Manual Administración Pevoh_u. de Chile

Autores: Luis Romero Loreto Nercelles Karen Olea Rodrigo Pérez Marco Guzmán Ediciones Escuela de Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Registro ISBN N° 956-19 ©Derechos reservados Prohibida su reproducción Primera Edición Diciembre 2011 Corrección Enero 2013 Prof. Luis Romero Flga. Karen Olea O. Flgo. Rodrigo Pérez Flgo. Marco Guzmán 2 Índice PRESENTACIÓN.................................................................................................................................... 5 DESCRIPCIÒN DEL PROTOCOLO .......................................................................................................... 7 Consideraciones Iniciales .................................................................................................................. 7 Aplicación del Protocolo ................................................................................................................. 9 ANAMNESIS ............................................................................................................................... 10 EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS ............................................................................ 17 EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS ............................................................................. 31 COMPLEMENTOS....................................................................................................................... 36 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 38 ANEXOS ............................................................................................................................................. 39 ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 40 ANEXO 2 ........................................................................................................................................ 41 ANEXO 3 ........................................................................................................................................ 42 AGRADECIMIENTOS Este manual es resultado del esfuerzo, trabajo y dedicación de los miembros de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile y de la colaboración de varios actores que contribuyeron a su realización. Todos motivados por las ganas de aportar al conocimiento y a la clínica. Es por esto que agradecemos a: Jorge Montesinos, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, por la realización de la portada y parte del material ilustrativo. Oscar Scheihing, Diseñador Gráfico Universidad de Chile, Diplomado de Ilustración Universidad Católica, por la realización de parte del material ilustrativo utilizado en esta publicación. Francisca Van Capel por participar en las fotografías. Y muy especialmente a los profesionales, quienes nos brindaron parte de su tiempo y experiencia en la revisión externa del PEVOH y su Manual; Laura Neira, Licenciada en Fonoaudiología, Universidad del Museo Social Argentino. Especialista en la Educación y Recuperación de la Voz Hablada y Cantada. Cantante, y Maestra de Canto. Profesora titular (Universidad del Museo Social Argentino) y IUNA (Instituto Universitario Nacional del Arte), Artes del Movimiento. Directora de la Escuela de Argentina de Canto®. Docente del Posgrado de Especialidad en Voz, ASALFA. Autora de los libros “La Educación de la voz" y “Teoría y técnica de la voz. El método Neira de educación vocal" y "Por el Placer de Cantar". Coach vocal de destacados cantantes y artistas del medio teatral y televisivo. Autora de artículos científicos en la especialidad. Arnaldo Caroca, Fonoaudiólogo U. de Chile, Jefe Carrera Fonoaudiología de la Universidad de Concepción. María Elisa Cuevas, Fonoaudióloga U. de Chile, Docente Clínico U. de Chile y Prof. Universidad Mayor. Soledad Narea, Licenciada en fonoaudiología U. de Chile. Diplomada en Gestión de RRHH, Universidad de Santiago. Profesor Auxiliar, Subdirectora Fonoaudiología Universidad de Valparaíso Campus San Felipe, coordinadora área de Voz. Juan Carlos Painepán, Unidad de Voz, Servicio Otorrinolaringología Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Docente del módulo Patología de la Voz y Lenguaje de la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile. Docente área de voz de la Universidad Austral de Chile. 4 deben ser del ámbito fonoaudiológico (y afines) para quienes el texto será más asequible. Es el documento preciso para comprender qué y cómo evaluar la voz de cualquier sujeto que requiera un diagnóstico clínico de su condición vocal. Nuestra intención fue hacer un texto amigable. intentando dar una definición lo más precisa acerca de lo que se entiende por cada uno.PRESENTACIÓN El presente texto se conforma como un manual necesario para entender y poder aplicar el protocolo de evaluación de la voz hablada (PEVOH). con el fin de evitar que diferencias entre los diferentes evaluadores que apliquen el PEVOH. todos los parámetros fundamentales para una evaluación fonoaudiológica vocal y a través de este Manual explicar cada uno de éstos los conceptos. Aún así debemos aclarar que está referido a un área especializada de la fonoaudiología. El Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) fue creado en la Unidad de Voz de la Universidad de Chile el año 2011. el que por muchos años pasó de mano en mano como un instrumento de evaluación. 5 . fácil de comprender y de aplicar. Es por esta razón que las personas que lo usen. y dar algunos lineamientos para proceder con la evaluación. Es importante mencionar que este documento junto con el protocolo fue revisado por destacados fonoaudiólogos externos a la Unidad de Voz. diferencias que eran aún más notorias en sujetos que no habían sido formados (en el área de voz) por el Prof. Su propósito es explicar cuáles son los parámetros que se consideraron indispensables. que los fonoaudiólogos de la Unidad de Voz tuvimos la motivación fue reunir en un solo documento. Luis Romero. Es por eso. basado principalmente en el “Protocolo de Evaluación Vocal” de Romero (1999). tanto en lo referido a los contenidos y la forma de obtener los datos. pero habían muchas diferencias de criterios inter evaluadores. sus variantes y cómo se debe proceder clínicamente para la verificación correcta de ellos. están descritos en el texto "Eufonía" (Romero. y cuál es el procedimiento más adecuado para cada ítem. A continuación.Si bien los fundamentos teóricos acerca de qué es un protocolo de evaluación de la voz. 2000). tanto terapéutico como preventivo y c) determinar el programa terapéutico o preventivo. se entregarán indicaciones y lineamientos sugeridos en la aplicación del Protocolo de Evaluación de la Voz Hablada (PEVOH) de la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile 2011. de acuerdo a cada parámetro. procurando que los juicios que usted emita acerca de lo que observa en cada paciente deben ser los más objetivos posibles. y desde el punto de vista fonoaudiológico podría cumplir los siguientes objetivos: a) determinar la existencia de un problema de voz. 6 . algunas ideas generales como que la evaluación es un proceso cuya función básica es describir y determinar los diferentes factores que inciden o se presentan en un determinado fenómeno. b) determinar los fines u objetivos. cuáles son sus objetivos y consideraciones generales. siendo más fácil ir describiendo. se hace necesario incluir en estas páginas. Al final del documento se incluye un ejemplar del protocolo propuesto. Convengamos que las siguientes indicaciones apoyarán su aproximación inicial al instrumento. Villanueva. en los siguientes aspectos: Condiciones Generales La evaluación debe ser realizada en un lugar tranquilo. Previo a la aplicación del Protocolo el profesional deberá explicar a grandes 1 Adaptado de Duffy. linterna y algún software para realizar análisis fonético acústico. baja lengua. si lo considera necesario. libre de estímulos distractores excesivos (ruido. grabadora (se recomienda grabadora digital y micrófono unidireccional que capte frecuencias entre 50 . al menos. También puede incluirse. a una temperatura ambiental templada o agradable. lista de oraciones de distinta metría (anexo 4).DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO Consideraciones Iniciales Para lograr una adecuada y exitosa aplicación de los procedimientos de evaluación considerados por el protocolo. Al inicio de las Actividades Al comienzo de la evaluación. espejo de Glatzel.R. etc. se requiere poner atención. el contexto evaluativo considera una sala bien iluminada con una mesa y sillas. Motor Speech Disorders: Substrates.) que impidan una adecuada comunicación con la persona a evaluar. Differential Diagnosis and Management. lápiz.000 Hz). (1995). el uso de camilla para algún procedimiento evaluativo. J. Materiales Los materiales mínimos necesarios son: Protocolo de Evaluación (anexo 1). movimiento de personas.10. A grandes rasgos. texto “El Abuelo”1 (anexo 2). St Louis: Mosby 7 . el fonoaudiólogo debe presentarse por su nombre. lista de palabras que se inicien con vocal (anexo 3). 