HTManual H E M AT O L O G Í A AMIR 6.a edición MANUAL AMIR HEMATOLOGÍA (6.ª edición) ISBN DE LA OBRA COMPLETA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ISBN ISBN-13: 978-84-616-5334-8 DEPÓSITO LEGAL M-21734-2013 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com
[email protected] DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. IMPRESIÓN La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac- cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. HT HEMATOLOGÍA ERRNVPHGLFRVRUJ . (4) H. (19) Clínica Universidad de Navarra. (37) H. de Fuenlabrada. 12 de Octubre. Madrid. San Roque. Ramón y Cajal. Sanitas La Moraleja. Virgen del Camino. Madrid. Clinic. General U. Madrid. Londres. (7) H. de Torrejón. (34) H. Madrid. Infanta Cristina. Madrid. Severo Ochoa. Sevilla. (12) H. (10) H. Madrid. (35) King’s College Hospital. (6) H. (14) H. Germans Trias i Pujol. Barcelona. Santa Cristina. Althaia. (27) H. (30) H. D. (17) H. Terrassa. (24) H. Niño Jesús. (39) H. (5) H. Sevilla. (18) H. U. F. U. U. Vall d’Hebron. Badalona. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Catalunya Central. U. (28) H. Madrid. (20) H. Clínico San Carlos y Centro Nacional de (21) U. Joan XXIII. de la Princesa. La Paz. U. U. U. de Getafe. de Ciudad Real. U. Madrid. U. Las Palmas de Gran Canaria. U. U. (2) H. de Manacor. Madrid. Madrid. (9) H. de Sant Joan d’Alacant. (8) H. Sant Joan de Déu. Virgen del Rocío. Infantil U. Barcelona. U. (3) H. Pamplona. Alicante. 5 . Madrid. de Bellvitge. Barcelona. Madrid. General de Alicante. (15) H. Infanta Leonor. Infanta Elena. Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. Gregorio Marañón. (29) H. (31) H. (25) H. U. Madrid. (13) H. Madrid. U. Manresa. Virgen Macarena. U. Pamplona. Central de la Cruz Roja. (26) H. HT HEMATOLOGÍA AUTORES Dirección editorial JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JORGE ASO VIZÁN (8) BORJA RUIZ MATEOS (10) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) Autores ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) BORJA RUIZ MATEOS (10) JORGE ADEVA ALFONSO (7) CARLOS FERRE ARACIL (11) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7) Relación general de autores ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4) ALBERTO CECCONI (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) MARÍA MOLINA VILLAR (29) ANA DELGADO LAGUNA (5) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31) ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6) ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) INMACULADA GARCÍA CANO (20) ORIOL MOLINA ANDREU (32) ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7) BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33) BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34) BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35) BORJA RUIZ MATEOS (10) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11) CARLOS FERRE ARACIL (11) JORGE ADEVA ALFONSO (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26) CARMEN GUERRERO MORALES (12) JORGE ASO VIZÁN (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26) CARMEN OLMOS BLANCO (2) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) SARA BORDES GALVÁN (37) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) SERGI PASCUAL GUARDIA (38) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) SILVIA PÉREZ TRIGO (2) DAVID BERNAL BELLO (14) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) TERESA BASTANTE VALIENTE (13) DAVID PRIEGO CARRILLO (15) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39) ELENA FORTUNY FRAU (2) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6) (1) H. Fundación Alcorcón. U. (11) H. Barcelona. Madrid. (38) Parc de Salut MAR. Clínico San Carlos y (23) H. Autores Pág. (16) H. (32) Mútua Terrassa. U. (22) H. U. Ciudad Real. U. U. Madrid. U. Tarragona. U. H. Madrid. (33) H. U. Barcelona. (36) H. Alicante. Clínico San Carlos. Madrid. Madrid. Mallorca. . 24% 3. en general. cada patología tiene unos rasgos típicos que son fáciles de identificar (sobre todo de cara a las preguntas de casos clínicos).5 7.3 3. Linfoma de Hodgkin 1 1 0 0 1 1 1 2 7 año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Orientación MIR Pág.80% 15 16 14 10 14 11 15 10 8 13 10 ED 5.07% OF ET 9. - Trasplante de progenitores hematopoyéticos.3 5.90% UR MC 6. ej.24% RM PQ HT año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4.16% TM NM 6.20 12 6.69% DM CD 7. Fíjate que hay grandes grupos de enfermedades que tienen características comunes y. La coagulación es menos importante en el MIR (entre 0 y 1 preguntas anuales de estos temas). Síndromes 4 3 1 1 1 1 2 0 2 1 1 17 mieloproliferativos crónicos Tema 13.eficiente + eficiente Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del MIR 1. en linfomas y leucemias) están aumentando el número de preguntas cada vez más.8 Asignatura de importancia media-alta en la oposición.11% OR IF 7. En las últimas convocatorias hay ciertos temas que son constantes (estúdiatelos bien): - Mieloma múltiple.7 10 . Anemias hemolíticas 1 3 2 1 2 1 1 2 0 3 1 17 Tema 11.8 7.63% 10.4 5..09% 3. cada vez más.5 6. Eficiencia MIR de la asignatura PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET 1 2. 7 .88% NF GC 5. Son frecuentes las preguntas en forma de caso clínico y las de verdadero/falso. Alteraciones de la coagulación 1 1 1 0 0 0 2 1 1 1 1 9 Tema 7. Desde hace años se pregunta. HT ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas Número medio de preguntas (de los últimos Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por página) 11 años) por su dificultad en el MIR) 2.4 6. - Linfomas.45% PD NR 6.74% 3.9 6 6.8 5.07% 2.8 3.6 2. - Trombofilias. Leucemias agudas 1 2 1 2 1 0 0 1 0 1 9 Tema 18. - Alteraciones cromosómicas (en leucemias y linfomas).93% Distribución por temas Tema 12.19% IM DG 2. - Leucemia mieloide crónica.87% 2.7 5 5. Sobre el trasplante de progrenitores hematopoyéticos y las alteraciones cromosómicas (p. la patología de la serie blanca y en especial el mieloma múltiple.06% 2.4 5. Linfomas no Hodgkin Tema 8.6 6.28% 4.76% 4. Síndromes linfoproliferativos 2 0 4 1 1 1 3 1 2 2 2 19 crónicos.3 6. Mieloma múltiple 2 2 1 0 1 1 1 0 0 0 2 10 y otras gammapatías monoclonales Tema 9. Anemias megaloblásticas 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 7 Tema 14. Es una asignatura sencilla si se tienen los conceptos claros. Trombocitopenias 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 7 Tema 2. Trombocitopatías 0 0 0 0 0 0 1 1 año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Pág.academiamir. 8 Orientación MIR . Síndromes mielodisplásicos 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 5 Tema 20. Anemia de tipo inflamatorio 0 0 0 1 1 1 3 Tema 6. HT Manual AMIR www. Generalidades 0 0 1 1 0 0 0 0 1 3 Tema 17. Aplasia medular 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 3 Tema 15. Transfusión 2 0 0 0 0 1 0 1 4 Tema 4.com Distribución por temas Tema 16. Anemia ferropénica 0 1 0 0 2 0 1 0 0 2 6 Tema 10. Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) 1 0 1 1 1 0 1 5 Tema 19. Anticoagulantes 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 4 Tema 21. ...1...1..............................................1................................................................. 9 .......................... 42 TEMA 12 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS.................................................................................................................................................... 23 8.................59 15.............................................1..................................................................................... Policitemia vera.. 20 7..................................3....................2............................................. 60 15...........................................................................2................................................................ Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz.....................................................................16 TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO...............................................................................................................................................................................................7...................................................... 24 8............................................................................................................ 39 11.............................. 51 TEMA 13 MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES..........................................................................9............ GENERALIDADES... 51 12............................................................................................ 55 TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN........................................... 51 12......................................... 60 TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS.......................................1..... Leucemia linfática crónica (importante).............. Leucemia mieloide crónica................................................................3..........................59 TEMA 15 GENERALIDADES........2.................. Linfoma folicular.................................................................................................................53 13.........................................................13.....................18 TEMA 6 APLASIA MEDULAR....................................................... Anemias hemolíticas adquiridas.. LNH T periféricos sin clasificar.............................................................. 59 15.....3.......... 63 TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS..................................2.........................4......................................37 TEMA 11 SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS..............................................................................................................15..................................................................33 TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS.................. 22 TEMA 8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS..................... Tipos de anemias........................................................... Linfoma de células grandes....................................................................... Macroglobulinemia de Waldenström........... 51 12.....4.........................6.................................................. 20 7..... Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica..................................................... 41 11....................................................................... Características generales...................................2..........14............................ 64 Índice Pág................ 14 TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA........... 59 15................. Leucemia de linfocitos grandes granulares...........................................10..................................................... ÍNDICE SERIE ROJA .......................... 48 12...................... 49 12..... Metabolismo férrico.................12..................................................................1..................................................................................................................................... Linfoma angioinmunoblástico....................................2.... Otros síndromes con paraproteínas monoclonales..................................................4.................. 51 12.......................... Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI).....23 8...............................................................39 11.............................................11 1.............. Trombocitemia esencial............................................................................................................ Anemias hemolíticas congénitas........................................................................ Características generales........... Trombocitopatías congénitas........................................................................................1...... Fibrinólisis.. 64 17.................................................................. Clasificación. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico.................... Tricoleucemia...............................1......................................................................................................................................................................................................62 16............................................................17 TEMA 5 ANEMIA MIELOPTÍSICA........................................................................................ Linfoma del Manto.................. Linfoma linfoplasmocitoide....................................................................................................................1................................ 50 12................................................ Linfoma de Burkitt..................................................................................................................................... Leucemia-linfoma de células T del adulto.....................11............ 28 SERIE BLANCA......................................................................................... 51 12.........5.... ............................................................. LINFOMAS NO HODGKIN................................................33 TEMA 10 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS................................................................................................................................................................................ 24 8........................................................................................................ 46 12.................. Trombocitopatías adquiridas.... 49 12........................................................................ Linfoma MALT..................18 TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS........... 50 12.............................. Linfomas gástricos primarios.............................................................4.......................................................................................................................................................1............................................................................................................................................ 47 12.........................................................................................................................................20 7......56 HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN..... Anemia por déficit de vitamina B12............. 12 TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA............... 62 16...........14 2....44 12.........................................................................11 TEMA 1 ANEMIAS.......... Síndrome de Sézary.................. Hemostasia secundaria........8.....3........................................................................................................................ Anemia por déficit de folato........3.......................................................................................................................................................... 42 11.... Linfoma marginal esplénico..........................2............... Hemostasia primaria.. Pruebas básicas para el estudio de la hemostasia.....................................................................................................64 17.................................................................. 51 12............... 48 12..................................................................................................................... ....... 10 Índice ................................................................................................................................2...................... Alteraciones adquiridas de la coagulación.......................... Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol.......................................................................68 19....................................................... TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN......................................................................................... Heparinas......................................................................................... Alteraciones de la coagulación en el embarazo y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa......................65 18.........................................................................70 TEMA 21 TRANSFUSIÓN..3........................................................................................................ 67 TEMA 19 ANTICOAGULANTES.......................... 68 19................... Trombofilias................................................... 66 18....4...............................................73 Pág.....................1...................................... 65 18......................1... 70 TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)............................ Nuevos anticoagulantes orales.......... 68 19..2.........................72 VALORES NORMALES EN HEMATOLOGÍA...........................3........................ Alteraciones congénitas de la coagulación.............................................................................................................. 66 18.......................................................................................................................... • Determinación de reticulocitos... • Índices reticulocitarios: VCM. Los rabinos fueron los primeros que tuvieron contacto con esta enfermedad. Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja y se - Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica). Otto hizo su primer estudio sobre familias hemofílicas. • Hematocrito (Hto).. Es importante que aprendas a clasificar las anemias en función de si son regenerativas o arregenerativas y en función del VCM de los - Hemograma. eritrocitos. GENERALIDADES Enfoque MIR Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: - Historia clínica y exploración física del paciente. (Ver tabla 1 en la página siguiente) Célula madre pluripotencial Célula madre Megacarioblasto Mieloblasto Proeritroblasto linfoide Monoblasto Eritroblasto Linfoblasto Promielocito basófilo Megacariocito Linfocito B Linfocito T Mielocito Eritroblasto policromatófilo Célula Metamielocito Metamielocito Metamielocito Eritroblasto Plaquetas eosinófilo neutrófilo basófilo plasmática ortocromatófilo (normoblasto) Cayado (neutrófilo en banda) Reticulocito Monocito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Eritrocito Figura 1. No fue hasta el año 1800 cuando un médico americano llamado John C. Generalidades Pág. Concepto - Estudio completo del metabolismo férrico. las unidades. descubriendo en el año 1803 la genética de la hemofilia A. servir en las preguntas tipo caso clínico. Opcional. Anemias. HCM. que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a los tejidos. tual. Notaron que los niños varones de algunas fami- lias sangraban mucho cuando se les practicaba la circuncisión. Así. Hematopoyesis. SERIE ROJA TEMA 1 ANEMIAS. un niño que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no debía ser circuncidado. 11 . Memoriza aquellos valores normales que te vayan a • Número de hematíes (que puede ser normal). caracterizan por una disminución de la masa eritrocitaria habi. Curiosidad HT HEMATOLOGÍA Las primeras alusiones a la hemofilia datan de hace 1700 años. No es necesario conocer • Hemoglobina (Hb). Volumen (tamaño) • Lesión de células progenitoras comprometidas. sideroblásticas citostáticos adquiridas HCM: 28-32 pg ADE: 11. porque la capacidad regenerativa de la médula ósea está dis- minuida por: • Lesión de células progenitoras pluripotenciales. - Anemias regenerativas o periféricas (p. Contenido de hemoglobina (color) Hipercromas (HCM >32 pg). - ADE: ancho de distribución eritrocitaria. podemos encontrar una falsa macrocitosis en caso de sangrado agudo Los reticulocitos son los precursores más inmediatos de los o hemólisis porque los reticulocitos son considerados errónea. - A. Las anemias secundarias a hipotiroidismo. - Talasemias más frecuente) - Alcoholismo Reticulocitos: 1-2% - Hemoglobino. hemolíticas - Síndromes mielo- patías - Anemia aplásica displásicos Hemoglobina - A.. Mide la variación del Criterio etiopatogénico tamaño de los hematíes o anisocitosis. en sangre periférica.. sideroblásticas - Pérdidas agudas - A.5 mill/mm3 (la más frecuente) inflamatorio (la - Hepatopatía cr. ferropénica - A. cúbicas). 1.5-14. Tipos de anemias - Anemias hipo/arregenerativas o centrales (p. síndromes mielodisplásicos. junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son causas de macrocitosis sin megaloblastosis. ej.academiamir. MICROCÍTICAS A. - CCMH: concentración corpuscular media de Hb. - HCM: hemoglobina corpuscular media. eritrocitos y suelen representar el 1-2% del total de hematíes mente por el contador como hematíes grandes. Aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por destrucción aumentada de hematíes o pérdidas sanguí- neas. MACROCÍTICAS (VCM ↓) (VCM N) (VCM ↑) Hematíes Varón: 4. hemorragias agudas o crónicas). HT Manual AMIR www. hepatopatía cró- (Ver tabla 3 en la página siguiente) nica. Además. normocíticas y microcíticas (<80 fl). Aquellas con un número normal o disminuido de reticulocitos Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios.5% - VCM: volumen corpuscular medio. el resto). de tipo - A. sideroblásticas hereditarias - Invasión medular adquiridas Hematocrito: 40-50% - Uremia - Hepatopatía - Anemia aplásica - Intoxicación por (a veces) - Administración de VCM: 80-100 fl CCMH: 32-36 g/dl plomo - A. 12 Anemias. NORMOCÍTICAS A. Criterio morfológico Anemia aplásica.com VALORES NORMALES A.1. algunas de las anemias macrocíticas no son megaloblásticas. Se dividen en macrocíticas (VCM >100 fentolitros o micras • Trastorno en la maduración de precursores eritropoyéticos. Generalidades . ej.5-5 mill/mm3 - A. normocromas e hipocromas (HCM <28 pg). anemias hemo- líticas. El recuento de los mismos informa sobre la capacidad de respuesta de la médula ósea a la anemia. Valores normales en la serie roja. Eritroblastopenia. Tabla 1. Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios. Defecto de síntesis de hemoglobina (anemia ferropénica) o Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas pero del DNA (anemia megaloblásticas). Pág. Tabla 2. de tipo (la mayoría) - Reticulocitosis Varón: 13-18 g/dl (130-180 g/l) inflamatorio - Mixedema (MIR) - Hipotiroidismo Mujer: 12-16 g/dl - A. megaloblásticas Mujer: 4-4. 13 . Generalidades Pág. Hematología HT ANEMIAS REGENERATIVAS PÉRDIDAS Hemorragia aguda o crónica - Alteraciones en la membrana Corpusculares - ↓ enzimáticos (enzimopatías) (anomalías intrínsecas) - Alteraciones en la Hb DESTRUCCIÓN - Hemoglobinuria paroxística nocturna* DE HEMATÍES - Anticuerpos (inmunohemolítica) Extracorpusculares - Mecánicas (anomalías extrínsecas) - Secuestro (hiperesplenismo) - Infecciones: paludismo. clostridium ANEMIAS ARREGENERATIVAS - Déficit de hierro (anemia ferropénica) Alteración de síntesis del hematíe - ↓ porfirinas (anemia sideroblástica) (MICROCÍTICAS) - Alteración de globina (talasemias) - Déficit de vitamina B12 y ácido fólico Alteración de síntesis de DNA - Anemias megaloblásticas ↓ - Déficit metabolismo de purinas o pirimidinas PRODUCCIÓN DE - Agentes físicos.…: anemia aplásica HEMATÍES Daño/defecto medular - Infiltración tumoral: anemia mieloptísica (células madre) - Hereditario: anemia de Fanconi - Nefropatía Déficit de eritropoyetina - Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio (EPO) - ↓ requerimiento de O2: endocrinopatías *HPN: predomina el componente hemolítico pero también hay un defecto a nivel de la célula madre (mecanismo mixto). Anemias.. infecc. Tabla 3. Clasificación etiopatogénica de las anemias. cefalea. La biopsia de M. para formar la hemoglobina. hem. El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. disnea. análisis durante hospitalizaciones. • Gastrectomías. penetra en la célula. En situacio. no obstante.. crónica. si la anemia es importante. • Hemorroides. • Infección por Helicobacter pylori sin erosión. glositis con atrofia lin- hemoglobina. fagos (bazo. - Aumento del consumo. AINE. Se producen por alteración de la capacidad la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo bactericida de los granulocitos por déficit de lactoferrina. gastritis atrófica. (ferropenia. Figura 1. anorexia. oli- por lo menos. ocena (atrofia de la mu- “hemínico”) o unido a diversas proteínas como la ferritina. que es el más abundante. cosa nasal). la liberación de hierro desde los depósitos es menor. nes de estímulo de la eritropoyesis la demanda es mayor. - Síndrome anémico. así que estúdiate bien hasta los 2 años.com TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA Enfoque MIR - Aporte insuficiente. Poco frecuente en países desarrollados. - Síntomas específicos de la ferropenia. mioglobina y citocromos (es el llamado hierro gual. estomatitis angular (rágades). adolescencia y embarazo. hígado) y en los eritroblastos de la médula ósea en • Número de hematíes normal o ↓ (en la talasemia su número forma de ferritina y de hemosiderina. Palidez cutaneomucosa. la ferri. escleras azules (por altera- forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagocítico y ción del colágeno).. Se debe sospechar en pacientes mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe que no responden al tratamiento con hierro oral. • Esofagitis. divertículos. mareo. penia (depósitos vacíos). dina –IgG e IgA– (MIR)). 2. Fe++) y su absorción es más lenta. por disminu- sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o ción de la acidez gástrica. Clínica ción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). transferrina. El hierro no orgánico. La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno Niños hasta los 2 años. En varones y en mujeres no menstruantes las pér- didas digestivas son las más importantes. Metabolismo férrico (MIR 07. 14 Anemia ferropénica . excepto en niños Preguntan mucho en forma de caso clínico. Las pérdidas por la menstruación son la causa más frecuente en mujeres. La absorción intestinal de hierro en una persona sana debe ser. (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. Una vez en el interior. - Disminución de la absorción. En los países desarrollados la pérdida de pequeñas cantidades de sangre es la causa más frecuente de anemia ferropénica. de 1 mg de hierro elemental al día. Aumentan rápidamente con el tratamiento. El hierro que no es utiliza. goanuria. • Úlcera péptica.1. autolesiones (síndrome de Lasthénie de Ferjol). acúfenos.. En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el no se suele realizar para el diagnóstico de ferropenia por ser VCM suele ser normal (MIR). glositis y disfagia por presencia de membranas El hierro absorbido es transportado por la transferrina en hipofaríngeas y esofágicas) (MIR). fragilidad ungueal. HT Manual AMIR www. donde se une al receptor de la transferrina y - Infecciones. lasemia minor y enfermedades crónicas– suele ser normal).academiamir.O. el hierro se une a Poco frecuentes. • Otros. • Neoplasias. 248) • Síndromes de malabsorción.. hemodonación excesiva. en segundo lugar. Pág. • Morfología sangre periférica. etc. (hierro “no hemínico”). Enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antiglia- El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen ani. Etiología • Reticulocitos normales o ↓. citrato y ácido ascórbico favorecen la absor. La presencia de ácido gástrico. sintetizadas en el núcleo. síndrome de Plummer-Vinson hemosiderina. • En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce ane- mia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la orina. rápidamente. En casos de inflamación es normal) con microcitosis e hipocromía. • Parásitos intestinales (Tercer Mundo). • Aclorhidria (anemia perniciosa). El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la Caída del cabello. las características de laboratorio (diferencias con la de tipo inflama- torio (ver tabla 2)) y el tratamiento. - Pérdida excesiva. una prueba cruenta. • Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis. tada. Anemia ferropénica con microcitosis. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) está aumen- La biopsia de médula ósea y. que se unirá a las cadenas de globina. la médula ósea. hepatomegalia. indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis –ta- tina son los mejores parámetros para detectar una ferro. Poiquilocitos (hematíes de formas variadas) y dianocitos. Diagnóstico do para la síntesis de hemoglobina se almacena en los macró- - Hemograma. colitis ulce- rosa–. que también mejora la absorción (MIR). Sideroblastos Sideroblastos pia para una correcta exploración) (MIR 09. Determinación de Investigar sangre oculta en heces al menos en dos ocasiones si no existe la causa Normal HbA2 y/o HbF historia ginecológica clara. ANEMIA ANEMIA se observa (MIR)). Buscar historia de sangrado ginecológico. Hierro medular Hierro medular la ferroterapia debe suspenderse 10 días antes de la colonosco. VCM ↓ ↓↓ N ↓/N/↑ mentada. 