Manual

Manualde andrología Coordinador Mario Brassesco © 2011 EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona www.edikamed.com ISBN: 978-84-7877-- Impreso por: Depósito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excep- ción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed. com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Re- prográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra. ! Índice Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Mario Brassesco Director del Centro de Infertilidad y Reproducción Humana (CIRH) Coordinador del grupo de Andrología de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 1. Introducción a la andrología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Simón Marina Instituto de Reproducción CEFER Miembro fundador de ANACER 2. Seminograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Lluís Bassas Arnau Doctor de Medicina. Jefe de Laboratorio de Semiología y Embriología Fundación Puigvert (Barcelona) 3. Estudio hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Josep Lluís Ballescà Lagarda Consultor de la Unitat de Reproducció Humana Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia i Neonatología Hospital Universitari Clinic (Barcelona) 4. Estudio genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 José M.a Vendrell Sala Unidad de Andrología. Servicio de Medicina de la Reproducción Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción Institut Universitari Dexeus (Barcelona) Universitàt Autónoma de Barcelona 5. Estudios microbiológicos en andrología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Francisco Monzón Alebesque Unidad de Andrología. Servicio de Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) Índice III 6. . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la infertilidad masculina . . . . Instituto Marqués. . Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . 55 Ferrán García José Jefe de la Unidad de Andrología Servicio de Reproducción. 49 Mario Brassesco Director del Centro de Infertilidad y Reproducción Humana (CIRH) Coordinador del grupo de Andrología de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 8. . . 37 Jordi Cortada i Robert Director del Centre d’ Infertilitat i Reproducció Humana de Lleida Policlínic de Lleida 7. . . . . . . Estudio de la función sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica CIMA (Barcelona) Manual de andrología IV . . . . . . . . . . . . . . . . biólogos. Significó que muchas parejas. objeto de estudio. del epidídimo y drología. en algunos centros de repro. Serra. incluso de las técnicas de dad reproductiva del varón. obtener embriones y conseguir dos miembros de la pareja. reproducción asistida. sobre el diagnóstico y tratamiento del hombre pués en la historia de la medicina reproductiva. a intentar tener un diagnós- pudiera ser la causante de la menor calidad del tico y a poder instaurar tratamientos para poder semen y. los hay muy buenos. que hasta entonces Esta guía no hubiera sido posible sin la aporta- no lograban una gestación (trompas obstruidas. sino que también se valoraba la importan. sino un libro im- de las glándulas accesorias que sentaron las bases prescindible para que ginecólogos. el tiempo ha puesto las No sólo se hacía un exhaustivo estudio de la cosas en su lugar. José María Pomerol fallos en la inseminación artificial. y paso a ser el semen de éste el esta obra. José Egozcué. ). que han apoyado y patro- ducción asistida. Por último mostrar nuestro agradecimiento a Más adelante. Mientras hubiera un es- cuando una pareja deseaba tener hijos y no lo permatozoide. embarazo. de la menor capaci. Fallos inexplicados y la irrupción de la gené- cia del hombre. parecía claro que la fecundación in vitro. ción de nuestros maestros. tica reproductiva han hecho volver nuevamente El objetivo era encontrar alguna patología que la vista a la clínica. laboratorios Angelini. un antes y un des. marcó ción humana puedan ampliar sus conocimientos para lo bueno y para lo malo. Prólogo V . Se pusieron en marcha importantes estudios Esta obra no pretende ser un tratado de an- sobre la fisiología del testículo. ! Prólogo Mario Brassesco Director del Centro de Infertilidad y Reproducción Humana (CIRH) Coordinador del grupo de Andrología de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) Hasta principios de 1980. rer Fargas y tantos otros que fundaron la Andro- Por otro lado. pudieran lograrlo. Simón Marina. Francisco Mo- ospermias severas. por consiguiente. se podía fertilizar un óvulo y. mujer. por conseguía. oligoastenozo. en sí. psicólogos y otros especialistas en reproduc- La irrupción de la fertilización in vitro. infertil. mejorar los resultados. debía hacerse una valoración de los consiguiente. del estudio del varón infertil. Sin embargo. etc. dejó de estudiarse al hombre logía Española y a los que debemos gran parte de infértil. conocían al hombre el día de cinado este material. . concluyó que no era un y descubrió los espermatozoides. Este monje agustino utilizó amor). niño/a ya estaba preformado en el óvulo o en el Franz Von Leydig. lí- llamados falóforos. hormona que transforma al dad. a la mandrágora (manzana del Gregorio Mendel. Hacia 1677 observó su semen servaciones en animales. Zoólogo y anatomista espermatozoide (el homúnculo). creía que la Anton Van Leeuwenhoek. Fueron los primeros ojos el fluido seminal. nació y murió en Rothernburg-ob-Tauber crecer. cuando W. tras numerosas ob. 1 Introducción a la andrología Simón Marina Instituto de Reproducción CEFER Miembro fundador de ANACER La reproducción es una lucha contra la muerte Concepciones pre-científicas tante (papiro de Kahum. identificó servaciones y trabajos los envió a la Royal So- erróneamente el folículo con el óvulo en 1694. etc. hace unos 2500 años. vesículas seminales. A la teoría vitalista se opuso la teoría preformis. etc. la New York Academy Se atribuían virtudes generativas a hojas de Sciences y la Imperial Academy of St. un comerciante de animado por un principio estimulante presente paños. Sólo tenía que alemán. Esta idea (teoría vitalista) perduró caba microscopios monoculares para conocer hasta 1650. pero desconocían el mecanismo del proceso. voz. en el siglo XVII. que fecundaba con polen de otras var- Introducción a la andrología 1 . que defendía que el las reproductivas.. La mayoría de los pueblos primitivos asociaban la relación sexual con la gestación y el nacimien- to. Sus ob- Graaf. Hitos Aristóteles. el de pene. (1821-1908). próstata. Renier de humanos que vieron espermatozoides. y se lanzaban higos. En 1850 La esterilidad matrimonial se intentaba solu. Enseñó en Tubinga y Bonn. rogativas para la fecundi. el «aura seminalis». a comer criadillas. tetizan testosterona. etc. Delft (cono- sangre menstrual presente en el útero que era cido por el pintor Vermeer). década de 1870. a los que de- coagulo sino el óvulo el que era vitalizado por nominó «animálculos». En el rito de Priapo se transportaba en un ca. niño en hombre por sus múltiples acciones a niv- rro un falo enorme tirado por jóvenes cantantes. Leeuwenhoek. símbolo bido. Hasta unos 200 años después. Son las células que sin- cohabitar ante el santo. ciety of London. Petersburg. Fue homenajeado por la de la vulva. que fue amigo de Leeuwenhoek. describió las células intersticiales del testículo cionar con ritos como los de Pan o de Priapo: que llevan su nombre. guisantes. Harvey. nogal y castaño. la calidad textil. sistema piloso. Royal Society of London. En un precioso reproducción se ocasionaba por un coagulo de pueblo holandés cerca de La Haya. año 2160 antes de nues- tra era). a la sandía machacada con leche de lac. pero no formarse. se fabri- en el semen. no se reconocieron como célu- ta (ovulista o espermatista). sus descendientes hembras tampo. La varicocelectomía era un trata- co. matocitos. Montgomery Jr. en el huerto de su monasterio en Brno. C.iedades. Con fre- somas. Trabajó con la mosca pos antiespermáticos. histopatología testicular versidad neoyorquina de Columbia. Crick. D. bioquímica del plasma seminal. El años 1910 y 1916 observó rasgos mutantes (ojos estudio de las gonadotrofinas (Gn) se hacía por blancos en vez de rojos). que justifique la herencia vasectomía. En 1883 describió la meiosis permatocito. cuencia la pareja tenía dos opciones: adopción A. miento frecuente. y observó una reducción del número de cromo. Demostró que los espermatozoides no proceden de las «células ramificadas» y que las espermátides se transfor- Diagnosis y terapia man en espermatozoides. que la o resignación. Asombra que F. En 1900 descubrió que actual Chequia. Hasta el año homólogos: quiasmas. sus descendientes machos no presentaban artificial y de él se extraían espermatozoides para la mutación. pero la transmitían al 50% de sus descendi. Entre los y cromatina de Barr (es un X condensado). J. ni fecundación in vitro. microcirugía. aunque sin una base fisiopa- entes macho. Watson y F. Weismann. Nació en Sandrino. de bloqueo madurativo completo a nivel de es- E. W. Descubrió la herencia mendeliana y las términos alelo. era ilegal. los eración. MacLeod. En las agene- se heredaba según el sexo. Si el macho era el mu. En 1886. Publicó en 1909 figuras de en- descubrimientos en guisantes publicados en 1865 trecruzamiento entre pares de cromosomas sean válidos en la especie humana. H. describió la espermatogénesis. un pueble. autoanticuer- Thomas Hunt Morgan. entre 1902 y 1906. de sólo células de Sertoli o Medicina. Van Beneden. una El empleo de anticonceptivos. inseminación. McCarty y C. Los conocimientos epi- biparental y mantenga constante el número de demiológicos y fisiopatológicos de la sexualidad cromosomas. deferentovesiculografía. determinados caracteres de generación en gen. A. homocigótico. no mutantes. moscas mutantes y las entrecruzó entre sí y con Los tratamientos disponibles eran escasos y otras de ojos rojos. O. en su último Hasta la década de 1970 los métodos diag- trabajo sobre el testículo. Introdujo. publicó a los 23 años la descrip. humana eran muy escasos y con frecuencia ten- Manual de andrología 2 . H. presenta este tipo de herencia). la cual afectaba a un tectaban autoanticuerpos antiespermáticos. y anotaba cómo se transmitían durante la meiosis los cromosomas se aparean. entre ellos la de ellas reduccional. En 1878 ando la genética molecular. pero no en las «células ramificadas». Janssens. Se dice permitía afirmar un pronóstico desfavorable en que lo que vale para el Escherichia coli vale para azoospermias no obstructivas debidas a síndro- el elefante. Bateson. cercano a la frontera (1944). M. T. Describieron en ción de las «células ramificadas» del testículo 1953 el modelo de doble hélice del DNA. blecieron que el DNA es el material genético cito italiano de la Valtellina. y estudió cómo poco eficaces: antibióticos. heterocigótico y leyes que llevan su nombre (la fibrosis quística genético. En 1865. en 1890. sias de deferentes se formaba un espermatocele tante. demostró que había nósticos de la esterilidad masculina se limita- división celular en las espermatogonias y esper. No se disponía de gonodotrofinas. exploración escrotal. Argumentó. inici- que conocemos como células de Sertoli. Consiguió un grupo de métodos biológicos. suiza. corticoides si se de- se heredaba la mutación. Esta- Enrico Sertoli. ciru- gen específico asociado al cromosoma X y que gía para desobstruir la vía seminal. Es la herencia ligada al sexo (este tológica demostrada. de la fruta (Drosophila melanogaster) en la uni. En 1933 le dieron el premio Nobel de me de Klinefelter. 1900 no se reconoció su trascendencia. ban al seminograma: estudio bacteriológico. meiosis ha de constar de dos divisiones. Avery. La histopatología testicular tipo de herencia se da en la hemofilia). de las mitocondrias (ausentes o sin McLeod. ausencia de brazos de prestigiosas figuras internacionales (Mancini. Yanagimachi. Se creó la Sociedad Internacional de que describió en 1956 la estructura del complejo Andrología y se inició la edición de revistas inter. se aromatiza a DHT Introducción a la andrología 3 . Expondremos breve- mente los avances tanto diagnósticos como tera- Endocrinología péuticos en los diversos campos de la andrología En la determinación de las Gn se pasó de mé- desde los años de su nacimiento. con cuya colabora- ropea de Andrología (1992) se la define como la ción efectuamos más de 500 estudios de MET en rama de la ciencia y de la medicina que trata de la hombres estériles. se trata de un conducto luz en la interacción de células de Leydig. quien efectuó un estudio com. De ahí surgió sado. Schoysman. De ahí derivaron los descubrimientos de males. aunque en la actualidad su uti- varias especialidades médicas. Recibió el pre- cada se dio un fuerte impulso al conocimiento de mio Nobel de Medicina en 1977. función reproductiva del hombre en condiciones fisiológicas y patológicas. go y Bargalló en Barcelona. Burgos que la andrología trata de la salud reproductiva y Chemes en Buenos Aires. pe- fino y tortuoso que estirado alcanza unos 6 me. como la organización del primer Congreso Internacio. Orgebin-Crist y Setchell. La OMS define Baccetti. (T). agonistas y antagonistas de GnRH. inositol y carnitina para conocer la fun- lito. su función es de maduración y mona folículo estimulante (FSH) y testosterona almacenaje espermáticos. células de Sertoli y germinales. La concentración de T en el túbulo seminí- des adquieren movilidad y capacidad fecundante. ritubulares. en Boston. entre otros. fisarias. fero es 20 veces superior a la detectada en san- Entre los investigadores de la función epididima. que induce la síntesis y trabajos de Mann. denominado GnRH. etc. túbulos y se une a la proteína ABP sintetizada Soupart. a los do. A nivel fisiológico. pasa fácilmente al interior de los ria han destacado Bedford. En esta dé. en Siena. al hasta nuestros días. lidad práctica es escasa. celebrado en esta ciudad en dio espermático con MET Fawccett. la función del epidídimo —recordemos que epidí. En los estatutos de la Academia Eu. Schally aisló de más de El estudio del plasma era ya antes de la década 1. Afelius en Estocolmo. donde se localizan las enzimas del ciclo aglutinadas por Josep M. Los estudios de paracrinia en los testículos de dimo significa sobre el dídimo o gemelo. facultativo de de Krebs). en- sayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) y a Seminología la quimioluminiscencia. el año 1971. La homose. sinónimo Setchell y del matrimonio Steinberger arrojaron de testículo en griego—.) crestas. de dineína). del centriolo. Eliasson. por las células sertolianas. vacuolado) o del acrosoma (ausencia. Steinberger. todos biológicos al radioinmunoensayo (RIA). Holstein en Hambur- masculina. Las tros y donde los espermatozoides permanecen al. A nivel clínico se puede medir glicerilfosforil- xualidad era una enfermedad siquiátrica y un de.denciosos por la ideología del autor. células de Sertoli tienen receptores de la hor- rededor de 21 días. Cooper. ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay. nacionales de esta especialidad. Destacaron en el estu- nal de Andrología. El estudio espermático con microscopio Nace la andrología electrónico de transmisión (MET) informó so- bre alteraciones ultraestructurales del axonema En la década de 1970 se organizó un núcleo (dobletes con formula 9+0. El estudio andrológico estaba disperso entre ción epididimaria. década de 1970. los espermatozoi. gre periférica. del núcleo (desconden- la Fundación Puigvert de Barcelona. liberación de las dos gonadotrofinas adenohipo- parativo de eyaculados en distintas especies ani.000 hipotálamos de cerdo un único polipépti- de 1970 bastante extenso gracias. En él. colina.a Pomerol. sinaptinémico en espermatocitos en profase I. en la globozoospermia). son trabajos clásicos y vigentes. genéticas autosómicas recesivas para mujeres tudio de cromosomas meióticos destacó a nivel portadoras de genopatías poco frecuentes. PRY intrauterina directamente con el semen des- y TTY. y han sido ampliamente superados por tante (PMS). Se ha reducido enor- en 23 cromosomas. VIH con el antígeno p24. la de 21-hidroxilasa. 9+0. mejoró claramente los resultados en las obs- tasa. La técnica de IMSI permite seleccionar los BS. También se busca donante de semen que dias. que contienen los genes ne. Los estudios de selección de donantes se han La andrología es en gran medida una especiali. Es frecuente la presencia de mosaicismos. en caso de mujer afectada de déficit Las cromosomopatías alteran el recuento. Banco de semen (BS) Genética El funcionamiento del BS ha ido cambiando. Las altera. dando lugar evitar contagiar a la mujer. Previamente se ha producido memente la indicación del BS en mujer Rh ne- en la meiosis la recombinación genética. La concentración de estradiol es 50 veces trucciones de conductos deferentes. al HPA1 sensibilizada al antígeno HPA-1a con ma- síndrome de Morris. En el es. agenesia congénita bilateral rido positivo homozigótico al citado gen (el hijo de deferentes. pacitados que permite efectuar inseminación PAY. DAZ. lavado de semen permitió el empleo de semen ciones cromosómicas y genéticas son la principal propio lavado. gen CYP21A2. citomegalovirus (IgG e IgM) y cla- cirse es transmitir información genética agrupada midias con PCR en orina. B y C. 1/60. de hipófisis de cadáveres humanos la FIV-ICSI. ciones a nivel de epidídimo los resultados son Las Gn se han obtenido de suero de yegua ges.(dihidrotestosterona) por acción de la enzima 5-alfa-reductasa (no se da el paso inverso de Cirugía DHT a T). A su vez. Durante los primeros años cambio de genes entre cromosomas homólogos de la pandemia de VIH se utilizaba el BS para heredados del padre y de la madre. a partir de 1992 el a variabilidad genética de los gametos. Por mundial Josep. hepatitis frente al 0. talasemias cromosómicas en varones infértiles es del 12. microdeleciones del Y (Yq 11-Yq 12). las células de Sertoli trans.Egozcue. La frecuencia de esta genopatía es del 3%. y US. BPY2. La congelación de espermatozoides ya ca- cesarios para la espermatogénesis normal. b. inter. de la FIV-ICSI (actualmente IMSI) en vez de acu- te el cariotipo y el estudio de aneuploidias en dir al BS. congelado y la selección de un donante se- donde no todos los espermatozoides están afec. Manual de andrología 4 . gativa sensibilizada. Las Gn actuales son recombinantes: rFSH. El desarrollo de las técnicas microquirúrgicas forman la T en estradiol por acción de la aroma. Destacó más elevada en la vena espermática que en la en este campo Sherman Silber. síndrome padecerá trombopenia congénita autoinmune). Otra utilidad del BS es la búsqueda espermatozoides (técnica de FISH). ejemplo. En las obstruc- sangre periférica. ausencia de acrosoma. ido ampliando con el cariotipo y la técnica FISH dad de la genética. giones AZF a. La organización de una seroteca de los espermatozoides mejores y el DGP los embriones donantes les añade un plus de seguridad y no afectados. Las alteraciones genéticas que afectan a la sea HPA-1a negativo en el caso de mujer negativa fertilidad son múltiples: síndrome de Kallman.6% alfa y beta. HSFY. El estudio de es. sífilis. c y d. control. peores. y si es preciso de donantes no portadores de enfermedades estudio meiótico en biopsia testicular. CDY1. DBY. guro fértil son servicios que ofrecen algunos tados. de orina de mujer gestante (hCG) o de ori- na de mujer menopáusica (hMG). Reprodu. rhCG. con incidencia movilidad y la morfología o producen aneuploi. tivas y la mitad de las secretoras se benefician terilidad masculina debe incluir sistemáticamen. en las re. rLH. (HPG). ZFK. Todas las azoospermias obstruc- causa de esterilidad masculina.6% de la población control. fibrosis quística. RBMY. La incidencia de alteraciones en espermatozoides. Se va correlacionando epidemiológicos sobre prácticas sexuales se in- morfología y biología molecular. Se puede selec- to (DHES). Sexología mentos de IMSI se ha relacionado con desnatura- Al hombre como especie se le ha definido lización y/o fragmentación del DNA. Goethe decía que la homosexualidad des temas de la andrología. T3. tadalafilo y vardenafilo. prótesis te. se considera la homosexualidad como una de pene rígidas. microcirugía arterial. aneuploidias como «animal político» y «animal racional». pero las aneu- tiempo empleado. se han observado prácticas homosexua- tratamientos: psicológicos. La homosexualidad se consideró enfermedad psiquiátrica hasta 1973. sin necesitar costosos crio- ploidias espermáticas se incrementan. Las expec- se mantienen mejor las constantes de O2. hasta llegar a las variante de la sexualidad. el reduce. mentales. la fase refractaria (periodo después del más apto para producir la gestación. congeladores y con mejora de los resultados. cir el número de veces de apertura de la puerta. Los inhibidores de la PDE-5 hacen que que se observan los espermatozoides entre 6. Uno de los avances más significativos en la DE han sido los inhibidores específicos de la PDE-5 (fosfodiesterasa tipo 5) administrados Anticoncepción por vía oral: sildenafilo. es tan antigua como la humanidad y por ello. inflables.000 el cGMP mantenga más tiempo su actividad y por y 16.Reproducción