- das por el hematoma acompañante que se produce después de una lesión de la columna cervical, y pueden ser la única manifes- tación de lesiones leves. La sombra de tejidos blandos debe ser Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 7 Flg. 15-8. Vista de nadador de la columna cervical. mayor de 6 mm de la parte anterior de C2 y no mayor de 2 cm en el borde anterior de C6 (es decir, de 6 al y de 2 a 6). Las fracturas de los cóndilos occipitales son difíciles de obser- var en radiografías simples y requieren para su delineamiento tomografía por computadora (TC) axil. La disociación atlantooccipital se define muy bien en la radio- grafía lateral de la columna cervical, o en la vista lateral del crá- neo que muestra muy bien el perfil de la unión atlantooccipital. Hay disociación entre la base del occipucio y el arco de Cl , e hinchazón intensa de tejidos blandos. Las fracturas del atlas se diagnostican en una radiografía late- ral de la columna cervical o en una vista odontoidea con la boca abierta, o con ambos estudios. La radiografía lateral de la colum- na cervical muestra la presencia de líneas de fractura dentro del arco posterior de Cl . La vista con la boca abierta indica la separa- ción de las masas laterales de Cl sobre las superficies articulares del axis. La tomografía por computadora axil es de utilidad en la evaluación. La subluxación atlantoaxil causada por rotura del ligamento transverso se muestra mejor en vistas laterales de flexión-exten- 238 Manual de fracturas Fig. 15-9. Arcos óseos normales y sombras de tejidos blandos que se observan en la vista lateral en la columna cervical: A, línea de cuerpos vertebrales anteriores. B, línea de cuerpos vertebrales posteriores. C, línea laminar. D, línea de apófisis espinosas. sión, y se indica por un aumento en el intervalo atlantoodontoideo (IAO), el cual normalmente es menor de 3.5 mm. Esto se mide desde la parte posterior del arco anterior de Cl a la parte anterior de la apófisis odontoides (figs. 15-10 y 15-11). Sin embargo, el espasmo del músculo espinoso extensor, que acompaña a una lesión aguda, puede prevenir radiografías adecuadas voluntarias en flexión-extensión. Una vez que se reconoce, se obtiene un es- tudio de tomografía por computadora axil para determinar si la inestabilidad es puramente ligamentosa o se debe a un arranca- miento óseo. Las radiografías que siguen a una subluxación atlantoaxil rotatoria con frecuencia se informan como normales debido a que es difícil obtener radiografías paralelas al plano tanto de Cl como de C2, debido a la tortícolis concomitante. Las radiografías con la boca abierta a menudo ayudan a reconocer esta lesión mediante la demostración de un "signo de parpadeo". Esto se produce de- 10 mm 15 mm 4 mm Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 9 IAO SAC Arco anterior -Atlas Arco posterior - Atlas Odontoides Flg. 15-10. Relación normal del atlas y la apófisis odontoides observada en la proyección lateral. IAO = intervalo atlantoodontoideo. bido a la superposición unilateral de la masa lateral de Cl sobre C2. La tomografía por computadora es de utilidad para describir la dirección y rotación de Cl sobre C2. Las fracturas odontoideas se observan en radiografías laterales de la columna cervical o en una vista con la boca abierta. Ocasio- nalmente, puede ser necesaria la reconstrucción con tomografía por computadora tridimensional o la tomografía convencional para identificar y evaluar completamente estas fracturas. En las tomografías por computadora axiles puede pasar inadvertida la línea de fractura si está en el plano de la imagen axil. Las fracturas de verdugo se observan en la radiografía lateral. Las fracturas de la masa lateral con conminución mínima pue- den requerir identificación con tomografía por computadora. IAO SAC Flg. 15-11. Subluxación atlantoaxil indicada por un aumento en el intervalo atlantoodontoideo (IAO). n 240 Manual de fracturas Tratamiento inicial Las fracturas del cóndilo occipital se tratan inicialmente en una ortosis cervical. Estas fracturas son generalmente lesiones esta- bles que pueden tratarse con inmovilización ortótica con una ortosis de doble cartel, o un collar Filadelfia rígido. La mayor parte de estas fracturas se repara sin complicaciones, aunque oca- sionalmente se produce artritis postraumática que requiere una fusión atlantooccipital posterior. La tracción está cont rai ndi cada después de la luxación atlantooccipital. Aun un peso de cerca de 2.25 kg puede producir una distracción excesiva y estirar el tallo encefálico con resulta- dos catastróficos. El tratamiento inicial es la aplicación de un cha- leco-halo para mantener la estabilidad de la columna vertebral, mientras se pone atención a la desviación y estado neurológico del paciente. Una vez que el paciente se estabiliza, se practica una fusión de la columna cervical superior al occipucio poste- rior, con inmovilización continua mediante un chaleco-halo du- rante aproximadamente tres meses. El tratamiento inicial de las fracturas tipos I, II y III del atlas es una ortosis cervical. Las fracturas de Jefferson se colocan en tracción. La subluxación atlantoaxil y la subluxación atlantoaxil rotatoria se tratan inicialmente con una ortosis cervical. Las fracturas odontoideas de tipo I son tratadas con una ortosis cervical. Las fracturas de tipos II y III se tratan inicialmente me- diante tracción cervical, con tenazas para reducir o mantener la alineación sagital, o ambas cosas. Las fracturas de tipo I y II de verdugo se tratan con una ortosis cervical. El tratamiento inicial de las fracturas de tipo III es la apli- cación de tracción para reducir la luxación de las facetas. La re- ducción por medios cerrados puede no ser posible debido a la disociación entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de las fracturas del atlas se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipos I y II se pueden tratar con una ortosis cervical en un paciente que cumple con las instruc- ciones, mientras que en las lesiones de tipo III el tratamiento es con un chaleco-halo. Las fracturas de tipo IV, o de Jefferson, con un ligamento transverso competente (desplazamiento menor de 6.9 mm de las masas laterales) son estables, y también se tratan con un chaleco-halo mientras que las fracturas de Jefferson con un ligamento transverso incompetente (más que 6.9 mm de des- plazamiento) son inestables y se tratan mediante tracción cervical Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 241 extendida, para reducir la separación hasta que los fragmentos de hueso se pegan. Esto es necesario debido a que el chaleco-halo no tiene la capacidad de proporcionar la distracción axil necesa- ria para mantener la reducción de la fractura. Después de la re- paración preliminar, la aplicación de un chaleco-halo durante el resto del periodo de tres a cuatro meses permite la reparación completa. Cuando se supone que está reparada una fractura Cl , se obtienen radiografías laterales de flexión-extensión de la co- l umna cervical para asegurar que no hay una subluxación atlantoaxil significativa. Si hay una subluxación atlantoaxil ma- yor de 5 mm en un adulto, se lleva a cabo fusión Cl a C2 poste- rior, con o sin fijación transarticular de tornillos de Cl a C2. La subluxación atlantoaxil a causa del arrancamiento óseo del ligamento transverso, se trata con un chaleco-halo durante tres meses. En las lesiones puramente ligamentosas, el tratamiento es con fusión Cl a C2 post eri or, posi bl ement e con tornillos transarticulares de Cl a C2. La subluxación atlantoaxil rotatoria reconocida dentro de un plazo de varias semanas posterior a la lesión, se reduce con tracción cervical. Esto puede requerir de 13.6 a 18.1 kg, aproximadamen- te, de tracción para reducir la luxación rotatoria. Con frecuencia se escucha y se siente en la reducción un ruido "pop". Se aplica un chaleco-halo. Aun mediante tratamiento prolongado con un chaleco-halo, es posible que no se logre la estabilidad a largo plazo debido a que la articulación de faceta Cl a C2 es una articulación de tipo en silla de montar y depende de restricción ligamentosa para su estabilidad. La artrodesis atlantoaxil es el tratamiento de elección para la inestabilidad y el dolor crónico, o para pacientes con un déficit neurológico vinculado. En las lesiones crónicas, no es posible la reducción cerrada por medio de tracción cervical; se tratan con reducción abierta y artrodesis de Cl a C2. Las fracturas odontoideas de tipo 1 son lesiones estables que se tratan con una ortosis para comodidad sintomática. No obstante, la lesión por arrancamiento de tipo I con frecuencia se relaciona con luxaciones atlantooccipitales; por lo tanto, esta lesión más grave debe descartarse. Hay cuatro tipos de tratamiento definiti- vo para las fracturas odontoideas de tipo II: tratamiento con cha- leco-halo de fracturas desplazadas o con desviación angular de grados mínimos, seguidas por artrodesis posterior de Cl a C2 si la reparación no se produce en un lapso de cuatro meses; artrodesis posterior primaria de Cl a C2 siempre que el arco pos- terior de Cl esté intacto; fijación transarticular de facetas poste- riores de Cl a C2 con tornillos y fusión; y fijación anterior con tornillos de la apófisis odontoides bajo fluoroscopia biplanar. La ventaja teórica de la fijación anterior con tornillos es que no re- 242 Manual de fracturas quiere fusión de Cl a C2 y, de esa forma, preserva el movimiento en la col umna cervical superior. Siempre que las fracturas odontoideas de tipo III se reduzcan de forma adecuada, la inmo- vilización del chaleco-halo durante tres meses es el tratamiento de elección. Cuando la reducción se pierde después de la coloca- ción del chaleco-halo, se requiere tracción cervical durante tres a cuatro semanas para permitir la reparación temprana de la frac- tura antes de continuar con el chaleco-halo, o se puede realizar reducción por tracción y fusión posterior de Cl a C2. Las fracturas de verdugo de tipo I son lesiones estables que se tratan con ortosis cervical durante tres meses en pacientes que cumplen las instrucciones. Las fracturas de tipo II desplazadas menos de 5 mm, y con una desviación angular mínima, se tratan con un chaleco-halo si se puede mantener la reducción. En las fracturas desplazadas más de 5 mm, el tratamiento es la tracción con tenazas cervicales, mediante extensión ligera con anteriori- dad a la aplicación del chaleco-halo, que también necesitará apli- carse con extensión del cuello. La tracción está contraindicada en las fracturas de tipo IIA. Estas fracturas se tratan con la aplica- ción temprana de halo bajo guía fluoroscópica, y con compresión a través del sitio de fractura para mantenimiento de la reducción. Las fracturas de tipo III se reducen abiertas, cuando no es posible la reducción cerrada, y se lleva a cabo fusión vertebral posterior de C2 a C3. En el posoperatorio, en estas lesiones se mantiene la inmovilización con chaleco-halo por tres meses. Las fracturas de la masa lateral del atlas son lesiones estables que sólo requieren inmovilización ortótica. Ocasionalmente, con la degeneración tardía sintomática de las facetas, algunos pacien- tes pueden requerir fusión posterior para alivio del dolor. Complicaciones La complicación de las fracturas cervicales altas es la inestabilidad ósea o ligamentosa. El tratamiento es la fusión posterior de los segmentos inestables. La falla en la identificación de una lesión superior de la columna cervical se produce con frecuencia, espe- cialmente en pacientes con traumas múltiples. Afortunadamente la lesión neurológica es rara debido a la gran cantidad de espacio disponible para la médula espinal en la columna cervical superior. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUBAXIL Aunque las lesiones óseas son de manera habitual la manifesta- ción obvia de trauma de la columna cervical, es esencial identifi- Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 243 car de manera precisa los componentes ligamentosos de la lesión en los segmentos de movimiento cervical subaxil. Con frecuen- cia esta insuficiencia ligamentosa es lo que permite la traslación del segmento de movimiento cervical que puede explicar el daño neurológico grave. También es bien aceptado el hecho de que los ligamentos se reparan con tejido cicatrizal, que es más débil que la estructura ligamentosa previa a la lesión, y puede dar lugar a una inestabilidad crónica. Una diferencia importante entre las lesiones de la columna cervical superior y subaxil es el aumento del riesgo de lesiones de la médula cervical en la columna cervical inferior. Este es un reflejo de dos factores: el tamaño general disminuido del con- ducto vertebral en la espina cervical inferior, y el aumento de la incidencia de lesiones que estrechan, más que expanden, el con- ducto. Por lo tanto, los objetivos inmediatos y a largo plazo de las lesiones en la columna cervical inferior, consisten en obtener y mantener una alineación de la columna vertebral para llevar a un nivel óptimo el ambiente para la médula espinal y raíces ner- viosas existentes. Clasificación Hay cinco tipos de lesiones subaxiles de la columna cervical: fracturas aisladas de elementos posteriores, arrancamiento menor y frac- turas por compresión, fracturas por estallamiento del cuerpo ver- tebral, fracturas en gota de lágrima, y lesiones de faceta causan- tes de alineación vertebral defectuosa. Las fracturas aisladas de los elementos posteriores, de las láminas, apófisis articulares o apófisis espinosas, se pueden producir por una secuencia de extensión de compresión con impacción de los elementos posteriores, unos sobre otros. Las lesiones adicionales incluyen fracturas laminares unilaterales o bilaterales y, con fre- cuencia, fracturas de los elementos posteriores contiguos secun- darias a la impacción de los elementos posteriores adyacentes. El arrancamiento menor y las fracturas por compresión de la co- lumna cervical subaxil incluyen las lesiones del cuerpo vertebral por arrancamiento o compresión, y las lesiones óseas anteriores y posteriores combinadas con desplazamiento y desviación an- gular mínimos. Las fracturas vertebrales con estallamiento del cuerpo suelen ser el resultado de una lesión con carga axil con cantidades distintas de flexión posible, como se observa en los accidentes en los cla- vados. Afectan a la columna anterior y a la columna media, con el potencial de causar impulso retrógrado de hueso al interior del conducto vertebral. 244 Manual de fracturas has fracturas en gota de lágrima de la columna cervical subaxil son un grupo particular de fracturas con una alta vinculación de inestabilidad vertebral y lesión grave de la médula espinal. Estas lesiones se producen cuando el cuello está en posición flexiona- da, con compresión axil como la fuerza de carga principal. El extremo inferior del cuerpo vertebral proximal es impulsado hacia abajo, por compresión y flexión, al interior del cuerpo inferior. Esto produce el fragmento típico en gota de lágrima del aspecto anteroinferior del cuerpo afectado. El verdadero significado de esta lesión se basa en el patrón de inestabilidad de tres columnas que se produce. La línea de fractura clásica se extiende de la par- te superior a la inferior, y sale a través del espacio del disco, el cual se encuentra intensamente lesionado. El ligamento elemen- tal posterior y la lesión del hueso son características de la lesión en gota de lágrima. Esta produce una lesión notablemente ines- table de las tres columnas vertebrales, en las cuales se impulsa en dirección retrógrada la totalidad del cuerpo vertebral hacia el interior del conducto vertebral, causando una lesión de la médu- la espinal, ya sea parcial o completa. Las lesiones de las facetas se dividen en fracturas y lesiones liga- mentosas. Ambas pueden permitir traslación segmentaria con subluxación o luxación de los segmentos vertebrales. El mecanis- mo primario de la lesión es una fuerza de distracción posterior aplicada a la columna vertebral ya flexionada. Esto produce un espectro de lesión que varía desde esguince del ligamento interespinoso hasta insuficiencia ligamentosa posterior comple- ta y de la articulación de la faceta que produce su subluxación o luxación. Estas lesiones se dividen adicionalmente en lesiones unilaterales y bilaterales de la faceta. Por lo tanto, las lesiones de la faceta se describen como fracturas de la faceta unilaterales o bilate- rales, con o sin subluxación, luxaciones unilaterales de la faceta, facetas perchadas, o fracturas bilaterales de la faceta. Las fracturas o luxaciones unilaterales de la faceta muestran una diversidad de lesiones neurológicas que varían desde la existencia de un examen normal hasta deficiencias de las raíces o síndromes de la médula espinal. El espectro creciente de distracción y las lesiones de flexión producen la lesión de faceta perchada. Esta se produce con lesiones bilaterales de la faceta que causan la formación de una percha en la faceta inferior o sobre la faceta superior, con cifosis segmentaria entre los dos segmentos de los cuerpos verte- brales afectados. Las deficiencias neurológicas son variables, pero más comúnmente incluyen déficit aislados de las raíces. La le- sión de faceta más grave es la luxación bilateral de las facetas. Esta es una lesión puramente ligamentosa con rotura total del complejo ligamentoso posterior, con inclusión del ligamento Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 245 interespinoso, ligamento amarillo, ambas cápsulas de las facetas y, en casos graves, rotura de ligamento longitudinal posterior y del disco intervertebral. Esta lesión produce la incidencia más alta de déficit neurológico de cualquier lesión de faceta, debido a la pérdida de espacio disponible para la médula espinal como resultado de la traslación vertebral. La incidencia de fracturas bilaterales de las facetas relacionadas con luxaciones es extrema- damente reducida. Estas dos lesiones predisponen a la inestabili- dad rotatoria y traslacional. Diagnóstico y tratamiento inicial Examen físico El primer signo de lesión subaxil de la columna cervical puede ser el déficit neurológico vinculado. Aparte del dolor de cuello y una sensación de inestabilidad, puede no haber síntomas que in- diquen una fractura de la columna cervical sin deficiencia neuro- lógica. Los pacientes con luxación unilateral de las facetas tienen una deformidad rotatoria leve del cuello: la cabeza está inclina- da y rotada al lado contralateral de la luxación de la faceta. Examen radiográfico Con frecuencia, en la radiografía inicial de la columna cervical lateral, no es evidente una fractura común aislada del elemento posterior, la fractura unilateral del arco vertebral. Pueden ser ne- cesarias las vistas oblicuas o las vistas no estándar, como una oblicua a 20 grados, o proyección de la columna, para establecer el diagnóstico. Cuando se produce una fractura ipsolateral del pedículo y laminar, la apófisis articular puede girar a un plano frontal y verse como una "faceta transversa" en la vista radiográ- fica anteroposterior. Las fracturas de cuerpos vertebrales por estallamiento afectan a las columnas anterior y media de la columna cervical. La radio- grafía lateral indica compresión de las columnas anterior y me- dia, con impulso retrógrado de la columna media hacia atrás, al interior del conducto vertebral. Las fracturas por estallamiento siempre requieren un examen por medio de tomografía por com- putadora axil o imagen por resonancia magnética para documen- tar la cantidad de impulso retrógrado de la columna media. Al acercarse la compresión arterial al 50%, pueden considerarse las lesiones de la columna media o lesiones ligamentosas posterio- res concomitantes. Es difícil documentar lesiones ligamentosas posteriores en un paciente con una fractura por estallamiento, 246 Manual de fracturas debido a que no se pueden obtener vistas voluntarias de flexión- extensión. Las advertencias incluyen una distancia ensanchada entre las apófisis espinosas, elementos posteriores fracturados, con inclusión de fractura de faceta, o evidencia en la imagen por resonancia magética sagital de lesión ligamentosa. Las fracturas en gota de lágrima se sospechan primero en la radiografía lateral de la columna cervical, que mostrará despla- zamiento posterior del cuerpo vertebral de dirección cefálica a caudal y, posiblemente, el fragmento anteroinferior de la gota de lágrima. Las fracturas de elementos posteriores también se pue- den hallar en las radiografías laterales o anteroposteriores. Los estudios de tomografía por computadora o imagen por resonan- cia magnética a través del segmento afectado también demues- tran las características del diámetro disminuido del conducto vertebral a causa de una retrolistesis significativa. Las luxaciones de la faceta se identifican en la radiografía late- ral. Las luxaciones unilaterales se caracterizan por una olistesis anterior de aproximadamente 25% de la vértebra en dirección cefálica sobre la vértebra caudal; las luxaciones bilaterales tienen una olistesis anterior de 50% (fig. 15-12). La tomografía por com- put ador a axil define adi ci onal ment e la lesión. Las facetas perchadas son diagnósticas en la radiografía lateral por el au- mento en la distancia entre las apófisis espinosas. También se observa una cifosis segmentaria obvia entre los cuerpos verte- brales afectados y la traslación anterior del cuerpo cerebral en dirección cefálica sobre el cuerpo en dirección caudal. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de las fracturas aisladas de los elementos posteriores y las fracturas con arrancamiento menor o compre- sión, es una ortosis cervical. El tratamiento inicial de las fracturas por estallamiento con una pérdida superior al 25% en altura, impulso retrógrado o dé- ficit neurológico, es la tracción con tenazas cervicales para esta- bilizar el segmento vertebral e intentar realizar una reducción indirecta de los fragmentos impulsados hacia atrás por medio de ligamentotaxis, descomprimiendo de esa forma el conducto ver- tebral. El tratamiento inicial de las fracturas en gota de lágrima es la aplicación de tracción con tenazas cervicales para aumentar el diámetro del conducto vertebral mediante la reducción indirecta por medio de ligamentotaxis. El tratamiento inicial de las lesiones de facetas unilaterales o bilaterales que causan cualquier subluxación o luxación verte- Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 4 7 Fig. 15-12. Luxación bilateral de la faceta de C4 sobre C5. bral, facetas perchadas, y luxaciones de facetas bilaterales, es la tracción con tenazas cervicales para reducción (fig. 15-13). La advertencia que debe considerarse es que hay una incidencia pe- queña, pero de grado significativo, de herniación de disco que acompaña a las luxaciones bilaterales de las facetas. En estos pa- cientes hay potencial de que una maniobra de reducción cerrada vaya a impulsar al disco lesionado al interior del conducto verte- bral y cause un deterioro neurológico adicional. La herniación del disco se identifica mejor con una imagen por resonancia mag- nética, pero se sospecha cuando el espacio del disco al nivel usado está notablemente disminuido en altura en la radiografía lateral. Por lo tanto, en los pacientes con un examen neurológico normal, se practica la reducción en incrementos, poniendo una atención cuidadosa en el examen neurológico y secuencia de la reducción radiográfica. En estos pacientes debe ser bajo el umbral para ob- tener una imagen por resonancia magnética cervical antes de rea- 248 Manual de fracturas Fig. 15-13. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de reducción cerrada. lizar una reducción cerrada, o durante ésta, para descartar un disco herniado. En un paciente despierto con una lesión neurológica comple- ta, la reducción se realiza con anterioridad a la obtención de un examen de imagen por resonancia magnética. En el individuo despierto con un déficit neurológico incompleto, la reducción se intenta siempre que el examen neurológico no se deteriore. Si en cualquier momento se afecta el examen neurológico, se detiene la maniobra de reducción y se lleva de inmediato al paciente para un examen con imagen por resonancia magnética, o mielografía cervical cuando no se dispone de imagen por resonancia magné- tica. El tratamiento de la herniación traumática de disco, relacio- nada con luxación de faceta, es la disectomia anterior y la fusión precedente a una instrumentación posterior de nivel simple y fusión. La luxación unilateral de la faceta con frecuencia es difícil Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 249 de reducir, si no es que imposible, con tracción cervical longitu- dinal pura. Este trastorno requiere una maniobra de reducción manual después de la aplicación de una cantidad apropiada de peso en tracción cervical. El giro manual de la cabeza y el men- tón hacia el lado ipsolateral de la lesión produce de manera habi- tual un sonido, "clunc", palpable y la sensación de reducción en el individuo. Esto obviamente debe ser realizado con vigilancia neurológica cuidadosa y control radiográfico. Esta maniobra de reducción destraba la faceta luxada y la coloca de nuevo en la posición normal, es decir, la faceta superior está situada por de- lante de la faceta inferior. Debe practicarse un estudio de imagen por resonancia magnética con anterioridad a la reducción para determinar si está presente una herniación concomitante de dis- co cervical. Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas son idénticas a las de la columna cervi- cal superior. Tratamiento definitivo Las opciones terapéuticas definitivas para las lesiones subaxiles de la columna cervical incluyen: 1) la inmovilización ortótica con inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior (IEOM) (fig. 15-14); 2) la inmovilización con chaleco-halo (fig. 15-15); 3) la fu- sión y estabilización posterior con el uso de alambres, cables, pinzas o tornillos, o varias de estas cosas, y placas; 4) accesos anteriores para descompresión y apuntalamiento con fusión de injerto, con o sin estabilización con placa y tornillo, y 5) una combinación de estas cuatro modalidades de tratamiento. Las dos consideracio- nes primarias para elegir un plan particular de tratamiento in- cluyen la presencia de compresión nerviosa y la inestabilidad vertebral presente o anticipada. Tradicionalmente, las estructuras posteriores de alambre de acero inoxidable han proporcionado estabilización adecuada para la fusión en la columna cervical subaxil, mediante el uso de téc- nicas de alambrado de apófisis espinosa o facetas, o ambas. Las técnicas con alambre sublaminar no se recomiendan en la colum- na cervical subaxil después de traumas debido al riesgo de una lesión neurológica yatrógena. Además, en presencia de una le- sión de elementos óseos posteriores, estas técnicas de alambrado pueden ser imposibles o deben extenderse a niveles normales por encima o por debajo de la lesión, o en ambas direcciones. Recien- temente, se han desarrollado técnicas de placas de masa lateral 250 Manual de fracturas Fig. 15-14. Ortosis de inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior. en un intento de proporcionar estabilización a las áreas con lesio- nes de la apófisis espinosa y la lámina, pero con masas laterales intactas. Esta técnica requiere colocación de tornillos en las ma- sas laterales, lo cual tiene cierto riesgo de complicaciones neuro- lógicas y vasculares vinculadas; aún no se dispone de resultados a largo plazo con esta técnica (fig. 15-16). Con frecuencia el chaleco-halo es una modalidad útil en el tra- tamiento de lesiones de la columna cervical subaxil. Como regla general, mientras más ósea sea la lesión (es decir, lo menos liga- mentosa), más útil es el chaleco-halo. Las lesiones ligamentosas se repararán con tejido cicatrizal en un halo, y este tejido cicatri- zal no mantendrá la estabilidad vertebral por un tiempo largo. En las lesiones óseas de niveles múltiples o de nivel simple, el chaleco-halo es de manera habitual el dispositivo óptimo de tra- tamiento. Sin embargo, hay muchas complicaciones potenciales en el tratamiento con este dispositivo. La complicación encontra- Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 251 Fig. 15-15. Chaleco-halo. da más comúnmente es la infección del trayecto del clavo que produce su aflojamiento. Por lo tanto, estos pacientes deben ser sometidos a un seguimiento cercano cuando están siendo trata- dos como pacientes externos. En su mayor parte, las fracturas de los elementos posteriores aislados son estables y no se relacionan con un déficit neurológi- co mayor (excepto en los déficit aislados de raíces cervicales). Estas lesiones se tratan con inmovilización esternal-occipital- maxilar inferior. Ocasionalmente, en las lesiones múltiples que se extienden en varios segmentos, un chaleco-halo proporciona mejor control de la alineación. Las fracturas con arrancamiento leve y compresión se tratan en una ortosis cervical o chaleco-halo. El tratamiento definitivo de las fracturas cervicales por esta- llamiento depende de la pérdida de altura del cuerpo vertebral, impulso retrógrado, estado neurológico, cifosis, y la presencia de 252 Manual de fracturas Fig. 15-16. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de aplicación de placa y fusión posterior. una lesión del elemento posterior. Las fracturas con menos de 25% de pérdida de altura, propulsión retrógrada mínima, y cifo- sis, en un paciente neurológicamente intacto, se tratan con un chaleco-halo durante aproximadamente tres meses. Con el au- mento del impulso retrógrado de la columna media, hay mayor probabilidad de lesión de la médula espinal. Estos individuos son i dóneos par a descompr esi ón ant eri or por medi o de corpectomía y estabilización con injerto apuntalado. Si los liga- mentos posteriores están intactos, la estabilidad se mantiene con un injerto apuntalado anterior y chaleco-halo durante cerca de tres meses. Una alternativa para proporcionar estabilidad adi- cional es una placa cervical anterior fija a los segmentos situados por encima y por debajo del cuerpo vertebral fracturado, estabilizando de esa forma internamente el injerto apuntalado y obviando posiblemente el chaleco-halo. En los pacientes con frac- turas por estallamiento de cuerpos vertebrales y rotura de liga- mento posterior, el injerto anterior apuntalado, con fijación de placa anterior, no puede resistir las fuerzas de flexión y, por lo tanto, también es necesaria la estabilización posterior. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 253 El tratamiento definitivo de las fracturas en gota de lágrima se basa en el grado de lesión ósea, ligamentosa y neurológica. Cuan- do hay una compresión significativa del conducto vertebral, se lleva a cabo la corpectomía anterior del cuerpo vertebral impul- sado posteriormente, con injerto apunt al ado de cresta iliaca autógena. La aplicación de una placa cervical anterior es una opción para estabilizar adicionalmente estos segmentos. Debido a la inestabilidad de la columna posterior, se realiza ya sea la colocación de un chaleco-halo (para lesiones óseas posteriores) o la instrumentación posterior y fusión. Las fracturas de facetas unilaterales sin subluxación se tratan con una ortosis inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior o chaleco-halo durante tres meses, o hasta que se observe repara- ción del hueso. Es posible que no pueda controlarse la inestabili- dad rotatoria residual en una fractura de faceta con subluxación en un chaleco-halo; por lo tanto, estas pueden repararse en una posición girada, mal unida, que puede exacerbar un déficit de raíz nerviosa. Para estas lesiones, en las cuales no se puede obte- ner reducción con un chaleco-halo, el tratamiento es la disectomía cervical anterior y fusión con aplicación de placa cervical ante- rior, además de un chaleco-halo para proporcionar reducción y estabilidad para la reparación de la columna posterior. Cuando tiene éxito una reducción cerrada para una luxación de faceta, se vigila el estado neurológico y médico general del paciente. Cuando se considera que el paciente es estable desde el punt o de vista neurológico y médico, se lleva a cabo la instru- mentación posterior de nivel simple con fusión. Las técnicas de alambrado posteriores constituyen el método tradicional de es- tabilización interna. Para la estabilización interna de estas lesio- nes también se utilizan técnicas de aplicación de placa en la masa posterolateral (fig. 15-16). Con estas dos técnicas, los pacientes se mantienen sin un halo, lo cual ayuda a la recuperación tanto pul- monar como psicológica. Como una alternativa, estos pacientes también se pueden tratar con una disectomía anterior, fusión y técnica de aplicación de placa seguida por una ortosis cervical durante tres meses. Las fracturas bilaterales de las facetas se tra- tan por un acceso anterior debido a que la afección de la columna posterior evita la i nst rument aci ón posterior. Se practica la disectomía cervical y fusión anterior, con o sin aplicación de pla- ca cervical anterior, al nivel afectado. Puede ser necesario el tra- tamiento posoperatorio con un chaleco-halo para inmovilizar las fracturas del elemento posterior. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas por estallamiento incluyen cifosis progresiva, con secuela neurológica potencial, debida a la 254 Manual de fracturas falta de diagnóstico de una lesión de ligamento posterior. En los casos en que ocurre una pérdida mayor de 50% de la altura de una vértebra en el paciente neurológicamente intacto, es necesa- rio realizar radiografías con movimiento voluntario de flexión- extensión, después de la reparación de la compresión de la frac- tura, para descartar una lesión ligamentosa posterior que daría por resultado una inestabilidad crónica. Las complicaciones vin- culadas con la utilización de injertos apuntalados anteriores in- cluyen el desalojamiento anterior con compresión esofágica, el desalojamiento posterior con compresión potencial de la médula espinal, y la rotura o falta de unión del injerto apuntalado. Las complicaciones de las fracturas en gota de lágrima giran alrededor de la dificultad para estabilizar las lesiones ligamento- sas posteriores más reconocidas. El tratamiento con corpectomía anterior del injerto con apuntalamiento, en presencia de lesión de la columna posterior, han producido como resultado desalo- jamiento del injerto, deformidades cifóticas tardías, y la necesi- dad de reoperación, aun con el tratamiento posoperatorio con chaleco-halo. Los accesos quirúrgicos anterior y posterior, con estabilización interna por medio de aplicación de placas anterior y posteriormente, parecen estabilizar estas lesiones en grado máximo. Las complicaciones de las lesiones de las facetas cervicales son el desarrollo de inestabilidad aguda o crónica. Esto se debe con frecuencia a la forma inadecuada de tratar las lesiones ligamen- tosas con un halo que no producirá estabilidad a largo plazo, faltas de reconocimiento de una herniación de disco concomitan- te en presencia de una subluxación o luxación de faceta, durante la maniobra de reducción cerrada, y la falta de anticipación de inestabilidad rotatoria y el uso de técnicas de alambrado inter- espinoso que no controlan estas inestabilidades. Se ha cuantifica- do que la inestabilidad cervical aguda y crónica está presente cuando hay una traslación segmentaria mayor de 3.5 mm o des- viación angular segmentaria mayor de 11 grados. Los pacientes que tienen este grado de inestabilidad, aun cuando son asinto- máticos, pueden considerarse para instrumentación y fusión pos- terior. LESIONES VERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES Las fracturas de la columna torácica, toracolumbar y lumbar, se clasifican en cuatro categorías generales: fracturas por compre- sión, fracturas por estallamiento, lesiones de flexión-distracción (fracturas de Chance) y fracturas-luxaciones. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 255 Las más comunes y benignas de las fracturas torácicas y lum- bares son las fracturas por compresión simples. Estas son de mane- ra característica fracturas con forma de cuña del cuerpo vertebral que afectan únicamente a la columna anterior. Se producen des- pués de traumas triviales en pacientes de edad avanzada con os- teoporosis, o después de un trauma más significativo, en perso- nas más jóvenes. Están situadas en cualquier parte de la columna torácica o lumbar, con más frecuencia en la columna media torá- cica y medio lumbar (fig. 15-17). Las fracturas por estallamiento afectan a las columnas anterior y media, con o sin lesión en la columna posterior. El mecanismo de la lesión es una carga axil de alta energía con flexión leve. El cuer- po vertebral explota literalmente, o "estalla", dando como resul- tado un movimiento de impulso retrógrado de la pared vertebral posterior al interior del conducto vertebral (fig. 15-18). Las lesiones de flexión-distracción (fracturas de Cliance) son lesio- nes de tres columnas, en las cuales la fractura se propaga a través de los elementos posteriores, el pedículo, y salen a través del cuer- po vertebral. Estas también pueden ser lesiones completamente ligamentosas que penetran a través de los ligamentos posteriores y salen por el espacio del disco, o lesiones óseas y ligamentosas combinadas. Las fracturas de Chance se producen durante una colisión automovilística frontal, en la cual el paciente está usan- do un cinturón de seguridad. El mecanismo de la lesión es la flexión aguda del torso sobre el cinturón de la cintura. Durante el impacto, la parte superior del cuerpo se acelera hacia adelante, sobre el cinturón de seguridad, produciendo una fuerza de dis- Flg. 15-17. Fractura por compresión de la columna lumbar. 2 5 6 Manual de fracturas Fig. 15-18. Fractura por estallamiento de la columna lumbar. tracción posterior, alrededor del punto de apoyo fijo inmediata- mente por delante del abdomen (fig. 15-19). Las fractums-luxaciottes son el resultado de la aplicación de ener- gía significativa a la columna vertebral por una diversidad de fuerzas que incluyen flexión, distracción, extensión, rotación, deslizamiento, y componentes de carga axil que producen ali- neación vertebral incorrecta. Estas lesiones siempre afectan a las tres columnas que son extremadamente inestables. Tienen una alta propensión a producir lesiones neurológicas intensas (fig. 15-20). Fig. 15-19. Flexión-distracción, o fractura de Chance, de la columna lumbar. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 5 7 Fig. 15-20. Luxación de la columna lumbar. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El examen neurológico es crítico en los pacientes con lesiones vertebrales torácicas y lumbares, y particularmente en las fractu- ras por estallamiento. Clínicamente, es posible que los pacientes sientan hipersensibilidad a la palpación sobre los elementos pos- teriores afectados, si también se encuentran lesionados. El diagnóstico de lesiones vertebrales por flexión-distracción incluye pensar en la posibilidad de que exista este mecanismo de la lesión, como se señaló con anterioridad. Con frecuencia estos pacientes se presentan a una sala de urgencias con una abrasión del tipo cinturón de seguridad, sobre la pared abdominal ante- rior. Puede presentarse un espacio hipersensible, palpable, cuan- do se examina la espalda, lo cual hace pensar en la distracción de una apófisis espinosa. La incidencia de complicaciones neuroló- gicas en las lesiones por flexión-distracción es baja en los pacien- tes sin una luxación relacionada. Los individuos con fracturas- luxaciones, con frecuencia tienen lesiones de sistemas múltiples debido a la naturaleza violenta del trauma. La alineación verte- bral incorrecta notable puede ser evidente cuando se examina la espalda, la cual puede tener una separación palpable en el con- torno vertebral posterior. Examen radiográfico El diagnóstico de una fractura de compresión se establece nor- malmente con radiografías laterales regulares de la región afee- 258 Manual de fracturas tada de la columna vertebral. De manera característica, de acuer- do con la cantidad de compresión que se observe, se detecta pér- dida de altura del cuerpo vertebral anterior en comparación con la altura posterior. En caso de lesiones más sutiles, puede ser ne- cesario practicar un gammagrama de tecnecio del hueso, con o sin tomografía por computadora, para identificar la lesión. La tomografía por computadora axil puede documentar de manera confiable una pared posterior del cuerpo vertebral intacta, con- firmando de esta forma una columna media intacta y verificando así una lesión por compresión anterior. El diagnóstico de la fractura por estallamiento se establece ya sea en radiografías simples o tomografía por computadora. Los signos radiográficos de una fractura por estallamiento incluyen un aumento en la distancia interpedicular al nivel fracturado, en la proyección anteroposterior, compresión del cuerpo vertebral con cifosis segmentaria, e impulso retrógrado de la corteza pos- terior del cuerpo vertebral en la proyección lateral. Las radiogra- fías simples también son examinadas en caso de subluxación o luxación en placas coronales y sagitales, y para evidenciar de le- sión de la columna posterior. La tomografía por computadora axil revela una rotura de la pared cortical posterior con grados distintos de compresión del conducto vertebral por hueso impul- sado de manera retrógrada (fig. 15-21). Las radiografías simples son esenciales en el diagnóstico de las lesiones de flexión-distracción. La radiografía lateral indica ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los elementos óseos o entre ellos, y cifosis localizada. También hay grados diferentes de distracción de la columna media y, por lo tanto, ya sea una fractura que se propaga a través de los pedículos o un ensanchamiento del espacio posterior del disco. La radio- grafía anteroposterior indica una distancia interespinosa ensan- chada indicadora de lesión ligamentosa de la columna posterior, fractura a través de las apófisis espinosas y láminas, o elementos posteriores expandi dos. Si se presentan y sostienen fuerzas traslacionales, las lesiones ligamentosas por flexión-distracción pueden progresar a subluxación o luxación de facetas unilateral o bilateral. La luxación unilateral se caracteriza por desplazamien- to anterior de una vértebra superior sobre la inferior de 25% en la radiografía lateral. Cuando el desplazamiento es de 50%, o ma- yor, es probable una luxación bilateral de la faceta. Las radiografías simples indican fracturas-luxaciones de la co- lumna torácica y lumbar en los planos tanto coronal como sagi- tal, o en ambos (fig. 15-22). Ocasionalmente, las subluxaciones torácicas son tan sutiles, y pueden afectar sólo una traslación li- gera lateral o anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 5 9 Fig. 15-21. Fractura-luxación deT11 sobre T12. la subluxación evoluciona a una luxación evidente, la alineación defectuosa de la columna es notoria en la radiografía lateral. En estas fracturas es obligatoria la práctica de tomografía por com- putadora para evaluar las fracturas de elementos posteriores no reconocidas, que pueden afectar el tratamiento operatorio. La tomografía por computadora axil de manera habitual demuestra dos cuerpos vertebrales en el mismo corte transaxil, lo que indica luxación de un segmento vertebral. Hay un signo de faceta vacío en caso de una luxación completa de faceta. A diferencia de las fracturas por estallamiento, la columna media con frecuencia se halla intacta cuando el mecanismo primario de la lesión es una fuerza de deslizamiento. En ese caso, el deterioro del conducto vertebral es secundario a la alineación vertebral irregular extre- ma más que al hueso con impulso retrógrado. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de un paciente con fractura vertebral torá- cica o lumbar incluye reposo en cama en posición supina, con 260 Manual de fracturas Fig. 15-22. Estudio de tomografia por computadora que indica deterioro del conducto vertebral después de una fractura por estallamiento. giros del cuerpo como un todo para llevar al mínimo la presión en áreas dependientes. Se lleva a cabo un repaso minucioso en lo referente a lesiones vinculadas. Es esencial realizar exámenes neurológicos relacionados en los pacientes que se encuentran es- perando tratamiento definitivo de fracturas. El deterioro en el examen neurológico es indicación de cirugía de urgencia. Lesiones relacionadas Hay una alta incidencia en trauma multisistémico, como lacera- ciones de hígado o bazo, desgarros del cayado aórtico, y trauma intraabdominal, vinculados con fracturas toracolumbares de alta energía. Veinticinco por ciento de los pacientes con lesiones de flexión-distracción tiene lesiones intraabdominales relacionadas. A la inversa, 25% de los pacientes con lesiones intraabdominales por usar el cinturón de seguridad, presenta una lesión vertebral de flexión-distracción. Los pacientes con lesiones vertebrales to- rácicas también pueden tener fracturas concomitantes en las cos- tillas con hemotórax o neumotorax. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbares por compresión depende de la edad del paciente, localización de la Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 261 lesión, cantidad de deformidad por compresión, y cualquier evi- dencia de lesión por distracción de la columna posterior. Los pa- cientes de edad avanzada, con fracturas múltiples osteoporóticas por compresión de la columna vertebral, con frecuencia se tratan sintomáticamente sin inmovilización alguna. Debe mantenerse preocupación acerca de la posible implicación patológica con tu- mores o infección en la población de pacientes ancianos. Las frac- turas por compresión con pérdida menor a 50% de altura de or- dinario son lesiones estables que se pueden tratar con una ortosis vertebral para control del dolor durante la reparación en pacien- tes jóvenes. En las lesiones de la unión toracolumbar y de la co- lumna lumbar, una ortosis de hiperextensión intenta limitar la cifosis que se produce después de estas lesiones. Sin embargo, aun con un enyesado en hiperextensión bien moldeado u ortosis, se produce cierto grado de asentamiento durante el proceso de reparación en la mayoría de estos pacientes, aunque de ordinario es de poco significado siempre que se encuentren intactas las co- lumnas media y posterior. En los pacientes con deformidad de compresión mayor de 50% es esencial descartar una afección de la columna media y distrac- ción de la columna posterior. Las radiografías muestran espacios ensanchados entre apófisis espinosas o fractura del elemento pos- terior, y la imagen por resonancia magnética sagital también pue- de documentar una lesión ligamentosa posterior. Estas lesiones pueden requerir cirugía con instrumentación para compresión posterior y fusión, con o sin una corpectomía anterior, y fusión anterior para prevenir una cifosis progresiva y secuela neurolo- gí a- El tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbares por estallamiento depende del estado neurológico, la edad del paciente, la localización de la fractura, el deterioro del conducto vertebral, la afección del elemento posterior, la subluxación coronal o sagital, la cantidad presente de cifosis sagital segmen- taria, las lesiones concomitantes de sistemas múltiples, y el hábi- to corporal. Los métodos de tratamiento constituyen el soporte o el enyesado no operatorios, o la estabilización quirúrgica por un acceso quirúrgico anterior, posterior, o combinado. Las fracturas por estallamiento se tratan de forma no operatoria cuando el paciente está neurológicamente intacto, hay una cifo- sis segmentaria e impulso retrógrado del hueso mínimos (menos de 50% de afección del conducto), ausencia de subluxación coronal o sagital, y no hay afección de la columna posterior. Se aplica una ortosis vertebral de hiperextensión moldeada de dos piezas. Los pacientes más jóvenes con cifosis y un hábito corporal delga- do se tratan con un enyesado levantado en hiperextensión para 262 Manual de fracturas limitar el asentamiento de la fractura posterior a la lesión. Cuan- do se fracturan L4 o L5, se incorpora un muslo en el enyesado o el soporte para aumentar el control de la alineación sagital de la columna lumbar inferior. El tratamiento no operatorio de las frac- turas lumbares por estallamiento, en pacientes neurológicamente intactos con deterioro superior a 50% del conducto, es controver- tido. La mayoría de los pacientes con este escenario clínico repa- ran sus fracturas por estallamiento sin complicaciones, sin secue- la neurológica. El conducto medular se remodela con el paso del tiempo, aumentando el espacio disponible para los elementos nerviosos. No obstante, el asentamiento de la fractura por esta- llamiento suele dar lugar a un aumento en la cifosis segmentaria. Las indicaciones de tratamiento operatorio de una fractura por estallamiento en un paciente neurológicamente intacto, o mínima- mente afectado, son lesiones de tres columnas, subluxación del plano coronal o sagital, cifosis sagital segmentaria significativa en el sitio de la fractura, deterioro del conducto vertebral supe- rior a 50%, y lesiones concomitantes o hábito corporal que no permitirán tratamiento ortótico o enyesado. Las fracturas de la unión toracolumbar o de la columna lumbar superior, se tratan a través de un acceso posterior, se reducen, se injerta hueso, y se estabilizan. La preservación de la alineación sagital y el manteni- miento de los segmentos de movimiento son importantes, y se logran mediante el uso de sistemas de fijación del pedículo pos- terior con tornillos, cuando los pedículos tienen un tamaño sufi- ciente. En los casos en los cuales hay un soporte inadecuado de la columna anterior y media, se practican corpectomía anterior e injerto con apuntalamiento como un procedimiento secundario. Las fracturas por estallamiento significativas de la columna torá- cica del paciente neurológicamente intacto pueden tratarse con corpectomía anterior combinada y fusión, seguidas por instru- mentación con compresión posterior y fusión para disminuir al mínimo el riesgo de desplazamiento posterior adicional de hue- so y lesión neurológica. El tratamiento operatorio de las fracturas por estallamiento vin- culadas con déficit neurológico significativo es individualizado. La principal preocupación es la descompresión del conducto verte- bral. El acceso anterior a la columna vertebral es el método más minucioso para depurar el conducto vertebral de hueso y mate- rial de disco impulsado posteriormente, es el tratamiento prefe- rido para este grupo de pacientes. El acceso quirúrgico es dictado por el grado patológico: una toracotomía para fracturas de T1 a T10; un acceso toracoabdominal de ordinario a través de la déci- ma costilla para fracturas de Ti l , T12 y Ll, y un acceso retroperi- toneal en el flanco, por debajo del diafragma, para la fracturas de Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 263 L2 a L5. Los discos intervertebrales por encima y por debajo de la fractura se extirpan, y se lleva a cabo una corpectomía subtotal de la vértebra lesionada, dejando intacta la corteza anterior y pro- funda. Como una alternativa, un acceso posterior alrededor del punto de alcance puede proporcionar descompresión anterior e injerto con apuntalamiento por medio de una costotransversec- tomía o acceso lumbar lateral lejano. Después de la descompresión del conducto vertebral, se colo- ca un injerto apuntalado, o una jaula de malla de titanio, de la pla- ca terminal inferior de la vértebra, en dirección cefálica, a la placa terminal superior de la vértebra, en dirección caudal. El éxito o fracaso de la cirugía se basa principalmente en la estabilidad y reparación del injerto, más que en cualquier instrumentación rea- lizada. Los dispositivos de instrumentación anterior afirman el injerto apuntalado y, a veces, pueden actuar como un dispositivo por sí solos, junto con el refuerzo posoperatorio. Sin embargo, la columna vertebral también puede ser instrumentada y fusiona- da posteriormente en una segunda etapa, con bastones y gan- chos sobre los mismos niveles de la construcción anterior para una estabilización adicional. El acceso a la columna vertebral es por la parte posterior pri- mero, para fracturas por estallamiento con rotura o subluxación significativa de la columna posterior. La instrumentación poste- rior se utiliza para la reducción y restauración de la alineación del plano sagital. En la misma situación, se realizan corpectomía anterior y fusión con injerto apuntalado. El tratamiento definitivo de las lesiones con flexión-distrac- ción depende de las estructuras anatómicas implicadas y la can- tidad de desplazamiento. Las lesiones que se producen totalmente a través del hueso se tratan en un enyesado en hiperextensión. Esto proporciona éxito, particularmente cuando la línea de frac- tura se ha propagado bilateralmente a través de los pedículos. Las lesiones en las cuales la fractura afecta la parte interarticular y sólo tejidos blandos se tratan operatoriamente debido a que esta parte tiene poco hueso esponjoso, lo cual significa que la reparación de la fractura es menos confiable, y la reparación liga- mentosa no produce como resultado una estabilidad adecuada. Es importante identificar roturas traumáticas de disco y lesiones con anterioridad a la reducción quirúrgica, o elementos despla- zados posteriores, debido a que las fuerzas de compresión poste- riores pueden desplazar material del disco herniado al conducto vertebral causando una lesión neurológica. La fijación de un seg- mento corto con instrumentación de tornillos y fusión se lleva a cabo a t ravés de un acceso post eri or. Se usa una ortosis toracolumbar cuatro meses en el posoperatorio. El tratamiento 264 Manual de fracturas definitivo de las fracturas-luxaciones es la reducción operatoria, la estabilización y la fusión posterior. Las lesiones torácicas se instrumentan de tres a cuatro segmentos por encima y por deba- jo de la fractura-luxación mediante el uso de una construcción con gancho, o tornillo y varillas, o ambas cosas. Las lesiones tora- columbares y lumbares son instrumentadas con construcción de tornillos de pedículo y varillas, limitando el número de segmen- tos de movimiento fusionados e instrumentados distalmente, de ser posible. Los soportes posoperatorios aumentan la tasa de fu- sión al proteger la instrumentación hasta que se produce la fusión. El momento apropiado para la reducción y estabilización ope- ratoria es determinado por el estado neurológico y el estado mé- dico general. La indicación primaria de la reducción operatoria de urgencia es un paciente neurológicamente incompleto con déficit neurológico progresivo. Los pacientes con lesiones com- pletas de la médula espinal son estabilizados, tan pronto como es posible, para disminuir la duración del reposo en cama forzo- so. Un paciente con una lesión neurológica incompleta que está empeorando se observa hasta que se establece una meseta en su mejoría. La columna vertebral entonces se reduce y estabiliza. Complicaciones La complicación más significativa de las fracturas por compre- sión es la cifosis progresiva que se produce por asentamiento del cuerpo vertebral, lesiones ligamentosas de la columna posterior no reconocidas, fracturas contiguas múltiples por compresión, y fracturas patológicas. Las anormalidades neurológicas no se ob- servan con características clásicas de compresión que afectan únicamente a la columna anterior. Las complicaciones del tratamiento no operatorio de las frac- turas por estallamiento son la cifosis segmentaria residual, la ci- fosis progresiva secundaria a lesión de la columna posterior no reconocida, y el colapso vertebral por asentamiento. Todas estas tienen el potencial de aumentar los déficit neurológicos. Las com- plicaciones del tratamiento operatorio de las fracturas por estalla- miento son el fracaso de la instrumentación por reconstrucción inadecuada de la columna anterior, lesión vascular o neurológi- ca durante el acceso quirúrgico, y desalojamiento de los injertos apuntalados. La seudoartrosis es rara con el tratamiento tanto operatorio como no operatorio. Las complicaciones de las lesiones de flexión-distracción son la reducción inadecuada de la columna posterior con enyesado para lesiones de los huesos, componentes ligamentosos no reco- nocidos de la lesión, y la tasa de herniaciones traumáticas del disco. Estas pueden impulsarse posteriormente hacia el interior Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 265 del conducto vertebral durante la reducción operatoria por ac- ción de fuerzas posteriores de compresión. Las complicaciones de las fracturas-luxaciones de la columna vertebral constituyen un aumento en la deformidad vertebral, a causa de un tratamiento inadecuado en una ortosis vertebral, o una artropatía vertebral de Charcot por debajo de una lesión com- pleta de la médula espinal. FRACTURAS SACRAS Clasificación Las fracturas sacras se clasifican anatómicamente en aquellas co- rrespondientes a las zonas I, II y III. Las fracturas de la zona I son laterales al orificio nervioso. Las deficiencias neurológicas son el resul t ado de fragmentos de la fractura sacra, despl azados superiormente, que comprimen la raíz del nervio L5 contra la superficie inferior de la apófisis transversa L5. Las lesiones de la zona I también incluyen varias lesiones por arrancamiento liga- mentoso alrededor de la periferia del sacro. Las fracturas de la zona II comprenden fracturas longitudina- les a través de los orificios sacros. Se relacionan con una inciden- cia de 28% de deficiencias neurológicas. La lesión neurológica suele caracterizarse por compresión de S1 vinculada con ciática. Se involucra L5 cuando se desplazan hacia arriba fragmentos de fractura, y pueden estar involucradas otras raíces de los nervios sacros, si la fractura se extiende a través de estos niveles causan- do desplazamiento. Como estas fracturas son unilaterales, la in- continencia es rara, pero son frecuentes los cambios sensitivos sobre los dermatomas correspondientes. Las fracturas de la zona III incluyen al conducto central y tienen una incidencia alta (57%) de déficit neurológicos, con pérdida del control de esfínter, anestesia en silla de montar, y síntomas agudos de cola de caballo. Las fracturas transversas se producen como lesiones aisladas como resultado de una fuerza de flexión impartida a la parte inferior del sacro y el cóccix. Por debajo de S4 hay poca probabilidad de deficiencia neurológica significati- va debido a que las raíces de los nervios sacros han salido en puntos proximales a esta área. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Las fracturas del sacro se producen con más frecuencia en trau- mas de alta energía. Los hallazgos físicos son dolor de espalda y 266 Manual de fracturas regiones glúteas, equimosis sobre el sacro, y dolor sacro en el examen rectal. Las deficiencias neurológicas lumbares bajas y de raíces sacras específicas deben incitar la consideración de fractu- ras sacras. La raíz de la quinta lumbar de manera habitual está implicada cuando queda atrapada entre la apófisis transversa de L5 y el fragmento migratorio superior del ala sacra. La evalua- ción del reflejo de Aquiles y el bulbocavernoso es imperativa cuan- do se examina la función de las raíces sacras. Las fracturas sacras pueden causar anestesia sobre los dermatomas sacros, impoten- cia, e intestino y vejiga urinaria flaccidos. Con lesión unilateral de la raíz entre S2 y S5 pocas veces se produce incontinencia; la disminución en la sensación es una consecuencia más común. Cuando se tiene duda acerca de la integridad de las estructuras inervadas por los segmentos sacros, la urodinámica es de utili- dad en la evaluación de la función motriz de la vejiga. Examen radiográfico La documentación radiográfica de las fracturas sacras es difícil debido a la forma compleja del sacro y de la pelvis. Cincuenta por ciento de las fracturas sacras sin déficit neurológico pasa in- advertido en el examen inicial. El examen radiográfico inicial in- cluye proyecciones lateral y anteroposterior, o de Fergusson. La proyección de Fergusson centra el haz dirigido proximalmente sobre el sacro. Los hallazgos radiográficos relacionados con las fracturas sacras son las fracturas de la apófisis transversa lumbar baja, de los orificios sacros asimétricos, y la esponjosidad irregu- lar de las masas laterales de los segmentos sacros proximales. La tomografía por computadora es el método más preciso para eva- luar las fracturas del sacro. Las fracturas sospechadas se identifi- can en el gammagrama de hueso cuando los segmentos sacros son demasiado osteopénicos para producir imágenes radiográfi- cas confiables. Tratamiento inicial El foco del tratamiento inicial de las fracturas sacras es el alivio del dolor. El paciente se mantiene en reposo en cama y se gira como un todo, de lado a lado, hasta que el dolor cede al punto en el cual se inició la movilización, de ordinario de los 7 a 10 días. Lesiones relacionadas Con las fracturas del sacro se relacionan lesiones multisistémicas y neurológicas. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 267 Tratamiento definitivo Las fracturas sacras aisladas, sin fracturas del anillo pelviano anterior o déficit neurológicos, son estables, y no requieren trata- miento más allá del alivio de los síntomas. Después del periodo inicial de reposo en cama, el paciente es movilizado, sin carga de peso del lado afectado, por cuatro a ocho semanas, y luego con carga de peso según se tolere. Las fracturas sacras que se presen- tan como elementos de lesión pelviana se tratan para restablecer el anillo pelviano. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas sacras son el dolor crónico secundario a artritis sacroiliaca o el cambio de la alineación del sacro y pérdida del control voluntario del intestino y la vejiga. La artritis sacroiliaca se trata con artrodesis. Los déficit neurológicos vinculados con las lesiones de la zona II se tratan sólo con observación, ya que muchas de ellas son neuropraxias que se resolverán espontáneamente. Los síntomas que persisten más allá de seis a ocho semanas pueden beneficiar- se con la descompresión de los orificios. Los déficit relacionados con lesiones de la zona III pueden someterse a un examen radio- lógico enérgico para identificar la causa de la lesión neurológica, debido a que la descompresión posterior temprana puede dar lugar a retorno del control de intestino y vejiga, y reversión de la caída del pie. Con frecuencia la descompresión tardía se compli- ca con fibrosis epidural y retorno mínimo de la función. LECTURAS SELECCIONADAS Alien GL, Ferguson RL, Lehmann TR, O'Brien RP: A mechanisíic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cer- vical spine. Spíne 7:1-27,1982. Bohlmann HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine, an analysis of 300 hospitalized patients and review of the literature. / Bone loint Surg61A:1141,1979. Bohlmann HH: Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine-current concepts review. J Bone Joint Surg 67 A: 165-169,1985. Clark CR, White AA III: Fractures of the dens. A multi center study. ) Bone Joint Surg 67A: 1340,1985. Denis F: The 3-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8:817-831,1983. Haher TR, Selnly WF, O'Brien MO: Diagnosis and management of thoracic and lumbar spinal fractures. In Bridwell KH and Dewald RL (eds). Textbook of spinal surgery, lst ed. Philadelphia, Lippincott, 1991. 268 Manual de fracturas McAfee PC, Bohlmann HH, Yuan HA: Anterior decompression of trauma tic thoracolumbar fractures with incomplete neurological déficit using a re- troperitoneal approach. J Bone Joinl Surg 47A:89-103,1985. Sabiston CP, Wing PC: Sacral fractures: Classification and neurologic implications. J Trauma 26:1113-1115,1986. Vaccaro AR, An HS, Lin S, Sun S, Balderston RA, Cotler JM: Noncontíguous injuries of the spine. J Spinal Disord 5:320-329,1992. White AA, Southwick WO, Panjabi MM: Clinical instability in the lower cervical spine, a review of past and current concepts. Spine 1:15-27,1976. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano y el acetábulo D. Kevin Sclteid Este capítulo revisa las fracturas y luxaciones del anillo pelviano y del acetábulo, y las luxaciones de la cadera. ANATOMÍA DEL ANILLO PELVIANO El anillo pelviano óseo consiste en dos huesos iliacos (coxales) (hemipelvis) y el sacro, que están unidos por una red ligamento- sa intrincada. Cada hueso iliaco consiste en tres partes: ilion, isquion y pubis, que se fusionan en el acetábulo al madurar el esqueleto. La columna anterior, o columna ileopúbica, incluye la pared anterior del acetábulo, el ilion anterior, y la rama superior del pubis. La columna posterior, o columna ilioisquiática, incluye la pared posterior del acetábulo, y se extiende del ilion posteroin- ferior, en la escotadura ciática mayor, a la tuberosidad isquiática (fig. 16-1). Los puntos de referencia específicos de la columna anterior que son útiles durante la cirugía incluyen la espina iliaca anterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, la línea iliopúbica, la eminencia iliopúbica y el tubérculo púbico. Los puntos de re- ferencia de la columna posterior incluyen la escotadura ciática mayor, la escotadura ciática menor, la espina isquiática, y la tu- berosidad isquiática. Cada hueso iliaco se articula con el sacro por detrás, en la arti- culación sacroiliaca. Las articulaciones están cubiertas por cartí- lago hialino del lado sacro y fibrocartílago del lado iliaco. Toda la estabilidad de la articulación sacroiliaca deriva de los comple- jos de los ligamentos interóseos, sacroiliaco posterior y sacroiliaco ante- rior (fig. 16-2). El anillo pelviano anterior se une a la sínfisis del pubis, cubierta por cartílago, y se sujeta por un complejo fibroliga- mentoso envolvente. Dos ligamentos adicionales (sacroisquiá- ticos), el sacroespinoso y el sacrotuberoso, confieren estabilidad al anillo pelviano. Juntos, estos complejos ligamentosos resisten fuerzas verticales y rotatorios de cada hemipelvis. El reborde pelviano divide a la pelvis en superior (pelvis falsa) e inferior (pelvis verdadera). 269 16 270 Manual de fracturas Fig. 16-1. Columnas (A) anterior y (B) posterior de la pelvis. Flg. 16-2. Corte transversal a través de las articulaciones sacroiliacas pro- fundas: A, ligamentos interóseos. S, ligamentos sacroiliacos posteriores. C, ligamentos sacroiliacos anteriores. c A B B A Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 271 Las estructuras vasculares, neurológicas y genitourinarias, es- tán situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, haciéndolas sensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliaca común da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arte- rias glúteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todas en la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmente sensible a la lesión, y es difícil de controlar o embolizar. El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta raíces de los nervios lumbares y sacros, está situado a lo largo de la por- ción anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios ciáti- co, glúteo y esplácnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lo largo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificio del obturador. La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles a punción o desgarro por espículas óseas, fuerzas de deslizamien- to y descompresión. FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS Clasificación Las fracturas pelvianas han sido clasificadas previamente, de acuerdo con el mecanismo supuesto de la lesión, como por com- presión lateral, compresión anteroposterior, deslizamiento verti- cal, y complejo. La clasificación AO más útil de Tile se basa úni- camente en estabilidad pelviana y, por lo tanto, dicta mejor el tratamiento. Las fracturas de tipo A son estables tanto verticalmente como rotatoriamente. No rompen verdaderamente el anillo pelviano como las fractura de tipo B y tipo C. Una fractura del ala iliaca que afecta la cresta, que no rompe la integridad del anillo pelviano, o una fractura sacra transversa aislada, son ejemplos de fracturas de tipo A. Los arrancamientos de la tuberosidad isquiática o de las espinas iliacas también son lesiones de tipo A. Las fracturas de tipo B son verticalmente estables pero inesta- bles en sentido rotatorio. Incluyen a las lesiones por compresión lateral y por compresión anteroposterior. La hemipelvis se rom- pe rotatoriamente, lo cual causa lesiones tanto anteriores como posteriores del anillo. Aunque estas lesiones pueden ser muy gra- ves y causar una notable inestabilidad rotatoria en la hemipelvis, la hemipelvis no es verticalmente inestable y no se desplazará de manera vertical debido a las estructuras ligamentosas intactas. Los dos subgrupos comunes de las lesiones de tipo B incluyen la lesión B, en "libro abierto" (Bl), con rotura anterior del anillo 272 Manual de fracturas pelviano y de los ligamentos sacroiliacos anteriores. La hemipelvis es inestable a la rotación externa pero estable verticalmente debi- do a que los ligamentos sacroiliacos posteriores se encuentran intactos (fíg. 16-3). El segundo grupo más común de lesiones B son las inestables a la rotación interna, e incluyen a las lesiones por "compresión lateral" (B2). La hemipelvis girada internamen- te rompe los ligamentos sacroiliacos posteriores y aplasta el anillo anterior (rama púbica). Los ligamentos sacroiliacos anteriores y los ligamentos sacroespinosos y sacroruberosos permanecen in- tactos. La hemipelvis rotatoria con frecuencia aplasta el saco an- terior, o ala sacra. Los ligamentos intactos mantienen a la hemi- pelvis verticalmente estable. El anillo anterior y los ligamentos sacroiliacos posteriores rotos causan inestabilidad rotatoria in- terna (hgs. 16-4 y 16-5). Las fracturas del tipo C son inestables verticalmente y, por lo tanto, rotatoriamente. Como en las fracturas de tipo B, el anillo pelviano anterior y posterior está roto. A diferencia de las fractu- ras de tipo B, se ha producido una rotura de huesos y ligamentos suficiente que permite que la hemipelvis se desplace verticalmen- te. La lesión posterior puede afectar al sacro, la articulación sa- croiliaca, ilion posterior o cualquier combinación de estas estruc- turas. La lesión anterior puede afectar la sínfisis o las ramas is- quiáticas y púbicas (figs. 16-6 y 16-7). Debido a las lesiones óseas y ligamentosas combinadas, estas fracturas-luxaciones pueden migrar verticalmente debido al tiro ejercido por los músculos del torso. Flg. 16-3. Lesión B1 con rotura del anillo anterior y del ligamento sacroiliaco anterior. Los ligamentos sacroiliacos posteriores permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 7 3 Fig. 16-4. Lesión B2 con rotura del anillo anterior y ligamento sacroiliaco posterior. Los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroespinoso y sacro- tuberoso permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Siempre hay un antecedente de trauma significativo. Un examen físico inicial rápido incluye inspección de las heridas pelvianas, abdominales y perineales; desgarros rectales o vaginales que in- dican una fractura abierta; sangre en el meato uretral, que signi- fica posible desgarro uretral; asimetría pelviana; movilidad de la cresta iliaca; malrotación de la extremidad inferior; discrepancia Flg. 16-5. Lesión B2 con fractura posterior del ilion. Como la fractura que se presenta en la figura 16-4, esta fractura es inestable a la rotación interna, pero no inestable verticalmente. 274 Manual de fracturas Figs. 16-6 y 16-7. Lesiones tipo C que muestran inestabilidad vertical de la hemipelvis. La lesión posterior puede afectar al ilion posterior, la articula- ción sacroiliaca o al sacro. La lesión anterior puede afectar la sínfisis (fig. 16-6) o las ramas isquiática o púbica (fig. 16-7). en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neuroló- gico y vascular centrado en las extremidades inferiores. Examen radiográfico De ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgir sospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de los estrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomo- grafía axil por computadora (TAC) definen a la lesión posterior y, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano. Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechada se documenta fluoroscópicamente mediante examen bajo anes- tesia. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 275 Tratamiento inicial Los pacientes estables desde el punt o de vista hemodinámico se vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinámica es una urgencia que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinámica- mente inestables se les aplica un traje con pantalones militares antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular perifé- rica y disminuir el movimiento de la fractura por presión directa. No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para otras indicaciones, aparte del transporte y estabilización inicial, debido a las complicaciones debidas a la inflación prolongada. La intervención inmediata de la pelvis hemorrágica, después de retirarse los pantalones militares antichoque, es la reducción rápi- da y fijación externa para taponar los vasos sanguíneos. De ordina- rio, la estabilización anterior del anillo, por sí sola, será suficiente para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega tracción esquelética para prevenir la migración vertical de la hemipelvis. Si persiste la hemorragia, según lo indica la inestabilidad hemo- dinámica continua, se intenta practicar embolización arterial se- lectiva. Las indicaciones para el control abierto de urgencia de la hemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abier- ta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de un vaso importante, no controlable con embolización, y la hemipel- vectomía para salvar la vida. Lesiones relacionadas Las fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesio- nes del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesiones Bl, inestables en rotación externa, tienen una incidencia mayor de lesiones vasculares relacionadas en comparación con las le- siones B2, inestables a la rotación interna. Las lesiones vasculares ponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enérgica. Se requiere la evaluación rápida para descartar hemorragia toráci- ca, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del pa- ciente en situación extrema hacia el retroperitoneo y la fractura pelviana. Se supone que el enfermo hipovolémico con una fractura inestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperito- neal significativa debido a lesión del plexo venoso sacro, hemo- rragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves. Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genito- urinarias, y son más comunes en las lesiones B2. La sangre en el meato uretral, las fracturas de las ramas isquiáticas y púbicas, y la próstata flotante en el examen rectal manifiestan lesión ure- 276 Manual de fracturas tral. Un uretrograma retrógrado evalúa la presencia de un desga- rro uretral previo con anterioridad a la cateterización de la veji- ga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta. Tratamiento definitivo El objetivo del tratamiento temprano es la estabilización de la pelvis inestable. Esto se logra con más frecuencia por medio de la aplicación de un fijador externo anterior. En las fracturas rotatoriamente inestables (B), sólo se requiere es- tabilidad anterior mínima del anillo para convertir a un anillo pelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas con compresión lateral desplazadas o notablemente inestables (B2) requieren sólo estabilización del anillo anterior. Con frecuencia se usa un fijador externo para girar externamente y reducir la hemipelvis con rotación interna. Las lesiones en libro abierto (Bl), con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm de disociación de la sínfisis o inestabilidad radiográfica y clínica notable, también requieren estabilización del anillo pelviano an- terior. En los casos confusos, el examen con imágenes bajo anes- tesia general evaluará el grado de inestabilidad rotatoria. Un fijador externo o una placa en la sínfisis del pubis son suficientes para girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotación externa. En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabiliza- ción anterior y posterior. La estabilización anterior se logra en muchos casos con un fijador externo. Las indicaciones relativas para la fijación interna de la sínfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis, incluyen exposición del área para laparotomía o reparación de la vejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa en la columna anterior, que puede continuarse a través de la sínfisis del pubis, y cuando los clavos del fijador externo violarían la in- cisión quirúrgica acetabular, aumentando de esa forma la proba- bilidad de infección posoperatoria. La técnica de fijación externa sigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijador externo en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de por lo menos 5 mm de diámetro, en cada hemipelvis. El aumento en el espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. Los siste- mas de fijador externo que no requieren colocación de clavos paralela hacen posible dar formación angular individual a los clavos para lograr un posicionamiento óptimo. La forma de las alas iliacas constituye un desafío para la inserción de los clavos entre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a través de incisiones horizontales pequeñas sobre la cresta iliaca. El punto Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 277 inicial para el primer clavo es a 2 cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior. El segundo clavo se inserta en el tubérculo iliaco ancho, a 6 a 10 cm por detrás del primer clavo. Se taladra un orificio en la corteza de la cresta únicamente, y los clavos se in- sertan manualmente con un manguito manual en T. Puede usar- se imagen con vistas tangenciales para asegurar que los clavos permanecen entre las tablas corticales. La dirección de cada cla- vo hacia el recto proporciona un punt o de referencia inicial men- tal tridimensional para la colocación del clavo dentro de las ta- blas corticales. La profundidad máxima del clavo, con su punta terminando en el ilion, inmediatamente por encima del acetábulo, permite la mayor estabilidad y longevidad del clavo. La rotación de la fluoroscopia en direcciones distintas permite obtener vistas tangenciales de cada clavo, lo cual hace posible verificar la colo- cación entre las tablas corticales. Se fija a los clavos una armazón cuadrilateral simple, la pelvis se reduce por manipulación bajo fluoroscopia, y la armazón se tensa para mantener la reducción. La técnica de reducción abierta y fijación interna del anillo pelviano anterior comprende una incisión horizontal de Pfannenstiel o la- parotomía vertical. Dos placas anteriores orientadas a 90 grados entre sí son mucho más estables que una placa única. Una sonda de Foley en la vejiga urinaria no sólo la descomprime, sino tam- bién actúa como un punt o de referencia fácilmente palpable para localización vesical. No hay construcciones fijadoras externas ni fijación interna anterior que por sí solas proporcionen suficiente estabilidad para mantener la reducción de una fractura verticalmente inestable. Por lo tanto, cuando se presenta una inestabilidad vertical debe estabilizarse el anillo posterior. Esto se puede realizar de manera aguda en un paciente estable, o retrasarse hasta que el individuo se estabiliza. Debe aplicarse fracción cuando hay retraso en la fijación posterior. Han evolucionado varias técnicas de fijación pos- terior, y su uso depende de la localización de la lesión posterior y la experiencia del cirujano. Las fracturas iliacas posteriores se esta- bilizan mediante el uso de técnicas estándar de aplicación de pla- cas. La fractura se comprime con tirafondos y se aplica una placa de neutralización. El acceso es anterior, a través de una incisión en la cresta iliaca, exponiendo la tabla interior, o posterior, con el paciente en decúbito lateral o posición prona. La exposición de la fractura iliaca más lateral es más fácil por medio de un acceso pelviano interior. Las fracturas iliacas posteriores se exponen más fácilmente a través de un acceso posterior, en especial en el pa- ciente obeso. La estabilización de la articulación sacroiliaca se logra con mayor frecuencia mediante tornillos iliosacros colocados percutánea- 278 Manual de fracturas mente, bajo guía de imágenes. En manos expertas es suficiente la aplicación de un tornillo, y de ordinario de dos, en S1 o S1 y S2. También puede aplicarse una placa iliosacra anterior cuando ofre- ce ciertas ventajas en un caso dado. Las barras sacras se usan raramente. La mayoría de los pacientes que se presentan para fijación pos- terior retrasada, ha tenido un fijador externo colocado en la ad- misión o durante la reanimación. Puede ser necesario despren- der el fijador externo para permitir movilidad de la hemipelvis para la reducción anatómica. Después de obtener la reducción posterior anatómica, se fija de nuevo al fijador. La fijación anterior con placas de dos o tres orificios ha sido usada con éxito por muchos años. La estabilidad de la fijación aumenta con el uso de dos placas. Esto es importante cuando sólo hay espacio para un tornillo del lado sacro debido a la proxi- midad de la raíz del nervio L5. Ocasionalmente, se realiza un acceso posterior a la articulación sacroiliaca. El acceso posterior se utiliza de manera regular cuando hay presente un fragmento iliaco grande y está fijo al sacro por los ligamentos iliolumbar e iliosacro. La exposición directa de este fragmento facilita su reducción y fijación. La ventaja de los tirafondos iliosacros percutáneos es la fijación directa del ilion al sacro. Las desventajas incluyen lesiones neu- rológicas yatrógenas potenciales por penetración del tornillo en los orificios sacros o conducto vertebral, y violación de la propia articulación sacroiliaca con ellos. Se insertan dos tornillos canutados de diámetro grande del ilion posterolateral al interior del cuerpo de S1 o ala sacra. Se usan arandelas o placas pequeñas para prevenir la migración de la cabeza del tornillo a través del ilion, y el tornillo se aprieta. La técnica requiere observación cla- ra mediante el uso de intensificación de imagen. La posición del paciente puede permitir un espacio suficiente debajo de la mesa para obtener vistas del estrecho superior, el estrecho inferior y los laterales con el fluoroscopio. Cuando hay una observación inadecuada de los agujeros sacros en la vista del estrecho inferior de la pelvis, debido a la obesidad o gas intestinal, se usan méto- dos alternativos de fijación, o el procedimiento se retrasa hasta que se puede preparar de forma adecuada al intestino. En la vista del estrecho superior de la pelvis, se desvía ligeramente el ángu- lo del clavo por delante para pasar a través del vestíbulo del ala sacra a un ángulo perpendicular. La punta de la guía del clavo se coloca en el tercio anterior del cuerpo de S1 para mantener la distancia máxima entre éste y el conducto vertebral sacro. En la vista del estrecho inferior, el clavo guía debe desviarse angularmente de forma leve en dirección cefálica terminando en Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 279 la mitad superior del cuerpo de la S1. Se realiza una verificación final con una vista lateral verdadera para asegurar la colocación adecuada del clavo guía. Las fracturas sacras se estabilizan in situ con la técnica del tor- nillo iliosacro percut áneo descrita para las articulaciones sacroiliacas. Los problemas que son propios de las fracturas sa- cras incluyen la pérdida de los puntos de referencia de los orifi- cios de manera secundaria al patrón de la fractura y al aplasta- miento del nervio interpuesto entre los fragmentos del hueso, mientras los tornillos están apretándose. Cuando no se logra reducción anatómica de la fractura sacra mediante métodos ce- rrados, se utiliza un procedimiento posterior abierto y percutáneo combinado. El paciente se coloca en posición prona y se expone el sacro a través de una incisión longitudinal posterior. La fractu- ra se reduce y los nervios se descomprimen. Con ayuda de fluoroscopia se colocan tornillos iliosacros percutáñeos. Aun con un acceso directo al sacro, o a la articulación sacroiliaca poste- riormente, no se requiere exposición exterior del ilion posterior para colocar tornillos percutáneos. Esto ayudará a prevenir la rotura posterior de la herida. Complicaciones Las complicaciones incluyen artritis postraumática de la articu- lación sacroiliaca, mala unión sintomática, que da lugar a discre- pancia en la longitud de los miembros inferiores, malrotación, y síntomas neurológicos causados por inflamación y atrapamiento de raíces nerviosas lumbares y sacras. La artritis de la articula- ción sacroiliaca se trata irúcialmente de forma conservadora, y con artrodesis en caso necesario. La mala unión sintomática se trata con elevación de zapato y modificación de la marcha. En ocasiones, se indica osteotomía correctiva. La neuritis se trata con antiinflamatorios no esferoides, neurolépticos y, ocasionalmen- te, descompresión del nervio. FRACTURAS ACETABULARES Clasificación La clasificación anatómica de las fracturas acetabulares fue pu- blicada por Judet y col aboradores en 1964, y refinada por Letournel en 1981. Las fracturas acetabulares se clasifican en cin- co fracturas simples y cinco fracturas relacionadas. 280 Manual de fracturas Fracturas simples Las fracturas de la pared posterior representan luxaciones poste- riores de la cabeza femoral. Incluyen distintas cantidades del re- borde posterior del acetábulo. La lesión del nervio ciático y la impacción marginal de la pared posterior restante son comunes (fig. 16-8). Un error frecuente es clasificar a una fractura grande de la pared posterior como una fractura de la columna posterior. Las fracturas de la columna posterior requieren, por definición, rotura de la línea ilioisquiática en la vista anteroposterior de la pelvis. Incluyen la porción isquiática del hueso y a menudo im- plican una rotura del orificio obturador (fig. 16-9). Las fracturas de la pared anterior son raras. Incluyen distintas porciones del reborde anterior o la mitad del acetábulo. La frac- tura no afecta la rama púbica inferior (fig. 16-10). Las fracturas de la columna anterior se caracterizan por rotura de la línea iliopectínea. Las fracturas bajas de la columna afectan al acetábulo inferior y tienen rotura de la rama púbica inferior. Las fracturas superiores afectan distintas partes de la mitad ante- rior del ilion (fig. 16-11). Las fracturas transversas dividen la hemipelvis en mitades su- perior e inferior. La línea puede atravesar la superficie articular a cualquier nivel, y el orificio obturador está intacto (figs. 16-12 y 16-13). Fig. 16-8. Fractura de la pared posterior. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 8 1 Flg. 16-9. Fractura de la columna posterior. Flg. 16-10. Fractura de la pared anterior. 282 Manual de fracturas Flg. 16-11. Fractura de la columna anterior. Fig. 16-12. Fractura transversa. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 8 3 Fig. 16-13. Fractura transversa. Fracturas relacionadas Las fracturas de la pared posterior de la columna posterior representan una luxación de la cadera con una fractura de la columna posterior vinculada. Hay una rotura en el agujero obturador (fig. 16-14). Las fracturas conforma de T son transversas, con fractura verti- cal relacionada al interior del agujero obturador y hacia afuera, a través de la rama inferior (fig. 16-15). La fractura de la pared o columna anterior con liemitransversa pos- terior, como su nombre lo indica, combina una fractura de la pa- red o columna anterior con la mitad posterior de una fractura transversa (fig. 16-16). Las fracturas de ambas columnas se diagnostican de manera más habitual de lo que se producen. Una rotura de ambas columnas no tiene una superficie articular fija a la porción intacta del ilion, la cual permanece fija al sacro (fig. 16-17). Las fracturas transversas con pared posterior de ordinario no tie- nen una rotura en el agujero obturador (fig. 16-18). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Siempre hay antecedentes de una lesión significativa. El paciente tiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede 284 Manual de fracturas Flg. 16-14. Fractura posterior de la pared y columna posterior. estar girado y acortado. El movimiento de la cadera produce un dolor intenso. Quizás exista una lesión parcial o completa del nervio ciático. Fig. 16-15. Fractura con forma de T. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 285 Flg. 16-16. Fractura de la pared o columna anterior con una fractura trans- versa posterior. Fig. 16-17. Fractura de ambas columnas. 286 Manual de fracturas Fig. 16-18. Fractura transversal con pared posterior. Examen radiográfico La evaluación radiográfica es importante para la planeación pre- operatoria. Prácticamente todas las fracturas se pueden clasificar con una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas. Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en la vista anteroposterior (fig. 16-19), las dos vistas oblicuas, o de Judet, a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vista oblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado hacia abajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfi- les de] ilion y deja observar mejor la columna posterior del lado afectado (fig. 16-20). La vista oblicua obturadora, tomada con el lado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contorno de la columna anterior (fig. 16-21). La tomografía por computa- dora proporciona información adicional que no se encuentra con facilidad en las placas simples, con inclusión de fragmentos de ilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados del acetábulo. Los inconvenientes de la tomografía por computado- ra axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de la cúpula y dificultad en la clasificación con comparación de placas simples. Los estudios de tomografía por computadora tridimen- sionales son representaciones precisas de la fractura, pero de or- dinario agregan poca información adicional. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 287 AP A Línea iliopectínea B Línea ilioísquiátíca C Borde anterior D Borde posterior Fig. 16-19. Vista anteroposterior (AP) de la hemipelvis. Iliaca-oblicua P Contorno de la columna posterior ECM Escotadura ciática mayor El Espina isquiática Fig. 16-20. Proyección iliaca oblicua. El P ECM A B D C 288 Manual de fracturas Oblicua obturadora A Borde pelviano de la columna anterior Fig. 16-21. Proyección obturadora oblicua. Lesiones relacionadas Se producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza fe- moral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio ciático. Des- graciadamente, la mejor reconstrucción acetabular puede tener un resultado malo debido a la superficie articular lesionada de la cabeza femoral. Parte de esta lesión se produce después de la le- sión al articularse la cabeza subluxada con bordes óseos fractura- dos. Por esta razón, se coloca al paciente en tracción esquelética hasta que se evalúa que la fractura no está desplazada y que no hay fragmentos intraarticulares. Una lesión concomitante del anillo pelviano complica la planeación preoperatoria. Las lesiones genitourinarias son más frecuentes que con la rotura del anillo pelviano. La contusión del nervio ciático, con lesión selectiva a la sección peroneal del nervio, es común en las fracturas de la colum- na y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectados los tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamente antes de determinar el momento apropiado para la cirugía de la vía de acceso. Tratamiento inicial De manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturas acetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otros A Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 289 órganos. Durante la reanimación, una placa anteroposterior de la pelvis mostrará la mayor parte de la afección acetabular. Cuan- do se logra estabilidad hemodinámica, pueden obtenerse vistas de Judet o un estudio de tomografía por computadora para eva- luar si es necesaria la tracción. La tracción esquelética femoral distal se aplica en la sala de urgencias o en el piso. De ordinario de 9.1 a 13.6 kg, aproximadamente, de tracción esquelética serán suficientes par a reduci r parci al ment e la cabeza femoral y desimpactar la articulación. Una cabeza femoral luxada se reduce como si no hubiera frac- tura acetabular. En caso necesario, se aplica tracción esquelética mientras se conserva manualmente la reducción. En la luxación irreducible, que se presenta raramente, es necesaria la reducción abierta. Tratamiento definitivo Los objetivos de la cirugía incluyen reducción de la superficie articular, eliminación de los desechos de la articulación, y fija- ción estable, que permitirán la ambulación sin carga de pesos y efectuar el intervalo de movimiento. La indicación relativa prima- ria para el tratamiento no operatorio es una articulación congruen- te que es estable sin tracción. Las fracturas de la pared posterior que afectan hasta la mitad de la superficie articular posterior pueden ser estables. Si se documenta la estabilidad posterior se considera el tratamiento no operatorio. No obstante, cuando el fragmento es suficientemente grande para obtener una fijación estable, la fijación interna disminuirá la probabilidad de pérdida tardía de la reducción. Las fracturas transversas de la columna anterior con forma de T, muy bajas, se pueden tratar de manera no operatoria si la porción que carga pesos de la articulación es estable y congruente. Los accesos quirúrgicos se dividen en dos categorías: limitados y extensivos. El término limitado implica observación de una co- lumna. El término extensivo indica exposición de parte de las co- lumnas, o de ambas, a través de una incisión. Ocasionalmente, se usan dos incisiones limitadas para lograr la exposición de ambas columnas. El procedimiento utilizado depende del tipo de frac- tura y de la experiencia del cirujano. Los accesos limitados son los de Kocher-Langenbeck e ilioin- guinal. El acceso de Kocher-Langenbeck expone la columna pos- terior y la mitad posterior de la cúpula superior. Las fracturas que pueden exponerse a través de este acceso incluyen la pared posterior, la columna posterior, y la pared posterior relacionada con la columna posterior. Las fracturas transversas, y las trans- 290 Manual de fracturas versas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y es- tabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no re- quiere fijación, o cuando se puede estabilizar con un tirafondos percutáneo. El procedimiento ilioinguinal permite la exposición de la co- lumna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposi- ción de la articulación sacroiliaca anterior alrededor del borde pelviano interior y hacia abajo, hasta la sínfisis del pubis. Esta exposición es exigente, pero extremadamente valiosa para cier- tas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por este acceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columna anterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden es- tabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusión de las fract uras t r ansver sas, de l a col umna ant eri or con hemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas. Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversa o vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijación o fi- jarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen. Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoral extendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambas columnas y la superficie articular. La desventaja es el aumento en la disección de tejidos blandos y la propensión de formación de hueso heterotópico que se produce como resultado. El acceso trirradiado combina el acceso posterior de Kocher- Langenbeck con una extensión anterior diseñada para exponer la mitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior. El acceso iliofemoral extendido proporciona exposición de las dos columnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayor exposición de la mitad proximal del ilion. La indicación de un acceso extensivo es una fractura que no puede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por medio de un acceso limitado. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas acetabulares son similares a las luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre "Luxaciones de la cadera" (véase adelante). LUXACIONES DE LA CADERA Clasificación Las luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la loca- lización de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 291 obturadores. Las luxaciones posteriores son, con mucho, el tipo más habitual de luxación. El mecanismo de la lesión es una carga axil aplicada a la cadera en aducción flexionada, como la que se produciría cuando una rodilla golpea el tablero de instrumentos de un automóvil. Las luxaciones anteriores y obturadoras son cau- sadas por hiperabducción de la cadera. El trocánter mayor inva- de el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetábulo. La fuerza de extensión y rotación externa de la cadera anterior- mente produce como resultado una luxación anterior. La fuerza de flexión y rotación interna de la cadera inferiormente da lugar a una luxación obturadora. Lesiones relacionadas Con las luxaciones de la cadera se vinculan lesiones multisisté- micas, lesión del nervio ciático y fractura del fémur, la rodilla, el acetábulo, la cabeza y el cuello femoral. Las lesiones multisisté- micas reflejan el trauma de alta energía requerido para luxar la cadera. La presencia de lesiones en otros sistemas es determina- da mediante la adherencia a los delineamientos de evaluación señalados en el capítulo 1. La lesión del nervio ciático se presenta después de luxación posterior de la cadera, y es el resultado del efecto del estiramiento del nervio por la cabeza femoral. La le- sión casi siempre es una neuropraxia, y se manifiesta por pérdi- da parcial de función, con más frecuencia del nervio peroneo. El método más preciso para determinar si la cabeza femoral y el acetábulo están fracturados es la tomografía por computadora. Las fracturas en la región de la rodilla se descartan mediante un examen y radiografías centrados. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El paciente tiene dolor intenso. Cuando la cadera se luxa poste- riormente hay antecedente de un trauma significativo. El miembro inferior está acortado. La cadera se flexiona en aproximadamen- te 30 grados y presenta rotación interna. Las luxaciones anterio- res de manera habitual son el resultado de traumas menos signi- ficativos y se caracterizan por rotación externa y grados diversos de abducción. Las luxaciones obturadoras son causadas por trau- mas significativos, y se caracterizan por una abducción fija de la cadera de por lo menos 45 grados. Examen radiográfico El diagnóstico se confirma con una radiografía anteroposterior de la pelvis. También se utilizan radiografías anteroposterior y 292 Manual de fracturas lateral aisladas para evaluar la cabeza femoral y el acetábulo. Se examinan radiografías del cuello femoral, la diáfisis femoral y la rodilla, para descartar una fractura. Después de la reducción, se obtienen nuevas placas para evaluar si la reducción es concéntri- ca. En casos confusos, se obtiene un estudio de tomografía por computadora. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es la reducción. El paciente es sedado. Las luxaciones posteriores se reducen flexionando la rodilla del pa- ciente, al aplicar tracción en línea con el fémur, y produciendo aducción de la cadera. Las luxaciones anteriores y obturadoras se reducen girando en línea con el fémur, mientras un asistente tira del muslo lateralmente. En las luxaciones anteriores, tam- bién se produce rotación interna de la cadera. La tracción recta es segura en la reducción de luxaciones de la cadera. La rotación interna y externa debe practicarse muy suavemente debido al ries- go de fracturar el cuello femoral. Cuando no es posible la reduc- ción con sedación intravenosa, se anestesia al paciente en la sala de operaci ones y se lleva a cabo reducci ón con ayuda de fluoroscopia. La interposición de la cápsula y los rotadores exter- nos en el acetábulo pueden impedir la reducción cerrada, hacien- do necesaria la reducción abierta. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo es la tracción esquelética hasta que el dolor y el espasmo muscular se han resuelto (de ordinario de 7 a 14 días). Se mantiene carga sin peso por seis días adicionales. Las intervenciones quirúrgicas son necesarias en casos de luxaciones irreducibles, y para desbridar la articulación cuando la reduc- ción es concéntrica. Se realiza un acceso posterior a la articula- ción. Cuando la luxación es posterior, se necesita muy poca di- sección una vez que se ha seccionado el glúteo mayor. El acetábulo se limpia de desechos, y se reduce la cabeza femoral. El trata- miento posoperatorio es como se describe en el apartado de "Tra- tamiento inicial" (véase antes). Complicaciones Las complicaciones de las fracturas acetabulares y de la luxación de la cadera son la artritis postraumática, osificación heterotópica, necrosis avascular e inestabilidad. La artritis se caracteriza clíni- camente por dolor con el movimiento, y radiográficamente por Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 293 pérdida del espacio articular y formación de osteófitos. El trata- miento es conservador con fármacos antiinflamatorios no este- roides. Si el tratamiento conservador fracasa, los pacientes de edad avanzada se tratan con una artroplastia. En los individuos me- nores de 50 años de edad, la terapéutica comprende artrodesis. La osificación lieterotópica es más frecuente después de un acceso quirúrgico extensivo y cuando hay una lesión concomitante de la cabeza. La indocina disminuye la intensidad de la dosificación heterotópica, y se administra a pacientes que no tienen amenaza de un tiempo de sangrado prolongado. Una vez que se ha diag- nosticado la osificación heterotópica, se suspenden los ejercicios pasivos de intervalo de movimiento por un mínimo de ocho se- manas, o hasta que la masa ósea muestra signos radiográficos de maduración. Se evalúa la posición de la cadera. Si no está en po- sición para funcionar (es decir, cero grados de abducción, 10 a 20 grados de flexión, y rotación neutra), se coloca al paciente en trac- ción esquelética para mejorar la alineación debido a que hay una alta probabilidad de anquilosis. La masa ósea debe extirparse después que madura. La madurez es indicada por concentracio- nes normales de fosfatasa alcalina en suero y un gammagrama frío de hueso. La necrosis vascular de la cabeza femoral es más rara después de fractura acetabular o luxación de la cadera. Su diagnóstico y tratamiento se describen en el capítulo 17. La ines- tabilidad crónica es extremadamente rara después de una luxación sin fractura, si ha sido tratada con éxito mediante imbricación de la cápsula posterior de la articulación de la cadera. La inestabili- dad crónica después de la fractura acetabular se trata con reduc- ción, estabilización, e injerto de hueso de una falta de unión, cuan- do no hay signos de artritis postraumática. Si hay artritis, se lleva a cabo una artroplastia o artrodesis. LECTURAS SELECCIONADAS Fracturas y luxaciones de la pelvis Bucholz RW: The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocations of the pelvis.JBone Joint Surg 63A:400-404,1981. Hanson PB, Milne JC, Chapman MW: Open fractures of the pelvis: review of 43 cases. JBone Joint Surg 73B:325-329,1991. Moreno C, Moore EE, Kosenberger A, Cleveland HC: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. / Trauma 26:987-993,1986. Fracturas acetabulares Judet R, Judet J, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classihcation and surgical approaches for open reduction: Preliminary report. J Bone Joint Surg 46A:1615,1964. 294 Manual de fracturas Letournel E: Fractures ofthe acetabulum. New York, Springer-Verlag, 1981. MattaJ, Anderson L, Epstein H, Hendricks P: Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthori 205:230-240, 1986. Luxaciones de la cadera Epstein HC: Traumatic dislocations ofthe hip. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980. Fracturas intracapsulares del fémur proximal Clayton R. Perry Las fracturas intracapsulares del fémur proximal son fracturas de baja energía del cuello femoral, fracturas de alta energía del cuello femoral, y fracturas de la cabeza femoral. PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE BAJA ENERGÍA La evolución del tratamiento de estas fracturas refleja la cirugía de las fracturas. Las fracturas del cuello femoral y sus complica- ciones fueron definidas, clasificadas, y luego reclasificadas. Las alteraciones en el tratamiento fueron basadas en los refinamien- tos del sistema de clasificación, y al evolucionar el tratamiento, disminuyó la incidencia de complicaciones. En 1823, Cooper describió los hallazgos físicos y anatómicos de las fracturas del cuello femoral, y observó que se complicaba con frecuencia por falta de unión y necrosis avascular. Después del advenimiento de las radiografías, a principios de los años de 1900, las fracturas de baja energía se clasificaban adicionalmente como fracturas con abducción o aducción. Las fracturas con abducción corresponden a las etapas I y II de Carden. Las fractu- ras con aducción corresponden a las etapas III y IV de Garden. El . significado de esta clasificación fue que los pacientes con fractu- ras en abducción tenían un mejor pronóstico, ya que sus fractu- ras se repararían con reposo en cama prolongado. En 1911, Cotton modificó el tratamiento de las fracturas del cuello femoral con base en que la fractura fuera del tipo en abducción o aducción. Razonó que si los pacientes con fracturas en abducción tenían un mejor pronóstico, entonces convertir una fractura en aducción en una fractura en abducción debería mejo- rar el pronóstico. Realizó esto por medio de manipulación cerra- da. Se aplicaba tracción a la extremidad, y se impactaba la fractu- ra golpeando el trocánter mayor acolchonado con un martillo. La manipulación se continuaba con reposo en cama y enyesado. Leadbetter mejoró este método y describió una maniobra de re- ducción menos traumática (flexión de la cadera seguida por abducción y rotación interna). 295 17 296 Manual de fracturas La falta de reducción y las complicaciones del reposo en cama y el enyesado prolongado aún contribuirían a la enfermedad. Para contrarrestar estos problemas, los cirujanos intentaron la fijación interna. Aparecieron en la literatura indicaciones aisladas de es- tos intentos. Sin embargo, la técnica no estuvo en uso general sino hasta que Smith-Petersen comunicó su método, en 1937, y los resultados de la reducción abierta y fijación con un clavo con tres rebordes. Johansson, Thornton y Jewett mejoraron el con- cepto de Smith-Petersen introduciendo un clavo canulado con tres rebordes, lo cual hizo práctica, de esta forma, la colocación cerrada de clavos, al aumentar una placa lateral así como la fuer- za de la combinación clavo-placa lateral al manufacturarla en una sola pieza. El tratamiento de fracturas de cuello femoral seleccionadas con hemiartroplastia disminuyó adicionalmente la enfermedad pos- operatoria a causa de pérdida de fijación y necrosis avascular. En 1943, Moore describió una prótesis de acero inoxidable que se usó para reemplazar el fémur proximal. Desarrolló subsecuente- mente una prótesis estandarizada que se insertaba a través de un acceso posterior. Independientemente de Moore, los hermanos Judet desarrollaron una prótesis de cadera de material acrílico. En 1950, describieron 300 casos en los cuales se había usado su prótesis. Garden clasificó de manera adicional las fracturas de cuello femoral y encontró que ciertas fracturas tenían una inci- dencia extremadamente alta de necrosis avascular. Su sistema de clasificación se usó como base para evaluar si una fractura se tra- taba con fijación o hemiartroplastia. Las hemiartroplastias se modificaron adicionalmente agregando una segunda superficie de carga. Estas prótesis bipolares pueden disminuir la incidencia de protrusión acetabular, pero no se han producido estudios con- trolados para demostrarlo. ANATOMÍA Las tres consideraciones anatómicas importantes en las fracturas de cabeza y cuello femoral, son la localización intracapsular de la fractura, el grado de osteopenia, y el riego vascular de la cabe- za femoral. La localización intracapsular indica que el sitio de la fractura está bañado por líquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura, disminuyendo de esa forma el potencial de reparación. El cuello está cubierto con la membrana sinovial y la cabeza con cartílago articular. Por lo tanto, la reparación es endóstica; no se produce reparación perióstica. El hematoma intracapsular aumenta la pre- sión intracapsular, causando necrosis avascular. Fracturas intracapsulares del fémur próxi mal 2 9 7 La osteopenia conduce a la pérdida de fijación y, por lo tanto, es una indicación relativa de hemiartroplastia. El índice Singh co- rrelaciona el grado de osteopenia con los sistemas trabeculares restantes (fig. 17-1). Hay seis grados de osteopenia. El grado VI indica hueso normal con todos los sistemas trabeculares presen- tes. El grado I indica una osteopenia extrema con todos los siste- mas trabeculares ausentes, con excepción de las trabéculas compresoras principales, de las cuales sólo resta una. La rotura del riego vascular a la cabeza femoral da lugar a necro- sis avascular. Los tres grupos de vasos que abastecen la cabeza femoral son los vasos cervicales o retinaculares ascendentes, los vasos intramedulares, y la arteria del ligamento redondo (fig. 17-2). De estos tres, los vasos retinaculares son los más importan- tes. Se originan del anillo arterial extracapsular, formado por las arterias circunflejas lateral y medial, y se extiende a lo largo del cuello femoral, por debajo de la membrana sinovial, perforándo- lo, en un punto apenas distal al margen del cartílago articular. Un segundo anillo arterial, que es intraarticular y subsinovial, Fig. 17-1. índice de Singh. Los números 1, 2 y 3 indican sistemas tra- beculares secundarios que desaparecen en las etapas tempranas de la osteoporosis (grados V y VI). El número 4 indica las trabéculas tensoras principales. Este sistema es reducido en la osteoporosis de grados III y IV y está ausente en el grado II. El número 5 indica las trabéculas compresoras principales. Este sistema es el último en desaparecer. 2 1 3 4 5 298 Manual de fracturas Fig. 17-2. Arterias retinaculares y arteria del ligamento redondo. está formado por ramas terminales de los vasos retinaculares en el margen del cartílago articular de la cabeza femoral. Este anillo da origen a ramas que abastecen la cabeza femoral. Las arterias metafisarias i nt ramedul ares descendentes se anastomosan con ramas ascendentes del sistema de arterias nutricias del cuerpo femoral. Los vasos intramedulares se rom- pen en todas las fracturas desplazadas del cuello femoral. La arteria del ligamento redondo se origina en la arteria obturadora. Abastece el área alrededor de la fóvea, pero no es adecuada para regar la totalidad de la cabeza femoral. Las frac- turas de la cabeza femoral que se producen en un punto distal a la fóvea tienen una alta incidencia de necrosis avascular del frag- mento debido a que se rompe el abastecimiento vascular de la arteria del ligamento redondo. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL DE BAJA ENERGÍA Clasificación Las fracturas del cuello femoral de baja energía se clasifican de acuerdo con un sistema descrito por Garden (fig. 17-3). La etapa 1 es una fractura incompleta de manera habitual en valgo leve. Fracturas intracapsulares del fémur proximal 2 9 9 Fig. 17-3. Sistema de clasificación de Garden: A, etapa I. B, etapa II. C, etapa III. D, etapa IV. C D A B 300 Manual de fracturas La etapa II es una fractura completa, pero no desplazada. La eta- pa III es una fractura completa parcialmente desplazada, pero con una fijación retinacular posterior intacta (ligamento de Whitebrecht). Las fracturas de etapa IV están completamente des- plazadas con desgarro de todos los vasos retinaculares. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor de cadera, ingle y muslo. Si la fractura no está despla- zada, el dolor es el único hallazgo físico. Si la fractura está des- plazada, el miembro inferior está en rotación externa; sin embar- go, a diferencia de las fracturas intertrocanterianas, hay un acor- tamiento mínimo. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra- diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico y estiman el grado de osteopenia. Tratamiento inicial Con anterioridad a la cirugía se evita que la extremidad lesiona- da gire externamente con tracción de Buck y almohadas. Los pa- cientes con fracturas no desplazadas (es decir, etapas I y II de Garden) se mueven cuidadosamente para evitar el desplaza- miento. Lesiones relacionadas Estas fracturas de baja energía no suelen vincularse con otras le- siones; sin embargo, muchos pacientes con fracturas del cuello femoral tienen problemas médicos. Se consideran específicamente los aparatos cardiovascular y pulmonar. Las infecciones del apa- rato genitourinario son comunes y, cuando están presentes, se inicia su tratamiento. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo es ya sea aplicación de clavos o hemi- artroplastia. El procedimiento se basa en el sistema de clasifica- ción de Garden, la edad del paciente, y el grado de osteopenia. La osteoartritis es una indicación de artroplastia, pero no es co- Fracturas intracapsulares del fémur próximal 301 mún en pacientes con fracturas de baja energía del cuello fe- moral. Técnica quirúrgica Las fracturas de etapa I y II se estabilizan con tornillos o clavos. La reducción no es necesaria para estas fracturas no desplazadas. Se insertan percutáneamente de dos a cuatro tornillos. Deben ser paralelos entre sí, y con el eje largo del cuello de manera tal que la carga de pesos de la fractura no se colapse a lo largo del eje de los tornillos. El hueso más denso de la cabeza femoral es subcondral; por lo tanto, los tornillos deben penetrar a cerca de 0.5 cm del hueso subcondral. La cuerda no debe cruzar la fractu- ra o prevendrá el colapso. Las fracturas de etapa III de Garden tienen un riego vascular intacto, y potencialmente puede salvarse la cabeza femoral. Si el paciente es menor de 75 años o está extremadamente enfermo, y no puede someterse a una operación significativa, la fractura se reduce y se fija. Si el enfermo es mayor de 75 años, sin ser un usuario de alta demanda, y puede tolerar un procedimiento ope- ratorio significativo, se realiza una hemiartroplastia. La fractura se reduce separando los fragmentos mediante la rotación externa del miembro inferior. A continuación, se aplica tracción para lle- var la fractura a la longitud y se gira internamente el miembro inferior reduciendo de esa forma la fractura y evitando la forma- ción angular anterior del vértice. Es imperativa una reducción absolutamente anatómica. Hay una alta incidencia de necrosis avascular con las fracturas estabilizadas a más de 20 grados de valgo (un índice de alineación anteroposterior de 180 grados) y una alta incidencia de falta de unión en las fracturas estabilizadas en valgo o con más de 20 grados de desviación angular anterior del vértice (índice de alineación lateral de 160 grados; fig. 17-4). Si no es posible realizar la reducción dentro de estos límites, se lleva a cabo una hemiartroplastia. La incapacidad para lograr la reducción se debe más con frecuencia al establecimiento incorrecto de las etapas de la fractura (es decir, la fractura es de etapa IV). Las fracturas de et apa IV de Garden se t rat an con una hemiartroplastia (figs. 17-5 y 17-6). La decisión de usar cemento se toma en el momento de la intervención. Los autores usan un acceso anterolateral que es una modificación del acceso descrito por Hardinge (1983). El acceso anterolateral minimiza los pro- blemas de la ida relacionados con accesos posteriores, y propor- ciona una mejor exposición que un acceso anterior directo. En el posoperatorio, se permite carga de pesos, según se tolere. Las precauciones posteriores, con inclusión de una almohada de 302 Manual de fracturas Fig. 17-4. El índice anteroposterior es el ángulo formado por las trabéculas compresoras primarias y la corteza medial de la diáfisis femoral. El índice lateral es el ángulo formado por las trabéculas compresoras primarias. Fracturas intracapsulares del fémur próxi mal 3 0 3 Fig. 17-5. Fractura de etapa IV de Garden. abducción entre los miembros inferiores mientras el paciente está durmiendo, se mantienen por tres semanas. Complicaciones Las fracturas del cuello femoral de baja energía son de manera habitual el comienzo del fin de los pacientes debilitados. La inci- dencia de mortalidad a un año se acerca a 30%. La frecuencia de infección posoperatoria es alta, supuestamente debido a dismi- nución en la resistencia, otro foco de infección (p. ej., las vías uri- narias y las úlceras de decúbito), e incontinencia que conduce a contaminación de la incisión. La infección se puede tratar con revisión en dos etapas o con supresión crónica con antibióticos orales. La necrosis avascular y la falta de unión se tratan mejor con hemiartroplastia. 304 Manual de fracturas Fig. 17-6. Hemiartroplastia para fractura de etapa IV de Garden. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL DE ALTA ENERGÍA Clasificación Las fracturas de cuello femoral de alta energía tienen un peor pronóstico, y se producen en pacientes más jóvenes que las frac- turas de baja energía. El autor clasifica las fracturas de alta energía en cuatro grupos: tipo I, fracturas no desplazadas; tipo II, fracturas desplazadas sim- ples; tipo III, fracturas desplazadas conminuta, y tipo IV, fractu- ras con fractura relacionada del acetábulo o del fémur (fig. 17-7). Además del desplazamiento y la presencia de lesiones relaciona- das, se evalúa la verticalidad de la línea de fractura, de acuerdo con el sistema de clasificación descrito por Pauwels (fig. 17-8). Las fracturas más verticales (es decir, tipo III de Pauwels) tienen Fracturas intracapsulares del fémur proximal 3 0 5 Fig. 17-7. Clasificación de las fracturas de cuello femoral de alta energía: A, tipo I. S, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV. A B c D 306 Manual de fracturas Tipo I < 30 grados Tipo I > 30 grados < 50 grados Tipo III > 50 grados Fig. 17-8. Sistema de clasificación de Pauwels de las fracturas del cuello fe- moral. Fracturas intracapsulares del fémur próximal 307 una incidencia mayor de falta de unión secundaria a aumento de deslizamiento, y disminución en la compresión a través de la frac- tura. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico De ordinario se presentan dolor y rotación externa; las lesiones vinculadas pueden enmascarar estos hallazgos. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra- diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico. Tratamiento inicial Durante la evaluación inicial se aplica tracción esquelética o de Buck. Lesiones relacionadas Hay una alta incidencia de otras lesiones sistémicas vinculadas (p. ej., contusión del tórax) y de lesiones relacionadas del sistema musculosquelético (p. ej., fracturas pelvianas o lesiones de la ro- dilla ipsolateral). Tratamiento definitivo Los pacientes con fracturas de alta energía suelen ser jóvenes. La preservación de la cabeza femoral es de importancia fundamen- tal, y la hemiartroplastia es aceptable únicamente como un últi- mo recurso. Las fracturas tipo I (no desplazadas) son estabilizadas con tor- nillos percutáneos. Las fracturas tipo II (desplazadas simples) se reducen de for- ma cerrada. Si hay alguna duda de que la reducción sea adecua- da, la cabeza femoral se reduce bajo observación directa con un acceso de Watson-Jones. Este acceso usa el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el glúteo medio, y puede extenderse distal y lateralmente para la colocación de un tirafondos y placa lateral. Las fracturas tipo III (conminuta) se exponen con un acceso, con el paciente en posición de decúbito lateral sobre una mesa de fracturas. El cuello se reduce y estabiliza con un tirafondos y una 308 Manual de fracturas placa lateral. Se usa injerto de hueso esponjoso del fémur distal, o de la cresta iliaca, para aumentar la fijación. En las fracturas del tipo IV (vinculadas con fractura del acetábulo o del fémur), el objetivo principal es la estabilización del cuello femoral fracturado. Si hay una fractura posterior del acetábulo o luxación de la cadera, se trata al cuello femoral con un acceso posterolateral. El tratamiento de las fracturas del cue- llo del fémur relacionadas con una fractura diafisaria de este hue- so, depende del tipo de la fractura del cuello femoral. En las frac- turas del cuello no desplazadas se usa una reconstrucción con clavo trabado para ambas fracturas. Las fracturas desplazadas se tratan con el paciente en posición supina sobre la mesa de fractu- ras. Se practica una reducción abierta del cuello femoral, y se rea- liza una fijación con tornillos. La fractura del cuerpo femoral se estabiliza con una placa o clavo retrógrado. Complicaciones Las complicaciones propias de la fractura del cuello femoral intracapsular de alta energía son la falta de unión y la necrosis avascular. Los factores de riesgo de estas complicaciones inclu- yen el grado de desplazamiento inicial, el tiempo que transcurre para la reducción y estabilización, la densidad ósea, y la calidad de la reducción y estabilización. Teóricamente, la descompresión de la porción central es valiosa en el tratamiento de la necrosis avascular, si se lleva a cabo antes de los cambios artríticos. Cuan- do se produce un colapso segmentario sintomático hay dos op- ciones: osteotomía o fusión. Las osteotomías están diseñadas para desplazar la porción afectada de la cabeza femoral debajo de la superficie del acetábulo que soporta peso y reemplazarla con hueso sano. Las osteotomías son ya sea rotatorias, en relación con el eje largo del fémur o varo-valgo. Si no es posible realizar una osteotomía (es decir, la porción avascular es demasiado gran- de), se hace una fusión de la cadera. En los pacientes con falta de unión, se realiza una osteotomía intertrocanteriana diseñada a hacer más horizontal el plano de la falta de unión, reduciendo de esa forma las fuerzas de deslizamiento a través de la falta de unión. Además, la falta de unión se injerta con hueso. FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL Clasificación El tercer tipo de fractura intracapsular del fémur es la fractura de la cabeza femoral. Aunque las fracturas de la cabeza femoral se Fracturas intracapsulares del fémur próxima! 309 vinculan invariablemente con una luxación de la articulación de la cadera, se incluyen en este capítulo debido a que su anatomía, patología y tratamiento son muy similares a los de las fracturas del cuello femoral de alta energía. Las fracturas de la cabeza femoral se clasifican en cuatro tipos. En las fracturas de tipo I, la fractura está situada debajo de la fóvea. En las fracturas de tipo II, la fractura se extiende por enci- ma de la fóvea. Las fracturas tipos III y IV son lesiones de tipo I o II relacionadas con una fractura de cuello femoral o del borde acetabular, respectivamente (fig. 17-9). Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Los hallazgos físicos son los de una luxación posterior de la ca- dera. La cadera está flexionada y en aducción, y la extremidad está acortada. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral de la cadera indican una luxación de la cadera, con un fragmento retenido en la cabeza femoral en el acetábulo (fig. 17-10). La tomografía por computa- dora (TC) y la tomografía confirman el diagnóstico. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es la reducción de la luxación. Las fracturas tipo I, II y IV se reducen de manera cerrada, sin precauciones específicas. En general, mientras más fácil sea la reducción, me- nos estable es. Las fracturas del tipo III se reducen mientras están siendo vigiladas con fluoroscopia. Si la fractura del cuello femo- ral está siendo desplazada, se abandona la reducción cerrada y se lleva a cabo de urgencia una reducción abierta. Las reduccio- nes inestables se mantienen con tracción esquelética y abducción de la cadera. Lesiones relacionadas Con estas luxaciones se vincula la lesión del nervio ciático y con frecuencia también hay lesiones multisistémicas relacionadas. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo es quirúrgico. Los objetivos de la cirugía son obtener una reducción concéntrica estable de la articulación 310 Manual de fracturas Fig. 17-9. Clasificación de las fracturas de la cabeza femoral: A, tipo I. B, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV. C D B A Fracturas intracapsulares del fémur proximal 3 1 1 Flg. 17-10. Fractura tipo II de la cabeza femoral. de la cadera, y reducir anatómicamente y fijar la cabeza femoral, o extirpar fragmentos no esenciales. Las lesiones de tipo I y II se exponen a través de un acceso posterolateral (Kocher-Langenbeck) a la cadera. Los rotatorios externos de la cápsula se desgarran posteriormente de forma invariable. Por lo tanto, al seccionarse las fibras del glúteo máximo se expone la articulación de la cade- ra. La cadera está luxada posteriormente, y la rotación interna del fémur permite la exposición limitada del fragmento medial y de la articulación de la cadera. El fragmento medial tiene fijaciones sinoviales llamadas correa retinacular. Las fracturas de tipo II también tienen un ligamento redondo fijo al fragmento medial. La luxación se reduce y la fractura de la cabeza se estabiliza con tornillos colocados en la parte lateral de la cabeza y cuello, y dirigidos medialmente hacia el fragmento. Las lesiones de tipo III presentan una fractura de cuello femo- ral relacionada. Se usa el acceso de Kocher-Langenbeck para ex- poner ambas fracturas. La fractura de la cabeza se reduce y esta- biliza primero. La fractura del cuello se reduce y estabiliza luego con tornillos bajo control fluoroscópico. Los pacientes de edad avanzada se tratan con una hemiartroplastia. Las lesiones de tipo IV tienen una fractura acetabular vincula- da, de ordinario del labio posterior. Cuando no requiere estabili- zación, la fractura de la cabeza se trata como si fuera una lesión 312 Manual de fracturas de tipo I o II. Si el acetábulo requiere estabilización, se utiliza el acceso de Kocher-Langenbeck para exponer la articulación de la cadera. La cadera está luxada, y la articulación de las fracturas se desbridan de fragmentos de hueso y hematomas. Se reduce la cadera, se estabiliza la fractura de la cabeza femoral con torni- llos, y se estabiliza el acetábulo de acuerdo con su patrón de frac- tura. En el posoperatorio, la extremidad se coloca en suspensión equilibrada con la cadera en 30 grados de abducción. A las cua- tro semanas se permite que el paciente ambule sin carga de pesos del lado afectado. A las 12 semanas, se permite la carga de pesos completa. Complicaciones Las complicaciones a largo plazo incluyen artritis postraumática y necrosis avasallar. No se ha comunicado falta de unión. La artritis y la necrosis avascular sintomática se tratan con fusión de la ca- dera en pacientes más jóvenes, o con reemplazo de cadera en los de edad avanzada. LECTURAS SELECCIONADAS Fracturas de cuello femoral de baja energía Cooper AP: A treatise on dislocations and on fractures of the joints, 2d ed, London, Longman, Hurst, 1823, pp 570-576. Cotton FJ: Artificial impaction in hip fracture. Am J Orthop Surg 8:680,1911. Davis GG: An operation for ununited fractures of the neck of the fémur. Univ Med Mag Philadelphia 13:507,1900. Carden RS: Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg 43B:647-661,1961. Jewett EL: One-piece angle nail for trochanteric fractures. J Bone Joint Surg 23:803-810,1941. Johansson S: On operative treatment of medial fractures of neck of fémur. Acta Orthop Scand 3:362-392,1932. Judet J, Judet R: The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. JBone Joint Surg 32B: 166-173,1950. Kocher T: Text-book of operative surgery [English translation from 4th Germán ed]. London, A & C Black, 1911. Leadbetter GW: A treatment for fracture of the neck of the fémur. 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Las fracturas inter- trocanterianas son fracturas extracapsulares del fémur proximal. Las principales líneas de fractura están situadas entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. ANATOMÍA La extensión proximal de la región intertrocanteriana del fémur es la línea intertrocanteriana por delante, y la cresta intertrocan- teriana por detrás. El extremo distal de la región intertrocanteriana es el trocánter menor. El tejido óseo en esta región es hueso es- ponjoso rodeado por una capa delgada de hueso cortical. El hue- so esponjoso forma las trabéculas compresoras secundarias, tensoras secundarias, y trocanterianas mayores (véase índice de Singh en Fracturas intracapsulares del fémur proximal, cap. 17). El calcar es una placa gruesa debajo del trocánter menor. Al ex- tenderse proximalmente, el calcar se fusiona con la corteza del cuello femoral medial posterior. La línea áspera, el borde engro- sado de hueso cortical en la cara posterior del fémur, se extiende desde el trocánter mayor distalmente, a lo largo de la diáfisis. Hay muchos músculos que se insertan, o se originan, en la re- gión intertrocanteriana. Los glúteos medio y menor, el piriforme, y los rotadores externos cortos se insertan en el trocánter mayor. El psoas iliaco se inserta en el trocánter menor. Debido a las inser- ciones y orígenes musculares, la región intertrocanteriana tiene un riego vascular extremadamente rico. La necrosis avascular postraumática de la cabeza femoral es muy rara después de una fractura intertrocanteriana, en contraste con las fracturas intracap- sulares del fémur proximal. Además, las fijaciones musculares tienden a evitar el desplazamiento de los fragmentos después de la fractura. El riego vascular rico y las amplias superficies de hueso esponjoso conducirán a una reparación rápida si la fractura se reduce y estabiliza apropiadamente. Clasificación Los autores clasifican las fracturas intertrocanterianas de acuer- do con el grado de osteopenia y la configuración de la fractura. 3 1 4 Enes Kanlic Clayton R. Perry Fracturas intertrocanteríanas 315 El índice Singh se usa para estimar el grado de osteopenia. La osteopenia desempeña un papel importante en la configuración de la fractura, su potencial de reparación, y su tratamiento. La configuración de la fractura se clasifica en uno de cuatro gru- pos: tipo 1, no desplazada; tipo 2, desplazada estable; tipo 3 des- plazada inestable, y tipo 4, de oblicuidad inversa (fig. 18-1). Las fracturas no desplazadas (tipo 1) suelen ser fracturas simples a lo largo de una línea entre los trocánteres mayor y menor. Las fracturas estables desplazadas (tipo 2) son las fracturas que se estabilizan cuando se reducen. La condición fundamental para la estabilidad es el contacto de hueso a hueso, a través de la frac- tura, a lo largo de la corteza medial del fémur. La fractura del trocánter menor no siempre indica una fractura inestable (es de- cir, puede haber suficiente contacto medial de la corteza para un contacto adecuado de hueso a hueso). Las fracturas inestables desplazadas (tipo 3) son las fracturas que tienen una conmi nuci ón post eromedi al que es tan extensa que evita el contacto de hueso a hueso a través de la fractura. Esta conminución es ordinariamente un fragmento simple gran- de que incluye al trocánter menor. Con frecuencia hay una frac- tura relacionada del trocánter mayor. Las fracturas de oblicuidad inversa (tipo 4) son las fracturas en las cuales la línea de fractura sigue un trayecto paralelo al eje lon- gitudinal del cuello femoral (es decir, de lateral inferior a medial superior). Este patrón de fractura es inestable debido a que el glúteo mediano y menor, y el piriforme, producen rotación ex- terna y abducción del fragmento proximal, mientras los aducto- res desplazan medialmente el fragmento distal. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor e incapacidad para soportar pesos. De ordinario hay una antecedentes de caída menor. El miembro inferior lesionado se encuentra en rotación externa completa, y de manera habitual la parte lateral del pie toca la superficie de la cama. Además de la rotación externa hay acortamiento. Ocasionalmente, hay equi- mosis del muslo proximal. Los pacientes con fracturas del cuello femoral no suelen tener estos hallazgos físicos debido a que la rotación externa extrema es evitada por una cápsula de la cadera parcialmente intacta, y el hematoma de la fractura es contenido por la cápsula minimizando la equimosis. Examen radiográfico El diagnóstico clínico se confirma por el examen radiográfico. Una radiografía de la pelvis en proyección anteroposterior es de 316 Manual de fracturas Fig. 18-1. Tipos de fracturas intertrocanterianas: A, no desplazada. B, des- plazada estable. C. desplazada inestable. D, de oblicuidad inversa. C D B A Fracturas intertrocanterianas 317 mucha utilidad. La cadera contralateral debe girarse internamente 20 grados al perfil del cuello femoral para determinar el índice Singh. Además de la radiografía pelviana anteroposterior, las radiografías laterales centradas sobre la cadera lesionada ayu- dan a evaluar la configuración de la fractura. La proyección late- ral se obtiene con el paciente en la posición de Danelius-Miller (el paciente está en posición supina con flexión de la cadera no lesionada). La placa se coloca en un punto lateral a la cadera le- sionada y el haz de rayos X se dirige a través de la cadera. Otros exámenes radiográficos (p. ej., tomogramas y estudios de tomo- grafía por computadora axil) se usan raramente en la evaluación. Tratamiento inicial Los dos objetivos del tratamiento inicial consisten en hacer que el paciente se encuentre tan cómodo como sea posible, y en pre- pararlo para cirugía tan rápidamente como pueda hacerse. La estabilización temprana de la fractura permite la movilización del paciente y minimiza la incidencia de problemas vinculados con el decúbito prolongado (p. ej., neumonía, infecciones de las vías urinarias y úlceras de decúbito. Se hace que el paciente se halle tan cómodo como sea posible, posicionando la extremidad lesionada. Esto se logra mediante la aplicación de tracción de la piel con la rodilla flexionada entre 10 y 20 grados sobre una almohada. Se evita la rotación externa al colocar almohadas lateralmente en la rodilla y el pie. Como mu- chos pacientes con fracturas intertrocanterianas tienen piel frá- gil, la tracción de piel debe aplicarse cuidadosamente para evitar roturas cutáneas. Los maléolos y otras prominencias óseas se acol- chonan de manera cuidadosa, y no se usa un peso mayor de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente. Se aplica tracción esquelética por medio de un clavo de tracción femoral distal cuando hay rotura de la piel, o en caso de que la cirugía se demore más de dos días. Lesiones relacionadas Las lesiones vinculadas con más frecuencia se deben a la osteo- penia y otras áreas del cuerpo del paciente. Se producen al mis- mo tiempo que la fractura intertrocanteriana. El sujeto debe ser examinado cuidadosamente para detectar cualesquier signos de fractura de la muñeca o lesión de la cabeza. Se obtienen radiogra- fías del fémur y de la rodilla además de las de la pelvis. Antes de la cirugía se lleva a un nivel óptimo el estado médico del paciente. Con frecuencia los pacientes están deshidratados. La deshidratación, junto con la pérdida de sangre, produce una 318 Manual de fracturas restricción intensa de volumen que debe corregirse. Además, es probabl e que los paci ent es que han sufrido una fractura intertrocanteriana tengan otros problemas médicos. Deben eva- luarse cuidadosamente los sistemas cardiaco, pulmonar, genito- urinario y neurológico. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de las fracturas intertrocanterianas es la reducción y estabilización operatoria. Los factores más impor- tantes que afectan los resultados finales son la edad y la salud general del paciente, el grado de osteopenia, la configuración de la fractura, la calidad de la reducción, y la estabilidad de la fija- ción. De estos factores, el cirujano controla dos: la calidad de la reducción y la estabilidad de la fijación. Los objetivos de la reducción consisten en obtener contacto de hueso a hueso a lo largo de la corteza medial, realinear los frag- mentos de la fractura y, en particular, evitar una desviación an- gular tipo varo. El paciente anestesiado se coloca sobre la mesa de fracturas. La reducci ón y estabilización se vigilan con fluoroscopia. La reducción se logra mediante la rotación externa suave de la extremidad para "destrabar" los fragmentos y apli- car luego tracción axil. Después de que la fractura se encuentra en la longitud apropiada, la extremidad se gira internamente para alinear los fragmentos. La cantidad exacta de rotación interna se evalúa mediante fluoroscopia (de ordinario cerca de 30 grados). La reducci ón se eval úa fluoroscópicamente en los pl anos anteroposterior y laterales. En el plano anteroposterior, la fractu- ra debe tener la longitud adecuada y el ángulo del cuerpo del cuello debe ser por lo menos de 130 grados. Si hay acortamiento o desviación angular tipo varo, se repite la maniobra de reduc- ción de rotación externa, más tracción, y rotación interna. La abducción leve de la extremidad puede ayudar a reducir la frac- tura. Se obtienen dos datos de información con la proyección fluoróscópica lateral: la dirección del eje del cuello femoral y la posición relativa de la diáfisis del fémur con el cuello femoral. Conocer la dirección del eje del cuello femoral ayudará a la colo- cación apropiada del implante. La posición relativa de la diáfisis del fémur en relación con el cuello femoral es importante, ya que si el fragmento diafisario es posterior al cuello, será necesaria una reducción adicional después de que se expone la fractura. El frag- mento distal puede reducir soportándolo con una muleta coloca- da por debajo del muslo, o palanqueándolo a su sitio y mante- niendo la reducción con un elevador perióstico ancho mientras se aplica la placa (es decir, el cuerpo femoral deberá ser levanta- do hacia adelante). Fracturas intertrocanteríanas 319 Hay dos tipos de básicos de implantes que se usan para estabi- lizar las fracturas intertrocanterianas: los ensambles de placa y los tornillos de deslizamiento, y los dispositivos intramedulares. La placa y los tornillos de deslizamiento permiten el colapso e impacción controlados de los fragmentos de la fractura, hacien- do de esa forma innecesaria una osteotomía y minimizando el acortamiento (fig. 18-2). Hay unos cuantos puntos de técnica im- portantes: el tornillo se sitúa inferiormente en la cabeza femoral, y debe extenderse hasta el interior de 0.5 cm del hueso subcondral para evitar el recorte; el cuerpo de la placa lateral no debe exten- derse a través de la fractura, o puede impedir la impacción pos- operatoria a través de esta; dos terceras partes del cuerpo deben ser ocupados por el tirafondo para prevenir el desencajamiento o flexión del tirafondo en el cuerpo; y la tracción debe ser liberada Flg. 18-2. Fractura intertrocanteriana desplazada estable, estabilizada con un dispositivo tornillo-placa deslizante. Una cúpula en expansión ha sido substituida por el tirafondos. 320 Manual de fracturas en el transoperatorio para evaluar la cantidad de acortamiento que se producirá. Los dispositivos intramedultxres se usan de manera más habitual para estabilizar fracturas de tipo 3 (inestables desplazadas) o de tipo 4 (de oblicuidad inversa). Los dos tipos de dispositivos intramedulares usados para estabilizar fracturas intertrocante- rianas son clavos anterógrados, con uno o más tornillos de traba- zón insertados en la cabeza femoral, y los clavos retrógrados. La localización intramedular de ambos dispositivos previene el des- plazamiento medial del fragmento distal, y tiene una ventaja mecánica sobre el tornillo-placa deslizante. Los tornillos de ca- dera intramedulares anterógrados con frecuencia son más cortos que los clavos intramedulares estándar, y tienen la complicación relacionada de fractura del fémur en su extremo distal. Los cla- vos intramedulares retrógrados flexibles (p. ej., clavos de Ender) se insertan con una técnica cerrada; por lo tanto, hay una pérdida mínima de sangre. Esta técnica tiene la desventaja de generar sín- tomas en el sitio de inserción si los clavos se salen. Puntos impor- tantes referentes a la técnica son: el conducto medular debe apilarse "o llenarse" con clavos para evitar que se salgan; deben insertarse por lo menos dos clavos a una profundidad de 1 cm del hueso subcondral para estabilizar la fractura de forma ade- cuada; y los clavos deben tener una flexión en anteversión para evitar una deformidad de rotación externa. La técnica o el método de estabilización depende de la confi- guración de la fractura. Las fracturas de tipo 1 (no desplazada) y de tipo 2 (desplazada estable), se estabilizan con un dispositivo de tornillo-placa deslizante. Si la fractura es de tipo 3 (inestable desplazada) hay dos opciones: restaurar el contacto de hueso a hueso a lo largo de la corteza medial o impactar los fragmentos en una configuración más estable. El contacto de hueso a hueso puede restaurarse cuando hay un fragmento simple grande posteromedial que puede ser reducido y mantenido en el lugar con tirafondos o alambres de cerclaje. La ventaja de esta opción es que se mantiene la longitud del miembro. La desventaja es que es muy difícil estabilizar el fragmento posteromedial; si la fijación fracasa, se producirá acortamiento no controlado de la fractura con pérdida de la fijación. La impacción de los elemen- tos en una configuración más estable se practica desplazando medialmente el fragmento distal y colocando la corteza medial del fragmento proximal en el interior del conducto medular del fragmento distal. La fractura se alinea intencionalmente en val- go, y se usa un ensamble de tornillo-placa de "ángulo amplio" (p. ej., 145 grados) para estabilizarla. Las ventajas de esta opción son que la fijación es extremadamente estable y la pérdida de la reducción es rara. La desventaja es que la extremidad se acorta Fracturas intertrocanterianas 321 de 2 a 4 cm. Las fracturas de tipo 4 (de oblicuidad inversa) no se pueden estabilizar con un ensamble de tornillo-placa debido a que se acortarán y desplazarán (fig. 18-3). Se usa ya sea un dispo- sitivo de tornillo-placa de 95 grados o un dispositivo intramedular (figs. 18-4 y 18-5) para estabilizar las fracturas de oblicuidad in- versa. Cuando hay una osteopenia intensa (es decir, grados 1 o 2), se aumenta la fijación con polimetilmetacrilato. Debe tenerse cui- dado en evitar colocar cemento entre los fragmentos de hueso inhibiendo de esa forma la reparación ósea. Complicaciones Las complicaciones que se presentan después de la fractura intratrocanteriana incluyen la pérdida de la reducción, con sepa- Flg. 18-3. Fractura íntertrocanteriana de oblicuidad inversa estabilizada con un dispositivo de tornillo-placa deslizante. Se ha producido acortamiento no controlado. 322 Manual de fracturas Fig. 18-4. Radiografía anteroposterior de una cadera que muestra uno de los métodos alternativos de estabilización de las fracturas de oblicuidad inversa: un dispositivo de tornillo-placa lateral de 95 grados. ración de la fijación, e infección. Otras complicaciones, como la falta de unión y la necrosis avascular, son extremadamente raras. La pérdida de reducción con eliminación de la fijación es la complicación encontrada de manera más habitual. Es más común en los pacientes con osteopenia intensa (es decir, índice de 1 o 2), que han padecido fracturas inestables desplazadas o de oblicuidad inversa. Se trata mejor operatoriamente mediante la eliminación del dispositivo de fijación, la revisión de la reducción a una con- figuración más estable, y la inserción de nuevo del dispositivo de fijación. Se usa polimetilmetacrilato para aumentar la estabili- dad de la fijación. Si la superficie articular de la cabeza femoral y el acetábulo se han lesionado, se lleva a cabo una artroplastia con una prótesis de reemplazo calcar. La infección es más común después de la reducción abierta y fijación interna de fracturas intertrocanterianas que después de Fracturas intertrocanteríanas 323 Fig. 18-5. Radiografía anteroposterior de una cadera que muestra uno de los métodos alternativos de estabilización de las fracturas de oblicuidad inversa: clavos intramedulares flexibles. otras fracturas, debido a que los pacientes están debilitados. Los implantes que proporcionan estabilidad se dejan colocados hasta que se ha producido la reparación de la fractura. Se administran antibióticos, con base en las sensibilidades de los microorganis- mos patógenos, por el tiempo que sea necesario para controlar la infección. Una vez que la fractura se ha reparado se retiran los implantes, el área se desbrida del tejido avascular, y se adminis- tran antibióticos durante seis semanas. FRACTURAS AISLADAS DE LOS TROCÁNTERES MAYOR Y MENOR Las fracturas aisladas del trocánter mayor son el resultado de un golpe directo o de un arrancamiento. Cuando se encuentran 324 Manual de fracturas mínimamente desplazadas se repararán. Si están desplazadas, con frecuencia se producen faltas de unión, pero suelen ser asinto- máticas. Las fracturas del trocánter menor son lesiones poco co- munes. Son el resultado de un arrancamiento del tendón del psoas iliaco y se tratan de forma conservadora. La importancia primaria de las fracturas aisladas de los trocánteres es que pueden indicar una fractura intertrocanteriana no desplazada. Deben examinar- se cuidadosamente las radiografías para descartar esta posibi- lidad. LECTURAS SELECCIONADAS Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM: The valué of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peri trochan teric fractu- res of the hip. J BoneJoint Surg 77-A: 1058-1064,1995. Boyd HB, Griffen LL: Classification and treatment of trochanteric fracture. Ardí Surg 58:853-866,1949. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PR: Fixation of intertrochanteric fractures of the fémur. A randomized prospective comparison of the Ga- mma nail and the dynamic hip screw. 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Los vasos endósticos se originan en una o dos arterias nutricias que penetran al tercio proximal del fémur a través de orificios en la línea áspera. Estas arterias nutricias se originan en la arteria femoral profunda y riegan los dos tercios interiores de la corteza diafisaria. Los vasos periósticos abastecen el tercio ex- terior y se originan de arterias que riegan los músculos circun- dantes. Después de la fractura, los vasos periósticos se vuelven la fuente de abastecimiento vascular dominante. Los músculos del muslo forman tres compartimientos separa- dos por tabiques intermusculares. El compartimiento anterior contiene a los extensores de la rodilla. El compartimiento poste- rior a los flexores de la rodilla. El compartimiento medial a los aductores de la cadera. La acción de los músculos sin oposición da lugar a desplaza- mientos predecibles dependientes del nivel de la fractura. En las fracturas proximales al istmo del conducto medular, el fragmen- to proximal sufre abducción (glúteo), flexión y rotación interna (psoas iliaco). Las fracturas distales al istmo están en varo (aduc- tores) y en desviación angular posterior (extensores de la rodilla y gastrocnemio). Las estructuras neurovasculares de muslo son el nervio ciáti- co, el nervio femoral, la arteria femoral superficial, y la arteria 325 Kenneth A. Davenport 326 Manual de fracturas femoral profunda. El nervio ciático está acolchonado en el fémur por los músculos; por lo tanto, pocas veces se lesiona en relación con fracturas de fémur. El nervio femoral inerva al cuadríceps femoral. La arteria femoral superficial penetra en el comparti- miento posterior del muslo por el compartimiento medial, a tra- vés del hiato aductor o conducto de Hunter, situado en un punto apenas proximal a la expansión metafisaria distal del fémur. La arteria se encuentra "atada" por el tabique intermuscular, y es probable que una fractura a este nivel la lesione. La arteria femoral profunda origina aproximadamente cuatro ramas perforantes antes de terminar en un punt o proximal a la rodilla. Las perfo- rantes penetran al compartimiento anterior desde el comparti- miento posterior a través del tabique intermuscular lateral. Su significado clínico es que, cuando son seccionadas, se retraen por debajo del tabique intermuscular lateral y dan origen a una he- morragia incontrolada. Clasificación Las fracturas de la diáfisis femoral se clasifican de acuerdo con su localización y estabilidad. La localización se define como en el tercio proximal, medio o distal. Las fracturas del tercio proximal son fracturas subtrocanterianas, y las fracturas del tercio distal se fusionan con las fracturas supracondíleas. La clave para la clasificación de las fracturas de la diáfisis fe- moral es el concepto de estabilidad (fig. 19-1). La estabilidad se define desde el punto de vista del porcentaje de circunferencia de la corteza que se encuentra intacto y la oblicuidad de la frac- tura. Las fracturas con menos de 50% de corteza intacta y una oblicuidad menor de 30 grados son estables. Cuando se reducen, las fracturas estables tienen estabilidad axil, y rotatoria intrínse- ca; las fracturas inestables producirán acortamiento o rotación. Las fracturas de tipo I son fracturas transversas u oblicuas sim- ples sin conminución. Las fracturas del tipo II son conminuta, pero más de 50% de su corteza se halla intacta. Las fracturas del tipo III tienen más de 50% de su corteza conminuta, pero hay cierto contacto cortical entre los fragmentos proximal y distal. Las fracturas del tipo IV tienen comunicación segmentaria. Las fracturas del tipo V tienen un patrón oblicuo largo. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Se presentan antecedenetes de lesión, dolor, hinchazón y defor- midad obvia Fracturas del cuerpo femoral 327 Fig. 19-1. Clasificación de las fracturas diafisarias del fémur: A, tipo I. B, ti- po II. C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. B A C E D 328 Manual de fracturas Examen radiográfico Se obtienen radiografías anteroposterior y laterales, y se exami- nan para descartar conminución no desplazada. Las radiografías de la rodilla y de la pelvis descartan lesiones relacionadas. Tratamiento inicial El tratamiento inicial hace que el paciente se encuentre tan có- modo como sea posible, y lleva al máximo sus condiciones para la cirugía. Cuando se va a realizar cirugía dentro de un plazo de 12 horas posterior a la admisión, se aplica tracción de la piel de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, con el muslo en reposo sobre una almohada. Si la cirugía se retrasa, se lleva a cabo tracción esquelética de 4.50 a 9.1 kg, aproximadamente, por medio de un clavo tibial para minimizar la probabilidad de contaminación del fémur distal. Se descarta una lesión ligamentosa antes de aplicar tracción a través de un clavo tibial. Inicialmente, con tracción, la cadera y la rodilla están flexionadas en 30 grados y la pantorrilla soportada con un cabestrillo. Se obtienen radiografías en trac- ción, y se ajusta ésta de acuerdo con ellas. Idealmente, la fractura se alinea y se obtiene distracción de 0.5 cm. Lesiones relacionadas Mediante un examen centrado de la extremidad lesionada, se descartan lesiones neurovasculares y síndrome de compartimiento del muslo y de las regiones glúteas Las lesiones esqueléticas vinculadas con fracturas de la diáli- sis femoral son la fractura del cuello femoral, luxación de la cadera, lesión del anillo pelviano y lesión ligamentosa de la rodilla. La presen- cia de una fractura del cuello femoral, luxación de la cadera o lesión del anillo pelviano, se evalúa con radiografías de la cadera y la pelvis. Se obtienen radiografías anteroposteríores y laterales de la rodilla, la cual se examina cuidadosamente para determi- nar la posible presencia de derrame y dolor con palpación del tendón rotuliano y de los ligamentos colaterales medial y lateral. Cuando no es posible descartar una lesión ligamentosa, se exami- na nuevamente al paciente después de la fijación de la fractura. Tratamiento definitivo Las fracturas de la diáfisis femoral se tratan con reducción abier- ta y aplicación de placas, reducción y aplicación de un fijador externo, o reducción cerrada y clavos intramedulares. Fracturas del cuerpo femoral 329 Las indicaciones relativas para la aplicación de placa son la in- capacidad para colocar al paciente sobre la mesa de fracturas (de ordinario a causa de otras lesiones), una fractura abierta de grado III, fracturas alrededor de otros implantes (p. ej., un vasta- go femoral de una artroplastia total de cadera), una fractura rela- cionada del cuello femoral o fractura intercondílea del fémur dis- tal, y obliteración del conducto medular (de ordinario a causa de una fractura previa). Las desventajas de las fracturas tratadas con aplicación de placa de la diáfisis femoral son un mayor riesgo de infección y el peri odo posoperat ori o prol ongado sin carga de pesos. La exposición quirúrgica se realiza por acceso lateral a través del intervalo entre el vasto lateral y el tabique intermuscular lateral. El vasto lateral se eleva subperiósticamente del fémur. Los fragmentos de fracturas se identifican y se reducen anató- micamente. Se necesita una placa de compresión dinámica ancha en la porción lateral del fémur para estabilizar la fractura. Se re- quiere un mínimo de ocho cortezas de fijación proximales y dis- tales a la fractura para lograr una fijación adecuada. Los defectos corticales mediales se injertan con hueso esponjoso autógeno para estimular la reparación y disminuir la incidencia de fracaso de la placa. En el posoperatorio, se estimulan movimiento de la cadera y la rodilla. Se mantiene una indicación estricta de no soportar cosas pesadas hasta que el hueso esponjoso cruza la fractura, lo que sucede a las 10 a 12 semanas después de la fijación. La indicación primaria de la fijación externa es una fractura abier- ta de grado III. Las ventajas de la fijación externa son el hecho de que es rápida; estabiliza la fractura pero no coloca un cuerpo ex- traño en una herida contaminada, y permitirá acceso a la herida. Las desventajas son el hecho de que la estabilidad no es absoluta; los clavos colocados a través de los músculos laterales del muslo "fijan" estos músculos al fémur, dando como resultado la pérdi- da en la movilidad de la rodilla; y hay una alta incidencia de falta de unión. La fractura se reduce a través de la herida abierta después del desbridamiento y la irrigación. Se aplica una armazón lateral con dos a cuatro medios clavos proximales y distales a la fractura. De ser posible, los clavos se colocan fuera de la zona de la lesión. La fascia lata y los músculos subyacentes alrededor de cada clavo, se inciden proximal y distalmente para minimizar la irritación y pérdida de movilidad de la rodilla. El tratamiento posoperatorio se hace de acuerdo con las condiciones personales del paciente. En general, se mantiene la carga de peso con toque de los dedos de los pies hasta que la fractura se repara. Se estimulan los movi- mientos de rodilla y cadera. Después que el tejido blando se ha reparado, la incidencia de falta de unión se minimiza mediante 330 Manual de fracturas el injerto de la fractura con hueso esponjoso autógeno o elimi- nando el fijador y estabilizando la fractura con un clavo intra- medular. El clavo intramedular se inserta únicamente cuando no se han encontrado signos de infección de la fractura o de los si- tios de los clavos. La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral se trata con clavos intramedulares. Las ventajas son una baja incidencia de in- fección, una alta incidencia de reparación, la capacidad de so- portar pesos en el posoperatorio, y evitar la desvascularización de tejidos blandos de los fragmentos de la fractura. Los clavos se insertan a través del fémur proximal y se dirigen distalmente (es decir, aplicación anterógrada de clavos) o a tra- vés del fémur distal, dirigiéndose proximalmente (es decir apli- cación retrógrada de clavos). Los clavos anterógrados son rígidos, y el fémur casi siempre se abocarda con anterioridad a su inser- ción. Los clavos retrógrados son rígidos o flexibles, y el fémur no se abocarda necesariamente antes de su inserción. Las fracturas de tipo I y tipo II de la diáfisis femoral se tratan con cualquier tipo de clavo intramedular. Las fracturas de tipo III, IV y V de la diá- fisis femoral se tratan con clavos anterógrados o retrógrados con trabazón estática. La aplicación anterógrada de clavos intramedulares (figs. 19-2 y 19-3) se practica con el paciente en posición supina o de decúbi- to lateral sobre la mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia se coloca en el lado medial del muslo, si el paciente está en posi- ción supina, y en el lado anterior cuando se encuentra en decúbi- to lateral. La fractura se reduce. El clavo se inserta a través de la fosa piriforme en la parte superior de la base del cuello femoral. La corteza se perfora con un taladro, y se inserta un alambre guía en el fragmento proximal pasándose a través de la fractura redu- cida. El fémur se abocarda secuencialmente. El clavo de tamaño apropiado se aplica a través de la fractura sobre el alambre guía. En las fracturas de tipo I y II el clavo se traba dinámicamente. Si la fractura está en el tercio distal del fémur, el clavo se traba dis- talmente. Cuando la fractura está en los dos tercios proximales del fémur, el clavo se traba proximalmente. En las fracturas de tipo III, IV y V, el clavo se traba estáticamente colocando torni- llos proximales y distales con trabazón. En el posoperatorio, los pacientes con clavos trabados estáticamente sostienen 50% del peso del lado lesionado. Si la reparación radiográfica progresa durante los primeros tres a cuatro meses, se adelanta la carga de pesos según se tolere. Si se retrasan los signos radiográficos de reparación se retrasa la carga de pesos; luego, a los cuatro a seis meses, la fractura es injertada con hueso esponjoso autógeno. De manera alternativa, el clavo se dinamiza retirando los tornillos Fracturas del cuerpo femoral 3 3 1 Flg. 19-2. Fractura de la diáfisis femoral. Esta es una fractura de tipo II debido a que hay conminución que afecta menos de 50% de la corteza. Además, la fractura es abierta con una lesión de tejidos blandos de grado II. de trabazón, ya sean proximales y distales. Si el clavo se dinamiza, el paciente es sometido a un seguimiento cuidadoso por signos de acortamiento o rotación. Si se presentan, el clavo se traba estáticamente de nuevo y entonces se injerta hueso. La aplicación retrógrada de clavos flexibles de la diáfisis fe- moral se lleva a cabo con el paciente en posición supina sobre la mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia se coloca en un punt o lateral al musl o. La fractura se reduce. Las cortezas metafisarias medial y lateral se perforan con un taladro de 1/4 de pulgada, y el orificio se aumenta con una lezna. Se selecciona la longitud apropiada del clavo y los clavos se introducen de la entrada medial y lateral simultáneamente a través de la fractura. El clavo lateral se introduce en el trocánter mayor. El clavo me- dial, a la base del cuello femoral. Los clavos se pueden trabar 332 Manual de fracturas Fig. 19-3. Estabilización con un clavo anterógrado abocardado trabado es- táticamente. dinámicamente mediante la colocación de tornillos a través de los ojales de los clavos flexibles al interior del hueso subyacente. En el posopera torio, se estimula la flexión de la rodilla cuando lo permite el dolor de la incisión, y se tolera la carga de pesos cuan- do se observan signos radiográficos de reparación. La aplicación retrógrada de clavos rígidos (fig. 19-4) se realiza con el paciente en posición supina sobre una mesa de operacio- nes radiolúcida. Se coloca un rollo debajo de la cadera ipsolateral para prevenir que se produzca una rotación externa. La extremi- dad se prepara y cubre con lencería quirúrgica estéril, y la rodilla se coloca sobre un cabezal. Se aplica tracción manual para efec- tuar una reducción que se confirma fluoroscópicamente, llevan- do el brazo-C del lado opuesto de la mesa. Las fracturas intra- articulares debe estabilizarse en este punto, antes de aplicarse los clavos. El tendón rotuliano se secciona longitudinalmente per- Fracturas del cuerpo femoral 333 Fig. 19-4. Estabilización con un clavo retrógrado rígido abocardado. mitiendo el acceso a la rodilla; establece un punto de entrada, que está centrado en el plano anteroposterior, y en línea con el conducto medular en la vista lateral de rayos X. Esto correspon- de a la parte superior de la escotadura femoral. El punto de en- trada se aumenta de tamaño de acuerdo con el diámetro del cla- vo elegido y se coloca un alambre guía. Puede requerirse, o no, abocardamiento sobre el alambre guía. El clavo se inserta hasta que queda situado inmediatamente por debajo de la superficie articular, de forma tal que no interfe- rirá con el movimiento de la rodilla. Se lleva a cabo la trabazón distal con un sistema de soporte, y se continúa por trabazón proxi- mal practicada manualmente. El curso posoperatorio es similar al descrito arriba. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas de la diáfisis femoral inclu- yen mala unión, falta de unión e infección. 334 Manual de fracturas La mala unión rotatoria y angular se trata con osteotomía, realineación y estabilización del fémur. El clavo trabado estáti- camente con la placa se usa para estabilización. Las fracturas que se han reparado con acortamiento significativo son un problema difícil. El acortamiento significativo se divide como uno mayor de 3 cm o que da como resultado una perturbación de la marcha o dolor de espalda, no aliviado con un elevador del zapato. Las opciones de tratamiento incluyen alargamiento del fémur impli- cado, alargamiento de la tibia ipsolateral o acortamiento del fé- mur contraíateral. El alargamiento del fémur implicado es la op- ción más atractiva ya que corrige la deformidad. El alargamiento se logra aplicando un fijador externo, osteotomizando el fémur, y alargándolo en incrementos de 1 mm al día. Este procedimiento requiere un cumplimiento excepcional del paciente. El alarga- miento de la tibia es un procedimiento más simple, pero las rodillas del paciente están a alturas distintas. El acortamiento del fémur contralateral se lleva a cabo de manera cerrada; tiene la menor morbilidad pero produce como resultado una pérdida general de estatura. La falta de unión se trata estabilizando los fragmentos y el injer- to de hueso autónomo, o mediante compresión dinámica aplica- da con un fijador externo. De ordinario, los clavos intramedulares son el mejor método de estabilización, pero ocasionalmente se indican placas (p. ej., si hay un fragmento de un clavo roto en el conducto que no se puede extraer). Cuando se usa compresión dinámica, se utiliza un fijador para comprimir los extremos de la falta de unión entre sí, de ordinario a una velocidad de 0.25 mm al día. Esta técnica puede combinarse con técnicas de alargamiento para tratar faltas de unión vinculadas con un defecto segmenta- rio o acortamiento. La infección se trata con desbridamiento, estabilización y ad- ministración de antibióticos. Cuando hay una falta de unión re- lacionada se realiza un injerto retardado con hueso esponjoso autónomo, o compresión dinámica con un fijador externo. LECTURAS SELECCIONADAS Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Bugess AR: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking fixation.J Bone Joint Surg 70A:1441-1452,1988. Kempf I, Grosse A, Beck G: Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the fémur. J Bone Joint Surg 67A:709- 719,1985. Fracturas del cuerpo femoral 335 Moed BR, Watson JT: Retrograde intramedullary nailing, without reaming, of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients.J Bone Joint Surg 77A:1520-1527,1995. Pankovich AM, Goldflies ML, Pearson RL: Closed ender nailing of femo- ral-shaft fractures.J Bone Joint Surg 61A:222-232,1979. Winquist RA, Hansen ST Jr: Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop Clin Noth Am 11:633-648,1980. 20 Lesiones en la rodilla Este capítulo revisa fracturas del fémur distal (supracondilares, intracondilares, y de los cóndilos medial y lateral); fracturas de la tibia proximal (las espinas tibiales y los cóndilos medial y late- ral); lesiones del mecanismo extensor (tubérculo tibial, roturas del tendón rotuliano o del cuadríceps, y fracturas de la rótula); y luxaciones de la rodilla. ANATOMÍA La rodilla es una articulación compuesta que consiste en una ar- ticulación sillar, entre los cóndilos del fémur y la rótula, y dos articulaciones condilares entre los cóndilos del fémur y la meseta tibial. El fémur distal está constituido por cóndilos y epicóndilos. Los cóndilos medial y lateral forman la superficie articular. Son más estrechos en la parte anterior, y el cóndilo medial se proyecta más distalmente que el cóndilo lateral, lo que da lugar a una superficie articular distal que forma un ángulo de siete grados con la diáfi- sis. El cóndilo lateral se proyecta más hacia adelante (previniendo la luxación rotuliana lateral) y posteriormente que el cóndilo medial. Las superficies distal y posterior de ambos cóndilos con convexas y se articulan con las cavidades glenoideas correspondientes de la meseta tibial. La superficie anterior del fémur distal es la coales- cencia de los cóndilos medial y lateral. La superficie cóncava co- rresponde a la superficie articular de la rótula. La tibia proximal se expande formando las tuberosidades me- dial y lateral, o mesetas, y la tuberosidad tibial anterior. La su- perficie articular de la tibia son las cavidades glenoideas medial y lateral, re cubiertas de cartílago, que se ajustan a las superficies articulares correspondientes del fémur. La congruencia aumenta más por los meniscos medial y lateral. Las dos cavi dades glenoideas están separadas por las espinas tibiales anterior y pos- terior (es decir, la eminencia interglenoidea). La espina tibial an- terior es la inserción del ligamento cruzado anterior y la fijación de las astas anterior y posterior del menisco lateral y el asta ante- rior del menisco medio. La espina tibial posterior es la fijación del asta posterior del menisco medial. Las áreas interglenoideas posteriores son inserción del ligamento cruzado posterior. La fa- 336 Robert C. Schenck, Jr. Clayton R. Perry Lesiones en la rodilla 337 ceta peronea de la tuberosidad lateral se enfrenta lateral, distal y posteriormente. La tuberosidad tibial es la proyección anterior de la tibia en la cual se inserta el ligamento rotuliano. Está en un punto situado a 2 cm distales de la superficie articular de la tibia. Su superficie superior está directamente por detrás del ligamento rotuliano, y es un sitio de inserción para la aplicación de clavos intramedu- lares. La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Au- menta el brazo de palanca del cuadríceps y protege la superficie articular anterior del fémur distal. Está situada a una distancia de 2 cm de la superficie articular de la tibia cuando la rodilla se encuentra en extensión. Una localización más proximal se cono- ce como rótula alta, y una más distal como rótula baja. Con excep- ción del vértice, o polo inferior, la superficie posterior de la rótu- la está cubierta con cartílago articular. El polo inferior sirve como punto de origen del ligamento rotuliano. La superficie articular de la rótula es convexa y se divide en secciones mediales meno- res y laterales mayores por un reborde vertical. Las mitades me- dial y lateral se dividen adicionalmente en dos o tres pares de facetas por medio de bordes horizontales poco salientes en la superficie articular. Las facetas laterales son más distintivas que las mediales, y la faceta lateral superior es ligeramente cóncava. Además, hay una faceta simple en el borde medial extremo de la rótula que se extiende a lo largo de este hueso y se articula con el cóndilo femoral medial cuando la rodilla está flexionada. FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL Las fracturas del fémur distal afectan la metáfisis distal y la su- perficie articular de este hueso. Clasificación Las fracturas femorales distales se clasifican de acuerdo con que haya una extensión intraarticular, y de que estén fracturados uno o ambos cóndilos, en tres tipos: tipo I, fracturas extraarticulares; tipo II, fracturas intraarticulares, en las cuales están afectados ambos cóndilos, y tipo III, fracturas de un cóndilo simple. Las fracturas extraarticulares (tipo I), también conocidas como fracturas supracondilares, se dividen en fracturas simples y en aquéllas con conminución supracondilar (figs. 20-1 y 20-2). Las fracturas intraarticulares (tipo 11), o fracturas intracondilares, se dividen en cuatro subtipos con base en la presencia de despla- 338 Manual de fracturas Figs. 20-1 y 20-2. Fracturas supracondilares tipo I. zamiento intraarticular y conminución metafisaria. Los subtipos son fracturas metafisarias simples con componente intraarticular no desplazado, fracturas metafisarias simples con componente intraarticular desplazado, fracturas metafisarias conminuta con componente intraarticular no desplazado, y fracturas metafisarias conminuta con componente intraarticular desplazado (figs. 20-3 a 20-8). has fracturas de cóndilo simple (tipo III) se dividen adicionalmente en cuatro tipos, con base en el plano de la fractura y el cóndilo afectado. Los subtipos son fracturas en el plano coronal de los cóndilos medial o lateral, y fracturas en el plano sagital de los cóndilos medial y lateral (figs. 20-9 y 20-10). Lesiones relacionadas Las lesiones vinculadas supracondilares del fémur son fracturas y luxaciones del fémur proximal y de la pelvis, rotura ligamento- sa de la rodilla, lesión de la arteria poplítea y lesión de los ner- vios peroneo y tibial. Estas lesiones tienen mayor probabilidad de producirse en relación con fracturas de alta energía. Las fracturas y luxaciones del fémur proximal y de la pelvis vincu- ladas tienen mayor probabilidad de presentarse en un accidente Lesiones en la rodilla 339 Flgs. 20-3 a 20-6. Fracturas intraarticulares o intracondilares tipo II. automovilístico como parte del complejo de "tablero de instru- mentos". Se descartan por medio del examen físico y revisión de radiografías del fémur proximal y la totalidad de la pelvis. 340 Manual de fracturas Figs. 20-7 y 20-8. Fractura de tipo II estabilizada con un clavo retrógrado después de que los cóndilos han sido unidos. Las espinas tibiales están arrancadas, lo cual indica una lesión cruzada. El ligamento roto de manera más habitual es el ligamento rotuliano. También se produce rotura de los ligamentos colatera- les y cruzados. De ordinario no es posible realizar el examen físi- co de los ligamentos antes de la fijación de la fractura. Los signos radiográficos de lesión ligamentosa son la pérdida del paralelis- mo entre las superficies articulares de los cóndilos femorales y la meseta tibial, y el arrancamiento óseo de los ligamentos cruza- dos (figs. 20-7 y 20-8). Después de la estabilización de la fractura todos los ligamentos se examinan, y se reparan si están lesiona- dos. Es fundamental la identificación temprana de una lesión rela- cionada de la arteria poplítea. El hallazgo fundamental es la dis- minución de los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial pos- terior. Esto puede deberse a torsión o tracción de los vasos. Si la alineación no da como resultado retorno de los pulsos en un lap- so de cinco minutos, debe suponerse que la arteria poplítea esta lesionada, y obtenerse un angiograma. Una vez que se evalúa la Lesiones en la rodilla 3 4 1 localización de la lesión vascular, se lleva a cabo de urgencia la cirugía para estabilizar la fractura y restaurar la circulación. Ocasionalmente la lesión de la arteria poplítea es un desgarro de la íntima, y los pulsos que están inicialmente presentes desapare- cen súbitamente con trombosis arterial. Por esta razón se practi- can verificaciones vasculares cada dos horas durante las 36 horas posteriores a la lesión. El manejo del examen vascular normal (arteriograma en comparación con verificaciones clínicas) es con- trovertido. Algunos centros usan estudios Doppler vasculares e índices de tobillo-brazo, mientras que otros se basan en arterio- gramas. En las luxaciones de alta energía, y en los pacientes con trau- mas múltiples, un arteriograma definirá de manera rápida y cla- ra la integridad de la arteria. Las lesiones de los nervios peroneo y tibial se identifican eva- luando la sensibilidad y la capacidad para producir flexión plan- tar y dorsal del tobillo. Estas lesiones se tratan con ejercicios en el intervalo de movimientos del tobillo y el pie, y el enferulado en una posición funcional. Flgs. 20-9 y 20-10. Fracturas de un cóndilo simple en planos coronal y sagital. 342 Manual de fracturas Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor y antecedentes de lesión. En las fracturas de tipo I y tipo II, se presenta una inestabilidad y deformidad obvias, pero puede no presentarse con fracturas de un cóndilo simple. Examen radiográfico Las radiografías en las proyecciones anteroposterior y lateral son suficientes para evaluar la lesión. La vista de túnel del fémur dis- tal, en la cual se obtiene una radiografía anteroposterior con la rodilla flexionada a 30 grados, es útil pero dolorosa para el pa- ciente. Las radiografías de la pelvis, la cadera, el fémur y la tibia, se examinan en busca de lesiones vinculadas. Tratamiento inicial El factor fundamental en el tratamiento inicial es la evaluación del estado vascular del miembro inferior. Si se ha producido una lesión vascular, el miembro se inmoviliza con un enyesado de dedos de los pies a la ingle, y se aplica hielo. Si el enferulado no inmoviliza de forma adecuada la fractura se usa tracción esque- lética. Se inserta un clavo tibial proximal, la rodilla se coloca so- bre almohadas, se da soporte a la pantorrilla en un cabestrillo, y se aplica de 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente. Se obtienen radio- grafías posteriores a la tracción para evaluar la alineación y de- terminar si la articulación de la rodilla está sufriendo distracción a causa de rotura ligamentosa. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de las fracturas supracondilares es ciru- gía. El acceso quirúrgico, dispositivo de estabilización y la posi- bilidad de que se use injerto de hueso, se basan en el tipo de la fractura. Los autores estabilizan fracturas sin extensión intraarticular con un clavo intramedular anterógrado o retrógrado. La aplica- ción anterógrada de clavos trabados de una fractura supracondilar se lleva a cabo en la forma descrita en el capítulo 19. Para dismi- nuir la incidencia de rotura de clavos a través de un orificio de trabazón distal, debe haber por lo menos 5 cm de hueso intacto proximal a los orificios distales del tornillo; por lo tanto, este método únicamente puede usarse en el caso de fracturas supra- condilares proximales. Lesiones en la rodilla 343 La fractura puede estabilizarse con un clavo retrógrado rígido insertado a través de la escotadura intercondilar. Las objeciones son el sitio de entrada intraarticular de la inserción, la posible metalosis sinovial y la dificultad potencial para retirar el clavo (figs. 20-7 y 20-8). Las fracturas intracondilares (tipo II) se tratan con una placa y tornillos. Los clavos intramedulares no son una opción, a menos que la fractura intraarticular pueda reducirse y estabilizarse de manera tal que la fijación no interfiera con la inserción del clavo, y que no se produzca redesplazamiento de la fractura intraar- ticular durante el abocardamiento o inserción del clavo. Las frac- turas intercondilares con un componente metafisario simple y cóndilos no desplazados, se estabiliza con una placa lateral de 95 grados y tirafondos. Para minimizar el potencial de que cóndilos no desplazados vayan a desplazarse durante la inserción del tirafondo, se estabilizan con dos tornillos de hueso esponjosos grandes antes de abocardarse para el tirafondo. Las fracturas con conminución metafisaria y un componente intracondilar no des- plazado se tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial de la metáfisis se injerta con hueso esponjoso autógeno. La re- ducción anatómica de fragmentos metafisarios conminuta no es imperativa, siempre que se restaure la relación de los cóndilos con la diálisis distal. El tratamiento de las fracturas intracondilares con un compo- nente metafisario simple y cóndilos desplazados es más comple- jo. Los cóndilos deben ser reducidos; por lo tanto, una opción útil es el uso de un acceso quirúrgico que exponga la superficie arti- cular distal. Se realiza una incisión anterior recta. Se secciona el tendón del cuadríceps en línea con sus fibras; esta incisión se con- tinúa distalmente como una incisión pararrotuliana lateral. En caso necesario, se taladra previamente la tuberosidad tibial ante- rior, se osteotomiza, y se refleja proximalmente para lograr una mejor exposición. Los cóndilos se reducen y mantienen en el sitio con alambres de Kirschner y tornillos. La fijación de la fractura intercondilar se planea de manera tal que no interfiera con la co- locación del dispositivo usado para fijar los cóndilos al fémur (es decir, una placa lateral y tirafondos). Las fracturas con conminu- ción metafisaria y un componente intracondilar desplazado se tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial de la metáfi- sis se injerta con hueso esponjoso autógeno. En las fracturas con conminución segmentaria, el lado medial de la metáfisis se fija con placa a través de la misma incisión. La placa medial actúa como un refuerzo y se ajusta al hueso con tornillos urúcorticales. Las fracturas supracondilares e intracondilares que están com- plicadas por osteopenia se estabilizan en la forma descrita, pero 344 Manual de fracturas puede usarse polimetilmetacrilato (PMMA) para proporcionar una fijación más estable. Después de que se han reducido los frag- mentos, se inserta polimetilmetacrilato cuando se encuentra en un estado de masa en la cavidad medular a través de la fractura. Esto se realiza por medio de una ventana cortical al nivel de la fractura. Después que se ha endurecido el polimetilmetacrilato, la fractura se estabiliza con placas y tornillos. Cuando se utiliza polimetilmetacrilato, es imperativo injertar el lado medial con hueso autógeno. Las fracturas de los cóndilos medial o lateral en el plano sagi- tal, se exponen por medio de un acceso quirúrgico pararrotuliano medial o lateral. El cóndilo se reduce y se mantiene en su sitio con tirafondos o una placa de refuerzo. Las fracturas en el plano coronal implican a la porción posterior del cóndilo. Se exponen a través de una incisión mediomedial o mediólateral. La superficie del fragmento se cubre con cartílago articular, y se estabiliza con tornillos abocardados. Después de la estabilización de las fracturas supracondilares, intracondilares, y condilares simples, se estimula la práctica tem- prana de movilización, tan pronto como el dolor de la incisión se vuelve tolerable. La duración del periodo sin carga de pesos de- pende de la estabilidad de la fractura, la estabilidad de la fija- ción, y la velocidad de la reparación. Complicaciones Las complicaciones son falta de unión, mala unión, y artritis pos- traumática, ha falta de unión se trata con injerto de hueso autógeno y estabilización rígida. Con frecuencia es necesaria la revisión del dispositivo de fijación interna, dependiendo del tiempo trans- currido desde la lesión inicial hasta la cirugía. Una rodilla rígida empeora el pronóstico. En los casos en los cuales hay rigidez de la rodilla, o en los cuales la estabilización del fragmento distal es imposible, debido al tamaño pequeño o a osteopenia, se lleva a cabo artrodesis. Si no hay una historia previa de infección se usa una varilla intramedular; si la hay, se emplea un fijador externo. Las malas uniones varo y valgo son invariablemente sintomáti- cas y finalmente producen como resultado artritis. Las malas uniones en extensión y flexión se toleran mejor. El tratamiento de la mala unión sintomática es con osteotomía correctiva del fémur. La artritis postraumática se trata con fármacos antiinflamato- rios no esteroides e inyección local de esteroides. El desbrida- miento arrroscópico proporciona alivio de síntomas a corto pla- zo. El último recurso es artroplastia o artrodesis. La artroplastia Lesiones en la rodilla 3 4 5 se reserva para los pacientes de edad avanzada con poca deman- da de actividad. FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL Las fracturas de la meseta tibial afectan la superficie articular proximal de la tibia. Clasificación Las fracturas de la meseta tibial han sido clasificadas de acuerdo con muchos sistemas, pero actualmente el sistema descrito por Schatzker y colaboradores (1979) es el usado más comúnmente. Es como sigue: tipo I, fractura dividida en la cavidad glenoidea lateral; tipo II, fractura dividida y deprimida en la cavidad glenoi- dea lateral; tipo III, fractura deprimida de la cavidad glenoidea lateral, de manera habitual osteoporótica; tipo IV fractura de la cavidad glenoidea medial; tipo V, fractura biglenoidea de la tibia proximal, y tipo VI, fractura biglenoidea de la meseta y fractura metafisaria relacionada (figs. 20-11 a 20-17). Las fracturas de tipo I a III son de baja energía. Las lesiones de tipo IV a VI son de alta energía. Además, se incluye una fractura de baja energía de la cavidad glenoidea medial tibial. Las fracturas divididas (Schatzker tipo I) de la cavidad glenoidea lateral se producen en pacientes jóvenes con huesos densos. El Flgs. 20-11 a 20-17. Tipos de fracturas de la meseta tibial. 346 Manual de fracturas Flgs. 20-11 a 20-17. Continuación. Lesiones en la rodilla 347 mecanismo de la lesión suele ser un golpe en la parte lateral de la rodilla. La fractura, que se observa mejor en la proyección anteroposterior, es vertical y pocas veces se desplaza más de 3 mm. El menisco lateral puede estar desgarrado periféricamente y luxado en el sitio de la fractura (fig. 20-11) Las fracturas divididas deprimidas (Schatzker tipo II) son el tipo más común de la fractura de la meseta tibial. El mecanismo de la lesión es un esfuerzo valgo que impacta el cóndilo femoral late- ral en contra de la cavidad glenoidea, fracturando la porción la- teral de la meseta de-la tibia proximal. Al continuar impactando el cóndilo femoral, la porción restante de la meseta lateral impulsa un segmento de superficie articular al interior de la metáfisis. Este segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura, no sobre el fragmento dividido. La posibilidad de que el segmento sea anterior o posterior depende del grado de flexión en el momen- to de la lesión (la extensión se vincula con depresión anterior y la flexión con depresión posterior; figs. 20-13, 20-18 y 20-19). Flg. 20-18. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial. 348 Manual de fracturas Fig. 20-19. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial que se observa en la figura 20-18, reducida y estabilizada con una placa. Las fracturas deprimidas (Schatzker tipo III) se presentan en hue- so osteopénico. El mecanismo de la lesión es una presión valgo de baja energía: el cóndilo femoral lateral se hunde y deprime la cavidad glenoidea lateral. La meseta lateral, con inclusión de la corteza metafisaria, se inclina lateralmente (fig. 20-12). Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de baja energía son similares a las fracturas deprimidas de la cavidad glenoidea late- ral, pero son el resultado de una fuerza valgo a través de la rodi- lla. La totalidad de la cavidad glenoidea medial se inclina me- dialmente (fig. 20-14). Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de alta energía (Schatzker tipo IV) son fracturas-luxaciones que se relacionan con frecuencia con lesiones neurovasculares. Son causadas por fuer- zas axiles y valgo a través de la rodilla, que dan lugar a que se impacte el cóndilo femoral lateral sobre las espinas tibiales a lo Lesiones en la rodilla 349 largo de un vector dirigido medial y distalmente. El cóndilo ti- bial medial y las espinas tibiales se fracturan e impulsan a lo lar- go del vector. El ligamento colateral lateral se rompe; los liga- mentos cruzados y los colaterales mediales están intactos (fig. 20-15). Las fracturas bicondilares de la meseta (Schatzker tipo V) afectan ambos cóndilos y son el resultado de un trauma complejo de alta energía. Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamento- sas y el síndrome de compartimiento vinculados (fig. 20-16). Las fracturas de meseta relacionadas con una fractura de la metáfisis proximal (Schatzker tipo VI) son similares a las fracturas bicondi- lares en lo que se refiere a que son el resultado de trauma de alta energía, y de manera habitual tienen lesiones neurovasculares vinculadas. Hay una alta incidencia de falta de unión e infección posoperatoria debidas a la magnitud de la lesión y a la exposi- ción quirúrgica necesaria para reducir y estabilizar la fractura (fig. 20-17). Lesiones relacionadas Las lesiones que se relacionan con frecuencia con fracturas de las cavidades glenoideas tibiales son roturas de los ligamentos cola- terales, oclusión de la arteria poplítea o su trifurcación, síndrome de compartimiento, y lesión del nervio tibial posterior o peroneo común. La fractura de la cavidad glenoidea medial o lateral puede vin- cularse con rotura del ligamento colateral contralateral. La laxitud ligamentosa aparente puede interpretarse de manera errónea como movimiento producido a través del sitio de fractura. Para determinar de forma definitiva cuando hay una lesión ligamen- tosa, se aplica presión sobre la rodilla bajo fluoroscopia. Las lesiones de la arteria o trifurcación poplítea tienen mayor pro- babilidad de producirse con fracturas bicondilares y de la meseta tibial de alta energía. Si los pulsos distales están ausentes, se ob- tiene un arteriograma. El síndrome de compartimiento es indicado por la presencia de los signos clásicos de aumento de la presión en su interior: dolor en reposo, dolor con el estiramiento pasivo de los músculos, com- partimientos tensos y entumecimiento de la primera membrana interdigital. Las lesiones de los nervios tibial posterior y peroneo se identifi- can evaluando la sensibilidad de la planta del pie y de la primera membrana interdigital, así como la contracción activa de los músculos flexor y extensor largos del dedo gordo. 350 Manual de fracturas Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor, hinchazón y una historia de lesión. Puede no haber una deformidad distinguible, pero hay un derrame grande en la rodilla, el cual, al aspirarse, contiene sangre con grasa, lo que indica una fractura intraarticular. Examen radiográfico Las radiografías en los planos anteroposterior y lateral son las de más uso. Con la inclinación caudal del haz de 10 grados, de ma- nera tal que se proporcionen perfiles de la superficie articular, se proporciona más información precisa referente a la cantidad de depresión. La tomografía y los estudios de tomografía por com- putadora axil son útiles. Tratamiento inicial Se aplica un enferulado largo de pierna con la rodilla en flexión de 20 grados. Se aplica hielo a la rodilla. Tratamiento definitivo Los objetivos del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial consisten en disminuir el riesgo de osteoartritis postraumática y proporcionar una rodilla estable con un eje de alineación nor- mal. Las indicaciones del tratamiento operatorio son la incon- gruencia intraarticular reducible, desplazamiento intraarticular (es decir, una brecha sin una separación) de 3 mm o más, inestabili- dad ligamentosa, o una desviación de la alineación de la rodilla. Las indicaciones del tratamiento no operatorio son una fractura que no puede reducirse o estabilizarse satisfactoriamente, de or- dinario a causa de corurúnución extensa, presencia de ampollas y artritis preexistente. El tratamiento no operatorio de las fracturas de la meseta tibial que se encuentran mínimamente desplazadas, o en las cuales hay una osteoartritis preexistente, consiste en cuatro a ocho semanas de inmovilización en un enyesado largo de pierna, seguida por cuatro a ocho semanas de no cargar pesos y movilización prote- gida en una ortosis. Las fracturas desplazadas que se tratan de forma no operatoria se colocan en suspensión esquelética equili- brada con la rodilla a 45 grados. Un cabestrillo da soporte a la pantorrilla, y se aplican 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente, de trac- Lesiones en la rodilla 351 ción a través de un clavo tibial distal. La alineación de la fractura se evalúa radiográficamente cada dos a tres días, durante las pri- meras dos semanas, y la tracción se ajusta de acuerdo con la si- tuación. A las dos a tres semanas se inician los movimientos pa- sivos en tracción. A las cuatro a seis semanas de ordinario hay una reparación clínica y radiográfica suficiente, de manera tal que puede eliminarse la suspensión equilibrada y aplicarse un enyesado largo de pierna. El enyesado se continúa por 8 a 10 semanas posteriores a la lesión. Se sigue sin cargar pesos 12 se- manas después de la lesión. Las fracturas de la meseta míni- mamente desplazadas se evalúan mejor con un examen cuidadoso (de manera habitual bajo anestesia para buscar una estabilidad varo y valgo en la rodilla en extensión completa). La presencia de menos de 10 grado de inestabilidad valgo es un hallazgo clíni- co que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio. Este hallazgo fue descrito inicialmente por Rasmussen (1973). El objetivo del tratamiento operatorio es la alineación anatómica de la superficie articular y la estabilización adecuada para per- mitir movilización temprana. La exposición quirúrgica y el mé- todo de estabilización se basan en el tipo de fractura. Las fracturas divididas se reducen de forma cerrada bajo fluoroscopia y se estabilizan con tornillos percutáneos. Para re- ducir la fractura, la rodilla se flexiona a 30 grados y se aplica una presión varo. Al mismo tiempo se empuja medialmente la cavi- dad glenoidea lateral hacia la tibia proximal. Si esta maniobra no produce como resultado la reducción, se expone la fractura a tra- vés de un acceso pararrotuliano lateral. Se identifica y retira el bloqueo de la reducción (con frecuencia en menisco lateral). En el posoperatorio, la extremidad se coloca en un aparato de movi- miento pasivo continuo y se mueve de 10 a 30 grados. Cuando el paciente puede practicar límites de movimientos activos se suspende el movimiento activo pasivo. Se mantiene sin cargar pesos por seis a ocho semanas. Las fracturas divididas-deprimidas se exponen a través de una incisión anterior recta. Se secciona el asta anterior del menisco lateral, y la fractura es de "libro abierto" a través del componente seccionado, exponiendo de esa forma el segmento deprimido. Este segmento se eleva y se injerta con hueso, y el fragmento dividi- do se reduce y estabiliza con una placa (figs. 20-18 y 20-19). Las fracturas deprimidas se tratan operatoriamente por medio de una incisión recta anterior de la piel. La cavidad glenoidea lateral se eleva con un tapón de hueso insertado a través de una ventana en la metáfisis lateral. Se secciona la fijación tibial del menisco, y éste se retrae hacia arriba para exponer la cavidad glenoidea. El defecto que se produce como resultado es tapona- 352 Manual de fracturas do con injerto de hueso autógeno. Se aplica lateralmente una pla- ca con dos tornillos grandes en hueso esponjoso, dentro de 5 mm del hueso subcondral. La función de estos tornillos consiste en dar soporte a la superficie articular. Las fracturas de la cavidad glenoidea medial se tratan opera- toriamente a través de una incisión anterior recta o una incisión posteromedial. Dependiendo de la localización de la fractura, puede incidirse el asta anterior del menisco medial o lateral. Pue- de haber una compresión mínima con fracturas de alta energía, en cuyo caso no es necesario un injerto de hueso. Se requiere la aplicación de una placa para estabilización debido a que los tor- nillos canulados simples no proporcionan una estabilidad ade- cuada para prevenir el desplazamiento. Las fracturas bicondilares se exponen mediante la incisión de una o ambas astas anteriores de los meniscos. El tubérculo tibial anterior puede osteotomizarse, y reflejarse el tendón rotuliano. Los fragmentos se reducen, se usa injerto de hueso para llenar defectos, y se aplican placas medial y lateral. Las lesiones de alta energía tienen riesgos significativos relacionados con complica- ciones posoperatorias de tejidos blandos. Las fracturas de las cavidades glenoideas con una fractura metafisa- ria relacionada se tratan atendiendo primero la fractura intra- articular y luego la fractura metafisaria. Es imperativa la reduc- ción articular, y de ordinario se fija internamente con tornillos canulados. La reducción y fijación metafisaria se realiza con una placa o, más comúnmente, con fijación externa híbrida mediante fijación con un alambre pequeño del componente tibial proxi- mal. El enyesado prolongado de la fractura metafisaria no es una opción debido a que se produce como resultado una rodilla rígida. Se estimulan los movimientos posoperatorios tempranos. Con excepción de las fracturas divididas, se mantienen sin carga de peso durante 12 semanas. Los pacientes con fracturas dividas pueden cargar peso, según se tolere, a las seis semanas. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas de las cavidades glenoideas tibiales son artritis, falta de unión, infección, y la persistencia tardía de una meseta reducida. La artritis es el resultado de la incongruen- cia articular o de la lesión de un cartílago articular que se produ- jo en el tiempo de la fractura. Los pacientes menores de 50 años de edad se tratan con fármacos antiinflamatorios no esteroides e inyecciones locales de esteroides. Si los síntomas lo justifican, se lleva a cabo una artrodesis o una osteotomía tibial varo o valgo alta diseñada a "descargar" el cóndilo afectado. Los pacientes mayores de 50 años con artritis se tratan con una artroplastia. Lesiones en la rodilla 353 La falta de unión de las fracturas de las cavidades glenoideas tibiales es poco común; cuando sucede, se acompaña frecuente- mente con infección. Al evaluarse la falta de unión, es importan- te evaluar si se encuentra infectada, si la articulación de la rodilla es artrítica, y qué tanto movimiento se produce a través de la rodilla en oposición a través de la falta de unión. Cuando no hay evidencia de infección, y hay una artritis intensa, la falta de unión se trata con una artroplastia en los pacientes mayores de 50 años. En los menores de 50 años de edad, la falta de unión se trata con artrodesis usando un clavo intramedular. El tratamiento de las faltas de unión asépticas sin artritis consiste en estabilización rí- gida bajo la forma de aplicación de placas y tornillos e injerto de hueso esponjoso autógeno. El movimiento restringido de la rodi- lla se relaciona con una alta incidencia de fracaso de la fijación. Los principios de tratamiento de falta de unión infectadas de las fracturas de la meseta tibial son desbridamiento de tejido necró- tico y cuerpos extraños, estabilización de la falta de unión con tornillos y placas, el tratamiento del espacio muerto con cuen- tecillas impregnadas de antibiótico o colgajos musculares, cober- tura de tejidos blandos con transferencia de tejido local o libre, y cobertura antibiótica basada en las sensibilidades de los microor- ganismos patógenos. La falta de unión séptica de la meseta tibial se vincula con frecuencia con destrucción de la articulación. En estos casos se realiza artrodesis de la rodilla con un fijador ex- terno. Se produce un abatimiento tardío de una meseta tibial reducida en pacientes que han sufrido una fractura deprimida de la cavi- dad glenoidea lateral o una fractura de baja energía de la cavidad glenoidea medial. Los pacientes en riesgo se siguen de cerca des- pués de que se ha iniciado la carga de pesos. Si se sospecha abatimiento, se suspende la carga de pesos y se establece una terapéutica física enérgica, en particular refuerzo y límites de mo- vimientos activos. Después de dos a cuatro semanas de carga par- cial de peso en varo (cavidad glenoidea lateral) o valgo (cavidad glenoidea medial) se reinstituye la ortosis, y se aumenta gradual- mente. Se obtienen radiografías semanalmente hasta que los pa- cientes están cargando pesos completamente. Si se ha producido abatimiento, y la estabilidad o alteración en el eje de la rodilla es sintomática, el tratamiento es osteotomía o artroplastia. LESIONES DEL MECANISMO EXTENSOR Esta sección repasa fracturas de la rótula y lesiones del tendón del cuadríceps y del ligamento rotuliano. 354 Manual de fracturas FRACTURAS DE LA ROTULA Clasificación Las fracturas de la rótula son no desplazadas o desplazadas, sim- ples o conminuta, y transversas o verticales (figs. 20-20 a 20-23). Las fracturas no desplazadas son todas las fracturas con desplaza- miento menor de 3 mm y sin espacios. El paciente tiene extensión activa de la rodilla o, como mínimo, puede realizar una eleva- ción directa de la pierna. Las fracturas desplazadas son simples o conminuta, y transversas o verticales. Los fragmentos están des- plazados más de 3 mm, o hay un espacio que incluye a la super- ficie articular. De manera habitual está ausente la extensión acti- va de la rodilla. Lesiones relacionadas Las fracturas del fémur proximal y del acetábulo se vinculan con fracturas rotulianas sostenidas durante traumas de alta energía (p. ej., lesión con el tablero de instrumentos). El médico encar- gado del tratamiento debe reconocer la lesión articular a largo plazo que puede presentarse y que da por resultado síntomas debilitantes. Se obtienen y examinan radiografías de la cadera, el fémur y la tibia. La rodilla se somete cuidadosamente a presión Flg. 20-20. Fractura rotuliana conminuta no desplazada. Lesiones en la rodilla 355 Flg. 20-21. Fractura rotuliana transversa simple desplazada. Fíg. 20-22. Fractura rotuliana conminuta desplazada. 356 Manual de fracturas Fig. 20-23. Fractura rotuliana vertical desplazada. para detectar cualquier lesión de los ligamentos estabilizadores. Se practican límites de movimiento de la cadera con el propósito de descartar una fractura o luxación relacionada. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay dolor y una historia de trauma directo a la rodilla, o su flexión forzada (p. ej., durante una caída). Puede haber un defecto pal- pable, con una brecha en los tejidos blandos en el sitio de la frac- tura. Se presenta una hemartrosis grande con grasa. Después de la aspiración se inyecta anestésico local. Cuando se ha logrado cierto grado de anestesia, se evalúa la capacidad del paciente para extender de manera activa la rodilla. La pérdida de extensión activa es una indicación de cirugía. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral son útiles. Una vista "panorámica" demuestra la presencia de un espacio intraarticular, pero puede no ser posible obtenerla debido a las molestias. Esta vista se obtiene flexionando la rodilla 45 grados, colocando el Lesiones en la rodilla 357 cásete en la parte media de la pantorrilla, y dirigiendo el haz, de dirección proximal a distal, a través de la cara anterior de la rodi- lla. La tomografía y la tomografía por computadora no son de utilidad. Tratamiento inicial La rodilla se enferula en extensión completa y se le aplica hielo. Tratamiento definitivo El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas trans- versas no desplazadas o conminuta que pueden elevarse, como una elevación recta del miembro inferior, se tratan inmovilizando la rodilla en extensión, en un enyesado, o en un inmovilizador de rodilla. Se mantiene la carga de pesos parcial durante por lo menos tres días, tiempo durante el cual se obtienen radiografías a intervalos semanales. Cuando se produce desplazamiento es necesario realizar reducción abierta y fijación interna. A las seis semanas se suspende la inmovilización y se inician los ejercicios del intervalo de movimiento activo. Las fracturas verticales que no son desplazadas se tratan de forma similar, pero en este caso el periodo de inmovilización es de sólo cuatro semanas. Las fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fi- jación. El acceso a la fractura se realiza a través de una incisión recta y en la línea media anterior, que se extiende desde 4 cm proximales a la rótula hasta 2 cm distales al tubérculo tibial ante- rior. Se han recomendado incisiones transversas en el pasado, pero pueden interferir con exposiciones futuras de la rodilla. Las fracturas se reducen y estabilizan con tornillos y alambres de Kirschner, o se extirpa el segmento conminuta y se sutura el ten- dón del cuadríceps o el ligamento rotuliano a la rótula restante. El retináculo se repara con suturas trenzadas no absorbibles. La reparación puede protegerse con un cable que comparte la carga que se extiende desde el tubérculo tibial anterior hasta la rótula proximal (figs. 20-24 y 20-25). Esto es especialmente útil en las fracturas de tipo de arrancamiento del polo distal de la rótula. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas rotulianas incluyen artritis postraumática y perdida de la fijación. La artritis postraumática se trata conservadoramente con fármacos antiinflamatorios no es- feroides e inyecciones de esteroides. Si esto no tiene éxito en el tratamiento de los síntomas, se lleva a cabo una patelectomía. La 358 Manual de fracturas Flgs. 20-24 y 20-25. Fractura transversa simple antes y después de la fijación. Lesiones en la rodilla 3 5 9 patelectomla tiene déficit funcionales significativas, especialmente falta de fuerza, y debe ponderarse en asesoría con el paciente. La pérdida de fijación se trata con revisión de la fijación. LESIONES DEL TENDÓN DEL CUADRÍCEPS Y DEL LIGAMENTO ROTULIANO Clasificación La rotura del tendón del cuadríceps y del ligamento rotuliano se clasifican como arrancamiento óseo o como desgarro en la parte media de la sustancia. Lesiones relacionadas No hay lesiones específicas vinculadas con la rotura del tendón del cuadríceps. La rotura del ligamento rotuliano con frecuencia se relaciona con tendinitis rotuliana, hiperextensión de la rodilla, y lesiones por saltos (p. ej., basquetbol) prolongados. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay antecedentes de que la rodilla cedió, precedida de ordinario por una contracción intensa del cuadríceps. Hay dolor y un espa- cio palpable en el tendón o ligamento. Si se presenta una exten- sión activa la rotura es parcial. La pérdida de extensión activa indica una rotura completa y significa que es necesaria la repara- ción quirúrgica. Examen radiográfico Los signos radiográficos son leves y consisten únicamente en un derrame. Pueden estar presentes un arrancamiento de hueso de la rótula o del tubérculo tibial anterior, y de la porción alta de la rótula (arrancamiento del tendón rotuliano) o rotular baja (rotu- ra del tendón del cuadríceps). Tratamiento inicial La rodilla se enferula en extensión completa y se le aplica hielo. Tratamiento definitivo La rotura parcial del tendón del cuadríceps y del ligamento rotu- liano se tratan de manera no operatoria. La rodilla se inmoviliza 360 Manual de fracturas en extensión durante cuatro a seis semanas, después de las cua- les se inician movimientos activos y pasivos suaves. Los roturas completas se tratan operatoriamente. La exposi- ción quirúrgica se realiza a través de una incisión longitudinal en la línea media, centrada sobre el sitio de la lesión. El tipo de la reparación depende de que la lesión sea un arrancamiento o un desgarro de la parte media de la sustancia. Los arrancamientos se fijan nuevamente por medio de orificios taladrados en la rótu- la o en la tuberosidad tibial. Los desgarros en la parte media de la sustancia se reparan mediante reparación terminoterminal con sutura de Kessler, o con suturas trabadas, en la forma descrita por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros vinculados en el retináculo se reparan con suturas trenzadas no absorbibles con forma de ocho. Las reparaciones del ligamento rotuliano se protegen con un alambre que carga pesos o un asa de cable, que se extienden desde el polo proximal de la rótula hasta el tubércu- lo tibial anterior. En el posoperatorio, las reparaciones del tendón del cuadríceps se protegen de cuatro a seis semanas en una férula. La carga de peso es tolerada sobre muletas. A las cuatro a seis semanas se retira la férula diariamente para la práctica de ejercicios activos del intervalo de movimiento. A las ocho semanas se suspenden la férula y las muletas. Cuando se ha reparado el tendón rotuliano, y se ha usado un alambre o cable que sostiene cargas, no es nece- saria la inmovilización posoperatoria. La fijación transoperato- ria de la rodilla a 90 grados da al clínico una estimación de la fuerza de construcción. Los movimientos activos del intervalo de movimiento suelen iniciarse dos semanas después de la ciru- gía. Las moléculas se usan durante cuatro semanas. Complicaciones Las complicaciones de la rotura del tendón del cuadríceps y del ligamento rotuliano son principalmente la falla de la reparación y la infección. La falla en la reparación es una complicación grave. En los casos poco comunes en los cuales se detecta temprana- mente, puede practicarse de nuevo la reparación; sin embargo, debe extenderse la duración de la inmovilización. De ordinario la falla en la reparación se detecta tardíamente, y se requiere un procedimiento quirúrgico más extenso. Para restaurar la conti- nuidad se emplea el avance V-Y del cuadríceps, injertos de ten- dón con el uso de fascia lata, o transferencia de los músculos semitendinoso y grácil. La infección de la reparación es relativa- mente común debido a su localización subcutánea. Cuando se produce infección se trata enérgicamente con antibióticos. De Lesiones en la rodilla 361 ordinario no es necesario el tratamiento quirúrgico de la repara- ción infiltrada. Las indicaciones para la cirugía son una rodilla séptica, que precisa drenaje, y la pérdida de tejido sobre el ten- dón rotuliano que requiere una transferencia de tejidos blandos (p. ej., colgajo del gastrocnemio). LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA Esta sección describe el diagnóstico y tratamiento de las luxaciones de la rodilla. Clasificación Los autores clasifican tres luxaciones de acuerdo con los ligamen- tos que están rotos. Hay cuatro ligamentos que pueden romperse: el cruzado ante- rior (LCA), el cruzado posterior (LCP), el lateral contralateral (LCL) la esquina, y el medial colateral (LMC) la esquina. La eva- luación de estos ligamentos que están rotos se basa en el examen físico, ya sea inmediatamente después de la lesión, o más adelan- te bajo anestesia. Durante muchos años, la característica fundamental de las luxaciones de la rodilla era una rotura completa de ambos liga- mentos cruzados. Recientemente se ha vuelto claro que ocasio- nalmente el cruzado posterior está intacto. Este es un punto fun- damental: un cruzado posterior funcional dirige el tratamiento quirúrgico al de un cruzado anterior desgarrado. En contraste, la luxación, en la cual ambos ligamentos cruzados están desgarra- dos, es un patrón mucho más complicado e inestable que requie- re tratamiento de ambos ligamentos. Durante una luxación de la rodilla pueden romperse uno o ambos ligamentos colaterales. La rotura de un ligamento colate- ral implica la rotura de estructuras capsulares subyacentes, y di- rige el procedimiento quirúrgico a la reparación ligamentosa. Lesiones relacionadas Las lesiones que se vinculan con las luxaciones de la rodilla son vasculares, neurológicas o esqueléticas. Aproximadamente la tercera parte de todas las luxaciones de la rodilla tiene una lesión de la arteria poplítea relacionada. La presencia de pulsos pedales no descarta una lesión arterial (p. ej., un desgarro de la íntima). Por lo tanto, es justificable la arterio- grafia, aun en presencia de pulsos palpables posteriores a la re- 362 Manual de fracturas ducción. La rotura de la arteria poplítea es una urgencia quirúr- gica. La circulación debe restablecerse en un lapso de ocho horas o la probabilidad de salvamento de la pierna es mínima. La esta- bilización de la rodilla con fijación externa es el medio más eficaz para proteger la reparación vascular. Puede dejarse en su lugar el fijador externo, y usarse para tratar la lesión ligamentosa. Los nervios peroneo y tibial están en riesgo. El nervio peroneo se lesiona más frecuentemente que el nervio tibial, con una inciden- cia aproximada de 20%. El nervio peroneo se lesiona más común- mente en vinculación con el complejo ligamentoso lateral (es de- cir, lesión de aducción de la rodilla con desgarro del LCA, LCP, LCL/EPL [ligamento posterolateral común] desgarrado, LMC intacto). Suele ser una lesión por tracción que no se puede repa- rar. El diagnóstico diferencial de déficit del nervio peroneo y ti- bial incluye el síndrome de compartimiento. Los arrancamientos óseos de los orígenes e inserciones de los li- gamentos son distintos a las fracturas-luxaciones de la rodilla, en las cuales la lesión ligamentosa se relaciona con una fractura de los cóndilos tibiales o femorales. Con frecuencia un arrancamiento del hueso facilita la reparación ligamentosa. El LCP es arrancado en aproxi madament e 80% y el LCA en cerca de 50% de las luxaciones de la rodilla bicruzadas completas. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El mecanismo de la lesión es importante debido a que la inciden- cia de lesiones vinculadas, en particular la rotura de la arteria poplítea, es menor con lesiones de baja energía (p. ej., relaciona- das con deportes). El diagnóstico de una luxación de la rodilla desplazada es ob- vio debido a la deformidad manifiesta. Sin embargo, a menudo la luxación ha sido reducida en el sitio de la lesión, y la hincha- zón puede ser el único hallazgo físico obvio. Se asume que las laceraciones se comunican con la articulación a menos que se compruebe otra cosa. Un pliegue medial de la piel puede indicar que la luxación es compleja o irreducible con métodos cerrados. La evaluación vascular enfocada incluye palpación de los pul- sos pedales, examen de los compartimientos de la pierna y pie, y evaluación del color de la piel y llenado capilar. La evaluación neurológica centrada incluye examen del nervio peroneo (es de- cir, sensibilidad del dorso del pie y capacidad para flexionar dorsalmente el tobillo) y del nervio tibial (es decir, sensibilidad de la planta del pie y capacidad de realizar flexión plantar del tobillo, pie y dedos de los pies.) Lesiones en la rodilla 363 La evaluación ligamentosa inicial se lleva a cabo de manera estandarizada, haciéndose referencia a la rodilla contralateral para comparación. Se aplica tensión a la rodilla en extensión completa en varo y valgo; la abertura de la rodilla en extensión completa in- dica una lesión de ambos ligamentos cruzados, y el colateral relacionado. La inestabilidad en flexión a 30 grados indica un desgarro del LMC (valgo) o LCL (varo) (fig. 20-26). La hiperex- tensión indica un LCA y una esquina posterolateral desgarrados (una prueba positiva de recurvación en hiperextensión). Una prue- ba positiva de Láchman indica un LCA desgarrado. La prueba de Lachman se realiza flexionando la rodilla a 25 grados. Una mano estabiliza el muslo y la otra aplica tensión a la tibia para desplazar la rodilla en sentidos anterior y posterior (fig. 20-27). Cuando hay una cantidad anormal de movimiento, la prueba es positiva. Se practican las pruebas anterior y posterior de la gave- ta, flexionando la rodilla 90 grados y aplicando fuerzas anterior y posterior, respectivamente. La inestabilidad indica un LCA y cápsula o LCP y cápsula desgarrados, respectivamente. La lesión del ligamento cruzado posterior se evalúa clínicamente mejor con una prueba de gaveta posterior. Examen radiográfico Se realizan exámenes neurovasculares y radiográficos con ante- rioridad a la reducción. Las radiografías anteroposteriores y late- rales ayudan a clasificar la lesión por posición de la tibia o del Flgs. 20-26. Aplicación de fuerza al ligamento medial colateral. 364 Manual de fracturas Flg. 20-27. Prueba de Lachman. fémur, y a determinar si hay fracturas vinculadas. Después de la reducción cerrada inicial, la lesión se evalúa adicionalmente con imagen por resonancia magnética (IRM). Este estudio identifica los ligamentos que están rotos y distingue los desgarros de la sustancia media de los arrancamientos. Esto es particularmente útil en la planeación del tratamiento de una luxación de rodilla con rotura del ligamento cruzado posterior. Se obtienen radiografías mientras el paciente está anestesiado. Se aplica tensión a la rodilla extendida en varo y valgo. La aber- tura de la línea articular indica la rotura completa de ambos liga- mentos cruzados y el medial colateral o el lateral contralateral. Por lo tanto, con la evaluación inicial, las radiografías previas y posteriores a la reducción, la imagen por resonancia magnéti- ca, el examen bajo anestesia, y las radiografías con tensión, se establece una predicción precisa del daño a las estructuras pre- vias a la incisión. Tratamiento inicial La reducción suele ser directa y lograrse con tracción y manipu- lación longitudinal. Una vez que se reduce la articulación, se re- piten los exámenes vasculares y neurológicos. Se enferula y apli- ca hielo a la rodilla. Se obtienen radiografías posteriores al enferulado para asegurar el mantenimiento de la reducción. Co- rresponde al médico identificar una lesión vascular relacionada tan tempranamente como sea posible. Como mínimo, el paciente Lesiones en la rodilla 365 es admitido para observación. En la mayor parte de los casos se practican índices de tobillo-brazo o arteriografía para descartar una lesión arterial vinculada. Con frecuencia se unen índices to- billo-brazo en luxaciones de deportes o de baja energía, y arterio- grafía en pacientes con traumas múltiples. Tratamiento definitivo Con los adelantos recientes en la reconstrucción y reparación de los ligamentos, tiene sentido intuitivamente realizar reparacio- nes ligamentosas agudas (dentro de un plazo de tres a cinco días). Además, la reparación quirúrgica permite realizar tempranamente ejercicios de límites de movimiento. Las lesiones relacionadas en la esquina posterolateral se tratan mejor tempranamente con ci- rugía más que cuando son reconstruidas tardíamente. En ocasio- nes, se requiere tratamiento cerrado de luxaciones de la rodilla debido a las lesiones relacionadas (tejidos blandos, traumas múl- tiples, infección). El tratamiento cerrado consiste en inmovilización de la rodilla en extensión durante seis semanas, seguida por manipulación bajo anestesia y artroscopia y ejercicios de limites de movimientos. La duración de este tiempo permite de manera habitual lograr la reparación satisfactoria del ligamento cruzado posterior. A me- nudo se requiere manipulación bajo anestesia epidural para re- cuperar movimientos completos. Los ejercicios de límites de mo- vimiento tempranamente, como se usan en la actualidad para tratar lesiones de LCA-LMC combinadas, da lugar a la laxitud y lesiones bicruzadas completas con afección de la esquina liga- mentosa. Tratamiento quirúrgico Hay técnicas y principios fundamentales para el tratamiento qui- rúrgico. Siempre que es posible se usan las incisiones de la línea media para minimizar la incidencia de problemas de reparación de heridas si se practican otros procedimientos quirúrgicos en el futuro. La reparación de desgarros de ligamento en la parte me- dia de la sustancia pueden realizarse con una técnica de sutura con asa, en la forma descrita por Marshall y colaboradores (1991), o una sutura de cierre trabada con sobrecosido, en la forma des- crita por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros cruza- dos en la parte media de la sustancia se reconstruyen. Las lesio- nes ligamentosas en la sustancia media colateral y de la esquina se reparan. Los ligamentos arrancados de sus inserciones u orí- genes se fijan de nuevo con un tornillo y una arandela con picos. La 366 Manual de fracturas fijación de un auto o aloinjerto se realiza fijando el injerto en túne- les óseos en el fémur y la tibia. La clave para la reconstrucción de la rodilla luxada es reparar primero el ligamento lateral contralateral. No se recomienda la cirugía LCP-LC A simultánea aguda, y de ordinario se retrasa la reconstrucción del ligamento cruzado an- terior. La excepción de esta regla es un arrancamiento de LCA en el cual la nueva fijación aumenta la estabilidad de la rodilla sin incrementar la complejidad o duración de la cirugía. La repara- ción de las lesiones colaterales aumenta la estabilidad, y es espe- cialmente útil en el tratamiento de la esquina posterolateral. La artroscopia de la luxación aguda de la rodilla (dentro de los 14 días posteriores a la lesión) está contraindicada debido al riesgo de extravasación de líquido por rotura capsular. La reconstruc- ciones LCP y LCA simultáneas son preferibles, pero de ordinario en base retrasada (de dos a seis semanas), después de que se han iniciado los movimientos y la cápsula se ha reparado (sin sella- do) para permitir la artroscopia. Técnicas quirúrgicas específicas Las siguientes descripciones del tratamiento quirúrgico de la ro- dilla luxada se basan en el ligamento afectado. Tipo 1. LCA-LMC-LCL desgarrados, LCP intacto: la integridad del LCP dirige el tratamiento de este tipo de luxación al ligamento cruzado anterior. La reparación del LCA se realiza ya sea inme- diatamente o hasta que sean restaurados los límites de movimien- to y se ha producido reparación colateral. Tipo II. LCA-LCP desgarrados, LMC-LCL intactos: este patrón de lesión es poco común, y el tratamiento se simplifica por los cola- terales intactos. La clave para el éxito del tratamiento es la repa- ración del ligamento cruzado posterior y el ligamento cruzado anterior. Tipo III. LCA-LCP-LMC desgarrados, LCL-LPC (posterolateral co- mún) intactos: el objetivo primario es reparar el ligamento cruza- do posterior y el ligamento medial colateral. Se expone la rodilla por medio de una incisión recta en la línea media o paramediana, y se inspeccionan los meniscos. La disección suave medialmente expone al LMC, el cual se repara. El LCP, si está arrancado, se fija nuevamente al fémur o a la tibia a través de esta misma incisión. Los desgarros del LCP en la parte media de la sustancia, se repa- ran mediante el uso de un autoinjerto obtenido del ligamento rotuliano, o un aloinjerto. Las reparaciones de tensión y fijación final del LCP y el LMC se realizan con la rodilla en flexión de 20 grados, y con la cadera en rotación externa, reduciéndose de esa forma el compartimiento tibio femoral medial. La presencia de Lesiones en la rodilla 367 una esquina posterolateral funcional simplifica el tratamiento de este tipo de luxación de la rodilla. Se requiere la reconstrucción simultánea o en etapas del LCA para lograr una estabilidad fun- cional. La reconstrucción simultánea de LCA-LCP se realizan mejor en base subaguda (de tres a seis semanas posteriores a la lesión) para evitar rigidez. Tipo IV. LCA-LCP-LCL-LPC desgarrados, LMC intacto: los LCL y LPC desgarrados complican el tratamiento. Es importante esta- blecer nuevament e la esqui na post erol at eral y est ruct uras tendinosas relacionadas (es decir, bíceps femoral o banda iliotibial, o ambas), además del ligamento cruzado posterior. La incisión es posterolateral. El nervio peroneo se aisla y se retrae, y la rodi- lla se inspecciona subluxando la articulación tibiofemoral. Se usa la sutura de "trabado con sobrecosido" para fijar nuevamente o reparar el LCL y estructuras posterolaterales vinculadas, si están desgarradas. Los arrancamientos del LCP se fijan de nuevo por medio de una incisión posterolateral. Se lleva a cabo una incisión media para fijar de nuevo al LCP cuando ha sido arrancado del fémur, o si se requiere un túnel del fémur para la reconstrucción. La nueva fijación del LCA se practica de forma aguda, si está presente. Se requerirá la reconstrucción final del LCA para per- mitir la estabilidad funcional de la rodilla. Tipo V. LCA-LCP-LMC-LCL-LPC desgarrados: este patrón es más frecuente con una lesión de alta energía caracterizada por inesta- bi l i dad not abl e acompañada con frecuencia por deterioro neurovascular. La reparación del LCP y de la esquina posterola- teral es el objetivo primario. Mediante el uso de una incisión poste- rolateral, estas dos estructuras se exploran y se reparan. Puede requerirse una incisión medial para fijar de nuevo al LCP al fé- mur o para reconstruirlo con un autoinjerto o aloinjerto. La re- construcción del LCA, simultánea o en etapas, permite la estabi- lidad funcional de la rodilla. La presencia de traumas múltiples complica el tratamiento. Complicaciones Las complicaciones que son singulares a una luxación de la rodi- lla son artrofibrosis, laxitud residual y estructuras laterales insu- ficientes. La artrofibrosis produce como resultado pérdida de movimien- to. Se previene mejor siguiendo la reparación quirúrgica con te- rapéutica física rigurosa. Si no se ha obtenido una flexión de 90° hacia las seis semanas posteriores a la cirugía, se lleva a cabo manipulación bajo anestesia epidural y resección de la cicatriz artroscópica. La anestesia epidural se continúa en el posoperato- rio, de dos a tres días para mantener el movimiento. 368 Manual de fracturas La laxitud residual se debe frecuentemente a la nueva fijación de un LCP estirado. Esta laxitud se evita mejor mediante la re- construcción del LCP estirado con autoinjerto o aloinjerto en la reparación inicial. Las estructuras laterales insuficientes dan lugar a inestabilidad rotatoria posterolateral (IRPL). La reparación de las estructuras la- terales puede ser difícil (los desgarros de la parte media de la sustancia del LCL son particularmente difíciles) pero deben in- tentarse. A diferencia de las lesiones LCA/LCL combinadas, en las cuales el LCL se trata con frecuencia de manera no operatoria, el LCL en una luxación de la rodilla se repara o reconstruye para promover la estabilidad lateral. Puede usarse tenodesis del bí- ceps para aumentar la lesión del ligamento lateral contralateral. La reconstrucción del LCA es necesaria después de la cirugía LCL- LPC inicial (el LCA funciona con un colateral interno) proporcio- nado estabilidad en la extensión. LECTURAS SELECCIONADAS Fracturas subcondüares del fémur Giles JB, DeLee JC, Heckman JD, Keever JE: Supracondylar-intercondylar fractures of the fémur treated with a supracondylar píate and lag screw. J Bone Joint Surg 66A:964-870,1982. Ker NB, Maempel FZ, Patón DF: Bone cement as an adjunct to medullary rtailing in fractures of the distal thírd of the fémur in etderly patíents. Injury 16(2):102-7,1984. 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Lesiones en la rodilla 369 Fracturas rotulianas Levack B, Flannagan JP, Hobbs S: Resulte of surgical treatment of patellar fractures.)J Bone Joint Surg 67B:416-419,1985. Perry CR, McCarthy JA, Kain CC, Pearson RL: Patellar fixation protected with a load-sharing cable: A mechanical and clinical study. J Orthop Trau- ma 2:234-240,1988. Luxaciones de la rodilla Frassica FS, Franklin HS, Staeheli JW, Pairolero PC: Dislocación of the knee. Clin Orthop 263:200 T 205,1992. Green NE, Alien BL: Vascular injuries associated with dislocación of the knee. JBone Joint Surg 59A:236-239,1977. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC: Ligament-tendon fixation: Analysis of a new stitch and comparison with standard techniques. Orthopaedics 11:909- 917,1988. Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL, Reider B: The anterior cruciate ligament: A technique of repair and reconstrucción, Clin Orthop 143:97-106, 1979. Schenck RC, Burke RL: The dislocated knee. Perspect Orthop Surg 2(2):119- 134,1991. Schenck RC, Burke R, Walker D: The dislocated knee: A new classification system. South Med 85(9):3S-61S, 1992. Fracturas del cuerpo tibial C. M. Court-Brown Este capitulo revisa fracturas de la diáfisis tibial y peroneal. HISTORIA Las fracturas del cuerpo tibial son lesiones comunes de tiempo de guerra; por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones ha pre- ocupado a los cirujanos durante siglos. Sólo recientemente, el pronóstico de las fracturas tibiales abiertas era muy escaso, y las tasas de amputación y mortalidad eran altas. El primer avance importante en el tratamiento de las fracturas tibiales fue la intro- ducción de enyesados, aproximadamente en 1800. Esto permitió el tratamiento ambulatorio de las fracturas. El tratamiento con enyesado se modificó en el siglo XX, lo cual permitió el movi- miento de la rodilla y el tobillo, pero el tratamiento con soporte de fracturas tibiales fue popularizado por Sarmiento en la déca- da de 1960. El tratamiento operatorio de las fracturas del cuerpo de la tibia fue usado por primera vez en la segunda mitad del siglo xrx, con la introducción de fijadores externos y placas en el hueso. La apli- cación de clavos intramedulares tibiales se inició en la década de 1940, y la de los clavos intramedulares con trabazón, en la de 1970. El tratamiento de las fracturas siempre ha presentado un desafío a los cirujanos. Hasta la introducción de la asepsia y anestesia eficaz, los métodos de tratamiento de las fracturas del cuerpo ti- bial eran crudas. El advenimiento de los antibióticos, los prime- ros de los cuales fueron las sulfonamidas, también mejoró los re- sultados, disminuyendo tanto la morbilidad como la mortalidad. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas tibiales abiertas no fue realmente factible sino hasta el decenio de 1970, cuando se introdujo la cobertura con transferencias de tejidos blandos li- bres y locales. La cooperación entre los cirujanos ortopedistas y los cirujanos plásticos ha sido un factor de importancia determi- nante de la mejoría en el tratamiento de estas lesiones difíciles. ANATOMÍA Los 5 cm proximales y distales de la tibia son las metáfisis. La diáfisis de la tibia es triangular en la sección transversal, y tiene 370 21 Fracturas del cuerpo tibial 371 superficies medial, lateral y posterior separadas por bordes, an- terior, medial y lateral. El borde anterior es afilado proximalmente, pero distalmente se vuelve romo y continúa al maléolo medial. El borde medial es romo proximalmente pero se afila distalmen- te al extenderse en la aparte lateral de la metáfisis tibial inferior. La superficie medial de la diáfisis tibial es subcutánea, lo que explica la alta incidencia de fracturas tibiales abiertas. La super- ficie lateral tiene una depresión proximalmente para el músculo tibial anterior. La superficie posterior está limitada por los bor- des medial y lateral, y se cruza proximalmente por la línea del soleo. Este borde da origen al músculo soleo. El cuerpo del peroné es largo y delgado, y tiene superficies anterior, posterior y lateral, separadas por bordes anterior, pos- terior y medial. Tiene una leve torcedura en espiral. Una función importante de la tibia consiste en fijar la muscu- latura que controla el movimiento del tobillo y del pie. Hay cua- tro compartimientos mioaponeuróticos en la pierna. Estos com- partimientos son de considerable importancia en las fracturas diafisarias de la tibia. El compartimiento anterior está limitado por el borde lateral de la tibia, la membrana interósea, el peroné anterior, y la apo- neurosis profunda. Contiene cuatro músculos: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, y peroneo tercero. Los músculos reciben innervación del nervio peroneo profundo y son regados por la arteria tibial anterior que pasa a través del compartimiento anterior y continúa por debajo de la articulación del tobillo como arteria dorsal del pie. El compartimiento lateral está contenido por el borde lateral del peroné, la aponeurosis profunda, y las acumulaciones apo- neuróticas entre el peroné y la aponeurosis profunda. Contiene a los músculos peroneo largo y corto, que reciben innervación del nervio peroneo superficial. Hay dos compartimientos posteriores: profundo y superficial. El compartimiento posterior profundo, además del compartimien- to anterior, es el afectado más frecuentemente con el síndrome de compartimiento. Está limitado por la superficie posterior de la tibia, los bordes mediales y posteriores del peroné, la membrana interósea y la aponeurosis que los separa del compartimiento posterior superficial. Contiene cuatro músculos: poplíteo, flexor largo del dedo gordo, tibial posterior y flexor largo de los dedos. Todos estos músculos son abastecidos por el nervio tibial poste- rior y el fascículo neurovascular principal, que contiene al nervio y arteria tibial posteriores que pasan a través del compartimiento. El compartimiento posterior superficial está limitado por apo- neurosis y contiene a los músculos gastrocnemio y soleo, además 372 Manual de fracturas del músculo plantar. Son innervados por ramas del nervio tibial posterior. Los nervios sural y safeno tienen un trayecto entre la piel y la aponeurosis profunda. Clasificación Las fracturas de la tibia se clasifican de acuerdo con el mecanis- mo de la lesión, localización, configuración de la fractura, y el hecho de que la fractura esté abierta. Los tres mecanismos de lesión son carga excesiva, fracturas pato- lógicas y fracturas por esfuerzo. Cuando se considera el mecanis- mo de la lesión, es vital hacer la distinción entre lesiones de baja y alta energía. El pronóstico final de las fracturas de la tibia de- pende del grado de lesión relacionada de tejidos blandos, que es mucho mayor en accidentes en vehículos de motor y lesiones por armas de fuego que en caídas menores o lesiones relacionadas con deportes. El peor pronóstico se observa en las fracturas tibiales causadas por aplastamiento prolongado, debido a que destruyen la vasculatura de los tejidos blandos y conducen con frecuencia a muerte muscular. El mecanismo más común de lesión es la carga excesiva del hueso normal. La fuerza, o carga aplicada, puede ser indirecta (es decir, torsional), causante de una fractura en espiral de la parte más débil de la diálisis, en el punto de unión de los tercios medio y distal del hueso. La fractura puede ser debida a una fuerza directa, como un golpe directo. Estas lesiones suelen implicar un componente de encorvadura o deslizamiento, y sue- len ser lesiones de energía más alta que las torsionales. Ocasionalmente la fractura es patológica, ya que se produce en un hueso anormal como resultado de una fuerza relativamente menor. La causa más común de una fractura patológica es la os- teoporosis senil. La tibia puede estar también afectada por enfer- medades metabólicas de los huesos, como la enfermedad de Pa- get u osteomalacia, o puede ser el sitio de depósitos metastásicos de carcinoma o mieloma múltiple. Las fracturas por esfuerzo de la diáfisis tibial se deben a carga máxima repetida del hueso normal, de ordinario en personas jó- venes. En los reclutas militares, la mayoría de las fracturas por esfuerzo se producen en el tercio superior. Con los atletas, la afec- ción es más baja en la tibia, de manera más habitual en la unión de los tercios medio e inferior. En las bailarinas de ballet la ma- yor parte de las fracturas por estrés se encuentra en el tercio me- dio de la tibia. En los corredores, las fracturas por esfuerzo del peroné tienen tendencia a producirse en un punto situado inme- diatamente por encima del tobillo. Fracturas del cuerpo tibial 373 La locatización de la fractura se describe como proximal, media o distal. La configuración de la fractura se describe como transver- sa, oblicua, o en espiral. Además, puede haber un fragmento suelto que no implica la corteza completa, lo que se conoce comúnmen- te como fragmento mariposa. Cuando la fragmentación cortical es circunferencial, se conoce a la fractura como conminuta. Las frac- turas segmentarias tienen dos fracturas separadas con un tubo cortical intacto intermedio. Otros factores para terminar la pro- gresión general son el grado de desplazamiento inicial y la pre- sencia o ausencia de una fractura peroneal segmentario. La clasificación de fracturas abiertas se presenta en el aparatado "Evaluación clínica y tratamiento inicial de los pacientes con le- siones múltiples" (cap. 1). Tiene un valor pronóstico referente al tiempo para la unión y el retorno a la función del paciente. Los subtipos tipo III son particularmente importantes. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay antecedentes de trauma, y el paciente se queja de dolor. Puede haber una deformidad obvia. La piel se examina en búsqueda de heridas abiertas, y se documentan los pulsos distales y la sen- sación. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior y lateral son diagnósticas de frac- turas por carga excesiva y fracturas patológicas. Ocasionalmen- te, los rayos X pueden ser útiles para observar la reacción perióstica vinculada con una fractura por esfuerzo oculta. Las radiografías de la rodilla y el tobillo se examinan para identificar posibles fracturas relacionadas. Cuando se sospecha una fractu- ra por esfuerzo, puede ser diagnóstico un gammagrama del hue- so con tecnecio. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es la reducción de las fracturas desplaza- das, aplicación de una férula de la ingle a los dedos de los pies, elevación, y aplicación de hielo. La reducción se logra por medio de tracción y manipulación, mientras se administra analgesia in- travenosa (no se usan bloqueos de hematoma en las fracturas tibiales). 374 Manual de fracturas Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas incluyen al síndrome de compartimiento, y lesiones de la rodilla y el tobillo. El término síndrome de compar- timiento se usa para describir el conjunto de signos que se produ- cen cuando la presión intracompartamental aumenta más allá de un punto crítico. Los signos críticos del síndrome de comparti- miento son dolor, dolor con estiramiento pasivo de los músculos, compartimientos tensos, y presiones elevadas. La fisiopatología y el diagnóstico del síndrome de compartimiento se describen en detalle en el capítulo 1. La falta de diagnóstico de un síndrome de compartimiento tiene consecuencias catastróficas. La necrosis muscular causa una resección significativa de tejidos blandos, aun amputación. Los síndromes de compartimiento posterior profun- do no detectados causan formación de garra de los pies y sus dedos. El retraso en la práctica de una fasciotomía en los síndro- mes de compartimiento en los adultos, después de una fractura tibial, da lugar a una alta incidencia de falta de unión. Una vez que se establece un diagnóstico de síndrome de compartimiento, el tratamiento es la fasciotomía. Este es un procedimiento direc- to, y se realiza mejor por medio de dos incisiones: una medial y otra lateral. La incisión medial permite la descompresión de los compartimientos posteriores superficial y profundo, y la incisión lateral, la descompresión de los compartimientos anterior y lateral. Las lesiones de la rodilla y el tobillo se descartan con examen físi- co y radiografías. Tratamiento definitivo Hay cinco métodos empleados para tratar las fracturas tibiales: enyesados o soportes, aplicación de placas, clavos intramedulares, fijación externa, y amputación. La ventaja del tratamiento con enyesado es la baja incidencia de infección; no obstante, hay una alta frecuencia de rigidez de la articulación, mala unión, falta de unión, y desgaste muscular. El método es muy laborioso y se basa en visitas frecuentes de pacientes externos para vigilancia radiográfica de la porción de la fractura y ajuste del enyesado o del soporte. La incidencia de unión deficiente y rigidez articular es mucho menor con la aplicación de placas que con los enyesados o sopor- tes. La tasa de infección que se vincula con la aplicación de pla- cas en las fracturas cerradas es aproximadamente 4%, pero au- menta cuando se usan las placas en el caso de fracturas abiertas más intensas. La falta de fijación se observa más comúnmente con la aplicación de placa que con otras técnicas de fijación. Fracturas del cuerpo tibial 375 La ventaja de la aplicación cerrada de clavos intermedulares es que el sitio de la fractura permanece cerrado (fig. 21-1). La ausen- cia de un enyesado permite un movimiento articular temprano y aumenta la movilidad del paciente. También se preserva el tono muscular. La tasa de unión es alta, y con frecuencia la falta de unión se trata mediante la repetición del procedimiento de apli^ cación de clavos, proceso conocido como cambio de la fijación de clavos. La desventaja de la aplicación intramedular de clavos es el dolor de rodilla secundario a la incisión infrarrotuliana y la prominencia del clavo subyacente. Estas se producen en hasta 60% de los pacientes. La tasa de infección de las fracturas cerra- das es más alta que la que se presenta después del tratamiento con enyesado o fijación externa, pero menor que la que ocurre con la aplicación de placas. Fig. 21-1. Tratamiento con un clavo trabado estáticamente. 376 Manual de fracturas Los cirujanos usan clavos tanto con abocardamiento como sin éste. Los clavos con abocardamiento requieren que se de forma de tubo al conducto intramedular para admitir un clavo más grande, lo cual se logra mediante abocardadores flexibles. Hay preocupaciones teóricas sobre el daño causado a la vasculatura intramedular con el abocardamiento, pero la evidencia clínica disponible sugiere que el procedimiento es ventajoso en la ma- yor parte de las fracturas. El mayor adelanto en la aplicación intramedular de clavos fue la introducción de trabazón con tornillos proximales y distales, que atraviesan tanto los clavos como las cortezas óseas. Esta modificación simple de la aplicación intramedular de clavos con- trola la longitud del hueso, rotación y desviación angular de frac- turas aun intensamente conminuta. La indicación primaria de la fijación externa es la lesión intensa de tejidos blandos. Las desventajas de la fijación externa son la alta incidencia de falta de unión e infecciones del trayecto del clavo, así como la restricción de acceso de tejidos blandos (fig. 21-2). En el capítulo 2 se describen los tipos de dispositivos de fijación externa. Hay una incidencia alta de amputación final después de las frac- turas abiertas del tipo IIIC, con una menor, pero no obstante sig- nificativa, después de las fracturas abiertas de tipo IIIB. Aparte de la intensidad de la lesión de tejidos blandos, las indicaciones para amputación incluyen lesión del nervio tibial posterior, trau- mas múltiples, y pacientes de edad avanzada con enfermedades persistentes, como arteriosclerosis o diabetes. Cuando se considera la práctica de amputación, la decisión se toma por dos ortopedis- tas-traumatólogos expertos, y la amputación se realiza tempra- namente en el tratamiento del paciente para reducir al mínimo los problemas médicos, psicológicos y sociales. Elección del método de tratamiento La elección del método de tratamiento se basa en el tipo de pa- ciente y en el tipo de las fracturas. Los enyesados o soportes se usan en el caso de fracturas de baja energía en personas jóvenes, que sólo requieren cerca de tres me- ses de inmovilización. En estas circunstancias, la rigidez articu- lar se lleva al mínimo. Otras fracturas se tratan mejor con fijación. La aplicación intramedular de clavos proporciona los mejores resultados en las fracturas de los tercios medio y distal de la diáfisis tibial. Las frac- turas del tercio proximal son técnicamente más difíciles de tratar con este procedimiento. De ordinario son lesiones de alta energía Fracturas del cuerpo tibial 377 Fig. 21-2. Tratamiento con un fijador externo. y con frecuencia son conminuta. La aplicación de clavos no con- trola adecuadamente este tipo de fractura, y la fijación externa cerrada, con el uso de una armazón unilateral o multiplanar, o la aplicación de placas, proporcionan una mejor fijación. De forma similar, algunas fracturas metafisarias distales son difíciles de tra- tar con aplicación de clavos, particularmente cuando la fractura es oblicua o en espiral. Estas fracturas se tratan mejor con fijación externa cerrada o aplicación de placa. En 5% de los pacientes que se presentan con una fractura de la tibia, que tiene una fractura proximal o distal intraarticular además de una fractura diafisa- ria, se realiza la fijación de ambas fracturas, independientemente de lo que elija el cirujano hacer para las fracturas aisladas equi- valentes. Hay lesiones de alta velocidad que se relacionan de manera habitual con lesiones significativas de tejidos blandos, y la fijación permite mejoría en la rehabilitación posoperatoria. El cirujano debe seleccionar métodos de tratamiento apropiados para 378 Manual de fracturas ambas fracturas. El uso de una placa proximal para estabilizar una fractura de la meseta tibial con frecuencia hace que la aplica- ción de clavos sea imposible, y es preferible la fijación externa de las fracturas diafisarias en los tercios medio y distal. La aplica- ción de placa es un buen método para estabilizar una fractura diafisaria proximal vinculada con fractura de la meseta tibial. Si hay una fractura del tobillo relacionada, se trata de manera con- vencional con placas y tornillos, empleando un clavo para esta- bilizar la diáfisis. En los últimos años los cirujanos han comenza- do a usar más la fijación externa para estabilizar las fracturas tibiales tanto proximales como distales. La parte más importante en el tratamiento de las fracturas abier- tas es la cirugía de tejidos blandos. Se realiza un desbridamiento minucioso tan pronto como es posible. Se reseca todo tejido des- vitalizado o de vitalidad dudosa. Esto incluye piel y músculo, así como fragmentos de hueso. La piel nunca se cierra primariamente debido a que el cierre causa de manera inevitable tensión y puede conducir a una infección. En vez de esto, se cierra el defecto de tejidos blandos con un cierre primario retrasado, injerto de piel de espesor dividido o colgajo. La estabilización de las fractu- ras abiertas se realiza ya sea con fijación externa o con aplicación intramedular de clavos con el uso de clavos con abocardamiento, o sin éste. Las fracturas por esfuerzo se tratan con un enyesado o soporte. Pocas veces hay indicación de fijación interna ya que estas frac- turas no se vinculan con daño significativo de tejidos blandos, y de ordinario se alivian en un tiempo relativamente corto. Idealmente, es mejor tratar los depósitos metastásicos en las fracturas tibiales antes de que se produzcan fracturas patológicas. El método de tratamiento depende del pronóstico general del paciente. A menos que el pronóstico sea muy malo, la fractura se debe estabilizar. Como parte del hueso habrá sido sustituido por tejido neoplásico, las fracturas frecuentemente son inestables. La aplicación intramedular de clavos con llenado del efecto del hue- so con polimetilmetacrilato (PMMA) proporciona un mejor mé- todo de estabilización. El uso de clavos intramedulares trabados ha disminuido la necesidad del polimetilmetacrilato. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas tibiales diafisarias son infec- ción, retardo de la unión o falta de unión, y mala unión. La infección que se presenta después de las fracturas tibiales abiertas suele ser causada por trauma intenso de tejidos blandos y desbridamiento inadecuado. El microorganismo patógeno más Fracturas del cuerpo tibial 379 común es Staphylococcus aureus. La osteomielitis postraumática es difícil de tratar cuando ha estado presente por un tiempo pro- longado. El tratamiento es relativamente directo si el trastorno se detecta inicialmente y se trata de forma adecuada. El tratamiento incluye estabilización de la fractura, drenaje de cavidades de abs- cesos, resección de tejidos desvitalizados infectados, y adminis- tración de antibióticos. Los defectos del hueso y tejidos blandos creados por desbridamiento se tratan posteriormente con cober- tura de colgajo e injerto de hueso corticoesponjoso, transferencia de hueso vascularizado o técnicas de transporte de hueso. La unión retrasada está sobrediagnosticada. En el pasado, los cirujanos no han clasificado las fracturas tibiales de manera ade- cuada agrupando a todas las fracturas de la tibia juntas, y espe- rando que se reparen en un tiempo similar. En contraste, la falta de unión es una entidad definitiva que indica falta de reparación. Hay dos formas de falta de unión: hipertrófica y atrófica. En la falta de unión hipertrófica hay signos radiológicos claros de un intento de reparación de la fractura, y es probable que la falta de unión se haya producido por razones mecánicas. Por lo contra- rio, las faltas de unión atróficas no muestran evidencia de unión radiográficamente, y se producen a causa de deterioro en la vas- cularidad en el sitio de la fractura. Son comunes después de frac- turas abiertas graves. El tratamiento de la falta de unión hiper- trófica consiste en alterar el ambiente biomecánico de la fractura. Si la falta de unión se ha presentado después del tratamiento con enyesado o soporte, entonces la aplicación de una placa, fijador externo o clavo intramedular estimulará la unión. Si la falta de unión hipertrófica se ha presentado después del empleo de apli- cación de placa o de un dispositivo de fijación externa, entonces la aplicación intramedular de clavos es el tratamiento de elec- ción, si la falta de unión está bien alineada. Las faltas de unión atróficas se tratan con injerto con hueso esponjoso autógeno. En caso de que la falta de unión persista, el cirujano tendrá que considerar la aplicación de injertos de hueso vascularizado o transporte de hueso. No hay definición sobre lo que constituye la mala unión; sin embargo, 5% de la desviación angular o de la anormalidad rotatoria, y 1 cm de acortamiento, proporcionan una buena defi- nición de base. Si un paciente se presenta con una mala unión debe tenerse cuidado en determinar si vale la pena practicar ciru- gía adicional. La experiencia sugiere que si este paciente se pre- senta con osteoartritis del tobillo junto con una mala unión tibial, es posible que la corrección de la mala unión no disminuya el grado de incomodad en la articulación del tobillo, aunque puede hacer más lento el deterioro de la articulación. El tratamiento es 380 Manual de fracturas por medio de osteotomía y estabilización correctivas en cuales- quiera de los métodos descritos previamente. FRACTURAS DEL CUERPO PERONEAL Las fracturas aisladas de la diáfisis peroneal suelen ser el resulta- do de un golpe directo, y con frecuencia se producen durante actividades deportivas. El punto diagnóstico más importante en relación con las' fracturas de la diáfisis del peroné, es que el ciru- jano debe excluir una cirugía relacionada del tobillo. En las frac- turas suprasindesmóticas del tobillo, la fractura peroneal se pro- duce en la diáfisis, y aun puede presentarse en un nivel tan alto como en el cuello del peroné en la fractura del Maisonneuve. Si se encuentra una fractura peroneal, es importante verificar la posible presencia de una lesión del tobillo. Si la fractura del peroné no se relaciona con una lesión del to- billo, el tratamiento es sintomático. De ordinario el paciente se tratará con una envoltura ligera, pero si hay una molestia signifi- cativa es útil la aplicación de un enyesado por debajo de la rodi- lla que permita la ambulación. LECTURAS SELECCIONADAS Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ: Displaced isolated fractu- res of the tibial shaft treated with a cast or intramedullary nailing: An outcome analysis of matched pairs of patients. J BoneJoint Surg 79A:1336- 1341,1997. Court-Brown CM, Pennig D (eds): Tibia and fibula. Oxford, Butterworth Heinemann, 1997. Court-Brown CM, Will E, Christie J, McQueen MM: Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study inTscherne Cl frac- tures, J Bone Joint Surg 78B:580-583,1996. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT: Tibial fractures treated with functional braces. JBoneJoint Surg 71B:602-609,1989. 22 Fracturas y luxaciones del tobillo Este capítulo repasa lesiones de la tibia distal, el peroné, y el astrágalo, y sus ligamentos y cápsula articular. Estas son fractu- ras indirectas, directas, y esguinces. ANATOMÍA El tobillo es una articulación uniaxil cuyas superficies articulares están recubiertas con cartílago hialino. Los límites de movimien- tos del astrágalo en relación con la tibia son de 10 grados de dorsiflexión y 20 grados de flexión plantar. El peroné se desplaza lateralmente varios milímetros y gira externamente al dorsifle- xionarse el astrágalo. El astrágalo está constituido por una cabeza, un cuerpo y un cuello. La cabeza se articula con el navicular, el cuerpo con la tibia (la superficie articular superior del cuerpo se llama tróclea) y el calcáneo. El cuello se extiende entre el cuerpo y la cabeza. En las fracturas del tobillo, preocupa particularmente la relación entre el cuerpo del astrágalo y la cavidad articular del tobillo, constitui- da por el maléolo medial, el techo tibial, y el maléolo lateral. La tróclea del astrágalo es cóncava cuando se observa de frente y con- vexa cuando se observa lateralmente. Se ajusta perfectamente a la cavidad articular del tobillo, que tiene forma recíproca. En la ma- yor parte de los casos el cuerpo del astrágalo es más ancho por delante que por detrás. La diferencia promedia 2.4 mm, aunque puede ser de hasta 6 mm. La dorsiflexión del astrágalo produce una posición de "paquete cerrado" (es decir, hay contacto proximal entre las superficies articulares y tensión ligamentosa máxima). La mayor anchura entre los maléolos requerida para esta posi- ción es favorecida por la rotación externa y movimiento lateral leves del peroné. Para evitar la pérdida de la dorsiflexión se in- sertan tornillos sindesmósicos con el astrágalo en dorsiflexión. La tibia distal consiste en el techo o superficie que sostiene peso, el maléolo medial, las apófisis anterior y posterior y la superficie lateral. El techo tiene una forma convexa cuando se observa en proyec- ción anteroposterior. Esta convexidad corresponde a la concavi- 381 Clayton R. Perry 382 Manual de fracturas dad de la tróclea. Un desplazamiento medial o lateral aparente- mente insignificante del astrágalo disminuye en grado muy ma- nifiesto el área de contacto entre las superficies que soportan pe- sos, y aumenta la presión por unidad de área, dando lugar a des- trucción del cartílago articular. El maléolo medial es la apófisis medial de la tibia distal, y está formado por los edículos anterior y posterior, los cuales están separados por el surco intercolicular. El ligamento deltoideo su- perficial está fijo al colículo anterior, el profundo, al colículo pos- terior. Los tendones de los músculos tibial y posterior y flexor largo de los dedos están situados en un surco sobre la superficie posterior del colículo posterior, evitando de esa forma el despla- zamiento en la fractura. La apófisis anterior es el borde anterior de la tibia distal, que forma lateralmente el tubérculo tibial anterior o tubérculo de Chaput. La apófisis posterior es el borde posterior de la tibia distal, que forma lateralmente el tubérculo tibial posterior, que con fre- cuencia se conoce como maléolo posterior o tubérculo de Volkmann. La superficie lateral de la tibia entre los tubérculos anterior y posterior es cóncava, y se articula con la superficie convexa co- rrespondiente de la porción distal del peroné. Se extiende cartíla- go hialino 1 mm al interior de la articulación tibioperoneal; el resto está cubierto por fibrocartílago. La superficie medial del peroné distal está recubierta por cartí- l ago hi al i no, y se articula con la part e lateral del cuerpo astragalino. El tubérculo anterior, o tubérculo de LeFort, y el tu- bérculo posterior, son los puntos de inserción de los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior, respectivamente. La superfi- cie posterior de la porción distal del peroné tiene un surco para los tendones peroneos. Los tres complejos ligamentosos que estabilizan al tobillo son el deltoideo, el sindesmósico, y el colateral-lateral (figs. 22-1 y 22-2). Estos pueden romperse en la sustancia de ligamento, o arrancar- se de cualquiera de las inserciones con un fragmento de hueso. Un esguince es una lesión de un complejo ligamentoso, y es una rotura de grado I de fibras intraligamentosas sin lesión de los tejidos circundantes y sin alargamiento del ligamento; una rotu- ra parci al de grado II de l i gament o con suficientes fibras intraligamentosas rotas, da lugar a un alargamiento del ligamen- to y lesión del tejido blando circundante; una rotura de grado III, o arrancamiento de ligamento, produce como resultado un daño significativo del tejido blando circundante. El ligamento deltoideo consiste de partes superficial (que se fija al colículo anterior) y profunda que se fijan al colículo posterior, y se extienden entre el maléolo medial y el astrágalo, el calcáneo, Fracturas y luxaciones del tobillo 3 8 3 Fig. 22-1. Ligamentos del tobillo. A, deltoideo profundo. B, astragalopero- neo anterior. C, tibioperoneo anterior. D, membrana interósea y ligamento interóseo. Flg. 22-2. Ligamentos colaterales laterales del tobillo: A, astragaloperoneo anterior. 8, calcaneoperoneo. C, astragaloperoneo posterior. B C D A B C A 384 Manual de fracturas y el navicular. Resiste la rotación externa y el desplazamiento lateral del astrágalo. El complejo sindesmosis consiste en la membrana interósea, el ligamento tibio y peroneo anterior, el ligamento tibioperoneo posterior, el ligamento transverso inferior, y el ligamento inter- óseo. Los ligamentos anterior y posterior están fijos a los tu- bérculos correspondientes de la tibia y del peroné. El ligamento transverso anterior refuerza al ligamento tibioperoneo posterior. El ligamento interóseo es una banda fuerte y corta situada en el extremo distal de la membrana interósea. Además, la membrana interósea se extiende, desde inmediatamente por encima del li- gamento interóseo, a través de la extensión total de la tibia y el peroné. Los ligamentos colaterales del tobillo se extienden desde el peroné hasta el astrágalo y calcáneo. Resisten la inclinación medial (aducción) y el desplazamiento anterior o posterior del astrágalo. Hay tres ligamentos: astragaloperoneo anterior, calcaneoperoneo, y astragaloperoneo posterior. Este último tiene dos ligamentos situados por debajo de los tendones peroneos. FRACTURAS INDIRECTAS DEL TOBILLO Las fracturas indirectas del tobillo son causadas por fuerzas de torsión directas aplicadas a esta articulación. Estas fuerzas pro- ducen como resultado movimiento del astrágalo en relación con la tibia y peroné distales. Al volverse patológicos estos movimien- tos se rompen los complejos ligamentosos y se producen fractu- ras, dando lugar a patrones de lesión predecibles sobre los cuales se basa el sistema de clasificación. Antes de describir el sistema de clasificación se repasan los componentes individuales de es- tas lesiones. En la mayoría de los casos, la oblicuidad de la fractura peronea indica el mecanismo de la lesión, y la localización de la fractura en relación con las sindesmosis (por encima, al nivel, o por deba- jo de las sindesmosis) indica la intensidad de la lesión. Mientras más alta sea la fractura peronea más grave es la lesión. La lesión del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior es un arran- camiento del tubérculo de Chaput, la rotura del propio ligamen- to, o el arrancamiento del tubérculo anterior del peroné. La lesión del complejo ligamentoso deltoide es una fractura del maléolo medial, una rotura del complejo ligamentoso deltoide profundo, o una fractura de los edículos anterior y posterior. La rotura del ligamento deltoideo profundo da lugar a pérdida de estabilidad del tobillo. El complejo del ligamento deltoideo per- Fracturas y luxaciones del tobillo 385 mite normal ment e sólo 2 mm de desplazamiento lateral del astrágalo. Si el astrágalo está notablemente desplazado, es obvia la rotura de ligamento deltoideo profundo. Cuando el desplaza- miento astragalino es más sutil, la cantidad precisa de desplaza- miento astragalino es determinada por radiografías con esfuer- zo. Cuando el maléolo medial ha sido fracturado, los ligamentos deltoideos superficial y profundo permanecen fijos al fragmento fracturado. Las lesiones siempre dan lugar a pérdida de estabili- dad del tobillo. Clasificación Las fracturas indirectas del tobillo se clasifican de acuerdo con la posición del pie en el momento de la lesión y a la dirección de la fuerza lesiva (cuadro 22-1). Por lo tanto, se emplean dos pala- bras: la primera palabra indica la posición del pie (supinación- pronación) y la segunda la dirección de la fuerza aplicada al pie (aducción-abducción), o rotación externa-interna. Se producen aducción y abducción alrededor del eje largo del astrágalo, y dan lugar a inclinación medial o lateral del astrágalo, respectivamen- te. Se produce rotación interna y externa alrededor del eje largo Cuadro 22-1. Clasificación extendida de Lauge-Hansen de las fracturas indirectas del tobillo 1. Supinación-rotación externa a. Etapa 1—rotura del complejo tibioperoneo anterior b. Etapa 2—fractura del peroné en la sindesmosis o encima de ésta c. Etapa 3—rotura del complejo tibioperoneo posterior d. Etapa 4—rotura del complejo ligamentoso deltoideo 2. Pronación-abducción en la sindesmosis a. Etapa 1 —rotura del complejo ligamentoso deltoideo b. Etapa 2—fractura del peroné en la sindesmosis 3. Pronación-abducción por encima de la sindesmosis a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso deltoideo b. Etapa 2—rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y posterior c. Etapa 3—fractura del peroné por encima de la sindesmosis 4. Pronación-rotación externa a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso deltoideo b. Etapa 2—rotura del complejo tibioperoneo anterior c. Etapa 3—fractura del peroné por encima de la sindesmosis d. Etapa 4-rotura del ligamento tibioperoneo posterior 5. Supinación-aducción a. Etapa 1—rotura del complejo ligamentoso colateral lateral b. Etapa 2—fractura vertical del maléolo medial 386 Manual de fracturas de la tibia. Ocasionalmente, se producen lesiones que no se ajus- ten a esta clasificación "extendida de Lauge-Hansen". Estas "le- siones atípicas" son los resultados de otros factores (p. ej., laxitud ligamentosa u osteopenias) que superan a los factores determi- nantes primarios. Dos sugerencias referentes a esta clasificación: las lesiones con supinación siempre se inician en el punto lateral y las lesiones de pronación en el medial. La secuencia en la cual se lesionan las estructuras sigue la dirección de la fuerza (p. ej., las lesiones por aducción y abducción se producen en dirección lateral a medial o medial a lateral, respectivamente). has fracturas con supinación-rotación externa (SE) del tobillo son el tipo más común de fractura indirecta de esta articulación (figs. 22-3 a 22-5). Se caracterizan por la fractura peronea SE clásica y, en las lesiones completas, un complejo del ligamento deltoideo roto. La fractura del peroné es oblicua y se extiende de una ante- rior distal a posterior proximal. Si está fracturado el maléolo medial tiene un patrón oblicuo. La primera etapa de la lesión es ya sea rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior o una fractura del peroné por debajo de este complejo. Si está roto el ligamento tibioperoneo anterior, la segunda etapa es la fractu- ra del peroné al nivel de la sindesmosis, o por encima de ésta. Las Flg. 22-3. Lesión con supinación-rotación externa. Fracturas y luxaciones del tobillo 3 8 7 Fig. 22-4. Radiografía anteroposterior de una lesión con supinación-rota- ción externa. etapas subsecuentes son las mismas, independientemente de don- de se fracturó el peroné. Estas etapas son la lesión del complejo tibioperoneo posterior y la lesión del complejo ligamentoso deltoideo. Cuando hay una fractura SE del peroné, un maléolo medial intacto, y no hay ensanchamiento del espacio claro me- dial, es imperativo realizar una radiografía de esfuerzo con rota- ción externa para determinar si está roto el ligamento deltoideo profundo. Las fracturas de pronación-abducción (PA) se producen en dos niveles, al nivel de la sindesmosis, o por encima de ésta, y con frecuencia se complican con compresión de la superficie lateral del techo tibial. La primera etapa de la lesión es la rotura del complejo deltoideo. La segunda etapa es la rotura simultánea de los complejos tibioperoneo anterior y posterior. Si no se lesionan el ligamento ni la membrana interósea, no se produce diastasis, y la tercera etapa de la lesión es la fractura PA característica del peroné al nivel de la sindesmosis. Esta fractura es conminuta la- teralmente (figs. 22-6 a 22-8). Ocasionalmente se rompe el liga- 388 Manual de fracturas Fig. 22-5. Radiografía lateral de una lesión con supinación-rotación extema. mentó interóseo, la membrana interósea también se desgarra, el peroné se fractura a un nivel de 2 a 3 cm por encima de la sindes- mosis. La fractura tiene característicamente una mariposa lateral. En las fracturas PA atípicas, los complejos tibioperoneo ante- rior e interóseo están rotos, con fracturas debajo de la sindesmosis. Las fracturas con pronación-rotación externa (PE) se caracterizan por la fractura PE peronea típica, que está a una distancia de 2 a 4 cm por encima de la sindesmosis, y tiene un patrón oblicuo corto que se desplaza desde el borde anterior del peroné poste- rior a inferiormente (es decir, opuesto a la fractura SE peronea). La primera etapa es la rotura del ligamento deltoides o la fractu- ra transversa del maléolo medial. La segunda etapa es la rotura de los ligamentos tibioperoneo anterior e interóseo. La etapa fi- nal de la lesión es la rotura del ligamento tibioperoneo posterior (fig. 22-9). Como la lesión PE se inicia con lesión del ligamento deltoideo, no hay necesidad de practicar radiografías de esfuer- zo, aun cuando el asfrágalo se reduce y no se presenta una fractu- ra del maléolo medial. 'Las fracturas de supinación-aducción (SA) se caracterizan por una fractura vertical del maléolo medial y rotura de los ligamentos Fracturas y luxaciones del tobillo 389 Flg. 22-6. Lesión con pronación-abducción al nivel de la sindesmosis. colaterales laterales (fig. 22-10). La primera etapa es la rotura del complejo ligamentoso colateral lateral, de ordinario una fractura por arrancamiento del peroné distal a la sindesmosis. La segun- da etapa es una fractura vertical del maléolo medial. De manera habitual se comprime la esquina medial del techo. Lesiones atípicas indirectas Además de las lesiones SE, PA, PE, y SA, hay varias lesiones atí- picas. Aunque se aplican las mismas fuerzas al tobillo, es posible que no se produzca el patrón ordinario de la lesión. La razón de esta situación es clara, aunque desempeña un papel la variabili- dad en el tamaño y fuerza de los complejos ligamentosos. Las etapas de la fractura de Maisonneuve son: 1) lesión de los complejos ligamentosos tibioperoneo anterior e interóseo; 2) le- sión del complejo ligamentoso tibioperoneo posterior de la sindesmosis; 3) rotura o arrancamiento de la cápsula articular anteromedial; 4) fractura del tipo PE o SE del peroné proximal, y 5) lesión del complejo ligamentoso deltoideo. El significado de esta lesión es que la falta de reconocimiento de la diastasis y de estabilización de la sindesmosis da lugar a pérdida de la reduc- ción, ensanchamiento de la cavidad articular y artritis final. 390 Manual de fracturas Fig. 22-7. Radiografía anteroposterior de una lesión con pronación-ab- ducción. El mecanismo de Xa fractura Bosworth, o luxación posterior del peroné por detrás de la tibia, es la rotación externa del pie en supinación. Hay varias etapas de la lesión: 1) lesión del complejo tibioperoneo anterior; 2) rotura del complejo tibioperoneo poste- rior; 3) rotura o estiramiento de la cápsula anteromedial; 4) des- garro parcial de la membrana interósea; 5) luxación del peroné por detrás de la tibia; 6) fractura oblicua del peroné (tipo SE) a nivel de la sindesmosis (si la fractura se produce por encima de la sindesmosis, el fragmento proximal del peroné es demasiado corto para alcanzar la tibia y fijarse por detrás de ésta), y 7) lesión del complejo ligamentoso deltoideo. La fractura-luxación del tobillo, con translocación de las es- tructuras mediales al espacio tibioperoneo, es una lesión distin- ta. El astrágalo en una lesión PA desplaza al peroné lateralmen- te, en grado suficiente para permitir la translocación de las es- tructuras mediales, que incluyen tendones, arteria y nervio tibial posterior al espacio interóseo. Estas estructuras quedan atrapa- Fracturas y luxaciones del tobillo 391 Fig. 22-8. Radiografía lateral de una lesión con pronación-abducción. das produciéndose así, como resultando, una fractura-luxación irreducible. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Los antecedentes de lesión pocas veces es de utilidad debido a que el paciente raramente puede describir la dirección de la fuerza lesiva. En el examen físico, se examinan las áreas de equimosis, hinchazón e hipersensibilidad sobre la línea articular anterome- dial y posteromedial, y lateralmente sobre la extensión completa del peroné. Se nota el estado de la piel. Con frecuencia la piel estará intensamente contusionada o lesionada. La manipulación suave del tobillo puede mostrar una inestabilidad notable. 392 Manual de fracturas Flg, 22-9. Lesión con pronación-ratación externa del tobillo. Fig. 22-10. Lesión con supinación-aducción del tobillo. Fracturas y luxaciones del tobillo 393 Examen radiográfico El examen radiográfico estándar consiste en vistas anteroposterior, lateral y de la cavidad articular. La vista de la cavidad articular, o vista anteroposterior verdadera del tobillo, se obtiene con el pie en rotación interna de 20 grados. Las radiografías se exami- nan con los siguientes seis puntos en mente: 1) ¿Hay una fractura del maléolo medial y, de ser así, de qué tipo es? Esta información es importante para la planeación de un método de fijación. Sí hay compresión del techo medial se anticipa el injerto de hueso; 2) se toma nota de la dirección y localización de la fractura del peroné. La dirección es el espejo del mecanismo de la lesión. La localización a nivel al cual se produce la fractura es un indicador aproximado del grado de la lesión. Por lo tanto, una fractura SE por encima de la sindesmosis indica, como mínimo, rotura de ligamento tibioperoneo anterior. Si hay una fractura del maléolo medial, hay una lesión completa presente, con todos los ligamen- tos de la sindesmosis rotos; 3) ¿hay rotura del complejo ligamento- so deltoideo? La respuesta puede ser obvia, si la lesión es causa- da por pronación. La etapa inicial de la lesión por pronación es la rotura del complejo ligamentoso deltoideo. Por lo tanto, si el maléolo medial está intacto, en relación con una fractura peronea PA o PE, no hay necesidad de realizar estudios radiográficos de esfuerzo para demostrar el ensanchamiento de la cavidad articu- lar. Sin embargo, una lesión SE, en la cual el maléolo medial está intacto y la cavidad articular tiene un aspecto normal, requerirá una radiografía de esfuerzo cuando hay alguna hipersensibili- dad sobre el lado medial; 4) cuando hay una lesión del complejo ligamentoso medial, sin fractura del peroné y del tobillo, se toma una vista radiográfica de la extensión total del peroné para de- terminar si hay una fractura peronea alta; 5) deben reconocerse otras fracturas relacionadas, como las que afectan a la apófisis tibial posterior (Volkmann), tubérculo tibial anterior (Chaput) y tubérculo peroneo (Wagstaffe), y 6) se examina la cúpula del astrágalo para detectar posibles fracturas osteocondrales. Se obtienen radiografías de esfuerzo en rotación externa cuando hay indicación de que puede estar roto el ligamento deltoideo a pe- sar del hecho de que el espacio articular esté reducido. El pie se gira suavemente en dirección externa y se obtiene una vista del espacio articular del tobillo. Se determina la anchura del espacio claro en- tre el techo tibial lateral y astrágalo lateral. De igual forma, se eva- lúa la anchura del espacio claro en la esquina en la cual el techo tibial se une al maléolo medial y la esquina medial del astrágalo. Una diferencia mayor de 3 mm entre estas dos mediciones indica una rotura del ligamento deltoideo (figs. 22-11 y 22-12). 394 Manual de fracturas Flg. 22-11. Vista de la cavidad articular del tobillo que indica una fractura del peroné ligeramente por encima de la sindesmosis, y un espacio claro medial que mide 3.5 mm. El espesor del cartílago articular mide 3 mm lateralmente. La tomografía, la tomografía por comput adora (TC) y la artrografía no son necesarias para evaluar fracturas indirectas del tobillo. Tratamiento inicial Las subluxaciones o luxaciones francas se reducen empujando en línea con la deformidad. El tobillo se enferula, se eleva y se le aplica hielo. La hinchazón, equimosis y ampollas excesivas de ordinario mejorarán suficientemente con este régimen para la ci- rugía en cuatro a siete días. Fracturas y luxaciones del tobillo 3 9 5 Fig. 22-12. Radiografía de esfuerzo con rotación externa del tobillo que se muestra en la figura 22-9. El momento en la amplitud del espacio claro medial indica que el ligamento deltoideo ha sido roto y que ésta es una lesión inestable del tobillo. Lesiones relacionadas Las lesiones relacionadas de las estructuras neurovasculares son poco comunes, pero deben descartarse con examen enfocado cui- dadosamente de la extremidad. El síndrome de compartimiento se vincula ocasionalmente con fracturas directas del tobillo; si se sospecha en base del examen clínico, se miden las presiones del compartimiento. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo es por métodos quirúrgico o cerrado. Las indicaciones primarias para la cirugía son las lesiones y frac- 396 Manual de fracturas turas inestables del maléolo medial. Pocas veces se indica cirugía para una fractura peronea aislada sin lesiones ligamentosas. Todas las lesiones que afectan a las porciones medial y lateral del tobillo (bimaleolares) son inestables. Una fractura no despla- zada puede mantenerse en un enyesado largo de pierna, pero debe vigilarse cuidadosamente la posición de los fragmentos. Una fractura bimaleolar desplazada, aun cuando se reduce anatómi- camente, tiende a desplazarse de nuevo; por lo tanto, debe Ajarse internamente. Las fracturas desplazadas del maléolo medial que se tratan consérvadoramente frecuentemente no se reparan. Por lo tanto, estas fracturas se reducen y estabilizan para minimizar la incidencia de falta de unión. La alta incidencia de este trastor- no en las fracturas tratadas de forma conservadora es atribuida al periostio, que invariablemente se interpone entre los fragmen- tos de la fractura, y a inhibición de la reparación por el líquido sinovial del tobillo. Reducción cerrada La reducción cerrada se lleva a cabo revertiendo el mecanismo de la lesión y la posición del pie (p. ej., las fracturas SE se reducen girando internamente y colocando al pie en pronación). Se aplica un enyesado corto de pierna mientras se mantiene la reducción. Luego se extiende a un enyesado largo de pierna, con un ángulo de flexión de la rodilla de 30 grados. La inmovilización en enyesado se continúa por seis semanas. La posición de los frag- mentos se vigila con radiografías frecuentes. Reducción abierta Se practica una incisión lateralmente sobre el peroné, bajo con- trol con torniquete, y se extiende directamente, distal y anterior- mente, sobre la sindesmosis distal. La exposición del lado medial se obtiene mediante una incisión curva, centrada en la esquina medial anterior del espacio articular. El puente anterior de piel, formado por estas dos incisiones, debe tener por lo menos 6 cm de anchura. La piel se maneja de forma cuidadosa para evitar lesionarla adicionalmente. La cúpula del astrágalo se examina, como también el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y el ligamento astrágalo peroneo anterior. La fractura del peroné y del maléolo medial se reduce y estabiliza. El autor emplea una placa tubular de un tercio posterolateralmente sobre el peroné, y dos tornillos encordados parcialmente en el hueso esponjoso del maléolo medial. La presencia de una diastasis se evalúa produ- ciendo distracción del peroné de la tibia después de la fijación. Si Fracturas y luxaciones del tobillo 397 hay una diastasis presente se inserta un tornillo sindesmótico. Cuando se requiere injerto de hueso de un techo medial o lateral impactado, se obtiene hueso esponjoso del fémur distal ipsolate- ral. Si está roto, el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior se repara antes de cerrar. En el posoperatorio, se aplica un enyesado corto de pierna cuando las incisiones son estables (de ordinario a los dos días), y se mantiene por dos semanas. A las dos semanas se quita en enyesado, se retiran las suturas, y se aplica un enyesado removible para facilitar los cuidados de la piel. A las seis sema- nas se inician ejercicios de intervalo de movimiento del tobillo y carga parcial de pesos. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas indirectas del tobillo inclu- yen artritis, infección y falta de unión. Estas complicaciones son más frecuentes en caso de fracturas directas del tobillo; por lo tanto, su tratamiento se cubre al final de la sección sobre fractu- ras directas del tobillo. FRACTURAS DIRECTAS DEL TOBILLO Las fracturas directas del tobillo suelen ser causadas por despla- zamiento del astrágalo al interior de la tibia distal, causando un pilón o fractura por estallamiento. Ocasionalmente son produci- das por un impacto directo (p. ej., heridas por arma de fuego o aplastamiento). Estas lesiones con frecuencia son abiertas y se relacionan con lesiones del pie, tibia proximal, y peroné. Las frac- turas causadas por impacto directo no se expondrán adicional- mente, excepto para mencionar que las reglas que deben seguir su tratamiento son buenos cuidados de las heridas, reducción de las superficies articulares, mantenimiento de la alineación e in- jerto de hueso temprano, de ser necesario. Clasificación Hay tres tipos de fracturas de pilón: tipo I, la superficie articular no está involucrada o no está desplazada; tipo II, una porción de la superficie articular está desplazada, pero hay un segmento de ésta que no lo está; y tipo III, está afectada la totalidad del techo (fig. 22-13 y 22-14). La intensidad de la lesión paralela a estos tipos de fractura. 398 Manual de fracturas Fig. 22-13. Clasificación de fracturas directas del tobillo: A y B, fractura tipo I. C y D, fractura tipo II. E y F, fractura tipo III. Fracturas y luxaciones del tobillo 399 Fig. 22-13. Continuación Fig. 22-14. Radiografía del espacio articular de una fractura directa de tipo II del tobillo. Aunque hay afección intraarticular, una porción de la superfi- cie articular no está desplazada. 400 Manual de fracturas Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El diagnóstico de las fracturas de pilón suele ser obvio. De mane- ra característica hay antecedente de una caída y dolor intenso localizado en el tobillo, el cual puede presentar una deformidad. Se lleva a cabo un examen neurovascular cuidadoso, poniendo atención particular a los pulsos tibial anterior y posterior y al llenado capilar. La piel se examina buscando laceraciones o am- pollas. Examen radiográfico Las vistas anteroposterior, lateral y del espacio articular están- dar, son de sumo valor. Los tomogramas y los estudios de tomo- grafía por computadora ayudan a evaluar el grado de lesión arti- cular asi como de conminución. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en la alineación del tobillo por trac- ción. Estas lesiones suelen ser inestables y, por lo tanto, se alinean fácilmente. El tobillo se enferula, se eleva y se le aplica hielo. Lesiones relacionadas Las fracturas de la columna lumbar son las que se vinculan más frecuentemente con las fracturas de pilón a causa de una caída. Son descartadas con examen físico y radiografías. Las lesiones neurovasculares se eliminan con un examen físico cuidadoso. Tratamiento definitivo El tratamiento de las fracturas de pilón debe ser individualizado. En último análisis, la intensidad de la lesión y lo adecuado de la reducción de las superficies articulares determinará los resulta- dos. Los procedimientos quirúrgicos extensos necesarios para reducir y estabilizar las fracturas desplazadas están plagados de complicaciones; por lo tanto, el tejido blando atenuado es una contraindicación relativa a un procedimiento quirúrgico exten- so. De igual forma, deben evaluarse la vascularidad y la sensibi- lidad. La presencia de linfedema, estasis venosa o neuropatía periférica son contraindicaciones relativas a la reducción abierta. Es muy importante que el cirujano decida si tiene la capacidad Fracturas y luxaciones del tobillo 401 de reducir y estabilizar la fractura. Algunas fracturas son tan conminuta, con la destrucción tan extensa de la superficie articu- lar, que la reducción abierta y fijación interna no es una opción. En estos casos, deben emplearse tratamiento cerrado, fusión tem- prana y fijación externa para producir un tobillo indoloro estable. El tratamiento inicial cerrado confusión temprana se usa cuando el techo tibial o la cúpula del astrágalo están irrevocablemente lesionados. Inicialmente la fractura se trata con inmovilización externa, con frecuencia con un periodo en tracción calcánea. Cuan- do han cedido la hinchazón y la formación de ampollas, se aplica un enyesado o fijador externo con clavos en el calcáneo y el astrágalo. Cuando el estado de la piel lo permite, se realiza la fusión tibioastragalina con injertos de hueso esponjoso autógeno. El objetivo de la reducción abierta y la fijación interna es la reduc- ción estable anatómica de la articulación. De ordinario se practi- can incisiones medial y lateral. La localización exacta y extensión de las incisiones se basa en el patrón de la fractura, y se indivi- dualizan en cada caso particular. Una vez que se han identifica- do los fragmentos, el peroné, si está fracturado, se repara con placa, alineando de esa forma el tubérculo anterior de la tibia, alrededor del cual se reducen otros fragmentos y se mantienen en su lugar con tornillos y placas. Se empaca injerto de hueso por debajo de los segmentos deprimidos. Se requiere un periodo ex- tendido de elevación después de la cirugía para disminuir la in- cidencia de los problemas posoperatorios de la herida. La dura- ción del tiempo sin carga de pesos depende de la intensidad de la fractura. Complicaciones Las complicaciones son artritis, infección y falta de unión. La artritis se debe a una reducción inadecuada de fragmentos intraarticulares, alineación defectuoso varo o valgo de la superfi- cie articular completa, o a una lesión del cartílago articular que se produjo en el momento de la lesión. Si hay radiográficamente un espacio articular, y clínicamente sólo se presenta dolor míni- mo con los movi mi ent os, puede ser de ayuda realizar una osteotomía para realineación la articulación. Si cambios artríti- cos están adelantados, o la superficie articular está alineada, la única opción, aparte de la inyección de esferoides y empleo de fármacos antiinflamatorios no esferoides, es la artrodesis. Las téc- nicas que usamos son excisión del peroné distal, eliminación del cartílago articular restante de las superficies articulares, injertos de hueso esponjoso autónomo llenando los espacios, y estabili- zación con un fijador externo. Los clavos del fijador externo se 402 Manual de fracturas colocan en la tibia proxímalmente, y en el astrágalo y calcáneo distalmente. La infección, especialmente de una fractura de pilón, es una complicación grave y de manera habitual precursora de amputa- ción. Si la infección está controlada (es decir, el paciente no se encuentra enfermo en el ámbito sistémico), los dispositivos colo- cados se dejan en su lugar, siempre que estén proporcionando estabilidad, hasta que la fractura sea reparada. Se emplean anti- bióticos sistémicos para afrontar exacerbaciones de la infección. Una vez que la fractura se repara se retiran los dispositivos de fijación y se desbrida todo el tejido necrótico. Con frecuencia se requiere un colgajo libre para cobertura. Se administran seis se- manas de antibiótico sistémico. La falta de unión del peroné o del maléolo medial, cuando es sintomática, se trata con injerto de hueso autógeno y estabili- zación. LESIONES DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO COLATERAL LATERAL Hay varios hechos que se refieren a los esguinces del tobillo: 1) la rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesión aislada; 2) la rotura simultánea de los tres ligamentos colaterales es muy rara, y el ligamento astragaloperoneo posterior es el me- nos vulnerable; 3) la rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesión completa, o de grado III. Este no es caso con la lesión del ligamento calcaneoperoneo, que es de manera habi- tual de grado II; 4) con frecuencia hay lesiones relacionadas del ligamento tibioperoneo anterior. Clasificación Las lesiones del complejo ligamentoso colateral lateral del tobi- llo se clasifican en tres grupos. Primer grado: rotura completa del ligamento astragaloperoneo anterior únicamente; el mecanismo de la lesión es rotación interna del tobillo en pronación. Segundo grado: rotura completa de los ligamentos astragaloperoneo y calcaneoperoneo, pero un ligamento astragaloperoneo posterior intacto; el mecanismo de la lesión es rotación interna del pie en supinación. Tercer grado: los tres ligamentos colaterales laterales del tobillo están rotos; el mecanismo de la lesión es aducción del tobillo en supinación. Hay dos patrones de fractura maleolar medial que se vinculan con lesiones ligamentosas colaterales laterales: un patrón SA ver- tical y una fractura con supinación-rotación interna (SI). Esta es una fractura transversa o levemente oblicua del maléolo medial, e indica un esguince de segundo grado. Diagnóstico y tratamiento iniciales Historia y examen físico La evaluación clínica es sumamente importante ya que las radio- grafías con frecuencia son de poca ayuda. Específicamente, se nota hipersensibilidad directamente sobre el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior, o sobre cualesquiera de los tres ligamen- tos colaterales laterales. Además, se evalúa la estabilidad del astrágalo en el plano coronal (aducción) y plano sagital (gaveta anterior). Examen radiográfico Las radiografías simples suelen ser de poco valor y sólo indican la hinchazón de tejidos blandos. En la vista del espacio articular puede presentarse una fractura maleolar medial SA o SI. Las placas de esfuerzo son valiosas. La estabilidad en el plano coronal se evalúa colocando en aducción la parte media del pie mientras se obtiene una vista de la cavidad articular. Esta vista se compara con una placa de esfuerzo del lado no lesionado. La inclinación tipo varo del astrágalo, que es 10% mayor que la del lado no lesionado, indica un esguince de tercer grado. La estabi- lidad en el plano sagital se evalúa con una radiografía lateral del tobillo que se toma mientras se está practicando la prueba de la gaveta anterior. Para realizar la prueba de la gaveta anterior, se mantiene el pie en una mano mientras la otra empuja posterior- mente a la tibia. El desplazamiento anterior de más de 3 mm en comparación con el sitio normal indica por lo menos un esguince de primer grado. Tratamiento inicial No hay luxación ni deformidad para reducir; por lo tanto, la apli- cación de hielo y elevación son adecuadas. Tratamiento definitivo Se aplica un enyesado de pierna corta para ambular, con el tobi- llo en posición neutral. El enyesado se mantiene durante cuatro semanas. Se usa una férula de tobillo removible por dos semanas adicionales. 404 Manual de fracturas Si se indica la reparación primaria de los ligamentos, la expo- sición operatoria se realiza a través de una incisión que es parale- la a los tendones peroneos. Se abre la vaina peroneal, y se retraen proximalmente los tendones para alcanzar a los ligamentos astragaloperoneo y calcaneoperoneo posteriores. El ligamento astragaloperoneo anterior es el más fácil de exponer y reparar. En el posoperatorio, el tobillo se protege con un enyesado corto de pierna por cuatro semanas, y uno removible por dos semanas. Complicaciones Las complicaciones propias de esta lesión son la laxitud del com- plejo de ligamento colateral lateral, que " da de sí" cuando se aplica una fuerza varo al pie (p. ej., cuando el paciente camina en piso irregular). El tratamiento es conservador, con una cuña lateral en el zapato y ejercicios de refuerzo peroneo, u operación. Se han descrito múltiples técnicas operatorias. La mayor parte usa el ten- dón del peroneo corto para sustituir los ligamentos lesionados. LECTURAS SELECCIONADAS General Vrahas M, Fu F, Veenis B. Intraarticular contact stresses with simulated ankle malunions. J Orthop Trauma 8:159-166,1994. Fracturas indirectas del tobillo Ashhurst AP, Bromer RS: Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle. Arch Surg 4:51-129,1922. Lauge-Hansen N: Fractures of the ankle. 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Fracturas y luxaciones del tobillo 405 Tornetta P, Weiner L, Bergman M, Wtnik N, Steuer J, Kelley M, Yang É. Pilón fractures: treatment with combined internal and external fíxation. J Orthop Trauma 7:489-496,1993. Lesiones del complejo ligamentoso colateral lateral Staples OS: Ruptures of the fibular collateral Hgaments of the ankle. Result study of immediate surgical treatment. JBone Joint Surg 57A:101-107,1975. Kitaoka HB, Lee MD, Morrey BF, Cass JR: Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle instability: twenty year follow-up study.J Orthop Trauma 11:530-535,1997. 23 Lesiones del pie Enes Kanlic Clayton R. Perry Este capítulo revisa las lesiones del pie (es decir, distales a la arti- culación del tobillo). ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA El pie se divide en pie posterior, constituido por el tendón de Aquiles, el astrágalo y el calcáneo; el pie medio formado por el navicular del tarso, tres cuneiformes y cuboides; y el pie anterior, formado por los cinco metatarsianos y las falanges correspon- dientes. El astrágalo es un hueso singular ya que en él no se insertan músculos, 60% de superficie está cubierta por el cartílago articu- lar, y su riego vascular es tenue. Las ramas deltoideas de la arte- ria tibial posterior riegan el cuerpo astragalino medial. La arteria del seno del tarso está situada en este seno, en un punto plantar al cuello del astrágalo, y da origen a ramas que penetran en la parte inferior del cuello. La arteria dorsal del pie origina ramas arteriales que entran en la porción superior del cuello. La mayor parte del riego sanguíneo del astrágalo se realiza a través de su cuello; por lo tanto, el cuerpo es sensible a necrosis avascular después de una fractura. La porción posterior del calcáneo es la tuberosidad, y actúa como inserción del tendón de Aquiles. La aponeurosis plantar y los múscu- los pequeños del pie se originan en la superficie plantar del calcáneo. La apófisis anterior es el origen del ligamento bifurca- do, que se extiende desde el cuboides al navicular, estabilizando la parte media del pie. La parte superior del calcáneo tiene tres facetas que se articulan con el astrágalo. La faceta posterior es más importante que la media y la anterior. El ligamento astraga- localcáneo se extiende desde la superficie superior del calcáneo hasta la inferior del astrágalo. Está situado sobre el seno del tarso y es el estabilizador primario de la articulación astragalocalcánea. El sustentáculo tali (apófisis menor del calcáneo) está en el lado medial del calcáneo. En su parte superior está la faceta media y en la superficie inferior el surco para el tendón del flexor largo del pulgar. El calcáneo distal se articula con el cuboides. El navicular se articula con la cabeza del astrágalo y el primer y segundo cuneiformes. El tendón del tibial posterior se inserta en 406 Enes Kanlic Clayton R. Perry Lesiones del pie 407 el tubérculo del navicular dando soporte al arco longitudinal medial. Los huesos del pie forman los arcos longitudinal y transverso. El arco longitudinal es más alto medialmente que lateralmente. El segmento medial (astrágalo; navicular; cuneiforme; y primero, segundo y tercer dedos) es la porción dinámica del pie y se apla- na durante la carga de pesos. El segmento lateral (calcáneo, cu- boides y cuarto y quinto dedos) es más plano, más rígido, y entra en contacto con el piso primero durante la carga de pesos. El arco transverso se debe a la forma de los huesos del tarso y las bases de los metatarsianos, que son más anchas en el lado dorsal que en el plantar, formando un "arco romano". Los huesos del pie están comunicados por estructuras fibrosas (p. ej., la aponeurosis plantar), músculos intrínsecos, y músculos extrínsecos. Los músculos en la aponeurosis plantar tensionada actúan como una "atadura" en el arco longitudinal que evita que se aplane durante la carga de pesos. La articulación subastragalina tiene cuatro articulaciones: tres entre las facetas anterior media y posterior del calcáneo y del astrágalo, y una entre la cabeza del astrágalo y el navicular. Estas articulaciones funcionan como una articulación multiaxil. Se pro- ducen 40 grados de supinación y pronación a través de la articu- lación subastragalina. Las articulaciones del tobillo y subas- tragalina actúan juntas como una articulación universal, con 45 grados de flexión dorsal y plantar. La articulación de Chopart o articulación transversa del tarso, consiste de las articulaciones astrágalonavicular y calcáneo cu- boidea. (fig. 23-1). La cantidad de movimiento que se produce a través de la articulación de Chopart es mayor cuando el calcáneo está en pronación. Por lo tanto, la fusión subastragalina se lleva a cabo con calcáneo en pronación leve. La articulación de Lisfranc, o articulación tarsometatarsiana, es una serie de planos articulares. El mayor grado de movimiento se produce a través de la articulación primer metatarsiano-cunei- forme medial. El movimiento a través del resto de la articulación está restringido por los ligamentos dorsal y volar de la estructura ósea (es decir, el segundo metatarsiano está intercalado entre el primer y tercer cuneiformes. Las cinco cabezas metatarsianas es- tán conectadas con ligamentos interóseos fuertes, pero sólo las bases de los cuatro metatarsianos laterales tienen ligamentos interóseos fuertes. En lugar del ligamento interóseo entre las ba- ses del primer y segundo metatarsianos se encuentra el ligamen- to de Lisfranc, que conecta el cuneiforme medial y la base del segundo metatarsiano (fig. 23-2). Debido a esta anomalía estruc- tural, las luxaciones de la articulación de Lisfranc son frecuen- 408 Manual de fracturas Flg. 23-1. Articulación de Chopart, o tarsal transversa, y articulación de Lis- franc, o tarsometatarsiana. temente limitadas al lado externo (es decir, segundo a quinto metatarsiano) o al lado medial (es decir primer metatarsiano). Las articulaciones metatarsofalángicas actúan como articulacio- nes de bisagra tensando la aponeurosis plantar. Las articulaciones interfalángicas son articulaciones de bisagra. Se flexionan activamente pero sólo se extienden activamente a posición neutra. Clasificación Las lesiones del pie se clasifican de acuerdo con el mecanismo de su producción: indirectas, directas o a causa de estrés repetitivo. Se clasifican adicionalmente de acuerdo con las estructuras que están involucradas. Estas estructuras son el pie posterior (es decir, el tendón de Aquiles, el astrágalo, la articulación subastragalina, y el calcáneo), el pie medio (es decir, navicular, cuneiformes y cuboides), y el pie anterior (es decir, la articulación tarso-meta- tarsiana, los metatarsianos, y las falanges). Lesiones del pie 409 Fig. 23-2. Ligamentos interóseos de segundo a quinto metatarsiano. En lugar del ligamento entre el primer y segundo metatarsiano, está situado el ligamento de Lisfranc, entre el segundo metatarsiano y el cuneiforme me- dial. ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES Clasificación La rotura del tendón de Aquiles se debe a lesión directa (p. ej., una laceración) o indirecta (p. ej., dorsiflexión forzada del tobi- llo). Las lesiones directas rompen cualquier parte del tendón y son abiertas. La lesiones indirectas, o roturas, se producen en la unión musculotendinosa o en la inserción del calcáneo. Mientras más joven sea el paciente, mayor es la probabilidad de que la lesión sea al nivel de la articulación musculotendinosa. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El dolor está localizado en la parte posterior del tobillo. Las le- siones directas tienen una laceración. Las lesiones indirectas, un defecto palpable en el sitio de la lesión. La flexión plantar activa 410 Manual de fracturas del tobillo está ausente, o es débil. La prueba de Thompson eva- lúa si hay una rotura completa. El paciente está en posición prona, con los pies extendidos fuera de la mesa de examen. La muscula- tura de la pantorrilla es comprimida por el examinador; si hay flexión plantares del tobillo, el tendón está parcialmente intacto. Si no es así, hay una rotura completa. Examen radiográfico La disminución en la densidad de los tejidos blandos indica la localización de la rotura; sin embargo, este es un hallazgo sutil. La imagen por resonancia magnética (IRM) es útil en casos con- fusos. Tratamiento inicial El tratamiento inicial de una lesión directa es el desbridamiento. Si el tendón no se puede reparar dentro de un lapso de 12 horas, la piel se cierra. Las lesiones indirectas se elevan y se les aplica hielo. Lesiones relacionadas No hay lesiones relacionadas con una lesión indirecta del tendón de Aquiles. Las lesiones directas se vinculan con lesiones de ten- dones y estructuras neurovasculares circundantes. Los tendones lesionados con frecuencia son el tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. La presencia de tenodesis (es decir, flexión de las articulaciones metatarsofalán- gicas e interfalángicas), con dorsiflexión del tobillo, indica que los flexores largos están intactos. Las estructuras neurovasculares en riesgo son el nervio y arteria tibiales posteriores. La sensación intacta de la superficie plantar del pie indica que el nervio tibial posterior está intacto. Un pulso tibial posterior palpable o Doppler, por detrás del maléolo medial, indica que la arteria está intacta. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo depende del tipo de rotura y de la edad del paciente. Las lesiones directas se tratan con reparación primaria. Las le- siones indirectas, con reparación operatoria en personas jóvenes, en pacientes sanos, y con enyesados en pacientes de edad avan- zada o en pacientes menos sanos. En comparación con una lesión Lesiones del pie 411 directa, la reparación que se practica después de una lesión indi- recta no es tan segura, y la incidencia de complicaciones es más alta. El paciente está en posición prona. La incisión es superior y paralela al tendón. Se expone el peritendón y se incide de mane- ra tal que pueda repararse más adelante. Una sutura de tipo Kessler aproxima los extremos. En las lesiones indirectas, los ex- tremos son tiras longitudinales descritas como "extremo de trapeador", y es fundamental colocar la sutura de Kessler en ten- dón sano. Si la rotura es extremadamente distal, el tendón se fija al calcáneo tirando a través de alambres o anclado con sutura. Otros tendones lacerados se reparan (lesión directa). Se aplica un enyesado corto de pierna, con el tobillo plantar flexionado a 20 grados. A las tres semanas se cambia el enyesado, se retiran las suturas y se aplica otro enyesado, con el tobillo en posición neu- tra. A las seis semanas se retira el enyesado. Si la reparación es tenue, la inmovilización es más prolongada. Se prescribe una fé- rula que se retira para la práctica de ejercicios activos de límites de movimientos y al dormir. A las 8 a 10 semanas se suspende la inmovilización externa. El tratamiento no operatorio de las lesiones indirectas se inicia con aplicación de un enyesado largo de pierna. La rodilla se flexio- na en 30 grados (para relajar al gastrocnemio) y se produce una flexión plantar del tobillo de 30 grados. A las cuatro semanas se aplica un enyesado corto de pierna con el ángulo en flexión plan- tar a 30 grados. A las 8 a 10 semanas, el tobillo se coloca en posi- ción neutra y las 12 a 14 semanas, se prescribe una férula removi- ble y se inician ejercicios activos en el intervalo de movimiento. La inmovilización se suspende a las 16 a 20 semanas. Complicaciones Las complicaciones de la rotura del tendón de Aquiles son el fra- caso en la reparación y la infección. El fracaso se trata con revi- sión quirúrgica. Se usan el tendón plantar o tiras de fascia lata para reforzar la reparación. La infección se trata con la adminis- tración de antibióticos sistémicos y desbridamiento. Puede re- querirse para cobertura transferencia de tejido libre o un injerto de piel de espesor dividido. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Los cuatro tipos de fracturas del astrágalo son fracturas de cue- llo, cuerpo, cabeza, y apófisis lateral. Las fracturas del cuello del astrágalo son la fractura astragalina más común, y se clasifican en cuatro grupos (fig. 23-3). El tipo I 412 Manual de fracturas Fig. 23-3. Los cuatro tipos de fracturas del cuello astragalino: A, tipo I. B, tipo II. C, tipo til. D, tipo IV. A B C L esiones del pie 4 1 3 Flg. 23-3. Continuación. no está desplazada. El tipo II está desplazada con subluxación o con luxación de la articulación astragalocalcánea. La tipo III está desplazada con luxación astragalocalcánea y astragalotibial. La tipo IV es una fractura de tipo III con una luxación de la cabeza del astrágalo de la articulación astragalonavicular. La incidencia de necrosis avascular, unión retrasada, y falta de unión, se rela- ciona directamente con el desplazamiento de la fractura, tiempo transcurrido entre la lesión y la reducción y la calidad de la re- ducción. Con la relación precisa y fijación estable tempranas, la incidencia de necrosis avascular y la falta de unión aumenta de aproximadamente 10% en las fracturas de tipo I acerca del 100% en las fracturas de tipo IV. De 15 a 20% de las fracturas astragalinas afectan únicamente el cuerpo del astrágalo (fig. 23-4). Sin relación de una luxación subastragalina, la incidencia de necrosis avascular es de 25%. Con una luxación subastragalina vinculada, esta incidencia es aproxi- madamente de 50 por ciento. Las fracturas de la cabeza del astrágalo constituyen del 5 a 10% de todas las fracturas astragalinas, y de manera habitual repre- sentan una lesión de la articulación de Chopart (fig. 23-5). Las fracturas de la apófisis lateral son el segundo tipo más co- mún de fractura astragalina (fig. 23-6). Son causadas por exten- sión del pie en supinación, y no son desplazadas. Las fracturas osteocondrales que afectan la parte lateral de la cúpula astragalina son comúnmente de origen traumático; las que están situadas del lado medial suelen ser degenerativas (fig. 23-7). 414 Manual de fracturas Hay dolor distal en el tobillo y parte media del pie. En casos de luxación astragalocalcánea se presenta una deformidad obvia. Se Fig. 23-5. Fractura con impacción de la cabeza del astrágalo. Historia y examen físico Diagnóstico y tratamiento inicial Fig. 23-4. Fractura del cuerpo del astrágalo. Lesiones del pie 415 Fig. 23-6. Fractura de la apófisis lateral del astrágalo. notan heridas abiertas y piel tensa sobre el hueso, que ponen al paciente en riesgo de sufrir necrosis por presión. Se evalúa la es- tasis neurovascular distal a la lesión. Examen radiográfico Las radiografías anteroposterior, oblicua y lateral son adecuadas para evaluar las fracturas del cuello y cuerpo astragalinos y la luxación astragalocalcánea. Las fracturas de la apófisis lateral se observan mejor en la proyección lateral. La presencia de frag- mentos osteocondrales en la articulación astragalocalcánea es evaluada con tomografía por computadora (TC) coronal. Los signos más tempranos de necrosis avascular son radiográ- ficos. El signo de Hawkin es la aparición de una línea radiolúcida por debajo del hueso subcondral de la cúpula astragalina. Este signo se observa mejor en una vista del espacio articular, y apa- Flg. 23-7. Fracturas osteocondrales medial y lateral de la cúpula del astrá- galo. 416 Manual de fracturas rece entre seis y ocho semanas después de la lesión. El signo de Hawkin se debe a la absorción de hueso subcondral, y su presen- cia indica que el astrágalo no es avascular. La imagen por reso- nancia magnética y los gammagramas con radionúclidos son de utilidad para evaluar la vascularidad. Tratamiento inicial Las fracturas sin un desplazamiento significativo, y sin una luxación relacionada, se sujetan con férulas y se tratan con hielo. Si hay desplazamiento o una luxación, el factor tiempo es funda- mental. Mientras más prolongada sea el retraso en la reducción, más alta la incidencia de complicaciones de tipo de la necrosis de la piel, falta de unión, y necrosis avascular. Se intenta realizar la reducción cerrada en la sala de urgencias. Si no tiene éxito, se indica reducción abierta. La reducción cerrada de las fracturas del cuello astragalino, con subluxación subastragalina (tipo II), se acompaña de flexión plantar suave del pie y tracción del talón. Las fracturas del cuello del astrágalo con luxación de las articula- ciones astragalocalcánea, astragalocrural y astragalonavicular, son más difíciles. Se intenta la reducción flexionando la rodilla (rela- jando de esa forma el gastrocnemio) y aplicando tracción a tra- vés del talón. La supinación o pronación del talón para aumentar la deformidad al aplicarse tracción, con frecuencia produce re- ducción como resultado. Cuando la reducción se ha logrado sue- le ser estable. El pie y el tobillo se enferulan con el tobillo en po- sición neutra, y se aplica hielo. Lesiones relacionadas La fractura de la cabeza del astrágalo indica lesión de la articula- ción de Chopart ; por lo t ant o, se exami na la articulación calcaneocuboidea. Las lesiones neurovasculares son raras y se descartan con un examen cuidadoso. No hay otras lesiones que se asocien específicamente con fracturas del astrágalo. Tratamiento definitivo Las fracturas de tipo I se tratan de forma no operatoria con un enyesado corto de pierna que no sostiene peso hasta que la frac- tura se repara, de ordinario en seis a ocho semanas. Las radiogra- fías obtenidas semanalmente, durante las primeras tres semanas, evalúan si se ha producido desplazamiento de los fragmentos. Las fracturas de tipo 11, III, y IV se tratan con reducción abierta y fijación interna (figs. 23-8 y 23-9). La reducción de la fractura del Lesiones del pie 417 Fig. 23-8. Radiografía lateral del pie y el tobillo después de una fractura del cuello astragalino de tipo II. Hay una fractura de tipo supinación-abducción relacionada del maléolo medial que no es evidente en esta proyección. Fig. 23-9. Después de la reducción y fijación de la fractura del cuello astragalino con tres tornillos, la fractura del maléolo medial se ha estabili- zado con dos tornillos. 418 Manual de fracturas cuello astragalino no es posible a menos que se reduzca la articu- lación subastragalina. Si la manipulación cerrada no produce como resultado la reducción, se expone la articulación subas- tragalina a través de una incisión lateral sobre el seno de tarso. Se extraen los cuerpos sueltos y tejido blando que están bloqueando la articulación astragalocalcánea, y se reduce la articulación. La fractura del cuello astragalino se expone a través de una incisión medial al extensor largo del dedo gordo. La estabilización de la fractura del cuello del astrágalo se lleva a cabo con tornillos in- sertados a través de la cabeza astragalina y dirigidos proximal- mente. Los tornillos se abocardan para minimizar la invasión en el navicular. Se mantiene en el posoperatorio, no cargar pesos hasta que la fractura se repara, por lo menos por 10 semanas. Las fracturas desplazadas del cuerpo astragalino se tratan con re- ducción abierta y fijación. La exposición se practica a través de osteotomía del maléolo medio. La fractura se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner, tornillos de Herbert, o tornillos con- vencionales. El dispositivo de fijación no puede proyectarse más allá del hueso subcondral en la articulación del tobillo, o se produ- cirá como resultado artritis. Si la fijación es tenue, la aplicación de un fijador externo con clavos en la tibia del calcáneo neutraliza las fuerzas a través de la fractura. En el posoperatorio, se mantie- ne la ausencia de carga de pesos hasta que se produce la repara- ción, durante por lo menos 10 semanas. No es necesaria la inmo- vilización en la mayor parte de los casos debido a que la fijación es estable. Las fracturas de la cabeza del astrágalo no desplazadas se tratan con un enyesado corto de pierna sin carga de pesos durante seis semanas, y con un soporte de arco por tres a seis meses adiciona- les. Las fracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fijación con tornillos o alambres de Kirschner. Se resecan los frag- mentos pequeños. La aplicación de un fijador externo con clavos en el calcáneo y en el primer metatarsiano neutraliza las fuerzas a través de la fractura cuando la fijación es tenue. Las fracturas de la apófisis lateral del astrágalo casi nunca son desplazadas. Se tratan sintomáticamente con inmovilización en un enyesado por cuatro a seis semanas. Si la fractura no se repara se extirpa el fragmento. Las fracturas osteocondrales no desplazadas de la cúpula astraga- lina se tratan con un enyesado corto de pierna, sin carga de peso, por tres meses. Cuando el tratamiento conservador fracasa, o si los fragmentos son desplazados, se indica cirugía. Las fracturas osteocondrales laterales están situadas en la parte anterior de la cúpula del astrágalo y se exponen a través de un acceso antero- lateral. Para exponer las fracturas osteocondrales mediales se L esiones del pie 419 requiere osteotomía del maléolo medial. Se extirpan los fragmen- tos pequeños. Los fragmentos grandes se fijan con clavos después de realizarse raspado y taladrarse su lecho. En el posoperatorio, se mantiene la falta de carga de pesos hasta que se demuestre radiográficamente su reparación. De manera alternativa, esas le- siones pueden tratarse artroscópicamente por un cirujano que esté familiarizado con estas técnicas. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas del astrágalo son necrosis avascular, falta de unión y artritis postraumática. La necrosis emascular del cuerpo del astrágalo es la complica- ción propia de las fracturas y luxaciones de este hueso. Tiene mayor probabilidad de producirse después de una fractura des- plazada del cuello o cuerpo astragalino. El diagnóstico se basa en la ausencia del signo de Hawkin. Una vez que se ha produci- do la necrosis avascular, el objetivo consiste en evitar el colapso del astrágalo durante un periodo extendido con una ortosis que mantiene al tendón rotuliano sin carga de pesos. La revasculari- zación tarda hasta 36 meses, y la ortosis se mantiene hasta que hay evidencia radiográfica de revascularización. El signo diagnóstico de artritis postraumática de la articulación subastragalina es dolor con pronación y supinación del pie. El paciente se queja de dolor inducido al caminar sobre piso irregu- lar. El tratamiento es conservador, con fármacos antiinflamato- rios no esferoides e inyecciones locales de esferoides. Si esto fra- casa, se produce arfrodesis de las articulaciones afectadas. Es importante identificar de forma precisa las articulaciones sinto- máticas para reducir al mínimo el número de articulaciones que se someten a este procedimiento. Mientras mayor sea el número de articulaciones que se sujetan a artrodesis, mayor es la fuerza que se ejerce a través de las articulaciones funcionales restantes y más pronto desarrollan artritis. Las articulaciones sintomáticas se identifican mediante inyección con anestésico local y observa- ción de alivio sintomático. La falta de unión es una complicación de las fracturas en el cue- llo del astrágalo y se relaciona con necrosis avascular del cuerpo. El tratamiento es estabilización con tornillos e injerto con hueso esponjoso autógeno. LUXACIÓN SUBASTRAGALINA El término luxación subastragalina denota la luxación de las arti- culaciones tanto astragalocalcánea como astragalonavicular. 420 Manual de fracturas Clasificación Las luxaciones subastragalinas se clasifican de acuerdo con la posición de la parte anterior del pie en relación con el astrágalo, y la posibilidad de que exista, o no, una luxación vinculada de la articulación tibioastragalina. Los tipos de luxación subastragalina que se encuentran comúnmente son medial, lateral y plantar. La luxación medial es, con mucho, el tipo más común de dislocación, y es causada por supinación de la parte anterior del pie. La luxación subastragalina lateral es menos común, y es el resulta- do de pronación del pie en su porción anterior. Las luxaciones laterales son el resultado de una fuerza mayor y tienen un peor pronóstico que la luxación medial. Las luxaciones plantares son más frecuentemente una luxación subastragalina medial relacio- nada con luxación tibioastragalina. Tienen un pronóstico adver- so debido a la alta incidencia de necrosis avascular y lesión vin- culada de tejidos blandos. También se han comunicado luxaciones plantares y rotatorias, pero no son comunes. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El paciente tiene dolor localizado del pie. La deformidad del pie es obvia. El pie se presenta acortado y en posición equina. La cabeza del astrágalo se puede palpar por delante del maléolo medial (luxación lateral) o del maléolo lateral (luxación medial). Las luxaciones subastragalinas son abiertas el 15% de las veces. En un porcentaje de luxaciones subastragalinas aún mayor, la piel sobre el astrágalo está lesionada y más adelante se esfacela. Examen radiográfico El diagnóstico de subluxación subastragalina es obvio radiográfi- camente. Se obtienen radiografías anteroposterior, lateral y oblicua (fig. 23-10). No son necesarias otras vistas y estudios radiográfi- cos para establecer el diagnóstico. Después de la reducción cerrada, la tomografía por computadora coronal de la articulación subas- tragalina evalúa tanto la presencia de fragmentos osteocondrales en la articulación como la congruencia de la reducción. Tratamiento inicial Una vez que se ha diagnosticado una luxación subastragalina se lleva a cabo reducción, tan rápidamente y como sea posible, para llevar al mínimo la incidencia de necrosis de la piel y de ne- crosis avascular del astrágalo. La maniobra de reducción es trac- Lesiones del pie 421 Flg. 23-10. Vista lateral de un pie después de una luxación subastragalina lateral. ción axil y pronación y supinación en el talón. Además, se recoloca la cabeza del astrágalo por medio de presión digital. Muchas luxa- ciones subastragalinas no se pueden reducir por medios cerra- dos, y no se indica realizar esfuerzos forzados repetidos de re- ducción cerrada ya que ponen en peligro la viabilidad de la piel sobre la cabeza del astrágalo. Si se logra la reducción, se aplica una férula bien acolchonada con el tobillo en posición neutra. Lesiones relacionadas La fractura del cuello del astrágalo, y las fracturas osteocondrales del astrágalo y el calcáneo, se vinculan con frecuencia con luxación subastragalina. Las fracturas del cuello del astrágalo se descartan por medio de una evaluación cuidadosa de la radiografía lateral del pie. La presencia de fragmentos osteocondrales intraarticulares se evalúa con tomografía por computadora coronal a través de la articulación astragalocalcánea. No hay otras lesiones que se aso- cien específicamente con la luxación subastragalina. Tratamiento definitivo El objetivo del tratamiento es lograr una reducción congruente. Si esto se obtiene con reducción cerrada, y la piel es viable, se aplica un enyesado corto de pierna, el cual se mantiene sin carga 422 Manual de fracturas de pesos durante cuatro semanas. La presencia de necrosis de la piel impide el enyesado. En los casos en los cuales no puede hacerse una reducción cerra- da, se practica una reducción abierta. El obstáculo más común para la reducción de las luxaciones mediales son los "ojales" de la cabe- za articular a través de tejidos blandos lateralmente (es decir, el retináculo extensor, el extensor corto de los dedos, y el ligamento bifurcado). La causa más común de luxación lateral irreducible es el desplazamiento del tendón tibial posterior por debajo del cuello del astrágalo. Ocasionalmente, las fracturas de la cabeza del astrágalo o los fragmentos osteocondrales interpuestos, pue- den bloquear la reducción. La exposición quirúrgica para una reducción abierta se realiza con una incisión longitudinal de la piel sobre la cabeza del astrágalo. Se identifica el tejido blando interpuesto y se retira o se retrae, y los fragmentos osteocondrales se resecan. Si está roto el tendón tibial posterior se repara después de la reducción. Se aplica un clavo a través de la articulación astrágalonavicular. El pie se inmoviliza en un enyesado corto de pierna y se mantiene, sin cargas de pesos, durante seis semanas. Las luxaciones plantares con frecuencia se reducen abiertas. Ade- más de sujetar con clavos la articulación astrágalonavicular, tam- bién se fija la articulación astragalocrural en esta forma. Si la le- sión es abierta, se usa un fijador externo en vez de un enyesado. Complicaciones Las complicaciones de la luxación subastragalina son necrosis avascular, artritis subastragalina e infección secundaria a una le- sión abierta o necrosis de la piel. La necrosis avascular y la artri- tis subastragalina se tratan en la forma descrita en la sección de "fracturas del astrágalo". La infección es una complicación devastadora, en particular cuando se junta con necrosis avascular del astrágalo. Se deben seguir los principios básicos del desbridamiento del tejido necró- tico, cobertura temprana con tejidos blandos, estabilización del pie y del tobillo, y cobertura antibiótica apropiada. El desbrida- miento del tejido necrótico puede dar lugar a una astragalectomía, si el cuerpo del astrágalo es avascular. La estabilización se reali- za con fijador externo con clavos en la tibia, metatarsianos y, de ser posible, en el calcáneo. CALCÁNEO Clasificación Las fracturas del calcáneo se clasifican ampl i ament e como intraarticulares o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares Lesiones del pie 423 involucran a la faceta posterior. Las fracturas extraarticulares in- cluyen la tuberosidad, sustentáculo tali y apófisis anterior. Ade- más de fracturarse, ocasionalmente el calcáneo se luxa. Las fracturas intraarticulares del calcáneo son causadas por car- ga axil sobre el astrágalo, que es impulsado al interior del calcáneo. El astrágalo actúa como una cuña produciendo la fractura prima- ria. Esta fractura es en el plano sagital, comenzando en la articu- lación calcáneocuboidea, y continuando posterior y medialmente a través de la faceta posterior del calcáneo. La fractura primaria divide al calcáneo en una mitad medial anterior y una mitad la- teral posterior (fig. 23-11A). Si no se disipa la fuerza de la carga axil, el impacto sobre el astrágalo produce una fractura por com- presión de la porción lateral de la faceta posterior. Hay variacio- nes de este patrón básico de la fractura debido a la posición del pie (p. ej., la supinación del pie medializa la fractura primaria; la pronación la lateraliza; la dorsiflexión produce una fractura por depresión articular [fig. 23-11B]; y la flexión plantar da lugar a una fractura en tipo de lengüeta [fig. 23-11C]). Las fracturas extraarticulares del calcáneo son causadas por car- ga axil o por arrancamiento de inserciones óseas y orígenes del ligamentos y tendones. Las fracturas aisladas de la tuberosidad del calcáneo son causadas por impacto directo o arrancamiento de la inserción del tendón de Aquiles. Las fracturas originadas por un impacto directo se desplazan mínimamente; el plano de la fractura es sagital (fig. 23-12A). Las fracturas con arrancamien- to del tendón de Aquiles son desplazadas; el plano de la fractura es horizontal (fig. 23-12B). Las fracturas del sustentáculo tali son causadas por el impacto sobre esta estructura en el lado medial del astrágalo durante la carga axil de un pie en supinación. Las fracturas de la apófisis anterior son un arrancamiento del origen del ligamento bifurcado causado por aducción e inversión de la parte anterior del pie (fig. 23-12C. Las luxaciones del calcáneo son extremadamente raras. De ordinario hay una fractura del calcáneo o del cuboides en la articulación calcáneocuboidea. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay antecedentes de un impacto causado de manera habitual por una caída o una lesión con torcimiento. El dolor se localiza en la parte posterior del pie. Cuando se observa poco después de la lesión, con anterioridad a la hinchazón difusa, puede definir- se la localización exacta de la fractura por medio de palpación suave. La fractura del sustentáculo tali se indica por movimien- Fig. 23-11. Fracturas intraarticulares del calcáneo: A, fractura primaria vis- ta por arriba. S, fractura con depresión articular. C, fractura tipo de len- güeta. C B A 424 Manual de fracturas Lesiones del pie 425 Flg. 23-12. Fracturas extraarticulares del calcáneo: A, fractura aislada de la tuberosidad causada por impacto directo; se observa el calcáneo por arri- ba. B, fractura aislada por la tuberosidad causada por un arrancamiento del tendón de Aquiles. C, fractura de la apófisis anterior del calcáneo. A B C 426 Manual de fracturas tos pasivos dolorosos del dedo gordo (el tendón del flexor largo del dedo gordo está situado por detrás del sustentáculo). La frac- tura por arrancamiento del tendón de Aquiles se indica por debi- lidad de la flexión plantar al nivel del tobillo. La pérdida de flexión plantar no es completa debido a que los músculos peroneo y ti- bial posterior están intactos. Examen radiográfico Las cuatro proyecciones radiográficas que son útiles en la eva- luación de las fracturas del calcáneo son las vistas lateral, obli- cua, axil y de Broden. La proyección lateral es la más útil, y es diag- nóstica de depresión de la faceta posterior y arrancamiento de la tuberosidad. El ángulo de Bohler, o el ángulo tuberoso, y el ángulo crucial de Gissane, que indican la extensión del desplazamiento y la angulación, son determinados por la proyección lateral (fig. 23-13). La falta de paralelismo de la superficie articular de la fa- ceta posterior del calcáneo y el astrágalo es determinada por la proyección lateral. La proyección oblicua es útil para evaluar la presencia de una fractura de la apófisis anterior del calcáneo, y para determinar si hay afección de la articulación calcaneocuboidea. Fig. 23-13. Radiografía lateral del pie que ilustra los ángulos de Bohler (li- nea sólida) y de Gissane (línea punteada). Lesiones del pie 427 La proyección axil, o vista de Harris o del salto, se obtiene colo- cando el pie sobre el casete con el tobillo en dorsiflexión, y apli- cando el haz de rayos en dirección angular a 30 grados distal- mente. La proyección axil es útil para evaluar la tuberosidad, el sustentáculo tali y el acortamiento axil. La vista de Broden se usa para evaluar las facetas posterior y media. Para lograr esta vista, se obtiene una radiografía lateral con el pie dorsiflexionado, supinado y en rotación interna pasi- vamente. El haz se centra en el seno del tarso. Tratamiento inicial El tratamiento inicial es con una férula, hielo y elevación. Lesiones relacionadas Cuarenta por ciento de las fracturas del calcáneo se produce en una caída vinculada con una fractura de la columna lumbar, de ordinario una fractura por compresión estable. La lesión de los nervios plantares medial y lateral produce como resultado una disminución en la sensación de la planta del pie. Se sospecha sín- drome de compartimiento cuando hay una hinchazón masiva y dolor intenso que no se alivia con hielo, elevación y cantidades acostumbradas de analgésico. El diagnóstico y tratamiento del síndrome de compartimiento se abarca en el aparatado de "Le- siones del pie anterior" (véase adelante). Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura del calcá- neo, la cantidad de desplazamiento o desviación angular, y la presencia de incongruencia articular. Las fracturas intraarticulares del calcáneo que no se encuentran des- plazadas significativamente se tratan de manera conservadora, sin carga de pesos por cuatro semanas. La aplicación de enyesado es contraproducente debido a que conduce a rigidez de la articula- ción subastragalina. El tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas es ope- ratorio. El desplazamiento se define como una pérdida de con- gruencia articular de la faceta posterior o de la articulación calca- neocuboidea, pérdida de paralelismo entre las facetas posterio- res del calcáneo y el astrágalo, un acortamiento mayor de 4 mm de la tuberosidad, visto en la proyección axil, y un ángulo de Bohler de 10 grados, o menor. El acceso quirúrgico se realiza a través de una incisión lateral extensible o incisiones medial y lateral separadas. Debido a la 428 Manual de fracturas necrosis del colgajo, los autores reservan el acceso lateral extensi- ble en caso de fracturas desplazadas intensamente conminuta, en pacientes jóvenes sin una historia de tabaquismo o diabetes. La cirugía se retrasa hasta que la hinchazón ha cedido al grado de que la piel del dorso del pie forma arrugas con dorsiflexión del tobillo (de ordinario de 10 a 14 días). La incisión se inicia sobre el tendón de Aquiles. Se extiende distalmente a la piel plan- tar, donde se desvía en 90 grados y sigue un trayecto paralelo con la planta del pie. La incisión se lleva hacia abajo hasta el calcáneo. Se eleva un colgajo que incluye el periostio del calcáneo. Se levantan los tendones peroneos de su vaina con el resto del colgajo, y se repliegan hacia delante, desprendiendo de esa for- ma la totalidad de la porción lateral del calcáneo, con inclusión de la articulación calcaneocuboidea y la faceta posterior. Los frag- mentos se reducen y se mantienen en su lugar con placas y tor- nillos. En la mayor parte de los casos los autores prefieren separar los accesos medial y lateral. Los objetivos de estos accesos quirúrgi- cos son específicos. El acceso medial expone el lado medial en el calcáneo, de forma tal que puede conducirse a su longitud y se puede restaurar su concavidad normal. El acceso lateral está di- señado para exponer la faceta posterior de manera tal que puede ser reducida. Estos accesos tienen una baja incidencia de proble- mas relacionados con la herida. El acceso medial se realiza a tra- vés de una incisión de la piel que es paralela con el borde medial posterior de la tibia. La incisión se inicia en un punto proximal a la articulación del tobillo y se extiende distalmente hasta el abduc- tor corto del dedo gordo. Durante la exposición debe protegerse la rama plantar del nervio tibial posterior. La pared medial del calcáneo se reduce desimpactándola con un elevador. La tubero- sidad del fragmento se estabiliza con una grapa o placa de dos orificios. El acceso lateral se realiza a través de una incisión cen- trada sobre el seno del tarso. Se inicia en el borde lateral de los tendones extensores y se extiende en dirección plantar posterior- mente respecto de los tendones peroneos. Se extrae la grasa del seno del tarso, exponiendo de esa forma la faceta posterior. Esta incisión puede situarse en un punto ligeramente más anterior para exponer a las fracturas que afectan a la articulación calcaneo- cuboidea y las fracturas de la apófisis anterior del calcáneo. La faceta posterior se reduce elevándola y girándola posteriormen- te. Si sólo está deprimida la parte lateral de la faceta posterior, se reduce y mantiene en su lugar con tornillos interfragmentarios (es decir, los tornillos se insertan desde el fragmento lateral al interior de la mitad medial de la faceta). Si la faceta está deprimi- da en su totalidad, se sostiene en su posición reducida con alam- Lesiones del pie 429 bres de Kirschner insertados a través del fragmento al interior del astrágalo. En el posoperatorio, si la articulación subastragalina no es cruzada por un implante, se estimula el movimiento tem- prano. Se mantiene la ausencia de carga de peso durante un mí- nimo de seis semanas. Si la articulación subastragalina ha sido cruzada con alambres de Kirschner, la extremidad se inmoviliza con un enyesado corto de pierna hasta que se extraen los alam- bres a las seis semanas. A las ocho semanas, se inicia y avanza la carga de pesos parcial. Ocasionalmente, las fracturas con forma de lengüeta se pue- den reducir y estabilizar con el método de Essex-Lopresti o pa- sando un clavo largo al interior del fragmento de manera de len- güeta desde la parte posterior a la anterior. Este fragmento se reduce luego bajo fluoroscopia manipulando el clavo, el cual se adelanta hasta el astrágalo, estabilizando de esa forma la fractu- ra. Esta técnica pocas veces produce como resultado reducción anatómica, pero es utilizable cuando el paciente tiene factores de riesgo, como enfermedad vascular periférica o ampollas por la fractura. Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por impacto di- recto casi siempre tienen un desplazamiento mínimo, y se tratan sin carga de pesos durante tres a seis semanas. En el caso poco común de una fractura de tuberosidad desplazada, el fragmento desplazado está en el lado medial. La fractura se reduce y se mantiene en su lugar con tornillos. Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por arrancamiento del tendón de Aquiles suelen ser desplazadas. Se exponen a tra- vés de un acceso medial, se reducen y estabilizan con un tornillo largo y arandela, a través del hueso esponjoso. Posteriormente, si la fijación es adecuada no se requiere inmovilización; no obstan- te, se mantiene la ausencia de carga de pesos durante cuatro a seis semanas. En el caso poco común, en el cual hay un desplaza- miento mínimo, una forma alternativa aceptable de tratamiento es un enyesado largo de pierna, con flexión plantar del tobillo de 30 grados y la rodilla flexionada en 30 grados. A las tres a cuatro semanas se cambia el enyesado por uno corto de pierna, con el tobillo en posición neutral. La inmovilización se continúa a un total de seis semanas. Durante este periodo la fractura es someti- da a seguimiento radioscópicamente. El desplazamiento es una indicación de reducción abierta y estabilización. Las fracturas del sustentáculo tali se tratan con un enyesado corto de pierna, con carga de pesos, durante cuatro a seis semanas. Las fracturas no desplazadas de la apófisis anterior se tratan con un enyesado corto de pierna, con carga de pesos, durante cuatro a seis semanas. El tratamiento de las fracturas desplazadas es con 430 Manual de fracturas reducción abierta y fijación. No se indica la excisión del fragmen- to ya que es el origen del ligamento bifurcado. El fragmento es pequeño y la fijación no es estable; por lo tanto, el pie se mantie- ne en posición neutra durant e tres a cuatro semanas con un enyesado corto de pierna. Las luxaciones del calcáneo se tratan de la misma forma que las luxaciones subastragalinas. Se lleva a cabo una reducción cerra- da de urgencia. Sí no se puede lograr una reducción cerrada, se emplea una reducción abierta. Después de la reducción cerrada es importante evaluar la articulación astragalocalcánea para de- tectar posibles cuerpos sueltos; si están presentes, se resecan. La reducción suele ser estable y no es necesaria la fijación. El enyesado corto de pierna se mantiene durante seis a ocho semanas. Complicaciones Las complicaciones de las fracturas del calcáneo son unión defi- ciente, que da lugar a un talón ensanchado, y fasciítis plantar, artritis subastragalina, artritis calcaneocuboidea, y tendonitis peronea. El talón ensanchado y lafasciitis plantar se tratan conservadora- mente. Se altera el calzado, y puede ser necesaria un tacón aco- pado. Las inyecciones de anestésicos locales y esferoides pueden aliviar los síntomas durante periodos extendidos. Raramente se indica la resección de una espícula de hueso. Las artritis subastragalina y calcaneocuboidea se tratan de forma conservadora con fármacos antiinflamatorios no esferoides e in- yecciones locales. La arfrodesis es el último recurso. La tendinitis peroneal es causada por invasión de la vaina peronea. Las inyecciones locales de anestésicos y esferoides pue- den ser de ayuda. La vaina debe ser explorada y descomprimida con frecuencia. LESIONES DEL PIE MEDIO Las lesiones del pie medio incluyen fracturas y luxaciones de los huesos navicular, cuneiforme y cuboides, y luxaciones de la arti- culación de Chopart. Clasificación Hay tres tipos de fracturas del navicular tarsal: fracturas de astilla dorsal, fracturas de la tuberosidad y fracturas del cuerpo del navicular. Las fracturas de astilla dorsal, el tipo más común de Lesiones del pie 431 fractura navicular, son un arrancamiento capsular, y son causa- das por flexión plantar y pronación del pie. Las fracturas de la tuberosidad son un arrancamiento del tendón tibial posterior y se producen durante eversión del pie. Las fracturas del cuerpo del navicular son el tipo menos común de fractura de este hueso y son causadas por hiperextensión e inversión forzadas. Las fracturas de los cuneiformes son poco comunes y suelen ser causadas por trauma directo. La subluxación del primer cunei- forme de sus articulaciones con el navicular y el segundo cunei- forme se produce de manera habitual como parte de la luxación de Lisfranc. La fractura del cuboides se debe a un trauma directo, arranca- miento capsular durante inversión o eversión del pie anterior, o compresión durante la abducción del pie anterior. La luxación de Chopart es una lesión poco común. Hay tres tipos: medial, lateral y plantar. El mecanismo de la lesión es, respectiva- mente, inversión, eversión, y flexión plantar del pie anterior. Las roturas del ligamento bifurcado y el ligamento astragalocalcáneo permanecen intactos; por lo tanto, la articulación astragalocalcá- nea no se luxa. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico Hay historia ya sea de retorcimiento o trauma directo del pie medio, y dolor localizado a esta región. Examen radiográfico El examen radiográfico se inicia con vistas anteroposterior, late- ral y oblicua del pie. Las vistas con esfuerzo, obtenidas mediante inversión, eversión, abducción o aducción del pie anterior, mues- tran inestabilidad de la articulación de Chopart. Otros estudios se indican raramente. La fractura de la tuberosidad navicular puede confundirse con el hueso tibial externo, un huesecillo accesorio. Las característi- cas distintivas es que el hueso tibial externo es con frecuencia bilateral y sus bordes son redondeados. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en enferulado, hielo, y elevación. La luxación de la articulación de Chopart suele reducirse por medio de tracción axil y manipulación de la parte anterior del 432 Manual de fracturas pie bajo bloqueo del hematoma. Si no se logra la reducción cerra- da, se indica de inmediato la reducción abierta. Las subluxaciones del primer cuneiforme no suelen desplazarse significativamente. En los casos en los cuales no están en riesgo los tejidos blandos, estas lesiones se enferulan in si tu. Lesiones relacionadas No hay lesiones específicas relacionadas con lesiones de la parte media del pie. Tratamiento definitivo Las fracturas de astilla dorsal del navicular se tratan sintomáti- camente con un enyesado corto de pierna y carga de peso, según se tolere, durante aproximadamente cuatro semanas. Las fractu- ras con un desplazamiento mínimo (2 mm o menos) de la tubero- sidad del navicular se tratan con un enyesado corto de pierna con inversión del pie anterior. A las cuatro semanas, el enyesado se cambia y el pie se coloca en posición neutra; se aplica un enyesado corto de pierna y se mantiene durante dos semanas adicionales. Las fracturas desplazadas del navicular se tratan con reducción abierta y fijación interna. La exposición quirúrgica se realiza a través de una incisión centrada sobre el navicular, para- lela al tendón del tibial anterior. La articulación astragalonavicular se expone y el navicular se reduce bajo observación directa, cuan- do se produce distracción de la articulación por medio de trac- ción longitudinal. Para fijación se emplean tornillos o clavos interfragmentarios. En el posoperatorio, se aplica un enyesado corto de pierna. En los casos en los cuales la fijación es tenue, se emplea un fijador externo con clavos en el calcáneo y el primer metatarsiano para mantener la extensión. Las fracturas de los cuneiformes suelen tratarse con un enyesado corto de pierna y carga de pesos, según se toleren, durante seis semanas. Las indicaciones para la cirugía incluyen desplazamien- to, que amenaza los tejidos blandos suprayacentes, o desplaza- miento intraarticular, que puede mejorar. La subluxación del primer cuneiforme se trata operatoriamente. Están implicadas las articulaciones entre el primer cuneiforme y el navicular y segundo cuneiforme. Si hay fracturas vinculadas, el procedimiento se realiza de manera abierta por medio de una incisión dorsal. Como los fragmentos son pequeños se usan cla- vos para fijación. Si no hay fracturas relacionadas las articulacio- nes se reducen de forma cerrada bajo fluoroscopia y se fijan con clavos. Es importante estabilizar ambas articulaciones. En el pos- Lesiones del pie 433 operatorio, se aplica un enyesado corto de pierna, sin carga de peso, y se mantiene por seis semanas. A las seis semanas se reti- ran los clavos y se permite que el paciente sostenga peso en un zapato con una suele rígida y un arco de soporte. Las luxaciones de la articulación de Chopart se tratan operato- riamente debido a que la reducción es inestable. La luxaciones y fracturas vinculadas se estabilizan con un mínimo de dos clavos insertados bajo fluoroscopia. El primer clavo cruza la articula- ción calcaneocuboidea; el segundo clavo cruza la articulación astragalonavicular. Se aplica un enyesado corto de pierna y se mantiene si carga de peso durante seis semanas. A las seis sema- nas se retiran los clavos y se usa calzado de suela rígida y arco de soporte. Complicaciones La complicación de las lesiones del pie medio es la artritis. El tratamiento es con fármacos antiinflamatorios no esferoides y alteraciones en el calzado. En caso necesario se aplican inyeccio- nes locales de agentes anestésicos y esferoides. La artrodesis de una articulación artrítica es el último recurso. LESIONES DEL PIE ANTERIOR Las lesiones del pie anterior son las luxaciones de Lisfranc, frac- turas de los metatarsianos y falanges, y luxaciones de las articu- laciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Clasificación El mecanismo de lesión de la luxación de Lisfranc es la hiperexten- sión (fig. 23-14). Las luxaciones de Lisfranc se clasifican en fres grupos: incongruencia total, incongruencia parcial y divergencia (fig. 23-15). La incongruencia total se caracteriza por afección de la totalidad de la articulación y desplazamiento en una dirección (de ordinario lateralmente). La incongruencia parcial se caracteri- za por afección de sólo una parte de la articulación, de ordinario ya sea el primer metatarsiano o el segundo a quinto metatarsia- nos. Esta separación entre el primero y segundo metatarsianos se produce debido a que no hay ligamento de estabilización entre sus bases, como entre las bases de los otros metatarsianos. Las luxaciones divergentes se caracterizan por afección de la totalidad de la articulación. El desplazamiento es en dos direcciones (de ordinario el primer metatarsiano es desplazado medialmente, y el segundo al quinto metatarsianos lateralmente). 434 Manual de fracturas Fig. 23-14. Mecanismo de lesión de la luxación del Lisfranc. La articulación tarsometatarsiana está hiperextendida, causando la rotura de ligamentos dorsales más débiles. Las fracturas metatarsianas se clasifican en fracturas de esfuer- zo o fracturas traumáticas. Hay dos tipos de fracturas traumáti- cas que merecen una mención especial: la fractura de Jones y las fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano. LA fractura de Jones es una fractura transversa del quinto metatar- siano, en la unión de la metáfisis proximal y la diálisis (fig. 23-16), y tiene características de una fractura por esfuerzo, ya que puede ser incompleta inicialmente, afectando sólo la corteza lateral del metatarsiano. fin las fracturas de Jones de manera habitual fracasa la reparación cuando se tratan de manera no operatoria. Las fractu- ras por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano se producen cuando la inserción del peroneo corto es arrancada durante la inversión forzada de la parte anterior del pie. Esta fractura se distin- gue de la fractura de Jones por su localización metafisaria y su ten- dencia a repararse cuando se trata con inmovilización (fig. 23-17). Lesiones del pie 435 Flg. 23-15. Tipos de luxaciones de Lisfranc. A y S, incongruencia total de la articulación de Lisfranc. C y D, incongruencia parcial de la articulación de Lisfranc. E, luxación divergente de la articulación de Lisfranc. Las fracturas de las falanges se clasifican en intraarticulares, extraarticulares y del extremo. Las luxaciones de la falange metatarsiana y articularíones interfa- lángicas se clasifican de acuerdo con la dirección de desplazamien- to, como dorsales o volares. A B D C 4 3 6 Manual de fracturas Fig. 23-15. Continuación. Diagnóstico y tratamiento inicial Historia y examen físico El paciente se queja de dolor localizado en la estructura lesiona- da. El dorso de la parte anterior del pie rápidamente se hincha y se pone equimótico. El acortamiento del pie anterior indica una Fig. 23-16. Fractura de Jones. E Lesiones del pie 437 Flg. 23-17. Fraclura de la base del quinto metatarslano. luxación de Lisfranc, no reducida, o fracturas desplazadas de los cinco metatarsianos. La aparente hiperflexión o hiperexten- sión de una articulación metatarsofalángica o interfalángica in- dica luxación. Examen radiográfico Se obtienen radiografías anterior, oblicua y lateral. La fractura de la base del segundo metatarsiano indica que la articulación de Lis- franc está rota. La pérdida de la congruencia entre las superficies articulares y las dobles densidades (es decir, una superficie arti- cular superpuesta sobre otra) indican subluxación. La radiografía con esfuerzo evalúa la estabilidad de la articu- lación de Lisfranc. Los gammagramas de hueso ayudan a diag- nosticar las fracturas de esfuerzo de los metatarsianos con ante- rioridad a su aspecto radiográfico. Tratamiento inicial El tratamiento inicial consiste en alineación de las fracturas in- tensamente desplazadas, reducción de luxaciones, inmovilización, elevación y hielo. Las luxaciones de la articulación de Lisfranc con un pulso au- sente de la arteria dorsal del pie o tibial posterior, o deterioro de la piel suprayacente, se reducen cerradas de forma de urgencia. 