112) unos 3-6 meses). Síndrome Anemia Hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en inflamatorio sideroblástica crónico heces y descartar lesiones neoplásicas. Si existie- sen datos de sangrado digestivo se realizarán estudios dirigidos (endoscopia. que es máximo a los 10 días. Doble +++ + No • Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque CROMÍA población no puede unirse al hierro y hay más protoporfirina libre). SEMIA INFLAMA. Diagnóstico diferencial de la microcitosis (MIR 12. Tratamiento Tratamiento etiológico Hierro parenteral (intramuscular o intravenoso) Es lo más importante porque si no se elimina la causa. como la Figura 2.ª alteración analítica) e IST ↓ Tratamiento: hierro oral hasta normalizar niveles séricos de ferritina Anemia ferropénica Pág. 108). IST <16% IST N Diagnóstico etiológico Ferropenia Electroforesis de hemoglobinas - Mujeres en edad fértil. ↓↓ ↓ ↑↑ • Hemoglobina A2 disminuida. Mielograma con Hay que realizar test de sangre oculta en heces en al menos dos tinción de Perls Talasemia ocasiones si no existen datos de sangrado digestivo. Ferritina IST - Médula ósea. Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro. • Índice de saturación de la transferrina –IST– disminuido ADE ↑↑ ↑ ↑↑ N (<16%). ↓↓ ↑↑ Hierro sérico: 50-150 mg/dl N/↑ N/↑ NEMIA Transferrina: 170-290 mg/dl CTST: 212-362 mg/dl Tabla 2. la ane- mia persistirá a pesar del tratamiento. - Varones menores de 40 años. Valores normales del metabolismo del hierro. A los 7-10 días se observa un incremento de Diagnóstico diferencial con anemia inflamatoria: ferritina LAB: los reticulocitos.SIDERO- • Sideremia (o hierro sérico) bajo. N/↑ REMIA • Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo de la Hb). Investigar Investigar la causa el tipo Diagnóstico diferencial Se debe plantear con otras causas de microcitosis. 100-200 mg/día (MIR) hasta la normalización de los depósitos –ferritina– (MIR) (durante Casos clínicos (MIR 03. úlcera). ferritina ↓ (1. sobre todo en colon (MIR 12. SIDE. FERRO. IST <16% N N N FERRITI. PÉNICA MENOR TORIA BLÁSTICA • Transferrina aumentada. - Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes. En forma de sal ferrosa –Fe++–. IST: 20-50% Ferritina: 20-300 ng/ml Hipocromía VCM ≤80 fl Tabla 1. • Capacidad total de saturación de la transferrina –CTST– au. (Ver tabla 2 y figura 2) Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en su absorción y asociar vitamina C (zumo de naranja). pérdidas superiores a la absor- Hierro oral ción o falta de colaboración. HIPO. 107). malabsorción (procesos inflamatorios del tubo digestivo –Crohn. gastritis aguda. 93). • Ferritina disminuida (primera alteración de laboratorio que ANEMIA TALA. talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades crónicas. 36). tránsito esofagogastroduodenal o enema opaco. Algoritmo diagnóstico en las anemias microcíticas. Hematología HT - Metabolismo del hierro (MIR 07. (RDW) • Receptor soluble de la transferrina muy elevado. 15 . Ausencia o descenso de los depósitos de hierro en los macró- Ferritina Ferritina N fagos y en los sideroblastos (MIR). las anemias sideroblás- ticas adquiridas primarias pueden ser macro o normocíticas. Puede producir diabetes. - Si hemosiderosis establecida: • Primarias. Quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomías. Se caracterizan por: - Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precursores Clínica eritropoyéticos). fármacos (isoniacida. cloranfenicol). los diferenciales y las principales enfermedades a las que se asocia (en especial el saturnismo). saturación de la transferrina y ferritina aumentados. - Síndrome anémico (desde moderado a grave). Figura 2. - Hepatoesplenomegalia (no siempre presente). hepatopatía. • Secundarias. Las más frecuentes. alcohol). déficit de cobre… En estos casos apa- recen típicamente sideroblastos anillados. - Eritropoyesis ineficaz. sito de hierro alrededor del núcleo). ↓ haptoglobina. Vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a ácido fólico (por ↑ de Excepcionales. Aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y también del hierro macrofágico. piracina- mida. subtipo de síndrome mie. Químicos (plomo. Sideroblasto en anillo. Estudia únicamente los datos en común con otras ane- mias. Hierro. insuficiencia cardiaca. 16 Anemia sideroblástica ferropénica . transfusiones (en - Adquiridas. es las más frecuente y a la que se refieren ge- neralmente en el MIR. Diagnóstico - Hemograma. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (también - Opción curativa (existen pocos casos): llamada anemia sideroblástica). Discreto ↑ de bilirrubina y LDH. - Médula ósea. HT Manual AMIR www. Pág. lodisplásico. anemias graves que no responden a piridoxina). - Aumento del hierro en los depósitos tisulares. Figura 1. consumo por la hiperplasia de la serie roja). Tratamiento Etiología - Si anemia: - Hereditaria. con o sin anemia acompañante. Concepto Alteración de la síntesis del grupo hem con depósito de hierro (por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depó.academiamir. En general ligadas al cromosoma X. - Depósito de hierro en tejidos o hemosiderosis.com TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Enfoque MIR Suele ser la opción que no hay que señalar en las preguntas tipo caso clínico. Anemia microcítica en el caso de las anemias sideroblásticas hereditarias y anemias sideroblásticas adquiridas secundarias a saturnismo (intoxicación por plomo). Punteado basófilo en la intoxicación por plomo. - Metabolismo férrico. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. - Aumento de sideroblastos en anillo en médula ósea. hormo- nas tiroideas. Hematología HT TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO Enfoque MIR - Recientemente se ha implicado en la patogenia a la proteína Hepcidina. Prueba clave para diferenciar de la anemia ferropénica. También se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal - Eritropoyetina. pero no lo esperable para el grado de anemia. clínicos te aparecerán algunas de estas enfermedades). Su efecto es negativo sobre los datos del metabolismo del hierro) y cuál es la mejor prueba diag. A veces. Los hematíe en desarrollo por un mecanismo desconocido. El aspirado de médula ósea no se suele realizar como prueba Defecto de paso del hierro almacenado en los macrófagos al diagnóstica de esta anemia pero se hará en caso de duda.. LES. hemorragia. al menos.. grandes - Hemograma y morfología de sangre periférica. - Bloqueo del hierro. Anemia de Anemia tipo inflamatorio ferropénica Pág. - Neoplasias: son anemias multifactoriales. Tratamiento - Acortamiento de la vida media del hematíe por aumento Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento de la actividad eritrofagocitaria. Diagnóstico - Lesiones tisulares (quemaduras. crónica. microcítica e hipocroma. porque es captado por la lactoferrina • Transferrina normal o ↓ (≠ ferropénica) e índice saturación Casos clínicos (MIR) de transferrina N o ↓.. endocrinopatías y a hepatopatías (en las preguntas de casos - Metabolismo férrico (MIR 08... específico).. interferón. por déficit de producción de eritropoyetina (MIR). Mues- tra aumento del depósito de hierro (tinción de Perls) en ma- Etiopatogenia crófagos y disminución de sideroblastos.). fracturas.. 17 . por alteración de la respuesta a los mismos.). Se estimula su producción en procesos inflamatorios. No hay que administrar hierro porque el problema está en su utilización. Normocítica-normocrómica siendo la causa más frecuente. factor de necrosis tumoral. 109).. - Enfermedades inflamatorias (AR. Clínica Suele acompañar a enfermedades crónicas como: Es la de la enfermedad de base junto con un síndrome ané- - Infecciones (de. Segunda causa más frecuente de anemia • Receptor soluble de la transferrina normal o ↓ (≠ ferropé- Hierro ↓. infiltración. ferritina N/↑ y IST N/↓ nica). mico. a Aumentada.. • Hierro ↓. • Ferritina normal o ↑ (≠ ferropénica). eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrógenos. sarcoidosis. lo que explica las Concepto alteraciones férricas detectadas en la anemia de trastornos Es la segunda causa más frecuente de anemia (recuerda que crónicos (MIR 07. con lo depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen anemia que se produce una eritropoyesis deficitaria en hierro. que puede ser considerada la hormona regula- Suelen preguntar en forma de casos clínicos (son muy importantes dora del metabolismo del hierro. la absorción del hierro a nivel intestinal (por lo que produciría nóstica para el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica (la descenso de los niveles séricos de Fe) e impide la liberación punción de médula ósea). MIR 06. por déficit nutricio- nal. o bien. la primera es la ferropénica) y la más frecuente en pacientes hospitalizados. del hierro desde los macrófagos a los precursores eritroides (acúmulo de Fe en depósitos con ferritina alta). úlceras cutáneas. Tratamiento: de la enfermedad de base - Aspirado de médula ósea. un mes de duración). ferropénica (depósitos disminuidos) de la anemia de tipo in- - Eritropoyesis disminuida por la producción insuficiente de flamatorio (aumentados) (MIR).. 110.. 110)..). citostáticos. Agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterápicos. Aplasias congénitas - Anemia de Fanconi (MIR). VEB. Osteopetrosis. Existe un defecto en la reparación del DNA y una Lo más frecuente (hasta el 50-70%). HT Manual AMIR www. Estúdiate bien las causas dometacina. • Micrometástasis de carcinoma en médula ósea (MIR)... plaquetas gigantes) en sangre periférica.academiamir. • Enfermedades autoinmunes. • Hemoglobinuria paroxística nocturna. - Neoplasias. Etiología Es la aplasia medular congénita más frecuente y se suele mani- 1. Aparición de formas inmaduras (mielocitos. - Alteraciones metabólicas. metamielocitos. Siendo la trombo- Benceno y derivados.. enfermedades de almacenamiento. Pág. • Tumores. VHC. hematopoyéticas. - Reacción leucoeritroblástica (MIR). Concepto Es una anemia secundaria a la ocupación de la médula ósea (MO) por un proceso patológico que desplaza las células inmaduras a sangre periférica (reacción leucoeritroblástica). la serie roja).. • Agentes químicos. de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de • Infecciones. citopenia la primera alteración. dos o tres series. 2. mayor sensibilidad a los radicales de oxígeno. • Citopenias... es decir. VIH. sin evidencia de infiltración neoplásica ni de • Gestación.. cloranfenicol. Figura 1. recesiva.. • Metástasis de neoplasias hematológicas en MO. insecticidas (DDT). 18 Anemia mieloptísica ferropénica / Aplasia medular . Concepto Timoma (en más del 50% de aplasias puras de la serie roja). Pueden afectar a una. Su transmisión genética es autosómica - Idiopáticas. hemólisis intensa. metástasis de carcinomas en médula ósea). - Mielofibrosis primaria o secundaria. in- Tema cada vez más preguntado en el MIR. VHH6. - Enfermedades inflamatorias. por gran disminución o desaparición de las células Lupus eritematoso sistémico. Esta reac- ción también puede ocurrir en caso de hemorragias agudas. granulomatosis. sales de oro. Aplasias adquiridas festar a los 5-10 años. síndrome mieloproliferativo. Etiología Vasculitis.. leucemias. CMV. Dacriocito en la anemia mieloptísica. Linfomas.. VHB. cayados.. el tratamiento y la anemia de Fanconi. Puede afectar a toda la hemopo.com TEMA 5 ANEMIA MIELOPTÍSICA Enfoque MIR Suelen preguntar las causas de reacción leucoeritroblástica y la etiología de la anemia mieloptísica en forma de caso clínico (lo más frecuente. parvovirus B19 (crisis aplásicas en enfermos con anemias hemolíticas crónicas). Lo más frecuente. recuperación de la médula ósea tras supre- sión severa o hipoxemia brusca (MIR). La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa. TEMA 6 APLASIA MEDULAR Enfoque MIR • Fármacos. artritis reumatoide. yesis (insuficiencia medular global) o a una sola línea celular (insuficiencia medular selectiva). antitiroideos. Se caracteriza por: - Anemia normocítica-normocroma con células en lágrima o dacriocitos. Se caracteriza - Secundarias a (MIR): por: • Radiaciones ionizantes.. 232) diagnóstico diferencial con otras entidades. Anemia Aplasia ferropénica medular Pág. retraso del desarrollo. (Ver tabla 1) Figura 1. No es útil realizar - Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de do- aspirado de médula ósea sino que debe hacerse biopsia (el nante emparentado en caso de aplasia severa. - Biopsia de médula ósea (MO) (MIR).. • Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas. Hematología HT • Malformaciones. 19 . trombopenia). estas anomalías. alteraciones renales. dromes mielodisplásicos o tumores sólidos). 110). Criterios de aplasia medular grave: Baja estatura. - Disqueratosis congénita. Ligada al cromosoma X. Diagnóstico - Hemograma y frotis sangre periférica (SP). Figura 2.. au. oculares. Hipocelular con pérdida del tejido hematopoyético y sustitu- ción por grasa. • Síndrome de Blackfan-Diamond o eritoblastopenia congénita. Aplasia selectiva de la serie roja y anomalías faciales. Biospia de aplasia medular. - Hemorragias mucocutáneas. • Trombocitopenia amegacariocítica congénita o TAR (trombopenia en ausencia de radio). • El trasplante de médula ósea con HLA-idéntico emparen- tado proporciona un 80% de supervivencia. esque- léticas y enanismo. - Anemia. microcefalia. - Ausencia de adenopatías. neutrope- nia. sín- - Reticulocitos <1%.). asocia alteraciones cutáneas. 107). Biopsia de médula ósea normocelular. tóxicos) INSUFICIENCIAS Anemia de Fanconi Idiopática MEDULARES GLOBALES Disqueratosis congénita Secundaria Tabla 1. sepsis. Sirve para el diagnóstico definitivo y para el Tratamiento (MIR 13. esplenomegalia o hepatomegalia (a diferencia de las pancitopenias de origen periférico). ↓↓ reticulocitos en sangre (MIR 08. En un 10% no se aprecian - Neutrófilos <500/mm3. Pancitopenia (anemia normocítica-normocrómica. en MO más al menos dos de los siguientes criterios: ditivas. aspirado es “seco”). Neutropenia que asocia insuficiencia pancreática exocrina y displasia metafisaria. - Infecciones (neumonías. pulgares anormales. • Síndrome de Schwachman. Clasificación etiológica de la aplasia.. - Plaquetas <20000/mm3. - Aplasias selectivas congénitas. Curación del 80% (MIR 09. manchas cutáneas “café Existencia de <25-30% de celularidad hematopoyética normal con leche”. Clínica Inespecífica. CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS CONSTITUCIONALES Serie roja (eritroblastopenias) Síndrome de Blackfan-Diamond Aplasia pura de la serie roja Síndrome de Kostman INSUFICIENCIAS (agranulocitosis congénita) Idiopática Serie blanca (neutropenias) MEDULARES Disgenesia reticular Secundaria (fármacos) SELECTIVAS Síndrome de Schwachman-Diamond Trombopenia con ausencia de radio Idiopática Trombocitopenias (síndrome TAR) Secundaria (fármacos. más importante es la etiología. reticulocitos normales o (carne. Lo con la aplasia medular). pescado.2. 80) (no necesarias para el diag- nóstico (MIR)).) es liberada por acción de los jugos disminuidos (MIR 08. Características generales Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia del defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit de vitamina B12. 20 Anemias megaloblásticas . Frotis de sangre periférica en la anemia megaloblástica: macroovalo- nes morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad. Anemia por déficit de vitamina B12 - Sangre periférica (MIR 11. hierro y ferritina debido al aborto intramedular. Pág. Transfusiones de hematíes y plaquetas. Depósitos de hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz. Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide por el retardo de la división celular. se une al factor intrínseco que es sinte- • Aumento de bilirrubina.. Tratamiento de la aplasia medular grave.com - Inmunosupresores. neutrófilos hipersegmentados La vitamina B12 (cobalamina) de las proteínas de los alimentos (desaparecen tras el tratamiento). ¿Donante familiar? Inmunosupresores nes (factores de crecimiento como G-CSF).40 años: alo-TPH o inmunosupresión No hay fibrosis en médula ósea >40 años: inmunosupresión Dg por biopsia de MO (el aspirado no sirve porque sale “seco”). Las características en sangre periférica y médula ósea de estas anemias son: 7. 108. • Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ova. corticoides. de folato o por interferencia en su metabolis- mo. Estos déficits producen un enlentecimiento de la división celular de los precursores hematopoyéticos sin alterarse el desarrollo citoplasmático. citos y neutrófilo hipersegmentado. donde se produce la absorción de la vita- mina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se produce la destrucción de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre periférica pero que presentan alteracio.. Se almacena en el hígado (las reservas se agotan a los 3 o 6 años si cesa el aporte). gástricos. 7. que desaparecen antes de madurar.. Una vez libre. MIR 07. Metabolismo de la vitamina B12 lada (macroovalocitos).. Es el mecanismo principal de la anemia.academiamir. TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Enfoque MIR • Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precur- sores de otras líneas celulares (hacer diagnóstico diferencial Suelen preguntar en forma de caso clínico o verdadero/falso. el diagnóstico. - Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad Sí No avanzada). Sí No ¿Edad del paciente? Inmunosupresores Recuerda. HT Manual AMIR www. LDH (se correlaciona con el grado tizado por las células parietales gástricas y que va a transportarla de anemia).. En la aplasia de médula ósea: < 20 años: alo-TPH No hay esplenomegalia 21. por lo que las células son grandes (megaloblastosis). - Hemólisis periférica. huevos. profilaxis de infeccio. Figura 1. Figura 3. El mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble: - Eritropoyesis ineficaz.1. ¿Aplasia medular grave? porina A. Obedece al aborto intramedular (destrucción celular) de los precursores eritroides alterados. Globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG)... las manifestaciones neurológicas y - Médula ósea. hasta el íleon terminal. Repasa bien la anemia perniciosa. 108). ciclos.. andrógenos. Casos clínicos (MIR 07. hay que reali- zarlo antes de la prueba de Schilling. - Alteraciones de la absorción (las más frecuentes). Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula ósea para el diagnóstico pero. colchi. vitamina que hay. Déficit de absorción. enfermedad de Crohn. Determinación de vitamina B12 sérica.. Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer Inhibidores de la bomba de protones. ciosa. parte de la vitamina B12 circulante debido a su vida media larga pero no la transportan. absorbida de novo al hígado y a la médula ósea. esteatorrea. Epidemiología Clínica Adultos. puede llegar a producir una anemia ferropénica (MIR). gastrectomía - De la enfermedad de base. >60 años y de razas nórdicas. Se relaciona con una gastritis atrófica de origen autoin- • Insuficiencia pancreática exocrina. ej. neoplasias. Si existe déficit de absorción se administra B12 + factor intrínse- Dietas vegetarianas estrictas. Cursa como un síndrome medular posterolateral (clínica de Diagnóstico afectación de primera motoneurona junto con alteración de - Megaloblastosis en la médula ósea. 110). • Fármacos. Puede asociarse a enfer- La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa medades autoinmunes.. depapilación y sensibilidad dolorosa). mune que produce un déficit de factor intrínseco que da lugar - Alteración de la utilización. Si la eliminación urinaria se normaliza indica anemia perni- - Aumento de necesidades. malabsorción. hipertiroidismo. Se observa un aumento de reticulocitos en 3-5 días y la hemo- Resección ileal. Causa más frecuente de déficit de vitamina B12 en la práctica • Alcohol. si sigue baja se deberá a otras causas: alteraciones ilea- Embarazo. Anemias megaloblásticas Pág. Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína en plasma (MIR 06. Clínica • Polineuropatías. pylori) o parásitos (botriocéfalo –Diphyllobothrium latum–). clínica neurológica (dege- Lo más frecuente. Consiste en administrar B12 por vía oral y cuan- Alteración absorción (p. 109) cina. colestiramina. 1. • Malabsorción intestinal. • Déficit de factor intrínseco. Producción de autoanticuerpos contra las células parietales (los más frecuentes dan lugar a una gastritis atrófica y aclorhi- - Digestivas (cambios megaloblásticos en las células de las mu- dria) y contra el factor intrínseco (los más específicos producen cosas). Patogenia - Hematológicas. Anemia. La gastritis atrófica Glositis atrófica de Hunter (inflamación de la mucosa lingual. tiene una pueden ser normales (MIR). La vitamina B12 no • Enfermedad de Immerslund-Gräsbeck (déficit congénito de suele pautarse por vía oral porque lo más frecuente es que la receptores ileales para el factor intrínseco). (MIR 05. aunque los niveles Sintetizada por células del hígado y macrófagos. 108) El test de Schilling ya no se utiliza en el diagnóstico de la anemia VCM ↑. neración combinada subaguda de la médula) y glositis. Puede aparecer en fases avanzadas (descartar siempre défi- Sintetizadas en los neutrófilos. les. metotrexato.. Sangre periférica: neutrófilos hipersegmentados Déficit alimenticio. vida media menor y transporta la mayor parte de la vitamina Niveles normales: 200-1200 pg/ml.. Síndrome anémico (lento y larvado). la sensibilidad vibratoria y propioceptiva). Concepto prim. se encargan de fijar la mayor cit de vitamina B12 en personas con demencia). causa del déficit sea la alteración de la absorción de la misma. LDH ↑ con Coombs negativo - Eliminación B12 normal. co. pancitopenia por déficit de B12. Tratamiento Anemia perniciosa (es la más frecuente). • Degeneración combinada subaguda medular (la más característica) (MIR). globina se suele normalizar en 4-6 semanas. - Neurológicas (por trastorno de la mielinización en la que in- terviene la vitamina)... Hematología HT En sangre. un déficit de absorción de vitamina B12). en caso de hacerlo. Etiología (MIR 04. - Cobalofilinas (transcobalamina I y III). por lo que nos podemos encontrar trastor- nos neurológicos graves con anemia leve (MIR). clínica. 112) - Déficit alimenticio. neomicina. - Vitamina B12 (intramuscular). a una ausencia de absorción de la vitamina (MIR). sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancreática. 21 .. sobre todo tiroideas. trimetro. Inactivación por el óxido nitroso de la anestesia. anticonceptivos. gastrectomizado) tificar su eliminación urinaria para diagnosticar la causa del déficit: Bilirrubina ↑. pancitopenia (si larga evolución). - Eliminación B12 baja. la vitamina B12 circula unida a dos tipos de proteínas: • Demencia reversible. total (MIR) o parcial. Diagnóstico - Transcobalamina II. • Infestación por bacterias (H. 2. (aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico).).. que pasa a la Algunos autores aceptan el diagnóstico de anemia perniciosa circulación.. neoplasias. + ácido fólico v. realizar de por vida. Es aconsejable asociar ácido fólico. Inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa (metotrexato.. Se almacena en el hígado (reservas durante 3 o 4 sin necesidad de prueba de Schilling si se demuestra la positi. hemodiálisis. Necesita de: ABSORCIÓN .). frutos secos RESERVAS 3-6 años 3-4 meses (déficit más frecuente) Íleon. neoplasias). meses si cesa el aporte –por eso es más frecuente que el déficit vidad de los anticuerpos anticélulas parietales (en el 80% de de B12–) y en los eritroblastos. Anemia por déficit de folato cotrimoxazol. El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales. se debe realizar una vigilancia periódica de la mucosa gástrica Enteropatías (esteatorrea. Se absorbe en el duodeno y.o.Malabsorción CLÍNICA EXTRAHEMATOLÓGICA Neurológica: No . Embarazo (sobre todo en el 3.. pacientes) y/o antifactor intrínseco (60%). HT Manual AMIR www. Metabolismo del ácido fólico - Prueba de Schilling (patrón típico). barbitúricos. anemias hemolíticas crónicas (hipereritropoyesis). riñones) y frutos secos..Polineuropatía . Tabla 1. animales Absorción disminuida de B12 que se corrige al añadir factor (hígado. antagonistas de las purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina. El tratamiento se debe macrocitosis en nuestro medio.Demencia reversible NIVELES SÉRICOS ↓ o normales (200-1200 pg/mL) ↓ o normales (6-20 ng/mL) HOMOCISTEÍNA ↑ ↑ ÁCIDO METILMALÓNICO ↑ - Test Schilling Anticuerpos: DIAGNÓSTICO ↓ Folato intraeritrocitario . ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa). Las alteraciones neurológicas y la gastritis atrófi. enteropatía pierde proteínas. transformándose en intrínseco (FI).Degeneración combinada subaguda medular . 22 Anemias megaloblásticas . huevo Vegetales. anemia (MIR). Ácido fólico v..Glositis atrófica .. Hepatopatía crónica. El ácido fólico o folato (forma - Mediante el test de Schilling podemos diferenciar entre ane. DÉFICIT DE VITAMINA B12 DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO FUENTE Carne.. Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica..com - Nivel sérico de B12 ↓ (con ácido fólico normal). con/sin anemia (MIR)). en el yeyuno. - Aumento de las pérdidas.Enzimas pancreáticas CAUSA MÁS FRECUENTE Anemia perniciosa Alcoholismo Digestiva: .m. principalmente. con independencia del grado de - Disminución del aporte. - Aumento de necesidades. fármacos (anticonvulsi- (gastroscopia anual o bianual).... pescado. Tratamiento Etiología Vitamina B12 intramuscular.academiamir.Anti-factor intrínseco (más E) TRATAMIENTO Vitamina B12 i.er trimestre) y enfermedades con recambio celular excesivo: psoriasis (enfermedad cutánea Evolución exfoliativa). - Alteraciones metabólicas. inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a mia por malabsorción a nivel del íleon o por ausencia de factor la acción de las enzimas folato reductasas. Pág. vantes.o...Factor intrínseco y acidez gástrica Duodeno y yeyuno .3.Anti-célula parietal (más S) . Diagnóstico diferencial entre la anemia por déficit de vitamina B12 y la anemia por déficit de ácido fólico. intrínseco. 7. La anemia perniciosa se considera una lesión preneoplásica hipertiroidismo... Dieta inadecuada.. alcoholismo (causa más frecuente de ca no revierten a pesar del tratamiento. por lo que - Malabsorción. anticonceptivos). • Si la hemólisis es extravascular: dad de la médula ósea para regenerar. Las anemias hemolíticas más preguntadas son. • Si la hemólisis es intravascular: tante sin que llegue a haber una anemia (estado hemolítico Hemoglobinuria. Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml - Si ingesta de fármacos que alteran las enzimas folato reductasas: Folato sérico: 6-20 ng/ml Dar ácido folínico oral o parenteral. Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula ósea. - ↓ folato intraeritrocitario (<100 ng/ml) ± ↓ folato sérico (<3 ng/ml). que es lo que contienen los comprimidos). 103). 23 . el nivel basal. de modo que puede haber una hemólisis impor. las talasemias.o. - Aumento de homocisteína plasmática (MIR 06. Si el nivel de destrucción es mayor que la capaci. - Aumento de la eritropoyesis: - Una infección por parvovirus B19 (crisis aplásica o de eritro- • ↑ reticulocitos (= hemorragias) (MIR). dar ácido folínico parenteral (que es la forma activa. Este aumento puede ser de hasta ocho veces • Aumento de bilirrubina indirecta y LDH. si no hay respuesta. la hemoglobinuria paroxística nocturna. la eritropoyesis. fecciones. Esquitocitos en la anemia traumática. 92. con disminución de su supervivencia (<120 días). - Si malabsorción: Recuerda. 110). Como mecanismo compensatorio para garantizar el adecuado 94): transporte de oxígeno a los tejidos se produce un aumento de - Aumento de la destrucción celular (MIR 10. Esplenomegalia. - Un aumento brusco de la destrucción de hematíes en el bazo trombocitosis. por orden. Se administra ácido fólico de forma profiláctica a embarazadas. hemosiderinuria. Macrocitosis. poiquilocitosis. las hemolíticas inmunes y el déficit G-6-P DH. Anemias hemolíticas Pág. litiasis biliar. MIR 12.. Los signos biológicos de hemólisis son (MIR 12. compensado). prematuros y enfermos con anemias hemolíticas crónicas (situaciones con hipercon- Diagnóstico sumo de ácido fólico que puede producir una crisis megalo- - Megaloblastosis (mediante aspirado de MO).. Características generales Figura 1.. 1 mg/día (aunque se dan 5 mg/d. 8. 1 mg/d). ↓ haptoglobina. haptoglobina normal. leucocitosis. El folato intraeritrocitario es un indicador real de los depósitos celulares de folato porque no atraviesa la mem- brana eritrocitaria. Dar ácido fólico oral y. (Ver tabla 1 en la página anterior) El ácido fólico sérico está influido por las fluctuaciones diarias de la dieta. Los pacientes con estados hemolíticos compensados crónicos • Si la hemólisis es crónica: pueden desarrollar una anemia severa si se produce: ↓ folato sérico por hiperconsumo. TEMA 8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS Enfoque MIR Es importante que tengas claro las diferencias entre la anemia hemolítica intravascular y extravascular y las alteraciones de labo- ratorio típicas.. - Un agotamiento de las reservas de folato secundario al au- mento de la eritropoyesis (crisis megaloblástica). 