asistida (RA) descubrió el factor de relajación derivado del en- dotelio e identificado como óxido nítrico (ON). La fertilidad se conserva. Actualmen- de la fuga venosa. información más precisa sobre el desarrollo del sobre todo a partir de los 70 años. Actual. al redu- respuesta. y Masters Las incubadoras se han ido reduciendo de ta- y Johnson describieron las fases de la respuesta maño con la idea de que contengan menor nú- sexual. premio Nobel de Medicina en 1998. Tam- y alteraciones del transcriptoma (mRNAs) presen- bién como «animal sexual». que aumenta el nivel del cGMP (guanosín mono- mente se dispone de la IMSI (Intracytoplasmic fosfato cíclico) el cual dilata las arterias helicinas Morphologically selected Sperm Injection). El tratamien- mediante congelación lenta controlada por or- to con testosterona sólo debe prescribirse si se denador ha mejorado con la congelación rápi- detecta su déficit (véanse los trabajos de Nies- da o vitrificación. impulsada por Albert Freedman. crementaron con el informe de Kinsey. Con la edad dismi- El embrioscopio permite fotografiar el embrión nuye la T libre. se zigoto: plano de división celular y tiempos entre ha notado disminución de dihidrosterona sulfa- una división celular y la siguiente. con la del pene. Kaplan profundizó en la fisiología de esta mero de placas de cultivo embrionario y. y obtener una proteína SHBG.000 aumentos (depende del microscopio) en tanto la erección. El preservativo y la vasec- Introducción a la andrología 5 . La pre- sencia de vacuolas nucleares observables a los au. con reducción importante del chlag). CO2 y tativas de vida en 1900 eran de 45 años y en la temperatura. La frecuencia de coitos se cionar mejor el embrión para la transferencia. hormonales. y aumenta la unida a la cada 15-20 minutos. orgasmo en el que no hay respuesta sexual) se La conservación de los embriones sobrante alarga y la fase orgásmica se acorta. año en que la Asociación Disfunción eréctil Americana de Psiquiatría. La tendencia general es hacer FIV-ICSI. habido pocos avances. Los conocimientos te en el espermatozoide. la retiró de la lista de enfermedades La disfunción eréctil (DE) es otro de los gran. es tiples y consecuentemente también lo son sus natural. día y noche. también aumenta la LH y la FSH. Sus causas son múl. En el campo de la anticoncepción masculina ha Furchgott. semirrígidas. actualidad sobrepasan los 80. La sexualidad cambia con la edad. vez de los 200-400 aumentos habituales. T4 y GH. cirugía les en más de 400 especies animales. Así mismo. bioactiva. cies from biopsied human preimplantation embryo sexed lidad lo forman las alteraciones cromosómicas by Y-specific DNA amplification. ONU llamó en el 2008 a despenalizarla en todo 3. reproducción. Nijs M. 1990. Entre los años Press: London. PAreja) en la que una mujer aporta los óvulos y su 7.Biopress/Farrand disfunción eréctil con esterilidad. El gran grupo de causas de esteri. Zur Anatomie der Männlichen Geschle- 1950 y 2000 la homosexualidad se ha despena. Mor- la equiparación legal de los derechos familiares gagni. tratan aspectos tan específicamente humanos como la reproducción y la sexualidad. drogas. Devroey P.2:366 (letter to editor) 8. 13/2005) ha permitido en España nuevas prácti. Schoysman R. Handyside AH. El uso de aceite crudo de estas semillas La andrología es especialmente compleja por- provocó en China una epidemia de esterilidad que funciona en pareja. etc. Carlson EA. entre ellos España. cuando la Cambios sociales y legales vida se sustenta en tres motores: hambre. Watson JD. Princeton University Press: New Jersey. lógicos o fisiopatológicos. 1865. 1978. En temas como la esteri- masculina (en algunos hombres producía esteri. Lancet. 9. la andrología moderna si no se presta especial aten- eficacia de la vaso-vasostomia con microcirugía y ción a la genética.342:1237. Vanderzwalmen P. 1850. digamos que sipol. En el año 2004 2010 todavía 78 países la consideraban un deli. et al. sed y reproducción.000 cribado de portadores sanos que acuden a la mg) inhibe la producción espermática al frenar la consulta andrológica.. aunque el Vaticano se opuso. 6. 2. lidad y habitualmente en la sexualidad. insecticidas. Manual de andrología 6 . Birth after reimplantation of pareja femenina gesta el embrión. se requie- lidad irreversible e hipocaliemia) que indujo a su ren dos personas. Reflexiones Pregnancies after intracytoplasmic injection of single sper- matozoon into an oocyte. The Leeuwenhoek legacy . Steptoe PC. La Wissenschaftliche Zoologie. chtsorgane und Analdrüsen der Säugthiere. Nature. Crick FHC. 1993. Mendel’s legacy. el mundo. y genéticas. Se ha incrementado la aceptación de la utilización de semen de donan- Bibliografía te anónimo y la sociedad actual ya no confunde 1. human embryo. como la ROPA (Recepción de Óvulos de la acids. Allen G. Kontogianni E. 1953. cadmio. Una responsabilidad ineludible la FIV-ICSI han hecho que la esterilidad posvasec. Lancet. Pregnan- sintomáticos. Zeitschrift für lizado en diversos países. Nature. The origin of classical genetics. 1978. Cold Spring Harbor Laboratory Press: New York. Joris H. termolábil. nancy after fertilization with human testicular spermato- zoa. Edwards RG. efectos de múltiples sustancias tóxicas para la La anticoncepción masculina tuvo una aten.tomía siguen siendo los utilizados habitualmente. Preg- Los tratamientos en andrología han de ser etio.171:737-8.2:1-57. como mercurio. et al. 5. 4. 1992. medades genéticas: en enfermedades genéticas La testosterona en dosis de 250 mg cada 3-4 con herencia autosómica recesiva es crucial el semanas (o una inyección cada 3 meses de 1. Palermo GD.344:768-70. godón. ftalatos. El hombre colabora más en el estudio de la fer- tilidad y la oculta menos. plaguicida. Pocas especialidades médicas abandono. Molecular structure of nucleic cas. Hardy K. síntesis y liberación de LH y FSH y no disminuye El andrólogo debe prestar mayor atención a los la libido ni altera la erección. del andrólogo es evitar la transmisión de enfer- tomía no sea irreversible. no hay tratamientos 10.7:31-40.340:17-8. extraído de las semillas del al. La tolerancia social de la homosexualidad y fícate nei canalicoli seminiferi del testicolo umano. Lancet. Ford BJ. Von Steirteghem AC. Dell’ esistenza di particolari cellule rami- to. Leydig FV. 1991. Stertoli E. A structure of deoxyribose nucleic acid. es una asignatura pendiente. Thomas Hunt Morgan: the man and his scien- y reproductivos de las parejas homosexuales (Ley ce. por lo que no se puede ejercer una La congelación de semen previa a la operación. ción especial con la investigación sobre el go. Seminograma 7 . motivo. 2 Seminograma Lluís Bassas Arnau Doctor de Medicina Jefe del Laboratorio de Seminología y Embriología Fundació Puigvert. la principal indicación para realizar ha reducido considerablemente la necesidad de un seminograma es la evaluación del compo. las pruebas de investigación d) orientar sobre la probabilidad de gestación es. cuya utilidad en la rutina clínica se halla limi- nicas) o de las técnicas de reproducción asistida tada a situaciones especiales o que está aún en con espermatozoides propios. ca. básico del eyaculado comprende la descripción ploración física y al menos dos seminogramas de las características macroscópicas y fisicoquí- realizados con un intervalo de 2 a 4 semanas. 2010). la vitalidad. que sortea la mayor forman el eyaculado. Constituye la prueba de parte de los procesos fisiológicos de la fecunda- laboratorio más importante para el estudio de ción natural. Bhasin. corregibles. ha modificado radicalmente el tra- la función reproductiva testicular (Dohle. Finalmente. 2000. se puede ob. Cuando el resultado de espermatozoides. c) diagnosticar que pueden ser útiles en determinadas circuns- patologías relevantes para la salud del paciente. las prioridades actuales se orientan a la dad conyugal. b) desvelar anormalidades genéticas Se consideran determinaciones opcionales las transmisibles a la descendencia. las vesículas seminales y las glándu- básico las bulbouretrales. El semen se produce en el momento de la eyaculación como resultado de la mezcla de las secreciones procedentes de los testículos y los epidídimos –que contienen espermatozoides Componentes del seminograma en suspensión– junto con las secreciones de la próstata. Barcelona Introducción ca de alternativas en las situaciones en las que no exista la posibilidad de usar gametos propios (Rowe. Si micas del líquido seminal. tamiento de la subfertilidad de causa masculina y Por tanto. El seminograma es el análisis La irrupción de la inyección intracitoplasmáti- sistemático de los distintos componentes que ca de espermatozoides (ICSI). incluyen diversas técnicas de función espermáti- pontánea (teniendo en cuenta otras variables clí. tancias. la concentración de viar el segundo análisis. microscópico en fresco. se plantearán tiespermáticos fijados a los gametos y el estudio otras exploraciones complementarias con el fin citomorfológico de las células en una extensión de: a) identificar alteraciones potencialmente fijada y teñida (tabla 1). fase de validación. una ex. seguido del examen el primer seminograma es normal. y e) asesorar acer. Por este nente masculino en la subfertilidad o esterili. realización de estudios seminales básicos con ga- La evaluación de la función reproductiva debe rantías de fiabilidad y reproducibilidad. 2007). estudios espermáticos especializados. anticuerpos an- ambos seminogramas es anormal. El análisis incluir una completa historia médica. análisis. ayudan a torio). La figura 1 indica el El cuestionario contendrá: a) hora de la eyacu- algoritmo de decisiones que. c) muestra completa o incompleta. Tabla 1. así. d) mantener la muestra a temperatura templada mente métodos robustos. se transfiere el eyaculado a un tubo graduado.Métodos de análisis Las instrucciones incluirán: a) abstinencia sexual completa entre 2 y 7 días (preferentemen- Los principales manuales técnicos publicados te 3-4) antes del análisis. e) entregar darizados. y f) debe ofrecerse la posibilidad OMS. Cooper. d) día completar el dictamen o bien a proponer nuevos y hora de la última eyaculación antes del análisis. En la tabla 2 se resumen las principales el espécimen antes de transcurrida 1 hora desde especificaciones técnicas recomendadas por la la obtención. Resumen de los procedimientos descritos en el Manual de la OMS. y f) detalles de medica- mentos recibidos en los últimos 3 meses. para el examen proce- sado del semen humano Análisis básico • Tinción inmunocitoquímica de leucocitos • Recolección y preparación del espécimen seminal • Interacción entre espermatozoide y moco cervical • Marcadores bioquímicos del plasma seminal • Examen de las características macroscópicas • Análisis espermático mediante aplicaciones infor- • Movilidad espermática máticas (CASA) • Vitalidad espermática • Concentración de espermatozoides Pruebas de investigación • Recuento de otras células presentes en el eyaculado • Generación de oxígeno reactivo • Anticuerpos antiespermatozoide • Pruebas de interacción espermatozoide-ovocito • Tinción leucocitaria • Pruebas de unión a la zona pelúcida humana • Morfología espermática • Reacción acrosómica • Prueba de penetración en ovocitos de hámster Métodos opcionales denudados • Índices de anomalías espermáticas • Estudio de la cromatina espermática Manual de andrología 8 . (restando la tara) y convertirlo a mililitros (asumien- y con un registro de las incidencias que puedan do una densidad = 1 g/ml) para evitar la subestima- afectar la validez de los resultados y que deberán ción del volumen seminal cuando se usan pipetas o rellenar en el momento de la entrega. en función de los lación. turbación (los preservativos convencionales no 2010) muestran una progresiva convergencia en son aceptables). labora- hallazgos durante el proceso de análisis. c) recoger todo el volumen de los objetivos y los procedimientos. b) lugar de obtención (domicilio.. de obtener la muestra en instalaciones apropia- production and Embryology) y la NAFA (Nordic das en el propio laboratorio. rante los últimos 3 meses. Association For Andrology). la eyaculación en un recipiente de polipropileno seguir resultados fiables e intercambiables entre de boca ancha y cerrar bien para evitar pérdidas. los diversos laboratorios.a ed. b) producción por mas- durante los últimos años (Kvist. De todos modos. Condiciones preanalíticas Volumen seminal Los pacientes deben recibir información escri- ta con instrucciones que faciliten una producción Es preferible pesar el espécimen con una balanza del espécimen en condiciones de homogeneidad. la ESHRE (European Society for Human Re. es necesario seguir fiel. durante el transporte al laboratorio. algunos parámetros e) enfermedades o episodios febriles (> 38 °C) du- merecen comentarios específicos. 5. 2002. reproducibles y estan. para con. duplicado. comprobar diferencia máxima de ambos Recuento mínimo 400 espermatozoides (200 × 2) Azoospermia Recuento de volumen mayor (preferible a centrifugación). cumplir requisitos preanalíticos Medición del volumen Pesar y convertir a ml Homogeneización. obviar una información útil. Diff Quik. < 5 mm/se- gundo). Se recomienda usar diluciones y re- Tabla 2. Por este parte del control de calidad analítica para reducir motivo. aunque a costa de La clasificación de la movilidad de los esper. Debido a que el ojo humano Los métodos para el cálculo preciso de la con- discrimina mal las velocidades. 1990). Estas condiciones forman control de calidad (Neuwinger. Esta propuesta no ha matozoides establece 4 grados: inmóviles (grado sido secundada por la ESHRE. > 25 µm/s). Shorr Tinción recomendada 200 espermatozoides Recuento mínimo Preferible Portas duplicados Control de calidad general Variación interpersonal Obligatoria Desviaciones Análisis de tendencias Calibrado de instrumentos Sí. semestral o anual Participación en CCE Obligatoria Seminograma 9 . masturbación. d).Movilidad OMS se ha eliminado la distinción entre movili- dad progresiva lenta y rápida. en la última edición del manual de la los errores. móviles no progresivos (grado c. Especificaciones metodológicas para el análisis básico de semen a partir de las recomendaciones de la ESHRE y la OMS Actividad Procedimiento Preparación de la muestra Producción del espécimen En laboratorio. los coeficientes centración espermática se basan en el recuento de variación de la movilidad grado a suelen ser de un número suficiente de células y en el aná- inaceptablemente elevados en los programas de lisis de duplicados. licuefación Rotación mecánica a 37 °C Movilidad Examen en fresco Temperatura Temperatura ambiente (37 °C) Duplicados Sí. en- Concentración tre 5 y 25 mm/s) y móviles progresivos rápidos (grado a. móviles progresivos lentos (grado b. incluir error analítico o sensibilidad mínima Vitalidad Eosina-nigrosina (1 solo paso) Método 200 espermatozoides Recuento mínimo Morfología Papanicolau. comprobar diferencia máxima aceptable Recuento mínimo 400 espermatozoides (200 × 2) Concentración Muestra fijada en diluyente Método Neubauer. A pesar de preciso.5 ml Incompatibilidad entre MB y test d selección pH < 7. IBT: prueba de inmunoesferas. a-glucosidasa neutra). fructuosa.0 MB en plasma seminal Licuefacción MB recomendar estudio Anormal Viscosidad infección-inflamación Células > 1 × 106/ml Tinción leucocitos Aglutinaciones Sí Analizar AAE Concentración preliminar < 1 × 106/ml Examen cámara de gran volumen Extensión morfología gota gruesa Vitalidad Movilidad < 40% HOS AAE (MAR) Positivo IBT directo Figura 1. Algoritmo de coherencia analítica del seminograma. en función de los datos hallados durante el proceso de análisis. por- volumen y recuento directo (tipo Makler).cuento en cámaras hemocitométricas. MAR: reacción de antiglobulina mixta. los ex. AAE: anticuerpos antiespermáticos. HOS: prueba de choque hipoosmótico. Manual de andrología 10 . en el que se recomiendan acciones o reco- mendaciones para el dictamen. MB: marca- dores bioquímicos(zinc/citrato. resulta preferi- que muchos laboratorios utilizan cámaras de bajo ble examinar un volumen mayor de semen. que la centrifugación y el análisis del sedimento pertos coinciden en que éste no es un método no aportan mayor sensibilidad y pueden inmovi- Recepción espécimen Cumplimiento condiciones No Muestra no válida preanalíticas Sí MB en plasma seminal orina posorgasmo Volumen < 1. En caso de azoospermia. Algunas de sus Diff-Quick). gotas citoplasmáticas). existe una amplia variabilidad bioló- 45 µm de longitud no enrollada. Esto probablemente es difícil precisar un nivel de corte consistente obligará a cambiar algunos protocolos clínicos entre distintos observadores. rio dar nuevos pasos para crear algún sistema de toadherencia directamente en semen (MAR test. lores absolutos de normalidad con los que se vasectomía. se incluye el índice de teratozoos. y f) ausencia de del 9 al 26% para la movilidad progresiva y del vacuolas en la cabeza. Parece necesa- de ser evaluada mediante pruebas de inmunoci. gica intra e interindividual en la mayoría de las con inserción centrada en la cabeza siguiendo el variables seminales. que se basan en la asunción de que los espermatozoides que alcanzan el canal en- de la calidad docervical. El control y la reducción de la imprecisión ana- permia. definido como el número medio de ano. algunos de los fenotipos más graves La proporción de espermatozoides vivos (mó. parámetros del seminograma se debe a la combi- y su aspecto morfológico y dimensiones pue. 2003. trabaja magnifican el problema del error analíti- co y obligan a rigurosos controles de calidad. e) gotas citoplasmáticas no superiores a un del 27 al 48% para la concentración espermática. estandarización que permita en el futuro calibrar SpermMAR®) o en espermatozoides lavados (Im. de teratozoospermia siguen sin quedar reflejados viles) con anticuerpos (IgG y la IgA) unidos pue. lítica dependen de la aplicación de métodos ro- malías por espermatozoide anormal. Por Anticuerpos antiespermáticos otra parte.75. Únicamente se consideran normales propiedades son perecederas. Los ancho) y una relación largo:ancho entre 1. de Finalmente. rota ni doblada. 2006). de la zona anterior de la cabeza. Su mención aquí fología normal (Menkveld. Los reducidos va- de actuación. o preferiblemente 3 especímenes de que un mismo espermatozoide puede tener más semen (Castilla. la interpretación de la morfología entre distintos munobead®). Keel. 2010). Para el análisis es pertinente porque el estudio del semen pre- de la morfología se usarán extensiones fijadas y senta características especiales en comparación teñidas (las más empleadas son Papanicolaou o con otros análisis de laboratorio.5 µm de referencia para ninguno de sus parámetros. tercio del tamaño de la cabeza. por lo que deben los espermatozoides que no tienen ningún defec. bustos y de un control de calidad interno conti- La aplicación de los criterios de Tygerberg nuado en cada laboratorio. porque sistemático (inexactitud) debe conseguirse a par- Seminograma 11 . como el de análisis del semen pos. métodos usados son básicamente manuales y en b) la región acrosómica debe ocupar el 40-70% muchos laboratorios están poco estandarizados. 20 al 30% para la morfología (Álvarez. en el dictamen citomorfológico. de un defecto. laboratorios. inexacti- den aplicarse para definir el concepto de mor. nación del error analítico (imprecisión. Puesto analizar 2. d) pieza intermedia de 1 µm ancho y 7-8 µm dican que la variabilidad intraindividual (CV) es largo. cuello y pieza lor homeostático de un individuo es necesario intermedia. Morfología La opinión casi unánime de los líderes de Causas de variabilidad opinión abraza definitivamente los criterios de y medidas de control Tygerberg. Para obtener una estimación fiable del va- la ubicación topográfica (cabeza. evaluarse en un intervalo de tiempo estricto. tud) y a la variabilidad biológica.lizar los espermatozoides.5 y 1. o que se unen a la zona pelúcida de La variabilidad observada en los principales los ovocitos son potencialmente fecundantes. Los estudios disponibles in- eje. cola. La reducción del error entraña una notable dificultad técnica.5-3. Los defectos espermáticos se clasifican según 2006). No to morfológico: a) cabeza perfectamente oval y existen patrones o estándares internacionales de contorno regular (4-5 µm de largo y 2. c) cola única. tir de programas de control externo de calidad y Más a menudo, las alteraciones cuantitativas de de educación continuada para unificar criterios y la espermatogénesis se presentan de forma idio- métodos (Björndahl, 2002). pática, junto con otros defectos cualitativos (mo- vilidad y morfología). Los especímenes en los que Interpretación clínica se acumulan mayor número de parámetros alte- rados tienen mayor riesgo de infertilidad y peor Aunque los resultados del análisis de semen pronóstico reproductivo (Guzic, 2001). pueden darnos información acerca de problemas La morfología espermática es uno de los pa- en la función de los órganos genitales del varón, rámetros que aportan más información sobre no permiten determinar con certeza si un indivi- la calidad espermática, según algunos autores. duo es o no es fértil. Otros factores contribuyen Utilizando criterios estrictos de clasificación, los al pronóstico reproductivo, como: a) la duración varones con menos del 4% de gametos normales de la esterilidad; b) la historia de fertilidad previa tienen menor probabilidad de producir gestación de ambos cónyuges, y c) la edad de la mujer y el natural (Menkveld, 2001) o cuando sus parejas son estado de su función reproductiva. tratadas con inseminación conyugal (Van Waart, Debido a que muchos varones fértiles tienen 2001) o fecundación in vitro (Kruger, 1988). Sin parámetros seminales que se solapan con los de embargo, la disparidad de criterios entre diversos pacientes que consultan por subfertilidad, la in- laboratorios dificulta la interpretación de los re- formación del seminograma ofrece una eficiencia sultados a los clínicos. diagnóstica mediocre (sensibilidad y especificidad La presencia de leucocitospermia se considera bajas) en más de la mitad de los pacientes pre- un indicador de infección de la vía seminal, que suntamente infértiles. Por este motivo se ha pro- debe confirmarse con estudios microbiológicos y puesto aplicar dos puntos de corte (Guzick, 2001), con la clínica subyacente. Sin embargo, la leuco- calcular la densidad de espermatozoides móviles citospermia aislada tiene poco valor diagnóstico, con morfología normal (Dunphy, 1989) o desa- puesto que su origen puede deberse a causas no rrollar modelos de análisis multivariante (Batoov, infecciosas (Trum, 1998). 