8 . ya que cualquier deficiencia en ella es susceptible de repercutir de un modo u otro en la voz o en su uso. Síntesis y explicación. puesto que la voz es un acto complejo. se explicará que se grabará la voz del paciente. se explicará inmediatamente los resultados más significativos encontrados. no es necesario explicar al sujeto que significa cada hallazgo de la evaluación. el cual complementará los datos de la evaluación ya realizada. Con la finalidad de hacer más ágil la actividad. una vez finalizada la evaluación se procede a hacer un resumen al paciente de lo más significativo que se observó durante la evaluación realizada. por ello debe tenerse siempre en cuenta su estado de salud general. Análisis Acústico de la Voz Si se cuenta con algún software (incluso gratuito).rasgos el/los objetivo(s) de la evaluación. Evaluación Clínica de la Voz Instancia en la que se evalúa parámetros locutivos y no locutivos. Dependiendo del tiempo que se dispone. antecedentes mórbidos y antecedentes vocales referidos por la persona. Entre estos se destacan: Entrevista Anamnéstica Se constituye como inicio de la observación clínica y considera datos personales. y luego se realizará un análisis. de modo que el paciente se encuentre informado respecto a que eventos sucederán durante la evaluación. Tiempo máximo de fonación y espiración .Aplicación del Protocolo El protocolo cuenta con 3 secciones fundamentales.Extensión tonal . complementar la información con otros elementos como: habla. a) Anamnesis .Temblor de voz .Ataque vocal .Resonancia .Filatura . órganos fonoarticulatorios y valores fonoacústicos.Altura tonal .Postura .Respiración c) Evaluación parámetros locutivos .Colocación .Volumen intenso .Índice s/o .Timbre (GRBAS) Además se sugiere.Volumen de voz conversacional .Apertura bucal . las cuales a su vez incluyen otros ítems.Quiebres tonales .Historia Clínica .Mordiente .Emisión . 9 .Tonicidad .Antecedentes Vocales b) Evaluación parámetros no locutivos . se recomienda al clínico aprovechar esta misma instancia para observar otros elementos de la voz habitual del paciente como por ejemplo: tipo y modo respiratorio. 10 . dejando de lado cualquier modificación voluntaria y consciente sobre su emisión vocal. calidad de la emisión. como por ejemplo. De esta forma.ANAMNESIS La situación de entrevista anamnéstica no sólo cumple con el rol de recabar información relevante referida por el paciente.I. Historia Clínica Dentro de los aspectos a evaluar en la historia clínica. especialmente labores que exijan uso de la voz. prosodia de su relato. entre otros parámetros. del servicio de atención. mientras se procede a llenar el protocolo con los datos que se están obteniendo en la entrevista. Conviene destacar algunos ítems de la información general - Nº Cédula de Identidad: Generalmente el número de C. de los pacientes es usado como número de ficha clínica. de forma que este dato nos permite acceder a información previa. lectura de texto. velocidad articulatoria. Por ejemplo: Profesor. resonancia. se deben completar los datos generales y de identificación del paciente. pues el usuario dispone su atención principalmente en la selección de información a entregar al clínico. almacenada en sistemas computacionales o de archivo. sino también se constituye como una oportunidad en la cual evaluar la emisión vocal cotidiana del paciente. Las impresiones así recogidas serán confirmadas o rechazadas mediante los procedimientos ya estructurados y aplicados posteriormente en la evaluación dirigida de los mismos. - Actividad Actual: Consignar la actividad en que se desempeña el evaluado. y a la vez pueden coexistir otros factores de riesgo como hipoacusia. grita. que puede ser condicionada por exigencias laborales o bien por un hábito comunicativo. - Antecedentes familiares: Se preguntará por patologías y hábitos vocales inadecuados en el medio familiar. electromiografía laríngea. averiguando sobre la potencial demanda vocal involucrada en tal actividad anexa. Es recomendable consignar el nombre del ORL y la fecha en que realizó la evaluación. Este dato que se pide. nasofibroscopía. - Método de Exploración: Se debe consignar con qué método exploratorio se realizó el diagnóstico. - Diagnóstico ORL: En este ítem se debe completar con el o los diagnósticos que ha realizado el médico ORL. - Motivo de consulta: Se pide al paciente que explicite su motivo de consulta. etc. canta o realiza otra actividad con su voz. alto uso vocal y ambientes sonoros elevados principalmente. - Demanda vocal en horas: En este ítem se debe consignar cantidad de horas de uso de la voz a lo largo del día. especialmente en niños. los cuales podrían facilitar la aparición o mantención de trastornos vocales del paciente. Consignar tanto el uso laboral de la voz como otros usos.trabajador de call center. nos permite conocer la percepción del paciente de su dificultad. Se recomienda consultar al paciente si realiza otra actividad aparte de su trabajo remunerado u ocupación formal. anotándolo en el protocolo en los propios términos del paciente. cantante. existen lesiones y enfermedades de carácter genético. Eventualmente ello implica traspasar la información ya consignada en la interconsulta. De ser pertinente indagar en las características de la ocupación y del puesto de trabajo que impacten sobre el rendimiento vocal del paciente. etc. Indicar además si se incluyó uso de luz estroboscópica. 11 . que son responsables de un trastorno de la voz en varios miembros de la familia. por ejemplo: Laringoscopía indirecta. telelaringoscopía. Por lo tanto se debe estimar las horas en que la persona habla. Por otra parte. familiar. Además.En los ítems de antecedentes mórbidos - Enfermedades crónicas: Se deberá preguntar al paciente sobre algunas patologías que perduran en el tiempo. por ejemplo: ¿Usted tiene alguna enfermedad por la cual se controla periódicamente? ¿Va a controles médicos con algún especialista en forma periódica? Si el paciente nuevamente no entrega información. se recomienda reformular la pregunta. homeopatía. estornudos frecuentes. ansiolíticos. deberá derivarse al profesional pertinente. de no ser así. En este último caso.? - Rinitis alérgica: Se le pregunta al paciente si tiene diagnosticada rinitis alérgica o síntomas que puedan sugerir presencia de ésta. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o si refiere molestias frecuentes. Es conveniente señalar si tiene un diagnóstico claro o se refieren molestias frecuentes. Además consignar si usa o si le han prescrito audífonos. Si el paciente responde negativamente a la solicitud inicial. etc. etc. anticonceptivos. otitis a repetición. consignar si recibe algún tipo de tratamiento. Además.. hipertensión arterial. . tales como descarga posterior. principalmente antialérgicos. alergias. picazón. que podrían generar alteración en tipo y modo respiratorio. globus faríngeo. epilepsia. propóleo. pero aún sin tratamiento. En este último caso. pero aún sin tratamiento. etc. hipotiroidismo. Si la respuesta fuese negativa se pesquisará molestias frecuentes tales como acidez estomacal. tos. . si percibe que escucha menos o presenta tinnitus. En este último caso. detallar uso de vitaminas. carraspera. enfermedades bronquiales. En caso de responder negativamente.Hipoacusia: Se pregunta si posee algún diagnóstico de pérdida auditiva. antitusivos. deberá derivarse al profesional pertinente. etc. deberá derivarse al profesional pertinente. etc.Medicamentos: Se deben consignar todos aquellos medicamentos que el paciente usa al momento de la entrevista y que puedan tener