92). ictericia. manifestaciones neurológicas (MIR 13. blastopenia aguda). • Frotis de SP.1. Hematología HT Clínica Tratamiento Clínica similar al déficit de vitamina B12 pero generalmente sin - Ácido fólico v. La más frecuente de las tres. blástica). por estimulación del sistema mononuclear fagocítico por in- • Hiperplasia de la serie roja en médula ósea (= hemorragias).. aparecerá una anemia. (crisis hemolítica). policromasia. El término de anemias hemolíticas agrupa a un conjunto de trastornos en los que se produce una destrucción acelerada de los hematíes. .. La anemia suele tolerarse bien.academiamir. que es intracorpuscular).) ADQUI- RIDAS Anomalías de la membrana: acantocitosis Casos clínicos (MIR 13. HT Manual AMIR www. Suelen ser intravasculares y cursan con hemoglobinuria (orinas oscuras). úlceras maleolares por alteración del Mecánicos: microangiopáticos retorno venoso. (alto poder oxidante) Enzimopatías Déficit de piruvato-kinasa de potasio y agua intraeritrocitarios.. Por la duración: - Agudas. crisis aplásicas o crisis (PTT. La pérdida de la mem- LÍTICAS brana lipídica y la deshidratación aumentan de forma típica la CONGÉ. - Extravascular. Talasemias (n. hemoglobina Cadenas defectuosas: Es un cuadro caracterizado por signos de hemólisis con o sin anemia de células falciformes anemia. ya que nunca obedecen a un defecto intrínseco del mismo. existe una alteración de la permeabilidad para el Déficit de G6P-DH: favismo sodio y el potasio y se produce una activación en los sistemas ANEMIAS de transporte iónico. 93.º hematies: normal) Clínica Alt. Anemias hemolíticas congénitas Por el mecanismo: 1. Ejemplo: anemias hemolíticas heredita. Trastornos del metabolismo de los nucleótidos CCHM. quími- LÍTICAS cos. alteraciones del desarrollo óseo (cráneo “en Anticuerpos: hemólisis inmunes cepillo”. Puede complicarse con crisis hemolíticas. ANEMIAS Extra. Patogenia bina. con pérdida del material lipídico. Se produce por un defecto en las proteínas del citoesqueleto del hematíe (espectrina. esplenomega- lia y colelitiasis por el aumento de la destrucción de hemoglo. Esferocitosis hereditaria. membrana Eliptocitosis hereditaria volumen del hematíe y éste adquiere forma esférica (esferoci- Trastornos de la permeabilidad to). Ejemplo: anemias hemolíticas ad..2). Efecto tóxico (infecciones. Podemos encontrar ictericia conjuntival. disminuye la relación superficie/ Alt. - Crónicas. polidactilia.com 8.. Principalmente en el bazo. Figura 2. Por el lugar: - Intravascular. Hemoglobunuria corpusculares paroxística nocturna Esplenomegalia Anemia con CCMH ↑ Ictericia. produciendo una pérdida del contenido HEMO. con pérdida de membra- NITAS na y alteración de la forma quedan atrapados en los sinusoides ↓ síntesis cadenas: esplénicos y se rompen (hemólisis). ej.. Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski- Defecto del hematíe. Hiperesplenismo esplenomegalia. Los hematíes deshidratados. anemia e ictericia. MIR) Intra. Chauffard) rias (p.2. colelitiasis.. Suelen ser extravasculares y cursar con ictericia. ↑ CCMH Como consecuencia de ello. Clasificación 8. litiasis biliar Tabla 1..3. lo que debilita la unión del citoesqueleto a la doble capa lipídica Esferocitosis hereditaria: y disminuye su estabilidad.).. Los síntomas suelen aparecer desde los primeros años Factores intrínsecos: de vida. CID): esquistocitos HEMO. Ejemplo: anemia hemolítica auto- inmune por IgG (MIR). talasemias (MIR)). corpusculares megaloblásticas. Pág. 24 Anemias hemolíticas . en la raza blanca y la anemia hemolítica congénita por altera- Defecto externo al hematíe. Además. banda 3 y proteína 4. SHU. trastornos metabólicos. Es la causa más frecuente de hemólisis crónica congénita - Extracorpusculares o extrínsecas. quiridas (excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna. anquirina. Con la excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extra- corpusculares son adquiridas. Alteraciones de la membrana eritrocitaria - Corpusculares o intrínsecas. Clasificación de las anemias hemolíticas. ción de la membrana eritrocitaria más frecuente (MIR). colelitiasis. aumenta la rigidez y disminuye la deformabilidad Se realiza en caso de que la intensidad de la anemia. antipalúdicos. Tiene una relativamente. - Xerocitosis congénita. Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Los esferocitos también pueden verse en algunas anemias in- munohemolíticas por IgG. la Tratamiento hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos - Esplenectomía. - Hidrocitosis congénita. Las crisis son menos Eliptocitosis hereditaria frecuentes en mujeres (MIR). generalmente intenso. Tratamiento Sintomático y administración de ácido fólico para prevenir la aparición de crisis megaloblásticas. Hematología HT Diagnóstico 2. Trastornos del metabolismo de los nucleótidos Déficit de pirimidina-5’-nucleotidasa Figura 3. Concepto Es la más frecuente de este grupo. El test de fragilidad osmótica es normal. Tratamiento Es superponible a la esferocitosis congénita moderada pero Evitar la exposición a desencadenantes y administrar ácido fóli- mucho más rara. clínico de la enfermedad o la gravedad de las complicaciones Clínica lo hagan necesario. neumonía bacteriana). cetoacidosis o fármacos (MIR) –sulfamidas.. El déficit de esta enzima produce una altera- ción de la capacidad energética del eritrocito. relacionada con áreas de paludismo endémico. Estomatocitos. En caso de anemia mode- rada o intensa se han observado respuestas parciales a la esplenectomía. ictericia de infecciones graves. Diagnóstico Determinación de la actividad enzimática. Algunos de estos agentes oxidantes son: - Ácido fólico. de la hemoglobina. La esplenectomía dad osmótica eritrocitaria. Es una enfermedad autosómica dominante en la que existe Con menor frecuencia puede cursar como un síndrome hemo- una alteración de la espectrina que determina la morfología lítico crónico. reservas de folato por la hemólisis crónica. Determinación de la actividad de la enzima (no realizar durante las crisis hemolíticas porque existe un aumento de reticulocitos que poseen más cantidad de enzima. favismo –ingesta o inhalación de polen de habas. Se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio. Trastornos de la vía de la glucólisis aerobia de la enfermedad). Suelen tener muy buena respuesta. Alteraciones del metabolismo del hematíe o enzimopatías - Anemia hemolítica con esferocitos (no son patognomónicos A. transfusiones cuando la situación lo requiera. fiebre. y hemoglobinuria.. dificultando la formación o la utilización de ATP. Presentan alteración de la permeabilidad de co en la anemias crónicas para evitar su déficit. contacto con algún agente de alto poder oxidante y se produ- rrecta (antineumocócica y antihaemophilus) debido al riesgo ce una crisis de hemolisis intravascular con fiebre. Los Tres formas clínicas: antecedentes de ingesta de fármacos o de habas son de gran - Síndrome Rh nulo. Es mejor esperar a que el paciente tenga Este déficit es asintomático hasta que el organismo entra en 5 o 6 años y hay que realizar previamente una vacunación co. 25 . reductor del hematíe frente a la acción de sustancias oxidantes Se previene añadiendo al medio glucosa. Se realizarán la membrana (entra agua y sodio) con aumento de la fragili.–. nitrofurantoína. uno). Se caracterizan por tener una banda central clara Se produce una degradación incompleta del ARN intraeritrocita- alargada. infecciones (sobre todo. B. Déficit de piruvato-quinasa Los hematíes están deshidratados con una CCMH alta. con forma de boca (estoma). Concepto - VCM normal o ↓ (microesferocitosis). que precipita y da lugar a un punteado basófilo. Existe una CCMH baja por dilución sólo es beneficiosa en un número limitado de casos. Anemias hemolíticas Pág. del interior eritrocitario o del exterior.. pero en un alto porcentaje es asintomática. rio degenerado. La expresividad clínica es Diagnóstico variable. alcachofas Para prevenir crisis megaloblásticas por agotamiento de las o guisantes–. CCMH ↑ (MIR) (porque Es la enzimopatía más frecuente (MIR) y su prevalencia está al existir una disminución de la superficie del hematíe hay. C. dando una cifra más alta Estomatocitosis congénitas que la real). el curso eritrocitaria (MIR). Trastornos de la vía de la glucólisis anaerobia que genera una pérdida del contenido acuoso del hematíe. forma de caso clínico). elíptica u ovalada característica. Como consecuencia. mayor concentración de hemoglobina en cada herencia ligada al cromosoma X. Se transmite de forma auto- sómica recesiva. de Heinz. Fisiopatología - Prueba de la fragilidad osmótica: aumento de la fragilidad de El déficit de esta enzima produce una pérdida del poder la membrana con hemólisis en soluciones hipotónicas. cloranfe- nicol. ayuda para el diagnóstico (fíjate bien para las preguntas en Síndrome hemolítico crónico. hematíes con inclusiones o cuerpos de Heinz. eritroblastos. muy microcíticas (VCM habitualmente entre 60-80). El 25% de los hijos de una pareja - α-talasemia menor o rasgo α-talasémico. 26 Anemias hemolíticas . ↓ ó N .. No se Hemo: protoporfirina + Fe++ (ferroso) manifiesta hasta los 6-8 meses. γ una eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular. Sólo detec- ↓ . Presentan esplenomegalia (a veces gigante). Alteraciones en las cadenas de globina Tabla 2. Electroforesis de Hb: Hb A1 Asintomático.. Se debe a una disminución de la síntesis de varias cadenas α de la globina (↓ Hb A y Hb F). precisa tratamiento (MIR). En el laboratorio existirá un número de hematíes clínica varía.Hb A2 ↑. El mejor método de screening del estado heterocigoto βtalasemias es el estudio de los índices corpusculares (VCM. Se producen como conse- Es la más frecuente en el área mediterránea (MIR) y suele cuencia de la disminución o ausencia de la síntesis de una o ser asintomática. HCM.) (MIR).. (VCM ↓) e hipocroma (HCM ↓). dacriocitos y pun- teado basófilo (MIR). ausencia (delección) de un solo gen. Se debe sospechar rasgo talasémico ante anemias Hemoglobinopatías estructurales. normal o aumentado. ANEMIA FERROPÉNICA ↓ ↑ ↓ 3.Hb A2 ↑ leve (MIR 10. Trasplante de médula ósea y mani- pulación genética (en fase de experimentación). anemia (Hb 10. Conviene realizar estudios poblacionales para detectar hete- A. dial pero es rara en nuestro medio. ↑ reticulocitos (pero no tanto como correspondería por el grado de anemia). por lo que se produce Globina (parte proteica): cadenas α. Diagnóstico diferencial de la talasemia menor y la ferropenia (MIR Las alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por muta. Los hematíes con gran cantidad de Hb F tienen una vida media Figura 4. mayor y la anemia mejora. Ausencia de síntesis de cadenas β y por lo tanto descenso severo de Hb A1 con aumento de la síntesis de cadenas α (Hb A2 y Hb F). 109). A2 (α2. de talasémicos serán sanos. varios tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina A1 (formada por dos cadenas alfa y dos beta: α2. γ2). el 50% tendrán una talasemia Ausencia de dos de los cuatro genes de las cadenas α. en condiciones normales.. El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la práctica de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar la sobrecarga férrica). Estas cadenas α son insolubles y precipitan en el interior de los hematíes (cuerpos de Heinz. - Defectos estructurales de la globina. 2% de hemoglobina - Talasemia mayor. 5-azacitidina. maduración o traducción (Ver figura 5 en la página siguiente) de ARNm. 08.academiamir. trón electroforético es normal aunque puede detectarse dis- minución de Hb A2. En el hematíe adulto existen. 104) . Electroforesis de Hb: Hb A1 ↓ . ciones genéticas que dan lugar a: - Disminución de la síntesis de las cadenas de la globina. heterocigota o rasgo talasémico.5-12 g/dl) microcítica - Rasgo silente (MIR). como en el déficit Estructura de la hemoglobina de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Fármacos antidrepanocíticos (inducen la síntesis de cadenas γ con ↑ Hb F): hidroxiurea. esplenectomía si compresión o hiperes- plenismo.. Herencia autosómica recesiva. Recuerda. HT Manual AMIR www.Hb F normal en el 50%. que es cuando la Hb F debe ser sustituida por la adulta (Hb A1). El diagnóstico debe sospecharse ante una anemia hemolítica crónica severa con microcitosis e hipocromía. α-talasemias Es la alteración genética más frecuente en la población mun- - Talasemia menor. podemos distinguir la talasemia menor y la mayor. Exceso de adenosindesaminasa TALASEMIA MENOR No↓ N ↑ Disminuye la síntesis de ATP en el hematíe. butirato.Hb F ↑ (60-98% de toda la Hb). Se producen por sustitución de una o varias bases nitrogena- das con defectos en la transcripción. hepatomegalia variable y alteraciones óseas (sobre todo en cráneo –“en cepillo”– y cara –implantación anómala de los dientes–). Molécula de hemoglobina. Talasemias. El pa- menor y el 25% una talasemia mayor (MIR).com *El punteado basófilo también lo podemos encontrar en las CCHM ADE HbA2 talasemias y en la intoxicación por plomo. δ2) y 1% de hemoglobina F –fetal– (α2. Disminución de la síntesis de cadenas de globina: rocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor Talasemias (MIR). Son las más microcíticas de las anemias. Morfología de sangre periférica: anisopoiquilocitosis (altera- ción de forma y tamaño) con eliptocitos. No table a través de estudios familiares. β2). homocigota o anemia de Cooley. δ. Dentro de ésta. La gravedad cadenas β. Pág. β. cuerpos de Heinz.. α-talasemia. H. casi siempre por bacterias del género Salmonella (MIR). Suelen ser más frecuentes los infartos subclínicos. mesenterio. 111) y en las anemias megaloblásticas). Puede llegar a produ- matíe en forma de cuerpos de inclusión de hemoglobina H (β4) cirse un hipoesplenismo por infartos esplénicos repetidos. pueden tener osteomielitis. - Infecciones de repetición. 109) Mecanismo Alta afinidad Aborto Hemólisis intramedular La sustitución del ácido glutámico por valina en la posición por el O2 hematíes s. C.. La sepsis neumocócica del nacimiento). Hemoglobinopatías estructurales Cuerpos de Heinz (gránulos de Hb precipitada): Déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Se pueden clasificar en hemoglobinopatías con: Talasemias - Inestabilidad molecular con precipitación intraeritrocitaria de Drepanocitosis la Hb (Hb inestables). Anemias hemolíticas Pág. Es incompatible con la vida (muerte intraútero o poco después La principal causa es el hipoesplenismo. dando al hematíe una imagen multipunteada similar a “pelo... cuerpos de Howell-Jolly (también pueden estar presentes en la asplenia (MIR 03.. y ser es- pontáneas o secundarias (a infecciones.. Los eritrocitos portadores de Hb S son resistentes a la infección por P. huesos. con es la causa más frecuente de muerte en estos niños y también formación de tetrámeros de cadena gamma (γ4). Células falciformes. Deformidad ósea. Asocian hemólisis crónica y esplenomegalia.. fracturas Hemocromatosis - Fenómenos de oclusión vascular. - Hemoglobinopatía H.. Figura 6. eritroide m. - Frotis sanguíneo. Hipermetabolismo Endocrinopatía • Crisis vasooclusivas (agudas). Diagnóstico Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo HbS.). - Hemoglobina de Bart (hidropesía fetal). eritroblastos 6 de la cadena β de la hemoglobina. sin HbA en los homocigotos. favoreciendo las infecciones por gérmenes encapsulados (S. Síntesis de cadenas defectuosas Recuerda. pneumoniae. Pro- ducen mucho dolor y su frecuencia de aparición se relaciona Figura 5.. Cuerpos de inclusion de Hb H. Gota Hepatopatía Necesidades ácido fólico Cardiopatía Pueden ocurrir en hueso. Se todo en riñón (hipostenuria). Hiperesplenismo ineficaz Anemia Clínica Hipoxia tisular La clínica es muy variable y va desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta casos severos (homocigotos). lleva a la formación de la llamada hemoglobina S. influenzae). cerebro. Las más frecuentes. Etiopatogenia de la talasemia mayor.. piel (úlceras maleo- forman tetrámeros de cadena beta que precipitan en el he. fiebre. con la concentración de Hb S y Hb F.. falciparum. La prueba de inducción a la falciformación es positiva. El inicio EPO de las manifestaciones clínicas se produce una vez pasados los 4-6 meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina Hiperplasia Transfusión fetal durante el periodo neonatal. frío. cerebro.p.. corazón. Absorción Fe hematíes Se caracteriza por: - Síndrome anémico. lares). 27 . drepanocitosis o anemia de células Precipitación falciformes (MIR 09. Hematología HT - Aumento o disminución de la afinidad por el oxígeno o de la Exceso capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos (Hb estables). que es inestable. Existe ausencia absoluta de cadenas α. El acúmulo de Ictericia polímeros de Hb S en el interior del hematíe (falciformación) y su posterior precipitación hacen que éste pierda elasticidad y Esplenomegalia Eritropoyesis adquiera forma de hoz. Cadena γ Cadena α cadenas α Cadena β - Alteración de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatías S. • Microinfartos (crónicos). sobre Ausencia de tres de los cuatro genes de las cadenas α. La hemoglobina fetal suele estar aumentada en ambos casos. pulmón. que causa malaria. tas de golf”. Falta de producción Hb F (α2γ2) Hemoglobinopatía S...o. B. 28 Anemias hemolíticas . 109. también aumentan sus funciones (hiperes. Demuestra la presencia de autoanticuerpos adheridos a la superficie eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente –antianticuerpos humanos– (suero de Coombs). HT Manual AMIR www.. El tratamiento es el de la causa que lo produce. pero puede asociar otras citopenias.com Anemias hemolíticas inmunes Patogenia La anemias hemolíticas inmunes se producen por la acción de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antígenos (Ag) eritrocitarios. citarabina). Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos: Pág. La principal manifestación de este Figura 9. butirato. se producirá una aglutinación visible (prueba positiva). Aglutinación plenismo). La esplenec- tomía raramente está indicada como tratamiento de primera Clasificación línea. Tratamiento - Exanguinotransfusión.4. 110. - Prevención y tratamiento precoz de las infecciones. enfermedades de depósito. MIR 04.. Además “limpia” las células de determinados defectos para que conserven su permanencia en la circulación. fenómeno es la anemia.. En definitiva. - Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI). - Crisis vasooclusivas.academiamir. 71. infecciones. Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensión portal. a diferencia de otras anemias (reactivo de Coombs) hemolíticas congénitas. colagenosis. 110): - Prueba de la antiglobulina directa (PAD). Vacunación contra gérmenes encapsulados. Anemias hemolíticas adquiridas Hiperesplenismo El bazo es el encargado de eliminar las células circulantes de la sangre cuando finalizan su ciclo vital. Cuerpos de Heinz. Drepanocitos (células falciformes). Test de Coombs. Hematíes “sensibilizados” Figura 8. MIR 05. por lo que aumenta la retención de células sanguí- neas. - Transfusión de concentrados de hematíes. Antiglobulina humana - La esplenectomía no tiene valor. azacitidina. Para realizarla basta con mezclar los hematíes del paciente con la antiglobu- lina polivalente (suero de Coombs): si existe autoanticuerpo y/o complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos Figura 7. MIR 07. Cuando aumenta de tamaño (esplenomegalia). fármacos antidrepanocíticos que aumen- tan la síntesis de Hb F y disminuyen la polimerización de la Hb S (hidroxiurea. Primero se incuba el plasma o suero del paciente con eritroci- tos lavados para conseguir su sensibilización y luego se realiza una PAD convencional. 8. Hidratación (para evitar la falciformación). Diagnóstico El principal método diagnóstico es la prueba de la antiglobulina (o test de Coombs) (MIR 12. síndrome linfoproliferativo. analgesia con opioi- des (muy doloroso). se detectan los anticuer- pos libres en el suero o plasma. años. 29 . tomía y. respectivamente. anticuerpos con capacidad INMUNE Enfermedad hemolítica del recién nacido aglutinante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20 ºC. Anticuerpos desarrollados por embarazos o transfusiones san. - Secundaria a síndromes linfoproliferativos (sobre todo.. hematíes en rouleaux por aglutinación fármacos. Hematología HT - Autoinmunes (los más frecuentes). actúan a la temperatura inmunosupresores). ciones hemolíticas postransfusionales. Los inmunosupresores y los recambios Clínica plasmáticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una efica- cia transitoria. • Si secundaria → tratamiento de la enfermedad de base (± - Aloinmunes. endocarditis. colagenopatías (LES). Clasificación de las anemias hemolíticas inmunes. hemoglo- Inmunocomplejos binuria. Síndrome de eliminar anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a Evans: anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva más temperatura corporal (37 ºC). Hemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de En el suero del paciente también se encuentran mediante anti. vómitos. enfermedad hemolítica 2. • Trastorno en la regulación del sistema inmune. paciente por: • Si idiopática → prednisona. El diagnóstico se basa en la aparición de la antiglobulina direc- cemia linfática crónica –LLC–. La Anemias hemolíticas Pág.. enfermedad de base. En casos refractarios o intolerancia a corticoides: esplenec- • Reacción cruzada por similitud con otros antígenos.. Por anticuerpos fríos del recién nacido. colon. Se distinguen Lo más frecuente Anticuerpos dos cuadros clínicos diferentes: Extravascular (bazo) calientes - Enfermedad por crioaglutininas.. colitis ulcerosa. Mieloma múltiple. Por anticuerpos calientes En personas de edad avanzada. B. de lo habitual por la acción de los anticuerpos). corticoides. Los anticuerpos fríos se unen al hematíe a temperaturas bajas (0-20 ºC) y producen hemólisis intravascular. título de crioglobu- mieloma múltiple. guíneas y dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes • Si anemia muy grave → transfusiones (son menos rentables fetales o en los transfundidos. 68). • Secundaria a neoplasia. Se manifiesta como fiebre. Donath-Landsteiner): <1% globulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los Produce una hemólisis intravascular mediada por IgG que hematíes del panel eritrocitario (MIR 04. Etiología - Carcinomas metastásicos (pulmón. trombopenia inmune. hemoglobinuria). dar otros inmunosupresores • Acción de agentes externos que modifican los antígenos del (azatioprina. - Sintomático. IgG (sistema Rh) - Hemoglobinuria paroxística a frigore. - Idiopática (50-60%). Enfermedad por aglutininas frías INMUNE (crioaglutininas) Anticuerpos fríos A. FÁRMACOS (la menos Hemólisis intravascular (C3d) Ejemplo: infecciones por Mycoplasma pneumoniae –contra el frecuente) antígeno I–. cefalea.. frías): 20-30% re: IgG (sistema P). Ejemplo: reac. ta positiva (debida al complemento: C3d). Suele ser autolimitado con resolución espontánea. Se manifiesta como una anemia moderada con ictericia y esplenomegalia. La más frecuente. si fracasan ambos. (absorción) Hemólisis extravascular En niños y adultos jóvenes. α-metildopa sífilis. de clase IgG. Patogenia Sólo se tratan los pacientes sintomáticos (corticoides u otros Los autoanticuerpos. listeriosis. Se puede presentar de dos maneras: Hapteno Penicilina y otros antibióticos - Aguda. Si se exponen al frío pueden hacer crisis hemolíticas (acrocianosis. leu. diarrea. Es muy importante la profilaxis evitando la corporal (37 ºC) y suelen adherirse al sistema Rh del hematíe a exposición al frío. actúa contra el sistema P (Ag de membrana) del hematíe. linas elevado en suero.. esplenectomía o inmunosupresores). además.. hematíe. Diagnóstico Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b). Puede ser: Anemia hemolítica autoinmune • Idiopática. AUTO.. Si se realizan transfusiones (poco frecuente). adenocarcinomas. Hemólisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable los concentrados de hematíes tienen que estar lavados para (desde hemólisis crónica a crisis hemolíticas). asociada sífilis La hemólisis es intravascular y está mediada por IgM policlonal o antecedentes de infección vírica o monoclonal (en las crónicas) que actúa contra antígenos del ALO. enfermedad de Waldenström. Tratamiento El anticuerpo va dirigido contra antígenos de los hematíes del - Etiológico.. (desaparece a temperatura ambiente). Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas (intravascular) Hemoglobinuria paroxística a frigo. Reacción hemolítica postransfusión sistema Ii (Ag de la membrana). Principalmente se da en mayores de 70 Tabla 3.. ciclofosfamida). 1. Si es secundaria. Es el tipo de anemia hemolítica autoinmune más frecuente - Sistema linfoide.).. Autoinmune Hemólisis extravascular (IgG) - Crónica. hay que tratar la través del complemento.. (70-80%) y predomina en mujeres. enfermedad de Hodgkin). casi siempre tras un proceso viral. mononucleosis infecciosa –contra el antígeno i–. fármacos Anemias hemolíticas no inmunes (anfotericina B). α-metildopa. 112). hiperlipopro- B.. Entre las principales causas se encuentran: cedentes de infección vírica. rubéola. aór.. dará soporte transfusional. En el frotis aparecen esquistocitos (hematíes fragmen- lisa a temperatura corporal (37 ºC). una reacción hemolítica acompañante. Anemias hemolíticas por fármacos. - Parasitación directa del hematíe. • Púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolí- El diagnóstico se realiza mediante una prueba de la antiglo. insuficiencia renal. Si precisa. En la hepatopatía alcohólica se puede producir una Hemólisis intravascular por estenosis o insuficiencia aórtica. 30 Anemias hemolíticas . fiebre. esquistosomiasis. tados). La clínica se caracteriza C... (gripe. tos mecanismos: IgG si Rh u otros) dirigidos contra antígenos de los hematíes transfundidos. Rh o de otros sistemas.. babesiosis.. Enfermedad hemolítica del recién nacido Malaria. - Alteración de la superficie celular. Hemólisis por valvulopatías. sangre periférica. arsénico. por escalofríos. se rugía Cardiovascular). carreras prolongadas). - Inducción de hiperesplenismo. cobre (enfermedad de Wilson). IRA: Insuficiencia Renal Aguda. 118) Anemias hemolíticas por gérmenes y parásitos Se produce por incompatibilidad ABO. (Ver manual de Pediatría) - Inmune. Tabla 4 . • Prótesis valvulares mecánicas (ver manual de Cardiolo- gía y Cirugía Cardiovascular). Anemia hemolítica por fármacos Infección por Clostridium. teinemias. alterando su deformidad.. (Ver tabla 4) Anemias hemolíticas por agentes químicos Plomo.com IgG se fija a los hematíes a baja temperatura (0-20 ºC) y los ticas). M. es el llamado síndrome de Zieve. HT Manual AMIR www. Se da tratamiento de soporte con suplementos de lisina bifásica. Cefalosporinas. bulina directa positiva (debida a IgG). cefalea. interferón-α. - Liberación de toxinas. babesiosis. Hemoglobinuria de la marcha. por lo • Hipertensión maligna (ver manual de Cardiología y Ci- tanto es importante evitar la exposición al frío. pneumoniae. Pág. Hemólisis microangiopática (MIR 05.. HAPTENO INMUNOCOMPLEJOS AUTOINNMUNE (ADSORCIÓN) (ESPECTADOR INOCENTE) Penicilina.. Se asocia a la sífilis terciaria (MIR) y a viriasis hierro y ácido fólico.academiamir. CID: Coagulación Intravascular Diseminada.. Algunos Suele ser leve y no requiere tratamiento. Suponen el 13-18% de las anemias hemolíticas inmunes. hemólisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso fístulas arteriovenosas o válvulas artificiales (sobre todo. dolor lumbar.. venenos de serpientes. • Carcinomas diseminados. Anemias hemolíticas mecánicas Existen varias formas clínicas: Anemias hemolíticas por trastornos metabólicos A. PAD + (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG) Reacciona con el fármaco (que está Reacciona con el fármaco (que está Es un autoAc (Ac contra Ag del ANTICUERPO unido a la membrana eritrocitaria y unido a proteínas membrana y el hematíe. Malaria. sulfamidas. Anemia hemolítica aloinmune Reacción hemolítica postranfusional (MIR 07. normalmente el grupo Rh) actúa como hapteno) complejo actúa como neoAg) Hemólisis intravascular CLÍNICA Hemólisis extravascular (en el bazo) Hemólisis extravascular (en el bazo) Puede asociar IRA o CID Retirar el fármaco TRATAMIENTO Retirar el fármaco Retirar el fármaco A veces: corticoides PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. Suele ser un proceso • Coagulación intravascular diseminada. Las infecciones pueden producir anemia hemolítica por distin- de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO. autolimitado que regresa con sólo calentar al paciente. FÁRMACOS eritromicina isoniacida. ejemplos son: hepatopatías. cefalosporinas. Muchos fármacos pueden dar una PAD positiva sin que haya Haemophilus influenzae. estreptomicina. virus de Epstein-Barr). de alcohol o de grasas. orinas oscuras Es característica la presencia de esquistocitos en el frotis de (hemoglobinuria) tras exposición al frío en pacientes con ante. que determinadas sustancias del organismo se depositen en dos al ejercicio físico intenso (kárate. por eso se le llama hemo. tico-urémico (ver manual de Nefrología). Ciertos trastornos metabólicos congénitos o adquiridos hacen Hemólisis intravascular por traumatismos mecánicos asocia.. la membrana del hematíe.. … fludarabina. Mononucleosis infecciosa. mens- truación. Permite distin- Hepatopatía e guir tres poblaciones celulares según tengan déficit total. transfusiones. Podemos encontrar manifestaciones muy - De las trombosis: variables: Tratamiento con anticoagulantes orales con trombólisis pre- - Por la hemólisis intravascular. Confirma la ausencia de proteínas CD55 y CD59 (se Hemólisis. tratamiento con hierro (porque aumenta la forma. ya que es la única forma de erradicar el clon • Esplenomegalia moderada. inhi. • Existen multitud de factores que pueden desencadenar crisis hemolíticas: Evolución Infecciones. por necrosis tubular aguda. Tratamiento - Episodios recurrentes de trombosis (por liberación de facto- - Del síndrome anémico: res procoagulantes al destruirse las plaquetas). - De la pancitopenia: Suele manifestarse en adultos (30-50 años) y es de curso Globulina antitimocítica (ATG). Se produce en caso de hemoglobinuria persistente o. Se caracteriza por: - Hemólisis crónica intravascular. ausencia de CD55-CD59 ben la acción del complemento sobre la membrana)... la hemólisis). en condiciones normales. Sales de hierro (recuerda que pueden producir una crisis hemo- lítica) y transfusiones (siempre transfundir hematíes lavados). cirugía. Diagnóstico - Citometría de flujo (de elección). crónico con brotes. 