1993). De todos modos, al disponer de técnicas de reproducción asistida muy efectivas, en la actuali- dad se considera preferible identificar los valores Valores de referencia mínimos que ofrezcan una probabilidad razonable La última edición del manual de la OMS pre- de concepción natural (Ombelet, 1997, Menkveld, senta como novedad destacada el establecimien- 2001). Por debajo de estos valores mínimos, los pa- to de valores de referencia para los parámetros rámetros seminales clásicos reflejan hasta cierto básicos, obtenidos en una población representa- punto la calidad individual de cada uno de los ga- tiva de varones fértiles (con paternidad reciente metos, de modo que cuando mayor sea la desvia- después de un tiempo de exposición al embarazo ción, menor será la probabilidad de fecundación. menor de 12 meses) en estudios realizados en 8 El principal inconveniente de las variables des- países y 3 continentes (Cooper, 2010) (tabla 3). A criptivas clásicas (concentración, movilidad, mor- partir de los valores seminales en estos indivi- fología) es que se autocorrelacionan entre sí, de duos se han determinado los límites inferiores de modo que aportan información hasta cierto punto referencia del seminograma, calculando el fractil redundante. De todos modos, cuando se combi- 5% de la distribución. Sorprende ver como una nan anomalías en más de un parámetro, el grado información tan elemental basada en la eviden- de subfertilidad será más acusado (fig. 2). cia científica objetiva no haya estado disponible En las alteraciones gonadales primarias y en los hasta la actualidad. Los valores de referencia an- hipogonadismos secundarios no se encuentran teriores habían venido arrastrando unos valores espermatozoides en semen (azoospermia) o la de referencia surgidos de los inicios de la andro- concentración está disminuida (oligozoospermia). logía o bien del consenso entre expertos. A pesar Manual de andrología 12 de que los nuevos valores de referencia puedan espermatozoides a un choque hipoosmótico parecer excesivamente bajos, diversas publica- moderado (HOS test). Las colas cuya membrana ciones independientes aparecidas en la última plasmática mantiene una buena capacidad os- década muestran una tendencia similar y confir- morreguladora se hincharán como consecuencia man que existe un amplio rango de solapamiento de la entrada de líquido y adoptarán patrones entre varones fértiles y subfértiles (fig. 3). fácilmente reconocibles. En los casos de asteno- zoospermia sirve para distinguir las causas me- Pruebas opcionales tabólicas de las situaciones en las que hay daño estructural (Jeyendran, 1984). Integridad de membranas Cultivo de semen El estudio de la estabilidad de la membrana de la cola complementa el examen de la vitali- La infección del tracto genital y de las glándu- dad. Habitualmente se realiza sometiendo a los las genitales anexas puede alterar la función re- 20 MF + MT + CN 15 Riesgo de subfertilidad (OR) 10 MF + MT MF + CN 5 CN + MT MF MT C N 0 0 1 2 3 Número de parámetros alterados Figura 2. Efecto del número de parámetros seminales alterados en mismo seminograma sobre la probabi- lidad (odds ratio, OR) de presentar subfertilidad. El gráfico está construido a partir de los datos de Guzic (2001), sobre una población de 765 varones con infertilidad conyugal y 696 con parejas fértiles. Se aplicaron dos valores de corte, de modo que sólo fueron incluidos los parámetros inferiores al punto de corte bajo (subfértiles) y superiores al punto de corte alto (fértiles). CN: concentración espermática. MT: motilidad. MF: morfología. Las barras de error indican el intervalo de confianza (IC 95%) del valor OR, y únicamente se muestra uno de los brazos para mayor claridad. Seminograma 13 productiva por diversos mecanismos (Comhaire, El estudio bacteriológico del semen se realiza Weidner, 1999): a) producción de radicales libres cultivando una muestra de orina y otra de semen, de oxígeno que afectan la membrana espermá- producida a continuación, recogidas ambas en tica y la integridad del DNA; b) deterioro de condiciones de asepsia. Se considera que la bac- la movilidad y de la morfología espermática; teriospermia es significativa cuando se observan c) disminución de la capacidad fecundante; d) > 1.000 ufc/ml y menor cantidad en la orina. La cambios en la composición bioquímica del plas- presencia de leucocitospermia asociada refuerza ma seminal, y e) producción de anticuerpos an- el valor clínico de los hallazgos microbiológicos tiespermáticos. (Dohle, 2010). Los efectos de la infección del tracto repro- ductivo pueden prolongarse incluso después de Marcadores bioquímicos en plasma seminal que se hayan eliminado los agentes patógenos. Se ha estudiado la utilidad de muchas substan- Los microorganismos encontrados más frecuen- cias presentes en el semen para reflejar la fun- temente en los cultivos de semen (Escherichia ción de las glándulas accesorias o la capacidad coli, enterococos y proteus) proceden de la vía fecundante del semen. En la actualidad parece urinaria. Además, Ureaplasma urealyticum y aconsejable realizar un estudio simple limitado a Mycoplasma hominis podrían causar infecciones 3 marcadores que estudien el estado de la prós- con poca expresión clínica. Chlamydia tracho- tata, las vesículas seminales y el epidídimo. De matis puede producir uretritis o epididimitis y este modo es posible orientar el origen de ciertas –por transmisión sexual a la mujer– salpingitis y anomalías masculinas (tabla 4). La determinación obstrucción tubárica. de ácido cítrico o bien de zinc refleja adecuada- Tabla 3. Evolución de los valores de referencia en las distintas ediciones de los manuales de la OMS Edición 2.a 3.a 4.a 5.a Año 1987 1992 1999 2010 Volumen (ml) 2 2 2 1,5 Concentración espermática (× 106/ml) 20 20 20 15 Espermatozoides/eyaculado (× 106) 40 40 40 39 Movilidad progresiva (%) 50 50 50 32 Vitalidad (%) 50 75 75 58 Morfología normal (%) 50 30 (15) 4 pH 7,2-7,8 7,2-8,0 ≥ 7,2 ≥ 7,2 Leucocitos (× 106/ml) <1 <1 <1 <1 Anticuerpos (MAR, %) < 10 < 10 < 50 < 50 Anticuerpos (IBT, %) < 10 < 20 < 50 < 50 Zinc en plasma seminal (mmol/eyaculado) ≥ 2,4 ≥ 2,4 ≥ 2,4 > 2,4 Fructuosa (µmol/eyaculado) ≥ 13 ≥ 13 ≥ 13 ≥ 13 Glucosidasa neutra (mU/eyaculado) — ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 Manual de andrología 14 El análisis digital de las imágenes microscó. El estudio detallado de la cinética del esper- paña a la agenesia de los conductos deferentes). Un volumen y un pH bajos. Está disminuida en las ción de la fracción de espermatozoides hiperac- obstrucciones epididimarias y cuando la concen. concentración y morfología normal (fractiles del 5% de distribución con una cola). Los valores de refe- rencia del Manual OMS (5. 1998). En casos de óptica de un microscopio dotado de contras- obstrucción distal de la vía seminal o hipoplasia te de fases. tivados. matozoide por medio de los sistemas automati- la fructosa es muy baja (Taussic.) de movilidad progresiva. Debe estudiarse el semen fresco en una deficiente actividad proteolítica de la próstata. y la ausencia que no pueden ser captados por el ojo humano de coagulación. con sus correspondientes IC 95%. así como la evolución intraindividual de Análisis cinético la velocidad. µm de grosor). Se han descrito diversos criterios que correlacio- picas de los espermatozoides en movimiento nan mediciones obtenidas mediante sistemas de Concentración (M/mL) M Progresiva (%) Morfología normal (%) 35 Movilidad progresiva (%) 30 25 20 Valor 15 Concentración (millones/mL) 10 5 Morfología normal (%) 0 Estudio OMS’5 Haugen Menkveld Guzick Gunalp Gao Ombelet N 1600 99 107 696 61 950 144 Año 2006 2001 2001 2001 2007 1997 Figura 3. medio de una cámara de vídeo acoplada a la cesos inflamatorios o degenerativos. apoyarán este diagnóstico. 1972. como la identifica- marcador epididimario. o la amplitud del desplazamiento lateral de la cabeza. Selección de estudios publicados sobre valores seminales en varones fértiles. La adquisición se consigue por culas seminales. Seminograma 15 . se muestran sombreados.a ed. Casals. y suele estar disminuida en pro. La y añaden nueva información de la función esper- α-glucosidasa neutra parece constituir un buen mática Ciertas características. Una puede realizarse por aplicaciones informáti- licuefacción incompleta también puede indicar cas. la medición de la frecuencia de batido tración de testosterona es baja (Mahmoud. zados ofrece la posibilidad de medir parámetros 2000). pueden ser evaluadas con precisión. cámara que permita el recuento directo (10-20 La fructosa procede casi enteramente de las vesí. congénita de las vesículas (que a menudo acom.mente la capacidad secretora de la próstata. Los estudios más rigurosos muestran que los A pesar de su precisión y reproducibilidad. tilidad masculina. El futuro de los (Agarwal. la presen. dante del semen. especialmente cuando los (Aitken. los parámetros descripti- de unión de los espermatozoides a la zona pelú. donde pocas anomalías b) los cruces de trayectos pueden ocasionar masculinas responden a tratamientos específicos.análisis automático con resultados reproductivos y con la capacidad fecundante del semen (Larsen. El futuro del análisis de semen 2000). 2000). calidad externo para esta metodología. El panorama actual de la medi- fundidos con detritus presentes en el semen. 1994). lamente dan una visión parcial de la capacidad do el análisis manual y actualmente se consi. digma clásico de que la fecundidad masculina es ninguna de estas pruebas forma parte del estudio una cuestión numérica. las funciones principales del análisis de semen bles. por medio convencional de la fertilidad masculina. vos básicos deberían ser complementados por cida (Liu. sensibilidad (identificación de la mayor parte de cia de especies reactivas de oxígeno en el semen individuos infértiles). de modo que pudiera recomendarse cuáles son las parejas en las que es necesario realizar sin de- Pruebas de investigación mora inseminaciones. 1994). estudios seminológicos deberá modificar el para- vo de los gametos (Irvine. Entre ellas destaca la capacidad Por estos motivos. interpretaciones erróneas. deran un complemento del seminograma. fecundante de los gametos masculinos. ayuda de tratamientos menos agresivos. Principales patrones bioquímicos del plasma seminal en alteraciones de la función reproductiva Volumen pH Citrato Fructuosa a-glucosidasa neutra Obstrucción distal Muy bajo Ácido Bajo Muy baja Baja Agenesia deferentes Inflamación Bajo N-alcalino N Baja N Obstrucción proximal N N N N Baja Azoospermia secretora N N N N N Hipospermia funcional Bajo N N N N Recolección incompleta Manual de andrología 16 . Por tanto. la reacción acrosómica inducida nuevas medidas de función espermática con alta por diversos productos (Patrat. 2003) y el análisis morfométrico objeti. aunque tigación de pruebas para evaluar el poder fecun. En consecuencia. fecundación in vitro o in- Las limitaciones del seminograma convencio. está dominado por la aplicación de técnicas de darizado las condiciones de utilización ni la reproducción asistida. yección intracitoplasmática de espermatozoides nal para distinguir a los varones con fertilidad y cuáles pueden esperar un embarazo natural con normal de los subfértiles ha estimulado la inves. la integridad del ADN espermático valores seminales son normales. c) no se han estan. resultados que ofrece el análisis del semen so- los sistemas automatizados no han substitui. Sus el seminograma sigue siendo una herramienta im- principales limitaciones se deben a que: a) los perfecta en la evaluación diagnóstica de la infer- espermatozoides inmóviles pueden ser con. cina de la reproducción. En la actualidad. una de equivalencia entre distintos equipos disponi. menos efectivos. de nuevas tecnologías como la transcriptómica Tabla 4. 2000). e incorporar. y d) no existen esquemas de control de debería ser la provisión de un pronóstico fiable. 17:1299-305. Semen parameters in a fertile versus examination and processing of human semen. absence of the vas deferens. Bonde JP. Bleker OP. 2006. Álvarez C. como archivo pdf en: http://whqlibdoc. Hum Reprod. cal variation on the clinical interpretation of seminal para. Mechanisms and effects of male ge.9:331-45. Lobeck CC. 1994. WHO reference values for human WHO manual for the standardized investigation. Larsen L.54:308-14. activity and male infertility. Cooper TG. Björndahl L. Jouannet P. N 2010.5:393-8. Within. Aguilar J. JF. in a fertile and subfertile population: an effort towards meters. raction: a major cause of failure of fertilization in clinical in nol Metab. NH. Influence of analytical and biologi. Kvist U. 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El funcionalismo natural de este sistema de minaciones hormonales ocupan un lugar muy regulación garantiza unos niveles adecuados de destacado. pero es importante delimitar que hormonas circulantes en el varón. liberadora de gonadotropina (GnRH). perfectamente controlada. 3 Estudio hormonal Josep Lluís Ballescà Lagarda Consultor de la Unitat de Reproducció Humana Institut Clínic de Ginecología. los estudios pueden ser de utilidad al clínico y en tres niveles de acción se estimulan de forma que situaciones debe recurrirse a su determi. mática y la androgénica. estimulación hormonal. estimulando la libido y facilitando una lentificación de ellas. y para su diferencia. metabolitos de FSH y LH: cuando los niveles cir- En definitiva. si son altos de produce una normal. de testosterona. ción pulsátil (en condiciones normales. culantes de testoterona son bajos. es imprescindible una normal es. se podrá La testosterona. ya desde el inicio de la vida fetal. dad espermatogénica frena la producción de FSH. regulada y determinada que activarán las células funcionales testiculares por la compleja regulación de un buen número provocando la producción de espermatozoides y de genes. cualquier anomalía o interfe. rencia. por el contrario. las deter. una elevada activi- correcta erección. Obstetricia i Neonatología Hospital Universitari Clinic. de «autorregulación» o feedback. que se origina por las células traducir en trastornos en la diferenciación genital intersticiales testiculares o de Leydig. se incrementa timulación hormonal a fin de lograr una correcta la liberación compensadora de gonadotrofinas espermatogénesis y una función sexual también y. madamente cada 60-90 minutos) de la hormona mica y funcional. Barcelona Introducción Eje hipotálamo-hipófiso- En el estudio y valoración de la fertilidad testicular del varón y de su respuesta sexual. Estudio hormonal 19 . segregue gonadotrofinas: la hormona foliculoes- ción y desarrollo normal se requiere una correcta timulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). sustancia La diferenciación testicular se origina a los po. puesta funcional correcta supone una regulación El testículo del varón adulto desempeña dos o freno de su estimulación: es el llamado sistema funciones fundamentales: la producción esper. A su vez. kispeptina y en los niveles de andrógenos. nadotropinas. aunque algunos autores le atribuyen una cada 60-90 minutos. mientras que la prolifera- el adenosin monofosfato cíclico (cAMP). formada por ción de inhibina-B (inh-B). la hormona gona. 5]. procedente de su conversión. se produce de forma pulsatil función. Esta sustancia también parece de regulación. no Ambas actuarán principalmente en la frenación de tan sólo para aspectos sexuales y gonadales sino la secreción de LH [7]. sustancia intermediaria las cadenas α y β. metro. mantenimiento de la espermatogénesis. guardará una buena correlación ción estimuladora de una sustancia liberada por con la actividad espermatogénica y con las even- el núcleo anterior del hipotálamo y que le llega tuales posibilidades de actuación terapéutica en a través de la circulación portal. B. Las inhibinas son sustancias heterodí. respectivamente. meras integradas por dos cadenas de péptidos. que es masculinización [10]. y hacia la semana 20 produ- Las gonadotropinas hipofisarias. es decir de que creen que se podría correlacionar con futu- frenación de las gonadotropinas. FSH y LH La síntesis de gonadotropinas fetales se inicia hacia la semana 13. el principal es- Andrógenos teroide responsable de esta regulación es la tes. No está clara su ácido nítrico.pero para ello debe actuar la correcta funciona. la dihidrotestosterona. cos y psíquicos. función de impregnación adrogénica cerebral El sistema de feedback negativo. la GnRH [3]. GABA. aunque la acción frenadora también para unos correctos efectos metabóli- de la FSH se realiza fundamentalmente por la inh. y para Manual de andrología 20 . Este pará- del total de células [2]. de el primer trimestre de embarazo. FSH. esta regulado ras tendencias sexuales o de identificación sexual por esteroides y péptidos gonadales que actúan en su posterior vida adulta. imprescindible para una normal es- nadotropas situadas en el lóbulo anterior de la permatogénesis en el adulto. pertenecen consecuencia de la interacción reguladora entre la familia de las hormonas glucoproteínicas [1] y la placenta y el testículo fetal [9]. Por tanto. los niveles circulantes de inh-B son un claro reflejo del núme- ro y estado funcional de las células de Sertoli y de Hormonas gonadotróficas: su acción frenadora de la FSH [8]. a fin de lo- estimulando la puesta en marcha de la produc. son fundamentales. la pubertad. opiáceos. secreción se encuentra regulada tanto de forma Aproximadamente a los 6 meses de vida del directa como indirecta por la acción de muy di. En el varón. producida por la célula intersticial de adecuados de testosterona y de su metabolito. suponiendo entre el 6 y el 10% da por los niveles de FSH circulantes. En el hombre. el momento poco conocidas. el testículo sólo se origina la inh-B. esta situaciones deficitarias. niño se observa un pico en la secreción de go- versas sustancias. para descender progresivamente con análoga de origen placentario. en lidad de las células de Sertoli mediante la libera. por tanto. Leydig y el estradiol. segregada de forma preferente por las células La testosterona es necesaria para el inicio y el de Sertoli. el avance de la gestación. probablemente como dotrofina coriónica humana (HCG). noradrenalina. ya que la liberación intratubular de desempeñar acciones importantes en la compleja espermatozoides está separada de la circulación regulación paracrina intratesticular. especialmente en Estas hormonas se originan en las células go. estará condiciona- glándula pituitaria. por ejemplo. el mantenimiento de unos niveles tosterona. grar un correcto desarrollo genital y una correcta ción del denominado segundo mensajero. [4. mediante la acción directa sobre la hipófisis e in- directa sobre la supresión de la secreción GnRH hipotalámica [6]. con el consecuente incremento dopamina. funciones por por la llamada barrera «hematotesticular». ción de las células de Sertoli. como. LH y su ce un pico. Este equilibrio actúan sobre los receptores de membrana de las funcional es preciso en los fetos masculinos des- células de Sertoli y de Leydig. como respuesta a la ac. con dos isoformas. el tejido muscular y óseo. dará origen el útero.ello es imprescindible la acción de la FSH. el pelo. téica que se origina en las células de Sertoli. ya que no atraviesa la barrera lación. no res [16]. Se Hasta la descripción de esta hormona se uti- precisan niveles adecuados de andrógenos para lizaba el tamaño testicular y los valores de FSH un normal funcionalismo de la próstata y de las circulantes como marcadores de la actividad vesículas seminales. con la estimulación de la FSH. daría origen de Sertoli. ya sea androgénico o rativo espermatogénico