MANUAL DE INFECTOLOGIAOCTAVA EDICIÓN Prof. Dr. Alberto L. Daín PROFESOR TITULAR PLENARIO DE LA II CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA JEFE DE LA SECCIÓN INFECTOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS DE CÓRDOBA DIRECTOR DE LA CARRERA DE INFECTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA Edición del autor Córdoba 2012 2 COLABORADORES DE LA PRIMERA PARTE Dra. Rosana Trucchia Docente Universitario de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. con funciones de Profesor adjunto Redacción del Capitulo “Dengue” Revisión y actualización del Capítulo: "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida" Dr. Sergio Arselan Docente de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. Revisión y actualización del Capítulo: "Hepatitis virales" Dr. Horacio Warner Ex Docente de la II Cátedra de Infectología de la U.N.C. Redacción, en colaboración, del Capítulo: “Ofidismo“ ADVERTENCIA Con la preparación de este material se ha efectuado un esfuerzo razonable para proveer información correcta y actualizada. Pero considerando que la medicina es una ciencia en constante evolución, el médico debe evaluar en cada caso y en última instancia si la información es correcta y adecuada, estudiando las conductas alternativas de diagnósticos y tratamientos existentes, aunque no hayan sido sugeridas o mencionadas en esta publicación. Además, deberá verificar cuidadosamente si considera correcta las dosis de los medicamentos, cuya mención en esta obra es sólo una sugerencia u orientación que debe controlarse en todos los casos. El médico es el único responsable de las indicaciones que efectúa en cada enfermo. ISBN: 987-43-1145-2 Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio gráfico, electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopias, registro magnetofónico o de alimentación de datos sin expreso consentimiento del autor. Las infracciones a esta disposición están penadas por el Código Penal y la Ley 11.723. Hecho el depósito que dispone la Ley 11.723 en la Dirección Nacional del Derecho de Autor. Todos los derechos reservados. Edición del Autor. Impreso en Córdoba (Argentina) Manual de Infectología Séptima Edición 3 PRÓLOGO El “MANUAL DE INFECTOLOGÍA“ que ofrecemos a nuestros estudiantes y al médico generalista desde 1996 tiene como objetivo proporcionar un compendio práctico de los principales temas infectológicos, siguiendo un ordenamiento didáctico que facilite el acopio de información y motive la búsqueda bibliográfica especializada, para resolver con éxito una prueba de evaluación o algún interrogante planteado en la consulta diaria. El aporte de esta propuesta no debe buscarse solo en los contenidos, sino en su presentación y ordenamiento. Aquí apostamos más a la didáctica y a la pedagogía que al análisis exhaustivo de la información. Nuestro propósito es alcanzar la claridad conceptual y la síntesis necesarias para un eficaz proceso de enseñanza-aprendizaje. De ese modo, aspiramos a llenar un vacío en los recursos formativos de nuestros educandos. En esta Octava Edición hemos revisado y actualizado todos los capítulos con el objetivo de mantener vigente la información ofrecida a nuestros lectores. Los objetivos docentes invocados en las ediciones anteriores permanecen inalterables en esta presentación. Alberto L. Daín Marzo de 2012 Dedicatoria A Anamaría, compañera, Con amor y respeto; ...por todo eso... A quienes incentivados día a día por el misterioso espíritu del conocimiento, intentan, con amor, hacer un mundo mejor. ............................................................................................................................................................................................................................... 10 TUBERCULOSIS ........................................................................................................ 96 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ..................................................................................................................................................................... 40 INFECCIONES MENINGOCÓCCICAS ...................................................................................... 46 Capítulo 11........................................................................................................................................................................................ 37 INFECCIONES POR PSEUDOMONAS .................................. 116 ........................................................ 93 INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE ............................................................................................................................................................................................................................................ 50 INFECCIONES POR CHLAMYDIA ..... 43 INFECCIONES GONOCÓCCICAS........................................................................................................................ 88 Capítulo 20.................................................................................................................................................................................................................................................................. 91 OTROS EXANTEMAS VIRALES .............................. 116 INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII)................................ 9 ENFERMEDADES BACTERIANAS .................................................................................................................................................................................................................. 54 Capítulo 13........................................................................................................... 64 Estadificación clínica y criterio inmunológico ..............................Manual de Infectología Séptima Edición 5 INDICE PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS .................................................................................. 109 ENFERMEDAD DE CHAGAS ............................................................................................................................................................................................................................................. 40 Capítulo 9....................................................................................................................... 25 TÉTANOS .............................................................. 88 VARICELA-ZOSTER .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 109 Capítulo 27................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 46 SÍFILIS .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18 Capítulo 3.............................................................................................................................................................................................................................................. 96 Capítulo 23............................................ 33 Capítulo 7..................... 64 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) ................................................................................................................................ 61 Capítulo 15................................. 98 CITOMEGALOVIROSIS ................ 84 SARAMPIÓN ..................................................... 28 INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS .......................................................................... 22 Capítulo 4............................................................................................................................................................................................................ 80 HEPATITIS VÍRICAS...................................................... 28 Capítulo 6...................................................................................................................................................................................................... 86 RUBÉOLA.............................................................. 22 FIEBRE TIFOIDEA........................................................................................................................................................................................ 102 Capítulo 26.................................................................................................................... 113 TOXOPLASMOSIS........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67 CAPÍTULO 16............................... 10 Capítulo 2......................................................................................................................................................... 113 Capítulo 29......................................................................................................................... 100 FIEBRE URLIANA ......................................................... 61 FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA ...................................................................................................... 105 DENGUE ............................................... 86 Capítulo 19..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 100 Capítulo 25...................................................................................................................................... 54 LISTERIOSIS ............................... 18 BRUCELOSIS ............................................................................................................ 102 INFLUENZA (Gripe)................................................................ 109 Capítulo 28.............................................................................................................................................. 80 Capítulo 17...................................... 33 INFECCIONES ESTREPTOCÓCCICAS ................. 105 ENFERMEDADES PARASITARIAS .................................................................................................................................................................................. 57 CÓLERA................. 84 Capítulo 18................................................................................................................ 93 Capítulo 22............... 64 Criterios de laboratorio para el diagnóstico de infección en mayores de 18 meses:................. 43 Capítulo 10............................................................................................................ 57 ENFERMEDADES VIRALES ....................................................................................................................... 50 Capítulo 12................................................................................................................................ 91 Capítulo 21. 61 Capítulo 14................................................................................................................................................................ 98 Capítulo 24....................................................................................................................................................................... 25 Capítulo 5..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 10 Capítulo 1........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 37 Capítulo 8..................................................................................................................................... ...................... 171 Capítulo 56..................................... 140 Capítulo 41............................................................. 134 PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS................................... 159 Capítulo 49.... 127 Capítulo 33....................... 175 Capítulo 58.................................................... 136 CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN.................................................................................. 179 Capítulo 60..................................................................... 162 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS......... 132 Capítulo 37................................................................................................................................................................... 119 INFECCIONES MICÓTICAS........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 147 CARBAPENEMS........................... ........... 128 Capítulo 34........................................................................................................................... 125 HISTOPLASMOSIS .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 152 MACRÓLIDOS Y KETÓLIDOS..................... 156 QUINOLONAS....................... 156 Capítulo 48............................................................................ 185 VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE ...................... .................................................................................................................................................................................................................. 149 AMINOGLUCÓSIDOS................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... 143 Capítulo 42................................................................................................................................................................... ...... 171 METRONIDAZOL............................................................................................................................................................................................... 168 Capítulo 54............................................................ 183 Capítulo 61............................................................... 173 RIFAMPICINA........................................................................................................................... ..................................................................... 130 PENICILINAS NATURALES...................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ 154 LINCOSAMINAS.............................................................................................................................................................................................................. 178 Capítulo 59.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 122 CANDIDIASIS ........ 143 INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL) ................................................................................................................................................... 187 VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 167 Capítulo 53............................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 154 Capítulo 47....................................................................................... 140 CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN................................................................................................................................................ 134 Capítulo 38.............................................................................................................................................................................. ....... 161 ANTISÉPTICOS URINARIOS... 145 MONOBACTAMS ......................................................... 168 CLORANFENICOL................................................... 177 OXAZOLIDONAS..............................................Manual de Infectología Séptima Edición 6 Capítulo 30.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 138 CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN.................. 185 Capítulo 62....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 173 Capítulo 57.................................................................................................................................................................................. 162 Capítulo 51................................................................................................................................. 130 Capítulo 35....................................................................... ................................................................ 187 ................................................................................................................................................... 136 Capítulo 39.......................................................................................................................................................................... 147 Capítulo 44.................................................................................................................................................. ..................................... 122 Capítulo 31................................ 119 OFIDISMO .............. 122 Capítulo 32........................ 175 COLISTIN .................................................... 132 AMINOPENICILINAS........................................................................ 170 Capítulo 55....................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................ 167 GLICILCICLINAS ................ 145 Capítulo 43........................................................ 149 Capítulo 45.................................................................................................................... 152 Capítulo 46............................................................................................................................................................................................... 165 TETRACICLINAS....................................................................................................................................................... 138 Capítulo 40.. 161 Capítulo 50....................................... 183 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG)........................................................................................................ ........................................................... 128 ANTIBIÓTICOS: CONCEPTOS BÁSICOS .................................................................................................................. .................................................... 179 GENERALIDADES ............ 170 TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL .......................................................................................................................................... 159 GLUCOPEPTÍDICOS ......................................................................................................................................................... .......................................................... 177 TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES ............................... 165 Capítulo 52............ 125 SEGUNDA PARTE: ANTIBIÓTICOS ......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. 196 VACUNA ANTISARAMPIÓN................................................................................................................ 198 VACUNA ANTI RUBÉOLA .............................................. 196 Capítulo 69................................... 195 VACUNA ANTICOQUELUCHE .......... 211 VACUNA ANTIRRÁBICA................................................................................................................................................................................................................................................... 203 CAPÍTULO 73.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 201 Capítulo 72........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 195 Capítulo 68............................... 205 Capítulo 74................................................................................................................................................................. 193 Capítulo 67.................................................................... 217 BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIÓN NECESARIA ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 203 VACUNA ANTI HEPATITIS B...................................................................................... 217 ¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ? ......................................................................................................................................................................................................... 213 VACUNA ANTI AMARÍLICA..................................................... 201 VACUNA ANTI INFLUENZA ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 211 Capítulo 77.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 192 Capítulo 66................................................................................................................................ 209 VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA .................................................................................................................................. 209 Capítulo 76........................................................................... 217 ................................................................................................................................................. 193 VACUNAS ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA ..... 207 Capítulo 75....................................................................................................................................................................... 205 VACUNA DE LA HEPATITIS A .. 198 Capítulo 70................................................................................................................................................................................................................................................................. 190 VACUNA ANTI MENINGOCÓCCICA......................................................... 200 VACUNA ANTI PAROTIDITIS................................................................................................................................................................................................ 207 VACUNA DE LA VARICELA ....................................................................................................................................................................................................................................Manual de Infectología Séptima Edición 7 Capítulo 63............. 217 INTRODUCCIÓN ................................................................ 190 Capítulo 65.................................. 214 CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLÓGICA ........... 192 VACUNA ANTICOLÉRICA .... 189 VACUNA ANTITÍFICA ........................... 213 Capítulo 78......................................................................... 189 Capítulo 64........................................................... 214 INMUNOGLOBULINAS .............................................................................................. 200 Capítulo 71............................................................................................ . Incluye el tratamiento antimicrobiano. 2. 2.MECANISMO Aquí se explica la fisiopatogenia de la infección. 4. el huésped y el medio ambiente. 2. 3. localización. las condiciones predisponentes y los factores de terreno. presentando la información necesaria para comprender la clínica. grupos de riesgo. los criterios de internación yderivación y las medidas de prevención. especificidad y valor predictivo. Clasificación: Se hace de acuerdo a distintos parámetros: cuadro clínico. Se trata de ofrecer clasificaciones prácticas que sirvan para un mejor conocimiento de la enfermedad y para completar el diagnóstico clínico frente al paciente. modos de contagio. 1. con énfasis en los métodos fácilmente disponibles en nuestro medio. CUADRO CLÍNICO La clínica de la enfermedad es descripta en función de su utilidad para el diagnóstico precoz. toxinas. priorizando los recursos a su alcance y destacando sus limitaciones. se comentan en primer lugar los datos clínicos de mayor trascendencia por su frecuencia. mecanismos inmunológicos). evolución. Epidemiología y medio ambiente: Aquí se resumen los elementos de epidemiología general útiles para el diagnóstico y para la aplicación racional de las medidas preventivas. condiciones de desarrollo y cultivo) y el modo de acción para ejercer su efecto patógeno (virulencia. las medidas sintomáticas y de sostén. El huésped: El estudio del hombre en relación a la enfermedad infecciosa es abordado destacando distintas instancias: el tipo de respuesta inmunológica de acuerdo al agente en juego. Luego se comentan los datos aportados por el laboratorio común. para facilitar la ubicación del lector en el texto. etc. consideramos útil una breve explicación del paradigma en todos sus puntos. Por ello.3. Concepto e importancia de la enfermedad: Incluye la definición del proceso y su importancia o trascendencia para el médico general.2. se analiza la frecuencia. por cuanto muestra un esquema para acceder al conocimiento ordenado de cada entidad siguiendo la historia natural de la misma. etc. Por último.INTRODUCCIÓN.1. estado y convalecencia. se hace referencia a las formas clínicas y a las principales complicaciones. 1.Manual de Infectología Séptima Edición 9 PRIMERA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNA EXPLICACIÓN PREVIA El ordenamiento adoptado para el estudio de las enfermedades incluidas en esta Primera parte del Manual de Infectología tiene un objetivo docente. mortalidad. tolerancia al oxígeno. destacando la participación interrelacionada de los tres eslabones de la cadena epidemiológica: el agente o microorganismo. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Este apartado se inicia con una síntesis clínico-epidemiológica para ubicar al médico en el reconocimiento precoz de la enfermedad. Ello deriva de su frecuencia. especificidad y valor predictivo 5. Ello se hace en dos puntos: datos microbiológicos elementales (características morfológicas y tintoriales. De acuerdo a dicha premisa. distribución. ♦♦♦♦ . sensibilidad . que conforman su historia natural: incubación. las características de las lesiones tisulares en los órganos afectados.2. CONDUCTA MÉDICA Las principales medidas que el médico debe adoptar en su ejercicio profesional se analizan. de acuerdo a su sensibilidad. En este punto se abordan dos aspectos básicos para iniciar el estudio de cada tópico: 1. las vías de diseminación de la infección. tipo de huésped afectado.1. En este punto se presentan también los diferentes períodos clínico-evolutivos de la enfermedad. gravedad. su gravedad potencial o las medidas de prevención y control al alcance del profesional en cada caso. Por último.. El agente etiológico: Comprende el estudio del microorganismo causal.. 2. En ese sentido. se describen los métodos microbiológicos incluyendo a los estudios directos e indirectos o serológicos. invasión. Este género incluye a las siguientes . La posibilidad del contagio intrahospitalario provoca situaciones de alto riesgo. en función de diversos criterios.2. Por ello.1. Deberá adoptar. está asociada a condiciones socioeconómicas deficientes. imponiéndose su búsqueda rutinaria cuando aquel diagnóstico es confirmado o sospechado. pautas de prevención en el grupo familiar y la comunidad y asumir conductas de educación sanitaria en su ámbito de acción. no solo para los pacientes internados sino también para el equipo de salud. En general. Esta afección de difusión mundial. Una mayor información deberá buscarse en los textos especializados. obligando a extremar las medidas de bioseguridad en la atención del enfermo.1. trabajo insalubre. género Mycobacterium. tales como hacinamiento. mala alimentación. El agente etiológico 2. donde puede ser considerada como infección oportunista. la tuberculosis es una de las infecciones oportunistas más frecuentes. bajos ingresos. (Orden Actinomycetales)..Manual de Infectología Séptima Edición 10 ENFERMEDADES BACTERIANAS Capítulo 1 TUBERCULOSIS 1. • En el inmunocomprometido. Clasificación Pueden establecerse múltiples clasificaciones en tuberculosis. Se exponen algunos ejemplos: De acuerdo a la fisiopatogenia • TBC primaria o Primoinfección • TBC secundaria o Reinfección De acuerdo a la localización • TBC pulmonar • TBC extrapulmonar De acuerdo a la relación huésped-microorganismo • TBC infección • TBC enfermedad De acuerdo a la puerta de entrada • Exógena • Endógena o de reactivación De acuerdo al tipo de huésped • En huésped normal. También se la detecta como complicación de la drogadicción y la inmunodepresión. 1. Características: Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) pertenece a la familia Micobacteriaceae. 2.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. Hoy se considera que la TBC es una enfermedad de transmisión nosocomial. El médico general debe considerar a la TBC como una enfermedad social y no solamente como un fenómeno mórbido de un individuo. En este Capítulo se ofrecen los conceptos básicos para un manejo de la enfermedad en el marco referencial de la Atención Primaria de la Salud. Deberá también considerarse a la TBC como una enfermedad general o sistémica y no solamente como una enfermedad pulmonar. su responsabilidad se extiende más allá del diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado de su paciente. INTRODUCCIÓN 1. En los pacientes con Sida. además. representa un verdadero problema de Salud Pública para los países en desarrollo.1. El incremento actual de la resistencia del bacilo de Koch a los quimioterápicos de primera línea agrega nuevos problemas en el tratamiento y la prevención de esta enfermedad.1 Concepto e importancia La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica provocada por Mycobacterium tuberculosis. que constituye una modalidad inflamatoria propia de la tuberculosis. puede considerarse a la TBC como una enfermedad del sistema retículo-endotelial. Ello se debe a que el bacilo de Koch se duplica cada 16-20 hs. dando lugar a un estado de latencia que puede durar años o toda la vida.2. La aerobiosis estricta es una característica importante. ulcerans y el complejo avium-intracellulare. Este último. iniciándose su propagación linfática hacia los grupos ganglionares regionales. el asiento y multiplicación del bacilo de Koch determina una respuesta celular específica con cambios histológicos típicos: la formación del granuloma. • Los polisacáridos. y de allí a la sangre (diseminación hematógena). tuberculosis.2. dando lugar a los cambios histológicos e inmunológicos propios de la enfermedad. calcificación. también son importantes en la enfermedad humana los cambios inmunológicos provocados por los diversos componentes antigénicos del microorganismo. sería los responsables de la respuesta celular inicial. El cultivo necesita medios especiales (Lowenstein-Jensen) y su crecimiento es lento: se requieren de 30 a 45 días para informar el resultado. con tendencia natural a la curación con fibrosis y. con repercusión en la historia natural de la enfermedad. con los cambios celulares apuntados. por último. bovis. que poseen una mayor capacidad fagocitaria. El ingreso de microorganismos se concreta por vía respiratoria (inhalación) en la mayoría de los casos. Los tubérculos. Es vehiculizado por las gotitas respiratorias y del esputo. Modo de acción: El bacilo tuberculoso actúa por acción directa. Los lípidos (ácidos grasos). mientras que el proceso ulterior. fortuitum. • La proteína denominada tuberculoproteína tiene importancia en la hipersensibilidad detectada por la intradermorreacción. provocando las lesiones características de la enfermedad. Kansasii. por su capacidad de virulencia. Ello lleva a modificaciones en la inmunidad celular. Para visualizarlo debe recurrirse a una técnica tintorial especial: la coloración de Ziehl-Neelsen. que dan el nombre a la enfermedad. pulmonar. que tiende a la necrosis celular y a la formación de un caseum se conoce como fase exudativa. bovis.Manual de Infectología Séptima Edición 11 especies de importancia en patología humana: M. El grado de la progresión y diseminación bacilar depende de la magnitud del inóculo (número de bacilos viables) y de la capacidad de respuesta del huésped. 2. La ácido resistencia también es típica de otras bacterias como Nocardia y Legionella. a veces. se denomina fase productiva de la tuberculosis. En el centro del granuloma se produce el acúmulo de una sustancia lipídica especial: el caseum. En casos de evolución favorable (incluye la mayoría de las situaciones) hay tendencia a la curación con resolución de la lesión local. En su interior puede subsistir bacilos viables. ganglionar y aún sistémica (hematógena). En el granuloma.1. alcanzando el alvéolo pulmonar. Esta ácido alcohol resistencia es característica de esta bacteria. Se fundamenta en la tinción con fucsina. El bacilo de Koch es inmóvil y no esporulado. En los tejidos. con participación de células polinucleares cuya duración es efímera: 24-48 hs. tuberculosis y a M. Representa el estadio final de la necrosis celular debida al bacilo de Koch. cabe acotar que este bacilo es un parásito intracelular obligado. En algunos casos hay persistencia de bacilos viables en los macrófagos. 2. De acuerdo a ello.. No obstante. mientras que las bacterias comunes lo hacen cada hora. principal elemento de la bacteria (60%) actuarían como factor de virulencia induciendo la transformación de macrófagos en células epitelioides y células gigantes. La técnica se completa con el azul de metileno. que proporciona un contraste azul. El Huésped: El desarrollo de la infección por M. los macrófagos se transforman en células epiteloides y células gigantes de Langhans. compuesto que colorea al bacilo de rojo y no se decolora al exponerlo al alcohol ácido. Mediante la prueba de la niacina es posible diferenciar M. 2. M. M.2. la multiplicación del bacilo se hace lentamente. el microorganismo puede alcanzar cualquier sector. riñón y huesos donde la presión parcial de 02 es superior a 100 mm/Hg.2. típico de la tuberculosis. . leprae y un conjunto denominado "micobacterias atípicas": M.1. En este foco primario. Hay reacción fibroblástica perilesional. Por esa vía. tal como se explicará posteriormente. La formación de granulomas.2. con acción antigénica. en raras ocasiones. a cargo de los polinucleares. M. son la expresión macroscópica del proceso granulomatoso descripto. Es seguida por la reacción mononuclear característica de la enfermedad. Explica la mayor y más rápida reproducción de las poblaciones bacterianas localizadas en las cavernas pulmonares y la preferencia por los sectores apicales del pulmón. tuberculosis es un bacilo aerobio que no toma la coloración de Gram. capaz de permanecer durante largos períodos en estado latente dentro de las células macrofágicas. En otros. El bacilo de Koch no produce toxinas bacterianas de importancia clínica. M. Allí se produce inicialmente una respuesta inflamatoria inespecífica. En ese sentido. En la denominación "bacilo tuberculoso" se incluye habitualmente a M. tuberculosis determina en el huésped cambios relevantes. también puede producir enfermedad humana. 2. en relación a la acción de sus componentes químicos. En su constitución química se destacan algunos componentes con trascendencia en el mecanismo de la enfermedad. M. es posible la progresión regional. TBC de otras micobacterias. Aproximadamente la tercera parte de la población mundial (1. 2. Las células epiteloides representan macrófagos con una gran estimulación para la fagocitosis.2. etc. es prácticamente inexistente. cuyo crecimiento se detiene en las células muertas. los linfocitos T (en particular CD4+) constituyen los elementos celulares clave de la inmunidad celular en la tuberculosis. Son lesiones inactivas. los índices más confiables para apreciar la endemia tuberculosa son: la prevalencia (cantidad total de reactores positivos a la tuberculina por 100. Se detecta por el test cutáneo. Es la TBC posprimaria o de reinfección.2. donde todavía constituye un problema importante de salud pública.2. que representa la inmunidad celular.Manual de Infectología Séptima Edición 12 En la primera. pero viables. en cuyo interior se multiplican los bacilos de Koch.000 habitantes) y el riesgo anual de infección (proporción de la población que será infectada primariamente con el bacilo en el curso de un año).5. la TBC muestra aún índices altos en el mundo y la Argentina. hay una franca tendencia a la caseosis.2. No obstante. La infección congénita es excepcional. por condiciones de hacinamiento y mala ventilación del ambiente. En la Argentina fallecen alrededor de 1. • Infección: hay bacilos pero no síntomas. El macrófago activado tiene la capacidad de incrementar su capacidad fagocítica mediante la acción de enzimas líticas que destruyen a los bacilos y explican también parte de la lesión tisular descripta precedentemente. algunas con fibrosis e incluso calcificación.3.3. Estos conceptos son de gran trascendencia como factores de riesgo para el personal de salud que atiende al enfermo y explican la transmisión institucional de la tuberculosis. c) Latencia: Algunos bacilos pueden persistir dentro de los macrófagos en estado de parasitismo intracelular. Además de los cambios descriptos en la inmunidad celular. d) Reactivación endógena: cuando las condiciones inmunológicas del huésped son desfavorables (caída de la inmunidad celular por distintas causas). bovis. b) Curación por fibrosis y/o calcificación de la lesión primaria: Es la evolución natural de la mayoría de los casos. La tasa de mortalidad (número de muertes por TBC en relación a la población general) depende de múltiples marcadores socioeconómicos y difiere según los países. 2. La vía cutánea por inoculación directa del bacilo en la piel.3. Este proceso también contribuye a interrumpir la multiplicación de los bacilos.000. verdadera endemia de nuestro tiempo. e) Reinfección exógena: Situación posible pero excepcional. También se sabe que el aire de una habitación puede seguir contagiando después de la ausencia del paciente. la incidencia anual (nº de casos nuevos infectados al año por 100. La interrelación huésped-microorganismo puede expresarse del siguiente modo: • Exposición: sujeto en riesgo de contagio. estructura "especializada" para detener los bacilos e impedir su progresión y diseminación.452 casos en 2008. hay predominio de la fagocitosis.800 millones de personas) están infectadas por el bacilo tuberculoso. Representa el éxito de la inmunidad celular para controlar la infección. Esta modalidad de contagio es favorecida por el contacto estrecho y durante largo tiempo con el infectado. se vehiculiza por la leche del ganado infectado por M. La tos. La hipersensibilidad retardada implica la destrucción de los macrófagos no activados. en la segunda. En cuanto a la incidencia y prevalencia. De tal modo. que pueden provocar la formación consiguiente de anticuerpos en el huésped. un paciente bacilífero deja de contagiar a las 2 semanas de iniciarse la quimioterapia. es casi exclusiva de accidentes de laboratorio y por actividad profesional. con respuesta celular predominante y formación de granulomas y tubérculos. La historia natural de la tuberculosis se puede resumir en las siguientes etapas: a) TBC de primoinfección: es la consecuencia del primer contacto del bacilo con el organismo. El contagio indirecto por objetos. la cifra más baja desde 1985. 2. . que también puede transmitirse sexualmente.600 personas al año. Puede haber ingreso de nuevos bacilos al organismo.000 habitantes. • Enfermedad: con datos clínicos positivos (5-10% de los infectados). se produce la reactivación de los bacilos latentes con producción de nuevas lesiones. La vía digestiva es mucho menos frecuente. aún de tipos diferentes a los productores de la infección inicial. mediante la inhalación de gotitas contaminadas y expulsadas con la respiración y la expectoración por un enfermo con TBC cavitaria. En general. Da lugar a la tuberculosis cutánea. debe mencionarse que el bacilo de Koch contiene diversos componentes antigénicos. a una edad y en una fecha determinada).. pulmonar o extrapulmonar. los estornudos y el habla en una habitación mal ventilada pueden generar contagio aún con un tiempo de exposición mínimo.3. La transmisión de la tuberculosis se concreta casi siempre por la vía respiratoria. 2. Ello coincide con la actividad macrofágica. utensillos. sólo es posible por aspiración de líquido amniótico contaminado o por vía hematógena placentaria. Epidemiología y Medio Ambiente 2. 2. lo cual demora 3 a 9 semanas desde la infección. Se inician con la captación de bacilos por los macrófagos. En el mundo mueren 2. Un 3.4. En nuestro país se denunciaron 10.1. El complejo antígeno bacteriano-macrófago induce a los linfocitos T a la producción de linfokinas.2% corresponde a personas residentes en Córdoba. sustancias que atraen y activan a los macrófagos. El incremento de la población de linfocitos trae aparejada la hipersensibilidad tisular o reactividad retardada a la tuberculina. con la respuesta celular característica. El conocimiento de la epidemiología es necesario para aplicar de modo racional los recursos disponibles para controlar y erradicar la enfermedad. células especializadas para la fagocitosis. la cual a su vez se concreta por capacidad fagocítica de los macrófagos y la formación de granulomas. Se reportan solo el 65% de los casos. con aumento de monocitos pero disminución de células epitelioides y gigantes. Los cambios en la inmunidad celular son muy importantes y deben conocerse para interpretar esta enfermedad.000 de personas anualmente por tuberculosis. En los ganglios el infarto regional ocasiona a veces síndromes compresivos mediastinales o bronquiales (atelectasia pulmonar). disnea.1. dolor torácico. pérdida de peso. la primoinfección puede constituir una enfermedad mucho más manifiesta en función de una progresión lesional que se manifiesta en: a) el parénquima pulmonar. La clínica se presenta en una apretada síntesis. meníngea). de acuerdo a su comienzo y evolución. apartándose en gran medida de las descripciones anteriores. 3.1. que muestran tendencia a la reactivación. con necrosis caseosa. que no se acompaña de infarto ganglionar. se produce la lesión pulmonar primaria. a pleura (pleuritis exudativa) y al resto del organismo por vía linfohemática. TBC pulmonar La TBC pulmonar debe dividirse en: la primo infección y la reinfección o infección posprimaria. sin motivar la consulta médica: Sólo queda como sello de la primoinfección la prueba de tuberculina positiva. acompañado de sudoración profusa nocturna. es posible la diseminación al pulmón (neumonía. TBC extrapulmonar En este punto se incluyen las variadas localizaciones de la tuberculosis en el resto del organismo. consistente en el nódulo de Ghon.2. el lector debe ampliar la información necesaria en los textos correspondientes. En las formas tardías pueden producirse cavitaciones (caverna tuberculosa). discreto compromiso general y síntomas respiratorios inespecíficos. denominado infiltrado precoz de Ashman. Es rara la cavitación. Comprende las manifestaciones clínicas que siguen a las lesiones iniciales que el bacilo de Koch determina en el pulmón. aparentemente inexplicable. con flictenas y fotofobia) y la pleuritis ya citada. En ellas hay tendencia a las formas graves y rápidamente evolutivas. .. mediante la positivización de las pruebas cutáneas (período prealérgico). Aproximadamente 1-2 semanas después del contagio (período de incubación asintomático).2. Puede asociarse una reacción pleural de vecindad. La imagen radiológica que representa el nódulo pulmonar. debilidad general. La TBC pulmonar de reinfección o posprimaria: Presenta distintas variables clínicas. Los síntomas respiratorios son frecuentes: tos persistente. d) el resto del organismo.1. expectoración hemoptoica. El derrame pleural en la primoinfección habitualmente es una expresión de hipersensibilidad. La TBC pulmonar de primoinfección Es más común en niños. c) la pleura. Las lesiones pulmonares posprimarias son el resultado de focos exudativos y productivos. 3. Los bacilos inician su propagación linfática ocasionando el infarto ganglionar regional: interbronquial o mediastinal. b) los ganglios.1. En la primoinfección son posibles un conjunto de datos clínicos debidos a un mecanismo de hipersensibilidad. Ello configura una amplia variedad de formas evolutivas.Manual de Infectología Séptima Edición 13 3. A partir de estos focos primarios. de aparición vespertina. bronconeumonía). 3. etc. dolorosos) la queratoconjuntivitis flictenular (conjuntivitis unilateral. presenta fiebre. El enfermo puede llegar a la emaciación y caquexia si el proceso persiste o no se hace el tratamiento específico. La clínica se caracteriza por un cuadro febril prolongado. derrame. cavitación y fibrosis residual. como en las formas nuevas que se presentan con una mayor frecuencia y gravedad. El examen pulmonar puede resultar negativo o revelar síndromes variables: condensación. La diseminación hematógena puede producir una TBC miliar cuya clínica se discutirá más adelante. Hay un estado tóxico y síntomas progresivos de compromiso general: anorexia. el trayecto de linfangitis y la adenopatía satélite se denomina complejo de Ghon. habitualmente un niño. con mayor frecuencia de las localizaciones extrapulmonares (ganglionar. En este período la clínica puede estar ausente o expresarse con datos mínimos o poco orientadores: el paciente. La progresión pulmonar puede producir una neumonía tuberculosa. rojo-violáceos. cuyo conocimiento tiene interés diagnóstico: el eritema nudoso (nódulos en miembros. 3. cuya clínica no difiere de la neumonía bacteriana común (condensación pulmonar). neumotórax. Con respecto a la TBC pleural ya se hizo referencia al analizar la enfermedad pulmonar. el cuadro clínico de la TBC pulmonar puede ser totalmente incaracterístico. Todo esto puede remitir espontáneamente en 3-6 meses. Las diferencias se observan tanto en las formas latentes. llegándose al diagnóstico sólo por la radiología pulmonar. con distinta presentación radiológica. La aparición de nódulos en vértice (nódulos de Simon) también es frecuente. En pacientes jóvenes se inicia con una lesión pulmonar de ubicación infraclavicular. En una reducida proporción de casos. Los cambios de la inmunidad celular se evidencian a las 3-9 semanas.CUADRO CLÍNICO Corresponde estudiar por separado el cuadro clínico de la TBC pulmonar y extrapulmonar. Muchas veces la clínica respiratoria está ausente. En personas con infección por HIV. cutánea. 3. 4. etc. profundo estado tóxico. Hay piuria. 3. hemiplejía) y de los pares craneales. intestinal. 3. urograma) o de lesiones vesicales por endoscopía y biopsia. rigidez de nuca. En el paciente inmunocomprometido (Sida) esta forma clínica puede cursar con hemocultivos positivos. El paciente presenta fiebre y compromiso general.1. TBC peritoneal: La peritonitis tuberculosa es también posprimaria.. El diagnóstico se hace por biopsia y cultivo de material de fístula o de tejido ganglionar.4. En personas HIV positivos es una de las localizaciones de mayor frecuencia. Es complicación posible en el paciente con Sida. hidrocefalia.6. A veces se presenta como un síndrome de cistitis aguda.Manual de Infectología Séptima Edición 14 3. También puede comprometer columna y coxofemorales.2. Por último.2.2. con producción de un síndrome ascítico de lenta evolución. Se acompaña de fiebre y compromiso general. Otras localizaciones: Sólo se mencionan: TBC testicular. con orina ácida y el urocultivo para bacterias comunes es negativo. La evolución es tórpida. 3. uterina. La localización meníngea es una complicación frecuente. y representa un modelo de reinfección. la afectación pulmonar concomitante.2. fosfatasa alcalina). tanto en el hueso como en el cartílago. Se comporta como una verdadera septicemia: fiebre alta con escalofríos. Pueden fluctuar cuando se produce necrosis caseosa y llegar a la fistulización espontánea.3. Se confunde con la pielonefritis aguda. Es una meningoencefalitis. como así también el compromiso hepático que se evidencia por las lesiones típicas en la biopsia y el aumento de las enzimas (GOT. taquicardia. fiebre y hematuria. Puede seguir a una diseminación miliar hematógena o complicar a un foco cerebral o craneano. por cuanto el compromiso meníngeo es predominantemente basal. coma y la aparición de los signos meníngeos característicos. situación grave si no se la reconoce y trata a tiempo. El diagnóstico se hace por biopsia sinovial y/o hallazgo del bacilo de Koch en el líquido articular. cianosis.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Consiste en lesiones peritoneales y de adenitis mesentérica. es preciso destacar que la tuberculosis puede presentarse como infección oportunista en el huésped inmunocomprometido.2. laríngea. 3. puede complicar a cualquier forma clínica de la enfermedad. El método clínico epidemiológico es la clave para el diagnóstico de tuberculosis en sus diversas localizaciones. etc. TBC osteoarticular: Se presenta como una monoartritis. El comienzo es insidioso. Son posibles las secuelas bajo la forma de déficit neurológico. con disuria y polaquiuria. de ubicación preferente en ganglios cervicales. tos. Cuando se instala el síndrome meníngeo se agregan vómitos. aracnoiditis adhesiva. Es frecuente el compromiso neurológico focal (convulsiones. Puede asociarse a un cuadro clínico de abdomen agudo que motiva una intervención quirúrgica. Es una de las formas extrapulmonares más comunes en adultos jóvenes. hemoptisis. En el LCR es frecuente el aumento de las proteínas. TBC ganglionar: Se presenta como adenopatía periférica.2. La artritis TBC tiene marcada tendencia destructiva. habitualmente localizada en una gran articulación.1. La esplenomegalia es común. La sospecha se impone ante cualquier persona que consulte por fiebre de más de dos semanas de duración. tos . TBC miliar hematógena: Consiste en la diseminación del bacilo de Koch en la circulación (bacilemia). pero no obligatoria.7. de evolución crónica. Afecta a adultos jóvenes y es resultado de una localización posprimaria. El diagnóstico se basa en al demostración de las severas lesiones renales (ecografía. En el pulmón hay una siembra hematógena de pequeños nódulos cuyo reconocimiento sólo es posible con la radiología. con un período previo de cefalea y febrícula inexplicables. TBC renal: Los síntomas son orientadores: dolor lumbar. En el fondo de ojo se observan los tubérculos coroideos. con secreción persistente de material caseoso. 3. El absceso paravertebral es una complicación posible de la espondilitis TBC. dsimuncion de la glucosa y aumento de céluas a predominio mononuclear. indoloros. Es de valor el estudio fisicoquímico del líquido ascítico (hay linfocitosis) y la búsqueda del bacilo por examen directo y cultivo. La presencia del bacilo de Koch en LCR es más frecuente en enfermos de Sida.2.2.5. aún con tratamiento específico. disnea. GPT. Los ganglios son de consistencia aumentada. TBC meníngea: La meningitis tuberculosa es una de las localizaciones más graves de la enfermedad. La TBC miliar. Es posible. Asimismo. se aumenta el punto de corte con lo cual se incrementa la especificidad del método. 4. la reacción negativa es un dato en contra de infección tuberculosa. Los resultados falsos positivos se deben a infección por micobacterias no tuberculosas. que consiste en inyectar 0. endometrio) etc. Las reacciones de más de 20 mm y/o linfangitis. 4. instruyendo al paciente para su recolección o induciendo la expectoración mediante la nebulización de solución salina. En personas de bajo riesgo. esto es una reacción positiva siguiendo a una negativa repetida con una semana de intervalo. material histopatológico (pleura. que puede simular cualquier entidad mórbida y cuya expresión clínica es infinitamente variada. Hay falsos resultados negativos en errores de técnicas o de lectura. con presunto enfermo. En el infectado. lavado bronquial por broncoscopía. Permite identificar los bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR). que implicaría la presencia de alrededor de 10. la positividad aparece a las 3-9 semanas del contagio y persiste toda la vida. en personas de alto riesgo (por ejemplo Sida) se disminuye el punto de corte con lo cual aumenta la sensibilidad. Las técnicas microbiológicas empleadas en la práctica son el extendido y el cultivo. constituídas por nódulos y cavitaciones. no superan los 10 mm de induración. pero en general y salvo vacunación muy reciente. en particular infección por HIV. constituyen datos de gran valor para pensar en tuberculosis. La segunda intradermoreacción a la semana provoca el “recuerdo” de dicha positividad. empleo de antígenos en mal estado. Se trata de individuos que son realmente positivos. Es importante asegurar la obtención de muestras de esputo adecuadas. es común el hallazgo en hemocultivos. en función del órgano afectado. coloreado con la técnica del Ziehl-Neelsen. en ausencia de enfermedad activa. etc. Para ello se requiere la demostración de lesión pulmonar radiológica o del órgano afectado en las formas extrapulmonares. La intradermorreacción valora la hipersensibilidad retardada en individuos que tuvieron experiencia inmunológica con el bacilo de Koch. Métodos microbiológicos: son los únicos métodos que permiten comprobar el diagnóstico de tuberculosis mediante el aislamiento del agente etiológico. cultivo de médula ósea y de materia fecal. En algunas personas puede observarse el efecto “booster”. Otros materiales posibles son: lavado gástrico (útil en niños y adultos sin expectoración adecuada). lo cual aumenta la probabilidad de infección. La intradermorreacción es un recurso de inapreciable valor. En ausencia de enfermedad. adenopatía cervical y meningitis con LCR claro. pero su especificidad es del 99%. Las lesiones ubicadas en el vértice pulmonar y la región infraclavicular.5 o 5 unidades) en la cara anterior del antebrazo. puede encontrarse el bacilo en materia fecal. En pacientes HIV positivos la anergia tuberculínica es frecuente. hallazgo frecuente de adenopatía mediastinal. influenza). En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermoreacción. Tuberculosis y estandarizado según un patrón internacional. deberán recogerse antecedentes del estado inmunitario. En pacientes con Sida las manifestaciones radiológicas de la TBC pulmonar muestra patrones diferentes: ausencia de cavitación. Asimismo.3. con especial atención a enfermedades inmunodepresivas. Un resultado de 5 mm es relevante y debe motivar medidas de profilaxis con Isoniacida durante 1 año. La positividad del extendido. se relaciona con una alta contagiosidad y tiene interés epidemiológico (TBC cavitada y abierta).1 cc (2. debido a su fácil disponibilidad. La inoculación al cobayo se usa muy rara vez. su relativo bajo costo y su alcance interpretativo para el médico general.4. LCR. debe recogerse cuidadosamente seleccionando al paciente para evitar la recolección de saliva. Se denomina PPD (Derivado Proteico Purificado).Manual de Infectología Séptima Edición 15 persistente a pesar de medicación convencional con antibióticos comunes. .. Excluidos estos casos.000 bacterias por ml. pero perdieron la positividad con el tiempo. El extendido consiste en un frotis del esputo en portaobjeto. El médico debe recordar que la tuberculosis es una enfermedad sistémica. El esputo. A la inversa.2. edad avanzada. por cuanto es un modo simple y rápido de diagnosticar infección tuberculosa. En todas estas situaciones se deberá indagar con atención acerca de antecedentes de contacto familiar. Los materiales clínicos a utilizar son variados. 4. La sensibilidad de este método solo alcanzaría al 53%. laboral. El antígeno empleado es la tuberculoproteína (tuberculina). se consideran como hiperérgicas. La positividad indica infección tuberculosa y no necesariamente enfermedad. inmunodepresión y vacuna a virus vivo previa (sarampión. de esputo. pueden ser indicativas de quimioprofilaxis. líquido peritoneal. Se lo administra por vía intradérmica mediante la técnica de Mantoux. adenopatía axilar o fiebre. orina. aplicación en el período pre alérgico. El valor predictivo aumenta cambiando el punto de corte según riesgo: a mayor riesgo se considera postiva una PPD con una induración menor. La radiografía de tórax constituye un método diagnóstico de gran utilidad. material más común. Por ello es importante que éste posea la información mínima para una correcta lectura de la radiografía de tórax. valorándose de acuerdo a la siguiente escala y midiéndose de modo transversal la zona de induración: negativa • < 5 mm : • 6 a 9 mm : dudosa • > 10 mm : positiva Estos valores o puntos de corte se establecen según el riesgo estimado en una población determinada. episodios de hemoptisis en un paciente joven.. líquido pleural o sinovial. Esta anergia también se detecta en casos de tuberculosis muy avanzada. En pacientes con Sida y formas de tuberculosis diseminadas. La lectura se hace a las 48-72 horas. En general se recomienda recoger 3 muestras de expectoración matutina. extracto purificado de cultivo de M. No obstante su negatividad o la imposibilidad de realización. o de antecedentes de proceso pulmonar pasado. en relación a la caída de los CD4. ganglio. no debería retrasar o desechar un tratamiento si la sospecha clínico-epidemiológica y radiológica es firme. infiltrados de localización incaracterística y aún radiografía normal en presencia de enfermedad activa (Hasta en el 60% de los casos). Ello explica que en las cavidades pulmonares. donde la concentración de 02 es alta y el pH alcalino./día por vía oral. por otra parte. Otras técnicas serológicas. . No obstante. tuberculosis en materiales clínicos. vía oral.Isoniacida: 5-8 mg /kg. representa un problema terapéutico especial en cuanto a drogas y lapso de indicación. Las drogas actualmente disponibles pueden ser bactericidas (isoniacida. En los pacientes con tuberculosis pulmonar (primo o reinfección) y vírgenes de tratamiento previo. esta técnica permite la detección de n microorganismo en el material estudiado (esputo. En primer lugar. No obstante. rifampicina) o bacteriostáticas (etambutol). ello no configura un dato patognomónico de tuberculosis./día. pirazinamida. lejos del alcance del laboratorio común y de alto costo en países subdesarrollados. La TBC extrapulmonar. tienden a ser menos sensibles a los quimioterápicos. ha sido señalado en los últimos años. actualmente se recomienda el esquema asociado durante 6 meses. es de valor por cuanto permite detectar granulomas comunes en la enfermedad. habiéndose registrado brotes epidémicos por contagio con estas cepas. hay mutantes naturalmente resistente a las drogas aún sin exposición previa a las mismas. Recientemente. a las mismas dosis. también cursan con las lesiones similares. en particular a Isoniacida y Rifampicina.CONDUCTA MÉDICA 5.2. En cambio. todas las drogas pueden administrarse juntas. Los métodos rápidos de diagnóstico que emplean técnicas de biología molecular (reacción de cadena de la polimerasa o PCR).Pirazinamida: 15-25 mg/kg. 5. que la posibilidad de resistencia natural se reduce notoriamente al asociar los medicamentos. En contraposición. sarcoidosis. etc. o fraccionarse según comodidad del paciente. El hallazgo de necrosis caseosa en el granuloma y la visualización de BAAR aproxima más al diagnóstico de TBC. En forma práctica. las poblaciones bacterianas se reproducen frecuentemente: cada 16-20 horas. prosiguiéndose cuatro meses más con Isoniacida y Rifampicina. El tratamiento actual de la tuberculosis se fundamenta en principios microbiológicos básicos que deben ser conocidos por el médico. El valor predictivo de estas pruebas se incrementa cuando la sospecha inicial de TBC es alta. permitiendo un informe en 5-15 días. estreptomicina. permiten la detección de fracciones de ADN o ARN de M. El incremento de poblaciones resistentes a las drogas tuberculostáticas. En cambio. que permite detectar el ácido tuberculoesteárico en esputo. Son los bacilos persistentes que explican las reinfecciones. la indicación de tratamiento previo. No obstante. pirazinamida es efectiva frente a los bacilos intracelulares En segundo lugar. Mediante el sistema radiométrico es posible acelerar el desarrollo bacteriano. También se han registrado casos de contagio intrahospitalario en el . isoniacida y rifampicina tienen efectos en ambas poblaciones intracelulares pero resultan poco activas en las extracelulares./día (hasta un máximo de 300 mg) vía oral. pero es posible el hallazgo de falsos positivos si la sospecha clínica es baja./día (hasta 1 g) vía IM. donde la presión de 02 y el pH disminuyen. El etambutol podrá indicarse en lugar de la estreptomicina si es necesario prescindir de la vía inyectable. cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana. La concentración de adenosina deaminasa (ADA) en líquidos orgánicos y su relación con los linfocitos puede aportar información útil para el diagnóstico rápido. mediante el test de la niacina. Es decir.Rifampicina: 600 mg/día.1. Con ello. sangre. edad y peso del paciente. Sirve para detectar una eventual resistencia del microorganismo a las drogas tuberculostáticas. se han desarrollado métodos radiométricos (método BACTEC). 4. toxoplasmosis. dependen de la forma clínica de tuberculosis. diferenciar M tuberculosis de otras micobacterias. se han ensayado últimamente con resultados promisorios. micosis. es el método diagnóstico patrón (standard de oro o goldstandard) y permite. Las poblaciones activas en cuanto a su metabolismo. En teoría. una vez al día. La realización del antibiograma con la cepa aislada es de rigor. Los esquemas de administración son variados. vía oral. por encontrarse en el caseum o en las células. se consigue acortar notoriamente el tiempo para corroborar el diagnóstico microbiológico. especialmente en pacientes HIV positivos. son más susceptibles a las drogas tuberculostáticas. Se calcula que una población de 105 bacilos contará con una mutante resistente a una droga. condiciones económicas y sociales. técnicas de cromatografía gaseosa y espectrofotometría de masa. resistencia bacteriana. Por ello. lavado gástrico.Estreptomicina: 15 mg/kg.. La dosis es de 15-25 mg/kg. 5.Manual de Infectología Séptima Edición 16 El cultivo se hace en medios especiales (Lowenstein-Jensen). Tiene el inconveniente del mayor costo y el tiempo prolongado necesario para el informe (4-6 semanas). pero la resistencia a dos drogas sólo se encontrará en 1 x 1012. líquido céfalo raquídeao. Otros métodos diagnósticos: el estudio histopatológico en distintos materiales obtenidos por punciones o cirugía. La Estreptomicina actúa bien frente a los bacilos en crecimiento activos pero no lo hace en los persistentes o intracelulares. . en las lesiones caseosas y en el interior de los macrófagos. líquido pleural. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina. .5. es preciso conocer que en una población dada de bacilos. este estudio aún es de técnica compleja. con detección de anticuerpos (ELISA). Otras infecciones como lepra. pero está reservada para centros especializados o de referencia. que se expone a continuación (dosis para adultos): . Las cuatro drogas asociadas se administran durante dos meses. los bacilos se reproducen lentamente. se contraindica la monoterapia en tuberculosis. las de menor actividad. incrementando la sensibilidad (95%) y especificidad (100%) del diagnóstico microbiológico. Otras pautas de tratamiento también han sido utilizadas. es importante destacar algunas características metabólicas del bacilo de Koch: su necesidad de aerobiosis estricta y de un pH alcalino para favorecer el crecimiento. la suspensión de una o todas la drogas por decisión del enfermo.3. Se cuenta con los siguientes recursos: 5.Manual de Infectología Séptima Edición 17 equipo de salud: médicos. habitualmente en la primera semana después del nacimiento. como en nuestro medio. Una vez superado el cuadro febril y las molestias generales iniciales. El incremento de infecciones por bacilos multiresistentes obliga al aislamiento hospitalario de los enfermos. cuyo genoma ha sido completado recienmtemente 5. por cuanto ello permitirá investigar a los contactos. Cabe esperar.4. Se incluyen los hiperérgicos y los convertores recientes de reacción negativa conocida. Tuberculosis. La educación permanente del paciente y su familia deberá ser objetivo prioritario del manejo médico. La Organización Mundial de la Salud a incluído recientemente a la Argentina entre las "zonas calientes" de TBC resistente en el mundo.4. 5. El control adecuado de las personas convivientes es importante (control de foco). En pacientes con SIDA. bajo corticoterapia prolongada) que han estado en contacto con enfermo activos y que tiene PPD negativa. deberá valorar la posibilidad de acopiar mayor información. la detección de resistencia. se la emplea en áreas donde la prevalencia de TBC se mantiene alta. La eficacia de esta vacuna protectora aún es motivo de controversia.4. Deberán concretarse en base a la clínica. La vacuna no evita la infección. tanto laboral como escolar. 5. con recuentos de CD4+ muy reducidos puede indicarse quimioprofilaxis primaria. se aplica idéntica conducta a los inmunodeprimidos (diabéticos.2. En el primer caso (quimioprofilaxis secundaria).1.3. procediendose a su educación y esclarecimiento permanente. radiológico y la intradermorreacción. Se señala un alto índice de abandono de los tratamiento por parte de los enfermos. En última instancia. 5. no obstante. es conveniente reservar su aplicación para los reactores negativos a la PPD. La internación está reservada a casos muy especiales. De lo contrario se incrementan las probabilidades de generar cepas resistentes. neoplásicos. dada la toxicidad potencial de las drogas para dichos parénquimas. 5. incluyendo el estudio clínico. 5. En el segundo de los casos. Los controles periódicos son de rigor. enfermeras. El eventual fracaso terapéutico. en un futuro próximo la disponibilidad de una nueva vacuna basada en estudios genéticos sobre M. salvo que sea muy reciente. Una mayor información sobre esta vacuna podrá encontrase en la Parte correspondiente a INMUNIZACIONES. En adultos no vacunados.3. En las demás situaciones. Debería adquirir experiencia y conocimiento con el esquema terapéutico propuesto y recordar que sólo está reservado para formas pulmonares vírgenes de drogas. Realizar el esquema de la historia natural de la fiebre tifoidea Describir los efectos tóxicos del cloranfenicol ♦♦♦♦ . la radiografía de tórax y la bacteriología del esputo. Las estrategias a seguir se basan en 2 objetivos concretos: prevenir la transmisión y evitar el paso del estado de infección al de enfermedad. 5. cabe resumir a continuación un conjunto de recomendaciones prácticas para el médico general: 5. Se utiliza isoniacida en dosis única de 300 mg/día en las personas con Mantoux positiva y radiografía de tórax normal.2. La quimioprofilaxis consiste en el empleo de drogas tuberculostáticas con el objeto de evitar la enfermedad en los infectados o de prevenir el contagio en grupos de riesgo. En hospitales y otras instituciones de salud deben identificarse los grupos de riesgo para el contagio profesional.3. agrega a esta situación una mayor gravedad y mortalidad. Deberán motivar asistencia especializada. el objetivo del tratamiento es alcanzar la erradicación de los bacilos sensibles en el menor tiempo posible y evitar la aparición de resistencia. Se deberá controlar además la función renal y hepática. La denuncia a la autoridad sanitaria se impone en todos los casos.4. Deben promoverse y controlarse estrictamente la aplicación de las medidas de bioseguridad y realizarse un control periódico del personal mediante PPD y radiografía de tórax.3. Como corolario de lo anotado precedentemente. Medidas de profilaxis: son de rigor si se desea acceder a un manejo racional y responsable de la tuberculosis. ¡El médico general no debe interrumpir nunca un tratamiento tuberculostático sin consultar previamente!. La vacunación BCG consiste en una suspensión de bacilos bovinos atenuados (cepa Calmette-Guerin) que se aplica en una dosis por vía intradérmica. La mayoría de los pacientes son pasibles de tratamiento ambulatorio. La atención de estos pacientes debe ajustar las medidas de bioseguridad. son contingencias posibles que escapan al manejo del generalista. adoptando la protección respiratoria con máscara apropiada (el barbijo tradicional es ineficaz !!) para todos los integrantes del equipo de salud involucrados en el manejo del caso. en especial por negligencia propia. hoy se prefiere hablar de tratamiento de tuberculosis latente.3. La posibilidad de un contagio por Micobacterias multiresistentes a las principales drogas. el paciente puede retornar rápidamente a su actividad normal. La duración es de 6-12 meses. El aislamiento está recomendado al comienzo de la enfermedad.3.1. En general se considera que la PPD > de 10 mm es independiente de una BCG previa.4. la intolerancia o toxicidad. Aún en los casos de TBC "abierta" la negativización bacteriológica se alcanza en pocos días. El control ocular y del VIII par también es importante. consultar o derivar al paciente. en habitaciones individuales con medidas de ventilación apropiada. Están particularmente expuestos los profesionales dedicados a la kinesia o fisioterapia respiratoria. pero puede prevenir la enfermedad clínica o las complicaciones graves. Una mayor información acerca de estas drogas puede encontrarse en la Parte correspondiente a Antibióticos. en particular aquellos casos de baciloscopía positiva. pero sólo cuatro son patógenas para el hombre: B.suis tiende a producir supuración y mayor destrucción. económicos y laborales. Maris. esta forma puede originar recaídas clínicas. mediante técnicas de laboratorio complejas sólo alcance de centros especializados.Manual de Infectología Séptima Edición 18 Capítulo 2 BRUCELOSIS 1. huésped y medio ambiente.2. sistema nervioso. En la Argentina. Concepto e importancia La Brucelosis es una enfermedad infecciosa perteneciente al grupo de las antropo-zoonosis. Investigaciones recientes con técnicas de hibridización del ADN no revelaron diferencias significativas entre estas especies. •Los cambios inmunológicos: consisten en fenómenos de hipersensibilidad retardada y por complejos antígeno-anticuerpo.1. B melitensis ocasiona lesiones intermedias o mixtas.1. de . B. veterinarios. La pared bacteriana consta de 2 capas: una exterior de lipopolisacárido (LPS) y una interior de péptidoglicano.1. proponiéndose una nueva clasificación en una sola especie: B. 2. etc.1. a veces hasta 3 semanas) y pueden desarrollarse en condiciones anaeróbicas. melitensis. cuyo conocimiento es útil para comprender la enfermedad humana: •El poder de virulencia: es la propiedad de producir daño tisular por presencia y efecto directo del microorganismo en las células y su capacidad de persistencia y multiplicación intracelular. abortus. B. ha sido descripta recientemente en animales marinos.INTRODUCCIÓN 1. Son de crecimiento lento (por ello el resultado del cultivo demora varios días. el ejercicio de la medicina general en distintas zonas geográficas de la Argentina impone la necesidad de conocer los fundamentos del diagnóstico y del manejo de la Brucelosis humana. Pueden seguir a las modalidades anteriores. La capacidad de permanencia intracelular estaría asociada con el componente lipopolisacárido (LPS).2. suis. Las distintas especies pueden provocar un grado diferente de lesión orgánica: B . y provoca cambios en la circulación y en la coagulación sanguínea. Una nueva especie. melitensis. anorexia) o de localización orgánica definida. En cada especie pueden reconocerse diferentes biotipos. SRE. Dichas modalidades son: • Brucelosis aguda: Es una modalidad febril de pocas semanas o meses de evolución. El agente etiológico 2. 2. con escasa presencia en sangre y manifestaciones clínicas inespecíficas (febrícula. Tiene acción pirógena. abortus forma granulomas. que comprende a las afecciones de los animales que se transmiten accidentalmente al hombre. Son de gran importancia en la patogenia de la enfermedad. B. determinando problemas médicosasistenciales.MECANISMO DE LA INFECCIÓN Comprende el estudio de los tres eslabones de la cadena epidemiológica: microorganismo. Modo de acción: Brucella ejerce su acción patógena mediante tres mecanismos básicos.. Hay seis especies de Brucellas. con presencia de bacterias en sangre y escasa tendencia a la localización visceral.1. Las restantes pasarían a considerarse como variedades de dicha especie principal. Por ello. astenia. Su importancia actual está dada por la incidencia significativa en nuestro país.). la presencia del microorganismo en la sangre o en distintos órganos y el modo de presentación clínica. la especie más frecuente como causa de infección humana es la B. que inhibe la fagocitosis. • Brucelosis crónica: En esta modalidad las brucellas tienden a ubicarse en distintos órganos (particularmente huesos y articulaciones. melitensis. 2. Características: El género Brucella corresponde a pequeños coco-bacilos Gram negativos no esporulados. canis. •La acción tóxica: se cumple mediante una endotoxina ubicada en la pared celular.. B. B. • Brucelosis latente: Son formas asintomáticas que sólo se evidencian por los estudios serológicos correspondientes. Los anticuerpos. 1. inmóviles y sin cápsula. Clasificación La Brucelosis puede adoptar diferentes modalidades clínico-evolutivas que se diferencian entre sí por el tiempo de evolución. A veces. cuyo depósito puede incrementar las lesiones tisulares específicas propias de la enfermedad.3. 3.CUADRO CLÍNICO La clínica difiere de acuerdo al período o modalidad evolutiva de la enfermedad (ver punto 1. los cánidos y algunos animales silvestres. . los microorganismos alcanzan los linfáticos regionales en cuyos fagocitos se multiplican activamente. La inmunidad celular es de aparición más tardía. etc. la erradicación de la Brucelosis en el hombre presupone un adecuado control de la infección en los animales. con escalofríos y sudoración profusa. En Argentina se ha señalado un índice de 18% lo cual explicaría la persistencia de la enfermedad humana. 2. de aparición más tardía (20 semanas). La Ig G. es decir. El incremento del título de Ig G se explicaría por la persistencia de microorganismos viables en los fagocitos. También se ha mencionado una posible transmisión sexual. Las lesiones tisulares producidas son de 2 tipos: los granulomas.2. La transmisión desde los animales al hombre le confiere a Brucelosis el carácter de antropo-zoonosis.2.4. Puede persistir hasta un año en pacientes no tratados. Por último. El Huésped 2. que el descenso de la prevalencia de la Brucelosis animal es un objetivo sanitario prioritario para la erradicación de la infección humana. melitensis afecta a cabras. Cada especie de Brucella tiene predilección por distintos animales: B. La vía digestiva (medio urbano) se concreta por ingestión de leche contaminada o sus productos (quesos. B.3. con células epiteloides y tipo Langhans. cremas. con paso de bacterias a la sangre. La astenia marcada. Se han detectado complejos inmunes circulantes. obreros de la industria de la carne.2. están dirigidos contra diversos componentes del microorganismo. pero persiste un tiempo mayor.. Se expresa por la formación de granulomas en los tejidos afectados. A partir de los linfáticos pueden producirse bacteriemias periódicas. digestiva. lo cual explica las recaídas de la enfermedad y su posible paso a la cronicidad.). Hay una respuesta humoral que consiste en la formación de anticuerpos: inmunoglobulinas de tipo Ig G e Ig M. En dichas células las brucellas tienden a permanecer en estado latente. ha sido reconocida más recientemente como causa de enfermedad humana.1. abortus produce Brucelosis bovina y B. Una vez transpuesta la puerta de entrada. 2.). Es aglutinante y fijadora de complemento. La respuesta celular tiene un considerable efecto protector contra la infección. 2. Espectro infeccioso. Pueden encontrarse datos de inflamación articular (artritis). La Ig M de aparición precoz. y los abscesos con grados variables de supuración. Canis. la anorexia y pérdida de peso son también signos habituales en la modalidad aguda. suis origina infección en cerdos.2. agente de enfermedad en perros. La Organización Mundial de la Salud ubica a esta afección en el 4º lugar entre las enfermedades crónicas transmisibles de la Argentina.2. Los principales grupos de riesgo en nuestro medio están conformados por las personas que manejan animales enfermos (veterinarios). 2.Manual de Infectología Séptima Edición 19 aparición precoz. La infección humana puede adquirirse por 4 vías de contagio: cutánea. matarifes. manteca. Puede demostrarse en las reinfecciones. La invasión microbiana se produce a partir de lesiones o efracciones cutáneas o por la mucosa conjuntival. constituye un marcador de actividad.1. la debilidad general.2. de carnes mal cocidas o legumbres contaminadas con excrementos de animales enfermos. etc. frigoríficos) y lechera (ordeñadores). precedida por la Tuberculosis. Por ello. Epidemiología y medio ambiente El reservorio principal está representado por varias especies de animales: ganado bovino. 2. respiratoria y por transfusión. la enfermedad humana sólo es posible si existe una fuente animal con infección o portación de microorganismos. llamativa. La vía cutánea es común en el medio rural o por contagio profesional con animales infectados: veterinarios. es un marcador de tiempo evolutivo y ejerce un efecto principalmente aglutinante Puede ser la única inmunoglobulina detectable en las primeras semanas y persiste hasta 3 meses después del inicio de la infección. caprino y porcino. Es común la fiebre con predominio vespertino (38º . En Brucelosis aguda hay un comienzo brusco o insidioso después de una incubación variable (2-3 semanas)..3. 2. Los dolores osteomioarticulares son frecuentes. Es importante destacar la tendencia de las brucellas a la localización intracelular. las bacterias invaden distintas vísceras. La aparición de casos humanos es posible cuando la incidencia de infección en una población animal llega al 15%. Se expresa en la positividad de la intradermo reacción y.se debe a la activación macrofágica por las linfokinas de los linfocitos T. mostrando preferencia por aquellas que integran el SRE: hígado. La respuesta inmunológica es de gran importancia para entender el diagnóstico serológico de la enfermedad.39º C). donde también pueden permanecer un tiempo prolongado. Las dos primeras son las de mayor importancia en nuestro medio. No aumentaría en las recaídas. la enfermedad de Chagas y la Sífilis. los obreros de la industria de la carne (mataderos. médula ósea. bazo.2. B. La curva térmica puede adquirir carácter ondulante o intermitente y tiende a mantenerse durante períodos prolongados. Otros estudios (1985) revelan índices de prevalencia del 5-10%. En consecuencia. La sensibilidad del hemocultivo es variable. Otros estudios serológicos que pueden emplearse son: fijación de complemento.4. Puede encontrarse un incremento moderado de transaminasas y fosfatasa alcalina (expresión de hepatitis tóxica). Dependen de la localización brucelar en distintos órganos donde se producen lesiones específicas. Las tetraciclinas y la rifampicina son. 4. 4. Puede seguir a una forma aguda o presentarse como tal de entrada. Los síntomas predominantes son decaimiento. prueba de antiglobulina de Coombs. genital. Esta conversión serológica es de valor diagnóstico. Es posible detectar anticuerpos contra antígenos superficiales (LPS) o contra extractos proteicos bacterianos. La más utilizada (Reacción de Huddleson). aunque raramente. TMP-SMX. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Otros antibióticos útiles son: gentamicina. hepatoesplenomegalia. En general es conveniente practicar simultáneamente varios métodos de diagnóstico serológico para documentar la infección aguda. La intradermorreacción con antígeno brucelar mide los cambios en la inmunidad celular y sólo se emplea con fines epidemiológicos (detención de infectados o expuestos).2. etc. sacroilíaco. La Brucella puede aislarse por hemocultivo y médulocultivo. respiratorio. IgM e IgA mediante distintas técnicas. Rosa Bengala. 5. No se lo recomienda como método de diagnóstico clínico.3. esta última de elección en el embarazo. en las formas crónicas.3. es posible documentar. lesiones granulomatosas en distintos órganos: hígado (hepatitis granulomatosa). formación de puentes óseos (sindesmofitos).Manual de Infectología Séptima Edición 20 Al examen físico es posible encontrar adenopatías periféricas. aunque se han registrado recidivas con estos agentes indicados como monodrogas.5-2 g/dia) o Doxiciclina (200 mg/dia) más Rifampicina (600 mg/día) durante 4-6 semanas para brucelosis aguda. La localización osteoarticular se expresa habitualmente por compromiso lumbosacro.1. cierto grado de bradipsiquia o sopor y signos variables en función de los distintos órganos o sectores comprometidos: sistema nervioso. particularmente en el período agudo. es la forma clínica de mayor gravedad dado su difícil tratamiento y mal pronóstico. Los métodos utilizados se fundamentan en la respuesta humoral ante la infección y detectan las inmunoglobulinas: IgG. Se recomienda una asociación (efecto sinérgico) de Oxitetraciclina (1. La serología constituye el recurso más accesible en la práctica de la medicina general. También debe promoverse la prohibición de consumir productos lácteos no pasteurizados o de carne mal cocida. permite determinar principalmente el nivel de Ig G (por cuanto Ig M es destruida por el 2ME). 1/1000 o más). El tratamiento de Brucelosis se basa en el empleo de antibióticos específicos contra el microorganismo. ELISA para detectar IgG e IgM. Con ello. ampicilina. 4. la especie de Brucella involucrada y la etapa evolutiva de la enfermedad. Se dispone también . Las medidas de prevención se basan en el control y erradicación de la Brucelosis animal. que posean capacidad de penetración intracelular y se administren por tiempo prolongado. lesiones en el cuerpo vertebral con posible aplastamiento. los fármacos de elección. algias. CONDUCTA MÉDICA 5. La indicación de antibióticos se reserva para las formas agudas o las crónicas con demostración de actividad brucelar (incremento de Ig G). abortus y detección y sacrificio de animales infectados). También puede aislarse de diversos tejidos. testículo. El laboratorio común es de ayuda inicial para el diagnóstico: en Brucelosis aguda hay anemia. La bacteriología es el recurso de mayor especificidad para establecer el diagnóstico. Se desconoce el significado clínico de la IgA. Las pruebas de aglutinación detectan anticuerpos contra antígenos superficiales (LPS). en relación al número de muestras. por su lento desarrollo. infrecuente en la actualidad. droga muy activa frente a Brucella. leucopenia con linfomonocitosis y plaquetopenia. Algunos esquemas asocian tetraciclinas con estreptomicina. (vacunación de los bovinos con vacuna de cepa 19 de B. 5. sistema nervioso. Pueden producirse. debilidad. la presencia de actividad brucelar. etc. por su pasaje al LCR. febrícula vespertina. Se destaca la espondilitis brucelar por cuanto presenta signos radiológicos característicos en la columna lumbosacra: lesión del ángulo anterosuperior vertebral (signo de Pedro Pons). la crónica activa o la enfermedad subclínica. coxofemoral. También puede utilizarse minociclina en lugar de doxiciclina. en la actualidad. El microorganismo requiere medios especiales para su crecimiento: debe esperarse un mínimo de 14 días para el resultado. Recientemente se estudia un método de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para la detección de fracciones del DNA. Se recomienda en todos los casos realizar tratamientos asociados para evitar las recaídas. En las infecciones del sistema nervioso se prefiere ceftriaxona. 4. etc. Los métodos radiológicos son útiles para el diagnóstico de las localizaciones osteoarticulares. tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios. El agregado de 2 ME (mercaptoetanol) a la prueba de aglutinación en tubo. 5.1.2. depresión psicofísica. Otras medidas terapéuticas incluyen: reposo en las formas agudas. Las quinolonas son investigadas actualmente como nueva alternativa terapéutica en Brucelosis. etc. destrucción discal. revela títulos en aumento a partir de la primera semana (1/100) alcanzando valores mayores al cabo de 2-3 semanas (1/500. La endocarditis brucelar. La eritrosedimentación es normal o poco acelerada. En Brucelosis crónica las manifestaciones clínicas se caracterizan por su polimorfismo e inespecificidad. etc. obreros de la industria de la carne. Tampoco se dispone de vacuna efectiva para la brucelosis humana.Manual de Infectología Séptima Edición 21 de una vacuna contra B. pero no hay para B. melitensis. Describir la técnica del hemocultivo Explicar las diferencias entre gammaglobulina standard e hiperinmune ♦♦♦♦ . Asimismo deberán promoverse medidas de bioseguridad en personas expuestas (veterinarios.). técnicos de laboratorio. evitar el consumo de productos en animales enfermos y guardar las debidas precauciones ante el contacto profesional con los mismos. abortus. 2. Clasificación La enfermedad es primariamente digestiva pero muestra una marcada tendencia a la generalización orgánica y a la producción de bacteriemia y toxemia.2. donde los microorganismos pueden alcanzar una ubicación intracelular en distintos órganos y sistemas. con predilección por aquellos con elementos del SRE (sistema retículo endotelial). si bien se la estudia en el capítulo de las infecciones intestinales.1. tiphy tiene capacidad antigénica. por cuanto producen anticuerpos específicos de interés en el diagnóstico. typhi acantona en los macrófagos del SRE. 2. S. paratiphy. las salmonellas persisten y se multiplicacan. En el tejido afectado se producen áreas de inflamación y necrosis. las dificultades que encuentra el médico general en su diagnóstico y su trascendencia comunitaria en la salud pública (se asocia a déficit de saneamiento ambiental. Los primeros son lipopolisacáridos y los segundos son proteínas. con malas condiciones de higiene. typhimurium.Manual de Infectología Séptima Edición 22 Capítulo 3 FIEBRE TIFOIDEA 1. etc. provocada por Salmonella tiphy. en aero y anaerobiosis. Su importancia en nuestro medio está relacionada con la frecuencia (es endémica. Las 3 últimas se designan como Salmonellas “no tíficas” y son agentes comunes de cuadros de gastroenteritis agudas. Ello explica la repercusión de esta enfermedad en la práctica asistencial. Después de atravezar las células de la mucosa. En consecuencia. una moderada y otra grave. El microorganismo 2. se considera una forma leve. tiphy. de curso agudo pero con evolución prolongada y manifestaciones sistémicas. S. condiciones de hacinamiento. enteritidis. aunque también pueden provocar infecciones sistémicas. posee el efecto de las endotoxinas. Desde allí llegan a la sangre (bacteriemia inicial. Desde allí pueden pasar nuevamente a la sangre (bacteriemia tardía. persistente y sintomática). En esta ubicación intracelular. con brotes esporádicos en áreas subdesarrolladas). cholerae suis y S. S. Es importante la cantidad de microorganismos ingeridos para que se origine la enfermedad (magnitud inóculo). Modo de acción S. alcanzan al resto del organismo. La enfermedad producida por S. viajes a áreas endémicas. fugaz y asintomática) donde son rápidamente eliminados por los fagocitos. Las salmonellas se cultivan en medios habituales. debe considerarse a esta enfermedad como una septicemia endotóxica. La penetración de los bacilos al organismo se produce en el íleon distal. También son importantes como mecanismos defensivos la IgA secretora y el moco intestinal. Si bien el cuadro clínico es similar en ambas. 2. Concepto e importancia La Fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa febril. un lipopolisacárido.2. Esta bacteria solo infecta al hombre y el contagio se produce a partir del agua o alimentos contaminados. De tal modo. La vía de contagio es digestiva (mecanismo fecal-oral). . 1.2. La acidez gástrica es un mecanismo protector. Existe.1. Características El género Salmonella incluye bacilos Gram negativos. paratiphy se designa como Fiebre Paratifoidea. S. Desde el punto de vista clínico.1. El Huésped La Fiebre Tifoidea es exclusiva de la especie humana. La pared bacteriana. un antígeno capsular denominado Vi que sirve para identificar a los portadores crónicos. pudiendo acantonar en prácticamente todos los órganos y sistemas. cuya mucosa atraviesan sin producir lesión epitelial significativa en la misma. El huésped es particularmente susceptible cuando es sometido a condiciones socioeconómicas deficientes. Pertenecen a la familia de las enterobacteriaceas.). las bacterias se ubican en los macrófagos del tejido linfoide intestinal (placas de Peyer) donde se multiplican. además. falta de agua potable. En estas células y en los macrófagos del SRE.. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1.1. la Fiebre Paratifoidea tiende a ser más leve. que pueden explicar el dolor abdominal característico de esta etapa de la enfermedad. INTRODUCCIÓN 1. tiphy se denomina Fiebre Tifoidea. y la ocasionada por S. y es de importancia en el mecanismo de la enfermedad. móviles y no esporulados. Es importante reconocer el antígeno O (somático) y el antígeno H (ciliar). Las especies de importancia clínica son: S. Las células de la mucosa intestinal producen sustancias químicas (péptidos) que impiden la entrada de Salmonella. y 4a. período que puede acortarse con la terapia antimicrobiana. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico de la Fiebre Tifoidea ha sufrido ostensibles cambios a partir del empleo de antibióticos en su tratamiento. Es común un moderado incremento de las enzimas hepáticas: transaminasas y fosfatasa alcalina. leucopenia o leucocitos normales con moderada neutropenia y ausencia de eosinófilos.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El laboratorio común es orientador. En los casos tratados con antibióticos. etc. La persistencia de salmonellas en la vesícula determina el estado de portador. desde dónde alcanzan nuevamente el intestino. El marco colónico y la zona periumbilical son dolorosos. leche sin pasteurizar). Este método no tiene sensibilidad y especificidad confiables. bazo. vómitos.Manual de Infectología Séptima Edición 23 Salmonella sobrevive y se multiplica activamente. con valores inicialmente mayores para el anti O. ganglios linfáticos mesentéricos y placas de Peyer intestinales. En algunos casos (30%) se encuentra la roséola tífica: pequeñas maculopápulas ubicadas en los flancos que contienen microorganismos. Los portadores crónicos que manejan alimentos son particularmente peligrosos para la transmisión. El medulocultivo tiene una sensibilidad del 90%. También puede recurrirse al cultivo de contenido duodenal (método de la cuerda duodenal) y de la roséola tífica. falta de acidez gástrica. abscesos viscerales. poliadenopatía. semana.3. cefaleas. según el calibre de los vasos erosionados. El compromiso general es marcado y al progresar la enfermedad se constata sopor o bradipsiquia y un franco estado tóxico. El coprocultivo es positivo después de la tercera semana. dolor abdominal y diarrea. hepatoesplenomegalia (50% de los casos). determinando hemorragias de magnitud variable. La Fiebre Tifoidea puede provocar el aborto cuando afecta a la mujer embarazada. Es más frecuente en los meses de verano. La fiebre y los demás síntomas remiten paulatinamente. por cuanto pueden provocar brotes importantes. Hay palidez y subictericia. La enfermedad es endémica en áreas con deficientes condiciones sanitarias: hacinamiento. En la historia natural de la enfermedad se identifican 4 períodos: de incubación. Otras localizaciones como meningoencefalitis. La incubación es de 1-2 semanas y el comienzo es insidioso. tiphy por hemocultivos en la primer semana de la enfermedad (sensibilidad del 50-70%). Pueden ser personas asintomáticas que diseminan bacilos durante la convalecencia de la afección (portador transitorio) o por acantonamientos de los mismos en la vía biliar (portador permanente). 3. la duración es menor. edades extremas. moscas. mediante el aislamiento de S. son infrecuentes en la era antibiótica. La producción de citokinas puede tener importancia en el cuadro clínico de la enfermedad. campamentos de refugiados) a partir de la ingestión de agua o alimentos contaminados. Es posible el compromiso de la vesícula biliar donde los bacilos ocasionan cambios inflamatorios e infección de la bilis. con aumento progresivo en la 3a. Epidemiología y medio ambiente El mecanismo de contagio es fecal-oral y se concreta principalmente por la ingestión de agua y alimentos contaminados (manos de portadores. carencia de agua potable. También se originan brotes epidémicos ante distintas situaciones de catástrofe (inundaciones. La leucocitosis es posible en niños y en los primeros días de la enfermedad. La serología es de ayuda en los casos sin demostración bacteriológica: consiste en realizar una prueba de aglutinación (reacción de Widal) que detecta anticuerpos anti O y anti H. 2. En su forma clásica de la era preantibiótica tenía una duración de 4 semanas. 4. por lo cual los . Los datos subjetivos de mayor valor para el diagnóstico en el período de estado son la fiebre continua y elevada. de invasión. Tiene significación diagnóstica un título de 1/160. La bacteriología permite el diagnóstico específico. el pulso es lento: bradicardia relativa al aumento de temperatura. La depresión sensorial puede justificar el diagnóstico diferencial con meningitis. Las principales lesiones orgánicas se deben a la hiperplasia del SRE. Las úlceras pueden provocar perforaciones intestinales. En el hígado se encuentran lesiones de hepatitis tóxica. Los portadores sanos son de gran importancia epidemiológica en esta enfermedad. Los títulos aumentan a partir del 11º-12º día. La eritrosedimentación es normal o poco acelerada. cirugía intestinal. de estado y de convalecencia. neumonía. Es llamativo el compromiso del sensorio: se constata bradipsiquia y confusión. con compromiso principal en hígado. constatándose la remisión térmica en aproximadamente 3-5 días. procesamiento inadecuado de los excrementos humanos. cifra que no cambia con el uso previo de antibióticos. disbacteriosis intestinal. El examen del enfermo en este período revela: lengua saburral. Las personas inmunosuprimidas y los niños mayores de 1 año (falta de inmunidad adquirida) presentan un riesgo mayor de adquirir la fiebre tifoidea y de presentar complicaciones graves. gran parte de los casos comunicados se relacionan con viajes a regiones donde la enfermedad es endémica. Las principales complicaciones se presentan a las 3-4 semanas.. La diarrea no es constante y algunos pacientes presentan constipación. debidos a una hepatitis difusa de causa tóxica. Estas últimas pueden ulcerarse por necrosis. Son la hemorragia digestiva y la perforación intestinal. Hay anemia moderada. terremotos. En los países desarrollados. En algunos casos hay delirio y otras manifestaciones psiquiátricas. Hay factores del huésped que facilitan la enfermedad o provocan complicaciones graves: déficit en la inmunidad celular. La convalecencia es lenta: se completa en 3-4 semanas si no hay complicaciones. Hay casos con demostración bacteriológica y serología negativa. La colecistectomía puede ser necesaria en aquéllos portadores crónicos que representan un riesgo definido de propagar la enfermedad (quiénes manipulan alimentos). cuyo empleo es necesario ante la detección de resistencia a los fármacos de elección primaria ya mencionados. El cloranfenicol es bacteriostático contra S. radioinmunoensayo). Debe insistirse en el lavado de manos y es recomendable el aislamiento en una habitación individual. typhi resistentes al cloranfenicol (mediada por plásmidos) y una mayor frecuencia de recaídas y de portación crónica en pacientes tratados con ese antibiótico. Los resultados falsos positivos son posibles en enfermedades autoinmunes. La ampicilina y la asociación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) pueden ser opciones útiles. El tratamiento dura dos semanas como mínimo. especialmente cuando se sospecha la localización biliar y para erradicar el estado portador. la cual proporciona una mejor biodisponibilidad de la droga. Los anticuerpos contra el antígeno Vi se elevan en los portadores crónicos. también pueden provocar aumento inespecífico de aglutininas. otras infecciones por bacilos Gram negativos. El inicio con dosis menores tiende a evitar la reacción de Herxeimer por liberación brusca de endotoxina ante la destrucción masiva de bacterias. a dosis inicial de 1.3 g/día por vía oral. aunque tsmbién se han comunicado cepas resistentes a dichos fármacos. inmunofluorescencia. Se encuentran en estudio otros métodos serológicos de mayor especificidad (IgM específica por ELISA. No se justifica su uso rutinario en los contactos de casos esporádicos. con aumento progresivo hasta alcanzar 2. (Ver en Inmunizaciones). Las quinolonas (Ciprofloxacina) se han empleado con éxito en las infecciones multi resisitentes en países subdesarrollados. por cuanto puede aumentar en vacunados y en infecciones de otra causa. También se citan como recursos terapéuticos: quinolonas y cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona. typhi En los últimos años se han comunicado cepas de S. en particular durante la primera semana de enfermedad. La vacuna antitífica. Por otra parte. Estas drogas son bactericidas y tendrían menor tasa de recaídas en comparación al cloranfenicol. pero solo con una sensibilidad del 7075%. Son ineficaces los aminoglucósidos y las cefalosporinas de primera y segunda generación. fabricada con bacterias muertas.5 g en el adulto de 70 kg. La vía endovenosa no es tan efectiva (rápida eliminación de la droga por orina) y la vía intramuscular no debe emplearse porque la absorción es errática. Cefoperazona). comparándolo con el aislamiento bacteriano. La internación es necesaria en la mayoría de los casos.5 . El anticuerpo anti H tiene menos especificidad.Manual de Infectología Séptima Edición 24 resultados de esta prueba deben interpretarse con cautela en la práctica clínica. CONDUCTA MEDICA El antibiótico de elección es el cloranfenicol. 5.. se reserva para grupos de riesgo y en situaciones de catástrofe. Concepto de inmunidad activa y pasiva Vacunación en personas con HIV: vacunas indicadas y contraindicadas ♦♦♦♦ . En ese sitio. donde frena la liberación de intermediarios químicos inhibidores (ácido gamma amninobutírico y glicina) de las uniones mioneuronales de las neuronas motoras alfa. Características Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo anaerobio obligado. lo cual explica las manifestaciones simpáticas que se constatan frecuentemente en el tétanos. fenol y formalina. alcanzando el sistema nervioso central a través de los nervios periféricos (axones) y concentrándose en el cuerpo celular. tejido necrótico. Clostridium tetani se encuentra en las heces del hombre y de los animales. de las cuales la de mayor importancia en patología humana es la tetanospasmina. Ello ocasiona la liberación de las motoneuronas alfa y gama que llevan a un aumento del tono muscular característico de la enfermedad. Resisten al etanol. Las manifestaciones clínicas se hacen evidentes cuando se ejerce el efecto de la toxina en las terminaciones presinápticas de las neuronas inhibidoras medulares del asta anterior. 2. que de ese modo incrementan el riesgo de adquirir por dicha vía esta grave enfermedad. pero las esporas revelan marcada resistencia a ambos. De igual modo.INTRODUCCIÓN 1. Esta situación también facilita la rápida multiplicación de los microorganismos activados. Los esporos pueden mantenerse mucho tiempo en suelos secos. por ejemplo en los tejidos dañados y con cuerpos extraños. También afecta al sistema nervioso autónomo. 2. 2. de menor importancia en la enfermedad humana.1. El Huésped La vía de infección es siempre exógena. Su importancia depende de dos factores principales: puede prevenirse mediante una adecuada inmunoprofilaxis y su diagnóstico oportuno evita las complicaciones o la muerte.1. Ello produce disminución del potencial de oxidoreducción.posquirúrgico . Según puerta de entrada: traumático . lo cual es necesario para la germinación de las esporas. móvil y esporulado. La transformación de esporos a partir de la forma vegetativa se concreta cuando las condiciones locales son favorables. de ebullición o 15 minutos de autoclave. La toxina (tetanospasmina) se difunde localmente y por vía sanguínea. Las alteraciones histopatológicas se ubican principalmente en el sistema nervioso central.2. La inmunidad natural es mínima e inexistente. que afecta particularmente al sistema nervioso y cuya evolución clínica puede ser fatal. De acuerdo a la gravedad: tétanos leve . La tetanospasmina es elaborada por las formas vegetativas. Modo de acción El poder patógeno principal de esta bacteria se ejerce mediante exotoxinas.1.. El agente etiológico 2. bloquean la transmisión del mediador químico inhibidor. con lesiones celulares de cromatolisis y tumefacción.2. Concepto e importancia El tétanos es una toxi-infección producida por la toxina de Clostridium tetani.pos-inyectable -neonatal. Constituye una de las neurotoxinas más potentes que se conocen. La bacteria debe encontrar condiciones locales propicias para desarrollarse y producir toxinas: presencia de cuerpo extraño. La inmunidad adquirida por la vacuna tiene larga duración: hasta diez años con una correcta inmunización de base. mediante la contaminación de heridas o traumatismos por las esporas.moderado y grave. . Clasificación • • • De acuerdo a la localización: cefálico .2.Manual de Infectología Séptima Edición 25 Capítulo 4 TÉTANOS 1. Otra toxina elaborada por Cl. Las formas vegetativas son muy sensibles al calor y a los antisépticos. Su punto de acción principal está ubicado en la médula espinal. La germinación de los esporos encuentra condiciones óptimas en un medio con bajo potencial de oxidoreducción y pH ácido.1.generalizado.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. 1. la toxina afecta al sistema nervioso vegetativo. tierra. Su destrucción total requiere hasta 4 hs. con incremento de la actividad simpática por menor inhibición de la liberación de catecolaminas en las suprarrenales.1. El mismo efecto se logra con inyecciones intramusculares de ciertos fármacos.. como antiinflamatorios y preparados con excipientes oleosos. tetani es una hemolisina (tetanolisina). También debe distinguirse el tétanos de otras situaciones clínicas que cursan con contractura muscular llamativa: las meningitis (comprometen el sensorio. Las principales complicaciones dependen del compromiso respiratorio (laringo espasmo. intoxicación por estricnina.Manual de Infectología Séptima Edición 26 2. motor ocular común. Cuando hay compromiso de pares craneales (tétanos cefálico con puerta de entrada facial) puede encontrarse la parálisis periférica del nervio facial.). el edema cerebral y la infección bacteriana sobreagregada a nivel urinario y respiratorio son otras complicaciones posibles. inyectable intramuscular o cirugía y no registra una vacunación previa adecuada. con una forma esporulada que le permite resistir mucho tiempo en el medio ambiente. el efecto de neurolépticos y antiparkinsonianos. Otros signos clínicos de valor están dados por el síndrome neurovegetativo propio de la enfermedad ya instalada. Todos estos datos sirven para la valoración del pronóstico. Así. motor ocular externo. Durante la crisis convulsiva hay peligro de asfixia por espasmo laríngeo. 3. El tétanos por inyectable es de mayor gravedad y su mortalidad alcanza el 80%. un período de invasión (desde el trismus hasta la primera crisis convulsiva) hasta 24-72 horas. 4. condición de la herida local apta para el desarrollo anaeróbico y un número de Clostridium suficiente en el medio ambiente (en particular climas secos y áreas rurales). También hay rigidez en los músculos de la nuca. habitantes de zonas subdesarrolladas con bajo nivel cultural (donde son comunes las prácticas antihigiénicas en el manejo de las heridas y del cordón umbilical). de duración variable según la gravedad y muy dolorosas. etc.3. y su condición anaeróbica estricta.3. 3.1. Se presentan como crisis tónico-clónicas paroxísticas en los músculos afectados por el proceso de desinhibición medular. En el tétanos localizado se afectan grupos musculares aislados. etc. accidentados. hipertensión. parálisis muscular por contractura tónica en pared torácica).2.1. La duración de la enfermedad es variable según la forma clínica y las complicaciones.). con puerta de entrada desconocida. 4.2. oculares) y los músculos inervados por los mismos. La enfermedad humana se facilita cuando se conjugan los siguientes factores: huésped no inmune. El hallazgo de estos datos en dicha situación. Por ello. También influye la edad (muy grave después de los 50 años) y el estado inmunitario del huésped. La gravedad de la forma clínica depende de la intensidad y frecuencia de las crisis convulsivas. es una hecho grave pero excepcional. donde se alteran pares craneales selectivos (facial. hipertensión. en el tétanos leve el período de incubación es mayor a 14 días y el de invasión más de 48-72 horas. . La contractura del orbicular de los labios provoca la risa sardónica. 3. El paciente puede adoptar el decúbito en opistótonos por contractura dorsal. soldados. Los datos característicos de la enfermedad son importantes para un diagnóstico oportuno. Las complicaciones cardiovasculares neurovegetativas (shock. El espasmo de glotis ocasiona asfixia. Desde el punto de vista evolutivo el tétanos tiene un período de incubación (entre el traumatismo y la aparición del trismus) variable: 2-60 días (promedio de 14 días). La contractura muscular generalizada se puede comprobar fácilmente mediante el examen de los distintos grupos afectados. aspiración de secreciones. de la columna lumbar y de la cara. arritmias). En el grave la incubación puede ser menor de 72 horas y la invasión inferior a 24-48 horas. Es más intensa en músculos dorsales pero afecta también a los abdominales. La electromiografía puede ser útil en casos dudosos. Para ello. el abdomen agudo quirúrgico. hiperpirexia. luz. a diferencia del tétanos donde la lucidez es la regla). El enfermo tetánico mantiene la lucidez hasta las últimas etapas de la enfermedad. el médico debe conocerlos e interpretarlos adecuadamente. El tétanos es más grave cuando menor es el período de incubación y más corto el período de invasión. taquicardia y arritmias cardíacas que pueden provocar muerte súbita. artritis temporomaxilar. Una forma especial es el tétanos cefálico. dónde produce un marcado espasmo parietal. Se desencadenan ante estímulos sensitivos o sensoriales mínimos (ruido. El diagnóstico clínico es el más importante puesto que no hay prueba de laboratorio que afirme la presencia de tétanos. La fractura vertebral durante la crisis. Entre ambas formas existe el tétanos intermedio. en relación al sitio de inoculación del Clostridium. flemón periamigdalino. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros procesos que pueden producir trismus: infección odontogénica. El trismus es el dato más precoz: consiste en la contractura de los músculos maseteros que ocasiona una marcada dificultad para abrir la boca. La enfermedad debe sospecharse siempre. Epidemiología y medio ambiente En la cadena epidemiológica del tétanos es importante considerar el hábitat natural del agente etiológico: suelo y heces humanas y de animales domésticos. y un período de estado con las manifestaciones clínicas descriptas. etc... en cualquier persona con trismus. del compromiso respiratorio y del componente neurovegetativo visceral. los grupos de riesgo son: trabajadores rurales. etc. Las convulsiones generalizadas constituyen el otro dato clínico importante del tétanos. Son de inicio brusco.CUADRO CLÍNICO 3. El compromiso de los músculos faríngeos produce trastornos deglutorios y la contractura torácica lleva a dificultades respiratorias. vasoconstricción periférica con frialdad de extremidades. particularmente si tiene antecedente de traumatismo. crisis histéricas.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Se caracteriza por intensa diaforesis. tiene un alto valor predictivo para el diagnóstico de tétanos. cuyo sustento primordial es clínico. 1. edema cerebral (diuréticos). (Ver en INMUNIZACIONES) 5. 5. La búsqueda microbiológica del Clostridium en herida no tiene importancia práctica. Las benzodiazepinas antagonizan indirectamente el efecto de la toxina tetánica. Equilibrio de líquidos y control adecuado del medio interno. Se utilizan diversos fármacos para neutralizar las alteraciones neurovegetativas debidas a la toxina: propranolol. barbitúricos o clorpromazina y curarización en casos especiales.2. debridamiento) y la indicación de antibióticos (penicilina. Por ello el médico debe conocer y promover el empleo de las medidas preventivas en sus pacientes y en la comunidad.. El tratamiento del enfermo tetánico es complejo y debe ser abordado por un equipo médico. doxiciclina o eritromicina) para eliminar las formas vegetativas del microorganismo. La vacuna debe indicarse también en el embarazo. etc. Relajación muscular con benzodiazepinas. 5. La dosis inicial se hace en la lactancia. en personas no vacunadas previamente o con dosis insuficientes. El lugar de internación debe estar poco iluminado y tranquilo. según los casos. Manejo de complicaciones: cardiovasculares (bloqueadores adrenérgicos). por cuanto hay transferencia de anticuerpos maternos que producen inmunidad pasiva en el recién nacido.5.3. El LCR es normal. 5. con el paciente internado en instituciones con equipamiento técnico adecuado (terapia intensiva. Asistencia respiratoria: por presión positiva intermitente. a partir del 2º mes de vida. Luego pueden indicarse refuerzos cada 10 años. ¿Que hace ? Métodos de esterilización o desinfección recomendables para destruir el virus HIV ♦♦♦♦ .3.1.). sin alcanzar a bloquear a la fijada en el SNC. con ruptura del mismo. evitándose así el tétanos neonatal. pero este hallazgo no confirma el diagnóstico de tétanos. En pocos casos pueden encontrarse los bacilos en su forma esporulada. En la infección bacteriana agregada hay leucocitosis con neutrofilia.2. La puerta de entrada (herida. A posteriori. por vía intramuscular.Manual de Infectología Séptima Edición 27 4. Las medidas terapéuticas incluyen: 5. Se emplea como medida preventiva. 