119. leve ictericia.. 31 . Hemoglobinuria paroxística nocturna - Otras. se creía - De la hemólisis: que las crisis sólo se producían por la noche (porque existe una Se puede tratar con corticoides y/o andrógenos.. Concepto Muy disminuidas o ausentes (MIR) (= LMC). Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutación • Reticulocitos aumentados (recuerda que es típico de las ane- de las células hematopoyéticas (mutación del gen PIG-A). de mortalidad (50%) es la trombosis junto con la pancitopenia progresiva. Hematología HT Recuerda.. vacunas.. via. - Por las trombosis o embolias. Es muy im- tendencia a la acidosis. La supervivencia media es de 10-15 años y la principal causa ción de hematíes y. gestación. porta. leucocitos y plaquetas). respectivamente). hemosiderinuria. Pueden llevar a infecciones y hemorragias. portante la prevención y el tratamiento de los factores desen- cadenantes de los brotes. • Ferropenia (por pérdidas urinarias). que activa al complemento). Hay que tomar medidas pre- • Anemia. - Por las citopenias. patológico.. • Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG). ventivas en caso de situaciones de riesgo (encamamiento. en - El único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores episodios agudos e intensos. hemoglobinuria. 111) complemento (MIR) (al estar disminuido o ausente un anclaje Pancitopenia de la membrana de los hematíes.. - Pancitopenia (por destrucción de la membrana de hematíes. hiperhidratar para Clínica evitar el fracaso renal. El nombre de nocturna viene de que. si no hay contraindicación. Debida a un aumento de la sensibilidad de los hematíes al Casos clínicos (MIR 06. MIR 04. En caso de crisis. no se pueden fijar ciertas Hemólisis intravascular proteínas –CD55. CD59– que. hematopoyéticos. Es común y característica la trombosis de las venas suprahepáticas o síndrome de Budd- Chiari (MIR) (tiene muy mal pronóstico). par- Hiperlipemia cial o expresión normal de dichas proteínas (células HPN tipo III. Anemias hemolíticas Pág. utilizan anticuerpos anti-CD55 y anti-CD59). síndrome mielodisplásico (3-5%) o leucemia aguda (1-5%). Tratamiento anticomplemento (anti-C5). Pueden evolucionar a una anemia aplásica (15%). con ellos. en un principio. mias hemolíticas).). tipo II y tipo I. - Eculizumab: • Insuficiencia renal. Pueden aparecer en lugares poco usuales como las venas he- páticas. estrés. cerebrales o mesentérica (sospechar ante dolor abdominal sin causa aparente). El síndrome de Zieve es también conocido como Es la prueba más fiable y de elección para el diagnóstico el síndrome de las 3H: (MIR). FAG disminuida o ausente. academiamir. HT Manual AMIR www. 32 Leucemias agudas .com Pág. y la LAL-B VALORES NORMALES (X 109/L) Madura. Se dividen en Pro-T. Hematología HT SERIE BLANCA TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS Enfoque MIR - M6: eritroleucemia. Las más im- portantes son la LAL-B Común.5-7.15 blastos hipervacuolados PAS negativos con positividad para Linfocitos: 1. síndrome de Down (aumento del riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblásticas). - Factores químicos. Blastos con • M5b: leucemia aguda monocítica. • Las linfoblásticas de origen T. y el 50% de todas las leucemias. Figura 1. Enfermedades hereditarias que cursan con alteraciones cro- mosómicas (fragilidad o inestabilidad) como la anemia de Fanconi. con posterior invasión de sangre periférica y otros de flujo). inmunosupresores (postrasplantados renales). Apréndete las características más importantes de cada tipo de leu- cemia. el HTLV-1 está relacionado con la leucemia T del adulto. pre-T. 111) (melfalán.05-0. Radiaciones ionizantes. 33 . 80% en adultos y 20% en niños. Se dividen en Pro-B. que se caracteriza por ex- presar típicamente el marcador CD10 (CALLA). - Factores infecciosos.14) con sobreexpresión de c-myc. de las células normales de las tres series hematopoyéticas (pan- - Clasificación según marcadores inmunológicos (por citometría citopenia). Bastones de Auer.5 Basófilos: 0. - M4: leucemia aguda mielomonocítica.01-0. cloranfenicol. clorambucil). A. - M1: leucemia aguda mieloblástica sin maduración. • L1: leucemia aguda de blastos pequeños.5-11. Clasificación Figura 2. - Clasificación FAB.. - M3: leucemia aguda promielocítica. 20% en adultos y 80% en niños. - M5: • M5a: leucemia aguda monoblástica. síndrome de Klinefelter o síndrome de Bloom. Proliferación neoplásica clonal de células precursoras incapaces • L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y de madurar (blastos) en médula ósea que produce un descenso muy basófilo). Etiología - Factores genéticos. Relacionada con el VEB.5 la tinción de rojo al aceite y con translocación típica t(8. ataxia-telangiectasia.15-0. Blastos gran- Leucemias Agudas Mieloblásticas –LAM– des de citoplasma basófilo con vacuolas que dan aspecto de “cielo estrellado”. 110). son menos frecuentes que las LAL-B. El virus de Epstein-Barr (VEB) está relacionado con LAL-L3. Las leucemias agudas suponen un 3% de las neoplasias • Linfoblásticas de origen B. Cortical y Madura. Alquilantes (MIR 07.5 Monocitos: 0. Común. núcleo hendido.9 y que se corresponde con la L3 (LAL o LNH BURKITT) con Neutrófilos: 2. tejidos. benceno (p.3-4 Eosinófilos: 0. - M2: leucemia aguda mieloblástica con maduración. Leucemias agudas Pág. Concepto • L2: leucemia aguda de blastos grandes. - M7: leucemia aguda megacarioblástica. Clasificación FAB: - M0: leucemia aguda mieloblástica con mínima diferenciación A B mieloide. Pre-B y Madura. que expresa inmunoglobulinas Kappa o Lambda Leucocitos: 4. Estúdiate Leucemias Agudas Linfoblásticas –LAL– bien los factores pronósticos. El tratamiento de la LAM-M3 (promielocítica) con ATRA lo preguntan mucho y también la neuroprofilaxis en las LAL. Frotis de leucemia aguda promielocítica (LAM M3). B. ej. industria del calzado). - Factores físicos. Valores normales de la serie blanca (MIR 03. Tabla 1. Frotis de leucemia aguda linfoblástica L3 (tipo Burkitt). CD3. CD61 M7 + indiferenciados Gp IIb-IIIa *M4Eo: variante eosinófila de la M4 (aumento de eosinófilos). M5 Monoblastos +++ ++ t(9.22) t(4. CD20 t(8. INMUNO- MORFOLOGÍA ESTERASA PAS CITOGENÉTICA PEROXIDASA FENOTIPO M0 Muy indiferenciada M1 Muy indiferenciada Blastos granulares M2 +++ + t(8.22) = cromosoma Filadelfia.21) (MIR) Bastones de Auer Blastos con núcleo hendido. HT Manual AMIR www. las células contienen mucha mieloperoxidasa). son los llamados sarcomas - Infiltración de tejidos por células leucémicas. M4 y M5. 97) Monoblastos y mieloblastos M4 ++ +++ ++ M4Eo: inv (16) M4Eo: ↑ eosinófilos M. por disminución de los granulocitos. +++ + + CD13. • Sistema nervioso central.17) bastones de Auer CD33. CD14 t(15.11) ++ Glucoforina M6 Eritroblastos Espectrina Blastos CD41. CD34 (MIR 12. Sobre todo bacterianas.11) Blastos grandes t(1. M3 hipergranulación. Tabla 2. 34 Leucemias agudas . Clasificación de las leucemias linfoblásticas. CD5 grandes irregulares Blastos grandes L3 con citoplasma CD19. • Adenopatías. - Infecciones de repetición.O. LAL-T.19) L2 con nucléolos ++ CD2. Es típico a nivel de la órbita. Variantes M4 y M5. • Piel y encías. INMUNO- MORFOLOGÍA ESTERASA PAS CITOGENÉTICA PEROXIDASA FENOTIPO Blastos pequeños L1 +++ 65% CD10 uniformes t(9. Tabla 3. LAL-T. Clasificación de las leucemias mieloblásticas. • Hueso (dolor óseo) y partes blandas. Clínica • Timo (masa mediastínica). - Trombopenia (MIR). • Testículos (más frecuente en niños). INMUNOHISTOQUÍMICA MIELO. - Síndrome anémico.academiamir. granulocíticos o cloromas (tienen un color verdoso porque • Hepatoesplenomegalia.com INMUNOHISTOQUÍMICA MIELO. Pág.14) basófilo y vacuolas t(9. También se observa en la M4. la inversión –inv(16)– en la variante - Leucocitosis intensa (>50.. el tratamiento (es menos frecuente si se utilizan derivados del Arabinósido de citosina más daunorrubicina o idarrubicina ácido retinoico y desaparece en 48 horas). Leucemias agudas Pág. CD5. Tratamiento - >20% de blastos en médula ósea tras un ciclo de quimiotera- El objetivo es destruir las células neoplásicas. CD22. CD14 (monocítico). A veces asocia radiote- • Marcadores de linfocitos NK.21) en la M2 (MIR). CD33 y mieloperoxidasa. asociado a quimioterapia convencio- El hemograma puede ser normal al inicio (10%) o no obje. Tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas Es característica de la M3 (MIR 12. MIR). consecuencia de la liberación de material tromboplastínico de - Tratamiento de postinducción (consolidación + intensifica- las células leucémicas. Se inicia en la inducción y se realiza en cada ciclo (MIR CD56+ con CD3-. FMC7. Se produce como (antraciclinas). casos (MIR 04. factores de crecimiento de colonias Diagnóstico granulocíticas (G-CSF). La localización más frecuente de las recidi- Puede producir daño tubular renal. con el aumento de la supervivencia es la obtención de una CD34. de recidivas meníngeas disminuya del 50 al 5% actual. - Alteraciones citogenéticas distintas de la t(8. 114). de <5% de blastos en médula ósea). CD2. - Persistencia de Enfermedad Mínima Residual por inmunofeno- zación de las tres series rojas en sangre periférica y presencia tipo tras inducción o consolidación. Modalidades: Como norma orientativa.17) e que da lugar al gen híbrido PML-RARα (MIR 06. CD41 o CD61 para megacariocitos y glicoforina para serie Pronóstico eritroide. • Marcadores de linfocitos B.) • Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva. CD20. t(8. remisión completa. CD4. Las recidivas tienen mal pronóstico (la mayoría asientan en • ↑ lisozima en sangre y orina en la M4 y M5.. LAB: Leucocitosis con blastos • Alo-TPH. eosinófila (Eo) de la M4 y la traslocación t(15. Son de buen pronóstico: la traslocación - Variantes M0.17) en la M3. prednisona. - Médula ósea. Se persigue reducir la leucemia residual en pacientes en remi- - Inmunofenotipo (por citometría de flujo). CD15. con ácido todo-transretinoico decir. • Alo-TPH. A veces no se obtiene muestra porque - Tratamiento de inducción. Hipercelular con >20% blastos y disminución de los elemen. los CD más comunes que hay que • Quimioterapia. 35 . sobre todo tras iniciar - Tratamiento de inducción. pia. 119. con forma de palillo). Transfusiones de hematíes y plaquetas.. no existen células en estadios madurativos interme. Se consideran fac- - Citogenética y biología molecular. 04. CD13. normali. típicos de la M3. • Marcadores de linfocitos T. Clínica: sangrado (encías.. CD8. - Profilaxis intratecal con metotrexate. CD3. CD7.). Ig. 117). - Respuesta completa con más de dos ciclos de quimioterapia. neutropenia y trombopenia. rapia. M5. TCR. ción). Hematología HT - Coagulación intravascular diseminada (CID). 97). y evitar la recidiva. sión completa.. L-asparaginasa y daunorrubicina. • Auto-TPH. • Otros. la médula está empaquetada (frecuente en la M3) o porque Vincristina. Para prevenir las recidivas meníngeas. TdT (en linfocitos). Dx definitivo: médula ósea (aspirado/biopsia) - Tratamiento de soporte. tivarse blastos (leucemia aleucémica). • Anemia. alcanzar la remi. existe fibrosis (M7). - Tratamiento de postinducción (consolidación. - Leucemias secundarias (a un síndrome mielodisplásico. • Marcadores de células inmaduras (células progenitoras y El factor pronóstico que tiene mayor importancia en relación blastos tumorales). vado del ácido retinoico. Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas tos celulares normales. CD10 (CALLA) se detecta en las LAL-B común entre otras Leucemias agudas mieloblásticas entidades. (ATRA = all-transretinoic acid) (MIR 05.000). y mantenimiento). inv(16). 114). vas extramedulares es el sistema nervioso central (meningitis • Cuerpos o bastones de Auer (gránulos primarios anormales leucémica). la médula ósea). intensificación - Citoquimia. nal (MIR).. un deri- dios). - Sangre periférica. CD19. antibioterapia para profilaxis o tratamiento. sión completa (ausencia de manifestaciones clínicas. M6 y M7. El pronóstico suele ser peor que en las LAL. t(15.21). tores de mal pronóstico (MIR): Existen alteraciones cromosómicas hasta en el 80% de los - Edad >60 años. Ara-C y esteroides (MIR). Una vez alcanzada la remisión completa existen varias moda- lidades de tratamiento para prevenir la recidiva: Casos clínicos (MIR) • Quimioterapia. saberse son: Durante 2-3 años. - La variante promielocítica (M3) es el único subtipo que tiene • Leucocitosis (≠ blastos) con presencia de hiato leucémico (es un tratamiento específico. Con la profilaxis se ha conseguido que el porcentaje • Marcadores mieloides. eritroide (M6).11). presencia de <5% de blastos en médula ósea tras 2 semanas - Alteraciones citogenéticas. LAL-T no cortical. - Leucocitos >50000/mm3.000 niños LMA promielocítica (M3) LEUCOCITOS monocítica (M5b). masas o visceromegalias. (>50 cromosomas) t(9. Factores pronósticos en la leucemia mieloide aguda (MIR 10. Factores pronósticos en la leucemia linfoblástica aguda.000) SEXO Femenino (LAL infantil) Masculino LMA indiferenciada (M0).15 CD2+ CD19+ CD7+ CD34+ t(4. hipodiploidía (<46 cromosomas). Niños <1 y >10 años. - Infiltración del sistema nervioso central. la LAL-B no común o CALLA negativa (CD10-).000 niños >100. 108). <50.com FAVORABLE DESFAVORABLE FAVORABLE DESFAVORABLE LAM primaria LAM secundaria Niños 1-9 años Niños <1 año o >10 años EDAD Adultos 16-30 años Adultos >30 años Niños y adultos jóvenes Adultos >60 años Leucocitos normales Leucocitosis intensa (>50. adultos >30 años.21) Anomalías 11q t(15. Rápida Lenta Persistencia de Enfermedad MIENTO NPM (Nucleofosmina) Mínima Residual por ENFER- inmunofenotipo tras la MEDAD Baja Alta o persistente inducción o consolidación RESIDUAL Tabla 4. - Respuesta lenta al tratamiento.000 adultos y eosinófila (M4Eo) megacarioblástica (M7) ProT PreB Anomalías 3q FENOTIPO ProB CALLA + Anomalías 5 o 7 CALLA - t(8. 11q23. 116) - Inmunofenotipo.000 adultos >25.21) reordenamientos MLL Respuesta completa con un Respuesta con dos o más Cariotipo complejo ciclo de quimioterapia ciclos de quimioterapia >20% de blastos en MO tras RESPUESTA un ciclo de quimioterapia AL TRATA. Son factores de buen pronóstico la LAL pre-B o B común.22) (BCR/ABL) GENÉTICA Índice DNA>1. miento. >10% de blastos en médula ósea tras 2 semanas de trata- - Sexo masculino.academiamir. - Edad.17) Hipodiploidía Cariotipo complejo inv(16) (<46 cromosomas) Reordenamientos MLL Hiperdiploidía Duplicación gen FLT3 CITO. Se consideran factores de mal pronóstico: - Mutación IKAROS.22) –cromosoma Filadelfia– o reordenamiento bcr-abl. Pág. Tabla 5. HT Manual AMIR www. Leucemias agudas linfoblásticas (MIR 06. 36 Leucemias agudas . <25. t(4. de tratamiento y la hiperdiploidía (>50 cromosomas). t(9. miento o ausencia de respuesta tras 4-5 semanas de trata- - Presencia de adenopatías.11) (ALL1/AF4) o t(12. Hematología HT TEMA 10 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Enfoque MIR Clasificación OMS (ver tabla 2 en la página siguiente) En la clasificación actual de la OMS se introducen una serie de Son muy frecuentes los casos clínicos. Presta atención a las caracte- cambios importantes: rísticas del síndrome 5q-. 1. La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como LEU- CEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un 20% Concepto de blastos (realmente la AREB-t tiene el mismo pronóstico y Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogé- se trata igual que una LAM). neo de enfermedades clonales de la célula madre pluripoten- 2. Se introduce una entidad nueva llamada síndrome 5q- que cial o stem cell (MIR 06, 118), caracterizadas por: corresponde a un síndrome mielodisplásico de buen pronós- tico típico de mujeres que cursa con trombocitosis y mega- - Alteraciones morfológicas de las células (dishemopoyesis). cariocitos unilobulados. - Citopenias. El tratamiento se hace con Lenalidomida. - Edades avanzadas (>50 años), ligero predominio en varones. 3. La LMMC pasa a formar parte de una nueva entidad interme- - Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblástica. dia llamada Síndromes Mieloproliferativos/Mielodisplásicos. Etiología Clínica - Idiopático (90%). El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progre- - Secundario (10%) (MIR 10, 109). sivo. • Genéticos. - Síndrome anémico. Anemia de Fanconi, síndrome de Bloom,... - Infecciones. • Adquiridos. - Trastornos hemorrágicos (por la trombopenia). Fármacos (citostáticos (MIR 04, 119), isoniacida –altera el - Otros. metabolismo de la piridoxina–), radiaciones, SIDA, enfer- Síndrome constitucional, hemosiderosis (por depósito de hie- medades inflamatorias, neoplasias (frecuente tras el trata- rro, sobre todo en la ARSA). miento de un mieloma múltiple). Diagnóstico (MIR 09, 107) Muchos de estos SMD asocian trastornos en la síntesis del hem y de las porfirinas que producen una eritropoyesis ineficaz, Se sospecha ante una anemia que no responde a los tratamien- un aumento del depósito de hierro celular (exceso relativo) y tos habituales. Si, además, se acompaña de un aumento de precursores eritroides anormales en médula ósea (aumento de ferritina en sangre y de la saturación de la transferrina, pensar sideroblastos en anillo). en una ARSA. - Sangre periférica: • Anemia normocítica o macrocítica, diseritropoyesis con al- Casos clínicos (MIR) teraciones funcionales (p. ej., trastornos enzimáticos). Edad avanzada • Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe leucocitosis Alt. morfológicas sangre periférica y monocitosis) con alteraciones morfológicas (disgranulo- Anemia macrocítica/Vitamina B12 y fólico normales poyesis) como hipogranulación (o pseudo-pelger) y déficits Dx: aspirado de médula ósea enzimáticos (fosfatasa alcalina,..). • Trombopenia con distrombopoyesis (micro-megacariocitos) y alteraciones funcionales. El síndrome 5q- cursa con trom- bocitosis. Clasificaciones - Médula ósea. Clasificación FAB (ver tabla 1 en la página siguiente) Normo o hipercelular (a veces, hipocelular). Diseritropoyesis, - Anemia refractaria simple (ARS). disgranulopoyesis y distrombopoyesis. Ante la sospecha de un - Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA). SMD hay que realizar un aspirado para descartarlo (MIR). Depósito de hierro de forma anular alrededor del núcleo (tin- - Citogenética (50% de casos). ción de Perls (MIR)). Es el síndrome mielodisplásico más be- Algunas se relacionan con un curso clínico agresivo (trisomía nigno (MIR). 7, trisomía 8). - Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). - Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t). Tratamiento La variedad de peor pronóstico. SMD de bajo riesgo - Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). - Soporte transfusional (hematíes, plaquetas). Monocitosis en sangre periférica. Se realiza quelación de hierro con nuevos quelantes orales Recuerda... (desferasirox) para evitar la sobrecarga debido al gran número de transfusiones. Sideroblastos en anillo (MIR): - Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocí- Tratamiento isoniacida ticas (G-CSF), granulomonocíticas (GM-CSF) y eritropoyetina Intoxicación alcohólica aguda (EPO). Saturnismo - Inmunosupresores. Síndrome mielodisplásico Globulina antitimocítica (ATG), ciclosporina A (CsA). Síndromes mielodisplásicos Pág. 37 HT Manual AMIR www.academiamir.com ARS ARSA AREB AREB-T LMMC ANEMIA + + + + + PERIFÉRICA SANGRE MONOCITOS <1 <1 <1 Indiferente ≥1 (X 109/L) BLASTOS <1% <1% <5% ≥5% <5% BLASTOS <5% <5% 5-20% 21-30% <20% MÉDULA ÓSEA BASTONES DE AUER No No No Sí/No No DISMIELOPOYESIS Sí Sí Sí Sí Sí SIDEROBLASTOS ≤15% >15% Indiferente Indiferente Indiferente EN ANILLO Tabla 1. Clasificación de los SMD por la FAB (MIR). SIDEROBLASTOS BLASTOS SP BLASTOS MO DISPLASIA EN ANILLO AR SIMPLE <1% <5% ≤15% Sólo eritroide AR SIDEROBLÁSTICA <1% <5% >15% Sólo eritroide CITOPENIA REFRACTARIA <1% <5% Indiferente Al menos de 2 líneas CON DISPLASIA hematopoyéticas MULTILINEAL AREB TIPO 1 1-10% 5-10% Indiferente Indiferente TIPO 2 11-20% 11-20% SÍNDROME 5Q- <5% <5% Indiferente Indiferente SMD <1% <5% Indiferente Sólo 1 línea INCLASIFICABLE Tabla 2. Clasificación de los SMD por la OMS. - Vitamina B6. En casos excepcionales se produce respuesta (en la ARSA). SMD de alto riesgo o secundario - Pacientes <60 años. Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Es el único tra- tamiento curativo. - Pacientes >60 años con buen estado general. QT intensiva (tipo LMA). - Pacientes >60 años que no toleren QT intensiva. Tratamiento de soporte (transfusiones, antibióticos…). En casos seleccionados con aceptable estado general y <30% de blastos en M.O. se utiliza la 5-azacitidina s.c (5-AZA) (MIR 12, 95). La mayoría de pacientes son ancianos y/o presentan mal estado general, lo que impide utilizar el trasplante y la QT intensiva Figura 1. Médula mielodisplásica. (tratamientos más eficaces). Pág. 38 Síndromes mielodisplásicos Hematología HT Pronóstico Recuerda... Los principales factores pronósticos son el porcentaje de blas- Debemos sospechar un SMD en todo anciano tos en médula ósea, el cariotipo y el grado de citopenia. La con anemia y VCM elevado. AREB-t es la de peor pronóstico (es una leucemia aguda con >20% blastos) (MIR7). Un tercio de los casos evolucionan a Ni en el SMD ni en la talasemia mayor se debe dar hierro. una leucemia aguda, que suele ser mieloblástica (recuerda que En ocasiones incluso, es aconsejable el uso de quelantes como el las leucemias agudas secundarias tienen peor pronóstico que desferasirox para evitar su acúmulo por las transfusiones repetidas. las de novo). TEMA 11 SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Enfoque MIR - Síntomas inespecíficos. Prurito generalizado (por ↑ de niveles de histamina), sudo- Los SMPC más preguntados son la policitemia vera, sobre todo, y la ración nocturna, pérdida de peso (hipermetabolismo), gota, leucemia mieloide crónica. Debes tener claro los rasgos comunes y epigastralgias. las diferencias entre cada uno de ellos. También preguntan el diag- - Trombosis arteriales y venosas por la hiperviscosidad sanguí- nóstico diferencial entre PV y poliglobulias secundarias. nea. Ejemplo: trombosis de las venas suprahepáticas (hepatomega- lia dolorosa con ascitis). Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) son un - Hemorragias. grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la Consecuencia de la alteración de la función plaquetaria. proliferación clonal de una o varias series hematopoyéticas - Insuficiencia vascular periférica. debido a la mutación de la célula madre pluripotencial. Las Enrojecimiento, cianosis, eritromelalgia (sensación de quema- entidades reconocidas dentro de este grupo son (MIR 09, zón, dolor intenso y enrojecimiento de los dedos o de la planta 233): del pie que mejora con el frío), dolor de reposo en piernas y - Policitemia vera (PV). pies que empeora por la noche. Predomina la proliferación de la serie roja. - Síntomas neurológicos. - Leucemia mieloide crónica (LMC). Por disminución del flujo sanguíneo por hiperviscosidad, trom- Predomina la serie blanca. La más frecuente. bosis y hemorragias. Presentan cefalea, acúfenos, vértigo, hi- - Trombocitemia esencial (TE). pertensión arterial,... Predomina la serie megacariocítica. - Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática. En la exploración física pueden presentar eritrosis (coloración Predomina la formación de tejido fibroso. rojiza de la cara), esplenomegalia (30-60%) –a diferencia de las poliglobulias secundarias– (MIR) y hepatomegalia (25%). En general, se producen en edades medias de la vida, sin causa conocida y el único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Casos clínicos (MIR) Hb, hto y masa eritrocitaria ↑ EPO ↓ 11.1. Policitemia vera (MIR 09, 111) SatO2 ≥92% Definición La policitemia vera (enfermedad de Vázquez-Osler) es un Pruebas complementarias SMPC resultado de la proliferación anómala de una célula - Laboratorio. madre pluripotencial que da lugar a: • Serie roja. - Hemopoyesis clonal de hematíes, leucocitos y plaquetas, pre- ↑ n.º hematíes, Hb y Hto con VCM ↓ (ferropenia por ↑ de dominando con mucho la hiperplasia eritroide. eritropoyesis). Aumento de la masa eritocitaria, de la hemoglobina (Hb) y • Serie blanca. del hematocrito. ↑ leucocitos (80% de casos), sobre todo de los neutrófilos. - Disminución secundaria de la eritropoyetina (MIR) (lo que • Serie megacariocítica. permite diferenciarla de las poliglobulias secundarias). ↑ plaquetas con alteración de la función plaquetaria. • Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH. Clínica • Niveles de eritropoyetina bajos o normales. En muchos casos es asintomática (hallazgo casual en una ana- - Médula ósea. lítica de control). Hiperplasia de las tres series, con predominio de la eritroide. Síndromes mieloproliferativos crónicos Pág. 39 El tratamiento de las poliglobulias secundarias son las sangrías citaria. En casos graves (si gran sintomatología): QT citorreductora (hidroxiurea). HEMATOCRITO >0. además de reducir la masa eritro. *Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblástica. LMA* El 50% sin fase de agotamiento previa nente de la serie roja sobre blanca y megacariocítica. FASE Manifestaciones clínicas péutica. producen una trombocitosis reac- tiva. Supervivencia mediana con tratamiento: 10-15 años - Crecimiento endógeno de colonias eritroides.90 >5. 96) FASE INACTIVA o quimioterapia Criterios mayores - Hb > de 18.. Tanto las flebotomías como en mujeres. (METAPLASIA eritrocitaria por fibrosis medular progresiva MIELOIDE POST- Supervivencia mediana de 3 años POLICITÉMICA) Criterios menores - Biopsia de médula ósea hipercelular con hiperplasia promi. SINTOMÁTICA Menor necesidad de sangrías Criterios diagnósticos de la OMS (MIR 13.5 >15. al principio. CARACTERÍSTICAS Recientemente se ha descrito una mutación en esta proteína que permite el crecimiento de las colonias eritroides en ausen. Una de las diferencias fundamentales entre la policitemia vera y las poliglobulias secundarias es que. 96) en exón AGOTAMIENTO del diagnóstico presentan ↓ de la masa 14 u otra mutación similar como es la del exón 12. Recuerda.3 Poliglobulias (G/DL) Se denomina poliglobulia o eritrocitosis al exceso de masa eri- trocitaria total del organismo: varón>36 ml/kg y mujer>32 ml/ kg.5 en mujeres. eritrosis aislada. Supervivencia mediana sin tratamiento: 2 años - EPO sérica por debajo del nivel normal. que no se correlaciona con las trombosis. ineficaz para transportar O2.com - Mutación de JAK-2. Eritrocitosis. El aumento de glóbulos rojos de tamaño normal produce un aumento de la masa o volumen eritrocitario. El tabaco es la causa más frecuente de poliglo- bulia y produce un aumento de la concentración de carboxihemo- globina. Para el diagnóstico de policitemia vera se necesitan: - Dos criterios mayores + un criterio menor. ten. Las sangrías permi- (MIR).. cia de EPO. Esta mutación se detecta en más del 95% de las ASINTOMÁTICA trombocitosis aislada policitemias vera y en ninguna de las eritrocitosis secundarias.45 (Ver tabla 1) (L/L) HEMOGLOBINA >17. FASE DE El 10-20% de pacientes a los meses o años - Presencia de la mutación del gen JAK2 (MIR 12. Pág..10 (X 1012/L) sobre todo venosas (al igual que en la HPN) y también las hemorragias. Tabla 2. FASE Esplenomegalia..5 en varones o > de 16. Fases evolutivas de la policitemia vera. producen un déficit de hierro que impide el aumento cuando el hematocrito es superior al 60% en varones y al 55% rápido de la masa de los hematíes. Es más frecuente si ha llevado tratamiento con citostáticos (busulfán. >5. - O si JAK2 negativo: Un criterio mayor + dos criterios menores. siendo un arma diagnóstica esencial y una futura diana tera. que ocasiona hiperviscosidad sanguínea. En casos leves: sangrías (flebotomías) para mantener un la prueba más importante es la saturación arterial de oxígeno hematocrito alrededor del 42-45% (MIR). el déficit de hierro asociado..). existe Tratamiento leucocitosis. ↑ apropiado de EPO: ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (saturación <92%). dificultad de flujo intravascular y disminución del aporte de oxígeno a los tejidos.50 >0. HT Manual AMIR www. VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERITROCITOSIS HOMBRE MUJER Evolución HEMATÍES La principal causa de muerte es la trombosis (1/3 de casos). 