438 Manual de fracturas Se administra un bloqueador del hematoma y se aplica tracción axil de los rayos digitales implicados suspendiendo el pie por los dedos con tirantes. La incapacidad para obtener una reducción cerrada es una indicación de reducción abierta inmediata. Las fracturas desplazadas de los metatarsianos son poco co- munes; cuando suceden, se reducen por medio de tracción axil. Si se logra una reducción adecuada, el pie se inmoviliza en un enyesado corto de pierna con una placa en los dedos de los pies (es decir, la superficie plantar del enyesado se extiende en direc- ción distal hasta los dedos de los pies). El enyesado se mantiene de cuatro a seis semanas. La fractura de Jones y la fractura de la base del quinto metatarsiano pocas veces se desplazan, y se les aplica un enyesado. La fractura de Jones puede finalmente re- querir fijación interna. Las fracturas por esfuerzo se tratan con inmovilización sin carga de peso. Las fracturas de las falanges suelen ser causadas por traumas directos. Las fracturas desplazadas de las falanges proximal y media se alinean con ayuda de un bloqueo digital, y el dedo se fija mediante unión con cinta del acompañante al dedo vecino. Se mantiene la ausencia de carga de pesos hasta que hay una reparación clínica y radiográfica. Las fracturas de la falange dis- tal se protegen con una férula y los hematomas subungueales relacionados se drenan para aliviar el dolor. Las falanges distales abiertas aplastadas se tratan con amputación en la sala de opera- ciones. Las fracturas intraarticulares desplazadas de las falanges proximal y distal del dedo gordo se enferulan y tratan subsecuen- temente con reducción abierta y estabilización. Las luxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas e in- terfalángicas se tratan por medio de reducción cerrada bajo blo- queo del hematoma. La tracción axil simple y el aumento suave de la deformidad reducen la luxación. Ocasionalmente, una luxación interfalángica del dedo gordo es irreducible debido a interposición del tendón flexor largo, y requiere reducción abier- ta. Se han comunicado casos aislados de luxaciones metatarsofa- lángicas irreducibles, pero son extremadamente poco comunes. Cuando se ha logrado la reducción de una luxación metatarsofa- lángica o interfalángica, el dedo se inmoviliza con una férula dorsal alumafoam y fijación al dedo mediante unión con cinta del acompañante. La inmovilización se continúa por cuatro a seis semanas. Lesiones relacionadas El síndrome de compartimiento del pie se vincula con lesiones del pie anterior. El aumento del dolor que empeora con el movi- Lesiones del pie 439 miento pasivo es el signo cardinal del síndrome de compartimien- to. El diagnóstico se confirma midiendo la presión del comparti- miento y encontrando un valor superior de 30 mmHg. El tra- tamiento es la liberación quirúrgica de los cuat ro espacios osteoaponeuróticos del pie. Los cuatro compartimientos se libe- ran quirúrgicamente por medio de dos incisiones longitudinales dorsales. La primera se centra sobre el segundo interespacio, y la segunda sobre el cuarto metatarsiano. Se realiza disección alre- dedor de cada metatarsiano, y el compartimiento central se abre entre el primero y segundo metatarsianos. Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de la luxación de Lisfranc es la reducción y estabilización con clavos o tornillos. Los autores prefieren la reducción abierta debido a que se han impresionado con la canti- dad de desplazamiento y conminución que se presenta regular- mente (fig. 23-18 y 23-19). La exposición quirúrgica es a través de dos incisiones longitudinales: la primera centrada sobre el pri- mer interespacio y la segunda sobre el tercer interespacio. Sólo se requiere una incisión para las luxaciones parciales de tipo de in- congruencia. La arteria dorsal del pie está en riesgo en el primer interespacio. La articulación se desbrida de fragmentos de hueso y cartílago, y las fracturas intraarticulares se reducen y mantie- nen en su sitio con alambras de Kirschner de diámetro pequeño. La articulación se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner de tamaño grande. El número y localización de los alambres de Kirschner que se requieren para estabilizar la reducción depen- den del tipo de luxación. Las luxaciones con incongruencia total requieren un mínimo de dos alambres de Kirschner: uno en el primer rayo digital y el segundo en el cuarto o quinto rayo. Las luxaciones divergentes requieren un mínimo de tres alambres de Kirschner: uno en el primer rayo digital y el segundo y tercer alambres en el segundo y quinto rayos. Las luxaciones de incon- gruencia parcial requieren un mínimo de dos alambres de Kirs- chner. La localización de los alambres es dictada por los rayos digitales afectados. En el posoperatorio, el pie debe estar inmovi- lizado en un enyesado corto de pierna, y no se permite al pacien- te cargar pesos hasta que los alambres se retiran a las seis a ocho semanas. Después de que se quitan los alambres, se aplica un enyesado corto de pierna nuevamente, y se permite que el pa- ciente cargue pesos, según se tolere. El enyesado se mantiene por dos a cuatro semanas. Después de que se quita el enyesado, el paciente usa el calzado de suela rígida con un arco de soporte durante seis meses. 440 Manual de fracturas Fig. 23-18. Radiografía anteroposterior de un pie después de una fractura de Lisfranc de incongruencia parcial que afecta las bases del segundo al quinto metatarsianos. Hay fracturas de las bases del segundo, tercero y quinto metatarsiano. El tratamiento definitivo de las fracturas metatarsianas depen- de de la cantidad y dirección de desviación angular y el desplaza- miento. La desviación angular y el desplazamiento dorsal o plan- tar producen como resultado una presión anormal sobre la planta del pie que debe reducirse y estabilizarse. El desplazamiento la- teral no suele ser significativo, a menos que esté fracturado el primer metatarsiano. El tratamiento cerrado de las fracturas me- tatarsianas se cubre bajo "tratamiento inicial" en esta sección. El tratamiento abierto consiste en la exposición quirúrgica de la frac- tura a través de incisiones longitudinales dorsales, reducción y estabilización con alambres de Kirschner. Se usan placas pequeñas y tornillos para estabilizar las fracturas del primer metatarsiano. Se inserta un tornillo intramedularmente, de dirección proximal a distal, para estabilizar la fractura de Jones. El tratamiento posoperatorio se basa en la estabilidad de la aplicación y calidad Lesiones del pie Fig. 23-19. Radiografía anteroposterior del pie vista en la figura 23-18 des- pués de reducción de la articulación de Lisfranc y fijación con tres alam- bres de Kirschner. de la reducción, y se ajusta personalizándose a cada caso indi- vidual. Las fracturas intraarticulares de las falanges proximal y distal del dedo gordo se reducen y estabilizan, si están desplazadas. El obje- tivo de la cirugía consiste en restaurar la estabilidad (con frecuen- cia, estas fracturas son el resultado de un arrancamiento ligamen- toso, capsular, o tendinoso), y minimizar la incidencia de artritis postraumática. El acceso a las fracturas de la articulación metatarsofalángica se realiza por medio de una incisión dorsal recta; en las fracturas de la articulación interfalángica, a través de una incisión mediolateral. Los fragmentos se reducen y mantie- nen en su sitio con tornillos pequeños y alambres de Kirschner de diámetro pequeño. En el posoperatorio, se enferula el dedo del pie y se mantiene sin carga de peso durante cuatro a seis se- manas. 441 442 Manual de fracturas Complicaciones Las complicaciones de las lesiones del pie anterior incluyen artri- tis postraumática de la articulación de Lisfranc y unión deficien- te de los metatarsianos. La artritis postraumática de la articulación de Lisfranc se trata con arcos de soporte, medicación antiinflama- toria no esferoide, e inyección local de esteroides. Si estas medi- das fracasan se lleva a cabo artrodesis de la articulación. La mala unión de una fractura metatarsiana da lugar a un área localizada de aumento de la presión de la planta del pie. La aplicación de una barra metatarsiano o una inserción en el calzado moldeada de manera personalizada puede compensar la mala unión y resol- ver el dolor. Si no son aceptables las medidas conservadoras, se practica una osteotomía proximal del metatarsiano. No se requiere fijación, y se estimula al paciente a sostener peso en el posopera- torio, de forma tal que la cabeza metatarsiana se repare en la lo- calización apropiada. LECTURAS SELECCIONADAS Lesiones del pie posterior Canale ST, Kelly FB Jr: Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg 60A: 143-156,1978. 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Lesiones del pie anterior Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr: Fractures and fracture-dislocatíons of the tarsometatarsal joint. JBone Joint Surg 70A:173-181,1988. Lesiones del pie 443 Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E, Schoffmann W: Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classificatíon and treatment. JBone Joint Surg 64B:349-356,1982. Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV: The Jones fracture revisited. JBone Joint Surg 60A:776-782,1978. Wiener BD, Linder JF, Giattini JF: Treatment of fractures of the fifth metatarsal: A prospective study. Foot Ankle lnt 18:267-269,1997. General Hansen ST Jr: Foot injuries, In Browner B (ed): Skeletal trauma, 2d ed. Phila- delphia, WB Saunder, 1992, pp 1959-1991. Heckman JD: Fractures and dislocations of the foot. In Rockwood and Green 's fractures in adults. Hagerstown, JB Lippincott, 1991, pp 2041-2182. Myerson M: Diagnosis and treatment of compartment syndrome of the foot. Orthopedics 13:711-717,1990. Glosario Abducción. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se mueve alejándose de la línea media; lo opuesto es aducción. Acompañante, unión con cinta del. Fijación de un dedo de la mano o el pie mediante la aplicación de una cinta adhesiva a un dedo de mano o pie vecino. Aducción. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se acer- ca hacia la línea media (p. ej., la aducción de la cadera derecha cruza el miembro derecho sobre el miembro izquierdo). Aloinjerto. Injerto de hueso de un donante, no del paciente. Anquilosis. Fusión de una articulación, puede ser fibrosa u ósea. Artródesis. Fusión quirúrgica de una articulación. Autoinjerto. Injerto de hueso del paciente que está recibiéndolo. Caudal. Hacia el pie (p. ej., el haz de rayos X tiene una desviación angular caudal). Cefálico. Hacia la cabeza (p. ej., el haz de rayos X tiene una des- viación angular en dirección cefálica). Compuesta. Término aplicado a las fracturas, que indica que la fractura es abierta. Conminuta. Término aplicado a las fracturas que indica que hay varios fragmentos de hueso y que la fractura no es simple (es decir, fractura con sólo dos fragmentos). Contralateral. Lado opuesto (p. ej., una fractura de fémur y luxación contralateral de la rodilla indica que la fractura y la luxación de la rodilla no están en el mismo miembro inferior). Coronal, plano. Superficie bidimensional en el plano frontal (p. ej., la desviación angular medial y lateral es en el plano coronal). Coxa. La cadera y el fémur proximal (p. ej., la coxa magna es la cabeza femoral grande). Cubitus. El codo; cubital se refiere al codo. Diastasis. Separación de huesos fijos por tejido fibroso, que es di- ferente de una luxación en la cual las superficies articulares de una articulación diartrodial están separadas (p. ej., diastasis de la sínfisis púbica o diastasis tibioperonea en una fractura de Maisonneuve). Dorsiflexión. Describe un movimiento con alejamiento de las su- perficies palmar, plantar o volar de la mano o pie (p. ej., la dorsiflexión del tobillo eleva el pie anterior superiormente, se- parándolo del piso). 444 Glosario 445 Esguince. Denota una lesión de un ligamento. Los esguinces se gradúan de I a III. El grado I es rotura de fibras interligamen- tosas sin alargamiento del ligamento. El grado II es rotura par- cial del l i gament o con al argami ent o, pero ciertas fibras interligamentosas permanecen intactas. El grado III es una ro- tura completa del ligamento. Espondilolistesis. Derivado de la palabra griega spondylos que sig- nifica "espina" y olisthanein que significa deslizamiento; deno- ta su luxación hacia adelante de un cuerpo vertebral sobre el cuerpo vertebral inferior. Puede ser traumática o por desarrollo. Eversión. Posición del pie anterior en el cual la planta del pie tie- ne dirección lateral; lo opuesto a inversión. Faceta. Superficie articular casi plana (p. ej., faceta posterior del calcáneo o articulación de faceta de la columna vertebral). Genu. Rodilla (p. ej., genu valgum o rodillas que chocan). Inversión. Posición del pie anterior en el cual la planta del pie se dirige medialmente; opuesto a eversión. Ipsolateral. El mismo lado (p. ej., las fracturas ipsolaterales del fémur y la tibia indican que ambas fracturas afectan el miem- bro inferior derecho o izquierdo). Kessler, sutura de. Técnica de sutura usada para reparar tendones (fig. G-l). Lateral. Alejado de la línea media (p. ej., desviación angular de vértice lateral). Luxación. Separación de la articulación con pérdida completa de la continuidad en las fracturas articulares, en oposición a sub- luxación. Medial. Hacia la línea media (p. ej., desviación angular de vértice medial). Fig. G-1. Sutura de Kessler. 446 Glosario Palmar. Hacia la palma o sobre ésta (p. ej., flexión palmar de la muñeca o una incisión palmar). Plantar. Hacia la planta del pie o sobre ésta (p. ej., flexión plantar del tobillo o una incisión plantar). Prona. Describe posición con la cara hacia abajo del paciente. Pronación. Rotación del antebrazo que da por resultado que la palma se dirija hacia abajo; rotación del pie y tobillo alrededor del eje del cuello del astrágalo, que produce como resultado que la planta se dirija lateralmente. Sagital, plano. Superficie bidimensional en el plano lateral (p. ej., la desviación angular anterior y posterior es en el plano sagital). Subluxación. Separación de una articulación con pérdida parcial de continuidad entre las superficies articulares. Supina. Describe la posición con la cara hacia arriba (recostado sobre la espalda) del paciente. Supinación. Rotación del antebrazo que produce como resultado que la palma de la mano se dirija hacia arriba; la rotación del pie y el tobillo alrededor del eje del cuello del astrágalo que produce como resultado que la planta del pie se dirija medial- mente. Tenodesis. Se produce cuando un tendón está fijo a un hueso sub- yacente (es decir, tenodesis del flexor profundo de los dedos al fijar los tendones al radio, que da por resultado flexión de los dedos cuando la muñeca esta en dorsiflexión). Valgo. Término que describe desviación angular en el plano coronal. Varo y valgo se usan siempre en conjunción con una articulación; indican que la extremidad distal de una articula- ción determinada se dirige hacia la línea media (varo) o se ale- ja de la línea media (valgo; p. ej., genu varum; la pantorrilla, p. ej., extremidad distal de la rodilla, se dirige hacia la línea me- dia, produciendo como resultado arqueamiento). Varo. Término usado para describir angulación en la fase coronal (véase Valgo). Volar. Se refiere a la superficie palmar de la mano y a la superficie flexora o anterior de la muñeca y antebrazo (p. ej., flexión vo- lar de la muñeca es lo opuesto a dorsiflexión de la muñeca). índice alfabético La referencia de pági na en itálicas indica figuras; la referencia de pá- gina segui da por una letra c indica cuadros. Abducción, definición, 444 Abocardami ent o, 16, 111 Acetabular, fractura, 279-290 ambas col umnas, 283 ant eri or con hemi t r ansver sa posterior, 283 clasificación, 279-283,283-282 col umna anterior, 280, 282 posterior, 280,282 post er i or - par ed post er i or , 283 complicaciones, 290 con forma de T, 283,284 diagnóstico, 283-284, 286 eval uaci ón radiográfica, 286, 287 examen físico, 283-284 historia, 284 lesiones rel aci onadas, 288 pared anterior, 280,281 pared posterior, 280,280 relacionada, 283 simple, 280 tracción, 25 t ransversa, 280,282, 283 con pa r e d post er i or , 283, 286 t rat ami ent o, 289-290 acceso de Kocher-Langen- beck, 289-290 qui rúrgi cos, accesos, 289 Acompañant e, uni ón con ci nt a del, definición de la, 444 Acromioclavicular, articulación, 79-80 lesión de la, 95-100 clasificación, 95, 95-97, 98 complicaciones, 100 diagnóstico, 98-99 evaluación radiográfica, 98- 99 examen físico, 98 historia, 98 t rat ami ent o, 99-100 Acromi on, fractura del, 89 Aducción, definición, 444 Alambre(s), 13, 24 cerclaje, 13-14,14 de Kirschner, 135 Alien, pr ueba de, 3 Aloinjerto, definición, 444 Alta energía, fractura de, 304-308. Véase también Femoral, cuello, fractura de, alta energí a Analgesia, 30 Anestesia. Véase también Nervi o- so, bloqueo regional, 30-40 Anquilosis, definición, 444 Ant ebr azo anat omí a, 150-152 fractura, 150-164 abierta, 161-162 clasificación, 152-155 complicaciones, 162-164, 263 de garrot azo, 152, 252-254 diagnóstico, 157-158 evaluación radiográfica, 158 examen físico, 157 historia, 157 lesión(es) del nervio, 157 relacionadas, 155, 157 t r at ami ent o definitivo, 158-162 inicial, 158 447 448 índice alfabético Armas de fuego, heridas por, 226 Armazón(es) dinámica, 18 estática, 18 externa, 17 Arrancamiento, fractura con, 44, 44 condilar, 126 Articulación(es) interfalángica distal. Véanse Interfalán- gica distal (IFD), lesión; Falángica, lesión, interfalángica proximal. Véan- se también Falángica, le- sión; interfalángica pro- ximal (IFP), lesión radiocubital distal, 181-182 clasificación, 181 complicaciones, 182 diagnóstico, 181-182 evaluación radiográfica, 181 examen físico, 181 historia, 181 tratamiento, 182 Artritis, 199 cadera, 292 postraumática, 122, 138,141 sacroiliaca, 267, 279 Artrocentesis, 27-29 contraindicaciones, 27 Artrodesis, definición, 444 Aspiración, 27-29 hombro, 28-29,28 rodilla, 27, 288 tobillo, 28 Astrágalo, fractura del, 411-419 apófisis lateral, 413, 415,415, 418 cabeza, 413,414,415, 417,418 complicaciones, 419 cuello, 411,412-413, 417 cuerpo, 411, 413,414, 418 diagnóstico, 414-416 evaluación radiográfica, 415- 416 examen físico, 414-415 historia, 414-415 lesiones relacionadas, 416 osteocondral, 413, 415, 418 tratamiento, 416-419 inicial, 416 Atlantoaxil, subluxación, 231, 237, 238,239, 240 rotatoria, 235, 238, 241 Atlantooccipital, disociación, 237 Atlas, fractura, 237 Autoinjerto, definición, 444 Axilar, arteria, 2 rotura, 56 Axilar, lesión del nervio, 57 Axis, masa lateral del, fractura de la, 235, 242 Baja energía, fractura de, 295-303, 376. Véase también Femo- ral, cuello fractura de, baja energía Bennett, fractura de,205,214,215 Bier, bloqueo de, 31-32,32 Blatt, capsulodesis de, 194 Bosworth, fractura de, 390 Boxeador, fractura de, 204 Braquial, arteria, 2 Brazo, enyesado corto de, 21 Brown-Séquard, síndrome de, 225 Bucks, tracción de, 24 Bulbocavernoso, reflejo, 227 Cadera, luxación de la, 290-293, 328 anterior y obturadora, 291 clasificación, 290-291 complicaciones, 292-293 diagnóstico, 291-292 evaluación radiográfica, 291- 292 examen físico, 291 historia, 291 lesiones relacionadas, 291 posterior, 291 tratamiento, 291 Calcánea, tracción, 27 Calcáneo, fractura del, 422-430 clasificación, 422-423, 424, 425 índice alfabético 449 complicaciones, 430 diagnóstico, 423, 426-427 eval uaci ón radiográfica, 426- 427, 426 examen físico, 423, 426 extraarticular, 423, 425 historia, 423, 426 intraarticular, 423, 424 despl azada, 427 lesiones relacionadas, 427 t rat ami ent o, 427-430 inicial, 427 Canul ada, placa de hoja, de án- gul o LC, 73, 76 Capsul i t i s adhesi va, 64 Carpi ana, de la muñeca, fractura, 196, 199 Ca r pome t a c a r pi a na f al ángi ca, articulación, 202 Caudal , definición, 444 Cefálico, definición, 444 Cerclaje, al ambres de, 13,34 Cerrada, reducción, 146 Chaleco-Halo, 250, 252 Chance, fractura de, 255,256, 257, 258, 263 complicaciones, 264-265 Chauffeur, fractura de, 168,170 Chopar t , l uxaci ón de, 430, 431, 433 Circulatorio, est ado, eval uaci ón del, 1 Clavícula, 79 fracturas de, 80-84 clasificación, 80, 81 complicaciones, 84 diagnóstico, 81 evaluación radiográfica, 81 examen físico, 81 falta de uni ón, 84 historia, 81 lesiones relacionadas, 81, 83 mal a uni ón, 84 tercio distal, 81, 83 medi o, 81, 83 proxi mal , 81, 83 t r at ami ent o definitivo, 83-84 inicial, 81 Cl avos de di ámet ro grande, 18 di námi cos, 16 estáticos, 16, 17 i nt ramedul ares, 14-16 reconstrucción, 16 t rabados, 16 Coapt aci ón, pérdi da de, 107 Codo anat omí a, 112-114,773, 724 aspiración, 28, 29 biomecánico, 114-115, 726 bloqueo del, 35-37, 36 nervio cut áneo lateral, 35-37, 36 nervio medi ano, 35, 36 nervio radial, 35 definición, 444 luxación del, 143-148 anterior, 143 clasificación, 143-144 complicaciones, 147 di vergent e, 143-144 evaluación radiográfica, 145 examen físico, 144-145 historia, 144-145 inestabilidad crónica y, 147 lateral, 143, 244, 147 l esi ones r el aci onadas, 145- 146 medial, 143, 147 posterior, 143 t r at ami ent o definitivo, 146-147 inicial, 145 Cola de caballo, sí ndrome de, mé- dula espinal, lesión de la, 226 Col ágena, 50 Colles, fractura de, 168,269 Col umna vert ebral anat omí a, 218-222,229 l i gament osa, 221-222 ósea, 220-221 biomecánica, 222-223 cervical, 220 450 índice alfabético cóccix, 221 lumbar, 221 saeta, 221 torácica, 221 Compartimiento(s) duros tensos, 6 síndrome de, 5-6,157,163 fractura de meseta tibial, 349 tensos duros, 6 Complejo ligamentoso lateral- colateral, lesión del, 402- 404 clasificación, 402-403 complicaciones, 404 diagnóstico, 403 evaluación radiográfica, 403 examen físico, 403 historia, 403 tratamiento, 403-404 Compresión fractura por, 126, 131 complicaciones, 264 columna vertebral, 219 evaluación radiográfica, 257-258 tratamiento, 260-261 placa de, 10, 22 dinámica, 10 humeral, fractura del cuerpo, 108 Compuesta, definición, 444 Cóndilo occipital, fractura del, 240 Conminuta, definición, 444 Contralateral, definición, 444 Coracoacromial, ligamento, 53 Coracohumeral, ligamento, 53 Coracoides, apófisis, fractura de la, 89 Coronal, plano, definición, 444 Costilla, fractura de, 6 Coxa, definición, 444 Cuadríceps, lesión del tendón del, 359-361 Cubital arteria, 3 bloqueo del nervio, 35 fractura. Véase también Antebra- zo, fractura por garrotazo, 152,152-154 translocación, 186,257,192,194 Cubito, 150 distal, 165 Dedo en martillo, 209, 212 Depresión, fractura con, 44 Deslizamiento, tornillos de com- presión con, 13 Desplazamiento, 41 cabeza femoral, 43,44 valgo, 42-43,43 varo, 43, 43 Diámetro grande, clavos de, 18 Diastasis, 45 definición, 444 Digital, bloqueo del nervio, 33-34, 33 Dinámica armazón, 18 placa de compresión, 10 Dolor, 5 con estiramiento pasivo, 5 Dorsal, fractura, de Barton, 168, 170 Dorsiflexión, definición, 444 Ender, fijación intramedular de, 7,72 Enfermedad de Kienbock, 195 Enyesado(s) brazo colgante, 107 corto> 21 cilindro, 22 complicaciones, 23 de miembro superior colgante, 107 enferulado, en comparación con, 20 extremidad inferior, 22 superior, 21 fibra de vidrio, 21 índice alfabético 451 irritación de la piel, 24 quemadur as, 23 técnicas de aplicación, 21 úlceras por presi ón, 23-24 yeso, 21 Escafoides, fractura del, 198-199 complicaciones, 199 falta de uni ón des pués de, 199, 200 Escápula, 79 fractura de la, 84-92 clasificación, 84-85, 85-88 complicaciones, 91-92 diagnóstico, 85-88 eval uaci ón radiográfica, 86- 87 examen físico, 85-86 historia, 85-86 lesiones rel aci onadas, 88 t r at ami ent o definitivo, 88-91 inicial, 88 Esguince, definición, 445 Espondilolistesis, 232, 233-234 definición, 445 Essex- Lopr est i , l esi ón de, 134, 155, 160 Est al l ami ent o, fract ura por, 85, 89, 219, 251 complicaciones, 253, 264 cuerpo vertebral, 243, 245, 255 eval uaci ón radiográfica, 258 t rat ami ent o, 261-262 Estática, ar mazón, 18 Esternal-occipital-maxilar inferior, inmovilizador (IEOM), 251 Est ernocl avi cul ar, art i cul aci ón, 80 lesión de la, 92-95 clasificación, 92 complicaciones, 95 diagnóstico, 92-93 evaluación radiográfica, 92- 93, 93 examen físico, 92 historia, 92 lesiones relacionadas, 94 TC, est udi o, 93 t r at ami ent o definitivo, 94 inicial, 94 Eversión, definición, 445 Ext remi dad inferior, 4-6 enyesados, 22 férulas, 23 si st ema motor, 4-6 musculosquelético de la, 4 neurológico de la, 4-6 vascul ar de la, 4 superi or, 2-4 enyesados, 21 férulas, 23 si st ema musculosquelético de la, 2 nervi oso de la, 3-4 vascul ar de la, 2-3 Faceta, definición, 445 Factor t r ansf or mador del creci- miento, 49 Falángica, lesión, 208-213 diagnóstico, 209-210 evaluación radiográfica, 210 examen físico, 209 fractura conmi nut a, 211 despl azada, 210 no despl azada, 210 historia, 209 luxación, 213 met at arsi ana. Véase Pie ant e- rior, lesión del t r at ami ent o definitivo, 210-213 inicial, 210 Femoral cabeza, fractura de la, 308-312 clasificación, 308-309,320 complicaciones, 312 diagnóstico, 309 evaluación radiográfica, 309 examen físico, 309 historia, 309 452 índice alfabético lesiones rel aci onadas, 309 t r at ami ent o definitivo, 309, 311-312 inicial, 309 Kocher-Langenbeck, acceso de, 311, 312 cuello, fractura de, 295-308,328 alta energía, 304-308 clasificación, 304, 305-306, 307 complicaciones, 308 diagnóstico, 307 eval uaci ón radiográfica, 307 examen físico, 307 historia, 307 lesiones rel aci onadas, 307 t r at ami ent o, 307-308 baja energía, 295-303 clasificación, 298, 299, 300, 302 complicaciones, 303 lesiones rel aci onadas, 300 diagnóstico, 300 evaluación radiográfica, 300 examen físico, 300 historia, 300 t rat ami ent o, 300-303 qui r úr gi co, 301- 303, 302, 304 cuerpo, fractura del, 325-334 clasificación, 326, 327 compl i caci ones, 333-334 diagnóstico, 326, 328 evaluación radiográfica, 328 examen físico, 326 historia, 326 lesiones relacionadas, 328 t r at ami ent o definitivo, 328-333 inicial, 328 fractura, 15 alta energía del, cuello, 304- 308. Véase también Femo- ral, cuello, fractura de, al- ta energía baja energía del, cuello, 295- 303. Véase también Femo- ral, cuello, fractura de, ba- ja energía estabilización, 13 tracción, 25 Fémur anat omí a, 296-298,297,325-326 distal, fractura del, 337-345 clasificación, 337-338 complicaciones, 344 cóndilo simple, 338,341 diagnóstico, 342 evaluación radiográfica, 342 examen físico, 342 extraarticular, 337, 338, 342, 343 historia, 342 i nt raart i cul ar, 337, 339, 340, 343 i nt racondi l ar, 337, 339, 340, 343 l esi ones r el aci onadas, 338- 341 supracondi l ar, 337,338, 342, 343 t rat ami ent o, 342-344 Férula(s) aplicación, 22 coartación, 107-108 complicaciones, 23 enyesado contra, 20 ext remi dad inferior, 23 superior, 23 piel, irritación de la, 24 quemadur as, 23 úlceras de presión, 23-24 Fibroblasto ácido, factor del creci- mi ent o, 50 Fijación, 9-29, 26 ani l l o pel vi ano, fract ura del, 276-277 con al ambres, 13-14,14 con placas, 9-Yl.Véase también Placa(s) dinámica, 13-14 Ender, i nt ramedul ar de, 70,71 externa, 16-19 índice alfabético 453 anillo pel vi ano, fractura del, 276-277 cuerpo femoral, fractura del, 329 humeral , fractura del, 108 tibial, fractura del, 376, 377 supracondi l ar, fractura, 120- 121 fract ura de l a cabeza r adi al , 135, 736 ' i nt er f r agment ar í a, con t or ni - llos, 9, 70 pl aca de c ompr e s i ón. Véase Compresi ón, placa de rígida, 9-12 Fijadores ci rcul ares de al ambr e pequeño, 18, 79 Físico, examen, 1 Fl exi ón-di st racci ón, l esi ón por, 255, 256, 256, 258, 263-264 complicaciones, 264-265 Fractura(s). Véanse también Frac- t ur as especí fi cas, p. ej., Tibial, fractura. abierta(s), 5 grado 1, 5 grado 2, 5 grado 3, 5 alta energía, 304-308. Véase tam- bién Femoral, cuello, frac- tura de, alta energía baja ener gí a, 295- 303. Véase también Femor al , cuel l o, fractura de, baja energía condilar l at er al , , 126-132 clasificación, 126, 727-729, 128 complicaciones, 131-132 diagnóstico, 128 evaluación radiográfica, 128 examen físico, 128 historia, 128 lesiones relacionadas, 130 t rat ami ent o definitivo, 130-131 inicial, 128 condilar medial, 126-132 cl asi fi caci ón, 126, 127-729, 128 complicaciones, 131-132 diagnóstico, 128 evaluación radiográfica, 128 examen físico, 128 historia, 128 lesiones relacionadas, 130 t r at ami ent o definitivo, 130-131 inicial, 128 costilla, 6 de boxeador, 204 de Kocher-Lorenz, 128,7 29,131 de Verdugo, 232-234, 233-235, 242 depresi ón, 44 despl azami ent o de la, 41. Véase también Despl azami ent o i mpact ada, 43, 44, 44 múltiples, 8 neurovascul ares, complicacio- nes, 84 oculta, 45 patológica, 44 reparación de la, 47-51 bioquímica, 50 celular, nivel, 48-49 crecimiento y, factores de, 49- 50 evidencia radiográfica, 48 Fracturas-luxaciones, 45-46 Gal eazzi , fractura de, 155, 756, 160 Gancho del hueso ganchoso, frac- tura del, 45, 196 Gemí, definición, 445 Gl enohumeral , articulación anat omí a, 52-53 lesión de la, 53-64 arteria axilar y, rotura de la, 56-57 diagnóstico, 57-58 evaluación radiográfica, 57- 58, 58-60 examen físico, 57 Hill-Sachs, lesión de, y, 56 historia, 57 454 índice alfabético luxaciones, 53-64 adqui ri das, 55 agudas, 54, 62 ant eri ores, 53-54,54, 62 at r aumát i cas, 54 capsulitis adhesi va y, 64 complicaciones, 63-64 crónicas, 54, 62 inferiores, 54, 55, 62 lesiones rel aci onadas, 56-57 post eri ores, 54, 55, 62 recurrent es, 54, 63 t raumát i cas, 55, 62 mangui t o rotatorio y, desga- rro del, 56 nervi o axilar y, lesión del, 57 TC, est udi o de, 58, 60 t rat ami ent o, 58-63 definitivo, 62-63 Hipocrático, mét odo, 61 inicial, 58-62 Kocher, mét odo de, 61 Stimson, mét odo de, 61 l i gament os, 53 Gl enoi dea, 52 intraarticular, fractura, 90 Gl enoi deo cuello, fractura del, 89 rodet e, 53 Gota de lágrima, fractura de, 243 complicaciones, 254 radiografía, 246 t rat ami ent o, 246 Guar dabosques, pul gar de, 213, 275, 216 Hahn-St ei nt hal , fractura de, 126, 329, 131 Hemat oma, bl oqueo de, 40 Hemi art ropl ast i a, 70 Hemot órax, 7 Herida(s), 8 abiertas, 8 desbri dami ent o de las, 8 infección de, 163 Hill-Sachs, lesión de, 56 Hipocrático, mét odo, 61 Hombr o aspiración, 28-29,28 congelado, 64 Hueso injerto de, 51 proteína morfogénica de, 50 Húme r o anat omí a, 102-103,103 distal, 112 fractura, 102-111 abierta, 108-110 cerrada, 106-108 clasificación, 103-104,205 complicaciones, 111 condilar lateral, 126-132. Véa- se también Fractura(s), condilar lateral condilar medial, 126-132. Véa- se también Fractura(s), condilar medial diagnóstico, 104 distal, 115, 117 evaluación radiográfica, 104 examen físico, 104 fractura transcondilar. Véase también Tr a ns c ondi l a r , fractura historia, 104 lesiones relacionadas, 104, 106 supracondi l ar, 117-122. Véa- se también Supracondilar, fractura t ranscondi l ar, 1122-125 t r at ami ent o definitivo, 106 inicial, 104 proxi mal anat omí a, 52 fractura del, 64-77 clasificación, 64-69 despl azada, 64 t rat ami ent o, 70-74, 74-76 en cuat ro partes, 67,68 en dos part es, 64,65, 66 en tres partes, 65,67, 71-72, 74-77 evaluación radiográfica, 69 examen físico, 69 índice alfabético 455 fijación i n t r a me d u l a r de Ender, 70, 72 hemi art ropl ast i a, 70 historia, 69 lesiones rel aci onadas, 69 luxaciones, 67, 68, 69, 75-76 complicaciones, 76-77 t rat ami ent o, 75-76 no despl azada, 64 t r at ami ent o definitivo, 70-76 inicial, 69-70 t ubércul o mayor, 65,66, 67, 75 t ubércul o menor, 65,66, 67, 71 tubérculo mayor, 52 t ubércul o menor, 52 Interfalángica distal (IFD), lesión, 208-213. Véase también Fa- lángica, lesión, fractura, 208-213 luxación, 208-213 Interfalángica proxi mal (IFP), le- sión, 208-213. Véase tam- bién Falángica, lesión fractura, 209 no despl azada, 211 luxación, 213 Iliaca, fractura. Véase también Pel- vi ano, anillo, fractura posterior, 277 Iliosacros, tirafondos, 278 Infección, 142 Intertrocanteriana, fractura, 314- 324 clasificación, 314-315,336 complicaciones, 321-323 diagnóstico, 315, 317 estable despl azada, 315,326 evaluación radiográfica, 315, 317 examen físico, 315 historia, 315 inestable despl azada, 315, 316 lesiones relacionadas, 317- 318 no despl azada, 315,326 oblicuidad inversa, 315,326, 321-323 t r at ami ent o definitivo, 318-321 inicial, 317 i nt ramedul ar, di sposi t i vo, 320 placa con tornillo deslizan- te, 319, 319, 322 I nt r amedul ar es , cl avos, 14-16, 159, 320 ant er ógr ados, 330, 331, 332, 342 flexibles, 15, 108 fractura del cuerpo femoral, 330 tibial, 375, 375 ret rógrados, 330, 332,333 rígidos, 15, 109-110,209-110 Inversión, definición, 445 Ipsolateral, definición, 445 Jefferson, fractura de, 240 Jones, fractura de, 434,436 Kessler, sut ura de, 445 Kienbock, enfermedad de, 195 Kirchner, al ambres de, 135 Kocher, mét odo de, 61 Kocher-Langenbeck, técnica de, 289, 311, 312 Kocher-Lorenz, fractura de, 128, 229, 131 Lachman, prueba de, 363,364 Lateral, definición, 445 Ligamento(s) cr uzados anteriores, lesión de los, 360. Véase también Rodilla, le- sión ligamentosa 456 índice alfabético post eri ores, lesión de los, 360. Véase también Rodilla, le- sión ligamentosa medi al - col at er al , l esi ón del , 360. Véase también Rodilla, lesión l i gament osa rotuliano, lesión del, 359-361 Lisfranc, l uxaci ón de, 433, 434- 436, 439, 441, 442 Luxación, 46 de Lisfranc, 433, 434-436, 439, 447, 442 definición, 445 peri semi l unar, 184, 189 Luxatio erecta, 54,55, 61 Mai sonneuve, fractura de, 389 Mangui t o rotatorio, 53 desgarro del, lesión de la articu- lación gl enohumeral y, 56 Mari posa, fragment o en, 373 Mat r i z ost eoconduct ora, 51 ost eoi nduct ora, 51 Medial, definición, 445 Medi ano, bl oqueo del nervio, 34, 34 Médica, historia, 1 Médul a espinal, lesión de la, 224- 227, 224c cola de caballo, 226 compl et a, 224 cono medul ar , 225 heri da por ar ma de fuego, 226 i ncompl et a, 225 sí ndr ome medul ar anterior, 225 central, 225 posterior, 225 Mel gai gne, fractura de, 18 Met acarpi ana, fractura, 202-208 base, 204, 204, 205, 207 cabeza, 205, 208 clasificación, 204-205 complicaciones, 208 cuello, 204, 207 diáfisis, 204, 207 diagnóstico, 205-206 evaluación radiográfica, 205- 206 examen físico, 205 historia, 205 t r at ami ent o definitivo, 206-208 inicial, 206 Met acarpi anos, 202 Metacarpofalángicas, articulacio- nes, 202, 203 Mét odo de Kocher, 61 Mont eggi a, fractura de, 155,756, 159 Mor dedur a por pelea, 205, 208 Mot or component e, del si st ema ner- vioso, 4 sistema, 4-6 Muñeca, 165 anat omí a, 184,185 bloqueo de la, 34-35 cubital, nervio, 35 medi ano, nervio, 34 radial, nervio, 35 fractura de la, 196 carpiana, 196, 199 clasificación, 195-196 diagnóstico, 197-198 escafoides, 198-199 evaluación radiográfica, 197 examen físico, 197 historia, 197 hueso grande, 196, 199 lesiones relacionadas, 196 pisiforme, 196, 199 semi l unar, 195-196, 198 sistema pi rami dal , 195, 198 t r at ami ent o definitivo, 198-199 inicial, 197-198 luxación de la, 184-194 clasificación, 185-186 complicaciones, 194 diagnóstico, 186-190 disociación escafosemilunar, 189, 797, 192-194 índice alfabético 457 eval uaci ón radiográfica, 187- 190, 188-190 examen físico, 186-187 historia, 186-187 lesiones rel aci onadas, 192 peri semi l unar, 185, 190 radi ocarpi ana, 186, 786, 191, 194 semi l unar, 185, 190 t ransescafoi dea per i semi l u- nar, 185, 190, 193 t r ans l ocaci ón cubi t al , 186, 187, 192, 194 t r at ami ent o definitivo, 192-194 inicial, 190-192 Muscul osquel ét i co, apar at o ext remi dad inferior, 4 ext remi dad superi or, 2 Necrosis, 199 Nervio cut áneo lateral, bl oqueo del, 35-37, 36 Nervioso bloqueo, 32-40 cubital, 35 cut áneo lateral, 35-37,36 digital, 33-34,33 peroneo, 38, 40 radial, 35 safeno, 37, 3 7 sural, 40 tibial, 39, 40 sistema ext remi dad inferior, 4-6 ext remi dad superi or, 3-4 Neumot orax, 7 Neur ovascul ar es, compl i caci o- nes, 84 Neutralización, placa de, 10 Oculta, fractura, 45 Odont oi dea, fract ura, 231-232, 232, 233, 239,240, 241 Ol écranon fractura del, 138-143 arrancami ent o, 44 clasificación, 138-140,139 complicaciones, 142-143 diagnóstico, 140-141 evaluación radiográfica, 141 examen físico, 140-141 historia, 140-141 infección, 142 lesiones relacionadas, 141 t r at ami ent o definitivo, 141-142 inicial, 141 tracción del, con clavo, 25,26 Osificación heterotópica, 147, 164, 293 i nt r amembr anosa, 49 Pal mar, definición, 446 Parestesia, 5 Patológica, fractura, 362 Pelviano, anillo anat omí a, 269,270, 271 col umna anterior, 269 posterior, 269,270 complejos ligamentosos, 269, 270 est ruct uras vascul ares, 271 fractura, 271-279, 328 clasificación, 271-272,272, 273 complicaciones, 279 diagnóstico, 273-275 evaluación radiográfica, 274 examen físico, 273-274 historia, 273-274 lesiones rel aci onadas, 275- 276 "libro abierto", 18 t rat ami ent o, 275-279 inicial, 275 traje de PMAC en, 275 vert i cal ment e estable pero rot at ori ament e inestable, 272, 273 ver t i cal ment e y rot at ori a- ment e 458 índice alfabético estable, 271 inestable, 272,273, 27i inervación, 269 l i gament o interóseo, 269, 270 sacroiliaco anterior, 269, 270 posterior, 269, 270 plexo l umbosacro, 271 Per cut áneos, t i r af ondos ileosa- cros, 278 Peroneal, cuerpo, fractura del, 380 Peroneo, bl oqueo del nervi o, 38, 40 profundo, 38, 40 superficial, 38, 40 Pie anat omí a, 406-408,408, 409 anterior, lesión del, 433-442 cl asi fi caci ón, 433-435, 436, 437 complicaciones, 442 diagnóstico, 436-438 eval uaci ón radiográfica, 437 examen físico, 436-437 historia, 436-437 Jones, fractura de, 434,436 lesiones relacionadas, 438-439 Li sfranc, l uxaci ón de, 433, 434-436, 439, 447, 442 met at arsi ana, 434,437, 440 t r at ami ent o, 439-441 t rat ami ent o inicial, 437-138 biomecánica, 406 lesión del, 408-442 ant eri or, 433-442. Véase tam- bién Pi e ant er i or , l esi ón del Aquiles, rotura del t endón de, 409- 411. Véase también Tendón de Aquiles, rot u- ra del ast r ágal o, fract ura del, 411- 419. Véase también Astrá- galo, fractura del cal cáneo, fract ura del , 422- 430. Véase también Calcá- neo, fractura del clasificación, 408 medi o, 430-433. Véase también Pie medi o, lesión del subast ragal i na, luxación, 419- 422. Véase también Subas- tragalina, luxación medi o, lesión del, 430-433 Chopart , luxación de, 430-432 clasificación, 430-431 complicaciones, 433 cuboide, 431 cuneiforme, 431, 432 evaluación radiográfica, 431 examen físico, 431 historia, 431 lesiones relacionadas, 432 navicular, 430, 432 t rat ami ent o, 432-433 inicial, 431-432 Pierson, fijación de, 25,26 Pi rami dal , fractura, 195, 198 Pisiforme, fractura del, 196, 199 Placa(s), 9-12 antideslizante, 11,22 compresi ón, 10, 72. Véase tam- bién Compresi ón, placa de de hoja con ángul o LC canu- lada, 73, 76 de novent a grados, 73,76 de refuerzo, 11, 72 de t orni l l o de desl i zami ent o, 319, 329, 327 neutralización, 10 Plantar, definición, 446 Pl aquet a, factor de creci mi ent o deri vado de la, 50 PMAC, trajes, 7 Polimetilmetacrilato, 72 Posterior, fractura iliaca, 277 Prona, definición, 446 Pronación, definición, 446 Proteoglicanos, 50 Protético, reempl azo, fractura de la cabeza radial con, 135, 737 Pulgar, fractura del, 213-216 complicaciones, 216 diagnóstico, 214 índice alfabético 459 evaluación radiográfica, 214 examen físico, 214 extraarticular, 216 historia, 214 t r at ami ent o definitivo, 215-216 inicial, 214 Radial arteria, 3 bloqueo del nervio, 35 fractura con desvi aci ón angul ar dor- sal, 41, 42 de la cabeza, 132-138 clasificación, 132, 233 complicaciones, 137-138 diagnóstico, 132-134 e va l ua c i ón r adi ogr áf i ca, 134 examen físico, 132 historia, 132 lesiones rel aci onadas, 134 r eempl azo prot ési co, 135, 237 t r at ami ent o definitivo, 134-137 inicial, 134 por garrot azo, 152,752, 154 longitud, 166, 266 parálisis del nervio, 104 Radial, ángul o, 166, 266 Radio, 150 distal, 165 fractura del, 168-181 clasificación, 168 diagnóstico, 168, 171-172 evaluación radiográfica, 171 examen físico, 168 ext raart i cul ar despl azada, 168, 269 historia, 168 i nt r aar t i cul ar des pl azada, 168, 170 lesiones rel aci onadas, 172 no despl azada, 168 t r at ami ent o definitivo, 172-179 inicial, 171-172 fractura. Véase Ant ebrazo, frac- t ur a Radi ocar pi ana, l uxaci ón, 186, 286, 191, 194 Radi ocubi t al articulación, 166, 266, 267 lesión de la, 40 distal, 181-182 sinostosis, 142 Rama verde, fractura en, 42 Refuerzo, placa de, 11,22, 22 Retinaculares, dientes, 311 Rodilla anat omí a, 336-337 aspiración, 27-28,28 lesión (de la). Véanse también Fé- mur , distal, fractura del; Tibial, fractura de la me- seta ligamentosa, 328, 361-368 clasificación, 361 complicaciones, 367-368 diagnóstico, 362-365 evaluación radiográfica, 363-364 examen físico, 362-363,363 historia, 362-363 lesiones rel aci onadas, 361- 368 t rat ami ent o, 364-367 definitivo, 365 inicial, 364-365 quirúrgico, 365-367 relacionada con, 336-368 Rol ando, fractura de, 214, 216 Rótula, fractura de la, 354-359 clasificación, 354 complicaciones, 357, 359 de s pl a z a da , 354, 355, 356, 357, 358 diagnóstico, 356-357 estabilización, 24 evaluación radiográfica, 356- 357 examen físico, 356 historia, 356 460 índice alfabético l esi ones r el aci onadas , 354, 356 no despl azada, 354, 354, 357 t rat ami ent o, 357 Sacabocados, fractura en, 170-7 71 Sacra, fractura, 265-267 clasificación, 265 complicaciones, 267 diagnóstico, 265-266 eval uaci ón radiográfica, 266 examen físico, 265-266 historia, 265-266 lesiones rel aci onadas, 266 t rat ami ent o, 266-267, 279 Sacroiliaca, articulación, estabili- zación de la, 277 Safeno, bl oqueo del nervio, 37,37 Sagital, pl ano, definición, 446 Sedación, 30 Semi l unar fractura del, 195-196, 198 luxación del, 185, 190 Sensitiva, función, 3 Singh, índice de, 297, 297, 315 Sinostosis, 142, 163 Smith, fractura de, 168,269 Stener, lesión de, 214,225 Stimson, mét odo de, 61 Subastragalina, luxación, 419-422 clasificación, 420 complicaciones, 422 diagnóstico, 420-421 eval uaci ón radiográfica, 420 examen físico, 420 historia, 420 lateral, 422 lesiones rel aci onadas, 421 t rat ami ent o, 421-422 inicial, 420-421 Subl uxaci ón articular, 45 definición, 446 Supina, definición, 446 Supinación, definición, 446 Supracondilar, fractura, 117-122 clasificación, 117, 118-119 complicaciones, 122 diagnóstico, 117, 120 evaluación radiográfica, 117 examen físico, 117 historia, 117 lesiones relacionadas, 120 t rat ami ent o, 120-121 Sural, bloqueo del nervio, 39, 40 Sut ura de Kessler, 445 definición, 445 Técnica de Kocher-Langenbeck, 289, 311, 312 Tendón de Aqui l es, rot ura del, 409-411 clasificación, 409 complicaciones, 411 diagnóstico, 409-410 evaluación radiográfica, 410 examen físico, 409-410 historia, 409-410 lesiones relacionadas, 410 t rat ami ent o, 410-411 Tenodesis, definición, 446 Tensión, al ambres con bandas de, 13 Thomas, férula de, 25,26 Tibia, anat omí a de la, 370-372 Tibial bloqueo del nervio, 39, 40 fractura, 11,72 fractura de la meseta, 345-353 bicondilar, 352 clasificación, 345-349,345-347 complicaciones, 352-353 depri mi da, 347, 351 diagnóstico, 350 dividida, 345-346, 351 di vi di da-depri mi da, 347,347, 348, 351 evaluación radiográfica, 350 examen físico, 350 historia, 350 lesiones relacionadas, 349 medi al de alta energía, 348, 352 baja energía, 348, 352 índice alfabético 461 metafisaria y, 352 t rat ami ent o, 350-352 inicial, 350 no operat ori o, 350 operat ori o, 351-352 fractura del cuerpo, 370-380 abierta, 372, 373, 378 clasificación, 372-373 complicaciones, 378-380 diagnóstico, 373 evaluación radiográfica, 373 examen físico, 373 historia, 373 lesiones relacionadas, 374 patológica, 372, 378 por esfuerzo, 372, 378 t rat ami ent o, 374-378 amput aci ón en, 376 clavos i nt ramedul ares, 375, 375 enyesado, 374 fijación externa, 376, 377 mét odo, elección de, 376- 378 placa, aplicación de, 378 Ti rador al vuel o, hombr o de, 89 Tirafondos, técnica de, 9, 10, 278 Tobillo anat omí a, 381-384 aspiración, 28 bloqueo del nervio, 37-40 peroneo profundo, 38, 40 peroneo superficial, 38, 40 safeno, 37, 37 sural, 39, 40 tibial, 39, 40 fractura del, 384-402 clasificación de Lauge- Han- sen, 385c directa, 397-402 clasificación, 397, 398-399 complicaciones, 401-402 diagnóstico, 400 evaluación radiográfica, 400 examen físico, 400 historia, 400 lesiones relacionadas, 400 t rat ami ent o, 400-401 cerrado, 401 reducción abierta, 401 indirecta, 384-397 atípica, 389-391 clasificación, 385-389 complicaciones, 397 eval uaci ón radiográfica, 393-394, 394, 395 examen físico, 391 historia, 391 pronaci ón-abducci ón, 387, 389, 390 pronación-rotación externa, 388, 392 supi naci ón, aducci ón, 388- 389, 392 supi naci ón-rot aci ón exter- na, 386-387,38 7 t rat ami ent o, 395-397 r educci ón abi er t a, 396- 397 reducción cerrada, 396 lesiones relacionadas, 395 lesión, 402-404. Véase también Complejo l i gament oso la- teral-colateral, lesión del l i gament os, 382, 383, 384 Tórax inestable, 7 Tornillo(s) compresi ón con deslizamiento, 13 de Herbert, 135 fijación interfragmentaria con, 9, 22 tirafondos ileosacro, 278 Tracción, 24-27 calcánea, 27 clavo del olécranon, 26, 2 7 con férula de Thomas y fijación de Pierson, 25, 26 con fijación de Pierson y férula de Thomas, 25, 26 cut ánea, 24 de Bucks, 24 esquelética, 24, 26 inserción del clavo, 24 mant eni mi ent o, 25 462 índice alfabético Transcondi l ar, fractura, 122-125 clasificación, 122, 123, 124 complicaciones, 125 diagnóstico, 124 eval uaci ón radiográfica, 124 examen físico, 124 historia, 124 lesiones rel aci onadas, 124 t rat ami ent o, 124-125 Transescafoi dea, peri semi l unar, luxación, 185, 190, 193 Tráquea, desvi aci ón de la, 7 Trocánt er, fractura aislada, 323- 324 Urgenci a, t rat ami ent o de, 6 Valgo definición, 446 despl azami ent o, cabeza femo- ral, 42-43, 43 Varo definición, 446 despl azami ent o, cabeza femo- ral, 43, 43 Vascular, si st ema, 4 Vel peau, vendaje de, 107 Vertebral, lesión, 218 cervical subaxil, 242-254 clasificación, 243-245 compl i caci ones, 253-254 e va l ua c i ón r adi ogr áf i ca, 245-246 examen físico, 245 fract ura en gota de lágrima, 244 por compresi ón, 243 por estallamiento, 243 lesión(es) de la(s) faceta(s), 244-245, 247, 248, 253, 254 rel aci onadas, 249 t rat ami ent o, 246-253 chaleco-halo en, 250,252 IEOM en, 249, 250 cervical superi or, 230-242 clasificación, 230-235 complicaciones, 242 diagnóstico, 236-239 eval uaci ón r adi ogr áf i ca, 236-239 examen físico, 236 lesiones rel aci onadas, 235- 236 t rat ami ent o, 240-242 clasificación, 219c, 230 diagnóstico, 227 evaluación radiográfica, 228 flexión-distracción, 219 fractura(s), 219 -luxación, 219 por compresi ón, 219 l umbar complicaciones, 264-265 de Chance, 255, 256, 257, 258, 263, 264 diagnóstico, 257-260 e va l ua c i ón r adi ogr áf i ca, 257-259 examen físico, 257 fractura con compresi ón, 255,255, 257-258, 260-261, 264 -luxaciones, 256, 257, 258, 264, 265 por es t al l ami ent o, 255, 256, 258, 261-264 historia, 257 lesiones relacionadas, 260 t rat ami ent o, 260-264 neurológica, 224-227, 224c torácica complicaciones, 264-265 de Chance, 255, 256, 257, 258, 263, 264 diagnóstico, 257-260 eval uaci ón r adi ogr áf i ca, 257-259 examen físico, 257 fractura(s) -luxaciones, 256, 258,259, 264, 265 por compresi ón, 255, 258, 260-261, 263 por es t al l ami ent o, 255, 258, 261-264 historia, 257 lesiones relacionadas, 260 t rat ami ent o, 260-264 t rat ami ent o, 260-264 inicial, 229-230 reflejo bul bocavernoso en, 227 Volar definición, 446 fractura de Barton, 168,7 70 labio, 211 índice alfabético 463 í