5. etc. toxoide (Por un eventual efecto "booster" si el paciente recibió alguna dosis previa y además sirve como inicio de la inmunización activa) y penicilina o metronidazol para erradicar las formas activas del Clostridium. se indica un refuerzo al año y otro al comienzo de la escolaridad.1. En ellas.1. sulfato de magnesio.1. completándose 3 dosis (4º y 6º mes). dado el éxito que implica y la gravedad de la infección ya establecida.Se ha caído un tubo de sangre al piso.1.1. que consiste en la aplicación de toxoide (toxina inactivada) adsorbido. Traqueostomía o intubación. La inmunización activa se logra con la vacunación antitetánica. El laboratorio común es de poca ayuda. asistencia respiratoria. La inmunización pasiva consiste en la aplicación de gammaglobulina humana hiperinmune. alcanzando así una excelente protección frente a la enfermedad. por cuanto el microorganismo puede participar de la flora habitual de la lesión ante una contaminación exógena. Administración de antitoxina (Gammaglobulina humana hiperinmune) por vía parenteral. La profilaxis se completa con el adecuado toilette de la herida (limpieza minuciosa. 5. 5. La prevención es la principal medida para controlar de modo adecuado la enfermedad. infecciosas (antibióticos). de acuerdo al esquema apuntado.4.2.1. La antitoxina sólo neutraliza a la toxina circulante. junto al toxoide en sujetos particularmente expuestos (heridas tetanígenas) y/o con ausencia inmunitaria previa). traumatismo) debe debridarse prolijamente para erradicar el foco de la toxemia. se completará la vacunación a posteriori.3. La inmunización con toxoide debe indicarse ante heridas o traumatismos.2.2. El objetivo del tratamiento es mantener al paciente en las mejores condiciones posibles hasta que cese el efecto de la toxina.CONDUCTA MEDICA 5. morfina. 5. 5.2. Nutrición suficiente. con aporte calórico mínimo. etc. Hay un notorio incremento actual de infecciones resistentes en pacientes ambulatorios. En la pared se destacan distintos componentes. de mayor importancia práctica. La tres especies citadas admiten una clasificación en serotipos mediante bacteriófagos (virus que se unen de modo específico a componentes de la pared celular de la bacteria).. b) Pueden provocar enfermedades graves. Concepto e Importancia En este Capítulo se describen los distintos síndromes clínicos producidos por bacterias del género Staphylococcus. c) El agente causal presenta una marcada resistencia a distintos antibióticos. Los principales productos bacterianos que explican la acción “in situ“ son: enzimas (Beta lactamasa.2..1. Coagulasa. leucocitos) • Leucocidina: Destruye a granulocitos y macrófagos • Exfoliatina: Provoca descamación cutánea • TSS1 (toxina del shock tóxico): induce la producción de interleukina 1 (IL1) • Enterotoxinas: Es causa de intoxicación alimentaria (diarrea aguda). epidermidis y S. de la catalasa. Otros tests bioquímicos utilizados son: del manitol.INTRODUCCIÓN 1. el médico general debe poseer la información necesaria y actualizada para el diagnóstico y el tratamiento correcto de las infecciones estafilocóccicas. 1. neumonía. siendo la más importante la prueba de coagulasa. 2. Modo de Acción Los estafilococos son bacterias muy agresivas. infección urinaria. que por ello se denomina coagulasa positiva. de importancia en la epidemiología de la enfermedad. Son cocos Gram positivos agrupados en racimos. La proteína A inhibe la IgG. con funciones específicas en la virulencia bacteriana. El agente etiológico 2. meningitis. etc.1. Los gérmenes desarrollan en aero y anaerobiosis. Sus manifestaciones dependen de las distintas localizaciones viscerales que este microorganismo puede adoptar cuando provoca enfermedad humana. síndromes tóxicos. aureus. hemólisis) • Beta: afecta a células humanas (eritrocitos. 2. Ello es posible aún a partir de infecciones inicialmente leves o aparentemente banales. en particular: . por cuanto son responsables de diversas manifestaciones clínicas de la infección humana. Características Staphylococcus (denominación del género) pertenece a la familia Micrococcaceae. Clasificación Puede hacerse de acuerdo a los siguientes criterios: • Según la localización anatómica: infección de tejidos blandos. S. sepsis (con o sin endocarditis). Esta enzima. la fagocitosis y la opsonización. solo es producida por S. Catalasa:.Manual de Infectología Séptima Edición 28 Capítulo 5 INFECCIONES ESTAFILOCÓCCICAS 1. Su acción patógena se concreta por su virulencia que depende de determinados productos bacterianos y de su capacidad para elaborar toxinas. con desenlaces fatal o consecuencias invalidantes. saprophyticus.1. infecciones osteoarticulares. Por todo ello. Mediante esta compleja maquinaria biológica. lo cual torna problemático su manejo terapéutico. • Según el estado inmune del huésped: inmunocompetente o inmunocomprometido. infecciones protésicas. Hay 3 especies de importancia clínica: Staphylococcus aureus. Las otras dos especies son coagulasa negativas. Se pueden diferenciar por distintas pruebas bioquímicas. Las principales son las siguientes: • Alfa. • Según la situación del huésped: en huésped ambulatorio o hospitalizado. Hialuronidasa) y toxinas. delta y gamma: provocan daño en la membrana celular (dermonecrosis. El peptidoglican: (ácido n-acetil murámico y n-acetilglucosamina) le confiere rigidez en un medio osmótico desfavorable Los ácidos teicoicos constituyen un factor de adherencia a las mucosas y poseen capacidad antigénica. La importancia actual de las infecciones estafilocóccicas depende de los siguientes conceptos que el médico debe considerar: a) Presentan un notorio incremento.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. capaz de coagular el plasma.2.1. Staphylococcus puede originar múltiples situaciones patológicas. ya sea en pacientes ambulatorios como en hospitalizados. teflón.). Staphylococcus comienza a elaborar un compuesto químico de manosa. Su inserción provoca cambios humorales con formación de un biofilm. la hemodiálisis reiterada. Con un crterio clínicoepidemiológico es posible clasificar a las infecciones estafilocóccias del siguiente modo: ◊ La infección “clásica” • No bacteriémica • Bacteriémica ⇒ Con endocarditis ⇒ Sin endocarditis ◊ Los síndromes tóxicos ◊ El brote hospitalario . fabricadas con diversos materiales plásticos sintéticos (nylon. Hay portadores crónicos. que inhibe la fagocitosis. •Por transmisión cromosómica: explica la resistencia a la meticilina. 2. 2. o metálicos (acero. válvulas neurológicas. siempre actúan como un -cuerpo extraño.. poliuretano. •Tolerancia: cuando hay incapacidad del microorganismo para autodestruirse por acción de los B lactámicos. La inmunidad humoral (inmunoglobulinas) y la inmunidad celular participan en menor medida que los mecanismos citados.3. La colonización es frecuente en enfermos hospitalizados. epidermidis) provoca frecuentemente infecciones asociadas a prótesis de distinto tipo (cardíacas y vasculares. ubicándose principalmente en la piel y mucosas. dacrón. diabetes. etc. De ese modo se forma en la superficie protésica un verdadero biofilm o película (proteínas del huésped y productos de adherencia bacterianos). Ello puede constituir una fuente de infección hospitalaria al propagarse el germen por las manos del personal a otros internados. aureus como para S.CUADRO CLÍNICO Será descripto atendiendo a las principales localizaciones de la infección estafilocóccica. silicona. verdadera membrana biológica que se adhiere a la prótesis y se constituye con las proteínas séricas (fibronectina. epidermidis.1. Recientemente este fenómeno se ha extendido también a un número creciente de pacientes de la comunidad. alteran la fagocitosis explicando así la mayor predisposición de estos pacientes a las infecciones estafilocóccicas. incluyendo disminución de la quimiotaxia. que tienen importancia epidemiológica en las infecciones recurrentes y los brotes de infecciones hospitalarias. cobalto/cromo.2. de la ingestión y de la destrucción celular de bacterias. lo cual explica la resistencia del 90% de los estafilococos a dicho antibiótico. 2. disminuye el nivel de linfocitos T y B. La meticilino resistencia es una constante en las infecciones hospitalarias. inhibe la producción de Ig y del complemento e incrementa la resistencia a los antibióticos. shunt de hemodiálisis. polietileno. frecuente en cepas hospitalarias. la existencia de efracciones cutáneo-mucosas. • Diseminarse localmente y por vía sanguínea • Destruir las moléculas de antibióticos • Provocar estados de shock con anoxia celular Staphylococcus (en particular S. Cuando hay fallas congénitas o adquiridas de estos mecanismos. De igual modo. galactosa y ácido glucurónico. 3. Esta colonización es posible tanto para S. La presencia de distintas afecciones subyacentes como cirrosis. su capacidad de adherencia a la mucosa nasal. La resistencia puede ser de tres tipos: •Por Beta lactamasa: esta enzima desdobla a la molécula de penicilina. Una vez producida la unión a la membrana proteica. independientemente del material que la conforma. titanio) Las prótesis.3. insuficiencia renal. catéteres de plástico. colágeno) y factores de adherencia bacteriana: (adhesinas) del microorganismo. la drogadicción.Manual de Infectología Séptima Edición 29 • Resistir a la fagocitosis • Adherirse a células con receptores específicos • Destruir células defensivas y afectar la inmunidad humoral • Alterar la coagulación sanguínea y acelerarla o retardarla • Provocar daño directo en diversos tejidos. la presencia de dermatosis subyacente. revelando un incremento estadístico en los últimos años. El Huésped El mecanismo defensivo inicial y de mayor trascendencia es la barrera cutáneomucosa y la fagocitosis a cargo de los leucocitos polinucleares. articulares. Epidemiología y medio ambiente Los estafilococos son integrantes de la flora normal humana. Falla una enzima denominada autolisina. enfermeras) que se desempeñan en el hospital. denominado slime o glicocálix. En el estado de portador debe considerarse el número de microorganismos. aumentando la incidencia de modo paralelo a los días de internación. la infección puede originarse a partir de portadores nasales del personal de salud (médicos. se incrementa notoriamente la susceptibilidad del huésped a las infecciones estafilocóccicas. látex). goma. Resistencia a los antibióticos Este fenómeno tiene importancia clínica. En estos casos hay trastornos de las distintas etapas. Puede complicarse con shock y coagulación intravascular diseminada. Hay signos inflamatorios. con fiebre alta y escalofríos. En estos casos. Hay un síndrome inflamatorio franco. Es posible el compromiso miocárdico (microabscesos) con brusca descompensación cardíaca . 3. Es más frecuente en enfermos con artropatía previa (artrosis. Se caracteriza por la aparición de pequeñas vesículas con contenido purulento y aspecto de pústulas. un foco necrótico (secuestro) y fistulización consecutiva. aumento de temperatura y dolor. 3. afecta al tejido celular y se caracteriza por una colección de pus. La infección ósea se produce por vía hematógena. como rubor y calor. Es más frecuente en diabéticos. La propagación hematógena es posible si el forúnculo es sometido a expresión manual o manipulación quirúrgica. El proceso es grave y de lenta resolución (varias semanas) aún con tratamiento antibiótico. empiema o piotórax y pioneumotórax. epidermidis o S. La celulitis consiste en la propagación superficial de una infección estafilocóccica a partir de un forúnculo. con presencia de estafilococos. La foliculitis superficial consiste en la infección supurada del folículo piloso. artritis reumatoidea) y suele ser de localización monoarticular. habitualmente encapsulado. impétigo. El absceso es una infección de tejidos blandos de mayor profundidad.2. Hay necrosis con intensa respuesta inflamatoria local. que sirven como puerta de entrada. aureus. 3. Infección de tejidos blandos Las principales son las piodermitis primarias. El impétigo estafilocóccico es la más superficial.4. Es puerta de entrada común de las infecciones sistémicas graves: septicemia. También es posible la infección de prótesis articulares. Puede necesitar del tratamiento quirúrgico. es una complicación de la neumonía por el virus influenza o se presenta en pacientes con endocarditis del corazón derecho (Válvula tricúspide). La osteomielitis del esternón es una complicación posible en la cirugía cardiovascular y constituye una infección hospitalaria por S. La artritis aguda estafilocóccica afecta a cualquier articulación. El cuadro es muy grave. La puerta de entrada es cutánea o iatrogénica. El estafilococo provoca sólo del 10% de los impétigos. El compromiso pleural se manifiesta por derrame. 3. Las lesiones pulmonares predominantes son abscesos múltiples que evolucionan a la formación de cavidades (neumatoceles) al evacuarse a los bronquios o a la pleura. Neumonía La neumonía estafilocóccica tiene un origen aerógeno (común en niños) o hematógeno a partir de un foco alejado. Es habitual el antecedente de un traumatismo previo en el hueso afectado. habitualmente cutáneo (neumonía del adulto). Infecciones osteoarticulares La osteomielitis aguda es casi siempre producida por S. de evolución aguda y con frecuente destrucción valvular. La lesión ósea tiende a la formación de un absceso. afectando a huesos largos en niños y a huesos cortos (en particular columna vertebral) en adultos. con tumefacción dolorosa. que aumenta a la presión y fiebre con estado tóxico. La evacuación incompleta de un absceso origina el pioneumatocele. con dolor y signos de inflamatorios. La bacteriemia es posible. por punción articular. dolor torácico de tipo pleurítico y tos con expectoración purulenta y hemoptoica. de bordes difusos. El curso evolutivo de la artritis estafilocóccica es rápido. endocarditis. meningitis.1. con múltiples bocas de supuración. La fiebre elevada es habitual. provocando la destrucción del cartílago articular si no es tratada a tiempo. hay episodios de bacteriemias. definidas como infecciones de la piel y sus anexos. pero tiene preferencia por las articulaciones grandes. La foliculitis profunda constituye el forúnculo. La localización endocárdica da lugar a un tipo especial de endocarditis. La más común es la sicosis de la barba y se caracteriza por un pequeño foco superficial supurado con un pelo central. con impactos sépticos del microorganismo en distintos órganos. Puede acompañarse de linfangitis y de adenopatía satélite. El estafilococo comparte con el estreptococo la mayor frecuencia etiológica de estos procesos. neumonía. el resto es debido a Streptococcus beta hemolítico. El antrax es un conjunto de forúnculos. Se ubica en áreas pilosas. La mortalidad es elevada. foliculitis o herida infectada. En estos casos. La punción articular demuestra el líquido sinovial purulento. estado tóxico. El cuadro clínico consiste en dolor local. En estos casos el estafilococo destruye el folículo piloso profundizando la lesión. A veces se extiende a los vasos venosos subyacentes (miembros inferiores) ocasionando una tromboflebitis supurada capaz de diseminar la infección por la sangre al endocardio y al pulmón. Puede haber severa insuficiencia respiratoria cuando el compromiso es bilateral y difuso. El comienzo es brusco. que se ubican en zonas muy pilosas. aureus multi resistente. Sepsis y endocarditis La infección sistémica puede complicar a cualquiera de las localizaciones descriptas. Complica a cualquiera de los procesos descriptos o a una inyección intramuscular. Se disemina por vía linfática y se expresa clínicamente por un área eritematosa.3.Manual de Infectología Séptima Edición 30 ◊ La infección asociada a cuerpo extraño A continuación se describen las manifestaciones clínicas de las principales localizaciones orgánicas de estas infecciones. con fiebre alta y síndrome tóxico llamativo. aureus. mayonesas). Una mención especial para la sospecha clínica cabe para los pacientes internados en hospitales y centros sanatoriales. El tratamiento antibiótico inicial será indicado empíricamente. cerebro. Debe prestarse especial atención a la interpretación del informe microbiológico.Manual de Infectología Séptima Edición 31 por falla hemodinámica (edema pulmonar). Debe solicitarse al laboratorio el examen directo con coloración de Gram y el cultivo. El síndrome del shock tóxico es una afección descripta inicialmente en mujeres con infecciones vaginales consecutivas al uso de tampones ultra-absorbentes. 5.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Se caracteriza por un exantema generalizado con rápida tendencia a la descamación.6.5. dada la alta incidencia actual de infecciones estafilocóccicas intranosocomiales. postres. provocando un cuadro de shock severo. neoplásicos) y ante la colocación de prótesis vasculares. los microorganismos pueden alcanzar el LCR y la sangre. LCR). prótesis arterial. obtenido por punción.. sin moco ni sangre. . 3.2. en estos casos hay embolias pulmonares reiteradas. La infección estafilocóccica es más probable cuando se trata de un huésped con enfermedad de base (diabéticos. El absceso cerebral estafilocóccico casi siempre se debe a embolia séptica a partir de una endocarditis aórtica. a la endocarditis o la tromboflebitis del seno cavernoso originada en forúnculos de la cara. En estos casos.4. La gastroenteritis aguda se debe al consumo de alimentos contaminados que contienen la enterotoxina preformada (cremas. saprophyticus en mujeres). riñón). que cede espontáneamente en menos de 24 horas. pleural. tales como onfalitis y otras piodermitis. epidermidis. Las infecciones del shunt derivativo empleado en el tratamiento de la hidrocefalia. también son debidas a S. celulitis retro ocular). 3. 4. El síndrome de la piel escaldada se debe al efecto de la toxina exfoliativa. infecciones protésicas vasculares. Esta especie infecta también otros dispositivos protésicos intravasculares como catéteres endovenosos. En general. Los datos clínicos son comunes a otras meningitis bacteriana. confusión mental y compromiso hepático. absceso epidural. son infecciones severas. fiebre. Produce signos neurológicos focales e hipertensión endocraneana. 4. Presenta un alto índice de mortalidad. shunt de hemodiálisis. Otras infecciones estafilocóccicas Además de los procesos descriptos. etc. La meningitis estafilocóccica sigue a una sepsis. epidermidis.. 4. Los niveles son significativos en infecciones estafilocóccicas severas.1. by-pass. endocarditis. se citan infecciones urinarias (S. infecciones oculares (oftalmitis. a fin de no confundir colonización con enfermedad. Hay embolias periféricas en distintos órganos (brazos. epidermidis. pacientes con infecciones gineco obstétricas o aquellos con cateterizaciones venosas prolongadas la endocarditis suele ubicarse en la válvula tricúspide. No obstante también. puede complicar a infecciones estafilocóccicas con otras localizaciones. de curso agudo y con estado tóxico. mialgia. El cuadro se debe a la acción de la enterotoxina F (TSS1 o toxinas del shock tóxico) que lesiona los vasos periféricos. sangre (hemocultivos). marcapasos. Hay diarrea. destacándose por su mayor frecuencia: piodermitis. vómitos. se procederá a la caracterización del género y al estudio de la sensibilidad a los antibióticos (antibiograma). líquidos orgánicos (sinovial. Otros recursos diagnósticos están dirigidos a definir las eventuales localizaciones anatómicas de la infección: estudios radiológicos. pero siempre tratando de estudiar la sensibilidad a los antimicrobianos al aislarse el microorganismo por cultivo. La sospecha clínica de la etiología estafilocóccica se impone ante diversas situaciones. No se acompaña habitualmente de fiebre ni de síntomas generales importantes. ecocardiografía. etc. En drogadictos. ya sea con derivación ventrículo atrial o ventrículo peritoneal. que ocasiona descamación cutánea por despegamiento epidérmico.7. etc. con heces líquidas. Ello es particularmente válido para S. Se presenta como un cuadro de diarrea aguda.. Para el diagnóstico microbiológico el médico dispone del material supurado de lesiones abscedadas. con localización de la bacteria en distintos sitios. Afecta a lactantes y complica a las infecciones cutáneas estafilocóccicas. Toxiinfecciones estafilocóccicas Son síndromes clínicos debidos al efecto predominante de la toxinas estafilocóccicas.CONDUCTA MÉDICA 5. 3. endocárdicas o articulares. En los casos con desarrollo positivo. En la endocarditis protésica el agente más común es S. 4. centellografía ósea. Neuroinfección La localización del estafilococo en el sistema nervioso central puede adoptar diversas formas clínicas. En algunos casos especiales puede ser útil la determinación de los anticuerpos anti ácido teicoico. que es un agente habitual en la piel y puede ocasionar bacteriemias intrascendentes o contaminación de los cultivos. habitualmente con localización endocárdica u ósea por S.1. tomografía computada.3. miositis supurada (absceso del psoas). osteomielitis aguda. cefazolina. En cepas meticilino-resistentes (habitualmente pacientes hospitalizados.1. • De la forunculosis recurrente • Control de enfermedades subyacentes Cite las principales complicaciones (bacterianas y víricas) del Sarampión Herpes genital en el varón y la mujer: Presentación clínica ♦♦♦♦ . Las principales son las siguientes: • Lavado de manos del personal • Control de los portadores nasales: puede hacerse mediante la aplicación nasal de un ungüento con mupirocina durante 10 días. En infecciones por Staphylococcus penicilino-resistentes en pacientes ambulatorios. La vía puede ser parenteral y completarse por vía oral. cefalexina. En ciertas localizaciones anatómicas deberá prestarse atención a la difusión y concentración local del antibiótico en el sitio de la infección. Últimamente se ha introducido un nuevo grupo de antibióticos.3.1. 5. cuyo primer integrante es el linezolid que es activo por vía oral y parenteral.1. deberá pedirse antibiograma por dilución. En todos los casos de supuración o presencia de prótesis o material extraño. pero en casos especiales como sepsis y endocarditis. se indica también rifampicina más aminoglucósido o glucopéptidos. 5.4. en colecciones supuradas rifampicina. Las medidas de prevención son útiles en las infecciones hospitalarias.1. etc. teicoplanina). En estos casos se indican los glucopéptidos (vancomicina. o la rifampicina asociada a aminoglucósidos (gentamicina o amicacina).1.. es requisito ineludible el debridamiento local y la remoción prótesica para asegurar el éxito terapéutico. El tiempo es variable según gravedad: 8-10 días en piodermitis hasta varias semanas en endocarditis y osteomielitis. 5. 5. las oxazolidonas. La elección de antibióticos se fundamenta en los siguientes criterios: 5. los fármacos de elección son las cefalosporinas de primera generación: cefalotina. También pueden resultar útiles en estos casos el ácido fucsídico y la minociclina. En meningitis es de elección rifampicina (hay pasaje al LCR).5. en especial ante el diagnóstico de un brote. en osteomielitis lincomicina o clindamicina.Manual de Infectología Séptima Edición 32 En general es suficiente el antibiograma en discos. 5. pero también posibles en casos ambulatorios) las cefalosporinas son ineficaces.2. Ante estafilococos tolerantes (forma de resistencia poco común en la práctica).1.2. Clasificación Puede establecerse siguiendo diversos parámetros: • De acuerdo a la especie de estreptococo: infecciones por Grupo A. donde provocan enfermedades graves de difícil control. resulta llamativo en la actualidad el incremento de las infecciones estreptocóccicas en pacientes hospitalizados. B. C. •Los estreptococos B hemolíticos fueron clasificados en grupos (clasificación de Lancefield). faecium E.. etc. Cuadro orientador para la clasificación de estreptococos Estreptococos Hemólisis Lancefield No tipificados Alfa Grupo viridans (30-40%) S.Manual de Infectología Séptima Edición 33 Capítulo 6 INFECCIONES ESTREPTOCÓCCICAS 1.MECANISMOS DE LA INFECCIÓN 2. agalactiae. anginosus Grupo D A. alfa hemolíticos o con hemólisis parcial (grupo viridans. neumococo).. sanguis S.2. no obstante. pneumoniae ___ S. sepsis. salivarius S. • Según mecanismo: por acción directa.. pyogenes Beta S. mitis Grupo enterococo (5-20%) No hemolíticos E.1. agalactie Beta Otros S.. Características El género Streptococcus incluye a cocos Gram positivos agrupados en cadenas. Hay más de 30 especies identificadas. Grupo B. puede establecerse en la práctica de acuerdo a una combinación de varios criterios simultáneos. La clasificación de estas bacterias aún no está bien definida. gamma hemolíticos o sin hemólisis. por mecanismos inmunológicos. También existen especies de estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus sp) •Según su capacidad de producir hemólisis: Beta hemolíticos o con hemólisis total. durans Piógenos (5%) S. pyogenes. 1. Los Grupos se designan con letras mayúsculas: de la A hasta la H y desde la K hasta la V. por toxinas. mutans S. Por otra parte. La mayoría de las infecciones humanas son producidas por el Grupo A: la principal . Son producidas por cocos Gram positivos y su importancia actual radica en la posibilidad de lograr la curación de muchos de estos cuadros con tratamiento adecuado y prevenir de esa manera las complicaciones posestreptocóccicas tardías. • Según localización: piodermitis.G B ___ 2. de acuerdo al polisacárido bacteriano.1.. bovis S. faringitis.. S. Concepto e importancia Estas infecciones abarcan un conjunto de localizaciones orgánicas y diversos síndromes clínicos. faecalis E.1. El agente etiológico 2.INTRODUCCIÓN 1..1. pero las principales que son patógenas para el hombre son S. pneumoniae y S. endocarditis. como fiebre reumática y glomerulonefritis. mientras que las segundas serían de origen cutáneo. 3. otros grupos también han sido aislados en el hombre: Grupo B (S. con una frecuencia que oscila entre el 0. ronquera) y la irritación conjuntival. mientras que la piodermitis tiene mayor incidencia en verano. 2. pyogenes. beta hemolítico en boca y faringe. La fagocitosis es efectiva sólo en presencia de los anticuerpos antiproteína M. Interviene en el mecanismo de la escarlatina y es elaborada por estreptococos Grupo A. con petequias visibles en el velo del paladar y edema ocasional de la úvula. En las complicaciones tardías posestreptocóccicas (fiebre reumática y glomerulonefritis) intervendrían determinados serotipos con tendencia muy definida para producir una de estas dos afecciones: habría cepas "reumatógenas" y cepas "nefritógenas".1. A veces hay exudado pultáceo en criptas amigdalinas. faecalis). •Es posible además la serotipificación del Grupo A de acuerdo a la proteína bacteriana (Proteína M) en más de 70 tipos antigénicos. 2. La faringitis estreptocóccica es autolimitada en ausencia de complicaciones. proteinasas. etc. Las infección humana depende en gran medida de la producción de anticuerpos específicos contra los distintos serotipos identificados según la proteína M. estornudo) a partir del portador sano. remitiendo en 3-5 días. La exotoxina pirógena estreptocóccica (denominada toxina eritrogénica) es una exotoxina capaz de producir un exantema por acción vascular. La transmisión directa (por objetos) es excepcional por cuanto en estas condiciones los microorganismos no son viables. El Huésped Los estreptococos son integrantes de la flora normal ubicada en la piel y mucosas.. enterococo en intestino. intestino y vagina. o del enfermo no tratado. En las piodermitis (impétigo) tienen trascendencia epidemiológica la presencia de una lesión cutánea previa y las condiciones de hacinamiento que favorecen el contagio interhumano. etc. Al examen del orofarinx hay congestión difusa. Los ganglios son blandos y dolorosos. De acuerdo a lo expuesto. estas bacterias se encuentran en la flora normal de personas sanas. están ausentes. se establece una inmunidad específica de tipo. 2.3 y el 3% de los casos. como fiebre reumática y nefritis. particularmente en los niños. los estreptococos grupo A habitan en la faringe de la población general. la otitis y la sinusitis. que persiste mucho tiempo pero que no protege frente a un serotipo diferente.1. En la erisipela tendría importancia la portación nasofaríngea de los estreptococos responsables de las lesiones cutáneas. La estación del año tiene también implicancia epidemiológica: la faringitis es más común en los meses de invierno. La transmisión se hace de persona a persona por gotas de saliva (tos. A diferencia de la faringitis vírica. tos. Las primeras tendrían ubicación faríngea predominante. agalactiae). intervienen mecanismos inmunológicos desencadenados por fracciones antigénicas de los estreptococos. los síntomas respiratorios de la vía aérea superior (rinitis. por ejemplo. En las complicaciones pos-estreptocóccicas no supuradas. que puede ser confluente. La adenopatía regional es frecuente. La fiebre reumática se presenta a posteriori de una faringitis estreptocóccica. LA incidencia disminuye notoriamente con el tratamiento penicilínico de la faringitis. Tienen capacidad enzimática o antígenica y juegan un papel en la virulencia bacteriana. Epidemiología y medio ambiente Las infecciones estreptocóccicas son muy frecuentes y afectan en general a personas jóvenes. Las diferentes especies se ubican y colonizan en determinados sectores orgánicos: S. El hacinamiento y el contacto estrecho entre personas favorecen el contagio. La proteína M es un factor de virulencia. excluyendo las complicaciones posestreptocóccicas (Fiebre reumática y glomerulonefritis).2.Manual de Infectología Séptima Edición 34 especie es S. desoxirribonucleasa. . viridans en encías. Faringitis estreptocóccica La faringitis o angina estreptocóccica se inicia bruscamente con dolor de garganta. Streptococcus faecalis en boca. En casos no tratados o con fallas inmunológicas es posible el absceso periamigdalino o retrofaríngeo. S. hialuronidasa. No obstante. Las reacciones humorales a algunos de estos productos (antiestreptolisina O) pueden ser útiles en el diagnóstico. ubicándose en la región cervical. fiebre alta y vómitos. coriza. 3. Este estado de portador tiene importancia práctica en la epidemiología de las faringitis y debe tenerse en cuenta para una adecuada interpretación de los estudios bacteriológicos. quien no presenta signos clínicos de infección. Grupo D (S.2. Modo de acción La bacteria da lugar a varios productos antigénicos extracelulares: hemolisinas. El tratamiento con penicilina acorta ese período. estreptolisina O y S. Es posible también la diseminación de la infección en el mismo paciente por autoinoculación por las manos. Después de la infección.CUADRO CLÍNICO En este punto se hará referencia a los procesos estreptocóccicos más comunes en la práctica general.3. Manual de Infectología Séptima Edición 35 3.5. el resto correspondería a los estafilococos. petequias en conjuntiva y mucosa oral. producida por cepas estreptocóccicas distintas a las que producen la faringitis. aunque también se ha señalado la transmisión por vectores (moscas). trauma cutáneo o piodermitis previa (puerta de entrada). La lesión cutánea se caracteriza por una pequeña pápula que aparece en zonas expuestas. 3.5.2. El contagio sería por contacto directo. El dolor de garganta es precoz y se acompaña de vómitos en los niños.2. pero en la actualidad hay un incremento en pacientes hospitalizados e inmunosuprimidos. La duración puede extenderse a 10-14 días y son frecuentes las recidivas. Es más común en la cara. 3. Otras infecciones estreptocóccicas 3. La endocarditis por estreptococo alfa hemolítico o grupo viridans (S. Infecciones por estreptococos anaerobios: esta variedad (Peptostreptococcus sp) pertenece a la flora anaeróbica normal de boca. sanguis).5. mitis. La lesión es característica: tiene borde neto y sobreelevado y dolor local más intenso en la periferia. Puede acompañarse de adenopatía regional. . provocando cuadros graves con alta mortalidad. pero también puede complicar a otras localizaciones en tejidos blandos o a la infección puerperal. cuya evolución y gravedad trasuntan un peor pronóstico. cuya puerta de entrada habitual es odontológica. Se completa en 2 semanas. intestino y vagina.5. Los estreptococos grupo B producen infecciones del recién nacido e infecciones en el embarazo (amnionitis. caracterizada por una placa cutánea de aparición brusca. Las lesiones cutáneas previas y las picaduras de insectos favorecen la aparición del impétigo. El cuadro clínico no difiere del que se encuentra en otras sepsis bacterianas: fiebre alta con escalofríos. vasos periféricos. calor y dolor intenso. La erisipela es una modalidad de celulitis. bazo.5. El aspecto es rojo-violáceo. La curación es precedida de una fina descamación furfurácea. El exantema se presenta a las 48 hs de la angina. Se deben a estreptococos del grupo B (S. Hay vegetaciones en válvulas cardíacas sobre todo cuando éstas se presentan con una lesión arteriosclerótica. Impétigo Es una piodermitis frecuente en niños. en los cuales también es común la diseminación de la lesión primaria a otros sitios por autoinoculación. En estudios recientes estas cifras se han modificado en favor de los estafilococos. La infección tiene relación con el clima húmedo y cálido y las condiciones deficientes de higiene personal. Como otros anaerobios. soplo cardíaco.4. pero puede adoptar otras localizaciones cutáneas. a veces complicando a una herida quirúrgica. La celulitis puede ser recidivante en drogadictos y en personas con alteraciones del drenaje linfático (mastectomías) o sometidas a by-pass aorto coronario (safenectomía). Recientemente se ha descripto un síndrome del shock tóxico estreptocóccico originado de infecciones de tejidos blandos y cuadros necrotizantes con la misma localización. Es típica de la enfermedad una descamación que se instala en la primera semana.1.3. Bacteroides) y a las enterobacterias. La enfermedad también comienza de modo agudo. Provocan infecciones abdominopelvianas junto a otros anaerobios (Clostridium. donde se producen infecciones graves e invasoras. sepsis puerperal) cuya frecuencia se ha incrementado en los últimos años. sobre todo en los niños. 3. también se ha incrementado en la actualidad. La infección primaria se ubica en la garganta. similares a los cuadros de gangrena provocados por las bacterias anaerobias. síndrome tóxico y localizaciones supuradas sistémicas. con eritema. La septicemia estreptocóccica era poco frecuente. La clínica es característica: fiebre prolongada. Cuando el impétigo tiende a la ulceración se denomina ectima. con papilas linguales rojas y salientes (lengua aframbuesada). Es común el antecedente de una herida. Predomina en el tronco y en la raíz de las extremidades. Los límites de la lesión son imprecisos. Los estreptococos Grupo D (enterococo) provocan también endocarditis. reumática o congénita previas. Celulitis Y Erisipela La celulitis es una infección superficial. Estos enfermos presentan síndromes tóxicos llamativos. fenómenos embólicos en sistema nervioso. agalactiae) y se presentan como infección puerperal o neonatal. de rara observación. esplenomegalia y signos periféricos cutáneos mucosos de aspecto típico: nódulos de Osler (pequeños nódulos dolorosos en pulpejos). La prueba del lazo es positiva por la fragilidad capilar. Hay un síndrome inflamatorio local. 3. 3. con fiebre alta y escalofríos. Escarlatina Es una infección exantemática debida a cepas estreptocóccicas que producen la toxina eritrogénica. con microvesículas purulentas visibles y calor local. El estreptococo sería el agente etiológico del 90% de los impétigos. en esta localización presenta crepitación local y supuración maloliente. Los estreptococos pueden determinar diversos cuadros de fascitis necrotizante. 3. La neumonía por Streptococcus pyogenes. alcanza a todo el cuerpo y adquiere la característica "en colgajo" en palmas y plantas. El examen revela una faringitis predominantemente congestiva. Es rojo escarlata y no deja espacios de piel sana (escarlatiniforme).3.4. Hay adenopatía regional. Se destaca la palidez peribucal (facies de Filatow) y las líneas purpúricas en pliegues de miembros (signo de Pastia). empiema). Es posible una reacción febril. También pueden ocasionar infección orofaríngea (absceso. compromiso general ostensible y una alta tasa de mortalidad. La extensión local es posible. por vía linfática o por contigüidad. S. con fiebre alta y escalofríos. originada de una piodermitis o traumatismo. etc. En los tejidos blandos es capaz de producir cuadros de celulitis y miositis. Rápidamente evoluciona a vesícula con contenido claro o purulento y poliadenopatía satélite. En la faringitis y el impétigo basta con una sola aplicación intramuscular de penicilina benzatínica de 1. También es efectiva la ampicilina. infección biliar. son una alternativa útil en casos de alergia a la penicilina. Las principales medidas de prevención de estas infecciones son: •Tratamiento adecuado. En cambio. En el absceso periamigdalino y cerebral se utiliza penicilina G sódica endovenosa en altas dosis (12-20 millones/día) durante mayor tiempo (2-3 semanas).200. junto a la flora anaeróbica y Gram negativa: absceso peritoneal. dado que el germen es menos sensible a la penicilina sola.CONDUCTA MÉDICA 5. 4.5-2 g/día. ♦♦♦♦ . El tratamiento es prolongado: 3-4 semanas..3. En casos de resistencia del enterococo se ha introducido un nuevo grupo de antibióticos denominado estreptograminas. 5.4. faecalis es la principal especie) y los no enterococos (S. absceso hepático. Cómo se transmite la infección por el HIV? Describa el periodo exantematico de la varicela. oportuno y suficiente de las faringitis y piodermitis para prevenir fiebre reumática y glomerulonefritis. Tiene valor un aumento del título de 4 veces entre dos muestras con dos semanas de intervalo.Manual de Infectología Séptima Edición 36 Los estreptococos grupo D constan de dos subgrupos: los enterococos (S. líquido sinovial). sangre (hemocultivos seriados) y exudados faríngeos. a dosis de 1. También son eficaces las cefalosporinas de primera generación.2. infecciones urinarias e infecciones abdominopelvianas.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. La etiología estreptocóccica deberá sospecharse clínicamente ante diversas situaciones clínicas. Debe condicionarse la interpretación del resultado microbiológico a la presencia de estreptococos en la flora normal y a la posibilidad de portación asintomática. cuyo primer integrante es la asociación quinupristina-delfopristina. luego de levantar la costra) líquidos orgánicos (pleura. principalmente supuración cutánea (extraer vesícula recién abierta. La eritromicina. pero la modalidad de aplicación varía de acuerdo al proceso que se desea tratar. erisipela y endocarditis. El diagnóstico bacteriológico se hace mediante el frotis con coloración de Gram y cultivo de distintos materiales clínicos. En la práctica general conviene recordar las siguientes: faringitis en niños. bovis). Pueden producir endocarditis subaguda. claritromicina).000 u.1. La determinación de algunos anticuerpos como la antiestreptolisina O (AELO) puede ser de utilidad en algunos casos. 4. Ambos pertenecen a la flora intestinal normal. •Antibióticoprofilaxis en pacientes con riesgo (cardiópatas) que serán sometidos a manipulaciones dentarias para prevenir la endocarditis. Los demás recursos de diagnóstico dependen de las características o localizaciones de la infección estreptocóccica. Se hace con amoxicilina 2 g en dosis única una hora antes de la intervención odontológica.2. En endocarditis por S.1. (tratamiento de elección). El diagnóstico diferencial más importante es con la angina vírica común y con la piodermitis y endocarditis estafilocóccicas. También puede indicarse fenoximetilpenicilina oral durante 10 días. debe adicionarse junto a la penicilina un aminoglucósido las primeras 2 semanas y prolongar la penicilina 6 semanas .. viridans el esquema es similar: penicilina G sódica 4 semanas. si el agente es enterococo. En infecciones por estreptococos anaerobios puede emplearse penicilina G endovenosa o ampicilina. La droga de elección en la mayoría de las infecciones estreptocóccicas es la penicilina G. 4. En la erisipela y escarlatina puede iniciarse el tratamiento con penicilina G Sódica endovenosa durante los primeros días y luego completarse con penicilina oral hasta cubrir dos semanas. o los nuevos macrólidos con mejor tolerancia gástrica (roxitromicina. El cumplimiento de este plazo es importante para prevenir las complicaciones postestreptocóccicas tardías. asociada siempre a antibióticos que cubran la flora asociada: otros anaerobios y enterobacterias. Los valores superiores a 250 UT sirven para diferenciar la presencia de infección del estado del portador. piodermitis. El tratamiento antimicrobiano se impone en todos los casos. solo disponible por vía parenteral. 4. 5. puesto que en ambas situaciones el cultivo del exudado faríngeo será positivo para Streptococcus Grupo A. Manual de Infectología Séptima Edición 37 Capítulo 7 INFECCIONES POR PSEUDOMONAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e Importancia El género Pseudomonas produce un conjunto de infecciones clínicas, cuya importancia en la práctica asistencial reside en tres aspectos: • Son infecciones comunes en pacientes hospitalizados • Son de pronóstico grave • El microorganismo demuestra una gran resistencia a los antibióticos. Por todo ello, el médico general debe conocer los aspectos básicos del manejo de estos procesos. 1.2. Clasificación: •Infección localizada: Cutáneo-mucosa Neumonía Urinaria. •Septicemia: Con endocarditis Sin endocarditis 2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico 2.1.1. Características Pseudomonas son bacterias Gram negativas aerobias. La especie de mayor importancia médica es Pseudomonas aeruginosa. Otras especies son: P. mallei, P. cepacia, P. pseudomallei. Pseudomonas aeruginosa no tiene cápsula pero presenta movilidad y capacidad de adherencia. Su desarrollo es fácil en medios de cultivos comunes. Tiene una pared lipopolisacárida que actúa como una endotoxina. Sus requerimientos culturales mínimos explican su amplia difusión y persistencia en el medio ambiente. Elabora pigmentos, uno de ellos, la piocianina, es de color verde o azul, otorgando dicha tonalidad a las secreciones que se observan en la clínica. 2.1.2. Modo de acción Son bacterias de alta virulencia, pero también actúan por medio de endotoxinas y exotoxinas de gran actividad biológica. Se describen también enzimas, con efecto destructivo y una sustancia mucoide polisacárida denominada glicocalix, similar al "slime" elaborado por Staphylococcus. La misma actúa como factor de protección ante la fagocitosis, la acción de los anticuerpos y el efecto de los antibióticos. 2.2. El Huésped Pseudomonas es un patógeno oportunista, que afecta principalmente a las personas con fallas inmunológicas o en condiciones especiales (hospitalizados). En el huésped normal, Pseudomonas se comporta como una bacteria colonizante; es integrante de la flora normal y tiene preferencia por las zonas húmedas de la piel (perineo, axilas) y mucosas nasofaríngea e intestinal. Es importante conocer esta situación de colonización normal a fin de evitar falsas interpretaciones en los estudios microbiológicos. El fenómeno de la colonización está íntimamente relacionado con la capacidad de adherencia del microorganismo a las superficies mucosas. La bacteria posee componentes lipoproteicos que se unen a receptores específicos de las células epiteliales. Por otra parte, las células mucosas contienen sustancias que impiden la adherencia de determinadas bacterias favoreciendo la de otras. Uno de dichos productos, la fibronectina, evita la adherencia de Pseudomonas en las superficies mucosas. La carencia de fibronectina, constatada en enfermos graves y hospitalizados, explicaría la colonización por Pseudomonas en sitios no habituales. (ej. orofárinx y bronquios). La acción patógena de Pseudomonas a partir de la flora normal, se inicia por fenómenos de invasión local mediada por enzimas bacterianas: elastasa, proteasas (efecto necrotizante y citotóxico), citotoxina (destruye leucocitos y otras células) y hemolisinas. La endotoxina (lipopolisacárido) es responsable del daño vascular y las alteraciones en la Manual de Infectología Séptima Edición 38 coagulación observados en las infecciones bacteriémicas. También se ha identificado una exotoxina extracelular, cuyo efecto sería similar al provocado por la toxina diftérica: tiene acción necrotizante y favorece la invasión bacteriana. La diseminación bacteriana se concreta por vía hemática, alcanzando distintos órganos donde reproduce las lesiones locales y provoca focos supurados y necróticos. El huésped pone en marcha el sistema defensivo, fundamentalmente la fagocitosis, la acción humoral de los anticuerpos tipo IgM e IgG y el complemento. Si la respuesta inmunológica es superada por la masividad de la infección o por una enfermedad inmunodepresora subyacente, sobreviene un cuadro grave de daño tisular multiorgánico. Hay lesiones vasculares, cambios en la coagulación y necrosis tisular en pulmón, piel, riñón, etc. El paciente fallece por shock tóxico y coagulación intravascular. Esta evolución es habitual en pacientes neutropénicos, quemados, neoplásicos, trasplantados, etc. 2.3. Epidemiología y medio ambiente Esta bacteria tiene amplia difusión, ubicándose en dos fuentes principales: la flora normal del hombre, tal como ha sido descripto, y el medio ambiente con preferencia por sectores húmedos: desde aguas fluentes o depositadas hasta plantas y diversos objetos. Pseudomonas puede desarrollar en el agua destilada y en varios antisépticos utilizados en medicina; contaminando de ese modo diversos instrumentos, tales como sondas, fibroscopios, catéteres,etc. Estos conceptos explican la alta incidencia de infecciones hospitalarias por Pseudomonas de origen exógeno, por cuanto la bacteria es capaz de persistir en dichas fuentes durante mucho tiempo. La transmisión nosocomial es favorecida por los portadores sanos en el personal de salud y a través de las manos. Se estima que hasta un 50% de la población hospitalaria está colonizada por Pseudomonas. La amplia difusión en el medio, con la presencia de reservorios físicos, portadores y la diseminación ante la hospitalización prolongada de personas inmunodeprimidas, explican la frecuencia e importancia de las infecciones intrahospitalarias por Pseudomonas. Estas se producen a modo de verdaderos brotes epidémicos, con afectación de grupos de alto riesgo, particularmente los quirúrgicos, recién nacidos, quemaduras extensas, etc. 3.- CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de las infecciones por Pseudomonas son variadas, y dependen de sus localizaciones y gravedad evolutiva. Las principales se describen a continuación: 3.1. Infección cutáneo-mucosa y de herida quirúrgica. Puede producir supuración de herida quirúrgica, de aspecto verdoso característico. También infecta frecuentemente las quemaduras extensas en pacientes hospitalizados y las escaras de decúbito, provocando supuración persistente y necrosis local. Otros sitios comprometidos son la conjuntiva (común en personas que usan lentes de contacto; se complican con queratitis y endoftalmitis), otitis externa (de carácter maligno en diabéticos), dermatitis de las piscinas (por contagio en piletas de natación) etc. 3.2. Neumonía La infección pulmonar puede ser endógena (por vía hematógena en el curso de una sepsis) y exógena (por vía aerógena). Esta última es la forma más común en los pacientes hospitalizados, sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca o con traqueostomía y respiración asistida. Las bronquiectasias predisponen a las infecciones pulmonares por Pseudomonas. En el pulmón se producen abscesos múltiples de ubicación hiliar, con necrosis focal (neumonía necrotizante). La radiografía revela imágenes nodulares y confluentes, con lesión alveolar predominante. La evolución clínica es fulminante, alcanzando una mortalidad elevada en pocos días. La neumonía por Pseudomonas es también frecuente en pacientes con fibrosis quística del páncreas y neutropenia inducida por quimioterapia. También se la encuentra cada vez con mayor asiduidad en enfermos de SIDA. 3.3. Endocarditis Es poco frecuente. Afecta a los drogadictos, con ubicación preferencial en la válvula tricúspide; a los quemados y al huésped inmunocomprometido. La válvula afectada presenta lesiones necróticas que provocan su rápida destrucción. La mortalidad es del 60-70% en las endocarditis del lado izquierdo. Puede necesitarse del reemplazo valvular de urgencia en las formas graves. 3.4. Septicemias y Bacteriemia La septicemia puede complicar a cualquiera de las localizaciones citadas, que constituyen la puerta de entrada. Este cuadro, de extrema gravedad, es más frecuente en enfermos con afecciones que provocan fallas inmunológicas (neutropénicos). En el paciente hospitalizado, el empleo de catéteres endovenosos y sondas vesicales permanentes obran como factores predisponentes. El cuadro clínico es similar a otras sepsis por bacilos Gram negativos. Un dato característico de la sepsis por Pseudomonas es una lesión cutánea denominada ectima gangrenoso, que consiste en un halo eritematoso, con fondo negruzco. Puede localizarse en cualquier sector de la piel y es útil como orientación diagnóstica. Manual de Infectología Séptima Edición 39 Es posible el hallazgo de bacteriemias por Pseudomonas sin evidencia orgánica de sepsis en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas. 3.5. Otras localizaciones Se citan las siguientes: Infección urinaria (casi siempre en pacientes con sonda vesical; es una infección intrahospitalaria), osteomielitis y artritis (en pacientes drogadictos y dializados, provocadas por la punción articular), meningitis y absceso cerebral (por neurocirugía, punción lumbar contaminada, traumatismos), queratitis, endoftalmitis por lente intraocular, etc. 4.- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.1. El diagnóstico de infección por Pseudomonas deberá sospecharse en pacientes hospitalizados, con enfermedades graves subyacentes (linfomas, fibrosis quística, neoplasias), con quemaduras extensas o escaras sometidos a distintas técnicas invasivas, particularmente catéter endovenoso, sonda vesical, traqueostomía. No obstante, en todos los casos es conveniente la confirmación bacteriológica. 4.2. El estudio microbiológico se efectúa con diversos materiales clínicos, cuya elección depende de la localización de la infección. El médico debe considerar la posibilidad de colonización o de flora normal antes de tomar decisiones terapéuticas. Para asegurar que la especie de Pseudonomas aislada representan el agente causal de la infección, se debe tener en cuenta el material estudiado y establecer una adecuada correlación con los datos clínicos. 4.3. El estudio de sensibilidad a los antibióticos debe solicitarse en todos los casos (antibiograma) por cuanto Pseudomonas puede mostrar una especial resistencia a los antimicrobianos. Es importante conocer el perfil de sensibilidad y los eventuales cambios comprobados en cada institución hospitalaria. 5.- CONDUCTA MÉDICA 5.1. El tratamiento antimicrobiano se concreta con drogas selectivas, en atención al patrón de sensibilidad especial de Pseudomonas. Los principales antibióticos útiles son: cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona), de cuarta generación (cefepime), ureidopenicilinas (piperacilina), aminoglucósidos (amicacina), imipenem, meropenem, quinolonas, aztreonam. En infecciones sistémicas graves se indican asociaciones de drogas (ej. amicacina más piperacilina, ceftazidima más amicacina, etc.) para aumentar el efecto por sinergismo y prevenir la aparición de resistencia. En estos casos pueden emplearse las asociaciones con inhidores de las beta lactamasas: piperacilina con tazobactam o cefoperazona con sulbactam. Debe recordarse que las cepas resistentes pueden surgir durante el tratamiento antibiótico 5.2. El debridamiento quirúrgico de colecciones supuradas, áreas necróticas y tejidos desvitalizados es una parte importante del tratamiento. Los cuerpos extraños, prótesis infectadas, sondas y catéteres deberán removerse para facilitar la curación. 5.3. El control epidemiológico de estas infecciones en hospitales, sanatorios, etc. es de gran trascendencia por cuanto representan verdaderos focos de infección nosocomial y causas potenciales de brotes epidémicos. Por ello, los casos detectados deben ser rápidamente notificados al Comité de Infecciones a fin de adoptar las medidas de control: aislamiento, normas de manejo de enfermería, patrones de sensibilidad, manejo de antibióticos, etc. ♦♦♦♦ Manual de Infectología Séptima Edición 40 Capítulo 8 INFECCIONES MENINGOCÓCCICAS 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Son infecciones de distinta localización y gravedad, causadas por cocos Gram negativos, cuya importancia deriva del curso fulminante y a menudo fatal que pueden adoptar algunas de ellas, de la posibilidad del contagio interhumano (meningitis) y de las medidas preventivas terapéuticas necesarias para su control. Por todo ello, el médico debe conocer los aspectos básicos que hacen al diagnóstico y al manejo primario de estas infecciones. 1.2. Clasificación Se las clasifica de acuerdo a localizaciones y modalidad evolutiva. • Faringitis meningocóccica • Meningococcemia: sepsis meningocóccica común. • Sepsis fulminante o hiperaguda. • Meningitis meningocóccica. 2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico 2.1.1. Características: Los meningococos (Neisseria meningitidis) son cocos Gram negativos agrupados en pares, dispuestos como granos de café. Desarrollan en medios de cultivo especiales y se destruyen rápidamente en los cultivos antiguos. Poseen una cápsula polisacárida con capacidad antigénica, la cual permite clasificar al género en los siguientes sero-grupos: A, B, C, Y y W135. A su vez, los serogrupos pueden dividirse en serotipos, de acuerdo a componentes proteínicos subcapsulares. 2.1.2. Modo de acción El microorganismo tiene una reconocida capacidad de virulencia; no obstante, su mayor acción patógena se ejerce mediante una endotoxina de naturaleza lipopolisacárida. Además, en la génesis de la enfermedad, participan complejos inmunológicos inducidos por las fracciones antigénicas de la bacteria. 2.2. El Huésped El meningococo se encuentra en la nasofaringe de personas sanas que actúan como portadores, o puede adquirirse por contacto con enfermos mediante la vía respiratoria aerógena. La enfermedad se produce cuando el microorganismo alcanza la circulación ocasionando bacteriemia y lesiona a otros sectores orgánicos, en particular las meninges, el endocardio, las articulaciones. El paso del meningococo de la garganta a la sangre, con producción de infección sistémica, estaría en relación con el déficit en el huésped de anticuerpos específicos protectores. Estos anticuerpos se adquieren con el estado de portador. El daño orgánico debido a la bacteria se explica por lesiones supuradas (abscesos) y por efectos de la endotoxina en los vasos (capilares, arteriolas) produciendo necrosis endotelial, infiltrado inflamatorio parietal y trombosis, lo cual lleva a la isquemia en distintos órganos, en especial las glándulas suprarrenales. Por otra parte, la toxina puede activar los factores de coagulación (Factor XII) y provocar el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID), con consumo factorial que ocasiona hemorragias sistémicas. La asociación isquemia y hemorragia en las suprarrenales provoca un fallo glandular agudo, denominado síndrome de Waterhouse-Fridericksen. En los casos graves, se encuentra además un cuadro de shock endotóxico con hipoperfusión tisular generalizada y muerte celular en los órganos vitales (cerebro, riñón, corazón, etc.). En las infecciones generalizadas pero no fulminantes pueden registrarse alteraciones clínicas debidas a complejos inmunes, tales como artritis, lesiones dérmicas, etc. 2.3. Epidemiología y medio ambiente En la epidemiología de la infecciones meningocóccicas tiene importancia el estado del portador, que se define por la presencia del microorganismo en la nariz y faringe en personas asintomáticas. La frecuencia de portadores varía de un 5% en épocas no epidémicas hasta el 90%-100% en tiempos de epidemia. Así, la posibilidad de un brote El desenlace fatal es frecuente. codos y muñecas. precedido de una angina y con signos clínicos de hemorragia cutáneomucosa y artritis. hay un verdadero exantema maculopapular o. productos de degradación de la fibrina. oliguria.1. con un bajo nivel de microorganismos en sangre. Los serogrupos A. 3. ya sea en las formas comunes o en las fulminantes. Últimamente se han empleado técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el LCR. testículo (orquitis). endocardio (endocarditis aguda destructiva). En las sepsis meningocóccicas. al comienzo es brusco.Manual de Infectología Séptima Edición 41 epidémico de infecciones meningocóccicas está íntimamente relacionado con el número de portadores en la comunidad. Los signos cutáneos deben buscarse con atención por cuanto sirven para la sospecha etiológica.2. Los datos clínicos son similares a los de otras faringitis y no permiten el diagnóstico etiológico: dolor de garganta. Meningitis meningocóccica La infección meníngea se debe al asiento y multiplicación de la bacteria en el LCR. Puede remitir espontáneamente. El comienzo es brusco: a continuación de una angina (no obligatoria) el enfermo presenta fiebre alta. En ocasiones. Son importantes los hallazgos cutáneos: petequias. Se asocian el síndrome cutáneo-mucoso hemorrágico descripto en el punto anterior y el herpes labial. es capaz de transmitir el germen a las personas convivientes. La mortalidad es menor que la de la meningitis neumocóccica. con fiebre alta y escalofríos. 3. El riesgo es mayor si esta cifra supera el 20%. Los casos esporádicos se deben a los grupos B y C y son más frecuentes en invierno y en primavera.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. CUADRO CLÍNICO Será descripto atendiendo a las localizaciones anatómicas predominantes y a la modalidad evolutiva de la misma. El hallazgo del germen en estadios iniciales puede concretarse aún con un examen fisicoquímico normal. taquicardia. etc.3. B. Con ello podrá diagnosticarse la coagulación intravascular. hemorragia pulmonar y digestiva.2. con una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico etiológico. de tipo reactivo (hipersensibilidad ?) que rápidamente da lugar a una mono artritis supurada que se ubica en rodillas. La enfermedad adquiere un curso fulminante: hay hipotensión. El laboratorio común puede dar información orientadora. Es posible un cuadro de poliartritis migratoria de grandes articulaciones. La meningitis puede acompañar al cuadro de sepsis ya referido o presentarse como una forma clínica exclusiva. En cambio. 4. También es posible encontrar antígenos meningocóccicos en el LCR por métodos de contrainmunoelectroforesis. El portador sano desarrolla anticuerpos específicos. más frecuentemente. Se destacan: miocardio (miocardiopatía tóxica sobreaguda). Tendría la característica de puerta de entrada. A veces. cuarteles. pericardio (pericarditis supurada con derrame). congestión faríngea y fiebre. Rápidamente se instala un síndrome hemorragíparo cutáneomucoso y visceral. y C son responsables de la mayor parte de las infecciones humanas. Sepsis meningocóccica Consiste en el conjunto de manifestaciones clínicas ocasionadas por el meningococo en la sangre y su posterior acantonamiento multiorgánico. Con ello se llega al diagnóstico etiológico en los casos donde la bacteriología convencional resulta negativa. La transmisión aérea se favorece en condiciones de hacinamiento y en grupos cerrados (escuelas. El diagnóstico de meningococcemia debe sospecharse ante un cuadro séptico de comienzo agudo en un niño o adulto joven. por cual tiene escasas posibilidades de enfermar. cuestionado por algunos. que pueden así adquirir la infección. Debe pedirse el examen fisicoquímico y la bacteriología. aún sin antibióticos. consiste en la reacción inflamatoria faríngea consecutiva a la infección meningocóccica de la mucosa. artromialgias y compromiso general. protrombina. se han señalado otras localizaciones orgánicas. pulmón (neumonía).1. 3. 4. Faringitis meningocóccica Este cuadro. Deben estudiarse los principales parámetros de coagulación: plaquetas. El LCR tiene la característica de las meningitis bacterianas agudas. máculas y pequeños nódulos violáceos en las extremidades. El compromiso del sensorio es frecuente: obnubilación a coma profundo. etc. con púrpura. 3. Las principales epidemias de meningitis meningocóccicas se deben al grupo A y se presentan cada 20-30 años. etc. El estudio del LCR es obligatorio. Es útil el seguimiento horario de las lesiones hemorrágicas cutáneas. La leucocitosis con intensa neutrofilia es lo habitual pero también es posible el hallazgo de leucopenia importante por depresión medular tóxica. . compromiso del sensorio. porque la aparición de nuevos elementos se correlaciona con el agravamiento de los trastornos de la hemostasia En las formas graves se agregan los datos clínicos del shock. cefalea gravativa y vómitos. El síndrome meníngeo asociado facilita el diagnóstico pero no es constante. la coagulación intravascular y la insuficiencia suprarrenal aguda.). los elementos petequiales se ubican en las mucosas orofaríngeas y conjuntival. aglutinación de látex y coaglutinación.. En la forma común. sin signos neurológicos focales. frialdad de extremidades. equimosis extensas. fibrinógeno. purpúrico. En niños ha sido descripto un cuadro de bacteremia sin sepsis (bacteriemia oculta). por cuanto es posible el compromiso meníngeo aún en ausencia de datos clínicos de meningitis. técnicas de intubación o aspiración nasotraqueal. corrección electrolítica. de aula. El tratamiento debe mantenerse 12-14 días y son parámetros útiles en ese sentido la evolución clínica y el control del LCR. ya que el contagio respiratorio no se hace por las partículas aerosolizadas sino por gotitas de mayor tamaño. la ceftriaxona (50-70 mg/kg. Las medidas de prevención a adoptar ante un caso de infección meningocóccica son: denuncia sanitaria obligatoria./día en caso de meningitis). ♦♦♦♦ . Esta conducta sólo se adopta con los contactos estrechos y cerrados del enfermo (convivientes domiciliarios. (Ver Inmnunizaciones). También es eficaz la ampicilina (150-200 mg/kg. El tratamiento de la infecciones meningocóccicas puede hacerse con distintos quimioantibióticos: La penicilina G: es la droga de elección en sepsis y meningitis. La vacunación es posible con antígenos capsulares para los grupos A. El personal médico solo debe recibir profilaxis cuando asiste al enfermo con la respiración boca a boca. de dormitorio.. internación del enfermo y tratamiento de los portadores sanos. y del medio interno. el de mayor trascendencia es el hemocultivo seriado. El mayor riesgo se concreta en los contactos cerrados del enfermo durante la semana previa al comienzo clínico de la enfermedad. a dosis de 18-24 millones de unidades/día (300. C. etc. El cultivo de otros materiales (líquido sinovial. por vía endovenosa.000 U/Kg/día). Actualmente también se dispone de una vacuna efectiva contra el Grupo B. la cefotaxima y la cefuroxima. No tiene sentido e incluso puede resultar contraproducente. Puede indicarse quimioprofilaxis con Rifampicina 600 mg cada 12 horas en los adultos y a razón de 10mg/kg cada 12 horas en niños. asistencia respiratoria.).3. No se recomiendan las sulfamidas por cuanto hay cepas resistentes. La administración de anticoagulantes (heparina) para la CID es discutida. 5. que permite documentar la bacteriemia. con protección específica de grupo. El uso de corticoides es controvertido. generación. la indicación masiva e indiscriminada de antibióticos en la población cercana al caso. Se los preconiza para el manejo del shock endotóxico y sus complicaciones.3.1.Manual de Infectología Séptima Edición 42 4. Otras drogas propuestas para la quimioprofilaxis son minociclina y quinolonas.2. La aparición de complicaciones hemorrágicas y cardiocirculatorias obliga a instaurar las medidas correspondientes: reposición de volumen. Diagnóstico diferencial del tétanos: Cite 3 enfermedades de presentacion similar y explique como las distingue. LCR) debe hacerse con rapidez en los medios apropiados por cuanto el meningococo se lisa con facilidad en condiciones desfavorables de temperatura y humedad. Y y W-135. El diagnóstico bacteriológico se lleva a cabo con distintos materiales clínicos. el cloranfenicol (3-4 g/día o 100 mg/kg/dia). Cuáles son las piodermitis estafilococcicas? Cite y describa. 5.CONDUCTA MÉDICA 5. 5. Se han comunicado cepas resistentes a las penicilinas./día). a dosis única en las personas en riesgo. pero sensibles a las cefalosporinas de 3ª. Se hace por vía subcutánea. en ambos casos durante 2 días. 1. 2.1.1. pero su detección no tiene interés diagnóstico y la protección que confieren es baja. La IgA desempeña un papel importante como factor defensivo local: su destrucción por las enzimas bacterianas explicaría las infecciones persistentes. fauces y recto. de importancia en las infecciones sistémicas y también es posible un mecanismo inmunológico en algunos cuadros clínicos (Poliartritis). proctitis • Bacteriemia e infección sistémica: Con endocarditis Sin endocarditis. En 1976 se reconoció una cepa de N. particularmente en poblaciones con bajo nivel socioeconómico y con tendencia a la promiscuidad sexual. epididimitis. Por ello. pero se ubica también en los conductos glandulares parauretrales.. adquiriendo una cervicitis gonocóccica en la mayoría de los casos. • Otras localizaciones génito-urinarias: orquitis. la situación inversa (uretritis masculina a consecuencia de cervicitis) es menos . produce endotoxinas.1. salpingitis. vaginitis. gonorrhoeae se transmite por contacto sexual íntimo.2. El agente etiológico 2. • Infección local extragenital: faringitis. Características: Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo y aerobio. 2. La respuesta inmunológica humoral local consiste en la acción de anticuerpos tipo IgG e IgA. Además.3. Neisseria gonorrhoeae tiene predilección por el epitelio no cornificado.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. particularmente en las lesiones focales (supuración. Es importancia para el diagnóstico su hallazgo intracelular en material proveniente de uretra o cervix. Sus requerimientos culturales obligan al empleo de medios de cultivo selectivos para el aislamiento de materiales clínicos.. el médico general debe conocer los principios del manejo inicial de estas infecciones en el hombre y en la mujer.2. Modo de acción: El gonococo desarrolla su acción patógena por virulencia. del siguiente modo: • Uretritis masculina y femenina. pueden provocar cuadros sistémicos de grave pronóstico. Clasificación Pueden clasificarse de acuerdo a su localización predominante. cervicitis. La lesión inicial en el hombre se ubica en la uretra anterior (uretritis aguda) y en la mujer en el endocervix (cervicitis). tanto en la población hetero como homosexual. El desarrollo del proceso depende de la dosis infectante y de la capacidad de adherencia bacteriana a la mucosa uretral.1. 2. Concepto e Importancia Las infecciones gonocóccicas constituyen un importante capítulo de las enfermedades de transmisión sexual. necrosis). por lo cual las muestras clínicas deben procesarse de inmediato. La prevalencia de la infección es alta en adultos jóvenes. La bacteria se destruye rápidamente en el medio ambiente. 1. Su prevalencia actual es alrededor del 35% en nuestro país y puede explicar algunos casos de infección persistente. cervicitis). cervicales. 2. por producción de B lactamatasa.2. de la conjuntiva.INTRODUCCIÓN 1. lo cual explica las reinfecciones ante nuevos contactos. • Gonorrea en niños: conjuntivitis neonatal.Manual de Infectología Séptima Edición 43 Capítulo 9 INFECCIONES GONOCÓCCICAS 1. Epidemiología y medio ambiente N. El contagio indirecto es excepcional. (medio de Thayer-Martin). En cambio. El Huésped La infección humana se adquiere por contagio sexual. La mujer se contagia del varón con uretritis. por cuanto además de procesos localizados en el tracto génito-urinario (uretritis. Los anticuerpos séricos y el complemento participan humoralmente para evitar las bacteriemias. gonorroeae resistente a la penicilina. En las uretritis se cita la liberación local de compuestos tóxicos (lipopolisacáridos) que son responsables de la respuesta inflamatoria en la mucosa uretral. Es preciso distinguirlo de otras artritis sépticas. La infección en niños tiene características especiales. Debe diferenciarse de la uretritis no gonocóccica. La infección sistémica puede adquirirse por vía canalicular en mujeres. Es importante para el diagnóstico el hallazgo de diplococos Gram negativos intracelulares. con ubicación principal en faringe y recto y como consecuencia del contacto sexual genital con dichos sectores. cuya complicación más temible es la ceguera. la sensibilidad del método directo es alta y su especificidad alcanza al 95-98%. meníngea y hepática. hoy poco frecuentes. 4.2.. Son problemas más frecuentes en los varones homosexuales. lo cual obliga al diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo (embarazo ectópico. Puede acompañarse de tendinitis en las muñecas y en el tendón de Aquiles. 4.1. Cuando se afecta la uretra (uretritis) puede ocasionar síntomas urinarios bajos (disuria. produce flujo vaginal purulento o hemorrágico inespecífico. La salpingitis aguda gonocóccica se incluye en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo o de la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres sexualmente activas. pero es posible la supuración. En el exudado uretral obtenido por hisopado.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. pero también son frecuentes las formas asintomáticas. testículo y próstata. exudado y adenopatía cervical. El cultivo es importante en el exudado uretral de varones asintomáticos y en material de cervix.3. se describe la localización endocárdica. La gonorrea femenina se ubica en la mucosa del cervix en la mayoría de los casos. es crucial el examen cervical ante cuadros uretrales o de cistitis aguda con urocultivo negativo. próstata). por lesión directa del gonococo (artritis séptica). por asiento de la infección en epidídimo. rectal o faríngeo. El laboratorio común es inespecífico. 4. En mujeres. particularmente en exudado cervical. El período de incubación. polaquiuria). con fiebre y molestia locales. El diagnóstico bacteriológico se hace mediante el estudio de distintos materiales. El examen con coloración de Gram. peneano-rectal (proctitis) y oralgenital femenino (menos frecuente). coincidiendo o en los días cercanos al período menstrual. pero menos frecuente en la práctica. No se justifica el cultivo rutinario de exudado . dolor y tenesmo. de tipo migratorio y lesiones cutáneas por vasculitis y equimosis. La uretritis masculina asintomática también es posible. En casos graves. Las complicaciones genitales. mediante la búsqueda directa o por cultivo del agente etiológico.Manual de Infectología Séptima Edición 44 común. Las complicaciones principales son la obstrucción uretral residual y la infección regional canalicular (testículo. Esta situación tiene considerable interés epidemiológico por cuanto explica en parte las dificultades en el control de la infección. dado que puede haber confusión con Neisseria no patógena extracelular. Se presenta como un cuadro febril agudo. El citológico revela leucocitosis con neutrofilia en los casos con localizaciones extrauretral cervical o sistémica. puede realizarse en exudado uretral. y la vulvovaginitis derivada del abuso sexual. tiene importancia la localización tubaria (salpingitis) que se presenta como enfermedad inflamatoria pélvica: dolor abdominal en hipogástrico y fiebre. tanto en varones como en mujeres. antígenos bacterianos o complejos inmunes (artritis reactiva). desde el contacto sexual hasta el inicio clínico. La salpingitis no tratada correctamente puede evolucionar a la estenosis tubaria y esterilidad consecutiva. a partir de salpingitis y producir un cuadro de perihepatitis aguda (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): hay dolor en hipocondrio derecho y fiebre. La proctitis gonocóccica puede provocar exudado rectal purulento. En los niños la infección gonocóccica puede provocar la conjuntivitis neonatal del recién nacido. El diagnóstico de gonococcia faríngea o rectal debe sospecharse en varones homosexuales con cuadro de angina prolongada o de proctitis aguda.CUADRO CLÍNICO En el adulto es preciso distinguir la gonorrea genital masculina. 3. Hay dolor uterino y en anexos al examen ginecológico. La uretritis y cervicitis no dan cambios sanguíneos significativos. con poliartritis de las grandes articulaciones. La faringitis gonocóccica puede ser asintomática o con datos clínicos similares a la angina por otros microorganismos. oscila entre 2-5 días. Hay dolor de garganta. El compromiso peritoneal es posible. Debe recordarse que una alta proporción de mujeres infectadas no presentan síntomas y actúan como portadoras asintomáticas. No obstante. La infección asintomática es común en la mujer en donde en un alto porcentaje (hasta el 80%) se encuentra el microorganismo en el cervix en personas asintomáticas. por lo cual en la práctica es innecesario el cultivo en los varones sintomáticos. la gonorrea genital femenina. La infección local extragenital puede presentarse en varones y mujeres. epidídimo. se observan con escasa frecuencia. No suele haber fiebre. que es evocador de gonococcemia. cervical. habitualmente monoarticular. simulando una cistitis aguda. la vía hematógena tiene mayor trascendencia práctica dado que ocasiona un cuadro de septicemia gonocóccica grave. Se expresan por cuadros agudos de orquiepididimitis y prostatitis. apendicitis). De las complicaciones locales. En la infección sistémica recordar el síndrome artritis-dermatitis. fiebre reumática y de las enfermedades del colágeno. Es importante considerar el contagio oral-peneano (infección faríngea). la infección local extragenital y la infección sistémica. El diagnóstico clínico epidemiológico es relativamente sencillo en las localizaciones genitales masculinas.. La gonorrea masculina se presenta como una uretritis aguda cuyos síntomas más llamativos son: exudado uretral purulento y disuria. Debe hacerse en medios selectivos y dentro de las 24 horas de extraída la muestra. El cuadro articular se debe a la acción de toxinas. La evolución al shock séptico está descripta en estas infecciones sistémicas. También es activo el cefixime en una dosis de 400mg.2. El tratamiento de la uretritis aguda puede hacerse con quinolonas o tetraciclina. Se recomienda el estudio serológico para sífilis en todos los casos de gonococcia.1. espectinomicina. En la infección rectal se recomienda espectinomicina (2 g IM. Otros antibióticos como ceftriaxona. también podrán emplearse en la práctica. 5. Otras técnicas de diagnóstico. La alta prevalencia de coinfecciones con Chlamydia (hasta en el 50% de las uretritis y cervicitis) fundamentaría el tratamiento empírico asociado o dirigido a ambas infecciones simultáneamente (por ejemplo ceftriaxona + doxiciclina). etc. La primera alternativa puede concretarse con una quinolona oral (ciprofloxacina 500 mg . Otros materiales para estudio bacteriológico en determinadas situaciones clínicas son: sangre. La segunda opción es con tetraciclina (Doxiciclina 200 mg/dia) durante 7 días. TMP-SMX. dada la frecuente asociación de ambas entidades. monodosis) o ceftriaxona (125-250 mg IM. son también efectivos. LCR. como así tambien las técnicas de biología molecular (PCR). Se encuentra en etapa experimental una vacuna para la gonorrea. 4. En la infección sistémica se prefiere ceftriaxona endovenosa. líquido sinovial. No debe emplearse penicilina benzatínica. En la infección faríngea no se aconseja monodosis. pero esta situación puede modificarse por el incremento de las cepas productoras de B lactamasas. monodosis). que también cubre la infección por Chlamydia y Ureaplasma. Tratamiento de la uretris gonocóccicas: Droga-Dosis-Tiempo. en particular mediante anticuerpos monoclonales. El tratamiento de la pareja debe indicarse aunque no sea posible el examen médico del sospechoso.. ofloxacina 400 mg) o cefatriaxona 125-250mg IM.Manual de Infectología Séptima Edición 45 faríngeo o rectal. Hay dos modalidades de tratamiento: monodosis o terapia durante 7 días. El empleo sistemático de preservativos se ha mostrado eficaz para la prevención de las infecciones gonocóccicas. El antibiograma rutinario no es necesario en nuestro medio. cefoxitin. 5. Cómo se contagia la fiebre hemorragica Argentina? ♦♦♦♦ . Sólo se lo pide en casos especiales. Las personas con antecedentes de contactos recientes con el paciente (2-4 semanas) deben recibir el mismo tratamiento.CONDUCTA MÉDICA 5.4. provocando lesiones directa en los órganos afectados prácticamente de todo el organismo. El Huésped La penetración habitual es por vía mucosa. En síntesis: las lesiones debidas a la sífilis consisten en una vasculitis arteriolar por endarteritis y una respuesta inflamatoria de tipo granulomatoso. aerobio y de crecimiento lento. la sífilis se divide en: • Primaria o de Primoinfección. con afectación de los linfocitos T. • Sífilis terciaria Cardiovascular Neurológica (neurosífilis).1. 2. con formación de complejos inmunes circulantes que en el secundarismo pueden dar lugar a lesiones en distintos órganos. Por ello. lo cual obliga al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado en los períodos iniciales de la enfermedad. Sigue a un período de incubación de 21 días promedio.2. Se constata un infiltrado inflamatorio en la pared arteriolar con tendencia a la fibrosis.INTRODUCCIÓN 1.1. Modo de acción Treponema pallidum actúa por virulencia. constatada en el sitio de inoculación: mucosa genital.1..2. pero las lesiones iniciales se producen en el sitio de la inoculación: chancro y adenopatía satélite (complejo primario). El tipo y magnitud de la lesión depende del número de microorganismo y del estado inmunitario del huésped. La respuesta de anticuerpos es importante. particularmente al sistema cardiovascular y nervioso. considerada como bacteria al igual que otras espiroquetas patógenas para el hombre: Leptospira y Borrelia.. El goma es un tipo de granuloma donde intervienen fenómenos inmunológicos. En etapas tardías se producirán cambios en la inmunidad celular. Su importancia para el médico general depende de varios hechos. particularmente el riñón. el treponema alcanza la circulación. Son posibles los efectos de complejos inmunes (con depósito arteriolar) y alteraciones en la inmunidad celular. es necesario el examen en fondo oscuro o mediante tinciones argénticas o de anticuerpos fluorescentes. El agente etiológico 2. Clasificación Desde el punto de vista evolutivo y teniendo en cuenta su historia natural. No se conocen toxinas activas. sarcoidosis. simulando otras enfermedades con lesiones similares: tuberculosis. La coloración de Gram no es apropiada para su observación.2. con formación tardía de gomas que evolucionan hacia la fibrosis en distintos órganos. cuyo curso puede ser agudo. subagudo o crónico. Otros órganos. aún sin lesión local previa.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. o anal: chancro y adenopatía satélite. • Secundaria (secundarismo luético). En las etapas tardías también se produce una reacción granulomatosa: el granuloma es inespecífico. Su cultivo in vitro aún no ha sido logrado. Las lesiones más importantes son a nivel vascular: hay una endarteritis focal que alcanza a distintos órganos. Características Treponema pallidum es una espiroqueta. Rápidamente.1. Las lesiones crónicas severas de tipo neurológico y cardiovascular de las formas crónicas. oral. 2. La historia natural de la enfermedad comprende las siguientes etapas: a) Lesión primaria. Concepto e importancia La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por Treponema pallidum. Su estructura es similar a las bacterias Gram negativas. el profesional debe conocer los aspectos esenciales que hacen al manejo primario de esta enfermedad. entre los cuales se señalan: El significativo aumento de su frecuencia. 2. 1.1. El microorganismo es móvil. • Sífilis latente: sífilis sin manifestaciones clínicas. .Manual de Infectología Séptima Edición 46 Capítulo 10 SÍFILIS 1. Las lesiones óseas producen deformidades típicas: nariz en silla de montar. También es posible su localización en orofarinx y recto. La adenopatía en esta etapa es llamativa y acompaña a las manifestaciones cutáneo-mucosas: tiene distribución general. La investigación sistemática en los dadores de sangre y en mujeres embarazadas es importante para la detección de los casos latentes y con riesgo especial de transmitir la enfermedad. En sífilis secundaria la clínica aparece 4-8 semanas después del chancro. con leve pigmentación residual. salvo en el caso de la mujer embarazada que puede transmitir la enfermedad congénita. no pruriginosa. b) La sífilis cardiovascular. la enfermedad sólo se descubre por la serología. Son benignos y pueden remitir con el tratamiento. que pueden ubicarse en cualquier órgano: piel. Consiste en pápulas de mayor tamaño. Las lesiones primarias y del secundarismo son altamente contagiosas. hueso. Otras manifestaciones clínicas posibles de la sífilis secundaria son: meningismo. neoplasias). sin periadenitis y poco dolorosos. ubicadas en periné y axilas (zonas húmedas). en el 30% de los casos no tratados. Se debe a endarteritis obliterantes de los vasa-vasorum.. granuloma inguinal. etc. que no es contagiosa. maxilar inferior protuberante. con insuficiencia aórtica y aneurisma de la aorta descendente. con una tendencia a las lesiones neurológicas y a las formas prolongadas. No obstante. con preferencia en palmas. elásticos e indoloros. En estos paciente la sífilis presenta una evolución más grave. la prostitución y con condiciones socioeconómicas deficientes. síndrome nefrítico. La adenopatía inguinal unilateral es común. también altamente contagiantes. simétrica. Es característico un exantema maculopapular descamativo. ictericia. Epidemiología y medio ambiente El contagio se produce por dos mecanismos básicos: contacto sexual y vía trasplacentaria. El incremento actual de la sífilis en varones homosexuales obliga a estudiar también ese grupo poblacional. tabes dorsal y parálisis general progresiva. El chancro debe diferenciarse de otras enfermedades sexuales (herpes virus. En personas infectadas por el virus HIV es frecuente el diagnóstico de sífilis concomitante. En etapa ulterior pueden encontrarse lesiones en palmas de manos y plantas de pies. lesiones óseas. osteoartralgias generalizadas. Su duración es estimada en 2-6 semanas y tiende a curar espontáneamente sin dejar cicatriz importante. uveítis. Otra lesión cutánea es el condiloma plano. Se describen tres formas clínicas: a) Los gomas. La sífilis congénita. pulmón. donde se producen las recurrencias y persiste el riesgo de contagiosidad. via y tiempo de penicilina similar a lo indicado para la neurosífilis. El comienzo es insidioso. 3. En el secundarismo. El diagnóstico clínico epidemiológico se basa en la sospecha de sífilis ante las presentaciones clínicas típicas de cada período. la enfermedad no respeta edad. que puede prevenirse tratando a la madre durante los primeros 4 meses de embarazo. típico del secundarismo. En mucosas se observa congestión faríngea. fístulas. que puede ser asintomática (serología positiva en LCR).Manual de Infectología Séptima Edición 47 b) Sífilis secundaria: se produce seis semanas después del chancro. Es un período bacteriémico. con ganglios de tamaño variable. En estos casos se recomienda una tratamiento más intensivo.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. tibias en sable. vulva y cuello uterino. con aparición de placas mucosas salientes de aspecto grisáceo. tiene importancia epidemiológica el adecuado control y tratamiento de los contactos sexuales del paciente que consulta por lesiones recientes. En piel aparece un exantema característico: es la roséola sifilítica que consiste en una erupción maculopapular de predominio troncular. El período latente se divide en una etapa temprana. cefalea. dentro del primer año ulterior al secundarismo. A veces pueden registrarse los antecedentes de la primoinfección o del secundarismo.1. Las manifestaciones clínicas más importantes consisten en las lesiones cutáneo-mucosas y la poliadenopatía. escápulas aladas. con malestar general. se presenta con lesiones mucocutáneas y óseas. boca y ano. Se la observa con menor frecuencia que las lesiones anteriores. los ganglios son pequeños. 4. chancroide) y neoplasias. c) La neurosífilis. formadas por coalescencia de las anteriores. Esta etapa es de duración variable. donde puede confundirse con otras lesiones (fisuras. En los enfermos de SIDA la VDRL puede dar falsos resultados positivos o títulos positivos persistentes a pesar del tratamiento correcto. hígado. con tendencia a descamar.3. 2. clase o grupo social. con síndrome meningoencefálico. por ello. fiebre. con dosis. La aparición del dolor y supuración es posible por infecciones bacterianas sobreagregadas. En sífilis latente no hay datos clínicos ostensibles.. d) Sífilis terciaria: se presenta 10-25 años después. el diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades . El riesgo de infección se relaciona con la promiscuidad sexual. Es posible la transmisión por transfusión de sangre. No es contagiosa. La sífilis terciaria es la etapa con mayor alteración orgánica y provoca lesiones incapacitantes. plantas. c) Latencia: Período asintomático que incluye una etapa precoz (4 años) y una etapa tardía. la lesión fundamental es el chancro: consiste en una pápula indolora que evoluciona a una úlcera de bordes indurados y de base limpia.CUADRO CLÍNICO En sífilis primaria. y la etapa tardía. Son muy contagiosas y frecuentes en las fases de reactivación del secundarismo (sífilis recurrente). El chancro genital se ubica en el glande o el prepucio. con predominio del compromiso mucocutáneo-ganglionar. 400. Los anticuerpos no específicos pueden detectarse 1-2 semanas después del chancro primario y son casi siempre positivos en sífilis secundaria. o pedir FTA-ABS.000. Hay resultados falsos positivos. hepatitis.2. por cuanto se presta al diagnóstico diferencial con otras meningitis a líquido claro. pero FTA es poco especifico en LCR. Por ello. considerada la prueba de mayor especificidad. En neurosífilis se utiliza penicilina G sódica endovenosa 12-24. Los anticuerpos específicos se detectan mediante la prueba FTA-ABS (fluorecent treponemal antibody absortion).400. No es 100% sensible. mononucleosis). 5. dado que T. La serología se basa en la detección de los anticuerpos correspondientes. embarazo. En sífilis latente tardía (más de un año) se recomienda tres inyecciones de penicilina benzatínica de 2. Ello se constata en virosis (sarampión.1. En consecuencia. todos los resultados positivos deberán comprobarse por la detección de anticuerpo específico.20 días) o eritromicina en igual dosis y tiempo. aún a pesar de la terapia específica. Es posible una reacción de Herxeimer luego de la aplicación de penicilina. El incremento de los títulos en forma significativa podrá motivar un retratamiento y un examen del LCR (VDRL) para descartar neurosífilis. El tratamiento específico de elección es la penicilina. También es posible un resultado falso negativo por el “fenómeno de zona“: al realizar la prueba en el laboratorio no se produce la precipitación por insuficiente cantidad de antígeno ante un exceso de anticuerpos. infección por Chlamydia y Mycoplasma. ante un resultado positivo debe pedirse FTA-ABS (Causas de falsos positivos de VDRL). tal como se muestra en el siguiente Cuadro: Sensibilidad de las pruebas disponibles según etapa de la sifilis Prueba Sifilis Sifilis Sifilis Sifilis Primaria Secundaria Latente Terciaria VDRL 72 % 100% 73% 77% FTA-ABS 91% 100% 97% 100% En sífilis primaria. Pero como VDRL tiene baja especificidad. Se informa como negativa o positiva + a ++++. El aislamiento del treponema puede hacerse por inoculación a animales de laboratorio (testículo de conejo). Los del primer grupo se investigan por la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratories). porque si es negativa excluye el diagnóstico (Valor Predictivo Negativo del 97%). Cuando la probabilidad previa es baja (por ejemplo ante una lesión dudosa).3. lesión mucosa). El diagnóstico de neurosífilis se comprueba con VDRL del LCR. Los títulos declinan paulatinamente y se hacen negativos a los 2 años en el 97% de los pacientes con sífilis primaria y en el 76% de aquellos con sífilis secundaria. Esta prueba tiene alta sensibilidad. El resultado se informa cuantitativamente: 1/2-1/4. no debe utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento. paludismo. La aplicación de las técnicas de biología molecular para el diagnóstico (PCR) tiene un futuro promisorio en esta enfermedad. De las lesiones terciarias interesa recordar la meningoencefalitis. Ante sifilis secundaria. porque un resultado positivo tiene un Valor Predictivo Positivo alto (98%). Se emplea el exudado proveniente del chancro o de las lesiones del secundarismo (condiloma plano. La positividad de esta reacción persiste indefinidamente. la VDRL también es suficiente. Se obervan los treponemas con su morfología y movilidad características. pallidum.CONDUCTA MÉDICA 5. 4.000 u en una dosis IM. en particular en sífilis secundaria. etc. ambos estudios son siempre positivos. La sensibilidad de las pruebas disponibles cambia con la etapa evolutiva de la sífilis. 4. la VDRL es suficiente para decidir el tratamiento. con su morfología y movilidad característica. que son de dos tipos: a) anticuerpos no específicos o reagínicos no treponémicos b) anticuerpos anti treponémicos específicos. en especial en la enfermedad temprana. 1/8.. Es importante el seguimiento pos tratamiento. lupus. 5. La VDRL deberá realizarse a los 1-3-6 y 12 meses en sífilis primaria y latente temprana. de valor similar a la FTA. dado que hay espiroquetas saprófitas que no pueden distinguirse microscópicamente de T. por lo cual se recomienda la desensibilización a la penicilina. En sífilis primaria. El antígeno es la cardiolipina y el test empleado consiste en la floculación en placa. El informe deberá correlacionarse con la clínica. pero es poco específica. .000 u/día durante 10 días. se emplea tetraciclina (oxitetraciclina 2 g/día durante 15 . 1/16. En pacientes alérgicos a penicilina. dado la imposibilidad de cultivarlos in vitro. con mayor sensibilidad en los estadios tempranos. En la mujer embarazada estos antibióticos sustitutos pueden ser ineficaces. Algunos propugnan 4 dosis separadas por intervalos de 1 semana. No es necesario pedir FTA-ABS. tumores malignos.2.Manual de Infectología Séptima Edición 48 exantemáticas y adenopatías febriles. porque la sensibilidad aumenta con el tiempo evolutivo de la enfermedad. donde la VDRL es de elección. si la sospecha clínica es muy alta (probabilidad previa de enfermedad elevada por los datos clínicos y epidemiológicos). secundaria y latente temprana (menos de 1 año) se indica penicilina benzatínica 2. Pero si la VDRL es negativa debe repetirse.000 con intervalos de una semana. El examen microscópico en fondo oscuro del material de las lesiones cutáneo-mucosas puede revelar la presencia de Treponema. mediante el pedido periódico de pruebas serológicas. lepra. único medio actualmente disponible. particularmente en títulos inferiores a 1/8. pallidum es muy sensibles a dicho antibiótico. También puede emplearse un test de microhemoaglutinación para Treponema pallidum. 3. Además. aún en ausencia de manifestaciones clínicas o serológicas. Cual es el cuadro clínicode la rubéola congénita? Cómo se presenta clinícamente una infección por citomegalovirus en un paciente con SIDA. Se tratará de detectar los contactos recientes.Manual de Infectología Séptima Edición 49 5. El médico debe complementar el tratamiento individual del caso con una adecuada explicación al paciente acerca de los riesgos de contagio. deberá realizarse la denuncia correspondiente a las autoridades sanitarias.? ♦♦♦♦ . a quienes se hará la serología. En los contactos sexuales recientes (últimos 90 días) de los pacientes con sífilis temprana podrá iniciarse un tratamiento preventivo. Manual de Infectología Séptima Edición 50 Capítulo 11 INFECCIONES POR CHLAMYDIA 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto e importancia Chlamydia constituye un género de bacterias que provocan infecciones humanas ubicadas preferentemente en los aparatos respiratorio, genital y la conjuntiva ocular. Si bien su conocimiento data de principios de siglo, en los últimos años se ha renovado el interés médico por estos microorganismos, al mejorar las técnicas para el diagnóstico microbiológico. Estas infecciones son de alta prevalencia en la práctica y tienen íntima relación con las enfermedades de transmisión sexual y las neumonías en niños y adultos. Es importante la sospecha clínica para reconocer estos procesos, por cuanto de ese modo el médico podrá indicar un tratamiento efectivo con los antibióticos correspondientes. Las infecciones de la mucosa uretral masculina y femenina son problemas comunes en la medicina ambulatoria. La mayoría obedecen a mecanismos de transmisión sexual, por tal motivo el médico general debe abordar estas afecciones con dos objetivos concretos: el tratamiento adecuado del paciente y la prevención en los contactos. La cervicitis es puerta de entrada de una infección ascendente (salpingitis), que provoca esterilidad y enfermedad inflamatoria pélvica. La proctitis y proctocolitis son frecuentes en varones homosexuales. El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis, que se caracteriza por úlcera genital y adenopatía inguinal. A pesar de su frecuencia relativamente baja en nuestro medio, es preciso su conocimiento por el incremento de los viajes a países afectados (Brasil) y por el auge actual de las enfermedades de transmisión sexual. La Psitacosis es una afección aguda producida por Chlamydia psittaci, enfermedad de las aves que se transmite al hombre produciendo un cuadro pulmonar y sistémico grave. Esta afección, si bien es poco frecuente, puede presentarse en brotes epidémicos constituyendo una situación de riesgo para la comunidad. La neumonía por C. pneumoniae ha sido reconocida recientemente como enfermedad humana. Antaño se la confundió con Psitacosis, pero a diferencia de aquélla, esta infección es de transmisión interpersonal. En el recién nacido esta especie de Chlamydia también puede provocar un cuadro de neumonía y de otras infecciones sistémicas. La infección conjuntival por C. trachomatis adopta 3 formas clínicas: el tracoma (no se registra en nuestro medio), la conjuntivitis de inclusión del adulto y la conjuntivitis del recién nacido. 1.2. Clasificación Según la localización topográfica de la infección: • Neumonías (C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis) • Uretritis (C. trachomatis) • Cervicitis (C. trachomatis) • Proctitis, proctocolitis (C. trachomatis) • Conjuntivitis (C. trachomatis) • Linfogranuloma inguinal (C. trachomatis) 2.- MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. El agente etiológico: Chlamydias son bacterias de parasitismo intracelular obligado, porque dependen del metabolismo de la célula huésped para la producción de energía. A diferencia de los virus, contienen ambos ácidos nucleicos: ADN y ARN; y son susceptibles a los antibióticos. Estos microorganismos tienen afinidad por las células epiteliales, lo cual explica su ubicación en las mucosas, promoviendo una respuesta inflamatoria inespecífica. Invaden a la célula-huésped, donde se multiplican y cumplen su ciclo vital formando los cuerpos de inclusión intra citoplasmáticos. Requieren técnicas de cultivo celular o en embrión de pollo para su aislamiento. El género Chlamydia incluye tres especies de importancia clínica: Chlamydia psittaci (agente de la Psitacosis), Chlamydia pneumoniae, agente de neumonía en niños y adultos y Chlamydia trachomatis, que tiene 3 variedades, responsables de enfermedades diferentes: Una de ellas produce el tracoma endémico, otra que provoca el linfogranuloma inguinal; y la tercera que es agente de las uretritis no gonocóccica (es la causa del 40-50% de estas uretritis), cervicitis y conjuntivitis. Los serotipos involucrados en el LGV son tres: L 1, L 2 y L 3, siendo el segundo el más común. Estos serotipos tienen mayor tendencia a la invasividad que las cepas de Chlamydia no productoras de LGV. Manual de Infectología Séptima Edición 51 2.2. El Huésped Es notable el tropismo de Chlamydia por las células de las mucosas del tracto respiratorio, genital y la conjuntiva ocular, donde provocan disfunción ciliar y alteración del metabolismo celular. De ese modo ocasionan fenómenos de citonecrosis por toxicidad directa. La infección sigue a la colonización de las mucosas: se produce por contacto sexual con una persona enferma (uretritis, cervicitis, linfogranuloma, conjuntivitis), por contacto directo (conjuntivitis) y por vía respiratoria (neumonias). La infección por Chlamydia produce una respuesta de tipo humoral y celular. Los anticuerpos son locales y séricos (IgG, IgM). La detección de estos últimos puede hacerse mediante diversas técnicas serológicas, cuyo rédito clínico es mayor en las infecciones pulmonares y en el LGV. En la infección uretral no son de utilidad, dado el bajo nivel de anticuerpos circulantes. En psitacosis hay compromiso celular (epitelio respiratorio) y del SRE, con pasaje de bacterias a la circulación y afectación sistémica (hígado, bazo, ganglios, miocardio). El pulmón es el órgano que se lesiona predominantemente, con una respuesta inflamatoria de tipo mononuclear, caracterizada por edema, necrosis y hemorragia alveolar e intersticial. En los macrófagos se observan cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos. 2.3. Medio ambiente y epidemiología La uretritis no gonocóccica es común en la práctica y se advierte un incremento en su frecuencia. Es probable que sus agentes actualmente superen a N. gonorrhoeae como causa de uretritis. Según algunas estadísticas el 70% de las uretritis serían no gonocóccicas. C. trachomatis se aisla en el 40-50% de uretritis no gonocóccicas y hasta en el 70% de las uretritis posgonocóccicas. En la mujer, la uretritis por Chlamydia puede presentarse con síntomas de infección urinaria baja con urocultivo negativo. También se encuentra este agente en un alto porcentaje de cervicitis, salpingitis y en lesiones anorectales en homosexuales. Con respecto al linfogranuloma venéreo (LGV), la mayor frecuencia de esta enfermedad se constata en países con clima tropical y subtropical, con predominio en personas de 20-30 años. El microorganismo puede encontrarse en forma asintomática en uretra, recto y cervix. Hay mayor incidencia en el sexo masculino, en particular homosexuales con hábito promiscuo. La contagiosidad del LGV es menor que para sífilis y uretritis gonocóccica. Distintas especies de aves producen la Psitacosis y actúan como reservorios y fuentes de infección humana: loros, papagayos, patos, pavos, palomas, canarios, pájaros silvestres, etc. La infección animal puede ser subclínica o con manifestaciones de gravedad, y una evolución mortal. Los principales síntomas en las aves enfermas son: anorexia, letargia, diarrea, plumas encrespadas. El hombre adquiere la infección por contacto estrecho con animales enfermos e inhalación de partículas de sus deyecciones que contienen microorganismos. Los grupos de riesgo se ubican en las personas que manipulan pájaros (vendedores, cuidadores). El contagio interhumano es excepcional, pero posible. En cambio, este mecanismo es la regla en la transmisión de C. pneumoniae, agente de neumonía en niños y adultos. La conjuntivitis del adulto se produce por contagio genital y la del recién nacido se adquiere durante el parto, a partir de cervicitis materna por C. trachomatis. 3.- CUADRO CLÍNICO 3.1. URETRITIS Y CERVICITIS Desde el punto de vista etiológico las uretritis se las divide en: gonocóccicas (se estudian en el Capítulo de infecciones gonocóccicas) y no gonocóccicas (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas, Enterobacterias, Herpes virus) Los datos clínicos de las uretritis no gonocóccicas pueden ayudar en la práctica a establecer una distinción inicial con la uretritis gonocóccica. En varones, la incubación de la uretritis por Chlamydia oscila entre 7 y 14 días. El exudado es de aspecto mucoso, blanquecino y de escasa cantidad. Hay disuria significativa. Es posible la ausencia total de síntomas. En los cuadros de evolución generalizada hay signos de prostatitis, con malestar perineal o rectal y secreción uretral persistente. En mujeres con cervicitis es frecuente la ausencia de datos clínicos y en la mayoría de las pacientes la bacteria permanece en estado latente durante largos períodos. Al examen el cuello puede presentar aspecto edematoso, hiperémico y con secreción purulenta. Se pueden encontrar también síntomas urinarios bajos (síndrome uretral agudo), con urocultivos negativos o con recuentos <104, y cuadros de bartholinitis. En las lesiones anorectales (proctitis, proctocolitis) hay dolor local, secreción purulenta, tenesmo y en ocasiones diarrea de duración variable. Las lesiones inflamatorias de la mucosa pueden visualizarse por rectoscopía. 3.2. LINFOGRANULOMA VENÉREO La infección se adquiere por contacto sexual y el ingreso del microorganismo es por vía cutáneo mucosa. Se puede ubicar en genitales (vulva, pene), boca y ano. La diseminación linfática es la regla, con compromiso de los ganglios regionales: inguinales, pararectales, submaxilares, pélvicos. Los ganglios están tumefactos y pueden evolucionar a la supuración, con tendencia a la cronicidad y producción de fístulas. Manual de Infectología Séptima Edición 52 La obstrucción linfática puede ocasionar linfedema local, con elefantiasis de los genitales externos. En los ganglios, el examen histopatológico revela microabscesos, con focos necróticos y aumento de histiocitos. Hay granulomas con células gigantes, al igual que en la mucosa rectal. El período de incubación es muy variable: de 3-5 días hasta 3 semanas. La primera manifestación es la lesión genital (no constante), que consiste en una pápula o pequeña vesícula que se úlcera, ubicada en glande, vagina o vulva. La lesión es indolora y tiende a curar en forma espontánea sin dejar cicatriz. En la mujer, puede pasar inadvertida y en los homosexuales se presenta con síntomas de proctitis: dolor al defecar, tenesmo y diarrea mucopurulenta. En estos casos, la rectoscopia permite documentar la ulceración mucosa característica. En una segunda etapa, 2-6 semanas después de la lesión genital descripta, aparece el síndrome linfoganglionar regional. Se caracteriza por adenopatía inguinal cuando la puerta de entrada es vulvar o peneana. Los ganglios son dolorosos, múltiples, con adherencias entre sí y a los planos vecinos por periadenitis. Su crecimiento es rápido, hasta fluctuar y abrirse espontáneamente, con formación de una fístula supurante que puede persistir varias semanas si no se trata. La curación se hace por fibrosis cicatrizal. En los casos de mayor gravedad o con puerta de entrada recto-anal, el compromiso ganglionar se extiende a otros sectores, incluyendo ganglios pararectales y pelvianos. Es posible el linfedema y la elefantiasis. Pueden formarse fístulas rectales crónicas, recto vaginales, rectovesicales y abscesos regionales. El compromiso sistémico, si bien excepcional, también es posible. Se encuentra fiebre elevada, artritis, meningitis y eritema nodoso. En un pequeño número de pacientes, el cuadro local tiende a la evolución crónica, con producción de úlceras tórpidas, fibrosis, estenosis uretral y rectal y supuración persistente. El diagnóstico clínico de LGV debe sospecharse ante cualquier ulceración genital acompañada de adenopatía regional con tendencia a la supuración espontánea. También se debe incluir a esta entidad en el diagnóstico diferencial de las proctitis y fístulas anorectales crónicas en mujeres o varones homosexuales. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras ETS (herpes, lúes, chancroide por H. ducreyi), con la tuberculosis rectal, la sífilis, y la proctitis gonocóccica. También debe distinguirse de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el cáncer anorectal. La sospecha es obligatoria en pacientes de conducta homosexual con diagnóstico de Sida 3.3. PSITACOSIS En Psitacosis, después de una incubación de 1-2 semanas, la enfermedad se inicia de modo brusco, con fiebre alta, escalofríos, cefalea intensa, artromialgias llamativas y compromiso general. Rápidamente se agregan síntomas respiratorios: tos intensa, seca o con escasa expectoración, mucosa/hemoptoica y disnea. El sensorio se compromete frecuentemente, con sopor y bradipsiquia: hay un estado "tífico". En los casos graves, puede presentarse delirio y coma. El examen del enfermo en el período de estado revela bradicardia relativa al aumento de la temperatura, cianosis, taquipnea, hepatoesplenomegalia. Los hallazgos semiológicos pulmonares son mínimos o están ausentes. En ocasiones, se observa un exantema maculopapular en tronco (manchas de Horder), similar a la roséola tífica. El compromiso hepático, con ictericia y movimiento de enzimas, también es posible. El proceso se completa en 2-3 semanas cuando la evolución es favorable. La convalecencia suele ser prolongada. En los casos graves se presentan severas complicaciones, tales como localización neurológica, endocárdica o lesión pulmonar progresiva e irreductible. Los síntomas gastrointestinales, como vómitos, diarrea y dolor abdominal, también han sido descriptos. La Psitacosis se sospecha en casos de síndrome tífico, con un cuadro respiratorio caracterizado por disociación semiológica-funcional (disnea importante con mínima expresión al examen pulmonar) y antecedentes de contactos con aves. El diagnóstico diferencial debe hacerse con fiebre tifoidea (cuyas manifestaciones respiratorias son mínimas o están ausentes), influenza (hay síntomas respiratorios altos), neumonía por virus y micoplasma, tuberculosis miliar, brucelosis aguda. 3.4. NEUMONÍA POR C. PNEUMONIAE La enfermedad se inicia con un pródromos de 1-2 semanas, caracterizado por dolor de garganta y disfonía (por laringotraqueitis). A posteriori se agrega tos intensa, disnea, dolor torácico y fiebre. El examen respiratorio puede demostrar algunos rales, pero los datos físicos son escasos.. Hay síndrome pulmonar atípico, de modo similar a lo descripto en la neumonía por Mycoplasma. Los hallazgos extrapulmonares no son comunes en esta neumonía, a diferencia de Psitacosis. No obstante, son frecuentes las formas de evolución prolongada con recaídas. 3.5. CONJUNTIVITIS El tracoma es una conjuntivitis crónica que constituye un problema sanitario en países de Africa y Asia, donde es endémica y causa frecuente de ceguera. La conjuntivitis de inclusión del adulto es una enfermedad esporádica, presente en nuestro medio. El cuadro clínico se caracteriza por una conjuntivitis flictenular bilateral, con hiperemia, secreción purulenta y adenopatía regional. Es una infección autolimitada, pero ocasionalmente se complica con lesiones corneales (queratitis) y puede evolucionar a la cronicidad. Debe diferenciarse de una infección similar producida por adenovirus. La conjuntivitis del recién nacido se presenta a los 5-13 días del nacimiento, con hiperemia y secreción purulenta, de ubicación uni o bilateral. La enfermedad es benigna y autolimitada, pero también es posible el compromiso corneal. Manual de Infectología Séptima Edición 53 4- MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO En la uretritis aguda, el examen del exudado obtenido por hisopado uretral demuestra la presencia de más de 4-5 leucocitos PMN por campo a la coloración de Gram y ausencia de gonococos intracelulares. El cultivo por C. trachomatis se hace en medio celular (tejidos de cultivo), para lo cual se requiere un laboratorio especializado.El tiempo requerido para el cultivo es de 2 semanas como mínimo. Pueden emplearse diversos materiales clínicos: raspado uretral y cervical, conjuntival, aspirado nasofaríngeo, semen, etc. Es posible la detección de antígenos mediante distintas técnicas: ELISA, inmunofluorescencia, hibridización del DNA. Este estudio es útil en uretritis y cervicitis, disponiéndose de un método por anticuerpos monoclonales. El diagnóstico de LGV se alcanza mediante el aislamiento de C. trachomatis de material supurado ganglionar, rectal, vaginal, obtenido mediante punción aspirativa. El examen histopatológico del ganglio o de material de biopsia rectal puede ser de ayuda al revelar presencia de granulomas. El diagnóstico serológico es posible por fijación de complemento (títulos 1/64 o mayores), técnicas de inmunofluorescencia o con anticuerpos monoclonales En Psitacosis el laboratorio común revela leucocitos normales o con discreto aumento. La eritrosedimentación está elevada y es habitual el incremento de las enzimas hepáticas: transaminasas y fosfatasa alcalina. La radiografía de tórax es importante para el diagnóstico: revela infiltrados pulmonares uni o bilaterales de tipo intersticial, con aspecto algodonoso o "en vidrio esmerilado". Las lesiones radiológicas, extensas y llamativas, contrastan con la escasez de datos clínicos al examen semiológico (disociación clínico-radiológica). Estas imágenes deben diferenciarse de otras neumonías atípicas, particularmente por virus y micoplasmas. El diagnóstico de laboratorio de Psitacosis: se logra por aislamiento del microorganismo de esputo y sangre en las primeras dos semanas de la enfermedad. Ello es difícil en la práctica y no está al alcance del laboratorio común. El aislamiento es peligroso para el personal de laboratorio. El diagnóstico serológico es posible con distintas técnicas, en particular la fijación de complemento. El pico máximo de anticuerpos se alcanza en la segunda semana y puede persistir un mes. Tiene importancia diagnóstica la conversión serológica evidenciada en el aumento al cuádruplo en 2 muestras con dos semanas de intervalo. Títulos de 1/32 tienen valor diagnóstico en el período agudo, en especial en pacientes con el cuadro clínico y con epidemiología positiva. En neumonía por C. pneumoniae se disponen de técnicas serológicas de microinmunofluorescencia para detección de IgG e IgM, que permiten el diagnóstico de infección reciente. Es significativo para el diagnóstico la seroconversión serológica o el hallazgo de títulos de IgG > 1/512 y de IgM > 1/16 en la infección aguda. La radiografía de tórax demuestra el típico infiltrado intersticial bilateral propio de las neumonías atípicas. No es común el compromiso pleural ni la formación de cavidades. En la conjuntivitis de inclusión, la citología de material obtenido por raspado conjuntival, mostrará los típicos cuerpos de inclusión paranuclear por Chlamydias. 