Manejo Activo Del Tercer Periodo Del Trabajo de Parto

Encargado Principal del Informe Técnico: Patricia Stephenson, USAID Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: Una Práctica Simple para Prevenir una Hemorragia Post Parto � La hemorragia post parto (HPP) es la causa directa principal de muerte materna en países en desarrollo. � La mayoría de casos de HPP ocurren dentro de las 24 horas después del alumbramiento. � Alrededor del 70 por ciento de casos de HPP se deben a la atonía uterina, la que se puede prevenir con el Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto (AMTSL por sus siglas en inglés). � Todas las mujeres pueden enfrentarse a la perdida de sangre con amenaza de muerte en el momento del alumbramiento; las mujeres con anemia son particularmente vulnerables debido a que es posible que no resistan una pérdida de sangre incluso moderada. � El AMTSL reduce la incidencia de la HPP, la cantidad de sangre perdida, la necesidad de transfusión de sangre y la necesidad de intervención médica para detener la hemorragia. Definiciones Hemorragia post parto: Exceso de pérdida de sangre después del nacimiento de un bebé. La definición clínica es pérdida de sangre mayor a 500 ml. La HPP severa es la pérdida de sangre mayor a 1000 ml. Tercera etapa del parto: El momento entre el alumbramiento del bebé y la expulsión de la placenta. Durante esta etapa el útero se contrae hacia abajo y la placenta empieza a separarse de la pared del útero. La cantidad de sangre que se pierde depende de cuan rápido ocurre esto. Si el útero no se contrae normalmente (atonía uterina), los vasos sanguíneos en la zona de la placenta permanecen abiertos y se produce una hemorragia severa. El Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: El AMTSL es una medida efectiva para prevenir la HPP. El AMTSL se puede brindar en cualquier lugar en donde las mujeres alumbren, incluyendo sus propios hogares, a través de proveedores de atención de salud capacitados, familiarizados con suministros esenciales. El AMTSL acelera la liberación de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previene la HPP impidiendo la atonía uterina. Los componentes del AMTSL son: � La administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto después de que el bebé haya nacido; � Después de clampar el cordón, la liberación de la placenta mediante la tracción controlada del cordón (jalando el cordón umbilical) con contra tracción sobre el fondo; � Masaje del fondo del útero después de la liberación de la placenta. Fármacos Uterotónicos: Un fármaco uterotónico estimula las contracciones uterinas. La administración de rutina de un fármaco uterotónico es una parte integral del AMTSL y está concebido para jugar un rol principal en la prevención de la HPP. Se prefiere la oxitocina inyectable sobre otros fármacos uterotónicos debido a que es rápidamente efectiva, de 2 a 3 minutos después de la inyección; tiene efectos colaterales mínimos y todas las mujeres lo puede usar. Si la oxitocina no estuviera disponible, se pueden utilizar otros uterotónicos, tales como la ergometrina, sintometrina inyectable, o el misoprostol. Los fármacos uterotónicos inyectables requieren almacenamiento apropiado para conservar su potencia y prolongar su vida útil. Nota: La estimulación del pezón y la lactancia no estimulan la liberación de suficiente oxitocina para provocar una contracción uterina significativa. No se ha comprobado la efectividad de los preparados de oxitocina oral y de ergometrina oral para la el AMTSL y no son estables en climas tropicales. Tracción Controlada del Cordón: Los proveedores de atención de la salud requieren capacitación guía para realizar la tracción controlada del cordón en forma segura. Los riesgos potenciales maternos asociados a la tensión controlada del cordón son, el riesgo de que el útero se invierta (es decir, que sea jalado dentro del canal de parto) y que el cordón se separe de la placenta. Sin embargo, en los cinco estudios controlados más importantes no se registró ningún caso de inversión uterina o separación del cordón. Masaje del Fondo: El fondo del útero se puede sentir a través de la pared abdominal. Un masaje suave ayuda a “suavizar” una contracción sostenida y por lo tanto reduce la cantidad de sangre perdida. Otras formas de prevenir la HPP: No podemos predecir quién experimentará una HPP sobre la base de los factores de riesgo: El 90% de mujeres que sufrieron una HPP no tenían factores de riesgo identificables. Sin embargo, conocemos varios factores de riesgo que tienden a incrementar el riesgo, concretamente los embarazos múltiples, la gran multiparidad, trabajo de parto prolongado, episiotomía de rutina y la anestesia general. De este modo, las medidas adicionales médicas y programáticas para reducir la ocurrencia de HPP incluyen el uso de un partógrafo para ayudar a los asistentes del parto a responder adecuadamente al trabajo de parto prolongado o dificultoso y a las políticas que desalientan la episiotomía de rutina. El tratamiento de la anemia con suplementos de hierro no evitará las HPP; pero pueden ayudar a las mujeres a sobrevivir a una hemorragia si ésta ocurre. Implementación del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto: El AMTSL requiere un partero experto en el alumbramiento. La factibilidad del manejo activo generalizado requiere tener en cuenta los costos, almacenamiento y la necesidad de distribución de fármacos y suministros, la disponibilidad de capacitación, personal capacitado y la calidad de los establecimientos de salud. Los asistentes de parto pueden llegar a ser muy competentes en el AMTSL con una mínima capacitación. USAID ha desarrollado un kit de herramientas que las Misiones de USAID y otros pueden utilizar para desarrollar un programa, el cual incluye una guía clínica, ayudas para el trabajo, información detallada sobre fármacos uterotónicos y requisitos de almacenamiento, herramientas de guía y un módulo de capacitación en CD-ROM para asistentes de parto preparados. También se cuenta con herramientas para ayudar a las Misiones y a los gobiernos de los países anfitriones a evaluar la disponibilidad de uterotónicos para uso de rutina y para predecir futuras necesidades. Las sociedades nacionales de obstetras, ginecólogos y parteras deberían participar en la planificación del programa. Dónde obtener mayor información: www.maqweb.org Referencias: PATH. Preventing Postpartum Hemorrhage: Toolkit for Providers. Condensed Version. Washington DC: PATH, 2004. Para solicitar copias de los materiales relacionados con AMTSL de USAID comuníquese con: Patricia Stephenson, GH/PRH/RTU, [email protected] Lily Kak, GH/HIDN/MCH, [email protected] Mary Ellen Stanton, GH/HIDN/MCH, [email protected] Última revisión: 5/16/05 Producido en asociación con la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad Diseñado y producido por: The INFO project en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO GLORIA METCALFE Proyecto PATH INICIATIVA PARA LA PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POST PARTO (PHEPP) OBJETIVOS DEL TALLER 1. Revisión de manejo activo del tercer periodo • Evidencia sobre uso para prevenir hemorragia post parto. • Pasos del procedimiento • Drogas uterotónicos • Registro 2. Demostración y practica Introducción Cuántas mujeres presentan hemorragia post parto en el mundo cada año? Magnitud del problema _ 529,000 MM cada año _ 20-60% son debidas a hemorragias post parto (PPH) _ 14 millones de mujeres presentan HPP _ Alrededor de 128,000 de ellas mueren 1 mujer cada16 muere por HPP Causas principales de HPP _ Atonia Uterina _ Retencion de placenta, fragmentos o membranas _ Parto obstruido o prolongado _ Sobre distencion uterina _ Otras condiciones: inducción, conducción, anemia severa?) _ Laceraciones _ Cuello _ Vagina _ Perineo Por qué ocurre? _ La moyoria de las muertes ocurren en las primeras cuatro horas después del parto y se asocian a problemas en el tercer periodo. _ No es posible predecir que mujer presentrá una HPP en base a factores de riesgo Más de 90% de mujeres que presentan HPP NO TIENEN FACTORES DE RIESGO! Desprendimiento de la placenta por contracción y retracción Placenta adherida al utero y vasos maternos Placenta desciende al segmento inferior Utero desocupado Por qué usar Manejo Activo del tercer periodo . pp 290-293 Manejo fisiológico: ventajas y . Obstetrics and Gynecology.en vez de Manejo expectante? Duración del 3er periodo usando Manejo Activo • La mayoria de las placentas de desprenden en 6 minutos • Tiempo minimo = 2 minutos • Mas de 18 minutos = riesgo significativo de HPP • Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces mayor Source: Magann EF. No 2. Vol 105. et al (Feb 2005) The length of the third stage of labor and the risk of PPH. desventajas • Ventajas: • No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto • No requiere medicamentos/suministros especiales • Desventajas: • Aumenta la duración del tercer período • Aumenta el riesgo de hemorragia postparto Manejo activo: ventajas y desventajas • Ventajas: • Disminuye la duración del tercer período • Disminuye el riesgo de hemorragia postparto • Desventajas • Requiere ocitócicos e insumos para inyección . Administración de un úterotónico en el primer minuto después del nacimiento (ocitocina es la droga de elección).Tracción controlada del cordón ¿Cuáles son los 3 principales pasos del Manejo activo del tercer periodo del parto? TRES PASOS 1. .