efectos adversos en la calidad vocal. asma. 12 . puede ser una nueva opción la pregunta dirigida listando algunas patologías más frecuentes: ¿usted tiene diabetes. - Reflujo Faringolaríngeo (RFL) o Reflujo Gastroesofágico (RGE): Se pregunta al paciente si ha sido diagnosticado de RFL o RGE (entendiendo que son patologías diferentes). - Otras Enfermedades ORL: Consignar alteraciones como sinusitis. boca amarga y seca en las mañanas. hormonas. Se pesquisa algún traumatismo mecánico que afecte la movilidad cervical (para la posterior realización de procedimientos de evaluación) y la postura. Eutirox. academia. si fueron recetados por algún médico o son automedicados. diagnóstico. Ravotril. - Accidentes: Se debe consignar si el paciente ha sufrido algún accidente importante que pueda haber afectado el aparato fonador y/o resonancial. número de sesiones. se sugiere realizar la pregunta de manera amable y gentil: ¿ha recibido apoyo 13 . Además. periodicidad y fecha de inicio y término de ella.se puede reformular la pregunta listando algunos de los medicamentes de uso frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas: ¿usted toma regularmente remedios como Omeprazol. tales como cardiacas o pulmonares. si le indicaron medicamentos. - Entrenamiento vocal previo: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente algún grado de entrenamiento en técnica vocal. Atenolol. si los consume. . periodicidad y fecha. cornetes. Desloratadina. cuáles. etc. Se recomienda consignar el resultado final de esta intervención y el motivo de término de la misma. rinoplastía. la dosis. etc? Es conveniente señalar si los medicamentos son de uso frecuente. universidad. ya sea hablada o cantada. Además. todas aquellas que involucren cambios en los resonadores como operación de amígdalas. se deben señalar el número hospitalizaciones que se haya realizado el paciente. principalmente. - Tratamientos fonoaudiológicos previos: Se debe señalar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia vocal fonoaudiológica. principalmente aquellas que requieran intubación y puedan traer consecuencias vocales. número de sesiones. Para evitar la respuesta negativa del paciente. Tiroxina. También. etc.). Nifedipino. Enalapril. además cirugías de zonas que afecten el nervio laríngeo. Se consignará la duración y continuidad del entrenamiento. - Intervención Psiquiátrica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente alguna terapia psiquiátrica. Además considerar uso de intubación o lesiones crónicas que produzcan algún hándicap vocal. bajo qué diagnóstico (si lo recuerda).Cirugías y/o Hospitalizaciones: Se deben consultar y consignar cirugías realizadas o indicadas. la escuela adscrita y el docente responsable del entrenamiento (profesor. hace cuánto tiempo y los resultados que haya obtenido. si lo recuerda. - Otros: Se le pide al paciente describir cualquier antecedente que no se haya preguntado y sea relevante. - Síntomas: Se debe preguntar presencia o ausencia de los síntomas vocales (enumerados más adelante) durante el último año. se establecerá el grado de severidad de ellos. - Evolución en el tiempo: Se debe consignar si la patología vocal ha ido disminuyendo o acentuándose en el tiempo. moderada o severa. Se debe indicar el tipo de patología abordada (bruxismo. es decir si fue un episodio repentino o una situación de instauración lenta. 2: moderado y 3: severo. se debe esclarecer cómo fue la forma de inicio.estomatognático: Se debe consignar si el sujeto ha recibido anteriormente alguna intervención odontológica. 1: leve. Para lo anterior se utilizará la siguiente valoración: 0: ausencia. si fuese así. disfunción ATM. si la molestia es leve. - Evolución durante el día: Se debe consignar si el sujeto evaluado presenta cambios en la voz durante el día. el tipo de tratamiento y las indicaciones posteriores. Se recomienda aplicar este ítem entregando la explicación de los síntomas más que utilizando el nombre técnico. cuántas sesiones realizó. Además.psiquiátrico o psicológico últimamente? - Intervención Psicológica: Se debe consignar si el sujeto ha realizado anteriormente tratamiento psicológico. determinar si empeora o mejora en el transcurso de éste. . que resultaron se obtuvieron. - Inicio del problema: Se debe preguntar hace cuánto tiempo el paciente percibe sus dificultades vocales. Antecedentes Vocales Referidos por el Paciente Los siguientes ítems tienen que ver con antecedentes que se relacionan al problema de la voz. averiguando el motivo. Y en segundo término.) y los resultados obtenidos. Determinar cuántas veces han aparecido en el tiempo establecido. 14 . ortodoncia. etc. Por otra parte. si fueron periódicas y la fecha en que las realizó.Intervención Odonto. cansada? ¿ha sentido que la calidad de su voz ha variado?)  Afonía: Ausencia de voz (¿ha quedado alguna vez sin nada de voz?)  Ardor: Sensación de quemazón en la laringe en reposo. (¿ha sentido usualmente presencia de secreciones o flema en la garganta?)  Tos: Síntoma habitual del aparato respiratorio. Puede además ser síntoma de microaspiración (disfagia).A continuación se definen los síntomas y se sugieren algunas preguntas para obtener dichos datos  Disfonía: Perturbación de la voz (Durante el último año ¿ha sentido que su voz no la satisface respecto de sus necesidades? ¿ha sentido su voz diferente. es un acto reflejo que tiene como objetivo la limpieza de las vías aéreas. al fonar o al tragar (¿ha sentido ardor o algo como que quema su garganta?)  Globus faríngeo: Sensación de cuerpo extraño en la zona faringolaríngea (¿ha tenido la sensación de que tiene algo atrapado en la garganta?)  Fatiga Vocal: Cansancio durante o posterior a la fonación (¿ha sentido que su voz se acaba o se gasta?)(¿Ha sentido durante el último año que va quedando paulatinamente sin voz durante una misma situación?)(¿se ha cansado al hablar?)  Fonalgia: Dolor durante o posterior a la fonación (¿ha sentido dolor en la garganta mientras habla. (¿ha tenido la necesidad de toser con frecuencia?)  Carraspera: conducta de defensa del paciente que presenta sensación de cuerpo extraño o parestesias. (¿aclara la voz con frecuencia?) (¿aclara la voz después de beber algún líquido?)  Parestesia: Sensación de cosquilleo en la garganta (¿ha sentido como cosquilleo en la garganta o sensación que se adormece?)  Acidez: sensación urgente dolorosa que se presenta en el esófago y 15 . o al cambiar el tono o volumen de la voz?)  Secreciones: Presencia de secreciones en la zona laríngea. En caso que haya dejado de consumir detallar hace cuánto tiempo. se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. . aumentada o disminuida.Factores Favorecedores y desencadenantes: Se deben consignar si existe presencia o consumo de alguno de estos agentes: - Cigarrillo: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria o mensual. - Café: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad diaria en tazas.se irradia hacia el cuello o garganta.Molestia principal: Se debe preguntar cuál de todos los síntomas anteriormente señalados es el que más afecta al paciente.Nota que el paciente le atribuye a su voz: Se debe preguntar al paciente qué nota le atribuye a su voz en escala de 1 a 7. etc. Además. si es así especificar si utiliza plano de relajación. si es así. - . pérdida o aumento de peso. lo que nos guiaría a definir si su tonicidad general se encuentra adecuada. se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito.). ha tenido otras señales que no hayan sido referidas anteriormente?) . - Alcohol: Consignar si consume. irritabilidad. qué tipo y si es así especificar la cantidad diaria o mensual. relajada o normal. 16 . - Sensación bruxismo: Consignar si hay presión de dientes durante el día o la noche o si le ha sido diagnosticado bruxismo. Además se debe observar la conducta del sujeto frente a la situación de evaluación. qué tipo y especificar la cantidad diaria o mensual. . Además. sensación de agobio. Además. - Ingesta Líquido: Consignar si consume y si es así especificar la cantidad de litros diaria.Percepción General Tonicidad: se determina una vez que se le pregunta al sujeto si se considera una persona tensa. Stress: Consignar si hay evidencias o molestias producidas por stress (insomnio. somnolencia. - Drogas: Consignar si consume. - Ambiente calefaccionado o aire acondicionado: Especificar si la persona está expuesta a ambientes con aire calefaccionado o acondicionado. se debe señalar hace cuánto tiempo tiene el hábito. (¿Usted sufre usualmente de acidez?  