40 Síndromes mieloproliferativos crónicos .academiamir. Por lo tanto. los sujetos que Normal 45% Eritrocitosis 55% fuman más de 20 cigarrillos al día tienen cifras de hemoglobina más altas (MIR). Posteriormente. clorambucil. Tabla 1. en la primera. Para diferenciar la PV de una poligobulia secundaria a insuficiencia respiratoria. disminuir la viscosidad y normalizar la masa eritrocitaria. trombocitosis y esplenomegalia. basofilia. 19. disminución del volumen plasmático: microcitosis (ß - Laboratorio. Imatinib o nilotinib (inhibidores de la tirosín-kinasa p210) - Hepatoesplenomegalia por infiltración (en >90% de casos) (MIR 05. Tratamiento Debidos al hipermetabolismo secundario a la mieloprolifera. secundaria - Hipoxia renal: hidronefrosis. fiebre. dolores óseos. dolores óseos persistentes. es Clínica (MIR 08. - Exceso de corticoides o andrógenos El cromosoma Filadelfia en la LMC está presente en las células - EPO exógena (MIR) de la serie mieloide... por su menor precio y porque nilotinib puede usarse como Suele guardar relación con el número de leucocitos.. ción (disnea de esfuerzo. 115).. a diferencia de Puede ser un hallazgo casual en una analítica (asintomático éstas. respiratoria de las leucemias agudas. cientes).2.).. síndrome Gaisböck o pseudoeri. metamielocitos. Presencia del cromosoma Filadelfia (95% de casos). 256). eosinófilos. presencia de células en todos los estadios madurati- hipoxia sistémica: vos: promielocitos. que da lugar a la síntesis de una proteína Otras: (p210) con actividad tirosin-kinasa aumentada (MIR 06.. • Aumento de ácido úrico. astenia. (MIR 03. Además puede acompañarse de un síndrome anémico y En pacientes refractarios o intolerantes a imatinib se emplean diátesis hemorrágica. HTA.. Esta leucemia. Leucocitosis con neutrofilia y con ausencia de hiato (es ↑ apropiado de EPO: decir. - Fase blástica o de leucemia aguda –LA– (en el 60% de pa- sencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/abl.22)/reordenamiento bcr-abl - Fase de aceleración (40-45% de LMC).ª al ↑ de - Carcinoma renal (el más frecuente) eritro. sobre todo B (MIR). Hematología HT Diagnóstico ↑ de la concentración de hematíes debido a una POLI. dasatinib. la LA mieloblástica no presenta cuerpos de Auer. 41 . (MIR 04. Leucemia mieloide crónica (importante) Evolución Casos clínicos (MIR 04. Tabla 3. sudoración. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más fre. 11. aumento de la Definición hepatoesplenomegalia.. en el 50% de los pacientes) o tener manifestaciones clínicas: - Constitucionales. la translocación 9:22 (MIR 07. al ser secundaria a otro proceso. Imatinib se utiliza más que produce molestias abdominales. primaria Otras • Serie blanca. feocromocitoma suprarrenal. a diferencia - Enf. vitamina B12 y LDH (igual que en el resto de SMPC). 85). MIR) ↑ inapropiado de EPO: neoplasias: 2-3:1).. mioma ute. blastos y monocitos. leucocitosis. de forma indefinida.). Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia po- Síndromes mieloproliferativos crónicos Pág. cuente (15% de todas las leucemias) y es característica la pre. Además: ba- (EPOC) sófilos. Trombopenia –normal– trombocitosis. (2. O2 • Serie megacariocítica. feocromocitoma cromosoma 9. Como consecuencia se obtiene un híbrido - Postrasplante renal anormal: bcr/abl. lactoferrina. 116). locitaria (FAG ↓) (MIR) –igual que en la HPN–. vera - Sangre periférica (MIR 11. - Hemoglobinopatías con ↑ afinidad Anemia normocítica-normocrómica. donde hay blastos). Poliglobulia P. 112). que produce la unión carcinoma de ovario. Diagnóstico diferencial de las policitemias. El 80% evolucionan a LA mieloblástica y el 20% a LA linfo- blástica. segunda línea tras fracaso con imatinib. mielocitos. - TPH (alotrasplante).. reflejo de poyetina) toma cerebeloso. Reordenamiento bcr/abl positivo (MIR 03.. del oncogén bcr del cromosoma 22 con el oncogén abl del rino. Hipercelular con una relación mieloide/eritroide 10:1 (normal DERA 113. - Biología molecular. 116) - Fase crónica (95% al diagnóstico). - Altura • Serie roja. cardiovascular.. insuficiencia dasa. en los precursores de las otras dos series y en los linfocitos (20% de casos). GLOBULIA - Médula ósea. 113) más agresiva que las de aparición de novo y. hiperuricemia con cólicos inhibidores de tirosín-kinasa más potentes: nilotinib. renales o gota. - Citogenética de médula ósea.. mieloperoxi- O FALSA hemoconcentración (deshidratación).. Blastos <5%. hepatocarcinoma. poliquistosis VERDA. - Tratamiento de primera línea. Se caracteriza por la aparición de fiebre y/o sudoración noc- turna inexplicables. 114) (puede ser positivo en aquellos con el cromosoma Filadelfia negativo). - Tratamiento de segunda línea. aumento del porcentaje de La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal caracterizado blastos en médula ósea y sangre periférica (pero <15-20%) por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada o aparición de nuevas anomalías cromosómicas (trisomía 8. Poliglobulia - Tabaco POLI. GLOBULIA talasemia minor). t(9. hemangioblas. • Disminución de enzimas como la fosfatasa alcalina granu- RELATIVA trocitosis de estrés o policitemia espúrea (MIR). Leucocitosis con células inmaduras/maduras El curso habitual de la LMC suele ser una fase crónica de 3-4 Esplenomegalia años seguida de una fase más agresiva o de transformación. tramedular. LDH y potasio (igual que todos SMPC). Claudicación intermitente. Existe presencia simultánea en sangre de elementos Infarto agudo de miocardio (IAM). Citostáticos (hidroxiurea. - Pequeños vasos. Se utiliza cuando no se puede realizar el trasplante o se recae • Eritromelalgia (dolor en manos. ↑↑ células blancas en sg. irradiación esplé. por lo que también se usa en jóvenes). - Exclusión de causa de trombocitosis reactiva. HT Manual AMIR www. Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia megacariocítica - Anagrelide (disminuye la proliferación de megacariocitos). tras el mismo. Pág. - Esplenomegalia secundaria a infiltración o hemopoyesis ex- nica.000/mm3.. Tratamiento 11. primeros años de la enfermedad. - Terapia de soporte. No existe relación entre la cifra de plaquetas y la Es un SMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de gravedad de las complicaciones trombóticas.. Trombocitosis severa (700 x 109/l) Se detecta en casi la mitad de los casos de TE y parece dife- ↑↑ blastos en sg. rica. conocida. Recuerda. inmaduros eritroides y mieloides. en médula ósea con aumento de plaquetas en sangre perifé.academiamir. 109): - Cifra de plaquetas mayor o igual a 450. Excepcionalmente puede evolucionar a una leucemia aguda La fase BLÁSTICA tiene mal pronóstico (supervivencia media (<1% de casos). Factores desfavorables en la leucemia mieloide crónica.com sitivo) y se obtienen mejores resultados si se realiza en los dos • Sistema vascular periférico. alopurinol (para la hiperuricemia). - Abortos. Tabla 4. B12. Para el diagnóstico de la trombocitemia esencial es fundamen- tal descartar el resto de síndromes mieloproliferativos crónicos (MIR).. sobre todo si se transforma en una LA mielo- blástica. Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica Clínica Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las trombosis. sobre todo. dedos). Aparece en personas de edad media y su etiología es Infarto cerebral. desconocida. La supervivencia media desde el diagnóstico es de 5-7 años. Es el más raro de todos los síndromes mielopro- • Corazón. Puede producir una remisión citogenética com. 11. pies. transfusio- nes. la médula ósea. aumentaría la trombocitosis (recuerda que la esplenectomía es una causa de trombocitosis reactiva).5-10% de casos). Sobre todo en tubo digestivo (mucosas). y las hemorragias (por alteración de la función Definición plaquetaria).. busulfán. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Trombocitosis. OMS (MIR 04. • Isquemia digital. en jóvenes (≤40 años) y en - Grandes vasos. Trombocitemia esencial - Hidroxiurea.. leucoféresis (si hay muchos leucocitos).4. Se suele administrar a pacientes >60 años porque se cree que tiene cierto riesgo Definición leucemógeno (3. fase crónica (MIR 03. 42 Síndromes mieloproliferativos crónicos . Citostático que inhibe la síntesis de DNA. Edad avanzada - Sangre periférica y médula ósea.... Además: ↑ de ácido úrico. trombosis. liferativos. hematopoyesis extramedular y leucoeritro- - Trombosis. . 115). periférica - Mutación JAK-2. de 4-6 meses). Diagnóstico - Laboratorio. - Hemorragias.. - Interferón alfa (± Arabinósido de Citosina o Ara-C). no atribuibles a ninguna causa • SNC.3. pleta (desaparición del cromosoma Filadelfia) y el efecto se. con mayor clínica de trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o leucemi- zación. - Exclusión de los demás SMP crónicos y SMD. periférica y m. Esplenomegalia gigante El tamaño y el volumen de las plaquetas pueden estar altera- Anemia severa dos (hipogranulación.o renciar a un subgrupo de TE con una evolución desfavorable. ciclofosfamida). - Antiagregantes plaquetarios (AAS). Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas parecida a los casos de policitemia vera. Agregación plaquetar anormal. Se utiliza en pacientes jóvenes. - Interferón alfa (ausencia de efecto leucemógeno. blastosis en sangre periférica. angina. No se realiza esplenectomía porque - Mutación de JAK2 (es positiva en el 50% de los casos).. cundario más importante es el letargo. atípias). Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial de la Para reducir la incidencia de trombosis. accidente isquémico transitorio (AIT). la tendencia es a la pancitopenia y no se usa. • Hidroxiurea. - Infiltración medular por neoplasia hematológica (linfoma no Hodgkin. bazo Reacción leucoeritroblástica - Otros síndromes mieloproliferativos (PV. El tejido fibroso desplaza las células germinales pluripotenciales a otros órganos como el hígado y el bazo. trombocitosis. Leucemia aguda megacarioblástica (M7). Pronóstico • Anemia. Se consideran factores de mal pronóstico: síndrome constitu- • Leucopenia-leucocitosis. sa. - Síndrome anémico. Hematología HT Fisiopatología Inicialmente se produce una proliferación de megacariocitos en médula ósea que. Es el único tratamiento definitivo. - Pacientes asintomáticos.. Etiopatogenia de la metaplasia mieloide. 20q. dacriocitos o hematíes en lágrima. LES. Figura 1. cional. con su muerte. Además se liberan sustancias. • Tratamiento de soporte. Sólo se usa en la primera fase proliferativa.). accidentes vasculares.. diagnóstico. leucopenia o leucocitosis inten- • ↑ de ácido úrico. B12 y LDH (igual que todos los SMPC). - Pacientes sintomáticos. blastos en SP ≥1% y anomalías genéticas. - Síndromes mielodisplásicos. proliferación (leucocitosis. Una tercera parte de los pacientes están asintomáticos al - Otras entidades con fibrosis reactiva.. - Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide (>90%) Abstención terapéutica. Paget óseo. LMC. trombopenia-trombocitosis. TE). como el factor 4 plaquetario. El aspirado suele ser seco (sin grumo) debido a la intensa fibro- sis. - Mielofibrosis aguda. Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones. Diagnóstico - Sangre periférica (SP) (MIR 11. para controlar la Produce hipertensión portal y ↑ de la esplenomegalia. hemoglobina <10 g/dl. • Trasplante de médula ósea. esplenectomía (si gran esplenomegalia). tricoleuce- Clínica mia) o sólida (cáncer de mama. Posteriormente - Lesiones óseas esclerosas por la fibrosis medular (25-50%). Mielofibrosis Diagnóstico diferencial Hematopoyesis extramedular Es muy importante descartar otras causas de mielofibrosis: (metaplasia mieloide): hígado. - Hepatomegalia (50%). próstata). queleto axial.. Produce molestias abdominales. 43 . enfermedad de Hodgkin. 257). Síndromes mieloproliferativos crónicos Pág. TBC diseminadas. 84). (MIR 03. las hemorragias y los - Médula ósea. con hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide). • Síndrome leucoeritroblástico.. Proliferación de megacariocitos en médula ósea Con su muerte: liberación Liberación de sustancias de factores estimuladores que impiden degradación de fibroblastos del tejido conjuntivo Figura 2. Con la biopsia se observan fibras colágenas y reticulínicas. - Síndrome constitucional (por el hipermetabolismo secundario Tratamiento a la mieloproliferación). hacen que se liberen factores estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibro- sis. +8). mastocitosis. Transfusiones. que impiden la degradación del tejido conjuntivo. - Alteraciones citogenéticas (las más frecuentes: 13q-.. Aspecto de la médula en la mielofibrosis. sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en es. esta diferenciación es más “terminológica” que - Linfoma marginal esplénico real ya que hay LNH que tiene expresión periférica de forma - Leucemia de células peludas o típica (L. Últimamente está de moda preguntar remisión completa porque tienen una baja sensibilidad a la QT alteraciones genéticas típicas de cada linfoma. - Leucemia/Linfoma linfoblástico B precursores de células B Son un grupo de entidades que presentan unas características clinicobiológicas específicas que están reflejadas en la tabla 1. L. - Leucemia Linfoma T del adulto Wiskott-Aldrich. - LLC-B/Linfoma linfocítico de Aquellas que se presentan con expresión periférica de forma célula pequeña predominante se les suele llamar Síndromes Linfoproliferati- - Leucemia prolinfocítica vos Crónicos (LLC. - Linfoma extranodal t/NK tipo nasal - Linfoma tipo enteropatía - Linfoma hepatoesplénico Clasificación - Linfoma tipo paniculitis De forma sencilla. TEMA 12 LINFOMAS NO HODGKIN Enfoque MIR - Linfomas de bajo grado (poco agresivos). podemos dividirlos según el grado de malig. Clasificación de la OMS. Incluye entidades de clara manifestación en - Granulomatosis linfomatoide sangre periférica (síndromes Linfoproliferativos T: Leucemia de linfocitos grandes granulares. grandes cutáneo VEB (linfoma de Burkitt. Prolinfocítica). - Linfoma de Burkitt - Neoplasias maduras de origen T y NK. El pronóstico es malo origen linfoide de la siguiente forma: pero la remisión completa tras tratamiento se produce hasta - Neoplasias de precursores B o T.). Aquellas - Linfoma de células del manto de manifestación predominantemente ganglionar son lo que - Linfoma linfoplasmocitoide tradicionalmente se han llamado Linfomas no Hodgkin. linfomas en inmunodeficiencias). Este grupo de enfer- (periféricas) - Linfoma marginal nodal medades suponen el 90% de las neoplasias linfoides. EH. NEOPLASIAS DE CÉLULAS T síndrome de Sézary) así como otros de afectación ganglionar primaria.com SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. Neoplasias de células T - Linfoma anaplásico de células HTLV-I (leucemia-linfoma de células T del adulto). Neoplasias de - Leucemia/Linfoma linfoblástico T precursores de células T Etiología - Leucemia de linfocitos grandes - Inmunodeficiencias. y los factores vivencia media suele ser larga pero es difícil que alcancen la pronósticos de los LNH (IPI). Waldenström) embargo. - Linfoma blástico NK nidad en: Tabla 1. Sin (E. Son las leucemias linfoblásticas o sus variantes de presenta- ción linfomatosa llamados Linfomas no Hodgkin Linfoblásticos (B o T). Pág. ataxia-telangiectasia. - Leucemia prolinfocítica T SIDA. frecuentes en gente joven y que suelen debutar como NEOPLASIAS DE CÉLULAS B masa mediastínica.. Linfomas no Hodgkin . AR.academiamir. periféricas y células NK grandes sistémico - Tratamiento con radioterapia o quimioterapia. - Linfoma angioinmunoblástico - Helicobacter pylori (linfoma gástrico asociado a mucosas – - Linfoma T periférico sin clasificar MALT–). un 4% - Linfoma folicular de todas las neoplasias y son cuatro veces más frecuentes que - Linfoma difuso de célula grande el Linfoma de Hodgkin. - Linfoma mediastínico Son entidades que derivan de linfocitos T maduros (Tabla 1). tratamiento de enfermedades autoinmu- - Leucemia agresiva NK nes (LES. Leucemia/linfoma T del adulto. Neoplasias de - Neoplasias maduras de origen B. HT Manual AMIR www. Tricoleucemia. trasplantes. - Linfoma primario de cavidades mucho más infrecuentes que los LNH-B. independien- células B maduras - Linfomas tipo MALT temente de su forma de manifestación. Manto. granulares • Congénitas. Esplénico). La super- la EH y los linfomas no Hodgkin (ver tabla 3). Pueden transformarse a una forma histológica más agresiva (MIR). suponiendo el 12% - Linfoma intravascular de todos los LNH. Suelen estar diseminados en el momento del diagnóstico. L. 44 Síndromes linfoproliferativos crónicos. por eso la clasificación actual Neoplasias de Tricoleucemia los incluye a todos como Neoplasias B maduras. - Linfoma anaplásico de células - Virus. Estudia bien las diferencias entre nen un crecimiento lento y son poco sintomáticos. Definición y clasificación Son de rápido crecimiento y con mucha sintomatología. … - Síndrome de Sézary • Adquiridas. - Linfomas de alto grado (muy agresivos).. Apa- La actual clasificación de la OMS organiza las neoplasias de recen metástasis en diversos órganos. en el 80% de los casos. (por la baja proliferación celular). tie- Se pregunta menos que la EH. el estadio. más frecuente. E: edad >60 años L: LDH elevada E: estadio Ann-Arbor III-IV N: número de áreas extraganglionares ≥2 A: afectación estado general: performance status (PS) ≥2 Tabla 2. Tabla 4. MIR 09. Índice Pronóstico Internacional (linfomas de alto grado) (MIR 10.. Diferencias entre Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin. el estado general del paciente. pero se + - LOCALIZADA realiza en el caso de adenopatías no accesibles o para disminuir la masa tumoral. FLIPI: “HELEN tiene linfoma” (Elena se ha “flipado” y se ha puesto el nombre en inglés) H: hemoglobina <12 g/dl E: edad >60 años L: LDH elevada E: estadio Ann-Arbor III-IV N: número de áreas ganglionares ≥5 Figura 2. son los llamados síndromes linfoproliferativos e incluyen a la IPI: "ELENA tiene linfoma” LLC como la más frecuente. El diagnóstico debe incluir morfología INFILTRACIÓN DE . + de las células proliferantes. Afección mediastínica por linfoma. utiliza el índice IPI. Algunas de estas neoplasias afectan de forma típica la sangre periférica. Los síndromes linfo.113... ENFERMEDAD La laparotomía no se utiliza como método de estadiaje. - Linfomas gástricos (asociados a infección por Helicobacter pylori).) ± trasplante de progeni- tores hematopoyéticos. radioterapia. afectación de médula ósea. sobre todo el linfoma linfoplasmocitoide o inmu- SÍNTOMAS B nocitoma (IgM en el 30% de los casos). 117. marcadores inmunológicos y trans. HODGKIN L. Abstención terapéutica (linfomas indolentes). Esplénico. L. Diagnóstico El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia tisular. En líneas generales: Síndromes linfoproliferativos crónicos. MÉDULA ÓSEA locaciones específicas. interferón alfa. DISEMINACIÓN Contigua A distancia LINFÁTICA Tratamiento FACTOR PRONÓSTICO Estadio Histología El tratamiento es muy variable. 45 . tracto digestivo... MIR). fludarabina. cladribina) (MIR 07. quimioterapia ± trasplante de progenitores hematopoyéticos. - Linfomas de alto grado. ++ + AL DIAGNÓSTICO proliferativos con expresión periférica pueden ser estudiados en muestras de sangre. de un ganglio linfático. Linfoma de cada tipo específico de linfoma. del Manto y L. Pueden presentar una E. 114). NO HODGKIN paraproteína. si es posible. seguida de la Tricoleucemia. Tabla 3.. Factores pronósticos Para establecer el pronóstico de los linfomas de alto grado se Figura 1. Linfomas no Hodgkin Pág. y para los de bajo grado (el paradigma es el linfoma folicular) el índice FLIPI. 110. Índice Pronóstico Internacional para Linfoma Folicular (linfomas de bajo grado). Quimioterapia (CHOP. L. Las adenopatías son el signo Hodgkin). MACOP-B. la edad. como en el linfoma Hodgkin. otros (quimioterapia convencional asociada a anti-CD20 –Ri- tuximab–. Linfoma de alto grado. con Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de la clasificación de Ann-Arbor (ver Tema 14. Tratamiento erradicador del germen... Hematología HT - Linfomas de bajo grado. MIR 03.. Además pueden presentar esplenomegalia. dependiendo del subtipo his- tológico. Prolinfocítica (MIR). Clínica El estadiaje suele utilizarse. na: 65 años) con ligero predominio en varones. y a las alteraciones inmunológicas. monoclonal en sangre porque las células son bastante inmadu- gresiva de la médula ósea. son linfocitos de pequeño Definición tamaño y aspecto maduro con sombras de Gümprecht –linfo- La leucemia linfática crónica (LLC) es una neoplasia caracteri. anemia. CD20 –débil– y - Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar. zada por la proliferación y acumulación de linfocitos. CD23). - Trombopenia (MIR). 83) (por la inmu- En el 70% de los casos se presenta de forma asintomática nodeficiencia humoral). Es la forma de leucemia más frecuente Del (13q). riñón. linfocitosis (>85%. en los países occidentales. sudoración nocturna). - Síntomas B (fiebre. - Adenopatías bilaterales y simétricas. mune (Coombs +).. anemia hemolítica autoin. - Inmunofenotipo. linfocitos. ↑ β2microglobulina. trisomía 12. 110). Marbán. 116). mente de estirpe B. 81). Lm Lm MG - Infiltración de otros tejidos (piel. Diagnóstico - Síndrome anémico. Las manifestaciones (MIR 05.academiamir. CD20 (débil). De linfocitos B (CD19+. Excepcional. - Mayor riesgo de segundas neoplasias (carcinoma de piel. - Morfología típica (con <10% de células de aspecto inmaduro).1. Manchas (sombras) de Gumprecht Tratamiento: abstención si asintomático (MG) junto a linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro (Lm). Diagnóstico y Tratamiento Médico. MG tracto digestivo y pulmón) y de fenómenos autoinmunes MG (MIR). se presenta en edad adulta (media. Etiopatogenia de la leucemia linfática crónica. que también por herpes virus y gérmenes oportunistas). pulmón. Origen infiltrativo o autoinmune. No suele aparecer banda clínicas de esta enfermedad son debidas a la infiltración pro.. sombras Gümprecht Figura 4. - Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos). - Médula ósea. citos rotos por excesiva fragilidad–). CD19. por una invasión de sangre periférica y medular por linfocitos. Tomada de DTM.. Linfomas no Hodgkin . origen infiltrativo (MIR 11. CD22+) con coexpresión de CD5. Leucocitosis. ↑ LDH. test de Coombs directo positivo (hallazgo casual de una linfocitosis) (MIR). Frotis de leucemia linfática crónica. ganglios linfáticos y otros tejidos por ras como para secretar inmunoglobulinas (MIR). Pág. Casos clínicos (MIR) Edad avanzada Linfocitosis. HT Manual AMIR www. y es de baja agresividad. Se caracteriza >30% de linfocitos. trombopenia. aun. Clínica Otros: hipogammaglobulinemia (MIR 11. - Inmunofenotipo compatible (CD5. - Esplenomegalia y hepatomegalia. e hiperesplenismo. 46 Síndromes linfoproliferativos crónicos. Puede deberse a tres causas: aplasia pura de células rojas de - Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l). pérdida de peso. Debidas a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobuli- nemia) (MIR) y son la principal causa de muerte.com Linfocitos B neoplásicos Acumulación progresiva Ganglios Bazo Médula ósea Adenopatías Esplenomegalia Insuficiencia medular Hiperesplenismo Anemia Trombopenia Linfocitosis absoluta Neutropenia Fenómenos autoinmunes Disregulación inmune Infecciones Hipogammaglobulinemia Figura 3. SNC) (MIR 03. inmunoincompetentes. Datos analíticos 12. Leucemia linfática crónica (importante) - Hemograma y frotis de sangre periférica. CD23. normal. Estadiaje (MIR 05. fenómenos autoinmunes. cladribina (o 2-CdA). esplenectomía.. Es más frecuente en varones de RAI 0 Linfocitosis en SP y MO Bajo riesgo edad media...Mielofibrosis (aspiado seco de MO) Tabla 6. Linfomas no Hodgkin Pág. Síndromes linfoproliferativos crónicos. CD20+. mia. CD25 (activación). y casi exclusivo de esta entidad. y la linfocitosis suele ser moderada y no - Otros. relacionados con la enfermedad (síntomas B. Recuerda. Se realiza biopsia porque el aspirado suele ser seco debido a Evolución la intensa fibrosis reticulínica medular. La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocítica Fosfatasa ácida resistente al tartrato positiva. lesiones osteolíticas. 115) Tabla 5. Es característica la existencia de una pancitopenia con ane- - Bioterapia.. esplenomegalia y/o hepatomegalia palpable. Estadios de BINET de la leucemia linfática crónica. patible con LLC. Excepcionalmente puede res pan-B de forma normal (CD19+. monocitopenia y trombocitopenia (MIR). infecciones –Legionella y micobacterias– y La mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan (abs. - Quimioterapia.Pancitopenia RAI 3 Linfocitosis + Hb <11 g/dl . - Clorambucil. - Médula ósea. Sí lo es la anemia BINET Hb ≥10 g/dl. Vasculitis (PAN). clorambucil + prednisona. es la expresión por la situación de inmunodeficiencia humoral (infecciones). gresivas.Linfocitos fosfatasa ácida resistente al tartrato Alto riesgo . nunca tendremos leucopenia al BINET tratarse de una leucemia crónica. COP. etc. plaquetas ≥100 × 109/l La anemia inmunohemolítica que frecuentemente asocia la LLC A ≤2 áreas ganglionares* afectas no constituye un criterio para el estadiaje. en el síndrome de Richter (MIR) (transformación a un linfoma La tricoleucemia es de origen B. 117) Las leucemias crónicas (LLC. 256). 47 . BINET Hb ≥10 g/dl. de CD103+. inguinal.. Estadios de RAI de la leucemia linfática crónica. siempre está presente. Clínica Tratamiento - Síndrome anémico. - Es muy rara la existencia de adenopatías (MIR 09. La mayoría de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y Lo más típico. axilar. neutropenia.2. Rituximab (anti-CD20). CD22+. Definición La tricoleucemia es un síndrome linfoproliferativo B con unos Estadios de RAI rasgos clínicos y biológicos característicos. radioterapia..Gran esplenomegalia RAI 4 Linfocitosis + plaquetas <100 × 109/l . hemorragias: derivados de la pancitopenia (a diferencia de la tención terapéutica y realizar controles periódicos) (MIR). Trasplante.): - Otras. Hematología HT - Infiltración de médula ósea >30% y/o biopsia medular com. 12.Edad media . Tricoleucemia (MIR 05. El mayoría de las leucemias que cursan con leucocitosis). plaquetas ≥100 × 109/l mieloptísica que obedece a crecimiento tumoral a nivel de médula B ≥3 áreas ganglionares* afectas ósea. Hb <10 g/dl o plaquetas <100 × 109/l C *Áreas ganglionares: cabeza y cuello. adenopatías pro. Datos analíticos - Análogos de las purinas. RAI 1 Linfocitosis + adenopatías Riesgo Casos clínicos (MIR) intermedio RAI 2 Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia . Pacientes con edad avanzada. Fludarabina. - Citoquimia. LMC y LMMC) cursan siempre con Estadios de BINET leucocitosis a diferencia de las leucemias agudas que no siempre lo hacen (leucemias aleucémicas). En esta fase mieloptísica es frecuente la trombopenia por el mismo mecanismo. Se encuentra la mayor parte de la masa tumoral. CHOP. así que expresa los marcado- de células grandes de alto grado). mal pronóstico) o - Marcadores inmunológicos. alemtuzumab (anti-CD52) (MIR 07. - Hemograma y frotis SP. Los linfocitos son atípicos (con vellosidades citoplasmáticas en 114). No expresa CD5 ni CD23 (típicos de LLC-B). forma de “pelos”). (>55% de prolinfocitos en sangre periférica. Debemos sospechar LLC en todo anciano con linfocitosis absoluta. Sin embargo. Es una enfermedad poco frecuente y entre los factores etiológicos se han descrito el benceno y las radiaciones. Binet B o C.. tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas - Esplenomegalia (90%). FMC7+) derivar en una leucemia aguda linfoblástica o en un mieloma destacando la alta intensidad de CD22 y la positividad para múltiple. Células peludas. que es de difícil control con quimioterapia. Figura 6. - Esplenectomía. Morfología linfocitos en SP + biopsia médula ósea + marcado- res inmunológicos. Dada la morfología de los linfocitos prolife- rantes (con prolongaciones a modo de “pelos”) este linfoma anteriormente se conocía como Linfoma de linfocitos vellosos. - Sospecha. El bazo presenta infiltración de la pulpa blanca (a diferencia de la tricoleucemia. Son los linfomas más prevalentes en el mundo occidental. CD22+) sin expresión de CD103 (a diferencia de la tricoleucemia) ni CD5 (a diferencia de LLC). El curso suele ser crónico (supervivencia similar a la población - Origen B.. Linfomas no Hodgkin . Definición Neoplasia de células B que derivan de células del centro del Tratamiento folículo linfoide del ganglio linfático. desoxicofor. Etiopatogenia dula ósea (MIR). clínico indolente.com Clínica Se presenta como esplenomegalia con escasas o ninguna adenopatía. 12. la tricoleucemia. Normalmente tiene un curso indolente.. Linfoma marginal esplénico Es un LNH raro pero de los que con más frecuencia presentan leucemización. t(14.academiamir. Las adenopatías no son un dato habitual en esta enfermedad. En el 85-90% de estos linfomas se encuentra la traslocación - Interferón α. Histológicamente se caracteriza por: Evolución - Células pequeñas o hendidas. forma agresiva. Si esplenomegalia (>10 cm) e infiltración moderada de la mé. Es un linfoma de curso - Análogos de las purinas (cladribina o 2-CdA. ya que ambos tienen clínica y tratamiento com. CD5-.4. pulpa roja). HT Manual AMIR www. que suelen ser Pág.18) que implica al oncogén bcl-2 (MIR 05. Consiguen remisiones completas en >95% de casos. 