• Requiere asistente de parto adiestrado en: .Técnicas de observación .Administración de inyecciones . 2.9% Hinchingbrooke 6.5% Duración 3er Periodo del parto (promedio) Bristol 5 minutes 15 minutes Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes Prendiville et al 1988. Aplicar tracción controlada de cordón durante la contracción. Rogers et al 1998 Evidencia Variables Estudio . Masaje inmediato del útero después de salida la placenta Evidencia Activo Fisiológico Hemorragia Postparto Bristol 5.9% 17.8% 16. al mismo tiempo que una contra tracción sobre el pubis. 3. 1% Declaracion de ICM/FIGO para apoyar el uso a nivel mundial del manejo activo _ Declaración de apoyo al esfuerzo mundial para prevenir HPP _ Uso del manejo activo del tercer periodo en todas las .2% 21.6% Hinchingbrooke 0.3% 16.9% 26% Hinchingbrooke 3.Manejo Activo Fisiólogico 3er periodo dura más de 30 minutos Bristol 2.6% Uso de ocitócicos para manejo de HPP Bristol 6.4% 29.4% Necesidad de transfusión de sangre Bristol 2.7% Hinchingbrooke 3.1% 5.5% 2. transporte o Reducción del uso de trafusión de sangre • El manejo activo es un procedimiento sencillo de tres pasos y requiere de una asistente del parto adiestrado.mujeres para prevenir HPP _ Prevención y tratamiento de HPP: Nuevos avances para los paises con limitaciones de recursos RESUMEN • La recomendación de usar manejo activo en todas las mujeres se basa en evidencia que muestra: o eficacia para prevenir alrededor del 60% de las HPP debidas a atonia uterina o reducción de la perdida de sangre y por tanto la incidencia y severidad de la anemia o Reducción de emergencias y costos. Drogas usadas para el manejo activo del tercer periodo del parto . puede administrarse 5 IU IV LENTAMENTE Efectos secundarios Minimo Ocitocina Ocitocina en UnijectMR _ Avances en la via para administrar ocitocina _ Jeringa rellenada. desechable lista para ser usada _ Asegura la dosis correcta con minima preparación y desechos.Eficacia Droga de elección Muy efectiva Tiempo de respuesta Actúa en 2 a 3 minutos Costo bajo Dosis y via 10 unidades IM Si la mujer tiene un IV instalado. _ Facilita la destreza de los . ) Adminstre LENTAMENTE. Contraindicada en mujeres con presion alta. hipertensión. Use IV si se requiere acción rápida (actúa en 45 seg. enfermerdad cardiaca y placenta retenida Ergometrina Eficacia Menos efectiva que la acitocina .produce contracciones dolorosas .proveedores de salud para administrar ocitocina fuera del hospital. Via Oral menos efectiva e inestable Efectos secundarios Náusea. en emergencias o areas rurales. Eficacia Efectiva Tiempo de respuesta Actúa en 6 a 7 minutos Costo mediano Dosis y via 0.2 mg IM (actúa en 6 – 7 min. dolor de cabeza.) . vómitos. ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Oral Sublingual Rectal Vaginal . Max.(Investigaciones en curso ) Tiempo de respuesta Comienza a actuar en el útero en 6 min.29 minutes Costo Alto Dosis y via 600 mcg (3 tabs de 200mcg) oral o sublingual Efectos secundarios Escalofrios y alza de temperatura Misoprostol Misoprostol: Tiempo maximo de concentración (min. concentración = 23 . Ziemann 400 Danielsson 400 Tang 400 A-Aleem 600 Khan 600 Efectividad después de 1 año de almacenamiento controlado Droga Oscuro y 4-80C Oscuro y 300C Luz y 21-250C Ergometrina 5% pérdida 31% pérdida 90% . ¿que se recomeinda hacer durante el tercer periodo del parto? • Misoprostol tiene un importante rol cuando no se dispone de ocitocina – numerosos estudios en proceso • Nueva informacion comparando misoprostol con un placebo muestra que 600mcg misoprostol oral o sublingualy. administrado por parteras de la comunidad .pérdida Ocitocina 0% pérdida 14% pérdida 7% pérdida Misoprostol: Prometedor uterotonico en lugares con recursos escasos Cuando el acceso a ocitocina y a un proveedor adiestrado no es posible. más de 1 mes a 30°C o . nauseas. escalofrios.puede reducir significativamete la perdida de mas de 500ml en un 50% • Efectos secundarios son una variable importante. fiebre. vomitos Transporte y Almacenamiento de Drogas Utero-tónicas Droga Transporte Almacenamiento Ocitocina Sin refrigerar solo si: . 2 semanas a 40° C _ 3 meses a 30°C _ Mantenga refrigerada a 2 – 8° C en lo posible Ergometrina Sin refrigerar solo si: .ambiente oscuro . 2 semanas a 40° C _ En ambiente oscuro _ Mantenga refrigerada a 2 – 8° C . no más de 1 mes a 30°C o . pero es sensible a la humedad _ A temperatura ambiental (30°C) en contenedor cerrado OMS recomienda uso de Ocitocina para Manejo Activo porque: • Acción rápida • Bajo costo • Sin o minimos efectos • No tiene contraindicaciones • Más estable al calor y la luz • Efectiva para prevenir HPP Momento de cortar el cordón umbilidal _Corte inmediato de cordón puede disminuir los glóbulos rojos que el RN recibe durante el nacimiento .• En cantenedor cerrado Misoprostol Calor y lu no lo afecta . menos necesidad de transfusión en las primeras 4 a 6 semanas de vida. et al. Distribución de sangre entre el bebé y la placenta dependiendo del momento del corte del cordón después del nacimiento en bebés de término Adapted from Linderkamp O.en mas de 50%. •Bebés de pretérmino: HTO y HG más altos. _Esperar 2 – 3 minutos después del nacimiento _Demorar el corte y ligadura del cordón es beneficioso para bebes de pre término y de término •En bebés de término: menos anemia a los 2 meses de edad y mayor duración del amamantamiento temprano.81:745-50. Acta Paediatr 1992. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. . _ Tracción controlada de cordón _ Masaje uterino 2o y 3er paso Tracción controlada del cordón (TCC) El riesgo potencial de la TCC es la inversión uterina y la rotura del cordon En los 5 estudios controlados mas grandes sobre manejo activo versus NO hubo ningún caso de inversión uterina o rotura de condón Masaje Uterino: Estudio • Dos grupos de mujeres seleccionadas al azar: . 93(3):238-9. Shokry M. Uterine massage and PP blood loss. Source: Abdel-Aleem H. El-Sonoosy E._ Manejo activo (ocitocina 10 IU IV or IM. corte y ligadura inmediata de cordón) MAS masaje uterino cada 10 minutos durante 60 min. _ Manajo activo rutinario • Se colocó una cubierta de plástico bajo las nalgas de las mujeres para recojer la pérdida de sangre después del nacimiento.Egipt Resultados Estudio Masaje Uterino Las mujeres del grupo que recibó masaje perdieron en promedio 78 ml de sangre menos que las . Hofmeyr GJ. Epub 2006 May 6. Internatioanl J Gyn/Ob 2006 Jun. Estimula la producción de ocitocina natural .Ayuda a mantener el tono del útero contraído .Ayuda al apego madre y su bebé Resumen Manejo Activo del tercer periodo del parto debe ser usado: Por CADA asistente de parto Para TODA mujer. Se necesitan más estudios Apoyar el inicio precoz del amamantamiento tiene beneficio: .. En CADA nacimiento Para salvar vidas! .mujeres que no recibieron masaje uterino post parto Estimulación del pezón Estimular el pezón libera ocitocina Aún no hay suficiente evidencia que demuestre que puede ayudar a reducir la HPP. detener la tracción y esperar la proxima contracción • Después de la salida d ela placenta. Joint Statement FIGO & ICM 2003 Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia . masajear el utero cada 15´durante 2 horas. • Source: WHO 2002.Demostración Procedimiento de Manejo Activo • Palpar abdomen para descartar prescencia de otro bebé • Adminstrar 10 unidades IM de ocitocina al 1´ del nacimiento • Esperar una contracción (2-3m) • Aplicar tracción controlada del cordón mientras aplica contra tracción sobre el pubis • Si la placenta no desciende. por sus siglas en inglés) y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad . la ligadura del cordón y el contacto temprano.Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR . entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsión de la placenta es un período critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recién Nacido). La hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna a nivel mundial y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto. La prevención de la mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar también la supervivencia del RN pues ambas están íntimamente ligadas. Igualmente. tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo. La Confederación Internacional de Matronas (ICM.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez Omar Armando Méndez Gallo Joaquín Guillermo Gómez Dávila Comité técnico-científico Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007 Justificación: El alumbramiento. dos intervenciones que se realizan en este período. Población objeto El manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tardía del cordón debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal independientemente de la edad gestacional. Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto. la cantidad de sangre perdida y las transfusiones de sangre. Al revisar la evidencia disponible. El contacto piel a piel. Según la revisión sistemática de la colaboración Cochrane el manejo activo del alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la pérdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. no se ligue tempranamente el cordón para realizar la tracción de la placenta. En términos prácticos esto puede ser alrededor de tres minutos. la ligadura tardía del cordón permite el paso al RN de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. tengan o no factores de riegos. la ICM y la FIGO concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce la hemorragia postparto. La OMS recomienda que en beneficio del bebe. ayuda a mantener la temperatura del RN.Segura (Safe Motherhood) para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusión de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible. La ligadura inmediata del cordón incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia. siempre y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. Por el contrario. Definición de términos . mejora el vínculo materno neonatal y está asociado con una duración más larga de la lactancia materna. excepto en aquellos casos que presenten asfixia. pero se debe tener en cuenta que . El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad gestacional es cuando cese la circulación en el cordón. y el criterio clínico necesarios para realizar el manejo activo de la tercera etapa del parto.Manejo expectante del alumbramiento: consiste en permitir la expulsión espontánea o por gravedad de la placenta. debe tener acceso al material y equipo necesarios para realizarlo. Ligadura tardía del cordón: se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. vómito y aumento de la presión arterial.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando no se disponga de ocitocina. lo que ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento. tener conocimientos. habilidades. Así mismo. La metilergometrina 0. Sin embargo la ergometrina sola o mezclada con ocitocina se asoció con más efectos adversos como náuseas. Guía manejo integral del tercer período del parto Características de la atención Todo el personal de salud que participe en la atención de partos debe estar sensibilizado. ¿Cuál agente uterotónico utilizar? La ocitocina es el medicamento de elección. Los estudios que compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no mostraron diferencias en cuanto a la pérdida sanguínea o a la necesidad de transfusión. la ligadura tardía del cordón umbilical y favorecer el contacto piel a piel. Manejo activo del tercer período del parto: consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. Para lograr una óptima transfusión placentaria la ligadura del cordón debe ser diferida por lo menos tres minutos. presión arterial alta o enfermedad cardiaca. No se han demostrado efectos adversos que ameriten tratamiento en los niños sometidos a ligadura tardía del cordón umbilical. En los primeros se ha demostrado que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor a los 2. En el primer minuto después del nacimiento del bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM ¡Advertencia! No administre derivados del ergot a las mujeres con preeclampsia.su acción es más retardada y que está contraindicada en las pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardiaca. diarrea y aumento de la temperatura por encima de 38 grados. Además. el misoprostol está asociado con mas efectos adversos: temblor. ¿Cuándo debe ser ligado el cordón umbilical? Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto de la ligadura tardía del cordón umbilical han mostrado beneficios tanto en los RNs de término como en los nacidos antes del término. 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas después del parto. La administración de un medicamento uterotónico inmediatamente después del parto puede acelerar la transfusión de sangre placentaria al RN. Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol oral para la prevención de la hemorragia posparto ya que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml y la necesidad de uterotónicos adicionales es superior cuando se utiliza el misoprostol. La dosis y vía de administración de la ocitocina recomendada por la OMS es la siguiente:• Vía intramuscular en el tercio medio del muslo. eclampsia. 10 unidades sin diluir. después de lo cual se . no continúe halándolo. sosténgala con las dos manos y gírela con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo. Sostenga el cordón cuidadosamente y espere a que el útero esté bien contraído nuevamente. • Si la placenta no desciende y es evacuada después de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical.puede ligar y cortar el cordón umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la tracción controlada del cordón. • Animar a la madre a pujar durante la contracción uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no le falta ninguna parte. repita la tracción controlada del cordón con presión del utero en el sentido contrario. Si falta una porción de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos. • Durante la siguiente contracción. Continuar aplicando presión en sentido contrario sobre el útero (contratracción). . Si las membranas se rasgan. ¿Cómo hacer una tracción controlada del cordón umbilical? • Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y sostenerlo en una mano. examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del útero utilizando guantes estériles. • Esperar una contracción uterina fuerte y mantener una tensión suave en el cordón umbilical. • A medida que la placenta desciende para ser evacuada. • Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el útero aplicando presión en el sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical. y cúbralos a ambos con un paño seco. evalúe su estado. 6. Pasados tres minutos después del nacimiento. Verifique la contracción uterina y realice tracción controlada del cordón umbilical.sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas adecuadas. ¿Cómo realizar la vigilancia del puerperio inmediato? El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. • Asegúrese de que el útero no se relaje (se vuelva blando) después del masaje uterino. Procedimiento 1. Verifique que no haya un segundo bebe. Su vigilancia es importante porque en este período se producen la mayor parte de complicaciones hemorrágicas. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato). Siempre explique todos los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia. realizando simultáneamente presión sobre el útero en sentido contrario (contratracción). En el primer minuto después del nacimiento del bebe. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluación de . 4. realice masaje uterino vigoroso en sentido transversal. Luego de la expulsión de la placenta. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre. séquelo y si está vigoroso colóquelo boca abajo sobre el abdomen materno. para promover el contacto piel a piel. 5. 2. 3. ¿Cómo hacer un masaje uterino? • Aplicar masaje transversal en el fondo del útero hasta que se contraiga. Nunca realice una tracción del cordón umbilical sin realizar una tracción opuesta hacia arriba del útero bien contraído (contratracción). cubriendo sólo su espalda con un paño seco. pince y corte el cordón umbilical con precauciones asépticas. 7. Administre un agente uterotónico en el primer minuto después del nacimiento del bebe. Hutton EK. 2006. verificando el procedimiento. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Neufeld LM. Chichester. Ltd.297(11):1241-52. Karoshi M. Keith LG. En: La Biblioteca de Salud Reproductiva. management and surgical intervention. 2006.) B-Lynch C. Chaparro CM. el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. (Traducida de The Cochrane Library. Issue 1. Lancet. 2007 Mar 21. Eguia-Líz Cedillo R. UK: John Wiley & Sons. Disponible en http://www. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto período tanto para la madre como para el bebé. London: Sapiens Publishing. Dewey KG. si no lo pide. Hepworth J.com. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). Oxford: Update Software Ltd. International Federation of Gynecology and Obstetrics. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Guía manejo integral del tercer período del parto Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda ó mínimo cada 2 – 3 horas. Hassan ES. Moore E.la madre como del bebé. rhlibrary. . Bergman N. En la madre se deben vigilar la contracción uterina. 2006 Jun 17. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. 2006. JAMA. International Confederation of Midwives. Lalonde AB. Seguimiento posparto de la madre y del recién nacido Bibliografía Anderson GC.367(9527):19972004. Número 9. Tena Alavez G. p 98-113. 2007. Van Rheenen PF. O’Connell. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. McDonald S. Oxford: Update Software Ltd. 2006. Department of making pregnancy Safer. London: Sapiens Publishing. J Obstet Gynaecol Can. BMJ. 2006. Karoshi M. Disponible en http://www. (Traducida de The Cochrane Library. Lalonde AB. 2006 Nov 4. Chichester. En: B-Lynch C. Geneva: WHO. 