Manejo de la DeshidrataciónR3 Rafael Li Jiménez Medicina D – INSN Octubre 2007 Deshidratación Severa (con shock) Soluciones isotónicas (Solución salina fisiológica o Lactato de Ringer) Bolo de 20 ml/kg en 20 minutos a 1 hora y evaluar respuesta. Buena respuesta: disminución de FC, mejora de sensorio, P.A. normal, no signos de hipoperfusión). Si no hubo buena respuesta, dar otro bolo. Si persisten signos de hipoperfusión, considerar diagnósticos diferenciales y manejo de UCI. Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management Arch Dis Child 2001; 85: 132-42. Pedir dosaje de electrolitos séricos al ingreso. Si hubo buena respuesta y Na < 150, continuar rehidratación en 3 a 4 horas (100 cc/kg) Si paciente puede beber, con SRO OMS Si no tolera VO, usar SNG para SRO OMS ó VEV con Solución isotónica. Si Na > 150 rehidratar con SRO en 12 horas añadiendo líquidos de mantenimiento; reevaluación cada 2 horas. Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42. Farahnak A, Copelovitch L. Simplified treatment strategies to fluid therapy in diarrhe Pediatr Nephrol 2003 (18): 1152-6 Rehidratación EV Rápida (Plan C) Indicada en: Shock Ileo Falla de la TRO (> 4 vómitos en 1 hora) y diarreas abundantes (10 cc/kg/h). Administrar solución EV isotónica 100 cc/Kg, dividido de la sgte. manera: Para infantes < 12 m: 30 cc/kg en 1 hora, luego 70 cc/kg en 5 horas Para niños mayores: 30 cc/kg en 30 minutos, luego 70 cc/kg en 2.5 horas Con monitorización constante (c/15 a 30 min hasta conseguir un buen pulso radial, luego cada hora. Si no hay mejoría aumentar el goteo. En la segunda hora si paciente puede beber y hay mejoría clínica seguir con SRO VO. KCl debe administrarse una vez que el paciente inicie diuresis. WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005 Líquidos endovenosos WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 20 Isotónicos vs. Hipotónicos • Se comparó la Solución Salina Normal + Dext. 2,5 % con Solución Salina ½ N + Dextrosa 2,5 % en 102 niños con diarrea en los que se indicó rehidratación VEV. • Los niños que al inicio eran hiponatrémicos no aumentaban los niveles de sodio con la solución ½ N, y los normonatrémicos, mostraban una disminución de los mismos. • Los niños que al inicio eran hiponatrémicos mostraban un aumento en sus niveles de sodio con la solución salina normal, mientras que los normonatrémicos no mostraban diferencia significativa. • Conclusión: En gastroenteritis tratada con líquidos EV, la solución salina protege contra la hiponatremia sin causar hipernatremia. Deshidratación moderada (Plan B) Rehidratación con SRO, 50-100 cc/kg en 3 a 4 horas (5 cc cada 1-2 min) cuando sea factible. Si no es posible, usar SNG (gastroclisis): 20-30 cc/kg/h Si hay vómito o distensión abdominal, disminuir a 15 cc/kg/h por 30 minutos. Si persiste la distensión, suspender por 10 a 15 minutos y reevaluar la distensión. Si ya no hay distensión, continuar por SNG; si distensión persiste, iniciar VEV a 75 cc/kg en 4 horas WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 20 Figueroa D, Mur M, Boero G, Villegas F. Diarrea y deshidratación en pediatría. Lima, 1993. NUEVA SRO OMS Menor contenido de sodio y menor osmolaridad. Disminuye en 33% la necesidad de terapia EV, el flujo fecal en 20 % y la incidencia de vómitos en 30 %. Mayor utilidad en diarrea aguda, no-cólera. Antes: Na: 90 mmol/L, Glucosa: 111 mmol/L, Osm: 311 mosm/L WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 200 Contraindicaciones de la SRO Distensión abdominal con íleo paralítico causado por opiáceos (codeína o loperamida) e hipokalemia. Malabsorción de glucosa, manifestada por aumento del flujo de heces cuando se inicia la SRO, no mejoran los signos de deshidratación y gran cantidad de glucosa en las heces con la administración de SRO. En estos casos debe darse terapia EV (no SNG), hasta que la diarrea ceda. WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 200 Mantenimiento Una vez rehidratado el paciente debe calcularse el volumen de líquidos de mantenimiento necesarios para cubrir las demandas basales en 24 horas y además se deben reponer las pérdidas volumen a volumen. Este volumen se puede administrar con SRO o con líquidos caseros (p. ej. cocimiento de arroz) una vez que el paciente esté rehidratado (alternativa: Dext. 5% + Sol. Salina al ½ N + KCl 20 mEq/L VEV si la VO estuviera contraindicada) Los líquidos de mantenimiento se pueden calcular así: 100 cc/kg/24 h para los primeros 10 kg de peso 50 cc/kg/día por los siguientes 10 kg 20 cc/kg/día por cada kg extra. Además reponer 10 cc/kg por cada deposición o vómito. Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42. Manejo de la Deshidratación en el Desnutrido Severo Signos clínicos tienen menor validez. Los únicos que pueden servir son la sed aumentada (DH moderada), letargia, frialdad distal, pulso débil o ausente, oliguria (DH severa). Es casi imposible distinguir entre deshidratación moderada y severa, y también entre DH severa y shock séptico. Importante: Antecedente de pérdidas por diarrea. La rehidratación debe ser oral o SNG (VEV sólo para shock): 70-100 cc/kg en 12 horas, iniciando con 10 cc/kg/h en las primeras 2 horas. Observar aparición de edema (sobrehidratación). No usar SRO de “potencia completa” (demasiado sodio, poco potasio), disolver SRO en más agua para obtener 37,5 mmol/L de Na; KCl 40 mmol/L y azúcar 25 g/L. WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 200