114). 12. potente inhibidor de la apoptosis. 48 Síndromes linfoproliferativos crónicos. Se leucemiza con gran frecuencia en forma de linfocitos con prolongaciones vellosas. CD10+. La medula ósea NO presenta fibrosis (a diferencia de la tricoleucemia) pero sí infiltración nodular e intrasinusoidal. citopenias severas. CD20+. presente Se utiliza previo a los análogos de las purinas en casos de en el cromosoma 18q. Biopsia de una adenopatía con linfoma folicular. Clínica pletamente distintos. La tricoleucemia se asocia a la PAN y a la infección por Legionella. que precisa QT sin cirugía). Varón de mediana edad con esplenomegalia y citopenias (mo- nocitopenia). CD20+. años de evolución.3. sobreexpresando la proteína bcl-2. general) pero una minoría (5%) pueden evolucionar a una CD19+. Tratamiento Figura 5. En la mayoría de los casos es suficiente la realización de esple- nectomía sin necesidad de administración de quimioterapia (a Diagnóstico diferencia de la tricoleucemia. Recuerda. y exige el diagnóstico diferencial con el otro síndrome linfo- proliferativo de afectación periférica con células peludas. con aparición de adenopatías como alteración más frecuente. CD43-. Linfoma folicular - Definitivo. frecuentemente con adenopatías de meses o micina –DCF– o pentostatina). Diagnóstico Los linfocitos son pan-B positivos (CD19+. un 20% de los pacientes (MIR 06. error ya que la LLC tiene un curso indolente y este linfoma es ciones moleculares del gen bcl-6 en un 30% de estos linfomas muy agresivo. radioterapia.5. trata. Linfomas no Hodgkin Pág. Tratamiento El tratamiento se basa en la utilización de quimioterapia tipo Evolución CHOP. gran en la célula B (CD20+. 117). artritis reumatoide). En todos los casos se observa la expresión de la proteína Ciclina D1 (gen bcl-1) por traslocación t(11. se relaciona con enfermedades autoinmunes (LES. Aparecen hemorragias digesti- Tratamiento vas. similares al centroblasto o inmunoblasto. disnea. así como otros indolentes o la LLC presentan buena respuesta a la Fludarabina. piel. pulmón. Clínica Además de la presencia de adenopatías. bastante frecuente (MIR 12.). sino múltiples opciones los pacientes. Se han decrito altera. del manto del folículo linfoide. pero de forma parcial y transitoria. Se caracteriza por su curso agresivo. Este tipo de linfomas. obstrucciones intestinales. Otras causas relacionadas son el tratamiento con Histología radioterapia o quimioterapia. 114). Tienen un patrón característico de células medianas con creci- miento difuso. La sintomatología B está presente hasta en el 30% de No existe un tratamiento estándar. expresar CD23. terapéuticas (abstención. disfonía. pérdida de peso) ocurren en menos de frecuente. quimioterapia. Tratamiento El tratamiento más común es el esquema CHOP. existe con frecuencia afectación medular y de sangre periférica. Linfoma del Manto Etiopatogenia Aunque no se conoce de manera exacta se vincula con la Definición presencia de inmunodeficiencias congénitas (síndrome de Es un linfoma agresivo y tiene su origen en células de la zona Wiskott-Aldrich) y adquiridas (trasplante de órganos. Síndromes linfoproliferativos crónicos. La positividad simultánea para CD19 y CD5+ grandes. con intensa sobreexpresión de inmunoglobuli- Histología nas de superficie de tipo B (CD19 y CD20) junto a un antígeno Se observa una invasión difusa del ganglio linfático por células de célula T (CD5). Hematología HT indoloras. astenia. En un 30-50% existen manifestaciones extragan- un 20% de los pacientes. En ocasiones se han descrito remisiones espontáneas. SNC).14) (MIR 09. tubo digestivo. La supervivencia es de aproximadamente un 40% Linfoma que deriva de células B. Manto no suele y del bcl-2 en otro 20-30%. Su utilidad es mayor en combinación con quimioterapia. 114). glionares con afectación del anillo de Waldeyer. SNC.. móviles y simétricas. Figura 7. CD79+). aumentando tanto la tasa de respuestas linfoma de alto grado (más agresivo) con mal pronóstico en como la supervivencia de estos pacientes. Evolución y pronóstico Aproximadamente con el tratamiento se obtiene un 70% de 12.6. sobre todo durante los dos primeros años. esqueleto. 49 . Las adenopatías constituyen el modo de presentación más ración. Puede regresar de forma espontánea B). Los síntomas generales tipo B (sudo. se utiliza un anticuerpo monoclonal (AcMo) conocido como La historia natural típica es un patrón de recaídas continuas Rituximab (MIR 07. así como de otras localizaciones extraganglionares (gastrointestinal. Un 25% de los pacientes puede Clínica presentar esplenomegalia. agentes alquilantes). Linfoma de células grandes respuestas completas. con origen hace que este linfoma se pueda confundir con la LLC-B.. De estos un 30% presentarán recaídas. Puede transformarse en un CHOP-Rituximab. También los linfomas. Este anticuerpo tiene actividad con una sensibilidad a la quimioterapia que disminuye con frente CD20 (antígeno presente en la mayoria de los linfomas las sucesivas recaídas. En todos los linfomas cuyas células expresan CD20. fiebre. o la infección por el VEB. Corresponde a un 5-10% de miento con inmunosupresores. pero se pue- den utilizar otros esquemas (como el Hyper-CVAD) e incluso el trasplante de progenitores hematopoyéticos en primera línea. 98) ya que representa un tercio de los linfomas no Hodgkin. CD19+. 12. La diferencia está en que el L. dolores abdominales. Afectación cutánea por linfoma de células grandes. al evaluar todas las capas de la pared 114). La cirugía actualmente tiene un papel limitado dado el carácter multicéntrico de esta enfermedad. puede aparecer un linfoma. la clínica es similar (síntoma inespecíficos como pirosis y epigas- tralgia) y produce similares ulceraciones con patrón engrosado Citogenética de la mucosa en radiografías de contraste.14) que implica al oncogen c-myc (MIR 12. co una inflamación folicular. 97) Es muy agresivo pero responde bien al tratamiento. gástrica. moleculares. Helicobacter pylori. es más fre. Tiene un inicio brusco y un comportamiento muy agresivo. intestino. Figura 8. La ecoendoscopia t(8. 99. Produce gran destrucción celular con el consiguiente síndrome Los linfomas de alto grado y los que no responden al trata- de lisis tumoral que puede producir nefropatía por ácido úrico miento erradicador deben tratarse con quimioterapia tipo (profilaxis con hidratación y alopurinol).com 12.º tumor maligno gástrico más frecuente tras el adeno- pequeñas no hendidas. Variedades Etiopatogenia. 50 Síndromes linfoproliferativos crónicos. Tratamiento Tratamiento (MIR 13.7. que está presente en el 90% de los casos. Linfoma MALT. Figura 9. La infección por Helicobacter pylori produce en el tejido gástri- Relacionada con el virus de Epstein-Barr (VEB). por el riesgo de recidiva. Definición El más conocido es el linfoma gástrico. Linfoma de Burkitt Proliferación neoplásica del tejido linfático que aparece en las mucosas como resultado de los estímulos antigénicos. - Occidental o no endémica. pylori consigue una remisión del 90% de los casos localizados. ovarios. Es un linfoma de linfocitos B maduros. Poca relación con el VEB y no suele linfoide asociado a mucosas o MALT) o linfomas de células afectar en mandíbula. Es la localización extraganglionar más frecuente del rica y médula ósea corresponden a la leucemia linfoblástica linfoma (supone el 2% de todos los linfomas). MIR 08. grandes de alto grado. Linfoma de Burkitt: blastos grandes de citoplasma basófilo con vacuo- las que dan aspecto de “cielo estrellado”. CHOP. meninges). pylori. rituximab o radioterapia junto con la erradicación de H. La mayoría son de abdomen –riñón. anatomía patológica y diseminación - Africana o endémica. En el diagnóstico hay que buscar H.academiamir. nales y puede afectar a órganos vecinos como el pulmón o el Similar a la anterior. Las manifestaciones en sangre perifé. Linfomas no Hodgkin . Pueden ser procesos superficiales bien diferenciados (tejido Masa abdominal (70%). Linfomas gástricos primarios. aguda L3 (FAB). Pág. es útil en el diagnóstico. Es más frecuente en la infancia que en adultos.8. carcinoma. - Valorar trasplante de progenitores hematopoyéticos tras la QT pylori. Siempre hay que realizar punción lumbar y profilaxis de infiltración Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma gástrico. tipo no Hodgkin y de células B. Afecta al mismo grupo de edad que el adenocarcinoma. y a partir de ésta. La meníngea (SNC). - Quimioterapia (QT). por alteraciones cuente en niños. HT Manual AMIR www. 12. Se disemina a ganglios linfáticos regio- - Epidémica asociada al SIDA. en <65 años. erradicación de H. Diagnóstico Biopsia ganglionar: Patrón de "cielo estrellado". Aparecen tumores extranodales (mandíbula. retroperitoneo–. Histología Epidemiología y clínica Imagen en cielo estrellado (no es patognomónica) con células Es el 2. 12. IgM (≥3 g/dl) e infiltran la médula ósea (≥20% de células lin. De origen T o nulo (NK) es típico de adultos jóvenes y con - Síndrome de hiperviscosidad. munes. 12. adenopatías y presencia en sangre periférica de >10% ó foides polimorfas). Linfoma anaplásico de célula grande sistémico - Síndrome aglutininas frías (crioaglutininas). Médula ósea Ganglios linfáticos Bazo 12.. CD8+. Figura 10. Leucemia-linfoma de células T del adulto Proliferación IgM monoclonal Linfoma derivado de linfocitos T maduros cuyo agente etiológi- co es el retrovirus humano HTLV-I. 99): quimioterapia sistémica. Síndromes linfoproliferativos crónicos. translocación típica t(2. Recuerda. Es un linfoma linfoplasmocitoide. pérdida de peso. anorexia.. El tratamiento. Infección de linfocito T por HLTV1. Astenia. necesita tratamiento con Se caracteriza por (MIR 13.9. asociado frecuentemente a fenómenos autoin- caso de hiperviscosidad). >1000/ml de células de Sézary (células de aspecto cerebrifor- me T CD4+). En la extensión de sangre periférica son típicos los hematíes formando pilas de monedas (rouleaux). Linfomas no Hodgkin Pág. Hematología HT 12. 12. Muy mal pronóstico. Es endémico en Japón. Se Es una proliferación monoclonal de linfocitos B que secretan caracteriza por la presencia de eritrodermia (hombre rojo)..13. Las adenopatías no son un dato frecuente en el mieloma ni en las leucemias agudas. Se IgM circulante Depósito en los tejidos presenta como gran masa mediastínica con adenopatías peri- Hiperviscosidad Neuropatía féricas y puede asociar hipercalcemia y lesiones óseas (MIR). Raynaud (MIR) y necro- sis acra. Proliferación neoplásica 12. neutropenia con infecciones y fenómenos autoinmunes. África y América del Sur. - Cuadro constitucional (por el crecimiento tumoral).14. también llamado cladribina) y tratamiento de soporte (plasmaféresis en Muy agresivo. Es más frecuente en adul- tos jóvenes (>25 años) con ligero predominio en varones..11. LNH T periféricos sin clasificar Son el grupo de LNH-T más frecuentes (5% de los LNH-T). 51 . Síndrome de Sézary Macroglobulinemia de Waldenström LNH-T fase final (leucemización) de la micosis fungoide. Es Crioglobulina Nefropatía Anemia por crioaglutinas Amiloidosis común la infestación por el parásito Strongyloides stercolaris. Producen anemia inmunohemolítica. Linfoma linfoplasmocitoide..10. de Infiltración mal pronóstico y más agresivos que los LNH-B. Etiopatogenia de la macroglobulinemia de Waldenström. linfocitosis a expensas de linfocitos grandes y con gránulos citotóxicos. fludarabina o 2-cloro-deoxi-adenosina. - Manifestaciones hemorrágicas.15. islas del Caribe.5) (80% casos) con sobreexpresión de la proteína ALK+ (es de los pocos LNH-T con buen pronóstico). 12. es inmuno- supresor. excelente buen pronóstico en aquellos casos que presenta la Alteraciones neurológicas y visuales.12. El tratamiento (sólo si existe enfermedad activa) se realiza con quimioterapia (clo. Son datos prominentes sin embargo en los linfomas. Leucemia de linfocitos grandes granulares Síndrome linfoproliferativo T (raramente NK) que cursa con Figura 11. Así que ante un cuadro clínico con adenopatías promi- nentes y paraproteína se debe sospechar macroglobulinemia de Waldenström (recuerda que es un linfoma linfoplasmocitoide y por tanto se trata como los linfomas). cuando se precisa. Linfoma angioinmunoblástico rambucilo. Evans (AHAI + trombopenia autoinmune) Legionella. + .academiamir. 52 Síndromes linfoproliferativos crónicos. gastrointestinal) Sd. Pág. trombopenia (muy característico) Linfocitos “vellosos” Con frecuencia afectada Linfocitos “peludos” Sombras de Gümprecht Aspirado seco Infiltración nodular MÉDULA ÓSEA >30% linfocitos Intensa fibrosis y sinusoidal SIN fibrosis Con frecuencia afectada Asintomática 70% LNH Agresivo Anemia. grandes agresivo) ADENOPATÍAS ++ . Fludarabina Tabla 7. CD 20 (LB) + + + + CD 5 + . ++ ++++ +++ ESPLENOMEGALIA ++ (pulpa roja) ++ (pulpa blanca) Abstención normalmente Cladribina consigue CHOP + Rituximab Si síntomas: Normalmente esplenecto- TRATAMIENTO Rituximab + Clorambucil. - CD 103 .14) CARACTERÍSTICAS Estadiaje RAI y BINET al tartrato más leucemizan Ciclina D1 Linfocitosis absoluta de lin- Pancitopenia focitos de aspecto maduro SANGRE PERIFÉRICA Anemia. + CD 23 + . Ritcher Micobacterias. Diagnóstico diferencial de los linfomas no Hodgkin más preguntados. . sangrados CLÍNICA (hallazgo casual de linfoci- Esplenomegalia importante Esplenomegalia importante Afectación extraganglionar tosis absoluta en anciano) (SNC. . PATOLOGÍAS A LAS Sd. HT Manual AMIR www. Linfomas no Hodgkin . QUE SE ASOCIA (transformación a linfoma Panarteritis Nodosa (PAN) de cél. remisiones >95% Incluso TPH mía sin necesidad de QT En ocasiones esplenectomía en primera línea CHOP. . - Hipogammaglobulinemia OTRAS con ↑ infecciones Fosfatasa ácida resistente LNH entre los que t (11.com LEUCEMIA LINFÁTICA LINFOMA MARGINAL TRICOLEUCEMIA LINFOMA DEL MANTO CRÓNICA ESPLÉNICO CD 19. Afectación renal - Enfermedad por depósito de cadenas ligeras. acción de factores estimulantes de los osteoclastos segrega- dos por las células neoplásicas. - Infecciones. 118).. de la producción de inmunoglobulinas anormales y/o del Bence-Jones. insuficiencia cardiaca y circula. pneu. El síntoma más frecuente del Además. S.). aureus. Es muy importante el diagnóstico. estadiaje y tratamiento. suspender fármacos nefrotóxicos - Hiperviscosidad. - Lesiones óseas. somnolencia. Cráneo (MIR Se producen lesiones osteolíticas como consecuencia de la 13. cada vez más frecuentes). La proteinuria de Bence-Jones puede incluso alcanzar rango coli y por gramnegativos. en el mieloma duele más al cuada hidratación y la profilaxis de la nefropatía por contraste moverse y no molesta por las noches. Sin embargo. existe una elevada susceptibilidad a desarrollar insu- mieloma es el dolor óseo (MIR 07. - Anemia (normocítica-normocrómica). Por ocupación de la médula ósea por las células plasmáticas. vértebras. hemorrágicas. Representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas. Se produce en situaciones de importante proteinuria de ral. Las mesangial similar al que ocurre en la diabetes mellitus. polidipsia. antes de la prueba. pelvis y epífisis de huesos largos. edemas). moniae. Como consecuencia de la alteración de la inmunidad humo. a la izquierda con aplastamiento vertebral. MIR 13. El 50% de los pacientes presentan en el momento del diag. visuales Existen cuatro tipos principales de afectación renal en el mie- (venas tortuosas y dilatadas). B. En dichas situaciones el exceso de compo- tratamiento.). también existen casos asintomáticos que se diagnostican de manera incidental por hallazgos analíticos (VSG alta. Definición Es una proliferación maligna clonal caracterizada por la infil- tración de médula ósea por células plasmáticas que producen una proteína homogénea (componente M o paraproteína). A. 32). - Hipercalcemia (30% de casos). 31. Fíjate bien en el aspecto de las lesiones osteolíticas en la radiografía simple y en la imagen del proteinograma. Suele aparecer cuando hay una gran masa tumoral. etc. El componente monoclonal precipita en el mesangio glo- nóstico insuficiencia renal crónica. por lo que es importante una ade- diferencia de las metástasis óseas. nefrótico (>3 g/día). Vértebras. (hidratación con suero salino. 53 . Figura 1. formando grandes infecciones bacterianas pulmonares (neumonías por S. Hematología HT MIELOMA MÚLTIPLE TEMA 13 Y OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Enfoque MIR A Cada año cae una pregunta de mieloma múltiple.. ficiencia renal aguda en el contexto de deshidratación o admi- tillas. Lesiones líticas del mieloma en localizaciones típicas. síndrome constitucional y encefalopatía (irritabilidad. - Riñón de mieloma (MIR 04. Las infecciones bacterianas son la principal causa nente monoclonal excretado a los túbulos glomerulares de muerte en estos pacientes (MIR 04. compo- nente M en orina. que es la segunda causa merular (en vez de en los túbulos). Tienes que saber diferenciarlo del resto de síndromes con paraproteína. poliuria. A nistración de contrastes. Produce alteraciones neurológicas. siendo el dolor óseo el más frecuente (75% de pacientes). pero a diferencia del síndrome nefrótico.). 116) sobre todo en cos. Produce estreñimiento. La etiología no está bien establecida. y no existe un claro predominio B sexual. y la hipercalcemia. Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales Pág.. cráneo. Clínica La mayoría de pacientes son sintomáticos. produciéndose un depósito de muerte en el mieloma múltiple (tras las infecciones). Predominan las precipita allí (túbulo distal y colector). cilindros hialinos. etc. Klebsiella) y las renales (pielonefritis por E. loma múltiple: toria. La incidencia máxima se sitúa en los 60-65 años (siendo muy infrecuente en <40 años). hipoalbuminemia. vómitos. como no se excreta albúmina no existe ni hipoalbuminemia ni edemas (MIR). Puede causas más frecuentes de esta IRC son el riñón de mieloma producir síndrome nefrótico (proteinuria con albuminuria. 255). El menos frecuente (MIR). Albúmina Disfunción tubular proximal que cursa con glucosuria. Su aumento es proporcional a la masa tumoral.). Pilas de monedas o rouleaux. Albúmina El proteinograma (MIR) detecta una banda densa y homo- génea (es el pico monoclonal) y la inmunofijación identifica el tipo de CM (IgG. Pág. fosfa- turia y aminoaciduria. - Pico monoclonal (suero + orina) de >3 g si IgG o >2g si cual- *x1012 cel/m2 quier otra Ig. MASA - Médula ósea (MIR). insuficiencia renal. Figura 3. hiperclemia……). - IgD (1%). Proteinograma normal y pico monoclonal. Clasificación de Durie-Salmon (MIR). - Síntomas (dolor. 118) - Laboratorio.6) Paraproteína poco elevada: - Gammagrafía ósea. Por depósito de amiloide tipo AL intersticial.com - Síndrome de Fanconi adquirido. • Proteína monoclonal (componente monoclonal) en orina (de 24 horas). - Radiografías simples (serie ósea). CRITERIO TUMORAL* >10% de células plasmáticas.. • Alteración de la coagulación por incapacidad de las plaque- tas para actuar al estar recubiertas de paraproteína. alfa-1 beta - IgE. gamma • Proteína monoclonal (componente M –CM–) en sangre. • Hipercalcemia. HT Manual AMIR www. Exploraciones complementarias (MIR 05. alfa-2 Casi el 100% tiene proteinuria de Bence-Jones.2) Paraproteína muy elevada: IgG >7 g/dl IgA >5 g/dl Figura 2. Existe un importante ↑ VSG.academiamir. Calcemia normal (<12 mg/dl) blásticos. - Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15%). Tabla 1... M. Los CM más frecuentes son: - IgG (55% de los mielomas). - IgA (30%). Cadenas ligeras en orina >12g/24h Diagnóstico SUB- Creatinina sérica <2 mg/100 ml Criterios diagnósticos del SWOG CLASIFI- Creatinina sérica ≥2 mg/100 ml CACIÓN - Medula ósea con >10% de células plamáticas monoclonales. en el frotis se observan hematíes formando pilas de monedas (en rouleaux). hiperuricemia. - Amiloidosis renal. anemia. Clasificación *La fosfatasa alcalina es normal porque no hay actividad osteoblástica. El paso de células plasmáticas a sangre periférica es raro.5 g/dl Calcemia corregida (>12 mg/dl) Lesiones óseas intensas (osteolíticas) ESTADIO III Elevada (>1. 54 Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales . • ↑ β2microglobulina. IgG <5 g/dl Poco útil porque la captación es baja al disminuir la actividad IgA <3 g/dl de los osteoblastos (MIR).6-1. alfa-2 gamma • Anemia con VCM normal por infiltración medular de célu- alfa-1 beta las plasmáticas. Todos los siguientes: Para el estudio de las lesiones óseas. Pico monoclonal Determinación mediante una electroforesis. Cadenas ligeras en orina <4 g/24h Intermedia ESTADIO II No clasificable en estadios I y III (0. Rx ósea normal o 1 sola lesión ESTADIO I Baja (<0. salvo en casos de leucemia de Proteinograma normal células plasmáticas. La radiografía muestra Hemoglobina >10 g/dl lesiones en sacabocados y osteopenia difusa con focos osteo.2) Uno o más de los siguientes: Hemoglobina <8. Es asintomática. En ocasiones se asocia a otras manifestaciones consituyendo el síndrome POEMS: polineuropatía. La actitud es abstención terapéutica y ob- servación (MIR). Se utilizan bifosfonato mensual (zoledronato.1. Posteriormente trasplante autólogo de médula ósea (MIR 09. Recuerda. endocri. y monosomía del cromosoma 13) y proliferación de células Son mielomas que no progresan (larga supervivencia) y suelen plasmáticas (peor si fase de síntesis mayor de tres). Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales Pág. hidratación. - Pico monoclonal en suero <3 g/dl. - Mieloma no secretor (1% de casos). impotencia). Mieloma - Mieloma osteosclerótico. edad. En todos los casos se debe valorar tratamiento de soporte - Proteinuria de Bence-Jones <50 mg/día (nula o leve). citogenética (alteración del cromosoma 14 - Mieloma quiescente o indolente (MIR).5) Son masas tumorales que aparecen en distintos órganos. 115).. pamidronato-9). Edad avanzada Anemia normo-normo. elevación de la VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma El componente monoclonal no está formado por Ig completas (habitualmente VSG mayor de 100). Según la situación del pa. ser asintomáticos. Es raro. FACTORES DESFAVORABLES nopatía (DM. lenalidomida).. diuréticos y bifosfonatos. Regla mnemotécnica: Son un 15% de los casos de MM. osteosclerosis. Tabla 2. - Para la hipercalcemia: Por ello.. Tratamiento - Mieloma asintomático o mieloma quiescente. Hipercalcemia (Ca >11. - Las infecciones deben tratarse rápido y de forma activa. Destrucción esquelética extensa Suele afectar al tracto digestivo-respiratorio superior o β2-microglobulina elevada (>6) hueso (columna torácica). Hematología HT Casos clínicos (MIR 03. ↑ VSG Pronóstico ↑ Ca++ sérico y proteínas totales Dolores óseos . Su diagnóstico se basa en la presencia de No trasplante. sino sólo por cadenas ligeras. 72) - La insuficiencia renal requiere hidratación. Melfalán El dato clínico más característico es la polineuropatía. Se trata de un LNH (ver Tema 12. Factores pronósticos desfavorables en el mieloma. asociada a borte. Respuesta al tratamiento (MIR). diuréticos e incluso en ocasiones diálisis.. función renal. Formas especiales de mieloma - Nuevos. aun- que no está indicada la profilaxis antibiótica. u otras enfermedades asociadas a componente monoclonal. 115). Nivel de β2 microglobulina y albúmina (índice de estadifica- Ausencia de paraproteína en sangre y orina. Síndromes QT convencional (melfalán + prednisona). Igual pauta de QT (melfalán + prednisona + un pico monoclonal en sangre y la ausencia de criterios que bortezomib o antiangiogénico). ción internacional).lesiones en Rx Los factores pronósticos más importantes son: - Clásicos. (MIR) (control de las cifras de componente M en suero). Otros síndromes con paraproteínas En estos casos la actitud es la abstención terapéutica y la monoclonales observación porque el tratamiento no prolonga la superviven- cia (MIR 08. acromegalia. zomib (inhibidor de proteosoma) o antiangiogénicos (talido- mida. Anemia (Hb <8.. Macroglobulinemia de Waldenström • <70 años. Hipoalbuminemia (Alb <4) especialmente en el tejido linfoide ORL (nasofaringe y senos Morfología plasmoblástica paranasales). para las complicaciones: - Ausencia de anemia. compo- nente M y alteraciones cutáneas (skin). algunas son subsidiarias de tratamiento quirúrgico o RT a dosis Existe riesgo de evolución a largo plazo a mieloma múltiple bajas para reducir el dolor. hipercalcemia. no exige tratamiento pero sí observación periódica Corticoides.).5) • Plasmocitomas extramedulares. insuficiencia renal o lesio- - Para las lesiones óseas: nes líticas. - Mieloma múltiple de Bences Jones (MIR 03. 55 . - Mieloma sintomático. amenorrea. Tiene un curso clínico agresivo. 11q) Definida por ≥20% de células plasmáticas en la fórmula leu- cocitaria de sangre periférica. Linfoproliferativos Crónicos. Gammapatía monoclonal de significado incierto (MIR) • >70 años. En los casos clínicos del MIR es muy típico que se hable de La célula plasmática monoclonal sólo sintetiza cadenas ligeras. 13. 118). Linfomas No Hodgkin. Tipo Bence-Jones lambda o IgD • Plasmocitoma solitario. Índice proliferativo elevado Ausencia de respuesta al tratamiento - Leucemia de células plasmáticas (2%). Alteraciones citogenéticas (monosomía 13. - Células plasmáticas en médula ósea <10%. Insuficiencia renal (Cr >2) - Plasmocitomas localizados. que son filtradas por el riñón. orienten a mieloma múltiple: ciente o comorbilidad se reducen dosis. en clases sociales elevadas y en familias pequeñas. enfermedad de Waldenström o amiloidosis primaria AL. (Ver manual de Reumatología) das a paraproteínas como mieloma múltiple.. Definición La enfermedad de Hodgkin es un síndrome linfoproliferativo de origen B (MIR) asociado en un 20-50% de los casos al virus Esclerosis nodular Celularidad mixta de Epstein-Barr (VEB). Aparecen células tumorales (células Reed-Sternberg) y reacti. células lacunares Las células de Reed-Sternberg son imprescindibles para el y bandas de fibrosis rodeando los nódulos tumorales. 212. infecciones por virus herpes histología. VEB). Está asociada a inmunosupresión (VIH. - Esclerosis nodular (54%) (MIR 07.. uno en adultos jóvenes (20-30 años) y otro hacia los 60 años. CD45-. 115). adenitis posvacunal.. zóster. Su etiología es desconocida y es más frecuente en primogéni- tos. 113. CD15. eosinófilos.. Es más frecuente en varones y doble “en espejo” y marcadores: CD15 (LueM1) + y CD30 con presentación abdominal.). Es la diagnóstico pero no son patognomónicas de la EH. La actitud terapéutica es la observación periódica (MIR) (con- trol de las cifras de componente M en suero). suele diseminarse y se acom. Tipos histológicos en la enfermedad de Hodgkin. paña de síntomas B. La variedad de esclerosis nodular sólo presenta el primer pico y predomina en mujeres. Figura 1. Se caracteriza por: células de Reed-Sternberg. MIR 03. - Depleción linfocitaria (1%). pudiendo segunda de mejor pronóstico y recidiva siempre con la misma aparecer en linfomas no Hodgkin.com Valores presentes o mayores en el mieloma múltiple. linfoide predominantemente nodular.y CD30-). Se ob- serva un infiltrado linfocítico difuso. Hodgkin. Predomina en varones y tiene dos picos de incidencia. Existe una variedad NO incluida en la clasificación clásica de Aparece en edades avanzadas. Se observan células de Hodg. Es la más frecuente (MIR 10. Linfoma de Hodgkin. Depleción linfoide Predominio linfocítico Suele afectar a personas jóvenes y de forma localizada. 238). Representa el 20-30% de todos los lin- fomas. La célula de Reed-Sternberg es una célula grande con núcleo vas (histiocitos. HT Manual AMIR www. 56 Linfoma de Hodgkin . puede afectar el mediastino y cursa con prurito. TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN Enfoque MIR Tienes que distinguir bien las cuatro variantes histológicas (la esclerosis nodular es la más preguntada) y saber bien el estadiaje y el tratamiento. Es la de mejor pronóstico. Tiene pronóstico intermedio. mente de estirpe B). Se considera un linfocito activado (normal- relaciona con el VEB. - Celularidad mixta (16%) (MIR 10. Se (Ki-1) +. recogida en la clasificación de la OMS. Es la variante de el único caso en que la célula de Reed-Sternberg presenta los peor pronóstico (MIR 04. venes. Suelen preguntar en forma de caso clínico o de verdadero/falso. 231). Amiloidosis primaria Un 25% de los casos desarrollan otras enfermedades asocia. marcadores de un linfocito normal (CD20+. kin (variante mononuclear de la célula de Reed-Sternberg) y muy poco frecuente (menos de un 5% de los casos) pero es escasa celularidad inflamatoria acompañante... MIR).academiamir. Es el llamado L. Aparece en mujeres jó. Clasificación histológica de RYE - Predominio linfocítico (29%). mononucleosis infecciosa. (Ver figura 1) Pág. . linfomas. esclerosis nodular. - Laparotomía de estadiaje (laparotomía tipo Kaplan) (MIR). fragma. Lesiones líticas óseas en el subtipo esplénicos y bazo). Cervicales y supraclaviculares (60-80%). axilares (10-20%). Destaca la presencia de células produce de forma característica y. Valoración de la enfermedad de Hodgkin mediante PET. nopatías con la ingesta de alcohol (signo de Hoster) (MIR 08. - Biopsia de médula ósea. - Estadio I. Frecuentes. Puede aparecer dolor en zonas de ade. 112. dad y especificidad. MIR) diastínica en Rx de tórax. TAC cervicotoracoabdominopélvico. Además puede diseminarse por contigüidad a otras zonas y Si está afectada. Linfoma de Hodgkin Pág. La cirugía consistía en realizar biop- sias ganglionares múltiples abdominales. portales. metro transverso del tórax a nivel D5-D6. esplenectomía. Clasificación de Ann-Arbor (MIR 09. Exploraciones complementarias Localizaciones extranodales (hígado. paraaórticos. Clínica - Asintomático (60-70%). Afectación de una única región ganglionar o de un órgano timos 6 meses. - Adenopatías indoloras y elásticas (1. con o sin afectación de abdomen superior. Anemia normocítica normocrómica. - Sintomatología compresiva (afectación extraganglionar). Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo 90% de los casos). Dolor retroesternal. La diseminación linfática de la enfermedad de Hodgkin se Necesaria para el diagnóstico. cia de síntomas B: pérdida inexplicable de >10% de peso en Rx de tórax. hueso). ↑ VSG. P. por vía sanguínea. - Síntomas B (pérdida inexplicable de >10% de peso en los úl. por contigüidad a otros territorios linfoides (MIR). ooforopexia y biopsia de cresta ilíaca bilateral. puede acompañarse de afectación esplénica (IIIS). Se realizaba sólo en enfermedades localizadas (estadios I y II) y susceptibles de tratamiento con radioterapia. El - Prurito. Herpes zóster. fiebre tumoral y sudoración nocturna). El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se basa en dos procedimientos: la quimioterapia y la radioterapia. inguinales (6-12%). toxoplasma. a diferencia del resto de de Reed-Sternberg. tipo III se subdivide en: Suele preceder al diagnóstico en varios meses. para saber qué (Ver figura 4 en la página siguiente) zonas estaban afectadas. - Infecciones de repetición (por inmunodeficiencia celular). - Estadio IV. Afectación de abdomen inferior (ganglios mesentéricos. fiebre tumoral y sudoración nocturna). • III2. que debe utili- prurito NO se considera síntoma B. Células de Reed-Sternberg. la gamma- los últimos 6 meses. leucocitosis con eosinofi- lia (en fases avanzadas: linfopenia). ilíacos e inguinales). lado del diafragma. biopsia de ambos Tratamiento lóbulos hepáticos. - Estadio III.ª manifestación en el 80.. Limitado a abdomen superior (ganglios celíacos. - Biopsia de adenopatía (MIR). Estadiaje de la enfermedad A la exploración presentan adenopatía periférica o masa me. lumbar. Actualmente en desuso. zarse sobre todo ante la persistencia de imágenes sospechosas una vez finalizado el tratamiento (diferencia fibrosis de en. - Estadio II. *Para todos los estadios: A (ausencia de síntomas) y B (presen- - Técnicas de imagen. sobre todo. • III1. Hematología HT Figura 2. El grafía con Galio 67 es altamente específica. con o sin afectación ganglionar. se considera estadio IV. médula ósea. linfoide. - Laboratorio. 57 . Figura 3. **Masa Bulky: masa ≥10 cm de diámetro mayor o masa fermedad residual). carinii. Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del dia- 112). en edades avanzadas. La tomografía por emisión de positrones mediastínica de diámetro mayor superior a un tercio del diá- (PET) cada vez está siendo más utilizada por su gran sensibili. - Radioterapia (RT). bleomicina. Se debe asociar radioterapia en el caso de focos voluminosos (>10 cm) u ocupación en la radiografía de tórax de un tercio o más del I II diámetro torácico. desarrollo de linfomas no Hodgkin. Valorar administrar nuevo ciclo de la misma quimioterapia que IV se administró al diagnóstico. Las complicaciones de estos tratamientos son: hipotiroidismo (RT). Tratamiento de estadio IA-IIA. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO - Se utiliza en monoterapia sólo en estadios muy favorables ENFERMEDAD DE HODGKIN con masas localizadas (IA). dacarbacina). Sexo masculino - Quimioterapia (QT). prednisona). 3% si combinación de radio y quimiote- rapia. donde es el tipo histológico. - Recidivas tardías (>1 año de finalización del tratamiento). Pág. Las recidivas se dividen en dos grupos: - Recidivas precoces (<1 año de finalización del tratamiento). QT). Se aplicarán de seis a ocho ciclos de ABVD. Masa Bulky Cardiotóxico por las antraciclinas. 58 Linfoma de Hodgkin . tumores sólidos o síndromes mielodisplásicos).academiamir. procarbacina. Se aconseja el trasplante de progenitores hematopoyéticos III (TPH) autólogo en las recidivas precoces y en los casos de enfermedad resistente o refractaria al tratamiento. Cambiar esquema de quimioterapia o TPH autólogo.com Tratamiento del estadio IA muy limitado. • Otros. por ejemplo. Factores pronósticos desfavorables en la enfermedad de Hodgkin. Anemia . Se tratará únicamente con radioterapia. esterilidad. Se incluyen los pacientes con adenopatías cervicales altas unilaterales como única presentación. a diferencia del resto de linfomas. lesión pulmonar y cardiaca (RT. Se aplica cuatro ciclos de ABVD y radioterapia sobre zonas ganglionares afectas. Clasificación de Ann-Arbor. Tratamiento de la enfermedad resistente y de las recidivas: se considera que una enfermedad es resistente o refractaria cuando no se ha alcanzado una respuesta completa tras el tratamiento inicial. También pueden aparecer con el tiempo segundas neoplasias (1% de probabilidad de desarrollar una leucemia aguda mieloblástica tras QT o RT (MIR). ABVD/MOPP (ciclos alternantes). adenopatía cervical localizada. Habitualmente se usa a dosis bajas y sólo en los Edad 60 años territorios afectos. Pronóstico El estadio es el factor pronóstico más importante. Celularidad mixta o depleción linfocitaria • MOPP (mostaza nitrogenada. Tabla 1.Linfopenia • ABVD (adriamicina. HT Manual AMIR www.Leucocitosis . Tratamiento de la enfermedad avanzada (IIIA-IV y esta- dios B). vincristina. Figura 4. BEACOPP. Produce esterilidad permanente (azoospermia en el 100% de los varones) y aparición de segundas neoplasias. Síntomas B Los esquemas de poliquimioterapia más usados son MOPP y Estadio IIIB o IV (Ann-Arbor) ABVD. vinblastina. del vaso Endotelio endotelina) (MIR 11. 59 . que degrada fibrinógeno (Xa) dentro de la cascada de coagulación. t-PA. en fibrina.. GpIb CoIágeno 15. XIII). VII. heparán sulfato. Adhesión y agregación plaquetarias. La más importante es la antitrombina III (ATIII) que inhibe a la trombina y al factor X activado (Xa). Factor de Von Willebrand Además. prostaciclina. se produce la agregación plaquetaria. VIII... 15. el endotelio libera sustancias anti- Lesión endotelial trombogénicas (óxido nítrico. - Liberación de sustancias de los gránulos plaquetarios. IX y X. 247).1.. así como el inhibidor de la IIIa (GP IIb/IIIa). Hematología HT HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN TEMA 15 GENERALIDADES Enfoque MIR Déficit: síndrome de Vale la pena que te detengas un poco en aprender la fisiología de la Bernard-Soulier hemostasia porque te ayudará a comprender mejor cada patología y además en los últimos años ha aparecido en el examen. Agregación plaquetaria Figura 1. serotonina. ante una lesión vascular se produce vasoconstricción y se activa la hemostasia primaria mediante la adhesión Subendotelio plaquetaria al colágeno a través de la glicoproteína Ib (GP Ib) Déficit: enfermedad de de la membrana plaquetaria. que la vuelve activa. libera factores procoagulantes (angiotensina II. con exposición de trombomodulina. con capacidad para atraer y activar a más plaquetas. por (Ca2+) y fosfolípidos plaquetarios y tisulares. (factor Ia). Adhesión plaquetaria Algunos factores de coagulación son vitamina K-dependientes (requieren vitamina K y calcio para desarrollar su actividad bio- lógica) (MIR) son: II. Fases de la hemostasia primaria. El objetivo es la formación de un coágulo estable de fibrina - Los fosfolípidos de la membrana plaquetaria exponen sus car. En condiciones fisiológicas. y también modula la hemostasia. inhibe Complejo GpIIb-IIIa Fibrinógeno la proliferación/migración de células musculares de la pared vascular. Vasoconstricción Otros inhibidores son la proteína C y la proteína S.2. activa otros fac- - Cambio conformacional de la glicoproteína de membrana IIb/ tores de la coagulación (V.. Hemostasia secundaria - Síntesis de tromboxano A2 que produce mayor activación pla- quetaria y vasoconstricción (MIR). Hemostasia primaria Déficit: trombastenia de Glanzmann Plaqueta El endotelio es el principal regulador de la homeostasis vascu- lar: modula el balance vasoconstricción/vasodilatación. Generalidades Pág. gracias al factor von Willebrand Von Willebrand (FvW) (MIR 06. que limitan el proceso. 217). calcio. con los siguientes efectos: Figura 2. Para ello se activan secuencialmente factores de gas negativas al exterior. la proteína C y la proteína S. que se unen para inactivar al FV y al FVIII. proteína C (para limitar el proceso). ADP. Pero cuando se produce una lesión colágeno a la luz endotelial. además de la fibrina. La adhesión de las plaquetas induce su “activación”. La trombina.). la cual se forman puentes de fibrinógeno entre las plaquetas Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulación mediante la GP IIb/IIIa (que se une al fibrinógeno). Para conseguir la coagulación también intervienen el ion calcio Tras su activación. lo que permite que se deposite el coagulación (que son proteínas plasmáticas) hasta conseguir la factor X en la superficie de las plaquetas para su activación activación de la trombina (factor IIa). LISIS destruye la fibrina de la fibrina (PDF) - Cuantificación de factores de la coagulación. Etapas de la coagulación.. También se deter- mina la agregación inducida por ristocetina. FIBRINÓ- a plasmina.3.. que es capaz de degra- TIEMPO DE dar el fibrinógeno en fibrina (Ia). que activa el factor VN: <8 minutos O DE IVY (TH) X (Xa). - Detección de la presencia de anticoagulante circulante (p. TROMBO- La trombina se produce lentamente al principio. Tabla 1. que tos de degradación - Fibrinógeno (por el método de Clauss). Valora la vía intrínseca PARCIAL sobre los fosfolípidos de la membrana plaquetaria (Va-Xa-Ca2+) VN: 25-35 s ACTIVADO (TTPA) que es capaz de formar trombina más rápidamente (feedback O DE CEFALINA positivo)..4. 249) PROTROMBINA presencia de factor tisular (tromboplastina) (TP) Valora la vía extrínseca. Depende de la concentración de fibrinógeno VN: 18-25 s 15.). - TP. tiempo de hemorragia y PFA-100 (que Se inicia tras la Formación de HEMOSTASIA SECUNDARIA ETAPA DE estarán alterados). Pruebas básicas para el estudio de la hemostasia Interacción plaquetas.. recubierta de colágeno o adrenalina dación de la fibrina). lo que permite que se active RECUENTO DE Hay que realizar un frotis para estudiar la el factor X (Xa). in- hibidor de FVIII en pacientes hemofílicos). Se forma el complejo VIIIa-IXa-X-Ca2+ (tenasa intrínseca) sobre los fosfolí. interacción factor trombina - Agregación plaquetaria con diferentes agentes agonistas INICIO tisular-FVII (cantidades limitadas) (ADP. trombina. AMPLIFI. Cascada de la coagulación (ver figura 3 en la página siguiente) Vía intrínseca Activación secuencial de XIIa → XIa → IXa → VIIIa. 60 Generalidades . VN: 11-15 s El factor Xa que se ha obtenido (gracias a las tenasas) degrada la protrombina (II) en trombina (IIa). colágeno. El activador tisular del plasminógeno (t-PA) (MIR).com MECANISMO RESULTADO 15. que se une al factor Xa factores de contacto. pero la trom. Pág. (Ver figura 4 en la página siguiente) Tabla 2.academiamir. ETAPA DE Activación de - Determinación de niveles de factor de von Willebrand (FvW). Mide el tiempo que tardan las plaquetas minógeno active a la plasmina. Pruebas básicas en coagulación.. TTPa y TT (que pueden estar alterados). trombina a partir Formación de fibrina CACIÓN de FVa Para el estudio de la hemostasia secundaria utilizamos: Paso de plasminógeno Formación de produc. ej. Distingue trombopenia vs trombocitosis pidos de la superficie plaquetaria. que destruye la fibrina formada PFA-100 en formar un tapón que ocluya una membrana (como consecuencia se liberan productos solubles de degra. HT Manual AMIR www. HEMOSTASIA endotelio y proteínas Tapón hemostático PRIMARIA Para el estudio de la hemostasia primaria utilizamos: plasmáticas (FvW) - Número de plaquetas. PLAQUETAS morfología VN: 150-400 x 109/l Vía extrínseca TIEMPO DE Activación secuencial de factor tisular (IIIa) → VIIa. adrenalina. Se forma el Valora la adhesión de las plaquetas al endotelio HEMORRAGIA complejo IIIa-VIIa-Ca2+ (tenasa extrínseca). el FXIIa y el sistema quinina-calicreína hacen que el plas. ej. Fibrinólisis TIEMPO DE En la práctica clínica se utiliza más TROMBINA (TT) el INR (= TP normal/TP del paciente) El sistema de fibrinólisis se activa al mismo tiempo que se El valor normal del INR es 1 forma el coágulo. síndrome antifosfolípido) o inhibidores específicos (p. De este modo se autolimita el proceso. TIEMPO DE Mide el tiempo de coagulación en Vía común (MIR 05. Mide el tiempo de coagulación tras activar los PLASTINA bina generada activa el factor V (Va). PAI-1 Activador tisular (t-Pa) Activadores del Inhibidores de la activación PAI-2 Activador tipo urocinasa (u-Pa) plasminógeno del plasminógeno PAI-3 Proteasa nexina Plasminógeno Plasmina Inhibidores plasmina α2-Antiplasmina α2-Macroglobulina Fibrina Productos de degradación de la fibrina Figura 4. Generalidades Pág. 61 . Fibrinólisis. Calicreína VII VIIa XII XIIa XI XIa IX IXa Ca ++ VIII VIIIa Ca++ Fosfolípidos V TP APTT X Xa X Ca++ Fosfolípidos V II IIa Fibrinógeno Fibrina Vía común Productos de degradación Plasmina Disfunción plaquetas Plaminógeno Figura 3. Hematología HT Vía extrínseca Vía intrínseca Factor tisular Superficie. Cascada de la coagulación. puede bloquear la función de enfermedad venosa oclusiva hepática. sales de oro. Clasificación de las trombocitopenias. *En condiciones normales la vida media de las plaquetas es de unos 12 días..academiamir. Por consumo - Coagulación intravascular diseminada (CID) 16. En la médula ósea aumenta el número de megacariocitos (VIH.Otras (infección.Trombocitopenia cíclica central <50 x 109/l: mayor riesgo de sangrado postraumático DE MEGA- . clínica y se puede producir a cualquier edad. heparina. 62 Trombocitopenias . . - Trombocitopenia neonatal aloinmune (Ver tabla 2) INMUNES Aloinmunes - Trombocitopenia postransfusional - Refractariedad a las transfusiones de plaquetas Trombocitopenia por fármacos Los fármacos implicados son diuréticos tiacídicos (MIR) (los - Pseudotrombocitopenias inmunes más frecuentes). hemodiálisis al exterior Proceso autoinmune por autoanticuerpos IgG que se dirigen contra antígenos plaquetarios (sobre todo de la GP Ib o de la Por distribu- GP IIb/IIIa). Aldrich. sobre todo las opciones de . infecciones INMUNES destrucción Concepto Por pérdida - Hemorragias.Anemias megaloblásticas ineficaz Clínicamente. Estos anticuerpos actúan como opsoninas acele.Otras lesiones medulares POR Concepto AFECTACIÓN .Púrpura trombocitopénica amegacariocítica RIESGO DE SANGRADO DISMINUCIÓN adquirida DEL NÚMERO .Hereditarias: síndrome de Wiskott- do el recuento es inferior a 100 × 109/l. en casos PTT y SHU graves. - EVOH - Microangiopatías trombóticas: La actitud terapéutica será suspender el fármaco y.Anemia aplásica tratamiento (ten claro cuándo utilizar cada una). hipotermia ción anormal rando la eliminación de las plaquetas de manera extravascular por las células del sistema mononuclear fagocítico. Riesgo de sangrado según la cifra de plaquetas.1. - EICH - Autoinmune.) para poder incrementar la producción plaquetaria (MIR 04. EICH: enfermedad del injerto contra el huésped. enolismo) <20 x 109/l: frecuentes hemorragias espontáneas CARIOCITOS Tabla 1. HT Manual AMIR www. Hemato- (HPN) 109/l). POYESIS poyesis . Auto- - Trombocitopenia por fármacos Se produce una gran destrucción de plaquetas a nivel perifé.Síndromes mielodisplásicos Una trombocitopenia se define como la disminución del núme. MO: médula ósea. fenitoína. Además. Los mecanismos por los que puede producirse son: Otras - Síndrome antifosfolípido - Inhibición directa de la producción plaquetaria. La más preguntada es la PTI. GLOBAL DE .com TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS Enfoque MIR TROMBOCITOPENIAS CENTRALES Tienes que distinguir bien las trombocitopenias centrales de las (DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN PLAQUETARIA) periféricas. la trombocitopenia se considera relevante cuan.. Es la causa más frecuente de trombocitopenia en la práctica Tabla 2. TAR POR .Hemoglobinuria paroxística nocturna ro de plaquetas por debajo del límite inferior normal (150 × LA HEMO. linfomas. inmunes - Púrpura trombocitopénica asociada rico. - Trombocitopenia cíclica periférica etanol. PTT: púrpura trombótica trombocitopé- dichas GP (inhibiendo la adhesión –GP Ib– o la agregación –GP nica. IIb/IIIa– plaquetaria). LES. EVOH: mente en el bazo. Supresión o . (PTI) - Trombocitopenias periféricas. TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS (DISMINUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA*) Clasificación - Púrpura trombocitopénica idiopática - Trombocitopenias centrales.. SHU: síndrome hemolítico urémico. VHC. especial. quinidina. 113). Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) NO Por - Circuitos extracorpóreos.Hemopatías malignas hipoplasia . administrar esteroides. Pág. - Hiperesplenismo. . Trombocitopenias Pág. Diagnóstico y Tratamiento Médico. • Transfusión de plaquetas. linfocitosis y eosinofilia. en la médula ósea los megacariocitos están aumen. Con la extirpación del la enfermedad. puede estar indicada la transfusión de plaquetas de forma “desespe- rada” (ya que la rentabilidad de la transfusión de plaquetas es muy baja). • Inmunosupresores. - Tercera línea.v. Un 70- Más frecuente en niños. - Otros. Corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas. Marbán. pero puede haber hemorragias muco. - Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa Análogos de la trombopoyetina (romiplostin s. y no recidivan.o): para pacientes que recaen tras esplenectomía o con contraindicaciones para esplenectomía. eltrombo- en más del 20%). Disminuyen la expresión de los receptores para la fracción constante de la IgG situados en los macrófagos esplénicos.. 217). El 80% de los pacientes presentan Diagnóstico (MIR 13. elección en casos refractarios a esteroides o que precisan dosis En adultos jóvenes. 113). • Rituximab (anti-CD20). MIR). Tomada de DTM.2. 82) (inestabilidad hemodinámica o peligro vital). infec- ción por VIH o linfoma). lo que evita que se unan a las plaquetas cubiertas por autoanticuerpos. 90% de los pacientes presentan una buena respuesta aunque nes víricas en vías respiratorias altas y asocian con frecuencia la mayoría recidiva en cuanto se suspende la corticoterapia. (petequias. bocitopenia inmune como lupus eritematoso sistémico. • Andrógenos. (MIR 12. Además. 111) En la mayoría de los casos se observan lesiones purpúricas - Primera línea. disminuyendo la destrucción plaquetaria. Produce una disminución de la fagocitosis mediada por - PTI aguda (MIR 07. 16. vincristina. los macrófagos y de la síntesis de autoanticuerpos. incluso. 63 . cerebrales (muy raro). 184. azatioprina. La recuperación suele ser espontánea - Segunda línea. pag v. Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz Figura 1. Indicada en situaciones urgentes (p. Lesiones purpúricas (sobre todo petequias) en miembros inferiores (Ver manual de Nefrología) en un paciente con una púrpura trombocitopénica inmune. sobre todo mujeres y recuperación no es. ej. Ciclofosfamida. tan elevadas de esteroides y durante tanto tiempo. Esplenectomía (mejor por vía laparoscópica): tratamiento de - PTI crónica o enfermedad de Werlhof. 98) una buena respuesta y. Suelen existir recurrencias de ducen efectos secundarios importantes. hemorragia activa) tados. 40 mg/día durante 4 días): es el tratamiento formas clínicas: inicial. (MIR) y durante el embarazo (MIR 05. equimosis). • Plasmaféresis. bazo se elimina el lugar principal de destrucción plaquetaria y de síntesis de anticuerpos. se pueden volver a administrar esteroides. elevando rápidamente su número. - Gammaglobulina i.v. Se une a los receptores para IgG de las células del sistema mononuclear fagocítico. 98) Tratamiento (MIR 08. hasta un 80% aparece tras infeccio. si reaparece la trombocitopenia. o sas e. Hematología HT Clínica (MIR 13. Para eliminar los autoanticuerpos.c.. Se debe vacunar para - Clínico y de exclusión (hay que descartar otras causas de trom. Podemos distinguir dos dexametasona i. que pro- pontánea en la mayoría (90%). En pacientes con hemorragia muy severa (MIR 11.. prevenir las infecciones por gérmenes encapsulados (MIR). Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoproteínas del Sobre todo por disminución de la adhesión plaquetaria y défi- complejo GPIb-IX. Memoriza el defecto de cada tipo y su test ADP. colágeno. 249) Son más frecuentes y secundarias a patologías o a fármacos. Patogenia - Síndromes mieloproliferativos crónicos. 64 Alteraciones de la coagulación Trombocitopatías . La incidencia de las formas heterocigotas debe ser muy superior pero suelen Patogenia pasar clínicamente desapercibidas. lina o tromboxano A2 (agentes que requieren la presencia de cuentes que las trombocitopatías. 17. El AAS puede producir hemorragias graves. no se puede formar Clínica el tapón hemostático y los sangrados pueden ser importantes. HT Manual AMIR www. alteración del almacenamiento o la secreción de gránulos. Trombocitopatías congénitas 17. Diagnóstico Estudios en el agregómetro ↓ (el agregómetro nos permite saber dónde se encuentra el defecto funcional: déficit de gli- Pág. La manifestación clínica típica es la diátesis hemorrágica (o predisposición al sangrado) en ausencia de trombocitopenia o. la interacción plaqueta-plaqueta (agregación) (MIR 09. debido a la alte- ración que produce en la agregación plaquetaria. Como consecuencia. GP IIb-IIIa). colágeno. mediante proteínas adhesivas del plasma (fibrinógeno. del subendotelio). trombopenia y aumento de la fibrinólisis. la diátesis es mayor de la que correspondería por la Estudios en el agregómetro: agregación con ristocetina cifra de plaquetas. Destacan en este grupo: quetas gigantes - Uremia. ácido araquidónico.2. Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina. Diagnóstico si la hay. Trombocitopatías adquiridas Síndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las pla. Enfermedad de Glanzmann Se pueden distinguir: Herencia - Trombocitopatías congénitas. por lo que disminuye la adhesión de las cit del factor III. mismas al factor de von Willebrand (que está unido al colágeno - Fármacos.1. factor de von Willebrand). Concepto y clasificación distinto en la enfermedad de von Willebrand). Altamente compleja y secundaria a deficiencias en los factores de la coagulación. Ante un paciente con diátesis hemorrágica normal y alterada (↓ o ausente) con ADP. Herencia Es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias. Existe un déficit de glicoproteína IIb-IIIa.academiamir. No se suele preguntar. El efecto de una sola dosis dura 4-5 días (MIR). imprescindible para - Trombocitopatías adquiridas. - Hepatopatías. adrenalina. adrena- hay que tener presente que las trombocitopenias son más fre. Pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuen- tes debido a que la herencia suele ser recesiva. Autosómica recesiva. tromboxano de agregación.com TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS Enfoque MIR coproteínas. Las trombocitopatías son un conjunto de enfermedades carac- terizadas por anomalías plaquetarias que afectan a su función. Autosómica recesiva. A2) o ausencia de agregación con ristocetina (que no se corri- ge al añadir plasma porque la que está alterada es la plaqueta. Herencia autosómica recesiva. ↓ de la función del FvW plaqueta-dependiente. que apréndete los tipos y el tratamiento. equimosis) pero también habitual (alrededor del 50%). Casos clínicos (MIR) Clínica (MIR 13. ↓ de la afinidad del FvW por el factor VIII de la coagulación Déficit del factor XI (FXI). Hemorragias en cirugía mayor o grandes traumatismos. equi- - Niveles de FvW disminuidos. De la hemofilia preguntan su herencia. - Tipo 3 (MIR). Tiempo de sangría ↑ Sobre todo en rodillas. trombina local. Concepto Si no es suficiente: Es una enfermedad congénita producida por una anomalía • Antifibrinolíticos (ácido tranexámico). cualitativa y/o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW). Alteraciones de la coagulación Pág. MIR 10. soma X. síndromes lin. ↓ El tema "estrella" es la trombofilia. - Hemofilia moderada. Aumenta la liberación de FvW (sólo útil en los tipos 1 (MIR) y 2. Herencia recesiva ligada al cromo- cia de multímeros de alto peso molecular. 87. con ausencia nito de una de las proteínas que participan en la coagulación. epistaxis. Pueden ser humanos o recombinantes.1. Según la severidad del déficit se pueden clasificar en: Déficit cuantitativo total del FvW. pero predominan las formas leves (el sangrado aparece tras procedimientos inva- sivos o traumatismos). en el 2B puede producir fenómenos trombóticos). - Hemofilia severa.. Las portadoras suelen tener menor nivel del factor de lo cosas (posextracción dental. • 2B. ↑ tiempo de hemorragia. hipernefroma. etc. Es la forma más grave y de herencia recesiva. Déficit del factor IX (FIX). Alteraciones congénitas de la coagulación - Lo primero es realizar una buena hemostasia local (en caso de ex- tracción dentaria o cirugía) con medidas locales de compresión.). 106) Sangrado tras extracción dental. Déficit cualitativo del FvW. mosis -pero no petequias-. La enfer. - Tipo 1. Si no es suficiente: generalmente de transmisión autosómica dominante. - Otras hemorragias. - Hemofilia B. puesto que sólo tienen un pueden ser intramusculares e intraarticulares (hemartros). Es la más frecuente. ↑ TTPa con TP normal. - Hemofilia A.… Antecedentes familiares - Hemartros (90%). Diagnóstico (MIR 11. Hematología HT TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN Enfoque MIR - Estudio de agregación/coagulación. que últimamente sale en todos agregación plaquetaria inducida por ristocetina. diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente. Clínica >5% del nivel del factor.). Clasificación - Concentrados plasmáticos de FvW. Déficit cuantitativo parcial del FvW. digestiva. - Fármacos (en orden de utilización). pos anti-FvW en determinadas patologías (LES. soma X. orofaríngea. Es la más frecuente. Hemofilia - Tipo 2. Herencia recesiva ligada al cromo- ↑ de la afinidad del FvW por la glicoproteína Ib plaquetaria. cromosoma X afecto. Déficit del factor VIII (FVIII). Enfermedad de Von Willebrand (EVW) • Hemostáticos locales (goma de fibrina.. Tratamiento En caso de hemorragia: 18.. hombros y muñecas. tobillos. seguida de codos. 1-5% del nivel del factor. de multímeros de alto peso molecular. • 2N (variante Normandía).. MIR 09. Es la • Acetato de desmopresina (DDAVP). gammapatías monoclonales. epistaxis. Todas las hijas de un varón hemofílico A serán portadoras y todos los hijos sanos (MIR). Herencia autosómica recesiva. La clínica varía según la severidad del déficit. (FVIII). Es una enfermedad hereditaria producida por el déficit congé- ↓ de la función del FvW plaqueta-dependiente. - Estudio del fenotipo (recuerda que la historia familiar es muy medad de von Willebrand la preguntan en forma de caso clínico. 65 . <1% del nivel del factor. ↑ PFA-100. Hemorragias espontáneas o ante mínimos traumatismos. - Hemorragias intramusculares. - Hemofilia C. hematuria. traumatismos. • 2M. los exámenes. Concepto y clasificación • 2A. 116) Intracraneal. Estúdiate las mutaciones más importantes. Lo más frecuente es que no presenten sintomatología. - Hemofilia leve. También existe una EvW adquirida por presencia de anticuer.. así importante). con presen. Las hemorragias suelen ser cutaneomu. 94. Hemorragia en cirugía o pequeños foproliferativos.. - Según predomine: • Hemorragia. fosfolípidos. p. Tratamiento Tratamiento sustitutivo con plaquetas y factores de la coa- En general. SHU o HELLP (recuerda. Si no se dispone de éstos. Los AAF inhiben a los durante el tratamiento. si no se corrige. el momento agudo del evento trombótico. presen. complicaciones obstétricas (abortos o pérdidas fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (trombo- citopenia o anemia hemolítica) asociados a la presencia de Pueden aparecer inhibidores (aloanticuerpos antiFVIII o FIX) anticuerpos antifosfolípidos (AAF) (MIR). por liberación - Trombosis durante la gestación o toma de anticonceptivos de fosfolípidos). Estudio de la mutación responsable del déficit. trombina que ocasiona trombosis y consumo de plaquetas y factores de la coagulación. Tratamiento anticoagulante con heparina a dosis bajas. HT Manual AMIR www. crioprecipitados). • Niveles del factor deficitario. - Alteraciones vasculares. Aneurisma aórtico. inhibidores antifactor. se puede dar (y no hemorragias). síndrome antifosfolípido). por lo que son las plaquetas las que se encargan to de los concentrados. • ↑ TTPa con TP normal (el TTPa se normaliza tras incubar el - ↓ plaquetas / ↑ TP y TTPa. 66 Alteraciones de la coagulación . ej. si no es suficiente. - VIII → A en especial al lupus eritematoso sistémico. - Fármacos.. Hemostáticos locales. los hemartros. sugiere la presencia de fibrina (PDF). Abruptio placentae (MIR).. ↓ FV y FVIII. - Pacientes que sean resistentes a las dosis de tratamientos an- - Anemia hemolítica microangiopática. la β2 glicoproteína y el anticoagulante lúpico. 