Otros: (¿Ud. la cual se valora tanto en su aspecto estático como dinámico. tanto estática como dinámica. y comienza a observar los siguientes planos horizontales: bipupilar. Se entiende por plano bipupilar a la horizontal formada a la altura de las pupilas oculares. evitando indicaciones como “Párese acá derecho”. sin apoyarse en la pared. oclusal. en el plano de los hombros se traza una recta entre dichas estructuras. para observar vista anterior. para la vista lateral. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad. pero esta relación es de carácter indirecto. se procede con la evaluación de la postura. Para evaluar la postura estática se le solicita al paciente que se ponga de pie. y finalmente una línea entre ambas rodillas. Es importante no condicionar al paciente a la adopción de una postura corregida antes de la observación. Es por tal motivo que ambas evaluaciones (dinámica y estática) deberán valorarse tanto en reposo como en fonación. es decir.EVALUACION PARÁMETROS NO LOCUTIVOS Definición Entenderemos por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz. en cuanto a las caderas se debe tomar como punto de referencia. caderas y rodillas (Foto 1). por plano oclusal a la horizontal que se forma cuando se juntan las arcadas dentarias. Cabe destacar que esta evaluación es de tipo descriptiva y que nuestro objetivo es indagar en qué medida los hallazgos encontrados tienen incidencia en la fonación. la postura. Plano frontal: Luego que el paciente adopta la posición indicada. Postura Una vez que se realizó la entrevista. las crestas iliacas y trazar una línea recta entre ellas. tipo. el terapeuta se ubica de frente a él. y la respiración. pues estas indicaciones contaminarán la observación clínica. por lo cual se le debe solicitar al paciente que sonría para visualizar la relación entre sus dientes. de frente al evaluador. hombros. coordinación fonorrespiratoria y apoyo respiratorio. modo. 17 . y posteriormente de lado. con los pies separados (lo suficiente para coincidir cada pie con cada hombro). o bien alguna anteriorización de algún segmento corporal. por lo que es aconsejable detallar en el protocolo las observaciones de la evaluación. se debe consignar si la postura estática es adecuada o bien existe cualquier asimetría que incline el cuerpo hacia la derecha o izquierda. alterándose cualquiera de los planos. Por otra parte. Una vez finalizada la valoración se debe consignar en la figura del protocolo (figura 1) si las líneas observadas coinciden con las horizontales de la figura o si alguna de ellas se encuentra desviada hacia algún lado. 18 . no se debe olvidar que la evaluación de la postura es principalmente descriptiva.Foto 1 Figura 1 Como ya se mencionó. en dicho caso trazarlas en el esquema propuesto. tal como se ejemplifica en la Foto 2 y figura 2. 19 . rodillas y tobillos. hombros. Existe una desviación hacia el lado izquierdo y cadera inclinada hacia lado derecho. se solicita al sujeto que gire su cuerpo de tal forma que quede de costado al evaluador (Foto 3). determinar si está perpendicular al plano horizontal. al igual como se hizo para el plano frontal (figura 3) Foto 3 Figura 3 Observación: En la foto 3 se observa adelantamiento de la cabeza. Una vez delineada la recta. rotación de la cadera hacia adelante e hiperextensión de las rodillas. caderas. haciéndose posible la verificación de los ejes considerados como referencia para este plano. Plano Lateral: Posteriormente. o si hay alguno de los segmentos anteriorizados o posteriorizados con respecto a la vertical. Se debe trazar una línea vertical imaginaria que pase por los siguientes puntos: trago de la oreja. Luego se debe trazar las líneas que se encuentran alteradas en el protocolo evaluativo.Foto 2 Figura 2 Observación: En la foto 2 se observa desalineación a nivel de hombros. u otra actividad en la cual utiliza su voz). cantante. se debe evaluar si existe alguna modificación de la postura en la fonación para tal fin se le debe solicitar al paciente que diga series automáticas mientras se vuelve a medir la alineación del cuerpo (Foto 4). Vale la pena destacar que las alteraciones de postura a considerarse en la evaluación son aquellas que. en cualquiera de sus planos. Foto 4 Por otra parte. (si fuese profesor. actor. locutor. por lo tanto se sugiere observar una postura dinámica relacionada a la posición que adopta para ejecutar su rol. impacten significativamente sobre la dinámica muscular involucrada en la fonación. consideramos que es necesario evaluar cómo se desenvuelve el sujeto en su ocupación.También. se aconseja solicitar al paciente que simule como realiza una determinada actividad y observar tanto en vista de frente como perfil la presencia de asimetrías en los mismos planos anteriormente analizados 20 . La consignación de la observación guarda relación con la fluidez. ahora bien si el respaldo está inclinado o se cuenta con un piso sin respaldo. Los pies deben apoyarse en el suelo. se debe omitir la "evaluación dinámica de la tonicidad". Se corrige la postura del paciente en la silla. Al inicio debe entregarse la explicación del movimiento solicitado y realizar un ejemplo para que el paciente pueda visualizar lo que se está solicitando. Si fuese necesario uno puede guiar el movimiento ubicándonos lateral al paciente y colocando una mano en su frente y la otra en su nuca. continua y pausada. Se comienza pidiéndole al paciente que vuelva a tomar asiento. En posteriores realizaciones del procedimiento se pedirá un movimiento más pausado y continuo. o también un uso reciente de cuello ortopédico. tortícolis. insuficiente o nulo. esperándose como resultados ideales una movilización suave. Si el paciente no ha mostrado dificultades en la realización de los pasos previos y logra adoptar la posición requerida. solicitando que apoye tanto la espalda como las caderas al respaldo de la silla (cuando el respaldo esté en 90° con respecto a la horizontal. manteniendo una distancia entre ellos en relación a los hombros (Foto 5).Tonicidad (musculatura extrínseca de la laringe) 2. Foto 5 21 . o alguna patología tal como esguince cervical. De ser así. se le debe pedir que mantengan la espalda lo más derecha posible). o detrás del paciente colocando las manos a la altura de las orejas (lóbulo temporal) cuando el movimiento sea de inclinación o rotación lateral. La primera movilización de cada ítem será natural y espontánea. El rango de movimiento depende de cada movilización. luego se debe consultar a la persona si presenta alguna dolencia cervical. En cada movimiento que se le solicita al paciente deberá consignarse si éste es adecuado. se iniciará la evaluación pidiéndole que realice una serie de movimientos con la cabeza. el cuello y los hombros. velocidad y rango del movimiento observado.1 Evaluación dinámica de la tonicidad: MOVILIZACION DE SEGMENTOS Siguiendo con la evaluación. se procede a evaluar la tonicidad. Se pone hincapié en que movilice el cuello y no la espalda.Durante la evaluación se le advertirá al paciente que señale cada vez que sienta crujido o dolor en la realización de algún movimiento en específico. especificar que no debe levantarse el mentón en la movilización. - Rotación lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor. moderado: 2 y severo: 3. de la manera que le mostraré ahora”. ausencia: 0. leve: 1. va a llevar la oreja izquierda hacia su hombro izquierdo y una vez que llegue al final del movimiento. Se sugiere consignar el grado (de dolor o crujido) de la siguiente manera. De ser necesario. 22 . Esta situación se registrará en el protocolo correspondiente a cada movimiento. - Inclinación Lateral: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “Por favor. Los movimientos que se solicitan y ejemplifican son los siguientes: - Flexión y extensión de la cabeza y cuello: Se entregará la siguiente consigna al paciente: “por favor acerque el mentón hacia el cuello y luego lleve la nuca hacia la espalda. llevará la oreja derecha hacia el hombro derecho. Posteriormente se da la misma consiga hacia el otro lado. como voy a mostrarle a continuación”. Indicar que el hombro permanece estático y que es la cabeza la que realiza el desplazamiento. siempre mirando hacia el frente. mirando hacia el frente va a girar la cabeza hacia la derecha intentando mirar hacia atrás por sobre el hombro”. 