Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología. Asociación Española de Enfermería en Cardiología. 2013.pdf

Índice PRIMERA PARTE. UNIDADES DE ARRITMIAS. Capítulo 1. Unidades de Arritmias 17 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 17 19 24 26 28 31 35 Evolución histórica Perfil del profesional de Enfermería en las Unidades de Arritmias Organización de una Unidad de Arritmias Descripción de la sala de EF. Características generales Requisitos técnicos y recursos humanos en la Sala de EF Normas de seguridad y protección radiológica Bibliografía SEGUNDA PARTE. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACAS. MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS Capítulo 2. Generalidades 37 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Introducción Anatomía y fisiología cardiaca Clasificación de los trastornos del ritmo Etiología y mecanismos arritmogénicos Bibliografía 37 37 43 44 50 Capítulo 3. Arritmias Supraventriculares 51 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 51 52 59 60 61 67 Introducción Definición y epidemiología Etiología y mecanismos desencadenantes Sintomatología y manifestaciones clínicas Valoración y cuidados de enfermería Bibliografía 4/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Capítulo 4. Arritmias Ventriculares 69 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 69 69 70 4.5. 4.6. 4.7. Introducción Definición Epidemiología Clasificación, etiología, sintomatología y mecanismos desencadenantes Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias ventriculares y tratamiento Diagnósticos y cuidados de enfermería Bibliografía 70 80 83 87 TERCERA PARTE. SÍNCOPE Y MUERTE SÚBITA. Capítulo 5. Síncope 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. Introducción Definición y epidemiología Etiología y mecanismos desencadenantes Estratificación del riesgo Prevención y tratamiento Valoración y cuidados de enfermería Bibliografía 89 89 90 90 91 93 94 102 Capítulo 6. Muerte Súbita 105 6.1. 6.2. 6.3. 105 106 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. Introducción Definición y epidemiología Etiología, factores de riesgo, mecanismos desencadenantes y arritmias finales Estratificación del riesgo Prevención y recomendaciones terapéuticas generales Valoración y cuidados de enfermería Bibliografía 108 111 116 117 119 CUARTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS Capítulo 7. Holter 123 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 123 123 124 128 129 130 130 131 132 135 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. Introducción Aspectos técnicos y progresos Tipos de holter Indicaciones en los pacientes con arritmias ƒ Evaluación de arritmias auriculares ƒ Evaluación de arritmias ventriculares Información, cuidados y recomendaciones de enfermería Análisis y elaboración de un informe Diagnósticos de enfermería: NANDA- NIC-NOC Bibliografía Índice /5 Capítulo 8. Prueba de Esfuerzo 137 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 137 139 141 141 142 144 145 147 Introducción Protocolo de realización de la Prueba de Esfuerzo Condiciones de la Sala de Ergometría Realización de la Prueba de Esfuerzo Atención y cuidados de enfermería Duración de la prueba y resultados Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional Bibliografía Capítulo 9. Prueba de Mesa Basculante 149 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 149 150 151 151 152 9.7. 9.8. Introducción Aspectos técnicos Indicaciones Complicaciones y contraindicaciones Metodología Proceso de Atención de Enfermería. Información, cuidados y recomendaciones de enfermería Resultados de la Prueba de mesa basculante Bibliografía 153 155 157 Capítulo 10. Test Farmacológicos 159 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 159 160 160 160 163 165 Introducción Fármacos Indicaciones Tipos de Test farmacológicos Información, cuidados y recomendaciones de enfermería Bibliografía Capítulo 11. Estudios Genéticos 167 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 167 168 168 168 171 Introducción Indicaciones Información, cuidados y recomendaciones de enfermería Funciones de enfermería Bibliografía QUINTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS Capítulo 12. Estudio Electrofisiológico Diagnóstico 173 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 173 174 175 Introducción Indicaciones del estudio electrofisiológico Aspectos técnicos y progresos Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información, valoración inicial y preparación del paciente 175 6/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12.5. 12.6. 12.7. 12.8. 12.9. Cuidados de enfermería durante el procedimiento Posibles complicaciones Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento Educación sanitaria. Recomendaciones al alta Bibliografía 177 183 185 186 188 SEXTA PARTE. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS Capítulo 13. Cardioversión 191 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 191 192 193 13.5. 13.6. Introducción Indicaciones y contraindicaciones Aspectos técnicos y progresos Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información, valoración inicial y preparación del paciente Cuidados de enfermería durante la cardioversión Bibliografía 198 199 203 Capítulo 14. Desfibrilación 205 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.7. 14.8. 14.9. 14.10. 205 205 207 207 210 211 212 212 213 215 Introducción Indicaciones y fundamentos de la desfibrilación El Desfibrilador. Tipos de desfibriladores Técnica de desfibrilación semiautomática y manual Tipos de energía Factores que afectan al éxito de la desfibrilación Normas de seguridad durante la desfibrilación Aspectos técnicos y progresos La desfibrilación en las unidades de electrofisiología Bibliografía Capítulo 15. Técnicas de Ablación Cardiaca 217 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 217 217 218 222 15.6. 15.7. 15.8. 15.9. 15.10. Introducción Aspectos técnicos y progresos Navegadores y fuentes de ablación Indicaciones y contraindicaciones Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información, valoración inicial y preparación del paciente Cuidados de enfermería durante el procedimiento Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento Posibles complicaciones Educación sanitaria. Recomendaciones al alta Bibliografía 222 223 232 232 234 237 17. 8. 16. 17. 3. 2. Verificación de la Seguridad de los Procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología 241 16. ASPECTOS DE SEGURIDAD Capítulo 16. 17.3. Introducción Objetivos de enfermería Indicaciones de la sedoanalgesia Conceptos básicos Objetivos de la sedación consciente Fármacos Material y recursos humanos Cuidados de enfermería Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias 17. Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología.2. 17.Índice /7 SÉPTIMA PARTE. 17. 241 242 243 250 Introducción Historia Desarrollo. 1.1. 6. 10. 9. Cuidados de enfermería 17. 16. 7. 17. 16. 4. 17. 5. Bibliografía 251 251 252 252 252 253 254 257 258 259 263 .4. utilidad y aplicación en las Unidades de Arritmias Bibliografía Capítulo 17. 17. Si alguna especialidad médica se ha desarrollado en nuestro país en los últimos años es. Pocas veces se culmina en un texto el trabajo. por lo menos en la mayoría de los hospitales de nuestro país. que sin duda va a ser un referente y contribuirá al desarrollo y progreso de la especialidad.Prólogo La actividad pública está poco de moda en nuestro país. la dedicación y el buen hacer de tantas personas. avanzando en paralelo a la especialidad. la generalización de los navegadores y los dispositivos. Este avance ha convertido a las Unidades de Arritmias en centros de trabajo exigentes y muy especializados. Atrás han quedado los tiempos de mendigar equipos en nuestros hospitales y hoy en día la electrofisiología ha salido de la clandestinidad. nos daremos cuenta del increíble paso de gigante que hemos dado. la electrofisiología. los avances tecnológicos en las técnicas de ablación. Por eso. el esfuerzo por ser al mismo tiempo ameno y riguroso. pero. Si volvemos la vista atrás durante unos segundos y hacemos el esfuerzo de recordar donde estábamos hace unos diez años. para ocupar el papel que le corresponde en la atención al paciente cardiológico. sin duda. su afán de mejora continuo y su espíritu de superación. sobre todo. Ignacio Fernández Lozano . siendo un motor de cambio esencial en nuestras Unidades. Hay que felicitar a los autores y a la Asociación Española de Enfermería en Cardiología por esta iniciativa. el incremento del número de pacientes que pueden beneficiarse de estas técnicas. la realidad es que suele dar mucho trabajo y pocas satisfacciones. Y no ha sido fácil. Es evidente. Muchos han sido los factores que han contribuido a este cambio. para mí. Son muchos los conocimientos que deben adquirirse para dar una buena atención al paciente. La enfermería ha jugado un papel esencial. escribir el prólogo de este libro es un momento muy especial. En este libro se hace un excelente esfuerzo de recoger el estado actual del arte y resumirlo de una manera práctica y atractiva. desde las primeras páginas. algo que se consigue con brillantez. el empuje y dedicación de los profesionales de estas unidades. sobre todo en jóvenes. cuando el personal de enfermería comienza a tomar conciencia de la importancia de adoptar el lenguaje enfermero. podemos decir sin ninguna duda que los cambios más relevantes que han tenido lugar en estas últimas décadas son la aparición de las técnicas de ablación. Esta premisa es la que ha guiado la elaboración de este manual. la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables para evitar la muerte súbita. desde . la identificación de nuevas entidades arritmogénicas de origen genético -las canalopatías. la utilidad de los marcapasos de resincronización indicados en un número creciente de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca y por último. la Arritmiología. como la mayoría de las disciplinas de Cardiología.que explicarían la muerte súbita inesperada. sin embargo. René Gerónimo Favaloro Tener la oportunidad de escribir el prefacio de un libro. del lado de la humanidad”. En los últimos años. Uno de los acontecimientos básicos que han influido en el avance de la profesión de Enfermería ha sido la introducción del Proceso Enfermero como método científico. ha sufrido una verdadera revolución. entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado. es siempre un privilegio. pero que se trate del resultado de la experiencia y el trabajo del grupo de Electrofisiología y Arritmias de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC) nos llena de satisfacción y orgullo. que han revolucionado el tratamiento de las taquiarrítmias supraventriculares y ventriculares -ya han demostrado su eficacia en una arritmia tan prevalente como la fibrilación auricular-.Prólogo “En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales. es en la actualidad. Los lenguajes estandarizados facilitan la recolección sistemática de la información necesaria para la toma de decisiones y la comunicación de la información sobre la efectividad del cuidado. con el propósito que sea de gran utilidad a los profesionales a los cuales va dirigido. Dr. sino un referente práctico que resuma todos los aspectos considerados esenciales en la formación del enfermero que se inicia o del profesional de enfermería que lleva años desempeñando su labor asistencial en el mundo de la Arritmología. directamente involucrados en la práctica asistencial y cuidado del paciente. se añaden en cada uno de los mismos. así como los protocolos de actuación. los profesionales de enfermería de hacer el máximo esfuerzo para mejorar la salud de nuestros conciudadanos. además. los cuidados de enfermería. No sólo se incluyen en él capítulos que versan sobre temas que van desde la anatomía y fisiología cardiacas. así como promover y mantener la salud de la población. los profesionales de la salud. Este manual no pretende ser un texto exhaustivo que trate sobre las arritmias en general. La AEEC responde así al compromiso con todos sus asociados y no asociados de fomentar la investigación y mejorar la formación en enfermería cardiológica. hasta la organización de una unidad de arritmias. para profesionalizar a todas las enfermeras y los enfermeros que trabajan en cardiología. Mª Luz Capote Toledo . Desde la AEEC os animo para que tengáis en cuenta esta responsabilidad y la obligación de todos nosotros.12/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología los propios médicos a los profesionales de enfermería de las diferentes unidades de Arritmias de toda España. Los profesionales de estas unidades deben ocuparse de las consultas específicas. especializada y continua para adquirir los conocimientos necesarios y así afrontar con criterios de calidad. Enfermería debe estar a la altura de estas exigencias. por lo que requiere dedicación laboral plena y formación basada en la evidencia. actualizada. que ha llevado al desarrollo de las Unidades de Arritmias que se ocupan del diagnóstico. ha sido facilitar a los profesionales de nueva incorporación su proceso de iniciación y adecuada inserción en las Unidades de Arritmias. en estos últimos años ha experimentado un rápido crecimiento en cuanto a tecnología y conocimientos profesionales. al coordinar este manual. tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco. eficacia y seguridad las distintas fases del diagnóstico. con objeto de garantizar y asegurar los mejores resultados para nuestros pacientes. según los avances que se generan. de tal manera que se conformen planes de trabajo en el día a día de nuestro ámbito profesional. la implantación de dispositivos y el seguimiento de pacientes (tanto in situ como a distancia). tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. a fin de optimizar los procesos de trabajo. Nuestro objetivo. El ámbito de actuación de los enfermeros en esta área es amplio. y al resto de profesionales proporcionar actualización de los conocimientos. También queremos crear un punto de encuentro de grandes profesionales para que nuevas ideas puedan germinar y ser organizadas. como subespecialidad de Cardiología. además de la dedicación a aspectos docentes y de investigación. los estudios electrofisiológicos y ablaciones de las arritmias. La Electrofisiología cardiaca. específico y en constante avance.Introducción Estimados compañeros: Desde la Asociación Española de Enfermería en Cardiología hemos querido elaborar un manual que seguro que va a responder a las necesidades de formación de los profesionales de enfermería integrantes de las Unidades de Arritmias y de Cardiología en general. . no solo económica.14/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Creemos que este manual también aportará ideas y será de gran ayuda a los estudiantes y a los profesionales de enfermería que se inician en el estudio de las arritmias y la electrofisiología. sin más remuneración que el reconocimiento de su gran trabajo al divulgar su conocimiento. María de las Mercedes Rodríguez Morales María del Pilar Cabrerizo Sanz Mariona Matas Avellà Coordinadores . Dar las gracias también a todas las casas comerciales que nos ha prestado su ayuda. Esperemos que sea de vuestro agrado. Queremos agradecer a todos los compañeros asociados que han colaborado en su elaboración. sino de asesoramiento en la elaboración del manual. el tiempo y esfuerzo dedicado a este proyecto. Enrique Madrid Muñoz Hospital Virgen de la Arrixaca Murcia „ D. Jesús Burgos Mora Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga Dª Carmen Altaba Rodríguez Hospital del Mar. Juan Ignacio Valle Racero Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla . Juan Carlos Núñez López Hospital Universitario de Salamanca Salamanca „ Dª Elena Morala Salán Hospital Universitario La Paz Madrid „ D. Fernando Martín Tomé Hospital Universitario Fundación Alcorcón Madrid „ D.Majadahonda Madrid „ Dª Araceli Zabalza Echeverría Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Beatriz Cerrón Rodríguez Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Encarnación Arjona Muñoz Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga „ D. Antonio Ramón Dávila Berrocal „ Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Málaga „ Dª Ana Gil García Hospital Universitario Puerta de Hierro.Majadahonda Madrid „ Dª Carmen García Alvero Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Josefa Maldonado Lobo Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano Hospital de Torrejón Madrid „ D. Parc de Salut Mar Barcelona „ D.Relación de autores „ D. Jesús de Andrés Humanes Hospital Puerta de Hierro. Miguel Ángel Guijo Sánchez Hospital del Mar.Majadahonda Madrid „ Dª Manuela Bellón Lata Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª Montserrat Seoane Bello Hospital Clínico de Santiago de Compostela Santiago de Compostela (A Coruña) „ Dª Mar Pan Mancho Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª Pilar Nieto Gutiérrez Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª María Cristina Gómez Monsoliu Hospital de Manises Valencia „ D.16/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología „ Dª Leire Azcona Ciriza Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª María Teresa Alarcón Navarro Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª Lola Gómez Revuelto Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona (Navarra) „ Dª Mariona Matas Avellà Hospital Clinic Barcelona „ Dª Mª Isabel Borrego Iglesias Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª Mercé Fontanals Fernández Hospital Universitario de Bellvitge Barcelona „ Dª Mª Jesús López Sainz Hospital Universitario Fundación Alcorcón Madrid „ D. Parc de Salut Mar Barcelona „ Dª Mª del Pilar Cabrerizo Sanz Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Monserrat Labarta Echegoyen Hospital Puerta de Hierro. Raúl Nadal Rodríguez Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª María Dolores Mateos Corchero Hospital Virgen de la Salud de Toledo Toledo „ Dª Virginia Rodríguez Escanciano Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña „ Dª María Herreros Gil Hospital Clínico San Carlos Madrid „ D. Xavier Alsina Restoy Hospital Clinic Barcelona „ Dª María Lorenza Sánchez Sánchez Hospital Clínico San Carlos Madrid „ Dª Yolanda Calero Vallés Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla „ Dª María de las Mercedes Rodríguez Morales Hospital Universitario San Cecilio Granada . 1 UNIDADES DE ARRITMIAS Mª Pilar Nieto Gutiérrez. Mª Cristina Gómez Monsolíu. estudios no invasivos (holter. que puede pasar a liderar el concepto del manejo de nuestros pacientes por procesos y afecciones1. crioablación. La electrofisiología cardiaca es un ejemplo de superespecialización en cardiología. estructurales. que ciertamente constituyen hitos en la medicina moderna y configuran la arritmología como una parte de la cardiología con personalidad bien definida y que ha llegado a tener entidad propia1. 1. Juan Carlos Núñez López y Mª del Pilar Cabrerizo Sanz. los servicios ofrecidos en las unidades de arritmias deben incluir3: consulta externa de arritmología. tratamiento y seguimiento de los pacientes que padecen estos trastornos. cardioversiones eléctricas programadas. Mercè Fontanals Fernández. organizativas. test de basculación). En los últimos 30 años. la utilidad de los marcapasos de resincronización y la identificación de nuevas entidades arritmogénicas de origen genético. Mª de las Mercedes Rodríguez Morales.1 Evolución Histórica La arritmología o electrofisiología cardiaca es la parte de la cardiología dedicada al estudio y tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco.2. la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). estudios electrofisiológicos (EEF). . se han producido grandes avances. La puesta en marcha de una unidad de arritmias comporta unas exigencias técnicas. Las unidades de arritmias son las encargadas del diagnóstico. Idealmente. Entre los cambios más relevantes1 cabe destacar la aparición de las técnicas de ablación. ablaciones con radiofrecuencia. A mediados de esa década se empezó a sustituir la corriente directa por energía de radiofrecuencia. mediante estimulación. por parte de J. que incrementó la eficacia de los procedimientos y disminuyó de forma muy significativa las complicaciones8. y en particular la posibilidad de registrar electrogramas del haz de His. ƒ El desarrollo del electrocardiograma (ECG) por Willen Einthoven a principios del siglo XX. con la estimulación programada del corazón mediante un catéter-electrodo intravascular. Los primeros casos fueron realizados en pacientes diagnosticados de síndrome de Wolff-Parkinson-White en 19687.UU. Desencadenaron taquicardias en pacientes portadores de vías accesorias. con cable electrodo. El número de unidades creció muy lentamente desde el año 1979 al 1993. Este dato es extrapolable al crecimiento experimentado por dichas unidades en los hospitales de EE. ƒ El uso experimental de un marcapasos artificial por Hyman en 1932. Este tipo de tratamiento. ƒ El inicio de la estimulación cardiaca permanente en 1958. Evolución histórica En la historia del diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importante recordar varios hechos que han contribuido al conocimiento actual en este campo5: ƒ El descubrimiento del sistema de conducción eléctrica del corazón. con conocimientos y habilidades que conformen un perfil específico. para confirmar la fisiopatología y definir el mecanismo de las arritmias. pero a partir de 1994 y 1995 surgió una expansión brusca de las unidades de arritmias en nuestro país. marcó el principio de la electrofisiología clínica contemporánea. Desde los primeros estudios diagnósticos. inicialmente se llevó a cabo mediante procedimientos de resección o ablación quirúrgica. El primer laboratorio de electrofisiología se creó en España en el año 1974 y la primera unidad de arritmias en 1979. A comienzos de los años 80 se iniciaron los procedimientos de ablación por medio de electrocatéteres y mediante aplicación de corriente directa (fulguraciones). la evolución de las técnicas de registro y estimulación para el estudio de las arritmias. y de Europa9. ƒ El desarrollo del registro intracavitario a finales de la década de los 60. generador y fuente de energía implantable6. Purkinje (1839) y W. ha incrementado notablemente el entendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas basadas en la destrucción selectiva de áreas de miocardio. V. . Wellens y Durrer aplicaron sistemáticamente la estimulación eléctrica programada del corazón. y enfermería debe estar a la altura de estas exigencias. ƒ Entre 1967 y 1971. en las que se asientan partes esenciales de sustratos arritmogénicos. asociándose a una alta morbilidad. ƒ El implante del primer DAI por Mirowski en 1980.18/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología una selección adecuada del personal4. His (1893) y las descripciones de Keith y Flack y de Aschoff y Tawara (1906). a fin de optimizar los procesos de trabajo3. la implantación de dispositivos y el seguimiento de estos pacientes (tanto in situ como a distancia). Esto permite afrontar con criterios de calidad.4. 4. han llevado al desarrollo de las unidades de arritmias2. eficacia y seguridad las distintas fases del diagnóstico. Prestar atención integral al paciente para resolver individualmente o como miembros de un equipo.Unidades de Arritmias /19 La adopción de las técnicas de radiofrecuencia para producir ablación del tejido cardiaco fue el preludio del surgimiento de la electrofisiología cardiaca intervencionista y con ello. Formular. implementar y evaluar los estándares y protocolos específicos para la práctica de enfermería en las unidades de arritmias. la realización de los estudios electrofisiológicos y las ablaciones de las arritmias. además de la dedicación a aspectos docentes y de investigación2-4. . tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. específico y en continuo avance. especializada y continua para adquirir unos conocimientos teóricos y prácticos únicos. Establecer actuaciones de prevención de la muerte súbita. actualizada.11. los problemas de salud con criterios de eficiencia y calidad.10-12. por lo que requiere dedicación laboral plena y formación basada en la evidencia. marcapasos. 3. Esto implica: 1. Garantizar el manejo agudo de los pacientes con arritmias. las cardioversiones eléctricas. de la mayoría de las unidades de arritmias. tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y sus objetivos son11: 1.10 que se ocupan del diagnóstico.2 Perfil del profesional de Enfermería en las Unidades de Arritmias Los avances experimentados en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas. los estudios diagnósticos no invasivos. 2. 2. y la proliferación y complejidad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas. El ámbito de actuación de enfermería es amplio. 1.10.10-14. Los profesionales integrantes de estas unidades deben ocuparse de las consultas de arritmias. que permitan su adecuada inserción en las unidades de arritmias y formación continuada de actualización de todo el personal.3. Los profesionales de enfermería debemos aplicar normas básicas de atención y protocolos basados en la evidencia15-17 para garantizar y asegurar los mejores resultados3. DAI y resincronizadores). Dar máxima calidad en la prestación de los procedimientos diagnósticos no invasivos o invasivos y/o terapéuticos. Además se debe prever realizar itinerarios formativos que favorezcan los procesos de iniciación de los profesionales de nueva incorporación. Ofrecer el control adecuado en periodicidad y calidad de los pacientes con dispositivos implantables (holter insertable. electrocardiografía.20/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. 4. 7. 6. tanto genéricas como específicas. 10. según los avances que se generan. Proporcionar educación sanitaria a los usuarios. así como reconocer y manejar las posibles complicaciones y situaciones de emergencia. fundamentos de la estimulación cardiaca. diagnosticar y abordar de forma rápida y eficaz los problemas de salud reales y/o potenciales que puedan amenazar la vida del paciente. fármacos antiarrítmicos y sedoanalgesia (en ocasiones no se dispone de anestesista y bajo supervisión médica. Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad. las competencias10 comprenden: • Conocimientos teórico-prácticos y experiencia adquiridos a lo largo de la trayectoria profesional. . 5. Establecer una relación terapéutica eficaz con los usuarios para facilitar el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan. 8. Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visión. Poseer amplios conocimientos de las arritmias. • Actitudes que determinan su correcta actuación en el puesto de trabajo. Utilizar con destreza y seguridad los medios diagnósticos y terapéuticos que se caracterizan por su complejidad tecnológica. El profesional de enfermería debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo eficazmente (Tabla 1) y mantener una cualificación y capacitación continua. 9. se prepara y administra la sedación en los procedimientos que se realizan en el laboratorio de electrofisiología). En resumen. Asumir las competencias en materia de formación de los enfermeros de nueva incorporación a esta área y prever actividades regulares de formación continuada y desarrollo profesional. así como asesorar al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área en la especialidad. • Habilidades y destrezas. Fomentar la empatía. Valorar. estándares. escritura científica. documentación clínica. mapas de cuidados. incorporar adeptos y estimular el compromiso Capacidad de relación interpersonal Capacidad de trabajo en equipo Capacidad para tomar decisiones Habilidades negociadora y diplomática Capacidad de liderazgo Capacidad para delegar Habilidades sociales de comunicación oral y escrita Capacidad de comunicación Conocimientos Genéricos Conocimientos básicos de gestión (planificación. recogida. búsquedas bibliográficas. normas de publicación) Bioética Actitudes Genéricas Autocontrol. control del gasto.. honestidad.Habilidades Genéricas Capacidad de análisis y síntesis Capacidad de asumir riesgos y resolución de problemas. indicadores de eficiencia. planificación de alta y continuidad de cuidados) Proceso enfermero Metodología de la investigación (elaboración de protocolos. tratamiento y análisis de datos. Afrontamiento del estrés Capacidad de ilusionar. autoimagen Discreción Capacidad de asumir compromisos Orientación a resultados Resolutivo Orientación al ciudadano como centro. sinceridad Dialogante. negociador Creatividad Actitud de aprendizaje y mejora continua Unidades de Arritmias /21 . autoestima. programación de la actividad asistencial. guías de práctica clínica) Metodología en gestión por procesos Metodología de calidad Sistemas de evaluación sanitaria Organización y legislación sanitaria Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Metodología de cuidados (procedimientos.. motivar. protocolos.) Conocimientos básicos de calidad (indicadores. Respeto de los derechos de los pacientes Juicio crítico Responsabilidad. acreditación. guías de práctica clínica. consejos sanitarios) y Técnicas de comunicación.Gestión del tiempo Conocimientos en informática e inglés. presentación y exposición audiovisual Habilidades Genéricas Derechos y deberes de los usuarios Conocimientos Genéricos Visión de futuro Longitudinalidad: seguimiento continuado del proceso por el mismo profesional Actitudes Específicas Respeto y valoración del trabajo de los demás. Interpretación de los registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos) Entrevista clínica Guías prácticas de uso "según proceso" Fisiopatología específica "según proceso” Semiología clínica "según proceso" Conocimiento del tratamiento farmacológico "según proceso" Soporte vital avanzado Electrocardiografía básica y/o avanzada (manifestaciones en el ECG de las arritmias) y registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos) Manejo seguro de equipos electromédicos Habilidades Específicas Capacidad de promover adaptarse al cambio Formación general en prevención de riesgos laborales Conocimientos Específicos Capacidad docente Promoción de la salud (educación para la salud. adaptable al cambio Colaborador. nivel usuario Adecuada utilización de los recursos disponibles Técnicas de soporte vital avanzado Manejo de telemedicina Aplicación de técnicas básicas de investigación Manejo de los equipos electromédicos "según proceso" Interpretación del ECG: identificación del ECG anormal y alteraciones. disponibilidad y accesibilidad Generar valor añadido a su trabajo Flexible. cooperador Actitudes Genéricas 22/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología . Aplicabilidad y utilidad de la telemedicina Conocimientos sobre los procedimientos electrofisiológicos: • conocer los generadores de radiofrecuencia. habilidades y actitudes genéricas y específicas del profesional de enfermería en una Unidad de Arritmias *Curso de Operadores en Instalaciones de Radiodiagnóstico General: da acreditación para operar bajo supervisión de un titulado superior acreditado para dirigir aparatos de Rayos X con fines de diagnóstico médico (estos últimos suelen ser los electrofisiólogos). y manejo de sistemas de mapeo tridimensional • como preparar al paciente.. colocación adecuada de los parches de referencia. consolas de crioablación. según las necesidades Conocimiento de las indicaciones y técnicas para la cardioversión eléctrica Conocimiento en la aplicación y uso de los sistemas de estimulación transcutánea Conocimiento de los fundamentos de la estimulación cardiaca. Conocimientos. asepsia y esterilidad.Adecuada estratificación del riesgo y consecuente ubicación del paciente Valoración de necesidades e individualización de cuidados Registros de enfermería (plan de acogida.. posición correcta de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador • uso de los medicamentos empleados durante los procedimientos y sedoanalgesia • monitorización de los parámetros vitales y de coagulación durante la intervención • identificación adecuada de las posibles complicaciones durante la intervención * Formación acreditada para el manejo del aparato de RX bajo supervisión Actitudes Específicas Tabla 1. modos de estimulación.) Formulación y aplicación de protocolos para la administración de los fármacos Manejo adecuado de las técnicas de limpieza. plan de cuidados. Habilidades Específicas Identificación y valoración de signos y síntomas "según proceso" Conocimientos Específicos Conocimiento sobre las técnicas diagnósticas: holter. grabadoras de eventos. programación y vigilancia de los marcapasos y DAI). valoración inicial. uso del polígrafo y del estimulador. técnicas de implantación y seguimiento de los dispositivos (interrogación. pruebas de ejercicio para la evaluación de las arritmias. mesa basculante. test farmacológicos y genéticos y estudio electrofisiológico Unidades de Arritmias /23 . en estos últimos años ha experimentado un rápido crecimiento en cuanto a tecnología y conocimientos profesionales. en lo que se refiere a recursos humanos. etc. una infraestructura organizativa que idealmente debe incluir3: . urgencias. que permitan establecer un circuito adecuado y seguro para el seguimiento óptimo del paciente4. tecnológicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas. Es indispensable una buena organización para un óptimo rendimiento de la unidad de arritmias. La polivalencia actual a la que se someten los laboratorios de electrofisiología hace que se requiera de una conexión e integración física con las unidades funcionales de Cardiología (unidad coronaria. Esto exige una buena organización. cuidados intensivos. como subespecialidad de cardiología. Debe haber un jefe o responsable de la unidad para la elaboración del programa de actividades y la planificación de las distintas áreas. terapéuticas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto.). EEF/ABL Implante Consulta externa e interna Control MCP Planificación Tareas Control DAI Unidad holter CVE/BCL Sesiones clínicas y formación Organización estructural Una unidad de arritmias requiere unos recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnósticas. unidad de insuficiencia cardiaca.3 Organización de una Unidad de Arritmias La unidad de arritmias y electrofisiología cardiaca. de los profesionales integrantes del equipo y de la disponibilidad de la unidad.24/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. Para ello se deben optimizar los recursos en función de las necesidades de la población. ƒ Gabinete para estudios no invasivos: holter. resincronizadores) y holter implantables. El médico. ƒ El equipo de la unidad de arritmias también ejerce una importante labor en los pacientes ingresados en el hospital con problemas arrítmicos. En él se realizan los procedimientos invasivos: estudios electrofisiológicos. ƒ Control de pacientes con telemonitorización domiciliaria.Unidades de Arritmias /25 ƒ Consulta/s externas de arritmias para visitas clínicas. así como para posibles incidencias que puedan presentarse durante el seguimiento. los posibles riesgos y le entrega el consentimiento informado en caso que se requiera. monitor desfibrilador. Cuando se trata de pacientes portadores de DAI. orienta en el tratamiento y hace seguimiento del mismo. que tenga conocimientos en el manejo de programadores. ya sea en su manejo o como consultores. Los recursos materiales son los mismos. Está dotado de todo el material necesario para la colocación. Es importante el registro de esta actividad en la historia del paciente. Para la realización del test de basculación se requerirá la presencia médica y de enfermería (1:1). Se debe disponer de todo el material necesario para dar una atención integral al paciente durante la visita: programadores. Con este sistema de seguimiento no presencial se consigue un sistema de respuesta inmediata ante cualquier evento detectado4. puede ser compartido con el gabinete de test de basculación y/o de holter. electrocardiografía básica y eventos arrítmicos. debe contar . otros profesionales). DAI. ƒ Sala para realizar las cardioversiones eléctricas programadas. plantea y explica al paciente las opciones diagnósticas y/o terapéuticas. tensiómetro y equipo de reanimación cardiopulmonar. material básico de reanimación. polígrafo (en algunos centros). test de basculación. en determinados centros se requiere la presencia de un anestesista para la inducción anestésica. Puede ser realizado por una enfermera experta y/o un cardiólogo electrofisiólogo. monitor desfibrilador. Según el centro. ablativo o necesidad de dispositivos) explicando la preparación adecuada para el procedimiento. Es importante poder disponer de una consulta especializada para pacientes con trastornos del ritmo que puedan ser remitidos desde las diferentes áreas (urgencias. es imprescindible tener a disposición un médico cardiólogo electrofisiólogo para consulta y supervisión de pacientes que presenten episodios arrítmicos en el registro obtenido. tensiómetro. El seguimiento lo puede hacer una enfermera especializada. ƒ Consulta/s para seguimiento de los pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca (marcapasos. sea física o informatizada. otros hospitales. retirada y lectura de los holter externos. kit de curas. ablaciones cardiacas. En cuanto al personal asistencial. Este gabinete dispone de mesa basculante. pero en cuanto a los humanos. implantación de dispositivos de estimulación (marcapasos. resincronizadores y DAI) y de holter subcutáneos. ƒ Laboratorio de electrofisiología como eje central. Enfermería explica al paciente las diferentes opciones terapéuticas (tratamiento médico. 26/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología con un mínimo de dos electrofisiólogos y dos enfermeras con dedicación exclusiva3. convierte la sala de electrofisiología en un reto para todos aquellos profesionales que deban incorporarse a ella. También debe haber estrecha conexión con cirugía cardiaca para determinados procedimientos que requieran la colaboración. 1. se encuentra también el colectivo de médicos y centros asistenciales que remiten a los pacientes y la unidad de hospitalización.Consulta clínica . podemos encontrarla en la planta donde estén situados los quirófanos / laboratorios en los que se desempeñen el resto de actividades relacionadas con el área de cardiología y cirugía . En determinados procedimientos se contará con un anestesista. En algunos centros también disponen de una auxiliar de enfermería. Características generales La complejidad de los procedimientos realizados. y según el centro hospitalario en el que trabajemos. por ambas partes4. Definición Es la estancia destinada a la realización de estudios electrofisiológicos y ablaciones con catéter12. en función de los acuerdos establecidos con las direcciones de los diferentes centros sanitarios. patología y tratamiento de las arritmias cardiacas. Ubicación Actualmente. Consultas externas Hospitalizado Otros centros Domicilio Laboratorio de Arritmias Cuidados intensivos Hospitalización Domicilio Domicilio Consultas externas .4 Descripción de la Sala de EF. resincronizadores o holter subcutáneos).Seguimiento de dispositivos . desfibriladores. También pueden realizarse otras intervenciones como implantes/ recambios de dispositivos (marcapasos. la tecnología en continuo avance y los conocimientos específicos en cuanto a fisiología.Consulta de Telemonitorización En este organigrama. ƒ Monitores e impresoras. ƒ Estimulador. Genera pequeños impulsos eléctricos que permiten estudiar el sistema eléctrico del corazón y puede funcionar también como marcapasos temporal. Nos ofrece un registro continuo del electrocardiograma del paciente. ƒ Equipo de rayos X (fluoroscopia) que permite la visualización en tiempo real de los catéteres en las distintas cavidades cardiacas. Sus dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mínima de 2. ƒ Generadores de radiofrecuencia. ƒ Sistemas de navegación (CARTO®. próxima a las unidades de cuidados intensivos. pero estrechamente relacionadas entre sí y que.Unidades de Arritmias /27 cardiaca.5 m. femoral preferentemente. ƒ Material específico para los diferentes procedimientos. además. Sus dimensiones son 25-50 m2 y altura mínima de 2. B) Sala de control y visualización (post-procedimiento). ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. ƒ Consola de crioablación. En ella podemos encontrar: ƒ Mesa de cardiología intervencionista. Separada de la sala de rayos X por un tabique y ventanal plomados. o bien. formando parte de las instalaciones del servicio de radiología del hospital18.5 m. Dimensiones y estructura Hay tres zonas perfectamente diferenciadas. . ƒ Marcapasos transitorio. ƒ Amplificadores y monitores (con sus respectivos “gemelos” en la sala de control). Debe cumplir con las medidas de asepsia requeridas para un quirófano tipo B (en caso de acoger implantes de dispositivos). ƒ Equipo de monitorización hemodinámica del paciente. NavX®). ƒ Medicación para urgencias y específica para el diagnóstico y tratamiento de arritmias. RPM®. Consta de: ƒ Polígrafo. que se han introducido en las cavidades cardiacas mediante punción venosa o arterial. dispondrán de un rápido y fácil acceso a los servicios de cuidados críticos: A) Sala de exploración radiológica (o de cateterización). ƒ Bombas de infusión. así como las señales eléctricas trasmitidas a través de los electrodos situados en los catéteres. . Debe reunir unos requisitos específicos en cuanto a dimensiones (descritos en el apartado 1. el laboratorio de Electrofisiología es el centro de toma de decisiones terapéuticas como la ablación y lugar de implante de dispositivos antibradicardia y DAI. ƒ Equipo radiológico. etc.5 m.4 de este capítulo). 1.5. ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. Es la pieza fundamental del laboratorio y debe reunir unos requerimientos técnicos condicionados por una serie de circunstancias: • Tiempos de escopia a veces extremadamente prolongados. Situada a modo de antesala. y en concreto. Las unidades de arritmias forman parte del Servicio de Cardiología. sala de reunión. A) Sala de Cateterización.20: ƒ Mesa de exploración: Radiotransparente y dotada de un sistema de desbloqueo que facilite el acceso por ambos lados en caso de urgencia y con tomas de vacío y oxígeno cercanas a la cabecera de la mesa.). junto al gabinete de electrofisiología.1 Recursos materiales. hemos de añadir otras áreas complementarias como: 1) Zona refrigerada de transformadores. 3) Zona administrativa (despachos. A estos espacios. se describe el equipamiento necesario del mismo y las funciones del personal4. A continuación. ƒ Toma de oxígeno y aspiración.28/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología C) Sala de cuidados pre y post-procedimiento. 1. Debe disponer de: ƒ Una o dos camas para efectuar la preparación preintervención del paciente antes de la prueba y la acogida postprocedimiento inmediato. dar cabida a todo el equipamiento necesario y reunir las condiciones de asepsia necesarias según los procedimientos a realizar4.5 Recursos materiales y humanos en el Laboratorio de EEF. ƒ Equipo de monitorización.19. aseos y vestuarios. 2) Zona de descanso para el personal. De dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mínima de 2. generadores y unidad central del sistema de digitalización. En el laboratorio deben considerarse dos áreas diferenciadas: La sala de cateterización y la sala de control. generan una corriente no modulada con una frecuencia fija (entre 300 y 1000 KHz. que requieren múltiples proyecciones radiológicas. ƒ Sistemas de registro de EF (Polígrafo). (entre 4 y 12) convenientemente filtradas y amplificadas. que permita visualizar la introducción y manejo de los catéteres.) para visión global del corazón y otro de (15-17 cm. Con uno o dos brazos en C (monoplano o biplano). Para monitorización continua. junto con varias derivaciones electrocardiográficas de superficie (12 derivaciones). Con doble monitor: uno para imágenes en tiempo real y el otro para las grabadas. Incorporan unos sistemas de control de la temperatura y un dispositivo que desconecta automáticamente la emisión de corriente. Esta consola regula la emisión de óxido nitroso líquido a través del lumen del catéter hacia la cámara ubicada en el electrodo .Unidades de Arritmias /29 • La exposición a los RX de los pacientes y el personal asistencial del laboratorio es alta y por ello el equipo radiológico ha de reunir una serie de requisitos técnicos que permitan minimizar la radiación emitida. Asimismo. obteniendo una calidad de la imagen aceptable para el tipo de procedimientos realizados en el laboratorio.). Dotado con un ánodo giratorio refrigerado e intensificador de imágenes de dos campos: uno grande (23-25cm. • La realización de procedimientos de “mapeo” y ablación. ƒ Unidad de fluoroscopia. Debe de estar aislado para evitar interferencias con la radiofrecuencia. tanto temporal (que permita comparar las posiciones de los catéteres) como permanente (para su análisis posterior). que permite su análisis tanto de forma inmediata como posterior y emite registros en papel a diferentes velocidades (25 a 200 mm/s). Todos los aparatos actuales. ƒ Consola de Crioablación. Deben ser adecuados a los catéteres que se vayan a utilizar. para mantener la potencia de salida prefijada. ƒ Generadores de Radiofrecuencia. La mayoría de los generadores ajustan internamente la intensidad y el voltaje. Sistemas digitales de escopia pulsada. llegando a todas las áreas del paciente. Las señales serán digitalizadas y su almacenamiento se lleva a cabo en disco óptico y su impresión láser. • La necesidad de un sistema de almacenamiento de imágenes radioscópicas. en caso que se produzca una elevación importante de la impedancia. deben extremarse las barreras físicas de radioprotección y mantener una estricta disciplina de trabajo. y permiten regular la potencia de salida generalmente hasta 100 W.) para la colocación precisa de catéteres. se encuentra un depósito de óxido nitroso y los puertos de las conexiones que se unen al catéter de crioablación. obtiene simultáneamente varias señales endocavitarias. En ella. para reducir las dosis de radiación y un sistema de almacenamiento de imágenes en formato digital. Con sus componentes y catéteres específicos para la ablación por congelación. . Separada del área del paciente por un cristal plomado. Imprescindible para poder atender complicaciones cardiacas agudas. para asegurar su correcto funcionamiento.19. Es parte integrante del laboratorio de electrofisiología.21 (descrito en el punto 1. La navegación robótica. que determina un enfriamiento y congelación en la interfase electrodo-tejido cardiaco y desde la consola se controla el inflado del balón del catéter para la crioablación.20. especialmente el desfibrilador. Personal de Enfermería. ƒ Sistemas de navegación para la obtención de mapas electro anatómicos. La intensidad y duración de los estímulos deben ser programables. con una formación específica en electrofisiología invasiva. B) Sala de Control. como el sistema de navegación magnético (Stereotaxis®) y el sistema de navegación electromecánico (Sensei®) permiten manipular y navegar el catéter de ablación mediante mandos a distancia desde la sala de control4. Que permite la estimulación utilizando un amplio rango de frecuencias. con posibilidad de introducir múltiples extra estímulos programados y sincronizados. El sistema ENSITE NavX® se basa en determinaciones de la impedancia. Permiten la reconstrucción tridimensional de las cámaras. con temperaturas de -75/-80ºC. ƒ Material de Reanimación. cada vez más especializado y cualificado.30/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología distal de éste. con dedicación plena y un perfil específico4. En dicho sitio.19. ƒ Estimulador. Se comercializan dos sistemas de elaboración de mapas tridimensionales. Con especial dominio en electrofisiología clínica. taquicardia auricular o taquicardia ventricular). En esta zona pueden ubicarse el polígrafo. 1. El material debe verificarse con regularidad. tiene lugar un cambio de óxido nitroso líquido a gas. sistemas de captura de imagen y el estimulador. dispositivos de registro. adquirida en centros cualificados (European Heart Rhythm Association o American Board of Internal Medicine) y con formación continuada adquirida en congresos nacionales e internacionales y sesiones de formación regulares en el propio centro.2 Recursos humanos Personal Médico. un monitor – repetidor de radioscopia. El sistema CARTO® utiliza un campo magnético estático que permite el registro virtual de la posición del catéter para la obtención del mapa.5. para la realización de intervenciones complejas (ablación percutánea de fibrilación auricular.2 de este capítulo). así como en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares que puedan derivarse del procedimiento. 4. ƒ Las normas y procedimientos de protección radiológica y precauciones que se deben adoptar. ƒ En el caso de mujeres. Las normas de protección radiológica se establecen en el Reglamento de Protección sanitaria contra las Radiaciones ionizantes aprobado por el Real Decreto 783/200122. pueden encargarse de iniciar la sedación y monitorizar al paciente que lo requiera o que lo necesite bajo la supervisión del médico responsable. Además. deberán ser informados e instruidos en un nivel adecuado a su responsabilidad y al riesgo de exposición a las radiaciones ionizantes de su puesto de trabajo. es considerado trabajador expuesto (TE). Según la política del hospital. Antes de iniciar su actividad. adminis- tración de ciertos medicamentos y verificación de los parámetros de coagulación. puede facilitar la puesta en marcha y guía de estudios de investigación clínica. El personal de enfermería que trabaja en los laboratorios de electrofisiología. Monitorización de los parámetros vitales durante la intervención. 3. por lo que respecta a la práctica general y a cada tipo de puesto de trabajo. . Es responsable de la seguridad del paciente y su correcta preparación. 1. la necesidad de efectuar rápidamente la declaración de embarazo y notificación de lactancia. colocación adecuada de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador. delimitada y debidamente señalizada de acuerdo con el riesgo existente.Unidades de Arritmias /31 La enfermera en el laboratorio de electrofisiología desarrolla una serie de funciones4: 1. sobre: ƒ Los riesgos radiológicos asociados y la importancia que reviste el cumplimiento de los requisitos técnicos.6 Normas de seguridad y protección radiológicas En España el organismo encargado de la seguridad y protección radiológica es el CSN-CIEMAT. médicos y administrativos. 5. Una de las medidas más importantes es la formación previa de los trabajadores. así como el riesgo de contaminación radiactiva corporal. la tolerancia a las arritmias inducidas y las posibles complicaciones. habida cuenta de los riesgos de exposición para el feto. En función de la organización del laboratorio debe adquirir una capacitación específica en el uso y el manejo de diferentes sistemas de mapas tridimensionales y diferentes sistemas de ablación. lo que implica que se deberán tener en cuenta las siguientes indicaciones respecto a las radiaciones23: A) Evaluación del riesgo y clasificación de los lugares de trabajo La clasificación de los lugares de trabajo deberá estar siempre actualizada. 2. También vigila el estado de ansiedad del paciente. 3. En el caso de personas de la categoría B. realizándose exámenes de salud periódicos (cada 12 meses) para comprobar su estado sanitario general y especialmente para determinar el estado de los órganos expuestos y de sus funciones. extremar las medidas de protección y una estricta disciplina de trabajo3. En las proyecciones oblicuas y laterales. los blindajes laterales y las faldas plomadas. . se registrarán las dosis anuales determinadas o estimadas. Las dosis recibidas por el TE deberán determinarse con objeto de comprobar que el trabajo se está realizando en condiciones adecuadas y es obligatorio registrarlas en un historial dosimétrico individual. y su minimización requiere ciertas condiciones técnicas del equipo. C) Vigilancia sanitaria Toda persona que vaya a ser clasificada como TE de categoría A deberá ser sometida a un examen de salud previo. en el lado opuesto al tubo. ya que contiene una menor proporción de radiación dispersa. 4. Utilice los elementos de protección. aumente la distancia con el aparato de rayos y utilice los blindajes. D) Aplicación de normas y medidas de control en las diferentes zonas y a las diferentes categorías de trabajadores expuestos Los procedimientos que realizamos en nuestros laboratorios pueden requerir tiempos de escopia extremadamente prolongados. gafas plomadas con protección lateral y protector de tiroides.25 mm de Pb de espesor. sitúese si fuese posible. la exposición a la radiación de los pacientes y el personal del laboratorio es alta.32/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología B) Clasificación de los trabajadores expuestos en función de las condiciones de su trabajo El tipo de trabajo que desarrolla el personal de enfermería de un laboratorio de electrofisiología pertenece a la categoría B (aquellas personas que. Sitúese en el lado del receptor de imagen. Utilice las pantallas suspendidas del techo. Se deben priorizar las proyecciones oblicuas y laterales derechas frente a las izquierdas. Desde el punto de vista de Enfermería podemos adoptar unos buenos hábitos. tanto en nuestra actuación como en el cuidado al paciente: Respecto al Profesional: 1. por las condiciones en las que se realiza su trabajo. que estará en todo momento. 2. Estas medidas proporcionan una protección > 95 %. Recuerde el principio Distancia – Tiempo – Blindaje. a disposición del propio trabajador. Minimice el tiempo de exposición radiológica. es muy improbable que reciban una dosis efectiva superior a 6mSv/año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de alguno de los límites de dosis) aunque para consideraciones de vigilancia sanitaria somos considerados como categoría A. delantales de tipo falda-chaleco de 0. 2. Las proyecciones oblicuas también incrementan la DSE. 7. Dirija sus dudas sobre protección radiológica al servicio de Física Médica de su centro. Los pacientes de mayor espesor y partes del cuerpo más gruesas incrementan la dosis en la superficie de entrada (DSE). Minimice el número de imágenes adquiridas (cine o DSA) hasta un nivel aceptable. Reducir el tamaño del campo en un factor dos. Actualice sus conocimientos sobre protección radiológica. 6. debe evitar situarse o circular por la zona más próxima al campo de rayos X. Evitar exponer partes del cuerpo de forma innecesaria y levantar los brazos del paciente en las proyecciones laterales. Conozca las posibilidades de su equipo. utilizarlo adecuadamente reducirá las dosis al paciente y al personal. Cambiar de proyección. especialmente en intervenciones prolongadas. Sea consciente que el incremento de la DSE aumenta la probabilidad de producir lesiones en la piel. Maximizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente. colóquese preferentemente detrás del facultativo. 6. Minimizar el tiempo de fluoroscopia. . 5. 9.Unidades de Arritmias /33 5. 3. Haga uso de la colimación. 8. Vigile sus desplazamientos y su posición en la sala. aumenta la tasa de dosis en un factor 4. Seleccionar la fluoroscopia pulsada con la tasa (imagen/imágenes) más baja posible. 9. 8. Registre los tiempos de fluoroscopia de cada paciente. en vez del cine cuando sea posible. 7. Utilice los dosímetros personales asignados: debajo del delantal al nivel del tórax. Evite el uso de la magnificación (lupas). ajuste el haz de rayos X a la zona de interés. Emplee la fluoroscopia. Respecto al Paciente: 1. sobre el delantal (si dispone de él) y en la muñeca (si dispone de él). 