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Hope Johnson & David Sintasath Objetivo Documentar el uso de métodos de manejo activo de la tercera etapa del parto para prevenir la hemorragia posparto y estudiar los factores asociados a ese uso en siete países en desarrollo. las políticas relativas al manejo activo eran contradictorias. Rod Knight. Iwan Ariawan. salvo en Indonesia. Jose Angel Portillo. Las políticas sobre el manejo activo se evaluaron analizando diversos documentos y entrevistando a los profesionales pertinentes. Flor Marin. Métodos Se seleccionaron y observaron muestras representativas a nivel nacional de partos ocurridos en servicios a fin de determinar la frecuencia de los casos de manejo activo de la tercera etapa del parto y los factores asociados.BOLETIN DE LA OMS: Manejo activo de la tercera etapa del parto en siete países en desarrollo Cynthia Stanton. Resultados El uso de uterotónicos durante la tercera o cuarta etapas del trabajo de parto era casi universal. En todos los países. Sayoka Mfinanga. . Es necesario emprender estudios para determinar los componentes más eficaces del manejo activo a fin de poder promover el conjunto más eficiente de prácticas en esa esfera. apenas se hace un manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.Conclusión Los países en desarrollo todavía no se han focalizado en la disminución de la hemorragia posparto como un objetivo alcanzable. y las políticas sobre dicho manejo son a menudo contradictorias. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". Cuba. Especialista de I grado en Ginecoobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".44 a 0. Sonia Águila SetiénIII. La hemorragia posparto es la causa más frecuente y la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas que ocurren. es una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la hemorragia posparto.52. comparativo. Profesora Titular. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos respecto al uso de uterotónicos adicionales (RR: 0. trabajo de parto.48 a 0. . intervalo de confianza (IC del 95%): 0. Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Finlay". IC del 95 %: 0. Dianelys Cruz SilvaII. La Habana. Cuba.61). MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional.24) y no se presentaron complicaciones graves maternas. longitudinal.Impacto materno del manejo activo del alumbramiento Maternal impact of the active management of accouchement Mercedes Piloto PadrónI. del hematocrito (RR: 0. Especialista en Bioestadística Médica. Abel Pernas GonzálezIV I Máster en Atención Integral a la Mujer. La Habana. Instructora.86. II Máster en Epidemiología. IC del 95 %: 0. La Habana. implementado en nuestro país en 2005. RESULTADOS: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con disminución de: la hemorragia posparto (riesgo relativo (RR): 0. hemorragia posparto.56. OBJETIVO: Evaluar el impacto de la introducción del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de hemorragia posparto y complicaciones graves maternas en el año 2005 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". RESUMEN Según la Organización Mundial de la Salud ocurren 529 000 muertes por año debido a complicaciones del embarazo y el parto.59 a 1. Policlínico "Carlos J.65). Asistente.73). Cuba. IV Máster en Informática Médica.27. del uso de transfusiones (RR: 0. Profesora auxiliar Especialista de I grado en Ginecobstetricia. El manejo activo del tercer periodo del parto. Cuba. en el cual se estudiaron las historias clínicas de 804 pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2003 donde se manejó el tercer periodo del parto de manera expectante y 820 historias clínicas de pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2005 y el alumbramiento se manejó de manera activa. retrospectivo y homodémico. Palabras clave: Embarazo. IC del 95 %: 0. L a Habana. CONCLUSIÓN: El empleo sistemático del manejo activo del tercer periodo del parto es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. Profesora consultante.10 a 0. III Máster en Atención Integral a la Mujer. 56.ABSTRACT According to World Health Organization (WHO) about 500 000 women die annually across the world from causes related to pregnancy and childbirth.48 to 0. en 2/3 partes de las pacientes estos no se reconocen. Haemorrhage is the main cause of maternal death. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año ocurren 529 000 muertes. la falta de control sobre la salud reproductiva. lo cual se traduce como 400 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos.65) and absence of adverse maternal outcomes. CI 95 %: 0. RESULTS: Active management was associated with the reduction of: post partum haemorrhage (relative risk 0. CI 95 %: 0. CONCLUSIONS: Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss.27. post partum haemorrhage and maternal outcomes.44 to 0.5 La hemorragia posparto (HPP) constituye la causa más frecuente. son situaciones favorecedoras. Key words: Pregnancy. asegurando en los períodos preconcepcional y prenatal una mujer saludable y al mismo tiempo.3 . It has been estimated that at least 25 % of these deaths are due to haemorrhage .52. OBJECTIVES: To evaluate the impact of the introduction of the active management of the third stage of labour over occurred of the post partum haemorrhage and serius maternal complications in 2005 in "Eusebio Hernandez" hospital. La solución a la mayoría de las muertes maternas causadas por HPP sería la prevención. la pobreza.2. debido a complicaciones del embarazo y el parto. 95 % confidence interval 0. así como la pobre calidad de los servicios sanitarios aumentan las tasas de muerte en la mujer. the increase of hematocrit reduction (RR: 0. One intervention that has been promoted as effective to prevent the post partum haemorrhage is the active management of the third stage of labour. garantizando un manejo calificado del embarazo y el parto. De estas 90 % son causadas por atonía uterina (deficiente contracción del útero después del alumbramiento). aunque se han invocado factores de riesgo que la favorecen.61) and blood transfusion (RR: 0.1-4 En los países subdesarrollados ocurren 99 % de estas muertes.73).3 El riesgo de morir por HPP no depende únicamente de la pérdida de sangre. también resulta de gran importancia el estado de salud previo. comparative and retrospective study of 804 clinical reports from women with vaginal delivery and expectant management of the third stage of labour in 2003 and 820 women with vaginal delivery and active management of the third stage of labour in 2005.10 to 0. INTRODUCCIÓN Los riesgos que conllevan el embarazo y el parto aún para las mujeres en quienes no se identifican problemas de salud preexistentes. la malnutrición. this intervention started in our country in 2005. METHODS: Observational.the majority due to postpartum haemorrhage. post partum hemorrhage. labour. el acceso a cuidados de emergencia obstétrica en caso de complicaciones y la existencia de un sistema de referencia que asegura que las mujeres complicadas reciban oportunamente cuidados emergentes. incorporó el manejo activo del tercer periodo del parto como una más de las buenas prácticas y es nuestro centro.La introducción de prácticas de bajo costo basadas en la evidencia científica.10 . se garantiza la atención calificada al 100 % de las gestantes. partos institucionales en 99. Ya en 2004.3 ¿Qué sucede en Cuba? Cuba sobresale positivamente en la región por sus niveles de maternidad sin riesgo. puede ayudar a la disminución de la morbimortalidad materna perinatal. . gracias a una estrategia nacional para elevar la salud materna.9 % de las gestantes) se reportan iguales beneficios. estamos interesados en conocer si en nuestras condiciones sociales (accesibilidad. . Es por ello que aunque las evidencias indican que el procedimiento mejora los resultados maternos en los países subdesarrollados. en la actualidad se desconocen cuántas instituciones maternas en el país utilizan el manejo activo del alumbramiento además. la FIGO y la Confederación Internacional de Parteras (ICM).7 % de los partos. a partir de la propuesta de la FIGO. atención prenatal esmerada y completa. Una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la HPP. . comparativo.9 Cuba. fue lanzada por primera vez la iniciativa de utilizar el manejo activo del alumbramiento.Masaje uterino después de la salida de la placenta. MÉTODOS Se realizó un estudio observacional. resultan extremadamente escasas las publicaciones con las experiencias respecto al tema en nuestro ámbito. para la prevención de la hemorragia posparto. habían dictado un plan de acción para ofrecer dicho proceder a las gestantes y con ello disminuir la incidencia de hemorragia posparto. que hoy se realiza en 99. longitudinal. 2. el universo estuvo constituido por todas las mujeres que tuvieron un parto transpelviano en el Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" durante los años 2003 y 2005. 8 La hemorragia sigue ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte materna a pesar de la infraestructura existente. No obstante.Tracción controlada del cordón umbilical. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" pionero en iniciar la aplicación de dicha técnica.Administración de un medicamento uterotónico en el primer minuto después del parto. es el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto.6-8 Esta forma de asistencia incluye las siguientes prácticas:9. retrospectivo y homodémico. En Chile (2003) en el Congreso Internacional de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). se estimó el porcentaje de partos en que ocurriría una hemorragia. Para el análisis del riesgo relativo se necesita dicotomizar las variables en valores de "0 y 1". Aquí se considerará como "1" a los casos de hemorragia moderada o severa y aquellos que fueron considerados como sangramiento normal. constituido por las pacientes con partos vaginales ocurridos durante 2005. método de determinación y análisis. en las que fue empleada la técnica del alumbramiento activo. Se partió de una población de 3 308 partos en el 2003 y 2 711 en el 2005. Las variables estudiadas. .04d. se considerará como "1" a los casos transfundidos y 0 cuando no sea necesario. y se calculó el riesgo relativo.Uso de uterotónicos adicionales posalumbramiento: uso de oxitocina. la muestra quedó conformada por 1 624 pacientes. Se usaron los siguientes datos: . durante el cual no se aplicó dicha técnica.Uso de transfusiones: reposición sanguínea posparto con glóbulos. será medida como variable dicotómica sí o no. Aquí se considerará como "1" a los casos con disminución del hematocrito de 10 % o más. se medirá como moderada y severa según lo estimado por el médico a cargo.0 % ya que el muestreo fue simple aleatorio.Disminución del hematocrito: disminución de 10 % o más en el resultado del hematocrito posparto (24 h) con respecto al hematocrito antes del parto. y "0" cuando no ocurrió el evento. se medirá como variable dicotómica presente o no. su definición operacional.Porcentaje aproximado de ocurrencia del evento analizado (hemorragia) 2003: 6 % 2005: 3 % . Se consideró un 5 % de pérdidas y un efecto de diseño del 1.Para la selección del tamaño muestral. hubo descenso del hematocrito de 10 % o más y "0" cuando presentó un sangramiento normal o no quedó demostrado una caída del hematocrito de 10 % o más. El análisis estadístico se realizó a través del programa Epi info 6.Hemorragia posparto: pérdida de sangre después del parto mayor de 500mL. de las cuales 820 pertenecen al grupo de estudio. Se . "0" en el caso de no presentar el evento de interés y "1" en caso de presentarlo. ergonovina y/o misoprostol posalumbramiento.Precisión absoluta: 1. Para el procesamiento de los datos se utilizó la prueba chi cuadrado de independencia con 95 % de confiabilidad. . . y el grupo control lo forman 804 pacientes que tuvieron parto transpelviano en el año 2003. se exponen a continuación: Hemorragia posparto: . así como con los objetivos que estuvieron relacionadas. será medida como variable dicotómica sí o no. y de las historias clínicas de las pacientes que tuvieron un parto transpelviano con conducta activa del alumbramiento en el año 2005.5 % Al final. los resultados se ubicaron en tablas diseñadas para ello. Se recogió la información de las historias clínicas correspondientes al muestreo simple aleatorio de las pacientes que tuvieron un parto por vía vaginal con conducta expectante del alumbramiento en el año 2003. Igualmente sucedió cuando comparamos manejo expectante/ manejo activo 40. Se considerará como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no ocurra. Se considerará como valor "1" en los casos que ocurra y "0" en los que no ocurra.56 e intervalo de confianza de 95 % 0. o prolapso del fondo visible en vagina.Inversión uterina: palpación vaginal de la pared fúndica en el segmento inferior o cuello.61. será medida como variable dicotómica sí o no.Atonía uterina: deficiente contracción del útero después del alumbramiento y que no es posible resolver mediante el tratamiento farmacológico y es necesario la intervención quirúrgica.80 % respectivamente y la disminución del hematocrito con un riesgo relativo 0.48 a 0.65. 22.52). Complicaciones graves maternas: . se considerará como valor "1" en los que se usa y "0" en los casos que no sea necesario su uso.44 a 0.Muerte materna: muerte de la paciente que esté relacionada con una hemorragia en las primeras 24 h después del parto. será medida como variable dicotómica sí o no. riesgo relativo (RR=0. . será medida como variable dicotómica sí o no.54 % vs. (Tabla 2) . RESULTADOS La asociación entre el tipo de alumbramiento y la ocurrencia de hemorragia posparto se muestra en la tabla 1.Histerectomía obstétrica hemostática: procedimiento mediante el cual se extirpa el útero de urgencia por indicación médica. Se considerará como valor "1" en los casos que sea necesario el proceder y "0" en los que no sea necesario. El análisis de los datos permitió encontrar diferencia significativa (p<0. Se considerará como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no se presente.05). al manejar el alumbramiento de manera activa vs manejo expectante.hará el mismo tratamiento para el riesgo relativo. ante el fallo de todas las medidas de control de la hemorragia. . intervalo de confianza de 95 % de 0. . RR: 0. . RR: 0. Aquí no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (p>0. misoprostol).10-0.23 % manejo expectante. 2. IC 95 %. ergonovina.En cuanto a la necesidad de transfusión existen diferencias estadísticamente significativas (p<0. (Tabla 3) En la tabla 4 se muestra la asociación entre el manejo del tercer periodo del trabajo de parto y el uso de uterotónicos adicionales (oxitocina. IC 95 %: 0.86.73. 0.05) entre el manejo activo 0.05).27.59-1.60 % vs.24. en las 1 624 historias clínicas revisadas de las pacientes que se incluyeron en el estudio. así como la . con un intervalo de confianza de 68 % a 54 %. contra 5 % del grupo de manejo expectante. se reduce en 1.78 veces la probabilidad de disminución del hematocrito en las puérperas. cuando tratamos 27 pacientes con manejo activo disminuimos en 1 paciente que su hemoglobina descienda por debajo de 9g/dl. (IC 95 %. mínimo 20 pacientes.14 En una revisión sistemática.29-0. (RR 0. Elbourne. disminuye de 2 a 3 veces el riesgo de hemorragia posparto y que su efecto protector es válido tanto para las mujeres de bajo riesgo como para las pacientes con factores de riesgo predisponentes a la hemorragia.13 En un estudio comparativo entre manejo expectante y activo realizado en el Hospital Materno Norte "Tamara Bunke" (2004) se reportó una diferencia significativa (p<0. El manejo activo del alumbramiento.7. máximo 40 pacientes tratadas).05) entre ambos manejos y la ocurrencia de hemorragia posparto. Prendiville (2000) da como beneficioso el manejo activo del alumbramiento en la protección a las pacientes contra la disminución de la hemoglobina. Cada 1 000 mujeres que son tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves.55). 10 Con nuestra casuística se concluye que hay un efecto protector al reducirse en 1. McDonald y otros. El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en 67 % (IC 79-49).92 veces con respecto a las pacientes con manejo expectante del alumbramiento. donde 40 % de las pacientes sometidas al manejo activo independientemente que tuvieran o no factores de riesgo. IC 95 % 0.4. presentaron un sangramiento inferior a 500 mL.10-12 En nuestro estudio demostramos que la probabilidad de ocurrencia de una hemorragia posparto en las pacientes a las cuales se les realiza el alumbramiento activo. Nuestros resultados concuerdan con lo publicado por Prendiville. disminuye la hemorragia posparto mayor de 500 mL en 62 %. DISCUSIÓN Hay evidencias suficientes que indican que el manejo activo. como medida de rutina. estuvo presente.Ninguno de los eventos considerados para evaluar el efecto del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de complicaciones graves maternas. es decir en 234 pacientes (29. IC 95 % 0. no tomando ninguna conducta. Al comparar estadísticamente el manejo del alumbramiento y el uso de uterotónicos adicionales.15. el descenso del hematocrito igual o mayor del 10 %.reducción en 4 veces la probabilidad de necesitar glóbulos en el posparto. Es decir. manejo activo del alumbramiento. IC 95 % 0. el alumbramiento activo disminuye significativamente el uso de uterotónicos (tabla 5). máximo 8) se evita en 1 el uso terapéutico de estos medicamentos. incorporando aquellas pacientes a las que no se le suministró el medicamento por subestimación de las pérdidas. existe una necesidad menor del uso de hemoderivados (RR 0:34. se subestimaron las pérdidas sanguíneas. de estas solo 49 pacientes recibieron uterotónicos adicionales. en 153 pacientes se consideró una hemorragia posparto. La subestimación de la pérdida de sangre en el parto.68 %) fueron manejadas como un sangramiento normal. es decir.53).22-0. de 290 pacientes que presentaron una hemorragia (ver tabla 1). Prendiville y otros al comparar el manejo expectante versus manejo activo evidenciaron la reducción del consumo de dichos fármacos. el diagnóstico se realiza de manera subjetiva y muchas veces estas pérdidas no son detectadas.2.16 En relación con el uso terapéutico de ocitócicos. es común. encontramos diferencia significativa (p<0. Al tratarse 67 pacientes con alumbramiento activo entre 48 y 111 evitaremos en 1 el uso de transfusión. a lo cual nuestros resultados se asemejan. solo en 56 se usaron ocitócicos terapéuticos. Cuando se analiza como dato objetivo que sustentara la pérdida de sangre descrita clínicamente. RR: 0. puede explicarse si consideramos que en el año 2003 (manejo expectante del alumbramiento).10.17-0. en este número de pacientes había sucedido esto.10 %). Ha quedado demostrado según las evidencias que al disminuir las pérdidas sanguíneas y la hemorragia posparto.05) a favor del alumbramiento activo. En el año 2005. En este punto sería bueno recomendar la implementación de alternativas para hacer posible la . 