23 . luego la cabeza intenta pegar la oreja en el hombro (sin elevarlo). - Elevación de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. - Descenso de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos bajando los hombros. Se detiene el movimiento y se realiza de igual manera. se entregará la siguiente consigna: “trace un círculo lo más amplio posible con su cabeza”. desde ahí ir al otro hombro y termina el ciclo con el mentón apoyado en el pecho.- Circunducción de cabeza y cuello: Para este ejercicio. pero en el sentido inverso a como se haya realizado la primera serie. Se le indicará que haga movimientos con los brazos sueltos subiendo los hombros. Se realiza también 2 veces. El ciclo comienza con el mentón apoyado en el pecho. para luego extender la cabeza. Se debe indicar que al hacerlo la cara debe estar orientada siempre hacia delante. Se repite este ciclo 2 veces aproximadamente. - Anteroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. . según la ejemplificación del terapeuta. Se le indicará que haga movimientos circulares tanto hacia delante como hacia atrás. plantas de los pies apoyadas en el suelo). Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia delante. “como juntándolos en el pecho”. “como para juntarlos en la espalda”. Se le indicará que movilice llevando los hombros hacia atrás.Retroversión de hombros: Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. 24 . piernas sin cruzar. - Circunducción de hombros: nuevamente se revisará la postura sentada del paciente (caderas y espalda bien apoyada en el respaldo de la silla. Se pedirá al paciente que deje los brazos caer sueltos al lado el cuerpo. /a/ y /u/. se procederá a palpar la zona de los hombros. barbilla. determinando si la zona presenta una tonicidad adecuada. Palpar músculos Esternocleidomastoídeo y Trapecio. aumentado o disminuido. tratando de determinar zonas de tensión y/o dolor a la palpación.2. . Se espera que el paciente no manifieste inconvenientes.2 Evaluación de la Tonicidad: Palpación Se explica al paciente que realizaremos un procedimiento en el cual se palpará la musculatura del cuello y espalda alta. En este punto se debe establecer la tensión y la altura laríngea (recuerde que el límite inferior de la laringe debe coincidir con la séptima vértebra cervical). aumentada o disminuida. Procurando tener las manos a temperatura corporal. Luego se compara. En este procedimiento se advierte la contracción del vientre anterior del digástrico y el milohioideo. Se deberá consignar en cada grupo muscular. aumentada o disminuida. si éste posee un tono muscular adecuado.Cervical: se palpa la musculatura del cuello en su parte posterior y lateral. Del mismo modo se palpa la laringe. Puede darse el caso que el paciente se sienta incómodo con el procedimiento y genere tensión. cuello. contaminando la evaluación. - Palpación Suprahioídea: Se palpa el piso de la boca en reposo y fonación de la vocal /i/. 25 . determinando si la tonicidad se encuentra adecuada. - Infrahioídea: se palpa los músculos infrahioídeos.). tono desplazado o intensidad elevada. aumentada o disminuida. otros signos de tensión laríngea pueden ser inicio vocal duro. /a/ y /u/ para comparar estado en reposo y fonación - Tensión laríngea: En primer lugar. es a través de la observación y palpación simultánea de algunas estructuras del sistema fonador. determinando acústicamente si ésta presenta tensión o no al fonar. Por otra parte. Otra forma de valorar la tensión laríngea. Se solicita además. la emisión de las vocales /i/. Se recomienda valorar los aspectos percibidos con la ayuda de la escala de GRBAS la que facilitará la medición de este parámetro de tensión. aumentada o disminuida. se puede establecer con una valoración de la voz del paciente. De esta forma. observándose si hay oposición al movimiento y por lo tanto determinando si su tonicidad es adecuada. pudiendo consignarse si está adecuada. con la laringe en reposo el clínico ubicará su dedo medio sobre 26 . realizando movimientos suaves de la laringe hacia los lados (aproximadamente 1 cm. escotadura del cartílago tiroides. Ubicado este punto. se le pide al sujeto que emita las vocales /a/. /i/ y /u/ en forma prolongada esperando que la laringe no modifique su altura. elevada o descendida en relación a C7. Una vez ubicada la altura de la laringe en reposo. 27 . pidiendo al paciente que degluta saliva para verificar el rango de movimiento del cartílago y su altura posterior a la deglución. Se sugiere consignar si la ubicación de la laringe está a nivel.5 cm. se medirá la altura en fonación. Luego establecer la relación que existe entre este último punto y la séptima vértebra cervical. Otra posibilidad es palpar la escotadura del cartílago tiroides con el dedo índice y con el dedo medio el cartílago cricoides. aproximadamente desde el punto de referencia inicial. Para dar mayor estabilidad a la manipulación se ubicará el dedo pulgar sobre la mastoides. Se considerará un movimiento ascendente o descendente inadecuado sobre 0. Se espera que ambos puntos se encuentren alineados. se posicionará el dedo índice sobre la musculatura suprahioídea. ya tiene una primera impresión acerca del tipo y modo respiratorios del sujeto. Sin embargo existen diferentes tareas posibles con las cuales observar dirigidamente los parámetros respiratorios. es decir.) Lectura Texto “El Abuelo” Para corroborar tales observaciones conviene hacer palpación directa sobre la musculatura involucrada en la respiración. la cual fue obtenida durante la entrevista inicial y la observación permanente. o pensar en algún tópico que será más tarde expuesto verbalmente. puede pedirse al paciente alguna tarea fonatoria. meses del año. Respiración Primero. mes pasado.) Emisión de series automáticas (días de la semana. Con este fin se le indicará al paciente que se va a palpar su abdomen. Por ejemplo. como las siguientes: - Relato de vivencias (el paciente cuenta lo que hizo el día de ayer.Para terminar la tarea se verificará el estado de los referentes post fonación. Se deben consignar los siguientes aspectos tanto en reposo como en fonación: 28 . contar de 1 a 10. etc. para observar el patrón respiratorio en reposo podemos pedir al paciente que haga una tarea mental. Más dirigidamente. recuerde que Ud. si las modificaciones permanecen o vuelven a la situación inicial de reposo. etc. que van desde la simple observación hasta la búsqueda dirigida de la contracción adecuada de la musculatura respiratoria. con la finalidad de verificar movimiento diafragmático. Para esto el examinador ubica sus manos en la zona de epigastrio (espacio del abdomen entre las costillas). tal como recordar algo. Coordinación Fonorespiratoria: Se relaciona con la administración del aire en la fonación. producto de la acción del músculo diafragma y de los músculos intercostales externos) y Bajo o Abdominal (la actividad muscular en este tipo respiratorio se centra especialmente en el abdomen). Se recomienda medirla en lectura de textos o series automáticas largas y consignar si la coordinación es adecuada o inadecuada. Sin embargo si el paciente manifestó haber recibido algún entrenamiento vocal. Sólo en caso de una respuesta positiva se indagará en el grado de adquisición de la técnica pidiendo al paciente emisiones que presenten un nivel de exigencia fonatoria con el objetivo de hacer más notoria la técnica de apoyo respiratorio. En el último caso. De acuerdo a esto podemos encontrar 3 tipos respiratorios: Alto o costal superior (la actividad muscular de este tipo respiratorio se centra en los músculos del cuello. se observa falta de aire. siendo el aire modificado positivamente (más tibio. oral si el aire ingresa por la boca (por alguna alteración funcional u orgánica) o mixto cuando se intercalan ambas vías. Modo Respiratorio: Se entiende por modo respiratorio a la vía de ingreso de aire al tracto respiratorio. 