HIGADO , VESICULA VILIAR , PANCREAS , BAZO Y RIÑON .EXAMEN DEL ESTÓMAGO Y DEL EPIGASTRIO • • • • EN LA INSPECCIÓN DEBEMOS CONSIDERAR LAS ALTERACIONES DEL VOLUMEN Y LOS MOVIMIENTOS ANORMALES. En las alteraciones del volumen señalemos los abovedamientos de la zona epigástrica, que corresponden, por lo general, a tumoraciones o bultomas, predominantemente del estómago,o a dilataciones por obstáculo pilórico, que puede aparecer con carácter transitorio (tumores fantasmas) o permanente. Señalemos también las eventraciones y las hernias del epigastrio. Por el contrario, se observan depresiones limitadas al epigastrio, por retracción parietal, en algunos tumores, perivisceritis y pérdida marcada del panículo adiposo; se observa, además, la depresión de la línea media, por la diastasis o separación de los rectos mayores del abdomen. En los movimientos anormales señalemos primero las alteraciones peristálticas de la región, de gran valor semiológico en el diagnóstico de las estenosis orgánicas del píloro. En estos casos, particularmente en las grandes dilataciones con hiperperistalsis de lucha, se observa en la inspección la presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha, que corresponden a movimientos peristálticos patológicos que van del cardias al piloro (signo de Kussmaull) • Será la palpación monomanual superficial y profunda la más empleada. Como siempre, se palpará primero la pared abdominal y después su contenido en dicha zona. El estómago, como hemos visto, ofrece una porción superior fuera del alcance de la palpación por estar protegido por el tórax (zona de Traubbe) y una porción inferior propiamente abdominal palpable (zona de Labbé). • Con la palpación particular del epigastrio se explora el posible bazuqueo o chapoteo gástrico de Chaumel, mediante pequeños movimientos palpatorios. A veces se coloca una mano sobre la otra con el mismo fin, se presiona profundamente y se levantan las manos, alternando, lo que da lugar al clásico sonido de líquido y aire retenido (fig. 61.2). Con los pulpejos se buscan los posibles puntos dolorosos de la región, así como otras alteraciones físicas. Existen las maniobras de Glenard y de Leven, aplicables en el caso de dolor epigástrico por posible ptosis que describiremos al estudiar el dolor provocado epigástrico experimentando el paciente una sensación de alivio. 61. Se conoce este fenómeno como el signo de la faja de Glenard. Se conoce con el nombre de signo del dolor-señal de Leven . y con la mano izquierda utilizando el borde cubital. el médico se coloca detrás del enfermo. En la maniobra de Glenard. La maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo índice. dolo r solar. especialmente) sobre el epigastrio. le toma entre sus manos el estómago y se lo suspende hacia arriba. la cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen.Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y de Leven (fig. se levanta la víscera y se observa a medida que se eleva el estómago cómo se va atenuando el dolor.3) en el dolor provocado que se observa en las solaritis por ptosis gástrica. . . .Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar .Palpación bimanual de Gilbert.Palpación de Devoto.Palpación simple o monomanual. . .Palpación bimanual de Mathieu.Palpación del hígado En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras: .Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo. . . paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente.Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado PALPACION MONOMAy de la vesícula biliar. debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño. se hace con la mano derecha NUL DEL HIGADO del médico (situado a la derecha del enfermo). la superficie y la consistencia del órgano . así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior. Sin duda. la izquierda por detrás. así como de la consistencia del órgano.PALPACION BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO Consiste en el manejo de ambas manos.7). obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón (fig. . permite obtener también una impresión del borde y de la superficie. 61. y la mano derecha por delante. sobre la región lumbar derecha. .8). La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda. consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. tocándose ambas por sus extremos libres (dedos) (fig. 61. El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.PALPACION BIMANUALDE GILBERT En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado. se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo.9).PALPACION BIMANUAL DE MATHIEU Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración (fig. Las dos manos en contacto por los índices. 61. . PALPACION BIMANUAL DE DEVOTO Igual que la anterior. . pero con el enfermo de pie. 61.10). con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible (fig. el cual cae debajo del reborde costal.11). . 