104 pacientes (12. Por cada 7 pacientes tratadas con manejo activo (mínimo 6.16-18 La diferencia de nuestro resultado con las evidencias internacionales.25. el sangramiento fue considerado como normal por el médico a cargo. /figo2006statementspa. Objetivos de desarrollo del Milenio. así como en los estudios donde se utilice la categoría de sangramiento. está estrechamente ligado a que el 99. Treatment for primary postpartum haemorrhage.medición real de las pérdidas sanguíneas en el parto con el fin de actuar oportunamente. Disponible en: http://www.org/reviews/en/ab003249.pdf 6. Hacia una maternidad segura.. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Éxitos y desafíos. [consulta 5 Dic 2007]. Recomendamos que sea la primera línea de actuación en el alumbramiento de todas las pacientes que tengan un parto transvaginal.who.un. 2006. pero podemos afirmar.pdf . En cuanto a las complicaciones maternas graves en la revisión de la bibliografía realizada para este trabajo. [consulta 14 Dic 2006].who. UNFPA and The World Bank.pdf 8. Issue 4. En: The Cochrane Library. Alfirevic Z.sld.htlm 7. 2006. capaz de realizar en el momento oportuno intervenciones críticas que permiten evitar las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas. Oxford: Update Software.org/unsd/mi/pdf/MDG%20BOOK-SPnew. [ consulta 12 Feb 2007]. Disponible en: http://www. Cabezas E.cu/scielo.org/RHO/pdf/16especial.. Herschderfer K. [consulta 14 Dic 2006]. Disponible en: http://www.pdf 2.9 % de nuestros partos son atendidos en instituciones de salud por personal altamente capacitado y calificado. Disponible en: htpp://www2. Mousa HA.cochrane. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.32(1).icmer.who. Acosta A.pdf 3.int/reproductivehealth /publications/maternal_mortality_2005/mme_2005. Daviss BA. Rev Cubana Salud Pública. Prevención y tratamiento de hemorragia Post-parto: Nuevos avances para un entorno de bajos recursos.int/entity/pmnch/events/. Disponible en: http://www. [consulta 12 Feb 2007]. que la medición cualitativa de la misma sea validada con la búsqueda del descenso del 10 % o más del hematocrito. 94:243-53. Evolución de la mortalidad materna en Cuba. Disponible en: http://millenniumindicators. Informe de 2005. no encontramos referencias a estos sucesos. [consulta 7 Ene 2007] Disponible en: http://scielo. 2004. International Journal of Gynecology and Obstetrics. Maternal mortality in 2005. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. que en el caso de la salud cubana el resultado de que estas sean eventos no frecuentes. Estimates developed by. UNICEF. WHO. Lalonde A.int/reproductivehealth/publications/pph/recomendations pph.php?script=sci_arttext&pid=S086434662006000100005&lng=es 5. 4. El manejo activo del tercer periodo del parto de forma sistemática es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. Cutner A. [consultado 10 Oct 2006]. 2004. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Aprobado: 16 de junio de 2010. Oxford: Update Software. 1992. 4ed. 17.cu/docs/presentaciones/tecnolactsaludperinatalbreto1. Prendeville WJ.9(2). Barcelona: Masson. McDonald S. Colas Prevost G. Rodríguez Iglesias L. Oxford: Update Software.sld. Ginebra: OMS. Issue 4. 18. Parto normal en presentación de vértice. Update Software Ltd. [consultado 10 Oct 2006]. In: The Cochrane Library. Management of the third stage of labour in women at low risk of postpartum haemorrhage. Disponible en: http://bvs. [consulta 14 Dic 2006] 10. del Sol JR. 1993.pdf 16. Disponible en: http://www. Prendiville WJ. Nº 9. Oxford. La Habana: Editorial Ciencias Médicas: 2000. Atención del alumbramiento normal.org/cochrane /main. 14.9. 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Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante sobre la hemorragia posparto [artículo en línea].perinatal.bvsalud. Obstetricia. Organización Mundial de la Salud. [consulta 14 Ene 2006]. Thilaganathan B. Elbourne DR. Conducta en el alumbramiento: Comentario de la BSR (última revisión: 7 de Julio de 2004). Disponible en: http://cochrane.htm Recibido: 25 de mayo de 2010. Breto A.C-86. Uso profiláctico de la ocitoxina en el alumbramiento. 2005. La Confederación Internacional de Matronas (ICM. la ligadura del cordón y el contacto temprano. Igualmente. dos intervenciones que se realizan en este período.Dra.sld. Mercedes Piloto Padrón. Cuba.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la guía Gladis Adriana Vélez Álvarez Omar Armando Méndez Gallo Joaquín Guillermo Gómez Dávila Comité técnico-científico Gladis Adriana Vélez Álvarez Joaquín Guillermo Gómez Dávila Santiago Ignacio Faciolince Pérez Diseño y diagramación Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medellín septiembre de 2007 Justificación: E l alumbramiento. La hemorragia posparto es la causa más importante de muerte materna a nivel mundial y más de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas después del parto. Al revisar la evidencia disponible. 31 no. 8409. Marianao. Ave. La Habana. la ICM y la FIGO . por sus siglas en inglés) y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad Segura (Safe Motherhood) para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusión de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible. Correo electrónico: mercipad@infomed. tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo. entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsión de la placenta es un período critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recién Nacido). Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La prevención de la mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar también la supervivencia del RN pues ambas están íntimamente ligadas.cu Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR . Según la revisión sistemática de la colaboración Cochrane el manejo activo del alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la pérdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. la ligadura tardía del cordón permite el paso al RN de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. mejora el vínculo materno neonatal y está asociado con una duración más larga de la lactancia materna. El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad . Todas las mujeres embarazadas están en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto. Población objeto E l manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tardía del cordón debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal independientemente de la edad gestacional. La ligadura inmediata del cordón incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia. tengan o no factores de riegos. la cantidad de sangre perdida y las transfusiones de sangre. ayuda a mantener la temperatura del RN. La OMS recomienda que en beneficio del bebe. Ligadura tardía del cordón: se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. Manejo activo del tercer período del parto: consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. El contacto piel a piel. siempre y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. excepto en aquellos casos que presenten asfixia. Por el contrario. Definición de términos Manejo expectante del alumbramiento: consiste en permitir la expulsión espontánea o por gravedad de la placenta. En términos prácticos esto puede ser alrededor de tres minutos. no se ligue tempranamente el cordón para realizar la tracción de la placenta.concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce la hemorragia postparto. Guía manejo integral del tercer período del parto Características de la atención T odo el personal de salud que participe en la atención de partos debe estar sensibilizado. La metilergometrina 0. la ligadura tardía del cordón umbilical y favorecer el contacto piel a piel. Los estudios que compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no mostraron diferencias en cuanto a la pérdida sanguínea o a la necesidad de transfusión. pero se debe tener en cuenta que su acción es más retardada y que está contraindicada en las pacientes con hipertensión arterial o enfermedad cardiaca. En el primer minuto después del nacimiento del bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM ¡Advertencia! No administre derivados del ergot a las mujeres con preeclampsia. ¿Cuándo debe ser ligado el cordón umbilical? Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto de la ligadura tardía del cordón umbilical han mostrado beneficios tanto en los RNs de término como en los nacidos antes del término. lo que ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento. 10 unidades sin diluir. En los primeros se ha demostrado que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor . Además. y el criterio clínico necesarios para realizar el manejo activo de la tercera etapa del parto. eclampsia. debe tener acceso al material y equipo necesarios para realizarlo. La dosis y vía de administración de la ocitocina recomendada por la OMS es la siguiente: • Vía intramuscular en el tercio medio del muslo. habilidades. diarrea y aumento de la temperatura por encima de 38 grados. el misoprostol está asociado con mas efectos adversos: temblor. Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol oral para la prevención de la hemorragia posparto ya que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml y la necesidad de uterotónicos adicionales es superior cuando se utiliza el misoprostol. vómito y aumento de la presión arterial. presión arterial alta o enfermedad cardiaca. Sin embargo la ergometrina sola o mezclada con ocitocina se asoció con más efectos adversos como náuseas. ¿Cuál agente uterotónico utilizar? La ocitocina es el medicamento de elección. tener conocimientos.