4. Minimizar la distancia entre el intensificador de rayos y el mismo. El laboratorio de electrofisiología como eje central. lugar para realizar cardioversiones eléctricas y el laboratorio de electrofisiología.34/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Las Unidades de Arritmias y la Electrofisiología cardiaca han experimentado grandes avances. debe disponer de consultas específicas. Una unidad de arritmias requiere una serie de recursos estructurales que puedan dar respuesta a las necesidades diagnósticas. que conforman un perfil específico y mantener una cualificación y capacitación continua. debe tener unas características únicas y funcionales. según los avances que se generan. tecnológicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias cardiacas. Esto exige una buena organización. y dotación de los recursos materiales y humanos necesarios. Los profesionales debemos conocer las normas de seguridad y protección radiológica de los trabajadores expuestos y pacientes contra los riesgos que resulten de las radiaciones ionizantes. en cuanto a ubicación. terapéuticas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto. dimensiones. . gabinetes para estudios no invasivos. en lo que se refiere a recursos humanos. que configuran la arritmología como una especialidad de cardiología con personalidad bien definida y entidad propia. El profesional de enfermería debe adquirir las competencias necesarias para realizar su trabajo eficazmente. Unidades de Arritmias /35 1.7 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Bayes-Genis A, Avanzas P, Pérez de Isla L, Sanchís J y Heras M. Arritmias: Introducción. Rev Esp Cardiol. 2012; 65 (1): 91. Disponible en: http://www. revespcardiol.org/es/arritmias-introduccion/articulo/90073502/. Consulta: 14 enero 2013. Brugada J. Las unidades de arritmias. Perspectiva. Rev Esp Cardiol Supl. 2010; 10: 2A-4A. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13154828/S300/. Consulta: 14 enero 2013. Brugada J, Alzueta FJ, Asso A, Farré J, Olalla JJ y Tercedor L. Guías de práctica clínica: requerimientos y equipamiento en electrofisiología. Rev Esp Cardiol 2001; 54 (7): 887-91. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13016263/ H300/ . Consulta: 14 enero 2013. Kuck K, Wissner E y Metzner A. ¿Cómo crear una unidad de arritmias en el siglo XXI?. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(1):92-6. 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Consulta: 14 enero 2013. 2 GENERALIDADES Manuela Bellón Lata, Mar Pan Mancho y Virginia Rodríguez Escanciano. 2.1 Introducción Durante los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento de las arritmias cardiacas. Frecuentemente, los mecanismos de las arritmias se deben a anomalías que van más allá de los tejidos y suceden en las células. Es esencial comprender la anatomía y la fisiología cardiaca, especialmente, la fisiología del sistema de conducción. También es importante, conocer los trastornos del ritmo, las diferentes etiologías y mecanismos arritmogénicos que explican y dirigen el manejo de este tipo de patologías por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias. 2.2 Anatomía y fisiología cardiaca El corazón es un músculo hueco situado en la cavidad torácica, con forma de cono invertido y la punta ligeramente inclinada a la izquierda. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que un puño y está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurícula derecha e izquierda, y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho e izquierdo. Las aurículas son cámaras de recepción, que envían la sangre que reciben hacia los ventrículos, que funcionan como cámaras de expulsión. 38/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología El corazón impulsa la sangre mediante los movimientos de sístole auricular y ventricular, y diástole. Se denomina sístole a la contracción del corazón y diástole a la relajación para recibir la sangre procedente de los tejidos. Un ciclo cardiaco está formado por una fase de relajación y llenado ventricular, seguido de una fase de contracción y vaciado ventricular. Mediante un estetoscopio, se pueden distinguir dos ruidos: el primero corresponde a la contracción de los ventrículos y el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide) y el segundo, corresponde a la relajación de los ventrículos, con el consecuente retorno de sangre hacia los mismos y el cierre de las válvulas pulmonar y aórtica. Sistema de conducción eléctrico del corazón La secuencia de contracciones se inicia con la despolarización, mediante la inversión de la polaridad de la membrana celular, por el paso de iones activos a través de canales especializados del nodo sinusal (o de Keith-Flack), marcapasos del corazón. Esta estructura se sitúa en la parte posterosuperior de la aurícula derecha, en la entrada de la vena cava superior. Esta irrigado por la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria circunfleja (40%) y tiene una rica inervación simpática y parasimpática. Fig. 1. Sistema de conducción eléctrico del corazón. Desde el nodo sinusal el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción (fig. 1). En los adultos sanos, genera estímulos a una velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo así el ritmo sinusal normal, que se traduce en contracciones por minuto. La actividad eléctrica llega luego al nodo aurículoventricular (nodo AV o de Aschoff-Tawara) situado en el lado izquierdo de Figura 2. ECG de superficie. la aurícula derecha, en el tabique interauricular, anterior al orificio del seno coronario y encima de la inserción de la lámina septal de la válvula tricúspide. En el 90% de los casos, el nodo AV esta irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha y tiene una rica inervación simpática y parasimpática. A este nivel, la actividad eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 seg, correspondiente al segmento PR en el ECG de superficie (fig. 2). De esta manera, se consigue un retraso sustancial entre las aurículas y los ventrículos, que permite que éstas tengan tiempo de vaciar su contenido sanguíneo en los ventrículos. La contracción simultánea aurículo-ventricular causaría inevitablemente un flujo retrógrado de sangre y un llenado insuficiente. Las aurículas están aisladas eléctricamente de los ventrículos, Generalidades /39 en condiciones normales, conectándose sólo por la vía del nodo AV. Por otro lado, éste tiene la propiedad de actuar como filtro cuando la actividad auricular es demasiado rápida, restringiendo el número de estímulos que llegan a los ventrículos. El impulso cardiaco se disemina después a través de un haz de fibras, que es un puente entre el nodo AV y las ramas ventriculares, llamado haz de His, irrigado por ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente posterior. Este haz se divide en tres ramas: derecha e izquierda y esta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos mediante una red de fibras, que ocasionan la contracción ventricular, llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contracción ventricular (fig. 1). El músculo cardiaco se diferencia del músculo esquelético en su capacidad autoexcitable. La estimulación eléctrica del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo, tanto por parte del sistema nervioso simpático (que aumenta el ritmo y la fuerza de la contracción), como por el parasimpático (que reduce el ritmo y la fuerza). Este control permite adaptar el gasto cardiaco, a través del aumento de la frecuencia cardiaca ante situaciones diversas, como el ejercicio o la respuesta ante una situación de peligro. Electrofisiología de los miocitos Los miocitos cardiacos son células excitables que se encargan de la conducción de los impulsos eléctricos y de la contracción mecánica. En la célula cardiaca podemos distinguir dos estados desde el punto de vista electrofisiológico: estado de reposo y excitado. ƒ Estado de Reposo: La célula muestra una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de –90 mV, constante, siendo el interior de la célula negativo respecto al exterior. Esta diferencia de potencial es el “Potencial de Reposo Transmembrana” (PRT), y se corresponde a la diástole eléctrica celular. ƒ Estado Excitado: Existe un flujo de iones a través de la membrana celular, que interrumpe el estado de reposo eléctrico de la célula, y da lugar al “Potencial de Acción Transmembrana” (PAT), durante el cual el interior de la célula sufre una serie de cambios eléctricos sucesivos, conocidos como despolarización y repolarización, hasta volver a alcanzar el estado de reposo. El paso de un estado a otro, requiere un estímulo eléctrico de intensidad suficiente para conseguir reducir el potencial transmembrana hasta un nivel llamado “Potencial Umbral”. Una vez alcanzado este nivel, la célula genera de forma automática el PAT. Estos procesos están mediados por el flujo de iones Na+, K+ y Ca++ a través de la membrana que tiene una permeabilidad selectiva, que regula este flujo iónico y mantiene unos gradientes de concentración, entre el interior y el exterior de la célula, diferente para cada ión. La actividad eléctrica de la célula cardiaca se puede sintetizar en las siguientes fases del PAT: a la vez que se activa la salida de K+ de la célula.40/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Fase 0: De despolarización rápida. cuando se alcanza la fase 4. Histológicamente. Fase 1: Se inicia la recuperación. el potencial transmembrana se mantiene fijo al nivel del potencial de reposo (–90 mV). bajando hasta el nivel de potencial 0 mV. Durante esta fase. a nivel de la membrana celular es una fase activa. que desplace el potencial transmembrana hasta el nivel del potencial umbral. La célula debe recuperar sus concentraciones iniciales de iones. Las Células de la musculatura banal de las aurículas y los ventrículos para iniciar un PAT requieren un estímulo eléctrico externo. Se produce una reducción brusca de la entrada de Na+. el interior de la misma pierde positividad. El potencial transmembrana se hace progresivamente más negativo. que facilitan el paso de los estímulos eléctricos y permiten su coordinación eléctrica y mecánica. Fase 4: De reposo o fase diastólica. antes de iniciar un nuevo PAT. la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula llega a ser de +30 mV (polaridad invertida). el interior es negativo respecto al exterior. que generan las diferencias de potencial que se registra en el ECG. con consumo de energía. y las células automáticas y del sistema específico de conducción cuya misión es generar y transmitir de forma ordenada los estímulos eléctricos a todas las células banales de las aurículas y los ventrículos. la célula tiene menos iones de K+ y más iones de Na+ en su interior que cuando se inició la fase 0. introduciendo K+ en la célula y extrayendo el Na+ al espacio extracelular. estas fibras musculares están unidas unas a otras por sus extremos mediante puentes intercalares. y por ello. hasta alcanzar el nivel del potencial de reposo. La entrada brusca de Na+ al interior de la célula. Se produce un aumento brusco de la permeabilidad de la membrana al K+ que sale al exterior. Sin embargo. Los flujos de entrada de Ca++ y salida de K+ están equilibrados y el potencial transmembrana se mantiene igual 0 mV. neutraliza las cargas negativas presentes e invierte su polaridad. Durante esta fase. Fase 3: De repolarización rápida. Pertenecen a este grupo los miocitos cardiacos. en el corazón encontramos: Las células de la musculatura banal o de trabajo encargadas de la actividad mecánica del corazón. Por otro lado. Para ello se pone en marcha la bomba Na+-K+ que realiza un intercambio activo. . Fase 2: De meseta. hasta las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos. depende de la velocidad con la que se despolarizan. y las fibras de Purkinje entre 30 y 40 lpm. y está representada por la pendiente de despolarización: cuanto más pronunciada sea la pendiente. En un corazón normal encontramos células marcapasos. su PAT es similar al de las células del músculo de trabajo. . 4). Las células automáticas del NAV y las fibras de Purkinje. 3). mayor es la frecuencia de emisión de impulsos. que es el que gobierna el ritmo cardiaco normal (fig. que condiciona su frecuencia de descarga (fig. Cuadro de potenciales de acción. apareciendo entonces estos focos secundarios. La frecuencia a la que emiten sus impulsos. en condiciones normales quedan anuladas por la frecuencia sinusal. El NAV tiene una frecuencia entre 40 y 60 latidos lpm. 1). Las células automáticas más rápidas son las del NSA. en el nodo Aurículo-Ventricular (NAV) y en las fibras de Purkinje (fig. con una frecuencia en reposo de 60–100 latidos por minuto (lpm). 3): 9 Las células automáticas o marcapasos que tienen la capacidad de generar de forma espontánea el potencial de acción. 9 Las células del Sistema Específico de Conducción son las encargadas de trasmitir de forma rápida y ordenada los estímulos generados en las células automáticas. Las Células del sistema específico de conducción según sus propiedades electrofisiológicas. cuando los estímulos del NSA no se producen (paro sinusal) o son bloqueados (bloqueo sino-auricular o bloqueo aurículo-ventricular). como ritmos de escape. encontramos dos tipos (fig. Desde el punto de vista electrofisiológico. por la pendiente de despolarización diastólica. 3). fundamentalmente en el nodo sinusal (NSA).Generalidades /41 Figura 3. y sólo se expresan en situaciones anormales. y carecen por lo tanto de automatismo (fig. Estos grupos de células se diferencian entre sí. La velocidad de conducción depende de los grupos celulares y del sentido de propagación del frente de activación. Refractariedad. la excitación eléctrica se transmite de unas células miocárdicas a las adyacentes. 4. 2. Potenciales de acción de las distintas células cardiacas relacionados con su expresión en el electrocardiograma de superficie. cuando ésta es excitada y hasta volver al estado de reposo nuevamente. El potencial de acción puede definirse. que tras una excitación. si existe disociación no funciona. 5. Automatismo. pueden conseguirse respuestas propagadas (período refractario relativo). Contractilidad. . existe un intervalo de tiempo en el que la fibra es incapaz de responder a un nuevo estímulo. Esta propiedad es común a todas las células cardiacas. Pasado este intervalo y con un estímulo de intensidad superior al “umbral de excitación”. K+ y Ca++) que se producen a través de la membrana celular de la fibra miocárdica en reposo.42/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Figura 4. independientemente de la intensidad de éste (período refractario absoluto). como el registro de las variaciones de los flujos iónicos (principalmente Na+. Es la capacidad que poseen ciertas células para responder a un estímulo propio o artificial con el desarrollo de un “potencial de acción”. Excitabilidad. Es la capacidad que tienen las células cardiacas de transformar la energía eléctrica en energía mecánica en respuesta a un estímulo. Conductividad. Es la propiedad mediante la cual. Estas células poseen cinco propiedades fundamentales: 1. Es la propiedad de generar impulsos sin necesidad de estímulos externos. La respuesta de las fibras miocárdicas es la contracción (acortamiento). 3. El corazón es un sistema electro-mecánico. la frecuencia. ƒ Flutter auricular con conducción variable.Generalidades /43 2. la regularidad o la conducción del impulso cardiaco. ƒ Taquicardia ventricular polimorfa. Taquiarritmias (FC >100 lpm) 1. Así. ƒ Flutter auricular. ƒ Taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Los trastornos del ritmo se pueden clasificar en base a tres datos del electrocardiograma: ƒ Frecuencia cardiaca (FC): taquiarritmias FC>100 lpm y bradiarritmias FC<60 lpm. ƒ Duración del QRS: normal. . ƒ Regularidad del intervalo de los complejos. en un sentido amplio podemos considerar arritmia cualquier alteración en el origen. cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal. ƒ Bloqueo sinoatrial (1º. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) e irregulares ƒ Fibrilación auricular conducida con aberrancia. 4. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) y regulares ƒ Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia. 2. estrecho <120 MS y ancho > 120 MS. Enfermedad del nodo sinusal ƒ Bradicardia sinusal inapropiada. 3.3 Clasificación de los trastornos del ritmo Se entiende por arritmia. Taquiarritmias de QRS estrecho y regulares ƒ Taquicardias auriculares. Además esta clasificación tiene implicaciones en su manejo terapéutico. Bradiarritmias (FC < 60 Lpm) 1. ƒ Fibrilación auricular (en los síndromes de preexcitación). 2º y 3ºgrado). Taquiarritmias de QRS estrecho e irregulares ƒ Fibrilación auricular. ƒ Taquicardia antidrómica (en los síndromes de preexcitación). ƒ Taquicardia auricular multifocal. ƒ Taquicardias por reentrada ventriculoatrial. ƒ Taquicardias por reentrada intranodal. 44/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Paro sinusal. ƒ Síndrome bradicardia-taquicardia. 2. Bloqueos de la conducción AV ƒ Bloqueo AV 1º grado. ƒ Bloqueo AV de 2º grado (Mobitz I y II). ƒ Bloqueo AV de 3º grado. 2.4 Etiología y mecanismo arritmogénicos Los mecanismos de las arritmias cardiacas pueden ser diversos. Se dividen en: 1. Anomalías en la formación del impulso eléctrico. 1.1. Automatismo. a. Automatismo normal alterado. b. Automatismo anormal. 1.2. Actividad desencadenada. 2. a. Postpotenciales precoces. b. Postpotenciales tardíos. Trastornos de la conducción del impulso eléctrico. 2.1. Reentrada. a. Reentrada anatómica. b. Reentrada funcional. 1. Anomalías en la formación del impulso eléctrico Se caracterizan por una velocidad de descarga inapropiada del marcapasos normal, el nodo sinusal o la descarga de un marcapasos ectópico que controla el ritmo auricular o ventricular. 1.1. Automatismo a. Automatismo normal alterado. Algunas células cardiacas especializadas, como las del NSA, NAV y el sistema His-Purkinje, así como algunas células de ambas aurículas, tienen la capacidad de generar de forma espontánea el potencial de acción o la función de marcapasos. La supresión o potenciación de esta actividad puede originar arritmias clínicas. El NSA es muy sensible a los efectos Generalidades /45 del sistema nervioso vegetativo, taquicardizándose ante estímulos simpáticos y con bradicardia ante estímulos parasimpáticos. Cuando por disfunción sinusal o bloqueo del impulso, los marcapasos subsidiarios pierden su inhibición, debido a que su frecuencia es superior a la del NSA, el marcapasos de mayor frecuencia toma el mando, causando un ritmo de escape. No obstante, en circunstancias anormales, la frecuencia intrínseca de éstos, puede estar muy incrementada, siendo capaz de competir e incluso sustituir al NSA produciendo ritmos acelerados, por ejemplo: taquicardia sinusal asociada al ejercicio o la fiebre; taquicardia sinusal inapropiada y ritmos acelerados auricular y ventricular. La supresión por sobreestimulación es la característica principal del automatismo normal, que desempeña un papel crucial en el mantenimiento del ritmo sinusal, ya que inhibe la actividad de las células de marcapasos subsidiarios. b. Automatismo anormal. Las células integrantes del sistema específico de conducción poseen la capacidad de automatismo. Las células miocárdicas de las aurículas y ventrículos, aunque en condiciones normales no tienen actividad eléctrica espontánea, pueden presentar propiedades de automatismo, por ejemplo: extrasístoles, taquicardia auricular, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular. La diferencia entre el automatismo normal alterado y el automatismo anormal, es que éste es menos sensible a la supresión por sobreestimulación. 1.2. Actividad desencadenada El término actividad desencadenada, se refiere a las arritmias derivadas de la generación de un impulso que depende de un postpotencial. Un postpotencial es una oscilación anormal del potencial de acción que, si llega a cierto umbral, puede dar lugar a otro potencial de acción. Éste, a su vez genera otro postpotencial, lo que conduce a respuestas repetitivas propagadas. Se denominan desencadenados ya que dependen de un estímulo previo y no pueden aparecer de forma aislada. 46/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología a. Postpotenciales precoces (fig. 5) Se denominan postpotenciales precoces, a aquellos que aparecen durante la fase 2 y 3 del potencial de acción. Son secundarios al aumento de las corrientes de entrada (Na+ o Ca++), por disminución de las corrientes de salida (K+) o ambas a la vez. La aparición de postpotenciales precoces se favorece por la prolongación del potencial de acción (fig. 3), ya que de esta manera existe más tiempo para su desarrollo. Sus principales causantes son: bradicardia, hipopotasemia, intervalo QT largo y los fármacos antiarrítmicos con más efecto sobre el tiempo de potencial de acción. Las arritmias provocadas por este mecanismo se conocen como bradicardia o pausadependientes. La arritmia característica es la Torsade de Pointes, que es una taquicardia ventricular con un patrón de QRS que gira irregularmente alrededor de la línea isoeléctrica. Los postpotenciales pueden suprimirse con betabloqueantes, calcioantagonistas, magnesio; acortando el potencial de acción mediante fármacos como la lidocaína o acelerando la frecuencia cardiaca con isoproterenol o mediante la estimulación con un marcapasos. Figura 5. Trazado de Postpotenciales precoces. b. Postpotenciales tardíos (fig. 6) Son aquellos que aparecen durante la fase 4 del potencial de acción, cuando ya se ha completado la repolarización. Un factor crucial para el desarrollo de los postpotenciales tardíos (PPT) es la duración del potencial de acción. Un potencial de acción más prolongado, se asocia a una mayor sobrecarga de Ca++ y facilita los PPT. Está relacionado con el incremento del Ca++ intracelular, que da lugar a oscilaciones capaces de desencadenar un nuevo potencial de acción si alcanzan el umbral de estimulación; esto puede ocurrir en situaciones como la isquemia, toxicidad digitálica o por acción de las catecolaminas. A medida que se reduce la duración del ciclo cardiaco, la amplitud y la frecuencia de los potpotenciales tardíos aumenta, por lo que es de prever que la iniciación de arritmias desencadenadas por postpotenciales tardíos, ocurra cuando aumenta la frecuencia cardiaca (ya sea de forma espontánea o mediante maniobras de estimulación). Por ejemplo: taquicardia auricular, taquicardia inducida por intoxicación digitálica, arritmias inducidas por reperfusión, TV inducida por el ejercicio, TV del tracto de salida ventricular derecho. Generalidades /47 Figura 6. Trazado de Postpotenciales tardíos. 2. Trastornos de la conducción del impulso 2.1 Reentrada En condiciones normales, un único impulso generado en el NSA activa las aurículas y los ventrículos, se propaga generando una onda de activación que despolariza los tejidos adyacentes excitables y va dejando atrás tejido inexcitable. Cuando esta onda de activación alcanza el final del músculo y queda rodeada de tejido inexcitable se extingue. Hasta que no se genere un nuevo impulso sinusal, no se volverá a activar el corazón. Sin embargo, en ciertas circunstancias, la activación puede persistir sin extinguirse en una zona del corazón, durante el tiempo suficiente para que el tejido vecino recupere su excitabilidad (supere el periodo refractario), con lo que el mismo impulso vuelve a reexcitar total o parcialmente el corazón. Este estímulo se llama estímulo reentrante y este mecanismo es el que provoca la reentrada. El camino que sigue este estímulo se denomina circuito de reentrada (fig. 7). La reentrada es el mecanismo que se observa con mayor frecuencia en las arritmias clínicas. Deben existir una serie de requisitos para que se produzca la reentrada: 1. Un sustrato que es un tejido miocárdico con características electrofisiológicas, propiedades de la conducción y de refractariedad distintas a las fisiológicas. 2. Una zona de bloqueo (anatómico, funcional o de ambos tipos) que es una zona de tejido inexcitable alrededor del cual pueda circular el frente de onda. 3. Un bloqueo de conducción unidireccional. 4. Un trayecto de conducción lenta que permita que se cree un retraso en la conducción del frente de onda circulante, para permitir la recuperación del tejido refractario proximal a la localización del bloqueo unidireccional. 5. Una masa crítica de tejido que pueda sostener los frentes de onda de reentrada circulantes. 6. Un desencadenante que la inicie. 48/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Figura 7. Síndrome de WPW (mecanismo de reentrada). a. Reentrada anatómica/clásica La presencia de un obstáculo anatómico no excitable, rodeado por una vía circular en la que el frente de onda pueda reentrar y crear circuitos fijos y estables, es el mecanismo de reentrada anatómica. Este obstáculo da lugar a la aparición de dos vías. El circuito de reentrada se inicia cuando el frente de onda llega al obstáculo avanzando por una de las vías hasta alcanzar el punto de bloqueo. El intervalo o gap excitable es el miocardio excitable existente entre el frente de onda de reentrada y la cola de la onda que le precede. La presencia de este gap permite que la onda reentrante continúe propagándose por el circuito. Por ejemplo: la taquicardia de reentrada AV asociada a una vía accesoria, taquicardia de reentrada del nodo AV, flutter auricular (fig. 8), TV de reentrada de rama del haz, TV postinfarto. Figura 8. Flutter auricular (mecanismo de reentrada). conocer los trastornos del ritmo (taquiarritmias y bradiarritmias).Generalidades /49 b. Por ejemplo: Fibrilación auricular y ventricular. ƒ Reflejo. TV polimórfica. RESUMEN ƒ ƒ ƒ Frecuentemente. También es importante. ƒ Reentrada en ocho. El avance en el conocimiento de las arritmias cardiacas. pero suelen ser pequeños e inestables. . y es esencial comprender la anatomía y fisiología cardiaca para conocer los mecanismos arritmogénicos y las diferentes etiologías que provocan. explica y dirige el manejo de este tipo de patologías por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias. las diferentes etiologías y los mecanismos arritmogénicos. sino por las heterogeneidades dinámicas de las propiedades electrofisiológicas del tejido implicado. ƒ Reentrada anisotrópica. Dentro de este tipo de reentrada existen varios subtipos. Reentrada funcional La reentrada funcional no está determinada por obstáculos anatómicos. ƒ Reentrada de onda espiral. sólo vamos a nombrarlos: ƒ Reentrada de circuito guía. los mecanismos de las arritmias se deben a anomalías que van más allá de los tejidos. que pueden ser diversos y se dividen en anomalías en la formación del impulso eléctrico y trastornos de la conducción. La localización y el tamaño de estos circuitos pueden cambiar. ). 4. 2005. En: Castro Beiras A. 3.). . 2007. Consulta: 14 enero 2013. Barcelona: J&C Ediciones Médicas. Merino Llorens JL et al. Pérez Álvarez L. Vázquez Rodríguez JM et al. Zipes DP. Muerte súbita. Arritmias cardiacas: claves prácticas para su interpretación y tratamiento. Pérez-Villacastín Domínguez J (ed. 65(2):174-85. 2. De Teresa Galván E. Arritmias. Programa de Autoevaluación: Cardiología Clínica en Atención Primaria (PACCAP). Barcelona: Ediciones Mayo. Madrid: Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: http://www.revespcardiol.5 Bibliografía 1.50/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 2. mecanismos de las arritmias. Mecanismos de las arritmias cardiacas. 2003. 9. Madrid: Marbán Libros. 6. Arritmias cardiacas en urgencias: casos clínicos y actualización. electrofisiología cardiaca. Bennett DH. 2005. 8. 2000. Madrid: Momento Médico Iberoamericana. 2008.revespcardiol. Arritmología clínica. 2008. 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Estas arritmias son generalmente. debido a que representan una gran variedad de trastornos. que puede ser de origen cardiaco o extracardiaco. el reflejo de un proceso patológico de base. sin olvidar la educación sanitaria al paciente y su familia. a la existencia de una gran variedad de tipos. con características propias y específicas. pueden darse en pacientes con corazones sanos. María Teresa Alarcón Navarro y María Dolores Mateos Corchero. en cuanto a la valoración y planificación de cuidados. el manejo terapéutico de éstas puede ser dificultoso. intervenciones enfermeras y evaluación mediante las taxonomías NANDA.1 Introducción Este grupo de arritmias cardiacas es amplio y complejo.3 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Raúl Nadal Rodríguez. precisa de personal de enfermería formado y especializado. 3. En ocasiones. nos centraremos en el papel del personal de enfermería en el cuidado de dichos pacientes. El laboratorio de electrofisiología cardiaca por su alta tecnificación. . volumen de aparataje y complejidad de las técnicas que se realizan en él. Por último. para realizar un diagnóstico diferencial e identificar si una arritmia es supraventricular o ventricular.2 (Tabla 1). Como norma general. Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias1. como cualquier alteración del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del haz de His. nos fijaremos en el complejo QRS. y en ellas. nodo aurículoventricular y las aurículas. con un aumento del 17% con respecto al año 2010. . en el caso de arritmias supraventriculares que conducen con aberrancia hacia los ventrículos (por bloqueos de rama del haz de His). pero si es ancho (más de 120 ms) en este caso. La edad media de los pacientes sometidos a ablación fue de 42+13 años3. y en cuarto lugar. con complicaciones mayores en el 2. aunque la arritmia sea supraventricular el complejo QRS será ancho (mayor de 120 ms). Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular. se tratará a priori de una arritmia ventricular.04% de los casos. frecuencia. Existe una excepción. se originan y mantienen.2 Definición y epidemiología Definiremos las arritmias supraventriculares. en este caso.2% y una mortalidad general del 0. gracias a la función del nodo sinusal. los tres principales sustratos ablacionados fueron la taquicardia intranodal con un 26% de los casos. RITMOS LENTOS / BRADIARRITMIAS ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sino-atrial / bloqueo sinusal Síndrome de seno enfermo Bloqueos aurículoventriculares Ritmo nodal o ritmo de la unión RITMOS RÁPIDOS / TAQUIARRITMIAS ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Taquicardia sinusal Extrasistolia supraventricular Taquicardia auricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia por reentrada nodal (taquicardia intranodal) Taquicardia por reentrada por vía accesoria (antidrómicas y ortodrómicas). La tasa general de éxito en las ablaciones fue del 94%. Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) Según el Registro Español de Ablación con catéter de 2011 (XI Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología). regularidad o conducción del impulso cardiaco. la ablación de la fibrilación auricular con un 16% de los casos. Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen. no intervienen el haz de His ni las ramas de Purkinje. el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) con un 23% y las vías accesorias con el 19%.52/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. ¾ Síndrome del seno enfermo: se debe a una disfunción del nodo sinusal. de 120 hasta 200 ms. el intervalo PR mantiene los valores normales. se produjo un aumento del 16% con respecto a 2008. ¾ Paro sinusal: se produce como consecuencia de un fallo temporal en la formación del estímulo por parte del nodo sinusal y se presentan pausas con ausencia de ondas P. etc. nos fijaremos en el momento en el que aparece de nuevo la onda P. el 36% presentaban cardiopatía estructural3. bradicardia sinusal extrema. En este síndrome se pueden presentar una o varias arritmias a la vez: paro sinusal. que ocupa un lugar que no es el que le correspondería. Figura 1: ECG con paro sinusal. según el informe de 2009 (VIII informe oficial). Para identificarlo en el ECG. con respecto a la frecuencia de las ondas P previas (figura 1). bloqueo sinusal. al tratarse de una opción útil en pacientes donde otros procedimientos más complejos fallan4. que es incapaz de originar sus estímulos con normalidad o de conducirlos a través de las aurículas.Arritmias supraventriculares /53 En cuanto a la ablación del nodo AV. Figura 2: ECG con bloqueo sinusal. en este caso sí que se produce el estímulo sinusal (onda P). Por norma general. ¾ Bloqueos aurículo-ventriculares: existen varios tipos de bloqueo aurículo-ventricular. se corresponde en el tiempo con un múltiplo del intervalo P-P habitual (figura 2). En su distribución por sexos la taquicardia intranodal. ¾ Bloqueo sino atrial: a diferencia del paro sinusal. En el ECG la primera onda P que aparece tras la pausa. tiene prevalencia femenina con un 73% de los casos y la fibrilación auricular masculina con un 71%. pero no se propaga o tiene dificultad para propagarse a su paso por las aurículas. Con respecto al total de pacientes. que detallamos a continuación: . síndrome de bradicardia-taquicardia. mostrando una sucesión normal de las ondas electrocardiográficas. Arritmias supraventriculares lentas o Bradiarritmias ¾ Bradicardia sinusal: en el ECG la frecuencia sinusal (ondas P) se sitúa por debajo de 60 lpm. sin bloqueos. Figura 6: ECG con bloqueo AV de 3º grado. Bloqueo AV de 3º grado o completo: en el ECG los QRS son anchos. Figura 3: ECG con bloqueo AV de 1º grado. El ritmo auricular y ventricular son regulares. (figura 3). Puede ser que cada 2 ondas P. Figura 4: ECG con bloqueo AV de 2º grado Mobitz I. La alteración causante del bloqueo suele estar a nivel infranodal (figura 5). . Figura 5: ECG con bloqueo AV de 2º grado Mobitz II (2:1). Hay dos tipos de bloqueo de 2º grado: ƒ o Bloqueo Mobitz I o Wenkebach: el intervalo PR va alargándose progresivamente. pero se aprecia la ausencia de complejos QRS cada cierto número de ondas P (constante o variable).54/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Bloqueo aurículo-ventricular (AV) de 1º grado: en el ECG todas las ondas P van seguidas de QRS. Las ondas P y complejos QRS (anchos) no guardan relación entre sí. mayor de 200 ms. de manera que la frecuencia de las ondas P es diferente a la frecuencia ventricular. ƒ Bloqueo AV de 2º grado: en el ECG se observa que una o varias ondas P no van seguidas de complejo QRS. aunque independientes uno del otro. ya que no hay conducción por el nodo AV (figura 6). etc. hasta que una onda P no se sigue de QRS. solo aparezca un complejo QRS (2:1). o cada 3 solo aparezca un QRS (3:1). Se identifica por que existe un intervalo PR largo. o Bloqueo Mobitz II: el intervalo PR es constante. La alteración causante del bloqueo suele estar en el nodo AV (figura 4). Arritmias supraventriculares /55 Según el Registro Español de Marcapasos de 2010 (VIII Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología) el bloqueo aurículo-ventricular (especialmente de 3º grado) es la indicación más frecuente de implante de marcapasos definitivo. La onda P del ex- . Es típica. con mayor incidencia en varones (57. Comienza y termina de forma gradual. al contrario de como lo hace normalmente (figura 7). Nace del nodo aurículo-ventricular (AV) o nodo de Aschoff-Tawara. Se produce un trastorno de la conducción. Causan irregularidades en el pulso normal. La edad y el sexo influyen en gran medida en la elección del modo de estimulación5. y si hablamos de recambios son 77. En un ECG de 12 derivaciones. ya que el impulso cardiaco viaja simultáneamente hacia arriba y hacia abajo. La edad media de implante de marcapasos en España es de 76. que se dispara a unos 40-50 lpm (una frecuencia más lenta que la del nodo sinusal). e invertida (negativa) en las derivaciones en las que suele ser positiva.8 años (76.7%) y menor edad que en mujeres. ¾ Extrasistolia supraventricular: es provocada por estímulos que se originan en cualquier punto de las aurículas y que se anticipan al nodo sinusal.1 años. pero la onda P suele estar incluida en la onda T o el QRS. produciéndose la contracción de aurículas y ventrículos casi simultáneamente.1 en varones y 77. ¾ Ritmo nodal o de la unión: se produce cuando el nodo sinusal enferma y se considera un ritmo de escape cardiaco.7 en mujeres). Arritmias supraventriculares rápidas o Taquiarritmias ¾ Taquicardia sinusal: el ECG muestra un aumento de la frecuencia sinusal. Figura 7: ECG en ritmo nodal. Se observa un mayor número de implantes en las comunidades del norte de España. la presencia de una onda P que está adelantada con respecto a otras del ciclo de base (figura 8).1% de los implantes y en menor medida. por encima de los 100 lpm con una morfología de las ondas P igual a la del ritmo sinusal. La estimulación con sincronía aurículo-ventricular se mantuvo en el 75. ya que el vector auricular viaja de abajo arriba. el complejo QRS será de características normales. con una frecuencia regular y seguidas de QRS estrecho. ya que la población está más envejecida y el porcentaje de mayores de 75 años es más elevado. en pacientes con bloqueo de 3º grado o completo. Es más frecuente en pacientes con correcciones quirúrgicas de cardiopatías congénitas2. hasta la aparición del siguiente latido sinusal. ¾ Taquicardia auricular: se origina en el miocardio auricular y no precisa del nodo AV ni de los ventrículos para su inicio y mantenimiento. Existen varios tipos de flutter auricular. La frecuencia auricular es muy variable (entre 120-240 lpm) y la conducción AV puede ser de 1:1. que dependerá de la zona auricular dónde se active el foco ectópico. En adultos. motiva el 5% de los estudios electrofisiológicos y en niños. por la despolarización auricular a una frecuencia en torno a los 300 lpm. no todos los impulsos auriculares pueden pasar por el nodo AV y ser capturados por el ventrículo. PR y RR pueden variar. Suele acompañarse de una pausa compensadora. La prevalencia es del 0. 3:1 ó 4:1. Los intervalos PP. En la actualidad se conocen dos tipos principales de taquicardia auricular: focales (figura 9) y macro-reentrantes. aunque suelen estar bien definidas y separadas entre sí por la línea isoeléctrica. debido a que el bloqueo que se produce también lo es. 2º descenso rápido. Lo habitual. es que haya conducción 2:1.34% en pacientes asintomáticos y 0.o monofocal. El Flutter común se identifica en el ECG por la morfología de las ondas F. produciéndose un bloqueo. . Figura 8: ECG con presencia de extrasistolia supraventricular. el que presentan la mayor parte de los pacientes es el llamado Flutter común (típico).46% en sintomáticos.56/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología trasístole puede tener diferentes morfologías si proviene de focos ectópicos. Es una arritmia poco frecuente y a nivel mundial representa entre el 6-8% de las taquicardias supraventriculares. Puede tener su origen en cualquier punto de ambas aurículas y en el ECG se mostrarán diferentes morfologías de onda P. que es dependiente del istmo cavotricuspideo y gira en sentido antihorario (figura 10). Figura 9: ECG con Taquicardia auricular uni. la cifra se eleva a 10-15%. aunque a veces el ritmo ventricular es irregular. DIII y AVF) se dividen en 4 fases (1º descenso lento. en derivaciones inferiores (DII. Debido a esta alta frecuencia. ¾ Flutter auricular: el ECG presenta una línea de base con ondas en forma de “dientes de sierra” llamadas ondas “F”. pero el QRS es estrecho e intervalo PR normal. en el ECG no se aprecian ondas P. Fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular: se produce una actividad caótica y desordenada de los impulsos auriculares. pero a largo plazo. Las aurículas pueden alcanzar frecuencias de 400-600 lpm y como en el flutter auricular. ¾ Figura 11: ECG con morfología de Flutter común. disminuyen el gasto cardiaco. acaba siendo permanente o crónica. sino una línea de base oscilante y mal definida (figura 12).Arritmias supraventriculares /57 3º ascenso rápido y 4º meseta). La TIN se produce. su localización se produce tanto en aurícula derecha como en la izquierda y en el circuito de taquicardia no participa el istmo cavotricuspideo. por lo tanto. produciéndose un bloqueo fisiológico en la conducción AV. cuando la vía lenta conduce anterógradamente y la vía rápida retrógradamente a . la vena cava superior. las frecuencias ventriculares altas que se suelen producir. En el caso del Flutter atípico. ¾ Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TIN): Es la taquicardia supraventricular regular más observada. sobre todo en personas jóvenes. sino la vena cava inferior. que provienen de múltiples focos ectópicos. La arritmia se localiza a nivel del nodo AV. no todos los impulsos auriculares pasan a través del nodo AV. El Flutter auricular tiende a degenerar en fibrilación auricular. DIII y AVF) (figura 11). Figura 10: Flutter típico e inverso. Dependiendo del grado en que se produzca la conducción AV. cicatrices (quirúrgicas o de ablación) y escaras eléctricas2. que en un principio tiene un inicio paroxístico. Además. en DI y AVL las ondas F son de baja amplitud y bifásicas. La fibrilación auricular es la arritmia con mayor riesgo de embolia de origen cardiológico. volviéndose negativas en V5 y V6 (igual que en derivaciones DII. con distintas velocidades de conducción y distintos periodos refractarios. Figura 12: ECG con ritmo de FA. ya que en éste existen dos vías. Es una arritmia con elevada prevalencia y morbilidad. Línea de base irregular y QRS arrítmicos. produciendo alteraciones hemodinámicas. y en V1 son positivas y de baja amplitud. la fibrilación auricular puede ser de dos tipos: FA con respuesta ventricular lenta y FA con respuesta ventricular rápida. La frecuencia cardiaca de estas taquicardias es de 160-240 lpm. perpetuando así el circuito de taquicardia. se produce de manera simultánea y como consecuencia de esta conducción. Este tipo de arritmias junto con las taquicardias intranodales son las más frecuentes. El impulso cardiaco baja por el sistema de conducción eléctrico normal del corazón. pero específica para descartar taquicardia ortodrómica. El QRS en el ECG es ancho. DIII y AVF) y onda R en V1. debido a que la activación ventricular se produce primero a través de HisPurkinje. ausentes en ritmo sinusal2 (figura 13). Síndrome de Wolff–Parkinson-White (WPW) o pre-excitación: se denomina pre-excitación a la presencia en un ECG en ritmo sinusal. mucho antes que el nodo sinusal vuelva a producir una onda P. Hay pacientes que además de tener el sistema de conducción normal. el ECG presenta una onda Q en derivaciones inferiores (DII. Tienen la propiedad de conducir el impulso de forma muy rápida tanto anterógradamente como retrógradamente. que van a ser responsables de la formación de circuitos capaces de mantener taquicardias. pero sube de nuevo a las aurículas por la vía accesoria que conduce el impulso a más velocidad que el nodo AV. se debería buscar ondas S en cara inferior (DII. Este tipo de taquicardias son poco frecuentes. DIII y AVF) durante la taquicardia. regular y similar al basal. También. ¾ ¾ Taquicardias que conducen por vía accesoria: denominamos vía accesoria a aquella estructura. en el ECG se observa una onda P incluida en el QRS o justo después de él. Figura 13: ECG con morfología de TIN. mucho antes que el nodo sinusal vuelva a producir una onda P. Observamos una taquicardia donde la onda P retrógrada aparece tras el QRS señalada con una flecha. En la TIN común. Por este motivo. • Taquicardias antidrómicas: el impulso cardiaco llega al ventrículo a través de la vía accesoria y regresa a la aurícula por el nodo AV.58/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología mayor velocidad. que desaparece en ritmo sinusal. La taquicardia se mantiene gracias a que el impulso llega de nuevo a las aurículas. de la activación auricular . Durante la taquicardia en el ECG aparece una onda P retrógrada (después del QRS) y cuyo intervalo PR es mayor que RP. esta característica es infrecuente. que comunica de forma anómala las aurículas con los ventrículos o bien con el sistema de conducción. la contracción de las aurículas y los ventrículos durante la taquicardia. también presentan estas vías accesorias. la vía accesoria conduce de forma retrógrada. La frecuencia cardiaca puede alcanzar de 160-240 lpm y en el ECG el QRS es estrecho. Existen dos tipos de taquicardias según la conducción de las vías: • Taquicardias ortodrómicas: en este caso. un aumento del automatismo del nodo sinusal da como resultado una taquicardia sinusal y una disminución del automatismo provoca una bradicardia sinusal. ya que durante la taquicardia. cuyo vector suele ser opuesto a la onda delta. 3. la conducción al ventrículo se hace a frecuencias cardiacas elevadas. Figura 14: Síndrome de preexcitación ventricular (Wolff-Parkinson-White). La alteración de la repolarización puede persistir tras cesar la pre-excitación (lo que se denomina “fenómeno de memoria eléctrica”)2. Otra causa frecuente en la alteración de la transmisión del impulso. 9 Alteraciones de la transmisión del impulso: cuando se produce una interrupción o dificultad para que el impulso eléctrico se transmita por las aurículas se produce un bloqueo sino-auricular. A veces. por inicio precoz y lento del mismo. se ve alterada la morfología y polaridad del QRS y también de la repolarización. lo que denominamos onda Delta (figura 14).3 Etiología y mecanismos desencadenantes Las arritmias se originan por dos tipos de alteraciones o mecanismos: 9 Alteraciones del automatismo: los automatismos aumentados son focos ectópicos aislados. el impulso no puede pasar de las aurículas a los ventrículos y se produce un bloqueo aurículo-ventricular. originando impulsos que van a provocar taquiarritmias. El riesgo de muerte súbita cardiaca en pacientes sintomáticos con síndrome de WPW se estima en torno a 0. Del mismo modo una combinación de ambas alteraciones también puede ser el origen de dichas arritmias. es la presencia de reentradas. . pudiendo producirse una fibrilación ventricular (FV) . En el ECG el intervalo PR es corto (menor de 120 ms) y el QRS ancho (mayor de 120 ms). Por otro lado.5%/año o 3% al 4% a la largo de toda la vida. que están latentes y que en un momento dado escapan al control del nodo sinusal (nodo SA) y actúan de marcapasos. Si esa dificultad se localiza en el nodo aurículo-ventricular (nodo AV). que durante el ritmo sinusal conduce anterógradamente y otro. Puede apreciarse el intervalo PR corto y la onda delta al comienzo del QRS ensanchado. que lo hace por el sistema de conducción normal.Arritmias supraventriculares /59 seguida de un QRS ancho. que actúan a modo de circuitos por donde se propaga el impulso eléctrico de manera repetitiva. Este patrón electrocardiográfico. se debe a la fusión entre un frente de onda que activa los ventrículos a través de la vía accesoria. algunos signos y síntomas caracterizan a alguna de ellas. las manifestaciones son síntomas de bajo gasto cardiaco. frialdad. En otras. Las manifestaciones clínicas de los principales tipos de arritmias son: 9 Palpitaciones: es uno de los síntomas más frecuentes. pero puede provocar síntomas o ser catastrófica en una persona con cardiopatía de base. 9 Parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte súbita: debido sobre todo a arritmias ventriculares malignas como la fibrilación ventricular. tanto por frecuencia cardiaca elevada como lenta. “signo de la rana” en la TIN. sudoración y anuria. aunque también se puede dar en los ritmos rápidos. la taquicardia ventricular sin pulso o la asistolia. puede depender de la situación cardiovascular previa del paciente: una taquicardia de 150 lpm puede ser bien tolerada en un sujeto sano. Es más frecuente en las bradiarritmias. En ocasiones. 9 Síntomas neurológicos: si se produjera algún tipo de accidente cerebro vascular isquémico por tromboembolismo. refieren “sensación de golpes en el pecho” y a veces se acompañan de latidos rápidos en el cuello. como puede ocurrir en la fibrilación auricular o el flutter auricular. La recuperación es completa y sin secuelas neurológicas. Es más frecuente en los ritmos rápidos y en aquellos pacientes con cardiopatía de base. palidez. . o que la arritmia sea incesante. la IC puede manifestarse tempranamente y puede desembocar en un shock cardiogénico con hipotensión. Es frecuente que refieran disnea en relación con el esfuerzo. La presencia o no de estas manifestaciones.60/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 3. al existir dificultad para mantener una perfusión adecuada de los tejidos. pero muchas veces pueden ser asintomáticas. se acompaña de sensación de malestar general. con periodos de asistolia de varios segundos.4 Sintomatología y manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de las arritmias son variadas. 9 Dolor torácico: dolor de tipo anginoso. 9 Palidez: secundaria a los efectos de bajo gasto cardiaco. 9 Sensación de desvanecimiento. En corazones enfermos. 9 Disnea: el paciente lo identifica como “sensación de falta de aire”. 9 Sudoración o diaforesis: el paciente presenta “sudor frío”. La taquicardia produce ángor por el aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio. Como norma general. 9 Síncope: es una pérdida de conciencia de corta duración. debida a un episodio de hipoxia cerebral. salvo que la frecuencia cardiaca sean extremadamente baja o elevada. 9 Insuficiencia cardiaca (IC): por lo general no aparece en corazones sanos. ahogo. vamos a detallar los patrones funcionales que frecuentemente se encuentran alterados en los pacientes con algún tipo de arritmia. e identificaremos los principales diagnósticos de enfermería.E. etc. ƒ Valoraremos el pulso (ritmo. como la hipertensión arterial (HTA). etc. frecuencia y llenado) y la tensión arterial. eritema. Los patrones funcionales que más frecuentemente se ven alterados son los siguientes: ™ Patrón de percepción-mantenimiento de la salud: ƒ Valorar la toma de medicación. ™ Patrón eliminación: ƒ Valorar si la arritmia les permite llevar una vida activa. etc. ƒ Valorar la ventilación. suplementos. ƒ Valorar cuál es el grado en que la arritmia afecta a la actividad diaria del paciente. cansancio. examinaremos la zona del implante en busca de decúbitos. A continuación. observando si es disneica.A. ƒ Las arritmias que causen bajo gasto cardiaco cursarán con oliguria. ™ Patrón actividad-ejercicio: ƒ Valorar el grado de energía para realizar las actividades de la vida diaria. preferimos hacer una valoración de enfermería mediante los patrones funcionales de M. sudoración. restricciones alimenticias.5 Valoración y cuidados de enfermería Llegado el momento de aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (P. ™ Patrón nutricional-metabólico: ƒ Valorar la ingesta de comida. ƒ En pacientes anticoagulados observaremos si aparecen sangrados y/o hematomas. ƒ En pacientes portadores de marcapasos definitivo o DAI. hipotiroidismo. ƒ Valorar signos y síntomas como palpitaciones. ƒ Valorar si existe insuficiencia cardiaca y edemas generalizados. etc. los relacionaremos con los resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería que realizaremos para obtenerlos (NIC). hipertiroidismo. ƒ Valorar otras patologías de base que puedan estar relacionadas con las arritmias. su frecuencia y profundidad. . ƒ Valorar la ingesta de sustancias estimulantes o drogas (estimulantes o depresoras). Gordon6.) a un paciente modelo. El reposo puede favorecer la aparición de estreñimiento.Arritmias supraventriculares /61 3. ƒ En pacientes ingresados se verá alterado por ruidos. el paciente podría referir síntomas como parestesias. ™ Valores-creencias: ƒ Necesidad de algún objeto. en pacientes a los que se les implanta un DAI o un marcapasos. potasio y magnesio). . ™ Sexualidad-reproducción: ƒ Preocupación acerca de la posibilidad que la arritmia aparezca durante sus relaciones sexuales. horarios. ƒ En arritmias rápidas. ya que algunas de las tareas que desarrollaban habitualmente. ƒ Valorar la alteración del autoconcepto (por alteración de la autoimagen). que padece arritmias cardiacas supraventriculares. ™ Patrón cognitivo-perceptivo: ƒ Los pacientes expresarán dudas y falta de información sobre su enfermedad y su tratamiento. en ocasiones no las podrán realizar. ƒ Valorar o controlar sentimientos de inseguridad al encontrarse fuera de su entorno habitual (ejemplo: portadores de DAI) evitando salir de él y afectando a sus relaciones sociales. ƒ Valorar los sentimientos de impotencia. Este tipo de enfermedades son complejas para el paciente y familia. estructura familiar y problemas familiares. persona. etc.: betabloqueantes de clase II). etc. ƒ Si el origen es hidroelectrolítico (calcio. calambres. luces. alteraciones musculares. A continuación se detalla (Tabla 2) el plan de cuidados elaborado para un paciente tipo.62/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ™ Patrón reposo-sueño: ƒ Algunos fármacos ocasionan insomnio (ej. etc. al que él tenga fe. etc. ™ Afrontamiento-tolerancia al estrés: ƒ Valoraremos el grado de ansiedad del paciente. ƒ Valorar los recursos para afrontar su enfermedad (ejemplo: ancianos). ™ Patrón autopercepción-autoconcepto: ƒ Valorar sentimientos de ansiedad y/o miedo (temor). ƒ Valorar la información que recibe sobre su enfermedad y tratamiento. el paciente puede llegar a referir dolor de tipo anginoso. ™ Patrón rol-relaciones: ƒ Valorar si vive solo o acompañado. ƒ Valorar sentimientos de incapacidad para volver a desempeñar su rol. dudas. ƒ (6545) Control de infecciones intraoperatorio.ƒ (3440) Cuidados del sitio de incisión. ƒ (3539) Vigilancia de la ƒ (1103) Curación de la piel. ƒ (00004) Riesgo de infección. ƒ (6540) Control de infecciones. ƒ (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. ƒ (6550) Protección contra infecciones. ƒ (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. ƒ (0601) Equilibrio hídrico. ƒ (1908) Detección del riesgo. ƒ (0580) Sondaje vesical. ƒ (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. ƒ (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico. .Arritmias supraventriculares /63 Tabla: 2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico. ƒ (0309) Autocuidados: medicación parenteral. ƒ (3539) Vigilancia de la piel. ƒ (1601) Conducta de cumplimiento. herida: por segunda intención. ƒ (1830) Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca. ƒ (4170) Manejo de la hipervolemia. ƒ (1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos. ƒ (4130) Monitorización de líquidos: ƒ (6680) Monitorización de los signos vitales. ƒ (4360) Modificación de la conducta. ƒ (00026) Exceso de volumen de líquidos. ƒ (0504) Función renal. ƒ (4410) Establecimiento de objetivos comunes. ƒ (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. tención. ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (4120) Manejo de líquidos. ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (5240) Asesoramiento. ƒ (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. ƒ (1902) Control del riesgo. ƒ (4050) Precauciones cardiacas. ƒ (0503) Eliminación urinaria. ƒ (1902) Control del riesgo. ƒ (4210) Monitorización hemodinámica invasiva. ƒ (1102) Curación de la herida: por primera in. ƒ (1807) Conocimiento: control de la infección. ƒ (3440) Cuidados del sitio de incisión. ƒ (0802) Signos vitales. .64/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00092) Intoleƒ (0002) Conservación de rancia a la actila energía. ƒ (1808) Conocimiento: medicación. ƒ (0180) Manejo de energía. ƒ (6482) Manejo ambiental: confort. ƒ (0310) Autocuidados: uso del inodoro. ƒ (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. ƒ (5820) Disminución de la ansiedad. ƒ (5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito. ƒ (4090) Manejo de la disritmia. ƒ (5610) Enseñanza: prequirúrgica. ƒ (1802) Conocimiento: dieta. ƒ (0301) Autocuidados: baño. ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. higiene. ƒ (1800) Ayuda al autocuidado: ƒ (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación. ƒ (1823) Conocimiento: fomento de la salud. ƒ (1850) Fomentar el sueño. ƒ (1804) Ayuda con los autocuidados: aseo. ƒ (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. ƒ (0305) Autocuidados: higiene. vidad física. ƒ (0303) Autocuidados: comer.