29 . muchas o pocas inspiraciones.Tipo Respiratorio: Es un subproceso de la respiración que involucra principalmente el movimiento de uno de los segmentos de la zona tóraco abdominal que interviene en forma más importante durante la inspiración. cuando hay pausas más largas. En reposo se considera un modo nasal si el aire ingresa por la nariz. En fonación se contemplan también ambos modos (nasal y mixto). inspiraciones forzadas o sonoras. sin embargo el modo en fonación más adecuado es el mixto. húmedo y limpio). Apoyo Respiratorio: Considerando que el apoyo respiratorio es una técnica de uso más bien restringido a profesionales de la voz . por lo tanto es recomendable explicarle en qué consiste y se procede a evaluarlo. quizás no conoce el término. para sostener la emisión del discurso oral. generalmente de elite. considerándose el más común. Consiste en el ingreso de aire a la vía respiratoria por la boca. puesto que se va intercalando con el ingreso de aire por vía nasal. en volúmenes pequeños. tanto durante la fonación como en estado de reposo. se moviliza especialmente la parte baja del tórax. bastará con preguntar al paciente directamente si maneja la técnica de apoyo respiratorio. finales apagados. hombros y pecho) Medio o Costodiafragmático (en este tipo respiratorio. sumándose además la categoría RESPIRADOR BUCAL FUNCIONAL PARLANTE (RBFP). bueno). emisiones mantenidas de larga duración. transverso. ECM. Las zonas que deben ser palpadas dependerán de la tarea que sea solicitada. visión y oído si existe o no presencia de la técnica del apoyo respiratorio y grado de control que el paciente posee. pectorales. 30 . pero en términos generales debe estar centrada en los músculos rectos abdominales. emisiones en staccato y finalmente hacer combinaciones de los parámetros y tareas anteriores. emisiones en el extremo alto de la extensión vocal (voz hablada) o tesitura (voz cantada). Mientras el paciente esté realizando las tareas solicitadas. producir un “salto” de frecuencia desde los graves a los agudos (intervalos musicales). La consignación incluye presencia o no de apoyo respiratorio y grado de acuerdo al control demostrado (deficiente. el evaluador debe valorar a través de palpación muscular. mantención de un diálogo o lectura a volumen intenso. aumento del volumen en un tono mantenido. En términos generales considerar como conducta correcta que la musculatura baja (abdominal y costal) debe trabajar en forma más intensa que la musculatura alta y cercana a la laringe (músculos cervicales y toráxicos altos). Si se desea realizar una consignación más detallada se puede evaluar el grado de control en forma separada en cada una de las tareas fonatorias solicitadas. oblicuos mayores.Algunas tareas fonatorias que pueden ser utilizadas en la evaluación son: Series automáticas con aumento progresivo de la intensidad de la voz. trapecio y musculatura dorsal en general. oblicuos menores. control del cierre de la parrilla costal. regular. Volumen de la voz conversacional: El volumen es definido como el grado de fuerza con que se emite la voz. Emisión: La emisión puede ser adecuada. Se debe consignar si éste es audible o no. 1) Parámetros Vocales Mientras el paciente realiza la lectura del texto (Anexo 2) el examinador debe dar un juicio directo (lo más objetivo posible) acerca de los siguientes parámetros.5 octavas). disfónica en caso de existir una alteración en el producto vocal audible. Ataque vocal: Se define como el modo en que ocurre el contacto de los pliegues 31 . extensión tonal. altura tonal. Caben en esta categorización aspectos tales como la emisión. Extensión tonal: debemos solicitar al sujeto que realice un glissando ascendente. utilizando todos los registros desde el frito al falsete sin estética) o reducida (menor a 2. volumen de voz.5 a 3 octavas. Es aconsejable consignar la nota más grave y más aguda que la persona emite ayudándose del teclado para así determinar si la extensión es adecuada (2.EVALUACIÓN DE PARÁMETROS LOCUTIVOS Definición Entenderemos por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar que tienen una relación con la producción de la voz. débil o fuerte. Ahora vamos a unir ambos sonidos en una emisión continua que comience en el grave. entre otros. y se eleve hasta pasar por todos los tonos intermedios terminando en un sonido agudo (terapeuta ejemplifica glissando)”. Altura tonal de la voz en conversación: si la voz es adecuada o bien está desviada a los agudos o graves. diplofónica. cuando aparecen dos tonos de manera simultánea o afónica cuando hay ausencia de voz. y esta relación es de carácter directo. con las alternativas normal. Se puede consignar la altura tonal en unidad Hertz y la nota del teclado que corresponde al promedio de la emisión. Para lo anterior se le pide al paciente que cuente del 1 al 20 y se correlaciona con teclado para extraer nota. La instrucción es la siguiente “Vamos a hacer un sonido de sirena que parta de un sonido grave (el terapeuta da un ejemplo de un sonido grave) a uno agudo (el terapeuta da un ejemplo de un sonido agudo). cordales en el momento inicial de la emisión. si es faríngea. tumores en la orofarínge y tumores en la cavidad oral. hipernasal o asimilativa. Resonancia de la voz: Se debe reconocer si existe normalidad (equilibrio) o bien una resonancia alterada. es decir. En este último caso si son quiebres hacia al agudo. En la producción de los fonemas nasales. tanto para los fonemas orales como para los nasales. Debe consignarse el predominio en la emisión. Normal: el velo del paladar contacta con la pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza por la cavidad oral durante la producción de los fonemas orales. Quiebres tonales: inestabilidad involuntaria de la emisión caracterizada por cambios en el tono. Existen también causas orgánicas que pueden producir resonancia faríngea. Faríngea. lo que aumenta la resistencia al aire emitido. el velo no se contrae y por lo tanto no cierra el paso a la cavidad nasal. Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones. cadencias o anticadencias. normal. retraída y abultada atrás. Se puede deber a una elevada posición de la lengua. anticadencia: entonación final ascendente. generalmente existe una 32 . Hiponasal. Se debe consignar si la voz subjetivamente se ubica en zonas anteriores o posteriores. Puede encontrarse normal. Se consignará si hay ausencia de quiebres o si están presentes. Cadencia: entonación final descendente. En este último caso. la vibración del aire se produce principalmente en el resonador faríngeo (posterior). Este tipo de resonancia incluye rangos variables de nasalidad debido al efecto de coarticulación. cuando se produce un contacto cordal suave. Se recomienda evaluar con palabras que inicien en vocal. soplado en casos que se percibe un escape de aire inicial o duro cuando aumenta la presión subglótica y el volumen de la emisión. al grave o variables en caso que no exista una tendencia marcada. Específicamente en la disfonía espasmódica es común encontrar un ataque vocal prolongado. tales como: hipertrofia de amígdalas palatinas. lectura y conversación espontánea. Colocación de la voz: Se define como el punto de mayor concentración sonora. o por una escasa apertura bucal. los sonidos nasales se oralizan. hiponasal. Hipernasal. solicitando: a) Espirar por nariz: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire por la nariz. paresia o parálisis de la musculatura del velo. los sonidos orales se nasalizan. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique. c) Producir vocal /a/: Luego de una inspiración profunda se solicita producir la vocal /a/. Este se abre y se cierra más lentamente. Se mide la presencia o ausencia de escape de aire por nariz y la simetría de éste. es decir que escape por ambas. Antes de realizar la medición con éste se debe asegurar una adecuada higiene nasal. ya que al articular fonemas en forma aislada son producidos en forma normal. lo que no debería empañar el espejo. hipertrofia de cornetes. lo que también debería empañar el espejo. es decir que escape por ambas. Se mide permeabilidad nasal. etc. La hipernasalidad puede ser producida por causas funcionales u orgánicas. pólipo nasal o resfrío. es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría. ya que este fonema es oral por lo que existe cierre del esfínter velofaríngeo. tumor de rinofaringe y desviación de tabique nasal. Cualquier asimetría puede indicar obstrucción de las vías aéreas como por ejemplo desviación del tabique. entre la muesca y la nariz. Dentro de las causas orgánicas que producen este tipo de resonancia podemos encontrar: congestión nasal por alergia o por resfrío. lo que debería empañar el espejo. por lo que debemos verificar el estado del esfínter velofaríngeo. hipertrofia de adenoides.obstrucción parcial o permanente en la vía área. Luego se ubica el espejo de Glatzel sobre el labio inferior. dentro de éstas últimas podemos encontrar: fisura velopalatina. es decir un vía no permeable. tumor de cavidad nasal. b) Producir fonema /m/: Luego de una inspiración profunda el sujeto bota el aire produciendo el fonema /m/. 