si éste se origina en una gonadotrófico [13]. el metabo. el cerebro. recuperación se dará en otras biopsias posterio- dibles unos niveles circulantes de andrógenos. actúa sobre muy diversos estos niveles de FSH circulantes. Existe una notoria controversia en cual de es- dad y un buen estado de equilibrio psicológico y tos parámetros tiene un mejor carácter pronós- metabólico. las trompas de Falopio y la vagina [19]. La inhibina es una es la responsable de la regresión de las estructu- glucoproteína. este papel regulador de la inh. por lo que su origen en el hombre es ex. Por ello. sin embargo. en función de la etiología de fase madurativa posterior a la estimulación de la la deficiencia. la A y la B. pese a de sus metabolitos. pogonadotropo ante la respuesta favorable a un B sobre la FSH es bien conocido [14]. en el interior de los túbulos seminífe- a la aparición de anticuerpos antiespermatozoide. de forma directa o por medio evidencias de que en ciertas situaciones. la pubertad se encuentra a altas concentraciones que es la relevante en los varones. Aparecen entonces mayores niveles de esta por lo que la inh-B es la sustancia responsable de hormona en el líquido seminal que en el suero regular (mediante una frenación o feedback nega. Lógicamente. la laringe. son numerosos receptores. célula de Sertoli en la producción de inh-B. a fin de evitar innecesarias técnicas de re- hipogonadismo se manifiestan con una amplia cuperación espermática testiculares (TESE) en los sintomatología y una evidente pérdida en la cali. Inhibina Esta sustancia es producida por las células de Hormona antimülleriana Sertoli. que ras derivadas de los conductos de Müller. dan- do lugar a posibles falsos positivos. la repartición es suficiente garantía de seguridad de que esta de la grasa corporal. En nuestra opinión. el espermatozoide es un cuerpo sus valores descienden drásticamente en la circu- extraño al organismo. de muy escasa producción Su liberación varía con la edad del varón: hasta en el hombre y sin función conocida. casos de NOA. Poe este motivo. Tampoco el hecho de que en [11]. Su do de la producción espermática consecuente nombre se debe a que. queda de nuevos y más fiables marcadores [17]. como la eritropoyesis permatozoides [15]. por lo que en la actualidad sigue la bús- tan sólo para una adecuada producción esperma. la inh-B es un dad de vida del paciente afectado. variando de forma significativa clínica. las situaciones de tico. hay La testosterona. etc. por las células hematotesticular. en el embrión masculino. en el suero circulante y. dando lugar a efectos funcionales y los pacientes en los que es posible recuperar es- metabólicos muy variados. una biopsia previa se recuperen espermatozoides lismo lipídico. son imprescin. espermatogénica testicular. en caso de hacerlo. se origina como resulta. situación que excelente predictivo [18]. cuyo valor pronóstico se corrige mediante un adecuado tratamiento está limitado en las situaciones de paro madu- hormonal sustitutivo [12]. a partir de la pubertad. Estudio hormonal 21 . lación con la función testicular en su producción dando a esta sustancia una relevante significación espermática [20]. togénica sino también para una correcta sexuali. especialmente en las azoospermias no en los pacientes afectados de hipogonadismo hi- obstructivas (NOA). liberándose su producción. ros. También se trata de una hormona glucopro- clusivamente testicular. o a la inh-B. como según se una a la subunidad α o la β. circulante y sus valores guardan una buena corre- tivo) la liberación de FSH por parte de la hipófisis. tratamiento estimulador [21]. a la inhibina-A (inh-A). inh. Deve- Inh-B > 20 pg/ml. FSH. 13. et al. ¿Parada defects in the hypotalamus. 1995. A modo de function. dermal testosterone gel improves sexual function.85:2839-53. healthy young and older men.). Pituitary actions of ligands of the TGF-beta family: activins and inhi- a) FSH .inh-B ↓. et al. 1987. et al. 2004. 7. for the GnRH-associated peptide. pituitary and testes.21:551-83. 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Barcelona Universitat Autònoma de Barcelona Alteraciones genéticas fibrosis quística en azoospermia obstructiva por agenesia de conductos deferentes (Chillon. normal (y por tanto sólo detectables median- te estudios meióticos). focitos estimulado con fitohemaglutinina e iden- permática < 10 millones/ml) e incrementándose tificación de cromosomas metafásicos por tin- su incidencia con la severidad de la oligozoos. Servicio de Medicina de la Reproducción Departamento de Obstetricia. 1991). ciones del cromosoma Y. dotación cromosómica de las células somáticas. es aproximadamente Cariotipo del 6% en varones estériles (Egozcue. Se conocen también alteraciones génicas con Se conoce que la incidencia de alteraciones elevada prevalencia en varones azoospérmicos. mayormente FIV-ICSI para evaluar su posible riesgo genético. azoospermia secretora focal. rones estériles o infértiles oscila entre el 5 y el ma Y (gen DAZ) en azoospermias secretoras (12%) 15%. 4 Estudio genético José M. Cabe señalar: a) el cariotipo.a Vendrell Sala Unidad de Andrología. (hibridación in situ fluorescente) espermáti- to cromosómico meiótico) limitadas a la línea co y meiosis en tejido testicular. 1995). Ginecología y Reproducción Institut Universitari Dexeus. en esterilidad Dada la elevada frecuencia de etiología gené- tica en el factor masculino severo (oligozoos- e infertilidad masculinas permia secretora grave. 1991). Estudio genético 25 .6%) (De Braekeleer. principalmente de los Estudio genético cromosomas sexuales. sangre periférica mediante cultivo celular de lin- zoospermia secretora grave (concentración es. cromosómicas (numéricas o estructurales) en va- Por ejemplo.3%) que en la población previo a su posible inclusión en un programa de general (0. FISH. 1983.5% en oligo. 2003) y las mutaciones del gen CFTR de la togénica (De Braekeleer. y d) las mutacio- germinal en pacientes con cariotipo somático nes del gen CFTR. la incidencia de anomalías cromo. según la gravedad de la alteración esperma- (Krausz. 1991). b) las microdele- Además. De El análisis del cariotipo mitótico en células de BraeKeleer. 1999). alcanzando un 17. ción con Giemsa (bandas G) permite estudiar la permia (Vendrell. e incluyendo tanto alteraciones cromosómicas numéricas. La prevalencia de alte- in vitro con microinyección espermática intra- raciones cromosómicas somáticas detectables en citoplasmática (FIV-ICSI) es aconsejable realizar el cariotipo es aproximadamente 10 veces mayor un estudio genético en el cribado andrológico en varones estériles (5. nal al realizar una biopsia testicular (Egozcue. ciones del cromosoma Y en el 12% de azoosper- En varones XXY la histología testicular usualmen- mias secretoras y en un 4% de oligozoospermias < te evidencia aplasia del epitelio germinal completa 5 millones/ml (Krausz. Sin embargo gonadal y en la espermatogénesis localizados en el criterio para determinar si no existe mosaico es la región eucromática de su brazo largo (Yq). siendo la gozoospermia o azoospermia. El estudio de las microdeleciones del cromo- Las alteraciones cromosómicas de los autoso- soma Y debe realizarse en todos los pacientes mas generalmente son estructurales (transloca- con azoospermia secretora o oligozoospermia < 5 ciones recíprocas. Manual de andrología 26 . siendo en frecuen- o incompleta con aislados focos de espermatóge- cia la segunda causa genética de alteración de la nesis conservada (24% de casos) y esclerohialinosis espermatogénesis. mente condiciona una azoospermia secretora.XXY) es la altera. especialmente antes de su posible nas. pacientes 47. conocidas como AZFa. 1). En caso de realizar FIV-ICSI. En algunos varones XXY pueden hallarse Mediante amplificación por PCR se han iden- ocasionales espermatozoides en el epitelio germi- tificado microdeleciones en tres regiones de Yq. inversiones. 2003). La mayoría de alteraciones cromosómicas nu. algo laxo y usualmente basado en el estudio de En varones estériles se han hallado microdele- pocas docenas de metafases linfocitarias. oligozoospermia. nes infértiles (abortos de repetición de primer y es de origen paternal o maternal en proporcio. seguidas por la región AZFb (25- La posibilidad de que las células XXY produzcan 30%) aislada o asociada a afectación en región gametos es muy improbable. Asimismo.).XXY recuperación espermática testicular quirúrgica. El análisis del cariotipo mitótico somático méricas afectan a los cromosomas sexuales o go. co prenatal por amniocentesis en gestaciones debe advertirse sobre la transmisión hereditaria obtenidas tras FIV-ICSI con espermatozoides de de la esterilidad a los hijos varones. AZFb y AZFc (gen DAZ). ya que o no entran en AZFc. Los varones con mosaicismo 47. debe realizarse en todos los pacientes con oli- nosomas (aneuploidías gonosómicas). con- pacientes XXY probablemente se ha originado a dicionan una grave alteración de la espermatogé- partir de una línea celular germinal XY. variable número de espermatozoides hallados en así como la asociación AZFa + AZFb + AZFc. AZFc (65-70%). especialmente más frecuente el síndrome de Klinefelter. La No existen marcadores predictivos de la existencia mayoría de microdeleciones afectan a la región de espermatozoides testiculares. etc. el Las microdeleciones AZFa o AZFb completas. translocaciones robertsiona- millones/ml. Así pues.XXY. espermatozoides en cantidad variable y pueden contiene genes implicados en la diferenciación cursar con oligozoospermia severa. 1999). especialmente si hay antecedentes de nes similares. meiosis o no la completan (Mroz. cromosomopatía fetal. con anterioridad a su inclusión en un programa El síndrome de Klinefelter (47. siendo infrecuentes en la región AZFa (5%). debe solicitarse en varo- ción cromosómica más frecuente (1/500 varones). de FIV-ICSI. debe ofrecerse consejo genético y efectuar un diagnóstico gené- Estudio meiótico tico preimplantacional tras un estudio previo de La meiosis es la forma de división celular que informatividad parental y/o diagnóstico genético origina gametos con dotación cromosómica ha- prenatal por amniocentesis en caso de gestación. específico del varón.XY (15% de los Microdeleciones del cromosoma Y pacientes con síndrome de Klinefelter) producen El cromosoma Y (fig. ploide (n). En su forma no mosaico habitual. 2000).XXY/46. Habitualmente cursan con inclusión en un programa de FIV-ICSI. trimestre). nesis con azoospermia y casi nula posibilidad de En caso de realizar FIV-ICSI en pacientes 47. debe aconsejarse un diagnóstico genético preim- En caso de realizar FIV-ICSI con espermato- plantacional y/o realizar un diagnóstico genéti- zoides de pacientes con microdeleciones en Yq. tubular. secundarios rápidamente entran en división pro- rios diploides (46 cromosomas) y se caracteriza duciéndose espermátides redondas haploides. binaciones génicas.X o 23. por el apareamiento o sinapsis cromosómica que Las dos divisiones meióticas producen de cada posibilita el intercambio y la recombinación géni.Y). En anafase I se segregan (disyun- duración más prolongada. ciéndose espermatocitos secundarios haploides 2000) que consta de dos divisiones celulares su. sY238 RBM1 Centromere TSPY. mas homólogos (bivalente) durante el paquiteno Posteriormente las espermátides iniciarán un de la profase I. ción) cromosomas homólogos enteros. siendo de 23 bivalentes. SY283 Heterochromatin sY160 BPY2 sY202 Pseudoautosomal Yq Figura 1. debido al aparea- tocitos primarios diploides (2n) se convierten en miento de los cromosomas homólogos. En metafase I. SY254 DAZ. Los espermatocitos cional se produce en los espermatocitos prima. proceso de diferenciación celular posmeiótica Yp Pseudoautosomal sY13 SRY. mitosis de células haploides. mediante la cual los esperma. La profase I es un proceso largo cuya duración nesis en el varón. es de 23 días. La segunda división meiótica o meiosis II ecua- cional) sin replicación de ADN en su interfase. espermatocito primario diploide cuatro esper- ca –destinada a aumentar la variabilidad genética mátides redondas haploides con diferentes com- de la descendencia– entre cada par de cromoso. (23 cromosomas: 23. cesivas (meiosis I reduccional y meiosis II ecua. Constituye la segunda fase de la espermatogé. aparecen espermátides redondas haploides (n). sY200 sY78 DFfRY DY AZFa Region UTY TB4Y sY83 sY85 sY90 sY158 AZFb Region EIF1AY RBM1 sY142 DAZ Region sY143 CDY sY221 sY158 DAZ. cional es un proceso acelerado consistente en una La primera división meiótica o meiosis I reduc. produ- La meiosis es un proceso complejo (Egozcue. Falta pie!!! Estudio genético 27 . sY14 ZFY. do las disomías gonosómicas y/o la diploidía las cas o autosómicas) (Vendrell. locali- gametos masculinos. así como del marcador IVS8-(5T) en Manual de andrología 28 . trimestre) con cariotipo normal.500 El análisis de los cromosomas espermáticos nacidos vivos. Cuando la agenesia es uni- gozoospermia o meiosis en biopsia testicular uni. etc. sien- diploides o aneuploides con disomías gonosómi. 1995). Asimismo debe aconsejarse en caso de renal y transrectal para descartar agenesia renal fallo implantatorio (fallo repetido de FIV) y en va. lateral (AUCD) puede cursar con oligozoospermia lateral en azoospermia) debe aconsejarse en pa. que en caso anomalías más frecuentes. espermáticas. 21 son los implicados con mayor frecuencia en las permatozoides no haploides (espermatozoides alteraciones cromosómicas espermáticas. autosómicas la más frecuente es la disomía 21. diversos autores (Pang. patología respiratoria y patología ra previamente a su inclusión en un programa de digestiva pancreática y solicitarse una ecografía FIV-ICSI. enfermedad monogénica hereditaria con herencia autosómi- FISH espermático ca recesiva y una prevalencia de 1/2. 21. Se Generalmente se utiliza un set de 5 sondas. Vegetti. sas de diploidía espermática y de aneuploidías tozoides haploides. Mutaciones del gen CFTR 1999). abortos de primer trimestre ciona con FISH espermático alterado es una baja o cromosomopatías fetales de novo (Devroey. 18. Entre las aneuploidías de fecundación generarán embriones no euploi. especialmente si La agenesia de conductos deferentes constitu- hay antecedentes de cromosomopatía fetal. 2010) se consta- tico incompleto en espermatocito primario con tó que los cromosomas sexuales y el cromosoma oligozoospermia y/o elevada producción de es. hipoplasia. cuentes en los exones del gen CFTR en población 1999. 1999). se- gún la gravedad de la oligozoospermia (Vendrell. realizarse en todos los pacientes con agenesia de Mediante FISH en espermatozoides y utilizando conductos deferentes (bilateral o unilateral). ye una forma leve de fibrosis quística.000-2. La agenesia bilateral (ABCD) cursa con azoos- El estudio meiótico (FISH espermático en oli. mediante técnicas de hibridación in situ fluo. condicionan un bloqueo espermatogénico meió. brosis quística. des y condicionarán clínicamente esterilidad por El único parámetro espermático que se correla- fallo implantatorio.5 y 40%. unilateral y evaluar las vesículas seminales (age- rones infértiles (abortos de repetición de primer nesia. o meiosis en tejido testicular). X e Y para El estudio de las mutaciones del gen CFTR debe cribado de aneuploidías viables. Debe realizarse una anamnesis cientes con cariotipo normal y oligozoospermia familiar y personal orientada a la búsqueda de fi- severa (< 10 millones/ml) o azoospermia secreto. concentración espermática (26.800 mutaciones. o azoospermia. caucásica. El estudio génico de las 33 mutaciones más fre- pre los cromosomas X e Y. no existiendo correla- Se conoce que la incidencia de anomalías ción con movilidad ni morfología espermáticas. permia e hipospermia. incluyendo siem. meióticas sinápticas oscila entre 17. que hallan descritas más de 1. 2000) han constatado elevadas ta. El 85% de los varones con ABCD y el 38-45% de rescente (FISH) con sondas locus específicas de los varones con AUCD presentan mutaciones en DNA en cabezas espermáticas descondensadas uno o ambos alelos del gen CFTR (Cystic Fibrosis permite estudiar la dotación cromosómica de los Transmembrane Regulator) (Chillon.). diferentes conjuntos de sondas.(espermiogénesis) para convertirse en esperma. La agenesia de conductos deferentes (ACD) Las anomalías meióticas sólo son detectables puede detectarse en la exploración física por au- mediante estudios meióticos (FISH espermático sencia de uno o ambos deferentes a la palpación. zado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q). En un reciente estudio (Sarrate. comprende los cromosomas 13. principalmente aneuploidías gono- Las anomalías meióticas sinápticas usualmente sómicas en pacientes con oligozoospermia. tes con oligozoospermia).5% de los pacien- 2004). 26:70-5. necesario realizar un cribado en la pareja femeni. Dao TN.el intrón 8 para identificación de la variante 5T. Role of sperm fluorescent in situ hybridization studies in infertile patients: indica- matividad. Correlation between semen pa- rameters and sperm aneuploidy rates investigated by fluo- Chillon M. vironment increases the incidence of meiotic errors. 1991. Devroey P. New Engl J Med.7. The Y chromosome and male fertility and infertility. Templado C. Human male infertility : chromosome anomalies. Calderón G. and clinical relevance. Hunt PA. Van Asche E. study approach. del 3% (1/37). Van Steirteghem A. Veiga A. fluorescence in situ hybridization in spermatozoa from 9 patients with oligoasthenoteratozoospermia undergoing Si el estudio es positivo. Hassold TJ.6.12. Si el riesgo genético Pang MG. Hum Reprod. Mercier B. 2000. 1999. Cuando se detecten mutaciones en el varón. Sarrate Z. 1999. Mc Elreavey K. 1995. Hoegerman SF.100 infertile and tección del 80%. Acosta AA.21. Int J Androl.11. ser portador de mutaciones es aproximadamente Krausz C. meiotic disorders. cel GF.10. proporciona un nivel de de.14:1151-6. Barri PN. Blanco J. Veiga A. congenital absence of the vas deferens. Detection of aneuploidy cuperación quirúrgica de espermatozoides testi.6:93-105. Egozcue S. debe ofrecerse con. dado que en la población general el riesgo de abortion.X and Y by culares. García F. Bonduelle M. 2004. Verheyen G. intracytoplasmic sperm injection. Vendrell JM. Cytogenetic studies in male genic parameters in severe oligoasthenozoospermia. Aran B. Blanco J. Vidal F. F. El estudio incluye el análisis de las 33 Mroz K. Meiotic abnormalities and spermato- De Braekeleer M. et al. es Egozcue S. Mutations in cystic fibrosis gene in patients with 2000. Hum Reprod. Hum Reprod Update. García F. Bianchi MM. Don- se considera bajo.9. Meiotic studies in a series of 1. Vidal F.332:1475-80. Hum infertility: a review. Silber rescente in situ hybridization in infertile men.65:185-8. et al.14:375-8.93:1892-902. Cuticchia AJ. 2010. Lissens W. Estudio genético 29 .17.6:245-50. XXY mouse: evidence that a compromised testicular en- Si el estudio es negativo el riesgo de ser por. Kearns WG. Forti C. Hum Genet. Fertil Steril. Bibliografía Vegetti W. considerada una mutación leve presente en dos Egozcue J. 1983. Hum Reprod. se planteará FIV-ICSI con re. et al. genético preimplantacional tras estudio de infor. for chromosomes 4. 2003.8. Morer-Fargas tercios de las ABCD. tions.10:19-28. abnormal spermatozoa and recurrent na.13. tadora se estima en 1/150.14: sejo genético con posibilidad de diagnóstico 1266-73. Navarro J. Vendrell JM. Hum Reprod Update. 1999. Casals T. Marina S. sterile males.18. Hum Reprod. Bassas L.15:351-65. Moon SY. Egozcue J. Frías A. Reprod. S. A review of ten years ex- perience of ICSI. Meiotic aneuploidy in the mutaciones más frecuentes de la fibrosis quística. . lis (5-10% de las IVS). entre otras (total 10-15%). Anaerobias Etiología de las IVS A veces encontramos Clostridium spp (gram- positivo). Estudios microbiológicos en andrología 31 . así Las infecciones de las vías seminales (en lo su. Escherichia coli es la más fre- cuente en IVS (entre el 65 y el 80% de los ca- El aparato genital masculino está constituido sos). Bacteroides fragilis (gramnegativo). La Neisseria gonorrhoeae causa la gonorrea. siones externas. que es lo que llamamos globalmente germen saprofito y no precisa tratamiento. epidídimos. 