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando no se disponga de ocitocina. Así mismo.gestacional es cuando cese la circulación en el cordón. repita la tracción controlada del cordón con presión del utero en el sentido contrario. sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas adecuadas. • Durante la siguiente contracción. examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del útero utilizando guantes estériles. No se han demostrado efectos adversos que ameriten tratamiento en los niños sometidos a ligadura tardía del cordón umbilical. Continuar aplicando presión en sentido contrario sobre el útero (contratracción). • Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el útero aplicando presión en el sentido contrario durante la tracción controlada del cordón umbilical. • Si la placenta no desciende y es evacuada después de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón umbilical. • Esperar una contracción uterina fuerte y mantener una tensión suave en el cordón umbilical. 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas después del parto. sosténgala con las dos manos y gírela con cuidado hasta que las membranas estén enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo. Si las membranas se rasgan. • Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no le falta ninguna parte. • A medida que la placenta desciende para ser evacuada. ¿Cómo hacer una tracción controlada del cordón umbilical? • Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y sostenerlo en una mano. no continúe halándolo. La administración de un medicamento uterotónico inmediatamente después del parto puede acelerar la transfusión de sangre placentaria al RN. Para lograr una óptima transfusión placentaria la ligadura del cordón debe ser diferida por lo menos tres minutos. después de lo cual se puede ligar y cortar el cordón umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la tracción controlada del cordón. Sostenga el cordón cuidadosamente y espere a que el útero esté bien contraído nuevamente.a los 2. Si falta una porción de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos. • Animar a la madre a pujar durante la contracción uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordón umbilical para extraer la placenta. Nunca realice una tracción del cordón umbilical sin realizar una tracción opuesta hacia arriba del útero . En el primer minuto después del nacimiento del bebe. 4. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). . En: La Biblioteca de Salud Reproductiva. pince y corte el cordón umbilical con precauciones asépticas. • Asegúrese de que el útero no se relaje (se vuelva blando) después del masaje uterino. verificando el procedimiento. realice masaje uterino vigoroso en sentido transversal. Bergman N. Luego de la expulsión de la placenta. Número 9. 3. para promover el contacto piel a piel. Verifique que no haya un segundo bebe. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato). ¿Cómo realizar la vigilancia del puerperio inmediato? El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluación de la madre como del bebé. 2006. evalúe su estado. séquelo y si está vigoroso colóquelo boca abajo sobre el abdomen materno. Siempre explique todos los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia. Guía manejo integral del tercer período del parto Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda ó mínimo cada 2 – 3 horas. 2. 5. y cúbralos a ambos con un paño seco. 7. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre. Procedimiento 1.bien contraído (contratracción). 6. Pasados tres minutos después del nacimiento. Administre un agente uterotónico en el primer minuto después del nacimiento del bebe. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto período tanto para la madre como para el bebé. En la madre se deben vigilar la contracción uterina. Moore E. cubriendo sólo su espalda con un paño seco. Hepworth J. realizando simultáneamente presión sobre el útero en sentido contrario (contratracción). ¿Cómo hacer un masaje uterino? • Aplicar masaje transversal en el fondo del útero hasta que se contraiga. Seguimiento posparto de la madre y del recién nacido Bibliografía Anderson GC. Verifique la contracción uterina y realice tracción controlada del cordón umbilical. si no lo pide. Su vigilancia es importante porque en este período se producen la mayor parte de complicaciones hemorrágicas. Issue 1.) Prendiville W. 2006. J Obstet Gynaecol Can.25(11):952-5. Oxford: Update Software Ltd. World Health Organization. Elbourne D. 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La hemorragia primaria posparto es la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo 2 .Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante sobre la hemorragia posparto Dra. Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la práctica obstétrica tradicional como un acentuado intento de reducir la ocurrencia de esta complicación 4. que es aquel comprendido desde el nacimiento del niño hasta la salida de la placenta y las membranas ovulares. Aunque este diagnóstico se basa en una estimación clínica de la pérdida sanguínea. 1 Dr. pinzamiento precoz y sección del cordón umbilical. incluida la tracción controlada de este. 11 factores. donde su incidencia se eleva a 13 %. pero si este proceso no ocurre eficientemente. la participación activa en el parto debería realizarse en las maternidades con elevada incidencia de hemorragia primaria posparto en las gestantes hospitalizadas en ellas. 10. 2 Aparentemente. Clínicamente. fundamentalmente por la elevada prevalencia de grave anemia. 500 mL de pérdida sanguínea o incluso menos constituye una amenaza real para la vida de 2. así como aportan evidencias suficientes sobre la notable reducción significativa de complicaciones durante las maniobras. La contracción del músculo uterino detiene la pérdida de sangre una vez que la placenta se ha desprendido. la estimulación de los pezones u otros 8. el amamantamiento prematuro. 1 La OMS calcula que anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas. La tercera etapa del trabajo de parto puede ser manejada activamente o en forma expectante.también denominado conservador o fisiológico --. 5. Los resultados de varios trabajos comparativos indican una disminución significativa de la incidencia de hemorragia posparto y retención placentaria durante el manejo activo del alumbramiento. Ileana Díaz García. la posición semisentada. el cordón no es pinzado ni cortado precozmente y la placenta es expelida por el esfuerzo materno. si bien se impone efectuar estudios para confirmar su eficacia y quizás modificar conductas . en el manejo expectante -. 3 muchas mujeres. es la parte más azarosa para la madre. 4 5 Hodnett y Prendiville estiman que en 3 y 5 % de las gestantes que paren por vía vaginal. 1. El manejo activo incluye generalmente la administración habitual de uterotónicos profilácticos. debido principalmente al riesgo de hemorragia posparto primaria. sobre todo en países subdesarrollados o en vías de desarrollo. En la 7–9 literatura médica consultada. esencialmente porque la hemorragia posparto se produce menos comúnmente y los niveles de hemoglobina se elevan. esta noción se halla influida por el hecho de que en buena parte del mundo. definida por la 1 Organización Mundial de la Salud (OMS) como una pérdida estimada de sangre materna de 500 mL o más en las primeras 24 horas después del nacimiento y su consecuente morbilidad. Por su parte. el volumen del sangramiento supera los 1 000 mL. los medicamentos uterotónicos no son administradas profilácticamente. 50 % de las cuales provocadas por hemorragia posparto.6 orbe y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los países en vías de 5 desarrollo. lo cual incide en la frecuencia de presentación de la hemorragia primaria posparto. suele ser subvalorado. la madre puede sufrir una hemorragia de magnitud y consecuencias impredecibles. lo primero se considera más favorable. Gema Colas Prevost 2 El tercer periodo o estadio del trabajo de parto. Eduardo René Verdecia Roses 2 y Dra. Enfermedades asociadas al embarazo (fundamentalmente hipertensión arterial. extender la experiencia a otros centros.Proclives a sangrar: Como tal se consideró a todas aquellas gestantes con un factor de riesgo o enfermedad que condujera a pérdida sanguínea y estuvieran incluidas entre las así clasificadas por nuestro grupo nacional de trabajo. . así como expulsión de la placenta con tracción controlada de este. en tanto el parto de la placenta se produjo por medio del esfuerzo materno solo. para en dependencia de ello y de su utilidad. puesto que la hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en nuestro medio.Volumen del sangrado (menor o mayor de 500 mL) Para determinarlo. fuese por una causa intrínseca o extrínseca. considerando 1mL de sangre igual a un gramo. seguido por pinzamiento y sección del cordón. Entre las variables analizadas figuraron: . lo cual tendría un gran impacto social. . aplicar los resultados y evaluar la magnitud de riesgo. . asma bronquial y drepanocitemia).Complicaciones maternas: Se valoraron las aparecidas después del alumbramiento. a saber:  Anemia: Cuando el hemograma realizado 24 horas después del alumbramiento reveló cifras de hemoglobina por debajo de 110 g\L. a fin de mejorar la atención a estas gestantes.  