33 . alterando específicamente la coarticulación o el habla fluida. Se mide permeabilidad nasal. es decir que el aire fluya por ambas narinas y simetría. ya que puede existir una insuficiencia o incompetencia del cierre velar. pólipos nasales. Asimilativa que se produce por una alteración en la rapidez del cierre velofaríngeo. Para apoyar este aspecto a evaluar se aconseja el uso del Espejo de Glatzel. pólipo nasal o resfrío. Temblor de voz: se consignan los temblores involuntarios en habla espontánea. aumentada o escasa.Mordiente: Grado de brillo de la voz. Esta orden la debe realizar varias veces hasta obtener un volumen de voz intenso por parte del sujeto (si es que lo logra). Logro del volumen intenso: Se debe consignar si el evaluado logra elevar la intensidad de la voz cuando produce alguna serie automática. Se debe consignar si es adecuado. desplazando además el tono de voz. Se debe consignar si logra elevar la intensidad y si la elevación es con esfuerzo o no. se solicita al sujeto que comience a contar en voz alta. se observa el espacio interdental del sujeto (entre dientes superiores e inferiores) durante la conversación espontánea. mediante la consiga "más fuerte". opaco (armónicos atenuados y baja amplitud) o estridente (sonoridad extrema y desagradable) Apertura Bucal: visible en conversación. Por ejemplo que cuente del 1 al 10. Conforme el sujeto vaya hablando el examinador debe solicitar que aumente el volumen de voz. 34 . Se puede encontrar una apertura adecuada (1.5 cms. y también si existen durante la emisión sostenida de una vocal.). Tiempo máximo de espiración: Al igual que el procedimiento anterior. tal como si un globo se estuviera desinflando”. Se repite este procedimiento por dos veces más consignando los segundos de duración. 1997) (Farías). lo importante es que adopte la misma posición en ambas tareas.G (Grado de Disfonía): Representa el grado de disfonía. Se correlaciona con una F0 anormalmente alta.8 y 1.Tiempo máximo de fonación: Se solicita a la persona que tome la mayor cantidad de aire posible y que prolongue el sonido de una /o/ durante el mayor tiempo posible. Índice s/o: Se dividen el mayor tiempo de espiración y el mayor tiempo máximo de fonación. esta vez se realiza para el caso del sonido /s/. “2” moderado y “3” severo. . En nuestro protocolo sugerimos la utilización de la escala GRBAS (Hirano. grado general de desvío de la voz. el paciente puede estar de pie o sentado. raspada. se corresponde con fluctuaciones irregulares en F0 y/o amplitud del sonido glotal. utilizándose más de cien términos diferentes (Boone. . Timbre: La bibliografía describe múltiples adjetivos para caracterizar la cualidad vocal: ronca. . . soplada.4. nuevamente con una pausa de 15 segundo entre ellos.S (Tensión): Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfuncional. 1969) de 5 parámetros. 35 . presencia de ruido en altas frecuencias. Puede entregársela siguiente consiga: “Va a tomar todo el aire que pueda y lo va a botar lentamente como haciendo una /s/. Se pierden armónicos agudos y la F0 y la amplitud se vuelven inestables. Es relativo a la turbulencia. Para obtener el tiempo máximo de fonación y de espiración.R (Ronquera o Aspereza): Representa la impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria.. “1” leve. etc.B (Soplosidad): Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través de la glotis. Los valores normales fluctúan entre 0. cada uno se mide con cuatro puntos: “0” normal. Luego modelar con ejemplo del clínico. . Además se sugiere primero realizar el fonema /o/ y luego de una pausa de 15 segundos aproximadamente continuar con la producción del fonema /s/.A (Astenia o debilidad): Representa quiebres o falta de potencia en la voz. áspera. Posteriormente el paciente debe descansar unos 2 minutos para continuar con la producción de fonemas /o/ y /s/. también se deben evaluar los principales parámetros del habla como fluidez. Fluidez: Normal o alterada (tónico. 36 . Podemos encontrar una prosodia adecuada. Para evaluarla. clónico o tónico/clónico) Inteligibilidad: Normal o alterada Velocidad: Normal. articulación y velocidad. se recomienda realizar lectura de frases exclamativas e interrogativas. es decir con cambios melódicos reducidos. Consignar si hay alteraciones relevantes. - - Prosodia: Variaciones de tono y volumen que proporcionan la melodía de la voz. farfulleo Articulación: Normal. Dislalias Observación Órganos Fonoarticulatorios Se deben evaluar los órganos fonoarticulatorios y determinar si existe alguna alteración relevante. bradilalia.. taquilalia. además realizar lectura y habla espontánea. imprecisa. blanda. exagerada (cuando tenga cambios melódicos demasiado sobresaliente y notorios) o monótona.ESCALA DE GIRBAS (NUMERAR 0 AL 3 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) - (G) Grado (I) Inestabilidad (R) Ronquera o Aspereza (B) Soplosidad (A) Astenia o Debilidad (S) Tensión 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 COMPLEMENTOS Observación parámetros del habla Para complementar la evaluación vocal. Praat. se sugiere complementar con el análisis fonético acústico. DIAGNÓSTICO Finalmente el protocolo debe ser firmado por el evaluador. EXAMINADOR 37 . se encontrará con un apartado con espacio para incluir algunas observaciones. etc. Anagraf. quien es responsable de cuidar dicha información y posteriormente deberá plantear los objetivos terapéuticos. TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA 1ª 2ª 3ª F0 JITTER SHIMMER NHR SPI Al final del protocolo. para finalmente analizarla al obtener los parámetros que se indican en la tabla. OBSERVACIONES Además se debe concluir con el diagnóstico fonoaudiológico o la hipótesis diagnóstica. si la hubiese. luego grabarla. con el sujeto en sí (comportamiento durante evaluación. es decir que dure al menos 4 segundos. Se le debe pedir al paciente que emita la vocal /a/ de manera sostenida. derivaciones. etc. en caso de aún necesitar resultados de otros exámenes o informes de otros profesionales.) o con la patología misma. entre otros.Valores Fonoacústicos Para objetivar los resultados obtenidos en la evaluación perceptivo acústica. utilizando algún software que tenga a su disposición para este fin. por ejemplo MDVP. relacionadas con el proceso de evaluación. Ramaje. terapéutica. La Evaluación Clínica de la Voz. Mediterráneo. Akadia. (2002). (2003) La voz. Barcelona. L. Allali. - Menaldi. - Neira. patología. Masson. - Correa. S. J. S. A. - Farías. (1992) La voz normal. Buenos Aires. I. I. (2002) La voz patológica. Málaga. F. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Masson.. Fundamentos médicos y logopédicos. Cobeta. L. J. - Menaldi.A. Barcelona. - Le Huche. - García – Tapia. El método Neira de Educación Vocal. Aljibre. Santiago.C. Paidotribo - Casado. 38 .BIBLIOGRAFÍA - Bustos. J. Madrid.A.A. (1993) La voz.. Panamericana. R. Buenos Aires. Garci. la técnica y la expresión. - Morrison. Buenos Aires. (2007) “Ejercicio para restaurar la función vocal: observaciones clínicas. Akadia. Panamericana.” Buenos Aires. Anatomía y fisiología. (1999) Manual Otorrinolaringología. Barcelona. M. P. (1996) Tratamiento de los trastornos de la voz. y Adrián. (2009) Teoría y Técnica de la Voz. A. J. ANEXOS 39 . Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño órgano. el tiene cerca de noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como siempre. a aquellos que lo observan. Cuando habla. y se pone su vieja chaqueta negra que comúnmente. su voz parece un poco quebrada y temblorosa. Bueno. tiene varios botones menos. Una larga barba cuelga de su cara inspirando. un profundo sentimiento de respeto. Todos los días. Se viste solo.ANEXO 1 Texto El Abuelo Usted quiere saber sobre mi abuelo. el Abuelo da un corto paseo. excepto en el invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden. 40 . ANEXO 2 a e i o u Agua Estrella Isla Oscuro Uña Amor Elefante Ilusión Oso Utopía Árbol Escalera Imán Olvido Ubicación Araña Enano Iglú Oreja Usuario Arpa Esparrago Imagen Orca Uva Alma Estornudo Inca Ojo Unicornio 41 . A cada rato me parece escuchar su voz 42 . nadie estaba adentro.ANEXO 3 Oraciones distinta metría. No puedo entenderlo si hablas tan rápido ¿Te tomaste el remedio? La carne está cruda. y así no me gusta Se pinchó una rueda y no teníamos repuesto En la juventud solíamos juntarnos a conversar y tomar un café ¡Feliz cumpleaños! ¿Quieres vino? ¿Cuándo vas a venir? Préstame el lápiz ¿Te mojaste? ¡Deja de molestarme! El día que se quemó la casa. ANEXO 4 43 . . y Olea. R. 0: AUSENCIA 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO) Disfonía Fatiga Vocal Acidez Afonía Fonalgia Carraspera Ardor secreciones Tos Globus faríngeo Parestesia Otros: 44 .. L. M.ENTRENAMIENTO VOCAL .HISTORIA CLÍNICA a..UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA UNIDAD DE VOZ/2011 Romero. Nercelles. Fecha: _____________ Rut: _______________ Ficha: _____________ PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOZ HABLADA (PEVOH) I. NAC: _____________ EDAD: _____ FONO: ___________ DIRECCIÓN: ______________________ CUIDAD: _____________________ E-MAIL: _____________________ ESTADO CIVIL: CASADO ___ SOLTERO ___ VIUDO___ DIVORCIADO___ Nº DE HIJOS: ______ ESCOLARIDAD: __________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: _________________________________ DEMANDA VOCAL EN HORAS : HABLAR: _____GRITAR: ____ CANTAR: ____ OTROS: ______ ANTECEDENTES FAMILIARES:___________________________________________________ - DERIVADO POR: ______________________________ MOTIVO DE CONSULTA: __________________________ ___________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO ORL:_____________________________________________ MÉDICO: ____________________ MÉTODO DE EXPLORACIÓN: ______________________________________________ FECHA: _____________ - b.INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: _________________________________ F...AÑOS) FORMA DE INICIO: ___________________________________________________________ EVOLUCIÓN EN EL DÍA: _______________________ EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO:________________________ SÍNTOMAS: (NUMERAR 0 AL 3.OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ II. K.MESES.. Guzmán. L. Pérez.ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - INICIO PROBLEMA: ________________________________________________________ (DIAS.ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES CRÓNICAS: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ RINITIS ALERGICA: _____ RLF:_____ OTRAS ENFERMEDADES ORL: ________________ HIPOACUSIA: ______ MEDICAMENTOS: ____________________________________________________________________________ ACCIDENTES: _______________________________________________________________________________ CIRUGIAS:_______________________ HOSPITALIZACIONES: _______________________N° DIAS:_________ TRATAMIENTOS VOZ PREVIOS: __________________________ N° SESIONES: __________ FECHA: ________ TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ______________________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: _______________________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ TRATAMIENTOS ODONTO-ESTOMATOGNÁTICO:___________________________________________________ N° SESIONES: _____________ FECHA: ___________________ c...ENTRENAMIENTO VOCAL PREVIO: ______________________________________________________________ A CARGO DE: _______________________________________________________ FECHA: ________________ . EVALUACIÓN 1. Stress NOTA QUE LE ATRIBUYE EL PACIENTE A SU VOZ: ___________________________________ (ESCALA 1 AL 7) PERCEPCIÓN GENERAL TONICIDAD: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ III. bruxismo Amb calef / aire acond.- MOLESTIA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________ FACTORES FAVORECEDORES Y DESCENCADENANTES Cigarrillo (diarios) Café - Drogas: OH: Agua Lt. POSTURA 1..1 VISTA ANTERIOR Adecuada A la derecha A la izquierda A la fonación VISTA LATERAL Adecuada Anterior Posterior A la fonación Observaciones: Postura Estática Vista Anterior: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Vista Lateral: ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Postura en fonación / Dinámica: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 45 . diario Sens. 2 PALPACIÓN (cabeza. MOVILIZACIÓN DE SEGMENTOS (Cabeza.3 Coordinación fonorrespiratoria 3. RESPIRACIÓN 3.1 Modo respiratorio en fonación 3.1 Tipo Respiratorio en reposo 3.2 Tipo Respiratorio en fonación 3.Tensión laríngea: Valoración Acústica Altura laríngea en reposo Altura laríngea en fonación adecuada 0 adecuada 0 adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3 aumentada 2 disminuida 3 aumentada 2 disminuida 3 adecuada 0 adecuada 0 adecuada 0 aumentada 2 disminuida 3 descendida 1 elevada 2 descendida 1 elevada 2 medio 0 medio 0 nasal 0 mixto 0 adecuada 0 presente 0 bajo 1 alto 2 bajo 1 alto 2 mixto 1 oral 2 nasal 1 RBFP 2 alterada 1 muy alterada 2 deficiente 1 en adquisición 2 3. cuello y hombros) - Tonicidad: Cervical Suprahioídea Infrahioídea .2 EVALUACION DINAMICA DE LA TONICIDAD 2. cuello y hombros) (Crujido y dolor: A: ausencia.1.1.4 Apoyo respiratorio ausente 3 46 .2. L: leve.2 Modo respiratorio en reposo 3. M: moderado y S: severo) Movimiento Rango Crujido Dolor Adecuado 0 Disminuido 1 Nulo 2 A 0 L 1 M 2 S 3 A 0 L 1 M 2 S 3 Extensión cuello 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Inclinación lateral izq 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Inclinación lateral der 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Rotación lateral izq 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Rotación lateral der 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Circunducción cc 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Elevación hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Descenso hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Anteroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Retroversión hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Circunducción hombros 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Flexión cuello OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2. OBSERVACIÓN PARÁMETROS DEL HABLA Fluidez: Inteligibilidad: Velocidad: Articulación: Normal Normal Normal Normal Alterada Alterado Taquilalia Imprecisa tónico__ clónico __ tónico/clónico ___ grave moderada severa Bradilalia Farfulleo Blanda Dislalia: __________ 6.3 Altura tonal 4.F.12 4.5 Ataque vocal 4. PARÁMETROS VOCALES: 4.M.9.4 Extensión tonal 4. OBSERVACIÓN ORGANOS FONOARTICULATORIOS Y DEGLUCIÓN Observaciones__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 7. /o/ 0 normal 1 disfónica I II III 2 diplofónica 3 afónica 0 normal 1 débil 2 fuerte (___ Hz.4. 1: LEVE.15 4. 3: SEVERO) G R B A S 5.6 Quiebres tonales 4.2 Volumen de voz 4. Espejo Glatzel 4.1 Emisión 4.6 Filatura 4.10 4. 2: MODERADO.) (nota___) 0 adecuada 1 al agudo 1 al grave (nota_______ a nota ______) 0 adecuada 1 reducida 0 normal 1 soplado 1 duro 2 prolongado 0 normal 1 cadencias 2 anticadencias 0 ausentes 1 al agudo 1 al grave 2 variable 0 anterior 1 posterior 0 normal 1 hipernasal 1 hiponasal 2 faríngea 1 asimilativa Escape nasal Permeabilidad si/no Simetría si/no /m/ Permeabilidad si/no Simetría si/no /a/ Escape si/no Simetría si/no 0 adecuada 1 opaco 1 estridente 0 adecuada 1 aumentada 2 escasa 0 lo logra 1 desplazado al agudo 2 no logra 0 ausente 1 presente 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1 /s/ 1) 2) 3) Sobre 15’ 0 Bajo 15’ 1 Índice s/o: ___ Timbre: ESCALA DE GRBAS (NUMERAR 0 AL 3.16 Mordiente Apertura bucal Volumen intenso Temblor de voz T.11 4.7 Colocación 4.8 Resonancia 4. 0: AUSENCIA.13 4. VALORES FONOACÚSTICOS TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA F0 1ª 2ª 3ª JITTER SHIMMER NHR SPI OBSERVACIONES: _________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO: ___________________________________________________________________ INDICACIONES: __________________________________________________________________ EXAMINADOR: ____________________________________________________________________ 47 .14 4. 48 .