5 Estudios microbiológicos en andrología Francisco Monzón Alebesque Unidad de Andrología. como el linfogranuloma vené- rilidad masculina en España y acompañan a los reo. etc. uretra y glándulas acce. Sobre todo Enterococcus faeca- La peculiar distribución anatómica de los ór. próstata. etc. vías seminales. minales. vejiga uretritis sintomática que es sexualmente con- (sólo el esfínter interno). El Staphylococcus epider- red de vías de comunicación entre sus distintas midis aparece en muchos cultivos. Vamos a considerar solamente los gérmenes pero estos gérmenes son saprófitos de piel y mu- causantes de IVS con afectación primordial cosas. • Grampositivas. seguida por Proteus mirabilis y Pseudo- por las siguientes estructuras anatómicas: testes. el molusco contagioso. monas aeruginosa. sorias de Cowper y de Littre. IVS) son la causa más frecuente de este. conductos deferentes. De ello se deduce la importancia de tenerlas A los gérmenes causantes de IVS los clasifica- en consideración durante el estudio del factor mos como sigue. se dividen en: genital masculino • Gramnegativas. Servicio de Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. pero es un estructuras. conductos eyaculadores. conocerlas a fondo y tratarlas con la suficiente intensidad.. en parte externos y cus aureus y Streptococcus agalactiae. vesículas se. masculino de esterilidad. seguido por Staphylococ- ganos genitales masculinos. como procesos que cursan solamente con le- cesivo. Bacterias Aerobias Recuerdo anatómico del aparato Son las más frecuentes. entre en parte internos. pacientes infértiles hasta en el 45% de los casos. obliga a la existencia de una otros (5% de las IVS). por lo que su papel en las IVS es dudoso. tagiosa. descartando procesos con afec- tación sistémica como el SIDA o la sífilis. Zaragoza Introducción andrológica. el chancro blando. Son también bacterias con por vía seminal. a considerar para los espermatozoides proce- Requieren medios de cultivo específicos. nes crónicas al evitar la apoptosis de la célula además. obliga al tratamiento de la pareja. directo al feto por medio del propio gameto parásitos obligados. El VHS-2 so- ocasionalmente puede causar prostatitis. puede ción genitourinaria en el 10% de los casos. culadores). Los más habituales causantes de IVS son: Virus Es importante su consideración por las re- • Chlamydia spp. tritis. Provoca frecuentemente infeccio- Los virus aparecen en el plasma seminal y son. de transmisión congénita fetal. bituales: y b) Ureaplasma spp (U. por desaparición de la flora saprofita Intracelulares seminal. genitalium). además. obliga a un tratamiento conjunto a ambos miem. • El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la vilidad al incrementar la fragmentación del ADN hepatitis C (VHC). Además del contagio sexual a la pareja • Mycoplasmataceae. En ocasiones aparece en el nivel seminal daria o de contaminación. dato y epididimitis. orquitis brevive a los procesos de congelación. también circulan por el semen y la saliva. tozoides. de transmisión por vía sexual. Poseen un ciclo replicativo intracelular. producen cuadros de intensa oligospermia. por tanto. deferentes o eya- sexual. tras tratamientos antibióticos muy prolon- gados. La criopreservación no pro- Hongos tege a los espermatozoides del virus. sin tratamiento an- coli. milia y los subgéneros más frecuentes son: a) Cabe citar los virus causantes de IVS más ha- Mycoplasma spp (M. lo que son parásitos obligados. presencia en las muestras de semen criopre- que produce una gran disminución del potencial servadas. Chlamydia trachomatis es cau- lativas dificultades diagnósticas. epididimitis y orquitis. nal. al igual que sante de obstrucciones canaliculares de las por su carácter de enfermedad de transmisión vías seminales (epididimos. laborio- dentes de muestras criopreservadas. urealyticum y U. • Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y virus her- Mycobacterias pes simple tipo 2 (VHS-2): provocan el herpes genital. sien- Manual de andrología 32 . fecundante de los espermatozoides y de su mo. El VHS-1 es asimismo responsable del Mycobacterium tuberculosis provoca afecta- herpes labial y. además de afectar al hígado. Provocan cuadros de uretritis.sólo se consideran como flora bacteriana secun. hominis y M. y es frecuente (más del 50% Trichomona vaginalis provoca cuadros de ure- de los casos) que sean solamente un hallazgo ca. parásitos intracelulares de los esperma- infectada. y sólo producir también herpes genital. rácter de gérmenes de transmisión sexual. por tifúngico. hay que considerar el contagio ciclo de replicación intracelular y. Tienen ca. epididimitis y prostatitis. a través del sexo oral. En estos casos puede resolverse la Son las que siguen en frecuencia a Escherichia IVS de forma espontánea. por lo Destaca por su frecuencia Candida albicans. Los géneros de esta fa- masculino. espermático. bién causa de IVS y. poco floridas Protozoos sintomáticamente. habitualmente muy sintomáticas. bros de la pareja. par- vum). sos y lentos y precisan de un tratamiento especí- • El citomegalovirus humano (CMVH) es tam- fico. En el nivel semi- sual en los estudios microbiológicos. largo y complejo. lo que Por tratarse de un germen de transmisión sexual. que también es preciso considerar su posible hongo oportunista. Las indicaciones del cultivo de semen son en Existen comunicaciones hematógenas. así como para • El virus del papiloma humano (VPH). en su origen de la vía urinaria. prostáticos (fosfatasa ácida. etc. la actualidad: a) hipospermia y/o ph < 7. Son los cultivos más habituales. conside- rando que más del 80% de las IVS proceden Fisiopatología de las IVS. y k) inclusión en programas se tratase de una afectación integral de las vías de reproducción asistida. Existen cultivos selectivos para Mycobacteria. Existen hisopos específicos para cultivos espermatogénesis. uretritis. quedando pendiente Se trata de una técnica de cultivos fracciona- detectar el germen causal. Estudios microbiológicos en andrología 33 . Cualquier germen patógeno que penetre por vía canalicular ascendente a partir de la uretra Seminocultivos puede provocar. prostatitis. con o sin presencia de exu. por extensión. tutina. Consisten en la recogida de una muestra de la primer mic- Concepto de infección ción matutina. c) alteraciones de la licuefacción. Prueba de Stamey-Meares nes al diagnóstico de IVS. que recoge secreciones procedentes de los Los estudios microbiológicos más habituales distintos órganos que constituyen el tracto geni- en nuestro medio son: tourinario. de Mycoplasma y Ureaplasma. de las IVS para Mycoplasma y Ureaplasma y para Chla- mydia. Chlamydias. 10 c. matozoides en el eyaculado. Se realiza antes de la primera micción ma- los valores de apoptosis y necrosis espermá. especial. do causantes de IVS. que se siembra en los medios de las IVS de cultivo específicos para los gérmenes cau- sales más habituales. vesículas seminales (fructosa). El espécimen aquí empleado es una muestra seminal. con sintomato. es frecuente causa de IVS. ácido cítrico) y de litis. así como importantes alteraciones en la hisopo. j) antecedentes de hemos de considerar a estas infecciones en su infecciones urogenitales. mospermia. mediante cepillado de la uretra con un ticas. Las distintas fracciones se denominan: Frotis uretral • VB1 (void-bladder 1). Provocan incremento de dado. hongos y protozoos.. f) marcada aste- Los gérmenes pueden afectar sólo a una de nozoospermia. mente el serotipo 16. teratozoospermia. h) las estructuras de la vía seminal. unido a datos de posi- versión más global como IVS y tratarlas como si ble infección seminal. Los cultivos básicos sirven para la detec- Diagnóstico microbiológico ción de bacterias aerobias. i) disminución de marcadores logía específica de orquitis. Esta fracción inicial de los Indicado en los procesos que cursan con sin. creciones y gérmenes uretrales. iniciales del chorro miccional recoge se- tomatología uretral. Hay que considerar la especial susceptibilidad Urocultivos femenina al contagio por este virus. una IVS. caciones linfáticas en las vías seminales.c. dos. g) marcada oligozoospermia. Tras una correcta anamnesis y exploración ge- neral y genital. b) he- nosas y arteriales así como múltiples comuni. vesicu. epididimitis. pero d) hallazgo en espermiograma > 106 leucocitos/ son de importancia secundaria en el origen de ml. pero no obstante. e) aglutinaciones espontáneas de los esper- las IVS. seminales. ve. se puede llegar en muchas ocasio. Fracción media que reco- ge los siguientes 200 c. falta de resultados fiables y por la ne- ionizada del antibacteriano). se reserva química de la sustancia (pasan mejor los fárma- para casos de dudas etiológicas o de mala res- cos alcalinos) y por el pKa del fármaco (grado de puesta terapéutica.4). epidídimos Debemos considerar la existencia de una es- y deferentes. tructura anatómica y funcional en las vías semi- nales. gradiente de pH entre el fluido prostático (6. la llamada barrera hematoprostática. trimetoprim. de sensibilidad y especificidad desta. La prueba cefalosporinas en general. diferidas de las ampollas la duración del tratamiento. Está basado fundamentalmente en el empleo • EPS (expressed prostatic secretion specimen). sobre todo. • PCR (Polymerase Chain Reaction). aztreonam. sulfamidas. en su caso). cloran- de reacción en cadena de la polimerasa es una fenicol. lidos (eritromicina. cabe con- por cambio de color u otro tipo de señal similar. se confirma o descarta la existencia de tático. fosfomicina. ficación. esta barrera viene condicionada sobre todo por Es poco utilizada en la actualidad por su com- su liposolubilidad (es liposoluble la fracción no plejidad. de fármacos antibióticos (antivíricos. por la naturaleza cesidad de su repetición en ocasiones. ionización para el pH del medio plasmático e in- tersticial de 7.• VB2 (void-bladder 2). deseable- rectal constituida por secreción prostática pura.4). josamicina. como nas (oxitetraciclina. tibiograma y por el órgano de la vía seminal de • Semen. tobramicina). siderar: Es una técnica fundamental en la detección de virus y de bacterias intracelulares. claritromicina). bióticos que se alcanza en el fluido prostático El ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas depende de la naturaleza química de la sustancia es una técnica de inmunoensayo en la cual el (buena para los antibacterianos alcalinos) y del antígeno problema inmovilizado se fija median. resulta fácil identificar virus o bacterias. de generar un producto realmente detectable Por sus características de ionización. Test inmunológicos Por otra parte. macró- nimo de ADN.4) y te un anticuerpo enlazado a una enzima capaz el fluido intersticial-plasmático (7. además. levofloxacino). que. la concentración de los anti- • ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay). ofloxacino. infección bacteriana en las diferentes locali- La difusión de los antibióticos a través de zaciones. glucósidos (gentamicina. cables. coge orina vesical con restos de las secre- El tipo de antibiótico a emplear vendrá de- ciones prostáticas en uretra tras el masaje terminado por la sensibilidad indicada en el an- prostático. mente siempre según resultados de antibiograma • VB3 (void-bladder 3). nas (ciprofloxacino. Tratamiento de las IVS de contenido vesical. Manual de andrología 34 . antifún- Secreción uretral tras masaje prostático trans- gicos o antiprotozoarios. deferenciales. • Antibacterianos de carácter bipolar: tetracicli- sobre todo las de más difícil detección.c. del chorro miccional. que En función de la positividad de los cultivos es una membrana basal lipoepitelial que limita la de uno u otro de los 5 especímenes obteni- penetración de los antibióticos en el tejido pros- dos. • Antibacterianos de carácter ácido: penicilinas. condicionará táticas y. doxiciclina). fluoroquinolo- la Chlamydia. Esta fracción final re- y preferentemente por vía oral. con origen en testes. Mediante esta técnica de ampli. azitromicina. Recoge secreciones vesiculares y pros- afectación primordial. técnica de biología molecular cuyo objetivo es • Antibacterianos de carácter alcalino: amino- obtener múltiples copias de un fragmento mí. al que puede asociarse tratamiento parente. ambas por vía oral. mente metronidazol (500 mg/12 horas. ambas En las prostatitis agudas. Para Trichomonas vaginalis se emplea habitual- ras). nas. • Macrólidos: eritromicina (500 mg/6 horas). también na. de 2 a 4 sema.3 o más).) o cefixima (400 mg. En condiciones normales o en prostatitis cróni- cas la barrera hematoprostática está integra. • El VPH carece de tratamiento específico eficaz IVS por bacterias aerobias en la actualidad. los primeros 3-5 días. todos ellos por vía oral. famciclovir o bien valganciclovir (900 precisan tratamiento prolongado.m. Así pues. hasta Los antibióticos de primera elección son las ((( que ambos parámetros se van normalizando y se ¿¿ ¿??? )) ((autor ¡¡ )) y hay buenas respuestas a los recupera un secuestro iónico correcto. la membrana ba. y los IVS por bacterias anaerobias antibacterianos alcalinos alcanzan altas concentra. Las prostatitis clovir. vacuna específica. mg/8 horas) o famciclovir (250 mg/8 horas). con aztreonam (1 g/24 precisan tratamiento farmacológico específi- horas por vía intramuscular). • El CMVH.) y a clindamicina (150 mg/6 horas). macrólidos y a las tetraciclinas. vía oral) y rifampicina (600 mg/24 horas. sólo eventualmente se trata con aci- san tratamiento durante 7-10 días. oral). floxacino (500 mg/24 horas). sivamente en la prevención y el empleo de la nolonas. Para Neisseria gonorrhoeae. sal está alterada. ofloxacino (500 mg/12 horas). oral) o • Tetraciclinas: oxitetraciclina (500 mg/6 horas). algunas cefalosporinas (cefotaxima. Estudios microbiológicos en andrología 35 . claritromicina (500 mg/12 ho.600 horas). ambos por vía oral sis hasta los 3-5 días. trimetoprim-sulfa. las uretritis re. siempre por vía oral. ceftazidima). oral) los primeros 3 meses. desde una monodo. son de gran interés los antibacteria- nos de disociación bipolar. oral) en monodosis. oral). mg/12-24 horas. doxiciclina (100 mg/12 horas). levo. i. aumenta el pH de los fluidos prostáticos (pH 8. tinidazol (500 mg/24 horas. horas.200-1. Responden bien a metronidazol (500 mg/12 ciones mediante un fenómeno de secuestro iónico. oral) • Fluoroquinolonas: ciprofloxacino (500 mg/12 durante 6 meses. metoxazol. ceftriaxo. y su manejo se centra exclu- De primera elección se prescriben fluoroqui. • El VHB y el VHC como causantes de IVS no ral. en segunda opción. co. josamicina (1 g/12 horas). por vía oral. mg/12 horas. vía oral). (1. los antibacterianos IVS por bacterias intracelulares alcalinos penetran mal y lo hacen mejor los an- tibacterianos ácidos en los primeros días. IVS por hongos • Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Responden bien a fluconazol (150 mg/24 horas. vía oral). puede administrarse ceftriaxona (250 mg. (trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 oral) y a ketoconazol (200 mg/12 horas. quieren tratamientos cortos. Las orquiepididimitis preci. azitromicina (500 IVS por protozoos mg/24 horas). junto a etambutol. mg/24 horas. IVS por virus • Los VHS-1 y VHS-2 responden a aciclovir (400 De modo muy esquemático. que actúan en todas IVS por Mycobacteria las situaciones: Se debe asociar isoniazida (300 mg/24 horas. Identification. Infecciones de trans- 2003. Hauck EW. Schuppe HC. Male genital tract infection: the Huerta M. Gynecol Obstet Mex.70:90-4. Urogenital infection and sperm motility.33(9):691-7. Gynecol Obstet Fertil. p. Fre- point of view of the bacteriologist. Andrologia. 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El enmascaramiento mayor entre etiolo- índole psíquica que pueden estar en el origen o gías se halla cuando se ha producido un período ser la consecuencia de dichos males. relacionados con patologías que directa o in- ciones que enumeraremos más abajo. además. de la eyaculación y del orgasmo. pue- y. 6 Estudio de la función sexual Jordi Cortada i Robert Director del Centre d’ Infertilitat i Reproducció Humana de Lleida Policlínic de Lleida Introducción mordial a la hora de crear el clima adecuado de confianza y búsqueda de la solución. En la entrevista debemos crear mos. pasa o cree que le pasa. das un mínimo de 6 primeras visitas en las que la eyaculación retrógrada. la anorgasmia. pero estos casos no son infrecuentes ni raros. la complejidad jando a un lado el reloj y buscando una confianza se multiplica. el tacto especial que debe tenerse que permita la expresión libre de todo lo que le en el tratamiento de estos pacientes resulta pri. sobre todo en trastornos de mediana A lo largo de mi vida profesional en una clínica y larga duración. No se debe olvi- la pareja no había consumado el acto sexual ni dar que todas estas disfunciones producen sufri- había habido penetración. ha- miento la pareja saldrá airosa de su problema de ciendo especial énfasis en todos los aspectos infertilidad porque. suele plantearse una barrera para el de que haya combinaciones de ellos en algunos establecimiento de la confianza y el diálogo. A pesar de la más dilatado de tiempo entre la aparición del frialdad en la descripción de las DS. el simple directamente puedan comprometer la función hecho de padecerlas conlleva otros trastornos de sexual. etc. aunque estaban con- miento psicológico y que pueden ser motivo para sultando por infertilidad. y cuando se combinan dos seres humanos un ambiente de complicidad con el paciente. Anamnesis Sería demasiado fácil deducir que con unos Ante un paciente que consulta por DS debe- consejos sobre prácticas y un poco de entrena. no podemos problema y su aceptación y consulta por parte olvidar que no existen enfermedades sino enfer. En el estudio de la función sexual masculina Si en cualquier pareja infértil que se nos pre- incluimos todas las patologías que alteran la sa- senta se pueden encontrar múltiples dificultades lud sexual del varón: trastornos de la libido. además de todas las altera. La prevalencia de la DS de cualquier gra. si es afirmativo. estrógenos. tetracíclicos. Principales causas farmacológicas de disfunción eréctil Entre los factores de riesgo [2] que deben valo- rarse.Factores de riesgo Tabla 1. haloperidol. • Hábitos farmacológicos. diuréticos • Hábitos tóxicos. El tabaquismo y el abuso de alcohol y otras drogas. insidio. cimetidina. opiácios. Debemos valorar también una disminución de sa o de forma brusca? ¿Cuándo: días. la libido o alteraciones de la eyaculación. La presencia de • Fenotiazinas. butirofenonas. aunque no debe ser Disminuyen la testosterona considerada necesariamente como una conse- cuencia inevitable del paso de los años. • Antiandrógenos. pareja coinciden con las suyas? ¿Cómo se inició? ¿De forma progresiva. años. así mulación? ¿Las expectativas o necesidades de su como los detalles del problema actual. ketoconazol. se asocian a DE. La prevalencia de DE en pacientes • Tricíclicos. dremos ya de un diagnóstico fiable que nos per- ción? ¿Tiene erecciones matutinas o nocturnas? mitirá encaminarlo por el tratamiento más ade- Manual de andrología 38 . Antipsicóticos y neurolépticos • Enfermedad cardiovascular. ISRS. bloqueantes β-adrenérgicos. benzodiaze- con hipertensión arterial oscila entre 28 y 47%. Las cirugías abdomi. o en alguna postura concreta? ¿Realiza coitos mercenarios? Historia sexual ¿Sus relaciones son homo o heterosexuales? Una vez conseguida la confianza del paciente. tioridazinas cardiopatías. sodilatadores. Alrededor del 25% de ¿Son mejores que las buscadas? ¿Tiene hábitos los casos de DE se relaciona con el empleo de de masturbación y. roideos béticos es 3 veces mayor que en no diabéticos. pinas dependiendo de la asociación con otras enfer. Antihipertensivos medades y de la existencia o no de tratamiento • Simpaticolíticos. Es la enfermedad endocrina más co. • Espirolactona. esporádicas? ¿Su disfunción aparece selectiva- mente con alguna de sus parejas. tioxantinas. • Diabetes. digoxina. meses. va- farmacológico. cabe citar los siguientes: Aumentan la prolactina • Fenotiazinas. endomorfinas. hipertensión arterial y enferme- Antidepresivos y ansiolíticos dad vascular periférica se asocian en muchos casos a DE. clofibratos. como la cocaína o la heroína. IMAO. cimetidina múnmente asociada a la disfunción eréctil (DE). consigue una fármacos (tabla 1) mejor erección que en la relación de pareja? ¿Sus • Antecedentes quirúrgicos. relaciones sexuales son con una pareja estable? nales o pelvianas radicales suelen dejar graves ¿O tiene una pareja estable y alguna o algunas secuelas en cuanto a la funcionalidad eréctil. anabolizantes este- la probabilidad de presentarse en varones dia. • Edad. cuyas de siempre? ¿Su evolución ha sido progresiva o características confunden al paciente respecto intermitente? ¿Es en todas las ocasiones o sólo a su erección. ¿Tiene relaciones con personas de ambos sexos? debe intentarse que con minuciosidad relate su ¿Precisa siempre de fantasías para conseguir esti- experiencia de vida sexual a través del tiempo. metoclopramida do aumenta con la edad. dispon- sexual e invalida cualquier intento de penetra. ¿Tiempo de latencia eyaculato- esporádica? ria? ¿Cómo controla la inminencia eyaculatoria? Es importante conocer cómo es su erección ¿Cómo se sienten él y su pareja? ¿Le pasa con actual: ¿Ausente? ¿Con rigidez inicial buena y todas las parejas? ¿Ha disminuido su líquido se- detumescencia previa a la penetración? ¿Es una minal? ¿Siente menos el orgasmo? erección incompleta durante toda la relación En un alto porcentaje de pacientes. 