…). ƒ (2380) Manejo de la medicación. ƒ (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.ƒ (2002) Bienestar personal. ro del patrón sueño. ƒ (1814) Conocimiento: procedimientos terapéuticos. ƒ (00095) Deterio. ƒ (0005) Tolerancia a la actividad. 00109. ƒ (2100) Nivel de comodidad. ƒ (0003) Descanso. ƒ (00126) Déficit de conocimientos. WC. ƒ (1830) Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca. vestido y acicalamiento. ƒ (4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación. ƒ (1617) Autocontrol de la enfermedad cardiaca. ƒ (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad. ƒ (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal. 00102) Déficit de autocuidados (baño. ƒ (00108. ƒ (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. ƒ (2301) Respuesta a la medicación. ƒ (4310) Terapia de actividad. 00110. ƒ (0302) Autocuidados: vestir. ƒ (1211) Nivel de ansiedad. corporal. ƒ (0119) Funcionamiento sexual. ƒ (5290) Facilitar el duelo. ƒ (5820) Disminución de la ƒ (1300) Aceptación: estaansiedad. do de salud.ƒ (1302) Afrontamiento de miento inefecproblemas. ƒ (2102) Nivel de dolor. ƒ (6680) Monitorización de signos vitales. . ƒ (00148) Temor. ƒ (5510) Educación sanitaria.ƒ (0450) Manejo del estrede estreñimientinal. ƒ (00118) Trastor. ƒ (1210) Nivel de miedo. ƒ (5380) Potenciación de la seguridad. ƒ (4044) Cuidados cardiacos: agudos. ñimiento/impactación. ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.Arritmias supraventriculares /65 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (y actividades) (NIC) ƒ (00146) Ansiedad. ƒ (5230) Aumentar el afrontamiento. tivo. ƒ (00024) Perfusión tisular inefectiva. ƒ (1200) Imagen corporal. to. ƒ (5250) Apoyo en la toma de decisiones. ƒ (00059) Disfunción sexual. ƒ (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos. ƒ (5270) Apoyo emocional. afrontamiento. ƒ (1402) Autocontrol de la ƒ (5230) Aumentar el ansiedad. ƒ (3320) Oxigenoterapia. ƒ (5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento. ƒ (1830) Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca. ƒ (5248) Asesoramiento sexual. ƒ (0802) Signos vitales.ƒ (1308) Adaptación a la no de la imagen discapacidad física. ƒ (00069) Afronta. ƒ (1205) Autoestima. ƒ (5820) Disminución de la ansiedad. ƒ (00015) Riesgo ƒ (0501) Eliminación intes. ƒ (5230) Aumentar el afrontamiento. ƒ (3660) Cuidados de las heridas. ƒ (1404) Autocontrol del miedo. ƒ (5220) Potenciación de la imagen corporal. Del mismo modo. . Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones. el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) y las vías accesorias. sudoración o diaforesis. Las arritmias se originan por dos tipos de mecanismos: alteraciones del automatismo y de la transmisión del impulso.66/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Definimos arritmia supraventricular como cualquier alteración del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del haz de His. síncope. Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias. una combinación de ambas alteraciones. regularidad o conducción del impulso cardiaco. palidez. se tratará a priori de una arritmia ventricular. Los tres principales sustratos ablacionados son: la taquicardia intranodal común. incluso algunas son asintomáticas. En cuarto lugar. pero si es ancho (más de 120 ms) en este caso. frecuencia. Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular. síntomas neurológicos. dolor torácico. también puede ser el origen de dichas arritmias. la fibrilación auricular. La tasa general de éxito en las ablaciones fue del 94%. disnea. Las manifestaciones clínicas de las arritmias supraventriculares son variadas. parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte súbita. Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen. insuficiencia cardiaca. 387-410.org/es/pdf/13142826/ S300/. 2010.. Esp Cardiol. VIII Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2010). Esp Cardiol. Macías Gallego A. Benito Villabriga B. 144-266. Registro Español de Marcapasos. Consulta: 14 enero 2013. 4. Ferrero de Loma-Osorio A. 3. Registro Español de Ablación con Catéter. Pulso ediciones. Consulta: 14 enero 2013. 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Joanne C. Ruiz Mateas F. En: Datino Romaniega T. 2. 114-141. p. Díaz-Infante E. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Rev. Fidalgo Andrés M. 8. editores.org/es/pdf/90040539/S300/. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. Meridean Maas. 2011. p. 7. 62(11):1276-85. editores. 9. VIII Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (2008). Rev. 1ª edición. McCloskey. 64 (12):1154–1167. 2010. Disponible en: www. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España.revespcardiol. Bulechek. En: Datino Romaniega T. 2001. 3ª edición.L. Rev. Plan de cuidados al paciente cardiaco. Primera edición. 2009. Editores. 6. Benito Villabriga B. Registro Español de Ablación con Catéter. . Carmen García Alvero y Araceli Zabalza Echeverría. tuvo un importante avance a finales de la década de los sesenta. 4. 4.4 ARRITMIAS VENTRICULARES Leire Azcona Ciriza. por debajo del nódulo auriculoventricular y del haz de His. Los fármacos antiarrítmicos tienen una eficacia limitada en el tratamiento de éstas.1 Introducción El conocimiento de las arritmias ventriculares. e incluso. y continúan siendo una complicación importante de las cardiopatías. Lola Gómez Revuelto. El desfibrilador automático implantable (DAI) y la ablación mediante radiofrecuencia son en muchos casos los tratamientos más utilizados.2 Definición Se denomina arritmia ventricular a un trastorno del ritmo cardiaco originado en los ventrículos. cuando a través de estudios electrofisiológicos. pudo obtenerse información sobre el origen y los mecanismos de las taquicardias1. . con riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC). con latidos demasiados rápidos o lentos o con un patrón irregular. Las arritmias ventriculares se asocian a una importante morbilidad y mortalidad. pueden producir un aumento de la mortalidad. Etiología. 4. al aumentar la incidencia de cardiopatía estructural. las mujeres con síndrome de QT largo congénito o adquirido. La activación anormal. la incidencia de MSC ha sido de 53/100.13. tienen mayor riesgo de TV y MSC. La TV idiopática puede aparecer a cualquier edad. . Si la EV se produce en el ventrículo derecho. y suele producirse en el postoperatorio de la cirugía cardiaca o en los pacientes con malformaciones cardiacas asociadas. en los que están en vías de desarrollo. Suele presentarse con más frecuencia en hombres. Lo mismo ocurre. según se incrementa la prevalencia de la cardiopatía isquémica. La incidencia de TV asociada a cardiopatía isquémica. produciéndose posteriormente una pausa compensadora.3 Epidemiología La incidencia de la taquicardia ventricular (TV) no está bien establecida y los datos que conocemos vienen de estudios de MSC. la incidencia de MSC es del 30% a los dos años. En estudios prospectivos en USA. tiene morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) y si tiene lugar en el ventrículo izquierdo. En pacientes con miocardiopatía y TV no sostenida (TVNS). tiene morfología de bloqueo de rama derecha (BRD)2. La TV es un trastorno frecuente en los países desarrollados. con las TV asociadas a displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) y síndrome de Brugada (SB). La incidencia aumenta en las décadas medias de la vida (30-40 años). produce una repolarización anormal. originando un QRS ancho.6% de la mortalidad por todas las causas.000. ya que los ventrículos se activan por tejido que no es el específico de conducción. ya que la cardiopatía isquémica es más prevalente en este grupo. mientras que su incidencia es menor. aumenta con la edad independientemente del sexo. La mayoría de las MSC son producidas por fibrilación ventricular FV/TV y se estima que son responsables del 50% de las muertes de causa cardiaca. no precedido de onda P y producido en una zona del ventrículo. La TV es inusual entre los pacientes pediátricos.70/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Los ritmos anómalos pueden ser: ƒ Bradicardia: Frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto. lo que supone el 5. ƒ Taquicardia: Frecuencia cardiaca de más de 100 latidos por minuto2. Sin embargo.4 Clasificación. Sintomatología y Mecanismos Desencadenantes Las arritmias ventriculares pueden ser: Extrasístole ventricular (EV): Es un latido ectópico prematuro. 4. Suele aparecer en la reperfusión miocárdica y es uno de los indicadores de éxito de la trombolisis y de la angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria (ACTP). Es un ritmo benigno. Ritmo sinusal seguido de ritmo idioventricular acelerado (RIVA) en paciente con infarto agudo de miocardio reperfundido. que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His. Figura 2. a una frecuencia entre 50-120 lpm. Latidos de fusión: Es cuando el ventrículo se activa al mismo tiempo por el latido sinusal y la extrasístole.13. La morfología del QRS es intermedia entre la extrasístole y el latido normal2.13. que no precisa tratamiento cuando el paciente está hemodinámicamente estable2. Extrasístole Ventricular. Va precedido de onda P y el PR es normal o corto. Ritmo de escape: Es un ritmo de sustitución que se denomina escape. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): Se denomina RIVA a tres o más impulsos ectópicos consecutivos.13. y las fusiones como complejos adelantados con morfología intermedia y variable entre los complejos de la TV y los sinusales.Arritmias ventriculares /71 Figura 1. habrá dos morfologías (la sinusal y la extrasístole). aparece cuando están deprimidos los marcapasos supraventriculares o existe bloqueo auriculoventricular (BAV). . En el electrocardiograma (ECG). Taquicardia Ventricular lenta con capturas (C) y complejos de Fusión (F). Figura 3. dando lugar a un latido ventricular más lento. La frecuencia cardiaca es de 30 a 70 lpm y se caracteriza por un complejo QRS ancho y ritmo regular2. Las capturas se identifican como complejos QRS estrechos (sinusales) adelantados. 72/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Taquicardia ventricular: Se denomina TV a la sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min3. Figura 4. Taquicardia rítmica de QRS ancho. La morfología del complejo QRS es QS en todas las derivaciones precordiales, de V1 a V6. La presencia de complejo ventricular QS en V6 y la concordancia eléctrica negativa en precordiales indican que se trata de una taquicardia ventricular. Se han propuesto múltiples clasificaciones de la TV: según el mecanismo, la presentación clínica, las características electrocardiográficas, la presencia o ausencia de cardiopatía estructural, el origen anatómico y así como, las causas desencadenantes de la taquicardia1. Figura 5. Clasificación de las arritmias ventriculares. TVPC: Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica Arritmias ventriculares /73 ƒ Según la duración: • Taquicardia ventricular sostenida (TVS): TV que se mantiene durante 30 segundos o más, o produce inestabilidad hemodinámica que requiere cardioversión eléctrica2. • Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS): TV de tres o más complejos ventriculares consecutivos, con una duración menor de 30 segundos y no produce colapso en el paciente. Sólo en los pacientes muy sintomáticos, se puede recurrir al tratamiento farmacológico o incluso a la ablación1. Figura 6. Taquicardia Ventricular no sostenida. ƒ Según su morfología: • Monomórficas: Cuando la morfología del complejo QRS no se modifica durante la taquicardia1. Son las taquicardias ventriculares más frecuentes. • Polimórficas: Cuando la morfología del complejo QRS se modifica durante la taquicardia latido a latido. Tienen peor pronóstico porque son muy inestables, degeneran frecuentemente a pleomórficas (TV monomórficas, que cambian espontáneamente de una a otra morfología) y pueden acabar en FV. La más representativa es la Torsade de Pointes1. Figura 7. Taquicardia Ventricular Polimórfica. ƒ Según su etiología: • Con cardiopatía estructural: - Cardiopatía isquémica crónica (es la más frecuente): Existen básicamente dos tipos de TV asociadas al infarto de miocardio, la 74/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología más típica es la TV polimorfa, que se presenta dentro de las primeras 48 horas del infarto, habitualmente corta y que rápidamente progresa a FV. La otra forma de taquicardia ventricular asociada al infarto, es la TV monomórfica sostenida. A diferencia de la anterior, tiende a observarse mas allá de las 48 horas del inicio del infarto, debido a que requiere que se establezcan las condiciones necesarias para que se forme el circuito de reentrada, característico de esta forma de taquicardia. Muy rara vez, se observa dentro de las 48 horas y en general, para que esto ocurra el paciente debe tener una historia de enfermedad coronaria previa, que se exacerba durante la etapa aguda del infarto. Habitualmente, la TV precoz tiene poca o ninguna influencia en el pronóstico a largo plazo, aún si degenera en FV, mientras que la TV monomórfica tardía se asocia con una elevada tasa de recurrencia y de MSC en el seguimiento postinfarto, especialmente en presencia de disfunción ventricular5. - Miocardiopatía dilatada (MCD) idiopática: Las cavidades cardiacas están dilatadas y la consecuencia, es que disminuye la fracción de eyección y el gasto cardiaco. Su causa es desconocida y los síntomas, son los propios de la insuficiencia cardiaca. Es frecuente la aparición de EV, TVNS y TV con un aumento del riesgo de muerte súbita. El mecanismo de las TVS en pacientes con MCD es heterogéneo. Se han descrito TV asociadas a escara, focales y por reentrada rama-rama6. La reentrada entre las ramas del haz de His, puede producir TV en estos pacientes y puede tratarse de forma curativa, con ablación de la rama derecha. La implantación de un DAI con terapia de resincronización cardiaca (TRC), es parte del tratamiento en algunos pacientes, para mejorar la insuficiencia cardiaca. - Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD): Miocardiopatía de origen genético (herencia autosómica dominante). Esta enfermedad produce una progresiva atrofia de los miocitos, con reemplazo por tejido graso o fibro-graso y la pared ventricular derecha se adelgaza con focos de necrosis. La manifestación clínica mas frecuente son las arritmias ventriculares que pueden ocasionar MSC sobre todo en personas jóvenes7. En el ECG se observan ondas epsilon (pequeñas deflexiones justo después del complejo QRS, que aparecen típicamente en V1 –V3) y ondas T invertidas de V1 a V3. El tratamiento recomendado es la administración de fármacos betabloqueantes y amiodarona; ablación y DAI, en los casos de riesgo de MSC8. - Miocardiopatía hipertrófica (MCH): Se caracteriza por hipertrofia del ventrículo izquierdo, que suele ser asimétrica, compromete el septo y, a veces, el ventrículo derecho, con disminución de la relación volumen/masa y fracaso fundamentalmente, de la función diastólica o del llenado ventricular6. Es más frecuente en los adultos jóvenes y en el 50% de los casos, se trasmite por herencia autosómica Arritmias ventriculares /75 dominante9. Las arritmias ventriculares son frecuentes, en los casos de MCH obstructiva6 debido a las áreas de isquemia, la fibrosis miocárdica, la desorganización celular y la elevación de la presión sistólica ventricular. Puede provocar disnea en el 90% de los casos, angina, síncope y MSC. Los hallazgos característicos a la auscultación son: un cuarto ruido cardiaco, pulso saltón y soplo sistólico9. En el ECG, lo más frecuente es una onda T invertida, a veces acompañada de un ligero descenso del ST, el voltaje del QRS suele ser amplio y habitualmente, va aumentando al progresar la hipertrofia ventricular6. • Sin cardiopatía estructural: Algunos tipos de TV pueden originarse en corazones sanos (con estructura y función cardiaca, aparentemente normal) y son secundarias a alteraciones electrolíticas o fármacos. Generalmente, se presentan en personas jóvenes y la mayoría de las veces, van asociadas a buen pronóstico. Representa el 10% de todas las TV1. - TV idiopáticas: ƒ TV tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD): Es el tipo más frecuente de todas las TV idiopáticas (80%) y se relaciona con el estrés o con el ejercicio. Se caracteriza por presentar una morfología del complejo QRS durante la taquicardia, con imagen de BRI y eje frontal inferior. Puede presentarse como fases repetitivas de TVNS, que alternan con ritmo sinusal, o como TV paroxística monomórfica sostenida. El mecanismo de estas taquicardias es debido a pospotenciales tardíos. La técnica de ablación resulta curativa, por eso su pronóstico es excelente. ƒ TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI): Se caracteriza por una morfología del complejo QRS durante la taquicardia con imagen de BRI o BRD1. Figura 8. Taquicardia Ventricular Idiopática de tracto de salida VD. 76/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología - TV Fascicular: Tiene su origen en el septo interventricular izquierdo. El mecanismo de esta taquicardia funciona por reentrada en el tejido de conducción, alrededor de una de las hemi-ramas. Durante un estudio electrofisiológico, puede objetivarse un potencial fascicular que precede a un QRS con morfología semejante a la del bloqueo de las hemi-ramas anterior y posterior izquierdas. Se describen dos tipos: ƒ TV fascicular posterior: Presenta una morfología similar a la del BRD, con un eje frontal desviado a la izquierda y una anchura del QRS que suele ser inferior a 0,14 segundos1. ƒ TV fascicular anterior: Presenta una morfología similar a la del BRD, con un eje frontal semejante al del bloqueo de la hemi-rama posterior izquierda1. Si la TV es infrecuente y asintomática, el tratamiento puede no ser necesario. La TV con frecuencia cardiaca elevada puede ocasionar palpitaciones, disnea, mareos, presíncope y síncope. En estos pacientes, el tratamiento indicado son los fármacos betabloqueantes, verapamilo y/o la ablación por catéter con radiofrecuencia, con un porcentaje de curación muy elevado1. Figura 9. Taquicardia Ventricular por Reentrada Rama-Rama. Los complejos ventriculares de la TV inducida, tienen morfología de bloqueo de Rama Izquierda, similar a la que podría tener una taquicardia supraventricular con conducción aberrante (BRI). Sin embargo, se trataba de una TV cuyo mecanismo era la reentrada en las ramas. La activación descendía por la rama derecha y ascendía por la izquierda. La ablación de la rama derecha fue el tratamiento definitivo curativo de la taquicardia. • Canalopatías: La taquicardia ventricular polimorfa se da fundamentalmente en las canalopatías cardiacas, por una anomalía de los canales iónicos de la membrana celular del miocito. Son enfermedades de causa genética y de baja prevalencia en la población general (cercana o inferior a 5:10.000). Los síntomas suelen comenzar en la infancia o la juventud y son secundarios a arritmias ventriculares (principalmente síncope brusco y MSC). (no tiene sordera asociada). Su tratamiento se basa en betabloqueantes. - Síndrome de QT largo (SQTL): Es una canalopatía caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular. donde se ha documentado que tiene mayor poder predictivo. como algunos antiarrítmicos (quinidina. etc. trastornos electrolíticos graves. SQTL congénito: Presenta gran heterogeneidad genética y se han identificado ya más de 500 mutaciones. Taquicardia Ventricular en Torsade de Pointes. bradicardia sinusal y TV polimórficas (en las formas hereditarias se denominan “Torsade de Pointes”). Complejos ventriculares de morfología variable cuyas puntas van girando. ƒ Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen: Presentación homocigota de la enfermedad. eritromicina. tormentas). denervación simpática y DAI. En el ECG se observa una prolongación del intervalo QT (QTc>440ms) generalmente más evidente en la derivación II. distribuidas hasta ahora en 13 genes relacionados con este síndrome. marcapasos. (con sordera asociada). la ingesta de zumo de pomelo. gibas).Arritmias ventriculares /77 Figura 10. sotalol). Parece existir una predisposición genética. El intervalo QT se debe medir de manera preferente. Suele tener QT más largo y pronóstico más maligno. ruidos súbitos especialmente durante el sueño (despertador. Se utiliza la fórmula de Bazett para corregir la duración del intervalo. natación. algunas cardiopatías. . Tradicionalmente se clasifica: ƒ Síndrome de Romano Ward: Presentación heterocigota de la enfermedad. de acuerdo con la frecuencia cardiaca10. patología intracraneal. con muescas. bradicardia. Se caracteriza por ir acompañada de síncope y MSC. SQTL adquirido: Aparece ante la exposición a ciertos fármacos o patologías. cuando cesa la exposición al fármaco o a la enfermedad. en las derivaciones II o V5. alteraciones de la onda T (bifásicas. estrés adrenérgico. antihistamínicos. asociado con frecuencia a ciertos estímulos: bradicardia. presencia de ondas U prominentes. La situación se normaliza. estarían determinados por la aparición paroxística de TV polimórfica sostenida. Figura 11. generalmente durante el sueño. Síndrome de Brugada Tipo 2: Morfología de Bloqueo de Rama Derecha. así como consultar de manera urgente en caso de síncope12. En algunos pacientes el test de provocación farmacológico con flecainida puede poner de manifiesto el patrón electrocardiográfico típico. consistente en una elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3. pudiendo ocurrir incluso. .org). Para la prevención de la muerte súbita el DAI es efectivo. y una susceptibilidad aumentada para presentar fibrilación auricular y ventricular5. síncope y/o MSC en corazones estructuralmente normales. - Síndrome de QT corto (SQTC): Es un síndrome de origen genético muy raro.brugadadrugs. Estos pacientes deben evitar los fármacos que incrementan los trastornos en el ECG y el riesgo de episodios arrítmicos (que pueden consultarse en http://www. espacio ST elevado en precordiales derechas y onda T negativa. Estos eventos. Además deben tratar la fiebre de manera agresiva. que se ha relacionado con la presencia de fibrilación auricular familiar. asociado con imagen de bloqueo incompleto o completo de rama derecha y onda T negativa. En caso de tormenta eléctrica la quinidina o el isoproterenol han demostrado ser eficaces. no asociada a QT prolongado ni aceleraciones previas de la frecuencia cardiaca. ≥ 440 ms en los varones y ≥ 460 ms en las mujeres. Se caracteriza por presentar en el ECG un intervalo QT más corto de lo normal (< 320 mms). QTc anormal.78/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología QTc = QT/√ RR Hay que expresar todos los valores en segundos. reposo y situaciones con aumento del tono vagal. - Síndrome de Brugada (SBr): Es una enfermedad genética caracterizada por una anormalidad electrocardiográfica. La MSC puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Se asocia a una alta incidencia de síncope y MSC en hombres jóvenes. con frecuencia seguido de ondas T altas y estrechas. durante el primer año de vida11. especialmente si se asocia con disfunción ventricular severa2. En el ECG se documentan arritmias ventriculares: TV bidireccional en el 35% de los casos y TVP que algunas veces degenera en FV. Como consecuencia de estos latidos caóticos. Tiene una frecuencia cardiaca muy elevada (entre 150 y 300 lpm. Fibrilación ventricular: Se caracteriza por un ECG con ritmo caótico. Fibrilación Ventricular (FV). Si es posible. R y R2 que codifica el receptor cardiaco de la rianodina. iniciar medidas de reanimación cardiopulmonar y administrar descargas eléctricas no sincronizadas. Las manifestaciones clínicas de TVPC incluyen síncope y MSC desencadenadas por estímulos adrenégicos como ejercicio y/o emociones. estimulan al corazón y se producen latidos muy rápidos y desordenados. ni otra actividad auricular. generalmente mayor de 200 lpm). Consiste en una onda oscilante continua. para restablecer el ritmo normal del corazón3. ambos involucrados en el manejo intracelular de Ca++ en el miocardio. No es posible identificar la onda P. se reduce la supervivencia entre un 7 y un 10 %10. Flutter ventricular: Es una arritmia ventricular que evoluciona a FV. ondulaciones irregulares de distinto contorno y amplitud. Requiere asistencia médica inmediata para evitar el daño cerebral irreversible. Por cada minuto que pasa sin atención. y la calsecuestrina 2. usando una energía de 200 a 360 julios. Su tratamiento. Los síntomas comienzan con frecuencia en niños (entre los siete y nueve años de edad). Figura 12. produciéndose así una parada cardiaca10. Las contracciones ventriculares no son efectivas.Arritmias ventriculares /79 - TV polimórfica catecolaminérgica (TVPC): Es considerada una de las patologías más malignas entre las canalopatías cardiacas. el corazón deja de bombear sangre al cerebro y al resto del organismo y en 6-8 segundos. Varios impulsos que se originan al mismo tiempo en diferentes lugares de los ventrículos. regular. El tratamiento es similar a la fibrilación ventricular10. Es un tipo de taquicardia secundaria a la mutación de dos genes. la persona pierde la conciencia. tienen mayor riesgo de padecer fibrilación ventricular. . y evitar factores desencadenantes de arritmias (como el ejercicio). que pueden superar los 300 lpm. Las personas que sufren alguna enfermedad cardiovascular o tienen antecedentes de ataques cardiacos. se basa en betabloqueantes y DAI11. provocando inestabilidad hemodinámica. en la que no se pueden distinguir los complejos QRS y las ondas T. 5 Diagnóstico Electrocardiográfico de las Taquicardias Ventriculares Las arritmias supraventriculares que cursan con QRS ancho por aberrancia (habitualmente con morfología de bloqueo de rama) requieren un diagnóstico diferencial. Mientras los ventrículos permanecen en taquicardia ventricular.80/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 4. cuanto más izquierdo es el eje. Figura 13. propafenona y procainamida. por lo que su ausencia no permite excluir TV. Duración del QRS: En general. es sugestivo de TV. aunque solamente se observa disociación AV completa en el ECG en el 20-50 % de las TV. debe obtenerse un electrocardiograma en ritmo sinusal. Además. Los siguientes criterios han sido sugeridos para realizar el diagnóstico diferencial entre TV y taquicardia supraventricular (TSV) con aberrancia o preexcitación1. las aurículas se activan independientemente en ritmo sinusal. más probable es que se trate de una TV. Patrón concordante: Se refiere a la existencia de un QRS predominantemente positivo (concordancia positiva) o negativo (concordancia negativa) en todas las derivaciones precordiales. Se debe tener en cuenta. más probable es que se trate de una TV. para compararlo con él realizado durante la taquicardia. El 70 % de las TVM tienen un QRS de duración superior a 140 ms. . ya que tanto las TVM como las TSV pueden ser regulares e irregulares. hay que realizar un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo durante la taquicardia. es un criterio poco útil. Para realizar éste diagnóstico. pero poco sensible. Taquicardia Ventricular con disociación Auriculoventricular. Disociación auriculoventricular: Es probablemente el criterio más útil para el diagnóstico de TV. siempre que la situación del enfermo lo permita. Las flechas indican las ondas P rítmicas disociadas de los complejos QRS especialmente visibles en derivación II. Regularidad del ritmo: En general. cuanto más ancho es el QRS. que ciertos fármacos antiarrítmicos como flecainida. superior más o menos 40º. no siempre fácil de las TV. Un cambio de eje en taquicardia respecto al ECG basal. Eje del QRS: En general. con una especificidad cercana al 100 %. aumentan notablemente la duración del QRS. Es bastante específico (90 %). Arritmias ventriculares /81 Capturas y latidos de fusión: Una captura es un complejo QRS precoz con una morfología parecida al QRS basal. La presencia de cualquiera de ellos es diagnóstico de TV1. Algoritmo diagnóstico. Criterios morfológicos en V1 y V6: Los criterios morfológicos de TV. Es un criterio indicativo de disociación auriculoventricular y. Presencia de ondas Q: La presencia de ondas Q durante la taquicardia sugiere TV en el contexto de infarto de miocardio previo. la activación normal procedente de la aurícula conducida por el sistema normal de conducción y la activación ventricular de la TV.. Criterios de Brugada: Figura 14. Un latido de fusión. El algoritmo consta de cuatro criterios. estudian las diferentes morfologías del QRS durante la taquicardia en las derivaciones V1 y V6. que alcanza en su serie unos valores de sensibilidad del 98 % y de especificidad del 96 %. es un QRS de morfología híbrida entre el QRS de la taquicardia y el QRS del ritmo basal. Criterios Brugada. . Su presencia es más frecuente durante TV relativamente lentas. Se produce como resultado de la activación ventricular desde dos frentes. a través del sistema normal de conducción. por tanto. e implica. muy específico de TV. aunque poco sensible (solamente se da en el 10 % de las TV). el más usado es el descrito por Brugada et al. Algoritmos diagnósticos Dentro de los algoritmos. que durante ese latido el ritmo basal del paciente ha conseguido capturar el ventrículo. se realiza ablación de la escara o canales donde se encuentra el tejido excitable de la cicatriz. si se produce compromiso clínico. Otra posibilidad de tratar las TV es la sobreestimulación con electrocatéter en el VD. y no tanto. La TV sostenida monomórfica (TVSM) hemodinámicamente estable. como terapia en el tratamiento de las TV en la fase crónica. y especialmente la TV rama-rama. puede ser susceptible de mapeo y ablación específica. incluyendo los pacientes con TVSM. La posición del paciente influye en la estabilidad hemodinámica. Desfibrilador: La eficacia del DAI para el tratamiento de TV y FV es incuestionable. Los tres pilares básicos para el tratamiento de las arritmias ventriculares son: Tratamiento farmacológico: El tratamiento con fármacos antiarrítmicos en arritmias ventriculares demostró un aumento de la mortalidad por efecto proarrítmico. En la actualidad ha quedado relegado a los antiarrítmicos tipo III (fármacos que reducen el potencial de acción). .82/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tratamiento de las Arritmias Ventriculares Debemos realizar una monitorización continua del ritmo cardiaco y de la saturación de oxígeno. Con el choque recupera el ritmo sinusal. donde la ablación puede ser curativa. que pueden estar implicados en el mecanismo de la TV. debemos obtener un ECG de doce derivaciones de la taquicardia. Fibrilación ventricular en paciente con DAI. La tolerancia hemodinámica depende de la frecuencia cardiaca de la taquicardia y de la función ventricular. Este es el llamado mapeo de sustrato. Si es hemodinámicamente inestable. Si el estado del paciente lo permite. Sin taquicardia. amiodarona y lidocaína) y en la cardioversión eléctrica sincronizada. Figura 15. FV o MSC. básicamente amiodarona y sotalol. la ablación se dirige a las anomalías eléctricas visibles en ritmo sinusal. Se utiliza para la prevención secundaria de MSC. que el origen de la taquicardia sea ventricular o supraventricular. Ablación: Se debe pensar en la ablación mediante radiofrecuencia. El tratamiento del episodio agudo consiste en la administración de antiarrítmicos endovenosos (procainamida. en decúbito supino se tolera mejor la TV y se tarda más tiempo en perder la conciencia. Los betabloqueantes se utilizan como tratamiento coadyuvante asociado o no a DAI y ablación. 0400 Efectividad de la bomba cardiaca. 4254 Manejo del shock cardiaco. 2300 Administración de medicamentos. 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases. 5820 Disminución de la ansiedad. DdE15 NOC16 NIC17 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. Los DdE variarán según el tipo de arritmia ventricular y la gravedad de los síntomas que ésta provoque. 6680 Monitorización de signos vitales. 00032 Patrón respiratorio ineficaz. 0802 Estado de los signos vitales. 0590 Manejo de la eliminación urinaria. 0450 Manejo del estreñimiento. 1100 Manejo de la nutrición. 0580 Sondaje vesical. 5614 Enseñanza: dieta prescrita. . 00023 Retención Urinaria. 1120 Terapia nutricional.Arritmias ventriculares /83 4. 0501 Eliminación intestinal. 00029 Disminución del gasto cardiaco. 0620 Cuidados de la retención urinaria. 0503 Eliminación urinaria. 4130 Monitorización de líquidos. 4150 Regulación hemodinámica. 1004 Estado nutricional. 0440 Entrenamiento intestinal.6 Diagnósticos Enfermeros En el siguiente cuadro se exponen los diagnósticos de enfermería (DdE NANDA) más frecuentes en pacientes con arritmias ventriculares y se relacionan con las distintas intervenciones de enfermería (NIC) y los resultados esperados (NOC)14. 0502 Continencia urinaria. 4044 Cuidados cardiacos agudos. 6200 Cuidados de emergencia. 00015 Riesgo de estreñimiento. 84/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología DdE15 NOC16 0403 Estado respiratorio: ventilación. NIC17 3320 Oxigenoterapia. 1909 Conducta de seguridad: Prevención de caidas. 5380 Potenciación de la seguridad. 3160 Aspiración de vías aéreas. 1802 Conocimiento: dieta. 6680 Monitorización signos vitales. 0180 Manejo de la energía. 00115 Riesgo de caidas. 0740 Cuidados del paciente encamado. 00078 Gestión ineficaz de la propia salud. 1918 Control de la aspiración. 7140 Apoyo a la familia. 3200 Precauciones para evitar aspiración. 0005 Tolerancia a la actividad. 1601 Conducta de cumplimiento. . 1808 Conocimiento: medicación. 0003 Descanso. 00039 Riesgo de aspiración. 0119 Funcionamiento sexual. 0004 Sueño. 5248 Asesoramiento sexual. 00059 Disfunción sexual. 0208 Movilidad. 00092 Intolerancia a la actividad. 00095 Insomnio. 6650 Vigilancia. 2620 Monitorización neurológica. 3350 Monitorización respiratoria. 6654 Vigilancia: Seguridad. 7110 Fomentar la implicación familiar. 6486 Manejo ambiental: Seguridad. 1850 Fomentar el sueño. 0909 Estado neurológico. 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 00148 Temor. 1402 Autocontrol de la ansiedad. 5240 Asesoramiento. 1602 Conducta de fomento de la salud. 5510 Educación sanitaria. 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 2000 Calidad de vida. 1205 Autoestima. 5820 Disminución de la ansiedad. 2260 Sedación consciente. 5220 Potenciación de la imagen corporal. . 3660 Cuidados de las heridas. 5270 Apoyo emocional. 1605 Control del dolor. 00126 Conocimientos deficientes. 00147 Ansiedad ante la muerte. 1830 Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca. 00146 Ansiedad. 000120 Baja autoestima situacional. 2002 Bienestar. 00132 Dolor Agudo. 1211 Nivel de ansiedad. 5100 Potenciación de la socialización. 1400 Manejo del dolor. 5400 Potenciación de la autoestima. 5820 Disminución de la ansiedad. 6482 Manejo ambiental: Confort. 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad. 1501 Ejecución del rol. 2210 Administración de analgésicos.Arritmias ventriculares /85 DdE15 NOC16 NIC17 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 5246 Asesoramiento nutricional. 1306 Dolor: Respuesta. 1404 Control del miedo. 1210 Nivel de miedo. 2840 Administración de anestesia. . presentan un riesgo aumentado de MSC y por lo tanto se benefician del DAI. al no prevenir los episodios arrítmicos y/o tormenta eléctrica. la ablación resulta un procedimiento curativo. reduciendo las descargas y evitando en algunos casos la toxicidad de los fármacos antiarrítmicos. Las arritmias ventriculares en la mayoría de las ocasiones se asocian con alguna enfermedad cardiaca. sin embargo. Los fármacos antiarrítmicos tienen serías limitaciones en el tratamiento de las arritmias ventriculares. En determinadas ocasiones. no existe cardiopatía estructural. en los pacientes con terapias apropiadas. la ablación de la TV con catéter adquiere su mayor relevancia.86/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ La mayoría de las MSC son producidas por TV / FV y se estima que son responsables del 50% de las muertes de causa cardiaca. La cardiopatía isquémica es la principal causa conocida y sólo en un 10% de los casos. Los pacientes con TV asociadas a una cardiopatía estructural. anomalías metabólico-electrolíticas ni alteraciones en la repolarización. 2011. Guía de práctica clínica. Síntomas. Brugada J. 4. Consulta: 14 enero 2013.fisterra. Muerte Súbita y deporte. Latido rápido del corazón. Disponible en: http://www.org. 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McCloskey Dochterman J. Valoración de enfermería.88/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología consulta/tecnicas-atencion-primaria/patrones-electrocardiograficos/#5153. Introducción El síncope es un cuadro clínico que implica una pérdida de conocimiento repentina y por lo general. Determinar la causa del síncope puede llegar a ser bastante complejo aunque. cada vez más hospitales. como el modo de presentación. las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología orientan sobre los pasos a seguir en el estudio de estos pacientes. con el objetivo de enfocar y realizar las pruebas adecuadas. creen “Unidades de Síncope”. breve y reversible. Si bien puede tener una evolución benigna. Yolanda Calero Vallés. La severidad y el impacto de los episodios sincopales están determinados no sólo por su etiología. Esta complejidad ha hecho que. por lo llamativo del cuadro y su morbilidad. sino también por otras circunstancias. con la prioridad necesaria y así. integradas generalmente por personal de los servicios de urgencias y cardiología. . también puede ser la causa de lesiones serias o relacionarse con eventos cardiacos letales. y en su familia. En este capítulo vamos a tratar de definir la atención de enfermería a pacientes con síncope. sobre todo si son recurrentes. llegar al mejor tratamiento para cada paciente. Josefa Maldonado Lobo y Mª Pilar Nieto Gutiérrez.5 SÍNCOPE Mª Isabel Borrego Iglesias. 5. hoy en día. crea gran angustia y temor en los pacientes que lo padecen. la tasa de recurrencias o la situación profesional del paciente1. En cualquier caso.1. 1.7 episodios/1.000 personas-año en varones con edad de 60-69 años. es suficiente para que se produzca una pérdida completa de conciencia y tono muscular.1 Reflejo (neuromediado) ƒ Vasovagal: mediado por angustia emocional. Frecuentemente presenta pródromos. A pesar que muchos de estos pacientes no buscan asistencia médica. como consecuencia de una caída de la presión arterial sistémica primaria. defecar. vista nublada. a 11. duración corta y recuperación espontánea completa2. es extremadamente frecuente en la juventud.2. La reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Es un problema relativamente frecuente. Definición y epidemiología El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento y del tono postural.3. micción (posmiccional). con un predominio de mujeres que suelen presentar su primer episodio entre los 10 y los 30 años. quedan excluidas del diagnóstico de síncope. aquellas patologías en las cuales la pérdida de conocimiento no implique una HCGT (como los ataques epilépticos y los cuadros psicogénicos). Se estima que del 15 al 23 % de la población ha presentado al menos un episodio sincopal a lo largo de su vida. A continuación. debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT) y caracterizada por ser de inicio rápido. con sintomatología previa como malestar. dolor visceral). Una HCGT mantenida durante 6-8 segundos. tras ejercicio.3. se adjunta una clasificación fisiopatológica de las principales causas del síncope2: 5. que se puede presentar a cualquier edad. fobia a la sangre y por estrés ortostático. De acuerdo con el estudio Framingham. el síncope representa del 1 al 5 % de todas las visitas a urgencias y del 1 al 3 % de los ingresos en un hospital3. instrumentación. por alteración en el ritmo cardiaco o mixto. etc. sudoración. estimulación gastrointestinal (tragar. 5. estornudos.000 personas-año en pacientes de 70-79 años)4. ƒ Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo. Etiología y mecanismos desencadenantes. .90/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. constituye la vía final por la que se producen los distintos tipos de síncope. ƒ Situacional: tos. De acuerdo con esta definición.1 episodios/1. miedo. Si bien el síncope reflejo o vasovagal predomina sobre los de otra etiología en todas las edades. El concepto de recuperación espontánea diferencia al síncope de la muerte súbita.1 Clasificación del síncope: 5.3. postprandial. dolor. hay un incremento pronunciado de la incidencia de síncope después de los 70 años (de 5. disfunción valvular protésica. Cuando la causa del síncope sigue siendo incierta después de la evaluación inicial. - Disfunción de un dispositivo implantable. lesión de la médula espinal. lo primero es realizar una correcta evaluación inicial5 (Figura 1). anomalías congénitas de las arterias coronarias. infarto de miocardio/isquemia.3. 5. 5. Otras: embolia pulmonar. ƒ Hipotensión ortostática inducida por el alcohol o algunos fármacos: vasodilatadores. consiste en evaluar el riesgo de pre- . miocardiopatía hipertrófica.Síncope /91 5. uremia. - Ventricular (idiopática. diuréticos.4 Estratificación del riesgo. diarrea. disección aórtica aguda. puede ser debido a: • • ƒ - Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia). - Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular. enfermedad pericárdica/taponamiento. - Taquiarritmias inducidas por fármacos. ƒ Disfunción autonómica secundaria a la diabetes.1.2 Síncope debido a hipotensión ortostática ƒ Disfunción autónoma primaria: primaria pura. hipertensión pulmonar. Algunas cardiopatías estructurales. pueden ocasionarlo: • ƒ Bradicardia: Valvulopatía. enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica. atrofia sistémica múltiple. tumores.1.3. ƒ Depleción de volumen: hemorragia. etc. Taquicardia: - Supraventricular. etc. demencia de los cuerpos de Lewy. antidepresivos. amiloidosis. Para poder determinar la gravedad del síncope. miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular. secundaria a cardiopatía estructural o canalopatía).3 Síncope cardiaco (cardiovascular) ƒ Si la arritmia es la causa primaria. el siguiente paso.). fenotiazinas. masas cardiacas (mixoma auricular. - Bradiarritmia inducida por fármacos. vómitos. examen físico. generalmente. trastornos de la conducción o alteraciones de la repolarización sugestivas de síndrome de QT largo o síndrome de Brugada. la prueba de mesa 4 puntos 57. como la ecocardiografía.7% holter de eventos. ECG basal y exploración Puntuación vs Mortalidad a 1 Año física. y otras encaminadas a descartar cardiopatías. permite estratificar al paciente en dos grandes grupos: a) Paciente sin cardiopatía estructural y electrocardiograma (ECG) basal normal.6% ambulatoria con holter de 24 horas o 3 puntos 34. antecedentes familiares de muerte súbita o alteraciones significativas en el ECG basal. ECG estándar NO SINCOPE SINCOPE Diagnóstico seguro Derivación al hospital o especialista (Cardiólogo) Sospecha de síncope Necesita pruebas diagnósticas Causa desconocida Episodios frecuentes o graves Pruebas diagnósticas Episodios únicos o raros Derivación al hospital o especialista (Neurólogo) No se requieren más evaluaciones Figura 1: Evaluación inicial.92/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología sentar episodios cardiovasculares mayores o muerte súbita cardiaca. presión arterial en supino y bipedestación. como aquellas sugestivas de necrosis miocárdica antigua. el estudio electrofisiológico (EEF). La evaluación inicial. Nos parece fácilmente comprensible la estratificación del riesgo empleando el algoritmo adjunto6: EVALUACIÓN INICIAL: Historia clínica. . Esta estratificación es de suma importancia.8% monitorización electrocardiográfica 2 puntos 19. b) Paciente con cardiopatía estructural. Factores (1 punto cada uno): • • • • Edad> 65 Historia de cardiopatía estructural Síncopes sin pródromos ECG anormal Además de una exhaustiva historia clínica. ya que la estrategia diagnóstica y terapéutica será completamente distinta en cada uno de estos dos grupos3. la ergometría o la resonancia cardiaca.1% basculante. las pruebas diagnósticas más 0 puntos 0% utilizadas en estos pacientes son: la 1 punto 0. no se consigue determinar la causa y. si la causa del síncope es vasovagal. de buen pronóstico. tal como se indican en las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (Figura 2). los síncopes son recurrentes. MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva.Síncope /93 En los pacientes sin cardiopatía y ECG normal. EEF. mientras que si es debido a arritmias. la educación al paciente es fundamental para la prevención de recurrencias. DAI: desfibrilador automático implantable. la actitud diagnóstica irá dirigida a descartar una etiología neuromediada y por lo general. sino del tratamiento de los distintos tipos de síncopes. MCAVD. MCHO. canalopatías Considerar DAI. se puede optar por el implante de un holter insertable. la estrategia diagnóstica debe ir encaminada a confirmar o descartar la etiología cardiológica como causa. Si a pesar de todo. limitar las lesiones físicas y prevenir las recurrencias. No se puede hablar del tratamiento del síncope. MCD: miocardiopatía dilatada. Tratamiento del síncope Tras evaluación diagnóstica Reflejo e intolerancia ortostática Impredecible o alta frecuencia Considerar tratamiento específico Cardiaco Predecible o baja frecuencia Educar. Figura 2: Tratamiento del síncope.5 Prevención y tratamiento Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con síncope son prolongar la supervivencia. por ejemplo. tranquilizar y evitar desencadenantes Arritmias Tratamiento específico de la arritmia causal Estructural Tratamiento de la enfermedad subyacente De causa desconocida y riesgo elevado de MSC Cardiopatía isquémica. 5. MCD. según las guías vigentes. En la tabla adjunta2 se especifican tratamientos según el tipo. Leyenda: MSC: muerte súbita cardiaca. puede requerir el implante de marcapasos o de desfibrilador automático implantable. requiriendo exploraciones específicas y. Así. en muchos casos. Mientras que para los pacientes con cardiopatía estructural y alteraciones en el ECG. MCAVD: miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. . ƒ Monitorizar el nivel de conciencia (test de Glasgow). ƒ Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia respiratoria. patrón respiratorio.6 Valoración y cuidados de enfermería Para describir la actuación de enfermería. sobre todo en caso de síncopes vasovagales). ƒ Prevenir complicaciones respiratorias: administración de oxígeno según pauta. y que debe ser confirmada por pruebas complementarias. Secuencia de actuación ƒ Mantener una posición adecuada para su seguridad. la frecuencia cardiaca y el ECG. saturación de oxígeno y movimientos torácicos. femoral y radial). Cuando el paciente acude buscando asistencia sanitaria por haber sufrido un cuadro sincopal. ƒ Prevenir las complicaciones derivadas de la causa del síncope. preparar los dispositivos de aspiración y el tubo de guedel. la evaluación apunta a una posible causa cardiogénica. Medir glucemia capilar. en caso que ésta se prolongue. ƒ Mantener el carro de parada cerca. 5. que puede hacer peligrar la vida del paciente.1 Atención al paciente en Urgencias La mayor parte de los pacientes con síncope requieren atención en el primer nivel de los servicios médicos de salud.6.94/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. buscar signos de hemorragia y valorar la diuresis. tendremos que tener en cuenta7: Atención inmediata ƒ Intentar averiguar la causa del síncope o de la pérdida de conciencia. ƒ Monitorizar el estado circulatorio: monitorización de la tensión arterial. La estrategia debe ser adaptada al estado en que se encuentra el paciente y las condiciones en que se le atiende. En algunos casos. vigilar la coloración de la piel (cianosis. mantener al paciente en posición de decúbito supino y elevarle las piernas si presenta hipotensión. si no existe contraindicación o hipotensión arterial. . el llenado capilar. colocar en decúbito lateral en caso de presentar náuseas e incorporar la cabecera de la camilla (30º). palidez). en las distintas pruebas diagnósticas y en la educación sanitaria (esta última. dividimos este punto en tres apartados: atención al paciente en urgencias. ƒ Prevenir el fracaso circulatorio: canalizar al menos una vía venosa periférica. palpar presencia de pulsos (carotídeo. ƒ Prevenir las complicaciones derivadas de la falta de conciencia. . ƒ Gasometría en pacientes con dificultad respiratoria. Complicaciones ƒ Asfixia por caída de la lengua sobre la faringe por relajación del músculo. La enfermedad ha podido ser provocada por cualquiera de las posibles etiologías descritas. Patrón 1. Sólo haremos referencia a patrones alterados. enzimas cardiacas si existe sospecha de IAM. ƒ Broncoaspiración de contenido oral o gástrico. ƒ Depresión respiratoria (por afectación del centro respiratorio). ƒ Otras complicaciones secundarias a la patología de base. 5. Para el paciente es muy importante estar informado sobre el proceso de la enfermedad. Puede sufrir accidentes como consecuencia del síncope. Acude al servicio de urgencias y es ingresado en un hospital para ser estudiado. ƒ Información obtenida de la exploración física.Descanso. tóxicos. mediante entrevista con él y su familia.1. fracturas). debemos considerar la información que nos llega de diferentes fuentes8: ƒ Información directa del paciente. bioquímica (glucosa. etc). creatinina. ƒ TAC craneal.1 Valoración de Enfermería En la valoración de un paciente que ha sufrido un síncope y acude a Urgencias. ƒ Prueba de embarazo en la mujer. ƒ Traumatismo (traumatismo craneoencefálico.6.Percepción de la salud Manejo de la Salud. urea. ƒ Analítica sanguínea para determinar: hematimetría. sodio. además de las molestias ambientales. ƒ Información procedente de pruebas diagnósticas y de laboratorio.. realizaremos nuestra valoración según el sistema diseñado por Marjory Gordon.. Así pues. Tiene problemas para conciliar el sueño debido a la interrupción para procedimientos. potasio. las familias y las comunidades9: (Tabla 1).Síncope /95 Pruebas complementarias ƒ ECG ƒ Glucemia capilar.Sueño. Patrón 5. que define los patrones de actuación relevantes para la salud de las personas. no entienden el porqué de la circunstancia.1.Actividad .6... teniendo en cuenta que es portador de vía IV.96/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Patrón 3.12 (Tabla 2) Diagnóstico Enfermero Factor/es relacionado/s o de riesgo Criterios de Resultados 0004 Riesgo de infección 00035 Riesgo de lesión Procedimientos invasivos Químicos (fármacos) Hipoxia tisular 0703 E.Eliminación. infeccioso 00102 Déficit de autocuidados: alimentación Debilidad o cansancio Barreras ambientales Debilidad o cansancio 0303 Cuidados personales: comer 00108 Déficit de autocuidados: baño /higiene 00109 Déficit de autocuidados: vestido / acicalamiento Debilidad o cansancio 1913 Estado de la seguridad: lesión física 1911 Conducta seguridad: personal 0305 Cuidados personales: higiene 0301 Cuidados personales: baño 0302 Cuidados personales: vestir 0304 Cuidados personales. Movilidad general La familia vive la situación con una sensación de desajuste.11. Criterios de Resultados e Intervenciones10. desorientación y/o preocupación.2 Identificación de Diagnósticos.Relaciones. Peinado Intervenciones Enfermería 6540 Control de infecciones 6654 Vigilancia: seguridad 5510 Educación sanitaria 6200 Cuidados en la emergencia 1803 Ayuda en los autocuidados: alimentación. La capacidad percibida para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Tiene miedo que se repita el síncope Patrón 4.Rol.Autopercepción – Autoconcepto.. 1801 Ayuda en los autocuidados: baño e higiene 1802 Ayuda en los autocuidados: vestido/arreglo personal .Ejercicio. Puede tener sudoración excesiva en el momento del síncope. 5.. Patrón 7. Patrón 8. Movilidad general 1 Movilidad en cama 0 Alimentarse 1 Arreglarse 1 Bañarse 1 vestirse 1 Tabla 1: Patrones alterados. por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con respecto a las necesidades del cliente 1404 Control del miedo 1402 Control de la ansiedad 0180 Manejo de la energía 3320 Oxigenoterapia 3390 Ayuda a la ventilación 3350 Monitorización respiratoria 4090 Manejo de la disritmia.Síncope /97 Diagnóstico Enfermero Factor/es relacionado/s o de riesgo Criterios de Resultados Intervenciones Enfermería 00110 Déficit de autocuidados: uso del inodoro Debilidad o cansancio Barreras ambientales Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno 0310 Cuidados personales: uso del inodoro 1804 Ayuda en los autocuidados: aseo 0001 Resistencia 00030 Deterioro del intercambio gaseoso Desequilibrio ventilación / perfusión 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso 00029 Disminución del gasto cardiaco Alteración de la frecuencia o gasto cardiaco Alteración de la contractilidad 0400 Efectividad de la bomba cardiaca 00095 Deterioro del patrón de sueño 00148 Temor 00146 Ansiedad Ambientales 0004 Sueño Respuesta aprendida. 4044 Cuidados cardiacos: agudos 4150 Regulación hemodinámica 1850 Fomentar sueño 5230 Aumentar el afrontamiento 5820 Disminución de la ansiedad 00092 Intolerancia a la actividad 0074 Afrontamiento familiar comprometido 2204 Relación entre cuidador familiar y paciente 7040 Apoyo al cuidador principal Tabla 2: Identificación de Diagnósticos. Amenaza de cambio en el estado de salud La persona de referencia está temporalmente preocupada e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal. . Criterios de Resultados e Intervenciones. Punción intravenosa 2440. puede requerir que el paciente sea sometido a diversas pruebas. Otros Intervenciones Punción IV Cateterización 4190. 5. Interpretación de datos de laboratorio Sueroterapia 4200. asociada a factores de riesgos de enfermedad coronaria. si el paciente tiene cardiopatía estructural.2 Atención de enfermería en pruebas diagnósticas El diagnóstico diferencial del síncope. Flebotomía: muestra de sangre venosa 7820. 2300. en cuanto al tipo de síncope. en ausencia de enfermedad orgánica y Tilt test negativo. disminuyendo de esta forma la ansiedad ante lo desconocido.3 Intervenciones derivadas de los diagnósticos médicos (Tabla 3) Prescripción Médica Técnicas Pruebas Diagnósticas Medicamentos. Vigilancia Tabla 3: Intervenciones derivadas de los diagnósticos médicos.1. Manejo de muestras 7680. van a ser ampliamente tratadas en capítulos específicos de este manual. Si se piensa que es de origen cardiológico. También se pueden realizar tests farmacológicos para desenmascarar alguna alteración en el ECG. y cada una de ellas tiene cuidados especiales. Terapia I. si se sospecha que es vasovagal. aquí nos referiremos a las intervenciones de enfermería más comunes12: ƒ 5820 Disminuir la ansiedad del paciente: En todas las pruebas.6. Las pruebas a realizar dependerán del diagnóstico de sospecha.98/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. conocido también como Tilt test. así se realizará test de mesa basculante.V. Administración de medicamentos 6650. que confirme la presencia de canalopatías o trastornos de ritmo. Por último. se realizarán aquellas exploraciones que monitoricen el ritmo cardiaco.6. . de eventos o holter implantable. aclarándoles todas aquellas dudas que se les planteen. Ayuda en la exploración 7690. Puesto que estas pruebas. o en caso de síncope recurrente. se realizará un EEF. en las que la actuación de enfermería será primordial para la realización de las mismas. También es misión de enfermería apoyar a los familiares. será necesario ofrecerle una información correcta del procedimiento que se le va a realizar. Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso Analítica Estudio Radiológico ECG Ecocardiograma 4238. como holter de 24 horas. será común conseguir una adecuada colaboración del paciente y para ello. la saturación de oxígeno y la presión arterial. ƒ 7920 Documentación: Todo debe quedar registrado. ƒ 6482 Actuación ambiental: Nos aseguraremos que en la sala donde se realiza la prueba el ambiente sea agradable. para administrar medicación de urgencia y habitual. ƒ 7710 Apoyo médico y 5270 Apoyo emocional: Es necesario en todo momento.3 Educación al paciente y familia La educación sanitaria ha ido ganando importancia a lo largo de los años. La OMS. debemos realizar las conexiones al polígrafo y al monitor desfibrilador. En la atención integral al paciente y su familia. como realizando soporte vital avanzado. que el paciente se encuentre en ayunas. hace referencia al papel que ésta desempeña. Atender y colaborar en las intervenciones médicas. tanto en la administración de medicamentos de urgencia. se vigilarán los signos vitales del paciente. ya que la información favorece el conocimiento. comprobando que todo funciona correctamente. preparado el campo quirúrgico (como rasurado y desinfección) en el caso que la prueba lo precise. quede un informe de continuidad de cuidados. en la Carta de Ottawa de 1986. reduce la ansiedad y el miedo ante lo desconocido. para proporcionar cuidados de calidad. el rol fundamental del profesional de enfermería es proporcionar educación sanitaria. esté retirada la prótesis dental. tarea en la que los profesionales estamos directamente implicados. sin olvidar aportar seguridad y ánimo al paciente y a los familiares.6. ƒ 4190 Punción intravenosa: Se le canalizará al paciente una vía intravenosa. Si va a ser sometido a un EEF. por lo que debemos monitorizar el ritmo cardiaco. 5. ƒ 6680 Vigilancia periódica de los signos vitales y 7880 Utilización de tecnología: En las pruebas que así lo requieran. adjunto a la historia del paciente. según indicación médica o protocolo de la unidad. para tener mayor control sobre su propia salud y optar por conductas propiciadoras para ello13. donde figuren aquellas incidencias ocurridas durante el procedimiento y el resultado del mismo. observando si hay cambios.Síncope /99 ƒ 7680 Ayuda en la exploración: Nos aseguraremos que estén firmados los consentimientos. favoreciendo el autocuidado. ƒ 8060 Trascripción de órdenes: Es importante que al finalizar cada prueba. al proporcionar un aumento de las opciones que dispone la población. informar al médico de los cambios en el estado del paciente y las inquietudes de éste. ƒ 4090 Actuación ante la disritmia: El personal de enfermería debe estar preparado para una rápida intervención ante una disritmia. . como instrumento para la promoción de la salud. debe adoptar la posición de decúbito supino. la falta de descanso. es el llamado “Tilt training” que consiste en entrenar al paciente en mantenerse de pie. las Maniobras de contrapresión. etc. También es recomendable que realice ejercicio físico regularmente15.4) (fig. Si las medidas para abortar el síncope no han resultado efectivas. con los miembros inferiores elevados en la medida de lo posible. a veces testigos presenciales de los episodios. por lo que proporcionarle una adecuada educación. que pueden durar de segundos a minutos. las emociones fuertes (estrés. las medidas abortivas para evitar el síncope. . las caídas y los posibles traumatismos. y pueden ser: malestar general. puede alterar significativamente la calidad de vida y provocar estrés psicológico14. ver sangre.3) (fig. ƒ Evitar situaciones predisponentes como: los ambientes calurosos. que les ayude a plantear sus dudas y temores. pues el síncope puede provocar traumatismos que disminuyen su independencia. etc. etc. visión borrosa. las aglomeraciones. las inyecciones. De esta forma. principalmente a padres que ven como sus hijos pierden la conciencia. náuseas. usando un lenguaje sencillo. podrán poner en marcha. que les genera ansiedad y miedo. las comidas copiosas. puede ser de gran ayuda. haciéndolos más vulnerables. la propensión a que los episodios reaparezcan durante largos periodos de tiempo. la ingesta excesiva de alcohol. Entre ellas. sudoración fría. ƒ Realizar maniobras físicas intentando abortar el síncope.). y a los cuidadores de los ancianos. inestabilidad. en postura erecta. También hay que dirigirla a la familia.5) Otra medida. las heridas. miedo. aunque aún hay pocos estudios que aseguren su efectividad. con actitud empática y favoreciendo un clima de confianza. permanecer mucho tiempo de pie. palidez. durante un tiempo cada vez más prolongado. (fig. mareo. y así intentar evitar. La información que daremos al paciente y su familia debe ser clara y concisa. contracción isométrica de las manos (figura 4) y tensar los brazos (figura 5). Se trata de maniobras que pretenden producir aumento de la presión arterial y consisten en cruzar las piernas tensionando los glúteos (figura 3). nerviosismo. Debe ir dirigida a conseguir principalmente los siguientes objetivos14: ƒ Reconocer los pródromos.100/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología En el paciente diagnosticado de síncope vasovagal. ante las pruebas diagnósticas y en la educación sanitaria. la educación sanitaría estará dirigida a diferentes aspectos. les educaremos para que conozcan la función diagnóstica del dispositivo. la atención a estos pacientes está centralizada en un grupo de profesionales y enfermería puede desempeñar un papel importante. etc. pues a menudo. en algunos casos puede revestir una gravedad extrema. pueden desencadenar síncope. aunque generalmente de naturaleza benigna. ƒ Deben evitar pasar súbitamente de la posición de decúbito a la bipedestación. implante de dispositivos (marcapasos. en función de la indicación del cardiólogo sobre el tratamiento: farmacológico. ƒ Insistir para que la toma de medicación sea de forma correcta. mejorando la tasa de diagnósticos. En estas unidades. en muchas ocasiones. Para concluir.Síncope /101 En el paciente con síncope por hipotensión ortostática. resulta alarmante para el paciente y él que lo presencia. DAI). cirugía cardiaca. están polimedicados y el incumplimiento o error en las dosis de fármacos diuréticos e hipotensores. Enfermería estará presente en cada fase de la atención a los pacientes con síncope: en los primeros niveles de asistencia. A los pacientes portadores de holter insertable y a su familia. Les educaremos para que intenten: ƒ Mantener a estos pacientes siempre con una hidratación adecuada. esto repercute en una mejor atención al paciente racionalizando los recursos. En el paciente con síncope cardiaco. RESUMEN ƒ ƒ El síncope es una patología frecuente. tratamiento específico y educación sanitaria. generalmente de edad avanzada16. hagan un uso correcto del activador y acudan a la consulta periódicamente para el análisis de los registros. ablación de las arritmias. disminuyendo los ingresos hospitalarios y reduciendo la indicación de exploraciones poco específicas. Determinar su causa requiere una valoración inicial exhaustiva y. pueden consumir sal si lo indica su médico y deben animarle a realizar ejercicio físico moderado. sobre todo tras periodos largos de encamación o procesos febriles. intervencionismo percutáneo coronario. a valorar positivamente el papel que desempeñan las “Unidades de Síncope”. pruebas complementarias específicas. pues suelen tener la sensación de sed disminuida. el cuidador principal juega un papel importante en la aplicación de las medidas dirigidas a prevenir la pérdida de conocimiento. en pruebas complementarias. . comentar que existe una tendencia en los últimos años. tanto en el apoyo directo a las actuaciones médicas. Dada su diversa etiología. para aumentar la masa muscular y favorecer la tolerancia al ortostatismo. como al paciente y su familia. Barón-Esquivias G. Manejo de los pacientes con síncope: de las guías a la práctica clínica. Síncope. Atención urgente. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. © 2009. 2009-2011. Colovichi et al. © 2010. En: García Civera R. Incidence and prognosis of syncope. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). 61(1):10-3. s. Síncopes Neuromediados. Síncope: Fisiopatología. I Síncope Vasovagal. Moya i Mitjans À y Alonso Martin C. 62(12):1466. Diagnóstico y Tratamiento. Actuación ante el paciente inconsciente. Evans JC. Chen L. 2008. 6. Moya A et al. Disponible en: http://ocw. Disponible en: www.102/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 5. N. Estudios de Enfermería. Veny SM. Consulta: 14 enero 2013. 2003.uib.7 Bibliografía 1. 10. Rev Esp Cardiol. p. Consulta: 14 enero 2013.l.Proceso y Aplicación . Ruiz Granel R. Manual de enfermería en Estimulación cardiaca y dispositivos implantables. Larson MG. 5. ELSEVIER. Sousa I. Borrego IM. Gutiérrez JCB. N Engl J Med 2002. Momento Médico Iberoamericana.revespcardiol. Protocolo Asistencial: Síncope. 24:811-9. 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Rev Esp Cardiol 2010. . y la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo3. lo que resalta la necesidad de implementar técnicas de estratificación de riesgo e intervenciones eficaces para prevenir o abortar estos eventos5. La etiología predominante de la MSC principalmente es la cardiopatía isquémica (CI) y su incidencia se encuentra en relación con la prevalencia de sus factores de riesgo. en los pacientes con y sin enfermedad cardiaca. como la miocardiopatía hipertrófica (MH). A pesar de los avances. secundaria y las estrategias de tratamiento2. sólo superada por las muertes cardiovasculares no súbitas y por el cáncer1. Además. gracias a la prevención primaria. la mortalidad es alta. que predisponen a padecer arritmias y son causa considerable de MSC en jóvenes.1. es posible que en el año 2020 esta enfermedad continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados. Los riesgos de muerte súbita (MS) han disminuido en los últimos 50 años. Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte y la muerte súbita cardiaca (MSC) representa la tercera causa en las sociedades avanzadas. hay determinadas enfermedades cardiacas genéticas con o sin cardiopatía estructural. . la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) y las canalopatías. siendo las dos primeras las principales causas de MS en deportistas4.6 MUERTE SÚBITA Mª de las Mercedes Rodríguez Morales y Xavier Alsina Restoy. Sin embargo. 6. ƒ Por el dramatismo en su forma de presentación. al suceder en el ámbito prehospitalario que determina el pronóstico y la supervivencia6.2 Definición y epidemiología 6. En la mayor parte de los casos. muchas veces desconocida por el individuo y queda patente la necesidad de actuar con rapidez para realizar maniobras de reanimación. en un individuo que se sabe que presenta una cardiopatía preexistente. más de las 2/3 partes de las víctimas ingresan sin vida en el hospital. la MSC ha dejado de ser un fenómeno natural. El origen más frecuente de la MSC suele ser arrítmico. Bayes de Luna A y col. ƒ Afecta a pacientes con patología previa. sino como un evento que se debe aplazar. 6. Rápida: ocurre de forma instantánea o en un breve lapso de tiempo. . Zipes DP (1998). Davies MJ (1999). Sanz G (2004) y Concheiro L (2005). las manifestaciones de la enfermedad son de inicio brusco. que tanto sufrimiento causa: ƒ Por el impacto familiar. y se produce en el plazo de una hora. El tiempo que debe mediar entre el inicio de los síntomas y la muerte para que sea catalogada como “súbita” ha sufrido variaciones y se ha reducido de manera sensible. pero también a personas aparentemente sanas. se podrán ofrecer soluciones avanzadas. Tabla 1: Condiciones de aparición de la muerte súbita. que no contempla la muerte como parte intrínseca de la vida. que se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia. ƒ Por sus trágicas consecuencias. (1990). psicológico. Rodríguez Font E (1999).106/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Gracias al conocimiento adquirido en las últimas décadas. aunque también puede deberse a fallo de bomba. Natural: no producida por violencia externa. para disminuir progresivamente su incidencia. pero el tiempo y modo de la muerte son inesperados”7 (Tabla 1). Inesperada: puede afectar a individuos sanos o a cardiópatas conocidos.1 Definición Se han descrito varias definiciones por autores como Roberts WC (1986). para ser un problema clínico y de salud pública para la sociedad. A partir del conocimiento de este riesgo y del progreso tecnológico. aparece una definición que incide en sus condiciones de aparición: “La MSC es una muerte natural debida a causas cardiacas. tras el comienzo de los síntomas agudos. conocida o no por el paciente. desfibrilación eléctrica precoz y así evitar el deceso1. En la primera década de este milenio.2. social y económico. 20 %11. Del 80-85% de las MSC se debe a arritmias ventriculares y los pacientes que sobreviven presentan una alta tasa de recurrencia en los dos años siguientes14. sin embargo. etc). baja fracción de eyección.2. diabetes. la disfunción ventricular y la isquemia residual que pueden precipitar arritmias graves5.15% Otras enfermedades cardiovasculares. todavía es muy alta.0 % de los eventos se produjeron entre las 7:00 a. son la inestabilidad eléctrica. Más de la mitad de las víctimas ignoran tener problemas cardiológicos. 10-15% son secundarios a miocardiopatías (dilatada. origina casi la mitad de las muertes cardiovasculares y es la primera manifestación de la enfermedad en un 20-40% de ellas8. Aunque en los países industrializados. Sigue un ritmo circadiano. sedentarismo y estrés han sido considerados factores de riesgo cardiovascular independientes de MS.2 Epidemiología La MSC supone una carga anual que alcanza de 4 a 5 millones de casos en todo el mundo y representa del 15-30 % de todas las muertes naturales.Muerte súbita /107 6.13. en el 40 % no hay testigos y sólo se recupera del paro cardiaco el 5. se observa una disminución de la MS coronaria como consecuencia del descenso en la incidencia de la CI. el 80 % de los casos ocurre en el hogar. Su incidencia aumenta de 2 a 4 veces en presencia de CI y de 6 a 10 veces en presencia de cardiopatía estructural10. 5-10% a otras enfermedades y un porcentaje aún menor son de origen idiopático8 (Tabla 2). incluyendo anormalidades electrofisiológicas 5% .85% ƒ Episodio isquémico agudo ƒ Cardiopatía isquémica crónica Miocardiopatías 10% . hipertrófica.12. Cardiopatía isquémica 80% . según los resultados del estudio Framingham el 70. Las estadísticas indican que el 80% de los casos de MSC son secundarios a CI. hipercolesterolemia. y arritmias inducibles en un estudio electrofisiológico. La incidencia de la MSC aumenta cuando se suman factores como infarto previo. y las 9:00 a. hipertensión arterial. obesidad. Estos datos sugieren que la CI parece ser un factor de riesgo para muerte súbita. Es responsable del 90% de los casos de MS. insuficiencia cardiaca. que podría ser modificable desde sus factores de riesgo8. Enfermedades asociadas a la muerte súbita. Y existen tres factores que marcarán el pronóstico de los pacientes postinfarto.5% Tabla 2. La prevalencia del tabaquismo. .m9.10% Origen idiopático 2% .m.8. secundaria a arritmias ventriculares desencadenadas en un ventrículo con lesiones crónicas16.2 Factores de riesgo Muchos estudios han demostrado que los factores de riesgo de MSC son predominantemente: la edad. la genética.108/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 6. síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica4-8. factores de riesgo. en menos del cinco por ciento de las ocasiones. 6. la MSC se da en pacientes con arritmias familiares por alteraciones localizadas en los canales iónicos (canalopatías). . la raza. Cardiopatía estructural: Corazón estructuralmente sano: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Cardiopatía isquémica Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía dilatada Cardiopatías valvulares Cardiopatías congénitas Miocarditis aguda Tumores cardiacos Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis. la hipertensión arterial. entre otras. los antecedentes familiares de enfermedad coronaria. y la otra mitad. MAVD y miocardiopatía dilatada (MD). el sexo masculino. siendo las dos primeras las principales causas de muerte súbita en jóvenes y deportistas17.1 Etiología Las causas de MSC más frecuentes son la cardiopatía isquémica y las miocardiopatías (Tabla 2). etc. mecanismos desencadenantes y arritmias finales 6.11-13(Tabla 4). En el 80% de los casos la causa es la CI. el tabaquismo. Y finalmente. las cardiopatías arritmogénicas más importantes son: síndrome de Brugada. ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Síndrome de Wolff-ParkinsonWhite Síndrome de QT largo congénito Síndrome de QT largo adquirido Síndrome de QT corto Síndrome de Brugada Conmotio cordis Taquicardia ventricular catecolaminérgica Tabla 3.3. síndrome de QT largo. la mitad por un nuevo evento isquémico agudo. la obesidad.3. Amiloidosis. la diabetes. pero hay muchas y variadas mencionadas en el siguiente cuadro11. Entre el 10-15% ocurren en pacientes con enfermedades del miocardio como: MH. Causas de muerte súbita cardiaca. la hipercolesterolemia.3 Etiología. etc4.15 (Tabla 3).8. desde el nacimiento hasta los 6 meses (muerte súbita del lactante). Hipercolesterolemia: colesterol sérico elevado (>250 mg/dl).3. ƒ Cardiopatías con una base estructural como causa secundaria. Sexo: El riesgo de MSC es superior en hombres por una mayor incidencia de CI. Pueden clasificarse en: ƒ Cardiopatías sin una base estructural como causa primaria. en una proporción de 3:1 hasta la sexta década de la vida en que se equilibra. .2.2 Factores de riesgo cardiovascular clásicos Los factores de riesgo coronario clásicos aumentan la incidencia de MSC. Factores de riesgo. Raza: Se ha visto mayor riesgo en la raza negra. En niños y jóvenes. así como influyen sobre la cardiopatía isquémica8. aunque el porcentaje disminuye al aumentar la edad. que la causa más frecuente es la CI.2.3.1 Factores de riesgo demográfico y genético Edad: Se han observado dos periodos a lo largo de la vida en los que el riesgo es más elevado. frecuentemente en atletas negros por MH. MD y MAVD. alteraciones del sistema nervioso autónomo e incremento del tono vagal y entre los 45 a 74 años. síndrome del QT largo. la causa más frecuente son las canalopatías y las enfermedades congénitas del músculo cardiaco como: MH. pero su incidencia disminuye con la edad. sin o con cardiopatía estructural.Muerte súbita /109 Factores de riesgo no modificables: Factores de riesgo modificables: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Edad Sexo Raza Genética Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Tabaquismo Diabetes Obesidad/Obesidad abdominal Tabla 4. MD y MAVD. 6. Genética: Existen múltiples enfermedades cardiacas genéticas. que pueden predisponer a la aparición de arritmias y de muerte súbita. en las que la arritmia se presenta por las propiedades eléctricas del corazón y pertenecen a este grupo el síndrome de Brugada. 6. aumentando su incidencia en las mujeres menopáusicas. síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular catecolaminérgica. en las que la arritmia se debe a una anomalía anatómica cardiaca como la MH.11-13. relacionada con trastornos de la repolarización. Hipertensión: da lugar a hipertrofia del ventrículo izquierdo (factor de riesgo independiente para MS). síndrome de QT largo o rotura de aorta (en el síndrome de Marfan). ƒ Fiebre: puede desencadenar MS en pacientes con síndrome de Brugada. 6. electrolíticos (fundamentalmente de iones como el potasio ó el magnesio). . La secuencia es aumento de la ectopia ventricular. la FV sin TV se asocia a menudo a CI aguda. enfermedades hereditarias (miocardiopatías y canalopatías).3. etc. El consumo de ciertas drogas (principalmente cocaína) y de alcohol etílico puede precipitar MS.5 veces más riesgo que los no fumadores. Entre otros mecanismos que pueden desencadenarla están: ƒ Actividad física: en jóvenes menores de 30-35 años la causa más frecuente de MS durante la actividad física es la MH.4 Arritmias finales La arritmia que causa el fallecimiento. y finalmente asistolia.13. y en los de mayor edad. miocarditis. son la torsade de pointes o la taquicardia ventricular polimorfa sostenida que puede generar FV y solo en un 10% de los casos aparece una fibrilación ventricular primaria13-19. síndrome de preexcitación tipo WolffParkinson-White. a través de diversos mecanismos en personas predispuestas8. los fumadores tienen 2. la intolerancia a la glucosa y el sedentarismo. este mecanismo explica casi la totalidad de la MS asociada a cardiopatía isquémica y gran parte de las cardiopatías estructurales. depende fundamentalmente de la cardiopatía estructural y del tiempo transcurrido entre el episodio y la monitorización del paciente. En cambio. Diabetes: se fundamenta en las complicaciones vasculares sistémicas. tales como trastornos hemodinámicos. Obesidad: incrementa el riesgo y favorece factores como la hipertensión. pueden facilitar la aparición de la arritmia final y la MS17-20.3 Mecanismos desencadenantes Para que acontezca la MSC existe un miocardio vulnerable sobre el que actúan factores funcionales transitorios como desencadenantes. ƒ Fármacos y drogas: algunos fármacos como diuréticos y antiarrítmicos clase IA e IC pueden inducir arritmias ventriculares malignas11. que en situaciones especiales (isquemia aguda). Otras causas más infrecuentes son la MAVD. 6.3. La arritmia final más frecuente es la taquicardia ventricular (TV) que desencadena fibrilación ventricular (FV). la CI.110/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tabaquismo: relacionado directa y estrechamente con el riesgo de MSC. psíquico o descargas de catecolaminas. anomalías congénitas de las arterias coronarias. que puede producir taquicardia ventricular no sostenida. estrés físico. ƒ Reposo o sueño: pueden presentarla varones jóvenes con síndrome de Brugada. Otros mecanismos menos frecuentes. seguida de taquicardia ventricular sostenida y finalmente fibrilación ventricular y asistolia. Tabla 5. en presencia de fibrilación auricular por la rápida transmisión de impulsos desde la aurícula a los ventrículos por la vía accesoria. puede crear dispersión de la repolarización y facilitar la aparición de FV. se debe realizar un estudio que permita identificar el riesgo que tiene de sufrir un episodio de MSC. etc. Miocardiopatia dilatada por el estiramiento sostenido y crónico de las fibras miocárdicas parece acortar la duración del potencial de acción.4 Estratificación del riesgo y tratamiento Cuando se recibe en la consulta un paciente con antecedentes de síncope. Patología subyacente y arritmia final. diuréticos. las bradiarritmias con disociación electromecánica la causa más frecuente como arritmia final20. Miocardiopatia hipertrófica puede aparecer TV por reentrada en relación con el esfuerzo o aumento de gradiente. muerte súbita recuperada o historia de familiares directos fallecidos por muerte súbita. La ingesta de algunos fármacos (antiarrítmicos. con eje alternante del QRS en respuesta al ejercicio o emociones. Síndrome de QT largo congénito (SQTL) produce un trastorno de la repolarización que prolonga el intervalo QT y la forma más típica de arritmia ventricular es la Torsade de Pointes. Síndrome de QT corto (SQTC) por dispersión heterogénea de la repolarización puede producir episodios de TV/FV. Síndrome de Brugada (SBr) suele desencadenar taquicardia ventricular polimórfica que degenera en FV. Cardiopatía Isquémica por fenómenos de reentrada se puede producir TV que desencadena FV. .Muerte súbita /111 En los pacientes en insuficiencia cardiaca tipo IV de la NYHA el porcentaje de MS es menor. antihistamínicos. lo que favorece reentradas y puede aparecer TV/FV. es de vital importancia tener las herramientas necesarias. así como el período refractario. antibióticos. fenómenos de reentrada y la aparición de TV monomórficas. para poder determinar la probabilidad que ocurra un nuevo evento arrítmico. Taquicardia ventricular polimórfica familiar se caracteriza por presentar TV bidireccional. En el siguiente cuadro se puede ver la patología subyacente y la arritmia final (Tabla 5). Displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD) por la degeneración adiposa de los miocitos puede favorecer a modo de cicatriz. puede provocar arritmias ventriculares polimórficas y MS por prolongación heterogénea de la repolarización que conlleva alargamiento del intervalo QT. Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Después de establecer el diagnóstico. 6. antidepresivos. siendo en estos casos.). tamaño y complicaciones del IAM (como aneurismas) y angiografía coronaria. IC de origen no isquémico y canalopatías. Por esta razón. ƒ El grado de disfunción ventricular y alteraciones de la contractilidad con la ecocardiografía. ƒ Isquemia residual con la ayuda del cateterismo cardiaco y la prueba de esfuerzo. es imprescindible centrarnos en los parámetros de inestabilidad eléctrica. MH y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). debemos trabajar e investigar como evaluar y determinar el riesgo que tiene la población de sufrir MSC. Por tanto. contractilidad. mediante la resonancia magnética cardiaca. 6. definir los diferentes grupos de riesgo.4. los que determinan la función del ventrículo izquierdo y la isquemia residual17. 22-26: ƒ Tamaño del infarto y características de la cicatriz del miocardio. un 20-25 % de los pacientes mueren . A menudo nos encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos presentan episodios arrítmicos con MSC y otros no. un subgrupo en la población general con factores de riesgo. los pacientes con fracción de eyección disminuida o IC y los supervivientes de MSC17. canalopatías. 6.1 Estratificación de riesgo en pacientes tras un infarto de miocardio Para evaluar el riesgo que tiene un paciente de sufrir un episodio de MSC. Si clasificamos los pacientes que pueden presentar MSC en función de sus antecedentes. la estratificación de riesgo actual posee un bajo valor predictivo. por otro lado.112/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Es imprescindible. con el objetivo de optimizar el tratamiento y su seguimiento. los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). los pacientes coronarios previos. se concentran en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva y una función ventricular izquierda muy disminuida. Dentro de los diferentes grupos de riesgo nos encontramos con la población general. A continuación. podríamos dividirlos en dos grupos: los que tienen cardiopatía isquémica (CI) previa y. Aproximadamente. ƒ La variabilidad de la frecuencia cardiaca y los eventos ventriculares a través del ECG y el holter.21.4. tanto la que presenta antecedentes de cardiopatía como la población en general. ƒ Estudio de la isquemia.2 Insuficiencia cardiaca La mayoría de los eventos de MSC que se presentan en esta población. Con ellos se debe evaluar17. hablaremos sobre cómo estratificar los riesgos en los grupos de pacientes con CI. 3. Brugada en el hospital Clínic de Barcelona. .33. se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar insuficiencia cardiaca de origen no isquémico. pero poseen muy poco valor predictivo29. La exposición de los contenidos se ha expuesto respetando un orden. También. parada cardiaca e incluso a la muerte en personas jóvenes34. poco prevalente y caracterizada por la asociación de un intervalo QT largo y arritmias ventriculares polimorfas. miocardiopatía hipertrófica o síndrome de WPW. Existen marcadores de riesgo de MSC en la insuficiencia cardiaca27. usualmente suele ser hereditaria de forma autosómica dominante.1 Síndrome de QT largo (SQTL) El síndrome del QT largo (SQTL) es una anormalidad estructural en los canales de potasio y sodio del corazón.35. es como actuar ante pacientes que no han presentado ningún evento. canalopatías. acorde con la filosofía de trabajo de la consulta de genética del Dr. 6. Para intentar reducir la incidencia de muerte súbita en este grupo de pacientes.1 Estudio de las canalopatías Hemos querido prestar especial atención al estudio de las canalopatías como son: SQTL. Es una enfermedad cardiaca congénita. Las guías de práctica clínica. SQTC y síndrome de Brugada31. El estudio ecocardiográfico permitirá diagnosticar o descartar posibles enfermedades estructurales. reflejan con claridad la indicación de DAI en prevención secundaria30. evaluando la inducibilidad de arritmias en éste tipo de pacientes.32.3.4.Muerte súbita /113 en los primeros 3 años del desarrollo de la enfermedad y no se conocen estudios que avalen que en una IC más avanzada. lo que queda poco claro. el estudio electrofisiológico ayudará a estratificar riesgos. que predispone a las personas afectadas a taquicardias32.4. como la MCH o displasia arritmogénica. 6. Puede conducir a pérdidas de conciencia. orientados en el estudio del sistema autónomo. haya un mayor número de eventos. es vital tener el máximo control de sus factores desencadenantes17.1. que además precisará la realización de resonancia magnética cardiaca.4. intentando profundizar en el manejo práctico de éstas. El electrocardiograma de superficie ayudará en el estudio de posibles canalopatías o síndromes como Wolff-Parkinson-White. 6.3 En pacientes no isquémicos Si el paciente no tiene antecedentes de CI.28. niñez y adolescencia32.2 Síndrome de QT corto (SQTC) Es un síndrome también de origen genético. no requieren tratamiento. Se ha relacionado con la presencia de fibrilación auricular familiar. Un intervalo QTc mayor de 500ms se asocia con un alto riesgo de muerte súbita.4.3.114/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología A) Protocolo diagnóstico de SQTL El electrocardiograma de superficie es la prueba principal para el diagnóstico de la enfermedad y se caracteriza por el hallazgo de un intervalo QT prolongado. El síncope es la variable predictora más determinante de sufrir MSC39. C) Recomendaciones terapéuticas de SQTL Se recomienda evitar las situaciones que pueden desencadenar la MSC como: el estrés. La prueba de esfuerzo y el holter aportan información sobre la adaptación del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca.37. La medición de un QT corregido (QTc) según frecuencia cardiaca. ƒ Antecedentes familiares. El tratamiento médico. síncope y/o MSC en corazones estructuralmente normales.38. 37.1. B) Estratificación del riesgo de SQTL La medición del intervalo QTc en el ECG de superficie tiene un alto valor predictivo de MSC36. ƒ Bloqueo AV 2:1. Deben considerarse pacientes de alto riesgo aquellos con: ƒ Sordera congénita. Propranolol). que se caracteriza por presentar en el electrocardiograma un intervalo QT más corto de lo normal. ƒ Síncopes recurrentes por taquicardias malignas. la actividad física de alto nivel o los estímulos auditivos intensos17. ƒ Genotipo de SQTL tipo 338. generalmente comienza con el uso de fármacos betabloqueantes. sin historia familiar de muerte súbita ni arritmias ventriculares. Los pacientes asintomáticos. 6. . indicación clase I (Bisoprolol. El estudio genético también tiene un gran valor diagnóstico en el SQTL. de 450ms en hombres y 470ms en mujeres se considera anormal. inferior a 350 ms. Conlleva un riesgo elevado de muerte súbita en la lactancia. para identificar mutaciones en pacientes con SQTL37. Está contraindicado el uso de fármacos simpaticomiméticos o que prolonguen el intervalo QT. También es de gran ayuda el análisis genético (genotipado). con elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y bloqueo de rama derecha del haz. con fibrilación auricular.3. debemos estudiar con especial atención las derivaciones precordiales derechas y cara inferior (DII. completo o incompleto. se debe descartar hiperpotasemia. en ausencia de cardiopatía estructural31.Muerte súbita /115 A) Protocolo diagnóstico de SQTC Es de vital importancia descartar el diagnóstico de SQTC en aquellos individuos con un QT inferior a 330 ms. Ante un ECG con el intervalo QT corto. El electrocardiograma de superficie es la herramienta más utilizada para el diagnóstico. sin cardiopatía estructural. aún existe controversia si hay indicación o no de implante de DAI.41.1. El test farmacológico se debe realizar a aquellos pacientes con sospecha de SBr (que presentan un patrón de ECG tipo 2 y 3). caracterizada por un patrón electrocardiográfico específico. B) Estratificación de riesgo del SBr Toda la comunidad científica está de acuerdo. para la estratificación de riesgo en pacientes con SBr tipo 1.4. síncope brusco y/o muerte súbita recuperada. que los individuos que hayan presentado un episodio de MSC tienen un alto riesgo de sufrir un nuevo episodio arrítmico fatal y se les debe implantar un DAI31. DIII y AVF) y determinar si presentan la alteración electrocardiográfica compatible con síndrome de Brugada. el holter y la prueba de esfuerzo ayudan a evaluar la adaptación del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca y a detectar alteraciones del ritmo. En el caso de los pacientes con SBr totalmente asintomáticos. También. B) Estratificación del riesgo de SQTC Dada la baja prevalencia.32.3 Síndrome de Brugada (SBr) Es una enfermedad arritmogénica hereditaria. En los pacientes que hayan presentado MSC o síncope de causa desconocida. En el ECG. la implantación de DAI es el tratamiento principal como prevención secundaria y primaria40. 6. A) Protocolo diagnóstico de SBr Para realizar el diagnóstico se basa en el electrocardiograma de superficie y en el test farmacológico31 (que se describe en el capítulo 10 de este manual). la estratificación del riesgo no ha tenido éxito. Actualmente. fibrilación ventricular (FV) documentada no filiada y en personas con antecedentes familiares de SQTC o de muerte súbita en individuos jóvenes. hipertermia o uso de fármacos que lo acorten. Podemos encontrarla de manera espontánea en el ECG o por inducción de un fármaco antiarrítmico clase I (Flecainida)40. las recomendaciones propuestas por el II Consenso sobre síndrome de Brugada . . entre otras. Estas revisiones permitirán identificar y diagnosticar enfermedades con alto riesgo de muerte súbita. dentro de los grupos de riesgo. 6. Otra estrategia de prevención es la educación sanitaria promovida desde la infancia.5. Dichos fármacos pueden consultarse en www. incidiendo especialmente en el control de los factores de riesgo cardiovascular y favoreciendo la actividad física y una dieta saludable17. se debe recomendar el estudio de sus miembros. se debe seleccionar aquellos sujetos que tienen una probabilidad más alta de sufrir MSC. sin olvidarnos de la población que realiza actividad física de alto nivel. Y el estudio también se indica a pacientes sintomáticos con electrocardiograma tipo 2 y 3. Es importante. como los deportistas de élite18. C) Recomendaciones terapéuticas del SBr Todos los pacientes diagnosticados de SBr deben evitar aquellos fármacos o drogas que aumentan el riesgo de inducir arritmias ventriculares. los antecedentes familiares de MSC y de síncope. establecen la indicación del estudio electrofisiológico en clase IIa y IIb: ¾ En el paciente asintomático y con electrocardiograma espontáneo tipo 1. Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones más exhaustivas a aquellas personas que someten su organismo a un gran estrés. que la mejor manera de prevenir es identificar las potenciales víctimas. ¾ En el paciente asintomático con electrocardiograma tipo 1 no espontáneo (inducible con fármacos). la indicación sería clase IIb. Como no podemos realizar un cribado de toda la población. diagnosticar de forma precoz las posibles cardiopatías genéticas40. teniendo siempre en cuenta. En familias con antecedentes de muerte súbita.org. para descartar enfermedades cardiacas estructurales como MCH o DAVD.brudadadrugs. la indicación sería clase IIa. fomentando hábitos de vida cardiosaludables. para decidir si existe indicación de implantación de DAI según las guías30. sobretodo sin eventos isquémicos previos.116/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología publicado en 2005.1 Prevención Es obvio.5 Prevención y recomendaciones terapéuticas generales 6. Muerte súbita /117 6. evidencia A). cuidado y prevención de estos pacientes. las ablaciones y la implantación de dispositivos (DAI) y la consulta de seguimiento de los sujetos portadores (tanto in situ como a distancia). la educación sanitaria y la promoción de hábitos de vida cardiosaludable. mediante nuestras intervenciones desde las consultas de arritmias. Debemos facilitar las herramientas necesarias y adecuadas para conseguir la máxima autonomía y mejorar la calidad de vida de los pacientes con riesgo de MSC. evidencia A). Es fundamental. control. Debido a la fragilidad de los mismos.6 Valoración y cuidados de enfermería Enfermería tiene un papel importante en cuanto a la valoración. el laboratorio de EEF donde se realizan los estudios. ƒ TV sostenida espontánea asociada a cardiopatía estructural (clase I. enfermería debe controlar y revisar la medicación que toman e informar sobre cómo actuar en caso de episodio de muerte súbita. los gabinetes para la realización de las pruebas complementarias. ƒ TV no sostenida en pacientes con enfermedad coronaria. tanto al paciente como a la familia. evidencia B).5. . disfunción ventricular y TV o FV inducible en el estudio electrofisiológico (EEF) que no sea suprimible por antiarrítmicos clase I (clase I. que no sea subsidiaria de otros tratamientos (clase I. 6. IAM previo. evidencia C). establecen como indicación las siguientes situaciones30: ƒ Parada cardiaca por TV o FV que no tuviera una causa transitoria y reversible (clase I. ƒ TV sostenida espontánea en personas sin cardiopatía estructural.2 Recomendaciones terapéuticas generales Las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención secundaria. y las cardiopatías genéticas son las principales causantes de MS en los más jóvenes. a menudo nos encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos presentan episodios arrítmicos y otros no. La estratificación de riesgo tiene poco valor predictivo. como la ablación o la conveniencia de implantar un DAI. y finalmente asistolia. la mejor manera de prevenir es identificar los sujetos que están en mayor peligro (diagnóstico precoz). Enfermería tiene un papel importante en cuanto a la valoración. que pueden facilitar la aparición de la arritmia final y la MS. para decidir la mejor estrategia. El mayor número de casos se produce en pacientes con CI y/o IC. Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones más exhaustivas a aquellas personas que someten su organismo a un gran estrés. conocida o no por el paciente. La arritmia final más frecuente es la taquicardia ventricular (TV) que desencadena una fibrilación ventricular (FV). cuidado y prevención de estos pacientes. y se produce en el plazo de una hora. que se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia. como los deportistas de élite. . control. Es fundamental. en un individuo que se sabe que presenta una cardiopatía preexistente. bien farmacológica o de otro tipo. pero el tiempo y modo de la muerte son inesperados. Debemos facilitarles las herramientas necesarias y adecuadas para conseguir su máxima autonomía y mejorar su calidad de vida. tras el comienzo de los síntomas agudos. Para que acontezca debe existir un miocardio vulnerable sobre el que actúan factores funcionales transitorios como desencadenantes. incidiendo en el control de los factores de riesgo.118/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La MSC se define como una muerte natural debida a causas cardiacas. la educación sanitaria y la promoción de hábitos de vida cardiosaludables. Como no podemos realizar un cribado de toda la población. and Sudden Cardiac Death. 120 (6):461-3. Longo DL. 60 (10): 801-6. 13(8):1157-65. (21): 2334-51. Prog Cardiovasc Dis.long. Atkins DL. Consulta: 14 enero 2013. 5. The Dublin cardiac arrest registry: temporal improvement in survival from out-of-hospital cardiac arrest reflects improved pre-hospital emergency care. Circulation 2004 Aug 3. 2004. Disponible en: www. 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Doctor en Ciencias Físicas y Químicas por la Universidad de los Ángeles y natural de Helena (Montana. inventó y desarrolló a mediados del siglo XX la electrocardiografía ambulatoria. 7. 7.1 Introducción El holter electrocardiográfico (ECG) es un dispositivo que permite registrar gráficamente y de manera continua la actividad eléctrica del corazón durante largos períodos de tiempo. El primer holter de registro domiciliario creado en 1940 por Norman J Holter pesaba cerca de 40 kg.2 Aspectos técnicos y progresos El holter de ECG ha estado en constante evolución desde sus inicios. EEUU).7 HOLTER Mercè Fontanals Fernández. A pesar de su corta vida. La aparición del holter subcutáneo en la década de los 90 ha sido decisiva para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con síncope3.124/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología magnetofónicas. En definitiva. se distinguieran las anormalidades y con ello obtener la frecuencia de las extrasístoles. intervalo QT. En sus inicios se indicaba básicamente para la detección de arritmias cardiacas. en cuanto al estudio de pacientes con alto riesgo de muerte súbita. Y desde hace algo más de 10 años pueden registrarse las 12 derivaciones del ECG2. Ya en los años 80. trastornos derivados de la cardiopatía . coincidiendo con los avances en tecnología informática y creaciones de software para almacenamiento digital de datos según algoritmos diseñados. se obtienen análisis electrocardiográficos más profundos. mediciones de los complejos QRS. Holter de 24/48 horas El holter de 24/48 horas. realiza registro continuo de la actividad eléctrica del corazón mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas de la vida diaria. Alguno de ellos ofrece variantes en la programación que nos proporciona diversas opciones de registro. Las indicaciones más habituales son: detección de alteraciones del ritmo cardiaco. holter de eventos. a simple vista. holter de 7 días y holter implantable.3 Tipos de holter Por concepto. En 1970 se empezaron a utilizar dos canales y a darle otras utilidades. el holter implantable también puede ser un medio para diagnosticar fibrilación auricular o sospecha que esta pueda desarrollarse (a través del registro de episodios asintomáticos de extrasistolia auricular frecuente). 7. Algunas industrias ya han diseñado este tipo de holter con una durabilidad de hasta 96 horas. partiendo del simple registro del ECG de manera manual y batería con duración de un año. ya no se emplea el sistema de registro por cinta magnetofónica. Además. este holter ha experimentado grandes avances tecnológicos. se incorporó un programa para el análisis del segmento ST. En 1962 se introdujo la variabilidad RR. consistía en la superposición de los complejos QRS para que. de gran importancia para el diagnóstico de la isquemia miocárdica sin síntomas o isquemia silente. que permiten realizar: determinaciones de la variabilidad de la frecuencia cardiaca mediante el estudio de los intervalos RR. el registro era de un solo canal y la imagen electrocardiográfica que se obtenía. y con una duración de tres años. sino que se utiliza telemetría transtelefónica y tarjetas de memoria con diferentes capacidades según el tipo de holter. Actualmente. Los algoritmos para la discriminación de artefactos han ido perfeccionándose. y alternancia de la onda T. sobre todo en pacientes con alteraciones muy frecuentes. Se utiliza de forma rutinaria. se da un gran paso. distinguiremos 4 tipos de holter: holter de 24/48 horas. Actualmente. (generalmente por palpitaciones o por síncopes). hasta los de última generación cuya programación permite almacenar episodios de manera manual y automática4. Fig. 3 o 12 derivaciones. Actualmente. 7. por lo que sólo hablaremos de la segunda. la primera forma está prácticamente en desuso.4 Tarjeta de memoria. variabilidad de la onda T.3 Detalle Holter. Puede Fig. En cuanto al sistema de registro. variaciones del intervalo QT. las señales del ECG en lugar de almacenarse en la cinta magnetofónica. fácil manejo y con baterías de larga duración. 7. El holter de 12 derivaciones se indica fundamentalmente para la identificación del origen de las extrasístoles y la localización de isquemia transitoria.7. Además. el equipo básico de un holter ECG externo consiste en una grabadora. . sospecha de alteraciones en el funcionamiento de dispositivos de estimulación (marcapasos o DAI). Materialmente.RR – QT/RR. La capacidad de almacenamiento varía según el modelo. puede ser de manera analógico (cinta de casete) o digital (memoria en estado sólido). Holter de eventos Está indicado en aquellos pacientes que padecen síntomas que podrían ser sugestivos de determinadas arritmias paroxísticas. Figura 7. Fig. se digitalizan. un sistema de electrodos y un electroanalizador. diferencias entre día/noche de los intervalos QT. valoración de cambios en la medicación del paciente. Fig.1 Holter 24h. se pueden obtener una serie de análisis específicos como: variabilidad en la frecuencia cardiaca. pudiendo tener una autonomía de hasta 40 días. pero que al ser de aparición esporádica (una vez a la semana o menos) no han podido diagnosticarse por un electrocardiograma rutinario. se codifican y son almacenadas en una memoria en estado sólido o tarjeta compacta2. En ésta. 7. El holter de eventos es un dispositivo de pequeño tamaño. Con este sistema.2 Holter con capacidad de registro continuo de hasta 4 días.5 Holter de eventos. se consigue el análisis inmediato del registro. Puede ser de 2.Holter /125 isquémica. 126/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología grabar en uno o dos canales. con un máximo de tiempo de 7 días. y el registro es de dos únicas derivaciones. y en los que se desconoce la causa de los mismos3. en caso de síntomas. Algunos. Es un dispositivo de pequeño tamaño que funciona con una pila de 1. con la revisión de todo el registro y siempre teniendo en cuenta. El volcado de datos se realiza de manera parecida al holter de 24/48 horas. En determinados modelos. 7. Hay diferentes modelos: con electrodos pegados o sin ellos. Por Fig. . un mando de control remoto que el paciente activa en caso de síntoma. sino que ésta se realizará manualmente. es que permite registrar la actividad eléctrica cardiaca durante varios días de manera continua. Holter cardiaco implantable subcutáneo Está indicado. es muy importante la correcta información al paciente sobre su uso. ya que registra de forma continua hasta que el paciente tiene síntomas.5V y una tarjeta de memoria compacta. no dispone de interpretación automática. No está exento de inconvenientes. en los que el holter de 24 horas. como la inferior calidad en el trazado electrocardiográfico. La información obtenida se almacena habitualmente en las tarjetas compactas y posteriormente es volcada en el electroanalizador o programa informático correspondiente. principalmente. en aquellos pacientes con síncopes recurrentes cuyos estudios electrofisiológicos no han dado un diagnóstico cierto. El holter implantable consta de 4 elementos: el dispositivo propiamente dicho. su larga duración. en ocasiones un monitor de transmisión a distancia y un programador. En cualquiera de sus formas. El holter de eventos. en forma de reloj. Holter de 7 días Útil en aquellos pacientes que presentan trastornos del ritmo de tipo paroxístico.6 Holter de 7 días. no es de gran utilidad en el estudio del síncope. Va conectado al tórax del paciente a través de 3 electrodos y su mayor ventaja frente al holter de 24h y al de eventos. a menudo no puede detectarlos. pero en cambio. a menudo es considerado como complemento del holter convencional en el estudio de palpitaciones. la diferencia es que no hay lectura automática. que los hallazgos vayan dirigidos a la indicación del holter y a los síntomas del paciente. también disponen de algoritmos de detección automática de arritmias e incluso de capacidad para analizar el ECG en tiempo real. puede programarse un horario de grabación. el sistema es sencillo para que el paciente pueda disponer de él durante largos periodos de tiempo y activar el registro. . entre la primera y cuarta costilla. Programador S. También posee grabación automática. El implante se realiza de forma ambulatoria y se efectúa en el laboratorio de electrofisiología con anestesia local y mediante técnica quirúrgica estéril estándar. A pesar de su corta vida ya se han desarrollado varias generaciones. Permite una monitorización electrocardiográfica a largo plazo de 3 años. superándose cada vez más en cuanto a algoritmos para mejora del diagnóstico. ya sean asintomáticos o porque el paciente esté durmiendo. Se introduce en el tejido subcutáneo pectoral izquierdo. Jude Medical.Holter /127 El dispositivo tiene un tamaño reducido y pesa unos 15g.9 Utiliza un sistema de registro en asa cerrada. Fig. La industria pionera en lanzar al mercado este tipo de holter fue Medtronic en 1998. St.5. bradiarritmia y asistolia. Medtronic. se han ido actualizando algoritmos y gráficos para la detección de arritmias auriculares4 (fibrilación auricular y taquicardia auricular) muy útiles para detectar posibles recurrencias de fibrilación auricular en pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares. que permite que en el momento que el paciente activa el dispositivo. Jude Medical también comercializó un holter implantable. 7. Monitoriza de forma continua el ritmo cardiaco intrínseco del paciente a través de dos electrodos ubicados en su carcasa4.Jude Medical Fig.8 Programador Medtronic Fig. 7. En el año 2008. St.7 En la parte superior: Reveal DX. quede registrado el ECG de algunos minutos previos. 7. Asimismo. según programación establecida en el implante en cuanto a frecuencias de corte (superior e inferior) para detección de episodios de taquiarritmia.M Confirm. En la inferior: S.J. Los eventos registrados se descargan tras la interrogación con el programador correspondiente o a través de la monitorización domiciliaria. llamado SJM ConfirmTM. Monitor transmisor Activador Activador Fig. 7. y como Clase III se establece un acuerdo de la no utilidad del holter 6. la monitorización con holter de aquellos pacientes en los que hay acuerdo en cuanto a que aporta información útil y fiable. Fig.128/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Gracias a la evolución tecnológica. y para la valoración de la eficacia de los tratamientos farmacológicos en la enfermedad isquémica y/o arrítmica6. para la evaluación del funcionamiento de dispositivos de estimulación cardiaca. Lo más novedoso de este sistema. que establecen como indicación de Clase I.11 SJM ConfirmTM. En sus inicios. las indicaciones en cuanto a la monitorización del holter han sido ampliadas en función de los avances tecnológicos de estos dispositivos. 7.4 Indicaciones en los pacientes con arritmias Actualmente. en pocos años se han incorporado algoritmos de discriminación que evitan la detección de falsos eventos por artefactos. St. para pacientes en los que existen evidencias a favor y en contra de su utilización. .10 Reveal DX. en el estudio de la variabilidad de los intervalos RR y QT. es que actualmente se puede realizar seguimiento no presencial del paciente mediante sistemas de transmisión domiciliaria (Medtronic). en Clase II. 7. sólo se utilizaba para el diagnóstico de las arritmias cardiacas y ahora también se utiliza en el estudio de la isquemia miocárdica durante las actividades diarias del paciente. Existe una clasificación en las Guías de Práctica Clínica de Cardiología. Medtronic. sean por suprasensado (registrando falsos episodios de taquicardia ventricular y taquicardia ventricular rápida) o por infrasensado (cuando hay disminución del voltaje o amplitud de la onda R).Jude Medical. que podría sugerir una disfunción sinusal. radica en que todo esto puede aparecer de manera intermitente. síncope o presíncope. Enfermedad del nodo sinusal: Clínicamente puede cursar de manera asintomática (en periodos de descanso nocturno) o con síntomas como síncope/ presíncope y/o pérdida de memoria.9. va dirigido fundamentalmente a pacientes con síntomas como palpitaciones. en personas con patología cardiaca o bloqueo de rama. Es fundamental la evaluación del inicio y del final. fármacos habituales. Bloqueo auriculo-ventricular: Especialmente en bloqueos de segundo grado tipo II y de tercer grado9 que pueden ocasionar síntomas como síncope o presíncope. ¿Qué tipos de arritmias auriculares podemos encontrar tras la lectura de un holter cardiaco? a. Taquicardias supraventriculares: Son arritmias que pueden ser asintomáticas o con aparición de síntomas de forma breve y/o paroxística (palpitaciones de aparición súbita).8.etc). son las que usan una vía accesoria y las que se producen por reentrada nodal. tampoco es suficiente un holter de 24 horas y se utiliza como complemento el holter de eventos o como alternativa el holter de 7 días7. b. seguidas de la taquicardia y el flutter auricular. ausencia de clínica). También pueden tener un final con una pausa sinusal. En el holter puede observarse bradicardia sinusal. . ya que muchas veces la fibrilación auricular es parte de la enfermedad del nodo sinusal7. con lo cual un ECG rutinario no las detecta. palpitaciones. sobretodo si se puede asociar a la sintomatología. A veces.Holter /129 *Evaluación de arritmias auriculares La utilización del holter como prueba diagnóstica en arritmias auriculares. Fibrilación auricular: La importancia principal del hallazgo de esta arritmia es su asociación a eventos trombo-embólicos a corto plazo y también a un deterioro funcional de aurículas y ventrículos. Por ejemplo. La importancia de la obtención del registro electrocardiográfico continuo. La indicación de holter deberá ir acompañada de toda la información necesaria adyacente (resumen de la historia clínica. paro sinusal. bloqueo sinoauricular y episodios alternantes de bradicardia y taquicardia (síndrome de bradicardia-taquicardia)7. pueden aparecer episodios iniciales de taquicardia auricular relativamente regulares. precediendo a la fibrilación auricular. disnea. d. sensación de mareo. Las más frecuentes. En los casos que los síntomas son poco frecuentes y tras valorar otras pruebas diagnósticas no resolutivas.8. c. así como su relación con los síntomas del paciente (cansancio generalizado. el holter implantable subcutáneo sería una buena alternativa diagnóstica. dolor en el pecho. se debe comprobar la indicación diagnóstica. el holter electrocardiográfico puede ser de gran ayuda en el diagnóstico10. tengan su origen la mayoría en el tracto de salida de ventrículo derecho (VD) o de ventrículo izquierdo (VI). 