5.- CONDUCTA MEDICA El tratamiento de las uretritis no gonocóccicas se realiza con tetraciclinas. Puede indicarse oxitetraciclina 2 g/día durante 7 días, doxiciclina 200 mg/día o minociclina 200 mg/día durante igual período. La eritromicina (2 g/día) es también efectiva. Los nuevos macrólidos pueden emplearse con mayor tolerancia y comodidad: claritromicina, roxitromicina y azitromicina; este último en esquemas de monodosis. Los contactos sexuales recientes del paciente deben recibir también tratamiento preventivo. El tratamiento de elección del LGV también son las tetraciclinas o los macrólidos. Se recomienda la punción periódica de los bubones ganglionares hasta obtener su remisión. En las lesiones secuelares se hará cirugía reparadora. En Psitacosis se prefiere la doxiciclina por vía oral durante 10-14 días. Las medidas de prevención se basan en el tratamiento de las aves enfermas, evitando el contacto con las mismas. Es obligatoria la denuncia a la autoridad sanitaria. En neumonía por C. pneumoniae se indican macrólidos o tetraciclinas. También son eficaces las nuevas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina). En conjuntivitis puede indicarse colirio a base de eritromicina, ya sea en la terapéutica como en la prevención. Drogas antituberculosas de primera linea: Nombre y dosis. Cite antiretrovirales análogos nucleósidos. ♦♦♦♦ artritis. Los portadores pueden eliminar bacterias por heces durante tiempo prolongado. Modo de acción: Se basa fundamentalmente en su poder de virulencia. donde es posible el estado de portador asintomático en tracto digestivo. • Según tipo de huésped: del embarazo. No obstante lo apuntado. 1. tuberculosis. agua). Clasificación Puede hacerse siguiendo varios criterios: • De acuerdo a la evolución y al pronóstico: formas leves y graves. particularmente en el adulto inmunocomprometido. aún se desconoce con precisión el origen de la listeriosis humana. No obstante. Las lesiones tisulares de mayor trascendencia están dadas por una respuesta inflamatoria local de tipo mononuclear y por la formación de abscesos y granulomas en distintos órganos. En el laboratorio no especializado se puede confundir Listeria con otras bacterias a la tinción de Gram: bacilos difteroides. sepsis.2. ya sea por la enfermedad de base (linfomas. Sida) o por la terapéutica con corticoides o citostáticos. móvil. El Huésped La puerta de entrada no está aún bien definida. La infección profesional (veterinarios) por lesión cutánea también ha sido descripta. La diseminación hemática del huésped infectado permite al microorganismo alcanzar cualquier sector orgánico. También tiene trascendencia epidemiológica la enfermedad animal donde produce abscesos. orofarinx y genitales. peritonitis).1. La principal respuesta defensiva del huésped es a nivel de la inmunidad celular. muestra preferencia por el sistema nervioso y los órganos del SRE: ganglios..1. desconociéndose si hay efecto de toxinas. esta propiedad de latencia intracelular prolongada. del huésped inmunocomprometido. La bacteria acantona en los macrófagos. . De tal modo. listeriosis comparte con brucelosis. Es posible el ingreso de la bacteria por vía cutáneo-mucosa (piel y conjuntiva) y por vía digestiva. En los cultivos produce beta hemólisis. aves. El agente etiológico 2.1. Se ha comprobado también la infección por accidente de laboratorio y fundamentalmente la enfermedad fetal por vía transplacentaria cuando se afecta la mujer durante el embarazo. Puede afectar la fertilidad humana cuando la infección se adquiere en el embarazo y producir meningitis.Manual de Infectología Séptima Edición 54 Capítulo 12 LISTERIOSIS 1. del recién nacido.3. La mayoría de los pacientes que hacen formas graves de listeriosis son inmunodeprimidos. 2. no esporulado. donde puede mantenerse por largo tiempo en estado de parasitismo intracelular. hígado.2. encefalitis y abortos. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. faringitis. La zoonosis se transmite entre los animales de modo directo por heces. La inmunidad humoral tiene menor importancia. agente bacteriano capaz de ocasionar lesiones orgánicas múltiples. El contagio humano por esa vía es posible.2. sepsis. micosis.INTRODUCCIÓN 1. Epidemiología y medio ambiente Listeria tiene amplia difusión en el medio ambiente (suelo. Características: Listeria monocytogenes es un bacilo Gram positivo aerobio. neumococos. Concepto e importancia La listeriosis es una antropozoonosis producida por Listeria monocytogenes. 2. Existen numerosos serotipos pero sólo unos pocos son capaces de producir infección humana. En la actualidad se dispone de un tratamiento antibiótico eficaz frente a este microorganismo. por lo cual tiene importancia el diagnóstico adecuado de la enfermedad. bazo.1. otras localizaciones focales (endocarditis. • Según localización orgánica predominante: meningitis. en distintos animales (mamíferos salvajes o domésticos. salmonelosis.1. peces) y en el hombre. 2. por consumo de leche y carne contaminadas. La afección endocárdica es de mal pronóstico.. Neuroinfección: Listeria produce meningitis en adultos inmunodeprimidos. 4. abortos a repetición e infección neonatal. Es común.3.1. La muerte se produce por shock y coagulación intravascular. 4.4. linfadenitis. Es común el compromiso meningoencefalítico. La búsqueda puede hacerse en diversos materiales: sangre. 3.2. etc. La mortalidad es elevada. Se encuentra disponible un método serológico con técnicas de inmunofluorescencia. secreciones vaginales. No obstante. osteomielitis. Infecciones focales: La infección por Listeria puede adoptar otras localizaciones. Debe prestarse especial atención para no confundirlos con Corynebacterium o Haemophilus influenzae. con fiebre elevada.1.Manual de Infectología Séptima Edición 55 3. Es posible. peritonitis. En sangre periférica hay leucocitosis con linfomonocitosis llamativas. conjuntivitis. conjuntivitis y uveítis purulenta.1. el compromiso de pares craneales y del cerebelo. . Son frecuentes los signos neurológicos focales. En estos casos (denominados granulomatosis infantiséptica) el niño contrae la infección en el útero por vía transplacentaria. Listeriosis e infertilidad La listeriosis ha sido relacionada con diversas fallas reproductivas. Sepsis y endocarditis: Cursa de modo similar a las septicemias por otros microorganismos: fiebre. particularmente en inmunodeprimidos.2. pero no hay anticuerpos heterófilos. especificidad y valores prredictivos de estos métodos. 3. Se han descripto brotes de infección por Listeria en pacientes hospitalizados (inmunodeprimidos y recién nacidos). En los cultivos debe pesquisarse la beta hemólisis y realizarse las pruebas específicas. exudado faríngeo. Síndrome mononucleósico. endocarditis o faringitis con adenopatía. 3.CUADRO CLÍNICO La descripción de la listeriosis en cuanto a sus aspectos clínicos se hará considerando sus localizaciones y formas clínicas más comunes en el hombre.DIAGNÓSTICO 4. se han descripto úlceras cutáneas (por accidente de laboratorio y en veterinarios que manipulan animales enfermos). la localización cerebral. El diagnóstico de listeriosis se debe sospechar en cualquier persona inmunocomprometida que se presente con el cuadro de una meningitis bacteriana. Puede haber conjuntivitis y exantema. El diagnóstico bacteriológico es el único modo de confirmar la enfermedad. Recientemente se han desarrollado técnicas de diagnóstico con anticuerpos monoclonales y PCR (Reacción en cadena de la polimerasa). entre las que citan infertilidad. Listeriosis del adulto 3. Otra forma de clínica del recién nacido se manifiesta después de la primera semana de vida y cursa con el cuadro de una meningitis que evoluciona a la hidrocefalia progresiva. poliadenopatía y hepatoesplenomegalia. 3. La infección en el último trimestre del embarazo puede adoptar cualquiera de las formas descriptas.2. ("Monosíndrome"): Consiste en un cuadro de angina aguda. El LCR muestra aumento de proteínas y de leucocitos polinucleares. No obstante aún no se dispone de información suficiente acerca de la sensibilidad. el algunos casos puede encontrarse linfocitosis.1. En sangre periférica puede haber monocitosis. Es probable que en estos casos la infección se adquiera en el canal del parto. mononucleosis y toxoplasmosis. También deberá considerarse esa etiología en las sepsis del recién nacido. septicemia. abscesos en diversos órganos. Así. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones bacterianas. además. Los datos clínicos son idénticos a otras meningitis bacterianas. con úlceras cutáneas. 4. localizaciones sépticas variadas. compromiso general. hepatoesplenomegalia y granulomas multiorgánicos. La primera manifestación es la amnionitis y a posteriori puede nacer el niño muerto o con un cuadro febril grave. El cuadro clínico y hematológico es muy similar a mononucleosis infecciosa. con poco riesgo materno pero evidente riesgo fetal: hay aborto o parto prematuro y posibilidad de sepsis neonatal. basado en la detección de anticuerpos específico. A la coloración de Gram se pueden visualizar los bacilos Gram positivos pleomórficos y agrupados en "empalizada". por lo cual sus resultados deben interpretarse con precaución.1. LCR. 3. artritis. en estos casos.3.1.. con con formación de abscesos y síndromes semejantes al accidente cerebro vascular.1. líquido amniótico. . ♦♦♦♦ . No hay vacuna específica. 5.CONDUCTA MÉDICA 5.1.Manual de Infectología Séptima Edición 56 5. También son eficaces la eritromicina. pero nunca es menor a dos semanas. El antibiótico de elección es la ampicilina o penicilina.2. Como se contagia la enfermedad del Chagas ?. La prevención se basa en la erradicación de la enfermedad animal y en el consumo de leche pasteurizada y carne cocida. La dosis y duración del tratamiento depende de la forma clínica. vancomicina y clindamicina. Describa la constitucion antigénicadel virus de la influenza. Manual de Infectología Séptima Edición 57 Capítulo 13 CÓLERA 1. etc. La bacteria no posee capacidad de virulencia propia y no produce daño local o sistémico.1. alimentos.. Clasificación De acuerdo a la modalidad de presentación clínica y a su evolución. debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae.1. Esta situación provoca una pérdida de líquidos por diarrea.1. Desde entonces. La epidemia actual es debida principalmente al V . De acuerdo a la constitución antigénica.cholerae O1 El Tor. Su importancia actual se debe a la amplia difusión mundial (pandemia) y a su reciente ingreso a Latinoamérica . se distinguen dos grupos de V. 2.. * Fulminante: forma mortal en pocas horas.1. cholerae elabora una potente toxina (enterotoxina). según su capacidad hemolítica.2. * Colerina: forma de gravedad intermedia. * Tifoídico: evolución lenta y febril. de gravedad variable (desde formas leves hasta cuadros de evolución fulminante y mortal). cholerae es un bacilo Gram negativo aerobio y flagelado. En el estómago. Inaba e Hikojima. 2. A partir de 1996 se advierte la aparición creciente de casos en la provincia de Buenos Aires y en otras del interior del país. afectando principalmente a regiones del Norte del territorio. donde no se registraba desde del siglo pasado.109) para provocar la infección. En el primer grupo se incluyen los serotipos que provocan la enfermedad humana. V.1. que es responsable de las principales alteraciones provocadas por la enfermedad. Además se describen dos biotipos: Clásico y El Tor.) están más expuestas a la enfermedad. Modo de acción: V. que se une a receptores celulares específicos de la mucosa del intestino delgado. Esta realidad sanitaria obliga al médico general a conocer la información básica de esta importante enfermedad. La alteración hidro electrolítica aguda explica los cambios hemodinámicos y metabólicos que sobrevienen rápidamente y que pueden complicarse con shock y acidosis metabólica. En nuestro país. el jugo gástrico inactiva. en condiciones normales. similar a la fiebre tifoidea. descubierto por Koch en 1883. alcalinos. Es importante la concentración de bacterias ingeridas (el nivel crítico se estima en 108 . El Huésped El hombre adquiere la enfermedad por ingestión de agua o alimentos contaminados por el vibrión.2.). que le permita el manejo inicial del enfermo en el marco de la atención primaria de la salud. a partir de un agente que habitualmente no abandona su acantonamiento inicial en la mucosa intestinal. los primeros casos de Cólera fueron identificados a principios de 1992 en la provincia de Salta. cholerae: Grupo O1 y Grupos no O1. al aumentar la oferta de agua libre en la luz intestinal. es una especie perteneciente al género Vibrio (Familia Vibronaceae). las personas con déficit de jugo gástrico o sometidas a tratamiento antiácido (cimetidina y derivados. La toxina colérica es una proteína de molécula compleja. por cuanto son muy susceptibles a la acidez. etc. denominados Ogawa.INTRODUCCIÓN 1. Por ello. El cólera constituye un ejemplo de enfermedad tóxica. a estas bacterias. La bacteria presenta una movilidad característica y tiene la propiedad de sobrevivir largos períodos en condiciones de humedad y temperatura adecuada (agua. la epidemia se mantiene. . pueden reconocerse las siguientes formas clínicas: * Simple o leve: constituye la forma más frecuente.2. 2. Los principales antígenos son O (somático) y H (flagelar). aunque en 1982 se reportó un repunte del biotipo clásico en Bangladesh. El agente etiológico 2. estimulando la actividad de la adenilciclasa. * Grave: tiene pronóstico reservado por la frecuencia de complicaciones. Ello lleva a un incremento en la producción de AMP (monofosfato de adenosina) a partir del ATP (trifosfato de adenosina). con inhibición consiguiente de la absorción de sodio y cloro intestinal. Concepto e importancia El Cólera es una enfermedad diarreica aguda exclusiva del hombre.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. Características: Vibrio cholerae. 1. con los ojos hundidos. La endemia se mantiene por la persistencia del vibrión en reservorios acuáticos y alimentarios (pescados. La epidemia anterior en Argentina data de 1885. Se expande a modo de pandemia. A partir de 1992 se describe en la India y en el sudeste asiático una epidemia por la cepa 0139 “Bengala”. Los calambres. Las deposiciones son muy frecuentes (cada 10-15 minutos) o aún continuas y permanentes. Los pescados y mariscos constituyen una importante fuente de infección. El síndrome de deshidratación aguda se instala rápidamente si no se procede a la reposición hídrica inmediata. afectando en la actualidad a 35 países. a partir de focos ubicados en la India. 2. El aspecto del enfermo en esta etapa crítica es característico: yace postrado en el lecho. siguiéndole 6 más hasta 1961. 3. la quimiotaxia y los factores de adherencia a las membranas celulares. La cadena epidemiológica es favorecida por la falta de hábitos higiénicos. La gravedad de la enfermedad es mayor en las edades extremas de la vida: niños y ancianos. cholerae. Ello es favorecido por la subsistencia de condiciones socioeconómicas y sanitarias deficitarias. La tasa de letalidad en nuestro país fue del 2. No hay inmunidad cruzada entre O1 y O139 Las epidemias de cólera se producen en áreas no infectadas previamente. Bermejo. afectando también a Latinoamérica.6% en 1993. Al final. Es común la contaminación de las napas subterráneas de agua en sitios cercanos a la eliminación de excretas. Las zonas endémicas incluyen el 50% de la población mundial. sin moco ni sangre. la pérdida acuosa puede superar los 1000-1500 cc por hora. conocida desde la antigüedad. prevaleciendo en adultos.CUADRO CLÍNICO El Cólera es una enfermedad de inicio brusco y de curso agudo. La infección asintomática es 5-10 veces más frecuente que la enfermedad clínica. con voz débil y aguda. pero han sido referidos plazos más cortos.000 casos nuevos por año. en apatía extrema aunque conservando la orientación. con sensación de sed permanente. taquicardia. Los vómitos son posibles en el comienzo de la enfermedad. En Córdoba. En los casos graves. provocando las alteraciones enzimáticas ya descriptas. pero a veces hay borborigmos. oligoanuria. El período de incubación es muy breve: 2-3 días/promedio. La hipokalemia es causa de arritmias e íleo. La toxina elaborada por los vibriones se une a receptores específicos (gangliósidos denominados GM1) y penetra en las células. En el cuadro siguiente se muestra el modo de evaluar el estado de deshidratación. hipoglucemia severa y la muerte. con poblaciones seronegativas predominantes. la depresión del sensorio y los cambios miocárdicos. según informes de la OMS. con cambios en su estructura antigénica respecto a El Tor. En Córdoba. La mortalidad en los casos tratados no supera el 1%. en que comienza la séptima. Puede haber portadores crónicos por acantonamiento del vibrión en la vesícula biliar. de acuerdo a los datos clínicos de mayor relevancia. de características "no fecaloide". El ciclo ANO-MANO-BOCA es de fundamental importancia en la transmisión de la enfermedad. el primer caso comprobado fue el 17/02/92. Este fenómeno está condicionado por la motilidad del bacilo.Manual de Infectología Séptima Edición 58 En la mucosa del intestino delgado se produce la colonización y multiplicación de las bacterias que lograron superar la barrera gástrica. Epidemiología y medio ambiente El Cólera es una enfermedad de amplia difusión mundial. La enfermedad..500. los últimos casos referidos corresponden al año 1867. Los portadores asintomáticos tienen importancia epidemiológica. Ocasionalmente puede sobrevenir coma y convulsiones. mariscos).7% en 1992 y del 1. no hay toxemia ni bacteriemia en el curso de la enfermedad. que persiste hasta la actualidad. sobreviene la acidosis metabólica. En 1817 se inicia la primera pandemia. En general. . El período de invasión comienza con una diarrea acuosa. El contagio humano se concreta por ingestión de agua o alimentos contaminados con heces de enfermos o portadores del V. frialdad de extremidades) y los severos trastornos electrolíticos y del medio interno (disminución de sodio. donde afecta a todos los grupos etarios. La epidemia actual en nuestro país comenzó en febrero de 1992. que no superan las 2-3 horas. con un olor "agrio" característico y de aspecto riciforme ("en granos de arroz") debido al color amarillento de la deposición y una suspensión de restos mucosos que simulan granos de arroz). hace su irrupción en Europa en el siglo XIX. cloro y potasio) son la consecuencia casi obligatoria de los fenómenos descriptos. Esta situación es la que se registra en la mayor parte de los casos. carencia de agua potable e inadecuada eliminación de excretas. Esta constituiría la octava pandemia de Cólera. El shock hipovolémico (hipotensión arterial. La epidemia Latinoamericana se inició en Perú en 1991. pero en personas que no acceden al tratamiento médico esta cifra puede alcanzar al 40-50%. San Martín). La fiebre está ausente casi siempre. También puede contaminarse el agua por la manos en los depósitos de almacenamiento.3. son debidos a la hipopotasemia. pero su trascendencia epidemiológica es controvertida. Hay formas clínicas leves u oligosintomáticas. Los cólicos intestinales no son comunes. cuya resolución es rápida y espontánea. Se notifican en el mundo 5. Es característica la sequedad de la piel (signo del pliegue por disminución del turgor) y las mucosas. con los primeros casos descriptos en la provincia del Salta (Pilcomayo. debe pensarse en esta enfermedad ante todo paciente con diarrea aguda de 24-48 horas de evolución.MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 4. pero se prefiere comenzar con la vía oral lo antes posible. No deben utilizarse soluciones glucosadas exclusivamente. 4. Puede constatarse el descenso del sodio y potasio y la tendencia a la acidosis metabólica.1. en las primeras 4-6 horas de enfermedad. macrólidos. Es característica la rápida movilidad de microorganismo.5 g de cloruro de potasio (puede reemplazarse por jugo de limón). en una dosis única de 300 mg (3 comprimidos). E. fecha de la extracción y un resumen de historia clínica. Es importante adjuntar los datos personales del paciente. deberán internarse. coli. 20. en fondo oscuro. El cultivo se hace en medios especiales. Pulso blando o ausente Taquipnea Taquipnea Respiració Normal moderada extrema n Desaparición Desaparición lenta Desaparición Signo del rápida muy lenta pliegue 4. Se recomienda su tratamiento con hipoclorito antes de su eliminación. La muestra para los estudios bacteriológicos descriptos puede obtenerse por hisopado rectal o embebiendo un hisopo en las heces y enviándolo al laboratorio en una bolsa de polietileno. Es de elección la solución de Ringer-lactato para la reposición parenteral o.2. 2. La hidratación será por vía endovenosa en los casos graves. Los datos clínico-epidemiológicos constituyen la clave para el diagnóstico de cólera. El diagnóstico microbiológico se inicia con la visualización directa de V. 3.5 g de cloruro de sodio (sal de cocina) y 1. Es importante estudiar inicialmente la glucemia. El laboratorio común es de poca ayuda.3.5 g de bicarbonato de sodio. El hematocrito puede estar elevado por hemoconcentración. Los pacientes gravemente enfermos. El riesgo de contagio para el personal del equipo de salud es prácticamente nulo si se adoptan los cuidados mínimos de higiene personal (lavado de manos) y medidas de bioseguridad en el manejo de las heces de los pacientes.. No se necesario un equipamiento hospitalario especial para la atención de los enfermos de cólera. La vía endovenosa es innecesaria. quinolonas. incluyendo las toxiinfecciones por Staphylococcus aureus.2. el suministro de antibióticos y el control del medio interno. Este material es de fácil disponibilidad para el médico general. . es útil. La sospecha también es obligatoria en el paciente residente o procedente de zona endémica. puesto que no se registran cambios ostensibles en la citología sanguínea. Clostridium y las diarreas invasivas por Shigella y Salmonella. por cuanto demuestra la ausencia de polinucleares. La hidratación oral deberá ofrecerse al enfermo precozmente. Art. La droga de elección es la doxiciclina (Vibramicina). dirección. La denuncia de los casos sospechosos o confirmados es obligatoria (Ley 15465. sin fiebre y sin moco o sangre en heces y con marcada tendencia a la deshidratación. La velocidad de administración deberá regularse de acuerdo a los datos clínicos de deshidratación e hipovolemia. hallazgo típico de las diarreas tóxicas no invasivas. en ausencia de vómitos. Los antibióticos se indican por vía oral. En casos de epidemia. en Sensorio coma Húmeda Seca Muy seca Mucosa oral Normales Hundidos Muy hundidos y Ojos secos Normal Taquisfigmia Taquisfigmia. 5.1. Las medidas iniciales con enfermos incluyen la hidratación. 5.Manual de Infectología Séptima Edición 59 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN Dato Compensado Deshidratado Deshidratado clínico grave Normal Con sed Bebe mal o no Sed bebe Alerta Irritable. Las modalidades de hidratación y eventualidades que pueden presentarse en la práctica se encuentran normalizadas por los organismos técnicos y las instituciones de salud. mediante soluciones preelaboradas (hay formas comerciales para disolver en agua) o con una solución de tipo casera que responde a la siguiente composición: 1 litro de agua hervida con 20 g de glucosa (o 40 g de azúcar común). el ionograma y el estado de ácido base. Puede ser necesario indicar 1000-1500 cc por hora. El recuento de leucocitos en heces.3. Deberá hacerse precozmente ante la autoridad sanitaria por vía telefónica o radiotelegráfica. intranquilo Deprimido. que requieran aporte hídrico endovenoso por deshidratación marcada o shock hipovolémico. soluciones salinas con glucosa al 5%. cholerae en una muestra de materia fecal..CONDUCTA MÉDICA 5. La identificación de serotipos implica la realización de pruebas bioquímicas y serológicas. furazolidona. en su defecto. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras causas de diarrea aguda. También son efectivos: trimetoprima-sulfametoxazol. de técnica muy simple. Enfermedad Grupo A). 4. Demora 18-24 horas. 5. antiespasmódicos) están formalmente contraindicados. clara y fidedigna es de gran trascendencia para mantener alerta a la comunidad. Los inhibidores de la peristalsis intestinal (difenoxilato. Todos los canales de difusión deberán utilizarse para este fin. Puede prescribirse crema de bismuto como única medicación sintomática. La prevención incluye medidas sanitarias y de educación para la salud.Manual de Infectología Séptima Edición 60 No deben indicarse otros productos antidiarreicos. Se deberá promover la higiene personal. Las restricciones a los viajes y al comercio entre países o regiones no pueden evitar la introducción del cólera y. deberá complementarse con las instrucciones para su uso correcto. 5. Debe destacarse que el cólera es una enfermedad asociada casi invariablemente con condiciones socioeconómicas deficientes. y la correcta eliminación de excretas. Es esencial el suministro de agua potable y la puesta en práctica de medidas que eviten la contaminación acuosa y de los alimentos con materia fecal. ♦♦♦♦ . Se encuentran bajo investigación nuevas vacunas (ver Inmunizaciones). Las vacunas actualmente disponibles son de eficacia dudosa y no se las recomienda rutinariamente. en particular el lavado de manos. agente eficaz para la eliminación del vibrión del agua y los alimentos. El suministro masivo de hipoclorito de sodio. por el contrario. en especial en la vía pública. El hervido y cloración del agua son requisitos básicos y de empleo masivo en caso de epidemia.4. loperamida. provocan sentimientos de aislamiento y marginación social. hechos no deseables en casos de epidemia. La información permanente. Es importante informar y controlar a quienes preparan y sirven alimentos. . junto al agente de la Fiebre Hemorrágica Boliviana (virus Machupo) y fiebre de Lassa. es una enfermedad endemo-epidémica de una vasta región de la Argentina y cuya etiología es el virus Junín. La capiloropatía se debe a la lesión viral directa y también a un mecanismo inmunológico. renal (nefritis). es común el hallazgo de hemorragias viscerales.2. El virus ejerce un efecto depresor en la respuesta inmune. 2. Modo de acción: El virus actúa lesionando directamente los distintos parénquimas donde se ubica. Pertenece al grupo Arenavirus. Características: El virus que produce la enfermedad fue aislado en 1958 en Buenos Aires por investigadores argentinos (Parodi. La FHA es una zoonosis vinculada con ciertas especies de roedores que actúan como reservorio del virus.INTRODUCCIÓN 1. riñón. médula ósea. 2. Es también posible el contagio por accidente de laboratorio. pero muestra un marcado tropismo por el sistema vascular (capilares).MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. 1. hígado. miocardio. oral o nasal (inhalación de aerosoles contaminados). a través de heridas. Al mismo grupo pertenece el virus de la coriomeningitis linfocitaria.. con distinta gravedad y pronóstico: • Forma leve común • Forma hemorrágica • Forma con compromiso neurológico • Otras formas según el predominio de afectación orgánica. El agente etiológico 2. Las especies más comunes son Calomys musculinus. el médico general debe familiarizarse con el cuadro clínico y los datos básicos de laboratorio en esta enfermedad. La consecuencia inicial es el aumento de la permeabilidad capilar. con edema intersticial e hipovolemia consecutiva. etc. orina y deyecciones de los roedores que actúan como reservorios. Su importancia actual radica en la incidencia regional y nacional y en la necesidad de un diagnóstico precoz para lograr una evolución favorable.3. infiltrado mononuclear y necrosis celular. La enfermedad predomina en zonas rurales y reconoce su mayor frecuencia en ciertas épocas del año. hepático (daño hepatocitario).1.1.1.2.. Hay franco predominio por los capilares de toda la economía.Manual de Infectología Séptima Edición 61 ENFERMEDADES VIRALES Capítulo 14 FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA 1. El Huésped La puerta de entrada habitual es cutáneo mucosa. Luego de un período de viremia y de replicación linfática se produce el compromiso visceral en los distintos órganos. 2. Clasificación La evolución clínica de la FHA permite reconocer diversas formas de presentación. (roedor pequeño de hábitos peridomésticos y principal reservorio). sur de Córdoba y Santa Fé y este de La Pampa. Pirosky y colaboradores). incluído en el complejo Tacaribe. 2.1.1. cerebral (encefalitis). etc. También es posible un efecto indirecto mediante la producción de anticuerpos y formación de complejos inmunes. No es común en áreas urbanas. Por ello. coincidentes con la recolección de la cosecha de maíz. trigo y sorgo. El virus se encuentra en la saliva. cardíaco (miocarditis).2. Epidemiología y medio ambiente El área geográfica afectada incluye el noroeste de la provincia de Buenos Aires. tanto a nivel humoral como celular. Los principales sectores orgánicos comprometidos son: el hematológico (hipoplasia medular). efracciones o excoriaciones superficiales o por las mucosas conjuntival. Además del daño capilar descripto. incluyendo vasos superficiales (cutáneo-mucosos) y de distintos órganos: encéfalo. Concepto e importancia La Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) o Mal de los Rastrojos. Son virus ARN. sistema de coagulación y sistema nervioso central. La cara adquiere un aspecto especial denominado "facies matinal del ebrio". Hay persistencia del síndrome febril del período anterior. la hemorragia masiva y la insuficiencia renal aguda. con cambios de sensorio (obnubilación. 4. en función del tipo y grado del compromiso orgánico. artromialgia y compromiso del sensorio. La correcta recolección de datos clínicos y su adecuada interpretación son pilares para el reconocimiento oportuno de la enfermedad. se producen las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. menigoencefalitis vírica. el síndrome febril. puesto que pueden instalarse. Hay hemoconcentración. 5. Es posible el contagio entre roedores.3. la localización meningoencefalítica. neutralización y ELISA. El descenso de los leucocitos y las plaquetas es constante y progresivo hasta el 5º y 6º día de la enfermedad. pero es factible que se concrete a través de la piel y mucosas.CUADRO CLÍNICO El estudio clínico de la FHA admite la división en 4 períodos. Es raro el compromiso respiratorio. Este período dura 3-4 días y coincide con el estado de viremia..2. El diagnóstico etiológico se fundamenta en la detección de anticuerpos específicos. adenovirosis. se extiende entre los 10 y 12 días. En este período es común el hallazgo de hemorragias cutáneo-mucosas (púrpura.. hiperpotasemia. vómitos. cefalea. La lengua presenta papilas visibles con impresiones dentarias y temblor fino. petequias. Además hay conjuntivitis y edema subpalpebral (facies abotagada). En estudios experimentales en animales se demostró la eficacia de la ribavirina para reducir la mortalidad. Luego se inicia su recuperación. mareos. hiposodemia). Hay una tríada clásica constituida por: leucopenia. deyecciones. síndrome vertiginoso. etc. En el período de estado. con 6-8 semanas de intervalo. El modo de contagio humano no se conoce bien. cada uno de los cuales incluye síntomas y signos característicos. El examen orofaucial permite reconocer el típico enantema orofaríngeo. temblor. la fascie característica y el compromiso cutáneo-mucoso. pero aún se desconoce su efecto en humanos. La convalecencia puede extenderse de 1 a 6 semanas. 3.. Deben estudiarse dos muestras. lupus. el diagnóstico de FHA es clínico-epidemiológico. cambios del ionograma (hipocloremia. Es posible el hallazgo de proteinuria. pero no patognomónicas: células de Milani. La base del tratamiento consiste en la aplicación oportuna (antes del 5º día de la enfermedad) de plasma de convaleciente (plasma inmune). y se agrega fiebre. el efecto de esta terapéutica es de menor eficacia. meteorismo). capilares visibles.1. dato cardinal de la FHA. en pocos días formas graves que exigen un manejo especializado. se encuentran síntomas digestivos (náuseas. 4.CONDUCTA MEDICA 5. brucelosis aguda. con aparición de las células redondas características. La congestión facial es característica: incluye un eritema facial que alcanza la zona malar. hepatitis anictérica. anorexia. El incremento de la población de roedores en determinadas épocas del año (otoño) tiene considerable importancia epidemiológica para explicar la mayor aparición de casos humanos de FHA. Deben recordarse. Es importante diferenciar a esta enfermedad de otras con presentación clínica similar: fiebre tifoidea. inmunofluorescencia. Incluye un cuadro de meningoencefalitis. con una tonalidad rojo violácea. a fin de constatar la conversión serológica. microvesículas.2. La recuperación es más tardía cuando hay afectación neurológica. hemopatías. El aislamiento del virus es posible en sangre y orina. Su conocimiento es importante. como datos clínicos básicos para el diagnóstico precoz. También es posible el contagio respiratorio por partículas aerosolizadas. constipación o diarrea. La dosificación se hace de acuerdo al peso del enfermo y en unidades terapéuticas (UT) (3000 UT/kg. etc. coxsackiosis. . Además de las manifestaciones cutáneo-mucosa descriptas. constituído por congestión difusa. En primera instancia. plaquetopenia y alteraciones del sedimento urinario. por cuanto permite ubicar el estado evolutivo del paciente y definir mejor las medidas terapéuticas. equimosis) y de datos propios de la afectación renal.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. La eritrosedimentación es normal o disminuída. el virus produce una infección crónica inaparente y se lo encuentra en la sangre y diversos órganos. La aplicación oportuna del plasma de convaleciente reduce la mortalidad del 20-30% al 2-3%. En el período de invasión se constata malestar general impreciso decaimiento y anorexia. En estos animales. peso). De las complicaciones se destacan. Superado dicho lapso. por su alta mortalidad. cuya duración se estima de 4-6 días. El laboratorio común aporta información útil para el diagnóstico precoz. lo cual puede hacerse mediante técnicas de fijación de complemento. 5. ataxia. El período de incubación es asintomático. Hay poliadenopatía periférica.Manual de Infectología Séptima Edición 62 Mus musculus y Calomys laucha. Es típica la ausencia de hepatoesplenomegalia. En el aparato cardiovascular se constata hipotensión y bradicardia. El compromiso neurológico es de importancia para el pronóstico. alteraciones del LCR similares a otras meningoencefalitis víricas. 4. coma). aumento de enzimas hepáticas. el shock. petequias y ribete gingival. La internación es preferible en todos los casos. saliva) o sangre y restos orgánicos de los animales destruidos por las cosechadoras. Son posibles las infecciones bacterianas agregadas. por contacto con el material infectado proveniente de los roedores infectados (orina. dorso de nariz y cuello ("eritema solar").1. La indicación de corticoides es discutida y debería reservarse para las formas graves con compromiso meningoencefalítico. mantenimiento adecuado de la vivienda. (Cepa Candid 1). (Ver Inmunizaciones) Anote 3 residuos patógenos Defina: esterilización.3. La prevención incluye medidas de protección laboral para la población expuesta. constatándose un descenso significativo en la incidencia de la enfermedad.4. desinfección intensiva. supresión de los roedores domiciliarios y peridomiciliarios. 5. Se ha detectado en los mismos la formación de anticuerpos específicos contra el virus Junín. En la actualidad se ha iniciado la vacunación en las poblaciones en riesgo. La inocuidad e inmunogenicidad de la vacuna ha sido comprobada en voluntarios. El resto de la medicación es sintomática y dirigida fundamentalmente a restablecer las alteraciones hidroelectrolíticas. desinfección moderada ♦♦♦♦ .Manual de Infectología Séptima Edición 63 5. Se dispone de una vacuna específica para prevenir la enfermedad en base a un virus vivo atenuado. CLASIFICACIÓN Existen diferentes clasificaciones. Se hace necesario un equipo multidisciplinario y contar con recursos tecnológicos adecuados. f. CONCEPTO E IMPORTANCIA El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) es la fase clínica tardía de la infección producida por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).Manual de Infectología Séptima Edición 64 Capítulo 15 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) 1. Ha creado una extraordinaria gama de problemas éticos legales. modificada en 2007. d. Por todo ello el médico generalista debe poseer los conocimientos básicos sobre esta compleja enfermedad. había US$10000 millones menos de los que se necesitarían para servicios relacionados con el VIH en 2010 así como que los fondos de fuentes internacionales están disminuyendo. que le permitan efectuar el diagnóstico oportuno. En 1986. pero. en personas previamente sanas. por el equipo de Robert Gallo en el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y Jay Levy en la Universidad de California. c. por la actualización permanente de los esquemas en función de los conocimientos adquiridos. principalmente deterioro de la inmunidad celular lo que favorecía el desarrollo de enfermedades infecciosas o neoplásicas. INTRODUCCIÓN 1. con el fin de poder hacerlo en estadios menos avanzados. Estudios serológicos y tisulares retrospectivos indicaron que ese virus ya estaba presente en África en 1959. 1. el Comité Internacional para la Taxonomía de Virus acordó denominarlo virus de la inmunodeficiencia humana. Es una enfermedad que presenta un gran impacto en lo económico. b. se describe por primera vez al Sida como una nueva entidad clínica. se puede resaltar el impacto personal. Aislamientos similares fueron obtenidos en 1984. por lo que es importante tener un alto índice de sospecha ante ciertos datos clínicos o circunstancias detectadas en las consultas. por la larga evolución asintomática de la infección. Se caracteriza por una intensa alteración de la inmunidad celular. hemofílicos y pacientes que habían recibido transfusiones sanguíneas los años previos. Con respecto a los niños. h. g. como consecuencia de la denuncia de numerosos casos de Sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis Jirovecci (antes Carinii). Derechos humanos y género: más del 90% de los gobiernos han comunicado que abordan el estigma y la discriminación en sus programas relacionados con el VIH. Se ha informado que en 2009. tienen un presupuesto para programas de VIH dirigidos a mujeres.2. Breve reseña histórica: en 1981 en Estados Unidos. enfermedades sumamente infrecuentes hasta el momento. que debe ser considerado para la lectura de ambos sistemas de clasificación. y las consecuencias económicas. Ambas manifestaciones sucedían en varones jóvenes homosexuales y previamente sanos. con pérdida de recursos humanos. determinar y controlar el cumplimiento de las medidas necesarias para disminuir su propagación. las más difundidas son la del Centro de Control de Enfermedades (CDC) propuesta en 1993 y revisada en 2008 y la de la Organización Mundial de la Salud. e. En 1983. la falta de apoyo social y familiar. El diagnóstico puede ser tardío. Citamos aquí el criterio diagnóstico de infección por el virus VIH. la pérdida de uno o ambos padres. menos del 50% estimaron los costos de dichos programas ni destinaron presupuesto para ellos. la discriminación. La rápida expansión y el impacto epidemiológico que produce están justificados por el hecho de tener múltiples vías de transmisión. Representa un desafío para el Estado en el ámbito de la Salud Pública: garantizar la atención de los pacientes y la provisión de medicamentos. La sospecha de que se trataba de una enfermedad infecciosa surgió a raíz de la aparición de casos similares entre personas adictas por vía endovenosa. productividad y elevado gasto en salud. y por la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias poco frecuentes.1. Menos de la mitad de los países que presentan informes. fundamentalmente disminución de los linfocitos T CD4+ cooperadores. manejo primario del paciente y proporcionar la información necesaria. promover acciones inclusivas en la sociedad. Es importante para la formación y el desarrollo de la actividad profesional del médico general poner a consideración algunos aspectos significativos de esta infección: a. En todos los pacientes se observó un marcado nivel de inmunodepresión sin causa aparente. estar infectados con VIH. necesidad de solicitar pruebas de resistencia u otras de valor para iniciar o cambiar los tratamientos. Criterios de laboratorio para el diagnóstico de infección en mayores de 18 meses: . el grupo de Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París aisló un retrovirus en los linfocitos T de la sangre periférica de un paciente con linfoadenopatía generalizada. para poder manejar la complejidad tanto del cuadro clínico como de la terapia antirretroviral (TARV). con repercusión fundamentalmente en los países de menores ingresos. determinado más allá del mes de nacimiento.Manual de Infectología Séptima Edición 65 ⋅ Test de anticuerpos contra el VIH-1. Las categorías son excluyentes y se debe ubicar al paciente en la más avanzada de ellas. Linfadenopatía generalizada persistente. CLASIFICACION Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición del SIDA para adultos y adolescentes mayores de 13 años (CDC 1993) Se trata de un modelo clínico-inmunológico que relaciona la sintomatología y del recuento de linfocitos CD4+. -Ag p24 ó -Aislamiento viral por cultivo.Elisa). que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C). como así también de la evolución de los mismos y de los antecedentes de eventuales enfermedades oportunistas y consumo de ARV. confirmado por un segundo test virológico. Tiene gran valor histórico. Cadena de reacción de polimerasa . C2 y C1) Categorías clínicas Categoría A: ⋅ ⋅ ⋅ Infección asintomática. Categoría según recuento de linfocitos CD4+ Categoría Clínica A Categoría Clínica B Categoría Clínica C 1) ≥500/mm3 (≥ 29 %) A1 B1 C1 2) 200 499/mm3 (14-28 %) - A2 B2 C2 3) <199/mm3 (< (14 %) A3 B3 C3 En nuestro país las categorías 3 y todas las C. pero para estimar la situación clínica de los pacientes y tomar decisiones terapéuticas. Por ej. demostrado por otro confirmatorio que identifique anticuerpos específicos contra fracciones virales (Western Blot o ensayo indirecto de inmunofluorescencia) o ⋅ Pruebas virológicas positivas para VIH-1: -Detección de ácido nucleico (ADN o ARN).PCR). reactivo (método rápido o basado en una reacción de inmunoensayo de enzimas .5º ó diarrea >1 mes. por ejemplo: ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ Síntomas constitucionales: fiebre >38. Candidiasis orofaríngea o vaginal. ⋅ 1. se denuncian como Sida (A3. B3.2. Leucoplasia vellosa oral. es imprescindible disponer de los valores del momento recuento de linfocitos CD4+ y de la carga viral. Niños menores de 18 meses: Tests virológicos positivos para VIH-1 o sus componentes (ARN viral o ADN viral o Ag p24). C3. Categoría B: pacientes sintomáticos. No se recomienda la detección de anticuerpos para diagnósticos definitivos hasta después de los 18 meses de vida. . Síndrome retroviral agudo (se explicará en Cuadro Clínico). Displasia cervical severa o carcinoma "in situ”. persistente >1 mes o pobre respuesta al tratamiento. ⋅ Retinitis por citomegalovirus. ⋅ Encefalopatía asociada al VIH. ⋅ Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Herpes Zoster: > 1 dermatoma. ⋅ Bacteriemia recurrente por Salmonella no tifoidea. ⋅ Mycobaterium avium-intracellulare o M. ⋅ Citomegalovirosis en cualquier órgano excepto hígado. ⋅ Criptococosis extrapulmonar. ⋅ Coccidioidomicosis diseminada. ⋅ Leucoencefalopatía multifocal progresiva. ó > 2 episodios. pérdida de peso de más de 4. con infección por VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarlas: ⋅ Candidiasis bronquial. ⋅ Cáncer de cérvix invasivo. o ganglios linfáticos. o más del 10% del peso usual. Estadio 2 Inmunodeficiencia asociada al VIH <11 meses (% CD4+) >35 30-35 25-29 <25 12-35 meses (% CD4+) >30 25-30 20-24 <20 36-59 meses (% CD4+) >25 20-25 15-19 <15 >5 años (Nº absoluto/mm3 de linfocitos o % CD4+) >500 350-499 200-349 <200 o <15% No o no significativa Leve Avanzada Severa ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ Sin condiciones clínicas que definan Sida y Recuento de linfocitos CD4+ entre 200-499/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ entre 14-28%. bazo. ⋅ Criptosporidiasis crónica intestinal (> 1 mes). traqueal o pulmonar. ⋅ Neumonía recurrente (> 2 episodios/año). . ⋅ Herpes simple: úlceras crónicas > 1 mes. Estadio 1 ⋅ Sin condiciones clínicas que definan Sida y ⋅ Recuento de linfocitos T CD4+ > 500/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ > 29%. Neuropatía periférica. ⋅ Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. ⋅ Candidiasis esofágica. Clasificación de caso (CDC. inmunoblástico o linfoma primario de cerebro. ⋅ Linfoma de Burkitt. ⋅ Isosporiasis > 1 mes. Categoría C: pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones que definen Sida. kansasii extrapulmonar. diciembre 2008): en función de mejorar la vigilancia y desde la perspectiva de Salud Pública. bronquitis o neumonía. no intenta ser una guía para diagnóstico clínico. ⋅ Neumonía por Pneumocystis jirovecii. ⋅ Síndrome consuntivo.5 kg. ⋅ Otras especies de micobacterias diseminadas o extrapulmonares. ⋅ Toxoplasmosis cerebral. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).Manual de Infectología Séptima Edición 66 ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ ⋅ Enfermedad pélvica inflamatoria. Listeriosis. Angiomatosis bacilar. ⋅ Sarcoma de Kaposi. Se considera un caso confirmado cuando cumple con el criterio de laboratorio y 1 de los siguientes estadios. Considera el diagnóstico clínico presuntivo (en ausencia de laboratorio que confirme) y el diagnóstico definitivo cuando se dispone de este. Síntomas asociados al VIH Asintomático Síntomas leves Síntomas avanzados Síntomas severos Estadio clínico 1 2 3 4 Para categorizar el estadio 1 y el 4. es una bicapa lipídica. 2) la Cápside. entre la envoltura y esta se encuentra la matriz formada por la proteina p17 y 3) el Core. subfamilia Lentivirus. La estructura viral está compuesta por: 1) la Envoltura externa. la OMS la revisó para estandarizar definiciones de vigilancia y casos. Estadificación clínica y criterio inmunológico Se establecieron 4 estadios clínicos con infección con VIH confirmada. Desde el punto de vista epidemiológico. sintetiza ADN a partir del ARN viral. el tipo 1 está distribuido en todo el mundo y es el agente etiológico de la mayoría de casos de infección por VIH. tiene integrados 72 complejos de glucoproteina (gp).1 EL AGENTE ETIOLÓGICO 2. pertenece a la familia de los Retrovirus. Ambos virus tienen un 40-60% de homología de secuencia de aminoácidos.1. íntimamente relacionadas con otras dos proteinas. 3) síntomas avanzados. No tiene actividad de corrección de lectura y como consecuencia el VIH tiene una alta frecuencia de variabilidad en la secuencia nucleotídica. Las infecciones por Lentivirus presentan un curso crónico. El virión codifica para proteinas con función enzimática: 1) la Integrasa: cataliza la inserción de la doble cadena lineal del ADN viral al cromosoma celular. Además propone criterios inmunológicos específicos según la edad. derivada de la membrana celular del huésped.Manual de Infectología Séptima Edición 67 Estadio 3 (Sida) ⋅ Con condiciones clínicas que definan Sida. cada uno compuesto por trímeros de la gp120 y de la proteina trasmembrana gp41. icosaédrica formada por varias proteínas. Posee una enzima llamada Transcriptasa Reversa (TR) que es esencial para completar el ciclo vital al crear ADN viral a partir del ARN viral. . período prolongado de latencia clínica. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS-2007) En 2007. Como ribonucleasa degrada los híbridos ARN-ADN durante la transcripción reversa. respectivamente del CDC. también proteica (proteína p24) que protege al ácido nucleico. dos cadenas de ARN monocatenario de sentido positivo. 2) síntomas leves. el tipo 2 se encuentra principalmente en África. MECANISMO 2. CARACTERÍSTICAS El VIH es un virus ARN.1. la p7 y la p9. independientemente del recuento o porcentaje de CD4 o Recuento de linfocitos CD4+ < 200/mm3 o porcentaje de linfocitos CD4+ < 14%. y 4) síntomas severos. productos de los genes gag-pol y 3) la Transcriptasa reversa: cumple funciones de ribonucleasa y polimerasa. Esta subfamilia incluye al VIH tipo 1 y al 2. También protruyen moléculas de origen celular. 2. establecer las clasificaciones de adultos y pediátricas e incluir el criterio inmunológico. 2) la Proteasa: divide específicamente las cadenas largas de proteínas. el que se integrará en el genoma de la célula huésped. también produce Sida. pero con replicación viral persistente y compromiso del sistema nervioso central. simplificar la categorización clínica. Incluyen un amplio espectro y coincide con las recomendaciones de tratamiento de la OMS: 1) sin síntomas. Estadio 4 (desconocido) ⋅ Solo criterio de laboratorio de infección presente (sin datos clínicos ni de linfocitos CD4). pero con un período de incubación más prolongado. utiliza las categorías clínicas A y C. y para el estadio 2 y 3 divide a la categoría B. como antígenos de histocompatibilidad clase I y II. formado por la nucleocápside. Ambas cumplen un rol fundamental en la unión con la célula. favorecido por alteraciones de los productos del gen env y de otras presiones evolutivas que sufre el virus. prevalecen en África. 2) Retrotranscripción (transcripción inversa) e integración: una vez en la célula. eosinófilos. rev. se une al receptor CD4 y a los correceptores. es fundamental el reconocimiento de correceptores. D. que comete la TR al realizar las copias. El ADN del VIH se llama provirus. convierte la cadena simple de ARN en cadena doble de ADN vírico. vpr. conocidos como ARN mensajero. Se detallarán los pasos del ciclo del VIH en la célula huésped. los macrófagos y las células de la microglia son reservorios celulares importantes de VIH. Las células T en reposo pueden tener acumulación del ADN proviral no integrado. son filogenéticamente distantes del grupo M. predominando en los primeros estadios de la infección. células dentríticas y las células de la microglia del sistema nervioso central. A las distintas variantes presentes en un individuo se las llama cuasiespecies. se ensambla una nueva partícula del virus. B. esto ocasiona cambios en la gp41 transmembrana. Es utilizado por las cepas no inductoras de sincitio. para crear copias del material genómico del VIH y segmentos más cortos del ARN. vpu. Lo utilizan los virus formadores de sincitio. es una glicoproteína que puede detectarse en la superficie celular de aproximadamente 60% de los linfocitos T. que producen una rápida destrucción de linfocitos y predominan en las etapas tardías. generando poblaciones virales cada vez más diferentes de la inicial. a través de su asa V3. en monocitos. Se expresa principalmente en células T vírgenes (naïve). El resultado de estas recombinaciones es mayor variación viral y replicación así como mejor transmisibilidad. contiene al menos ocho subtipos puros denominados: A. G. y se sitúan en forma intermedia entre éste y el VIH 2. Los grupos N y O. entre las que se destacan la regulación de la replicación viral e interacción del genoma viral con el celular y la infectividad. no estructurales. tat. El estudio de las secuencias genéticas virales ha permitido agruparlos en tres grandes grupos denominados M. el principal receptor es la molécula CD4. J y una serie de al menos cuatro recombinantes entre éstos. H. que sirve de patrón para la formación de cadenas largas de proteínas del VIH. denominado así por ser el principal. 2. porque su replicación está sujeta a error y se caracteriza por una alta tasa de mutaciones espontáneas. pol: enzimas y env: envoltura y 6 genes. .Manual de Infectología Séptima Edición 68 Toda esta estructura está codificada por 3 genes estructurales: gag: matriz y cápside. F. La gp120 de la envoltura. Este migra al núcleo y es integrado en el ADN del huésped por la enzima integrasa. El sitio donde se unen se superpone con el de unión a sus ligandos naturales que son las moléculas clase II del HLA de las células presentadoras de antígeno. La obtención de secuencias del genoma completo ha permitido notar la presencia de secuencias de dos o incluso tres subtipos diferentes en un mismo genoma y se los denominó recombinantes. llamada polimerasa del ARN. reguladores: vif. Como la replicación viral es dinámica y las partículas virales se producen y depuran a una tasa promedio de 109 partículas nuevas/día. con tropismo por macrófagos). CCR5 es un correceptor para las cepas virales R5 (monocitotrópicas. 3) Transcripción: cuando la célula se activa. 1) Entrada: paso inicial. Los retrovirus tienen una gran variabilidad genética. 5) Gemación: el nuevo virus sale de la célula por brotación y durante este proceso toma parte de la membrana de la célula para constituir su envoltura externa. con tropismo por linfocitos T). en los precursores de células T de la médula ósea y del timo. N y O. C. La unión de gp120 a CD4 es crucial para el ingreso viral. CXCR4 es el correceptor para las cepas R4 (linfotrópicas. en una persona existe una acumulación de variantes del virus estrechamente relacionadas entre sí. macrófagos. nef con distintas funciones. que acercan la cubierta viral a la membrana celular con fusión y entrada al citoplasma. pudiendo coexistir cientos de miles y están relacionadas con la patogenicidad y resistencia a los ARV. el ADN proviral usa una enzima del huésped. ya que es necesaria la activación celular para que esto ocurra y junto con los monocitos. A medida que estas se unen a las copias del material genético del ARN del VIH.2.1. este fenómeno es característico de los retrovirus. MODO DE ACCIÓN Los virus principalmente afectan a los linfocitos T 4 cooperadores con receptores CD4+. La enzima TR. Está presente en las células T activadas y efectoras/de memoria. Para que esto suceda es necesario que coexista la infección de dos subtipos en un mismo individuo e incluso en una misma célula. 4) Ensamblaje: la proteasa viral divide las cadenas largas de proteínas del VIH en pequeñas proteínas individuales. se produce la denudación de la cápside. Además surgen como resultado del escape inmune. dejando libre al ARN en el citoplasma. Además del receptor. Se ha visto que el subtipo B tiene una velocidad de progresión a Sida más lenta que los subtipo no B y subtipo C sufre mayor variación genómica en el tiempo que otros subtipos. El grupo M. Al comparar los pacientes infectados en los que disminuye rápidamente el número de linfocitos T CD4 con los pacientes con curso lento no progresor de la enfermedad. Entre el 1-10 % están infectados.Formación de un pool de linfocitos T CD4 infectados de replicación latente con capacidad de activarse y replicar: muy temprana y antes de que aparezca la respuesta inmune. A pesar de esta baja proporción. persistencia de anticuerpos neutralizantes contra virus autólogos y primarios. citocinas que benefician las funciones efectoras del sistema inmune (linfocitos con actividad citotóxica. se deduce que estos últimos tienen grandes cantidades de precursores de células T citotóxicas con una gama amplia de especificidades contra diversas proteinas del virus. La secreción de citocinas estimuladoras como la IL-12. trofoblásticas. apoptosis inducida por proteinas virales. inducidos por la presencia del virus o indirectos. Células presentadoras de antígeno: las células dentríticas. macrófagos. causando una viremia muy alta. y la replicación viral en tejido linfoide es aproximadamente 10-100 veces mayor que en la sangre periférica. la IL-6 o el TNFα). que luego disminuye relativamente.Manual de Infectología Séptima Edición 69 2.2 EL HUÉSPED El Sida es la etapa final de la infección por VIH. su cinética de replicación es extraordinaria: se producen diariamente 109-10 viriones que llevan a la destrucción aproximada del 1% de los linfocitos totales del organismo por efecto citopático directo. porque existe la capacidad de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada. Es la clave de la inmunopatogénesis del VIH. aunque la respuesta de anticuerpos parece ser tardía. Respuesta inmune humoral específica para VIH: en la fase primaria de la infección predomina una activación policlonal que se manifiesta en el aumento de Ig G y de Ig A. miocitos cardíacos. del cérvix y del colon. células endoteliales del cerebro. astroglia. Este mecanismo lleva a la formación de un reservorio estable de viriones infectados. Los linfocitos B y T son los principales efectores de la respuesta antígenoespecífica. los macrófagos y las células B son las principales células presentadoras del sistema inmune. A nivel ganglionar se estima que hasta un 40% de los linfocitos CD4+ están infectados: el 99 % de forma latente y el 1% en replicación activa (linfocitos activados). producidos por la respuesta del huésped. La pérdida de la capacidad del organismo de mantener la cantidad de los linfocitos T CD4+ dentro de los valores normales. Durante el curso natural de la infección el número de células T CD4 disminuye lentamente mientras que la viremia en plasma se incrementa en la mayoría de los pacientes. La disminución se produce por diversos mecanismos: alteración en la membrana celular por desequilibrio osmótico y muerte celular. Se observó progresión lenta en los pacientes con títulos altos de anticuerpos anti-p24. permitiendo que los virus se escapen continuamente. La frecuencia de células que contienen DNA proviral es 5-10 veces mayor en el tejido linfoide que en las células mononucleares circulantes de sangre periférica. células de la retina. y falta de anticuerpos contra ciertas regiones de gp120. En sangre periférica circula alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo. La respuesta TH1 específica para VIH se considera una respuesta inmune protectora. coincidente con la supresión temprana de la viremia en plasma. estableciendo una fuente de infección continua de T CD4. hipergammaglobulinemia. IL-10. resulta de dos factores: aceleración de la destrucción de las células maduras y fallas en la regeneración. Los mecanismos de lesión celular pueden ser directos. las células presentadoras de antígeno. El VIH se replica muy lentamente en algunos tejidos. Las células TH2 producen principalmente IL-4. células precursoras inmaduras de la médula ósea y timo. por lo que a largo plazo constituyen importantes reservorios que perpetúan la infección. y formación de sincitios. Las células T CD4 TH1 producen principalmente IL-2 e IFNγ. El contacto entre los linfocitos T CD4+. en donde activan a las células T antígeno específicas. que son citocinas que favorecen el desarrollo de una respuesta inmune humoral. Son reservorios virales los monocitos. Respuesta inmune TH1/TH2: las células T CD4 pueden diferenciarse en las subpoblaciones TH1 y TH2 en función del patrón de citocinas que secretan. pero no es así.específicas primarias. las células dendríticas con viriones infecciosos en su superficie y la producción abundante de citocinas proinflamatorias (IL-1. porque es . Los pacientes infectados con VIH no progresores a largo plazo suelen tener una amplia actividad neutralizante. presencia de inmunocomplejos e incremento de linfocitos B en sangre. donde células infectadas fusionan sus membranas a células no infectadas. El virus destruye el sistema inmunológico facilitando la aparición de infecciones oportunistas y/o neoplasias. pueden resumirse de la siguiente manera: a. lisis mediada por mecanismos inmunes por respuesta celular específica o inespecífica. NK. Estas células captan y procesan antígenos solubles y migran a los órganos linfáticos secundarios. microglia. oligodendroglia. IL-5 e IL-6. macrófagos). Esto llevaría a una rapidísima destrucción del sistema inmune. que es clave para la generación y activación de las células TH1 y de las células NK (natural killer). promueve la inducción de la replicación viral en las células infectadas e incrementa la replicación viral en las que ya están produciendo el virus. La respuesta inmune celular específica contra VIH: las células T citotóxicas tienen la capacidad de reconocer y eliminar células infectadas por virus. Estas células son cruciales para el control de la replicación y tienen un impacto considerable en la progresión de la enfermedad. Sistema del HLA y la respuesta inmune al HIV: los linfocitos T CD8 reconocen a su antígeno en el contexto de las moléculas HLA clase I de las células presentadoras de antígeno. Se sugiere que el tipo de HLA podría ser responsable del curso benigno de la enfermedad en aproximadamente el 40% de los pacientes con enfermedad a largo plazo no progresora. también influye sobre las dendríticas para la activación de las células T. Las estrategias de escape del virus frente a la respuesta inmune que le ofrece el huésped. Los viriones son atrapados por la red de células dendríticas foliculares en el tejido linfoide. En este período también se genera una respuesta importante VIH específica de células T citotóxicas. epiteliales renales. El tejido linfoide como sitio de replicación viral: desde las etapas iniciales de la infección se produce gran replicación viral en el tejido linfoide. citopáticos. células de Langerhans de la piel. Las células dendríticas son los inductores más potentes de las respuestas inmunes específicas y se considera que son esenciales para iniciar las reacciones inmunes antígeno. 3. se mantuvo estable. se mantuvo estable. Durante 2009. las personas con VIH viven más tiempo y las muertes relacionadas con esta enfermedad están disminuyendo por el tratamiento.Variabilidad Genética.2 millones de personas en países de ingresos bajos y medianos tuvieron acceso al TARV. 2. más de 60 millones de personas se han infectado con el VIH y casi 30 millones de personas han fallecido por causas relacionadas con el VIH. Las nuevas infecciones por VIH se han reducido en casi un 20% en los últimos 10 años. Sistema Nervioso Central: en la infección temprana del VIH. en la integración de los programas de tuberculosis y VIH. como consecuencia de que los jóvenes adoptan prácticas sexuales más seguras. El tercero comprende los países europeos del este. parejas sexuales múltiples y transmisión perinatal en aumento. aunque sigue siendo la región más afectada. Nigeria contribuye al 32% de este déficit. con la mejora del acceso a la terapia se han conseguido beneficios paralelos a la hora de detener nuevas infecciones. Desde el inicio de la epidemia. Los nuevos datos confirman que ampliar el tratamiento ha contribuido a reducir la mortalidad en contextos de alta prevalencia. Desde el inicio de la epidemia. c. se les proporcionó tratamiento a 29. con presencia de prostitución femenina. en África central y del sur.8 millones de muertes por esta enfermedad. pero aún hay 10 millones de personas que lo necesitan y no tienen acceso. Los países han progresado adecuadamente. En cambio. pero a medida que la infección avanza se registra una menor replicación del VIH en plasma y mayor en el Sistema Nervioso Central y Tracto genital: con especial implicación en la transmisión. se producen dos nuevas infecciones. Por cada persona que comienza el TARV. d. EPIDEMIOLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE Los patrones epidemiológicos descriptos son: el primero. b. la tasa de nuevas infecciones se estabilizó o se redujo más de un 25% en al menos 56 países de todo el mundo. Según el Reporte de ONUSIDA/OMS (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida) “Epidemia Global” año 2010.Manual de Infectología Séptima Edición 70 el reservorio estable en el que permanece escondido el VIH de los efectos de la respuesta inmune y también del TARV. el número total de niños que nacen con el virus ha disminuido. Se puede estimar que en la Argentina viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el VIH. Oriente medio y Asia.3 millones.4% de las personas >de 15 años estarían infectadas con el VIH. Ministerio de Salud de la Nación. Las nuevas infecciones por VIH se han reducido en casi un 20% en los últimos 10 años. Desde 2001 a 2009. la tasa de nuevas infecciones se estabilizó o se redujo más de un 25% en al menos 56 países de todo el mundo. También han informado sobre progresos importantes en la eliminación de la transmisión vertical del VIH: gracias a que cada vez son más los paises que utilizan tratamientos efectivos para evitar la transmisión vertical. al 5% entre trabajadoras/es sexuales y alcanzaría el 34% entre las personas trans. la proporción de personas infectadas en la población joven y adulta es <al 1%. con una relación hombre-mujer de 14 a 1. enfermedad prevenible y curable. 5.Anclaje de Viriones en la trama de Células Dendríticas. En 2009. Una de cada cuatro defunciones relacionadas con el Sida se produce a causa de la tuberculosis. Año XIIINúmero 27. 34 de los cuales se encuentran en África subsahariana. pero aún hay 10 millones de personas que lo necesitan y no tienen acceso. el Caribe y algunos países de América Latina predominó la transmisión heterosexual. en Estados Unidos y Europa que afectó inicialmente a la población homosexual o bisexual. como consecuencia de que los jóvenes adoptan prácticas sexuales más seguras. debido a determinadas condiciones de vulnerabilidad.2 millones de personas en países de ingresos bajos y medianos tuvieron acceso al TARV. se producen dos nuevas infecciones. aunque con lentitud. Boletín sobre el VIH-Sida en la Argentina: Dirección de Sida y ETS. pero >al 5% en algunos subgrupos. . en comparación con los 700 mil en 2004. continúa siendo de tipo “concentrada”. de ellas 15. en donde el virus se introdujo tardíamente. Se estimaron 7000 infecciones nuevas/día durante ese año y se produjeron 1. como en casi todos los países latinoamericanos. Además. las personas viviendo con VIH al 2009 eran 33. En 2009. Rusia. En África subsahariana las nuevas infecciones por el VIH entre niños han caído un 32%. Los datos muestran que el uso del preservativo entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres supera el 50% en varios paises. Solo 14 paises representan actualmente más del 80% del déficit global en la prestación de servicios pare prevenir la transmisión vertical. Se ha reportado descenso de los fallecimientos relacionados con el Sida. El informe muestra que la epidemia en la Argentina. Una de cada cuatro defunciones relacionadas con el Sida se produce a causa de la tuberculosis.Reservorios Virales: tejido linfoide. aunque sigue siendo la región más afectada. la mitad de las cuales conoce su condición. se incrementó al 53% en 2009 el porcentaje de mujeres embarazadas con infección con VIH que recibieron tratamiento para prevenir la transmisión vertical. se incrementó al 53% en 2009 el porcentaje de mujeres embarazadas con infección con VIH que recibieron tratamiento para prevenir la transmisión vertical. es decir. Desde 2001 a 2009.886 de estas muertes por esta enfermedad. la carga viral del líquido cefalorraquídeo es igual que en el plasma.Noviembre de 2010. El segundo. El uso y la disponibilidad de preservativos han aumentado significativamente. Diversos estudios de prevalencia desarrollados en los últimos años indican que el 0. con la consiguiente infección heterosexual de sus parejas y la infección perinatal de los hijos. pero que esta proporción aumenta al 12% entre los varones que tienen sexo con otros varones. en comparación con los 700 mil en 2004. Por cada persona que comienza el TARV. 34 de los cuales se encuentran en África subsahariana. con una relación hombre-mujer de 1 a 1. más de 60 millones de personas se han infectado con el VIH y casi 30 millones de personas han fallecido por causas relacionadas con el VIH. enfermedad prevenible y curable. Luego comprometió a los drogadictos por vía endovenosa. En cambio. 5.9 millones eran mujeres y 2. África del Norte.5 millones eran niños menores de 15 años. En Argentina la tasa de incidencia no se redujo ni aumentó en un 25% o sea. En Argentina la tasa de incidencia no se redujo ni aumentó en un 25% o sea. a) Vía Sexual: de acuerdo a los patrones epidemiológicos esta transmisión sería una de las más frecuentes aunque no la de mayor eficacia. Ministerio de Salud de la Nación. La práctica sexual de mayor riesgo es la anal receptiva (1-2%). en la ciudad de Buenos Aires. se observa un aumento en la mediana de edad de las personas diagnosticadas que se ubicó en 35 y 31 años para varones y mujeres. siempre que no contengan sangre visible. Esta situación puede presentarse ante una transfusión sanguínea o tratamiento con hemoderivados. carga viral en secreciones y en sangre.3%. semen. en tanto el 36% lo hizo en una relación desprotegida con otro varón. Año XIIINúmero 27. Los países han progresado adecuadamente. pinchazos) 0. plasma. al utilizar elementos punzantes contaminados. órganos y tejidos.1-0.09% y piel intacta <0. Todas implican el intercambio de fluidos corporales: sangre. aunque con lentitud. luego sigue la vaginal receptiva (0. mucosa o piel lesionada (salpicaduras. La razón hombre/mujer es estable desde mediados de la década y se ubicó en 1. la mitad de las cuales conoce su condición. heces y orina se consideran no infecciosos. aunque no ha desaparecido. La tasa de casos de Sida es de 4. Además. presencia de lesiones. al 5% entre trabajadoras/es sexuales y alcanzaría el 34% entre las personas trans. fluidos pre-seminales y leche materna. Además continúan descendiendo las transmisiones por uso compartido de material para consumo de drogas inyectables y los diagnósticos de infección por transmisión vertical. en Santa Fe y en Córdoba. semen. Todo acto sexual con penetración (anal. Es imprescindible el control serológico exhaustivo en situaciones de donación de sangre. debido a determinadas condiciones de vulnerabilidad. otras infecciones de trasmisión sexual. Las lesiones en las membranas mucosas del recto. es decir. En el período 20072009.2%). Este riesgo se reduce con el uso correcto y regular del preservativo.03-0. la curva epidemiológica de nuevas infecciones está estabilizada. sudor. mosquitos u otros vectores. como en casi todos los países latinoamericanos. No todas las relaciones son de igual riesgo ya que intervienen diversos factores: tipo de práctica sexual. Solo 14 paises representan actualmente más del 80% del déficit global en la prestación de servicios pare prevenir la transmisión vertical. También han informado sobre progresos importantes en la eliminación de la transmisión vertical del VIH: gracias a que cada vez son más los paises que utilizan tratamientos efectivos para evitar la transmisión vertical. con la mejora del acceso a la terapia se han conseguido beneficios paralelos a la hora de detener nuevas infecciones.886 de estas personas.4% de las personas >de 15 años estarían infectadas con el VIH. La infección NO se transmite a través de artrópodos. susceptibilidad de la persona expuesta. En África subsahariana las nuevas infecciones por el VIH entre niños han caído un 32%. En los últimos tres años. Cada año se registran alrededor de 1400 muertes por Sida. se notifican alrededor de 5000 diagnósticos nuevos de infección. La tasa anual de infección se ubica en un valor de 13/100 mil habitantes.1. El 70% de la epidemia se concentra en la provincia de Buenos Aires. MECANISMO DE TRANSMISIÓN El VIH se transmite básicamente por tres vías: sexual. por lo tanto. una de cada cinco personas diagnosticadas tenía 45 años o más. número de parejas sexuales. Otros fluidos como lágrimas.7 varones por cada mujer. El informe muestra que la epidemia en la Argentina. relación durante la menstruación. exposición accidental (punzo-cortantes) en personal de salud. la tasa de mortalidad también es estable. el 88% de los varones y el 84% de las mujeres diagnosticadas se habían infectado de ese modo. Se ha reportado descenso de los fallecimientos relacionados con el Sida. el 49% lo hizo en una relación heterosexual. pero >al 5% en algunos subgrupos. En el caso de los varones. Las relaciones sexuales desprotegidas siguen siendo la principal vía de transmisión del virus.4/100 mil habitantes/año.Manual de Infectología Séptima Edición 71 El uso y la disponibilidad de preservativos han aumentado significativamente. Diversos estudios de prevalencia desarrollados en los últimos años indican que el 0. principalmente por la existencia de un período ventana (20 días para la detección de anticuerpos y 16 para antígeno p24) El riesgo de transmisión por exposición ocupacional es bajo y la eficacia de esta vía depende del grado de exposición: percutánea (cortes. A lo largo de los últimos diez años. Boletín sobre el VIH-Sida en la Argentina: Dirección de Sida y ETS. El riesgo a partir de una transfusión de un donante con VIH es del 95-100%.1%) y las relaciones orales.3. se les proporcionó tratamiento a 29. Cada año. así como anal insertiva (0. b) Vía parenteral: ocurre cuando hay intercambio de sangre o hemoderivados: glóbulos rojos. parenteral (sanguínea) y vertical (madre-hijo). saliva. el número total de niños que nacen con el virus ha disminuido. 2. la proporción de personas infectadas en la población joven y adulta es <al 1%. pero que esta proporción aumenta al 12% entre los varones que tienen sexo con otros varones. fluidos vaginales. La introducción de las pruebas de detección de anticuerpos y de antígeno p24 para controlar las donaciones sanguíneas así como exclusión por la anamnesis previa a la extracción. plaquetas de una persona infectada con otra. Nigeria contribuye al 32% de este déficit. respectivamente. continúa siendo de tipo “concentrada”. la vagina o la boca pueden facilitar la entrada del virus al torrente sanguíneo. las personas con VIH viven más tiempo y las muertes relacionadas con esta enfermedad están disminuyendo por el tratamiento. Los datos muestran que el uso del preservativo entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres supera el 50% en varios paises. al compartir agujas y jeringas. La epidemia continúa afectando principalmente los grandes conglomerados urbanos en todas las ciudades capitales del país.09%. También es probable la transmisión por otros mecanismos . la vaginal insertiva (varón sano y mujer infectada 0. han disminuido significativamente la probabilidad de transmisión. Se puede estimar que en la Argentina viven hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el VIH. las personas “receptoras” se encuentran en mayor riesgo.06%). Durante 2009. vaginal u oral) conlleva riesgo de transmisión. contacto casual cotidiano ni por la mera conviviencia. En los últimos años. Los nuevos datos confirman que ampliar el tratamiento ha contribuido a reducir la mortalidad en contextos de alta prevalencia. derrames) 0. porque hay contacto directo entre las secreciones sexuales con las membranas mucosas expuestas. en la integración de los programas de tuberculosis y VIH.Noviembre de 2010. Aproximadamente en el 60% de los casos aparecen en este momento. 3. pero con indicación de este: iniciar TARV lo antes posible. Tiene una duración de dos a tres semanas. diarrea. con tendencia a igualarse en ambos compartimentos. Evaluar TARV post parto. A las 2-6 semanas la mayoría de los pacientes tienen una carga viral plasmática muy elevada. Infección inicial: una vez que se produce el ingreso. Los escenarios posibles son: -Mujer con infección con VIH recibiendo TARV que se embaraza: continuar el mismo TARV. CUADRO CLÍNICO HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN: desde el punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse los siguientes estadios: 1. en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infección crónica. que depende de factores relativos al huésped y al inóculo vírico. adenomegalias generalizadas. En todos los casos el neonato recibirá profilaxis post natal. c) Vía materno-neonatal: esta transmisión puede ocurrir durante el embarazo. La probabilidad de la transmisión se correlaciona con la carga viral. hasta el final del parto. En aproximadamente el 75 % de estos casos. cefalea. como profilaxis. La linfopenia transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de infecciones oportunistas: esofagitis por Cándida. -Embarazada con infección con VIH. constituye un factor pronóstico respecto a la probabilidad de progresión a Sida a lo largo de los años siguientes. Como consecuencia. Esto último es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuación. La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse set point y su cuantía. Los pacientes suelen estar asintomáticos. Indicación del componente intraparto: zidovudina EV. Indicar cesárea electiva si la carga viral cercana al parto es >1000 copias/ml y No lactancia materna. se retrasan la aparición de los síntomas de inmunodeficiencia y se aumenta la sobrevida. Continuar TARV post parto. acupuntura. hepatoesplenomegalia. aproximadamente el 15-30 % de las madres transmitirían la infección. úlceras. 2. Estadio clínico asintomático: durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada por la capacidad de regeneración de los linfocitos CD4+. el VIH se transmite durante el último período del embarazo o durante el parto. máquinas de afeitar. que no recibió TARV ni profilaxis: componente intraparto (ya descripto) solo o con lamivudina 300mg/día por 7 días y una dosis única de nevirapina 200mg. entre las 6 y 12 horas de vida. ese riesgo disminuye al 3%. desde el comienzo del parto. -Embarazada con infección con VIH sin indicación de TARV: indicar TARV. La mayoría de los pacientes (80-90%) progresan a Sida a partir de los 5 años de la infección (mediana del tiempo de progresión 10 años) y son denominados progresores típicos. neumonía por Pneumocystis jirovecii o meningitis criptocócica. signos y síntomas del denominado Síndrome Retroviral Agudo. Para la prevención general. Mediante el uso adecuado de TARV puede inhibirse la replicación viral y posibilitar la restauración del sistema inmune. astenia. Se ha comprobado. durante 6 semanas. perforaciones para la colocación de aros. principalmente los de sistema linfático y nervioso. el esquema más utilizado es: zidovudina jarabe VO 2mg/kg/dosis cada 6 horas. debe advertírsele a las mujeres embarazadas el no usar drogas intravenosas ni practicar sexo sin protección. los partos prematuros y la ruptura prematura de las membranas. Aproximadamente el 10 % de las infecciones verticales tienen lugar antes del tercer trimestre y el 10-15 % son causadas por la lactancia. -Embarazada con infección con VIH. odontología. La duración de esta etapa es muy variable. por lo que se lo considera una de las causas de monosíndrome: fiebre. cepillos de dientes o por procedimientos de tatuajes. La infección inicial debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial del síndrome febril de origen desconocido. Componente intraparto. Cesárea programada: comenzar zidovudina EV 3 horas antes. el virus se disemina rápidamente invadiendo múltiples órganos. encontrándose infectados una gran proporción de los linfocitos CD4+. mialgias y artralgias. Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se mantiene un equilibrio dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminados cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y generados en el mismo período. exantema máculopapular. con intervención conveniente y adecuada. Discontinuar TARV post parto. o trombocitopenia. por lo tanto las pruebas que los detectan (Elisa) son negativas. pedicuría.Manual de Infectología Séptima Edición 72 como compartir navajas. faringitis. luego del primer trimestre. dosis de mantenimiento: 1mg/kg/hora. vómitos. excepto que contenga efavirenz o la combinación de didanosina-estavudina. . que a horas de la inoculación se produce la infección de las células linfoides del sitio de ingreso y en siete días la propagación a los ganglios sistémicos. cuyas manifestaciones son similares a las de la mononucleosis infecciosa (con meningoencefalitis asociada o no). Recién a las 4-12 semanas desde la infección aparecen los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular específica (altamente eficaz para limitar la replicación vírica). manifestación llamada linfadenopatía progresiva generalizada. No efavirenz y precaución de usar nevirapina cuando el recuento de CD4 es >250/mm3. anorexia. La carga viral en los órganos linfoides supera a la circulante. Este síndrome se diagnostica con la determinación de antígeno p24 o de ARN-VIH mediante PCR. Componente intraparto. sin TARV. se prolonga la duración de este período. dosis de carga: 2mg/kg/ en una hora. También se lo indicará si la madre no recibió tratamiento durante embarazo ni parto. Continuar TARV post parto. aún en fases avanzadas de la enfermedad. aún no hay elevación de los anticuerpos. nacimiento y lactancia. aunque a veces pueden presentarse adenopatías en sitios extrainguinales que duran más de un mes. distinguiéndose tres patrones evolutivos. En ausencia de intervención. región genital y anorrectal (repetir anualmente). Actividad sexual: tipos de relación. se considera positiva a partir de una induración igual o superior a 5 mm. mientras que la cuantía de la carga viral influye negativamente cuando es superior a 100. los pacientes suelen presentar una grave alteración del estado general. virus Herpes simple 2. orofaríngea. Anamnesis: es necesario obtener la siguiente información: fecha del diagnóstico de la infección con VIH. proteinograma. ⋅ Leucopenia con linfopenia. IgG anti CMV. determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurológicos característicos. Radiografía de tórax. sedimento urinario. IgG Chagas. amilasemia. ⋅ Candidiasis mucocutánea. Recepción de sangre y hemoderivados. No obstante. empleo. molusco contagioso. CMV. urea. Carga viral plasmática del VIH (al inicio y cada 3-4 meses): permite valorar la magnitud de la replicación viral. Datos de infecciones en la infancia y adultez. VDRL. así como la incidencia de infecciones oportunistas y de sarcoma de Kaposi. características de la cepa viral y/o del huésped. CPK. ⋅ Linfoadenopatía persistente y generalizada. exploración detallada y solicitud de pruebas complementarias fundamentales. Fondo de ojo. MOTIVO DE CONSULTA Es variable. Enfermedades psiquiátricas previas. creatinina. vías de administración. duración y frecuencia. ⋅ Cuadro neurológico focal o difuso aparentemente inexplicable con cefalea severa o alteraciones visuales. residencias y ocupaciones anteriores. Valoración de las conductas de riesgo: antecedentes toxicológicos: consumo de alcohol. uricemia. métodos de protección utilizados. PPD. convivientes. son los llamados progresores rápidos. herpes simple recidivante. Serologías (al inicio y al año las que fueron negativas): IgG anti Toxoplasma gondii. síntomas constitucionales y/o específicos. ganglios periféricos. Tratamiento antirretrovirales y profilaxis previos y actuales. Estudios complementarios: Analítica básica (al inicio y cada 3-4 meses): hemograma completo con recuento de plaquetas. Estadio de enfermedad severa: se produce un incremento de la actividad replicativa del virus. IgG anti VHBc. Esta variabilidad depende de factores externos. Este efecto beneficioso del TARV es relativamente independiente de la carga viral que tuviera el paciente en el momento de iniciarlo. ⋅ Lesiones mucocutáneas compatibles con sarcoma de Kaposi. el TARV de alta eficacia es capaz de modificar la historia natural de la enfermedad. cantidad. informar al paciente y estimular la educación para la salud. VSG. infecciones oportunistas. lípidos. Exploración: debe realizarse de forma completa. Reduce la mortalidad y la necesidad de ingreso hospitalario de los pacientes. gravedad. Y el 5-10% restante. aceleran la progresión. estudios realizados en parejas antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.000 copias/ml. accidentes con posibilidad de transmisión del VIH. sin haber recibido TARV. Se detallará en Métodos de diagnóstico. Vivienda. considerar la indicación de vacunas y quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. enzimas hepáticas. iones. valorar la necesidad de iniciar TARV. uso compartido del material de administración. ⋅ Hépato o esplenomegalia. PPD previas. valorar la necesidad de apoyo psico-social. aspectos médicos y sociales relacionados. síntomas sugestivos de infección aguda. La evolución natural de los pacientes cuando alcanzan esta etapa es desfavorable. Circunferencia abdominal. son llamados no progresores. Otros: viajes. ⋅ Pérdida de peso > 10% del peso corporal habitual. Se detallará en Métodos de diagnóstico. Peso y talla corporal. recursos. establecer el grado de inmunodepresión y riesgo de progresión. Especial énfasis en piel y mucosas. drogas. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Los objetivos fundamentales de la primera consulta son: realizar la historia y exploración clínica iniciales. IgG anti VHA. herpes zoster o leucoplasia vellosa. LDH. Existe una marcada depleción de linfocitos CD4+ (<200/mm3) y un descenso importante de la actividad citotóxica anti-VIH. micobacterias). La co-infección con otros microorganismos (virus Hepatitis C. boca y faringe. sistemática. Clínicamente.Manual de Infectología Séptima Edición 73 Entre un 5-10% de las personas infectadas desarrollan Sida entre 1 y 5 años tras la infección. La valoración se llevará a cabo mediante la anamnesis. cepas inductoras de sincitios. Ac anti VHC. inmunizaciones previas. ⋅ Diarrea crónica > a 1 mes. glucemia. sistema nervioso. contacto con animales. En algunas alteraciones del complejo mayor de histocompatibilidad HLA o en los correceptores se han relacionado con evolución más lenta. la exposición a un inóculo más elevado. con mayor riesgo de muerte cuando el recuento de CD4 es <50/mm3. con el consiguiente riesgo de infecciones oportunistas y otros procesos relacionados con los que suele existir una estrecha relación. reacciones de hipersensibilidad. reacciones adversas. . IgG anti Epstein Barr. pero el diagnóstico debe sospecharse ante alguno de los siguientes problemas: ⋅ Fiebre prolongada de origen desconocido. estudios y tratamientos realizados. Datos psicosociales: depresión y/o ansiedad. esofágica o vulvovaginal en personas previamente sanas y sin causa aparente. se encuentran asintomáticos tras más de 10 años de seguimiento y mantienen un recuento de linfocitos CD4+ >500/mm3. Ag VHBs. Recuento de linfocitos CD4+ (al inicio y cada 3-4 meses): reflejan el grado de inmunodepresión ya sufrido. otros medicamentos. La probabilidad de progresar a Sida o fallecer se relaciona fuertemente con el recuento de linfocitos CD4+ al empezar el tratamiento. 3. en especial a antimicrobianos. en mujeres examen ginecológico y PAP (repetir anualmente). ⋅ Neumopatía uni o bilateral con patrón radiológico intersticial. infecciones o neoplasias oportunistas. Purpúricas por trombocitopenia asociada al Sida. Síndromes de infección oportunista y neoplasias asociadas Se describirán brevemente los principales síndromes clínicos señalando su localización predominante y los agentes etiológicos. Las etiologías son múltiples: TBC. hemiparesias o ceguera. aunque han aumentado también las primoinfecciones. Las alteraciones visuales generalmente se deben a retinitis por Cándida. Penicullium marneffei. son por ejemplo: PCP. coccidiodomicosis. sarcoma de Kaposi (SK). sin evidencia de actividad ni de tratamiento previo. 3. antidiftérica. son las infecciones oportunistas entre las más frecuente: toxoplasmosis. histoplasmosis. La Tuberculosis en la mayoría de los casos corresponde a reactivación. pies. y el esplénico a las mismas causas o linfoma. o en forma hipertrófica que simula la leucoplasia vellosa. Descamativas por hongos. El compromiso hepático es atribuible a hepatitis viral o a hepatitis granulomatosa (TBC. Varicela-zoster. también pueden observarse. La afectación orofaríngea o esofágica generalmente es originada por Cándida. Vesiculares por virus Herpes simple o zoster o reacción a drogas. intermitente o constante que puede ser causada por el VIH. Puede ser neumocócica. o derrame pleura. angiomatosis bacilar. En el área genital puede observarse úlceras o verrugas por sífilis. la leucoplasia vellosa. Criptosporidium. La diseminación cursa con hepatitis granulomatosa. Otras patologías menos comunes como el papilomavirus humano (HPV). 3. meningitis por Criptococo. MAC. Influenzae. histoplasmosis. Campylobacter yeyuni. El SK es producido por el virus Herpes humano-8. Las úlceras perirrectales puede producirse por Herpes simples y CMV. Clostridium diffícile. escabiosis.2. Listeriosis. las vacunas aconsejadas a los pacientes son: antitetánica. El infiltrado es bilateral retículo-nodulillar de tipo miliar o alveolar localizado. mientras perdura la inmunodeficiencia recuento de CD4 <200/mm3. por patógenos comunes. Isospora belli. blandos. micobacteriosis atípicas y la sífilis pueden causar adenopatías localizadas o generalizadas. cuero cabelludo y mucosas. gingivitis y periodontitis. en el tipo atrófico con placas eritematosas sin exudado blanco.Manual de Infectología Séptima Edición 74 Estudio de resistencias a fármacos antirretrovirales: en la valoración inicial no suele recomendarse su realización. que afecta piernas. Criptococosis. dermatitis seborreica o psoriasis. TBC o Criptococosis. disnea. encefalitis por Toxoplasma. CMV o Herpes simples. por CMV o Criptosporidium. Profilaxis para prevenir el primer episodio de: (profilaxis primaria) a) Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP): indicada cuando recuento de CD4 <200/mm3 o candidiasis orofaríngea. Otras etiologías. el mismo VIH. d) Micobacterium avium diseminado (MAC): indicada cuando recuento de CD4+ <50/mm3. pérdida de peso superior al 10% del peso corporal. 3. con una lesión blanca sobreelevada del borde de la lengua producida por el virus EB. o a una neuritis óptica por Sífilis. los linfomas. droga de elección: azitromicina 1200 mg/ una vez por semana. adenopatías generalizadas y . droga de elección: TMP-SMX 1 comprimido doble/día ó 1 comprimido doble trisemanal. originado por el VIH. Micobacterium avium. Toxoplasmosis. La leucoencefalopatía progresiva multifocal por virus JC. Síndrome gastrointestinal: puede ser ocasionado por la acción del VIH a nivel intestinal y se caracteriza por fiebre. condiloma acuminado o molusco contagioso. CMV. de 0. foliculitis pustular eosinifílica. b) Encefalitis por Toxoplasma gondii: indicada en pacientes con IgG (+) y recuento de CD4+ <100/mm3. antineumocócica. al menos de 1 cm de diámetro y por un tiempo igual o mayor a 3 meses.5-2 cm. nariz. influenza. La meningitis puede ser bacteriana. poco dolorosos. Se presenta acompañada de fiebre. Síndrome febril prolongado: fiebre con una duración mayor de 1 mes. aftas. tos. La TBC extrapulmonar. c) Tuberculosis: indicada cuando diagnóstico de TBC latente. droga de elección: TMP-SMX 1 comprimido doble/día ó 1 comprimido doble trisemanal.6. droga de elección: isoniazida 300 mg/día por 9 meses + piridoxina 50 mg/día. anti hepatitis A y anti hepatitis B. Los ganglios son móviles.3. Síndrome neurológico: adopta distintas presentaciones clínicas. escalofríos.1. desde la demencia progresiva a la encefalopatía por VIH o los hallazgos de la enfermedad focal que se manifiestan por convulsiones. generalmente cuando el recuento de CD4 es bajo. Inmunizaciones y profilaxis: revisar antecedentes de inmunización. o durante el curso evolutivo como linfoadepatía generalizada persistente. Algunas de las infecciones oportunistas que necesitan continuar con tratamiento crónico supresor. asociándose a bacteriemia. Síndromes mucocutáneos: pueden encontrarse distintos tipos de lesiones: máculo-papulares por estafilococo. chancro blando. Strongiloides y Cándida. Herpes simples. ya en el curso de Sida. considerándola sólo en algunos casos con infección aguda. dolor abdominal agudo y síndrome consuntivo. descartando infección aguda. criptococosis. micobacterium. Chagas o linfoma. La colecistitis suele ser acalculosa. diarrea crónica con duración mayor a un mes. virus de Epstein Barr (EB) y también los linfomas. Máculo-papulares violáceas por SK o angiomatosis bacilar (Bartonella henselae o quintana). Se puede presentar durante el síndrome retroviral agudo. tronco. pérdida de peso. es una neoplasia vascular con nódulos o placas cutáneas rojo púrpura. 3. También lo causan otros agentes como CMV. Histoplasmosis) en el curso de enfermedad sistémica. Se denomina así a la presencia de ganglios en dos o más sitios extrainguinales. Salmonella. citomegalovirus (CMV). como TBC o linfomas. la mielopatía y neuropatía periférica son otras manifestaciones.4. La afectación orofaríngea por Cándida se puede presentar en la forma pseudomembranosa o muguet. 3. Otros patógenos son Staphylococcus spp y H. Generalmente hay adenopatías hiliares y mediastinales. Síndromes respiratorios: la neumonía es muy frecuente. independiente del recuento de CD4. CMV o toxoplasma. Shigella. molusco contagioso. 3. sudoración y diarrea. Linfoadenopatía generalizada: la presencia de adenopatía sistémica es una característica clínica importante. sífilis meningovascular.5. El estudio inmunológico se impone en todos las casos. La sensibilidad es del 100% y la especificidad del 97. ganglios y vísceras.8. pueden ser: Rhodococcus equi. decidir el comienzo del TARV. hepatitis B y C. de tamaño variable. intracellulare o kansasii. Se ha observado empeoramiento de TBC. CMV. En la infección aguda y en la avanzada. etc. ya que existe una variación diurna en el nivel de células CD4+. que conduce a la proteinuria e insuficiencia renal. esputo. la localización predominante es cutánea. por micobacteriosis.Manual de Infectología Séptima Edición 75 compromiso de la médula ósea. sistema nervioso central. Síndrome renal: a este nivel el VIH induce una gloméruloesclerosis focal y segmentaria con depósito de IgM y C3. debilidad muscular proximal y mialgia. leucopenia con linfopenia (menos de 2000 linfocitos/mm3) y trombocitopenia. con mantenimiento del nivel de CD8+ supresores e inversión de la relación normal CD4+/CD8+ (normalmente 2-3/1). así como el control del mismo y la indicación de profilaxis de infecciones oportunistas. Se caracteriza por nódulos eritematosos rojo violáceos. Tiene importancia en la tomar decisiones para disminuir la transmisión materno-neonatal (según carga viral. el pronóstico. técnica de laboratorio.7. 4. 3. neutropenia. del lavado bronquioalveolar o por biopsia pulmonar. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del Micobacterium tuberculosis en hemocultivos (25-50% de los casos). La variabilidad personal y en la técnica hace que solo se consideren significativos incrementos superiores a . Se realizan 2 tipos de determinaciones: la carga viral estándar mida hasta 400 copias/ml y la ultrasensible que mide hasta 50 copias/ml. La cuantificación de la carga viral es una prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes más que al diagnóstico de los mismos. neoplasia endotelial. ADN branched o NASBA. El linfoma primario de cerebro también es frecuente y otro diagnóstico probable son los linfomas inmunoblásticos. El diagnóstico se confirma por el estudio del esputo inducido. afectan los ganglios. Histoplasma capsulatum. Carga viral: la detección cuantitativa del ARN viral en plasma se puede efectuar en plasma por 3 métodos: RT-PCR.13. que amplifican el material genético viral. Pueden descender en función de variaciones estacionales. 3. La neumonía por Pneumocystis jirovecii cursa con disnea. diarrea por más de un mes. pero pueden afectarse mucosas. Síndrome musculoesquelético: la polimiositis es una complicación de la infección por VIH. 3.11. con una relación igual o menor a 1. informándose en copias por ml de plasma y Log de base 10. suelen existir valores muy elevados. Se expresa en valores absolutos o en porcentajes. Coccidiodes. También puede deberse a la toxicidad mitocondrial de drogas. hígado. de células B. que se acompañan de fiebre y compromiso del estado general. así como SK. Hay inhibición del ADN mitocondrial y cursa con elevación de la CPK y otras enzimas musculares. Los linfomas no Hodgkin. Los niveles >100000 copias/ml se asocian a mal pronóstico. micobacteriosis. El laboratorio común puede ser normal en los primeros estadios y luego mostrar anemia. sudoración y astenia. CMV. ya que al medir el nivel de replicación del virus permite evaluar la eficacia del TARV. altas dosis de esteroides. El recuento absoluto de CD4+ permite establecer el estadio. Hay infiltrado intersticial bilateral reticular.4%. por ejemplo: zidovudina. que produce mejoría de la función inmunitaria. entre los que existe una correspondencia. indicación de cesárea). Neoplasias: la más frecuente es el SK. orina. Síndrome de reconstitución inmune: se asocia al TARV de alta eficacia. una cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3 se relaciona con una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200/mm3. La radiografía de tórax revelará lesiones pulmonares en caso de neumopatías asociadas. 3. variaciones en los componentes de la serie blanca del hemograma. El tratamiento se efectúa con TMP-SMX en dosis de 15mg/kg/día por 21 días y la profilaxis primaria y secundaria con TMP-SMX 1 comprimido doble trisemanal. se presenta con fatiga. líquido pleural. pero hay que recordar que puede ser normal a pesar de tener patología asociada. hipoxia por alteración de la difusión alveolar de gases y LDH aumentada. médulocultivo. 3. médula ósea. Otras etiologías de neumonías. activación de las células T y paradójicamente empeoramiento de las infecciones oportunistas subyacentes. ovales. La tinción de Giemsa permite ver los trofozoitos y la de metenamina plata los quistes. Entre las mujeres ha aumentado la incidencia de cáncer de cérvix asociado a infección por HPV. son los más característicos. Síndrome hematológico: las manifestaciones más frecuentes son anemia. 3. reactivación de varicela-zoster. Cuando no es posible su determinación. pérdida de peso > 10% del peso habitual. que se transmite sexualmente y se halló en más del 90% de los tejidos de los pacientes con SK y Sida. 3. Es útil para monitorear la toxicidad de los ARV. Se aconseja repetir la determinación en caso de resultados discordantes antes de tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas. para el diagnóstico deben excluirse causas específicas. de alto grado: linfoma de Burkitt o los difusos de células grandes. más frecuentemente análogos nucleósidos de la TR. Síndrome cardiovascular: incluye la miocardiopatía por VIH con disfunción ventricular izquierda y miocardiopatía dilatada. No se cultiva. Síndrome de emaciación: se caracteriza por fiebre prolongada. Otra manifestación de compromiso musculoeaquelético puede ser la artritis séptica.9. trombocitopenia y púrpura trombocitopénica. Chagas. Debe solicitarse dos recuentos sucesivos de linfocitos extrayéndose las muestras a la misma hora. enfermedades intercurrentes. alteraciones hepáticas o renales e hipergammaglobulinemia policlonal. originada en células primitivas vasculares. Micobacterias atípicas: avium. Aspergillus. leucopenia. ya que condiciona el pronóstico del paciente. emaciación. intestino.10. Criptococo. entre otras afectaciones miocárdicas pueden citarse Toxoplasmosis. La determinación de la población de linfocitos T y de las subpoblaciones CD4+ y CD8+ por citometría de flujo revelará disminución progresiva de los linfocitos cooperadores CD4+.12. El agente etiológico es el virus Herpes humano 8 (ADN). cultivo de ganglio. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Los antecedentes clínico-epidemiológicos son de gran importancia para la sospecha diagnóstica. estavudina. frecuentemente tracto gastrointestinal y pulmón. mientras que el recuento de CD4+ es un marcador sensible del desarrollo de infección sintomática y Sida a corto plazo. Ambos ensayos tienen más del 99% y 95% de sensibilidad y especificidad respectivamente. combinado con la detección de anticuerpos. personas con ITS. por ello se recomienda repetir la determinación unas dos semanas después de la primera. su Decreto reglamentario 1244/91. Los tests de screening también pueden ser realizados en muestras de saliva y orina. Éticamente prevalece el derecho de la comunidad sobre el derecho individual. y b) pruebas confirmatorias. Código Civil de la Nación Art. detectan al propio virus o alguno de sus componentes. accidentes laborales o antes del parto en embarazada que no ha sido controlada. práctica del sexo seguro. Antigenemia de p24: detectado en suero o plasma mediante una reacción de EIA. diseñadas con un máximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas. La determinación de la carga viral inicial es un factor predictivo de la progresión a largo plazo y de mortalidad. Métodos indirectos: se dividen en: a) pruebas de screening. detección y atención de personas en riesgo. entre otros. Los EIA de 4° generación permiten la detección simultánea de antígeno y anticuerpos. uso del preservativo. personas víctimas de abuso sexual. en similares condiciones. 5.5 log sobre los valores previos. como método inicial de vigilancia. para poder realizar un diagnóstico precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud. es un marcador precoz de infección aguda por VIH. mujeres embarazas. diagnóstico de la infección aguda y del recién nacido. debe comunicarse a las autoridades de Salud pública o hacerlo personalmente. la determinación de antígeno p24 en plasma o suero y la demostración del genoma vírico mediante técnicas moleculares. atención a personas infectadas en coordinación con el médico especialista. el Western blot (WB). o bien mediante una reacción de retrotranscripción previa (RT-PCR). pero siendo claro que aquello que comprometa la salud de otras personas. que exige la presencia de al menos anticuerpos anti dos bandas de la envoltura. La interpretación más aceptada es la de la OMS. Pueden incrementarse sus valores por progresión de la enfermedad. A lo largo de la infección su detección es menor por el incremento de anticuerpos anti-p24 o la escasa replicación del virus. trabajadores sanitarios y a toda persona que lo solicite enzimático. Tiene utilidad en el screening de donantes. Las determinaciones sucesivas deben realizarse siguiendo la misma técnica. Pruebas de confirmación: las muestras positivas de screening deben ser confirmadas con un test muy específico. . niños nacidos de madre seropositiva o con conducta de riesgo. Las recomendaciones para solicitar al estudio serológico para VIH incluyen: personas con conductas de riesgo. Un resultado indeterminado en WB obliga a un control y repetición de la determinación a los 3-6 meses. contribuir a la educación sanitaria: ejercicio responsable de la sexualidad. personas con exposición ocupacional. frente a qué antígenos víricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. Ley del ejercicio de la medicina/N° 17. Se citan algunas de las leyes y decretos que confieren el marco jurídico de esta enfermedad: Ley de SIDA 23. fracaso terapéutico. Técnicas moleculares: reconocen fragmentos del genoma del virus.173). IgM ó IgA) mediante un diseño de inmunocaptura. Código de ética médica capítulo VII. en caso que el paciente no lo haga. por la aparición de bandas reactivas. así como orientación sobre la prevención de su transmisión. Es necesario dar apoyo para que pueda informar a su pareja o familia por sí mismo. un profesional debería: informar a las personas que lo solicitaran.132. Se debe brindar asesoramiento sobre el significado en caso de ser reactivo. personas con síntomas o enfermedades asociadas al VIH. cuando se pretende detectar ARN viral. antes de tomar decisiones terapéuticas importantes. caracterizadas por su especificidad por lo que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening.798/90. El diagnóstico etiológico de Sida puede realizarse mediante: métodos indirectos que reconocen los anticuerpos específicos o métodos directos. A nivel de la atención primaria de la Salud. con actitud de prevención. infecciones recientes e inmunizaciones recientes. 1071 bis (agregado por la ley 21. Pruebas de screening: las técnicas inmunoenzimáticas (EIA) son las más empleadas por su metodología simple y alta sensibilidad. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método de elección. La muestra negativa implica una ausencia de bandas reactivas y cualquier situación intermedia se interpreta como reacción indeterminada. desde el inicio de la infección. siendo recomendable utilizar métodos de diagnóstico directo para resolver el problema.Manual de Infectología Séptima Edición 76 0. Métodos directos: basados en la detección del virus o alguno de sus componentes. Son muy útiles en situaciones como trasplantes. Incluye el cultivo viral. reducen en dos semanas el periodo de ventana. La solicitud de los estudios serológicos para VIH debe contar con el consentimiento escrito del paciente y se le debe explicar las bases racionales de su pedido. CONDUCTA MÉDICA La estrategia para reducir la extensión de esta infección es la educación. Se utiliza para el diagnóstico de VIH en los niños recién nacidos de madres con infección y en los pacientes con patrones serológicos atípicos. El resultado es confidencial y el mantenimiento del secreto médico es importante pero no absoluto. su utilización suele reservarse para estudios de investigación. Por eso el paciente. derivación oportuna a centros especializados. Las de 3° generación detectan anticuerpos de distinta clase (IgG. contribuir a la adherencia al TARV. Puede aplicarse directamente a la detección de ADN proviral a partir de células del paciente. En caso de infecciones agudas o vacunaciones se recomienda posponer la determinación hasta un mes después. Cultivo celular: aunque es la técnica más específica para el diagnóstico. Es el método recomendado y permite discriminar. utilizando antígenos específicos del VIH-1 (y a veces asociados con otros del VIH-2) y se consigue reducir el periodo ventana a tres semanas. ya que no existe tratamiento que produzca la curación y ni vacuna preventiva ni terapéutica. Hay tests rápidos que proveen resultados en menos de 30 minutos. debe asumir el deber de confesar su situación o de permitir que sea el médico quien lo revele. realizada habitualmente en plasma. La modalidad de la profilaxis depende de la valoración del accidente. líquidos corporales. playas o vía pública. No está indicada la PPE posterior a pinchazos accidentales en plazas. Profilaxis post exposición (PPE) no ocupacional: se recomienda en caso de relaciones sexuales no protegidas con persona con VIH. 3 meses y 6 meses. debe estar constituido por 2 inhibidores de TR análogos de los nucleósidos con o sin 1 inhibidor de proteasa o Efavirenz. iodo povidona al 2. el descarte de los elementos punzo cortantes en recipientes especiales. Inhibidores de la Integrasa Raltegravir .Manual de Infectología Séptima Edición 77 A nivel del equipo de salud la implementación de las normas de bioseguridad es imprescindible. Seguimiento: serología se repetirá a las 6 semanas. retrasar el inicio de infecciones oportunistas y/o neoplasias y reducir la mortalidad. Las drogas no recomendadas para PPE son: abacavir. A continuación se presenta la clasificación de los diferentes antirretrovirales disponibles 2011: 1. El VIH es inactivado por medios físicos como el calor a 56° y ebullición a 100° durante 30 minutos. en caso de mordeduras solo si fue realizada por una persona con VIH. También son efectivos los desinfectantes de alto nivel como el hipoclorito de sodio al 0. y el régimen ampliado es con (AZT + 3TC) más Lopinavir 800mg/día -ritonavir 200mg/día. el alcohol etílico al 70%. iniciarse la profilaxis dentro de las 2 horas y hasta un máximo de 72 horas. sin reencapuchar. autoclave a 121° durante 20 minutos o calor seco (estufa) a 170° por 2 horas. Inhibidores de la entrada A) Inhibidores de fusión: Enfuvirtide B) Inhibidores de los correceptores: Maroviroc (CCR5) 4. considerando la severidad de la exposición y el tipo de paciente-fuente. Recomendar medidas de protección con su pareja. tomando precauciones universales para prevenir la transmisión. batas. Atazanavir 400mg/día ó Nelfinavir 2500mg/día. Duración: 28 días. barbijo en los procedimientos que exista riesgo potencial de contacto con sangre.5% (solución 1/10). El desarrollo de diversas vacunas (preventivas o terapéuticas) se encuentra en etapa experimental. Profilaxis post exposición (PPE) ocupacional: en caso de accidente laboral hay que efectuar la serología para VIH. La conducta respecto a la hepatitis B ver en Inmunizaciones y Bioseguridad. el régimen básico es con AZT 600mg/día + Lamivudina (3TC) 300mg/día. práctica de drogadicción endovenosa de alto riesgo. protección ocular. Inhibidores de Proteasa Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir-ritonavir Atazanavir Fosamprenavir Tipranavir Darunavir 3. todos durante un tiempo de exposición mínimo de 30 minutos. hepatitis B y C al damnificado y al paciente.5%. Correcta esterilización o desinfección de alto nivel. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa A) Análogos de los nucleósidos Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Abacavir Emtricitabina B) Análagos de los nucleótidos Tenofovir C) No análogos de los nucleósidos Nevirapina Efavirenz Etravirina 2. el glutaraldehido al 2%. didanosina + estavudina. No hay un esquema definido. cuando sea requerido. víctimas de abuso sexual con penetración. La terapia antirretroviral ha demostrado ser eficaz para mejorar la calidad de vida. Debe notificarse a la autoridad competente y de acuerdo al grado de riesgo de transmisión. nevirapina. Las principales medidas consisten en empleo de barreras como guantes. puede suspenderse si la fuente resultara negativa. Tiene buena tolerancia. se unen directamente y de manera no competitiva. suprimir la carga viral de manera durable y máxima y prevenir la transmisión. Se describe como el principal efecto adverso de grupo al exantema. como mielotoxicidad. macrocitosis (Zidovudina). Inhibidores de proteasas: enzima blanco la proteasa. cefalea y problemas gastrointestinales y otros a largo plazo. dislipidemia. VHC. Importancia de “potenciar” a los IPs: el ritonavir es un inhibidor muy potente de la isoenzima 3A4. por lo que interrumpen la síntesis de ADN. el ADN viral inhabilitado y no se pueden generar nuevos virus. toxicidad mitocondrial. La duración es indefinida para mantener la carga viral indetectable. litiasis renal (indinavir). la integrasa se adhiere a los extremos del ADN viral y forma el complejo de preintegración. con recuento de CD4 entre 350-500/mm3. Los inhibidores de transferencia de cadenas se adhieren a la integrasa y junto con el complejo de preintegración ingresan al núcleo y se acercan al ADN celular. idealmente la carga viral debería descender por lo menos 1 logaritmo. Se eliminan principalmente mediante excreción renal. reacción de hipersensibilidad (Abacavir). con cualquier recuento de CD4 ⋅ Paciente asintomático. . Para el manejo de los mismos se debe tener presente que pueden tener numerosas y graves interacciones entre ellos y con otros medicamentos utilizados ampliamente en el tratamiento de otras patologías. coinfección con VHB. una subunidad del sistema hepático de enzimas del citocromo P450. polineuropatía. Dentro de los efectos secundarios. actúan como sustratos alternativos y compiten con los nucleósidos fisiológicos. miopatía. Esta interacción simplifica los regímenes diarios. El tratamiento inicial debe incluir: De elección 2 Inhibidores análogos de la TR + 1 Inhibidor no análogo de la TR ó 2 Inhibidores análogos de la TR + 1 Inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir Indicaciones del TARGA (2010): ⋅ Paciente sintomático. pancreatitis. Inhibidores de la TR análogos de los nucleótidos: el tenofovir está contraindicado en pacientes con alteraciones renales. trastornos células/mm3 por año. Inhibidores de la integrasa: en el paso inicial de la integración. hiperbilirrubinemia (atazanavir). lipodistrofia. al reducir la frecuencia y la cantidad de comprimidos que deben tomarse diariamente. Inhibidores de fusión: previene la etapa final de la entrada del virus a la célula blanco. al provocar cambios conformacionales en la gp 41. la integración queda bloqueada. exantema (amprenavir). restaurar y preservar la función inmunológica. Esquemas terapéuticos con antirretrovirales El tratamiento debe ser combinado y se denomina tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA. A las 4 semanas del inicio. provocando menor unión con los nucleósidos y polimerización más lenta. Efectos secundarios: gastrointestinales. cuando: enfermedad cardiovascular. La inhibición de estas enzimas con dosis pequeñas de ritonavir permite el refuerzo de los parámetros farmacocinéticos más importantes de casi todos los IPs: la concentración máxima. Inhibidores de los correceptores: induce un cambio en el correceptor que resulta en la inhibición de la unión con la gp120. TBC. HAART). con cualquier recuento de CD4 ⋅ Paciente asintomático. lo que indica buena respuesta. impiden estabilizar la doble cadena. Inhibidores de la TR análogos de nucleósidos: su blanco es la TR. así como efectos adversos indeseados. El objetivo es reducir la morbilidad asociada al VIH y prolongar la duración y calidad de vida. Son metabolizados por enzimas del citrocromo P450. Inhibidores de entrada: interfieren de manera temprana en el ciclo de replicación viral. El único IP en el que el refuerzo con ritonavir no está recomendado es el nelfinavir. por el riesgo de producir insuficiencia renal. no inhiben al VIH intracelularmente. Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos: la enzima blanco es la TR. Puede haber resistencia cruzada entre las drogas de este grupo. acidosis láctica. Con la presencia de los inhibidores de la integrasa.Manual de Infectología Séptima Edición 78 Se detallarán separadamente algunos aspectos fundamentales de los diferentes grupos de ARV. con recuento de CD4 < 350/mm3 ⋅ Mujeres embarazadas. conduciendo a la liberación de partículas virales que son incapaces de infectar nuevas células. por lo que. >60 años. las moléculas de la integrasa no pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular. para nevirapina aumento de las enzimas hepáticas y para efavirenz alteraciones del sistema nervioso central como mareos y pesadillas. la concentración mínima y la vida media. lipoatrofia. algunos son transitorios como fatiga. su inhibición evita el corte proteolítico y la maduración. Debido a los efectos adversos a las drogas. la complejidad de los esquemas. éticos y legales. en algunas situaciones deben realizarse antes de iniciar el TARV.Manual de Infectología Séptima Edición 79 En la actualidad es posible realizar test de resistencia. con aumento de la prevalencia y aún todavía de la incidencia. Desde el advenimiento del tratamiento antirretroviral de alta eficacia y la alteración de la historia natural. las interacciones farmacológicas. El manejo integral del paciente es un problema complejo donde se imbrincan aspectos médicos. psicológicos. asistenciales. Describa las principales lesiones orgánicas de la Fiebre Tifoidea ♦♦♦♦ . institucionales. los problemas de adherencia al tratamiento y la posibilidad de falla virológica es imprescindible el manejo por profesionales especializados. para detectar eventual resistencia viral e introducir cambios terapéuticos de ser necesarios. genotípicos o fenotípicos a las drogas disponibles. se ha transformado en una enfermedad crónica. fiebre amarilla. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. etc. •Según la presentación clínica: asintomática. E y G. Hace pocos años un nuevo virus relacionado a la enfermedad hepática fue detectado por PCR en pacientes de distintos lugares del mundo. Por ello. Epstein Barr. C. D. de compleja estructura antigénica.1.1. es un RNA de cadena simple perteneciente a la familia Caliciviridae (género Hepevirus). 2. es el responsable de la mayoría de los casos de hepatitis “No A No B” postransfusionales. sin embargo las diferencias genómicas entre ambos es bastante amplia como para considerarlo genotipo del VHC. El virión infeccioso completo (partícula de Dane) es una estructura esférica con una cubierta lipoproteica (antígeno de superficie o HBsAg). actualmente se lo reconoce como causa de epidemias y de casos aislados.2. que pertenece a la familia Flavivirus. que expresa antígenos específicos: el antígeno core (HBcAg) y un antígeno soluble producto de la degradación de la nucleocápside llamado antígeno e (HBeAg). Se conocen varios subtipos del VHC que pueden infectar un mismo individuo y se producen mutaciones en ese paciente en el curso del tiempo. fiebre hemorrágica. anictérica e ictérica o común.1. Algunos virus son hepatotropos primarios. G2 y G3. Es el agente de la hepatitis NoA No B transmitida entericamente. Virus RNA. D y E. B. denominado provisoriamente como VTT (Virus transmitido por transfusión). En el interior del core se encuentra la DNA polimerasa (enzima de replicación vírica) y el DNA.1. Existen 3 serotipos distintos. Modo de acción Los virus descriptos ejercen su acción patógena por lesión celular directa (efecto citopático). Estos causan el 95% o más de las hepatitis víricas y constituyen enfermedades bien definidas. pequeño virus RNA. virus DNA hepatotropo. C. miembro de la familia Flaviviridae. a excepción de la infección por VHB cuyo mecanismo de lesión es mediado inmunológicamente. cirrosis.Manual de Infectología Séptima Edición 80 CAPÍTULO 16 HEPATITIS VÍRICAS 1. El virus de la hepatitis E. INTRODUCCIÓN 1. crónica persistente. Características El virus A es un enterovirus de la familia Picornavirus. De estructura aún no completamente conocida. el virus expresa proteínas antigénicas estructurales del core (C22-3) y de la cubierta (gp33) y no estructurales (C33-C y C100-3). que si le confiere al VHC altas posibilidades de mutaciones y formación de quaciespecies. crónica activa. En el proceso de daño del hepatocito intervienen los linfocitos T citotóxicos CD8+. El VHG carece de la región hipervariable (HVR). Clasificación •De acuerdo al agente etiológico: hepatitis A. El agente etiológico 2. 1. Concepto e importancia La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa común y ocasionalmente severa. Otros afectan secundariamente al hígado en el curso de la infección vírica. actualmente es conocido como el virus de la hepatitis G (VHG). colestásica. en algunas formas de hepatitis B se pueden encontrar manifestaciones extrahepáticas producidas por complejos inmunes: un síndrome . como los agentes de la hepatitis A. Algunas de ellas son útiles para detectar anticuerpos en el suero de individuos infectados.1. portador asintomático. genoma del virus.2. •Según la evolución: común o típica. El virus de la hepatitis D o agente delta es un virus defectuoso (virusoide) de tipo RNA. G1. está relacionado con el VHC. fulminante. En éste último caso la progresión a hepatitis crónica activa y cirrosis es alta. con o sin tratamiento. El virus B pertenece a la familia Hepadnavirus. debida a varios agentes que provocan marcada necrosis e inflamación del hígado. El virus C es un RNA de cadena simple. Inicialmente conocido como GBC-C. que envuelve una estructura central o nucleocápside. B. Este virus infecta sólo si se transmite al mismo tiempo que el VHB (co-infección) o si se transmite a un enfermo o portador del VHB (superinfección). con especial tropismo por el hepatocito. como son el Citomegalovirus. pertenece al género Deltavirus. género Hepacavirus. enterovirus. 2. En 1998 se descubre un nuevo virus hepatotropo de transmisión parenteral tipo DNA. del cual se ha identificado solo un serotipo. que se instala al cabo de 3-5 días. La fiebre remite espontáneamente en pocos días. En la HVA el período de incubación alcanza los 30-45 días. agua y alimentos contaminados. En la HVB el período de incubación es de mayor duración: 60-180 días (promedio 90 días). náuseas. Existen epidemias y casos esporádicos en muchos lugares del mundo. caracterizado por coluria. En la HVC el período de incubación varía de 30 a 150 días. El contagio es máximo al final del período de incubación y en la primera semana de la enfermedad. anorexia. residentes de instituciones mentales.2. sexual. El carcinoma hepatocelular está estrechamente relacionado con la infección crónica por el VHB y también por el VHC. 3. Se han identificado grupos de alto riesgo de infección con virus B y C: varones homosexuales. El síndrome ictérico es poco frecuente.Manual de Infectología Séptima Edición 81 similar a la enfermedad del suero. 2. anorexia y debilidad general son marcadas en éste período. dado el corto período de viremia y el escaso número de partículas infectantes en circulación. La viremia es de corta duración y de escasa trascendencia en la A y E. El virus D (VHD) está estrechamente relacionado a la epidemiología de la HVB.3. que es leve y puede no reconocerse. Se puede adquirir por semen. con infiltrado mononuclear e hipertrofia de las células de Kupffer. profesionales de la salud. La inmunidad dura toda la vida luego de una infección sintomática o asintomática. Durante la convalecencia desaparecen lentamente las molestias descriptas. La curación se alcanza en el 20% de los casos. El comienzo suele ser insidioso y se puede identificar los mismos períodos que en la hepatitis A. Los hallazgos más frecuentes son: necrosis hepatocitaria de distribución no uniforme en el lobulillo. Las formas clínicas oligo y asintomáticas son más frecuentes en niños. Es posible la transmisión vertical (madre-hijo). seguido de ictericia universal e hipocolia. entre un 40-70% de los pacientes desarrollan hepatitis C crónica. El hígado está grande y doloroso. El virus G (VHG) se transmite por vía parenteral. No hay portadores crónicos del VHA. La evolución hacia la cirrosis se caracteriza por la aparición de áreas de fibrosis y regeneración nodular. Es posible el contagio por vía sexual y la transmisión perinatal. cirujanos). Cuando las hepatitis B. La convalecencia puede alcanzar a veces al año. drogadictos endovenosos. aunque se señalan otras vías con menor importancia epidemiológica: respiratoria.UU. incluyendo transfusiones de sangre entera y de algunos derivados. Esta forma crónica es indolente y lentamente . La reacción inflamatoria local consiste en dilatación sinusoidal. receptores de transfusiones de sangre o subproductos. mientras que en los tipos B. CUADRO CLÍNICO 3. El virus E (VHE) se transmite por vía fecal-oral: el agua de consumo contaminada con materia fecal es la forma de transmisión más frecuente. poliarteritis nodosa y crioglobulinemia mixta escencial. individuos con múltiples parejas sexuales. recientemente se ha descrito en Méjico y EE. 3. posibilitando así el contagio sexual. etc. Epidemiología y medio ambiente El modo de transmisión difiere según el virus implicado: El virus A (VHA) se transmite casi exclusivamente por vía fecal-oral (contacto íntimo. El virus B (VHB) se transmite por sangre y otros líquidos orgánicos contaminados. coriza y fiebre moderada. Luego de la infección aguda. Algunos datos clínicos particulares pueden encontrarse en el período de estado: poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones. simulando un síndrome gripal propio de algunas virosis respiratorias. No evoluciona a la cronicidad. parenteral. y la inoculación accidental a través de piel y mucosas (drogadictos. Es endémico en Europa oriental. y parenteral para B. adenopatías significativas y un exantema maculopapular en el tronco. A continuación sigue un período prodrómico caracterizado por cefaleas. Hay áreas de regeneración hepatocitaria. Se destaca una especial repulsión por el tabaco en los fumadores. C y D se prolongan en el tiempo pueden detectarse áreas más extensas de necrosis focal y presencia de necrosis “en puentes” en zonas periportales. con balonamiento. 3. La recuperación se completa en 2 a 6 semanas. retracción celular y picnosis. Esta última es excepcional. laboratoristas. saliva.1% al 58%.3. exudados. El virus C (VHC) es actualmente la causa más frecuente de hepatitis postransfusional. El Huésped La puerta de entrada del virus es diferente de acuerdo al agente: oral para los virus A y E. La magnitud de la necrosis celular difiere según la forma clínica: puede ser masiva en caso de hepatitis fulminante. 2. No se ha demostrado la transmisión vertical.1. En el período de estado. C y D el virus circulante es la regla. glomerulonefritis membranosa. La astenia. odontólogos. Las lesiones hepáticas agudas producidas por los distintos virus pueden mostrar algunas diferencias. Se detecta en pacientes con hepatitis crónica y la tasa de prevalencia en hemodializados varía de 3. Su transmisión es fundamentalmente parenteral.2. Puede haber esplenomegalia y poliadenopatías. aparece el síndrome ictérico. Asia y África. En algunos casos se encuentran signos de colestasis intrahepática. hemodializados. lo que determina que la sangre y ciertos humores orgánicos sean infectantes. C y D. tanto con la infección postransfusional como la esporádica. por transfusiones de sangre y por el uso de drogas endovenosas. pero no son suficientemente significativas para posibilitar un diagnóstico etiológico por la anatomía patológica. Se encontró un porcentaje significativamente elevado de carcinoma hepatocelular en pacientes coinfectados por VHC/VHG. que expresa la injuria de cada uno de los virus. está sensiblemente aumentada. semana de la infección utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). vello feminoide). B y D en el hígado. 3. Es indicativo de infección aguda. El antígeno core (HBcAg) no es detectable en el suero pues se encuentra en el interior del virión. IgM anti Hbc(+) e IgM anti VHD(+). No se conoce estado de portador crónico. No se ha identificado inmunidad humoral contra el virus. 4. El tiempo de protrombina puede incrementarse lo cual implica enfermedad severa. En la HVD aguda existen 2 formas clínicas. El RNA viral puede ser detectado en el suero entre la 1a. 3. VHB: El antígeno de superficie (HBsAg) es detectable durante varias semanas en el curso de una hepatitis B aguda. Clínicamente recuerda a la HVA y es con frecuencia fatal en la mujer embarazada. similar a la cirrosis.3. Son notables los signos periféricos de hepatopatía crónica (telangiectasias. Es también la respuesta del organismo frente a la vacunación contra el VHB. viajes a zonas endémicas. implica detectar anticuerpos contra una fracción de proteína no estructural (C100-3). La segunda generación de pruebas detecta también anticuerpos contra proteínas estructurales. La hepatitis fulminante es la complicación más grave de la enfermedad. La positividad de la fracción IgM contra el core (IgM anti HBc) típicamente distingue la hepatitis B aguda de otras formas de la enfermedad. La determinación de IgG anti VHC por ELISA. La coinfección es usualmente autolimitada. HVD: en la coinfección los resultados serológicos serán de 2 infecciones agudas: HBsAg(+). Algunos casos de hepatitis fulminante están relacionados a éste virus. 4. Esta necrosis masiva del hígado es más frecuente en la hepatitis B. 4. La determinación cuantitativa en sangre es útil para predecir la respuesta a la terapia. Las formas crónicas pueden ser silentes o con datos clínicos de gravedad. palma hepática. El laboratorio común nos puede mostrar leucocitos normales o leucopenia con tendencia a la linfomonocitosis. es expresión de infectividad y de activa replicación vírica. 10-100 veces sus valores normales. marcadores fieles de inflamación y necrosis hepatocitaria. con preeminencia de GPT sobre GOT. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 4. Las pruebas de inmunoblot recombinante ( RIBA II y LIA) son confirmatorias de infección. Su positividad indica replicación vírica activa y es índice de alta infectividad. La hepatitis colestásica se caracteriza por un cuadro de ictericia obstructiva. coluria y prurito cutáneo.1. El anticuerpo contra el antígeno de superficie (HBsAc) es el único marcador que indica curación. comparados con pacientes sólo infectados por el VHC.Manual de Infectología Séptima Edición 82 progresiva. Los datos epidemiológicos son de gran valor para el diagnóstico presuntivo. El anticuerpo IgM anti-VHA está presente en el suero en el inicio de los síntomas y persiste por 4-6 semanas. al igual que el HBeAg. No obstante. y ofrece protección de por vida. En la superinfección es característica la negatividad de la fracción IgM anti Hbc. Durante el período ictérico existe una típica curva bifásica de las transaminasas. 3. La fatiga es la manifestación clínica más frecuente. y es el mejor indicador de replicación viral. ascitis e hipertensión portal. se caracteriza por encefalopatía metabólica. y sobre todo por que más del 70% de los pacientes pasan a la cronicidad. VHA: por microscopía electrónica y enzimoinmunoensayo (EIE) puede detectarse el antígeno en materia fecal 2 semanas antes y una semana después del inicio de los síntomas. La sospecha es más difícil en las formas anictéricas o asintomáticas. en especial si se asocia al virus delta en forma de superinfección. muchos casos de HVB y la mayoría de las HVC. si nos hacen referencia a un brote o exposición definida. puede determinarse una fracción soluble: es el antígeno e (HBeAg). En la HVE el período de incubación es de 3 a 8 semanas ( promedio 45 días). Formas clínicas especiales: La forma anictérica es más frecuente en la HVA en niños. . La bilirrubina puede estar incrementada a neto predominio de la fracción directa. la real patogenicidad del VHG aún no está completamente dilucidada. El curso clínico de la enfermedad por VHG se caracteriza por progresión lenta y fluctuaciones en las transaminasas séricas. no tiene valor diagnóstico y confiere inmunidad duradera. El DNA VHB (genoma viral) se puede determinar en suero y tejidos por métodos de hibridización del ácido nucleico y PCR.4. En un 10-30% puede desarrollarse cirrosis. La mortalidad alcanza al 80%. y 2a. excepto con la enfermedad prolongada. aumentando la sensibilidad y especificidad del método. La enfermedad muestra exacerbaciones periódicas. acolia/hipocolia. La fosfatasa alcalina está moderadamente aumentada en la mayoría de los casos pero sufre un incremento notable en las formas colestásicas. La albúmina sérica rara vez disminuye. El diagnóstico etiológico: puede establecerse por el aislamiento del virus o el estudio de los correspondientes marcadores serológicos. La IgG anti-VHA es de aparición más tardía.7. hemorragias cutáneo-mucosas y viscerales e insuficiencia renal. La superinfección es caracterizada por la severidad de la inflamación hepática. alteraciones de la coagulación. De inicio abrupto o siguiendo el curso de una hepatitis. 3. Las transaminasas. con fluctuaciones en los niveles de transaminasas.2. La persistencia del HBeAg durante más de 12 semanas indica posible paso a la cronicidad. La DNA polimerasa viral. Hasta entonces el diagnóstico es de exclusión. La progresión a la cirrosis es un evento común a la mayoría de ellos. etc. HVC: desafortunadamente las pruebas serológicas de la HVC se positivizan entre los 3 y 6 meses del inicio de la infección.6.5. Las formas subclínicas o inaparentes sólo se evidencian por el laboratorio. la mortalidad y la cronicidad no sobrepasan el 10% y el 5% respectivamente. corresponden al especialista: MEDICAMENTOS DISPONIBLESCONTRA HEPATITIS VIRALES Droga Acción Indicación Lamivudina Análogo nucleósido HepatitisB Adefovir Análogo nucleósido Hepatitis B Entecavir Análogo nucleósido Hepatitis B Rivabirina Análogo nucleósido Hepatitis C Inmunomodulador Hepatitis B Interferon α-2a y 2b Interferon Inmunomodulador Hepatitis C Pegilado α-2a y 2b 5. se recomienda un esquema similar a los convivientes y compañeros sexuales.1. La biopsia hepática está indicada cuando la hepatitis B. En el casos de las hepatitis B. Debe evitarse la administración de medicamentos innecesarios y evitar las bebidas alcohólicas. Artritis estafilocóccica: Cuadro clínico-Liquido sinovial-Tratamiento. Está indicada en forma inmediata frente a la exposición accidental con sangre.3. Las recaídas son frecuentes. destacándose que su indiación y contro. con mejoría en los índices serológicos e histológicos.Manual de Infectología Séptima Edición 83 HVE: las pruebas serológicas para uso clínico están en desarrollo. El virus no puede ser cultivado 4. (Ver Inmunizaciones). Está indicada la internación en las formas fulminantes y en las prolongadas o crónicas que requieren biopsia hepática. Su uso se complementa con las tres dosis de vacuna anti-VHB. Su uso está limitado por el alto costo. En la pos exposición. Los esteroides no han demostrado beneficio en las formas agudas ni crónicas. Tres dosis proveerían de inmunidad duradera. accidental percutáneo y permucoso. CONDUCTA MÉDICA 5. Las drogas disponibls para el tratamiento específico con eficacia demostrada contra los diferentes tipos de hepatitis viral aguda se expone en el cuadro siguiente.02 ml/Kg. IM preexposición es útil para aquellos individuos que se movilizan a zonas endémicas. Medidas de prevención: Las normas higiénicas y sanitarias son importantes pues contribuyen a evitar las formas A y E de las hepatitis. C ó D persiste más de 4-6 meses y permite diferenciar entre hepatitis persistente. de reciente desarrollo. ofrece una perspectiva en el tratamiento de las hepatitis B y C crónicas. Las medidas básicas de apoyo consisten en reposo relativo y dieta adecuada. 5. 5. Empleo de vacunas y gammaglobulinas: La hepatitis A puede prevenirse con una vacuna a virus inactivado.4. La ribavirina asociada al interferón posibilita tasas de respuestas mayores y más prolongadas en el tratamiento de la hepatitis C crónica. El esquema estándar es de 10-20 µgr IM en el músculo deltoides. La indicación de estos fármacos es resorte del especialista. Los prototipos para detectar anticuerpos anti VHE consisten en pruebas de anticuerpos fluorescentes y Wester Blot. La gammaglobulina estándar en única dosis de 0. contactos sexuales y evitar el contagio transfusional. Últimamente se ha introducido una nueva forma de interferón: el peginterferón o interferón pegilado. dentro de un plazo preferencial de 7 días y un máximo de 14.4. un mes y seis meses. al día 0. La hepatitis B se puede prevenir con tres dosis de vacuna DNA recombinante. Actualmente el uso de interferón alfa recombinante por vía subcutánea 3 veces por semana y durante varios meses. En el ámbito hospitalario se debe poner énfasis en el cumplimiento de las Precauciones Universales. C y D los cuidados están dirigidos a evitar compartir utensillos con riesgo de contacto con sangre contaminada. La prueba de ELISA permite distinguir entre IgM e IgG en el curso de la infección.2. recomendándose una disminución de las grasas e incremento de los hidratos de carbono. La gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B se dispone para administración IM e IV. que permite la administración en dosis semanales. Existe respuesta entre un 30-50% de los casos. aunque se destaca su alto costo. Cervicitis: Principales agentes etiológicos-Presentacion clinica ♦♦♦♦ . Esta detecta IgM contra la proteína ORF2 del VHE. 5. Los efectos secundarios y la toxicidad son importantes. en recién nacidos de madres portadoras y contactos sexuales con personas HBsAg positivas. crónica activa y cirrosis. VHG: El diagnóstico se realiza por PCR. En la Argentina se registra un cambio en la situación epidemiológica del sarampión.3.2. Concepto e Importancia El sarampión es una enfermedad viral aguda. Obedece al patrón clásico de la enfermedad que se describe en los textos. frecuencia de infecciones bacterianas agregadas. El hombre es el único reservorio natural del virus del sarampión. Al examen es posible el hallazgo de las manchas blancas sobre un fondo eritematoso. Hay células redondas y gigantes multinucleadas. La incubación (desde el contagio hasta el inicio de los síntomas) es de 11 días promedio. En la respuesta defensiva tiene importancia la inmunidad humoral (anticuerpos específicos que persisten en el tiempo) y la inmunidad celular que se encuentra alterada en la enfermedad por compromiso linfocitario (produce anergia transitoria a la prueba de tuberculina). que constituye una nueva enfermedad. 2. junto a los molares (Signo de Koplic). oligosintomática y sin complicaciones. en cambio. localizadas en la mucosa yugal. de la familia Paramixoviridae (virus ARN). con un notorio incremento de la enfermedad en los últimos años. Por ello. Clasificación El uso masivo de la vacuna y la aparición del huésped inmunocomprometido han determinado cambios en la presentación clínica de la enfermedad. a través de las secreciones respiratorias del individuo enfermo.. •Sarampión modificado por vacuna previa: es una forma atenuada. linfoma) o por tratamiento con corticoides. actualmente consideramos las siguientes formas clínicas de sarampión: •Sarampión clásico: es la forma común.CUADRO CLÍNICO Es útil estudiar la clínica del sarampión de acuerdo a los distintos períodos que adopta la enfermedad. Produce lesiones tisulares notables en pulmón (neumonía intersticial). El período prodrómico o preexantemático dura 3-4 días. 2. El huésped: La infección se adquiere por vía respiratoria o conjuntival. . En la piel el daño capilar explica el exantema. El cuadro clínico puede ser grave y los síntomas son atípicos. •Sarampión atípico: esta forma clínica.INTRODUCCIÓN 1. El contagio es por vía aerógena. se caracteriza por fiebre y la aparición del triple catarro: ocular (conjuntivitis). citostáticos.1. El virus alcanza la circulación (viremia) y se disemina a todos los sectores orgánicos. Epidemiología y medio ambiente: La vacunación masiva de la población infantil en áreas desarrolladas. contiene 6 polipéptidos y puede aislarse en cultivo de células renales. Su conocimiento tiene importancia diagnóstica y epidemiológica. ocasiona complicaciones graves y aún letales.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. El médico general debe conocer las normas básicas de prevención y los datos clínicos de la enfermedad que le permitan su diagnóstico precoz. y antineoplásicos es particularmente susceptible a las formas graves y sistémicas del sarampión..2. edades extremas (lactantes). piel y mucosa. en personas inmunocompetentes pero no vacunadas previamente.1. que revela una gran estabilidad antigénica en el tiempo. En los países subdesarrollados. El agente etiológico: Pertenece al género Morbillivirus.. 1. ha desplazado la mayor frecuencia del sarampión a la población adulta joven. particularmente en el período pre-exantemático y en los primeros días de la erupción. con posibilidad de compromiso sistémico. Este período es asintomático. El huésped inmunocomprometido por afecciones malignas (neoplasia. 2. se presenta en personas vacunadas con el virus "muerto" utilizado en las primeras vacunas (1965/68).Manual de Infectología Séptima Edición 84 Capítulo 17 SARAMPIÓN 1. tejido linfático. la enfermedad sigue siendo más común en los niños. Puede prevenirse con la vacuna específica. La enfermedad es muy contagiosa. 2. La mortalidad está en relación con el estado socioeconómico (déficit sanitario y falta de atención médica). nasal (rinitis) y respiratorio (tos seca persistente). leucemia. En determinadas condiciones del huésped. exantemática y febril. Haemophylus). También se ha asociado este virus con un cuadro de encefalitis crónica posinfecciosa tardía. y es provocada por la invasión viral del SNC. Ambas complicaciones deben sospecharse ante un nuevo repunte febril. En el sarampión atípico. Puede llevar a la muerte en el 15% de los casos o determinar secuelas neurológicas graves. se realiza con la prueba de fijación de complemento.1. (inmunodeprimidos) o de sarampión atípico. La inmunización pasiva puede concretarse son gammaglobulina humana hiperinmune. que es muy efectiva. La vacuna. junto con la antirubéola y anti fiebre urliana. Sida y neoplasias). El cuadro clínico clásico. Puede complicarse también con la otitis media aguda (neumococo. El perfil de la erupción es incaracterístico. pero con presencia del virus en el SNC. La eritrosedimentación está poco acelerada. que tienen buen pronóstico. con escasas manifestaciones respiratorias.3. sangre y orina antes del 5º día de enfermedad. con compromiso hepático y de la coagulación. El cuadro clínico clásico descripto cambia en el sarampión modificado por vacuna previa y en el atípico. El uso de antibióticos es ineficaz y puede seleccionar microorganismos resistentes. 4. En el segundo grupo se destaca la neumonía bacteriana debida particularmente a Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. es suficiente para sospechar y fundamentar el diagnóstico de sarampión. mononucleosis. El hallazgo de células gigantes en exudado nasal en la fase preexantemática es de ayuda para el diagnóstico inicial. consiste en una cepa de virus vivo atenuado (cepa Edmonston) y se administra por inyección subcutánea en dosis única al año de edad. Las complicaciones principales son de dos tipos: las dependientes del daño viral y las debidas a sobreinfecciones bacterianas.1. inmunosupresión terapéutica o radioterapia. (desnutridos. que obedecería a un proceso desmielinizante y se genera por fenómenos de hipersensibilidad (. embarazo. sífilis) o no infecciosos (alergias. por ello su indicación sólo se reserva ante la evidencia clínica o microbiológica de infección bacteriana agregada. La convalecencia puede extenderse hasta una semana después de la desaparición del exantema. Puede indicársela como vacuna antisarampionosa exclusiva o como vacuna triple viral. El compromiso neurológico da lugar a un cuadro de encefalitis aguda. esta enfermedad presenta altos índices de mortalidad (40 al 70%) y una mayor frecuencia de complicaciones pulmonares y neurológicas. La leucocitosis tardía puede indicar sobreinfección agregada. con espacios de piel sana y predomina en el tronco. exantema súbito). en cambio. El tratamiento es sintomático. de peso). En el primer caso la fiebre es mínima y el exantema fugaz. Dura 5-6 días.. (vacuna previa por virus "muerto").2 ml/kg. el exantema con su progresión característica y el antecedente epidemiológico. Se la considera como una infección lenta por replicación defectuosa del virus en el SNC. con fiebre leve y erupción atenuada que ceden espontáneamente. Los adultos no necesitan ser inmunizados por cuanto la mayoría son inmunes. . 5. Es efectiva sólo si se aplica dentro de la primera semana después de la exposición (0. Cuando la enfermedad se encuentra establecida su efecto es menor y se requieren dosis mayores. con el exantema ausente o incaracterístico y afectación pulmonar predominante o exclusiva. que se presenta en la convalescencia (hasta 2 semanas después del exantema). alergia al huevo. Es posible que curse sin manifestaciones clínicas. Las medidas de prevención son de gran importancia para el control de la enfermedad. con detección de anticuerpo específico. con el triple catarro febril. en particular la tos.Manual de Infectología Séptima Edición 85 El período eruptivo es precedido de un descenso transitorio de la fiebre (24 hs). 4. dando lugar a una descamación furfurácea. En pacientes HIV positivos es posible la presentación atípica. El manejo es domiciliario en las formas comunes. En el primer grupo se ubican la neumonía por células gigantes (de tipo intersticial y con mal pronóstico) y las encefalomielitis. pero al aparecer el exantema se constata un nuevo repunte térmico. 5. La vacuna puede producir una infección modificada en personas susceptibles. El exantema tiende a ser hemorrágico. El exantema es maculopapular confluente. El exantema coexiste con los síntomas respiratorios. inhibición de la hemoaglutinación o ELISA. El laboratorio común revela leucopenia al aparecer el exantema. En algunos pacientes se ha descripto una meningoencefalitis posinfecciosa. que provoca daño degenerativo encefálico y aparece varios años después del sarampión. denominada panencefalitis esclerosante subaguda. La serología. En las personas inmunodeprimidas. la enfermedad es grave y progresiva. El diagnóstico específico: El aislamiento del virus puede intentarse en exudado respiratorio.. reservada solamente para la profilaxis de contactos recientes sin vacuna previa y especialmente susceptibles. que suele tener una duración prolongada (bronquitis por lesión mucosa de origen viral). linfomas). (ver en Inmunizaciones). infecciones febriles activas.CONDUCTA MÉDICA 5. de mecanismo inmunológico. Los casos complicados o atípicos deben internarse. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros exantemas virales (rubéola. Es la principal causa de muerte. que se produce en adultos jóvenes.2. con indicación de reposo durante el período exantemático febril.2. 4. Los recursos complementarios se reservan para los casos dudosos. bacterianos (escarlatina. Las principales contraindicaciones de la vacuna son la tuberculosis activa no tratada.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Cuándo considera que una persona está infectada por HIV? Describa el cuadro clinico de la hepatitis A. se multiplica en cultivos celulares sin producir efecto citopático. Se acompaña de fiebre poco elevada y adenopatías constantes. La reinfecciones por reexposición son raras pero posibles aún en sujetos vacunados. En el exantema participarían fenómenos inmunológicos. del grupo de los Togavirus. a partir de 1969. Epidemiología y medio ambiente: La epidemiología de la rubéola se ha modificado con la aplicación masiva de la vacuna. principalmente en la región suboccipital. 2. Se propaga por vía respiratoria. no confluente. no provocan viremia y suelen ser asintomáticas.CUADRO CLÍNICO En la rubéola posnatal. común en mujeres jóvenes. Es de tipo ARN. el virus se multiplica en el tejido linfático y pasa a la sangre (viremia). Su importancia actual radica en la producción de severas malformaciones congénitas cuando se adquiere durante el embarazo. El agente etiológico: El virus pertenece al género Rubivirus.2. La rubéola congénita se produce por infección materna durante el primer trimestre del embarazo.. Concepto e importancia: La rubéola es una infección viral exantemática aguda y benigna. 3. El contagio de la rubéola es menor que el del sarampión. a partir de las secreciones de personas infectadas. El hombre es el único huésped..1. El pródromo puede ser leve (febrícula.. sólo se constatan casos esporádicos en grupos susceptibles. no es desmielinizante. Los anticuerpos específicos pueden demostrarse al producirse el exantema. El médico general debe conocer los métodos preventivos y el modo de diagnosticar la enfermedad en la mujer gestante. Ambas formas tienen presentación diferente: exantema febril con adenopatía en el adulto y diversas malformaciones congénitas en el recién nacido. En nuestro medio se detectan brotes esporádicos en niños y adultos no vacunados.2. Las lesiones orgánicas sistémicas provocadas por el virus sólo se observan en la forma congénita. El huésped: La infección adquirida se contagia por vía respiratoria durante el período prodrómico y exantemático. predomina en tronco y cede en 24-48 horas.1. la clínica se presenta después de una incubación de 3 semanas. (Familia Togaviridae). En el 3º y 4º mes la . A diferencia de la primoinfección. con compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones. La infección congénita se concreta por vía transplacentaria. 2. La enfermedad en la madre puede presentarse con el cuadro clínico descripto precedentemente o cursar de modo asintomático. El recién nacido con infección congénita puede contagiar por secreciones respiratorias y por la orina durante varios meses después del nacimiento. pero también se concreta con anterioridad al mismo (hasta 10 días previos) y luego de su desaparición (hasta 2 semanas después). En las poblaciones vacunadas no se registran brotes epidémicos importantes. 2.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. La principal complicación es un síndrome de artritis. a diferencia del sarampión. La inmunidad adquirida por la infección natural dura toda la vida. No hay compromiso importante del estado general. 1. Se calcula que la infección adquirida en los 2 primeros meses tiene un 40-60% de probabilidad de provocar enfermedad congénita.Manual de Infectología Séptima Edición 86 ♦♦♦♦ Capítulo 18 RUBÉOLA 1. La transmisión es mayor durante el período exantemático. También se han referido cuadros de hepatitis y síndromes hemorragíparos por trombocitopenia. El exantema es maculopapular. El cuadro se completa con manifestaciones leves de faringitis y conjuntivitis. Es un dato característico. Clasificación Debe distinguirse principalmente la rubéola del adulto (rubéola posnatal) y la rubéola congénita por infección transplacentaria en el primer trimestre del embarazo. El virus alcanza la placenta a partir de la viremia materna y de ese modo lesiona al feto.INTRODUCCIÓN 1. decaimiento) o estar ausente. Una complicación infrecuente es la meningoencefalitis que. de elementos pequeños. particularmente adolescentes y adultos jóvenes. A partir de su ingreso por la vía respiratoria.3. La infección reciente en el adulto (primoinfección). Chagas agudo). Aunque aún se mantiene esta recomendación.1. única con riesgo teratogénico. con aumento de linfomonocitos y presencia de células plasmáticas y de irritación (tipo Downey). alteraciones oculares (catarata. sordera y compromiso ocular. La serología es el recurso ineludible en la mujer embarazada con exantema sospechoso de rubéola. respiratorias (neumonía intersticial). La prevención se logra con la vacuna antirubeólica constituida por virus vivo atenuado. con retraso motor. Las principales lesiones de la rubéola congénita son: cardiopatía. hepatoesplenomegalia etc. Para conocer si la infección es pasada o reciente.Manual de Infectología Séptima Edición 87 probabilidad de daño en el recién nacido desciende al 9% y 4% respectivamente. por lo cual debe asegurarse la no concepción durante tres períodos menstruales consecutivos después de su aplicación.CONDUCTA MÉDICA Esta circunscripta básicamente a la prevención de la infección. La inmunoglobulina indicada precozmente en caso de exposición podría prevenir la enfermedad clínica pero no la viremia. El diagnóstico específico se hace. El reposo es conveniente durante el período exantemático. Los métodos de ELISA disponibles actualmente tienen mayor sensibilidad.2. Se discute su utilidad en la mujer embarazada. 5. También puede provocar aborto espontáneo. neurológicas (meningoencefalitis). Es característica la persistencia prolongada del virus en el niño infectado: ha sido aislado de distintos sectores orgánicos hasta el año de vida. No debería administrarse en el embarazo. microftalmia). Se basa en el hallazgo del exantema asociado a adenopatía en persona sin vacuna previa y con antecedente de contacto reciente. con viremia y riesgo teratogénico. El objetivo es diagnosticar la infección reciente. mediante la detección de anticuerpos por prueba de inhibición de la hemoaglutinación. particularmente a los agentes de salud en dicha condición. Ello se concreta mediante la demostración de la conversión serológica en 2 muestras sucesivas o la presencia de IgM. El citológico revela leucopenia o leucocitos normales. en la práctica. 4. El título igual o superior a 1/8 es indicativo de infección pasada. El diagnóstico clínico-epidemiológico es sólo orientador. La clínica de la infección congénita puede ser de aparición precoz o tardía. útil también para el diagnóstico de rubéola congénita del recién nacido. La artritis rubéolica responde a la aspirina.3. debe estudiarse la conversión serológica mediante una segunda muestra tomada 2-3 semanas después: se constata un incremento de 4 veces o más el título inicial. Con ello es posible determinar principalmente la presencia de IgG. Se administra en dosis única subcutánea a los 12 meses de edad o como integrante de la triple (antisarampión y anti fiebre urliana). La indicación de la vacuna puede extenderse a mujeres jóvenes susceptibles (IHG negativa) en edad fértil.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.. Diagnóstico de laboratorio de fiebre Tifoidea ♦♦♦♦ . puesto que las medidas a adoptar en caso de enfermedad declarada son exclusivamente sintomáticas. Tratamiento de la brucelosis aguda: Drogas-Dosis-Tiempo. se demuestra con la detección de IgM específica. 4. es de destacar que no han sido descriptos trastornos fetales provocados por el virus vacunal. Debe diferenciarse de otros exantemas virales. toxoplasmosis. La vacuna puede producir rash febril y artralgias de poca consideración. lo cual constituye una fuente de contagio. (Ver en Inmunizaciones). en especial de la mononucleosis y los síndromes relacionados (citomegalovirosis.. 4. desde donde alcanza la circulación (viremia inicial a los 4-6 días de la infección) afectando a distintos órganos. agente de la mononucleosis infecciosa. tipo DNA) pertenece al grupo de los herpes virus. 1. La importancia de estas virosis deriva de su frecuencia en la infancia (varicela). La principal característica de este grupo es su tendencia a producir infecciones latentes. En el pulmón pueden formarse lesiones nodulares que tienden a calcificarse. donde se replica (en particular hígado y bazo). 2. Son intermitentes y coinciden con la aparición de nuevos brotes exantemáticos. El agente etiológico 2. El huésped: El contagio inicial de la varicela se produciría por vía respiratoria y la conjuntiva ocular. En el sistema nervioso hay desmielinización. . El virus se replica en las células de la mucosa. que predomina en la infancia y se debe a la primoinfección por el virus en una persona susceptible. similar a la encefalitis del sarampión. citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr.1. A partir de allí se producen episodios de viremia secundaria (10-14 días de la infección). Actualmente la varicela puede prevenirse con una vacuna específica.Manual de Infectología Séptima Edición 88 Capítulo 19 VARICELA-ZOSTER 1. En pacientes inmunocompetentes hay un promedio de 300 lesiones vesiculares cutáneas. Hay un solo serotipo y no se registran cambios importantes en su capacidad antigénica. El zoster es una infección localizada.2.. con lo cual cesa la viremia. Representa una reinfección endógena por la persistencia del virus contraído por un episodio anterior de varicela. Modo de acción: El virus tiene efecto citopático directo. Ello determina la formación de la vesícula característica.2.1. provocando lesiones celulares (citonecrosis) en los sectores comprometidos. Los anticuerpos circulantes aparecen 1-4 días después del inicio del exantema. en cuyo interior se encuentra el virus. Se destaca su labilidad a los agentes físicos y químicos y su escasa persistencia en el medio ambiente. Clasificación En la varicela zoster es útil considerar diversas alternativas en cuanto a modalidades de presentación y evolución clínica: De acuerdo al tipo de huésped afectado: •Normal •Inmunocomprometido. 2. con acúmulo de líquido y elevación consiguiente de la capa córnea. La varicela es una infección exantemática aguda y generalizada. Las lesiones dérmicas consisten en alteraciones celulares de la capa basal y espinosa. En los órganos comprometidos se producen lesiones tisulares de tipo focal con inclusiones eosinofílicas y daño vascular (trombosis capilar y hemorragia).2. Las células tienen inclusiones nucleares eosinófilas. Concepto e Importancia La varicela y el herpes zoster son dos enfermedades de presentación clínica distinta pero producidas por el mismo virus. De acuerdo a la modalidad evolutiva: •Varicela simple •Varicela complicada: Por localizaciones viscerales del virus Por infección cutánea sobreagregada •Zoster: Localizado.1. Características: El virus (Familia Herpesviridae. Generalizado 2.1..MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.1. junto al virus del herpes simple. más frecuente en adultos.INTRODUCCIÓN 1. donde se la incluye en el grupo de enfermedades exantemáticas y por la posibilidad de ocasionar infecciones graves en el huésped inmunocomprometido (zoster). pústulas y costras. A continuación hay un período breve. que coinciden con los períodos de viremia. articulaciones. Streptococcus sp). El zoster no tiene prevalencia estacional. la aparición del herpes zoster en pacientes HIV. cervical y lumbar. en particular el trigémino (rama oftálmica) es frecuente. con fiebre. En particular. La persistencia de la temperatura después de la primera semana. La diseminación visceral del virus es posible. 4. Puede preceder al exantema y persistir mucho tiempo después de su desaparición (neuralgia post herpética). La eliminación del virus a partir de la lesiones zosterianas puede durar más tiempo que en la varicela. La viremia es excepcional y puede acompañarse de un exantema generalizado. La fiebre coincide con el exantema y aumenta al presentarse cada brote. debe motivar la sospecha de complicaciones. 2.3. Los episodios de zoster.CUADRO CLÍNICO En el huésped inmunocompetente: La varicela tiene un período de incubación promedio de 15 días. Las costras no son contagiosas. Epidemiología y medio ambiente La varicela es muy contagiosa. La localizaciones más frecuentes son a nivel intercostal. sistema nervioso central (meningoencefalitis) hígado.. 3. El período exantemático se caracteriza por la erupción típica que se inicia en tronco y cuero cabelludo. También se describen complicaciones neurológicas: ataxia cerebelosa y encefalitis El zoster se caracteriza por la aparición de máculo-pápulas. Consiste en maculopápulas pequeñas que en 24 horas se transforman en vesículas. En el huésped inmunocomprometido: Este grupo incluye pacientes con diversas enfermedades que afectan el sistema inmune. Es llamativo el predominio en tronco (centrípeto) y el hallazgo de elementos en distintos períodos evolutivos en un sector cutáneo determinado (polimorfismo regional). donde presenta una mayor duración y tiende a la aparición de formas recurrentes. El zoster en estos enfermos tiene mayor duración y puede adoptar también la forma hemorrágica o el exantema generalizado. El valor predictivo de estos datos se incrementa ante el antecedente del contacto y en un paciente inmunocompetente. diabetes. La contagiosidad se extiende desde el primer día previo al exantema.Manual de Infectología Séptima Edición 89 El virus se ubicaría en las terminaciones cutáneas de los nervios sensitivos desde donde alcanzaría los ganglios radiculares para persistir en estado de latencia. etc. corticoterapia. traumatismos. Hay prurito local. Se destaca por su frecuencia. El compromiso de los pares craneales. vesículas y costras en el sector cutáneo inervado por los nervios sensitivos afectados. los pacientes con zoster son infecciosos (hay presencia del virus en las vesículas). por lesión pulmonar directa. similar al de la varicela. en cambio. etc. El compromiso de las mucosas (boca. tratamiento radiante. aunque en menor grado que varicela. pero los sujetos que la contrajeron pueden padecer zoster. malestar general. En el embarazo: Puede provocar malformaciones fetales en el primer trimestre y complicaciones maternas severas (neumonía) con alta mortalidad. Se disemina por gotitas aerotransportadas y por el contacto directo con las lesiones cutáneas. No se ha demostrado el contagio de zoster por contacto con una persona con varicela o herpes zoster. infecciones por HIV y transplantes de médula ósea. La varicela puede presentarse con un exantema hemorrágico y tendencia a la necrosis. se destacan por su frecuencia. En estos casos se complica con lesiones ulcerativas en la córnea. La enfermedad en el último trimestre y en particular en los dias previos al parto puede determinar infección neonatal grave.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La varicela y el herpes zoster son afecciones de diagnóstico clínico. (Raíces nerviosas dorsales y nervio trigémino). Otra forma posible en estos pacientes es el exantema bulloso y el síndrome de Reye. Las vesículas presentan umbilicación central y tienen un halo eritematoso. los niños con leucemia. donde ocasiona las vesículas características.. Las costras pueden persistir varias semanas. Es posible la impetiginización bacteriana por rascado de los elementos cutáneos (Staphylococcus sp. Deben diferenciarse de otros exantemas virales . La inmunidad dura toda la vida para la varicela. La reactivación ulterior daría lugar al herpes zoster cuya presentación es facilitada por condiciones especiales del huésped: inmunodepresión por enfermedad maligna. cefalea y mialgia. puesto que los síntomas y signos suelen ser suficientes para reconocer la enfermedad en la mayoría de los casos. Los brotes epidémicos de varicela se producen en invierno y primavera. Las lesiones del zoster se producen en los ganglios nerviosos afectados (inflamación y necrosis) lo cual explica el dolor. con gangrena de las lesiones locales. O sea que las personas expuestas al zoster pueden adquirir varicela. La afectación de otros sectores del sistema nervioso (meningoencefalitis) es rara en el huésped inmunocompetente. miocardio. y en la piel. La más frecuente es la neumonía varicelosa. Las localizaciones viscerales por diseminación del virus son frecuentes: alcanzan al pulmón. El dolor local es un síntoma constante y significativo. No obstante. conjuntiva) es frecuente y origina la formación de úlceras dolorosas. El exantema dura 5-7 días constatándose brotes periódicos de nuevos elementos. Hay una mayor extensión de los elementos dérmicos y franca tendencia a la progresión. hasta una semana después de su inicio. Es posible la aparición de fiebre y el hallazgo de adenopatía regional. pueden repetirse. vagina. personas con corticoterapia prolongada. Las localizaciones viscerales son raras en el huésped inmunocompetente. especialmente en el huésped comprometido. en caso de neumonía varicelosa. El reposo debe extenderse hasta el cese de nuevos brotes exantemáticos. contra componentes del virus. En varicela hay leucocitos normales o tendencia a la leucopenia..CONDUCTA MÉDICA El tratamiento específico es posible con aciclovir. en las formas atípicas. antihistamínicos y analgésicos-antipiréticos.Manual de Infectología Séptima Edición 90 (enterovirus. donde hay reacciones cruzadas con herpes simple. en pacientes inmunocomprometidos. Las medidas básicas de prevención de varicela incluyen el aislamiento del paciente en habitación sola si está hospitalizado. Tambien se dispone de velaciclovir y famciclovir. La administración endovenosa debe ser manejada por personal especializado. consiste en prescribir talcos mentolados. Se encuentra en estudio una reacción de PCR (reacción en cadena de la polimerasa).. con neutrofilia. los casos comunes pueden atenderse en domicilio. El aislamiento del virus o de la demostración de sus antígenos puede hacerse en el líquido vesicular o en el LCR. Los antibióticos sólo se indican en piodermitis secundarias. loción de calamina. un antivírico inhibidor del DNA. IgM. No obstante. herpes simple). La serología consiste en demostrar los anticuerpos específicos IgG. en particular si se los indica en los primeros 3 dias de la erupción. de una gammaglobulina específica. Es importante conservar las uñas cortas y limpias para evitar la infección por el rascado en varicela. propias del huésped inmunocomprometido. El tratamiento sintomático. además. En el zoster del inmunocompetente la administración oral de los antivíricos citados puede evitar la aparición de la neuralgia posherpética. La vacuna a virus atenuados se encuentra disponible en nuestro medio. es característico de las infecciones por herpes virus incluyendo el herpes simple. También pueden encontrarse estas células en el esputo. 5. Se lo reserva para las formas graves de varicela y zoster. no se deben suspender bruscamente sino intentar un descenso paulatino. debe hacer pensar en infección bacteriana asociada. Los corticoides no deben indicarse en las formas comunes de varicela. ♦♦♦♦ . porque cubre Staphylococcus sp y Streptococcus sp. El hallazgo de células gigantes multinucleadas con inclusiones eosinófilas intranucleares en el material de vesículas (Frotis de Tzanck) o en biopsias de órganos afectados. Estas pruebas son de menor utilidad en zoster. puede ser necesaria la comprobación por laboratorio. mediante distintas técnicas. El citológico no muestra cambios significativos. IgA. por cuanto el patrón característico del exantema es infrecuente. tendiente a paliar los síntomas locales y la fiebre. picaduras de insectos. Si el enfermo ya estaba recibiéndolos antes de contraer la infección. Es una droga de alto costo y ya se describen cepas de virus resistentes. etc). reacciones alérgicas. reservada para pacientes de alto riesgo. La leucocitosis importante. Se dispone. piodermitis. Es de elección inicial una cefalosporina de primera generación. (Ver en Inmnunizaciones) Neumonia estafilocóccica: Cuadro clínico y radiológico Erisipela: Descripción clinica-Agente etiológico. drogas de reciente introducción clínica. con el paciente internado. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. • Mononucleosis infecciosa. por cuanto las afecciones restantes serán motivo de análisis en los Capítulos respectivos. cuyo denominador común es el exantema. en algunos casos es posible la localización viral en otros sectores como sistema nervioso. Concepto e importancia En este Capítulo se incluye un conjunto de enfermedades de etiología vírica. El parvovirus B 19 es un virus DNA descubierto recientemente e identificado como causa de anemia aplástica. parvovirus B19 (agente etiológico del megaloeritema) y herpesvirus-6 (agente del exantema súbito o roséola infantil). También se ha involucrado un mecanismo inmunológico. • Influenza. en particular la fiebre faringo-adeno-conjuntival. Los dos últimos son capaces de producir exantemas clínicos. anemia crónica en Sida. en particular en el ámbito escolar. varicela. . como sarampión. 1. virus Coxsackie A y B y ECHO. 2. etc. Lo mismo acontece en las adenovirosis que pueden dar exantemas. • Hepatitis B.1.Manual de Infectología Séptima Edición 91 Capítulo 20 OTROS EXANTEMAS VIRALES 1.ECHO. Tambien produce casos de encefalitis. con depósito de complejo inmune en los capilares. En el huésped normal. provocando diversos cuadros orgánicos. No obstante. Los adenovirus son virus ADN. • Parvovirus B19 • Herpesvirus-6 En este Capítulo se hará referencia a los exantemas producidos por (subrayados): enterovirus. El Huésped El mecanismo de estas infecciones víricas es poco conocido. porque dan lugar a exantemas característicos. hepatitis y meningitis. En los convivientes familiares o laborales del paciente puede registrarse el antecedente de una enfermedad exantemática o de un proceso respiratorio alto o una diarrea aguda previa. preferentemente por vía respiratoria. después de un período de viremia.2. cuya mayor incidencia es en los meses de verano. con afectación de importantes sectores de la población. Su conocimiento ha sido posible con el perfeccionamiento de las técnicas de diagnóstico virológico. Epidemiología y medio ambiente Estos virus se contagian de persona a persona. escarlatina. Herpesvirus y parvovirus B19 pueden afectar también al huésped inmunocomprometido (SIDA. También se las denomina exantemas "no clásicos". pulmón. para diferenciarlos de las enfermedades exantemáticas "comunes".INTRODUCCIÓN 1. Estos procesos deben considerarse en el diagnóstico diferencial con los exantemas clásicos... enfermedades neurológicas. linfomas).3. tracto respiratorio superior. etc. Ultimamente este virus también fue aislado de casos con artritis. • Virus respiratorios. etc.1. El predominio estacional es franco para los enterovirus. ES posible la presentación en brotes epidémicos. (parvovirus). Incluyen varios serotipos que originan distintos síndromes clínicos. En 1985 se lo relaciona con la etiología del eritema infeccioso infantil. Clasificación Desde el punto de vista etiológico es posible reconocer las siguientes enfermedades víricas donde el exantema es una hallazgo clínico posible: • Enterovirus: Coxsackie . rubéola. los exantemas por enterovirus y adenovirus constituyen afecciones benignas y autolimitadas. • Adenovirus. cardíacas. además de las enfermedades exantemáticas características 2. 2. De los Coxsackie se destaca el serotipo A 16 (exantema o síndrome mano-pie-boca) y de los ECHO el serotipo 9 y 16. El agente etiológico El género enterovirus comprende los poliovirus.2. intestino. El herpes virus humano 6 fue descripto en 1986 e identificado como el agente del exantema súbito en 1988. adenovirus. El exantema sería el resultado de la invasión cutánea directa por el virus. • Citomegalovirosis. con extensión ulterior a tronco y extremidades. El exantema se presenta al declinar la fiebre. El pronóstico depende del compromiso de sectores orgánicos vitales. En todos los casos de estos exantemas virales. Es posible su transmisión por el transplante de órganos. El exantema súbito (roséola infantil) afecta a niños pequeños o recién nacidos.Manual de Infectología Séptima Edición 92 Además. que también caracteriza a algunas infecciones por virus ECHO. La seroprevalencia del herpesvirus 6 en dadores ha sido estimada en un 80% 3. es frecuente la conjuntivitis y la adenopatía cervical. No obstante su utilidad está limitada por el elevado número de agentes virales existentes en un determinado grupo (por ejemplo enterovirus). La medicación es sintomática y no están indicados los antibióticos. Este interesante síndrome está integrado con faringitis.4. Los virus Coxsackie tipo A (en particular A 16) producen exantemas vesiculares con ubicación característica: el síndrome mano-pie-boca. Es muy similar a rubéola con la cual se lo confunde en la práctica. estos virus puede transmitirse por transfusiones de sangre. Un exantema purpúrico-petequial puede presentarse en ECHO 9 y Coxsackie.CONDUCTA MÉDICA El diagnóstico de estos exantemas virales se fundamenta en su conocimiento y en el hallazgo de una erupción febril en niño o adulto joven. hechos aún no previstos en los controles vigentes actualmente para la selección de dadores. el potencial riesgo de transmisión por transfusiones de sangre y transplantes de órganos.. configurando un síndrome característico denominado fiebre faringo adeno conjuntival asociada al exantema. ha sido relacionado con el virus Coxsackie A tipo 4. como rubéola. con predominio en los miembros: manos y pies. No obstante. etc. Las vesículas tienen contenido claro y están rodeadas de un halo eritematoso. la evolución es autolimitada y se completa en 1-2 semanas. más común en niños menores de 10 años. Ocasionalmente provoca convulsiones y meningoencefalitis. coriza y faringitis. con datos epidemiológicos positivos (otros casos similares en los meses de verano) y signos clínicos asociados: respiratorios. Es importante el compromiso respiratorio alto (rinitis. otros exantemas febriles. Las coxsackiosis se acompaña de intensas mialgias y deposiciones diarreicas. lo cual permite diagnosticar la infección reciente. Un tipo de exantema común es el rash rubeoliforme de algunos echovirus (particularmente el serotipo 9) que se presenta en niños y adultos jóvenes. Los datos clínicos asociados al exantema son útiles para la sospecha etiológica y deben buscarse en todos los casos. En las infecciones por virus Coxsackie puede encontrarse además pleuritis. asociada a un exantema de tronco y extremidades. miocarditis. que puede llegar a 38-39ºC. Deben distinguirse de los exantemas clásicos por la confrontación clínico-epidemiológica correspondiente. El eritema infeccioso o megaloeritema por parvovirus B19 se caracteriza por una erupción facial típica (aspecto de mejilla abofeteada).11. Pueden ulcerarse y propagarse a la piel. Predomina en cara y tronco y dura 1-5 días. síndromes purpúricos. Este virus también ha sido relacionado con otros trastornos: crisis aplásticas. Debe recordarse que estos datos son inespecíficos. tampoco se observan adenopatías significativas como en rubéola. No hay prurito ni descamación. 4. Erupciones vesiculares generalizadas también han sido descriptas en otras coxsackiosis (A9) y en virus ECHO. 5.. Es importante precisar el estado inmune en personas donde se sospechan infecciones por parvovirus B19 y herpesvirus. El síndrome urémicohemolítico. En adenovirus. con presentación en brotes epidémicos. Rara vez produce cuadros sistémicos graves. El diagnóstico virológico o serológico no está al alcance del médico general. mediante las técnicas serológicas correspondientes.19 y 15) también pueden dar exantemas similares. Pueden encontrarse síntomas respiratorios y adenopatía cervical.MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO El laboratorio común es de poca ayuda para el diagnóstico de estas virosis. descripto en niños. neumonía y cistitis hemorrágica en niños.. El rash se presenta con fiebre y se inicia en la cara. con indicación de reposo pocos. fiebre y cefalea. Deben diferenciarse de las lesiones del herpes simple y de la varicela-zoster. ECHO 16 produce un exantema característico denominado "exantema de Boston". En adultos este virus puede originar una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa. Su importancia deriva de la confusión posible con meningococcia. es de tipo maculopapular y se acompaña de tos. El cuadro es benigno y autolimitado. artritis. Otros virus ECHO (serotipos 2. faringitis). es útil para descartar algunas virosis con presentación similar. pero resulta difícil distinguirlos clínicamente de otros exantemas virales. Es característica esta disociación entre la fiebre y el exantema. miopericarditis y estomatitis (Herpangina). fiebre elevada y estomatitis vesicular que toma la mucosa oral y la lengua. El diagnóstico serológico se basa en el estudio de las IgG e IgM específica. etc. El manejo es domiciliario. Hay fiebre elevada durante 3-5 días seguida de un exantema maculopapular en tronco y cuello. días mientras se mantiene el cuadro febril y en ausencia de complicaciones. Es habitual la leucopenia o cifras de leucocitos normales. El cuadro es benigno y remite en una semana. con tendencia a la linfomonocitosis y eritrosedimentación normal o baja. Debe considerarse además. . neurológicos. También provocan cuadros de diarrea aguda. Es posible el compromiso meningoencefalítico. digestivos. como sistema nervioso y corazón.CUADRO CLÍNICO Los enterovirus pueden ocasionar exantemas de distinto tipo. que tienen diferencias clínicas y epidemiológicas. Clasificación Las infecciones por el virus herpes simple pueden clasificarse del siguiente modo: •Según el tipo de virus: Tipo I y II •Según localización predominante: orofaríngeo. en casos de depresión inmunológica a nivel humoral y celular.. otras.INTRODUCCIÓN 1. linfomas. En 1986 se aisló otro herpes virus que difiere de los 5 miembros citados: herpesvirus humano 6.Manual de Infectología Séptima Edición 93 Capítulo 21 INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE 1. puede haber viremia e infección generalizada.1. Recientemente se ha informado el descubrimiento del herpesvirus humano 8 como agente asociado al sarcoma de Kaposi. junto al citomegalovirus. Concepto e importancia El virus herpes simple (VHS) puede producir en el hombre distintos tipos de infecciones en cuanto a localización y gravedad.. 1. Muchas de ellas. La infección permanece confinada a la lesión local cutáneo-mucosa en la mayoría de las personas enfermas.1. trasplantes. similares a las determinadas por el virus de la varicela-zoster. como la encefalitis herpética ponen en peligro la vida del huésped. encontrado en neumonitis de pacientes con linfomas malignos y leucemias asociados a Sida. virus de Epstein-Barr. 2. genital y encefálico. como el herpes genital adquieren un carácter invalidante. en pocos días. virus de la varicelazoster. No obstante. El virus herpes simple habitual en pacientes inmunocompetentes incluye 2 tipos: VHS 1 y VHS 2. Es posible demostrar la presencia de células multinucleadas con inclusiones intracelulares. El virus se replica en el epitelio local donde produce cambios inflamatorios iniciales que originan. .MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. leucemias. El agente etiológico El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia Herpetoviridae. o virus linfotrópico b humano. El Huésped La infección se contagia de persona a persona por el contacto con secreciones mucocutáneas contaminadas. tal como se muestra en el siguiente cuadro: DIFERENCIAS ENTRE VHS 1 Y VHS 2 CARACTERÍSTICAS HEPES SIMPLE HERPES SIMPLE CLINICOTIPO 1 TIPO 2 EPIDEMIOLÓGICAS Transmisión primaria Extragenital Genital Infección genital Poco frecuente Muy frecuente Infección orofaríngea Muy frecuente Poco frecuente Queratitis Si No Encefalitis Si No Infección neonatal Poco frecuente Muy frecuente 2. •Según el tipo de huésped Huésped normal: * congénita o neonatal * del adulto Huésped inmunocomprometido: SIDA.2. la vesícula característica de la lesión herpética. El médico general debe conocer los fundamentos del diagnóstico clínico y serológico de las principales localizaciones de las infecciones herpéticas. Son virus ADN y su replicación se lleva a cabo en el núcleo celular.2. La disponibilidad actual de un tratamiento antivírico específico ha renovado el interés por estas infecciones. En el huésped inmunocomprometido (leucemias. cérvix y vagina en la mujer. pulmón. Se observan en estos pacientes cuadros de esofagitis. produciendo dolor. intestinales y neurológicas. Meningoencefalitis: El compromiso neurológico se produce por lesión viral directa. La pérdida visual. que dejan al romperse pequeñas úlceras superficiales con fondo fibrinoide. infección sistémica y encefalitis grave. iridociclitis o uveitis. muslos. 3. En córnea se produce una ulceración característica que provoca una cicatriz. Las lesiones desaparecen espontáneamente en 8-10 días. aunque con predominio por los sectores anteriores de la boca.. el virus se acantona en los ganglios de los nervios regionales. enfermeras. En la lesión peneana y vulvar hay adenopatía inguinal dolorosa. En homosexuales la lesión primaria asienta en región perianal y mucosa rectal. en donde permanece en estado de latencia. Hay adenopatía submaxilar y cervical. La muerte fetal se produce en un alto número de casos. SIDA.De ese modo se reproducen las lesiones vesiculares características. donde produce las vesículas características que evolucionan a la formación de costras en pocos días. También se adquiere durante el nacimiento. En las mujeres estos episodios son más llamativos y se extienden por períodos mayores. El compromiso uretral puede acompañarse de disuria y retención urinaria. incluyendo paladar. hepatitis. Hay dolor local y puede acompañarse de adenopatía regional y fiebre. Genital (VHS 2): La incubación es de 2-7 días. prurito. linfomas.1. para cuya descripción se remite a los textos correspondientes. VHS 2. Las vesículas se ubican en párpados. muy dolorosas. córnea y conjuntivas. 3. miocardio. en ojos y en genitales. En enfermos de Sida el virus herpes simple puede provocar infecciones perianales. trasplante de órganos) las infecciones herpéticas pueden adquirir una inusitada gravedad. retina. . 2.5. Las lesiones vesiculares se localizan en el glande o cuerpo del pene en el varón y en vulva.3. La infecciones recurrentes se evidencian principalmente en labios (herpes labial). A partir de allí se producen reactivaciones ulteriores. médula espinal.CUADRO CLÍNICO Es conveniente describir las manifestaciones correspondiente a la infección primaria y aquellas propias de las reactivaciones o infecciones recurrentes. Las lesiones mucocutáneas se hacen extensas y diseminadas y es posible el compromiso orgánico sistémico. Este cuadro se agrava con la aplicación tópica de corticoides. también pueden afectarse otros sectores.4. encías. El contagio profesional es posible en aquellas personas que manipulan secreciones orofaríngeas y respiratorias: odontólogos. sin mostrar un predominio estacional. Esta reinfección o infección recurrente ocurre tanto para VHS 1 como para VHS 2 y es típica de la familia Herpetoviridae. La extensión de la infección a otros sectores de la piel y mucosas es posible por autoinoculación por las manos. El virus llega al SNC por vía nerviosa ya sea en la infección primaria como en las recurrencias. La transmisión de VHS 1 se concreta por medio de secreciones orofaríngeas y la de VHS 2 por secreciones genitales. La recurrencia de la infección inicial reproduce la misma lesión y en idéntico sitio: gingivoestomatitis (VHS 1) o compromiso genital (VHS 2). Reproduce las lesiones de la infección primaria presentando síntomas similares. A posteriori. En la recurrencia genital hay dolor. a través de la mucosa anorectal. neumonía. Hay fiebre alta. 3. Otras localizaciones: La infección perinatal puede concretarse en el útero (infección congénita) por invasión placentaria a partir de la infección genital materna. esófago. (excretores asintomáticos). El herpes labial es una de las recurrencias más frecuentes. También es posible el contagio a partir de personas infectadas sin datos clínicospresentes. En estas dos últimas localizaciones hay flujo vaginal. En todos estos casos puede haber fiebre y síntomas generales. es frecuente. La lesión básica consiste en un conjunto de vesículas rodeadas de un halo eritematoso. pero la duración de la lesión es menor que la primoinfección. bioquímicos. con la afectación visual concomitante. Orofaríngea (VHS 1): Esta localización del virus determina la gingivoestomatitis herpética en niños y adultos. El síndrome clínico corresponde a la meningitis con LCR claro y a la encefalitis seudotumoral. por contagio en el canal del parto.Manual de Infectología Séptima Edición 94 El cuadro descripto corresponde a la primoinfección herpética o infección primaria. con pasaje del virus a la piel y mucosa a través de los nervios sensitivos. Las consecuencias para el recién nacido son peores si la madre sufre un cuadro de primoinfección herpética. mucosa yugal. 3. Puede haber evolución crónica y recurrencias. lengua. En la queratitis se producen lesiones ulcerativas y afectación del estroma corneal.3. Hay compromiso cutáneo. Los agentes pueden ser VHS 1. compromiso general y lesiones orofauciales ubicadas en toda la mucosa. o menos frecuentemente.2. La transmisión de VHS 2 puede hacerse de la madre infectada al recién nacido y entre parejas homosexuales. ardor. Ocular (VHS 1): Se caracteriza por una queratoconjuntivitis aguda que a veces se acompaña de compromiso cutáneo circundante. por lesión irreversible. tenesmo y secreción anorectal. La persistencia en el tiempo de este cuadro de proctitis debe hacer sospechar en SIDA. No obstante. Las vesículas pueden romperse dando lugar a pequeñas ulceraciones dolorosas cubiertas por exudado fibrinoide. Afecta principalmente el labio inferior. También complica a los portadores de quemaduras extensas. médicos. La incubación es corta: 7 días promedio. La evolución se completa en 8-10 días y la remisión espontánea es la regla. El herpes ocular recurrente puede producir queratitis. Epidemiología y medio ambiente La distribución de esta virosis es mundial. Otras localizaciones menos frecuentes del virus son: nervios periféricos. 3. En la infección primaria se distinguen las siguientes localizaciones: 3. esta técnica es de menor utilidad práctica. Sindrome gastrointestinal en el paciente HIV: Principales agentes-Cuadro clínico Describa los sintomas y signos locales de una celulitis anaeróbica. pero deben diferenciarse en su localización bucal. La lesión genital debe distinguirse de otras afecciones venéreas como sífilis primaria y chancro por H.1. Las lesiones vesículo-eritemato-ulcerosas dolorosas son características. Debe demostrarse la seroconversión para diagnosticar una infección aguda. en particular con infección por HIV. No obstante.. Se utiliza la coloración de Giemsa o Papanicolau.Manual de Infectología Séptima Edición 95 4. 4. 5.. La indicación de estos fármacos es dudosa en las formas recurrentes de gingivoestomatitis y herpes genital en el huésped inmunocompetente. El diagnóstico virológico rápido se alcanza mediante la búsqueda de antígenos virales por técnicas de inmunofluorescencia o por visualización de partículas virales por microscopía electrónica. ♦♦♦♦ .4.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.2. La vía oral es la de elección en las infecciones comunes. empleo del preservativo en el herpes genital. aislamiento del paciente con lesiones extensas. 4. pero no es posible diferenciar estas células de las que se encuentran en varicela-zoster. en material obtenido por raspado de las lesiones cutáneo mucosas. Estas últimas se ubican casi siempre en el sector posterior: (úvula y faringe). en particular ante el uso indiscriminado de las preparaciones locales (cremas y pomadas) En pacientes inmunodeprimidos. En la mujer embarazada con herpes genital o cervical. El virus de varicela-zoster puede producir queratitis similar al VHS. demostrándose el efecto citopático característico en 24-48 hs. ducreyi.1. de las aftas recidivantes y de la herpangina por virus Coxsackie. en algunos casos de herpes genital recurrente se han comunicado éxitos con tratamiento supresor a largo plazo. se prenoniza el tratamiento aún de las formas mucocutáneas no complicadas. La terapia antiviral específica es posible mediante el empleo de distintas drogas: acyclovir.3. El diagnóstico clínico es posible en la mayoría de los casos de infección primaria orofaucial y genital y en la recurrencia labial. El diagnóstico citológico consiste en la demostración de las células gigantes con las inclusiones intranucleares. La forma endovenosa se reserva para infecciones graves y requiere un manejo especializado.CONDUCTA MÉDICA 5. En adultos. La determinación de anticuerpos séricos sirve para el diagnóstico de la infección neonatal: la presencia de IgM específica define la infección reciente. El aislamiento de virus puede hacerse en las lesiones. 4.2. 5. se indicará cesárea para prevenir la infección del recién nacido. Las medidas de prevención básicas incluyen: evitar el contacto directo con las lesiones. famciclovir y valaciclovir. Debe considerarse la aparición de resistencia viral a esta droga en tratamientos prolongados o mal manejados. En el hígado hay infiltrado mononuclear.Manual de Infectología Séptima Edición 96 Capítulo 22 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 1.. placas de Peyer.. El virus tiene especial tropismo por los linfocitos y el epitelio bucal.2.INTRODUCCIÓN 1. faringe. La seudomembrana cubre la faringe. con aparición de anticuerpos específicos frente al VEB que confieren inmunidad duradera. En el linfocito se produce la latencia y en la célula epitelial la replicación activa que provoca la destrucción celular. difteria. toxoplasmosis.5ºC.1. etc. El contagio por utensillos. que constituyen los datos más constantes de la enfermedad. determinando a veces dificultad deglutoria y respiratoria. 1. Su ciclo presenta un estadio de latencia y otro de replicación activa. El comienzo es insidioso. Su importancia para el médico general depende de su frecuencia y la confusión posible con otras enfermedades de presentación clínica similar (linfomas. cefalea y fiebre. Epidemiología y medio ambiente El contagio respiratorio es a través de la saliva o secreción faríngea y se incrementa por el contacto mínimo ("enfermedad del beso").1. • Con compromiso linfoganglionar destacable. Es un virus DNA y ha sido aislado en sangre. del grupo herpesvirus. La faringitis se presenta con una congestión difusa e hiperplasia amigdalina o. ganglios linfáticos y cultivos de linfocitos de enfermos con MI. El período de incubación es variable: 5-7 semanas. etc. la MI puede clasificarse del siguiente modo: ⇒ Forma común: • Con manifestaciones faríngeas predominantes. leucemias. . 2. Las mismas consisten en hiperplasia linfática. El agente etiológico El virus Epstein-Barr (VEB) pertenece al grupo herpesvirus.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. Al 4º . El Huésped La infección se adquiere habitualmente por vía respiratoria a través de secreción faríngea y saliva.3. 3. La infección viral se acompaña de una respuesta humoral. El edema local es llamativo.5º día aparece una faringitis con adenopatías. ⇒ Forma asintomática: sin manifestaciones clínicas ⇒ Forma complicada: • Meningoencefalítica • Con alteraciones hematológicas • Con ruptura esplénica • Otras. El virus puede encontrarse durante largos períodos en sujetos infectados y se ha demostrado su excreción intermitente. bebidas y comidas también es posible. Hay marcada proliferación inicial de linfocitos B y aumento ulterior de linfocitos T. con malestar general. La MI puede transmitirse por transfusión de sangre. El virus tiene un marcado tropismo por el tejido linfático. 2. ganglios profundos. El compromiso linfático se extiende al bazo. alcanzando 39-39. Concepto e importancia La mononucleosis infecciosa (MI) es una infección sistémica común en adultos jóvenes producida por el virus de Epstein-Barr (VEB). con aparición de linfocitos atípicos y células plasmáticas. Clasificación De acuerdo al compromiso orgánico predominante. donde se encuentra las lesiones principales de la enfermedad.). La arquitectura folicular no está afectada. más frecuentemente.. 2. con angina seudomembranosa similar a la difteria.1. La incidencia de la infección aumenta en condiciones de hacinamiento y déficit sanitario: es más común en niños y adultos jóvenes. El cuadro febril puede extenderse 1-2 semanas o más.CUADRO CLÍNICO 3. amígdalas y puede extenderse al velo del paladar y laringe.2. • Con hepatitis significativa. axilar. La duración del agrandamiento ganglionar puede alcanzar varias semanas. parálisis facial. al igual que otros herpes virus. En la clínica pueden investigarse los anticuerpos contra el antígeno de la cápside del virus (IgM anti ACV). 5. A posteriori aparecen los anticuerpos anti antígeno nuclear.2. También es frecuente el hallazgo de trombocitopenia. Chagas agudo. 5. 4. Se debería a la reactivación de poblaciones virales latentes alojadas en los linfocitos B. carcinoma nasofaríngeo. etc.3. pero luego viran a la leucocitosis con linfomonocitosis característica. Es frecuente el hallazgo de células de irritación o de Downey en una proporción destacable (> 10% de los linfomocitos). ambas medidas se mantienen mientras subsistan alteradas las pruebas funcionales hepáticas. adenina-arabinosa. con leve desviación a la izquierda. con núcleos segmentados y excéntricos. Los corticoides se reservan para situaciones especiales: meningoencefalitis. Recientemente se ha descripto una infección crónica por el virus de Epstein Barr.. La terapia antiviral específica aún se encuentra en etapa experimental. La suma de linfocitos y monocitos puede superar el 50% de los leucocitos. 5.. 5. anemia hemolítica. Deben diferenciarse de los elementos inmaduros propios de las hemopatías malignas. Los antibióticos no están indicados en MI. Son aglutininas tipo IgM que reaccionan con glóbulos rojos de otras especies animales: carnero. El hemocitológico proporciona el criterio diagnóstico inicial para la sospecha de MI. linfomas. Esta hepatitis es de buen pronóstico y de menor duración que las hepatitis virales clásicas. 5. Las complicaciones son poco frecuentes: se cita la ruptura del bazo. En los pacientes HIV el virus de Epstein Barr participa en la etiología de la leucoplasia vellosa que se presenta en la mucosa lingual 3. pero está indicado el cuidado de las secreciones orofauciales y el lavado de manos como medidas básicas de bioseguridad en el manejo del enfermo. El diagnóstico clínico de MI debe sospecharse en todo adulto joven con poliadenopatía febril y faringitis. dado que también se las encuentra en toxoplasmosis. no adherentes.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. El reposo relativo y la dieta adecuada se indican en todos los casos. enfermedades linfoproliferativas. occipital.2. citomegalovirosis. 4. difteria.5. 4. 4. En la práctica. Se debe al compromiso hepático por el virus del EB. Se caracteriza por ganglios de tamaño variable.3. Es significativa la asociación de este virus con tumores malignos de distinto tipo: linfoma de Burkitt.2. toxoplasmosis linfoganglionar. El tratamiento sintomático se basa en la indicación de antipiréticos (aspirina-indometacina). El aislamiento estricto del paciente no es necesario. El diagnóstico etiológico firme de MI puede realizarse mediante la detección de anticuerpos específicos frente a distintos componentes antigénicos del VEB. Ello se concreta en los pacientes inmunosuprimidos (SIDA. la meningoencefalitis grave. Las técnicas empleadas son inmunofluorescencia y ELISA. El citológico también revela neutropenia. Las drogas ensayadas son el aciclovir. anemia hemolítica. citomegalovirosis y hemopatías malignas.. Chagas. 3. hepatomegalia y un exantema fugaz en tronco de tipo maculopapular. parótida y orofárinx. miocarditis. Describa el resultado fisicoquimico habitual en LCR de la meningitis tuberculosa. Otros datos clínicos de hallazgo habitual son la esplenomegalia. el síndrome de Guillain Barré. indoloros o discretamente dolorosos. Se ha demostrado que las células de Downey son linfocitos T. La detección de dichos anticuerpos puede hacerse con las clásicas pruebas (en tubo) de Paul-Bunnell y de Paul-Bunnell-Davidson.1. El diagnóstico diferencial debe hacerse con angina estreptocóccica. neoplasias). No representaría un fenómeno alérgico y se desconoce la causa de esta asociación. ácido fosfonoacético. presentes en el 90% de los casos. Cite 3 infecciones neurológicas en un enfermo HIV. interferón.4. El "Síndrome de fatiga crónica". cuadro de faringitis con seudomembrana invasiva o edema local importante con obstrucción aérea. caballo. En MI es característico el hallazgo en el suero del paciente de anticuerpos heterófilos. Es común el incremento de las enzimas hepáticas: GOT. Hay posibilidades de una vacuna.3. Los leucocitos pueden estar normales o con leucopenia leve al comienzo de la enfermedad. Este rash es frecuente en los pacientes que recibieron ampicilina. ♦♦♦♦ . Son linfocitos de mayor tamaño. hoy se utilizan pruebas comerciales en placa de más fácil realización que las clásicas clásicos citadas. La evolución natural de la enfermedad se completa en 3-4 semanas y el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos. 4. tendría relación con dichas reactivaciones endógenas.1. con citoplasma vacuolado y básófilo. rubéola. miocarditis. Estas células no son patognomónicas de MI. que se encuentra en etapa experimental. GPT y fosfatasa alcalina. Los anticuerpos heterófilos también se encuentran en personas normales y en otras afecciones como hepatitis. también estudiado en los últimos años en relación a este virus. inguinal. hepatitis.4. linfomas de células B.CONDUCTA MÉDICA. bovino.Manual de Infectología Séptima Edición 97 La adenopatía se ubica en distintos sectores: cervical. corazón. con períodos de latencia y de reactivación o recurrencia.INTRODUCCIÓN 1. es causa de infección neonatal. coriorretinitis.1. También se transmite por la transfusión de sangre y el trasplante de órganos. De acuerdo a lo expuesto. 2. 2. al igual que el virus de Epstein-Barr. Otros órganos. hepatoesplenomegalia. transformándose así en un importante vehículo de contagio. en sistema nervioso provoca cambios inflamatorios a nivel central y periféricos. El agente etiológico: El CMV pertenece al grupo de los herpesvirus.2 Clasificación Puede reconocerse las siguientes formas clínicas de infección por CMV: •Infección congénita. púrpura trombocitopénica. contacto sexual) o por transfusión de sangre y trasplante de órganos. El recién nacido infectado puede eliminar el virus por vía respiratoria y orina durante largo tiempo.2. Tambien debe diferenciarse a la infección primaria (primoinfección) de la reinfección o infección secundaria. evidenciándose durante el desarrollo y el aprendizaje. se concluye que los períodos etarios de mayor riesgo de contraer la infección son la etapa perinatal y la etapa reproductiva. posiblemente en relación con el contagio venéreo. 1. pero la enfermedad es un hecho infrecuente. La tasa de infección en la población general es elevada. heces. en hígado la hepatitis granulomatosa. El virus se replica lentamente en las células afectadas. El Huésped La infección se adquiere por contagio interpersonal (vía respiratoria. provoca infecciones oportunistas que se reactivan cuando la condición inmunológica del huésped está deprimida. 3. contacto sexual genital o anal. El virus puede estar presente en el cuello uterino y en el semen de las personas infectadas. 2. de acuerdo a la forma clínica de infección por CMV. incluyendo calcificaciones en el recién nacido.. De tal modo. por la leche materna . igualmente afectados son riñón. puede ocasionar infección persistente. Epidemiología y medio ambiente La infección por CMV tiene incidencia mundial. produce un espectro amplio de situaciones clínicas. en función de la forma clínica de la infección. al demostrarse distintos síndromes clínicos relacionados con esa etiología.1. En pulmón es común la neumonía intersticial. Las alteraciones mínimas del sistema nervioso pueden ser inaparentes al nacer. semen. Como todos los integrantes del grupo. La persona infectada puede eliminar el virus por distintas vías: orina. que aumentan de tamaño y presentan típicas inclusiones intracelulares. Ello es particularmente frecuente en los adultos homosexuales. Concepto e importancia Las infecciones por citomegalovirus (CMV) han adquirido importancias en los últimos años. Además. etc.Manual de Infectología Séptima Edición 98 Capítulo 23 CITOMEGALOVIROSIS 1. La prevalencia de anticuerpos séricos puede alcanzar al 100% de los grupos poblacionales estudiados en países subdesarrollados.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2.. Esta diferencia entre infección y enfermedad tiene importancia en la práctica. La infección del recién nacido es más probable cuando la madre no es inmune al virus y adquiere la infección primaria durante el embarazo En esta eventualidad. incluyendo malformaciones de severidad variable o infección sistémica mortal. médula ósea y ganglios linfáticos. en particular si tienen conductas promiscuas. Los órganos afectados pueden ser múltiples. desde el nacimiento hasta la vida adulta. saliva. Es un virus ADN. saliva. secreción uterina. pudiéndose adquirir a edades variables. Este virus es capaz de producir infecciones sistémicas en el adulto previamente sano y en el huésped inmunocomprometido.1..3. secreción cervical en el parto). orina. anemia hemolítica. 3.CUADRO CLÍNICO Es diferente. El contagio requiere un contacto íntimo (saliva. en ojo lesiones de coriorretinitis. Es común la microcefalia con calcificaciones cerebrales. leche materna. La adquisición de la infección perinatal se concreta en el canal del parto (secreciones cervicales). •Infección adquirida: ⇒ En huésped inmunocompetente: Cuadro similar a mononucleosis ("monosíndrome") ⇒ En huésped inmunocomprometido: SIDA . otros. trasplante de órganos. herpes simple y varicela zoster. ELISA. En pacientes de SIDA las infecciones por CMV son frecuentes y graves.CONDUCTA MÉDICA 5. 3. infección aguda por HIV. La detección de antígenos virales tempranos en neutrófilos circulantes mediante anticuerpos monoclonales posibilita un diagnóstico rápido.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. El paciente presenta fiebre. encefalitis. 5. 3.4. LCR. 4. neuritis. Requiere un laboratorio virológico especializado. (hepatitis granulomatosa). que puede llevar a la pérdida de la visión. el diagnóstico diferencial debe hacerse con las enfermedades que cursan con "monosíndrome": mononucleosis infecciosa. con linfomonocitosis y linfocitos atípicos. rubéola. Una nueva droga. Puede provocar lesiones mucosas en esófago e intestino. el paciente no se siente enfermo. de más fácil ejecución en la práctica. trasplante de órganos. hepatitis. Habitualmente el estado general no se modifica y salvo la fiebre. En estos casos se encuentra disponible un método de implante intraocular de aciclovir. Chagas agudo. con compromiso de múltiples órganos y sistemas: pulmón (neumonía). En estos casos (Sida. 3. El diagnóstico serológico. en el "monosíndrome" por CMV no hay compromiso faringoamigdalino.3. También es posible el empleo de técnicas de PCR. La infección por CMV debe sospecharse en toda persona con un cuadro de adenopatía febril. al revelar el clásico cuadro hematológico de linfomonocitosis superior al 50%. Se citan: diarrea crónica. trasplante o hay una situación de inmundepresión. neumonía. 5. 4.3. Otra droga de próxima disponibilidad para el tratamiewnto del CMV es el cidofovir. El aislamiento en pacientes hospitalizados debe incluir las medidas de precaución con las secreciones. trombocitopenia y anemia hemolítica. en distintos materiales: sangre. es común la leucocitosis. Las recaídas son frecuentes. 4.1.2. Hay compromiso hepático. A diferencia de la infección por el virus de Epstein-Barr. Debe evitarse el contacto del enfermo con personas inmunosuprimidas y embarazadas. enfermedades malignas) se constatan cuadros graves. esofagitis. El laboratorio común brinda orientación inicial. se encuentra disponible para las formas graves de coriorretinitis por este virus. En sangre. hígado. Debe demostrarse la conversión serológica o la presencia de IgM específica para el diagnóstico de infección reciente. El tratamiento antivírico para las infecciones por CMV puede concretarse actualmente mediante el Ganciclovir. Se encuentra en estudio una vacuna específica y está disponible la gammaglobulina hiperinmune. Cuando la infección por CMV sigue a una transfusión de sangre o cirugía cardíaca. Describa el cuadro clínico de la meningitis meningocóccica Sífilis terciaria: Qué lesiones produce y dónde se ubican? ♦♦♦♦ . con incremento sérico de las enzimas respectivas. Las medidas de sostén a aplicar en adultos incluye el reposo durante la fase febril.4.2.. La habitación exclusiva no es obligatoria. la presentación clínica se caracteriza por fiebre prolongada que se inicia a las 3-6 semanas de la misma.5. con bajo nivel de CD4 es posible un cuadro de coriorretinitis severa. toxoplasmosis. Síndrome de Guillain Barré. miocardio (miocarditis). por lo que el tratamiento es permanente.2. 3. dirigida al paciente inmunocomprometido.. En el paciente inmunocomprometido la infección por CMV tiene mayor gravedad. fijación de complemento. particularmente si sigue a una transfusión de sangre.1. Hay una estrecha correlación entre CMV y HIV. El examen clínico puede ser normal. orina. En la práctica. etc. 5.3. consiste en la detección de anticuerpos IgG e IgM mediante distintas técnicas: inmunofluorescencia. (Ver Inmnunizaciones). con células de irritación tipo Downey en un porcentaje mayor al 10%. por cuanto el déficit inmunitario facilita la diseminación del virus.Manual de Infectología Séptima Edición 99 o por contagio en las nurseries con otro bebé enfermo (infección perinatal). En el huésped adulto inmunocompetente puede presentarse como un síndrome clínico similar a la mononucleosis infecciosa ("monosíndrome"). 4. sistema nervioso (encefalitis). adenopatía generalizada y esplenomegalia. Otras situaciones descriptas en relación a este virus son: hepatitis granulomatosa. En estos enfermos. Es característico el citológico (similar a mononucleosis) y puede encontrarse elevación de las enzimas hepáticas. el Foscarnet. neumonía intersticial. El aislamiento del virus puede lograrse por cultivo de tejidos. la prescripción de antitérmicos y corticoides. cuya indicación es similar que para mononucleosis. La infección intrauterina (congénita) es menos frecuente. Clasificación Puede esquematizarse del modo siguiente. Deben diferenciarse de adenopatías regionales. Su duración oscila entre 2 y 7 días. páncreas. descamación celular y dilatación ductal. Predomina en la infancia. de menor frecuencia clínica. La infección viral induce la formación de anticuerpos específicos: IgM inicial y a posteriori IgG. Pueden detectarse por técnicas serológicas apropiadas.. páncreas. con cefaleas. afectando también a las submaxilares y sublinguales. corazón. El Huésped La infección humana se concreta por vía respiratoria. con remisión total. La orquiepididimitis se presenta pocos días (5-7) después del compromiso salival. con restitución total. decaimiento y fiebre. es posible la ooforitis. entre los 5 y 10 años. Se aplica en diversos cultivos celulares y es termolábil. 3. 2. • Forma sistémica: con compromiso de gónadas. . La inmunidad adquirida por la enfermedad es duradera.2. que se caracteriza por el compromiso predominante de las glándulas salivales. El examen clínico permite comprobar los cambios descriptos.2. El examen revela el agrandamiento testicular y del epidídimo.INTRODUCCIÓN 1. Hay replicación vírica local y viremia consecutiva. Si bien se ha comprobado la replicación viral en las células beta del páncreas. Las lesiones histopatológicas en los tejidos afectados son mínimas: consisten en infiltrado mononuclear. atendiendo a las modalidades clínicas de la enfermedad. pero autolimitada. dolor y tumefación significativa del testículo. La transmisión se concreta por la saliva (gotas de Flugge) y requiere un contacto íntimo. lo cual amplía las posibilidades de transmisión y explica las dificultades prácticas para su control mediante el exclusivo aislamiento de los enfermos. 1. testículos. Hay marcada congestión y edema en la desembocadura del conducto de Stenon. Su inactivación se logra a los 55-60º durante 20 minutos. por lo cual actualmente es discutible si la esterilidad puede originarse a partir de la fiebre urliana. Concepto e importancia La fiebre urliana o parotiditis epidémica es una enfermedad viral aguda producida por un paramixovirus. Es posible la infección asintomática hasta en el 40% de los infectados. ubicado junto al segundo molar superior. En mujeres. La remisión del cuadro se constata en 5-7 días. La pancreatitis se caracteriza por dolor epigástrico. A continuación sobreviene una etapa prodrómica breve. La atrofia testicular consecutiva es muy rara. fiebre y vómitos.. 2. Puede ser uni o bilateral y se caracteriza por repunte febril. con marcada sensibilidad local. incluyendo los casos de infección subclínica o asintomática.3.CUADRO CLÍNICO El período de incubación es de 14-21 días. con incidencia durante todo el año. sistema nervioso 2. edema local y alrededor de los conductos excretores glandulares. Es una localización frecuente. con invasión secundaria de múltiples órganos: glándulas salivales. tiroides. La afectación de las glándulas salivales es precoz y se caracteriza por la tumefacción dolorosa de las parótidas (uni o bilateral).MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. Es poco frecuente en niños menores de 1 año. Tampoco esta enfermedad provoca impotencia sexual. el páncreas y las gónadas. Se acompaña de fiebre elevada. no se demostró su relación con diabetes sacarina consecutiva. con remisión espontánea en 2-7 días. ovarios.1. Se presenta como un síndrome doloroso en la fosa ilíaca correspondiente. El agente etiológico: El virus pertenece al género paramixovirus (RNA). El compromiso de las glándulas submaxilares y sublinguales también provoca agrandamiento doloroso detectable clínicamente por palpación. Los cambios patológicos no son característicos. Puede prevenirse con una vacuna específica. por lo cual no permiten el diagnóstico anatomopatológico certero..Manual de Infectología Séptima Edición 100 Capítulo 24 FIEBRE URLIANA 1. • Forma común: con afectación predominante de las glándulas salivales. Su importancia actual depende de la posible localización neurológica y de su relación potencial con la infertilidad. Epidemiología y medio ambiente La fiebre urliana es una enfermedad endémica. El agrandamiento parotídeo se caracteriza por la tumefacción del sector preauricular y el borramiento consiguiente del surco retromaxilar.1. . linfomas). 4. El aislamiento viral puede hacerse en cultivos celulares a partir de distintos materiales clínicos: sangre. aparecen más tardíamente (10º día de la infección) y persiste durante varios años. Se ha relacionado esta infección con la fibroelastosis endocárdica en el recién nacido. mantener los testículos elevados (suspensores) y aplicar hielo local.. pero esto no es imprescindibles en la práctica asistencial. Con el estudio comparativo de ambos títulos de anticuerpos es posible establecer el diagnóstico de una infección reciente. No se dispone de tratamiento específico contra la fiebre urliana. en base al virus vivo y atenuado. son: poliartritis.1. 5. En estos casos es posible un desenlace fatal o la aparición de secuelas neurológicas tardías. diabetes.3.CONDUCTA MÉDICA 5. La prevención es posible mediante el uso de la vacuna específica. miocarditis y tiroiditis. tardan 2-3 días en su aparición y duran 8-9 meses.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. leche humana.1. La clínica es similar a otras meningoencefalitis víricas: hay cefalea. Otras manifestaciones posibles. Los anticuerpos anti V. El empleo de corticoides ha sido preconizado en algunas formas de orquitis. Los anticuerpos contra el antígeno S son más precoces. con la litiasis del Stenon. 4. con tumefacción aguda de las glándulas parótidas. El diagnóstico serológico es posible con técnicas de fijación de complemento. como así también nacidos de bajo peso y malformación fetal en raros casos. pero mucho menos frecuentes en fiebre urliana. La fiebre urliana en el embarazo puede provocar muerte fetal cuando se adquiere en el primer trimestre. pero su utilidad práctica es discutida. leve aumento de proteínas y glucosa normal. con tendencia a la linfomonocitosis. pleocitosis mononuclear. El diagnóstico diferencial de la localización parotídea deberá hacerse con otras parotiditis vírica (virus Coxsackie) y bacterianas. (Ver en Inmunizaciones). saliva. en estos casos. Estomatitis por virus del Herpes imple: Cuadro clínico y diagnóstico diferencial. que miden la respuesta a dos antígenos virales: el nucleoproteico o soluble (S) y el antígeno de superficie viral (V). Cuando predomina la localización encefálica (encefalitis) hay deterioro del sensorio y convulsiones. en particular sordera por afectación del VIII par. Es útil. con un pico máximo de 10º día. cirrosis. Los antibióticos no se justiofican. pero puede hacerse en personas susceptibles de cualquier edad superior del año. 4. tumores de parótida y el compromiso parotídeo de enfermedades sistémicas (leucemias. Hay aumento de amilasa y lipasa séricas como consecuencia del compromiso pancreático.Manual de Infectología Séptima Edición 101 El compromiso neurológico se expresa por un cuadro de meningoencefalitis cuya frecuencia es alta: hasta el 65% de los pacientes con afectación parotídea. Las medidas básicas consisten en reposo durante el período agudo y medicación sintomática dirigida a calmar el dolor local y la fiebre. vómitos. Se hace una dosis por vía subcutánea. El LCR revela los cambios propios de las meningitis víricas cuando hay afectación neurológica. por cuanto los anticuerpos maternos pueden impedir la seroconversión. pero los resultados son controvertidos. 5. No debe indicarse a menores de 1 año. de los testículos o ante un cuadro de meningoencefalitis con LCR claro. El laboratorio común: Proporciona algunos datos de interés diagnóstico: los leucocitos están normales o descendidos.2. LCR. Puede indicarse sola o asociada a las vacunas contra el sarampión y rubéola (vacuna triple viral). orina.2. La confirmación etiológica: Requiere la realización de estudios específicos. en cambio. Se dispone de una gammaglobulina hiperinmune como medio de inmunización pasiva. Mononucleosis infecciosa: Describa el cuadro clínico ♦♦♦♦ . El LCR muestra los cambios característicos de las meningoencefalitis víricas: aspecto claro. rigidez de nuca y signos meníngeos al examen. La primovacunación se indica al año de edad. El diagnóstico de fiebre urliana debe sospecharse en todo niño o adulto joven no vacunados. La hemaglutinina es la encargada de la unión del virus a los receptores celulares.. ⇒ Influenza epidémica. 2. La estructura viral tiene componentes cuyo conocimiento tiene interés práctico. capacidad antigénica específica.1. c) La posibilidad de su prevención con una vacuna específica. (H3N2) GRIPE AVIAR: Influenza A(H5N1) GRIPE PORCINA: Influenza A(H1N1) . (H1N2). de gran importancia en la actividad del virus. Su importancia actual surge de los siguientes hechos prácticos: a) Su alta frecuencia. El agente etiológico 2. Características: El virus pertenece a la familia Orthomyxoviridae.2.1.1.INTRODUCCIÓN 1. que presentan diferencias antigénicas propias. pero cuya implementación presenta dificultades debidas a la complejidad y variabilidad antigénica del virus. Deben considerarse tres géneros: virus de la influenza A. Modo de acción La hemaglutinina y neuraminidasa tienen.1.1. C (diferencias antigénicas) ANTÍGENOS DE SUPERFICIE: Hemaglutininas (H) Neuraminidasa (N) TIPOS Y SUBTIPOS DEL A: HUMANOS: A(H1N1).Manual de Infectología Séptima Edición 102 Capítulo 25 INFLUENZA (Gripe) 1. Clasificación •Según modalidad epidemiológica: ⇒ Influenza pandémica. B y C. b) Las complicaciones que puede producir en grupos de riesgo. 2. induciendo la formación de los anticuerpos correspondientes: los anti H (neutralizan la capacidad infectante del virus y determinan la inmunidad) y los anti N (disminuyen la replicación viral y atenúan la gravedad de la infección). mientras que la neuraminidasa libera el virus de dichos receptores si no se concreta su penetración en la célula.2. Una característica importante del virus es su variación antigénica constante. Concepto e importancia La influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda provocada por un virus y que se caracteriza por presentarse en brotes epidémicos y pandémicos de amplia distribución mundial y casos esporádicos durante los meses invernales. Los conceptos expuestos se resumen en el cudro siguiente: VIRUS INFLUENZA Ortomyxovirus (RNA) GÉNEROS: INFLUENZA A.. ⇒ Pulmonar. La cubierta externa es una capa lipídica que incluye proyecciones glucoproteicas superficiales de 2 clases: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). B. ⇒ Extrapulmonar.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. 1. que afecta a los componentes citados. •Según el sector afectado: ⇒ Respiratorio alta. además. siendo más importante la primera. En casos puntuales. anorexia. 2. fotofobia. H3: Deriva antigénica del antígeno H N2: Deriva antigénica del antígeno N 2. cuya presencia puede demostrarse en suero y mucosa respiratoria. También hay mialgias. A continuación se presenta a modo de ejemplo una denominación antigua. Este fenómeno ha determinado la aparición de 5 antígenos diferentes en lo que va del siglo (H 3 y N 2). Por dicha razón se originan pandemias. que determinan en cada subtipo modificaciones en pocos aminoácidos. Son de tipo neutralizante. puede entenderse la sigla que se emplea internacionalmente para designar al virus de la influenza responsable de un brote epidémico en un momento y lugar dados.1.3. 2. mialgias y artralgias. de inhibición de la hemoaglutinación. o año en que se detectó el cambio menor.3. La diseminación del virus ocurre por vía sanguínea (viremia). Tiene 3-4 días de duración.Manual de Infectología Séptima Edición 103 2.1. La fiebre. La aparición de anticuerpos se detecta después de la segunda semana de infección. Consiste en modificaciones estructurales a nivel de la disposición de aminoácidos debido a un reordenamiento genético. particularmente en zona lumbar. que cambia profundamente la capacidad antigénica del virus. El comienzo es brusco y preciso: el enfermo puede indicar incluso la hora del mismo. produciendo un marcado ausentismo laboral y escolar e incremento de las internaciones por complicaciones respiratorias en los grupos de riesgo (ancianos. necrosis.3. Por tal motivo. La infección bacteriana sobreagregada agrega las alteraciones propias de la neumonía: supuración. Se han descripto brotes intrahospitalarios de influenza. La última pandemia del siglo 20 ocurrió en 1977 y la primera del siglo 21 en 2009 (Virus A H1N1). Se recuerda la pandemia de 1918 que adquirió el carácter de catástrofe mundial por la gran cantidad de enfermos. en parte. Las principales lesiones histopatológicas se ubican en la mucosa respiratoria y en pulmones. . donde puede encontrarse hemorragia. Las pandemias pueden afectar hasta el 50% de la población. El período de incubación previo no alcanza a las 48 hs. infiltrado polinuclear y membranas hialinas. mediante la producción de anticuerpo secretor específico y el efecto mecánico mucociliar. Superada esta instancia. lo cual explica los datos clínicos de enfermedad sistémica y el compromiso de otros órganos. Las epidemias de gripe se inician bruscamente en los meses invernales. Epidemiología y medio ambiente: 2. semana y su detección tiene valor diagnóstico. De acuerdo a la explicación anterior. El huésped La infección se adquiere por vía respiratoria a través del contagio interhumano. en casos de epidemia.4. La variación antigénica apuntada puede ser de dos tipos: la deriva antigénica o variación mayor y el desplazamiento antigénico o variación menor. A posteriori se produce la liberación viral y el ataque consecuente a otras células respiratorias. En la etapa inicial o de invasión los datos clínicos son inespecíficos: fiebre con escalofríos. antineuraminidasa y de fijación del complemento. lagrimeo. 3. el personal de salud debe vacunarse y se procederá al aislamiento correspondiente de los enfermos con estricta aplicación de las medidas de bioseguridad.2. con un máximo nivel a la 4a. que se concreta en 4-6 horas. Los virus B y C sufren cambios muchos menos trascendentes. Afecta a muchos individuos. que no corresponde al año en curso: A/Victoria/75 (H3 N2) A: Designa al tipo de virus Victoria: Ciudad donde se detecta el desplazamiento antigénico o variación menor 75: 1975. El desplazamiento antigénico o variación menor se debe a cambios genéticos (mutaciones del ARN) del virus. porque no ha tenido exposición previa. 2. etc. niños y adultos. Ello determina brotes epidémicos.alcanza 40-41ºC y es de carácter continuo. 3.CUADRO CLÍNICO Es variable en cuanto a los datos provenientes del enfermo y su intensidad.3. pero no hay pandemias por cuanto la infección encuentra a una población con una cierta respuesta inmunológica.. La deriva antigénica o variación mayor afecta principalmente al antígeno H y en menor medida al N.3. fumadores). Estas modificaciones afectan los antígenos H y N. Su importancia práctica esta circunscripta al virus A. al aparecer prácticamente un nuevo virus (subtipos) en una población altamente susceptibles. con una rápida extensión que se completa en 6-8 semanas. el virus penetra en las células e inicia su replicación. bronquíticos crónicos. Puede mostrar una curva bifásica al 4º día. Ello depende de la capacidad del virus para cambiar periódicamente su estructura antigénica. La primera barrera defensiva que se opone a la invasión viral es el mismo epitelio respiratorio. puede indicarse quimioprofilaxis a los contactos. La producción de anticuerpos tiene escasa importancia como mecanismo defensivo. El compromiso pulmonar es frecuente en los casos graves. Ello determina un nuevo antígeno H o N. a su persistencia epidémica en el mundo. actuaría favoreciendo la recuperación de la infección. La importancia epidemiológica actual de la influenza está ligada. cefaleas. El interferón. donde se destacan por su intensidad. produciendo la muerte celular. Los síntomas oculares son frecuentes: dolor al movimiento.3.2. estableciendo escasas diferencias con el virus anterior. En pacientes ancianos no debe excederse la dosis de 100 mg por día. molestias faríngeas. La eritrosedimentación está normal o poco acelerada. La enfermedad debe sospecharse en situación epidémica (varios casos similares que aparecen de modo simultáneos) atendiendo a los datos clínicos mínimos: comienzo hiperagudo de un cuadro febril. La prevención puede hacerse mediante la vacuna específica (Ver en Inmunizaciones) y quimioprofilaxis con amantadina. acompañado de hepatomegalia y datos humorales de compromiso hepático. neumonía viral por el mismo agente de la influenza y el síndrome de Reye. en especial en pacientes ancianos o con insuficiencia renal. 