476 varo- dades inferiores. con causa-efecto es clara. la fun- ción orgásmica. la existencia buena calidad y que no consigue la penetración. moderada: 25%. elaborado a partir de las rican Medical Systems) (tabla 5).000 La exploración genital debe ser exhaustiva. Disfunción Eréctil Masculina) [5] sobre 2. un paciente que presente una DE de uretral. tacto rectal y/o ecografía transrrectal. así como la estudio. especialmente en las extremi. de varones afectados por algún grado de DE.290 varones estadounidenses. mayoría de las DE eran de origen psicógeno. ya que en al- específicos como el IIEF (Índice Internacional gunas ocasiones la DS es el síntoma inicial de una de la Función Eréctil) y el SHIM (Índice de Salud patología metabólica o sistémica. Debe incluirse la viana y que a partir de ella padece DE. encon- Exploración física trándose una prevalencia en distintos grados de afectación (mínima: 17%. Aunque el porcentaje en la encuesta españo- el reflejo bulbo-cavernoso y los reflejos rotulia. Si el paciente es diabético. se define El SHIM consta de 5 preguntas y es un exce- como «la incapacidad persistente o recurrente lente método de cribado para valorar posibles para conseguir una rigidez del pene suficiente pacientes. dará información sobre su esta. encuestas a 1. También contamos con diversos test que permita una relación sexual satisfactoria». la es menor que el americano. de edades comprendidas entre 40 y 70 años. Así. pezando por la palpación del contenido escrotal. las pruebas hepáticas ayudarán a descubrir un La historia se complementa con cuestionarios gran número de posibles patologías. tosterona total y libre en casos de alteraciones El IIEF es un test simple. la presencia de zonas con placas indu- aparición brusca. Sirve para estandarización Disfunción eréctil diagnóstica. presenta a lo largo de la vida del varón. En sobre los síntomas eyaculatorios (tablas 3 y 4) o el año 1990 se publicó el MMAS (Massachusetts sobre la disminución de la libido. el deseo sexual. des- la distribución del vello púbico y la de la grasa. consta de 15 para completar en su caso perfiles hormonales.cuado. la afectación en algún do vascular. la satisfacción del acto sexual y la global. ha ido disminuyendo en los últimos años la cali- dad de sus erecciones y las erecciones matutinas son ausentes o de mala calidad. presencia o no de ginecomastia o de bocio. con erecciones matutinas de radas (enfermedad de La Peyronie). severa: Valoraremos el aspecto general del paciente y 10%) del 52% de los varones que entraron en el de sus caracteres sexuales externos. de fimosis o de frenillo excesivamente corto. fácil de completar. nes de entre 25 y 70 años. valorar la gravedad de la DS y cuanti- La DE es el trastorno que con más frecuencia se ficar los efectos de los distintos tratamientos. em. con de la libido y la hormona luteínica y la prolactina buena sensibilidad y especificidad.1%. Hasta hace pocos años se consideraba que la valorando el tamaño y la consistencia testicular. Añadiremos una exploración básica grado de DE fue del 12. preguntas que evalúan la función eréctil. Ante un mediremos el tamaño del pene tanto en flacidez paciente con intervención quirúrgica radical pel. se calcula que en nos y aquileos. del AMS (Ame- Male Aging Study) [4]. como en elongación forzada.000. observaremos la localización del meato orgánico y así se ha corroborado por medio de la Estudios microbiológicos en andrología 39 . tendremos indi- Determinaciones analíticas cios de componente orgánico que precisará de El hemograma. la relación valoración de las características prostáticas. En pués se comprobó que la mayoría eran de origen el pene. y nos sugerirá una DE de causa psicógena. el estudio EDEM (Epidemiología de la pulsos periféricos. También la tes- Sexual Masculina) [3] (tabla 2). la glucemia. el perfil lipídico y más estudios. toda España debe haber alrededor de 2. La En lo que atañe a la prevalencia de la DE en toma de la presión arterial y la palpación de los el España. neurológica que incluya el reflejo anal superficial. . . . Durante el acto sexual. . . . el acto nunca (menos (apróximada. . . si éste fuese su caso. usted está mostrando signos de disfunción eréctil. . . ¿con qué frecuen. . Cuando tuvo erecciones Sin Casi nunca/ Pocas veces A veces La mayoría de Casi con la estimulación sexual. . . . . . . . de las veces) la mitad de la mitad temente rígidas para la de las veces) de las veces) penetración? 0 1 2 3 4 5 3. . . . . . Cuando intentó el acto No intentó Casi nunca/ Pocas veces A veces La mayoría de Casi sexual. . . . . . . . . . . . . . . actividad nunca (menos (apróximada. . . . . . . . . . . . Muy difícil Difícil Ligeramente No difícil ¿qué grado de dificultad el acto mente difícil difícil tuvo para mantener la sexual erección hasta el final del acto sexual? 0 1 2 3 4 5 5. . . . Marque con un círculo aquella que mejor describa su situación. La disfunción eréctil es una condición médica muy común que afecta a la salud sexual. . . . . . las veces siempre/ capaz de mantener la sexual mitad de las mente (muchos más siempre erección después de haber veces) la mitad de la mitad penetrado a su pareja? de las veces) de las veces) 0 1 2 3 4 5 4. . No intentó Extremada. Su médico pue- de mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situación. En los últimos 6 meses 1. asegúrese que escoge una única respuesta para cada pregunta. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. . . . . . su médico podrá aconsejarle el tratamiento más adecuado. . . Instrucciones para el paciente La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y físico de un individuo. . . Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta fianza en poder conseguir y mantener una erección? 1 2 3 4 5 2. . . . . . . . . . . . . Por favor.Tabla 2. . las veces siempre/ cia fue satisfactorio para sexual de la mitad mente (muchos más siempre usted? de las veces) la mitad de la mitad de las veces) de las veces) 0 1 2 3 4 5 Puntuación . Fecha de evaluación . . . . . . . . . Manual de andrología 40 . Cuestionario de salud sexual para varones (SHIM) Nombre del paciente . Afortunadamente. . . . . . . . . No intentó Casi nunca/ Pocas veces A veces La mayoría de Casi ¿con qué frecuencia fue el acto nunca (menos de la (apróximada. Si la puntuación es menor o igual que 21. . Durante el acto sexual. . . Este cuestionario se confeccionó para ayudarle a usted y a su médico a identificar la disfunción eréctil. . . ¿Cómo clasificaría su con. . . . . . existen varias opciones terapéuticas para esta patología. . . . . Si así fuese. . . . . . . . . . las veces siempre/ ¿con qué frecuencia sus sexual de la mitad mente (muchos más siempre erecciones fueron suficien. Índice de eyaculación prematura Marque una única respuesta Ni satisfecho ni insatisfecho ¿Durante las últimas 4 semanas. ¿qué grado de satisfacción respecto a la du. ¿cuánta frustración Muy insatisfecho tuvo respecto al control de su eyaculación? Durante las últimas 4 semanas. ¿cuanta satisfacción No tuve actividad sexual (no aplicable) ha tenido con su vida sexual en general? Casi siempre o siempre Muy satisfecho Más de la mitad de las veces Algo satisfecho Alrededor de la mitad de las veces Ni satisfecho ni insatisfecho Menos de la mitad de las veces Algo insatisfecho Casi nunca o nunca Muy insatisfecho Durante las últimas 4 semanas. cuando realizó el rrido antes de eyacular? coito. ¿cuanta satisfacción coito. cuando realizó el Algo insatisfecho coito. Extremadamente frustrado ración del coito tuvo usted antes de eyacular? Muy frustrado No tuve actividad sexual (no aplicable) Moderadamente frustradoo Muy satisfecho Ligeramente frustrado Algo satisfecho No frustrado Estudios microbiológicos en andrología 41 . cuando realizó el coito. ¿cuanta confianza tuvo usted en su eya- ha tenido en la relación sexual con su pareja? culación? Muy satisfecho No tuve actividad sexual (no aplicable) Algo satisfecho Confianza alta Ni satisfecho ni insatisfecho Confianza moderadamente alta Algo insatisfecho Confianza ni alta ni baja Muy insatisfecho Confianza moderadamente baja Confianza baja Durante las últimas 4 semanas.Tabla 3. cuando realizó el No tuve actividad sexual (no aplicable) coito. No tuve actividad sexual (no aplicable) pecto a su sensación de control de la eyaculación? Extremadamente frustrado No tuve actividad sexual (no aplicable) Muy frustrado Muy satisfecho Moderadamente frustradoo Algo satisfecho Ligeramente frustrado Ni satisfecho ni insatisfecho No frustrado Algo insatisfecho Durante las últimas 4 semanas. ¿cuánto placer le dió la práctica del coito? Durante las últimas 4 semanas. cuando realizó el Durante las últimas 4 semanas. ¿qué nivel de frus- Casi nunca o nunca tración tuvo usted con respecto al tiempo transcu- Durante las últimas 4 semanas. ¿con que frecuencia fue satisfactorio para No tuve actividad sexual (no aplicable) usted? Alto placer Placer moderadamente alto No tuve actividad sexual (no aplicable) Casi siempre o siempre Ni placer alto ni bajo Más de la mitad de las veces Placer algo bajo Alrededor de la mitad de las veces Bajo placer Menos de la mitad de las veces Durante las últimas 4 semanas. con frecuencia tuvo usted control de su eya. Muy insatisfecho culación? Durante las últimas 4 semanas. ¿que grado de satisfacción tuvo usted res. Me he sentido mal por mi pareja después del coito Manual de andrología 42 . Me he sentido nerviosa antes del coito sobre lo que podría pasar 2. He sentido que el coito con mi pareja era imcompleto 16. Me he sentido desilucionada después del coito con mi pareja 10. Me he sentido frustrada después del coito con mi pareja 11. Me he sentido presionada para llegar al orgasmo 7. la preocupación de mi pareja sobre su actuación ha sido notoria 6. Me he sentido sola después del coito con mi pareja 14. El coito ha sido demasiado rápido 8. Principales patrones bioquímicos del plasma seminal en alteraciones de la función reproductiva Nunca/ Pocas Algunas A Casi siempre/ casi nunca veces veces menudo siempre 1. He preferido evitar el sexo con mi pareja 3. Me he podido relajar y disfrutar del sexo con mi pareja 13. Me he contenido durante el sexo para evitar excitar demasiado a mi pareja 5. Tabla 4. Me he sentido enfadada después del coito con mi pareja 15. Hemos tenido que limitar el tipo de cosas que hacíamos durante el sexo 4. He tenido que tranquilizar a mi pareja después del coito 17. Me he sentido realizada después del coito con mi pareja 12. El coito con mi pareja me ha dejado satis- fecha 9. Durante el sexo. actividad reducida. se siente inquieto) 8. a menudo se siente cansado 6. dolor en las articulaciones. Problemas de sueño (dificultad para que- darse dormido. Disminución de su sensación de bienestar general (estado de salud general. Nerviosismo (tensión interior. triste. AMS ¿Cuáles de los siguientes síntomas se aplican a su caso en este momento? Por favor. agitación. Sudor excesivo (episodios de sudor inespe- rados/repentinos.Tabla 5. malhumorado) 7. sofocos no relacionados con el esfuerzo) 4. Para los síntomas que no se apliquen a su caso. Estado de ánimo depresivo (se siente des- animado. Agotamiento físico/falta de vitalidad (disminución general en el rendimiento. sueño ligero. se enfada fá- cilmente por pequeñas cosas. de tener que forzarse a sí mismo para realizar actividades) 10. cambios de humor. falta de interés por las actividades de ocio. se despierta temprano y se siente cansado. marque “ninguno” Síntomas: Extremadamente Ninguno Leve Moderado Grave grave Puntuación = 1 2 3 4 5 1. a punto de llorar. insomnio) 5. dificultad para dormir de un tirón. dolor en una ex- tremidad. Ansiedad (sentimiento de pánico) 9. sensación de hacer o acabar menos cosas. dolor de espalda en general) 3. sensación de que nada sirve para nada) Estudios microbiológicos en andrología 43 . con falta de energía. sentimien- to subjetivo) 2. Disminución de la fuerza muscular (sensa- ción de debilidad) 11. Dolor en las articulaciones y dolor muscu- lar (dolor en la parte inferior de la espalda. Mayor necesidad de dormir. marque con una cruz la casilla apropiada para cada síntoma. Irritabilidad (se siente agresivo. . . . y valorar orgánica con un inevitable componente psicoló. . o un Exploraciones andrológicas ángulo peneano inferior a 60º. . dificultades de estaremos ante un caso de mecanismo vascular identidad sexual. Para ello contamos con las pruebas que se nitorizar la prueba con un registro continuo con describen a continuación. calidad o ausencia de las erec. Si sólo se consigue tumescen- cia. . . . . . . . combinando los factores de base la actualidad la PgE1 (Prostaglandina E1). Si se dispone del aparato. descríbalo . puede que este- mos ante una alteración vascular peneana. . Se siente hundido. Disminución del crecimiento de la barba 15. . . . en el entorno social y laboral. con paciente. . . . todas las connotaciones subjetivas que se deri. . . . . . noso del pene de una sustancia vasoactiva. . es recomendable mo- van–. . . esto se ha valorado al estrés del estudio o a la propia ansiedad del siempre a través de la narración del paciente. sin olvidar que en algunos casos se mo la presencia. . . Disminución de la capacidad/frecuencia de rendiemiento sexual 16. . En los casos en que no ha podido esclarecerse La prueba debe realizarse en un entorno ínti- la etiología. . investigación y la aparición de fármacos eficaces. . . . . Si la erección es completa y mantenida. . . baja autoestima. Sensación de que ha pasado el mejor mo- mento de su vida 13. 1) de una unidad móvil de Manual de andrología 44 . . . Rigiscan®. . . . . . . . . . . mo y discreto. La DE de origen psicógeno puro cia. Consiste en la inyección en el cuerpo caver- En la actualidad. . . . y de entre 30 a 60 minutos de duración. . . Síntomas: Extremadamente Ninguno Leve Moderado Grave grave Puntuación = 1 2 3 4 5 12. . falta de deso para el coito) ¿Ha tenido algún otro síntoma? Sí No Si la respuesta es Sí. . problemas nutos. peneano correcto. . . con rigidez incompleta inferior al 70%. . . Test de Inyección Intracavernosa Diagnóstica que han proporcionado una mejor comprensión (TIID) de los mecanismos bioquímicos y fisiológicos de la respuesta sexual eréctil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . debemos intentar objetivar al máxi. Disminución del número de erecciones ma- tinales 17. . . . . los cambios que se producen como consecuen- gico asociado. . . la mayoría de las DE se con. . trastornos psiquiátricos y otros. . . . . Disminución del deseo sexual/libido (falta de placer en el sexo. . Se trata (fig. . . con suele etiquetarse en pacientes afectados por un tiempo de latencia menor de entre 5 y 10 mi- conflictos de pareja. . . que ha tocado fondo 14. . produce una reacción adrenérgica intensa debido ciones [6] –tradicionalmente. . . . . . . . . . en sideran mixtas. coincidentes con la fase REM. erección. que combina una ecografía en prótesis peneanas como último recurso. el control de enfermedades. Falta pie!!! orgasmia. siempre Valoración hemodinámica recomendamos empezar con dosis altas y. ir reduciéndolas hasta su eliminación. de dando la cirugía vascular y la implantación de escasa agresividad. Puede hacerse sar el drenaje venoso. Consiste en la valoración de la respuesta del paciente a la visualización de imágenes relajan. objetiva. si es necesario de nes fisiológicas. si aca- so. En la an- Figura 1. en En los hombres sanos se producen ereccio. En ello nos Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5. introduciendo suero fi- esta forma los dos test en uno.grabación interna que almacena los datos obteni. te cavernosometría. la an- orgasmia y la eyaculación retardada. siológico hasta una presión determinada. vardenafilo y tadalafilo. conectado al Rigiscan. side- basamos para realizar el TTPN. si hay orgasmo quizás po- dríamos conseguir esperma de la orina. tiempo real con un Doppler pulsado [7]. realizando de transductor de presión. Debe valorarse el diámetro de las arterias ca- bios de tamaño de los diámetros y los aumentos vernosas. la velocidad del flujo. asténica. forma médico quirúrgica. Test de Tumescencia Peneana Nocturna (TTPN) El tratamiento consistirá. El estudio de esta patología se realiza median- Nuestro equipo lo complementa con una segun. retrógrada. infeccio- nes de la vía seminal o algún trastorno metabóli- co. Alteraciones de la eyaculación Las más frecuentes son la aneyaculación. que es una prueba invasiva da parte de estimulación erótica visual previa que se realiza con una bomba de perfusión y un inyección intracavernosa de PgE1. en su caso. Muchas veces el tratamiento debería ser etio- lógico. que consiste en nafilo. valora el gradiente de caída de dicha presión. rigidez del pene. en primer lugar. por iatrogenia medicamentosa. duración de entre 10 y 30 minutos. La autoinyección con Pg E1 o los equipos de Eco-Doppler peneano vacio pueden ser útiles para ciertas parejas. Si estos valores no son normales. Su gran eficacia ha hecho que sean las medicaciones a utilizar en primera línea. base y en la punta del pene y que captan los cam. pueden dar buen resultado los vibrado- Estudios microbiológicos en andrología 45 . Cavernosometría tes. a las cuáles se suceden otras en las que el El suministro de sangre arterial debe compen- estímulo sexual se intensifica. nos orientará hacia un fallo arterial Test de Estimulación Erótico-Visual (TEEV) peneano. que- Es una valoración hemodinámica. paciente monitorizado. Se reali- dos por medio de dos anillos que se colocan en la za tras la inyección intracavernosa de PgE1. dolorosa y prematura [8]. En la aneyaculación. como la diabetes. han cambiado conectar al paciente al Rigiscan durante 3 noches las expectativas de solucionar los problemas de consecutivas. periférica y el flujo venoso. así como de los demás con frecuencia de entre 3 y 6 por noche y una factores de riesgo. manteniendo una presión con visualización directa de la erección o con el intracavernosa suficiente para producir rigidez. la resistencia de la tumescencia o. es la más frecuente de estas alteraciones: Se define como la eyaculación • Pene pequeño. la dificultad aumenta exponencial- sa de la infertilidad de factor masculino se debe a mente. lo que buscan visualización del pene. riorizar el glande por la presencia de un anillo Las alteraciones endocrinas. hipergonadotrófico o causas idiopáticas. con una incurvación del pene de la que no to- res relacionados con la complicación. ya sea congénita o adquirida. según mi experiencia. parada-arranque. el dolor hace retraer el miembro por lo que las dificultades coitales se exacerban. Si la pareja también con la responsabilidad del hombre en los trata. capié en el deseo sexual. En pacientes en el fondo de la cavidad vaginal dificultará la jóvenes menores de 30 años nos encontramos posibilidad de reproducción. • Pene escondido. • Fimosis. presenta aumento considerable de la grasa mientos de reproducción asistida. encontramos las siguien- tura o precoz. midiendo desde el que provoca sufrimiento a uno a ambos miem.9 cm o inmediatamente después de la penetración y ± 2. Los diversos facto. Cuando es excesivamen- Alteraciones mecánicas te corto. sino que es Manual de andrología 46 . ya sean primarias o prepucial que produce una estenosis. El do- las DS (las secundarias se encuentran preferente. rroborado en la práctica diaria. La imposibilidad o dificultad de exte- cia la pérdida del deseo como factor secundario.4 cm en flacidez o menos de 12. pero no más centíme- es conseguir el entrenamiento y la conciencia de tros de pene (aunque sí más pene útil). Cuando la cau. En ocasiones. abdominal. El de la función sexual mejor tratamiento es el alargamiento quirúrgi- co. fico. Ello es norancia. la grasa supra- Cuando realizamos la anamnesis general de púbica. proceso reproductivo. siempre hacemos hin. A veces encontramos con la consecuencia de dificultar el depósito síntomas de pérdida o disminución del deseo que durante la eyaculación del líquido seminal en conllevan situaciones complicadas al mezclarse la parte posterior vaginal. mente entre los hombres de más de 40 años). es tan las disfunciones sexuales. ya dad de penetración hasta el momento en que sea por vergüenza. Todo lo que complique el depósito de semen • Incurvación congénita del pene. Los tratamientos de técnicas Las técnicas de alargamiento consiguen mejor de compresión. Se asocia a alteraciones cromosómicas como el síndrome de Klinefelter. El tratamiento adecuado es la circuncisión. bros de la pareja.res con toma de yohimbina.5 cm lo denominamos micropene y debere- Las terapias medicamentosas han tenido un mos pensar en hipogonadismo hipogonadotró- auge que en la mayoría de pacientes no se ha co. abundante que esconde el miembro eréctil. estar disfrutando y controlando las sensaciones • Micropene. ángulo pubo-peneano hasta el meato uretral. que nosotros denominamos falta tes: de control eyaculatorio. nosos no se visualiza en flacidez. fluir en la actividad sexual [6] y. inician relaciones sexuales con pareja. alteraciones endocrinas. • Frenillo insuficiente. Los tratamientos de Entre las anomalías genitales que pueden in- la eyaculación retardada. La eyaculación prema. en el no dan buenos resultados. lor o la dificultad coital suelen estar presentes.8 que se produce antes de lo deseable. Cuando el pene es menor o igual a preeyaculatorias [9].9 cm en estiramiento. siempre deben tenerse en cuenta en todo cuando el pene intenta la erección. sobre secundarias. bien antes cm ± 2. y en estos pacientes Alteraciones de la libido hay que determinar siempre un cariotipo. 2. machismo o simplemente ig. suele darse con frecuen. la mayoría man conciencia de la dificultad o imposibili- de las veces cuestan de explicar al médico. Es el que está por debajo de 8. por lo que quedando en su intimidad debido a que la asimetría en los cuerpos caver- difícilmente serán subsanadas. por ende. Burgos Rodríguez R. ventrales y late. 1993.166(2):569-75. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. Prevalence and independent risk factors for erectile dys- rante la erección. función Masculina Study. Golgstein I. Todos estos trata- mientos son de eficacia variable. provocando una incurvación function in Spain: results of the Epidemiología de la Dis- del pene hacia el lado de la placa. Foro de la Salud del Hombre en Disfunción Eréctil. En: Bobes J. rado considerablemente esta inocua prueba 2002. Desde que Kelami lo Gibert J. rales. Cedex: 1984. Madrid: Panamericana. editores. angulación. 9. tanto a la derecha como a la izquierda. Hatzichirstou DG. derecha como izquierda. 8. El tratamiento. del problema. 7. McKinlay JB. 1997. p. como Lyon. • Enfermedad de La Peyronie. La aparición de J Urol. La fotografía digital ha mejo- Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil. Cenesex. Estudios microbiológicos en andrología 47 . tanto tidisciplinar de la disfunción eréctil. Factores orgánicos en la evaluación mul- ventral (muy frecuente). eyaculación y sus trastornos. frontal y lateralmente. Feldman HA. Epidemiología y aporte tres fotografías en erección tomadas etiopatogenia de la disfunción eréctil. Pomerol Monseny JM. acetil-l-carnitina. será quirúrgico. Jiménez Cruz JF. Barcelona: Masson-Salvat. quizás por el desconocimiento de una precisa etiología. AC. Jouannet P. con cortiso- na. En: Rodríguez Vela desde arriba. 3. dependiendo de la 4. 2. Castelo-Branco Flores C. Sáenz de Tejada I. desapareciendo al estabilizarse. 17-40. Salud sexual y práctica sexológi- chicina y también tratamientos con inyectables ca. 2005. Erección. nosotros hacemos que el paciente Díaz de Santos. andrológica. Rodríguez Vela L. 1994. L’éjaculation et ses perturbations. 2008. podemos observar perfectamente el alcance Madrid: Fomento Salud. 2000. Madrid: aconsejó. p. Sexualidad humana: una aproximación integral. Sáenz de Tejada I. Buvat J. nistrado muchos fármacos por vía oral. unas placas fibrosas en la túnica albugínea del 5. Psicofármacos y función sexual. Fragas Valdés R. mos incurvaciones dorsales. Se han admi. Falta pie!!! cirugía conservadora (fig. diagnóstica. Sánchez Cruz JJ. Alfonso Rodríguez vitamina E. 33-64. Krane RJ. dorsal o lateral. Puigvert A. es recomendable una Figura 2. con lo que L. 2001. Últimamente hemos empleado. pudiendo ser 1. En los casos que la angulación imposibilita o dificulta mucho el coito. García Álvarez CT. 6. Dexeus S. intraplacas. col. Arrondo Arrondo JL. 2) Bibliografía en erección cuando se magnifica. tamoxifeno. I.151:54-61. Pfizer. con buenos resultados y sin efectos secundarios. alrededor de la placa. encontra. Práctica El dolor está presente mientras la placa crece. Sáenz de Tejada pene impide la distensión de dicha túnica du. Martín Morales A. interferón u orgoteina. las ondas de choque que se utilizan en los tratamientos de litotricias extracorpóreas. Arrúe Hernández MI. Rodríguez Vela L. Santo Domingo. . en la década de y genital. 7 Tratamiento de la infertilidad masculina Mario Brassesco Director del Centro de Infertilidad y Reproducción Humana (CIRH) El correcto tratamiento se basa en un correcto diagnóstico (Gregorio Marañón) . Por lo tanto. pues es im- Anamnesis portante. trabajar con calor. comprobar el tamaño y consistencia 1990. drogas).. y todos los esfuerzos se centraron en el dilatado o doloroso. Hay que preguntar al pa. 1). etc. Se pasó ricocele. alergias. presenta obesidad general o genital. do- lor o escozor al eyacular. etc. si el epidídimo esta paciente. si toma o nóstico y el tratamiento (fig. presencia de quistes o va- tratamiento del semen en el laboratorio. tabaco.. que podría Sin embargo. mo dos seminogramas para fundamentar el diag- tículos estaban en el escroto al nacer. Será tra- tada ampliamente en otro capítulo. relaciones sexuales. Es importante valorar si el paciente del «varón infértil» al «semen infértil». del pene. deberíamos tratar de conseguir que el varón produjera el me. dejó de considerarse al varón infértil como de los testículos.) mática de espermatozoides (ICSI). influenciar en la deposición del semen en la va- mer objetivo debería ser la procreación natural gina. si eso no fuera posible. ha tomado medicación. de la pareja y. (alcohol. Es fundamental realizarla antes de pensar en tanto en un individuo como en comparación con cualquier tratamiento. pesticidas.) de la infertilidad masculina Es obvio que aquí tenemos la primera línea de Si exceptuamos los escasos casos de hipogo- tratamiento: eliminar las causas que pudieran nadismo hipogonadotrófico que llegan a la con- provocar una disminución de la calidad seminal. es importante señalar que el pri. es necesario anamnesis y exploración antes de iniciar cualquier tratamiento Introducción Exploración física Realizar una exploración física general (feno- Con la aparición de la inyección intracitoplas. signos de enfermedades metabólicas. etc. sulta del andrólogo y la infección de la vía se- Tratamiento de la infertilidad masculina 49 . productos químicos. etc. Cabe recalcar la gran variabilidad del semen. Seminograma jor semen posible. tratamiento de la fertilidad masculina. uso de ropa ajustada. Cada vez es más clara la importancia de los hábitos de Tratamientos médicos vida (alimentación. por lo que se aconseja realizar como míni- ciente por intervenciones quirúrgicas. lo que dará mejores resulta- dos cuando se apliquen técnicas de reproducción Es la prueba fundamental en el diagnóstico y asistida (RA). hemospermia. hábitos tóxicos. tipo. otros. si los tes. jos científicos de calidad y que muchas veces se pero la confirmación siempre es por cultivo se- dan por «complacencia». matología y si la presentan. ladores. Los andrólogos solemos tratar las infec. en la empíricos. 180 Concentración espermática (× 10-6/ml) 160 140 120 100 80 60 40 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Semanas Figura 1. epididimi- chas parejas (y sus médicos) no estén dispuestas tis y prostatitis. no hay su utilidad. según el resulta- son menos empleados de lo que se debería por do del cultivo. presencia de hematíes y/o leucocitos en semen. Los antibióticos más prescritos son trimeto- Las infecciones crónicas no suelen tener sinto. paciente pero con escasa convicción del medico en el epidídimo. Es importante tener en cuenta a esperar y eligen la inmediatez de las técnicas no sólo la especificidad al germen causal sino de RA. Pueden producir obstrucciones de la vía. fundamentalmente. a petición del minal. acuden a urgencias de los hospitales. crónica. La infección seminal también provoca una alte- ciones crónicas. de eficacia no demostrada por traba. conductos deferentes o eyacu- sobre su utilidad. también la biodisponibilidad en la glándula afectada.minal. prim-sulfametoxazol. y antiinflamatorio. y ser totales o parciales y reversibles o Por otro lado. tratamientos como el estímulo no reversibles. es decir. Manual de andrología 50 . por lo que es difícil el diag- hay disponibles para la infertilidad masculina son nóstico. El «niño ya y como sea» ha llevado a que mu. ya que numerosos antibióticos que Infección de la vía seminal son sensibles al germen causal son incapaces de atravesar la barrera hematoprostática o he- Hay que diferenciar la infección aguda de la matotesticular. ciprofloxacino. También pueden producir orquitis. cefalexina. es muy difusa y poco ofloxacino. hormonal e incluso la corrección del varicocele El tratamiento es antibiótico. eritromicina. Si después del su alto costo y el tiempo necesario para verificar tratamiento permanece la obstrucción. Éste se basa. podríamos decir que los tratamientos que orinar o al eyacular). doxicilina y azitro- específica (pesadez en zona pélvica. escozor al micina. Curva de variabilidad de la concentración espermática (De Paulsen). ya que las agudas presentan una ración del funcionalismo de los espermatozoides sintomatología clara y diferente y los pacientes y de su capacidad fecundante. otras opciones. infecciones. grado I (%) 1. radiaciones ionizantes. básicamente.9 0.44 ± 0. estas tres últimas puede ser de utilidad en casos matorios y. grado I + II (%) 18.007 Esp.6 ± 3.6 22. pesti.3 ± 2.85 ± 2. tratamiento. 2 meses.5 0. grado II (%) 16. es obvio recordar que la primera Al igual que en la mujer. Fuente: López G. la función reproduc- línea de tratamiento es eliminar en lo posible las tora esta regulada por el eje hipotálamo-hipó- causas que producen el daño. se aconseja empezar al menos 1 mes antes de la realización de ésta.000×) (tabla 1). dotrofinas. b Se considera estadísticamente significativo cuando p– valor < 0. pofisario.7 –4. grado III (%) 40.valorb Esp.8 0. de más difícil reparación. La mejo.1 0.14 ± 2. por lo que su empleo compuestos aromáticos).. Fragmentación del DNA espermático y presencia de vacuolas en el núcleo espermático (8. Revista Internacional de Andrología (en prensa).019 Fragmentación (%) 27. espermático.9 3. muy disminuidos. grado IV (%) 41.8 2.9 2.4 33. hay numerosos casos de oligozoos- núcleo del espermatozoide.1 0.62 ± 2.7 –8.05 ± 0. Debido a numerosos factores. la luteinizante (LH) y la testosterona. antioxidantes en dosis de oligo-asteno-zoospermias severas.4 ± 3.16 ± 2.85 ± 1.54 ± 2.7 ± 1.7 0. polución. por lo que la determinación de Los fármacos que se prescriben son antiinfla.1 42. fisis-gonada y las hormonas implicadas son la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). que provocan un casos en que se observa mejora tras un primer estrés oxidativo.91 ± 2.033 a Los valores se proporcionan como medias aritmétricas ± desviación estándar. Antioxidantes la foliculoestimulante (FSH). pero hoy día se cuenta Tratamiento hormonal con tratamientos que en muchos casos disminu- yen la fragmentación del DNA. se forman radicales libres.Formación de radicales libres y fragmentación En caso de emplearlos como complemento a del DNA espermático las técnicas de RA.5 5. Tabla 1.48 ± 0. usando las técnicas permias que responden a tratamiento con gona- de alta magnificación (8. con suplementos de carnitina.72 ± 1.015 Esp.05.5 ± 1. Tratamiento de la infertilidad masculina 51 . arginina y Al margen del hipogonadismo de origen hi- coenzima Q durante.000×) antes y después del tratamiento con antioxidantes y coenzima Q10 Vacuolización Antes Después Variacióna p. entre los que se Presentan la ventaja de carecer de contraindi- encuentran fumar.3 3.99 ± 2. con valores de FSH. caciones y de mejorar la calidad seminal en un cidas.339 Esp.032 Esp. LH y testosterona ra se puede comprobar estudiando la fragmenta. et al. En los etc.9 20. que responden muy bien al ción del DNA y la disminución de vacuolas en el tratamiento.2 23. se esta extendiendo rápida y ampliamente. dañan componentes de la mem.81 ± 1. éste se puede continuar durante brana del espermatozoide y fragmentan el DNA tiempo. al menos. Gonadotrofinas Nuevamente. altas. Este daño puede ser de cadena simple o doble. numerosos productos químicos (como los gran numero de pacientes. que no es duradera. que fun- sentan mejoría con más frecuencia son los que ciona en un número limitado de pacientes).. de la erección). en La dosificación es de 250 mg cada 20 días. ampliamente utilizado por sus esca- con 1. de administra- es 225 U de FSH a días alternos. y los que menos mejoran los que presentan inhibi- Testosterona (efecto rebote) na-B baja y FSH elevada (38%) (tabla 2). du- última instancia. Ampliamente utilizada en el pasado por no ha- Si se aplica el tratamiento de gonadotrofinas ber otro tratamiento. p. a veces. Tiene eficacia en un nú- mero aceptable de pacientes (especialmente en Inhibina-B Inhibina-B obesos) al actuar como antiestrógeno y mejorar normal baja el funcionamiento testicular. 3 meses. Su elevado coste hace es 25 mg/día durante 3 meses. FSH: hormona foliculoestimulante. con controles de seminograma. La dosis mas común Es un andrógeno sintético. y puede ampliarse 3 meses más si muestra mejoría. como una ducir un corto periodo en el que el paciente primera línea de tratamiento. consiguiente. La dosis es de 50 presenta déficit de testosterona (con la corres- mg/día durante al menos 3-4 meses. se suministraba durante 3-4 conjuntamente con la inseminación artificial. ya que en éste influ- Con FSH baja 1/1 yen muchos más factores. Es de bajo costo y poca frecuencia de complicaciones. no esteroideo. Tamoxifeno Es un estrógeno débil. inconvenientes (tratamiento empírico. La dosis es Con FSH normal 15/26 (58%) 12/14 (86%) de 20 mg/día durante por lo menos 3 meses. ampliables a que sean menos utilizados de lo que se debería. Estos tratamientos deben tener en cuenta el Mesterolona peso del paciente y durar al menos 3 meses. la hipó- fisis nuevamente vuelve a producir gonadotrofi- Es un medicamento antiestrogénico que causa nas y se reinicia la espermatogénesis. de la testosterona endógena y. ej. de la producción de espermato- rante 3 meses o una inyección de 1. una disminución de la pro- tamiento del varón (tabla 3). pero a la vez económico y sin efectos secunda- Hay que tener en cuenta que al terminar el rios en el varón.500 U de hormona gonadotropina coriónica sas contraindicaciones.m. Citrato de clomifeno Al dejar de suministrar la testosterona. y. Tratamiento de las oligo-asteno-zoos- ciones agonistas y antagonistas según el órgano permias de origen idiopático diana sobre el que actúe.000 mg cada zoide en numerosos casos. i. En pocos un incremento en la liberación de LH y FSH y. otros 3. del seminograma. moxifeno (barato y fácil de usar) y los mismos permias de origen idiopático. con ac- Tabla 2. complementados ción oral. Manual de andrología 52 . muestran FSH normal e inhibina-B baja (86%). ducción de los espermatozoides (el 90% alcanzan la azoospermia). se meses con el objetivo de producir una autorregu- obtienen mejores resultados de embarazo que lación (feed-back) negativa en el nivel hipofisario cuando se hace la inseminación artificial sin tra. Debe controlarse el resultado con seminogra. sin urgencia gestacional. por casos hay una mejora de ésta. con control pondiente disminución de la lívido y. la mujer). se emplea sobre todo en pacien- tratamiento con testosterona se puede pro- tes jóvenes. Con FSH alta 1/1 3/8 (38%) ma (no en caso de embarazo. los casos que pre. Presenta las mismas características que el ta- En el tratamiento de las oligo-asteno-zoos. por consiguiente. Tratamiento empírico. sobre todo desde la aparición de la ICSI. La pauta más habitual humana (HCG) semanales. Tratamiento gonadotrofinas conjuntamente con inseminación artificial Tratamiento N. ha dejado el tratamiento presentaba efectos adversos im- de emplearse. incluso durante mas de 6 Conclusiones meses.5%) Grupo II FSH p 225U.o Embarazos Grupo I Máx. 3 veces/semana máximo 6 meses 29 8 (27. la efectividad de las técnicas de reproducción asistida y que es- Se podría decir que tiene las mismas caracterís- tos tratamientos sean en general empíricos. sobre todo. FSH: hormona foliculoestimulante. si fuera posible. que debía ser empleado con mucha cautela. numerosos trabajos mostraron que no había cambios en la motilidad cuando el tra- tamiento era in vivo. Sólo es necesario ICSI. de la ICSI. Tratamiento de la infertilidad masculina 53 . gunos casos de necrosis de cadera.58%) Grupo III FSH en dosis indicada + IAC 35 17 (48. éstas Algunos varones se diagnosticaban de inferti. pues presentaban to del varón infértil y se da un tratamiento ade- disminución de la motilidad. es un tratamiento que debería ser torio para inseminación artificial conyugal (IAC) desterrado. su semen y. hoy día está en desuso. etc. actualmente esta total. portantes (síndrome de Cushing adquirido. in vitro (FIV) y. Con la aparición de la fecundación Si bien era útil en un buen número de casos. y si es necesario 1980-1990. no hay que olvidar que el obje- El tratamiento con corticoides tuvo su utilidad tivo de las parejas es conseguir la gestación de en un grupo importante de pacientes en los años forma natural. 6 ciclos IAC (Gradientes de Percoll) 27 5 (18. Otros tratamientos portantes de los espermatozoides o el fenómeno de shaking (temblor). El tratamiento médico de la infertilidad mascu- lina actualmente está claramente infravalorado. era de la ICSI. cuado (cuando sea posible). al- El tratamiento oral estaba basado en que incre. largos ticas que la kallicreina (oral. La Cafeína prisa por los resultados (embarazo). ha hecho que se caiga en el extremo de ni antes de la aparición de la FIV y sobre todo de la siquiera visitar al varón infértil. Se realizaban entonces determinaciones con el Kallicreina test inmunobead anti IgG e IgM que demostraban Ampliamente usada en la década de 1970 y el posible origen inmunológico de este déficit de principios de la de 1980 como tratamiento para motilidad y se trataba al varón con prednisolona la astenozoospermia. acudir a técnicas de reproducción asistida. bajo coste y sin ape- (al menos 3 meses) y muchas veces de escasa efec- nas efectos secundarios). En la do se añadía a muestras preparadas en el labora. aglutinaciones im.57%) IAC: inseminación artificial conyugal. se empleará la técnica de reproducción asistida más adecuada. oral de forma intermitente (cuando se hacían los mente en desuso por no haber demostrado su ciclos de inseminación). . por lo mentaba la motilidad espermática in vitro cuan. efectividad. Tabla 3.Sin embargo. serán más efectivas si se hace un estudio correc- lidad de origen inmunológico. Ampliamente prescrita tividad.). Corticoides Sin embargo. según la calidad de éste. 1990. Spontaneous 1993. Int J Androl. Borko E. Edvinsson A.Amsterdam-Oxford: solone does not improve the outcome of in vitro fertilization North Holland Inc. Nilsson B. 2004. Comhaire F. Calderón MD. Dotlic R. Romnberg L.47:295-301. Oxford: Update Software. Fertil Steril.blind Bals-Pratsch M. Práctica an- with high-dose testosterone undecanoate: a double. Lunenfold S. Patel D. Urol. García JM. Diez J.32:306-8. infertility. 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Cyclic corticoid randomized placebo controlled trial using antioxidant vi- immunosuppression is unsuccessful in the treatment of tamin E to treat reactive oxygen species associated male sperm antibody-related male infertility: a controlled study. la cirugía desobstructiva o reconstructiva de la – La fertilidad femenina es normal o la causa vía seminal y a las técnicas quirúrgicas de recupe. 2000) Subclínico No detectable en la exploración clínica. El tratamiento quirúrgico de la esterilidad mas. Destacan: • Parejas con esterilidad. mática interna al plexo pampiniforme (tabla 2). ración de espermatozoides. hidrocele. – Parámetros anormales en el seminograma o culina está limitado a la cirugía del varicocele. • Varicocele sintomático (representa menos del El varicocele está presente en el 15% de la po- 10% de los casos). mittee of American Society for Reproductive Medicine. Servicio de Reproducción Instituto Marqués. a pruebas funcionales espermáticas anormales. si se cumplen las si. 8 Tratamiento quirúrgico Ferrán García José Jefe de la Unidad de Andrología. • Adolescentes con varicocele y evidencia objetiva de reducción del tamaño testicular ipsilateral. Se demuestra reflujo en el examen de ecografía Doppler Grupo I Palpable durante las maniobras de Valsalva pero no visible Grupo II Visible y palpable con maniobras de Valsalva Grupo III Visible y palpable sin maniobras de Valsalva Tratamiento quirúrgico 55 . Clasificación del varicocele en la práctica clínica (WHO. Cirugía del varicocele • Adultos jóvenes con varicocele y parámetros anormales en el seminograma. de esterilidad potencialmente tratable. blación masculina general y en aproximadamente el 40% de los varones que consultan por esteri- lidad. hiperestesias. hipoes- Tabla 1. 2008) en los siguientes casos: Complicaciones Son infrecuentes y usualmente leves. Clínica CIMA (Barcelona) Introducción – Varicocele clínico palpable o visible en el es- croto (grados 2 y 3) (tabla 1). persistencia o recurrencia guientes condiciones: del varicocele. Técnicas quirúrgicas Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas Indicaciones para evitar el reflujo venoso desde la vena esper- Su tratamiento está indicado (Practice Com. neuralgias. infección. do un valor de corte preoperatorio del índice de fragmentación del ADN predictivo de mejora tras Resultados la varicocelectomía. Liberación de la vena de la grasa que la rodea. 2011). y son necesarios citoplásmica (ICSI). sea tratable. ligadura en dos niveles con resección de un segmento Endoscópica Laparoscópica Tras identificar los vasos espermáticos.tesias. factor femenino. 