7. tanto para el diagnóstico como para evaluar la efectividad del tratamiento. se informa al paciente y/o acompañante de la utilidad del holter. la angina de Prinzmetal y su relación con arritmias ventriculares. Las taquicardias ventriculares no sostenidas idiopáticas. La detección de taquicardias ventriculares sostenidas o no sostenidas. limpiamos bien la zona con alcohol y en pieles grasas es útil pasar una goma de borrar antes de aplicar el alcohol11. disnea. Por todo ello. son las que obtienen mayor beneficio del holter cardiaco. síncope o presíncope. Estos trastornos pueden ser intermitentes y/o asociarse a determinadas actividades de la vida diaria. Enfermería debe realizar un correcto lavado de manos. Hay que tener en cuenta. también pueden ser documentadas en el registro electrocardiográfico ambulatorio. ya que un registro con artefactos nunca puede ser utilizado para realizar un diagnóstico clínico. En las mujeres con busto abundante. apartamos objetos (como cadenas y colgantes) que puedan interferir en la colocación. La efectividad de los fármacos antiarrítmicos es susceptible de valoración a través del holter electrocardiográfico. va dirigido fundamentalmente a pacientes que presentan síntomas como palpitaciones. como isquemia cerebral transitoria. La efectividad del holter en la obtención de una buena calidad de registro electrocardiográfico. se sitúan los electrodos previamente conectados a los cables en el lugar correspondiente. Pedimos al paciente que se desnude de cintura hacia arriba. A continuación. cuidados y recomendaciones de enfermería. está directamente relacionada con la correcta colocación de los electrodos y la información dada al paciente sobre su uso11. que no podrá ducharse hasta la retirada del mismo. por ejemplo mientras el paciente duerme en el caso del síndrome de Brugada.130/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología *Evaluación de arritmias ventriculares En arritmias ventriculares. sino formar . La isquemia miocárdica (silente o sintomática). Esto es misión fundamental y exclusiva de enfermería. posibles molestias que puede conllevar y los cuidados a seguir durante su uso. debilidad y diaforesis. que la preparación de la piel es de suma importancia: si hay vello se rasura. En el holter de 24 horas se comunica al paciente. A continuación. si esto no se cumple. mareos. Los cables no deben tocarse entre ellos ni estar tensos. Antes de poner el holter de 1 a 7 días. antes de llevar a cabo el procedimiento. la lectura del holter fracasará irremediablemente. se aconseja desplazar discretamente los electrodos fuera de la zona mamaria. También pueden aparecer síntomas neurológicos. en pacientes con sospecha de anomalías genéticas (síndrome de QT largo o síndrome de Brugada) que pueden indicar un riesgo elevado de muerte súbita.5 Información. todos aquellos artefactos que hayan sido clasificados como eventos arrítmicos. (cuantificando la duración de las pausas). introducimos la tarjeta compacta en el lector y volcamos los datos. En muchos centros. A los pacientes tributarios de holter de 7 días. análisis e informe. La mayoría de programas de holter de 24/48 horas poseen un analizador automático que ejecuta un análisis general. se coloca una malla elástica tubular para obtener una mayor fijación. lectura. A continuación. mínima y media encontradas. detección de bloqueos. Se le entrega una hoja de recomendaciones al alta. para que puedan realizar periódicamente su higiene personal. que realizan la clasificación por frecuencia cardiaca mínima y máxima. Se registran las alteraciones electrocardiográficas sean o no síntomáticas: taquiarritmias (especificando el tipo y localización). En primer lugar y tras abrir el programa correspondiente al holter empleado (hay muchos tipos comercializados). enfermería colabora en el implante tanto en los aspectos técnicos. en calidad de operadora. Hay multitud de sistemas para realizar la lectura de holter. por lo que enfermería eliminará del registro. Ésta es revisada por el médico que realiza una segunda lectura y ambas constarán en el informe final. haciendo agrupaciones según algoritmos asignados. bloqueos de rama (intermitentes o constantes).6 Análisis y elaboración de un informe Una vez retiramos el holter se procede al volcado de datos. el cardiólogo realiza el análisis de los datos obtenidos e informa de los resultados. En caso que el paciente no sepa leer ni escribir y no disponga de acompañante. usando el programador correspondiente y comunicando al electrofisiólogo correspondiente cualquier evento detectado. En algunos centros y según el tipo de holter. Después. enfermería está capacitada para realizar una primera lectura del mismo. En él se describe el ritmo de base del paciente y la frecuencia cardiaca máxima.Holter /131 un ligero bucle fijándolos con esparadrapo12. como en el soporte psicológico al paciente. también informa sobre el funcionamiento. enfermería realiza tanto los seguimientos telemáticos como el control presencial de estos pacientes. En el holter de 24 horas. introducimos los datos del paciente que sean requeridos. da información sobre los cuidados de la herida y del correcto uso del mando de control remoto. 7. El analizador no discrimina artefactos eléctricos. etc. extrasistolia supraventricular y ventricular. A partir de aquí. es imprescindible un buen interrogatorio en el momento de la devolución del holter. Se le facilita al paciente una hoja de registro con los cuidados a seguir (aplicable a todos los tipos de holter). hora y día (en el caso del holter de 7 días o de eventos). En caso de disponer de monitorización domiciliaria. bradiarritmias y trastornos de la conducción. análisis del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardiaca2. alteraciones en el ST. pausas. . Las conclusiones del informe siempre irán asociadas al motivo de la solicitud del holter. para el cuidado de la herida y el correcto uso del activador. En cuanto al holter implantable. se les enseña a retirar y poner el sistema de electrodos. información necesaria sobre el uso del dispositivo y donde debe anotar las actividades y/o síntomas. 132/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 7.7 Diagnósticos de enfermería: NANDA. holter de 7 días y holter de eventos Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso prolongado de electrodos en la piel (00047) ƒ Vigilancia de la piel (3590) ƒ Cuidado de la piel: tratamientos tópicos (3584) ƒ Gestión de la alergia (6410) ƒ Conducta de cumplimiento (1601) ƒ Integridad tisular: membranas y mucosas (1101) ƒ Conocimientos deficientes (específicos) acerca del manejo del dispositivo r/c holter (00126) ƒ Educación sanitaria (5510) ƒ Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Disposición para mejorar los conocimientos r/c holter (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) NANDA-NIC-NOC: holter implantable (proceso quirúrgico) Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Disconfort r/c proceso quirúrgico (00214) ƒ Disposición para mejorar el confort r/c proceso quirúrgico (00183) ƒ Gestión del dolor (1400) ƒ Administración de analgésicos (2210) ƒ Control del dolor (1606) ƒ Nivel bienestar (2100) ƒ Riesgo de infección r/c herida quirúrgica (0004) ƒ Prevención quirúrgica (2920) ƒ Control de infecciones (6550) ƒ Preparación quirúrgica del enfermo (2930) ƒ Cuidado del sitio de incisión (3440) ƒ Cuidado de las heridas (3660) ƒ Conocimiento: control de las infecciones (1807) ƒ Control de riesgos (1902) ƒ Control de síntomas (1608) ƒ Curación de heridas: intención primaria (1102) .NIC-NOC NANDA-NIC-NOC13: holter de 1 a 4 días. Holter /133 NANDA-NIC-NOC: holter implantable (al alta) Diagnósticos NANDA NIC NOC ƒ Disconfort r/c proceso quirúrgico (00214) ƒ Instruir en la analgesia controlada por el paciente (2400) ƒ Gestión del dolor (1400) ƒ Control del dolor (1606) ƒ Nivel bienestar (2100) ƒ Disposición para mejorar el confort r/c proceso quirúrgico (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Riesgo de infección r/c herida quirúrgica (0004) ƒ Cuidado del sitio de incisión (3440) ƒ Consulta por teléfono (8180) ƒ Conocimiento: control de las infecciones (1807) ƒ Control de riesgos (1902) ƒ Control de síntomas (1608) ƒ Curación de heridas: intención primaria (1102) ƒ Conocimientos deficientes (específicos) acerca del manejo del dispositivo r/c activador y monitor domiciliario (00126) ƒ Educación sanitaria (5510) ƒ Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) ƒ Procesamiento de la información (0907) ƒ Disposición para mejorar los conocimientos r/c activador y monitor domiciliario (00183) ƒ Escucha activa (4920) ƒ Procesamiento de la información (0907) . variabilidad en los intervalos RR y QT. de eventos. valoración de tratamientos farmacológicos. Diagnósticos de enfermería: NANDA-NIC-NOC. 7 días. Tipos de holter: Diversatilidad en función de la indicación: 24/48h. evaluación del funcionamiento de dispositivos de estimulación cardiaca. Indicaciones: Arritmias cardiacas (auriculares y ventriculares). Información. cuidados y recomendaciones: La correcta información al paciente.134/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN Holter: Instrumento diagnóstico de gran relevancia en determinadas arritmias por permitir un registro continuo de la actividad eléctrica del corazón durante largos periodos de tiempo. Elaboración de un informe: Enfermería puede colaborar a la elaboración del informe. preparación de la piel y colocación de los electrodos es fundamental para la obtención de un buen registro. isquemia miocárdica. . siempre que tenga un buen nivel de formación en electrocardiografía. implantable. Monitoría electrocardiográfica ambulatoria de 24 horas (Holter). suplemento 3: 76-82. (Elsevier). 71-7.pdf. 65 (8):755-65 Disponible en: www. 9-20. Monitoría electrocardiográfica ambulatoria de 24 horas (Holter) en arritmias supraventriculares. Disponible en: http://scc.com/grupos/electrofisiologia/ cursounidad10. Pons Lladó G. p.14. Diego I. Barold SS. Pérez Rodón J y Roca Luque I. Alcorcón (Madrid): Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Vanegas C.co/wp-content/ uploads/2012/08/MANUAL-DE-METODOS-LIBRO-COMPLETO. Aspectos técnicos y progresos. 2012.springer. Disponible en: http://scc. 2010.Holter /135 7. Paré JC. 4. Norman J. Consulta: 14 enero 2013. Sarrias Mercè A. Moya i Mitjans A. Consulta: 14 enero 2013. En Farreras/Rozman.com/publicaciones/manuales/estimula/manual_cap_04.com/article/10. 2012.co/wp-content/ uploads/2012/08/6-fibrilacion-auricular-2007. Síncope. 1ª Edición. Consulta: 14 enero 2013. En Mauricio F. Monitorización Electrocardiográfica mediante Holter (unidad didáctica nº 10).enfermeriaencardiologia. Vanegas Cadavid. 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Se suelen obtener también frecuencias cardiacas más bajas. Esta modalidad permite un nivel más intenso de actividad física. Las ventajas del tapiz rodante radican en un caminar o carrera más natural. Como inconveniente presenta una escasa adaptación muscular a cargas altas en personas de poco peso y en individuos poco entrenados o sedentarios (enfermos o ancianos). controlado. .1 Introducción La prueba de esfuerzo o ergometría consiste en someter al paciente a un ejercicio físico progresivo. permitiendo estudiar la relación de las arritmias graves con la actividad física. cinta sinfín (treadmill) o bien en una bicicleta ergométrica (cicloergómetro). El ejercicio se realiza en una cinta rodante. Su inconveniente se encuentra en la mayor inestabilidad del registro del electrocardiograma (ECG) y en la difícil medición de la presión arterial en etapas altas. El cicloergómetro conlleva una mayor estabilidad del registro del ECG y una más fácil medición de la presión arterial. 8. cuantificable y por ello reproducible para estudiar las respuestas del aparato cardiovascular en una situación de máximo esfuerzo.8 PRUEBA DE ESFUERZO Juan Ignacio Valle Racero. infarto) y valora la capacidad funcional del sujeto en distintas situaciones. Esta es una exploración básica en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica (angina de pecho. ƒ Valoración de la capacidad funcional en otras patologías cardiacas. la disección aórtica. la estenosis aórtica severa sintomática. angioplastia. Contraindicaciones Existen contraindicaciones absolutas3 como el infarto reciente (menos de 3 días). BAV de segundo o tercer grado. Entre las contraindicaciones relativas podemos citar: las taquiarritmias o bradiarritmias. tales como: miocardiopatías. bloqueo completo de rama izquierda o de rama derecha o extrasistolia para valoración de actividad física o presentación de síntomas con el ejercicio. ƒ Evaluación de ablación en pacientes con arritmias inducidas por el ejercicio. etc. En estratificación de riesgo en personas asintomáticas si existen múltiples factores de riesgo y desempeñan profesiones especiales (conductores profesionales. insuficiencia cardiaca. estenosis valvular moderada. aneurisma ventricular. bronconeumopatías crónicas o el asma inducido por esfuerzo físico. incapacidades musculoesqueléticas. La prueba tiene limitaciones en el bloqueo de rama izquierda del haz de His y en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. arritmias.000 (0. etc.138/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Indicaciones de la prueba ƒ Valoración diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica1. la hipertensión arterial severa no controlada. También hipertensión arterial severa (presión arterial sistólica > 200 mmHg y/o presión arterial diastólica > 110 mmHg). la pericarditis aguda y la presencia de arritmias cardiacas no controladas que causan síntomas o inestabilidad hemodinámica.) ƒ Isquemia silente en atletas o en el diagnóstico a pacientes con evidencia o sospecha de arritmia inducida por el ejercicio. la anemia grave. La seguridad de la prueba4 está bien documentada aunque en la literatura se recoge una mortalidad del 1:10. ƒ Infarto agudo de miocardio (7-10 días posinfarto). También en el seguimiento de pacientes con marcapasos con sistema adaptativo de frecuencia. Pacientes con BAV de primer grado. ƒ Valoración de otras patologías extracardiacas como la hipertensión pulmonar. isquemia e insuficiencia cardiaca. el tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar. pacientes con bloqueo aurículo-ventricular (BAV) congénito que desean incrementar su actividad física o participar en deportes de competición. . pilotos. valvulopatías.000 (0. cirugía cardiaca. enfermedades infecciosas crónicas. la angina inestable no estabilizada con fármacos. incapacidad para realizar un esfuerzo ya sea físico o psíquico. de segundo grado tipo Wenckebach. ƒ Dolor torácico inespecífico para confirmar isquemia cardiaca.01 %) y una morbilidad aproximada del 2:10. ƒ Valoración terapéutica y seguimiento de pacientes con baipás aortocoronario.02 %). eficacia del tratamiento farmacológico en pacientes coronarios o en rehabilitación cardiaca2. rotura cardiaca e incluso muerte. el cansancio. con correcciones de sexo. el desarrollo de bloqueo de rama o intraventricular que no pueda diferenciarse de una taquicardia ventricular o los cambios llamativos del segmento ST o del eje cardiaco. Los más frecuentemente usados son: el Protocolo de Robert A. Si no se consigue llegar a la frecuencia cardiaca submáxima. y obtendremos la frecuencia cardiaca máxima teórica y la submáxima será el 85 % de la misma. la rentabilidad diagnóstica de la prueba es exigua y aporta escasa información. Todos estos protocolos intentan llevar al sujeto a un esfuerzo máximo en su frecuencia cardiaca (100 % de su capacidad) o submáximo (85 % del máximo teórico). Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo precozmente Existen indicaciones absolutas como son el dolor anginoso progresivo. el Bruce modificado y el de Naughton. en inglés) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC. En el año 2001. pero la más utilizada según la edad del paciente se calcula restando a 220 la edad. la claudicación y la fatiga o disnea del paciente. 2 y 3). se reseñan los tres protocolos más frecuentes: el de Bruce. el incremento de trabajo sea más paulatino y que la duración del ejercicio sea mayor. A continuación. en inglés) para el estudio de la prueba de esfuerzo. Entre las relativas. que en 1997 consensuan su primera Guía de Actuación5. Balke. McHenry. El protocolo de Bruce modificado y el de Naughton se utilizan en personas de edad avanzada o con poca capacidad física. Ware y Ellestad. el descenso de la presión sistólica pese al aumento de la carga. y éstos pueden ser continuos o discontinuos. signos de mala perfusión en el paciente (palidez. cianosis) y la presencia de arritmias malignas: extrasistolia ventricular frecuente y progresiva. se publican unos estándares para los profesionales implicados6 en la realización de la prueba y finalmente en el año 20027 se hará una importante revisión de la guía editada en el año 1997. Naughton. que aún hoy continua vigente. Esto permite que las cargas de esfuerzo inicial sean menores. Sheffield. taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Por su parte. angina prolongada. la Sociedad Española de Cardiología (SEC) editó una Guía de Práctica Clínica para la Prueba de Esfuerzo en el año 20008. crisis hipertensivas. taquicardia o fibrilación ventricular. síncope vasovagal. hipotensión y shock. Para calcularlo hay distintas fórmulas. Elevación del segmento ST (> 1 mm) en derivaciones sin onda Q (excepto en AVR). (Tablas 1. Existen distintos tipos de protocolos.2 Protocolo de realización de la Prueba de Esfuerzo En el año 1986 se crea una subcomisión de expertos en el seno de la Asociación Americana del Corazón (AHA. el Bruce Modificado. Bruce. broncoespasmo. Cornell. . 8. La presencia de arritmias benignas.Prueba de esfuerzo /139 Complicaciones Entre las complicaciones podemos encontrar: infarto. Se debe de elegir el protocolo más adecuado según la persona y sus características físicas y de salud en base al objetivo de la prueba. 1 km/h 3.0 km/h 12 6.9 7 3 min (21) 9. PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.8 3 3 min (9) 2.1 km/h 10.7 2 3 min (6) 4.8 3 3 min (9) 5.1 4 3 min (12) 6.8 4 2 min (8) 5.140/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología TABLA 1.) 1 2 min (2) 2.5 3.0 5 3 min (15) 5.0 km/h 12 7.) 1 3 min (3) 2.1 km/h 7 4.8 km/h 0 2.4 4 3 min (12) 4. PROTOCOLO DE NAUGHTON ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.7 km/h 0 1.7 km/h 16 13 7 3 min (21) 8.7 2 3 min (6) 2.0 km/h 18 15 6 3 min (18) 8.7 km/h 10 4.9 km/h 20 20 TABLA 3.5 5.7 km/h 5 2.7 km/h 7.6 km/h 22 19. .9 FUENTE: Elaborado y adaptado por el autor de las referencias 2 y 5. PROTOCOLO DE BRUCE ETAPAS TIEMPO (Total) VELOCIDAD PENDIENTE (%) METS (aprox.1 TABLA 2.4 km/h 14 9.8 km/h 20 16.7 km/h 10 5.) 1 3 min (3) 2.7 km/h 10 6.7 km/h 16 12.6 km/h 0 2.2 7 2 min (14) 7. 2 y 3.4 km/h 14 10 6 3 min (18) 6.6 2 2 min (4) 3.7 5 2 min (10) 5.7 km/h 12.6 3 2 min (6) 5.0 km/h 18 17 8 3 min (24) 8. Tablas 1.9 8 2 min (16) 7.5 6.5 7.4 6 2 min (12) 7.9 5 3 min (15) 8. ƒ Revisaremos la historia clínica del paciente por si hubiera alguna circunstancia que impidiera la misma. debería estar próxima al servicio de urgencias. ƒ Interrogaremos acerca de la medicación (betabloqueantes. ƒ No realizará actividad física intensa unas 12 horas antes. difican el metabolismo y la respuesta al ejercicio del paciente. hipotermias. con una temperatura óptima de 21ºC (inferior siempre a los 25 ºC).4 Realización de la Prueba de Esfuerzo Preparación previa del paciente: ƒ El paciente acudirá con ropa ligera y un calzado deportivo o cómodo. calcioantagonistas. Igualmente dispondrá de un desfibrilador y de un carro de parada con toda la medicación necesaria para una reanimación cardiopulmonar y así atender diversas eventualidades: anginas. etc. El personal necesario mínimo es un cardiólogo entrenado y una enfermera especialista. 8. ni fumará al menos unas 3 horas antes de la realización de la prueba. arritmias. La finalidad es evitar tanto el frío como la sobretemperatura que moFoto 1. Vista de la Sala de Ergometría.3 Condiciones de la Sala de Ergometría La sala (foto 1) debe estar ubicada en un lugar de fácil acceso y que permita la rápida evacuación del paciente en caso de necesidad. por si ésta pudiera modificarse. crisis hipertensivas. Idealmente. . ƒ Deberá venir con el torso rasurado. En otros casos será conveniente que el paciente venga con ella tomada. Debe ser amplia y que facilite la movilidad del personal sanitario y del material necesario en caso de alguna urgencia o complicación. nitritos y otros) que ha tomado previo a la prueba. ƒ No tomará café o alcohol. a una unidad de dolor torácico o a un box de cuidados intermedios.Prueba de esfuerzo /141 8. Se deberá contar también con una auxiliar de enfermería ante cualquier evento y para la reposición necesaria del material que se utilice. Deberá disponer de una camilla y tomas de oxígeno y de vacío. Debiendo estar bien ventilada y seca (humedad del 60 %) favoreciendo la dispersión de la sudación del paciente. indicándole que cuando le esté tomando la presión debe relajar dicho brazo y extenderlo. 8. ƒ En aquellos casos que sea necesario pondremos una malla (a modo de camiseta) fijadora de los cables y electrodos. Las precordiales se pondrán en su posición habitual. mientras que los electrodos distales los situaremos cerca de la raíz de los miembros (derivaciones modificadas de Mason-Likar. fig. ƒ Se le realizará un ECG basal en bipedestación. Antes del inicio de la prueba: ƒ Previamente a la colocación de los electrodos. El transmisor se colocará en el bolsillo de la correa (foto 3) que irá sujeto a la cintura del paciente. para evitar desconexiones o artefactos en la recogida de los registros del electrocardiograma. ƒ Se valorará la frecuencia cardiaca y la presión arterial basal en reposo. 1 y 2) o incluso en la espalda. . ƒ Se le pondrá el manguito de presión que lo tendrá colocado durante toda la prueba. ƒ Procederemos a la ubicación de los electrodos del cable de paciente al transmisor de telemetría digital (foto 2). para así facilitar la toma y evitar reiteraciones en la misma.5 Atención y cuidados de Enfermería El papel de enfermería se centra en mantener la seguridad del paciente desde que entra en la Sala de Ergometría hasta su salida. ƒ Se le dará toda aquella información complementaria que el paciente nos requiera o aclaración de algún aspecto en relación a la misma. asumiendo el papel de educador en salud y los aspectos técnicos necesarios para la preparación y la realización de la prueba de esfuerzo9. ƒ En todo momento transmitiremos tranquilidad y seguridad al paciente para obtener su colaboración y confianza. ƒ Se le explicará en que va a consistir la prueba y verificaremos que esté firmado el consentimiento informado y que ha comprendido en qué consiste la prueba.142/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Se le hará una pequeña demostración de cómo utilizar el tapiz rodante. ƒ Se situará encima de la cinta (o cicloergómetro) y le haremos una pequeña indicación de cómo deberá realizar el ejercicio. para evitar artefactos y facilitar la deambulación del paciente. en decúbito supino en la camilla y tras hiperventilación voluntaria de unos 30 sg aproximadamente. se desengrasa la piel abrasionándola ligeramente para obtener una impedancia eléctrica óptima de la piel y un buen trazado electrocardiográfico. etc. IEC: Normativa Europea.Prueba de esfuerzo /143 Figura 1. ƒ Si apareciera angina progresiva. AHA: Normativa Americana. Realizada por el autor. fatiga. porque puede producirle sensación de mareo o inestabilidad. Durante la realización de la misma evitará mirar al tapiz. mareo importante. inestabilidad. IEC: Normativa Europea. AHA: Normativa Americana. punzadas. calambres. Asimismo cada 3 minutos (inicio de la siguiente etapa) por si hubiera algún evento o episodio. sin hacer esfuerzo pero sin soltarse en ningún momento. Figura 2. disnea intensa o la negación del paciente para continuar deberá suspenderse la prueba. Foto 2. respiración y sudoración del paciente. Durante la prueba: ƒ Se comenzará con un minuto de prueba muy suave para facilitar la adaptación del paciente (adecuación del paso) a la cinta. así como a cualquier signo de alerta que pudiera aparecer durante el ejercicio. cansancio. Paciente monitorizado (cortesía de Mortara). claudicación intermitente. ƒ En todo momento estaremos atentos a los gestos. Realizada por el autor. Foto 3. . ƒ Se le indica que deberá comentarnos cualquier síntoma que note: dolor. para evitar perder el equilibrio. Igualmente si se observara algún tipo de arritmia importante. ƒ Se apoyará suavemente con las manos a la barra (frontal o lateral). Transmisor wifi de ECG y correa. manguito de presión) hasta que el paciente se encuentre estable. ƒ Se intentará medir la percepción subjetiva del esfuerzo mediante la Escala de Borg de 10 grados (más práctica que la original de 15). etc. ƒ No procederemos a quitar nada (monitorización.) y de forma numérica (de 0 a 10) y gráfica (con emoticonos de caras o similar) el paciente nos manifestará su tolerancia a la prueba. que es un buen indicador del estado cardiovascular del paciente y de tener un corazón adaptado a la actividad física. para así obtener un rendimiento más óptimo. ƒ Tendremos a mano el carro de parada y el material de reanimación por si fuera necesario. Una vez finalizada la prueba el cardiólogo valora los registros (foto 4) en base a la situación clínica manifestada por el paciente (dolor anginoso. asintomático y con parámetros próximos a la situación basal. el más frecuente son siete fases o etapas de 3 minutos. Tomaremos nuevamente la presión arterial varias veces y registraremos un ECG. habrá que animarle en los estadios finales a que intente aguantar lo que pueda dentro de lo posible. Esta fase de recuperación no debería ser inferior a los 5-10 minutos. trastornos de la con- . muy leve. moderada. según el protocolo elegido y cada paciente. ƒ Una vez terminado el ejercicio (que no la prueba). El paciente está monitorizado con un ECG de doce derivaciones durante todo el tiempo y se le toma la presión arterial frecuentemente. Tras la finalización en la fase de recuperación: ƒ La prueba finaliza10 tras haber alcanzado la frecuencia diana (habitualmente la submáxima.144/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En circunstancias normales. pero el tiempo óptimo estimado estaría entre los 6 y los 12 minutos. En el protocolo de Bruce. en donde por categorías (nada. deberemos cogerle una vía y mantener la monitorización hasta su total recuperación. ƒ Un aspecto importante a valorar es la rapidez en la recuperación de la frecuencia cardiaca.). se valorará al paciente en situación de sentado o acostado sobre la camilla. también el desfibrilador conectado a la red y encendido. aleteo o taquicardia supraventricular persistente. 8. vigilando la posible aparición de alteraciones en dicha fase de recuperación. en donde de manera progresiva aumenta la velocidad y la pendiente de la cinta. las alteraciones eléctricas registradas en el ECG (alteraciones del punto J y el segmento ST. leve. sin extenuarlo. etc.6 Duración de la prueba y resultados La duración de la prueba es variable de una persona a otra. ƒ Si el paciente presenta alguna taquiarritmia leve: fibrilación auricular. en algún caso especial la máxima) o bien por agotamiento del paciente o por haberse dado alguna circunstancia que fuerce a la terminación de la misma. Desde el punto de vista de la capacidad funcional. Resumen del registro final de Ergometría. de la repolarización. Analiza el umbral anaeróbico para obtener energía mediante la demanda energética a nivel muscular. es decir. Entre estas tenemos: . positiva (eléctrica o clínica) y no concluyente. si ha habido una reacción hipertensiva al ejercicio (cuando la presión sistólica sube por encima de los 200 mmHg). bloqueos de rama. 8. Un paciente que completa 9 minutos del protocolo de Bruce tiene una capacidad funcional de unos 10 Mets. se mide el consumo máximo de oxígeno (VO2) y el gasto energético realizado expresado en unidades Met. Los resultados de la prueba pueden ser negativa o normal. etc. También se valorará la respuesta presora del paciente. Como aspecto importante es que requiere de un esfuerzo máximo del paciente. De los resultados obtenidos de la prueba de esfuerzo se inferirá la realización o no de otras pruebas complementarias en la confirmación de isquemia cardiaca (ecocardiografía de estrés. técnicas de imagen cardiaca con radioisótopos e incluso coronariografía). que a veces llega hasta casi al agotamiento.). que se puede realizar tanto en cinta como en cicloergómetro ayudado de un analizador de gases espirado portátil. que es superior a la proporcionada por la vía aeróbica. deberá recurrirse a otras pruebas de detección y provocación de isquemia asociando técnicas de imagen ultrasónicas o isotópicas11. aumento de la amplitud de la onda R) y la hemodinámica.Prueba de esfuerzo /145 ducción. (1 Met es igual a 3. en relación a los cambios de presión y otros. Una variante es la denominada ergoespirometría. que son los equivalentes metabólicos de la persona en relación a una serie de actividades que podrá desarrollar sin aparición de sintomatología.7 Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional Cuando la prueba de esfuerzo no es concluyente o bien no es posible realizarla por dificultad física o de otro tipo (diabéticos. bloqueos de rama.5 ml O2/ kg/min). Foto 4. Para llevar a cabo las actividades de la vida diaria se requieren al menos unos 5 Mets. La ecocardiografía de estrés tiene una mayor especificidad y sensibilidad que la ergometría. . hipoquinesia. disquinesia o tardoquinesia). Se utilizan radiotrazadores como el 201Talio y dos derivados del 99mTecnecio: el sestamibi y la tetrofosmina.146/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología La ecocardiografía de estrés: Es una técnica de imagen ultrasónica que permite analizar los defectos de la contractibilidad segmentaria mediante la infusión de una serie de fármacos12 (estrés farmacológico) como son: la dobutamina. Estudios de perfusión miocárdica: A través de técnicas gammagráficas permite realizar el diagnóstico y la estratificación de riesgo en pacientes con cardiopatía mediante isótopos radiactivos. Al tiempo. El talio se utiliza cada vez menos y ha quedado relegado para estudios de viabilidad miocárdica y los dos derivados tecneciados son los más usados. Tras inyectarse. Las regiones con isquemia o necrosis no acumulan trazadores y aparecerán con defectos de captación (zonas frías o hipocaptoras). en valoración posquirúrgica de cirugía cardiaca y en el seguimiento de pacientes en programas de rehabilitación cardiaca. Es el test de primera elección en la detección de isquemia. la ergonovina y la adenosina. En pacientes deportistas. que hace un análisis similar en cada estadio. Además de ser sencilla de realizar es costo-eficiente. La administración es intravenosa con distintos protocolos de perfusión. Para que sea efectiva y se pueda valorar debe de llegarse al menos a la frecuencia cardiaca submáxima o a un ejercicio de alta carga física. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La prueba de esfuerzo es una prueba segura en aquellos pacientes que presentan dolor torácico con un perfil de riesgo bajo o intermedio ideal para un cribado inicial de posible cardiopatía isquémica. la prueba de esfuerzo puede proporcionar una información pronóstica valiosa. debiéndose valorar la realización de pruebas de imagen ultrasónicas o isotópicas solo en los casos en que ésta no sea concluyente. en la que el paciente está monitorizado con un electrocardiógrafo digital parecido al de la prueba de esfuerzo. En los pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiaco. Es de bastante utilidad tanto en la evaluación diagnóstica como en el control terapéutico de pacientes con arritmias. el dipiridamol. los radiotrazadores se distribuyen por todo el miocardio. que el ecocardiografista valora los distintos segmentos cardiacos viendo si la contractibilidad está normal o alterada (aquinesia. 1997. 2000. Díaz Casto O. ACC/AHA 1997 Guidelines for Exercise Testing. 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Permite la reproducción de un reflejo neuromediado y la observación in situ de los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial como los más importantes). es una prueba propia del estudio y manejo del paciente con síncope. A mediados de los años 80. Para ello se coloca al paciente en una camilla. esto se traduce en hipotensión y. dos grupos de trabajo procedentes del Westminster Hospital de Londres y de la Cleveland Clinic. que provoca una disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.1 Introducción La prueba de la mesa basculante. produce un desplazamiento de la sangre desde el tórax a los miembros inferiores. se conoce la posibilidad de provocar síncopes vasovagales durante la basculación. Las pruebas de basculación se han utilizado con fines de investigación desde los años 402. ante el bajo rendimiento diagnóstico de los protocolos empleados para el diagnóstico del síncope. en bradicardia simultánea. El cambio de posición que tiene lugar al pasar de decúbito supino a la posición vertical. desde entonces. en ocasiones. con el resultado final de síncope1. tanto en sujetos predispuestos como en sujetos aparentemente normales. monitorizado.9 PRUEBA DE MESA BASCULANTE Miguel Ángel Guijo Sánchez y Carmen Altaba Rodríguez 9. y se le mantiene en posición de bipedestación durante un período de observación. con el fin de confirmar el diagnóstico de síncope reflejo (también denominado neuromediado o vasovagal)1. deciden incluir las pruebas de basculación en dichos protocolos. tilt test en inglés. En ausencia de mecanismos compensadores. Monitor.4.150/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología de pacientes con síncope de causa desconocida. El grupo de diagnóstico y manejo del síncope de la European Society of Cardiology. donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la mesa basculante. La amplia utilización posterior de las pruebas de basculación. Soporte para los pies. Ha de disponer de un soporte para los pies. como los síncopes situacionales. publica periódicamente la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope”3. y de la presión arterial. Si bien puede realizarse la prueba con un monitor electrocardiográfico y un monitor de tensión arterial discontinua. se hace hincapié en la utilidad de la tabla basculante para descubrir cuadros sincopales de origen vasovagal y de presentación clínica atípica (ausencia de desencadenantes y de pródromos. que permiten obtener una presión no invasiva de Foto 1. el síncope postesfuerzo e incluso el síndrome de fatiga crónica. 9. de los que se piensa comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y que tienen en común que ofrecen un resultado positivo en las pruebas de basculación. experimentaban episodios sincopales o presincopales durante dichas pruebas.2 Aspectos técnicos Para la realización de esta prueba necesitamos los siguientes instrumentos: ƒ Mesa basculante: se trata de una camilla que dispone de un sistema. preferiblemente latido a latido. se han ido englobando bajo la denominación de síncopes neurocardiogénicos o cardioneurogénicos. . ha permitido observar reacciones de bradicardia-hipotensión refleja en situaciones aparentemente distantes del síncope vasovagal. En estos trabajos iniciales. escaso cortejo vegetativo. difíciles de sospechar por la historia clínica. etc. Todos estos cuadros. la hipotensión ortostática. existen en el mercado diferentes monitores.). Foto 2. Esta prueba tiene una sensibilidad. que permite variar su inclinación desde -30 grados hasta 90 grados. ya sea manual o eléctrico. especificidad y reproducibilidad limitadas. mediante el cual el paciente pueda permanecer de pie (foto 1). ƒ Sistema de monitorización que nos permita disponer de un registro continuo del electrocardiograma. en pacientes en los que se sospecha dicho diagnóstico.4 Complicaciones y contraindicaciones La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente. para descartar la presencia de un componente cardioinhibidor. . ƒ Evaluar pacientes con síncopes frecuentes y enfermedad psiquiátrica. ƒ Educación del paciente con síncope en el reconocimiento de los pródromos y en la efectividad de medidas de contrapresión. ƒ Demostrar susceptibilidad al síncope reflejo. o una vez se hayan descartado éstas como causa del síncope. si esto tiene valor clínico. Algunos efectos secundarios menores son comunes: cefalea con la administración de nitroglicerina y palpitaciones con la administración de isoproterenol. (ver cuidados de enfermería). 9. Otras indicaciones pueden ser1. Si bien la situación de síncope comporta una alteración del nivel de conciencia. sin cardiopatía orgánica o arrítmica. son situaciones reversibles y ante las que tenemos que estar preparados para responder inmediatamente. y el riesgo de arritmias ventriculares inducidas por isoproterenol en pacientes con cardiopatía isquémica o síndrome del seno enfermo. etc. 9.3 Indicaciones La indicación principal de esta prueba es la confirmación del diagnóstico de síncope reflejo. de la función respiratoria y del sistema cardiocirculatorio. pero que la evaluación inicial no permite asegurarlo1. mediante el uso de manguitos digitales (finger cuff technology).3. También se puede disponer de valores del gasto cardiaco5 (foto 2). que nos permite prever con mayor facilidad el momento del síncope.3. ƒ Discriminar entre síncope reflejo e hipotensión ortostática. ƒ Discriminar entre síncope y movimientos espasmódicos en la epilepsia. Pese al bajo riesgo. se recomienda la disponibilidad inmediata de un equipo de reanimación cardiopulmonar1.3: ƒ En pacientes con síncope diagnosticado. ƒ Episodios sincopales recurrentes de causa desconocida.Prueba de Mesa Basculante /151 forma continua. ƒ Síncope único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (riesgo de lesiones o implicaciones laborales). Las posibles complicaciones que conlleva esta prueba son el riesgo de caída. ƒ Equipo de reanimación cardiopulmonar. hipertensión incontrolada. ƒ No recomendada para la evaluación de un tratamiento efectivo del síncope. se recomienda que el paciente permanezca en decúbito supino al menos 5 minutos. si no se ha colocado una vía venosa. procederemos a monitorizar su electrocardiograma y su tensión arterial. (Recomendación: clase I. la administración o no de fármacos provocadores. y al menos 20 minutos desde la canalización de una vía venosa. a tener en cuenta a la hora de realizar la prueba de mesa basculante: ƒ Antes de la inclinación. ƒ En caso de administrar isoprotenerol. incluso qué fármaco debía administrarse. El paciente debe acudir en ayunas de un mínimo de 4 horas. silenciosa y con poca iluminación. Una vez colocado en la mesa basculante en posición de decúbito supino.152/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Las contraindicaciones de la prueba son: ƒ Dificultad para mantener la estabilidad en posición de bipedestación por parte del paciente. después. administrada con el paciente en posición vertical. debemos mantener un buen registro hemodinámico durante toda la prueba. el tiempo de estabilización inicial. nivel C). El Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. ƒ Contraindicaciones en la administración de isoproterenol: cardiopatía isquémica. ƒ En caso de administrar nitroglicerina. se recomienda un ángulo de inclinación de la mesa de entre 60º y 70º. ƒ Se recomienda una fase pasiva de un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 minutos. hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal. La prueba debe realizarse en una habitación tranquila. en su Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)3. nivel B). por la escasa reproducibilidad de los resultados positivos2. se recomienda una infusión creciente desde 1 hasta 3 microgramos/minuto. diferenciándose en la duración de la prueba. nivel B). (Recomendación: clase I.4 recoge una serie de recomendaciones. 9. el ángulo de inclinación. se recomienda una dosis fija de 400 microgramos sublingual (pulverización o comprimido). ƒ En la fase de bipedestación. obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica significativa. También hemos de disponer de un sistema de sujeciones (foto 3) para evitar la caída del paciente si se produce el . ƒ Alergia a alguno de los fármacos. Precaución en pacientes con arritmias conocidas.5 Metodología Han sido numerosos los protocolos que se han publicado. (Recomendación: clase I. manteniendo una inclinación entre 60º y 70º y se registrará la frecuencia cardiaca y la tensión arterial de forma continua o en cortos periodos de tiempo (2 o 3 minutos). hasta su completa recuperación. se administra nitroglicerina sublingual o isoproterenol endovenoso. Si el paciente continúa asintomático tras esta primera fase. Tras este tiempo se incorporará la mesa. 9. el paciente permanecerá en decúbito supino hasta que sus constantes se estabilicen. preferiblemente lo sujetaremos por la cintura y por las rodillas. algunos protocolos recurren a la provocación farmacológica. En función del protocolo se canalizará o no una vía venosa periférica. y 20 minutos si se ha canalizado una vía venosa periférica. La prueba se dará por finalizada si en algún momento el paciente presenta una pérdida de conocimiento o incapacidad para mantener la postura. Sistema de sujeciones. Una vez monitorizado. protocolos mayoritarios en nuestro medio. Esta fase pasiva se prolonga entre 20 y 45 minutos en función del protocolo. Diagnósticos NANDA ƒ Ansiedad (00146) NOC NIC (objetivos) (intervenciones) ƒ Autocontrol ƒ Información preparatoria: sende la ansiedad sorial (5580) (1402) Identificar la secuencia de eventos y ƒ Aumentar el describir el entorno asociado con el proafrontamiento cedimiento (5230) Identificar las sensaciones habituales que la mayoría de pacientes describe. mantendremos esta posición un mínimo de 5 minutos si no ha habido punción venosa. Con el paciente todavía en posición de bipedestación.7. la frecuencia cardiaca y un electrocardiograFoto 3. Información.6 Proceso de atención de enfermería. ma de 12 derivaciones en condiciones basales. cuidados y recomendaciones de enfermería Diagnósticos de enfermería en la prueba de mesa basculante6. y se procederá inmediatamente a colocarle en posición de trendelenburg (con la cabeza por debajo del nivel de los pies).Prueba de Mesa Basculante /153 síncope. Esta fase dura entre 15 y 20 minutos. asociadas con cada aspecto del procedimiento . Registraremos la tensión arterial. siempre que previamente no se reproduzca el síncope. simultáneamente a una caída significativa de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardiaca. para evitar el riesgo de obstrucción de la vía aérea. descartando la toma de fármacos cardioactivos en las últimas horas y se le retirarán las prótesis bucales.ƒ bral ineficaz (00201) Riesgo de caídas (00155) ƒ ƒ ƒ NOC (objetivos) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410) Estado circulatorio (0401) Estado neurológico: conciencia (0912) ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Conducta de ƒ prevención ƒ de caídas (1909) Indicadores: colocación de barreras para prevenir caídas (190903) Equilibrio (0202) Indicadores: mareo (020206) NIC (intervenciones) Monitorización respiratoria (3350) Precauciones para evitar aspiración (3200) Regulación hemodinámica (4150) Colocar en posición de trendelenburg Monitorización neurológica (2620) Vigilar el nivel de conciencia Cambio de posición: neurológico (0844) Colocar en la posición terapéutica designada Sujeción física (6580) Prevención de caídas (6490) Información. cuidados y recomendaciones de enfermería.154/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Diagnósticos NANDA ƒ Patrón res. ƒ Antes de iniciar la prueba.ƒ piratorio ineficaz (00032) ƒ ƒ Riesgo de ƒ perfusión tisular cere. se va a recuperar sin ningún tipo de secuelas8. . por la sensación de inestabilidad o malestar con la que puede acabar una vez ha finalizado la prueba. hay que reforzar en el paciente la idea que si se reproduce el síncope. ƒ Se le interrogará sobre la medicación habitual. ƒ Se recomienda al paciente que acuda acompañado. ƒ Debe acudir en ayunas de un mínimo de cuatro horas y con el consentimiento informado. Mixta.Prueba de Mesa Basculante /155 ƒ Informaremos de la secuencia del procedimiento. Respuesta VASIS 2A. pero no menos de 40 latidos por minuto (lpm). ƒ Durante el procedimiento se llevará un registro de las constantes del paciente. Componente cardioinhibidor sin asistolia. La tensión arterial cae antes que caiga la frecuencia cardiaca. Es importante advertir al paciente que debe comunicar cualquier síntoma coincidente con los pródromos del síncope (mareo. ƒ ƒ La frecuencia cardiaca es menor de 40 lpm durante más de 10 segundos. 9. ƒ En el momento del síncope la frecuencia cardiaca no disminuye por debajo del 10% del pico alcanzado. La tensión arterial disminuye antes que caiga la frecuencia cardiaca. ƒ No debe hablar ni mover los miembros inferiores durante la prueba. Componente vasopresor. alteración de la visión). e incluso la negativa. . Respuesta VASIS 2B. incidiendo en los síntomas o sensaciones que pueda presentar.7 Resultados de la prueba de mesa basculante La clasificación más frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva en la prueba de mesa basculante. La tensión arterial cae de manera simultánea o con posterioridad a la caída de la frecuencia cardiaca. que si bien una respuesta cardioinhibitoria predice con una alta probabilidad la asistolia durante el síncope espontáneo. sudoración. no excluyen la asistolia durante el síncope espontáneo. se define en el Vasovagal Syncope International Study VASIS1: Respuesta VASIS 1. e intentando hacer entender que la situación será la misma que ha vivido en otras ocasiones y de la que se ha recuperado espontáneamente. ƒ ƒ La frecuencia cardiaca disminuye en el momento del síncope. nauseas. la respuesta vasodepresora o mixta. ƒ ƒ Se produce asistolia durante más de 3 segundos. Respuesta VASIS 3. Componente cardioinhibidor con asistolia. o cae por debajo de 40 lpm menos de 10 segundos sin asistolia o con asistolia de menos de 3 segundos. Hay que tener en cuenta sobre el resultado de la prueba de mesa basculante. pero no se produce asistolia de más de 3 segundos. se recomienda un ángulo de inclinación de la mesa de entre 60º y 70º. Se recomienda una fase pasiva de un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 minutos. se recomienda que el paciente permanezca en decúbito supino al menos 5 minutos. El grupo de diagnóstico y manejo del síncope de la European Society of Cardiology.156/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La prueba de la mesa basculante permite la reproducción de un reflejo neuromediado y la observación in situ de los parámetros hemodinámicos. administrada con el paciente en posición vertical. hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal. si no se ha colocado una vía venosa. . se procederá inmediatamente a colocar al paciente en posición de trendelenburg hasta su completa recuperación. se recomienda una infusión creciente desde 1 hasta 3 microgramos/minuto. En caso de administrar nitroglicerina. con el fin de confirmar el diagnóstico de síncope reflejo (también denominado neuromediado o vasovagal). publica periódicamente la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope”. La prueba se dará por finalizada si en algún momento el paciente presenta una pérdida de conocimiento o una incapacidad para mantener la postura. Si bien la situación de síncope comporta una alteración del nivel de conciencia. La clasificación más frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva en la prueba de mesa basculante se define en el Vasovagal Syncope International Study VASIS. de la función respiratoria y del sistema cardiocirculatorio. donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la mesa basculante. En la fase de bipedestación. se recomienda una dosis fija de 400 microgramos sublingual (pulverización o comprimido). Antes de la inclinación. simultáneamente a una caída significativa de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardiaca. En caso de administrar isoprotenerol. son situaciones reversibles y ante las que tenemos que estar preparados para responder inmediatamente. y al menos 20 minutos desde la canalización de una vía venosa. La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (versión 2009). En: Datino Romaniega T. 6. Elseveir.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/14a4f9d2 5b79ff0da82380eed549f29a. Disponible en: www. 2009. Rev Esp Cardiol. 2012. . Jasper Truijen et al. Hospital General Universitario de Albacete. Unidad de Arritmias. España. Pulso Ediciones. Mosby. 2ª edición Mosby. Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. resultados e intervenciones. Consulta: 14 enero 2013. Moya A et al. España. Alcahúd Cortés C. Protocolo de prueba de mesa basculante. Resultados enfermeros. 2. 4. 8.e1-e52. Ruiz Granell R.org/en/test-mesa-basculante-es-imprescindible/articulo/477/.long. Morell Cabedo S et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology. 337-40.revespcardiol. 2010.8 Bibliografía 1. Barcelona. 50 (6):374-82.org/content/30/21/2631. 2009: 62 (12): 1466.Prueba de Mesa Basculante /157 9. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). Johnson M. Disponible en: http:// www. NOC y NIC. Benito Villabriga B editores. 26(4): 267-78. Domínguez-Pérez A et al. p. Consulta: 14 enero 2013. Estudio diagnóstico en electrofisiología. Interrelaciones NANDA. Elsevier. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2012. Pruebas no invasivas en electrofisiología.org/es/pdf/13145649/H300/. August.chospab. Consulta: 14 enero 2013. Manual de arritmias y electrofisiología cardiaca. Garcia Civera R. 30: 2631-71. Disponible en: http://eurheartj.pdf. 3. European Heart Journal 2009. Test de mesa basculante: ¿es imprescindible para el tratamiento adecuado del síncope vasovagal? Argumentos en contra. Disponible en: http://www. Moya A et al.M. 7. Consulta: 14 enero 2013.oxfordjournals. 1997. 5. et al. Rev Esp Cardiol.revespcardiol. Bulechek G. . 1 Introducción La electrofisiología ha experimentado importantes cambios y ha evolucionado mucho en los últimos años. con máxima seguridad es importante seguir los protocolos recomendados para la realización de los test farmacológicos. pudiendo llegar a provocar la muerte del paciente3. sin embargo si existe algún tipo de cardiopatía. especialmente en el contexto de enfermedad isquémica o insuficiencia cardiaca. 10. que no se observan en el ECG en condiciones basales. . cuando el corazón es estructuralmente sano.10 TEST FARMACOLÓGICOS Mariona Matas Avellà. pero no hay que olvidar que a veces pueden ser peligrosas. En general. las drogas antiarrítmicas son seguras y efectivas. alguna de estas drogas pueden ser más o menos efectivas. Para obtener la máxima fiabilidad. Han aparecido nuevas pruebas diagnósticas y se han introducido nuevos fármacos1 que han sido protocolizados con la finalidad de unificar su administración. La utilización de estos permite complementar el diagnóstico y posterior tratamiento para los pacientes que son estudiados en las unidades de arritmias y padecen ciertas patologías cardiacas2. Los test farmacológicos permiten poner en evidencia enfermedades subyacentes. para tener una buena fiabilidad y eficacia en su utilización. se realizará un test diagnóstico concreto. pero igualmente malignas2. Ante la sospecha de una entidad. 10. náuseas. Presentación: Atepodín® vial liofilizado que contiene 100 mg de adenosina trifosfato (para diluir) y un ampolla de disolvente de 10 ml. Estos fármacos tienen varias indicaciones en el diagnóstico de las arritmias cardiacas. disconfort torácico. Produce depresión selectiva y muy breve de la conducción de las células del nodo AV y permite interrumpir las taquicardias paroxísticas supraventriculares.3 Indicaciones Cada test farmacológico tiene su indicación concreta. será de ayuda el test de Adenosina o ATP. . rubefacción y malestar general. Preparación: se debe disolver el preparado: 1vial 10 cc =100mg. en las que en el circuito de reentrada interviene el nodo AV (al bloquearse éste. se usará el test de Isoproterenol.160/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 10. lo que se busca es potenciar el efecto bloqueador de un canal iónico. Cesan también rápidamente. repitiendo dosis si es requerido a intervalos de 5 minutos. 1cc=10 mg Atepodín. Test de Adenosina El principio activo es adenosina trifosfato. Pertenece a la familia de los antiarrítmicos y es utilizado en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. se realizará el test de Isoproterenol. En rara ocasión. se utilizará el test de Flecainida. 10. ƒ La identificación de una taquicardia rápida con QRS estrecho. cefalea. se interrumpe el circuito y se restablece la conducción normal del estímulo desde el nodo sinusal). para: ƒ Síndrome de Brugada. para poner en evidencia enfermedades subyacentes con escasa repercusión sobre el ECG de base.4 Tipos de Test farmacológicos1 1. Dosis de administración: administrar en bolos iv: bolo de 5-10 mg. ƒ Taquicardia Ventricular Catecolaminérgica.2 Fármacos Los fármacos más utilizados en la Unidad de Arritmias son la Adenosina. Existen protocolos de administración y deben usarse adecuadamente. En general. Efectos secundarios: disnea. ƒ Síndrome de QT largo. el Isoproterenol y la Flecainida. 4 mg) en 100 cc de suero fisiológico. ƒ Iniciar el registro de ECG de 12 derivaciones y no pararlo hasta el final del test. Protocolo de administración (Atepodín y Adenosina) Su eliminación plasmática es muy rápida y por este motivo debe administrarse de manera muy concreta. a intervalos de 1-3 minutos. Asegurar actividad cardiaca ventricular (ritmo de escape) mientras se implanta un marcapasos provisional o recambio de un generador de marcapasos. Alternativa: Adenocor® produce los mismos efectos que el Atepodín. Test de Isoproterenol Nombre comercial: Aleudrina® Presentación: viales de 0. ƒ Inyectar enérgicamente la dosis del fármaco. Presentación: vial de 2 cc. ƒ Conectar la vía del paciente a una llave de 2 ó 3 pasos.Test Farmacológicos /161 puede provocar broncoespasmo.2 mg. que equivalen a 6 mg de Adenosina. Puede producir asistolia durante unos segundos. ƒ Canalizar vía venosa periférica.2 mg (total 0. 12 y 18 mg administrados secuencialmente si es requerido. ƒ Conectar 2 jeringas: una con suero fisiológico y otra con la dosis de Atepodín/Adenosina a administrar. mejor que en la mano). Modo de administración: parenteral en bolo rápido. 2. Preparación: sin diluir. seguida inmediatamente de la inyección rápida de suero fisiológico. Indicaciones: se utiliza para aumentar la frecuencia cardiaca y tiene varias indicaciones de utilización en electrofisiología: 1. a un ritmo de 10-20 gotas/min (1-2 μg/min) o cuando se dis- . Preparación: 2 viales de 0. lo más cercana posible al corazón (plexo braquial. Administración: perfusión: 2-4 gr/min = 30-60 mgt x’ 1ml = 60 mgt = 4 gr. Dosis: bolo de 6. En esta situación: iniciar infusión iv de la preparación descrita. ƒ Advertir al paciente que los efectos secundarios que va a notar serán breves. en 2ml. ƒ Control y detección precoz de la eventual aparición de arritmias ventriculares. que cederán cuando suspendamos la medicación. Monitorización continua de presión arterial y ritmo cardiaco. Inducción de taquicardias durante el estudio electrofisiológico. Indicaciones: 1. 3. Perfusión iv en bomba de infusión a ritmo inicial de 30 ml/h (2 μg/min). Como antídoto en el Test de Flecainida. Canalizar una vía venosa periférica. 2. Perfusión iv en bomba de infusión a ritmo inicial de 30 ml/h (2 μg/min). ƒ La administración del fármaco puede provocar malestar. . Protocolo de administración 1. Tiene pocos efectos secundarios no cardiacos. Presentación: ampollas de 150 mg en vial de 15 ml. a 30 ml/h. 2. temblor y ansiedad al paciente. produce un bloqueo prolongado de los canales de sodio. Preparar una infusión de isoproterenol (según protocolo descrito) que se usará como antídoto.5 mg. Test de Flecainida Nombre comercial: Apocard ® Antiarrítmico Clase IC. 3. Desenmascaramiento ante la sospecha de “patrón electrocardiográfico” de Síndrome de Brugada latente. Realizar el ECG de 12 derivaciones basal en la posición habitual.162/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ponga de bomba de infusión. Pesar el paciente. 2. Desenmascarar taquicardias catecolaminérgicas. Restaurar ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares y fibrilación auricular. El efecto es inmediato y cesa rápidamente al interrumpir la perfusión. En situación de asistolia se puede administrar un bolo inicial de 0. Cuidados de enfermería: ƒ Deberemos tener cuidado al administrar este fármaco en pacientes con angina inestable. ECG basal con V1 y V2 en 3º espacio intercostal y ECG basal con V1 y V2 en 2º espacio intercostal. pero ha sido asociado con un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias ventriculares. 2. 4. 4. 5. en caso de complicaciones secundarias al fármaco. En el minuto 10. Deterioro de la insuficiencia cardiaca. 11. . El test se considera positivo. registrar el ECG con las derivaciones V1 y V2 en posición habitual (un ECG por minuto). a razón de 2 ml cada minuto (10 bolos). Efectos adversos: hipotensión. 7.5 Información. sus efectos secundarios y su modo de administrarlos. 10. 50 100 10 55 110 11 9. 