61. La mano derecha sobre la pared anterior. permite la exploración del borde inferior (fig.PALPACION BIMANUAL DE GLENARD Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante. después matidez absoluta (fig. . se obtiene la sonoridad pulmonar. en la zona libre. que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal. es posible identificar el borde inferior del hígado. Normalmente no se obtienen datos de las vías biliares.16). la cual corresponde a la porción hepática cubierta por la parrilla costal. delimitando dos zonas: superior e inferior Se percute en el plano anterior o en el lateral. DATOS NORMALES Cuando la palpación se realiza en sujetos normales con poca grasa. y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa. 61. ni del páncreas. profunda. la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar. particularmente al descender en la inspiración. En la zona de interposición pulmonar. Hasta las costillas IV o V.Se realiza. mediante el método digitodigital de Gerhardt. la percusión debe ser fuerte. debe ser superficial. Mediante la percusión se identifica una zona superior de matidez relativa. y una zona de matidez absoluta. Hepatoptosis o descenso del hígado. PERCUSION DEL HIGADO EN LOS PLANOS ANTERIOR LATERAL Y POSTERIOR .. Hepatomegalias.-. Dolor provocado. Vesiculomegalias o grandes vesículas palpables.Espasticidad o contractura parietal.DATOS PATOLÓGICOS .Latidos vasculares.. Aumento de volumen del páncreas .. - . . .Maniobra de Abraham.Maniobra de Fiessinger. también distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar dolor: .Maniobra de Murphy. .Existen. preferían utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar (fig. . 61. como Pron. los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros autores.Maniobra de Murphy Consiste en introducir a modo de gancho.12). y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha. . se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo.Maniobra de Abraham Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decúbito dorsal. Maniobra de Fiessinger Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente. se provoca dolor vivo. así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. en pacientes con vesículas calculosas. utilizamos tres métodos: . se considera muy difícil por la situación profunda del órgano.En general.Método de Mallet-Guy. .Punto pancreático de Desjardins. . . no obstante.Método de Grott. 61.13). GROTT con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. . lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral (fig.Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas PALAPCION DEL flexionadas. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior. Debajo de la columna lumbar se pone PANCREAS SEGÚN un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis. METODO DE MALLET GUY . dolor profundo en el páncreas (fig. se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago.Por último. en dirección a la región laterovertebral izquierda. se aconseja este método. B).Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas. a una distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal.El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno. se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así. C). 61.14). que es rechazado a la derecha. en el cual el enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. 61. corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal (fig.Punto pancreático de Desjardins Se describe a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha. .15). Se hace por el método bimanual y por deslizamiento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia.La palpación del colon transverso es su mejor método de exploración. . con los tres últimos dedos de cada mano se trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo. Se le identifica como un cilindro (fig.25). alcanza el colon transverso en la línea media y. 61. El rastreo se realiza desde el epigastrio al mesogastrio. La auscultación es poco útil. La cabeza . sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo.EXPLORACIÓN FÍSICA DEL BAZO Los procedimientos de exploración física del bazo son: inspección. en dirección hacia la fosa iliaca derecha. INSPECCIÓN Normalmente el bazo no es visible. por lo que la inspección se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos considerables del bazo. que abultan el abdomen en sentido oblicuo. palpación y percusión. desde el hipocondrio izquierdo. por lo tanto solo describiremos las tres primeras mencionadas. con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal.PALPACIÓN Un bazo normal nunca es palpable. 1. Sitúese de pie. El bazo se percibe al final de la inspiración. palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. el bazo debe haber crecido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable. Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo. para relajar la musculatura parietal. La posición será más cómoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. 2. mientras su mano derecha. y que respire amplia y tranquilamente. tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro.2). sentado a la derecha del sujeto. 17. Así que la técnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o ptosis esplénica. A. Realice la palpación en decúbito dorsal. . durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. o mejor. Habitualmente. c para evitar que la persona haga c fuerza para i mantener la posición. Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua. p a . 1. sobre la cama sin que el hombro se levante. el miembro inferior derecho se mantiene extendido.B. el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el i muslo. La cabeza n se sostiene levantada por una s almohada. mientras que el del lado izquierdo se flexiona. Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster). intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho. la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo. y coloque otro p pequeño almohadón detrás de la e región escapular izquierda. El brazo ó izquierdo debe quedar n delante del tórax descansando . 3). En el primer caso. Si usted se sitúa a la izquierda. 