5.2.. por la incidencia de toxicidad neurológicas (delirio.4. Debe cubrir 14 días posexposición Protege hasta que se inicia la formación de los anticuerpos inducidos por la vacuna. por la posibilidad de infección agregada. convulsiones y coma. antitusígenos. con hidratación y apoyo respiratorio. Tienen interés para estudios epidemiológicos y en casos de epidemia. 5.2.1. neumococo. que demostraron su eficacia en influenza A y B No están indicados los antibióticos en los casos no complicados.Manual de Infectología Séptima Edición 104 sensación urente. ropa limpia ♦♦♦♦ . cuando su administración es tardía respecto al inicio del brote epidémico. Debe diferenciarse la influenza de otras virosis respiratorias (entero y adenovirus) que producen cuadros similares. 4. antipiréticos. con tendencia a la linfocitosis.1. 5. Se emplea la técnica de fijación de complemento. La histopatología muestra degeneración grasa del hígado. Está indicada como coadyuvante de la vacuna. pero de menor gravedad. con severo compromiso general y mialgia seguido de cuadro catarral respiratorio alto. La rimantadina se encuentra disponible en nuestro medio para idénticos fines. un antivírico. Haemophilus influenzae).. Puede encontrarse poliadenopatía y roncus o sibilancias dispersas.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. El examen de la mucosa orofaríngea y nasal revela congestión difusa. El cultivo en un medio celular puede mostrar el efecto citopático característico a los 3-4 días. El tratamiento sintomático puede hacerse con analgésicos. Es raro el hallazgo de un síndrome de condensación pulmonar franco 3. pueden aparecer los síntomas y signos propios de las complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Se evidencia por un síndrome de confusión mental. Los casos con compromiso pulmonar e insuficiencia respiratoria progresiva deben internarse y manejarse en terapia intensiva. dado que su positividad se comprueba a la segunda semana y se requiere la demostración de la conversión sexológica con una segunda muestra. 4. por cuanto se ha relacionado a este medicamento con el síndrome de Reye. En ocasiones. Hay conjuntivitis franca. alucinaciones y convulsiones).CONDUCTA MÉDICA 5. 4. puede acortar el curso evolutivo si se lo administra en los primeros 2 días de la enfermedad. Últimamente se disponen de drogas inhibidoras de la neuraminidasa: zanamivir (aplicable por vía respiratoria) oseltamivir (vía oral).3. A continuación aparecen los síntomas respiratorios: tos seca. ropa contaminada. cuyo incremento se evidencia al pasar los días. de mejor tolerancia también puede indicarse en la profilaxis. Los métodos serológicos para la detección de anticuerpos no son útiles para el diagnóstico temprano. Este último es una complicación común en influenza: consiste en la afectación del hígado y del sistema nervioso central en niños de 2-16 años. que es eficaz frente al virus A. delirio. La medicación antibiótica empírica inicial debe cubrir estafilococo. Por último. En las mismas muestras puede detectarse el antígeno viral mediante ELISA o técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos marcados. ronquera. 5. El laboratorio común revela leucocitos normales. El virus puede desarrollar resistencia a las drogas citadas. La amantadina. neumococo y Haemophilus. El diagnóstico etiológico se logra mediante el aislamiento del virus de la secreción nasofaríngea o del esputo en los 2-3 primeros días de la enfermedad. En estos pacientes se deberá solicitar la bacteriología en esputo y por hemocultivo. La rimantadina y los nuevos antivirales . mostrando un patrón micro-retículo-nodulillar hiliofugal bilateral. La dosis es de 100-200 mg/día por vía oral durante 3-5 días. No se recomienda utilizar aspirina. Su aparición se ha asociado con el consumo previo de aspirina. hay bradicardia relativa.3. coriza.3. La dosis es de 200 mg/día en adultos. Anote 3 medidas inmediatas a adoptar en caso de accidente percutáneo Anote la definición de: ropa sucia. Las complicaciones más frecuentes son: la infección bacteriana pulmonar (neumonía por estafilococo. La radiografía de tórax proporciona los datos característicos del compromiso intersticial pulmonar. Existen cuatro serotipos. se produce el cambio del hábitat acuático por el terrestre. como fiebre hemorrágica y compromiso del sistema nervioso central. se denomina criadero. con gran movilidad. manteniéndose viables de 7 meses a 1 año. estudio internacional DENCO-Dengue Control) Dengue o Sin síntomas de alarma o Con síntomas de alarma Dengue grave 2. prefieren picar a las personas. Los huevos son alargados. B.1. El virus del dengue pertenece a la familia Flavivirus. La temperatura del medio ambiente influye en el desarrollo embrionario. por encima del nivel de esta. El virus del dengue (DENV) es un Arbovirus. la inadecuada recolección de residuos y la existencia de gran número de elementos que sirven como criaderos de los mosquitos. Son de color castaño oscuro o negro con rayas blancoplateadas. Los tres primeros son estados inmaduros. durante el día. Son antropófilas. Según lugar de adquisición de la infección: Autóctono: la transmisión se produce en el área de residencia del paciente o de diagnóstico. en épocas cálidas. dentro de una cápside y rodeada por una envoltura lipídica externa. realiza varias ingestas a lo largo de su vida y puede depositar en consecuencia una cantidad importante de huevos. Intervienen en el aumento de su incidencia: el cambio climático. Los machos se alimentan de jugos . se hará la descripción del virus (agente etiológico) y del mosquito (vector). ya que puede producir cuadros clínicos de diferente severidad. 1. pequeños y son colocados en las paredes de recipientes que contengan agua.Manual de Infectología Séptima Edición 105 Capítulo 26 DENGUE 1. pertenece a la familia Flaviviridae. relacionados antigénicamente: DEN-1. Hay que destacar que los huevos embrionados pueden resistir la desecación y temperaturas extremas.2. Miden aproximadamente 5 mm de largo. distribuidos en las regiones tropicales y subtropicales. el aumento de viajes y migraciones. 3 y 4. La duración de este período es variable. El principal vector es el mosquito Aedes aegypti. Los mosquitos adultos. es un artrópodo de la familia Culicidae y subfamilia Culicinae. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad. transmitida a través de la picadura de la hembra de un mosquito del género Aedes.adulto. El ambiente acuático donde viven y se desarrollan las formas inmaduras. El período de vida de las hembras es aproximadamente de 2 a 4 semanas en clima templado.1.larva . de hábitos domésticos y urbanos. El estado de pupa es de transición. Además. 2-3 días. el almacenamiento de agua en recipientes habitualmente descubiertos. es decir. el crecimiento desorganizado de la población en áreas urbanas. El ciclo de vida consta de 4 estados: huevo . Las larvas y pupas son acuáticas y los adultos son terrestres.1. la falta de control de los vectores y de una vacuna para prevenir la enfermedad. Según la forma clínica: (Organización Mundial de la Salud. generalmente se alojan en lugares húmedos y sin corrientes de aire. el período es corto. Características Al ser una infección transmitida por vectores. Una hembra puede poner entre 80 a 100 huevos luego de ingerir sangre. constituye un serio problema de Salud Pública.pupa . El Agente Etiológico 2. 2. Tiene importancia su reconocimiento. INTRODUCCIÓN 1. entre 8 a 10 días. indica la presencia del vector infectado en ese lugar. Concepto e importancia El dengue es una infección viral aguda. que incluye los géneros Aedes (Aegypti y Albopictus) y Culex. La partícula viral tiene una cadena simple de ARN. La larva es acuática. Importado: el paciente adquirió la enfermedad en un área distinta de la que reside o se hizo el diagnóstico. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. que actúa como vector de la enfermedad. generalmente Aedes aegypti. aunque los serotipos 2 y 3 han sido vinculados con las evoluciones más graves y muertes. pudiendo realizar varias ingestas antes de oviponer. Clasificación A.1. siendo los machos de menor tamaño. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona. autolimitado. 2. Hasta el momento (2010) no se han notificado casos de dengue autóctono producidos por el serotipo 4. El húesped El ser humano es el principal reservorio del virus. mialgias. favoreciendo la hemorragia. 2. Mecanismo de transmisión El dengue se transmite por la picadura de un mosquito hembra infectado con el virus que. por lo que la infección con un serotipo determinado da inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga). se infecta. 3. y ocurre en los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo). Modo de acción El virus es inoculado por el vector en el espacio subcutáneo o intradérmico. lo que favorece el aumento de la permeabilidad capilar y hemorragias. En Argentina. lo que puede conducir al choque. El virus se multiplica en su epitelio intestinal. El último brote se registró entre enero y mayo de 2009. y sólo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga). donde se produce inicialmente la replicación viral en las células del sistema retículo endotelial o fibroblastos. Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves: cuadro febril agudo.989 casos autóctonos en 14 provincias. extravasación plasmática. La severidad de este proceso depende también de la viremia y serotipo. dolor retro ocular.1. La inmunidad conferida es serotipo-específica.2. en óptimas condiciones de temperatura y alimentación. debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Continúa en los ganglios linfáticos regionales. Esta enfermedad se ha reportado en más de 100 países. Los anticuerpos anti virales manifiestan reactividad contra las plaquetas. o asociado a intenso malestar general. Aproximadamente ocurren 100 millones de infecciones/año. ocurre en aproximadamente 10-15 días. ascitis. son actualmente la principal causa de infecciones por Arbovirus en el mundo. Es muy infrecuente.3. El período de incubación oscila entre 5 a 7 días. Como ya fue explicado esta evolución suele presentarse en personas que ya padecieron dengue y se infectan nuevamente con un serotipo . derrame pleural y/o pericárdico. se produce la viremia y la diseminación viral a otros tejidos. a través de objetos. edad y antecedentes genéticos del paciente. artralgias y exantema (50%). respiratoria o sexual. Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta seis días posteriores a la aparición de la fiebre (tiempo intrínseco de transimibilidad). El vector permanece infectado y asintomático toda su vida. El ciclo completo de huevo a adulto. para estarlo. aunque esto no puede predecirse. en la que en pocas horas un paciente puede evolucionar de un cuadro leve a otro grave. cuerpo graso y glándulas salivales (tiempo de incubación extrínseco. destrucción plaquetaria y consumo de factores de la coagulación. y/o dificultad respiratoria por sobrecarga pulmonar. cefalea. entre 7 a 14 días). con la consiguiente extravasación plasmática y manifestaciones hemorrágicas. este mosquito.000 pacientes/año. Esto produce una liberación de citoquinas y activación del complemento. ni por vía oral. miocarditis. ganglios nerviosos. Hemorragias severas o afectación de órganos: hepatitis. mayoritariamente de Asia. 2. La enfermedad no se transmite de persona a persona. CUADRO CLÍNICO Según la Organización Mundial de la Salud las formas clínicas del Dengue son: Dengue: • Sin síntomas de alarma • Con síntomas de alarma 2. clínicamente choque hipovolémico. Es una enfermedad sistémica y muy dinámica. Dengue grave: criterios diagnósticos (S 95%. aumento de la permeabilidad vascular. La Pampa y Mendoza. Aegypti. con capacidad de infectar a individuos susceptibles.Manual de Infectología Séptima Edición 106 de las plantas. se unen a él y facilitan el ingreso de los mismos a los monocitos y macrófagos. Los efectos virales fundamentalmente son la inducción de la producción de diferentes citoquinas y activación del complemento. se confirmaron 25. Algunos enfermos pueden evolucionar a formas graves: manifestaciones hemorrágicas. Los anticuerpos generados en la primera infección tienen reactividad cruzada pero no neutralizante contra el virus de la nueva infección. se distribuye desde el norte del país hasta Buenos Aires. La infección puede ser asintomática (alta proporción de personas infectadas) o puede causar una enfermedad de variada intensidad. En América Latina hubo una expansión geográfica importante desde los años 80 y solo ha sido demostrada la transmisión del dengue a través del género A. que ocasiona disfunción endotelial. El factor más importante para desarrollar formas graves es padecer una segunda infección por un serotipo diferente. Epidemiología Las infecciones por el virus del dengue. encefalitis. pero están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.2. con una mortalidad cercana a 25. Existen algunas evidencias de la transmisión viral entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores. E 97%): Extravasación grave de plasma. El comportamiento del dengue es epidémico. Derrame seroso. 4. Prevenir el choque es prevenir las grandes hemorragias. Manejo: internación en Sala General. . En la etapa de recuperación se hace evidente la mejoría del paciente pero. puede ocurrir hasta muchos años después de la primera infección.Manual de Infectología Séptima Edición 107 diferente. Hepatomegalia. Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en tres etapas: • Etapa febril • Etapa crítica • Etapa de recuperación La etapa febril. pero no implica necesariamente que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. hipotensión. Puede aparecer un exantema tardío entre el 6º y 9º día. A partir del 5º día de enfermedad: detección de IgM específica en suero con la presencia de una situación clínica y epidemiológica compatible. o DENGUE CON CO-MORBILIDAD: • Condiciones co-existentes. es el momento en el que el paciente mejora o pueden presentarse complicaciones: choque y/o hemorragias importantes: hematemesis. púrpuras o equimosis (no corresponde a dengue grave). 5. El paciente puede tener además de la fiebre. 3. ionograma. Aumento del hematocrito con plaquetopenia. inmunodeprimidos. 4. vivir solo. Resumen: 4 categorías. dolor retroorbitario. La etapa crítica. miocarditis. falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada. radiografía de tórax. 7. difícil acceso al hospital. obesidad. manifestaciones hemorrágicas leves. Tiene una duración breve. o DENGUE GRAVE: Uno o más de los criterios de definición presentes. Hidratación endovenosa. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma. Manejo: ambulatorio. Sangrado de mucosas. ecografía abdominal. 6. así como insuficiencia renal. cardiopatías. y síntomas digestivos: dolor abdominal. erupción cutánea. se caracteriza por las manifestaciones del choque hipovolémico: piel fría. melena y otras. hipoalbuminemia. diarrea. edad < de 3 meses. fiebre de menos de 7 días sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida y con 2 ó más de los siguientes: cefalea. Estos casos se asocian a complicaciones graves como hemorragias masivas. en ocasiones. ya que anuncian la inminencia del choque. astenia. diabetes. vómitos se debe evaluar al paciente. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Los exámenes complementarios generales que se solicitarán pueden dividirse en: • Obligados: hematocrito y recuento de plaquetas (antes de iniciar la hidratación) y • Facultativos: coagulograma. gasometría. afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies y se asocia a intenso prurito. otras patologías crónicas descompensadas. existe un estado de sobrecarga de volumen o infección bacteriana sobreagregada. petequias o prueba del torniquete positiva (*). pueden ser necesarias transfusiones de plasma y/o glóbulos rojos. hepatopatía. o DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD: • Sin signos de alarma ni condiciones coexistentes o de riesgo • Tolera adecuados volúmenes de líquidos por vía oral. De esa evaluación surgen las diferentes condiciones clínicas y el manejo sugerido para cada una de ellas. o de riesgo social (+). estos son: 1. existe alta posibilidad de transmisión si la persona es picada por un mosquito vector. y • Diuresis normal. CONDUCTA MÉDICA Ante la sospecha de dengue. leucopenia. En cualquier etapa evolutiva pueden manifestarse compromiso de algún órgano o sistema: encefalitis. aumento del hematocrito. Manejo: internación en sala de Cuidados Intensivos. plaquetopenia. Hidratación endovenosa. pobreza. cefalea. Controles periódicos. Manejo: internación en Sala General. En algunos casos se presentan manifestaciones hemorrágicas leves: epistaxis. anorexia y náuseas. prurito. o DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Uno o más de los signos de alarma presentes. pulso débil. ecocardiograma. taquicardia. diarrea. miocarditis o hepatitis por dengue. Es infrecuente la afectación específica de un órgano o sistema: encefalitis. control estricto. Identificarlos permite iniciar precozmente la reposición de líquidos y así prevenir el choque. Los pacientes que llegan a esta etapa sin diagnóstico ni tratamiento adecuado tienen una mortalidad entre el 30 al 50%. Controles periódicos. Controles periódicos. Hidratación endovenosa. según en el momento evolutivo que se obtienen las muestras: Antes del 5º de enfermedad: aislamiento del virus o identificación de sus antígenos o ácidos nucleicos en el suero del paciente o en muestras de necropsia o la demostración de seroconversión (aumento de 4 veces o más en los títulos de IgG) en sueros pareados con intervalo de 14 a 21 días. proteínas totales. ó > de 70 años. Vómitos persistentes. Condiciones co-existentes o de riesgo social: embarazo. es de duración variable (entre 3 a 7 días). nefropatía. La confirmación del diagnóstico puede realizarse a través de distintos estudios específicos. creatinina. No existe tratamiento antiviral específico. 2. urea. artralgias y mialgias. pero puede ser prolongado o recurrente. con la consecuente disminución de la mortalidad. albúmina. como antipirético usar paracetamol. 5. Dolor abdominal intenso y sostenido. se asocia a la viremia. transaminasas. Cuando se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después. petequias. Cambio en el estado mental. exantema. plaquetopenia (los dos últimos datos sirven para el monitoreo evolutivo). gingivorragias. mialgias/artralgias. El aislamiento entomológico consiste en evitar que los pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles. Concepto de instrumental médico según desinfección o esterilización: instrumental no crítico. quienes deben realizar tareas de bloqueo mediante la aplicación de larvicidas y la fumigación con insecticidas. A nivel familiar y de la comunidad: brindar información sobre el mosquito y su proliferación. Recomendaciones para el uso de repelentes: o Aquellos que contengan DEET (N-N dietil-toluamida).5 x 2. el modo de transmisión y los métodos de prevención de la enfermedad.5 cm en la superficie ventral del antebrazo. Aplicar sobre la piel descubierta. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva. instrumental crítico. estimular la adopción de hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como la eliminación de los potenciales criaderos.5% de DEET: renovar cada 1-2 horas. o Spray y cremas con concentración entre 5% . El control del vector está en general a cargo de organismos estatales.7. el uso de mosquitero y repelentes. o Aerosoles con concentración de 15% de DEET (OFF ® naranja): renovar cada 3-4 horas. instrumental semicrítico Cómo clasifica a Brucelosis de acuerdo a presentación clínica? (*) ♦♦♦♦ . o La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda en menores de 2 años utilizar aquellos con citronella y entre los 2 y 12 años los que contengan DEET con concentración hasta 10%. esperar que la piel vuelva a su color normal y contar el número de petequias visibles en un área de 2.Manual de Infectología Séptima Edición 108 Prueba del torniquete: insuflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego desinflar. Medidas de prevención: no existe vacuna que prevenga la enfermedad. o Aerosoles con concentración de 25% de DEET (OFF ® verde): renovar cada 5-6 horas. La segunda tiene forma oval o redondeada. Santiago de Estero. En la transmisión natural interviene un insecto vector cuyo agente más importante es el Triatoma infestans. 4. El incremento de las personas con inmunosupresión terapéutica (corticoides. Clasificación Pueden utilizarse los siguientes criterios: •Según evolución: ⇒ Forma aguda ⇒ Forma latente ⇒ Forma crónica •Según fuente de contagio: ⇒ Natural (por el vector) ⇒ Transfusional ⇒ Congénita ⇒ Por trasplante de órganos •Según tipo de huésped: ⇒ Inmunocompetente ⇒ Inmunocomprometido 2. tracto digestivo y sistema nervioso central. 3. no está totalmente exenta de la infección chagásica. citostáticos) o adquirida (Sida). Concepto e importancia La enfermedad de Chagas es una parasitosis debida a un protozoario de reproducción tisular: Trypanosoma cruzi. dado que la enfermedad de Chagas puede presentarse en ellos como una infección oportunista. para el médico general está centralizada en varios hechos: 1..Manual de Infectología Séptima Edición 109 ENFERMEDADES PARASITARIAS Capítulo 27 ENFERMEDAD DE CHAGAS 1. La forma flagelada se encuentra en la sangre del hombre infectado.1 Características: Trypanosoma cruzi es un protozoario que se presenta en tres formas evolutivas: forma flagelada (tripomastigote). La persistencia de la endemia chagásica es un marcador socioeconómico del subdesarrollo. La primera adopta una forma elongada. El epimastigote se encuentra en el intestino del vector. 1. debe tener información básica que le permita diagnosticar la enfermedad de Chagas y orientar al paciente para su manejo especializado.1. afecta a grandes áreas geográficas del país y se extiende prácticamente desde el norte hasta la provincia de Santa Cruz.1. la principal repercusión de la endemia chagásica se verifica en zonas rurales y subdesarrolladas de las provincias del centro y del noroeste: Córdoba. Por todo ello. ligado a bajo nivel cultural de la población.INTRODUCCIÓN 1. alejada del área de mayor riesgo. falta de vivienda adecuada y bajos ingresos. Constituye una de las principales endemias nacionales y regionales. con 2-4 micras de diámetro.2.1. particularmente miocardio. el médico debe reconocer el proceso a partir de cuadros clínicos atípicos o incaracterísticos. El sector comprometido incluye la mayor parte de la población argentina. mientras que el amastigote se ubica en los tejidos. Catamarca y San Luis. agrega otro factor a considerar. La población urbana. En estos casos. que puede afectar distintos órganos. de 20 micras de largo y presenta movimientos rápidos. El agente etiológico 2. La importancia de esta enfermedad. .MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. analfabetismo. Ello se verifica ocasionalmente a través de dos vías adicionales de contagio: la transfusión de sangre y el trasplante de órganos. sin distinción de área geográfica. conocido como vinchuca.. aflagelada (amastigote o leishmania) y transicional (epimastigote). No obstante. 2. el médico general que ejerza su profesión en la Argentina. La respuesta inmunológica ante la agresión parasitaria tiene expresión a nivel humoral (aparición de inmunoglobulina específica tipo IgM e IgG) y celular (acción de los linfocitos T y desarrollo de la capacidad fagocitaria de los macrófagos). Es un insecto domiciliario y antropofílico: prefiere la sangre humana. gatos. que constituye la puerta de entrada más frecuente de la infección. eritrocianótico. El ingreso de la forma infectante a través de la piel se lleva a cabo por arrastre mecánico (rascado). Se estima en alrededor de 3. En 1980 la tasa de notificados de enfermedad de Chagas en Argentina fue de 20.000. quirquincho. Bajo la forma amastigote se multiplica activamente dentro de las células. especie más importante es el T. el 25-30% hacen lesiones cardíacas. Es importante conocer los hábitos de vida de las personas expuestas. en especial sus pautas antropológicas y culturales.3. El contagio se produce por la deyección del vector que se concreta al picar y succionar sangre del huésped (hábito hematófago). hurón. comadreja.000.6/10.). El hombre infectado constituye un reservorio natural. se han postulado mecanismos de neurotoxicidad directa y por hipersensibilidad o inmunológicos (inmnunocomplejos) para explicar la lesiones de la fase crónica. 2. Las formas celulares pueden permanecer en estado de latencia durante largos períodos para retornar a la actividad cuando las condiciones inmunobiológicas del huésped son favorables. De ese modo. zorro. pero también cumplen este papel varias especies animales: perros. Algunos alcanzan nuevamente la circulación donde adoptan la forma de Tripanosoma (Tripomastigote). .7%. El Huésped El hombre se infecta por las deyecciones contaminadas del vector o por vía sanguínea. etc. Los cazadores pueden contagiarse al eviscerar animales infectados. infestans) que es el responsable principal de la transmisión al hombre. particularmente en el miocardio. etc.1/10.2. indoloro. (transmitida por artrópodos).1. El parásito circulante accede rápidamente a los tejidos. 3. Epidemiología y medio ambiente Este eslabón de la historia natural es de importancia decisiva para entender de modo integral la enfermedad de Chagas. formación de granulomas y hallazgo de nidos de amastigotes. Actuarían componentes enzimáticos del Trypanosoma y una reacción inflamatoria local. Entonces. lo cual se comprueba principalmente en la etapa aguda. estudios serológicos en dadores de sangre en Córdoba revelaron cifras que oscilaron entre el 2. Su duración es estimada en 4-8 semanas. pero tienen importancia como fuente de alimentos para las vinchucas. El medio ambiente favorable para el vector es el clima cálido y seco propio de la zona endémica. Las aves son refractarias a la infección. Las IgM predominan en la etapa aguda y las IgG en la crónica. En 1995. donde es posible demostrar los nidos de amastigotes. piso de tierra.. De estos.000 habitantes y en el área endémica 28.1. cuya estructura distorsiona por la formación de seudoquistes. También es posible el contagio por accidente de laboratorio y se ha propuesto la vía digestiva. de interés epidemiológico: es un hematófago de hábitos nocturnos. Sus datos principales son: edema bipalpebral. El porcentaje de serología positiva en donantes de sangre alcanzó en 1981 el 8. provocando lesiones características. dado la trascendencia que revisten para un adecuado control de la endemia chagásica. acompañado de adenopatía satélite (preauricular) y dacrioadenitis o tumefacción de la glándula lagrimal de ese lado. mediante transfusión de sangre. Modo de acción: El agente provoca lesiones por acción directa en los tejidos que parasita.. trasplante de órganos o contagio transplacentario.CUADRO CLÍNICO La clínica de la enfermedad de Chagas difiere en la fase aguda y en la fase crónica. El insecto tiene costumbres peculiares. pueden verificarse parasitemias y lesiones orgánicas por otras localizaciones parasitarias. En la cadena epidemiológica interviene un vector (insecto del género triatoma. sistema nervioso y tracto digestivo. La ruptura ulterior de estos quistes.9% (Centro privado) hasta el 10% (Hospital público). por distensión mecánica. 3.Manual de Infectología Séptima Edición 110 2. y desaparece espontáneamente. se desarrolla fácilmente en las condiciones encontradas en las viviendas tipo rancho (paredes de adobe con múltiples recovecos. el Chagas es una enfermedad metaxénica. Se han encontrado anticuerpos contra el endotelio e intersticio vascular. En la mitad de los casos se presenta el clásico complejo oftalmoganglionar de Romaña. Las lesiones histopatológicas de los órganos afectados consisten en infiltrado inflamatorio. El 15-20% de la población rural estaría afectada. que son fagocitados por los macrófagos del intersticio. Además.000 la cantidad de personas infectadas en Argentina. techos de paja.2. 2. Chagas agudo: A partir del ingreso del parásito hay un período de incubación asintomático de 4-10 días (una semana término medio en la forma vectorial). mulita. tatú. cuando no se encuentra el parásito en el tejido. libera los parásitos. El trasplante cardíaco sería una opción a considerar en estos pacientes.4.5. La lesión se comprueba con el estudio radiológico correspondiente. la infección latente se reactiva por el fallo inmunológico celular. bloqueo AV. Se citan la miocarditis y la meningoencefalitis agudas como las formas clínicas más frecuentes. El megacolon es menos frecuente en nuestro medio. pero cuya evolución es generalmente favorable. que es más común en niños. con negativización de la parasitemia. que no se diferencian de otros procesos localizados del sistema nervioso central (Tumores. la cardiopatía y las visceromegalias.. La infección chagásica postransfusional muestra algunos datos característicos: la fiebre comienza a las 4 semanas de la transfusión. donde el citológico revela leucopenia con linfomonocitosis significativa y células de irritación. bronquios. pero hay riesgo de reactivación de la enfermedad por la inmunosupresión terapéutica necesaria para evitar el rechazo. dando lugar a diversas manifestaciones cuya evolución es desfavorable. es posible observar el chagoma de inoculación que se caracteriza por una pápula de tamaño variable. Es importante el estudio histopatológico de la placenta. tanto en el terreno experimental como clínico. En la forma crónica se destacan como hechos clínicos relevantes. En Chagas crónico el diagnóstico clínico se basa en el hallazgo de una miocardiopatía. después de un período asintomático de larga duración. 4. extrasistolia ventricular. reacciones alérgicas y celulitis bacteriana. En Chagas postransfusional debe establecerse la diferencia con mononucleosis. Puede confundirse con celulitis bacteriana. La transmisión placentaria de la parasitosis ha sido demostrada reiteradamente. También es posible el hallazgo del Tripanosoma en el LCR. lenta pero inexorablemente. Puede llegar al dolicomegaesófago. con severa incapacidad funcional para la deglución. El estudio serológico se impone rutinariamente en todo control de la mujer embarzaada. en particular en los enfermos de Sida y en personas sometidas a trasplantes de órganos. 3. La cardiopatía evoluciona. donde pueden encontrarse las lesiones específicas de la enfermedad. Se presenta con cambios del ritmo evacuatorio (constipación). En estos casos. con imágenes tumorales a la tomografía. tifoidea. vejiga. colédoco. asociado a hemibloqueo anterior de la rama izquierda. Pueden producirse aneurismas de la punta y trombos murales. El ECG revela como datos típicos: bloqueo de rama derecha completo o incompleto. granulomas). micosis y tuberculosis cerebral. con la posible formación de un bolo fecal. 3. etc. que tiene importancia para el pronóstico de la enfermedad. El diagnóstico es también radiológico. adenopatías periféricas. con signos inflamatorios y con adenopatía satélite. todas causa del monosíndrome. En el lactante se observa el lipochagoma geniano. En los enfermos de Sida se lo confunde con toxoplasmosis. Pueden encontrarse manifestaciones cutáneas eritematopapulosas (tripanosomides o chagomas metastásicos). arritmia o embolias a partir de la trombosis mural. Las visceromegalias de mayor trascendencia son el megaesófago y el megacolon. citomegalovirosis. con severa cardiomegalia. a la insuficiencia cardíaca congestiva. Pueden detectarse arritmias y alteraciones subclínicas en el ECG. brucelosis. En algunas personas es asintomática y se descubre casualmente por ECG o radiografía de tórax. por la posibilidad concreta de la transmisión placentaria que puede contagiar al recién nacido. Se presenta en el 15-20% de los infectados. . El compromiso cardíaco se caracteriza por una miocarditis aguda. dada la alta prevalencia en nuestro medio de la infección latente. Los datos clínicos y epidemiológicos son suficientes. salvo en Chagas agudo postransfusional. 4.2. El diagnóstico en estos casos se alcanza con el estudio histopatológico del material quirúrgico o por biopsia cerebral. lo cual haría desaconsejable esta medida. para la sospecha de Chagas agudo. El chagoma de inoculación puede confundirse con una infección piógena. poco dolorosa. En el embarazo debe considerse siempre el diagnóstico de Chagas. 3. El laboratorio común es de poca ayuda. donde esta. La enfermedad aguda ya instalada. El complejo oftalmoganglionar debe diferenciarse de picaduras de insectos comunes. Hay adenopatías sistémicas y se presenta de modo similar a la mononucleosis infecciosa. que muestra una cardiomegalia significativa. La cardiopatía chagásica crónica adopta la forma de una miocardiopatía. Es posible la muerte súbita por síncope cardíaco. 3.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. Una manifestación infrecuente pero grave de la forma aguda es la meningoencefalitis. Puede presentarse clínicamente con arritmias o insuficiencia cardíaca de grado variable. La fase de latencia o indeterminada es asintomática y con aparente curación clínica. toxoplasmosis. incluye como datos clínicos relevantes: fiebre. cambios de la repolarización. Puede provocar una infección congénita con manifestaciones sistémicas (hepatoesplenomegalia). que es doloroso y asienta en la bola adiposa de Bichat. Un comentario especial merece la enfermedad de Chagas en pacientes inmunodeprimidos. En el recién nacido de madre con serología positiva debe investigarse sistemáticamente la enfermedad de Chagas mediante la detección de la IgM específica y por hemocultivos seriados (la parasitemia es muy frecuente). arritmias e insuficiencia cardíaca en un adulto joven procedente del área endémica y en ausencia de otra etiología demostrable. Otras visceromegalias descriptas son en uréter. edema generalizado.Manual de Infectología Séptima Edición 111 Cuando la puerta de entrada se ubica en otro sector cutáneo. neurológicas (meningoencefalitis) y miocárdicas. en la mayoría de los casos. infección aguda por HIV. En el megaesófago hay disfagia persistente y progresiva.1. afección muestra características especiales en cuanto a gravedad y evolución clínica. por cuanto es posible implementar en el niño un tratamiento antiparasitario efectivo. con cardiomegalia y arritmias. descripta en lactantes y en el huésped inmunocomprometido.2. hepatoesplenomegalia.3. El cuadro neurológico puede presentarse como una encefalopatía focal. aglutinación directa con y sin 2 Mercaptoetanol (para la detección de IgM).1. El diagnóstico etiológico puede hacerse con métodos directos o por serología. controlar su difusión. Se encuentra en estudio un método por PCR (reacción en cadena de la polimerasa. durante 30-60 días. ♦♦♦♦ . aún en etapa experimental. Es aconsejable realizar un mínimo de 3 pruebas simultáneas y obtener positividad en 2 de ellas para efectuar el diagnóstico de Enfermedad de Chagas. El tratamiento etiológico se hace con una de las siguientes drogas. con Tripanosoma circulante. cuya disponibilidad es restringida: Nifurtimox (Lampit) 8-10 mg/kg. 5. títulos hasta 1/32. hemaglutinación indirecta. con esfuerzos coordinados a nivel regional y nacional. intolerancia digestiva. cardiotónicos. La demostración del parásito también puede alcanzarse por xenodiagnóstico (lectura a los 30-60 días) y por hallazgo de antígenos circulantes (técnicas de contra inmunoelectroforesis. La serología consiste en la titulación de los anticuerpos específicos frente a componentes antigénicos de Trypanosoma cruzi.. Es importante. ELISA). determinando además si se trata de una forma aguda o crónica y el grado de compromiso orgánico.2. 1/64. como asimismo su repercusión funcional. Los efectos tóxicos son comunes: hipersensibilidad cutánea. etc. el estudio radiológico de esófago y de colon.CONDUCTA MÉDICA 5. Las técnicas disponibles son inmunofluorescencia indirecta (de positividad precoz. además. 4.3. La tomografía computada y la resonancia nuclear magnética son útiles en las formas meningoencefaliticas. por lo cual son indicadas en las formas agudas. 5. detecta IgM e IgG). Benznidazol (Radanil) 5 mg. El médico general debe agotar los recursos para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas./día durante 30-60 días.Manual de Infectología Séptima Edición 112 4. Se cita el ECG y la radiografía de tórax./kg. Consisten básicamente en erradicar el vector. Recientemente se ha introducido el test ELISA.4. De acuerdo a ello. y la anatomía patológica. hemocultivo (cuyo resultado se positiviza en 10-15 días). Cómo está constituído un granuloma tuberculoso? Quimioprofilaxis en TBC: Cómo y cuando la indica. método de Strout (concentra los parásitos de la muestra por centrifugación). neuritis. 5. se establecerá el tratamiento sintomático correspondiente: antiarrítmicos. En nuestro medio se acepta como valor normal para las reacciones de aglutinación directa. hemaglutinación indirecta e inmunofluorescencia.3. fijación de complemento. Ello puede realizarse por las siguientes técnicas: gota gruesa(de poco uso actual por su baja sensibilidad). Los métodos directos consisten en demostrar Trypanosoma cruzi en sangre. Otros recursos complementarios también son útiles para completar el diagnóstico. en particular de la cardiopatía. pérdida de peso. por ello es recomendable su manejo especializado. Ambas drogas están dirigidas a eliminar la parasitemia. un adecuado control de los dadores de sangre y de donantes de órganos en el medio urbano./día. Las medidas de prevención y control conforman un problema de Salud Pública. mejorar la vivienda y modificar las pautas culturales que ayudan a mantener las condiciones de la endemia chagásica en Argentina (Educación Sanitaria). ojo. Quiste: Formación que contiene un gran número de parásitos dentro de una pared celular que los protege de los mecanismos defensivos. Estos invaden en primera instancia las células de la mucosa intestinal y a partir de allí a distintos órganos y sistemas por vía linfohemática. Modo de acción: El parásito actúa de modo directo invadiendo las células mediante factores de penetración de naturaleza proteica. las lesiones neurológicas pueden ocasionar calcificaciones características. miocardio). a veces con riesgo vital para el paciente. al igual que los accidentes de laboratorio con sangre.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. latente De primoinfección. 2.2. El hombre adquiere la infección por ingestión de los quistes (vía oral) que se encuentran en carnes de distintos animales herbívoros (ternera.1. con producción consiguiente de una respuesta inflamatoria local característica en los tejidos afectados. sistémica •Según mecanismo y evolución: Aguda. en particular cuando son poco cocidas (los quistes se destruyen a temperatura de 60ºC). En ocasiones. se produce la digestión de la pared quística y la liberación de los trofozoitos. 2.INTRODUCCIÓN 1.1. En el feto. El agente etiológico 2. Es importante destacar su capacidad de persistencia y multiplicación intracelular. trastornos oculares. También es posible la ingestión de ooquistes por contacto directo con gatos. Interviene en las formas crónicas y se ubica en distintos órganos y tejidos. 1. oveja.1. Si bien la prevalencia de infección es alta en la población general. embarazo. es posible el hallazgo de los trofozoitos intra y extracelulares.2. Ooquiste: forma exclusiva del gato. En el sistema linfático hay marcada hiperplasia folicular con proliferación de células epiteloides. ocular. La transfusión de sangre total o de leucocitos pueden transmitir la enfermedad.1. Cuando se trata de órganos importantes (sistema nervioso... que son los huéspedes definitivos del parásito. Concepto e importancia La toxoplasmosis es una parasitosis (antropozoonosis) producida por un protozoario (Toxoplasma gondii).Manual de Infectología Séptima Edición 113 Capítulo 28 TOXOPLASMOSIS 1. huésped inmunodeprimido. cerdo). Tiene importancia para explica la difusión de la enfermedad. con la respuesta inflamatoria consiguiente. . En el tubo digestivo. placenta. La vía transplacentaria explica el contagio madre-feto. •Según modo de presentación clínica: Congénita Adquirida: linfoganglionar. Es importante conocer los fundamentos del diagnóstico en distintas situaciones clínicas que demandan consulta médica: adenopatías.2. El Huésped 2. 2. donde se reproduce.2 Clasificación En la actualidad es posible clasificar la toxoplasmosis de acuerdo a distintas variables: •Según tipo de huésped: Inmunocompetente Inmunodeprimido. dichas alteraciones estructurales provocan distintos grados de compromiso funcional. crónica. Características: Toxoplasma gondii es un protozoario que se presenta bajo 3 formas evolutivas: Trofozoito: Forma proliferativa que interviene en la fase aguda e invade las células. de reinfección. Es una enfermedad oportunista en el enfermo de Sida. Los trofozoitos afectan de modo sucesivo a nuevas células y producen su necrosis.1.1. la enfermedad humana es poco frecuente. 3. con hallazgo de trofozoitos y daño tisular en corazón. herbívoros y carnívoros). 3. La agresión parasitaria induce una respuesta defensiva de tipo humoral y celular.3. porcinos). 2. ceguera. linfomas. El resultado de dicha infección puede ser variable: muerte fetal.3. El consumo de carne cruda o con escasa cocción. Hay turbidez del vítreo. indoloros. cuando se comprueba retardo mental. Las consecuencias se evidencian a los 20-30 años y puede ser uni o bilateral. con bordes bien netos y áreas hiperpigmentadas. La expresión clínica de la enfermedad congénita puede ser tardía: a los 2 o 3 años de vida. hemorragias). páncreas. 3. Toxoplasmosis linfoganglionar: es la forma más común de presentación clínica de la toxoplasmosis en el adulto inmunocompetente (90% de los casos).2. en particular del sistema nervioso central (meningoencefalitis). En el gato se verifica así el ciclo asexuado ya descripto y otro ciclo sexuado en su epitelio intestinal: trofozoito > macro y microgametocitos > zigote > ooquiste. aborto ocasional. En ellos los quistes ingeridos liberan trofozoitos que producen nuevos quistes en músculos y vísceras. pectorales. etc. mesentérico). Sin embargo. de aspecto blanquecino-grisáceo. El estado general está conservado. Son excepcionales la hepatoesplenomegalia u otras manifestaciones sistémicas. más raramente. La prevalencia de infección asintomática en el ser humano es muy alta. Es posible en trasplantados. Toxoplasmosis congénita: la infección fetal prenatal se produce por vía transplacentaria cuando hay infección materna adquirida durante el embarazo. administración de drogas inmunosupresoras.CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de la toxoplasmosis depende del estado inmunológico del huésped y el momento biológico que adquiere la infección. alcanzando al 80% de la población general. El contagio humano es accidental y se produce por la ingestión de los quistes provenientes de animales infectados. Es común el hallazgo de compromiso sistémico.4. Para el diagnóstico definitivo se requiere la biopsia encefálica. Los ganglios son blandos. Ello explica la posible reactivación con liberación de nuevos trofozoitos cuando las condiciones defensivas del huésped son desfavorables (toxoplasmosis crónica o latente). que tiende a controlar la infección. epitrocleares.2. La tomografía computada puede revelar lesiones encefálicas únicas o múltiples. 3.Manual de Infectología Séptima Edición 114 En el ojo hay reacción granulomatosa en retina y coroides. La ausencia de angina diferencia a esta forma clínica de la mononucleosis infecciosa. 2. Epidemiología y medio ambiente La difusión de esta parasitosis es muy amplia. Coriorretinitis toxoplásmica: La coriorretinitis es congénita o. En este último caso (infección del 3º trimestre) produce un cuadro de encefalitis con micro o hidrocefalia. Toxoplasmosis en huésped inmunodeprimido: esta forma clínica se verifica en pacientes con inmunodepresión terapéutica (corticoides. No obstante. con aparición de adenopatía generalizada. cuya detección por métodos serológicos permite el diagnóstico de la enfermedad. citostáticos) o con enfermedad de base: neoplasia. La coriorretinitis adquirida es unilateral. en cambio.. de verduras contaminadas con deyecciones de animales infectados y el contacto con gatos (eliminan ooquistes en heces) son modalidades frecuentes de adquisición de la toxoplasmosis humana. la forma congénita tiende a ser bilateral. adquirida. La inmunidad celular es de gran importancia. La depresión inmunitaria celular. inguinales. hígado. convulsiones. Los ooquistes expulsados por heces sufren un proceso de esporulación. Sida). Es posible el compromiso ganglionar profundo (retroperitoneal. completando el ciclo biológico. compromiso ocular (corioretinitis) y manifestaciones sistémicas (ictericia. se origina la forma infecciosa del parásito para los animales herbívoros. Es debida a la reactivación de una infección latente crónica. La respuesta humoral consiste en la producción de anticuerpos tipo IgM e IgG. Se ubican preferentemente en regiones cervicales pero también pueden afectar grupos axilares. El paciente es un adulto joven que consulta por un cuadro febril prolongado. . calcificaciones cerebrales. Produce cambios en los linfocitos T que pueden detectarse mediante una intradermorreacción.1. La repetición del episodio en nuevos embarazos es excepcional. La transmisión transplacentaria es menos probable en los primeros dos trimestres del embarazo.2. pulmón. El paciente manifiesta dolor y afectación de la visión en los casos agudos. El gato infectado elimina ooquistes en sus heces. Algunos parásitos pueden permanecer bajo la forma quística en distintos órganos durante toda la vida. debe destacarse el papel del gato y otros félidos. Estas dos variables dan lugar a las siguientes formas clínicas que pueden observarse en la práctica: 3. que se constituyen en huéspedes definitivos de la enfermedad. pero es posible el aborto espontáneo. y afecta a distintos animales (aves y mamíferos. Pueden durar semanas o meses. Sida. alteraciones del LCR. explica las formas de reactivación endógena con los cuadros graves y sistémicos de toxoplasmosis que pueden encontrarse en estos pacientes. con compromiso del humor vítreo. o toxoplasmosis del lactante. En el paciente inmunodeprimido se han demostrado lesiones sistémicas en otros órganos. El cuadro clínico incluye diversos síndromes neurológicos focales con o sin alteración del LCR. la posibilidad de enfermedad clínica es comparativamente reducida y depende de las condiciones inmunológicas del huésped y de la magnitud del inóculo parasitario. linfoma o leucemia. sin periadenitis. en condiciones ambientales adecuadas de humedad y temperatura. La encefalitis toxoplásmica es la causa más común de masa expansiva intracerebral en pacientes con Sida. propia de las neoplasias. que producen la infección accidental de animales herbívoros (bovinos. En estos casos la enfermedad es grave y a menudo letal si no se hace tratamiento específico. De tal modo. con la cual comparte datos clínicos y hematológicos ("monosíndrome"). neumonía intersticial. En las formas crónicas puede encontrarse al fondo del ojo la lesión característica. En la coriorretinitis se emplean los corticoides. aún en su ausencia del parásito.1. tiene valor un título 1/1024 para inmunofluorescencia standard (IgG e IgM). Otras drogas útiles son las espiramicina y la clindamicina. La IgG aparece más tardíamente: 1-2 semanas. por cuanto no atraviesa la placenta. Estas medidas de prevención son de rigor en pacientes HIV positivos con bajo nivel de CD4 que presentan serología negativa para toxoplasmosis en el momento de la evaluación inicial. la tomografía computada y el análisis de LCR en las formas meningoencefalíticas. dosaje de IgM específica. la ecografía prenatal. El tratamiento específico consiste en la administración de pirimetamina asociada a sulfadiazina durante 4 semanas. en el embarazo y recién nacido y en la inmunodepresión. no tienen riesgo significativo. La serología es el principal recurso de diagnóstico. Es el único anticuerpo válido para el diagnóstico en el recién nacido. las mujeres con títulos positivos verificados previo al embarazo. La investigación de antígenos en sangre por técnicas de ELISA o PCR (Reacción en cadena de la polimerasa). con un máximo en la 2º semana. 4. Debe advertirse acerca del consumo de carne sin la cocción adecuada y el contacto con gatos domésticos.2. Permiten el diagnóstico de la infección aguda (toxoplasmosis activa).Manual de Infectología Séptima Edición 115 4. promete agregar en el futuro otros recursos diagnósticos de mayor rapidez y especificidad. se insistirá en el lavado minucioso de frutas y verduras para eliminar los ooquistes. 4. Otros recursos de diagnósticos: Se citan: el fondo de ojo. y persiste elevadas durante más tiempo y con títulos bajos. En el paciente inmunodeprimido y en la coriorretinitis no se encuentra elevación significativa de los anticuerpos descriptos. Se lo estudia en sangre del cordón. 5.CONDUCTA MÉDICA 5. Puede hacerse por visualización de los trofozoitos en material histopatológico o por aislamiento mediante inoculación intraperitoneal en cobayos. El manejo de pirimetamina implica riesgos de toxicidad hematológica (aplasia medular) y teratogénesis. de importancia decisiva en las formas oculares. Las inmunoglobulinas IgM son de aparición precoz: 5-7 días. etc.1. El estudio cuali y cuantitativo y su seguimiento evolutivo permiten detectar la presencia de infección toxoplásmica y el grado de actividad de la misma. Las técnicas serológicas más utilizadas en la actualidad son inmunofluorescencia indirecta y la hemaglutinación. También puede emplearse el método ELISA y la fijación de complemento. Consiste en la detección de anticuerpos tipo IgM e IgG por distintas técnicas de laboratorio. por lo que su indicación está reservada para el especialista. La anatomía patológica del ganglio linfático y otros tejidos (placenta) proporciona datos característicos.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4.3.3. El laboratorio común es útil en la forma linfoganglionar adquirida. Es discutible el tratamiento de la linfadenitis toxoplásmica en huésped normal. hoy de poca utilización práctica. En la práctica. aún durante toda la vida. con aparición de linfomonocitosis y linfocitos de irritación tipo Downey. El médico general debe considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de adenopatías en el adulto joven. Describa los principales síntomas y signos de la endocarditis por streptococcus viridans Describa el citológico. Hallazgo del parásito: Es excepcional en la práctica. con demostración de conversión serológica en 2-3 semanas (elevación de 4 veces el título inicial). hay cambios hematológicos similares a la mononucleosis infecciosa. En la práctica. La prevención se concreta vigilando serológicamente a las mujeres embarazadas cuando se comprueban títulos negativos al comienzo de la gestación. y en casos especiales. Se negativizan en pocas semanas y no son detectables después del primer mes de la infección. Últimamente ha sido ensayada la azitromicina con resultados promisorios. el test de Sabin Feldman (detección del IgG). la enfermedad congénita. De igual modo.4. 5. 4.. En casos especiales donde es importante demostrar infección activa (mujer grávida). la sospecha clínica debe motivar el pedido de estudios serológicos: anticuerpos totales por IMF en 2 determinaciones con 3 semanas de intervalo. debe solicitarse determinación de IgM por inmunofluorescencia. cuando es consultado por una afección ocular.2.. eritrosedimentación y orina de un enfermo de Fiebre Hemorrágica Argentina ♦♦♦♦ . 5. la coriorretinitis activa con compromiso de la visión y las formas en el huésped inmunodeprimido (en particular las neurológicas). Las únicas formas pasibles de tratamiento médico son la toxoplasmosis activa durante el embarazo (sólo se trata cuando se demuestra infección reciente en el curso de la gestación). Este grupo es el de mayor riesgo por cuanto están expuestas a adquirir infección aguda con peligro de transmisión fetal. En cambio. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. hasta el punto que todo diagnóstico confirmado de pneumocistosis en un adulto debe motivar sistemáticamente la pesquiza de infección por HIV. El quiste. 1.2. No suele haber otros sectores orgánicos comprometidos.Manual de Infectología Séptima Edición 116 Capítulo 29 INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (CARINII) 1. que se divide sexualmente. En estas condiciones favorables. prequiste (estado intermedio) y quiste. De ese modo parasita a las células (macrófagos alveolares). Como consecuencia hay marcada alteración de la capacidad vital y alcalosis respiratoria.2. El agente etiológico 2. cuya denominación ha sido modificada recientemente.1. 2. Las enfermedades más frecuentes como condición de terreno en estos pacientes son: la leucemia linfoblástica (en niños). Considerando que la sobrevida depende en gran parte de un diagnóstico precoz. donde produce una enfermedad aguda cuyo pronóstico es muy grave: la neumocistosis.. Modo de acción El microorganismo tiene capacidad de adherir a las células del huésped mediante factores de adherencia que se unen a receptores celulares específicos. En tal sentido. tanto quistes como trofozoitos. SIDA Otras afecciones subyacentes: (leucemias. Actualmente se cuenta con tratamientos efectivos. con penetración del parásito al tejido pulmonar en cuyas células permanecen en estado latente mucho tiempo (primoinfección).1. . el microorganismo alcanza el parénquima pulmonar ubicándose en el alvéolo donde se multiplica activamente originando un exudado y la formación de membrana hialina. Su importancia se basa en el incremento actual de estas infecciones en los pacientes inmunocomprometidos: es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes son Sida. La exposición al microorganismo y la primoinfección son muy frecuentes en la niñez y es asintomática. linfomas. Hay aumento en la permeabilidad alvéolo-capilar. 2. el médico debe tener la información mínima que le permita acceder a esta instancia en su práctica profesional.). El exudado predominante es de tipo mononuclear. edema y fibrosis intersticial. con linfocitos y macrófagos. aunque recientemente se tiende a clasificarlo como hongo de acuerdo a nuevos estudios genéticos.1. 2. alteración en la difusión de gases con hipoxemia significativa (descenso de la PO2). presenta una membrana gruesa que se colorea con metenamina plata o azul de toluidina y posee componentes antigénicos específicos de importancia en el diagnóstico microbiológico. tendrían importancia las alteraciones en la inmunidad humoral y celular. etc.1. leucemia linfática crónica y el trasplante renal (en adultos).INTRODUCCIÓN 1. provocando su destrucción.. hay predominio de células plasmáticas en el intersticio. Concepto e Importancia Las infecciones por este protozoario. descamación de células alveolares y presencia de abundantes parásitos. Su actual denominación es Pneumcystis jiroveci Puede adoptar tres formas: trofozoito (forma trófica). por ello es importante un estado previo de inmunodepresión para que se desarrolle la enfermedad. tanto para la profilaxis como para la terapéutica de esta temible infección. El SIDA es en la actualidad la situación donde esta infección oportunista se describe con mayor frecuencia.1. Clasificación Puede establecerse de acuerdo a la epidemiología en dos grandes formas: ⇒Epidémica o infantil ⇒Esporádica o de los inmunodeprimidos. La infección se concreta por vía respiratoria aerógena.2. prácticamente están limitadas a la localización pulmonar. La lesión pulmonar consiste en áreas de consolidación. hasta que se produce la reactivación por el estado de inmunodepresión. Características: Pneumocystis carinii es un protozoario. El huésped Es habitual la inmunodepresión. Su poder patógeno es escaso. En niños. El trofozoito se divide por fisión binaria (asexual) y puede identificarse en el exudado bronquial o el tejido pulmonar mediante la tinción de Giemsa. el linfoma de Hodgkin. 5. El cuadro es rápidamente progresivo y se complica por insuficiencia respiratoria severa con aparición de cianosis. El diagnóstico clínico de neumocistosis deberá sospecharse en cualquier paciente inmunocomprometido. No obstante. aspiración de secreciones. etc. . por vía oral o EV. 4. en dosis fraccionadas cada 6-8 horas.1. En raros casos pueden encontrarse imágenes nodulares y derrame pleural./kg. se han demostrado localizaciones extrapulmonares: ganglios. El diagnóstico etiológico consiste en el hallazgo del parásito.3. 4. 5. niños leucémicos) el comienzo puede ser más agudo. fijación de complemento y una prueba de PCR. Los tests serológicos tendientes a demostrar el incremento de anticuerpo séricos aún no están disponibles para la práctica asistencial. El pronóstico depende del grado de hipoxemia y de la aparición de otras infecciones oportunistas. 5. La internación en terapia intensiva y la asisitencia respiratorioa mecánica son de rigor en los enfermos con marcada insuficiencia respiratoria. Hay formas de este medicamento para su administración en aerosol. El material estudiado tiene que procesarse con coloraciones especiales (metenamina argéntica o Giemsa). lo cual traduce la dificultad en el intercambio gaseoso pulmonar. aleteo nasal y tiraje intercostal. aún subsisten aspectos desconocidos acerca del mecanismo y la epidemiología de esta enfermedad. El patrón más característico revela un compromiso bilateral. Los hallazgos al examen físico del aparato respiratorio son mínimos (solamente algunos rales) o están ausentes.4. sobre todo en niños. en particular cuando no recibieron profilaxis. No obstante.CUADRO CLÍNICO El síndrome clínico es casi exclusivamente respiratorio. en particular en las etapas iniciales de la afección.. con inicio insidioso en los pacientes con Sida. Hay tos seca. lo cual apoya el concepto de latencia asintomática con reactivaciones ante un déficit inmunológico. En pacientes HIV se impone una conducta profiláctica indicando TMP-SMX a dosis bajas de por vida. taquicardia. ojos. El esputo inducido en manos expertas tiene un rendimiento del 50-90%. Esta profilaxis primaria tiene indicación cuando el número de CD4+ es inferior a 200/mm3 y/o haya síntomas constitucionales (en particular candidiasis orofaríngea). bazo. 3.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. También hay casos descriptos por contagio intrafamiliar. ELISA. La quimioprofilaxis ha diminuido significativamente la prevalencia de esta enfermedad en los pacientes con Sida. lo cual explicaría la transmisión en pacientes hospitalizados y los brotes epidémicos nosocomiales en grupos de pacientes oncológicos. No obstante. sulfametoxazol 100 mg. aún con el tratamiento específico supera el 50%. La incidencia de la infección demostrada por estudios serológicos es significativa en la población general. En los pacientes con SIDA la evolución es lenta. ya sea por toracotomía mínima o por punción transbronquial o percutánea.Manual de Infectología Séptima Edición 117 2. Se encuentran en estudio métodos de inmunofluorescencia. La radiografía de tórax es el estudio inicial de mayor valor para aproximarse al diagnóstico. suprarrenales. El paciente hospitalizado debe ser sometido a las medidas de aislamiento y precauciones respiratorias. La historia natural de la enfermedad pulmonar se caracteriza por el curso progresivo.2. La profilaxis también se hace (alternativa a la anterior) con aerosol de pentamidina o con dapsona. tiroides. La broncoscopía con lavado broncoalveolar es el método de mayor empleo en la práctica. La determinación de gases en sangre es de ayuda diagnóstica: hay marcado descenso de la P02 arterial. con una mayor duración del estadio prodrómico. Los vértices suelen estar respetados. material de lavado broncoalveolar por broncoscopia. esputo expectorado o inducido. En estos enfermos. La difusión de la infección por este parásito en animales es alta.3. por cuanto la lesión pulmonar es de tipo intersticial: hay disociación clínico-radiológica. es una minoría la que hace enfermedad pulmonar.1. Ello puede hacerse en secreciones bronquiales. sin embargo. 4. a veces es preciso recurrir a la biopsia pulmonar. En sangre aumenta la lacto dehidrogenasa (LDH) debido a la lesión pulmonar. Trabajos recientes parecen apoyar la posible suspensión de la quimioprofilaxis en pacientes HIV que reciben triple esquema antiretroviral y mantienen niveles no detectables de carga viral y recuperación de los CD4+. Es preciso conocer que la radiografía puede ser normal aún en presencia del cuadro clínico de insuficiencia respiratoria. El tratamiento quimioterápico de elección es la asociación TMP-SMX (trimetoprima 20 mg/kg. 4./día. en particular en personas HIV positivas con un cuadro clínico radiológico de neumonía intersticial. La mortalidad es alta. hígado.3./día). Epidemiología y medio ambiente El contagio de persona a persona sería posible por vía aerógena. Presenta una sensibilidad del 80-90%. con agravamiento de la insuficiencia respiratoria que lleva a la muerte en corto plazo. de tipo microreticulonodulillar o "en vidrio esmerilado" de ubicación parahiliar. típico de la lesión intersticial.2. También en estos enfermos se indica profilaxis secundaria permanente. disnea y fiebre. durante 2-4 semanas.. taquipnea. riñones. El enfermo presenta taquipnea.CONDUCTA MÉDICA 5. En otro tipo de inmunosupresión (oncológicos. droga más tóxica y menos efectiva. dado la posibilidad de contagio interhumano y aparición de brotes de infección nosocomial. particularmente pediátricos. cuando han padecido de un episodio previo de neumocistosis.. su papel en la transmisión humana no es importante. Una alternativa es la pentamidina. etc. El principal inconveniente de todos los tratamientos propuestos es la intolerancia y toxicidad medicamentosa. Se discute el empleo de corticoides. Rabia: métodos de profilaxis Vacuna de toxoide doble: Composición. atovaquona. incluyendo pentamidina en aerosol.Manual de Infectología Séptima Edición 118 5.4. clindamicina-primaquina. aplicación ♦♦♦♦ . En los últimos años se han ensayado otros regímenes terapéuticos. dapsonatrimetoprima. comprender su historia natural y realizar un tratamiento oportuno. por cuanto esta información es útil para el diagnóstico clínico y la decisión terapéutica. diferenciar las características clínicas de cada accidente. es preciso establecer las diferencias entre ofidios venenosos y no venenosos. De allí la importancia en conocer las especies peligrosas de ofidios. Clasificación Hay dos familias de ofidios.2. el médico debe realizar un diagnóstico diferencial de la especie atacante. El agente etiológico 2. con diversas especies. de la Cruz) Bothrops ammoditoydes (Yarará ñata) Crotalus durissus terrifico (Víbora cascabel) Micrurus corallinus Micrurus frontalis (Víbora de Coral) OFIDIOS VENENOSOS •Cabeza triangular •Pupilas elípticas •Cuello marcado •Cola fina •Escamas ásperas. De acuerdo a estas contingencias. Ello se logra conociendo algunas características morfológicas de los principales ofidios venenosos. MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. En la práctica. debe recopilarse información que permita orientarse a la especie venenosa responsable del accidente.1. que afectan al hombre en nuestro medio: FAMILIA Crotalidae GÉNERO Bothrops Crotalus Micrurus Elapidae ESPECIES Bothrops neuwiedi diporus (Yarará chica. suaves 2. que puede llevar a la muerte en horas o días. . INTRODUCCIÓN 1.1. Características Es conveniente la identificación del ofidio responsable del accidente. 1.1.1. la persona accidentada puede describir al ofidio o traerlo directamente al realizar la consulta. En una segunda instancia.Manual de Infectología Séptima Edición 119 Capítulo 30 OFIDISMO 1. En primera instancia. de la Cruz) Bothrops alternatus (Yarará grande. carenadas OFIDIOS NO VENENOSOS •Cabeza oval •Pupilas redondas •Sin cuello marcado •Cola imperceptible •Escamas lisas. Concepto e importancia La mordedura accidental de un ofidio venenoso en el hombre provoca un cuadro a veces grave. comerciantes de depósitos de leña o madera. Su color es castaño grisáceo. el 18% a víbora de la Cruz y solo el 2% a cascabel. Ello coincide con el horario habitual de trabajo del personal expuesto. El cuadro general revela compromiso nervioso. Los accidentes ofídicos tienen un horario predominante durante el día. producto del efecto neurotóxico del veneno.. La especie de la Cruz es de mayor largo: hasta 150 cm por 8 cm de diámetro. piernas y pies. cefalea y sueño. presentando un efecto coagulante por aglutinación de plaquetas y glóbulos rojos que provocan trombosis. completos en la coral verdadera. es B. que se movilizan en búsqueda de alimentos cuando disminuye la temperatura ambiente y es menor la exposición vertical a los rayos solares.1. favorecida por su bajo peso molecular. que adoptan una disposición arriñonada. A las 3-4 . pupilas redondeadas. palidez y sed intensa. En la víbora Cascabel. Sobre el cráneo presentan una línea blanca que semeja una cruz o ancla. Epidemiología y medio ambiente En nuestro país la mayoría de los accidentes ofídicos se deben al género Bothrops neuwiedi diporus (yarará chica). especialmente por la red vascular perineuronal. A los 15-30 minutos hay parestesias. El paciente solo acusa un leve ardor en el sitio de la mordedura. Se constatan fenómenos neurovegetativos. manos. se incluyen entre las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente ofídico. adenomegalia dolorosa regional y un efecto curarizante por compromiso de la placa mioneural. etc. Los obreros rurales. En la víbora Yarará y de la Cruz el veneno tiene un alto peso molecular. A los 60 minutos la facies es inexpresiva. que se fija en los tejidos en 3-4 horas. blancos o amarillos. los niños que juegan en caminos o en montes. La visión es borrosa. Género Crotalus (víbora de Cascabel) se caracteriza por la gran abertura de la boca con desarticulación de mandíbula. El cuadro general se caracteriza por una primera etapa neurotóxica. con ojos pequeños. cuyo efecto difiere según el tipo de ofidio. alambradores. taquicardia. por cuanto los síntomas y signos que presenta el enfermo tienen relación. los datos locales son escasos. negros. los turistas inclinados al campamentismo. palabra entrecortada. con tendencia al sueño. etc. Alcanza hasta 150 cm de largo y 7 cm de diámetro. En una segunda etapa se presenta un cuadro hemorragíparo local y sistémico. La Familia Crotalidae. aparato inoculador de veneno. La difusión del veneno es rápida. sudoración. Además. hay vómitos. género Micrurus (víbora de Coral) tiene un largo de 120 cm y un diámetro de 2-3 cm.3. con el mecanismo de acción del veneno en el organismo. 2. A los 60 minutos se generalizan las parestesias. En la provincia de Córdoba dicha especie predomina en el norte. como representante prácticamente único de los ofidios venenosos. La boca es pequeña. alternatus. 3. La Familia Crotalidae. con dolor local. Género Bothrops. taquipnea. Este horario está relacionado con las costumbres de los ofidios. aunque con menor frecuencia en la zona. Se observan trastornos de los reflejos óculo-motores. hay aleteo nasal. a la acción neurotóxica se agrega un efecto hemolítico de tipo lecitinasa. especies de Yarará tienen un largo de 110 cm y un diámetro de 4 cm. Otra especie encontrada. En el accidente elapídico (víbora de Coral). 2. Se acentúa el compromiso del sensorio. con dibujos castaño oscuro. Solo se observa la huella de los colmillos separados por 3-8 mm. Su bajo peso molecular facilita la rápida difusión linfohemática. corraleros. mentón. las escamas son lisas y suaves al tacto.2. que al ser agitados emiten un sonido característico. mediante mecanismos enzimáticos. 2. diplopía. arreflexia total y muerte a las 4-6 horas por curarización completa. desregulación de los centros cerebrales. El huésped El riesgo está relacionado con la actividad o profesión de la persona expuesta al ofidismo. Se estima que el 80% de accidentes corresponde a Yarará. También debe incluirse en esta lista a los trabajadores en serpentarios que manipulan directamente los venenos ofídicos. En su extremo caudal poseen una formación córnea quitinosa de canutos aplastados. simulando triángulos unidos por sus vértices en la línea media dorsal. sudoración profusa. como en granos de café. En el dorso presenta dibujos romboidales de color marrón-terroso por dentro y amarillo claro por fuera. en gran medida. con ptosis palpebral. La curarización periférica alcanza a los músculos intercostales y el diafragma. con sensación de agrandamiento del mismo. sin edema significativo. parestesias y hormigueos en labios. el cuadro local incluye la visualización de las huellas de colmillos. ubicado entre las 8-12 horas y entre las 1620 horas. con una mayor separación: alcanza los 20 mm y un leve edema rosado que no progresa. Presenta anillos rojos. CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico difiere de acuerdo a la especie involucrada en el accidente. El veneno se fija a las 4-6 horas. hay mialgias. personal militar. A los 4-5 minutos del accidente hay dolor y ardor local que se extiende a todo el miembro. hay lesión tisular que lleva a la necrosis. nariz. palidez. Las zonas del cuerpo más expuestas son brazos. El veneno de la víbora de Coral presenta acción neurotóxica predominante. afectados a diversas tareas como cuidados de animales. Modo de acción La acción patógena para el hombre depende de sustancias venenosas. hacheros. En el accidente crotálico (Víbora de cascabel). como el de una chicharra. El color es castaño claro con dibujos más oscuros de la misma tonalidad.2. La cabeza es oval. fosita loreal (especie de radar).Manual de Infectología Séptima Edición 120 La Familia Elapidae. El accidente por coral es excepcional en nuestro medio. sobreviene un segundo estadio caracterizado por un cuadro hemolítico agudo.Manual de Infectología Séptima Edición 121 horas los reflejos profundos están abolidos. diluido en soluciones parenterales y en dosis única La vía intramuscular es de efecto tardío. La muerte por hemorragias viscerales puede acontecer en las primeras dos semanas. esperar que ésta se delimite. 5. Hay acción de fracciones enzimáticas histotóxicas. rehabilitación respiratoria en TBC . 5.3. con adhesión plaquetaria. El paciente debe permanecer en reposo. El tratamiento específico se basa en la administración precoz del suero antitóxico correspondiente a la especie responsable del accidente. en la piel y mucosas (equímosis. 4. etc. También sirven para contrarrestar ciertos efectos de las toxinas venenosas. ya sea por acción del veneno en juego o de las complicaciones que se pueden presentar tardíamente: estudios radiológicos. provocada por el efecto del veneno en los capilares. antiparras Anote modo de protección a adoptar ante: extracción de sangre en HIV positivo. uremia. DOSIS DE SUERO ANTIOFÍDICO ♦ Suero antiofídico Bothrópico bivalente (Yarará chica. Si el enfermo supera esta etapa. con insuficiencia renal precoz. por goteo. de acuerdo al estado inmune previo del paciente. camisolín plástico. A posteriori sobreviene una etapa fibrinolítica que deriva en un síndrome hemorragíparo agudo. El resto de los estudios complementarios dependerán del respectivo compromiso anatómico y funcional de otros sectores orgánicos. progresando a razón de 5-20 cm por hora. Además.3. El veneno se fija en 8-12 horas. 5. metabólicos. por cuanto esta información tiene trascendencia en la terapéutica. Como recomendaciones complementarias se destacan las siguientes: Debe contraindicarse el empleo de torniquetes. La indicación será por vía endovenosa. deberá aproximarse a la identificación de la especie venenosa causante.2. Debe recordarse que el suero empleado en los accidentes ofídicos es de tipo heterólogo y de origen equino. CONDUCTA MÉDICA. 4. El médico debe agotar las instancias clínicas (interrogatorio. excitación alternando con sopor. (Ver en Inmunizaciones) Anote las indicaciones de los siguientes recursos de protección: Barbijo. cortes o succiones en el sitio de la mordedura. En la mordedura de Yarará o por víbora de la Cruz interesa estudiar las coagulación mediante lasa respectivas pruebas de hemostasia. para prevenir las acciones secundarias a la administración de suero heterólogo. que se inicia a los 5-15 minutos. En el accidente botrópico (Víbora yarará y de la Cruz).1. con poliartritis. diplopía y pérdida del reflejo óculomotor. examen físico en HIV positivo. Esto se facilita si la persona expuesta trae al animal a la consulta. La administración de corticoides y antihistamínicos es útil para controlar las eventuales consecuencias secundarias del suero heterólogo. El dolor es significativo y rápidamente se instala un edema cianótico y caliente. En la mordedura por víbora de Coral el laboratorio común es de poca ayuda. electrolitos). Las huellas de los colmillos aparecen separadas por 25 mm. En el accidente por Cascabel. de la Cruz): 3-4 frascos de 10 cc EV. Se agregan trastornos del habla. debe evaluarse el síndrome hemolítico (hematocrito. gammaglobulina específica). la función renal y el estado hidroelectrolítico y ácido-base. con elevación del miembro en 45° para prevenir el edema. En algunas personas puede presentarse la enfermedad del suero a las 2-3 semanas de la aplicación. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 4. quemaduras. coagulantes y proteolíticas.1. evitando las amputaciones precoces. por cuanto pueden agravar el edema. tomográficos. púrpura) y en distintos sectores orgánicos. bilirrubina) y la función renal (creatininemia. Consiste en un cuadro febril. El sitio de la mordedura debe lavarse con abundante agua y jabón. dada la acción neurotóxica predominante del veneno. coma y muerte dentro de las 8-10 horas. mioclonías. No deben ingerirse derivados de carne equina. examen inicial a nivel local y general) para dilucidar si el ofidio responsable ha sido una especie venenosa o no. Se aconseja la profilaxis antitetánica. grande. En caso de necrosis. Es posible un cuadro convulsivo por impregnación tóxica cerebral. Es recomendable la internación del accidentado en todos los casos. Los estudios complementarios están dirigidos a evaluar la repercusión anatomo-funcional del veneno en los diferentes sectores orgánicos. se encuentran trastornos oculares en la acomodación. 4. A los 30 minutos se puede instalar una fase coagulante. El diagnóstico de accidente ofídico se basa en los antecedentes proporcionados por el paciente y los datos epidemiológicos correspondientes. Es posible un estado febril provocado por mecanismos tóxico-alérgicos. acúmulo de hematíes y trombosis consiguiente. 5. ♦ Suero antielapídico monovalente (Coral): 3 frascos de 5 cc EV. ♦ Suero anticrotalus monovalente (Cascabel): 5-10 frascos de 10 cc EV. (vacuna. El sangrado se evidencia en los orificios de la mordedura. Se trata con corticoides.2. adenopatías y exantema. hay un franco predominio del cuadro local. orina. hematológicos. No se recomiendan las infiltraciones perilesionales. Concepto e importancia Bajo la denominación de candidiasis se incluyen un conjunto de procesos con distintas localizaciones.. se . También es importante su capacidad de adherencia a los plásticos y otros biomateriales de empleo clínico habitual. El agente etiológico El género Candida incluye más de 150 especies. Los linfocitos T permiten la destrucción del hongo porque activan a los macrófagos. etc. Se destacan los mananos. Por otra parte.2. El Huésped C. La candidiasis es una micosis muy frecuente en la práctica.1. 2. Por ello.Manual de Infectología Séptima Edición 122 INFECCIONES MICÓTICAS Capítulo 31 CANDIDIASIS 1.2. En este sentido. Actúan los neutrófilos circulantes. no obstante se señalan también infecciones por C. formando parte de su flora habitual. es también una condición predisponente a las infecciones por Candida. 1. Ello es favorecido por fallas en la fagocitosis. en especial en su forma superficial o cutáneo mucosa. C. mecanismo muy importante para bloquear el avance y proliferación del microorganismo. eosinófilos y macrófagos tisulares. provocados por hongos del género Candida.. es la micosis oportunista más común en enfermos con afecciones malignas. que actúan protegiendo al hongo de la fagocitosis.INTRODUCCIÓN 1. La presencia de cuerpos extraños. La más común es Candida albicans. ya sea debido a enfermedad subyacente o a administración de drogas. Los cambios impuestos por lesiones locales (efracciones. genital Cutánea: Piel. Ello determina en primera instancia una lesión mucosa (muguet) o cutánea circunscripta.1. con terapia inmunosupresora y con tratamiento prolongado con antibióticos. Clasificación •Mucocutánea: Mucosa: Oral. La patogenicidad e invasividad del hongo está relacionada con 2 factores: los cambios en la composición de la flora normal y la inmunodepresión. anexos •Sistema locomotor: Ósea Articular •Visceral: Aislada Sistémica •Candidemia 2. pseudotropicalis. la enfermedad sistémica es frecuente en los pacientes neutropénicos. C. Las inmunoglobulinas y el complemento también participan al facilitar la fagocitosis. permite el paso del hongo a la circulación y la invasión de distintos órganos. incluyendo el medio ambiente y el instrumental médico. krusei. No obstante. La depresión inmunitaria del organismo. particularmente en enfermos hospitalizados. maceraciones). La acción patógena de Candida se lleva a cabo mediante factores de virulencia ubicados en las hifas. tropicalis. lo cual explica la frecuencia de esta micosis en el Sida donde aquéllas células están disminuidas. constituye una modalidad habitual de presentación en pacientes con Sida y es uno de los agentes encontrados con frecuencia en ciertas infecciones hospitalarias. También está presente en el ámbito hospitalario. Además. que junto a los linfocitos conforman el sistema de la inmunidad celular. Desarrollan en medios de cultivo comunes y crecen por gemación (carecen de reproducción sexual). contribuyen a la proliferación de Candida en forma desmedida. incluyendo material protésico permanente o transitorio.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. también la fagocitosis efectiva del hongo se cumple en los tejidos por acción de los macrófagos. digestiva. cuerpo extraño y muy especialmente la administración de antibióticos de amplio espectro. albicans se encuentra en la piel y mucosas del huésped normal. El equilibrio ecológico de la flora del tubo digestivo y del tracto genital femenino es de gran importancia en la fisiología del huésped normal. pero en las infecciones humanas solo 10 tienen importancia clínica. Este es el principal mecanismo de destrucción del agente patógeno. pero que también puede comprometer otros órganos (hígado. El diagnóstico se comprueba por endoscopía. artritis. Tiene mal pronóstico dado el gran tamaño de las vegetaciones que originan fenómenos embólicos. inguinales e interdigitales). Candida se encuentra en orofarinx. Requiere casi siempre tratamiento quirúrgico.). Es común en drogadictos y en válvula protésica. Candida es agente de infección nosocomial.. En la candidiasis cutánea diseminada hay lesiones maculopapulares en toda la piel. Ello se debe generalmente a la existencia de un trastorno inmunológico a nivel de los linfocitos T. como complicación de la sonda vesical permanente. El hallazgo de candida en el esputo no siempre representa una infección pulmonar. queilitis angular (inflamación de las comisuras labiales) y leucoplasia. En general son expresiones de localizaciones metastásicas de candidemias originadas de un foco mucocutáneo en un paciente susceptible.CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de las candidiasis difiere de acuerdo a la localización predominante de la infección. b) Sistema nervioso: los pacientes con shunt ventricular son particularmente susceptibles c) Ojo: da lugar a la endoftalmitis por candida. leucorrea y placas blanquecinas adheridas a la mucosa). los informes microbiológicos de material provenientes de dichos sectores deben interpretarse con precaución: es preciso diferenciar el estado de colonización de la enfermedad por el hongo. la candidiasis perianal e interdigital y las infecciones del pañal. En otras ocasiones. En la boca se origina el típico muguet. aún en pacientes asintomáticos o que presentan sepsis por otros microorganismos. En la piel las lesiones más frecuentes son el intertrigo.Manual de Infectología Séptima Edición 123 citan catéteres endovenosos de polietileno. Ambas se transmiten por contacto sexual y son comunes en diabéticos. 3. la candidemia será la expresión de una candidiasis especialmente con foco endocárdico. a veces con pequeñas vesículas y habitualmente pruriginosas. La progresión descendente ocasiona la esofagitis por Candida que se presenta con disfagia y dolor retroesternal. Puede coexistir con candidemia. Por ello. tubos de drenaje. En la boca también se encuentran otras lesiones propias de esta micosis. Consisten en áreas eritematosas extensas. Candidiasis mucocutánea: Puede afectar distintos sectores. extendidas a toda la mucosa orofaucial. La alimentación parenteral favorece la infección del catéter y la aparición de candidemia. cuyas imágenes semejan las originadas por várices esofágicas. catéteres. La transmisión de persona a persona es posible: ejemplos son la infección del recién nacido (muguet) a partir de vaginitis candidiásica materna y la balanitis por contacto sexual desde el mismo foco. Al raspado dejan una superficie sangrante y dolorosa. También es común en neutropénicos y en trasplantados. del personal (portadores de candidiasis crónica) y del medio ambiente hospitalario (sondas. En ocasiones. En los dedos producen paroniquia (lesión subungueal inflamatoria con caída de la uña) y onicomicosis. etc. como atrofia de lengua. 3. Se presenta como una coriorretinitis que puede llevar a la ceguera d) Pulmón: origina una neumonía bilateral. leucocitos. Puede originar abscesos renales o masas seudotumorales en la via urinaria. De igual modo suceden con sondas vesicales. antibioticoterapia prolongada y con catéter endovenoso y alimentación parenteral. Candidiasis viscerales: Puede afectar distintos sectores orgánicos. con las condiciones de terreno ya descriptas. pericarditis.3. Se ha postulado la presencia de sustancias anti-candida en la sangre de sujetos normales. En los hospitales.Esta situación es habitual en pacientes hospitalizados y sometidos a cateterizaciones venosas prolongadas. cuyo nivel disminuiría significativamente en el paciente inmunosuprimido. Es importante diferenciar en la práctica la candidemia de la candidiasis. donde este hongo es uno de los contaminantes más frecuentes. f) Otras localizaciones: peritonitis. frascos de soluciones electrolíticas.3. 3. etc. e) Riñón: la infección es hematógena o ascendente. Candidemia: El hallazgo de Candida en hemocultivo es bastante común. 2. La mayoría de las veces sólo representan candidemias sin significado patológico donde no es obligatorio el tratamiento antimicótico. Epidemiología y medio ambiente La presencia del hongo en la flora normal del huésped es el hecho más importante desde el punto de vista epidemiológico. poco adherentes. pulmón) y que casi siempre debe tratarse con antimicóticos. Es frecuente en enfermos neoplásicos y con Sida. por cuanto puede provenir de la flora orofaríngea nomal. En genitales debe citarse la balanitis (lesión en glande y prepucio muy parecida al muguet) y la vaginitis (cursa con prurito vulvar. con preferencia por los pliegues cutáneos (axilares. vagina y a veces en la piel. La lesión básica es una seudomembrana constituída por células epitelales. No es un contaminante común en los materiales de laboratorio. 3. producto de una candidiasis diseminada hematógena. Son candidatos frecuentes los enfermos con hospitalización prolongada. con patrón micro retículo nodulillar propio del compromiso intersticial. Son placas blanquecinas. diabéticos.2.1. La candidiasis mucocutánea descripta puede adquirir en algunos pacientes una evolución crónica. bacterias y queratina. las manifestaciones pueden extenderse a otros sectores. intestino (es normal en la materia fecal). Las principales localizaciones viscerales son: a) Endocardio: origina la endocarditis por Candida (la más frecuente de las micóticas). a partir de enfermos infectados. . con linfomas. osteomielitis. Hay cambios radiológicos característicos. etc. por cuanto la conducta terapéutica en ambas alternativas es diferente. CONDUCTA MÉDICA 5. En estos casos debe investigarse Sida. etc. radioinmunoensayo). 4. Nuevos antimicóticos han ampliado el arsenal terapéutico contra estas infecciones: voriconazol y caspofungina. El tratamiento puede ser tópico y sistémico.3. El mismo producto deglutido sirve en la esofagitis. econazol. ketoconazol. extracción precoz de catéteres endovenosos. de antígenos (radioinmunoensayo) o mediante la investigación de productos metabólicos (arabitol-manosa por ELISA). Debe hacerse en pacientes hospitalizados. vagina y aún en los hemocultivos.1. ecocardiograma en endocarditis. 5. 4. bifonazol. 4. tomografía en candidiasis heopatoesplénica. Como procede para descartar una aguja después de utilizada ? Anote 3 indicaciones de aislamiento en habitación individual ♦♦♦♦ . difusión en agar-gel. micafungina.. El primero es de elección para la candidiasis mucocutánea.2. En la consulta ambulatoria la condición subyacente más común es la diabetes y el consumo prolongado de antibióticos de amplio espectro. esputo. La interpretación del resultado siempre debe estar condicionada a la clínica.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. miconazol. En el muguet son útiles los lavados frecuentes con agua bicarbonatada y con suspensión de nistatina en forma de buches. balanitis). 5.Manual de Infectología Séptima Edición 124 4. evitar los antibióticos de amplio espectro durante tiempo prolongado.2. pulmón). Otros recursos complementarios aproximan al diagnóstico de modo indirecto: fondo de ojo en endoftalmitis. En hospitalizados estas infecciones son muy frecuentes en los enfermos neoplásicos y en aquéllos sometidos a corticoterapia o inmunosupresores.4. radiología contrastada en esofagitis. axilas). Una mención especial cabe para el paciente ambulatorio que consulta por candidiasis mucocutánea y donde no se encuentran las situaciones comunes de terreno ya citadas. pliegue anal. etc. La confirmación microbiológica se hace mediante el examen directo y el cultivo de diversos materiales. etc. con la salvedad de sus efectos tóxicos. Pueden concretarse mediante detección de anticuerpos (contra inmunoelectroforesis. El tratamiento sistémico se realiza con anfotericina B o fluconazol por vía endovenosa. clobetazol. Los estudios serológicos son complementarios. Las medidas de prevención básicas de esta micosis incluye el cuidado local de la piel en las zonas particularmente expuestas a la humedad y a la maceración en personas susceptibles (surco submamario. cuyo reconocimiento clínico no presenta dificultades. terbinafina. de acuerdo al asiento de la infección. cistoscopía y ecografía en vía urinaria..1. Se encuentran dsponibles en el mercado múltiples productos para la aplicación tópica en distintas formas farmacéuticas: cotrimazol. El diagnóstico de candidiasis debe sospecharse en cualquier paciente con las lesiones típicas en la piel y mucosas. porque el hallazgo del hongo como colonizante es muy común en boca. Los estudios histopatológicos (biopsia) son útiles por cuanto permiten el hallazgo del hongo mediante coloraciones especiales (piel. Otras drogas útiles son el ketoconazol y el fluconazol oral. La nistatina puede indicarse en la forma de óvulos (vaginitis) o cremas (dermatitis. Modo de acción: El agente infectante es la espora que se transmite por el aire. bodegas. con formación de granulomas.3. 1.. en especial aves (plumas) y murciélagos.2. . El contagio es posible por inhalación de polvo contaminado en cuevas (hábitat de murciélagos).1. Es capaz de producir cambios importantes en la inmunidad celular. retardando su diseminación.. capsulatum es un hongo dimórfico que puede desarrollarse en los medios de cultivo habituales para hongos. 2. Clasificación • • • • De acuerdo al mecanismo: de primoinfección e histoplasmosis de reinfección. El gran contenido de nitrógeno del suelo (favorecido por las deyecciones de aves y murciélagos) y la humedad. endocárdica. Cuando la formación del granuloma es defectuosa. con formación de granulomas. Se lo encuentra como saprófito en el suelo y en diversos animales. No ha sido descripto el contagio interhumano. Características: H. La inmunidad humoral tiene importancia secundaria en histoplasmosis. tendencia a la fibrosis y la calcificación.. etc.1. 3. Según localización predominante: pulmonar. 2. Su importancia actual se debe a su relativa frecuencia en nuestro medio (incidencia regional) y a su confusión habitual con la tuberculosis. mediante inhalación. Una vez en el organismo se ubica a nivel alveolar. hay progresión sistémica e invasión de otros órganos. diseminada.1. PAS). y persiste dentro de estas células durante períodos prolongados.2 El huésped La penetración del hongo en el organismo se hace por vía respiratoria.1. demoliciones de construcciones viejas y abandonadas. pero crece mejor en medios enriquecidos. 2.INTRODUCCIÓN 1. En el Sida se ubica como infección oportunista frecuente. Los cambios en la inmunidad celular se evidencian por la positivización de la intradermo reacción con histoplasmina. a veces con necrosis caseosa. En el medio adopta la forma de micelio y en el huésped la de levaduras. 2. Después de alcanzar el pulmón y los ganglios mediastinales se disemina por vía hematógena y se ubica en lo macrófagos del SRE. El agente es altamente infeccioso. Según modalidad evolutiva: Aguda y crónica Según tipo de huésped: en huésped normal y en huésped inmunocomprometido. La respuesta celular es similar a lo que sucede en tuberculosis. El granuloma desempeña un papel importante al bloquear la extensión de la enfermedad.2.Manual de Infectología Séptima Edición 125 Capítulo 32 HISTOPLASMOSIS 1. El agente etiológico 2.CUADRO CLÍNICO Los datos clínicos difieren de acuerdo al órgano afectado y a la modalidad evolutiva. que compromete frecuentemente al pulmón. facilitan el crecimiento del hongo. Esto sucede en los pacientes inmunocomprometidos. Para su visualización deben emplearse coloraciones especiales (metenamina plata.MECANISMO DE LA INFECCIÓN 2. Promueve una actividad macrofágica intensa. También tiene importancia la magnitud del inóculo y si se trata de una primoinfeccion (primer contacto) o reinfección (exposición previa al hongo). Estas últimas tienen localización intracelular en los fagocitos.1. pero que también puede ocasionar una enfermedad generalizada. Concepto e Importancia La histoplasmosis es una micosis producida por el Histoplasma capsulatum. hepática. Epidemiología y medio ambiente El hongo tiene una amplia difusión en la naturaleza. etc. poliadenopatía. En la forma pulmonar aguda. .. 5. Últimamente se han introducido el fluconazol. En estos casos hay compromiso multiorgánico. en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison). La prueba cutánea con histoplasmina da resultados positivos en personas expuestas. el granuloma laríngeo (similar a neoplasia) y la úlcera tórpida en la mucosa oral o nasal. De los estudios comunes. El diagnóstico etiológico se concreta mediante el hallazgo del hongo o por estudio serológicos. úlceras mucosas en el tracto digestivo. etc. leucopenia). el itraconazol y la anfotericina liposomal. diarrea crónica. con fallas asociadas en la inmunidad celular (neoplasias. debe considerarse la radiografía de tórax para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar. hemoptisis. 4. Se presenta como un cuadro febril prolongado. En personas previamente expuestas la enfermedad es más leve. con buenos resultados. por su extrema gravedad. disnea). biopsia de tejido. Los datos clínicos motivarán la sospecha.1. fiebre y afectación significativa del estado general. el comienzo del Sida. con disnea intensa. Sida). La enfermedad sistémica habitualmente se debe a una reactivación de lesiones latentes. Es posible el derrame pleural y pericárdico. compromiso óseo. Histoplasmosis pulmonar crónica: Se presenta generalmente en personas con neumopatía crónica previa. médula ósea. linfomas y leucemias. La histoplasmosis progresiva es una complicación frecuente en el paciente HIV y puede señalar. Histoplasmosis pulmonar aguda: La exposición primaria a un inóculo masivo da lugar a una neumonía aguda. El compromiso pulmonar suele ser bilateral. En el inmunodeprimido.3.3. hay compromiso bilateral de tipo intersticial o miliar. neurológico. la histoplasmosis se comporta como una infección oportunista de curso grave y es debida casi siempre a una reactivación endógena. 4. con fiebre alta.. con adenopatía mediastinal y calcificaciones. con hepatoesplenomegalia. Se destacan algunas formas por su trascendencia clínica: la afectación suprarrenal que se presenta como una enfermedad de Addison (se confunde con tuberculosis de la glándula).1. Histoplasmosis diseminada: La localización del hongo en múltiples órganos es consecuencia de la diseminación hematógena. En la forma crónica se destacan la localización apical con lesiones cavitadas. incluyendo la afectación ocular (coriorretinitis). fibrosis y compromiso ganglionar. con compromiso general. en especial cuando corresponden a formas anatómicas características de la enfermedad. Es posible el cultivo en medios especiales. No obstante. 3. puede provocar lesiones pulmonares extensas.CONDUCTA MEDICA La histoplasmosis se trata con anfotericina B o ketoconazol. Las lesiones más frecuentes son imágenes nodulares uni o bilaterales e infiltrados intersticiales.Manual de Infectología Séptima Edición 126 3. La búsqueda del histoplasma puede hacerse por examen de esputo. Es común el hallazgo de hemocultivos positivos y el compromiso orgánico sistémico. 4. la endocarditis de gran vegetación y tendencia embolizante. en particular enfermos de Sida y transplantados. terapia inmunosupresora. tiene valor para el pronóstico como índice de inmunidad celular. el proceso es subclínico o se lo confunde con neumonía viral y pasa desapercibido. Presentacion clinica de la infección por Candida en piel y mucosas. pérdida de peso y síntomas respiratorios (tos. 3. En estos pacientes la enfermedad se presenta de modo insidioso. la endocarditis. La serología consiste en la prueba de fijación de complemento y el test de inmunodifusión. endocárdico y cutáneo-mucoso. consecuencia de una infección pasada. La terapia con estas drogas requiere un manejo especializado. por lo cual no sirve para el diagnóstico de la enfermedad.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 4. los tumores laríngeos. Es común el hallazgo de hepatoesplenomegalia. La positividad del hemocultivo o del cultivo de médula ósea se verifica en un gran número de casos. fiebre y afectación general. las úlceras tórpidas del orofarinx. El hemocultivo puede ser positivo en la infección es sistémica.2. adenopatías y alteraciones hematológicas (anemia. fibróticas. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar cambios mínimos al inicio de la infección. adhesivas. Si la enfermedad progresa. Deberá pensarse en histoplasmosis ante toda neumopatía de evolución similar a la tuberculosis y sin respuesta al tratamiento de esta enfermedad. enfisematosos. con adenopatía mediastinal llamativa. como única infección oportunista.2. simulando la tuberculosis. En ocasiones. bronquíticos. trombocitopenia. aún en las formas progresivas del inmunodeprimido. No hay adenopatía ni compromiso pleural. Las lesiones pulmonares tienden a la cavitación. Es posible la detección de componentes antigénicos del hongo mediante diversas técnicas. Hay tos. etc. mediante interrogantes que debe formularse y responder quien pretenda alcanzar una prescripción racional. que presenten los datos necesarios para la práctica asistencial. Proporcionar la información indispensable. 2. A partir de ese hito histórico. 6. en particular al médico generalista o de familia. motivar la consulta especializada. Esta sistemática de estudio tiene una razón pedagógica. Los distintos antibióticos se abordan de modo similar. ¿Cuáles son los efectos indeseables? Se reseñan los principales efectos adversos. 4. ¿Cuáles son los microorganismos susceptibles? En este punto se hace una enumeración sintética de las bacterias sensibles al antibiótico estudiado (espectro microbiano). antimicótica y antiparasitaria. se encuentra ante una información extensa. se destacan los aspectos relevantes de cada droga y se transmite la experiencia del autor con su empleo clínico Prevencion del tétanos ante una herida cortante en una persona sin vacunación previa. deberán ser evaluadas por el profesional y en caso necesario. cuando comenzó el empleo clínico en gran escala de la penicilina descubierta por Fleming en 1928. desde el año 1942.. al menor costo posible y con el mínimo riesgo de efectos adversos. Los antibióticos estudiados son las drogas antibacterianas. se considerará su paulatina incorporación en ediciones sucesivas. farmacocinética. El estudiante de medicina. excreción).. su vía de administración. se ha dejado de lado premeditadamente toda la información accesoria o compleja que resulte prescindible para la receta. la terapéutica de las enfermedades infecciosas se ha enriquecido con un notorio incremento del arsenal antimicrobiano. Cite los principales esquemas de tratamiento antibiotico de la angina estreptacoccica. orientada preferentemente al estudiante de medicina y al médico dedicado a la atención primaria de la salud de adultos. Cada pregunta apunta a la mínima información que no puede ignorar quien receta el producto: 1. cuya oferta creciente pone a prueba su capacidad de decisión. ¿Cómo actúa? Apunta a la información acerca de la farmacodinamia de la droga y su modo de afectar a la bacteria: Estos conceptos son útiles para comprender los mecanismos de resistencia bacteriana. Las situaciones particulares y las numerosas excepciones propias del quehacer médico. 7. Los antibióticos o grupos se presentan siguiendo el mismo ordenamiento. No se incluyen fórmulas químicas. 3. Presentar el problema con un enfoque clínico preponderante sobre lo estrictamente farmacológico. por imposición de los hechos. se ha transformado en un imperativo para quienes pretenden prescribir antibióticos con responsabilidad y conocimiento. con seis interrogantes y un comentario final. Los datos aquí suministrados constituyen una síntesis de la recopilación bibliográfica y de la experiencia clínica del autor en el manejo de antibióticos. El médico de hoy tiene dificultades para ubicarse en este frondoso campo de nuevas drogas. Estas premisas nos llevan a definir los objetivos de esta Parte del “MANUAL DE INFECTOLOGÍA”: 1. Ello implica una prescripción eficaz para el enfermo. ¿Cómo se lo receta? Comprende los conceptos básicos de farmacología clínica aplicada a la prescripción médica. (difusión. En la medida que la información para el manejo de estos medicamentos cumpla con los objetivos de esta obra. La información exhaustiva acerca de cada droga deberá buscarse en los textos especializados y en las recomendaciones proporcionadas por las empresas fabricantes. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Se incluyen aquí las principales enfermedades o síndromes clínicoinfectológicos que pueden tratarse con éxito con cada antibiótico. Con este material pretendemos aportar una modesta ayuda para recetar mejor. dosificación. La necesidad de modelos concisos y claros. Comentarios: En una breve síntesis. ¿Qué droga es? Aquí se proporcionan conceptos genéricos para ubicar químicamente el fármaco y su grupo original. de difícil abordaje y complejo entendimiento. INTRODUCCIÓN La era antibiótica ya cuenta con más de seis décadas. De acuerdo a los objetivos propuestos. La receta de antibióticos se ha transformado. por cuanto intenta presentar el problema de modo razonado. Aquí solo deben buscarse conceptos elementales dirigidos a dicha premisa fundamental: prescribir correctamente los antibióticos. por otra parte. etc. que sea útil al estudiante y al profesional no especializado.Manual de Infectología Séptima Edición 127 SEGUNDA PARTE: ANTIBIÓTICOS PRESENTACIÓN Esta parte del MANUAL DE INFECTOLOGÍA contiene la información mínima y necesaria para prescribir antibióticos. 5. 2. con énfasis en el razonamiento dirigido a una prescripción adecuada. Proponer un ordenamiento sistemático de la información acerca de los antibióticos. poniendo énfasis en su reconocimiento clínico y en las normas para su prevención. 3. en un verdadero desafío para el profesional no especializado. ♦♦♦♦ . cuya trascendencia en la receta diaria es cada vez más relevante. Se proporciona la información elemental del producto. Se han omitido expresamente los fármacos con acción antivírica. También se mencionan los microorganismos resistentes. Está constituida por peptidoglicano. etc. Algunos proponen entonces el término antimicrobianos para dar cabida unitaria a todos estos fármacos. natural o sintética. ácido nalidíxico. En éstas. • La resistencia cromosómica se produce como consecuencia de cambios espontáneos o mutaciones en el ADN. la pared y la membrana citoplasmática. que determinan la resistencia a varios antibióticos. etc. lincomicina. Los primeros antibióticos. Para ello. plasmídica y por transposones. pueden admitirse tres modalidades genéticas: resistencia cromosómica. son responsables de la transmisión de los genes de la resistencia entre bacterias Gram negativas. manteniéndose también las denominaciones apuntadas en función de la naturaleza del agente infeccioso cubierto por la droga: antivírico.Capítulo 33 ANTIBIÓTICOS: CONCEPTOS BÁSICOS ¿Qué es un antibiótico? El concepto clásico de antibiótico designa toda sustancia proveniente de microorganismos vivos. cloranfenicol. el progreso científico permitió obtener fármacos de síntesis con idénticas propiedades farmacológicas. o material genético extracromosómico "móvil". con algunas diferencias entre las bacterias Gram positivas y Gram negativas. La membrana citoplasmática incluye las PBP (Penicillin binding protein: Proteínas que se unen a penicilinas). verdaderos canales proteicos de comunicación con el medio exterior. • La resistencia por plásmidos incluye la mayor parte de los fenómenos de resistencia bacteriana. beta lactámicos. ya sea mediante plásmidos. rifampicina. Tienen actividad enzimática e intervienen en la síntesis de la pared. antibiótico. La mutación es capaz de producir alteraciones en distintas estructuras de la bacteria: las PBP. De acuerdo a lo expuesto. la pared es de mayor complejidad: hay dos capas separadas por el espacio periplásmico. quimioterápico y antimicrobiano se usan de modo indistinto. aislados de hongos. la pared. Muchos antibióticos inactivan las PBP. ¿Cómo está constituida una bacteria? La comprensión del modo de acción de los principales antibióticos exige una información elemental previa: la constitución de una bacteria tipo. antiparasitaria y antimicótica apoya el concepto anterior. capaz de inhibir o destruir a las bacterias y otros microorganismos. puede afirmarse que la resistencia bacteriana es un fenómeno transferible entre las bacterias. Mecanismos de resistencia bacteriana. conforman un buen ejemplo de esta definición. Las principales estructuras bacterianas pueden agruparse del modo siguiente: I. Un sistema genético. eritromicina. la permeabilidad de la membrana citoplasmática. con actividad antimicrobiana. • La resistencia por transposones en posible por la rápida transmisión genética entre una amplia variedad de plásmidos o entre plásmidos y cromosomas de determinadas especies bacterianas. De acuerdo a la ubicación de los genes de la resistencia bacteriana. Ello hace que todas las bacterias sean potencialmente susceptibles a adquirir esta importante característica biológica. constituido por el ADN cromosómico. antiparasitario. La resistencia bacteriana La resistencia bacteriana puede definirse como la capacidad de desarrollo del microorganismo en presencia de concentraciones de antibióticos en suero y/o tejidos consideradas críticas para su destrucción y que pueden lograrse en el curso de la terapia. En la parte externa se encuentran las porinas. El advenimiento de fármacos con actividad antivírica. La envoltura bacteriana. interfiriendo la formación de la pared bacteriana. Una vez codificados los genes de la resistencia mediante las modalidades expuestas. isoniacida. lo cual invalidó en cierta medida el concepto anterior. que implica cambios en el ADN de la bacteria. como meticilina. etc. Ha sido demostrada para los aminoglucósidos. La pared proporciona forma y rigidez a la bacteria. los plásmidos (ADN extracro-mosómico) y los transposones. Es un fenómeno esencialmente genético. No obstante. En la práctica. denominados factor R. posibilitando de esta manera la transferencia de la resistencia entre especies microbianas idéntica o aún diferentes. las drogas deben atravesar la membrana externa penetrando por los canales porínicos sin ser inactivados previamente. conformada por tres componentes fundamentales: la membrana externa. antimicótico. que pueden simplificarse en cuatro variantes: . En la actualidad definimos como antibiótico a toda sustancia química. En los plásmidos y transposones se encuentran los genes que pueden transmitirse entre bacterias. porque da una idea de mayor amplitud. Ello es posible por complejos mecanismos químicos. algunos beta lactámicos. Una clase especial de plásmidos. II. la bacteria adquiere la capacidad de resistir el efecto de un antibiótico determinado y de transferir dicha propiedad a otras bacterias. transposones o bacteriófagos (virus). de las cuales las de mayor importancia práctica son las beta lactamasas. no se afecta la integridad del peptidoglicano y la bacteria logra subsistir. pero no se concreta la bacteriolisis por fallas en las enzimas autolíticas Describa las principales lesiones orgánicas del Chagas crónico. Este mecanismo sería responsable de la meticilino resistencia del estafilococo y de la resistencia del neumococo a penicilina. En estos casos. d) Por inhibición del sistema autolítico enzimático responsable de la destrucción bacteriana cuando se emplean antibióticos bactericidas. Este tipo particular de resistencia se denomina tolerancia y ha sido descripto en algunas cepas de estafilococos. De ese modo. De acuerdo al tipo de antibiótico que inactivan. Este mecanismo es causa de resistencia a los antibióticos beta lactámicos. cloranfenicol. con lo cual el antibiótico no alcanza las PBP para interferir la síntesis de la pared. ♦♦♦♦ . la droga atravesó la membrana externa. pero no se concreta su unión a las estructuras fijadoras allí ubicadas y encargadas de la síntesis parietal. c) Por liberación de enzimas inactivadoras. tetraciclinas. La resistencia se concreta mediante el cierre de los canales porínicos. Describa una infección por Pseudomas en un paciente inmunodeprimido. el antibiótico logra inhibir el desarrollo bacteriano. b) Por bloqueo en la fijación del antibiótico a las PBP: en estos casos. estas enzimas se denominan penicilinasas o cefalosporinasas.Manual de Infectología Séptima Edición 129 a) Por restricción de la permeabilidad de la pared al antibiótico. De tal modo. ¿Como actúan? Penicilina G tiene acción bactericida. La resistencia a las penicilinas naturales es un fenómeno frecuente. 1928). infecciones por Listeria. El fármaco inicial del grupo. escarlatina. protegiéndola de la ruptura osmótica. con diferencias farmacodinámicas que es preciso conocer. la penicilina G. en sus distintas formas clínicas. Los principales microorganismos sensibles se exponen a continuación: Cocos Gram positivos aerobios: Streptococcus pyogenes. carboxi-peptidasas. se hará referencia simultánea a: • Penicilina G acuosa (bencilpenicilina): uso parenteral. es habitualmente resistente. con su pared ya defectuosa. ¿Cómo se lo receta? En el comercio existen 3 preparados de penicilinas naturales. erisipela. endocarditis por Streptococcus viridans y enterococo (aquí asociada a aminoglucósido). neumonía neumocóccicas.Manual de Infectología Séptima Edición 130 Capítulo 34 PENICILINAS NATURALES 1. que incluye drogas con propiedades farmacológicas diferentes. meningitis neumocóccicas y meningocóccicas. en particular penicilina G. conocidas también como penicilina G o bencilpenicilina. infecciones anaeróbicas de tejidos blandos. que inicia la muerte del microorganismo. se obtuvieron numerosos productos por modificaciones químicas del núcleo básico original. 5. 3. Este efecto se ejerce por interferencia en la formación de la pared bacteriana: el fármaco altera la síntesis del mucopéptido que otorga la estructura a la pared. 2. que destruyen el núcleo químico del antibiótico. inaugurando así la era antibiótica. Este fenómeno es de naturaleza enzimática: la penicilina inhibe las PBP (proteínas que se unen a penicilina = penicillin binding proteins). Corynebacterium diphteriae. Pasteurella multocida. 