94) Diagnóstico - Laboratorio. - Genotipo.. - Trombosis neonatal no justificada. Pág. - IX → B - XI → C 18.. Tampoco puede hacerse si el paciente está en tratamiento con dicumarínicos (sí se puede hacer si está tratado con HBPM). se reco- - Cáncer (recuerda que podía aparecer en la LAM-M3). que conducen a la aparición de Debe sospecharse y solicitarse estudio de trombofilia en hemorragias. y arteriales).3. - Dos o más trombosis sin causa aparente. El síndrome antifosfolípido es una afección autoinmune que se se puede administrar concentrado de complejo protrombínico caracteriza por el desarrollo de trombosis recurrentes (venosas activado (CCPA). IX y XI. por gramnegativos –E. en ocasiones..academiamir. Importante Tratamiento para el diagnóstico de posibles portadoras y para el diagnós- - Tratar la causa desencadenante.com Diagnóstico (MIR 13. plasma del paciente con otro normal porque contiene el - ↑ dímero D / ↓ fibrinógeno / ↑ productos de degradación de factor deficitario. ticoagulantes orales.2. ticoagulantes habituales. trombosis de grandes vasos.. Los AAF mejor conocidos son los Ac anti- factor VII recombinante activo (rFVII) o CCPA. (aunque ambas pueden ser causa de trombosis. - Traumatismos severos (sobre todo encefálicos. Pueden ser gené- Coagulación intravascular diseminada ticas o adquiridas.. - Infecciones (sobre todo bacterianas. En estos casos se aumentará la dosis de activar la coagulación. No hay ninguna prueba que asegure al diagnóstico. que harán que disminuya el rendimien. Concentrados de factor VIII. mienda hacer estudio de trombofilia). - Pacientes que presentan necrosis de piel inducida por los an- cia de esquistocitos en sangre periférica). síndrome de Kasabach-Merritt. - Abortos de repetición sin causa ginecológica. - Trombosis de localización inusual. produciendo fenómenos trombóticos de concentrados de factor y.. - Trastornos obstétricos. Como complicación de la PTT. coli–) (MIR). ↓ antitrombina III. tico prenatal. y por ello no deben estudiarse en todos los pacientes tras un Trastorno en el que se produce una producción excesiva de episodio trombótico. (MIR): - Jóvenes (<50 años) con TVP o TEP en ausencia de factores de riesgo para la trombosis (obesidad. Etiología cirugía previa).. Trombofilias 18. fractura. El Las hemofilias van por orden: SAF puede ser primario o asociarse a otras patologías inmunes. • Trombosis. se desaconseja el uso de aspirinas y la punción de gulación (plasma fresco congelado. Concepto Las trombofilias son una causa poco frecuente de trombosis. Clínica El estudio trombofílico no es urgente y no debe realizarse en Hemorragias y. antifibrinolíticos (ácido tranexámico). cardiolipina. - Antecedente familiar con estudio de trombofilia positivo. Alteraciones adquiridas de la coagulación Son alteraciones del sistema de la coagulación que predispo- nen a la patología tromboembólica venosa. preeclampsia. DDAVP (de primera elección en la hemofilia A leve). sino sólo en casos seleccionados. - Otras. Síndrome antifosfolípido - Sustitutivo. encamamiento.. Esta mutación puede ser en homo o heterocigosis. Mutación 20210 A del gen de la protrombina (MIR 04. 18. HBPM y luego con dicumarínicos v. Dicho cambio confiere - Mutación 20210 A del gen de la protrombina. así que si se emplean se debe vigilar de forma estrecha la aparición de ALTERACIÓN esta entidad (si aparece se cambiarán los dicumarínicos por - Mutación del factor V Leiden homocigota HBPM). 67 .Heterocigoto para la mutación 20210A de la proteína C. pero la mayoría de dicumarínicos de por vida. El déficit establecer la necesidad de profilaxis con anticoagulantes. Las carac. El factor V Leiden se debe a un polimorfismo en el gen del factor HBPM a dosis profiláctica alta (75% de la terapéutica).o. Trombofilias de alto riesgo. Eleva el riesgo trombótico tanto arterial como RIESGO BAJO de la protrombina venoso. MIR). Tabla 2. pero no se dispone de concen- trado de proteína S para el tratamiento. V que produce el cambio Arg/Glu 506. Si es necesario tratamiento anticoagulante. - Presencia de ≥ 2 trombofilias distintas de las anteriores Déficit de antitrombina III Tabla 1. protrombina homocigota GRUPO DE - Déficit de antitrombina III Déficit de proteína S RIESGO ALTO - Síndrome antifosfolípido - Heterocigoto para el factor V Leiden + La proteína S actúa como cofactor de la proteína C. heterocigoto para la mutación 20210A terísticas clínicas de los déficits congénitos y adquiridos son de la protrombina similares a los de la proteína C. Niveles <50% aumentan el riesgo trombótico. adquirido de proteína C se produce en hepatopatías o CID. con necrosis cutánea generalizada). Los pacientes con déficit de proteína C tienen riesgo elevado de padecer necrosis cutánea con dicumarínicos. anticoagulación con - Pacientes de riesgo muy alto.) (MIR 09. Alteraciones de la coagulación Pág. Riesgo de las distintas trombofilias para padecer ETEV en embarazadas. al factor V resistencia a la inhibición por la proteína C activada HBPM a dosis profiláctica alta (75% de la terapéutica). - Síndrome antifosfolípido Esta mutación puede ser en homo o heterocigosis. - Hiperhomocisteinemia La hiperhomocisteinemia se trata mediante complejos vitamíni- cos (B6-folato-B12). Hematología HT Entidades a investigar en estudio de trombofilia (MIR) Los pacientes con antecedente de trombosis y trombofilias La existencia de cualquiera de los test de trombofilia positivo de alto riesgo deben recibir anticoagulación profiláctica con conlleva un mayor riesgo de trombosis. pro. aumentando riesgo trombótico entre 2 y 3 veces. MIR 03. incluso asintomáticos). Los pacientes sin antecedentes de trombosis y algunas trom- bofilias deberán recibir profilaxis específica en situaciones de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa: Mutación del factor V Leiden - Mutación del factor V Leiden. ticos. o de la presencia de trombofilias y de otros factores de riesgo para heterocigoto (clínica variable. - Mutación 20210 A del gen de la En ocasiones se asocia al déficit de proteína S. que disminuyen los niveles de homocisteína. Tratamiento El tratamiento agudo de la trombosis es el mismo que en Indicaciones de prevención de la ETEV en el embarazo pacientes sin trombofilias (en general. la gestación. Es importante estratificar el riesgo de enfermedad trom- duce la púrpura fulminante neonatal: trombosis de vasos boembólica venosa (ETEV) en todas las embarazadas en función medianos y pequeños. y posnatal con dicumarínicos. Profilaxis antenatal con HBPM a dosis terapéuticas. - Mutación del factor V Leiden homocigota 120) - Mutación 20210 A del gen de la protrombina homocigota La mutación favorece una mayor actividad de la protrombina - Déficit de antitrombina III en el plasma. GRUPO DE - Déficit de proteína C RIESGO - Déficit de proteína S Hiperhomocisteinemia MODERADO La hiperhomocisteinemia produce daño endotelial con aumen- - Heterocigoto para el factor V Leiden to del factor tisular. 120. se realizará con El tratamiento de la púrpura fulminante neonatal es específico heparinas de bajo peso molecular (HBPM) mientras dure con concentrado de proteína C. Es la trombofilia más - Déficit de antitrombina III. frecuente en la población occidental (MIR 05. Alteraciones de la coagulación en el Síndrome antifosfolípido embarazo y prevención de la enfermedad (Ver manual de Reumatología) tromboembólica venosa Déficit de proteína C La gestación y el puerperio son ya de por sí estados protrombó- El déficit congénito puede ser homocigoto (muy grave. Concentrado de AT-III.4. y descenso GRUPO DE . (que inhibe la cascada de coagulación). aumento del factor V Leiden. 65. estos individuos no desarrollaran nunca trombosis. 117). . TEMA 19 ANTICOAGULANTES Enfoque MIR Efectos secundarios Suelen preguntar en forma de caso clínico. - ETEV idiopática. hipersensibilidad.Heparinas de bajo peso molecular: vía sc por otro inhibidor de la trombina del grupo de los heparinoi- des: la hirudina (MIR 07. seca de la coagulación: En el caso de que un paciente que lleve heparina y deba some- - Las heparinas no fraccionadas (HNF). • Embarazadas con antecedentes de ETEV actualmente sin Incluye las siguientes circunstancias: tratamiento. Se usan más. que se debiera a factores de riesgo transito- lias). Produ. ej. IX. • Heparina sódica: vía intravenosa El tratamiento consiste en suspender la heparina y sustituirla . tiempo de protrombina (TP) (MIR). - Trombopenia inducida por heparina (TIH) (MIR 12. produce un cuadro de dolor lumbar con sudoración.. La profilaxis con HBPM durante 6 semanas. - Intervención urgente. pero también de trombosis paradójicas 19. Relativamente frecuente. TTPa (MIR 10. - Trombocitopenia inducida por heparina. 112) (ratio TTPa 1. MIR). VII.. (ATIII). vitamina K. - Otros. caso de heparina sódica). - Pacientes de riesgo moderado. Para el control del tratamiento con HNF se utiliza el ción (MIR). y alguna de las siguientes circunstancias: • Embarazadas con antecedentes de ETEV actualmente sin - Factor de riesgo permanente para ETEV (p.academiamir. - Pacientes de riesgo alto. El control de la anticoagulación oral se realiza a través del - Insuficiencia renal. Pág. o HBPM). Existe TIPOS DE HEPARINAS también una forma rara y grave producida por la formación de autoanticuerpos contra el complejo heparina-factor plaqueta- -Heparinas no fraccionadas: rio IV (TIH II). necrosis cutánea (en el lugar de inyección). especialmente la trombopenia inducida por heparina. darse embarazadas. El antídoto de la heparina sódica es el sulfato de protamina. antiagregación con ácido acetilsalicílico.7-2). ran todavía tomando dicumarínicos en el momento de que. • Trombofilias asintomáticas de riesgo bajo (MIR 12. 1. Repasa las hipotensión y taquicardia). Anticoagulantes orales: warfarina cen menos frecuentemente trombopenia que las HNF. subaracnoidea). IX y XII Suspender la heparina al menos 6 horas antes de la interven- activados.2. Osteoporosis. palidez..5 a 2 veces el valor control (para monitorizarlo se utiliza el minación es renal. - Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen actividad Suspender heparina y administrar sulfato de protamina (en antiFXa (menor riesgo de sangrado). trombofi. y en ausencia de historia familiar de ETEV. Tabla 1. rios. 100). 101). Profilaxis antenatal con HBPM a dosis profilácticas. espontánea) o anteceden- tes de hemorragia (cerebral. proteínas C y S. Los anticoagulantes orales (ACO) producen una inhibición de la - Hipertensión arterial no controlada (crisis hipertensiva). Cursa con aumento de riesgo de hemorragias. y acenocumarol Contraindicaciones Generalidades - Hemorragia activa (postoperatoria. el INR adecua.com Incluye embarazadas con antecedentes de ETEV y que estuvie. - ETEV secundaria al embarazo. hipoaldosteronismo. 19. que inhibe a la trombina y a los factores X. alo- pecia. estúdiate bien los test - Sangrado por exceso de dosis (es el más frecuente). que induce la agregación y activación plaquetaria • Heparina cálcica (en desuso): vía subcutánea (sc) con mayor riesgo de trombosis. terse a una intervención: Potencian la actividad anticoagulante de la antitrombina III - Intervención programada. antenatal es controvertida y se debe individualizar (vigilancia Incluye las siguientes circunstancias: clínica. HT Manual AMIR www. INR –índice normalizado internacional del TP–). La mayoría de los casos son leves y se producen por la inducción directa de la agregación plaquetaria que ejerce la heparina (TIH I). Mecanismo de acción La heparina es un anticoagulante que actúa sobre la vía intrín. 117). que actúa sobre determinados factores de la coa- - Cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente. tratamiento. acciones y las indicaciones de los nuevos anticoagulantes.1. Puede aparecer en cualquier localización (en el retroperitoneo do según la patología y los efectos secundarios de las heparinas. Heparinas por la formación de agregados plaquetarios. • Trombofilias asintomáticas de riesgo alto o moderado. Las HBPM no necesitan control del tiempo de coagulación (MIR 08. ya que afecta al 10-15% de los pa- cientes tratados con heparina. que debe mantenerse entre Las HBPM están contraindicadas en estos casos porque su eli. que monitorizan el tratamiento con anticoagulantes. tienen mayor biodisponibi- lidad que las HNF y su eliminación es renal (en horas). X. gulación vitamina K-dependientes: II. 68 Alteraciones de la coagulación Anticoagulantes . - Antecedentes familiares de ETEV. y posnatal Profilaxis posnatal con HBPM durante 6 semanas. Heparinas habituales. XI. 116. 69 .c. Sulfato de protamina ANTÍDOTO (1mg por cada 100 UI No tiene Vitamina K administradas en últimas 4 h) Programada: sustituir por HBPM Dosis profilácticas: 2-3 días antes suspender 12 h antes De urgencia >6 horas: NECESIDAD DE CIRUGÍA Suspender 2-4 horas antes Dosis terapéuticas: vitamina K suspender 24 h antes De urgencia <6 horas: + plasma fresco Tabla 2. Tratamiento Como consecuencia de la trombosis de capilares en el tejido Los ACO tardan unos días en alcanzar la anticoagulación y. hipoaldostero. Cuando el ACO alcanza el nivel de anticoagulación esperado (INR óptimo y estable. Se observa con mayor frecuencia en indi- tras su suspensión. Por ejemplo. que tarda en hacer efecto ésta. En pacientes en tratamiento con ACO que estén excesivamen- te anticoagulados podemos encontrar un alargamiento tanto Efectos secundarios del TP como del TTPa (MIR). adminis- trar además plasma fresco congelado (aporta los factores de la coagulación vitamina K-dependientes que estaban inhibidos).). Potenciación de antitrombina Inhibición de la vitamina K MECANISMO DE ACCIÓN (inhibición de trombina Anti-Xa (inhibición de II. la rifampicina y los anticonceptivos orales o 3-4. Alteraciones de Anticoagulantes la coagulación Pág. - Sangrado por exceso de actividad (es el más frecuente). - Intervención programada... v. de los anticoagulantes orales (AINE. (MIR). se administra plasma fresco congelado. Heparinas Vs acenocumarol..5 zol. administrar vitamina K y. etc. el INR tiene que estar entre 2-3 veces (MIR) Hay muchos fármacos que pueden inhibir o potenciar el efecto excepto en caso de prótesis cardiacas mecánicas. El antídoto es la vitamina K y. Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral se admi.. IX y X) y X. metronidazol. 86). actividad anti-Xa) nicas. por lo que durante el mismo se debe anticoagular a una intervención con riesgo de sangrado: con HBPM (MIR 11. (Ver tabla 2) - Intervención urgente. SAF. XI y XII activados) TP e INR (2-3) CONTROL DE CORRECTA TTPa (≈ 60 seg) No precisa (mayor en prótesis valvulares mecá- ANTICOAGULACIÓN (si necesario. necrosis por heparina - Numerosas interacciones cutánea.- ↓ riesgo de osteoporosis nismo.v. VII. son necesarios unos días hasta alcanzar un viduos con déficit de proteína C y/o S (MIR). pero: - Sangrado - Trombopenia inducida por heparina - ↓ riesgo de sangrado - Necrosis cutánea (+ frecuente si - Trombosis - ↓ riesgo de trombopenia inducida déficit de proteína C y/o S) EFECTOS ADVERSOS - Otros: osteoporosis. si existe sangrado activo o es nistran conjuntamente durante unos días heparina y ACO. si no se puede es- perar las 6-8 horas. hipersensibilidad. - Necrosis cutánea.. inhiben la acción de los ACO (MIR). Los anticoagulantes orales están contraindicados en el En el caso de que un paciente anticoagulado deba someterse embarazo. puesto que las heparinas actúan en horas. celular subcutáneo. tiempo de coagulación normal. IX. alopecia.o. cotrimoxa- te lúpico o trombosis de repetición que estarán entre 2. una urgencia. Hematología HT Para simplificar. Suspender el ACO 3-4 días antes y sustituirlo por heparina (MIR). HNF HBPM ACENOCUMAROL Heparina sódica: VÍA DE ADMINISTRACIÓN s. Suspender ACO. bomba de infusión i.5-3. anticoagulan. generalmente por encima de 2) se retira la heparina Recuerda. trombosis de repetición) METABOLISMO Hepático Renal Hepático - Sangrado Los de la HNF. gemelos univitelinos). mica. insuficiente o neoplásica. Sistema HLA (en el cromosoma trasplante alogénico. Pág. - Donante emparentado. Primero se analiza el sistema HLA de los familiares para ver si hay alguno histo- compatible y. - Profilaxis tromboembólica tras cirugía de cadera o rodilla. y que eviten la necesidad de - Tratamiento de la TVP. No precisa controles de cumarínicos para prevenir el ictus. Estúdiate bien la enfermedad de injerto contra huésped del que sea HLA compatible. y se administra en dosis fijas. HT Manual AMIR www. Nuevos anticoagulantes orales Rivaroxaban Inhibidor directo del factor Xa. TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH) Enfoque MIR - Donante no emparentado. cuando el paciente está en remisión de su enfermedad. y En los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo por sinte. Células madre de cordón umbilical. La dosis alta hepática. • Singénico. • Alogénico. se recurre a: Figura 1. buscando más un efecto inmunomodulador que tener dos objetivos diferentes: un efecto quimiotóxico. Contraindicado en insuficiencia tesis valvulares) con criterios de anticoagulación. sangrado similares. Actualmente existe una modalidad de trasplante alogénico Concepto –emparentado o no– en el que se utiliza acondicionamiento El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) puede reducido. (150 mg/12 h) ha demostrado ser más eficaz (menos ictus) Su única indicación actual es la profilaxis tromboembólica tras e igual de segura que los dicumarínicos. Indicaciones actuales: la warfarina y el acenocumarol. Clasificación - Según el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de trasplantes: • Autogénico o autólogo. padre-hijo. ej. ej. El donante y el receptor son genéticamente diferentes pero sus antígenos del sistema HLA son compatibles (p. Los progenitores hematopoyéticos son del propio paciente. y presenta unas tasas de coagulación.3. trasplante alogénico a pacientes mayores de 50 años. Se administra en dosis fijas y no tiene antídoto. y la dosis baja (110 cirugía de cadera o rodilla. Rivaroxaban ha demostrado ser no inferior a los di- Inhibidor directo de trombina (IIa). tras demostrar en ensayos clínicos ser más eficaz y seguro que los dicumarínicos. Tampoco requiere controles. - Fibrilación auricular no valvular con criterios de anticoagu- Dabigatran lación. 6): pueden existir cuatro haplotipos diferentes (dos del padre y dos de la madre). hermano-hermana). si no se encuentra ninguno. recurrente). Son los “trasplantes de intensidad - Sustituir la hemopoyesis del paciente por ser total o parcial.. Indicaciones actuales: Apixaban - Profilaxis tromboembólica tras cirugía de cadera o rodilla. mg/12 h) ha demostrado ser igual de eficaz pero más segura (menos sangrados). El donante y el receptor son genéticamente idénticos (p. Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave. se administra en dosis fijas.com 19. Tampoco requiere controles. También está contraindicado en tizar nuevos anticoagulantes orales más eficaces o seguros que insuficiencia renal grave. - Fibrilación auricular no valvular (sin valvulopatía mitral ni pró. edad del receptor ya que producen menos toxicidad sisté- - Permitir un tratamiento antineoplásico a dosis muy elevadas.academiamir. reducida” o “minialogénicos” que permiten aumentar la mente defectuosa. 70 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) . Inhibidor directo del factor Xa.. Se localiza un donante no emparentado en el registro in- En los últimos años están preguntando cada vez más sobre este ternacional de donantes de progenitores hematopoyéticos tema. Actualmente están siendo muy utilizados para realizar que produciría una mielodepresión prolongada o definitiva. Sin embargo. Éstos se obtienen tras movilización con G-CSF. y prevención de nuevos episodios (TVP hacer controles periódicos. próximamente se aprobará para la fibrilación auricular no valvular. Afectación de múltiples órganos con lesiones similares a las El tipo de trasplante (autólogo o alogénico) viene determinado observadas en las colagenopatías. vención de infecciones. Por el mismo motivo. sino también otros antígenos polimórficos - Enfermedades adquiridas. se puede emplear del injerto (en caso de alotrasplante). Complicaciones Enfermedad injerto contra huésped (EICH) Indicaciones Principal complicación del trasplante alogénico (MIR 09.. dolor abdominal) y hepática (elevación de Aplasia medular grave.. digestiva (diarrea. Existen dos tipos: - Sólidas. semanas). Tumores de células germinales. pero siempre Dado que los linfocitos T del donante también destruyen a las hay que individualizar cada caso. Se administran antibióticos y factores de creci. con eritema en palmas). para eliminar las células neoplásicas del receptor. MIR 03. del sistema MHC. hemoglobinuria paroxística noc- enzimas hepáticas) (MIR 06. las cifras de leucocitos y plaquetas en sangre periférica. - Fase de recuperación hematológica. 115). 71 . debido a la gran morbimortalidad que conlleva. Sobre todo en las aplasias medulares. previa - Infecciones. • No neoplásicas. - Enfermedades genéticas. tipo de enfer. enfermedad venooclusiva hepática). • Neoplásicas. 117. inmunodeficiencias. - Rechazo del injerto. (MIR)). útil en la EICH crónica resistente a corticoides. 111). • Médula ósea.. en los casos en los que no se consigue controlar la enfer- inmunodeprimir al paciente para que no presente un rechazo medad de base tras el trasplante alogénico.. (eliminar los linfocitos T del producto a trasplantar) (MIR 07. Sólo se podrán realizar tras- sus tejidos como extraños. sarcoma Ewing. El tratamiento con IL-2 es por múltiples factores (edad. - Infusión de los PH (a través de un catéter endovenoso. La edad máxima para el TPH suele ser 60-65 años. (MIR 05. los pacientes que sufren EICH también tienen mayores Etapas del TPH tasas de curación (sobre todo en la leucemia mieloide crónica - Acondicionamiento. Puede prevenirse mediante la depleción de células T del injerto - Hematológicas. acondicionamiento y del propio trasplante. Afectación cutánea (la más frecuente. bus- - Obtención de los PH. - Aguda. linfomas.. radioterapia frecuentes en los trasplantes autólogos que en los alogénicos o ambas. descongelación de los PH). (antígenos menores de histocompatibilidad) peor conocidos. medad. Se obtienen previamente y conservan congelados hasta el día del trasplante (infusión). sín- petentes del injerto atacan los tejidos del receptor al reconocer drome de Blackfan-Diamond. mieloma múltiple. - Crónica. drepanocitosis. Otras complicaciones • Alogénicos. la infusión de linfocitos T del donante al receptor. con muy buenos resultados en cuanto a la pre.). ciclosporina y otros inmunosu- displásicos. turna. cando aumentar el efecto injerto contra tumor (también suele • Autólogos. Se trata con esteroides. Se da tratamiento de soporte con transfusiones de hematíes - Síndrome de obstrucción sinusoidal del hígado (antes llamada y plaquetas. hematopoyéticas en la médula ósea y comienza el ascenso de • Cordón umbilical (MIR).. 63). Leucemias. miento granulocíticos –G-CSF– (MIR) o granulomonocíticos Consecuencia de la toxicidad hepática del tratamiento de –GM-CSF–. crear un espacio medular para los PH que se trasplantan e Así. síndromes mielo. 111). presores.. Se debe a que los linfocitos T inmunocom- Talasemia mayor. aumentar la EICH). Se suelen obtener del donante el mismo día de la infusión. las recidivas tumorales son más Administración de altas dosis de quimioterapia. No solo intervienen los antígenos plantes alogénicos. células tumorales del receptor (efecto “injerto contra leuce- mia”). Sobre todo durante el periodo de neutropenia (primeras 2-3 - Fase aplásica.. Presenta menor incidencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH).. estado general. Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) Pág. Hematología HT - Según la procedencia de los PH. A los 10-14 días de la infusión pueden evidenciarse células • Sangre periférica. - Neumonitis intersticial (sobre todo en pacientes con EICH cró- nica). aun. fiebre. Ocurre al transfundir hematíes frente linfocitos T del producto a transfundir. pro- En algunos pacientes que van a ser sometidos a cirugía. >65 años. escalofríos y hematuria. VHB.) (MIR 03. Sepsis. Efectos secundarios Para el tratamiento se utilizan corticoides e inmunodepreso- - Inmediatos. dolor abdominal) y médula ósea. y en estos casos hay que descartar un déficit de - Anemia crónica. especialmente tras plasma o que en pacientes con peor tolerancia a la anemia hay que plaquetas. generalmente Pág. que elimina los muerte del paciente. Trata- - Anemia aguda. Pacientes con cáncer y anemia secundaria Afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos. para vocando en los casos más graves un fallo multiórganico. Viral por VHC.. ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA (MIR) • Hemosiderosis postransfusional. Indicaciones de tratamiento con EPO. La transfusión está indicada cuando la anemia sea sintomática • Otras. o refractaria al tratamiento etiológico (MIR 03.com TEMA 21 TRANSFUSIÓN La transfusión de hemoderivados es habitual en los pacientes frente al grupo ABO o Rh (ejemplo: paciente grupo A que hematológicos. El tratamiento se ha de realizar en UVI y precisa diálisis. hígado (ictericia. HT Manual AMIR www. diarrea Tabla 1. hierro oral). elevación de enzimas de colestasis). miento: antitérmico. tihistamínicos. ej. • EICH postransfusional (MIR 10.academiamir. lesión pulmonar aguda (muy rara pero muy grave. Es la segunda más frecuente. tes asintomáticos y sin factores de riesgo no está indicada la letal)… transfusión si Hb >7-9 g/dl. Se produce una hemólisis inmediata y ma- está indicada únicamente para corregir déficits transitorios siva que produce insuficiencia renal aguda y coagulación del transporte de oxígeno (concentrados de hematíes) o una intravascular diseminada. 72 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) Transfusión . En algunos casos raros se produce un shock enfermedad respiratoria o cardiovascular. En estos casos hay que dar trata. En los pacientes de alto riesgo puede prevenirse mediante Esta es la complicación más grave ya que puede causar la la radiación gamma de los hemoderivados. nuria y CID. VIH y transmisión de CMV. shock y muerte (MIR 08. 118). • Infección.. tracto intestinal (náuseas. Pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis Se produce porque los linfocitos T del donante reaccionan Síndromes mielodisplásicos contra antígenos de histocompatibilidad del receptor. a los que el receptor tiene anticuerpos. ya que afecta a la piel (rash pruriginoso). El diagnóstico es clínico y por biopsia de los tejidos afectos. 69). INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON • Hemólisis retardadas. La transfusión de componentes sanguíneos recibe sangre B). ej. facilitar la recuperación posterior o como alternativa a la transfusión Clínicamente se parece a la EICH postrasplante. acuosa. posteriormente oligoa- de la coagulación). miento para corregir la anemia (p. res como la ciclosporina. Clínicamente cursa con dolor lum- reducción de los componentes celulares o plasmáticos (factores bar. - Tardíos.. cuando la concentración de hemoglobina sea <7-8 g/dl. 120). En pacien. anafiláctico. • Reacción febril no hemolítica. IgA con anticuerpos anti-IgA en el receptor. • Reacción hemolítica aguda. Cursa con eritema pruriginoso que cede con an- mantener cifras superiores de hemoglobina (p.. Indicaciones Es el efecto secundario más frecuente.. Está indicada la transfusión de concentrados de hematíes • Reacción alérgica. No es grave. 107). CD5-.17) LAM M4 eosinofílica Inv 16 LAL L3 = Burkitt t (8. CD103+ Inmunofenotipo LNH marginal esplénico CD 19+. bcl 6 (30%) Inmunofenotipo célula Reed-Sternberg CD15+. Hematología HT VALORES NORMALES EN HT CONCEPTO VALORES NORMALES Leucocitos 4. CD103- Inmunofenotipo LNH manto CD 19+. CD30+.5-5 mill/ mm³ (varón) Hematíes 4-4. bcl-1. 73 . CD45 - Tabla 1. Trasplante de Progenitores Valores normales Hematopoyéticos en Hematología (TPH) Pág. 18).500/ mm³ 4.000-450. CD20+. CD5-.5-2% Plaquetas 150.14) t (9.500-10.000/ mm³ Vitamina B12 200-1200 pg/ml Folato sérico 6-20 ng/ml LAM M2 t (8. CD20+.21) LAM M3 t (15. CD23-.5 mill/ mm³ (mujer) 13-18 g/dl (varón) Hemoglobina 12-16 g/dl (mujer) VCM 80-100 fl CHCM 32-36 g/dl Reticulocitos 0. CD23-. Ciclina D1 Inmunofenotipo LLC CD 19+. 14). CD 20+. CD5+ Inmunofenotipo LNH de células grandes B CD 19+. CD5+ Inmunofenotipo tricoleucemia CD 19+. CD23+. CD20+. bcl-2 LNH manto t (11. bcl 2 (30%). CD20+. Valores normales en Hematología. CD 79+.22) BCR/ABL LMC Cromosoma Philadelphia LNH folicular t (14. DL Longo.com BIBLIOGRAFÍA - Hematología Clínica.academiamir. 16. 18. SL Hauser. - Cecil: Tratado de Medicina Interna. JM Ribera. JL Vives. HT Manual AMIR www. AS Fauci. E Braunwald. 2011.ª Edición. 2006. McGraw Hill. 2009. DL Kasper.ª Edición. A de la Sierra.ª Edición.ª Edición. Elsevier. L Goldman. J Sans-Sabrafen. Elsevier. C Rozman. S Serrano. 74 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) . - Harrison’s Principles of Internal Medicine. ERRNVPHGLFRVRUJ Pág. F Cardellach. 2009. D Ausiello. Elsevier. - Farreras-Rozman: Medicina Interna. C Besses. JL Jameson. 5. 23. Sedes AMIR Oviedo Bilbao Santiago Valladolid Zaragoza Barcelona Madrid Valencia Albacete Alicante Cordoba Sevilla Málaga . c o m .a c a d e m i a m i r.