60 120 12 65 130 13 70 140 14 75 150 15 10. cuidados y recomendaciones de enfermería ƒ Es importante conocer los tipos de fármacos a utilizar. FLECAINIDA Peso (kg) mg ml 40 80 8 45 90 9 8. ƒ Tener preparado material de reanimación y antídotos del fármaco. si en el ECG aparece patrón de síndrome de Brugada como mínimo en 2 derivaciones precordiales derechas. Dosis de flecainida: 2 mg/Kg (dosis máxima: 150 mg). Bloqueo AV. Si en cualquier momento aparecen cambios en el ECG.Test Farmacológicos /163 6. no debe administrarse más dosis de fármaco. sobre todo si la infusión es rápida. Cargar la dosis a administrar de Flecainida en una jeringa de 20ml y diluir con agua bidestilada hasta completar los 20 ml. Administrar la disolución lentamente. Antes de cada nuevo bolo. realizar también ECG con V1 y V2 en 3o espacio intercostal y en 2o espacio intercostal. ƒ Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administración. Normas generales para realizar estos protocolos farmacológicos: ƒ Conocer los tipos de fármacos a utilizar. Para estos fármacos existen protocolos de administración y deben usarse adecuadamente. 2. para tener una buena fiabilidad y eficacia en el diagnóstico de los pacientes. sus efectos secundarios y su modo de administrarlos. ƒ Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administración. 4. Iso- proterenol y Flecainida. Adenocor: sin diluir.164/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN 1. Los fármacos más utilizados en la Unidad de Arritmias son: Adenosina.2 mg en 100 cc de suero fisiológico. ƒ Test Isoproterenol: 2 viales de 0. Preparación de los fármacos: ƒ Test de Adenosina: Atepodín disolver el preparado: 1vial 10 cc=100mg. . ƒ Test Flecainida: Cargar la dosis de Flecainida a administrar en una jeringa de 20ml y diluir con agua bidestilada hasta completar los 20 ml. ƒ Tener preparado material de reanimación y antídotos del fármaco. Los test farmacológicos más habituales que se realizan en la sala de electrofisiología son: ƒ Test de Adenosina (Atepodín® y/o Adenocor®) ƒ Test de Isoproterenol (Aleudrina®) ƒ Test de Flecainida (Apocard ®) 3. revespcardiol. 2. 54(3):307-67.Test Farmacológicos /165 10. Peinado R. Martin E. Disponible en: http:// www. 58(4):505-17. Guía de utilización clínica. Almendral J.nih. Ruiz R.org/arxius/quesada.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/13027029/. Consulta: 14 enero 2013.pdf. Viñolas X. Pharmacological testing in the diagnosis of arrhythmias. Medina O. 2001 Mar. . Rev Esp Cardiol.2010Aug. Disponible en: http://www. Consulta: 14 enero 2013.gov/pubmed/20938414. Disponible en http://www. Brembilla Perrot B.scartd. Minerva Cardioangiol. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Arritmias Cardiacas.6 Bibliografía 1. Pérez L. Fármacos antiarrítmicos. Aurelio Quesada Dorador. Consulta: 14 enero 2013.ncbi. nlm. 3. . La identificación de las mutaciones en los genes que causan estas enfermedades. ha facilitado un conocimiento progresivo de su fisiopatología1.1 Introducción En los últimos años se ha demostrado el impacto de la genética en muchas enfermedades responsables de arritmias y muerte súbita de origen cardiaco. La consecuencia de las mutaciones puede ser una enfermedad genética. por lo tanto va a producir un cambio de las características de éste. es necesario estudiar los descendentes y ascendentes del paciente.11 ESTUDIOS GENÉTICOS Mariona Matas Avellà. 11. éstos se encuentran en el ADN celular. por tanto. que se puede transmitir a su descendencia. La mutación es un cambio en la información genética de un ser vivo y que. Al ser estas enfermedades hereditarias. . El ADN es un ácido nucleico que contiene toda la información genética utilizada para el desarrollo y el funcionamiento de los seres vivos y es responsable de la transmisión hereditaria. dentro del núcleo de las células. El ser humano tiene miles de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas. El principal objeto de estudio de la genética son los genes. es de vital importancia plantear que el paciente es parte de una familia potencialmente portadora de la misma enfermedad. cada par de cromosomas contiene los mismos genes. un esquema que nos da información de la relación entre los distintos miembros de la familia y resumen rápido de las distintas enfermedades que estos han padecido. ecocardiografía. cuidado y prevención de estos pacientes. cuando hay más de un miembro de la familia afectado por una de estas enfermedades.2 Indicaciones Se debe plantear la realización de un estudio genético. que permite la obtención de ADN para realizar el estudio genético. 2. pruebas de esfuerzo. taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Realización de ECG El electrocardiograma basal es la herramienta que dará más información para establecer si un miembro de la familia está afectado o no de una enfermedad. tests farmacológicos.3 Información. Exploraciones complementarias: estudio electrofisiológico. etc. Deberemos realizar la historia familiar. Además en algunas entidades. 11. 11.3. electrocardiograma de 12 derivaciones. miocardiopatía hipertrófica. Extracción de muestra de sangre o saliva o raspado de la piel bucal. síndrome de Brugada. cuidados y recomendaciones de enfermería El diagnóstico genético es una prueba muy compleja. Dicho estudio sirve para identificar la causa genética (la mutación) de una determinada enfermedad. 1. puede ser de ayuda el realizar el ECG en dos posiciones de electrodos precordiales altos (V1 y V2). llamado también pedigree o árbol genealógico. Antes de realizar un estudio genético. Y lo mismo para los miembros de la familia afectada de la enfermedad2.168/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 11. dilatada y displasia arritmogénica. La realización del electrocardiograma en óptimas condiciones es. deberemos de disponer de todas las exploraciones a las que el paciente se ha sometido. QT corto. . como el síndrome de Brugada.4 Funciones de enfermería Enfermería tiene un papel importante dentro del campo de la genética en cuanto al control. Además. cuando un paciente tiene un diagnóstico de síndrome genético (QT largo. etc) o cuando no se han hallado causas que justifiquen una muerte súbita. por lo tanto. que debe realizarse en un laboratorio especializado en el análisis del genoma. de vital importancia. deberemos sospechar que estamos ante una entidad genética2. 3. es importante que el personal responsable de la realización de los ECG. un fallo de identificación. El personal de enfermería suministrará al paciente un listado de fármacos a evitar. Es decir. Extracción de muestra para obtención de ADN El personal de enfermería es el responsable de la extracción de muestra para obtención de ADN. estudio electrofisiológico. Ante el diagnóstico o sospecha diagnóstica de una enfermedad potencialmente letal. Información al paciente Según la patología que se sospecha de cada paciente.Estudios genéticos /169 Por tanto. es importante el apoyo psicológico a estos pacientes y sus familiares4. ya sea de sangre (3ml de sangre en un tubo de EDTA). . al contrario. Recomendaciones Las pruebas genéticas tienen un valor incalculable para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes. Otras pruebas complementarias El personal de enfermería será también el responsable de la realización junto al personal médico. considerar un paciente enfermo como no portador de una enfermedad3. sepa el motivo de consulta del paciente para poder adecuar esta prueba a cada caso. etc).5. saliva (en envase con estabilizador de líquido) o raspado de mucosa bucal (en el caso de niños pequeños). La recogida exhaustiva de muestras y la correcta identificación de cada miembro de la familia es imprescindible. Los profesionales del laboratorio de genética cardiovascular aislaran los leucocitos de esa muestra y de esos leucocitos aislarán el ADN. para que cada muestra equivalga al individuo correcto. pueden existir una serie de fármacos contraindicados. de otras pruebas necesarias para el diagnóstico (prueba de esfuerzo. puede llevar a catalogar a un paciente de afectado siendo éste sano y. . tests farmacológicos. éstos se encuentran en el ADN celular. El diagnóstico genético es una prueba muy compleja. taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. El principal objetivo del estudio de la genética son los genes. etc. miocardiopatía hipertrófica. Las pruebas a realizar en un estudio genético son: ƒ Historia familiar. El estudio genético se plantea cuando un paciente tiene un diagnóstico de síndrome genético: QT largo. dilatada. que sirve para identificar la causa genética (la mutación) de una determinada enfermedad. QT corto. ecocardiografía. dentro del núcleo de las células. 2. 4. pruebas de esfuerzo. electrocardiograma de 12 derivaciones. etc. 3. ƒ Extracción de muestra de sangre o saliva o raspado de piel bucal que permite la obtención de ADN para realizar el estudio genético. displasia arritmogénica. cuidado y prevención de estos pacientes. Enfermería tiene un papel importante dentro del campo de la genética en cuanto al control. ƒ Exploraciones complementarias: estudio electrofisiológico. 5.170/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN 1. Brugada. Disponible en: www. taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Disponible en: www.org/es/pdf/13029707/S300/. Bases genéticas de las arritmias malignas y las miocardiopatías. Consulta: 14 enero 2013. HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Disponible en: http://www. 62(4):422-36. En: VIII Reunión anual de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC. Consulta: 14 enero 2013.marge. 13 (8):1077–1109. Protocolo diagnóstico y estratificación de riesgo de las canalopatías: síndrome de QT largo. Consulta: 14 enero 2013. Consulta: 14 enero 2013. Las Palmas de Gran Canaria. 4. 2011. Ackerman et al.org/es/pdf/13135157/ S300/. En Electrofisiología Clínica y ablación.slideshare. 55(4):432-7. Disponible en: http://www. 2. Matas M.revespcardiol.html. síndrome de Brugada. Barcelona. Brugada J.2002.medscape.revespcardiol.5 Bibliografía 1. Europace 2011. 2009.Disponible en: http://www. Brugada J. Genética y arritmias. Rev Esp Cardiol. net/casadelcorazon/la-enfermera-en-electrofisiologa-y-estimulacin-cardiacaenfermera-en-la-consulta-de-enfermedades-genticas.p. Brugada P. síndrome de QT corto. . Berne P. Campuzano O.Estudios genéticos /171 11. Brugada R.es/medicina/cardiologia/manualelectrofisiologia/files/assets/basic-html/ page181. 3. 5.com/viewarticle/748090. “Enfermería en la consulta de enfermedades genéticas”. Rev Esp Cardiol. Brugada R. Sarquella-Brugada G. Consulta: 14 enero 2013. Brugada P. Brugada J.181-204. Marzo 2009. . el lugar del corazón donde se originan y los trastornos que producen. lo que se consigue haciéndolos avanzar a través de venas y/o arterias de gran calibre1. Mª Jesús López Sainz y Elena Morala Salán. El EEF es de gran utilidad en la evaluación de un amplio espectro de arritmias cardiacas. Las arritmias pueden ser consecuencia de una enfermedad cardiaca estructural o no.1 Introducción El Estudio Electrofisiológico (EEF) es una técnica que permite realizar una evaluación del estado del sistema de conducción eléctrico del corazón. son una amenaza para su vida. 12. la conducción aurículo-ventricular (AV) e intentar inducir taquicardias ventriculares sostenidas. ha hecho que la indicación terapéutica sea el principal objetivo del EEF. en cambio otras. Para poder evaluarlo se requiere la introducción y colocación de unos catéteres en contacto con las estructuras cardiacas. .12 ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO DIAGNÓSTICO Fernando Martín Tomé. Multitud de enfermedades son capaces de inducir la aparición de arritmias. Otros objetivos son2: ƒ Estudio de síncope de causa desconocida: valorar la función sinusal. de las cuales unas no son relevantes para el pronóstico del paciente. existiendo una gran variedad de ellas. Gracias al importante desarrollo de las técnicas de ablación en la década de los noventa. El EEF tiene una gran utilidad diagnóstica y permite conocer el tipo y la gravedad dichas arritmias. ƒ Tratamiento mediante ablación de taquicardias. • Cardiopatía estructural.174/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Encontrar la localización y mecanismo de una arritmia conocida y determinar la mejor terapia. se podrá realizar el tratamiento adecuado para la alteración del ritmo que se haya encontrado. ƒ Ver la eficacia de un medicamento y/o terapia. • Profesión de riesgo. mediada por vía oculta. especialmente muerte súbita cardiaca. del nodo AV y del sistema His Purkinje. Taquicardias con QRS estrecho (taquicardia intranodal. 12. Las principales indicaciones del EEF son2: ƒ ƒ ƒ Paciente con síncope de origen desconocido más : • Historia familiar de muerte súbita. • Palpitaciones. bien con la ablación del sustrato de la taquicardia. Se considera que el EEF diagnóstico aislado no tiene indicación en la actualidad. • Deseo del paciente. así como para mapear taquicardias focales. . • Electrocardiograma (ECG) anormal. ƒ Necesidad y posible eficacia del procedimiento de ablación del sustrato responsable de la arritmia. presíncope. Una vez obtenida toda la información. desfibrilador automático implantable. flutter y taquicardia auricular). bien con la indicación de estimulación definitiva con el dispositivo más adecuado. por lo que la indicación de EEF sería para la ablación por catéter en aquellos casos en los que hay: • Episodios frecuentes. • Profesiones de riesgo. • Mala tolerancia clínica. ƒ Evaluar la necesidad de un dispositivo de estimulación (marcapasos. resincronización). Taquicardias con QRS ancho: • Ausencia de cardiopatía estructural. Igualmente nos ayuda a determinar las características de taquicardias por reentrada.2 Indicaciones del estudio electrofisiológico El EEF se emplea para conocer la función del nodo sinusal. ƒ Determinar la gravedad de la arritmia y si la persona está en riesgo de padecer episodios cardiacos futuros. mantas. número de habitación y formas de comunicación con el exterior). • Pacientes asintomáticos que realizan actividades de alto riesgo. era patrimonio de centros seleccionados. 12. ablaciones e implantes de dispositivos realizados con navegadores en ausencia completa de fluoroscopia en pacientes seleccionados3. Se facilitarán los enseres de uso personal (toallas. ƒ Orientar al paciente y acompañantes en el espacio físico dando la información imprescindible (baño. 12. Desde entonces. armario. • Síndrome de Brugada asintomático con historia familiar de muerte súbita. útiles de higiene perso- . • Antecedentes familiares de muerte súbita. Síndrome de Wolff-Parkinson-White: • Todo paciente sintomático con preexcitación. • Palpitaciones no aclaradas. timbre de llamada.3 Aspectos técnicos y progresos La fluoroscopia es la técnica de imagen más extendida y más frecuentemente empleada para la introducción. que se presentará con nombre. hoy está al alcance de todos los laboratorios de electrofisiología. apellidos y categoría profesional. almohadas. Esto se está consiguiendo en gran parte. de ser esporádicos. se están haciendo considerables esfuerzos para reducir el uso de la fluoroscopia. Aunque se emplea en todos los procedimientos de electrofisiología. En general. gracias al desarrollo de los navegadores que aparecieron a finales de los años noventa. su uso ha ido creciendo de forma exponencial y lo que en principio. luces.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /175 • ƒ ƒ En aquellos pacientes con DAI con descargas frecuentes. los registros del Holter implantable aportan información sin necesidad de EEF. Indicaciones dudosas: • Supervivientes de parada cardiaca sin cardiopatía estructural ni causa reversible. manipulación y colocación de catéteres en el sistema cardiovascular. incluso se han publicado experiencias de estudios electrofisiológicos. valoración inicial y preparación del paciente El paciente ingresará en la unidad de hospitalización cardiológica la tarde anterior al procedimiento y será recibido con tranquilidad por el personal de enfermería. Recientemente.4 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. el Holter resulta un método de valoración cuando los síntomas son frecuentes y. Se averiguará los conocimientos que tiene el paciente sobre el EEF. y Ducha con agua y jabón bactericida. previa prescripción médica. se pesará y se tallará. la duración aproximada y el tiempo probable de convalecencia. tensión arterial y temperatura) antes de trasladarse al Laboratorio de Electrofisiología. Se pondrá en conocimiento del paciente y la familia los horarios de información médica.). maquillaje y objetos metálicos de tipo ornamental. etc. ƒ A primera hora de la mañana se deberá realizar la preparación del paciente para el estudio electrofisiológico que incluirá5: ƒ y Retirada de prótesis (dentadura. El rasurado ha de hacerse teniendo en cuenta que los cortes y excoriaciones aumentan el riesgo de infección. si sabe las precauciones que ha de tomar para no producirse lesiones y siempre que el personal de enfermería revise la zona posteriormente.176/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología nal. Se responderá a sus preguntas de la forma más completa. biblioteca. Registro de las constantes vitales (frecuencia cardiaca. Esmalte de uñas. trabajador social. Rasurado del tórax y de la zona femoral derecha e izquierda. gafas. al favorecer la proliferación de gérmenes. un sedante suave por vía oral. normativa sobre visitas y forma de acceso a los servicios del hospital (religiosos. ƒ Canalizado de la vía endovenosa periférica. etc. y Aplicación de solución antiséptica. El propio paciente puede realizar la depilación. quedando todo perfectamente registrado en su historia clínica. ƒ Toma de constantes vitales (frecuencia cardiaca.)4. ƒ Se realizará electrocardiograma de 12 derivaciones y se pondrá monitorización cardiaca mediante telemetría. tensión arterial y temperatura). lentillas.). ƒ Se realizará entrevista de enfermería. sin entrar en contradicción con la información que le ha dado el médico. evitando la zona de la flexura del brazo y se extraerá una muestra de sangre para analítica completa. Se informará también sobre la hora prevista de inicio del procedimiento. y Colocación de camisón quirúrgico. etc. se dejará al paciente en ayunas y se podrá administrar. ƒ A partir de las 24:00 h. atención al paciente. y Cobertura de cabello con gorro quirúrgico. . utilizando un lenguaje asequible y permitiendo la expresión de dudas y preocupaciones. batea con anestésico local. y procederá a preparar la mesa quirúrgica y el campo estéril en el paciente. para evitar traumatismos y lesiones. guantes quirúrgicos. agujas. protector tiroideo y gafas plomadas y procederá al lavado quirúrgico de las manos con solución antiséptica. jeringas. higiene corporal. se pondrá bata y guantes estériles. gasas. catéteres diagnósticos y cables conectores de los catéteres al polígrafo. sábana plastificada con fenestro circular en zona femoral derecha e izquierda. ƒ Se verificará que la vía venosa esté permeable. así como la firma del consentimiento informado. introductores purgados con suero fisiológico heparinizado. el personal de enfermería del mismo le recibirá y se presentará con nombre. Se colocará al paciente en posición decúbito supino almohadillando los puntos de presión6. bolsa de aislamiento para el intensificador de imagen del aparato de radioscopia. bisturí. ausencia de prótesis etc. junto con los dilatadores y las guías metálicas. Se hará un registro del mismo en el polígrafo. mascarilla quirúrgica y protección en el calzado). Se verificará también que el paciente llegue en perfectas condiciones de vestuario. mango para movilización de la lámpara quirúrgica. ƒ Introducción de los datos del paciente en el polígrafo y se procederá a la monitorización cardiaca del electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones. en cantidad suficiente y en condiciones de uso. Se realizará también monitorización de tensión arterial no invasiva y pulsioximetría. batea con suero heparinizado. procurando cuidar la intimidad del paciente en todo momento. Verificarán que la temperatura ambiental del laboratorio se mantenga entre 18º y 22º y la humedad .5 Cuidados de enfermería durante el procedimiento Cuando el paciente llegue al Laboratorio de Electrofisiología. Posteriormente. La longitud y el calibre de los introductores deben elegirse en función de los catéteres que vayan a utilizarse. ƒ La enfermera circulante junto con el personal auxiliar comprobará que el instrumental quirúrgico y todo el material necesario están en un lugar de fácil acceso. ƒ Traslado de la cama a la mesa de exploraciones accionando los frenos de ambas y movilizando al paciente con mecánica corporal adecuada. pueden utilizarse para perfusión en caso necesario. bata quirúrgica. ƒ Los introductores deben ser valvulados y dado que están provistos de una conexión en “Y”. compresas. ƒ Verificación de la identidad del paciente y el tipo de procedimiento al que será sometido. El personal de enfermería deberá ir también correctamente vestido (con ropa adecuada. apellidos y categoría profesional. ƒ La enfermera instrumentista se colocará traje plomado. gorro quirúrgico.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /177 12. toallas de celulosa para el secado de manos. rasurado. ƒ La mesa quirúrgica deberá incluir: paño cubremesa plastificado. ƒ Se preparará la piel de la zona femoral derecha e izquierda con solución antiséptica. ƒ Una vez preparado el campo estéril en la zona femoral. el cardiólogo procederá a la introducción de los catéteres diagnósticos con control radiológico. el número de introductores empleados y la vena canalizada. Su grueso calibre permite alojar varios catéteres en su interior y a su vez alcanzan con facilidad el ventrículo derecho. colocación de la bata y los guantes estériles. ƒ Los catéteres se colocarán generalmente en la aurícula derecha alta. La vía de acceso utilizada con mayor frecuencia en electrofisiología es la vena femoral. la zona de la unión AV y la aurícula derecha. se utiliza un abordaje epicárdico. Mantendrán las condiciones de esterilidad y asepsia durante la intervención e informarán cualquier transgresión de las mismas6. ƒ Éste infiltrará con anestésico local la zona de punción y procederá a la colocación de los introductores mediante la técnica de Seldinguer. que permite acceder al corazón a través de la vena cava inferior7. el cardiólogo procederá al lavado quirúrgico de manos. Excepcionalmente. ƒ La enfermera circulante deberá en este caso registrar la hora de inicio de la punción. para colocar un catéter en el seno coronario) para lo cual es preciso la punción de otras venas (antecubitales. en la zona del haz de his y en el seno coronario (Figura 1).178/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología entre 60% y 70%. para la ablación de ciertas taquicardias ventriculares7. en el ápex del ventrículo derecho. Raramente.1 Posición de los catéteres diagnósticos. sobre todo. Una vez colocados los introductores. . La arteria femoral se utiliza para acceder a cavidades cardiacas izquierdas a través de la válvula aórtica (acceso transaórtico). Fig. subclavia o yugular). es necesario acceder al corazón a través de la vena cava superior (por ejemplo. generalmente de platino. En electrofisiología se recomienda no superar una distancia de 10 milímetros entre los electrodos. la enfermera instrumentista conectará uno de los extremos de la alargadera al catéter y dará el otro extremo a la enfermera circulante que lo conectará al polígrafo.2 Registros intracavitarios basales. Fig. La enfermera que se encuentre en el polígrafo. Denominamos umbral de estimulación a la mínima energía requerida para lograr una excitación propagable del miocardio en contacto con el electrodo de estimulación9. que una vez colocado el catéter en posición. usando habitualmente catéteres con distancias de entre 2 y 10 mm8. Sin embargo. La enfermera que se encuentre en el polígrafo registrará en éste los electrogramas intracavitarios de aurícula (HRA: “High Right Auricle”). el catéter del seno coronario consta de 10 electrodos. y los dos proximales para registro. la enfermera encargada del estimulador calculará los umbrales de estimulación de los catéteres RVA y HRA y dejará constancia escrita de los mismos. configurará éste de tal manera que se empleen los dos polos distales del catéter de la aurícula y del ventrículo para estimulación (el más distal será el polo negativo o cátodo y el segundo electrodo será el polo positivo o ánodo). Cuando estén colocados los catéteres. Una vez hechos los registros. Para el cálculo de umbrales procederemos como sigue: .Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /179 Los tres primeros poseen cuatro electrodos (elementos externos de metal de gran conductividad. quedan en contacto directo con el miocardio). ápex de ventrículo derecho (RVA: “Right Ventricle Apex”) y seno coronario (CS: “Coronary Sinus”). haz de his proximal. En el caso de los catéteres del haz de his y del seno coronario se emplearán todos los electrodos para registro. haz de his distal. junto con el ECG de superficie (Figura 2). se seleccionará una intensidad de estímulo alta (3 o 4 mA. la estimulación con frecuencias crecientes permite: ƒ El estudio del automatismo sinusal mediante la determinación del . Fig. No obstante. Una vez determinado el umbral. se programará el estimulador con una amplitud de estimulación que tenga un margen de seguridad sobre el umbral de estimulación mínimo (generalmente igual al doble del mismo) 9. Las formas de estimulación programada vienen condicionadas por las posibilidades del estimulador.1 mA. en los estudios diagnósticos se utilizan básicamente las que se describen a continuación: a) Estimulación con frecuencias crecientes: Constituye la forma más simple de estimulación. Cuando se realiza en la zona superior de la aurícula derecha (Figura 3).3 Estimulación auricular. ƒ Estimulación de la cámara cardiaca elegida con impulsos de intensidad progresivamente decreciente. e iremos disminuyéndola de 0. en la que las cámaras cardiacas (aurículas o ventrículos) son estimuladas durante cierto periodo de tiempo con frecuencias progresivamente crecientes (superiores a la frecuencia espontánea del corazón). si ésta no es fija. ƒ Selección de una frecuencia de estimulación superior a la sinusal y que permita la captura estable de la cámara estimulada. El umbral de estimulación será la intensidad más baja en la que se produzca captura continua en la cámara estimulada.) que dé lugar a una captura constante. Posteriormente se procederá a la realización de un protocolo de estimulación eléctrica programada.180/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Selección de la duración del impulso. cada 5 o 6 estímulos. Primeramente. . Se interrumpe repentinamente la estimulación y se mide el intervalo que va del último latido auricular estimulado.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /181 tiempo de recuperación sinusal (TRS).). empezando con una que es 10 o 20 latidos/minuto por encima de la sinusal. transformándose en un bloqueo AV de segundo grado a partir de cierta frecuencia. La aplicación de la estimulación ventricular con frecuencias crecientes (Figura 4) se utiliza para: Fig. taquicardias auriculares. es el alargamiento paulatino y progresivo del intervalo Aurícula-His (AH). Se cuantifica al estimular la aurícula derecha durante un minuto.4 Estimulación ventricular. ƒ Estudios de la conductividad AV mediante la determinación de la frecuencia de Wenckebach o la frecuencia de bloqueo AV. flutter auricular. hasta la recuperación de la onda P sinusal10. ƒ El estudio de la conductividad anterógrada (de arriba abajo) de las vías accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la vía y la existencia o no de conducción decremental a su través. con frecuencias más rápidas que la sinusal intrínseca. debe encontrarse por encima de 150 latidos/minuto11. etc. Esta frecuencia crítica suele conocerse como punto de Wenckebach y en condiciones normales. El papel de filtro o barrera que desempeña el nodo AV hace que los estímulos reiterados que llegan desde la aurícula sufran un retraso en función de la frecuencia de llegada. con incrementos de 10 o 20 latidos/minuto hasta llegar a la fase en la que se reduce el TRS o se alcanza una frecuencia alrededor de 200 latidos/minuto. ƒ La inducción e interrupción de ciertas taquicardias (taquicardias por reentrada nodal. La respuesta fisiológica a la estimulación con frecuencias progresivamente crecientes. Se evalúan varias frecuencias de estimulación. ƒ El estudio de la conductividad retrógrada (de abajo a arriba) de las vías accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la vía y la existencia o no de conducción decremental a su través. controlando la tensión arterial y la pulsioximetría. las propiedades de la conducción anterógrada por el sistema de conducción AV y vías accesorias. palpitaciones. y el acoplamiento es el intervalo que existe entre el extraestímulo y el impulso precedente9. b) Introducción de extraestímulos: La base de la estimulación programada consiste en la introducción de estímulos acoplados. A los impulsos acoplados se les denomina extraestímulos. malestar. Le explicará al paciente que es normal que sienta palpitaciones y el pulso más acelerado durante el protocolo de estimulación. ƒ La inducción e interrupción de ciertas taquicardias (taquicardias ventriculares y taquicardias por reentrada nodal básicamente). y para desencadenar taquicardias. pero algunas taquicardias ventriculares requieren la estimulación en el tracto de salida del ventrículo derecho para su desencadenamiento9. se controlarán las constantes vitales y se le preguntará si tiene mareo. la enfermera encargada del polígrafo deberá registrar todo el protocolo y la enfermera circulante estará en todo momento al lado del paciente. punto básico para el diagnóstico de la presencia de ciertas vías accesorias AV. La introducción de extraestímulos sobre un ciclo base en la aurícula derecha se utiliza para determinar los periodos refractarios auriculares. Una vez terminada la compresión. Desde el ápex del ventrículo derecho. bien durante el ritmo propio del paciente (sea éste sinusal o una taquicardia). comprimiendo manualmente durante 5 minutos. la conducción VA se mantiene constante. ƒ Analizar la secuencia de activación auricular retrógrada. se dejará apósito hemostático no compresivo sobre la zona de la punción.182/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Estudiar la presencia y las características de la conducción ventrículo-auricular (VA) mediante la determinación de la frecuencia de bloqueo VA. Durante la estimulación. En un porcentaje pequeño de pacientes. en casi el 90% de los casos se produce en el nodo AV un bloqueo de segundo grado tipo Wenckeback. y con frecuencias de estimulación progresivamente crecientes. y para desencadenar taquicardias9. Si se induce taquicardia durante el mismo. las propiedades de la conducción retrógrada por el sistema de conducción AV y vías accesorias. bien durante el ritmo estimulado. La introducción sobre un ciclo base en el ventrículo se utiliza para determinar los periodos refractarios ventriculares. debido probablemente a un nodo AV hiperconductor en sentido retrógrado11. con mínimos incrementos hasta frecuencias máximas. etc. Se realizará un registro del electrocar- . La estimulación se realiza habitualmente en el ápex del ventrículo derecho. Una vez terminado el procedimiento el cardiólogo sacará los catéteres y los introductores femorales. Complicaciones de los accesos vasculares: Las agresiones a venas y arterias ocasionan. Antes de trasladar al paciente a la unidad de hospitalización cardiológica se deberán cumplimentar todos los registros de enfermería detallando el estado del paciente. por desgracia.6. la morbi-mortalidad asociada a la técnica es extremadamente baja.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /183 diograma final en el polígrafo y se hará también una impresión en papel. ƒ Pseudoaneurisma: Se produce si un hematoma está en continuidad con la luz de la arteria. ƒ Fístula arteriovenosa.6 Posibles complicaciones Pese a la complejidad de los EEF. Se produce por la comunicación secundaria a la punción de la arteria y la vena.1. Se informará a los familiares que el procedimiento ha terminado y cuando y donde podrán ver al paciente. pero. vigilando que los frenos de las camas estén accionados. ƒ Hemorragia retroperitoneal: Se produce por la punción de la arteria por encima del ligamento inguinal. . el mayor número de complicaciones12. catéteres y apósitos. permitiendo que si se produce sangrado éste se extienda en el espacio retroperitoneal. 12.1. la medicación administrada y la situación y fijación de vías venosas. Se efectuará el traslado de la mesa de exploraciones a la cama movilizando al paciente en bandeja. 12. Complicaciones del acceso femoral7 ƒ Hematoma: Es una colección de sangre en los tejidos blandos del muslo. Es una complicación rara. Se comprobará también que la historia clínica esté completa. 12. ƒ Infección. ƒ Trombosis arterial: Es una complicación poco frecuente. que se relaciona con punciones de la arteria femoral superficial.6. no nula12. proporcionalmente.1. ƒ Neuropatía: Es muy poco frecuente y está relacionada con la presencia de grandes hematomas que comprimen el nervio. generalmente a las arterias cerebrales.184/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12.1. Es frecuente y generalmente autolimitado. La presencia de dolor torácico.1. y obligan a descartar la existencia de un taponamiento cardiaco. puede ser mortal en un corto periodo de tiempo. ƒ Neumotórax: Es la complicación más característica. probablemente.6. Complicaciones del acceso por vena antecubital ƒ Hemorragia.1. taquicardia o hipotensión arterial deben alertarnos. ya que sin un tratamiento rápido y oportuno. ƒ Síndrome coronario agudo: Es poco frecuente.5. ƒ Infección. Se trata generalmente de elevaciones transitorias del segmento ST. siendo ésta.1. ƒ Tromboembolismo: La formación de trombos en la aurícula izquierda puede dar lugar a embolias sistémicas. Complicaciones del acceso epicárdico7 ƒ Sangrado en pericardio: Es frecuente y generalmente autolimitado.4. . 12.3.6. especialmente si el paciente va a recibir anticoagulantes para realizar un abordaje arterial retrógrado.6. 12.6. que no suelen originar daño miocárdico y que se ponen en relación con embolismo aéreo.2. ƒ Lesiones nerviosas: por punción directa en nervio o compresión de un hematoma.6. ƒ Punción aórtica: Se produce al realizar una punción muy anterior. disnea. 12.2. la complicación más temida de los procedimientos de ablación. dada la dificultad de comprimir dicho vaso. Complicaciones del acceso por vena subclavia o vena yugular12: ƒ Punción inadvertida de la arteria subclavia: Puede ser problemática. Complicaciones del acceso transeptal7 ƒ Derrame pericárdico: Puede ocurrir por punción de las paredes cardiacas (generalmente la aurícula derecha o la izquierda). ƒ Pericarditis tras el procedimiento. Complicaciones Cardiacas12 ƒ Taponamiento Cardiaco: La manipulación inadecuada o violenta de los catéteres dentro de las cavidades cardiacas pueden producir perforación. ƒ Sangrado abdominal: Es excepcional. 12. ƒ Hematoma. a veces se producen arritmias no deseadas. por lo que no puede considerarse una complicación del mismo. Se realizará electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorización cardiaca mediante telemetría. Se explicará al paciente que debe permanecer en reposo en cama durante 6 horas.7 Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento Cuando el paciente llegue a la unidad de hospitalización cardiológica. Complicaciones Embólicas12 ƒ Embolia sistémica: Puede aparecer tras los EEF que incluyen la cateterización de las cavidades izquierdas del corazón. Se cambiará ropa de cama con el paciente encamado y se pondrá camisón limpio abierto por detrás.6. etc.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /185 ƒ Lesiones valvulares: La manipulación de catéteres puede ocasionar lesiones en las estructuras valvulares y condicionar especialmente. Previamente se realizará electrocardiograma de control. Se tomarán las constantes vitales (frecuencia cardiaca. vías venosas. la aparición de insuficiencia aórtica. A la mañana siguiente.3. un sedante suave por vía oral. Esa noche se podrá administrar. previa prescripción médica. . se retirará la telemetría. No obstante. Las arterias coronarias también pueden lesionarse por manipulación indebida del catéter en su interior. que interfieren con la marcha del EEF. tensión arterial y temperatura) y se anotarán en los registros de enfermería. Se le dejará en ayunas durante 2 horas y posteriormente se reanudará su dieta. la enfermera responsable lo recibirá y verificará que la historia clínica corresponde con él y que ésta trae el informe médico y de enfermería. el paciente podrá ser dado de alta. ƒ Embolia pulmonar: Secundaria a fenómenos de trombosis venosa profunda. Se hará entrevista de enfermería e inspección visual para ver la coloración de la piel y las mucosas. si bien son infrecuentes. 12. ƒ Alteraciones coronarias. 12. la vía venosa periférica y se dará al paciente informe de alta de enfermería. existencia de apósitos. cuya trascendencia clínica parece ser reducida. mitral y tricuspídea. ƒ Arritmias: La inducción de arritmias es uno de los objetivos del estudio electrofisiológico. ƒ Frialdad. En caso de apreciar sangrado. seguirá manteniendo la compresión y acudirá al centro sanitario más cercano. sudoración abundante. Recomendaciones al alta Las recomendaciones al alta son acciones cuidadoras que debe de llevar a cabo el paciente/cuidador que permiten la continuidad del cuidado enfermero después del alta hospitalaria. Ver la eficacia de un medicamento Tratamiento mediante ablación de taquiy/o terapia. entumecimiento y / u hormigueo.Encontrar la localización y mecanismo de cida: valorar la función sinusal.enfermería con unos cuidados durante ponsable de la arritmia. etc. la con.jor terapia. DAI. saltar. . Será importante mantener el sitio de la punción limpio y seco. Si tras realizar este procedimiento la hemorragia no cesara. deberá comprimir con la mano sobre dicha zona durante 15 minutos. cardias. ƒ Aumento del dolor. presión.8 Educación sanitaria. ƒ Dolor en el pecho. Objetivos del Estudio Electrofisiológico Estudio de síncope de causa descono.Establecer un protocolo de actuación de dimiento de ablación del sustrato res.una arritmia conocida y determinar la meducción AV. sangrado u otra secreción del sitio de inserción. hinchazón. enrojecimiento. Necesidad y posible eficacia de proce. mareos y/o desmayos. el paciente deberá guardar reposo relativo no pudiendo realizar ejercicios físicos violentos tales como correr. levantar peso.186/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 12. especialmente muerte súbita cardiaca. intentar inducir taquicar. nización). secándola bien y colocando posteriormente un apósito limpio. náuseas y/o vómitos. resincropadecer episodios cardiacos futuros. dias ventriculares sostenidas. Una vez en el domicilio. u otros cambios en la extremidad afectada. No deberá conducir hasta pasadas 48 horas de haberse realizado el EEF. Deberá vigilar la zona de la punción. Determinar la gravedad de la arrit.Evaluar la necesidad de un dispositivo de mia y si la persona está en riesgo de estimulación (marcapasos. todo el proceso encaminados a alcanzar el bienestar del paciente. Deberá acudir al servicio de urgencias si presenta: ƒ Fiebre y / o escalofríos. Deberá lavar la zona con agua y jabón. • Infección.Estudio Electrofisiológico Diagnóstico /187 Indicaciones del Estudio Electrofisiológico Paciente con síncope de origen Taquicardias con QRS ancho desconocido más: ƒ Ausencia de cardiopatía estructural.ƒ El Holter resulta un método de valor ter en aquellos casos en los que hay: cuando los síntomas son frecuentes y. ƒ Historia familiar de muerte súbita. el Holter implanƒ Mala tolerancia clínica. Se considera que el EEF diagnóstico ƒ Síndrome de Brugada asintomático aislado no tiene indicación en la accon historia familiar de muerte súbita. descargas frecuentes. ƒ Complicaciones del acceso por ƒ Complicaciones cardiacas: vena subclavia o vena yugular: • Taponamiento Cardiaco. ƒ Todo paciente sintomático con preexƒ Profesiones de riesgo. • Fístula arteriovenosa. Síndrome de Wolff-Parkinson-White ƒ ECG anormal. subclavia. • Sangrado en pericardio. mediada por vía oculta. • Tromboembolismo. ƒ Supervivientes de parada sin cardioflutter y taquicardia auricular) patía estructural ni causa reversible. • Neumotórax. tualidad por lo que la indicación de ƒ Palpitaciones no aclaradas. • Hemorragia retroperitoneal. . • Neuropatía. ƒ Deseo del paciente. ƒ Complicaciones del acceso epicárdico: • Trombosis arterial. vena antecubital: ƒ Complicaciones embólicas: • Hemorragia. ƒ Antecedentes familiares de muerte súbita. ƒ En aquellos pacientes con DAI con ƒ Cardiopatía estructural. citación. • Hematoma. • Embolia sistémica. • Punción inadvertida de arteria • Lesiones valvulares. EEF sería para la ablación por caté. • Sangrado abdominal. • Punción aórtica. dad de EEF. ƒ Complicaciones del acceso por • Arritmias. • Hematoma. • Embolia pulmonar. • Lesiones nerviosas. table aporta información sin necesiƒ Profesión de riesgo. • Alteraciones coronarias. • Pseudoaneurisma. • Pericarditis. Complicaciones ƒ Complicaciones del acceso femoral: ƒ Complicaciones del acceso transeptal: • Derrame pericárdico. • Infección. ƒ Palpitaciones presíncope. de ser esporádicos. ƒ Pacientes asintomáticos que realizan actividades de alto riesgo. ƒ Episodios frecuentes. • Síndrome coronario agudo. Taquicardias con QRS estrecho Indicaciones dudosas (TIN. 2010. García Civera R. 1996. Setién Dodero F. Vidal Thomás C. Técnica de estudios electrofisiológicos. Ruiz Granell R. Vidal Thomás C. Rackley CE. 1996.Hill – Interamericana. p. Schlant RC. García Civera R. Segura Saint-Gerons JM. Madrid. Morell Cabedo S. Willis Hurst J. Marrugat Brossa M. Oliver Valls MT. Sistemas de imagen y navegadores en electrofisiología. del Barrio Mantecas A.9 Bibliografía 1. Morell Cabedo S. Morell Cabedo S. Botella Solana S. Olalla Ediciones. Martínez León J. Tomás Vidal AM. Alorda Terrassa C. Kass Wenger N. Crespí Capó M. 8. Marrugat Brossa M. Modelo de Referencia. p. Olalla Ediciones. Suárez de Lezo Cruz-Conde J. 10. 10(38):2582-3. 105-115. Sanjuán Máñez R. Planes de Cuidados de Enfermería. Anatomía radiológica. 80-94. 2009. Métodos e Instrumentos. Sánchez Flores MI. p. Madrid. García Quintanilla J. Métodos e Instrumentos. 9. 3. Vidal Thomás C. Pades Jiménez A. Ordinas Vaquer M. Pérez Castellano N. 197-208. Pades Jiménez A. Madrid. Madrid. Técnicas de cateterización. Indicaciones de estudio electrofisiológico cardiaco. Alorda Terrassa C. Anguita Sánchez M. López Merino V. 40-67.p. Cuidados al paciente hospitalizado. Tomás Vidal AM. To Martínez J. p. Pulso ediciones. Electrofisiología Cardiaca Clínica y Ablación. Crespí Capó M. 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Evaluación de la conducción AV. . la cardioversión es un método utilizado para revertir un rítmo cardiaco anormal y rápido. ƒ Cardioversión eléctrica (CVE): mediante una descarga eléctrica.13 CARDIOVERSIÓN Mª Montserrat Seoane Bello.1 Introducción La cardioversión es una técnica ampliamente difundida para restaurar el rítmo sinusal. los fármacos antiarrítmicos pueden restablecer por sí solos el ritmo sinusal. a ritmo sinusal (RS). las particularidades de esta técnica habitual en nuestro trabajo diario. En función del mecanismo utilizado para llevarla a cabo. Cardioversión farmacológica La CVF es el tratamiento de primera elección en algunas arritmias. En ocasiones. 13. debido a su eficacia y seguridad tomando las precauciones necesarias. no está exenta de complicaciones. Sin embargo. sin necesidad de realizar una CVE. es dar a conocer a los profesionales de enfermería. En líneas generales. se pueden establecer dos tipos de cardioversión: ƒ Cardioversión farmacológica (CVF): con medicamentos antiarrítmicos. El objetivo de este capítulo. que justifican una adecuada preparación del personal de enfermería que va a tomar parte en su ejecución. . La finalidad es restaurar el RS y mejorar la función cardiaca. La corriente eléctrica es administrada a través de la pared del tórax. es el método estándar de CVE. • Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida e irregular que cause trastorno hemodinámico. por lo tanto. 13. se debe interrumpir mediante la administración de adenosina intravenosa (CVF de elección) o bien mediante CVE1.2 Indicaciones y contraindicaciones 13. la utilización de la CVE interna ha disminuido notablemente. • Taquicardia ventricular con pulso que provoque deterioro hemodinámico. Si además. Esta arritmia cuando es bien tolerada revierte frecuentemente con maniobras vagales. ƒ CVE externa o transtorácica (CVE). • Durante una cirugía cardiaca.192/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Cardioversión eléctrica Según la forma de aplicación de la descarga eléctrica podemos diferenciar: ƒ CVE interna o intracardiaca. Si la arritmia es mal tolerada y se acompaña de signos de deterioro hemodinámico. gracias a la alta eficacia de los desfibriladores bifásicos. por medio de palas o electrodos adhesivos (parches). La CVE programada es un procedimiento seguro y efectivo. Cuando existe un ritmo que amenaza la vida del paciente. Hoy en día. • Mediante un estudio electrofisiológico (EEF).2. La electricidad se suministra de forma directa en el corazón. con excepción de los pacientes portadores de DAI. la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es superior a 150 latidos por minuto. Indicaciones ƒ De forma urgente. Este tipo de cardioversión se puede realizar de diferentes formas: • A través de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias (DAI). produciendo inestabilidad hemodinámica. Las arritmias más frecuentemente tratadas son: . en el que nos centraremos a lo largo de este capítulo. Actualmente.1. De forma programada o electiva. La CVE puede demorarse en el tiempo si no existe compromiso vital. la American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversión inmediata en: ƒ • Taquicardia supraventricular mal tolerada por el paciente. para restaurar el ritmo sinusal en pacientes preparados adecuadamente2. ƒ Consiste en la aplicación de una descarga de corriente eléctrica continua en el tórax del paciente. • Fibrilación auricular (FA): la CVE permite la reversión a ritmo sinusal con una frecuencia superior a la de los fármacos antiarrítmicos aislados o combinados. Desfibrilador. .1. 13.2. principalmente la onda R.3. ƒ Desequilibrio electrolítico (contraindicación relativa). con la finalidad de interrumpir una actividad eléctrica anormal. 13. Mecanismo de actuación La cardioversión sigue el mismo principio que la desfibrilación. Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda R (durante la sístole).Cardioversión /193 • Flutter auricular persistente (el tratamiento de elección sería la ablación). a pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos. El procedimiento de la CVE es igual. tanto si se realiza de forma urgente como de forma programada. ƒ FA con múltiples recurrencias tras varias cardioversiones. que no produzcan inestabilidad hemodinámica. ƒ FA crónica de más de 2 años de evolución. ƒ Presencia de intoxicación digitálica (puesto que la arritmia puede degenerar en asistolia o taquicardia ventricular).3 Aspectos técnicos y progresos 13.2. sólo que el aparato (figura 1) incorpora el análisis del ritmo del paciente e identifica el complejo QRS del electrocardiograma. de muy alta energía y breve duración. Se realiza en pacientes con FA persistente sintomáticos o bien con FA de reciente aparición para acelerar el paso a ritmo sinusal. Contraindicaciones ƒ Taquicardias de inicio y fin espontáneos. El objetivo es evitar que la Figura 1. Presencia de hipopotasemia (por el riesgo de inducir arritmias). El riesgo de accidente cerebro vascular (ACV) por embolismo es muy similar en la FA y el flutter.3. durante al menos 3 horas después del procedimiento. Es preciso realizar una monitorización de ECG y hemodinámica. el tratamiento con anticoagulante debe continuarse durante toda la vida (independientemente que mantenga aparentemente el RS).194/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología descarga coincida con la repolarización ventricular (onda T) que puede causar una Fibrilación o Taquicardia ventricular. el tratamiento debe continuarse durante un mínimo de 4 semanas. Consideraciones especiales Una de las técnicas que se realiza con mayor frecuencia en el laboratorio de electrofisiología es la CVE electiva ambulatoria en pacientes con FA persistente. antes que el paciente abandone el hospital4. CVE electiva ambulatoria en la FA. que no tengan una cardiopatía grave subyacente. 13. más de 48 horas o de duración desconocida). siendo útil en aquellos casos en los que existe dificultad para conseguir adecuados niveles de anticoagulación o se desconoce si se ha conseguido. La evidencia científica actual avala la CVE ambulatoria en la FA como una técnica segura y eficaz3. ya que no existe un ritmo organizado.2. Se puede realizar de forma ambulatoria en pacientes hemodinámicamente estables. . es obligatoria la anticoagulación adecuada 3 semanas antes de una CVE programada (en la FA de Figura 2. La realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE) puede descartar la existencia de trombos intracardiacos. En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA. Posteriormente. que consiste en el paso de una corriente eléctrica continua NO SINCRONIZADA con ninguna onda del ECG. Para reducir este riesgo. por lo que la tromboprofilaxis se aplica igual en ambos casos. debido al riesgo de tromboembolia tras el procedimiento (figura 2). Tromboprofilaxis en la FA. ƒ No se debe confundir la CVE con la DESFIBRILACIÓN. los electrodos deben ser recolocados en la posición alternativa. Sin embargo. se recomienda la utilización de electrodos autoadhesivos frente a las palas. . ambas alternativas son válidas. Estos factores pueden resumirse en factores derivados de la técnica e individuales de cada individuo a tratar. Algunos estudios avalan la posición anteroposterior como más efectiva en la FA. la mayoría han sido incapaces de demostrar una ventaja clara. En las últimas guías del ERC 2010. Sin embargo. En algunos pacientes.3. ƒ Posición: Actualmente se utilizan dos posiciones para la colocación de los electrodos: anterolateral/anteroposterior (figura 3). Si las descargas iniciales no son capaces de revertir la arritmia. ƒ Tamaño: El tamaño óptimo de los electrodos es de 8 a 12 cm. en el caso de la CVE de la FA con desfibrilador monofásico. Figura 3. recomienda el uso de los parches sobre las palas7. ƒ Material: Palas/electrodos autoadhesivos. no tendría tanta relevancia la posición de los electrodos respecto a la eficacia de la CVE. puede ser efectiva sólo una de las posiciones. 1. Posición parches de desfibrilación. La AHA señala que en los desfibriladores bifásicos. Existen una serie de factores que modifican estas probabilidades de éxito. para repetir el intento de CVE6.3. reportan mayores ventajas prácticas y son descritas como más seguras y eficaces. Otros estudios. Eficacia de la CVE en la FA La probabilidad de éxito de la CVE es variable y oscila entre el 67-94 %. sugieren que usando un desfibrilador bifásico5. En las mujeres se deben evitar colocar los parches/palas sobre el tejido mamario. Factores derivados de la técnica La aplicación de una técnica correcta aumenta el porcentaje de éxito de la CVE.1 Según los electrodos (posición. por lo que se admiten ambas posiciones. 1. tamaño y material).Cardioversión /195 13. Factores individuales de cada individuo a tratar 2. hay que aplicarlas fuertemente contra el tórax. Se recomienda el uso de desfibriladores externos bifásicos en la CVE electiva de la FA. Energías iniciales recomendadas. se irá aumentando la energía de forma progresiva. además de producir quemaduras importantes. 1. 1. es inversamente proporcional a la impedancia de los tejidos que se interponen entre el músculo cardiaco y los electrodos. Un exceso de gel. La impedancia torácica es variable en función de: ƒ Tamaño y composición de los electrodos. ƒ Rasurado de vello: el vello empobrece el contacto de los electrodos con la piel y posibilita que quede aire atrapado. ƒ Presión de los electrodos contra el cuerpo: en caso de utilizar palas.196/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. ƒ Las palas sin gel. ƒ Contacto entre los electrodos y la piel. . menor riesgo y severidad en las quemaduras cutáneas. reducen las probabilidades de éxito. puede extenderse entre las palas favoreciendo la formación de arcos voltaicos.3 Cantidad de energía suministrada: Dependerá de la arritmia a tratar y del tipo de onda de energía empleada (figura 4). Si tras la primera descarga la arritmia no revierte. con un desfibrilador bifásico en la FA se recomienda una energía inicial de 120 a 150 Julios. favoreciendo la formación de arcos voltaicos y quemaduras. En su lugar. aumentan la impedancia y por lo tanto. La probabilidad de éxito de la CVE disminuye con una alta impedancia y una baja energía (impedancia media: 70-80 ohmios en adultos).4 Voltaje de los condensadores. se deben utilizar placas desechables de gel con las palas metálicas tradicionales o bien electrodos autoadhesivos que llevan el gel incorporado. por lo tanto.2 Forma de onda de energía utilizada: Bifásica / Monofásica. Según las recomendaciones del ERC 2010. 2. La densidad de corriente que llega efectivamente al miocardio.1 Impedancia transtorácica: Resistencia al paso de la corriente que ofrece el tórax. ofrecen un mayor porcentaje de éxito tras la primera descarga. menores requerimientos energéticos y. ARRITMIA FA FLUTTER/ TPSV TV CON PULSO MONOFÁSICO 200 100 200 BIFÁSICO 120 a 150 70-120 120-150 Figura 4. ya que hay menor cantidad de tejido pulmonar entre la pared costal y corazón y por lo tanto.4. el sistema de conducción o el tejido miocárdico causando una disfunción del dispositivo. 2. ƒ Los parches transdérmicos pueden empobrecer el contacto con la superficie cutánea. menor impedancia. aunque en la práctica diaria no se manejan periodos largos de tiempo. Recursos Materiales y humanos ƒ Recursos humanos: 2 enfermeros/as. 13.2 Estado clínico general del paciente: Enfermedad cardiaca de base. el porcentaje de éxito es del 90 % cuando la FA lleva instaurada menos de 1 año. El extremo del electrodo tiene que estar. A tener en cuenta ƒ En pacientes portadores de marcapasos permanentes o DAI.3. presencia de cardiopatía estructural. En los pacientes portadores de DAI es recomendable además la desactivación de las terapias antes de la descarga. a 8-12 cm del generador del marcapasos o DAI y se recomienda la posición anteroposterior. Es recomendable suministrar la descarga al final de la espiración. La primera descarga debe realizarse con la mínima cantidad de energía recomendada (dependerá de la arritmia a tratar).4 Duración de la arritmia: La duración es un predictor adverso de la eficacia. si colocamos el electrodo o la pala encima del parche durante la descarga. ƒ Antiarrítmicos: se suelen pautar fármacos antiarrítmicos 24-48 horas antes del procedimiento para evitar la recurrencia precoz de la FA. siempre que se pueda. ƒ Superficie corporal: a mayor superficie corporal mayor impedancia. la descarga eléctrica puede dañar el generador. Se recomienda retirarlos y limpiar bien la piel antes de aplicarla6.3 Tipo de Arritmia. 1 cardiólogo. 1 auxiliar de enfermería. ƒ Recursos materiales: . respecto a un 50% cuando ha estado presente durante más de 5 años. etc. favoreciendo la formación de arcos voltaicos y quemaduras. 2. al menos. Después de la CVE. ƒ Fase del ciclo respiratorio. pudiendo llegar a restablecer por si solos el RS. ƒ Número de descargas administradas y tiempo entre ellas. Estos fármacos pueden aumentar las probabilidades de éxito de la CVE y reducir la energía necesaria. Las descargas bifásicas son preferibles porque requieren menor energía. 2. los dispositivos deben ser interrogados y evaluados para asegurar su buen funcionamiento4.Cardioversión /197 ƒ Distancia entre los electrodos. Diazepam (acción larga. • Cánulas de Guedel de diferentes tamaños. 