4. La bacteria. Se aisló a partir de un hongo: Penicillum notatum. destruyéndose (= efecto bactericida). se ha conformado un verdadero grupo de antibióticos beta lactámicos. como droga única. Además. ¿Qué drogas son? El vocablo "penicilina" incluye un conjunto de drogas con diversas características farmacológicas y terapéuticas que derivan de un núcleo químico común: el ácido 6 amino penicilánico. denominados "Grupo penicilina". De este modo. principalmente transpeptidasas. Son inactivas. piodermitis estreptocóccicas. Streptococcus viridans. También hay resistencia por cambios en los PBP. Entre las bacterias anaerobias muestran sensibilidad: cocos anaerobios. La penicilina G comenzó a utilizarse clínicamente en 1942. Streptococcus pneumoniae (neumococo). Listeria monocytogenes. frente a la mayoría de los estafilococos y poco activas. Otros microorganismos que también se incluyen en su espectro de acción son: Treponema pallidum. endopeptidasas. que normalmente promueven la síntesis de la pared bacteriana. entra en lisis osmótica. Clostridium sp y Actynomices israelii (actinomicosis). al igual que el resto de los integrantes del Grupo penicilina. En este punto se hará referencia únicamente a las penicilinas naturales. • Fenoximetilpenicilina: Uso oral. A posteriori. Streptococcus bovis. Bacteroides fragilis. Esta clasificación de las penicilinas se expone al iniciarse este capítulo. Se destaca la resistencia por producción de beta lactamasas. aunque conservando el mismo espectro de acción (grupo I). la penicilina es capaz de activar el sistema autolítico endógeno de la bacteria (autolisinas). ¿Microorganismos susceptibles? Las penicilinas naturales son antibióticos de espectro limitado. contra Streptococcus faecalis (enterococo). . y productos derivados para cambiar la farmacodinamia. un anaerobio no esporulado. que ocasionan una menor afinidad bacteriana por el antibiótico (neumococo). faringitis estreptocóccicas y profilaxis de la fiebre reumática. Es un mecanismo posible en muchas cepas de estafilococos. fue el primer antibiótico descubierto (Alexander Fleming. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Las penicilinas naturales. gonorrhoeae. Bacillus anthracis. son antibióticos de elección para un número importante de infecciones de la práctica clínica: sífilis. Algunas bacterias Gram negativas: Neisseria meningitidis y N. en cambio. • Penicilina benzatínica: De acción prolongada. Debe recordarse que a las 4 hs.000. La administración endovenosa puede producir flebitis en el sitio de la inyección. fiebre. Se debe considerar el nivel útil de penicilina en sangre cuando se programa el intervalo/dosis. En algunos casos puede constatarse eosinofilia significativa. donde aún no han sido superadas por otros antibióticos.200. varicela ♦♦♦♦ . en infecciones leves o moderadas (neumonía neumocóccicas no complicada. En la actualidad existen indicaciones electivas de las penicilinas naturales. En la profilaxis de la fiebre reumática la misma dosis se repite mensualmente durante períodos prolongados.000 u (para sífilis). Hay reacciones inmediatas (2-30 minutos) caracterizadas por shock anafiláctico y/o laringo o broncoespasmo. las penicilinas naturales son drogas bien toleradas y con escasas reacciones indeseables. los niveles séricos que se obtienen son reducidos. es resistente a la degradación gástrica y se absorbe por vía digestiva.400. Se expende en frascos con 1. la alergia a penicilina es de naturaleza compleja. Debe indicarse con intervalo de 6 horas. Una dosis de 250 mg de penicilina V equivale a 400. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: cólera.000 u/10 ml). erisipela) bastará con 2-6 M/día. Por ello. Es la mejor opción terapéutica en sífilis. También es útil para completar otros esquemas terapéuticos iniciados por vía parenteral. exantema).000. cediendo al suspenderse el antibiótico. endocarditis estreptocóccica. En cambio. este preparado debe reservarse para infecciones provocadas por microorganismos muy sensibles a penicilinas: sífilis (primaria. En general. hecho a considerar si el paciente recibe altas dosis y presenta insuficiencia renal. La eliminación es predominantemente renal. de penicilina G. • La penicilina oral (fenoximetilpenicilina). secundaria y latente). hepatitis C.000 u (para faringitis y profilaxis) y 2. En las dos primeras se administran dosis únicas. en particular con los preparados de acción prolongada. Se la indica por vía endovenosa o intramuscular en dosis repartidas cada 4 horas. Dosis superiores a los 30 M/día son discutibles y casi siempre innecesarias.000. La fiebre medicamentosa es común con penicilinas. Las reacciones alérgicas y por hipersensibilidad son las de mayor importancia en la práctica. disminuye ostensiblemente el nivel terapéutico. de acuerdo a la gravedad clínica del proceso y a la susceptibilidad de los microorganismos. Por ejemplo. y reacciones tardías (2-4 semanas) tipo enfermedad del suero (adenopatía. Se expende en comprimidos de 500. Comentarios. con predominio de cocos y bacilos Gram positivos anaerobios (género Clostridium). pudiendo determinar efectos tóxicos (neurotoxicidad). reacciones aceleradas (1-72 hs.500. 1. por cuanto su absorción es insuficiente. Está relacionada con la liberación de aminas vasoactivas (histamina) con el daño consecutivo en vasos y tejidos. que se presentan como rash urticariano o angioedema.). La adición de probenecid. La difusión tisular de la penicilina es satisfactoria. alcanzando la mayoría de los sectores orgánicos. Puede determinar valores térmicos elevados. Se producen en el 1-10% de las personas que reciben penicilinas. Es preciso conocer que debido a dicho efecto. • 6. conocida también como penicilina V. meningitis y neumonías neumocóccicas. pudiendo determinar la muerte en un número muy reducido de casos (0. faringitis estreptocóccica y la profilaxis secundaria de la fiebre reumática. que le confiere al antibiótico una acción prolongada (hasta 3-4 semanas) por liberación lenta del fármaco. Se concentra en el LCR (30 % del nivel sérico y solo con meninges inflamadas). Se expresa con mioclonías y convulsiones. ¿Cuáles son los efectos indeseables? En general. artritis. La inyección intramuscular es causa potencial de absceso glúteo. Esta información es importante en el manejo de las infecciones graves.000 u). 7. una droga uricosúrica. permite retardar la excreción renal de penicilina y lograr así niveles séricos más elevados y de mayor duración.000 u y en jarabe (600. En estos casos debe reducirse la dosis y/o espaciarse los intervalos de acuerdo a los valores del clearance de creatinina. También es eficaz en el tratamiento de infecciones anaeróbicas del pulmón y la cavidad abdominal. La neurotoxicidad se ve raramente con altas dosis.000 u de penicilina G. La penicilina G no debe indicarse por vía oral. meningitis).000 y 1. que superan los 30M/día o en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. • La penicilina benzatínica es una sal insoluble de depósito. será necesario alcanzar 18-24 M/día (endocarditis.002 %). Tiene una base alérgica y se presenta en personas susceptibles.Manual de Infectología Séptima Edición 131 La penicilina G sódica se expende en frascos con concentraciones variables (1 a 24. Las principales se exponen a continuación. Esta forma puede recetarse en faringitis estreptocóccica y piodermitis (impétigo). en procesos de mayor gravedad. amoxicilina tiene ventajas significativas: mejor absorción digestiva. infecciones gastrointestinales por Salmonella y Shigella. coli. junto a las carboxi y ureidopenicilinas. 1. sólo se mencionan: pivampicilina. mayor concentración en orina y esputo y mejor nivel sanguíneo. coli y Proteus sensibles (en ambulatorios). la dosis oscila entre 4-12 g/día para adultos. En infecciones intestinales por Shighella sp ampicilina es más efectiva que amoxicilina. ¿Qué drogas son ? Este grupo pertenece a las penicilinas de amplio espectro. Moraxella. colecistitis) son útiles por cuanto se excretan activos por dicha vía. Se obtienen agregando un grupo amino a la molécula básica de bencilpenicilina. Son eficaces frente al enterococo. de menor interés práctico. También se emplea amoxicilina en la profilaxis de la endocarditis bacteriana. También actúan sobre cepas de Neisseria gonorrhoeae y de Moraxella catharralis no productoras de betalactamasas. La dosis por vía oral varía con la gravedad de la infección a tratar y el peso del paciente. Por vía parenteral. ¿Cómo se lo receta ? Ampicilina y amoxicilina pueden recetarse por vía oral (de elección) y parenteral (IM o EV). ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo clínico de las AP se extiende a múltiples patologías. estreptococos. influenzae en infecciones respiratorias. Proteus mirabilis. Otros agentes del grupo. son los principales ejemplos de la indicación actual de las aminopenicilinas. 4. En adultos se indican 2-3 g/día por dicha vía. 5. Haemophilus influenzae.. Hay un incremento de la resistencia de E. a condición que las cepas involucradas no sean productoras de betalactamasas. H. En la profilaxis de la endocarditis bacteriana. H. según la infección que se trate. neuroinfecciones (neumococo. etc. porque no tienen riesgo teratogénico. otras Salmonellas. Las aminopenicilinas (AP) también se denominan "penicilinas de segunda generación". Incluyen a dos drogas principales: ampicilina y amoxicilina. laringitis. En infecciones biliares (colangitis. 3. Shigella sp y Listeria monocytogenes. La actividad contra estreptococos (no enterococos) y neumococos es menor que penicilina G.Manual de Infectología Séptima Edición 132 Capítulo 35 AMINOPENICILINAS. propias en su mayoría de la práctica médica ambulatoria. Serratia sp). ¿Cómo actúan ? Son antibióticos bactericidas. En meningitis se indican 2 g de ampicilina cada 4 horas. La ampicilina debe fraccionarse cada 6 horas. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro es prácticamente similar para ambos fármacos. algunos casos de uretritis gonocóccica y en sepsis abdominal como antibiótico asociado para cubrir enterococo. En el tratamiento de uretritis gonocóccica (betalactamasa negativo) se indica una . influenzae. sinusitis. 2. bacampicilina. salvo una diferencia: ampicilina es más efectiva contra Shigella sp. Las infecciones respiratorias altas (amigdalitis. Hay diferencias farmacológicas entre ambos preparados. Las infecciones urinarias debidas a E. que se describirán posteriormente. En pacientes con insuficiencia renal severa se requiere espaciar el intervalo/dosis en 8-12 horas. se receta una dosis de 2 g de amoxicilina oral 1 hora antes del procedimiento odontológico. En síntesis. Muestran una gran afinidad por las PBP y una buena penetración a través de la membrana bacteriana externa./día de amoxicilina repartidas en 3 tomas. hetacilina. Estas propiedades justifican el mayor empleo de amoxicilina en la práctica. Salmonella typhi. Las aminopenicilinas cubren los mismos microorganismos que penicilina G. aunque con espectro ampliado sobre los Gram negativos. influenzae). otitis. en personas expuestas que son sometidas a extracción dentaria. pero no son resistentes a la acción de la penicilinasa producida por los estafilococos y pueden inactivarse ante las betalactamasas de los bacilos Gram negativos. En fiebre tifoidea y brucelosis son antibióticos electivos en el embarazo. En niños es usual una dosis de 20-40 mg/kg. coli en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias y de H. Es preciso destacar la ineficacia de la AP frente algunas enterobacterias (Klebsiella sp. que se estudiarán en conjunto. mientras que amoxicilina es mejor frente a Salmonella sp. Algunos anaerobios (principalmente Peptostreptococcus sp) también son sensibles. responden al tratamiento empírico. Enterobacter sp. Listeria. muchas cepas de E. Pseudomonas sp y estafilococos betalactamasas positivos. bronquitis) provocadas por Neumococos. influenzae. Pueden provocar reacción alérgica similar a penicilina G (rash) y molestias gastrointestinales leves (gastritis. la administración de ampicilina puede provocar una erupción. con un rápido incremento en los últimos años. el incremento de cepas productoras de beta lactamasas hace necesario modificar este esquema terapéutico.(Ver en Infecciones por Neisseria). cuya causa se desconoce. prefiriéndose otros antibióticos. La indicación endovenosa repetida puede causar flebitis local.Manual de Infectología Séptima Edición 133 dosis única de 3 g de amoxicilina con el agregado de 1 g de probenecid. Neisseria y E. 7. Comentarios. Esta resistencia. en particular H. Cite las principales infecciónes oportunisatas (agente etiológico y localización) del SIDA ♦♦♦♦ . ¿Cuáles son los efectos indeseables ? En general son drogas con escaso margen de toxicidad. El tratamiento empírico de infecciones respiratorias altas. coli. Actualmente. diarrea). ha permitido recuperar actualmente el valor clínico de estos antibióticos (Ver en los Capítulos respectivos). debe alertarse sobre la aparición de bacterias resistentes. 6. Moraxella catharralis. La incorporación de los modernos inhibidores enzimáticos (sulbactam. En enfermos con mononucleosis infecciosa. No obstante. La amoxicilina tiene mejor tolerancia digestiva. es debida principalmente a la producción de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas. infecciones urinarias y uretritis/cervicitis gonocóccica ha sido exitoso la mayoría de las veces. clavulanato) en preparados asociados. Amoxicilina y ampicilina son antibióticos seguros. de fácil manejo y amplia gama de indicaciones clínicas en medicina ambulatoria. Deben administrarse por separado. ¿Cómo se lo receta ? Piperacilina sólo está disponible para el uso parenteral.). 6. 5. infecciones urinarias. ¿Microorganismos susceptibles ? Los cambios químicos introducidos en la molécula de ampicilina permitieron extender el espectro de estas penicilinas a los bacilos Gram negativos resistentes al antibiótico original. Piperacilina. escaras. Algunas bacterias anaerobias (Clostridium sp.). ¿Qué drogas son ? Estos grupos de penicilinas son derivados semisintéticos de la ampicilina por cambios químicos introducidos en su núcleo básico. Mezlocilina. La dosi apuntada son para el tratamiento de las infecciones severas. ¿Cómo actúan ? Al igual que todo el grupo penicilina. Morganella y Providencia sp. El agregado de un inhibidor enzimático (tazobactam). ya que desarrolla resistencia rápidamente. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Estas penicilinas de amplio espectro son antibióticos de uso electivo en pacientes hospitalizados y con infecciones severas. neumonía hospitalaria. Tampoco son de elección frente a Klebsiella y algunas especies de Serratia. Con respecto a otras penicilinas se destaca su mayor penetración a través de la pared bacteriana y su afinidad por las PBP. resultando los siguientes compuestos: Carbenicilina. aunque las ureidopenicilinas son más activas contra ese microorganismo que las carboxipenicilinas. Debe señalarse en particular la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. cuya indicación principal son las infecciones graves por bacterias Gram negativas productoras de dicha enzima. bacteriemias por enterobacterias sensibles de diverso origen. El efecto contra enterococo es reducido. Los estafilococos y H. sepsis abdominal. De igual modo. La Piperacilina tienen mayor efectividad contra Pseudomonas y especies de enterobacterias. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones alérgicas son comunes a todo el grupo penicilina. Puede utilizarse la vía intramuscular cuando se emplean dosis reducidas. por alteración plaquetaria. La dosis recomendada para adultos depende de la severidad de la infección a tratar. Fusobacterium sp) también pueden ser susceptibles a estas penicilinas. De tal modo es posible lograr asociaciones sinérgicas y de mayor eficacia terapéutica frente a Pseudomonas y otras bacterias Gram negativas. 2. ya sea reduciendo las mismas o aumentando el intervalo de la indicación. los tratamientos de larga duración pueden determinar super infecciones por Candida sp y por enterobacterias resistentes. El uso prolongado ha sido asociado con cuadros hemorrágicos. En general se la receta asociadas a otros antibióticos. aunque siempre respetando el ritmo diario de administración cada 4-6 horas. infecciones por Pseudomonas de distinta localización (quemaduras. osteomielitis por Gram negativos. 4. . Esta penicilina no debe indicarse como droga única. La vía de elección es endovenosa. Comentarios. En la insuficiencia renal debe procederse al ajuste de este esquema de dosificación. Enterobacter. influenzae productores de betalactamasa no son sensibles a este grupo. El único disponible actualmente es la Piperacilina. En la actualidad se dispone de asociaciones de piperacilina con inhibidores de betalactamasas (Piperacilina + tazobactam. Las infecciones por Pseudomonas constituyen una indicación primaria de este fármaco. Los aminoglucósidos pueden inactivar a estas penicilinas si se los mezcla en la misma solución. 7. La corta vida media obliga a la administración repetida: 3-4g cada 4-6 horas. 1. Puede ser inactivada por las betalactamasas. neumonías. En algunas situaciones clínicas pueden indicarse dosis menores. son agentes bactericidas. etc. Ticarcilina. pero también son efectivas contra enterobacterias: Proteus indol positivos.Manual de Infectología Séptima Edición 134 Capítulo 37 PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS. peptostreptococcus. Las principales indicaciones clínicas son: tratamiento empírico de pacientes neutropénicos (asociadas a aminoglucósido). 3. permite superar dicho inconveniente y recuperar el efecto antibacteriano. en particular aminoglucósidos. Manual de Infectología Séptima Edición 135 Ello hace que sean drogas útiles en los tratamientos empíricos de las infecciones graves. en particular en pacientes neutropénicos. Cite y describa 3 exantemas por enterovirus ♦♦♦♦ . Vacunacion antirubeola: Composición-Indicaciones-Cuándo la indica y cómo la aplica. Por el contrario. en general. La vía endovenosa es preferible. situación habitual en las infecciones contraídas en la comunidad. 3. 5. y de cefazolina de 2-4g/día. cefazolina es más efectiva contra E. La vía parenteral se emplea para infecciones severas. coli y Klebsiella sp. posibilitando su administración cada 8-12 horas. que son enzimas bacterianas (carboxipeptidasas. Proteus indol negativos y algunas especies de Klebsiella y Enterobacter. También hay diferencias en cuanto a la vida media: cefazolina puede indicarse cada 812 horas. habitualmente en pacientes internados. Estos microorganismos pueden modificar las PBP. endopeptidasas) ubicadas en la membrana celular y responsables de la biosíntesis y unión del peptidoglican. afectando al peptidoglican. influenzae es escasa. Pseudomonas y la mayoría de las enterobacterias. La droga de elección es cefalexina. ¿Cómo actúan ? Al igual que todas las cefalosporinas. Para llegar a esta instancia. La cefradina parenteral no ofrece ventajas sobre las drogas descriptas precedentemente. aún cuando sean productoras de penicilinasas. con mínimas modificaciones en la insuficiencia renal leve. que hidrolizan el anillo beta lactámicos. por lo cual no se lo incluye en el Cuadro siguiente: Cefalosporinas de primera generación Vía oral Vía parenteral Cefalexina Cefadroxilo Cefalotina Cefazolina 2. No logran niveles útiles en el LCR. En cambio. en particular estafilococos y neumococos. Ambos fármacos tienen un espectro similar. por cuanto la inyección intramuscular es dolorosa. Debido a su toxicidad ha sido abandonado. ¿Microorganismos susceptibles ? En términos generales. que pueden hidrolizar el fármaco. La eliminación es renal. debe superar la acción de las betalactamasas bacterianas. a dosis de 500-1000 mg cada 6 horas. al igual que frente a bacterias anaerobias. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. estables frente a las betalactamasas estafilocóccicas. con una leve ventaja de cefalotina frente a estafilococos por cuanto es más estable ante las betalactamasas. La actividad contra H. La resistencia bacteriana puede desarrollarse frente a las cefalosporinas de primera generación. La dosis de cefalotina es de 6-12g/día. este grupo tiene acción predominante sobre estreptococos y estafilococos. transpeptidasas. en éstas se prefiere las penicilinas naturales por su menor costo y mayor eficacia. ¿Cómo se lo receta ? La vía oral es de elección en pacientes ambulatorios con infecciones leves o moderadas.Manual de Infectología Séptima Edición 136 Capítulo 38 CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN. También pueden producir distintos tipos de betalactamasas (cefalosporinasas). no son activas frente a enterococo. 1. por lo cual la bacteria "confunde" al antibiótico y lo toma como sustrato normal. No obstante. el antibiótico inactiva a las PBP. La difusión tisular de estas cefalosporinas es buena. Son los agentes de elección primaria en infecciones estafilocóccicas producidas por cepas meticilinosensibles. No obstante. 4. coli. El primer agente empleado fue la cefaloridina. ¿Qué drogas son ? Los principales antibióticos de este grupo pueden administrarse por vía oral y parenteral. También puede indicarse cefradina a dosis similar. El grupo amida del anillo beta lactámicos es similar al peptidoglican. Se destacan los mecanismos de defensa de las bacterias Gram positivas. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estas cefalosporinas son las infecciones estafilocóccicas producidas por cepas meticilino-sensibles. Otra indicación posible son algunas infecciones urinarias por bacterias sensibles (E. También son útiles en infecciones estreptocóccicas y por Diplococcus pneumoniae. Las drogas de elección son cefalotina y cefazolina. El cefadroxilo tiene una mayor vida media. coli. Proteus sp) en pacientes ambulatorios. con un espectro antibacteriano similar. mientras que cefalotina debe recetarse cada 4-6 horas. Para concretar su acción. las cefalosporinas I son. . alcanzando casi todos los sectores orgánicos. Este mecanismo es propio de las cepas de Staphylococcus MR. disminuyendo su afinidad por el antibiótico. El espectro también se extiende a E.. Los 2 fármacos orales poseen el mismo espectro antimicrobiano. son antibióticos bactericidas. urticaria y otros exantemas pruriginosos (1-3% de los casos). Por ello es recomendable un estudio de sensibilidad previo. Comentarios. Este grupo de cefalosporinas debe ubicarse como drogas antiestafilocóccicas de primera elección. respiratorias altas y urinarias de la comunidad. fármacos de excelente tolerancia. Se las indica en infecciones de tejidos blandos. Se la indica a razón de 1g EV 1 hora previa a la intervención. Deben evitarse las cefalosporinas cuando hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. La administración endovenosa repetida puede ocasionar flebitis local. La alergia puede ser cruzada con las penicilinas. complementándose en caso necesario con 1-2 dosis en el posoperatorio. Cardiopatia chagasica crónica: Cuadro clínico-Rx y ECG ♦♦♦♦ . eosinofilia. intolerancia gástrica. Otros efectos indeseables posibles son: fiebre medicamentosa. por lo cual es probable prever un fracaso terapéutico en un número apreciable de casos.. cabe sospechar la presencia de cepas meticilinoresistentes. con mínimos efectos adversos. 6. La hipersensibilidad o reacciones alérgicas constituyen el inconveniente más común. etc. Pueden indicarse con seguridad en el embarazo. en pacientes ambulatorios y como terapia empírica inicial. 7. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las cefalosporinas I son en general. En infecciones graves de enfermos hospitalizados. Citomegalovirus: Cuadro clínico y contagiode la infección congénita.Manual de Infectología Séptima Edición 137 La cefazolina es uno de los antibióticos más utilizados en la profilaxis quirúrgica (cirugía abdominopelviana y cardiovascular). Se manifiesta como rash. por lo cual puede resultar útil en el tratamiento de ciertas meningitis bacterianas debidas a bacterias sensibles. También son agentes bactericidas. aunque pueden indicarse dosis mayores. Esta vía es de elección en infecciones respiratorias altas. 3. pyogenes y algunas enterobacterias. El espectro puede variar de acuerdo a la droga. 1. catharralis resistentes a ampicilina (betalactamasa positivos). otitis. ¿Qué drogas son ? Incluye un grupo reducido de antibióticos para indicación oral y parenteral. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las infecciones respiratorias constituyen una importante indicación primaria de este grupo. Puede indicárselo como monoterapia o asociado a aminoglucósidos. pero en general las cefalosporinas II no son utilizadas en estas infecciones. Proteus indol positivos. infecciones urinarias y de tejidos blandos. pneumoniae./día. La vía parenteral (IM. El cefuroxime tiene buena difusión al LCR. por cuanto es efectivo frente a bacterias Gram negativas y anaerobios involucrados habitualmente en estos procesos. También son activos contra Diplococcus pneumoniae y otros estreptococos. Las modificaciones químicas introducidas en este grupo. Las infecciones urinarias ambulatorias no complicadas y algunas infecciones de tejidos blandos también pueden tratarse con estos antibióticos.Manual de Infectología Séptima Edición 138 Capítulo 39 CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN. Las infecciones abdominopelvianas son una indicación del cefoxitin. según la gravedad de la infección. M. . En la insuficiencia renal severa debe ajustarse el intervalo dosis cuando se utiliza la vía endovenosa. catharralis. incluyendo Bacteroides fragilis. ¿Cómo actúan ? El modo de acción es similar al descripto para las cefalosporinas de primera generación. por cuanto neutraliza los patógenos estadísticamente predominantes. La dosis es de 250-500 mg cada 8-12 horas en adultos con función renal normal. en especial en el embarazo (Cefaclor). Estas cefalosporinas son efectivas contra H. influenzae y M. En neumonías de la comunidad. por cuanto cubren el espectro microbiano habitual en dichos procesos: H. En niños: 75-100 mg/kg. El cefoxitin se usa por vía endovenosa o intramuscular. Moraxella catharralis. D. La cefoxitina puede emplearse también en la profilaxis de la cirugía colónica. Ninguna de estas drogas es eficaz contra Pseudomonas y enterococos. ¿Cómo se receta ? La vía oral es posible con cefaclor y cefuroxime. a la dosis de 1-2g cada 4-6 horas. Cefoxitin se destaca por acción anti anaeróbica. S. N. 4. EV): se emplea con cefuroxime en neumonías ambulatorias. En infecciones respiratorias altas (sinusitis. por producción de betalactamasas. influenzae. incluyendo algunas cepas de estafilococos. ¿Microorganismos susceptibles ? Estos antibióticos son efectivos frente a H. coli. a la dosis media de 750 mg cada 8 horas. influenzae. bronquitis) puede indicárselas empíricamente en niños y adultos. Neisseria meningitidis. Enterobacter sp. 5. con espectro microbiano e indicaciones distintos al anterior: Cefalosporinas de segunda generación Vía oral Cefuroxime axetil Cefaclor Cefprozil Vía parenteral Cefuroxime Cefoxitin 2. Muchas cepas de enterobacterias son resistentes. Cefprozil es más activo contra Streptococcus pneumoniae. también este fármaco se incluye en los esquemas antimicrobianos indicados empíricamente en la enfermedad inflamatoria pélvica. Cefuroxime puede mostrar leve efecto antiestafilocóccico. permiten extender su espectro de acción hacia bacterias Gram negativas y anaerobios. E. gonorrhoeae. Es destacable su acción sobre las cepas resistentes a la ampicilina. el cefuroxime por vía parenteral es una buena opción empírica inicial. Por dicha razón. ocasionalmente. donde es necesario cubrir empíricamente los procesos por H. Todos los antibióticos del grupo pueden provocar reacciones alérgicas. En general no están contraindicados de modo absoluto en el embarazo. El cefoxitin produce flebitis local y. sinusitis crónica con múltiples tratamientos previos. pueden indicarse estas cefalosporinas por vía oral. Tuberculosis miliar: Concepto-Cuadro clínico-Radiologia Fiebre tifoidea: Cuadro clínico ♦♦♦♦ . En infecciones urinarias. También se destaca el papel del cefoxitin en las infecciones mixtas abdominopelvianas. influenzae y M. etc. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Son comunes a todo el grupo cefalosporina (Ver capítulo anterior). Las cefalosporinas de segunda generación tienen su indicación primaria en infecciones respiratorias de la comunidad. 7. elevación de enzimas hepáticas y prueba de Coombs positiva. Comentarios. laringitis en niños. a fin de hacer una prescripción racional.Manual de Infectología Séptima Edición 139 6. Con todos estos agentes debe evaluarse cuidadosamente la relación costos/beneficios. Los productos por vía oral rara vez dan diarrea y molestias digestivas. (aprovechando su efecto anti anaeróbico) y en la profilaxis quirúrgica. catharralis resistentes a la ampicilina. En este grupo de pacientes se incluyen especialmente los bronquíticos crónicos con exacerbaciones periódicas. en especial aquellas ubicadas en el tracto urinario inferior. con déficit de la función renal que dificulta el empleo de otros antibióticos. que afectan a pacientes ambulatorios. Esta opción es útil en el embarazo y en pacientes añosos. lo cual hace necesario un estudio en conjunto. P. También se las indica en meningitis por enterobacterias y Pseudomonas. También Pseudomonas sp son sensibles. Debe destacarse la escasa o nula actividad frente a enterococos y estafilococos. a las cefalosporinas que se caracterizan por su mayor espectro y actividad antimicrobiana. en cada uno de estos antibióticos. 4. ¿Microorganismos susceptibles ? Este grupo extiende su espectro de manera significativa a las bacterias Gram negativas: enterobacterias y Pseudomonas. al igual que H. tocoginecológicas y respiratorias . Los ejemplos clínicos de procesos tributarios del tratamiento con cefalosporinas III y IV son numerosos: neumonía hospitalaria. Cefoperazona resulta efectiva en infecciones de la vía biliar. en especial a ceftriaxona. cervicitis). ¿Qué drogas son ? En estos grupos se incluyen. su acción es pobre contra las bacterias anaerobias y Listeria monocytogenes. provocadas fundamentalmente por enterobacterias y Pseudomonas resistentes a otras drogas. sepsis abdominales. donde estos fármacos encuentran una indicación precisa. Serratia sp. En general. Ceftazidima es útil en infecciones del gran quemado y en la fibrosis quística del páncreas. neutropénicos febriles.Manual de Infectología Séptima Edición 140 Capítulo 40 CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las infecciones graves en pacientes hospitalizados. como cefepime tienen cobertura frente a Staphylococcus meticilino sensible y Pseudomonas. influenzae. lo cual permite distinguir. A. vulgaris. alteraciones de las porinas y producción de beta lactamasas inactivadoras (cefalosporinasas). 1. Ceftizoxima es la droga que muestra algún efecto anti anaeróbico. ¿Cómo actúan ? Lo expuesto con respecto a las cefalosporinas de primera generación también es válido para este grupo. Morganella morgagnii. a ceftazidima y cefoperazona. Cefotaxima y ceftriaxona se indican como tratamiento empírico inicial en meningitis purulenta de niños y adultos. En años recientes se incorporaron las de IV generación: cefepime y cefpirome. se las indica como tratamiento empírico inicial o de acuerdo a los resultados de estudios de sensibilidad in vitro. por su espectro y nivel útil en LCR. pueden encontrarse diferencias de importancia práctica en la cobertura de determinadas especies de Gram negativos. En dichas situaciones. el espectro antimicrobiano de estas cefalosporinas alcanza a Enterobacter sp. Con Cefepime se incrementa la penetración a través de las porinas de las bacterias Gram negativas. bacteriemia. en particular. Es de especial interés el efecto frente a este último microorganismo. Las nuevas cefalosporinas. infecciones urinarias complicadas. Se destaca su actividad frente a enterobacterias productoras de beta lactamasas. freundii. infecciones graves en huesos y tejidos blandos. por cuanto conforman la mayor parte del espectro cubierto por estas drogas. Una mención especial merecen las neuroinfecciones (meningitis de la comunidad o en pacientes internados). Estos microorganismos pueden desarrollar cambios en los PBP. calcoaceticus. Ceftriaxona se emplea en el tratamiento en monodosis de las infecciones por N. meningitidis son sensibles. De igual modo. Cefalosporinas III y IV Vía parenteral Cefotaxima (*) Cefoperazona (*) Ceftriaxona (*) Ceftazidima (*) Cefepime (**) Vía oral Cefixime (*) (*) III Generación (**) IV Generación 2. 3. a partir de 1981. Haemophilus y meningococo. C. Los mecanismos posibles para estas modalidades de resistencia incluyen alteraciones cromosómicas o mediadas por plásmidos. de particular trascendencia en enterobacterias y Pseudomonas. en ese grupo a las drogas con acción antipseudomonas de aquellas con escasa o nula actividad ante ese germen. Neisseria gonorrhoeae y N. Los componentes de la IV generación tienen una mayor estabilidad frente a las beta lactamasas. constituyen la indicación primaria de este grupo. Por otra parte. gonorrhoeae (uretritis. Es importante considerar los mecanismos de resistencia de los bacilos Gram negativos. debidas a Neumococo. Por ejemplo. en particular la cefoperazona: es causa de hipoprotrombinemia que cede con vitamina K. aminoglucósidos) puede incrementar su eficacia e impedir la resistencia bacteriana. debe evitarse su indicación empírica como droga única. que cubre las cepas bacterianas productoras de beta lactamasas. aunque se recomienda evitar su empleo en el primer trimestre. En ese sentido. A modo de orientación. sepsis abdominal. Comentarios. En este sentido se destaca ceftriaxona. por lo cual debe proscribirse el alcohol durante su administración. ¿Cómo se recetan ? La vía oral es elección en la consulta ambulatoria. No son buenas drogas contra neumococo. 6. Cefoperazona: 1-2g cada 12 horas. De lo contrario. La vía parenteral es obligatoria en infecciones graves. cefoperazona se elimina activa por vía biliar. que ajusten la receta al espectro bacteriológico más probable en esa infección. en raros casos. Cefixime (400 mg por día). artritis. con la pérdida consiguiente de su valor clínico. Se encuentra disponible una asociación de cefoperazona con sulbactam. neumonías. Ceftriaxona: 1-2g cada 12-24 horas. dada su excreción biliar predominante. debe dosificarse con prudencia en la insuficiencia hepática. Cefoperazona puede tener efecto disulfiram. hecho de valor para el tratamiento de colecistitis y colangitis. cuadros de anemia hemolítica. Las cefalosporinas III pueden provocar trastornos hemorrágicos. La administración parenteral de estos fármacos puede producir flebitis local. La cefoperazona constituye una excepción. deben destacarse algunas reglas prácticas: •Los tratamientos empíricos con cefalosporinas deben fundamentarse con criterios clínicos y estadísticos. Cefepime se indica con éxito en infecciones severas por bacilos Gram negativos. por cuanto incluyen fármacos de notable actividad antibacteriana y gran eficacia clínica. Se emplea para el tratamiento de sepsis en neutropénicos. Se recurre a la administración EV o IM. neumonías hospitalarias. Por esa misma razón. Se ha referido positividad de la reacción de Coombs y. endocarditis. Es importante destacar que la vida media de estos antibióticos puede ser variable. Esta propiedad hace a este fármaco útil para el tratamiento parenteral domiciliario de algunas infecciones severas que clásicamente requerían una internación prolongada: osteomielitis. pudiendo existir reacciones cruzadas entre los preparados de cada grupo. Los agentes orales (cefixime) tienen indicación en infecciones respiratorias altas.Manual de Infectología Séptima Edición 141 en enfermos hospitalizados. Sin embargo el médico debe manejar con prudencia estas drogas. etc. ya sea como monoterapia o asociada a otros antibióticos. debe evitarse el empleo de cefalosporinas III en la profilaxis quirúrgica. La asociación con otros antibióticos (Vgr. Ceftazidima: 1-2g cada 8 horas. cubriendo un espectro similar a las cefalosporinas orales de segunda generación. etc. cuyo nivel sanguíneo prolongado permite indicarla cada 12 o aún cada 24 horas. su uso irracional aumentará el riesgo de generar resistencia bacteriana. La nefrotoxicidad es posible cuando se asocian aminoglucósidos. Ceftibuten (200 mg cada 12 horas o 400 mg por día). posibilitando en algunos casos la administración más espaciada. En la insuficiencia renal se modificará la dosificación habitual y/o el intervalo-dosis. con una dosificación que varía con el producto recetado y la gravedad de la infección a tratar. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones alérgicas de distinto tipo son comunes a todas las cefalosporinas. se exponen las siguientes: • • • • • Cefotaxima: 1-2g cada 4-6 horas. deberá asegurarse el diagnóstico bacteriológico y el estudio de sensibilidad in vitro (antibiograma). Cefepima 1-2g cada 12 horas. infecciones urinarias y algunas de tejidos blandos. Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación constituyen grupos de antibióticos de gran utilidad en la práctica. infecciones urinarias. ajustando su prescripción a indicaciones precisas. 5. En la infección gonocóccica es suficiente una única dosis de 250 mg de ceftriaxona por vía IM o de 400mg de cefixime oral al enfermo y su pareja. para tratar las infecciones leves o moderadas del tracto respiratorio superior. estafilococos y Pseudomonas. •En infecciones hospitalarias graves. Otro aspecto farmacocinético relevante es la vía de excreción. gonococcia genital. 7. No se han descripto efectos indeseables significativos en el embarazo. . •Salvo excepciones bien fundamentadas. Puede indicarse Cefpodoxime (200 mg cada 12 horas). Para ello debe consultarse en publicaciones especializadas. •Siempre que sea factible. Manual de Infectología Séptima Edición 142 •Deben recordarse siempre pautas microbiológicas mínimas de estos antibióticos: no cubren enterococo y la acción sobre estafilococo y Pseudomonas dependen del grupo y de la droga. •En todos los casos de potencial indicación de cefalosporinas III y IV debe establecerse la relación costos/beneficios. cuando no se disponga de otra opción más económica y efectiva. Son drogas de alto costo y solo deben usarse en infecciones graves. Tuberculosis: Cite y describa los métodos de diagnósticos Escarlatina: Cuadro clínico ♦♦♦♦ . Sin embargo hay diferencias entre los IBL en cuanto a su sustrato enzimático. En infecciones hospitalarias la asociación con IBL encuentra su principal indicación en cuadros de neumonía nosocomial. enterobacterias (Klebsiella. de etiología estreptocóccica y estafilocóccica. en cambio. la asociación de IBL a un beta lactámico puede ser efectiva. Acinetobacter. Existen más de 20 tipos de beta lactamasas reconocidas en la actualidad. que son inhibidas por clavulanato. Moraxella sp). bronquitis. Moraxella catharralis. en especial de especies de Pseudomonas. ¿Microorganismos susceptibles ? Son aquellas bacterias cuyo principal mecanismo de resistencia es la producción de beta lactamasas. Haemophilus influenzae. que es similar al antibiótico. Los IBL disponibles actúan como inhibidores "suicidas": penetran en la estructura de la enzima. En nuestro medio se encuentran 3 compuestos IBL: sulbactam (con ampicilina. Dicha unión es irreversible. indicándoselo 1-2 comprimidos cada 8 horas. sepsis abdominal y bacteriemias provocadas por distintas especies de enterobacterias. por último. Pero unido al antibiótico beta lactámico correspondiente le permite recuperar su efecto frente a las bacterias beta lactamasa positivas. cefoperazona/sulbactam (parenteral) y piperacilina/tazobactam. al asociarse con antibióticos beta lactámicos que son destruídos por dichas enzimas. anaerobios (Bacteroides sp). Los inactivadores de estas enzimas (IBL) son sustancias químicas con escasa actividad antimicrobiana intrínseca. (Parenteral). amoxicilina y cefoperazona). Clavulanato no inhibe beta lactamasas Clase 1. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En infecciones respiratorias altas. con participación de cepas productoras de beta lactamasas (Haemophilus sp. la localización del ADN y su perfil enzimático. que bloquea de ese modo su llegada a las PBP impidiendo su acción deletérea sobre la pared bacteriana. el antibiótico se une a la enzima liberada en el espacio periplásmico. ¿Cómo actúan ? Las betalactamasas son enzimas producidas por las bacterias Gram positivas y negativas. etc. son útiles las asociaciones ampicilina/sulbactam y amoxicilina/clavulanato. En enfermedades de transmisión sexual son una alternativa útil para cubrir las cepas de Neisseria resistentes y cuyo incremento actual es notorio. Se destacan 6 tipos fundamentales. De tal modo. La producción bacteriana de beta lactamasa puede transmitirse por genes cromosómicos o mediante plásmidos. 5. Serratia spp). Piperacilina/tazobactam se expende en frascos de 2 y 4 g de piperacilina más 250 y 500 mg . En los casos de sepsis abdominopelviana resulta destacable la cobertura contra Bacteroides sp resistentes. y se unen a sus sitios activos. Serratia. Se los indica en sinusitis. capaces de inactivar a las penicilinas y cefalosporinas por hidrólisis del anillo beta lactámico. Enterobacter y Citrobacter. pero capaces de inactivar las beta lactamasas bacterianas. clavulanato (con amoxicilina y ticarcilina) y tazobactam (con piperacilina). muestra escaso poder sobre Clase 3. Citrobacter. Se destacan especies de Staphylococcus (no MR).Manual de Infectología Séptima Edición 143 Capítulo 41 INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA (IBL) 1. 3. Sulbactam. amoxicilina y clavulanato (oral). 4. Neisseria sp. En infecciones de piel y tejidos blandos. en osteomielitis y en lesiones de partes blandas debidas a mordeduras humanas y de animales. Proteus. Amoxicilina clavulanato (250 o 500 mg de amoxicilina más 125 mg de clavulanato) se emplea cada 8 horas. ¿Cómo se las receta ? Se encuentran disponibles: ampicilina y sulbactam (sultamicilina) oral y parenteral. traqueitis. Los de mayor importancia clínica se encuentran en el tipo 3. presentes en la mayoría de las enterobacterias. También son indicaciones posibles las infecciones urinarias complicadas y las infecciones del sistema nervioso central. permiten lograr asociaciones con efectividad terapéutica. amoxicilina y sulbactam. Se diferencian por su sustrato. Ampicilina/sulbactam se presenta en comprimido de 375 mg (relación 2:1) de sultamicilina. De tal modo. otitis. llevando a la ulterior destrucción de la enzima y del inactivador. 2. En todos estos casos se las asocia con penicilinas antipseudomonas o con cefoperazona. Enterobacter. Frente a todos ellos. también tienen indicación empírica. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen drogas con escaso o nulo efecto antimicrobiano intrínseco. Estas asociaciones han sido empleadas con éxito. Describa las principales pruebas de laboratorio para el dignostico de sifilis. Con el empleo de los IBL fue posible recuperar antibióticos beta lactámicos atóxicos y de amplio espectro. en particular diarrea con el empleo de piperacilina/tazobactam y amoxicilina/clavulánico. La investigación en este campo continúa y es probable que en el futuro se introduzcan nuevos IBL. molestias digestivas. se logran combinaciones con amplia aplicación en la práctica ambulatoria y en algunas situaciones de infecciones graves hospitalarias. dejados de lado por el fenómeno de la resistencia bacteriana enzimática. asociados a otros antibióticos beta lactámicos. Comentarios. Rara vez se producen alteraciones hemorrágicas. Se administra 1 frasco EV o IM cada 6-8 horas. trombocitopenia. neutropenia y positivización de la prueba de Coombs. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Deben diferenciarse los efectos adversos de las penicilinas (ya descriptos en capítulos anteriores) de los provocados por estos inhibidores enzimáticos. Los tres fármacos son en general bien tolerados.5 g de sulbactam).Manual de Infectología Séptima Edición 144 respectivamente de tazobactam. De este modo. Debe considerarse el aporte de sodio cuando se indica ticarcilina. Psitacosis: Describa el cuadro clínico y radiológico. Cefoperazona/Sulbactam se presenta en frascos de 1. 6.5 g para administración parenteral. Es posible una elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Se describen reacciones cutáneas. ♦♦♦♦ . 7. El empleo en el embarazo está discutido. (1 g de cefoperzona + 0. en particular con el empleo de cefoperazona. cuyos agentes más comunes son enterobacterias. náuseas y vómitos. El compromiso renal es excepcional.5-1 g cada 8-12 horas. el carumonam. En osteomielitis por bacilos Gram negativos y en septicemias por dichas bacterias también ha demostrado eficacia. se ha demostrado una acción escasa frente a Acinetobacter. por cuanto muestra una buena penetración en el LCR. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Esta droga posee un espectro similar a los aminoglucósidos. E. 4.Manual de Infectología Séptima Edición 145 Capítulo 42 MONOBACTAMS 1. una de las enzimas (PBP) que interviene en la formación de la pared bacteriana. sus indicaciones son superponibles. se encuentra actualmente bajo investigación 2. lo cual explica la inefectividad de esta droga contra dichos microorganismos. De ese modo. 6. E. la droga bloquea la síntesis de la pared. La excreción principal se hace por vía urinaria. Esta afinidad enzimática es selectiva para las bacterias Gram negativas. se lo emplea en esquemas asociados con clindamicina o metronidazol. con ventajas para el aztreonam. 3. con actividad contra un amplio espectro de gérmenes patógenos gramnegativos aerobios. drogas con las que tiene un espectro compartido. Pseudomonas sp pueden ser sensibles. aprovechando su cobertura frente a bacilos Gram negativos. ¿Cómo actúa ? El aztreonam tiene un grupo ácido sulfónico. que le permite unirse a la transpeptidasa. estreptococos) y las bacterias anaerobias son habitualmente resistentes al aztreonam. 5. cloacae. No ocurre con las Gram positivas ni con los anaerobios. También se lo preconiza en uretritis y cervicitis gonocóccica en dosis única de 1g IM. aprovechando su capacidad de preservar la flora anaeróbica y su escasa absorción digestiva. En infecciones urinarias por bacterias resistentes a penicilinas. Se registra muy baja incidencia de reacciones alérgicas con el . influenzae y Neisseria sp. No obstante. En infecciones urinarias se ha sugerido una dosificación inferior: 0. Ha sido preconizado por vía oral como decontaminante intestinal selectivo en pacientes inmunocomprometidos. Alcaligenes y Flavobacterium spp. Pseudomonas y anaerobios también pueden tratarse empíricamente con aztreonam asociado a aminoglucósidos y lincosaminas. No obstante. También posee efecto contra H. No es efectivo frente a Chlamydia. Se lo indica por vía parenteral (EV. aerogenes. En infecciones abdominopelvianas. En neutropénicos febriles se ha empleado aztreonam asociado a vancomicina. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? La incidencia de efectos adversos es baja con este antibiótico. su utilidad clínica en estas infecciones sería inferior a la comprobada con las cefalosporinas de tercera generación. En neuroinfecciones el aztreonam es una alternativa a considerar para el tratamiento de meningitis por patógenos comunes y enterobacterias. ¿Qué drogas son ? El aztreonam es el primer miembro de una nueva clase de antibióticos clasificados como monobactámicos en 1981. El aztreonam es un antibiótico bactericida totalmente sintético. ¿Microorganismos susceptibles ? Es efectivo contra la mayoría de las enterobacterias. comportándose como bactericida. El aztreonam no es hidrolizado por las beta lactamasas bacterianas. En algunos casos puede ocasionar la elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Estos agentes fueron originalmente aislados del Chromobacterium violaceum. por su menor toxicidad y una mejor tolerancia. diarrea. ¿Cómo se la receta ? La vía oral no es efectiva por cuanto la flora intestinal inactiva al antibiótico. aunque sean productores de beta lactamasas. Los aerobios Gram positivos (estafilococos. IM) en dosis de 0. Por ello. motivo por el cual la dosis debe ajustarse en presencia de insuficiencia renal. Las neumonías hospitalarias. cefalosporinas y aminoglucósidos. Otro integrante del grupo. Es posible una leve reacción local en el sitio de la inyección. puede indicarse aztreonam como droga única. ya sean mediadas por plásmidos o por genes cromosómicos.5 g cada 12-24 horas por vía IM. C. al igual que en algunas infecciones de tejidos blandos en pacientes hospitalizados. freundii. En algunos pacientes puede provocar rash. La difusión de la droga a los compartimientos orgánicos es satisfactoria. alcanzando también al LCR cuando las meninges están inflamadas y se lo indica a dosis altas. a diferencia de los aminoglucósidos. Describir los datos clínicos del complejo de Romaña y enumerar otros procesos que lo pueden simular Describir las características microbiológicas del bacilo de Koch. estableciendo una correlación con el mecanismo de la enfermedad ♦♦♦♦ . 7. No se ha establecido la seguridad y la eficacia en el tratamiento de infeciones en niños y lactantes. Aztreonam es un agente útil para el manejo de algunas infecciones clínicas donde puede estar indicado un aminoglucósido. pero cuyo riesgo tóxico es preciso evitar. Comentarios.Manual de Infectología Séptima Edición 146 aztreonam y no habría alergia cruzada con penicilinas y otros beta lactámicos. Un ejemplo en la práctica está dado por los pacientes ancianos o aquellos que padecen de una afección renal previa. 4. puede deducirse que su campo de aplicación clínica también es extenso. al igual que los demás beta lactámicos. donde el antibiograma señale a imipenem o meropenem como la mejor droga in vitro contra dichos patógenos. ¿Microorganismos susceptibles? El imipenem es el antibiótico de mayor espectro disponible para el empleo clínico. y para lograr un mejor nivel del antibiótico. • Ertapenem puede administrarse en una dosis diaria. con riesgo vital manifiesto (criterio de emergencia) y con el objetivo de lograr la mejor cobertura empírica posible durante las primeras 48-72 horas de tratamiento hasta disponer de los estudios bacteriológicos. En algunas infecciones mixtas. 2. • Imipenem deriva de la tienamicina. enterobacterias). aún subsisten dudas para recomendar rutinariamente esa conducta. Shigella. Pseudomonas. Las drogas son estables frente a las beta lactamasas elaboradas por un grupo amplio de bacterias Gram positivas y Gram negativas. etc. El acceso al espacio periplasmático del microorganismo es favorecido por su pequeño tamaño molecular. Es así que el producto comercializado se denomina imipenem-cilastatin • Meropenem. Por ello. Haemophylus influenzae y algunas enterobacterias y especies de anaerobios. Klebsiella. su empleo debería restringirse a situaciones muy concretas y donde sea la única alternativa válida. fue necesario asociarle un inhibidor enzimático denominado cilastatin. La principal indicación primaria está dada por las infecciones graves de pacientes hospitalizados. aprovechando su amplio espectro. infecciones ginecoobstétricas. ha sido preconizado el empleo de imipenem como droga única. Considerando estas premisas. 1. Cocos anaerobios) son muy sensibles al imipenem. un compuesto de mayor estabilidad y apto para la terapéutica. Las bacterias habitualmente resistentes son: S. meropenem. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas? Considerando el amplio espectro microbiológico de estos antibióticos. bacteriemia polimicrobiana. donde se sospecha una etiología polimicrobiana. ¿Cómo actúa? Los carbapenems. Otra elección inicial válida sería el paciente con infección grave documentada por bacterias multiresistentes (Vgr. Además se ha destacado el efecto frente a Nocardia. Fusobacterium. fragilis. 3. Neisseria sp. Corynebacterium (Grupo JK). destacándose su mayor eficacia frente a cepas de Pseudomonas resistentes. debido a su alto costo y a la necesidad de preservar su eficacia antimicrobiana. Serratia spp). faecium. Enterobacter. infecciones de tejidos blandos. Meropenem presenta mayor estabilidad ante las beta lactamasas de los Gram negativos y sería más activo frente a Staphylococcus sp. En ese momento podrá sustituirse el imipenem por otras drogas efectivas y de menor costo para continuar el tratamiento. puesto que es activo contra la mayoría de las bacterias Gram positivas y Gram negativas. Haemophilus influenzae. neumonía nosocomial grave. El meropenem y ertapenem presentan espectro similar. osteomielitis. Los anaerobios (B. inhibe su formación. que no posee actividad antibacteriana intrínseca. ertapenem y doripenem. Las cepas de Staphylococcus MR muestran una sensibilidad variable No es activo contra Chlamydia y Micoplasma. También actúa contra S. Se unen a los PBP (peptidasas) responsables de la síntesis de la pared bacteriana. faecalis (enterococo). no requiere el agregado del inhibidor enzimático citado. Es rápidamente inactivado por una enzima presente en el túbulo renal: la dihidropeptidasa. Pseudomonas aeruginosa. . provocando la muerte y lisis de la bacteria. Salmonella. actúan como drogas bactericidas. la gama de situaciones clínicas pasibles de tratamiento con carbapenems alcanza a: sepsis abdominal. endocarditis. Brucella y Actynomices. Listeria y Staphylococcus no MR.Manual de Infectología Séptima Edición 147 Capítulo 43 CARBAPENEMS. No obstante. mayor por su vida media • Doripenem (el más nuevo del grupo) presenta mayor potencia antibacteriana (Pseudomonas aeruginosa) . El espectro microbiológico incluye enterobacterias (E. No obstante. coli. ¿Qué drogas son? Este grupo de beta lactámicos incluye tres antibióticos disponibles en nuestro medio: imipenem. mayor estabilidad frente a las enzimas beta lactamasas y mejoras farmacocinéticas. que le permite un fácil pasaje a través de las porinas (canales de la membrana). por su mayor estabilidad frente a la dehidropeptidasas renal. Pseudomonas cepacia y Xantomonas maltophilia. De ese modo. un carbapenem producido por Streptomyces cattleya. infección urinaria complicada. Citrobacter. Esta resistencia es debida a la alteración de las PBP y producción de beta lactamasas. neutropenia febril. El imipenem es la N formimidoil thienamicina. Meropenem. El mejor homenaje que el médico puede brindar a este logro científico es el manejo prudente y racional de estos antibióticos. En pacientes neutropénicos y en meningitis se han empleado hasta 6g/día de meropenem. es útil para el tratamiento ambulatorio y domiciliario de infecciones severas. ¿Cuáles son los efectos indeseables? La reacción adversa más común es la flebitis local en el sitio de la inyección. con documentación de la misma por los estudios de sensibilidad. anemia. Respetando estos criterios. En infecciones graves puede indicarse hasta 4 g/día. que predispone a las infecciones por Pseudomonas. exantema). lo cual es excepcional en la práctica. 6. pneumoniae y meningococo. Para ello. Este efecto indeseable no ha sido demostrado con meropenem En tratamientos prolongados se han observado superinfecciones bacterianas y micóticas. lo cual permitirá mantener durante mucho tiempo reconocida eficacia clínica de este grupo de antibióticos El uso masivo e indiscriminado debe ser evitado. hasta disponer del resultado microbiológico. Para ello es necesario destacar dos premisas básicas ya mencionadas. De tal modo. EL descubrimiento del imipenem y últimamente del meropenem y doripenem significa un notorio avance en la terapéutica antimicrobiana. disponiéndose de preparados para la vía EV e IM. influenzae. también se han reportado éxitos terapéuticos de carbapenems en esquemas asociados con aminoglucósido. También han sido descriptas: reacciones alérgicas de distintos tipos (fiebre. síntomas digestivos (náuseas. en cambio. que deben regir la prescripción: • Infección de gravedad inusual. La eliminación predominante es renal y su distribución tisular es amplia. consultar publicaciones especializadas. en especial en infecciones por neumococo resistente a penicilina. ha sido empleado con éxito y buena tolerancia en el tratamiento de meningitis por H. por la comodidad de su administración en una dosis diaria intramuscular o endovenosa. Este efecto sería menor con meropenem. Anotar 3 síndromes clínicos con los que puede debutar la brucelosis humana Describir los principales hallazgos radiológicos de la espondilitis brucelar ♦♦♦♦ . Las alteraciones neurológicas (convulsiones) son posibles con altas dosis de imipenem o en pacientes con insuficiencia renal o con enfermedad previa del sistema nervioso. ¿Cómo se lo receta? Las 4 drogas se utilizan solamente por vía parenteral. La dosis habitual de imipenem y meropenem es de 500 mg cada 6-8 horas. esta droga sería una alternativa útil. 5. • Infección por bacterias multiresistentes a otros antibióticos "comunes". 7. Ertapenem. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis y su intervalo. la prescripción se ajustará a pautas racionales. Ertapenem se indica en dois de 1g cada 24 hs. S. La administración endovenosa debe hacerse en forma lenta (30 minutos de infusión) para evitar la flebitis local. eosinofilia).Manual de Infectología Séptima Edición 148 Tampoco se aconseja utilizarlo en el tratamiento de las meningitis por sus efectos indeseables en el sistema nervioso (convulsiones) En infecciones por Staphylococcus MR y enterococo resultaría útil en combinación con glucopéptidos. sin etiología bacteriana confirmada y para cubrir las primeras 48-72 horas. con escasa concentración en LCR. con riesgo de muerte y criterio de emergencia. En la fibrosis quística del páncreas. vómitos. cambios hematológicos (neutropenia. Comentarios. prurito. diarrea). con el descubrimiento de la estreptomicina. por lo cual serán descriptos en este capítulo. sisomicina y netilmicina se originan de especies de Micromonospora. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro antibacteriano incluye principalmente a los bacilos Gram negativos aerobios. Tampoco estas drogas son eficaces frente a Haemophilus influenzae. de Nocardia a amicacina. uniéndose con los ribosomas y provocando alteración de la síntesis proteica. es posible establecer la siguiente enumeración: • Estreptomicina (1944). que tienen una alta especificidad por determinados substratos químicos de cada fármaco. De tal modo. El más frecuente es la inactivación de los antibióticos por sistemas enzimáticos específicos que se transmiten por plásmidos entre bacterias de diferentes especies (factor R). la de Mycobacterium a estreptomicina y kanamicina. se trata de sustituirlos por antibióticos menos tóxicos (por ejemplo beta lactámicos). kanamicina y tobramicina derivan de especies de Streptomyces. por cuanto impone los criterios de elección de estas drogas en la práctica asistencial. Proteus mirabilis. A este primer aminoglucósido actualmente se lo reserva como tuberculostático. (Tuberculostático) • Neomicina (1949). . (No disponible) • Netilmicina (1975).(Tóxico. Se la reserva como tuberculostático de segunda línea. La estreptomicina. mientras que gentamicina. La prevalencia de cada sistema enzimático inactivador varía según el tiempo y el lugar donde estas drogas se prescriben. Es de destacar la acción de arbekacina sobre cepas de Staphylococcus aureus y epidermidis meticilino resistentes. Es posible la resistencia cruzada de una bacteria a varios aminoglucósidos. (No disponible para uso sistémico) • Sisomicina (1970). de Neisseria gonorrhoeae a espectinomicina. . 1. (Solo para uso local) • Kanamicina (1957). Klebsiella pneumoniae y Serratia sp La resistencia bacteriana a los aminoglucósidos constituye un fenómeno de interés clínico. Citrobacter. Las bacterias anaerobias son particularmente resistentes a todos los aminoglucósidos. siendo necesarios practicar casi siempre los estudios de sensibilidad in vitro mediante el antibiograma. Hay varias enzimas identificadas como responsables de esta resistencia. dado su escaso margen tóxico/terapéutico. Tuberculostático) • Gentamicina (1963). También son drogas efectivas contra Staphylococcus aureus y cepas de enterococo (acción sinérgica con penicilina). No obstante. Los aminoglucósidos de uso clínico por vía párenteral disponibles en la actualidad son: gentamicina y amicacina. Serratia spp. Por otra parte debe destacarse. enterococo y otros bacilos Gram negativos habitualmente resistentes como Pseudomonas sp. Atraviesan la pared y la membrana de la célula bacteriana. su uso ha sido restringido por sus efectos adversos. de Brucella a estreptomicina. Enterobacter. ¿Cómo actúan? Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. pero otros antibióticos relacionados se descubrieron ulteriormente. Amicacina y netilmicina son productos semisintéticos. Es posible la existencia de otros mecanismos de acción aún no del todo conocidos. 3. vulgaris. la neomicina es muy tóxica y solo se la emplea localmente y la kanamicina. El efecto sobre determinadas especies bacterianas puede variar sensiblemente si se considera a cada antibiótico del grupo en forma aislada. Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella. ante infecciones por bacterias sensibles a ambos grupos. neomicina. resulta muy difícil predecir en la clínica las características y la naturaleza de estos cambios. 4. introducidos en la terapéutica en 1944. por lectura errónea del código genético. como sensibilidad selectiva. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo clínico de los aminoglucósidos debe condicionarse a situaciones muy precisas. • Tobramicina (1968). P. coli. (No disponible para uso sistémico) • Amicacina (1972) • Arbekacina (1986) (No disponible) (En negrita y subrayado: únicas drogas disponibles en la actualidad para uso sistémico) La estreptomicina es estudiada junto a los demás tuberculostáticos. El mecanismo de resistencia es complejo e incluye varias alternativas. Ello da lugar a cambios periódicos de los perfiles de resistencia de determinadas bacterias frente a los aminoglucósidos.Manual de Infectología Séptima Edición 149 Capítulo 44 AMINOGLUCÓSIDOS. En general y siempre que sea posible. Las principales especies sensibles son E. Arbekacina deriva de la dibekacina o dideoxikanamicina 2. ¿Qué drogas son? Este grupo incluye antibióticos bactericidas. derivados de otros aminoglucósidos (Kanamicina y Sisomicina respectivamente). 5-2 mg/kg.2-1. sepsis abdominal. infección urinaria complicada. la dosificación habitual de los principales aminoglucósidos es la siguiente: Droga Gentamicina Amicacina Dosis de carga Mantenimiento 1. se los incluye en esquemas empíricos en pacientes con neumonía nosocomial.5 (creatininemia)= 54. otitis externa maligna. Ejemplo: La dosis de gentamicina según peso es de 136 mg (1. de calcular el intervalo es multiplicar la creatinina sérica por una constante: 8. mediante su determinación cuantitativa en suero. Cuando la función renal es normal. Es el método de elección para dosificar aminoglucósidos en pacientes graves. netilmicina y 9 para amicacina.3. 5. habitualmente asociados a otros antibióticos (por ejemplo beta lactámicos). Son particularmente útiles en endocarditis por enterococo. peste (estreptomicina). fiebre. Por último. El régimen habitual de prescripción se basa en 2-3 dosis diarias de gentamicina o amicacina. Otros. en neutropénicos febriles y en diversas infecciones clínicas provocadas por Pseudomonas aeruginosa (quemaduras. Hay situaciones particulares que son del manejo especializado. infecciones por Yersinia enterocolítica. ¿Cuáles son los efectos indeseables? Todos los aminoglucósidos presentan efectos tóxicos significativos que es preciso conocer para prevenirlos o diagnosticarlos a tiempo.7 mg/kg. Para ello debe realizarse el clearance de creatinina. Ello los hace poco eficaces en el tratamiento de las meningitis si no se aplica la vía intratecal o intraventricular. dosis de mantenimiento. Por otra parte. se prefiere indicar una dosis de carga y a continuación. A continuación se expondrán algunos conceptos básicos al alcance del médico generalista. Se excluye la dosificación en pediatría y en pacientes sometidos a diálisis.). Arbekacina puede emplearse en infecciones por cepas de estafilococos meticilino resistentes. como tobramicina y gentamicina. 6. tributarias también del tratamiento con aminoglucósidos: micobacteriosis (estreptomicina. ¿Cómo se las receta ? La vía de administración de la mayoría de los aminoglucósidos es parenteral (endovenosa o intramuscular). 72 x creatinina sérica (mg / dl) 5. bacteriemia y septicemia hospitalaria. En presencia de insuficiencia renal. Intervalo 8 hs. Para reducir la dosis. La dosificación de los aminoglucósidos constituye un problema de trascendencia clínica. disminuyendo la toxicidad. indicada por vía oral en regímenes de esterilización intestinal (coma hepático) o como componente de productos de uso local (gotas óticas u oftálmicas y productos dermatológicos). No obstante. 5. escaras. Ejemplo: =Creatinina sérica = 2 mg % 2x8= 16 (16 horas es el intervalo/dosis). estado de hidratación. En general. debe señalarse su escasa concentración en LCR. 1. 5. 136 dividido 2. estas dosis deben modificarse. La difusión tisular es aceptable desde el punto de vista terapéutico en la mayoría de los sectores orgánicos. El régimen de dosificación standard o empírico es el más simple. aunque grosero.. peso.7x80 kg. 7. aunque resulta inexacto para las infecciones graves o en pacientes en situaciones especiales. Esto es posible por el prolongado efecto posantibiótico de la amicacina. Presentan las dosis y los intervalos/dosis con función renal normal o en presencia de insuficiencia renal. De tal modo.4 mg cada 8 horas. etc. No obstante. dado el escaso margen tóxico-terapéutico que existe con estas drogas.1. la efectividad de un tratamiento también depende de otras variables del paciente: edad. en infecciones comunes. constituye el método más seguro de dosificación. esquemas con una dosis diaria (1g) de amicacina.5 mg/kg. Un método práctico. que inciden notablemente en el cálculo de la dosis. condicionando a su valor la dosificación del antibiótico.5-8 mg/kg. combinados con penicilina. se divide la dosis habitual calculada por la creatinina sérica. brucelosis y tularemia (estreptomicina). Se calcula la dosis de acuerdo al peso y se la administra según la función renal.). obesidad o insuficiencia renal.Manual de Infectología Séptima Edición 150 En la actualidad los aminoglucósidos son indicados en infecciones graves por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados. La excepción es la neomicina. Es importante en ancianos y cuando hay cambios en el estado de hidratación. también se emplean bajo la forma de colirios para el tratamiento local de infecciones oculares. que logran picos más altos y efectivos. etc. . considerando principalmente los valores de filtración glomerular. bacteriemia. siempre asociados a beta lactámicos. actualmente se preconizan. Una forma práctica de obtener dicho resultado es aplicando la siguiente fórmula: (El resultado es el clearance de creatinina) (140 . La monitorización del antibiótico. 7. También se los receta.edad) x peso en Kg. manteniéndose el intervalo. para gentamicina. 12 hs. kanamicina). se mencionan otras situaciones clínicas. El empleo de nomogramas de dosificación apunta a dosificar de modo más ajustado estos antibióticos. Para ello se procede a disminuir la dosis o aumentar el intervalo/dosis.2. Los aminoglucósidos y la espectinomicina no deben indicarse en el embarazo. particularmente en presencia de insuficiencia renal. • La gentamicina. eosinofilia. También se han descripto reacciones de hipersensibilidad. Puede revertir al suspender la droga. pero también puede presentarse después de las primeras dosis. hepatotoxicidad. por su bajo costo. El daño es frecuente en ancianos. en la práctica. constituye el aminoglucósido de referencia en la práctica. El incremento de creatinina sérica constituye. nistagmo e inestabilidad en la marcha. aún cuando es notoria la aparición de resistencia en distintos microorganismos. vómitos. La alteración de la función auditiva (rama coclear) puede detectarse clínicamente o. Es reversible. etc. La función vestibular alterada también es posible con esas drogas.Manual de Infectología Séptima Edición 151 La ototoxicidad es uno de los principales. mediante estudios audiométricos. por cuanto son drogas de difícil manejo. Hay destrucción selectiva de las células del órgano de Corti. náuseas. Este fenómeno ha sido descripto con todos los antibióticos del grupo. En algunas infecciones "comunes" y en tratamientos empíricos de enfermos con infecciones de la comunidad. en particular Pseudomonas. • No emplearlos como droga única sino en esquemas asociados. Los aminoglucósidos conforman un grupo de antibióticos utilizados desde antaño en el tratamiento de diversas infecciones. En ese sentido es preciso puntualizar lo siguiente: • Indicación en pacientes con infecciones severas. • Identificar a los pacientes con riesgo a desarrollar efectos tóxicos (manejo especializado) La elección de un determinado aminoglucósido depende del costo. mantienen su vigencia en la terapéutica. aún después de suspender el antibiótico. 7. pero sería menor con netilmicina. Se expresa clínicamente por vértigo. habitualmente hospitalarias. La ototoxicidad puede ser de aparición tardía. todavía mantiene su valor. La nefrotoxicidad da lugar a insuficiencia renal y necrosis tubular. el primer indicador útil de nefrotoxicidad. Es preferible indicarlo en una dosis diaria. aún hoy. Comentarios. Puede afectar a ambas ramas del VIII par y puede ser irreversible. con proteinuria y aumento de creatinina sérica. El médico general debe condicionar su elección a distintos factores. Describir los principales datos radiológicos que caracterizan a las neumonías bacterianas y víricas Definir los pasos a seguir para prevenir las infecciones hospitalarias ♦♦♦♦ . Por ello es de elección en infecciones graves por cepas resistentes. La parálisis neuromuscular es otro efecto indeseable. la toxicidad y el perfil de resistencia de algunas cepas de Gram negativos. mejor aún. aunque de menor incidencia. Se presenta cuando la dosis de aminoglucósido se inyecta rápidamente por vena o cuando el paciente recibe simultáneamente succinilcolina o curare. No obstante. por cuanto hay menos toxicidad y mejor tolerancia. Debe recordarse que en los pacientes ancianos la reducción de la masa muscular puede provocar un menor nivel de creatinina aún en presencia de insuficiencia renal significativa. • La amicacina representa la droga con mayor estabilidad frente a la resistencia enzimática de los Gram negativos. que alcanza una elevada concentración en los macrófagos. bronquitis) se los receta aprovechando su espectro antimicrobiano. como Criptosporidium y Toxoplasma. Mycoplasma o Chlamydia. Treponema pállidum. provocadas por neumococos. Haemophilus y Chlamydia. Se destaca en particular su capacidad de penetración intracelular. neumococos. donde son drogas electivas. al ampliar su acción a los Gram negativos. no disponible en nuestro medio. 3. Los nuevos macrólidos. Rickettsia y algunas micobacterias. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro antimicrobiano es amplio. La espiramicina muestra actividad frente a algunos parásitos. la mayoría de las enterobacterias y Pseudomonas. han incrementado la eficacia clínica de este grupo farmacológico. pueden tratarse con macrólidos y ketólidos. Azitromicina ha sido ensayada también en el tratamiento de la toxoplasmosis. faringitis. Campylobacter. En los procesos altos y de la vía aérea (sinusitis. otitis. Antiguos macrólidos Eritromicina Espiramicina Nuevos macrólidos Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Ketólidos Telitromicina La eritromicina. concentrándose electivamente en los macrófagos y leucocitos PMN. Son resistentes en cambio. Listeria) y Gram negativas (Neisseria. estafilococos. Telitromicina es activo frente a neumococ. Pueden existir diferencias significativas en el espectro de los macrólidos. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Los macrólidos y ketólidos son antibióticos muy utilizados en medicina ambulatoria. Esta propiedad se ha incrementado con los nuevos macrólidos: azitromicina y roxitromicinaa. Son activos contra bacterias Gram positivas (estreptococos. se sintetizaron posteriormente otros compuestos. Haemophilus influenzae. De tal modo. será tomada como modelo en este estudio. Las neumonías bacterianas de la comunidad. 4. mutaciones que provocan alteraciones ribosomales e hidrólisis enzimática. Las infecciones respiratorias son una de las principales indicaciones clínicas. dos patógenos comunes en las infecciones respiratorias. 1. permite acortar el tratamiento de anginas y amigdalitis por bacterias susceptibles. principal droga del grupo. se comportan como bacteriostáticos. Son también sensibles: Legionella. en función del tipo de bacteria. La resistencia a los macrólidos es de mecanismo complejo. El primer integrante fue la eritromicina. Las diferencias farmacológicas y microbiológicas con las nuevas drogas serán puntualizadas en la descripción. En la actualidad los macrólidos comprenden los siguientes antibióticos: Los ketólidos constituyen un nuevo grupo de antibióticos relacionados con los macrólidos. Los nuevos macrólidos tienen mayor efecto frente a H. ¿Qué drogas son ? Los macrólidos conforman un grupo de antibióticos con un núcleo químico semejante (anillo lactona). En el síndrome de neumonía atípica (patrón radiológico intersticial con disociación clínico-radiológica) son las drogas de elección en el manejo empírico inicial.Manual de Infectología Séptima Edición 152 Capítulo 45 MACRÓLIDOS Y KETÓLIDOS. La azitromicina. algunos anaerobios. incluyendo cepas betalactamasas positivas. micoplasma. Se destaca en particular su acción sobre Mycoplasma y Chlamydia. aislado en 1952 del Streptomyces erythreus. Bordetella pertussis). ¿Cómo actúan ? Los macrólidos actúan a nivel de los ribosomas bacterianos inhibiendo la síntesis proteica. la concentración de la droga y la magnitud del inóculo bacteriano. También revelan actividad contra algunas cepas de Staphylococcus y Helicobacter. influenzae y Moraxella catharralis. pero mediante cambios químicos introducidos en el núcleo fundamental. incliuyendo cepas resistentes a penicilina. hecho de interés para el tratamiento de infecciones por microorganismos que acantonan dentro de estas células. Se cita la telitromicina como integrante de ese grupo. por cuanto constituyen drogas de excelente tolerancia y escasos efectos adversos. aunque en algunas situaciones pueden hacerlo como bactericidas. amigdalitis. incluyendo cambios en la permeabilidad bacteriana. 2. dado que la mayoría de las . Los nuevos macrólidos (claritromicina) son drogas útiles en las infecciones por micobacterias atípicas y M. La eritromicina interfiere el metabolismo hepático de ciertas drogas. La eritromicina se expende en comprimidos y jarabe. en una toma. ha sido superada con los nuevos macrólidos. Tampoco deben asociarse con lincosaminas y cloranfenicol. Por lo apuntado. lo cual no sucede con el estolato (Ilosone) y el etilsuccinato (Eritrocina). bajo la forma de pomada oftálmica (conjuntivitis) y loción (acné). el estolato debe evitarse en el embarazo. Algunos macrólidos presentan interacciones medicamentosas de interés práctico. Las nuevas drogas sintetizadas recientemente han mejorado la farmacocinética. El estearato (Pantomicina) es interferido por los alimentos. En paciente con Sida e infecciones sistémicas por complejo avium-intracelulare se ha empleado con éxito la azitromicina o la claritromicina en esquemas asociados con etambutol. En algunas infecciones de tejidos blandos. Comentarios. La vida media plasmática es mayor con los nuevos macrólidos. La telitromicina se indica en una dosis de 800 mg por día. La hepatitis colestásica por hipersensibilidad ha sido descripta en adultos que reciben estolato de eritromicina. 6. con un amplio margen tóxico-terapéutico y con empleo posible en niños y en el embarazo. carbamazepina. Los nuevos macrólidos. como piodermitis estreptocóccica y estafilocóccica. La dosificación para el adulto es de 1-2 g de eritromicina por día. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? En general. vómitos. leprae. lo cual permite indicarlos en una o dos dosis diarias. en cambio. ¿Cómo se los receta ? La vía de elección de los macrólidos es oral. Las infecciones genitales por Neisseria y Chlamydia pueden tratarse con una dosis única de 1g de azitromicina. ciclosporina (inmunosupresor). claritromicina (500 mg/día) pueden administrarse cada 12 horas. La azitromicina se emplea a 1-2 dosis diarias en tratamientos acortados de 3 días para el tratamiento de faringoamigdalitis por bacterias sensibles. La intolerancia digestiva (náuseas. pero también se dispone de una forma parenteral de claritromicina para uso endovenoso. No obstante. enfermedad gastroduodenal por Helicobacter pylori. destacándose su capacidad de penetración intracelular (fagocitos) y su eliminación hepática. repartidos cada 6-8 horas.. 5.Manual de Infectología Séptima Edición 153 bacterias responsables de este síndrome son sensibles a estos antibióticos. enfermedad por arañazo de gato. En enfermedades de transmisión sexual también se los indican: linfogranuloma venéreo. Además. los efectos secundarios son mínimos. uretritis no gonocóccica y sífilis (aquí la eritromicina es una opción válida en pacientes alérgicos a penicilinas que no toleran las tetraciclinas). porque ocasionan resistencia cruzada. profilaxis de la fiebre reumática. ergotamina. El mismo concepto es válido para warfarina (anticoagulante). rifampicina o amicacina. han mejorado substancialmente su absorción digestiva. son agentes electivos en la enfermedad de los Legionarios y en la coqueluche. Otras indicaciones clínicas son: diarrea por Campylobacter. La roxitromicina (300 mg/día). dolor epigástrico) propia de algunos preparados de eritromicina. pero deben dosificarse con precaución en la insuficiencia hepática. Los macrólidos son antibióticos muy útiles en pacientes ambulatorios con infecciones comunes de la vía respiratoria y algunas de transmisión sexual. No tienen concentración útil en el LCR. quinolonas. etc. conjuntivitis por Chlamydia. que también tienen mejor absorción y alcanzan un mayor nivel sérico. Explicar la fisiopatogenia de la colitis asociada a antibióticos Explicar el mecanismo de alergia a penicilina . 7. tiene una mayor concentración tisular en relación a la plasmática. prednisolona. incrementando su tolerancia y eficacia. en especial la teofilina. esta toxicidad hepática no se registra en niños. donde esta sal es mejor tolerada y absorbida. permitiendo mayor comodidad de administración y seguridad clínica. La azitromicina por su acúmulo intracelular. La difusión tisular de los macrólidos es satisfactoria. Es decir que el uso simultáneo de ambos fármacos puede provocar niveles tóxicos de teofilina si no se reduce su dosis. difteria. La eritromicina también puede emplearse localmente. No se requiere ajuste de la dosis en la insuficiencia renal. bajo distintas sales químicas cuya absorción es diferente. también pueden recetarse. se absorbe satisfactoriamente por esa vía. En infecciones estafilocóccicas por cepas sensibles también son una opción válida. La resistencia bacteriana a este grupo es de mecanismo complejo y está relacionada con modificaciones en los sitios de unión en la célula bacteriana. Ello explica los cambios persistentes de la flora intestinal consecutivos al uso de clindamicina. en cambio. empiema y síndromes broncoaspirativos) y en las infecciones odontogénicas. ¿Cómo se lo receta ? En todas las situaciones clínicas citadas. Aprovechando su cobertura anti anaeróbica. con predominio de anaerobios. . Bacteroides sp (incluyendo Bacteroides fragilis) y cocos anaerobios. La presencia de esta droga en heces puede ser prolongada. se las indica en esquemas asociados con aminoglucósidos para cubrir el espectro de las infecciones polimicrobianas. La concentración de clindamicina es alta en los macrófagos y neutrófilos PMN. cuando padecen infecciones a cocos Gram positivos (estafilococos. Clindamicina también muestra actividad in vitro frente a Toxoplasma y Plasmodium. ambos agentes se comportan habitualmente como bacteriostáticos. donde es posible una flora mixta. No obstante. 5. también se indican en la práctica. aun 2 semanas después de su suspensión. Gram positivas y Gram negativas: Clostridium sp. En algunos casos de coriorretinitis toxoplásmica severa en pacientes inmunodeprimidos (Sida) se ha ensayado con éxito la clindamicina endovenosa. por sus ventajas farmacocinéticas y microbiológicas. mientras que la clindamicina comienza a utilizarse en 1970. ¿Cómo actúan ? Su efecto principal es la inhibición de la síntesis proteica a nivel ribosomal por un mecanismo enzimático (transpeptidación). No son activas frente a enterococos. flemón de Ludwig. tejidos blandos y orofarinx. 3. estreptococos). esta última es la droga de elección del grupo. ¿Qué drogas son ? Bajo esta denominación se incluyen dos antibióticos: lincomicina y clindamicina. La vía oral está disponible para ambas drogas. Se excluyen de su espectro las cepas de Staphylococcus MR. aunque a veces lo hacen como bactericidas. IM) es de 600 mg cada 6-8 horas. por cambios introducidos en su fórmula química. debido a la circulación enterohepática. En los últimos años se han reportado cepas de Bacteroides resistentes. 4. de acuerdo a la bacteria y a la concentración de la droga. lo cual justifica su estudio en conjunto. falciparum) son otras alternativas posibles en la terapéutica. En personas alérgicas a los beta lactámicos. endocarditis). se cita la osteomielitis (por ejemplo en el pié diabético). Alcanza en la actualidad a especies de Staphylococcus. También son sensibles los cocos aerobios Gram positivos (Staphylococcus y Streptococcus spp). ¿Microorganismos susceptibles ? Las lincosaminas tienen su espectro principal en las bacterias anaerobias. En infecciones severas del orofarinx (absceso periamigdalino. La clindamicina deriva de la lincomicina. La mayoría de los bacilos Gram negativos aerobios son resistentes a estos antibióticos. De igual modo. la clindamicina es la droga de elección. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de las lincosaminas son las infecciones anaeróbicas ubicadas en la cavidad abdominopelviana. Pueden utilizarse dosis mayores en infecciones graves: hasta 2700 mg/día. El primero fue aislado en 1962 del hongo Streptomyces lincolnensis. También se dispone de clindamicina para uso tópico (crema y ungüento dermatológico y crema de uso vaginal). Algunas cepas de Bacteroides fragilis son resistentes por mecanismos mediados por plásmidos. Deben exceptuarse de estas indicaciones las infecciones graves que requieran un agente bactericida (vgr.Manual de Infectología Séptima Edición 154 Capítulo 46 LINCOSAMINAS 1. La dosis utilizada por vía parenteral (EV. En las vaginosis (infección vaginal por bacterias anaerobias del género Mobiluncus y Gardnerella vaginalis) se puede emplear clindamicina en crema local. El empleo tópico también es posible en el tratamiento del acné. neumococos. El empleo de la clindamicina para el tratamiento de la toxoplasmosis ocular y el paludismo (P. constituyen una alternativa a la penicilina en las infecciones pulmonares por anaerobios (absceso pulmonar. puede emplearse clindamicina. por su buena penetración ósea. pero no se la recomienda para lincomicina por su escasa absorción digestiva. De tal modo. En particular. Puede haber resistencia cruzada con eritromicina. En la actualidad. en nuestro medio existen ambos productos. angina de Vincent). 2. La clindamicina. Por ello. Streptococcus y anaerobios.Manual de Infectología Séptima Edición 155 La principal vía de eliminación y metabolización es hepática. asociadas a aminoglucósidos. ajustar las dosis en la insuficiencia renal. aborto séptico. Hay antagonismo entre clindamicina y eritromicina. Comentarios. daño hepático transitorio. Están contraindicadas las drogas que frenan la peristalsis intestinal (difenoxilato. que puede presentarse varias semanas después de suspender el antibiótico. debido a la toxina producida por Clostridium difficcile. debe suspenderse de inmediato el antibiótico. No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo y es eliminada por la leche materna. La CAA puede ser fatal en casos extremos. 6. Se las receta frecuentemente en pacientes con sepsis abdominal. endomiometritis puerperal. ante la aparición de diarrea en pacientes medicados con lincosaminas. por lo cual debe evitarse su indicación simultánea. debe preferirse la clindamicina a la lincomicina. que pueden detectarse por endoscopía. La administración endovenosa rápida de lincomicina puede provocar hipotensión y paro cardiorespiratorio. El cuadro. La relación costo/beneficio resulta muy favorable. Hay lesiones mucosas blancoamarillentas características. por lo cual deben dosificarse con precaución en presencia de enfermedad severa del hígado. 7.abdominales y ginecológicas. que se multiplica en el intestino cuando se administran lincosaminas (10 % de los casos). y en infecciones óseas (osteomielitis) por microorganismos sensibles. indicaciones. en general. No es necesario. La administración de vancomicina oral o metronidazol es efectiva para erradicar el C. La concentración en la vía biliar en presencia de obstrucción y en el LCR no son satisfactorias. Si bien otros antibióticos también han sido involucrados en esta entidad. aplicación Anote 3 recursos de profilaxis en caso de accidente percutáneo ♦♦♦♦ . Es posible comprobar el diagnóstico por anatomía patológica (biopsia endoscópica) o mediante la identificación de la toxina en heces. flebitis local. Otros efectos adversos demostrados son: hipersensibilidad (rash morbiliforme). Por razones farmacocinéticas y microbiológicas. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? El principal efecto adverso es la colitis seudomembranosa. Las lincosaminas son drogas útiles para el tratamiento empírico de infecciones intra . loperamida). difficcile e impedir la producción de enterotoxina. etc. Vacuna anti meningocóccica: composición. por cuanto son antibióticos económicos que pueden indicarse en 3-4 inyecciones diarias con buena tolerancia y escaso margen de toxicidad. consiste en una diarrea severa y sostenida. denominada también colitis asociada a antibióticos (CAA). absceso pelviano. Tambien se destaca su utilidad en el tratamiento inicial de algunas infecciones de tejidos blandos provocadas por Stphylococcus. la clindamicina es uno de los más importantes. En su mecanismo intervienen mutaciones genéticas que afectan la ADN girasa y la permeabilidad bacteriana. Dicha resistencia puede ser cruzada entre todas las drogas del grupo. en especial en el grupo enterobacterias y Pseudomonas. en tratamientos acortados (3 días en infecciones bajas). aunque con menor sensibilidad. Levofloxacina. El género Streptococcus puede ser sensible. En estos casos. Chlamydia pneumoniae y Staphylococcus aureus. la posibilidad de la vía oral permite completar los tratamientos iniciados por vía parenteral. vulgaris. Proteus mirabilis y P. Citrobacter sp. por cuanto ya no se los utiliza en la práctica cínica. Haemophylus influenzae. No sería común la resistencia mediada por plásmidos. los enterococos y neumococos suelen ser resistentes. Pseudomonas aeruginosa es sensible a las nuevas quinolonas. producidas por bacterias resistentes a otros antibióticos. Los nuevos compuestos (segunda y tercera generación) . También son muy sensibles otros Gram negativos. Inhiben las enzimas ADN girasa. indicados casi exclusivamente para infecciones urinarias por su escasa difusión sistémica son: ácido nalidíxico. Salmonella sp. ácido oxolínico. cinoxacina. Streptococcus pyogenes. afectando la síntesis del ADN bacteriano y su replicación. También tienen actividad frente a Chlamydia. Pueden indicarse como dosis única. no obstante. Solo se los cita por su valor histórico. 1 ¿Qué drogas son ? Este grupo de antimicrobianos es de reciente introducción en la terapéutica infectológica. Si bien el primer integrante. los nuevos derivados químicos sintetizados recientemente (fluoroquinolonas) han ampliado significativamente el espectro clínico de las quinolonas. 4. Las fluoroquinolonas inhiben muchas cepas de Staphylococcus meticilino sensibles. Si bien todas presentan una cobertura antimicrobiana similar. como H. podemos citar las siguientes quinolonas de interés clínico: QUINOLONAS Segunda Generación Ciprofloxacina (1987) Ofloxacina (1991 Primera Generación Acido nalidíxico (1960) Norfloxacina (1986) Tercera generación Levofloxacina (1997) Gatifloxacina (1999) Moxifloxacina (1999) 2. son resistentes. se señalan diferencias que tienen trascendencia clínica. ¿Cómo actúan ? Son drogas bactericidas. En las infecciones urinarias su advenimiento significó un progreso importante. en particular E.Manual de Infectología Séptima Edición 156 Capítulo 47 QUINOLONAS. tratamiento convencional (10-15 días) y tratamiento crónico supresor a largo plazo en infección crónica recurrente. Moraxella catharralis y Neisseria gonorrhoeae. se utiliza desde 1962. Se las emplea también con éxito en infecciones urinarias nosocomiales. ácido nalidíxico. Las enterobacterias muestran sensibilidad a la mayoría de estos agentes. Moraxella catarrhalis. . Su alta concentración prostática las convierten en drogas electivas para el tratamiento actual de las prostatitis. La resistencia bacteriana a estos nuevos fármacos ha sido documentada reiteradamente. tienen un átomo de flúor incorporado al mismo (fluoroquinolonas). Los anaerobios. sus indicaciones clínicas también son múltiples. Son los antibióticos empleados actualmente para las infecciones sistémicas. en general. alunos anaerobios. influenzae. Las bacterias Gram positivas también responden a estas drogas. Shigella sp. es particularmente efectiva frente a Diplococcus pneumoniae. Enterobacter sp. Brucella. incluyendo las cepas beta lactamasa positivas. en cistitis simple en mujeres no grávidas. Legionella. derivados en su mayoría del núcleo quinolona. coli. ¿Microorganismos susceptibles ? Las quinolonas son antibióticos de amplio espectro. Las meticilinoresistentes tienen una escasa respuesta en la actualidad. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Considerando el amplio espectro de acción de las quinolonas. ácido pipemídico. Ello implica mayor comodidad para el paciente y una sensible reducción de los costos. 3. aunque se han encontrado algunas especies sensibles a ciprofloxacina. moxifloxacina y gatifloxacina de reciente introducción. Klebsiella sp. Si bien existen muchos compuestos en etapa experimental y otros ya en uso en otros países. Micobacterias y Listeria. Los compuestos primitivos. por cuanto permite la curación de procesos complicados y debidos a bacterias resistentes a otros fármacos. Brucella. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis de quinolonas que se eliminan predominantemente por dicha vía (ofloxacina y ciprofloxacina). líquidos orgánicos. han sido ensayadas con resultados promisorios. por cuanto se ha revelado eficaz frente a los principales patógenos respiratorios. La Ofloxacina es la de mayor concentración urinaria. Vibrio cholerae también es sensible. Es variable el nivel que pueden lograr en LCR. incluyendo. cuyo conocimiento es útil en la práctica. Pueden provocar aumento transitorio de las enzimas hepáticas. prurito. En algunas infecciones por micobacterias. Las uretritis y cervicitis gonocóccicas pueden curarse con una única dosis de Ciprofloxacina (250 mg) o de ofloxacina (400 mg). en diarreas invasivas producidas por E. Es posible destacar algunas diferencias farmacocinéticas. La absorción intestinal es excelente en todos los fármacos del grupo. 7. etc. D. 6. tiphy. ¿Cómo se las receta ? La vía de elección es oral. El compromiso neurológico es el más relevante. vómitos. En infecciones respiratorias sus indicaciones son más restringidas por su escasa actividad contra neumococo y anaerobios. Se destaca en particular su utilidad en las infecciones óseas. Las de 3ª. Algunos enfermos presentan exantemas de distinto tipo: rash. En general se recomienda: •Norfloxacina: 800 mg/día •Ciprofloxacina: 500-1000 mg/día •Ofloxacina: 400 mg/día •Levofloxacina 250-500 mg/dia •Moxifloxacina: 400 mg/día •Gatifloxacina: 400 mg/día Las dosis apuntadas deben fraccionarse cada 12 horas. Moxifloxacina y Gatifloxacina que pueden dosificarse cada 24 horas. meningitis. puede determinar convulsiones. Por ello se recomienda evitarla en niños menores de 14 años. significa un avance en el manejo de estas infecciones. En el mercado existen también preparados de ciprofloxacina para uso endovenoso (fleboclisis). pneumonioae. saliva. Los trastornos digestivos son los más comunes: náuseas. También resultan útiles en las exacerbaciones de infecciones broncopulmonares de los pacientes con fibrosis quística. Comentarios. En uretritis no gonocóccica la terapéutica debe extenderse 8-14 días para erradicar Chlamydia. por su capacidad de preservar la flora anaeróbica. Lo mismo es válido para ciclosporinas y anticoagulantes orales.. micobacteriosis atípicas. alucinaciones. por cuanto presentan ventajas destacables en diversas situaciones clínicas. neutropénicos febriles. En fiebre tifoidea la Ciprofloxacina indicada durante dos semanas. con concentración en los fagocitos (neutrófilos y macrófagos) que resultan aptas para erradicar bacterias intracelulares: Chlamydia. Listeria. fotosensibilidad. incluyendo tuberculosis por cepas multirresistentes y lepra. elimina el estado de portador. También se las incluyen en colirios para el tratamiento tópico de infecciones oculares. por su concentración en huesos y la posibilidad de indicarlas en tratamientos prolongados por vía oral.Manual de Infectología Séptima Edición 157 Las enfermedades de transmisión sexual también son tributarias del tratamiento con quinolonas. coli. dispepsia. La dosis depende de la gravedad de la infección y de su localización predominante. Es de especial interés clínico su capacidad de penetración intracelular. diarrea. Otras situaciones tributarias del tratamiento con quinolonas son: sepsis abdominal (combinadas con drogas anti anaeróbicas). Son activas frente a infecciones por Chlamydia pneumoniae. Se destaca su concentración en secreciones bronquiales. hueso. La difusión tisular es amplia. La eficacia frente a bacterias de difícil control . pero el daño hepático importante con ictericia es raro. vaginitis. La introducción de las quinolonas de tercera generación. 5. influenzae y M. Se las emplea en neumonías hospitalarias por enterobacterias y Pseudomonas. Las quinolonas pueden afectar el cartílago de crecimiento en animales de experimentación. Shigella y Salmonella spp. erupción maculopapular. Salmonella. esputo. en personas con daño renal. catharralis. excepto para Levofloxacina. cefaleas. Se ha preconizado su empleo en la decontaminación intestinal selectiva de pacientes neutropénicos. Micobacterium. Los niveles de teofilina sérica aumentan con la administración simultánea de quinolonas. epilépticos y ancianos. al igual que S. En infecciones de tejidos blandos y en osteomielitis las quinolonas encuentran indicaciones precisas. La absorción digestiva de las quinolonas es retrasada por los antiácidos con hidróxido de magnesio y de aluminio y por los bloqueantes H2 (ranitidina). Se presenta con dosis altas. Tampoco deben indicarse en el embarazo y la lactancia. alcanzando casi todos los sectores orgánicos. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Los efectos adversos se presentan en el 1-10 % de los pacientes que reciben quinolonas. En infecciones gastrointestinales se emplean como alternativa a TMP-SMX. Las nuevas quinolonas constituyen un aporte importante al arsenal de antimicrobianos. No obstante debe señalarse su alto costo. H. Generación tienen concentración destacable en el tejido pulmonar. En ese sentido. por cuanto el desarrollo de la resistencia bacteriana constituye un fenómeno cuya incremento es progresivo. estafilococos. infección urinaria complicada. neumonías. anticoagulantes). las quinolonas tampoco deberían indicarse en la profilaxis quirúrgica. Por otra parte. No obstante. Pseudomonas aeruginosa). pacientes con insuficiencia renal y aquellos que reciben otra medicación (teofilina. etc. infecciones respiratorias altas. si bien las quinolonas son eficaces en varias infecciones clínicas. neumonía ambulatoria. Ejemplos claros están dados por las infecciones de tejidos blandos. debe advertirse al profesional acerca de los riesgos del empleo masivo e indiscriminado. mujeres embarazadas y en lactancia. se destacan: niños. en otras la relación costo/beneficios resulta desfavorables si se las compara con otros antibióticos. Por último debe insistirse que. la elección de otros antibióticos seguramente tendrá un resultado similar con menor costo y una incidencia reducida de efectos adversos. prostatitis. infecciones urinarias no complicadas. es necesario conocer los grupos de riesgo donde los efectos adversos son más probables. ha reducido el costo en el manejo de diversas afecciones. diarrea aguda. como osteomielitis. Por lo expuesto. la comodidad de la vía oral en 1-2 tomas diarias y la utilidad en el manejo de infecciones severas otorgan a estos fármacos una posición terapéutica muy favorables en la relación costo/beneficios. Anote los pasos a seguir con la ropa contaminada Como esteriliza o desinfecta: guantes de látex.Manual de Infectología Séptima Edición 158 (enterobacterias. ancianos. broncoscopio. El tratamiento ambulatorio de infecciones severas. bisturí ♦♦♦♦ . patrimonio de la hospitalización casi obligada. En todas estas afecciones. Hay nomogramas ya establecidos para calcular dicha dosificación. con menor costo. La dosis habitual de vancomicina es de 500 mg cada 6-8 horas. La difusión al resto de los sectores orgánicos es satisfactoria. artritis. la vancomicina (por vía oral 500 mg cada 6 horas) es la de elección.. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen dos drogas: la vancomicina. cuando no puede indicarse cefalosporinas. Streptococcus Grupo B y enterococos). 4. derivada del Actinoplanes teichomyceticus y de introducción más reciente. y la teicoplanina.. 6. sofocones y enrojecimiento de la cara. peritonitis posdiálisis) se los asocia a otros antibióticos anti estafilocóccicos (rifampicina. Además producen alteraciones en la membrana celular y afectan la síntesis del ARN. en particular provocadas por cepas meticilinoresistentes. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Estos antibióticos son drogas potencialmente tóxicas. pero a veces es necesario complementar con la vía intratecal o intraventricular. Este grupo de antibióticos no actúan frente a bacterias Gram negativas ni hongos. Ello permite tratar infecciones severas con una dosis semanal (promedio) en pacientes sometidos a hemodiálisis. Recordar que la prescripción de metronidazol oral también es efectiva. por lo cual deben manejarse con precaución. La inyección endovenosa puede hacerse en 5 minutos a modo de bolo o en goteo. Se ha demostrado niveles útiles en pacientes con neuroinfecciones. ¿Cómo se lo receta ? Estos antibióticos son de uso parenteral (preferentemente endovenoso). La indicación oral solo está reservada para el tratamiento de la colitis seudomembranosa. respetando la misma técnica. También se las indica en infecciones por enterococo cuando no puede utilizarse la penicilina. etc. El espectro anti estafilocóccico. para prevenir la resistencia y lograr un efecto sinérgico. Es conveniente en estos casos. articular. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana afectando la formación del peptidoglicano. aminoglucósidos). se receta vancomicina o teicoplanina. Las bacterias particularmente sensibles son Staphylococcus aureus y epidermidis incluyéndose dentro de su espectro los estafilococos MR. pyogenes. Listeria monocytogenes y algunas especies de Corynebacterium y Clostridium difficcile también son sensibles. vascular. asociarlas a aminoglucósidos. En pacientes alérgicos a penicilina. endocarditis. La teicoplanina se diferencia por su vida media plasmática más prolongada. debidas a Staphylococcus aureus y epidermidis. diluido y en goteo lento. neumococos. La infusión rápida puede producir taquicardia. 5. lo cual permite indicarla por vía EV o IM en una dosis diaria (200-400 mg/día). En estos procesos (sepsis. cuello y tórax ("Síndrome del . shunt de derivación del LCR. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estos fármacos son las infecciones estafilocóccicas severas. 2. El efecto sobre el peptidoglicano se lleva a cabo en un sitio distinto al de los beta lactámicos. pero responden a la asociación con aminoglucósidos. luego del alta hospitalaria. un antibiótico aislado en 1956 del hongo: Streptomyces orientalis. de la teicoplanina es similar al de vancomicina. con la ventaja de su administración en 2 dosis diarias de 100 mg cada una. La concentración de estos fármacos en LCR es variable. También puede indicársela a razón de 1 g EV cada 12 horas. Ello permite el manejo ambulatorio de ciertas infecciones severas. Los enterococos pueden ser resistentes a la vancomicina utilizada como droga única. aunque la teicoplanina también es efectiva por esa vía. ¿Cómo actúan ? Ambas drogas son bactericidas. neumonía.Manual de Infectología Séptima Edición 159 Capítulo 48 GLUCOPEPTÍDICOS 1. A pesar del uso prolongado de vancomicina frente a dichos microorganismos. Son drogas electivas en las infecciones protésicas de distinto tipo: prótesis cardíaca. En la colitis asociada a antibióticos. aunque se ha señalado una mejor acción contra algunas especies de Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Las dosis deben ser ajustadas en la insuficiencia renal. aún no se ha generado una resistencia significativa. 3. La teicoplanina demuestra una mayor penetración celular y tisular por su liposolubilidad. Los estreptococos (S. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro de estas drogas es reducido. por cuanto la eliminación principal es por esa vía. La vancomicina y la teicoplanina no se eliminan por hemodiálisis ni por diálisis peritoneal. es posible el manejo ambulatorio de algunas infecciones graves. por cuanto su eficacia microbiológica frente a estos patógenos la hace muchas veces irreemplazable en la terapéutica. La ototoxicidad es posible. por cuanto se reduce la internación hospitalaria. que se previene indicando cada dosis el goteo en un lapso superior a los 30 minutos. Es un efecto simil-histamina. Vacuna anti influenza: Indicaciones y aplicación Anote los pasos a seguir ante salpicadura de sangre desconocida en el piso ♦♦♦♦ . No ha sido descripto con teicoplanina. Vancomicina y teicoplanina son antibióticos de eficacia demostrada en dos grupos de infecciones severas: las provocadas por estafilococos resistentes y por cepas de enterococo. La nefrotoxicidad se presenta con mayor frecuencia cuando se asocian aminoglucósidos. Comentarios. De ese modo. Se manifiesta por la pérdida de la audición y se produce cuando los niveles séricos son elevados. Es común cuando no se ajusta adecuadamente la dosis en la insuficiencia renal. 7. aprovechando sus propiedades farmacocinéticas que permiten una única dosis diaria. puede lograrse una relación costo/beneficio favorable. En estas situaciones. Con el advenimiento de teicoplanina.Manual de Infectología Séptima Edición 160 hombre rojo"). su empleo puede resultar salvador. aprovechando su concentración electiva y su escasa acción sistémica. 7. También pueden utilizarse en planes de profilaxis a largo plazo. alterando el ADN y los sistemas de respiración celular. a dosis reducidas. como esquemas de profilaxis o "tratamiento crónico supresor" por cuanto casi no inducen resistencia en terapias prolongadas. Klebsiella sp. pueden representar una alternativa inicial válida en pacientes ambulatorios con infecciones urinarias no complicadas. También son sensibles cepas de estafilococo y enterococo. por cuanto su escaso nivel plasmático los hace ineficaces en las infecciones sistémicas. una dosis de 100 mg de nitrofurantoína administrada después de la relación sexual puede prevenir la infección. por cuanto puede provocar en el neonato anemia hemolítica por alteración enzimática. vómitos. vejiga neurogénica. 1. En raros casos puede ocasionar infiltrados pulmonares de tipo intersticial. La forma macrocristalina ("MC") disponible en la actualidad presenta mejor absorción digestiva y tolerancia. La dosis es de 300-400 mg/día en el tratamiento pero pueden indicarse dosis menores (hasta 100 mg/día) en regímenes de profilaxis a largo plazo. De acuerdo a estas premisas. El desarrollo de resistencia con este producto es excepcional en la práctica. coli. anemia). Náuseas. ¿Cómo se lo receta ? La nitrofurantoína se presenta en cápsulas de 100 mg y en suspensión. que se presentan como una neumonía aguda o crónica. La nitrofurantoína actúa por inhibición de sistemas enzimáticos bacterianos. en pacientes con infecciones recurrentes. concentrándose solo a nivel renal. se la indica en el tratamiento de infecciones bajas (cistitis) y altas (pielonefritis). 6. la nitrofurantoina (compuesto sintético derivado del nitrofurano). Las quinolonas (norfloxacina y nuevas quinolonas) se estudian en el capítulo correspondiente. En esta situación. . En general. fiebre. daño hepatocelular y colestasis. en infecciones recurrentes. proteus sp. Por último se mencionan alteraciones hematológicas (leucopenia. 3. Estos regímenes son de elección en pacientes con obstrucción urinaria. 4. Enterobacter sp. Por otra parte. ¿Cómo actúan ?. no se acumula en los tejidos. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación clínica primaria y casi exclusiva de esta droga es el tratamiento de las infecciones urinarias en sus distintas localizaciones y modalidades evolutivas. El agente descriptos en este capítulo tienen un lugar importante en la terapia antimicrobiana de las infecciones urinarias. Comentarios. ¿Microorganismos susceptibles ? La nitrofurantoína cubre principalmente bacilos Gram negativos tales como E. Se hará referencia en este capítulo a un clásico antiséptico urinario. la relación costo/beneficio puede resultar muy favorable cuando se la compara con otros antibióticos de uso sistémico.. artritis.. se los emplea casi exclusivamente en el tratamiento de las infecciones urinarias. polineuropatía periférica. En el embarazo se la clasifica como Categoría B: puede utilizarse. Los criterios de elección varían en función del tipo de infección urinaria a tratar y del microorganismo responsable. La absorción digestiva es satisfactoria. anorexia son síntomas comunes en pacientes que reciben este medicamento a largo plazo. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? La nitrofurantoína produce intolerancia digestiva. donde se concentran de modo electivo. pero se recomienda no hacerlo en el estado a término. Este cuadro se ha descripto en ancianos y tendría un sustrato inmunológico. etc. La baja incidencia de resistencia durante el tratamiento con nitrofurantoína hace a esta droga útil para la indicación prolongada.Manual de Infectología Séptima Edición 161 Capítulo 49 ANTISÉPTICOS URINARIOS. En mujeres con cuadros de cistitis pos coito. ¿Qué drogas son ? En este grupo se incluyen fármacos antibacterianos cuya acción predominante se ejerce en el tracto urinario. 2. Las dosis deberá ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. 5. De acuerdo a esa propiedad. prurito. Se han descripto también cuadros de hipersensibilidad: erupción. tuberculosis. M. • Pirazinamida Grupo Tuberculostáticos de segunda línea: Drogas • Ácido para 2: predominantemente bacteriostáticas. con máxima eficacia • Rifampicina microbiológica-clínica y mínimos efectos • Etambutol adversos. El modo de acción de estas drogas sobre el bacilo de Koch es diferente. Es importante considerar el efecto predominante de estos fármacos sobre las distintas poblaciones de M. isoniacida inhibe la síntesis de ácido micólico. por último. son de crecimiento lento. introducido como tuberculostático en 1952. . también un producto sintético. rifampicina y etambutol. La descripción de estreptomicina y rifampicina se hace en los capítulos correspondientes. • Aminoglucósidos ulcerans. Las poblaciones intracelulares. hechos desfavorables para su reproducción.Clasificación en el cuadro siguiente DROGAS ANTI MICOBACTERIANAS Grupo Efecto Drogas Grupo Tuberculostáticos de primera línea: Drogas • Isoniacida 1: con acción bactericida predominante • Estreptomicina (excepto etambutol). fortuitum. La pirazinamida. marinum) • Quinolonas • Macrólidos Grupo 4: Agentes utilizados para el tratamiento de la lepra. En 1998 fue aprobada una nueva droga: la rifapentina (no disponible en nuestro medio) . son estreptomicina. ¿Qué drogas son ? En este grupo se estudian los fármacos contra las micobacterias. En cambio etambutol. con amino salicílico menor eficacia clínica y efectos adversos • Kanamicina destacables. • • • • • • Dapsona Clofazimina Sulfoxona Tiacetazona Rifampicina Etionamida De acuerdo a los objetivos de este Manual. es un compuesto sintético introducido en 1961. M. La información de los demás fármacos deberá consultarse en los textos especializados. leprae y las micobacterias "atípicas". un componente esencial de la pared bacteriana. Otras micobacterias. debido al pH ácido del medio intracelular. M. Los agentes que actúan principalmente sobre las poblaciones extracelulares. La pirazinamida no muestra actividad sobre las poblaciones extracelulares en replicación rápida. M. en replicación activa. avium• Rifabutina intracellulare. tuberculosis.Manual de Infectología Séptima Edición 162 Capítulo 50 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS. se comportan como drogas bactericidas para el bacilo de Koch. al igual que rifampicina y estreptomicina. 1. cuya mayor vida media permite administrarla 1-2 veces por semana. cuya concentración de O2 es mayor. solo se estudiarán en este capítulo los agentes del Grupo 1. localizadas en las lesiones caseosas y dentro de los macrófagos. La estreptomicina pierde su actividad frente a estas bacterias. El etambutol. M. Kansasii. isoniacida y rifampicina. incluyendo el M. La rifampicina es la droga que mejor actúa sobre los bacilos ubicados en el caseum. ubicadas principalmente en las cavidades pulmonares. para el tratamiento de la tuberculosis en la atención primaria. (Micobacterias atípicas: M. rifampicina inhibe la RNA polimerasa-ADN . de crecimiento lento (bacilos persistentes). por cuanto encuentran menor concentración de O2 local y un pH más ácido. La isoniacida es un agente sintético derivado del ácido nicotínico. ¿Cómo actúan ? La isoniacida y la pirazinamida. 