2010). Sin embargo. La vari. una alternativa de tratamiento con una mejor mó una mejora global de la calidad del semen relación coste-efectividad que la fecundación del 66% y un porcentaje de embarazos del 43% in vitro (FIV) (Penson. La varicocelectomía es con un total de 2. les en las que no haya un factor femenino o éste ficativamente la concentración de espermato.466 varicocelectomías. Se realizarán controles mediante seminogra- ratura médica apoyan las ventajas de la varicoce. se diseca el cordón espermá- tico y se extrae fuera de la incisión. mejo. deberán tenerse cocelectomía parece reducir el estrés oxidativo en cuenta las técnicas de reproducción asistida seminal y el daño del ADN espermático. el tratamiento primario será la Su efecto positivo sobre las tasas de embarazo FIV con o sin microinyección espermática intra- espontáneo es menos evidente. posteriormente disección del paquete (arteria y vena) y ligadura mediante chips Manual de andrología 56 . confir. se reseca un fragmento venoso a la altura del anillo inguinal interno Buntz Inguinal Ligadura y sección de las venas espermáticas. Técnicas quirúrgicas para el tratamiento del varicocele Técnica Vía Descripción Ivanissevich Inguinal Incisión del músculo oblicuo externo. Cuando adicionalmente exista un zoides. 2002). (TRA) (Practice Committee of American Society Tabla 2. se efectúa una corta incisión del peritoneo parietal. Si la esterilidad persiste tras más estudios aleatorios (Baazeem. Un reciente metaanálisis ser el tratamiento de elección en parejas estéri- concluye que la varicocelectomía mejora signi. y raramente atrofia testicular. no se ha estableci- complicaciones. La mayoría de los trabajos publicados en la lite. o hasta el embarazo. el tratamiento del varicocele. 1987). a la altura del anillo inguinal externo Microquirúrgica Inguinal Uso de un microscopio quirúrgico para evitar las arterias y los vasos o subinguinal linfáticos mientras que se dividen las venas espermáticas internas y ex- ternas en el canal inguinal o después de salir del cordón espermático el anillo inguinal externo Palomo Retroperitoneal Incisión miofiláctica transversa entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. suspendiendo (sifonaje) su cabo distal al plano músculo aponeurótico Bernardi Subinguinal Disección y ligadura de las venas espermáticas internas. ma cada 3 meses durante un máximo de 1 año lectomía. Apertura de la fascia del oblicuo externo en la dirección de sus fibras y separación de ellas. La técnica rando la ultramorfología del espermatozoide microquirúrgica es la que tiene menor tasa de (Sakkas. así como la motilidad total y progresiva. Una revisión de 15 estudios publicados. por lo que debería (Prior y Howards. Disección y ligadura de las venas espermáticas internas. que representan el 15-20% de las azo. cálculos asociados a prostatitis bacteriana. normalmente se llega a su diagnóstico por exclu. 2010). 1988). Aproximadamente el Cirugía de la vía seminal 2-6% de los varones vasectomizados solicitan la reversión de la vasectomía o vasovasostomía. ticos no es necesaria. desde los co. 1981). La obstrucción intratesticu. • Vasectomía deferencial rentes • Iatrógena (herniorrafia. fecundante (Belker. • Secundaria a obstrucción distal epidídimo rentes • Epididimitis infecciosa • Síndrome de Young • Traumatismos • Disyunción entre conductas eferentes y • Iatrógena (exéresis quistes epididimarios. Indicaciones Evaluación previa Está Indicada en las azoospermias obstructi. La causa más frecuente de obstrucción defe- rencial es la vasectomía. La reversión de la vasectomía es técnicamente vas (AO). La obstrucción puede producirse en ración escrotal el volumen testicular es normal y cualquier nivel de la vía seminal. quistes de Wolff) • Procesos inflamatorios o infecciosos uretro- dores prostáticos (abscesos prostáticos. • Post-quirúrgicas (cirugía cuello vesical) de eyacula. factible en la mayoría de los casos. Male Infertility Vasovasostomía Best Practice Policy Committee of the American Urological Association. dadas las elevadas tasas de sión de los otros tipos de obstrucción. Causas más frecuentes de Azoospermia Obstructiva según el nivel de obstrucción Condición Congénitas Adquiridas Obstrucción • Disfunción entre rete testis y conductos • Post-inflamatorias intra-testicular eferentes • Post-traumáticas • Secundarias a obstrucción de epidídimo o deferentes Obstrucción • Agenesia bilateral de conductos defe. orquidopexia) Obstrucción • Quistes prostáticos (quistes de utrículo. por lo que debe recurrirse a las técnicas qui. rúrgicas de recuperación espermática testicular Antes de la reversión de la vasectomía. cateteris- mos) Tratamiento quirúrgico 57 . La valoración de anticuerpos antiespermá- congénitas (tabla 3). En el nivel gestación global obtenidas tras la vasovasosto- intratesticular no es posible la cirugía reconstruc. 2008. mía (50-70%).for Reproductive Medicine. aunque el 60% de los va- lar es rara (representa el 15% de todas las AO) y rones los desarrollan tras la vasectomía (Thomas. deben por aspiración percutánea (TESA) o extracción ser discutidos y considerados la edad y el estado por biopsia (TESE) para ICSI. necesarias más pruebas que las preoperatorias de Las causas adquiridas son más frecuentes que las rutina. cuerpo epidídimo cirugía hidrocele) • Agenesia/atresia del epidídimo Obstrucción • Agenesia bilateral de conductos defe. se palpan ambos extremos deferenciales. no son nos eferentes hasta los conductos eyaculadores. sin embargo. Si a la explo- ospermias. quistes Müllerianos. de fertilidad de la pareja femenina como facto- Tabla 3. no parecen influir en su capacidad tiva. ya que existe una relación mo testicular. se divulsionan las capas super. capa muscular externa se aproxima con unos 7-10 ble hacer una biopsia testicular para proceder a puntos de sutura interrumpida con nailon de 9-0 la criopreservación de espermatozoides testicu. 3. deben ser discutidas con la pareja. se localiza la zona así como la actividad física intensa durante 4 obstructiva y se la secciona con tijeras rectas. 9 . o en un único plano que englobe estas estrategias. Otro factor a considerar a ca de una abbocath calibre 24G conectado a una la hora de indicar la reversión de la vasectomía jeringa e inyectando 2-3 ml de suero salino. se tracciona el defe. epididimovasostomía. Se dan puntos de sutura interrumpida con nailon monofilamen- Técnicas quirúrgicas to 10-0 con aguja cilíndrica en las posiciones de La anestesia puede ser local. Los datos disponibles sugieren ambas capas. tar las relaciones sexuales durante 2 semanas. así como los costes comparativos de y muscular. 2007). mucoso más niños.res pronósticos de embarazo tras la reversión. La mayoría de cirujanos prefieren que el coste por nacimiento vivo logrado con la anastomosis en dos planos (técnica de Silber): TRA puede ser mayor que con la reversión de la Los dos extremos del deferente se colocan en un vasectomía (Robb. zando gafas de magnificación. la 1. También cas proporcionan mejores resultados. La administración de antibiótico y/o antiinflamatorios queda a criterio médico. A través de una incisión de unos 3 cm en la raíz del escroto. Tasas de permeabilidad y embarazo tras la vasovasostomía en relación al intervalo obs- tructivo (Belker. El tes de realizar la anastomosis debe comprobarse: límite de edad en la pareja femenina para acon. con una pinza de Backhaus o con una Los pacientes deben usar suspensorio y evi- pinza Dr. 1). abundante y transparente acuoso. rente. como la aspiración espermática microquirúrgica Si bien existen técnicas macroquirúrgicas. y b) es el intervalo obstructivo o tiempo transcurrido las características del fluido que emana del extre- desde la vasectomía. La Antes de iniciar la vasovasostomía es aconseja. liberándolo de su vaina. lares. Lee de vasectomía. El do- Tabla 4. regional o general.11 horas de la esfera del reloj (fig. 5. 7. de permeabilidad de la vía y de embarazo (tabla En ausencia de espermatozoides está indicada la 4) (Belker. tomando una muestra en un por- inversa entre el intervalo obstructivo y las tasas taobjetos para observarla al microscopio óptico. 2009). semanas. introduciendo en su luz la guía plásti- años (Gerrard. salvo que el líquido sea Alternativas a la reversión de la vasectomía. Cuidados posoperatorios ficiales y. 1991). Falta pie!!! Manual de andrología 58 . a) la permeabilidad del extremo abdominal del sejar la reversión de vasectomía serían los 39 deferente. para reforzar la anastomosis. La anasto- debe considerarse si la pareja planea tener 1 o mosis puede realizarse en dos planos. clam aproximador de Goldstein. An. las microquirúrgi- ICSI. utili- del epidídimo (MESA) y la TESA o TESE para FIV. 1991) Intervalo Permeabilidad Embarazo obstructivo (años) (%) (%) <3 97 76 > 3-8 88 53 9-14 79 44 > 15 71 30 Figura 1. Existen varias técnicas de epididimovasostomía microquirúrgica. didimaria. a través de la cual se exterioriza el contenido escrotal. bien del epidídimo mediante aspiración (Schroeder-Printzen. Con nailon monofilamento de 10-0 con aguja procedimiento quirúrgico. aunque también se pue. mediante tres puntos con nailon monofi- parámetros seminales. ren drenaje quirúrgico. y b) comprobar Son raros los hematomas y las infecciones su. Falta pie!!! Tratamiento quirúrgico 59 . que pueden ser tratados como se describió previamente en la técnica de con los métodos estándar y que rara vez requie.lor posoperatorio generalmente se controla con emplearlos en ICSI. Se realiza un seminograma al mes. y de den- Epididimovasostomía tro a fuera de la pared posterior de la mucosa del deferente. de diámetro aproximado al del conducto deferente. cilíndrica se pasa un punto de fuera a dentro de la cara posterior del túbulo epididimario. Antes de proceder a la anastomosis es aconsejable: a) obtener y crioconservar espermatozoides para Figura 2. se deja referenciado (fig. la cara posterior uno o dos puntos más. Finalmente. rios son los mismos que los descritos para la va- Sobre la cara anterior del escroto se realiza una sovasostomía. y puede tra. para aliviar la tensión de la anastomo- permatozoides debe considerarse fracasado el sis. es aconsejable realizarla la muscular deferencial y el extremo distal de la bajo anestesia general. El deferente se aproxima al epidídimo y normalización o hasta la estabilización de los se fija. la permeabilidad distal del deferente abdominal. y la epididimovasostomía de in- Resultados vaginación latero-terminal es la de elección (Chan. Seguida- rúrgica. incisión de 4 cm en su raíz. De- frecuente (30-67%) de AO (tabla 3). 2). pendiendo del diámetro tubular pueden darse en tarse mediante epididimovasostomía microqui. hasta la 2005). Con unas pinzas se levanta la túnica epididimaria y con las tijeras se hace una apertura circular en ella. vasovasostomía. deben realizarse nuevas aperturas tubulares más proximales has- ta encontrar espermatozoides completos. Se localiza el área más distal del epidídimo que presenta dilatación tubular. Se pasa un portaob- jetos por la apertura tubular para comprobar al microscopio óptico la presencia de esperma- tozoides. apertura de la túnica epididimaria. En su ausencia o si no son completos (sólo cabezas o colas cortadas). crocirugía o bien fracasara. de refuerzo con nailon monofilamento 9-0 entre dídimo muy sensible. perficiales y profundas. por si no fuera posible la mi- analgésicos orales. de practicar con anestesia regional o local con Las complicaciones y cuidados postoperato- sedación. para facilitar una mejor visibilidad del La obstrucción del epidídimo es la causa más túbulo el punto. se dan puntos Al ser una cirugía relativamente larga y el epi. Luego pueden hacerse lamento 9-0 entre la muscular deferencial y el controles trimestrales hasta la consecución de la extremo craneal de la apertura de la túnica epi- gestación. mente se procede de la misma forma dando pun- tos de sutura entre la pared anterior del túbulo y la Técnicas quirúrgicas mucosa del deferente. Si tras 6 meses no han aparecido es. 2000) Complicaciones o del testículo mediante biopsia. ya que con frecuencia se producen Cirugía de la obstrucción de eyaculadores reobstrucciones. consiguiéndose tasas de gesta- 2006).Resultados Resultados La recanalización anatómica tras la cirugía pue. es ción del 11% (The Sperm Microaspiration Retrieval necesaria la resección de la cúpula del quiste. nicas microquirúrgicas en combinación con FIV. Técnicas quirúrgicas Técnicas quirúrgicas de recuperación espermática El tratamiento depende de la etiología (tabla 3). obstrucción del epidídimo. Las tasas de permeabilidad oscilan entre tozoides en el eyaculado. Más del 80% cursan con una obstrucción de epidídimo secundaria. y las acumuladas de embarazos. 2005). lo que permite comprobar demostrar la posibilidad de fecundar y conseguir visualmente la permeabilidad distal del conducto gestaciones viables con espermatozoides testicu- eyaculador. Técnicas quirúrgicas de recuperación de espermatozoides Acrónimo Significado en inglés Significado en español MESA Microsurgical epididymal sperm aspiration Aspiración espermática epididimaria microqui- rúrgica MDSA Microsurgical deferential sperm aspiration Aspiración espermática deferencial microqui- rúrgica PESA Percutaneus epididymal sperm aspiration Aspiración espermática epididimaria percutánea TESE Testicular sperm extraction Extracción de espermatozoides del testículo por biopsia TESA Testicular sperm aspiration Aspiración percutánea de espermatozoides del testículo MICRO-TESE Microdissection TESE Microdisección TESE Manual de andrología 60 . En los casos debidos a utriculoceles. La obstrucción de los conductos eyaculadores representa el 1-3% de las AO. en casos de AO. 1994). Chan. abriendo así una posibilidad de tratamiento Tabla 5. El Techniques Study Group. Si tras la intervención se produce un aumento de tardar de 3 a 18 meses (Schroeder-Printzen. Pueden ser microquirúrgicas. de utilizar la resección transuretral (RTU) (Fisch. 1995. se pue. abiertas o percu- bos conductos eyaculadores desembocan en un táneas (tabla 5). es aconsejable proceder a su criopre- servación. tozoides. para ICSI Cuando es por procesos inflamatorios o infeccio- sos uretroprostáticos o bien cuando uno o am. del volumen seminal pero ausencia de esperma- 2000). Inicialmente se utilizaron las téc- quiste de la línea media intraprostática. Si aparecen esperma- entre el 10 y el 43% (Matthews. La irrupción de la procedimiento se inicia liberando los conductos ICSI cambió radicalmente este panorama. debe sospecharse una el 60 y el 87%. lares. incre- deferentes para poder inyectar azul de metileno mentando las tasas de gestación y permitiendo (cromoeyaculoscopia). Está indicada en casos de obstrucción distal del te/beneficio del proceso quirúrgico y la confor. complicaciones y cuidados posoperatorios son peración espermática o de reconstrucción qui. Falta pie!!! distinguir los vasos sanguíneos subalbugíneos. 3). Las complicaciones y cuidados posoperatorios son los mismos descri- tos para la vasovasostomía. y utilizarlos en ciclos posteriores cuando no se mediato en ICSI como para su criopreservación. rente. ta la presencia de espermatozoides. vez localizado y exteriorizado el conducto defe- La técnica quirúrgica sigue la misma metodolo. ria y examinándolo bajo el microscopio óptico. dimaria cuando fracasa la cirugía reconstructiva. Bajo el microscopio quirúrgico.para las azoospermias no obstructivas (ANO). b) recuperar un adecuado espermatozoides con el fin de criopreservarlos número de espermatozoides tanto para uso in. ya que es necesario exteriorizar el testí- culo. Los objetivos de la recupera. la relación cos. Una bilateral de conductos deferentes (ABCD). vasostomía. Al bién puede emplearse una jeringa de insulina mismo tiempo. Como una incisión transversal en él hasta apreciar su sistema de aspiración se utiliza una pipeta de luz. lo que evitará una nueva cirugía. Cuando emana el mediante la ICSI. aunque tam. bración. los buenos resultados obtenidos conectada a un abbocath fino. La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia general. Aspiración espermática deferencial microquirúrgica las preferencias del cirujano. procediéndose a su aspiración con los sistemas aspirativos previamente descritos. se Tratamiento quirúrgico 61 . en la eyaculación re- Técnicas microquirúrgicas trógrada cuando no se recuperen espermatozoi- des de buena calidad en la orina posorgasmo y en Aspiración espermática epididimaria microquirúrgica la aneyaculación de origen orgánico o psicógeno (MESA) donde han fracasado otros métodos (electrovi- Su principal indicación es la obstrucción epidi. Se finaliza suturando el deferente con dos puntos de nailon monofilamento 9-0. electroestimulación). favorecieron la aparición de fluido tubular se comprueba de forma inmedia- técnicas quirúrgicas de recuperación espermáti. ción espermática son: a) obtener la mejor calidad Se debe aspirar la máxima cantidad posible de espermática posible. Las forma que no amenace futuros intentos de recu. pasando un ca más simples en contraposición a las técnicas portaobjetos por la apertura tubular epididima- microquirúrgicas. bajo el microscopio operatorio se realiza gía descrita para la epididimovasostomía. conducto deferente y del conducto eyaculador tabilidad para el paciente. Se procede como en la epididimovasos- tomía. para poder Figura 3. consiga la gestación o cuando la pareja desee te- y c) minimizar el daño al tracto reproductivo de ner otro hijo. la experiencia de los (MDSA) biólogos del laboratorio de FIV. Microdisección-TESE (micro-TESE) Su única indicación es la ANO. La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia o cuando ésta no es posible como en la agenesia local y como si se tratase de una vasectomía. La compresión suave del epidídimo y de la microaspiración AFS-EMB (fig. los mismos descritos previamente para la vaso- rúrgica. en las que no sea posible la cirugía reconstructiva o bien ésta haya fracasado. porción testicular del deferente facilita la apari- ción de fluido. La elección de la técnica estará influida por su eficacia en cuanto a la recuperación espermática. Aspiración percutánea de espermatozoides del testículo (TESA) De entre sus indicaciones. ya que lar a su eje longitudinal. hasta observar la aparición del te- El resultado obtenido es una tasa de recupera. inicia la presión de aspiración con la jeringa. en el que se extrae la aguja. hemorrágico. momento en el que se son opacos y parecen estar llenos. considerando la rica vasculariza- men testicular. La contienen espermatozoides pueden diferenciar. eyaculación re- trógrada. En el 23% de las ANO se pueden recuperar preservación espermática. procedimiento. En las ANO. Falta pie!!! Manual de andrología 62 . de TESE para describir la totalidad del procedi- miento de la biopsia seguida del procesado del Aspiración espermática epididimaria percutánea (PESA) material obtenido en el laboratorio. momento ción espermática del 63% (Schlegel. aneyaculación y en casos se- leccionados de esterilidades sin diagnóstico que presenten un elevado índice de fragmentación del DNA espermático como único factor etiológico. En las AO siempre se recuperan espermatozoides. Es la técnica clásica de biopsia testicular TESE. Los túbulos que extremo.practica una incisión transversal de la albugínea La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia en una región avascular de la porción media de local. Indicaciones: sólo sería de utilidad en las AO. Como sistema de aspiración se utiliza una la cara anterior. desplazando la aguja de arriba ñas porciones de 2-3 mm de tejido testicular. presión se mantiene constante durante todo el que son delgados como hilos. ción del epidídimo. jido testicular por el tubo de plástico. en compara. Se ha adoptado la terminología técnica patrón de referencia en las ANO. es necesario obtener varias biopsias de diferentes La técnica quirúrgica es igual que la TESA pero zonas del testículo para aumentar las probabili. espermatozoides para ICSI mediante TESA (Gar- La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia cía. aspermia. Extracción de espermatozoides del testículo por biopsia Resultados: salvo en las ANO. del testículo. que debe ser lo aguja butterfly 19G con tubo de plástico trans- bastante grande para poder visualizar una amplia parente de 30 cm de longitud y cono Luer en el zona del parénquima testicular. especialmente si se quiere realizar crio. cuando ésta fracasa se reconvierte en local. conectado a una jeringa de 20 ml. 4). en el resto de (TESE) indicaciones siempre permite la obtención de Su indicación es la azoospermia de cualquier túbulos seminíferos conteniendo espermatozoi- etiología. Normalmente se toman de 3 a 5 táneas es la menos aconsejable: a) por el riesgo biopsias de cada testículo. y b) por que impediría pos- Como resultado. astenozoos- permia total. lateral o medial. cabe mencionar: azoospermia de cualquier etiología. 2006). que abajo siempre perpendicular al eje longitudinal se enviarán al laboratorio de FIV. en las ANO las tasas de recu- peración son del 50-55%. que no obstante. debe ser considerada la a cielo abierto. 1999). necrozoospermia. en función del volu. De todas las percu- dades de éxito. infección seminal resistente a antibioticoterapia. Realizada de forma adecuada carece de complicaciones y resulta Técnicas abiertas y percutáneas más confortable para el paciente que el resto de técnicas (fig. aguja se introduce en el testículo perpendicu- se mediante el microscopio quirúrgico. puncionando el epidídimo. La ción con los que no contienen espermatozoides. Figura 4. Se extirpan peque. des. 15(12):2531-5.96(4):598-601.24(6):604-10. J Urol. 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