2. el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpación. procure abarcar con los dedos en forma de gancho. . pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comúnmente. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. realice la palpación bimanual como se describió para la posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. 17.Esta precaución es muy importante. al levantarse el hombro se alza la parrilla costal. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas señaladas a propósito de la palpación bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho. .C. 2. 1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas. La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor caída del bazo. en posición oblicua. intermedia entre el decúbito dorsal y la posición sentada. Reconocimiento palpatorio del bazo El bazo presenta como características: 1. 3.D. durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posición y desplazamiento con los cambios de posición. 4. . Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo. La posición de Llanio. 2. Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal. Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI. Está basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia. Borde anterior con incisuras o muescas. 2. siga una línea descendente. Por la parte anterior. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplénica. Si la matidez del bazo mide más de 7 cm de altura en la dirección del eje del cuerpo. de arriba abajo y con mucha suavidad. en el adulto de talla media ya debe considerarse como patológico. paralela al curso de las costillas. Entrelas costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplénica. 3. Percuta entre las líneas axilares media y posterior. hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior. la matidez esplénica no debe sobrepasar la línea axilar anterior o la línea costoarticular (la que reúne la articulación esternoclavicular y el punto más bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos 5 cm de esta. .PERCUSIÓN 1. Coloque al examinado en decúbito lateral derecho. – Puntos dolorosos renoureterales. PALPACIÓN Normalmente los riñones no son palpables. la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. – Método de Goelet. . – Maniobra de Glenard. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la condición fisiológica. – Palpación. – Peloteo renal. – Percusión. – Auscultación.El sistema urinario se explora por: – Inspección. Estas maniobras son: – Procedimiento bimanual de Guyon. INSPECCIÓN En términos generales este método aporta pocos datos. es decir. el médico hace la presión con la yema de los mismos. la manoderecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior. sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. totalmente relajado. .Procedimiento bimanual de Guyon El sujeto debe permanecer acostado boca arriba. 18. si se trata de palpar el riñón derecho. no con la punta. de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante (fig. haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal. en silencio. y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore. el riñón de ese lado. La mano derecha se coloca en la pared anterior. cuando está descendido o aumentado. por debajo del reborde costal. y los mantiene erectos. con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media. impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda.1). . Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar. manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo.2). que consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior).Peloteo renal El propio Guyon describió la maniobra de peloteo. 18. impulsos secos y repetidos en la pared posterior. se opone al deslizamiento lateral del riñon de modo que Pueda ser capturado por la pinza de la mano izq. llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza. Acecho. formando con él una especie de pinza La mano derecha. lo que es frecuente en la ptosis renal. la cual lo captura Escape. captura y escape. . Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar. en oposición al dedo del medio. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital.Maniobra de Glenard Se describen tres tiempos: acecho. Captura. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla. El pulgar se deja por delante. y el otro miembro descansa. sobre una silla.Método de Goelet El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar. flexionado. en acecho inspiratorio del riñón . a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual. con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen. 18. Anteriores (fig. .5): 2. b) Ureteral superior o pelviureteral. 18. Posteriores (fig.Puntos dolorosos renoureterales 1. a) Costovertebral. b) Costomuscular.6): a) Subcostal. AUSCULTACIÓN La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial.8). La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decúbito lateral. . despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular (fig. con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal).PERCUSIÓN La percusión digital. hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso. 18. o más comúnmente la puñopercusión. a nivel de la fosa lumbar. LUEGO IZQUIERDO PRIMERO LOBULO 3 :TECNICA DE LAHEY . po delante y por los lados. su consistencia y la sensibilidad. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado situándose el explorador. y luego.En la palpación hay que tener en cuenta la forma y el tamaño. primero por detrás. 1:QUERVAIN 2 :CRILE DERECHO .