2. son afectadas en especial por pirazinamida. lo hace como bacteriostático. Hay poblaciones de crecimiento rápido. es análogo de la nicotinamida. de acuerdo a su localización lesional y a su modalidad de crecimiento. por cuanto son las drogas al alcance del médico general. • Cicloserina • Amicacina • Etionamida • Capreomicina Grupo Agentes recomendados para el tratamiento • Isoniacida 3: de las infecciones por "Micobacterias • Rifampicina atípicas". pirazinamida. etambutol) y para uso parenteral (rifampicina. pirazinamida. rifampicina. 3. la absorción oral es satisfactoria. 4. (Ver Capítulo Tuberculosis en la primera parte) 5./día. Con excepción de la estreptomicina. neuropatía periférica que puede prevenirse mediante la administración simultánea de piridoxina (vitamina B6). a razón de 150 mg de isoniacida y 300 mg de rifampicina por comprimido. estreptomicina y etambutol tienen eliminación renal significativa. En las formas extrapulmonares se recomienda prolongar este período de consolidación durante 8-10 meses. La isoniacida se encuentra disponible en comprimidos de 100 y 300 mg. convulsiones y manifestaciones psicóticas. para evitar la vía parenteral. es responsable en raros casos. También se dispone de una asociación de isoniacida. La indicación parenteral de isoniacida (forma farmacéutica de acceso restringido) y rifampicina se reserva para pacientes graves que no pueden recibir indicación oral y para el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Este fármaco./día./día. por último. En la quimioprofilaxis de la tuberculosis se emplea la isoniacida durante 6 meses. La hepatotoxicidad se presenta habitualmente 1-2 meses posteriores al inicio de su administración y es mayor en personas con enfermedad del hígado previa. que puede expresarse por un moderado incremento de las enzimas hepáticas o por cuadros de hepatitis severa. rifampicina. distribuyéndose ampliamente por el organismo. La pirazinamida se comercializa en comprimidos de 500 mg. además. . estreptomicina). El mecanismo de acción de la pirazinamida no se conoce con precisión. al igual que el manejo de micobacteriosis atípicas. 6./día (sin exceder los 300 mg/día). La dosis habitual empleada para el tratamiento de tuberculosis pulmonar se expone a continuación: •Isoniacida: 5-10 mg/kg. rifampicina y pirazinamida (Rifater). debe consultarse en publicaciones especializadas. El tratamiento en pacientes medicados previamente que suspendieron las drogas (abandono) o que sufrieron recaídas. El metabolismo hepático es predominante para isoniacida. •Etambutol: 15-25 mg/kg. provocando una enfermedad de muy difícil tratamiento y de pronóstico incierto. 10-20 mg/Kg. algunas de ellas frente a cepas "atípicas". en especial isoniacida y rifampicina. La isoniacida tiene toxicidad hepática. En la tuberculosis pulmonar. se recomienda en la actualidad el siguiente esquema de tratamiento "acortado": las cuatro drogas de primera línea asociadas durante dos meses. debido a la selección de poblaciones naturalmente resistentes aún en personas vírgenes de tratamientos previos (un bacilo en 106 para el caso de isoniacida).Manual de Infectología Séptima Edición 163 dependiente. Este fenómeno constituye uno de los fundamentos que contraindican la monoterapia en tuberculosis. También se describen otros efectos adversos a nivel neurológico. de cuadros por hipersensibilidad. alcanzando concentración útil en LCR cuando las meninges se encuentran inflamadas. •Estreptomicina: 15 mg/kg. en pacientes que no han recibido tratamientos previos. Actualmente tiende a sustituirse la estreptomicina por etambutol. •Rifampicina: 600 mg/día (adultos). Se excluyen de estas pautas los enfermos del Sida. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Todos estos fármacos presentan efectos adversos importantes que el médico debe conocer para prevenirlos y diagnosticarlos precozmente. La aparición de microoganismos resistentes a las drogas de primera línea es un fenómeno creciente en la actualidad. por lo cual debe ajustarse la dosis en la insuficiencia renal. El etambutol afectaría la síntesis de ARN. Se define como multiresistencia a la resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina. continuando con isoniacida y rifampicina hasta completar seis meses (Fase de consolidación). donde la profilaxis es más prolongada. el etambutol en comprimidos de 400 mg y la estreptomicina en frasco-ampolla de 1 g. Es posible la transmisión interpersonal de estas cepas. las tomas de los medicamentos pueden hacerse en una sola administración diaria. Estos casos. También pueden actuar. La rifampicina de expende en cápsulas de 300 mg y en jarabe. •Pirazinamida: 15-25 mg/kg. ¿Cómo se los receta ? Los fármacos descriptos están disponibles por vía oral (isoniacida. En los regímenes descriptos en el punto 4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La indicación primaria de estas drogas es el tratamiento de la tuberculosis. En cambio. apoyando los tratamientos asociados. Hay experiencias con tratamientos intermitentes supervisados (dosis semanales o en dias alternos) que pueden consultarse en los textos especializados./día (niños). entre lo que se destaca un síndrome "simil-lupus". son del resorte del especialista. ¿Microorganismos susceptibles ? Mycobacterium tuberculosis es la especie particularmente susceptible a estos fármacos. El bacilo de la tuberculosis desarrolla resistencia rápidamente a estas drogas cuando son indicadas como monodrogas en la terapéutica. Esta droga es capaz de producir. en todas sus formas clínicas y localizaciones. Existe un producto que asocia ambos fármacos (Rifinah). tales como neuritis óptica. El monitoreo clínico y de laboratorio para detectar precozmente la toxicidad potencial de las drogas es trascendente a los fines del tratamiento seguro. La estreptomicina se destaca por su toxicidad vestibular. La rifampicina es hepatotóxica. Comentarios. a fin de evitar los abandonos terapéuticos. de notoria actualidad en pacientes con SIDA o con inmunosupresión de otro origen y el manejo de la lepra. En este sentido. el campo visual y la percepción de los colores. exantemas. En estos casos. Por ello. de distinto origen químico e indicaciones clínicas. en especial cuando se la asocia a la isoniacida. La terapéutica de las micobacteriosis atípica. También produce reacciones de fotosensibilidad y diversos tipos de exantemas. Puede provocar ceguera. El etambutol tiene su principal efecto adverso en el sistema nervioso: produce neuropatía periférica. sobre todo a dosis alta. Cite los recursos disponibles para prevenir y tratar la influenza ♦♦♦♦ . Actualmente se preconiza el tratamiento directamente observado. cuya frecuencia en nuestro medio supera al 30%. Los agentes antimicobacterianos comprenden un grupo muy amplio de fármacos. podrán motivar una atención especializada. fiebre. con alteración del campo y agudeza visual. tal como se describe en el capítulo sobre aminoglucósidos. con el incremento consiguiente de la resistencia bacteriana. El médico generalista debería familiarizarse con el manejo de los tuberculostáticos de primera línea. un manejo racional de los 5 fármacos disponibles. También produce alteraciones inmunológicas. en particular una neuritis retrobulbar. logrará la curación clínica y bacteriológica en la gran mayoría de los casos. Diarrea aguda por estafilococo: Cómo se contagia y como se presenta clinicamente. 7. se recomienda acopiar la información básica que le permita acceder al tratamiento de las formas pulmonares de tuberculosis vírgenes de tratamiento previo. analizados en este capítulo.Manual de Infectología Séptima Edición 164 La pirazinamida es predominantemente hepatotóxica. etc. es obligatorio controlar en los pacientes que reciben esta droga durante períodos prolongados (en especial en ancianos). Se destaca particularmente la sensibilidad de Brucella y Vibrio cholerae./día. En cambio. son activas contra Staphylococcus aureus y S. La dosis para un adulto de 70 kg. Son de uso prioritario. Las nuevas tetraciclinas. En cambio. En general. Se dispone de una forma de minociclina de acción prolongada que puede administrarse cada 24 horas . H. También son útiles frente a algunos parásitos. ¿Cómo actúan ? Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos. Se emplean en infecciones por Mycoplasma y Chlamydia. influenzae y Neisseria sp. enfermedad inflamatoria pélvica). como minociclina. espaciándose el intervalo/dosis. ya sea con localización respiratoria (neumonía atípica. ciertas cepas de Bacteroides son resistentes. se prefiere la doxiciclina. de menor toxicidad). son aún antibióticos útiles en determinadas infecciones clínicas. Penetran en las bacterias susceptibles atravesando su membrana externa por difusión pasiva y la membrana interna por transporte activo. •Doxiciclina: 100 cada 12 horas. En el acné se aprovecha la liposolubilidad de minociclina y su acción sobre el Propionibacterium acnes. las drogas de acción prolongada son las preferidas. •Oxitetraciclina: 500 mg cada 6 horas. Otros microorganismos que habitualmente responden a las tetraciclinas son Mycoplasma. aislados inicialmente de hongos y producidos luego en forma semisintética.Manual de Infectología Séptima Edición 165 Capítulo 51 TETRACICLINAS. en el acné. a pesar de su antigüedad. actinomicosis. •Minociclina: 50-100 mg cada 12 horas o 100 mg cada 24 horas (acción prolongada) En niños mayores de 8 años la dosis de oxitetraciclina es de 20-40 mg/kg. Los fármacos disponibles en nuestro medio solo pueden emplearse por vía oral. Streptococcus y la mayoría de los bacilos Gram negativos. En situaciones extremas. como Plasmodium y amebas. pueden ser sensibles. 5. Pseudomonas sp y muchas especies de enterobacterias (en especial provenientes de infecciones hospitalarias) son resistentes. por su mayor actividad antibacteriana y mejor tolerancia. en brucelosis y cólera. ¿Qué drogas son ? Las tetraciclinas conforman un grupo de antibióticos de amplio espectro. Este es el mecanismo descripto en Staphylococcus. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las tetraciclinas. ¿Cómo se lo receta ? Hay diferencias farmacocinéticas entre los distintos componentes. En pacientes con insuficiencia renal se aconseja evitar el uso de tetraciclinas. uniéndose a los ribosomas e impidiendo así la síntesis proteica. pneumoniae La resistencia bacteriana a tetraciclinas es habitualmente mediada por plásmidos (Factor R). son las siguientes: •Tetraciclina: 500 mg cada 6 horas. linfogranuloma. También pueden indicarse en leptospirosis. coli. etc. 1. prostatitis y sífilis (como alternativa a penicilina en alérgicos). espiroquetas y Rickettsia. ¿Microorganismos susceptibles ? Gran parte del espectro bacteriano es cubierto por estos antibióticos. Otras indicaciones posibles son en infecciones respiratorias y urinarias por bacterias sensibles (actualmente desplazadas por los beta lactámicos y macrólidos. nocardiosis. Son sensibles los cocos Gram positivos aerobios (muchas cepas de Staphylococcus y Streptococcus spp son resistentes) y los aerobios Gram negativos como E. como Clostridium y Actinomyces. Algunos anaerobios. Los compuestos actualmente disponibles en nuestro medio son los siguientes: DROGA Oxitetraciclina Tetraciclina Doxiciclina Minociclina AÑO 1950 1953 1962 1967 ACCIÓN Corta Corta Prolongada Prolongada 2. además. 4. psitacosis) o genital (uretritis no gonocóccica. 3. Chlamydia. Las manifestaciones de intolerancia digestiva son muy frecuentes. En otras situaciones. diarrea. Es de interés destacar que las tetraciclinas se concentran en el hígado y son eliminadas activas por la bilis. Comentarios. El médico debe considerar obligatoriamente los efectos adversos de las tetraciclinas. donde su empleo también es posible. en gran parte. del equilibrio y episodios de vértigos (minociclina). No registran buen pasaje al LCR. Consisten principalmente en vómitos. las tetraciclinas aún conservan un lugar en la terapéutica antimicrobiana. A pesar de su antigüedad y de los efectos adversos potenciales. La insuficiencia hepática provoca un incremento significativo de los niveles séricos. Los trastornos del crecimiento óseo y de la dentición: en los dientes producen decoloración o coloración marrón cuando se los indica durante la dentición. lactancia. edema angioneurótico. uretritis no gonocóccica y psitacosis. 6. en particular en mujeres embarazadas. Pueden ocasionar reacciones de fotosensibilidad: erupción cutánea ante la exposición a la luz solar. Las alteraciones hepáticas son importantes. La absorción digestiva es mejor si el preparado se ingiere lejos de las comidas (1 hora antes o 2 horas después). Se citan por último: alteraciones de la función renal. anticoagulantes. Se recomienda no asociarlos con antibióticos betalactámicos (penicilinas o cefalosporinas) ya que puede afectarse su actividad antimicrobiana 7. etc. hecho a considerar para evitar su empleo en estos casos. Están descriptas úlceras esofágicas. Las reacciones alérgicas y por hipersensibilidad consisten en exantemas. antiácidos gástricos. Hay interacciones medicamentosas indeseables que conviene conocer. hidróxido de aluminio y magnesio afectan la absorción de las tetraciclinas. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las tetraciclinas causan efectos adversos que el médico debe conocer. por cuanto pueden provocar degeneración grasa que lleva a la insuficiencia hepática grave. Los principales se describen a continuación. pero atraviesan la placenta y alcanzan la leche materna. niños menores de 8 años y personas con afecciones hepáticas o insuficiencia renal. tienen una indicación más restringida. por formación de quelatos. urticaria.Manual de Infectología Séptima Edición 166 La penetración tisular depende. y laxantes. Puede contribuir al desarrollo de candidiasis oral. de la lipofilia de estos fármacos: es decir. por cuanto han sido reemplazadas por otros antibióticos igualmente efectivos pero menos tóxicos. La leche y los antiácidos que contienen calcio. anticonceptivos orales. cólera. además de las comentadas en párrafos anteriores: anticonvulsivantes. náuseas. En algunas infecciones son todavía antibióticos de primera opción: brucelosis. Minociclina posee la mayor liposolubilidad del grupo. En este punto se destaca su prohibición durante todo el embarazo. La vía urinaria constituye el principal modo de eliminación. hierro. Anote 3 métodos de protección de barrera Qué recursos de prevención aplicaría ante una epidemia de meningitis meningocóccica ♦♦♦♦ . El mismo efecto se alcanza con el empleo de cimetidina. de su solubilidad en los lípidos de las membranas biológicas. Por esta razón estos antibióticos están proscriptos antes de los 8 años de edad. barbitúricos. Pseudomonas aeruginosa es habitualmente resistente. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Klebsiella. Acinetobacter. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Son similares a los provocados por las tetraciclinas: fotosensibilidad. en particular de enterobacterias y enterococo. Se la contraindica en el embarazo (daño fetal posible) y en niños hasta los 8 años (alteracion de la dentición) 7. incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp. etc. donde sea frecuente la resistencia bacteriana. ¿Cómo se lo receta ? La vía de elección es endovenosa. Ejemplos clínicos lo constituyen las sepsis abdominales polimicrobianas (abscesos intraabdominales. neumonias hospitalarias. Otras bacterias cubiertas son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis). E. perforación de vísceras huecas. relacionado químicamente con las tetraciclinas (poseen estructura similar) . hepatitis C. La dosis media para el adulto de 70Kg es de 100mg como dosis de ataque. en particular enterobacterias. disbacteriosis intestinal. 3. seguido de 50 mg cada 12 horas. 6. No es necesario ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal. 4. ¿Microorganismos susceptibles ? Es activo contra bacterias Gram positivas. En cambio. En estas situaciones. infecciones graves intrahospitalarias. Se destaca su efecto en Staphylococcus aureus y epidermidis MR y enterococcus faecalis. 5. donde sea necesario una máxima cobertura del espectro bacteriano con una indicación empírica. administrados en forma lenta (30-60 minutos). ¿Cómo actúa ? Es un antibiótico de amplio espectro que inhibe la síntesis proteica bacteriana. Comentarios. Staphylococcus y enterococcus sp. Vacuna anti coqueluche: contraindicaciones y efectos adversos Anote el principal mecanismo de contagio accidental de: cólera. en particular en pacientes re laparotomizados y con internaciones prolongadas. pancreatitis. Enterobacter. pero puede necesitarse una reducción en casos de insuficiencia hepática severa. varicela ♦♦♦♦ . ¿Qué droga es ? En este grupo. etc. ante infecciones severas que ponen en riesgo la vida. Este antibiótico de amplio espectro proporciona. apendicitis. Serratia.Manual de Infectología Séptima Edición 167 Capítulo 52 GLICILCICLINAS 1. una oportunidad de actuar con una droga frente a bacterias de reconocida resistencia. colecistitits. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Las principales indicaciones primarias de este antibiótico están dadas por infecciones graves en pacientes hospitalizados. No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibóticos.). Coli. peritonitis. puede ser una alternativa útil frente a varios esquemas de asociaciones de antimicrobianos. se incluye un antibiótico de reciente introducción en la terapéutica: la tigeciclina 2. otras enterobacterias. También constituye una opción válida en infecciones severas de tejidos blandos. reacciones de hipersensibilidad en personas susceptibles. Citrobacter. Manual de Infectología Séptima Edición 168 Capítulo 53 CLORANFENICOL. 1. ¿Qué droga es ? Este viejo antibiótico, introducido en la clínica en 1949. Fue aislado del Streptomyces venezuelae en 1947 y posteriormente producido por síntesis en gran escala. A pesar de su toxicidad medular, el cloranfenicol aún se utiliza en algunas enfermedades infecciosas, donde su eficacia permanece vigente. La aparición de cepas de Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina ha renovado el interés por este antibiótico. En consecuencia, es preciso conocer los fundamentos para su empleo racional, ya que sus indicaciones han sido revisadas y mejor definidas en los últimos años. 2. ¿Cómo actúa ? El cloranfenicol es habitualmente bacteriostático, actuando por inhibición de la síntesis proteica a nivel ribosomal. No obstante, frente a algunas bacterias (H. influenzae, Neisseria meningitidis, Salmonella tiphy) puede comportarse como bactericida. El efecto inhibitorio sobre la síntesis proteica es de naturaleza enzimática, por supresión de la peptidiltransferasa. 3. ¿Microorganismos susceptibles ? Es un antibiótico de amplio espectro. Es activo contra bacterias Gram positivas, incluyendo cepas de Staphylococcus y Streptococcus sp, pero no es efectivo en infecciones por Staphylococcus MR y enterococo. Las bacterias Gram negativas sensibles son: Neisseria sp, H. influenzae, Salmonella sp y Salmonella tiphy, Shigella sp, Brucella sp, algunas enterobacterias. En cambio, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp son habitualmente resistentes. Otras bacterias cubiertas por el cloranfenicol son algunos anaerobios (incluyendo Bacteroides fragilis), Chlamydia, Rickettsia y Listeria. Las bacterias Gram negativas desarrollan resistencia al cloranfenicol por mecanismos enzimáticos mediados por plásmidos (producción de acetiltransferasa) y transferibles a otras especies (Factor R). 4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En la actualidad es posible circunscribir el empleo del cloranfenicol a las siguientes infecciones clínicas: La fiebre tifoidea aún constituye una de las principales indicaciones, si bien ya fueron descriptas cepas resistentes de S. tiphy (México 1972). Asimismo es efectivo en otras salmonelosis "no tíficas". En las neuroinfecciones también tiene una indicación posible, debido a su buena difusión al LCR. Se lo receta como terapia empírica de las meningitis bacterianas (en esquemas asociados con ampicilina o penicilina) y en el absceso cerebral piógeno. Las infecciones anaeróbicas todavía tienen un lugar destacado en las indicaciones de este antibiótico. Puede resultar útil asociado a aminoglucósidos en sepsis abdominal y en infecciones gineco-obstétricas (aborto séptico). Las infecciones oculares pueden beneficiarse cuando son debidas a bacterias sensibles, por la buena penetración de la droga en el humor vítreo y acuoso. Por último, en otras infecciones "exóticas" también es un antibiótico de elección: tifus, fiebre Q, melioidosis, rickettsiosis, etc. 5. ¿Cómo se lo receta ? El cloranfenicol puede prescribirse por vía oral y endovenosa. La vía intramuscular no es recomendable por cuanto no provee niveles séricos confiables, particularmente en fiebre tifoidea. La vía oral (cápsulas, jarabe) se emplea en fiebre tifoidea, a dosis máxima de 50 mg/kg./día, comenzando con dosis menores para prevenir el efecto Herxeimer. Las dosis diarias deben fraccionarse cada 6 horas. No debe sobrepasarse la dosis de 30 g en todo el tratamiento. La vía endovenosa se indica para infecciones graves, particularmente meningitis, absceso cerebral y sepsis abdominal. La dosis en niños es de 50-100 mg/kg./día, también dividida cada 6 horas. En el adulto, no son necesarias dosis superiores a los 3-4 g/día. Con estos valores, no se requiere habitualmente ajuste en la insuficiencia renal. La principal vía de excreción y metabolización del cloranfenicol es hepatobiliar. Por lo tanto, debe emplearse con precaución cuando el paciente padece de insuficiencia hepática. Además, es ineficaz en las infecciones de la vía biliar, por cuanto sufre inactivación hepática. Por dicha razón, no resulta útil para eliminar el estado de portador biliar de Salmonella tiphy. La elevada liposolubilidad del fármaco lo hace muy difusible a casi todos los sectores orgánicos. Se destaca, en especial, su concentración en el LCR, donde alcanza el 30-50 % de la concentración sérica. La penetración intracelular del antibiótico es relevante, hecho de interés clínico en tifoidea, rickettsiosis e infecciones por Chlamydia. Manual de Infectología Séptima Edición 169 6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? El principal efecto tóxico es a nivel de médula ósea, lo cual ha restringido el uso del cloranfenicol en la práctica asistencial. Hay dos alternativas: • La primera consiste en un efecto irreversible, que lleva a la aplasia medular grave. Es de tipo idiosincrásico y tiene casi siempre una evolución fatal. No depende de la dosis, es poco frecuente y puede aparecer tardíamente. • La segunda es una acción reversible, que se expresa como anemia, leucopenia o trombocitopenia. Es más frecuente y depende de la dosis utilizada:: más de 4 g/día o presencia de insuficiencia hepática. El daño revierte al suspenderse la droga. Puede detectarse precozmente practicando examenes hematológicos de control periódico en toda persona que reciba tratamientos prolongados. En niños prematuros, con función hepática y renal inmaduras, el cloranfenicol puede acumularse provocando un cuadro grave denominado síndrome del niño gris, caracterizado por vómitos, disnea, shock, distensión abdominal y un color gris característico de los tegumentos. Hay una insuficiente inactivación hepática por déficit de la glucoroniltransferasa. La neuritis óptica, con pérdida de agudeza visual, ha sido descripta en tratamientos prolongados. Debe advertirse, por último, que el cloranfenicol prolonga la vida media de otros fármacos, como tolbutamida, clorpropamida, ciclofosfamida y warfarina. 7. Comentarios. El cloranfenicol aún es un antibiótico útil en la práctica clínica. No obstante, su potencial toxicidad hematológica lo califica como droga de uso restringido. No debe indicárselo empíricamente en infecciones comunes (anginas, bronquitis, celulitis, etc.) El conocimiento de las pocas indicaciones actuales de este antibiótico y la información de sus reacciones adversas son imprescindibles para prescribir en forma racional dicho fármaco. Describa el cuadro clínico de un enfermo de sarampion. Describa el cuadro clínico de la rubéola adquirida. ♦♦♦♦ Manual de Infectología Séptima Edición 170 Capítulo 54 TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL 1. ¿Qué droga es ? Las sulfamidas fueron los primeros agentes antimicrobianos conocidos. Con su empleo clínico se inauguró la "era de la quimioantibiótico-terapia" en 1932. El prontosil, un producto derivado de la industria de los colorantes, fue la droga inicial con actividad antimicrobiana, por su grupo químico sulfanilurea. A partir de allí se sintetizaron nuevos agentes de ese grupo, la mayoría de los cuales tienen solo un valor histórico. Actualmente un representante de las sulfamidas aún tiene empleo clínico corriente en nuestro medio: el sulfametoxazol. Esta droga, ubicada como sulfamida de efecto prolongado, se la asocia a la trimetoprima, obteniéndose un producto combinado de acción sinérgica. (TMP-SMX). La trimetoprima es un derivado pirimidínico, con escasa actividad antibacteriana intrínseca. Otras sulfamidas, como la sulfadiazina, sulfasalazina, sulfadoxina, etc. solo se mencionan, por cuanto su uso es restringido y son de difícil disponibilidad en la práctica. La sulfadiazina tiene indicación precisa en el tratamiento de la toxoplasmosis. 2. ¿Cómo actúa ? El sulfametoxazol es primariamente bacteriostático: interfiere con la síntesis de ácido fólico bacteriano y bloquea el crecimiento de la bacteria por alteración del ADN. La trimetoprima también inhibe la síntesis del ácido fólico, pero en un paso bioquímico ulterior. Este bloqueo secuencial en la formación de dicho ácido afecta de modo significativo la formación del ADN bacteriano. Es así que la asociación quimioterápica se comporta como bactericida. En la asociación TMP-SMX, también denominada cotrimoxazol, la relación entre ambos fármacos es de 1:5 respectivamente. 3. ¿Microorganismos susceptibles ? La TMP-SMX cubre un amplio espectro microbiológico. Los cocos Gram positivos aerobios, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y viridans, S. pneumoniae son habitualmente sensibles. No sucede lo mismo con enterococo. Las bacterias Gram negativas del grupo enterobacterias (Salmonella, Shigella, E. coli, Proteus mirabilis), H. influenzae, Neisseria sp, Moraxella catharralis, también responden bien a esta asociación. Pseudomonas aeruginosa es casi siempre resistente. Los anaerobios no son sensibles, al igual que Mycoplasma, Treponema y Mycobacterium. Además del espectro microbiológico expuesto, cabe citar especialmente la sensibilidad de Pneumocystis carinii, donde constituye la droga de elección. La resistencia a cotrimoxazol se ha incrementado en los últimos años, particularmente entre las enterobacterias. Es de mecanismo complejo, particularmente de tipo enzimático y mediada por plásmidos. 4. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? En virtud del amplio espectro antimicrobiano, la TMP-SMX tiene aún indicaciones clínicas importantes en la práctica médica ambulatoria. En las infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis, traqueítis, bronquitis) encuentra su mayor utilidad, por su bajo costo y la cobertura bacteriana, incluyendo cepas productoras de beta lactamasas (Moraxella, H. influenzae). En infecciones urinarias ambulatorias todavía es un fármaco útil, aunque su eficacia se ha reducido por la aparición de cepas de E. coli resistentes. No obstante, aún se indica en infecciones bajas no complicadas en distintos regímenes terapéuticos: monodosis, tratamientos acortados, terapia convencional de 10-14 días o en esquemas de profilaxis a largo plazo en infecciones recidivantes. Su buena concentración en próstata la hace útil para el tratamiento de las prostatitis bacterianas, aunque últimamente ha sido sustituido por las quinolonas. En las diarreas bacterianas agudas no toxigénicas, provocadas por Shigella sp, Salmonella sp y E. coli, el cotrimoxazol es eficaz. Puede indicárselo empíricamente en casos de diarrea aguda hasta disponer del diagnóstico bacteriológico. También es útil en la fiebre tifoidea, donde es droga de segunda opción. Elimina el estado de portador por su activa excreción biliar. El V. cholerae puede ser sensible. En enfermedades de transmisión sexual también tiene aplicación práctica: es útil en uretritis gonocóccica, en gonorrea faringea, chancro blando, linfogranuloma venéreo. No actúa en sífilis. Otras infecciones con eficacia documentada: neumonía por Pneumocystis carinii (tratamiento de elección), brucelosis, colecistitis, osteomielitis aguda, nocardiosis, etc. Manual de Infectología Séptima Edición 171 5. ¿Cómo se lo receta ? La TMP-SMX se encuentra disponible para uso oral (comprimidos, jarabe) y por vía endovenosa. Los comprimidos se presentan como dosis simple (1 comprimido = TMP 80 mg+SMX 400 mg) o como dosis doble (doble concentración). En el jarabe, 5 ml equivalen a 1/2 comprimido de dosis simple. Para uso endovenoso se expende en ampollas con 80 mg de TMP y 400 mg de SMX. La dosificación habitual en infecciones comunes es de 2 comprimidos de dosis simple (o 1 comprimido de dosis doble) cada 12 horas. En profilaxis a largo plazo puede indicarse 1/2 a 1 comprimido de dosis simple por día (infección urinaria recurrente). En la neumonía por Pneumocystis carinii (común en pacientes con SIDA) se emplean dosis mayores y por perfusión endovenosa: TMP 20 mg/kg. y SMX 100 mg/kg. y por día repartidos cada 6 horas. En la insuficiencia renal deben ajustarse las dosis cuando el clearance de creatinina es menor a 30 ml/minuto. En la insuficiencia hepática también se modifican las dosis. La penetración en el LCR alcanza al 40 % de los niveles séricos, lo cual lo hace útil en el tratamiento de algunas meningitis, pero a altas dosis y por vía endovenosa. 6. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las reacciones de intolerancia, si bien poco frecuentes, pueden originarse por los dos componentes de la asociación. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) son comunes pero pasajeros. El exantema es frecuente: adopta la forma de la toxidermia sulfamídica, alcanzando a veces notoria magnitud, con tendencia a la descamación. Se han descripto algunas reacciones hematológicas, como plaquetopenia y neutropenia. En pacientes con bajo nivel de folatos (desnutridos, alcohólicos, ancianos) puede producir anemia megaloblástica. En los portadores de deficiencia de glucosa 6 fosfato puede provocar hemólisis. No debe indicarse en comienzo del embarazo (teratogénesis en animales) y durante el último trimestre (kernícterus). Está contraindicado en niños lactantes, también por riesgo de kernicterus. 7. Comentarios. El cotrimoxazol es un producto de gran utilidad a pesar del tiempo transcurrido desde su introducción en el arsenal quimioterapéutico. Su bajo costo, tolerancia aceptable y amplio espectro antibacteriano lo hacen apto para su prescripción por el médico general en la práctica ambulatoria. El auge actual de las infecciones por Pneumocystis carinii en pacientes con Sida, ha renovado el interés por esta antigua combinación. Cómo se transmite la infección por citomegalovirus? Toxo plasmosis congénita: Describa las principales alteraciones. ♦♦♦♦ Capítulo 55 METRONIDAZOL. 1. ¿Qué droga es ? El metronidazol aislado de especies de Streptomyces, es una droga empleada a partir de 1959 en el tratamiento de las infecciones por Trichomonas vaginalis y otros parásitos (Ameba, Giardia). En la década del 80 se extiende su utilización a la terapéutica de las infecciones bacterianas, al descubrirse sus propiedades como agente anti anaeróbico. Químicamente esta droga es un nitroimidazol. Comparte propiedades farmacológicas y terapéuticas con otros integrantes del grupo: ornidazol y tinidazol. El primero de ellos se expende en nuestro medio en forma oral e inyectable. Comparte el espectro microbiológico y las indicaciones clínicas del metronidazol, por lo que se los describe en conjunto. 2. ¿Cómo actúa ? El mecanismo de acción de esta droga es complejo. Una vez que penetra en el microorganismo, el metronidazol sufre un proceso de reducción por las enzimas bacterianas. Esta reducción es mayor cuando el potencial redox es bajo, característica de los anaerobios. Como consecuencia, se originan intermediarios químicos que resultan tóxicos para la bacteria, por acción deletérea a nivel del ADN. Se comporta como bactericida. La vía oral puede utilizarse para completar el tratamiento parenteral o para tratar infecciones leves o moderadas. Se ha descripto una acción carcinogenética en animales de experimentación. alcanzando al sistema nervioso central. Es uno de los antimicrobianos útiles en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal por H. etc. se emplea la vía endovenosa (por fleboclisis). Comentarios. Se han comunicado resultados favorables con metronidazol en paciente con tétanos. en la amebiasis intestinal. Puede indicárselo en la colitis asociada a antibióticos. A modo de profilaxis. No debe indicárselo en el embarazo. ♦♦♦♦ . vómitos. hay buena respuesta al tratamiento oral y local con metronidazol u ornidazol. que alcanza a las especies más resistentes a otros antibióticos (Vgr. ¿Microorganismos susceptibles ? El efecto del metronidazol se circunscribe a un grupo de parásitos (protozoarios anaerobios) y a las bacterias anaerobias. Amebas y Giardias. sensibles al metronidazol. También se lo indica en la profilaxis de la cirugía colónica.. 7. El ornidazol puede indicarse a razón de 1g EV cada 24 horas. en el tratamiento de infecciones anaeróbicas severas.Manual de Infectología Séptima Edición 172 3. Es importante destacar que constituye la droga con mayor acción bactericida contra Bacteroides fragilis. Las principales especies de parásitos sensibles son Trichomonas sp. como alternativa eficaz y más económica respecto a la vancomicina oral (eficaz contra Clostridium difficcile). empiema). cada 6 horas. Son posibles los cuadros de intolerancia digestiva (náuseas. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? Como agente antibacteriano. el metronidazol tiene indicaciones precisas en las infecciones anaeróbicas de distinta localización. El metronidazol tiene un importante lugar en la quimioterapia antimicrobiana debido a su peculiar acción sobre la flora anaeróbica. Las bacterias anaerobias susceptibles son los Gram positivos (cocos anaerobios.. Potencia el efecto de la Warfarina. Es efectivo en el absceso cerebral secundario a foco otomastoideo o sinusal. La dosis inicial del metronidazol es de 15 mg/kg. sus propiedades farmacológicas permiten su inclusión entre las drogas útiles para el tratamiento de muchas infecciones del sistema nervioso central con participación de anaerobios. provocando un cuadro de náusea. neutropenia reversible. ¿Cómo se lo receta ? Se encuentra disponible para uso oral y parenteral. Por otra parte. en el absceso amebiano hepático y en las infecciones ginecológicas por Trichomonas. por lo que debe dosificarse con precaución en pacientes con hepatopatía previa. 5. neuropatía periférica. En vaginitis inespecífica (vaginosis). Primoinfeccion tuberculosa: Cuadro clínico-Radiológico. por lo general. puede indicárselo en la preparación preoperatoria de la cirugía del colon.5 mg/kg. Bacteroides sp). junto a cefalosporinas de tercera generación. infecciones ginecológicas (combinado con antibióticos que neutralicen la flora aeróbica asociada). También es efectivo contra Helicobacter pylori. no es efectivo en la actinomicosis y el acné. por cuanto la mayoría responden a la etiología anaeróbica y por su excelente concentración en el LCR. líquidos orgánicos y lesiones supuradas. Las bacterias aerobias tampoco son. pylori. El principal sitio del metabolismo es el hígado. En general. Clostridium sp) y los bacilos Gram negativos (Fusobacterium sp. La difusión tisular del fármaco es amplia. donde están involucrados los anaerobios junto a Gardnerella vaginalis. 6. Bacteroides fragilis). En cambio. ataxia. En vaginitis es suficiente 500 mg dos veces al día durante 7 días. Es muy útil en el tratamiento de sepsis abdominal. por cuanto tiene una vida media más prolongada. No es eficaz frente a Propionibacterium y Actynomices. Presenta efecto disulfiram ante el alcohol. infección de tejidos blandos y neumonía por anaerobios (absceso pulmonar. aún cuando ya en la actualidad se encuentran algunas cepas resistentes. Como agente antiparasitario se emplea en infecciones intestinales por Giardia lamblia. Provoca un sabor metálico característico cuando se lo administra por vía oral. erupciones. vómitos. seguida por 7.. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Las principales reacciones adversas descriptas son a nivel del sistema nervioso: convulsiones. cefalea y rash. aumentando el tiempo de protrombina. diarrea). La dosis depende del cuadro clínico: en general 1-2 g/día repartidos cada 6 horas. 4. Esofagitis por Candida en el paiente HIV: diagnóstico clínico y radiológico. lo hace útil en el tratamiento de la osteomielitis. M. incluyendo legionelosis. no se requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal. ¿Cómo actúa ? Tiene efecto bactericida por inhibición de la síntesis del ARN bacteriano. influenzae. la rifampicina ocupa un lugar relevante en la antibiótico-terapia moderna. El nivel de LCR es apto para la terapéutica de las meningitis por bacterias sensibles. M. En general./día en niños). la rifampicina ha sido indicada. De hecho. kansasii. . Actúa sobre la ARN polimerasa./día. en especial M. Por último. Tiene un metabolismo hepático importante. Los alimentos grasos retardan la absorción digestiva del antibiótico. desconociéndose su aplicación clínica. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? La incorporación de la rifampicina como tuberculostático de primera línea ha permitido acortar los regímenes terapéuticos e incrementar su eficacia. incluyendo los tejidos supurados. pero también es activo frente a otras micobacterias: M. donde son necesarios tratamientos prolongados. fortuitum. divididos en dos tomas durante 48 horas. La vía endovenosa se reserva para las infecciones severas. Es droga de primera línea en el tratamiento de la brucelosis. En niños se indica 10 mg/kg. por último. Por el contrario. logrando así atacar a los patógenos con ubicación intracelular. leprae. ¿Cómo se lo receta ? La rifampicina está disponible en el comercio para uso oral (cápsulas. ¿Qué droga es ? La rifampicina es un antibiótico semisintético derivado de la rifamicina. siendo efectivo aún en cepas meticilino resistentes. producto aislado en 1957 del hongo Streptomyces mediterranei. abscesos de variada localización y artritis estafilocóccica. epidermidis. en especial cuando se indica el antibiótico como droga única. La droga alcanza una excelente difusión tisular. Por ello. El desarrollo de resistencia a la rifampicina es un hecho frecuente. Se lo utiliza en infecciones leves o moderadas (tejidos blandos) o infecciones graves (meningitis. En infecciones estafilocóccicas constituye uno de los principales antibióticos disponibles en la actualidad. es debida a mutaciones que provocan cambios en la ARN polimerasa.(ver capítulo respectivo). aminoglucósidos) para prevenir la aparición de resistencia. También se la indica en el tratamiento de las micobacteriosis atípicas y de la lepra. La dosis usual para el adulto es de 600 mg/día repartidos cada 12 horas. Se administra rifampicina en fleboclisis en forma lenta y diluida. Hay cepas resistentes. es ineficaz frente a la mayoría de las enterobacterias y Pseudomonas sp. En los regímenes de profilaxis de meningitis se dan dosis mayores: 1200 mg/día (o 20 mg/kg. Su excelente penetración tisular. También se destaca su capacidad de concentrarse en los tejidos supurados. Otros cocos Gram positivos también pueden ser sensibles (Streptococcus sp) y algunas bacterias Gram negativas (Neisseria sp y H. En general. donde se concentra electivamente. Es activa frente a Staphylococcus aureus y S. uretritis. avium. su eficacia en infecciones por Legionella. ¿Microorganismos susceptibles ? Este antibiótico tiene un espectro bastante amplio. influenzae). jarabe) y parenteral (fleboclisis). 3. con resultados variables.Manual de Infectología Séptima Edición 173 Capítulo 56 RIFAMPICINA. en otras infecciones. 2. La droga muestra una alta liposolubilidad y una especial afinidad por los fagocitos. se comporta como uno de los principales agentes antiestafilocóccicos disponibles en la actualidad. etc. 1. En los cuadros severos. hoy su empleo clínico se ha extendido a otras infecciones bacterianas. neuroinfecciones. intracellulare y M. La vía oral es de elección para el manejo de infecciones leves o moderadas por bacterias sensibles y para el tratamiento de la tuberculosis. lográndose concentraciones útiles en casi todos los órganos. se asocia a otros antibióticos (vancomicina. chancro blando. Debe mencionarse. asociada a las tetraciclinas. en soluciones dextrosadas o fisiológicas. hecho a considerar en los pacientes con enfermedades de esa glándula. Utilizado inicialmente como droga tuberculostática. 5. Chlamydia trachomatis y Brucella. Es una de las principales drogas tuberculostáticas. 4. Esta resistencia es de rápida aparición en Micobacterium tuberculosis y Staphylococcus sp. endocarditis). También se lo emplea para reducir la colonización nasal por Staphylococcus en portadores que sufren forunculosis recidivante y en la profilaxis de la meningitis meningocóccica y por H. También se ha referido una acción antiviral y antitumoral. Pero es preciso recordar la estrecha relación que existe entre su indicación única en forma prolongada y la rápida aparición de resistencia bacteriana. ¿Cuáles son los efectos indeseables ? Los síntomas gastrointestinales son posibles. utilizado en piodermitis y otras infecciones superficiales. heces. También se dispone de preparados de uso local (líquido. Por su acción en el hígado (sistema citocromo p450). La acción hepatotóxica es una de las más importantes. Se deberá evitar la ingestión de bebidas alcohólicas. 7. Este efecto es mayor cuando se asocia a isoniacida. Otros efectos indeseables referidos son: compromiso neurológico. Brucelosis aguda y crónica: Describa el cuadro clínico. warfarina. 6. hemólisis y shock. pero de escasa trascendencia clínica. Puede producir llagas en la boca o en la lengua. En personas sensibles puede producir exantema maculopapular leve. Comentarios. sudor y lágrimas. Faringitis estreptocóccica: describa el cuadro clínico ♦♦♦♦ . Debe usarse con precaución en el embarazo. La medicación produce una coloración naranja rojiza de la orina. ungüento) con rifamicina (un precursor de la rifampicina). daño renal. Este fenómeno limita en parte el empleo masivo de rifampicina y hace necesaria su prescripción racional. Evitar el uso simultáneo con salicilatos. ketoconazol. El objetivo es ampliar el espectro antimicrobiano y retardar la aparición de resistencia.Manual de Infectología Séptima Edición 174 En nuestro medio se expende una asociación de Rifampicina (300 mg) con trimetoprima (80 mg) para administración oral). Se ha descripto un síndrome "tipo influenza" en personas que reciben rifampicina en forma intermitente o en altas dosis. anticonceptivos orales. La orina del paciente que recibe rifampicina adquiere una tonalidad rojiza. hipoglucemiantes. No debe asociarse a los antiretrovirales inhibidores de proteasa. Es de naturaleza inmunológica y se presenta con fiebre. mialgia. La rifampicina tiene dos posiciones firmes en el arsenal antimicrobiano actual: como droga antituberculosa y como agente antiestafilocóccico. colitis seudomembranosa. Puede manifestarse como elevación transitoria de las enzimas hepáticas o como hepatitis tóxica grave. saliva. pero en algunos casos han sido descriptas erupciones de mayor gravedad. Puede ocasionar resistencia cruzada con rifampicina. la rifampicina disminuye la vida media de varias drogas: rednisona. inmunosupresión. Las infecciones por bacilos Gram negativos resistentes a los antibióticos beta lactámicos y aminoglucósidos. La Polimixina B. cremas. Es activo frente a Enterobacterias (E. por lo cual es obligatoria su indicación intratecal para el tratamiento de la meningitis. Se destacan. Providencia. Klebsiella pneumoniae. ¿Cómo se lo receta ? El colistin se expende en ampollas con 100 mg. de reacciones alérgicas y molestias locales en el sitio de la inyección. oído externo. pueden responder al tratamiento con colistin. De ese modo. La principal vía de excreción es urinaria. en personas con función renal normal. al disponerse de otras drogas menos tóxicas para indicaciones similares. perteneciente al grupo de las polimixinas. El daño neurológico se expresa por ataxia. influenzae. se comporta como droga bactericida. asociado a la rifampicina es efectivo contra infecciones por Serratia y junto a TMP/SMX ante infecciones por Pseudomonas multiresistentes. Su concentración en LCR es reducida. Enterobacter sp) y Pseudomonas. ¿Cuáles son los efectos adversos? El colistin puede ocasionar reacciones adversas importantes a nivel renal y neurológico. ungüentos. Tampoco son sensibles los cocos Gram positivos ni las bacterias anaerobias. etc. El colistin o polimixina E. Para ello. descubierto en 1952. polipéptidos introducidos en 1947. No se ha descripto resistencia cruzada con otros antibióticos. también existen preparados de uso oral para el tratamiento de las enterocolitis bacterianas./día. conjuntiva. puesto que la absorción digestiva es casi nula. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas ? El empleo actual de colistin es muy limitado. Serratia. Por último. 6. No presenta los efectos tóxicos de la polimixina B y puede indicárselo por vía parenteral. La nefrotoxicidad potencial exige un cuidadoso monitoreo de la función renal cuando se lo indica en tratamientos prolongados. 4. parestesias. las infecciones urinarias. También es posible el uso local del antibiótico para el tratamiento de infecciones superficiales ubicadas en piel. Las dosis elevadas pueden condicionar bloqueo neuromuscular. el primer componente disponible. Salmonella sp. Neisseria. bajo la forma de metansulfonato. 2. incluyendo Pseudomonas aeruginosa. 5.Manual de Infectología Séptima Edición 175 Capítulo 57 COLISTIN 1. además. ¿Qué droga es ? El colistin es un viejo antibiótico. administrados en 3 inyecciones diarias. colirios. ¿Microorganismos susceptibles ? El espectro de acción de este fármaco está circunscripto a los bacilos Gram negativos. Algunos autores recomiendan el empleo de soluciones con polimixina para el lavaje continuo vesical en pacientes sondados. para prevenir la infección. ¿Cómo actúa ? El colistin actúa alterando la membrana celular de la bacteria a nivel de los fosfolípidos. Se lo indica por vía IM o EV. como Proteus. Es causa. sinovial y tejidos supurados. aún es posible definir algunas indicaciones clínicas. Este efecto se potencia cuando se asocian aminoglucósidos.. coli. por cuanto el incremento de la permeabilidad de la membrana afecta la integridad osmótica de la bacteria. La vía oral es posible para el tratamiento de algunas infecciones intestinales. . 3. vértigo. No obstante. en particular. La difusión tisular es limitada. La dosis es de 2. H. confusión y bloqueo neuromuscular por efecto curare. se disponen de preparados locales bajo la forma de gotas óticas. Se ha señalado un efecto sinérgico del colistin con otros antibióticos frente a determinadas bacterias. ya no se utiliza en clínica por su alta toxicidad. Alcanza con dificultad la pleura. donde puede obtenerse buen resultado con colistin parenteral. Por ejemplo. aún se expende en nuestro medio. asociado a bacitracina o neomicina. No debe indicarse en el embarazo. etc. El empleo tópico (principalmente polimixina B) se lleva a cabo con diversas formas farmacéuticas.5-5 mg/kg. con o sin bacteriemia. Algunas cepas pueden ser resistentes. aspiración de secreciones en intubado Sindrome retroviral agudo: Concepto y descripción. particularmente en aquellas infecciones hospitalarias debidas a bacilos Gram negativos multiresistentes. puede transformarse en una opción válida. ♦♦♦♦ . No obstante. reanimación en meningitis. El colistin tiene actualmente un uso limitado. donde los demás antibióticos pueden resultar inefectivos. en situaciones clínicas puntuales. Comentario. Anote modo de protección a adoptar ante punción lumbar en leucémico.Manual de Infectología Séptima Edición 176 7. debido a su escasa difusión tisular y su alta toxicidad. ¿Microorganismos susceptibles? El espectro electivo (de modo similar a los glucopéptidos) está dado por los cocos Gram positivos. Cuáles son las indicaciones clínicas? Infecciones severas por los gérmenes citados. ♦♦♦♦ . Esta droga permite tratar infecciones por cocos Gram positivos aún resistentes a otros antibióticos. 4. neumonía. 5. toxicidad hepática. permite completar tratamientos prolongados iniciados con glucopéptidos. Las dosis son de 600 mg cada 12 horas 6. pero inhibiendo la síntesis proteica a nivel ribosomal 3. 1. ¿Cómo actúa ? Se comporta como bactericida. ¿Qué droga es ? En este nuevo grupo de antibióticos se incluye una droga: linezolid. Puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad. septicemias. De ese modo pueden ser tratados en forma domiciliaria pacientes que antes requerían internaciones prolongadas. sepsis abdominal.Manual de Infectología Séptima Edición 177 Capítulo 58 OXAZOLIDONAS. La vía oral. No se debe asociar linezolid a aminas vasopresoras (efedrina y similares) por cuanto puede potenciar su efecto hipertensor. vómitos. endocarditis. colitis asociada a antibióticos. en particular Staphylococcus sp y Enterococcus faecalis y faecium. que será abordado en el presente capítulo 2. Puede provocar síntomas digestivos (náuseas.Su principal inconveniente es el alto costo en nuestro medio. Comentarios. ¿Cómo se lo receta? Se disponen de preparados para la vía parenteral y oral. 7. Se aconseja restrigir su uso en el embarazo y la lactancia. posible con este fármaco. dispepsia). ¿Cuáles son los efectos indeseables? Hay buena tolerancia en general. con distintas localizaciones: tejidos blandos. ♦♦♦♦ . Observó un fenómeno: las ordeñadoras de vacas que presentaban pústulas no contraían la viruela. Resultado: logró prevenir la viruela. quien descubrió en 1796 la vacuna antivariólica. la Organización Mundial de la Salud declaró al mundo libre de viruela. el género humano alcanzó un anhelo ancestral: ¡vencer y eliminar totalmente una enfermedad ! Hepatitis virales: Cite el modo de contagio de cada una. el más temido azote del género humano". Reprodujo el hecho y procedió a verificar su hipótesis: inoculó el material pustuloso a un niño de 8 años y luego le inyectó el virus de la enfermedad. culminando una brillante aplicación del método científico. Este acontecimiento inauguró la era de las inmunizaciones humanas. (Declaración de la 33a. Como corolario histórico.".. Ello justifica su exclusión de este MANUAL DE INFECTOLOGÍA. 184 años después. la erradicación planetaria de este flagelo. Se concretó. que nos asombra y conmueve aún en nuestros días. Gracias a su genio creador. Asamblea Mundial de la Salud). el resultado final de la vacunación será la aniquilación de la viruela. de modo definitivo. Describa la tecnica e interpretacion de la intradermoreacción a la tuberculina. En 1801 Jenner pronosticó que.. en 1980. médico inglés.. que proporcionó a millones de personas los beneficios de la prevención de muchas enfermedades infecciosas. La vacuna descubierta por Jenner ya no se utiliza más en la inmunización humana. Desarrolló una hipótesis para explicarlo.TERCERA PARTE: INMUNIZACIONES HOMENAJE A Eduardo Jenner. Manual de Infectología Séptima Edición 179 Capítulo 59 GENERALIDADES Introducción Las inmunizaciones, mediante diversos recursos específicos, constituyen un objetivo primordial en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Esta estrategia se ha transformado, por imposición de los logros alcanzados, en una política sanitaria prevalente en todo el orbe. La prevención desplaza así al tratamiento en las prioridades ideales cuando se planifica el control de una enfermedad determinada. Este enfoque doctrinario de la salud tiene implicancias en la formación de los recursos humanos en el área y una importancia considerable en los costos correspondientes. El descubrimiento incesante de nuevas vacunas e inmunoglobulinas ha incrementado notoriamente el arsenal de la moderna inmunoprofilaxis de las infecciones. La información necesaria para acceder a estas innovaciones es cada vez más frondosa y de alcance dificultoso para el médico no especializado. En esta Parte del MANUAL DE INFECTOLOGÍA se propone una recopilación sistematizada y actualizada acerca de las inmunizaciones humanas de relevancia para el ejercicio profesional. Su objetivo prioritario es estimular una mayor utilización de estos recursos preventivos y proporcionar un marco de referencia útil para acceder a una prescripción racional de los inmunofármacos disponibles. Los Capítulos sobre VACUNAS han sido abordados siguiendo un ordenamiento común, que tiene un sentido didáctico y está orientado a facilitar su prescripción. A continuación se explica brevemente el contenido de cada uno de estos cinco puntos. Importancia. Constitución En este punto se destaca la trascendencia de la enfermedad motivo de la inmunización, proporcionándose una breve reseña epidemiológica regional y nacional. Además, se describe la constitución química y microbiológica de cada vacuna, por cuanto su conocimiento es primordial para prever las contraindicaciones y eventuales efectos adversos del producto. En ese sentido, conocer si la vacuna contiene microorganismos vivos, atenuados, toxoides, componentes microbianos o sus fracciones, resulta de interés para el profesional actuante. Indicaciones Aquí se describen los grupos en riesgo, a quienes se pretende beneficiar con la práctica de la inmunización. La mayoría de las vacunas tienen una indicación precisa que debe conocerse. Algunas son de aplicación masiva, motivando Programas y Normas de alcance nacional, otras, en cambio, se indican de modo selectivo a determinados individuos o en situaciones particulares. El médico debe conocer si la indicación es obligatoria, selectiva o restringida. Con ello podrá establecer una adecuada relación costo/beneficio y condicionar así su receta. Aplicación Se expone aquí la información práctica para la aplicación de la vacuna en el paciente: vía de administración, dosis iniciales, refuerzos, conservación del fármaco, respuesta inmune en el huésped, etc. Estos conceptos deberán explicarse al receptor, para asegurar el adecuado cumplimiento de la medicación prescripta. Contraindicaciones. Efectos adversos Se describen las situaciones particulares en función de la edad, gestación, enfermedad subyacente, etc. que pueden hacer riesgosa la aplicación de la vacuna. También se citan los principales efectos indeseables, ya sea a nivel local o sistémico. Ello debe conocerse para informar al consumidor y asegurar su consentimiento para la indicación del fármaco. Comentarios Finalmente, se exponen conceptos prácticos y recomendaciones útiles para el manejo de cada vacuna. ♦♦♦♦ Manual de Infectología Séptima Edición 180 INMUNIZACIONES: CONCEPTOS BÁSICOS Las inmunizaciones comprenden un conjunto de recursos médicos utilizados en la prevención de las enfermedades infecciosas o para su atenuación y la reducción consiguiente de las complicaciones. Con estos medios se induce, de modo artificial la inmunidad en el huésped, alcanzándose así la protección contra una infección determinada. La inmunización puede ser activa y pasiva. La inmunización activa consiste en lograr que el propio organismo produzca los anticuerpos necesarios contra un determinado agente patógeno. Se logra por medio de las vacunas, que son antígenos específicos que estimulan el sistema inmune del huésped. La inmunización pasiva consiste en la administración a una persona de anticuerpos pre-elaborados en otro huésped (origen exógeno), a fin de proporcionarle una protección transitoria contra el agente agresor. La inyección de inmunoglobulinas y la transmisión transplacentaria de anticuerpos son ejemplos de inmunidad pasiva. Se define como vacuna a una suspensión de microorganismos (bacterias, virus); vivos, atenuados o muertos o fracciones obtenidas a partir de ellos (polisacáridos capsulares, componente antigénico viral), capaces de provocar una respuesta inmunológica en el huésped. En general, se considera que los organismos vivos producen una mejor respuesta que los muertos. Otra posibilidad para inducir la formación de anticuerpos es la administración de toxoides (incluidos también, por costumbre, bajo la denominación de vacunas). Un toxoide es la toxina bacteriana inactivada por medios físicos o químicos, de modo tal que, perdiendo su poder tóxico, conserva su capacidad antigénica. Los principales toxoides provienen de exotoxinas bacterianas (tetánica, diftérica, etc.). Las antitoxinas son los anticuerpos específicos inducidos en el organismo por la administración de toxoides. Las vacunas para uso clínico se indican habitualmente por vía parenteral (subcutánea o intramuscular). Algunas también se emplean por vía oral. Una vacuna se compone por lo general de las siguientes sustancias: • El agente inmunizante o vacuna propiamente dicha • El líquido de suspensión o vehículo: puede ser agua o sustancias del medio de cultivo (huevo, proteínas, etc.). Estos elementos son capaces de provocar reacciones alérgicas en el huésped susceptible. • Sustancias conservadoras o estabilizantes: habitualmente son antibióticos o antisépticos que previenen la contaminación bacteriana de los medios de cultivo. También pueden originar reacciones alérgicas. • Sustancia adyuvante para incrementar la respuesta inmune: sales de aluminio, proteínas, toxoides. Puede ser causa de reacciones locales en el sitio de la inyección. La respuesta inmune ante la aplicación de una vacuna es variable en cuanto a cantidad, calidad y tiempo. Depende de las características físico quimicas del antígeno, la vía de administración, su farmacocinética, la condición genética del huésped, su edad, estado inmune previo, etc. La primera aplicación del antígeno provoca una respuesta inmune después de un período de latencia de varios días, donde no hay protección específica. La segunda aplicación determina una respuesta incrementada, de aparición más rápida que la anterior.(Efecto "booster"). Es posible medir la respuesta inmunológica frente a una vacuna, mediante la titulación de los anticuerpos específicos en el suero del receptor. Los valores así obtenidos por diversas pruebas de laboratorio, constituyen un índice del grado de protección conferido por el antígeno vacunal. INFORMACIÓN MÉDICA Cuando el profesional decide indicar un medio de inmunización activa o pasiva, debe acopiar una información mínima sobre el receptor, para que su prescripción resulte efectiva y libre de efectos secundarios. A continuación se destacan algunos conceptos prácticos: 1. Historia clínica La historia tiende a recabar el estado inmunitario previo del candidato a la vacunación. Debe interrogarse acerca de un eventual padecimiento de la enfermedad en cuestión, recordando que algunas dejan inmunidad natural permanente y otras no. Asimismo es importante preguntar acerca de las vacunaciones anteriores (dosis, fechas), actividad desarrollada (por ejemplo el servicio militar cumplido aseguraría la recepción de la dT), exposición reciente a enfermos, contactos, etc. 2. Registro de vacunaciones Es importante que el médico anote en la historia del paciente la indicación cumplida de la vacunación indicada. Es aconsejable proporcionar un certificado escrito para control del interesado, debiéndose consignar el tipo de vacuna, dosis, vía de administración, sitio de la inyección, fecha. En organismos oficiales, la certificación escrita deberá proveerse obligatoriamente. En instituciones públicas o privadas (hospitales, clínicas), deberían registrarse también los accidentes laborales por contacto o percutáneo (cortes, pinchazos con agujas, etc) sufrido por el personal con exposición a la sangre humana. En cada caso se aclararán los procedimientos de profilaxis indicados con motivo del accidente. (hepatitis B, HIV). (Ver Cuarta Parte: Bioseguridad) Manual de Infectología Séptima Edición 181 3. Reacciones adversas y contraindicaciones Esta información deberá proporcionarse al paciente empleando un lenguaje claro y accesible, para facilitar la consulta oportuna en caso necesario. 4. Consentimiento Es conveniente que el profesional recabe, en lo posible, el consentimiento verbal o escrito del receptor de la inmunoprofilaxis, previa explicación de los eventuales riesgos. Esta precaución es de particular trascendencia en la mujer grávida y en el huésped inmunodeprimido. 5. Estado clínico general del candidato Es preciso conocer, mediante la historia y el examen, la presencia de afecciones previas que puedan condicionar el empleo de la vacuna o su eficacia: antecedentes de alergia (a determinados antibióticos incluidos en el preparado, al huevo del medio de cultivo de algunas vacunas a virus), enfermedad inmunodepresora, hábito de vida, tratamiento con corticoides, enfermedad febril actual, etc. 6. Situaciones particulares Estas situaciones, que condicionan la aplicación de vacunas, se citan a continuación. La explicación de cada una será proporcionada en el texto al estudiar cada producto en particular. • • • • • Niños sanos. Adultos sanos. Mujeres embarazadas. Contactos recientes en el medio familiar o domiciliario. Grupos humanos según actividad. (especificar ámbito institucional y ámbito ocupacional): estudiantes, soldados, personal del equipo de salud, personal que presta servicios esenciales, personal de laboratorio, personal encargado del cuidado de animales, inmigrantes y refugiados. Grupos humanos según hábitos de vida: homosexuales y bisexuales, drogadictos, prostitutas. Exposiciones accidentales: heridas, mordeduras, ofidismo, accidente percutáneo, contacto con sangre humana. Personas con inmunodeficiencias. Pacientes con infección por HIV. Viajeros internacionales . Otros: hemodializados, ancianos, lactancia, etc. • • • • • • 7. Presentación y conservación del producto El médico debe saber, para informar correctamente, donde conseguir el producto recetado (ámbito oficial o privado ), la presentación farmacéutica y las condiciones de temperatura ambiente para conservarlo sin que pierda su actividad. Muchas vacunas fracasan por no cuidarse la cadena de frío necesaria para su mantenimiento. 8. Educación para la salud Todo profesional que brinda servicios en la medicina asistencial pública o privada debe informar permanentemente a sus pacientes y a la comunidad de los beneficios de un programa adecuado de inmunizaciones e influir para lograr cambios de conducta que orienten hacia estas prácticas preventivas. Esta tarea es de especial relevancia para los profesionales que se desempeñan en el ámbito de la medicina generalista o familiar, pediatría, tocoginecología. Debe aprovecharse cualquier situación que motive una consulta médica para proponer las vacunas más comunes. Porqué puede fracasar un programa de vacunación ?. En general, las principales razones por las cuales la gente no se vacuna se ubican en algunas de las siguientes: El público no accede a la atención médica, carece de información suficiente, el médico desconoce el programa o no aprovecha las oportunidades para promover la vacunación, hay fallas en el sistema de salud, con escasos recursos o mala organización. Los factores apuntados deberán ser tenidos en cuenta por el profesional a fin de actuar como un agente sanitario eficiente y un verdadero promotor de la salud. Otro elemento a considerar entre aquéllos que limitan de modo injustificado la vacunación masiva, está dado por las contraindicaciones erróneas de las inmunizaciones. Son conceptos falsos, arraigados en la gente y aún en los médicos, que impiden o limitan la aplicación de una determinada vacuna. Las más comunes de estas creencias injustificadas en la práctica son los siguientes: •Enfermedad respiratoria o diarrea leve •Administración previa de antibióticos •Prematurez •Embarazo Manual de Infectología Séptima Edición 182 •Exposición reciente a una enfermedad infecciosa •Lactancia: El único virus aislado de la leche materna es el de la rubéola. •Alergia inespecífica o a las penicilinas: No están incluidas en las vacunas EL MÉDICO GENERALISTA Y LAS INMUNIZACIONES El médico general debe manejar la información mínima que le permita indicar y controlar en su práctica profesional las principales vacunas disponibles. A modo de síntesis, esta responsabilidad se apoya en los siguientes puntos: • Conocer vacunas disponibles ⇒ Composición ⇒ Conservación ⇒ Colocación ⇒ Contraindicaciones y efectos adversos Aprovechar oportunidades para vacunar ⇒ Consulta ambulatoria ⇒ Control de embarazo ⇒ Control HIV ⇒ Consulta de ancianos Seleccionar candidatos para vacunar: la historia inmunológica ⇒ Qué vacunas se colocó ? ⇒ Qué enfermedades padeció ? ⇒ Grupo de riesgo ? ⇒ Exposición ? Promocionar e implementar planes individuales y familiares: educación para la salud Ayudar a desestimar falsas contraindicaciones Aplicar los esquemas con flexibilidad: • • • • • “Una oportunidad = vacunas simultáneas y combinadas” INMUNIZACIONES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS Los adultos y adolescentes constituyen un grupo poblacional donde determinadas vacunas deben promoverse en diversas situaciones de la práctica médica general. Los principales se exponen a continuación: •Adulto inmunocompetente según historia inmnunitaria •Huésped inmunodeprimido: HIV •Agentes de salud (Riesgo ocupacional) •Embarazo •Varones homosexuales. Drogadictos •Situaciones de riesgo previsible: Ancianos, EPOC, esplenectomizados, mordidos •Viajeros internacionales •Grupos “cerrados” en convivencia prolongada No obstante, resulta difícil en la práctica, implementar programas de vacunación en adultos y adolescentes. Las principales causas son: •Escaso conocimiento y toma de conciencia por parte de la población •Dudas acerca de eficacia y seguridad de las vacunas •La vacunación, al ser selectiva y no universal debe indicarse a grupos determinados •Esquemas difícil de completar, por cuanto hay menos oportunidades para vacunar •Escasos programas públicos y privados, con magro incentivo económico para el médico Las principales vacunas que deben indicarse en dichos grupos etarios son: • Antineumocóccica (**) • Hepatitis A • Hepatitis B (*) (**) • BCG (*) • Influenza (*) (**) • Varicela (*) • Antimeningocóccica (*) • Rabia • dT (*) (**) • Rubéola (*) • Sarampión (*) • Fiebre Hemorrágica Argentina (*) en agentes de salud (**)seguras en el embarazo pero su duración es mayor: 12 a 24 meses. Efectos adversos Las principales contraindicaciones de la BCG son: recién nacido de bajo peso (inferior a 2000 g). que aumenta de tamaño lentamente hasta reblandecerse y supurar. En consecuencia. El advenimiento del SIDA provocó un dramático cambio epidemiológico en esta situación. inmunodeficiencia evidente o tratamiento inmunosupresor. En ese sentido. de modo concurrente pero en distintas partes del cuerpo. La vacuna líquida debe conservarse entre +2 y +5ºC (heladera. El periodo de validez alcanza a 21 días. al inicio de la escolaridad. en gran medida. en quienes también se propicia la vacunación: poblaciones indígenas. A pesar que la eficacia de esta vacuna ha sido cuestionada. una BCG previa no afecta la interpretación de la intradermoreacción en el adulto. pero sí sus manifestaciones clínicas graves. del producto recientemente reconstituido por vía intradérmica (jeringas y agujas especiales).Manual de Infectología Séptima Edición 183 Capítulo 60 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) Importancia. Constitución La tuberculosis es una enfermedad endémica en los países subdesarrollados. La protección así entendida alcanza al 80% y tendría una duración estimada en 15 años. Es importante reiterar que la vacuna no previene la infección tuberculosa. también se disponen de otros recursos médicos efectivos para la profilaxis: las drogas tuberculostáticas y la vacunación con BCG. a los 12 y a los 18 años. por cuanto impide la diseminación de la enfermedad y evita de ese modo la aparición de formas graves. La vacuna se indica durante la primera semana de vida. aparece un nódulo. inyectándose 0. La forma liofilizada también debe conservarse en heladera. Actualmente se han incrementado las infecciones por bacterias resistentes. dando lugar a una pequeña ulceración que deja una cicatriz queloide (< 10mm) en 6 a 12 semanas. Contraindicaciones. La prevención sigue asociada. a 2 cm. la tuberculosis en nuestro medio todavía constituye una enfermedad social. debe utilizarse dentro de la jornada y deshecharse el sobrante. En el sitio de la inyección se forma inicialmente una pequeña vesícula que desaparece a las 24 o 48 horas. en el escolar. pero en general y salvo una vacunación muy reciente. para evitar las formas bacilíferas. en especial si residen en zonas endémicas de tuberculosis y no presentan evidencia de Sida enfermedad. En las naciones industrializadas. Aplicación La BCG está disponible en una forma líquida y otra liofilizada. a la superación de los problemas sociales y económicos. y adolescentes. inmigrantes. La tuberculosis afloró nuevamente. La potencia inmunizante del producto dura hasta una semana fuera de la heladera. en la cara exterior del brazo izquierdo. en cierto modo la diseminación hematógena. Actualmente hay tendencia a revacunar sin realizar la Mantoux previamente. salvo en aplicación muy reciente. como la tuberculosis miliar y meníngea. No obstante. prefiriéndose esta última por su mejor conservación. según el laboratorio fabricante. hay trabajos que apoyan aún su empleo masivo. punto que corresponde a la región deltoidea. extendiéndose el riesgo de contagio al personal de salud y a pacientes hospitalizados. no superan los 10 mm de induración. La BCG puede aplicarse. sin congelar) y protegida de la luz.1 ml. Es muy sensible a la luz y al calor. etc. La vacuna BCG está constituida por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis (bacilos de Calamette-Guerin vivos). en quienes presenten la intradermo reacción negativa. con cualquier otra vacuna disponible. A posteriori (2 a 4 semanas). al limitar la reproducción bacilar en los focos orgánicos e impedir. agentes del equipo de salud. La cepa así obtenida se conserva en forma liofilizada. La revacunación puede hacerse al ingreso escolar. manteniendo una actividad biológica estable. Indicaciones En nuestro país la BCG es de aplicación obligatoria y masiva en el recién nacido. lesiones eczematosas en piel. el avance tecnológico y la elevación del nivel de vida tuvo como consecuencia un paulatino control de esta enfermedad. En los niños HIV positivos se recomienda vacunar. Para su indicación rutinaria no se requiere la reacción de Mantoux previa. Su incidencia se encuentra en estrecha relación con el deterioro de las condiciones de vida y la caída del nivel socioeconómico de la población. . pero también se la aplica en niños mayores. En personas con vacuna BCG pueden observarse resultados positivos de la intradermo reacción de Mantoux. Después de reconstituida. del hombro en el recién nacido y a 4 cm. que mostró una franca tendencia declinante hasta la década del 80. Hay grupos especiales con alto riesgo de enfermar. ahora como una infección oportunista en estos enfermos inmunocomprometidos. La atenuación se logra por múltiples pases a medios de cultivo con bilis de buey y papa glicerinada. Actualmente se trabaja para mejorar esta vacuna. raramente. donde la tuberculosis constituye una enfermedad endémica. demostró su utilidad en el empleo masivo en áreas subdesarrolladas. La cicatriz queloide de mayor tamaño (> 10mm) ha sido descripta como complicación en individuos predispuestos. un cuadro de osteítis. Esta vacuna no debe aplicarse en la mujer embarazada. Comentarios La vacuna BCG. Las locales consisten en la exageración o prolongación de los cambios descriptos en el punto anterior: ulceración persistente.Manual de Infectología Séptima Edición 184 En los adultos HIV positivos o con Sida establecido se aconseja no indicar BCG y preferir la quimioprofilaxis. Al juzgar su efectividad clínica debe considerarse que. que en algunos casos puede mostrar una evolución grave. Puede aparecer adenopatía axilar que. Influenza: Cuadro clínico y radiológico Vaginitis: Principales agentes etiológicos-Descripción ♦♦♦♦ . Como complicaciones generales se describe. mediante el empleo de antígenos micobacterianos con mayor capacidad inmunogénica o introduciendo cambios en la cepa vacunal a partir de técnicas de ingeniería genética. cuya eficacia ha sido discutida. por cuanto no se disponen de estudios suficientes para definir la cuestión. En las personas con tuberculosis activa se constata una reacción local acelerada cuando se inyecta BCG: El nódulo se completa y evoluciona a la supuración en una semana. tiende a fistulizarse. un año después de la vacunación y la becegeítis o diseminación de la vacuna en inmunodeprimidos. En nuestro país forma parte del Programa Nacional de Vacunaciones y es de aplicación obligatoria en el recién nacido. protege de los efectos graves de la enfermedad y puede evitar sus principales complicaciones: la bacilemia y la meningitis tuberculosa. supuración. en algunos casos. Las afecciones febriles leves no constituyen una contraindicación. si bien no previene la infección tuberculosa. Estos criterios todavía son motivo de controversia. Las reacciones adversas pueden ser locales y generales. La aplicación en niños menores a la edad consignada no es recomendable. Estas molestias pueden deberse a los componentes de la DTP aplicada simultáneamente. por cuanto la respuesta inmunológica en ellos es reducida. PRP-T(con toxoide tetánico). . Un grupo de estas afecciones. tales como leucemias. Se recomienda una dosis de refuerzo a los 12-15 meses de vida. epiglotitis. compuesto por poliribosil-ribitol-fosfato (PRP). Puede indicársela sola o asociada a la DTP. De ese modo se obtienen distintos preparados vacunales para el empleo clínico: PRP-D (con toxoide diftérico). tales como meningitis. La conjugación del PRP con proteínas "transportadoras" posibilita un notorio incremento de la respuesta inmunológica debido al aumento de las células T helpers. pero teniendo en cuenta que la respuesta inmune en estos casos puede ser insuficiente. Los niños inmunodeprimidos pueden recibir la vacuna conjugada de igual modo que los sanos. Hoy se sabe que la inusual gravedad de estos procesos está relacionada con la presencia en las cepas b de un polisacárido capsular. en particular la antipertussis. irritabilidad. proveniente de cepas tipo b de Haemophilus influenzae. (cepas tipo b). En el primer grupo se incluyen molestias leves. El grupo etario con mayor riesgo de contraer infecciones severas o invasivas se ubica entre los 6 y 12 meses. A partir de los 5 años se desarrolla la inmunidad natural contra el Haemophilus b. porque la protección debida a la infección natural puede resultar insuficiente. Debe postergarse la vacunación en los niños con enfermedades severas. diftérico. Constitución Haemophilus influenzae. La mayor susceptibilidad a padecer estas infecciones se da en niños con bajo nivel de anticuerpos contra el PRP. por escasa producción de anticuerpos. A partir de 1997 esta vacuna forma parte del Calendario Nacional. Los efectos adversos pueden ser locales o generales. Aplicación Se encuentran disponibles comercialmente la vacuna conjugada PRP-D y PRP-T. Los niños menores de 2 años que han padecido infecciones severas por Hib. Las infecciones leves sin fiebre (resfrío común). La formación de anticuerpos frente a dicho compuesto incrementa la actividad bactericida del suero contra el microorganismo. por cuanto son provocadas por cepas invasoras del microorganismo. También se cuenta con un preparado que asocia DTP y PRP-D (cuádruple) y DTP+Hib+VPI (quíntuple. tumefacción. En los HIV positivos debería vacunarse si hay riesgo definido de infección por Haemophilus. enrojecimiento.Manual de Infectología Séptima Edición 185 Capítulo 61 VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE Importancia. Los efectos sistémicos son raros: fiebre. asplenia e infecciones por HIV. como dolor en el sitio de la inyección. En los niños mayores no vacunados. Se los encuentra en el 5-30% de los casos. representan un riesgo vital. En 1985 comenzó a utilizarse una vacuna a base de PRP purificado. es causa de infecciones de distinta gravedad en niños y adultos. un bacilo Gram negativo aerobio. no constituyen una contraindicación. decaimiento. que permiten una protección simultánea contra cuatro enfermedades con una sola aplicación. Efectos adversos La principal contraindicación de esta vacuna está dada por las personas con anafilaxia conocida a una dosis previa. por cuanto en estos niños se encuentran los niveles más bajos de anticuerpos. En estos últimos la protección varia con el estadio de la enfermedad. se han elaborado combinaciones con la vacuna triple (DTP). verdadero factor de virulencia que provoca una alteración inmunológica con freno en la fagocitosis y una mayor predisposición al desarrollo de infecciones graves. Las proteínas empleadas con este objetivo son el toxoide tetánico y diftérico. Indicaciones La vacuna Hib tiene indicación general en niños a partir de los 2 meses de edad. antipertusis. Contraindicaciones. deben recibir la vacuna en la convalecencia. bacteriemia. debido al estado de portador nasofaríngeo o por infecciones padecidas con anterioridad. En lo posible es aconsejable completar la primovacunación con el mismo tipo de vacuna conjugada. Pero pronto se advirtió que el PRP era poco efectivo en niños menores de 18 meses. incluyendo el toxoide tetánico. mejorando la opsonización y la fagocitosis. pueden aplicarse 2 dosis (12 a 14 meses) o una dosis si superan los 5 años. Se indican 3 dosis con un intervalo de 1-2 meses entre las mismas. Además. La aplicación es por vía intramuscular. PRP-OMP (con proteína meningocóccica). indicándosela a los 2-4-6 meses y un refuerzo a los 18 meses. Hib y antipoliomielitis inactivada). La eficacia de la vacuna se extiende a pacientes con afecciones inmunológicas. y fracciones bacterianas provenientes de especies de Neisseria y Corynebacterium. debe tenerse presente el incremento actual de las cepas resistentes a los antibióticos. lo cual dificulta cada vez más el tratamiento de las infecciones ya establecidas. Constitución química básica ♦♦♦♦ . Medios de cultivo. Bacilo de Koch: Métodos de coloración. anti hepatitis B. Mediante su aplicación es posible prevenir un conjunto de infecciones graves de la infancia.Manual de Infectología Séptima Edición 186 Las vacunas conjugadas descriptas pueden aplicarse concurrentemente con otras vacunas. anti influenza. Los datos epidemiológicos disponibles revelan una disminución de hasta el 50% de infecciones por Hib en niños entre 6 meses y 2 años de edad. Debe recordarse. Comentarios La eficacia de la vacuna conjugada tiene demostración clínica e inmunológica. Debe recordarse que los toxoides conjugados en la vacuna Hib no protegen contra la difteria y el tétanos. la quimioprofilaxis con rifampicina (en niños: 10mg/kg/día durante 2 dias) en los contactos cercanos del enfermo con infección invasiva por Haemophilus (meningitis) Pielonefritis aguda: Cuadro clínico y de laboratorio. algunas con evolución fatal y otras con secuelas severas (meningitis). Además. grupo etario de mayor riesgo. MMR. como DTP. Esta información apoya el empleo rutinario de esta vacuna en los niños menores de 2 años. por último. esta bacteria también puede provocar bacteriemia y daño visceral de mayor gravedad. con incremento de los niveles de IgG. la eficacia de la vacuna es mayor si se la aplica antes de la extirpación del bazo. La vacuna antineumocóccica hoy disponible se emplea desde 1983. Este efecto inmunológico también se detecta en algunas personas inmunodeprimidas. La mayoría de estos procesos son de evolución benigna y no requieren internación. Es útil. pero haciéndolo en diferentes partes del cuerpo. Se conocen 90 serotipos diferentes de Streptococcus pneumoniae. son comunes pero de escasa trascendencia. diabéticos. Los infectados con el HIV deben ser vacunados. pero el antecedente de reacciones de hipersensibilidad a algun principio activo o excipiente contraindica la vacuna. ha complicado más aún el manejo terapéutico de estos enfermos. meningitis) debidas a las cepas cuyos antígenos están incluídos en la vacuna. La clásica en una dosis única de 0. son menos frecuentes.Manual de Infectología Séptima Edición 187 Capítulo 62 VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA Importancia. como diabéticos. como fiebre. Está constituída por el polisacárido capsular proveniente de 23 tipos de neumococo encontrados en el 85-90% de las bacteriemias. No obstante. sinusitis. pulmonares y bronquíticos crónicos. tales como endocarditis y meningitis. orientada a la prevención de infecciones neumocóccicas invasivas (neumonía. pero la prevalencia de las cepas varía según las regiones.5 ml. además de la vacuna clásica citada. manifestadas como dolor y eritema. particularmente expuestas a las infecciones neumocóccicas graves o complicadas. Estas cifras no se han modificado substancialmente en los últimos años con el empleo del tratamiento antibiótico. En general no se requieren refuerzos. los sometidos a hemodiálisis crónica y algunos casos de transplante de órganos y enfermos neoplásicos en tratamiento quimioterápico. renales crónicos. A los 12-15 meses se aplica un refuerzo. esplenectomizados. Aplicación La vacuna antineumocóccica clásica y la conjugada se aplican por vía intramuscular. Se la indica en 3 dosis iniciales separadas por un intervalo de 2 meses. una forma pentavalente conjugada con toxoide diftérico para la población pediátrica. faringitis) y neumonía en niños y adultos. aunque con menor duración. portadores de leucemias y linfomas. a partir de los 2 meses de vida. pacientes con síndrome nefrótico y anemia drepanocítica. Se destacan los siguientes grupos: Cardiópatas. Las reacciones generales. mieloma múltiple. Es importante la oportunidad de su administración para conseguir un resultado satisfactorio: debe indicarse 2 semanas previas a la esplenectomía electiva o a la quimioterapia planificada. cirróticos. aunque en ellos cabe esperar una menor respuesta inmunológica. otitis. En personas inmunodeprimidas (alcoholismo. la septicemia neumocóccica presenta una alta tasa de mortalidad. La mortalidad en meningitis neumocóccica puede superar el 25-30%. alcohólicos. la aparición de cepas resistentes a penicilina G. El nivel protector de anticuerpos con la vacuna clásica alcanza una duración estimada en 7-10 años. Efectos adversos No se conocen contraindicaciones formales para la aplicación de estas vacunas. Los niños menores de 2 años tampoco tienen una buena réplica humoral de anticuerpos. La vacuna conjugada se reserva para la población pediátrica (lactante y niños de corta edad). cirróticos. asplenia. Indicaciones La vacuna clásica se aconseja para poblaciones de alto riesgo. linfomas y leucemias). Además. a modo de recordatorio. Reemplaza a una preparación anterior que incluía 14 antígenos y que fue introducida en 1979. malestar. personas con pérdida crónica de líquido céfaloraquídeo (rinorrea) consecutiva a cirugía o traumatismo de cráneo. En los esplenectomizados (que son particularmente susceptibles a las infecciones neumocóccicas graves). aunque se aconseja revacunar cada 5-6 años a los adultos de alto riesgo (transplantados. Actualmente se dispone. asplénicos) y a los niños menores de 10 años con anemia drepanocítica. La vacuna conjugada puede aplicarse en músculos del muslo (lactantes) o deltoides (niños mayores). exantema. Contraindicaciones. Constitución El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un agente de infección respiratoria alta (otitis. planificar la aplicación conjunta con la vacuna anti influenza. Las reacciones adversas locales. Los anticuerpos producidos son específicos para cada antígeno que integran el complejo polisacárido vacunal. estimada en un 35-65% para los pacientes con meningitis y bacteriemia. La respuesta inmunológica inducida por la vacuna es de tipo humoral. cardiopulmonares crónicos. que favorece la opsonización y aumenta la fagocitosis. cuyo pronóstico es incierto. . También se incluyen en los grupos en riesgo a las personas mayores de 65 años. Esta situación requiere nuevos estudios. pero su indicación rutinaria debería considera la relación riesgo/beneficio y costo/beneficio. Comentarios Hoy se considera que la vacuna clásica (23 valente) es efectiva para reducir la incidencia de neumonía y bacteriemia neumocóccica en personas sanas particularmente expuestas. No obstante. aplicación Sifilis primaria: Cuadro clínico. debido al reducido número de pacientes estudiados. Las personas inmunodeprimidas. se aconseja esperar el segundo o tercer trimestre para la vacunación. aunque conviene realizar una revacunación cada 6 años para asegurar niveles adecuados de anticuerpos. aún se discute su real valor en los inmunodeprimidos. donde la respuesta de anticuerpos está comprometida. pueden vacunarse.Manual de Infectología Séptima Edición 188 En el embarazo no se registran cambios indeseables importantes. encaminados a mejorar el efecto protector de la vacuna disponible. Vacuna anti hepatitis B: Composición. Sin embargo. La eficacia depende de la inclusión en su constitución de los antígenos correspondientes a las cepas prevalentes en una región determinada. incluyendo a los infectados por el HIV. La vacuna conjugada agrega otro recurso preventivo de las infecciones graves en lactante y niños. ♦♦♦♦ . pueden indicarse 3 dosis con una semana de intervalo. La vacuna oral se indica en 3 dosis en dias alternos. en nuestro medio hay muy pocas situaciones que justifiquen el empleo de la misma. una sola aplicación sería suficiente La inmunidad aparece aproximadamente 2 a 3 semamas después de la inyección. puede considerarse la aplicación de esta vacuna a la población expuesta. Comentarios Si bien la efectividad de la vacunación antitífica parece demostrada. incorporadas a cápsulas gastroresistenes. La información acerca de esta enfermedad se proporciona en la Primera Parte de este MANUAL. dado que el riesgo no se conoce actualmente. con una duración de 3 años. con peligro de contaminación del agua de consumo (terremotos. Constitución La fiebre tifoidea es una infección septicémica producida por Salmonella tiphy. Typhi. a los contactos familiares de portadores crónicos de fiebre tifoidea y al personal militar. De ese modo. La vacuna antitífica clásica está constituída por una suspensión de bacterias muertas (S. Histoplasmosis diseminada: Cómo se presenta en el inmuno deprimido . Contraindicaciones. salvo en personas con vacunación antipoliomielítica completa. En los niños (6 meses hasta 10 años) se aplica la mitad de la dosis. esta enfermedad es endémica. Puede indicarse un refuerzo cada 3 años si hay una exposición prolongada a S.Manual de Infectología Séptima Edición 189 Capítulo 63 VACUNA ANTITÍFICA Importancia. No debe aplicarse a niños menores de 6 meses de edad. La principal vía de contagio es oral. con brotes estacionales esporádicos. La primovacunación consta de dos dosis de 0. También se dispone de una vacuna oral constituída por bacterias atenuadas que se administra en 3 dosis en base a cepas obtenidas por mutagénesis carentes de antígeno Vi. La duración de la protección es como mínimo de tres años. con un mes de intervalo entre ambas. El antecedente de convulsiones febriles en la infancia puede ser una contraindicación. de la cual el hombre es el único reservorio. evitando la congelación. En nuestro medio. conserva su potencia durante 18 meses. tiphy). El preparado debe conservarse a +2+10ºC (heladera). hacen aconsejable un manejo especializado. Aplicación La vacuna antitífica clásica se aplica por vía subcutánea. tumefacción) que persiste 1-2 días. No se recomienda su empleo durante una epidemia de poliomielitis. se vacuna a los viajeros a zonas endémicas. por ingestión de agua o alimentos contaminados. No es de aplicación obligatoria ni rutinaria. En casos de catástrofes. campos de refugiados).5 ml cada una. Para la vacuna a base del polisacárido Vi. La forma oral está contraindicada en pacientes HIV y otros individuos inmunocomprometidos. inundaciones. Las reacciones adversas son comunes en la vacuna clásica con células enteras: hay fiebre. En la forma polisacárida Vi los efectos secundarios son mínimos. limitándose a una respuesta febril leve y signos inflamatorios locales en el sitios de la inyección. Efectos adversos La vacuna no debería administrarse en personas con antecedentes de reacciones severas ante una dosis previa ni en pacientes portadores de procesos agudos o que comprometan el estado general. La vacuna oral puede provocar leves trastornos digestivos. Actualmente se dispone una vacuna constituída por el antígeno polisacárido capsular Vi. malestar y reacción local (dolor. tiphy. Indicaciones La indicación de la vacuna está actualmente restringida a grupos en riesgo y en situaciones especiales. En el embarazo. Son provocadas por la endotoxina vacunal. De igual modo. La indicación restringida y la posibilidad de reacciones adversas. En caso de emergencia. por calor y fenol. Su protección inmunológica ha sido estimada en un 50-70% en áreas endémicas. rubor. aconsejándose la revacunación cada 5 años. conviene evaluar bien el beneficio esperado en función de la situación epidemiológica. factor de virulencia de S.. adsorbidos en hidróxido de aluminio. hipotensión. vasculitis o estados febriles importantes. donde predomina el grupo A ("cinturón de la meningitis"). En general. Y. Tampoco en caso de antecedentes de efectos adversos sistémicos con la aplicación de alguna dosis previa de las vacunas antimeningocócicas o con otras vacunas bacterianas. presentado en nuestro medio en un preparado doble (bivalente). De todos modos. . Contraindicaciones. Se la indica por vía intramuscular (región deltoidea) en dos dosis. que la protección conferida por la vacuna es solamente válida contra los grupos antigénicos incluidos en su fórmula. Debe tenerse en cuenta que los anticuerpos protectores aparecen a los 5-7 días de la vacunación. y taquicardia con pulso filiforme. En algunos grupos humanos ubicados en ambientes cerrados (colegios. con un intervalo de 6-8 semanas. asplenia anatómica o funcional inmunodeficiencias primarias de tipo humoral. en dos dosis de 0. o como brotes epidémicos periódicos en varios países del mundo. en nuestro país solo se registran casos esporádicos de este tipo de meningitis. aunque no se ha establecido su seguridad en el embarazo. La respuesta inmunogénica. Se presenta en forma de liofilizado para su dilución en 0. Los brotes epidémicos de mayor importancia mundial se ubican en África. cuarteles). C. puede resultar útil su aplicación ante la detección de casos aislados de meningitis en la comunidad. como casos aislados. destacándose también las epidemias en Brasil y Cuba. por último. con una incidencia relativa variable según la época del año. con antígenos A y C solamente. La vacuna cuádruple y la doble A y C se aplica por vía subcutánea. habitualmente estacionales. En Latinamérica predomina el grupo C. La indicación es de una dosis única. hay predominio de los grupos A y C. En situaciones de alta endemicidad puede vacunarse a la población general. Se aconseja no indicarla en presencia de enfermedades neurológicas convulsivas. exantema. que incluye antígenos B y C. Su aplicación está restringida a personas con alto riesgo de contraer estas infecciones por presentar fallas inmunológicas específicas. Constitución Las infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) pueden presentarse en forma endémica. Las epidemias. en especial hipocomplementemia. La vacuna con antígenos B y C incluye proteínas B purificadas y polisacárido C. (salvo que viajen a zona epidémica). pero en personas en riesgo continuo se aconseja revacunar cada 3 años. Una vez reconstituida se mantiene hasta 1 mes a 4ºC. Hay un vacuna cuadrivalente que contiene polisacáridos de los grupos A.5ml cada una. No se recomienndan estas vacunas en niños menores de 2 años. También se la recomienda para los viajeros a áreas con epidemia debidas a los mismos serogrupos incluidos en la fórmula de la vacuna.5 ml de diluyente. También se dispone de un preparado bivalente. Indicaciones Esta vacuna no es de uso rutinario ni obligatorio en condiciones epidemiológicas habituales. alcanzando 2 años de duración. púrpuras. La inmunidad y protección proporcionada por la vacuna cuadrivalente parece segura para los grupos A y C. Y y W135. En Cuba y Noruega se investigó y desarrolló una vacuna contra el grupo B. B y C. 5%.Manual de Infectología Séptima Edición 190 Capítulo 64 VACUNA ANTI MENINGOCÓCCICA Importancia. La vacuna liofilizada debe conservarse a +2º+8ºC. por cuanto no se verifica una debida respuesta inmune. Las reacciones adversas más frecuentes son las molestias locales en el sitio de la inyección. pero es discutida para los dos restantes. Rara vez puede provocar fiebre de escasa duración y episodios de cefalea. Se destaca. y W135. Actualmente se reporta un incremento de los casos debidos al grupo B en Estados Unidos. En Argentina el último brote epidémico de importancia data del año 1973. En la actualidad. Aplicación La vacuna doble B y C se aplica por vía intramuscular en la región deltoidea. alcanza al 92-97. el 80-90% de las epidemias en el mundo se deben a los grupos A. son provocadas por los grupos A. pero este patrón epidemiológico es cambiante. determinada por la seroconversión de anticuerpos contra cada antígeno polisacárido. B. separadas por 6 a 8 semanas. Efectos adversos No se refieren contraindicaciones significativas. Debe protegerse de la luz. C. Manual de Infectología Séptima Edición 191 Comentarios La meningitis meningocóccica todavía configura un problema sanitario de magnitud en muchos países del mundo. La quimioprofilaxis con antibióticos (rifampicina es la droga de elección). complementándose así la prevención disponible frente a esta enfermedad. una indicación masiva en la población general. en dicha situación. puede indicarse en los contactos cercanos al caso índice. Hepatitis B: Cuadro clínico y principales complicaciones ♦♦♦♦ . determinados grupos en riesgo pueden beneficiarse con este recurso protector ante hechos definidos. Pedido e interpretacion infectológica del flujo genital. En Argentina se registran casos esporádicos. pero el riesgo potencial de brote epidémico persiste. La vacuna en nuestro medio no encuentra. Sin embargo. por cuanto la subunidad A ha sido eliminada por técnicas de ADN recombinante. donde no se registraba desde hacía casi un siglo. Con ello se pretende incrementar la protección inmunológica. En caso de realizar un viaje desde áreas no endémicas a áreas endémicas. cuya información se proporciona en el último punto (Comentarios) del presente Capítulo. cholerae lograda (cepa CVD 103). con una protección inmunológica de hasta 3 años. También se advierte sobre el riesgo de transmisión de la hepatitis B y el HIV por el empleo de la vía parenteral en áreas subdesarrolladas (campañas de vacunación masivas con practicas de inoculación poco confiables). La protección comienza a ser efectiva alrededor de 10 días después de su administración y persiste por lo menos 6 meses. puede crear una falsa sensación de seguridad y distraer recursos de mayor eficacia para el verdadero control de la enfermedad. En ese sentido. que contiene V. También es posible emplear la vía intradérmica. se recomienda un refuerzo de la dosis cada 6 meses. es escasa y efímera con la vacuna parenteral hoy disponible. con fiebre. como ya se explicó. que es atóxica pero inmunogénica. se señala la presencia de dolor y tumefacción en el sitio de la inyección. Como reacción adversa más importante. decaimiento y cefalea. Qué conducta adopta?. Se estudian actualmente diversas alternativas con vacunas orales. La cepa de la vacuna es capaz de producir una respuesta inmune local intestinal y humoral contra el vibrión y la toxina colérica. su eficacia para el control de la enfermedad es discutida. Paciente con mordedura canina. Constitución El cólera es una enfermedad diarreica aguda debida a una potente exotoxina producida por Vibrio cholerae. incluye una mutante de V. (Ver Cólera en la primera parte de este MANUAL) La vacuna anticolérica parenteral se compone de una suspensión de V. Contraindicaciones. Monosíndrome: Concepto-Cite 3 ejemplos clínicos. Se la indica en dos dosis separadas por un intervalo de 2 semanas. Comentarios La amplia difusión mundial del cólera y su prevalencia en áreas muy pobladas del globo. que se encuentra disponible en nuestro medio. Cholerae 01 inactivados (Inaba y Ogawa) asociados a la subunidad B de la toxina colérica. a menor dosis: 0. cholerae muertos por fenol e incluye los serotipos OGAWA e INABA. En algunos casos. Se aplica en 1 dosis y sus resultados parecen promisorios. ha estimulado la investigación para alcanzar su prevención mediante vacunas eficaces. Ello es debido a la corta duración de la inmunidad.Manual de Infectología Séptima Edición 192 Capítulo 65 VACUNA ANTICOLÉRICA Importancia. que.5 ml con una semana de intervalo. ♦♦♦♦ . que solo elabora la subunidad B de la toxina. Indicaciones Esta vacuna no se exige de rutina para los viajeros a zonas endémicas. Si bien la vacuna induce una respuesta de anticuerpos demostrable. Actualmente se encuentra disponible en nuestro medio una vacuna oral. los primeros casos fueron detectados en la provincia de Salta a principios de 1992. algunos países aún mantienen este requerimiento para los viajeros internacionales. de acuerdo a las disposiciones de la Organización Mundial de la Salud. de las cuales se mencionan dos cuya eficacia parece demostrada: La vacuna oral viva atenuada. No obstante. Efectos adversos Se aconseja evitar esta vacuna en la mujer embarazada y en niños menores de 6 meses. que dura 1-2 días. Se recomiendan refuerzos cada 6 meses. Aplicación La vacuna anticolérica actualmente disponible se aplica por vía subcutánea o intramuscular. hay reacción general. En Argentina. La vacuna oral muerta con subunidad B recombinante (SBL). que tendría un 50% de eficacia. en 3 dosis de 0. inconveniente que trata de superarse con las nuevas vacunas de uso oral. se argumenta que el empleo masivo de la vacuna parenteral en las regiones afectadas por el cólera. Su importancia actual se debe a la progresión de la pandemia al continente americano. dado que el tiempo de cobertura inmunológica logrado por la vacuna es exiguo.2 ml. Aplicación En la práctica. sin lugar a dudas. A posteriori es conveniente aplicar una dosis de toxoide tetánico cada 10 años. ambas son toxoides. alcanzando casi al 100% cuando se las indica correctamente. pero con capacidad para producir respuesta de anticuerpos en el huésped. Constitución Estas vacunas previenen dos enfermedades tóxicas. habitualmente graves. completando 3 dosis (4º y 6º mes ). Una guía para decidir la indicación de vacuna y/o gammaglobulina se expone en el cuadro siguiente:: Inmunización previa < 3 dosis o desconocida 3 o más dosis INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA Herida Herida no tetanígena tetanígena Td si Ig si Td si Ig no Td no Ig no Td si (> 5 años) Td no Td si (>10 años) Ig no TÉTANOS: CLASIFICACIÓN DE HERIDAS CLINICA TETANÍGENA NO TETANÍGENA > 6 hs. < 6 hs. donde la vacuna tiene un papel importante en la prevención de la enfermedad. Aspecto Estrellada > 1cm < 1 cm 3. En los niños mayores de 10 años. según normas nacionales. dT en adultos ) y a la vacuna antipertusis ( vacuna triple: DTP o cuádruple cuando se le adiciona la vacuna Hib). En el esquema de vacunación inicial se emplea la DTP al segundo mes de vida. El preparado para empleo clínico se presenta adsorbido al hidróxido de aluminio. En los adultos su indicación dependerá del grado de exposición a ambas enfermedades y del estado inmunológico previo del huésped. Ello es particularmente destacable con respecto al tétanos. para incrementar la capacidad antigénica. En cuanto a su constitución. la protección más efectiva contra estas enfermedades. Mecanismo Mordedura Aplastamiento Quemadura Presente Ausente 5. Indicaciones La inmunización contra difteria y tétanos (DT) debe practicarse obligatoriamente a todos los niños sanos. como parte del esquema de vacunación rutinaria. Se recomienda un primer refuerzo a los 18 meses de edad y otro al ingreso escolar.Manual de Infectología Séptima Edición 193 Capítulo 66 VACUNAS ANTITETÁNICA Y ANTIDIFTÉRICA Introducción. Tejido desvitalizado Presente Ausente 6. La eficacia de estas vacunas es muy alta. La concentración de toxoide diftérico es menor en el preparado doble destinado a adultos que en el que se indica en niños. Lineal 2. se prefiere la dT. Son de indicación obligatoria y se emplean asociadas en la inmunización rutinaria de niños y adultos. En los adultos. 