2. prestando especial atención a : • Kit de intubación (laringoscopio.198/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 1. mascarilla con reservorio/mascarilla efecto ventury.V c/2-3 min.V).9 % para mantener la permeabilidad de la vía venosa.4 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. 13.V c/30 sg.3 mg I. 3.1 mg/kg I. dosis: 0. Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas. tubo endotraqueal de varios calibres. con pulsioxímetro. o Propofol: Dosis 0. etc). vida media>40 horas. • Material para la administración de oxigenoterapia: toma de oxígeno. etc. 4 mg I. • Fármacos: Variable según protocolo de la unidad: o Sedantes (Benzodiacepinas): Midazolam (acción ultra corta.2-0. ƒ Valorar su nivel de conocimientos previos sobre el procedimiento. Fármacos y material para administración I. • Toma de aspiración (comprobación de vacío. gafas nasales. Material para monitorización del paciente. o Etomidato: Dosis 0. . valoración inicial y preparación del paciente ƒ Recepción del paciente en la sala de espera. • Suero fisiológico al 0. • Palas autoadhesivas desechables/ palas tradicionales.15 mg/kg I. • Electrodos con gel para registro del ECG.05-0. vida media<5 horas.2-0. • Desfibrilador (de elección bifásico). o Analgésicos opiáceos: Morfina (dosis: 0. • Crema para quemaduras (sulfadiazina de plata).V: • Equipo para canalización de vía intravenosa.V). Carro de paradas. hasta un máximo de 2 mg). dosis: 0.V). tensiómetro y registro electrocardiográfico de 12 derivaciones. dosis: 0.5 mg/kg I. cánulas para aspiración. fiador. Naloxona (antagonista puro. comprobando su comprensión acerca del mismo. • Bolsa balón autohinchable (Ambú®).3 mg/Kg IV.5-1 mg/Kg en inyección lenta. según respuesta). Fentanilo (dosis: 0.1-0.1 mg IV (1-2 ml). dosis: 0.). así como los objetos metálicos (joyas. que permita detectar correctamente al desfibrilador de forma SINC (sincronizado). • Una relación de confianza entre el profesional y el paciente. mediante un registro del ECG de 12 derivaciones. ƒ Comprobar que dispone de consentimiento informado firmado. • Una mayor colaboración por su parte. ƒ Registrar las constantes vitales basales. ƒ Comprobar la permeabilidad del acceso venoso y mantener la vía con una perfusión de suero fisiológico al 0. favoreciendo: • La disminución de la ansiedad. ƒ Canalizar vía venosa. y siempre con un médico presente. ƒ Explicarle que se va a dormir y sensaciones que pueda tener.). Todo esto contribuye a mejorar su comprensión sobre el procedimiento. relojes. ƒ Analítica reciente. Cuidados: ƒ Colocar al paciente en decúbito supino y desnudo de cintura para arriba.5 Cuidados de enfermería durante la cardioversión La preparación del paciente para CVE es fácil de realizar. ƒ Confirmar la persistencia de la arritmia a tratar.Cardioversión /199 ƒ Fomentar que exprese sus dudas para intentar resolverlas. ƒ Activar el modo SINC y comprobar que el monitor detecta correctamente todos los latidos del paciente (flecha sobre el QRS). ƒ Constatar la persistencia de la arritmia. ƒ Pesar al paciente para el cálculo adecuado de las dosis farmacológicas. maquillaje (esmalte de uñas). ƒ Retirar las prótesis (especial atención a prótesis dentales).9%. pero la práctica de la técnica debe llevarla a cabo un profesional formado y preparado adecuadamente. ƒ Revisión de posibles alergias (medicamentosas y a alimentos). con bioquímica e INR (debe estar entre 2 y 3) y comprobar la adecuada anticoagulación en las semanas previas al procedimiento. 13. ƒ Monitorizar al paciente con el monitor-desfibrilador. seleccionando la derivación electrocardiográfica que muestre la onda R de mayor amplitud (mayor voltaje). Estos últimos podrían ocasionar quemaduras. ƒ Debe estar en ayunas. En caso de duda . o bien con una tira de ritmo. al menos 6 horas. etc. alejándolo al menos un metro del pecho del paciente. y/o el voltaje o incluso. ƒ Administrar oxígeno con mascarilla al 50% unos segundos antes de sedarlo. realizarla durante la espiración. cambiar la derivación. hipopotasemia o sincronización inadecuada).5.4. ƒ Colocar los electrodos autoadhesivos desechables conectados al desfibrilador en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente. ƒ Bajar la cabecera de la cama y retirar la almohadilla. ƒ Administrar la descarga con la energía seleccionada (apretando el botón en el monitor o simultáneamente en ambas palas). para aumentar la oxigenación de la sangre. La mayoría de las complicaciones son autolimitadas. es esencial la monitorización continua del paciente. • Elegir la energía de descarga (según arritmia a tratar). FC y saturación de oxígeno durante todo el procedimiento. ƒ Antes de administrar la descarga: • Comprobar que el paciente está perfectamente sedado. • Revisar modo SINC SIEMPRE (última comprobación). ƒ Tras la administración de la descarga: comprobar el ritmo del paciente. bradicardias extremas. separadas por un tiempo de 2-3 minutos. en caso de usar palas presionarlas fuertemente sobre el tórax y si es posible. ede- .3.200/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología o ausencia de detección. ƒ En pacientes portadores de MP o DAI tener en cuenta las recomendaciones del apartado 13. para detectar de forma precoz posibles complicaciones. 13. por lo que bajo indicación médica (o según el protocolo de la unidad) se iniciará la sedación. Sin embargo. se repite a máxima energía. • Avisar de la descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está despejada y que nadie está en contacto con él. pueden existir complicaciones graves que amenacen la vida del paciente tales como: arritmias (especialmente en casos de intoxicación digitálica. ƒ El choque externo es doloroso y desagradable. cambios transitorios en el ECG (segmento ST y cambios en la onda T) o relativamente benignas (quemaduras superficiales). para favorecer las maniobras de ventilación. ƒ Si la arritmia persiste. • Interrumpir la administración de oxígeno momentáneamente durante el choque. como por ejemplo.1 Posibles complicaciones La tasa de complicaciones es inferior al 5%. ƒ Registrar los signos vitales: TA. hasta un máximo de tres descargas. cambiar la posición de los electrodos cutáneos. tromboembolismos. • Apretar el botón de carga. 13. ƒ Debe acudir a su cardiólogo para revisión. vía periférica y monitorización. ƒ Vigilar el nivel de conciencia tras la sedación y detectar posibles reacciones adversas. ƒ La asistencia de la ventilación continuará hasta observar que despierta y respira adecuadamente. Su aparición se relaciona con una técnica inadecuada9. La incidencia de tromboembolismo varía.). pero existe un mínimo riesgo (menos del 1%) de producir embolia a pesar de tomar todas las precauciones pertinentes8. El riesgo de quemaduras es menor con el uso de desfibriladores bifásicos y palas geladas10. tabaco. ƒ Como la arritmia puede reaparecer. el paciente debe evitar las causas que la puedan precipitar. Tras una CVE es frecuente la aparición de quemaduras cutáneas (20-25%). como la ingesta de alcohol o excitantes (café. necrosis miocárdica y riesgos propios de la sedación/anestesia (hipotensión. Las molestias pueden durar 2 ó 3 días y suelen ser leves.5. Recomendaciones al alta ƒ El procedimiento se ha realizado bajo sedación profunda. ƒ Comprobar los conocimientos del paciente sobre el tratamiento y las recomendaciones a seguir al alta hospitalaria.Cardioversión /201 ma pulmonar. retirar oxigenoterapia. al menos durante las seis horas posteriores a su finalización. té. aplicando la crema de sulfadiazina de plata. Y debe continuar con el mismo tratamiento hasta la consulta con su cardiólogo. puede reducir la severidad y la incidencia de las quemaduras11.). como la sulfadiazina argéntica. ƒ Registrar todo el procedimiento en los registros de enfermería de la unidad. . ƒ Tratamiento de las quemaduras cutáneas si las hubiera. etc. Una vez decidida el alta. ƒ Reforzar la importancia en la toma de anticoagulantes durante el tiempo prescrito. respiración y presencia de arritmias hasta que el paciente se recupere totalmente. se le recomendará que evite su consumo. etc. ƒ Si el paciente es portador de MP o DAI: interrogar y reprogramar. deberá aplicarse una crema emoliente o crema para quemaduras. ƒ Si se han producido quemaduras. ƒ Realizar un ECG para registrar el ritmo cardiaco. El uso profiláctico de una crema de esteroides o ibuprofeno tópico previo a la CVE. 13. hipoxemia.2 Cuidados de enfermería posteriores a la cardioversión ƒ Valorar las constantes vitales.3 Educación sanitaria. por lo que no debe conducir vehículos o manejar maquinaria potencialmente peligrosa.5. capaz de interrumpir una actividad eléctrica anormal. inicial 120 a 150 J Tipo de Arritmia. trada: Estado clínico general del paciente. o Considerar el rasurado del vello. Tipos de CVE según la urgencia de la demanda: CVE Urgente/CVE programada o electiva. La cardioversión se puede realizar con fármacos (CVF) o bien mediante una descarga eléctrica (CVE).. contra el tórax. • Mejorar el contacto de los electrodos hesivos. Onda Bifásica Duración de la arritmia: CRONICIDAD. La CVE externa o transtorácica es actualmente el método estándar.  Tamaño de las palas: de 8 a 12 cm. La descarga eléctrica es dolorosa. Recomendaciones técnicas Factores individuales a tener en cuenta  Material: palas/electrodos autoad.Contraindicación absoluta para realizar una CVE. zada: Bifásica. Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda R (durante la sístole). 9 Las quemaduras se relacionan con la aplicación de una mala técnica. . Descargas Aplicar la energía de forma progresiva. Aplicación de una descarga de corriente continua en el tórax del paciente. Objetivo: evitar que la descarga coincida con la repolarización ventricular (onda T) pudiendo causar una fibrilación o taquicardia ventricular. siguientes Puntos a recordar: 9 Pacientes portadores de marcapasos /DAI: requieren precauciones especiales. 9 Intoxicación digitálica. E. Son prevenibles y por lo tanto. Mecanismo de actuación. INR debe estar entre 2 y 3. 9 Considerar tromboprofilaxis pre y post cardioversión. antes de la CVE.202/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ Método utilizado para revertir un ritmo cardiaco anormal a ritmo sinusal. contra la piel:  Posición: Son válidas las posiciones o Presionar las palas fuertemente anterolateral / anteroposterior. evitables. o Suministrar la descarga al final  Cantidad de energía suminisde la espiración.Impedancia transtorácica. CVE electiva ambulatoria de la FA: Es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en el laboratorio de EEF. 9 Activar la opción sincrónica (modo SINC) SIEMPRE. 9 Sedar adecuadamente al paciente antes de la CVE.  Forma de onda de energía utilio Utilizar gel conductor. org/es/pdf/13188310/S300/. 2010. Consulta: 14 enero 2013. Defibrillation. Almendral J.org/content/122/18_suppl_3/S706. Resuscitation. ahajournals. 61(3):281-8. Deakin CD.Cardioversión /203 13. Resuscitation. Consulta: 14 enero 2013. 7.revespcardiol.nlm. Rev Esp Cardiol. Disponible en: http://circ. . Electrical Therapies: Automated External Defibrillators.6 Bibliografía 1. Ambler JJ. 23(2):208-16. 90 (12): 1493-8. 3. Link MS. Samson RA. Am J Cardiol. 10. Deakin CD. 1985. Yee BH. McCarty D. Orning OM.hcs. A randomised controlled trial of the effect of biphasic or monophasic waveform on the incidence and severity of cutaneous burns following external direct current cardioversion. 8. Resuscitation. Impedance compensated biphasic waveforms for transthoracic cardioversión of atrial fibrilation: a multi-centre comparison of antero-apical and antero-posterior pad positions. Disponible en: http://www. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. 63(12):1483. Rev Esp Cardiol. White RD. Castellanos E y Ortiz M. Cudnik MT et al. Deakin CD. electrical conversion of atrial fibrillation. 4. 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El objetivo final es la recuperación de la circulación espontánea (RCE). con actividad eléctrica organizada y presencia de pulso1. que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco. Un 60% de las muertes por enfermedad coronaria debutan de forma súbita.2 Indicaciones y fundamentos de la desfibrilación La desfibrilación es el tratamiento eléctrico de la fibrilación ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso. es decir. Consiste en transmitir una cantidad de corriente eléctrica de suficiente magnitud a través del músculo cardiaco. con el objetivo de despolarizar simultáneamente una masa crítica del mismo y conseguir. . Jesús Burgos Mora y Antonio Ramón Dávila Berrocal.14 DESFIBRILACIÓN Encarnación Arjona Muñoz. La fibrilación ventricular (FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1. La desfibrilación es el único tratamiento efectivo en el caso de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Se define desfibrilación exitosa2 como “la ausencia de FV o TVSP a los cinco segundos de administrar la descarga eléctrica”. y hasta un 10% si no se aplica. las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP básica. SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACIÓN Supervivencia 80% 60% 40% 20% 0% Tiempo (en minutos) 0 5 10 15 La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilación Larsen MP. pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente. reconocer la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR). Cummins Ro. todos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de supervivencia establecidos por los Planes de Resucitación. Por cada minuto que se retrase la desfibrilación. Elsenberg MS. en la Reanimación Cardiopulmonar (RCP). 22: 1652-1658 Figura 1. que cuanto más corto sea éste tiempo. De tal manera. Ann Emerg Med 1993. y el tiempo que transcurre desde el momento en que se producen. Es muy importante. a realizar compresiones torácicas de calidad: al menos cien compresiones por minuto. La desfibrilación cardiaca alcanza su importancia. mayores serán las probabilidades de éxito2 (figura 1).206/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología La desfibrilación constituye uno de los algoritmos de actuación ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR). siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslabón para que ésta sea exitosa. La desfibrilación ocupa el tercer eslabón en la cadena de supervivencia (figura 2). deprimiendo el tórax del paciente 1/3 de su diámetro anteroposterior. Se realiza con una secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3. Relación entre supervivencia y tiempo de desfibrilación. por tanto. Si bien. . en base a que los ritmos más frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP. objetivando la pérdida de conciencia y la ausencia de respiración. hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el éxito de la misma. . 2) Manuales. ƒ Palas o electrodos que se colocan sobre el tórax para suministrar la descarga. Cadena de supervivencia.4 Técnica de Desfibrilación semiautomática y manual Desfibrilación semiautomática Los desfibriladores semiautomáticos disponen de una programación inteligente. ƒ Un condensador que puede cargarse de un nivel de energía determinado. por lo que permiten aplicar la desfibrilación de forma precoz y por personal no sanitario. Básicamente consta de: ƒ Una fuente de energía como alimentación (corriente directa o baterías). 14. se empiezan a utilizar en el ámbito hospitalario mientras llega el equipo de reanimación (figura 3). Para su utilización no es imprescindible el diagnóstico clínico. que es similar a la de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de Reanimación Cardiopulmonar Básica. 3) Desfibriladores automáticos implantables (DAI). Son fáciles de utilizar con mínimo entrenamiento.3 El desfibrilador. También. Tipos de desfibriladores Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento eléctrico de la FV y TVSP.Desfibrilación /207 Figura 2. 14. La mayoría de los DESA suministran una descarga de energía bifásica entre 150-300 J. ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilación4. Los desfibriladores pueden ser: 1) Semiautomáticos (DESA). . Algoritmos de desfibrilación externa semiautomática (DESA) y soporte vital avanzado.208/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Figura 3. Es un aparato compacto y portátil. Desfibrilador externo. o a través de palas (selector en posición P). . ƒ Selector de derivación. Descargar Modo sincrónico Modo DESA Palas adulto Figura 4. Si hay una fuente de oxígeno con la que estemos ventilando al paciente. También se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario. etc. ƒ Condensador o acumulador de energía. situándose uno en cada pala. de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas.) mientras acude el equipo de reanimación. antes y después de la desfibrilación. Desfibrilación manual Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo estándar. ƒ Fuente de energía eléctrica (red eléctrica o batería). ƒ No tocar al paciente mientras está analizando el ritmo. ƒ Palas o electrodos de desfibrilación. ƒ Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica. ƒ Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible. se carga y nos pide que apliquemos el choque. Se continuará así. Cargar 4. ƒ Selector de energía graduable. en las palas o en ambos). Consta de: ƒ Pantalla de monitorización del ECG. se retirará un metro en el momento del choque. 1. hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4º eslabón de la cadena de supervivencia). ƒ Se produce una contracción brusca del tórax. II y III).Desfibrilación /209 Técnica de la desfibrilación con DESA ƒ Conectar los electrodos al paciente. (seleccionando las derivaciones I. área de radiodiagnóstico. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. bien a través de electrodos de superficie. ƒ Interruptor de carga (localizado en el aparato. Seleccionar energía 3. teniendo que pulsar los dos a la vez para dar el choque). aplicando éstas sobre el tórax del paciente. ƒ Interruptor de descarga (en el aparato o en las palas. esto nos indica que la descarga se ha suministrado. Encender 2. Algunos desfibriladores manuales también pueden tener funcionamiento en modo semiautomático y función marcapasos.5. antes se utilizaban ondas monofásicas. Técnica de la desfibrilación manual ƒ Despejar el tórax del paciente. volver a descargar. . ƒ Aplicar gel conductor en las palas.210/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversión y permite que la descarga se efectúe en el momento de mayor amplitud del QRS. ƒ Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor. ƒ Evitar que haya una atmósfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador. ƒ Seleccionar la energía del choque (200-300 J). ƒ Conectar el desfibrilador en forma asincrónica. ƒ Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorización. 14. que nos indican la carga completa. La onda de corriente “va y viene de una pala a otra” (figura 5). ƒ Comprobar la existencia de ritmo sinusal. si la arritmia persiste. Tipos de energía Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bifásicas para desfibrilar. evitando así la fase vulnerable de la onda T). ƒ Pulsar el botón de carga. ƒ La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del tórax. ƒ Registro en papel. La corriente en los desfibriladores bifásicos fluye en dirección positiva durante un tiempo y después en dirección negativa. ƒ Esperar las señales visuales y acústicas. ƒ Presionar las palas con fuerza sobre el tórax. ƒ Comprobar que nadie toca al paciente: ¡aviso enérgico de descarga! ƒ Pulsar simultáneamente los dos botones de descarga. cuanto mayor sea. A: postero-anterior. ƒ Tamaño de las palas-electrodos: la suma del área de los electrodos debe aproximarse a los 150 cms2. la energía del choque y la impedancia determinan la cantidad de corriente eléctrica que llega al corazón.6 Factores que afectan al éxito de la desfibrilación Impedancia Transtorácica2 Se define como la resistencia al paso de corriente a través del tórax. Por ello. Figura 7. B: bifásica. C: paraesternal derecha medio axilar izquierda. ƒ Colocación de las palas–electrodos: deben situarse de manera que la corriente fluya a través de la mayor cantidad de masa crítica miocárdica (figura 7). .Desfibrilación /211 Figura 5. menor será el flujo de corriente. B: biaxilar. Paso corriente a través del tórax y corazón. 14. Para disminuir la impedancia en el choque podemos actuar optimizando con las siguientes recomendaciones: Figura 6. ƒ Rasurado del tórax: permite un mejor contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente. Posición de parches y palas. que sólo suele llegar un 5% de la energía que aplicamos al corazón (figura 6). A: monofásica. Tal es así. 14. consiguiendo así un buen contacto. ƒ Si se puede. ƒ No tocar el entorno del paciente durante la descarga.7 Normas de seguridad durante la desfibrilación La técnica de desfibrilación debe llevarse a cabo sin riesgo para los miembros del equipo de resucitación. También en el ámbito hospitalario. 14. Agente conductor Actúa haciendo de interfase. cuando menos aire hay en los pulmones. Esto se consigue siguiendo las siguientes recomendaciones: ƒ Tener cuidado con los entornos o ropas húmedas. aunque la protección que dan es limitada. ƒ Secar al paciente si procede antes de la desfibrilación. gel de ultrasonido). ƒ La persona que administre la descarga debe asegurarse que todo el mundo este alejado del paciente durante la desfibrilación. ƒ Utilizar guantes.212/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Fuerza de aplicación de las palas Se deben presionar con fuerza las palas contra el tórax del paciente (fuerza óptima 8 Kg en adulto y 5 Kg en niños). dejar el sistema cerrado durante la desfibrilación. facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia. debido a la rapidez con la que se puede aplicar la desfibrilación por personal no entrenado. adaptándose a los protocolos existentes. No se debe usar gel de baja conductancia eléctrica (por ejemplo. utilizar parches autoadhesivos. vigilando que no haya fugas. ƒ Si el paciente está con ventilación mecánica. hasta el punto que su uso mejora la supervivencia. ha supuesto un gran avance el uso de los DESA. ƒ Si se está realizando ventilación con balón resucitador. alejar la fuente de O2 al menos 1 metro de las palas o parches de desfibrilación. Esto obedece a que es mejor que mucha gente sepa hacer RCP básica con . Fase ventilatoria Es mejor aplicar el choque en la fase espiratoria.8 Aspectos técnicos y progresos La aparición de los DESA ha supuesto un gran avance. Ha permitido disminuir el peso y el tamaño de los desfibriladores. Material y recursos necesarios Recursos humanos: Hacen falta por cada laboratorio un médico. aquéllos a los que se les realizan un estudio electrofisiológico o ablación por arritmias ventriculares. Recursos materiales: ƒ Desfibrilador manual. Electrofisiología y Cirugía cardiaca. con opción a sincronización. Concretamente. aquellos pacientes en los que su estado general esté comprometido. y desde el punto de vista de avance y progreso. ƒ Acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas. a veces la muerte súbita se produce en áreas del hospital (consultas. ƒ Canalopatías. se darán hasta tres choques seguidos si no se resuelve. debemos tener en cuenta dos consideraciones: 1º La importancia de prever qué pacientes tienen riesgo potencial de presentar FV o TVSP. similar a los monofásicos. como mínimo. 2º La especial adaptación de los protocolos en la última revisión (2010) para el tratamiento de la FV o TVSP en las salas de este tipo. siendo su efectividad. Recoge esto el plan Nacional y Europeo de RCP cuando se trata de salas de Hemodinámica. En el año 2011 se implantaron de novo aproximadamente 3000 DAI5. un enfermero y un auxiliar de clínica. debemos conocer las principales causas de FV: ƒ Síndromes coronarios agudos. salas de radiodiagnóstico. Cabe destacar que. Además.Desfibrilación /213 DESA. estos tres choques valdrán como el primero del algoritmo. y a efectos de protocolo. ante un paciente que sufre una FV o TVSP. Es importante considerar el método de valoración recomendado por el Plan Nacional de RCP. donde el personal sanitario no está entrenado en RCP avanzada. antidepresivos tricíclicos. 14. identificando y tratando a los pacientes en riesgo de PCR. La aparición de los desfibriladores bifásicos permite utilizar niveles menores de energía. Siendo quizá más propensos. digoxina). preferiblemente bifásico. ƒ Cardiopatías con disfunción ventricular severa. tenemos que mencionar la aparición de los desfibriladores automáticos implantables (DAI). ƒ Fármacos (antiarrítmicos. . También. etc. También.9 La desfibrilación en las unidades de arritmias Cuando nos referimos a la técnica de desfibrilación en las unidades de arritmias y cardiología intervencionista.). teniendo como referencia una llamada al equipo especializado en RCP avanzada. ƒ Electrodos para monitorización estándar. aplicar crema hidratante y analgésicos si los precisa. siendo ésta la primera causa de muerte en el mundo. 9 Se pueden producir quemaduras de primer grado en la piel. hemos descrito el mecanismo de un desfibrilador. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Las muertes por cardiopatía isquémica representan un problema de primera magnitud para la salud pública. obteniendo así. sus componentes y las diferentes modalidades de aparatos existentes. Cuidados después de una desfibrilación 9 Tratar de tranquilizar al paciente y explicarle lo que ha sucedido. Material para mantenimiento de la vía aérea y estimulación temporal. . En este capítulo. aspirador. toma de O2. sondas de aspiración. bolsas de reanimación autohinchable. sondas de aspiración. optimizándola y. La desfibrilación es el único tratamiento efectivo en el caso de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. Figura 8. Los DESA han supuesto un avance considerable en la resolución de la PCR por FV.214/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Electrodos-parches de desfibrilación. debido a su fácil manejo y no necesitar personal sanitario para su uso. cubriéndolas con una gasa humedecida en suero fisiológico. mascarillas de O2. ƒ Material para mantenimiento de vía aérea y estimulación temporal: Guedel. los mejores resultados. 9 Monitorizar las constantes vitales y la saturación de O2. material de intubación orotraqueal. La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de parada cardiorrespiratoria. para posteriormente. Se ha hecho especial hincapié a la hora de explicar la técnica a realizar. marcapasos externo (figura 8). que se tratarán de forma inmediata. Perales Rodríguez de Viguri N. Deakin CD et al. 2007. Elsenberg MS. 81 : 1305-52. Rodríguez de Viguri N. 4. Barcelona: Edika Med.revespcardiol. 3. 22(11): 1652-8. Alzueta J. Predicting survival from our-ofhospital cardiac arrest: a graphic model. 4ª edición. .org/ documents/Reanimation_Bibliographie/HEMODYNAMIQUE%20CARDIO/ACC/2010%20european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-4-adult-advanced-life-support. Consulta: 14 enero 2013. Rev Esp Cardiol. López Mesa J y Ruano Campos M. Consulta: 14 enero 2013.Desfibrilación /215 14. Fernández JM. 2012. 2010 . Curso de resucitación cardiopulmonar instrumental y desfibrilación semiautomática. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.pdf. Larson MP.org/es/registro-espanol-desfibrilador-automatico-implantable-/articulo/90156799/. Registro español de Desfibrilación Automática Implantable. Manual de soporte vital avanzado. Cummins RO et al. 1993.10 Bibliografía 1. Ann Emerg Med. Disponible en: http://www. Madrid: SEMICYUC. Disponible en: http://reannecy. VIII Informe Oficial del Grupo de trabajo de Desfibrilación Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología. 2. 2006. 65 (11):1019-29. 5. Resuscitation. . 15. que produce una lesión controlada y localizada de una zona de tejido cardiaco responsable de la formación de dicha arritmia. En este capítulo.15 TÉCNICAS DE ABLACIÓN CARDIACA Mª del Pilar Cabrerizo Sanz.). antes de la ablación se realiza un estudio electrofisiológico. durante y después del procedimiento y en la detección precoz de las posibles complicaciones. de alguna forma de energía (radiofrecuencia. intentando minimizar las posibles complicaciones asociadas.2 Aspectos técnicos y progresos La primera ablación con catéter fue realizada en 1982 y desde entonces es una técnica en permanente evolución. María Herreros Gil. que busca la mayor eficacia en el tratamiento de las arritmias. nos referimos a la aplicación mediante un catéter especial. frío. para llegar al diagnóstico definitivo de la arritmia a tratar. Beatriz Cerrón Rodríguez. . Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano y Enrique Madrid Muñoz. Generalmente. los avances en este campo y el papel de la enfermería especializada en electrofisiología. que desempeña una importante labor en la preparación. cuidados al paciente antes. Es una técnica curativa en un alto porcentaje de casos. 15. queremos explicar las distintas técnicas de ablación cardiaca. etc. llegando a ser el tratamiento de primera elección en muchos pacientes con arritmias y con una baja incidencia de complicaciones. María Lorenza Sánchez Sánchez.1 Introducción Cuando hablamos de ablación de las arritmias. láser. ablación de arritmias e implante de dispositivos de estimulación cardiaca. Magnetec®) para el manejo de los catéteres. Estos requieren una infraestructura específica y una ubicación cercana a una unidad de cuidados críticos coronarios. produciendo disecación celular selectiva. en 1988 Wittkampf sugirió que la irrigación con suero salino de la punta del catéter. . Gracias al progreso tecnológico en el campo de la electrofisiología. disponemos de sistemas de mapeo para la reconstrucción de la anatomía cardiaca (CARTO®. Además. han ido apareciendo sistemas robóticos (sistema Amigo®. Actualmente. del tipo de una quemadura9. cerrándose así el circuito. que permiten realizar la ablación de determinados tipos de arritmias. Se necesita la misma equipación que para un estudio electrofisiológico y además. etc. mediante descargas de corrientes directas (DC). lo atraviesa. focales y específicas. existen otras fuentes de energía aplicables al tratamiento de las arritmias. comenzaron al inicio de los años 80. puntas de oro.218/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología El avance de esta especialidad cardiológica. irrigado). se debe disponer de las fuentes ablación. con lesiones demarcadas.5 ± 0. La energía eléctrica parte del generador de RF. ha permitido disponer de laboratorios exclusivos para la realización de estudios electrofisiológicos. Actualmente. es la crioablación8. catéteres que miden la presión que ejercen en el tejido a ablacionar. llega a la placa y vuelve al generador.3 Fuentes de ablación y navegadores en electrofisiología Los primeros tratamientos exitosos mediante ablación en miocardio humano. según el primer registro de la SEC en 2001 había una media de 1. catéteres de crioablación. podría impedir el aumento de la temperatura y permitiría administrar una mayor energía al tejido5. disponemos de catéteres con sensores de temperatura. sistema Sensei® o de control por imanes Sterotaxis®. 15.5 enfermeras en sala por centro6 y hoy el 83% de las salas tienen al menos a dos profesionales de enfermería a tiempo completo7. Se ha avanzado en la sofisticación de los catéteres. Después de la RF la más extendida de ellas. En el campo de enfermería. Ablación con Radiofrecuencia (RF) La RF produce daño tisular irreversible. La extensión y profundidad dependerá del tipo de catéter utilizado (4mm. puntas irrigadas y porosas. quirófano de cirugía cardiaca y unidad de hemodinámica. empleadas fundamentalmente en la ablación del nodo aurículo-ventricular (NAV)2. que permiten minimizar la exposición a la radiación y acortar los tiempos del procedimiento4. crioterapía. hemos avanzado adquiriendo una mayor formación y en el aumento del número de profesionales en los laboratorios. microondas y ultrasonido. va hasta la punta del catéter y se trasforma en energía térmica en la interfase electrodo-tejido. 8mm. NavX® y EP NAVIGATOR®). láser. como son radiofrecuencia (RF). 3).2). Todos disponen de un medio de control de la energía administrada. 3 Fuente de crioablación (Foto por gentileza de Medtronic). realizamos control por temperatura. se forma un coágulo en la punta del catéter. además de la monitorización continua de los parámetros necesarios para la seguridad de la aplicación de RF. con temperaturas de -75/-80ºC. Con la aparición de los catéteres de punta irrigada aparecen las bombas de irrigación (Fig. según temperatura o potencia. Ablación con Crioablación La fuente es una consola (Fig. Las ventajas respecto a la RF son mayor estabilidad del catéter.Técnicas de Ablación Cardiaca /219 En el mercado hay diferentes modelos de generadores de RF (Fig. Fig.1 Generador de radiofrecuencia (foto gentileza de Medtronic). la temperatura y el tiempo de aplicación. que a través de un cable eléctrico y un tubo coaxial se unen al catéter balón. Al iniciar la aplicación. en la que se encuentra un depósito de óxido nitroso y los puertos de las conexiones. Normalmente. A veces. La técnica consiste en la producción de muerte celular por congelación en la interfase electrodo-tejido. indolora y no retracti- Fig. daño reversible hasta -50ºC. debido al cambio de óxido nitroso líquido a gas. que van sincronizadas con la fuente de radiofrecuencia.2 Bomba de irrigación. Las empresas suelen recomendar el uso del catéter de ablación con su generador de RF. que son: TEMPERATURA POTENCIA IMPEDANCIA TIEMPO Debemos prestar especial atención durante la ablación. que se podría embolizar5. pero es posible emplear distintos catéteres con distintas fuentes. siempre que se disponga del cable conector apropiado. Fig. la fuente inicia su irrigación de solución salina para evitar el calentamiento del tejido.1). que puede producir rotura miocárdica y taponamiento. . a la caída pronunciada de la impedancia. Esta consola controla el inflado del balón. según un principio de triangulación (Fig. además de la reconstrucción anatómica.4). Jude Medical) (Fig. ƒ El sistema ENSITE® con sus dos modalidades NavX® y Array® (St. la localización por corrientes de todos los catéteres. se puede recuperar la información de número de aplicaciones y los gráficos de tiempo y temperatura. ƒ El sistema CARTO® (Biosense Webster. permiten la realización de mapas de activación. La versión más reciente es CARTO 3®. se cree hay un número mayor de recurrencias de la arritmia tratada. Sin embargo. propagación e isocronas.5). gracias a seis parches colocados en el tórax del paciente (Fig. Fig. . Está formado por los siguientes componentes (Fig. las lesiones son menos profundas y en consecuencia. Johnson & Johnson) permite la navegación con una tecnología basada en la creación de campos electromagnéticos. capaz de localizar de manera muy precisa. Navegadores Los navegadores para la reconstrucción tridimensional de las cámaras cardiacas.7). voltaje. que combina con la tecnología antes descrita.220/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología bilidad del tejido lesionado. CFEs. 4 Tecnología de triangulación.6): Location pad Refpatch unit Monitores Caja conexión parches PIU Estación de trabajo El montaje técnico y la preparación del paciente es menos complejo que en la versión anterior. 5 Parches de Carto 3®. Al final del procedimiento. de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de arritmias complejas10. porque minimiza el riesgo de estenosis de las venas pulmonares. Su uso se extiende al tratamiento de las arritmias cercanas al sistema específico de conducción y en la fibrilación auricular. Fig. un catéter específico dotado de tres bobinas. CARTO XP®. que puede ser un electrodo dispersivo colocado en el abdomen. o un catéter que no sea el de ablación y que permanezca estable durante el procedimiento. Es un navegador que visualiza en tiempo real y en una sola imagen la anatomía cardiaca en tres dimensiones y los catéteres. • (imagen cedida por Cordis). 7 Componentes de la última versión de ENSITE®. . 6 Componentes CARTO 3 Fig. PIU: Amplificador NavLink GenConect RecordConnect ArrayLink Estación de trabajo Monitores Está desarrollado según un código de colores que simplifica el montaje.Técnicas de Ablación Cardiaca /221 • NavX® localiza cualquier catéter gracias al campo eléctrico generado por seis parches colocados en el tórax del paciente y al amplificador de ENSITE®. Array® genera un campo eléctrico entre el catéter multielectrodo Array (MEA) y un parche abdominal. (imagen cedida por St.Jude). Velocity. sobre todo para aquellos catéteres que no son compatibles con estos sistemas descritos. y está indicado especialmente para taquicardias no sostenidas o mal toleradas. Es capaz de representar hasta 3000 señales unipolares en un solo latido. Fig. • EP Navigator. ƒ Por último. También necesita una referencia eléctrica. Ambos navegadores tienen la capacidad de integrar imágenes de resonancia magnética o tomografía axial computadorizada (TAC). Philips® ha desarrollado una alternativa a estos sistemas de navegación electro-magnéticos. cuyo centro es el corazón (de ahí la importancia de colocar los parches correctamente). Se crean 3 ejes ortogonales. dependerá de su situación clínica. Emplea la superposición de un TAC o una angiografía tridimensional (3D-ATG) con la fluoroscopia en tiempo real. 8 EP navegator. al igual que los pacientes obesos. por la dificultad del arco para hacer su rotación de 240º. grafía rotacional frente al TAC. todas las taquicardias son potencialmente tratables11. La angioFig. queda circunscrita a la aurícula izquierda. valoración inicial y preparación del paciente El paciente debe estar adecuadamente informado antes de la realización del procedimiento. ƒ Debe estar en ayunas de 6-8 horas antes del procedimiento. por lo que hay menos variaciones en la reconstrucción obtenida. del tipo de arritmia. . ƒ Confirmar que ha leído. para que la angiografía sea de buena calidad. adenosina o estimulación ventricular rápida para eliminar la succión de contraste por la contracción ventricular. entendido y firmado los consentimientos informados entregados por su médico.8). pero. (Software dentro del propio equipo de RX) (Fig.4 Indicaciones y contraindicaciones Actualmente.5 Cuidados de enfermería previos al procedimiento: información. La indicación de una ablación en un paciente concreto.222/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Permite confirmar la posición de éstos con respecto a la anatomía del paciente y es útil para guiarlos cuando se realiza una ablación de venas pulmonares u otra técnica. la 3D-ATG. ƒ Hay que preguntar las posibles alergias a medicamentos o alimentos. de la frecuencia con que aparece y de las repercusiones en su calidad de vida. tiene la ventaja de emitir menos radiación y se obtiene en el momento de la ablación. 15. Por el momento. hay que utilizar contraste yodado. • 3D-ATG. por el médico y el profesional de enfermería que le atenderán. y habrá individuos que deberán ser excluidos del uso de esta técnica. 15. Respecto al paciente: ƒ A su llegada al laboratorio nos debemos presentar y realizar la entrevista inicial. atenolol.) y todos los sistemas necesarios (navegadores. para evitar que pase aire al torrente sanguíneo. aspirador. ƒ Ecografía transesofágica cuando se va a realizar ablación de flutter o fibrilación auricular. 15. propranolol.Técnicas de Ablación Cardiaca /223 ƒ Comprobar si ha suspendido la medicación antiarrítmica (por ejemplo el sotalol. para confirmar la ausencia de trombos en la orejuela o en su defecto. y comprobar el desfibrilador externo. comprobar que han estado correctamente anticoagulados durante el último mes.) y cuánto tiempo lleva sin tomarla. de usar terapia puente de anticoagulación (sintrom por heparina de bajo peso molecular o heparina sódica IV en bomba. si tomaba anticoagulación oral y se ha suspendido. etc. si se induce arritmia. ƒ Comprobar la sueroterapia y que los sueros de lavado heparinizados están conectados a los introductores. ƒ Realizar control de la coagulación. en los pacientes valvulares). ƒ Pesar y tallar al paciente para calcular las dosis de medicación. Respecto a la sala y al material: ƒ Confirmar que disponemos del material necesario para la realización de la ablación (catéter específico. para la reconstrucción de las aurículas con los navegadores. y en el caso. estimulador. material fungible necesario. la tensión arterial no invasiva y la saturación de oxígeno. etc. cuidados generales y cuidados específicos en función de la arritmia a tratar. rayo. ya que a veces.6 Cuidados de enfermería durante el procedimiento Este apartado lo dividiremos en dos partes.). ƒ En algunos casos de taquicardia auricular. para saber en qué ritmo se encuentra el paciente al llegar a la sala y anotar las constantes vitales al inicio de procedimiento. es necesario tener un TAC o Resonancia Magnética cardiaca. para poder desfibrilar sin demora. ƒ Registrar siempre un electrocardiograma inicial.1 Cuidados generales Control del paciente: ƒ Monitorizar de forma continua el ECG de 12 derivaciones. son ablaciones difíciles y es necesario mapear ambas aurículas. fuente de radiofrecuencia. 15. ƒ Confirmar que el paciente tiene puestos los parches del desfibrilador externo.6. . etc. la fuente de radiofrecuencia y la bomba de irrigación (si se usa) funcionan correctamente. ƒ Poner en las pantallas del equipo radiológico las imágenes grabadas. intentar que esté lo más cómodo posible e ir informándole de la evolución del procedimiento. habrá que estimular. ƒ Control del ritmo cardiaco. ƒ Si es necesario. ƒ Vigilar que se respeten las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento. en las vías accesorias izquierdas). temperatura y potencia del catéter. ƒ Si se induce arritmia subsidiaria de tratar. se suele aplicar con 60-65 ºC y 50 W con la fuente de radiofrecuencia Stockert (Cordis) y 55 ºC y 50 W con la fuente Atakert (Medtronic).2 Cuidados específicos según la arritmia: A) Taquicardia intranodal (TIN): El objetivo de la ablación de la taquicardia intranodal es ablacionar la vía lenta.224/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Si el paciente no está sedado o anestesiado. por presentar altas tasas de éxito y mínimas complicaciones. ƒ Preparar un marcapasos transitorio. ƒ Preparar el catéter de ablación convencional o irrigado según cada centro. ƒ Manejar el estimulador y navegador.6. preparar el desfibrilador externo. normalmente. para optimizar los niveles de anticoagulación según protocolo de cada centro. 15. ƒ Vigilar durante la ablación los cambios de impedancia. Control de la sala y el material: ƒ Vigilar que durante la ablación. por si hiciera falta su uso como marcapasos externo. realizar controles de coagulación (ACT). ƒ Colaborar con el anestesista. por si hiciera falta implantarlo si se produce bloqueo del nodo AV. para comprobar la efectividad del tratamiento y posicionamiento de los catéteres durante las aplicaciones. ƒ En caso de necesitar la administración de heparina. para tener las mejores proyecciones de la zona a tratar. según el tipo de ablación (por ejemplo. ƒ Prestar atención a los sistemas de navegación. ƒ Programar los parámetros en la fuente de radiofrecuencia. ƒ Tener las placas adhesivas del desfibrilador externo en el paciente. en caso necesario. si se produjera bloqueo de la conducción. en algunas ablaciones administraremos analgesia. en los procedimientos que dispongamos de él. . cable umbilical eléctrico y cable coaxial y la caja de registro de la señal del catéter al polígrafo (si se dispone de esta fuente de ablación). catéter necesario (normalmente irrigado). 58 ºC y 100 W con la fuente Stockert (Cordis) y 60 ºC y 120 W con la fuente Maestro 3000 (Boston). preparar crioablación. ƒ Programar los parámetros. B) Flutter auricular común: El objetivo de la ablación del flutter común es el bloqueo bidireccional de istmo cavo tricuspídeo (ICT). para tener lavado y monitorizar la presión arterial. la consola y el material fungible necesario: catéter Freezor Xtra® punta de 7 Fr y 6 mm (Medtronic). para comprobar que la quemadura ha sido efectiva y no recurre la arritmia. con las aurículas preparadas para su transposición en el mapa reconstruido con el navegador. se realiza comprobando que el istmo ha quedado bloqueado y que no se puede inducir de nuevo la arritmia. ƒ El éxito de la ablación. C) Taquicardia auricular (T. ƒ En aquellos casos que se pueda intuir bloqueo de la conducción. por si la vía es izquierda y el abordaje se realiza a través de la arteria femoral. se suele esperar unos minutos tras la ablación. . la aparición de ritmos de la unión y/o la desaparición de la conducción por la vía lenta. Cordis Webster® o Mariner® Medtronic y si hay alguno de St Jude). ƒ Programar los parámetros de aplicación: 45ºC y 30-40 W (con la fuente de Stockert. ƒ Tener preparado un sistema de presión. ƒ Preparar los parámetros de aplicación: 65ºC y 50 W (con catéter convencional 4 mm) o 45ºC y 30-40W (con catéter irrigado).Técnicas de Ablación Cardiaca /225 ƒ Preparar la medicación necesaria para comprobar el éxito de la ablación (Aleudrina). ƒ Preparar el catéter de ablación convencional o irrigado según cada centro. Son predictores de éxito el cese de la taquicardia.A): ƒ Preparar el material necesario: parches de referencia del navegador. Cordis®). ƒ Tener preparado un suero presurizado heparinizado. y el material necesario para realizar la punción transeptal (vaina y aguja). ƒ Procesar la resonancia magnética. por si hubiera que entrar en la aurícula izquierda. con las tubuladuras estériles de la bomba de irrigación. D) Vías accesorias: ƒ Preparar el catéter de ablación. normalmente un catéter de 4 mm con punta no irrigada y con torque (Celsius. Esta técnica permite la realización de un criomapping de la zona a ablacionar aplicando temperaturas de – 30 ºC hasta un máximo de 60 segundos. en 2 aplicaciones por lo menos de 240 segundos y realizar así. aplicando temperaturas hasta de – 80ºC. mayor cantidad de tejido potencialmente arritmogénico queda aislado15 y menor es el riesgo de estenosis de la vena. tiene una tasa de éxito a largo plazo del 66%. pero cuando se aíslan las cuatro venas pulmonares.9 Registro de catéteres: ablación y lasso en vena pulmonar y orbiter en seno coronario. además de la estimulación eléctrica y ver si se reinicia la FA y donde15. se acepta el aislamiento eléctrico de las venas en todos los pacientes (ablación circunferencial). Fig. con una incidencia de complicaciones que ha disminuido en los últimos años y debe ser considerada a la hora de tratar a pacientes con FA7.226/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Hay casos. . La ablación percutánea de la fibrilación auricular es una técnica cada vez más desarrollada.9). se caracteriza por la contracción caótica y desordenada de las aurículas11. la ablación se puede realizar mediante crioblación. El procedimiento de ablación. pueden suponer un riesgo para la conducción eléctrica (haz de His). la ablación efectiva de la vía. en caso que se dañe el sistema específico de conducción. es posible se realice cardioversión eléctrica (si el paciente está en FA) o inyección de Adenosina (para producir BAV). En estos.A): E. E) Fibrilación auricular (F. lesiones que son reversibles. Cuanto más proximal (antral) se realiza la ablación. que la vía está muy cerca de estructuras que si son dañadas. puede realizarse tanto en FA como en ritmo sinusal (Fig.12. En algunos casos. se aísla la vena cava superior o el seno coronario16. La ablación de los focos ectópicos causantes de FA. Si se localiza un área que no produce bloqueo de la conducción. Para valorar el aislamiento eléctrico de las venas o estructuras cardiacas ablacionadas.10 CARTO 3®: imagen de RM y VVPP con los puntos de ablación. se podría pasar del criomapping a crioablación.1) Ablación con radiofrecuencia: La fibrilación auricular es la arritmia supraventricular más común. además se realizan líneas de ablación en la aurícula izquierda. En la actualidad. el éxito aumenta hasta el 93%14.13. Fig. el istmo mitral (anillo mitral y vena pulmonar inferior izquierda). ). . La ecografía intracardiaca permite facilitar la técnica de punción transeptal (Fig.Na/cc. ƒ Vaina introductor larga para la aguja de punción transeptal. Inquiry/ St. ƒ Pigtail 6F.A. ƒ Catéter circular Lasso® (15/20/2515) y conexión a polígrafo y/o CARTO®. ƒ Catéter para seno coronario (Orbiter o Dynamic/ Bard. para localizar el ostium y cuantificar el tamaño de las venas. ƒ Introductores femorales: 1 (6F). ƒ Tras infiltrar el anestésico local. 2 (8F). 11 Punción transeptal realizada con ecografía intracardiaca. como TAC o RM (Fig. poner de manifiesto posibles estenosis previas12. se canalizará la vena femoral y se colocan tres introductores. son útiles para recontruir la anatomía de la aurícula izquierda y fusionarla con otras pruebas de imagen. ƒ Una vez colocado el catéter de diagnóstico en el seno coronario. Fig. Técnica de ablación.11). ƒ Catéter de ablación Navistar Thermocool® con sus correspondientes conexiones y sistema de irrigación. y la venografia de las venas pulmonares durante el procedimiento (Fig.Jude Medical) y conexión a polígrafo. Material específico para ablación de F. uno 6F y dos 8F. sirve de ayuda en la manipulación del catéter de ablación.10). Fig. así como. a través del introductor 6F.Técnicas de Ablación Cardiaca /227 El uso de los sistemas de navegación no fluoroscópica. 12 Venografía de las venas pulmonares.12). lo conectamos al polígrafo para registro. se conectan los sistemas de lavado en los introductores 8F (suero salino +2ui de Hep. con sistemas de navegación (carto /navex): ƒ Parches: RDF y CARTO®. ƒ Catéter de ECO (Acunav®). Es una técnica compleja. se emplea para la desconexión eléctrica de las venas pulmonares. E. La crioablación de las venas pulmonares con catéter balón. ƒ Introductores venosos: 8 F .5F). verificamos conexión a CARTO®. ƒ Durante el procedimiento. sea necesario revertir la FA mediante CVE e incluso poner Adenosina IV). mediante estimulación con los diferentes catéteres (es posible. . por la vaina para la punción transeptal SL1 (8.5F 1. se introduce la aguja BRK y se realiza la punción.228/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En algunas unidades utilizan catéter de ECO intracardiaco a través del introductor 8F. se introduce el catéter circular Lasso a través de la vaina. ƒ El TAC o RM de AI se integrará en el sistema de navegación CARTO 3®. ƒ Introductor Flexcath® (Medtronic). ƒ Si se ha utilizado el catéter de ECO retirarlo y se introduce el catéter de ablación (Navistar irrigado). Material específico para ablación con crioterapia. ƒ Se realiza intercambio del otro introductor 8F. ƒ Administrar Heparina Na 140 mg/Kg17 y realizar control de ACT según protocolo de cada unidad. y se conecta al polígrafo y/o CARTO®. 14F) y vaina SLO 8. para progresar los catéteres hasta la aurícula izquierda. con inyección manual de contraste yodado (estas imágenes se graban y se tienen como referencia durante la ablación). conectado a la bomba de irrigación.14 F (dilatadores de: 12F. Na (2 ml/min). ƒ Retirado el catéter Pigtail. que se realiza a través de un cateterismo percutáneo y mediante punción transeptal. para comenzar el aislamiento de las VVPP. ƒ Se comprobarán los registros obtenidos con los catéteres diagnósticos y de ablación. se introduce el catéter Pigtail para realizar venografía de venas pulmonares. y situarlos en el ostium de las venas pulmonares. fuente de radiofrecuencia y polígrafo. ƒ Con la vaina en la aurícula izquierda (AI). tiempo de aplicación y velocidad de irrigación (15/30ml/min). se comprobará la efectividad de las aplicaciones de RDF. se ajustarán los registros eléctricos y el navegador para la adquisición de la anatomía y los puntos de ablación. temperatura 45ºC. para realizar la desconexión eléctrica por congelación del tejido circundante al balón.2) Ablación con crioterapia. ƒ Programar los parámetros de radiofrecuencia (RDF) en Stokert: potencia 30/35W. purgado e irrigando de forma continua suero salino 1000cc+ 2000 ui Hep. ƒ Modulo de presión y sistemas de gotero con alargaderas. ƒ Se avanza la guía Amplaz a la aurícula izquierda.32 de 260 cm. ƒ 1 llave de tres pasos y llave en Y. ƒ Aguja de Bronckenbrough para transeptal BRK1 (71 cm). . a través de introductor 14F en VFI. iniciamos anticoagulación con heparina sódica al 1%. por la vaina Flexcath® a través de la VFD.13 Abordaje ambas ingles. ƒ Se introduce el catéter balón Articfront Advance® con la guía catéter Achieve® de 8 polos. La vaina Flexcath se lava y conecta a lavado continuo. se progresa el catéter de ECO hasta la aurícula derecha. morales. 120 UI iv por kilo de peso. para realizar controles de ACT. una vez llegue a la AI se retirará la guía. ƒ Se introduce la aguja de transeptal (BRK1) por el introductor SL0 (presión conectada a BRK) y se realizará la punción. Amplaz ultra Stifft.13). se retira la vaina SLO y se cambia por la vaina Flexcath.Técnicas de Ablación Cardiaca /229 ƒ Guía de 0. ƒ Guía catéter Achieve® (Medtronic) 8 polos. Técnica de crioablación. si se va utilizar este sistema como ayuda al manejo en la aurícula izquierda. Se pondrá un introductor 8F en la vena femoral derecha (VFD) y un introductor 14F en la vena femoral izquierda (VFI). ƒ Se iniciará la perfusión continua con heparina sódica. El abordaje se hace por vena femoral en ambas ingles (Fig. para mantener ACT: > 300. Canalizadas ambas venas feFig. para hacer la punción por referencia anatómica. ƒ Manifold con SF a presión y contraste. ƒ En la VFD se cambia el introductor venoso 8 F por el introductor SL0 para realizar la punción transeptal. con una alargadera y una llave de tres pasos. ƒ Para pasar el septo interauricular. ƒ Catéter de ablación irrigado de navegación. se retira la aguja y el fiador. para visualizar el foramen oval ó un catéter de ablación en la zona del HIS. a este introductor se conecta un sistema de goteo presurizado. se comprueba que ha sido certera. el balón al ostium de la vena. pasa la inyección de contraste que sale por la punta del catéter balón e informa del grado de oclusión -> se realiza lavado de la vena pulmonar y el catéter con suero fisiológico por este mismo sistema -> se procede a la ablación (enfriamiento) 4 ó 5 minutos. infla el balón y se ocluye ésta (Fig. se va introduciendo en cada vena pulmonar y por ella. ƒ Una vez termina la ablación de las venas pulmonares. Se realizará la ablación con catéter irrigado de radiofrecuencia. ƒ La guía del catéter. a través de Flexcath® (VFD).14) -> con el manifold se administra contraste yodado al 50% con suero fisiológico.230/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ En la VFI por el introductor 14F. éste está unido al balón a través de la llave en Y -> por su luz interna. se progresa el catéter de ablación. algunos grupos. ƒ Se concluirá el estudio en la consola de crioablación. En las venas pulmonares derechas se repiten los mismos pasos y hay que tener en cuenta la estimulación frénica. a través de dicha vaina. se pasa la vaina SLO que se ha usado para la punción y se pone lavado con fisiológico heparinizado. Se Fig. ƒ Una vez aisladas las VVPP se suspende la heparina y se cambia Flexcath® por un introductor 14F en la vena femoral derecha. clínica del paciente.14 Balón ocluyendo una vena pulmonar. para guardar los datos obtenidos y preparar los cuidados posteriores al procedimiento. Se chequean los potenciales en VVPP con la guía catéter Achieve®. utilizan un catéter orbital de 14 polos para asegurar que se ha producido la desconexión. F) Taquicardias Ventriculares (TV): Para planificar un tratamiento eficaz se requiere una identificación adecuada del tipo de TV (mediante EEF. estudios complementarios. etc. si tienen la función ventricular deprimida o presentan TV inestables. sobretodo. Debemos estar atentos al correcto funcionamiento de la consola de crioablación. vigilaremos la contracción abdominal producida por estimulación programada. Los pacientes con TV de origen isquémico tienen mayor riesgo de mortalidad.). para poder estimular el nervio frénico. si lo precisa. se estimula con el catéter de ablación para comprobar el aislamiento bidireccional de las venas pulmonares y confirmar la desconexión. . se comprobará la desconexión eléctrica. para comprobar que no se lesiona el nervio frénico. ante la falta de eficacia del tratamiento farmacológico y su posible toxicidad18.15). 