Manejo expectante (60 pacientes): No se administró oxitocina profiláctica ni se pinzó el cordón hasta que cesaron las pulsaciones. También se empleó un recipiente plástico. . a partir de 110 gestantes. longitudinal y comparativo de la técnica de alumbramiento activo con la de mínima intervención en esta fase del parto.Tiempo del alumbramiento: Se tomó en cuenta menos de 15 y más de 15 minutos. se procedió a pesar los paños de campo utilizados durante el parto en una balanza Medix para bebés. fundamentalmente: la anemia posparto y la atonía uterina. a las cuales se les asignó el tipo de manejo en forma aleatorizada:  Manejo activo (50 embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consistió en la administración de oxitocina profiláctica en los primeros 2 minutos después de la salida del hombro anterior. . Todas las pacientes fueron atendidas en el Hospital Materno Norte Docente ''Tamara Bunke '' desde enero hasta mayo del 2004.  Atonía uterina: Cuando falló la contracción uterina. Lo anteriormente expuesto nos indujo a comparar los efectos del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto con los del expectante sobre la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. graduado en mL donde se recolectó toda la sangre perdida durante el parto.terapéuticas ampliamente analizadas. MÉtodos Se efectuó un estudio prospectivo. Se crearon sobres sellados y enumerados secuencialmente. no obstante.05 Fuente: Planilla de recolección de datos En 20. se le entregaba el sobre a la grávida: pero el criterio de entrada en el estudio se correspondía con un parto sin complicaciones y algunos de los criterios de exclusión. Tabla 2. de manera que la parte superior de la cavidad endometrial salió por el cuello y apareció en los genitales externos.5 %) tenían alguna enfermedad asociada.0 500 mL y más Manejo expectante No.5 100. de las cuales 15 (37. 7 13 20 % 35.05 y no significativo cuando mayor.7 %) que parieron espontáneamente (tabla 1).0 100. en 16. se destinaba a uno de ambos grupos. 8 42 50 16.0 100.0 84. Tabla 1. Cuando el sobre era abierto. de las 50 con parto asistido y sin sangrado durante ese proceso. A cada gestante incluida en la investigación se le solicitó su consentimiento para participar de forma voluntaria y posteriormente se procedió a la entrevista individual. % No. p % .5 62. perteneciente a este sistema. vaginales y perineales: Cuando se laceró la mucosa. Desgarros cervicales.0 65.0 % concomitaba alguna afección.0 % de las embarazadas con parto fisiológico y 10. Los cálculos y análisis de los distintos parámetros y pruebas estadísticas se efectuaron a través del subprograma STATCALC. con 95 % de confiabilidad y considerando como significativo cuando la probabilidad era menor de 0. tampoco fueron representativas en ambos grupos. pero estas diferencias no fueron significativas (p >0. similar a las que no sangraron. Una vez admitida en la sala de partos.  Inversión uterina: Cuando el fondo del útero fue impulsado hacia abajo.0 p >0. Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas y planilla de encuesta. que al igual que las anteriores. Enfermedades asociadas al embarazo según tipo de parto Manejo expectante Enfermedades asociadas Manejo asistido No.0 15 25 40 % 37. que incluían una tarjeta donde se detallaba 1 de los 2 manejos.0 % asistido (tabla 2) se detectó hipertensión arterial. Enfermedades asociadas al embarazo Menor de 500 mL Manejo expectante Manejo asistido Enfermedades asociadas Sí No Total No. así como también asma bronquial y drepanocitemia. % No. Resultados El sangrado posparto se presentó en 40 gestantes (66.05). Para validar los resultados se aplicaron la prueba de Chi al cuadrado y el test de Fischer. si bien hubo una diferencia notoria entre las que padecían otras enfermedades y las grávidas sanas. Hipertensión arterial Asma bronquial Drepanocitemia Otras Sin enfermedad 12 3 1 6 38 20. desgarros cervicales. tanto en las que sangraron como en las que no. experimentaron un sangrado menor de 500 ml.0 55. a sangrar Sí No Total 1 19 20 5.0 42 > 0.05 > 0. 5 % tuvieron un sangrado menor de 500 mL y 32. Pérdida sanguínea según tiempo de alumbramiento Tiempo del alumbramiento > 15 minutos < 15 minutos Total Menos de 500 mL Manejo expectante No. lo cual fue significativo (p < 0.0 2.0 100.0 p< 0.05).0 Fuente: Planilla de recolección de datos 500 mL y más Manejo asistido No. a pesar de las manipulaciones. atonía uterina. 2 48 50 % 4.0 Manejo expectante No.0 13 27 40 Fuente: Planilla de recolección de datos % 32. .0 100.0 55.3 5 1 1 1 10. las complicaciones se produjeron en 8.0 95. solo ocurrió en 4.5 % mayor de ese volumen.5 100.0 100.0 1.05 > 0. en 50.05 Entre algunas complicaciones maternas (tabla 5) se consideraron: anemia.05).05 El tiempo de alumbramiento mayor de 15 minutos (tabla 4) tuvo lugar en 45 % de las integrantes del grupo que parió espontáneamente.0 96. Tabla 4. que resultaron ser más frecuentes en las grávidas con parto espontáneo.05). % No. mientras que en el grupo asistido. mientras que en las gestantes con parto asistido y sin sangrado.7 10. 40.0 p< 0.0 % de las que no sangraron y en 47. 9 11 20 % 45.0 %. Tanto las propensas a sangrar como las no proclives a hacerlo. mientras que en las embarazadas con parto asistido y sin sangrado.0 2.0 100. inversión uterina y retención placentaria. Tabla 3.0 % sangraron menos de 500 mL. Gestantes con tendencia al sangrado Menos de 500 mL Gestantes con tendencia a Manejo expectante % No.0 %. por lo que hubo significación (p < 0.0 63.05 < 0. por lo que hubo diferencias significativas (p < 0.5 67.05 Fuente: Planilla de recolección de datos En la tabla 3 puede verse que de las gestantes con parto fisiológico o expectante.0 60.0 84.3 % de las que sí lo hicieron. 20 30 50 40. 18 22 40 % 45.0 100.0 5.0 500 mL y más Manejo asistido Manejo expectante No.05 < 0.0 2. 10 10 20 % 50.Tabla 5. no se halló significación con respecto a enfermedades concomitantes con el embarazo y el manejo activo del alumbramiento. Organización Mundial de la Salud. 19 21 40 % 47. 5. estima que al asistir activamente la tercera fase del trabajo de parto. así como su vinculación con los efectos indeseables que pudieran producir los oxitócicos.0 100. Informe presentado por el Grupo Técnico de Trabajo. Complicaciones maternas Complicaciones maternas Sí No Total Menos de 500 mL de sangre Manejo expectante Manejo asistido No. 20 En la literatura médica revisada. se impone valorar la presencia de afecciones asociadas que pudieran estar relacionadas con la ocurrencia de sangrado posparto o complicar el proceso.5 52. 2.0 92.1999:15-23. en todos los casos respectivamente. 4 46 50 % 8. Referencias bibliogrÁficas 1.19 Se ha publicado que un promedio de 18 % de las mujeres con evolución fisiológica del alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 mL y 7 % sangraron más de 1litro: sin embargo. solo 3 % de las que fueron asistidas activamente perdieron 500 mL de sangre como promedio. Nuestros resultados evidencian que el manejo activo del parto posibilita un alumbramiento en menor tiempo y sin sangrado.0 50. En la serie estudiada por ellos. Washington. 15 .15 cualquier estudio que se realice en este grupo poblacional.05 DiscusiÓn La asociación de enfermedades en el embarazo constituye un factor a tener en cuenta en 12 . al igual que en la nuestra. pero sí (aunque tampoco significativamente) en quienes parieron con carácter fisiológico.0 Fuente: Planilla de recolección de datos p <0.0 100. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. 13 16 . Salud perinatal. La menor duración del tercer período del parto en relación con su manejo activo también ha 4 5 sido comprobada por Hodnett y Prendiville. 19. 1988: 34-9.0 500 mL y más Manejo expectante No.18 Basevi.0 100. . 10 y 12 %. 5. no tuvieron una frecuencia de aparición significativa en las embarazadas asistidas activamente en el tercer período del parto. algunas complicaciones maternas que coinciden con las citadas por nosotros. con escasos efectos desfavorables.0 No. DC: Organización Panamericana de la Salud. Ginebra: Departamento de Salud Reproductiva. en comparación con las gestantes en quienes se esperó la producción del parto espontáneamente. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. resultados similares a los de nuestra investigación. quienes obtuvieron una disminución de 13. al igual que otros autores. 15. Barkai G. Rogers J. 2003. Oxford: Cochrane Library. Thornton S. A comparison of oxytocin and ergometrine. Sorbe B. 6. Oxford: Cochrane Library. Caregiver support for women during childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1996. A randomized prospective trial of oxytocin plus ergometrin vs oxytocin alone for prevention of postpartum hemorrhage. Baylis PH. Hodnett DE. 13. Obstet Gynecol 1978.52:694-7. Dulitzki M. Lavendeer T. 297: 167-9. Prendiville W. Oxford: Cochrane Library. Manejo activo frente a manejo expectante en la tercera fase del trabajo del parto (Cochrane review). AlexanderJ. 14. Davison JM. WHO. Brit J Obstet Gynaecol 1987. (Cochrane review). Seldman DS. 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