1. Profundidad Proyectil Cuchillo. la indicación está condicionada al estado inmunológico previo y a la situación de riesgo. Esto tiene por objeto disminuir las reacciones locales atribuibles al mismo. saliva) . se puede aplicar el toxoide tetánico en forma aislada (vacuna antitetánica) o asociado al toxoide diftérico (vacuna doble: DT en niños. La vacunación constituye. vidrio 4. Tiempo evolutivo Atricción. es decir las respectivas toxinas tetánica y diftérica inactivadas por formaldehído. Contaminantes (Polvo. Por ello. En algunos casos se registra malestar general y fiebre efímera. como el resfrío común. Efectos adversos Las contraindicaciones son poco frecuentes: antecedentes de hipersensibilidad al toxoide diftérico. Cualquiera de los toxoides aquí estudiados. Estas vacunas deben conservarse a temperatura de heladera (+2 +10ºC). No hay toxoide diftérico exclusivo. se aconsejan los refuerzos solo cada 10 años. En personas inmunodeprimidas o portadoras de infección asintomática por HIV. con respecto al tétanos. inyectables. La primera de ellas constituye un riesgo permanente. en múltiples situaciones de la vida diaria que pueden provocar accidentes traumáticos: heridas. aún en estos casos la vacunación es obligatoria si se desea alcanzar una protección adecuada. el médico generalista debe conocer y promover el empleo masivo de estas vacunas. Se presenta en el comercio como toxoide tetánico exclusivo o asociado al toxoide diftérico (DT: vacuna doble ) y a la vacuna antipertussis (vacuna triple). El embarazo no constituye contraindicación. no constituyen una contraindicación. Debe tenerse en cuenta que la formación de anticuerpos inducida por el toxoide tarda alrededor de 3 semanas en alcanzar niveles protectores. En Córdoba se ha notificado un caso de difteria infantil en Enero de 1994. En ese caso. Ejemplos en ese sentido son: las úlceras tórpidas en miembros inferiores. basta una dosis al sexto mes. hechos excepcionales si se emplea la vía intramuscular profunda. la vacunación antitetánica se indica sin cambios. se aconseja diferir la vacuna antipertussis por 3 meses . Como complicación rara se anotan reacciones de hipersensibilidad leves ante la aplicación de toxoide diftérico. También debe puntualizarse. etc. Se reitera que en las combinaciones citadas. Esta contingencia alcanza también al recién nacido si la madre no fue inmunizada previamente. se han descripto reacciones locales graves. conservan su eficacia durante 24 meses. en especial aquellas que conlleven riesgo de tétanos. La difteria. con la inmunización pasiva correspondiente (inmunoglobulina antitetánica o suero anti diftérico). accidente ofìdico. Ese lapso deberá cubrirse.Manual de Infectología Séptima Edición 194 El toxoide se aplica por vía intramuscular. dicho toxoide se presenta en dos concentraciones: una para el empleo en niños ( hasta el 7º año de vida ) y otra para niños mayores y adultos (DT y dT respectivamente) La doble se prefiere en adultos y en niños con contraindicación para recibir la vacuna contra la tos convulsa. la tolerancia es excelente en casi todos los casos. cirugía. como tétanos y difteria. Por el contrario. en esta situación la aplicación del toxoide tetánico es una medida eficaz para la prevención del tétanos neonatal. Tuberculosis extrapulmonar: Principales localizaciones. constituyéndose así en un agente de educación sanitaria y promoción de la salud en la comunidad donde actúa. De ese modo. preoperatorio. en situaciones de alto riesgo. puede aplicarse de modo concurrente con las demás vacunas disponibles. No obstante. La dT debe reforzarse cada 10 años. golpes. con un mes de intervalo si no hubo una correcta inmunización previa. Contraindicaciones. ♦♦♦♦ . Los efectos adversos que pueden provocar ambos toxoides son mínimos. enfermedad casi desconocida en la Argentina en las últimas décadas. Comentarios Las vacunas descriptas son de alta eficacia en la prevención de dos enfermedades graves y potencialmente letales. en particular dolor y tumefacción transitorios. Las infecciones leves. interpretadas como un fenómeno tipo Arthus. etc. que la enfermedad no deja inmunidad permanente una vez padecida. para indicar la profilaxis correspondiente. También debe aprovechar cualquier motivo de consulta en la práctica clínica. Brucelosis aguda: diagnóstico de laboratorio. en caso de terapia inmunosupresora. Se indican 2 dosis a partir del quinto mes. Solo se describen molestias locales en el sitio de la inyección. Por todo lo expuesto. gangrena traumática. ha provocado recientes brotes en áreas subdesarrolladas del país cuya población no recibió la vacunación necesaria (Misiones). compromiso importante del estado general. incluyendo la forma de vacuna triple (DTP). pero inyectándolas en distintas partes del cuerpo. En algunas personas que han recibido dosis repetidas a intervalos cortos del toxoide tetánico. embarazo. En consecuencia. evitando la congelación. La vacuna. completándose la primo vacunación a los 4 y 6 meses (segunda y tercera dosis). No obstante. Los antecedentes familiares de convulsiones no contraindican la vacunación. Se recomienda un refuerzo a los 18 meses y otro al iniciar la escolaridad (4-6 años de edad). la indicación de la vacuna triple. en heladera común. indicaciones. Efectos adversos Esta vacuna tiene contraindicaciones y efectos adversos que es preciso conocer. Vacuna antirubéola: Composición. pero de escasa magnitud. Aún se desconoce cual es el componente antigénico específico que produce la inmunidad. porque el riesgo de adquirir la enfermedad es mínimo en dicho grupo. incrementándose la posibilidad de efectos secundarios. Asimismo no debe prescribirse a los niños con antecedentes de convulsiones severas. Se prefiere las combinaciones triples que incluyen la vacuna antipertusis acelular. aunque los efectos adversos son menores con la última modalidad. Indicaciones La vacuna anticoqueluche se aplica. muy contagiosa. provocada por Bordetella pertussis. A nivel general puede provocar fiebre alta. En principio. Las reacciones locales ( dolor. convulsiones e hipotensión significativa y shock. modo de aplicación Vacuna antineumocóccica: principales indicaciones y forma de aplicación .. no disponiéndose del preparado monovalente. Por tal motivo. Ello justifica plenamente la aplicación rutinaria a la población infantil susceptible. De ese modo. conviene posponer su aplicación en enfermos que reciban dichos medicamentos. En el caso de brotes epidémicos de poliomielitis. por lo expuesto con respecto a los adultos en general y porque en dicha situación no se ha demostrado el pasaje placentario de anticuerpos. En raros casos se ha reportado daño cerebral permanente. en el preparado triple. Aplicación La aplicación de la vacuna triple se hace por vía intramuscular profunda (región deltoidea). donde la mortalidad alcanza al 1%. por cuanto da lugar a reacciones adversas importantes. No debe indicarse. Esta vacuna tiene mejor tolerancia que la clásica y se ha logrado su elaboración por técnicas de ingeniería genética. si bien no confiere una inmunidad completa o permanente.Manual de Infectología Séptima Edición 195 Capítulo 67 VACUNA ANTICOQUELUCHE Importancia. es un recurso útil para prevenir la enfermedad en niños. La vacuna se contraindica cuando hay antecedentes de intolerancia a una dosis anterior o en presencia de encefalopatía o cualquier enfermedad neurológica en evolución. salvo condiciones especiales. Constitución La coqueluche (tos convulsa) es una infección respiratoria aguda infantil. En nuestro medio la vacuna anti pertussis se presenta asociada a los toxoides tetánico y diftérico. Comentarios La vacuna antipertussis tiene efectividad comprobada en el seguimiento longitudinal de muchos casos. Esta vacuna debe conservarse al frío. Contiene varios elementos antigénicos del microorganismo (hemaglutinina. mantiene su eficacia durante 18 meses. debe advertirse al médico de los efectos secundarios en función de la edad y de situaciones especiales. pertussis) inactivadas (microorganismos muertos enteros). que limitan en determinados pacientes. En niños mayores y adultos no es aconsejable su empleo. toxina y pertactina) que son altamente inmunogénicos. bajo la forma de vacuna triple. tumefacción ) en el sitio de la inyección son comunes. las mismas contraindicaciones se formulan para ambos tipos de vacunas: a bacterias muertas y acelular. Actualmente se dispone de una vacuna acelular proveniente de líquido de cultivo de Bordetella pertussis debidamente purificado. reacciones anafilácticas y episodios de llanto inusual y prolongado en niños pequeños. No debe vacunarse durante el embarazo. debe interrumpirse la vacunación antipertussis. Las terapéuticas con drogas inmunosupresoras pueden reducir la respuesta inmunológica a la DTP. iniciándose a los 2 meses de vida (primera dosis). Su eficacia ha sido estimada en un 80%. obligatoriamente en niños sanos menores de 7 años. a personas de mayor edad. La enfermedad puede ser grave en niños menores de 1 año. Contraindicaciones. evitando la congelación. La vacuna clásica (celular) utilizada a partir de la década del 50. Esta reacciones han sido reducidas en la actualidad con el empleo de la vacuna acelular. consiste en una suspensión de bacterias (B. Es recomendable la aplicación de esta vacuna a los niños HIV positivos. en particular a nivel respiratorio y neurológico. que deben vacunarse: • • • • Personas inmunes frente al sarampión Nacidos antes de 1957. puede ser útil una evaluación serológica previa. Las personas susceptibles expuestas. Los niños mayores de 15 meses de edad. es ineludible promover una adecuada prevención. dentro de las 72 horas de la exposición. No obstante. mediante el empleo masivo de la vacuna específica que tiene una eficacia demostrada. donde se registran altos índices de desnutrición infantil. con posibilidades de secuelas invalidantes y aún la muerte (Ver Sarampión en la Primera Parte del MANUAL). se ha observado una evolución acelerada de la enfermedad por HIV. Las personas nacidas antes de 1957 se infectaron naturalmente. Los vacunados con virus vivo antes de los 12 meses de edad. En cambio. por cuanto tienen riesgo de desarrollar sarampión atípico. Con evidencia de laboratorio de inmunidad: título de IHG (Inhibición de la hemaglutinación) mayor o igual a 1/4. prefiriéndose esta última para los esquemas de vacunación habituales. en el embarazo el sarampión incrementa el riesgo de parto prematuro. Quienes padecieron la enfermedad. Vacunación correcta con vacuna a virus vivos. Debe vacunarse a las personas que fueron vacunadas antes del año de edad o que recibieron vacuna inactivada o un producto de composición desconocida entre 1963 y 1967. con desarrollo de anticuerpos en el 95% de los casos. aborto espontáneo y nacimiento de niños de bajo peso. El contagio interhumano es posible desde los 2 dias previos al inicio clínico y se mantiene hasta 4 dias después del comienzo del exantema. lo cual significa que el problema en nuestro país dista aún de estar controlado. por lo cual son consideradas inmunes. se consideran en riesgo a los integrantes del equipo de salud y a los viajeros a zonas con epidemia. por cuanto los sujetos vacunados desarrollan una forma severa de sarampión atípico. Indicaciones Esta vacuna está indicada en todos los niños de 1 año de edad. indicándosela a los 15 meses de edad. Se encuentran casos en poblaciones no vacunadas. De igual modo. • • • • • Personas susceptibles que deben vacunarse. Los vacunados por virus muerto. En el primer trimestre también puede provocar malformaciones congénitas. La vacuna a virus muertos utilizada hasta 1963 fue abandonada. adolescentes y adultos susceptibles cuando no hay contraindicación. Es controvertido el empleo en los niños y adultos HIV sintomáticos. en algunos niños con infección por el virus salvaje. Provoca una infección leve no transmisible. pero que también puede afectar a los adultos susceptibles en épocas de epidemia. lo cual afirmaría la necesidad de la vacunación A modo de síntesis.Manual de Infectología Séptima Edición 196 Capítulo 68 VACUNA ANTISARAMPIÓN Importancia. por el riesgo de brote institucional. La vacuna actual se encuentra disponible como monovalente o combinada con las vacunas anti rubéola (MR) y anti parotídea (MMR). exponemos a continuación los grupos considerados inmunes frente a la enfermedad y aquéllos susceptibles. por menor índice de seroconversión de la vacuna en ese grupo etario . Su importancia deriva de las complicaciones que puede provocar. Esta situación es particularmente destacable por la frecuencia del sarampión en poblaciones subdesarrolladas. como parte obligatoria del Calendario Nacional de Vacunaciones y en todo individuo considerado no inmune o susceptible. En Argentina. Constitución El sarampión es una enfermedad exantemática aguda muy contagiosa propia de la infancia. obtenidos en cultivos de tejidos de embrión de pollo (cepa Schwartz). se detectan brotes esporádicos de esta enfermedad. La vacuna antisarampión contiene virus vivos atenuados. Es importante asegurar la vacunación de la población susceptible de estudiantes secundarios y universitarios. Por otra parte. son susceptibles a la enfermedad los nacidos con posterioridad a esa fecha. En ellos. Los viajeros a áreas de riesgo. motivo por el cual se ha renovado el interés en su profilaxis. . En consecuencia. que no recibieron vacuna a virus vivo previa después del año de vida y no padecieron sarampión. El producto liofilizado puede mantenerse activo hasta 2 años a la temperatura de heladera ya consignada. Los efectos secundarios son poco frecuentes. Comentarios Considerando el alto índice de efectividad de esta vacuna. con resultados alentadores. La inyección se hace con la misma jeringa. por la presencia de anticuerpos maternos. Una vez reconstituida. Hepatitis C: Modo de contagio-Cuadro clínico-Complicaciones. Algunos recomiendan actualmente una segunda dosis a los 12 años. debe respetarse un período mínimo de 2 semanas antes de indicar gamma globulina a quien es vacunado La tuberculosis activa no tratada también sería una contraindicación. cuya duración alcanza a las 4-6 semanas. (OMS). Contraindicaciones. (1 caso en 1. por cuanto cabe esperar en ellas una respuesta humoral alterada. Efectos adversos Hay contraindicación absoluta en las mujeres embarazadas por riesgo teórico de infección fetal y en personas con antecedentes de alergia al huevo (la vacuna se cultiva en embrión de pollo). catarro respiratorio y ocular. En personas que reciben gammaglobulinas. se considera que los efectos adversos posvacunales son muy reducidos en relación a las eventuales complicaciones que puede provocar la enfermedad natural. en una dosis única a los 12 meses de edad o a los 15 meses como vacuna viral triple de acuerdo al Cronograma Nacional de Vacunaciones. en la cara externa del brazo. La vía es subcutánea. En Argentina esta enfermedad registra un cambio epidemiológico. Se encuentra en estudio una nueva vacuna anti sarampión. debe aguardarse 3 meses antes de aplicar la vacuna. Para la dilución. por lo general.000 de dosis ). el médico debe promover decididamente el empleo masivo de este recurso de inmunización activa. debe inyectarse todo el contenido de la jeringa en el frasco con el liofilizado. De todos modos. para su administración en aerosol por vía respiratoria. Ante brotes de sarampión en instituciones. ocasionalmente. no hay riesgo en repetir las dosis en las personas que ya recibieron la vacuna o han padecido la enfermedad. como vacuna doble (MR) o triple (MMR). también debe guardarse en heladera y protegida de la luz. Se estima que el sarampión ocasiona 1. Puede presentarse fiebre al sexto día en el 20% de los casos. innecesarias. a fin de asegurar la seroconversión. Es sumamente raro un cuadro de encefalopatía posvacunal. En el 5% de los casos se registran exantemas transitorios y. La vacuna se presenta en forma liofilizada. De igual modo. agitándose cuidadosamente para mezclar bien. La vacuna antisarampión puede producir anergia transitoria ante la intradermo reacción de Mantoux. Los niños menores pueden no responder al antígeno vacunal. Ello justifica la incentivación de las campañas de vacunación y de las medidas conducentes a proporcionar este recurso a toda la población susceptible. debe utilizarse antes de las 8 horas de la reconstitución. deben vacunarse también todos los adultos jóvenes. Tampoco se la indica en personas con la inmunidad severamente comprometida por enfermedad o tratamiento previo. Las revacunaciones son. con afectación de personas de todas las edades.000 muertes por año en el mundo. No obstante. La inmunidad dura de por vida.Manual de Infectología Séptima Edición 197 Aplicación La vacuna puede indicarse sola o asociada. y a la neomicina (utilizada como preservativo). ♦♦♦♦ . Previo a su reconstitución debe conservarse en heladera (+2º+8ºC ).500. En estas condiciones.000. Es conveniente evitar el embarazo durante los 3 meses ulteriores a la vacunación. con una jeringa descartable pre-llenada con el solvente correspondiente. En raros casos se ha descripto un cuadro de trmbocitopenia transitoria y convulsiones de tipo febril. con una duración de 5 días. Paciente HIV con un infiltrado pulmonar bilateral: diagnóstico diferencial. constatándose situaciones epidémicas desde 1991. su seguridad y el riesgo que la enfermedad natural tiene para la población infantil. Se estima que el 10-20% de las personas mayores de 15 años son susceptibles. con una frecuencia estadística significativa. No obstante esta precaución. causa de secuelas invalidantes de distinto tipo en el recién nacido. El estudio serológico rutinario. Por ello es imprescindible la exclusión de dicha situación antes de proceder a la vacunación y evitar la gestación durante 3 meses ulteriores a la misma. Es necesario proceder a su aplicación antes de las 8 horas de su reconstitución. El personal de salud en contacto con pacientes infectados o embarazadas también debería recibir la vacuna. En la mujer embarazada este virus es capaz de provocar. en los niños infectados o con manifestaciones de SIDA se la debería aplicar normalmente. que no padecieron la enfermedad o no recibieron vacunación con anterioridad. La revacunación no es necesaria. Se recomienda que la población expuesta al mayor riesgo sea vacunada rutinariamente ante cualquier visita médica. En los adultos con infección por el HIV se desconocen aún los efectos de la vacunación. El principal grupo en riesgo son las mujeres en edad fértil. artralgia o artritits transitoria. independientemente del peso y la edad del paciente. La vacuna anti rubéola ha determinado una sensible disminución de la enfermedad infantil. que también sirve para hacer la inyección. (Ver Rubéola en la Primera Parte del MANUAL). tal como se describiera en el capítulo anterior. Efectos adversos El embarazo constituye una contraindicación absoluta. que se presenta hasta en el 40% de los casos. Las niñas pre púberes conforman el subgrupo prioritario. por los riesgos teóricos para el feto. No se han documentado casos de rubéola congénita en hijos de mujeres que recibieron la vacuna durante el embarazo.6%). puede presentarse una reacción anafiláctica. cuarteles. ginecológica. La vacunación rutinaria en los niños pequeños puede evitar las epidemias de la enfermedad. sino la prevención del síndrome de rubéola congénita. Las principales reacciones adversas están dadas por un síndrome posvacunal similar a la enfermedad. Consiste en fiebre. universidades. como integrante de la vacuna triple (MMR). No obstante. No obstante. No obstante. pero se registran exacerbaciones epidémicas cada 7-9 años. siempre y cuando haya una exclusión segura del embarazo. además de la población infantil. Se presenta como vacuna monovalente o asociada a la del sarampión (MR) y a la antiparotídea (MMR). Esta eventualidad otorga trascendencia médica y epidemiológica a la rubéola. proporcionando inmunidad duradera en el 95% de los casos El producto se presenta en forma liofilizada. con el disolvente en una ampolla-jeringa por separado. Una dosis única de vacuna desarrolla anticuerpos protectores de por vida en el 95% de los vacunados. En muy contados casos. Contraindicaciones. dentro de las 2 semanas siguientes a la vacunación. En personas alérgicas a la neomicina (antibiótico incluído en la fórmula del preparado vacunal). La vacuna reconstituída debe conservarse a +2º+8ºC y protegida de la luz. Se la recomienda a los 12-15 meses de edad. La vacuna contiene virus vivos atenuados. poliadenopatía y erupción fugaz. Constitución La rubéola es una enfermedad exantemática benigna y común en la infancia. por lo cual no hay indicación fundamentada de aborto ante la vacunación inadvertida en una mujer embarazada. porque incrementa los costos innecesariamente. Por ello es de relevancia la vacunación en ese grupo etario. El principal objetivo de la vacunación es la prevención de las alteraciones fetales propias del síndrome de rubéola congénita. malformaciones fetales. La vacuna debe evitarse en enfermos inmunosuprimidos por enfermedad o tratamiento previo. Indicaciones Debe enfatizarse que el objetivo prioritario de un programa de vacunación antirubéola no es la prevención de la enfermedad. constatándose brotes esporádicos en colegios. justificando la necesidad de su prevención sistemática. etc. aún persiste una endemicidad apreciable en los adultos jóvenes. parece demostrado que el riesgo de malformación fetal por la vacuna es muy reducido (máximo riesgo teórico de rubéola congénita en esta situación sería del 1. tendiente a determinar el estado inmune. Aplicación La vacuna se aplica en una sola dosis. también deben vacunarse las mujeres después de la pubertad. obtenidos de cultivos en células diploides humanas. de planificación familiar. La infección es endémica en la población general. con parestesias y dolor en miembros. previo al otorgamiento del certificado prenupcial o en el posparto inmediato. La dosis es la misma en todos los casos.Manual de Infectología Séptima Edición 198 Capítulo 69 VACUNA ANTI RUBÉOLA Importancia. con una disminución consiguiente del síndrome de rubéola congénita. no se requiere para decidir la vacunación. . se ha descripto un cuadro de neuritis periférica. pediatría. el profesional que se desempeña en la medicina generalista. Es necesario que el médico comprenda que hoy es posible la prevención total de esta desafortunada contingencia mediante la vacunación masiva de la población expuesta. con riesgo vital o de invalidez permanente. salud pública. tocoginecología. aprovechando para ello cualquier contingencia que demande una consulta médica. Las malformaciones fetales que provoca son graves. a nivel sensorial y neurológico (Ver en la primera parte del MANUAL). etc. Por ello. Cuadro clínico de la meningococcemia fluminante ♦♦♦♦ . Enfermedad de Chagas: Diagnóstico de laboratorio. debe promover activamente la vacunación de niños y adultos.Manual de Infectología Séptima Edición 199 Comentarios El síndrome de rubéola congénita es el verdadero riesgo de esta virosis. No obstante. hepatitis. La vía de inyección es subcutánea. por lo cual puede provocar una falsa respuesta negativa. Ejemplos en ese sentido están dados por la orquitis (20-30%). de acuerdo a la experiencia actualmente disponible. Las técnicas de laboratorio disponibles para ello son de difícil alcance en la práctica. considerada en una época como una complicación frecuente de esta enfermedad. se comprueba excepcionalmente en la práctica. Indicaciones Esta vacuna se indica rutinariamente a toda persona susceptible mayor de 1 año de edad. tumefacción parotídea leve. en algunos casos puede provocar complicaciones severas e invalidantes. a adolescentes y adultos jóvenes. en la cara externa del brazo. a dosis única. También puede vacunarse a los adultos nacidos después de 1957. por cuanto se considera que antes de esa fecha han padecido la infección natural. sangre. deberá seleccionarse la población en riesgo entre los adultos jóvenes susceptibles. debiendo conservarse a +2º+8ºC. Constitución La parotiditis o fiebre urliana es una infección vírica que afecta a niños en edad escolar y. El preparado no debe exponerse a la luz. constituyendo la vacuna triple (MMR). La esterilidad. prurito y aún orquitis. no se recomienda realizar la serología rutinaria discriminatoria antes de decidir la aplicación de la vacuna. Algunos la cuestionan. está constituida por virus vivos atenuados. etc. En ellos se prefiere el preparado monovalente. En los pacientes inmunodeprimidos. El producto se encuentra disponible como preparado monovalente o asociada a las vacunas contra el sarampión y la rubéola. o productos derivados. que es el preparado de elección para la primovacunación en niños. No se ha demostrado la transmisión de fiebre urliana de los vacunados a los contactos susceptibles. No son necesarias dosis de refuerzo. porque dicho grupo etario es particularmente receptivo ante los brotes de fiebre urliana. Efectos adversos La vacuna analizada no debe indicarse en el embarazo ni en pacientes con alergia severa y demostrada a la neomicina o al huevo. La dosis es la misma en todos los casos. Aún no se dispone de información suficiente acerca de la conducta en pacientes adultos HIV positivos. junto a la del sarampión y la rubéola. Si bien esta enfermedad es considerada habitualmente como de naturaleza benigna y autolimitada. como vacuna triple. En los niños se la aplica. meningoencefalitis (10%) y la lesión del VIII par con sordera consiguiente. Es de especial interés la población de adolescentes y adultos jóvenes. Esta vacuna produce anergia a la reacción de la tuberculina. Aplicación La vacuna se aplica en una dosis única al año o a los 15 meses de edad en la triple viral. ocasionalmente. dando lugar a cuadros de pancreatitis. Comentarios Si bien la fiebre urliana es una enfermedad benigna y autolimitada. previo a su reconstitución. es prudente evitar la vacunación. la posibilidad de complicaciones invalidantes hacen recomendable su prevención rutinaria en todos los niños. miocarditis. Se expende en forma liofilizada. son de mayor severidad en los pacientes adultos. fiebre. Los efectos adversos son mínimos. Los niños HIV positivos pueden vacunarse sin riesgos. en general. La vacuna.Manual de Infectología Séptima Edición 200 Capítulo 70 VACUNA ANTI PAROTIDITIS Importancia. que no han tenido la enfermedad ni recibieron vacunación previa. Todos estos síntomas son autolimitados y de corta duración. . Por otra parte. En los niños menores de 1 año no se recomienda la vacunación. exantema fugaz. la vacuna deberá postergarse 3 meses. En algunos casos puede registrarse dolor local. Si la persona ha recibido gammaglobulina. Todas las complicaciones consignadas. También el virus urliano puede lesionar otros sectores orgánicos. deberá aplicarse dentro de las 8 horas subsiguientes. porque tienen anticuerpos maternos neutralizantes que pueden alterar la respuesta inmune natural ante el antígeno vacunal. Contraindicaciones. También se recomienda posponer su aplicación en presencia de procesos febriles importantes. Se considera innecesario el estudio serológico de rutina como paso previo a la vacunación. Se la prepara en cultivos celulares de embrión de pollo. que confiere inmunidad duradera. Una vez realizada la dilución. dado que en dicho grupo la incidencia de localizaciones extra parotídeas del virus está aumentada. considerando el modo de preparación de la vacuna. Tipos y subtipos del virus A: • HUMANOS: A(H1N1). El virus A modifica sus dos antígenos principales de superficie: antígeno H (hemaglutinina) y antígeno N (neuraminidasa). Además del preparados con virus inactivados enteros. causa de recientes epidemias (“Gripe A H1N1”). Algunos recomiendan precaución en el primer trimestre del embarazo. la vacuna incluye 3 cepas virales: 2 del tipo A y 1 del B. cultivados en huevos embrionados. (H3N2) • GRIPE AVIAR: INFLUENZA A(H5N1) • GRIPE PORCINA: INFLUENZA A(H1N1) El virus A. N2). Por ello. Recientemente se cuenta con una vacuna contra virus A (H1N1) causa de la última epidemia. H3) y dos de neuraminidasa (N1. Se presenta en brotes epidémicos estacionales y pandemias de difusión mundial. en especial en ancianos y personas debilitadas. Los cambios menores. de acuerdo al estudio virológico de muestras aisladas en más de 100 laboratorios de referencia de todo el mundo. particularmente el tipo A. se dispone de vacunas de virus fraccionados (por ruptura del lípido de la membrana) y de subunidades antigénicas. . sin exposición previa al virus en circulación. La eficacia de la vacuna es del 70-80% para la prevención de la influenza. etc. Cada año. El virus B registra una mayor estabilidad antigénica que el virus A. se considera prioritaria su aplicación en los siguientes casos: personas mayores de 65 años. En 2009 se registró la primera pandemia del siglo 21. por lo cual éstas no deberían utilizarse para la prevención de una epidemia reciente. (recordar que los pacientes que consumen aspirina están expuestos al síndrome de Reye en caso de contraer influenza) En la población general. porcina y aviar. renales crónicos. Constitución La influenza es una enfermedad respiratoria aguda febril de origen viral. de acuerdo a estos cambios mayores. Hay cambios mayores. En personas infectadas por el HIV. Hay grupos donde el riesgo de complicaciones está aumentado. la vacunación es recomendable para prevenir la influenza o atenuar sus complicaciones. El tipo C no tiene la importancia epidemiológica de los 2 primeros. en casos de Sida establecido. se conforman subtipos del virus A. enfisema. se identifican mediante la designación del lugar y del año del aislamiento del virus modificado.Manual de Infectología Séptima Edición 201 Capítulo 71 VACUNA ANTI INFLUENZA Importancia. la respuesta de anticuerpos puede resultar insuficiente. identifica un virus de la influenza A. también deben vacunarse. De ese modo. con elevados índices de morbilidad y un incremento consiguiente en la demanda de atención médica. reconociéndose 3 de hemaglutinina (H1. se aconseja aplicar 2 dosis con 1 mes de intervalo. Indicaciones La vacuna se reserva para grupos poblacionales con alto riesgo donde la enfermedad puede presentar una evolución grave o potencialmente letal. representando los subtipos de reciente circulación en Estados Unidos. debidos a recombinaciones genéticas. inmunosupresión. (H1N2). pérdida de horas laborales y alto ausentismo escolar. por cuanto presentan menores efectos secundarios. la denominación: INFLUENZA A /Aichi/68 H3 N2. y cambios menores o derivaciones antigénicas. El virus de la influenza (Orthomyxovirus) se clasifica en 3 serotipos: A. que puede afectar al pulmón provocando una neumonía severa. Por ejemplo. para el empleo en niños. Las mujeres grávidas incluidas en algunos de los grupos ya citados. contiene genes de las 3 especies: humana. Uno de los principales problemas para el control de esta enfermedad es la constante variación antigénica de este virus. Contiene virus A y virus B. del subtipo H3 N2. Estos cambios provocan infecciones para las cuales la población no tiene resistencia. B y C. además. Sin embargo. en estos paciente es recomendable la profilaxis concurrente con amantadina en casos de epidemia por el virus A. que también tienen importancia inmunológica. La vacuna anti influenza se elabora con virus inactivados. por cuanto la vacuna se considera segura en el embarazo. En niños pequeños. podrá vacunarse. diabetes. La OMS procede anualmente a renovar la composición antigénica. cardiópatas. anemia severa. en el año 1968. enfermos respiratorios crónicos (bronquitis. También es importante su indicación en residentes de asilos y otras instituciones que alojan enfermos crónicos y en niños en tratamiento con aspirina durante largos períodos. pueden requerir hospitalización y presentan mayor mortalidad: ancianos. H2. La infección por un subtipo confiere escasa o nula protección contra otro subtipo viral. asma bronquial). pero los cambios también son posibles en ese tipo. La vacuna presentada cada año es diferente a la empleada en los años anteriores. salvo una indicación específica. ubicados en las proteínas de superficie de ambos antígenos. aislado en la ciudad de Aichi (Japón). embarazadas. Por ello. a aquéllas personas que prestan servicios especiales a la comunidad y cuya actividad sea imprescindible en época de epidemia. Igual conducta cabe. la efectividad de la vacuna depende del grado de similitud entre los componentes virales incluídos en su fórmula y las cepas virales circulantes en la época de influenza. Una vez abierta la ampolla. También es útil como recurso preventivo exclusivo en casos de contraindicación de la vacuna. Comentarios Esta vacuna constituye un buen ejemplo de inmunoprofilaxis selectiva en grupos con riesgo definido de enfermar de influenza o presentar sus complicaciones. DTP. conteniendo una dosis de antígenos extraídos de virus de la influenza A y B. aunque en diferentes partes del cuerpo. La conservación se lleva a cabo en heladera (+2º+8ºC). el producto debe utilizarse de inmediato. En última instancia. sin fiebre. tales como anti neumocóccica. no puede provocar influenza ni síntomas respiratorios. Los adultos reciben una dosis por vía intramuscular en el músculo deltoides. purificados e inactivados por formaldehido. el personal de salud que trabaja en instituciones donde se internan enfermos. de naturaleza no infecciosa. ♦♦♦♦ . Los pacientes con insuficiencia renal crónica también deben recibir una vacunación anual. Su administración es recomendable cuando se aplica la vacuna durante los brotes de influenza. subsisten hoy algunos problemas que condicionan una valoración segura de la eficacia a largo plazo y el impacto de las campañas de vacunación en la epidemiología de la enfermedad. Se ha demostrado su utilidad en la profilaxis y el tratamiento de la infección ya establecida por el virus A. Colera: Cuadro clínico. previniendo la enfermedad si se la indica precozmente en personas expuestas. Son poco frecuentes y tienen corta duración. sin congelar. La aplicación de la vacuna debe realizarse en los meses de otoño (Marzo.Manual de Infectología Séptima Edición 202 En caso de epidemia. El resfrío común. se encuentra disponible con idénticos fines y mejor tolerancia. como situación excepcional y en relación a esta vacuna. La profilaxis antiviral con amantadina constituye un recurso complementario de la vacunación y también una alternativa terapéutica. Otro antivírico.5 ml. en dicha situación. el síndrome de Guillain-Barré en personas de 18-64 años. la rimantadina. debe ser vacunado y recibir amantadina durante 2-3 semanas. Dado que la vacuna está constituída por componentes antigénicos virales. con el objeto de cubrir el periodo necesario para la formación de los anticuerpos inducidos por la misma. Abril). La respuesta de anticuerpos se verifica a los 10-14 días posteriores a la aplicación. Neoplasias asociadas a la infección por HIV: Cite y describa. Contraindicaciones. Esta droga solo es efectiva frente al virus A. Si bien la efectividad está demostrada. Aplicación La vacuna antigripal disponible en nuestro medio se presenta en ampollas de 0. fiebre y malestar general y mialgia. En 1976 se ha descripto. no constituye una contraindicación. Como efectos adversos se describen dolor e induración local. No se observó esta complicación en vacunaciones posteriores. con los cambios antigénicos recomendados para ese año. Es conveniente proceder a la revacunación anual con el preparado recomendable en ese momento. anti Haemophilus. Efectos adversos Las principales contraindicaciones de la vacuna antigripal son: las enfermedades agudas febriles o crónicas supurativas y antecedente cierto de alergia al huevo con cuadros de anafilaxia. No debe hacerse endovenosa. MMR. Sabin oral. para los pacientes internados por enfermedades subyacentes consideradas de alto riesgo. Esta vacuna puede administrarse concurrentemente con otras. A los niños se indica la mitad de dicha dosis en la cara ántero lateral del muslo. personal paramédico en contacto estrecho con pacientes en unidades de hemodiálisis. carcinoma hepatocelular). etc. Una nueva vacuna elaborada también por ingeniería genética (de tercera generación). Debe destacarse que el producto comentado solo ejerce protección específica contra el virus B. hemodializados. como indicación postexposición. por pre o pos exposición al contagio. etc. contactos domiciliarios y sexuales con enfermos de hepatitis B. recién nacidos de madres portadoras. El producto se presenta adsorbido en hidróxido de aluminio y conservado en timerosal. Las vacunas disponibles actualmente son de dos tipos: la plasmática y la recombinante producida por ingeniería genética. a los hijos de madres HBeAg positivas. Otros candidatos a la vacunación son: personal policial y militar. Personal residente en instituciones y expuestos al contagio con grupos de alto riesgo: cárceles. como la hepatitis D provocada por el agente delta no se establece en ausencia del virus B. 1. de bancos de sangre. Personas que reciben múltiples transfusiones de sangre o productos derivados (factores de coagulación). En general. Constitución La hepatitis por virus B (HVB) es una enfermedad de amplia difusión mundial y cuya evolución puede determinar secuelas hepáticas invalidantes (formas de hepatopatía crónica. 5. Trabajadores del equipo de salud: dentistas. C. a las personas que han tenido contacto con líquidos corporales contaminados (accidentes punzocortantes) y a los contactos familiares de portadores crónicos y de hepatitis aguda. varones homo o bisexuales. 3. 4. De ese modo. enfermos mentales. además. Algunas personas infectadas por el virus se transforman en portadores crónicos (estimados en el 5% de la población mundial). transfusional) la convierten en un grave problema de salud pública. En 1986 y 1989 se obtuvieron nuevas vacunas mediante técnicas de ADN recombinante. además. No obstante. hecho de gran importancia epidemiológica en el mantenimiento y transmisión de esta enfermedad. a fin de controlar la transmisión perinatal de hepatitis B mediante la detección del AgHBs. a partir de una levadura. niños nacidos de madres infectadas. 2. cabe esperar. sexual. incluye.Manual de Infectología Séptima Edición 203 Capítulo 72 VACUNA ANTI HEPATITIS B Importancia. etc. También se la aplica. 7. a partir del plasma de portadores. drogadictos. aislándose así el antígeno de superficie (AgHBs). constituyente final de la vacuna. Hay una dosificación para adultos (20 µg de AgHBs purificado) y otra pediátrica (10 µg de AgHBs purificado). La realización de estos estudios podrá justificarse en los grupos con mayor riesgo (homosexuales. El modo de contagio de esta afección (parenteral. bomberos y otros expuestos rutinariamente o circunstancialmente al contacto con sangre humana. de limpieza en hospitales. personal de laboratorio que maneja sangre. Esta vacuna ha reemplazado prácticamente a la anterior en el empleo clínico. viajeros a áreas de alta endemicidad y sus contactos íntimos. D. enfermos hemodializados. Indicaciones La inmunización activa mediante estas vacunas está indicada en grupos humanos con riesgo definido de contraer la enfermedad. etc. transplacentario. Los principales grupos que deben recibir la vacuna se exponen a continuación. Por todo lo expuesto. La eficacia inmunológica de las nuevas vacunas es comparable a la de origen plasmático. homosexuales. personal de morgue. alcanzando al equipo de salud. un resultado protector indirecto en dicha forma etiológica. Drogadictos con empleo de drogas inyectables. debe considerarse la relación costo/beneficio entre el riesgo o susceptibilidad a la infección y el costo de las pruebas serológicas correspondientes. enfermedades de transmisión sexual reciente. para decidir la vacunación sin conocimiento previo del estado inmune. cirrosis) y aún la muerte (hepatitis fulminante. médicos expuestos. parejas múltiples. Personas con riesgo elevado debido a su conducta y prácticas sexuales: promiscuidad. de ambulancias. . cirujanos. La primera vacuna fue preparada en 1982. hemopáticos. etc. oncología y hematología. (Saccharomyces cerevisiae) en la cual se inserta un plásmido que contiene el gen que codifica el AgHBs. el antígeno pre s (Ag HB pre s) que también forma parte de la envoltura del virus e induce con mayor precocidad la producción de anticuerpo específico. 6. E). prostitutas. Solo contienen el antígeno de superficie altamente purificado y carecen de cualquier componente humano. por cuanto los grupos humanos en riesgo se incrementan notoriamente. se podrá identificar a los niños candidatos a la profilaxis con vacuna y gammaglobulina específica. cirróticos. y ser prescindibles en aquello con baja exposición al contagio. careciendo de efecto frente a los otros agentes virales de hepatitis (A. inmigrantes y refugiados en áreas endémicas. enfermeras. personas en contacto reiterado con sangre). sometido a técnicas de inactivación para eliminar los virus (incluyendo HIV). las medidas de prevención de la hepatitis B son de conocimiento y aplicación obligatorias en múltiples instancias de la práctica médico-asistencial. Es recomendable el estudio serológico rutinario de las mujeres embarazadas. decaimiento. La protección lograda con la primovacunación completa alcanzaría los 7 años como mínimo. de preferencia en el músculo deltoides. También existe una responsabilidad indelegable en los organismos de salud pública. Herpes Zoster: Cuadro clínico-Complicaciones. no cabe esperar un efecto protector de la vacunación. En estos casos. Neumonia por Chlamydia pneumoniae: cuadro clínico y radiológico. La vacuna se aplica por vía intramuscular. al momento de administrarse la vacuna. cefalea. resulta oportuno insistir en el control serológico de las mujeres embarazadas para el tratamiento y prevención adecuada en el recién nacido. etc. Debe enfatizarse la trascendencia que tiene en esta enfermedad una adecuada ubicación de las políticas y programas de vacunación. Las reacciones anafilácticas son excepcionales. aunque ese período se extendería en algunos casos. Debe recordarse que en algunos pacientes la infección por HBV puede estar ya establecida. dado el constante incremento de su difusión mundial. Ninguna de ellas (plasmática o recombinante) es capaz de producir infección por el HBV. a excepción de los pacientes en hemodiálisis. En los niños menores de 10 años se emplea una dosificación menor: 10 µg en 0. es conveniente realizar periódicamente la detección de anticuerpos y revacunar si sus niveles descienden. En ellos. De igual modo. el efecto del preparado sobre el desarrollo fetal aún es desconocido. son relativamente comunes y desaparecen al 2º día. En adultos y adolescentes se indican 3 dosis de la vacuna recombinante (preparado de elección): la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de la primera. la tercera a los 2 meses y una cuarta a los 6 meses. Los trabajadores de la salud en riesgo deben exigirla en las distintas instituciones donde prestan servicios. artromialgias. la tercera dosis puede indicarse a los 2 meses de la primera. En los casos de exposición documentada (accidente percutáneo) se indicará una dosis de 0. con la segunda dosis al mes. actualmente no se recomienda la revacunación. de gammaglobulina en las primeras 24 horas y se iniciará el esquema de vacunación correspondiente. Para alcanzar este objetivo. . como fiebre. en su período de incubación. En presencia de enfermedad febril aguda o debilitante debe postergarse la administración de la vacuna. Algunos recomiendan. En niños pequeños.5 ml de suspensión. Las vacunas descriptas deben conservarse a +2º+8ºC. (Ver fecha de vencimiento en el producto). Cada dosis contiene 20 µg en 1 ml de suspensión. servicios de medicina laboral. náuseas y exantema fugaz. Pueden aplicarse en el embarazo si la portadora está en situación de riesgo. El empleo concomitante de la inmunoglobulina específica completa el esquema de profilaxis de la hepatitis B. Comentarios La vacuna contra la hepatitis B debe indicarse a los grupos de riesgo enumerados al comienzo de este capítulo. manteniendo igual la segunda. Será estudiada en el Capítulo correspondiente de este Manual. es preciso concientizar a la población y a los médicos que brindan servicios a estas personas expuestas. Efectos adversos Estas vacunas no presentan contraindicaciones. que se manifiestan por dolor y eritema. puesto que en los glúteos el producto puede acumularse en el tejido graso y retrasar la respuesta inmune. cárceles. En casos especiales de riesgo inmediato de infección.06 ml/kg. Nunca debe prescribirse por vía endovenosa. Por lo expuesto. En las personas con hemofilia podrá indicarse por vía subcutánea. La vacuna proveniente de plasma se reserva para las personas alérgicas a hongos. A veces pueden detectarse síntomas generales. por cuanto incluyen solo el AgHBs. evitándose la congelación. entidades dedicadas a la asistencia de drogadictos. para dicho grupo. Las personas HIV positivas presentan una menor respuesta inmunológica. Se dispone un preparado vacunal que combina las vacunas anti hepatitis B y A Contraindicaciones. para promover dicha práctica preventiva. un esquema distinto de vacunación. En estas condiciones se conserva hasta 3 años. Las reacciones locales. la inyección debe hacerse en la cara anterolateral del muslo. Una infección trivial (resfrío común) no la contraindica. por lo cual se recomienda en ellas la determinación del anti AgHBs y revacunar con 2-3 dosis adicionales a quienes no responden satisfactoriamente. En estos dos grupos se aconseja duplicar la cantidad prevista en cada dosis.Manual de Infectología Séptima Edición 204 Aplicación Se propugna la inmunización universal de niños recién nacidos (2ª y 3ª dosis a los 2 y 6 meses de la primera) y adolescentes. Sin embargo. hemodializados e inmunodeprimidos. El estudio serológico pos vacunación no es necesario como medida rutinaria: la respuesta de anticuerpos ha sido demostrada en el 98% de los vacunados con las 3 dosis. y un refuerzo a los 6 a 12 meses después de la vacunación primaria. molestias digestivas). La indicación de inmunoglobulina puede hacerse simultáneamente. . pero en sitios diferentes. También se presenta en concentraciones de 360 UE y 720 UE para uso pediátrico. por cuanto tiene eficacia demostrada en las primeras semanas y representa menor costo que la vacuna. falta de agua potable. En niños (1-15 años de edad) se la indica en 3 dosis de 0. Indicaciones Los candidatos a recibir esta vacuna son las personas en contacto con niños infectados (familiares. El producto comercial tiene una duración de 2 años. Aplicación La vacuna debe conservarse a +2-+8°C. por lo cual la mayoría de estas poblaciones tienen una seroprevalencia alta de anticuerpos. En las personas con sistema inmune deficiente. la respuesta inmune puede ser inadecuada tras la inmunización primaria y requerir.Con ello se logra un alto índice inmunogénico (estimado en el 95%) durante 10 años. presentan riesgo de enfermar si son susceptibles a la infección.Manual de Infectología Séptima Edición 205 CAPÍTULO 73 VACUNA DE LA HEPATITIS A Importancia. Entre los principales efectos secundarios se citan: reacciones locales (dolor. Constitución La Hepatitis A tiene una alta incidencia. Tampoco se dispone de información acerca de los resultados con esta vacuna en personas HIV positivas. en particular antes de los 6 años de edad. personal de guarderías). higiene defectuosa y hacinamiento. viajeros a áreas endémicas. Comentarios. induración y eritema. personas que manipulan alimentos (personal de cocina. El producto incluye hidróxido de aluminio como adsorbente y 2 fenoxietanol como conservante. En hemodializados e inmunosuprimidos pueden necesitarse dosis adicionales. portadores de hepatopatías crónicas. sin congelar y protegida de la luz. La transmisión es de persona a persona por vía fecal-oral. personal militar.5 ml. Se encuentra disponible un preparado comercial que combina las vacunas anti hepatitis A y B para su aplicación en mayores de 15 años La vacuna no es efectiva si el receptor estuviera incubando la Hepatitis A en el momento de su aplicación. Se desconoce aún su efecto en el embarazo. deficientes mentales). agentes de salud. niños residentes en instituciones cerradas (orfanatos. empacadores de alimentos). Efectos adversos Las contraindicaciones principales son la hipersensibilidad a los componentes de la vacuna y enfermedades febriles agudas. La exposición en áreas endémicas es elevada. ya sea en casos de brotes o en viajeros a zonas endémicas. Se expende en una jeringa pre llenada con una dosis de 0. La inmunización primaria para adultos consiste en una sola dosis de 1440 UE/ml. que consiste en administrar una dosis de 720 UE repitiéndola a los 6 y 12 meses después. En casos de exposición reciente a enfermos de hepatitis A.5 ml. Las personas que se trasladan a estas regiones. principalmente en relación con condiciones sanitarias deficientes. Para adultos se emplean 1440UE por dosis. También se incluye a las personas jóvenes (10-15 años de edad). incluyendo la de Hepatitis B. alteraciones del sueño y el apetito.5 ml (360UE) por vía intramuscular exclusivamente (región deltoidea): una dosis inicial y dos dosis sucesivas a los 30 días y a los 6 meses de la primera. y generales (fiebre. En raros casos puede detectarse un incremento leve de las enzimas hepáticas. con conducta homosexual o promiscua y drogadictos. en consecuencia la administración de dosis adicionales de vacuna Contraindicaciones. Se recomienda un refuerzo a los 12 meses También puede seguirse otro esquema de vacunación. la administración de gamaglobulina standard es el recurso de elección. No hay experiencia suficiente para recomendar esta vacuna en el embarazo y la lactancia. La vacuna puede indicarse junto a otras vacunas inactivadas. La vacuna está constituída por virus inactivados por formaldehido y obtenidos de cultivos tisulares de células diploides humanas. Cada dosis contiene el antígeno viral inactivado en una concentración de 720 UE (Unidades ELISA) en 0. la vacuna ofrece un recurso preventivo interesante. conducta sexual o enfermedades hepáticas pre existentes. En éllos. en particular cuando deben trasladarse a áreas endémicas y tienen predisposición reconocida por su actividad.Manual de Infectología Séptima Edición 206 Esta vacuna permite la protección de grupos en riesgo definido para el contagio de la Hepatitis A. Que es un toxoide y como se lo obtiene? Cite 3 enfermedades infecciosas que pueden prevenirse con inmunoglobulina específica o hiperinmune ♦♦♦♦ . que el médico deberá considerar e indicar según el caso. En mujeres no inmunes la vacuna debería administrarse considerando futuros embarazos. En el futuro. En niños mayores de 18 meses y hasta los 13 años. la vacuna debe evitarse si la dosis supera a los 2 mg/kg. embarazadas. mortalidad) en el último trimestre. en dosis única (primovacunación)./día de prednisona. esta vacuna se administrará combinada con la MMR. con suspensión de la quimioterapia una semana antes y una semana después de la vacunación. separadas por un intervalo de 30-60 días en mayores de 13 años y en una dosis los menores de esa edad. El embarazo es contraindicación. La protección contra la enfermedad alcanzaría al 70%. En personas que reciben corticoides. Esta vacuna puede administrarse junto a la MMR. Constitución Esta enfermedad de alta prevalencia. con valores estables de linfocitos (> 1200/mm3) y plaquetas previo a la vacunación. En su fórmula se incluye la neomicina como conservante. deberían vacunarse prioritariamente. hepatitis B. Se aplica en dos dosis. constituyendo la MMRV. que no padecieron la enfermedad como indicación universal. pero en sitios separados. leucemias que no cumplan los requisitos apuntados precedentemente. Se considera que también puede aplicarse simultáneamente con DTP. HIV sintomáticos. . La aplicación de esta vacuna debe considerarse en especial en niños con leucemia linfoblástica aguda. también se la indica si no padecieron la enfermedad o no fueron inmunizados previamente. por cuanto se desconoce los efectos sobre el feto. Se recomienda su aplicación en los contactos con inmunodeprimidos que no hayan padecido la enfermedad. Indicaciones Para la población sana. Tambien sería de utilidad en niños candidatos a transplante. anti Haemophilus. incluyendo inmunodeprimidos. discrasias sanguíneas. jardines. La mujeres vacunadas deben evitar el embarazo durante 3 meses después de la aplicación. Si la administración no es simultánea. En estos casos debe esperarse 3 meses luego de la suspensión de la corticoterapia antes de vacunar. cultivados en células diploides humanas. se preconiza su indicación rutinaria en niños de 12-18 meses. pero en un 95% se evitan las formas graves de varicela. Se calcula que una población importante de adolescentes permanece susceptible a la varicela por no haberla contraído en la infancia. El producto disponible contiene virus vivos atenuados. En HIV positivos pero asintomáticos la contraindicación es relativa. En el embarazo la varicela puede provocar alteraciones fetales cuando se adquiere en las primeras 20 semanas (Síndrome de la varicela congénita). en virtud de los riesgos de la varicela durante la gestación. También interesa la población en riesgo de padecer formas graves o complicadas de varicela. En ancianos mayores de 60 años la vacuna previene las formas graves o complicadas de varicela y consecutivamente la aparición de herpes zoster. El personal de salud debe recibir la vacuna si se demuestra susceptibilidad a la varicela por serología previa. neoplasias en tratamiento con terapia inmunosupresora. no recomendándose la serología rutinaria para HIV para decidir la vacunación. En consecuencia. por cuanto la enfermedad en este grupo etario puede ser de mayor gravedad. En los pacientes con leucemia y otras enfermedades inmunodepresoras se la ha indicado con éxito en la prevención. Una vez reconstituída debe usarse dentro de los 30 minutos para evitar pérdida de actividad. En mayores de 13 años se indican 2 dosis separadas por 4-8 semanas de intervalo. Efectos adversos La vacunación está contraindicada en inmunocomprometidos (inmunodeficiencias congénitas. La vacuna permite evitar la varicela y reducir los riesgos de las alternativas evolutivas adversas que la caracterizan. La dosis recomendada es 0. Contraindicaciones. que han permanecido en remisión por la quimioterapia durante 1 año. etc. etc. atenuación y profilaxis de las complicaciones de la varicela. presenta un curso habitualmente benigno en niños inmunocompetentes. aplicándosela 3 meses previos al mismo. linfomas. Salk. La lactancia no impide la vacuna antivaricela.Manual de Infectología Séptima Edición 207 Capítulo 74 VACUNA DE LA VARICELA Importancia. al igual que el personal que se desempeña en escuelas. infección neonatal si se presenta en los últimos días de la gestación (5 días previos al parto y 2 días después) o complicaciones graves maternas (neumonía. institutos.5 mL del preparado liofilizado Debe conservarse en frío (entre +2º y+8º C). Aplicación La vía electiva de aplicación es subcutánea. pero puede determinar complicaciones graves en adultos o en individuos inmunodeprimidos. se recomienda esperar 1 mes entre ambas aplicaciones. adolescentes y mujeres a cualquier edad que no hayan padecido la enfermedad. por primera vez. incluyendo niños. pero no se describieron casos de varicela clínica en dichas personas. tal como se demostró en la infección natural. prevenir una enfermedad infecciosa que representa riesgos de formas graves o complicadas en una proporción significativa de la población expuesta. Se ha descripto un síndrome símil-zoster en algunos niños que recibieron la vacuna contra la varicela. dolor local transitorio. administración reciente de inmunoglobulina humana (esperar 5 meses). No obstante. Qué recursos conece para prevenir el sarampión? Mononucleosis infecciosa: Diagnóstico de laboratorio. Esta transmisión es más frecuente cuando se produce un rash pos vacunal. Otras contraindicaciones son: alergia a la neomicina. La propagación del virus vacunal a contactos sanos es posible. solo erupciones atenuadas en pacientes con leucemia. Se recomienda la abstención de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la vacunación por la posibilidad de síndrome de Reye. El médico generalista debe promover su empleo en grupos especiales. síntomas respiratorios altos. Comentarios La vacuna contra la varicela permite. ♦♦♦♦ . el virus permanece atenuado en el huésped contagiado. cefalea y fatiga.Manual de Infectología Séptima Edición 208 Los efectos adversos son mínimos: rash variceliforme leve. enfermedad febril intercurrente. evitando su contacto con la boca para impedir la contaminación. La VPO es de elección. La vacuna contra la poliomielitis fue introducida en 1955. La administración oral se hace por medio de un frasco gotero. En situaciones de excepción se han constatado casos de parálisis en adultos vacunados o en sus contactos después de la administración de la primera dosis de vacuna. conserva su potencia durante una semana. En Argentina el último caso registrado de poliomielitis fue en 1984. Estos efectos no ocurren con la VPI. De ese modo. También se ha registrado esta complicación en personas inmunocomprometidas. Los frascos cerrados con el producto a inocular deben conservarse a -10ºC (en el congelador). Indicaciones La vacunación antipoliomielítica es obligatoria y forma parte del Calendario Nacional de Vacunaciones. También se la recomienda en personas HIV positivas y en adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados en contacto con niños que reciben la vacuna oral. la administración será oral o parenteral. siendo de elección en la actualidad el preparado oral. constituída por: anti diftérica. Efectos adversos La vacunación debe evitarse en presencia de procesos febriles agudos.Manual de Infectología Séptima Edición 209 Capítulo 75 VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA Importancia. debido a las campañas de vacunación implementadas en los últimos años. El preparado VPI-PI (de potencia incrementada) tiene una efectividad del 100% con 2 dosis. deben recibir una primovacunación con VPI-PI. La VPO no debe indicarse en inmunodeprimidos. La VPI es de elección en adultos mayores de 18 años. mujeres embarazadas e inmunocomprometidos. incluyendo las infecciones por HIV. Una vez descongelada no debe volverse a congelar y conservarse a +4ºC. Se indica la vacuna oral en 3 dosis con 2 meses de intervalo. cuando hay vómitos y diarrea persistente (se impide la implantación y desarrollo del virus vacunal en intestino). Hoy también se dispone de una vacuna inactivada trivalente de mayor potencia para uso parenteral. En estos casos se prefiere la VPI de potencia incrementada. hecho a tener en cuenta en personas alérgicas a alguno de estos antibióticos. por su inmunidad duradera y facilidad de administración. La inmunidad alcanzada con la VPO es de por vida si se ha completado el esquema básico. Aplicación De acuerdo al tipo de vacuna elegida. por lo cual algunos recomiendan indicar 2 dosis de VPIPI en los adultos en lugar de VOP. con riesgo de exposición al virus salvaje (viajes al extranjero). sin embrago aún persisten focos importantes en algunos estados asiáticos. por cuanto induce inmunidad intestinal local (IgA secretora) y permite la difusión viral entre vacunados y contactos. Igual conducta cabe para los familiares cercanos de dichos pacientes y para el personal de salud en contacto estrecho con estos enfermos.-VPO). donde se ubican el 75% de los casos del mundo de poliomielitis. El intervalo entre las 2 primeras dosis puede extenderse hasta 1 año sin pérdida del poder inmunizante. El personal de salud debe ser vacunado ante el inicio de un brote epidémico. sin interferencia de los anticuerpos maternos. La vacuna VPI contiene neomicina y estreptomicina. antisarampión. La administración concurrente es posible. que induce una mejor respuesta de anticuerpos que la VPI clásica. La tendencia mundial apunta a su erradicación. Constitución La poliomielitis es una enfermedad prácticamente inexistente en nuestro país. habiéndose demostrado el último caso en Perú en 1991. aunque en la actualidad se emplean cultivos de células diploides humanas. En esa época se utilizó una vacuna con virus inactivados (vacuna Salk . Los virus vacunales se cultivan en riñón de mono. En el continente americano la enfermedad es considerada oficialmente erradicada desde 1994. La protección efectiva contra la enfermedad aparece a los 3-5 días de colocada la vacuna. En situaciones de epidemia puede iniciarse la vacunación al mes. con la inmunización consiguiente de éstos últimos. En nuestro medio se comercializa una vacuna quíntuple. . 3). Contraindicaciones. La vía parenteral electiva es subcutánea. por ejemplo con DTP. se hacen 2 refuerzos: a los 18 meses y al ingreso escolar. Pakistán y Bangladesh. anti haemophilus influenza y anti poliomielitis. antitetánica. (VPI de potencia incrementada). No se describen reacciones adversas de importancia. BCG. 2. Ambas vacunas contienen las 3 cepas de poliovirus (poliovirus hominis tipos 1. Un esquema de aplicación propuesto en la mujer embarazada incluye una primera dosis al 5º mes y una segunda 2 meses después. A posteriori. lográndose con su empleo masivo una dramática disminución en la incidencia de la enfermedad. iniciándose el esquema al segundo mes de vida. Los adultos no vacunados previamente. anticoqueluche. y en época estival. en particular India.VPI) y a partir de 1963 comenzó a emplearse la vacuna oral (Sabin. con vacuna VPI parenteral y completar las dosis siguientes con vacuna oral. ♦♦♦♦ . Comentarios. Cite las principales infecciónes humanas. No obstante. siempre existe el riesgo latente de reaparición de la enfermedad en la población general. con el propósito de evitar los muy pocos casos anuales de parálisis asociada a la vacunación oral. De lo contrario. a los 2 y 4 meses de edad. (Período de máxima excreción del virus vacunal). Su obligatoriedad en los niños y un correcto esquema de primovacunación son medidas imprescindibles para mantener dicha situación epidemiológica. Una estrategia propuesta es administrar las dos primeras dosis. La vacunación antipoliomielítica ha logrado controlar una neuroinfección severa e invalidante. la vacunación oral sigue constituyendo la base para aspirar a la erradicación mundial de la poliomielitis. Urocultivo: Tecnica e interpretación. Genero Micoplasma. Actualmente se discute si la VPI de potencia incrementada debe reemplazar a la VPO en los programas rutinarios de vacunación antipoliomielítica.Manual de Infectología Séptima Edición 210 Estos contactos deberían esperar 1 mes antes de atender a los pacientes si inadvertidamente recibieron la vacuna oral. Los accidentes provocados por mordeduras de perros y otros animales domésticos son motivo frecuente de consulta en la practica médica. aunque reduciéndose su capacidad inmunogénica. tales como mordeduras (profilaxis pos-exposición). zorros. Ello ha sido posible por los Programas de vacunación en animales. Se han descripto complicaciones neurológicas. 7 y 28) y un refuerzo anual. . Estos productos confieren inmunidad pasiva y cubren así el período necesario para la producción de anticuerpos estimulada por la vacuna. Actualmente se la considera erradicada en nuestro medio (Córdoba. donde no se registran casos desde hace más de dos décadas. La vacuna debe utilizarse con prudencia en casos de alergia a la estreptomicina o a la neomicina.) tales como guardabosques. Efectos adversos Los efectos adversos a la vacuna pueden ser locales (dolor. Los recursos de inmunización disponibles son eficaces para evitar esta virosis del sistema nervioso. Aplicación En nuestro medio se utiliza la vacuna inactivada en cerebro de ratón lactante (vacuna Fuenzalida-Palacios). una vez establecida. vómitos). Comentarios El médico general debe tener conocimientos mínimos de la profilaxis antirrábica pos-exposición a mordeduras de animales. Estos efectos son muy raros con la vacuna diploide. son provocados por el tejido nervioso de origen animal utilizado en los cultivos. veterinarios. los agricultores etc. Ello hace necesario conocer los elementos básicos de prevención de la rabia. La vacuna inactivada se aplica por vía subcutánea o intramuscular (músculo deltoides) en 5 dosis (días 0-3-7-1430) para la profilaxis pos-exposición. viajeros con larga permanencia en áreas endémicas. No obstante. integrantes de la vacuna. Esto se solucionó en parte con la vacuna preparada en embrión de pollo. el personal de los mataderos. Las primeras vacunas utilizadas se obtenían de tejido nervioso de ratón y provocaban con cierta frecuencia efectos adversos importantes. encefalitis. El agente de la enfermedad es un virus ARN con acción neurotropa y su mortalidad es cercana al 100%. mordeduras de perros y gatos). en particular a nivel neurológico. que. la vacuna preparada en células diploides humanas. fiebre. para la cual aún no se dispone de tratamiento satisfactorio. Se los registra hasta en un 20-25% de los casos. adenopatìas. disponible desde 1982. Las vacunas puede ser de origen animal (cultivo viral en tejido nervioso de animales recién nacidos o adultos o en embrión de pato). a fin de mantener el control de esta grave enfermedad. Argentina). en otras áreas de nuestro país aún se registran contagios esporádicos de origen canino y algunos focos endémicos significativos (provincia de Misiones). En distintas situaciones de accidentes por mordeduras se recurre al tratamiento combinado con el suero o la inmunoglobulina. en gran medida. zorrinos. cazadores. El desarrollo reciente (1980) de una vacuna libre de tejido nervioso. murciélagos.Manual de Infectología Séptima Edición 211 Capítulo 76 VACUNA ANTIRRÁBICA Importancia. Constitución La rabia humana constituye una forma grave de encefalitis viral que se transmite del animal al hombre o de animal a animal mediante mordedura. porque tiene mayor potencia y menos efectos secundarios. los cuidadores de animales. Indicaciones La profilaxis antirrábica puede concretarse antes de la exposición al virus (profilaxis pre-exposición) o después de accidentes de riesgo. inflamación) y generales (algias. Contraindicaciones. En la pre-exposición bastan con 3 dosis (dias 0. es fatal en todos los casos. o de cultivos en células humanas. etc. provista por la División Rabia de la Provincia de Córdoba. aplicados en sitios diferentes. los taxidermistas. mielitis. aconsejándose controlar los títulos de anticuerpos. por cuanto. La profilaxis pos-exposición está dirigida a las personas que han tenido ya el contacto con la fuente sospechosa del virus (por ejemplo. Se prefiere en la actualidad utilizar la. Se encuentran en desarrollo diversos trabajos de investigación orientados a la obtención de nuevas vacunas con mejor tolerancia y alta respuesta inmunológica. hecho muy frecuente en la consulta ambulatoria. lo cual se estima en aproximadamente 14 dias. en células diploides humanas y en base a proteínas de la envoltura viral. permitió eliminar los efectos adversos citados. La profilaxis pre-exposición con la vacuna se realiza en personas con riesgo definido de infectarse por mantener un contacto reiterado con el virus salvaje: personal de laboratorio. incluyendo polineuritis. personas en contacto reiterado con animales potencialmente infectados (gatos. deberá enviarse junto con los datos del mordido y del animal mordedor (*). (5000) CÓRDOBA. se lo colocará en bolsa de polietileno bien cerrada.Manual de Infectología Séptima Edición 212 La División Rabia. Cuadro clínico del accidente botrópico (Vibora Yarará) Diarrea aguda por Shighella: Cuadro clínico-Diagnóstico. sin agregados y en un recipiente de "Telgopor" lleno de hielo. para determinar la conducta a seguir. Si el animal es desconocido: se hará tratamiento preventivo completo. se suspenderá el tratamiento. Este recipiente. Si éste muere en el período de observación. Parte de ese material se transcribe a continuación. se procederá de acuerdo a lo descripto precedentemente. (*) Si el animal muerde y muere (por accidente o sacrificado).(*) En caso de mordedura en cara. (*). localizar y capturar al animal mordedor y concurrir a la consulta especializada. consistente en la aplicación inmediata de 6 dosis de vacuna (una dosis diaria) y una dosis de refuerzo a los 10. Para el envío del material para estudio histopatológico. (*). manos.DIVISIÓN RABIA: Santiago Cáceres 2085 (barrio Cáceres). Si muere dentro de los 10 días de observación. cuello. 20. Tratamiento ♦♦♦♦ . se debe iniciar el tratamiento antirrábico y enviar el material para su estudio (*). se iniciará el tratamiento y se observará al animal. En los casos que la inmunofluorescencia practicada en el tejido estudiado sea negativa. TE 4605893. Los informes deberán requerirse semanalmente. convenientemente tapado. 90 días. iniciar el tratamiento antirrábico y la observación del animal. cabeza o múltiples. se continúa el tratamiento y se envía material del animal (tejido nervioso) para su estudio correspondiente. dependiente del Departamento de Atención Primaria y Zoonosis de la Provincia de Córdoba ha confeccionado las Normas para la Vacunación antirrábica humana en nuestro medio. por considerarlo de interés práctico: Ante toda mordedura proceder de la siguiente manera: Lavar la herida con abundante agua y jabón. Si el animal es sospechoso de rabia. No obstante existe la posibilidad de casos aislados en viajeros a zonas endémicas de Brasil y Bolivia. Indicaciones Los candidatos a la vacunación son.pdf ♦♦♦♦ .ar/gripe2011/camp2011/calendario-vac.gov. firmada y convalidada por un centro acreditado. la vacunación antiamarílica debe ser registrada en un Certificado Internacional. También puede vacunarse el personal de laboratorio expuesto al virus. La vacuna disponible está constituída por virus vivos atenuados. para ser manejada por personal especializado y destinada fundamentalmente a ciertos viajeros internacionales. Constitución La fiebre amarilla es una virosis endémica en áreas tropicales y subtropicales. y un refuerzo cada 10 años. En Argentina solo es aplicada por organismos oficiales. mialgias y reacciones de hipersensibilidad. dotados de una infraestructura adecuada.Manual de Infectología Séptima Edición 213 Capítulo 77 VACUNA ANTI AMARÍLICA Importancia. En Argentina no se registran casos autóctonos desde hace 3 décadas. Algunos países exigen un Certificado Internacional para los visitantes extranjeros que provienen de dichas áreas endémicas. febrícula. Para ser aprobada oficialmente. En estos países se han detectado últimamente cambios epidemiológicos significativos en la frecuencia y modo de propagación de esta enfermedad. en nuestro medio. antecedentes de alergia al huevo y en niños menores de 4 meses por riesgo de encefalitis. que se cultivan en embrión de pollo. por cuanto el virus es muy lábil a la temperatura. Comentarios Es una vacuna de uso muy restringido. La presencia del vector en áreas del norte argentino y la vecindad con focos selváticos de países limítrofes hacen necesario un alerta permanente para evitar la propagación de esta enfermedad.msal. renales y hemorrágicas. solamente las personas que viajan a las zonas en riesgo. embarazo (contraindicación relativa). Se presenta un cuadro febril agudo. La fiebre amarilla puede determinar complicaciones severas en personas no inmunizadas. infectados por HIV. Contraindicaciones. El manejo de esta vacuna está reservado para centros especializados. El agente etiológico pertenece a los Flavivirus y se transmite por un mosquito-vector: Aedes aegypti. Debe conservarse en congelación. en dosis única de 0. En algunos casos se describen: cefalea. África y Asia. El Certificado de vacunación es válido por 10 años. Efectos adversos La vacuna está contraindicada en inmunodeprimidos. Existen focos selváticos en América del Sur.5 ml. CALENDARIO NACIONAL VACUNACIONES 2011 http://www. Aplicación La vacuna se indica por vía subcutánea. con complicaciones hepáticas. En 1982. hepatitis B).06 ml/kg. y solo pequeñas cantidades de IgA. Los sueros todavía disponibles para uso clínico son: antidiftérico. Su empleo actual está muy restringido por cuanto provocan reacciones secundarias de hipersensibilidad (enfermedad del suero. La IgD no tiene aún un papel totalmente conocido. en una apretada síntesis. La IgG es la de mayor importancia cuali y cuantitativa en la inmunidad humoral. Son las de mejor tolerancia y constituyen. . La administración de IgG deberá hacerse lo antes posible después de la exposición. a fin de garantizar su eficacia. mediante el incremento de los anticuerpos séricos en el sujeto expuesto. antilatrodectus. son altamente purificados. viajeros a zona endémica. ya sea para la vía intramuscular como endovenosa.Manual de Infectología Séptima Edición 214 Capítulo 78 INMUNOGLOBULINAS Conceptos generales Las inmunoglobulinas (Ig) son proteínas. también constituye una opción válida. Estos preparados contienen cantidades variables de anticuerpos contra hepatitis A y B. etc. La indicación de las Ig en las infecciones tiene por objetivo lograr una inmunización pasiva. tolerancia y ausencia de riesgos de transmisión de infecciones. Las Ig para la vía endovenosa tienen una preparación especial y se presentan en frascos de 500. por cuanto su efectividad en la prevención disminuye si dicho plazo se extiende más de 7-14 días. El preparado endovenoso. pero de menor duración. cuando se los dispone. según la empresa fabricante. digestiva). Los productos que se emplean en la clínica contienen IgG como elemento predominante. IgD. Junto al complemento intervienen en la opsonización. Las Ig actúan en el reconocimiento y fijación del antígeno. en frascos de 2. De acuerdo al origen. recién nacidos de madres AgHBs positivas y contactos sexuales con enfermos o portadores. un comité de la Organización Mundial de la Salud estableció las pautas para la elaboración segura de estos productos. brotes en instituciones y grupos cerrados. denominadas también sueros homólogos. facilitando la fagocitosis. Las Ig séricas se dividen en cinco clases: IgG. Los preparados de inmunoglobulinas disponibles en la actualidad. No se considera necesario la indicación en los contactos lejanos o circunstanciales del enfermo. según el tipo. las principales indicaciones de las inmunoglobulinas disponibles en nuestro medio para la prevención y el tratamiento de infecciones específicas. La indicación está limitada a los casos de exposición por accidente percutáneo o contacto de mucosas con sangre. Está indicada en los contactos familiares. anafilaxia). Hasta el año 1981 el empleo clínico de las Ig estuvo prácticamente restringido a la vía intramuscular.2 ml/kg.02 a 0. La IgA se ubica preferentemente en las superficies mucosas (respiratoria. Inmunoglobulinas en enfermedades infecciosas A continuación se ofrece al lector. calostro y leche.5000. sarampión. Hepatitis B Se disponen de dos preparados de IgG específica contra el AgHBs de la hepatitis por virus B: uno por vía intramuscular (IgG IM) y el otro por vía endovenosa (IgG EV). La indicación podrá repetirse a intervalos de 4-6 meses si el período de riesgo de contagio es prolongado. Hepatitis A En estos casos se emplea la IgG standard por vía intramuscular.7500 mg. a la dosis de 0. antiofídico. 2500. A partir de esa fecha fueron introducidas nuevas IgG para la inyección endovenosa. También estos preparados se presentan para uso intramuscular y endovenoso. para el uso intramuscular. IgA. La IgE participa principalmente en las reacciones de hipersensibilidad. libres de contaminación bacteriana y vírica (HIV. antibotulínico. La IgM es la primera en aparecer en respuesta al estímulo antigénico. Se expende en el comercio en concentraciones de 160 mg/ml. etc. constituyendo una parte importante de la inmunidad humoral frente a la infección. elaboradas por los linfocitos B y plasmocitos. en aplicación única. las Ig humanas se dividen en dos tipos: a) Inmunoglobulina "standard". Su vida media plasmática alcanza a los 25 días y se encuentra distribuída en el suero y los tejidos. Según su procedencia. IgM. proveniente de plasma de grandes lotes de dadores. Esta IgG atraviesa la placenta y confiere inmunidad pasiva al recién nacido. La protección inmune alcanzada con este recurso es más rápida que la proporcionada por la vacuna. La dosis recomendada es de 0. por cuanto la administración endovenosa era mal tolerada con los primeros preparados. difteria. antirrábico. en general se consideran dos tipos de inmunoglobulinas en función de la terapéutica: • Las de origen animal. • Las de origen humano. Forman parte de los mecanismos defensivos normales del huésped. los preparados de elección para la inmuno. conocidas también como sueros heterólogos. y de excelente tolerancia. con funciones de anticuerpos. b) Inmunoglobulinas hiperinmunes: están dirigidas a la protección contra infecciones específicas y provienen de dadores previamente inmunizados contra esa enfermedad o son extraídas en la convalecencia de la misma.profilaxis. 5 y 10 ml. IgE. con mejor tolerancia y más altos niveles de anticuerpos en el receptor. por cuanto el tétanos deja escasa inmunidad natural. junto a la vacuna. antisarampión. Otros preparados disponibles Se disponen en el comercio de las siguientes IG hiperinmunes: antirubéola. pero su real utilidad e indicaciones son motivo de controversia. localmente alrededor de la herida o mordedura. No obstante. se iniciará concomitantemente la vacunación específica. La vía intravenosa está contraindicada (riesgo de shock). su vida media y la dosis utilizada. tiene una indicación precisa en personas inmunocomprometidas y expuestas a esta infección. debido a los criterios de selección de donantes y al procesamiento técnico de los productos destinados al uso clínico. antiparotiditis. Se la indica. de un preparado hiperinmune.5 ml/kg. por vía IM. en particular cuando el receptor es negativo y el donante es positivo. La mitad de la dosis propuesta puede inyectarse por infiltración. En la seroprevención. la dosis es de 0. Estos pacientes tienen una particular predisposición a padecer formas graves de varicela. La dosis recomendada es de 15-25 u/kg.06-0.Manual de Infectología Séptima Edición 215 En el primer grupo en riesgo (personal de salud). Tétanos La IgG específica (hiperinmune) se obtiene de personas vacunadas contra la enfermedad. Los niveles séricos dependen de múltiples variables. La inyección intramuscular puede provocar molestias locales sin mayor trascendencia. la inmunoglobulina deberá indicarse rutinariamente. En la prevención se emplea el preparado por vía IM. incluyendo la calidad del producto administrado. en los primeros 8 días del accidente. Se dispone.15-1g/Kg/Semana. tal como ya ha sido expuesto en el capítulo correspondiente. Este producto se obtiene de personas inmunizadas contra la enfermedad. En enfermos con inmunodepresión severa (Sida). con 300 UI antirrábicas. empleando una dosis mayor: 0. esca- . En general. El producto en cuestión debe administrarse antes del cuarto día de la exposición para la prevención o en los primeros días de la enfermedad para atenuar sus efectos. las dosis recomendadas son : 0. junto al toxoide. se recomienda el doble de la dosis anterior. por lo cual es de interés proporcionar una seroprevención específica. Debe inyectarse lo más rápidamente posible luego de la exposición. además.Se indica a razón de 0. En el recién nacido de madre AgHBs positiva.2 ml/kg. La dosis en estos casos es de 0. (IgG IM) y de 0. para la vía intramuscular. antipertussis. Sarampión En el sarampión se emplea la gammaglobulina standard casi siempre por vía intramuscular y con el objetivo de prevenir o atenuar la enfermedad. en algunos casos. Todas ellas se indican por vía intramuscular. que equivale a 3ml a 5ml. Citomegalovirus La Ig anti citomegalovirus (CMV) es una alternativa útil para la profilaxis de esta temible infección en personas con transplante de médula ósea y de otros órganos.5 ml dentro de las 12 horas posteriores al parto. para proporcionar inmunidad pasiva inmediata en personas cuyo estado inmunitario ante el tétanos sea nulo o incompleto. En la seroatenuación. En el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias se han propuesto dosis mayores (400 mg/Kg/dosis). (máximo 15 ml). Rabia La Ig humana antirrábica se presenta en jeringas de 2 ml.2 ml/kg. Varicela-Zóster La Ig específica para varicela-zóster. se ha descripto un brote de hepatitis C en receptores de IgG humana (MMWR) 3. En el tratamiento del tétanos ya establecido se administran dosis mayores (3000 U). El producto se presenta en ampollas de 2 ml con 300 UI. La dosificación de las Ig por vía endovenosa aún no cuenta con parámetros firmes. Inmunoglobulinas: anotaciones clínicas 1. En ambos casos.1 ml/kg. La dosis propuesta es de 20 UI/kg./kg. después del plazo anotado precedentemente. Los efectos adversos consecutivos a la administración de Ig son raros. (máximo 15 ml) por vía IM. según severidad de la enfermedad. La administración endovenosa produce. La dosis recomendada es de 250-500 U en una sola aplicación. a las personas expuestas a animales rabiosos o presuntivamente rabiosos. Actúa neutralizando la toxina circulante. La posibilidad de transmitir infecciones por HIV y hepatitis B-C por la administración de gamma globulina humana es muy remota a partir de 1985. 2. se indicará a los contactos de casos recientes (no más de 6 días de la exposición). que no hayan recibido vacuna previa y con riesgo aumentado por inmunodepresión. junto con la vacuna. para la vía endovenosa (IgG EV). sin tener en cuenta la vacunación previa. se estima que la dosis habitual se ubica entre los 100 y 150 mg. prefiriéndose la vía endovenosa.12-0. Esta contingencia exige una especial selección previa de candidatos y una técnica de aplicación del suero cuidadosa. aun cuando las cifras totales de gammaglobulinas séricas están elevadas. 8. El método de "desensibilización paulatina" resulta útil en la práctica para prevenir la complicación apuntada. Estos productos provienen. inicialmente intradérmica. El producto presentado para uso IM puede provocar reacciones de intolerancia severas si se lo inyecta por vía EV. con resultados variables. El desarrollo de Ig EV hiperinmune anti Pseudomonas aeruginosa o contra determinadas fracciones de la pared de bacilos Gram negativos. náuseas y vómitos. En persona con déficit de IgA se han descripto reacciones anafilácticas. por no disponerse de gammaglobulinas específicas. La aplicación de un suero heterólogo casi siempre implica el riesgo de efectos adversos en el receptor. por cuanto la mayoría han sido reemplazados. aunque cabe destacar que la neutralización de endotoxinas bacterianas mediante una Ig específica motiva incesantes estudios y ya hay logros alentadores con algunos preparados ensayados. por mes) en niños HIV positivos. por las inmunoglobulinas humanas. Los síntomas incluyen: disnea. las inyecciones deben hacerse en sitios distintos a fin de no interferir la formación activa de anticuerpos. antiofídico (Botrops. Cuando se indica la vía IM y se aplica concomitantemente la vacuna específica correspondiente. En esta situación. constituido por fiebre. para prolongar los períodos libres de infección oportunista. con el objeto de prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal. en algunas situaciones el médico deberá apelar todavía a estos viejos recursos. pretende alcanzar un mejor resultado terapéutico en las septicemias graves por dichos agentes. cianosis. Sin embargo. Esta precaución es innecesaria cuando se indica la vacuna antipoliomielítica oral o vacunas a base de toxoides. habría un déficit en la formación de anticuerpos específicos. antihistamínicos y corticoides para actuar de urgencia ante un eventual accidente anafiláctico. Criterios para definir sepsis ( no severa). Otras indicaciones de las Ig incluyen: la enfermedad de Kawasaki. cefalea. La IgG Rh es un preparado hiperinmune destinado a madres Rh negativas que conciben niños Rh positivos. Se han comunicado resultados favorables con altas dosis de Ig EV (400 mg/kg. 4.Manual de Infectología Séptima Edición 216 lofríos. se produce un síndrome tardío (a las 3-4 semanas de la inyección). debido al desarrollo en estos pacientes de anticuerpos anti IgA. adenopatías. las quemaduras graves. Por tal motivo debe respetarse cierto lapso (3-5 meses ) entre ambas aplicaciones 9. Consiste en inyectar dosis crecientes del suero. Estas molestias no son significativas y ceden con la indicación de aspirina. asociadas a la indicación endovenosa. anti rubéola) administradas concomitantemente. asociada a antibióticos. 5. enrojecimiento facial. de suero de caballos previamente inmunizados con el antígeno correspondiente. Todavía no se cuenta con una experiencia definitoria para recomendar sistemáticamente este tratamiento. En algunos casos (vacuna MMR) es necesario un intervalo mínimo de 6 semanas entre ambas aplicaciones. mareos. En algunos casos. Los sueros heterólogos hoy disponibles para la terapéutica o la prevención son: antidiftérico. antibotulínico. con ventajas indiscutidas. con cuadros severos de shock e insuficiencia respiratoria en casos extremos. antirrábico. 6. También se ha propuesto la administración de Ig EV en pacientes con Sida. Es preciso disponer de adrenalina. El más grave es la reacción anafiláctica. ansiedad. hipotensión. Elapídico ). El empleo de gamma globulina endovenosa. El empleo clínico de sueros hiperinmunes de origen animal se encuentra cada vez más restringido. denominado "enfermedad del suero". en la prevención y en el tratamiento. La aplicación correcta de las Ig exige respetar estrictamente la vía parenteral indicada: intramuscular o endovenosa. Aún no se disponen resultados concluyentes con estos tratamientos. particularmente niños. incluyendo meningitis y encefalitis víricas. vómitos. exantema y poliartritis. etc. antilatrodectus. En sepsis neonatal se han comunicado algunos resultados favorables. Este cuadro se presenta luego de minutos u horas después de la infusión EV y es mediado por IgE. luego subcutánea y por último intramuscular o endovenosa. El empleo intratecal de inmunoglobulinas EV ha sido propuesto para el tratamiento coadyuvante de las infecciones graves del sistema nervioso. en general. que permita un reconocimiento precoz de la complicación y su manejo oportuno. 7. ha sido preconizado en el tratamiento de septicemias graves. . artralgias. La indicación de Ig puede alterar la respuesta a algunas vacunas a virus vivos (anti sarampión. dolor abdominal. la púrpura trombocitopénica idiopática. Crotalus. el paciente puede ser contagiado por el agente de salud. puede hacerse la siguiente enumeración 1. Atento a ello. consideraremos nueve variables involucradas en la bioseguridad. constituyen algunos ejemplos de patologías transmisibles que el médico debe conocer. Esta idea sería incompleta si no se tuvieran en cuenta otros factores que atañen al acto profesional en sí y que lo condicionan. deben considerarse dos etapas cuyas connotaciones son diferentes para evaluar el resultado final: la primera es su elaboración. Modos de contagio Es importante conocer los diferentes modos que dicho contagio puede concretarse. EL PACIENTE El paciente constituye la fuente directa del contagio potencial de una enfermedad infecciosa hacia el agente de salud. requisito hoy ineludible para un correcto desempeño profesional y laboral. La infección por HIV. con riesgo de adquirir un infección grave si sus mecanismos defensivos se encuentran alterados. que promuevan en el individuo nuevos hábitos de conducta en su tarea cotidiana. 1. es su aplicación práctica. aclarando que otros accidentes (por agentes químicos. para asimilar y aplicar esta medidas convenientemente. BIOSEGURIDAD: UNA DEFINICIÓN NECESARIA El concepto de bioseguridad implica la adopción de medidas de protección para reducir al mínimo el riesgo del daño potencial derivado del cuidado de la salud humana. afectivos y psicológicos inherentes a la conducta humana. por cuanto se encuentra en una etapa particularmente receptiva.) también pueden provocarle daño de diverso tipo.Sangre 2. que constituye un proceso eminentemente técnico. con profundo respeto a la ética profesional y a los derechos humanos de quienes confian en nosotros: los pacientes” Se hará referencia exclusivamente a la protección del agente de salud con riesgo de contagiarse una enfermedad infecciosa en su tarea cotidiana. Su objetivo prioritario es poner al alcance del trabajador y del estudiante en su etapa formativa los elementos necesarios para crear y desarrollar la conciencia de la bioseguridad. lo cual implica un profundo cambio de mentalidad.Orina 3. La primera fase es relativamente sencilla. Los riesgos de contagio de una enfermedad infecciosa tiene una incuestionable vigencia en la práctica profesional. Por ello. implementadas en el marco de una realidad (“nuestra realidad”). además de contagiar. etc. ¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA ? A los fines prácticos y con un sentido didáctico. para lograr una protección más segura. proponemos la siguiente definición integral de bioseguridad: “La bioseguridad incluye un conjunto de normas de protección. en gran medida. de acciones docentes y educativas. que apuntan a un cambio de la conducta. que apunta a una modificación sustancial del comportamiento. La segunda. Cuando se diseña una norma de bioseguridad. sus visitas y familiares. consideramos que el éxito de todo intento de normalización siempre dependerá. trataremos de responder a dos preguntas básicas: Qué contagia ? Cómo contagia ? Que contagia ? En principio es conveniente admitir que todo material orgánico o biológico que provenga de un paciente es potencialmente contagioso. Desde un aspecto práctico. tuberculosis. físicos.Manual de Infectología Séptima Edición 217 CUARTA PARTE: BIOSEGURIDAD INFECTOLÓGICA INTRODUCCIÓN Esta parte incluye la información básica sobre bioseguridad infectológica para el agente de salud. También debe recordarse que. que serán analizadas en los puntos subsiguientes. hepatitis B y C. El cuidado personal y la aplicación de una normativa de protección constituyen una responsabilidad personal indelegable. De ahí nuestra especial preocupación por el estudiante de las ciencias de la salud y por el profesional recién egresado. con una relación costo beneficio aceptable. donde influyen hechos emocionales. La segunda conforma una sucesión de actos complejos y delicados. A fin de presentar mejor el problema del paciente.Heces . etc. es posible aumentar el grado de seguridad mediante dos conceptos adicionales: Infección diagnosticada Exposición anticipada. mediante la aplicación sistemática de las normas básicas de bioseguridad. En el examen ordinario de un paciente sin lesión externa o secreción visible. Los líquidos orgánicos son aquéllos ubicados en cualquier órgano o cavidad: líquido céfalo-raquídeo. si bien el conocimiento de estos dos hechos son de gran ayuda. De ese modo. con tos y expectoración importante. variando en consecuencia las medidas de protección. kinesioterapia). La deglución consiste en tragar partículas o material proveniente del enfermo. puede ingresar un microorganismo a la persona expuesta. No obstante. Para alcanzar el pulmón. Si sabemos cual es la infección que padece el enfermo poseemos una información valiosa para conocer mejor el modo de protección.Descamación La sangre es el vehículo de contagio principal y el más peligroso. cuando no tiene el hábito de su lavado sistemático después de tocar al paciente. Es el mecanismo de contagio menos frecuente. Este tipo de contacto se denomina “accidente percutáneo”. (Por ejemplo. deglución. no son necesarias medidas adicionales de protección. nos permite anticipar una determinada exposición o contacto. que puede ser punzante (pinchazo) o cortante (herida). pericárdico.Manual de Infectología Séptima Edición 218 4. Situaciones Distintas situaciones en el manejo de un enfermo en la tarea asistencial diaria implican riesgos diferentes. ano). articular. En tal caso. su desconocimiento (eventualidad muy común en la práctica) obliga a cuidarnos siempre y en todos los actos. El contacto con las mucosas tiene mayor riesgo que con la piel. ya tenemos la información mínima para protegernos de determinados accidentes cuando manejamos al paciente en nuestra tarea cotidiana.Secreciones 6. . El conocimiento de las manifestaciones que presenta el paciente con respecto a su enfermedad. Es más frecuente en la mucosa ocular (conjuntiva) y oral. La inhalación consiste en el ingreso de partículas de material contaminado por la vía respiratoria. Cómo contagia ? Pueden describirse tres mecanismos básicos de contagio: contacto. El contacto consiste en la exposición de la piel o mucosas a un material orgánico o biológico proveniente de un paciente. Por ejemplo. a través de las manos del agente. El lavado previo y ulterior de las manos es recomendable como práctica rutinaria El manipuleo de ciertas regiones anatómicas (genitales. El contacto con la piel puede establecerse sin lesión o herida previa (piel previamente sana) o a través de una lesión. la partícula debe tener un tamaño adecuado (microscópico) y debe existir una proximidad y tiempo de exposición suficiente entre el paciente y el agente. Si el enfermo padece de cólera. A). cuya atención requiera un manejo continuado y próximo. y así protegernos mejor. Conociendo que contagia y como contagia. La vía más común de deglución es indirecta. por cuanto la piel sana es una barrera muy eficaz para impedir el paso de los microorganismos.Líquidos orgánicos 5. Se lleva a cabo por salpicaduras del material contaminado. Es importante aclarar que. siempre y cuando las manos del examinador se encuentren indemnes. anticipamos una exposición inhalatoria ante una infección ya conocida. cuando inadvertidamente o por accidente éstas llegan a la boca del agente. También pueden inhalarse partículas provenientes de descamación de enfermedades de la piel (por ejemplo varicela). Por dichas vías. Esta situación es posible ante enfermos con problemas respiratorios. puede alcanzar a los pulmones de la persona expuesta. sobre todo al sacudir la ropa de cama del enfermo. pondremos especial cuidado en la vía deglutoria. aspiración. inhalación. pleural. ascítico. requerirá la protección con guantes de látex o manoplas no estériles y descartables. Por supuesto que es de mayor riesgo un contacto cuando hay una lesión cutánea. sabemos que el paciente tiene tuberculosis y es tosedor con expectoración abundante. secreciones respiratorias. donde está ubicada y como contagia. También puede ser la consecuencia de un accidente de laboratorio (pipeteo). porque hay riesgo de contagio oral por el ingreso de material contaminado proveniente de nuestras manos. Las salpicaduras de sangre u otros materiales contaminados en una determinada superficie (mesadas. para extracción de sangre.Manual de Infectología Séptima Edición 219 B). varicela). las medidas de protección estarán dirigidas a minimizar dicho riesgo. esta protección está indicada ante el riesgo de salpicaduras de sangre o de otros líquidos orgánicos. Una alternativa intermedia es la sectorización del paciente en la sala común. En general. En situaciones con exposición anticipada. Puede ser una sala común (con o sin sectorización). Por ejemplo. El concepto actual es que debe aislarse la enfermedad y no al paciente. pisos. agranulocitosis o inmunodepresión extrema. Deberá seguirse un orden en la limpieza: siempre desde el área “limpia” hacia el área “sucia”. extremando las precauciones y medidas de protección en el manejo del enfermo. evitando la adopción de medidas emocionales derivadas de temores injustificados. pero si el enfermo presenta tos. Medidas de aislamiento En algunas enfermedades es necesario poner en práctica medidas de aislamiento. hepatitis A. Ello tiene como objetivo evitar la pérdida del efecto desinfectante del hipoclorito al mezclarse con el detergente. se recomienda la técnica del “doble balde-doble trapo” (lavado con detergente y enjuague por sistemas separados). bastará con utilizar guantes no estériles. el uso de bata protectora. 2. paredes). rehabilitación respiratoria. otros pacientes. además. una habitación individual o la unidad de terapia intensiva. de acuerdo a la epidemiología de la enfermedad y su modo de contagio. será necesario. por razones psicológicas. La limpieza y decontaminación La limpieza del ambiente. tales como infecciones cutáneas de alta contagiosidad (herpes. el paciente o su entorno. debe evitarse el contacto boca a boca. (Usar dispositivos o bolsas de resucitación). atención del parto). endoscopias). diarrea infecciosa en niños. La habitación individual se reserva para situaciones muy definidas. deben someterse a un tratamiento especial. para facilitar su manejo adecuado por el equipo de salud.? Actualmente se tiende a concretar un aislamiento funcional. puede ser necesario adicionar delantal de plástico a la bata protectora (problemas de coagulación con sangrado abundante. EL AMBIENTE El ambiente físico es el lugar donde se encuentra el enfermo. provocadas por intervenciones menores (punciones. máscara buconasal y gafas o antiparras para la protección ocular. quemaduras extensas. afectivas y económicas. El objetivo básico del aislamiento es proteger a un paciente inmunológicamente deprimido para que no se contagie y proteger al agente de salud y a otros pacientes de un contagio. Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas científicas. evitándose así el aislamiento físico estricto en habitación individual. la tuberculosis pulmonar constituye la causa más importante para el aislamiento en habitación individual. En casos de reanimación. En la actualidad. etc. ya sea de la habitación individual o la sala común. cumplirá determinados requisitos. que varían en función de los riesgos para el agente. En ningún caso el aislamiento debe significar marginación. . se encuentra intubado o con traqueostomía. provista de sistemas de ventilación adecuada que aseguren una correcta renovación del aire. Si la exposición es de mayor magnitud. De igual modo. No se debe mezclar la solución con el detergente (limpieza propiamente dicha) con la solución que incluye el hipoclorito (desinfección). los familiares ? ¿Cuál es el riesgo para el paciente. En el ambiente tienen importancia las medidas de aislamiento y las medidas de limpieza. Cuando se decida un aislamiento es preciso conocer: ¿Cuál es la la enfermedad ? ¿Cómo se transmite ? ¿Cuál es el riesgo para el agente. La recolección de la ropa sucia o contaminada debe hacerse con precaución. restos quirúrgicos. Debe acondicionarse en bolsas de polietileno rotuladas o identificadas convenientemente (“material contaminado”) para su traslado al lavadero.1-0. Estos residuos patógenos deben ser sometidos a una manejo especial en su recolección. puede realizarse el lavado común descripto para la ropa sucia. exudados. deben adoptarse medidas de protección en su recolección. En casos especiales (Gran quemado. Así podrán lavarse con agua caliente y jabón o solución de hipoclorito al 1%. utilizando guantes al manipularla a fin de evitar su contaminación. lavado y almacenamiento en el hospital. guantes) cuando está contaminada. procediendo al lavado de manos antes y después de colocar dicha protección. Es recomendable la técnica de la “doble bolsa” para la recolección de la ropa contaminada En el lavadero. por cuanto son los que presentan el mayor riesgo de transmitir infecciones.Manual de Infectología Séptima Edición 220 En estos casos. La ropa sucia es la que utilizó un enfermo común. transporte. la clasificación de un residuo patógeno se hace por la inspección del mismo (contaminación del residuo con sangre. el personal que manipula la ropa siempre debe utilizar guantes o manoplas y botas. transporte y procesamiento. colocando luego una toalla descartable o papel absorbente. De acuerdo al riesgo de infección. residuos de laboratorio. No es necesario incinerar ropa.) podrá requerirse de ropa estéril. heces. se recomienda cubrir la superficie afectada con solución de hipoclorito al 0. material de autopsias. evitando sacudirla y utilizando protección (manoplas. Los residuos patógenos más comunes son los siguientes: Apósitos.5% (ver forma de preparación en Apéndice). Una vez completado este procedimiento de decontaminación. Se considera que un residuo es patógeno cuando contiene microorganismos productores de enfermedad humana y potencialmente contagiantes En la práctica. La ropa limpia debe trasladarse en bolsas. La ropa proveniente de enfermos con Sida o hepatitis siempre se considera contaminada. Se deja actuar 30 minutos y se recoge el papel con guantes. LA ROPA La ropa del paciente (personal y de cama) puede constituir un vehículo para la transmisión de infecciones. . 3. colocándola en una solución de hipoclorito al 0. material descartable en contacto con sangre y secreciones. secreciones o excretas provenientes de un enfermo común (orina. lesiones extensas y expuestas. la ropa puede clasificarse en 3 categorías. está seca al retirarla de la cama y no presenta manchas visibles por exposición a sangre o secreciones.1% en agua caliente durante 30-60 minutos o pasandola por un ciclo de autoclave a una atmósfera de presión durante 15 minutos. excretas o secreciones provenientes de un enfermo) y por el sentido común. (guantes. deberá protegerse adecuadamente del polvo y contaminación ambiental. Para evitarlo. La ropa limpia es la que proviene del lavadero y ha sido sometida a las medidas habituales de lavado y decontaminación. algodones. etc. La ropa sucia se lava con el método habitual. La ropa contaminada es aquélla que se encuentra humedecida con sangre. cada una de las cuales requiere un manejo diferente. LOS RESIDUOS Es importante identificar convenientemente a los residuos contaminados o patógenos. 4. residuos de unidades de diálisis. vendas. barbijos). esputo). La ropa contaminada debe decontaminarse previamente al lavado. utilizando agua caliente y jabón. Los colchones y almohadas deben protegerse con telas impermeables. procediendo a continuación a la limpieza habitual y eliminando los papeles contaminados como residuo patógeno. Al guardarse. Envolver el recipiente con la muestra en una bolsa de polietileno si el material es contaminado para proceder a su transporte. . jabón o detergente. b) Empleo de medios de protección: guantes (de rutina). hojas de bisturí. En el manejo de la muestra clínica debe considerarse: la obtención. g) Las muestras contaminadas (heces. No son necesarios otros cuidados especiales con la vajilla y los utensillo personales del paciente. etc. tejidos u órganos. a fin de evitar eventuales accidentes por material punzante o cortante ubicado en su interior. esputo. Se procederá a su lavado habitual con agua caliente. etc. Si se produce la rotura accidental de una bolsa. hepatitis). orina. e) Emplear envases de plástico o vidrio irrompible. aún usando guantes. asegurándose que el material haya sido previamente decontaminado. esputo) deberán colocarse en frascos de plástico con tapa a rosca o a presión.) deberá colocarse en solución de hipoclorito al 5% y a continuación en contenedores rígidos antes de su eliminación en las bolsas (Cajas de cartón resistente. Es conveniente que el personal encargado del manejo de los residuos patógenos tenga protección de guantes de goma. gasas. se procederá al enterramiento. de lo contrario se usará doble bolsa.) se colocará en bolsas de polietileno convenientemente rotuladas. Los residuos líquidos podrán eliminarse por las vías cloacales habituales después de su decontaminación. La recolección debe hacerse en bolsas de polietileno identificadas convenientemente (distinto color o rótulos bien visibles). el procesamiento y la eliminación. La incineración es el método de elección para eliminar este tipo de residuos. Las bolsas deberán tener un espesor mínimo de 0. deberá efectuarse de inmediato la limpieza y eventual decontaminación del sector afectado. f) El material descartable (algodón. etc. el transporte. Para éllo se recomienda seguir los siguientes pasos: a) Lavado cuidadoso de manos con agua. estuches de plástico. Si hay sospecha o comprobación de infección transmisible (Sida. líquidos orgánicos. barbijos. De no contarse con ello. Estos recipientes no deben llenarse demasiado. En tal caso se seguirán las mismas medidas de desinfección ya descriptas. guantes. botas y guardapolvos Siempre deberá proceder a un cuidadoso lavado de manos. camisolín (recomendable) y barbijo (solo si el enfermo o el agente presentan tos). Emplear material descartable. jabón y antiséptico antes y después de la toma de muestra. y será tratado como residuo patógeno (ver tema). d) Rotular la muestra con los datos del paciente. con cierre hermético (preferentemente tapón a rosca). Es importante tomar las bolsas por el extremo superior y no por el fondo. El material descartable punzante o cortante (agujas. colocar en el rótulo: ”Precaución: Material contaminado”. exudados. La obtención se hará adoptando precauciones especiales si se trata de extracción de sangre u otros líquidos por punción. LAS MUESTRAS CLÍNICAS Se incluye bajo esta denominación a todos los materiales provenientes del paciente y que están destinados a estudios de laboratorio (Sangre.) Toda muestra clínica es potencialmente contagiosa y siempre debe manejarse siguiendo rigurosamente las normas de bioseguridad. etc). El procesamiento final de los residuos patógenos podrá hacerse en base a la incineración en hornos especiales evitando la contaminación ambiental o al enterramiento. orina. c) Seguir de modo cuidadoso los pasos técnicos de la extracción o punción. 6. con derramamiento del contenido. previo a su lavado. 5. Las bolsas solo deberán llenarse hasta los 2/3 de su capacidad y atarse convenientemente.Manual de Infectología Séptima Edición 221 Existen normas y una legislación vigente en el ámbito municipal de la ciudad de Córdoba que rigen el manejo de los residuos patógenos. LA VAJILLA Y UTENSILLOS La vajilla deberá ser de uso exclusivo del enfermo. salvo que estuvieran manchados con sangre u otros líquidos corporales. materia fecal.02mm. El tensiómetro (manguito) se lava con agua y jabón cuando hubiere manchas de sangre u otros productos orgánicos. espéculos vaginales) se denomina instrumental semicrítico: debería ser esterilizado. electrodos de electrocardiograma) se denomina instrumental no crítico: puede ser sometido a una desinfección intermedia mediante el lavado con agua y jabón y posterior decontaminación con alcohol. para destruir además el virus de la hepatitis B. escoba y pala recogedora. . Los termómetros clínicos deben lavarse con agua y jabón y mantenerse en alcohol de 70º. La desinfección química solo se debe utilizar como último recurso. tensiómetros. dónde deberá colocarse el instrumental durante 30 minutos. Puede llevarse a cabo por vapor en autoclave o por calor seco. 7. debe realizarse una desinfección intensiva por ebullición. por lo cual deben indicarse con precaución. incluyendo sus formas vegetativas o esporas. • La esterilización significa la destrucción de todos los microbios. • La desinfección consiste en la eliminación incompleta de los microorganismos. debe recordarse que el HIV se inactiva fácilmente por el calor a 56º durante 30 minutos. (Calor seco. En cambio. siempre debe realizarse una limpieza previa y proceder a un riguroso secado del instrumental antes de la desinfección química. A los fines prácticos. El instrumental que se pone en contacto con las mucosas sin penetrar en ellas (laringoscopio. Los métodos a emplear en cada circunstancia dependen fundamentalmente del material o elemento que se desee tratar y de su empleo médico. Puede ser intensiva (eliminación de microbios pero no de esporas).Manual de Infectología Séptima Edición 222 h) En caso de ruptura o derramamiento del material transportado. La ebullición o hervido debe alcanzar los 20 minutos. son ineficaces para destruir el virus la formalina. Es un método sencillo y seguro para destruir la mayor parte de los microorganismos. es preciso definir algunos conceptos a los fines de entender mejor las técnicas que se aplican en la práctica. En ebullición debe mantenerse durante 30 minutos. intermedia o moderada. Previamente. El instrumental que debe atravesar tejidos humanos y contactar con áreas normalmente estériles (bisturí. usando siempre guantes resistentes (de goma). La manipulación de este producto exige el uso de guantes y bozal Por ejemplo. mediante recursos físicos o químicos. lavado de ropa con agua caliente). Los instrumentos endoscópicos (fibroscopios) se desinfectan con glutaraldehido al 2%. para los instrumentos de plástico o látex se emplea el hipoclorito (desinfección química). pero si ello no fuera posible será sometidos a una desinfección intensiva. éstos deberán recogerse con cuidado. En cambio. y eliminados en recipientes rígidos. La desinfección intensiva puede hacerse por ebullición o mediante productos químicos. las radiaciones gamma y las ultravioletas. En autoclave. incluyendo el HIV. deberán seguirse estrictamente los pasos de limpieza descriptos en la sección correspondiente. Debe tenerse en cuenta que ciertos productos químicos pueden deteriorar el instrumental quirúrgico (hipoclorito) Ejemplos de desinfectantes químicos que se usan en la desinfección intensiva son el glutaraldehido al 2%. Muchos de ellos se inactivan en presencia de sangre o materia orgánica y pueden perder potencia cuando no se los guarda convenientemente. para esterilizar el instrumental metálico es de elección el calentamiento (vapor o calor seco). EL INSTRUMENTAL En este apartado se describen las técnicas de desinfección y esterilización del instrumental médico utilizado para la asistencia del enfermo durante su permanencia en el hospital. El instrumental médico de uso clínico (estetoscopios. Si la esterilización no fuera posible. Si hubiere vidrios rotos. es suficiente una atmósfera de presión durante 15 minutos. Los productos químicos o desinfectantes pueden fracasar en diversas circunstancias. de acuerdo al instrumental que se trate. agujas) se denomina instrumental crítico: deberá ser esterilizado cada vez que sea utilizado. Por ello. control de signos clínicos. mucosa buconasal (barbijos. máscaras) y ojos (antiparras). En operaciones de alto riesgo anticipado (cirugía cardiovascular. no sirve a los objetivos formativos ya enunciados. Es el único modo de “automatizar” el acto volitivo y lograr su cumplimiento permanente. Ello no quita que las medidas de bioseguridad pueden extremarse cuando. La aplicación de las normas de protección por parte de quienes se ocupan del cuidado y atención del enfermo se fundamenta en dos principios básicos: la precaución universal y la precaución rutinaria. (Máscara 3M. El barbijo común de cirugía es ineficaz en estos casos. de múltiples capas y tableado. Para el contacto con el paciente. En caso de rotura. y que ante un procedimiento invasivo mínimo (punción.Manual de Infectología Séptima Edición 223 8. La precaución rutinaria significa que en todos los actos y en todo momento deberán aplicarse las normas de bioseguridad.). El barbijo podrá ser descartable. ginecológica en HIV positivo) puede requerirse el uso de doble o triple guante. siempre junto al barbijo. aspiración de secreciones. Debe usarse cuando hay riesgo anticipado de salpicaduras de sangre u otros líquidos. intubación. Los guantes de látex serán estériles en procedimientos que puedan contaminar al enfermo (procedimientos invasivos) y de primer uso en maniobras quirúrgicas (la reesterilización puede provocar pinchaduras mínimas y no detectables). Deben cubrir los sitios más expuestos: manos (guantes. universal y rutinaria. En casos extremos estará indicada la protección con un delantal de plástico adicional. etc. • La precaución universal implica el cumplimiento de las normas de bioseguridad con todos los pacientes. Su empleo es obligatorio en cirugía. Está demostrado que un “cuidado selectivo” aplicando pautas específicas para determinadas situaciones de riesgo conocido y no en otras. Modelo 1814 ). EL AGENTE DE SALUD El agente de salud tiene una doble responsabilidad con respecto a las medidas de bioseguridad: la aplicación de las normas de protección y la conducta personal en caso de accidente. higiene del enfermo. La norma mínima de bioseguridad. atención del parto. colocado debajo del camisolín de tela. La exposición a enfermedad respiratoria con sospecha de tuberculosis exige el empleo de máscaras o respiradores especiales que ® aseguren un correcto filtrado de los agentes patógenos. etc. con manipuleo de sangre o secreciones y sin riesgo de contaminación al mismo. ¡No tocarse con las manos enguantadas los ojos. extracción de sangre) debe agregarse protección mucosa. • ¿Cuales son las normas básicas de Bioseguridad ? Pueden sintetizarse del siguiente modo: A) Protección “de barrera”: Con el objetivo de prevenir la exposición a la sangre y otros productos orgánicos capaces de transmitir infecciones. de menor costo. traumatológica. en particular cuando hay riesgo definido de grandes salpicaduras de sangre o líquidos corporales (ejemplo: atención de parto. por conocimiento previo de la enfermedad. podrán utilizarse para el cambio de ropa de cama. Las manoplas de polietileno. para prevenir contaminación por salpicaduras. el profesional puede anticipar el riesgo. que deberá hacerse antes de colocarlos y después de su extracción. manoplas). cambiar inmediatamente los guantes. . la nariz. traumatismos con sangrado importante. Las antiparras (protector ocular) deben cubrir de modo adecuado los ojos. podrán emplearse guantes sin esterilizar. expresa que no deben tocarse la sangre ni las secreciones o líquidos orgánicos sin guantes. En algunas situaciones podrá incorporarse el uso de bata o delantal. La elección de estos métodos de barrera dependerá del acto médico a realizar en el paciente y del riesgo anticipado. otras mucosas ni la piel descubierta ! ¡No abandonar el lugar de trabajo ni pasearse con los guantes puestos ! Recordar que el uso de guantes solo suplementa pero no sustituye el lavado correcto de las manos. por cuanto ello aumenta su resistencia a las salpicaduras. 36%. puede estar indicado la administración de drogas antiretrovirales (2 o 3 drogas de acuerdo a la categorización del accidente) durante 4 semanas. por cuanto está demostrado que en ese acto se producen la mayoría de los accidentes por pinchazos. Durante los procedimientos quirúrgicos. hemoterapeutas. El accidente por contacto simple en piel o mucosas sanas tiene poco riesgo de contagio. Ello es de rigor después de examinar a cualquier paciente y obligatorio cuando se hayan tocado su sangre o secreciones. en todos estos casos deberá procederse a un cuidadoso lavado de la zona expuesta con agua y jabón (piel) o con solución fisiológica (conjuntiva) El accidente de mayor riesgo está dado por el contacto percutáneo con material punzante o cortante. No obstante. Utilizar protector. Para la infección por HIV (Fuente positiva o desconocida). Todo el personal que lleva a cabo tarea de riesgo (cirujanos. Este estudio solo podrá solicitarse con el consentimiento previo del paciente. B) Lavado inmediato posexposición: Esta norma básica es de gran importancia práctica. B) Evaluar la severidad del contacto: para determinar el tipo de accidente y su potencial gravedad a los fines de un eventual contagio. El riesgo relativo de contagiarse Sida por un accidente percutáneo ha sido estimado en un 3. por cuanto constituye un riesgo definido de contagio si la fuente está contaminada (por ejemplo la sangre de un paciente con hepatitis o Sida). quimioprofilaxis).(Esto tiene importancia médico-legal). El simple uso de agua y jabón común constituyen medidas eficaces de prevención primaria. ajustando los tiempos operatorios y reduciendo al mínimo el empleo de agujas en el campo quirúrgico y el acceso a la sala de operaciones.Manual de Infectología Séptima Edición 224 De igual modo. inmunoglobulinas. La correcta aplicación de las normas de protección logrará. debe evitarse el paso mano a mano de material cortante. y el correspondiente control serológico periódico según los casos. deberá revisarse la profilaxis antitetánica en cada caso. C). anestesistas. aún cuando sea mínima. en especial para el personal de enfermería. Evitar remover las hojas de bisturí con los dedos. En hepatitis B debe indicarse la vacuna y la Inmunoglobulina específica según los casos. Manejo de agujas y material cortante: El pinchazo inadvertido con agujas descartables es el principal accidente de riesgo en la tarea cotidiana. C) Solicitar un estudio de laboratorio al paciente. el estudio serológico para hepatitis B. procediéndose a su descarte en contenedores rígidos apropiados y ubicados cerca del lugar de trabajo. E) Aplicar las medidas de profilaxis (vacunas. identificado como la fuente del material que provocó el accidente y en función de la sospecha clínica. mientras que para hepatitis B sería del 35% C) Ante una lesión cutánea propia. En esta situación se recomienda provocar sangrado abundante de la herida. ⇒ Las agujas no deben doblarse ni tocarse en la punta. pero jamás eliminarlo totalmente. lavar con agua y jabón y proceder a: A) Denunciar el accidente y asegurar su debido registro: a tal efecto. el agente debe conocer los pasos a seguir en caso de accidente. las instituciones de salud deben implementar un sistema organizado de denuncias y registros de accidente con material potencialmente contaminado. D) Solicitar un estudio “base” en el agente accidentado (o víctima). Por ejemplo. para la práctica de una endoscopía deberán utilizarse siempre las antiparras. Por ello. dirigido a la patología cuyo riesgo de contagio se sospecha y para descartar una infección previa. es preciso abstenerse de tocar a los pacientes. por ejemplo. etc). ⇒ Jamás se debe re-encapuchar la aguja en su capuchón de plástico. debe vacunarse contra la hepatitis B . Además. en lo posible expresado por escrito. laboratoristas. para evitar trasladarse con la aguja en mano. reducir su incidencia. C o HIV. enfermeras. D) No comer ni fumar en el área de trabajo !!! El accidente es un acontecimiento imprevisible. personal de hemodiálisis. botas y guantes de látex es obligatorio. La salida del cadáver de la Institución deberá hacerse con el féretro cerrado cuando se trata de infección por HIV. antiparras. Principales causas infecciosas de eosinofilia. En caso de realizarse la autopsia. Los órganos y muestras anátomo-patológicas deben colocarse en formol antes de su procesamiento. Para su traslado a la morgue. EL CADÁVER El manejo del cadáver también exige la aplicación de normas de Bioseguridad. El conocimiento de la enfermedad causal del fallecimiento podrá motivar mayores precauciones.Manual de Infectología Séptima Edición 225 9. el personal encargado de la misma deberá cumplir estrictas normas de bioseguridad si el diagnóstico es Sida o hepatitis B. El empleo de bata de tela. el cadáver deberá colocarse en una bolsa de polietileno apropiada. bozal. por cuanto es fuente potencial de contagio. ♦♦♦♦ . delantal impermeable. pero las normas mínimas son de observación rutinaria en todos los casos. Osteomielitis aguda estafilocóccica: Cuadro clínico-Principales localizaciones.