15 Reconstrucción ablación epicárdica. recurrente a pesar de tratamiento antiarrítmico o cuando éste no sea tolerado por el paciente). la ablación puede ayudar a disminuir el número de descargas. El abordaje epicárdico está indicado en: ƒ Intento fallido de ablación endocárdica. el mapeo electroanatómico. TV no sostenidas o TV que produzcan disfunción ventricular. ƒ Tormenta arrítmica. que aumentan las posibilidades de éxito19. En pacientes portadores de DAI.M. ƒ TV con ECG sugestivo de origen epicárdico. ƒ TV recurrente polimórfica o FV refractaria a tratamiento antiarrítmico y susceptible de ablación. en situaciones. en especial. ƒ Extrasístoles ventriculares y/o TVNS que no sea la causa de disfunción ventricular. ƒ TV reentrada rama-rama. La ablación ha experimentado mejoras notables. evolución del abordaje epicárdico (Fig. En TV más estables y con fracción de eyección conservada. los catéteres irrigados y. ƒ TV idiopática del TSVI (QRS sugestivo epicárdico). la ablación debe ser considerada una alternativa. ƒ Extrasístoles ventriculares. se han incorporado nuevas tecnologías como la R. La ablación con catéter de las TV está indicada en: ƒ TVMS sintomática (tratada por DAI. ƒ TV debida a causas reversibles. . por ejemplo: isquemia aguda o hiperpotasemia. como TV incesantes o tormentas arrítmicas.Técnicas de Ablación Cardiaca /231 En estos casos. la prevención de la muerte súbita mediante un DAI es la opción terapéutica más adecuada. la Fig. Las posibles contraindicaciones al procedimiento son: ƒ Trombo móvil ventricular. ƒ Imposibilidad de acceso a VI y TV con morfología de QRS sugestiva de origen epicárdico. si hay molestias en la zona de aplicación o en la zona de punción. En general. ƒ Atención continua a la aparición de signos de taponamiento cardiaco.232/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Los cuidados de enfermería durante el procedimiento son: ƒ Vigilancia de las constantes vitales (FC. 15. que significaría posible rotura de la pared ventricular por excesivo calentamiento del tejido. Saturación de O2 y ritmo cardiaco) y durante la ablación.7 Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento ƒ Retirar los introductores. FC. de 3 a 6 horas). es un procedimiento invasivo complejo y sujeto a complicaciones. ƒ Si notara dolor intenso en la ingle o sensación de sangrado. prestar especial atención a los casos de TV mal tolerada. para anticiparnos a cualquier cambio o complicación. ƒ Realizar la compresión necesaria y la aplicación de un apósito (punciones venosas) o un vendaje compresivo (punciones arteriales o con heparina). Situando en el extremo. la aparición de complicaciones de moderada o severa gravedad en las fases aguda y/o subaguda se sitúa alrededor del 4-6%. ƒ Administrar la medicación necesaria. No debe doblar la pierna ni hacer fuerza con el abdomen. 15. ƒ Pasar al paciente a su cama o camilla teniendo en cuenta las precauciones en la zona de punción. deberá estar en ayunas el tiempo que se estime por parte de anestesia (normalmente. ƒ Control de la irrigación en pericardio. realizaremos balance del suero del catéter de irrigación.8 Posibles complicaciones La ablación cardiaca percutánea bajo radiofrecuencia o crioterapia. TA. ƒ Explicar los cuidados que debe tener en las horas siguientes al procedimiento: no puede movilizar la pierna donde se ha realizado la punción durante 6 horas (si la punción es venosa) u 12 horas (en caso. para evitar taponamiento por exceso de líquido en espacio pericárdico. si los tiempos de coagulación son adecuados. ƒ Si se le ha administrado anestesia general o sedación. Avisaremos a los familiares que ha finalizado el procedimiento y podrán pasar a la sala de cuidados intermedios. estar atentos ante el sonido de “pop”. de punción arterial). Saturación de O2 y ritmo cardiaco). deberá avisar a la enfermera de la planta para la revisión de la zona. la muerte intraprocedimiento con . ƒ Registrar el electrocardiograma al finalizar y anotar en la hoja de enfermería las constantes de salida (TA. Técnicas de Ablación Cardiaca /233 una media estadística de 1/1000-1/200020-22. Por su frecuencia, gravedad y/o especificidad en la ablación destacan20-27: 1. Complicaciones en los accesos vasculares, su incidencia varía entre un 0 y un 10%; por punción en vena y arteria con daño vascular (pseudoaneurismas y fístulas atriovenosas), hemorragias, hematomas con o sin represamiento de sangre, coágulos, trombos y tromboflebitis. 2. Derrame pericárdico debido al proceso irritativo secundario a la aplicación de la radiofrecuencia, ocasionalmente por perforación del pericardio con el catéter y se asocia a molestias torácicas. 3. Taponamiento cardiaco como resultado de la punción transeptal, puede presentarse también de forma diferida, por efecto de la hipotensión arterial. Fácil de detectar por la reducción o disminución del movimiento de la silueta cardiaca en la fluoroscopia; es conveniente la evaluación del riesgo embolígeno y el soporte de un equipo de cirugía cardiaca. Su incidencia se sitúa sobre el 2-3%. 4. Reacción vasovagal por dolor, algunos paciente notan la progresión del catéter que llega a producir estas manifestaciones. 5. Fístula esofágica por yuxtaposición de la pared esofágica en nexo a la pared del pericardio y de las venas pulmonares, especialmente las izquierdas, en la zona donde se aplica la radiofrecuencia, pudiendo producir lesión térmica esofágica (suelen ser lesiones diferidas que debutan de 2 a 4 semanas después del procedimiento), se manifiestan como perforación esofagomediastínica o fístula atrioesofágica. La incidencia se estima en el 0,05 % de los procedimientos. 6. Accidentes embólicos con una incidencia variable, entre un 0-7% dependiendo de las series y de la manipulación y maniobrabilidad de los catéteres. Es excepcional, la formación de embolia por burbujas de aire a través de las vainas de perfusión y del catéter de irrigación. Si el paciente esta consciente, presentará dolor de tipo anginoso y en el ECG se verá un ascenso de ST. 7. Estenosis de venas pulmonares, complicación cada vez menos frecuente y con rara incidencia estadística (inferior al 1%), por la mejora de la técnica de ablación de la fibrilación auricular. Los síntomas más frecuentes son disnea, hemoptisis y dolor torácico, siendo los métodos de discriminación diagnóstica el TAC y la resonancia magnética. 8. Lesiones valvulares, especialmente por atrapamiento del catéter entre las cuerdas de la válvula mitral. Ante la dificultad de retirada del catéter y riesgo de ruptura mitral, se debe disponer del soporte de un equipo de cirugía cardiaca. La incidencia se sitúa en el 0,25 %. 9. Punción aórtica inadvertida durante la maniobra de abordaje transeptal, existe el riesgo de derrame y taponamiento, pero con la retirada de la aguja y la suspensión del procedimiento suele ser suficiente para solventar la situación. 10. Rotura del seno coronario es una complicación excepcional, derivada de la manipulación retrógrada del catéter, siendo necesario disponer de un equipo de cirugía cardiaca. 234/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 11. Arritmias. a) La aparición de taquicardia auricular izquierda tras la ablación de la fibrilación auricular se considera una complicación del procedimiento, salvo en aquellos pacientes con FA persistente o permanente, que se considera un primer paso hacia la resolución. b) Taquicardia ventricular o Fibrilación ventricular, apareciendo de forma refleja durante la ablación de taquicardias ventriculares. c) Bloqueo aurículo-ventricular (BAV), trás la ablación del nodo AV. 12. Lesión del nervio frénico, muy infrecuente y debida principalmente a aplicaciones con crioablación, en la vena cava superior y en el ostium de la vena pulmonar superior derecha. 13. Fiebre por el carácter agresivo de la intervención, puede aparecer febrícula en las horas posteriores y suele ser un signo inflamatorio inespecífico. El mantenimiento de la febrícula con la aparición de picos febriles y/o fiebre, es considerada una complicación que requiere estudio y en especial, descartar una fístula atrioesofágica o esofágica-mediastínica. 14. Endocarditis, es infrecuente, menos del 0,5% de los procedimientos, generalmente subsidiarias a pericarditis, por presencia de trombos antiguos, y/o infecciones bacterianas valvulares. 15.9 Educación sanitaria. Recomendaciones al alta. Autocuidados Se instruirá al paciente y familiares o cuidadores, sobre las pautas a seguir en cuanto a la movilización y respecto a la posible aparición de signos o síntomas de complicaciones vasculares. En función de la vía de abordaje, se recomiendan las siguientes pautas28-30: ƒ Punción femoral: Reposo absoluto en decúbito supino durante 6 horas (si la punción ha sido venosa) y 8-12 horas (si la punción ha sido arterial), después se permitirá el movimiento en cama, evitando esfuerzos bruscos. Iniciará la deambulación pasadas 12 horas, previa retirada del vendaje compresivo y examen de la zona de punción inguinal ƒ Punción humeral o radial: Inmovilización del miembro afecto entre 4 a 6 horas, no debiendo realizar esfuerzos entre las 24 y 48 horas posteriores, coger pesos ni movimientos forzados de la articulación del codo o de la muñeca. Es posible, que se produzca una leve hinchazón de la mano (en el caso del abordaje radial), para evitarlo, se recomendará mantener el brazo en cabestrillo, intentado mantener la articulación de la mano por encima del nivel del codo e incentivando la movilización de los dedos. Técnicas de Ablación Cardiaca /235 En el caso de cateterismos ambulatorios por vía venosa femoral, se debe actuar siguiendo el siguiente protocolo de autocuidado: ƒ ƒ En las 24 horas siguientes se recomienda: 1. Al llegar a su domicilio debe permanecer en cama en lugar de sentado, permitiendo la deambulación restringida, para las actividades básicas de la vida diaria. 2. Para realizar esfuerzos fisiológicos en el pecho y el abdomen (toser, suspirar, reir, estornudar, orinar, defecar, etc.), se comprimirá con la mano en el margen inguinal de la zona de punción. 3. Se retirará el vendaje compresivo el día posterior al procedimiento. Se instruirá al paciente que lo moje en la ducha con agua tibia y jabón, para retirarlo después. Si tuviera problemas de visión, estabilidad o riesgo de caídas, acudirá a su centro de salud para la retirada del mismo. En los 3 días posteriores se recomienda: 1. No realizar esfuerzos (coger peso, evitar estreñimiento, comidas copiosas, subir escaleras, bipedestación prolongada, conducir, o manejo de maquinaria o trabajos de bricolaje que entrañen riesgo o peligro), debe mantener reposo relativo e iniciar la deambulación caminando en casa, pequeños trayectos y cortos periodos de tiempo y si es posible, acompañado. 2. La zona de punción requiere higiene y limpieza, con un secado minucioso y la aplicación de un antiséptico durante 3 días. En todos los casos e independientemente de la vía de acceso y abordaje, deben de realizarse las siguientes recomendaciones generales: ƒ Antes de abandonar el hospital se informará al paciente de su alta hospitalaria y se le entregará un informe de alta médica y de cuidados de enfermería, con la información sobre su intervención, los cuidados realizados durante su estancia y se le indicará, los cuidados posteriores que debe realizar, tratamiento y fecha de revisión. ƒ En caso de presentar hematoma, inflamación o dolor, deberá acudir al centro hospitalario. ƒ Si al realizar algún esfuerzo nota sensación de falta de aire, dolor en el pecho, brazo izquierdo, cuello, espalda, y/o zona abdominal, deberá suspender dicha actividad y mantener la calma. Si persiste la sintomatología deberá avisar al Servicio de Urgencias. ƒ Instruir sobre la adopción de un estilo de vida saludable, realizar ejercicio físico, control exhaustivo de la medicación e importancia de acudir a consulta para revisión hasta el alta definitiva. 236/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Las técnicas de ablación cardiaca han supuesto un avance en el tratamiento de las arritmias, siendo el tratamiento de primera elección en la mayor parte de ellas. Los avances en este campo, en sistemas de navegación y en catéteres cada vez más sofisticados, se han traducido en tratamientos más cortos y efectivos para el paciente. Las fuentes de energía aplicables al tratamiento de las arritmias son la radiofrecuencia (RF), crioterapía, láser, microondas y ultrasonido. Después de la RF la más extendida de ellas, es la crioablación. Enfermería se ha formado para tratar al paciente tanto en su preparación, desarrollo del procedimiento, como en los cuidados postoperatorios que requieren cada tipo de arritmia. La Ablación es una técnica muy efectiva con una tasa menor de complicaciones, pero no exenta de ellas, el personal de enfermería debe saber reconocerlas para prevenirlas y además saber cuál es su tratamiento. Técnicas de Ablación Cardiaca /237 15.10 Bibliografía 1. Ruiz-Granell R, Ferrero de Loma-Osorio A, Martínez Brotons A, Izquierdo de Francisco M, Palau Sampio P, Cortell Fuster A y García Civera R. La ablación transcatéter: una técnica de la cardiología práctica diaria. Rev Esp Cardiol. 2010; 10 (Supl. A): 40-47. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/ la-ablacion-transcateter-una-tecnica/articulo/13154832/. Consulta: 14 enero 2013. 2. Josephson M. Catheter and surgical ablation in the therapy of arritmias. Ed: Josephson M. 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Jesús de Andrés Humanes y Montserrat Labarta Echegoyen. concisa y eficiente a disposición de los profesionales sanitarios y su aplicación tiene como objetivos: mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos y reducir los efectos adversos evitables. la falta de comunicación dentro de los equipos y la . fomentar una comunicación eficaz dentro de los equipos e implicar al paciente en su seguridad. el uso de las recomendaciones basadas en la evidencia científica. La lista de verificación de seguridad quirúrgica pretende ser una herramienta sencilla. como son la realización sistemática de las verificaciones necesarias para evitar errores.16 VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LABORATORIO DE ELECTROFISIOLOGÍA María Ana Gil García. La Alianza para la seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). en New England Journal of Medicine2 ha demostrado. Un estudio de registro de eventos en quirófano evidenció que la falta de información. la sobrecarga de trabajo. Es importante implantar medidas dirigidas a la prevención de efectos adversos.1 Introducción La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial. incluída en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)8. Promueve reducir las consecuencias sanitarias y sociales indeseables. pero sí podemos cambiar las condiciones en que trabaja el ser humano. no hacer daño»6. En nuestro país. que puede tener la atención de la salud. Su objetivo se resume en el lema «ante todo. pero también un factor crítico. En el campo de la electrofisiología se han producido importantes avances. las unidades de arritmias han experimentado un importante crecimiento. Aunque no es un tema reciente y los primeros estudios datan de 1950. de la que dependen la seguridad y el éxito de un procedimiento. La comunicación efectiva en un equipo es una cortesía profesional. A principios de este siglo. 16. Se viene desarrollando con la . eran problemas observados frecuentemente en la seguridad del paciente3. una gran Alianza Mundial para la seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. La OMS se plantea a partir de 2004. implicando a los pacientes y ciudadanos en el proceso y fomentando el establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones.242/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología indefinición de las tareas. para asegurar unos cuidados de la salud efectivos y evitar errores y efectos adversos. En 2010. Todos los miembros del equipo desempeñan una función. El laboratorio de electrofisiología comparte gran número de semejanzas con un quirófano: implantes de dispositivos. desarrollando una cultura de seguridad. El consejo de Europa establece en 2005 la “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad del paciente como un reto europeo”7. para su utilización en todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiología. En ella. Servicios Sociales e Igualdad ha incluído la seguridad del paciente como uno de los elementos claves de la política sanitaria y es una de las estrategias prioritarias desde el año 2005. el problema ha adquirido una dimensión mundial a raíz de publicarse en 1999 el libro “To err is Human: building a safer health system”5: errar es humano y no podemos cambiar la condición humana. equipo multidisciplinar. con la implantación del tratamiento invasivo de la fibrilación auricular y la terapia de resincronización para la insuficiencia cardiaca4. se aconseja a los países que acepten el reto de abordar este problema a escala nacional. para confirmar que se garantizan las normas básicas de atención adecuadas para cada paciente. procedimientos con riesgo de complicaciones graves. son algunos ejemplos. el Ministerio de Sanidad. conviertiéndose en un tema relevante dentro de las políticas sanitarias y de la opinión pública. Esta lista establece una interacción verbal entre el equipo enfermera-cardiólogo (electrofisiólogo). hemos adaptamos la lista de verificación de la OMS a la unidad de arritmias.2 Historia La preocupación por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios ha adquirido gran importancia en los últimos años. desfibrilador. Los resultados establecieron que la incidencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en hospitales fue del 8. la taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable o derrame/taponamiento pericárdico”. La lista de verificación nos permite confirmar los aspectos básicos de la seguridad del paciente.4% y señalan tres causas asociadas. adaptamos la lista de verificación OMS al laboratorio de electrofisiología de la unidad de arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. las infecciones nosocomiales y los asociados a problemas técnicos durante un procedimiento. con indicaciones de cómo utilizarla. así como el manejo de la medicación de uso habitual. Este estudio ha identificado que casi la mitad (42. monitorización correcta del electrocardiograma (ECG) y presión arterial. En 2008 la OMS dentro del programa La Cirugía Segura Salva Vidas10 publica la “lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía”. estimuladores cardiacos. utilidad y aplicación en una unidad de arritmias Desarrollo Aunque la reducción de los efectos adversos requiere un abordaje multidisciplinar. En 2010. 16. los profesionales de enfermería desempeñan un papel muy importante en la prevención de los efectos adversos evitables. anestesistas. “Es esencial un conocimiento detallado de la forma de reconocer y manejar las posibles complicaciones durante la intervención y de las situaciones de emergencia que comportan peligro para la vida. como la desaturación de oxígeno brusca.8%) de los EAs podrían ser evitables. También es importante conocer exhaustivamente el aparataje que se utiliza habitualmente en el laboratorio: sistemas de registro. Asesorados por un grupo de expertos internacionales: cirujanos. colocación de parches de desfibrilación. etc.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /243 colaboración de las Comunidades Autónomas y el apoyo explícito de los profesionales y pacientes. verificación de los parámetros de la coagulación durante las intervenciones de aurícula izquierda o ventrículo izquierdo y monitorización de los parámetros vitales durante el procedimiento. Como señalan Kuck y cols en su artículo ¿Cómo crear una unidad de arritmias en el siglo XXI?11: es responsabilidad del equipo de enfermería preparar al paciente para el procedimiento de electrofisiología.3 Desarrollo. han identificado diez objetivos fundamentales que se recogen en esta lista de verificación. que por orden de frecuencia son los relacionados con la medicación. En 2005. enfermeros. parches de referencia y pulsioxímetro. entre otros. y que tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad establecidas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre disciplinas clínicas. pacientes de todo el mundo y expertos en seguridad. . Incluye. para su utilización en todos los procedimientos. con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo se realizó el Estudio Nacional sobre los efectos adversos (EAs) ligados a la hospitalización (ENEAS)9. poniéndose en marcha en mayo de 2010. ƒ Refuerza las prácticas de seguridad. profilaxis antibiótica. Aplicación La lista de verificación de la seguridad de los procedimientos del laboratorio de electrofisiología está estructurada en tres fases que se detallan a continuación. aspectos específicos de recuperación y tratamiento). ƒ Conlleva la sistematización de los procedimientos y la definición de roles dentro del equipo multidisciplinar. entre ellos). ƒ La segunda fase. preparación de la zona quirúrgica. ƒ Favorece la organización del trabajo y no supone una sobrecarga. ƒ La primera. . previsión de eventos críticos y disponibilidad de pruebas de imagen y esterilidad). en una reunión de expertos en la que participaron electrofisiólogos y enfermeras. ƒ Mejora la comunicación y potencia el trabajo en equipo. se discutió esta lista. la realizan el enfermero y el cardiólogo antes que el paciente salga de la sala y consta de 9 ítems (problemas con el instrumental o equipamiento. realizada por el enfermero antes del inicio del procedimiento. se ha aplicado en todos los procedimientos y se ha evaluado en términos de fiabilidad y validez. Utilidad ƒ La lista de verificación OMS adaptada a la unidad de arritmias es aplicable en todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiología. se revisaron los procedimientos del laboratorio.244/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Con el objetivo de mejorar la seguridad en los procedimientos. ƒ Refuerza las prácticas de seguridad antes. monitorización y equipamiento. que incluye 10 ítems (identificación inequívoca del paciente y el procedimiento. Se recomienda siempre que sea posible realizarla conjuntamente con el cardiólogo. la literatura sobre este tema y finalmente se definió la lista de verificación de seguridad para la unidad de arritmias. Se presentó en una sesión de la unidad y posteriormente. la comunicación y tiene el potencial de disminuir los efectos adversos. el conocimiento de las ventajas de la lista OMS de seguridad de la cirugía y la similitud de un laboratorio de electrofisiología con un quirófano. el equipo de enfermería de la unidad de arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. durante y después de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. adaptó la lista de verificación de cirugía al laboratorio. concluyendo que es aplicable en un laboratorio de electrofisiología. ƒ La tercera fase. se realiza por el mismo enfermero y el cardiólogo antes de la incisión cutánea e incluye 7 ítems (nueva comprobación de la identidad del paciente. Desde ese momento. ƒ Alergias. . Se confirmará en voz alta que todo está preparado.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /245 Se recomienda que sea una única persona la encargada de realizar los controles de seguridad durante el procedimiento. ƒ Aparataje específico para la intervención. ƒ Que se ha obtenido el consentimiento informado para la intervención. ƒ Ayunas. un tutor o miembro de la familia puede asumir este rol. ƒ Si es portador de dispositivos tipo marcapasos o desfibrilador que precise modificar la programación durante el procedimiento. con el fin de garantizar los aspectos clave. completar adecuadamente todos los pasos y confirmarlos verbalmente por el miembro del equipo que corresponda. Primera fase: Antes del inicio del procedimiento El enfermero preferentemente con el cardiólogo. Cada equipo. ƒ Procedimiento a realizar. ƒ Riesgo de sangrado y si tiene prescrita anticoagulación. causando los mínimos trastornos posibles. que pudieran interferir en dichas prótesis). ƒ Si es portador de prótesis metálicas que contraindiquen realizar procedimientos con el sistema de navegación robótica Niobe®. ƒ Si precisa parches de desfibrilación. presión arterial no invasiva. instalados en paralelo a la mesa operatoria. (si el laboratorio dispone de él. ECG. con la máxima eficiencia y seguridad. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente: incapacidad. desconocimiento del idioma. ƒ Preparación de la zona quirúrgica. ƒ Funcionamiento correcto del pulsioxímetro. etc. debe buscar la manera de incorporar el uso de la lista de verificación en su actividad cotidiana. Es importante. verificarán verbalmente: ƒ Identificación del paciente. ya que este sistema utiliza dos imanes. ƒ Localización de la cirugía o lugar de punción. Para tomar conciencia y en su caso. es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actua- . Hablar sobre los aspectos críticos. el procedimiento. ƒ En esta fase. programador. Primera fase de la Lista de verificación. tener previstas las posibles incidencias en el desarrollo del procedimiento. el equipo debe poner en común la planificación y posibles puntos críticos del procedimiento. clips cerebrales y / u otras prótesis metálicas Dispositivos de estimulación cardiaca o desfibrilación que precisen modificación de parámetros Riesgo de sangrado por anticoagulación SÍ NO SÍ NO ¿Se ha colocado el pulsioxímetro y cables de ECG al paciente y funcionan? SÍ ¿Se han colocado parches de desfibrilación al paciente? SÍ NO PRECISA ¿Se ha completado la comprobación del desfibrilador. la zona quirúrgica. el consentimiento y si está en ayunas? SÍ ¿Está delimitada y preparada la zona quirúrgica o de abordaje percutáneo? SÍ Tiene el paciente: Alergias medicamentosas o al látex SÍ NO Dentadura postiza móvil SÍ NO SÍ NO Audífonos.246/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ANTES DEL INICIO DEL PROCEDIMIENTO (Con el enfermero como mínimo) ¿Ha confirmado la identidad del paciente. ƒ Comprobar si se ha administrado la profilaxis antibiótica en la hora previa a la intervención. tensiómetro y la medicación previsible? SÍ Tabla 1. con asistencia obligada del enfermero y cardiólogo. bisturí eléctrico. fuentes de radiofrecuencia. Segunda fase: Antes de la incisión cutánea ƒ Verificar nuevamente la identificación del paciente. permite ofrecer la oportunidad de revisar los casos que puedan requerir equipos.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /247 ción que ponga al paciente en riesgo. No presenta problemas especiales”. ƒ Confirmar que están disponibles. las imágenes y la escopia necesarias para el desarrollo del procedimiento. si procede. En estos casos. de comentar cualquier problema relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención. Asimismo. Cualquier incidencia deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión. la posibilidad de arritmias graves. derrame pericárdico. implantes o preparativos especiales. no entrañan riesgos o problemas particularmente críticos que deban ser compartidos con el equipo. el cardiólogo puede decir simplemente: “Es un procedimiento rutinario. . o de abordaje percutáneo ¿Se ha administrado la profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos? SÍ NO PROCEDE Previsión de eventos críticos: Cardiólogo Riesgo de BAV completo SÍ NO Riesgo de arritmias ventriculares graves SÍ NO Equipo de enfermería ¿Se ha confirmado la esterilidad? ¿Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos? SÍ NO ¿Pueden visualizarse las imágenes diagnósticas esenciales? SÍ NO PROCEDE Tabla 2. Segunda fase de la Lista de verificación. ƒ Verificar los indicadores de esterilidad del material. taponamiento cardiaco. Muchas intervenciones. por ejemplo. ANTES DE LA INCISIÓN CUTÁNEA (Con el enfermero y el cardiólogo) Confirmar la identidad del paciente y la zona quirúrgica. Este punto se completa la fase antes de la incisión cutánea. Es el momento. Con la cumplimentación de este apartado. Si el procedimiento ha sido rutinario. ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE LA SALA (Con el enfermero y el cardiólogo) El enfermero confirma Recuento del instrumental y retirada de objetos punzantes Si hay problemas a resolver relacionados con el instrumental o los equipos Devolución de enseres al paciente y / o material de traslado a la unidad de referencia Cardiólogo y enfermero ¿Cuáles son los aspectos específicos de recuperación y el tratamiento del paciente Programación del dispositivo SÍ NO PROCEDE Reposo de la zona SÍ NO PROCEDE Vendaje compresivo SÍ NO PROCEDE Peso en la zona SÍ NO PROCEDE Tolerancia SÍ NO PROCEDE Anticoagulación en la sala SÍ NO PROCEDE Tabla 3.248/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Tercera fase: Antes que el paciente salga de la sala ƒ Confirmar la retirada de objetos punzantes. realizar la reprogramación precisa. ƒ Si el paciente es portador de algún dispositivo cardiaco. en relación con sus competencias y si no hay incidencias. para un adecuado cumplimento de los mismos. ƒ Poner en común de los aspectos clave para la recuperación del paciente. en caso de procedimientos con herida quirúrgica abierta. se puede añadir: “Procedimiento de rutina. concretar los cuidados postprocedimiento. para que el paciente tenga una recuperación lo más segura posible. No hay precauciones especiales”. según el procedimiento y las pautas de tratamiento”. puede afirmar: “Procedimiento rutinario. repasar los aspectos relevantes o eventos intraoperatorios si los hubiera y. Deberá registrarse en la historia clínica. se completaría el listado de verificación de seguridad en el laboratorio de electrofisiología y los profesionales. Confirmar el procedimiento realizado. que han verificado el listado firmarán la lista de verificación. Tercera fase de la Lista de verificación. . Enfermería revisará el procedimiento realizado. Los cuidados son los específicos. realizar el recuento del material y gasas. ƒ Registrar y notificar las posibles incidencias del instrumental o los equipos. Mejora la comunicación y potencia el trabajo en equipo. concluye que el 80 % de los profesionales a los que se le pasó el cuestionario consideró que era fácil de usar. de la que dependen la seguridad y el éxito de un procedimiento. en el que se pasó un Cuestionario de Actitudes hacia la Seguridad antes y después de implantación de la lista de verificación quirúrgica. se realiza una confirmación verbal de los aspectos básicos de seguridad del paciente. . Refuerza las prácticas de seguridad antes. el 18 % que consumía tiempo. con el menor trastorno. Preferentemente. Se puede adaptar a cada entorno y a las características específicas de cada laboratorio de electrofisiología.Verificación de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiología /249 Un estudio publicado en 201112 en BMJ Quality & Safety. durante y después de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. la lleva a cabo una persona. Disminuye el riesgo de efectos adversos. Favorece la organización del trabajo y no supone una sobrecarga. Todos los miembros del equipo desempeñan una función. el 78 % que evitaba errores y el 93 % que desearían operarse en un lugar en el que se utilizase. Debe buscarse la máxima eficiencia y seguridad. RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ La lista de verificación de seguridad es aplicable en un laboratorio de electrofisiología. Con esta lista. Rev Esp Cardiol. Berry WR. 20: 102-7. 6. Consulta: 14 enero 2013. Haynes AB. Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.360:491-99. 1ª edición. Donaldson M. Gustafson. A prospective study of patient safety in the operating room. Revisión 2009.pdf. Breizat AH.Organización Mundial de Salud. Consulta: 14 enero 2013.who.pdf. 2008.doc. La cirugía segura salva vidas. Corrigan J. 2006 . Aranaz JM. 10 (Supl A):2-4. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention.4 Bibliografía 1. Disponible en: http://whqlibdoc.revespcardiol. Disponible en: http:// www. 2012. En Kohn L. Metzner A. Edición: Ministerio de Sanidad y Política Social. Dwyer K. Berry WR. Wissner E.who.seguridaddelpaciente. La seguridad del Paciente: Un Reto Europeo. 4.org/es/pdf/90073503/S300/.pdf. A comprehensive approach to improving patient safety. World Alliance for Patient Safety. BMJ Qual Saf 2011. 17-25.07_spa. 2000. Perspectiva. Disponible en: www. Ministerio de Sanidad y Consumo. Kohn L. Consulta: 14 enero 2013. Breizat AH.es/contenidos/docs/archivos/jesus_aranaz. J. . Surgery. Varsovia.int/publications/2009/9789243598598_spa_Checklist. Las unidades de arritmias. Forward Programme 2005. 8. 12. Lipsitz SR. Haynes AB.int/patientsafety/en/brochure_final.Weiser TG.250/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 16. Consulta: 14 enero 2013. Kuck KH. 10. Organización Mundial de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010. Christian CK. 5. Dellinger EP et al. Washington. Gandhi TK. Consulta: 14 enero 2013. 2006. pdf. The National Academies Press. Consulta: 14 enero 2013. Donaldson M.int/t/dg3/health/ Source/2005Warsawstatement_en. p.Weiser TG. 2010.coe. ¿Cómo crear una unidad de arritmias en el siglo XXI?. Sheridan TB. Disponible en: http://whqlibdoc. Rev Esp Cardol.revespcardiol. 11. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. 7. Disponible en: http://www. Disponible en: http://www. To err is human: Building a safer health system. Lipsitz SR. Consejo de Europa. 9. Brugada. N Engl J Med 2009.139:159-73. Roth EM. p.1415 Abril 2005. Disponible en: http://www. 2. 3. Consulta: 14 enero 2013.65(1):92-96. Corrigan J. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica. Dierks MM.who. Zinner MJ.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008. 34-35.org/es/las-unidadesarritmias-perspectiva/articulo/13154828/. Dellinger EP et al. OMS. ENEAS 2005. La sedación intravenosa4 se ha convertido en el estándar de la práctica durante los procedimientos en los laboratorios de arritmias. Las necesidades de administrar sedación en proce- . la no sedación o mínima sedación. hace que los profesionales de la salud se enfrenten a un mayor número de pacientes que requieren sedación y analgesia efectiva durante los procedimientos en los laboratorios de arritmias.17 SEDACIÓN EN EL LABORATORIO DE ELECTROFISIOLOGÍA. En los laboratorios de arritmias. pueden ser excesivas para la mayoría de los procedimientos específicos de arritmias. 17. con frecuencia facilita el éxito1 del procedimiento. Existen numerosos estudios y publicaciones en la literatura apoyando la seguridad de la sedación intravenosa fuera del área quirúrgica. 1 Introducción El aumento de la complejidad de los procedimientos invasivos y no invasivos. sin embargo.3. sino que también. No solo proporciona un alivio de las molestias y disminución de la ansiedad. que exige a los profesionales de enfermería la formación y la experiencia en el manejo de analgésicos y ansiolíticos. uno de los objetivos en la planificación de cuidados. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Carmen Altaba Rodríguez y Miguel Ángel Guijo Sánchez. pero la sedación profunda o anestesia general. que ha sido trasladada a áreas menos especializadas5. de forma eficaz y segura para el paciente2. por la inmovilidad y cooperación del paciente. en ocasiones no es suficiente en el tratamiento de las arritmias. es el confort. 252/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología dimientos fuera de quirófano6. ƒ Registro de pautas escritas de los fármacos administrados. 2 Objetivos de enfermería ƒ Valoración individualizada del paciente. 17. durante el cual los pacientes responden a estímulos ver- . sino también en otras áreas. las funciones cognitivas y el movimiento pueden verse afectados. ƒ Utilización de escalas de valoración de la sedación. El paciente y familia esperan de la enfermera una atención individualizada. 17. 17. La técnica se define como sedación consciente. adaptada a sus necesidades y a su situación concreta en cada momento.4 Conceptos básicos Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable. que pueda generar ansiedad y/o dolor al paciente. forma parte de nuestras competencias.3 Indicaciones de la sedoanalgesia La administración de sedoanalgesia debe llevarse a cabo en todos aquellos pacientes que se sometan a un procedimiento diagnóstico (estudio electrofisiológico) o terapéutico (ablación). Sedación mínima: es una condición clínica inducida por un fármaco. el manejo y control tanto del dolor como de la ansiedad del paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico para el tratamiento de las arritmias. que en muchas ocasiones. ƒ Formación y experiencia del personal de enfermería responsable de la administración de la sedoanalgesia. ƒ Diseño de guías y protocolos con un enfoque multidisciplinar. en la que el paciente responde normalmente a estímulos verbales. Sedación moderada/analgesia: es un estado de disminución de la conciencia inducido por fármacos. Por otro lado. donde no es posible contar con la presencia de un anestesista. han obligado a asumir nuevas responsabilidades en el manejo de la sedación a profesionales no anestesistas7. se plantea la creación de guías9 y protocolos de administración de sedoanalgesia de forma efectiva y segura. el dolor y la ansiedad. Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor10. No solo en el ámbito de la cardiología. pero las funciones ventilatorias y cardiovasculares están intactas5. recaen sobre la enfermera de diferentes especialidades8. asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de la lesión11. la dosis. ƒ Valorar junto con el servicio de anestesia. ambiente relajado. monitorización. ƒ Valoración individualizada antes del procedimiento de las necesidades emocionales.5 Objetivos de la sedación consciente Disminuir el nivel de ansiedad del paciente. las necesidades de sedación. sinceridad. 17. así como las habilidades precisas para conocer sus indicaciones y complicaciones para establecer un tratamiento adecuado1. . apnea del sueño. conseguir la analgesia suficiente para prevenir el dolor y proporcionar seguridad y bienestar. los fármacos administrados. No se requiere ningún tipo de intervención para mantener la vía aérea permeable. o en aquellos pacientes con antecedentes patológicos que comprometan su seguridad (EPOC. trastornos psiquiátricos. siendo adecuada la ventilación espontánea. ƒ Poseer la formación y la experiencia para el manejo seguro de los fármacos habitualmente administrados. obesidad. Cuidados de Enfermería /253 bales potentes aislados o asociados a una ligera estimulación táctil. la disponibilidad de la presencia de un anestesista1. valoración y cuidado del paciente. ƒ El diseño de protocolos de sedoanalgesia debe tener un enfoque multidisciplinario1. basándonos en los procedimientos que requieren sedación y la puesta en marcha de protocolos específicos de sedoanalgesia. respeto. precisan inmovilización prolongada.8.11. ƒ Tratar la sedación consciente con el respeto que merece. y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente. ƒ Registro de las constantes hemodinámicas. acogida tranquila.7. ƒ El personal de enfermería responsable de la administración de la sedoanalgesia.12 (profesionales de enfermería del laboratorio de arritmias.8 en procedimientos que por su complejidad son largos. Todo ello. mediante el equipamiento y manejo adecuado de la vía aérea. cardiólogos y anestesistas). ƒ La administración de sedoanalgesia gestionada por enfermería.6. puede facilitar que disminuya la angustia y por lo tanto.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio que el control. Criterios de la sedación consciente ƒ Seguir la política del centro donde desempeñamos nuestra labor asistencial.). debe realizarse siempre contando con la presencia de personal médico dentro del laboratorio de arritmias13. La función cardiovascular se mantiene estable5. etc. relación de confianza facilitando la comunicación. fármacos antagonistas y la posibilidad de disponer de personal de anestesia en aquellos procedimientos de alto riesgo. la tolerancia. Modificación y puntuación para definir los estados de ansiedad.Dormido con breves respuestas a luz y al sonido. Nivel 3. Ansiedad leve. Propiedades: Ansiolíticos.9. 3.Pánico 1. 1.254/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología ƒ Utilización de las escalas de valoración de la sedación5. Nivel 4. Propofol y Opioides 3. Nivel 2.14. ƒ Escala para la evaluación del dolor Escala de Ramsay para valoración del grado de sedación Nivel 1.No tiene respuestas. Efectos secundarios: Depresión respiratoria.12. 4. el dolor y la ansiedad en los cuidados estandarizados durante el procedimiento. Antídoto: Flumazenilo . Ansiedad moderada.12. orientado y tranquilo.Dormido con respuesta solo al dolor. Midazolam.Paciente agitado. anticonvulsionantes. Nivel 6. hipotensión. 5. escala numérica del 0 al 10: Escala de ansiedad verbalizada 1 .9 Ansiedad Grave 10 . Benzodiazepinas Fármacos: Diazepam.7.6 Fármacos Los fármacos universalmente más empleados en los protocolos de sedoanalgesia en los laboratorios de arritmias son: Benzodiazepinas.5. amnésicos.Dormido con respuesta a órdenes. Ansiedad grave. Nivel 5.Paciente cooperador. ansioso o inquieto. Sin ansiedad 17. Pánico. 2.6 Ansiedad Moderada 7 .3 Ansiedad Leve 4 . debilidad muscular. cefalea. premedicación. ƒ Interacciones: Sedación incrementada y prolongada con: Verapamilo. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. confusión. Insuficiencia respiratoria grave. Síndrome de Apnea del sueño. ƒ Indicaciones: Neutralizar total o parcialmente el efecto sedante central de las Benzodiacepinas. alucinaciones. premedicación de la anestesia. Eritromicina. mareo. ƒ Efectos secundarios: Somnolencia. Extremar la precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas. . confusión. Efecto sedante aumentado con el Alcohol. Glaucoma.5 a 5 minutos) y breve duración. apnea. Tratamiento de una sobredosificación de Benzodiacepinas. Posible depresión respiratoria por reaparición de la somnolencia u otro efecto residual de las Benzodiacepinas. ƒ Efectos secundarios: Depresión respiratoria. Depresión respiratoria aguda o Síndrome de Apnea del sueño. insomnio. intoxicaciones mixtas con Benzodiazepinas y Antidepresivos tricíclicos. inducción anestésica. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas. ƒ Interacciones: Altera la acción de la Fenitoína. Miastenia gravis.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. anticonvulsionante y potenciador de anestésicos y analgésicos. dolor en el punto de aplicación. Detener la sedación producida en los procedimientos. ƒ Indicaciones: Sedación consciente durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos. ƒ Efectos secundarios: Síntomas de privación por inyección rápida. hipnótico. Fluconazol. amnesia. Claritromicina. ƒ Indicaciones: Sedación consciente. Comienzo rápido (entre 1. Ketoconazol. mareos. Aumenta la acción de la Digoxina. cefalea. Midazolam ƒ Propiedades: Sedante. antineurótico. Insuficiencia respiratoria severa. Flumazenilo ƒ Propiedades: Antagonista de las Benzodiacepinas. sedante. ƒ Interacciones: Bloquea los efectos agonistas no relacionados con Benzodiazepinas. la Cimetidina y el Etanol. euforia. miorrelajante. Diltiazem. Cuidados de Enfermería /255 Diazepam ƒ Propiedades: Ansiolítico. Itraconazol. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas. fatiga. Depresión respiratoria moderada o intensa. dolor agudo. con rápido comienzo de acción.256/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología 2. Efectos secundarios: Dolor por la inyección endovenosa. ƒ Efectos secundarios: Riesgo de depresión respiratoria asociado con otros fármacos depresores. Morfina. Morfina ƒ Propiedades: Analgésico agonista de los receptores opiáceos. Hipotensión. Efectos secundarios: Nauseas. principalmente en el Sistema Nervioso Central (SNC). Antídoto: Naloxona Fentanilo ƒ Propiedades: Agonista opiáceo. dolor postoperatorio inmediato. somnolencia. sequedad boca. ƒ Interacciones: Efecto depresor respiratorio aumentado por el ácido barbitúrico. dolor crónico maligno. Bradicardia. control del dolor crónico. anestésicos generales. ƒ Indicaciones: Dolor crónico oncológico. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Depresión respiratoria o EPOC. Depresión aditiva del SNC con: opioides. Propofol Propiedades: Anestésico de acción corta. antihistamínicos sedantes y alcohol. Indicaciones: Sedación consciente. Proporcionar una rápida recuperación de las funciones cognitivas y psicomotoras. hipnóticos. ansiedad ligada a los procedimientos. produce analgesia y sedación. fenotiazinas. ƒ Indicaciones: Procesos dolorosos de intensidad severa. Propiedades: Analgésicos potentes. 3. Interacciones: No administrar en la misma línea venosa con bloqueantes neuromusculares. relajantes musculares. tranquilizantes. vómitos. edema pulmonar. Deterioro grave del SNC. . También se puede utilizar como antiemético a dosis muy bajas. Riesgo de hipotensión con Droperidol y Amioradona. Analgésicos Opioides Fármacos: Fentanilo. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. sedantes. alteraciones del pensamiento. ƒ Fuente de aspiración. antihistamínicos y alcohol. trastornos convulsivos e intoxicación alcohólica aguda. hipnóticos. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. ƒ Pulsioximetría transcutánea. Fonendoscopio. ƒ Fármacos analgésicos y sedantes: Metamizol.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. fibrilación ventricular y edema pulmonar. ƒ Efectos secundarios: Náuseas. Etomidato. hipo e hipertensión. ƒ Interacciones: Depresión central aumentada por: tranquilizantes. contracciones musculares involuntarias. ƒ Fármacos antagonistas para la sedoanalgesia: Flumazenilo y Naloxona. cefalea. Caudalímetro de O2. así como. depresión respiratoria. Propofol. insuficiencia respiratoria. excitación. Parches/electrodos multifunción. ƒ Monitor de tensión arterial no invasiva. Sondas de aspiración nasofaríngeas. Diazepam. taquicardia. Depresión respiratoria. asma bronquial agudo.7 Material y recursos humanos Material de reanimación El laboratorio debe disponer de un correcto soporte técnico para resolver posibles complicaciones cardiacas agudas. bloqueantes neuromusculares. presión intracraneal elevada. ƒ Fuente de oxígeno con abastecimiento central. antipsicóticos. . Electrodos para monitorización del ECG. Riesgo de hipotensión asociado con antihipertensivos y diuréticos. Cloruro Mórfico. convulsiones. Fentanilo. Cardioversor/Desfibrilador. abdomen agudo. disminución de la tos. 17. Remifentanilo. fenotiazinas. Paracetamol. Incrementa la actividad de anticoagulantes orales y relajantes musculares. anestésicos. sedantes. las potenciales complicaciones que se pueden generar durante la administración de la sedoanalgesia. vómitos. ƒ Indicaciones: Reversión total o parcial de la depresión respiratoria inducida por narcóticos. ƒ Carro de soporte vital avanzado. ƒ Contraindicaciones: Hipersensibilidad. traumatismo craneal. estreñimiento. insomnio. Cuidados de Enfermería /257 ƒ Efectos secundarios: Confusión. Dexketoprofeno. Naloxona ƒ Propiedades: Antagonista opiáceo puro. Midazolam. otros derivados morfínicos. sino que insistimos. que emplearemos para el estudio/ablación. ƒ Colocar los parches/electrodos multifunción (según protocolo del laboratorio). para la administración de los fármacos. y que no debe adoptar otras responsabilidades. ƒ Disponibilidad y preparación de un antagonista si procede. se debe contar con la presencia de dos enfermeros dentro del laboratorio de arritmias. etc. ƒ Informarnos de su peso para calcular la dosificación de los fármacos y comprobar si existen posibles alergias. 17. El segundo enfermero gestionará el material necesario durante el procedimiento. en la presencia de un profesional de medicina durante la administración de la sedoanalgesia. no valoramos el número de personal médico dentro del laboratorio de arritmias. habitualmente de 12 derivaciones. ƒ Administración de oxígeno mediante gafas nasales o máscara facial. uno que será responsable de la administración. tolerancia a los fármacos y saturación de oxígeno.258/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología Recursos humanos En este capítulo. ƒ Canalizar una vía venosa periférica si no es portador de ella. ƒ Monitorizar la tensión arterial no invasiva con intervalos regulares de tiempo. . proyecciones radiológicas. Como personal de enfermería. ƒ Monitorizar el ECG durante el procedimiento. ƒ Monitorización hemodinámica del paciente hasta cumplir los criterios del alta. evaluar los parámetros hemodinámicos del paciente.8 Cuidados de enfermería ƒ Comprobar que el paciente está en ayunas. valoración y cuidados del paciente en la gestión del dolor y la ansiedad. lar. el procedimiento. 121116 Aprensión verba. 121103 Manos húmedas. protección antes de proceder con la sedación. les y no verbales de ansiedad. . del paciente y los reflejos de 121123 Sudoración. 121120 Aumento de la Evaluar el nivel de conciencia velocidad del pulso. 121119 Aumento de la Determinar la última ingesta presión sanguínea. Cuidados de Enfermería /259 17.Explicar todos los procedi-Cambio en el enmientos. M/P Permanecer con el paciente 140207 Utiliza técnicas -Verbalización del de relajación para reducir para promover la seguridad y paciente. Administrar medicamentos 121106 Tensión muscuque reduzcan la ansiedad. Escuchar con atención. Obtener signos vitales basales. altura y peso. de alimentos y líquidos. ECG. sensaciones durante tensidad de la ansiedad. 140204 Busca informa-Estado de salud.ción Comprobar si existen alergias lizada. reducir el miedo. 121115 Ataque de páni2260 Manejo de la sedaco. 121102 Impaciencia. 1211 Nivel de ansieCrear un ambiente que facilidad te la confianza. 9 Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias. Observar si hay signos verba121107 Tensión facial. a fármacos.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. Diagnósticos de enfermería durante la administración de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias NANDA NOC NIC 5820 Disminución de la 1402 Autocontrol de 00146 Ansiedad ansiedad la ansiedad R/C 140201 Monitoriza la in. Proporcionar información ción para reducir la an-Estrés. la ansiedad. torno. 121105 Inquietud. objetiva. saturación de oxígeno. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. siedad. Anotar los cambios de la saturación de oxígeno. 041503 Profundidad de la respiración. ritmo. 3140 Manejo de las vías aéreas Abrir la vía aérea. Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos. Valorar los movimientos torácicos. Pulsioxímetro. -Hospitalización. 0415 Estado respiratorio 041501 Frecuencia respiratoria. tiempo. mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de la mandíbula. entonación e inflexión de la voz. . ira o tristeza. 041517 Somnolencia. profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 3350 Monitorización respiratoria Vigilar la frecuencia. 091202 Orientación cognitiva. Identificar al paciente que requiera de manera real/ potencial la intubación de las vías aéreas. -Situación estresante por procedimiento. 121032 Lloros. 041502 Ritmo respiratorio. 091204 Obedece órdenes. sentimientos y preocupaciones. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Fomentar una respiración lenta y profunda. -Falta de familiaridad con la experiencia. Establecer esfuerzos de resucitación si fuera necesario. 041508 Saturación de oxígeno. Observar si se producen respiraciones ruidosas. volumen. NOC 1210 Nivel de miedo 121005 Inquietud. Estar atento al tono. 0912 Estado neurológico: consciencia 091201 Abre los ojos a estímulos externos.260/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología NANDA 00148 Temor R/C -Origen innato: dolor. 121934 Pánico. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad. 4920 Escucha activa Mostrar interés en el paciente. 121033 Pavor. 3320 Oxigenoterapia Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. M/P Verbalmente por el paciente. NIC 5270 Apoyo emocional Abrazar o tocar al paciente para darle apoyo. 091202 Comunicación orientada a la situación. 121020 Sudoración. 00032 Patrón respiratorio Ineficaz R/C Administración de fármacos. Medicamentos (opiáceos). fármacos opiáceos. ansiedad. Edad superior a 60 años. Dolor. temor. 6482 Manejo ambiental: confort Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente. 0901 Orientación cognitiva 090103 Identifica el lugar donde está. Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas. Cuidados de Enfermería /261 NANDA 00713 Riesgo de confusión aguda R/C deterioro de la cognición. Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas. NIC 4720 Estimulación cognitiva Orientar con respecto al tiempo. . NOC 0900 Cognición 090005 Está orientado. Hablar con el paciente. 1450 Manejo de las náuseas Identificar factores que puedan contribuir o causar las náuseas. 00214 Disconfort R/C Ansiedad. incomodidad postural. 200915 Entorno tranquilo. Hablar al paciente de una manera distintiva. 2009 Estado de comodidad: entorno 200902 Temperatura ambiental. volumen y tono adecuado. 00134 Náuseas R/C Dolor. lugar y personas. 4820 Orientación de la realidad Dirigirse al paciente por su nombre al realizar la intervención. 09010 Identifica eventos actuales significativos.Sedación en el Laboratorio de Electrofisiología. temor. Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona. 1618 Control de náuseas y vómitos 161801 Reconoce el inicio de náuseas. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Hacer las preguntas de una en una. Reforzar o repetir la información. efectos colaterales del tratamiento medicación. 200910 Privacidad. si fuera posible. incapacidad para relajarse. a un ritmo. . que pueda generar ansiedad y/o dolor. Las necesidades de administrar sedación en procedimientos fuera de quirófano. Los criterios de la sedación consciente: y Se deben diseñar protocolos de sedoanalgesia con un enfoque multidisciplinario. y Registrar la monitorización. y El personal de enfermería responsable de la administración de sedoanalgesia. no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio más que el control. las pautas escritas de los fármacos. y Es necesario disponer de anestesista en procedimientos complejos. Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor. mediante el equipamiento de urgencias adecuado dentro de la sala.262/ Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología RESUMEN ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ En los laboratorios de arritmias uno de los objetivos en la planificación de cuidados es el confort. aquellos que precisan de inmovilización prolongada o en pacientes con antecedentes patológicos que comprometan su seguridad. que en muchas ocasiones recaen sobre la enfermera de diferentes especialidades. proporcionar seguridad y bienestar. Está indicada la sedoanalgesia en todos aquellos pacientes que se sometan a un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. Los objetivos de la sedación consciente son analgesia para prevenir el dolor. que exige a los profesionales de enfermería la formación y la experiencia en el manejo de analgésicos y ansiolíticos de forma eficaz y segura para el paciente. han obligado a asumir nuevas responsabilidades en el manejo de la sedación a profesionales no anestesistas. y Tratar la sedación con el respeto que merece. y Utilizar escalas de valoración de la sedación. valoración y cuidados del paciente. la tolerancia y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente. y El profesional debe poseer la formación y la experiencia en el manejo de los fármacos y la habilidad para establecer un tratamiento adecuado de las posibles complicaciones. Fármacos más empleados en sedoanalgesia: Benzodiacepinas. el dolor y la ansiedad. la dosis. Propofol y Opioides. Consulta: 14 enero 2013. Saudi J Anaesth. 4. Disponible en: http:// www. 5. Renart I. 6. and management of complications. Kezerashvili A et al. 27(1): 47-56. 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